РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК

СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ
ТОМСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО
МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА

А.Л. Чернышова, Л.А. Коломиец, В.И. Чернов

РАДИКАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ
ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

НОВОСИБИРСК
2020
 УДК 618.146-006.6-089.87
ББК 57.15
Ч-49

Чернышова, А.Л. Радикальная трахелэктомия при раке шейки

Ч-49 матки / А.Л. Чернышова, Л.А. Коломиец, В.И. Чернов ; Рос. акад. наук,
Сиб. отд-ние, НИИ онкологии Томского НИМЦ. – Новосибирск : СО
РАН, 2020. – 147 с.
ISBN 978-5-6044349-7-0

Монография посвящена современному органосохраняющему под-

ходу к лечению инвазивного рака шейки матки у больных репродуктив-
ного возраста, планирующих рождение ребенка. Разработаны новые тех-
нические и методологические аспекты радикальной трахелэктомии при
трансабдоминальном и лапароскопическом доступах. Определены крите-
рии отбора пациенток для проведения данного вида оперативного вмеша-
тельства. Доказана целесообразность и высокая эффективность примене-
ния концепции сторожевых лимфатических узлов, описаны и иллюстри-
рованы методики и технические особенности использования различных
радиофармпрепаратов в сравнительном аспекте. Представлена оригиналь-
ная методика формирования запирательного аппарата матки с использо-
ванием имплантата с памятью формы из никелида титана. Доказано от-
сутствие достоверных различий в оценке показателей онкологической
эффективности при трансабдоминальном и лапароскопическом доступах.
Получены достаточно хорошие репродуктивные результаты при лапаро-
скопическом доступе с использованием разработанных новых технологий.
Представлены клинические случаи реализации репродуктивной функции
у данной категории больных.
Для врачей-онкологов, акушеров-гинекологов, репродуктологов.

УДК 618.146-006.6-089.87
ББК 57.15

Утверждено к печати Ученым советом

НИИ онкологии Томского НИМЦ

Р е ц е н з е н т ы:
доктор медицинских наук, профессор И.В. Берлев
доктор медицинских наук, профессор С.Э. Красильников

ISBN 978-5-6044349-7-0 © Сибирское отделение РАН, 2020

© Чернышова А.Л., Коломиец Л.А.,
Чернов В.И., 2020
Введение

Органосохраняющее лечение является приоритетным направле-

нием современной онкологии. В отделении гинекологии Томского НИИ
онкологии методика органосохраняющего лечения в объеме радикаль-
ной трахелэктомии внедрена более 10 лет назад.
В монографии освещен комплексный взгляд на проблему внедре-
ния данного вида органосохраняющего лечения в клиническую прак-
тику онкологических учреждений при инвазивном раке шейки матки.
Представлен анализ эпидемиологической ситуации по раку шейки
матки. Приведены результаты разработанных новых медицинских
технологий по совершенствованию методики проведения радикальной
трахелэктомии. Доказана и обоснована возможность применения кон-
цепции сторожевых лимфатических узлов при проведении радикаль-
ной трахелэктомии. Представлены результаты использования различ-
ных радиофармпрепаратов (РФП) для визуализации сторожевых
лимфатических узлов у больных инвазивным раком шейки матки.
Показана методика проведения однофотонной эмиссионной компью-
терной томографии и интраоперационной радиометрической индика-
ции сторожевых лимфатических узлов с РФП 99mТс-фитатным кол-
лоидом и 99mТс-Al2O3.
Описаны технические аспекты использования современных гам-
ма-зондов различной модификации при трансабдоминальном и лапа-
роскопическом доступах. Подробно представлена разработанная тех-
нология формирования запирательного аппарата с использованием
сетчатых имплантатов с памятью формы из никелида титана. Исполь-
зование их в качестве армирующей структуры в зоне маточно-влага-
лищного анастомоза обеспечивает укрепление маточно-влагалищного
анастомоза и способствует восстановлению запирательной функции
матки аппарата матки во время вынашивания беременности.
Проанализированы онкологические и репродуктивные результа-
ты после радикальной трахелэктомии при инвазивном раке шейки
матки. Проведен анализ особенностей при трансабдоминальном и
лапароскопическом доступах. Представлены клинические случаи и
особенности реализации репродуктивной функции после данного
оперативного вмешательства с применением новых технологий.
3
 Опыт проведения радикальной трахелэктомии в России и в мире
в настоящее время невелик, репродуктивные результаты достаточно
скромны. В связи с этим дальнейшее планирование и проведение ис-
следований по разработке новых технических и методологических
аспектов радикальной трахелэктомии, оценке непосредственных и
отдаленных онкологических, а также репродуктивных результатов
остаются актуальными как в научном, так и в практическом плане.
Авторы будут благодарны за все критические замечания и наде-
ются, что представленная монография будет полезна всем специалис-
там, соприкасающимся с этой проблемой.

4
Гл а в а 1 РАК ШЕЙКИ МАТКИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Рак шейки матки (РШМ) продолжает сохранять свою актуаль-

ность и остается глобальной проблемой здравоохранения мирового
масштаба. Анализ статистических данных отечественных и зарубеж-
ных агентств (AIRS, GLOBOCAN) показал, что ежегодно диагности-
руется около 16 тыс. новых случаев рака шейки матки [1–3]. Стандар-
тизованный показатель составляет 15,1 на 100 тыс. женского населения.
Рак шейки матки – одна из самых распространенных злокачественных
опухолей у женщин, занимает пятое место (5,3 %) в общей структуре
онкологической патологии у женщин и первое место (21,9 %) в воз-
растной категории от 15 до 39 лет [4–7]. Заболеваемость РШМ в мире
достигла 371 000 случаев в год, из них более 80 % приходится на впер-
вые выявленные случаи в развивающихся странах (Южная и Восточная
Азия, Латинская Америка, страны Карибского бассейна, Центральная
и Южная Африка), в этих регионах РШМ является второй причиной
смерти от онкологической патологии. В развитых странах эти показа-
тели значительно ниже – 2,6–4,8 % [8–11]. В Российской Федерации
прирост заболеваемости за период с 2007 по 2017 г. составил 24,47 %,
а среднегодовой темп прироста – 2,19 % (с 14,98 на 100 тыс. в 2007 г. до
19,1 на 100 тыс. населения в 2017 г.). При этом стандартизованный
показатель заболеваемости на 100 тыс. населения в РФ в 2017 г. со-
ставил 14,5 [8, 12, 13].
Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ в Сибир-
ском Федеральном округе в 2017 г. составил 17 на 100 тыс. населения.
К территориям повышенного риска, по данным статистического бюро,
относятся Республика Тыва (28,15 на 100 тыс.) и Забайкальский край
(31,2 на 100 тыс.). Наиболее высокая смертность от РШМ в России на-
блюдается в Республиках Алтай, Бурятия и Магаданской области
(9,4–18,2 на 100 тыс. женщин) [5]. За последние 10 лет прослеживается
тенденция к снижению летальности на первом году после верифика-
ции диагноза РШМ с 21,0 до 19,4 % при одновременном росте показа-
теля летальности с 4,0 до 4,2 %. В Томской области стандартизованный
показатель заболеваемости составил 18,9, превышая российский в
1,87 раза и занимая второе место в СФО после Республики Алтай (22,5)
и девятое место по России [5, 12].
5
 Отмеченная территориальная неравномерность заболеваемости
РШМ чаще всего связана с особенностями природного и социального
характера, и во многом ее уровень определяется поведенческими, со-
циально-экономическими, медицинскими и гигиеническими стандар-
тами [14]. Показатель запущенности варьирует в разных регионах от
20,1 до 42 %. При этом обращает на себя особое внимание рост числа
больных РШМ среди женщин моложе 40 лет, с особенно заметным по-
вышением заболеваемости РШМ в группе женщин до 29 лет, состав-
ляющим 2,1 % в год [1, 15, 16].
В настоящее время большое внимание уделяется начальным, ми-
нимально-инвазивным формам РШМ [17–20]. По данным статистики,
в 2017 г. число больных малоинвазивным раком различных локализа-
ций в России составило 4890 (10 на 1 тыс. впервые выявленных боль-
ных), при этом у 2587 больных диагностирован РШМ (21 случай на
1 тыс. впервые выявленных больных) [12, 21, 22]. Максимальная вы-
являемость малоинвазивного РШМ в Республике Коми и Карелии (72
и 81 на 100 тыс.), минимальная – в Калужской области и Карачаево-
Черкесии (32 и 29 на 100 тыс. населения). Для сравнения: в Англии в
2007 г. зафиксировано более 20 тыс. случаев малоинвазивного РШМ,
что приблизительно в 10 раз превышает число диагностированных
распространенных форм. В Италии, благодаря хорошо организован-
ному скринингу, чаще выявляются ранние стадии заболевания [23–26].
Так, 1-я стадия диагностируется в 66 % случаев, 2-я – в 19 %, 3-я –
в 8,7 %, 4-я стадия – в 6,3 % случаев. В Томской области, по данным
статистического бюро, выявляется 14,6 % случаев начального инвазив-
ного рака на 100 больных РШМ, что по сравнению с показателями
других регионов СФО выглядит достаточно благополучно [5, 27].
Значительные различия наблюдались и по показателю запущен-
ности опухолевого процесса шейки матки. В разных регионах России
в 2017 г. доля больных РШМ 3–4-й стадии была высокой: от 19 до
41,2 %. За 10 лет выявлен существенный рост показателей запущенных
форм РШМ 3–4-й стадии: от 31,5 % в 2007 г. до 49,1 % в 2017 г., при этом
уровень одногодичной летальности составил 19,1–33,2 % (в среднем
25,5 %) [14].
Статистический анализ показал, что, помимо увеличения уровня
выявляемости, заболеваемости и запущенности, большое значение
имеет изменение возрастной структуры РШМ в сторону омоложения.
Так, в 2017 г. РШМ в России занял первое место в структуре онкоги-
некологической заболеваемости среди женщин 15–39 лет и второе
среди женщин 40–54 лет [14, 28, 29]. При этом особенно заметное по-
вышение заболеваемости РШМ отмечалось в возрасте до 29 лет. В воз-
6
растной группе 15–39 лет доля РШМ была максимальной (22,4 %), а в
группе 40–54 лет снижалась до 8,9 %. Согласно анализу литературы, за
последние 20 лет заболеваемость РШМ в России увеличилась практи-
чески в 2 раза. По данным различных авторов, среди женщин детород-
ного возраста (15–44 года) заболеваемость РШМ составила 12,6 на
100 тыс. населения и занимает второе место [29, 30]. В СФО в струк-
туре заболеваемости у женщин 15–39 лет показатель несколько выше,
чем по России, – 28,2 %. Средний возраст заболевших за последние
20 лет снизился до 49 лет [5]. Данные международных агентств AIRS и
GLOBOCAN подтверждают омоложение РШМ: в 2017 г. РШМ занял
третье место в мире по заболеваемости среди женщин, при этом в раз-
вивающихся странах – второе место, в развитых – десятое место с
максимальным количеством заболевших в возрасте от 15 до 39 лет [1].
Кроме того, по данным Международного агентства по изучению рака
(МАИР), результаты прогнозирования дальнейших тенденций забо-
леваемости РШМ неутешительны. По мнению экспертов, число впер-
вые выявленных случаев РШМ к 2020 г. увеличится на 40–45 %. Это
объясняется неуклонным увеличением численности женской популя-
ции, увеличением продолжительности жизни в развивающихся стра-
нах (Африки, Азии и Латинской Америки) на фоне достаточно низко-
го социально-экономического статуса [1, 31, 32].
Таким образом, в мире отмечается значительный рост выявлен-
ных случаев РШМ, при этом регистрируется значительное омоложение
данной патологии – максимально высокий уровень заболеваемости
приходится на возрастную группу от 15 до 39 лет.
Проблему повышения заболеваемости РШМ и увеличения доли
женщин репродуктивного возраста необходимо рассматривать с раз-
ных позиций: этиологической, медико-экономической и социальной.
Одной из особенностей РШМ, в отличие от других онкологиче-
ских заболеваний, является раскрытие этиопатогенетического меха-
низма развития опухоли. Анализ имеющихся на сегодняшний день
эпидемиологических и экспериментальных данных позволяет одно-
значно утверждать, что РШМ относится к заболеваниям, обусловлен-
ным вирусом папилломы человека (ВПЧ), который передается поло-
вым путем [33–35]. Риск инфицирования ВПЧ начинается с момента
сексуального дебюта и продолжается в течение всей жизни. Большин-
ство случаев инфицирования заканчивается спонтанным выздоров-
лением. Однако в некоторых случаях развивается персистирующая
инфекция, которая и запускает механизмы трансформации эпители-
альных клеток [36–38]. В настоящее время известно 180 типов ВПЧ, из
которых 29 видов являются онкогенными. Наиболее высокоонкоген-
7
ные типы 16, 18, 31, 33. Чаще всего при раке шейки матки обнаружи-
вают вирус типа 16. Онкогенность вируса повышается при снижении
иммунного статуса организма. ВПЧ относится к семейству паповиру-
сов (Papoviridae) и имеет двунитчатую кольцевую ДНК [18]. В составе
оболочки вируса выделено два белка, играющих важную роль в инфи-
цировании организма. Вирус способен поражать клетки эпидермиса,
его можно обнаружить в конъюнктиве, слизистых оболочках рта,
пищевода, прямой кишки, шейки матки, влагалища. Встречаемость
ВПЧ в популяциях значительно варьирует по этногеографическому
признаку, составляя от 5 до 40 %, во многом определяясь поведенчес-
кими, социально-экономическими, медицинскими и гигиеническими
стандартами. Возраст пациенток с РШМ, вызванным ВПЧ 16 и 18 ти-
пов, отличающихся более быстрой прогрессией интраэпителиальных
изменений, на 3–5 лет младше, чем при других типах [39]. Анализ воз-
растных аспектов ВПЧ-ассоциированных поражений показал, что
средний возраст больных с цервикальной неоплазией на 15–17 лет
младше, чем у больных с инвазивным раком. Эти данные подтвержда-
ют действие механизмов вирусного канцерогенеза, свидетельствую-
щего о постепенной прогрессии ВПЧ-поражений [40, 41].
Совершенно очевидно, что РШМ, имея определенную вирус-
ную природу, является потенциально предотвратимым заболеванием.
В связи с чем становится актуальным применение методов первичной
профилактики РШМ, а именно использование специфических вакцин.
По прогнозам ученых вакцины против ВПЧ высокого онкогенного
риска потенциально смогут предотвратить до 80 % случаев развития
РШМ [18, 42].
Многочисленные эпидемиологические исследования по изучению
причин возникновения рака шейки матки позволили сформулировать
факторы риска развития РШМ. Помимо вирусной природы, рассма-
триваются: раннее начало половой жизни и ранние первые роды, ча-
стая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного»
типа, курение, применение оральных контрацептивов, иммуносупрес-
сия [40]. Данная патология, как правило, развивается у женщин, шей-
ка матки которых подвергалась травматизации (неоднократные по-
слеродовые разрывы, искусственные аборты), а также у пациентов с
наличием хронических воспалительных процессов (эндоцервицит,
эрозия шейки матки), дегенеративных и дистрофических изменений
плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки,
или цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки
(дискератоз, гетеротопия, метаплазия, дисплазия) в результате гормо-
нальных воздействий на эпителий шейки матки (чрезмерное эстро-
8
генное воздействие или, наоборот, значительный дефицит эстрогенов,
участвующих в митотических процессах клеток эпителия шейки мат-
ки) [37, 43].
Таким образом, столь высокие показатели заболеваемости и
смертности у пациенток РШМ молодого возраста заставляют задумы-
ваться о целесообразности и необходимости разработки и внедрения
различных способов органосохраняющего лечения у данной категории
больных.

9
Гл а в а 2 КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки является единственным из злокачественных за-

болеваний органов репродукции у женщин, который в настоящее вре-
мя стадируется только клинически. Однако доказано, что клиническое
стадирование РШМ не отражает истинного распространения опухоли
[44–46]. Так, например, по сравнению с хирургическим стадированием
при клиническом обследовании происходит занижение стадии на
20–30 % [47–49]. Основными трудностями в клинической оценке па-
циенток с РШМ является определение размеров опухоли, особенно
если она первично локализуется в эндоцервиксе. Морфологические
находки у больных, подвергнутых хирургическому лечению, не изме-
няют клиническую стадию. Они отмечены отдельно в номенклатуре
TNM [50].
РШМ стадируется по FIGO и TNM: FIGO – по данным клиниче-
ского осмотра, TNM – по данным клинического осмотра, объективных
методов обследования и данных морфологического исследования по-
слеоперационного материала. Метастазы в лимфатических узлах клас-
сифицируются по системе TNM. Представлена классификация (табл. 1)
стадий РШМ по системе TNM (UICC, 7-е издание, 2009 г.) и FIGO
(2009 г.).
В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют. Стадии 1а1
и 1а2 диагностируют на основании результатов гистологического ис-
следования операционных препаратов преимущественно после кони-
зации шейки матки. Если опухоль определяется макроскопически, то
ее относят к стадии 1b. Глубина инвазии определяется от базальной
мембраны, независимо от того, исходит опухоль из поверхностного
или железистого эпителия. Выявление опухолевых эмболов в сосудах
не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологи-
ческого исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения.
Распространение на тело матки не учитывается, поскольку выявить
переход опухоли на тело матки до операции очень трудно. При во-
влечении параметрия стадия III диагностируется в том случае, когда
инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки
таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. При гидронеф-
розе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением моче-
точника опухолью, диагностируют стадию III. Инвазия в слизистую
оболочку мочевого пузыря или прямой кишки, включая метастазы в
10
 Таблица 1
Классификация рака шейки матки
Тх Недостаточно данных для оценки опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Tis Карцинома преинвазивная. Стадия по FIGO 0
Т1 Рак, ограниченный шейкой матки (без учета тела матки). Стадия по
FIGO 1
Т1а Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия
по FIGO 1а
Т1а1 Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 5,0 мм по поверхности.
Стадия по FIGO 1а1
Т1а2 Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности.
Стадия по FIGO 1а2
T1b Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой
матки, или микроскопически определяемое поражение большего
размера, чем Т1а/1а2. Стадия по FIGO 1b
T1b1 Клинически определяемый очаг поражения более 5,0 мм, до 4,0 см в
наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1
T1b2 Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по
FIGO 1b1
Т2 Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без про-
растания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2
T2a Без инвазии в параметрий. Стадия по FIGO 2a
T2b С инвазией в параметрий. Стадия по FIGO 2b
Т3 Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней
трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3
Т3а Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на
стенку таза и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a
T3b Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефро-
зу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b
Т4 Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или
прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а
M1 Отдаленные метастазы. Стадия по FIGO 4b

паховых, поясничных лимфатических узлах, а также на брюшине, за

исключением серозных оболочек органов малого таза, должна быть
подтверждена результатами биопсии. Исключены метастазы во влага-
лище, серозных оболочках малого таза и придатках. Регионарными
лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные, внутренние,
общие подвздошные, параметральные, запирательные и крестцовые.
У 70–80 % больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточ-
ный рак, у 10–20 % – аденокарцинома, у 10 % – низкодифференциро-
ванный рак. Другие гистологические типы злокачественных опухолей
шейки матки составляют не более 1 %.
11
 Морфологическая классификация рака шейки матки включа-
ет в себя следующие варианты опухоли (RUSSCO, 2018 г.):
Плоскоклеточный рак, NOS:
• ороговевающий;
• неороговевающий;
• базалоидный;
• веррукозный;
• кондиломатозный;
• папиллярный;
• лимфоэпителиальный;
• плоскоклеточно-переходный.
Аденокарцинома in situ
Аденокарцинома инвазивная:
• эндоцервикальная аденокарцинома, обычный тип;
• муцинозная, NOS:
– желудочного типа;
– кишечного типа;
– перстневидно-клеточная;
• виллогландулярная;
• эндометриоидная;
• светлоклеточная;
• серозная (папиллярная серозная);
• мезонефральная;
• аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карци-
номой.
Другие эпителиальные опухоли:
• железисто-плоскоклеточная карцинома;
• стекловидно-клеточная карцинома;
• аденокистозная карцинома;
• аденобазальная карцинома;
• недифференцированная карцинома.
Нейроэндокринные опухоли:
• высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль:
– карциноид;
– атипичный карциноид;
• низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль;
• мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома;
• крупноклеточная нейроэндокринная карцинома.
Мезенхимальные опухоли:
• лейомиосаркома;
• рабдомиосаркома;
12
 • злокачественная опухоль оболочки периферического нерва;
• альвеолярная саркома мягких тканей;
• ангиосаркома;
• злокачественная опухоль из оболочек периферических нер-
вов;
• рабдомиома.
Другие саркомы:
• липосаркома;
• недифференцированная эндоцервикальная саркома;
• опухоль Вильмса.
Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли:
• карциносаркома (злокачественная мюллеровская смешанная
опухоль, метапластический рак);
• аденосаркома;
• аденомиома.
Меланоцитарные опухоли:
• меланома;
• голубой невус.
Герминогенные опухоли:
• опухоль желточного мешка.
Лимфоидные и миелоидные опухоли:
• лимфомы;
• миелоидные неоплазии.
Метастатические опухоли.
Из анатомических форм роста первичной опухоли выделяют эн-
дофитные, экзофитные и смешанные. Наиболее часто встречаются
экзофитные опухоли. Формируя полиповидные крошащиеся массы на
эктоцервиксе, они склонны к профузным кровотечениям. Реже экзо-
фитная опухоль растет в сторону цервикального канала, растягивая
шейку матки, вследствие чего последняя становится бочкообразной.
Эндофитные опухоли характеризуются инфильтративным ростом с
незначительным изъязвлением, шейка приобретает каменистую плот-
ность. Смешанные представляют язвенные формы, которые разруша-
ют влагалищную часть шейки матки, замещая ее большим кратером и
распространяясь на своды влагалища. Данный процесс сопровожда-
ется местной инфекцией и серозно-гнойными выделениями. Экзофит-
ные формы роста характеризуются сравнительно поздним распростра-
нением на соседние анатомические структуры, эндофитные – доволь-
но ранним и часто обширным метастазированием. Смешанные формы
занимают промежуточное положение. Для РШМ характерно раннее
метастазирование.
13
 Основные пути распространения:
1) микроскопический путь в слизистую оболочку влагалища, за
пределы видимой и пальпируемой опухоли;
2) в миометрий нижнего маточного сегмента или тело матки,
особенно в случаях возникновения опухоли в эндоцервиксе;
3) в парацервикальную лимфатическую ткань и далее в наиболее
часто поражаемые лимфоузлы – обтураторные, внутренние и наруж-
ные подвздошные;
4) контактный путь в соседние органы или параметрий, вплоть
до обтураторной фасции и стенки таза. Распространение рака на мо-
чевой пузырь или прямую кишку может сопровождаться формирова-
нием свищей [51].
В ряде исследований показано, что метастатическое поражение
лимфоузлов коррелирует со степенью распространенности процесса
[52]. На ранних стадиях инвазивный РШМ может не иметь патогно-
моничных симптомов. Классическим симптомом являются ацикличе-
ские или контактные кровянистые выделения, однако данный признак
наблюдается не во всех случаях. Появление жидких водянистых вы-
делений и постоянных кровянистых или мажущих выделений свиде-
тельствует о распространенном процессе. Кровотечения из прямой
кишки, запор, нарушения мочеиспускания – следствие прорастания
опухоли в соседние органы. Отдаленные метастазы или отек одной/
обеих нижних конечностей, вызванный блокадой лимфатических
и/или венозных сосудов, – поздние проявления первичного рака или
манифестация рецидива заболевания. Крайне редко такими симпто-
мами сопровождается первая манифестация заболевания [53–55].
РШМ может метастазировать практически во все кости скелета, пе-
чень, легкие, головной мозг, отдаленные лимфоузлы. При поражении
яичников может развиваться канцероматоз брюшины и асцит. Описа-
ны случаи кожных и подкожных метастазов в области передней брюш-
ной стенки и нижних конечностей [56–58].

14
Гл а в а 3 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Хирургический метод является основным в лечении инвазивно-

го рака шейки матки. При радикальном выполнении он гарантирует
хорошие показатели 5-летней выживаемости в 100 % [59].
История хирургического лечения инвазивного РШМ насчитыва-
ет около 120 лет. Впервые абдоминальную расширенную гистерэкто-
мию выполнил австрийский гинеколог Эрнст Вертгейм в 1898 г., от-
крыв тем самым новую эру в хирургическом лечении рака шейки
матки [60–63]. В настоящее время наиболее распространенным и часто
применяемым в мире хирургическим вмешательством при инвазивном
РШМ Ib–IIb стадий является расширенная экстирпация матки с при-
датками (или без придатков), известная как операция Вертгейма [64–
67]. Безусловно, за столетие, прошедшее с момента ее выполнения
Эрнстом Вертгеймом, она претерпела значительные технические из-
менения, но приоритет разработки, несомненно, принадлежит этому
выдающемуся гинекологу. Операция Вертгейма послужила моделью
для всех более поздних модификаций данного вмешательства [63, 68,
69]. Подробное изложение, систематическое применение, анализ тео-
ретических и практических аспектов радикальной гистерэктомии при
раке шейки матки он представил в монографии, опубликованной в
1911 г., где описано около 500 таких операций. В дальнейшем доста-
точно серьезный вклад в разработку отдельных этапов операции внес-
ли зарубежные исследователи: W. Latzko (1919), H. Okabayashi (1921),
Joe Meigs (1944), Werner Zederl (1960), Mitra (1961) и др. Японский
хирург Н. Okabayashi в 1921 г. в Университете Киото описал модифи-
цированную операцию Вертгейма за счет расширенной резекции па-
раметриев; выделение двух слоев пузырно-маточной связки [70].
В 1961 г. Kobayashi, ученик Okabayashi, впервые описал две части кар-
динальной связки – сосудистую и нервную, а в 1971 г. опубликовал
методику нервосберегающей гистерэктомии. В 1983 г. T. Fujiwara et al.
[71] отметили важность сохранения пузырной ветви нижнего гипо-
гастрального сплетения и тазовых висцеральных нервов. Далее япон-
ские гинекологи Yabuki, Kato, Sakuragi глубоко исследовали анатомию
вегетативной тазовой иннервации с целью профилактики тазовых
дисфункций в послеоперационном периоде (Kato K., 2007; Yabuki Y.,
1991; Possover M., 2000) [72–76]. В 1998 г. M. Höckel et al. (Лейпциг, Гер-
15
мания) заявили о первом европейском опыте нервосберегающей ра-
дикальной гистерэктомии [77–80]. В 2001 г. J.B. Trimbos et al., описав
методику нервосохраняющих радикальных гистерэктомий, сделали
вывод, что данные операции доступны на Западе для пациенток с
диагнозом рак шейки матки [81, 82].
Первую классификацию хирургических вмешательств по поводу
инвазивного РШМ (рис. 1) опубликовали американские ученые в
1974 г. Было выделено пять типов операций в зависимости от объема
удаляемых тканей [42, 83, 84].
Согласно этой классификации экстрафасциальная экстирпация
матки обозначена как операция I типа. Модифицированная радикаль-
ная экстирпация матки (II тип) включает удаление медиальной поло-
вины кардинальных и крестцово-маточных связок. Радикальная экс-
тирпация матки (III тип), описанная J. Meigs (1944, 1951), предусмат-
ривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных
связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза (Кузне-
цов В.В. и др., 2002) [85, 86]. Чаще всего именно эту операцию при
инвазивном РШМ предпочитают выполнять онкогинекологи. При
расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляют пери-
уретральные ткани, резецируют верхнюю пузырную артерию и верх-
нюю треть влагалища. Операция V типа, которая является частичной
экзентерацией, предусматривает удаление дистальных отделов моче-

Рис. 1. Классификация M. Piver, F. Ratledge, J. Smith (горизонтальный срез таза)

16
точников и мочевого пузыря, ее проводят при прорастании опухоли
в мочевой пузырь.
Представленная классификация долгие годы использовалась в
практике врачей-онкогинекологов ведущих клиник мира и являлась
единственно возможной для описания хирургических вмешательств.
Но время не стоит на месте, и в 2007 г. на международной конфе-
ренции по хирургической анатомии в японском городе Киото амери-
канские ученые D. Querleu и C.P. Morrow предложили новую класси-
фикацию гистерэктомий, где были уточнены и конкретизированы
границы резекции параметральных тканей, удаление которых являет-
ся ведущим показателем радикальности операции и, несомненно, влия-
ет на ее лечебный эффект. Кроме того, в классификации они впервые
выделили уровни лимфаденэктомии с включением парааортальной
группы лимфоузлов [87–89].
Тип А. Экстрафасциальная гистерэктомия
При выполнении гистерэктомии типа А:
• латеральный параметрий удаляют до мочеточников;
• мочеточник не туннелируется;
• передний и задний параметрий не удаляют;
• сосуды удаляют максимально близко к матке;
• практически не выполняют резекцию влагалища.
Тип В. При гистерэктомии типа В проводят:
• туннелирование мочеточника;
• частичную резекцию крестцово-маточной связки;
• частичную резекцию пузырно-маточной связки;
• резекцию парацервикальной связки на уровне мочеточнико-
вого туннеля.
Тип С. При гистерэктомии типа С проводят:
• удаление латерального параметрия до подвздошных сосудов;
• резекцию переднего параметрия (пузырно-маточной связки)
до мочевого пузыря;
• резекцию заднего параметрия (крестцово-маточной связки)
до прямой кишки;
• полную мобилизацию мочеточника.
Тип С1 (с сохранением тазового нерва):
• латеральный параметрий – сохранение висцерального нерва
(splanchnic nerves);
• вентральный параметрий – сохранение пузырной ветви та-
зового сплетения;
• дорсальный параметрий – сохранение гипогастрального
нерва.
17
 Тип С2 (без сохранения тазового нерва):
• латеральный параметрий – пересечение висцерального нерва;
• вентральный параметрий – пересечение пузырной ветви
тазового сплетения.
Тип D. Латеральная параметрэктомия.
При гистерэктомии типа D:
• линия резекции проходит между внутренней запирательной
мышцей и пояснично-крестцовым нервным сплетением;
• выполняют резекцию внутренних подвздошных артерий и
вен.
Далее в 2011 г. чешский ученый D. Cibula et al. [90] разработали
современную классификацию, основой которой послужила классифи-
кация D. Querleu, C.P. Morrow. Были уточнены границы иссечения
параметральных тканей в трех измерениях с использованием обще-
принятых анатомических терминов.
Классификация D. Cibula, 2011
Тип А. Экстрафасциальная гистерэктомия:
– выделение мочеточников не требуется;
– параметрий – вентральный, латеральный и дорсальный па-
раметрии не резецируются;
– нижнее гипогастральное сплетение полностью сохранено.
Тип В. Модифицированная радикальная гистерэктомия:
– выделение мочеточников – пересекается «крыша тоннеля»
мочеточника, он выделяется от шейки;
– вентральный параметрий – иссекается начальная часть ме-
диального листка вентрального параметрия после пересече-
ния тканей «крыши тоннеля» мочеточника;
– латеральный параметрий – линией резекции является меди-
альная граница ложа мочеточника;
– дорсальный параметрий – горизонтальное иссечение длиной
1–2 см параметральных тканей от шейки;
– вертикальная граница иссечения латерального и дорсально-
го параметриев находится на уровне резекции влагалища;
– выделение висцерального нерва не требуется, гипогастраль-
ное сплетение не затрагивается при операции этого типа.
Тип С (С1, С2). Радикальная гистерэктомия С1- и С2-типов:
– выделение мочеточников – при С1-типе пересекается «крыша
тоннеля» мочеточника, он выделяется от шейки и латераль-
ного параметрия, от вентрального параметрия – только час-
тично (1–2 см); при С2-типе выполняется полное выделение
мочеточника от вентрального параметрия до стенки мочево-
го пузыря;
18
 – вентральный параметрий: 1) горизонтальное иссечение
1–2 см тканей вентрального параметрия при С1-типе и пол-
ная резекция вентрального параметрия до стенки мочевого
пузыря при С2-типе; 2) вертикальная граница резекции вен-
трального параметрия при С1-типе – это пузырные веточки
нижнего гипогастрального сплетения (НГС), при С2-типе
вертикальная граница находится на уровне резекции около-
влагалищных тканей и влагалища. При этом пузырные ве-
точки тазового сплетения удаляются;
– латеральный параметрий: 1) граница горизонтального ис-
сечения латерального параметрия проходит по медиальному
краю внутренней подвздошной артерии и вены при С1- и
С2-типах; 2) вертикальная граница иссечения латерального
параметрия находится на уровне глубокой маточной вены
при С1-типе, так как каудальная часть латерального парамет-
рия содержит тазовые внутренностные нервы (ТВН), кото-
рые необходимо сохранить. При С2-типе вертикальной гра-
ницей резекции латерального параметрия является тазовое
дно, до которого каудально продолжается линия резекции
вдоль медиального края внутренних подвздошных и половых
сосудов. При этом ТВН полностью удаляются с каудальной
частью латерального параметрия;
– дорсальный параметрий: 1) линия горизонтального иссече-
ния дорсального параметрия при С1–С2-типах проходит у
места прикрепления прямокишечно-маточной связки к пря-
мой кишке; 2) вертикальная граница иссечения дорсального
параметрия при С1-типе – тазовое сплетение и гипогастраль-
ный нерв. Гипогастральный нерв выделяют от прямокишеч-
но-маточной и прямокишечно-влагалищной связок, а основ-
ные веточки тазового сплетения сохраняются на латеральной
части (мезоуретер); 3) при С2-типе выполняется полное ис-
сечение дорсального параметрия с удалением всех веточек
гипогастрального сплетения глубже уровня прикрепления
связок к прямой кишке.
Тип D. Латеральная расширенная параметральная резекция.
Операция D-типа отличается от С2-типа латеральной расширенной
резекцией латерального параметрия: перевязка и удаление внутренней
подвздошной артерии и вены, их веточек в латеральном параметрии.
Граница латеральной резекции находится на уровне пояснично-крест-
цового нервного сплетения, грушевидной и внутренней обтураторной
мышц [30].
19
 Предложенная классификация наиболее полно отражает границы
резекции связочного аппарата тазовой фасции в трех измерениях, что
имеет существенное значение в плане радикальности операции и про-
филактики развития послеоперационных осложнений.
В настоящее время накоплен достаточно большой опыт проведе-
ния хирургических вмешательств как лапаротомным, так и лапароско-
пическим доступом. Детально изучены и отработаны основные прие-
мы безопасного доступа в брюшную полость, способы гемостаза и
разделения тканей. Активно обсуждаются возможности применения
лапароскопического доступа и показания для больных инвазивным
РШМ.

20
Гл а в а 4 РАДИКАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ
ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Традиционное противоопухолевое лечение при начальных ста-

диях рака шейки матки (РШМ) позволяет в подавляющем большинстве
случаев сохранить жизнь пациентки, однако приводит к необратимой
утрате фертильности, что многократно снижает качество жизни мо-
лодых женщин, ранее не реализовавших репродуктивную функцию
[4, 91–93]. Высокие показатели выживаемости при начальных стадиях
РШМ и значительная доля среди заболевших женщин репродуктив-
ного возраста ставят перед онкологами задачу повышения качества
жизни за счет проведения органосохраняющего и функционально-
щадящего лечения [94–97]. Поводом для разработки методов лечения
начального инвазивного рака шейки матки с сохранением репродук-
тивной функции явились такие особенности канцерогенеза, как редкое
поражение яичников и столь же редкое распространение процесса на
тело матки [98, 99]. По мере накопления данных об этиологии и пато-
генезе РШМ, особенностях его течения и метастазирования изме-
нялись и подходы к хирургическому лечению данного заболевания
[28, 41, 100, 101]. Четкая тенденция к увеличению объемов операций с
целью повышения онкологической радикальности, наблюдавшаяся на
протяжении многих лет, в последние десятилетия XX в. заметно сни-
зилась. Более активно начали развиваться различные органосохраня-
ющие и функционально щадящие методики лечения, направленные на
повышение качества жизни больных и на их полноценную медико-со-
циальную реабилитацию [7, 64, 100, 102–104].
Термин «трахелэктомия» является производным от греческого
«trachelos» (шея), в качестве синонима может быть применено понятие
«цервикэктомия» [84, 105].
Первая статья, в которой был описан данный вид оперативного
вмешательства, была опубликована Burghardt и Holzer в 1977 г. Резуль-
таты исследования показали хорошие результаты при хирургическом
лечении инвазивного РШМ с сохранением матки и придатков. В де-
кабре 1986 г. французский ученый D. Dargen впервые выполнил ради-
кальную влагалищную трахелэктомию с лапароскопической подвздош-
но-абтураторной лимфаденэктомией [106, 107]. По объему удаляемых
тканей операция соответствовала II типу по классификации M.S. Piver
21
(1974) [43]. Но лишь в 1994 г. D. Dargent et al. [107] впервые описали
результаты лечения небольшой группы пациентов, перенесших ра-
дикальную вагинальную трахелэктомию с достаточно хорошими ре-
зультатами. В дальнейшем методика хирургического вмешательства
была несколько дополнена и изменена английскими гинекологами
Shepherd et al., а затем канадскими учеными Рой и Планте в Квебеке
[108, 109]. В 1997 г. A.L. Smith и L. Ungär предложили выполнять ради-
кальную трахелэктомию с использованием абдоминального доступа,
полагая, что такой вариант технически проще. Тогда же были полу-
чены первые положительные репродуктивные результаты – успешные
случаи наступления беременности и родов [109, 110].
В России наибольшим опытом проведения данного вида опера-
тивного вмешательства обладает гинекологическое отделение Инсти-
тута онкологии им. Герцена, где в 2005 г. выполнена первая радикаль-
ная трахелэктомия [64, 111]. В работах Е.Г. Новиковой, В.А. Антипова
сформулированы основные критерии отбора пациенток для проведе-
ния радикальной трахелэктомии:
– репродуктивный возраст;
– желание сохранить фертильность;
– стадия 1А1 с инвазией в лимфоваскулярное пространство, ста-
дии 1А2 и 1В1 менее 2 см;
– гистологический вариант: плоскоклеточный рак или аденокар-
цинома;
– интактность верхней трети цервикального канала;
– отсутствие признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
– отсутствие признаков бесплодия;
– возможность динамического наблюдения.
Данные показания сформулированы на основании исследований,
включающих немногочисленные группы исследований [112–114].
В настоящее время радикальная трахелэктомия реализуется в
вагинальном, трансабдоминальном, лапароскопическом и роботиче-
ском вариантах, выполняется в большинстве онкологических клиник
мира и входит в стандарты лечения инвазивного РШМ 1-й стадии у
женщин репродуктивного периода (NCCN, 2019).

4.1. Радикальная абдоминальная трахелэктомия

Суть радикальной абдоминальной трахелэктомии состоит в пол-
ном удалении шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней тре-
тью влагалища и тазовыми лимфатическими узлами. При этом сохра-
няются яичники, маточные трубы и тело матки с внутренним зевом,
22
что и обеспечивает возможность последующей беременности и родов.
В первую очередь выполняют тазовую лимфаденэктомию, удаленные
лимфоузлы подвергают срочному гистологическому исследованию.
В зависимости от его результатов ход операции корректируется. В слу-
чае метастатического поражения лимфоузлов объем операции изме-
няется до расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников.
При благоприятном результате (отсутствие опухолевых клеток в лим-
фоузлах) выполняют второй этап радикальной абдоминальной тра-
хелэктомии – удаление шейки матки с парацервикальной, парамет-
ральной клетчаткой и верхней третью влагалища. Интактность прок-
симального края резекции шейки матки подтверждают при срочном
морфологическом и гистологическом исследовании.
Подвздошно-тазовая лимфодиссекция у больных, страдающих
РШМ, предусматривает три основных направления:
1) уточнение стадии заболевания путем морфологического ис-
следования удаленных лимфатических узлов;
2) профилактику местных рецидивов заболевания и генерализа-
цию ракового процесса;
3) улучшение отдаленных результатов лечения онкологических
больных.
Технически выполнение радикальной трахелэктомии (РТ) воз-
можно при наличии подготовленных специалистов, обладающих зна-
чительным опытом в абдоминальной, вагинальной и лапароскопиче-
ской хирургии [33, 115–118].

4.2. Радикальная влагалищная трахелэктомия

Наибольший опыт накоплен в проведении радикальной вагиналь-
ной трахелэктомии (РВТ), разработанной проф. Dargent [107, 119]. Опе-
рация достаточно широко внедрена в ведущих клиниках Европы, наи-
более популярен этот подход во Франции и Голландии. В настоящее
время опубликованы сведения о проведении более тысячи операций
данного объема, результаты постоянно суммируются, увеличивается
количество публикаций с анализом онкологических и репродуктивных
результатов после РВТ [120–122]. РВТ показана при новообразованиях
менее 2 см в диаметре, при опухолях больших объемов эта процедура
ассоциируется с высоким риском развития рецидива. При операции
сначала проводится лапароскопическая диссекция тазовых лимфати-
ческих узлов с исследованием или без исследования сторожевых лим-
фоузлов. Объем и граница лимфаденэктомии соответствуют таковым
при расширенных операциях – проводится двухстороннее удаление
обтураторных, наружных, внутренних и общих подвздошных лимфа-
23
тических узлов. Затем трансвагинально проводят подготовку влага-
лищной манжеты путем циркулярного разреза и отсепаровки слизи-
стой в краниальном направлении, вскрытие пузырно-влагалищного и
паравезикального пространств с последующей мобилизацией моче-
точников, далее – вскрытие параректального пространства и удаление
параметральной клетчатки с пересечением нисходящей ветви маточ-
ной артерии (соответственно второму типу по классификации Piver).
Отсечение препарата производят на уровне перешейка матки с по-
следующим реконструктивным этапом, заключающимся в закрытии
всех клетчаточных пространств и формировании маточно-влагалищ-
ного анастомоза. Частота интра- и послеоперационных осложнений
невысока, показатели летальности минимальны. Согласно доступным
источникам литературы, отмечаются многочисленные сообщения о
наступлении беременностей и рождении здоровых детей у женщин,
перенесших РВТ, что подтверждает достаточно высокую эффектив-
ность данного хирургического доступа [123–126].
Так, в исследовании J.H. Shepherd, опубликованном в 2006 г., при-
веден анализ опыта проведения 123 РВТ на базе Госпиталя Св. Варфо-
ломея (Лондон) [125, 127]. В результате работы были получены следую-
щие результаты: безрецидивная выживаемость – 94 %, сохранение
менструальной функции – 89 %, наступление беременностей – 45 %.
В работе H. Yan et al. приведены результаты исследования, в которое
были включены 60 больных репродуктивного возраста с верифици-
рованным диагнозом: РШМ 1Б-стадия, размер менее 2 см. Получены
следующие результаты: длительность операции – 204 мин, длина уда-
ленной части шейки матки – 2,6 см, среднее количество удаленных
лимфоузлов – 20. Рецидив отмечен у одной пациентки, реализация
репродуктивной функции – 86 %. Приведенные примеры демонстри-
руют достаточно высокую эффективность радикальной вагинальной
трахелэктомии как в онкологическом, так и в репродуктивном плане
[105, 128, 129].
Основным недостатком данной методики является ограничен-
ный радикализм операции из-за сложности выполнения трансваги-
нальной диссекции параметриев (соответствует типу В по классифи-
кации D. Querleu, C.P. Morrow) [87].
Безусловно, для большинства хирургов исторически более при-
емлемым является лапаротомный доступ. Это обстоятельство послу-
жило мотивацией для развития техники радикальной абдоминальной
трахелэктомии (РАТ), впервые описанной в 1997 г. коллективом авто-
ров из Великобритании, Венгрии и США [130–132]. В настоящее время
РАТ наиболее часто выполняется в Восточной Европе, США и Японии
(табл. 2).
24
 Таблица 2
Опубликованные исследования
по применению радикальной трахелэктомии в лечении РШМ
Длительность
Авторы Тип операции n
наблюдения, мес.
Wang, Пекин, 2006 РАТ 13 21
МНИОИ, 2018 РАТ 150 61
Helman, Тель-Авив, 2011 РВТ 140 48
Saso, Лондон, 2011 РАТ 30 24
Abu-Rustum, Нью-Йорк, 2012 РАТ 105 24
Nishio, Токио, 2013 РАТ 114 48
Mangler, Вашингтон, 2014 РВТ 320 76

Основным преимуществом РАТ является возможность радикаль-

ного удаления параметриев (соответствует типу С по классификации
D. Querleu, C.P. Morrow) [87].
Проведение РАТ начинается с нижнесрединного разреза, после
ревизии проводится мобилизация матки без пересечения круглых и
воронкотазовых связок. Первым этапом выполняют подвздошно-та-
зовую лимфодиссекцию с определением (по возможности) сторожевых
лимфатических узлов (СЛУ), далее СЛУ направляют на срочное цито-
и гистологическое исследование и, в случае отсутствия данных за ме-
тастатическое поражение лимфоузлов, вскрывают забрюшинное про-
странство, отсекают матку на уровне верхней трети влагалища и на
уровне перешейка матки с одномоментным лигированием маточных
сосудов [44, 133–135]. Далее проводят экспресс-морфологическое ис-
следование линии резекции и в случае отсутствия опухолевых клеток
накладывают маточно-влагалищный анастомоз непрерывной нитью
либо отдельными узловыми швами (№ 8). Перитонизацию и дрениро-
вание малого таза, как правило, не проводят. Необходимо обратить
внимание на то, что расстояние от проксимальной границы опухоли
до линии резекции должно составлять не менее 8–10 мм.
При анализе опыта клиник, активно внедряющих и проводивших
данный вид оперативного вмешательства, возникает вопрос о целесо-
образности сохранения кровоснабжения из бассейна маточной арте-
рии с целью улучшения кровоснабжения матки во время последующей
беременности. В исследованиях Е.Г. Новиковой, В.А. Антипова (2011)
представлен и описан вариант проведения модифицированной РАТ с
сохранением восходящей ветви маточной артерии, получены доста-
точно хорошие результаты, доказано адекватное кровоснабжение мат-
ки в послеоперационном периоде [44, 136, 137]. В то же время очевид-
25
но, что сохранение маточных артерий при РАТ затрудняет адекватный
доступ к параметриям, снижая тем самым результаты онкологической
радикальности. Результаты целого ряда исследований показали, что
адекватный кровоток в матке может быть полностью обеспечен за счет
яичниковых сосудов. По данным L. Ungar (2014), лимитированный
кровоток матки после пересечения маточной артерии позволяет со-
хранить жизнеспособность матки у всех женщин и менструальную
функцию у 93 % пациенток. Сохранение восходящей ветви маточной
артерии, по мнению автора, целесообразно лишь при выполнении РАТ
во время беременности [132].
Сравнение данных литературы с онкологическими результатами
РВТ и РАТ показало, что частота рецидивов при РАТ составляет в
среднем 2–2,5 %, тогда как при влагалищном доступе – 11–12 % [105,
138, 139]. Однако, анализируя репродуктивные результаты у больных
после РАТ, можно однозначно утверждать о значительно худших ре-
зультатах: наступление беременностей варьирует в среднем от 10 до
17 %, при этом рождение ребенка отмечалось лишь у 1/3 из наступив-
ших беременностей в связи с достаточно высоким процентом спон-
танного прерывания беременности [140–143].

4.3. Радикальная трахелэктомия

лапароскопическим доступом
В настоящее время при проведении РТ предпочтение отдается
лапароскопическому доступу. Литературные источники по описанию
результатов применения данного метода немногочисленны, суть опе-
рации аналогична предыдущим описаниям [144–146]. Отличие состо-
ит в том, что все этапы оперативного вмешательства – выделение
анатомических пространств, манипуляции с шейкой матки и отсечение
препарата – выполняются с помощью различных хирургических энер-
гий непосредственно в брюшной полости. С одной стороны, это об-
стоятельство может приводить к термическому повреждению эпите-
лия, с другой стороны, высока вероятность нарушения принципов
абластичности [123, 147–149]. Однако анализ имеющихся литератур-
ных источников показал достаточно высокие показатели онкологиче-
ской эффективности, а также значительно лучшие показатели репро-
дуктивного потенциала по сравнению с РАТ [4, 150–152].
Робот-ассистированные радикальные трахелэктомии выполня-
ются преимущественно в клиниках США, Канады, Турции [153–155].
Имеющиеся данные демонстрируют весьма высокий уровень онколо-
гической и репродуктивной эффективности. В 2016 г. M. Api et al. опуб-
ликовали данные по сравнению эффективности роботизированной РТ
26
и лапароскопической РТ [156, 157]. Коэффициент конверсии был зна-
чительно выше в группе с роботизированным доступом (36 и 6,5 %).
Средняя длина иссеченной параметральной клетчатки (р < 0,001) и
количество удаленных лимфатических узлов (n = 22 и n = 32) досто-
верно больше при лапароскопическом доступе. Показатели менстру-
альной функции и репродуктивного потенциала, в том числе количе-
ство наступивших беременностей (18,5 и 19,4 %), преждевременных
(7,4 и 8 %) и доношенных (8 и 8 %) новорожденных, дос товерно не
различались [68, 158–160].
Таким образом, на сегодняшний день сложно говорить о сравне-
нии эффективности РВТ, РАТ и лапароскопической РТ в связи со зна-
чительной разницей количества наблюдений и, самое главное, медиа-
ной наблюдения за данной категорией больных. Это обстоятельство
диктует необходимость и целесообразность дальнейшего внедрения
данного вида оперативного вмешательства в онкологическую практи-
ку, а также разработку новых высокотехнологичных подходов к усо-
вершенствованию имеющихся методик с целью улучшения показателей
онкологической и репродуктивной эффективности у данной категории
больных.
В этой связи представляется актуальным применение концепции
сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) с целью улучшения диагно-
стики микрометастазов при выполнении I этапа радикальной трахел-
эктомии – подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. Изучение анатомо-
топографических особенностей СЛУ при РШМ позволит оптимизи-
ровать объем лимфодиссекции при РТ. На наш взгляд, при наличии
уверенности в интактности СЛУ и отсутствии феномена «прыгающих
метастазов» возможно ограничиться селективной лимфодиссекцией
[161–164].
Также, по нашему мнению, актуальным решением проблемы от-
сутствия запирательного аппарата матки является достаточно эф-
фективный и перспективный метод – это применение имплантата с
памятью формы из никелида титана. Установка данного имплантата
позволит, с одной стороны, укрепить маточно-влагалищный анасто-
моз, с другой – сформировать запирательный аппарат нижнего сег-
мента матки от 1,5–2,5 см.
Проведенный обзор отечественной и зарубежной литературы по-
казал, что вопрос, касающийся методов хирургического лечения рака
шейки матки, рассматривается всесторонне. Внедрение лапароскопи-
ческих, робот-ассистированных технологий в онкологическую прак-
тику расширяет возможности хирургов выполнять органосохраняю-
щие и функционально щадящие операции без потери радикальности
27
и снижения выживаемости у онкогинекологических больных. Уровень
качества жизни пациенток, перенесших органосохраняющее хирур-
гическое вмешательство, значительно выше, чем у пациенток с тра-
диционным подходом к лечению, особенно в сфере физического и
эмоционального благополучия. Это обстоятельство обосновывает ак-
туальность нашего исследования, целесообразность разработки и внед-
рения новых технологий в технику проведения радикальной трахелэк-
томии.

28
Гл а в а 5 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
СОСТОЯНИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ И ОСНОВНЫЕ ПУТИ ЗОН РЕГИОНАРНОГО
МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов

является определяющим фактором прогноза у операбельных больных
раком шейки матки и имеет ведущее значение в распространении про-
цесса [64, 165–167]. При поражении лимфоузлов таза общая пятилет-
няя выживаемость снижается на 15–30 % в зависимости от клиниче-
ской стадии опухолевого процесса и локализации метастатических
узлов, не превышая 25 % при выявлении метастазов в поясничных
лимфоузлах. При одностороннем поражении одного–трех лимфати-
ческих узлов прогрессирование наступает у 30–50 % больных, при на-
личии четырех и более лимфогенных метастазов – в 68 % наблюдений
[30, 168–170]. В случаях обнаружения множественного двустороннего
метастатического поражения риск регионарного рецидива в 2 раза вы-
ше, чем у пациенток с односторонней локализацией метастазов [153,
171–173]. По данным различных авторов, частота выявления метаста-
тически измененных лимфоузлов при РШМ Ib стадии варьирует от
7 до 27 % (в среднем 15–18 %), при II стадии – от 25 до 35 %, а при
III–IV стадии – от 50 до 60 %. Поясничные лимфатические узлы при
микроинвазивном и инвазивном раке шейки матки поражаются не
более чем в 2,5 % случаев [79, 90, 96, 136].
Концепция детекции СЛУ у больных гинекологическим раком
впервые разработана для лечения больных раком шейки матки, чтобы
выявить пациенток, наиболее подходящих для проведения оператив-
ного вмешательства [165, 174–176]. Одним из важных аспектов в по-
нимании проблемы картирования СЛУ у больных РШМ является
знание путей лимфооттока и принципов метастазирования.
Анатомия лимфатической системы матки широко изучалась в XIX
и первой половине XX в. [177–180]. Сначала трупы женщин, которые
умерли после родов вследствие лихорадки, осматривались, и их гной
использовался как индикатор во время вскрытия. Позже разработали
различные методы инъекций, такие как инъекция ртутью. Многие ис-
следования проводились у новорожденных [181–184]. Были визуали-
зированы следующие лимфатические пути:
29
 1) верхний парацервикальный путь (также называемый наружной
подвздошной ножкой, предуретральной ножкой или первичной нож-
кой), который проходит вдоль маточной артерии и собирает лимфу к
наружным подвздошным и запирательным лимфатическим узлам;
2) нижний парацервикальный путь (также называемый задней
ножкой, подчревной ножкой или ретро-уретроуретральной ножкой),
который проходит вдоль маточной вены и собирает лимфу к внутрен-
ним подвздошным и пресакральным лимфоузлам;
3) нетазовый путь, который проходит вдоль воронкотазовой связ-
ки к парааортальным лимфатическим узлам.
Некоторые авторы описывают четвертый путь, который проходит
через круглые связки матки и заканчивается вне малого таза, в бедрен-
ном узле [185–188].
Часто лимфатический дренаж из шейки матки рассматривают
отдельно от матки, хотя он имеет такое же эмбриональное происхож-
дение, и описаны анастомозы между верхними и нижними парацер-
викальными путями в параметральной клетчатке [103, 188–190].
Идут споры о наличии лимфатических узлов в параметральной
клетчатке, хотя об этом сообщалось несколькими авторами [191–193].
Некоторым ученым не удалось визуализировать нижний пара-
цервикальный путь. Одна из возможных причин заключается в том,
что лимфатические узлы могут атрофироваться вследствие возрастных
изменений [195–198].
Знания о лимфатической системе матки помогают понять хирур-
гический алгоритм определения сторожевых лимфоузлов. Знание этих
путей важно по двум причинам. Во-первых, с увеличением использо-
вания концепции сторожевого лимфатического узла при раке шейки
матки и отказе от лимфаденэктомии должен применяться алгоритм,
включающий диагностику всех тазовых путей, а не только верхнего
парацервикального пути. Во-вторых, появление изолированных пара-
аортальных метастазов, которые, предположительно, распространя-
ются вдоль воронкотазовой связки, является аргументом для обнару-
жения парааортальных СЛУ [102, 135, 199, 200]. Метастазирование
опухолевых клеток не всегда распространяется по нижнему парацер-
викальному пути, продолжающемуся до парааортальной области.
Кроме того, показано, что патоморфологическое ультрастадирование
увеличивает вероятность обнаружения микрометастазов у пациенток
с раком шейки матки [201–204].
Дальнейшие исследования необходимы для определения клини-
ческого значения обнаружения сторожевого лимфатического узла при
РШМ [110, 205, 206]. Хотя наиболее часто используемый алгоритм
30
обнаружения СЛУ не заключается в пропаганде потребности иденти-
фикации этих узлов вдоль обоих тазовых лимфатических путей, ис-
следования с использованием этого алгоритма позволяют выявить
пресакральные сторожевые лимфатические узлы [207–210].
Клинические наблюдения показывают, что чаще всего метастазы
при РШМ обнаруживаются в следующих шести группах лимфатиче-
ских узлов, являющихся для шейки матки регионарными: околошееч-
ных (парацервикальных), околоматочных (параметральных), запира-
тельных, внутренних подвздошных, наружных подвздошных и общих
подвздошных. Значительно реже наблюдается метастазирование рака
шейки матки в парааортальные и паховые лимфатические узлы [137,
211–213]. Перечисленные группы узлов, в свою очередь, могут быть
подразделены на три подгруппы: первичная (околошеечные и около-
маточные), промежуточная (наружные и внутренние подвздошные,
запирательные) и вторичная (общие подвздошные, парааортальные и
паховые лимфатические узлы). Определены два основных пути лимфо-
генного метастазирования при РШМ. Первый путь: от околошеечных
и околоматочных узлов к наружным подвздошным и запирательным,
а затем к околоаортальным и значительно реже – паховым лимфати-
ческим узлам. Второй основной путь: от околошеечных и околоматоч-
ных узлов к внутренним подвздошным, а затем к общим подвздошным
и парааортальным лимфатическим узлам [44, 91, 111, 138, 214].
Распространение раковых клеток может происходить как по од-
ному из этих путей, так и по обоим, а также только с одной стороны
или билатерально.
Этапы лимфогенного метастазирования рака шейки матки:
I этап – наружные, внутренние подвздошные и запирательные
лимфоузлы;
II этап – общие подвздошные;
III этап – поясничные;
IV этап – средостения и надключичных областей.
Кроме того, при метастатическом поражении лимфоузлов таза
может наблюдаться ретроградное метастазирование в паховые лим-
фатические узлы.
В настоящее время ведущая роль в оценке распространенности
опухолевого процесса и выявлении регионарных метастазов отводит-
ся методам лучевой диагностики [166, 171, 186, 202, 215]. В современ-
ной лучевой диагностике лимфатические узлы оцениваются различ-
ными методами.
Одним из основных методов диагностики метастазов РШМ в ре-
гионарных ЛУ является ультразвуковая томография (УЗТ). В настоя-
31
щее время существуют немногочисленные публикации, которые вы-
деляют семиотические признаки и достаточно полно характеризуют
показатели информативности как опухолевого, так и неопухолевого
поражения подвздошных ЛУ при РШМ [51, 118, 172, 185, 216].
При метастатическом поражении ЛУ приобретают округлую или
овальную форму, визуализируются как отдельные или сливающиеся в
конгломераты неправильной формы. УЗТ позволяет определить лока-
лизацию, размеры, количество патологически измененных забрюшин-
ных ЛУ, что важно для планирования лечения [180, 217, 218]. Некото-
рые авторы считают, что увеличение диаметра ЛУ, определяемого при
ультразвуковом исследовании, более 1 см является основным призна-
ком, указывающим на наличие метастазов. По результатам исследова-
ния Е.В. Бариновой (ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина), в которое были
включены 93 больных РШМ, установлено, что УЗТ является высоко-
информативным методом диагностики метастазов в забрюшинных ЛУ.
Его чувствительность составляет 90,4 %, специфичность – 95,2 %, точ-
ность – 83,9 %.
Также активно используется УЗИ с цветовым допплеровским
картированием (ЦДК), особенно дополненным контрастированием и
трехмерным сбором данных, при котором визуализируются кровенос-
ные сосуды лимфатических узлов, благодаря чему появляются до-
полнительные диагностические возможности для разграничения опу-
холевого ангиогенеза (визуализация сосудов по периферии лимфа-
тических узлов с пенетрацией капсулы, отсутствие типичных сосудов
в воротах узла, смещение центральных сосудов) от доброкачественных
лимфоаденопатий [171, 219, 220].
В онкогинекологии высокочастотное (7–15 МГц) УЗ-исследование
наиболее часто применяется для визуализации поверхностных пахо-
вых ЛУ. На сонограммах неизмененные ЛУ представляют собой объ-
емные образования овоидной формы с гиперэхогенными жировыми
воротами и ровными контурами гипоэхогенной коры [186, 215, 221].
Иногда в норме ЛУ могут практически не визуализироваться и сли-
ваться с окружающей жировой стромой, т. е. быть изоэхогенными. При
метастатическом поражении форма ЛУ становится более округлой –
соотношение между длинной осью и короткой <2. Кроме того, частым
изменением пораженных ЛУ на получаемых сонограммах являются
потеря лимфоузлами жировых ворот, а также утолщение, повышенная
гипоэхогенность или выпячивание их коркового слоя [171]. УЗИ лим-
фатических узлов с биопсией последних или без таковой часто исполь-
зуется перед хирургическим лечением для определения состояния
паховых ЛУ. Главным недостатком УЗИ является отсутствие возмож-
32
ности адекватно оценивать состояние более глубоких ЛУ – таза и
брюшной полости. Кроме того, дифференцировка метастатически по-
раженных ЛУ с помощью УЗИ, впрочем, как и при использовании
других методов лучевой визуализации, зачастую сталкивается с боль-
шими сложностями [51, 222, 223].
Рентгеновская компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная
(МРТ) томографии являются малоинвазивными, легко воспроизводи-
мыми и все более доступными методами лучевой диагностики. Воз-
можность исследовать ЛУ в любом месте их локализации, а также их
качественная визуализация сделали рентгеновскую и МР-томографии
основными диагностическими инструментами оценки лимфатических
узлов в онкогинекологии [180, 202]. Оба метода имеют одинаковые
морфологические критерии в дифференцировке злокачественности
или доброкачественности ЛУ, а именно: размер, форма, границы, плот-
ность и количество ЛУ в определенном регионе. Размер ЛУ на попереч-
ных (аксиальных) КТ- или МР-сканах является основным диагнос-
тическим маркером в определении их функционального состояния.
Принято считать, что размер ЛУ при их метастатическом поражении
всегда должен превышать 10 мм по короткой оси (cut of = 10 мм). Од-
нако при выборе такого порогового значения необходимо учитывать
и локализацию ЛУ [166, 186, 224]. В табл. 3 приведены нормальные
размеры ЛУ различных локализаций по их короткой оси.
Хотя размер ЛУ и считается наиболее значимым признаком в
оценке его метастатического поражения, показано, что даже неболь-
шие ЛУ могут содержать в себе раковые клетки. Кроме того, известно,
что размеры ЛУ увеличиваются и при реактивных гиперплазиях по-
следних. Нормальные ЛУ чаще всего имеют овоидную форму. При
злокачественной инфильтрации лимфатические узлы становятся более
Таблица 3
Нормальные размеры ЛУ в зависимости от их локализации
Размер
Тип лимфоузлов
по короткой оси, мм
Верхние парааортальные 9
Нижние парааортальные 11
Общие подвздошные 9
Внутренние подвздошные 7
Запирательные (обтураторные) 8
Парацервикальные, параректальные, парасакральные В норме не видны
Паховые 15

Примечание. Данные взяты из работы M.C. Lam et al. [225].

33
округлыми [171, 215]. В работе A.K. Jäger et al. [226] приводится следу-
ющий критерий злокачественности тазовых лимфатических узлов:
соотношение между короткой и длинной осями превышает 0,8, при
этом длина ЛУ по короткой оси находится в диапазоне 8–10 мм. Неиз-
мененные ЛУ характеризуются ровными, хорошо отличимыми конту-
рами. Неровные контуры метастатически пораженных ЛУ говорят об
экстракапсулярном распространении злокачественных клеток. При
раке тела или шейки матки указанный критерий метастатического по-
ражения ЛУ обладает чувствительностью в 75 % и специфичностью в
98 % случаев. Корковый слой нормальных лимфатических узлов имеет
гомогенную плотность (на КТ) или интенсивность сигнала (на МРТ)
как до, так и после контрастного усиления. ЛУ, содержащие в себе ра-
ковые клетки или участки некроза, после контрастного усиления ге-
терогенны и могут включать маленькие кистозные полости [160, 184,
202]. Отсутствие на КТ/МР-сканах жировых ворот в ЛУ также может
свидетельствовать об их поражении. Было показано, что КТ является
лучшим методом в определении участков некроза в лимфатических
узлах. В некоторых работах продемонстрировано, что наличие на КТ-
или МРТ-сканах некротических зон (зоны) в лимфатических узлах
свидетельствует о высокой (90 %) прогностической значимости их
злокачественного поражения при РШМ [89].
В нескольких исследованиях показано, что оценка поражения ЛУ
только с помощью КТ-сканов обладает достаточно низкими значе-
ниями чувствительности и точности, а именно 43–65 и 69–90 % соот-
ветственно [227]. При этом КТ имеет преимущество перед другими
методами визуализации в определении кальцификатов в лимфатиче-
ских узлах. Последний критерий, причем независимо от размера лим-
фоузла, увеличивает чувствительность КТ-исследования в определе-
нии метастатического поражения лимфатических узлов [166, 186, 212,
215, 228]. Использование контрастных средств на основе йода при
КТ-сканировании малого таза позволяет лучше визуально отграни-
чить лимфатические узлы от прилежащих сосудов. Тем не менее ис-
пользование контрастных веществ не вносит вклад в дифференци-
ровку между реактивно- и метастатически измененными ЛУ – они
одинаково накапливают контрастное вещество. Дело в том, что на-
копление контрастного вещества в лимфатических узлах говорит о
состоянии их кровоснабжения, но не отражает их инфильтрацию
опухолевыми клетками при метастатическом поражении. Таким об-
разом, результаты контрастного усиления при КТ-сканировании не
дают информации о потере «фильтрационной» способности ЛУ при
их злокачественной инфильтрации [202, 229, 230].
34
 К настоящему времени метод МРТ в визуализации ЛУ открыва-
ет все новые возможности благодаря появлению следующих модифи-
каций: 1) получение диффузно-взвешенных изображений и 2) исполь-
зование наночастиц оксида железа. Внутривенное введение наночастиц
оксида железа с последующим МР-сканированием дает возможность
получить как функциональное, так и морфологическое изображение
ЛУ одновременно [216, 229, 231, 232]. Указанные частицы достигают
ЛУ двумя путями: 1) напрямую, путем транскапиллярного распростра-
нения через венулы и медуллярный синус; 2) опосредованно, через
межклеточное пространство, откуда через афферентные сосуды они
попадают в ЛУ. Макрофаги здоровых ЛУ захватывают наночастицы,
причем пик фагоцитоза наступает через 24–36 ч от момента введения.
При этом на Т2-взвешенных изображениях сигнал от лимфоузла, в
который проникли наночастицы оксида железа, становится более сла-
бым. В метастатически пораженных ЛУ захвата наночастиц не проис-
ходит, поэтому сигнал от них на Т2-взвешенных изображениях не
изменится [230, 233, 234]. По данным различных исследований, обсуж-
даемый метод показал свое преимущество в чувствительности перед
обычным МР-сканированием – 82–93 % по сравнению с 38–73 % [235].
По данным Н.А. Рубцовой (2012), чувствительность, специфичность
и диагностическая точность МРТ при оценке состояния забрюшинных
и внутритазовых лимфатических узлов у пациенток, которым плани-
ровалось выполнение радикальной абдоминальной трахелэктомии,
составили 88,1; 97,9 и 86,7 % соответственно [236].
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в клинической он-
кологии как диагностический метод используется с 1990-х годов. В оте-
чественной литературе представлено небольшое число работ, посвя-
щенных использованию ПЭТ в онкогинекологии [168]. Это объясня-
ется малым количеством ПЭТ-центров в РФ и высокой стоимостью
проводимого ПЭТ-исследования, что препятствует широкому при-
менению метода в клинической и научной деятельности. Основным
радиофармпрепаратом в ПЭТ-диагностике распространения зло-
качественного процесса является 18-ФДГ. Накопление радиометки в
злокачественных очагах определяется способностью опухолевых кле-
ток метаболизировать глюкозу более интенсивно, чем интактные клет-
ки. Однако известно, что при доброкачественных воспалительных
заболеваниях способность к метаболизму глюкозы также возрастает
[89, 137, 237].
Несмотря на сложность и высокую технологичность данного ме-
тода, показано, что для оценки ЛУ малого таза при РШМ точность ПЭТ
с 18-ФДГ в качестве радиометки составляет всего 73 %, а для оценки
35
парааортальных ЛУ – 86 %. Кроме того, обнаружено, что ПЭТ не
способна определять метастатические очаги в ЛУ < 2 мм. В работе
K. Kitajima et al. [231] говорится, что чувствительность ПЭТ, совмещен-
ной с рентгеновской КТ (ПЭТ‒КТ), в диагностике поражения тазовых
и парааортальных ЛУ составила 51 %, однако при высокой специфич-
ности и точности – 99,4 и 99,7 % соответственно [195]. Указанные точ-
ность и специфичность были сопоставимы с таковыми при КТ или
МРТ-исследованиях. Таким образом, современные возможности оцен-
ки состояния ЛУ с помощью существующих позитронно-эмиссионных
методов не позволяют считать ПЭТ «золотым» стандартом диагнос-
тики поражения лимфатических узлов у больных с опухолями мало-
го таза [69, 166, 168, 171, 215]. В настоящее время точность методов
диагностики функционального статуса лимфатических узлов является
недостаточной. Указанный факт можно объяснить тем, что видимые
на лучевых (КТ, МРТ) и ультразвуковых изображениях изменения ЛУ
зачастую не позволяют провести диагностическую границу между про-
исходящими метастатическими и доброкачественными перестройка-
ми [51, 185, 202]. «Золотым» стандартом в определении статуса регио-
нарных лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях
является морфологическое и гистологическое исследование морфоло-
гического материала. Диагностировать микрометастазы возможно
только морфологическими или молекулярно-биологическими мето-
дами, для которых необходима ткань опухоли, которую можно иссле-
довать под микроскопом [91, 141, 165, 186]. В связи с этим методика
определения биопсии сигнальных лимфоузлов приобретает все боль-
шее признание. Европейской организацией по изучению и лечению
рака (EORTC) этот метод введен в стандарты хирургического лечения
для многих локализаций опухолей [52, 147, 199, 238–240]. В 2018 г. в
стандарты NCCN вошли рекомендации по применению биопсии СЛУ
при органосохраняющем хирургическом лечении у больных инвазив-
ным РШМ репродуктивного возраста.

5.1. Концепция сторожевых лимфатических узлов

при органосохраняющем лечении рака шейки матки
Абсолютное число больных, являющихся потенциальными кан-
дидатами для органосохраняющего лечения, достаточно велико, что
обусловливает необходимость проведения собственных исследований,
внедрения уже известных и разработки новых подходов к лечению
РШМ с сохранением фертильности [28, 100, 103, 111, 178]. При этом
особенно важно наличие опухолевых клеток по краю резекции шейки
матки и метастатического поражения регионарных лимфатических
36
узлов. В случае обнаружения опухолевых клеток по краю резекции и
в лимфатических узлах проводится конверсия на расширенную экс-
тирпацию матки с транспозицией яичников [67, 159, 162].
Следует подчеркнуть, что разрешающая способность современ-
ных диагностических методов не позволяет выявить микрометаста-
зы в лимфатических узлах на дооперационном этапе [141]. В то же
время важна возможность визуализации и оценки состояния лимфо-
узлов непосредственно в ходе хирургического вмешательства для вы-
явления лимфогенных метастазов [30]. Для этих целей многие хирур-
ги в ходе выполнения РАТ используют методику определения сторо-
жевых лимфоузлов [52, 147, 175, 199, 221, 238, 239, 241].
Сторожевые лимфатические узлы представляют собой первые
лимфатические узлы на пути оттока лимфы от злокачественной опу-
холи. Фильтруя афферентную лимфу, они становятся «капканом» для
злокачественных клеток, поэтому биопсия СЛУ (с последующим ги-
стологическим исследованием) – объективный диагностический кри-
терий распространения злокачественного процесса. Полагают, что
если СЛУ не поражены метастазами, все остальные регионарные лим-
фоузлы остаются интактными [241]. Количество СЛУ колеблется у
каждой конкретной пациентки от одного до трех.
Исследование СЛУ у больных РШМ способствует точной клини-
ческой оценке состояния регионарных лимфатических узлов, уточне-
нию стадии заболевания, индивидуализации объема оперативного
вмешательства, в том числе определению показаний к органосохраня-
ющему лечению, а также более адресному применению адъювантной
терапии [6, 42, 242]. Таким образом, в настоящее время использование
концепции сторожевых лимфатических узлов становится особенно
актуальным [147, 239, 243].

5.2. Способы визуализации

сторожевых лимфатических узлов
С момента появления и до настоящего времени наработано мно-
го методик выявления СЛУ. Из них можно выделить контрастную
лимфографию и методы – радионуклидный, радионуклидно-визуаль-
ный, флуоресцентный и магнитный.
История лимфографии началась более 100 лет назад, когда Саппи
(Sappey) впервые ввел ртуть в кожу трупа с целью изучения топогра-
фии кожных лимфатических путей. Лимфосцинтиграфию описали
Шерман и Тер-Погоссян (Sherman, Ter-Pogossian) в 1953 г., подтвердив
гипотезу Саппи о том, что отток лимфы из органа имеет упорядочен-
ный характер и его можно предсказать. Определение СЛУ как анато-
37
мически постоянно расположенного первого ЛУ на пути лимфатиче-
ского оттока от органа впервые дано Gould et al. в 1960 г. [159]. Со
своими коллегами он опубликовал работу, посвященную исследованию
СЛУ при опухолях околоушной железы. Они доказали, что лимфати-
ческий узел в месте слияния передней и задней лицевых вен является
сигнальным в отношении распространения этих опухолей в лимфо-
узлы шеи [244].
Первые практические исследования в этом направлении провел
R.M. Cabanas (1970), который сформулировал концепцию исследова-
ния сторожевого лимфоузла [52, 245, 246]. Он показал, что первый
лимфатический узел, расположенный по ходу путей лимфооттока от
опухоли, может содержать метастатические клетки. В исследование
были включены 46 больных раком полового члена с размером опухоли
Т2 и выше. Всем пациентам проводилась непрямая контрастная лимф-
ангиография путем введения препарата непосредственно в мягкие
ткани, затем он изучал данные лимфангиограмм, описания лимфа-
денэктомий и/или результаты патоморфологического исследования.
Анатомически сторожевой лимфоузел является частью лимфатической
системы на уровне нижней поверхностной эпигастральной вены, тео-
ретически наличие метастазов далее этого лимфатического узла при
отсутствии его поражения маловероятно [52]. В 15 случаях выявлено
метастатическое поражение СЛУ, что потребовало выполнения лим-
фаденэктомии. У 12 из 15 больных в остальных лимфатических узлах
метастазов не обнаружено. Также показано, что лимфоотток в под-
вздошные лимфоузлы осуществляется только через сторожевой узел.
Таким образом, подвздошные лимфоузлы не могут содержать метаста-
тические клетки при отсутствии метастазов в СЛУ [52]. Основываясь
на своих находках, Cabanas рекомендовал двустороннюю биопсию
сторожевых лимфоузлов, а при наличии в них метастатических кле-
ток – подвздошно-паховую лимфаденэктомию.
В 1971 г. Плентл и Фридман (Plentl, Friedman) описали типичные
пути лимфооттока при РШМ. Тридцать лет спустя эту информацию
стали использовать для лимфографии и биопсии СЛУ. Пациенткам с
данным диагнозом традиционно выполняется радикальная гистерэк-
томия и тазовая лимфаденэктомия. Из 16 000 новых случаев РШМ в
США лимфогенные метастазы выявляются только у 20 %.
Следующим этапом в отработке методики биопсии СЛУ стала
работа D. Morton и A.E. Giuliano (1990), которые представили первые
результаты клинического исследования контрастного метода у боль-
ных раком молочной железы. Для визуализации СЛУ они применяли
38
красители Patent blue V, Isosulfan blue (он же Lymphazurin) и Methylene
blue. При контрастно-визуальном способе перитуморально вводится
специальная краска, например 1 % раствор изосульфанового синего,
в объеме 5 мл. Не допускается введение красителя непосредственно в
опухоль из-за высокого риска окклюзии лимфатических сосудов в этой
зоне, что приведет к получению ложноотрицательного результата.
Происходит прокрашивание сторожевых лимфоузлов, которые могут
быть визуализированы во время хирургической операции. Установле-
но, что сторожевые лимфоузлы окрашиваются через 10‒60 мин после
введения препарата по периметру опухоли, что позволило использо-
вать предложенный метод непосредственно перед операцией. В это
исследование были включены 174 пациентки, страдавшие раком мо-
лочной железы, у 114 из них (65,5 %) выявлено поражение СЛУ, а у 42
наблюдалось только изолированное его поражение.
Первое сообщение о биопсии СЛУ при РШМ появилось в марте
2000 г., основывалось оно на наблюдении только трех пациенток [44].
Синий изосульфан вводили в боковые своды шейки трансвагинально
перед гистерэктомией, и СЛУ идентифицировали по его окрашиванию
во время операции. У всех трех пациенток СЛУ содержал метастазы,
тогда как статус остальных узлов был отрицательным. Следующее ис-
следование проведено в Юго-Западном Медицинском Центре штата
Техас у 21 пациентки с РШМ. При интрацервикальном введении сине-
го изосульфана СЛУ удалось идентифицировать у 60 % женщин. Ис-
следователи пришли к выводу, что СЛУ позволяет точно предсказать
статус лимфатического коллектора, однако основным препятствием
на пути рутинного клинического использования методики является
невозможность идентифицировать СЛУ у 40 % пациенток [247]. Как
и в случае с раком молочной железы и меланомой, применение до-
полнительных методов лимфографии может улучшить эффективность
биопсии СЛУ [248].
В качестве замены изосульфанового синего предложен метиле-
новый синий. Однако для него так и не было проведено ни одного
проспективного исследования с целью оценки доли ложноотрицатель-
ных результатов [151, 193, 216]. Этот факт в совокупности с наличием
весьма выраженных побочных эффектов (боль, эритема и некроз ко-
жи в месте инъекции, отек легких и выраженные реакции со стороны
цент ральной нервной системы (ЦНС) на фоне приема препаратов,
влияющих на серотониновую систему головного мозга) так и не по-
зволил метиленовому синему занять существенные позиции в качестве
красителя для выявления СЛУ [151]. Показатели эффективности ме-
тода определения СЛУ с использованием красителей весьма разно-
39
 Таблица 4
Красители для выявления сторожевых лимфатических узлов
Краситель
Patent blue V Е-131 Isosulfan blue
и его харак- Methylene blue
(угольный деготь) (Lymphazurin)
теристика
Использова- Запрещен в боль- Используется в на- Запрещен для использова-
ние в насто- шинстве стран стоящее время ния в диагностических
ящее время Евросоюза целях
Цвет окра- Синий, голубой, Синий Синий, темно-зеленый,
шивания фиолетовый ярко-голубой
Аллергоген- Очень высокая Высокая (местные Высокая (местные реак-
ность (крапивница ана- реакции, крапив- ции, крапивница, редко –
филаксия, отек ница, редко – отек отек Квинке)
Квинке) Квинке)
Побочные Аллергические ре- Аллергические ре- Некроз мягких тканей,
эффекты акции, желудочно- акции, тахиарит- аллергические реакции
кишечные рас- мия
стройства
Противопо- Бронхиальная аст- Бронхиальная аст- Бронхиальная астма, бе-
казания ма. Противопока- ма, беременность, ременность, кормление
зан при реакции кормление грудью грудью
на аспирин
Применение Пищевой краситель, Диагностические Окрашивание бактериаль-
косметическая и бы- медицинские про- ных препаратов, окрашива-
товая промышлен- цедуры (исключи- ние тканей (хлопка, шерс-
ность, диагности- тельно лимфотроп- ти, шелка), антисептик (для
ческие медицинские ный препарат) инкубирования икры рыб),
процедуры антидот при отравлении
цианидами, угарным газом
и сероводородом, диагнос-
тические медицинские про-
цедуры (в настоящее время
запрещен)

образны и зависят от множества факторов, таких как выбор красите-

ля, уровень владения методикой, размеры опухоли, стадия заболевания,
возраст пациентов и т. д. (табл. 4).
Следующим этапом в развитии методов исследования СЛУ стали
исследования J.C. Alex [249], в которых предложено использовать вме-
сто красителя радиоактивный лимфотропный коллоид, способный
проникать сквозь стенки лимфатических капилляров. При этом диа-
гностика лимфатических узлов осуществлялась при помощи стацио-
нарного гамма-томографа, а их интраоперационный поиск проводил-
ся при помощи портативного гамма-зонда.
40
 Доза облучения пациента при выполнении указанного исследо-
вания незначительна и составляет около 0,32 мЗв на все тело. Вполне
естественно, что еще меньшую лучевую нагрузку получают опериру-
ющие хирурги. По данным B.E. Schaafsma et al. [250], доза облучения
врача за время операции составляет примерно 0,0018 мЗв (все тело),
лучевая нагрузка на пальцы хирурга достигает 0,09 мЗв.
Для интраоперационного или чрескожного выявления СЛУ ис-
пользуют специальные гамма-зонды. Качество этих изделий характе-
ризуют следующие показатели: пространственная селективность, про-
странственное разрешение, чувствительность, уровень радиационной
защиты, энергетическая дискриминация, отображение параметров
счета, размеры зонда.
Пространственная селективность отражает поле видения де-
тектора. Этот показатель измеряется на расстоянии 30 см и характе-
ризуется углом наклона, на который нужно повернуть гамма-зонд,
чтобы максимальная скорость счета от источника снизилась в 2 раза.
Чем меньше указанный угол, тем выше соотношение сигнала от СЛУ
к фону. Этот показатель имеет принципиальное значение в тех ситуа-

Рис. 2. Соотношение сигнала «сторожевой лимфоузел/фон» при различной

пространственной селективности гамма-зонда
41
циях, когда место инъекции располагается близко к СЛУ. Современные
гамма-зонды, используемые в клинической практике, обычно имеют
угол наклона менее 40° (рис. 2).
Пространственное разрешение характеризует минимальное рас-
стояние между СЛУ, которое может различить гамма-зонд. Показатель
измеряется на расстоянии 1 см от двух источников диаметром 3 мм.
При обследовании подмышечных, паховых и подвздошных регионов
рекомендуют использовать гамма-зонды с пространственным разре-
шением менее 25 мм. Для выявления СЛУ в области головы, шеи и
надключичной зоне следует применять приборы, у которых указанный
параметр менее 15 мм (рис. 3).
Чувствительность гамма-зонда характеризуется скоростью
счета импульсов на единицу радиоактивности. Как правило, в СЛУ
накапливается от 0,01 до 1 % от введенной дозы радиофармпрепарата
(РФП), а через 20 ч, которые проходят между инъекцией 200 мБк
99mТс-коллоида и интраоперационным исследованием, в узле остает-
ся лишь от 2 до 200 кБк нуклида. Для того чтобы радиометр смог сре-

Рис. 3. Схема регистрации гамма-излучения СЛУ при различных простран-

ственных разрешениях гамма-зонда:
а – высоком (15 мм), б – низком (28 мм)
42
Рис. 4. Схема определения чувствительности гамма-зонда

агировать на активность подобного уровня, его чувствительность

должна превышать 5 имп/с/кБк. У современных гамма-зондов этот
показатель колеблется от 10 до 1000 имп/с/кБк (рис. 4).
Уровень радиационной защиты гамма-зонда измеряется как
процент скорости счета от излучения, находящегося вне поля зрения
детектора, к максимальной скорости счета от этого источника. Этот
показатель также имеет определяющее значение в работе прибора, по-
скольку при недостаточной защите детектора высокая радиоактив-
ность от места инъекции может препятствовать выявлению СЛУ. Для
эффективной работы гамма-зонда уровень защиты должен быть не
менее 0,1 % (рис. 5).
Энергетическая дискриминация в гамма-зондах используется
для предотвращения регистрации рассеянных гамма-квантов в резуль-
тате Комптон-эффекта.

Рис. 5. Схема регистрации гамма-излучения СЛУ при недостаточной защите

детектора гамма-зонда
43
 Отображение параметров счета может выполняться на циф-
ровом или аналоговом дисплее. Показатели должны быть четко видны
на расстоянии не менее 2 м и соответствовать звуковому сигналу, из-
даваемому прибором.
Размеры зонда также имеют принципиальное значение, особен-
но для лапароскопических детекторов. Диаметр современного гамма-
зонда не должен превышать 15 мм. Лапароскопический детектор при
этом должен быть еще тоньше (5 или 10 мм) и длиной около 40 см
(рис. 6).
Одним из преимуществ радионуклидного метода является воз-
можность определения расположения сторожевых лимфатических
узлов непосредственно через кожу, при этом идентификация СЛУ
осуществляется по степени накопления в нем РФП, определяемого
гамма-зондом, а при разрезе тканей можно в любой момент контро-
лировать локализацию узла и направление разреза при помощи пор-
тативного гамма-сканера, что стало толчком для развития методики
радионуклидной визуализации СЛУ [194, 251]. Исследователи отме-
тили значительные преимущества радиоактивного маркера: меньшая
продолжительность процедуры, возможность ее проведения хирурга-
ми с минимальным опытом работы в этой области и меньшая инвазив-
ность по сравнению с использованием только синего красителя. Со
временем обе методики детекции СЛУ были объединены и усовершен-
ствованы, вследствие чего частота ложноотрицательных результатов

Рис. 6. Гамма-зонды Радикал ООО «НТМ Амплитуда» (Россия)

44
уменьшилась до уровня, позволившего внедрить метод в других меди-
цинских центрах [193].
Следующим большим шагом в выявлении СЛУ было применение
принципов лимфографии при меланоме у пациенток с раком молочной
железы в Онкологическом центре Джона Вейна (John Wayne Cancer
Center). Успех американских специалистов привел к революции в ле-
чении пациентов с солидными новообразованиями любой локализа-
ции, бросив вызов старой концепции прогностического и терапевти-
ческого значения традиционной лимфаденэктомии при злокачествен-
ных опухолях [79]. В 1998 г. эта группа исследователей опубликовала
результаты использования концепции сторожевого узла при опухолях
пищеварительного тракта, щитовидной железы, гинекологических
опухолях и плоскоклеточном раке головы и шеи. Сторожевой узел
удалось выявить у 96 % пациентов, что послужило стимулом для ши-
рокого применения метода в других центрах при различных опухолях
[251]. Несмотря на технические отличия методики локализации узла
при различных типах опухолей, общие принципы остаются неизмен-
ными [243]. Малоинвазивный способ биопсии сторожевого узла по-
зволяет получить оптимальное количество ткани для гистологическо-
го исследования, что, в свою очередь, является источником новой и
ценной информации для определения стадии и прогноза (табл. 5).
Таблица 5
Показатели частоты выявления ложноотрицательных результатов
и частоты увеличения стадии при биопсии СЛУ
при различных эпителиальных опухолях
Частота ложно-
Частота выявления Частота увеличе-
Вид опухоли отрицательных
СЛУ, % ния стадииа, %
результатов, %
Рак молочной железы 90–95 0–5 5–15
Меланома 95–100 0–5 12
Рак ободочной кишки 70–99 4–60 10–18
Рак вульвы 78–86 0 НД
Рак шейки матки 60–93 0 НД
Опухоли головы и шеи 78–100 0–1,5 НД
Рак желудка 99 1,3 НД
Рак легких 47–82 0–5 22–29б

Примечание. НД – нет данных; а ‒ процент пациентов, у которых исследование

СЛУ приводит к увеличению стадии заболевания, чего не случилось бы при ис-
пользовании традиционных методов определения стадии; б ‒ пациенты, имеющие
метастазы в лимфатические узлы средостения, выявленные при лимфографии.
45
 Изотоп-ассоциированный метод включает в себя два способа
определения сторожевого лимфатического узла: обнаружение на ко-
же места проекции сигнального лимфоузла (hot spot) и интраопера-
ционное обнаружение сигнального лимфоузла с помощью ручного
гамма-зонда [193, 248].
Для выполнения непрямой обзорной радиоизотопной лимфо-
сцинтиграфии радиофармпрепарат вводится парацервикально по
0,1 мл в четыре точки вокруг опухоли соответственно 1, 4, 7 и 10 ч ус-
ловного циферблата, отступая от видимых границ опухоли на 5–10 мм.
Радиоактивный коллоид избирательно проникает в лимфатические
капилляры, достигает лимфатических узлов и накапливается в них.
Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск
СЛУ проводятся посредством обзорной сцинтиграфии с использова-
нием стандартной томографической гамма-камеры до операции, спу-
стя 2–18 ч после введения радиофармпрепарата [181].
Для интраоперационного поиска используется портативный
гамма-зонд, обладающий возможностью контактного определения
уровней радиоактивности искомых лимфоузлов. При этом стороже-
вым считается тот лимфатический узел, радиоактивность которого
превышает радиоактивность прочих лимфатических узлов более чем
в 3 раза. При проведении радионуклидных исследований особое вни-
мание уделяется выбору радиофармпрепарата (табл. 6).
99mTc-серный коллоид имеет размер частиц от 40 до 1000 нм, что
обусловливает медленную миграцию от места введения и затрудня-
ет выполнение динамической лимфосцинтиграфии, в то время как
NanocisR и NanocollR являются более предпочтительными, так как до-
стигают СЛУ в течение 10–15 мин у 97 % больных и сохраняются в них
на протяжении 24 ч, не распространяясь далее [252, 253].
Радиофармпрепарат Лимфосик для выявления лимфатических
узлов в раковых опухолях одобрен 24 ноября 2014 г. в Европе. Фарма-
кологическая компания Navidea Biopharmaceuticals Inc. получила от
Европейской комиссии регистрационное удостоверение для его инъ-
екционного применения. Лимфосик разработан для визуализации и
интраоперационного определения сигнальных лимфатических узлов
у пациентов, страдающих раком молочной железы, меланомой или
локализированной плоскоклеточной карциномой полости рта. Также
данный РФП может применяться для визуализации сторожевых лим-
фатических узлов у пациенток со злокачественными новообразовани-
ями шейки матки [251]. В США Лимфосик утвержден для определения
месторасположения сторожевых лимфоузлов у пациентов с солидны-
ми опухолями, которым предстоит операция по удалению лимфати-
46
 Таблица 6
Сравнительная характеристика РФП
НаноколлR NanocollR
НаноцисR NanocisR
Препарат и его (99mTc-человеческий 99mTc-серный
(99mTc-коллоид
характеристики сывороточный коллоид
сульфида рения)
альбумин)
Способ введения Внутривенно, под- Внутривенно, под- Внутривенно, под-
кожно, внутрикож- кожно, внутрикож- кожно – для визу-
но, перитумораль- но, перитуморально ализации лимфа-
но – для визуализа- для визуализации тической системы,
ции лимфатической лимфатической per os – для иссле-
системы, per os – для системы дования ЖКТ
исследования ЖКТ
Размер частиц 3‒15 нм 50‒80 нм 40‒1000 нм
Время от введе- Достигает лимфо- Достигает лимфо- Достигает лимфо-
ния до лимфо- узел через 10‒15 мин, узел через 10‒15 мин, узел через 2‒18 ч,
сцинтиграфии выводится до 24 ч выводится до 24 ч выводится до 24 ч
Активность пре- 18,5‒185 МБк 60 МБк (1,6 мКи) 12‒37 МБк
парата в 0,5 мл (0,5‒5 мКи) (0,3‒1 мКи)
готового раст-
вора
Состав Коллоидный суль- Человеческий Коллоид серы, ме-
фид рения, мечен- сывороточный ченный технеци-
ный технецием-99 альбумин, меченный ем-99
технецием-99
Показания Непрямая радиону- Непрямая радиону- Непрямая радио-
клидная лимфогра- клидная лимфогра- нуклидная лимфо-
фия, гастроэзофаге- фия графия, гастроэзо-
альная сцинтиграфия фагеальная сцин-
тиграфия
Противопоказа- Гипертермия, острый Беременность, пери- Беременность, пе-
ния гепатит, беремен- од лактации (в тече- риод лактации (в
ность, период лакта- ние 24 ч после введе- течение 24 ч после
ции (в течение 24 ч ния препарата) введения препара-
после введения пре- та), малярия
парата)
Побочные Нет Нет Нет
эффекты

ческих коллекторов [254]. Кроме того, этот диагностический агент

предназначен для использования при биопсии сигнального лимфоуз-
ла с применением ручного гамма-зонда у пациентов, страдающих плос-
коклеточной карциномой полости рта, раком молочной железы или
меланомой [251].
47
 Первые сообщения об эффективности применении Лимфосика
появились в 2016 г. Исследование Janet Pollard et al. [255] посвящено
сравнению диагностической эффективности двух радиофармпрепа-
ратов ‒ отфильтрованного 99mTc-серного коллоида и 99mTc-tilmanocept
(Лимфосик). В исследование были включены 63 больных с меланомой
различных локализаций. В результате установлено, что разработанный
радиофармпрепарат (Лимфосик) превосходит 99mTc-коллоидную се-
ру лишь по скорости миграции из места введения до СЛУ, однако про-
цент аккумуляции Лимфосика в сторожевых узлах уступал 99mTc-
коллоидной сере (1,5 и 3,5 % соответственно), количество выявленных
СЛУ оказалось сопоставимо. Авторами сделан вывод, что разработан-
ный радиофармпрепарат не превосходит в диагностической эффектив-
ности 99mTc-серный коллоид.
Радионуклидный метод визуализации сторожевых лимфатиче-
ских узлов получил большое распространение при хирургическом
лечении рака молочной железы и меланомы кожи [83]. Этот метод
входит в стандарты хирургического лечения данных локализаций опу-
холевого процесса во многих странах Европы. Результаты его приме-
нения описываются в многочисленных публикациях отечественных и
зарубежных авторов.
Сегодня для идентификации СЛУ радионуклидный метод исполь-
зуют как самостоятельно, так и в сочетании с красителем. Продолжа-
ются споры о том, какой метод лучше. Большинство исследователей
полагают, что контрастно-визуальный и изотоп-ассоциированный
методы дополняют друг друга, и обнаружение СЛУ более успешно при
комбинации этих методов [199, 256].
Таким образом, при сравнении предложенных методик можно
отметить, что использование радиофармпрепарата эффективнее
(88,5 %) по сравнению с использованием синего красителя (83,9 %).
Оптимальным является сочетанное использование обеих методик, при
этом вероятность обнаружения лимфатических сторожевых узлов
значительно возрастает (91,4 %) [216].
В настоящее время проводится ряд исследований, посвященных
изучению СЛУ при гинекологическом раке [90, 221, 241, 257]. В 2008 г.
опубликованы результаты европейского многоцентрового исследова-
ния, проведенного Национальным институтом рака, Париж, посвя-
щенного изучению прогностической значимости и особенностей ана-
томического распределения СЛУ при раке шейки матки. Идентифика-
ция СЛУ выполнялась комбинированным способом (технеций + синий
изосульфан) с последующим полным удалением тазовых и парааор-
48
тальных лимфоузлов. Положительная детекция СЛУ составила 96,1 %,
из них у 5,5 % больных выявлены метастазы в СЛУ, при этом ни у одной
пациентки не обнаружено метастатического поражения лимфоузлов
без поражения СЛУ. Кроме того, выявлены следующее особенности
анатомического распределения СЛУ: 83,5 % – наружные подвздошные
артерии, 13,6 % – общие подвздошные и 2,7 % – в параметральной
клетчатке [193].
Согласно результатам исследования А. Plentl, F. Friedman [258],
СЛУ в ряде случаев находятся в параметральной клетчатке достаточно
близко к шейке матки, что значительно затрудняет их детекцию во
время операции. Но максимальное количество СЛУ выявлено в за-
пирательной ямке – 50,4 %, на наружной подвздошной артерии –
31,4 %, на внутренней подвздошной артерии – 15,2 %, на общей под-
вздошной артерии – 6 %, в двух случаях – в области кардинальных
связок. Односторонние СЛУ были выявлены в 52,9 %.
Аналогичные результаты получены в исследовании L. Helpman et
al. [173] (Sunnybrook Health Sciences Center, Тоronto), где СЛУ выявле-
ны в 85 % случаев, при этом метастатические поражения непосред-
ственно СЛУ составили 10 %, случаев метастатического поражения
лимфатических узлов, минуя сторожевые, не выявлено. Чувствитель-
ность метода составила 92 %. Согласно ряду сообщений, чувствитель-
ность определения СЛУ варьирует от 71 до 100 %, специфичность ‒
100 %, а диагностическая точность – от 75 до 100 %.
Следующим шагом в развитии методики биопсии СЛУ стала раз-
работка японских хирургов. Использование зеленой флуоресценции
индоцианина (ICG) является модификацией метода с использованием
красителя, в котором обнаружение сторожевых лимфоузлов облег-
чается флюоресцентной навигацией. Индоцианин флуоресцирует в
близкой области инфракрасного спектра в диапазоне от 700 до 900 нм,
который называется «оптическим окном» [155, 160]. Свет такой длины
волны глубоко проникает в ткани, не поглощаясь гемоглобином или
водой, что и нашло клиническое применение. Однако применительно
к живым тканям рассеивание света становится серьезной проблемой.
Возбуждение флуоресценции и излучение ослабляются за счет рассе-
ивания при проходе через ткани [35, 243].
Большой интерес представляет исследование E.L. Jewell, J.J. Huang
et аl. [257], в котором для обнаружения СЛУ при злокачественных но-
вообразованиях тела и шейки матки был использован индоцианин
зеленый. В исследование включено 227 больных раком тела и шейки
матки. Сторожевые лимфатические узлы при использовании данного
49
метода выявлены в 216 случаях (95 %), билатеральные СЛУ – в 179 слу-
чаях (79 %). Однако данный метод является дорогостоящим, и в на-
стоящее время исследование эффективности его применения продол-
жается [55, 149, 257].
Инновационным способом определения СЛУ стал магнитный
метод, основанный на применении в качестве маркера препарата, со-
держащего оксид железа, поиск которого осуществляется с помощью
интраоперационного магнита [216]. Процедура исследования анало-
гична другим методикам [202]. После введения препарат распростра-
няется по афферентным лимфатическим путям и накапливается в
сторожевом лимфоузле. Картирование происходит за счет наличия у
раствора магнитных свойств, которые улавливаются детектором и поз-
воляют с высокой точностью выявить места интенсивного накопления
препарата. Метод не требует наличия специальной радиоизотопной
лаборатории, а также занимает меньше времени и исключает фактор
лучевой нагрузки на пациента. Исследование может быть проведено
самим хирургом непосредственно в операционной в течение пример-
но 20 мин. В настоящее время проводится многоцентровое исследова-
ние, направленное на изучение эффективности данной методики. По
предварительным результатам (декабрь 2013 г.) в исследование вклю-
чены 160 пациенток с клинически интактными регионарными лимфо-
узлами, у которых проведено 170 процедур определения СЛУ. Чувстви-
тельность метода составила 95 %, что сопоставимо с результатом в
группе с использованием радионуклидного метода – 94,4 % [216, 229].
В последнее время на первый план вышли более широкие проб-
лемы оценки терапевтической роли биопсии СЛУ и метастазов, кото-
рые невозможно было бы выявить при помощи традиционных методик
[165, 175, 199]. Положительным моментом для всех локализаций явля-
ется уникальная возможность получить при такой биопсии небольшую
массу материала с высоким прогностическим значением [83, 199].
Концепция СЛУ особенно ценна в тех случаях, когда статус лимфати-
ческих узлов является наиболее важным фактором в выборе тактики
лечения: органосохраняющее либо адъювантное лечение, однако те-
рапевтический эффект полной лимфаденэктомии не ясен [259].

5.3. Использование 99mТс-фитатного коллоида

для выявления сторожевых лимфатических узлов
В настоящее время в Российской Федерации для выявления СЛУ
при злокачественных новообразованиях различной локализации при-
меняется 99mТс-фитатный коллоид, который производится в России
50
и длительное время успешно используется для сцинтиграфии печени.
Указанный РФП представляет собой коллоид с ориентировочным раз-
мером частиц 200–1000 нм и более, обладающий высокой тропностью
к лимфатической ткани [260]. Одним из первых в нашей стране 99mТс-
фитатный коллоид для выявления СЛУ применил П.В. Криворотько в
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Данная методика была опробована
на 33 больных раком молочной железы. Сторожевые лимфоузлы были
выявлены у 27 (81,8 %) из них. Авторам не удалось обнаружить СЛУ у
6 женщин, поражение регионарных лимфоузлов было выявлено лишь
у одной пациентки.
Первоначально данный радиофармпрепарат активно применял-
ся для визуализации СЛУ при раке молочной железы и раке простаты
[199]. В 2009 г. опубликовано исследование M. Eftekhari et al. [164], по-
священное выявлению СЛУ при раке молочной железы, в которое
были включены 43 женщины. Авторы сравнивали диагностическую
эффективность 99mТс-фитатного коллоида и метиленового синего.
В результате доказано, что диагностическая точность применения РФП
выше, чем при использовании красителя – 90 и 84,6 % соответственно.
В августе 2016 г. Ramin Sadeghi с коллегами [261] из Центра ядер-
ной медицины Ирана опубликовали данные исследования по визуа-
лизации СЛУ при раке молочной железы. Описан случай, когда после
инъекции 99mТс-фитатного коллоида у пациентки с раком молочной
железы не удалось визуализировать сторожевой лимфоузел. Этот факт
объяснялся массивной лимфоваскулярной инвазией. Тогда авторы
предложили произвести повторную инъекцию РФП данной пациент-
ке, после чего удалось визуализировать СЛУ в подмышечной зоне.
Авторы считают повторную инъекцию РФП безопасной и рекоменду-
ют ее в случаях, когда не удалось выявить СЛУ после первой инъекции.
В 2005 г. было опубликовано исследование Lucas B. Silva, Бразилия
[262], в которое вошли 56 женщин с РШМ I‒II стадии. У всех пациен-
ток для визуализации СЛУ использовался 99mТс-фитатный коллоид.
Выполнялся комплекс сцинтиграфических и радиометрических ис-
следований. Один или несколько лимфатических узлов выявлено у
52 больных (92,8 %). В каждом случае определялись топографические
особенности локализации СЛУ.
В 2010 г. Ogawa и Kobayashi, Япония [194], провели большое ис-
следование по выявлению СЛУ у больных РШМ. В него вошли 82 жен-
щины с РШМ Ia‒IIb стадии. Всем пациенткам проведено оперативное
лечение в объеме гистерэктомии или трахелэктомии в зависимости от
состояния СЛУ. Радиоактивный 99mТс-фитатный коллоид вводился
51
всем исследуемым в подслизистое пространство шейки матки за сутки
до операции. Через 18 ч после введения коллоида проводилось сцин-
тиграфическое исследование на гамма-камере. Во время операции с
помощью переносного гамма-зонда СЛУ выявлены у 72 пациенток из
82. Уровень обнаружения составил 88 %, удалось визуализировать в
общей сложности 157 СЛУ.
Ogawa и Kobayashi [194] рекомендовали использовать процедуру
выявления СЛУ с помощью 99mТс-фитатного коллоида у пациенток с
начальными стадиями РШМ, которым планируется проведение ради-
кальной трахелэктомии.
Xue-lian Du и Xiu-gui Sheng в 2011 г. [263] опубликовали исследо-
вание, в котором описывался практический опыт определения СЛУ у
68 пациенток. Всем больным планировалось проведение радикальной
трахелэктомии. В результате СЛУ выявлены в 94,1 % случаев (64 жен-
щины). У восьми пациенток обнаружены метастазы в СЛУ (11,8 %).
Шестидесяти пациенткам выполнена РАТ. Чувствительность и специ-
фичность выявления СЛУ составили 100 %, ложноотрицательных
результатов не получено.
Анализ описанных исследований свидетельствует о высоких по-
казателях диагностической эффективности применения 99mТс-фи-
татного коллоида и о важности применения процедуры определения
СЛУ у пациенток с начальными стадиями РШМ [263].

5.4. Использование 99mТс-Al2O3

для выявления сторожевых лимфатических узлов
Определяющим фактором в выборе индикатора для выявления
СЛУ является размер радиоактивных частиц. Коллоид с размером час-
тиц менее 50 нм может накапливаться не только в СЛУ, но и в после-
дующих узлах. Частицы более 100 нм медленно мигрируют с места
инъекции. Оптимальным для выявления СЛУ признан коллоид с раз-
мером частиц от 50 до 80 нм [265–267].
В настоящее время все известные наноколлоидные препараты
изготавливают на основе соединений, образующих устойчивые гид-
розоли. При этом в качестве исходных соединений для их получения
часто выбирают органические субстанции различного строения, слож-
ность синтеза которых во многом предопределяет высокую их стои-
мость. Другая часть таких РФП представляет собой неорганические
комплексы 99mТс с сульфидами рения и сурьмы, которые также полу-
чают по достаточно сложным технологиям, что препятствует их ши-
рокому применению в практической медицине [268, 269].
52
 Как уже упоминалось выше, в нашей стране для выявления СЛУ
применяется 99mTc-фитатный коллоид. Его основным недостатком
является низкий уровень аккумуляции в СЛУ (1,5–2 % от введенной
дозы) и перераспределение в лимфатические узлы 2-го и 3-го порядков,
что снижает специфичность исследования [102].
Учитывая отсутствие зарегистрированных в Российской Феде-
рации препаратов для визуализации СЛУ, в Томском НИИ онкологии
и Томском политехническом университете в рамках проекта № 16.
N08.12.1011 «Доклинические исследования нового лимфотропного
радиофармацевтического препарата на основе меченного технецием-
99m гамма-оксида алюминия» (ФЦП «Развитие фармацевтической и
медицинской промышленности Российской Федерации на период до
2020 года и дальнейшую перспективу») разработан оригинальный РФП
на основе меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия (99mТс-
Алотех) [174, 190].
Проведенные нами исследования показали, что устойчивые кол-
лоидные соединения могут быть получены более простым способом –
путем проведения адсорбции восстановленного 99mTc на Al2O3. При
этом величина адсорбции радионуклида на поверхности оксида пре-
вышает 80 % [252]. Основными предпосылками для использования
наноразмерных порошков 99mТс-Al2O3 в качестве «носителя» метки
99mТс являются его более низкая токсичность по сравнению с соеди-
нениями рения и сурьмы, хорошие адсорбционные свойства, доступ-
ность и низкая стоимость. Особенностью указанного соединения яв-
ляется органическое покрытие наночастиц. Во время прохождения по
лимфатическим путям наночастицы теряют органическое покрытие,
прочно фиксируясь в СЛУ без перераспределения в организме [222].
Для приготовления лиофилизата в стерильный флакон объемом
10 мл наливают 1 мл раствора наноколлоида, 0,01 мл раствора дихло-
рида олова с концентрацией 7 мг/мл, 0,1 мл раствора аскорбиновой
кислоты с концентрацией 10 мг/мл и 0,075–0,1 мл 10%-го раствора
желатина. Содержимое флаконов замораживают при температуре жид-
кого азота и помещают в камеру сублиматора. Лиофильную сушку
проводят при заданных параметрах лиофилизатора в течение 24 ч с
последующим досушиванием в течение 4,5 ч при +15 °С. При выбран-
ных условиях синтеза образуется в основном наноколлоид 99mТс-Al2O3
с требуемым размером частиц – от 50 до 100 нм [109, 174].
Для приготовления РФП в асептических условиях во флакон с
реагентом с помощью шприца вводят 4 мл элюата из генератора
технеция-99m общей активностью 1120–2000 МБк [190]. Содержимое
флакона перемешивают встряхиванием до полного растворения лио-
53
филизата и инкубируют при температуре 70–80 °С в течение 30 мин.
После охлаждения до комнатной температуры препарат отбирают из
флакона с помощью шприца.
Фармакокинетика разработанного РФП изучалась на белых кры-
сах-самцах линии Вистар. Индикатор вводился подкожно в I межпаль-
цевой промежуток правой передней конечности в дозе 30 МБк. Перед
однократным подкожным введением РФП животных наркотизирова-
ли с помощью эфира. Объем вводимой дозы составлял 0,1 мл (объ-
емная активность 300 МБк/мл). Через 1, 3, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 75, 90,
105, 120, 150, 180 мин и 24 ч после инъекции животных декапитирова-
ли группами по 5 особей на каждый временной интервал. Извлеченные
органы упаковывались во флаконы для взвешивания и прямой радио-
метрии. Эталон РФП и биопробы имели одинаковый объем (после
взвешивания флаконы заполнялись до одинакового уровня дистил-
лированной водой) и геометрическую форму [174, 252]. При радио-
метрических исследованиях дифференциальный дискриминатор на-
страивали на фотопик 140 кэВ при ширине окна 20 %. По результатам
радиометрии определяли также уровень аккумуляции РФП в аксил-
лярном лимфатическом узле и месте инъекции.
Содержание и участие в эксперименте животных осуществляли
в соответствии с правилами, принятыми «Европейской конвенцией
по защите позвоночных животных, используемых для экспериментов
или в иных научных целях» (Страсбург, 1986).
Радиометрия органов крыс показала, что 99mТс-Алотех после
подкожной инъекции активно покидает место введения – через 1 ч в
нем оставалось около двух третей от введенной активности [201]. Че-
рез 24 ч в подкожном депо сохранялось около половины дозы. Покидая
место инъекции, РФП накапливался в аксиллярном лимфатическом
узле – через 15 мин после введения средняя аккумуляция индикатора
в нем составила 1,19 %. К первому часу исследования среднее накопле-
ние РФП в лимфатическом узле достигло 8,6 % и постепенно увеличи-
валось до 12 % к 24-му часу наблюдения (рис. 7). Поступивший в кровь
несвязанный пертехнетат весьма активно захватывался почками и
выводился с мочой. В почках уровень накопления индикатора возрас-
тал от 2,090 % через 10 мин после инъекции до 4,182 % к 30-й минуте
и практически на этом уровне сохранялся до 24 ч исследования. В пе-
чени и селезенке величина аккумуляции РФП постепенно увеличива-
лась и достигала 1,790 и 2,180 % соответственно к 24-му часу экспери-
мента [174, 190].
В онкологической практике место инъекции РФП нередко рас-
полагается в непосредственной близости со СЛУ, что затрудняет его
54
Рис. 7. Уровень аккумуляции РФП в СЛУ в зависимости от используемого
препарата

визуализацию [156, 188, 193, 221]. Учитывая этот факт, представляет-

ся важным оценить соотношение аккумуляции РФП на основе 99mТс-
Al2O3 в аксиллярном лимфатическом узле и в месте инъекции. В экс-
перименте этот показатель постепенно возрастал от 1,669 на 15-й
минуте до 26,104 через сутки после начала исследования (см. рис. 7).
Таким образом, экспериментальное изучение фармакокинетики
радиофармпрепарата на основе 99mТс-Al2O3 показало, что исследуе-
мый РФП может успешно использоваться для лимфосцинтиграфии и
визуализации сторожевых узлов с 15-й минуты и до 24 часов после его
подкожного введения. Учитывая уровень радиационной защиты со-
временных гамма-зондов, который превосходит 0,1 %, указанные со-
отношения (1,5–6,5 %) вполне приемлемы для эффективного интра-
операционного выявления СЛУ с использованием исследуемого РФП
[174, 190]. Следует отметить незначительное содержание РФП в серд-
це, легких и крови, где регистрировалось менее 1 % от введенной ра-
диоактивности. Разработанный наноколлоид в несколько раз активнее
накапливается в лимфатических узлах по сравнению с импортным
аналогом, и его практическое применение позволит улучшить интра-
операционное выявление СЛУ [252].

5.5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

и интраоперационная радиометрическая индикация
сторожевых лимфатических узлов с радиофармпрепаратами –
99mТс-фитатным коллоидом и 99mТс-Алотехом
Процедура выявления и биопсии СЛУ все более широко внедря-
ется и используется в онкологической практике при различных лока-
55
лизациях опухолевого процесса [252, 253]. Это связано как с высокой
прогностической значимостью состояния лимфоузлов, так и с необ-
ходимостью индивидуального подхода к определению объема хирур-
гического вмешательства при злокачественных новообразованиях. При
этом если при раке молочной железы и меланоме значимость радио-
нуклидного выявления СЛУ хорошо изучена и во многих странах
метод входит в медицинские стандарты лечения этих злокачественных
новообразований, то при опухолях шейки матки данный метод требу-
ет проведения дополнительных научных изысканий [256, 270].
Нами выполнено исследование, направленное на поиск оптималь-
ного РФП для выявления СЛУ, отвечающего всем современным тре-
бованиям и обладающего высокими значениями чувствительности и
специфичности. Изучены особенности лимфатического оттока и ос-
новных зон регионарного метастазирования опухоли при РШМ и
установлены наиболее типичные локализации СЛУ при данной пато-
логии. Изучена эффективность метода выявления и биопсии СЛУ с
экспресс-морфологическим исследованием при РШМ.
При приготовлении радиофармпрепарата для использования в
группе контроля применялся лиофилизат 99mТс-фитатный коллоид
(ООО «Диамед», Россия). Препарат готовился согласно инструкции с
соблюдением всех норм и правил радиационной безопасности. Для
этого использовали 5 мл элюата 99mTc, полученного в условиях лабо-
ратории из генератора технеция-99m (ГТ-4К, АО НИФХИ им. Л.Я. Кар-
пова, Россия).
Для приготовления 99mТс-Алотеха (основная группа) использо-
вали лиофилизат, произведенный в Томском политехническом уни-
верситете. В асептических условиях во флакон с реагентом с помощью
шприца вводили 4 мл элюата из генератора технеция-99m общей ак-
тивностью 1000–1200 МБк. Содержимое флакона перемешивали встря-
хиванием до полного растворения лиофилизата и инкубировали при
температуре 70–80 °С в течение 30 мин. После охлаждения до комнат-
ной температуры препарат отбирали из флакона с помощью шприца.
Всем пациенткам (n = 60) за сутки до операции в подслизистое
пространство шейки матки вводился радиоактивный лимфотропный
РФП (группа контроля – 99mТс-фитатный коллоид, основная группа –
99mТс-Алотех) в общей дозе 80 МБк (0,4 мл). Инъекции РФП выпол-
нялись в 4 точках вокруг опухоли, соответственно 1, 4, 7, 10 часам
условного циферблата, отступая 5–10 мм от видимого края опухоли
по 20 МБк в каждой инъекции (рис. 8).
Всем больным выполнялось сцинтиграфическое исследование на
гамма-камере (E.CAM 180, Siemens) через 18 ч после введения радио-
56
Рис. 8. Места инъекции РФП в шейку матки пациенток

индикатора в режиме однофотонной эмиссионной компьютерной

томографии (ОФЭКТ) области таза. При исследовании пациентка на-
ходилась в положении лежа на спине (рис. 9). На столе гамма-камеры

Рис. 9. Положение пациентки при проведении ОФЭКТ в области таза

57
пациентка располагалась таким образом, что в поле зрения детектора
входили область таза вместе с местом введения радиофармпрепарата
и брюшная полость. Исследование выполняли при настройке гамма-
камеры на фотопик излучения (140 кэВ) при ширине энергетического
окна 15 %. В режиме ОФЭКТ проводилась запись 16 проекций (каждая
проекция по 30 с) с использованием матрицы 64 × 64 пикселя без ап-
паратного увеличения. Полученные данные подвергались компьютер-
ной обработке в специализированной компьютерной системе E.Soft
фирмы Siemens (Германия) с получением трехмерного изображения
брюшной полости, сагиттальных, поперечных и коронарных срезов.
Томографические сканы оценивались визуально.
Поиск СЛУ интраоперационно при абдоминальном доступе осу-
ществлялся при помощи гамма-зонда GammaFinder II® (США) путем
тщательного измерения уровня гамма-излучения во всех лимфатиче-
ских коллекторах. В таком случае он определяет наличие гамма-из-
лучения и количественные его характеристики в тканях и органах.
В данном режиме система издает звуковой сигнал, высота тона кото-
рого зависит от повышения или снижения интенсивности излучения.
Сканер снабжен встроенным коллиматором, позволяющим с большой
точностью локализовать источник излучения и получать достоверную
информацию о распределении радиофармпрепарата в тканях и органах
пациента (табл. 7).
После начала исследования детектор начинает измерять скорость
счета, которая отображается на дисплее, а также сигнализировать о ее
изменении посредством звукового сигнала. В ходе исследования гамма-
зонд перемещали со скоростью 1‒2 см в секунду, при этом оценивали
изменения показателя скорости счета по данным на дисплее и харак-
теру звукового сигнала, двигаясь в направлении увеличения интенсив-
ности гамма-излучения для обнаружения «горячей точки» (рис. 10).
Таблица 7
®
Технические характеристики гамма-зонда GammaFinder II (США)
Угол разрешения 99ммTc (140 кэВ) FWHM < 42 град
Разрешение 99ммTc (140 кэВ) FWHM < 14 мм
Источник в 10 мм от окончания зонда
Вторичная защита 99ммTc (140 кэВ) >99,95 %
Источник в контакте с зондом
Абсолютное разрешение 99ммTc (140 кэВ) >10 000 сps/МБк
Источник в 10 мм от окончания зонда
Порог 57Co, 99ммTc, 123I, 111In, 131I 10 кэВ
Масса 210 г
Срок службы батареи не менее 300 ч
58
Рис. 10. Переносной гамма-зонд GammaFinder II® (США)

Интраоперационное определение СЛУ проводилось опери-

рующим хирургом после вскрытия забрюшинного пространства
(рис. 11). При лапароскопическом доступе использовалась система
RadPointer-Gamma (Швейцария).

Рис. 11. Интраоперационное исследование сторожевых лимфатических узлов

оперирующим хирургом
59
 Сканер снабжен встроенным коллиматором и отображает уро-
вень радиоактивности в месте введения радиофармпрепарата и в про-
екции расположения СЛУ. Радиоактивность измеряется в импульсах
в секунду и отображается в виде цифрового эквивалента на дисплее
ноутбука. Интраоперационное определение СЛУ проводит опериру-
ющий хирург путем измерения уровня радиоактивности в забрюшин-
ных лимфатических коллекторах.
Способ интраоперационной детекции СЛУ выполнялся следую-
щим образом. Проводилась стандартная укладка больной для прове-
дения лапароскопической гистерэктомии. Использовались стандарт-
ные лапароскопические инструменты, четыре троакара (два троакара
размером 10 мм для оптической системы и гамма-зонда и два троака-
ра размером 5 мм для рабочих инструментов), маточный манипулятор
модели Clermont-Ferrand Model (Karl Storz).
Троакар для оптической системы вводился в область пупка. Тро-
акар для гамма-зонда – над лобком. Два троакара размером 5 мм вво-
дились в подвздошных областях с обеих сторон (рис. 12).
Проводилась ревизия органов брюшной полости и малого таза.
Мобилизация матки выполнялась согласно стандартной методике.
Далее вскрывалось забрюшинное пространство с обеих сторон и
размечались границы лимфодиссекции. Проксимальной границей
лимфодиссекции являлся уровень на 2 см выше бифуркации общей
подвздошной артерии. Дистальная граница лимфодиссекции соответ-
ствовала расположению вены, огибающей подвздошную кость. Ме-

Рис. 12. Схема установки троакаров при проведении детекции сторожевых

лимфатических узлов с использованием РФП
60
диальная граница лимфодиссекции – пупочная артерия (ветвь внут-
ренней подвздошной артерии), латеральная граница – бедренно-поло-
вой нерв, расположенный на подвздошно-поясничной мышце. Задняя
граница соответствовала запирательному нерву.
Первично измерялся уровень аккумуляции РФП в месте его инъ-
екции (рис. 13).
Для поиска СЛУ лапароскопический зонд устанавливался на уров-
не дистальной границы лимфодиссекции и смещался в проксимальном
направлении до уровня предполагаемого расположения СЛУ, получен-
ного на дооперационном этапе после совмещения ОФЭКТ и МРТ.
Система RadPointer-gamma определяет наличие гамма-излучения
от РФП, а его количественные характеристики в тканях и органах ото-
бражаются на дисплее. Также система издает звуковой сигнал, высота
тона которого зависит от повышения или снижения интенсивности
излучения. Благодаря своим характеристикам, РФП накапливается
только в искомом СЛУ, что позволяет эффективно локализовать его в
окружающей клетчатке.
Следующим этапом выделяли СЛУ из окружающей клетчатки
и повторно измеряли уровень накопления РФП как в самом лимфа-
тическом узле, так и по лимфатическим коллекторам. Сторожевым

Рис. 13. Определение уровня накопления РФП (в импульсах в секунду) в месте

инъекции
61
Рис. 14. Определение уровня накопления РФП (в импульсах в секунду) в уда-
ленном СЛУ

лимфатическим узлом считался тот лимфоузел, в котором отмечалась

повышенная радиоактивность (рис. 14).
Удаленный из окружающей клетчатки СЛУ извлекался из брюш-
ной полости в EndoBag через троакар размером 10 мм. После извлече-
ния лимфатического узла повторно измеряли уровень накопления
радиоиндикатора как в нем самом, так и в оставшейся клетчатке. От-
сутствие накопления радиоиндикатора в лимфатических коллекто-
рах и его наличие в лимфатическом узле свидетельствует об удалении
именно СЛУ (рис. 15).
После подтверждения, что удаленный лимфатический узел явля-
ется сторожевым, он направлялся на цитологическое экспресс-иссле-
дование с целью его ультрастадирования. Интраоперационная оценка
состояния СЛУ подтверждалась его плановым морфологическим ис-
следованием, так же как и всех удаленных.
После удаления СЛУ повторно сканировали области, которые
потенциально могли содержать сторожевые лимфатические узлы, для
исключения других точек интенсивного накопления РФП. Для ульт-
растадирования СЛУ разрезали острой бритвой на параллельные
пластины через каждые 2 мм. С поверхности срезов делали 6–10 маз-
62
Рис. 15. Определение уровня накопления РФП (в импульсах в секунду) в из-
влеченном из брюшной полости СЛУ

ков-отпечатков на стекло. На один лимфоузел приходится 4–6 стекол.

Цитологические препараты окрашивали «Набором для быстрого окра-
шивания мазков крови Лейкодиф 200» в течение 15 с. Препараты про-
сматривали с помощью микроскопа Zeiss Axio Scope A1. По результа-
там срочного цитологического исследования удаленного СЛУ
проводили рестадирование РЭ (рис. 16).
Далее выполняли подвздошно-тазовую лимфодиссекцию в пол-
ном объеме, после которой материал повторно исследовали гамма-
зондом ex vivo, чтобы гарантировать удаление именно сторожевого
лимфоузла. После этого повторно сканировали все области, которые
потенциально могут содержать сторожевые лимфоузлы, что обеспе-
чивало отсутствие других точек интенсивного накопления РФП.
Сторожевым лимфатическим узлом считался тот лимфоузел,
радиоактивность которого как минимум втрое превышала радиоак-
тивность лимфоузлов данного лимфатического коллектора.
При обработке полученных данных применялся единый принцип
визуальной и полуколичественной оценки. После проведения сцинти-
графического исследования в режиме однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии полученные данные анализировались с
помощью специализированного программного пакета E.Soft фирмы
Siemens (Германия). Получаемое трехмерное изображение области
63
Рис. 16. Удаление и маркировка выявленных сторожевых узлов

таза подвергалось автоматической реконструкции с получением са-

гиттальных, поперечных и коронарных срезов. Томографические ска-
ны оценивали преимущественно визуально с расчетом полуколиче-
ственных показателей.
При анализе томосцинтиграмм визуально определяли характер
накопления радиофармпрепарата в проекции места введения (шейка
матки) и СЛУ. Количество очагов гиперфиксации могло составлять от
одного до трех (рис. 17). Визуально оценивали:
‒ интенсивность и однородность накопления РФП;
‒ наличие и численность очагов гиперфиксации индикатора в
проекции регионарных лимфатических узлов.
После визуальной оценки томосцинтиграмм по представлен-
ной методике выполнялся расчет полуколичественных показателей
(рис. 18).
Уровень аккумуляции РФП в проекции сторожевых лимфатиче-
ских узлов рассчитывался по значению индекса ОГ/ШМmax – очаг ги-
перфиксации/шейка матки по значению счета импульсов в зоне инте-
реса (см. рис. 18).
Границы очага гиперфиксации и места введения формировались
по контрастному контуру наиболее интенсивной зоны. Отмаркиро-
64
 Рис. 17. ОФЭКТ пациентки с
раком шейки матки (визуа-
лизация СЛУ)

ванные зоны очага и места введения, за которые принималась область

шейки матки, различались объемом и локализацией и маркировались
с помощью компьютерной программы вручную.
В ряде случаев визуализировать сторожевые лимфоузлы не уда-
валось, при этом на сцинтиграммах определяли участки накопления
РФП в точках его введения. Это объяснялось частичным замещением
лимфоидной ткани опухолевыми массами и, соответственно, низким
уровнем накопления РФП (рис. 19).
При анализе данных, полученных во время интраоперационного
исследования СЛУ, оценивались лишь полуколичественные показате-
ли. С помощью гамма-зонда проводили измерение уровня радиоактив-
ности в месте инъекции радиофармпрепарата и в местах локализации
регионарных лимфатических узлов с обеих сторон. Уровень гамма-из-
лучения в месте введения составлял от 1600 до 2100 cps (количество
импульсов в секунду), в СЛУ – от 280 до 390 cps. С помощью полу-
65
 Рис. 18. Измерение показателей радиоактив-
ности в проекции места введения (шейка
матки) и в проекции очагов гиперфиксации
РФП (сторожевые узлы)

ченных показателей вычислялся уровень аккумуляции радиофармпре-

парата в СЛУ (рис. 20).
Индекс ОГ/ШМmax – очаг гиперфиксации/шейка матки по значе-
нию счета импульсов в зоне интереса.
При определении диагностической эффективности метода в ка-
честве референтного метода выступала прямая радиометрия макро-
препарата. Диагностическая эффективность метода рассчитывалась
по стандартным критериям: чувствительность, специфичность, точ-
ность, в соответствии с рекомендациями научной группы ВОЗ (Жене-
ва, 1992), по следующим формулам:
чувствительность = ИП/(ИП + ЛО)×100 %;
специфичность = ИО/(ЛП + ИО)×100 %;
точность = (ИП + ИО)/(ИП + ИО + ЛП + ЛО)×100 %,
66
 Рис. 19. СЛУ на сцинтиграммах не визуа-
лизируются

Рис. 20. Измерение уровня гамма-излучения в месте введения (шейка матки)

(а) и в проекции регионарных лимфатических коллекторов (б)

где ИП – истинно положительное решение, когда выявленные с по-

мощью сцинтиграфических и/или интраоперационных радиометри-
ческих методик участки гиперфиксации радиофармпрепаратов со-
ответствовали СЛУ, выявленным на макропрепарате; ЛО – ложноот-
67
рицательное решение, когда выявленные на макропрепарате СЛУ не
визуализировались с помощью сцинтиграфических и/или интраопе-
рационных радиометрических методик; ЛП ‒ ложноположительное
решение, когда выявленные с помощью сцинтиграфических и/или
интраоперационных радиометрических методик участки гиперфикса-
ции радиофармпрепаратов не соответствовали СЛУ, выявленным на
макропрепарате; ИО – истинно отрицательное решение, когда ни на
макропрепарате, ни с помощью сцинтиграфических и/или интраопе-
рационных радиометрических методик СЛУ не визуализировались.
Нами в сравнительном аспекте изучена диагностическая эффек-
тивность (чувствительность, специфичность, точность) однофотонной
эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-фитатным коллои-
дом и 99mТс-Al2O3 в визуализации СЛУ при инвазивном РШМ у па-
циенток репродуктивного возраста.
Первой группе пациенток (группа контроля) для визуализации
СЛУ за 18 ч до операции вводился радиофармпрепарат на основе
99mТс-фитатного коллоида. Для выявления СЛУ проводился комплекс
радиодиагностических исследований, включающий в себя однофотон-
ную эмиссионную компьютерную томографию области таза и прямую
радиометрию удаленного макропрепарата.

Рис. 21. ОФЭКТ с 99mТс-фитататным коллои-

дом. При реконструкции срезов визуализи-
ровался СЛУ, расположенный в проекции на-
ружных подвздошных лимфатических узлов
справа

68
Рис. 22. ОФЭКТ с 99mТс-фитатным
коллоидом. Билатерально располо-
женные СЛУ в проекции внутрен-
них подвздошных лимфатических
узлов справа и слева

При выполнении ОФЭКТ с

99mТс-фитатным коллоидом
нам удалось выявить место вве-
дения, соответствующее шейке
матки, в 100 % случаев. Кроме того, было визуализировано 40 СЛУ
у 26 (86,6 %) из 30 пациенток. В большинстве случаев накопление
индикатора в месте введения представляло собой достаточно контраст-
но очерченный очаг различных размеров и формы с четкими неров-
ными контурами и с высоким уровнем накопления радиофармпре-
парата.
Сторожевой лимфатический узел на томосцинтиграммах визуа-
лизировался в виде очага гиперфиксации радиофармпрепарата. Очаг
гиперфиксации имел нечеткие, неровные контуры, в некоторых слу-
чаях достаточно размытые границы.
Сторожевые лимфатические узлы, расположенные с одной сто-
роны, выявлены у шести человек (20 %) (рис. 21). В десяти случаях
(33,3 %) СЛУ располагались билатерально (рис. 22), в четырех (13,3 %) –
по два СЛУ с одной стороны (рис. 23), в двух случаях (6,6 %) – по три
СЛУ одновременно (рис. 24).

Рис. 23. ОФЭКТ с 99mТс-фитатным коллоидом. При реконструкции срезов

визуализировались СЛУ, расположенные в проекции внутренних и наружных
подвздошных лимфатических узлов слева
69
 Рис. 24. ОФЭКТ с 99mТс-фита т-
ным коллоидом. При реконструк-
ции срезов визуализировались СЛУ
в про екции наружных подвздош-
ных и запирательных лимфатиче-
ских узлов

У ч е т ы р е х п а ц и е н т ок
(13,3 %) визуализировать СЛУ не
удалось (рис. 25).
По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томогра-
фии с применением 99mТс-фитатного коллоида удалось выявить осо-
бенности расположения сторожевых лимфатических узлов, представ-
ленные на рис. 26.
Уровень радиоактивности в месте введения радиофармпрепа-
рата, измеренный с помощью пакета программ рабочей платформы

Рис. 25. ОФЭКТ с 99mТс-фитатным

коллоидом. При реконструкции срезов
ОФЭКТ визуализируется место введе-
ния РФП, СЛУ не визуализируются

70
Рис. 26. Количественный анализ визуализации СЛУ с помощью ОФЭКТ с
99mТс-фитатным коллоидом

E. Soft, составлял в среднем от 14 000 до 18 000 cps, в проекции рас-

положения СЛУ – от 180 до 420 cps.
При визуальной оценке томосцинтиграмм оценивалось место
инъекции радиофармпрепарата – интенсивность уровня радиоактив-
ности, однородность, четкость контуров, а также наличие очагов ги-
перфиксации РФП, которые соответствовали сторожевым узлам.
Оценивалось анатомическое расположение СЛУ и измерялось рассто-
яние между выявленными сторожевыми лимфатическими узлами и
шейкой матки.
Расчет полуколичественных показателей выполнялся преимуще-
ственно на коронарных срезах по следующей формуле:
Очаг гиперфиксации (GPS)
Аккумуляция в СЛУ (%)= ˜100 %.
Шейка матки (CPS)
Уровень аккумуляция РФП в проекции СЛУ по данным ОФЭКТ
составил 2 ± 0,48 % и колебался от 1 до 3 %.
Основной группе для визуализации СЛУ вводился 99mТс-Aлотех
в четыре точки вокруг опухоли.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография прово-
дилась через 18 ч после введения РФП, поскольку по результатам до-
клинических исследований и изучения фармакокинетики разработан-
ного радиофармпрепарата наиболее высокий уровень накопления
радиоиндикатора в проекции СЛУ определялся именно в эти времен-
ные сроки.
При выполнении ОФЭКТ с 99mТс-Алотехом нам удалось выявить
место введения, соответствующее шейке матки, в 100 % случаев, СЛУ
были выявлены у 29 пациенток (96,6 %) из 30. СЛУ, расположенные с
71
 Рис. 27. Однофотонная эмиссионная ком-
пьютерная томография с 99mТс-Алотехом:
1 – очаг гиперфиксации РФП в проекции шейки
матки (место введения); 2 – очаг гиперфиксации
радиоиндикатора в проекции СЛУ

одной стороны, были выявлены в 12 случаях (40 %) (рис. 27), билате-

рально, т. е. с двух сторон одновременно, – в 11 (36,6 %) (рис. 28), по
два с одной стороны – в 4 (13,3 %) случаях. При этом в СЛУ первого
порядка уровень накопления радиоиндикатора превышал уровень
радиоактивности СЛУ второго порядка (рис. 29). В двух случаях (6,6 %)
удалось выявить одновременно три сторожевых лимфатических узла
(рис. 30).
У одной пациентки (3,3 %) сторожевые узлы выявить не удалось.
При последующем морфологическом исследовании у этой больной
обнаружено частичное замещение лимфоидной ткани опухолевыми
массами.
Всего по результатам ОФЭКТ с 99mТс-Алотехом выявлено
48 СЛУ (рис. 31).
При реконструкции срезов и измерении уровня радиоактивности
в месте введения РФП с помощью пакета программ рабочей платфор-
мы E. Soft показано, что уровень радиоактивности в проекции шейки
72
 Рис. 28. Однофотонная
эмиссионная компьютер-
ная томография с 99mТс-
Алотехом. СЛУ располо-
жены билатерально

матки колебался в пределах от 13 000 до 17 000 cps. Данный показатель

зависел от активности введенной дозы и от скорости покидания РФП
места инъекции.
В то же время уровень радиоактивности в проекции очагов ги-
перфиксации, которым соответствовали СЛУ, варьировал от 400 до
1200 cps и зависел от тех же параметров.
Уровень аккумуляции 99mТс-Алотеха в проекции СЛУ рассчи-
тывался по той же формуле, что и в случае применения 99mТс-фитат-
ного коллоида.
73
 Рис. 29. Однофотонная эмис-
сионная компьютерная томо-
графия с 99mТс-Алотехом.
При реконструкции срезов
визуализировалось два лим-
фатических узла, расположен-
ных в проекции внутренних
подвздошных лимфатических
узлов

По нашим расчетам интенсивность накопления РФП в стороже-

вых лимфатических узлах составила 6 ± 1,5 % и изменялась от 5 до 7 %,
что указывает на высокую степень аккумуляции РФП в сторожевых
узлах (рис. 32).
Расчет диагностических показателей применения 99mТс-фитат-
ного коллоида и 99mТс-Алотеха проводили с учетом выявления СЛУ
на морфологическом материале. В качестве референтного метода вы-
ступала прямая радиометрия макропрепарата (рис. 33).
74
 Рис. 30. Однофотонная эмис-
сионная компьютерная томо-
графия с 99mТс-Алотехом. Сто-
рожевые лимфатические узлы,
визуализированные при рекон-
струкции срезов, расположе-
ны в проекции внутренних
подвздошных лимфатических
узлов справа и слева и общих
подвздошных узлов слева

По данным ОФЭКТ в основной (99mТс-Алотех) и группе контро-

ля (99mТс-фитатный коллоид) выявлено 48 и 40 СЛУ, по данным пря-
мой радиометрии – 54 и 49 СЛУ, при патоморфологическом исследо-
вании удаленного макропрепарата обнаружено 543 и 522 несторожевых
лимфатических узла соответственно (табл. 8).
При анализе результатов ОФЭКТ с применением 99mТс-фитат-
ного коллоида и 99mТс-Алотеха чувствительность метода составила
81,6 и 88,8 %, специфичность – 100 и 100 %, точность – 98,5 и 98,9 %
соответственно.
Таким образом, показатели аккумуляции 99mТс-Алотеха 6 ± 1,5 %
статистически значимо превосходят таковые при применении 99mТс-
фитатного коллоида – 2 ± 0,48 %. Кроме того, 99mТс-Алотех при про-
75
Рис. 31. Количественный анализ визуализации СЛУ с помощью ОФЭКТ при
применении 99mТс-Алотеха

ведении ОФЭКТ позволяет выявлять СЛУ с чувствительностью 88,8 %,

в то время как показатели чувствительности применения 99mТс-фи-
татного коллоида составляют 81,6 % (р < 0,05).
Следует отметить, что по результатам проведенного исследования
в режиме однофотонной эмиссионной компьютерной томографии мы
сделали вывод о невозможности точной топической диагностики ло-
кализации сторожевых лимфатических узлов из-за отсутствия анато-
мических ориентиров при этом исследовании. Поэтому в ходе нашей
работы для более точного определения локализации СЛУ мы прово-
дили интраоперационное исследование СЛУ оперирующим хирургом,

Рис. 32. Уровень аккумуляции исполь-
зуемых РФП в проекции СЛУ по дан-
ным ОФЭКТ
76
Рис. 33. Количество выявленных СЛУ
по данным ОФЭКТ и прямой радио-
метрии при применении 99mТс-
Алотеха и 99mТс-фитатного коллоида
 Таблица 8
Количество лимфатических узлов
для расчета диагностических показателей ОФЭКТ
Диагностическое решение 99mТс-фитатный коллоид 99mТс-Алотех
Истинно положительные 40 48
Ложноотрицательные 9 6
Истинно отрицательные 552 543
Ложноположительные 0 0

Примечание. Расчет диагностических показателей по данным ОФЭКТ с примене-

нием 99mТс-фитатного коллоида:
чувствительность: 40/(40 + 9)×100 % = 81,6 %;
специфичность: 552/(0 + 552)×100 % = 100 %;
точность: (40 + 552)/(40 + 552 + 0 + 9)×100 % = 98,5 %.
Расчет диагностических показателей по данным ОФЭКТ с применением 99mТс-
Алотеха:
чувствительность: 48/(48 + 6)×100 % = 88,8 %;
специфичность: 543/(0 + 543)×100 % = 100 %;
точность: (48 + 543)/(48 + 543 + 0 + 6)×100 % = 98,9 %.

в ходе которого возможно с высокой точностью локализовать очаг

повышенного накопления РФП в операционной ране.
В группе контроля (n = 30) после вскрытия забрюшинного про-
странства и визуализации регионарных лимфатических узлов с по-
мощью переносного гамма-зонда оперирующий хирург проводил из-
мерение уровня радиоактивности в местах регионарного лимфатиче-
ского оттока. После обнаружения СЛУ данные лимфоузлы удаляли и
отправляли на срочное морфологическое исследование, далее прово-
дили подвздошно-тазовую лимфодиссекцию в полном объеме. После
выполнения лимфодиссекции удаленный макропрепарат подвергали
повторному исследованию с помощью гамма-зонда.
Измерение уровня радиоактивности проводилось в проекции
шейки матки (место введения) и в проекции регионарных лимфати-
ческих коллекторов. Сторожевым узлом считался тот лимфоузел, ра-
диоактивность которого как минимум втрое превышала радиоактив-
ность лимфоузлов данного лимфатического коллектора. Проводился
расчет уровня аккумуляции радиофармпрепарата в проекции выяв-
ленных СЛУ.
При интраоперационном исследовании уровень радиоактивности
в месте введения составлял от 1200 до 1800 cps, в проекции СЛУ – от
40 до 100 cps. В результате интраоперационной радиометрии удалось
выявить 43 сторожевых лимфатических узла у 26 пациенток, у четырех
77
женщин СЛУ выявить не удалось. В двух случаях это было связано с
частичным замещением лимфоидной ткани опухолевыми массами по
результатам морфологического исследования и в двух случаях – с низ-
кой степенью аккумуляции радиофармпрепарата в проекции сто-
рожевых узлов. Даже в случаях частичного замещения лимфоидной
ткани опухолевыми массами при прямой радиометрии макропрепа-
рата определялся низкий уровень радиоактивности в проекции ре-
гионарных лимфатических узлов (10–12 cps). Данные ЛУ по результа-
там прямой радиометрии считались сторожевыми и отправлялись на
срочное морфологическое исследование. Таким образом, при радио-
метрии макропрепарата выявлено 49 СЛУ. По интраоперационной
радиометрический индикации и прямой радиометрии макропрепара-
та уровень аккумуляция 99mТс-фитатного коллоида составил 4 ± 0,9 %
и колебался от 3 до 5 %.
По результатам морфологического исследования выявлено семь
случаев метастатического поражения СЛУ, включая два случая, когда
СЛУ удалось обнаружить только с помощью прямой радиометрии
макропрепарата. Этим пациенткам была выполнена конверсия на рас-
ширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников и после-
дующими курсами химиолучевой терапии по радикальной программе.
По результатам плановой гистологической проводки дополнительных
случаев поражения СЛУ выявлено не было.
Во время радиометрии лимфатических коллекторов повышенный
уровень радиоактивности обнаруживался в большинстве регионарных
лимфатических узлов. Низкий уровень аккумуляции РФП в проекции
сторожевых лимфатических узлов (3–5 %), перераспределение 99mТс-
фитатного коллоида по лимфатическому коллектору создавали труд-
ности в визуализации СЛУ, в частности, в случаях близкого располо-
жения СЛУ к месту введения.
В основной группе (n = 30) при проведении интраоперационной
радиометрической индикации удалось выявить 53 сторожевых лим-
фатических узла у 29 (97 %) пациенток. В одном случае СЛУ выявить
не удалось, что было связано с замещением лимфоидной ткани опухо-
левыми массами.
После выполнения подвздошно-тазовой лимфодиссекции в пол-
ном объеме удаленный макропрепарат подвергали повторному иссле-
дованию с помощью гамма-зонда. В том случае, когда СЛУ выявлен не
был, при прямой радиометрии макропрепарата в проекции регио-
нарного лимфатического узла определялся низкий уровень радио-
активности на уровне 10–15 cps, этот ЛУ был расценен как сторожевой,
промаркирован и отправлен на срочное морфологическое исследо-
78
Рис. 34. Уровень аккумуляции 99mТс-
Al2O3 и 99mТс-фитатного коллоида в
проекции СЛУ во время интраопера-
ционной радиометрической индика-
ции

вание, результаты которого пока-

зали его поражение.
Таким образом, при радио-
метрии макропрепарата удалось
обнаружить 54 сторожевых лим-
фатических узла. Уровень гамма-
излучения в месте введения со-
ставлял от 1300 до 2000 cps (ко-
личество счетов в секунду), в
СЛК – от 280 до 390 cps, уровень
аккумуляции РФП при проведении радиометрического исследования
составлял 21 ± 5,2 % и колебался от 18 до 24 % (рис. 34). По результатам
срочного морфологического исследования выявлено семь случаев ме-
тастатического поражения СЛУ, в том числе один случай, когда сторо-
жевой узел был выявлен лишь с помощью прямой радиометрии ма-
кропрепарата.
Гамма-излучение зарегистрировано лишь в СЛУ, в остальных
лимфоузлах регистрировался естественный гамма-фон (0–3 cps), что
указывает на отсутствие перераспределения РФП (рис. 35).

Рис. 35. Количество выявленных СЛУ по данным интраоперационной детек-

ции и прямой радиометрии при применении 99mТс-Al2O3 и 99mТс-фитатного
коллоида
79
 В основной (99mТс-Алотех) и группе контроля (99mТс-фитат-
ный коллоид) по данным интраоперационной детекции выявлено 53
и 43 СЛУ, по данным прямой радиометрии – 54 и 49 СЛУ, при пато-
морфологическом исследовании удаленного макропрепарата обна-
ружено 643 и 682 нестрожевых лимфатических узла соответствен-
но (табл. 9).
При анализе результатов интраоперационной радиометрии с
99mТс-фитатным коллоидом чувствительность метода составила
87,7 %, специфичность – 100 %, точность – 98,9 %, с применением
99mТс-Алотеха – 98,1, 100 и 99,8 % соответственно.
Таким образом, высокие показатели аккумуляции разработанно-
го РФП на основе 99mТс-Алотеха (21 ± 5,24 %) статистически значимо
превосходят таковые при применении 99mТс-фитатного коллоида
(4 ± 0,9 %). Кроме того, 99mТс-Алотех позволяет выявлять СЛУ с чув-
ствительностью 98,1 %, в то время как применение 99mТс-фитатного
коллоида – 87,7 % (р < 0,05).
Применение радиофармпрепарата на основе 99mТс-Алотеха по-
казало, что исследуемый РФП может успешно использоваться для
сцинтиграфической и интраоперационной визуализации сторожевых
узлов при раке шейки матки.

Таблица 9
Количество лимфатических узлов для расчета
диагностических показателей интраоперационной детекции СЛУ
Диагностическое решение 99mТс-фитатный коллоид 99mТс-Алотех
Истинно положительные 43 53
Ложноотрицательные 6 1
Истинно отрицательные 682 643
Ложноположительные 0 0

Примечание. Расчет диагностических показателей интраоперационной детекции

СЛУ с применением 99mТс-фитатного коллоида:
чувствительность: 43/(43 + 6)×100 % = 87,7 %;
специфичность: 552/(0 + 552)×100 % = 100 %;
точность: (43 + 552)/(43 + 552 + 0 + 6)×100 % = 98,9 %.
Расчет диагностических показателей интраоперационной детекции СЛУ с при-
менением 99mТс- Алотеха:
чувствительность: 53/(53 + 1)×100 % = 98,1 %;
специфичность: 522/(0 + 522)×100 % = 100 %;
точность: (53 + 543)/(53 + 543 + 0 + 1)×100 % = 99,8 %.

80
 Анатомо-топографические особенности локализации
сторожевых лимфатических узлов при инвазивном раке
шейки матки стадии T1a2 Nx M0 – T1b Nх M0
В большинстве случаев наблюдается этапность поражения лим-
фатического аппарата при РШМ [44, 271]. Однако многообразие путей
лимфооттока, широкие анастомозы отдельных групп лимфатических
узлов друг с другом, непостоянное функционирование лимфатических
сосудов и узлов нередко нарушают эту закономерность и предопреде-
ляют вариабельность локализации лимфогенных метастазов [90, 102,
221]. В проведенном нами исследовании выявлено 103 сторожевых
лимфатических узла у 60 пациенток. В результате комплекса сцинти-
графических и радиометрических исследований обнаружены наиболее
типичные места локализаций СЛУ при РШМ (рис. 36).
Полученные данные во многом схожи с представленными зару-
бежными учеными в их многочисленных публикациях [90, 239, 257,
272]. В литературе описаны случаи, когда в результате особенностей
лимфатического дренажа малого таза могут поражаться лимфатиче-
ские узлы, расположенные в проекции паховых лимфатических узлов
[243, 273]. В нашем исследовании подобных данных получено не было.
Кроме того, в проведенном нами исследовании отсутствовал феномен
«прыгающих» метастазов.
В Институте онкологии г. Томска разработан протокол определе-
ния СЛУ у больных раком шейки матки, который отражает полностью
информацию по исследованию как на дооперационном этапе, так и во
время операции (рис. 37).

Рис. 36. Анатомо-топографическое расположение выявленных СЛУ

81
 Результаты интраоперационной детекции (cts/sec)
Группа л/узлов Правая Левая
Общие подвздошные
Наружные подвздошные 1276 4450
Внутренние подвздошные
Запирательные

Врач: Синилкин И.Г.

Рис. 37. Разработанный протокол определения СЛУ для больных раком шей-
ки матки
82
 5.6. Роль определения сторожевых лимфатических узлов
при проведении органосохраняющего лечения у больных
инвазивным раком шейки матки репродуктивного возраста
За период с 2010 по 2019 г. в отделении гинекологии Томского
НИИ онкологии проведено хирургическое лечение у 72 больных раком
шейки матки в стадии T1a2NxM0 – T1bN0-1M0 с детекцией СЛУ с целью
оценки зон регионарного метастазирования опухоли. Исследование
СЛУ проведено у двух групп больных общей численностью 72 челове-
ка. Сторожевые лимфатические узлы выявлены у 68 человек из 70 во-
шедших в исследование. После интраоперационного выявления СЛУ
и прямой радиометрии макропрепарата сторожевые узлы удалялись
и подвергались срочному морфологическому исследованию. Алгоритм
оценки сторожевых лимфатических узлов с применением 99mТс-
Алотеха представлен на рис. 38.

Рис. 38. Алгоритм определения объема лечения

больных РШМ в зависимости от статуса СЛУ
83
 Метастатическое поражение СЛУ установлено у 23 % больных,
вошедших в исследование. При этом количество пораженных ЛУ дан-
ного коллектора варьировало от 1 до 4, в связи с чем производилась
конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с транс-
позицией яичников. Метастатическое поражение во всех случаях под-
тверждено при плановом гистологическом исследовании (рис. 39).
В трех случаях (два случая в группе контроля и один случай в основной
группе), когда СЛУ удалось выявить лишь с помощью прямой радио-
метрии макропрепарата, при морфологическом исследовании обна-
ружены макрометастазы в данных СЛУ. В 11 случаях поражения СЛУ
установлены микрометастазы.
По результатам предоперационной МРТ изменений со стороны
лимфоузлов у данных пациенток выявлено не было. Однако следует
учитывать, что возможности МРТ в предоперационном определении
состояния лимфоузлов ограничены, поскольку нередко размеры ме-
тастатических очагов не превышают 2 мм.
Случаев выявления метастазов в несторожевых лимфоузлах при
отрицательном результате исследования сторожевого лимфоузла за-
регистрировано не было.
Обращает на себя внимание, что метастатическое поражение
лимфатических узлов интраоперационно установлено у пациенток,
имеющих изначально неблагоприятные прогностические факторы –
T1b1NxM0 – T1b2NxM0 стадию РШМ и низкую или умеренную степень
дифференцировки опухоли.
Учитывая полученные нами результаты, можно с уверенностью
говорить о высокой эффективности метода оценки состояния регио-
нарной системы лимфооттока посредством выявления и исследования
сторожевого лимфоузла. При срочном морфологическом исследовании
биопсийного материала метод обладает крайне высокой чувствитель-

Рис. 39. Метастаз плоскоклеточного умеренно дифференцированного неоро-

говевающего рака в лимфоузел. Окраска гематоксилин-эозином, ×200
84
ностью и 100%-й специфичностью, обусловленной избирательной
тропностью применяемых РФП к тканям лимфатической системы.
Применение 99mTc-Алотеха по сравнению с 99mTc-фитатным коллои-
дом увеличивает чувствительность применяемой методики с 87,7 до
98,1 %.
В то же время в пяти случаях визуализировать СЛУ удалось лишь
с помощью прямой радиометрии макропрепарата, что свидетельству-
ет о наличии неких ограничений для применения данной методики.
При последующем морфологическом исследовании у трех пациенток
обнаружено замещение лимфоидной ткани опухолевыми массами.
Наши наблюдения подтверждаются и данными мировой литературы,
в которых отмечается высокая вероятность невыявления СЛУ в случае
замещения лимфоидной ткани на опухолевую в измененных узлах
[258]. Этот признак может оказывать влияние на распределение РФП,
а следовательно, и на результаты исследования. Таким образом, в слу-
чаях, когда выявить СЛУ не удалось, должна быть выполнена лимфо-
диссекция в полном объеме. Кроме того, у двух пациенток сторожевые
узлы не были выявлены ввиду низкой степени аккумуляции 99mTc-
фитатного коллоида в проекции сторожевых узлов, что указывает на
необходимость применения 99mTc-Алотеха, характеризующегося бо-
лее высоким уровнем аккумуляции и более высокими диагностиче-
скими показателями.
Эффективность биопсии СЛУ при раке шейки матки подтверж-
дена и доказана многочисленными исследованиями, проводимыми во
всем мире [243, 272, 274, 275]. Анализ литературы и результатов соб-
ственных исследований позволил сформулировать основные преиму-
щества биопсии сторожевых лимфатических узлов.
1. Внедрение процедуры детекции и биопсии сторожевых лимфа-
тических узлов позволит оптимизировать объем оперативного вмеша-
тельства. Данная процедура позволит не удалять все лимфоузлы соот-
ветствующей области, а ограничиться удалением лишь СЛУ, притом
что в подавляющем большинстве случаев метастатическое поражение
регионарных лимфатических узлов при начальных стадиях РШМ не
подтверждается, а значит, столь радикальное вмешательство оказыва-
ется необоснованным. Биопсия СЛУ редко приводит к осложнениям,
в отличие от расширенной лимфодиссекции, при которой серьезно
нарушается ток лимфы и травмируется большая площадь тканей, что
зачастую приводит к росту интраоперационных и послеоперационных
осложнений. Кроме того, отказ от расширенной лимфодиссекции при
отсутствии поражения СЛУ позволит значительно сократить время
оперативного вмешательства [239, 276, 277].
85
 2. Комбинация диагностической и лечебной целей.
Биопсия СЛУ позволяет произвести адекватную стратификацию
опухолевого процесса: выявление раковых клеток в лимфоузлах – важ-
ный критерий определения стадийности процесса, влияющий на даль-
нейшую тактику лечения. Кроме того, само по себе удаление лимфа-
тического узла с метастазами уже является лечебным мероприятием
и ограничивает распространение процесса.
3. Персонализация объема оперативного вмешательства.
Биопсия СЛУ позволяет определить возможность для проведения
органосохраняющего лечения при инвазивном раке шейки матки, а
также, наоборот, расширить объем операции или дополнить лечение
химио- или лучевой терапией при обнаружении лимфогенных мета-
стазов.
Таким образом, перечисленные преимущества новых возмож-
ностей визуализации сторожевых лимфатических узлов и их биопсии
при инвазивном раке шейки матки позволяют рекомендовать проце-
дуру определения СЛУ для применения и внедрения в клиническую
практику.

86
Гл а в а 6 ФОРМИРОВАНИЕ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТА
С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА

В настоящее время наряду с совершенствованием технических

аспектов широкого удаления первичной опухоли и прилегающих тка-
ней на первый план выходят вопросы профилактики послеопераци-
онных осложнений, снижения травматичности операционных вмеша-
тельств и улучшения репродуктивных результатов. Важно отметить,
что при внедрении в клиническую практику органосохраняющих ме-
тодов лечения необходимо соблюдать четкий баланс между необходи-
мостью обеспечения радикальности операции и достижением функ-
ционального (репродуктивного) результата, что может явиться залогом
успеха лечения в целом [111, 278, 279]. Одним из актуальных и нере-
шенных вопросов в настоящее время является необходимость укреп-
ления зоны анастомоза и формирование «запирательного» аппарата
для последующей беременности в условиях отсутствия шейки матки.
Недостаточность запирательной функции перешейка матки (истмико-
цервикальная недостаточность) может привести к механическому
опусканию и пролабированию плодного пузыря, что создает условия
для его инфицирования [70, 280, 281]. Кроме того, возможно внедрение
плодного пузыря в зону анастомоза, что способствует как дальнейше-
му его расширению, так и нарастанию угрозы прерывания беремен-
ности [237, 282, 283].
При анализе литературных данных мы не встретили источников,
где были бы представлены возможные варианты укрепления маточно-
влагалищного анастомоза с целью профилактики несостоятельности
непосредственно во время трахелэктомии и в более отдаленные пос-
леоперационные периоды [284–286]. На сегодняшний день при раз-
витии истмико-цервикальной недостаточности общепринятым счи-
тается метод наложения циркляжа на шейку матки на начальных
сроках беременности [287–289]. Для категории больных раком шейки
матки после РТ циркляж накладывают непосредственно на зону ана-
стомоза преимущественно в сроке 8–17 недель [290].
Известны различные варианты наложения циркляжа, к ним от-
носятся различные модификации метода Широдкара: П-образные швы
по методу Любимовой и Мамедалиевой, круговой шов по методу Лю-
87
бимовой, кисетный шов по методу Мак-Донелда [290]. В нашей стране
наибольшее распространение получил П-образный шов. Операция по
наложению кругового шва по методу Любимовой заключается в суже-
нии внутреннего зева канала шейки матки с помощью нити из медной
проволоки в полиэтиленовой оболочке без рассечения и многократ-
ного прокалывания слизистой оболочки влагалища. Кисетный шов по
Мак-Донелду накладывают на границе перехода слизистой оболочки
передней части свода влагалища на шейку матки, концы нитей завязы-
вают в передней части свода влагалища. В качестве шовного материа-
ла обычно используют лавсан, шелк, хромированный кетгут [291–293].
Также возможно использование метода лечения истмико-церви-
кальной недостаточности путем полного зашивания наружного зева
шейки матки по методу Сценди. В этом случае после иссечения слизис-
той оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю
губы шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми
или шелковыми швами. Но при ушивании наружного зева в полости
матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагопри-
ятно при наличии в матке скрытой инфекции [294].
Необходимо учитывать, что применение любого из вышепере-
численных материалов так или иначе создает дополнительные условия
для инфицирования и, соответственно, требует назначения противо-
воспалительной терапии. При этом существует высокая вероятность
неблагоприятного воздействия лекарственных препаратов на плод
[295, 296].
Помимо этого необходимо отметить, что наиболее частым ослож-
нением после оперативного лечения истмико-цервикальной недоста-
точности с использованием лавсановых, шелковых, капроновых швов
является прорезывание тканей шейки матки, а после трахелэктомии –
тканей зоны анастомоза. При наложении круговых швов по методу
Мак-Донелда или Любимовой возможны образование пролежней с
дальнейшим формированием свищей, а также поперечные или круго-
вые отрывы шейки матки, а у больных после трахелэктомии – несо-
стоятельность зоны анастомоза [33, 242, 297].
Неоперативные методы коррекции истмико-цервикальной недо-
статочности применяются в виде различных влагалищных пессариев
(кольца Годжа, Мейера). Они отличаются рядом преимуществ: бес-
кровны, достаточно просты и могут устанавливаться в амбулаторных
условиях [259]. Но после трахелэктомии установка пессариев нецеле-
сообразна.
В связи с этим актуальными представляются исследования, на-
правленные на внедрение в клиническую практику материалов, в том
88
числе армирующих, которые могут способствовать укреплению зоны
анастомоза и формированию запирательного аппарата нижнего сег-
мента матки.
Металлические материалы в медицине и их роль в жизнедея-
тельности человека имеют огромное значение [298, 299]. Сейчас не-
возможно представить область медицины, в которой не использова-
лись бы в качестве важнейших функциональных элементов организма
имплантаты. Активное развитие имплантологии с использованием
металлических материалов определяется постоянным стремлением
металловедов не только улучшить физико-механические свойства ме-
таллов и сплавов и их коррозионную стойкость, но и приблизить ха-
рактеристики имплантируемых конструкций к свойствам тканей ор-
ганизма [299–301].
Анализ свойств металлических материалов и сплавов показывает,
что с учетом закономерностей, обусловленных проявлением эластич-
ных свойств, наиболее совместимыми с тканями организма материа-
лами являются сплавы на основе никелида титана, демонстрирую-
щие не только хорошие физико-механические и коррозионно-стойкие
свойства, но и эффекты сверхэластичности и памяти формы [299].
Никелид титана – это интерметаллическое соединение титана и нике-
ля, область гомогенности которого колеблется от 2 до 5 %. Сплав в
виде материала изготавливается в различной модификации: монолит-
ный, пористый, мелкогранулированный, композиционный, сетчатый,
вязаный. Для медицинских целей сплав изготавливается с микродо-
бавками молибдена, железа, кобальта, алюминия, ванадия и других
элементов [298].
Изготовленные имплантаты из сверхтонкого тканевого и вязано-
го материала на основе никелида титана могут использоваться для
пластики тканей, обеспечивая поведение в соответствии с формоиз-
менением биологических тканей и особенностями их анатомической
структуры, создавая естественную интеграцию биологических тканей.
Используемые имплантаты должны удовлетворять целому ряду не-
обходимых условий:
– биосовместимость, желательна минимальная реакция отторже-
ния чужеродного имплантата организмом;
– адекватные физико-механические характеристики (заданный
уровень пластичности, прочности и эластичности);
– соответствие гистерезисных свойств поведению биологических
тканей;
– циклостойкость изгибным деформациям;
– высокая коррозионная стойкость в биологических средах;
– удобство стерилизации.
89
 Эти и другие важные свойства имплантатов в последнее время
успешно реализуются благодаря интенсивному развитию материало-
ведения и технологиям создания новых материалов. Особенный ре-
зультат предлагаемого имплантата из никелида титана обусловлен
повышенной пластической способностью материала при конгруэнтном
замещении тканей. Сочетание пластичности материала волокон, вяз-
коэластичной деформации вследствие изменения при деформирова-
нии фазовой структуры никелида титана и смещения петельной струк-
туры на широком участке квазипластической деформации обусловли-
вает высокую пластичность материала в целом, необходимую при
манипуляциях им в специфических и стесненных условиях выполня-
емой хирургической операции.
Присутствие монолитного никелида титана внутри оксидной обо-
лочки значительно улучшает прочностные свойства материала, а тонкая
пористо-проницаемая оболочка придает ей высокую адаптивность в
тканях организма. Имплантат обладает капиллярными свойствами и
высокой степенью смачиваемости, что позволяет насыщать его нити
различными растворами путем замачивания. По сравнению с текстиль-
ной формой трикотажный имплантат имеет дополнительную степень
подвижности каждого отдельного элемента за счет возможности изгиб-
ной деформации петель. Явления смачивания и капиллярности в сово-
купности определяют динамику поведения материала, помещенного во
влажную среду организма. Материал, имплантированный в ткань орга-
низма, функционирует по динамике, известной для пористых материа-
лов на основе никелида титана, т. е. пропитывается жидкостями, запол-
няется со временем соединительной тканью и в последующем функци-
ональной тканью, которая затем васкуляризируется и иннервируется.
Биохимическая совместимость предполагает отсутствие иммун-
ных реакций и воспалительных процессов при введении имплантата
в ткань. Ответ тканей на введение искусственных материалов включа-
ет сложные процессы адсорбции белков с материалом, который от-
вечает на это коррозией и системным распределением продуктов
коррозии в прилежащих тканях и жидкостях. При изменении основ-
ных функциональных характеристик функций состояния: давления,
деформации, температуры и энтропии, система «ткань – имплантат»
находится в очень сложном взаимоотношении [299].
Экспериментальные исследования образцов, проведенные после
имплантации никелида титана в пористом виде в различные ткани
организма, показали, что он способен длительно функционировать в
организме не отторгаясь, обеспечивает стабильную регенерацию кле-
ток и создает надежную фиксацию с тканями организма за счет об-
разования (врастания) и роста тканей в порах имплантата. Согласно
90
проведенным исследованиям, ткани образуются (прорастают) в порах
имплантата, постепенно заполняя их [298]. Уже после 10 дней взаимо-
действия практически во всех порах наблюдается тканевые структуры,
характерные для соединительной ткани, при этом ткань достаточно
хорошо прилегает к стенкам пор, повторяя их рельеф. По мере увели-
чения времени пребывания имплантатов в организме человека наблю-
дается уплотнение тканевых структур во всех порах. Структура тканей
в порах и вокруг имплантата становится полностью идентичной [298].
В нашем исследовании для формирования запирательного аппа-
рата матки и укрепления маточно-влагалищного анастомоза исполь-
зовался сетчатый имплантат с памятью формы, сплетенный в виде
чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити (рис. 40).
Зона анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней одной
трети влагалища с внешней стороны покрывается сетчатым имплан-
татом с размером ячеек сетки от 3 до 5 мм, шириной 40–50 мм и длиной
70–80 мм, сплетенным в виде чулка из сверхэластичных никелид-ти-
тановых нитей диаметром 60–40 мкм с последующей фиксацией от-
дельными швами по периметру (рис. 41).
Ширина чулка составляет от 3 до 4 см, длина – от 7 до 10 см, раз-
меры обусловлены анатомией дефекта и позволяют сделать не менее
одного полного оборота вокруг анастомоза с небольшим перекрытием
(патенты РФ 2521848, 2661077) [92].
Применение имплантата с памятью формы из никелида титана
показало достаточно хорошую переносимость и отсутствие пери- и
послеоперационных осложнений. Полная эпителизация зоны маточно-

Рис. 40. Схематическое изображение зоны наложения и фиксации импланта-

та (а) и операционной раны после фиксации имплантата (б).
1 – тело матки; 2 – цервикальный канал; 3 – влагалище; 4 – сетчатый имплантат; 5 – швы.
Шейка матки не показана
91
 Рис. 41. Сетчатый имплантат:
а – диаметр нити чулка 60–40 мкм,
размер ячейки 6–7 мм (патент РФ
2521848, 2014 г.); б – диаметр нити чулка
20 мкм, размер ячейки 4–5 мм (патент
РФ 2661077, 2017 г.); в – диаметр нити
ленты 10–15 мкм, размер ячейки 3–4 мм
(заявка на патент РФ, 2019 г.)

влагалищного анастомоза, как правило, наступала в сроке 8–12 недель

после операции (рис. 42).
Важным моментом является динамическое наблюдение в после-
операционном периоде с оценкой анатомической и функциональной
состоятельности анастомоза. В этом плане использование сетки из
сверхэластичного никелида титана достаточно оправдано, так как она
не создает препятствий для ультразвукового мониторинга в различные
периоды динамического наблюдения. Кроме того, благодаря слабой
рентгеноконтрастности данного материала возможно проведение об-
зорной рентгенографии с целью оценки состояния анастомоза [165,
214]. Оценка эффективности применения имплантата при УЗИ показа-
ла сформированный запирательный аппарат в области нижнего сег-
мента матки длиной 1,5–3 см. Обращает на себя внимание тот факт, что
ни у одной пациентки не был выявлен стеноз внутреннего зева. Целе-
сообразность использования сетчатого имплантата из сверхэластично-
го никелида титана, на наш взгляд, обусловлена его биомеханическими
свойствами: он не рассасывается, срастается с окружающими тканями
и обеспечивает устойчивость тканей к избыточной деформации. При-
менительно к проблеме укрепления маточно-влагалищного анастомо-
за имплантат берет на себя основную функцию «запирательного» ап-
парата матки и обеспечивает функциональную опору и устойчивость
92
Рис. 42. Эпителизация раневого дефекта через 2 мес. (а) и 4 мес. (б). Окраска
гематоксилин-эозин. Ув. 200.

маточно-влагалищного анастомоза, позволяет зафиксировать маточно-

влагалищный анастомоз непосредственно в ходе операции, обеспечивая
необходимый «запирательный» эффект [299]. Сетка из нити никелида
титана с эффектом сверхэластичности участвует во всех деформаци-
онных процессах окружающих ее тканей, так как способна многократ-
но возвращаться в исходное состояние, обеспечивая пластичность и
надежную прочность сформированного анастомоза, что важно с учетом
планируемой беременности у данной категории больных. При этом
сетчатый имплантат не мешает срастаться прилегающим друг к другу
матке и пузырно-влагалищной фасции, не повреждая их [298].
93
Гл а в а 7 ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ И РЕПРОДУКТИВНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ
ТРАХЕЛЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Онкологические результаты настоящего исследования показали

удовлетворительные оценки: медиана наблюдения у 70 больных с ин-
вазивным раком шейки матки составила 69 мес., выявлено два реци-
дива (1,4 %). Общая выживаемость 100 %. Это дает основание для
подтверждения целесообразности и высокой эффективности органо-
сохраняющего лечения в объеме радикальной трахелэктомии у данной
категории больных. Кроме того, в этом случае показатели выживае-
мости не зависят от доступа (трансабдоминального или лапароскопи-
ческого) [36, 64, 302, 303].
Частота рецидивов, показатели общей и безметастатической вы-
живаемости являются главными критериями эффективности любого
нового варианта лечения в онкологии. Поэтому в качестве критериев
для оценки эффективности проведенного лечения у больных раком
шейки матки были выбраны общая, безметастатическая и безрецидив-
ная выживаемость в исследуемых группах.
Оценка пятилетней общей, безрецидивной и безметастатической
выживаемости проводилась по формуле Каплана–Мейера:
S(t) = jt = 1 [(n – j)/(n – j + 1)](j).
Различия в выживаемости между пациентками с наличием или
отсутствием поражения СЛУ определялись лог-ранговым методом.
Онкологические результаты настоящего исследования можно
расценивать как удовлетворительные. Среди 72 пациенток с инвазив-
ным раком шейки матки, включенных в исследование и прослеженных
после операции в объеме радикальной трахелэктомии или расширен-
ной экстирпации матки с транспозицией яичников, установлено два
рецидива через 2 и 36 мес. Все пациентки живы. Признаков отдален-
ного метастазирования выявлено не было. У 14 пациенток из 86 об-
наружены метастазы в сторожевых лимфатических узлах. У данной ка-
тегории больных объем лечения был увеличен до расширенной экстир-
пации матки с подвздошно-тазовой лимфодиссекцией и последующим
адъювантным лечением. У пациенток с метастатическим поражением
СЛУ обнаружены два рецидива – через 7 и 38 мес. с момента операции.
94
Рис. 43. Показатели пятилетней без-
рецидивной выживаемости у паци-
енток после РТ с поражением и без
поражения СЛУ

В обоих случаях рецидивы выяв-

лены при плоскоклеточном не-
ороговевающем раке шейки мат-
ки. Объясняются они сочетанием
неблагоприятных прогностиче-
ских факторов, таких как низкая
или умеренная степень диффе-
ренцировки (G3/G2), инвазия лимфоваскулярного пространства и
метастатическое поражение сторожевых лимфатических узлов.
Таким образом, в проводимом нами исследовании пятилетняя
безрецидивная выживаемость составила 100 % в группе без поражения
ЛУ и 85,7 % (р < 0,05) – в группе с поражением регионарных лимфати-
ческих узлов (рис. 43). Сводный график безрецидивной выживаемости
для обеих групп представлен на рис. 44.
Установленная в настоящем исследовании частота рецидивов пос-
ле РТ (3,3 %) не превысила соответствующих показателей других кли-
ник, что вполне закономерно, поскольку критерии отбора пациенток
для органосохраняющего лечения принципиально не различались
(табл. 10).

Рис. 44. Сравнение кривых выживаемости (лог-ранговый метод)

95
 Таблица 10
Результаты опубликованных исследований по применению
радикальной трахелэктомии в лечении рака шейки матки
Авторы n Тип операции Рецидив, % Смертность, %
Wang, Пекин, 2006 13 РАТ 0 0
Ungar, Будапешт, 2008 101 РАТ 1 (1) 0
Abu-Rustum, Нью Йорк, 2008 12 РАТ 0 0
Nishio, Токио, 2009 61 РАТ 6 (9,8) 0
МНИОИ, 2011 72 РАТ 3 (4,3) 0

В большинстве случаев возникновение рецидивов регистрирует-

ся в первые два года после операции, однако в работах, охватываю-
щих более длительный период наблюдения, рецидивы описаны через
6‒7 лет после операции. В рамках проводимого нами исследования
пациентки наблюдались от 18 до 72 мес., рецидивы выявлены в двух
случаях, через 2 и 36 мес. с момента операции.
В отношении локализации рецидивов по опубликованным на
сегодня данным можно сделать следующие выводы. Примерно в 40 %
случаев рецидивы после РТ возникают в параметрии или в области
анастомоза.
Оба рецидива в нашем исследовании локализованы в области
маточно-влагалищного анастомоза. Рецидивы в области маточно-
влагалищного анастомоза, шейки и тела матки принято объединять
термином «центральные». Такие центральные рецидивы описаны Her-
tel et al. – два случая при аденокарциноме и один – при плоскоклеточ-
ном раке.
В 25 % случаев диагностируются метастазы в тазовые, парааор-
тальные и/или надключичные лимфоузлы. Для сокращения риска по-
добных рецидивов и был предложен способ интраоперационного
определения сторожевых лимфатических узлов.
Крупнейшим исследованием по прогностическим факторам
при РШМ остается исследование GOG (Delgrado et al.), включавшее
645 больных. В данном исследовании трехлетняя безрецидивная вы-
живаемость составила 85,6 % при отрицательных лимфоузлах и 74,4 %
при положительных лимфоузлах [304].
Таким образом, разработанные и внедренные в лечебный процесс
медицинские технологии, такие как определение СЛУ и формирование
запирательного аппарата матки с использованием имплантата с памя-
тью формы, продемонстрировали достаточно высокую эффективность
в определении показаний к органосохраняющему лечению и объема
оперативного вмешательства в целом. Использование методики оп-
96
ределения сторожевого лимфоузла позволило изучить анатомо-то-
пографические особенности лимфатической системы малого таза,
способствовало оптимизации объема оперативного лечения, что в
значительной мере помогает снизить сложность и продолжительность
оперативного вмешательства, избежать целого ряда послеоперацион-
ных осложнений и существенно сократить время реабилитации.
Далее приведем клинические примеры применения разработан-
ных новых медицинских технологий у больных инвазивным раком
шейки матки репродуктивного возраста.
Клинический случай № 1. Больная Р., 29 лет, госпитализирована
в отделение гинекологии Томского НИМЦ в сентябре 2015 г. При по-
ступлении предъявляла жалобы на периодические ноющие тянущие
боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, мажущие кровя-
нистые выделения из половых путей. При поступлении проведено
полное клинико-лабораторное обследование.
При осмотре выявлены следующие отклонения: шейка матки
увеличена до 5,5 см, эрозирована, с единичными папиллярными раз-
растаниями, преимущественно по передней губе, контактно кровото-
чит. Кольпоскопия: влагалищная часть шейки матки покрыта много-
слойным плоским эпителием. В области задней губы маточного зева в
виде язычка и справа у наружного маточного зева видны несколько
участков с грубой мозаикой на уксусно-беловатом эпителии, много-
численные атипические сосуды в виде грубых точек, а также отмеча-
ется повышенная ранимость эпителия. На 11–13 часах условного ци-
ферблата имеются возвышенные участки с интенсивной уксусно-белой
окраской, небольшие кровоточащие эрозии с атипической васкуляри-
зацией, которая проявляется в виде хаотически расположенных со-
судов причудливой формы, не анастомозирующих между собой. Око-
ло наружного зева множественные атипические сосуды в виде точек,
отмечается ломкость сосудов.
После применения пробы Шиллера в области передней и задней
губы маточного зева визуализируются многочисленные участки эпи-
телия с отрицательной реакцией на йод.
Взяты мазки-отпечатки цитощеточкой Цервикс-браш для мор-
фологического исследования. Морфологическое заключение: плоско-
клеточный неороговевающий рак шейки матки.
После предварительной подготовки под внутривенным наркозом
выполнена биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии (учас-
ток от 11–13 часов). Гистологическое заключение: плоскоклеточный
неороговевающий рак шейки матки низкой степени дифференциров-
ки с инвазией до 6 мм, распространением до 7 мм.
97
 Таким образом, диагноз после обследования: рак шейки матки,
стадия Т1bNxMx. Совокупность обнаруженных отклонений свидетель-
ствует о наличии инвазивного рака шейки матки в стадии, допускаю-
щей органосохраняющее хирургическое лечение c детекцией стороже-
вых лимфатических узлов.
За 18 часов до операции пациентки выполнено сцинтиграфиче-
ское исследование области таза в режиме ОФЭКТ для визуализации
СЛУ. Сторожевые лимфатические узлы выявлены в проекции наруж-
ных подвздошных ЛУ справа. Для визуализации СЛУ использован
99mТс-Алотех.
После предоперационной подготовки выполнена операция в объ-
еме лапароскопии, радикальной трахелэктомии и с интраоперацион-
ной детекцией СЛУ. Первым этапом выполнено интраоперационное
выявление СЛУ. Сторожевой узел обнаружен в проекции наружных
подвздошных ЛУ справа. Данный лимфатический узел был промарки-
рован и отправлен на экспресс-морфологическое исследование, по
результатам которого выявлен микрометастаз до 2 мм в диаметре.
Повторный осмотр макропрепарата гамма-зондом не выявил СЛУ,
пропущенных во время интраоперационной детекции. По результатам
срочного морфологического исследования метастазы выявлены в еще
двух регионарных ЛУ. Проведена подвздошно-тазовая лимфаденэкто-
мия. Выполнена конверсия операции в расширенную экстирпацию
матки с транспозицией яичников. Результаты плановой гистологиче-
ской проводки и срочного морфологического исследования расхож-
дений не имели. Всего удалено 27 лимфатических узлов, три из которых
были поражены метастазами.
После хирургического лечения пациентки проведено адъювант-
ное лечение по радикальной программе. Лечение включало в себя
лучевую терапию по радикальной программе и четыре курса ПХТ по
схеме таксотер 75 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 с интервалом 21 день.
В настоящее время пациентка жива и проходит регулярное об-
следование. Признаков рецидива не выявлено.
Клинический случай № 2. Больная И., 34 лет госпитализирована
в отделение онкогинекологии НИИ онкологии г. Томска в мае 2010 г.
Пациентка обратилась с жалобами на контактные кровянистые вы-
деления из половых путей. При поступлении проведено полное кли-
нико-лабораторное обследование.
При осмотре выявлены следующие отклонения: шейка матки
эрозирована, с единичными папиллярными разрастаниями, преиму-
щественно по передней губе, контактно кровоточит. Кольпоскопия:
влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпи-
98
телием. В области передней губы маточного зева в виде островка и
справа видны несколько участков с умеренно грубой мозаикой, на
уксусно-беловатом эпителии единичные атипические сосуды в виде
грубых точек, отмечается также повышенная ранимость эпителия.
На 14–16 часах условного циферблата имеются участки с интенсивной
уксусно-белой окраской, небольшие кровоточащие эрозии с атипиче-
ской васкуляризацией, которая проявляется в виде хаотически рас-
положенных сосудов причудливой формы, не анастомозирующих
между собой. Около наружного зева множественные атипические со-
суды в виде точек, отмечается ломкость сосудов.
Проба Шиллера отрицательная. Взяты мазки-отпечатки цитоще-
точкой Цервикс-браш для морфологического исследования. Морфо-
логическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак шей-
ки матки.
После предварительной подготовки под внутривенным наркозом
выполнена расширенная конусовидная биопсия шейки матки под кон-
тролем кольпоскопии. Гистологическое заключение: плоскоклеточный
неороговевающий рак шейки матки умеренной степени дифференци-
ровки с инвазией до 5 мм, распространением до 7 мм.
Таким образом, диагноз после обследования: рак шейки матки,
стадия Т1a2NxMx. Пациентка была госпитализирована для проведения
органосохраняющего лечения в объеме радикальной абдоминальной
трахелэктомии с детекцией сторожевых узлов. По результатам сбора
анамнеза пациентка не имела детей и имела настойчивое желание бе-
ременности и родов.
За 18 часов до операции пациентки выполнено сцинтиграфиче-
ское исследование области таза в режиме ОФЭКТ для визуализации
СЛУ. Сторожевые лимфатические узлы выявлены в проекции запира-
тельных ЛУ слева.
Выполнена операция в объеме лапароскопии, радикальной тра-
хелэктомии и интраоперационной детекции СЛУ. На первом этапе ин-
траоперационно выявлены сторожевые лимфатические узлы (рис. 45).
Сторожевой узел обнаружен в проекции запирательных ЛУ слева, он
был промаркирован и отправлен на экспресс-морфологическое иссле-
дование, данных о его поражении не получено. Повторный осмотр мак-
ропрепарата гамма-зондом не выявил СЛУ, пропущенных во время ин-
траоперационной детекции. По результатам срочного морфологическо-
го исследования метастазы в других регионарных лимфатических узлах
выявлены не были. Проведена подвздошно-тазовая лимфаденэктомия.
При ревизии отдаленных метастазов не выявлено, матка не уве-
личена, плотная. Маточные трубы, яичники визуально не изменены.
Вторым этапом проведена мобилизация матки, отсечение шейки мат-
99
Рис. 45. Этапы оперативного вмешательства: а – вскрытие лимфоваскулярных
пространств, детекция СЛУ слева; б – интраоперационная детекция СЛУ –
измерение исходного уровня РФП в месте инъекции

ки на уровне верхней трети влагалища и на уровне внутреннего зева

матки, по линии резекции произведен забор материала на цито- и
гистологическое экспресс-исследование. Заключение – опухолевых
клеток не найдено. Далее матка была низведена во влагалище и нало-
жен непрерывный анастомоз между маткой и влагалищем. Всего было
удалено 23 лимфатических узла, ни в одном из них по результатам
срочного морфологического и планового гистологического исследова-
ния метастатического поражения обнаружено не было (рис. 46).
В настоящее время пациентка наблюдается без признаков реци-
дива и направлена в Томский областной перинатальный центр для
проведения ЭКО.

Рис. 46. Окончательный вид послеоперационной раны

100
 7.1. Состояние менструальной и репродуктивной функции
у больных после радикальной трахелэктомии
Анализ результатов исследования менструальной и гормональной
функций показал, что продолжительность менструального цикла после
хирургического лечения в объеме РТ в среднем составила 27 дней и
достоверно не отличалась от показателей перед операцией. Продол-
жительность менструаций также достоверно не отличалась до и после
хирургического лечения. Если до операции нарушения менструально-
го цикла наблюдались у 2 (4 %) пациенток, то после хирургического
лечения – у 9 (19 %) женщин. При этом нарушения овариально-мен-
струального цикла имели разнообразный характер: от недостаточности
лютеиновой фазы до вторичной аменореи. В структуре нарушений
менструальной функции преобладали дисфункциональные маточные
кровотечения у 5 % пациенток. Гипоменструальный синдром выявлен
у двух пациенток через 6 мес. после хирургического лечения (табл. 11).
При оценке гормонального статуса у данной категории больных
выявлено, что содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ) остава-
лось практически одинаковым до и после операции. Уровень фолли-
кулостимулирующего гормона (ФСГ) был достоверно выше в после-
операционном периоде, при этом индекс ЛГ/ФСГ, содержание пролак-
тина, эстрадиола и сексстероидсвязывающего глобулина достоверных
различий не имели. Уровень прогестерона был достоверно выше в
предоперационном периоде, тогда как содержание тестостерона было
практически в 2 раза выше в послеоперационном периоде (табл. 12).
Таким образом, при анализе особенностей гормонального стату-
са выявлено, что в исследуемой группе больных наблюдались досто-
верно значимые отличия показателей ФСГ, прогестерона и тестосте-
рона в послеоперационном периоде. Различия гормонального фона,
вероятнее всего, объясняются изменением кровоснабжения матки
после хирургического вмешательства. При этом у всех больных, вклю-

Таблица 11
Состояние менструальной функции до операции и через 6 мес.
после оперативного вмешательства (n = 70)
Показатель До операции После операции
Продолжительность менструального цикла, дней 28,8 ± 2,91 27,35 ± 3,86
Продолжительность менструаций, дней 4,27 ± 0,89 5,85 ± 1,4
Нарушения менструального цикла, абс. (%) 2 (4) 9 (19)*

* Достоверность различий по сравнению с показателями перед операцией, р < 0,05.

101
 Таблица 12
Состояние гормональной функции до операции и через 6 мес.
после оперативного вмешательства
n = 70
Показатель
До операции После операции
ЛГ, ЕД/мл 16,3 ± 3,6 15,11 ± 3,3
ФСГ, ЕД/мл 40,86 ± 5,59* 64,66 ± 11,5
ЛГ/ФСГ 0,39 ± 0,035 0,26 ± 0,069
ПрЛ, нг/мг 7,32 ± 1,19 4,71 ± 3,34
Эстрадиол, нмоль/л 174,9 ± 20,35 171,86 ± 32,7
SHBG, нмоль/л 64,77 ± 7,73 81,07 ± 11,76
Прогестерон, нг/мл 0,523 ± 0,51* 0,255 ± 0,41
Тестостерон, нг/мл 1,79 ± 1,17* 3,05 ± 0,17

Примечание. * – достоверность различий по сравнению с показателями перед опе-

рацией, р < 0; достоверность различий по сравнению с показателями перед опера-
цией, р < 0,05; ЛГ – лютеинезирующий гормон; ФСГ – фолликулостимулирующий
гормон; ПрЛ – пролактин; SHBG – сексстериодсвязывающий гормон.

ченных в исследование после проведенного органосохраняющего ле-

чения, была сохранена полноценная менструальная функция.
С целью оценки репродуктивной функции нами исследован по-
казатель репродуктивного потенциала у данной категории больных.
Количественно он представляет собой процент пациенток с ненару-
шенной овариальной и менструальной функцией после окончания
онкологического этапа лечения, у которых принципиально возможно
наступление беременности [51, 65, 302]. При этом показатель сохране-
ния репродуктивного потенциала не зависит от репродуктивного по-
ведения пациенток и числа наступивших беременностей и родов. По
сути, показатель отражает правильность отбора больных для органо-
сохраняющего лечения. В нашем исследовании репродуктивный по-
тенциал составил 89 %, что в принципе сопоставимо с результатами
других исследователей [51, 220, 305, 306]. По данным исследования,
выполненного в НИИ онкологии им. Герцена, основными критериями,
по которым можно предсказать вероятность сохранения репродуктив-
ного потенциала после окончания противоопухолевого лечения, яв-
ляются глубина инвазии опухоли и вовлечение лимфоваскулярного
пространства в опухолевый процесс [65, 307, 308]. В нашем исследо-
вании данные закономерности не выявлены. Кроме того, анализируя
литературу об особенностях послеоперационного периода, необхо-
димо отметить, что мы не наблюдали случаев стеноза цервикального
102
канала и диспареунии, которые описаны в работах D.G. Grand et al.,
2017 и G. Carter, 2016 [309].
Анализ анамнестических данных гинекологического паритета
показал, что 37 больных (54,4 %) не имели детей до начала лечения,
больше половины больных имели в анамнезе аборты и самопроизволь-
ные выкидыши, в трех случаях имелась внематочная беременность.
Этим можно объяснить достаточно высокую мотивацию к сохранению
фертильности, даже с учетом наличия онкологического заболевания
у данной категории больных. По данным анкетирования, которое про-
водилось через один год после оперативного лечения, значительная
часть пациенток изменили свои репродуктивные желания – 24 % пере-
думали иметь детей в силу различных причин, как социальных, так и
материальных.
Из всех пролеченных больных всего зарегистрировано 18 спон-
танных беременностей (22 %), из них 5 закончились успешным родо-
разрешением путем операции кесарево сечение в сроках 29, 31, 35, 37
и 38 недель. Одна пациентка находится на стационарном лечении в
Перинатальном центре, срок беременности 33 недели. У двух больных
(13,3 %) отмечались самопроизвольные выкидыши в сроках 8 и 21 не-
деля. Остальные пациентки прервали беременность с помощью ме-
дикаментозного аборта по различным причинам, преимущественно
социального характера. Необходимо отметить, что по данным лите-
ратуры наблюдается достаточно большая доля выкидышей после РТ
(до 40 %) вследствие отсутствия шейки матки, тогда как в нашем ис-
следовании выкидыши отмечались лишь в двух случаях, что, вероятно,
связано с высокой эффективностью применяемого нами имплантата
с памятью формы. Анализ возникших беременностей показал, что 10
из них возникли у пациенток, перенесших РАТ, и 8 у женщин, которым
была выполнена РТ лапароскопическим доступом. Однако необходи-
мо подчеркнуть, что медиана наблюдения у больных с РАТ составляет
87 мес., а при лапароскопической РТ – лишь 24 мес. Кроме того, на-
ступление беременности у больных после лапароскопической РТ воз-
никало достаточно быстро после операции (от 3 до 18 мес.). Аналогич-
ная тенденция описана также в ряде зарубежных исследований [17,
256, 310]. По их данным, спонтанные беременности у больных после
РТ возникают в 65–70 % случаев [17, 311], у остальных требуется про-
ведение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в зави-
симости от причины бесплодия. Таким образом, данная категория
пациенток может быть включена в программы по ВРТ, такие как внут-
риматочная инсеминация и фертилизация in vitro с последующим
103
переносом в матку, а также ЭКО/интраплазматическая инъекция спер-
матозоида. Наибольший опыт успешного применения ВРТ у данной
категории больных имеют ведущие клиники Венгрии, Чехии, Италии,
Китая [174, 310]. По результатам многоцентровых исследований, сред-
няя эффективность использования методов ВРТ на один лечебный
цикл составляет 20–35 %, при этом уровень естественной фертиль-
ности на один менструальный цикл у молодых здоровых женщин в
популяции составляет 25–30 % [60, 312]. Здесь отметим, что данной
категории больных рекомендуется перенос лишь одного эмбриона, так
как в условиях отсутствия шейки матки многоплодная беременность
крайне нежелательна [60]. Однако в настоящее время не сформулиро-
ваны единый алгоритм и рекомендации по наблюдению и ведению
беременности у данной категории больных. Этот факт доказывает не-
обходимость преемственности этапов лечения и наблюдения, а также
тесное взаимодействие онкогинекологов, акушеров и репродуктологов
в решении столь непростой задачи и достижения основной цели – рож-
дения ребенка.
Представляем клиническое наблюдение успешной реализации ре-
продуктивной функции после радикальной трахелэктомии у больной
раком шейки матки IБ стадии. Больная К., 37 лет, поступила в отделе-
ние гинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ в июне 2017 г. Из
анамнеза: менархе в 14 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней,
регулярные, умеренные, безболезненные. У больной в 2002 г. состоя-
лись первые роды. В 2012 г. проведена сальпингэктомия слева по по-
воду пиосальпинкса. В 2013 г. впервые выявлена эрозия шейки матки,
проведена диатермокоагуляция в условиях женской консультации.
В мае 2017 г. в гинекологическом отделении по месту жительства
гистологическим заключением биопсии шейки матки был плоскокле-
точный рак шейки матки с инвазией до 6 мм. По данным жидкостной
цитологии № 2726 – комплексы клеток, подозрительные на плоскокле-
точный рак. При поступлении в НИИ онкологии проведено полное
клинико-лабораторное обследование. При осмотре в зеркалах и бима-
нуальном исследовании выявлено: наружные половые органы развиты
правильно, оволосение по женскому типу, влагалище емкое. Шейка
матки увеличена до 4,5 см, эрозирована, контактно кровоточит, на
участке от 11 до 4 часов условного циферблата визуализируются еди-
ничные папиллярные разрастания. Своды эластичные, свободные.
Тракции за шейку матки безболезненные, выделения из половых путей
слизистые, скудные. Тело матки нормальных размеров, плотное, по-
движное, безболезненное при пальпации. Область придатков матки
справа свободна, слева в спайках, придатки ограниченно подвижные.
104
 Проведено кольпоскопическое исследование: влагалищная часть
шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. В области
передней губы маточного зева после применения 5%-го раствора ук-
сусной кислоты четко визуализируется выпуклый участок эпителия,
который слегка прокрашивается в уксусно-белый цвет. В направлении
наружного зева видны многочисленные открытые железы. Между 11
и 4 часами условного циферблата визуализируются атипии сосудов
высокой степени, многочисленные грубые точки, грубые мозаичные
структуры, разорванные спутанные сосуды, а также трубчатые струк-
туры капилляров. При соприкосновении с тканью отмечается повы-
шенная кровоточивость. Проведение пробы Шиллера показала, что в
области передней и задней губы маточного зева визуализируются
многочисленные участки эпителия с отрицательной реакцией на йод.
Взяты мазки-отпечатки для цитологического исследования и выпол-
нена биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии (участок от
2–4 ч). Цитологическое заключение: плоскоклеточный неороговеваю-
щий рак шейки матки. Гистологическое заключение: плоскоклеточный
неороговевающий рак шейки матки с инвазией до 6–7 мм умеренной
степени дифференцировки.
Далее был проведен анализ ДНК ВПЧ, для выделения которого
использовались соскобы из цервикального канала шейки матки. При-
менялась технология количественной мультиплексной ПЦР в режиме
real-time, у больной выявлен 18-й тип ВПЧ, lg > 5. Опухолевый мар-
кер SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) в сыворотке крови –
1,7 нг/мл. По данным УЗИ, магнитно-резонансной томографии органов
малого таза, брюшной полости: матка 34 × 31 × 42 мм, расположена
обычно, с четкими ровными контурами. Миометрий однородной
структуры, не изменен, М-эхо – 4 мм. Шейка матки 48 × 36 × 37 мм,
зернистого неоднородного характера, в ее толще – единичные анэхо-
генные жидкостные включения до 5 мм, внутренний зев и цервикаль-
ный канал не расширены. Контуры передней и задней губы неровные,
четкие, определяются гиперэхогенные линейные штрихи без акусти-
ческих эффектов. Яичники нормальных размеров, без патологии. Лим-
фатические узлы не увеличены.
После дообследования принято решение о проведении органо-
сохраняющего лечения в объеме лапароскопии, радикальной трахел-
эктомии. Операция проведена 16 января 2017 г. с использованием
новых технологий, разработанных в Томском НИИ онкологии, – опре-
делением СЛУ с целью улучшения ранней диагностики микрометаста-
зов (патент РФ 2535614) [267] и установкой имплантата из никелида
титана для формирования запирательного аппарата матки и укрепле-
ния зоны анастомоза (патенты РФ 2521848 и 2661077) [92].
105
 Предварительно за сутки до операции в подслизистое простран-
ство по периметру опухоли вводили 99mTc-Алотех в дозе 80 МБк,
далее регистрировали распределение радиоактивного наноколлоида в
тазовой области в режиме ОФЭКТ на гамма-камере с двумя фиксиро-
ванными детекторами E.CAM180 (Siemens) спустя 18 ч после введе-
ния РФП. Исследование выполняли при настройке гамма-камеры на
фотопик излучения 99mTc (140 кэВ) при ширине энергетического окна
дифференциального дискриминатора 15 %. Для исследования исполь-
зовали высокоразрешающий параллельный коллиматор для низких
энергий излучения. Изображение регистрировали в 16 проекциях в
матрицу 64 × 64. Время экспозиции на одну проекцию составляло 30 с.
В результате проведенного исследования определена предварительная
локализация СЛУ: справа – в области наружной подвздошной артерии,
слева – в области запирательной ямки.
Оперативное вмешательство выполняли лапароскопическим до-
ступом в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт. ст. и общего ком-
бинированного обезболивания с применением миорелаксантов. По-
ложение пациентки – в стандартной литотомической позиции с ус-
тановкой маточного манипулятора с атравматичным наконечником.
Первым этапом проведена ревизия органов малого таза, из особен-
ностей – выявлен спаечный процесс в области левых придатков и пе-
реднем своде. Спайки рассечены и далее проведено вскрытие лимфо-
васкулярных пространств (пузырно-влагалищное, паравезикальные
пространства (медиальное и латеральное), параректальные простран-
ства (медиальное – Okabayashi, латеральное – Latzko), прямокишечно-
влагалищное) с целью подготовки к интраоперационному определению
СЛУ. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 47.
Для интраоперационной детекции СЛУ использовался лапаро-
скопический гамма-сканер RadPointer – система, состоящая из гамма-
зонда для измерения локальных концентраций РФП и специального
программного обеспечения (см. рис. 47, б, в). Сторожевым считался
лимфоузел с наибольшим уровнем гамма-излучения [173, 228, 312]. При
помощи сканера определен уровень радиоактивности в месте введения
радиофармпрепарата (составил 1789 импульсов в секунду) и в про-
екции расположения СЛУ (585 справа, в области проксимального от-
дела наружной подвздошной артерии, 852 слева, в области запиратель-
ной ямки). Полученные значения выражены в виде цифрового
эквивалента с отображением полученных результатов на дисплее но-
утбука (см. рис. 47, б). Далее выявленные лимфоузлы выделяли из
окружающей клетчатки и извлекали в специализированные контейне-
ры через 10-миллиметровый троакар. Затем проводили тазовую лим-
106
Рис. 47. Этапы оперативного вмешательства:
а – вскрытие лимфоваскулярных пространств; б – интраоперационная детекция СЛУ –
измерение уровня РФП (справа); в – окончательный вид операционной раны – уста-
новка имплантата из никелида титана

107
фодиссекцию в пределах стандартных границ с дальнейшей резекцией
параметриев, туннелированием мочеточников, пересечением шеечной
ветви маточной артерии и отсепаровкой окружающих тканей от сводов
влагалища. В отделении патоморфологии было проведено экспресс-
морфологическое исследование выделенных СЛУ: лимфоузел разре-
зали острой бритвой на параллельные пластины размером 2 м, с по-
верхности срезов делали мазки-отпечатки – по 6–10 на стекло. На один
лимфоузел приходилось 4–6 стекол. Препараты просматривали с по-
мощью микроскопа Zeiss Axio Scope A1. После получения результатов
морфологического исследования – данных за мтс-поражение нет – был
выполнен второй этап хирургического лечения – трахелэктомия. По
линии проксимальной границы резекции экспресс-морфологическое
исследование также показало отсутствие опухолевых клеток. Удален-
ные лимфатические узлы и шейка матки с клетчаткой были направле-
ны на плановое гистологическое исследование.
Завершающим этапом операции явилось наложение маточно-
влагалищного анастомоза, после установки которого проводилось
формирование запирательного аппарата матки и укрепление зоны
анастомоза с использованием имплантата с памятью формы-сетки из
сверхэластичной нити никелида титана. В полость малого таза имплан-
тат проводили через боковое троакарное отверстие. Сетка моделиро-
валась по месту установки в границах от нижнего сегмента матки до
верхней трети влагалища (см. рис. 4). С целью первичной иммоби-
лизации имплантат зафиксировали отдельными швами по перимет-
ру. Размеры сетки: ширина 4–5 см, длина 7–8 см, диаметр нити 0,08–
0,10 мм, размеры ячейки сетки 3–5 мм, материал – никелид титана
(марка ТН-1). Длина сетчатого имплантата в пределах 5–7 см, что со-
ответствует анатомии дефекта и позволяет сделать не менее одного
полного оборота вокруг анастомоза с небольшим перекрытием. Сет-
чатый имплантат сплетен в виде чулка шириной 4–5 см из сверхэлас-
тичной никелид-титановой нити диаметром 0,08–0,10 мм с размером
ячеек от 3 до 5 мм [4, 134, 256].
Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистоло-
гическое исследование послеоперационного материала № 18926-46/18:
плоскоклеточный рак с инвазией 7 мм, распространенность 8 мм, хро-
нический цервицит в стадии обострения с незрелой метаплазией, гра-
ницы резекции без атипии, без опухолевых эмболов и наличия мета-
стазов в лимфоузлах. При контрольном УЗИ ОМТ (24.12.17) состояние
после радикальной трахелэктомии. Больная была выписана в удовле-
творительном состоянии с рекомендациями о проведении динамиче-
ского наблюдения один раз в три месяца в условиях НИИ онкологии.
108
Рис. 48. УЗИ-картина доношенной беременности (а) с визуализацией сфор-
мированного запирательного аппарата (б)

В апреле 2017 г. (через 4 мес. после РТ) пациентка обратилась на

прием, при контрольном обследовании выявлена беременность 6–7 не-
дель. Наблюдение и ведение беременности проводились на базе Том-
ского перинатального центра. В сроке 29+3 недель пациентку госпита-
лизировали в отделение патологии беременных для динамического
наблюдения и подготовки к родоразрешению. За время наблюдения
неоднократно проводились УЗИ органов малого таза, КТГ плода: дли-
на сформированного аппарата матки составила 1,5–1,8 см, данных за
несостоятельность анастомоза выявлено не было (рис. 48).
8 декабря 2018 г. в сроке 38+3 недель проведено плановое родораз-
решение путем операции кесарево сечение. Родилась девочка весом
3390 г, 8–9 баллов по шкале Апгар. При ревизии органов малого таза
патологии и дефектов анастомоза не выявлено. Интраоперационно
проведены контрольное цитологическое исследование из зоны анасто-
моза и забор смывов из брюшной полости. Данных об опухолевом
процессе выявлено не было.
Послеоперационный период протекал без особенностей, зажив-
ление швов первичным натяжением, ребенок развивается без патоло-
гических отклонений.

109
Заключение

Рак шейки матки остается одной из наиболее распространенных

злокачественных опухолей у женщин, занимая пятое место (5,3 %) в
общей структуре онкологической патологии у женщин и I ранговое
место (21,9 %) в возрастной категории от 15 до 39 лет [12, 94, 314, 315].
Результаты многочисленных многоцентровых исследований свиде-
тельствуют о неуклонном росте числа вновь выявленных случаев ин-
вазивного РШМ у женщин репродуктивного возраста [28, 94, 316].
Вопросы органосохраняющего лечения РШМ в течение многих
десятилетий находятся в центре внимания ведущих отечественных и
зарубежных онкологов в связи с высоким уровнем данной патологии
у пациенток репродуктивного возраста, что обусловливает не только
медицинскую, но и социальную значимость проблемы [317–319].
Стремление расширить рамки органосохраняющего лечения у молодых
больных РШМ привело к внедрению новых хирургических технологий,
направленных на сохранение репродуктивной функции при инвазив-
ной форме данного заболевания. Низкие показатели метастазирования
и высокие показатели выживаемости создали предпосылки для раз-
работки и применения радикальной трахелэктомии [120, 224, 295, 320].
В связи с этим в нашем исследовании были предложены и внед-
рены новые медицинские технологии при проведении РТ: использован
метод определения СЛУ и показана возможность формирования за-
пирательного аппарата матки с помощью имплантата с памятью фор-
мы из никелида титана.
Метод определения СЛУ уже успел хорошо зарекомендовать се-
бя при других локализациях злокачественных опухолей. Абсолютной
новизной данной работы является предложенная методика выявления
СЛУ с применением разработанного в Томском НИИ онкологии радио-
фармпрепарата на основе гамма-оксида алюминия. Способ его полу-
чения вошел в сто лучших изобретений России за 2014 г. Разработан-
ный лимфотропный радиофармпрепарат существенно превосходит
зарубежные аналоги в выявлении СЛУ и имеет более высокие показа-
тели чувствительности и специфичности. Внедрение методики выяв-
ления и биопсии СЛУ позволяет определить анатомо-топографические
особенности лимфатической системы малого таза и оптимизировать
объемы хирургического лечения.
110
 В нашем исследовании участвовали 72 пациентки с T1a2NxM0 –
T1bNxM0 стадиями рака шейки матки, которым было проведено ор-
ганосохраняющее лечение в объеме радикальной трахелэктомии аб-
доминальным и лапароскопическим доступами. В качестве критери-
ев для отбора пациенток были: стадия рака шейки матки T1a2NxM0 –
T1bNxM0, репродуктивный возраст больных, настойчивое желание
беременности и родов, подписанное информированное согласие па-
циенток на участие в исследовании.
При обсуждении полученных результатов особого внимания за-
служивают данные патоморфологического исследования. Результаты
срочного морфологического исследования удаленных регионарных
лимфатических узлов и мазков с линии резекции являются кульмина-
ционным моментом в ходе операции, когда решается вопрос о выпол-
нении трахелэктомии или об отказе от органосохраняющего лечения.
Определение метастатического поражения лимфоузлов или положи-
тельной границы резекции при плановом исследовании также изме-
няет дальнейший план лечения и в большинстве случаев лишает воз-
можности сохранить репродуктивную функцию.
В нашем исследовании проведение радикальной трахелэктомии
с определением и биопсией СЛУ представляется принципиально важ-
ным, поскольку морфологическое исследование удаленных СЛУ поз-
воляет определить наличие или отсутствие метастатического пораже-
ния регионарных лимфатических узлов и сделать вывод о возможности
проведения органосохраняющего лечения. Концептуально гистологи-
ческое подтверждение отсутствия метастатического поражения в уда-
ленном сторожевом лимфатическом узле должно явиться поводом для
отказа от выполнения лимфаденэктомии и, соответственно, уменьше-
ния объема оперативного вмешательства в целом.
Впервые СЛУ был определен более полувека назад. В 1960 г.
Е. Gould со своими коллегами [244] опубликовал работу, посвященную
исследованию СЛУ при опухолях околоушной железы. Они доказали,
что лимфатический узел в месте слияния передней и задней лицевых
вен является сигнальным в отношении распространения этих опухолей
в лимфоузлы шеи.
Впервые радиоактивные коллоиды для детекции СЛУ были ис-
пользованы при раке молочной железы и меланоме кожи [307, 321–323].
S. Ogawa et al. приводят данные исследования сторожевых лим-
фатических узлов у 82 пациенток с раком шейки матки с применением
99mTc-фитатного коллоида. В результате исследования удалось вы-
явить 157 СЛУ у 72 пациенток (88 %). Специфичность исследования
составила 100 % [194, 313].
111
 Удовлетворительные результаты выявления СЛУ, по данным ми-
ровой литературы, а также доступность 99mTc-фитатного коллоида
в Российской Федерации сделали возможным использование данного
РФП в нашем исследовании [201, 252, 324]. Обследовано 30 пациен-
ток (группа контроля) с инвазивным раком шейки матки T1a2NxM0 –
T1bNxM0 стадии. Всем пациенткам выполнена ОФЭКТ малого таза с
интраоперационной детекцией СЛУ и повторным осмотром макро-
препарата с помощью гамма-зонда. В результате проведения однофо-
тонной эмиссионной компьютерной томографии малого таза у 26 па-
циенток было выявлено 40 СЛУ. В результате интраоперационной
детекции определено 43 СЛУ. Чувствительность применения 99mTc-
фитатного коллоида для интраоперационной радиометрии составила
87,7 %, специфичность – 100 %, точность – 98,9 %. Уровень аккумуля-
ции РФП по данным ОФЭКТ в проекции СЛУ составил 2 ± 0,48 %, по
данным интраоперационной радиометрии ‒ 4 ± 0,9 %. Полученные
результаты сопоставимы с данными мировой литературы, однако не
самые высокие показатели чувствительности, низкий уровень акку-
муляции РФП в сторожевых узлах, а также перераспределение радио-
индикатора по всему лимфатическому коллектору диктуют целесо-
образность поиска новых РФП для более эффективной визуализа-
ции СЛУ.
Отсутствие зарегистрированных в Российской Федерации РФП
для визуализации сторожевых лимфатических узлов вызвало необ-
ходимость разработки отечественного лимфотропного РФП для ви-
зуализации СЛУ при раке шейки матки. Томским НИИ онкологии
и Томским политехническим университетом в рамках проекта № 16.
N08.12.1011 «Доклинические исследования нового лимфотропного
радиофармацевтического препарата на основе меченного технецием-
99m гамма-оксида алюминия» (ФЦП «Развитие фармацевтической и
медицинской промышленности Российской Федерации на период
до 2020 года и дальнейшую перспективу») разработан оригинальный
РФП на основе меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия
(99mТс-Алотех).
В наше исследование вошли 30 пациенток (основная группа), всем
больным для визуализации СЛУ за сутки до операции вводился 99mТс-
Алотех. По результатам исследования удалось выявить место введения,
соответствующее шейке матки, в 100 % случаев, СЛУ – у 29 пациенток
(96,6 %). С помощью ОФЭКТ определено 48 сторожевых лимфати-
ческих узлов. При помощи интраоперационной радиометрической
индикации выявлено 53 СЛУ, при прямой радиометрии макропрепа-
рата – 54 СЛУ. Чувствительность применения 99mТс-Алотеха для ин-
112
траоперационной радиометрии составила 98,1 %, специфичность –
100 %, точность – 99,8 %. Уровень включения 99mТс-Алотеха в про-
екции СЛУ по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии составил 6 ± 1,5 %, по результатам интраоперационного
исследования – 21 ± 5,2 %, что указывает на более высокий уровень его
аккумуляции по сравнению с зарубежными аналогами.
Особенностью 99mТс-Алотеха является органическое покрытие
наночастиц. В процессе прохождения по лимфатическим путям нано-
частицы теряют органическое покрытие, прочно фиксируясь в СЛУ
без перераспределения в организме. В связи с этим гамма-излучение
было зарегистрировано лишь в СЛУ, в остальных был естественный
гамма-фон (0‒3 cps), что указывает на отсутствие перераспределе-
ния РФП.
Высокая аккумуляция РФП в СЛУ существенно облегчает их
сцинтиграфическую и интраоперационную визуализацию. В данном
исследовании с применением 99mТс-Алотеха мы не сталкивались с
проблемой визуализации СЛУ в случае их близкого расположения с
местом инъекции, поскольку высокий уровень аккумуляции позволял
дифференцировать шейку матки и сторожевой узел.
Чувствительность применения РФП составила 98,1 %, что стати-
стически значимо превосходило этот показатель для 99mTc-фитатного
коллоида (87,7 %, р < 0,05). Таким образом, применение 99mТс-Алотеха
показало, что исследуемый РФП может успешно использоваться для
лимфосцинтиграфии и визуализации сторожевых узлов при РШМ.
По данным литературы, наиболее высокие результаты в визуали-
зации СЛУ показывает комбинация изотоп + краситель, однако нали-
чие побочных эффектов при использовании красителей ограничивает
использование данного способа в клинической практике [256, 266].
В настоящее время в мировых исследованиях значительные успехи
достигнуты в определении сторожевых лимфатических узлов с помо-
щью индоцианина зеленого и магнитного методов. Показатели чувст-
вительности равны или превышают 95 %. Однако данные методы яв-
ляются дорогостоящими и продолжают исследоваться [240, 325].
Таким образом, в результате наших исследований и тщательного
анализа мировой литературы сделан вывод, что применение 99mТс-
Алотеха для визуализации сторожевых лимфатических узлов при раке
шейки матки представляется наиболее эффективным.
Детальное изучение пяти случаев, когда СЛУ выявить не удалось,
позволило выделить факторы, влияющие на эффективность метода.
Это частичное метастатическое замещение лимфоидной ткани в по-
раженных узлах (два случая в группе контроля и один случай в ос-
113
новной группе) и низкий уровень аккумуляции РФП в СЛУ в случае
применения 99mTc-фитатного коллоида. Значимое снижение чувстви-
тельности при значительном замещении ткани лимфатического узла
опухолевыми массами соответствует физиологическим особенностям
лимфооттока и молекулярным свойствам применяемого препарата.
Однако даже в случаях частичного замещения лимфоидной ткани опу-
холевыми массами повышенный уровень радиоактивности был опре-
делен в СЛУ с помощью прямой радиометрии макропрепарата, что
говорит о важности всех этапов выявления сторожевых лимфатиче-
ских узлов. С подобными выводами мы столкнулись в работе К.В. Афа-
насьевой (2016), посвященной выявлению СЛУ при раке молочной
железы [321]. Автор описывает семь отрицательных результатов вы-
явления СЛУ, которые автор связывает с замещением лимфоидной
ткани опухолевыми массами, что было подтверждено морфологичес-
кими исследованиями.
В исследовании P. Kara et al. описаны основные локализации сто-
рожевых лимфатических узлов. В проекции наружных подвздошных
лимфатических узлов СЛУ визуализировались в 47,8 % случаев, в об-
ласти запирательных ЛУ – в 32,8 %, в проекции общих подвздошных –
в 9 % случаев [274].
В 2010 г. было опубликовано исследование S. Ogawa et al. [194],
посвященное выявлению СЛУ при раке шейки матки с помощью фи-
татного коллоида. В ходе этого исследования выявлено 157 сторожевых
узлов: 78 СЛУ – в проекции запирательной ямки, 56 – в проекции на-
ружных подвздошных, 12 – в области внутренних подвздошных и 5 –
в проекции общих подвздошных, незначительное число – в области
кардинальных связок и парааортальных СЛУ [326, 327].
В нашем исследовании получены близкие результаты, которые в
целом соответствовали данным мировой литературы. Сторожевые
лимфатические узлы в проекции наружных подвздошных и запира-
тельных ЛУ обнаружены в 51,5 и 24,3 % случаев соответственно, в про-
екции внутренних подвздошных СЛУ – в 15,5 %, в проекции общих
подвздошных – в 8,7 % случаев. Данных о наличии «прыгающих» ме-
тастазов при срочном морфологическом исследовании и последующей
плановой гистологической проводке получено не было.
Частота обнаружения метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов в значительной степени зависит от распределе-
ния больных, включенных в исследование, от стадии РШМ и других
прогностических признаков. Следует подчеркнуть, что не все хирурги
используют интраоперационное морфологическое исследование уда-
ленных ЛУ. Так, H. Nishio et al. [98] в ходе операции проводил морфо-
114
логическую оценку только макроскопически измененных ЛУ. Наши
данные показали достаточно высокую частоту встречаемости метаста-
тических измененений в СЛУ, но в целом согласуются с показателями
других авторов. В ходе нашего исследования у 14 (23,3 %) пациенток
выявлены метастазы в СЛУ, что объясняется наличием в исследуемых
группах пациенток с IB-стадией РШМ и средней степенью дифферен-
цировки опухолей. Так, в исследовании N.R. Abu-Rustum et al. (2008),
в которое включались пациентки только с IB-стадией РШМ, наблюда-
лась высокая частота поражения лимфатических узлов – 27 % [176,
328]. Значительный процент положительных ЛУ (21 %) описали также
японские хирурги (Nishio et al., 2009), где доля пациенток с IB-стадией
РШМ составила 80 % [98].
В нашем исследовании 14 из 86 пациенток была выполнена кон-
версия на расширенную экстирпацию матки с транспозицией яични-
ков, проведены курсы химиолучевой терапии по радикальной про-
грамме.
В отношении локализации рецидивов, по опубликованным на
сегодняшний день данным, можно сделать следующие выводы. При-
мерно в 40 % случаев рецидивы после РТ возникают в параметрии или
по стенке таза и в 25 % случаев диагностируются метастазы в тазовые,
парааортальные и/или надключичные лимфоузлы [104, 322, 329]. Для
сокращения риска последних и был предложен способ интраопера-
ционного определения СЛУ. Необходимо отметить, что количество и
частота рецидивов по данным литературы не зависят от доступа при
радикальной трахелэктомии.
В крупнейшем на данный момент исследовании Ungar et al., в ко-
торое вошла 101 пациентка с РШМ, описывается один случай возник-
новения рецидива. В исследовании В.А. Антипова (МНИОИ) описаны
три случая рецидивов [33, 64]. Наибольшее количество рецидивов
зафиксировано в исследовании Nishio et al. [99]. По мнению большин-
ства исследователей, наиболее значимыми неблагоприятными факто-
рами в отношении развития рецидивов после РТ являются: размер
опухоли более 2 см, глубина стромальной инвазии более 1 см и наличие
инвазии лимфоваскулярного пространства. В нашем исследовании
получены удовлетворительные результаты: возникло два рецидива
через 2 и 36 мес. в области маточно-влагалищного анастомоза, что
вполне характерно для рецидивов после РТ. Обращает на себя внима-
ние, что в нашем исследовании отсутствовали случаи рецидивов в
области тазовых лимфатических узлов, что указывает на эффектив-
ность метода определения и биопсии СЛУ, а также на эффективность
проведенного лечения. За весь период наблюдения не умерла ни одна
115
пациентка, наличия признаков отдаленного метастазирования также
выявлено не было.
Также нами показана целесообразность использования сетчатого
имплантата из никелида титана на последнем этапе оперативного вме-
шательства – наложения маточно-влагалищного анастомоза. Этот эф-
фект обусловлен биомеханическими свойствами имплантата: он ин-
тегрирует в структуру тканей и за счет микропористой поверхности
срастается с ними, обеспечивая устойчивость тканей при функциони-
ровании в условиях избыточной деформации. Тканевая система им-
плантата берет на себя основную функцию «запирательного» аппара-
та матки, обеспечивая опору и устойчивость маточно-влагалищного
анастомоза к воздействию внутриматочного и внутрибрюшного дав-
ления. При этом важным моментом является способность сетчатого
имплантата повторять форму поверхности тканей без предварительной
деформации, что позволяет зафиксировать непосредственно маточно-
влагалищный анастомоз, а также обеспечить запирательный эффект.
Кроме того, сетчатый имплантат из никелида титана, обладая эф-
фектом сверхэластичности, участвует во всех деформационных про-
цессах окружающих тканей, обеспечивая эластичность и надежную
прочность сформированного анастомоза, что важно с учетом плани-
руемой беременности у данной категории больных. При этом сетчатый
имплантат создает условия для срастания прилегающих друг к другу
тканей матки и пузырно-влагалищной фасции.
Анализ литературных данных показал, что на сегодняшний день
в мире не существует аналогов, которые могут использоваться в каче-
стве армирующих структур в зоне маточно-влагалищного анастомоза
при органосохраняющем лечении инвазивного РШМ, обеспечивающих
укрепление маточно-влагалищного анастомоза и восстановление
функции запирательного аппарата матки во время вынашивания бе-
ременности. Высокая эффективность применения данного импланта-
та доказана хорошей переносимостью и эффективностью во время
беременности у пролеченных больных.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение инте-
ресно с нескольких позиций: достаточно быстрое наступление бере-
менности после оперативного лечения, что можно объяснить внед-
рением менее травматичного лапароскопического доступа при опе-
ративном вмешательстве. Высокая эффективность применения
имплантата с памятью формы из никелида титана, позволившего
сформировать запирательный аппарат матки во время беременности
и укрепить маточно-влагалищный анастомоз, что способствовало вы-
116
нашиванию беременности до доношенного срока. Кроме того, при-
менение концепции СЛУ в дальнейшем позволит сократить объемы
лимфодиссекции у данной категории больных, что значительно снизит
травматичность операции и улучшит репродуктивные показатели.
Результаты собственных исследований и анализ литературы поз-
волили сформулировать рекомендации для проведения органосохра-
няющего лечения у больных инвазивным раком шейки матки:
– биопсия сторожевых лимфатических узлов позволяет произ-
вести адекватную стратификацию опухолевого процесса: выявление
раковых клеток в лимфоузлах является важным критерием стадий-
ности процесса и влияет на дальнейшую тактику лечения;
– внедрение процедуры детекции и биопсии СЛУ позволит опти-
мизировать объем оперативного вмешательства. Данная процедура
дает возможность не удалять все лимфоузлы соответствующей обла-
сти, а ограничиться удалением лишь СЛУ, притом что в подавляющем
большинстве случаев метастатическое поражение регионарных лим-
фатических узлов при начальных стадиях рака шейки матки не под-
тверждается, а значит, столь радикальное вмешательство оказывается
необоснованным. Биопсия сторожевых лимфатических узлов редко
приводит к осложнениям, в отличие от расширенной лимфодиссекции,
при которой серьезно нарушается ток лимфы и травмируется большая
площадь тканей, что зачастую приводит к росту интраоперационных
и послеоперационных осложнений, а также значительно сокращает
время оперативного вмешательства;
– биопсия СЛУ позволяет определить возможность для проведе-
ния органосохраняющего лечения при инвазивном раке шейки матки,
а также, наоборот, расширить объем операции или дополнить лечение
химио- или лучевой терапией при обнаружении лимфогенных мета-
стазов;
– применение имплантата из никелида титана с целью формиро-
вания запирательного аппарата шейки матки и укрепления зоны ана-
стомоза улучшает качество жизни и результаты вынашивания бере-
менности, обеспечивая необходимый «запирательный» эффект;
– по данным проведенного клинико-гормонального исследования
можно сделать вывод о том, что лимитированный кровоток в матке
после радикальной трахелэктомии (за счет пересечения маточных ар-
терий) не влияет на менструальную, репродуктивную функцию и по-
казатели репродуктивного потенциала;
– анализ течения беременностей показал целесообразность ран-
него срока госпитализации в акушерский стационар беременных па-
циенток после радикальной трахелэктомии в сроке 27+3 недель;
117
 – возможно сохранение матки после родоразрешения путем опе-
рации кесарево сечение при отсутствии данных о рецидиве опухоле-
вого процесса по результатам интраоперационного морфологическо-
го исследования (рекомендуется контрольное цитологическое иссле-
дование из зоны анастомоза и забор смывов из брюшной полости).
Таким образом, проведенное нами комплексное исследование по-
казывает достаточно большие перспективы совершенствования орга-
носохраняющего лечения в онкогинекологии, при этом актуальность
практического применения предложенных медицинских технологий
не вызывает сомнений. На основании уже известных опубликованных
исследований и результатов нашей работы можно однозначно сделать
вывод о необходимости тесной консолидации врачей акушеров-гине-
кологов, онкологов и репродуктологов для решения вопросов о спо-
собах достижения и вынашивания беременности.

118
Список литературы

1. Global cancer statistics / A. Lindsey // Ca. Cancer. J. Clin. – 2015. –

Vol. 65. – P. 87–108.
2. Mangler M., Lanowska M, Köhler C, Vercellino F, Schneider A, Speiser D.
Pattern of cancer recurrence in 320 patients after radical vaginal trachelec-
tomy // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2014. – Vol. 24, N 1. – P. 130–134.
3. Wu C.J., Chang W.C., Chen C.H., Chen C.A., Huang S.C., Sheu B.C. Radical
trachelectomy for early stage cervical cancer: A case series and literature
review // Taiwan J. Obstet. Gynecol. – 2017. – Vol. 56, N 2. – P. 143–146.
4. Балахонцева О.С. Состояние репродуктивного здоровья и восста-
новление фертильности после радикальной абдоминальной трахел-
эктомии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2011. – 22 с.
5. Одинцова И.Н., Писарева Л.Ф., Пикалова Л.В., Кудяков Л.А. Эпиде-
миологические аспекты основных локализаций гинекологического
рака в Томской области // Сиб. онкол. журн. – 2017. – Т. 16, № 5. –
С. 48–54. – doi: 10.21294/1814-4861-2017-16-5-48-54
6. Marchiole P., Tigaud J.D., Costantini S. Neoadjuvant chemotherapy and
vaginal radical trachelectomy for fertility-sparing treatment in women af-
fected by cervical cancer (FIGO IB-IIA1) // Gynecol. Oncol. – 2011. –
Vol. 122, N 3. – P. 484–490.
7. Wright J.D., Herzog T.J., Neugut A.I. Comparative effectiveness of mini-
mally invasive and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer //
Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 127, N 1. – P. 11–17.
8. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году /
ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – М.: МНИОИ
им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России,
2018. – 236 с.
9. Martel-Billard C., Faller E., Delaine M., Boisramé T., Baldauf J.J., Akladi-
os C.Y. Type B laparoscopic radical trachelectomy with pelvic lymphade-
nectomy for early cervical cancer // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2017. –
Vol. 24, N 1. – P. 14–15.
10. Noone A.M., Howlader N., Krapcho M., Miller D., Brest A., Yu M., Ruhl J.,
Tatalovich Z., Mariotto A., Lewis D.R., Chen H.S., Feuer E.J. SEER Cancer
Statistics Review, 1975–2015 / eds. K.A. Cronin. – National Cancer Insti-
tute. Bethesda, MD. – URL: https://seer.cancer.gov/csr/1975_2015/, based
on November 2017 SEER data submission, posted to the SEER web site,
April 2018.
11. Ying Long, De-sheng Yao, Xin-wei Pan, Ting-yu Ou. Clinical efficacy and
safety of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer: A System-
atic Review and Meta-Analysis. – 2014. – April 18.
119
 12. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологиче-
ской помощи населению России в 2016 году. – М.: Моск. науч.-исслед.
онкол. ин-т им. П.А. Герцена, 2017. – 236 с.
13. van den Tillaart S.A., Kenter G.G., Peters A.A., Dekker F.W., Garenst-
room K.N. Nerve-sparing radical hysterectomy: local recurrence rate,
feasibility, and safety in cervical cancer patients stage IA to IIA // Int. J.
Gynecol. Cancer. – 2009. – Vol. 19. – P. 39–45.
14. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболевае-
мость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,
Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ
«НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. – 250 с.
15. Park N.Y., Chong G.O., Hong D.G., Cho Y.L., Park I.S., Lee Y.S. Onco-
logic results and surgical morbidity of laparoscopic nervesparing radi-
cal hysterectomy in the treatment of FIGO stage IB cervical cancer:
long-term follow-up // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2011. – Vol. 21. – P. 355–
362.
16. Ramamurthy R., Duraipandian A. Заболеваемость и исход экстазиро-
вания таза при локально распространенных злокачественных ново-
образованиях таза // Indian J. Surg. Oncol. – 2012. – Vol. 3, N 3. – P. 231–
235. – doi: 10.1007/s13193-012-0129-3
17. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – СПб., 2002. – 542 с.
18. Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Уразова Л.Н., Чернышова А.Л., Мол-
чанов С.В., Мунтян А.Б., Замкова О.В., Видяева И.Г. Вакцинация про-
тив ВПЧ – первичная профилактика рака шейки матки. 2-е изд., пере-
раб. и доп. / НИИ онкологии СО РАМН. – Томск, 2011.
19. Ramirez P.T., Pareja R., Rendón G.J. Management of low-risk early-stage
cervical cancer: Should conization, simple trachelectomy, or simple hys-
terectomy replace radical surgery as the new standard of care? // Gynecol.
Oncol. – 2014. – Vol. 132, N 1. – P. 254–259.
20. Togami S., Kamio M., Yanazume S., Yoshinaga M., Douchi T. Может ли
тазовая лимфаденэктомия быть исключена на стадии от IA2 до IIB
рака шейки матки? // Int. J. Ginecol. Cancer. – 2014. – Vol. 24, N 6. –
P. 1072–1076. – doi: 10.1097/IGC.0000000000000163
21. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and
endometrium // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2009. – Vol. 105. – P. 103–104.
22. Xiaojian Y., Guangyi L., Huiling S., Gang W., Yubin H., Tiecheng L., Fei-
yun Z. Twelve-year experience with laparoscopic radical hysterectomy and
pelvic lymphadenectomy in cervical cancer // Gynec. Oncol. – 2011. –
Vol. 120. – P. 362–367.
23. Gaurilcikas A., Vaitkiene D., Cizauskas A. Early-stage cervical cancer:
agreement between ultrasound and histopathological findings with regard
to tumor size and extent of local disease // Ultrasound in Obstetrics and
Gynecol. – 2011. – Vol. 38, N 6. – P. 707–715.
120
24. Park S.Y., Bae D.S., Nam J.H., Park C.T., Cho C.H., Lee J.M., Lee M.K.,
Kim S.H., Park S.M., Yun Y.H. Quality of life and sexual problems in dis-
ease-free survivors of cervical cancer compared with the general popula-
tion // Cancer. – 2007. Dec. 15. – Vol. 110, N 12. – P. 2716–2725.
25. Puntambekar S.P., Palep R.J., Puntambekar S.S., Wagh G.N., Patil A.M.
Laparoscopic total radical hysterectomy by the Pune technique: our expe-
rience of 248 cases // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2007. – Vol. 14. –
P. 682–689.
26. Zhang D., Ge H., Li J. A new method of surgical margin assuring for ab-
dominal radical trachelectomy in frozen section // J. Cancer. – 2015. –
Vol. 51, N 6. – P. 734–741.
27. Урманчеева А.Ф., Сельнов С.А. Эпидемиология и диагностика рака
шейки матки // Акушерство и гинекология. – 2001. – Т. XLX, вып. 1. –
С. 80–86.
28. Уразова Л.Н., Видяева И.Г. Рак шейки матки и вирусы папилло-
мы: этиопатогенетические аспекты (обзор литературы) // Cиб. онкол.
журн. – 2009. – № 1. – С. 31.
29. Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А. Микроинвазивный рак шейки матки //
Акуш. и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, вып. 2. – С. 65–71.
30. Курунова И.И., Боровская Т.Ф., Ковальская Л.П. Терминологические
аспекты гистологических классификаций при диспластических про-
цессах эпителия шейки матки // Дальневост. мед. журн. – 2015. –
№ 1. – С. 92–98.
31. Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J. Cancer Incidence in Five Continents.
Vol VII / Ed. / IARC Sci. Publ. No. 143. – Lyon, 1997.
32. Todo Y., Kuwabara M., Watari H., Ebina Y., Takeda M. Urodynamic study
on postsurgical bladder function in cervical cancer treated with syste-
matic nerve-sparing radical hysterectomy // Int. J. Gynecol. Cancer. –
2006. – Vol. 16. – P. 369–375.
33. Антипов В.А., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С. Особенности функ-
циональной и анатомической реабилитации после радикальной аб-
доминальной трахелэктомии // Пробл. репродукции. – 2010. – № 1. –
С. 103–107.
34. Petruzziello A., Kondo W., Hatschback S.B., Guerreiro J.A., Filho F.P., Ven-
drame C. Хирургические результаты экстентации таза при лечении
гинекологического рака // World J. Surg. Oncol. – 2014. – Vol. 8, N 12. –
P. 279–286. – doi: 10.1186/1477-7819-12-279
35. Yamamoto S., Maeda N., Yoshimura K. Intraoperative detection of sentinel
lymph nodes in breast cancer patients using ultrasonography-guided direct
indocyanine green dye-marking by real-time virtual sonography con-
structed with three-dimensional computed tomography-lymphography //
Breast. – 2013. – Vol. 22, N 5. – P. 933–937.
36. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А. Возможности лечения HPV-ассо-
циированного предрака и рака шейки матки препаратом «Гроприно-
син» // РМЖ. Мать и дитя. – 2012. – Т. 20, № 1. – С. 11–15.
121
 37. Bjelic-Radisic V., Jensen P.T., Vlasic K.K., Waldenstrom A.C., Singer S.,
Chie W., Nordin A., Greimel E. Quality of life characteristics in patients
with cervical cancer // Eur. J. Cancer. – 2012. – Vol. 48 (16). – P. 3009–3018.
38. Xue Y., An R., Zhang D. Detection of survivin expression in cervical cancer
cells using molecular beacon imaging: new strategy for the diagnosis of
cervical cancer // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reproduct. Biol. – 2011. –
Vol. 159, N 1. – P. 204–208.
39. Mathevet P. Sentinel lymph node biopsy for early cervical cancer: Results
of a randomized prospective, multicenter study (Senticol 2) comparing
adding pelvic lymph node dissection vs sentinel node biopsy only // Gy-
necol. Oncol. – 2017. – Vol. 145, N 1. – P. 2–3.
40. Berek J.S., Hou C., Lagasse L.D., Hacker N.F. Pelvic enlargement in
recurrent gynecological malignancy: analysis of survival and morbidity of
45 years of experience in UCLA // Gynecol. Oncol. – 2005. – Vol. 99. –
P. 153–159. – doi: 10.1016/j.ygyno.2005.05.034
41. Castellsagué X. Natural history and epidemiology of HPV infection and
cervical cancer // Gynecol. Oncol. – 2008. – Vol. 110, N 3. – P. 4–7.
42. Plante M. Bulky Early-Stage Cervical Cancer (2–4 cm lesions): upfront
radical trachelectomy or neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-
preserving surgery: which is the best option? // J. Gynecol. Cancer. –
2015. – Vol. 25, N 4. – P. 722–728.
43. Piver M.S., Rutledge F.N., Smith P.J. Five classes of extended hysterectomy
for women with cervical cancer // Obstetrician Gynecol. – 1974. – Vol. 44. –
P. 265–267.
44. Антипов В.А. Радикальная абдоминальная трахелэктомия (показания,
методические аспекты и результаты лечения): дис. … д-ра мед. на-
ук. – M., 2011. – 251 c.
45. Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Кузнецов В.В. Актуальные вопросы
хирургического лечения рака шейки матки // Практ. онкология. –
2009. – Т. 10, № 2. – С. 35–42.
46. Polterauer S., Grimm C., Hofstetter G., Concin N., Natter C., Sturdza A.
Nomogram prediction for overall survival of patients diagnosed with
cervical cancer // J. Cancer. – 2012. – Vol. 107, N 6. – P. 918–924.
47. Bae K.J., Seung J.H., Doo H.C., Won P., Dongryul O., Taegyu K., Hye B.L.
Indications for endoscopy according to the revised FIGO staging for
cervical cancer after MRI and CT scanning // J. Gynecol. Oncol. – 2011. –
Vol. 23, N 2. – P. 80–85.
48. Puntambekar S.P., Lawande A., Puntambekar S., Joshi S., Kumar S.,
Kenawadekar R. Nerve-sparing radical hysterectomy made easy by
laparoscopy // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2014. – Vol. 21, N 5. – P. 732.
49. Tinelli R., Malzoni M., Cosentino F. Robotics versus laparoscopic radical
hysterectomy with lymphadenectomy in patients with early cervical cancer:
А multicenter study // Ann. Surg. Oncol. – 2011. – Vol. 18, N 9. – P. 2622–
2628.
122
50. Sowa E., Kuhnt S., Hinz A., Schröder C., Deutsch T., Geue K. Postoperative
Health Related Quality of Life of Cervical Cancer Patients - A Comparison
between the Wertheim-Meigs Operation and Total Mesometrial Resection
(TMMR) // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 2014. – Vol. 74, N 7. – P. 670–676.
51. Баринова Е.В., Чекалова М.А., Дворова Е.К. Ультразвуковая диаг-
ностика метастазов в подвздошных лимфатических узлах при раке
шейки матки // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2014. –
№ 4. – С. 57–67.
52. Cabanas R.M. The concept of the sentinel lymph node // Recent Results
Cancer Res. – 2000. – Vol. 157. – P. 109–120.
53. Nadaraja S., Jørgensen T.L., Matzen L.E., Herrstedt J. Impact of Age,
Comorbidity, and FIGO Stage on Treatment Choice and Mortality in Older
Danish Patients with Gynecological Cancer: A Retrospective Register-
Based Cohort Study // Drugs. Real. World Outcomes. – 2018. – Vol. 5,
N 4. – P. 225–235.
54. Polat Dursun, Ali Ayhan, Esra Kuscu. Nerve-sparing radical hysterectomy
for cervical carcinoma. Critical Reviews in Oncology // Hematology. –
2009. – Vol. 70. – P. 195–205.
55. Xiong L., Gazyakan E., Yang W. Indocyanine green fluorescence-guided
sentinel node biopsy: A meta-analysis on detection rate and diagnostic
performance // J. Surg. Oncol. (EJSO). – 2014. – Vol. 40, N 7. – P. 843–849.
56. Basaran D., Dušek L., t-Shirts O., Cibula D. Oncological outcomes of nerve-
sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a systematic review //
Ann. Surg. Onсol. – 2015. – Vol. 22 (9). – P. 3033–3040. – doi: 10.1245/
s10434-015-4377-7
57. Rob L., Robova H., Pluta M. Oncologic outcome of less radical surgery
versus radical hysterectomy C1 in small early stage I cervical cancer //
Gynecol. Oncol. – 2016. – Vol. 141, N 1. – P. 122.
58. Xiuzhen Xie, Kun Song, Baoxia Cui, Jie Jiang. Significance of the factors
associated with parametrial involvement in stage IB to IIA cervical cancer //
Int. J. Gynecol. Cancer. – 2016. – Vol. 26, N 5.
59. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман – Л.: Медицина,
1989. – 464 с.
60. Вертхайм Э. Расширенная операция на брюшной полости при раке
матки (на основе 500 случаев) // Am. J. Obstet. Dis. Women Childh. –
1912. – Vol. 66, N 2. – P. 169–232.
61. Дурсун П., Гультекин М., Айхан А. История радикальной гистерэк-
томии // J. Low. Genit. Tract. Dis. – 2011. – Vol. 15, N 3. – P. 235–245. –
doi: 10.1097/LGT.0b013e31820eb038
62. Robova H., Rob L., Halaska M.J. Review of neoadjuvant chemotherapy and
trachelectomy: Which cervical cancer patients would be suitable for neo-
adjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery? // Current.
Oncol. Reports. – 2015. – Vol. 19, N 132. – P. 656–667.
123
 63. Wertheim E. The еxtended operation on the abdomen for cancer of the
uterus (based on 500 cases) // Am. J. Obstet. Dis. Women Childh. – 1912. –
Vol. 66, N 2. – P. 169–232.
64. Антипов В.А., Новикова О.В., Балахонцева О.С. Органосохраняющее
лечение начальных форм инвазивной аденокарциномы шейки мат-
ки // Cиб. онкол. журн. – 2010. – № 1. – С. 5–11.
65. Бежанова Е.Г., Берлев И.В. Возможности хирургического стадирова-
ния рака шейки матки // Опухоли женской репродуктивной систе-
мы. – 2017. – № 1. – С. 34–40.
66. SP Wertheim Meigs Operation for cancer of the cervix // Am. J. Obstet.
Gynecol. – 1945. – Vol. 49. – P. 542–555.
67. Zhao C., Wang J.L., Wang S.J. Analysis of the risk factors for the recurrence
of cervical cancer following ovarian transposition // Eur. J. Gynecol. On-
col. – 2013. – Vol. 34, N 2. – P. 124–127.
68. Sakuragi N., Todo Y., Kudo M., Yamamoto R., Sato T. A systematic nerves-
paring radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for pre-
serving postsurgical bladder function // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2005. –
Vol. 15. – P. 389–397.
69. Xu X. Diagnosis performance of positron emission tomography-comput-
ed tomography among cervical cancer patients // J. X-Ray Sci. Technol. –
2016. – Vol. 24, N 4. – P. 531–536.
70. Okabayashi H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the cervix
uteri modification of the Takayama operation // Surg. Gynecol. Obstet. –
1921. – Vol. 33. – P. 335–341.
71. Fujiwara T. Surgery for cervical cancer (in Japanese). – Tokyo: Igakutoshy-
osyupman, 1984.
72. Kato K., Suzuka K., Osaki T., Tanaka N. Unilateral or bilateral nervespar-
ing radical hysterectomy: a surgical technique to preserve the pelvic auto-
nomic nerves while increasing radicality // Int. J. Gynecol. Cancer. –
2007. – Vol. 17, N 5. – P. 1172–1178.
73. Kato T., Murakami G., Yabuki Y. A new look at nerve-preserving radical
hysterectomy: nerve topography and excessive preservation of the cardinal
ligament // Jpn J. Clin. Oncol. – 2003. – Vol. 33, N 11. – P. 589–591. – doi:
10.1093/jjco/hyg107
74. Possover M., Quakernack J., Chiantera V. The LANN technique to reduce
postoperative functional morbidity in laparoscopic radical pelvic surgery //
J. Am. Coll. Surg. – 2005. – Vol. 201. – P. 913–917.
75. Possover M., Stober S., Plaul K., Schneider A. Identification and preserva-
tion of the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy
type III // Gynecol. Oncol. – 2000. – Vol. 79. – P. 154–157.
76. Yabuki Y., Asamoto A., Hoshiba T., Nishimoto H., Kitamura S. Dissection
of the cardinal ligament in radical hysterectomy for cervical cancer with
emphasis on the lateral ligament // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1991. –
Vol. 164. – P. 7–14.
124
77. Höckel M., Horn L.C., Einenkel J. Латеральная расширенная параметр-
эктомия при раннем узловом положительном раке шейки матки:
правильное направление, неправильное направление // Гинекология
и онкология. – 2012. – Т. 125, № 3. – С. 765–766. – doi: 10.1016/j.
ygyno.2011.12.447
78. Höckel M., Konerding M.A., Heussel C.P. Liposuction-assisted nerve-
sparing extended radical hysterectomy: oncologic rationale, surgical
anatomy, and feasibility study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1998. –
Vol. 178. – P. 971–976.
79. Höckel M., Horn L.C., Tetsch E., Einenkel J. Pattern analysis of regional
spread and therapeutic lymph node dissection in cervical cancer based
on ontogenetic anatomy // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 125, N 1. –
P. 168–174.
80. Sakuragi N., Todo Y., Sato T. Functional and anatomical consideration of
systematic nerve-sparing radical hysterectomy for invasive cervical cancer.
In the book: Trends in Cervical Cancer Research. – N.Y.: Nova Science
Publ., 2007. – P. 33–68.
81. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W. American Cancer Society, Ameri-
can Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society
for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early
detection of cervical cancer // Cancer. J. Clinic. – 2012. – Vol. 62, N 3. –
P. 147–172.
82. Trimbos J.B., Maas C.P., Deruiter M.C., Peters A.A., Kenter G.G. A nerves-
paring radical hysterectomy: guidelines and feasibility in Western pa-
tients // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2001. – Vol. 11. – P. 180–186.
83. Синилкин И.Г., Чернов В.И., Коломиец Л.А., Слонимская Е.М., Мед-
ведева А.А., Зельчан Р.В., Чернышова А.Л., Дорошенко А.В., Ля-
пунов А.Ю. Первый опыт клинического применения нового отече-
ственного радиофармпрепарата 99ТТС-гамма-оксид алюминия для
визуализации сторожевых лимфатических узлов при злокачествен-
ных новообразованиях // Мед. визуализация. – 2016. – № 2. – С. 57–62.
84. Saso S., Chatterjee J., Smith J.R. Radical trachelectomy: need for a random-
ized controlled trial? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2012. – Vol. 91,
N 6. – P. 758.
85. Вернер П., Зедерль Ю. Радикальная операция Вертгейма при раке
шейки матки. – М.: Медицина, 1960.
86. Нечушкина В.М., Морхов К.Ю., Кузнецов В.В. Эволюция лечения
рака тела матки // Злокачественные опухоли. – 2016. – № 4, спец.
вып. 1. – С. 92–98.
87. Querleu D., Morrow C.P. Classification of radical hysterectomy // Lancet
Oncol. – 2008. – Vol. 9. – P. 297–303.
88. Scwartz S., Daling J., Shera K. Human papillomavirus and prognosis of
invasive cervical cancer: a population-based study // J. Clin. Oncol. –
2001. – Vol. 19. – P. 1906–1916.
125
 89. Yildirim Y., Sehirali S., Avci M.E. Integrated PET/CT for the evaluation of
para-aortic nodal metastasis in locally advanced cervical cancer patients
with negative conventional CT findings // Gynecol. Oncol. – 2008. –
Vol. 108, N 1. – P. 154–159.
90. Cibula D., Abu-Rustum N.R. Pelvic lymphadenectomy in cervical cancer–
surgical anatomy and proposal for a new classification system // Gynecol.
Oncol. – 2010. – Vol. 116, N 1. – P. 33–37.
91. Гончарук И.В., Воробьева Л.И., Неспрядько С.В., Пузырная И.Н. Рет-
роспективный анализ больных с рецидивами и метастазами рака
шейки матки // Сб. материалов VII Съезда онкологов России. – М.:
ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», 2009. – T. 2.
92. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Гюнтер В.Э., Марченко Е.С. Способ
органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки // Па-
тент на изобретение RUS 2661077.05.06.2017.
93. Ditto A., Martinelli F., Mattana F., Reato C., Solima E. Class III nervespar-
ing radical hysterectomy versus standard class III radical hysterectomy: an
observational study // Ann. Surg. Oncol. – 2011. – Vol. 18. – P. 3469–3478.
94. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообра-
зований в России и странах СНГ в 2014 г. – М.: Рос. онкол. науч. центр
им. Н.Н. Блохина, 2014. – 226 с.
95. Ali A.T. Reproductive factors and the risk of endometrial cancer // Int. J.
Gynecol. Cancer. – 2014. – Vol. 24, N 3. – P. 384–393.
96. Ditto A., Martinelli F. , Vullo S.L. The role of lymphadenectomy in cervical
cancer patients: The significance of the number and the status of lymph
nodes removed in 526 cases treated in a single institution // Ann. Surg.
Oncol. – 2013. – Vol. 20, N 12. – P. 3948–3954.
97. Dumas L., Ring A., Butler J., Kalsi T. Improving outcomes for older women
with gynaecological malignancies // Cancer. Treat. Rev. – 2016. – Vol. 50. –
P. 99–108. – doi: 10.1016/j.ctrv.2016.08.007
98. Nishio H., Fujii T., Sugiyama J. Reproductive and obstetric outcomes after
radical abdominal trachelectomy for early-stage cervical cancer in a series
of 31 pregnancies // Hum. Reprod. – 2013. – Vol. 28, N 7. – P. 1793–1798.
99. Nishio H., Fujii T., Kameyama K. Abdominal radical trachelectomy as a
fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer in a
series of 61 women // Gynecol. Oncol. – 2009. – Vol. 115. – P. 51–55.
100. Dursun P., Doğan N.U., Ayhan A. Oncofertility for gynecologic and non-
gynecologic cancers: Fertility sparing in young women of reproductive
age // Critic. Rev. Oncol. Hematol. – 2014. – Vol. 92, N 3. – P. 258–267.
101. Dursun P., Gultekin M., Ayhan A. The history of radical hysterectomy //
J. Lower Genital Tract Disease. – 2011. – Vol. 15, Iss. 3. – P. 235–245.
102. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Красильников С.Э. Органосохраня-
ющее лечение при инвазивном раке шейки матки // Сиб. онкол.
журн. – 2011. – № 2. – С. 72–78.
126
103. Noyes N., Knopman J.M., Long K. Fertility considerations in the manage-
ment of gynecologic malignancies // Gynecol. Oncol. – 2011. – Vol. 120,
N 3. – P. 326–333.
104. Tsikouras P., Zervoudis S., Manav B., Tomara E., Iatrakis G., Romanidis C.,
Bothou A., Galazios G. Cervical cancer: screening, diagnosis and staging //
J. BUON. – 2016. – Vol. 21, N 2. – P. 321–325.
105. Plante M., Gregoire J., Renaud M.C., Roy M. The vaginal radical trachel-
ectomy: an update of series of 125 cases and 106 pregnancies // Gynecol.
Oncol. – 2011. – Vol. 121. – P. 290–297.
106. Aoki D. Annual report of the Committee on Gynecological Oncology of
the Japanese society of obstetrics and gynecology // J. Obstet. Gynaecol.
Res. – 2014. – Vol. 40, N 2. – P. 338–348. – doi: 10.1111/jog.Twelve thou-
sand three hundred sixty
107. Dargent D., Burn J.L., Roy M., Remi I. Pregnancies following radical trach-
electomy for invasive cervical cancer // Gynecol. Oncol. – 1994. – Vol. 52. –
P. 105.
108. Smith J.R., Boyle D.C., Corless D.J., Ungar L., Lawson A.D., Del Priore G.,
McCall J.M., Lindsay I., Bridges J.E. Abdominal radical trachelectomy: a
new surgical technique for the conservative management of cervical car-
cinoma // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – Vol. 104, N 10. – P. 1196–1200.
109. Smith A.L., Frumovitz M., Schmeler K.M. Conservative surgery in early-
stage cervical cancer: What percentage of patients may be eligible for coni-
zation and lymphadenectomy? // Gynecol. Oncol. – 2010. – Vol. 119, N 2. –
P. 183–186.
110. Amant F., Mirza M.R., Koskas M. Cancer of the corpus uteri // Int. J. Gyn-
aecol. Obstet. – 2015. – Vol. 131, Suppl 2. – P. S96–S104. – doi: 10.1016/j.
ijgo.2015.06.005
111. Новикова Е.Г., Ронина Е.А., Чулкова О.В. Концепция органосохран-
ного лечения в онкогинекологии // Практ. онкология. – 2009. – № 2. –
С. 86–92.
112. Aburel E. Colpohisterectomia largita subfundica // Editura Medicala Pub. –
1981. – P. 714–721.
113. Achouri A., Huchon C., Bats A.S. Complications of lymphadenectomy for
gynecologic cancer // Eur. J. Surg. Oncol. – 2013. – Vol. 39, N 1. – P. 81–
86. – doi: 10.1016/j.ejso.2012.10.011. – Epub 2012 Oct 30.
114. Aoun F., van Velthoven R. Дисфункция нижних мочевых путей после
нервосохраняющей радикальной гистерэктомии // Int. J. Urogynecol. –
2015. – Vol. 26, N 7. – P. 947–957. – doi: 10.1007 / s00192-014-2574-8
115. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Гюнтер В.Э., Марченко Е.С. Новые
хирургические аспекты органосохраняющего лечения у больных ин-
вазивным раком шейки матки после радикальной трахелэктомии //
Вопр. онкологии. – 2017. – Т. 63, № 5. – С. 743–747.
116. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Синилкин И.Г., Чернов В.И., Пан-
кова О.В., Ляпунов А.Ю. Оптимизация объема хирургического лече-
127
 ния у больных раком шейки матки // Сиб. науч. мед. журн. – 2015. –
Т. 35, № 4. – С. 9–14.
117. Cibula D., Ungár L., Svárovský J., Zivný J., Freitag P. Abdominal radical
trachelectomy – technique and experience // Ceska Gynekol. – 2005. –
Vol. 70, N 2. – P. 117–122.
118. Cibula D., Abu-Rustum N.R., Dusek L. Bilateral ultrastaging of sentinel
lymph node in cervical cancer: Lowering the false-negative rate and im-
proving the detection of micrometastasis // Gynecol. Oncol. – 2012. –
Vol. 127, N 3. – P. 462–466.
119. Cibula D., Abu-Rustum N.R., Dusek L. Prognostic significance of low vol-
ume sentinel lymph node disease in early-stage cervical cancer // Gynecol.
Oncol. – 2012. – Vol. 124, N 3. – P. 496–501.
120. Arimoto T., Kawana K., Adachi R. Minimization of curative surgery for
treatment of early cervical cancer: a review // Jap. J. Clin. Oncol. – 2015. –
Vol. 45, N 7. – P. 611–616.
121. Beiner M.E., Hauspy J., Rosen B., Murphy J., Laframboise S., Nofech-
Mozes S., Ismiil N., Rasty G., Khalifa M.A., Covens A. Radical vaginal
trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer:
a matched case-control study // Gynecol. Oncol. – 2008. – Vol. 110, N 2. –
P. 168–171.
122. Zusterzeel P.L., Pol F.J., van Ham M., Zweemer R.P., Bekkers R.L., Mas-
suger L.F., Verheijen R.H. Vaginal radical trachelectomy for early-stage
cervical cancer: increased recurrence risk for adenocarcinoma // Int. J.
Gynecol. Cancer. – 2016. – Vol. 26, N 7. – P. 1293–1299.
123. Aryana K., Aliakbarian M., Memar B. Factors influencing the time of sen-
tinel node visualization in breast cancer patients using intradermal injec-
tion of the radiotracer // Am. J. Surg. – 2011. – Vol. 202, N 2. – P. 199–202.
124. Fraukje J.M.Pol., Petra L.M.Zusterzeel, Maaike A.P.C. van Ham, Danielle
A.T. Kuijpers. Satellite lymphovascular space invasion: An independent
risk factor in early stage cervical cancer // Gynecol. Oncol. – 2015. –
Vol. 138. – P. 579–584.
125. Froding L.P., Ottosen, Mosgaard, Jensen. Quality of life, urogynecological
morbidity, and lymphedema after radical vaginal trachelectomy for early-
stage cervical cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2015. – Vol. 25, N 4. –
P. 699–706.
126. Yan H., Liu Z., Fu X., Li Y., Che H., Mo R., Song L. Long-term outcomes
of radical vaginal trachelectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy
after neoadjuvant chemotherapy for the IB1 cervical cancer: a series of
60 cases // Int. J. Surg. – 2016. – Vol. 29. – P. 38–42.
127. Schmeler K.M., Frumovitz M., Ramirez P.T. Conservative management of
early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? // Gyne-
col. Oncol. – 2011. – Vol. 120, N 3. – P. 321–325.
128. Fujii S., Takakura K., Matsumura N., Higuchi T., Yura S. Anatomic iden-
tification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical
hysterectomy // Gynecol. Oncol. – 2007. – Vol. 107. – P. 4–13.
128
129. Garabedian С., Merlot B., Bresson L., Tresh E., Narducci F., Leblanc E.
Minimaly invasive surgical management of early stage cervical cancer //
J. Gynecol. Cancer. – 2015. – Vol. 25. – P. 714–721.
130. Gallotta V., Fanfani F., Scambia G. Minilaparoscopic nerve sparing radical
hysterectomy in locally advanced cervical cancer after neoadjuvant ra-
diochemotherapy // Gynecol. Oncol. – 2014. – Vol. 132, N 3. – P. 758–759.
131. Ungär L., Smith J.R., Pálfalvi L. Abdominal radical trachelectomy during
pregnancy to preserve pregnancy and fertility // Obstet. Gynecol. – 2006. –
Vol. 108, N 3. – P. 811–814.
132. Ungár L., Pálfalvi L., Tarnai L. Surgical treatment of lymph node metasta-
ses in stage IB cervical cancer. The laterally extended parametrectomy
(LEP) procedure: experience with a 5 year follow-up // Gynecol. Oncol. –
2011. – Vol. 123, N 2. – P. 337–341.
133. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Синилкин И.Г., Чернов В.И., Ляпу-
нов А.Ю. Выбор объема хирургического лечения у больных раком
шейки матки // Злокачеств. опухоли. – 2015. – № 2 (13). – С. 64–70.
134. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Синилкин И.Г., Чернов В.И., Ля-
пунов А.Ю. Оптимизация подходов к выбору объема хирургиче-
ского лечения у больных раком шейки матки (роль исследования сто-
рожевых лимфоузлов) // Вопр. онкологии. – 2016. – Т. 62, № 6. –
С. 807–811.
135. Cao D.Y., Yang J.X., Wu X.H., Chen Y.L., Li L., Liu K.J., Cui M.H., Xie X.,
Wu Y.M., Kong B.H., Zhu G.H., Xiang Y., Lang J.H., Shen K.; China Gy-
necologic Oncology Group. Comparisons of vaginal and abdominal radi-
cal trachelectomy for early-stage cervical cancer: preliminary results of a
multi-center research in China // Br. J. Cancer. – 2013. – Vol. 109, N 11. –
P. 2778–2782.
136. Gouy S., Morice P., Narducci F. Nodal-staging surgery for locally advanced
cervical cancer in the era of PET // Lancet Oncol. – 2012. – Vol. 13, N 5. –
P. 212–220.
137. Grove N., Zheng M., Bristow R.E. Extensive tattoos mimicking lymphatic
metastasis on positron emission tomography scan in a patient with cervi-
cal cancer // Obstetrics & Gynecol. – 2015. – Vol. 126, N 1. – P. 182–185.
138. Balaya V., Rossi L., Ngo C. Early and late morbidity of radical hysterectomy
with lymphadenectomy in early-stage cervical cancer: A prospective mul-
ticentric cohort of 232 patients // J. Clin. Oncol. – 2017. – Vol. 35, N 15. –
P. 7007.
139. Hiroyuki Kanao, Kazuko Fujiwara, Keiko Ebisawa, Tomonori Hada, Yo-
shiaki Ota, Masaaki Andou. Various types of total laparoscopic nerve-
sparing radical hysterectomies and their effects on bladder function //
J. Gynecol. Oncol. – 2016. – Vol. 25, N 3. – P. 198–205.
140. Винокурова Е.А., Яскевич Н.Н., Хамитова З.Ф. Репродуктивная функ-
ция больных раком шейки матки, перенесших органосохраняющие
операции // Res. Pract. Med. J. – 2017. – N 1. – P. 36.
129
141. Brown A.J., Shah J.S., Fleming N.D. Role of cervical cytology in surveillance
after radical trachelectomy for cervical cancer // Gynecol. Oncol. – 2016. –
Vol. 144, N 2. – P. 283–285.
142. Gross C.P., Andersen M.S., Krumholz H.M., McAvay G.J., Proctor D., Ti-
netti M.E. Relation between medicare screening reimbursement and stage
at diagnosis for older patients with colon cancer // JAMA. – 2006. –
Vol. 296, N 23. – P. 2815–2822. – doi: 10.1001/jama.296.23.2815
143. Ruxia Shi B.S., Weiwei Wei MSc, Pengcheng Jiang B.S. Laparoscopic
NerveSparing Radical Hysterectomy for Cervical Carcinoma Emphasis on
Nerve Content 121 in Removed Cardinal Ligaments // Int. J. Gynecol.
Cancer. – 2016. – Vol. 26, N 1. – P. 192–198.
144. Buda A., Elisei F., Arosio M., Dolci C., Signorelli M., Perego P., Giuliani D.,
Recalcati D., Cattoretti G., Milani R., Messa C. Integration of hybrid single-
photon emission computed tomography/computed tomography in the
preoperative assessment of sentinel node in patients with cervical and
endometrial cancer: our experience and literature review // Int. J. Gynecol.
Cancer. – 2012. – Vol. 22, N 5. – P. 830–835.
145. Chen L., Zhang W.N., Zhang S.M., Yang Z.H., Zhang P. Effect of laparo-
scopic nervesparing radical hysterectomy on bladder function, intestinal
function recovery and 115 quality of sexual life in patients with cervical
carcinoma // Asian Pac. J. Cancer. Prev. – 2014. – Vol. 15, N 24. – P. 10971–
10975.
146. Chen Y., Li Y., Xu H.C., Li J.N., Li Y.Y., Liang Z.Q. Laparoscopic anatomical
nerve sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a clinical analysis
of 37 cases // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 44, N 5. – P. 359–363.
147. Bats A.S., Mathevet P., Buenerd A. The sentinel node technique detects
unexpected drainage pathways and allows nodal ultrastaging in early cer-
vical cancer: Insights from the multicenter prospective SENTICOL Study //
Ann. Surg. Oncol. – 2013. – Vol. 20, N 2. – P. 413–422.
148. Centini G., Afors K., Murtada R., Castellano J., Lazzeri L., Fernandes R.,
Wattiez A. Step-by-step type c laparoscopic radical hysterectomy with
nerve-sparing approach // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2015. – Vol. 22,
N 4. – P. 545.
149. How J., Gotlieb W.H., Press J.Z. Comparing indocyanine green, technetium,
and blue dye for sentinel lymph node mapping in endometrial cancer //
Gynecol. Oncol. – 2015. – Vol. 137, N 3. – P. 436–442.
150. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Красильников С.Э. Дифференци-
рованный подход к выбору объема хирургического лечения у боль-
ных инвазивным раком шейки матки // Сиб. науч. мед. журн. – 2016. –
Т. 36, № 4. – С. 61–69.
151. Aurich S., Seitz A.T., Tomm J. A case of anaphylaxis to patent blue in a
patient with sentinel lymph node excision // Iran. J. Allergy, Asthma and
Immunol. – 2016. – Vol. 15, N 6. – P. 547–550.
152. Imboden S., Papadia A., Nauwerk M. A comparison of radiocolloid and
indocyanine green fluorescence imaging, sentinel lymph node mapping in
130
 patients with cervical cancer undergoing laparoscopic surgery // Ann. Surg.
Oncol. – 2015. – Vol. 22. – P. 4198–4203.
153. Hoogendam J.1., Verheij en R., Wegner I., Zweemer R. Oncological out-
come and long-term complications in robot-assisted radical surgery for
early stage cervical cancer: an observational cohort study // Br. J. Obstet.
Gynaecol. – 2014. – Vol. 121, N 12. – P. 1538–1545.
154. Ionescu S. Recurrence rates after radical hysterectomy with pelvic lymph-
adenectomy // Surgical. Oncol. – 2016. – Vol. 42, N 9. – P. 158.
155. Kavallaris A., Zygouris D., Dafopoulos A., Kalogiannidis I., Terzakis E.
Nerve sparing radical hysterectomy in early stage cervical cancer. Latest
developments and review of the literature // Eur. J. Gynaecol. Oncol. –
2015. – Vol. 36, N 1. – P. 5–9.
156. Beavis A.L., Salazar-Marioni S., Sinno A.K. Sentinel lymph node detection
rates using indocyanine green in women with early-stage cervical cancer //
Gynecol. Oncol. – 2016. – Vol. 143, N 2. – P. 302–306.
157. Incidence and survival trends of uncommon corpus uteri malignancies in
the Netherlands, 1989–2008 / D. Boll // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2012. –
Vol. 22, N 4. – P. 599–606.
158. Ballester M., Canlorbe G., Cortez A., Gonin J., Laas E., Bendifallah S. His-
tological and immunohistochemical profiles predict lymph node status in
women with low-intermediate risk endometrial cancer // Gynecol. Oncol. –
2013. – Vol. 130. – P. 457–462. – doi: 10.1016/j.ygyno.2013.06.001. – PMID:
23770577.
159. Barahmeh S., Badran O., Masarweh M. Ovarian transposition before pel-
vic irradiation: Indications and functional outcome // J. Obstetrics & Gy-
necol. Res. – 2013. – Vol. 39, N 11. – P. 1533–1537.
160. Hillner B.E., Siegel B.A., Liu D. Impact of Positron Emission Tomography/
Computed Tomography and Positron Emission Tomography (PET) аlone
on Expected Management of Patients With Cancer: Initial Results From
the National Oncologic PET Registry // J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 26,
N 3. – P. 2155–2161.
161. Darin M.C., Gómez-Hidalgo N.R., Westin S.N. Role of Indocyanine Green
in Sentinel Node Mapping in Gynecologic Cancer: Is Fluorescence Imag-
ing the New Standard? // J. Minimally Invasive Gynecol. – 2016. – Vol. 23,
N 2. – P. 186–193.
162. Derks M., Groenman F.A., Luc R.C.W. Completing or Abandoning Radi-
cal Hysterectomy in Early-Stage Lymph Node–Positive Cervical Cancer:
Impact on Disease-Free Survival and Treatment-Related Toxicity // J.
Gynecol. Cancer. – 2017. – Vol. 27, N 5. – P. 1015–1020.
163. Desai R., Puntambekar S.P., Lawande A., Kenawadekar R., Joshi S.,
Joshi G.A., Kulkarni S. More with LESS: a novel report of nerve sparing
radical hysterectomy performed using LESS // J. Minim. Invasive. Gyne-
col. – 2013. – Vol. 20, N 6. – P. 886–890.
164. Eftekhari M., Beiki D., Fallahi B. Assessment the diagnostic accuracy of
sentinel lymph nodes lymphoscintigraphy using Technetium-99m phytate
131
 in breast cancer // DARU J. Pharmaceutical Sci. – 2009. – Vol. 17, N 2. –
P. 83–87.
165. Кузнецов С.А., Шубина И.Ж., Мамедова Л.Т. Методы идентификации
микрометастазов при злокачественных новообразованиях // Онко-
гематология. – 2016. – № 1. – С. 75–79.
166. Трухачева Н.Г., Фролова И.Г., Коломиец Л.А. Оценка степени распро-
страненности рака шейки матки при использовании МРТ // Cиб.
онкол. журн. – 2015. – № 2. – С. 64–70.
167. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN
sources and methods / J. Ferlay // Int. J. Cancer. – 2019. – Vol. 144, N 8. –
P. 1941–1953. – doi: 10.1002/ijc.31937. – Epub 2018 Dec 6.
168. Рыжкова Д.В., Винокуров В.Л., Павлова В.С., Рогачев М.В. Позитрон-
ная эмиссионная томография в онкогинекологии // Cиб. онкол.
журн. – 2013. – № 2. – С. 56.
169. Bekker J., Meijer S. The historical perspective of the sentinel lymph node
concept // Ned Tijdschr Geneeskd. – 2008. – Vol. 152, N 1. – P. 38–45.
170. Fanfani F., Costantini B., Mascilini F., Vizzielli G. Early postoperative
bladder training in patient submitted to radical hysterectomy is it still
necessary? A randomized trial // Arch. Gynecol. Obstet. Springer. – 2014.
171. Каргополова М.В., Максимов С.Я., Берлев И.В. Возможности и преде-
лы современных методов диагностики отдаленных метастазов мест-
но-распространенных форм рака шейки матки // Журн. акушерства
и женских болезней. – 2013. – № 2. – С. 172–178.
172. Belitsos P., Papoutsis D., Rodolakis A. Three-dimensional power Doppler
ultrasound for the study of cervical cancer and precancerous lesions //
Ultrasound in Obstetrics and Gynecol. – 2012. – Vol. 40, N 5. – P. 576–581.
173. Helpman L., Kupets R., Covens A. Assessment of endometrial sampling
as a predictor of final surgical pathology in endometrial cancer // Br. J.
Cancer. – 2013. – Vol. 110, N 3. – P. 609–615.
174. Варламова Н.В., Стасюк Е.С., Тицкая А.А. Изучение аллергизирующих
свойств радиофармпрепарата «наноколлоид, 99mТc-Al2O3» в экспе-
рименте // Соврем. технологии в медицине. – 2015. – № 4. – С. 72–77.
175. Ермаков А.В. Биологическая концептуализация сторожевого лимфа-
тического узла (литературный обзор) // Malignant Tumours. – 2016. –
N 4. – P. 5–13.
176. Fioretti P., Gadducci A., Fabrini M.G. The influence of anatomo-surgical
stage, tumor size histological type and lymph node status on the clinical
outcome of patients with clinical FIGO state Ib II cervical cancer // Can-
cer J. – 1990. – Vol. 3, N 2. – P. 69–73.
177. Abu-Rustum N.R. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer:
a modern approach to surgical staging // J. Natl. Compr. Canc. Netw. –
2014. – Vol. 12, N 2. – P. 288–297.
178. Bentivegna E., Gouy S., Maulard A. Oncological outcomes after fertility-
sparing surgery for cervical cancer: a systematic review // The Lancet
Oncol. – 2016. – Vol. 17, N 6. – P. 240–253.
132
179. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major
patterns in GLOBOCAN 2012 / J. Ferlay // Int. J. Cancer. – 2015. – Vol. 136,
N 5. – P. E359–E386. – doi: 10.1002/ijc.29210
180. Fischerova D., Cibula D., Stenhova H. Transrectal ultrasound and mag-
netic resonance imaging in staging of early cervical cancer // Int. J. Gyne-
col. Cancer. – 2008. – Vol. 18, N 4. – P. 766–772.
181. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Национальное руководство по радио-
нуклидной диагностике. – Томск: СТТ (Издательство «STT»), 2010. –
418 с.
182. Bogani G., Serati M., Nappi R., Cromi A., di Naro E., Ghezzi F. Nerve-
sparing approach reduces sexual dysfunction in patients undergoing lapa-
roscopic radical hysterectomy // J. Sex. Med. – 2014. – Vol. 11 (12). –
P. 3012–3020.
183. Grueneisen J., Schaarschmidt B.M., Heubner M. Integrated PET/MRI for
whole-body staging of patients with primary cervical cancer: preliminary
results // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2015. – Vol. 42, N 12. –
P. 1814–1824.
184. Kroemer P. Die Lymphorgane der weiblichen Genitalien und ihre Verän-
derungen bei malignen Erkrankungen des Uterus // Archiv. für Gynaeko-
logie. – 1904. – Vol. 73. – P. 57–158.
185. Смирнов Ю.А., Богачева Т.М., Валеев Р.Г. Ультразвуковая диагности-
ка в оценке местной распространенности рака шейки матки // Казан.
мед. журн. – 2012. – № 5. – С. 735–738.
186. Фомин Д.К., Пятницкий И.А. Современные инструментальные ме-
тоды исследования функционального статуса лимфоузлов у женщин,
перенесших радикальные операции по поводу злокачественных опу-
холей малого таза (обзор литературы) // Вестн. РНЦРР. – 2015. –
С. 1–14.
187. Winer Ira, Alvarado-Cabrero Isabel, Hassan Oudai, F. Ahmed Quuratulain,
Alosh Baraa. The prognostic significance of histologic type in early stage
cervical cancer – A multi-institutional study // Gynecol. Oncology. –
2015. – Vol. 137. – P. 474–478.
188. Memar B., Dabbagh Kakhki V.R., Jangjoo A. Sentinel node mapping for
early breast cancer patients using 99mTc-phytate: Single center experience
on 165 patients // J. Nucl. Med. – 2012. – Vol. 20, N 2. – P. 25–29.
189. Очиров М.О., Коломиец Л.А., Чернов В.И., Синилкин И.Г., Чернышо-
ва А.Л., Виллерт А.Б., Молчанов С.В., Чуруксаева О.Н., Кишкина А.Ю.
Первый опыт клинического применения лапароскопического гамма-
зонда для интраоперационной визуализации сторожевых лимфати-
ческих узлов при гинекологическом раке // Сиб. онкол. журн. – 2018. –
Т. 17, № 5. – С. 45–51.
190. Скуридин В.С., Чернов В.И., Варламова Н.В. Исследование функ-
циональной пригодности радиофармпрепарата «наноколлоид,
99
MTC-AL2O3» для сцинтиграфического и интраоперационного вы-
133
 явления сторожевых лимфатических узлов // Диагност. и интервенц.
радиология. – 2015. – № 3. – С. 76–80.
191. Isao Murakami, Takuma Fujii, Kaori Kameyama. Tumor volume and lym-
phovascular space invasion as a prognostic factor in early invasive adeno-
carcinoma of the cervix // J. Gynecol. Oncol. – 2017. – Vol. 23, N 3. –
P. 153–158.
192. Bogani G., Cromi A., Ucella S., Serati M., Casarin J., Pinelli C., Nardelli F.,
Ghezzi F. Nerve-sparing versus conventional laparoscopic radical hyster-
ectomy. A minimum 12 months follow-up study // Int. J. Gynecol. Can-
cer. – 2014. – Vol. 24. – P. 787–793.
193. Buda A., Papadia A., Zapardiel I. From Conventional Radiotracer Tc-99m
with Blue Dye to Indocyanine Green Fluorescence: A Comparison of Me-
thods Towards Optimization of Sentinel Lymph Node Mapping in Early
Stage Cervical Cancer for a Laparoscopic Approach // Ann. Surg. Oncol. –
2016. – Vol. 23, N 9. – P. 2959–2965.
194. Ogawa S., Kobayashi H., Amada S., Yahata H., Sonoda K., Abe K., Baba S.,
Sasaki M., Kaku T., Wake N. Sentinel node detection with 99mTc phytate
alone is satisfactory for cervical cancer patients undergoing radical hyster-
ectomy and pelvic lymphadenectomy // J. Clinical. Oncol. – 2010. – Vol. 15,
N 1. – P. 52–58.
195. Bohman Y.V. Manual of Oncology. SPb.: Folio, 2002.
196. Nam J.-H., Park J.-Y., Kim D.-Y., Kim J.-H., Kim Y.-M., Kim Y.-T. Laparo-
scopic versus open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer:
long-117 term survival outcomes in a matched cohort study // Ann. On-
col. – 2012. – Vol. 23. – P. 903–911.
197. Parkin D.M., Bray F.I., Devesa S.S. Cancer burden in the year 2000: the
global picture // Eur. J. Cancer. – 2001. – Vol. 37, Suppl 8. – P. S4–S66.2.
198. Perissinotti A., Paredes P., Vidal-Sicart S., Torne A., Albela S., Navales I.
Use of SPECT/CT for improved sentinel lymph node localization in endo-
metrial cancer // Gynecol. Oncol. – 2013. – Vol. 129. – P. 42–48.
199. Кудрявцев Д.В., Кудрявцева Г.Т., Гуменецкая Ю.В. Биопсия стороже-
вых лимфатических узлов с использованием отечественного РФП
99mTC-технефит в лечении локализованной меланомы кожи //
Research’n Pract. Med. J. – 2017. – № 1. – С. 66.
200. Kim S.M., Choi H.S., Byun J.S. Overall 5-year survival rate and prognostic
factors in patients with stage IB and IIA cervical cancer treated by radical
hysterectomy and pelvic lymph node dissection // Int. J. Gynecol. Cancer. –
2000. – Vol. 10, N 4. – P. 305–312.
201. Chernov V., Titskaya A., Sinilkin I. Possibility to use the radiopharmaceu-
tical based on the gamma-aluminum oxide labeled with 99mTC to iden-
tify sentinel lymph nodes in the experiment // Advanced Mater. Res. –
2015. – Vol. 1084. – P. 443–446.
202. Choi H.J., Ju W., Myung S.K. Diagnostic performance of computer tomo-
graphy, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography
134
 or positron emission tomography/computer tomography for detection of
metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer: Meta-analysis //
Cancer. Sci. – 2010. – Vol. 101, N 6. – P. 1471–1479.
203. Dasgupta M., Rolfson D., Stolee P., Borrie M., Speechley M. Frailty is as-
sociated with postoperative complications in older adults with medical
problems // Arch. Gerontol. Geriatr. – 2009. – Vol. 48, N 1. – P. 78–83.
204. Rakowski Joseph A., Tien Anh N. Tran, Sarfraz Ahmad, Jeffrey A. James,
Lorna A. Brudie. Does a uterine manipulator affect cervival cancer patho-
logy or identification of lymphovascular space involvement // Gynecol.
Oncol. – 2012. – Vol. 127. – P. 98–101.
205. Childers J.M., Brzechffa P.R., Hatch K.D. Laparoscopically-assisted surgi-
cal staging (LASS) of endometrial cancer // Gynecol. Oncol. – 1993. –
Vol. 51. – P. 33.
206. Jensen P.T., Groenvold M., Klee M.C., Thranov I., Petersen M.A., Machin D.
Earlystage cervical carcinoma, radical hysterectomy, and sexual function.
A longitudinal study // Cancer. – 2004. – Vol. 100, N 1. – P. 97–106.
207. Cibula D., Abu-Rustum N.R., Benedetti-Panici P., Köhler C., Raspagliesi F.,
Querleu D., Morrow C.P. Новая система классификации радикальной
гистерэктомии: акцент на трехмерном анатомическом шаблоне для
параметрической резекции // Гинекология и онкология. – 2011. –
Vol. 122, N 2. – P. 264–268. – doi: 10.1016/j.ygyno.2011.04.029
208. Hitoshi N., Okamoto S., Otsuki T. Prospective Study of Sentinel Lymph
Node Biopsy Without Further Pelvic Lymphadenectomy in Patients With
Sentinel Lymph Node–Negative Cervical Cancer // Gynecol. Cancer. –
2012. – Vol. 22, N 7. – P. 1244–1250.
209. Kanao H., Fujiwara K., Ebisawa K., Hada T., Ota Y., Andou M. Various
types of total laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomies and their
effects on bladder function // J. Gynecol. Oncol. – 2014. – Vol. 25, N 3. –
P. 198–205.
210. Zada A., Peek M.C.L., Ahmed M. Meta-analysis of sentinel lymph node
biopsy in breast cancer using the magnetic technique // Br. J. Surg. – 2016. –
Vol. 103, N 11. – P. 1409–1419.
211. Kaplan R.M., Bush J.W. Health-related quality of life measurement for
evaluation research and policy analysis // Health. Psychol. – 1982. –
Vol. 1. – P. 61–80.
212. Sinilkin I., Chernov V., Chernishova A., Kolomiets L., Titskaya A., Zel-
chan R. Using nanotech radiopharmaceutical for the visualization of sen-
tinel lymph nodes in patients with cervical cancer // Adv. Mater. Res. –
2015. – Vol. 1084. – P. 540–544.
213. Skret-Magierlo J., Narog M., Kruczek A., Kluza R., Kluz T. Radical hyster-
ectomy during the transition period from traditional to nerve-sparing
technique // Gynecol. Oncol. – 2010. – Vol. 116. – P. 502–505.
214. Yoo S.E., Kyeong A So, Seon-Ah Kim, Mi Kyung Kim, Yoo Kyung Lee,
In-Ho Lee, Tae-Jin Kim, and Ki Heon Lee. Surgical and obstetrical out-
comes after laparoscopic radical trachelectomy and pelvic lymphadenec-
135
 tomy for early cervical cancer // Obstet. Gynecol. Sci. – 2016. – Vol. 59,
N 5. – P. 373–378.
215. Тарачкова Е.В., Стрельцова О.Н., Ахвердиева Г.И. Методы лучевой
диагностики и оценки лечения при раке шейки матки // Онкогине-
кология. – 2014. – № 3. – С. 32.
216. Karakatsanis A., Christiansen P.M., Fischer L. The Nordic SentiMag trial:
a comparison of super paramagnetic iron oxide (SPIO) nanoparticles ver-
sus Tc99 and patent blue in the detection of sentinel node (SN) in patients
with breast cancer and a meta-analysis of earlier studies // Br. Canc. Res.
Treatment. – 2016. – Vol. 157, N 2. – P. 281–294.
217. Kashima K., Yahata T., Fujita K., Tanaka K. Analysis of the complications
after radical hysterectomy for stage IB, IIA and IIB uterine cervical cancer
patients // J. Obstetrics & Gynecol. Res. – 2010. – Vol. 36, N 3. – P. 555–559.
218. Silva L.B., Silva-Filho A.L., Traiman P. Sentinel Node Detection in Cervical
Cancer With (99m)Tc-Phytate // Gynecol. Oncol. – 2005. – Vol. 97, N 2. –
P. 588–595.
219. Katki H.A., Kinney W.K., Fetterman B. Cervical cancer risk for women
undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical
cytology: a population-based study in routine clinical practice // Lancet
Oncol. – 2011. – Vol. 12, N 7. – P. 663–672.
220. Sun L., Ning C., Liu Y., Wang Z., Wang L., Kong X., Tian J. Is transvaginal
elastography useful in pre-operative diagnosis of cervical cancer? // Eur. J.
Radiol. – 2012. – Vol. 81, N 8. – P. 888–892.
221. Baiocchi G., Mantoan H., Kumagai L.Y. Is sentinel node mapping in cervi-
cal cancer cost effective? Beyond the detection of node metastasis // Gy-
necol. Oncol. – 2017. – Vol. 145, N 1. – P. 152.
222. Чернышова А.Л., Ляпунов А.Ю., Чернов В.И., Коломиец Л.А., Синил-
кин И.Г. Определение сторожевых лимфатических узлов при органо-
сохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки // Онкогине-
кология. – 2017. – № 4 (24). – С. 47–55.
223. Kim H.S., Kim T.H., Suh D.H., Kim S.Y., Kim M.A., Jeong C.W., Hong K.S.,
Song Y.S. Success Factors of Laparoscopic Nerve-sparing Radical Hyster-
ectomy for 118 Preserving Bladder Function in Patients with Cervical
Cancer: A Protocol-Based Prospective Cohort Study // Ann. Surg. Oncol. –
2015. – Vol. 22, N 6. – P. 1987–1995.
224. Epstein E., Testa A., Gaurilcikas A. Early-stage cervical cancer: Tu-
mor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound – A Euro-
pean multicenter trial // Gynecol. Oncol. – 2013. – Vol. 128, N 3. –
P. 449–453.
225. Lam M.C., Chow T., Zhang Y., Leung S.W.S. siRNA versus miRNA as
therapeutics for gene silencing // Mol. Ther. Nucleic. Acids. – 2015. –
Vol. 4. – Article e252. – doi: 10.1038/mtna.2015.23
226. Jäger A.K., Hutchings A., van Staden J. Screening of Zulu medicinal plants
for prostaglandin-synthesis inhibitors // J. Ethnopharmacol. – 1996. –
Vol. 52. – P. 95–100.
136
227. Lai G., Rockall A. Lymph Node Imaging in Gynecologic Malignancy.
Seminars in ultrasound, CT, and MR. – doi: 10.1053/j.sult.2010.07.006
228. Kim Mi-Kuing, Sim Jin Ah., Yun Young Ho, Bae Duk-Soo. Health-Related
Quality of life and Sociodemographic Characteristics as Prognostic Indica-
tors of Long-term Survival in Disease-Free Cervical Cancer Survivors //
Int. J. Gynecol. Cancer. – 2016. – Vol. 26, Iss. 4. – P. 43–749.
229. Lin G., Ho K.C., Wang J.J. Detection of lymph node metastasis in cervical
and uterine cancers by diffusion-weighted magnetic resonance imaging at
3T // J. Magnetic Resonance Imaging. – 2008. – Vol. 28, N 1. – P. 128–135.
230. Shi R., Wei W., Jiang P. Laparoscopic Nerve-Sparing Radical Hysterectomy
for Cervical Carcinoma: Emphasis on Nerve Content in Removed Cardi-
nal Ligaments // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2016. – Jan. – Vol. 26, N 1. –
P. 192–198.
231. Kitajima K., Suzuki K., Nakamoto Y. Low-dose non-enhanced CT versus
full-dose contrast-enhanced CT in integrated PET/CT studies for the di-
agnosis of uterine cancer recurrence // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. –
2010. – Vol. 37. – P. 1490–1498.
232. Siesto G., Uccella S., Ghezzi F., Cromi A., Zefiro F., Serati M., Bolis P. Sur-
gical and survival outcomes in older women with endometrial cancer
treated by laparoscopy // Menopause. – 2010. – Vol. 17, N 3. – P. 539–544.
233. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Ляпунов А.Ю. Определение сторо-
жевых лимфатических узлов при органосохраняющем лечении у
больных с инвазивным раком шейки матки // Злокачеств. опухоли. –
2017. – Т. 7, № 3-S1. – С. 166.
234. Landoni F., Maneo A., Colombo A., Placa F., Milani R., Perego P., Favini G.,
Ferri L., Mangioni C. Randomised study of radical surgery versus radio-
therapy for stage Iblla cervical cancer // Lancet. – 1997. – Vol. 350,
N 9077. – P. 535–540.
235. Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред.
Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – Томск, 2004. – 394 с.
236. Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Пузаков К.Б., Антипов В.А. Магнитно-
резонансная томография в диагностике рака шейки матки // Рос.
онкол. журн. – 2012. – № 2. – С. 39–45.
237. Onal C., Guler O.C., Reyhan M., Yapar A.F. Prognostic value of 18F-fluo-
rodeoxyglucose uptake in pelvic lymph nodes in patients with cervical
cancer treated with definitive chemoradiotherapy // Gynecol. Oncol. –
2015. – Vol. 137, N 1. – P. 40–46.
238. Полуэктова Ю.В., Харатишвили Т.К., Вишневская Я.В. Биопсия сто-
рожевого лимфатического узла при первичной меланоме кожи //
Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2011. – № 3. – С. 4–11.
239. Daraï E., Rouzier R., Ballester M. Sentinel lymph node biopsy in gynaeco-
logical cancers: the importance of micrometastases in cervical cancer //
Surgical. Oncol. – 2008. – Vol. 17, N 3. – P. 227–235.
240. Niikura H., Okamoto S., Otsuki T. Prospective Study of Sentinel Lymph
Node Biopsy Without Further Pelvic Lymphadenectomy in Patients With
137
 Sentinel Lymph Node–Negative Cervical Cancer // J. Gynecol. Cancer. –
2012. – Vol. 22, N 7. – P. 1244–1250.
241. Eiriksson L.R., Covens A. Sentinel lymph node mapping in cervical cancer:
the future? // Gynaecol. Oncol. – 2012. – Vol. 119, N 2. – P. 129–133.
242. QiLuM M., Zhang Y., Wang S. Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy
followed by total laparoscopic radical trachelectomy in stage IB1 cervical
cancer // Fertility and Sterility. – 2014. – Vol. 101, N 3. – P. 812–817.
243. Ruscito I., Gasparri M.L., Braicu E.I. Sentinel Node Mapping in Cervical
and Endometrial Cancer: Indocyanine Green Versus Other Conventional
Dyes – A Meta-Analysis // Ann. Surg. Oncol. – 2016. – Vol. 23, N 11. –
P. 3749–3756.
244. Gould E.A., Winship T., Philbin P.H. Observations on a “sentinel node” in
cancer of the parotid // Cancer. – 1960. – Vol. 13. – P. 77–78.
245. Cabanas R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma //
Cancer. – 1977. – Vol. 39, N 2. – P. 456–466.
246. Cabanes P.A., Salmon R.J., Vilcoq J.R. Value of axillary dissection in
addition to lumpectomy and radiotherapy in early breast cancer. The Breast
Carcinoma Collaborative Group of the Institut Curie // Lancet. – 1992. –
Vol. 339, N 8804. – P. 1245–1248.
247. Biglia N., Librino A., Ottino M.C. Lower limb lymphedema and neuro-
logical complications after lymphadenectomy for gynecological cancer //
Int. J. Gynecol. Cancer. – 2015. – Vol. 25, N 3. – P. 521–525. – doi: 10.1097/
IGC.0000000000000341
248. Ермаков А.В., Зикиряходжаев А.Д., Лазутина Т.Н., Леонтьев А.В. Ме-
тодика непрямой лимфосцинтиграфии с использованием радиофарм-
препарата «технефит-99mtc» для определения путей лимфооттока и
биопсии сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лече-
нии больных раком молочной железы и меланомой кожи // Malignant
Tumours. – 2016. – № 3. – С. 67–79.
249. Alex J.C. The application of sentinel node radiolicalization to solid tumors
of the head and neck: a 10-year experience // Laryngoscope. – 2004. –
Vol. 114, N 1. – P. 2–19. – doi: 10.1097/00005537-200-401000-00002.
PMID: 14709988.
250. Schaafsma B.E., van der Vorst J.R., Gaarenstroom K.N. Randomized com-
parison of near-infrared fluorescence lymphatic tracers for sentinel lymph
node mapping of cervical cancer // Gynaecol. Oncol. – 2012. – Vol. 127,
N 1. – P. 126–130.
251. Unkart J.T., Hosseini A., Wallace A.M. Tc-99m tilmanocept versus Tc-99m
sulfur colloid in breast cancer sentinel lymph node identification: Results
from a randomized, blinded clinical trial // J. Surg. Oncol. – 2017. –
Vol. 10. – 10.1002.
252. Chernov V.I., Sinilkin I.G., Zelchan R.V. Experimental study of 99mtc-
aluminum oxide use for sentinel lymph nodes detection // AIP Conf.
Proc. – 2016. – P. 020012–020012–5.
138
253. Chernyshova A.L., Kolomiets L.A., Sinilkin I.G., Chernov V.I., Lyapu-
nov A.Yu. Optimization of the extent of surgical treatment in patients with
stage I in cervical cancer // AIP Conf. Proc. – 2016. – P. 020013-1-020013-4.
254. Buda A., Crivellaro C., Elisei F. Impact of indocyanine green for sentinel
lymph node mapping in early stage endometrial and cervical cancer:
comparison with conventional radiotracer (99m)Tc and/or blue dye // Ann.
Surg. Oncol. – 2016. – Vol. 23. – P. 2183–2191.
255. Pollard J.H., Raman C., Zakharia Yo., Tracy C.R., Nepple K.G., Ginader T.,
Breheny P. Quantitative test-retest measuremen of 68Ga-PSMA-HBED-CC
(PSMA-11) in tumor and normal tissue. // J. Nucl. Med. – 2019. – doi:
10.2967/jnumed.119.236083
256. Берлев И.В., Ульрих Е.А., Ибрагимов З.Н. Индоцианин зеленый
(ISG) в детекции сигнальных лимфатических узлов при раке эндо-
мет рия и шейки матки // Вопр. онкологии. – 2015. – Т. 61, № 3. –
С. 471–476.
257. Jewell E.L., Huang J.J., Abu-Rustum N.R. Detection of sentinel lymph nodes
in minimally invasive surgery using indocyanine green and near-infrared
fluorescence imaging for uterine and cervical malignancies // Gynecol.
Oncol. – 2014. – Vol. 133, N 2. – P. 274–277.
258. Plentl A.A., Friedman F.A. Lymphatic system of the female genitalia. The
morphologie basis of oncologic diagnosis and therapy // Major. Probl.
Obstet. Gynecol. – 1971. – Vol. 2. – P. 1–223.
259. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Синилкин И.Г., Чернов В.И., Пан-
кова О.В., Ляпунов А.Ю. Оптимизация объема хирургического лече-
ния при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки мат-
ки // Сиб. онкол. журн. – 2014. – № 4. – С. 25–30.
260. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Чернов В.И., Синилкин И.Г. Выяв-
ление сторожевых лимфатических узлов при органосохраняющем
лечении инвазивного рака шейки матки // Сиб. онкол. журн. – 2018. –
Т. 17, № 1. – С. 82–91.
261. Ramin Sadeghi, Hassan Gholami, Seyed Rasoul Zakavi, Vahid Reza Dab-
bagh Kakhki, Kamyar Ravakkoli Tabasi, Simon Horenblas. Accuracy of
Sentinel Lymph Node Biopsy for Inguinal Lymph Node Staging of Penile
Squamous Cell Carcinoma: Systematic Review and Meta-Analysis of the
Literature 0022-5347/12/1871-0025/0 // The J. Urology® Printed in USA. –
2012. – Vol. 187. – P. 25–31.
262. Silva A.C., González-Mira E., García M.L., Egea M.A., Fonseca J., Silva R.,
Santos D., Souto E.B., Ferreira D. Preparation, characterization and
biocompatibility studies on risperidone-loaded solid lipid nanoparticles
(SLN): high pressure homogenization versus ultrasound // Colloids
Surf. B. Biointerfaces. – 2011. – Vol. 86, N 1. – P. 158–165. – doi: 10.1016/j.
colsurfb.2011.03.035. Epub 2011 Apr 4. PMID: 21530187.
263. Xue-lian Du, Xiu-gui Sheng, Tao Jiang, Qing-shui Li, Hao Yu, Chun-xia
Pan, Chun-hua Lu, Cong Wang, Qu-qing Song. Sentinel lymph node
139
 biopsy as guidance for radical trachelectomy in young patients with early
stage cervical cancer. Publ. online 2011 May 2. – doi: 10.1186/1471-2407-
11-157
264. Чернышова А.Л., Ляпунов А.Ю., Коломиец Л.А., Чернов В.И., Синил-
кин И.Г. Определение сторожевых лимфатических узлов при хирур-
гическом лечении рака шейки матки // Сиб. онкол. журн. – 2012. –
№ 3. – С. 28–33.
265. Чернов В.И., Синилкин И.Г., Медведева А.А., Зельчан Р.В., Ляпу-
нов А.Ю., Брагина О.Д., Чернышова А.Л., Дорошенко А.В., Слоним-
ская Е.М., Скуридин В.С., Чойнзонов Е.Л. Экспериментальные ис-
следования и клиническая апробация нового отечественного радио-
фармпрепарата для выявления сторожевых лимфатических узлов //
Злокачест. опухоли. – 2016. – № 4-S1 (21). – С. 243.
266. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А. Новые возможности определения
сторожевых лимфатических узлов у больных с инвазивным раком
шейки матки // Исследования и практика в медицине. – 2015. – Т. 2,
№ S1. – С. 58.
267. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Былина Ю.М., Чернов В.И., Синил-
кин И.Г. Способ органосохраняющего лечения инвазивного рака
шейки матки // Патент на изобретение RUS 2535614.12.11.2013.
268. Чернов В.И., Синилкин И.Г., Ширяев С.В. Радионуклидное выявле-
ние сторожевых лимфатических узлов / под ред. Ю.Б. Лишманова,
В.И. Чернова // Нац. рук-во по радионуклидной диагностике. – Томск:
СTT, 2010.
269. Чернов В.И., Афанасьев С.Г., Синилкин И.Г. Радионуклидные методы
исследования в выявлении сторожевых лимфатических узлов // Сиб.
онкол. журн. – 2008. – № 4.
270. Чернов В.И., Медведева А.А., Синилкин И.Г., Зельчан Р.В., Браги-
на О.Д., Чойнзонов Е.Л. Ядерная медицина в диагностике и адресной
терапии злокачественных новообразований // Бюл. сиб. медицины. –
2018. – № 1 (17). – С. 220–231.
271. Червякова А.Е., Пасов В.В. Вторичный лимфостаз нижних конечнос-
тей у онкогинекологических больных (обзор литературы) // Вестн.
лимфологии. – 2008. – № 1. – С. 5–10.
272. Kadkhodayan S., Hasanzadeh M., Treglia G. Sentinel node biopsy for
lymph nodal staging of uterine cervix cancer: A systematic review and
meta-analysis of the pertinent literature // J. Surg. Oncol. (EJSO). – 2015. –
Vol. 41, N 1. – P. 1–20.
273. Shah M., Lewin S.N., Deutsch I., Burke W.M., Sun X., Herzog T.J.,
Wright J.D. Therapeutic role of lymphadenectomy for cervical cancer //
Cancer. – 2011. – Vol. 117, N 2. – P. 310–317.
274. Kara P.P., Caner B., Gültekin M. Sentinel lymph node detection in early
stage cervical cancer: a prospective study comparing preoperative lympho-
140
 scintigraphy, intraoperative gamma probe, and blue dye // Ann. Nucl.
Med. – 2008. – Vol. 22, N 6. – P. 487–494.
275. Landoni F., Maneo A., Cormio G., Perego P., Milani R., Caruso O., Man-
gioni C. Радикальная гистерэктомия класса II по сравнению с клас-
сом III на стадии рака шейки матки IB-IIA: проспективное рандоми-
зированное исследование // Гинекология и онкология. – 2001. – Т. 80. –
С. 3–12. – doi: 10.1006/gyno.2000.6010
276. Landoni F., Zanagnolo V., Lovato-Diaz L., Maneo A., Rossi R., Gadducci A.,
and others ovarian metastases in early cervical cancer (IA2–IIA): a mul-
ticenter retrospective study of 1965 patients (cooperative Task Force
study) // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2007. – Vol. 17. – P. 623–628. –
doi: 10.1111/j.1525-1438.2006.00854.x
277. Speiser D., Köhler C., Schneider A., Mangler M. Radical vaginal trachelec-
tomy: a fertility-preserving procedure in early cervical cancer in young
women // Dtsch Arztebs Int. – 2013. – Vol. 110, N 17. – P. 289–295.
278. Новикова Е.Г., Антипов В.А., Балахонцева О.С. Первый опыт при-
менения вспомогательных репродуктивных технологий после ради-
кальной абдоминальной трахелэктомии // Рос. онкол. журн. – 2012. –
№ 1. – С. 40.
279. Pareja R., Rendón G.J., Sanz-Lomana C.M., Monzón O., Ramirez P.T. Sur-
gical, oncological, and obstetrical outcomes after abdominal radical tra-
chelectomy – a systematic literature review // Gynecol. Oncol. – 2013. –
Vol. 131, N 1. – P. 77–82.
280. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А. Новые возможности укрепления
нижнего сегмента матки у больных инвазивным раком шейки матки
после радикальной трансабдоминальной трахелэктомии // Матери-
алы и имплантаты с памятью формы в медицине. – 2014. – С. 194–200.
281. Lanowska M., Mangler M., Speiser D., Bockholdt C., Schneider A., Köh-
ler C., Vasiljeva J., Al-Hakeem M., Vercellino G.F. Radical vaginal tra-
chelectomy after laparoscopic staging and neoadjuvant chemotherapy in
women with early-stage cervical cancer over 2 cm: oncologic, fertility, and
neonatal outcome in a series of 20 patients // Int. J. Gynecol. Cancer. –
2014. – Vol. 24, N 3. – P. 586–593.
282. Latzko W., Schiffmann J. Klinisches und anatomisches zur radikaloperation
des des gebarmutterkrebses (nach einem a 24 juni 1919 gehaltenen vor-
trag). Dikussinsbemerkungen, Weibel W. und Wertheim E. // Zbl Gynäk. –
1919. – Vol. 43. – P. 715–719.
283. Rutledge S., Carey M.S., Pritchard H., Allen H.H., Kocha V., Kirk M.E.
Conservative surgery for recurrent or persistent cervical cancer after ir-
radiation: is it always necessary to exent? // Gynecol. Oncol. – 1994. –
Vol. 52. – P. 353–359. – doi: 10.1006/gyno.1994.1061
284. Lennox G.K., Covens A. Can sentinel lymph node biopsy replace pelvic
lymphadenectomy for early cervical cancer? // Gynecol. Oncol. – 2017. –
Vol. 144, N 1. – P. 16–20.
141
285. Okugawa K., Kobayashi H., Sonoda K. Oncologic and obstetric outcomes
and complications during pregnancy after fertility-sparing abdominal
trachelectomy for cervical cancer: a retrospective review // J. Clinical. On-
col. – 2017. – Vol. 22, N 2. – P. 340–346.
286. Serati M., Siesto G., Carollo S. Risk factors for cervical intraepithelial neo-
plasia recurrence after conization: a 10-year study // J. Obstet. Gynecol.
Reproduct. Biol. – 2012. – Vol. 165, N 1. – P. 86–90.
287. Гаврилюк Д.В., Дыхно Ю.А. Рак шейки матки и беременность // Сиб.
мед. обозрение. – 2017. – № 1. – С. 1–7.
288. Li B., Yao H., Zuo J., Yang Y., Wang W., Zhang G., Zhou Y., Wu L. Applica-
tion of laparoscopy in the modified nerve planesparing radical hysterec-
tomy of cervical cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2014. – Vol. 36, N 1. –
P. 63–68.
289. Papp Z., Csapó Z., Hupuczi P., Mayer A. Nerve-sparing radical hysterec-
tomy for stage IA2-IIB cervical cancer: 5-year survival of 501 consecutive
cases // J. Gynaecol. Oncol. – 2006. – Vol. 27, N 6. – P. 553–560.
290. Попов А.А., Федоров А.А., Вроцкая В.С. Прегравидарная подготовка
(циркляж) после радикальных операций на шейке матки // Онколо-
гия. Журн. им. П.А. Герцена. – 2015. – № 3. – С. 39–42.
291. Черкасова Е.А. Оценка качества жизни у больных с онкопатологи-
ей / И.Л. Кром, И.Ю. Новичкова // Бюл. Нац. НИИ здоровья
им. Н.А. Семашко. – 2005. – Т. 3. – С. 133–139.
292. Palomba S., Falbo A., Mocciaro R. Laparoscopic treatment for endome-
trial cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) //
Gynecol. Oncol. – 2009. – Vol. 112. – P. 415–421.
293. Puntambekar S.P., Patil A., Joshi S.N., Rayate N.V., Puntambekar S.S. Pres-
ervation of autonomic nerves in laparoscopic total radical hysterectomy //
J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2010. – Vol. 20. – P. 813–819.
294. Burger N.B., Einarsson J.I. Preconceptional laparoscopic abdominal
cerclage: a multicenter cohort study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. –
Vol. 207 (4). – P. 273.e1–273е.12.
295. Credie M.R.E., Sharples K.J., Paul C. Natural history of cervical neoplasia
and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neopla-
sia 3: a retrospective cohort study // Lancet Oncol. – 2008. – Vol. 9, N 5. –
P. 425–434.
296. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of mul-
timorbidity among adults seen in family practice // Ann. Fam. Med. –
2005. – Vol. 3, N 3. – P. 223–228.
297. Tokunaga H., Watanabe Y., Niikura H. Outcomes of abdominal radical
trachelectomy: results of a multicenter prospective cohort study in a To-
hoku Gynecologic Cancer Unit // J. Clin. Oncol. – 2015. – Vol. 20, N 4. –
P. 776–780.
298. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Былина Ю.М., Гюнтер В.Э., Чекал-
кин Т.Л. Способ органосохраняющего лечения инвазивного рака
шейки матки // Патент на изобретение RUS 2521848.15.05.2013.
142
299. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Гюнтер В.Э., Чекалкин Т.Л. Форми-
рование запирательного аппарата нижнего сегмента матки у больных
инвазивным раком шейки матки после радикальной трансабдоми-
нальной трахелэктомии // Сиб. онкол. журн. – 2014. – № 5. – С. 39–44.
300. Li B., Zhang R., Wu L.Y., Zhang G.Y., Li X., Ou T. A prospective study on
nervesparing radical hysterectomy in patients with cervical cancer // Zhon-
ghua fu Chan ke za zhi. – 2008. – Vol. 43. – P. 606–610.
301. Tae-Wook Kong, Xianling Piao, Suk-Joon Chang, Jiheum Paek, Yonghee
Lee, Eun Ju Lee, Hee-Sug Ryu. A Predictive Model for Parametrial Invasion
in Patients 122 With FIGO Stage IB Cervical Cancer Individualized Ap-
proach for Primary. Treatment Textbook of gynecological oncology /
Ayhan A. et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2016. – Vol. 26, N 1. – P. 184–191.
302. Li Junnan, Xu Huicheng, Chen Yong, Wang Dan. Laparoscopic nerve-
sparing radical parametrectomy for occult early stage invasive cervical
cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2012. – Vol. 22. – P. 1383–1388.
303. Rendón G.J., Echeverri L., Echeverri F., Sanz-Lomana C.M., Ramirez P.T.,
Pareja R. Outpatient laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy:
A feasibility study and analysis of perioperative outcomes // Gynecol.
Oncol. – 2016. – Vol. 143, N 2. – P. 352–356.
304. Delgado G., Bundy B.N., Fowler W.C., Jr. Stehman F.B., Sevin B., Creas-
man W.T., Major F., DiSaia P., Zaino R. A prospective surgical pathological
study of stage I squamous carcinoma of the cervix // Gynecol. Oncol. –
1989. – Vol. 35. – P. 314–320.
305. Li X., Li J., Wen H., Ju X., Chen X., Xia L., Ke G., Tang J., Wu X. The sur-
vival rate and surgical morbidity of abdominal radical trachelectomy ver-
sus abdominal radical hysterectomy for stage IB1 cervical cancer // Ann.
Surg. Oncol. – 2016. – Vol. 23, N 9. – P. 2953–2958.
306. Raspagliesi F., Bogani G., Martinelli F., Signorelli M., Chiappa V., Scaffa C.,
Sabatucci I., Adorni M., Lorusso D., Ditto A. Incorporating 3D laparo-
scopy for the management of locally advanced cervical cancer: a com-
parison with open surgery // Tumori. – 2016. – Vol. 102, N 4. – P. 393–397.
307. Liang Z., Chen Y., Xu H., Li Y., Wang D. Laparoscopic nervesparing radical
hysterectomy with fascia space dissection technique for cervical cancer:
description of technique and outcomes // Gynecol. Oncol. – 2010. –
Vol. 119, N 2. – P. 202–207.
308. Raspagliosi F., Ditto A., Fontanelli R., Zaniboni F., Solima E., Spatti G. etc.
Type II versus type III nerve sparing radical hysterectomy: comparison of
of lower urinary tract dysfunctions // Gynecol. Oncol. – 2006. – Vol. 102. –
P. 256–262. – doi: 10.1016/j.ygyno.2005.12.014
309. Carter G., Soper D.E., Goetzl L.M., van Dorsten J.P. Abdominal cerclage
for the treatment of recurrent cervical insufficiency: laparoscopy or lapa-
rotomy? // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 201. – P. 111e1–4.
310. Киселева М.В., Абакушина Е.В., Цыб А.Ф. Вспомогательные репро-
дуктивные технологии в сохранении репродуктивной функции он-
143
 кологических больных // Опухоли женской репродуктивной систе-
мы. – 2009. – № 1. – С. 108–111.
311. Ma L.K., Cao D.Y., Yang J.X., Liu J.T., Shen K., Lang J.H. Pregnancy out-
come and obstetric management after vaginal radical trachelectomy // Eur.
Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2014. – Vol. 18, N 20. – P. 3019–3024.
312. Liu Z., Li X., Tao Y., Li W., Yang Y., Yao Y., Zhu T. Clinical efficacy and
safety of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy for locally ad-
vanced cervical cancer // Int. J. Surg. – 2016. – Vol. 25. – P. 54–58.
313. Maneo A., Sideri M., Scambia G. Simple conization and lymphadenectomy
for the conservative treatment of stage IB1 cervical cancer. An Italian ex-
perience // Gynecol. Oncol. – 2011. – Vol. 123, N 3. – P. 557–560.
314. Lintner B., Saso S., Tarnai L., Novak Z., Palfalvi L., Del Priore G., Smith J.R.,
Ungar L. Use of abdominal radical trachelectomy to treat cervical cancer
greater than 2 cm in diameter // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2013. – Vol. 23,
N 6. – P. 1065–1070.
315. Oda Y., Todo Y., Hanley S. Risk factors for persistent low bladder compli-
ance after radical hysterectomy // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2011. – Vol. 21,
N 1. – P. 167–172.
316. Verheijen R.H.M. Минимально-инвазивное лечение с сохранением
фертильности при раке шейки матки // Cиб. онкол. журн. – 2012. –
№ 3. – С. 25–27.
317. Lu Q., Zhang Y., Wang S. Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy fol-
lowed by total laparoscopic radical trachelectomy in stage IB1 cervical
cancer // Fertil. Steril. – 2014. – Vol. 101, N 3. – P. 812–817.
318. Ohba Y., Todo Y., Kobayashi N. Risk factors for lower-limb lymphedema
after surgery for cervical cancer // Int. J. Clinical. Oncol. – 2011. – Vol. 16,
N 3. – P. 238–243.
319. Vieira M.A., Rendón G.J., Munsell M. Radical trachelectomy in early-stage
cervical cancer: A comparison of laparotomy and minimally invasive sur-
gery // Gynecol. Oncol. – 2015. – Vol. 138, N 3. – P. 585–589.
320. Long Y., Yao D.S., Pan X.W., Ou T.Y. Clinical efficacy and safety of nerve-
sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a systematic review and
meta-analysis // PLoS One. – 2014. – Vol. 18, N 9 (4). – P. 119.
321. Афанасьева К.В. Прогностическая оценка состояния СЛУ у больных
РМЖ: дис. … канд. мед. наук: 14.01.12, 14.01.13 / НМИЦ онкологии
им. Н.Н. Блохина МЗ РФ. – М., 2016.
322. Ляпунов А.Ю. Радионуклидные методы выявления сторожевых лим-
фатических узлов при органосохраняющем лечении инвазивного
рака шейки матки у больных репродуктивного возраста: дис. … канд.
мед. наук: 14.01.12, 14.01.13 / Том. нац. исслед. мед. центр РАН. –
Томск, 2017.
323. Malzoni M., Tinelli R., Cosentino F. Laparoscopic radical hysterectomy
with lymphadenectomy in patients with early cervical cancer: our instru-
ments and technique // Surg. Oncol. – 2009. – Vol. 18. – P. 289–297.
144
324. Maas C.P., Trimbos J.B., DeRuiter M.C., van de Velde C.J., Kenter G.G.
Nerve sparing radical hysterectomy: latest developments and historical
perspective // Crit. Rev. Oncol. Hematol. – 2003. – Vol. 48. – P. 271–279.
325. Lukas R., Helena R., Jiri H.M. Current status of sentinel lymph node map-
ping in the management of cervical cancer // Exp. Rev. Anticancer Thera-
py. – 2013. – Vol. 13, N 7. – P. 861–870.
326. Ramirez P.T., Jhingran A., Macapinlac H.A. Laparoscopic extraperitoneal
para-aortic lymphadenectomy in locally advanced cervical cancer // Can-
cer. – 2011. – Vol. 117, N 9. – P. 1928–1934.
327. Rushdan M.N., Tay E.H., Khoo-Tan H.S., Lee K.M., Low J.H., Ho T.H.,
Yam K.L. Tailoring the field and indication of adjuvant pelvic radiation for
patients with FIGO stage Ib lymph nodes-negative cervical carcinoma fol-
lowing radical surgery based on the GOG score – a pilot study // Ann.
Acad. Med. Singapore. – 2004. – Vol. 33, N 4. – P. 467–472.
328. Abu-Rustum N.R., Gomez J.D., Alektiar R.M. The incidence of isolated
paraaortic nodal metastasis in surgically staged endometrial cancer patients
with negative pelvic lymph nodes // Gynecol Oncol. – 2009. – Vol. 115. –
P. 236–238.
329. Mayr N.A., Yuh W.T.C., Jajoura D. Ultra-early predictive assay for treat-
ment failure using functional magnetic resonance imaging and clinical
prognostic parameters in cervical cancer // Cancer. – 2010. – Vol. 116,
N 4. – P. 903–912.

145
Оглавление

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Глава 1. Рак шейки матки: эпидемиологические и этиопато-
генетические особенности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Глава 2. Классификация рака шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Глава 3. Хирургическое лечение рака шейки матки . . . . . . . . . . . . . 15
Глава 4. Радикальная трахелэктомия при раке шейки матки . . . . . 21
4.1. Радикальная абдоминальная трахелэктомия. . . . . . . . . . . . . 22
4.2. Радикальная влагалищная трахелэктомия. . . . . . . . . . . . . . . 23
4.3. Радикальная трахелэктомия лапароскопическим
доступом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Глава 5. Современные методы диагностики состояния регио-
нарных лимфатических узлов и основные пути зон регионар-
ного метастазирования при раке шейки матки . . . . . . . . . . . . . . 29
5.1. Концепция сторожевых лимфатических узлов при орга-
носохраняющем лечении рака шейки матки . . . . . . . . . . . . . 36
5.2. Способы визуализации сторожевых лимфатических
узлов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.3. Использование 99mТс-фитатного коллоида для выявле-
ния сторожевых лимфатических узлов. . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.4. Использование 99mТс-Al2O3 для выявления сторожевых
лимфатических узлов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
и интраоперационная радиометрическая индикация сто-
рожевых лимфатических узлов с радиофармпрепарата-
ми – 99mТс-фитатным коллоидом и 99mТс-Алотехом . . . . 55
5.6. Роль определения сторожевых лимфатических узлов при
проведении органосохраняющего лечения у больных ин-
вазивным раком шейки матки репродуктивного возраста 83
Глава 6. Формирование запирательного аппарата матки с исполь-
зованием имплантата с памятью формы из никелида титана. . 87
Глава 7. Онкологические и репродуктивные результаты после
радикальной трахелэктомии у больных раком шейки матки . . 94
7.1. Состояние менструальной и репродуктивной функции
у больных после радикальной трахелэктомии . . . . . . . . . . . 101
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Список литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
 Научное издание
Тематический план выпуска изданий
Сибирского отделения РАН на 2020 г.

Чернышова Алена Леонидовна

Коломиец Лариса Александровна
Чернов Владимир Иванович

РАДИКАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ
ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Подготовлено к печати Сибирским отделением РАН

Редактор И.А. Абрамова

Художественный редактор Е.Н. Сентябова
Оригинал-макет Н.М. Райзвих

Подписано в печать 18.12.2020. Формат 60×90/16.

Усл. печ. л. 9,2. Уч.-изд. л. 8,5. Тираж 500 экз. Заказ № 147.

Сибирское отделение РАН

630090, Новосибирск, просп. Академика Лаврентьева, 17
Отпечатано в ФГУП «Издательство СО РАН»
630090, Новосибирск, Морской просп., 2
E-mail: psb@sibran.ru, тел. (383) 330-80-50
Интернет-магазин http://www.sibran.ru