Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Язвенная болезнь

Ассистент кафедры факультетской терапии

им. профессора В.А. Вальдмана СПбГПМУ
Кизимова Ольга Александровна
Заведующий кафедрой факультетской терапии им. профессора В.А. Вальдмана,
д.м.н., профессор Успенский Юрий Павлович
Язвенная болезнь- хроническое, циклически рецидивирующее заболевание желудка и
двенадцатиперстной кишки, морфологическими эквивалентами которого является язвенный дефект и/или рубцовая
деформация в пределах гастродуоденальной слизистой оболочки, манифестирующее болевым абдоминальным,
диспепсическим, регургитационным и астеновегетативным синдромами и осложняющееся кровотечением,
перфорацией, пенетрацией, стенозированием и малигнизацией.
 Эпидемиология
1. Язвенной болезнью желудка и ДПК болеют 2-5% взрослого населения
2. Ежегодные рецидивы достигают 46-82%
3. Пик заболеваемости 35-40 лет
4. Мужчины болеют чаще женщин (ЯБ ДПК в 2-4 раза, ЯБ желудка примерно в 2
раза)
5. Распространенность язвы ДПК в 15-20 раз выше по сравнению с язвенной
болезнью желудка
6. Ежегодно в РФ умирают от осложнений ЯБ 6 000 человек
• Кровотечения 15-20% Перфорация 5-15%
 Патогенез язвенной болезни
• Существует баланс между агрессивными и защитными
силами, который поддерживает целостность слизистой
оболочки желудка (цитопротекция).
• При определенных условиях этот цитопротекторный
механизм может быть ослаблен, в то время как
агрессивные силы увеличиваются, что приводит к
повреждению слизистой оболочки желудка и к
патологическим состояниям.
Патогенез

Защитные факторы Факторы агрессии

• Слизь • Увеличение массы обкладочных
клеток (часто наследственно
• Бикарбонаты, сиаловые обусловленное)
кислоты • Гиперпродукция гастрина
• Простагландины • Пепсин
(уменьшение при приеме • Желчная кислота и лизолецитин
НПВП) • Алкоголь
• Фосфолипиды • Курение
• Helicobacter pylori
• Регенерация
• Нарушение кровоснабжения СО
• Адекватная микроциркуляция желудка
• Нарушение гастродуоденальной
моторики
 Классификация язвенной болезни
Код МКБ:
K25 Язва желудка хроническая
К26 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая

По нозологической самостоятельности:
•Язвенная болезнь
•Симптоматические язвы

По локализации поражения:
•Язвы желудка
•Язвы ДПК
•Сочетанные язвы

По числу язв:
•Одиночные язвы
•Множественные язвы
По диаметру язвенного дефекта:
•Малые язвы (до 0.5 см)
•Средние язвы ((0,6–1,9 см в диаметре)
•Большие язвы (2,0–3,0 см в диаметре)
•Гигантские язвы (свыше 3,0 см в диаметре)

По стадии течения заболевания:

•Стадия обострения
•Стадия рубцевания
•Стадия ремиссии

По характеру течения:
•Впервые выявленная язва
•Легкое течение с редкими обострениями
•Среднетяжелая форма с ежегодными обострениями
•Тяжелое течение с частыми обострениями и отсутствием ремиссий

По тяжести течения:
•Редко-рецидивирующее заболевание (1 раз в 2 года и реже)
•Часто- рецидивирующее заболевание (2 раза в год и чаще)
 Сроки рубцевания язвы:
• В норме: 20 дней в – ДПК,
• Длительно-рубцующая язва ДПК: 20-40 дней,
• Длительно-нерубцующая язва ДПК: 40-90 дней,
• Хроническая язва ДПК: 90 дней и больше

• В норме: 40 дней в желудке,

• Длительно-рубцующаяся язва желудка: 40-90 дней,
• Длительно-нерубцующая язва желудка: 90-180 дней,
• Хроническая язва желудка: 180 дней и больше
 Этиология

1. Helicobacter pylori
2. НПВП
Обнаружили в 1983 г. австралийские
ученые Б. Маршаллом (B. Marshall) и
Дж. Уорреном (J. Warren).
2005 год –нобелевская премия
• Типичными для ЯБ являются сезонные (весной
и осенью) периоды усиления болей и
диспепсических симптомов.
 Классификация болей в
эпигастральной области в
зависимости от приема пищи
1. Ранние – боли, появляющиеся в первые 30 минут после приема пищи

2. Поздние - боли, появляющиеся через 1-1.5 часов после приема пищи

3. Голодные – боли, возникающие через 2-2.5 часа после приема пищи

4. Периодическая – боль, существующая до приема пищи, снимающаяся приемом пищи и

позднее появляющаяся вновь

5. Тощаковая – боль, с момента пробуждения утром до первого приема пищи

6. Ночные - боли, возникающие в ночное время суток и вызывающие пробуждение больного.

 Клиническая картина
• Боль в эпигастральной области!!!
1. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах
кардиального и субкардиального отделов желудка),
2. Через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка).
3. При язвах пилорического канала и луковицы
двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние
боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли,
возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а
также ночные боли.
4. Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных
препаратов.
Иррадиация боли при язвенной болезни
1. В спину (грудной или поясничный отдел позвоночника) – локализация открытой
язвы на задней стенке выходного отдела желудка или луковицы
двенадцатиперстной кишки.

2. В прекардиальную область – медиогастральная язва (угла, тела желудка,

субкардии)

3. Abdomen

4. В левую половину грудной клетки и левую лопатку

Рвота при язвенной болезни

5. Легкая, на высоте болей, кислым, приносящая облегчение

 Нарушение стула при язвенной болезни

1.Закрепление стула, вплоть до запора – 60% (появляется за

2-4 дня до появления болей), характерно для язвы
луковицы ДПК)

2.Послабление стула – 15-20% (появляется за 4-5 дней до

появления болей характерно для язвы желудка)
 Диагностика:
1. анамнестические данные (характерные жалобы, выявление язвенной болезни
прежде);
2. физикальное обследование (обнаружение болезненности и резистентности
мышц брюшной стенки при пальпации);
3. инструментальное обследование (обнаружение язвенного дефекта при
эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и
двенадцатиперстной кишки).
 Лабораторная диагностика

1.Клинический анализ крови с определение уровня

гемоглобина и гематокрита.

2.Всем пациентам с язвенной болезнью с целью исключения

скрытых язвенных кровотечений рекомендуется
проведение анализа кала на скрытую кровь.
 Инструментальная диагностика

1. Эзофагогастродуоденоскопия
 Эзофагогастродуоденоскопия
• При локализации язвы в желудке практически во всех случаях
рекомендуется проводить множественную щипцовую
биопсию из краев язвенного дефекта с последующим
патоморфологическим исследованием, позволяющим
исключить злокачественный характер язвенного поражения.
• При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке
выполнение биопсии из краев язвенного дефекта обычно не
рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают
злокачественными.
 Макроскопический вид хронической
пептической язвы желудка (1)

НПВП-ассоциированная язва желудка (2)

эндоскопическая картина гастрита- БК (3)

(3) Caruso, Maria L.; Cavalcanti, Elisabetta; Penna, Antonio; Armentano, Raffaele (2017). Useful Trick for Discovering Granuloma in Gastric Crohnʼs Disease. Inflammatory Bowel
Diseases, 23(9), E42–E43. doi:10.1097/MIB.0000000000001190
(2) Mihály E, Micsik T, Juhász M, Herszényi L, Tulassay Z. Gastritisek és gastropathiák [Gastritis and gastropathy]. Orv Hetil. 2014 Jan 12;155(2):43-61. Hungarian. doi:
10.1556/OH.2014.29807. PMID: 24389321.
(1) W Nel, MB ChB, M Med (Anat Path).CME. Gastritis and gastropathy: More than meets the eye. 2013; 31(2): 37-40.
Висмут ассоциированная гастропатия тела
желудка. Висмут ассоциированная
гастропатия. Слизистая контактно легко
кровоточит.

https://endoexpert.ru/atlas/114/ Дата
обращения 11.02.2024
 Язва желудка

https://endoexpert.ru/atlas/114/ Дата
обращения 11.02.2024
 Эрозивная гастропатия
Эрозии желудка с гематином

https://endoexpert.ru/atlas/114/
Дата обращения 13.06.2023
 Перстневидноклеточный рак.
осмотр в белом свете,
визуализируется локальная
гиперемия с перифокальным
ободком бледной слизистой
оболочкой.

https://endoexpert.ru/atlas/114/ Дата
обращения 11.02.2024
Ранний рак желудка

https://endoexpert.ru/atlas/114/ Дата
обращения 11.02.2024
 Рентгенография желудка и
двенадцатиперстной кишки

•Симптом «ниши» на
контуре или на рельефе –
достоверный
рентгенологический
признак

Язвенная «ниша» по малой

кривизне в верхней трети
тела желудка «Ниша» на
контуре
•Вал окружающий нишу
(отек или опухолевая
ткань)

«Ниша» на рельефе,
окруженная небольшим
воспалительным валом
•Конвергенция складок к
язве (рубцевание -
хроническая язва или
инфильтрация рака в
стенку органа)

Язвенная «ниша»
Конвергенция складок
•Симптом «указующего перста»

«Ниша» на малой кривизне тела

желудка и спазм
противоположной стенки –
«указующий перст»
 Диагностика

3.КТ органов брюшной полости

4.Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости
 Дополнительные методы диагностики
1. Тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью
• В соответствии с рекомендациями согласительного совещания
«Маастрихт-V» (2016)
• 13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori (чувствительность
94%)
• Определение антигена H. pylori в кале (чувствительность 83%)
• Быстрый уреазный тест

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич Н.Н.,
Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых.
Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(1):55-70 DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70
 13С-уреазный дыхательный тест на
Helicobacter pylori

Graham, D. Y., & Miftahussurur, M. (2018). Helicobacter pylori urease for diagnosis of Helicobacter pylori infection: A mini review. Journal of Advanced
Research, 13, 51–57. doi:10.1016/j.jare.2018.01.006
Показания к эрадикации Helicobacter pylori
• Н. pylori, в том числе с бессимптомным течением
• Хронический HP-гастрит в случае назначения ИПП на длительный срок
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии
обострения и ремиссии
• MALT-лимфома желудка
• Эндоскопическая резекция на стадии раннего рака желудка
• Гастропатия, индуцированная приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП)
• Функциональная диспепсия
• Аутоиммунная тромбоцитопения и железодефицитная анемия

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич
Н.Н., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у
взрослых. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(1):55-70 DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70
 Лекарственные поражения ЖКТ
Около 50-60% НПВП-ассоциированных язв желудка манифестируют сразу
кровотечением, без предшествующей клинической симптоматики.

Факторы:
1. Возраст старше 65 лет
2. Язвы или кровотечения в анамнезе
3. Высокие дозы НПВП или одновременное использование нескольких препаратов
4. Лечение глюкокортикостероидами
5. Длительное (свыше 1-3 месяцев) применение НПВП
6. Наличие ревматоидного артрита
7. Инфекция HP
8. Курение, прием алкоголя
9. Женский пол
Этиология Прием НПВП

Клиническая картина От умеренной диспепсии до выраженного болевого синдрома,

часто «немые язвы» с манифестацией в виде
гастродуоденального кровотечения.

Эндоскопические и морфологические Острые неглубокие язвы, сочетающиеся со множественными

проявления плоскими эрозиями, с локализацией преимущественно в
антральном отделе желудка на минимально- воспалительно
измененной слизистой оболочке, отсутствие периульцерозного
вала.
НПВП-гастропатии

Язвы желудка выявляются значительно чаще, в соотношении примерно

1.5:1 к дуоденальной язве

Локализации язв преимущественно в антральном отделе желудка

Язвенный дефекты чаще множественные, относительно небольшого

размера и глубины, при минимальных воспалительных изменениях
слизистой оболочки

Эрозии чаще множественные

 Лечение
Диетотерапия (в период обострения)
• Частого (5–6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: «шесть маленьких приемов
пищи лучше, чем три больших», механического, термического и химического щажения.
• Необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие
секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу,
копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады,
газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
• Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т. е.
способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные
или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются также макаронные
изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи
(картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых
суфле.
 Консервативная терапия
1. Ингибиторы протонной помпы – в течение 4-6 недель
Н2 -блокаторы гистамина (ранитидин, фамотидин)- НЕТ
2. Гастропротекторы
3. Антациды/альгинаты
4. Эрадикационная терапия
• Назначение дважды в день удвоенной дозы ИПП
• Продолжительность 10-14 дней.
• Подробное инструктирование пациента и контроль за точным
соблюдением назначений.
• Критерии эффективности терапии инфекции HP
1. Контроль эффективности эрадикации проводится через 1.5-2 месяца
после окончания курса лечения
 Эрадикационная терапия
1 линия
ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + КЛ(500 мг 2р/с) + Ам(1000 мг 2р/с)
Альтернатива: классическая четырехкомпонентная схема (при непереносимости
препаратов группы пенициллина)
Висмут трикалия дицитрат(120 мг 4р/с) + ИПП + Т(500 мг 4 р/с) + М(500 мг 3 р/с)
2 линия
Висмут трикалия дицитрат(120 мг 4р/с) + ИПП + Т(500 мг 4 р/с) + М(500 мг 3 р/с) (при
неэффективности стандартной тройной терапии)
Альтернатива:
ИПП + Л (500 мг 2 р/с) + Ам(1000 мг 2р/с)
3 линия
Основана на результатах определения чувствительности HP к антибиотикам

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Федоров Е.Д., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Кононов А.В., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко
С.А., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Дехнич Н.И., Кляритская И.Л., Козлов Р.С., Коган Е.А., Королев М.П., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Ливзан
М.А., Осипенко М.Ф., Павлов П.В., Пирогов С.С., Сарсенбаева А.С., Симаненков В.И., Тертычный А.С., Ткачев А.В., Успенский Ю.П., Хлынов И.Б.,
Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по
диагностике и лечению гастрита, дуоденита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;31(4):70–99.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2021-31-4-70-99
 Осложнения

1.Кровотечения
2.Перфорация
3.Пенетрация
4.Малигнизация
5.Стеноз
 Язвенное кровотечение
• Язвенное кровотечение наблюдается у 15– 20 % пациентов
с ЯБ.
• Факторами риска его возникновения служат:
1. прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП
2. инфекция Н. pylori
3. размеры язв >1 cм
 Язвенное кровотечение
Клиническая картина
1. рвота содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) и/или
При наличии крови в желудке соляная кислота превращает гемоглобин в
солянокислый гематин, придающий рвотным массам вид кофейной гущи

2. черный дегтеобразный стул (мелена)

При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также
локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться
примесь неизмененной крови.

3. иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения

выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального
давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя
несколько часов
 Язвенное кровотечение
Клиническая картина
• Перед кровотечением в связи с обострением язвы боль
усиливается, а с возникновением кровотечения – боли
уменьшаются или исчезают (соляная кислота
нейтрализуется кровью)
 Язвенное кровотечение
Физикальное обследование
• Кожные покровы бледные, или цианотичные, влажные,
холодные
• Пульс учащен , гипотония, тахипноэ
 Язвенное кровотечение
Диагностика

• Экстренная ФГДС
 Перфорация (прободение) язвы
• Это возникновение сквозного дефекта в
стенке желудка или ДПК с выходом
содержимого за пределы их полостей
вследствие резкого обострения
воспалительного процесса в язве
• Встречается у 5–15 % пациентов с ЯБ, чаще у
мужчин.
 Перфорация (прободение) язвы
Факторы риска:
1. физическое перенапряжение
2. прием алкоголя
3. переедание
4. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне
бессимптомного («немого») течения ЯБ

Различают перфорации свободные и прикрытые

(прикрывается соседним органом: большой сальник,
печень, поджелудочная железа ИЛИ изнутри складкой
слизистой или плотным пищевым комочком)
 Перфорация (прободение) язвы
• Перфорация возможна:
1. В свободную брюшную полость (перитонит)
2. В полость малого сальника (бурсит)
3. В забрюшинную клетчатку (забрюшинная флегмона)
 Перфорация (прободение) язвы
Клиническая картина
1. острейшие («кинжальные») боли в эпигастральной
области с развитием коллаптоидного состояния.
Причина: ожог кислотой здоровой брюшины, которая
снабжена болевыми рецепторами.
2. Рвота (10-20% пациентов) (при прикрытой перфорации)
• Перитонит с первой секунды: больной лежит на спине, не
двигаясь, с приведенными ногами
 Перфорация (прободение) язвы
Физикальное обследование
• Перитонит (асептический, химический) с 1й секунды: больной
лежит на спине, не двигаясь, с приведенными ногами, испуган
• «Доскообразное» напряжение мышц передней брюшной
стенки и резкая болезненность при пальпации живота
• Типично перемещение болей в правую подвздошную область
за счет стекания выпота по правому фланку
• Положительный симптом Щеткина — Блюмберга
• В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения,
прогрессирует картина разлитого перитонита
 Клиническое течение
• 1 период (3-6 ч)- период внезапных острых болей.
В первые часы лицо бледное, покрыто холодным потом, положение вынужденное. Малейшее
движение усиливает боль. Живот втянут ладьевидной формы из-за резкого напряжения мышц
• 2 период –период асептического перитонита («мнимое благополучие»). В связи с
привыканием, гибелью нервных рецепторов и разбавлением желудочного сока экссудатом
боли уменьшаются, состоянии больного стабилизируется. Но нарастают явления интоксикации.
Язык и слизистые –сухие. Напряжение мышц ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация
живота болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
• 3 период (через 8-12 часов)-период септического перитонита: вздутие живота, рвота,
интоксикация. Излившиеся содержимое желудка и экссудата распространяются по правому
боковому каналу в правую подвздошную ямку. Пальпация и перкуссия резко болезненны.
Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Появляются признаки синдрома системной
воспалительной реакции, развития полиорганной недостаточности и септического шока.
 Перфорация (прободение) язвы
Диагностика (1)
• Язвенный анамнез
• Осмотр: брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
Напряжение мышц
• Пальпация: живот напряжен. Симптом Щеткина-
Блюмберга
• Лабораторная диагностика: КАК- воспаление
 Перфорация (прободение) язвы
Диагностика (2)
Рентгенография ОБП (стоя)
Высокое стояние купола диафрагмы, ограничение
подвижности диафрагмы. Свободный газ в брюшной
полости выявляется в виде серповидной полоски
просветления между верхней поверхностью печени и
диафрагмы- «симптом серпа» - характерный признак
перфорации органа
 Перфорация (прободение) язвы
Диагностика (3)
• УЗИ ОБП (свободная жидкость в брюшной полости)
• КТ (скопления жидкости и газа в свободное брюшной
полости)
• ФГДС (в сложных случаях диагностика)
 Перфорация (прободение) язвы
Лечение
Экстренная операция
• Ушивание язвы
• Иссечение язвы с пилоропластикой
• Резекция желудка при больших и каллезных язвах
 Пенетрация
• Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани:
поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и
общий желчный проток.
 Пенетрация
Клиническая картина (1)
• Симптомы самой язвы (+язвенный анамнез)
• Симптомы вовлеченного органа (панкреатит, холецистит)
• Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными,
интенсивными, теряют закономерную связь с пищей, не
уменьшаются после приема антацидов
• Усиливается тошнота, рвота
• Могут сопровождаться признаками воспаления
(субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение
СОЭ)
 Пенетрация
Клиническая картина (2)
• При пенетрации в поджелудочную железу
появляются боли в спине, принимающие
опоясывающий характер
• Для пенетрирующей язвы тела желудка
характерны иррадиация болей в левую
половину ГК, область сердца
• При пенетрации язвы в головку поджелудочной
железы, печеночно-двенадцатиперстную
связку может развиться обтурационная желтуха
 Пенетрация
• Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием
с биопсией краев язвы

Лечение
• Хирургическое лечение
 Стеноз привратника
• Сужение начального отдела ДПК или пилорического отдела
желудка
Причины:
• Грубое рубцевание язв пилорического канала и препилорических
язв
• Сужение просвета кишки отеком при остром воспалении
(обострении) язв пилорического канала
• Сдавление ДПК воспалительным инфильтратом
 Стеноз привратника
• Пищевой комок не может нормально продвигаться, долго
задерживается в желудке, переполняя его
• Желудок постепенно растягивается, его стенки
утоньшаются
• Желудок перестает опорожняться. У больного проявляется
частая рвота, объем рвотных масс увеличивается
• С рвотой выходит жидкость
 Стеноз привратника
Клиническое течение
• Стадия компенсации:
Продолжительные боли, чувство тяжести и полноты. При рвоте
выделяется большое количество желудочного содержимого.
• Стадия субкомпенсации:
Ощущение тяжести и полноты усиливаются, появляется отрыжка с запахом
тухлых яиц. Могут возникать коликоподобные боли из-за усиленной
перистальтики. Почти ежедневно усиленная рвота с примесью
непереваренной пищи. Снижение массы тела.
При осмотре живота видна перистальтика желудка
• Стадия декомпенсации:
Полное прекращение эвакуации. Желудок перерастянут, атоничен.
Рвотные массы зловонные, остатки ищи многодневной давности. Больной
сам вызывает рвоту из-за распирающих болей.
 Нарушен водно-электролитный обмен: жажда, сухость кожи и
слизистых, снижение диуреза. Больные истощены, адинамичны.
Водно-электролитные нарушения при стенозе выхода
из желудка
• Клиническая картина: головокружение,
обмороки, бледность, похолодание
конечностей, снижение диуреза
• Тахикардия, гипотония,
• Гипокалиемия проявляется мышечной
слабостью, нарушениями сердечного ритма,
систолический шум на верхушке
 Стеноз привратника
Клиническая картина
• Наиболее характерными клиническими симптомами
стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной
накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода.
• При пальпации живота в подложечной области можно
выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у
худых пациентов становится иногда видимой
перистальтика желудка.
• При декомпенсированном стенозе привратника может
прогрессировать истощение пациентов,
присоединяются электролитные нарушения.
 Стеноз привратника
Диагностика (1)
• Рентгенография ОБП
I стадия: несколько расширенный желудок, усиление его
перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны
II стадия: желудок расширен, натощак содержит жидкость,
перистальтика ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена.
Через 6 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества.
III стадия: желудок резко растянут, натощак в нем большое
количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена.
Эвакуация контраста из желудка задержана более чем на сутки
 Стеноз привратника
Диагностика (2)
• ФГДС
• I стадия: отмечается рубцово-язвенная деформация с
сужением пилородуоденальной зоны до 0.5-1 см
• II стадия: желудок растянут, пилородуоденальная зона
сужена до 0.3-0.5 см
• III стадия: желудок огромных размеров, атрофия слизистой,
пройти в ДПК невозможно
 Стеноз привратника
Лечение
• Предоперационная подготовка: нормализация всех видов
обмена
• При компенсированном стенозе показан курс
консервативного лечения для уменьшения отека слизистой
привратника и ДПК
• Постановка зонда в желудок и систематическая
декомпрессия желудка (промывание и аспирация
желудочного содержимого через зонд)
• Хирургическое лечение: пилоропластика, дуоденопластика
Малигнизация (озлокачествление)
• Клинически иногда удается отметить
изменение характера течения ЯБ с утратой
периодичности и сезонности обострений.
• В анализах крови обнаруживаются анемия,
повышение СОЭ.
• Окончательное заключение ставится при
гистологическом исследовании биоптатов,
взятых из различных участков язвы.
 Клинический случай
• Мужчина 75 лет

Жалобы: слабость и головокружение

Анамнез заболевания:
• Сопутствующие заболевания: ХОБЛ и ГБ
• Злоупотребляет НПВС из-за остеоартрита правого локтя
и запястья.
• Бывший курильщик с историей курения 50 пачек в год.

Stylianopoulou L, Bartsokas C, Kalliakmanis V. Gastric ulcer penetration into liver: A case presentation and review of the literature. Clin
Case Rep. 2020 Dec 1;9(1):282-285. doi: 10.1002/ccr3.3515. PMID: 33489174; PMCID: PMC7813107.
 Физикальное обследование
• Дыхание жёсткое, проводится во все отделы легких
• Тоны сердца приглушены, ЧСС 74 удара в минуту, АД=150/68 мм рт. ст.
• Живот был мягким, болезненный в верхнем отделе.
• Ректальное исследование не выявило никаких повреждений, крови

Клинический анализ крови:

• Лейкоцитоз и анемия:
• WBC 13,700/мм3 (в норме 4-11,103/мм3)
• Hgb 7,03 г/дл, Hct 22,40% (в норме Hgb 14-18 г/дл, Hct 42%-54%).
• Функции печени в пределах нормы, а уровень ГГТ был немного повышен до 56 МЕ/л (в норме
10-49 МЕ/л).
• Общий билирубин, мочевина крови, креатинин, сахар и показатели свертываемости крови были
в норме.
• СРБ составлял 17,3 мг/дл (в норме 0-0,70 мг/дл).
УЗИ органов брюшной полости
• показало гиперэхогенную четко очерченную массу 2,38 см в правой доле печени с признаками
гемангиомы, а также расширение внутрипеченочных желчных протоков.
• Пациенту была сделана компьютерная томография ОБП, которая выявила утолщение
слизистой оболочки желудка без свободного воздуха и жидкости.
• Все опухолевые маркеры были в пределах нормы.

Stylianopoulou L, Bartsokas C, Kalliakmanis V. Gastric ulcer penetration into liver: A case presentation and review of the literature. Clin Case Rep. 2020 Dec 1;9(1):282-
285. doi: 10.1002/ccr3.3515. PMID: 33489174; PMCID: PMC7813107.
 • На следующий день выполнена ФГДС
• Обнаружена большая язва в антральном отделе желудка. В то время
активного кровотечения не было, а основание язвы было толстым, что
затрудняло получение биопсий (рис. 2А и 2B).

Stylianopoulou L, Bartsokas C, Kalliakmanis V. Gastric ulcer penetration into liver: A case presentation and review of the literature.
Clin Case Rep. 2020 Dec 1;9(1):282-285. doi: 10.1002/ccr3.3515. PMID: 33489174; PMCID: PMC7813107.
• В связи с этим пациент был записан на диагностическую лапароскопию. В операционной обнаружили
гигантскую язву желудка размером 5×2 см, которая проникала в печень. Был выполнен переход на
открытый доступ, выполнена клиновидная резекция язвы с последующим первичным восстановлением
(рис. 3).
• Гистологическое исследование образца выявило доброкачественную язву без признаков
злокачественности.

Интраоперационный
вид гигантской язвы
желудка (стрелка) и
проникновения в
печень (звезда).

Stylianopoulou L, Bartsokas C, Kalliakmanis V. Gastric ulcer penetration into liver: A case presentation and review of the literature. Clin
Case Rep. 2020 Dec 1;9(1):282-285. doi: 10.1002/ccr3.3515. PMID: 33489174; PMCID: PMC7813107.
Заболеванием, ассоциированным с
инфекцией Helicobacter pylori
является
• Атрофический аутоиммунный гастрит
• Инфекционный эзофагит грибковой
этиологии
• Язвенный колит
• Язвенная болезнь
Показанием к обязательной диагностике
и проведению эрадикационной терапии
инфекции Helicobacter pylori служит

• Функциональная диспепсия
• Язвенная болезнь желудка и ДПК
• Наличие эрозий пищевода
• Железодефицитная анемия
 Пациенту 69 лет, у которого на
эндоскопии выявлена язва
желудка, необходимо провести
• Рентгенографию желудка
• Биопсию СО желудка
• Эрадикационную терапию
• Определение Helicobacter pylori
 Стрессовая язва желудка проявляется чаще
• Пенетрацией
• Малигнизацией
• Перфорацией
• Кровотечением
 Основной целью
антихеликобактерной терапии при
ЯБ является
• Уменьшение выраженности болевого
синдрома
• Снижении секреции соляной кислоты
• Эрадикация Helicobacter pylori
• Уменьшение риска прободения язвы
 Ведущей причиной развития язвенной болезни ДПК

• Нарушение диеты
• Курение
• Helicobacter pylori
• Нарушение моторики желудка
 Препаратом, наиболее активно
действующим на Helicobacter
pylori , является
• Де-нол
• Фурагин
• Фамотидин
• гентамицин
Стандартная тройная схема эрадикации
Helicobacter pylori включает назначение

• Блокаторов H2-рецепторов+
левофлоксацина+джозамицина
• ИПП+кларитромицин+амоксициллин
• Антациды+амоксициллин+ тетрациклин
• Препараты висмута+ амоксициллин+
пробиотик
Основным этиологическим фактором
антрального активного гастрита
является
• Острая пища
• Инфекция Helicobacter pylori
• Ацетилсалициловая кислота
• НПВП
 Наиболее характерным местом
колонизации желудка Helicobacter
pylori инфекцией является

• Антральный отдел
• Тело желудка
• Кардия
• Дно желудка
 Инвазивным методом диагностики
инфекции Helicobacter pylori
является
• ИФА антигена Helicobacter pylori в кале
• Быстрый уреазный тест
• Уреазный дыхательный тест
• Серологическое исследование антител к
Helicobacter pylori
 При ЯБ ДПК Helicobacter pylori
инфекция выявляется у (в%)
• 15-20
• 80-90
• 30-40
• 50-60
 Helicobacter pylori
участвует в развитии
• Гастроинтестинальной стромальной опухоли
• Рака желудка
• Опухоли клацкина
• Рака печени
 Изъязвившийся рак чаще развивается на фоне
• Эрозивного гастрита
• Острой язвы
• Хронической язвы
• Атрофического гастрита