Когнитивный дефицит при шизофрении

Эмиль Крепелин был первым, кто обратил внимание на когнитивные

нарушения, сопутствующие шизофрении. Позже Эйген Блейлер выделил их в
группу основных симптомов болезни и указывал на то, что именно они являются
одной из основных причин социальной и трудовой неполноценности больных. Сам
термин «нейрокогнитивный дефицит» был введен в 1999 году А. Брейэром. Также
он выделил когнитивные нарушения в отдельную группу симптомов, наряду с
продуктивными и негативными симптомами. После появления антипсихотических
препаратов в 1950-х годах ожидалось, что уменьшение психотических симптомов
будет сопровождаться улучшениями функционирования больных и успешной
интеграцией в социум. Однако этого не произошло: выяснилось, что ремиссия —
исчезновение симптомов не эквивалентна выздоровлению.

Нарушение познавательной деятельности не просто сопутствует

шизофрении, но зачастую предшествует ей. У ближайших родственников больных
присутствует когнитивный дефицит, варьируясь от незначительных до отчетливых
нарушений высших психических функций. Кроме того, когнитивные профили
больных с разной степенью прогредиентности шизофрении схожи между собой.
Это может свидетельствовать о генетической природе болезни и дает основания
полагать, что в основе нейрокогнитивного дефицита лежит единый
патогенетический механизм. Некоторые авторы отмечают корреляцию
выраженности нарушений познавательной деятельности с выраженностью
негативной симптоматики: чем ярче выражены негативные симптомы, тем более
сильный когнитивный дефицит разовьется в долгосрочной перспективе.
Ослабление негативных симптомов повышает эффективность выполнения тестов
на IQ.

Таким образом нарушения познавательной деятельности являются основным

симптомом и предиктором возникновения шизофрении. Они всесторонне связаны с
другими проявлениями заболевания. От когнитивной сохранности больного
зависит успешность его социального функционирования и адаптации в сообществе.
Нарушения познавательной деятельности являются предметом изучения многих
исследователей и рассматриваются с различных сторон.

Отечественные исследования

 Исследования нарушений восприятия, внимания и памяти

У больных шизофренией отмечаются нарушения зрительного, слухового,

соматосенсорного и оптико-пространственного гнозиса. Нарушения зрительного
восприятия проявляются в потере константности восприятия формы, глубины и
величины. Больные воспринимают мир фрагментарно, и, возможно, испытывают
затруднения при необходимости выделить фигуру на фоне. Также возникают
трудности при манипулировании объемными предметами. Нарушения слухового
восприятия ведут к ошибкам при кодировании и воспроизведении невербальных и
вербальных стимулов, что влечет за собой нарушения слухоречевой памяти.

Несмотря на разнообразие проявлений нарушенного восприятия стимулов в

различных модальностях, везде проявляется некоторая общая тенденция, которая
по мнению Ю.Ф. Полякова, характеризует не только процесс восприятия, но и всю
познавательную деятельность при шизофрении в целом. Он предположил, что
нарушения восприятия напрямую вытекают из расстройства памяти — одной из
фундаментальных составляющих когнитивного дефицита при шизофрении.
Известно, что от сохранности процессов памяти зависит социальная адаптация,
построение планов и решение новых проблем, требующих привлечения
имеющихся знаний.

В экспериментах Ю.Ф. Полякова было показано, что в ситуации нехватки

стимульного материала и в условиях неопределенности восприятие у больных
отличается от восприятия у здоровых испытуемых. В результате был сделан вывод
о том, что у больных нарушен процесс привлечения сведений из прошлого опыта, в
результате чего и процесс восприятия претерпевает изменения. Не имея
возможности опереться на воспоминания о том, насколько часто предмет
встречался в данном контексте ранее, больные вынуждены анализировать большее
количество стимулов для правильного опознания объекта. В результате восприятие
становится более трудоемким процессом, и в ситуациях узнавания обычных
ежедневных стимулов, по скорости и правильности реакции больные уступают
здоровым. Нарушаются механизмы фильтрации — круг используемой информации
расширяется. Процессы внимания также оказываются затронуты. В слуховой и
зрительной модальностях наблюдается уменьшение объема внимания, трудности

при выполнении задач, требующих концентрации, чувствительность к

отвлекающим стимулам, и нарушения переключения.

По мнению Б.В. Зейгарник при шизофрении в большей степени нарушен

мотивационный компонент восприятия. При описании картинок со сложным или
неясным сюжетом в условиях разной мотивации, больные демонстрировали
отсутствие поискового интереса, заинтересованности, нечувствительность к оценке
экспериментатора и собственным ошибкам даже в сериях где создавалась высокая
мотивация. Также нарушения мотивационно-волевой сферы оказывают влияние и
на память. В эксперименте по воспроизведению завершенных и незавершенных
действий больные шизофренией не запоминали лучше незавершенные действия.

Исследования нарушений мышления

Л.С. Выготский предполагал, что при шизофрении функция образования

понятий исчезает и больные возвращаются к мышлению в комплексах. Б.В.
Зейгарник описывает нарушение операциональной стороны мышления. Выполняя
задания в условиях, когда эталона действия не было ни дано, ни сформировано,
больные шизофренией демонстрировали нарушения саморегуляции мышления.
Они были не способны критически оценить свою деятельность как неадекватную
конкретной ситуации и перестроить ее соответственно заданным условиям. Именно
отсутствие самоанализа приводило к тому, что больные мыслили бессодержательно
и разнопланово, не были способны к отбору правильных решений среди всех
приходящих им на ум, легко отвлекались от задач и резонерствовали.

Б.В. Зейгарник связывает подобные нарушения саморегуляции мышления с

нарушениями мотивационно-волевой сферы. В качестве причины нарушений она
называет «установку на самоограничение» — стремление больных использовать
давно сложившиеся и прочно закрепленные в опыте способы, избегание
трудностей, интеллектуального напряжения. Также в качестве причины выделяется
нарушение целеобразования. Было показано, что именно при произвольном
выдвижении целей, тогда, когда они не заданы извне, у больных шизофренией и
возникают вышеописанные нарушения мышления. А также снижается
побудительность целей вообще.

 По мнению Ю.Ф. Полякова, отличия мышления больных шизофренией от

здоровых людей обусловлены нарушением избирательности актуализированных
знаний на основе прошлого опыта. Помимо основных, значимых свойств объектов
они привлекают и латентные, малозначимые. Он обозначил данную особенность
мышления понятием «сверхвключение». Находясь в условиях неопределенности,
здоровые люди сравнивают стимулы по вероятности их появления в конкретной
ситуации, опираясь на прошлый опыт. Выбираются те, которые являются
значимыми свойствами предмета с социально-практической точки зрения, или те,
которые наиболее часто появлялись в похожей ситуации. У больных шизофренией
все привлекаемые из памяти стимулы уравниваются по своей вероятности, и таким
образом нарушается избирательность их выбора. Они дают странные, причудливые
ответы, при этом правильные с формально-логической точки зрения. Чем более
неопределённа задача, тем сильнее будут выражены отличия мыслительной
деятельности больных шизофренией от здоровых людей. Имея более широкий круг
привлекаемых стимулов и уравнивая вероятности их появления больные
шизофренией обеспечивают себе преимущество перед здоровыми людьми при
решении нестандартных задач, требующих привлечения латентных свойств, но при
этом проигрывают в простых. Интересно, что если задача не требует обращения к
прошлому опыту, больные справятся также, как и здоровые.

Исследования динамики нарушений познавательной деятельности

Когнитивный дефицит претерпевает изменения в течение заболевания. Его

динамика у разных пациентов неодинакова и зависит от степени прогредиентности
шизофрении. Однако при всех типах течения заболевания наблюдаются общие
паттерны нарушений познавательной деятельности, что может свидетельствовать о
наличии некоторого общего патогенетического механизма. Во-первых, в период
обострения когнитивные нарушения становятся более сильными, чем в период
ремиссии. Во-вторых, степень дефицита не нарастает постоянно в течение болезни.
Как правило, в начале заболевания формируется группа нарушений, затем,
примерно к третьему году устанавливается «плато», которое далее остается по
большей части неизменным. В-третьих, операционный аспект познавательной
деятельности остается относительно сохраненным, тогда как когнитивные функции
— память, внимание, мышление и др., претерпевают значительные ухудшения. В-

четвертых, нарушения слуховой и зрительной памяти, произвольной регуляции и

динамики познавательной деятельности являются инвариантными, т.е.
стабильными в течение заболевания. Вариативными являются нарушения всех
видов восприятия, праксиса, вербального и невербального мышления.

Зарубежные исследования

Исследования нарушений памяти

Нарушения памяти являются одной из основных составляющих

когнитивного дефицита при шизофрении. Были найдены данные о взаимосвязи
между рабочей и вербальной памятью и навыками решения проблем. Нарушения
памяти, и, как следствие, трудности при обучении, а также недостаточно развитые
навыки решения проблем тесно связаны с успешностью социального
функционирования. Неспособность быстро обработать новую информацию и
получить доступ к старой приводит к трудностям даже при выполнении самых
простых умственных операций в повседневной жизни.

Больные шизофренией справляются с заданиями, где требуется узнать ранее

предъявляемый стимульный материал намного лучше, чем с теми, в которых
требуется его воспроизведение по памяти. Это может объясняться тем, что при
шизофрении имплицитная память оказывается менее поврежденной, чем
эксплицитная. Либо тем, что для распознавания требуются менее сложные
стратегии поиска, поскольку необходимо просто указать, является ли объект
знакомым или предъявляется впервые. Возможно, дело в различной степени
повреждения нервных систем, обеспечивающих работу разных типов памяти.
Процедурная память оказывается более сохранной, нарушения в основном
возникают в декларативной и проявляются весьма разнообразно.

Нарушается эпизодическая память, вследствие чего больные испытывают

затруднения при воспроизведении рассказов и списков слов, так как не могут
опереться на контекстуальные или временные подсказки. Однако, они, также как и
здоровые люди, лучше запоминают эмоционально окрашенные слова.

В меньшей степени, но также нарушается семантическая память. Больные

плохо справляются с заданием на попарное воспроизведение слов, поскольку не

 могут воспользоваться семантическими закономерностями, чтобы связать одно с

другим.

Еще более выраженными, заметными и характерными при шизофрении

являются нарушения рабочей памяти. Некоторые исследователи предлагают
рассматривать их как маркер для определения риска возникновения шизофрении,
поскольку они проявляются еще до начала болезни. Больные шизофренией
демонстрируют плохие результаты при пересказе историй, хотя начало и конец
отрывков запоминаются ими более полно, чем середина. Были затруднения и в
заданиях на запоминание и воспроизведение геометрических фигур и
повторяющихся цифр. Таким образом, дефицит рабочей памяти приводит к
затруднениям, связанным с манипулированием простыми стимулами или
удержанием представления о сложных стимулах. Кроме того, нарушения
становятся более выраженными по мере усложнения задачи.

Нарушения памяти оказывают непосредственное влияние на скорость

обучения. Так, больные шизофренией изучают предъявленные списки слов для
запоминания (например, при выполнении теста избирательного запоминания)
медленнее, чем здоровые испытуемые.

Интересным представляется тот факт, что больные шизофренией могут

улучшить память о заданных действиях путем их выполнения. Так, в исследовании
Brodeur и соавт. (2009) больные шизофренией должны были запомнить
предложения, в которых были описаны действия с различными предметами, тремя
способами: выполнить самостоятельно, понаблюдать за тем, как его выполняет
экспериментатор и просто прочитать предложение о нем. Результаты исследования
показали, что, в случае если больные самостоятельно выполняли действия, их
последующая память об этих действиях была сопоставима с памятью здоровых
участников.

Таким образом улучшение показателей памяти у больных с шизофренией до

уровня, близкого к уровню здоровых людей, возможно, если использовать
стратегии, которые максимизируют кодирование информации, например,
задействовать не только декларативную, но и процедурную память.

Исследования нарушений восприятия и внимания

 Нарушения внимания при шизофрении отметил еще Эмиль Крепелин и

разделил их на расстройство активного и пассивного внимания. Эйген Блейлер ввел
понятие аутизма для описания нарушений внимания, которые он полагал
всеобъемлющими.

McGhie и Chapman выделили несколько типов нарушений восприятия у

больных шизофренией. Первый: повышение сенсорной яркости, особенно в
слуховой и зрительной модальностях. Предположительно, те области своего поля
восприятия, которые ранее занимали фоновую позицию начинают привлекать
внимание. Из-за этого нарушается константность восприятия, что влечет за собой
изменение чувства реальности. Второй: нарушение восприятия речевых паттернов.
В норме слова воспринимаются не по отдельности, а упорядочиваются в
последовательность, которая дает возможность сосредоточиться на смысле.
Больные же не могут нормально воспринять содержание сообщения, потому что их
отвлекает его форма. Третий: краткие кататонические эпизоды, связанные с
синестезиями в слуховой и зрительной модальностях.

Таким образом, больные шизофренией сталкиваются с недостаточной

дифференцированностью сенсорных каналов и нестабильностью восприятия. По-
видимому, это связано с повышенной отвлекаемостью. Восприятие становится
п р и м и т и в н ы м , гл о б а л ь н ы м , н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м и л и ш е н н ы м
пространственно-временного постоянства.

С нарушениями восприятия связаны также двигательные нарушения.

Возникает потеря спонтанности движения, вызванную осознанием телесных
ощущений, обычно неосознаваемых. Каждое действие начинает планироваться и
выполняться шаг за шагом.

 Список использованной литературы:

1. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis // British

journal of psychiatry. – 1999. – С.16-18.

2. Brodeur M.B., Pelletier M., Lepage M. Memory for everyday actions in

schizophrenia // Schizophrenia Research. – 2009. – Vol.114. – С.71-78.

3. Gold S., Arndt S., Nopoulos P., O’Leary D.S., Andreasen N.C. Longitudinal study
of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia // American
Journal of Psychiatry. – 1999. – Vol.156. – С.1342-1348.

4. Goldberg T.E., Torrey E.F., Gold J.M., Ragland J.D., Bigelow L.B., Weinberger
D.R. Learning and memory in monozygotic twins discordant for schizophrenia //
Psychological Medicine. – 1993. – Vol.23. – С.71-85.

5. Green M.F., Harvey P.D. Cognition in schizophrenia: Past, present, and future //
Schizophrenia Research: Cognition. – 2014. – №1. – С.1-9.

6. Hall J., Harris J.M., McKirdy J.W., Johnstone E.C., Lawrie S.M. Emotional
memory in schizophrenia // Neuropsychologia. – 2007. – Vol.45. – С.1152–1159.

7. Mathews J., Barch D., Episodic memory for emotional and nonemotional words in
schizophrenia // Cognition and emotion. – 2004. – Vol.18. – C.721-740.

8. McGhie A. Chapman J. Disorders of attention and perception in early

schizophrenia // British Journal of Medical Psychology. – 1961. – Vol.34. –
С.103-116.

9. Medalia A., Revheim N., Casey M. The remediation of problem-solving skills in

schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. – 2001. – Vol.27. No.2. – C. 259-267.

10. Revheim N., Medalia A. Verbal memory, problem-solving skills and community
status in schizophrenia // Schizophrenia Research. – 2004. – Vol.68. – C.149-158.

11. Wood S.J., Pantelis C., Proffitt T., Phillips L.J., Stuart G.W., Buchanan J.-A.,
Mahony K., Brewer W., Smith D.J., McGorry P.D. Spatial working memory
ability is a marker of risk-for-psychosis // Psychological Medicine. – 2003. –
Vol.33. – С.1239-1247.

 12. Аведисова А.С., Вериго Н.Н. Шизофрения и когнитивный дефицит //

Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. – 2001. – №06. –
С.202-204.

13. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Зайцева Ю.С. Нейрокогнитивный дефицит у

больных шизофренией // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. –
2012. – С.75-78.

14. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Зайцева Ю.С. Динамика нейрокогнитивного

функционирования больных на начальных этапах развития шизофрении и
расстройств шизофренического спектра // Журнал неврологии и психиатрии.
– 2012. – т.8. – С. 7-14.

15. Зайцева Ю.С., Корсакова Н.К. Динамика нейрокогнитивного дефицита у

пациентов с различной степенью прогредиентности шизофрении при первых
приступах и в течении 5-летнего катамнеза // Социальная и клиническая
психиатрия. – 2008. – №18(2). – С.15-26.

16. Зейгарник Б.В. Патопсихология. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. -

М.: Издательство Московского университета. – 1986. – 287 с.

17. Кулакова Т.И. Расстройство когнитивных функций у больных шизофренией с

длительным течением заболевания // Автореферат дисс. канд. мед. наук. –
2005.

18. Орлова В.А., Щербакова Н.П., Корсакова Н.К., Савина Т.Д. Ермаков И.Л.,
Судаков С.А. Нейропсихологические характеристики корково-подкорковых
зон головного мозга как многомерные факторы генетического риска
шизофрении // Физиология человека. – 2004. – т.30. №3. – С.20-26.

19. Плотников В.В., Плотников Д.В. Познавательная деятельность при

различных типах течения шизофрении // Социальная и клиническая
психиатрия. – 2018. – т.28 – С.22-28.

20. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М.:

Медицина. – 1974. – 170с.

21. Тараканова Е.А. Структура когнитивного дефицита при шизофрении //

Вятский медицинский вестник. – 2009. – № 2-4. С. 48-50.