Елена  

Березовская
9 месяцев счастья. Настольное
пособие для беременных женщин

«Эксмо»
2015
УДК 618.2
ББК 57.16

Березовская Е. П.
9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин  / 
Е. П. Березовская —  «Эксмо»,  2015

ISBN 978-5-699-80102-2

Зародившаяся жизнь – это чудо, которое надо старательно оберегать, но

в состоянии стресса это сделать невозможно. Данная книга написана для
того, чтобы женщины избавились от переживаний, страхов, волнений и
спокойно перенесли беременность, не перегружая свой организм ненужными
лекарствами, ведь беременность не болезнь. В книге развенчаны популярные
мифы о бесплодии, «скрытых» инфекциях, вирусах, резус-конфликте,
даны ответы на все вопросы, касающиеся протекания беременности и ее
осложнений. Ожидать малыша следует с легким сердцем. И пусть этот
непростой путь завершится появлением в доме здорового и счастливого
ребенка! Обновленное и дополненное издание. Внимание! Информация,
содержащаяся в книге, не может служить заменой консультации врача.
Перед совершением любых рекомендуемых действий необходимо
проконсультироваться со специалистом.

УДК 618.2
ББК 57.16

ISBN 978-5-699-80102-2 © Березовская Е. П., 2015

© Эксмо, 2015
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Содержание
Об авторе 16
Предисловие к обновленному изданию 18
Предисловие к первому изданию 19
Как создавалась эта книга 21
Глава 1. Подготовка к беременности 23
Глава 2. «Я беременна?» 26
Когда начинается беременность 27
Кто виноват в бесплодии 29
Несколько слов о сперматозоидах 30
Несколько слов о женских половых клетках 31
Ключевые периоды гибели яйцеклеток 31
Хронологический и биологический возраст 32
Как оплодотворяется яйцеклетка 33
Несколько слов о созревании яйцеклеток 33
Где происходит зачатие ребенка 34
Подготовка матки к принятию плодного яйца 36
Прикрепление плодного яйца 36
Парадокс имплантации 37
Роль воспаления при имплантации 37
Имплантация и обследование 38
Зачем нужны гормоны беременности 38
Тесты на беременность 39
Ранний фактор беременности 40
Почему гибнут эмбрионы 40
Прогестерон беременности 41
Прогестерон и прогноз беременности 42
Биохимическая беременность 44
Феномен первой беременности 45
Глава 3. Диагноз «беременность» 46
Признаки беременности 47
Базальная температура тела 47
Врачебный осмотр 48
Какова роль ХГЧ 49
Удвоение ХГЧ 50
Нужно ли УЗИ на ранних сроках 51
Термический и механический индексы УЗИ-аппаратов 51
Глава 4. На приеме у врача 54
Первый визит к врачу 55
Гинекологический осмотр 56
Частота визитов к врачу 57
Предполагаемая дата родов 58
Определение факторов риска 59
Лабораторные анализы после первого визита 60
Консультирование другими специалистами 61
Участие родственников в посещении женских 61
консультаций
4
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Пренатальные классы 62
Глава 5. Беременность как естественное состояние женщины 63
Периоды беременности 63
Особенности триместров беременности 63
Беременность не болезнь! 65
Сердечно-сосудистая система 66
Дыхательная система 67
Пищеварительная система 67
Мочевыделительная система 69
Иммунная система 70
Эндокринная система 71
Нервная система 73
Кожа 74
Изменения репродуктивных органов 75
Неприятные симптомы беременности 76
Тошнота и рвота у беременных 79
Когда возникает тошнота и рвота беременных 79
Как уменьшить частоту тошноты и рвоты 80
Лечение тошноты и рвоты лекарственными препаратами 80
Альтернативные методы лечения тошноты и рвоты 81
Глава 6. Мужские половые гормоны и беременность 82
В иды мужских половых гормонов 83
Источники мужских половых гормонов у небеременных женщин 84
Связанный и свободный тестостерон 85
17-оксипрогестерон 86
Значение мужских половых гормонов для организма женщины 87
Гиперандрогения у небеременных женщин 88
Врожденная гиперплазия надпочечников 89
Влияние андрогенов на беременность 90
Источники гиперандрогении у беременных женщин 92
Кому нужно лечиться от избытка андрогенов 93
Глава 7. Что вредит беременности? 94
Чего следует избегать 95
Некоторые виды диагностики 96
Транспорт при беременности 97
Бандаж при беременности 98
Уход за волосами и ногтями 99
Людные места, путешествия 100
Условия работы 101
Бытовые приборы 102
Белье и одежда 103
Половая жизнь во время беременности 104
Глава 8. Об угрозах потери беременности 105
Природный отбор и потомство человека 106
Первое деление оплодотворенной клетки определяет исход 107
беременности
Потеря беременности на ранних сроках и возраст женщины 108
Классификация спонтанных выкидышей 109
Причины спонтанных выкидышей 109
5
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Угроза прерывания беременности – диагноз или выдумка? 112

Пресловутый «гипертонус» 113
Ошибки постановки «гипертонуса» при УЗИ 114
Боль внизу живота 115
Гематомы 116
Определение прогресса или регресса беременности 118
Что предпринять при болях и кровотечении? 119
Замершая беременность 120
Часто ли повторяются спонтанные выкидыши после первой 121
потери беременности?
Повторные спонтанные выкидыши 122
Особенности повторных спонтанных выкидышей на 122
ранних сроках
Причины спонтанных выкидышей 123
Прогестероновая недостаточность 125
Современный взгляд на прогестероновую недостаточность 125
Нормальные уровни прогестерона 126
Пустое плодное яйцо и ложная беременность 128
Ложная беременность 129
Глава 9. Кровотечения во время беременности 130
Внематочная беременность 132
Факторы риска внематочной беременности 132
Причины внематочной беременности 133
Признаки внематочной беременности 133
Диагностика внематочной беременности 134
Лечение внематочной беременности 134
Трофобластическая болезнь 136
Как проявляется трофобластическая болезнь 137
Трудности постановки диагноза ГТБ 137
Нужно ли проводить всем женщинам выскабливание 138
матки?
Предлежание плаценты 140
Что такое предлежание плаценты 140
Виды предлежания плаценты 140
Диагностика и лечение предлежания плаценты 141
Роды при предлежании плаценты 143
Отслойка плаценты 144
Факторы риска отслойки плаценты 144
Чем опасна отслойка плаценты 144
Признаки отслойки плаценты 145
Диагностика и лечение отслойки плаценты 145
Кровотечение из-за разрыва матки 147
Глава 10. Методы определения нормального развития плода и 148
отклонений в развитии
Уровни защиты плода 149
Пренатальные генетические скрининги 152
Зачем нужны пренатальные скрининги 152
Правила проведения пренатального генетического 153
скрининга
6
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Анализ на биохимические маркеры 154

Виды скринингов и их чувствительность 155
Воротниковая зона 155
Наличие носовой косточки 156
Компьютерные программы для вычисления уровня риска 157
Правильная интерпретация результатов скрининга 157
Что предпринять при получении положительных 157
результатов?
Глава 11. Пренатальная диагностика 159
Неинвазивный пренатальный генетический тест 160
Пренатальная генетическая диагностика 161
Показания для проведения пренатальной генетической 161
диагностики
Этапы пренатального консультирования 162
Уровни пренатальной диагностики 162
Риски при проведении пренатальной инвазивной 163
диагностики
Забор ворсин хориона 163
Забор околоплодных вод 164
Забор крови из пуповины 164
Ультразвуковое исследование 165
Виды УЗИ 165
Объемные УЗИ 166
Допплер-УЗИ 166
Что делать, если обнаружили отклонения на УЗИ 166
Кардиотокография (КТГ) 168
Биофизический профиль плода 169
Эхокардиография плода 170
Магнитно-резонансная томография плода 171
Глава 12. Плацента и изменения в ней 172
Формирование и развитие плаценты 173
Функция плаценты 174
Понятие о плацентарной функциональной недостаточности 175
Нормальное и патологическое размещение плаценты 176
Толщина плаценты 177
Форма и виды плаценты 178
Нормальные включения в плаценте 179
Кальцификация плаценты 179
Другие включения плаценты 180
Устарелые методы определения функции плаценты 181
Приросшая плацента 182
Глава 13. Какой плод лучше – маленький или большой? 183
Что понимается под внутриутробной задержкой роста 184
Динамическое наблюдение – ключ в постановке диагнозов 185
Роль графиков роста в определении роста плода 186
Ошибки в определении параметров плода и постановке диагноза 188
Параметры роста плода 189
Нормальные показатели роста плода 190
Внутриутробная задержка роста плода 191
7
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Причины задержки роста плода 191

Виды задержки роста плода 191
Лечение внутриутробной задержки роста плода 192
Крупный плод 193
Глава 14. Некоторые осложнения беременности 194
Отеки и судороги ног у беременных 195
Механизмы возникновения отеков у беременных женщин 195
Лечение отеков у беременных женщин 195
Мифы о внутренних отеках 196
Судороги у беременных женщин 196
Неполноценность шейки матки 198
Каковы причины неполноценности шейки матки? 198
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности 199
Что делать при обнаружении короткой шейки матки? 200
Хирургическое лечение неполноценности шейки матки 201
Осложнения хирургического лечения неполноценности 202
шейки матки
Беременность после наложения шва на шейку матки 202
Прогестерон и короткая шейка матки 203
Анемия беременных 204
Гемоглобин и особенности анемии беременных 204
Технические факторы, влияющие на уровень гемоглобина 205
Особенности перераспределения крови у беременных 205
женщин
Когда можно обнаружить анемию 206
Лечение анемии беременных 206
Питание женщин с анемией 207
Количество железа в пищевых продуктах 207
Правила приема препаратов железа 208
Заболевания свертываемости крови 209
Изменения в системе свертываемости крови при 209
беременности
Различия в некоторых понятиях гематологии 209
Тромбоцитопения при беременности 210
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) 210
Коагулопатии при беременности 211
Тромбофилии при беременности 212
Варикозное расширение вен при беременности 218
Тромбоз глубоких вен при беременности 220
Гипертония беременных 222
Классификация гипертонии беременных 222
Чем опасна гипертония для беременных 222
Причины гипертонии и факторы риска 223
Как правильно ставят диагноз гипертонии беременных 223
Ошибки при постановке диагноза гипертонии беременных 224
Лечение гипертонии беременных 225
Преэклампсия 228
Факторы риска развития преэклампсии 228
Критерии постановки диагноза преэклампсии 228
8
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Белок в моче – допустимые нормы и отклонения от нормы 229

Отеки и преэклампсия 230
Другие признаки преэклампсии 230
Раннее выявление преэклампсии беременных 230
Современный взгляд на профилактику преэклампсии 231
Лечение преэклампсии 232
Физическая активность и преэклампсия 233
Наблюдение женщин с преэклампсией 234
Роды с гипертонией беременных и преэклампсией 234
Эклампсия беременных 235
Антифосфолипидный синдром 236
Что такое антифосфолипидный синдром? 236
Влияние АФС на беременность 237
Виды антифосфолипидных антител 237
Диагностика АФС 238
Лечение АФС 240
Сахарный диабет беременных 243
Особенности обмена сахара у беременных женщин 243
Негативные последствия гестационного сахарного диабета 244
Факторы риска возникновения гестационного сахарного 245
диабета
Диагностика сахарного диабета беременных 245
Лечение гестационного сахарного диабета 246
Диетическое питание 246
Понятие о гликемическом индексе 247
Планирование порции 247
Физическая активность – залог успешного лечения 249
сахарного диабета
Особенности измерения уровней глюкозы 250
Самоконтроль уровня сахара 250
Правила приема инсулина 251
Дерматозы при беременности 253
Причины развития дерматозов у беременных 253
Атопический дерматит беременности (АЕР) 254
Полиморфный дерматоз беременных (PEP) 255
Пемфигоид беременных (PG) 255
Внутрипеченочный холестаз беременных (ICP) 256
Принципы диагностики дерматозов беременности 256
Глава 15. Маловодие, многоводие и другие осложнения 258
Роль околоплодных вод для плода 259
Нормальный обмен околоплодных вод 260
Определение объема околоплодных вод 261
Показатели индекса амниотической жидкости 262
Маловодие 265
Чем опасно маловодие 265
Диагностика и лечение маловодия 265
Многоводие 267
Чем опасно многоводие 267
Лечение многоводия 268
9
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Включения в околоплодных водах 269

Понятие о сладже околоплодных вод 269
Микроорганизмы в околоплодных водах 270
Меконий в околоплодных водах 270
Заболевания пуповины 272
Виды патологических состояний пуповины 272
Единственная пупочная артерия 272
Короткая или длинная пуповина 273
Патологический перекрут пуповины 274
Сдавление и закупорка пуповины 274
Нарушение кровотока пуповины 275
Узлы пуповины 275
Грыжи пуповины 276
Патологическое прикрепление пуповины 276
Обвитие пуповиной 277
Опухоли пуповины 277
Травма пуповины 278
Выпадение пуповины 279
Воспаление плодных оболочек 280
Причины воспаления плодных оболочек 280
Факторы риска развития воспаления плодных оболочек 281
Осложнения и признаки воспаления плодных оболочек 281
Диагностика и лечение воспаления плодных оболочек 281
Глава 16. Преждевременные роды 282
Предупреждение преждевременных родов 283
Факторы риска 284
О пасность преждевременных родов 285
Уровень выживаемости недоношенных детей 286
Диагностика 288
Биомаркеры и прогноз преждевременных родов 288
Длина шейки матки и прогноз преждевременных родов 288
Можно ли продлить беременность 289
Рациональность назначения токолитической терапии 289
Противопоказания для проведения токолитической 289
терапии
Лекарственные препараты для купирования 290
преждевременных родов
Почему так важны 48 часов? 293
Глава 17. Мифы об инфекциях 295
Человек – экосистема для многих организмов 296
Особенности взаимодействия микроорганизмов с человеком 297
Понятие о скрытых инфекциях 298
Общие понятия об инфекциях, передающихся половым путем 299
Особенности инфекций, передающихся половым путем 299
Инфекционные возбудители, передающиеся половым 299
путем
Эти коварные вирусы 301
Первичное вирусное инфицирование 301
Иммунный ответ на первичное инфицирование 302
10
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Роль антител IgG и IgM в диагностике инфекций 302

Правильная интерпретация комбинации IgG и IgM для 303
определения активности инфекционного процесса
Диагностика первичного заражения плода 304
Вирусоносительство 304
Вирусные инфекции, опасные для беременности 305
Понятие о ТОРЧ-тесте и его значение в диагностике 305
иммунологического состояния женщины
ТОРЧ-синдром плода и новорожденного 306
Почему ТОРЧ-тест не используется в современном 307
акушерстве
Герпетическая инфекция 308
Цитомегаловирусная инфекция 309
Ветряная оспа 311
Инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр 313
Папиллома-вирусная инфекция 314
Краснуха 315
Парвовирусная инфекция 316
Паротит 317
Корь 317
Гепатит 318
Вирусный гепатит А 318
Вирусный гепатит В 318
Вирусный гепатит С 321
Вирусный гепатит D 322
Вирусный гепатит Е 322
Вирусный гепатит G 323
Вирусный гепатит SEN 324
ВИЧ 324
Простудные инфекции при беременности 334
Вирусы, вызывающие простудное состояние 334
Частота возникновения простуды у беременных женщин 334
Протекание простуды у беременных женщин 335
Влияние кашля на беременность 335
Что необходимо предпринять при возникновении 335
простуды
Лечение простуды 336
Жаропонижающие препараты при беременности 336
Противокашлевые препараты при беременности 336
Деконгестанты при беременности 336
Антигистаминные препараты при беременности 337
Отхаркивающие средства при беременности 337
Эхинацея при беременности 338
Витамин С для лечения простуды при беременности 338
Интерфероны при беременности 339
Ножные ванны для лечения простуды 340
Бактериальные и другие инфекции 342
Бактериальный вагиноз 342

11
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Применение лактобактерий для лечения 344

дисбактериального вагиноза
Гонорея 345
Сифилис 346
Хламидиоз 348
Уреаплазмоз и микоплазмоз 350
Золотистый стафилококк 352
Кандидоз 353
Трихомониаз 355
Токсоплазмоз 355
Инфекции мочевыводящих путей и беременность 358
Бактериурия 358
Роль кишечной флоры в возникновении воспалительных 358
процессов мочевыделительной системы
Влияние инфекций мочевыделительной системы на 359
беременность
Острый пиелонефрит беременных 359
Лечение 360
Стрептококковая инфекция и беременность 361
Глава 18. Мифы о резус-конфликте 362
Несколько слов о группах крови 363
Как и почему возникает «конфликт» 364
На какие антигены вырабатываются антитела 365
Чем опасны антитела? 366
Что такое резус-фактор 367
Слабый D-фактор 368
Как часто может возникать «резус-конфликт» 369
Как правильно диагностировать резус-конфликт 370
Лечение гемолитической болезни плода 371
Профилактика «резус-конфликта» 372
Правила введения антирезусных антител 372
Диагностика гемолитической болезни новорожденного 374
Групповая сенсибилизация 375
Глава 19. Что важно знать будущей матери 376
О пользе фолиевой кислоты 376
Значение фолиевой кислоты для плода 376
Профилактика пороков развития нервной трубки 377
Все о выделениях 379
Шевеления плода 381
Курение и беременность 383
Как бросить курить? 383
Лекарства и беременность 385
Что должна помнить беременная женщина? 385
От чего зависит воздействие лекарственного препарата на 386
плод
Препараты опасные и безопасные 386
Тератогенные вещества 387
Питание и прибавка в весе 388
Современные нормы прибавки в весе 388
12
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Как определяется набор веса по ИМТ 388

Чем опасно ожирение 389
Диета во время беременности 389
Несколько слов об углеводах 391
Какое питание не рекомендуется при беременности 391
Что можно, а что нельзя из продуктов 392
Вегетарианство 393
О физических упражнениях 394
Несколько слов о клизмах, бритье и шоколаде 396
Где рожать? 397
План родов 398
Что надо брать с собой в роддом? 398
Глава 20. Нормальные роды 400
В каком положении рожать легче и быстрее? 402
Обезболивание в родах 403
Немедикаментозные методы обезболивания 404
Медикаментозные методы обезболивания 407
Каковы побочные эффекты и осложнения эпидуральной 407
анестезии?
Три периода родов 409
Первый период: схватки 409
Второй период: потуги 410
Как правильно тужиться? 410
Когда необходимо начинать тужиться? 410
В какой позе лучше тужиться? 411
Зачем нужна эпизиотомия? 411
Третий период: рождение последа 412
Эти «страшные» щипцы 414
С какой целью используют акушерские щипцы? 414
Преждевременный разрыв плодных оболочек 415
Что предпринять, если есть подозрение на разрыв плодных 416
оболочек?
Глава 21. Тазовое предлежание 417
Что надо знать о тазовом предлежании 418
Чего боятся врачи и чем опасно тазовое предлежание? 419
Как изменить положение плода 420
Глава 22. Индукция и стимуляция родов 422
Зачем нужна индукция родов 423
Когда требуется стимуляция родов 425
Понятие о дистоции 428
Глава 23. Кесарево сечение 430
Делать или не делать 431
Показания к кесареву сечению 431
Осложнения кесарева сечения 432
Роды после кесарева сечения 434
Глава 24. Гипоксия и асфиксия плода 436
Диагностика гипоксии 437
Что предпринять, если обнаружены «признаки» гипоксии? 439
Как лечить гипоксию плода 440
13
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Что надо знать о гипоксии в родах 441

Балльная оценка состояния ребенка 442
Глава 25. Переношенная беременность 443
Что предпринимают врачи для ускорения родов? 444
Что делать вам? 445
Глава 26. Многоплодная беременность 446
Причины многоплодной беременности 447
Двуплодная беременность 448
Диагностика двуплодной беременности 449
Ведение многоплодной беременности 450
Глава 27. Врожденные пороки развития плода 452
Что такое порок развития 453
Причины возникновения пороков развития 454
Распространенные пороки развития 456
Трисомии 457
Диагностика врожденных пороков развития и хромосомных 458
аномалий
Распространенные мягкие УЗИ-маркеры 459
Вентрикуломегалия 459
Гиперэхогенный кишечник 460
Расширение почечных лоханок 460
Внутрисердечный гиперэхогенный фокус 461
Короткая бедренная кость 461
Профилактика врожденных пороков развития и хромосомных 462
аномалий
Глава 28. Послеродовой период 463
Первый контакт матери с ребенком 464
Неприятные ощущения после родов 465
Влагалищные выделения после родов 466
Лихорадка после родов 467
Послеродовые блюзы и депрессия 468
Половая жизнь после родов 469
Послеродовая контрацепция 470
Грудное вскармливание 471
Первое прикладывание к груди 471
Застой молока в груди 472
Трещины сосков 472
Особенности физиологического ритма новорожденных 473
Частота грудного кормления 473
Нормальная лактация 473
Первый визит к врачу после родов 475
Послесловие 476
Список используемых сокращений 477
Словарь 479

14
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Елена Березовская
9 месяцев счастья. Настольное
пособие для беременных женщин
© Березовская Е.П., текст, 2018
© Поляк Н.Е., иллюстрации, 2019
© ООО «Издательство «Эксмо», 2019

15
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Об авторе
 
Елена Петровна Березовская  – врач-исследователь, акушер-гинеколог, учредитель и
руководитель Международной Академии Здоровой Жизни (International Academy of Healthy
Life) в Торонто (Канада), автор книг, публицист.
Елена Петровна Березовская родилась 3 ноября 1964 года в семье журналиста и писателя
Петра Дмитриевича Кочубейника (1925–2000) и учительницы Евдокии Лукьяновны Дядько-
вой (1929–2017) в г. Городенка Ивано-Франковской области (Украина). В 1976 году семья
переехала в Ивано-Франковск.
В 1990 году Елена Петровна с отличием окончила Ивано-Франковский государственный
медицинский институт (сейчас Ивано-Франковский государственный медицинский универси-
тет). В период с 1990 по 1991 год прошла интернатуру по акушерству и гинекологии в группе
усиленной профессиональной подготовки при институте. Также закончила дополнительный
факультативный курс английского языка и получила сертификат переводчика медицинской
литературы.
В 1992 году Елена Петровна на базе Ивано-Франковского онкологического диспансера
прошла курс обучения по онкогинекологии.
В период с 1991 по 1996 год Березовская Е.П. – акушер-гинеколог, заведующая отделе-
нием профилактики болезней Ивано-Франковской городской поликлиники № 2.
В конце 1996 года из-за тяжелых финансово-экономических проблем вместе с семьей
переехала в Канаду.
С 2002 года, после пересдачи экзаменов и подтверждения диплома, Елена Петровна рабо-
тает в Mount Sinai Hospital (Торонто, Канада), занимается научно-исследовательской работой
при отделениях заболеваний матери и плода и клинических исследований отдела акушерства и
гинекологии. За этот период координировала и принимала участие более чем в 50-ти научно-
исследовательских проектах, в том числе международных, поддерживая связь с крупными
перинатальными центрами мира. Елена Петровна создала двенадцать баз данных по отдельным
заболеваниям матери и плода, оперативным внутриутробным вмешательствам, порокам раз-
вития плода, которые стали неотъемлемой частью проведения многочисленных клинических
исследований ее коллегами и врачами, проходящими обучение и стажировку на базе отдела
акушерства и гинекологии.
В период с 2007 по 2008 год доктор Березовская была членом Research Ethic Board, кон-
тролирующего все научно-исследовательские проекты в Mount Sinai Hospital.
Елена Петровна приняла участие в улучшении больничной компьютерной базы данных
Astraia, модифицировав до 1000 диагностических кодов по заболеваниям плода и осложне-
ниям беременности в сотрудничестве с детской больницей (The Hospital for Sick Children).
В период с 2006 по 2007 год Елена Петровна была членом Планового комитета проекта
Fetal Alert Network (FAN Project, с 2009 года – в составе BORN-Ontario) по выявлению поро-
ков развития плода на базе хирургического отделения региональной детской больницы (The
Hospital for Sick Children, Торонто).
Елена Петровна Березовская имеет дополнительные сертификаты в гинекологической
онкологии, женской сексологии, репродуктивной медицине, доказательной медицине, альтер-
нативной медицине, нутрициологии. В ее активе также более 200 сертификатов аккредитован-
ных курсов по медицине ведущих медицинских школ Северной Америки, Канады и Европы.
Березовская Е.П. является членом Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC),
Украинской медицинской ассоциации Северной Америки (UMANA), Federation of Medical
Women of Canada (FMWC).

16
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

В 2015 году Елена Петровна учредила и возглавила Международную Академию Здоровой

Жизни/International Academy of Healthy Life (Торонто, Канада).
Елена Петровна – автор нескольких книг, в том числе по вопросам женского здоровья.
Она активный публицист, проводит семинары и читает лекции в разных странах мира, участ-
вует в теле- и радиопередачах, публикует статьи и интервью в многочисленных популярных
изданиях.

17
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Предисловие к обновленному изданию
 
Дорогие друзья!
С момента, когда я начала работу над этой книгой, прошло почти десять лет. Хотя в ходе
повторных публикаций этой книги вводились определенные обновления, однако за истекший
период времени произошло несколько важных изменений в сфере акушерства в отношении
диагностики и лечения некоторых осложнений беременности.
У меня есть важное правило: делиться со своими читателями, слушателями, зрителями
новой актуальной информацией. Я провожу много семинаров и вебинаров, меня часто при-
глашают спикером на разные мероприятия для беременных женщин и планирующих бере-
менность. И я никогда не пользуюсь одними и теми же слайдами. Всегда перед очередным
выступлением я просматриваю новые публикации, чтобы предоставить вам свежие и полезные
сведения.
Какой должна быть идеальная книга для беременных женщин? Ответ на этот вопрос
будет зависеть не от содержания какой-то конкретной книги, а от уровня системы здравоохра-
нения и качества акушерской помощи в целом. В тех регионах, где этот уровень низкий, жен-
щинам приходится искать ответы на многочисленные вопросы, чтобы иметь возможность кон-
тролировать степень врачебного вмешательства, качество диагностики и лечения. Но даже в
странах, где большинство врачей опирается на современные знания о беременности, женщины
сталкиваются с ограниченностью времени приема у врача, когда не хватает времени ни задать
вопросы, ни получить на них исчерпывающие ответы. Поиск же информации в Интернете часто
чреват получением ложных или не актуальных сведений. Поэтому моя книга получилась мини-
учебником по акушерству, который написан доступным для понимания языком. В состоянии
беременности периодически пребывают многие женщины, вне зависимости от места своего
проживания. Современные знания медицины тоже интернациональны. И, следовательно, моя
книга может помочь в любой стране, любом городе или деревне, любой женщине, пожелавшей
стать мамой.
Конечно, в одной книге всего не напишешь и не расскажешь. Ваши неиссякающие
вопросы на моих социальных страничках говорят о том, что тема беременности обширна и
актуальна. Поэтому, если вы не найдете ответ на какой-то важный для себя вопрос, приглашаю
вас на свою официальную вебстраницу, где собрано очень много полезной информации.
Хочу поблагодарить всех моих читателей за многочисленные отзывы и пожелания. Ваши
слова не только прекрасный и вдохновляющий стимул на создание новых книг, но и повод
совершенствовать то, что уже создано. Благодаря вам мой профессионализм писателя, публи-
циста, спикера неизменно возрастает.
Когда-то я не предполагала, что буду возвращаться к этой книге, так как существуют
много других медицинских тем, о которых хотелось бы написать. Но благодаря вашей под-
держке она стала одной из самых популярных книг о беременности, моим любимым книжным
«детищем», в развитие которого хочется вкладывать новые знания, время и труд.
Я учла все ваши пожелания. Приятного чтения!

18
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Предисловие к первому изданию
 
Здравствуйте, дорогие читатели!
Тема беременности весьма сложна, потому что долгое время таинство рождения, взаи-
мосвязь между матерью и ребенком, возникающая с первого дня зачатия, были загадками не
только для женщин и мужчин, не имеющих отношения к медицине, но и для ученых, которые
посвятили ей не один десяток лет. В наши дни многие пары задумываются о планировании
семьи и рождении детей в довольно позднем возрасте, когда функции детородной системы
медленно угасают, поэтому начала интенсивно развиваться отрасль знаний, которая связана с
воспроизведением потомства, – репродуктивная медицина (слово «репродукция» буквально
означает «воспроизведение»). С одной стороны, это позволило детально изучить многие про-
цессы, происходящие в женском организме, пересмотреть старые, традиционные взгляды на
ряд вопросов и получить новые представления о нормальном функционировании женской и
мужской репродуктивной системы. С другой – данная отрасль медицины мгновенно превра-
тилась в «фабрику по производству детей» и сколачиванию солидных капиталов, из-за чего
сегодня затрачиваются огромные усилия и средства, чтобы влиять на мировоззрение женщин
и мужчин, для многих из которых создание потомства искусственным путем становится увле-
чением, данью моде, подражанием известным персонам, широко рекламирующим своих детей,
зачатых «в пробирке».
Одновременно с этим многие супруги, пожелавшие стать родителями в зрелом возрасте,
сталкиваются с большим количеством осложнений беременности. Не все они опасны до такой
степени, что «хоть караул кричи».
Акушерство, которое занимается вопросами беременности и ее осложнений, –
весьма обширная научная отрасль. Казалось бы, странно: беременность длится лишь
девять месяцев, а чтобы изложить весь объем рассматриваемых акушерами вопросов, нужно
создавать целые тома. Мало того, не так давно появился совершенно новый раздел акушерства,
точнее, раздел знаний на стыке акушерства, генетики, педиатрии и радиологической диагно-
стики, – перинатология, изучающая заболевания плода. Этой самостоятельной отрасли меди-
цины чуть больше 15 лет.
Очень долго состоянию плода не уделялось должного внимания. Благодаря появлению
УЗИ врачи смогли наблюдать за ребенком в период, когда он находится внутри матери. Пери-
натология начала развиваться настолько интенсивно, что за последние десять лет некоторые
ее постулаты уже стали нуждаться в пересмотре и переоценке.
Будучи профессиональным акушером-гинекологом, то есть женским врачом, я уже много
лет работаю в этой неимоверно интересной и увлекательной сфере. Кроме того, я получаю
огромное удовольствие еще и от того, что, как женщина и мать, имею возможность на себе
испытать многие достижения данной отрасли. Ведь опыт беременностей, родов, послеродо-
вого периода – это то, чего не дано испытать даже самому толковому и известному врачу-муж-
чине, пусть и специалисту в женских вопросах. Он просто не может прочувствовать, что же
это такое – быть женщиной. И кому, как не мне, знать, с чем женщины сталкиваются на
протяжении жизни – начиная от подросткового возраста, когда наступают первые месячные, и
заканчивая климактерическим периодом, когда функция яичников бесповоротно угасает.
Я консультирую многих женщин и мужчин относительно репродуктивного здоровья,
помогаю им разобраться с возникшими вопросами и сложностями, а потому часто – практи-
чески каждый день – получаю письма и звонки, полные страха и отчаяния.
Среди женщин, особенно беременных, циркулирует немало искусственно созданных
страшилок по поводу разных заболеваний. Обычно мифы и слухи сопровождают те области
медицины, где имеются серьезные пробелы в подготовке профессиональных кадров, где суще-
19
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ствует почва для естественных переживаний, волнений, а также там, где трудно проконтроли-
ровать качество и объем оказываемой помощи. Именно такой отраслью является акушерство.
Данная книга написана для того, чтобы вы избавились от переживаний, стра-
хов, волнений и спокойно перенесли беременность, не перегружая свой организм
массой ненужных лекарств, ведь беременность не болезнь. Пусть девять месяцев, пока
вы будете вынашивать новую жизнь, зачатую внутри вас, подарят вам немало удивительных,
радостных открытий. Зародившаяся жизнь – чудо, которое надо старательно оберегать, но в
состоянии стресса этого не сделаешь. Ожидать малыша следует с легким сердцем. И пусть этот
непростой путь завершится появлением в вашем доме здорового и счастливого ребенка!
Получить информацию можно разными способами, причем от них во многом зависит,
как именно будущая мать воспримет эту информацию. Стоит иметь в виду, что сильнее всего
на нас влияют убеждения, основанные на личном опыте, а также на мнении людей, которым
мы доверяем. На усвоение информации влияет немало других факторов, среди которых важ-
ную роль играет эмоциональный. Беременность и роды – это события, которые накладывают
неизгладимый отпечаток на всю последующую жизнь женщины. Неудивительно, что акушер-
ство – эмоционально насыщенная отрасль медицины; вряд ли найдется врач, который смог бы
бесстрастно наблюдать за судьбой не только матери, но и ее будущего ребенка, а тем более
если врач – женщина.
На всю жизнь я запомнила первые роды, при которых мне довелось присутствовать.
Появление на свет ребенка  – настолько необычный и торжественный момент, что, когда
видишь это впервые, трудно сдержать чувства. После рождения здорового малыша у меня
полились слезы прямо в родильном зале! И хотя я была в маске, мои мокрые глаза заметила
преподавательница (я в то время была студенткой медицинского института). Она тут же резко
сказала: «Немедленно покиньте зал! Как вы могли прийти сюда, будучи больной гриппом?»
Я могла сказать, что причина не в гриппе, которого не было, а в том, что я стала свидетелем
рождения новой жизни и не справилась с эмоциями. Но я не хотела оправдываться.
Позже, став матерью, я на себе ощутила, насколько важны моральная и физическая под-
готовка к испытаниям, с которыми женщина может столкнуться во время беременности. Я
также осознала, что поддержка со стороны родных и медицинского персонала не менее важна.
На страницах этой книги я хотела бы поделиться с вами не только собственными знаниями и
опытом, но и опытом других женщин, рассказать вам о сложностях, которые возникали в их
жизни, а заодно о поиске оптимального решения проблем, связанных с беременностью.

20
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Как создавалась эта книга
 
Современная литература насыщена публикациями о здоровье и заболеваниях людей,
потому что за многими публикациями кроется реклама и распространение различных товаров,
начиная от таблеток или добавок и заканчивая диагностическими тестами, лечебными аппа-
ратами и инструментами. Зачастую эти товары малоэффективны и даже вовсе не эффективны.
Некоторые же из них могут быть опасными для здоровья. Некоторые публикации настолько
далеки от медицины, не говоря уже о новых достижениях медицины, что вызывают немалое
удивление и возмущение у прогрессивных врачей, если такая информация предоставляется их
коллегами или другими людьми с медицинским образованием.
В последние годы появилось немало публикаций, особенно в интернете, авторы которых
люди, далекие от медицины. Их статьи и книги часто наполнены непроверенными теориями и
ложными советами, подающимися читателям как правдивая и достоверная информация.
Люди без медицинского образования, и не только они, бывают обмануты мнимыми титу-
лами и должностями, и порой откровенную ересь какого-то псевдоакадемика принимают за
чистую монету, в то время как к словам ординарного врача, в которых содержится немало
правды, относятся с подозрением или вообще без должного внимания.
В научной медицинской литературе тоже существует немало устарелой и неточной
информации. Но эра догматизма миновала, благодаря, в первую очередь, появлению интер-
нета, что позволило ученым и врачам всего мира не только обмениваться знаниями и опы-
том, но и проводить глубокий, коллективный (с участием групп специалистов) анализ имею-
щихся публикаций. Многие публикации прошлых столетий благодаря электронным средствам
хранения и обмена информацией стали доступными миллионам людей. Крупнейшие библио-
теки планеты – кладовые мировых знаний – открыли через свои веб-сайты двери всем желаю-
щим. Научные журналы, которые раньше можно было получить только через подписку или в
определенном регионе мира, все чаще проводят публикацию новых статей онлайн, становятся
доступны также многочисленные архивы этих журналов.
Хотя информацию считают самым дорогим товаром, ознакомление с научными и кли-
ническими медицинскими сведениями на 90-95 % является бесплатным. Однако человеку без
медицинского образования разобраться в интенсивном потоке этой информации не так про-
сто. Поэтому публикация моих книг о беременности – это необходимость и (одновременно)
возможность предоставить новейшую, точную и правдивую информацию, которой пользуются
прогрессивные врачи мира для ведения беременных женщин, диагностики и лечения ослож-
нений беременности.
При создании этой книги мною были прочитаны и проанализированы несколько тысяч
публикаций на медицинские темы, имеющие тесную связь с беременностью и ее осложне-
ниями. Подавляющее большинство статей создано коллективами специалистов, нередко раз-
ных направлений, и приняты многими профессиональными собществами, ассоциациями, орга-
низациями в качестве международных стандартов рекомендаций по ведению беременности,
выявлению и лечению ее осложнений.
Современные научные медицинские издания характеризуются наличием комитета или
коллегии редакторов, куда входят ведущие специалисты-эксперты, и основная задача этого
комитета  – тщательная проверка достоверности фактов, изложенных в различных статьях.
Проверка эта осуществляется на основании анализа современных статистических данных.
Титулы и должности авторов не имеют значения, и чаще всего не упоминаются в публика-
циях. Анализ информации, изложенной в статье, проводится с учетом соблюдения принципов
доказательной медицины, с соблюдением международных стандартов проведения клиниче-
ских исследований. Все чаще от авторов требуются документы (в том числе наличие письмен-
21
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ного согласия добровольцев), подтверждающие факт проведения клинического исследования

в лечебном или научно-исследовательском учреждении, а не просто текст статьи с результа-
тами и выводами. Слепого доверия «светилам» и должностным лицам, как и их утверждениям
или «настоятельным рекомендациям», которые когда-то принимались за догму без всякой про-
верки, а оппоненты подвергались гонению, не существует в прогрессивной мировой медицине
уже несколько десятков лет.
Из всех самых популярных, уважаемых многими врачами изданий для создания этой
книги я использовала публикации, напечатанные в следующих профессиональных журналах:
Acta Obstetrica & Gynecologica Scandinavica, American Journal of Obstetrics and Gynecology,
Annals of the New York Academy of Sciences, Archives of Diseases in Childhood  – Fetal and
Neonatal Edition, Australian & New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, Bailliere’s
Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynecology, Best Practice and Research in
Clinical Obstetrics and Gynecology, Developmental and Reproductive Toxicology, An International
Journal of Obstetrics and Gynecology, British Medical Journal, British Journal of Obstetrics and
Gynaecology, Clinics in Perinatology, Current Opinion in Pediatrics, Journal of Perinatal Medicine,
Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, The Cochrane database of systemic reviews, The journal of
maternal-fetal & neonatal medicine, World Journal of Pediatrics, Journal of Ultrasound in Medicine,
Lancet, New England Journal of Medicine, Obstetrical & Gynecological Survey, Obstetrics &
Gynecology, Placenta, Prenatal Diagnosis, Resent Progress in Hormone Research, Seminars in
Perinatology, Teratology, The Cochrane Library, Ultrasound in Obstetric & Gynecology, Vitamins
and hormones, Web of Knowledge, Women’s Health и многие другие. Большинство этих изданий
курируются профессиональными медицинскими сообществами и ассоциациями, в том числе
международного уровня.
Эта книга отражает максимальное количество тех проблем, с которыми сталкиваются
современные беременные женщины. Хочется, чтобы они начинали свой путь в материнство без
страха, без огромного количества ненужных обследований и, что особенно важно, без внуши-
тельного арсенала медикаментов, которыми стало модным загружать беременную женщину.

22
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 1. Подготовка к беременности
 
Более 90 % всех известных медицине заболеваний можно предотвратить. Профилак-
тика заболеваний  – это не новая отрасль медицинских наук, однако ей всегда уделялось
минимальное внимание в силу ряда причин. Поиск новых лекарств всегда был прерогативой
медицины прошлого, так как он успешно финансировался фармакологическими компаниями.
Однако о профилактике начали говорить не так давно, когда стало понятным, что ожи-
рение  – это уже не просто эпидемия века, а пандемия, потому что распространено на всех
материках нашей планеты и влечет за собой другие серьезные недуги: сердечно-сосудистые
и раковые заболевания; что курение ведет к повышению риска рака легких, и не только; что
уровень диабета растет, потому что растет количество сахара и углеводов в современных про-
дуктах питания, и т. д.
С одной стороны, больным необходимо больше лекарственных средств и медицинской
помощи, что на руку системе здравоохранения и производителям лекарств, но, с другой сто-
роны, от этого страдает экономика многих стран, так как больные люди не могут выполнять
работу на том уровне, на котором ее выполняют здоровые люди, да и социальные службы тре-
щат по всем швам, не успевая обеспечить нужды тех, кто не может работать из-за болезней,
кто нуждается в постоянной помощи, уходе, денежных пособиях.
Загрязнение многих продуктов пищевыми консервантами и красителями, а также их
насыщенность сахаром, жирами приводит к тому, что болеть начинают в раннем возрасте. И
доминируют у детей далеко не инфекционные болезни, как это было раньше, а расстройства
пищеварительной системы, то же ожирение, аллергические заболевания.
Тем не менее каждая женщина и каждый мужчина, создавая семью, мечтают иметь здо-
ровое потомство. Возраст супругов, когда в их семье появляется первый ребенок, значительно
повысился, и этому есть объяснение: многие люди вступают в брак в зрелом возрасте, после
окончания учебы и благоустройства своей жизни. Но с точки зрения Природы (а люди явля-
ются частью живой Природы), как бы человек ни старался сохранить молодость, с возрастом
он все равно стареет, причем бесповоротно. А заодно стареют и системы органов, железы,
сосуды, мышцы и, естественно, репродуктивные органы с половыми клетками, которые содер-
жат генетический материал о строении человеческого организма. Поэтому в отношении каче-
ства ожидаемого потомства вывод напрашивается один: чем люди старше, тем сильнее будет
страдать качество потомства. Это вовсе не значит, что у людей 35–40-летнего возраста не могут
родиться здоровые дети. Это только значит, что получить здоровое потомство в зрелом и стар-
шем возрасте становится все труднее.
Таким образом, становясь более опытными родителями, обретая багаж собственных про-
блем, в основном созданных буквально искусственно (тучность, малоподвижность, курение,
употребление алкоголя), люди чаще сталкиваются с проблемами зачатия и вынашивания бере-
менности. А значит, разные осложнения беременности появляются чаще, однако здесь важно
разграничить эти осложнения на те, которые связаны с проблемами матери, и те, которые воз-
никают спонтанно, независимо от того, болеет ли мать или она совершенно здорова. Как раз
первую группу осложнений можно предупредить, хотя не полностью, но частично.
И здесь необходимо упомянуть подготовку к беременности, каковой на самом деле
официально не существует. На эту тему были серьезные споры и дебаты среди международ-
ных экспертов в акушерстве и других специальностей, тесно соприкасающихся с этой отрас-
лью медицины. Но вывод звучал просто: каждая женщина, как и мужчина, имеет право
иметь детей тогда, когда им этого захочется, а значит, директивно и умышленно навя-
зывать какие-то проверки ее (его) состояния здоровья, диагностические тесты, а тем более
назначать лечение, если женщина или мужчина сами того не желают, откладывая зачатие их
23
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

собственного потомства, является нарушением прав человека. Ведь в прошлом все бабушки и
дедушки, как и родители, ни у кого не спрашивали разрешения на зачатие детей.
Однако здесь необходимо вспомнить, что большое количество осложнений во
время беременности можно все-таки предотвратить. И как раз в этом может помочь
определенная подготовка к беременности, которая занимает от 2 до 6 месяцев. Она включает
в себя несколько пунктов рекомендаций, которыми женщина, а порой и ее партнер, отец буду-
щего ребенка, могут воспользоваться, проверить состояние организма женщины, его готов-
ность к зачатию и развитию новой жизни.
1.  Консультация врача-гинеколога и гинекологический осмотр. Если женщина
проходила осмотр у гинеколога в течение последних 6 месяцев, повторный осмотр не обяза-
телен. Забор влагалищного мазка на флору проводится в случаях наличия жалоб и при подо-
зрении на половую инфекцию, но, если он был проведен в течение последнего полугодия и
его результаты были в норме, повторный анализ проводить не рекомендуется. Цитологическое
исследование мазка проводят один раз в 2–3 года, и при нормальных результатах этого доста-
точно.
2. Консультация врача-терапевта: важно определить наличие ряда системных забо-
леваний, которые могут обостриться при беременности и повлиять на ее исход. Чаще всего
это сердечно-сосудистые, легочные, желудочно-кишечные заболевания. Гипертония и диабет –
это два состояния, которые требуют серьезной корректировки до беременности. При употреб-
лении ряда медикаментозных препаратов необходимо обсудить их безопасную дозу при бере-
менности, возможность отмены или замены их другими препаратами.
3. Консультация других специалистов в зависимости от общего состояния женщины,
перенесенных заболеваний, истории настоящей болезни. Чаще всего, это консультация эндо-
кринолога (заболевания щитовидной железы), гематолога (нарушения свертываемости крови),
уролога (воспаление мочевого пузыря), психиатра (депрессия) и других специалистов. Кон-
сультации специалистов должна проводиться только по показаниям.
4. Лабораторные анализы: общий анализ мочи, общий анализ крови, ряд других ана-
лизов при необходимости. Обычно дополнительное обследование требуется при наличии забо-
леваний, а также при длительных неудачных попытках забеременеть.
5. Определение иммунного состояния организма (тестирование на краснуху, токсо-
плазмоз, сифилис, ВИЧ, гепатит В, и проведение вакцинации). Это необходимо, в первую оче-
редь, для принятия профилактических мер в отношении ряда опасных для плода инфекций,
от которых у женщины нет специфической защиты. Далеко не все вакцины можно проводить
при беременности, поэтому о прививании нужно подумать заранее.
6. Генетическое консультирование в ряде случаев (возраст старше 35 лет, наличие
мертворождений в прошлом, наличие детей с врожденными пороками развития и др.).
7. Консультация стоматолога. Лечение больных зубов необходимо провести до появ-
ления беременности.
8. Психологическая и эмоциональная подготовка к беременности может включать
посещение психолога, в том числе семейного, если существуют проблемы в отношениях супру-
гов.
9. Полноценное питание, прием фолиевой кислоты. Женщины с низким весом тела
и с высоким весом тела требуют проведения безотлагательных мер по корректировке веса.
Ряд заболеваний сопровождается ограничениями в приеме определенных продуктов питания,
поэтому консультация диетолога или нутрициолога поможет в правильном подборе пищевого
рациона.
10. Изменение образа жизни при необходимости. Отказ от вредных привычек (куре-
ние, прием алкоголя). Смена условий труда при наличии вредных факторов (производствен-
ные шумы, высокие температуры, вибрация, и др.).
24
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Более детальное описание важнейших вопросов подготовки к беременности, рациональ-

ного подхода в выборе анализов и тестов, а также необходимости или ненужности лечения вы
найдете книге «Подготовка к беременности».
Если у вас не было возможности подготовиться к беременност, не отчаивайтесь. В боль-
шинстве случаев незапланированное зачатие говорит о здоровье женщины. Матери будущего
ребенка важно верить в себя и вынашивать беременность спокойно, без излишних эмоцио-
нальных и нервных перегрузок.
Большинству современных женщин не помешает подготовка к
беременности, в среднем длящаяся 2–6 месяцев. Но относиться к ней стоит
без фанатизма.

25
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 2. «Я беременна?»
 
В жизни почти каждой женщины в определенный период времени возникает вопрос зача-
тия детей с целью создания полноценной здоровой семьи, независимо от того, были у нее пре-
рывания беременностей раньше или будут еще в будущем. Большинство семей планирует от
одного до трех детей, хотя есть и такие, где рады и большему количеству детей. Это значит,
что в жизни почти каждой женщины бывают периоды, когда она с нетерпением ждет положи-
тельного заключения – «беременна». И как только наступает период этого неудержимого жела-
ния иметь ребенка, создаются искусственные проблемы, которые накапливаются и провоци-
руют возникновение новых бесконечных проблем, вплоть до родов, и дальше уже переходят
на новорожденного ребенка.
Многие женщины в период ожидания появления в их жизни ребенка начинают «интен-
сивно» прислушиваться ко всему, что происходит в их организме, еще до того, когда должна
быть очередная менструация.
Рассмотрим некоторые важные факторы, которые влияют на зачатие и успешное при-
крепление плодного яйца в матке, и обсудим вопрос, насколько велик для женщины шанс нор-
мального зачатия и насколько обоснованы страхи, одолевающие жаждущих поскорее забере-
менеть, а также вопросы диагностирования ранней беременности.

26
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Когда начинается беременность
 
Давайте познакомимся с тем, как функционирует женский организм, чтобы уяснить,
когда женщина может забеременеть, а когда нет.
Почти все современные врачи отсчитывают начало беременности с первого дня послед-
ней менструации. Это означает, что любая женщина, ведущая активную и к тому же регуляр-
ную (каждые два-три дня) половую жизнь, на момент очередных ожидаемых месячных может
быть беременна на протяжении 4–4,5 недель. Когда женщина или врач говорит о беременно-
сти в 2–3 недели, это может означать, что 2–3 недели тому назад появилось плодное яйцо, то
есть произошло оплодотворение (зачатие, концепция), но, опять же, задержки месячных еще
может не быть или она составляет всего лишь несколько дней.
Однако такое исчисление срока беременности весьма неточное и пользоваться этим мето-
дом не стоит, ведь любая ошибка влечет за собой неправильный подсчет предполагаемой даты
родов. Поэтому акушеры-гинекологи всего мира много лет тому назад согласились, что начало
беременности – это первый день последних месячных, то есть момент, когда начинает созревать
новая женская половая клетка, которая потом будет оплодотворена. Такой отсчет срока бере-
менности ведется у женщин, у которых менструальный цикл регулярный и составляет 28–30
дней. Те, у кого цикл больше 30 дней (а цикл до 40 дней обычно является нормой), для опре-
деления точного начала беременности прибегают к УЗИ или же применяют поправку, отнимая
от даты последних месячных одну-две недели (зависит от продолжительности цикла).
Теперь давайте посмотрим, какие важные факторы влияют на зачатие и успешное при-
крепление плодного яйца к матке, а заодно обсудим вопрос, какой у здоровой женщины шанс
зачать ребенка и насколько обоснованы страхи, одолевающие тех, кто мечтает побыстрее забе-
ременеть.
Детородная лихорадка – серьезный диагноз, который порождает другое,
не менее серьезное заболевание  – искусственно созданное бесплодие.
Так женщины, да и многие мужчины тоже, становятся репродуктивными
инвалидами, неспособными получить потомство, причем нередко по своей
собственной вине.
Какова роль мужчин и женщин с точки зрения природы? Как бы все мы ни прикрыва-
лись нашим высоким положением на древе эволюции, как бы ни гордились умением говорить,
творить и мыслить, но в глазах природы мы все самцы и самки, созданные для продолже-
ния человеческого рода половым путем. Поэтому все мы (за исключением редких индивиду-
умов) наделены органами репродукции, то есть органами, отвечающими за воспроизведение
себе подобных. А значит, у каждого из нас имеется огромный потенциал для того, чтобы реа-
лизовать планы природы, если только мы сами этот потенциал не приглушим или не устраним.
Процесс воспроизведения потомства включает в себя:
• выработку нормальных женских половых клеток (яйцеклеток)
• выработку достаточного количества полноценных мужских половых клеток (спермато-
зоидов)
• передвижение половых клеток по маточным трубам (поэтому нормальное количество
и нормальная подвижность сперматозоидов очень важны для зачатия), где яйцеклетка опло-
дотворяется
• перемещение эмбриона в полость матки по маточной трубе
• наконец, его нормальное внедрение в стенку матки (имплантация) с дальнейшим нор-
мальным развитием плода.

27
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Я повторяю слово «нормальный», потому что с точки зрения современной медицины,

если имеется хотя бы незначительное отклонение тех или иных показателей от принятых норм,
процесс зачатия и развития беременности может нарушиться.

28
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Кто виноват в бесплодии
 
Чаще всего в проблемах с зачатием винят женщин, и те, добровольно и покорно цепляя
на себя этикетку «бесплодная», начинают послушно проходить через бесконечные диагности-
ческие исследования, нередко назначаемые коммерчески ориентированными врачами, цель
которых – получение максимальной прибыли от запрограммированной ими женщины-зомби.
Но, хотя роль женщины в вынашивании потомства и первоочередная, без нормального зачатия
не может быть здорового потомства.
Даже сегодня, при наличии технологий искусственного оплодотворения,
когда оно осуществляется «в пробирке», не удастся получить полноценное
потомство, если мужские и женские половые клетки некачественные.
От чего зависит качество половых клеток (гамет)? Как и все прочие клетки,
яйцеклетки и сперматозоиды образуются путем деления (от простого деления в виде
митоза до более сложного полового – мейоза, или гаметогенеза). Тем не менее их выра-
ботка в организме женщины и мужчины зависит от довольно многих факторов.
Знаете ли вы, что первичные половые клетки (гаметы), которые обнаруживаются у эмбри-
она уже на ранних стадиях развития, являются первым и самым важным звеном, необходимым
человеку для воспроизведения потомства в будущем? В течение первых недель после зача-
тия эти клетки путешествуют (мигрируют) по своим законам (пока не познанным учеными до
конца), перемещаясь из эмбриона наружу, а потом обратно в эмбрион. Пол будущего ребенка
определяется комбинацией двух половых хромосом, Х и У. Однако наличие именно У-хромо-
сомы включает выработку мужских половых гормонов и развитие плода по мужскому типу.

29
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Несколько слов о сперматозоидах
 
Созревание сперматозоидов у мужчин происходит в яичках, но в формировании каче-
ственной, здоровой спермы (жидкость с определенными свойствами, содержащая сперматозо-
иды) участвует и ряд других половых органов (желез). Созревают сперматозоиды приблизи-
тельно 74 дня, но не стоит думать, что это скачкообразный процесс. Он протекает постоянно
и непрерывно, начиная от момента полового созревания в подростковом возрасте до глубокой
старости. Но следует понимать, что с годами количество нездоровых мужских половых клеток
увеличивается, что негативно сказывается на их подвижности и способности оплодотворять
яйцеклетку.
Каждый день у здорового мужчины образуется до 100  млн
сперматозоидов, каждую секунду – до 1500!
Так как плод вынашивается в матке женщины, мужчина выполняет роль донора сперма-
тозоидов. От качества спермы будет зависеть ее оплодотворяющая способность. При любых
отклонениях в сперме процесс зачатия может быть нарушен или же зачатое потомство может
иметь низкий уровень выживаемости, что приведет к потере беременности.
Как много сперматозоидов необходимо для успешного зачатия? Оказывается, что во всем
эякуляте здорового мужчины (а значит, здоровой спермы) только 10 % сперматозоидов акти-
вируется, что позволяет им обрести оплодотворяющие качества – остальные сперматозоиды
оплодотворяющей активностью не обладают.
Значит ли это, что чем больше спермы, тем лучше? Нет, как раз излишки спермы ста-
новятся вредными для женской репродуктивной системы и могут препятствовать зачатию и
имплантации плодного яйца. Когда проводится искусственная инсеминация и сперма вводится
в полость матки, количество спермы должно строго контролироваться во избежание повре-
ждения ею яйцеклетки.
Это связано с тем, что сперматозоиды гибнут внутри женских половых органов (влага-
лище, шейка матки, полость матки, маточные трубы) в большом количестве. При этом выде-
ляются ферменты (энзимы), которые разрушают стенку яйцеклетки. С одной стороны, такое
разрушение необходимо, для вхождения сперматозоида. С другой стороны, слишком большое
количество погибших сперматозоидов приводит к серьезному нарушению целостности жен-
ской половой клетки и дефектному зачатию. Такая агрессивность спермы нередко наблюдается
при полиспермии (наличии большого количество сперматозоидов в эякуляте) или при частых
половых актах с эякуляцией во влагалище (слишком частые половые акты к зачатию детей
чаще всего не приводят).

30
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Несколько слов о женских половых клетках
 
У женщин процесс созревания половых клеток проходит иначе. Дело в том, что все поло-
вые клетки, которыми располагает каждая из женщин, появляются уже в самом начале внут-
риутробного развития плода-девочки. С возрастом количество этих клеток уменьшается, а их
качество ухудшается. Другими словами, первоначальные запасы яйцеклеток постепенно исся-
кают, а не пополняются ежедневно, как это происходит у мужчин. Каждый день, начиная с
внутриутробного периода и заканчивая глубокой старостью, женщины теряют свои половые
клетки и никогда не обретают их вновь.
Яйцеклетки не возобновляются! Поэтому яичники нужно беречь как
зеницу ока с момента рождения девочки и на протяжении всей жизни,
особенно если девушка (женщина) планирует в будущем стать матерью.
Согласно последним научным данным, у женщин имеются дополнительные половые
клетки, возникающие в течение жизни. Однако их активное участие в процессе воспроизве-
дения потомства не доказано. Следовательно, вся надежда только на то, что с самого начала
имеется в яичниках.
 
Ключевые периоды гибели яйцеклеток
 
В жизни женщины есть три ключевых периода, когда яйцеклетки гибнут с особенной
интенсивностью.
Первый пик выпадает на 20-ю неделю внутриутробного развития, когда из общего
резерва в 7–10 млн гамет у девочки-плода остается лишь около 2 млн половых клеток. В этот
период, пройдя этап простого деления (митоз), гаметы формируют фолликулы (пузырьки). Но
многим фолликулам так и не суждено будет вырасти до больших размеров и воспроизвести
зрелую яйцеклетку.
Второй период массовой гибели яйцеклеток связан с рождением. У новорожденной
девочки имеется около 1–2 млн яйцеклеток (ооцитов). В это время содержание женских поло-
вых гормонов (эстрогенов) в организме ребенка повышено, так как большую их часть девочка
получает перед родами от матери. Многие фолликулы начинают расти, но затем, поскольку
уровень эстрогенов быстро понижается (гормоны плаценты распадаются и выводятся из орга-
низма, а у самой девочки уровень собственного эстрогена еще очень низкий), регрессируют,
так и не достигнув полноценного развития. Большинство фолликулов погибает в процессе апо-
птоза (запрограммированной клеточной гибели). Нередко у новорожденной девочки наблю-
дается невыраженное влагалищное кровотечение, потому что внутренняя слизистая оболочка
матки (эндометрий) тоже отслаивается из-за резкого понижения уровня эстрогенов.
Третий период гибели большого количества яйцеклеток приходится на первые годы
полового созревания. К моменту первой менструации у девочки есть около 400 000 ооцитов.
Уровень эстрогенов снова повышается, и это приводит к интенсивному росту многих фолли-
кулов. Однако большинство из них снова прекращает расти и регрессирует. Под конец поло-
вого созревания в каждом яичнике девушки имеется только 25 000 ооцитов, которые продол-
жают гибнуть и в дальнейшем, но уже медленными темпами.
К гибели яйцеклеток могут приводить оперативные вмешательства на яичниках и орга-
нах малого таза, а также использование ряда медикаментов и облучения при лечении злокаче-
ственных заболеваний.

31
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Считается, что женщина с регулярным менструальным циклом производит в течение

жизни около 400 зрелых ооцитов (по некоторым данным – 300–500). Это не значит, что она
может забеременеть 400 раз, потому что не все яйцеклетки полноценны.
Нужно также исключить периоды, когда женщина не имеет половых контактов с мужчи-
ной. Обычно после 37–38 лет у большинства женщин яйцеклетки начинают ускоренно гибнуть.
Когда их количество достигает 1000, наступает климакс, что наблюдается ближе к 50 годам.
 
Хронологический и биологический возраст
 
Существуют понятия хронологического и биологического возраста. Хронологическим
называется возраст человека в годах, месяцах и днях от момента рождения. Биологический
возраст с точки зрения медицины определяется уровнями гормонов и других веществ, свя-
занных с процессом старения. А с репродуктивной точки зрения у женщин этот возраст зависит
от яичникового резерва фолликулов и от возможности воспроизводить потомство. Поэтому
биологически старыми женщины могут быть и в 30 лет. Оказывается, яйцеклетки не только
созревают и выходят за пределы яичника для оплодотворения, что называется овуляцией, но и
стареют так же, как и люди. Хорошо, если процесс старения яйцеклеток происходит после ову-
ляции, но у некоторых женщин они стареют до овуляции. Такие половые клетки не способны
к оплодотворению, или же в случае оплодотворения их деление будет некачественным, что в
конце концов приведет к некачественной имплантации и потере беременности.
Современная медицина позволяет установить причину бесплодия у
большинства семейных пар.
Проблема еще и в том, что с годами качество половых клеток заметно ухудшается. Увы,
яичники начинают стареть первыми, и происходит это в весьма раннем хронологическом воз-
расте – в 25–26 лет. Как бы мы ни старались перехитрить природу, она выделила нам весьма
узкое окно для получения здорового потомства с минимальным числом осложнений (как для
матери, так и для ребенка)  – от 21 до 25 лет. Согласно рекомендациям профессиональных
обществ акушеров-гинекологов, оптимальным для зачатия детей считается возраст от 20 до
30 лет.
Конечно, женщины беременеют и в более раннем возрасте, и в более позднем, и рожают
вполне здоровых детей.

32
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Как оплодотворяется яйцеклетка
 
Теперь обратимся к вопросу о созревании яйцеклеток, чтобы понять, когда женщина
может забеременеть, а когда нет.
Месячный цикл, то есть период от первого дня менструации (всегда от первого!) до пер-
вого дня следующей менструации, делится на две фазы, разграничиваемые днем созревания
яйцеклетки и днями менструации:
• эстрогеновую (первая фаза, фаза пролиферации)
• прогестероновую (лютеиновая, вторая фаза, фаза секреции), зависящую от выработки
определенных гормонов – эстрогенов и прогестерона.
Первый день цикла мы обычно считаем от начала менструального кровотечения, а не
кровомазанья. Первая фаза может длиться от 10 дней до нескольких недель.
Вторая фаза всегда более стабильна и длится обычно 14–15 дней. Стабильность связана с
тем, что яйцеклетка уже созрела, и, если она не была оплодотворена и беременность не насту-
пила, женский организм быстро готовится к новому циклу, освобождая матку от старого эндо-
метрия путем менструации.
При некачественном желтом теле, возникающем из созревшего фолликула, может наблю-
даться нехватка прогестерона, которая проявляется чаще всего короткими циклами (до 20
дней). Длинные циклы, наоборот, могут сопровождаться отсутствием овуляции, поэтому не
иметь желтого тела, а значит, второй фазы.
Вы должны понимать, что вторая фаза цикла полностью зависит от качества первой фазы.
Первая фаза может быть весьма короткой или, наоборот, длительной, поэтому продолжитель-
ность менструального цикла в норме колеблется от 14 до 40 дней, хотя чаще всего речь идет
о 21–35 днях.
Классических циклов «тютелька в тютельку», когда женщина менструирует каждые 28
дней, в реальной жизни не бывает, так как на продолжительность цикла влияет слишком много
факторов. Нормой считаются 7-дневные колебания цикла в обе стороны. Другими сло-
вами, менструации могут начаться на неделю раньше или позже по сравнению с предыдущим
циклом. Так что не надо переживать и бежать к врачу, если менструация наступила с задерж-
кой в два-три дня или, напротив, началась чуть раньше.
 
Несколько слов о созревании яйцеклеток
 
Фолликулогенез – это процесс созревания женских половых клеток – ооцитов. Фолли-
кулы имеют свою градацию, или степень зрелости. Первичные фолликулы (пузырьки) называ-
ются примордиальными.
Активация примордиальных фолликулов является сложным, но контролируемым про-
цессом и начинается с половым развитием девочки в подростковом возрасте быстрым ростом
пузырьков. Этот процесс необратим. Если фолликул не стал доминантным, его гибель прохо-
дит через атрезию, то есть размеры фолликула уменьшаются, ооцит гибнет. Более 99 % всех
фолликулов, полученных при рождении, гибнут в процессе атрезии.
Только в последние две недели жизни ооцита происходит его окончательное созрева-
ние, которое завершается овуляцией и регулируется гормонами гипофиза – гонадотропинами.
Механизм регуляции роста примордиальных фолликулов неизвестен.
Обычно около 70 первичных фолликулов начинают рост, вторичного состояния (класс
1) достигают около 60 фолликулов, дальше около 50 становятся ранними антральными фол-
ликулами (класс 2), что происходит в течение последующих 25 дней; около 20 фолликулов в
течение 20 дней достигают уровня антральных (класс 3), и только приблизительно 10 из них
33
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

окажутся чувствительными к ФСГ и начнут свой рост, чтобы в течение 14 дней рост одного из
них закончился овуляцией, когда фолликул лопнет. Все остальные фолликулы погибнут. Этот
процесс занимает более 6 месяцев!
Итак, в первой фазе созревает яйцеклетка, которая находится в яичнике в специальном
пузырьке (фолликуле). Обычно расти начинают несколько фолликулов в обоих яичниках, но
после 7–8-го дня цикла только один (реже два) фолликул продолжает расти, чтобы между 13-
м и 16-м днями (в среднем на 14-й день) лопнуть.
Порой женщины ошибочно думают, что яичники работают поочередно. Всегда работают
два яичника, и рост фолликулов с началом менструации происходит сразу в обоих. Только
приблизительно на 7-й день цикла (обычно это 3-й день после завершения менструации) в
одном из яичников начинает доминировать фолликул, рост которого завершится овуляцией. А
яичники тем временем продолжают работать, потому что им необходимо избавиться от фол-
ликулов, которые начали расти, но не стали доминирующими.
Чаще овуляция наблюдается в правом яичнике (в более 60 % циклов), что связано с луч-
шим кровоснабжением. Очередности в созревании фолликулов нет, поэтому овуляция может
наблюдаться в одном и том же яичнике несколько циклов подряд, что является нормой.
Семейные пары, планирующие беременность, должны понимать, что
время, когда они могут зачать ребенка, имеет ограничения. Если учесть, что
яйцеклетки стареют с момента овуляции, а некоторые начинают стареть еще
до нее, то окно для успешного зачатия очень и очень узкое.
При овуляции зрелая яйцеклетка  – женская половая клетка, готовая к оплодотворе-
нию, – выходит за пределы яичника и оказывается в брюшной полости, но ее тут же «всасы-
вает» маточная труба, один конец которой имеет воронку со специальными отростками. Яйце-
клетка способна к оплодотворению всего в течение 12–24 часов, а дальше она просто гибнет
и рассасывается, если не произошло зачатия.
Понятие «поздней овуляции» неточно и недостаточно корректно. При длинных циклах
овуляция происходит не в середине цикла, а ближе к его концу, что является физиологической
нормой.
 
Где происходит зачатие ребенка
 
Попав в ампулярную (самую широкую) часть маточной трубы, женская половая клетка
именно здесь встречается с мужскими половыми клетками – сперматозоидами, которые при-
нимаются усиленно атаковать ее. Сами они при этом погибают, однако не напрасно: их содер-
жимое разжижает толстую стенку яйцеклетки. И вот наконец одному «счастливчику» удается
проникнуть внутрь яйцеклетки, которая практически поглощает его. Чаще всего сперматозоид
теряет в процессе зачатия свой хвостик. Таким образом, утверждение о том, что для зачатия
ребенка достаточно одного сперматозоида, не совсем верное. В естественных условиях очень
важную роль в зачатии играют миллионы активных, подвижных сперматозоидов, но непосред-
ственно оплодотворяет яйцеклетку действительно всего лишь один из них (рис. 1).

34
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Рисунок 1. Оплодотворение яйцеклетки

Современные технологии ЭКО позволяют получить эмбрион при наличии одного здоро-
вого сперматозоида, введенного в яйцеклетку.
Дальше оплодотворенная яйцеклетка движется по маточной трубе к матке, претерпевая
при этом несколько делений,  – так возникает зародыш. Процесс перемещения занимает от
четырех до шести дней. Приблизительно через 30 часов после оплодотворения яйцеклетки
сперматозоидом происходит ее первое деление, от которого во многом будет зависеть проте-
кание всей беременности. Ученые, которые занимаются репродуктивными технологиями, поз-
воляющими создавать эмбрионы искусственно, выяснили: если самое первое деление произо-
шло некачественно, неравномерно, то плодное яйцо тоже может быть некачественным, что
приведет к его плохой имплантации, а значит, такая беременность с очень высокой вероятно-
стью закончится естественным (природным) прерыванием. Повлиять искусственно на деление
плодного яйца невозможно.
Клетки, которые возникают при делении оплодотворенной яйцеклетки, называются бла-
стомерами, а сам эмбрион в таком состоянии – зиготой. Сперва деление не сопровождается
ростом этих клеток, то есть сохраняются изначальные размеры эмбриона. А вот когда число
клеток достигает 16, происходит их дифференциация и увеличение в размерах. На данном
этапе деления эмбрион, который теперь называется морулой, входит в полость матки. Деле-
ние продолжается; как только внутри морулы появляется жидкость, эмбрион начинает имено-
ваться бластоцистом. Бластоцист содержит примитивные ворсины – хорион (отсюда и название
гормона – «хорионический гонадотропин»), с помощью которых в матке начинается процесс
имплантации.

35
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Подготовка матки к принятию плодного яйца
 
Что происходит в женском организме, пока оплодотворенная яйцеклетка продвигается
по маточной трубе? Идет подготовка матки к приему плодного яйца. Полость матки покрыта
специальной тканью – эндометрием, который может видоизменяться под влиянием гормонов,
вырабатываемых яичниками.
Если в первую фазу менструального цикла эндометрий (внутренняя слизистая оболочка
матки) нарастает: его клетки делятся и растут, то во второй половине цикла, после овуля-
ции, они насыщаются питательными веществами. Напомню, что вторая фаза называется также
фазой секреции, в то время как первая – фазой пролиферации. Толщина эндометрия играет
определенную роль в прикреплении плодного яйца к стенке матки (многие женщины даже
записываются на УЗИ для измерения толщины эндометрия), но куда важнее хорошее качество
эндометрия, что достигается именно во вторую фазу цикла благодаря повышению уровня про-
гестерона.
В норме у большинства женщин репродуктивного возраста эндометрий
в среднем имеет толщину 5–8 мм в период овуляции
За эти 2–3 дня нахождения в «подвешенном состоянии» в полости матки плодное яйцо
выделяет специальные вещества, которые подавляют защитные силы матери, потому что плод-
ное яйцо является инородным телом для ее организма. Прогестерон, вырабатываемый желтым
телом яичника, в свою очередь, подавляет сократительную способность мышц матки, то есть
успокаивает ее реакцию на яйцо, расслабляет матку, позволяя ему имплантироваться.
Рост уровня прогестерона приводит также и к тому, что в эндометрии появляются спе-
циальные формирования – пиноподы, которые чем-то напоминают щупальца (пальцы). Они
появляются между 19 и 21 днем менструального цикла и существуют всего 2–3 дня (при 28-
дневном цикле). Их появление приводит к тому, что матка уменьшается в размерах, как бы
сжимается за счет этих выступов вовнутрь, а сама полость тоже уменьшается в размерах, при-
ближая стенки матки к плавающему в ней плодному яйцу – природа уменьшает дистанцию
между маткой и плодным яйцом для успешного его прикрепления. Пока плодное яйцо не при-
креплено к матке, источником его питания становится внутриматочная жидкость, выделяемая
клетками эндометрия под влиянием высокого уровня прогестерона.
Таким образом, начинается процесс внедрения-прикрепления плодного яйца к одной из
стенок матки.
 
Прикрепление плодного яйца
 
Процесс прикрепления плодного яйца к внутренней стенке матки называется импланта-
цией. От того, насколько успешно она произойдет, зависит развитие беременности и ее исход.
Успешность имплантации зависит в первую очередь от трех важных факторов:
• качества эмбриона
•  морфологического качества эндометрия матки, то есть состояния клеток выстилки
матки
• биохимического качества эндометрия или наличия в тканях матки необходимых гор-
мональных и других веществ.
Много других дополнительных факторов могут влиять на процесс имплантации.
Прикрепление плодного яйца – довольно длительный процесс, который имеет строгую
стадийность.

36
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Первые несколько дней имплантации называются окном имплантации. Вне этого окна
прикрепление плодного яйца невозможно. Оно начинается на 6–7 день после зачатия (20–
21 день менструального цикла, или 3 недели беременности). Если под влиянием наружных и
внутренних факторов этот период укорачивается или стадийность изменений в эндометрии
нарушается, то имплантация тоже может нарушиться и закончиться выкидышем.
Известно, что имплантация плодного яйца имеет три стадии:
• прикрепление (приклеивание или адгезия) к эндометрию
• бурение (пенетрация) эпителия и
•  внедрение (инвазия) в стенку матки для питания через материнские кровеносные
сосуды.
Первый этап прикрепления начинается на 21–22-й день менструального цикла и не
сопровождается кровотечением. Второй этап бурения теоретически может сопровождаться
кровотечением, но практически данные о кровотечении на 23–25-й день менструального цикла
отсутствуют. Кровянистые выделения на 27–31-й день цикла отмечаются чаще всего. Не
исключено, что это кровотечение имплантации, так как в этот период сосуды матки частично
повреждаются в процессе становления «взаимоотношений» с плодным яйцом.
Чаще всего имплантация проходит по задней стенке матки, так как эта стенка толще,
насыщена большим количеством сосудов и находится в глубине малого таза – природа стара-
ется максимально защитить будущее потомство.
В других случаях прикрепление плодного яйца может проходить по передней стенке,
иногда по боковым стенкам матки, однако это не означает, что беременность в таких случаях
не будет прогрессировать.
 
Парадокс имплантации
 
Имплантацию называют двойным парадоксом природы – биологическим и иммуно-
логическим. В процессе имплантации возникает определенная борьба между матерью и буду-
щим ребенком: принять или не принять – вот в чем вопрос. Ведь ребенок и мать – это два
совершенно разных биологических объекта с индивидуальным набором хромосом. Морально
с понятием «плодное яйцо-инородное тело» многие женщины согласиться не могут. Важно
об этом знать, не акцентируя внимания на факте «инородности». Но понимание взаимоотно-
шений между двумя человеческими телами поможет избежать ложных выводов о «вредном»
влиянии беременности на женский организм, и наоборот.
Иммунологический парадокс состоит в том, что в организме матери происходят два
противоположных процесса  – стимуляция и подавление защитных сил. С одной стороны,
плодное яйцо выделяет вещества, которые начинают сигнализировать о своем присутствии,
и организм матери включает защитную реакцию, стараясь нейтрализовать наличие чужерод-
ных белков. С другой стороны, другие вещества плодного яйца подавляют иммунологическую
реакцию матери с помощью весьма сложного механизма и позволяют имплантации успешно
завершиться.
 
Роль воспаления при имплантации
 
Еще одна особенность процесса имплантации – возникновение своеобразной воспали-
тельной реакции в месте прикрепления плодного яйца. Оплодотворенное плодное яйцо – это
представитель новой жизни, а для женщины, следовательно, инородное тело.
Когда врачи проводят пересадку какого-либо органа, они понимают: чтобы тот прижился,
нужно подавить защитные силы организма. При этом признаки невыраженного воспаления в
районе трансплантации являются неплохим прогностическим критерием того, что орган или
37
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

биологическая ткань (например, кожа) приживется хорошо. Область воспаления характеризу-

ется улучшенным кровоснабжением (отсюда и покраснение), доставкой и выработкой многих
полезных веществ, а также созданием «забора» – своеобразного барьера, отграничивающего
зону воспаления от остальных тканей.
То же самое происходит и в месте прикрепления плодного яйца: создается очаг воспале-
ния, который улучшает процесс имплантации и одновременно ограничивает влияние женского
организма на организм будущего ребенка. Если в этот период женщина принимает препараты,
подавляющие воспалительную реакцию (аспирин, ибупрофен и другие нестероидные проти-
вовоспалительные процессы), то процесс имплантации может нарушиться.
 
Имплантация и обследование
 
С точки зрения современной медицины начало имплантации фактически означает, что
беременность длится уже три недели. Основной процесс прикрепления плодного яйца зани-
мает две недели, и ранние потери беременности наблюдаются именно в результате плохой
имплантации. В таких случаях беременность чаще всего прерывается на 5–6-недельном сроке,
то есть на 7–14-й день задержки менструации. Но пока задержка не наступила, женщина
обычно даже не подозревает о том, что беременна, и продолжает спокойно принимать меди-
каменты, пить спиртное, курить.
Если вы планируете беременность, то во второй половине менструального цикла очень
важно проявлять осторожность при прохождении ряда диагностических тестов и приеме
лекарственных препаратов, а также алкоголя. Если лечение невозможно отложить, так как в
нем есть необходимость, старайтесь избегать незащищенных половых актов в середине мен-
струального цикла.
Очень часто женщины слишком сильно переживают за благополучие будущего ребенка
и готовы сделать аборт только потому, что перед менструацией им пришлось принимать анти-
биотики, гормоны и другие лекарственные препараты, а они не знали, что в это время уже
были беременны. Запомните: нормальный прогресс беременности  – наилучший показатель
нормального развития ребенка.
Одно прерывание беременности может закончиться бесплодием на всю оставшуюся
жизнь, и подобных случаев бывает немало.
Первые две недели прикрепления плодного яйца играют очень важную роль в отношении
прогноза беременности, однако в целом прикрепление продолжается вплоть до 20 недель – до
тех пор, пока детское место (плацента) не сформируется окончательно и не начнет функцио-
нировать в полную силу.
Итак, если учесть весь процесс зачатия и имплантации, то на начало очередных месячных
ваша беременность длится уже минимум 4–4,5 недели, хотя первые две недели вы беременны
не были!
 
Зачем нужны гормоны беременности
 
Продолжим путешествие по женскому организму – поговорим о гормонах беременности,
точнее, о веществах, которые могут появляться в крови и других физиологических жидкостях
с наступлением беременности.
Очень часто женщины спрашивают, какой у них шанс забеременеть в течение одного
месячного цикла. Этот вопрос тесно связан с другим: как можно узнать, что женщина бере-
менна?
Напомню вам, что яйцеклетка созревает в первой половине цикла, но, пока она остается
внутри фолликула, оплодотворение невозможно. Однако всегда важно учитывать, что сперма-
38
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

тозоиды могут находиться в маточных трубах до семи дней и сохранять оплодотворяющую

способность до пяти дней. Следовательно, чем ближе половой акт к моменту овуляции,
тем выше шанс забеременеть. Но никто не знает, когда именно наступит овуляция, то есть
момент (не период времени!) выхода яйцеклетки – он длится около 6–8 минут, так что при
серьезном планировании беременности не стоит тратить время на то, чтобы пытаться вычис-
лить этот момент.
Если говорить о шансе возникновения беременности у здоровой женщины в возрасте
20–26 лет, то в ряде медицинских источников вы найдете конкретную цифру – 22 % в месяц.
Как определялся этот процент? Насколько он соответствует действительности? И что в данном
случае подразумевается под шансом?
Чтобы понять, какой шанс забеременеть и родить ребенка в срок имеется у любой здоро-
вой женщины, обратимся к вопросу о том, как можно диагностировать беременность на ранних
сроках. Конечно, многие из вас сразу вспомнят тесты на беременность. Совершенно верно, с
их помощью можно определить беременность, когда началась имплантация и уровень гормона
беременности в моче повысился настолько, что тесты в состоянии на него среагировать. Но
разве до этого момента беременности нет? Как же ее обнаружить?
 
Тесты на беременность
 
Женщинам не терпится узнать о своей беременности, поэтому за последнее десятилетие
огромную популярность приобрели тесты на беременность, выявляющие гормоны беременно-
сти в моче и других жидкостях организма женщины. Одним из таких гормонов является хори-
онический гонадотропин (ХГЧ).
Еще в недавнем прошлом моча женщин вводилась в самок животных (мыши, кролики),
которых убивали через несколько дней и исследовали их яичники. Лягушек использовали
несколько раз подряд, так как рост яиц у них наблюдался в течение суток. Несмотря на жесто-
кость такого тестирования по отношению к животным, диагноз ранней беременности таким
способом ставился вплоть до конца 1970-х годов, когда появились серологические методы диа-
гностики беременности.
Современные тесты на беременность в первую очередь являются коммерческим продук-
том, поэтому не все обладают высоким качеством. Существует много тестов на беременность
с использованием мочи женщины, которые можно приобрести в аптеке, но ни один из них
не является универсальным, и у каждого есть свои недостатки. Как утверждают в рекламных
роликах некоторые производители, чувствительность тестов составляет 99 %, и они позволяют
определить наличие беременности за несколько дней до месячных. Однако эти тесты рассчи-
таны на определенный минимальный уровень ХГЧ в моче – от 25 до 2500 мЕд/мл, что обычно
наблюдается на 5-й неделе беременности.
Сравнительное исследование нескольких видов таких тестов показало, что наиболее
достоверные результаты можно получить при уровне ХГЧ в моче в 100 мЕд/мл. Многие тесты
дают сомнительные результаты, когда вторая полоска практически не видна. Тест считается
положительным тогда, когда обе полоски четкие. Поэтому интерпретация результатов домаш-
них тестов может быть затруднена и часто требует повторного проведения теста.
Ложноположительные или сомнительные результаты нередко наблюдаются за несколько
дней до менструации, когда в организме женщины повышается лютеотропный гормон (ЛГ),
при приеме некоторых медикаментов, после стимуляции овуляции препаратами гонадотропи-
нов. При ряде заболеваний (печени, раковые опухоли, гормональные процессы) тесты тоже
могут быть ложноположительными.

39
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Большинство тестов требует хорошей концентрации мочи, поэтому их желательно про-

водить при первом после ночи мочеиспускании, иначе результат может быть ложноотрицатель-
ным.
Соотношение цены тестов на беременность с их качеством не принципиально. Большин-
ство врачей рекомендует воспользоваться тестами средней ценовой категории.
 
Ранний фактор беременности
 
Можно ли знать, что женщина беременна, еще до имплантации? Некоторые женщины
говорят, что они чувствуют внутри себя какие-то странные ощущения еще до задержки мен-
струации. И что в таком случае биохимическая стадия беременности, когда якобы беремен-
ность есть, но имплантация еще не произошла?
Оказывается, о том, что произошло зачатие, можно узнать буквально в считаные часы.
В 1974 году в медицинской литературе появились первые данные о так называемом раннем
факторе беременности (Early Preganancy Factor, фактор ранней беременности), хотя его
открыли намного раньше – в 1968 году. Более сорока лет ученые спорили, что собой представ-
ляет этот фактор по химической природе, было обнаружено, что с первых минут после оплодо-
творения яйцеклетка выделяет несколько видов белков (пептидов, протеинов), которые, хотя
и различны по строению, являются факторами, подающими важный сигнал всему организму
матери о перестройке в режим беременности. Последние данные говорят о том, что таким
веществом может быть чаперонин-10, а также интерферон-тау.
Ранний фактор беременности можно обнаружить в крови женщины в течение 24–48
часов после зачатия. Уровень этого фактора растет в первом триместре, однако он полностью
исчезает перед родами. Исследования показали, что у здоровых женщин репродуктивного воз-
раста, при менструальном цикле в 18–28 дней, этот фактор был обнаружен после незащищен-
ного полового акта в 67 % случаев. Таким образом, шанс зачатия ребенка у здоровой молодой
женщины – 67 % в месяц.
Другие данные подтвердили эти показатели с небольшими колебаниями процента.
Однако фактор ранней беременности понижается сразу же после гибели эмбриона. Поэтому
выяснилось, что в 78 % случаев зачатия эмбрионы гибнут по причине своей неполноценности.
Это означает, что только 22 % возникших эмбрионов успешно имплантируются, и беремен-
ность будет подтверждена появлением в крови женщины хорионического гонадотропина. Или,
другими словами, около 80 % всех зачатий не завершаются беременностью.
 
Почему гибнут эмбрионы
 
Почему эмбрионы гибнут в таких больших количествах? По закону естественного
отбора. Чаще всего это получается из-за дефектного генетического материала, а также из-за
дефекта плодного яйца. В 90–92 % случаев замерших и абортированных имплантированных
беременностей (от 4 до 12 недель) причина потерь беременности кроется в дефектах плодного
яйца. Чем старше женщина, тем у нее меньший шанс не просто зачать ребенка, но и иметь
нормально прогрессирующую беременность.
Если эмбрион гибнет, уровень раннего фактора беременности понижается и исчезает из
организма женщины в течение суток. Низкие уровни фактора находят у женщин с внематочной
беременностью, а также при неудачной имплантации эмбрионов после ЭКО (экстракорпораль-
ное оплодотворение). Если у беременной женщины ранний фактор беременности не опреде-
ляется, то прогноз такой беременности отрицательный.
Казалось бы, наконец-то можно узнать, беременна женщина или нет уже в первые часы
после зачатия. Однако метод определения раннего фактора беременности не нашел практиче-
40
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ского применения. Во-первых, до сих пор нет четкого представления о том, что собой пред-
ставляет этот фактор. Во-вторых, этично ли говорить женщине о произошедшем зачатии, когда
еще не состоялась успешная имплантация и существует 80 %-ная угроза потери эмбриона?
Ученые и врачи не в состоянии повлиять на закон естественного отбора, да и нужно ли
вмешиваться в этот закон? Преждевременная радость может обернуться колоссальным разо-
чарованием для женщин, особенно для тех, кто имеет проблемы в репродуктивной системе.
Это, в свою очередь, может усугубить еще один фактор бесплодия – стрессовый, если женщина
будет бегать по лабораториям после каждого полового акта в поисках раннего фактора бере-
менности.
 
Прогестерон беременности
 
Во время беременности вырабатывается большое количество гормонов, но материнские
гормоны (за исключением гормона щитовидной железы) играют важную роль только первые
несколько недель. Природа сделала плодное яйцо автономным от гормонов матери практиче-
ски с первых недель имплантации, как только начнет формироваться плацента, ибо плодное
место является самым важным производителем гормонов для плода. Давайте обсудим значе-
ние некоторых гормонов.
Начнем со всем известного гормона беременности (и не только беременности) – проге-
стерона. Откуда он берется? Его вырабатывают яичники, особенно тот участок, где произо-
шла овуляция. Фолликул лопнул, яйцеклетка из него вышла, объем лопнувшего фолликула
быстро заполняется кровью (мы называем это геморрагическим телом), и, пока яйцеклетка
путешествует по маточной трубе, в этом фолликуле формируется два основных вида клеток,
и он преобразуется в желтое тело. Одни клетки начинают интенсивно вырабатывать прогесте-
рон, чтобы матка успела подготовиться к приему яйцеклетки. Другие же производят женские
(эстрогены) и мужские половые гормоны (андрогены). Благодаря тому, что уровень прогесте-
рона растет, эндометрий матки становится «сочным», рыхлым, наполненным большим коли-
чеством веществ, важных для имплантации плодного яйца.
Уровень прогестерона в крови достигает пика приблизительно на пятый – седьмой день
после овуляции, и в этом проявляется удивительная рациональность женской природы. На чет-
вертый – шестой день после овуляции и зачатия (в современном понимании – третья неделя
беременности) плодное яйцо добирается до полости матки и от одних до трех суток пребывает
там в «подвешенном состоянии», то есть остается не прикрепленным к стенке матки. Получа-
ется, беременность вроде бы есть, но в то же время ее пока нет, потому что матка может уда-
лить плодное яйцо до его имплантации, и женщина об этом даже не узнает. Все не настолько
страшно, как вам может показаться. Чаще всего удаляются неполноценные плодные яйца, кото-
рые не способны прикрепиться к стенке матки.
Пока плодное яйцо не прикреплено к матке, источником его питания служит внутрима-
точная жидкость, выделяемая клетками эндометрия под влиянием высокого уровня прогесте-
рона.
Необходимо понимать, что максимальное повышение уровня прогестерона наблюдается
не на 21–22-й день менструального цикла, а на 5–7-й день после овуляции. Уловили разницу?
При 28-дневном цикле это будет 21-й день, а при более коротких или длинных циклах пик
будет выпадать на другие дни.
Прогестерон, который вырабатывается желтым телом яичника, называется яичниковым
или лютеиновым. Желтое тело начинает постепенно угасать с 4–й недели беременности, а в
7–8 недель выработку прогестерона берет на себя полностью будущая плацента (трофобласт).
Такой прогестерон называется плацентарным. Желтое тело рассасывается, а яичники входят в

41
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

инертное состояние – созревание яйцеклеток в период беременности не происходит. Беремен-

ную женщину можно смело называть женщиной в менопаузе длиною в 9 месяцев.
Важно понимать, что, хотя по химическому строению яичниковый и плацентарный про-
гестерон идентичны, их функции различны. Яичниковый прогестерон не усваивается плодом
после 7–8 недель беременности, как и плацентарный прогестерон не усваивается женским орга-
низмом, хотя небольшая его часть попадает в кровеносное русло матери.
Мало кто знает, что вне беременности прогестероновое действие – это свойство проге-
стерона подавлять созревание яйцеклеток, то есть оказывать контрацептивный эффект. Недо-
статочность желтого тела – чрезвычайно редкое заболевание (встречается меньше, чем у 1 %
женщин), характеризуется очень короткими менструальными циклами (меньше 21 дня) и поте-
рями беременности на ранних сроках.
 
Прогестерон и прогноз беременности
 
До сих пор существует ошибочный подход к оцениванию уровня прогестерона, который
якобы определяет прогноз беременности. В действительности определение уровня этого гор-
мона до беременности и в первые недели беременности не имеет практического значения, так
как:
• уровни прогестерона колеблются в течение всего менструального цикла
• уровень яичникового прогестерона может быть низким в нормальных менструальных
циклах и не влиять на зачатие и имплантацию
• менструальные циклы у здоровых женщин могут сопровождаться совершенно разными
уровнями прогестерона – от низкого до высокого
•  желтое тело беременности и выработка прогестерона регулируется рядом факторов
беременности и сигналами, поступающими из здорового плодного яйца. Это означает, что при
патологическом зачатии и нарушении процесса имплантации дополнительное назначение про-
гестерона ситуацию в лучшую сторону не меняет
• регуляция выработки плацентарного прогестерона не зависит от организма женщины,
а является прерогативой плаценты. Он также не зависит от плода, потому что это автономный
процесс
• дополнительное введение экзогенного прогестерона не влияет на уровень плацентар-
ного прогестерона и не используется плацентой и плодом.
Анализ многочисленных клинических исследований показывает, что за нормальные
показатели прогестерона до 14 недель беременности большинством врачей приняты уровни
от 3,2 до 11 нг/мл (10–35 нмоль/л), но часто минимальным нормальным показателем считают
уровень 5 нг/мл (16 нмоль/л). У беременных женщин, которые жаловались на кровянистые
выделения или на боль, а УЗИ показало наличие внутриматочной беременности, за средний
минимальный нормальный показатель уровня прогестерона был принят уровень в 10 нг/мл.
Оказалось, что почти у 97 % женщин с прогестероном ниже 10 нг/мл была обнаружена замер-
шая беременность, и у 37 % – больше 10 нг/мл.
Чем выше уровень прогестерона, тем труднее выяснить, развивается
беременность или замерла. И чем меньше уровень прогестерона, тем
труднее его определить точно, но также тем большая вероятность отсутствия
беременности, в том числе из-за гибели плодного яйца.
Одноразовое определение уровня прогестерона может иметь практическое значение
только в диагностике замершей беременности при кровянистых выделениях и боли внизу
живота и «непонятных» результатах УЗИ. Однако это определение оказалось совершенно
неэффективным (недостоверным) в диагностике внематочной беременности, нормальной
беременности и спонтанного выкидыша.
42
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Таким образом, определение уровня прогестерона до возникновения беременности и с

возникновением беременности имеет низкое прогностическое значение. Если имплантация
нарушена, естественно, желтое тело и плацента будут вырабатывать меньше прогестерона. Но
нарушение имплантации не бывает без причины, и чаще всего эта причина кроется в плохом
плодном яйце.
А вот определение не менее важного гормона беременности – хорионического гонадо-
тропина человека (ХГЧ) имеет большее практическое применение, и об этом читайте в следу-
ющей главе.

43
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Биохимическая беременность
 
Благодаря изучению раннего фактора беременности выяснилось, что значительное коли-
чество зачатий не завершится развитием беременности, которая будет характеризоваться опре-
деленными признаками, в том числе изменением ряда лабораторных показателей крови. Такая
беременность называется клинической, и она появляется после успешного прикрепления плод-
ного яйца к стенке матки.
Часть плодных яиц погибает еще до первого деления или сразу после него при продвиже-
нии через маточную трубу. А дальше начинается имплантация. Наибольшее количество эмбри-
онов гибнет именно в этот период – в первые семь дней имплантации, что называют биохими-
ческой беременностью. С точки зрения медицины биохимическая беременность не является
прогрессирующей беременностью и означает прекращение имплантации. При этом в крови
женщины может повышаться уровень ХГЧ, но незначительно и кратковременно.
Биохимическая беременность встречается практически у каждой женщины, хотя часто
задержки менструации нет или она составляет всего несколько дней. Практическое значение
биохимическая беременность может иметь только в группе бесплодных женщин, у которых
происходит зачатие, но не происходит имплантация. Однако чаще всего этот изъян связан с
генетикой, и поэтому такие случаи поддаются лечению очень тяжело.

44
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Феномен первой беременности
 
Существует еще один феномен: чаще всего прерываются первые беременности (до 50 %
случаев). Другими словами, у большинства женщин первая беременность неудачная. Такой
феномен объясняется слишком агрессивным иммунологическим ответом материнского орга-
низма, который все еще не научился «строить дипломатические отношения» с получужерод-
ным плодным яйцом.
Хотя потеря любой желанной беременности, в том числе первой, сопровождается нега-
тивными эмоциями и чувствами, важно не отчаиваться и не паниковать по этому поводу, как и
не копаться в себе, пытаясь отыскать причину потери беременности. Можно потратить массу
времени, денег и даже здоровья, упустив не один шанс забеременеть. Иногда такие попытки
«выяснения причины» заканчиваются потерей времени и вредом для здоровья из-за необос-
нованного вмешательства и лечения.

45
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 3. Диагноз «беременность»
 
Считается, что беременность в норме длится от 266 (38 недель) до 294 дней (42 недели),
то есть в среднем 280 дней (40 недель), начиная с первого дня последней менструа-
ции. Этот срок занимает девять календарных месяцев, однако в акушерстве один месяц состав-
ляет четыре недели – так называемый лунный, или акушерский, месяц. Врачи не любят слово
«месяц», предпочитая слово «неделя», поэтому указывают срок беременности в неделях и
днях (например, 20 недель 5 дней).
Имейте в виду: не только женщины, но и многие медики, особенно старой школы, опре-
деляют срок беременности по-разному, что подчас вносит неразбериху в интерпретацию мно-
гих данных. Некоторые отсчитают срок от дня зачатия (концепции), но не все женщины точно
знают день зачатия, так как не всегда следят за менструальным циклом.
Мы с вами будем отсчитывать срок беременности от первого дня последней менструа-
ции при условии, что у вас регулярный менструальный цикл, то есть его продолжительность
составляет 26–30 дней, а в среднем 28 дней. Если ваш цикл длится 35–40 дней, тогда следует
вычесть определенное количество дней, но чаще всего врачи прибегают к УЗИ в 11–14 недель
для уточнения срока беременности и проведения перинатального генетического скрининга (о
нем читайте дальше).
Традиционно акушеры используют три метода, чтобы диагностировать беременность:
• определение клинических признаков беременности (жалобы и осмотр женщины)
• определение гормонов беременности в сыворотке крови и моче
• ультразвуковое исследование (УЗИ). Часто применяют комбинацию нескольких мето-
дов.
Само понятие «диагноз «беременность» не совсем точное, потому что беременность
не болезнь, а всего лишь временное состояние женщины. Это нормальный физиологический
процесс воспроизведения потомства. Многие врачи пользуются термином «гестация», кото-
рый тоже обозначает состояние беременности. Поэтому срок беременности называется геста-
ционным возрастом, а весь период беременности – гестационным периодом. Еще одно назва-
ние беременности – «гравида». Его часто применяют для указания количества беременностей
у женщины. Например, запись «гравида 3» означает, что у женщины было три беременности.
Итак, беременность – особое состояние женщины, однако это не патологическое состо-
яние (прилагательное «патологический» произошло от греческого слова «патос», что зна-
чит «страдание»). Даже если беременность сопровождается дискомфортом, непри-
ятными ощущениями, это не болезнь, о чем важно помнить как женщинам, так и
врачам.

46
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Признаки беременности
 
Многие женщины прислушиваются к себе буквально сразу же после полового акта. Но
зная из предыдущей главы, когда и как происходит зачатие и прикрепление плодного яйца в
матке, вы можете понять факт, что признаки беременности появляются не сразу.
Первый признак беременности – задержка месячных. С этого и начнем. Впрочем,
у 25 % женщин есть кровянистые выделения и даже кровотечение в первые 12 недель бере-
менности, что может быть кровотечением имплантации, ложной менструацией или признаком
прерывания беременности.
Менструация также может запаздывать – частое и вполне нормальное явление в жизни
многих женщин (до 7 дней – это норма). В таких случаях необходимо подождать 7–14 дней,
а потом провести тест на беременность. Если беременность желанная, то спешить в поисках
чего бы то ни было страшного и ужасного (например, внематочной беременности) не стоит.
Кто ищет, тот всегда найдет! Поэтому ищите нормальную беременность, а точнее, принимайте
ее терпеливо и с радостью.
У некоторых женщин появляется болезненность в груди, иногда ощущение покалы-
вания, грудь наливается и становится чувствительной к прикосновениям. Обычно это проис-
ходит после 6 недель беременности. Но перед менструацией грудь тоже бывает болезненной.
Использовать такой признак, как изменения в молочных железах, для постановки диагноза
«беременность» нежелательно.
Возможны частые позывы к мочеиспусканию, особенно ночью, что некоторые жен-
щины и врачи воспринимают как воспаление мочевого пузыря. Проблема не в росте матке:
она еще нормальных размеров или слегка увеличена. Однако при этом она посылает огромное
количество сигналов по нервным волокнам в поясничный отдел спинного мозга. Особенность
нервных сплетений в области малого таза заключается в том, что сигналы, поступающие от
органов малого таза, «перемешиваются» на уровне этих сплетений, из-за чего головной мозг не
всегда правильно воспринимает их. Таким образом, матка, входя в совершенно новое состоя-
ние, бомбардирует головной мозг нервными импульсами – и женщина ощущает дискомфорт в
области мочевого пузыря, придатков, поясницы. Боль обычно мигрирующая, меняющая лока-
лизацию несколько раз в день: то в правом боку кольнуло, то в левом, то спереди, то сзади (о
боли мы поговорим далее).
Небольшое число женщин жалуется на общую слабость, сонливость, усталость,
изменения в восприятии запахов и вкуса. Ставить диагноз лишь по этим признакам до
задержки месячных или при незначительной задержке не стоит, однако беременность вполне
вероятна.
 
Базальная температура тела
 
Абсолютно бессмысленно измерять базальную температуру (температура тела при
отдыхе) и на ее основании прогнозировать наличие беременности или ее прерывание. Для
женщин нормальной считается следующая температура тела:
• 33,2–38,1 °C – при измерении в ротовой полости;
• 35,5–37,0 °C – при измерении в подмышечной области;
• 36,8–37,1 °C – при измерении в прямой кишке.
Температура чаще всего поднимается к вечеру, но нередко она оказывается более высо-
кой и по утрам. Уровень температуры тела колеблется в течение суток и зависит от многих
факторов, но, как правило, колебания не превышают 1 °C.

47
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Уровень прогестерона во второй фазе цикла растет, поэтому и температура тела обычно
повышается на 0,5–0,8 °C, что можно зафиксировать на температурном графике. Но точный
день овуляции таким методом предсказать нельзя . Температура может подняться на сле-
дующий день и даже через несколько дней после овуляции либо вовсе будет практически такой
же, как в первой фазе, – все эти варианты нормальны, если результаты УЗИ и гормоны в норме.
У трети женщин температура тела понижается до уровня первой фазы через три – семь дней
после овуляции.
Некоторые врачи рекомендуют женщинам измерять температуру в первые недели бере-
менности, с тем чтобы предсказать ее исход: якобы с понижением базальной температуры тела
повышается угроза прерывания беременности, так как не хватает прогестерона. Это ошибоч-
ное утверждение. Старайтесь жить без градусника по утрам.
Измерение базальной температуры тела не поможет предсказать исход
беременности (нормальное развитие или угроза потери), а тем более
определить, насколько организм насыщен прогестероном.
 
Врачебный осмотр
 
Врачебный осмотр может внести ясность в постановку диагноза, если проводится не
слишком рано, то есть не сразу после зачатия и не через один-два дня после задержки мен-
струации.
Шейка матки начинает размягчаться в 4–6 недель беременности, однако не каждому
врачу удается это определить.
В срок около 6 недель шейка становится синюшной за счет увеличения кровоснабжения
матки.
В 6–8 недель врач может обнаружить размягчение перешейка между телом и шейкой
матки.
Матка находится в малом тазу, верхняя граница которого – уровень лобка. До 12 недель
беременности (три месяца) размеры матки не выходят за пределы малого таза, и только к
12 неделям верхняя граница матки (дно) достигает уровня лобка. К этому времени матка по
размерам напоминает мужской кулак. Но поскольку в малом тазу много места, окружность
живота/талии фактически не изменяется. К тому же если у женщины отмечаются тошнота,
рвота, понижение аппетита, что бывает часто, особенно при первой беременности, то не исклю-
чена даже незначительная потеря веса. Изменяется также наклон матки: ее тело выпрямляется,
и к 12 неделям уже нет наклона ни вперед, ни назад (загиб). К 20 неделям дно матки достигает
уровня пупка.

48
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Какова роль ХГЧ
 
Определение гормонов беременности – метод, которым врачи пользуются не столько для
того, чтобы установить наличие беременности, сколько для того, чтобы убедиться в ее про-
грессе, и в большинстве случаев для диагностики внематочной беременности.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) производится клетками плодного яйца, из
которых потом формируется плацента. Даже при отсутствии эмбриона в плодном яйце (пустое
плодное яйцо) уровень ХГЧ у женщины может быть повышен. При ряде опухолей яичников и
иногда других органов может также вырабатываться ХГЧ.
Особенность ХГЧ в том, что он состоит из двух субъединиц – альфа и бета:
• субъединица α-ХГЧ имеет такое же строение, как и аналогичные субъединицы других
гормонов женского организма: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотроп-
ного;
• субъединица β-ХГЧ отличается уникальным строением и характерна для ХГЧ беремен-
ности. Поэтому чаще всего в сыворотке крови определяется именно β-ХГЧ.
Этот гормон должен достичь определенной концентрации, чтобы его можно было обнару-
жить в сыворотке крови. Уровень β-ХГЧ измеряют в тысячных долях международной (интер-
национальной) единицы на 1 мл плазмы крови (мЕд/мл, mIU/ml). В крови он появляется на
7–8-й день после зачатия, то есть на 21–23-й день менструального цикла, а в моче – на 8–9-
й день после зачатия.
Уровень ХГЧ повышается до 10–12-й недели, после чего его рост замедляется, а потом
наблюдается новый подъем после 22 недель (рис. 2).

Рисунок 2. Зависимость уровня ХГЧ от срока беременности

У 5 % женщин β-ХГЧ может быть обнаружен в крови на 8-й день после
зачатия и у 98 % женщин – на 11-й день.
Показатели ниже 5 мЕд/мл считаются отрицательными в отношении беремен-
ности, а все показатели выше 25 мЕд/мл – положительными. Но опять же повторю: единичное
49
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

измерение уровня ХГЧ в сыворотке крови не имеет важного практического значения и крайне
редко применяется врачами для постановки диагноза «беременность».
 
Удвоение ХГЧ
 
В первые четыре недели после зачатия уровень ХГЧ растет быстро, удваиваясь каждые
два дня. Если точнее, в этот период его количество увеличивается по формуле 2,2 + 0,8 дня.
После 6–7 недель скорость роста несколько замедляется и количество гормона может удваи-
ваться уже каждые 3,5–4 дня. У 85 % беременных женщин удвоение уровня ХГЧ происходит
каждые 48–72 часа. Однако он может повышаться и медленнее, что отнюдь не означает отсут-
ствия прогресса беременности и проблем с будущим ребенком.
Содержание ХГЧ достигает максимума в 9–10 недель, а затем его выработка уменьша-
ется – после 16 недель в организме женщины столько же этого гормона, сколько было на 6–7-й
неделе. Во второй половине беременности уровень ХГЧ составляет всего 10 % от максимума.
Перед родами он снова незначительно повышается.
Понижение уровня ХГЧ после 10 недель характеризует трансформацию плаценты в
орган, транспортирующий питательные вещества. Другими словами, основная роль пла-
центы не гормональная, а транспортная: это мостик между матерью и плодом, бла-
годаря которому ребенок получает необходимые питательные вещества .
Диапазон нормальных уровней ХГЧ на ранних сроках беременности настолько широк,
что до сих пор нет четких стандартов нормы. Важно понимать, что по уровню ХГЧ срок
беременности не определяется . Мы можем говорить только о том, есть ли беременность и
развивается ли она. Мы также не можем определить по ХГЧ локализацию плодного яйца – в
матке или за ее пределами.
Все диагностические лабораторные методы могут выдать ложноположительный или лож-
ноотрицательный результат, и определение уровня ХГЧ в крови не является исключением.
Ложноположительные результаты встречаются редко (0,01–1 %) и наблюдаются при наличии
в крови некоторых видов антител (у работников животноводческих ферм, зоосадов), ревмато-
идного фактора, лютеинизирующего гормона (ЛГ). Обычно для уточнения диагноза опреде-
ляют уровень ХГЧ в моче. Ложноотрицательные результаты при анализе крови встречаются
еще реже и связаны с техническими погрешностями.
При определении уровня ХГЧ в моче ложноотрицательный результат бывает чаще, он
связан со слабой концентрацией мочи или со слишком ранним проведением теста. Ложнопо-
ложительный результат может быть следствием приема ряда медицинских препаратов, напри-
мер ХГЧ для индукции овуляции.
Плацента и плод вырабатывают немало других веществ, однако их появление в крови
женщины не служит достоверным признаком беременности, так как они могут вырабатываться
организмом матери или же их уровень на ранних сроках беременности настолько низкий, что
технически трудно обнаружить наличие этих веществ в крови матери либо прочих жидкостях
и тканях.

50
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Нужно ли УЗИ на ранних сроках
 
Третьим методом, которым врачи пользуются для диагностики беременности, является
ультразвуковое исследование. Вокруг него в последние годы наблюдается настоящий ажиотаж,
который во многом создали сами женщины, превратив УЗИ чуть ли не в предмет преклонения
и панацею.
Профессиональные сообщества акушеров-гинекологов не рекомендуют проводить УЗИ
на ранних сроках беременности лишь для определения ее наличия или срока, за исключением
ряда показаний. На ранних сроках УЗИ малоинформативно, поэтому велик риск получить
много ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Представление о том, что чем раньше сделать УЗИ, тем точнее удастся
установить срок беременности, совершенно ложное.
Влагалищным датчиком плодный мешок диаметром 2–3  мм можно обнаружить через
4 недели и 3 дня (трехдневная задержка менструации при 28-дневном цикле). Желточный
мешок – это первая структурная часть плодного яйца, которая подтверждает наличие внут-
риматочной беременности. Он становится заметен при размерах плодного мешка 5–6 мм, то
есть не раньше 5 недель. С 5-й по 7-ю неделю плодный мешок должен расти на 1 мм в день.
Обнаружить влагалищным датчиком эмбрион можно только тогда, когда его размеры состав-
ляют 1–2 мм, что соответствует 5 неделям беременности.
Врачи ультразвуковой диагностики пользуются другими критериями постановки диа-
гноза «беременность», учитывая уровень ХГЧ в крови. Увидеть плодное яйцо можно при
содержании ХГЧ не ниже 1000–2000 мЕд/мл. Поэтому согласно рекомендациям большинства
медицинских ассоциаций желательно проводить УЗИ, когда величина этого показателя пре-
вышает 2000 мЕд/мл.
Как правило, четкое сердцебиение эмбриона можно обнаружить только после того, как
он увеличится до 5 мм, что соответствует 6–7 неделям беременности . В 5,5–6,5 недели сер-
дечный ритм эмбриона должен составлять 100 ударов в минуту. В течение последующих трех
недель ритм ускоряется и достигает 180 ударов в минуту.
Самый точный срок беременности, который можно определить с помощью УЗИ с наи-
меньшим уровнем ошибок (+/– 3 дня) – это 8,5–9,5 недель.
 
Термический и механический индексы УЗИ-аппаратов
 
Немало споров ведется и о безопасности УЗИ на ранних сроках беременности. Совре-
менное акушерство учитывает два основных показателя УЗИ-аппаратов: термический (тер-
мальный) индекс и механический индекс.

51
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Рисунок 3. Проведение ультразвукового исследования

Ультразвуковые волны, ударяясь о поверхность биологических тканей и отражаясь от

нее, приводят к нагреванию клеток. Сильнее нагреваются ткани и клетки, которые содер-
жат больше воды. Если для матки, размеры которой равняются нескольким сантиметрам,
такое нагревание несущественно, то размеры эмбриона и его частей составляют миллиметры
и доли миллиметров. Самой «водной» частью эмбриона является мозг – совсем еще крохот-
ный. Поэтому есть предположение, что при УЗИ мозговая ткань эмбриона нагревается больше
остальных органов и частей тела.
Термический индекс характеризует силу ультразвука (акустическую силу), которая
вызывает нагревание тканей на 1 °C. Это не значит, что чем выше термический индекс, тем
больше нагревание: как вы уже знаете, степень нагревания зависит от вида биологической
ткани. Некоторые ткани (мозг) нагреваются и при невысоком термическом индексе. УЗИ счи-
тается безопасным для плода, если термический индекс не превышает 2. При доплер-УЗИ
термический индекс увеличивается, поэтому до 12 недель его следует проводить только по
строгим показаниям или же не более одного раза (обычно его проводят после 24–26 недель
беременности).
Ультразвук не только нагревает клетки при соприкосновении с ними, но и оказывает
на них давление. Механический индекс определяет амплитуду негативного акустического
(звукового) пульсового давления. При проведении УЗИ на ранних сроках беременности он
должен составлять от 0,05 до 1,9, но не больше.
52
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Условно УЗИ считается безопасной процедурой, однако, если для ее проведения нет
строгих показаний (кровотечение, боли, подозрение на внематочную беременность и др.),
делать УЗИ до 11–12 недель не рекомендовано.
Не стоит делать поспешных выводов. Диагноз «беременность» считается
подтвержденным только если у вас имеется один или несколько признаков
беременности и к тому же получен положительный результат при
использовании одного из диагностических методов.

53
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 4. На приеме у врача
 
Считается, что чем раньше беременная женщина придет к врачу на осмотр и станет на
учет, тем лучше. Но это не совсем так. Во-первых, слишком ранние визиты бывают неинфор-
мативными – врач может прийти к неверным выводам, а следовательно, принять ошибочные
меры. Во-вторых, для самой женщины такое посещение врача может закончиться стрессом,
напрасными переживаниями, негативными эмоциями. Многие женщины сразу же бегут на
УЗИ, что тоже неправильно.

54
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Первый визит к врачу
 
Если у вас нет жалоб на усиливающиеся кровянистые выделения и на боль в малом тазу,
если отсутствуют другие симптомы, которые доставляют значительный дискомфорт (сильная
рвота), то первый визит к женскому врачу должен состояться в 8–10 недель. Это оптимальный
период для диагностики беременности и определения ее срока. В 11–14 недель женщине могут
предложить пройти перинатальный генетический скрининг, о котором мы поговорим в другой
главе.
Какова цель этого визита? Прежде всего важно установить наличие признаков беремен-
ности и самой беременности, а также гестационный срок; выяснить, есть ли факторы, которые
могут повлиять на ход беременности; составить и обсудить план ведения беременности; прове-
сти гинекологический и физический осмотр; обсудить питание и ряд других важных вопросов.
Обычно первый визит должен длиться 30–45 минут, хотя в реальности женщина прово-
дит несколько часов в очереди у кабинета врача, а у самого врача – всего лишь 5–10 минут.
Врач обязан задать вам ряд вопросов, то есть собрать историю вашей беременности, как
и историю жизни (успокойтесь, не всей жизни, иначе визит продлился бы целый день). После
этого он должен провести гинекологический осмотр, а также осмотр вашей кожи и молочных
желез. Кроме того, врач выяснит такие показатели, как ваше кровяное давление (это очень
важно для прогноза беременности), рост и вес тела. Наконец, вас направят на сдачу нескольких
анализов.

55
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Гинекологический осмотр
 
В современном акушерстве гинекологический осмотр беременной женщины
проводится редко, так как он имеет слишком ограниченное практическое значение.
Результаты УЗИ имеют значительно большее значение, чем ручной осмотр врача.
Гинекологический осмотр предусматривает обследование с применением зеркал; при
правильном проведении он совершенно безопасен. Многие спрашивают, должен ли врач при
первом визите брать какие-либо мазки, даже если незадолго до того женщина проходила обсле-
дование. Уважаемые читательницы, нам важно знать ваше состояние на момент беременности,
а не до ее возникновения. Чаще всего вам могут предложить забор мазка на микроскопиче-
ское исследование (мазок на флору). Цитологическое исследования (выявление предракового
состояния шейки матки) не обязательно. Оно может проводиться по согласию женщины, если с
момента предыдущего нормального результата обследования прошло 2–3 года или же в преды-
дущих результатах были отклонения.
Введение инструментов в канал шейки матки может спровоцировать
выкидыш, поэтому забор выделений и взятие мазков проводится с
поверхности шейки матки.
Современные щеточки (цитобраш) позволяют брать материал из канала и наружной
части шейки матки совершенно безболезненно и безопасно. Желательно спросить и уточнить
у врача, какие именно анализы будут браться из влагалища. Женщина имеет право отка-
заться от них, а врач не имеет право делать забор материала против воли и без раз-
решения пациента.

56
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Частота визитов к врачу
 
После осмотра врач должен обсудить с вами план дальнейших визитов. Как
часто беременная женщина должна посещать врача? Если беременность протекает нормально,
без осложнений, то до 28 недель беременности женщина может посещать врача один раз в 4
недели, с 28 до 36 недель – каждые две недели, а после 36 недель – каждую неделю. После 40
недель количество визитов может быть увеличено. При многоплодной беременности, появле-
нии заболеваний и осложнений беременности частота визитов может варьироваться.
В некоторых прогрессивных клиниках ряда стран при нормально протекающей беремен-
ности количество посещений врача сократилось до 3 визитов в течение всей беременности. Во
всем мире усиливается тенденция отношения к беременности как к нормальному физиологи-
ческому процессу женской жизни.

57
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Предполагаемая дата родов
 
Во время первого визита важно установить предполагаемую дату родов (ПДР). Суще-
ствует немало методов ее определения. Например, созданы компьютерные программы, кото-
рые вычисляют эту дату исходя из даты последних месячных и продолжительности менстру-
альных циклов.
Современные УЗИ-аппараты также оснащены программами, которые определяют ПДР
на основании измеряемых параметров – величины плодного яйца и частей плода.
Ни одна из программ не обладает преимуществом перед другими, все имеют ограниче-
ния и погрешности.
Проще всего определить ПДР, если к первому дню последней менструации добавить 7
дней и отнять 3 месяца. Например, если у вас последняя менструация началась 10 апреля,
значит, предполагаемая дата родов – 17 января следующего года. К сожалению, погрешность
этого способа составляет 2–3 недели в обе стороны!
С точностью до одного дня можно установить ПДР при искусственном оплодотворении,
так как известна дата подсадки эмбрионов.
Если в течение месяца был всего лишь один половой акт, точность определения ПДР
составляет ±3 дня. УЗИ на ранних сроках имеет погрешность, равную ±1 неделе.
Точнее всего  – с погрешностью ±3 дня  – удается установить дату
наступления беременности и ПДР на 8–10-недельном сроке.
Чем больше срок беременности, тем выше погрешность, которая составляет
8 % от срока (так, в 30 недель срок беременности может быть определен с точностью до ±2,4
недели). Диапазон погрешности всегда необходимо учитывать, в том числе при определении
срока беременности на основании размеров плода. Точный срок беременности не ставят по
размерам плода со второй половины беременности.

58
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Определение факторов риска
 
Что такое факторы риска и почему беременная женщина должна о них знать? Любые
заболевания возникают не просто так, а потому что на то были конкретные причины. Напри-
мер, воспалительные процессы часто возникают из-за наличия определенных микроорганиз-
мов – возбудителей воспаления. Однако даже при наличии причины болезнь развивается не
всегда, так как человеческий организм умеет очень быстро справляться с ней на начальных
этапах. Если же дополнительно существуют обстоятельства – как внутренние, так и внешние, –
которые могут спровоцировать развитие болезни на фоне реальной причины, то их и называют
факторами риска. Например, курение может спровоцировать рак легких, а повышенное давле-
ние – множество других заболеваний. Факторы риска фактически подготавливают почву для
развития болезни, тогда как причина является семенем, из которого и прорастают болезни.
В акушерстве от наличия тех или иных факторов риска зависит, с какой вероятностью
возникнут осложнения беременности – с низкой или высокой. Иногда провести границу между
низкой и высокой степенью риска непросто, особенно при сочетании нескольких факторов
низкого риска. Определение факторов риска у беременной женщины позволяет организовать
правильное и своевременное наблюдение за ее здоровьем в течение беременности. Бывает, что
из группы низкого риска женщина переходит в группу высокого, если усугубляется ее заболе-
вание или ухудшается состояние плода.
Таким образом, для врача очень важно наладить правильное наблюдение беременной
женщины, не делая предварительных выводов из-за чрезмерной перестраховки. Это позволит
предотвратить осложнения беременности, а также создать положительный психоэмоциональ-
ный фон у пациентки.
На исход беременности влияют семейная история (часто женщины «наследуют» харак-
тер беременностей и родов своих матерей), перенесенные в прошлом, а также существующие
на момент беременности острые и хронические заболевания, гинекологическая и акушерская
история, физические и биохимические показатели состояния организма, ряд других факторов.
В большинстве случаев беременность у женщин из группы высокого
риска протекает нормально, без осложнений.
Некоторые учреждения пользуются балльной системой подсчета факторов риска, чтобы
правильно выбрать стратегию и тактику ведения беременной женщины и предотвратить воз-
можные осложнения. Но с практической точки зрения в прогностическом отношении подсчет
баллов оказывается полезнее для второй половины беременности, чем для первой. Также коли-
чество баллов может меняться в ходе беременности.
Главная же проблема выявления и оценки факторов риска состоит в том, что если кон-
центрировать на них внимание в начале беременности, то прогноз ее исхода может быть лож-
ным, а соответственно часто нагнетается страх еще до того, как возникли проблемы.

59
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Лабораторные анализы после первого визита
 
Несмотря на то, что многие женщины проходят обследование и сдают многочисленные
лабораторные анализы в ходе планирования беременности, для постановки на учет беременная
женщина будет направлена в лабораторию для сдачи новых анализов. Это не всегда оправдано.
Какие именно анализы рекомендованы женщинам в первом триместре беременности,
помимо влагалищного мазка?
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение группы и резус крови, у резус-негативных женщин – титр антирезусных
антител.
4. IgG антитела к краснухе и токсоплазмозу.
5. Тестирование на сифилис, ВИЧ.
6. Обследование щитовидной железы – ТТГ (ТСГ).
Все другие анализы зависят от перенесенных в прошлом или присутствующих в настоя-
щем заболеваний, жалоб, результатов осмотров, иногда от рекомендаций и правил тех лечеб-
ных учреждений, в которых женщина будет стоять на учете. Важно понимать, что обязатель-
ных анализов не существует – решение всегда за женщиной.

60
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Консультирование другими специалистами
 
Во многих странах мира, особенно в городских лечебных учреждениях, проводится кол-
лективное ведение беременных женщин, когда помимо акушера-гинеколога или семейного
врача пренатальное консультирование проводят другие специалисты.
Кто определяет необходимость таких консультаций? Обычно это делает врач при первом
визите беременной женщины или по ходу беременности, с учетом факторов риска, результатов
обследования, осложнений беременности. Это не означает, что женщина обязательно будет
направлена к другим врачам, но индивидуальный подход в наблюдении беременной помогает
устранить дополнительный стресс и решить многие другие вопросы.
Из специалистов чаще всего в ведении беременной женщины участвуют терапевты, уро-
логи, гастроэнтерологи, кардиологи, хирурги, генетики, неонатологи, диетологи (нутрицио-
логи), социальные работники, психологи и ряд других. Практически все эти специалисты
имеют определенную подготовку в работе с беременными женщинами, поэтому хорошо осве-
домлены об особенностях осложнений беременности и о протекании различных заболеваний
матери в период беременности.
 
Участие родственников в посещении женских консультаций
 
Во многих клиниках первый визит к врачу беременной женщины проходит в присут-
ствии ее мужа, так как ряд вопросов необходимо обсудить не только с женщиной, но и с отцом
будущего ребенка. Параллельно выясняется, насколько здоровы отношения между супругами,
существуют ли элементы насилия в такой семье и много других важных вопросов, в том числе,
касающиеся здоровья мужчины.
Осмотр женщины всегда проводится без присутствия посторонних лиц, в том числе
самых близких родственников, в первую очередь потому, что конфиденциальность информа-
ции – это прерогатива и обязанность любого врача. Также во время осмотра у врача могут
возникнуть дополнительные вопросы (например, для уточнения срока беременности), обна-
ружения некоторых отклонений от нормы, которые могут вызвать у женщины напряжение и
всплеск негативных эмоций, что не всегда может быть принято с должным пониманием дру-
гими людьми (мужем, родителями, родными). Женщина сама должна принимать решение,
в каком объеме информация о ее текущей беременности может быть предоставлена другим
людям. Во многих зарубежных лечебных учреждениях передача в другие учреждения инфор-
мации о состоянии женщины и о ходе ее беременности без согласия самой женщины запре-
щена.

61
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Пренатальные классы
 
Для многих женщин беременность, особенно первая, является совершенно новым эта-
пом, к которому большинство будущих мам оказывается не готово, несмотря на прочитанную
литературу, разговоры с подругами, обсуждение темы с матерями. Это также новое эмоцио-
нальное состояние, сопровождающееся страхами и непредсказуемыми всплесками негативных
эмоций из-за переживаний за здоровье будущего малыша.
В прошлом во многих странах проводилось обучение беременных. На занятиях пре-
имущественно затрагивались лишь две основные темы: психоэмоциональная подготовка к
родам и подготовка к лактации. Современное обучение беременных женщин включает в себя
не только непосредственно подготовку к родам, но и несколько дополнительных программ.
Среди них антистрессовая программа, обучение профилактике послеродовой депрессии, улуч-
шению семейных отношений, правильному кормлению ребенка, планированию семьи, улуч-
шению образа жизни и многое другое. В перинатальных школах для беременных предостав-
ляют информацию о влиянии медикаментов и вредных привычек на развивающийся плод,
обучают технике безболезненных родов, родительским навыкам, проводят занятия физкуль-
турой, йогой, и т. д.
Серьезные исследования, которые изучали бы эффективность таких школ и классов, не
проводились, поэтому нелегко оценить, какую помощь они реально оказывают беременным
женщинам. Однако, вне всяких сомнений, эти школы выполняют как минимум одну важней-
шую функцию – коммуникативную. Женщинам легче вынашивать беременность, когда они
не оторваны от общества и могут своевременно получать моральную и психологическую под-
держку от других женщин и медиков. Не всегда преподаватели школ (а обычно это медсестры
или врачи) умеют правильно подать информацию и научить женщину всему, что ей необхо-
димо знать, но сам факт поддержки положительно отражается на протекании беременности и
на ее исходе. Кроме того, такие школы предоставляют немало дополнительной информации в
виде печатных материалов, видео- и аудиозаписей, а также в электронном виде (веб-сайты).
Лучше всего, когда женщина не разыскивает информацию по интересующим ее вопро-
сам в разных источниках (в большинстве случаев эта информация оказывается неточной или
ложной), а получает ее непосредственно на курсах для беременных.
Очень популярными в Северной Америке и Европе стали собрания будущих матерей «за
чашкой чая». Во время таких посиделок группы женщин обсуждают важные вопросы, касаю-
щиеся беременности, родов и послеродового периода. Подобные неформальные курсы очень
легко организовать, они помогают беременным женщинам снять напряжение и узнать немало
полезной информации.
Если в вашей поликлинике или женской консультации организованы
классы, занятия, курсы для беременных женщин, обязательно начните
посещать их.

62
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 5. Беременность как
естественное состояние женщины
 
 
Периоды беременности
 
Любой женщине важно понимать, какие существуют периоды беременности, потому что
принятие многих решений в отношении диагностики, лечения, продолжения или прерывания
беременности, а также ведения родов определяются периодом и сроком беременности.
Ребенок до 12 недель называется эмбрионом, а после 12 недель и до
родов – плодом.
Весь срок беременности делят на три части  – триместры. Это обусловлено тем, что
каждый триместр характеризуется своими особенностями в развитии плода и изменениями в
женском организме, а также специфическими осложнениями беременности и причинами их
возникновения.
• Первый триместр длится от зачатия до 12 недель (некоторые врачи продлевают этот
период до 14 недель).
• Второй триместр длится от 12 до 28 недель.
• Третий триместр длится от 28 недель до родов (38–40 недель).
Наибольшее количество потерь беременности выпадает на первый триместр, что объяс-
няется естественным отбором, когда сама природа отбрасывает неполноценные плодные яйца
и эмбрионы. Чем ближе к родам, тем больше осложнений может возникать со стороны матери,
в то время как со стороны плода частота осложнений уменьшается.
 
Особенности триместров беременности
 
В каждом триместре проводится специфический набор исследований, которые помогают
определить, нормально ли протекает беременность.
Первый триместр опасен тем, что на закладку органов эмбриона и их начальное разви-
тие влияют многие факторы, связанные как с состоянием здоровья женщины, так и условиями
внешней среды. Соответственно в данный период опасны вещества, которые могут нарушить
развитие эмбриона (о них мы поговорим в других главах).
Большинство женщин не знают о своей беременности до задержки менструации, а порой
и дольше, так как не обращают на задержку внимания. В это время они употребляют алкоголь,
принимают медикаменты, курят. Но не это самое страшное. Что хуже всего, некоторые из них
спешат прервать беременность, потому что неопытный или малограмотный врач советует сде-
лать это как можно быстрее: «Раз принимала антибиотики, нужно прерывать беременность,
потому что родится неполноценный ребенок». Крайне вредное и ложное суждение! Если бере-
менность желанная, ее нужно вынашивать и дальше. У вас будет достаточно времени, чтобы
определить, нормально или ненормально она протекает.
Второй триместр, как правило, самый спокойный период беременности, хотя ближе к
24–26 неделям у некоторых женщин появляются проблемы со здоровьем: повышается давле-
ние, уровень сахара в крови и др. Плод достигает таких размеров, когда уже удается хорошо
рассмотреть строение органов и их систем. До 20 недель беременности многие пороки разви-
тия плода, особенно незначительные, можно и не обнаружить. Чем больше срок беременности,

63
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

тем легче диагностировать отклонения в развитии со стороны плода. Обычно после 24 недель
можно точно определить пол ребенка.
В 28 недель плод вполне сформирован, поэтому 90 % детей, рожденных
на таком сроке, выживают.
Третий триместр – это время подготовки женского организма к родам, а также наи-
больших нагрузок на него. Тем не менее большинство женщин никаких проблем не испыты-
вают. От 90 до 97 % детей, рожденных в этот период, выживают без осложнений для здоровья.
У некоторых женщин и даже врачей сложилось весьма ложное представление, что якобы семи-
месячные дети выживают лучше, чем восьмимесячные. Это абсолютно неверно. Чем старше
плод, тем выше у него шанс выжить. Поэтому восьмимесячные дети выживают в 97 % случаев.
Об осложнениях беременности, которые возникают в разные триместры беременности,
мы поговорим ниже.

64
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Беременность не болезнь!
 
Отношение многих современных женщин к беременности поменялось не в лучшую сто-
рону. Если в прошлом воспроизведение потомства воспринималось как определенный зако-
номерный этап семейной жизни человека и для многих людей беременность была нормальным
физиологическим (и природным) явлением в жизни зрелой женщины, с началом нового тыся-
челетия женщины столкнулись с серьезным негативным давлением общества и современных
врачей. Это привело к тому, что кардинально поменялось восприятие беременности, как и
эмоционально-психологический фон, в котором доминируют выраженный страх и паническое
состояние. Слухи и мифы насаждаются в сознание женщин задолго до планирования беремен-
ности.
В акушерстве существует классическая база подхода к беременности – неизменные зна-
ния, фактически постулаты, которые были сформулированы десятки и сотни лет тому назад.
Но таких «стабильных» утверждений не так уж много.
С прогрессом науки и медицины взгляды на процессы, проистекающие в женском орга-
низме при беременности, значительно поменялись. Многие постулаты перестали быть посту-
латами, а немало старых утверждений оказались ошибочными и даже вредными. Таким обра-
зом, ниша «классики» на фоне растущей ниши «современности» уменьшается с каждым годом.
Точно так же как люди давно уже не пользуются мобильными телефонами 90-х годов или ком-
пьютерами 80-х годов, в современном акушерстве уже не существует многих понятий, кото-
рыми пользовались врачи прошлого.
И, казалось бы, при таком количестве знаний и опыта, при таких скоростных методах
обмена информацией человечество наконец-то должно получать максимум правдивой и точ-
ной информации. Однако парадокс современной информационной эры состоит в том, что сред-
ствами массовой информации распространяются часто непроверенные, неточные сведения,
а запугивание и обман стали привычным рычагом любой рекламы товаров и услуг. И сфера
медицины, в которой начала доминировать коммерческая сторона дела, далеко не исключение.
Беременная женщина хочет не просто выносить беременность, но в итоге получить здо-
рового ребенка. Однако страх за исход беременности парализует мышление многих женщин, и
они готовы ввести в свой организм все, что только посоветует им врач (или другое доверенное
лицо), пройти через любые процедуры, тесты, манипуляции, лишь бы родить вовремя. При
этом будущие мамы чаще всего не задумываются над отрицательными последствиями подоб-
ных экспериментов.
Беременность – не болезнь, хотя сопровождается определенными нагрузками на женский
организм, начиная от физических и заканчивая эмоциональными, поэтому не удивительно,
что нормы, характерные для не беременных женщин, зачастую не могут быть нормами для
беременных женщин. И как раз на непонимании и незнании этого отличия ставится немало
ошибочных диагнозов и назначается ненужное лечение.
Важно понять, что с момента наступления беременности до рождения ребенка женский
организм должен выполнить следующие функции:
• обеспечение нормального роста и развития плода необходимым количеством энергии
и питательных веществ
•  приспособление (адаптация) женского организма к физиологическим нагрузкам при
беременности с помощью использования дополнительных источников энергии и дополнитель-
ных питательных веществ. При этом должно произойти изменение ряда обменных процессов
для лучшей утилизации энергии и веществ.
Таким образом, все обменные и биохимические процессы при беременности направлены
на обеспечение не только сохранности матери и плода, но и на нормальное функционирова-
65
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ние обоих, а также на нормальный рост и развитие плода. Поэтому закономерно, что все без
исключения органы и системы органов «подстраиваются» под беременность, а значит, многие
показатели функционирования женского организма будут кардинально отличаться во время
беременности от этих же показателей вне беременности.
Давайте пройдемся по основным системам органов, чтобы узнать, что происходит с жен-
ским организмом во время беременности.
 
Сердечно-сосудистая система
 
Сердечно-сосудистая система постепенно подстраивается под беременность одновре-
менно в трех направлениях:
• увеличивается частота сердечных сокращений (на 120 %)
• увеличивается выброс сердцем крови (на 30–50 %)
• увеличивается объем крови (на 25–50 %).
Посмотрите на эти цифры и задумайтесь: при столь существенной разнице могут ли у
беременной и небеременной женщины совпадать нормальные показатели физиологического
состояния организма?
Чтобы компенсировать нагрузку на сердце, объем крови перераспределяется и концен-
трируется в области матки, почек, молочных желез, а также по всему кожному покрову. Кро-
вяное давление при этом чаще всего понижается, особенно во втором триместре, так как мел-
кие сосуды – капилляры – расширяются (поэтому у многих беременных женщин наблюдается
покраснение кожи и они легко потеют). С ростом матки нередко сдавливаются нижняя полая
вена и другие вены малого таза, что может привести к понижению кровяного давления, появ-
лению варикозного расширения вен, геморроя и отечности ног.
Поскольку количество перегоняемой сердцем крови увеличивается, при его выслуши-
вании можно обнаружить шумы, что в большинстве случаев (97 %) не является признаком
заболевания. Также с 12 недель наблюдается повышенная частота сердечных сокращений (уда-
ров)  – физиологическая тахикардия беременных . К 32 неделям частота возрастает на
120 % от базальной (средней) в начале беременности.
Чрезвычайно важно отличать физиологическую тахикардию беременных
от патологической и не назначать опасные для здоровья матери и плода
лекарства.
Свойства крови тоже значительно меняются. Из-за того что объем плазмы крови увели-
чивается быстрее (40–50 %), чем количество красных кровяных телец – эритроцитов (20 %),
уровень гемоглобина понижается и возникает физиологическое малокровие (анемия) беремен-
ных.
Чем больше срок и чем ближе к родам, тем сильнее меняются свойства крови. В частно-
сти, увеличивается уровень ряда факторов свертывания крови. Содержание некоторых из них
повышается на 20–200 % по сравнению с нормой для небеременных женщин! Как правило, это
неопасно, но при наличии заболеваний глубоких венозных сосудов ног может начаться тром-
бообразование (образование сгустков крови). Поэтому очень важно своевременно назначить
таким женщинам антикоагулянты – препараты, понижающие свертываемость крови и предот-
вращающие образование тромбов. Но самый высокий риск тромбообразования существует в
первые 8 недель после родов.
Единственным антикоагулянтом, который разрешается принимать
беременным женщинам, является гепарин и его аналоги. Все остальные
лечебные препараты противопоказаны или нежелательны.

66
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

При беременности увеличивается количество белых кровяных телец  – лейкоцитов.

Многие женщины пугаются этого и начинают искать в себе «скрытые» инфекции, принимают
антибиотики, стараясь понизить уровень лейкоцитов. Чем ближе к родам, тем больше лейко-
цитов обнаруживается в результатах анализов крови, и эти показатели достигают 9–12 × 109/
л. Во время родов и в послеродовом периоде уровень лейкоцитов может доходить до 25 × 109/
л. Значительно повышаются показатели реакции оседания эритроцитов (РОЭ).
Так как меняются многие обменные процессы при беременности, изменяются и биохи-
мические показатели крови, в первую очередь на уровне обмена углеводов и жиров. Обмен
сахара подробно освещен в главе, посвященной диабету беременных.
При беременности наблюдается повышение уровня всех видов жиров в плазме крови, то
есть беременность – это гиперлипидемическое состояние. Самые высокие уровни наблюдаются
для триглицеридов (в 3–4 раза выше по сравнению с уровнями у небеременных женщин).
Количество белков и аминокислот в крови беременной женщины понижается, что свя-
зано с повышением передачи белковых веществ растущему плоду. Понижение концентрации
белков в крови к 20 неделям беременности меняет осмотические (связанные с давлением жид-
костей внутри организма) свойства крови и приводит к появлению отеков.
 
Дыхательная система
 
Дыхательная система (респираторная система) в ходе беременности претерпевает серьез-
ные измерения. Прогестерон стимулирует непосредственно мозговой дыхательный центр,
поэтому будущая мать становится очень чувствительна к нехватке кислорода, а точнее к повы-
шенному уровню углекислого газа. Неудивительно, что некоторые женщины теряют сознание
в переполненных, душных помещениях.
Потребность в кислороде у беременной женщины возрастает на 20 %, при этом вентиля-
ция легких за одну минуту увеличивается на 50 % по мере прогресса беременности. Если вы
не проводите достаточно времени на свежем воздухе, страдает ваш организм, который перехо-
дит в режим кислородного голодания, что приводит к плохому самочувствию, а также страдает
развивающийся плод, который получает кислород через ваш организм.
С ростом матки объем легких уменьшается, и к концу беременности диафрагма под-
нимается почти на 4 см вверх, поджимая легкие. Поэтому у беременных женщин возрастает
частота дыхания, появляется одышка, что, в свою очередь, провоцирует развитие инфекцион-
ных легочных заболеваний (воспаление легких и плевры).
Если женщина курит, то насыщение кислородом ее эритроцитов значительно понижа-
ется, что сказывается на развитии плода. У курящих матерей плод отстает в росте, плацента
претерпевает ряд изменений, чаще бывают преждевременные роды.
Многие беременные женщины жалуются на заложенность носа. Растущий уровень про-
гестерона приводит к возникновению отечности слизистой носовой полости, что проявляется
чувством заложенности носа  – женщине трудно дышать носом, особенно по ночам. Такое
состояние называется ринитом беременных, и оно не связано с инфекциями. Для улучшения
состояния можно воспользоваться каплями от насморка и заложенности носа. Большинство из
них весьма безопасны при беременности и могут применяться несколько раз в сутки (если не
уверены, какой препарат безопасен, посоветуйтесь с врачом).
 
Пищеварительная система
 
Ощущение жжения (изжога) является результатом так называемого желудочно-пище-
водного рефлюкса, когда содержимое желудка забрасывается в нижние отделы пищевода и
раздражает его слизистую, поскольку содержит соляную кислоту желудочного сока. На изжогу
67
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

жалуется от 45 до 80 % беременных женщин, чаще всего во втором триместре. Из-за растущей
матки давление в желудке увеличивается, и одновременно под влиянием измененного гормо-
нального фона мышечный замочек (сфинктер) между желудком и пищеводом расслабляется.
Три фактора могут провоцировать появление изжоги: пища, наклоны туловища впе-
ред, горизонтальное положение (лежание) . Употребление во время беременности острой
и жирной пищи может привести к появлению изжоги, однако малоподвижный образ жизни,
длительный постельный режим, наклоны туловища также часто вызывают изжогу.
При появлении изжоги и отрыжки следует изменить некоторые привычки:
• когда вы находитесь в горизонтальном положении, голова всегда должна быть припод-
нятой
• принимать пищу необходимо чаще, но меньшими порциями и не позднее чем за три
часа до сна
• избегайте наклонов и приседаний.
В ряде случаев можно воспользоваться лекарственными препаратами из группы антаци-
дов: они понижают кислотность желудочного содержимого, хотя при этом и ухудшают усвоя-
емость железа. Другая группа лекарств – обволакивающие вещества. Желательно проконсуль-
тироваться у врача-гастроэнтеролога и подобрать лечение вместе с ним, а не самостоятельно.
С прогрессом беременности меняется моторика желчного пузыря, поэтому у беременных
женщин риск застоя желчи и формирования камней в желчном пузыре выше, чем у небе-
ременных. Удаление камней или всего желчного пузыря – одна из самых распространенных
операцией у беременных женщин (на первом месте – удаление аппендицита). Однако правиль-
ное, сбалансированное питание в преимущественном большинстве случаев помогает решить
проблемы с застоем желчи.
Во время беременности печень выполняет свою функцию с большей нагрузкой, однако
в большинстве случаев эти нагрузки не вызывают и не обостряют заболевания печени. Около
3 % беременностей осложняются заболеваниями печени.
Несмотря на увеличение объема крови у беременных женщин, количество крови, кото-
рое фильтруется печенью, остается неизменным всю беременность. Как результат высокого
уровня содержания целого ряда веществ, которые не выводятся из организма женщины и не
нейтрализуются печенью, на коже появляются особые образования: телеангиоэктазии – рас-
ширение поверхностных мелких сосудов, и красные пятна (эритема).
Концентрация сывороточного белка (альбумина) понижается, а уровень ферментов
печени (фосфатазы) увеличивается, в то время как уровни трансаминаз (АлАТ, АсАТ), били-
рубина и ряда других маркеров печеночной функции остаются в пределах нормы, отмечаемой
у небеременной женщины.
Растущая матка смещает отросток слепой кишки, который называют аппендиксом. А
поскольку у беременных женщин уменьшается двигательная активность кишечника, аппен-
дицит (воспаление аппендикса) наблюдается чаще, чем у небеременных. Смещение аппен-
дикса приводит к тому, что при его воспалении болевые ощущения могут иметь совершенно
необычную локализацию – даже на противоположной стороне живота, что затрудняет диагно-
стику. Удаление аппендикса – самая частая операция у беременных женщин.
Многие беременные женщины страдают запорами и поносами.
Во-первых, прогестерон подавляет моторику кишечника.
Во-вторых, будущие матери нередко ведут чрезвычайно малоподвижный образ жизни.
В-третьих, несбалансированное питание, прием большого количества углеводов и твер-
дых жиров значительно затрудняет выведение шлаков из кишечника.
Наконец, на фоне «зашлакованности» нижних отделов кишечника чаще возникают
кишечные инфекции.

68
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Почти у 35 % беременных женщин бывает понос, а до 40 % страдают

запорами.
Как результат неправильного опорожнения кишечника и застоя венозной
крови в нижних отделах малого таза многие женщины жалуются на геморрой (болез-
ненные, воспаленные венозные узлы в заднепроходном отверстии), который проявляется
болью и кровотечением из заднего прохода и другими неприятными признаками.
Лечение запоров и поноса, как и геморроя, всегда начинается с улучшения питания, упо-
требления большего количества клетчатки, занятий физкультурой и очень редко требует при-
менения лекарственных препаратов (читайте о запорах дальше).
Глистные инвазии хотя и вредны для беременных женщин, поскольку мешают всасы-
ванию питательных веществ, но преимущественно безопасны для матери и плода. Противо-
глистные препараты токсичны, поэтому во время беременности их не назначают. В крайне
редких случаях может потребоваться специфическое лечение.
 
Мочевыделительная система
 
Мочевыделительная система беременных женщин работает интенсивнее, и уровень
фильтрации (очистки) плазмы крови почками повышается на 50 % уже к 13-й неделе. Несмотря
на большие объемы фильтрации, усиливается и всасывание (реабсорбция) первичной мочи,
поэтому количество вырабатываемой мочи за сутки практически не увеличивается. Под воз-
действием прогестерона почечные чашечки (лоханки) «расслабляются» и увеличиваются в раз-
мерах. Также меняется размер почек: они становятся больше на 1–1,5 см.
При такой повышенной нагрузке на почки анализы мочи беременной женщины отлича-
ются от анализов мочи небеременной женщины.
В моче беременной женщины может появляться сахар (70 % случаев), что считается нор-
мой.
Количество выделяемого белка тоже увеличивается и порой достигает 300 мг и больше
в сутки, что часто является нормой (у здоровых небеременных женщин может выделяться до
150 мг белка в сутки). Однако всегда необходимо исключить воспалительные процессы моче-
выделительной системы и ряд других заболеваний.
В среднем уровень белка в моче беременной женщины составляет до
30 мг в сутки. Если этот показатель достигает 1–3 г в сутки, следует обратиться
к ряду других методов обследования, чтобы исключить или диагностировать
весьма серьезные заболевания: преэклампсию и воспаление почек.
В моче беременных женщин могут наблюдаться кетоновые тельца и ацетон, что в боль-
шинстве случаев является нормой. Чаще всего ацетон повышается после продолжительного
периода голодания (утром после сна), а также при тошноте и рвоте у беременных.
Наличие солей (кристаллов) в моче беременной женщины не служит признаком мочека-
менной болезни или инфекции почек. Основной источник появления в моче солей кальция –
оксалатов и фосфатов, – это определенные продукты питания, а точнее погрешности в диете.
Прием ряда медикаментов, большого количества витамина А и D также может приве-
сти к появлению солей. Помимо пищи, влияет и усиленный обмен ионов кальция в организме
женщины. Внимания заслуживает лишь особый вид фосфатов – тройные фосфаты и нитриты,
которые образуются при воспалительных процессах почек. Кристаллы уратов (соли натрия
и калия) появляются в результате нарушения водно-солевого обмена, что часто бывает при
несбалансированном питании.
Повышенное количество сахара в моче приводит к усиленному росту микроорганизмов
(бактерий), и у 10 % женщин обнаруживаются бактерии в моче без признаков воспалительного
69
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

процесса. Опасность, в первую очередь для новорожденного, представляют только некоторые

виды бактерий, а также случаи, когда возникает активный (острый) воспалительный процесс
органов мочевыделительной системы.
В моче также могут присутствовать другие вещества в количествах, которые не наблю-
даются у небеременных женщин.
Таким образом, результаты анализов мочи следует интерпретировать с учетом беремен-
ности.
 
Иммунная система
 
Иммунная (защитная) система беременной женщины входит в состояние двойного пара-
докса. С одной стороны, она не может работать на «полную силу», чтобы принять плодное
яйцо, которое является чужеродной белковой тканью. С другой стороны, многие иммуноло-
гические процессы при беременности активируются и защита обеспечивается целым рядом
уникальных механизмов.
Иммуноподавляющими свойствами обладают прогестерон, хорионический гонадотро-
пин человека и ряд других веществ, вырабатываемых плацентой и плодом.
В крови, моче, влагалищных выделениях женщины увеличивается количество белых
кровяных телец (лейкоцитов), и чем ближе к родам, тем их больше. Увеличивается количество
лимфоцитов – вид лейкоцитов, которые являются неотъемлемой частью защитных сил чело-
веческого организма. Все они убивают микроорганизмы, попавшие в организм женщины, в
том числе и некоторые вирусы, а также уничтожают больные клетки или те, которые поражены
вирусами.
Некоторые лимфоциты живут несколько лет, храня память о тех микроорганизмах, кото-
рые уже попадали в тело человека, и как только появляется такой же агент, защитная система
тут же вырабатывает специальные белки – иммуноглобулины, или антитела, которые способны
распознать и уничтожить многие вирусы и другие микроорганизмы, а также другие инородные
микроскопические элементы, попадающие в организм женщины.
Существует пять классов антител. При беременности могут повышаться антитела клас-
сов IgM и IgG. Первые крупнее и через плаценту чаще всего не проникают, в отличие от вто-
рого класса антител.
Беременная женщина не должна принимать всякого рода
«биостимуляторы», иммуномодуляторы, иммуностимуляторы, так как их
влияние на организм беременной женщины непредсказуемо и может
спровоцировать потерю беременности и вызвать осложнения беременности.
Самой лучшей поддержкой защитных сил организма является здоровый образ жизни:
полноценное сбалансированное питание, достаточное количество отдыха, устранение стрессов,
занятия физкультурой, что не противопоказано при беременности.
Существует группа так называемых аутоиммунных заболеваний, когда защитная система
вырабатывает антитела на клетки собственного организма. В норме эти антитела должны уни-
чтожать те клетки, которые повреждены или перестали правильно выполнять свою функцию.
Однако из-за определенной поломки в передаче и считывании информации с поверхности кле-
ток, что при ряде заболеваний имеет генетическую природу, антитела начинают уничтожать и
здоровые клетки и, как результат, возникает нарушение функции тканей и органов.
Во время беременности большинство аутоиммунных заболеваний у большинства жен-
щин затухает, протекает спокойно с очень редкими рецидивами, то есть состояние беремен-
ности нередко подавляет выработку антител на собственные клетки организма.

70
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Женщины с аутоиммунными заболеваниями должны находиться под

наблюдением опытных специалистов.
 
Эндокринная система
 
Эндокринная система включает в себя органы, которые вырабатывают гормоны или дру-
гие вещества, обладающие гормональной активностью. Гормоны оказывают огромное влия-
ние на женский организм, так как регулируют многие процессы, протекающие в нем. Неко-
торые гормоны весьма «агрессивны», поэтому даже незначительное повышение их уровня в
сыворотке крови может привести к серьезным заболеваниям. Однако специфика большинства
гормонов такова, что их активные (свободные) формы улавливаются специальными белками,
вырабатываемыми печенью, а те превращают гормоны в неактивные вещества. В связанном
виде гормоны практически не действуют на органы-мишени, а выводятся из организма поч-
ками и кишечником.
Три вида основных гормонов, которые доминируют при беременности и влияют на
работу многих органов, – это эстрогены (эстрадиол и эстриол), прогестерон и хориони-
ческий гонадотропин человека . Первые два производятся как материнским организмом,
так и плодом, и плацентой, третий – плацентой. Без нормального количества и соотношения
данных гормонов беременность прогрессировать не будет, но и искусственное вмешательство
в баланс этих важнейших веществ тоже может закончиться прерыванием беременности.
Беременность – качественно новое состояние женского организма, при
котором и плод, и плацента являются активными производителями гормонов
и гормоноподобных веществ.
Важную роль в успешном протекании и завершении беременности играет щитовидная
железа, гормоны которой очень близки по строению с другими женскими гормонами, поэтому,
присутствуя в организме в повышенном или пониженном количестве, они могут вызывать в
некоторых органах изменения, напоминающие симптомы самых разных заболеваний (напри-
мер, отечность и уплотнение тканей молочных желез, нарушения менструального цикла и др.),
что порой приводит к путанице.
Обследование щитовидной железы следует пройти до беременности,
но оно не должно ограничиваться УЗИ, которое зачастую неинформативно.
Не измененная на вид щитовидная железа может работать плохо, поэтому
определение ТТГ (ТСГ) будет первым звеном в определении функции этой
железы.
ХГЧ, уровень которого существенно повышается при беременности, имеет слабое сти-
мулирующее действие на щитовидную железу, но прогестерон, наоборот, понижает функцию
этого эндокринного органа. Поэтому в первом триместре уровень тиреотропного гормона
(ТТГ) обычно незначительно понижается, хотя и остается в пределах нормы. В первом три-
местре нормальным считают уровень ТТГ в 0,1–2,5 мМЕ/л, во втором – 0,2–3,0 мМЕ/л и в
третьем – 03.-3,0 мМЕ/л. У 20 % женщин содержание ТТГ выходит за нижнюю границу нормы.
Во втором триместре щитовидная железа может увеличиваться в размерах. Уровни ее
гормонов Т3 и Т4 также могут повышаться, поскольку возрастает концентрация тироксин-свя-
зывающего белка, который плохо фильтруется почками. После родов содержание этих веществ
самостоятельно приходит в норму в течение 4–6 недель.
У беременных женщин увеличивается потребность в гормонах щитовидной железы.
Поскольку беременность подавляет иммунную систему, будущие матери предрасположены к
возникновению аутоиммунного тиреоидита, который после родов может перейти в гипотиреоз.
71
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

В первом триместре нередко обостряется базедова болезнь. Во втором и третьем триместрах

состояние может значительно улучшаться.
До 8–12 недель плод полностью зависит от материнских гормонов щитовидной железы,
которые поступают к нему через хорион и плаценту. Так, тироксин можно обнаружить в жид-
кости плодного мешка в 4–6 недель беременности. После 12-ти недель плод начинает выраба-
тывать собственный тироксин, но в небольших количествах, почти до середины беременности
он все еще нуждается в притоке гормонов извне.
Гормоны щитовидной железы очень важны для развития ребенка, это особенно касается
головного мозга и его собственной щитовидной железы.
Все заболевания щитовидной железы можно разделить на две группы:
• с повышенной выработкой гормонов щитовидной железы (гипертиреоидизм, гиперти-
реоз);
• с пониженной выработкой (гипотиреоидизм, гипотиреоз).
Большинство воспалительных состояний, в том числе аутоиммунный тиреоидит, сопро-
вождаются понижением функции щитовидной железы. Как при гипертиреозе, так и при гипо-
тиреозе могут вырабатываться антитела. Уровень самих гормонов при таких состояниях может
быть нормальным, и тиреоидит остается недиагностированным. Высокий уровень антител опа-
сен тем, что они способны через плаценту проникать в кровяное русло ребенка и уничтожать
его щитовидную железу, а также воздействовать на мозговую ткань плода.
Гипертиреоз встречается у 0,2–0,3 % беременных женщин. Самым распространенным
заболеванием является базедова болезнь. Гипертиреоз ассоциируется с повышенным уров-
нем выкидышей, преждевременными родами, мертворождением, задержкой роста и развития
плода, преэклампсией, врожденной сердечной недостаточностью.
К сожалению, возникновение зоба (увеличение щитовидной железы) у
новорожденного может привести к сдавливанию его дыхательных путей. Если
медикаментозное лечение не приводит к желаемому результату и болезнь у
женщины прогрессирует, ей могут предложить удаление щитовидной железы.
Терапия радиоактивным йодом при беременности противопоказана.
Препараты для понижения функции щитовидной железы проникают через плаценту, к
тому же у плода щитовидная железа чувствительнее к ним, чем у матери. Поэтому в 25  %
случаев лечение гипертиреоза у матери сопровождается подавлением функции щитовидной
железы у ребенка.
Гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы) встречается у 2–5 % беремен-
ных женщин и нередко мимикрирует под другие болезни и состояния. Он проявляется в виде
депрессии, слабости, сонливости, нарушений памяти, частых простуд, запоров, болей в суста-
вах и мышцах, нерегулярных месячных. Щитовидная железа у некоторых женщин может быть
увеличена. Часто гипотиреоз протекает скрыто, когда повышен только уровень ТТГ и есть ряд
жалоб общего плана.
Это заболевание ассоциируется с потерями беременности на ранних сроках, преэкламп-
сией, отслойкой плаценты и мертворождением. Если гипотиреоз сопровождается выработкой
антител, то может служить причиной бесплодия, спонтанных выкидышей, отслойки плаценты,
преждевременных родов, гестационной гипертонии, преэклампсии, нарушения ментального
развития ребенка.
Послеродовой тиреоидит встречается у 10–30 % женщин и обычно возникает через
два месяца после родов. Щитовидная железа после родов может воспаляться, что приводит к
выделению гормонов, однако молодые матери часто не замечают этого, списывая симптомы на
послеродовой стресс. Уровень ТТГ в течение 4–6 недель может быть низким, но потом разви-

72
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

вается гипотиреоз. Женщины начинают набирать вес или же не могут сбросить килограммы,
набранные в период беременности, жалуются на слабость в теле, вялость, депрессию.
В течение года большинство женщин выздоравливает, но у 25  % больных гипотиреоз
прогрессирует, в связи чем требует постоянного лечения.
С возникновением и развитием беременности почки фильтруют
огромное количество сывороточного йода, поэтому суточная потребность в
нем возрастает до 200 мкг. Но при ряде заболеваний щитовидной железы йод
противопоказан. Дополнительный прием йода рекомендован по показаниям
после консультации эндокринолога.
У многих врачей и людей без медицинского образования сложилось превратное пред-
ставление о пользе йода и о необходимости его дополнительного приема во время беременно-
сти. Йод действительно участвует во многих процессах, протекающих в организме человека, в
том числе в обмене витамина D и кальция. Йод входит в состав гормонов щитовидной железы,
поэтому он совершенно необходим для ее нормальной работы. Однако, если применять йод
без предварительного обследования, он может легко «заблокировать» щитовидную железу и
нарушить выработку ею гормонов.
Надпочечники тоже вырабатывают больше гормонов при беременности,
поэтому уровень кортизола повышается. Это нормально, и лечения обычно не требуется.
(Об уровне мужских половых гормонов при беременности читайте в следующей главе.)
Важным гормоном является пролактин. Некоторые женщины принимают препараты,
понижающие его содержание в крови. Забеременев, они переживают, что уровень пролактина
резко возрастает, и продолжают принимать эти лекарства. Бояться высокого уровня пролак-
тина при беременности не нужно, а тем более не стоит принимать препараты, которые его
понижают. Этот гормон готовит ваши молочные железы к кормлению ребенка грудью. Под вли-
янием пролактина в комбинации с прогестероном разрастаются молочные железы, грудь уве-
личивается, становится плотнее по структуре. Из сосков может выделяться молокоподобная
жидкость, похожая на сыворотку, что абсолютно нормально. Чем ближе к родам, тем больше
выделений.
У беременных женщин усвоение сахара (глюкозы) тканями организма ухудшается, из-за
чего уровень глюкозы в крови повышается. С одной стороны, это компенсируется тем, что под-
желудочная железа вырабатывает больше инсулина. С другой – повышается нечувствитель-
ность (резистентность) тканей к инсулину, поэтому усвоение глюкозы нарушается. Возникает
порочный круг, который приводит к заболеванию – диабету беременных, или гестационному
диабету. Во второй половине беременности всем женщинам желательно пройти глюкозотоле-
рантный тест, который позволит узнать, как организм реагирует на определенную дозу сахара.
С диагностической точки зрения этот тест лучше, чем простое определение уровня глюкозы
в крови. В большинстве случаев женщины с гестационным диабетом не нуждаются в лечении
инсулином и могут поддерживать нормальный уровень сахара только с помощью сбалансиро-
ванной диеты.
 
Нервная система
 
Отмечаются изменения и со стороны нервной системы. У беременных женщин могут
наблюдаться неприятные ощущения в руках («ползание мурашек», онемение, боль). Голов-
ные боли не характерны для нормальной беременности, но могут быть признаком малокровия,
усталости, пониженного или повышенного кровяного давления, мигрени. В эмоциональном
плане будущие матери более плаксивы, чувствительны, раздражительны. Изредка у беремен-
ных женщин прогрессирует мигрень.

73
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Более 50  % женщин жалуются на боли в спине, особенно в пояснице, чаще всего во
второй половине беременности. С ростом матки и плода центр тяжести у беременной жен-
щины смещается назад, вызывая искривление позвоночника (лордоз). В результате его верхняя
часть – шейный и плечевой отделы – компенсаторно смещается вперед, что может сопровож-
даться незначительным ущемлением нервных пучков этих отделов, прежде всего срединного
нерва. Этим и объясняются такие симптомы, как онемение рук и ощущение мурашек.

Рисунок 4. Искривление позвоночника беременной женщины с ростом матки и плода

 
Кожа
 
Во время беременности кожа также претерпевает изменения. На ней появляются пиг-
ментные пятна (особенно на лице), которые самостоятельно исчезают после родов. Темнеет
кожа сосков и ареол, вдоль средней линии живота, вокруг глаз, что является нормой.
В области живота, молочных желез, бедер образуются растяжки; увы, лечения от них
практически не существует. Впрочем, занятия физкультурой и массаж помогут избавиться от
большинства растяжек после родов.
Вам следует знать, что кремы, ставшие сейчас очень модными, не проходили клиниче-
ских испытаний в отношении безопасности для беременных женщин, а кроме того, они содер-
жат ряд химических веществ, которые противопоказаны будущим матерям. Читайте этикетки:
там приводится состав любого крема, который вам порекомендовали подруги или продавцы
косметических товаров.
С возникновением беременности в организме женщины происходит много изменений. А
так как плод вынашивается в матке, самые большине изменения наблюдаются в органах репро-
дуктивной системы, начиная от величины этих органов до особенностей их функционирова-
ния.

74
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Изменения репродуктивных органов
 
Конечно, беременность возникает и проходит в первую очередь на уровне женских поло-
вых органов или репродуктивной системы. По-другому быть не может. Поэтому матка и яич-
ники претерпевают изменения из-за плода и гормональных изменений.
Матка  – это чрезвычайно важный орган женщины, благодаря уникальным свойствам
которого возможно вынашивание потомства – от момента его зачатия до рождения ребенка.
Из-за того что размеры плода, как и его масса, очень быстро увеличиваются, тело матки
успешно приспосабливается, изменяясь в величине, толщине и весе.
Размеры матки изменяются:
• по высоте (снизу вверх) от 7,5 до 30 см
• по ширине (слева направо) от 5 до 23 см
• по ширине (спереди кзади) от 2,5 до 20 см
• по толщине маточной стенки от 1 см до 0,5 см
• по весу от 50 до 1000 грамм
• по объему полости матки от 5–8 до 8000–1000 см3
• по форме от грушевидной до продолговато-овальной
Также меняется положение матки. С прогрессом беременности матка выходит за пре-
делы малого таза и заполняет брюшную полость. Мышечная стенка матки становится мягче
и эластичнее.
Измерение высоты стояния дна матки до сих пор используется некоторыми врачами в
наблюдении прогресса беременности, хотя все чаще предпочтение отдается УЗИ-диагностике.
После 38 недель размеры матки незначительно уменьшаются за счет уменьшения коли-
чества околоплодных вод, а также опущения головки плода в малый таз в ходе подготовки к
родам.
Шейка матки с прогрессом беременности становится мягче, а также меняются ее раз-
меры: она становится короче, но шире, и наружный зев шейки матки (отверстие шеечного
канала во влагалище) тоже расширяется, особенно при повторных беременностях. Меняется
количество и характер влагалищных выделений.
Яичники после 8 недель беременности входят в состояние «сна» – овуляция в них не
происходит. Нередко при беременности могут образовываться кисты, которые не опасны ни
для матери, ни для плода.
Таким образом, если сравнить результаты анализов небеременной и беременной жен-
щин, то вторую можно смело назвать «сплошной ходячей патологией». Как раз это и делают
многие врачи, мало того – они назначают обширные схемы лечения, которые приносят больше
вреда, чем пользы. Дорогие читательницы, не забывайте: беременность – это не болезнь! Все-
гда помните об этом и берегите своих будущих детей.

75
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Неприятные симптомы беременности
 
Мы уже разобрались с тем, что беременность не болезнь, и поговорили о ряде изменений,
затрагивающих различные органы и системы женщины. Обобщая изложенную ранее инфор-
мацию, уточню, что при беременности довольно распространены симптомы некоторых болез-
ней – так называемые малые признаки беременности.
К неприятным или малым признакам беременности относятся:
• тошнота и рвота
• усталость
• боль в пояснице
• изжога
• запоры
• геморрой
• вагиниты (воспаление влагалища) – молочница, дисбактериоз
• судороги и мышечные спазмы в ногах
• варикозное расширение вен ног
• отеки ног.
Ряд других симптомов со стороны кожи, печени, нервной системы, психики встречаются
не так часто.
Многие женщины, особенно в начале беременности, жалуются на сильную усталость,
которая часто сопровождается сонливостью. Несмотря на то, что этот симптом весьма распро-
странен, причина усталости у беременных женщин неизвестна, хотя предполагается состояние
низкого уровня кислорода в крови и тканях организма (физиологическая гипоксия). Такое
состояние не страшно ни для женщины, ни для ее будущего ребенка. Современные рекомен-
дации врачей просты: если есть возможность отдохнуть, поспать, воспользуйтесь этим. Про-
гулки и отдых на свежем воздухе помогают устранить усталость, хотя не у всех женщин.
Боль в пояснице часто ассоциируется с угрозой прерывания беременности. До 75 %
всех беременных женщин жалуются на боль в поясничной области спины, а у одной трети эта
боль может быть выраженной. Проблема усугубляется с прогрессом беременности, поскольку
центр тяжести тела постепенно смещается, увеличивается искривление позвоночника, межпо-
звонковые и другие суставные связки слабеют из-за появления большего количества особого
вещества – релаксина, а во всех тканях накапливается больше воды из-за повышенного уровня
прогестерона. Ночью боль усиливается и нередко мешает спать. Чем ближе к родам, тем зна-
чительнее дискомфорт. Обычно после родов симптом проходит без лечения. К сожалению,
специального лечения не существует, так как тема поясничной боли у беременных женщин
практически не изучена.
У ряда женщин могут смещаться диски позвоночника, чаще во второй половине бере-
менности, что сопровождается сильными болями. Лечение в таких ситуациях проводить
непросто: необходима помощь опытного травматолога, хирурга или вертебролога.
Более 60 % беременных женщин испытывают изжогу, что чаще всего не является симп-
томом гастрита или другого заболевания желудочно-кишечного тракта (об изжоге было упо-
мянуто выше).
Острая и жирная пища может спровоцировать изжогу, но
малоподвижный образ жизни, длительный постельный режим и наклоны
туловища вызывают ее чаще.
Из лекарств обычно применяют антациды, которые понижают кислотность желудочного
содержимого. Циметидин, омепразол, ранитидин весьма эффективны при беременности и к
76
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

тому же безопасны, хотя и проникают через плаценту. Клинических исследований в этой

области проводилось мало, но они показали, что при приеме данных препаратов отклонений
в развитии ребенка не было.
Все другие группы лекарств, предназначенные для уменьшения или устранения чувства
изжоги, у беременных женщин используются крайне редко и под строгим врачебным контро-
лем. Чаще всего рекомендуется соблюдать диету и избегать движений, провоцирующих изжогу.
Беременные женщины нередко жалуются на запоры, особенно в третьем триместре.
Провоцируют запоры три фактора: неправильное питание, недостаточный прием жидкости и
малоподвижный образ жизни. Стоит поработать в этих направлениях – и от запоров удастся
избавиться без медикаментов.
• Пища, богатая простыми углеводами, и нехватка клетчатки в рационе приводят к тому,
что моторика кишечника ухудшается, а следовательно, ухудшается и вывод шлаков. Высокий
уровень прогестерона во время беременности тоже отрицательно влияет на моторику кишеч-
ника. Справиться с проблемой помогает дополнительный прием клетчатки, в том числе в виде
пищевых добавок.
• Многие женщины начинают меньше пить, боясь, что вода может спровоцировать отеки
ног. Это заблуждение: природа таких отеков в последнюю очередь зависит от количества при-
нятой жидкости. Поэтому беременная женщина не должна ограничивать себя в питье.
• Малоподвижный образ жизни, часто обусловленный страхом перед потерей беремен-
ности, также негативно отражается на работе кишечника (и не только его). Важно не превра-
щаться в заложницу собственного страха, которая боится встать с дивана или кровати.
Если работа над тремя перечисленными факторами не помогает регулировать частоту
стула, можете воспользоваться лаксативными (слабительными) препаратами . Их суще-
ствует несколько групп, и не все препараты можно принимать во время беременности.
Группа разрыхляющих веществ, куда входят производные целлюлозы и полисахаров,
является для беременной женщины безопасной. Не оказывают вреда и размягчители стула,
потому что чаще всего они не всасываются и не попадают в кровь, весьма нейтральны в дей-
ствии на весь организм.
Другая группа проносных веществ действует как раздражающие вещества для кишеч-
ника, вызывая большую выработку им слизи, а также усиливающие моторику и сокращения
кишечника.
К этой группе относятся бисекодил, препараты сены, алое, фенолфталеин, касторовое
масло и другие. Проблема в том, что эти препараты имеют слишком выраженные побочные
эффекты в виде повышенной выработки слизи, болей и спазмов кишечника, потери жидкости
и солей (электролитов) при возникновении жидкостного стула.
Эту группу препаратов нельзя принимать часто и длительный период времени, так как
они значительно нарушают работу желудочно-кишечного тракта, губят нормальную кишечную
флору. Так как эти лаксативные препараты частично всасываются кишечником, то большин-
ство из них может попадать в кровяное русло матери, и не исключено, через плаценту в орга-
низм плода. Эта сторона вопроса до конца не изучена, поэтому врачи избегают назначения для
беременных женщин этой группы лаксативных лекарств.
Особую опасность представляют солевые растворы, обладающие
лаксативным действием: растворы магния (магнезия), натрия и калия, а также
жировые любриканты (минеральные масла). Их применение противопоказано
при беременности, поскольку они нарушают водно-солевой (электролитный)
баланс в организме женщины и могут привести к серьезным побочным
эффектам.

77
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Устранение запоров  – профилактическая мера номер один в отношении геморроя.

Большую ошибку совершают те, кто при наличии запоров сильно тужится во время опорож-
нения кишечника. Нельзя тужиться как беременным, так и небеременным женщинам: это
может привести к прогрессированию геморроя, появлению трещин прямой кишки и болям.
Наоборот, важно уметь расслабляться при акте дефекации.
О других неприятных симптомах беременности мы поговорим ниже.

78
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Тошнота и рвота у беременных
 
Если мужчины любят обсуждать автомобили и службу в армии, то излюбленная женская
тема – страдания во время беременности, тяжкие роды и мучения послеродового периода. А
уже на втором месте идут тряпочки, кулинарные рецепты и все остальное.
И, разумеется, чрезвычайно популярны истории о «страшных токсикозах». Подчас даже
складывается впечатление, будто без токсикоза беременности не бывает.
Что такое токсикоз? Этот термин происходит от слова «токсин», то есть «отрава». Полу-
чается, токсикоз – это состояние отравления. Но чем или кем? Плодное яйцо, эмбрион, плод –
инородное тело для женского организма; чтобы принять и выносить его, организм матери под-
вергается серии биохимических процессов, сопровождающихся выработкой различных актив-
ных веществ. Реакция на такие вещества, а значит, и на саму беременность у всех индивиду-
альна и во многом зависит от психологического фактора – от того как женщина воспринимает
свою беременность.
Старая акушерская школа различала ранний токсикоз, который проявлялся в виде тош-
ноты и рвоты, и поздний, к которому относились эклампсия (о преэклампсии говорили мало),
нефропатии, отеки и др. Современное акушерство не признает термин «токсикоз», как и
«гестоз», «токсемия» тоже.
Опасность диагноза «токсикоз»: на него можно списать многие осложнения беремен-
ности. Зачастую эти осложнения повторяются при последующих беременностях, и женщине
говорят: «Ничего удивительного. Ведь у вас был токсикоз при первой беременности, значит,
будет и при второй». А это в корне неверно.
Давайте забудем такое понятие, как «токсикоз», и навсегда исключим его из лексикона.
Плод не отравляет женский организм, поэтому называть неприятные
ощущения во время беременности токсикозом не совсем корректно. И
потом, разве женщина, которая употребляет алкоголь, курит, дышит воздухом,
загрязненным выхлопными газами, принимает «на всякий случай» горы
медикаментов, не отравляет своего будущего ребенка? Разве некоторые
заболевания женщины не влияют на развитие плода? Так почему же никто не
называет отклонения в развитии плода его токсикозом?
 
Когда возникает тошнота и рвота беременных
 
Чаще всего беременные женщины жалуются на тошноту и рвоту, порой расписывая их
почти как трагедию. Тошнота и рвота – нормальное физиологическое явление на ранних
сроках беременности и встречается у 70–85 % беременных женщин, то есть почти у всех, осо-
бенно при первой беременности.
Обычно тошнота и рвота начинаются в 5–6 недель, достигают пика в 8–
12 недель и у 90 % женщин полностью исчезают до 20 недель.
Лишь у 10  % женщин тошнота и рвота отмечаются до конца беременности,
однако часто такое случается на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта. У
0,5–2 % женщин рвота может переходить в серьезное состояние, которое называется неукро-
тимой рвотой беременных (hyperemesis gravidarum). При этом рвота наблюдается более пяти-
шести раз в день – после любого приема пищи и жидкости, женщина теряет вес, у нее наруша-
ется солевой обмен. Такая женщина должна находиться в больнице.
Наличие тошноты и рвоты или, наоборот, их отсутствие на ранних сроках не явля-
ется поводом для прогноза в отношении исхода беременности. Если женщина чувствует себя
79
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

хорошо, это не значит, что что-то плохо с ее беременностью. И наоборот, если женщина испы-
тывает дискомфорт, она должна быть уверена, что даже при недоедании, тошноте, рвоте и
незначительной потере веса ребенок получит от матери все необходимые питательные веще-
ства.
Теоретически возникновение тошноты и рвоты можно объяснить реакцией женщины на
гормоны беременности, но точная причина этого состояния неизвестна. Теорий существует
масса, перепробовано немало схем лечения, однако у всех у них эффект либо незначительный,
либо вообще отсутствует.
Тошнота и рвота беременных чаще возникает:
• у женщин, с генетической предрасположенностью (мать, сестры, другие родственники
по материнской линии имели случаи тошноты и рвоты)
• у курящих матерей
• у женщин старшего детородного возраста (после 30–35 лет)
• при многоплодной беременности
• при беременности с пороками развития плода
•  при ряде состояний: мигрень, повышенное давление, сахарный диабет, гастриты,
колиты, язвенная болезнь, психические заболевания, низкий вес тела, заболевания щитовид-
ной железы, трофобластическая болезнь, плохое питание и нехватка питательных веществ.
 
Как уменьшить частоту тошноты и рвоты
 
Важно понимать, что тошнота и рвота пусть и неприятные, но временные симптомы.
Предотвратить их трудно, так как профилактического лечения не существует. В такой период
•  можно принимать пищу в любое время суток, желательно маленькими порциями, в
холодном виде и в положении полулежа
• можно отдавать предпочтение ограниченному количеству продуктов питания, прием
которых облегчает состояние и не вызывает рвоту
• не стоит исключать из меню какие-либо продукты, которые нравятся женщине, кроме
алкогольсодержащих.
Это весьма короткий период – две-три недели, а порой и того меньше, так что несбалан-
сированное питание особого вреда не причинит, но поможет женщине быстро адаптироваться
к беременности. Желательно, чтобы рацион был сбалансирован по питательным веществам, но
если женщина предпочитает ограничиться небольшим набором продуктов, это вполне допу-
стимо.
 
Лечение тошноты и рвоты лекарственными препаратами
 
В связи с тем, что на начальных сроках беременности закладываются органы ребенка,
врачи придерживаются правила: лекарственные средства только по строгой необходи-
мости!
Напомню, что большинство препаратов не испытывалось на беременных женщинах.
Поэтому медики рекомендуют применять нефармакологические препараты и вспомогательные
меры, включающие изменение режима питания и подбор продуктов, которые не будут прово-
цировать рвоту.
Дополнительный прием 10 мг витамина В6 (пиридоксин), как показывают новые кли-
нические исследования, понижает у беременных женщин частоту тошноты и рвоты на 70 %.
Этот витамин безопасен, и сейчас многие врачи рекомендуют его беременным женщинам.
Относительно дозы ведутся споры: не совсем ясно, какой она должна быть, однако большин-
ство соглашается, что 10 мг достаточно.
80
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Другая группа лекарств, которые назначают беременным при тошноте и рвоте, – анти-
гистаминные препараты. Как показал ряд исследований, они достаточно безопасны. Проти-
воаллергические средства также используются для устранения изжоги у беременных женщин.
Все остальные противорвотные препараты назначаются реже, потому что они обладают
рядом побочных эффектов.
Случаи неукротимой рвоты требуют серьезного подхода и лечения в виде
внутривенного введения необходимых питательных веществ: аминокислот,
глюкозы, витаминов, минералов. Очень редко в интересах женщины
беременность приходится прерывать.
 
Альтернативные методы лечения тошноты и рвоты
 
Неплохой результат обеспечивает иглоукалывание (акупунктура) или сдавливание
точки Neiguan (P6), которая размещена на запястье (точнее, с внутренней стороны предпле-
чья в «браслетной» области). Периодически нажимать на эту точку советуют людям, которых
укачивает в дороге.
Из всех лекарственных трав и растений самым популярным является корень имбиря.
Имбирь часто используют как приправу в восточной кухне. Он входит в состав чая, который
принимают для снижения позывов к тошноте и рвоте. В Таиланде порошок имбиря, содержа-
щий от 3,4 % до 6,6 % чистого продукта, разводят в стакане воды вместе с сахаром (сахарозой)
и употребляют как напиток.
Большинство коммерческих порошков и чаев с имбирем содержат ряд других ингредиен-
тов, в том числе немало лекарственных растений, безопасность которых во время беременно-
сти не доказана. Капсулы с порошком тоже могут содержать разное количество сухого имбиря,
поэтому терапевтическая доза его в таких препаратах неизвестна, как и воздействие ряда дру-
гих ингредиентов.
Не все женщины переносят чаи из имбиря, и у некоторых, наоборот, тошнота усилива-
ется, также появляется головная боль. Неплохим решением может стать использование свежего
корня этого растения. Пластинки имбиря можно использовать для приготовления чая или же
жевать при возникновении тошноты.
Желательно ограничить физические нагрузки, но постельный режим не рекомендуется.
Важно проводить побольше времени на свежем воздухе, есть много свежих овощей и фруктов
и пить достаточно жидкости.
Тошнота и рвота на ранних сроках  – весьма частое явление. В
большинстве случаев они не являются осложнениями беременности.

81
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 6. Мужские половые гормоны и беременность
 
Часто во многих публикациях можно найти утверждение, что в женском организме
должны доминировать женские половые гормоны, а в мужском – мужские половые и что, сле-
довательно, мужские половые гормоны в женском организме – это плохо. Так ли это? Каково
значение мужских половых гормонов для беременности?
Актуальность этого вопроса состоит и в том, что многим беременным женщинам врачи
назначают стероидные препараты с первых дней беременности и такое тотальное увлечение
гормональными препаратами вызывает серьезную тревогу в кругах прогрессивных медиков.
Давайте поговорим о мужских половых гормонах в женском организме и о том, насколько
обосновано назначение стероидных препаратов женщинам (как беременным, так и неберемен-
ным).
Мужские половые гормоны играют очень важную роль в жизни
женщины.
Практически все гормоны человека по химической структуре представляют собой сте-
роидные вещества. Мы с вами не будем углубляться в строение стероидов, однако необходимо
помнить, что все стероидные гормоны имеют одного предшественника – холестерин (в англо-
язычном варианте – холестерол). Да, у нас принято считать, что он наносит «страшный вред»
здоровью, но на самом деле холестерин чрезвычайно важен для организма.
Я опущу описание химических процессов, происходящих в организме женщины при син-
тезе половых гормонов – женских и мужских, однако подчеркну, что все они – производные
холестерина, а кроме того, многие из них фактически являются промежуточными звеньями
одной длинной цепи химических реакций. Разница в исходе реакции зависит от вмешатель-
ства определенных веществ – ферментов (энзимов), которые и позволяют регулировать синтез
разных гормонов в количестве, необходимом организму.
Исключительно важную роль в выработке половых гормонов, в первую
очередь мужских, в организме женщин играют надпочечники.
Все синтезируемые надпочечниками гормоны тесно взаимосвязаны, потому что многие
из них являются результатом метаболизма (изменения, обмена) других гормонов.
Все андрогены являются дополнительными продуктами синтеза
кортизола – основного гормона, вырабатываемого надпочечниками.

82
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
В иды мужских половых гормонов
 
В организме женщин вырабатывается пять мужских половых гормонов, которые называ-
ются андрогенами, но только один из них – тестостерон – имеет воздействие на определенные
органы и ткани женщины:
•  сульфат дегидроэпиандростерона (DHEA-S), концентрация которого в сыворотке
крови самая высокая их всех андрогенов
• дегидроэпиандростерон (DHEA)
• андростендион (А)
• тестостерон (Т)
• дигидротестостерон (DHT).
Первые три вещества часто называются про-гормонами, то есть предшественниками гор-
монов, потому что они могут превращаться в тестостерон и, таким образом, косвенно про-
являть свою активность. DTH часто называют метаболитом тестостерона, или продуктом его
обмена.

83
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Источники мужских половых
гормонов у небеременных женщин
 
Тестостерон синтезируется надпочечниками (25 %), яичниками (25 %), а также обра-
зуется в тканях из своих предшественников. В зависимости от дня цикла количество тесто-
стерона, вырабатываемого яичниками и надпочечниками, может меняться. Чем ближе к
овуляции, тем больше тестостерона производится яичниками (до 65–75 %) и меньше – над-
почечниками. Ежедневно организм женщины вырабатывает от 0,1 до 0,4 мг гормона, но его
уровень в сыворотке крови также зависит от дня менструального цикла. Самое высокое содер-
жание тестостерона наблюдается в середине цикла – почти на 20 % больше, чем в начале или
в конце. Однако при обследовании день цикла не играет роли в определении уровня тестосте-
рона. А у беременной женщины появляются и другие его источники.

84
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Связанный и свободный тестостерон
 
Около 80 % тестостерона связано с определенным видом белка – глобулином, связываю-
щим половые гормоны (SHBG – sex-hormone binding globulin). Этот вид белка вырабатывается
печенью, поэтому от нормальной функции печени будут зависеть уровни активного (свобод-
ного) и неактивного (связанного) тестостерона в организме женщины.
Общий тестостерон представляет собой сумму связанного тестостерона (99 %) и свобод-
ного тестостерона (1 %), и показатели измерений уровней этих гормонов могут выражаться в
разных единицах. Весьма важно знать уровни этих двух форм тестостерона.
Другой вид белка – альбумин тоже играет роль в обмене тестостерона и может формиро-
вать с ним комплексы, связывая свободный тестостерон. У здоровых женщин 80 % тестосте-
рона связано с SHBG, 19 % тестостерона связано с альбумином, и 1 % – это свободный тесто-
стерон. У женщин с повышенной волосатостью тела уровень свободного тестостерона может
достигать 3 %.
Все андрогены распадаются и выводятся почками в виде веществ, которые называются
17-кортикостероиды. Определение уровней веществ распада андрогенов (их метаболитов)
используется врачами для определения функции надпочечников и постановки ряда диагно-
зов. Помимо метаболитов андрогенов, определяются уровни других гормонов надпочечников
и продуктов их распада: кортизол, кортикотропин (АКТГ), 17-оксипрогестерон и другие.

85
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
17-оксипрогестерон
 
Очень часто женщины обеспокоены тем, что в их моче повышается уровень 17-оксипро-
гестерона и на этом основании им без всякого дополнительного обследования ставят диагноз
гиперплазии коры надпочечников и назначают стероидные гормоны.
17-оксипрогестерон, или 17-гидроксипрогестерон (17-ОП, 17-ОНР), является важным
гормональным веществом, промежуточным звеном в синтезе гормонов из прогестерона, а
также продуктом распада прогестерона и стероидных гормонов.
Так как уровень прогестерона и других гормонов при беременности повышается, неуди-
вительно, что повышается и уровень 17-оксипрогестерона. В период беременности 17-OHP
вырабатывается желтым телом беременности и плацентой, особенно в третьем триместре бере-
менности. Необоснованное назначение препаратов в «борьбе» с этим веществом является не
только небезопасным для плода, но может принести вред беременности.

86
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Значение мужских половых
гормонов для организма женщины
 
Какова роль андрогенов в организме женщины? На эту тему существует немало домыс-
лов, особенно в отношении сексуальной жизни. Проблема в том, что никто толком не знает,
каким должен быть минимальный уровень андрогенов в женском организме, и прежде всего
тестостерона. Все боятся высокого уровня этого гормона, но мало кто представляет, насколько
вреден его недостаток. Очевидно, срабатывает стереотип, в соответствии с которым женщине
мужские половые гормоны не нужны.
Андрогены – необходимые и незаменимые предшественники женских половых гормо-
нов: именно из андрогенов вырабатываются эстрогены. Нормальная физиологическая про-
порция андрогенов и эстрогенов  – залог успешного созревания яйцеклетки. Многие ткани
и органы: центральная нервная система, жировая и костная ткань, почки, кишечник и др. –
содержат рецепторы мужских половых гормонов.
В течение всей жизни количество андрогенов меняется. Высокий уровень наблюдается
в подростковом возрасте, когда у девочек появляются вторичные половые признаки: начи-
нают расти лобковые волосы, увеличиваются молочные железы. Поскольку имеется очень тес-
ная связь между уровнем половых гормонов и половым созреванием, этот период называется
«адренархе». Иными словами, андрогены играют очень важную роль в нормальном
созревании женского организма.

87
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Гиперандрогения у небеременных женщин
 
Если количество андрогенов повышено, то в зависимости от возраста могут наблюдаться
различные признаки гиперандрогении.
Гиперандрогения встречается не настолько часто, как об этом принято
говорить: повышенный уровень мужских половых гормонов имеется у 5–8 %
женщин.
У девочек отмечаются усиленный рост волос на теле (гирсутизм), акне, увеличение кли-
тора (клиторомегалия). Иногда у девочек-подростков также отсутствует менструация, голос
становится грубым, а скелет развивается по мужскому типу. У взрослых женщин, помимо гир-
сутизма, акне и нарушения менструального цикла, могут быть жалобы на выпадение волос,
бесплодие и ряд других проблем. Необходимо обращать внимание на внезапное появление
признаков гиперандрогении, а также на выраженность симптоматики.
Итак, андрогены вырабатываются яичниками, надпочечниками и жировой тканью.
Значит, повышение уровня тестостерона может быть связано с его большей продукцией. И
здесь важно знать, какой тестостерон повышен – свободный или связанный. Симптомы гипе-
рандрогении в большей степени зависят от повышения уровня свободного тестостерона
и частично от уровня связанного тестостерона, но не с глобулином (SHBG), а альбумином.
Таким образом, связанный с SHBG тестостерон является неактивным гормоном и
вреда организму не приносит.
Логически, если в организме женщины наблюдается нехватка SHBG, то количество
«вредных» фракций тестостерона может увеличиваться. Нарушения, связанные с процес-
сом соединения тестостерона с белком, – это вторая причина повышения тестостерона.
Когда уровень этого важного белка понижается? Следующие вещества могут понижать
уровень SHBG: мужские половые гормоны, которые женщина принимает дополнительно, син-
тетические прогестины (синтетические прогестероновые препараты – норгестрел, дезогестрел,
норгестимат и другие, входящие в состав оральных гормональных контрацептивов и других
лекарственных препаратов), глюкокортикоиды, гормоны роста, инсулин, а также такие состоя-
ния, как ожирение, пониженная функция щитовидной железы, повышенный уровень инсулина
в организме человека.
Эстрогены, гормоны щитовидной железы, состояние беременности и препараты, содер-
жащие эстроген, наоборот, повышают уровень SHBG, а поэтому уменьшают фракцию свобод-
ного тестостерона.
Связанный тестостерон проходит процесс распада большей частью в печени и выводится
почками вместе с мочой.
Третья причина – это процесс нарушения обмена мужских половых гормонов , в
том числе нарушение распада андрогенов и их выведения из организма. Эта группа заболе-
ваний чаще всего имеет наследственную или генетическую природу и связана с нарушением
выработки определенных ферментов (энзимов) из-за «поломки» на генном уровне. Такие забо-
левания иногда называются энзимопатиями.
Излишек мужских половых гормонов чаще всего поражает кожу, в
частности, систему выработки кожной смазки (жира) и волосяные луковицы,
а также репродуктивную систему женщины. Поэтому самым первым видимым
признаком гиперандрогении может быть повышенная жирность кожи,
появление акне, усиленный рост волос – обычно в подростковом возрасте.

88
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Врожденная гиперплазия надпочечников
 
Еще одной причиной повышенного уровня андрогенов у небеременных женщин
может стать гиперплазия надпочечников (точнее, коры надпочечников) – чаще врожден-
ная, реже приобретенная. Возможны классическая и неклассическая формы этого заболева-
ния, сопровождающиеся целым рядом различных симптомов.
Врожденная гиперплазия надпочечников всегда связана с недостаточной выработкой
тех или иных ферментов (энзимопатия) и имеет генетическую основу, и она является хромо-
сомно-генетическим заболеванием (аутосомно-рецессивным).
Из школьного курса генетики вы, возможно, помните, что такое рецессивность гена. Это
понятие означает, что болезнь проявится, только если у человека имеются два таких гена, а не
один, как при аутосомно-доминантных заболеваниях. Другими словами, если женщина стра-
дает врожденной гиперплазией надпочечников, то у ребенка это заболевание может возник-
нуть лишь при условии, что соответствующий ген есть и у отца. При этом вероятность разви-
тия заболевания – от 50 до 100 % (зависит от генной комбинации отца).
Аутосомно-рецессивные заболевания крайне редки, потому что активность рецессивных
генов может подавляться другими генами. Так, врожденная гиперплазия коры надпочечников
обнаруживается у одного человека из 10–15 тысяч или даже реже. Это означает, что врач-
гинеколог, не специализирующийся на женской эндокринологии, за всю свою трудовую жизнь
может встретить не больше 10–15 пациенток с врожденной гиперплазией коры надпочечников.
К тому же обычно они обращаются к нему, уже будучи больными, так как данное заболевание
проявляется или в раннем детстве, или в подростковом периоде.
Существует пять основных видов данной болезни, но, помимо этого, насчитывается еще
свыше двадцати других ее разновидностей. Чтобы установить вид гиперплазии, применяют
специальные алгоритмы обследования, то есть определяют уровень ряда веществ в сыворотке
крови, реже – в моче пациентки.
Каждый вид заболевания характеризуется определенной комбинацией
нарушений выработки гормонов и других веществ.
Самыми распространенными являются недостаточность 21-гидроксилазы (ауто-
сомно-рецессивное заболевание) и 11а-гидроксилазы. Большинство врачей, причем не только
гинекологов, но и эндокринологов, понятия не имеют о разновидностях врожденной гиперпла-
зии надпочечников. Однако необходимо поставить точный диагноз, потому что от этого будет
зависеть лечение женщины, особенно беременной.
Если уровни тестостерона у женщины высокие, нужно сосредоточиться на поиске опу-
холей, вырабатывающих мужские половые гормоны . Существует минимум десять видов
таких опухолей (восемь яичникового и два надпочечникового происхождения). Почти все они
злокачественные и могут метастазировать в другие органы. На УЗИ врач может обнаружить
кистозное образование в яичниках, и потом женщина вынуждена проходить длительное бес-
смысленное лечение, которое обычно скорее вредит, чем помогает. Теряется время, а нередко
и человеческая жизнь.
Если показатели андрогенов выходят за пределы нормы, врач должен срочно найти при-
чину этого, для чего необходимо внимательно исследовать яичники и надпочечники паци-
ентки.

89
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Влияние андрогенов на беременность
 
А теперь поговорим о беременности – особом состоянии, при котором в женском орга-
низме происходят серьезные изменения, и, следовательно, к нему нельзя подходить с привыч-
ными мерками.
При беременности уровни ряда мужских половых гормонов значительно изменяются.
Увеличивается объем плазмы крови, и та становится более разжиженной. Под влиянием роста
эстрогенов (это же беременность!) увеличивается количество белка, связывающего тестосте-
рон, – SHBG.
Увеличение уровня тестостерона при нормальной беременности
происходит буквально с первых недель беременности – через две недели после
зачатия.
Источником тестостерона в этот период являются яичники, в частности желтое тело бере-
менности.
Замечу, что на начальных сроках повышается уровень общего тестостерона благодаря
увеличению фракции связанного тестостерона. Однако количество свободного тестостерона
остается неизменным до третьего триместра (28 недель), а потом возрастает в два раза. При-
чина такого повышения в этот период беременности неизвестна. Очевидно, источников может
быть несколько – как со стороны матери, так и со стороны плода.
У женщин, беременных мальчиками, концентрация тестостерона незначительно выше,
чем у женщин, беременных девочками. Мы чрезвычайно мало знаем о том, как регулируется
выработка тестостерона у плода.
В третьем триместре увеличивается уровень андростендиона. Количество DHEA-S тоже
возрастает с началом беременности; считается, что его источником является плод. Со второй
половины беременности содержание этого гормона значительно понижается, в чем большую
роль играет плацента.
Концентрация андрогенов в крови беременной женщины в три-четыре
раза превышает концентрацию этих гормонов в пуповине ребенка.
Несмотря на повышение уровней общего и свободного тестостерона в плазме крови, как
правило, женщина и плод защищены от воздействия андрогенов, и признаки гиперандрогении
у них не появляются. Существует несколько механизмов такой защиты.
Во-первых, увеличение концентрации белка SHBG приводит к тому, что с ним свя-
зывается большая часть «лишнего» тестостерона и тот становится неактивным. При этом уро-
вень свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра, а дальше его повы-
шение практически не влияет на ткани-мишени.
Во-вторых, повышение уровня прогестерона во время беременности (почти в
10  раз по сравнению с уровнем прогестерона у небеременных женщин) приводит к угнете-
нию чувствительности андрогенных рецепторов и к понижению их способности связываться с
молекулами мужских половых гормонов.
В-третьих, прогестерон затрудняет превращение предшественников тестосте-
рона в тестостерон в тканях-мишенях, воздействуя на фермент, который участвует в этой
биохимической реакции.
В-четвертых, плацента обладает уникальным свойством: она может превращать
тестостерон в эстрогены (эстриол и эстрадиол), то есть в женские половые гормоны. Этот
механизм называется ароматизацией. Он призван ограничить влияние ряда материнских гор-
монов на плод и наоборот. Считается, что существует довольно прочный плацентарный барьер,
не позволяющий тестостерону матери проникать в кровяное русло ребенка.
90
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Тем не менее в редких случаях у беременных женщин могут наблюдаться симптомы гипе-
рандрогении. Наиболее частый признак – гирсутизм (повышенное оволосение).
Повышенный уровень андрогенов у матери не влияет на развитие плода-
мальчика. Гиперандрогения может повлиять только на девочку.
Признаки вирилизации у девочек – увеличение клитора (клиторомегалия) и сращение
половых губ. Крайне редко наблюдается ложный гермафродитизм. Поскольку наружные поло-
вые органы у девочек развиваются на 7–12-й неделях, это самый опасный период с точки зре-
ния негативного воздействия андрогенов. После 12 недель риск возникновения клиторомега-
лии значительно понижается, а сращение половых губ не встречается.

91
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Источники гиперандрогении у беременных женщин
 
Самым распространенным источником повышения андрогенов у беременной
женщины являются лютеомы  – доброкачественные опухолевидные образования яични-
ков, возникающие в результате интенсивного роста лютеиновых клеток. Это ложные опу-
холи, поскольку они появляются при беременности и самопроизвольно исчезают после родов.
Частота лютеом весьма велика, но обычно они вырабатывают незначительное количество
андрогенов, что не сопровождается признаками вирилизации ни у матери, ни у ребенка.
Лютеомы могут достигать больших размеров  – от 1 до 25  см (в среднем 6–10  см). В
половине случаев их находят на двух яичниках. Нередко на УЗИ видны очаги кровоизлияний
внутри опухоли. При этом у беременных женщин повышается уровень тестостерона, дигидро-
тестостерона и андростендиона, а в моче увеличивается содержание 17-кетостероидов. Данный
вид опухоли обычно диагностируется во второй половине беременности. У 30–35 % женщин
с лютеомами появляется гирсутизм. Процент пораженных плодов-девочек у матерей с лютео-
мами и повышенным уровнем андрогенов невелик. Это состояние не лечится – беременную
женщину просто наблюдают. В исключительных случаях возможно хирургическое удаление
опухоли.
Тека-лютеиновые кисты – второй источник повышения уровней андрогенов у бере-
менных женщин. Чаще всего они возникают при многоплодных беременностях, трофобла-
стической болезни (пузырный занос, хорионэпителиома) и диабете. У женщин с синдромом
поликистозных яичников (СПКЯ) также могут наблюдаться тека-лютеиновые кисты в период
беременности. В отличие от лютеом кисты являются не опухолями, а своего рода резервуаром,
содержащим жидкость. До 30 % женщин с такими кистами имеют признаки вирилизации, но
обычно уровень тестостерона и других андрогенов в крови ребенка остается нормальным. Во
всем мире зафиксировано только 11 случаев рождения девочек с признаками вирилизации
у таких матерей. Поэтому считается, что между тека-лютеиновыми кистами и вирилизацией
плода взаимосвязи нет, несмотря на довольно высокие уровни андрогенов в крови женщины.
Третий источник повышения уровней андрогенов у беременных женщин – прием син-
тетических гормонов: прогестинов, андрогенов и даже диэтилстилбестрола. Огромное число
женщин в недалеком прошлом применяло синтетический прогестерон для лечения спонтан-
ных выкидышей, связанных с недостаточностью прогестероновой фазы. Имеются данные о
рождении девочек с признаками вирилизации у женщин, принимавших прогестины до зачатия
и в первые недели беременности. Ошибочное назначение андрогенов беременным женщинам
в первые недели беременности тоже может вызвать вирилизацию девочки-плода, однако, ко
всеобщему удивлению врачей, такие случаи встречаются на практике чрезвычайно редко, и,
как правило, рождаются здоровые девочки.
При синдроме поликистозных яичников также отмечаются признаки вирилизации жен-
щин, но только у немногих из них уровень мужских половых гормонов незначительно повы-
шается при беременности, что не представляет опасности для плодов-девочек. Проще говоря,
у беременных женщин с СПКЯ вирилизация плода не наблюдается.
Истинная гиперандрогения у беременных женщин  – весьма редкое
явление.

92
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Кому нужно лечиться от избытка андрогенов
 
Итак, мы разобрались с причинами гиперандрогении у небеременных и беременных жен-
щин. А теперь возникает резонный вопрос: кому нужно лечиться от гиперандрогении, если
вирилизация плода наблюдается не настолько часто, как многие думают? Когда следует при-
нимать препараты преднизолона или его аналогов для профилактики вирилизации у дево-
чек-плодов?
Ошибки в постановке диагноза начинаются с того, что лаборатории не учитывают воз-
растные изменения при определении уровней андрогенов и других веществ. Обычно резуль-
таты анализов рассчитаны на небеременных женщин 18–50 лет, но ведь содержание тестосте-
рона в организме на протяжении столь большого возрастного периода значительно колеблется.
А что говорить о беременных женщинах, для которых вообще отсутствуют нормальные значе-
ния многих лабораторных показателей?
Другая ошибка, которую совершают медики,  – назначение препаратов на основании
результатов измерения всего лишь одного лабораторного показателя. То есть, по сути, лечат
этот самый лабораторный показатель, а не болезнь.
В акушерстве глюкокортикоиды применяются в основном для лечения ряда аутоим-
мунных заболеваний у женщин: астмы, артритов, язвенного колита, псориаза, волчанки и
др. Их влияние на плод изучено, однако рекомендация здесь простая: если можно обойтись
без этих серьезных лекарственных препаратов, то желательно прекратить или ограничить их
прием.
Существуют данные, что глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон,
дексаметазон и др.) могут вызвать порок развития нёба и губы (заячья
губа), а также глаз. Предполагается, что длительный прием глюкокортикоидов
способен привести к преждевременным родам и к рождению детей с низким
весом (эти данные оспариваются некоторыми врачами, но пока что единого
мнения на этот счет нет).
Врожденная гиперплазия надпочечников  – это, наверное, единственное заболева-
ние с признаками гиперандрогении, при котором требуется назначение стероидных препара-
тов для профилактики вирилизации плода-девочки. Женщины с опухолями надпочечников
тоже могут нуждаться в приеме глюкокортикоидов. В таких случаях показан дексаметазон или
преднизолон, особенно с 7–8-недельного срока. Обычно дексаметазон продолжают принимать
вплоть до родов. Стероидные препараты подавляют выработку адренокортикотропного гор-
мона корой надпочечников и, таким образом, превращение его избытка в мужские половые
гормоны. Но если с помощью УЗИ или других методов определяется, что женщина вынаши-
вает мальчика, прием глюкокортикоидов прекращается.
При всех других видах гиперандрогении глюкокортикоиды не назначаются. Важно пони-
мать одно: лечить необходимо не показатель лабораторного анализа, а заболевание .

93
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 7. Что вредит беременности?
 
Плод находится внутри матери, поэтому, с одной стороны, он надежно защищен от вли-
яния внешней среды. Так, многие вещества, попавшие в организм матери в небольшом коли-
честве, безопасны для плода, потому что не доходят до него в дозах, в которых могли бы при-
чинить вред. С другой стороны, само тело матери является для ребенка внешней средой.
Таким образом, на развитие плода и прогресс беременности влияют:
• физическое состояние матери
• психоэмоциональное состояние матери
• все то, что она вводит в свой организм (пища, медикаменты, алкоголь, никотин, нар-
котики и др.)
• условия внешней среды, в которых женщина живет и работает
• режим ее жизни (работа, сон, отдых, питание, занятия физкультурой).
К сожалению, степень влияния даже самого незначительного на первый взгляд фактора
предсказать невозможно.
Если говорить об осложнениях беременности, то некоторые из них предупредить нельзя,
так как они возникают спонтанно, порой у совершенно здоровых женщин. Но при соблюдении
определенных рекомендаций все-таки можно избежать ряда проблем или хотя бы уменьшить
вред, который они причинят будущему ребенку.
Другими словами, хотя теоретический риск того или иного заболевания нельзя
свести к нулю, можно существенно снизить вероятность его возникновения или как
минимум уменьшить степень проявления у конкретной женщины.
В любой профилактике важен не только временной фактор, но и то, в какой степени
удастся устранить или уменьшить влияние причин, способных привести к появлению про-
блемы.
Что касается профилактики осложнений при беременности, то крайне желательно
заняться ею еще в период подготовки к зачатию. Но если это время было упущено, то на ран-
них сроках беременности следует незамедлительно и с максимальной серьезностью оценить
существующие факторы, которые могут навредить женщине и ее потомству (о факторах риска
уже упоминалось в одной из глав).
Многие врачи рекомендуют беременным женщинам перейти в «режим хрустальной
вазы», то есть по возможности избегать всего, что способно навредить плоду или даже спро-
воцировать прерывание беременности. В итоге, наслушавшись подобных советов, женщины
вообще перестают двигаться, начинают чрезмерно увлекаться «здоровой» пищей (вплоть до
того, что едят все продукты только в протертом виде), усиленно пьют лекарства якобы для про-
филактики то одной проблемы, то другой и устраивают близким настоящий террор: «Не под-
ходи, не дыши, не трогай, не говори, не смотри». Потому что, а вдруг беременность сорвется?
С моей точки зрения, которая совпадает с мнением передовых прогрессивных врачей, бере-
менная женщина должна вести нормальную жизнь. Просто при этом ей стоит учитывать ряд
факторов, которые могут быть вредны во время беременности. Какие это факторы?

94
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Чего следует избегать
 
Если женщина страдает серьезными заболеваниями, то чаще всего не беременность
опасна для ее организма, а, напротив, обострение материнских проблем может оказаться опас-
ным для плода. Заболевания следует диагностировать вовремя, а лечение назначать осто-
рожно, учитывая, что многие лекарственные препараты противопоказаны при беременности.
До 3 недель беременности, что соответствует 7 дням после овуляции и зачатия, эмбрион
не имеет прямого контакта с организмом матери. Поэтому даже довольно опасные лекарства
не повлияют на развитие эмбриона, за исключением тех, которые очень медленно выводятся из
организма. Как только начинается процесс имплантации, появляется контакт между матерью
и ребенком. С этого момента, несмотря на защитные барьеры, многие медикаменты и прочие
химические вещества могут проникать через плаценту в кровяное русло плода.
Если фармакологическая компания указывает в инструкции, что тот
или иной медикамент противопоказан беременным женщинам, это делается
не просто так, а для того, чтобы снять с себя ответственность за
случайный вред, который лекарственные средства могут причинить эмбриону
и плоду. Это также значит, что данные клинических исследований о полной
безопасности лекарственного препарата для матери и ребенка отсутствуют.
К таким предупреждениям следует прислушиваться. В крайних случаях,
когда здоровье и жизнь женщины подвергаются опасности, лекарственные
препараты могут применяться, несмотря на противопоказания, но с
предельной осторожностью.
До 12 недель беременности, когда формируются основные органы и системы ребенка,
даже невысокая концентрация вещества, совершенно безопасного для матери, может повли-
ять на процесс имплантации и правильную закладку органов у будущего ребенка. От 3 до
5 % новорожденных страдают пороками развития, однако гораздо больший процент беремен-
ностей прерывается на ранних сроках из-за нарушения развития эмбриона и возникновения
пороков, несовместимых с жизнью.
Беременная женщина должна избегать перегрева, так как высокие температуры могут
вызвать пороки развития сердечно-сосудистой системы плода и привести к гибели эмбриона.
Во время беременности следует избегать приема горячих ванн, а также
частого посещения сауны и бани.

95
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Некоторые виды диагностики
 
Существует несколько видов медицинской диагностики, которые связаны с
получением снимков. К ним относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологи-
ческое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование (МРИ)
и новое направление – нуклеарная (ядерная) медицина. Беременных женщин всегда беспокоит
вопрос о том, насколько эти виды диагностики безопасны для матери и плода. Ведь до сих
пор отдельные представители старой школы здравоохранения рекомендуют прерывать бере-
менность, если пациентка прошла флюорографию или рентгенологическое обследование на
раннем сроке, фактически не зная, что она беременна. Многие женщины панически боятся
даже рентгена, который нужен для лечения больного зуба.
Важно понимать, что ни одно диагностическое и лечебное вмешательство не является
на 100 % безопасным для беременной женщины. Поэтому врач должен взвешивать все «за»
и «против», а также учитывать строгие показания и противопоказания, прежде чем назначать
тот или иной вид диагностики либо лечения. Чем меньше медицинский персонал вмешивается
в протекание беременности, тем лучше будет ее исход, потому что сводится к минимуму веро-
ятность врачебной ошибки, а женщина избавляется от лишнего стресса. Если обследование
не экстренное, то оно не должно проводиться во второй половине цикла, когда жен-
щина уже может быть беременна. Врач обязан исключить наличие беременности (по опре-
делению уровня ХГЧ в крови) у женщин, не предохраняющихся от беременности и имевщих
половые сношения, в конце менструального цикла перед проведением диагностики.
О влиянии УЗИ на организм матери и плод я уже упоминала. Время от времени возни-
кает необходимость и в рентгенологическом исследовании . Говоря о его воздействии на
будущего ребенка, следует различать преэмбрионический, эмбрионический и феталь-
ный (плодный) периоды беременности. Одна и та же доза облучения будет по-разному
влиять на плод в зависимости от того, в какой период проводилась процедура. Современные
рентген-аппараты куда безопаснее тех, которыми пользовались 30-40 лет назад, поэтому одно-
кратное рентгенологическое исследование не оказывает выраженного негативного воздействия
на эмбрион и плод. Впрочем, мы ничего не знаем о том, в какой степени облучение, пусть даже
незначительное, отражается на генетическом материале будущего ребенка.
Облучение области живота, особенно на ранних сроках беременности,
нежелательно и должно проводиться только по строгим показаниям.
Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что повреждение эмбриона
и его гибель возможны при многократных рентгенологических исследованиях (5–10  раз и
более), в первую очередь области живота. Некоторые ученые связывают высокие дозы облу-
чения, полученные плодом на поздних сроках, с возникновением рака и нарушений психиче-
ского развития у новорожденных и детей постарше.
Использовать контрастные вещества, а также радиологические (радиоизотопные) агенты
при беременности следует по строгим показаниям, когда другие методы диагностики оказы-
ваются неинформативными. Дело в том, что практически все эти вещества проникают через
плаценту. Хотя они не приводят к гибели эмбриона и возникновению пороков развития (не
тератогенные), их нужно применять с осторожностью. Радиоактивный йод при беременно-
сти противопоказан. Радиоактивный технеций, который используют для исследования мозга,
почек, костей и сердечно-сосудистой системы, применяется и у беременных женщин.

96
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Транспорт при беременности
 
Транспортные средства не приводят к потерям беременности на ранних сроках (если
женщина не попала в ДТП), поэтому можно пользоваться и общественным, и частным транс-
портом, однако следует учитывать, что передвижения на большие дистанции опасны повыше-
нием риска тромбообразования из-за длительного сидения.
Можно ли беременной женщине летать самолетом? Опасность для нее представляют
не столько перепады высот, сколько длительное сидение при межконтинентальных перелетах.
В третьем триместре у женщины меняются свойства крови – повышается риск тромбообразо-
вания; продолжительное пребывание в положении сидя может спровоцировать формирование
сгустков крови, что чревато закупоркой магистральных сосудов и другими серьезными послед-
ствиями. Поэтому некоторые авиалинии предупреждают женщин, чей срок составляет 26–35
недель, об опасности длительных перелетов и могут даже отказать в продаже билета.
Существуют данные, согласно которым частота выкидышей у стюардесс в два раза выше
по сравнению с другими женщинами. Однако частота выкидышей у женщин, летавших в пер-
вом триместре, такая же, как и у тех, которые не летали. Обычно стюардесс после 20 недель
отстраняют от полетов, а женщины-пилоты перестают летать сразу же после диагностирования
беременности.
Для женщин, чья беременность протекает нормально, полеты неопасны. А вот тем, кто
страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, летать нежелательно, поскольку на высоте
уменьшается количество усвояемого кислорода, а также усиливается тромбообразование (из-
за длительного сидения). Кроме того, неблагоприятное влияние на будущую мать могут ока-
зывать вибрация и шумы работающего самолета. Всем беременным женщинам рекомендуется
надевать эластические чулки или бинты и прогуливаться по салону каждые 30–40 минут, и
принимать достаточное количество жидкости во время полета. Многочасовые перелеты после
35 недель не рекомендуются.
Беременным женщинам нельзя поднимать тяжести (больше 10  кг),
профессионально заниматься спортом, сопряженным с большими
физическими нагрузками на организм, прыгать, бегать, приседать, резко
наклоняться и делать другие резкие движения.
Необходимы прогулки на свежем воздухе минимум по 30–60 минут два раза в день.
Плавание полезно для беременных женщин, так как помогает расслабиться и учит правильно
дышать.

97
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Бандаж при беременности
 
В наши дни женщины не носят бандаж. Он не оказывает положительного
эффекта, а неправильно надетый может даже причинить вред. Иногда врачи рекомендуют
бандаж женщинам, жалующимся на боли в поясничном отделе позвоночника, которые связаны
с заболеваниями межпозвоночных связок и дисков, а также при повреждении мышц передней
стенки живота. Современные бандажи не сдавливают переднюю стенку живота, потому что
достигают только уровня лобка, но их эффективность не доказана.
О питании беременных женщин мы поговорим в отдельной главе.
Очень многих будущих матерей волнует вопрос, можно ли во время беременности стричь
и красить волосы или делать искусственное наращение ногтей.

98
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Уход за волосами и ногтями
 
Стричь волосы можете столько раз, сколько хотите. В отношении окрашивания волос
существует одно ограничение: желательно, чтобы краска не содержала отбеливателей. Сейчас
появилось немало красящих веществ с натуральными составами, что делает их вполне без-
опасными.
Наращивание искусственных (акриловых) ногтей тоже не противопоказано, хотя ногти
у беременных женщин сами по себе становятся тверже и меньше ломаются. Однако запах,
который часто наполняет парикмахерские и косметические салоны, может вызвать неприятные
ощущения, в том числе головокружение, слабость, головную боль. Желательно, чтобы комната,
в которой оказывают данные услуги, хорошо проветривалась.
Удаление волос может происходить любым, привычным для женщины, способом, но
важно учитывать факт, что кожа становится чувствительнее к разного рода раздражителям,
может чаще воспаляться, отекать, краснеть.
Пользоваться новыми косметическими и парфюмерными препаратами в период бере-
менности не рекомендуется, потому что зачастую реакция организма будущей мамы на них не
предсказуема. Реакция на некоторые запахи может быть также негативной.

99
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Людные места, путешествия
 
Беременной женщине следует избегать людных мест, особенно в периоды повышенного
риска возникновения простудных заболеваний, так как большинство из них вызывается виру-
сами. Конечно, взрослые женщины в любом случае являются носителями многих распростра-
ненных вирусов, но простуды, сопровождающиеся подъемом температуры, могут привести к
осложнению беременности.
При общении с людьми важно придерживаться безопасного расстояния – 2 метра, для
уменьшения риска передачи воздушно-капельных инфекций. Также желательно избегать руко-
пожатий, объятий и поцелуев, особенно с больными людьми.
Путешествия при беременности не противопоказаны, но они должны быть ограничены
в первом и третьем триместрах, так как эти периоды характеризуются наибольшей частотой
осложнений.
Не стоит без необходимости посещать регионы, где распространены инфекционные забо-
левания, прежде всего это касается стран Азии и Африки. Любая поездка, предполагающая
изменение рациона питания, качества воды, климата, часового пояса, условий жизни и требу-
ющая значительной двигательной активности, может привести к осложнениям беременности и
даже к ее потере, потому что всегда оказывает дополнительную нагрузку на женский организм.
Собираясь в путешествие по другим странам, желательно приобрести медицинскую стра-
ховку, которая бы покрывала расходы, связанные с осложнениями беременности, преждевре-
менными родами и уходом за недоношенным ребенком.

100
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Условия работы
 
Условия работы существенно влияют на протекание беременности, и иногда стоит сме-
нить работу, чтобы сохранить ребенка. Обязательно поговорите с врачом, чтобы выяснить,
вредны ли условия вашей работы для организма. Даже самая легкая работа может негативно
воздействовать на развивающийся плод, если выполнять ее в опасных условиях (химическое
загрязнение, повышенный уровень радиации, интенсивный шум и др.).
Самое негативное влияние на протекание беременности может иметь работа, связанная с
• длительным сидением и малоподвижностью
• длительным пребыванием на ногах
•  высоким риском контакта с больными людьми (садики, школы, училища, магазины,
лечебные учреждения и т. п.)
• контактом с биологическим материалом (кровь, кал, моча, культивирование вирусов и
бактерий, испытание лекарственных препаратов и т. п.)
• высокими уровнями шума, химического загрязнения, вибраций, радиоактивного облу-
чения, поднятием тяжестей, резкими движениями и т. п.
Работа за компьютером вредна не столько из-за электромагнитного
излучения, сколько из-за длительного сидения, чреватого застоем крови в
ногах. Поэтому каждые 40–60 минут нужно делать перерывы и прогуливаться
по комнате или коридору, а еще лучше – выходить на свежий воздух на 15–
20 минут.

101
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Бытовые приборы
 
Все без исключения работающие электрические приборы окружены электромагнит-
ными полями, которые так или иначе влияют на наш организм. Для беременной женщины и
плода они безвредны, за исключением производственных условий, в которых эти поля могут
быть весьма интенсивными. Использовать электрические приборы (электрогрелки, электро-
массажеры, электродепиляторы и др.) в области живота, лобка и промежности при беремен-
ности нежелательно.
Микроволновые печки безопасны, но продукты, приготовленные в них, теряют многие
полезные качества, поэтому лучше готовить и разогревать пищу другими способами.
Беременная женщина должна избегать мест, в которых бывает повышенная вибрация, и
приборов, создающих ее.
Влияние мобильных телефонов на организм беременной женщины и плода не изучено.

102
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Белье и одежда
 
Многие женщины переживают по поводу «плохих» сосков и начинают интенсивно гото-
вить их к периоду кормления. Это довольно опасное заблуждение: массаж молочных желез
и вытягивание сосков не принесут никакой пользы, но могут спровоцировать сокращения
матки.
Бюстгальтеры не должны сдавливать увеличивающуюся грудь, их
внутренняя прокладка должна быть хлопчатобумажной, шелковой или
льняной, а не синтетической.
Белье и одежда не должны сдавливать живот и вызывать дискомфорт, также они должны
быть чистыми. Ношение обуви на каблуках не противопоказано, но должно быть ограничено
со второй половины беременности из-за повышения риска падений.

103
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Половая жизнь во время беременности
 
О пользе и вреде половой жизни во время беременности ходит немало слухов. Акушеры
старой школы утверждают, что половая жизнь строго противопоказана в первые три и послед-
ние два месяца беременности: якобы секс может спровоцировать выкидыш или преждевре-
менные роды.
Клинические исследования не подтвердили подобные утверждения. Большинство жен-
щин понятия не имеют о беременности вплоть до 8–12 недель. Лишь после того как задержка
месячных становится очевидной (кстати, у многих бывает кровотечение имплантации, которое
принимается за очередную менструацию), женщины начинают задумываться, не беременны ли
они. Тем не менее все это время они ведут активную половую жизнь.
Да и в последние месяцы беременности половые акты, если они не слишком частые и
интенсивные, не провоцируют преждевременные роды у здоровых женщин.
Оргазм сопровождается сокращениями матки, но не настолько
сильными, чтобы это могло привести к прерыванию беременности, поэтому не
стоит его избегать.
Предупреждения о возможном вреде половой жизни касаются только той категории жен-
щин, у которых уже имеются факторы риска, способные спровоцировать прерывание бере-
менности. В таких случаях секс будет дополнительным фактором риска. Наличие болей и
кровянистых выделений, некоторые виды предлежания плаценты (полное или центральное),
функциональная неполноценность шейки матки, частичная отслойка плаценты – это основные
проблемы, при которых половую жизнь следует ограничить или же временно прекратить.
К сожалению, многие женщины ограничивают себя во всем и превращаются в трясу-
щихся, как ивовый листок, нервных особ. Мужей они отталкивают: «Не подходи! Не трогай
меня! Ты сорвешь мне беременность!»  – поэтому супружеские измены со стороны мужчин
чаще всего начинаются именно в период беременности, что нередко заканчивается распадом
семьи после рождения ребенка. Супругам, у которых на фоне беременности нагнетается кон-
фликтная ситуация, необходимо срочно посетить семейного психолога или советника, если
такие есть в вашем городе или местности. Нельзя превращать беременность в оружие, разру-
шающее собственный семейный очаг!
О других «можно» и «нельзя» мы поговорим еще не раз.

104
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 8. Об угрозах потери беременности
 
Практически каждой женщине, особенно с желанной беременностью, хочется доносить
беременность до срока и родить здорового малыша. Может ли так случиться, что женщина по
какой-то причине не выносит эту беременность? Может. Тем не менее создавать негативные
сценарии не стоит.
Когда речь идет о потерях беременности, многие врачи подразумевают невынашивание
беременности – невозможность выносить ребенка до срока (37 недель). Даже если беремен-
ность закончится преждевременными родами и рождением живого недоношенного ребенка,
такой исход с точки зрения медицины будет считаться ненормальным, или осложнением бере-
менности. В зависимости от срока причина потерь беременности разная.
Чем больше срок беременности, тем меньше потерь беременности наблюдается. И это
весьма закономерное явление.
Потери беременности на ранних сроках включают самопроизвольные выкидыши и замер-
шие беременности.
В зависимости от срока причины потери беременности могут быть очень разными, но в
большинстве случаев их невозможно определить на ранних сроках.
Считается, что более 80  % всех беременностей теряется на ранних
сроках, из них почти 90 % – без всяких признаков (то есть женщина даже не
знает об этом).
Если учитывать, что первая неделя после зачатия представляет собой биохимическую
стадию беременности, а имплантация начинается приблизительно за неделю до предполага-
емых месячных и длится около двух недель, то потерю беременности на этом сроке устано-
вить весьма трудно. У многих женщин менструация может наступить в срок или с незначи-
тельным опозданием, но практически никто не определяет с помощью специальных анализов,
была беременность или нет.
Из всех беременностей, которые подтверждены клинически (не только положительным
тестом на беременность, но и УЗИ, и повышенным уровнем ХГЧ в крови), 15–25 % заканчи-
ваются самопроизвольным прерыванием до 20 недель. Речь идет о беременностях, которые не
будут прерваны по желанию женщин искусственно.

105
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Природный отбор и потомство человека
 
Хотя для многих женщин потеря беременности даже на самых ранних сроках является
чуть ли не трагедией, однако к вопросу продолжения рода через воспроизведение потомства
необходимо подходить с учетом того, что такое человек.
Homo sapiens  – единственный вид разумных существ, населяющий нашу планету. Но
с точки зрения природы это разновидность животных. Хотя полностью сравнивать человека
с животными нельзя, однако наш организм (у всех из нас без исключения) функционирует
по естественным законам, которые практически одинаковы для всех млекопитающих. А ведь
животные в процессе размножения теряют очень много зачатого, но неродившегося потомства.
Действие природного отбора у животных мы охотно понимаем и принимаем, но почему-
то ошибочно полагаем, что он не действует среди людей, поскольку люди, за исключением
немногих, не живут в «диких местах». Однако естественный отбор никто не отменял. Осо-
бенно он «бьет» по возможности зачатия, уменьшающейся с возрастом человека. Странно, что
любители животных соглашаются с утверждением, что у кошек и собак есть понятие репро-
дуктивного возраста и стареющему животному опасно беременеть и рожать, а вот женщины
готовы бить возрастные рекорды, чтобы доказать себе и всему миру, что они могут вынашивать
детей даже в пенсионном возрасте!
У некоторых сложилось представление о естественном отборе как о постоянной борьбе
животных за выживание в дикой природе: выживает более сильный и здоровый. На самом
же деле естественный отбор начинается еще на уровне зачатия и воспроизведения потомства:
рождается и выживает более здоровое и сильное.
Неудивительно, что в течение тысячелетий в семьях рождалось от нескольких до
несколько сотен детей (вспомните гаремы), но многие из них умирали сразу же после рож-
дения и в первые годы жизни. Женщины теряли беременность гораздо чаще, чем сейчас, но
не придавали этому особого значения, потому что процесс постоянного зачатия и рождения
потомства был закономерным для большинства семейных пар.
На действие естественного отбора влияют условия жизни, а у человека – еще и работы.
Они накладывают отпечаток на состояние здоровья и сказываются на продолжительности
жизни. В наши дни преждевременно – до 65 лет – умирает от 28 до 35 % людей (в некоторых
странах – еще больше). К сожалению, человек сам активно вредит собственному организму:
тяжкий, непосильный труд, плохое питание, курение, употребление наркотиков, алкоголя и
многие другие факторы значительно укорачивают жизнь.

106
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Первое деление оплодотворенной
клетки определяет исход беременности
 
Естественный отбор начинается на стадии первого деления оплодотворенной
яйцеклетки. Ученые, занимающиеся репродуктивной медициной, заметили, что если первое
деление после зачатия пройдет несимметрично, то качество эмбриона ухудшится, а значит
понизится его шанс правильно закрепиться в матке и развиться в здоровый плод.
Яйцеклетка содержит много внутриклеточной жидкости (цитоплазмы) с необходимыми
для эмбриона питательными веществами, которые ему больше неоткуда взять до тех пор, пока
не произойдет его имплантация. Поэтому от качества самой яйцеклетки зависит, выживет ли
эмбрион и правильно ли он прикрепится к стенке матки.
Если вы внимательно посмотрите на человека, то увидите, что он имеет почти симмет-
ричное строение: обе его стороны практически не отличаются друг от друга (особенно в дет-
стве), а многие органы являются парными (симметричными) и состоят из двух половин. Эта
симметрия начинается с первого деления оплодотворенной яйцеклетки. Если же она раздели-
лась на две клетки, разные по размерам, то, хотя в их ядрах и окажется одинаковый генети-
ческий материал, неправильное деление чревато развитием дефектного эмбриона и плодного
яйца. Судьба такой беременности зачастую одна – прерывание. Так природа заботится о том,
чтобы у вас родилось здоровое потомство.
Отчего оплодотворенная яйцеклетка не всегда делится правильно и симметрично? Уче-
ные пока не знают ответа, но изучают эту проблему, потому что получение здоровых эмбрио-
нов повышает уровень их имплантации при искусственном оплодотворении.
Сегодня первое деление яйцеклетки остается загадкой, и повлиять на
него мы не можем. Если плодное яйцо плохо прикрепилось из-за наличия в
нем дефекта (что обычно не видно на УЗИ), такая беременность прервется.

107
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Потеря беременности на ранних
сроках и возраст женщины
 
Другой механизм отбора действует на генетическом уровне. Испорченный жиз-
нью генетический материал породит «испорченное» потомство, которое, скорее всего, не будет
принято организмом матери.
Дело в том, что с возрастом мы стареем – следовательно, стареет и генная информация,
которая хранится почти во всех клетках тела, в том числе и в половых. Как вы уже знаете, жен-
щина получает запас яйцеклеток, еще будучи в утробе своей матери, и их количество умень-
шается с каждым днем. Женские половые клетки не восстанавливаются и не воспроизводятся
в организме. Значит, все, что влияет на яйцеклетки, может привести к ухудшению их качества.
Факторов здесь очень много: заболевания, питание, условия жизни, вредные привычки и т. д.
Возраст – один из самых сильных рычагов естественного отбора, который
действует у людей безотказно, хотят они того или нет.
Итак, с годами стареет не только тело, но и яйцеклетки. После 25–26 лет частота спон-
танных зачатий постепенно понижается и начинает повышаться частота спонтанных прерыва-
ний беременности. Чем старше женщина, тем больше у нее вероятность потерять беременность
(рис. 5).

Рисунок 5. Уровень спонтанных абортов в зависимости от возраста матери, %

Опять же, в этом как раз нет ничего плохого, потому что снова срабатывает естественный
отбор: природе не нужно дефектное потомство. А вам? С годами растет частота выкидышей,
зачастую на биохимической стадии, когда имплантация еще не завершена. Чаще возникают
и пороки у плода. Причины? Стареющий генетический материал и некачественные половые
клетки.
Конечно, в матку женщины в менопаузе тоже можно подсадить здоровый эмбрион и полу-
чить потомство, как это сделали у румынки Адрианы Илиеску (66 лет), а потом у испанки Кар-
мелы Боусады (67 лет). В 70 лет родила Омари Панвар из Индии. Чтобы мечта осуществилась,
Омари и ее муж заложили участок земли, продали буйволов, потратили все сбережения и даже
взяли ссуду в банке ради искусственного оплодотворения и ЭКО. Но это говорит лишь о том,
что женщина способна выносить здорового ребенка и не в самом лучшем для материнства
возрасте, и не в самом лучшем физическом состоянии, и не в самой функциональной матке.

108
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Если эмбрион здоровый, то при определенной поддержке материнского организма получится

положительный результат – нормальный ребенок.
Выносить ребенка может женщина в любом возрасте, если эмбрион здоровый и его при-
крепление прошло успешно (сейчас во всем мире уже есть несколько сот женщин, ставших
матерями после 50 лет).
Вера в положительный исход беременности и вера в себя как в будущую
мать – это то, чего не хватает очень многим женщинам.
 
Классификация спонтанных выкидышей
 
Потеря беременности на ранних сроках называется спонтанным выкидышем, или
непроизвольным выкидышем. И в самом названии кроется объяснение причины выки-
дыша – матка выбрасывает самопроизвольно то, что в ней не закрепилось или закрепилось
плохо.
Спонтанный выкидыш (спонтанный аборт, самопроизвольный выкидыш)  – наиболее
частое осложнение беременности. Его делят на
• угрожающий
• начавшийся
• неполный
• полный аборт
• замершую беременность.
Заметьте, что в современном акушерстве нет ни одного диагноза со
словом «угроза». Единственный диагноз с похожим словом – это угрожающий
аборт, который имеет определенные признаки.
Спонтанный выкидыш представляет собой преждевременное прерывание
беременности сроком до 20 недель. ВОЗ называет выкидышем изгнание или удаление
эмбриона или плода весом меньше 500 грамм (обычно до 22 недель беременности). В ряде
стран за пограничный срок беременности для классификации спонтанного выкидыша прини-
мается срок в 24 недели. Чаще всего спонтанные выкидыши не регистрируются.
К замершей беременности относят пустое плодное яйцо (анэмбрионическую беремен-
ность) и внутриматочную гибель эмбриона и плода до 20 недель беременности.
Под привычным (повторным) спонтанным выкидышем подразумевают от трех и
более потерь беременности на ранних сроках.
Особой разновидностью является септический аборт, когда происходит инфицирова-
ние внутренних половых органов, в первую очередь матки, и инфекция может распростра-
няться на весь организм, вызывая серьезное осложнение – бактериальное заражение крови,
сепсис. Септический аборт нередко возникает после уже проведенного аборта или попытки
удалить плодное яйцо в плохих санитарно-гигиенических условиях и грязными инструмен-
тами, что чаще всего бывает при нелегальных абортах.
 
Причины спонтанных выкидышей
 
Причин спонтанных выкидышей существует много. В том числе они зависят от срока
беременности. Так, до 12 недель прерывание беременности обусловлено другими причинами,
чем на сроке от 12 до 20 недель.

109
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Основной причиной спонтанных выкидышей и замерших беременностей

является неполноценность плодного яйца, так как с возрастом качество
яйцеклеток значительно ухудшается.
В 80–90 % случаев к выкидышу приводят хромосомные и генетические аномалии .
При ненормальном хромосомном наборе у эмбриона чаще всего отмечается повторение или
отсутствие какой-либо хромосомы. Наиболее распространены трисомии (тройной набор хро-
мосомы), особенно трисомия 16-й хромосомы, а также моносомии (нехватка одной хромо-
сомы). Почти всегда это случайные изменения в генах и хромосомах, и обычно они никогда
не повторяются при последующих беременностях. Исключение составляют случаи, когда один
или оба родителя страдают каким-либо наследственным заболеванием.
После прерывания первой и даже второй беременности определение набора хромосом
(кариотипа) абортированного материала не рекомендуется.
Для генетического консультирования нужны строгие показания  – нет
смысла направлять на него всех подряд женщин, у которых сорвалась первая
беременность.
Анатомические факторы замешаны в 5–10 % случаев прерывания беременности. К
этим факторам относятся врожденные пороки развития органов репродуктивной системы, в
первую очередь матки, а также приобретенные заболевания (лейомиомы матки, спайки-сине-
хии, рубцы после операций на теле матки).
Любые выскабливания и вмешательства в полость матки могут привести
к повреждению функционального слоя эндометрия и образованию спаек
(синехий), что практически не поддается лечению и вызывает бесплодие.
Эндокринные факторы тоже играют определенную роль. К ним относятся недоста-
точность лютеиновой (прогестероновой) фазы, заболевания щитовидной железы, диабет и ряд
других эндокринных заболеваний.
Иммунологические факторы. До 60 % самопроизвольных выкидышей на ранних сро-
ках беременности может быть связано с тем, что для матери плодное яйцо с эмбрионом явля-
ется инородным телом. Если у плодного яйца имеется генетический дефект, то, естественно,
оно оказывается не в состоянии выработать достаточно иммуноподавляющих факторов и сни-
зить защитную реакцию женщины. Иммунный ответ матери на такое плодное яйцо наруша-
ется. Фактически иммунный ответ матери в комбинации с дефектным зачатием – это частая
комбинация при потерях беременности на ранних сроках.
Некоторые аутоиммунные заболевания (волчанка, люпус, антифосфолипидный син-
дром) могут провоцировать потерю беременности.
Важно разъяснить ложное объяснение потери беременности из-за действия антиспер-
мальных антител – якобы аллергии на сперму мужчины. Коль зачатие произошло, это говорит
о том, что у женщины нет никакой «аллергии» на мужскую сперму. К тому же антиспермаль-
ные антитела есть у всех без исключения женщин, ведущих половую жизнь. Они не имеют
никакого отношения к потерям беременности.
Не имеют отношения к потерям беременности и антитела к ХГЧ, которые не определяют
в современном акушерстве.
Инфекционные факторы. Считается, что в 2–5 % случаев причиной выкидышей, осо-
бенно повторных, служат различные инфекции репродуктивной системы и органов малого
таза. Первичное инфицирование рядом вирусных заболеваний действительно может вызвать
прерывание беременности. О мифах, касающихся инфекций, мы поговорим в отдельной главе.

110
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Другие факторы. Приблизительно у 3 % женщин причину выкидыша установить не

удается. К этой же категории относится прием некоторых лекарственных препаратов, нарко-
тиков, алкоголя и др.

111
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Угроза прерывания беременности – диагноз или выдумка?
 
Я упоминала о том, что в акушерстве существует диагноз «угрожающий аборт» (а не
угроза!). Теме угрожающего аборта врачи посвятили ряд исследований в 40–60-х годах про-
шлого столетия, когда репродуктивная медицина практически не существовала. Основная цель
изучения случаев угрожающего аборта состояла в профилактике потери беременности назна-
чением прогестерона. Сотни статей были опубликованы в разных профессиональных журна-
лах по всему миру. Но все серьезные клинические исследования показали неэффективность
прогестерона в профилактике потери беременности на ранних сроках.
Три четверти женщин на гормональной поддержке прогестероном теряют беременности,
но с задержкой почти в 20 дней после постановки диагноза угрожающего выкидыша по УЗИ,
требуя при этом инструментального вмешательства для эвакуации мертвого плодного яйца
(чистки) больше и чаще, чем женщины, не принимавшие прогестерон. Женщины без проге-
стерона в 67  % случаев теряли беременности обычно на 5-й день после диагностики угро-
жающего аборта и в большинстве случаев не требовали инструментального вмешательства.
Назначение прогестерона не улучшало и не улучшает исход беременностей при угрозе ее пре-
рывания, однако тормозит процесс эвакуации мертвого плодного яйца.
Исследования также показали, что место имплантации плодного яйца в потере беремен-
ности на ранних сроках роли не играло – уровни выкидышей были одинаковы и для низкого
прикрепления плодного яйца, и для нормального – по задней стенке и по бокам матки или дну
матки. Хотя женщины с низким прикреплением плодного яйца кровили чаще, уровень потерь
беременности у них был одинаков с теми, кто кровил реже.
Что с точки зрения современного акушерства называется угрожающим абортом и когда
ставится этот диагноз? Диагностические критерии, по которым делается вывод об угрозе
потери беременности (до 20 недель) следующие:
• кровянистые выделения из влагалища
• наличие плодного мешка с живым эмбрионом (плодом), подтвержденным сердцебие-
нием
• наличие закрытой шейки матки.
Ни тонус матки, ни определение кровотока в маточных артериях, ни
наличие кровоизлияния в месте прикрепления плодного яйца (гематомы), ни
боль внизу живота не являются диагностическими критериями для постановки
диагноза угрожающего аборта.
Подтверждение беременности диагностическими методами – это прерогатива в поста-
новке диагноза угрозы прерывания беременности.

112
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Пресловутый «гипертонус»
 
Как кто-то верно подметил, «акушер-гинеколог – это человек, который ищет проблемы
там, где остальные ищут счастье». На чем основывают свои диагнозы врачи, запугивающие
женщин возможной потерей беременности? Они преимущественно опираются на четыре кри-
терия (порознь или вместе): «гипертонус», обнаруженный при помощи УЗИ; боли внизу
живота; гематома и кровянистые выделения.
Поговорим о «гипертонусе». На самом деле такого понятия в акушерстве нет (за исклю-
чением редких случаев гипертонуса матки в родах, в основном за счет злоупотреблением пре-
паратами, сокращающими матку). Этот термин – порождение отсталых УЗИстов, основан на
ошибочном понимании того, что они видят при проведении УЗИ органов малого таза.
Во-первых, матка является мышечным органом, поэтому мышцы должны быть в
определенном тонусе, а не полностью расслабленными или, наоборот, сжатыми, сокращен-
ными.
Во-вторых, повышенный тонус, или локальное сокращение мышц матки, не явля-
ется гипертонусом. Это норма беременности! Говорить о гипертонусе матки или ее участ-
ков – значит демонстрировать незнание процессов сокращения матки.
В-третьих, сокращения матки, особенно интенсивные, когда речь идет о «гипертонусе»,
сопровождаются болью, к тому же очень сильной.
Повышенный тонус, или сократительность матки может быть как при
беременности, так и вне беременности  – главное, понимать причину и
правильно видеть в этом норму или патологию.
Например, чем ближе к овуляции и месячным, тем чаще бывают сокращения матки (а
женщинам нередко ночью снятся эротические сны), что является нормой. При воспалитель-
ных процессах органов малого таза матка может быть напряжена – в состоянии повышенного
мышечного тонуса. Нервное напряжение и эмоциональный стресс, при котором в кровь выбра-
сывается большое количество активных биологических веществ (гормоны стресса), тоже может
сопровождаться повышенной сократительностью матки.
С началом беременности матка входит в состояние повышенного тонуса по многим при-
чинам.
С 11–12 недель беременности матка начинает сокращаться чаще, что является нормой.
Такие сокращения называют сокращениями Брекстона-Хикса, (они названы так в честь
английского врача, который в 1871 году первым описал сократительную деятельность матки
беременной женщины). К концу беременности их часто называют ложными схватками.
Чем больше срок, тем больше сокращений. После 20 недель многие женщины могут
ощущать эти сокращения в виде внезапной несильной кратковременной боли внизу живота,
или в виде чувства затвердения, тяжести, которое проходит через несколько секунд («как будто
матка сжалась»). Эти сокращения матки не являются подготовкой к родам, и фактически ника-
кой особой подготовки матки к родам не существует вплоть до последних недель беременно-
сти. Это нормальная физиологическая активность матки в период беременности.
Чем больший срок беременности, тем матка чувствительней к поворотам плода, при-
косновению рук или датчиков к передней стенке живота или шейке матки, стимуляции сосков.
В таких случаях она отвечает сокращением, похожим на схватки. Опять же, важно помнить,
что такие сокращения – норма, если они нерегулярные, спорадические.

113
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Ошибки постановки «гипертонуса» при УЗИ
 
Большинство женщин узнает, что у них «гипертонус», только после прохождения УЗИ.
«Гипертонус матки» – это всегда диагностическая ошибка, а не реальный диагноз.
При проведении УЗИ на ранних сроках необходимо помнить следующее:
1.  Задняя стенка матки толще передней, так как кровоснабжение там лучше,
поэтому чаще всего прикрепление эмбриона происходит по задней стенке. Эта анатомическая
особенность ошибочно принимается за «гипертонус».
2.  Принимая плодное яйцо, его ворсины, которые внедряются в стенку матки, уча-
сток матки, где происходит имплантация, воспаляется. Воспаление это не означает нали-
чие инфекции. Под воспалением в медицине понимают процесс определенных биохимических
реакций, приводящих к физическому проявлению на уровне биологических тканей. В участке
прикрепления плодного яйца (плаценты) усиливается кровообращение, поэтому на УЗИ он
может выглядеть отечным, что ошибочно принимается за «гипертонус».
3. Механический фактор – раздражение шейки матки датчиком УЗИ аппарата или же
давление на переднюю стенку живота может спровоцировать сокращения матки, что опять же
принимается за «гипертонус». Чем больший срок беременности, тем чаще матка сокращается,
в том числе в определенных участках стенки (локально). Локальные сокращения матки не
являются гипертонусом.
Утверждение, что гипертонус матки у беременных женщин прямиком
ведет к выкидышу, является неточным и более того – неверным.

114
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Боль внизу живота
 
Следующий признак угрозы прерывания беременности – болевые ощущения внизу
живота. И здесь тоже имеется очень много нюансов. Боль субъективна; к  тому же такие
признаки, как учащенное сердцебиение, повышение кровяного давления, одышка появляются
чаще при острой, сильной боли.
Однако реакции беременной женщины нередко оказываются преувеличенными, осо-
бенно если она ждет первого ребенка. Любое ощущение дискомфорта внизу живота воспри-
нимается как угроза выкидыша, сам выкидыш или внематочная беременность. При этом жен-
щина часто не задумывается над тем, регулярный ли у нее стул, отмечались ли такие ощущения
до беременности, насколько тяжело их переносить.
Для матки и для всего женского организма беременность является совершенно новым
состоянием, поэтому каждая женщина по-разному реагирует на развивающийся в матке
эмбрион. Интенсивные потоки нервных импульсов, поступающие в поясничный отдел позво-
ночника, приводят к его перенапряжению, что, в свою очередь, вызывает неприятные ощуще-
ния внизу живота. Боль при этом бывает покалывающая, неусиливающаяся, мигрирующая (то
там кольнет, то здесь). Иногда возможна ноющая боль внизу живота и в пояснице, чем-то похо-
жая на боль перед менструацией или во время нее. Боль может ощущаться при движениях,
наклонах, приседаниях.
Основная особенность нормальной боли: она не нарастает по силе
и частоте, не является схваткоподобной, возникает нерегулярно, не
сопровождается кровянистыми выделениями или их увеличением. Принимать
обезболивающие препараты не нужно, потому что переносится такая боль
довольно легко.
С 16–17 недели беременности могут появляться связочные боли (синдром круглых свя-
зок), чаще всего при смене положения тела. Со второй половины беременности многие жен-
щины испытывают боль в позвоночнике, особенно в поясничном отделе, что связано со сме-
щением центра тяжести.
Когда необходимо обратиться за помощью к врачу?
Если боль нарастает по интенсивности и частоте возникновения.
Если боль локализуется в одной точке (одном месте).
Если боль сопровождается кровянистыми выделениями.
Если боль сопровождается общей слабостью, ухудшением состояния женщины, появле-
нием других симптомов (тошнота, рвота, головокружение и т. д.).
Если боль создает выраженный дискомфорт (женщина не может передвигаться, сидеть,
лежать).
В таких случаях до посещения врача прием обезболивающих не желателен.
Повышающийся уровень прогестерона приводит к снижению моторики кишечника. Из-
за этого, тем более на фоне несбалансированного питания, многие женщины начинают стра-
дать запорами. Ухудшает ситуацию малоподвижность: зачастую женщины почти перестают
двигаться и «прирастают» к  кровати, едва узнав, что забеременели. В результате вздутие и
тяжесть в кишечнике часто сопровождаются коликами внизу живота, что ошибочно принима-
ется за угрозу выкидыша или внематочную беременность.
С первых же недель беременности необходимо урегулировать работу
кишечника, поэтому желательны здоровое питания и регулярная физическая
активность.

115
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Гематомы
 
Еще один признак, который часто принимаю за угрозу потери беременности, – это гема-
тома. Само слово «гематома» означает скопление крови. Внутриматочные гематомы – это скоп-
ление крови в основном между стенкой матки и плодными оболочками или плацентой.
При распространенном повсеместно использовании УЗИ гематомы можно наблюдать в
от 3 до 40 % случаев беременности (данные так сильно разнятся из-за разницы в подходе к
оценке признаков гематомы при проведении УЗИ), особенно в первом триместре, но основная
проблема в оценке прогноза такой УЗИ-находки состоит в том, что четкой классификации
гематом нет и зачастую УЗИ-специалисты интерпретируют гематомы неправильно. Чаще всего
гематомы встречаются при лечении бесплодия (без ЭКО – 11 %, после ЭКО – 22 %).
Самой распространенной является субхорионическая гематома   – скопление крови
между стенкой матки и плолдовыми/плацентарными оболочками (более 80 % случаев). Реже
встречаются ретроплацентарные гематомы (более 15 %), которые образуются между стен-
кой матки и плацентой. В 4 % случаев можно обнаружить интраамниотическую или пре-
плацентарную гематому, когда кровь накапливается между плодными оболочками. Такой вид
гематомы можно чаще обнаружить во втором и третьем триместре.
Наличие гематомы говорит о свершившемся уже факте кровотечения, и, если размеры
этого образования увеличиваются, это говорит о том, что кровотечение продолжается. Только
в 25 % случаев, а возможно, и реже, гематома может сопровождаться кровянистыми выделе-
ниями разной интенсивности.
В медицинской литературе чрезвычайно мало достоверной информации о влиянии гема-
томы на исход беременности. Эта информация противоречива, так как часто отсутствуют
хорошо организованные клинические исследования.
Казалось бы: чем больше гематома, тем худший прогноз беременности. Но определить
истинный размер гематомы с помощью УЗИ чрезвычайно трудно. Поэтому размеры гематомы
обычно сравнивают с размерами плодного яйца. Большими считаются гематомы, если их раз-
мер составляет 50 % размеров плодного яйца или больше 50 процентов, средними – 20-50 %
и маленькими – меньше 20 %. Маленькие гематомы рассасываются самостоятельно и обычно
через 1–2 недели от них не остается ни следа.
Большие гематомы ухудшают исход беременности, но чаще всего они бывают при дефект-
ном зачатии и являются признаком того, что имеется нарушение образования сосудов пла-
центы и прикрепления плодного яйца. Другими словами, не сами по себе гематомы опасны
для прогресса беременности. Опасно то, что в некоторых случаях они сигнализируют, что есть
какие-то нарушения со стороны матки или плодного яйца. Чаще всего на ранних сроках бере-
менности появляются маленькие гематомы, а большие обычно в конце первого – начале вто-
рого триместров, и прогноз у таких гематом хуже. Большие гематомы, возникающие на более
поздних сроках, фактически могут быть локальными отслоениями плаценты, поэтому ассоци-
ируются с риском преждевременных родов.
Лечения гематом не существует. Постельный режим не помогает улучшить исход бере-
менности. Хотя наличие гематомы может быть связано с возможной потерей беременности,
достоверно неизвестно, в каких случаях произойдет потеря беременности, а также через какое
время после появления гематомы это может случиться.
Если у вас обнаружили на УЗИ гематому, необходимо спокойно подождать 1–2 недели
и повторить УЗИ.
Еще один признак спонтанного выкидыша – кровянистые выделения и кровотече-
ние (о чем мы поговорим в следующей главе) .

116
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Кровянистыми выделениями сопровождается до 25 % беременностей. Это может быть

позднее имплантационное кровотечение, ложная менструация, частичное отслоение плодного
яйца и другие возможные проблемы. Важно помнить, что в преимущественном большинстве
случаев беременность будет прогрессировать.
Давайте подведем некоторые итоги.
•  До 80  % беременностей может теряться сразу после зачатия и на биохимическом
уровне, то есть до задержки менструации, о чем большинство женщин даже не догадывается.
Из уцелевших беременностей, подтвержденных диагностическими методами, 15–25 % преры-
вается в виде спонтанных выкидышей, причем 75 % из них – на сроке до 8 недель.
• Первая беременность прерывается чаще (до 50 %), чем последующие.
• Вернемся к 15–25 % прерванных диагностированных беременностей. До 80–90 % из
них прерываются в результате наличия дефектного плодного яйца из-за генетически хромо-
сомных аномалий. Так природа отбраковывает нежизнеспособное потомство.
Современные врачи, впрочем, как и врачи прошлого, не акцентируют внимание на спон-
танных выкидышах (если только это не повторные потери беременности), позволяя природе
самой разобраться с тем, какой эмбрион можно считать здоровым, а какой – нет, и заодно изба-
виться от таких погрешностей зачатия. Поэтому во многих странах медики чрезвычайно редко
прибегают к искусственному удалению замершей беременности или вмешиваются в процесс
начавшегося выкидыша.
Если беременность замерла в первом триместре, как правило плодное
яйцо абортируется самостоятельно (в 60–70 %). Осложнения в виде сильных
кровотечений и нарушений свертываемости крови встречаются крайне
редко. Поспешное инструментальное удаление мертвого плодного яйца
неоправданно. Только если беременность замерла на более поздних сроках,
необходимо удалить плодное яйцо и плод.

117
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Определение прогресса или регресса беременности
 
Как же все-таки понять, существует ли у вас опасность потери беременности? А если
существует, то как ее предотвратить? Здесь на помощь могут прийти два метода диагностики –
УЗИ и определение уровня ХГЧ. Но должна вас предупредить: при отсутствии болей и кровя-
нистых выделений ни тот ни другой применять не следует.
Как обнаружить замершую беременность с помощью УЗИ? Существует несколько при-
знаков, по которым можно предположить назревающее прерывание беременности:
• сердечный ритм эмбриона замедляется (меньше 85 ударов в минуту с 7 недель бере-
менности)
• соотношение размеров плодного мешка и эмбриона не соответствует норме
• желточный мешок увеличен (больше 5–6 мм) и деформирован
• имеется кровоизлияние (гематома) в месте прикрепления плодного яйца. Чем больше
кровоизлияние, тем ниже шансы на нормальный прогресс беременности.
Не всегда частичная отслойка плодного яйца сопровождается кровотечением и болевыми
ощущениями внизу живота.
Если отслойка произошла по центру прикрепления плодного яйца, то в 50 % случаев
такая беременность закончится гибелью эмбриона и прерыванием беременности.
Если отслойка произошла по краю хориона, то беременность прерывается в 7 % случаев.
Отслойка по центру чаще всего протекает без признаков кровотечения, в то время как краевая
отслойка сопровождается кровянистыми выделениями.
Однако делать поспешные выводы только после одного УЗИ нельзя – через три-семь дней
нужно пройти повторное обследование.
Другой важный диагностический метод  – определение уровня ХГЧ в сыворотке
крови. Но надо оценить не один образец, а динамику этого показателя. Я упоминала, что при
нормальной беременности уровень ХГЧ повышается приблизительно в два раза каждые два
дня. Даже увеличение в 1,4 раза – хороший прогностический признак.
В течение недели каждый второй день (итого, три-четыре образца крови за неделю) опре-
деляют уровень ХГЧ в сыворотке крови. Однако чувствительность этого метода низкая. Опре-
деление гиперглюколизованного ХГЧ-Г (hCG-H) в моче беременной женщины для прогноза
беременности при угрожающем аборте пока что повсеместного практического применения не
имеет.
Если наблюдается равновесие (плато), то есть рост уровня ХГЧ не происходит, или идет
понижение уровня ХГЧ, это говорит о том, что беременность замирает или по определенным
причинам уже замерла, и никакая «сохраняющая» терапия здесь не поможет.
Если же рост уровня ХГЧ в норме, то это признак нормального развития беременности,
и, естественно, о какой-то «сохраняющей» терапии здесь говорить неуместно.
Клинические исследования за последние 10–15 лет показали, что определение уровня
ХГЧ в динамике может быть диагностическим (но не прогностическим) методом выявления
замершей (замирающей) и внематочной беременности.

118
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что предпринять при болях и кровотечении?
 
Что должна предпринять женщина при появлении кровянистых выделений и/
или болей внизу живота?
Если интенсивность выделений и болей не нарастает, надо просто прилечь и отдохнуть
несколько часов. Если количество выделений увеличивается, а боль усиливается, желательно
обратиться непосредственно в больницу.
Пока вы лежите, кровянистые выделения накапливаются во влагалище,
но едва начинаете двигаться, они усиливаются  – естественный процесс,
подчиняющийся закону гравитации (все физические тела «падают» вниз).
Обычно такие выделения темно-коричневого цвета. Паниковать в подобных
случаях не нужно – лучше внимательно следите за количеством и качеством
выделений. При появлении алой (свежей) крови желательно сразу же
направиться в стационар.
Важно ограничить физические нагрузки, половую жизнь, пройти УЗИ повторно через
несколько дней или неделю. В случае возникновения кровотечения или острой боли женщина
должна вызвать карету «скорой помощи» и  быть госпитализирована. Если у женщины есть
факторы риска, которые могут спровоцировать прерывание беременности (ряд заболеваний,
курение, алкоголь), необходимо устранить влияние этих факторов.
Практика и многолетние клинические исследования показали, что постельный режим, а
тем более в стационарных условиях, с целью сохранения беременности на ранних сроках, про-
гноз беременности не улучшает. Другое дело, что немало женщин стало «стационарно-зависи-
мыми», потому что многолетнее неправильное, ненаучное, нерациональное ведение беремен-
ностей научило их быть зависимыми от гормонов, кроватей, капельниц.
Пока есть сердцебиение у эмбриона, прерывание беременности на очень ранних сроках
не рекомендовано.

119
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Замершая беременность
 
Огромное количество беременностей на ранних сроках прерывается без болей и кровя-
нистых выделений. О замершей беременности говорят тогда, когда на УЗИ обнаружено плод-
ное яйцо, эмбрион в котором мертв. Так как хорион присутствует и выработка ХГЧ все же
наблюдается, хотя уровни его не растут, многие женщины могут продолжать жаловаться на
тошноту и рвоту, слабость и другие неприятные симптомы, сопровождающие беременность.
В природе прерывание беременностей на ранних сроках происходит обычно следующим
путем: неудачная имплантация, которая приводит к отслойке плодного яйца и его самоудале-
нию из полости матки. Гибель эмбриона при этом может быть до, одновременно или после
отслойки хориона. Четкого разграничения с абортом (прерыванием беременности) и замершей
беременностью не существует, потому что в преимущественном большинстве случаев мертвое
плодное яйцо отторгается и удаляется из матки по типу самопроизвольного аборта, не обяза-
тельно с наличием кровотечения или кровянистой мазни. Но при обнаружении нежизнеспо-
собного эмбриона в прикрепленном к стенке матки плодном яйце врачи обычно говорят не о
спутанном выкидыше, а о замершей беременности.
УЗИ признаки замершей беременности следующие:
• отсутствие желточного мешка при размерах плодного яйца в 13 мм
• отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца в 18 мм
• отсутствие сердечной активности у эмбриона размерами 5 мм и более.
Современное акушерство не рекомендует поспешное инструментальное удаление мерт-
вого плодного яйца (выскабливание), а отдает предпочтение наблюдению за состоянием жен-
щины. Обычно ей предлагают прийти на повторное УЗИ через неделю. Также врачи следят за
уровнем ХГЧ в крови и/или моче женщины.
Как долго следует ожидать самостоятельного удаления плодного яйца перед тем, как при-
бегнуть к применению инструментального или медикаментозного вмешательства? Ответ на
этот вопрос будет индивидуальным и зависит от срока беременности и общего состояния жен-
щины. Чем меньше срок беременности, тем меньше вмешательство врачей. При появлении
кровотечения и болей следят, в первую очередь, за общим состоянием женщины, и в преиму-
щественном большинстве случаев женщина в помощи не нуждается – плодное яйцо абортиру-
ется и выходит вместе с кровянистыми выделениями или без них из матки. Контрольное УЗИ
может подтвердить этот процесс.
На больших сроках процесс выжидания не превышает 2 недель (очень редко 3 недель).
Все чаще для удаления мертвого плодного яйца используют препараты простагландинов (меди-
каментозный аборт).

120
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Часто ли повторяются спонтанные выкидыши
после первой потери беременности?
 
Если причина выкидыша установлена и приняты соответствующие меры, то вероятность
благополучного вынашивания следующей беременности достигает 90 %. Подчеркну: не нужно
искать причину выкидыша в абортированном материале. Речь идет прежде всего о факторах,
влияние которых можно предотвратить или устранить (заболевания или вредные привычки
матери, плохие условия работы или проживания и т. д.). Если причина спонтанного выкидыша
неизвестна (особенно повторных выкидышей), то шанс выносить последующую беременность
составляет до 80 %.
После двух спонтанных выкидышей третья беременность может завершиться рождением
ребенка в 70–77 % случаев. Только 5 % женщин имеет два спонтанных выкидыша. Как видите,
показатели не настолько плохие, чтобы смотреть в будущее со страхом.
Женщина может начать планирование беременности с новым циклом после завершения
беременности и восстановления менструации. Прием гормональных контрацептивов не нужен,
если сама женщина не заинтересована в контрацепции.

121
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Повторные спонтанные выкидыши
 
Ситуация с повторными спонтанными выкидышами кардинально отличается от первой
потери беременности, и к решению этой проблемы требуется иной подход. Здесь простым
назначением прогестерона не обойтись.
К счастью, повторные спонтанные выкидыши встречаются только у 1 %
беременных женщин, так что не спешите зачислять себя в эту категорию.
Под повторными потерями беременности (это более современный термин, чем
«повторные спонтанные выкидыши») понимают три или больше непроизвольных спонтан-
ных выкидыша при сроке беременности до 20 недель или при весе плода меньше 500 г. Если у
женщины было три спонтанных выкидыша, то шанс потерять следующую беременность состав-
ляет 30–45 %. Если же четвертая беременность закончилась рождением живого ребенка (что
бывает в 55–60 % случаев), то шанс успешно выносить и родить еще одного ребенка повыша-
ется до 70 %. То есть существует прямая зависимость между успешным завершением беремен-
ности и возможностью благополучно выносить последующие беременности.
С практической точки зрения в отношении определения причин спонтанных потерь
беременности и назначения эффективного лечения важна категоризация этих потерь в зави-
симости от срока беременности:
• спонтанные повторные потери (до 6 недель беременности) встречаются чаще всего, но
также причины таких потерь в большинстве случаев неизвестны, а лечения не существует
• спонтанные повторные потери беременности с 7–8 недель до 13–14 недель беременно-
сти нередко связаны с заболеваниями матери, которые во многих случаях можно лечить (анти-
фосфолипидный синдром, заболевания щитовидной железы), реже с генетическими и хромо-
сомными поломками на уровне плода
• спонтанные повторные потери беременности с 14 до 20–22 недель беременности – часто
шеечный фактор играет важную роль в потере таких беременностей, реже – гемолитическая
болезнь плода и ряд других причин.
В большинстве публикаций на тему повторных спонтанных выкидышей такое разделе-
ние случаев на группы не проводится, но индивидуальный подбор лечения с учетом особен-
ностей потерь на разных сроках беременности кардинально улучшает прогноз будущих бере-
менностей.
 
Особенности повторных спонтанных
выкидышей на ранних сроках
 
Большинство случаев повторных потерь беременностей диагностировать не удается,
потому что в 50–70 % случаев они возникают до задержки менструального цикла и связаны
с дефектами плодного яйца, а следовательно, дефектами имплантации. Порой женщина жалу-
ется на бесплодие, не подозревая, что оплодотворение у нее проходит регулярно, но по каким-
то причинам не проходит имплантация оплодотворенного яйца. У многих женщин при этом
могут быть задержки менструаций несколько дней, и врачи ставят им всевозможные диагнозы,
связанные с нарушением менструального цикла, хотя нарушений как таковых нет. И только
у 12 % таких женщин наличие беременности подтверждено положительным тестом на бере-
менность. Таким образом, большинство случаев повторных потерь беременности остается не
диагностированными.
Но не следует спекулировать тем, что любая задержка менструального цикла является
потерянной беременностью, иначе каждая женщина, у которой хотя бы раз в жизни была
122
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

задержка менструации, может пожаловаться на прерванную беременность, что совершенно

неправильно. Подход в решении вопроса повторных спонтанных выкидышей должен
быть только в случаях диагностированных беременностей, и не иначе. Важно пони-
мать, что диагноз беременности по положительному коммерческому тесту на беременность,
часто проведенному до задержки месячных или при 2–3 днях задержки, будет считаться недо-
стоверным диагнозом, поэтому правильнее диагностировать беременность по определению
уровня ХГЧ в крови.
 
Причины спонтанных выкидышей
 
Причины повторных потерь беременностей во многом зависят от срока беременности.
На очень ранних сроках беременности проблема связана чаще всего с дефектами плодного
яйца, которые могут быть хромосомного или генетического характера.
Причины со стороны матери  – это те состояния и заболевания, которые можно
лечить, а значит, повысить шанс зачатия и вынашивания ребенка:
• анатомические дефекты матки и шейки матки
• эндокринные заболевания (чаще всего заболевания щитовидной железы)
• заболевания крови
• аутоиммунные заболевания
• хронические инфекционные процессы
• генетические дефекты
• низкий вес
• ожирение
• хронический эмоциональный стресс
• большие физические нагрузки.
Некоторые особенности окружающей среды тоже могут быть причастны к повторным
потерям беременности (например, вибрационные шумы, интенсивные электромагнитные поля
и др.).
О роли инфекционных возбудителей в возникновении выкидышей ходит немало нелепых
и необоснованных слухов. Опасность для успешного оплодотворения и развития беременно-
сти представляет первичное заражение (первый раз, впервые в жизни женщины), особенно
когда вовлечены органы репродуктивной системы. Возбудитель может быть разный – начиная
от вирусов и заканчивая простейшими. Губительное воздействие на плод способны оказать
все микроорганизмы, попавшие в кровяное русло матки и плаценты. Но первичная инфекция –
кратковременный эпизод в жизни женщины, который не может вызывать повторные потери
беременности.
На эту тему было проведено много исследований по всему миру. И результаты получены
весьма утешительные:
• обострения токсоплазмоза (как и хроническое носительство токсоплазмы) не связаны
со спонтанными выкидышами первого триместра. Однако при первичном заражении может
наблюдаться раннее прерывание беременности
• листерия (возбудитель листериоза) способна вызвать спонтанные выкидыши только у
крупного рогатого скота. У людей изредка происходят потери беременности во втором и тре-
тьем триместрах
• уреаплазма может приводить к спонтанным выкидышам у животных. Данные же о том,
что она является причиной повторных выкидышей у людей, не подтверждаются
• о вреде цитомегаловируса говорят многие, но взаимосвязи между вирусоносительством
и повторными потерями беременности не найдено, тем более что ЦМВ поражено 90–100 %
взрослого населения по всему миру
123
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• герпес-вирусная инфекция не является причиной повторных выкидышей

• вирус Эпштейна-Барра не приводит к выкидышам, в том числе повторным.
Выясняя причины повторных потерь беременности, врачи должны
уделять больше внимания совершенно другим факторам и не спешить с
назначением противовирусных и антимикробных препаратов.
Диагностика повторных потерь беременности является сложной и нередко длительной
и требует от врача подготовки в вопросах бесплодия и репродуктивной медицины. Часто тре-
буется консультирование других специалистов (эндокринолога, гематолога, генетика). Точ-
ное определение причины повторных спонтанных выкидышей позволит подобрать правильное
лечение или же предпринять меры по устранению факторов, провоцирующих потери беремен-
ности.
Мы с вами не будем концентрироваться на потерях беременностей, поскольку ваша
цель – выносить ребенка до срока и родить здорового малыша.

124
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Прогестероновая недостаточность
 
Злоупотребление препаратами прогестерона в ряде стран основано на совершенно лож-
ных утверждениях, что (1) чуть ли не у всех женщин, особенно потерявших первую бере-
менность, или с длительными/нерегулярными менструальными циклами имеется недостаточ-
ность второй (лютеиновой или прогестероновой) фазы; (2) назначение прогестерона помогает
«сохранить» беременность и предотвратить спонтанное прерывание беременности.
Мною было уже упомянуто, что определение уровня прогестерона ни до беременности,
ни при беременности не имеет практического и прогностического значения.
Недостаточность прогестероновой фазы  – чрезвычайно редкий диагноз, и он не при-
знается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что,
если первая фаза менструального цикла (о фазах цикла читайте выше) проходит естественным
путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нару-
шениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы. О недостаточности
лютеиновой фазы или желтого тела чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточ-
ности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток
нарушено.
Особенность функционирования желтого тела беременности состоит в том, что при нор-
мальной имплантации, которая возможна при наличии здорового плодного яйца, оно выраба-
тывает достаточное количество прогестерона до тех пор, пока будущая плацента не возьмет на
себя эту роль и повышающийся значительно уровень ХГЧ не заблокирует работу желтого тела.
Если плодное яйцо дефектное, имплантация нарушается, уровень ХГЧ растет плохо – желтое
тело перестает функционировать.
Частота лютеиновой недостаточности среди женщин репродуктивного возраста неиз-
вестна, но по некоторым данным предполагается, что она обнаруживается у 1–8 % женщин.
Основной механизм развития этого состояния состоит в дисбалансе между гормонами гипо-
физа (ЛГ, ФСГ, пролактина и других) и яичниковой функцией, а также в нарушении процесса
формирования желтого тела, нередко из-за генетической поломки.
 
Современный взгляд на прогестероновую недостаточность
 
В преимущественном большинстве случаев недостаточность лютеиновой фазы является
закономерным проявлением нарушения процесса овуляции и недостаточности первой фазы.
Менструальные циклы при этом чаще всего длительные (более 35–40 дней). Ановуляторные
циклы не имеют фазности, поэтому диагноз недостаточности лютеиновой фазы в таких случаях
не ставится.
У женщин с низким весом (худых) первая фаза удлиненная, обычно больше 35–40 дней,
что является физиологической реакцией на низкий вес тела и нехватку жировой ткани, участ-
вующей в усвоении и обмене половых гормонов. У таких женщин уровень кислородного и
энергетического голодания тканей, в том числе яичников, выше по сравнению с женщинами
нормального веса, и созревание яйцеклеток может быть нарушено.
Недостаточность лютеиновой фазы при нормальном уровне эстрогенов проявляется уко-
рочением второй фазы цикла, а не ее удлинением. В норме продолжительность лютеиновой
фазы составляет 12–16 дней (в среднем 14 дней). При недостаточности лютеиновой фазы ее
продолжительность составляет от 3 до 10 дней (в среднем 9 дней).
Хотя нормальный уровень прогестерона важен для развития
беременности, чаще всего прерывание беременности происходит не из-
за нехватки прогестерона, а по следующим причинам: дефектное зачатие
125
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

(дефектное плодное яйцо), поздняя имплантация (тоже нередко из-за дефекта

плодного яйца).
Недостаточность лютеиновой фазы, когда уровень прогестерона ниже нормальных пока-
зателей, наблюдается как физиологическая реакция самозащиты, препятствующая процессам
размножения (а поэтому и имплантации возможного продукта зачатия) при следующих состо-
яниях женщины: голодание, анорексия, булимия, расстройства питания, быстрая потеря веса,
интенсивные занятия спортом и большие физические нагрузки, стресс, ожирение, старение
(старший возраст), в послеродовом периоде. Периодически недостаточность лютеиновой
фазы может наблюдаться в нормальных менструальных циклах.
Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается как вторичный признак при следующих
заболеваниях: синдром поликистозных яичников, эндометриоз, гиперпролактинемия, забо-
левания щитовидной железы, после стимуляции и индукции овуляции, при ряде нарушений
обменных процессов. Однако в большинстве случаев дополнительный прием прогестерона при
этих заболеваниях не улучшает исход беременности.
Лютеиновая недостаточность может проявляться укорочением второй фазы, кровома-
заньем перед менструацией, повторными спонтанными выкидышами, бесплодием. Важно
понимать, что как самостоятельный диагноз недостаточность прогестерона встречается чрез-
вычайно редко. В постановке диагноза необходимо подтвердить или исключить все вышепере-
численные состояния, которые могут быть причастны к появлению недостаточности желтого
тела.
Измерение базальной температуры тела для постановки диагноза лютеиновой недоста-
точности считается устаревшим, неточным и недостоверным методом, поэтому в современном
акушерстве не используется. Наличие спонтанных выкидышей в прошлом не является крите-
рием для постановки этого диагноза, но учитывается как важный дополнительный фактор.
 
Нормальные уровни прогестерона
 
Важно понимать, что пик уровня прогестерона в крови достигается приблизительно на 6–
8 день после овуляции, когда в полости матки появляется плодное яйцо, и в этом проявляется
удивительная рациональность женской природы. Это приблизительно 20–22 день цикла при
28-дневном цикле. При более длительных циклах пик прогестерона будет наблюдаться позже.
Определение уровня прогестерона на 21 день цикла у женщин с циклами в 35–42
дня является диагностической ошибкой. Лютеиновая недостаточность сопровождается
короткими циклами (меньше 21 дня).
Прогестерон у небеременных женщин вырабатывается в пульсирующем режиме, отражая
пульсирующую выработку ЛГ. Его уровень колеблется каждые 90 минут и может увеличиться в
8 раз по сравнению с минимальным уровнем. Поэтому одноразовое определение прогестерона
не отражает истинную картину уровня прогестерона.
Если процесс выработки прогестерона у небеременных женщин изучен детально, то
о процессе выработки прогестерона у беременных женщин известно мало. Не существует
также стандартных характеристик для определения функции желтого тела у жен-
щин, страдающих бесплодием и невынашиванием, и наоборот, не страдающих бес-
плодием.
Как показывают исследования, у женщин с нормальной репродуктивной функцией име-
ются большие колебания в выработке прогестерона от цикла к циклу, и концентрация в
сыворотке крови в разные циклы бывает совершенно разной. Поэтому случайное единичное
измерение уровня прогестерона в одном менструальном цикле не является достаточным пока-
зателем уровня прогестерона и не имеет практического значения.

126
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

На сегодняшний момент не существует практических стандартов (репродуктивных,

физиологических, лабораторных) для постановки такого диагноза.
Отсутствие данных о норме и отклонениях от нормы уровня прогестерона фертильной
группы женщин и беременных женщин на ранних сроках, как и отсутствие таких данных в
отношении бесплодных женщин, и наоборот, наличие огромного количества различий в уров-
нях прогестерона у женщин репродуктивного возраста, в том числе и беременных женщин,
привело современных врачей к мысли, что желтое тело и прогестерон не являются первичными
факторами, определяющими прогноз беременности. И клинические исследования по исполь-
зованию прогестерона после ЭКО подтвердили эти предположения.
Достоверных данных о том, что препараты прогестерона улучшают исход беременности
при повторных спонтанных выкидышах, не хватает. Прогестерон может назначаться ограни-
ченному числу таких женщин, но до сих пор нет устоявшихся стандартов, какой вид прогесте-
рона выбрать, в какой дозе, каким путем вводить, как долго проводить лечение.

127
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Пустое плодное яйцо и ложная беременность
 
Изобретение УЗИ позволило диагностировать беременность на ранних сроках. И одной
из самых частых находок на ранних сроках беременности является пустое плодное яйцо.
Как я упоминала раньше, большинство беременностей прерывается на ранних сроках,
зачастую еще на биохимической стадии. И причина этого – дефект зачатия. Но не стоит думать,
что речь всегда идет об эмбрионе с пороками развития, который природа решила выбросить из
матки. Первые этапы деления оплодотворенной яйцеклетки не связаны с наличием эмбриона,
а представляют собой всего лишь обычное деление клеток. Часть этих клеток потом образует
плод, а часть – другие важные компоненты плодного яйца, в том числе хорион и трофобласт,
из котороых сформируется плацента (плацента – это не производное матери, а производное
ребенка).
Если первое и последующие деления клеток прошли неправильно, то набор хромосом
в клетках может быть не таким, каким должен быть в норме. Чаще возникают повторения
хромосом (трисомии), реже – их нехватка, а иногда в клетках оказывается разный набор хро-
мосом, что называется мозаицизмом. В результате эмбрион из дефектного материала не раз-
вивается, но другие клетки продолжают делиться, создавая остальные части плодного яйца,
включая хорион. Такое плодное яйцо способно имплантироваться в стенку матки, но в боль-
шинстве случаев удаляется ею до имплантации.
Изредка внутри плодного яйца может быть эмбрион, который погиб на ранних сроках
беременности и настолько уменьшился в размерах, что его трудно заметить на УЗИ. Такую
беременность называют анэмбрионической (без эмбриона).
Проблема в том, что хорион пустого плодного яйца вырабатывает ХГЧ, как и при любой
беременности, поэтому тесты на беременность будут положительные. Конечно, матка старается
выбросить дефектное плодное яйцо, что может проявляться кровомазаньем. До 40  % всех
замерших беременностей на ранних сроках являются анэмбрионическими.
Заключение УЗИ, которое проводят на ранних сроках беременности,
может быть ошибочным, ведь чем раньше оно сделано, тем меньше шансов
увидеть эмбрион. Чтобы подтвердить наличие пустого плодного яйца,
требуется повторить УЗИ через 7–10 дней.
Как правило, беременность прерывается самостоятельно отслойкой и гибелью плодного
яйца на сроке до 8 недель. Инструментальное удаление плодного яйца проводится в крайне
редких случаях.
Предотвратить образование пустого плодного яйца невозможно. Но делать из этого тра-
гедию тоже не нужно – необходимо радоваться, что ненормальная беременность прервалась, и
чем раньше, тем лучше: меньше осложнений для организма матери.
Важно понять, что пустое плодное яйцо в преимущественном большинстве случаев  –
случайное спорадическое явление, не требующее дальнейшего обследования женщины. При
повторении случаев пустого плодного яйца более трех раз требуется обследование женщины
и генетическая консультация супругов.

128
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Ложная беременность
 
Состояние, которое порой путают с пустым плодным яйцом, – ложная беременность.
При этом женщина может испытывать все симптомы беременности, однако беременность
отсутствует, то есть отсутствует плодное яйцо.
Предполагается, что английская королева Мэри I, которую называли также Кровавой
Мэри, страдала случаями ложной беременности. У животных подобное состояние не редкость,
тогда как у людей отмечаются лишь единичные случаи. Зачастую данная проблема имеет
психологическое происхождение: она возникает у мнительных женщин, отчаянно мечтающих
забеременеть. Такие женщины ищут у себя признаки беременности чуть ли не круглосуточно,
и фактически самовнушение приводит к тому, что эти признаки действительно появляются.
Наш мозг принимает не только внешние сигналы, но и внутренние в виде мыслей, и его можно
запрограммировать как на хороший исход, так и на плохой (поэтому, кстати, негативное мыш-
ление может спровоцировать выкидыш).
Ложная беременность  – результат внутреннего психоэмоционального
конфликта.
При ложной беременности менструации прекращаются, грудь «наливается» и увеличи-
вается в размерах, появляются утренняя тошнота и рвота, живот тоже может увеличиваться, а
некоторые женщины утверждают, что ощущают движения плода. У 1 % женщин могут быть
даже псевдороды (ложные роды). Ребенок, понятное дело, не рождается.
Диагностируют ложную беременность с помощью УЗИ и определения уровня ХГЧ в
крови. При этом в матке будет отсутствовать плодное яйцо, а уровень ХГЧ не будет превышать
норму, допустимую для небеременных женщин.

129
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 9. Кровотечения во время беременности
 
Говоря о кровотечениях во время беременности, необходимо четко различать их по
сроку беременности, количеству, динамике проявления, интенсивности, окраске, потому что
причины у таких кровотечений могут быть разные и не всегда кровотечение служит признаком
осложнения беременности.
Кровянистые выделения и кровотечения первого триместра встречаются
у 25–30 % беременных женщин и могут быть проявлением как нормы, так и
патологии.
Кровотечения первого триместра могут быть безболезненными и являться признаками
следующих состояний:
• нормальная беременность
• частичная отслойка плодного яйца
• полная отслойка плодного яйца (спонтанный выкидыш)
• внематочная беременность
• трофобластическая болезнь
• пустое плодное яйцо
• наследственные заболевания крови, сопровождающиеся кровотечением.
О выкидышах и пустом плодном яйце я упоминала в предыдущей главе, а в этой мы рас-
смотрим другие осложнения беременности, которые могут сопровождаться кровотечениями.
Причинами кровянистых выделений на ранних сроках беременности могут быть травма
наружных половых органов, влагалища, шейки матки, в том числе истинная эрозия и экто-
пия шейки матки, полип канала шейки матки (при беременности появляются у многих жен-
щин). Наличие фиброматозных узлов, низкое прикрепление плодного яйца (у внутреннего зева
шейки матки), сильные физические и эмоциональные нагрузки, выраженная рвота беремен-
ных и неукротимая рвота беременных тоже могут сопровождаться появлением кровянистых
выделений. Хламидийная инфекция и ряд других могут сопровождаться кровянистой мазней.
С ростом и формированием плаценты кровотечения бывают из-за неправильного ее при-
крепления (о предлежании плаценты читайте дальше) или, наоборот, отслойки, но такие слу-
чаи встречаются чаще со второй половины беременности.
Таким образом, причины кровотечений в первой и во второй половинах беременности
различаются, поэтому и к диагностике, и к лечению требуются разные подходы.
Что современное акушерство знает о кровотечениях на ранних сроках беременности?
• Больше половины случаев кровотечения наблюдается между 27 и 31-й днем менстру-
ального цикла, что принимается женщинами за нормальную менструацию, ложную менструа-
цию, кровотечение имплантации:
• большинство замерших беременностей и спонтанных потерь беременностей не сопро-
вождается кровотечением
• у женщин с обильными менструальными выделениями шанс потери беременности на
ранних сроках ниже по сравнению с женщинами, у которых менструации нормальные или скуд-
ные. У таких женщин не велик и риск возникновения кровотечения
• наличие нерегулярных менструальных циклов не влияет на появление кровотечения во
время беременности
• женщины с первой беременностью кровят реже, чем женщины с повторными беремен-
ностями
• употребление наркотиков, в том числе марихуаны, повышает риск кровотечения на ран-
них сроках беременности
130
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• курение до беременности не повышает риск кровотечения на ранних сроках беремен-

ности
• половой акт не является фактором риска возникновения кровотечения.
Наличие кровянистых выделений в первом триместре не определяет исход беременно-
сти, то есть не является прогностическим критерием, хотя повышает риск потери беременно-
сти
Более 50 % женщин, у которых в первом триместре были кровянистые
выделения разной степени, при правильной поддержке, прежде всего
психологической, вынашивают беременность до срока. Стресс способствует
прерыванию беременности и может усиливать кровотечение.
Давайте обратим внимание на опасные для материнского организма состояния, сопро-
вождающиеся влагалищным кровотечением.

131
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Внематочная беременность
 
Большое количество женщин, не успев забеременеть, и даже еще задолго до беременно-
сти, настраивают себя на внематочную беременность. И как только появляется беременность,
страхи усиливаются, и вместо радости первые недели беременности сопровождаются паникой
и даже истерией, особенно при появлении кровянистых выделений.
Что такое внематочная, или эктопическая беременность? Это беременность, при которой
плодное яйцо с эмбрионом имплантируется вне полости матки. Внематочная беременность
может оказаться опасным состоянием для здоровья матери, поэтому часто требует безотлага-
тельные меры.
Около 10 % смертельных исходов во время беременности относится к
осложнениям внематочной беременности.
У здоровой женщины риск внематочной беременности – меньше 0,5 %, у женщин, кото-
рые перенесли острое воспаление органов малого таза – до 6,5 %. После ЭКО уровень внема-
точных беременностей – 2 % (до 5 % у женщин с непроходимыми трубами).
 
Факторы риска внематочной беременности
 
Также уровень внематочной беременности значительно увеличивается после хирурги-
ческих вмешательств на маточные трубы:
• реконструкция конца маточных труб (фимбриопластика) – 12 %
• рассечение спаек – 6 %
• создание проходимости заблокированной трубы – 25 %
• реконструкция маточной трубы после перевязки – 4–15 %
• нелароскопическая перевязка труб – 12 %
• лапароскопическая коагуляция труб – 50 %.
Поэтому даже профилактическая перевязка маточных труб перед проведением ЭКО сей-
час строго не рекомендуется.
Факторами риска является применение высоких доз прогестерона. По этой причине
от этого отказались и сейчас используют кратковременную поддерживающую терапию. Прием
синтетического прогестерона во второй половине менструального цикла в ходе планиро-
вания беременности повышает уровень внематочных беременностей (4–5 %), а использова-
ние гормональной внутриматочной системы повышает уровень эктопических беременностей
до 16 %. Долго считалось, что внутриматочные средства (спирали), особенно медьсодержащие,
повышают риск внематочной беременности, но это не так.
Существует немало факторов, способствующих развитию внематочной беременности, и
воспаление органов малого таза играет определенную роль в этом процессе. Самые опас-
ные возбудители – хламидии и гонококки, потому что в силу своей физиологической природы
могут повреждать внутреннюю выстилку маточных труб, вызывая слипание их стенок, а также
сужение и непроходимость труб. Чем больше имелось эпизодов острого воспаления репродук-
тивной системы, тем выше риск внематочной беременности.
Своевременное лечение воспаления придатков  – важный фактор
профилактики внематочной беременности.
При лекарственной стимуляции овуляции (индукции овуляции) в яичниках созре-
вает несколько яйцеклеток, что увеличивает риск внематочной беременности тоже.
Влияние курения на возникновение внематочной беременности изучено не до конца.
Частота этого осложнения у женщин зависит от количества выкуриваемых сигарет и длитель-
132
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ности курения. Очевидно, высокий уровень внематочных беременностей (в четыре-пять раз

выше, чем у некурящих женщин) можно объяснить пагубным воздействием никотина на созре-
вание яйцеклетки (овуляция обычно опаздывает), нарушением подвижности маточных труб и
иммунных процессов, которые играют важную роль в имплантации оплодотворенного яйца.
За последние 10–15 лет отмечается рост количества внематочных беременностей в раз-
витых странах, что объясняется увеличением возраста женщин, планирующих беремен-
ность, более частым применением ЭКО, что повышает фактор риска у этих женщин.
К дополнительным факторам риска развития внематочной беременности относят также:
• случаи внематочной беременности в прошлом
• патология маточных труб (врожденная)
• оперативные вмешательства на органы малого таза и живота
• ранняя половая жизнь (раньше 18 лет).
В целом, частота возникновения внематочной беременности намного меньше частоты
других серьезных осложнений беременности, которые могут привести к гибели плода и матери
(гипертония беременных, преэклампсия, отслойка плаценты и др.).
 
Причины внематочной беременности
 
Представители старой акушерской школы считают, что причины внематочной беремен-
ности кроются в плохих маточных трубах, в которых плодное яйцо попросту застревает, из-
за чего не может имплантироваться в матке. Объяснение вполне логичное. Однако с точки
зрения современной медицины для нормальной маточной имплантации важны не только каче-
ственные маточные трубы (как место, где происходит оплодотворение, и как канал, по кото-
рому оплодотворенная яйцеклетка направляется к полости матки) – само плодное яйцо тоже
должно быть качественным. Данные ряда исследований показали, что у большинства женщин,
у которых возникла внематочная беременность, маточные трубы были в норме, а такой фактор
риска, как перенесенное воспаление придатков, отсутствовал.
Чаще всего встречается трубная беременность (97 %). Кроме того, имплантация плод-
ного яйца может произойти в шейке матки (шеечная беременность, 0,2 %), яичниках (яични-
ковая беременность, 0,2–1 %), брюшной полости (брюшная беременность, 1,4–2 %) и в связ-
ках, поддерживающих яичники и матку.
Внематочная беременность в 55–80 % случаев возникает в ампулярной части маточной
трубы, где происходит оплодотворение яйцеклетки. Это самая широкая часть маточной трубы,
что навело ученых на следующую мысль: не только плохая проходимость маточных труб спо-
собствует развитию данного вида патологической беременности. В остальных случаях внема-
точная беременность возникает в других отделах маточной трубы.
 
Признаки внематочной беременности
 
Долгое время считалось, что три классических признака внематочной беременности – это
отсутствие менструации, боль внизу живота и кровянистые выделения . Но при нор-
мальном протекании маточной беременности многие женщины жалуются на такие же симп-
томы. К тому же только у половины женщин с внематочной беременностью присутствует эта
триада. «Кинжальная» боль с одной стороны живота характерна для разрыва внематочной
трубы и встречается не так часто. Обнаружение опухолевидного болезненного образования
внизу живота наблюдается у 60–75 % женщин с данным осложнением.

133
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Диагностика внематочной беременности
 
При подозрении на внематочную беременность женщину необходимо безотлага-
тельно обследовать. Обследование включает в себя применение лабораторных и инструмен-
тальных методов, а также УЗИ.
К лабораторным методам относится определение уровня ХГЧ в крови в динамике – изу-
чение того, как растет этот уровень с прогрессом беременности. Если уровень ХГЧ низкий
или темп его роста не соответствует сроку беременности, это может быть одним из признаков
внематочной беременности. При здоровой маточной беременности уровень ХГЧ почти удва-
ивается (увеличивается в 1,4–2,1 раза) каждый второй день. Минимально допустимое увели-
чение уровня ХГЧ – 66 % каждые два дня. Но и при здоровой маточной беременности данный
показатель может быть ниже нормы.
УЗИ желательно проводить вагинальным датчиком. На ранних сроках беременности,
когда размеры плодного яйца меньше 5 мм, установить его точную локализацию очень трудно.
Плодное яйцо размерами более 10 мм можно хорошо рассмотреть за пределами полости матки,
включая его строение, толщину стенок и другие параметры.
Наличие жидкости в позадиматочном пространстве (дугласовом пространстве) чаще
всего не является признаком внематочной беременности, так как в норме небольшое количе-
ство крови может наблюдаться после овуляции и во время менструации. Значительное количе-
ство крови в брюшной полости может быть признаком нарушенной внематочной беременности
и разрыва геморрагической кисты желтого тела, что требует хирургического вмешательства.
В 20 % случаев в полости матки при внематочной беременности можно обнаружить лож-
ное плодное яйцо  – накопление жидкости без наличия плодного яйца. Так как жидкость
может содержать кровь и кусочки эндометрия, УЗИ-картина может напоминать внутриматоч-
ную беременность, но, в отличие от нормального плодного яйца, ложное «яйцо» всегда нахо-
дится по центру полости матки, и при тщательном осмотре можно обнаружить в нем движение
жидкости.
При осмотре маточных труб плодное яйцо с эмбрионом чаще всего находят в амперной
части трубы. Наличие живого плода является 100 %-ным подтверждением внематочной бере-
менности, в остальных случаях диагноз может быть сомнительным.
Цветное Допплер-УЗИ может помочь в постановке диагноза внематочной беременно-
сти. Признак «огненного кольца» характерен для эктопической трубной беременности. Однако
такой же признак можно обнаружить и вокруг желтого тела беременности, поскольку вокруг
него тоже имеется большое количество сосудов с усиленным кровотоком.
Около 20 % случаев внематочной беременности требуют повторного УЗИ для уточнения
диагноза.
 
Лечение внематочной беременности
 
Почти два столетия единственным методом лечения внематочной беременности была
полостная операция (лапаротомия) с удалением пораженной маточной трубы частично или
полностью. На смену лапаротомии пришли более щадящие методы лечения. Современная так-
тика ведения внематочной беременности включает: 1) наблюдение и ожидание, 2) медикамен-
тозное лечение, 3) лапароскопическое лечение.
Большинство трубных беременностей закачиваются гибелью плодного яйца, его отслой-
кой и удалением по типу трубного аборта или рассасыванием. Многие женщины даже не
подозревают о том, что у них была внематочная беременность.
Те женщины, у которых обнаружена внематочная беременность, могут наблюдаться, если
134
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• их общее состояние удовлетворительное и не ухудшается

• уровень ХГЧ ниже 200 мМЕ/мл и стабильно понижается
• размеры опухоли (участка маточной трубы с плодным яйцом) меньше 4 см.
Определить в таких случаях, живой эмбрион или нет, не всегда удается, но если сердце-
биение не наблюдается, то это достаточный прогностический признак. Наблюдение женщин в
таких случаях может быть и вне стационарных условий, но требует частых визитов к врачу.
Полное исчезновение признаков внематочной беременности в некоторых случаях может затя-
гиваться до пяти месяцев. В 86 % случаев женщины беременеют повторно без проблем.
При подозрении на внематочную беременность у вас будет достаточно
времени, чтобы провести правильную диагностику и выбрать наиболее
щадящий метод лечения. Но давайте настраиваться положительно  – на
нормальную беременность.
Все популярнее становится медикаментозное лечение внематочной беременности. Его
применяют в тех случаях, когда трубная беременность не нарушена (маточная труба целая) и
общее состояние женщины в пределах нормы. Рекомендации по проведению такого лечения
внематочной беременности могут отличаться не только в разных странах, но и в разных лечеб-
ных учреждениях. Условия для проведения медикаментозного лечения внематочной беремен-
ности следующие:
• размеры плодного яйца не превышают 3,5–4 см
• отсутствует сердечная активность
• уровень ХГЧ меньше 4000 мМЕ/мл.
Такой метод лечения внематочной беременности нередко используется у женщин со спа-
ечной болезнью, при противопоказаниях для проведения лапароскопии, а также после неудач-
ных лапароскопий. Мертвое плодное яйцо может находиться в трубе до 3 месяцев. В 80 %
случаев женщины беременеют снова.
Медикаментозное лечение с введением препаратов непосредственно в плодное яйцо под
ультразвуковым наблюдением применяется для прерывания внематочных беременностей с
локализацией в других местах (яичники, брюшная полость, шейка матки). Это новое направ-
ление в медицине, и оно проходит испытание. Нередко этот вид лечения используют до того,
как можно будет провести хирургическое удаление плодного яйца для уменьшения его разме-
ров и профилактики кровотечения.
При наличии живой трубной беременности, когда размеры плодного яйца больше 4 см,
при разрыве плодного яйца или ухудшении состояния женщины проводят оперативное лече-
ние.
Необходимо понимать, что переместить плодное яйцо из маточной трубы в полость
матки, как это пытаются сделать некоторые шарлатаны, невозможно. 100 % всех беременно-
стей до 4-й недели беременности (мы считаем срок беременности в акушерских неделях и
никаких более) являются внематочными! Около 99 % этих беременностей в итоге окажутся
маточными при отсутствии факторов риска для развития внематочной беременности. Если
имплантация началась в трубе, плодное яйцо не может передвигаться. Любая попытка нару-
шения имплантации закончится гибелью плодного яйца. Поэтому искусственный перенос
плодного яйца из маточной трубы в матку не возможен ни при каких обстоятель-
ствах.

135
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Трофобластическая болезнь
 
Об этом серьезном осложнении беременности врачи прошлого знали немного, так как
частота этого заболевания была невысокой. Однако с развитием медицины оказалось, что мно-
гие случаи трофобластической болезни не были вовремя диагностированы, так как некоторые
агрессивные виды этой болезни быстро прогрессируют, женщины после родов умирали в тече-
ние короткого периода времени.
Данное заболевание также называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ),
подчеркивая его взаимосвязь с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная
и злокачественная ГТБ, хотя сейчас ее разновидности чаще делят на неинвазивные и инва-
зивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят простой пузырный
занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпи-
телиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки.
Инвазивные виды ГТБ, к которым относятся все заболевания, кроме простого пузырного
заноса, имеют и другое общее наименование – гестационная трофобластическая неоплазия,
что отражает их связь с опухолевидными злокачественными процессами.
Пузырный занос называют молярной беременностью; чаще всего он возникает в период
беременности и может быть частичным или полным.
Трофобластическая болезнь поражает клетки плаценты (трофобласта), вызывая их отек
и разрастание. Если плод живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузырного заноса
называют частичным, или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 0,5 %
случаев.
При полном пузырном заносе плод гибнет и разросшийся отечный трофобласт (похо-
жий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки (15 % случаев). Такой вид пузырного
заноса может прорастать в стенку матки и распространяться на соседние органы. Во многих
случаях (около 20 %) болезнь прогрессирует в хориокарциному – одну из самых злокачествен-
ных опухолей. Она за считаные недели метастазирует (распространяется) в легкие, печень,
мозг и другие органы.
Частота возникновения пузырного заноса за последние 10–15 лет значительно повыси-
лась. Гестационная трофобластическая болезнь встречается в одном случае на 700–1000 родов
живым плодом, полный пузырный занос – в 1–3 случаях на 1000 беременных и частичный
пузырный занос – в 1 случае на 1000 беременных.
Большинство случаев хориокарциномы возникает после пузырного заноса.
Появление болезни после нормальных родов бывает очень редко – 1 случай на 50 000 живых
новорожденных. А повторное появление молярной беременности после первой молярной
беременности наблюдается в 1 случае из 100. Если было две беременности с пузырным зано-
сом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–20 %.
В прошлом было немало спекуляций относительно происхождения пузырного заноса.
Так, считалось, что у него могут быть внешние причины – экологические факторы. Но с раз-
витием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным
набором хромосом или генов плодного яйца. Точной причины развития этого осложне-
ния беременности мы не знаем.
Известно несколько видов изменений в определенных генах (мутаций), которые находят
в продуктах зачатия с ГТБ, однако пока не существует данных, являются ли такие мутации
спонтанными, то есть результатом случайного дефекта генов, или же носителем пораженного
гена может быть мать или отец ребенка. Работа в этом направлении только началась.

136
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Как проявляется трофобластическая болезнь
 
В 90–100  % случаев женщины с трофобластической болезнью жалуются на
кровянистые выделения (хотя каждая четвертая беременная женщина имеет кровянистые
выделения). Матка больше нормальных размеров в 40–50 % случаев, и наоборот, ее размеры
отстают от нормы в 15–40 % случаев. Около 15–25 % женщин будут жаловаться на выражен-
ную тошноту и рвоту, даже неукротимую рвоту, у небольшого количества возникнет преэк-
лампсия, также могут быть отеки лица и тела, повышенное кровяное давление. Однако такие
симптомы появляются чаще всего в конце первого триместра и даже позже, то есть после 12–
13 недель беременности.
Большинство случаев трофобластической болезни (и особенно случаи полного пузыр-
ного заноса) выявляется случайно при проведении УЗД на ранних сроках беременности. До
29 % случаев частичного и 79 % полного пузырного заноса диагностируются в первом три-
местре при прохождении обычного УЗИ (рутинного – как часть пренатального скрининга или
для уточнения срока беременности). В целом с помощью УЗИ в первом триместре диагности-
руется до 44 % всех случаев трофобластической болезни. Остальные случаи ГТБ будут обна-
ружены с началом второго триместра (в 13–14 недель чаще всего), в третьем триместре или
после родов. Частичный пузырный занос обнаружить намного труднее, чем полный.
У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто. Злокачественная (раковая) опу-
холь может развиваться в период беременности, вскоре после абортов и родов, но также по
истечении длительного времени. Иногда женщины жалуются на выделения «странных пузырь-
ков» с кровью из влагалища. Тест на беременность в этом случае бывает положительным, хотя
плода в полости матки нет. Врачи, как правило, подозревают внематочную беременность и
предлагают женщине пройти лапароскопию, для чего нет оснований. Яичники часто увели-
чены, и в 20 % случаев можно обнаружить кисты яичников (лютеиновые кисты).
 
Трудности постановки диагноза ГТБ
 
Еще в недалеком прошлом диагностическим критерием для ГТБ был повышенный уро-
вень ХГЧ. Его обычно определяли в сыворотке крови и разведенной моче, поскольку этот
гормон вырабатывает именно плацентарная ткань. Проще провести диагностику после завер-
шения беременности (роды, выкидыш, аборт), так как уровень ХГЧ должен понизиться до
нормальных показателей через 8–10 дней (в моче его определить практически невозможно).
Иногда его уровень может быть положительным 4–6 недель. Если уровень ХГЧ после пониже-
ния вновь начинает расти или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), то для исключе-
ния ГТБ нужно провести дополнительное обследование.
Но такой классический подход оказался малоэффективным у беременных женщин. В
своей практике врачи сталкиваются с тем, что до сих пор не существует пограничного макси-
мального уровня ХГЧ, на который необходимо обращать внимание при подозрении на ГТБ.
Естественно, когда уровень ХГЧ выходит за пределы допустимой для определенного срока
беременности нормы, можно заподозрить эту болезнь. Но проблема в том, что диапазон нормы
увеличивается с прогрессом беременности приблизительно до 8–11 недель, а дальше уровень
ХГЧ постепенно понижается до уровня 6–7 недель.
Если в 5 недель беременности ХГЧ в норме составляет 7,340 мЕд/мл, в 6 недель – 1,080–
56,500 мЕд/мл, а в 9–12 недель – 25,700–288,000 мЕд/мл, то из-за большого диапазона нор-
мальных уровней этого гормона уровень ХГЧ не может использоваться как диагностический
критерий ГТБ при беременности.

137
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Оказывается, довольно часто уровень ХГЧ является ложноотрицательным в случаях

ГТБ. Это связано с тем, что при нормальной беременности вырабатывается «нормальный»
вариант ХГЧ. При пузырном заносе хорион может вырабатывать несколько вариан-
тов патологического ХГЧ, к которому традиционные тесты и методы определения
гормона (существует четыре основных лабораторных метода определения β-ХГЧ), использу-
емые повсеместно в лабораториях, нечувствительны. Иммунорадиометрическое определение
уровня β-ХГЧ в этом случае эффективно, так как может выявить разные варианты ХГЧ, однако
это один из самых трудоемких и дорогостоящих методов, поэтому в повседневной практике
он врачами не используется.
 
Нужно ли проводить всем женщинам выскабливание матки?
 
Мы до сих пор не знаем реальную частоту ГТБ, потому что во многих случаях патоло-
гическая беременность прерывается до срока 8–10 недель. Так как в большинстве стран мира
выскабливание при замерших беременностях или выкидышах на ранних сроках не проводят,
то и не получают материал содержимого матки для дальнейшего патогистологического иссле-
дования. А надо ли делать выскабливание ради получения такого материала?
В 1972 году была описана патогистологическая картина пузырного заноса и хорионэпи-
телиомы, а также критерии постановки диагноза ГТБ по гистологическому исследованию, что
было принято на вооружение почти всеми патлабораториями мира. Практически эти критерии
не менялись до сих пор. Но выяснилось, что не все так просто, как казалось раньше.
Согласно старым описаниям гистологического исследования, молярная беременность
ставилась на основании наличия отечных, кистозно-расширенных ворсин хориона. Проблема
в том, что отечность ворсин хориона наблюдается как часть процесса нормального отторжения
замершей беременности. Поэтому у патогистолога всегда стоит вопрос: где грань между нор-
мой и патологией?
Наиболее частой причиной ранних выкидышей считают дефект зачатия с наличием хро-
мосомных и реже генетических аномалий (отклонений). При отсутствии одной из хромосом
возникают моносомии, при наличии лишней хромосомы – трисомии. В 20–25 % случаев хро-
мосомных аномалий, выявленных при спонтанных абортах, встречается патология половых
хромосом – моносомия ХО, трисомия XXX, XXY и XYY. Также нередко бывают трисомии 13
и 18. При хромосомных аномалиях тоже наблюдаются кистозные изменения ворсин хориона
и даже очаговые скопления пузырьков, которые ошибочно могут быть приняты за пузырный
занос.
Существует такое понятие, как гидропический аборт. Он характеризуется отечностью
ворсин, их расширением, в том числе наличием кистозных образований (часто встречается
при зачатии с хромосомными аномалиями). Опытный патогистолог по микроскопической кар-
тине хориона и трофобласта может довольно точно определить вид хромосомной аномалии
и причину потери беременности. Неопытный или малограмотный специалист скупо опишет
картину, оставит многие вопросы без ответов, сделает ошибочное заключение.
Гидропический аборт никогда не переходит в персистирующую гестационную
трофобластическую болезнь.
Диагностировать полный пузырный занос проще, потому что до 30 % и больше ворсин
хориона будут изменены. В таких случаях всегда учитываются данные УЗИ и клинические при-
знаки молярной беременности. Неполный пузырный занос – часто дилемма для врачей, осо-
бенно если он не выражен, поскольку такой вид ГТБ ставится при наличии 10 % измененных
ворсин. Проблема в том, что поражение может быть очаговым, то есть не все участки хориона
изменены. Поэтому требуется больше 4-х срезов тканей для правильной постановки диагноза.

138
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

В 10 % случаев гистологическое исследование не может ни подтвердить,

ни опровергнуть диагноз ГТБ, и это самые сложные случаи не из-за прогноза,
а из-за трудностей в выборе правильной тактики ведения женщины.
На помощь в таких случаях приходит цитогенетическое исследование, то есть исследо-
вание кариотипа и генотипа продуктов зачатия. В 85 % случаев частичного пузырного заноса
находят триплоидию, т. е. патологический тройной набор хромосом. В 32 % случаев, когда
гистологический диагноз ГТБ под вопросом, тоже находят триплоидию.
Значит, именно комбинация клинических симптомов, УЗД, лабораторных анализов,
патогистологического и цитогенетического исследования может помочь в постановке пра-
вильного диагноза в большинстве случаев ГТБ.
Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему остается прогноз ГТБ. До сих пор
мы не знаем, какой именно пузырный занос перейдет в злокачественную форму – хорионэпите-
лиому. И это не всегда напрямую зависит от глубины и степени поражения. Далеко не все пол-
ные пузырные заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хорионе. И, наоборот,
очаговый неполный пузырный занос может перейти в персистентную форму и привести к
малигнизации (появлению рака). Такая неопределенность затрудняет создание оптимальной
тактики ведения беременных женщин, особенно тех, кто завершил беременность прерыванием
или родами.
До сих пор ни в одной стране мира нет четких стандартов наблюдения женщин с ГТБ.
Некоторые страны, такие как Великобритания, например, имеют одну из лучших в мире
систему наблюдения за женщинами с таким диагнозом. Чем же руководствуются врачи мира
при отсутствии современных рекомендаций по ГТБ? До сих пор у женщин, завершивших бере-
менность абортом или с подозрением на ГТБ после родов, определяют уровень ХГЧ в крови и
реже в моче, но в динамике – с учетом падения, роста или постоянного уровня этого гормона.
Химиотерапия метотрексатом назначается в случаях роста ХГЧ или когда хорионэпите-
лиома подтверждена диагностическими методами. Прогноз такой терапии в преимуществен-
ном большинстве случаев благоприятный. Планирование беременности после неосложненных
случаев пузырного заноса можно начинать через 3–6 месяцев.
Порядка 80 % женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Дру-
гие виды химиотерапии понижают уровень плодовитости до 45–50 %.
Итак, появление кровянистых выделений не всегда означает внематочную беременность
или прерывание беременности. Важно исключить не менее серьезное осложнение – трофоб-
ластическую болезнь.

139
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Предлежание плаценты
 
Во второй половине беременности кровянистые выделения встречаются намного реже,
чем в первой – всего в 2–5 % случаев. Если кровотечения повторяются, в ряде случаев это ассо-
циируется с плохим исходом беременности и другими осложнениями: низким весом ребенка,
низким уровнем выживаемости плода и новорожденного, преждевременным разрывом плод-
ных оболочек, преждевременными родами. От правильного определения причины кровотече-
ния зависит прогноз беременности.
Все причины кровотечения во второй половине беременности можно разделить на
четыре группы в зависимости от источника кровотечения:
• матка: предлежание плаценты (1/5 случаев), отслойка плаценты (1/3 случаев), разрыв
матки
• шейка матки и влагалище: опухоль или травма шейки матки, опухоль или травма
влагалища, отхождение шеечной пробки
• плод: vasa previa (наличие над внутренним зевом свободных сосудов пуповины)
• другие: нарушение свертываемости крови у матери (врожденные и обретенные коагу-
лопатии).
Чаще всего кровотечение во второй половине беременности связано с предлежанием пла-
центы.
 
Что такое предлежание плаценты
 
Плацента растет, увеличивается в размерах и начинает полноценно функционировать
после 20 недель, поэтому о ее неправильном размещении говорят чаще всего со второй поло-
вины беременности и очень редко раньше.
Как я упоминала раньше, обычно плодное яйцо прикрепляется по задней или передней
стенке матки, а также по боковой стенке и в районе дна матки. Такое прикрепление считается
нормальным.
Но иногда плодное яйцо прикрепляется ближе к внутреннему зеву канала шейки матки,
то есть на выходе из матки. Понятия «предлежание хориона» на ранних сроках беременности
в медицине не используется, хотя и в это время может быть кровотечение из-за отклонений в
прикреплении плодного яйца. Развитие плаценты в таком месте и называется предлежанием
плаценты.
Истинные причины возникновения предлежания плаценты неизвестны,
однако такое состояние чаще наблюдается у женщин, перенесших кесарево
сечение и/или аборт (в 10 % случаев), операцию по удалению фиброматозных
узлов, у курящих женщин и у женщин старшего возраста, то есть когда
могут присутствовать признаки воспаления или другие изменения внутренней
выстилки матки.
По некоторым данным, предлежание плаценты встречается в 3–5 случаях на 1000 родов
(в возрасте после 30 лет – в 1–2 % случаев).
 
Виды предлежания плаценты
 
Различают несколько видов предлежания плаценты. При полном, или центральном, пред-
лежании плацента полностью закрывает внутренний зев шейки матки (20–45 % случаев). При
частичном предлежании только часть плаценты перекрывает внутренний зев шейки матки

140
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

(30 %). Очень часто встречаются краевое предлежание плаценты, когда она размещена по краю
внутреннего зева шейки матки (25–50 %), и низкое прикрепление плаценты, когда она при-
креплена в нижнем сегменте матки, а ее край находится близко (в 2–3 см) от внутреннего зева
шейки матки (25–50 %).
Половина женщин с предлежанием плаценты жалуются на кровомазанье или кровоте-
чение до 30 недель беременности. Обычно первый эпизод кровотечения возникает в 27–32
недели. Две трети женщин с предлежанием плаценты имеют хотя бы один эпизод кровотече-
ния до 36 недель. Иногда кровотечение сопровождается сокращениями матки. Напряженность
матки может наблюдаться в 20 % случаев, но чаще всего кровотечение невыраженное и без-
болезненное. Крайне редко кровотечение интенсивное и представляет опасность для здоровья
матери и плода. Тем не менее любая беременная женщина с кровотечением во втором
или третьем триместре должна быть направлена в больницу для осмотра и обследо-
вания.

Рисунок 6. Виды предлежания плаценты

 
Диагностика и лечение предлежания плаценты
 
Когда у женщины появляется кровотечение во второй половине беременности, правило
номер один, которого должны придерживаться все врачи, – это отказ от ручного гинеко-
логического обследования , а также введения влагалищных УЗИ-датчиков, потому что при
предлежании плаценты такие манипуляции могут усилить кровотечение и привести к чрезвы-
чайно негативному исходу беременности. Поэтому в первую очередь проводят УЗИ через
переднюю стенку живота. Если предлежание плаценты исключено, тогда можно провести
гинекологический осмотр женщины.
Диагноз «предлежание плаценты» ставится с учетом клинической картины и данных
УЗИ. Однако многие специалисты не рекомендуют ставить его до 34–36 недель беременности,
если внутренний зев канала шейки матки не перекрыт краем плаценты хотя бы на одну треть,
так как в ходе беременности плацента «мигрирует» (слово «миграция» не означает активное
передвижение плаценты) и край «поднимается» с ростом матки. В 60–90 % случаев «предле-
жания плаценты» к концу третьего триместра детское место оказывается размещено нор-

141
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

мально! Поэтому преждевременные выводы могут оказаться неточными. А вот полное предле-
жание плаценты (когда та полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки) можно
диагностировать и до 20 недель беременности.
В далеком прошлом популярным было стационарное лечение женщин с предлежанием
плаценты, точнее, их нахождение в больнице под постоянным врачебным наблюдением. В
основе такой тактики лежал страх перед кровотечением, но она не имела научного обоснования
и была неэффективной, а самое главное – очень дорогостоящей. С развитием науки отноше-
ние к лечению этого осложнения беременности значительно изменилось. Вот уже более 30 лет
такой метод наблюдения при предлежании плаценты не используется. Постельный режим не
только не улучшает ситуацию с патологическим прикреплением плаценты, но ухудшает про-
текание беременности из-за повышения риска тромбообразования в глубоких венах ног.
Повторю, что с ростом матки плацента увеличивается в размерах, часто ее край «подни-
мается» и отходит от внутреннего зева шейки матки – такое явление наблюдается при краевом
и неполном предлежании плаценты.
Повышенного внимания заслуживают женщины с кровотечениями,
которых следует немедленно госпитализировать. Здесь важен не столько
постельный режим, сколько стабилизация показателей крови (гемодинамики).
При кровомазанье строгий постельный режим не обязателен.
Чрезвычайно важно понимать, что применение препаратов, которые могут расслабить
мышцы матки, или токолитики (прогестерон, сульфат магния, нифедипин, гинипрал, нитро-
глицерин и другие) строго противопоказано при предлежании плаценты с наличием кровоте-
чения, так как это может привести к его усилению и ухудшению ситуации. В ряде случаев тре-
буется срочное родоразрешение, для чего чаще всего применяют кесарево сечение.
В стационаре женщина должна находиться до полного прекращения кровотечения и ста-
билизации состояния. Если кровянистые выделения не значительные, женщина может наблю-
даться в домашних условиях.
Зависимости между количеством кровотечений и исходом беременности нет.
То есть женщина может кровить всю беременность и родить здорового ребенка,
и наоборот, один эпизод незначительного кровотечения может закончиться гибелью плода.
Именно поэтому во втором и третьем триместрах при наличии кровотечения любой интен-
сивности, начиная от кровомазанья, женщина должна быть обследована (УЗИ, ряд анализов
крови, кровяное давление).
Тактика ведения такой беременной женщины зависит от многих факторов, в первую оче-
редь от ее общего состояния, состояния плода, срока беременности, и может быть направлена
на сохранение беременности или на ее прерывание.
Кортикостероиды (стероидные гормоны) назначают всем женщинам со сроком бере-
менности от 24 до 36 недель для быстрого созревания легких плода, так как у этих пациенток
есть риск преждевременного прерывания беременности (преждевременных родов).
Наиболее серьезным осложнением предлежания плаценты является кровотечение, кото-
рое может завершиться гибелью матери и плода. Иногда наблюдается отставание плода в росте
и развитии. Возможны также преждевременные роды, резус-иммунизация матери из-за кро-
вотечений и ряд других осложнений.
Ходит множество слухов о вреде полового акта при прилежании
плаценты. Женщина, у которой отсутствует кровотечение, а предлежание
плаценты низкое или краевое, может вести половую жизнь. При наличии
же кровянистых выделений половая жизнь (влагалищный и анальный
секс) противопоказана. Ограничить ее следует и при полном предлежании
плаценты. Оргазм не ухудшает ситуацию, поэтому не противопоказан.
142
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Роды при предлежании плаценты
 
Метод родоразрешения зависит от вида предлежания плаценты. При низком и крае-
вом предлежании (2–3 см от внутреннего зева) женщина может рожать самостоятельно через
влагалище под постоянным наблюдением за состоянием роженицы и плода. Женщины с крае-
вым предлежанием чаще нуждаются в кесаревом сечении, чем женщины с низким прикрепле-
нием плаценты. При полном и неполном предлежании проводится кесарево сечение, обычно
за несколько дней до предполагаемых родов, чтобы избежать возникновения схваток и прово-
цирования кровотечения (в 37–38 недель беременности).
Часто женщины, у которых диагностировано предлежание плаценты, переживают по
поводу метода родоразрешения и задолго до родов начинают терзать себя ужасными сценари-
ями или готовиться к кесареву сечению. Однако при предлежании плаценты вовсе не обяза-
тельно требуется оперативное вмешательство. Кесарево сечение назначают с учетом многих
факторов, одним из которых является расстояние от внутреннего зева шейки матки до края
плаценты.
Конечно, при полном предлежании плаценты речи о естественных родах
быть не может. Женщины, у которых край плаценты находится в 2-х см и
меньше от внутреннего зева (на момент родов, а не в середине беременности!),
как правило, нуждаются в оперативном родоразрешении, поскольку у них
чаще возникает кровотечение в родах. Также выжидательная тактика, когда
при полном предлежании плаценты ждут начала родовой деятельности до
проведения планового кесарева сечения, является ошибочной, так как может
закончиться отслойкой плаценты, серьезным кровотечением, гибелью матери
и плода. Если принято решение о проведении кесарева сечения в плановом
порядке, ждать начала родовой деятельности нельзя!

143
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Отслойка плаценты
 
Одной из причин кровотечения во второй половине цикла может быть отслойка пла-
центы. Физиологическая отслойка плаценты происходит в третьем периоде родов, но если
такой процесс происходит раньше, подобное состояние называют преждевременной отслой-
кой плаценты – Abruptio placentae. Это серьезный диагноз и он требует срочной диагностики
и принятия мер по спасению женщины и плода.
Отслойка плаценты встречается в 0,6 % беременностей одним плодом, в 1,2 % беремен-
ностей с двумя плодами и в 1,6 % случаев с тремя плодами. Чем больше плодов, тем больший
риск отслойки плаценты. Она может быть острой и хронической, полной и частичной, по цен-
тру и по краю плаценты.
 
Факторы риска отслойки плаценты
 
Истинная причина отслойки плаценты неизвестна, потому что отслоение наблюдается и
в случаях нормального протекания беременности, но чаще всего оно связано с рядом ослож-
нений беременности, механизм возникновения которых разный. Многолетний опыт клиниче-
ских исследований в акушерстве определяет факторы риска, которые повышают частоту воз-
никновения отслойки плаценты. Эти факторы можно разделить на ряд категорий:
• материнские: больше 3-х родов в прошлом, хроническая гипертония, многоплодная
беременность, недостаточность фолиевой кислоты, анемия, диабет, кесарево сечение в про-
шлом, фибромиома матки, деформация/анатомический дефект матки, заболевания сосудов
и крови, травма живота, мертворождения в прошлом, наследственная предрасположенность
(случаи отслойки плаценты у сестер и матери)
•  осложнения беременности: гипертония беременных, преэклампсия, эклампсия,
преждевременный разрыв плодных оболочек, многоводие, маловодие, беременность после
ЭКО и других репродуктивных технологий, лихорадка во время родов, плацентарная недоста-
точность, короткая пуповина
• демографические: старший возраст женщины, низкий вес тела, этническая и расовая
принадлежность (например, чаще у африканских американцев)
• социальные: одинокие матери, курение, употребление наркотиков.
 
Чем опасна отслойка плаценты
 
Отслойка плаценты сопровождается высоким риском негативного исхода беременности
и может повлечь за собой следующее:
Со стороны плода:
• преждевременные роды (обычно возникают на 3–4 недели раньше и в 4–6 раз чаще
нормальной беременности)
• гибель плода и мертворождение (в 22 раза чаще, чем при нормальной беременности)
• хроническая плацентарная недостаточность
• задержка роста плода (в 2–4 раз чаще, чем при нормальной беременности)
• преждевременный разрыв плодных оболочек
•  низкая выживаемость новорожденных (дети рождаются недоношенными, умирают в
13 раз чаще, чем после нормальной беременности)
• высокая заболеваемость новорожденных.
Со стороны матери:
• острая анемия
144
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• геморрагический шок
• синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции
• преэклампсия
• разрыв матки
• смерть матери.
 
Признаки отслойки плаценты
 
Классические признаки острой отслойки плаценты характеризуются:
• влагалищным кровотечением
• болью внизу живота и/или в пояснице
• схватками (мышечными сокращениями) матки.
Однако в реальности анализ симптомов будет зависеть от локализации отслойки пла-
центы, количества теряемой крови и реакции женского организма на кровотечение. Чем силь-
нее кровотечение, тем хуже исход беременности.
В 20 % случаев отслойка плаценты происходит по центру, что не сопровождается крово-
течением. Кровь в таких случаях может скапливаться позади отслойки, образуя ретроплацен-
тарную гематому. Чаще всего такие женщины испытывают больше боли.
При хронической отслойке кровотечение может быть незначительным или отсутствовать,
но такая отслойка отразится на развитии плода – он начнет отставать в росте из-за хрониче-
ской плацентарной недостаточности. Нередко наблюдается маловодие. Женщины периодиче-
ски могут жаловаться на боли внизу живота, сокращения матки, повышенный тонус, что не
всегда отличается от нормальных сокращений матки.
При отслойке более 50  % поверхности плаценты появляется не только угроза гибели
плода, но и ухудшение общего состояния женщины.
Самым опасным состоянием может быть острая анемия и геморрагический шок, а также
синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, когда нарушаются процессы свер-
тываемости крови. При хронической отслойке процессы коагуляции крови матери наблюда-
ются чаще, и нередко возникает преэклампсия.
 
Диагностика и лечение отслойки плаценты
 
Отслойка плаценты является очень серьезным диагнозом, поэтому появление крови из
влагалища или сокращений матки требуют безотлагательного осмотра женщины, чаще всего
в стационарных условиях.
Два акушерских диагноза, которые всегда должны быть исключены или подтверждены –
это предлежание плаценты и отслойка плаценты, так как они чаще всего сопровождаются
кровотечениями из влагалища. Клинические признаки этих двух осложнений беременности
похожи, но предлежание плаценты очень редко сопровождается сокращениями или повышен-
ным тонусом матки.
На помощь в правильной постановке диагноза может прийти УЗИ, и фактически оно
должно быть проведено как можно быстрее, в первую очередь для определения состояния
плода и решения вопроса родоразрешения или сохранения беременности.
Ведение беременной женщины с отслойкой плаценты будет зависеть от ряда факто-
ров: площадь отслойки плаценты, интенсивность кровотечения, состояние плода, состояние
матери, срок беременности и др. Токолитическая терапия при отслойке плаценты противопо-
казана. Если срок беременности меньше 37 недель, родоразрешение может быть отложено при
нормализации состояния матери и наличии живого плода. После 37 недель чаще всего опти-

145
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

мальным решением будут влагалищные роды или кесарево сечение. Выбор тактики ведения
беременной женщины в каждом случае основан на индивидуальном подходе.

146
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Кровотечение из-за разрыва матки
 
Нарушение целостности мышечной стенки матки беременной женщины называют раз-
рывом матки. Это чрезвычайно редкое состояние, но катастрофическое для матери и плода.
За последние несколько лет уровень оперативных родоразрешений в
развитых странах значительно понизился до 22–25  %. В развивающихся
странах разрыв матки в 75 % случаев встречается у женщин с неповрежденным
рубцом маткой  – без наличия оперативного вмешательства на матку в
прошлом.
Еще не так давно частота кесаревых сечений в развитых странах достигала 70–80 %, что
было результатом давления определенной общественной моды и гипердиагностики в выборе
показаний для оперативного родоразрешения. Из-за такого высокого уровня кесаревых сече-
ний начал расти уровень разрыва матки, и в некоторых регионах он достиг 1 % среди беремен-
ных, перенесших оперативное родоразрешение в прошлом. В 2005 году ВОЗ серьезно подошел
к этому вопросу, акцентируя внимание на профилактике разрывов матки при беременности
и в родах.
В ряде африканских стран частота этого серьезного осложнения очень высока и состав-
ляет один случай на 80 родов. Такой высокий показатель связывают с неправильным ведением
родов и ослабленностью женщин из-за недоедания и энергетического истощения.
Своевременная диагностика разрыва матки значительно понизила уровни смертности
женщин, плодов и новорожденных.
Тема разрыва матки и его признаки освещена в разделе «Роды после кесарева сечения».

147
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 10. Методы определения нормального
развития плода и отклонений в развитии
 
Основная цель современного акушерства  – это предупреждение тех заболеваний
и состояний женщины и плода, которые можно предотвратить. Вероятно, лет тридцать тому
назад многие осложнения предотвратить было невозможно, и многие беременности прерыва-
лись искусственно по показаниям, которые сейчас кажутся абсурдными и неправильными.
До появления УЗИ и других методов диагностики выявление пороков развития плода,
а также многих опасных осложнений беременности проводилось на весьма низком уровне.
О развитии плода судили часто по размерам живота беременной женщины, но что на самом
деле происходило с маленьким человечком за стенкой живота, никто не знал. Не всегда можно
было прослушать сердцебиение плода, а его шевеления тоже не были показателем нормальной
жизнедеятельности, потому что нередко их путали с кишечной перистальтикой.
Но благодаря достижениям медицинской науки, в том числе акушерства, многие заболе-
вания как матери, так и плода можно предотвратить или распознать на ранних сроках бере-
менности. Пренатальный генетический скрининг помогает выявить тех женщин, у которых
высокий риск поражения плода хромосомным заболеванием (синдромом Дауна) и пороками
развития нервной трубки плода (spina bifida). После получения положительных результатов
скрининга проводят диагностику ряда заболеваний.
А как еще можно определить, что ребенок внутри матери развивается нормально?
Методы диагностики, проводимой до рождения ребенка, называются пренатальными или пери-
натальными методами диагностики.

148
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Уровни защиты плода
 
Плод занимает специфическое положение в матке – «клубочком», что является энерго-
сохраняющей и жизнесохраняющей позой. Когда человек испытывает сильную боль или его
лихорадит, автоматически его тело принимает «позу плода», то есть руки и ноги сгибаются и
прижимаются к туловищу. Форма яйца, или сферы, с точки зрения физики, является энерго-
сохраняющей формой замкнутой системы.
Это не только «компактная», но также органосохраняющая поза, когда основные важные
органы с жизнеобеспечивающей функцией «смещаются» в центр и «прикрываются» руками
и ногами спереди, а позвоночник защищает их сзади. Ведь передняя стенка живота не имеет
прочного костно-мышечного покрытия и является весьма уязвимой частью человеческого тела.
Плод становится инородным телом для матери, поэтому его нахождение в матке должно быть
наименее ощутимо.

149
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Рисунок 7. Положение плода в матке

Таким образом, поза плода  – это первый уровень его защиты, сохранения энер-
гии и жизни. Вторым уровнем защиты являются околоплодные воды, благодаря которым
плод совершает движения, фактически плавая. Воды также защищают плод от внешней среды,
предохраняя от воздействия соседних органов женщины и сдавливания ими и от непредви-
денных ударов со стороны передней стенки живота матери, а также от резких движений, толч-
ков, сотрясений. Если удар по передней стенке живота несильный, угроза гибели плода или
отслойки плаценты минимальная.
Третьим уровнем защиты ребенка является детское место – плацента. Важно пони-
мать, что все, что находится внутри матки, является производными плода и не имеет отноше-
ния к матери. Связь между плодом и матерью весьма автономная. Поэтому при большинстве

150
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

заболеваний плода лечение его через воздействие на мать неэффективно. Однако многие забо-
левания матери необходимо лечить, потому что они могут повлиять на развитие и рост плода.
Оценка положения плода, околоплодных вод и плаценты является неотъемлемой частью
определения благополучия ребенка, а также своевременной диагностикой осложнений бере-
менности. Такая оценка может быть проведена в виде скрининга или в виде диагностического
метода.

151
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Пренатальные генетические скрининги
 
Почти во всех странах мира беременным женщинам начали предлагать пренатальные
(перинатальные) генетические скрининги, которые не являются обязательными для прохожде-
ния, но желательными. Дословно «перинатальный» означает «до рождения», то есть до рожде-
ния ребенка, и охватывает период беременности. Слово «генетический» имеет связь с генами,
генетикой, хромосомами, однако не означает, что после пренатального генетического теста
необходимо будет идти на консультацию к генетику.
Пренатальный генетический скрининг может иметь другие названия в разных странах
и лечебных учреждениях, состоять из разных видов анализов и тестов, однако он становится
неотъемлемой частью современного акушерства. В развитых странах он входит в государствен-
ные программы здравоохранения, поэтому чаще всего является бесплатным для беременных
женщин. В других странах он предлагается на коммерческой основе, поэтому сопровождается
большим количеством неинформативных и ложных результатов. Кроме того, таким скринин-
гом могут воспользоваться далеко не все женщины.
Цель перинатальных скринингов (тестов) – определить, насколько высок
риск поражения плода рядом хромосомных аномалий и пороков развития. Это
не диагностические тесты, поэтому они не могут заменить диагностические
методы обследования.
 
Зачем нужны пренатальные скрининги
 
Еще несколько лет тому назад пренатальный генетический скрининг предлагали пройти
беременным женщинам в возрасте 35 лет и старше, так как у них в несколько раз выше риск
поражения плода синдромом Дауна, чем у женщин 20–25-летнего возраста. Сейчас прена-
тальный скрининг рекомендуется проходить всем беременным женщинам, незави-
симо от возраста.
Если пренатальный генетический скрининг не является методом диагностики, зачем его
проводят? Уровень рождения детей с пороками развития и хромосомными аномалиями значи-
тельно понизился во многих странах благодаря появлению УЗИ, профилактическому приему
фолиевой кислоты и повышению квалификации врачей. Однако УЗИ имеет свои ограничения
и не всегда пороки развития можно увидеть на ранних сроках беременности, когда проведение
прерывания беременности технически проще и сопровождается меньшим количеством ослож-
нений. УЗИ не может показать наличие хромосомных аномалий, что можно определить только
с помощью кариотипирования (определение набора хромосом в клетках). Но кариотипирова-
ние требует получение клеток плода, что означает необходимость внедрения инструментов и
игл в полость матки. Такая процедура имеет свои недостатки и осложнения, не исключая пре-
рывания беременности.
Именно поэтому ученые и врачи много лет искали более безопасные методы диагностики
опасных хромосомных аномалий и пороков развития, и появление пренатального генетиче-
ского скрининга, который до сих пор совершенствуется и улучшается, помогает врачу и жен-
щине определить степень риска поражения ее плода на ранних сроках беременности.
Некоторые женщины отклоняют такой скрининг, мотивируя отказ тем, что будут носить
ребенка до родов, невзирая на наличие у него пороков развития и хромосомных аномалий,
поэтому им не важно знать, здоров ребенок или нет. К сожалению, в современном развитом
обществе дети-инвалиды из-за пороков развития или хромосомных нарушений практически

152
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

изолированы от мира, и женщины детородного возраста не видят, с чем сталкиваются родители

таких детей, помогая им выжить.
Помимо огромной моральной боли, которую причиняет жизнь с больным ребенком, кар-
тина его страданий, инвалидности, родители сталкиваются с большими финансовыми трудно-
стями, что не под силу большинству семей.
В семьях, где имеются дети-инвалиды, выше уровни разводов, насилия (словесного,
физического и сексуального) и различных злоупотреблений. Нередко страдают другие члены
семьи. Мнимая самоотверженность, заявляемая во время беременности, исчезает, как только
родители с ребенком-калекой, выйдя из роддома, оказываются один на один со своей пробле-
мой. Практически все друзья, знакомые и родственники отворачиваются от такой семьи или
становятся равнодушными к чужому горю наблюдателями. Несмотря на то, что существуют
группы поддержки семей, в которых есть дети-инвалиды, большинство таких пар не в состоя-
нии посещать эти группы или общаться с их представителями.
Никто из женщин, готовящихся к беременности, не планирует иметь из-за хромосомных
аномалий или пороков развития ребенка-калеку. Но если бы в средствах массовой информа-
ции чаще освещались вопросы жизни детей-инвалидов, проблемы, с которыми сталкиваются
такие семьи, если бы врачами активнее обсуждались вопросы влияния возраста родителей на
появление врожденных пороков развития и хромосомных аномалий, будущие родители подхо-
дили бы к планированию беременности осознаннее и серьезнее. Пренатальный генетический
скрининг позволяет оценить состояние беременности и помогает многим парам принять пра-
вильное решение для получения здорового потомства.
 
Правила проведения пренатального генетического скрининга
 
В развитых странах проведение пренатального генетического скрининга находится на
высоком профессиональном уровне, соблюдаются международные рекомендации, разработан-
ные большой группой экспертов в акушерстве. В развивающихся странах, где этот вид тести-
рования проводят чаще всего за счет беременных женщин (на коммерческом уровне), суще-
ствует очень много разногласий в том, кого и когда направлять на пренатальный генетический
скрининг, как правильно интерпретировать результаты анализа, какие меры должны быть при-
няты при получении плохого результата. Многим женщинам приходится искать ответы в раз-
личных источниках информации, чтобы понять значение полученных результатов, что сопро-
вождается огромным дополнительным стрессом.
Что важно знать о пренатальном генетическом скрининге?
1.  Проведение разных видов пренатального генетического скрининга должно прово-
диться в строгих рамках гестационного срока, как это рекомендуется в инструкциях по
проведению скрининга. Любые отклонения от этих временных рамок могут привести к лож-
ным и неточным результатам.
2.  Точный срок беременности должен быть известен до проведения пренатального
генетического скрининга, а не наоборот. Этим видом тестирования срок беременности не
определяется. Поэтому чаще всего его проводят после УЗИ в 11–14 недель, которое подтвер-
дит наличие живого эмбриона и точный срок беременности.
3. Все показатели маркеров крови и других параметров, используемые для характери-
стики результатов, должны быть выражены в международных стандартах измерений – МоМ
единицах, которые являются относительными единицами измерения, потому что поз-
воляют сравнить показатели определенных популяционных групп женщин. Количественные
показатели биомаркеров практического значения в оценке результатов скрининга не имеют.
4. Пренатальный генетический скрининг позволяет определить степень риска, и для
каждой женщины такой риск должен быть вычислен индивидуально. Лаборатории должны
153
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

быть оснащены специальными компьютерными программами, которые проводят такой расчет.

Если расчет индивидуального риска не проводится, такой скрининг считается незавершенным
и практического значения не имеет.
5. Результаты скрининга не являются диагностическим подтверждением наличия
порока развития или хромосомной аномалии, поэтому не могут использоваться как обоснова-
ние для поспешного прерывания беременности.
6. Повторное проведение одного и того же пренатального генетического скрининга
или комбинация нескольких (если они не входят в одну скрининговую программу) с целью
«перепроверки» результатов строго не рекомендуется .
Чтобы подсчитать вероятность развития у плода серьезных заболеваний, при проведении
пренатальных скринингов учитываются три основных параметра:
• возраст матери
• УЗИ параметры (размеры воротникового пространства эмбриона, носовой косточки)
• биохимические маркеры сыворотки крови беременной женщины.
Все тесты делятся на:
1) скрининг первого триместра, который проводится до 14 недель беременности;
2) скрининг второго триместра, который проводится в 15–19 недель.
На более поздних сроках беременности может также определяться наличие специфиче-
ских маркеров в околоплодных водах. Некоторые учреждения используют комбинацию скри-
нингов первого и второго триместров.
 
Анализ на биохимические маркеры
 
В крови беременной женщины есть несколько веществ (маркеров), уровень которых
меняется в зависимости от состояния плода и осложнений беременности. Комбинация этих
маркеров и показатели их уровней могут быть прогностическим критерием в определении син-
дрома Дауна (трисомия 21), синдрома Патау (трисомия 13), синдрома Эдвардса (тримосия 18),
пороков развития нервной трубки (спина бифида), передней стенки живота и диафрагмы и
ряда других.
Существует несколько биохимических маркеров, которые определяют в сыворотке
крови. Одни из них вырабатываются плацентой (ХГЧ, РАРР-А, ингибин А), другие – плодом
(альфа-фетопротеин), третьи могут производиться и плодом, и плацентой (эстриол 3).
Биохимические маркеры появляются на разных сроках беременности,
к тому же с ее прогрессом уровень этих веществ меняется, поэтому важно
проводить скрининги вовремя – на том сроке беременности, для которого они
были разработаны. При поспешном проведении перинатального генетического
скрининга на ранних сроках или, напротив, запоздалом можно получить
ложные результаты.
РАРР-А – Pregnancy Associated Plasma Protein A – ассоциируемый с беременностью сыво-
роточный белок А. Это белок, молекулы которого довольно крупные в размерах, вырабатыва-
ется трофобластом. Его функция до конца не изучена.
Ингибин А вырабатывается трофобластом, плацентой и частично плодными оболочками,
рядом органов плода, и присутствует только в сыворотке беременной женщины. Он играет
роль в регуляции биосинтеза гормонов (гонадотропинов) и участвует в выработке и обмене
стероидных гормонов яичниками и плацентой. Низкий уровень ингибина А не ассоциируется
с хромосомными и генетическими заболеваниями.
Альфафетопротеин (АФП) – это белок, гликопротеин, вырабатываемый сначала желточ-
ным мешком, а потом печенью плода. В крови плода концентрация АФП в 500 раз больше,
чем в крови матери. Выделяясь вместе с мочой плода, белок попадает в околоплодные воды, а
154
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

оттуда в кровеносное русло матери. Количество выделяемого АФП зависит от возраста плода
(срока беременности), однако при дефектах нервной трубки плода количество белка в около-
плодных водах возрастает. Повышенный уровень АФП может быть и при многоплодной бере-
менности. Уровень АФП увеличивается также в 28–32 недели, после чего он медленно заме-
няется другим видом белка – альбумином.
Эстриол – UE3 – в норме вырабатывается в незначительном количестве яичниками, но
в период беременности его уровень в сыворотке крови повышается. Плод в норме тоже выра-
батывает один из производных эстриола, который окисляется в печени плода и используется
плацентой для выработки эстриола. При ряде синдромов плода обмен стероидных гормонов
нарушается, что может сопровождаться низким уровнем эстриола.
В состав ряда скринингов также входит определение уровня ХГЧ, но не в количествен-
ных единицах, а в относительных.
 
Виды скринингов и их чувствительность
 
Каждое медицинское учреждение использует свою комбинацию маркеров и имеет свои
пренатальные скрининговые программы для беременных женщин, однако различие между
такими программами незначительное. Нередко название скрининга зависит от количества
тестируемых маркеров – двойной тест, тройной тест и так далее.
Часто определение специфических маркеров может проводиться и в околоплодных водах
на более поздних сроках беременности. Некоторые учреждения используют комбинацию скри-
нингов первого и второго триместров.
Существует несколько комбинаций маркеров, которые используют в пренатальных скри-
нингах разными учреждениями: АФП + общий ХГЧ; АФП + свободный β-ХГЧ; АФП + общий
ХГЧ + несвязанный эстриол (uE3); АФП + свободный β-ХГЧ + uE3; АФП + свободный β-ХГЧ
+ uE3 + свободный α-ХГЧ; РРАР-А + общий ХГЧ; РРАР-А + свободный β-ХГЧ и многие
другие. Чувствительность этих комбинаций составляет приблизительно 60 % (с погрешностью
в 1–2 %) для синдрома Дауна, и около 80–90 % для дефектов нервной трубки. Таким образом,
важно знать, какие именно маркеры и в какой комбинации определялись (и это важно знать
не столько самой женщине, сколько ее врачу).
 
Воротниковая зона
 
В состав пренатального генетического скрининга во многих лечебных учреждениях вхо-
дит УЗИ с измерением воротниковой зоны (пространства) плода.
Анализируя многочисленные УЗИ-снимки, врачи-ученые пришли к выводу, что плоды
с хромосомными нарушениями могут иметь не только большие структурные аномалии, но
и незначительные отклонения в своем строении – «мягкие» УЗИ-признаки, которые можно
обнаружить на разном сроке внутриутробного развития.
Признаки (маркеры) УЗИ не являются диагностическими критериями по отдельности,
однако в совокупности могут быть проявлением какого-то хромосомного или генетического
комплекса. Одним из таких маркеров является кожная складка задней поверхности шеи плода,
которую называют воротниковой складкой или воротниковым пространством.
Было замечено, что размер этого пространства чаще всего больше нормальных парамет-
ров у плодов, пораженных трисомией 21 (синдромом Дауна) и другими хромосомными анома-
лиями. Первым признаки трисомии 21 описал Дауном в 1866 году, но только в начале 1990-х
годов врачи обратили внимание на ряд особенностей: толщину кожной шейной складки сзади
и короткий нос из-за отсутствия носовой косточки.

155
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Вместе с биохимическими маркерами УЗИ-измерения воротникового пространства

(шеечной прозрачности, nuchal transluency, NT, воротниковой зоны, ВТ, ВЗ) можно выявить
до 90 % других пороков развития плода.
Увеличенные размеры ВП (более 3 мм) могут также наблюдаться при наличии опреде-
ленных пороков развития сердечно-сосудистой системы, диафрагмы (диафрагмальная грыжа),
дефектах передней стенки живота (омфалоцеле), пороках развития почек и ряде генетических
синдромов.
Увеличенные размеры воротниковой зоны могут наблюдаться не только при трисомии
21 (синдром Дауна), но и при трисомии 18, трисомии 13, синдроме Тернера.
Fetal Medicine Foundation (FMF) является международной организацией, которая раз-
работала стандарты измерения и анализа размеров воротникового пространства и выявления
ряда других признаков пороков развития плода. Этих стандартов придерживаются почти все
врачи мира.
Согласно рекомендациям данной организации измерение воротниковой
зоны должно проводиться между 11 и 14 неделями (13 недель и
6 дней), поскольку изменение на более ранних или более поздних
сроках сопровождается большей погрешностью и меньшей достоверностью
показателей.
В 95 % случаев измерение ВП может проводиться трансабдоминально (через живот) с
высокой точностью результатов. При невозможности проведения данного вида УЗИ можно
воспользоваться трансвагинальным (через влагалище) датчиком. Важно помнить, что размеры
плодного яйца и размеры ВП строго взаимосвязаны, поэтому погрешности в определении
срока беременности могут привести к неточным данным в измерении ВП, где разница в 0,5 мм
может иметь существенное значение.
Чувствительность данного вида обследования зависит в основном от навыков специали-
ста, проводившего замеры, и составляет 77–80 %, в то время как ложноположительные резуль-
таты наблюдаются почти в 5 % случаев.
Зависимости между размерами ВП и уровнями маркеров (ХГЧ, РАРР-А) не обнаружено,
поэтому очень важно применять комбинацию показателей для прогнозирования трисомий и
других пороков развития плода, а не полагаться на один какой-то показатель. Не существует
также зависимости между УЗИ-маркерами второго и третьего триместра и размерами ВП, то
есть показатели УЗИ в разные триместры беременности могут разниться и быть независимыми
друг от друга. Однако необходимо принять во внимание показатели первого триместра, если,
например, во втором триместре на УЗИ обнаружены отклонения в развитии плода или при-
знаки хромосомных синдромов. Одновременно, если плод поражен трисомией, то между пока-
зателями первого, второго и третьего триместра, а также биохимическими маркерами будет
существовать прямая связь.
 
Наличие носовой косточки
 
Помимо измерения размеров воротниковой зоны в состав пренатального генетического
скрининга во многих лечебных учреждениях мира входит определение наличия носовой
косточки с или без изменения ее длины.
У плодов, пораженных синдромом Дауна, носовая косточка может отсутствовать или
быть короткой. Но, как отдельный показатель, измерение длины носовой косточки не имеет
практического значения. У ряда людей носовая косточка бывает короткой, что может быть
замечено у будущего ребенка на УЗИ. Преимущество отдают измерению воротниковой зоны,
а наличие или отсутствие носовой косточки является дополнительным прогностическим фак-
тором.
156
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Компьютерные программы для вычисления уровня риска
 
Все компьютерные программы, созданные для вычисления уровня риска поражения
плода синдромом Дауна и пороков развития нервной трубки, основаны на параметрах, то есть
цифровых показателях, которые определяют средние показатели нормы. Разные программы
могут использовать разные параметры, или же параметры, выраженные в разных единицах.
Риск вычисляется по определенным математическим формулам, заложенным в программы.
Многие современные программы включают не только возраст матери, биохимические
показатели, но и демографические данные, в том числе показатели, характерные для данной
местности, этнографические показатели и другие. Кроме того, многие программы позволяют
менять показатели параметров и вводить свои собственные. Таким образом, чем больше пара-
метров, по которым может проводиться расчет уровня риска, тем точнее результат, однако
формула расчета становится сложнее.
Выбор понятия «высокий риск» и «низкий риск» проводится чаще всего местными учре-
ждениями, как и тестирование, и интерпретация результатов. Поэтому, учитывая эти факторы,
пренатальные скрининговые программы являются прогностическими, где уровень риска явля-
ется математически вычисленным показателем.
 
Правильная интерпретация результатов скрининга
 
Правильный результат анализа содержит заключение о шансе плода быть пораженным
синдромом Дауна, другими трисомиями, пороком развития нервной трубки, и этот шанс выра-
жается не в количественных показателях и процентах, а в пропорции, например, 1:200, 1:3456
и т. д. Это означает, что шанс того, что у ребенка может быть такая проблема с учетом всех
факторов и показателей маркеров, один на 200 случаев нормальной беременности. Чем больше
показатель, тем меньший риск поражения плода. Поэтому 1:3456 намного лучше, чем 1:200.
Дальше врач должен сравнить показатели женщины со средними показателями, харак-
терными для ее возрастной группы в той местности, где она живет или проходит обследование.
Обычно в лабораторном заключении такое сравнение уже есть и соответственно отмечается,
что риск высокий, средний или низкий (красный, желтый, зеленый). Скажем, если низкий риск
у женщин такой же возрастной группы составляет 1:500, а у конкретной женщины показатель
равняется 1:1000, это означает, что риск поражения плода очень низкий – ниже, чем у боль-
шинства беременных ее возраста в данной местности. И наоборот, если у женщины показатель
1:250, то по сравнению с групповым риск будет средним или высоким.
 
Что предпринять при получении положительных результатов?
 
Получив на руки результат, женщина либо будет направлена на дополнительное обсле-
дование, либо ничего предпринимать не нужно.
В случаях высокого риска женщине могут предложить диагностические методы обсле-
дования  – забор ворсин хориона (до 15 недель), или забор околоплодных вод (после 16
недель) для определения хромосомного набора ребенка. Проведение таких методов диагно-
стики должно быть основано на мудром учете всех «за» и «против».
Риск потери беременности при заборе ворсин хориона составляет до 1:100 и при
заборе околоплодных вод меньше 1:200. Если у женщины риск поражения плода больше
риска потери беременности при проведении диагностических тестов (например, 1:80), то раци-
онально его все же провести при согласии женщины. Если риск у женщины меньше риска

157
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

потери беременности, в таких случаях врач не может настаивать на проведении инвазивного

диагностического теста через запугивание, а должен помочь женщине сделать выбор самой.
В спорных ситуациях должны учитываться все факторы, в том числе показатели УЗИ,
данные семейной истории и другие. Поспешное прерывание беременности только на основа-
нии результатов пренатального скрининга является ошибкой.
Поспешное прерывание беременности только на основании результатов пренатального
скрининга является ошибкой. Дело в том, что при неправильном вычислении срока беременно-
сти может получиться ложноположительный результат (например, у женщины 16 недель бере-
менности, а врач ошибочно поставил 14 недель, и все результаты сверяются с показателями,
рассчитанными для этого срока); при многоплодной беременности маркеров вырабатывается
больше, и в ряде других случаев их количество также может быть повышено.
Индивидуальный подход к интерпретации результатов скрининга
позволит избежать поспешных выводов, а значит, и грубых ошибок.

158
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 11. Пренатальная диагностика
 
Пренатальная диагностика включает в себя УЗИ, которое уже упоминалось в преды-
дущих главах, а также забор ворсинок хориона, околоплодных вод, крови ребенка, других
жидкостей и тканей плода, то есть это инвазивные методы диагностики, связанные с внедре-
нием инструментов в тело женщины и порой плода. Поэтому их проводят по строгим пока-
заниям. Некоторые методы диагностики могут быть использованы и с целью лечения (напри-
мер, осмотр ребенка с помощью фетоскопа, забор крови и определение уровня гемоглобина с
последующим переливанием крови плоду).
Однако не так давно появился новый метод диагностики, который часто называют неин-
вазивным пренатальным генетическим скринингом.

159
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Неинвазивный пренатальный генетический тест
 
Хотя в названии часто используют слово «скрининг», данный вид революционной тех-
нологии определения хромосомного набора ребенка можно также называть и методом диагно-
стики.
В 1959 году американские ученые случайно обнаружили клетки эритроциты в крови
беременной женщины. В 1969 году были обнаружены клетки с Y-хромосомой и было сделано
предположение, что женщина беременна мальчиком, что оказалось правдой. И казалось бы,
что наконец-то можно определить не только пол будущего ребенка, но и узнать его набор хро-
мосом до рождения, но в реальности разработка такого метода диагностики технологически
оказалась невыполнимой.
Во-первых, в крови матери чрезвычайно мало клеток плода, которые попадают туда через
плаценту.
Во-вторых, фетальные клетки очень быстро разрушаются, поэтому проще найти кусочки
ДНК ребенка, чем сами фетальные клетки.
В-третьих, поскольку ребенок имеет половину генного материала от матери, нелегким
оказалось определение, кому принадлежат отрывки ДНК – матери или ребенку.
Обмен клетками между матерью и плодом происходит постоянно в течение всей бере-
менности. Фетальные клетки можно найти во многих органах матери, а не только в крови. Но
точно также материнские клетки можно найти и в организме ребенка. Конечно, эти клетки
обычно очень быстро разрушаются иммунной системой как инородные.
Период с 1993-й по 2003 год называют золотой эрой развития неинвазивного пренаталь-
ного теста, когда были разработаны новые технологии и появились первые тесты, в основном
на коммерческой основе, позволяющие определять количество и характеристику свободных
фрагментов ДНК-ребенка (cfDNA) в крови матери.
Несмотря на высокую чувствительность в выявлении самых распространенных трисо-
мий и ряда генетических нарушений, неинвазивные пренатальные тесты из-за дороговизны не
могут позволить себе многие лечебные учреждения, где есть бесплатные пренатальные скри-
нинги и диагностика для большинства женщин. Также результаты такого теста не исключают
проведение инвазивной диагностики.
Если, например, результат положительный для синдрома Дауна, женщине предложат
провести кариотипирование ворсин хориона или околоплодных вод для подтверждения диа-
гноза.

160
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Пренатальная генетическая диагностика
 
Все виды пренатальной диагностики можно разделить на две группы. Первая группа диа-
гностических методов – это те, которые позволяют следить за развитием и состоянием плода
(его движениями, сердцебиением, дыханием), определять анатомическое строение, диагности-
ровать ряд заболеваний плода без внедрения в полость матки и плодного яйца.
Вторая группа диагностических методов позволяет определить кариотип ребенка (набор
хромосом), ряд хромосомных и генетических нарушений, инфицирование, зрелость легочной
ткани, гемолитическую болезнь плода и т. д. Эти методы являются инвазивными.
Такой вид диагностики очень важен в выявлении тросомий и других хромосомных ано-
малий, определения носительства гена или группы генов, ответственных за развитие серьезных
заболеваний, часто обменного характера, врожденных многочисленных пороков развития и
т. д. Тестирование на все наследственные заболевания и «вредные» гены у одного плода не про-
водится, так как всегда учитывается семейная генетическая история (заболевания у родствен-
ников, мертворождения, смерть новорожденных детей по неизвестной причине, повторные
спонтанные выкидыши, рождение детей с пороками развития и т. д.) Из всех видов пренаталь-
ной генетической диагностики чаще всего проводят забор ворсин хориона и забор околоплод-
ных вод.
 
Показания для проведения
пренатальной генетической диагностики
 
Еще не так давно забор околоплодных вод для определения хромосомного набора
ребенка предлагалось пройти всем беременным женщинам возрастом старше 30 лет, так как
частота возникновения хромосомных аномалий у плодов старших женщин возрастает. Сейчас,
учитывая результаты пренатального скрининга и УЗИ, инвазивные методы диагностики про-
водятся выборочно. Показания для проведения такой диагностики следующие:
• женщины старше 35 лет
•  результаты пренатального генетического скрининга которых отличаются от нормы
(высокий риск)
•  случаи беременности или рождения детей, пораженных хромосомными и генетиче-
скими болезнями, в прошлом
• один из родителей является носителем генетического заболевания
• повторные спонтанные выкидыши (больше трех)
• в семье и роду имеются случаи хромосомных, генетических заболеваний и рождения
детей с пороками развития и умственной отсталостью
• родственные браки.
В ряде стран (например, в Израиле) проводят генетическое консультирование мужчины
и женщины, вступающих в брак, если они принадлежат к этнической группе, в которой наблю-
даются высокие уровни серьезных наследственных заболеваний. Если такое консультирование
не проведено до планирования беременности, его проводят во время беременности.
Так как смешанные браки (между разными расами, народами,
этническими группами) очень распространены во многих странах, показания
для проведения генетического диагностирования могут учитывать специфику
ряда наследственных заболеваний в разных регионах мира.

161
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Если вы входите хотя бы в одну из перечисленных категорий, не исключено, что вам

предложат один из методов пренатальной диагностики. Однако такая диагностика не является
обязательной, и вы вправе от нее отказаться.
 
Этапы пренатального консультирования
 
Пренатальное диагностическое консультирование можно разделить на три этапа:
1)  консультирование до проведения скрининговых и диагностических тестов, которое
состоит из опроса, сбора информации о прошлых беременностях, рождении здоровых и боль-
ных детей и других важных фактах;
2) пренатальные скрининги, обсуждение полученных результатов, выбор диагностиче-
ских методов обследования;
3)  постскрининговое консультирование, которое включает обсуждение полученных
результатов диагностики и выработку определенной тактики: сохранение или прерывание
беременности, заблаговременное построение сотрудничества со специалистами, лечебными и
другими учреждениями, социальными службами, помощь которых потребуется после рожде-
ния ребенка.
В обязанности врача также входит объяснение рисков потери беременности при прове-
дении ряда инвазивных пренатальных диагностических методов.
 
Уровни пренатальной диагностики
 
Существуют также разные уровни пренатальной диагностики, которые следует обсудить
с семейной парой с учетом их истории, этнической принадлежности, акушерской истории и
других важных факторов. Не всегда пренатальная диагностика бесплатная, а стоимость тестов
может зависеть от уровня диагностики. Поэтому необходимо уточнять у врача, что конкретно
будут диагностировать предложенным методом. Например, у женщин старше 35 лет, без отя-
гощенной истории, могут проводить простое кариотипирование плода на 4–6 самых распро-
страненных хромосомных аномалий. А женщине с мертворождениями в истории и роду могут
предложить более развернутую диагностику с определением не только возможных отклонений
в хромосомах, но и в некоторых генах. Таким образом, выбор уровней диагностики должен
быть обоснован индивидуальным подходом, а не финансовой заинтересованностью врача или
медучреждения.
В целом можно выделить семь уровней, или категорий, инвазивной пренатальной диа-
гностики в зависимости от ее целей.
А (или I) – количественное определение хромосом 13, 18, 21, Х и Y.
В (или II) – простое кариотипирование (определение количества хромосом и грубые их
нарушения).
Первые два уровня кариотипирования используются наиболее часто в акушерской прак-
тике при получении положительного результата пренатального скрининга и отсутствии отяго-
щенной семейной и акушерской истории, а также у беременных женщин старше 35 лет (пока-
занием для кариотипирования в таких случаях служит возраст матери).
С (или III) – кариотипирование с более детальным анализом определенных хромосом
на основании семейной и акушерской истории (целенаправленная специфическая проверка
определенных хромосом). Например, del(22q11.2) – синдром Ди Джорджи, del(7q11.23) – син-
дром Уильямса и др.
D (или IV) – кариотипирование с поиском отклонений в хромосомах при наличии опре-
деленных дефектов развития у плода (например, при обнаружении порока сердечно-сосуди-
стой системы).
162
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

E (или V) – кариотипирование с детальным генотипированием, т. е поиск отклонений

в генах, который может быть проведен с учетом семейной истории или по личной просьбе
родителей.
Например, в роду имеются случаи рождения детей с пороками развития. Однако далеко
не для всех наследственных заболеваний имеются данные о видах мутаций в генах, поскольку
это новое направление в генетике и атласы связи изменений в генах и заболеваний только
начали создаваться, поэтому не всегда можно определить наличие генетической связи между
больными детьми и существующей беременностью.
F (или VI) – кариотипирование с целенаправленным генотипированием, когда известно,
что один или оба родителя страдают передаваемым через определенные гены и хромосомы
недугом, то есть аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным заболеванием.
G (или VII) – определение пола плода, в частности генетических аномалий, связанных
с X-хромосомой.
Существование нескольких уровней инвазивной пренатальной диагностики помогает не
только выбрать правильное направление поиска хромосомной или генетической аномалии, но
и объяснить семейной паре необходимость проведения такой диагностики. Часто определение
уровня хромосомной и генетической диагностики важно не только для беременных женщин,
но и для тех, кто потерял одного или нескольких детей с отклонениями в развитии и врожден-
ными пороками.
 
Риски при проведении пренатальной инвазивной диагностики
 
Чрезвычайно важно и абсолютно необходимо перед инвазивной пренатальной диагно-
стикой ознакомить женщину с уровнями риска потери беременности при проведении данной
диагностики. Решение женщины и ее согласие на проведение кариотипирования плода должно
базироваться на понимании ею риска потери беременности. И зачастую индивидуальный риск
поражения плода хромосомными аномалиями, который вычислили по биохимическим марке-
рам пренатального скрининга, может быть намного ниже риска потери беременности при про-
ведении пренатальной диагностики.
Каждая женщина должна знать, что любая процедура имеет побочные эффекты и ослож-
нения, а также ограничения в получении достоверных результатов.
Уровень осложнений при проведении инвазивной пренатальной диагностики зависит от
диагностического метода (вида материала для кариотипирования), срока беременности, воз-
раста женщины, осложнений беременности.
 
Забор ворсин хориона
 
Плодное яйцо прикрепляется к стенке матки при помощи ворсин хориона – части плод-
ного яйца, из которого потом разовьется плацента. Забор ворсин хориона (плаценты) обычно
проводится в первом триместре (10–14 недель) через шейку матки, но также возможен и до 32
недель беременности через переднюю стенку живота.
Этот вид диагностики имеет следующие уровни потерь беременности:
Потеря беременности с одним плодом – 2 %, до 24 недель – 1,3 %; потеря беременно-
сти с двумя плодами – 3,84 %, до 20 недель – 2,75 %;
Исход беременности после процедуры:
• выкидыши – 1,6–2,4 %
• внутриутробная гибель плода – 0,4–0,5 %
• прерывание беременности по показаниям – 3,8–10,1 %
• роды живым ребенком – 87,6–94,3 %.
163
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Возраст и процедура: потеря беременности у женщин до 30 лет – 1,5 %, 30–34 года –

1,7 %, старше 34 лет – 2 %.
Результаты обследования можно получить обычно в течение 48 часов, что позволяет жен-
щине принять решение о прерывании беременности или сохранении ее до срока, когда преры-
вание по желанию женщины или по медицинским показаниям провести невозможно.
 
Забор околоплодных вод
 
Забор околоплодных вод называется амниоцентезом. Его проводят на сроке 15–38 недель
не только для кариотипирования, но с другими целями, например, чтобы определить уровень
созревания легких плода в случае вопроса о родоразрешении. Раньше амниоцентез применяли
для диагностики резус-конфликта, но сейчас от этого отказались, так как существуют более
безопасные методы диагностики данного состояния. В околоплодных водах содержатся веще-
ства, характеризующие реакцию плода на его внутриутробную жизнь, заболевания матери,
пороки развития и многое другое.
Риск потери беременности при амниоцентезе следующие:
Потеря беременности с одним плодом – 2 %, до 24 недель – 1,3 %; потеря беременно-
сти с двумя плодами – 3,84 %, до 20 недель – 2,75 %;
Исход беременности после процедуры:
• выкидыши – 1,6–2,4 %
• внутриутробная гибель плода – 0,4–0,5 %
• прерывание беременности по показаниям – 3,8–10,1 %
• роды живым ребенком – 87,6–94,3 %.
Возраст и процедура: потеря беременности у женщин до 30 лет – 1,5 %, 30–34 года –
1,7 %, старше 34 лет – 2 %.
 
Забор крови из пуповины
 
Забор крови из пуповины путем ее прокола (кордоцентез) для пренатальной генети-
ческой диагностики проводится очень редко. Обычно образцы такой крови требуются при
подозрении на анемию плода с последующим проведением ему внутриутробного переливания
крови, что может наблюдаться при иммунной и неиммунной водянке плода. Кордоцентез про-
водят также с целью определения уровня тромбоцитов и последующего их введения при необ-
ходимости.
Кордоцентез показан в тех случаях, когда результаты других методов диагностики
(забора ворсин хориона, амниоцентеза, УЗИ) сомнительны или противоречивы и не позволяют
поставить точный диагноз. Если в истории имеется наличие генетического заболевания, свя-
занного с нарушением обмена веществ, получение образца крови необходимо для проведения
ее биохимического анализа и подтверждения генной мутации.
Кордоцентез не должен проводиться только с целью кариотипирования, осо-
бенно простого, так как он сопровождается высокими рисками потери беременно-
сти. Поскольку кордоцентез проводят чаще всего между 18-й и 24-й неделями беременности,
уровень потери беременности составляет от 1 до 25 % (зависит от состояния плода). Серьез-
ными осложнениями такой процедуры бывают кровотечение из-за повреждения пуповины
(20–30 % случаев) и замедление сердечного ритма у плода, или брадикардия (5–10 %).
Выбирать метод диагностики всегда следует с учетом многих факторов, рационально и
осторожно, чтобы не навредить будущему ребенку.

164
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Ультразвуковое исследование
 
Впервые акушерский диагноз с помощью УЗИ был поставлен в 1972 году, когда у плода
обнаружили нарушение развития мозга. С тех пор качество проведения УЗИ ребенка значи-
тельно улучшилось. УЗИ злоупотребляют как женщины, так и врачи. Для проведения УЗИ у
беременных женщин необходима подготовка УЗИ-врача или УЗИ-технолога в перинатологии.
Ряд семейных врачей имеют портативные УЗИ-аппараты и неоправданно применяют такой
метод диагностики всем беременным женщинам при каждом их визите к врачу.
 
Виды УЗИ
 
В зависимости от срока беременности и от цели проведения УЗИ может быть скринин-
говым, анатомическим, рутинным (обычным), детальным и ограниченным (специ-
альным, селективным).
УЗИ проводят на ранних сроках (11–14 недель) как часть пренатального генетического
скрининга для определения количества плодов, срока беременности, измерения воротнико-
вой зоны и выявления грубых пороков развития.
Более детальное, анатомическое УЗИ рекомендуется проводить в 18–21 неделю, так
как к этому сроку сформированы все органы. Оно требует от 30 до 60 минут для его проведе-
ния. С помощью анатомического УЗИ до 20 недель можно обнаружить до 60 % пороков раз-
вития ребенка.
Рутинное (обычное или общее) УЗИ проводят по определенным графикам всем бере-
менным женщинам (за исключением тех, которые отказались от УЗИ). При рутинном УЗИ
количество измерений параметров плода может быть ограниченным, вычисление веса ребенка
тоже не всегда проводится в таких случаях. Судить о развитии плода по параметрам только
одного УЗИ не всегда верно, особенно если вопрос касается задержки развития. Повторные
УЗИ позволяют проследить за ростом и развитием плода в динамике.
Здоровая беременность не требует проведение частых УЗИ , поэтому во второй
половине ультразвуковое исследование проводится в 26–30 недель для определения биофизи-
ческого профиля плода, а также проведения Доплер-исследования. Многие врачи проводят
УЗИ ближе к родам. Количество визитов зависит от общего состояния женщины и плода и
отклонений в его развитии.
При выявлении какой-то патологии врач может предложить женщине пройти дополни-
тельное детальное анатомическое УЗИ для измерения многих параметров плода. Такой вид
диагностики обычно проводится в центрах перинатологии или опытным врачом, имеющим
подготовку по УЗИ плода. Если для выявления беременности, определения срока, наличия
сердцебиения специальных навыков врача не требуется, то для обнаружения и исследования
некоторых заболеваний плода необходима специальная подготовка и хороший опыт в перина-
тологии. Таких центров и врачей не хватает во всем мире.
От достоверности результатов детального обследования зависит тактика
ведения беременной женщины и выбор метода лечения, если оно существует.
Нередко при обнаружении незначительных отклонений в развитии беременности требу-
ются повторные ограниченные (селективные) УЗИ, которыми следят за размерами и состо-
янием одного органа или системы органов плода. Если детальное УЗИ требует 60–80 минут,
ограниченное УЗИ может быть проведено в течение 5–15 минут. Часто такое УЗИ используют
для контроля состояния плода после какой-то процедуры.

165
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Объемные УЗИ
 
УЗИ-аппараты, которыми оснащено большинство лечебных учреждений мира, является
двухмерными (двухплоскостными). За последнее десятилетие в акушерской практике начали
применятся объемные УЗИ (3Д, 4Д). Чаще всего они используются на коммерческой основе,
в основном для получения объемных фотографий плода по желанию матери.
Объемные УЗИ не имеют никаких преимуществ в выявлении заболеваний плода и откло-
нений в его развитии, однако они требуют большего времени для проведения, поэтому плод
облучается дольше. Также объемные УЗИ-аппараты дороже по сравнению с традиционными,
что повышает и стоимость самого УЗИ. Большинство акушеров-гинекологов считают примене-
ние объемных УЗИ с коммерческой целью (фотографирование плода) нерациональным и даже
опасным. Но это новое модное увлечение беременных женщин не может быть полностью под-
контрольным, так как у него есть немало сторонников, игнорирующих рекомендации врачей.
 
Допплер-УЗИ
 
После 24–26 недель проводят Доплер-исследование, как часть анатомического или
рутинного УЗИ, с помощью которого определяется кровоток в основных кровеносных сосудах
плода. Этот вид исследования новый во многих странах, поэтому окружен страхами со сто-
роны женщин и нехваткой профессиональной подготовки среди врачей. Как раз низкий уро-
вень подготовки УЗИ-специалистов нередко порождает ложную тревогу и несуществующие
диагнозы.
Доплер-УЗИ важен для определения кровотока в пуповине и плоде, потому что состоя-
ние плода может быть определено только его исследованием. Согласно результатам клиниче-
ских исследований определение кровотока в маточных артериях не имеет прогностического,
а поэтому практического значения для исхода беременности.
Еще одна проблема, связанная с Доплер-исследованием, – это наличие больших погреш-
ностей из-за неправильного проведения этого вида обследования. Сосуды плода по диаметру
очень маленькие, и точное определение кровотока в этих сосудах будет зависеть от того,
насколько правильно и удачно выбрано место для измерения кровотока. Волны ультразвука
тоже соприкасаются и отражаются от поверхности биологического объекта исследования под
углом, под которым были направлены, а поэтому показатели будут зависеть и от этого важного
фактора.
Таким образом, Доплер-исследование кровотока плода требует специальных навыков
(специальной подготовки) от УЗИ-врача и хорошего знания анатомии плода, а также знание
технических параметров УЗИ-аппарата (понимание направления и действия ультразвуковых
волн).
Если какой-то показатель не соответствует норме, учитывают другие показатели, без
поспешных заключений, а тем более лечения. Иногда женщине могут предложить повторное
Доплер-исследование через 3–7 дней.
 
Что делать, если обнаружили отклонения на УЗИ
 
Часто женщины усложняют ситуацию и создают искусственные проблемы, прибегая к
УЗИ чуть ли не каждый день или посещая разных УЗИ-врачей, если были обнаружены откло-
нения в состоянии и развитии плода. Чтобы не навредить здоровью ребенка и своему собствен-
ному, беременным женщинам рекомендуется следующее:

166
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

1. Любой диагностический метод имеет погрешности поэтому любой диагноз может ока-
заться ошибочным или неточным.
2. Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительную диагностику или
повторное УЗИ.
3.  Пренатальная диагностика должна проводиться специалистами, имеющими подго-
товку в перинатологии или в центрах перинатологии.
4. Повторные УЗИ для уточнения диагноза, проводимые врачами, не имеющими доста-
точной квалификации, не рекомендуются. Это не только создаст информационный хаос по
поводу выявленных отклонений, но внесет дополнительный стресс в жизнь беременной жен-
щины.
5. Срок между обнаружением отклонения и повторным УЗИ зависит от вида отклонения
и экстренности ситуации. Если физическое состояние плода (сердцебиение, подвижность и
др.) в норме, повторное УЗИ может быть проведено через 3–7 дней или 2–6 недель.
6.  При ряде отклонений женщина может быть направлена в стационар в экстренном
порядке (отслойка плаценты, выраженное замедленное сердцебиение плода  – брадикардия,
появление боли и схваток при осмотре). Иногда требуется срочное родоразрешение. В боль-
шинстве случаев УЗИ-«находки» стационарного обследования и лечения не требуют.
7. Успешный исход беременности зависит от того, насколько плод здоров, насколько здо-
рова женщина, и от нормального функционирования связи между женщиной и плодом. Если
состояние женщины и плода в норме, наличие отклонения или патологии маловероятно.
8.  При обнаружении отклонений на УЗИ важно уточнить, какие именно отклонения
были найдены, а также обсудить с врачом тактику ведения беременности. Для большинства
патологических состояний плода и отклонений в развитии лечения не существует ,
поэтому поспешное применение лекарственных препаратов может ухудшить ситуацию и навре-
дить плоду.
9. Всегда важно получить альтернативное мнение другого специалиста, имеющего знания
и опыт в перинатологии.
10. УЗИ-технолог или УЗИ-врач, не являющиеся лечащими врачами женщины, т. е. не
ведущими ее беременность, не имеют права оглашать диагнозы, давать рекомендации, а тем
более, назначать лечение. Их обязанность – предоставить результаты обследования врачу жен-
щины, который обсудит с ней эти результаты.

167
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Кардиотокография (КТГ)
 
Помимо изучения анатомического строения плода и кровотока в основных его сосудах,
современное акушерство использует наиболее часто два вида тестов по определению физиче-
ского состояния плода: Нон-стрессовый тест (NST) и Биофизический профиль плода (БПП).
Первым тестом определяется сердечная деятельность плода и реакция плода на внешние раз-
дражители (поглаживания передней стенки живота, стимуляция сосков, давление на переднюю
стенку живота, раздражение звуком или вибрацией) и проводится со второй половины бере-
менности в течение 20–30 минут. По-другому, этот вид обследования называется кардиотоко-
графией (КТГ).
В норме на внешний раздражитель сердцебиение плода ускоряется, и таких ускорений
может быть несколько. Однако частота сердцебиения возвращается к норме в течение несколь-
ких секунд после прекращения действия раздражителя, или, другими словами, к базальной
частоте сокращений сердца. Если результаты отклоняются от нормы, то наблюдение за пло-
дом проводят в течение последующих 30 минут или проводят дополнительное обследование.
Строгих рекомендаций по проведению КТГ у всех беременных женщин нет, однако в третьем
триместре такой вид диагностики может быть частью другого диагностического теста и прово-
диться 1–3 раза до родов.

168
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Биофизический профиль плода
 
Биофизический профиль плода состоит из КТГ и УЗИ с определением количества око-
лоплодных вод, дыхательных движений плода, движений его конечностей и качества мышеч-
ного тонуса плода. Обычно такой метод обследования требует от 15 до 30 минут, и для оценки
состояния плода используют бальную систему. Каждый параметр оценивается в 0–2 очка, и
анализ суммы очков является прогностическим в отношении исхода беременности.
В норме биофизический профиль плода должен быть 8–10, и в таких
случаях дополнительное обследование не требуется. Чем меньший БПП,
тем больший риск гибели плода или его преждевременного рождения. БПП
проводят при каждом УЗИ после 24–26 недель.
При родах для определения состояния плода и качества родовой активности пользуются
другими видами диагностического наблюдения (мониторинга).

169
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Эхокардиография плода
 
Все большую популярность приобретает эхокардиография плода (ЭХО, ECHO), которая
широко применяется также во многих отраслях медицины для диагностики строения и функ-
ции сердца. Так как пороки развития сердца и сосудов – самые частые отклонения в анато-
мии плода, ЭХО стало незаменимым диагностическим методом, используемым в акушерстве
и перинатологии.
Показания для проведения такого метода обследования могут быть как со стороны
матери (диабет, предыдущий ребенок с пороком развития сердца, прием противоэпилепти-
ческих препаратов, перенесенные острые инфекции, вызванные вирусами краснухи, кокса-
кивирусами, парвовирусами, в первой половине беременности, врожденные пороки сердца
у матери, ряд аутоиммунных заболеваний), так и со стороны плода (анатомический дефект
сердца и сосудов, нарушение сердечной активности, патологический кариотип ребенка,
водянка плода и другие).
Проведение ЭХО плода требует особой подготовки специалистов, поэтому чаще всего
проводится в детских и перинатальных центрах. Этот метод часто применяется для уточнения
диагноза, прогноза исхода беременности, а также для создания плана обследования и лече-
ния новорожденного. Во всем мире возрастает количество проведенных операций на сердце
плода, в том числе открытых операций, и эффективность таких операций повышается с каж-
дым годом.

170
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Магнитно-резонансная томография плода
 
Новый вид обследования, который начался применяться в акушерстве, основан на
использовании ядерного магнитного резонанса, поэтому называется магнитно-резонансным
исследованием (МРИ) или томографией (МРТ). Он возникает при взаимодействии между про-
тонами биологических тканей, постоянным или переменным магнитным полем и энергией
радиочастотных импульсов. Под действием этих импульсов протоны атомов водорода вре-
менно переходят на более высокий энергетический уровень, а потом возвращаются к равно-
весному состоянию, что сопровождается выделением энергии в виде импульсов и что можно
измерить аппаратом. Время, за которое протоны возвращаются к равновесному состоянию,
называется временем релаксации, и его обозначают Т1 и Т2. От этого времени зависит кон-
трастность изображения разных органов.
Первоначальное название это обследования звучало «ядерная магнитная резонансная
томография». Радиофобия (боязнь радиации), которая возникла у многих людей после Черно-
быльской аварии по всему миру, привела к изменению названия диагностики в 1986 году. МРТ
не использует ионизированную радиацию, как это делают при рентгенологическом обследова-
нии.
МРТ у беременных женщин начали применять с 1983 года, но показания к проведению
такого метода обследования были чаще со стороны матери и плаценты. Так как плод посто-
янно двигался во время обследования, получить качественные снимки плода не удавалось. Но
с улучшением техники проведения МРТ этот вид диагностики начали использовать для обсле-
дования плода, чаще всего его мозга и внутренних органов.
МРТ является безопасным методом обследования, хотя не рекомендуется в первом три-
местре беременности из-за возможного предположительного (теоретического) тератогенного
эффекта. Шум, который возникает при проведении этого вида обследования, к акустическому
повреждению плода не приводит, если проводится во втором и третьем триместре.
В Европе часто используют седативные препараты перед обследованием для подавления
движений плода, что не является обязательным, поэтому при желании женщина может отка-
заться от них.
Чаще всего МРТ используют для подтверждения пороков развития мозга, особенно при
обнаружении на УЗИ вентрикуломегалии, отсутствии или недоразвитии мозолистого тела, кист
мозга, а также пороков желудочно-кишечного тракта и диафрагмы (диафрагмальные грыжи,
стеноз и атрезия пищевода, желудка, кишечника).
Акушерство располагает достаточным числом методов диагностики,
благодаря которым можно проследить за состоянием ребенка, выявить
отклонения в его развитии и росте и своевременно принять лечебные или
другие меры в интересах плода и матери. Срочно прервать беременность
допускается только для того, чтобы спасти жизнь матери, ребенку или обоим.

171
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 12. Плацента и изменения в ней
 
Вокруг плаценты и изменений в ней создано большое количество слухов, на которых
основаны страхи и переживания женщин, так как многим необоснованно ставится диагноз
«старой» плаценты и плацентарной недостаточности, назначается немало препаратов с целью
«омоложения» плаценты или улучшения ее работы. Как можно оценить состояние плаценты
и ее функцию, чтобы избежать ложные диагнозы и неоправданные вмешательства? Об этом
мы поговорим дальше.

172
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Формирование и развитие плаценты
 
Плацента развивается постепенно из ворсин трофобласта в первом и втором тримест-
рах беременности; то есть рост и развитие плаценты – это процесс, занимающий опре-
деленный период времени. Специфический механизм кровоснабжения позволяет про-
изводить обмен кислородом и питательными веществами между матерью и ребенком без
смешивания двух разных кровеносных систем – матери и плода. Таким образом, плацента –
это своеобразный мостик между организмом матери и организмом малыша. Так как плацента
является производным плода, то есть развивается из определенных клеток плодного яйца,
то часто при нарушениях развития плода наблюдаются нарушения в развитии пла-
центы, а также изменения, которые не являются признаками «нормальной» плаценты.
До 20 недель плацента растет и развивается, поэтому чаще всего размеры и толщину
плодного места, а также место его прикрепления, исследуют с помощью УЗИ позже, после
20 недель, если беременность не сопровождается кровотечением или задержкой роста плода.
Если беременность протекает с осложнениями, осмотр плаценты с помощью УЗИ проводят и
раньше.
Плацента по весу составляет 1/6–1/7 от веса плода и к родам весит 500–600 грамм. С
материнской стороны она имеет около 20 долек. Пуповина обычно прикрепляется по центру
детского места, и в редких случаях в других местах плаценты.
Плацента обладает уникальной способностью выполнять свою функцию даже при воз-
никновении отклонений со стороны матери или плода, а также при частичном повреждении
или отслойке. Наличие включений в плаценте не всегда является признаком ее плохой функ-
ции, так как функция может выполняться качественно до конца всей беременности. Часто
врачи говорят о недостаточности плаценты только по одному признаку УЗИ, не взглянув даже
на состояние плода. Хуже всего, что назначаются лекарства, вообще не имеющие отношения
к лечению недостаточности плаценты.

173
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Функция плаценты
 
Плацента выполняет несколько функций:
• обмен питательных веществ, кислорода, углекислого газа между матерью и ребенком
• защитная функция – плацента не позволяет проникать в организм плода многим веще-
ствам и микроорганизмам, являясь неплохим барьером
• выработка гормонов и важных биологических веществ, важных для развития плода.

174
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Понятие о плацентарной
функциональной недостаточности
 
Что значит «недостаточность» чего-то с точки зрения медицины? Когда говорят о почеч-
ной, сердечной, печеночной недостаточности, то подразумевают в первую очередь функцио-
нальную недостаточность, то есть орган перестает полноценно выполнять свою функцию.
Если говорить о функциональной недостаточности какого-то органа, то она может возни-
кать остро или же развиваться постепенно (хронически). Острая недостаточность – это серьез-
ное состояние, требующее неотложной помощи.
Острая плацентарная недостаточность возникает при отслойке плаценты, особенно
повреждении больших размеров. В большинстве таких случаев единственным лечебным меро-
приятием будут срочные роды и спасение ребенка и матери (из-за кровотечения).
Хроническая функциональная недостаточность возникает медленно, без серьезной опас-
ности для организма человека, пока не перестанут работать все механизмы компенсации. Для
ее развития должны существовать определенные условия: поломка органа, постоянно присут-
ствующий фактор риска, время.
Распознать назревающую функциональную недостаточность органа можно с помощью
ряда диагностических тестов, биохимических показателей крови и других жидкостей орга-
низма, так как все процессы в нашем организме, в том числе болезнь, начинаются на уровне
химических реакций.
В отношении хронической недостаточности плаценты должны существовать определен-
ные предпосылки, чтобы эта недостаточность возникала, развилась до той степени, когда
появятся отклонения в развитии плода. Что это за предпосылки?
Со стороны матери это могут быть общие заболевания, чаще всего повышенное дав-
ление (гипертонии беременных) и сахарный диабет, а также курение, употребление наркоти-
ков, алкоголя. Это могут быть также инфекционные заболевания, особенно острые вирусные
заболевания.
Со стороны ребенка и плаценты это могут быть пороки развития плаценты или плода,
водянка плода, отслойка плаценты и ряд других проблем.
Опять же не у всех женщин с высоким кровяным давлением возникает плацентарная
недостаточность, особенно если женщина контролирует это давление лекарственными препа-
ратами.
Таким образом, изменения в плаценте еще не значат плохую функцию этого органа, и
наоборот, отсутствие изменений не всегда гарантирует хорошую работу плаценты. И крите-
рием оценки работы плаценты всегда будет состояние «конечного результата» ее функции –
состояние плода.
Конечно же существуют и другие оценки работы плаценты, но это не обязательно уровень
некоторых гормонов, которые так тщательно проверяют некоторые врачи.
Заключения некоторых врачей о плацентарной недостаточности на фоне хорошего раз-
вития ребенка и хорошего самочувствия матери порой звучат абсурдно. Такие заключения
ничего, кроме хаоса и страха, не вносят в жизнь будущей матери и, мало того, приводят к
созданию порочного круга бесконечного обследования и лечения.
Подход к изучению любого вопроса должен быть комплексным,
а не поверхностным, и иметь логическую последовательность. Если
состояние плода в норме, маловероятно, что беременности угрожает какая-то
недостаточность плаценты, а тем более на фоне отличного здоровья матери и
отсутствии у нее вредных привычек.
175
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Нормальное и патологическое размещение плаценты
 
Всегда важно знать размещение плаценты, и чаще всего женщины панически боятся
предлежания плаценты, когда прикрепление и формирование плаценты проходит очень близко
или в районе внутреннего зева шейки матки.
У большинства женщин плацента расположена по задней стенке матки, также по перед-
ней стенке, реже в области дна или по бокам тела матки. Патологическое размещение плаценты
(предлежание) описано в предыдущих главах.
В большинстве случаев с ростом плаценты, ее края «мигрируют», то есть отдаляются от
шейки матки, что является хорошим признаком в отношении прогноза беременности. Но даже
если у женщины центральное предлежание плаценты, это не означает, что она всю беремен-
ность должна лежать, почти не шевелясь. Крайне редко появляется необходимость в «сохра-
нении» беременности с помощью строгого постельного режима.

176
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Толщина плаценты
 
Так как формирование плаценты завершается обычно к четвертому месяцу беременно-
сти, то толщину измеряют у сформированной плаценты, а не раньше, за исключением тех слу-
чаев, где размеры плаценты выходят за пределы допустимых норм для созревшего последа
(например, подозревают отек).
Ошибки в измерении толщины плаценты начинаются с неправильного наложения меток
на УЗИ-снимке. Иногда УЗИ-тень плода, особенно при прикреплении плаценты по задней
стенке матки, принимается за плаценту, а также мышечный слой матки и ретроплацентарный
маточный комплекс тоже ошибочно будет рассматриваться как часть плаценты. Если измере-
ние толщины проводится не строго перпендикулярно к стенкам плаценты, то толщина тоже
может быть определена ошибочно.
В норме после 20 недель толщина плаценты должна быть от 1,5 до 5 см.
Некоторые врачи за верхнюю метку принимают 4 см, однако в большинстве
случаев толщина до 5 см не будет являться патологией (и нормальное развитие
плода будут доказательством этой нормы).
Ретроплацентарный комплекс (РПК) является важным участком матки, который вклю-
чает в себя порцию внутренний выстилки матки, мышечного слоя матки и содержит большое
количество сосудов, собирающего венозную кровь от плаценты. Ширина ретроплацентарного
комплекса может достигать 1 см, и нередко ошибочно РПК включают в «состав» плаценты при
измерении ее толщины. Кроме того, РПК может принимать не только за «гипертонус», но и за
кровоизлияние, фиброматозные узлы и другие включения.

177
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Форма и виды плаценты
 
Толщина плаценты зависит также от ее формы, а форма может быть и в виде лепешки
(тогда плацента тонкая) и шарообразная (тогда плацента толще). В большинстве случаев такие
виды детского места не являются патологией, если в них не обнаружены другие изменения или
отклонения.
«Тонкая» плацента (меньше 1,5 см) наблюдается реже, чем «толстая» плацента, и часто
является результатом порока развития плодного места. Плод обычно отстает в росте. Редко
тонкая плацента наблюдается при таком серьезном осложнении, как преэклампсия, о котором
мы поговорим в другой главе. Такой вид плаценты может встречаться у женщин с врожденным
сахарным диабетом (Тип 1).
«Толстая» плацента (более 5 см) встречается при ряде заболеваний матери и плода
(приобретенный сахарный диабет (Тип 2), «резус-конфликт»), может быть признаком отека
плодного места при ряде вирусных инфекций матери (речь идет о первичном заражении виру-
сами, а не носительстве вирусов), а также при сифилисе. У женщин с повышенным кровяным
давлением (гипертония) форма плаценты может быть шарообразной, поэтому толщина часто
увеличена. Ряд пороков развития плаценты могут сопровождаться большей ее толщиной.
Когда речь идет о форме и строении плаценты, количество долей не является нормой,
потому что в норме детское место хотя и имеет до 20 долек, однако как одно целое оно состоит
из одной большой доли. Две или несколько долей плаценты встречаются не часто (до 3  %
случаев), обычно одна доля развита больше, а другая является дополнительной. В таких слу-
чаях женщина попадает в группу риска по возникновению отслойки плаценты и кровотечения.
Существует также ряд других патологических форм плаценты.
Размеры плаценты также играют роль в прогнозе беременности.
Некоторые врачи пробовали измерять объем плаценты, однако оказалось, что
объем плаценты в выполнении ее функции существенной роли не играет.

178
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Нормальные включения в плаценте
 
К 12 неделям беременности плацента по строению обретает однородность (гомоген-
ность), но с середины второго триместра и в третьем триместре в плаценте могут появляться
включения или образования, которые не всегда будут признаком чего-то плохого и опасного
для плода  – в виде кист или уплотнений. Задача врача  – четко определить разницу между
«плохим» и «хорошим», и поможет ему в этом наблюдение за состоянием плаценты и плода в
течение определенного периода времени (2–4 недели).
 
Кальцификация плаценты
 
Отложение солей кальция (фосфатов) в плаценте  – это нормальное, физиологи-
ческое явление, и к концу второго – началу третьего триместров у 50 % женщин в плаценте
можно заметить отложения кальция; на момент родов в более чем 75 % случаев плацента имеет
кальциевые включения.
При проведении УЗИ однородность плаценты и наличие кальцификатов будет зависеть
от «технической настройки» контрастности изображения на экране аппарата УЗИ. Поэтому
нередко степень кальцификации (или «старения» плаценты) определена ошибочно.
Современное акушерство не признает кальцификацию плаценты как патологический
признак. Раньше по степени кальцификации плаценты определялась зрелость легких плода, то
есть готовность ребенка к жизни вне матки. Однако многие исследования показали, что ника-
кой зависимости между количеством отложений кальция и зрелостью легких плода не суще-
ствует.
Классификацию степени зрелости плаценты все меньше и меньше используют на прак-
тике, так как определение степени (градации) зрелости зависит от того, что видит специалист,
проводящий УЗИ, то есть это субъективно зависимое определение. Когда врачи выяснили, что
степень зрелости плаценты особого практического значения не имеет в отношении прогноза
беременности, то появилось предположение, что степень зрелости плаценты важна в случаях
существования болезней матери (гипертония, сахарный диабет и др.), а также в случаях откло-
нений роста и развития плода. Но оказывается, эти утверждения не имеют серьезных клиниче-
ских доказательств, то есть это всего лишь теоретическое предположение – практика же пока-
зывает, что не кальцификация плаценты важна в отношении прогноза беременности.
Нормой считается 1 и 2 степень зрелости после 27 недель беременности, и 3 степень зре-
лости после 32 недель беременности. На момент родов у половины случаев плацент с кальци-
фикатами встречается первая степень зрелости, почти у 40 % случаев плацента имеет вторую
степень зрелости, и до 20 % – третью. Это значит, что после 32 недель первая, вторая и третья
степени зрелости плаценты являются проявлением нормы. Поэтому практическое значение
определения зрелости плаценты значительно понижается с прогрессом беременности.
Слухи о том, что у первородящих женщин плацента имеет меньше включений кальция по
сравнению с плацентой повторнородящих женщин, тоже опровергнуты клиническими иссле-
дованиями. Количество включений кальция не зависит от количества беременностей. Также
не было найдено зависимости между количеством включений и возрастом беременной. Зави-
симость кальцификации плаценты от сезона года не подтверждена, хотя в более ранних кли-
нических исследованиях 70–80-х годов такое предполагалось.
Преждевременная зрелость плаценты наблюдается у курящих беременных женщин (5–
15 сигарет в день), и у таких женщин чаще встречается 3 степень зрелости плаценты на момент
родов. Известно, что многие курящие женщины рожают детей с отставанием в росте, то есть
маленьких детей.
179
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

У женщин более зрелого возраста (старше 35 лет) могут наблюдаться случаи преждевре-
менного старения плаценты, но обычно это комплекс факторов – наличие системных заболе-
ваний, генетический фактор, вредные привычки. При нормальном протекании беременности
состояние плаценты будет в норме.
 
Другие включения плаценты
 
В плаценте могут быть и другие включения, которые не всегда являются признаком
серьезной проблемы. Например, нередко находят включения фибрина (продукт распада
крови), что является результатом мелких кровоизлияний в ткань плаценты в виде опухолевид-
ных или нитевидных отложений. Скопления крови (гематомы) в результате мелких инфарк-
тов плаценты встречаются в 25 % случаев к концу беременности и на момент родов.
Кистообразные включения (кисты, лакуны, озерца) также нередко обнаруживаются
при проведении УЗИ.
Единичные кисты обычно не представляют опасности для беременности.
Множественные кисты требуют врачебное внимание и наблюдение, так как могут ока-
заться проявлением трофобластической болезни.
Поспешные выводы не должны служить поводом для преждевременного прерывания
беременности.
Из всех опухолей плаценты чаще встречаются два вида: хорионангиома и тератома.
Небольшие размеры опухолей на ход беременности чаще всего не влияют. Женщины, у кото-
рых размеры опухолей большие, требуют тщательного наблюдения, иногда оперативного вме-
шательства (например, блокировку лучами лазера сосудов, питающих опухоль).

180
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Устарелые методы определения функции плаценты
 
Возвращаясь к вопросу плацентарной недостаточности, важно затронуть современную
точку зрения на биохимические показатели функции плаценты, которыми до сих пор пользу-
ются некоторые врачи старой школы акушерства.
В конце 60-х – начале 70-х годов в ряде стран проводили измерение уровня женского гор-
мона – эстриола и предполагали, что у женщин с низким уровнем этого гормона шанс выно-
сить и родить ребенка значительно ниже, чем с нормальным уровнем этого гормона. Однако,
как показала практика, этот вид диагностики обладал невысокой чувствительностью в отноше-
нии большинства осложнений беременности, то есть при ряде серьезных акушерских проблем
показатели уровня эстриола были в норме. Кроме того, оказалось, что у женщин с нормаль-
ным протеканием беременности и нормальным ее исходом тоже может быть низкий уровень
эстриола. От уровня эстриола протекание и исход беременности не зависит. Поэтому этот вид
анализа потерял практическую ценность.
Чуть позже начали определять другой гормон – плацентарный лактоген, однако и в
этом направлении данные получили весьма противоречивые и несущественные. Оказалось,
что клинические исследования по определению связи между уровнем лактогена и исходом
беременности проводились хаотично, с большими погрешностями. Кроме того, оказалось, что
отклонения уровней лактогена от нормы были у одинакового количества женщин, как в группе
повышенного риска, так и в группе без риска. Исход беременностей высокого риска приняли
во внимание, и отсюда возникло предположение о связи уровня лактогена с плохим прогнозом
беременности. А вот исход беременности в других группах (низкого риска и контрольной)
упустили, что с научной точки зрения сводит практическую ценность такого клинического
исследования к нулю. В большинстве стран мира этот вид диагностики ушел в прошлое.
То же самое можно сказать об увлечении некоторых врачей определением «гормо-
нального зеркала» беременной женщины по изучению цитологических (клеточных) мазков с
поверхности шейки матки и влагалища. В современном акушерстве такое определение гормо-
нального уровня стало уже историей, и, проще говоря, зачем гадать по клеткам, когда в крови
можно определить уровни всех необходимых гормонов и других веществ? Но за всеми биохи-
мическими анализами кроется еще одна правда – они слишком дорогостоящие как для бюд-
жета лечебного учреждения, так и для беременной женщины (зависит от того, с чьего кармана
идет оплата), а в отношении прогноза беременности – малоинформативны.

181
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Приросшая плацента
 
Особую опасность представляет приросшая плацента. В норме между плацентой и
мышечным слоем матки существует соответствующая прослойка, не позволяющая ворсинам
хориона внедряться в мышечный слой матки – децидуальная ткань. Но в ряде случаев проис-
ходит нарушение развития этого «защитного» слоя, и такое нарушение чаще всего наблюда-
ется у женщин, перенесших операции на матке (кесарево сечение, удаление фиброматозных
узлов, аборты).
В 2/3 случаев наблюдается не только врастание плаценты, но и ее предлежание.
Существует три формы приросшей плаценты, в зависимости от степени проникновения
хориона в стенку матки и даже за ее пределы: placenta accreta, placenta increta, placenta
percreta. Два последних вида плаценты – это худший вариант, когда ворсины плаценты про-
никают через весь мышечный слой матки, доходя до внешней оболочки и за пределы матки.
Такая плацента может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку, вызывая кровотече-
ния из этих органов. Нередко ошибочно ставятся другие диагнозы (почечно-каменная болезнь,
геморрой и др.), что приводит к неправильной тактике ведения таких беременных женщин.
Поэтому при появлении кровянистых выделений с мочой или калом необходимо пройти тща-
тельное обследование.

Рисунок 8. Формы приросшей плаценты

Раньше в большинстве случаев такая беременность заканчивалась ее прерыванием с уда-

лением матки и части поврежденного органа, но в последнее время врачи начали применять
консервативные методы лечения – после родов при отсутствии кровотечения плаценту остав-
ляют в полости матки и в ряде случаев назначают химиотерапию.

182
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 13. Какой плод лучше – маленький или большой?
 
Часто женщины после прохождения УЗИ узнают, что их ребенок отстает в росте (или
внутриутробном развитии), и иногда женщине предлагают срочно лечь в стационар для лече-
ния. Если размеры плода чуть больше нормы, некоторые врачи садят женщину на строгую
диету. Однако очень часто диагнозы, связанные с ростом плода и его размерами, являются
ошибочными.
Перед тем как приступить к разговору о синдроме задержки роста плода (или о внут-
риутробной задержке роста), давайте обсудим, исходя из каких критериев врачи определяют
данное состояние.

183
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что понимается под внутриутробной задержкой роста
 
Как ни странно, когда врачи говорят о задержке роста или развития плода, то на самом
деле они имеют в виду график его веса. Но почему по весу плода диагностируют отклонения
в росте?
Споры между клиницистами по этому вопросу идут до сих пор. В некоторых источниках
вы найдете упоминание о задержке развития. Однако речь идет скорее именно о задержке
роста, так как ее определяют, измеряя вполне конкретные параметры плода – размеры частей
его тела. Обычно отклонений в развитии, то есть в форме и структуре органов и их систем,
не наблюдается: нормальный маленький плод (за исключением случаев, когда задержка роста
вызвана рядом заболеваний плода). С медицинской точки зрения размеры плода сами по себе
говорят мало, поэтому вычисляют его вес. Анализируя, как изменяется вес ребенка с течением
времени, можно точнее установить, отстает он в росте или нет.

184
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Динамическое наблюдение – ключ в постановке диагнозов
 
Важно также понимать, что о росте чего-то или кого-то можно судить только в опреде-
ленном промежутке времени, а также с учетом ряда фактов, в том числе семейных. Плод рас-
кормить невозможно, поэтому у женщин, страдающих ожирением, наоборот, плоды чаще
небольших размеров (за исключением женщин с гестационным диабетом). А вот плохое пита-
ние матери может отразиться на росте плода – ему не будет хватать питательных веществ.
Чтобы судить о развитии и росте, необходимо наблюдать за ростом плода в
динамике, то есть через определенные промежутки времени.

Рисунок 9. Развитие и рост плода по неделям

Почему важны эти промежутки и сколько они должны длиться? Нельзя сравнивать дан-
ные УЗИ первого триместра с данными УЗИ третьего триместра. Вывод при таком сравне-
нии будет всегда один: беременность прогрессирует. Для сравнения необходимы периоды в 2–
4 недели, причем за размерами плода следят в таких случаях не раньше 20-й недели. Если
серьезных отклонений не обнаружено, то женщине предлагают прийти для повторного УЗИ
через 4 недели. Если обнаружены какие-то отклонения в органах ребенка, помимо задержки
роста, то женщине предлагают пройти УЗИ через 1–2 недели.

185
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Роль графиков роста в определении роста плода
 
Под задержкой или опережением роста плода понимают состояние плода, когда его вес
отстает на 10 перцентиль (центиль) или больше от среднестатистического для конкретного
срока беременности.
Для многих людей понятие «перцентиля» не знакомо. Здесь необходимо пояснение, что
же это такое.
Если, например, провести УЗИ-осмотр ста беременных женщин в 28 недель беременно-
сти, то измерения их плодов будут разными. Получается, что у кого-то размеры будут мини-
мальными, у кого-то максимальными для этого срока беременности.
На основании этих данных построили график зависимости между количеством женщин
с одинаковыми параметрами плода и величиной этих параметров. И оказалось, что у большего
количества женщин размеры плода (например, окружность головы) такие-то – это будет меди-
ана, а у всех остальных женщин размеры могут откланяться вправо и влево (быть больше,
меньше), что не всегда является патологией.
Таким образом, для лучшего понимания графика его разделили на 100 частей – центили
(перцентили). Ошибочно перцентили называют процентом, хотя это не совсем точное опре-
деление. За норму приняли тот показатель, который встречается у наибольшего количества
плодов, а 10 центилей влево и 10 центилей вправо (и все показатели, которые вошли на этом
графике между двумя центилями) тоже будут считаться нормой.
На основании этих данных строятся графики изменения показателей размеров плода со
сроком беременности. Эти графики имеют три линии: срединную, одну сверху и одну снизу
(90 %, медиану и 10 %). Иногда имеются промежуточные линии (75 % и 25 %).
Измеряя размеры плода, врач смотрит на график и определяет, каким должен быть этот
размер при таком-то сроке беременности. Если размер не выходит за пределы кривых двух
перцентилей (90 и 10), значит, отклонений от нормы нет. А если выходит? Здесь как раз важен
анализ показателей измерений во времени.
Пытливый читатель опять же спросит: какое все-таки отношение вес ребенка имеет
к задержке роста? К сожалению, в наши дни вес считается главным критерием, на основа-
нии которого ставится диагноз «синдром внутриутробной задержки роста плода». Однако все
больше врачей учитывают размеры плода и их изменения в динамике, а не просто вычислен-
ный вес ребенка.

186
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Рисунок 10. Увеличение веса ребенка (плода) в зависимости от недели беременности

187
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Ошибки в определении параметров
плода и постановке диагноза
 
Самая распространенная ошибка неправильных показателей размеров плода связана с
ошибками в определении срока беременности . Неточный срок может серьезно повлиять
на интерпретацию результатов. Некоторые врачи до сих пор пользуются старыми формулами
вычисления срока беременности, а если женщина посещает несколько врачей, то каждый ста-
вит срок по-своему.
Вторая ошибка заключается в отсутствии динамики наблюдения за ростом и разви-
тием плода. Нередко диагноз задержки роста плода ставится только по показателям одного
УЗИ без учета многих факторов, в том числе фактора времени – как растет и развивается плод
в течение определенного времени.
Третья ошибка связана с нехваткой опыта УЗИ-врачей в измерении частей тела
плода, и, как следствие, в технических погрешностях таких измерений. Некоторые органы и
части плода чрезвычайно маленькие и от наложения калибров будет зависеть показатель раз-
мера. Это необходимо учитывать, когда почти все показатели в норме, за исключением одного-
двух. Для измерения важно оптимальное положение плода, которое не всегда получишь «по
заказу, а также правильные настройки УЗИ-аппарата.
Раньше врачи пользовались измерением роста матки (высота стояния дна матки): если
высота стояния дна матки отставала от показателей для данного срока беременности, значит, с
плодом не все в порядке – обычно так ставился диагноз внутриутробной задержки роста. Часто
вычисление веса ребенка по измерению наружных параметров матери имело большие погреш-
ности (ошибка в 400–500 г), да и не все врачи умели проводить такие измерения правильно.
С появлением УЗИ можно проводить измерение размеров уже самого ребенка, незави-
симо от внешних параметров женщины, а также оценку состояния плаценты, количества око-
лоплодных вод, что также важно в постановке диагноза. Ведь не так важна сама констатация
факта задержки роста плода или его больших размеров, как выяснение причин, вызвавших
их, потому что от этого будет зависеть дальнейшая тактика и лечение беременной женщины
или плода.

188
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Параметры роста плода
 
Вес ребенка вычисляется на основании измерений окружности живота, диаметра головы,
длины бедренной кости и многих других параметров. Обычно это производит компьютерная
программа, введенная в УЗИ-аппарат, автоматически во время измерения. Современные УЗИ-
аппараты имеют программы с графиками, где можно ввести данные измерений у женщины и
проследить потом за размерами плода в течение определенного периода. УЗИ-снимки (ими-
джи) сохраняются в компьютере аппарата, а также могут быть перенесены в другие компью-
терные базы данных, где они могут быть просмотрены другими врачами. Практически любые
измерения, если это необходимо, могут быть перепроверены без дополнительного УЗИ. Все
зависит от навыков врача понимать, что он видит на УЗИ-снимке.
Часто женщины стараются сами проверить те или иные цифры измерений УЗИ, потому
что они не уверены, что размеры соответствуют норме, особенно в тех случаях, когда врачи
ставят разные диагнозы и предлагают разное лечение. Нельзя учитывать один показатель.
Важно смотреть показатели в комбинации с другими.
Так как вес ребенка вычисляется по компьютерным программам (один аппарат может
иметь 7 уравнений расчета веса), даже при наличии некоторых данных измерений, врач не
может с точностью определить вес плода. Существуют вебсайты, где беременной женщине
предлагается ввести ряд данных УЗИ-обследования и рассчитать вес плода. Такой вес назы-
вается предположительным, а не точным. Чем больший срок беременности, тем боль-
шая погрешность расчетов. Поэтому вес записывается с допустимыми рамками отклоне-
ний: плюс, минус столько-то граммов к среднему показателю веса.
Сокращенные измерения УЗИ-параметров, которые часто используются для определе-
ния срока беременности и веса ребенка, следующие:
• БПР (BPD) – бипариетальный размер головы
• ЛЗР (OFD) – лобно-затылочный размер
• ОГ (HC) – окружность головы
• ДлБ (FL) – длина бедра
• ОЖ (AC) – окружность живота
• СВД (GS) – средний внутренний диаметр плодного яйца
• КТР (КТП,CRL) – копчико-теменной размер эмбриона/плода.
Существует также ряд других параметров.
Что важнее с точки зрения прогноза беременности: резкое падение веса ребенка с нор-
мального уровня до ненормального за короткий период времени или постоянно низкий вес, не
меняющийся резко по уровню графика (не выходящий за пределы начальной перцентили) в
течение длительного периода беременности? Быстро назревающие изменения всегда должны
вызывать тревогу у врачей, так как предсказать благоприятный прогноз в таких случаях очень
тяжело и обычно это плохой показатель. В таких случаях нередко приходится применять сроч-
ные меры по лечению или же родоразрешения.

189
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Нормальные показатели роста плода
 
Многие женщины хотят знать, растет ли их ребенок правильно или есть отклонения. В
таблице, которой пользуются многие врачи в своей практике, приведены средние показатели
размеров плода. Если размеры плода на определенном сроке не совпадают с теми, которые
приведены в таблице, это не означает, что существует какая-то проблема. Это обобщенная таб-
лица и в разных лечебных учреждениях могут быть свои средние показатели, которые незна-
чительно отличаются от приведенных ниже.

Таблица 1

190
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Внутриутробная задержка роста плода
 
Если по данным нескольких независимых УЗИ вес ребенка оказался ниже 10-й пер-
центили для определенного срока беременности, то говорят о синдроме внутриутробной
задержки роста. Логически возникает вопрос: это плохо или это нормально для конкретного
плода? Если срок беременности уточнили и плод действительно отстает в росте, необходимо
выяснить причину: почему?
Существует ошибочное мнение, что у маленьких мам  – маленькие дети, а у больших
мам – большие дети (крупные плоды). Вес не передается по наследству и не зависит от консти-
туции матери. Однако у маленьких ростом и телосложением матерей частота рождения круп-
ных детей ниже, и, наоборот, меньшие по размерам дети родятся чаще у таких матерей, однако
очень редко их вес выходит за пределы 10-й перцентили.
 
Причины задержки роста плода
 
Все причины задержки роста плода можно разделить на три группы:
•  материнские (плохое питание, курение, злоупотребление наркотиками, алкоголем,
сердечно-сосудистые заболевания, некомпенсированный сахарный диабет, легочная недоста-
точность и другие заболевания)
• материнско-плодовые (любые заболевания, которые могут привести к плацентарной
недостаточности  – гипертония, почечные болезни, отслойка плаценты, нарушение развития
плаценты и другие)
•  плодовые (вирусные заболевания плода, многоплодная беременность, врожденные
пороки развития).
Установление причины очень важно, потому что от этого будет зависеть и лечение, хотя
чаще всего лечения, как такового, нет при обнаружении причин со стороны плода и плаценты.
А вот материнские заболевания, вредные привычки и способ жизни можно изменить.
При существовании какого-то фактора, вредно влияющего на рост и развитие плода, про-
цессы выживания и самосохранения у ребенка усиливаются, ребенок противостоит этому фак-
тору и старается выжить и дожить до срока родов  – начинается перераспределение объема
крови: она в большем количестве поступает к жизненно важным органам – сердцу и мозгу, а
кровоснабжение других органов уменьшается (печень, почки, кишечник), а также устраняются
лишние движения плода и расходование энергии.
Благодаря пониманию процесса адаптации плода к вредному фактору (или факторам)
можно определить его физическое состояние (биофизический профиль) еще до появления
выраженных отклонений в росте и развитии.
 
Виды задержки роста плода
 
Существует два вида синдрома задержки роста плода – симметричная и асимметричная.
Симметричную задержку, которая встречается в 20 % случаев, называют задержкой
роста по первому типу. При этом размеры головы и туловища отстают от нормальных показа-
телей одинаково, и такая задержка роста наблюдается уже со второго триместра беременности.
Часто она связана с вирусными инфекциями и пороками развития плода.
В большинстве случаев (80 %) наблюдается асимметричная задержка роста плода –
второй тип, когда мозг (голова) развиваются нормально, а туловище (окружность живота)
отстает в росте, при этом соотношение показателей «голова/живот» будет увеличенным. Такой
вид задержки наблюдается при наличии материнских и плацентарных причин и возникает на
191
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

поздних сроках беременности. Однако прогноз для такого вида задержки значительно лучше
задержки первого типа.
 
Лечение внутриутробной задержки роста плода
 
Если заподозрили задержку роста плода, что необходимо предпринять? Во-первых, не
паниковать, не нервничать и страдать, а уточнить срок беременности в первую очередь.
Во-вторых, необходимо провести повторное УЗИ через 2–4 недели. В-третьих, подойти к
вопросу аналитически: есть ли причины для задержки роста плода? Если такие причины
существуют, следующий вопрос: как их можно устранить или уменьшить? Отсюда начина-
ется выбор лечения, если такой выбор существует. Важно также определить «самочувствие»
ребенка – как он реагирует на задержку роста, помимо того, что отстает по весу и другим пара-
метрам? Здесь на помощь приходит Доплер-УЗИ, КТГ, определение биофизического профиля
плода.
От степени задержки роста плода будет зависеть дальнейшая тактика врачей, и в неко-
торых случаях в интересах ребенка проводят экстренное родоразрешение (чаще всего путем
кесарева сечения, потому что недоношенный и недоразвитый ребенок может не справиться с
процессом самовыживания при естественных родах, которые часто бывают вялыми и длитель-
ными, так как ни матка, ни шейка матки к родам не готовы). В некоторых случаях женщине
могут рекомендовать постельный режим, однако это не значит, что женщина должна посто-
янно находиться в стационаре. Обычно в стационар на обследование направляются женщины,
у которых синдром задержки роста плода выражен значительно.
К сожалению, универсальных медицинских препаратов, которые могли бы
помочь в лечении синдрома задержки роста плода, не существует, так как причин этой
проблемы много, а поэтому лечение всегда индивидуальное. Различные препараты без
доказанной эффективности, в том числе БАДы, в лечении ВУЗР не используются.
Чем меньше загружать беременную женщину лекарственными
препаратами, тем это безопаснее для нее и ее ребенка. Также ребенка
невозможно «раскормить» ни чрезмерным употреблением пищи, ни
внутривенными капельницами разных растворов.
В тех случаях, где существуют факторы неправильного питания и вредных привычек,
задержку роста плода проще предупредить, чем потом вылечить. Поэтому профилактика
задержки роста плода начинается с правильной подготовки к беременности.
Что может произойти, если не принять во внимание задержку роста плода? Такие дети,
хотя и могут быть доношены до срока, часто слабее, поэтому могут страдать асфиксией (уду-
шьем) в родах, иметь больше проблем со здоровьем после рождения, а также смертность таких
детей выше, как и мертворождение. Умственная отсталость тоже наблюдается у этой группы
детей чаще.
Существует также диагноз «маленький плод для гестационного возраста», означающий
внутриутробную задержку роста, а есть маленький, нормальный по развитию ребенок.

192
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Крупный плод
 
Противоположное к синдрому задержки роста состояние плода является опережение
роста, или большие размеры плода, когда вес выходит за пределы 90-й перцентили. Такое
состояние называется макросомией. Ошибочно думать, что чем крупнее плод, тем он здоровее
(а крупным также считается плод, вес которого при рождении больше 4000 грамм).
Причины макросомии другие, чем задержки роста плода. У женщин, страдающих 1–2
степенью ожирения, размеры плода могут быть крупными, однако у женщин с высокой степе-
нью ожирения, наоборот, нередко наблюдается задержка роста плода. Полные женщины часто
страдают сахарным диабетом (тип 2), поэтому у таких беременных женщин тоже наблюда-
ется макросомия. Существует зависимость и между предыдущими беременностями: если у
женщины были беременности крупным плодом, то следующая беременность тоже может быть
крупным плодом. Также, чем больше беременностей, тем обычно вес ребенка больше.
Диагностируется макросомия по УЗИ с построением графиков роста ребенка и измене-
ний его веса в течение беременности. Лечение существует только в случаях диабета беремен-
ных, когда женщина строго следит за уровнем сахара в крови.
Большой вес во время беременности самому плоду не опасен, а вот в ходе
родов могут возникнуть серьезные проблемы, что может привести к гибели
плода и мертворождению или же повлечь переломы ключицы новорожденного,
разрывы родовых путей женщины и другие осложнения. Поэтому всегда
важно выбрать правильный метод родоразрешения у таких женщин и очень
внимательно следить за состоянием плода в процессе родов.

193
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 14. Некоторые осложнения беременности
 
Хотя беременность не болезнь, она может протекать с осложнениями, способными
повлиять на ее исход. С прогрессом медицины оказалось, что многие состояния, которые
раньше принимались за отклонения и даже заболевания, являются нормальными проявле-
ниями беременности. К таким состояниям относят тошноту и рвоту беременных, отеки ног
(водянка беременных), ринит беременных, гингивит беременных. Давно уже в акушерстве не
используются такие понятия, как токсикоз, гестоз, нефропатия и ряд других устаревших поня-
тий.
Осложнения беременности могут быть со стороны матери и плода, включая детское
место, плодные оболочки и пуповину. В зависимости от причин возникновения, осложнения
могут сопровождаться с поражением одного органа или системы органов или же ухудшением
общего состояния как матери, так и плода. В этой главе мы рассмотрим самые распространен-
ные осложнения беременности со стороны матери.

194
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Отеки и судороги ног у беременных
 
Еще не так давно старая школа акушеров боялась отеков у беременных женщин: сразу же
строго рекомендовалось ограничить прием жидкости, соли и назначались мочегонные препа-
раты. Старое название этого состояния – водянка беременных. После проведения ряда серьез-
ных клинических исследований оказалось, что у 80  % беременных женщин есть отеки
ног. Тем не менее доминирующее большинство этих женщин рожает здоровое потомство без
всяких осложнений.
Боязнь отеков была связана с тем, что они считались первым серьезным признаком
«позднего токсикоза», а точнее, гипертонии беременных, которая могла повлечь возникнове-
ние такого серьезного состояния, как эклампсия. Но почти все современные школы акушер-
ства, как и новое поколение врачей, больше не считают отеки нижних конечностей признаком
гипертонии беременных. Отеки не относятся к осложнениям беременности, а входят в
категорию ее неприятных симптомов.
 
Механизмы возникновения отеков у беременных женщин
 
Существует несколько механизмов развития отеков у беременных женщин:
• растущая матка сдавливает венозные и лимфатические сосуды малого таза и ухудшает
отток крови и лимфы от нижних конечностей
• с увеличением веса тела беременной женщины, увеличивается нагрузка на ноги, осо-
бенно в положении стоя
• под влиянием гормонов беременности ткани организма накапливают больше жидкости.
Однако вывести эту жидкость не так просто – уровень гормонов остается высоким, да и не
нужно выводить, так как это нарушит многие обменные процессы беременной женщины.
 
Лечение отеков у беременных женщин
 
Что необходимо предпринять в случае возникновения отеков нижних конечностей?
1. Необходимо улучшить отток крови и лимфы от ног. Если женщина проводит боль-
шое количество времени на ногах, желательно обеспечить им правильный отдых. Если жен-
щина много сидит, необходимо совершать прогулки, особенно на свежем воздухе, каждые 45–
90 минут по 15–20 минут пешком. При сидении ноги необходимо держать приподнятыми и
выпрямленными. Лучше сидеть полулежа, хорошо расслабившись.
2.  Ограничение жидкости не рекомендуется , а тем более в жаркую погоду, хотя
отеки могут увеличиваться.
3.  Пища должна быть разнообразной, и ограничение поваренной соли тоже не жела-
тельно, если ее количество не превышает рекомендованные дозы. Прием соли не влияет на
образование отеков.
4. Мочегонные препараты беременным женщинам не рекомендованы и чаще всего про-
тивопоказаны. Эти лекарственные препараты очень быстро и значительно нарушают водно-
солевой обмен беременной женщины, что вредит больше, чем отеки. Кроме того, они обладают
рядом побочных эффектов, которые в состоянии беременности нежелательны.
5. Применение лекарственных трав с мочегонным действием тоже не желательно. Лекар-
ственные травы чрезвычайно трудно дозировать, их применение имеет замедленное действие,
и эффект проявляется обычно не сразу, а через какой-то период времени. Опасность состоит
в том, что действие большинства лекарственных трав на плод не изучено, поэтому рисковать
самолечением «народными» методами при беременности нельзя.
195
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Внимания требуют быстро развивающиеся отеки  – в течение нескольких часов, 1–2

суток. Также нормальные отеки у беременных начинаются с ног, а в третьем триместре многие
женщины жалуются, что не могут носить кольца, так как появляется отечность рук.
При патологических отеках наблюдается другая картина: чаще всего
появляются отеки лица после сна, обычно утром. В таких случаях нужно
исключить сердечно-сосудистые и почечные заболевания.
Важно оценивать ситуацию и с отеками несимметричными, когда вовлечена одна нога,
что может быть признаком нарастающего тромбоза глубоких вен.
 
Мифы о внутренних отеках
 
Иногда беременным женщинам приходится слышать, что у них якобы заподозрили внут-
ренние отеки, которые требуют стационарного лечения, потому что опасны для беременности.
Как определялись эти «внутренние отеки»? По взвешиванию женщины и обнаружению, что
женщина набрала вес чуть больше рекомендуемой нормы в соответствии со сроком беремен-
ности.
Во-первых, понятия «внутренних отеков» не существует. При патологических отеках,
которые могут возникать при ряде серьезных заболеваний сердца, печени, почек (обычно при
недостаточности этих органов), наблюдаются не только отек всего тела, включая кожу, но и
скопление лишней жидкости в некоторых полостях – брюшной (асцит), околосердечной (пери-
кардит), плевры (плеврит). При беременности такого не наблюдается.
Во-вторых, вес не является показателем отеков, особенно у беременных женщин. Бере-
менные женщины могут набирать вес по различным причинам, но это не означает, что это
связано с накоплением жидкости в тканях организма.
В-третьих, прогестерон, уровень которого повышается при беременности, приводит к
задержке жидкости в тканях, но такое явление не опасно для беременности.
Назначение лекарственных препаратов, особенно введение большого количества разных
растворов внутривенно, при отсутствии серьезных заболеваний беременной женщины, явля-
ется грубой врачебной ошибкой и может привести к нарушению беременности и серьезным
осложнениям, в том числе гибели женщины.
 
Судороги у беременных женщин
 
Помимо отечности, женщины могут жаловаться на боль, ощущение тяжести, ночные
мышечные спазмы и судороги, онемение, покалывание в ногах. Нередко женщины просыпа-
ются из-за судорожных мышечных спазмов ног, особенно в области икроножных мышц. Такие
симптомы наблюдаются у половины беременных женщин, чаще на поздних сроках
беременности. Причина судорожных спазмов мышц ног непонятна до сих пор, хотя суще-
ствует немало предположений и гипотез. В зависимости от существовавших гипотез были
испробованы разные методы лечения и медикаментозные препараты.
Некоторые врачи утверждают, что к возникновению судорог у беременных приводит
нехватка кальция, однако некоторые исследования показали, что добавки солей кальция не
приводят к улучшению ситуации. Тем не менее традиционно многие врачи до сих пор назна-
чают беременным препараты кальция. Другие врачи доказывают, что из-за сдавливания нерв-
ных окончаний отечными тканями ног нарушается их проводимость, поэтому дополнительный
прием витаминов группы В может уменьшить частоту мышечных спазмов. К сожалению, эта
гипотеза тоже не подтверждена, тем не менее многим женщинам назначают дополнительно
витамины группы В.

196
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Профилактика мышечных спазмов ног требует дополнительных

мероприятий. Судороги возникают реже, когда ноги находятся в тепле,
поэтому желательно спать в теплых длинных носках (подколенках), но не
тугих, не сдавливающих ноги. Необходимо избегать резиновой и тесной обуви,
так как она может провоцировать мышечные спазмы.
Для понижения частоты судорог врачи также назначают витамин Д, антигистаминные,
обезболивающие, противомалярийные препараты, соли натрия, магния и ряд других медика-
ментов. Назначение некоторых медикаментов вызывает недоумение.
Иногда теплые ножные ванны, в том числе солевые или с ароматическими маслами, могут
помочь в избавлении от чувства тяжести и боли в ногах, улучшить циркуляцию крови и предот-
вратить ночные судороги.

197
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Неполноценность шейки матки
 
Если в первом триместре причиной большинства выкидышей является действие есте-
ственного отбора, то потери беременности во втором и начале третьего триместра чаще свя-
заны с другими проблемами. Потеря ребенка, пусть даже еще не родившегося, – настоящая
трагедия для женщины. И когда на поздних сроках беременность прерывается исподтишка,
внезапно, на фоне полного, казалось бы, благополучия, возникает множество вопросов, на
которые не всегда есть точные ответы.
В 20–25 % случаев потеря беременности во втором и третьем триместрах объясняется
неполноценностью шейки матки, которая должна выполнять роль внутреннего замка, предна-
значенного для того, чтобы матка удерживала плод внутри до самых родов. Однако «замок» не
срабатывает, шейка матки открывается (чаще всего безболезненно), и беременность внезапно
прерывается. Иногда ребенок рождается живым, но из-за недоношенности он не всегда спосо-
бен выжить.
Современные медицинские центры матери и ребенка могут выхаживать детей весом от
450–500 г и больше. Тем не менее недоношенность способствует возникновению и развитию
серьезных заболеваний новорожденных и является причиной повышенного уровня смертности
у этой категории детей. Чем выше степень недоношенности (а она непосредственно зависит от
срока рождения), тем больше у ребенка вероятность оказаться инвалидом.
Частота возникновения неполноценности шейки матки неизвестна, потому что чаще
всего этот диагноз ставится после 2–3 потерь беременности, в заключительном диагнозе кото-
рых может быть указаны преждевременные роды или спонтанный выкидыш (до 20 недель).
Так как раскрытие шейки матки при ее недостаточности часто завершается абортом или преж-
девременными родами, очень трудно определить после случившегося, каково было состояние
шейки матки до потери беременности, особенно при первой беременности.
Через шейку матки проходит цервикальный канал. Вход в него со стороны влагалища
называется внешним зевом, вход со стороны полости матки – внутренним зевом, а место
соединения шейки матки с маткой – истмусом. Это и есть основной замок, играющий важную
роль в сохранении беременности. Порой шейка матки имеет наружные (с влагалищной сто-
роны) разрывы, однако женщина может выносить беременность без проблем. Если же повре-
жден внутренний зев шейки матки, риск невынашивания беременности повышается.
 
Каковы причины неполноценности шейки матки?
 
Современная точка зрения на причины возникновения неполноценности шейки матки
противоречивая. Существует классическая теория, по которой считается, что недостаточность
шейки матки возникает чаще всего в результате травмы шейки матки (хирургические мани-
пуляции на шейке матки) или анатомического дефекта шейки матки. Альтернативная тео-
рия рассматривает присутствие нескольких факторов, провоцирующих возникновение недо-
статочности шейки матки, в том числе физиологическое изменение этого органа в процессе
беременности: у большинства женщин не существует факторов риска развития непол-
ноценности шейки матки.
Шейка матки, как часть матки, претерпевает динамические изменения во время бере-
менности под влиянием роста гормонов в крови матери. Она становится мягче, и этот процесс
достигает максимума перед родами. При нормальной беременности канал шейки матки может
расширяться (в норме диаметр канала шейки матки составляет 10 мм), а по длине шейка матки
может медленно укорачиваться. У рожавших женщин внешний зев может пропускать палец,

198
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

но как раз вводить пальцы в канал шейки матки строго не рекомендуется, так как эта
манипуляция может привести к прерыванию беременности .
Считается, что прогестерон влияет на состояние внутреннего зева  – основного замка,
предохраняющего от раскрытия шейки матки и потери плодного яйца и плода.
Существуют факторы риска, участвующие в развитии истмико-цервикальной недоста-
точности. К ним относят следующие:
• прерывание беременности в прошлом инструментальным методом с применением рас-
ширителей канала шейки матки
• диагностическое выскабливание полости матки с применением расширителей канала
шейки матки
• неправильное ведение родов (форсированное), приводящее к разрывам шейки матки
• хирургическое лечение «эрозии» шейки матки (прижигание, замораживание, лазерное
лечение, и особенно конизация и др.)
• анатомический дефект шейки матки (врожденная короткая шейки матки и др.).
Также обнаружено более 300 генов, регулирующих изменения в шейке матки при нор-
мальных родах в срок и преждевременных родах. Поэтому ученые не исключают генетическую
связь с преждевременным созреванием шейки матки, когда изменения происходят на молеку-
лярном уровне из-за генетического полиморфизма или других генных дефектов.
 
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
 
Диагноз неполноценной шейки матки (функциональной недостаточности шейки матки)
ставят чаще всего при повторной потере беременности после 16–20 недель, когда все другие
причины преждевременных потерь беременности исключены.
Считается, что раскрытие шейки матки, сопровождающееся болью, чаще всего является
признаками преждевременных родов и отслойки плаценты.
При шеечной недостаточности раскрытие шейки матки в
преимущественном большинстве случаев болью не сопровождается. Из-за
этого ранняя диагностика нарастающей шеечной недостаточности, особенно
при первой беременности, практически невозможна.
Прогнозировать потерю беременности в результате неполноценности шейки матки даже
при наличии современного диагностического оборудования очень трудно.
Обычно тщательное наблюдение проводят при последующих беременностях, а первая
потеря беременности во втором триместре чаще всего происходит неожиданно и спонтанно,
когда лечебные меры предпринять поздно. Только небольшая группа женщин с риском функ-
циональной неполноценности шейки матки, когда известно о перенесенных операциях на
шейке или ее состоянии от начала беременности, находится под наблюдением врачей до воз-
никновения угрозы потери ребенка.
Хотя исследовались многие факторы-критерии, которыми врачи могли бы пользоваться
для предупреждения потерь беременности второго триместра, а также для предупреждения
преждевременных родов, большинство из этих факторов не являются хорошим прогностиче-
ским инструментом, а некоторые вообще, как оказалось, не имеют отношения к потере бере-
менности.
Но упущения и недостаточное акцентирование внимания на факторах риска как раз
начинаются с началом беременности – во многих случаях они врачами не учитываются, а сама
женщина практически ничего не знает о факторах риска истмико-цервикальной недостаточ-
ности. Тем более что формирование этих факторов начинается задолго до планирования бере-
менности (лечение эктопий шейки матки и легких дисплазий у молодых нерожавших женщин,

199
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

выскабливание эндометрия из-за «гиперплазии эндометрия» или «полипа» у женщин, плани-

рующих беременность, аборты и др.).
Поэтому первый важный этап в ранней диагностике недостаточности шейки
матки – определение факторов риска, и при их наличии тщательный контроль за
длиной шейки матки с помощью УЗИ. Важно проводить анализ возможных причин преды-
дущих потерь беременности (в первую очередь учитывается срок беременности, на котором
она прервалась).
Современное акушерство пользуется таким прогностическим показателем, как опреде-
ление длины шейки матки:
• нормальной считается длина шейки матки 2,5 см и больше.
• длина в 2,0–2,5 см требует внимания врачей и тщательного наблюдения женщины
• длина меньше 2,0 см, прогноз такой беременности не радостный – если не предпринять
меры, она может прерваться в течение 1–2 недель.
Обнаружение укорочения шейки матки требует диагностический поиск пороков разви-
тия плода, отслойки плаценты и других состояний, которые характеризуются преждевремен-
ным прерыванием беременности.
Необходимо ли следить за длиной шейки матки с помощью серийных УЗИ у всех бере-
менных? Обычно между 11–14 и 18–21 неделями беременности УЗИ без показаний не прово-
дят, то есть в течение около двух месяцев беременности состояние шейки матки неизвестно.
Однако как показали клинические исследования, слишком частый контроль длины шейки
матки в этот период у всех подряд женщин сопровождается низким уровнем правильной диа-
гностики, а поэтому низким прогностическим уровнем. Кроме того, это повышает стресс и
увеличивает лишние вмешательства. Такой подход может быть полезным в группе женщин,
имеющих факторы риска по развитию неполноценности шейки матки.
 
Что делать при обнаружении короткой шейки матки?
 
При длине 2,5 см и больше у женщин низкой группы риска лечебное вмешательство не
оправдано.
Если у женщины обнаружили укорочение шейки матки (2 см и меньше), чаще всего про-
водят наблюдение такой женщины в стационаре. Строгий постельный режим не рекомендо-
ван, хотя важно ограничить физическую активность. Если условия позволяют, женщине могут
предложить наложение шва на шейку матки. Если наложение шва невозможно (обычно после
16 недель), альтернативным лечением может оказаться медикаментозное (влагалищные пре-
параты прогестерона).
Довольно часто женщине рекомендуют ограничить физическую активность и половую
жизнь. Шеечные пессарии, колпачки, кольца не эффективны в лечении неполноцен-
ности шейки матки и это доказано рядом клинических исследований. К тому же нали-
чие инородного тела во влагалище с постоянным раздражением шейки матки может привести к
ускорению преждевременных родов, серьезному воспалению влагалища и шейки матки и даже
потери беременности. Комбинация разных методов лечения шейки матки строго не рекомен-
дуется, так как может привести к осложнениям беременности. Акушерская агрессия не должна
практиковаться у женщин с короткой шейкой матки!
При возникновении неполноценности шейки матки во второй половине беременности
важно определить, не являются ли эти изменения предвестниками преждевременных родов, а
также предотвратить воспаление плодных оболочек. Поэтому своевременное лечение дисбак-
териального вагинита и других инфекционных процессов влагалища важно для исхода бере-
менности.

200
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Введение глюкокортикоидов для быстрого созревания легких также проводится у жен-

щин с короткой шейкой матки после 24 недель.
 
Хирургическое лечение неполноценности шейки матки
 
Наложение шва на шейку матки было разработано двумя врачами, МакДональдом и
Широдкаром, и стало проводиться в 50-х годах прошлого столетия задолго до появления УЗИ.
Кандидатами для такой операции были женщины, потерявшие в прошлом 3 беременности (без
боли), имевшие факторы риска (часто биопсии шейки матки и операции на шейке матке) и
раскрытие шейки матки в 4–5 см. Конечно, успех такого лечения был низким в те времена.
Наложение шва на шейку матки  – это своего рода перевязывание шейки матки, как
обычно завязывают мешочек, чтобы его содержимое не вывалилось.
Существует пять основных техник наложения шва на шейку матки и дополнительно
несколько модификаций этих техник. В зависимости от места наложения шва говорят о высо-
ком, серединном и низком шве.
Каждая техника и модификация предусматривает определенные показания и условия.
Наложение шва проводят чаще всего в 13–17 недель беременности, но при опреде-
ленных условиях могут наложить и позже.
В зависимости от условий по времени (с момента обнаружения нарастающей неполно-
ценности шейки матки) такая операция может быть
• запланированной (элективной, в 13–17 недель)
• срочной (ургентной, в определенных случаях у женщин до 37 недель с укорочением
шейки матки, но без ее раскрытия)
•  экстренной (у женщин с беременностью 20–26 недель с выраженным раскрытием
шейки матки).
Критерии для проведения ургентной и экстренной операций зависят от опыта и предпо-
чтений врача, но сопровождаются высоким риском осложнений.

Рисунок 11. Открытая шейка матки и шов на шейке матки

201
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Женщин часто интересует, как минимальная длина шейки матки допустима для наложе-
ния шва. Большинство врачей считает, что, если шейка матки короче 15 мм, наложение шва
может быть неуспешным в до 50 % случаев, хотя некоторые врачи накладывают швы и при
длине шейки матки в 10 мм. Опасность в таких случаях представляет высокий уровень повре-
ждения плодных оболочек.
Решение о наложении шва зависит не только от степени укорочения шейки
матки, но и состояния наружного и внутреннего зевов. Если они открыты, особенно
больше 3–4 см в диаметре, это говорит о том, что фактически женщина в процессе потери
беременности, поэтому наложение шва в таких случаях не проводят.
Существует ряд противопоказаний для наложения шва на шейку матки, и если из-за
них отказали в проведении операции, это не значит, что шанса выносить беременность нет.
Постельный режим в некоторых случаях может предотвратить наступление преждевременных
родов из-за неполноценности шейки матки.
 
Осложнения хирургического лечения
неполноценности шейки матки
 
У данного вида лечения есть свои недостатки и могут быть осложнения: чаще наблюда-
ются преждевременные роды, воспаление и разрыв плодных оболочек, травма шейки матки и
ряд других.
Два самые частых осложнения наложения швов – это повреждение плодных оболочек и
воспаление плодных оболочек (хориоамнионит).
При элективном наложении шва повреждение мембран встречается в от 1 до 18 % слу-
чаев, а воспаление – в 1–6 % случаев. При ургентном и экстренном наложении шва разрыв
плодных оболочек может быть в 50–65 % женщин, а инфицирование мембран в 35–37 % слу-
чаев. И эффективность наложения шва, и уровень положительного исхода беременности в
таких случаях низкие. Именно поэтому в наложении шва на шейку матки очень важен
правильный подбор беременных женщин, для которых такое лечение будет эффек-
тивным.
Очень важно вовремя снять шов, поскольку возникшая родовая деятельность может при-
вести к повреждению шейки матки и даже ее отрыву (ампутации). Когда-то шов на шейку
матки накладывали так, что потом в целях родоразрешения было необходимо проводить кеса-
рево сечение. Современные техники наложения шва позволяют снять его в 37 недель
(редко позже) и дать женщине возможность родить самостоятельно.
Риск невынашивания беременности всегда повышается, если
существуют другие дополнительные факторы, в первую очередь инфекция
влагалища, курение, наличие других заболеваний органов малого таза. В таких
случаях наблюдение беременной женщины должно быть регулярным.
 
Беременность после наложения шва на шейку матки
 
Наложение шва на шейку матки позволяет выносить беременность в 80–95 % случаев с
истмико-цервикальной недостаточностью, если операция проведена вовремя. Без наложения
шва у таких женщин шанс вынашивания беременности составляет 25–27 %. Выбор всегда за
женщиной, но, если беременность желанна, необходимо подобрать оптимальный вариант лече-
ния.
Обычно после наложения шва большинство женщин возвращается к нормальному образу
жизни, без особых ограничений, за исключением ограничения половой жизни, физической
202
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

активности и поднятия тяжестей. Весьма небольшое количество женщин нуждается в соблю-

дении постельного режима, кратковременного или длительного, что зависит от обстоятельств.
 
Прогестерон и короткая шейка матки
 
Так как при наличии короткой шейки матки увеличивается риск преждевременных
родов, врачи-исследователи изучили и перепробовали огромное количество лекарственных
препаратов, которые оказались совершенно не эффективными. Некоторые из этих препаратов
входят в группу токолитиков, о чем мы поговорим в главе о преждевременных родах.
Известно, что во время беременности прогестерон воздействует в первую очередь на
матку (прогестерон желтого тела – на эндометрий, плацентарный прогестерон – на миомет-
рий), шейку матки и плодовые оболочки. Считается, что прогестерон контролирует размягче-
ние шейки матки и ее укорочение в ходе подготовки к родам (и одним из ранних признаков
беременности является размягчение шейки матки). Однако действие прогестерона специфи-
ческое: несмотря на размягчение шейки матки и незначительное ее укорочение в течение бере-
менности, все же существует неизвестный пока механизм контроля созревания шейки матки.
Интересно, что количество коллагена в тканях шейки матки, отвечающего за ее эластичность,
не меняется, а меняется его организация, то есть перераспределение в тканях шейки матки.
Введение препаратов, подавляющих действие прогестерона (антипрогестинов) во второй
половине беременности и перед родами, приводит к быстрому созреванию шейки матки и ее
раскрытию. Поэтому неизвестно, каким образом прогестерон действует в двух противополож-
ных направлениях: вызывает изменения в шейке матке и препятствует ее быстрому укороче-
нию и раскрытию.
На тему использования прогестерона для профилактики преждевременных родов во
всем мире проведено около 800 клинических исследований, а возможно, и больше. Но из
этого большого объема исследований лишь некоторые были проведены согласно требова-
ниям доказательной медицины, где учитывались многие критерии. Согласно одним данным, в
группе высокого риска использование влагалищных форм прогестерона может иметь лечебный
эффект. В группе низкого риска прогестерон не эффективен. Но другие данные утверждают
противоположное!
До сих пор нет четких рекомендаций, какой должна быть терапевтическая доза проге-
стерона. Какой должна быть минимальная длина шейки матки для получения положительного
эффекта от лечения прогестероном? Какой оптимальный срок назначения прогестерона для
предупреждения преждевременных родов? Кому накладывать шов, а кому назначить проге-
стерон?
В течение нескольких последних лет прогестерон назначают беременным между 24–32
неделями беременности, в странах Европы – с 16–18 недель, но результаты оказались проти-
воречивыми.
Если применение шва сопровождается большим количеством осложнений, использова-
ние влагалищного прогестерона может быть альтернативой хирургическому лечению. Досто-
верных данных, сравнивающих эффективность и безопасность двух разных методов лечения
(прогестерон и шов на шейке матки), нет.
Тем не менее в ближайшее время могут быть пересмотрены рекомендации в лечении
истмико-цервикальной недостаточности и профилактики преждевременных родов.
Если у вас обнаружена короткая шейка матки и врач предлагает лечение,
важно понимать, что комбинация разных видов лечения в современном
акушерстве не используется. С учетом противопоказаний вы можете выбрать
или хирургический, или медикаментозный метод лечения.

203
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Анемия беременных
 
Анемия (малокровие) беременных – весьма распространенное состояние, и здесь важно
знать, действительно ли у женщины есть анемия, или нет. Как я уже упоминала, во время бере-
менности существенно увеличивается объем плазмы крови. Число красных кровяных телец
(эритроцитов) тоже возрастает, однако в меньшей степени, чем количество плазмы. В итоге
кровь становится «водянистой». Однако эта особенность компенсируется изменениями со
стороны системы свертывания крови – кровь становится вязче (физиологическое состояние
гиперкоагуляции беременных).
Само слово «анемия» довольно долго означало буквально «малокровие», и анемическое
состояние человека описывалось после потери им определенного количества крови из-за внеш-
него или внутреннего кровотечения. Со временем диагноз «анемия» начали ставить по уровню
количества эритроцитов и гемоглобина крови. Но оказалось, что в процессе выработки эрит-
роцитов и гемоглобина, а также в механизме переноса кислорода через кровь участвует очень
много разных веществ, поэтому существуют разные виды анемии: от наследственных, когда
имеется «поломка» на генетическом уровне, до приобретенных  – вследствие потери крови,
неправильного питания, интоксикации определенными химическими веществами и медика-
ментами, иммунологических процессов, инфекции.
До сих пор в акушерстве не достигнут консенсус относительно того, по каким именно
критериям следует ставить диагноз «анемия». Традиционно многие врачи ссылались и ссы-
лаются на нормы ВОЗ, которые учитывают всего один показатель  – уровень гемоглобина.
Согласно этим нормам, существует легкая (гемоглобин 100–109  г/л), средняя (70–99  г/л) и
тяжелая (меньше 70 г/л) анемия беременных. Но с точки зрения гематологии такая постановка
диагноза будет неточной, потому что при беременности чаще всего в красных кровяных тель-
цах концентрация железа не меняется и их способность переносить кислород не уменьшается.
Самое низкое содержание гемоглобина обычно отмечается между 25-й и 30-й неделями, но к
концу беременности его уровень поднимается.
 
Гемоглобин и особенности анемии беременных
 
Что такое гемоглобин? Гемоглобин  – это белок, содержащий железо и участвующий
в транспорте кислорода. Он входит в состав красных кровяных телец. Количество железа в
гемоглобине очень низкое – почти всю массу составляет белок. У эмбриона, плода и взрослого
человека присутствуют разные виды гемоглобина.
При нехватке железа в эритроцитах вырабатывается меньше гемоглобина, они становятся
светлее (гипохромные, с меньшим количеством пигмента) и уменьшаются в размерах (микро-
цитарные). Так на уровне крови проявляется железодефицитная анемия . У большинства
беременных женщин, несмотря на низкие показатели гемоглобина, размеры и окраска эритро-
цитов не меняются, а значит, способность переносить кислород не понижается. Однако таким
женщинам часто назначают препараты железа.
Современная медицина использует четыре лабораторных параметра, на основании кото-
рых диагностируется анемия: количество эритроцитов; концентрация гемоглобина; MCV  –
средний корпускулярный объем (средняя величина объема эритроцитов); RDW – ширина рас-
пределения эритроцитов. Все остальные показатели крови можно вычислить на основании
этих четырех с учетом возраста и пола человека.
Впрочем, другие показатели крови определять у беременных (да и небеременных) жен-
щин нерационально и необязательно, если причина анемии установлена. Только если она неиз-
вестна, следует дополнительно определить уровень железа, ферритина, витамина В 12 в сыво-
204
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ротке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах и т. д. Так можно избежать ненужного расходы
дорогостоящих лабораторных реактивов, избавить женщину от дополнительной траты денег и
лишних переживаний.
 
Технические факторы, влияющие на уровень гемоглобина
 
На уровни гемоглобина могут влиять факторы, которые зависят от условий взятия
образца крови для дальнейшего исследования:
• Ошибки в заборе крови: традиционно во многих лабораториях до сих пор проводят
общий анализ крови, взятой из пальца, что приводит к получению искаженных результатов.
Кровь из пальца априори содержит больше плазменной части (капиллярная кровь), и нередко
сами женщины жалуются, что им так сильно давили на палец, что едва получили необходимое
количество крови, к тому же какой-то светлой, прозрачной (это называется в лабораторном
мире – «доить палец»). Для точного определения уровня гемоглобина требуется кровь, взятая
из вены. Между уровнем гемоглобина пробы крови, взятой из пальца и из венозного сосуда,
может быть разница до 10 единиц.
•  Методы определения гемоглобина: существует еще одна загвоздка, связанная с
разными методами определения уровня гемоглобина. Поскольку гемоглобин находится в эрит-
роцитах, эритроциты необходимо разрушить. Свободный гемоглобин связывают с другими
веществами, поэтому чаще всего измеряют уровень связанного гемоглобина – цианометгемо-
глобина, карбоксигемоглобина и других. В большинстве проведенных исследований сравни-
вали разные методы определения гемоглобина у взрослых мужчин и женщин, но не у бере-
менных женщин, и не с целью постановки диагноза анемии как таковой, а с целью уточнения
необходимости переливания крови – как правильно и быстро определить уровень гемоглобина
для дальнейшего срочного лечения.
• Поза женщины: обычно забор крови проводится в положении пациента сидя (в амбу-
латорных условиях) или лежа (в стационарных условиях). Исследования показали, что поло-
жение тела и смена положения влияет на показатели уровня гемоглобина, особенно венозной
порции крови. В положении сидя увеличивается частота сердечных сокращений, повышается
давление и уменьшается объем крови, что приводит к уменьшению объема циркулирующей
крови в верхней части тела (в том числе руках) и смещению внутрисосудистой жидкости
(плазмы) ко внутренним органам, в основном – кишечнику. При этом уровень гемоглобина,
как и уровень гематокрита, повышается. Уменьшение объема плазмы достигает 6 %, что может
привести к повышению гемоглобина до 20 единиц. Частая смена позы тела (сидение-стояние)
тоже повышает уровень гемоглобина до 10 единиц и даже больше. Однако детально уровни
гемоглобина и других показателей крови при беременности – с учетом особенностей гемоди-
намических изменений, позы женщины, смен позы – никогда не изучались.
 
Особенности перераспределения крови у беременных женщин
 
У беременных женщин перераспределение объема крови кардинально отличается от
любой другой категории женщин и мужчин.
В области матки значительно увеличивается наполнение кровью сосудов, в частности
венозной сетки матки, что приводит к затруднению оттока венозной крови из ног (поэтому
отеки ног при беременности – это норма). В третьем триместре матка может сдавливать вены
брюшной полости, и в том числе нижнюю полую вену, что отражается на работе сердца и кро-
вяном давлении.
Другим «резервуаром» крови становится пищеварительная система, особенно кишечник,
поскольку увеличивается всасывание многих питательных веществ для обеспечения растущего
205
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

плода необходимыми белками, жирами, углеводами и другими важными ингредиентами пищи.

При этом огромная часть крови «перегоняется» через почки, хотя в целом количество выде-
ляемой мочи увеличивается незначительно.
 
Когда можно обнаружить анемию
 
Железодефицитная анемия беременных может наблюдаться:
• при несбалансированном питании и недоедании, когда с пищей поступает недостаточно
белка, железа и других веществ, необходимых для синтеза гемоглобина
• после острых и хронических кровотечений, когда теряется определенное количество
эритроцитов
• вследствие нарушения выработки гемоглобина (гемоглобинопатии).
Красные кровяные тельца живут до 120 дней (четыре месяца). Поэтому при малокровии
требуется длительное лечение, за исключением случаев, когда необходимо быстро восстано-
вить объем потерянной крови (тогда прибегают к переливанию крови).
Нехватка фолиевой кислоты и витамина В 12 в диете беременной женщины может приве-
сти к возникновению мегалобластической анемии. Витамин В12 (кобаламин) и фолиевая
кислота участвуют в синтезе красных кровяных телец (ДНК эритроцитов), так что при дефи-
ците этих веществ в рационе или при их плохом усвоении организмом нарушается выработка
эритроцитов.
Такой вид анемии развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, злоупо-
треблении алкоголем, приеме ряда лекарственных препаратов.
Диагностировать анемию беременных порой нелегко, потому что жалобы могут быть
такими же, как и у женщин с нормальным уровнем гемоглобина: слабость, головокружение,
головные боли и др.
Хотя стало модным определять уровень ферритина в сыворотке крови якобы с целью
определения запасов железа в организме человека, у беременных женщин этот анализ не
используется, так как концентрация ферритина автоматически понижается с увеличением объ-
ема плазмы крови. К тому же диагноза «скрытой анемии» не существует.
Отличить симптомы анемии от неприятных признаков нормальной
беременности иногда непросто, особенно если в истории болезни отсутствуют
жалобы на перенесенное кровотечение и отслойку плаценты.
Чем опасна анемия беременных? У таких женщин дети рождаются с меньшим весом и
роды чаще наступают преждевременно, поэтому и заболеваемость, и смертность новорожден-
ных выше.
 
Лечение анемии беременных
 
В преимущественном большинстве случаев беременные женщины в лечении анемии не
нуждаются, если их питание сбалансировано. Ошибки в постановке этого диагноза и необосно-
ванного назначения препаратов железа можно избежать, если учитывать особенности измене-
ния показателей крови у беременных женщин, а также пользоваться международными стандар-
тами постановки этого диагноза (один показатель уровня гемоглобина чаще всего не отражает
истинную картину состояния крови).
Особенностью анемии беременных является то, что ее трудно лечить. Препараты железа
беременными женщинами усваиваются плохо, вызывая немало побочных эффектов. Чаще
всего врачи назначают сульфат железа в разных формах. Некоторые препараты дополнительно
содержат витамин С для улучшения усвоения железа и ряд других витаминов.

206
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Только у 15–17 % женщин Европы беременность протекает «чисто», то

есть без применения различных добавок и медикаментов.
До 80 % беременных женщин Великобритании принимают препараты железа, и боль-
шинство без всяких показаний, а с целью профилактики анемии беременных. Так как у препа-
ратов железа немало побочных эффектов, врачи многих европейских стран забили серьезную
тревогу о злоупотреблении беременными женщинами лекарственными препаратами железа.
 
Питание женщин с анемией
 
Современные рекомендации врачей для беременных женщин звучат просто: избегать
приема любых добавок и лекарственных веществ, если для их приема не существует строгих
показаний и другие методы профилактики и лечения дают положительный результат. Поэтому
лечение анемии начинают с изменения режима и рациона питания. Последние данные стати-
стики, а также ряд исследований показывают, что современные женщины благодаря разнооб-
разному питанию не часто страдают дефицитом железа в организме. Тем не менее при бере-
менности потребность в железе, фолиевой кислоте и витамине В 12 возрастает. Ряд пищевых
продуктов может уменьшать усвоение железа. К ним относятся яйца и молоко, а также кофе,
если выпито вместе с едой или в течение часа после приема пищи. Антацидные препараты,
понижающие уровень кислотности желудочного сока, и некоторые антибиотики могут нару-
шать усвоение железа.
Наибольшее количество железа содержит петрушка, перцовая мята, сельдерей, укроп,
лавровый лист, майоран, особенно высушенные, которые часто используются как приправы
к пище. Однако во время беременности их нельзя применять в большом количестве. Другие
пряности и семена (анис, тмин, сельдерей, петрушка) тоже богаты железом.
Мясо белуги содержит наибольшее количество железа по сравнению с другими видами
рыб и животных. Мясо ягненка также содержит больше железа, чем другие мясопродукты. Из
мясопродуктов необходимо принимать «красное» мясо, которое содержит большое количество
мышц, – телятина, говядина, куриные ножки. В сыром мясе железа больше, чем в отварном
или жареном, однако сырое мясо может содержать возбудителей инфекционных заболеваний.
Богата железом в сыром виде печень, в первую очередь куриная, гусиная, утиная, говяжья, но
после приготовления количество железа в печени значительно понижается.
В некоторых источниках утверждается, что беременные женщины должны избегать упо-
требления любого вида печени, так как в ней содержится большое количество витамина А,
который вреден для здоровья плода. Конечно же печень содержит витамин А, и, например,
достаточно небольшого количества печени полярного медведя, чтобы получить сильнейшее
отравление из-за передозировки витамина А (поэтому жители Арктики не едят печень боль-
шинства полярных животных). Но вряд ли беременные женщины с этим столкнутся. Говяжья,
куриная и другие виды печени в небольшом количестве периодически должны быть в рационе
беременных женщин.
 
Количество железа в пищевых продуктах
 
Информация о содержании железа (как и других микроэлементов и витаминов) в разных
видах продуктов весьма противоречива.
Во-первых, подсчет количества железа проводится в перерасчете на разное количество
продукта: на 100 г, на одну порцию, на 200 ккал продукта и т. д.
Во-вторых, не во всех источниках указывается, проводился перерасчет на количество
сырого продукта или термически обработанного.

207
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

В-третьих, само количество выражается в разных единицах: единицах веса, процентном

содержании суточной дозы микроэлемента, процентном содержании порции продукта, про-
центном содержании 100 г продукта и т. д.
Таким образом, у человека, далекого от вопросов диетологии, может возникнуть настоя-
щая путаница в том, какой же источник наиболее близок к действительности. Поскольку боль-
шинство людей не измеряет количество поглощаемой пищи в граммах, наиболее практичными
будут расчеты на одну порцию продукта.
 
Правила приема препаратов железа
 
Если сбалансированное и разнообразное питание не улучшает ситуацию с анемией бере-
менных, тогда рационально дополнительно принимать препараты железа. Некоторые женщины
боятся принимать железо, потому что наслышаны о серьезных побочных эффектах этих пре-
паратов.
Первые несколько дней приема у женщин может наблюдаться тошнота, изжога, спазмы
желудка и кишечника, запоры. Стул может быть черным, влагалищные выделения могут обре-
тать разную окраску – от грязно-зеленоватых до коричневых.
Чтобы не произошло отравление препаратами железа, важно соблюдать три правила: 1)
не превышать суточную дозу применяемого препарата, а поэтому проверять в инструкции,
сколько таблеток препарата можно принимать; 2) не комбинировать несколько препаратов
железа сразу; 3) в состоянии беременности не употреблять инъекции препаратов железа – эти
лекарственные вещества вызывают более серьезные побочные эффекты.

208
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Заболевания свертываемости крови
 
Беременность сопровождается физиологическими изменениями крови, качества кото-
рой кардинально меняются. С одной стороны, во время беременности женщина может чаще
кровоточить. С другой стороны, в системе свертываемости (коагуляции) наблюдается тенден-
ция к тромбообразованию, особенно в конце беременности. Самые высокие уровни образова-
ния тромбов наблюдаются в первые 8 недель после родов. Большинство наследственных забо-
леваний, связанных с кровотечениями, при беременности протекают без обострения.
 
Изменения в системе свертываемости крови при беременности
 
Нормальная беременность ассоциируется с постепенным увеличением нескольких коагу-
ляционных факторов: фибриногена, VII, VIII, X, XII, фактора Виллебранда (VWF), особенно в
третьем триместре. Другие факторы (II, V, IX, XI и XIII) увеличиваются незначительно или их
уровень не меняется. При беременности также повышаются фибринолитические ингибиторы
PAI-1 и PAI-2 и тканевой активатор плазминогена – вещество, которое играет важную роль
в тромбообразовании. Количество свободного белка S, подавляющего коагуляцию, уменьша-
ется, тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ) и Д-димер тоже увеличиваются. Показатели
большинства факторов коагуляции возвращаются в норму не раньше 8 недель после родов.
Кровь становится вязче, несмотря на больший объем плазмы. Концентрация тромбоци-
тов, наоборот, понижается на 10 % и наблюдается физиологическая тромбоцитопения, чаще
в третьем триместре.
Такие изменения в крови важно учитывать в правильной постановке диагноза, потому
что большинство лекарственных препаратов при беременности противопоказаны, а неграмот-
ное вмешательство в систему свертываемости крови у беременных может закончиться ката-
строфическими последствиями как для женщины, так и плода.
Все заболевания системы свертываемости крови у беременной женщины можно раз-
делить на те, которые сопровождаются кровотечением (тромбоцитопении, наследственные
заболевания крови, сопровождающиеся кровотечением, обретенная гемофилия, тромболити-
ческие микроангиопатии), и те, которые сопровождаются повышенным тромбообразова-
нием (тромбофилии).
 
Различия в некоторых понятиях гематологии
 
Из-за того что у большинства женщин нет медицинского образования, они часто путают
некоторые состояния крови, наблюдаемые при беременности.
Тромбоцитопения – это уменьшение количества тромбоцитов (количественное умень-
шение). При беременности из-за увеличения объема плазмы крови уменьшается концентра-
ция тромбоцитов (что закономерно). Такое состояние мы называем тромбоцитопенией бере-
менности.
Тромбофилии – это состояния, связанные с повышенным тромбообразованием. У бере-
менных женщин кровь становится вязче, поэтому риск образования тромбов повышается. Уро-
вень фибриногена и Д-димера не характеризует наличие тромбофилии. Существуют тромбо-
филии обретенные (редкие случаи) и наследственные. Наследственные тромбофилии имеют
конкретные названия. У одной женщины не может быть два или больше видов тромбофилии.
Тромбоцитопации – это обретенные и наследственные состояния, связанные с наруше-
нием агрегации тромбоцитов, что повышает уровень кровотечений. Наследственные тромбо-

209
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

цитопатии встречаются в нескольких поколениях, проявляют себя с раннего детства и юности

чаще всего. Гепарин при тромбоцитопатии противопоказан.
А теперь рассмотрим самые частые заболевания крови, встречающиеся при беременно-
сти.
 
Тромбоцитопения при беременности
 
Под тромбоцитопенией понимают состояние крови с уровнем тромбоцитов меньше 150
× 109 /л. У 5–8 % беременных женщин наблюдается тромбоцитопения, и в 75 % случаев это
связано с беременностью и называется гестационной тромбоцитопенией. В остальных случаях
низкий уровень тромбоцитов наблюдается при разных пурпурах (21 %), еще реже – при ауто-
иммунных заболеваниях (3 %) и в других редких случаях.
У большинства беременных женщин понижение количества тромбоцитов незначитель-
ное и не выходит за пределы 130–150 × 109 /л, и только у одной трети женщин показатели
могут быть ниже.
Причина гестационной тромбоцитопении  – в физиологическом увеличении объема
плазмы крови. Поэтому всегда важно отличить нормальные изменения от патологических.
Тромбоцитопению беременных ставят при наличии следующих критериев:
• отсутствуют случаи тромбоцитопении до беременности
• возникает во второй половине беременности, часто ближе к родам
• проявляется невыраженными симптомами или без симптомов
• не сопровождается тромбоцитопенией плода
• не сопровождается кровотечениями у матери и плода
• время кровотечения в норме
• уровень тромбоцитов не понижается ниже 80 × 109 /л.
Чаще всего состояние тромбоцитопении проходит в течение 1–6 недель после родов.
Гестационной тромбоцитопения не увеличивает уровень осложнений
при беременности, в том числе развитие преэклампсии, поэтому в
преимущественном большинстве случаев не требует лечения.
 
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
 
Данный вид тромбоцитопении возникает в результате образования антител IgG на тром-
боциты, что приводит к их разрушению. Чаще всего встречается идиопатическая тромбоцито-
пеническая пурпура, когда причина заболевания неизвестна, но существует также врожденная
ИТП.
ИТП можно обнаружить в 5 % всех случаев тромбоцитопении беременных женщин, или
в среднем в 1–5 случаев на 10 000 беременностей. Очень редко такой вид заболевания сопро-
вождается системной волчанкой и ВИЧ-инфекцией, еще реже может быть вызван рядом меди-
каментов.
В отличие от гестационной тромбоцитопении, ИТП возникает на ранних сроках бере-
менности, и уровень тромбоцитов падает до 50 × 109/л и ниже. Довольно часто отличить
два вида тромбоцитопении непросто. Определение антител к тромбоцитам чаще не информа-
тивно. Учитывается наличие других заболеваний.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура опасна возникновением кровотечения, в том
числе кровоизлиянием в мозг, что повышает смертность женщин. Так как антитела матери
легко проникают через плаценту, они могут разрушать тромбоциты плода и вызывать у него
тромбоцитопению.

210
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Тромбоцитопения новорожденных встречается в 14 % случаев, и у 15 % детей наблю-

дается острая форма заболевания с очень низким уровнем тромбоцитов, что повышает риск
кровотечения и требует переливания крови.
В большинстве случаев женщины с ИТП в лечении не нуждаются. Вопрос
о минимальном уровне тромбоцитов, при котором показано лечение, спорный.
Большинство врачей считает, что терапия должна быть назначена при уровне тромбоци-
тарных пластинок меньше 50 × 109/л.
Наиболее эффективны в лечении стероидные препараты (глюкокортикоиды) и в редких
случаях внутривенное введение иммуноглобулинов (IVIG) в течение 3–5 дней. Всем беремен-
ным женщинам с резус-отрицательной кровью рекомендовано введение антирезусных имму-
ноглобулинов в виде единичной или нескольких повторных доз.
Введение тромбоцитов (тромбоцитарная трансфузия) у беременных женщин проводится
очень редко из-за быстрого распада тромбоцитов при наличии антител в крови матери, однако
она используется для коррекции уровня тромбоцитов у плода через внутриутробное перели-
вание тромбоцитарной массы. Удаление селезенки в тяжелых случаях ИТП проводят в первом
триместре беременности.
Очень редко состояние тромбоцитопении может наблюдаться при ряде осложнений бере-
менности, которые являются серьезными патологическими состояниями и требуют быстрой
диагностики и неотложного лечения:
• преэклампсия
• HELLP синдром (гемолиз, повышенные печеночные ферменты и низкий уровень тром-
боцитов)
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
• гемолитический уремический синдром (ГУС)
• диссеминированная внутрисосудистая коагуляция.
Тромбоцитопения наблюдается также при серьезных острых инфекционных процессах,
воспалении спинного мозга, после отравления некоторыми лекарствами.
 
Коагулопатии при беременности
 
Нарушение свертываемости крови из-за дефицита ряда факторов тромбообразования
могут быть причиной кровотечения, хотя чаще всего при беременности их протекание улуч-
шается из-за физиологического повышения уровней этих факторов.
Наиболее часто среди коагулопатий при беременности встречаются гемофилия А, свя-
занная с дефицитом фактора VIII, и гемофилия В из-за дефицита фактора IX.
Оба заболевания являются наследственными и передаются через Х-хромосому, поэтому
встречаются преимущественно у мужчин (в 1 случае на 10 000 новорожденных мальчиков).
У женщин Х-хромосома с пораженным геном неактивна, поэтому кровотечений не бывает, и
гемофилия практически не проявляется. Однако своевременная диагностика гемофилии
у плода-мальчика может предотвратить кровотечение у новорожденного .
Болезнь фон Виллебранда (vWF) – довольно частое заболевание крови, встречается у
1–3 % людей во всем мире, связано с нехваткой фактора Виллебранда. Женщины часто жалу-
ются на длительные, обильные менструации и периодические маточные кровотечения.
Существует три типа болезни фон Виллебранда и несколько ее подтипов.
Тип I встречается в 75 % случаев, тип II – в 20–25 % случаев и оба типа являются ауто-
сомно-доминантными наследственными заболеваниями.
Тип III встречается очень редко, но является самым опасным по протеканию и осложне-
ниям.

211
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Женщины могут жаловаться на кровотечения в слизистых и коже (синяки), после уда-

ления зубов, разных хирургических манипуляций, но чаще всего это заболевание остается не
диагностированным многие годы. Беременность влияет благоприятно на протекание болезни
первого типа и обычно кровотечения у беременных женщин не возникают, но после родов
может увеличиваться риск кровотечений. Второй и третий типы, наоборот, ухудшаются при
беременности и требуют лечения.
 
Тромбофилии при беременности
 
В отличие от тромбоцитопении, тромбофилия связана с тромбообразованием, что
опасно для состояния беременности, так как нормально, что в крови беременной женщины
возрастает большое количество веществ, участвующих в формировании тромбов. Несмотря на
то, что кровь «водянистее», она становится вязче и быстрее свертывается. Это своеобразный
механизм защиты и подготовки женщины к родам, связанным с большой потерей крови.
Риск тромбозов вен увеличивается при здоровой беременности в 4–6 раз и до 10 раз
в послеродовом периоде. Если имеются заболевания свертываемости крови, этот риск повы-
шается еще больше. Хотя тромбообразование может быть в любых сосудах, в 80 % случаев
тромбы возникают в венах.
Образование тромбов влечет за собой очень серьезное осложнение  – тромбоэмболию
легочных сосудов, когда тромб отрывается и с кровью попадает в сердце, а дальше в легоч-
ные сосуды. Если у мужчин и небеременных женщин тромбоэмболия на фоне тромбофилии
встречается очень редко, то в 20 % случаев или даже больше в тромбоэмболии беременных
женщин имеется тромбофилия.
Достоверных данных о том, что тромбофилии могут привести к таким осложнениям
беременности, как повторные спонтанные выкидыши, преэклампсия, отслойка плаценты,
внутриутробная гибель плода, внутриутробная задержка роста плода, не существует. Основная
цель лечения тромбофилии – это профилактика тромбозов!
Тромбофилии встречаются в 8–15 % женщин белой расы, и они могут
быть обретенными и врожденными.
Большинство видов тромбофилии являются наследственными (врожденными) заболева-
ниями. Их можно разделить на две группы: с низким и высоким рисками тромбообразования.
Низкий риск
• гетерозиготный дефект фактора V Лейдена
• гетерозиготная G20210A мутация протромбина
• недостаточность протеина (белка) С
• недостаточность протеина S.
Высокий риск
• гомозиготный дефект фактора V Лейдена
• гомозиготная G20210A мутация протромбина
• недостаточность антитромбина
• комбинированный гетерозиготный фактор V Лейдена с мутацией протромбина.
Тромбофилии, которые могут возникнуть по ходу жизни женщины и в том числе во
время беременности, связаны с образованием антифосфолипидных антител (антикардиотро-
пинов IgG, IgM и волчаночного антикоагулянта).
У беременных женщин, помимо физиологического гиперкоагуляционного состояния,
существуют факторы риска по тромбообразованию. К ним относят те, которые существовали
до беременности:
• возраст старше 35 лет
• ожирение
212
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• тромбоэмболия в прошлом
• варикозные вены конечностей
• ряд материнских заболеваний почек, кишечника, печени
• паралич.
Во время беременности эти факторы дополняются рядом других:
• выраженная рвота беременных
• малоподвижность
• острое воспаление почек
• преэклампсия
• длительные роды
• оперативные роды
• сильная кровопотеря.
При наличии тромбофилии эти факторы усугубляют протекание беременности, осо-
бенно послеродового периода, и могут привести к серьезному осложнению.
Диагностика тромбофилии при беременности является чрезвычайно сложной
задачей, потому что сама беременность сопровождается повышением и понижением
многих факторов свертывания крови. Чаще всего такая диагностика проводится после
первого эпизода тромбоза во время беременности или после родов. Учитываются факторы
риска, а также наличие эпизодов тромбоза у близких родственников (семейная история).
В таблице 2 представлены обобщенные данные о разных видах тромбофилии, которые
имеют практическое значение и, наоборот, которые не считаются опасными для беременности.

Таблица 2

213
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

214
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Существует более тридцати тестов по диагностике тромбофилии, но использование всех

тестов одновременно не является рациональным подходом. Коагулограмма крови – это первый
этап диагностики, однако важно понимать, что у беременных женщин наблюдается повышен-
ная свертываемость крови, особенно в третьем триместре и после родов. Д-димер (производ-
ный фибриногена), который часто используют как маркер повышенного риска тромбообра-
зования у небеременных женщин, при беременности повышается значительно, поэтому не
является достоверным тестом определения состояния свертываемости крови у беременных
женщин. Максимальных норм Д-димера при беременности не существует. Высокий уровень
Д-димера не является показанием для назначения препаратов гепарина!
Современные акушерские рекомендации не поддерживают скрининг на
тромбофилии при наличии эпизодов отслойки плаценты, задержки развития
плода, потери беременности на ранних и поздних сроках. Также не существует

215
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

рекомендаций по назначению профилактического лечения гепарином и

другими антикоагулянтами.
Поскольку существует путаница в отношении профилактического применения гепарина
и других антикоагулянтов в разных группах риска по тромбообразованию, в таблице 3 выде-
лены основные сценарии для оценки ситуации и выбора тактики наблюдения беременных жен-
щин.

Таблица 3

216
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Тема тромбофилии сложна, но еще больше усложняют ее часто сами женщины и врачи
из-за отсутствия современных знаний на эту тему.
Давайте подведем итоги:
1. Тромбофилия – редкое заболевание, несмотря на большое количество людей с мута-
циями генов, отвечающих за процессы свертывания крови.
2. Нерационально направлять на поиски генов тромбофилии всех подряд женщин, пла-
нирующих беременность, потерявших беременность, беременных. Только в случае венозного
тромбоза у беременной женщины или после родов требуется такое обследование.
3. Генотипирование – это дорогой вид диагностики, которым не стоит злоупотреблять.
Генотипирование должно проводиться строго по показаниям.
217
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

4. Наличие мутаций в генах не означает наличие заболевания, поэтому не требует лече-

ния. Для постановки диагноза проводятся другие виды диагностики.
5. Диагноз «Генетическая тромбофилия» или «Наследственная тромбофилия» является
обобщенным понятием. Врач обязан определить конкретный вид тромбофилии, чтобы знать
уровень риска тромбообразования и выбрать правильную тактику ведения женщины.
6. У одной женщины не может быть несколько видов тромбофилии. Диагноза «много-
факторная тромбофилия» не существует.
7. Наличие тромбофилии не требует использование препаратов гепарина при подготовке
к беременности, если это не обусловлено состоянием женщины после перенесенных эпизодов
венозного тромбоза.
8. Большинство антикоагулянтов противопоказаны при планировании беременности и
беременности. Только в случаях наличия нескольких эпизодов тромбоза женщина может
перейти на препараты гепарина.
9.  В большинстве случаев лечение тромбофилии у беременных женщин препаратами
гепарина не проводится. Куда важнее обратить внимание на профилактику тромбозов после
родов.
10.  Постельный режим и малоподвижность являются опасными фактороми риска для
тромбообразования независимо от наличия или отсутствия тромбофилии. Стационарное лече-
ние повышает уровень венозных тромбозов и тромбоэмболий.
11. Существует несколько видов доз препаратов гепарина: профилактическая, промежу-
точная, лечебная (терапевтическая), индивидуально-подобранная. Эти дозы должны коррек-
тироваться врачом.
12. В современном акушерстве нет рекомендаций, с какого срока беременности должна
быть назначена профилактическая терапия гепарином, какому виду гепарина отдать пред-
почтение (низкомолекулярному или нефрационированному), как контролировать эффектив-
ность терапии.
13.  Показатели коагулограммы приходят в норму через 6–8 недель после завершения
беременности, поэтому должны оцениваться с пониманием этого физиологического явления.
14.  Результаты коагулограммы должны оцениваться комплексно вкупе с результатами
другого обследования. Назначение лечения по одному показателю одного результата анализа
(например, по уровню фибриногена или его производного Д-димера) считается грубой врачеб-
ной ошибкой и может закончиться серьезным осложнением.
15. Большинство беременных женщин не имеют тромбофилии и не нуждаются в профи-
лактической терапии гепарином!
 
Варикозное расширение вен при беременности
 
В организме человека существует две венозные системы нижних конечностей – поверх-
ностная и глубокая. Поверхностная сеть венозных сосудов находится в коже и в подкожной
клетчатке, а глубокие вены размещены в мышечной ткани и выводят основную массу венозной
крови. Между двумя системами существует связь в виде соединительных сосудов.
Важно понимать, что продвижение крови по венозным сосудам в отличие от артериаль-
ных зависит от работы скелетных мышц – их сокращения (поэтому подвижность – это про-
филактика тромбообразования). Наличие клапанов в сосудах позволяет крови лучше продви-
гаться от нижних конечностей к сердцу.
Варикозные вены чаще всего возникают в нижних отделах ног и представляют собой рас-
ширенные, петлеобразные венозные сосуды. Механизм возникновения таких вен неизвестен,
но считается, что тромбообразование и повышенное венозное давление, а также отклонения

218
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

на уровне внутрисосудистых клапанов ведут к нарушению кровотока и возникновению хрони-

ческого заболевания вен.
При беременности высокие уровни прогестерона и эстрогенов оказывают выраженный
негативный эффект на венозные сосуды женщины. Поэтому поверхностные варикозные вены
чаще всего наблюдаются у повторнородящих женщин. Также замечено, что высокие уровни
измененного состояния сосудов чаще наблюдаются у женщин в развитых странах, что связы-
вают с малоподвижным образом жизни и распространенностью ожирения среди таких женщин.
Уровень прогестерона в плазме крови женщин с варикозными расширенными венами
нижних конечностей значительно выше, чем у здоровых беременных женщин. Такой рост про-
гестерона наблюдается после 14 недель беременности. Венозные сосуды имеют рецепторы про-
гестерона, поэтому могут реагировать на этот гормон понижением тонуса и расширением, а
также уменьшением выработки коллагена – вещества, которое отвечает за эластичность сосу-
дов.
Застой крови в нижних конечностях из-за понижения оттока крови и сдавления маги-
стральных вен растущей маткой также являются факторами в развитии варикозных вен.
Наследственные факторы могут играть роль в развитии варикозных вен при беременности.
Диагностика варикозных расширенных вен у беременных женщин не является
сложной – осмотр ног позволяет определить наличие таких вен на ногах женщины. До сих
пор не существует четких рекомендаций, какое дополнительное обследование должна пройти
беременная женщина при отсутствии у нее жалоб на боль в ногах.
У небеременных женщин популярным методом лечения является хирургическое (внут-
рисосудистая закупорка вен или их удаление), но почти в 40 % случаев вены появляются снова.
У беременных женщин такой вид лечения чаще всего не применяется.
Большую популярность в лечении варикозных расширенных вен и венозной недостаточ-
ности получили экстракт каштана (aesculus hippocastanum). Исследования на животных пока-
зали, что препараты каштана не вызывают нарушения в развитии эмбриона, но влияние этих
препаратов на беременных женщин не изучалось.
Безопасным является рутозид (рутин)  – производное карпобротуса съедобного
(Carpobrotus edulis), южно-африканского растения, использующегося как пищевой продукт.
Пикногенол, экстракт коры приморской сосны, зарекомендовал себя как сильное анти-
окислительное средство с тромболитическим и противовоспалительным действием. Для бере-
менных женщин пикногенол является безопасным.
Варикозное расширение вен нижних конечносней не представлет
опасности для беременности, поэтому чаще всего в лечении женщины не
нуждаются.
Варикозные вены наружных половых органов и промежности возникают в 10 %
беременных женщин, чаще всего с пятого месяца беременности. Эти вены имеют тесную связь
с венозной сетью малого таза и внутренних органов. Основной механизм их развития связан
с влиянием прогестерона и эстрогена во время беременности.
В преимущественном большинстве случаев варикозное расширение вен вульвы и про-
межности не сопровождается какими-либо симптомами и женщин не беспокоит, за исклю-
чением некого морального дискомфорта. Только у небольшого количества женщин такое
состояние вен может сопровождаться болью, зудом, болезненностью при мочеиспускании, хож-
дении, половом акте. Тромбообразование и кровотечение варикозных вен промежно-
сти практически не наблюдается.
После родов у большинства женщин варикозные вены исчезают в течение года, и только
небольшое количество женщин требует лечения.

219
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Диагностика варикозных расширенных вен вульвы и промежности обычно не требует

каких-то специальных методов обследования. Лечение у беременных женщин зависит от нали-
чия жалоб. Боль и зуд в области промежности могут понижаться мазями, содержащими цинк
и вещества, повышающие тонус венозных сосудов. Ношение эластических бинтов и чулок на
ногах тоже улучшает состояние с варикозными венами промежности.
Низкомолекулярный гепарин рекомендуется применять только при наличии варикозных
расширенных вен ног, и обычно профилактические курсы лечения во втором и третьем три-
местре не превышают 5 дней.
 
Тромбоз глубоких вен при беременности
 
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается при беременности приблизи-
тельно в 1 случае на 1000–2000 беременных женщин, но показатели могут быть ниже или выше
в зависимости от наличия факторов риска, в том числе заболеваний, вызывающих нарушения
свертываемости крови.
Факторы риска по образованию тромбов в глубоких венах такие же, как и тромбообра-
зования в целом, и включают малоподвижность и длительный постельный режим (поэтому
постельный режим исключен из лечения многих осложнений беременности), травмы малого
таза и ног, заболевания крови, ряд хронических заболеваний, преэклампсию, оперативное
родоразрешение (кесарево сечение, наложение щипцов), наличие варикозных расширенных
вен. Чаще тромбоз глубоких вен возникает у женщин при повторных беременностях. Более
50 % всех случаев тромбоза глубоких вен возникает у женщин с наследственными и обретен-
ными тромбофилиями.
При беременности тромбоз глубоких вен нижних конечностей возникает чаще всего не
ниже колен, а, наоборот, довольно высоко по ходу бедренных и тазовых сосудов, также с левой
стороны в большинстве случаев, поэтому требуют безотлагательного лечения.
Два признака тромбоза  – боль и отечность ноги  – появляются у 80  % женщин. В
таких случаях проводят УЗИ со сдавлением (компрессией). Если диагноз подтвержден, назна-
чают тромбоилитическую терапию (гепарин). Если диагноз не подтвердился, УЗИ может быть
повторно проведено через 3 дня, также дополнительно можно использовать другие методы
диагностики (магнитно-резонансная томография).
Беременная женщина с тромбозом глубоких вен ног должна находиться в больнице.
Обычно для лечения тромбоза глубоких вен используют гепарин, влияние которого на плод
хорошо изучено; кроме того, его дозу и воздействие проще контролировать. Также кровотече-
ния при передозировке в этом случае не такие сильные, как при использовании других анти-
коагулянтов.
При назначении тромболитических препаратов необходимо контролировать состояние
свертываемости крови женщины постоянно. Применение гепарина повышает риск тромбоци-
топении, кровотечений и потери кальция костной тканью (остеопороза).
Протоколы лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей у беременных разные
в разных лечебных учреждениях, и пока что международных стандартов, которых могли бы
придерживаться врачи мира, не существует. Это означает, что некоторые протоколы могут
быть чрезмерно агрессивными и сопровождаться появлением осложнений такого лечения.
Госпитализация женщин без наличия признаков тромбоза венозных сосудов не рекомен-
дуется. Любое обследование можно провести в амбулаторных условиях, минуя дополнитель-
ный стресс и малоподвижность из-за постельного режима в стационарных условиях.
Любая профилактика должна начинаться с выявления той группы женщин, у которых
существует риск тромбообразования через анализ факторов риска. Женщины со случаями

220
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

тромбообразования в прошлом должны быть под наблюдением опытныго гематолога, специа-

лизирующегося на вопросах нарушения свертываемости крови при беременности.
Малоподвижность  – это враг беременности номер один, поэтому с
первых недель беременности женщины должны иметь физическую активность
с модификацией физических нагрузок в течение всей беременности.
Улучшить циркуляцию крови в ногах позволяет ряд других профилактических мер. Во
время отдыха важно сидеть со слегка приподнятыми ногами. Теплые ножные ванны и легкий
массаж ног могут помочь в уменьшении застоя крови в ногах.
Ношение эластических бинтов или чулок рекомендуется в ряде стран всем беременным
женщинам. Сдавление нижних отделов ног улучшает тонус мышц, а поэтому и отток венозной
крови. Однако важно помнить, что существуют разные классы эластических чулок. При бере-
менности можно использовать все классы, но важно учитывать степень сдавливания. Поверх
чулок до колен класса 2 рекомендуется носить чулки на бедра класса 2, или такую комбина-
цию: чулки на ступни до щиколоток класса 4 и поверх них чулки на бедра класса 2. В таких
комбинациях чулок сила сдавливания и искомый эффект будут уравновешены. Другие комби-
нации эластических чулок при беременности не рекомендуются.
Ношение эластических чулок желательно также и в первые 6–12 недель после родов.
Применение препаратов гепарина для профилактики тромбообразования у беременных
женщин является спорным вопросом, но его используют чаще всего для профилактики повтор-
ных эпизодов тромбозов.

221
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Гипертония беременных
 
Еще тридцать лет тому назад на гипертонию беременных (повышенное кровяное дав-
ление) врачи внимание практически не обращали. Как-то было неуместно сочетать молодую
беременную женщину с повышенным кровяным давлением – гипертонией страдали чаще всего
люди после 40–50 лет. Довольно часто измерение кровяного давления у беременной женщины
не проводилось, а рядом врачей старой школы не проводится до сих пор. Если и были какие-
то отклонения в процессе беременности, то обычно их называли «поздним токсикозом».
Количество случаев гипертонии у беременных заметно выросло за последние три деся-
тилетия, что связано с увеличением возраста женщин, планирующих беременность.
 
Классификация гипертонии беременных
 
Всех беременных женщин с гипертонией можно разделить на две группы: те, у которых
кровяное давление было повышенным (периодически или постоянно) до беременности, и те,
у которых давление повысилось в период беременности.
Не все беременные женщины могут знать, что у них было повышенное
давление до беременности, и некоторые узнают о гипертонии с началом
беременности.
Существует хроническая гипертония, если она обнаружена у беременной женщины до 20
недель беременности или была диагностирована до беременности, и гестационная гиперто-
ния (гипертония беременных), если она была выявлена после 20 недель беременности.
Обе группы гипертонии делятся на две подгруппы: с сопутствующими осложнениями и
заболеваниями (преэклампсия, протеинурия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболе-
вания и др.) и без осложнений и заболеваний.
 
Чем опасна гипертония для беременных
 
От 1 до 2 % беременных женщин страдают хронической гипертонией, и около 5–7 % –
гипертонией беременных. У 10–20 % беременных женщин с хронической гипертонией может
возникнуть серьезное осложнение беременности  – прэклампсия. В отношении гипертонии
беременных картина другая: чем раньше возникла гипертония, тем выше шанс развития
осложнения в виде преэклампсии (до 34 недель беременности – у 35 % женщин).
Преэклампсия может протекать практически незаметно  – без
специфических признаков, на которые обращали бы внимание женщины и
врачи.
Чаще всего гипертония без осложнений не опасна для женщины и плода, и исход бере-
менности даже на фоне повышенного кровяного давления в большинстве случаев нормальный.
Если возникает состояние преэклампсии, прогноз для матери и ребенка не всегда благо-
получный.
Гипертония беременности также повышает рис преждевременных родов, отслойки пла-
центы, внутриутробной задержки роста плода, кровотечение в родах и рядом других осложне-
ний со стороны матери и плода.

222
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Причины гипертонии и факторы риска
 
Причины гипертонии беременных неизвестны. Повышенное кровяное давление, как и
наличие повышенного количества белка в моче, – это всего лишь симптомы, характерные для
многих заболеваний, в том числе таких, которые не имеют отношения к беременности.
Предположительно повышение давления у беременных может быть связано с неправиль-
ной имплантацией плодного яйца, так как у многих женщин с гипертонией обнаруживаются
отклонения в развитии плаценты. Однако сам механизм возникновения этого вида гипертонии
до сих пор неясен.
Раньше почти не учитывались предрасполагающие факторы и состояния у беременной
женщины, способствующие появлению гипертонии. И механизм возникновения гипертонии в
таких случаях может быть совершенно разным, а значит, и исход беременности будет зависеть
от понимания и умения корректировать эти механизмы.
К факторам риска относят возраст, ожирение, многоплодную беременность, количество
беременностей, курение, наличие сопутствующих заболеваний, диабет беременных и ряд дру-
гих.
 
Как правильно ставят диагноз гипертонии беременных
 
Итак, диагноз «гипертония беременных» ставят только тогда, когда уровень кровяного
давления у беременной женщины выходит за пределы допустимой нормы. Во многих случаях
диагноз «гипертония беременных» ставится неправильно и лечение тоже назначается непра-
вильно. В результате страдает и женщина, и плод.
Различают три вида кровяного давления (КД): систолическое (то есть давление, кото-
рое кровь оказывает на сосуды, когда сокращаются желудочки сердца), диастолическое (когда
сердце расслаблено и отдыхает, что длится доли секунды) и капиллярное (разница между систо-
лическим и диастолическим давлением).
Диагностические критерии выявления гестационной гипертонии изменились за послед-
них десять лет и продолжают меняться дальше, поскольку эта тема серьезно и глубоко изу-
чается в ряде научно-исследовательских центров. К сожалению, подход в оценке гипертонии
может быть разным не только в разных странах, но даже в разных лечебных учреждениях одной
страны.
Согласно старым рекомендациям, гипертония беременных ставилась при диастоличе-
ском давлении ≥ 90 мм рт. ст. Показатели систолического давления не были включены в диа-
гностические критерии, хотя на них обращали внимание, если они были высокими. Новые
рекомендации предлагают учитывать и систолическое давление (≥ 140 мм рт. ст.). Уровень
КД при тяжелой гипертонии при беременности тоже понизилось: с ≥ 170/110 мм рт. ст до ≥
160/110 мм рт. ст.
Таким образом, современное акушерство определяет гипертонию беременных, как уро-
вень кровяного давления 140/90 мм рт. ст. и выше, который определили минимум двумя изме-
рениями на обеих руках в поликлинических или больничных условиях. Если у женщины уро-
вень систолического давления составляет от 140 до 159 мм рт. ст., она должна находиться под
тщательным наблюдением врача.
До 70 % беременных женщин с кровяным давлением 140/90 мм рт ст. и выше, выявлен-
ном при визите к врачу, в домашних условиях имеют нормальные показатели кровяного дав-
ления, поэтому диагноз гипертонии беременных таким женщинам не ставят.
Давление 135/85  мм рт. ст. (и ниже) в домашних условиях считается
нормальным давлением для беременной женщины.
223
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Давление в пределах 140/90 мм рт. ст. и < 160/110 мм рт. ст. не считается проявлением
тяжелой гипертонии. Опасность представляет систолическое давление выше 160 мм рт. ст., так
как у таких женщин повышается риск кровоизлияния в мозг (инсульта). Опасным является
сочетание повышенного количества белка в моче (протеинурия) и повышенного кровяного
давления, о чем мы поговорим в главе о преэклампсии.
Бывают случаи, когда женщины жалуются на головную боль и другие признаки повышен-
ного давления, несмотря на то, что в действительности их КД не выходит за пределы нормы для
беременных женщин. В таких случаях диагноз гипертонии не ставится. Однако, если до бере-
менности и в первой половине беременности давление было пониженным, а его повышение
на 30/15 мм рт. ст от обычных показателей сопровождается головной болью и плохим само-
чувствием, может быть рекомендовано медикаментозное лечение, в том числе гипотензивные
препараты.
Водянка беременных (отеки ног и рук), прибавка в весе и ряд других
признаков исключены из диагноза гипертонии беременных и не должны
использоваться как критерии для постановки этого диагноза.
Кровяное давление у большинства женщин во втором триместре понижается, но к началу
третьего триместра приходит в норму. Однако у 10 % женщин давление может быть высоким,
выходя за рамки допустимых норм, и тогда говорят о гипертонии беременных.
 
Ошибки при постановке диагноза гипертонии беременных
 
Уровень кровяного давления зависит от очень многих факторов: возраста, количества
беременностей, периода беременности, расовой принадлежности, степени активности жен-
щины, времени суток, эмоционального состояния, позы и других факторов, а поэтому может
часто меняться. Все это необходимо учитывать в оценке реального состояния беременной жен-
щины и ее кровяного давления. Ошибок в постановке диагноза гипертонии беременных много,
но большинство из них зависят от следующих факторов:
1. Синдром белого халата
Существует так называемый «синдром белого халата», когда давление повышается при
его измерении в поликлинических условиях, в присутствии врача. Повышение кровяного дав-
ления в поликлинических и больничных условиях наблюдается не только у беременных жен-
щин, но и у небеременных женщин, а также у мужчин – в 25 % случаев. У беременных жен-
щин такой синдром встречается в более 50 % случаев, поскольку беременные женщины более
эмоциональные, чаще переживают и волнуются.
• Правило номер один: перепроверка кровяного давления через 15 минут.
• Правило номер два: понимание того, что повышенные уровни давления могут быть
только временной реакцией на посещение врача и лечебного учреждения.
В спорных случаях женщине предлагается побыть под наблюдением 24 часа в амбулатор-
ных условиях, но чаще всего измерение давления проводят в домашних условиях. Измерение
КД в домашних условиях и ведение дневников измерений рекомендовано в первую очередь
беременным женщинам из группы риска по возникновению гипертонии беременных и ослож-
нений этого состояния, женщинам с хронической гипертонией, старше 35 лет, страдающих
ожирением, при многоплодной беременности. Чрезмерное увлечение частыми измерениями
КД не рекомендуется – достаточно одного раза в сутки в одно и то же время. При возникно-
вении жалоб измерение давления можно проводить 3 раза в день и чаще.
2. Соблюдение условий правильного измерения КД
Чтобы избежать ошибки в постановке диагноза гипертонии беременных, необходимо
придерживаться следующих условий правильного измерения КД:
• проводить изменения в положении женщины сидя. В позе лежа давление понижается
224
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• женщина должна отдохнуть не менее пяти минут перед тем, как будет измеряться дав-
ление
• рука не должна быть поднята
•  манжетка тонометра (прибора, которым измеряют кровяное давление) должна быть
наложена на руку на уровне сердца женщины
• еще важно, чтобы манжетка не была маленькой и не сдавливала руку до того, как нач-
нут измерять давление. Все манжеты рассчитаны на обхват руки до 32–33 см. У чрезмерно
худых и полных женщин измерение давления наложением стандартной манжеты может быть
затруднено. Размеры манжеты должны быть в 1,5 раза больше обхвата руки
• никогда не следует накладывать манжету поверх одежды
• измерение проводится на двух руках, и разница в уровнях давления должна быть запи-
сана в обменной карточке беременной женщины.
3. Качество тонометра
Важную роль играет качество тонометра (осциллометра). Существует немало спекуля-
ций по поводу современных тонометров, с помощью которых измеряют кровяное давление.
Несмотря на искусственно созданную моду на электронные приборы, ни один из тонометров
не обладает выраженным преимуществом по сравнению с другими аппаратами.
До сих пор во многих лечебных учреждениях используют механические (аускуль-
тативные) тонометры с манжетой. При этом с помощью стетоскопа прослушивают тоны
Короткова (их пять), характеризующие появление сердечных ударов. Большинство медицин-
ских работников, включая врачей, определяют показатель систолического давления по пер-
вому тону Короткова (К1), а диастолического – по пятому (К5), точнее, по исчезновению тона.
Считается, что такой метод измерения давления – один из самых достоверных.
В домашних условиях провести выслушивание тонов человеку без практических навы-
ков непросто, поэтому предпочтения отдаются полуавтоматическим и автоматическим аппа-
ратам, часто с электронными показателями измерения. Недостатком таких тонометров явля-
ется то, что измерение КД могут проводиться наложением манжеты на плечо, запястье или
палец. Самыми точными являются те, которые накладываются на плечо, а самыми ненадеж-
ными – на палец.
Также автоматические и полуавтоматические тонометры требуют постоянной подза-
рядки энергией, иначе могут возникнуть погрешности в измерении давления.
При выборе автоматического прибора для измерения КД следует отдать предпочтение
тонометрам, лицензированным и сертифицированным рядом международных организаций,
контролирующих качество медицинских приборов. Такую информацию можно получить в
аптеке при покупке аппарата. К сожалению, большинство коммерческих тонометров не имеют
такой сертификации, поэтому аккуратность и достоверность измерений КД сомнительная.
Любой тонометр снабжен детальной инструкцией по его использованию с рекомендаци-
ями о том, как правильно измерять кровяное давление и как интерпретировать результаты
измерения. Существуют тонометры, которые учитывают положение тела, оповещают о погреш-
ностях наложения манжеты и других ошибках, возникающих при измерении давления.
 
Лечение гипертонии беременных
 
Если при измерении обнаружили повышенное кровяное давление, очень важно не созда-
вать ажиотаж и лишние переживания, не спешить с направлением в стационар, не волноваться,
не принимать поспешно несколько лекарственных препаратов для резкого понижения давле-
ния. Гипертония беременных не требует срочного лечения в больничных условиях за исклю-
чением редких случаев.

225
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Если до беременности и в первой половине беременности кровяное давление было в

норме, единичное повышение давления в кабинете врача во второй половине беременности
еще не означает, что у женщины гипертония беременных. Если в домашних условиях показа-
тели давления выходят за пределы нормы, об этом необходимо сказать врачу. Определение
уровня белка в моче играет роль для прогноза беременности и принятия мер профилактики
осложнений.
Иногда трудно отличить хроническую гипертонию от гипертонии беременных, так как
не все женщины измеряют кровяное давление до беременности и порой не знают об эпизодах
повышенного давления, даже при наличии головной боли, которую принимают за мигрень. В
большинстве случаев незначительно повышенное давление не ощущается женщиной, а такие
признаки, как головокружение, усталость, разбитость, сонливость, принимаются за обычные
неприятные симптомы беременности. Даже при отсутствии жалоб, при наличии показаний со
стороны высокого КД, показано лечение гипотензивным препаратом.
Гипертония беременных не является показанием для госпитализации
женщины, если не сопровождается преэклампсией или осложнением других
сопутствующих заболеваний. Тщательное стационарное наблюдение за
состоянием матери и плода требуется в редких случаях.
Если кровяное давление повышенное, но не превышает 160/100 мм рт. ст., отсутствуют
головная боль, мерцание в глазах, боль в подложечной области и другие неприятные симптомы,
женщина может побыть в дневном стационаре несколько часов под наблюдением. Довольно
часто женщине разрешается вернуться домой. Отдохнув и успокоившись дома, необходимо
измерить давление снова (желательно иметь собственный аппарат для измерения давления),
записать показатели давления в блокнот или календарь и сообщить их врачу. Введение
лекарственных препаратов, особенно сосудорасширяющих, в таких случаях строго
не рекомендуется.
Постельный режим не рекомендуется, однако рекомендуется больше отдыхать. При
высоких показателях кровяного давления, особенно с наличием протеинурии, рекомендуется
постельный режим, хотя ни одно современное клиническое исследование не нашло зависимо-
сти между постельным режимом и лучшим исходом беременности, то есть, находясь в стаци-
онаре, женщине не обязательно постоянно лежать.
Если эпизоды повышенного давления были до беременности или женщина страдает
гипертонической болезнью, она должна принимать один лекарственный препарат для пониже-
ния кровяного давления (гипотензивный препарат). Комбинация двух препаратов рекомендо-
вана в случаях тяжелой гипертонии, когда контроль КД затруднен.
Цель гипотензивной терапии – это не понижение уровня кровяного давления до показа-
телей такового до беременности, а понижение до показателей нормальных уровней для бере-
менности (контроль хотя бы в пределах меньше 140/90 мм. рт. ст.)
Не все гипотензивные препараты можно принимать во время беременности, поэтому
необходимо подходить к выбору препарата с осторожностью, посоветовавшись с врачом. Таким
женщинам рекомендуется также сдать ряд анализов крови и мочи для определения функции
сердечно-сосудистой системы, печени и почек в начале беременности и при необходимости по
ходу беременности.
Безопасным препаратом, который назначают при гипертонии
беременных, является лабеталол («Лабетол», «Абетол», «Амипресс»,
«Пресолол», «Трандол» и  др.). Он легко усваивается, редко вызывает
побочные эффекты. Часто также применяют метилдопу. Реже используют
таблетки или капсулы нифедипина («Адалат», «Кордафен» и  др.) и
гидралазина («Апрессин»).
226
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Раствор сульфата магния (магнезия) для лечения гестационной гипертонии,

как и инъекции «старых» препаратов, которыми пользовались еще в прошлом веке
(папаверин, дибазол), нежелательны.
Чаще всего прием лекарственного препарата необходим до конца беременности и в пер-
вые недели после родов.
Если кровяное давление не контролируется лекарственными препаратами и его уро-
вень довольно высокий, чаще всего такую беременность прерывают родоразрешением во благо
матери и, по возможности, во благо ребенка.
Мы подошли к важной теме – осложнения гестационной гипертонии. Подчеркну еще
раз: само по себе повышенное давление не так уж и страшно, но в совокупности с другими
факторами риска оно может повлиять на исход беременности.

227
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Преэклампсия
 
Преэклампсия считается серьезным осложнением беременности, но старой школой аку-
шеров она часто упускалась из вида, называясь все тем же общепринятым определением  –
«поздний токсикоз». Само название «преэклампсия» говорит о том, что это состояние пред-
шествует эклампсии.
В то же время об эклампсии, которая может проявляться судорогами и потерей сознания,
знали многие врачи и женщины и боялись из-за высоких уровней материнской смертности и
смертности плодов и новорожденных. Эклампсию намного легче предотвратить, чем вылечить.
И как раз промежуточный период между нормальной беременностью и осложнением в виде
эклампсии составляет преэклампсия.
Наличие или отсутствие преэклампсии у беременной женщины – это тот
важный фактор, который будет определять прогноз беременности, поэтому
упускать из внимания этот фактор нельзя, как нельзя называть его другими
именами, создавая несуществующие диагнозы.
 
Факторы риска развития преэклампсии
 
Чаще всего преэклампсия появляется на фоне следующих факторов риска:
• первая беременность (3:1)
• многоплодная беременность (4:1)
• семейная история преэклампсии или эклампсии, обычно у матерей и сестер (5:1)
• предыдущие беременности с преэклампсии и эклампсией
• хроническая гипертония (10:1)
• антифосфолипидный синдром (10:1)
• ожирение (Индекс массы тела больше 30 кг/см2) (3:1)
• диабет (2:1)
• заболевания почек (20:1)
• возраст: моложе 20 и старше 40 (3:1)
• гомозиготность по гену ангиотензина Т235 (20:1)
• гетерозиготность по гену ангиотензина Т235 (4:1).
 
Критерии постановки диагноза преэклампсии
 
До сих пор отсутствуют четкие диагностические критерии для постановки диагноза пре-
эклампсии. Современное определение преэклампсии учитывает два важных составляющих
этого диагноза – высокое кровяное давление и наличие белка в моче и изменения на
биохимическом уровне крови.
Если у беременной женщины уровень кровяного давления удается понизить и поддержи-
вать на нормальном уровне с помощью лекарственных препаратов, то вряд ли у такой женщины
возникнет преэклампсия. Если у женщины появится белок в моче, но он не будет повышаться
до критического уровня, то это тоже не будет преэклампсией. Однако, если кровяное давление
высокое, тяжело поддается регуляции лекарственными средствами, а количество белка в моче
достигло критического уровня, в таком случае, даже при отсутствии жалоб, нужно отнестись к
состоянию беременной женщины серьезно, потому что это может быть началом преэклампсии.
Преэклампсия встречается у 1–2 % беременных женщин. Опасной является преэкламп-
сия, которая возникла до 34 недель беременности, при наличии высокого уровня белка в моче
228
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

(3–5 г белка в день), а также на фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожире-
ние, почечная болезнь, сердечно-сосудистая болезнь). У ряда женщин преэклампсия может
быть на фоне невысокого кровяного давления или же без наличия белка в моче (атипичная
преэклампсия).
 
Белок в моче – допустимые нормы и отклонения от нормы
 
Во время беременности с мочой выделяется больше белка, что является нормой. Так как
увеличивается объем плазмы крови, то увеличивается фильтрация плазмы почками, однако
большая часть жидкости возвращается в кровяное русло женщины, поэтому суточное коли-
чество выделяемой мочи беременной женщиной почти не меняется. Однако, с увеличением
скорости и объемов фильтрации, возникают «погрешности», которые проявляются появле-
нием в моче беременной женщины большего количества белка (протеинурия), сахара и других
веществ.
В норме в течение 24 часов в моче можно обнаружить до 300  мг белка (0,3  г/сутки),
однако бывают периоды, когда его больше. Концентрация белка зависит от объема и концен-
трации порции мочи, поэтому определение наличия белка в моче с помощью лакмусовых бума-
жек не является точным тестом для определения протеинурии.
Начиная с первого визита к врачу, беременной женщине предлагают сдать анализ мочи,
в том числе для определения протеинурии (альбуминурии). Наличие протеинурии на ранних
сроках беременности является чаще признаком заболевания почек, чем назревающей гипер-
тонии или преэклампсии.
Самым экономным (дешевым) методом определения наличия белка в моче является при-
менение лакмусовых бумажек. Обычно чувствительность таких бумажек рассчитана на нали-
чие не менее 50 мг/л белка в моче.
Во внимание принимаются результаты с показателями «2+» и выше (показатель «1+»
является нормой для беременных женщин). До 25 % результатов являются ложноположи-
тельными и 12 % результатов – ложноотрицательными. Поэтому, если женщина находится
в группе риска по развитию преэклампсии или же у нее подозревают это опасное
состояние, необходимо провести определение количества белка в суточной порции
мочи.
Важно понимать, что у 20 % женщин с преэклампсией количество белка в моче
в пределах нормы. В некоторых странах рекомендуется определение соотношения белка и
креатинина мочи (конечный продукт обмена белка и показатель деятельности почек). Таким
образом, классическая комбинация повышенного кровяного давления и протеинурии встре-
чается в большинстве случаев, но не во всех случаях преэклампсии.
Хуже всего, если женщине по одному показателю мочи или по одному результату мочи
назначаются мочегонные препараты, различные «почечные» схемы, внутривенные инъекции
и многое другое – с одной только целью: избавиться от белка в моче. Такой «доисторический»
подход не должен применяться в наше время.
Даже если женщина относится к группе риска, количество визитов к врачу может быть
больше, как и количество ряда дополнительных анализов, однако необходимо избегать искус-
ственно созданного ажиотажа и стресса, и спокойно носить беременность с верой в положи-
тельный исход.
Если кровяное давление в норме, если количество белка в моче в
пределах допустимых норм для беременных, то такая беременная женщина не
нуждается в каком-то лечении или чрезмерно повышенном наблюдении.

229
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Отеки и преэклампсия
 
Почему отеки исключены из критериев постановки диагноза преэклампсии? Оказалось,
что отеки бывают у 80 % беременных женщин, и к тому же не у всех женщин с гипертонией
беременных есть отеки. Большинство женщин в третьем триместре беременности жалуются
на отеки пальцев рук, так как не могут носить кольца.
Нормальные физиологические отеки (раньше такое состояние называли водянкой или
эдемой беременных) развиваются постепенно, а не внезапно, начиная с конца второго три-
местра. Сначала отеки появляются на ногах, чуть позже отекают руки, и ближе к концу
беременности может отекать лицо. Вес женщины тоже постепенно увеличивается. Некоторые
исследования показали, что у женщин с общими отеками дети больше, чем у женщин без оте-
ков, однако здоровые. Поэтому отеки беременных давно уже считают нормальным процессом
нормальной беременности.
Когда говорят об отеках, ассоциирующихся с преэклампсией, на которые важно обратить
внимание, имеют в виду те отеки, которые возникают быстро, внезапно. Такая водянка бере-
менных является патологической и не должна игнорироваться ни женщиной, ни врачом.
До 25 % женщин с преэклампсией не имеют отеков – это так называемая «сухая
преэклампсия». И казалось бы, что прогноз беременности у таких женщин должен быть луч-
шим, однако такой вариант преэклампсии как раз худший. Количество осложнений, уровень
смертности матерей и плохой исход беременности у этой категории женщин больше.
 
Другие признаки преэклампсии
 
У беременных женщин с преэклампсией, помимо повышенного кровяного давления и
белка в моче, могут быть другие жалобы: головная боль, мерцание в глазах, ухудшение зре-
ния, боль в подложечной или правой подложечной области, одышка, боль в грудной клетке,
желтушность кожи. Чем выше давление, тем больший риск кровоизлияния в мозг, поэтому
беременным женщинам с очень высоким давлением желательно находиться под постоянным
наблюдением медперсонала в стационаре.
Со стороны плода тоже могут быть отклонения: уменьшается количество околоплодных
вод, возникает задержка роста плода, появляются признаки кислородного голодания (гипо-
ксии), которые можно обнаружить с помощью Доплер-УЗИ.
 
Раннее выявление преэклампсии беременных
 
Если у беременной женщины подозревают преэклампсию, всегда важно определить,
является ли состояние женщины действительно преэклампсией или вызвано другими заболе-
ваниями. Поэтому рекомендуется сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, функцио-
нальные печеночные и почечные пробы, биохимический анализ крови, провести ЭКГ.
Преэклампсия не возникает внезапно  – она развивается постепенно,
поэтому при регулярном наблюдении беременных женщин практически
не бывает случаев, когда на фоне полного благополучия и нормальных
показателей обследования вдруг возникла серьезная, выраженная
преэклампсия.
У женщин, которые не стоят на учете у женского врача, не проходят осмотр и обследова-
ние регулярно (согласно графика беременных), или же при существовании некомпетентности
врача в вопросах осложнений беременности, выраженная преэклампсия и эклампсия могут
быть обнаружены уже на фоне существующих серьезных симптомов.
230
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Современное акушерство пока что не знает ни одного маркера, по которому

можно было бы предсказать развитие преэклампсии у беременной женщины до
беременности или с началом беременности, и даже в процессе беременности . Поэтому
в некоторых странах Европы врачи начали пользоваться программой учета факторов риска
по развитию преэклампсии, согласно которой подсчитываются баллы в отношении возмож-
ного развития преэклампсии у беременной женщины, но чаще всего начиная со второго три-
местра беременности. В эту программу включены также показатели лабораторного обследова-
ния, УЗИ и ряд других. Благодаря подсчету баллов беременных женщин относят к группам
низкого, среднего и высокого риска.
 
Современный взгляд на профилактику преэклампсии
 
Тема гипертонии беременных и преэклампсии очень актуальна среди врачей и ученых
всего мира. В течение последних 10–15 лет было проведено большое количество научно-кли-
нических исследований на эту тему, и не меньшее количество проводится и запланировано на
ближайшие несколько лет во многих лечебных центрах.
Хотя механизм возникновения преэклампсии не ясен до конца, однако выяснены мно-
гие другие вопросы. Существует немало споров, следует ли жестко «бороться» с повышенным
кровяным давлением у беременных женщин или же стараться предотвратить осложнения пре-
эклампсии, а не саму преэклампсию (так как в большинстве случаев предотвратить гипертонию
беременных и преэклампсию невозможно). Проверены все старые и немало новых рекоменда-
ций, которыми пользовались врачи и многие пользуются до сих пор. Рассмотрим некоторые
из них.
1. Диетическое питание
Существовали попытки введения различных диет в рацион беременной женщины, в
первую очередь с ограничением употребляемых белков. Ни одна диета себя не оправдала.
Рациональное сбалансированное питание – это ключ к здоровью беременной
женщины.
Дополнительный прием рыбьего жира, жиров морского происхождения, масла вечерней
примулы, рыбных и морских продуктов хотя и не понижает риск возникновения гипертонии
и преэклампсии, но понижает риск преждевременных родов у всех беременных женщин.
Ограничение количества жидкости, в том числе воды, а также соли для профилактики
гипертонии и преэклампсии не рекомендуется.
Не оправдало себя также и голодание, особенно у женщин с избыточным весом. Ограни-
чение приема алкоголя понижает риск повышения кровяного давления у небеременных жен-
щин, однако в отношении беременных данных не существует. Прием алкоголя и алкогольных
напитков во время беременности строго не рекомендуется.
2. Прием минералов и витаминов
Обширные клинические исследования показали, что дополнительный прием кальция
беременными женщинами, диета которых бедна кальцием, может понизить частоту возникно-
вения преэклампсии. Но в целом дополнительный прием кальция не меняет ситуацию у жен-
щин, диета которых имеет достаточное количество этого минерала.
Магний и цинк являются важными микроэлементами для беременной женщины, но их
дополнительный прием неэффективен в профилактике гипертонии и преэклампсии у женщин
группы низкого риска. У женщин с гипертонией дополнительный прием магния и цинка может
понизить частоту возникновения преждевременных родов, задержку роста плода, рождение
детей с низким весом.

231
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Применение витаминов С и Е, как антиоксидантов, для профилактики возникновения

гипертонии беременных и преэклампсии оказалось не только неэффективным средством про-
филактики, но, согласно другим данным, вызывает ряд осложнений беременности.
Назначение витамина В 6 не понижает частоту возникновения гипертонии и преэкламп-
сии. Не имеют отношения к этому состоянию беременных препараты железа, фолиевая кис-
лота, селений, йод, медь, витамин А, чеснок, которыми тоже увлекались некоторые врачи и
назначали беременным женщинам с целью профилактики гипертонии беременных. Исследова-
ния в отношении этих микроэлементов и витаминов скудны или вообще отсутствуют. Однако
существуют данные о положительном влиянии на ход беременности, в том числе понижении
частоты гипертонии беременности, применение поливитаминных и минеральных комплексов
до беременности и в начале беременности у женщин с низким весом тела.
3. Аспирин
Из медицинских препаратов многим беременным женщинам из группы риска по возник-
новению гипертонии беременных и преэклампсии часто назначался аспирин (ацетилсалици-
ловая кислота). Этот препарат не понижает частоту возникновения гипертонии беременных
и ее осложнений у женщин низкого риска, однако незначительно понижает уровень возникно-
вения преэклампсии у женщин высокого риска.
Суточная доза не должна превышать 75 мг, и аспирин желательно принимать перед сном.
Его рекомендуют всем беременным женщинам старше 35 лет. Однако необходимо помнить,
что прием нестероидных противовоспалительных препаратов, к которым относится и аспирин,
повышает уровень спонтанных выкидышей в первом триместре.
4. Диуретики
Практически в большинстве стран мира диуретики противопоказаны при беременности
и назначаются крайне редко, под строгим контролем солевого баланса беременной женщины.
Как показали обширные клинические исследования в ряде стран, мочегонные средства
не только не предотвращают возникновение гипертонии и преэклампсии, не улучшают проте-
кание гипертонии, а, наоборот, вызывают больше побочных эффектов, опасных для здоровья
беременных женщин. Поэтому диуретики исключены из арсенала медицинских препаратов
для профилактики и лечения гипертонии у беременных женщин.
5. Гепарин
Гепарин, который успешно применяется при ряде других заболеваний и состояний бере-
менных женщин, не эффективен в профилактике и лечении гипертонии и преэклампсии.
 
Лечение преэклампсии
 
По степени выраженности симптомов преэклампсия может быть легкой и тяжелой. Чет-
кой грани между этими видами преэклампсии не существует.
Преэклампсия неизлечима! В мире не существует ни одного
лекарственного препарата, ни одного метода лечения, которые позволяли бы
вылечить преэклампсию. Единственным методом избавления от преэклампсии
может быть завершение беременности.
Такое утверждение может показаться странным. Как так нет? А почему же стольких бере-
менных женщин направляют в стационар, вводят массу лекарств, пугая негативным исходом
беременности? Чаще всего это перегибание палки и совершенно не рациональный подход в
наблюдении и лечении таких беременных.
Самым лучшим лечением для преэклампсии является рождение ребенка и
завершение беременности. Поэтому при доношенной беременности (37 недель и больше)
в случаях нарастания симптомов преэклампсии рациональнее прервать беременность.

232
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Недоношенный ребенок, если его состояние не компрометировано ухудшением состоя-

ния матери и задержкой роста из-за хронической плацентарной недостаточности, что часто
бывает при гипертонии беременных и преэклампсии, имеет такой же шанс выживания, как
и недоношенный ребенок здоровой матери. Но как раз показанием для родоразрешения при
преэклампсии может быть не только ухудшение состояния матери, но и ухудшение состояния
ребенка. Естественные роды такие дети переносят не всегда хорошо (у них нет сил пройти
через эти роды), поэтому довольно часто проводят экстренное кесарево сечение (обычно
между 24 и 34 неделями).
Легкие преэклампсии при нормальном состоянии матери и плода
стационарного лечения не требуют чаще всего, хотя женщине могут
предложить 1–3-дневное наблюдение и одновременно обследование в
условиях больницы. Тяжелые случаи преэклампсии требуют стационарного
наблюдения.
Логически следует предположить, что понижение кровяного давления гипотензивными
препаратами предотвратит частоту возникновения преэклампсии, однако около тридцати меж-
дународных и других клинических исследований показали, что гипотензивные препараты
не понижают частоту преэклампсии. Если не понижают, тогда какой смысл принимать
гипотензивные средства? Смысл есть: значительно понижается частота выраженной гиперто-
нии, когда высокое давление может привести к другим серьезным осложнениям беременности
(например, к кровоизлиянию в мозг), а также значительно повлиять на здоровье плода.
Дибазол и папаверин не рекомендуются для лечения, так как действие их кратковремен-
ное и чаще неэффективное. Эти препараты были введены в акушерство еще в начале 60-х
годов, однако из-за серьезных побочных эффектов их перестали применять для лечения гипер-
тонии беременных в большинстве стран мира.
Огромное количество врачей «по старой традиции» назначают внутривенные капель-
ницы магния сульфата (магнезии) беременным женщинам с повышенным давлением. Внут-
ривенное введение сульфата магния показано только в случаях тяжелой преэклампсии, для
купирования судорог при эклампсии и их профилактики у женщин, у которых уже были эпи-
зоды судорог. Лечение проводят в течение 24 часов, с переходом на гипотензивные препараты
(гидралазин, лабеталол, нифедипин). Внутривенное введение сульфата магния не проводится
ежедневно и в постоянном режиме.
Сульфат магния понижает давление незначительно по сравнению с гипотензивными пре-
паратами, но лучше купирует судороги. Он не имеет негативного влияния на плод, но значи-
тельно нарушает водно-солевой обмен у беременных женщин, вызывая отек легких. Смерть
женщин с преэклампсией из-за отека легких в результате введения большого коли-
чества внутривенных жидкостей бывает чаще, чем от других осложнений преэк-
лампсии. Это очень тревожный сигнал как для врачей, так и для женщин.
 
Физическая активность и преэклампсия
 
Существует немало слухов о влиянии физической активности на частоту гипертонии
и преэклампсии у беременных женщин. Занятия физкультурой оказывают положительный
эффект практически на всех беременных женщин, особенно тогда, когда начаты еще до бере-
менности. Физическая активность понижает частоту возникновения гипертонии беременных
и преэклампсии.
Споры существуют в отношении физической активности женщин, у которых обнаружено
состояние преэклампсии. Обычно беременных женщин с высоким давлением и преэклампсией
наблюдают в стационарных условиях слишком долго, что чаще имеет негативное влияние на
исход таких беременностей.
233
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Отдых в домашних условиях, особенно в третьем триместре, наоборот, понижает

частоту возникновения преэклампсии и ее осложнений – таковы данные последних клиниче-
ских исследований. Лучший исход беременности у таких женщин объясняется уменьшением
стресса, связанного с больничными условиями и лишним обследованием.
Не существует доказательств, что строгий постельный режим у женщин с тяжелой преэк-
лампсией улучшает прогноз беременности. Данные исследований показывают, что постель-
ный режим женщин с преэклампсией исход беременности в отношении матери и
плода не улучшает. Но ограничение физической активности у таких женщин все же жела-
тельно. Занятия спортом при тяжелой гипертонии беременных и преэклампсии противопока-
заны.
 
Наблюдение женщин с преэклампсией
 
Если у женщины обнаружена гипертония беременных с умеренным повышением давле-
ния или легкая степень преэклампсии без наличия сопутствующих заболеваний или других
осложнений, такая женщина должна пройти амбулаторное обследование, сдать ряд анализов,
пройти УЗИ, включая Доплер-исследование, а дальше должна быть создана индивидуальная
тактика ведения такой женщины.
Обычно лабораторное обследование необходимо проходить один раз в 1–2 недели. Это
зависит от состояния женщины и плода и от результатов предыдущего обследования. Весьма
популярны дневные стационары, где беременные женщины наблюдаются и проходят лечение
в течение определенного периода времени.
Беременные женщины со стойкой, тяжелой гипертонией, не поддающейся корректи-
ровке, а также женщины с выраженными симптомами преэклампсии должны проходить обсле-
дование в больнице под строгим наблюдением медицинского персонала. Давление 160/110 мм
рт. ст. и выше считается неотложным состоянием и требует быстрой диагностики, как и быст-
рого лечения.
Существует немало заблуждений среди врачей в стремлении понизить кровяное давле-
ние у беременной женщины до уровня «нормы» небеременной любым способом. Оптималь-
ным считается поддержка уровня кровяного давления в пределах 130–150/80–105 мм рт. ст,
если у женщины нет других сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить проте-
кание гипертонии беременных. Во всех остальных случаях желательно, чтобы давление не пре-
вышало 140/90 мм рт. ст.
 
Роды с гипертонией беременных и преэклампсией
 
Гипертония беременных не является показанием для кесарева сечения , поэтому
большинство женщин могут рожать естественным путем. Исключение составляет гипертония,
не поддающаяся лечению, а также те случаи, где родоразрешение должно быть проведено
быстро в интересах матери и интересах плода. Однако чаще всего гипертония беременных
является показанием для индукции родов.
Очень важно контролировать уровень кровяного давления в родах и первые 6–8 недель
после родов.
Важно помнить, что каждая беременная женщина уникальна, поэтому подход в
определении ее состояния, в том числе диагностике и лечении гипертонии беремен-
ных, должен быть всегда индивидуальным.

234
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Эклампсия беременных
 
Каждый год во всем мире умирает полмиллиона женщин из-за проблем, связанных с
беременностью и деторождением. Однако только 1  % случаев смертности выпадает на раз-
витые страны. Остальные 99 % случаев смерти зарегистрировано в странах с низкими соци-
ально-экономическими условиями и отсталой медицинской помощью.
Эклампсия – чрезвычайно редкое явление в странах Центральной и Западной Европы, и
ее частота составляет 2–3 случая на 10 000 родов. В развивающихся странах частота экламп-
сии – до 70 случаев на 10 000 родов, что приводит к гибели более 50 000 женщин во всем мире
каждый год (12 % материнской смертности).
Эклампсия сопровождается появлением судорог всего тела на фоне преэклампсии и
серьезными изменениями со стороны обменных процессов в организме женщины на биохи-
мическом уровне. Она может привести к кровоизлиянию в мозг и такому опасному состоянию
крови, как синдром низкого уровня тромбоцитов (HELLP), к распаду крови (гемолизу), дис-
семинированной внутрисосудистой коагуляции, а также к гибели плода.
Эклампсия чаще всего встречается у молодой группы беременных женщин (возраст 20–
23 года), при первой беременности (65 %), у большей половины в третьем триместре (34–36
недель). Несмотря на то, что большинство женщин находится на учете в лечебных учрежде-
ниях, в более 70 % случаев судороги возникают вне этих учреждений.
Так как многие женщины, у которых возникает эклампсия, страдают гипертонией бере-
менных, многие из них имеют преждевременные роды в районе 37 недель, и эклампсия в родах
наблюдается у 15 % таких рожениц, а у более 30 % – после родов (первые две недели после
родов). Таким образом, эклампсия – это проблема не только беременных женщин.
К сожалению, каких-то специфических признаков или показателей крови, которые могут
прогнозировать появление эклампсии, не существует. Однако существуют так называемые
продромальные признаки , на которые должны обращать внимание женщины и врачи, и они
могут возникать за несколько минут и часов до возникновения эклампсии. К этим признакам
относят следующие:
• головная боль (80 % случаев)
• нарушение зрения (45 % случаев)
• боль в подложечковой зоне (20 %)
• тошнота и рвота.
Появление этих признаков не зависит о степени повышения кровяного давления. На
фоне очень высокого давления могут быть невыраженные симптомы, и наоборот, на фоне
незначительного повышения давления может быть сильная головная боль и нарушение зрения.
У около 20 % женщин продромальные признаки эклампсии отсутствуют.
В преимущественном большинстве случаев это опасное состояние можно предотвратить,
если вовремя выявить гипертонию беременных и преэклампсию и назначить лечение.
Если высокое кровяное давление не поддается корректировке, а симптомы преэклампсии
нарастают, женщина должна находиться в стационаре под строгим врачебным наблюдением.
Для лечения эклампсии применяют сульфат магния, так как он оказывает лучший лечеб-
ный эффект в отличие от других гипотензивных препаратов, хотя имеет негативное влияние
на организм матери.

235
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Антифосфолипидный синдром
 
Отношение к антифосфолипидному синдрому (АФС) кардинально изменилось за
последние полстолетия, в первую очередь благодаря пониманию механизма его возникновения
и принятию международных стандартов по диагностике этого заболевания. Однако существует
чрезвычайно много противоречий в отношении диагностики и лечения этого синдрома при
беременности.
Волчаночный коагулянт, который теперь определяют у больных с АФС, был открыт в
1953 году. Но только в 1975 году были опубликованы данные о возможной связи между высо-
ким уровнем этого биологического маркера и внутриутробной гибелью плода. Длительный
период времени считалось, что женщины с положительным уровнем волчаночного антикоагу-
лянта имеют скрытую форму системной волчанки, но у таких женщин также находили другие
виды антител, которые влияют на обмен особых видов жиров – фосфолипидов. Поэтому в 1987
году появилось заболевание – антифосфолипидный синдром.
 
Что такое антифосфолипидный синдром?
 
Четкого определения АФС не существует, хотя, без сомнения, это антифосфолипидный
синдром, признаный системным аутоиммунным заболеванием. Отсутствие стандартного опре-
деления связано с тем, что в диагностике и лечении АФС задействованы врачи разных спе-
циальностей (гематологи, сосудистые хирурги, акушеры-гинекологи, ревматологи, семейные
врачи).
Часто АФС считают обретенной тромбофилией, о чем было упомянуто выше, кото-
рая характеризуется венозным или артериальным тромбозом и/или осложнениями беремен-
ностями при наличии положительного уровня антифосфолипидных антител.
До сих пор неизвестно, сколько людей страдает этим заболеванием, так как антифосфо-
липидные антитела могут встречаться как у совершенно здоровых людей, так и у больных дру-
гими аутоиммунными заболеваниями. Но приблизительно АФС обнаруживают у 1–5 % людей,
в основном старческого возраста.
Причины возникновения АФС неизвестны. Механизмов развития этого заболевания
несколько, которые приведут в конечном итоге к образованию тромбов в поврежденных сосу-
дах. Повреждение сосудов (васкулопатия) является ключевым моментом тромбообразования
при АФС и возникновении осложнений беременности. У беременных женщин поломка сосу-
дов проходит не только в эндометрии, но и в плаценте, что приводит к нарушению формиро-
вания нормального кровотока в детском месте и пуповине.
В возникновении АФС может быть также задействован и генетический фактор. У боль-
ных АФС обнаружено 16 генов, которые вовлечены в нарушения свертываемости крови и
иммунной системы, но 8 генов оказались наиболее активными в случаях эклампсии как ослож-
нения АФС.
Существует несколько видов АФС, но тот, который сопровождается осложнениями бере-
менности, выведен как отдельный вид  – акушерский антифосфолипидный синдром
(ААФС). Также АФС может быть как первичным при отсутствии заболеваний, которые могут
сопровождаться выработкой антифосфолипидных антител, так и вторичным на фоне других
заболеваний и приема медикаментов.

236
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Влияние АФС на беременность
 
Длительный период времени основное внимание обращали на волчаночные антитела и
их влияние на зачатие и беременность; тромбозы и потерю беременности объясняли наличием
системной красной волчанки, которая не проявляла себя клинически, только повышенным
уровнем антител. Но ни волчанка, ни АФС не влияют на зачатие, хотя у женщин с этими забо-
леваниями меньше беременностей и детей, в первую очередь из-за того, что им приходится
лечить осложнения этих заболеваний. Антифосфолипидные антитела не вызывают бесплодия,
не понижают фертильность женщин с АФС, однако повторные спонтанные выкидыши явля-
ются одним из главных признаков АФС.
До сих пор четких данных об уровнях осложнений при АФС нет, так как многие врачи
все еще используют разные (и зачастую неточные) диагностические критерии в постановке
этого диагноза, что негативно отражается на достоверности публикуемых данных.
Считается, что самые распространенные осложнения АФС у беременных женщин следу-
ющие:
• ранние выкидыши – 26–35,4 %
• гибель плода – 17 %
• преждевременные роды – 10,6 %.
Со стороны матери встречаются следующие осложнения:
• преэклампсия – 9,5 %
• эклампсия – 4,4 %
• тромбоз глубоких вен – 0,5–8 %
• отслойка плаценты – 2 %.
Беременность у женщин с АФС может сопровождаться гипертонией, тромбоцитопенией,
протеинурией, внутриутробной задержкой роста плода, низким весом новорожденных и более
высоким уровнем оперативных родов.
 
Виды антифосфолипидных антител
 
Поскольку при АФС обнаруживают антифосфолипидные антитела, давайте обсудим, что
это за антитела и какую роль они играют в возникновении осложнений.
Антифосфолипидные антитела (aPL) – это группа антител, которая встречается в 1 %
здоровых людей, а также у больных рядом заболеваний (14–40 %). В современной медицине
не существует одного универсального лабораторного анализа для диагностики АФС, так как
антифосфолипидные антитела можно обнаружить при разных заболеваниях и состояниях, а
также в разной комбинации и разной пропорции. Поэтому большое разнообразие лаборатор-
ных анализов приводит к высокому уровню ложноположительных результатов из-за непра-
вильной интерпретации этих результатов. Наличие антител не означает наличие заболевания!
Осложнения беременности при наличии антител могут быть связаны с совершенно другими
причинам.
Волчаночный антикоагулянт (LA) является одним из лучших прогностических пока-
зателей при осложнении беременности, особенно с конца первого триместра, но как единич-
ный показатель не используется в диагностике АФС.
Антитела к антикардиолипину (aCL)  – это группа антител классов IgG, IgM и
IgA. Международных лабораторных стандартов для определения этих антител не существует,
поэтому результаты могут интерпретироваться по-разному. У многих женщин может быть
повышен только один вид антител, что в большинстве случаев не имеет практического зна-
чения. В комбинации с другими антителами повышенный уровень aCL может иметь прогно-
237
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

стическое значение. Например, антитела IgG в комбинации с LA могут быть предвестниками

тромбоза сосудов.
Анти-β2 Грикопротеин-I (anti-β2GPI) – эти антитела были включены в диагностиче-
ские критерии только в 2006 году. Без наличия других видов антител они не имеют практиче-
ского значения.
У больных АФС могут быть обнаружены и другие виды антител (ANA, анти-dsDNA,
Анти-Ro/SS-A, Анти-La/SS-B, Анти-RNP, Анти-Sm), ревматоидный фактор, криоглобулины.
Но показатели этих иммунологических маркеров не вошли в международные стандарты диа-
гностики АФС.
 
Диагностика АФС
 
В постановке всех видов АФС, включая акушерский, ключевым моментом является
соблюдение международных стандартов диагностических критериев, которые были разрабо-
таны в 1999 году и модифицированы в 2006 году. Этими критериями пользуются врачи всего
мира. Искажение стандартов может привести к ложному диагнозу и необоснованному лече-
нию.
Современные диагностические критерии приведены в таблице 4.

Таблица 4

238
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

239
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Диагноз АФС может быть поставлен при условии наличия хотя бы одного клинического
критерия в комбинации хотя бы с одним лабораторным критерием, когда первый лабораторный
анализ был проведен не раньше 12 недель с момента появления клинических признаков. АФС
может проявляться более 40 другими признаками на уровне разных органов и систем органов.
Таким образом, нельзя ставить диагноз АФС, если обследование не включает два резуль-
тата лабораторного обследования, когда после первого анализа прошло минимум 12 недель до
второго.
По одному результату одного показателя одного анализа этот диагноз не ста-
вят, как и не ставят после одной потери беременности на ранних сроках.
 
Лечение АФС
 
Так как антифосфолипидный синдром является системным заболеванием, и нередко
пожизненным, основная цель лечения будут: 1) предупреждение тромбообразования и послед-
ствий тромбоза сосудов, 2) улучшение конечного исхода беременности и состояния матери.
За последнее десятилетие взгляды на лечение АФС, включая профилактический его
вариант, поменялись благодаря доказательному подходу в оценке публикаций на эту тему и
определении достоверности данных клинических исследований. Если в недавнем прошлом в
большинстве случаев назначали гепарин, современный подход может включать наблюдение без
медикаментозного лечения, применение низких доз аспирина с или без низкомолекулярного
гепарина. Также изучается эффективность таблетированных форм гепарина.

240
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Первые публикации об использовании аспирина для профилактики повторных выкиды-

шей у женщин с системной волчанкой появились в 1988 году, а низкомолекулярного гепарина –
в 1991 году. Поэтому такое лечение начали использовать у женщин с АФС практически авто-
матически, без весомых для этого обоснований. Однако до сих пор нет качественных клини-
ческих исследований, которые бы подтвердили эффективность такого лечения.
Поскольку АФС может проявляться в различных формах и осложнениях, выбор лечения
должен быть основан на индивидуальном подходе (таблица 5).

Таблица 5

241
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Хотя информация, приведенная в таблице выше, может показаться сложной для читате-
лей, не имеющих медицинского образования, но, с учетом гипердиагностики и злоупотребле-
ния диагноза АФС, необходимо контролировать ситуацию, особенно при назначении такого
серьезного и опасного препарата, как гепарин. Однозначно, что в большинстве случаев
гепарин не будет показан при беременности, а тем более в ходе ее планирования .
Тема АФС все еще остается не изученной в той степени, когда рекомендации могут иметь
хорошее практическое применение. До сих пор нет четких данных относительно оптимального
срока беременности для назначения низкомолекулярного гепарина: согласно одним рекомен-
дациям ее можно начинать при положительном тесте на беременность, согласно другим – с 8–
10 недель беременности или даже позже. Но очень большое внимание теперь уделяется после-
родовому периоду и профилактике тромбозов в первые 8 недель после завершения беремен-
ности.

242
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Сахарный диабет беременных
 
Сахарный диабет беременных (гестационный диабет) – это относительно новый диагноз
в акушерстве. И не потому, что это редкое заболевание, а потому, что на уровень сахара в
крови беременной женщины долго не обращали должного внимания.
Фактически о сахарном диабете знают все. Наверное, каждого из нас родители преду-
преждали: «Не ешь много сладкого: это вредно для здоровья. Может возникнуть сахарный
диабет!» И до сих пор повсюду говорится, что сахар – белая смерть. Но ведь известно, что
обычно сахарным диабетом болеют люди после сорока, в придачу часто страдающие ожире-
нием и гипертонией.
Сахарный диабет, гипертония и ожирение называют раковой триадой,
так как у людей, страдающих этими заболеваниями, чаще встречаются
злокачественные новообразования (рак и другие опухоли).
Старая классификация различала два основных типа диабета:
1-й тип – врожденный (наследственный), когда наблюдается дефект на уровне поджелу-
дочной железы, а следовательно, недостаточная выработка инсулина. Этот вид сахарного диа-
бета также называют инсулинозависимым, потому что больные обречены на гибель без допол-
нительного введения инсулина;
2-й тип – приобретенный, когда усвоение сахара нарушается на уровне мышечной и дру-
гих тканей с постепенным вовлечением поджелудочной железы и других органов. Его также
называют алиментарным, подчеркивая связь с питанием (и малоподвижностью), и инсулино-
независимым. Им страдает до 90 % диабетиков. Больные могут долго обходиться без инсулина,
если соблюдают определенную диету и здоровый образ жизни.
Сахарный диабет беременных в классификации не упоминался, но не так давно его туда
добавили.
Во всем мире из-за осложнений сахарного диабета ежегодно умирает до
3 млн людей. Приблизительно 180 млн жителей нашей планеты страдают этой
болезнью.
 
Особенности обмена сахара у беременных женщин
 
У всех беременных женщин наблюдаются два важных процесса, кардинально влияющих
на обмен сахара (глюкозы) в их организме. Первый процесс называется ускоренным голода-
нием, которое тесно связано с ночным понижением уровня сахара в крови. Во время ночного
сна женщина не принимает пищу, поэтому закономерно, что уровень сахара в крови значи-
тельно понижается. Определение утренних показателей сахара в крови часто используется в
диагностике сахарного диабета и контроля лечения этого заболевания.
Однако реакция беременных женщин на ночное голодание приводит к еще большему
падению уровня глюкозы (именно поэтому немало беременных женщин просыпаются от чув-
ства голода по ночам и нуждаются в еде). Помимо падения уровня сахара, в крови повыша-
ется уровень жирных кислот, что ускоряет образование ацетона (кетоновые тельца тоже часто
находят в моче беременных женщин, что является нормой).
Понижение уровня сахара в крови в первом триместре связано также с постепенным уве-
личением объема плазмы, но с прогрессом беременности большое количество сахара исполь-
зуется растущим плодом как источник энергии.
Количество глюкозы, вырабатываемой печенью, увеличивается на 30 %, что автомати-
чески повышает выработку инсулина поджелудочной железой. Но ряд плацентарных гормо-
243
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

нов повышают устойчивость клеток к инсулину. Неправильное питание беременной женщины

(отсутствие завтрака) приводит к быстрому нарушению обменных процессов и усиливает
состояние ускоренного голодания.
Другой процесс, который выражен у беременных женщин, проявляется увеличением
распада питательных веществ, в первую очередь для быстрого обеспечения плода этими
веществами. Изменение чувствительности к инсулину в тканях матери приводит к тому, что
меняется не только обмен углеводов, но и белков, и жиров. Кровь женщины становится
насыщенной энергетическими веществами – жирными кислотами и триглицеридами, которые
также участвуют в выработке гормонов беременности плацентой и плодом.
Несмотря на процессы ускоренного голодания и распада веществ, беременные женщины
быстро набирают вес, что нередко наблюдается при втором типе сахарного диабета. Набор веса
связан с включением механизма самосохранения и накопления энергетических веществ для
успешного вынашивания потомства, так как беременность является серьезной нагрузкой для
женского организма. У беременных женщин повышены процессы оксидации и нередко бере-
менность называют состоянием оксидативного стресса, когда может наблюдаться кислород-
ное голодание многих органов. Было также установлено, что большинство женщин, у которых
были признаки диабета во время беременности (и нормальные показатели до и после беремен-
ности), расположено к развитию у них сахарного диабета в более позднем возрасте.
Беременность является преддиабетным состоянием, при котором повышается уровень
сахара в крови женщины, а также наблюдается нарушение усвоения инсулина на тканевом и
клеточном уровнях. Нормальная беременность сопровождается развитием инсулиновой рези-
стентности со снижением на 40–50 % чувствительности тканей к инсулину. Поджелудочная
железа начинает вырабатывать инсулина на 200–250 % больше, чтобы компенсировать уровень
глюкозы в материнской крови.
 
Негативные последствия гестационного сахарного диабета
 
Рассмотрение негативных последствий любого заболевания беременных женщин вклю-
чает перечень осложнений беременности со стороны женского организма или со стороны плода
и плаценты, или первых и вторых одновременно, а также учитывает уровень осложнений – от
легких до серьезных. У женщин с гестационным сахарным диабетом повышаются следующие
риски:
Со стороны матери:
• гипертония беременных
• преэклампсия
• преждевременные роды
• высокая вероятность кесарева сечения.
Со стороны плода и новорожденного:
• большой вес для гестационного возраста и макросомия
• задержка плечиков в родах;
• родовая травма
• повышенный уровень инсулина
• повышенный уровень кальция
• желтуха
• повышенный уровень отложения жировой ткани.
Поскольку беременность у женщин с гестационным сахарным диабетом часто сопро-
вождается избыточным весом и ожирением, возникновение осложнений беременности может
иметь комплексный характер, когда трудно отличить непосредственное влияние повышен-
ного уровня сахара от влияния других негативных факторов. Уровень различных осложне-
244
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ний колеблется, по данным разных клинических исследований, поэтому четких согласованных

показателей не существует.
 
Факторы риска возникновения
гестационного сахарного диабета
 
К факторам возникновения ГСД относят следующие:
• индекс массы тела более 30 кг/см2
• рождения в прошлом больших детей (более 4,5 кг)
• гестационный диабет при предыдущей беременности
• семейная история диабета у ближайших родственников (матери, отца)
•  принадлежность к этническим группам, где распространен сахарный диабет II типа
(народы Южной Азии, Карибских островов, Среднего Востока)
• зрелый возраст матери (более 25 лет)
• синдром поликистозных яичников
• многоплодная беременность
• использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка.
Однако до 50 % женщин с ГСД не имеют никаких факторов риска.
 
Диагностика сахарного диабета беременных
 
Определение уровня сахара (глюкозы) в крови оказалось недостаточным для диагно-
стики сахарного диабета, потому что его уровень может значительно колебаться в течение дня
и зависеть от многих факторов. Важен не сам уровень глюкозы, а то, как этот углевод усваива-
ется организмом, как идет утилизация энергии, которая образуется при расщеплении молекул
глюкозы, и как организм реагирует на излишек сахаров и других углеводов при поступлении
их с пищей.
Во время беременности многие женщины испытывают жажду, а также
имеют частые позывы к мочеиспусканию, поэтому такие классические
симптомы сахарного диабета не могут быть признаками, вызывающими
тревогу при наблюдении за беременностью.
Во многих странах мира рекомендуется проводить скрининг на сахарный диабет. Однако
среди врачей не существует однозначного мнения, кому рекомендовать скрининг на ГСД –
всем беременным женщинам или женщинам из группы высокого риска. The International
Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel вместе с ВОЗ
и некоторыми профессиональными организациями эндокринологов и акушеров-гинекологов
ряда стран рекомендуют проходить скрининг на ГСД всем беременным в 24–28 недель бере-
менности с использованием глюкозо-толерантного теста (ГТТ).
Поскольку в разных странах этот тест может включать 75 или 100 г глюкозы, оптималь-
ным является использование 75 г раствора глюкозы с определением уровня глюкозы через 2
и 3 часа после ее приема. Современные взгляды меняются в сторону скрининга на ГСД для
всех беременных, которые становятся на учет, то есть уже во время первого визита женщины
к врачу.
Популярный в прошлом glucose challenge test (GCT) с 50  г глюкозы и определением
уровня сахара через 1 час, был рекомендован в 2013 году организацией National Institutes of
Health (NIH) consensus group как более дешевый заменитель ГТТ в условиях, когда ГТТ про-
вести невозможно. Хотя ГТТ может быть и диагностическим методом, а не только скрининго-
вым, критерии нормальных показателей сахара в крови беременной женщины различаются в
245
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

зависимости от нормы профессиональных сообществ эндокринологов, акушеров-гинекологов

и многих организаций, привлеченных к изучению темы сахарного диабета у беременных.
Самыми популярными являются критерии IADPSG, которые включают такие показатели
гипергликемии во время беременности:
• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 5,1 ммоль/л
• глюкоза плазмы крови через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л
• глюкоза плазмы крови через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л.
Очевидный диабет беременности:
• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л
• гликозилированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5 %
• рандомная глюкоза крови ≥ 11,1 ммоль/л, подтвержденная или уровнем глюкозы нато-
щак, или уровнем HbA1c.
Даже если ГСД не диагностирован, уровень осложнений в родах (дистоция плечиков)
очень низкий. И, наоборот, диагностированный ГСД может привести к излишнему обследо-
ванию и вмешательству, особенно во время родов. Мониторинг случаев с гестационным диа-
бетом не должен превращаться в стрессовую ситуацию для беременной женщины, и требует
рационального подхода с учетом жалоб, истории беременностей и семейной истории, наличия
других осложнений беременности.
 
Лечение гестационного сахарного диабета
 
Современные рекомендации лечения сахарного диабета заключаются в первоочередном
изменении питания и образа жизни. Большинство женщин не требуют никакого лече-
ния, и только 10–20 % беременных женщин вынуждены будут принимать инсулин и/
или оральные противодиабетические лекарства.
Несмотря на наличие ГСД, всем беременным женщинам рекомендуется обращать внима-
ние на диету и отдавать предпочтение питанию с учетом гликемического индекса, поскольку
любая беременность является преддиабетным состоянием.
В зависимости от уровня сахара в крови беременных, женщин разделяют на группы,
которые требуют разного подхода в лечении. В современном акушерстве существует такое
понятие, как «близко к нормогликемии», когда колебания уровня глюкозы в крови могут быть
большими, чем нормальные показатели, но не постоянно. Четких рекомендаций для этой
группы женщин нет, однако большинство врачей считают, что такие женщины нуждаются лишь
в наблюдении на фоне модификации образа жизни (увеличение физической активности) и
питания.
Группа женщин с легким или средним течением ГСД, когда уровень сахара натощак
не выше 7,8 ммоль/л, также нуждается в модификации образа жизни и питания. Примерно
1 % таких женщин вынуждены будут воспользоваться инсулином, хотя лечение не уменьшает
риски всех серьезных осложнений беременности и родов. Улучшение наблюдается в показате-
лях веса новорожденных, в уровне дистоции плечиков и кесаревых сечений.
Группа беременных женщин с тяжелым течением ГСД – самая сложная, поскольку
даже применение инсулина и противодиабетических препаратов проявляет незначительный
эффект на течение всей беременности. Уровень серьезных осложнений составляет 1 %, а при
отсутствии лечения – 4 %.
 
Диетическое питание
 
Среди женщин и врачей существует немало ложных убеждений, что беременная жен-
щина с гестационным диабетом должна исключить из своего питания углеводы. Во-первых,
246
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

исключить все углеводы из пищи невозможно, а их чрезмерное ограничение опасно для здоро-
вья. Во-вторых, важно знать, какие углеводы полезны, а какие легко расщепляются и повышают
уровень сахара в крови. Часто самой женщине разобраться в этих вопросах трудно. Все, что
она слышит и читает в большинстве источников, нередко является искаженной информацией.
Важно ограничить мучные и сладкие изделия, но это не означает, что женщина должна
отказывать себе во всем, что содержит углеводы. Поэтому рационально направить беременную
женщину с гестационным диабетом к нутрициологу или диетологу.
Специалист не только поможет создать индивидуальный план питания, расскажет о
полезных и вредных продуктах в отношении контроля сахара крови, но и научит считывать
энергетическую ценность продуктов и общее количество килокалорий, поглощаемое женщи-
ной в течение суток. Так как с прогрессом беременности женщина нуждается в дополнитель-
ном приеме питательных веществ, важно учитывать этот факт в подсчете калорий.
Очень опасны для беременных женщин строгие диеты, которые приводят
к потере веса, и фактически к усугублению сахарного диабета из-за повышения
уровня энергетического и кислородного голодания тканей. Беременность
должна сопровождаться набором веса тела – умеренным и постоянным, а не
его потерей, даже при наличии сахарного диабета.
 
Понятие о гликемическом индексе
 
Беременная женщина может воспользоваться диетой, которой пользуются люди, страда-
ющие сахарным диабетом. Современный подход к выбору продуктов питания – это учет гли-
кемического индекса, который характеризует количество легкоусвояемых сахаров в порции
продукта. За 100 единиц принята реакция организма – средний уровень глюкозы в крови (2-
часовая метка) после 12 часов голодания и приема 50 г чистого сахара (глюкозы). Чем меньше
гликемический индекс, тем меньшее количество сахара, имеющегося в продукте, усваивается
человеком.
Этот индекс не означает степень «сладости» продукта, потому что кроме глюкозы в
пищевых продуктах могут быть другие виды сахаров, в том числе полезные и вредные. Напри-
мер, порция хлеба имеет гликемический индекс выше, чем мороженого. Поэтому ограничение
«сладких блюд» не всегда является правильной, научно-обоснованной рекомендацией.
Понятие гликемического индекса появилось в медицине в 1981 году, и с тех пор дие-
тическое питание для профилактики и лечения сахарного диабета кардинально поменялось.
Беременные женщины могут воспользоваться таблицами, отражающими уровень гликемиче-
ского индекса в продуктах, для правильного подбора пищевого рациона. Но помимо гликеми-
ческого индекса необходимо учитывать калорийность пищи. Продукты с низким гликемиче-
ским индексом могут иметь высокую калорийность из-за наличия жиров (например, сардины
в масле).
 
Планирование порции
 
Как часто должна принимать пищу беременная женщина, страдающая диабетом, и
какими должны быть порции – является спорным вопросом. Так как уровень сахара в крови, а
вследствие этого уровни энергетического голодания тканей зависят от частоты приемов пищи,
большинство специалистов рекомендует принимать пищу часто (каждые 3–4 часа в дневное
время), но меньшими порциями. Основной прием пищи должен быть утром и в районе 1–2
часов дня.
Такие рекомендации подходят женщинам, не принимающим инсулин. Беременные жен-
щины на инсулине требуют строгого контроля сахара в крови, поэтому количество приемов и
247
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

порции пищи должны быть отрегулированы четче, и промежуточный прием небольших пор-
ций фруктов и других продуктов между основными приемами пищи все же не рекомендуется,
так как это может исказить правильные расчеты дозы инсулина.
Для определения размеров порции, особенно основной пищи (на ланч или обед) диабе-
тические общества ряда стран предлагают два способа. Первый способ называется «Методом
руки»: количество пищи (разных видов), которое может быть взято рукой, будет оптимальным
показателем рациональной и здоровой порции.

Рисунок 12. Метод руки

Другой способ определения оптимальной порции пищи называется «Методом

тарелки». Половина продуктов на тарелке (столовая порция) должны быть овощами минимум
двух видов. Одна четверть порции состоит из зерновых (рис, каши), мучных (макароны, паста)
или крахмальных овощей (картофель, ямс), а другая четверть – из мясных продуктов: мяса,
рыбы, птицы, печени, потрохов.

248
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Рисунок 13. Метод тарелки

Дополнительно предлагается выпить стакан молока или натурального несладкого сока

или съесть йогурт. Также рекомендуется одна порция фруктов (1 апельсин, или банан, яблоко,
груша, долька арбуза и т. д.).
Такие методы определения порции стали очень популярными среди людей, страдающих
диабетом, так как не всегда у них есть возможность посещать диетолога или нутрициолога
постоянно.
 
Физическая активность – залог
успешного лечения сахарного диабета
 
Довольно часто врачами в рекомендациях упускается очень важный момент: регулярная
физическая активность является залогом успешных профилактики и лечения сахарного диа-
бета. На занятиях физкультурой должно акцентироваться внимание не меньше, чем на кон-
троле диеты, и беременные женщины в этом отношении не исключение.
Многие люди не знают, что основным потребителем глюкозы являются мышцы,
в первую очередь из-за сокращений мышечной ткани. Основная мышечная масса находится в
ногах и руках. Именно при движении человек расходует большое количество энергии, которую
он получает в результате расщепления углеводов. Глюкоза – это легко усвояемый энергетиче-
ский продукт, поэтому работа мышц зависит от уровня глюкозы в крови. Если человек ведет
малоподвижный образ жизни, мышцы не в состоянии утилизировать глюкозу и ее излишки
накапливаются в организме, нередко трансформируясь в отложения жира.
Беременная женщина должна быть физически активной. Состояний,
когда занятия физкультурой ограничены или противопоказаны, не так
249
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

много. А сама беременность не является противопоказанием для физической

активности.
При наличии гестационного диабета физическая активность рекомендуется приблизи-
тельно за 30 минут до принятия пищи, а не после еды. Большинство диабетических обществ
рекомендуют кратковременные серии упражнений перед каждым приемом пищи.
 
Особенности измерения уровней глюкозы
 
Важно знать, что показатели уровня сахара в крови значительно зависят от того,
насколько правильно определяются эти уровни – каким методом, откуда взяты образцы и когда
был последний прием пищи. Если уровень сахара определяется в плазме, он обычно на 12 %
выше уровня сахара в цельной крови.
Если уровень сахара определяют проколом пальца, важно учитывать несколько важных
моментов обмена глюкозы:
• уровень сахара натощак в таком образце крови будет ниже уровня в венозной крови
• кровь из пальца является артериальной, а не венозной, поэтому уровень сахара в ней
после приема пищи выше уровня венозной крови
• кровь из пальца отражает уровень насыщенности глюкозой мышц, поэтому натощак в
мышцах наблюдается энергетическое голодание и уровни сахара низкие
• максимальный уровень сахара в мышечной ткани достигается через 1,5–2 часа после
приема пищи, поэтому определение уровня сахара проколом пальца отразит уровень глюкозы
в мышечной ткани, но не в крови в целом.
Таким образом, определение уровня сахара проколом пальца не является точным, однако
это самый удобный метод самоконтроля. Важно, чтобы женщина понимала особенности насы-
щения крови и мышечной ткани сахаром и проводила измерения уровня сахара в одно и то
же время, а не хаотично.
 
Самоконтроль уровня сахара
 
Для самоконтроля уровня сахара существует несколько приборов и приспособлений. В
поликлинических условиях часто используют ланцеты треугольной формы, которые травма-
тичны, болезненны и непригодны для использования в домашних условиях. Для этой цели
дома чаще всего используют ланцеты или иглы с круглым сечением.
Перед проколом необходимо тщательно вымыть руки и высушить их. Обработка спир-
том, алкогольными напитками, духами, одеколоном не рекомендуется. Прокол должен прово-
диться не по центру подушечки пальца, а по ее боковой поверхности. Пальцы должны быть
теплыми, иначе кровоток будет замедленным из-за суженности сосудов.
Существуют разные приборы для измерения уровня сахара в крови. Популярностью
пользуются специальные тест-полоски, на которые наносится капля крови. Но такой вид опре-
деления менее точен, чем приборный. Погрешность определения уровня глюкозы приборами
(глюкометрами) составляет 10–15 %, и это тоже необходимо учитывать. Новые поколения глю-
кометров очень чувствительны к наличию сахара и требуют меньше крови, чем при использо-
вании полосок.
Женщины, которые не нуждаются в инсулине, могут проводить измерение уровня сахара
4 раза в день: натощак и после каждого приема пищи. Женщины, которые нуждаются в инсу-
лине, проводят такие измерения чаще (5–9 раз в день).

250
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Правила приема инсулина
 
Помимо показаний для назначения инсулина существуют определенные правила и реко-
мендации применения этого лекарственного препарата, которым врач должен обучить жен-
щину. В ряде стран в лечебных учреждениях имеется инструктор по диабету или «препода-
ватель диабета» – чаще всего медсестра, прошедшая специальную подготовку и проводящая
обучение больных диабетом. Часто женщина проходит обучение самоконтролю уровня глю-
козы, расчету дозы инсулина и его правильному введению в стационарных условиях (или усло-
виях дневного стационара) в течение нескольких дней, пока она не научится делать это пра-
вильно.
Рекомендации по лечению сахарного диабета беременных перед назначением инсулина
почти такие же, как и для других категорий людей.
1.  Первичная цель  – понижение уровня сахара крови минимум на 50  % (как
нельзя понижать резко кровяное давление при гипертонии беременных, также нежелательно
понижать резко уровень сахара крови). Любое понижение сахара в крови у беременной жен-
щины должно быть постепенным. Это означает, что желаемые показатели уровня сахара крови
должны быть следующие:
• перед приемом пищи – 3,9–6,7 ммоль/л
• через 2 часа после приема пищи – меньше 8,9 ммоль/л
• вечером перед сном – 5,6–7,8 ммоль/л.
При соблюдении диеты и физической активности уровень сахара начнет понижаться
интенсивнее.
2. Измерение уровня сахара необходимо проводить в одно и то же время, как и прием
пищи должен быть в одно и то же время. Важно определить уровни сахара несколько раз в
течение дня и средний показатель уровня сахара в сутки.
3. Хаотичные подъемы и падения сахара в течение дня во внимание не принимаются.
4. Перед приемом пищи, особенно большой порции (ланч, обед), женщине рекоменду-
ется позаниматься физическими упражнениями.
5. Корректировка дозы инсулина проводится одноразово перед каждым его использова-
нием.
Существует много форм инсулина, используемого для лечения сахарного диабета. Они
классифицируются по скорости начала их действия и длительности эффекта:
• быстродействующий (ультракороткого действия)
• короткого действия (простой или регулярный инсулин)
• средней продолжительности действия (НХП-инсулин)
• пролонгированного действия
• комбинированный (предварительно смешанные).
Беременным женщинам рекомендовано использовать комбинацию двух форм инсулина –
регулярного и средней продолжительности действия. Такая комбинация позволяет сократить
количество введений инсулина.
Регулярный (простой) инсулин принимают за 30 минут до приема пищи – до начала дей-
ствия препарата. Максимальное действие регулярного инсулина достигается через 2–3 часа
после введения и постепенно действие понижается в течение 4–6 часов после инъекции.
Инсулин средней продолжительности (НХП-инсулин) принимают за 10–15 минут до
приема пищи, так как он начинает действовать через 2–3 часа после приема (когда действие
регулярного инсулина понижается), и максимум достигается через 6–10 часов после приема.
Действие такого инсулина может наблюдаться в течение 12–24 часов после введения (в сред-
нем 18 часов).
251
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Комбинация других видов инсулина при беременности не рекомендуется.

Введение инсулина может проводиться разными техниками и с помощью разных при-
способлений, но наибольшей популярностью пользуются специальные инсулиновые шприцы с
иглами или «инсулиновые ручки».
Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает поло-
жительное влияние на беременность и уменьшает риски многих осложнений со стороны
матери и плода. Однако в мире не существует единого мнения среди врачей и различных орга-
низаций, которые занимаются изучением ГСД, об эффективной скрининговой программе, диа-
гностических критериях ГСД, индивидуальном подходе в выборе методов лечения и наблю-
дения беременных женщин с диабетом. Здоровый образ жизни и диетическое питание
лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с ГСД.

252
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Дерматозы при беременности
 
Кожа беременной женщины может становиться сухой или, наоборот, влажной (беремен-
ная женщина потеет чаще), повышается жирность кожи, появляются высыпания в виде гной-
ничков и акне. Нередко повышается чувствительность кожи к солнечным лучам, что может
сопровождаться ожогами, фитодерматозами, появлением пигментных пятен. Растяжки, кото-
рых так боятся некоторые женщины, связаны с быстрыми изменениями формы тела, когда
даже генетически предрасположенная к растяжению эластичная кожа женщин может не успе-
вать за ростом плода.
Различного рода высыпания на коже беременной женщины могут появляться по тем же
причинам, что и у небеременной. Но выделяют группу так называемых дерматозов беремен-
ности, которые характеризуются специфическим состоянием кожи и не возникают вне состо-
яния беременности. В эту группу входит лишь четыре заболевания, а точнее, состояния кожи,
которые чаще всего не требуют какого-то специального лечения:
• атопический дерматит (дерматоз) беременных
• полиморфный дерматоз беременных
• пемфигоид беременных
• внутрипеченочный холестаз беременных.
На самом деле до сих пор существует определенная путаница в классификации дермато-
зов беременности, что связано с недостаточной изученностью этой темы в акушерстве. Нередко
любой зуд и высыпания при беременности врачи называют одинаково – зуд беременных, если
исключены другие причины его появления (в первую очередь инфекция).
Акушеры-гинекологи, которым беременные пациентки жалуются на высыпания и зуд,
диагностику дерматозов проводить не умеют. В свою очередь, большинство дерматологов не
разбирается в изменениях кожи, связанных с беременностью, то есть с дерматозами беремен-
ных не знакомы. Инфекционисты обычно проводят целенаправленный поиск каких-то инфек-
ционных заболеваний и нередко злоупотребляют диагнозами. Терапевты во всем винят печень
и сосредотачиваются на незначительных отклонениях функциональных печеночных проб, что
тоже не редкость при беременности, особенно в третьем триместре, а потом проводят чрезвы-
чайно агрессивное стационарное лечение. В силу этих обстоятельств большинство дерматозов
беременности так и остаются не диагностированными или же фиксируются в историях бере-
менности под ложными диагнозами.
 
Причины развития дерматозов у беременных
 
Причины развития дерматозов у беременных никто достоверно не знает, но считается,
что они появляются из-за изменений в статусе иммунологической системы женщины в период
беременности. Вообще у человека есть два вида иммунитета: клеточный и гуморальный,
между которыми существует определенный баланс.
При беременности, когда материнскому организму необходимо принять
и выносить чужеродное для него тело  – плод, происходит сдвиг баланса
двух иммунитетов и начинает доминировать гуморальный иммунитет. При
этом клетки кожи становятся более чувствительными не только к факторам
окружающей среды, но и ко многим веществам, вырабатываемым организмом
женщины в состоянии беременности.
Клеточный иммунитет обычно доминирует над гуморальным и характеризуется актив-
ностью клеток, выполняющих разные защитные функции в организме человека, например

253
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

вырабатывание антител. Гуморальный иммунитет характеризуется выработкой определенных

веществ, которые могут выполнять защитную роль как через активацию других клеток, так и
непосредственно путем разрушения чужеродных клеток и веществ.
Чаще всего дерматозы появляются в конце беременности – в третьем триместре, хотя в
ряде случаев реакция кожи может наблюдаться и на более ранних сроках.
 
Атопический дерматит беременности (АЕР)
 
Атопический дерматит беременности диагностируют в 50 % случаев появления дерма-
тоза у беременной. АЕР включает в себя три состояния: экзема беременных, пруриго беремен-
ных и зудящий фолликулит беременных. Отличить друг от друга три разных зудящих состо-
яния у беременных может только опытный специалист. Другое название этого дерматоза  –
почесуха беременных. Помимо зуда на коже может наблюдаться сыпь или экзема. Фактиче-
ски все три состояния – это проявления атопического дерматита, хотя по ошибке их могут
называть разными именами.
При экземе беременных (ЕР) изменения на коже наблюдаются чаще всего в необычных
местах (атипичных) – например, в области шеи, на сгибательных поверхностях рук и ног, ладо-
нях, подошвах, лице, что можно ошибочно связать с какой-то механической травмой (ворот-
ник) или грибковым поражением кожи (кандидозом). В крови при этом нередко обнаруживают
повышенный уровень антител IgE (до 70 % случаев).
У многих женщин есть предрасположенность к атопическим дерматитам
и вне беременности, хотя впервые такая реакция у 80 % женщин проявляется
именно во время беременности. При диагностике учитывается семейная
история – у многих беременных с экземой имеются родственники, страдающие
атопическим дерматитом.
Экзема беременных встречается чаще при первой беременности одним плодом. Сыпь и
зуд локализованы, появляются обычно в первом и втором триместре. Данный вид дерматоза
не представляет опасности для плода и исход беременности не осложняет. В качестве лечения
применяют мази и кремы, содержащие обезболивающие, антигистаминные, стероидные пре-
параты, то есть лечение проводится симптоматическое. После родов экзема обычно проходит
сама, и очень быстро.
Пруриго беременных (РР) встречается в одном случае на 300 беременных женщин. Это
состояние характеризуется не только зудом, но и появлением высыпаний в виде мелких узелков
(папул), в основном на ногах и руках, а также на животе. Пруриго может возникать в любом
триместре. Для беременности и плода это состояние не опасно, хотя и неприятно для жен-
щины. Лечение обычно симптоматическое, но чаще всего оно неэффективно.
Зудящий фолликулит беременных (PF) встречается у одной беременной женщины из
3000 и возникает чаще всего во втором и третьем триместрах. Несмотря на название, основным
признаком этого состояния кожи является не зуд, а большое количество узелков размерами 2–
4 мм. Высыпания поражают кожу плеч, спины, груди, реже живота, поэтому часто фолликулит
ошибочно принимается за акне или кожную инфекцию (стафилококковую, стрептококковую).
Хотя такая сыпь выглядит как бактериальная, она не представляет опасности для беременной
женщины и плода, потому что гистологическое исследование таких узелков показывает очаги
стерильного воспаления (без возбудителя).
Зудящий фолликулит беременных обычно проходит самостоятельно, без лечения,  – в
течение 1–2 месяцев после родов. При выраженном зуде хорошо зарекомендовало себя местное
применение пероксида бензола.

254
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Полиморфный дерматоз беременных (PEP)
 
Полиморфный дерматоз беременности характеризуется зудящим высыпанием в виде
узелков, бляшек и даже пузырьков. Это второй по распространенности дерматоз беременных
(после экземы беременных) – встречается в 1 случае на 160 беременностей. Чаще всего он
наблюдается при повторных беременностях, особенно у женщин с лишним весом или большим
набором веса при беременности, и обычно в третьем триместре.
Интересно, что первый эпизод этого дерматоза может возникнуть даже после родов, –
естественно, ни женщина, ни врач не свяжут это с беременностью. И только при последую-
щих беременностях полиморфный дерматоз проявит себя снова. Также именно он чаще всего
бывает при многоплодных беременностях. Поскольку высыпания при этом виде дерматоза
бывают разнообразные (не однородные), его называют полиморфным. Поначалу его можно
спутать с другими видами дерматозов беременных, но обычно высыпания появляются сначала
на коже живота, в том числе на растяжках (striae gravidarum), однако без поражения кожи в
области пупка. Постепенно высыпания могут распространиться на молочные железы, бедра,
руки. Лицо, ладони, подошвы и слизистые поверхности ротовой полости при полиморфном
дерматозе, как правило, остаются чистыми, без сыпи.
В отличие от других дерматозов, полиморфный дерматоз беременности
может исчезнуть без лечения на последних неделях беременности. Опасности
для матери, плода и новорожденного этот вид дерматоза не представляет и
проведения симптоматического лечения требует редко.
 
Пемфигоид беременных (PG)
 
В прошлом пемфигоид беременных из-за схожести высыпаний называли герпесом бере-
менных, что было ошибкой, так как он не имеет отношения к вирусу герпеса, то есть к вызы-
ваемому им инфекционному процессу, хотя внешне и напоминает его. Это очень редкое забо-
левание – встречается в 1 случае на 50 000 беременностей, чаще всего во втором триместре.
Считается, что этот дерматоз имеет связь с аутоиммунными заболеваниями, но его природа
ученым пока не понятна. Наблюдается его ассоциация с человеческими лейкоцитарными анти-
генами HLA-DR3 и HLA-DR4. Многие женщины с пемфигоидом страдают аутоиммунным
тиреоидитом и рядом других аутоиммунных заболеваний. Также пемфигоид беременных чаще
встречается у женщин с трофобластической болезнью (пузырный занос, хорионэпителиома).
С каждой новой беременностью увеличивается риск развития
пемфигоида беременных, если он наблюдался при первой беременности,
причем теперь заболевание начинается на все более ранних сроках.
Сначала появляются высыпания в области пупка в виде папул и бляшек, которые затем
переходят в пузырьки, чаще всего в третьем триместре. Позже сыпь может распространяться
на кожу груди, спины, бедер, рук. Этот вид дерматоза поражает также слизистые оболочки.
В целом пемфигоид беременным напоминает аутоиммунную болезнь – пузырчатый пем-
фигоид, однако дерматоз беременных является доброкачественным состоянием. У многих
беременных женщин этот дерматоз утихает к концу третьего триместра, однако у 75 % бере-
менных обостряется в родах. После родов этот дерматоз обычно проходит без лечения.
У ряда женщин пемфигоидная сыпь также наблюдается при приеме гормональных кон-
трацептивов и во время месячных. Поскольку этот вид дерматоза сопровождается выработкой
антител IgG, они могут проникать через плаценту, и у 5–10 % новорожденных наблюдается
разнообразная сыпь (от папул и пузырьков до пузырей). Также зафиксирована связь между
255
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

пемфигоидом беременности и повышенным риском преждевременных родов и рождения детей

с низким весом.
Лечение требуется в редких случаях – как правило, оно применяется для уменьшения
зуда. Эффективными оказываются препараты, содержащие глюкокортикоиды.
 
Внутрипеченочный холестаз беременных (ICP)
 
Наиболее распространенное название этого состояния – зуд беременных. В прошлом
этот дерматоз называли также желтухой беременных и акушерским холестазом.
В отличие от всех других дерматозов, внутрипеченочный холестаз беременных не сопро-
вождается высыпаниями на коже (сыпь бывает очень редко). Он начинается сразу с зуда, часто
ладоней и подошв, и постепенно распространяется на другие части тела. Зуд постепенно стано-
вится столь интенсивным, что приводит к заметным расчесам кожи. Установлена также наслед-
ственная природа этого состояния – оно встречается часто в роду по женской линии и при
наличии человеческого лейкоцитарного антигена А31 (HLA A-A31) и HLA-B8. У женщин с
зудом беременных, как правило, имеется семейная история желчнокаменной болезни. У 10 %
наблюдается желтуха беременных.
Этот вид дерматоза может сопровождаться изменениями уровней ряда веществ крови:
повышением уровня желчных кислот, печеночных проб (до 70 % случаев) и нередко билиру-
бина, что не опасно для беременной женщины в преимущественном большинстве случаев.
Внутрипеченочный холестаз беременных чреват преждевременными родами и риском
внутриутробной гибели плода, что связывают с токсическим влиянием желчных кислот. Но
обычно неблагоприятный исход беременности наблюдается только при значительном повыше-
нии уровня желчных кислот. При длительном протекании холестаза и в тяжелых случаях может
наблюдаться дефицит витамина К и нарушение свертывания крови.
Зуд беременных очень тяжело поддается лечению. Чаще всего используют антигистамин-
ные препараты, хотя известна их низкая эффективность. В последнее время начали применять
урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), которая понижает уровень желчных кислот и уменьшает
зуд, но далеко не у всех беременных женщин. Реже назначают кортикостероиды. Иногда при
неэффективности лечения могут быть назначены антидепрессанты и ряд препаратов, понижа-
ющих проводимость нервных импульсов и подавляющих реакции нервной системы.
При тяжелом протекании зуда беременности одним из способов
облегчить состояние женщины может быть прерывание беременности,
особенно на поздних сроках, когда выживаемость новорожденных уже
достаточно высока.
 
Принципы диагностики дерматозов беременности
 
Помимо клинической картины и изменений ряда показателей крови вид дерматозов
может быть определен с помощью изучения гистологического строения высыпаний и измене-
ний в коже – все дерматозы имеют специфическую гистологическую картину, но далеко не все
врачи рекомендуют проведение биопсии кожи во время беременности и не все женщины на
это соглашаются.
Необходимо понимать, что существует большое количество заболеваний, которые могут
сопровождаться зудом и высыпаниями на коже, поэтому дерматозы беременности – это ско-
рее диагнозы-исключения (несмотря на их распространенность), чем первичные диагнозы. Во
многих случаях сначала необходимо исключить инфекционные заболевания (одно из самых
распространенных – чесотка), аллергическую реакцию, заболевания печени (вирусные гепа-

256
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

титы), заболевания почек, крови (полицитемия, лимфома) и другие болезни, причем обяза-
тельно следует учесть истории прошлых беременностей, личный и семейный анамнез.
В заключение спешу успокоить женщин – в целом дерматозы беременности не
являются опасными заболеваниями, хотя обычно сопровождаются чрезвычайно неприят-
ным симптомом – зудом. Это создает дискомфорт, нарушает сон и покой женщины, вызывает
дополнительный стресс. В таких случаях необходимо найти оптимальный вариант лечения,
чтобы облегчить состояние беременной женщины.

257
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 15. Маловодие, многоводие и другие осложнения
 
Сразу же после зачатия происходит деление клеток, и приблизительно с двух недель
эмбрион окружен жидкостью, которая играет защитную и питательную функции, хотя на
начальных этапах беременности значение околоплодной (фактически околоэмбрионной) жид-
кости не изучено до конца. Предполагается, что в первые недели беременности «околоплод-
ные воды» (амниотическая жидкость) являются производным межклеточной жидкости эмбри-
она и могут вырабатываться клетками кожи плода, пуповиной, амниотическими оболочками,
а также быть производными плазмы матери.
В начале второго триместра имеется около 50 мл амниотической жидкости. Постепенно
ее выработку берут на себя почки плода, и чем старше плод, тем больше околоплодные воды
по составу напоминают мочу плода. С 22 недель околоплодные воды практически вырабатыва-
ются почками и в небольшом количестве легкими плода. С этого периода беременности коли-
чество околоплодных вод начинает увеличиваться, поэтому их замер и определение количе-
ства обычно проводят не раньше начала второй половины беременности.
Достигнув определенного уровня с 22-й по 39-ю неделю беременности, в большинстве
случаев количество амниотической жидкости у беременной женщины почти не меняется (при-
близительно 800 мл), хотя незначительные колебания объема околоплодных вод могут при-
сутствовать. Обычно в 34–36 недель наблюдается пик околоплодных вод – до 1 л. Медлен-
ное незначительное уменьшение околоплодных вод наблюдают с 32–33 недель, но чаще всего
количество вод уменьшается после 41-й недели беременности (до 400 мл). Перед родами (38–
40 недель) скорость уменьшения околоплодных вод может достигать 150 мл в неделю.

258
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Роль околоплодных вод для плода
 
Околоплодные воды играют важную роль в жизни и развитии плода. Они защищают
ребенка внешне, а также позволяют ему двигаться, что важно для развития скелетно-мышеч-
ной системы плода. Воды также омывают кожу плода, очищая ее от мертвых клеток. Амнио-
тическая жидкость необходима для нормального развития и созревания легочной ткани. Чуть
позже, в третьем триместре, в околоплодных водах появляются вещества, которые вырабаты-
ваются клетками легких, а поэтому по их наличию и количеству можно судить о степени зре-
лости легких плода и его возможности выжить за пределами матки. Околоплодные воды также
поддерживают постоянный температурный режим ребенка.

259
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Нормальный обмен околоплодных вод
 
Циркуляция околоплодных вод весьма интересна: плод постоянно заглатывает их, и
потом «мочится», вырабатывая очередную порцию амниотической жидкости. Поэтому при
пороках развития желудочно-кишечного тракта или мочевыделительной системы наблюдается
меньшее или большее количество околоплодных вод по сравнению с нормой, что называют
маловодием или многоводием.
Если существует порок развития мочевыделительной системы, нарушается выработка
мочи, поэтому количество вод уменьшается. Если имеется порок развития желудочно-кишеч-
ного тракта, заглатывание амниотической жидкости не происходит, или же ее циркуляция
нарушена, поэтому часто может наблюдаться большее количество околоплодных вод. Однако
в большинстве случаев причины нарушения обмена амниотической жидкости с уве-
личением или уменьшением ее объема не известны, то есть строение плода может быть
в норме, поэтому такое нарушение называют еще идиопатическим (беспричинным).
Но помимо выработки и использования амниотической жидкости плодом, существует
два дополнительных фактора, влияющих на объем околоплодных вод: перемещение вод и
солей, растворенных в них, через околоплодные оболочки, а также обмен жидкости между
матерью и плодом через плаценту (а значит, состояние матери). Это не значит, что чем больше
жидкости беременная женщина выпьет, тем больше «передастся» ребенку. В этом отношении
никакой связи не существует. Но если у женщины, например, истощение организма и нехватка
жидкости – дегидратация (поэтому нельзя использовать мочегонные средства у беременных
женщин, которые приводят к быстрому неконтролируемому выводу жидкости из организма),
нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, повышенное кровяное давление, ряд дру-
гих заболеваний – все это может влиять на обмен околоплодных вод и приводить к маловодию
или многоводию.

260
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Определение объема околоплодных вод
 
Как можно определить, нормальное количество вод у беременной женщины или нет? По
объему живота определить невозможно, за исключением тех случаев, когда женщина жалу-
ется на резкую прибавку в весе, а также на быстрое увеличение размеров живота за короткий
промежуток времени (2–4 недели), что может быть признаком полигидрамниоза – увеличения
количества околоплодных вод.
Иногда женщина может жаловаться на ощущение напряженности матки. Тем не менее
размеры живота беременной женщины не являются показателем для постановки диагноза как
многоводия, так и маловодия. Обычно до 20 недель такие диагнозы ставятся крайне редко.
Чтобы не было гадания, есть маловодие или многоводие или его
нет, врачи всего мира начали пользоваться международными стандартами
постановки этих диагнозов с помощью измерения Индекса амниотической
жидкости (Amniotic Fluid Index – AFI) с помощью УЗИ.
Если разделить матку на 4 части (квадранты) при продольном положении плода, то в
каждом квадранте (сверху, снизу, справа и слева) можно обнаружить определенное количе-
ство околоплодных вод, что называется кармашками околоплодных вод. Так как до 36 недель
плод весьма активно перемещается в полости матки, не всегда можно произвести качественное
измерение объема околоплодных вод в каждом отдельном квадранте. Да и сам объем амнио-
тической жидкости определить сложно. Поэтому измеряют в сантиметрах «высоту стояния
амниотической жидкости», то есть наибольшую ширину (диаметр) каждого кармашка.
Четыре показателя диаметра кармашков в сумме и составляют индекс амниотической
жидкости. В норме размер кармашка должен быть не меньше 2 см и не больше 8 см, а сумма
(AFI) не меньше 4–5 см и не больше 24–25 см. Иногда измеряют площадь кармашка по
вертикальному и горизонтальному размерам, чаще всего для постановки диагноза многоводия,
и нормой считается показатель, не превышающий 50 см 2.

261
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Показатели индекса амниотической жидкости
 
Показатели индекса амниотической жидкости могут колебаться в широком диапазоне и
зависят от срока беременности (таблица 6).

Таблица 6

262
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Важен не один показатель одного измерения, а его изменение в динамике, то есть в

результате нескольких измерений в течение определенного периода времени. Поэтому врачи-
акушеры часто пользуются графиками, где изображается кривая амниотического индекса на
основании данных измерений беременной женщины по ходу беременности.
В отношении нормального количества околоплодных вод существует немало споров
среди современных врачей. Конечно же если количество амниотической жидкости значительно
выходит за пределы норм, то сомнения в том, что могут существовать какие-то отклонения в
развитии плода или же определенные состояния, вызывающие маловодие или многоводие, в
большинстве случаев нет. Но так ли плохо для беременности, если количество вод не в норме,
но близко к норме? Оказывается, что в большинстве случаев в этом ничего плохого нет.

263
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Рисунок 14. AFI для беременности одним плодом

Как показывают современные клинические исследования, при многоводии и маловодии

низкой степени исход не отличается от исхода нормальных беременностей, а ложно поднятая
тревога врачами часто сопровождается дополнительным стрессом для беременной женщины
и ненужными тестами и лечением. Поэтому важно следить за количеством околоплодных вод
в динамике, и обязательно следить за состоянием плода. Как показывают некоторые данные,
индекс амниотических вод может зависеть от веса плода: чем больше вес, тем выше AFI, что
для нормальной беременности не так важно. Однако эта зависимость может учитываться у
женщин с крупным плодом.

264
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Маловодие
 
Диагноз маловодия или олигогидрамниоза ставят в том случае, если показатель AFI
меньше 5 см или размер единичного наибольшего кармашка (то есть самого широкого из всех
четырех) меньше 2 см. Все известные причины маловодия можно разделить на четыре группы:
1. Надрыв (разрыв) плодных оболочек. Не всегда разрыв околоплодных оболочек при-
водит к быстрой потери амниотической жидкости и не всегда он сопровождается жалобами
на усиленные прозрачные водянистые влагалищные выделения. «Подтекание» вод может быть
незначительным и едва заметным.
2. Врожденное отсутствие почек или нарушение развития почечной ткани, а также врож-
денные закупорки-сужения мочевыводящих протоков  – эти состояния мешают нормальной
выработке мочи и ее выведению. Чаще всего такие пороки развития плода наблюдаются при
хромосомных и генетических аномалиях, реже как единичные спорадические случаи.
3. Уменьшение выработки мочи плодом вследствие острого или хронического стресса
плода и его кислородного голодания, что может наблюдаться при частичной отслойке пла-
центы, нарушениях транс-плацентарного кровотока и многих других состояниях, в том числе и
матери (гипертония беременных, преэклампсия, диабет беременных и другие). Другими сло-
вами, это удержание мочи под влиянием стрессовых факторов, что наблюдается и у взрослых.
Когда человек в стрессе, длительный период времени он может не мочиться, так как объем
крови перераспределяется, и кровью обеспечиваются в первую очередь сердце и мозг.
4. Переношенная беременность, то есть беременность сроком в 42 недели и больше, когда
объем околоплодных вод понижается быстро и значительно.
Незначительное и умеренное маловодие встречается в 4–6  % случаев,
а в некоторых регионах мира еще реже. Острое маловодие наблюдается в
статистике до 1 % беременностей, когда объем околоплодных вод понижается
быстро, в считаные часы.
 
Чем опасно маловодие
 
Маловодие, особенно умеренное и выраженное, опасно для плода:
• плод не может нормально двигаться, что приводит к нарушению развития мышечно-
скелетной системы
• нехватка околоплодных вод приводит к недоразвитию легочной ткани
• возникает задержка роста плода
• повышается уровень внутриутробной гибели плода, а также смертности новорожден-
ных.
 
Диагностика и лечение маловодия
 
Что необходимо предпринять, если у женщины заподозрили маловодие? В первую оче-
редь исключить надрыв плодных оболочек, что можно сделать в поликлинических условиях.
Для этого проводится забор небольшого количества влагалищных выделений, которые высу-
шивают и рассматривают под микроскопом. При наличии околоплодных вод можно увидеть
узор, напоминающий листья папоротника. Однако наличие семенной жидкости (спермы) и
крови во влагалищных выделениях может быть причиной ложноположительного результата.
Существует ряд других анализов по определению околоплодных вод в выделениях.

265
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Беременная женщина не должна бегать по аптекам в поисках специальных прокладок

или бумажек для определения наличия околоплодных вод в выделениях. Если женщина обра-
тилась к врачу в лечебное учреждение, независимо от того, является это учреждение частным
или государственным, врач обязан исключить или подтвердить наличие околоплодных вод в
выделениях теми методами, которые используются в таких учреждениях, а не посылать жен-
щину на поиски решения ее проблемы за пределы больницы.
С помощью УЗИ можно уточнить степень маловодия, а также
внимательно посмотреть строение мочевыделительной системы ребенка.
Доплер-УЗИ поможет выявить состояние кислородного голодания (гипоксии)
плода.
Лечение маловодия не одинаковое для всех беременных женщин и не состоит в постель-
ном режиме в больнице с введением большого количества жидкости в организм женщины, что
часто ошибочно проводится некоторыми врачами. Лечения самого маловодия не суще-
ствует. Однако, разобравшись в причинах маловодия, можно предпринять соответствующие
меры. Например, если есть надрыв плодных оболочек, следят за состоянием плода и проводят
профилактику его инфицирования назначением курса антибиотиков. Современные техноло-
гии помогают накладывать натуральную заплату из тромбоцитов и фибриногега (криопреци-
питата) в месте разрыва плодных оболочек.
Если причина не обнаружена и не найдено отклонений в развитии плода, такую беремен-
ность стараются сохранить как можно дольше. Попытки введения дополнительной жидкости
для замещения нехватающего количества околоплодных вод через прокол передней стенки
живота оказались неуспешными: объем амниотической жидкости чаще всего снова быстро
уменьшается до начального уровня (в течение нескольких дней). Кроме того, такой вид лече-
ния сопровождается рядом побочных эффектов (повышенный риск преждевременных родов,
разрыва плодных оболочек). Внутривенное введение большого количества жидкостей в орга-
низм беременной женщины может привести к серьезным осложнениям, а вопрос маловодия
вовсе и не решит.
Если обнаружен порок развития мочевыделительной системы, с женщиной обсуждается
вопрос совмещения такого порока с жизнеспособностью плода и новорожденного, как будет
функционировать эта система у ребенка после рождения и многие вопросы, в том числе сохра-
нения или прерывания беременности. В некоторых случаях проводят внутриутробное хирур-
гическое лечение (например, шунтирование мочевого пузыря) для улучшения состояния плода
и повышения его шансов выживания.

266
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Многоводие
 
Противоположное состояние маловодию – многоводие, или полигидрамниоз (гипергид-
рамниоз). Обычно такой диагноз ставят, если при УЗИ величина одного кармашка околоплод-
ных вод составляет более 8 см или амниотический индекс больше 24–25 см (зависит от срока
беременности и принятых норм лечебного учреждения).
В отличие от маловодия, при многоводии необходимо срочно исключить пороки разви-
тия плода.
Существует несколько причин возникновения многоводия, но в 17–30 % случаев они
не известны. Такое многоводие называют идиопатическим. Часто, до 20  % случаев, увели-
ченный объем амниотической жидкости встречается при пороках развития желудочно-кишеч-
ного тракта (непроходимость ЖКТ в результате сужения или врожденной закупорки, врож-
денная диафрагмальная грыжа и другие), нервно-мышечных врожденных заболеваниях, когда
нарушается процесс глотания (воды должны глотаться ребенком постоянно для нормальной их
«переработки» почками плода), сердечно-сосудистых пороках, когда наблюдается сердечная
недостаточность плода, хромосомных аномалиях (синдром Дауна).
Многоводие может наблюдаться при осложнениях многоплодной беременности. Анемия
(малокровие) плода, возникшая по разным причинам, тоже может сопровождаться многово-
дием.
Как показали исследования, несовместимость по резус-фактору («резус-конфликт») про-
является многоводием крайне редко. Ряд заболеваний матери могут привести к многоводию:
сахарный диабет, острая вирусная инфекция (обычно первичное заражение), сифилис. При
повреждении мозга плода нарушаются процессы заглатывания околоплодных вод, поэтому
тоже может наблюдаться полигидрамниоз.
 
Чем опасно многоводие
 
Опасность представляет острое многоводие, когда увеличение объема околоплодных вод
быстрое, что может заметить сама женщина, а также можно проследить с помощью УЗИ.
Чаще всего острое многоводие наблюдается при ряде синдромов многоплодной беременности
(TTTS), а также при отслойке плаценты из-за возникновения острой сердечной недостаточно-
сти плода.
Если маловодие наблюдается у 4–6  % беременных женщин (в некоторых регионах до
10 % случаев), то многоводие встречается реже – в 1–3 % случаев. Оно опасно преждевремен-
ным разрывом плодных оболочек и преждевременными родами, а также отслойкой плаценты.
Женщины с многоводием часто испытывают дискомфорт и боль в области живота, напряжение
матки и жалуются на повышенный «тонус» (мышечные сокращения) матки. Из-за преждевре-
менных родов смертность новорожденных высокая, а если имеется врожденный порок разви-
тия, она может достигать почти 90 %. Поэтому всегда важно установить причину многоводия,
чтобы иметь более точный прогноз беременности и ее исхода. Нередко многоводие сопровож-
дается водянкой плода, что ухудшает исход беременности. Мертворождаемость встречается в
4-х на 1000 родов у женщин с многоводием, что в два раза выше уровня мертворождаемости
при нормальной беременности.

267
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Лечение многоводия
 
Что необходимо предпринять при подозрении многоводия? Во-первых, необходимо
пройти осмотр и ряд анализов для исключения материнских причин многоводия: сахарного
диабета, диабета беременных, сифилиса и резусной иммунизации («резус-конфликта»).
Во-вторых, необходимо пройти УЗИ у опытного специалиста, а точнее, у врача, специа-
лизирующегося в медицине плода и пороках развития плода для уточнения или исключения
диагноза, проведения новых измерений кармашков околоплодных вод для выяснения причины
многоводия.
В-третьих, женщине часто предлагают сдать небольшое количество околоплодных вод
(20–50 мл) с помощью амниоцентеза для определения кариотипа ребенка и исключения хро-
мосомных аномалий. Амниотические воды можно исследовать на ТОРЧ-инфекции, если суще-
ствует подозрение на внутриутробное инфицирование плода. Для этого определяют антитела
к ряду инфекционных возбудителей в околоплодных водах.
От результата анализа во многом будет зависеть и дальнейшая тактика ведения бере-
менности. Если наблюдается стрессовое состояние ребенка, которое ухудшается, рационально
провести родоразрешение при сроке, когда ребенок может выжить вне матки самостоятельно
(обычно после 35 недель, хотя можно родорозрешать и на более ранних сроках по показаниям).
Так как многоводие ассоциируется с повышенным уровнем преждевременных родов, заболе-
ваемость и смертность таких новорожденных всегда выше по сравнению с новорожденными,
родившимися в срок. Однако, несмотря на опасность многоводия, только 16–17  % случаев
многоводия сопровождаются значительными осложнениями беременности и родов.
Лечение многоводия зависит от его причины, от степени многоводия и
от срока беременности. Легкое и среднее многоводие чаще всего не лечат, а
наблюдают за состоянием ребенка и матери.
Нередко женщине с выраженным многоводием рекомендуется постельный режим и
наблюдение в больничных условиях, особенно на поздних сроках беременности. За состоянием
плода следят с помощью проведения УЗИ.
Прокол передней стенки живота и удаление определенного количества околоплодных
вод (амниоцентез и амнинодренаж) проводится в ряде случаев как временная лечебная про-
цедура, однако для некоторых состояний и заболеваний он малоэффективен. Из всех лекар-
ственных препаратов наиболее эффективным и популярным является индометацин, однако из-
за серьезных побочных эффектов для плода его нельзя применять после 35 недель беремен-
ности. Индометацин понижает выработку мочи почками плода, но он бесполезен в случаях,
когда нарушен процесс заглатывания плодом амниотической жидкости.
Таким образом, вопрос о количестве околоплодных вод у каждой беременной женщины
должен решаться индивидуально, без преждевременных выводов, а тем более без агрессивного
поспешного лечения, в том числе медикаментозного. Незначительное и умеренное маловодие
и многоводие чаще всего требует наблюдения, а не лечения. К тому же необходимо помнить,
что нормальный уровень околоплодных вод не всегда означает нормальное протекание бере-
менности и тоже может сопровождаться рядом серьезных проблем.

268
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Включения в околоплодных водах
 
Женщинам после прохождения УЗИ приходится слышать, что в околоплодных водах
нашли какие-то включения (часто их называют гиперэхогенными включениями), а значит, это
признак внутриутробной инфекции, и плоду грозит гибель. Насколько такие находки УЗИ дей-
ствительно являются признаками назревающей опасности?
Околоплодные воды не однородны по своему составу , хотя прозрачные на вид.
Помимо мочи плода они содержат слущенные клетки кожи плода, волосы, немало органиче-
ских веществ (жиры и белки), также периодически в них могут появляться кровь и меконий.
Нередко в третьем триместре в околоплодных водах находят плавающие частицы, кото-
рые часто называют взвесью, и если скопление этих частиц наблюдается в карманах (чаще
всего в нижнем), то говорят об осадке околоплодных вод.
При нормальном развитии плода единичные гиперэхогенные включения в око-
лоплодных водах не имеют практического значения. Осадок, который часто наблюда-
ется в конце третьего триместра, состоит из клеток эпидермиса, волос и маленьких жировых
включений. Закономерно, что под влиянием закона гравитации эти частицы оседают на дне
плодного мешка. Увеличение объема осадка и взвесей и их плотности могут быть признаками
инфицирования плодных оболочек.
Повышенное появление гиперэхогенных частиц может быть вызвано
отклонениями со стороны плода, пуповины и амниотических оболочек.
 
Понятие о сладже околоплодных вод
 
Редкое заболевание кожи, врожденный ихтиоз, сопровождается усиленным слущиванием
кожи плода, что может быть обнаружено на УЗИ. Иногда такое явление путают со сладжем
(sludge) – скоплением патологических частиц, чаще всего в результате микробной инфекции
или продуктов распада лейкоцитов и эритроцитов. Само слово «sludge» означает «осадок сточ-
ных вод», и такой осадок часто используют в производстве компоста. В отношении околоплод-
ных вод такое название характеризует нездоровый, патологический осадок.
Некоторые врачи предлагают использовать понятие «сладж» для обозначения нового
независимого прогностического фактора развития преждевременных родов (его находят в
40  % случаев преждевременных родов и только в 1  % нормальных беременностей к концу
срока), но до сих пор между врачами нет согласия, что собой представляет сладж и в чем его
отличие от взвесей и осадка.
Исследования показали, что сладж обнаруживают чаще у женщин с короткой шейкой
матки, которые находятся в группе риска по возникновению преждевременных родов. Явля-
ется ли в таких случаях хроническая инфекция околоплодных облочек причиной преждевре-
менных родов и присутствует ли такая инфекция на самом деле у женщин с короткой шейкой
матки, неизвестно.
Не исключено, что укорочение шейки матки приводит к нарушению шеечной пробки,
выполняющей барьерную защитную роль, поэтому проникновение микроорганизмов из влага-
лища в матку возможно. И очень часто изменения в околоплодных водах, в том числе наличие
сладжа, находят у женщин с нарушенной шеечной пробкой и короткой шейкой матки.

269
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Микроорганизмы в околоплодных водах
 
Утверждение о том, что околоплодные воды стерильные, возникло в 1927 году, когда два
американских врача Харрис и Браун опубликовали результаты бактериальных посевов около-
плодных вод 50 женщин, которым было проведено кесарево сечение: 28 этих женщин находи-
лись до этого в родах меньше 6 часов, и у них бактерии не были обнаружены, а 22 женщины
были в родах больше 6 часов и их результат оказался положительным. С тех пор такое утвер-
ждение стало постулатом в акушерстве и практически никем не опровергалось вплоть до конца
прошлого столетия, хотя выделение бактериальной культуры из амниотической жидкости про-
водилось постоянно весь этот длительный период времени, чаще всего с целью диагностики
воспаления плодных оболочек у женщин с преждевременным разрывом (надрывом) мембран,
в группе риска по развитию преждевременных родов (короткая шейка матки и нарушенная
шеечная пробка), при наличии острых инфекций мочевыводящих путей и в других случаях.
Внимание акцентировалось на осложнениях беременности, поэтому нахождение бактерий в
околоплодных водах здоровых женщин чаще всего игнорировалось.
Длительный период времени врачи искали связь между инфицированием околоплодных
оболочек, инфекциями, передающимися половым путем, и скрытыми инфекциями. Однако
в большинстве случаев заражение плода половыми инфекциями не происходит. И, наоборот,
в большинстве случаев первичного заражения вирусными инфекциями матери происходит
инфицирование плода, но чаще всего без негативных последствий для него. Изучение меха-
низма сожительства микроорганизмов с человеком-хозяином привело к мысли, что постулат
о стерильности околоплодных вод не является точным, а нахождение в амниотической жидко-
сти и в крови плода антител ряда микроорганизмов говорит о том, что контакт плода с ними
начинается задолго до рождения.
Вопрос заключался в следующем: сколько видов бактерий можно обнаружить у одной
женщины и как плод защищает себя от внедрения микроорганизмов? Хотя на эту тему име-
ются новые данные исследований, все же она остается неизученной. Забор амниотических вод
у здоровых женщин не проводится, а если и проводится, то с другими целями, а не для опре-
деления наличия микроорганизмов. Тем не менее утверждение о стерильности околоплодных
вод не считается точным.
Несомненно, в 25–40 % случаев у женщин с преждевременным разрывом
оболочек, особенно задолго до срока родов, в околоплодных водах находят
разные бактерии (обычно 2–3 вида). Однако оказалось, что воды 75  %
здоровых женщин тоже содержат небольшое количество бактерий.
При возникновении кровотечения из пуповины или плодной части плаценты в водах
может появляться кровь. При больших кровопотерях определить состояние плода становится
трудно. Небольшое количество крови не опасно, и обычно эритроциты быстро распадаются
(происходит их гемолиз).
 
Меконий в околоплодных водах
 
Хотя меконий считают первородным стулом, который появляется после родов, нередко
меконий находят в околоплодных водах во время родов – воды становятся зелеными. Счита-
лось, что появление мекония в околоплодных водах является признаком асфиксии новорож-
денного, что может привести к гибели ребенка или возникновению серьезных осложнений у
новорожденного.
Современное акушерство относится к появлению мекония в родах доношенных детей
спокойнее, так как такое явление наблюдается очень часто, особенно при переношенной бере-
270
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

менности. Однако в преимущественном большинстве случаев окраска амниотических вод

меконием не грозит опасностью для плода, потому что чаще всего плод рождается головкой
вперед, а выделение мекония в околоплодные воды обычно происходит, когда головка уже на
выходе родового канала. В редких случаях меконий может заглатываться новорожденным и
тогда у ряда детей возникает мекониевый аспирационный синдром – весьма опасное состояние.
Хотя традиционно в большинстве источников, особенно популярных, утверждается, что
выделения мекония являются проявлением дистресса плода или что меконий может привести
к дистрессу плода, во многих случаях выделения мекония плод не испытывает дистресса и
ребенок рождается здоровым. Довольно часто внутриутробная гибель плода или мертворож-
дение не сопровождается выделением мекония. Поэтому утверждение, что выделение мекония
характеризует стрессовое состояние плода, неточно.
Если произошло незначительное выделение мекония в околоплодные воды, такое явле-
ние обычно опасности для плода не представляет. Если выделяется большое количество меко-
ния или выделение небольших порций происходит постоянно, из-за содержания в меконии
желчных кислот и солей, а также ферментов, происходит повреждение пуповины, оболочек и
сосудов плода. Плодные оболочки становятся зелеными, слегка отекают и в некоторых местах
происходит нарушение их целостности. Постепенно меконий повреждает мышцы сосудов пла-
центы, вызывая их сужение, а также сужение сосудов пуповины.
При постоянном выделении мекония возникает дистресс плода с повреждением мозга и
нервной системы, что может также привести к развитию детского церебрального паралича у
новорожденного.
При подозрении на наличие мекония в околоплодных водах нередко
проводят забор вод или оперативное родоразрешение, если срок беременности
позволяет плоду выжить.

271
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Заболевания пуповины
 
Между плодным местом и плодом существует связь через пуповину или пупочный кана-
тик (funiculus umbilicalis), который в норме состоит из трех сосудов: одной вены, по которой в
плод поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами, и двух артерий,
по которым венозная кровь возвращается от плода к плаценте.
На ранних этапах развития эмбриона пуповина имеет две вены, но в 4 недели беремен-
ности правая пупочная вена закупоривается и к 7 неделям беременности исчезает. В очень
редких случаях левая пупочная вена становится непроходимой, а правая снабжает плод необ-
ходимой кровью, при этом развитие плода не нарушается.
Объем кровотока в пуповине увеличивается со сроком беременности –
с 35 мл/мин в 20 недель до 240 мл/мин в 40 недель.
Около 80 % крови из пупочной вены попадает в системный кровоток плода через спе-
циальный венозный проток, который впадает в нижнюю полую вену. Остальные 20 % крови
попадают в портальный (печеночный) кровоток плода.
 
Виды патологических состояний пуповины
 
Все нарушения и патологические состояния пуповины можно разделить на следующие:
• патологический набор сосудов пуповины
• короткая и длинная пуповина
• патологический перекрут пуповины
• сдавление и закупорка пуповины
• нарушение кровотока в пувине
• узлы пуповины
• грыжи пуповины
• патологическое прикрепление пуповины
• обвитие пуповиной
• опухоли пуповины
• повреждение (травма) пуповины
• выпадение (пролапс) пуповины.
Любое отклонение в строении пуповины, найденное на УЗИ, требует детального осмотра
строения всех органов плода, так как оно может быть связано с другими пороками развития
плода.
 
Единственная пупочная артерия
 
В 1  % всех беременностей вместо двух артерий пуповина содержит одну, что в 75  %
случаев является изолированным отклонением, которое не отражается на развитии плода и
заканчивается рождением здорового ребенка. Однако в 25 % случаев единственная пупочная
артерия связана с другими отклонениями в развитии плода, в частности с наличии пороков
сердца, почек, кишечника и скелетной системы. Также такой вид патологии пуповины чаще
встречается при тримосомии 18 (синдром Эдвардса).
При обнаружении единственной пупочной артерии рекомендуется провести кариотипи-
рование плода через забор ворсин хориона или околоплодных вод, детальное анатомическое
УЗИ, а также ЭХО-кардиографию.

272
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

При отсутствии других отклонений в развитии плода прогноз на исход беременности

положительный, как и в случаях здоровой беременности.
 
Короткая или длинная пуповина
 
Нормальные размеры пуповины к моменту родов составляют 55–61 см, хотя могут быть
незначительно меньше или больше. Определить истинную длину пуповины плода с помощью
УЗИ не всегда возможно из-за компактной позы плода и его постоянных движений.
Леонардо да Винчи, который был не только известным художником и математиком, но и
отличным анатомистом, утверждал, что длина пуповины обычно соответствует длине плода, и
оказался в этом прав. В 8 недель беременности пупочный канатик имеет длину в 0,5 см, в 20
недель – около 16–18 см. Скорость роста пуповины замедляется после 28 недель беременности.
Одним из первых признаков длинной пуповины является наличие обвития пуповины
или узлов пуповины. Средняя длина пуповины при обнаружении таких отклонений составляет
от 75 до 95 см.
Короткая пуповина ограничивает движения плода и нередко является
вторичным признаком патологии плода (на фоне имеющихся отклонений в
развитии плода). Короткой считают пуповину, если ее размеры меньше 32–
40  см в 38–40 недель. Такой вид отклонения пуповины наблюдается в 2  %
родов и осмотров плаценты.
Чаще всего короткая пуповина сопровождается поражениями нервной системы плода,
скелетной дисплазии и другими пороками развития, а также заторможенным умственным раз-
витием детей. Чем короче пуповина, тем больший риск поражения плода серьезными поро-
ками развития. При длине пуповины меньше 15 см часто встречаются пороки развития перед-
ней стенки живота, позвоночника, конечностей.
Роды естественным путем при короткой пуповине невозможны, если плод рождается
головкой, и могут сопровождаться отслойкой плаценты во время родов, сильным кровотече-
нием и другими негативными последствиями таких осложнений.
В возникновении длинной пуповины не последнюю роль могут играть генетические фак-
торы (наследственность), так как замечено, что такая пуповина может наблюдаться у одной и
той же женщины при последующих беременностях. Данные о том, что, чем длиннее пуповина,
тем активнее плод и тем активнее в будущем ребенок, противоречивы и не подтверждены кли-
ническими исследованиями.
Если диагностика короткой пуповины обычно не является сложной, единого согласия
среди врачей в отношении диагностики длинной пуповины нет. До сих пор не принят стан-
дартный минимум допустимой максимальной величины пуповины – он колеблется в районе
70–90 см.
Измерение длины пуповины после нормальных родов обычно не проводится, поэтому
большинство случаев длинной пуповины остается не диагностированным. После патологиче-
ских родов или рождения детей с пороками развития обычно исследуют плаценту и редко обра-
щают внимание на размеры пуповины, за исключением случаев, когда имеются патологиче-
ский перекрут пуповины, узлы пуповины, единственная пупочная артерия.
Длинная пуповина чаще сопровождается внутриутробной гипоксией плода, задержкой
роста плода, внутриутробной гибелью плода, большим количеством аномалий развития мозга,
неврологическими нарушениями, нарушениями неврологического развития детей и наруше-
ниями свертываемости крови у новорожденных.

273
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Патологический перекрут пуповины
 
В норме сосуды пуповины равномерно закручены против часовой стрелки влево (как сер-
пантин) с определенной частотой перекрута слева направо (7:1,4). Среднее количество закру-
ток пупочных артерий и вен по всей длине пуповины 40. Индексом закручивания пуповины
считают количество закруток на 1 см, что в норме составляет 0,2.
Закручивание пуповины появляется на ранних сроках беременности и его можно обна-
ружить на УЗИ в 9 недель. Причина и механизм закручивания неизвестен, но предполагается,
что это связано с поворотами и движением плода. Индекс закручивания может характеризо-
вать низкую или высокую подвижность плода.
Также закручивание пуповины может происходить из-за разной скорости роста сосудов
пуповины.
Изменения в направлении перекрута не влияют на развитие плода, но чаще сопровожда-
ются предлежанием плаценты и кровотечениями во время беременности.
Отсутствие закручивания или низкий индекс закручивания ассоциируются с хромосом-
ными аномалиями, пороками развития плода, дистрессом плода, повышенной смертностью
плода и новорожденного.
Усиленная закрученность или патологический перекрут пуповины чаще сопровождается
преждевременными родами, гибелью плода и новорожденного из-за асфиксии, так как могут
привести к нарушению кровотока в пуповине, что в свою очередь может закончиться тром-
бозом, разрывом, расширением (коарктацией) сосудов пуповины. Патологический перекрут
пуповины чаще наблюдается при длинных пуповинах.
 
Сдавление и закупорка пуповины
 
Пуповина находится за пределами тела плода в полости матки и окружена околоплод-
ными водами, а также имеет специфическое строение: сосуды пуповины покрыты оболочкой и
имеют прослойку из студенистой массы, чем-то напоминающей желе ( Вартонов студень), –
производным соединительной ткани. Это не только улучшает прочность пуповины, делая ее
жесткой на ощупь (как резина), но и защищает от полного сдавливания.
Плод часто сдавливает пуповину, но из-за постоянного шевеления и поворотов такое
сдавливание очень кратковременное. Если пуповина имеет патологические изменения, любое
сдавливание может привести к серьезном негативным последствиям, в первую очередь заку-
порке просвета сосудов и нарушению кровотока в пуповине.
Все причины сдавливания пуповины можно разделить на наружные (плод, опухоль матки
больших размеров) и внутренние (структурные аномалии пуповины, узлы, перекрут, грыжи,
опухоли пуповины и др.). Если сдавливание развивается постепенно и не перекрывает про-
свет сосудов полностью, возникает состояние хронической обструкции (закупорки) крово-
тока. Плод при этом может развиваться нормально, но чаще всего наблюдается задержка роста
плода.
Острая обструкция возникает чаще ближе к родам или в родах, особенно предлежа-
щей частью – рождающейся головкой или телом плода. Она наблюдается при наличии другой
патологии пуповины (истинных узлах пуповины). Острое сдавливание пуповины может закон-
читься образованием тромбоза пуповины, ее разрывом.
Сдавливание пуповины в родах может привести к гипоксии плода и асфиксии ново-
рожденного, что приведет к повреждению мозга из-за кислородного голодания. Такие дети
страдают неврологическими заболеваниями разной степени тяжести. Повышается также риск
гибели плода в родах.
274
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Так как пупочная вена несет в себе «свежую» кровь от плаценты к плоду, ее сдавлива-
ние характеризуется более серьезными осложнениями, чем сдавливание пупочных артерий. В
плаценте наблюдается застой крови, а у плода – анемия и гипоксия.
Диагностировать сдавливание пуповины с помощью УЗИ не просто, однако изучение
кровотока в сосудах плода, его биофизического профиля позволяет заподозрить гипоксию
плода и провести более тщательный поиск причины таких нарушений. Лечение такой патоло-
гии будет зависеть от состояния плода, срока беременности и может проявляться более частым
наблюдением за развитием плода или же срочным родоразрешением.
 
Нарушение кровотока пуповины
 
Практически все патологические состояния пуповины могут привести к нарушению кро-
вотока в пупочных сосудах. Часто сдавливание сосудов приводит к образованию тромба. Тром-
боз пуповины нередко обнаруживают после родов, особенно патологических, при осмотре пла-
центы и пуповины. Нередко наличие тромбов сопровождается участками отложения кальция
в пуповине, что ассоциируется с рядом инфекций (например, сифилисом).
Тромбоз сосудов пуповины может также возникнуть из-за нарушения свойств крови при
ряде когулопатий плода, при поражении центральной нервной системы плода, когда наруша-
ются процессы регулирования кровотока в сосудах плода и пуповины.
Диагностика тромбоза пупочных сосудов с помощью УЗИ затруднена и не всегда ее
можно провести до рождения ребенка.
 
Узлы пуповины
 
Существуют ложные и истинные узлы пуповины. Ложные узлы представляют собой
утолщения пуповины, связанные с образованием петли или расширения пупочной вены без
перекрытия ее просвета, поэтому большинством врачей узлами не называются. Иногда это
локальное варикозное расширение пупочной вены, но внешне оно может выглядеть как насто-
ящий узел. Клинического значения ложные узлы не имеют и совершенно безопасны для плода.
Истинные узлы пуповины находят в 0,4–3 % случаев родов. Они сопровождаются высо-
ким риском заболеваемости новорожденных (до 11 % случаев). Истинные узлы могут быть
тугими, что приводит к повреждению студня Вартона и сосудов пуповины. В месте узла может
наблюдаться варикозное расширение пупочной вены, а также образование тромбов не только
в пуповине, но и плацентарных сосудах.
Чаще всего истинные узлы наблюдаются при длинной пуповине и ее чрезмерном закру-
чивании, многоводии, многоплодной беременности. У женщин, страдающих гестационным
диабетом, чаще наблюдаются истинные узлы. Также замечена связь между формированием
истинных узлов и амниоцентезом, что объясняют большей подвижностью плода и сокращени-
ями матки во время процедуры.
Диагностировать истинные узлы с помощью УЗИ сложно и чаще
всего их обнаруживают после родов. Допплер-исследование может помочь в
исследовании кровотока в пуповине.
В большинстве случаев истинные узлы пуповины не осложняют протекание беременно-
сти и их наличие не отражается на росте и развитии плода, как и на исходе беременности. Если
узел тугой и его диаметр и просвет пуповины меньше 1,5 см, могут наблюдаться нарушения
кровотока в магистральных сосудах плода, гипоксия плода и очень редко другие осложнения
со стороны развития плода.
Так как часто истинные узлы сопровождаются многоводием, частота оперативных вме-
шательств (кесаревых сечений) в таких случаях выше.
275
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Данные о повышенном уровне мертворождений или смертности новорожденных проти-

воречивы и требуют проведения клинических исследований.
 
Грыжи пуповины
 
Двумя наиболее часто встречаемыми дефектами стенки живота являются грыжа пупоч-
ного канатика и омфалоцеле.
При омфалоцеле пупочное кольцо расширено, и через него наружу могут выходить внут-
ренние органы плода (кишечник, селезенка, печень, желчный пузырь), покрытые амниотиче-
скими оболочками. В таких случаях прикрепление пуповины не является нормальным, а про-
исходит снаружи грыжевого мешка.
В отличие от омфалоцеле, при грыже пуповины ее прикрепление является нормальным –
в области пупочного кольца, при этом кожа и мышцы, формирующие и покрывающие кольцо,
не повреждены. Другими словами, это расширенное пупочное кольцо, напоминающее пупоч-
ную грыжу взрослого человека.
Если омфалоцеле сопровождается рядом серьезных осложнений беременности и часто
бывает при хромосомных аномалиях плода, грыжи пуповины – очень редкое явление и проте-
кают чаще всего без вреда для плода и новорожденного. В некоторых случаях может наблю-
даться повреждение кишечника.
Диагностика грыжи пуповины сопровождается часто тем, что ошибочно ставится диагноз
омфалоцеле и нередко женщине предлагают прервать беременность. Поэтому важно провести
кариотипирование плода (при грыжах хромосомный набор ребенка в норме), а также МРТ
для детального изучения строения пупочного кольца и соотношения органов в месте грыжи.
Прогноз для грыжи пуповины положительный.
 
Патологическое прикрепление пуповины
 
В норме пуповина прикрепляется по центру плаценты со стороны ее плодной поверхно-
сти.
В 7 % случаев прикрепление происходит по краю плаценты и такое прикрепление назы-
вают краевым или маргинальным.
В 1 % случаев прикрепление пуповины происходит за пределами плодной части, и такое
прикрепление называют оболочечным или веламентозным.
Очень редко наблюдается расхождение сосудов пуповины в районе прикрепления, и
такое прикрепление называют фуркатным. Чаще всего патологическое прикрепление пупо-
вины наблюдается при многоплодной беременности.
Особенность веламентозного прикрепления пуповины в том, что в районе прикрепления
и формирования сосудов плаценты защитная желеобразная масса (Вартонов студень) отсут-
ствует, что может сопровождаться сдавливанием пуповины, образованием тромбов, разрывом
плодных оболочек, травмой пуповины.
Чем дальше от края плаценты прикреплена пуповина, тем чаще такое
прикрепление сопровождается высоким риском повреждения сосудов и
серьезными осложнениями беременности.
При vasa previa пуповина прикреплена в области внутреннего зева шейки матки и может
быть повреждена при родах естественным путем.
Кровотечение из-за разрыва сосудов пуповины встречается в 1 на 50 случаев оболочеч-
ного прикрепления пуповины, но сопровождается высоким уровнем гибели плода (от двух до
трех четвертей случаев). При патологическом прикреплении пуповины у плодов чаще наблю-
дается гипоксия, учащение сердцебиения, задержка развития, внутриутробная гибель, а также
276
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

у новорожденных чаще диагностируют низкий вес, тромбоцитопению и другие отклонения,

связанные с гипоксией и анемией.
Диагностировать патологическое прикрепление пуповины можно на ранних сроках бере-
менности, но чаще всего при проведении УЗИ второго триместра, когда плацента сформиро-
вана. Все же в большинстве случаев патологическое прикрепление пуповины обнаруживают
уже после родов при осмотре родившегося детского места.
Лечения этого порока развития пуповины не существует, но в ряде случаев может быть
проведено лечение плода (внутриутробное переливание крови при анемии и гипоксии).
Роды требуют хороших навыков врача и постоянного наблюдения за состоянием плода.
Частота оперативного родоразрешения при патологическом прикреплении пуповины выше из-
за дистресса и гипоксии плода.
 
Обвитие пуповиной
 
Обвитие пуповиной, особенно шеи плода,  – это частое явление, которое находят при
проведении УЗИ, начиная с 10 недель беременности. Оно встречается в 15–20 % всех бере-
менностей. Помимо шеи, пуповина может обвивать другие части тела, особенно конечности.
Чаще всего обвитие происходит при наличии длинной пуповины.
Причина обвития пуповины неизвестна, комбинация длинной пуповины
и поворотов плода могут быть ключами в понимании механизма
возникновения такого состояния. Чаще обвитие наблюдается при многоводии.
Обвитие вокруг шеи может быть в виде простой петли и петли с «замком» (завязанной),
также петель может быть несколько (в медицинской литературе зарегистрировано 8 петель
пуповины вокруг шеи плода). Чем туже петля и чем больше петель, тем прогноз исхода бере-
менности хуже.
Обвитие пуповиной может привести к сдавливанию пуповины и нарушению кровотока в
ней. Это в свою очередь может привести к гипоксии плода и в некоторых случаях к его гибели.
Но в большинстве случаев обвития пуповины, которое было обнаружено во втором триместре,
ближе к родам на УЗИ не находят. При наличии обвития пуповины вокруг шеи рост, развитие и
состояние плода остается нормальным до конца беременности, потому что преимущественное
большинство петель являются свободными (не тугими).
Опасность возникает чаще всего в родах, когда петля может затягиваться из-за продви-
жения ребенка по родовому каналу. При тугом обвитии дети рождаются с признаками гипо-
ксии, а также уровень мертворождений незначительно выше по сравнению с нормальными
родами. Существует также взаимосвязь между тугим обвитием пуповиной и большей частотой
возникновения детского церебрального паралича.
Кесарево сечение показано только в случаях тугого обвития пуповины и признаков гипо-
ксии плода. Во всех остальных случаях его проведение должно быть рациональным, так как
уровень осложнений после оперативного вмешательства значительно превышает риск негатив-
ного исхода при наличии обвития пуповины.
 
Опухоли пуповины
 
Из всех опухолевидных образований пуповины чаще всего встречаются гемангиомы,
гематомы, аневризмы и реже другие.
Гемангиомы пуповины являются такими же производными сосудов крови, как и геман-
гиомы тела, и часто их наличие на пуповине может ассоциироваться с наличием гемангиом у
плода. Чаще всего они наблюдаются в месте прикрепления пуповины к плаценте, также при
наличии многоводия и водянки плода.
277
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Гемангиомы являются доброкачественными образованиями. Небольшие по размерам

опухоли не влияют на развитие плода и обычно не представляют опасности для беременности.
Большие гемангиомы опасны из-за риска повреждения и возникновения кровотечения. Раз-
меры некоторых гемангиом могут быть больше размеров головки плода.
Ведение женщин с гемангиомами пуповины требует частого проведения УЗИ и слеже-
ния за ростом опухоли. Лечения гемангиом не существует. При больших размерах гемангиом
проводят кесарево сечение.
Гематомы в отличие от гемангиом сопровождаются высоким уровнем гибели плода и
серьезного неврологического поражения новорожденных (в 50 % случаев), так как у плода раз-
вивается выраженная анемия. Гематомы появляются в результате внутреннего надрыва одного
из пупочных сосудов и кровь скапливается под оболочкой пуповины.
Гематомы часто возникают при истинных узлах пуповины, в результате травмы, при обо-
лочечном прикреплении пуповины.
Диагностируют такое состояние с помощью УЗИ, но так как развитие гематом может
быть быстрым, часто их обнаруживают уже после родов. В большинстве случаев появление
гематомы, особенно больших размеров, требует срочного родоразрешения.
Аневризма пупочных сосудов имеет тот же механизм возникновения, что и аневризма
аорты или других сосудов у человека – нарушается эластичность сосуда, стенка истончается и
его просвет расширяется. Чаще всего встречается аневризма пупочной вены (несущей кровь
от плаценты к плоду). Нередко аневризма сдавливает прилегающие сосуды и может привести
к их тромбозу, разрыву, образованию гематом.
Аневризма сочетается с другими патологиями пуповины – единственной пупочной арте-
рией, патологическим прикреплением пуповины, другими отклонениями и ассоциируется с
большим уровнем гипоксии плода, его гибелью, поражением мозга с развитием серьезных нев-
рологических заболеваний у новорожденного, поэтому требует своевременной диагностики,
тщательного наблюдения за плодом и оптимального родоразрешения.
Другие виды опухолей и опухолевидных образований пуповины встречаются очень редко
и чаще всего диагностируются уже после родов.
 
Травма пуповины
 
Проведение инвазивных диагностических тестов и методов лечения, когда в полость
матки и плодный мешок вводятся инструменты (фетоскоп) и иглы, всегда сопровождается
риском повреждения пуповины и плода, что может повлечь за собой кровотечение, гибель
плода, а также травму мозга из-за острой анемии и развитие неврологических заболеваний у
ребенка в будущем.
Незначительное повреждение пуповины иглой чаще всего к плохому исходу не приве-
дет, и в большинстве случаев такой травмы защитные силы плода стараются «залатать» место
повреждения. Следы таких проколов пуповины и плаценты в виде рубцов и старых гематом
(скопления крови) можно увидеть после родов. Также околоплодные воды могут иметь окраску
вина (чаще смеси вина и воды) из-за распада эритроцитов после кровотечения.
Травма пуповины может наблюдаться и в родах, когда медперсонал старается форсиро-
вать выделение плаценты и сильно тянет за пуповину. Обычно разрыв пуповины в таких слу-
чаях для новорожденного не опасен, так как чаще всего пуповина уже перевязана.
Травма пуповины наблюдается и при патологическом прикреплении пуповины из-за
нехватки защитного слоя желеобразного студня. Но в целом спонтанная травма пуповины –
это чрезвычайно редкое явление. Чаще всего повреждение пуповины все же связано с инва-
зивными процедурами.

278
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Выпадение пуповины
 
Выпадение, или пролапс, пуповины характеризуется появлением сосудов пуповины в
родовом канале впереди прилежащей части плода и нередко возникает при преждевременном
разрыве плодных оболочек, при искусственном разрыве плодных оболочек с форсированной
потерей околоплодных вод, тазовом предлежании, патологическом прикреплении пуповины
(vasa previa), при длинной пуповине и реже в других случаях.
Пролапс пуповины – это всегда ЧП в акушерстве, потому что сопровождается высокими
рисками ее повреждения и острого массивного кровотечения и, как следствие, гибелью плода.
Попытки ввести пуповину в полость матки, то есть удалить ее из родовых путей, могут закон-
читься повреждением пуповины. Поэтому чаще всего проводят срочное кесарево сечение.
Несмотря на различные причины и механизмы развития, патологические состояния
пуповины часто встречаются в комбинации друг с другом, поэтому могут осложнять исход
беременности из-за увеличения суммарного негативного эффекта на плод и беременность в
целом. К счастью, частота таких аномалий очень низкая и чаще всего их наличие не сопровож-
дается серьезными осложнениями беременности.

279
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Воспаление плодных оболочек
 
Оболочка плодного пузыря состоит из трех слоев или мембран: двух плодовых – амниона
и хориона и одной материнской, которая к концу беременности становится настолько тонкой,
что ее невозможно отделить от хориона.
Воспаление плодных оболочек называют хориоамнионитом или внутриамниотической
инфекцией, и оно встречается в 2–4 % беременных женщин в конце доношенной беременности
и в 40–70 % случаев преждевременных родов.
 
Причины воспаления плодных оболочек
 
Традиционно считалось, что причиной воспаления плодных оболочек является бактери-
альная инфекция. Однако оказалось, что бактерии находят в околоплодных водах и не всегда
такая находка приводит к воспалению плодных оболочек.
Долгое время в возникновении хориоамнионита обвиняли инфекции, передающиеся
половым путем, особенно бактериальные, но потом оказалось, что воспаление может быть
вызвано практически любым представителем условно-патогенной флоры, живущей во влага-
лище, потому что колонии многих из них находили в околоплодных водах обычно уже после
родов. В водах также находили вирусы, грибки и простейшие.
При любых родах в околоплодных водах появляются микроорганизмы, но изменения
воспалительного характера в оболочках находят чаще всего после преждевренных родов.
Одновременно начали говорить о гистологической форме хориоамнионита, которая прояв-
ляется накоплением в оболочках полиморфно-ядерных лейкоцитов (нормальные лейкоциты не
являются признаком воспаления), в частности макрофагами и Т-клетками (лимфоцитами). И
конечно же у женщин с преждевременными родами чаще находили воспалительные процессы
влагалища и шейки матки.
Известно, что перед нормальными родами в плодных оболочках проходят изменения,
которые характеризуют воспалительный процесс (или гистологический хориоамнионит ),
потому что эти изменения позволяют оболочкам разорваться самостоятельно в первом пери-
оде родов. В случаях преждевременных родов чаще находят инфекционный компонент вос-
палительной реакции плодных оболочек. Однако до сих пор неизвестно, является ли воспале-
ние плодных оболочек причиной их преждевременного разрыва и преждевременных родов.
Несмотря на то, что инфекция может подниматься из влагалища по каналу шейки матки в
полость матки, должны быть определенные предпосылки для этого, в том числе факторы риска.
Оказалось также, что в развитие хориоамнионита втянуты процессы апоптоза – клеточ-
ной программы самоуничтожения (запрограммированной смерти клеток). Такая программа
обнаружена в клетках плаценты, и это неудивительно, потому что после рождения ребенка
плацента перестает функционировать и должна отслоиться самостоятельно от стенки матки в
считаные минуты.
Воспаление, которое находят в плодных оболочках, может быть ответной реакцией не
только на инфекцию. Включения ряда веществ (интерлейкинов, опухоль – некротизирующего
фактора и других) чаще характерны для аутоиммунной воспалительной реакции и могут
быть проявлением того же самоуничтожения.
Таким образом, новые открытия в акушерстве и смежных науках (биохимии, патфизио-
логии, вирусологии, бактериологии и других) кардинально поменяли взгляды на воспаление
плодных оболочек, но сам механизм развития воспаления остается загадкой и требует прове-
дения дополнительных исследований в этом направлении.

280
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Факторы риска развития воспаления плодных оболочек
 
Помимо инфекционных процессов влагалища и шейки матки, факторами риска по раз-
витию воспаления плодных оболочек являются преждевременный разрыв/надрыв/поврежде-
ние плодных оболочек, укорочение шейки матки, преждевременные роды, курение, спринце-
вания, манипуляции на шейке матки, введение инструментов в канал шейки матки, а в родах –
длительный безводный период и затяжные роды, а также частое ручное влагалищное исследо-
вание.
Также хориоамнионит чаще встречается после инвазивных диагностических методов
диагностики (амниоцентез, кордоцентез, фетоскопия).
При беременности должно соблюдаться золотое правило: руки прочь от
шейки матки. Введение пальцев и инструментов в канал шейки матки строго
не рекомендуется.
 
Осложнения и признаки воспаления плодных оболочек
 
Острое и хроническое бактериальное воспаление околоплодных оболочек в зависимо-
сти от срока беременности ассоциируется с преждевременными родами, гибелью плода, вос-
палением легких у новорожденных, сепсисом новорожденных, хронической болезнью легких.
Со стороны матери могут наблюдаться послеродовое кровотечение, плохое сокращение матки
(атония) после родов, сепсис, коагулопатии, абсцесс в малом тазу, воспаление венозных сосу-
дов малого таза, плохое заживление рубцов после наложения швов и другое.
Воспаление плодных оболочек может проявляться признаками со стороны матери: повы-
шением температуры тела и лихорадкой, напряженностью матки, учащением сердцебиения,
патологическими выделениями из влагалища, часто с неприятным запахом, болью в животе,
вялостью, слабостью, ухудшением общего состояния. Но в большинстве случаев воспаление
плодных оболочек протекает почти без симптомов, за исключением ноющих, болезненных
ощущений внизу живота или напряженности матки, что может быть принято за «гипертонус»,
«угрозу», кишечные боли.
 
Диагностика и лечение воспаления плодных оболочек
 
Диагностика воспаления плодных оболочек противоречива и сложна, если отсутствуют
клинические признаки хориоамнионита. Всегда важно определить наличие воспаления, осо-
бенно бактериальной инфекции, на начальных этапах, но специфических маркеров, которые
могли бы насторожить врача или быть прогностическими в возникновении хориоамнионита,
не существует. Важно учитывать факторы риска, в первую очередь инструментальное вме-
шательство и проведение инвазивных методов диагностики в прошлом. Подтекание вод сви-
детельствует о наличии повреждения плодных оболочек и их потенциального инфицирова-
ния. УЗИ помогает определить состояние плода, амниотической жидкости и мембран. Любые
отклонения требуют диагностического поиска.
Лечение хориоамнионита проводят антибиотиками, часто не в таблетированных формах,
а в виде внутривенных инъекций. Прикрытие антибиотиками проводят также в родах и после-
родовом периоде. Схем приема и комбинаций препаратов много, и они зависят от стандартов
лечения, принятых в лечебных учреждениях.

281
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 16. Преждевременные роды
 
К сожалению, не все женщины донашивают беременность до 38–40 недель. Около 10–
12 % родов являются преждевременными.
Преждевременные роды диагностируются на основании нескольких критериев.
Срок беременности – между 20-й и 37-й неделями.
Сокращения матки (схватки) характеризуются определенной частотой и силой, из-за
чего шейка матки раскрывается. Матка сокращается с самого начала беременности, но жен-
щина этого долго не ощущает. Иногда внизу живота возникает ощущение, будто все сжалось,
затвердело, что является мышечным сокращением, но далеко не родовыми схватками. Чем
больше срок беременности, тем чаще отмечаются такие сокращения. Однако при угрозе преж-
девременных родов схватки становятся регулярными и более интенсивными.
Шейка матки укорачивается и раскрывается. Ее укорочение может наблюдаться
задолго до родов, особенно из-за шеечной функциональной недостаточности. Если у женщины
шейка матки короче 2,5 см, то высок риск преждевременных родов.
Преждевременные роды чреваты высоким уровнем заболеваемости и смертности ново-
рожденных, в связи с чем эта проблема актуальна во всем мире.
Физиологически преждевременные роды ничем не отличаются от нормальных,
за исключением того, что они начинаются слишком рано. На организме матери такие
роды сказываются почти так же, как и обычные, однако недоношенные дети недостаточно под-
готовлены к процессу рождения и жизни вне матки. Поэтому предупредить преждевременные
роды куда важнее, чем остановить: в большинстве случаев процесс родов остановить крайне
трудно и не всегда рационально.

282
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Предупреждение преждевременных родов
 
Что мы, врачи, понимаем под предупреждением преждевременных родов? Основное
внимание уделяется таким вопросам, как:
• раннее выявление факторов риска, способствующих наступлению преждевременных
родов
• своевременная диагностика преждевременных родов, если они все-таки начинаются
• выяснение причины родов, что позволяет выбрать тактику ведения женщины и спро-
гнозировать исход беременности
• определение состояния плода и его реакции на преждевременные роды
• попытка остановить роды и продлить беременность
• раннее созревание легких плода и профилактика внутриутробной инфекции
• наблюдение за состоянием плода и матери, если преждевременные роды удается оста-
новить.
То, насколько качественно будут выполнены перечисленные мероприятия, очень часто
зависит от квалификации и опыта врача, ведущего беременность.

283
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Факторы риска
 
Когда мы говорим о профилактике преждевременных родов у конкретной женщины, то
в первую очередь имеем в виду выявление у нее факторов риска с первых же недель беремен-
ности: это позволит вовремя принять соответствующие меры. А факторов риска, способству-
ющих возникновению преждевременных родов, немало.
Социально-экономические факторы : у женщин, живущих в плохих материальных усло-
виях, чаще наблюдаются преждевременные роды.
Возраст тоже играет определенную роль: у женщин моложе 17 и старше 35 лет беремен-
ность чаще завершается преждевременно.
Преждевременные роды нередки у женщин: с многоводием и при многоплодной беремен-
ности, что объясняют чрезмерной растянутостью матки; с аномалиями развития матки; при
функциональной шеечной недостаточности, воспалительных процессах на шейке матки и во
влагалище; при плацентарной недостаточности, что наблюдается у беременных, страдающих
гипертонией и гестационным диабетом, курящих и злоупотребляющих алкоголем.
У многих женщин факторы риска преждевременных родов формируются задолго до
беременности. К числу таких факторов относятся повторные аборты после 10 недель бере-
менности и во втором триместре, особенно если применяются расширители шейки матки.
Травмируется шейка матки и после хирургического лечения «эрозии», чем злоупотреб-
ляют некоторые врачи. Риск невынашивания при этом может повышаться в три раза.
Очень много слухов ходит о влагалищной инфекции и ее отношении к преждевременным
родам. Хотя у четверти беременных женщин обостряются хламидийная, гонорейная и трихо-
монадная инфекции, их связи с преждевременными родами не найдено.
Раньше ошибочно считалось, что бактериальный вагиноз повышает
риск преждевременных родов, но доказано, что дисбактериоз влагалища
как единичный фактор не имеет к ним отношения (как и к спонтанным
выкидышам).
Влагалищная инфекция опасна только при разрыве околоплодных оболочек, потому что
может произойти инфицирование плода и эндометрия. Кроме того, она может усугубить дей-
ствие других факторов риска.
Обычно первые преждевременные роды начинаются спонтанно, неожиданно, так что
гораздо легче предотвратить повторные случаи. Поэтому женщины, у которых ранее были слу-
чаи невынашивания беременности во второй ее половине, автоматически попадают в группу
риска: вероятность повторных преждевременных родов у них повышается на 10–12 %. Чем
больше было преждевременных родов, тем выше риск их повторного возникновения. Раньше
таким женщинам рекомендовали наблюдение в стационарных условиях и постельный режим,
но обнаружилось, что это не улучшает исход беременности и не предотвращает преждевремен-
ные роды, в том числе при многоплодной беременности.
У некоторых женщин с истмико-цервикальной недостаточностью наложение шва на
шейку матки повышает шанс вынашивания беременности (этот вопрос рассматривался в соот-
ветствующей главе). Но проблема в том, что при первой беременности очень трудно диагно-
стировать функциональную недостаточность шейки матки, и, соответственно, предотвратить
преждевременные роды у таких женщин часто не представляется возможным.

284
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
О пасность преждевременных родов
 
Недоношенность – это та сфера медицины (в том числе раздела детских болезней – неона-
талогии), которую можно назвать серой сферой, так как любые потери новорожденных можно
«списать» на саму недоношенность, а не на врачебные ошибки или некачественный, непрофес-
сиональный уход за новорожденным. Вопрос же состоит в том: насколько страшна недоношен-
ность? Потому что следующий вопрос: когда нужно продлевать беременность, боясь послед-
ствий невынашивания?
Среди женщин бытует мнение, что семимесячные дети лучше выживают, чем восьмиме-
сячные, и эта фраза не раз слетала с уст самих врачей. Однако с точки зрения природы зре-
лость определяет степень выживаемости , и чем больше срок беременности, тем выше
шанс у ребенка выжить вне материнского организма.
Чего боятся современные врачи и что приводит к гибели новорожденных, родившихся
преждевременно? В основном это четыре серьезных заболевания, каждое из которых может
привести к смерти ребенка:
• респираторный (дыхательный) дистресс-синдром
• внутричерепное (межжелудочковое) кровоизлияние
• сепсис (бактериальное инфицирование)
•  некротизирующий энтероколит (другими словами, омертвление участков желу-
дочно-кишечного тракта).
К сожалению, эти заболевания часто возникают у недоношенных детей не по вине матери
или медицинского персонала, однако от правильно и своевременно принятых профилактиче-
ских и лечебных мер будет зависеть выживаемость новорожденного. Но несмотря на то, что
незрелость ребенка – очень серьезный фактор, это не означает, что все недоношенные ново-
рожденные будут страдать вышеперечисленными и другими заболеваниями как результатом
их незрелости.

285
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Уровень выживаемости недоношенных детей
 
До 23–24 недель беременности шанс у плода выжить вне матки и быть здоровым очень
низкий. Практически вес таких детей меньше 500 грамм, они требуют очень тщательного ухода
в специально оснащенных для этого отделениях лечебных учреждений. Государству или учре-
ждению борьба за жизнь такого ребенка и уход за ним обходится в несколько тысяч или десят-
ков тысяч долларов в день, а процент выживаемости слишком низкий при высоком проценте
инвалидности таких детей.
Длительный уход за новорожденными во многих центрах Западной Европы и Северной
Америки имеет экспериментальную направленность: как долго можно бороться за жизнь и
здоровье глубоко незрелого ребенка, часто искусственно поддерживая его функции. Сейчас
многими врачами Америки и Европы поднимается вопрос об этической стороне таких экспе-
риментов, хотя желание родителей спасти ребенка можно понять.
Многие родители не осознают, что если ребенок родился до 24 недель беременности, в
более чем 95 % случаев они получат инвалида, который самостоятельно существовать не смо-
жет. Кроме того, та огромная сумма денег, которая тратится на поддержание жизнедеятельно-
сти всего лишь одного ребенка, могла бы быть потрачена на спасение и лечение многих дру-
гих детей и взрослых. Учитывая это, многие центры проводят необходимые меры спасения и
ухода за недоношенными новорожденными, родившимися на сроке не меньше 25–26 недель
или весом не меньше 500 грамм. И этому есть рациональное объяснение: одна неделя срока
беременности кардинально меняет степень выживаемости таких новорожденных (таблица 7).

Таблица 7. Связь между сроком беременности, степенью выживаемости ново-

рожденных и получением здорового потомства

286
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

После 34 недель выживаемость новорожденных составляет не менее 98 %. Так что все
рассуждения о том, насколько плохо родить ребенка в 36 или 37 недель, а не ровно в 38–40,
скорее всего, связаны с отсутствием знаний по этому вопросу. Естественно, хорошо доносить
ребенка до положенного срока, но если вдруг это оказалось невозможным, необходимо пом-
нить, что шанс родить живого и здорового ребенка все же велик. Поэтому, дорогие женщины,
выше нос!

287
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Диагностика
 
Не так давно появились портативные аппараты, позволяющие следить за сократительной
функцией матки. Это дает возможность в любых условиях, в том числе домашних, определить,
когда усиливается активность матки, и вовремя заняться профилактикой преждевременных
родов. Но, как показал анализ применения таких приборов, чаще всего беременные женщины
поднимают ложную тревогу, неправильно интерпретируя показатели измерений. Понять их
можно: многие предпочитают перестраховаться. Однако в итоге врачи не рекомендуют исполь-
зовать такие мониторы в домашних условиях.
О том, по каким критериям ставят диагноз преждевременных родов, было упомянуто в
начале этой главы.
 
Биомаркеры и прогноз преждевременных родов
 
В течение последних нескольких десятилетий врачи и ученые тщательно искали биохи-
мические вещества (маркеры) крови или влагалищных выделений, по которым можно было
прогнозировать возможность развития преждевременных родов. Наверное, одним из первых
таких маркеров был гормон эстриол, который определяли в сыворотке крови или в слюне
беременной женщины. Уровень этого гормона повышается перед родами. Однако оказалось,
что в течение суток уровень эстриола повышается также в ночное время и может подавляться
рядом лекарственных препаратов. Поэтому от этого метода определения предвестников преж-
девременных родов отказались.
Другим веществом, которое длительный период времени изучали врачи и ученые, был
белок  – фетальный фибронектин (ФФН), который участвует в прикреплении плаценты к
стенке матки.
В норме фибронектин отсутствует во влагалищных выделениях женщины. Его наличие
не является достоверным прогнозирующим фактором, и такая беременная женщина может или
не может родить преждевременно в течение 1–2 недель. Другими словами, вероятность воз-
никновения родов похожа больше на гадание, чем на результат серьезного диагностического
метода.
 
Длина шейки матки и прогноз преждевременных родов
 
Были разработаны разные методы подсчета баллов для прогнозирования преждевремен-
ных родов – с учетом длины шейки матки, наличия маркеров и факторов риска, однако с прак-
тической точки зрения такими балльными системами пользоваться не всегда удобно и рацио-
нально – интерпретация результатов в отношении прогноза весьма противоречива.
Оказалось, что УЗИ-измерение длины шейки матки является надежными прогностиче-
ским фактором для беременных женщин между 24 и 35 неделями беременности, особенно
в отношении нормального протекания беременности. Это означает, если длина шейки матки
меньше 2,5 см, то у такой женщины есть около 50 % шанса родить преждевременно в течение
1–2 недель, что равнозначно закону логики: или родит, или не родит, и это на первый взгляд
можно расценивать как гадание.
Однако польза данного метода заключается в составлении именно положительного про-
гноза: если у женщины длина шейки матки больше 2,5  см, то с 98  %-ной вероятностью в
течение ближайших двух недель преждевременных родов не будет. Таким образом, это помо-
гает предсказать положительный исход беременности, а значит, предотвратить нерациональ-
ное назначение лекарств и устранить стрессовую ситуацию.
288
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Можно ли продлить беременность
 
Препараты, которые позволяют купировать преждевременные роды и продлить беремен-
ность, называются токолитиками. Все же они не нашли широкого применения в современ-
ном акушерстве, и я объясню, почему.
 
Рациональность назначения токолитической терапии
 
До назначения токолитиков необходимо знать, есть ли потребность в их назначении. Все-
гда ли рационально сохранять беременность? Этот вопрос очень актуальный. Если ребенок
страдает выраженным кислородным голоданием и фактически умирает медленной смертью
внутри матери, купирование родовой деятельности будет ошибкой. Женщины, не имеющие
медицинского образования, могут настаивать на внутривенном вливании любых препаратов,
лишь бы «спасти» ребенка и не позволить ему родиться, потому что у них срок 35 или 36 недель
беременности, а не все 40. В результате может возникнуть внутриутробная гибель плода, хотя
причины гибели могут быть описаны совершенно другие.
Поэтому вопросы всегда стоят четко: насколько рационально сохранять беременность
в конкретной ситуации; если сохранять, то что использовать для этого; если не сохранять,
то какой оптимальный путь родоразрешения. От правильных ответов на эти важные вопросы
зависит будущее ребенка и матери.
Каждый случай угрозы преждевременных родов и самих родов – это индивидуальный
случай, поэтому всегда уникальный, хотя он может характеризоваться одинаковыми механиз-
мами развития или одинаковыми причинами. Всегда важно помнить, что, несмотря на усилия
противостояния, роды все же могут наступить, поэтому необходимо знать, насколько ребенок
созрел для жизни вне материнского организма, в первую очередь, насколько зрелые его легкие,
которыми ему придется дышать. Значит, важно провести профилактику респираторного дис-
тресс-синдрома, из-за которого новорожденный может умереть. Для этого вводят гормональ-
ные стероидные препараты.
Очень важно при поступлении женщины в стационар провести экстренное консульти-
рование перинатологом или неонатологом (педиатром), сообщив им о возможных преждевре-
менных родах, чтобы специалисты были готовы к появлению недоношенного ребенка.
Для определения состояния плода проводят УЗИ, в том числе и Доплер-исследование
и, если состояние плода удовлетворительное, решают вопрос о том, как можно продлить бере-
менность. Всегда важно знать точный срок беременности, а также предполагаемый вес плода,
что поможет предпринять правильные меры по оказанию помощи новорожденному.
 
Противопоказания для проведения токолитической терапии
 
Сохраняющая (токолитическая) терапия имеет немало противопоказаний. В некоторых
случаях родоразрешение будет иметь куда больший положительный результат, чем выжида-
тельная тактика с назначением токолитиков.
Противопоказаниями для проведения токолитической терапии являются следующие:
• внутриутробная задержка роста плода
• кислородное голодание плода (гипоксия), обнаруженное на УЗИ, и ухудшение состоя-
ние
• отслойки плаценты
• срок беременности 33–34 недели и больше
• срок беременности меньше 23–24 недель
289
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• инфекции у матери (общее острое инфекционное заболевание, активный инфекцион-

ный процесс влагалища)
• разрыв плодных оболочек
• раскрытие шейки матки больше 4 см
• неконтролируемая гипертония беременных
• неконтролируемый сахарный диабет
•  нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахиаритмия, перенесенный
инфаркт миокарда и др.).
При многоплодной беременности назначение токолитических препаратов для продления
беременности чаще всего себя не оправдывает, поэтому вопрос решается индивидуально, в
основном для того, чтобы легкие плодов успели созреть после применения кортикостероидов.
Так как токолитические препараты имеют немало побочных эффектов, их с большой
осторожностью назначают женщинам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями,
легочными заболеваниями, почечной недостаточностью, заболеваниями печени и другими
заболеваниями. К сожалению, как показывают многочисленные случаи, многие врачи назна-
чают токолитики «направо-налево» без строгих показаний, а также для исключения противо-
показаний без опроса и консультирования женщины терапевтом.
 
Лекарственные препараты для
купирования преждевременных родов
 
Современное акушерство включает семь групп препаратов, которые используются для
купирования преждевременных родов и продления беременности. Однако преимуществ в
эффективности этих медикаментов не существует. Также благодаря многочисленным исследо-
ваниям доказано, что исход беременности токолитики не улучшают, как и не понижают ослож-
нения новорожденного. Наоборот, этот риск возникновения осложнений повышается из-за
риска инфицирования ребенка, в первую очередь, как и уровень побочного влияния на плод
и новорожденных.
Если токолитики не эффективны, почему их до сих пор используют в акушерстве? Дей-
ствительно, частота использования токолитиков значительно понизилась во многих лечебных
учреждениях мира, особенно там, где есть передовые перинатальные центры.
Основная причина использования этих лекарств – отсутствие методов продления бере-
менности. От врача ожидают профессиональной помощи, но это, скорее, своего рода «игра в
спасение», что критикуется и осуждается многими врачами. Однако от врача привыкли полу-
чать помощь. Приятно ли услышать выражение «Медицина здесь бессильна?», а тем более в
состоянии беременности? Но желание не вводить женщину в еще больший стресс из-за пре-
рывания беременности и возможной потери ребенка вынуждает многих врачей пользоваться
старыми и практически не эффективными методами спасения из-за страха осуждения и воз-
никновения конфликта между врачом и пациентом.
Конечно, идеальным был бы препарат из этой группы, который действовал бы только
на мышцы матки, не влияя на другие органы. Однако, как показывает анализ современной
фармацевтической индустрии, таких средств не существует и пока что они не разработаны.
Чаще всего токолитики используются для профилактики преждевременных родов при
инвазивных вмешательствах и проведении терапии плода (фетальной терапии): внутриутроб-
ное переливание крови, закупорка сосудов плаценты при осложнениях многоплодной бере-
менности, операции на плоде и др. Но это кратковременный прием препаратов – 24–48 часов
или же одноразовая доза. Интересно, что эффективность такой профилактики не доказана,
поэтому все больше перинатальных центров, где проводится фетальная терапия, отказывается
от применения токолитиков.
290
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

А теперь рассмотрим, какие лекарства используют как токолитики.

1. Ингибиторы синтетазы простагландинов
Из этой группы чаще всего используют индометацин. Существует более 50 серьезных
исследований на тему применения этого лекарства при возникновении преждевременных
родов.
Индометацин подавляет выработку веществ (простагландинов), которые участвуют в
сокращении мышц матки. Он весьма популярен у небеременных женщин как средство от пред-
менструального синдрома и болезненных менструаций. Он также эффективен при многоводии.
Однако данный препарат негативно влияет на плод, особенно в третьем триместре,
поэтому обычно после 32 недель его не назначают, хотя кратковременное использование не
имеет серьезных побочных воздействий на плод и новорожденного.
У матери он может вызвать желудочно-кишечное кровотечение, аллергическую реак-
цию и нарушение свертываемости крови. Головная боль и головокружение тоже возникают
довольно часто.
Из этой же группы препаратов изредка применялись напроксен, аспирин и ряд других,
однако они оказались не эффективными и имеют большее негативное влияние на плод.
2. Блокаторы кальциевых канальцев
Нифедипин является очень популярным лекарственным средством для лечения гипер-
тонии и сердечно-сосудистых заболеваний. Его редко используют как гипотензивное средство
у беременных женщин, но он нашел применение в профилактике преждевременных родов,
особенно в Европе.
Однако не существует достоверных данных об эффективности этого препарата в профи-
лактике и купировании преждевременных родов – эффект плацебо такой же, как и у нифе-
дипина. Из-за побочных осложнений его используют теперь реже.
3. Агонисты β-адренорецепторов
Эту группу лекарств также называют бета-симпатомиметиками, и к ней относятся: гини-
прал, сальбутамол, ритодрин, тербуталин и ряд других. Они часто используются в лечении
астмы, сердечно-сосудистых заболеваний. Как показали клинические исследования, эти лекар-
ства незначительно понижают развитие преждевременных родов в течение 48 часов, но не
имеют продолжительного эффекта (7 дней и более). Из-за выраженных побочных влияний,
особенно на организм матери, их перестали применять в Северной Америке и большинстве
стран Европы.
Многие из этих препаратов никогда не тестировались на беременных женщинах, хотя
назначаются им с целью продления беременности, а тех исследований, которые уже прове-
дены, недостаточно, чтобы говорить о безопасности бета-симпатомиметиков для беременных
женщин и их потомства. Например, клинические исследования гинипрала (гексопреналина) в
отношении профилактики и купирования преждевременных родов проводились в 80-х годах,
а более поздние публикации посвящены случаям с серьезными побочными эффектами гексо-
преналина.
Все бета-миметики влияют на обмен углеводов, повышая уровень сахара в крови почти
на 40 %, а значит, увеличивая выработку инсулина. У женщин, страдающих сахарным диабе-
том, уровень сахара в крови может повышаться еще больше и приводить к потере контроля над
уровнем глюкозы. Побочные стороны имеют куда более негативное воздействие, чем положи-
тельный эффект на продление беременности. В целом эти лекарства не улучшают исход бере-
менности.
4. Антагонисты окситоциновых рецепторов
Окситоцин приводит к сокращениям матки. При возникновении преждевременных
родов в крови женщины, как и в тканях матки, повышается уровень окситоцина. Поэтому
логично допустить, что купирование чувствительности рецепторов матки к окситоцину
291
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

должно остановить родовую деятельность. С этой целью начали использовать атосибан и ряд
других препаратов из этой группы.
Оказалось, что атосибан по сравнению с другими препаратами имеет самое минимальное
негативное влияние на мать и ребенка, но это чрезвычайно дорогое лекарство, поэтому не
все лечебные учреждения могут использовать его в ежедневной практике. Несмотря на то, что
эффективность атосибана не доказана, его и ему подобные лекарства считают перспективными
и поэтому изучают в ряде крупных клиник.
5. Прогестерон
Прогестерон в разных формах (влагалищный прогестерон, инъекции 17α капроата гид-
роксипрогестерона) некогда применяли между 24-й и 32-й неделями беременности, но оказа-
лось, что прогестерон не обладает токолитическими свойствами. В настоящее время большин-
ство врачей не используют прогестерон или его аналоги во второй половине беременности.
6. Доноры окиси азота
Одним из новых препаратов, который пытались применять в акушерстве не так давно,
является нитроглицерин. Нитроглицерин известен многим людям, старшего возраста, страда-
ющими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Препарат существует в разных формах и для
профилактики преждевременных родов после инвазивных процедур (амниоцентез, кордоцен-
тез, лазерное купирование сосудов плаценты и т. д.), а также для купирования преждевремен-
ных родов, применяется в виде чрескожных пластырей, внутривенных вливаний или капель-
ниц, назальных спреев, таблеток под язык.
Нитроглицерин оказался не эффективным в купировании и
профилактике преждевременных родов. Первые исследования показали
обнадеживающие результаты, но в дальнейшем эффективность была
опровергнута.
7. Сульфат магния
В прошлом столетии самым испытанным и распространенным средством был раствор
сульфата магния (магнезия). В отличие от других препаратов магнезия более токсична для
матери, но достаточно безопасна для плода. Чаще всего она вызывает тошноту, горячие при-
ливы, головную боль, головокружение, проблемы со зрением, в худшем случае – нарушение
дыхательной и сердечной функций. Самое опасное осложнение – отек легких. Сульфат магния
проникает через плаценту и может вызвать нарушения дыхательной активности у новорожден-
ных, если его применяли для купирования родов, но безуспешно.
При введении сульфата магния необходимо постоянно наблюдать за электролитным
(солевым) обменом у матери и ее общим состоянием, чего многие врачи не практикуют.
Мышцы матки не реагируют на сульфат магния вплоть до 25–27 недель беременности,
кроме того, они чувствительны к воздействию этого лекарства при появлении сокращений, то
есть схваток.
Но в современном акушерстве сульфат магния используется очень редко. Мало того, все
чаще врачи в разных уголках мира поднимают вопрос исключения этого препарата из акушер-
ства как устарелого и неэффективного.
Назначение препаратов кальция для предупреждения преждевременных родов тоже
потерпело фиаско, однако применение кальция улучшает исход беременности у жен-
щин с высоким давлением (гипертонией) и преэклампсией .
Таким образом, подведем итоги.
1.  Несмотря на то, что перепробовано большое количество медикаментов из разных
групп лекарственных препаратов, ни один из них не обладает эффективностью продлить бере-
менность больше 7 дней.

292
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

2. Ни один токолитический препарат не имеет преимуществ друг перед другом по эффек-
тивности.
3. Токолитические препараты используют не больше 48 часов.
4.  Комбинация токолитических средств не рекомендуется, хотя может проводиться в
исключительных случаях.
5.  Не существует достоверных данных пользы приема токолитиков продолжительный
период (гинипрал, атосибан, нифедипин и ряд других).
6. Рутинное назначение токолитиков для продолжительного приема строго не рекомен-
дуется.
Применение токолитиков – тема актуальная, и врачи долгие годы искали панацею, поз-
волившую бы получить желаемый результат с минимальным негативным влиянием на мать и
плод. Но панацеи не нашли. Откровенно говоря, токолитической терапии не существует (как
и сохраняющей тоже). Почему же до сих пор идут разговоры о токолитиках? Почему некото-
рые препараты называют токолитиками? Очевидно, это дань старой традиции «спасать хоть
чем-то». Очень трудно большинству врачам отойти от старых догм и признать, что проблема
с преждевременными родами остается не решенной до сих пор. Но в то же время поиск новых
препаратов, особенно с новыми механизмами воздействия, продолжается. Возможно через
несколько лет в арсенале акушеров появятся новые токолитики.
 
Почему так важны 48 часов?
 
Токолитическая терапия  – это не сохраняющая беременность терапия, а только лишь
продлевающая ее на весьма короткое время, чтобы за этот период подготовить мать и ребенка
к возможным родам.
Первоначальная цель токолитической терапии – продлить беременность на два
дня, или 48 часов, что удается сделать в 75–80 % случаев. Продлить до семи дней получается
примерно в 50–70 % случаев. Дальше шансы значительно понижаются.
Как я упоминала выше, у недоношенного ребенка легочная ткань еще незрелая, что спо-
собствует развитию дыхательного дистресс-синдрома, из-за которого ребенок может погиб-
нуть. При введении гормональных препаратов (глюкокортикоидов) в организм матери они пре-
одолевают плацентарный барьер и попадают в кровяное русло плода. Это ускоряет созревание
его легких. Но чтобы лекарства успели подействовать, требуется определенное время, так что
продление беременности хотя бы на 48 часов значительно повышает уровень выживаемости
новорожденных.
Существует два вида гормональных препаратов, которые используются в современном
акушерстве для ускорения созревания легких, и они применяются в разных дозах и разных
режимах, и ни в коем случае не должны применяться одновременно или повторно. Бетаметазон
назначают в дозе 12 мг внутримышечно и повторяют дозу при необходимости через 24 часа.
Дексаметазон назначают по 6 мг каждые 12 часов четыре раза. Нельзя применять два препарата
вместе, один после другого или же в других дозах. Таких правил придерживаются современные
врачи.
Важно также понимать, что рождение недоношенного ребенка требует специального
профессионального медицинского ухода, который проводится в крупных родильных домах.
Поэтому желательно обсудить с врачом вопрос срочной транспортировки беременной жен-
щины в больницу с отделением по уходу за недоношенными детьми. Если такая больница или
роддом находятся на расстоянии не более шести часов езды, рационально вовремя оказаться
от подобного наблюдением именно в таком учреждении, так как шанс преждевременных родов
у женщин с разрывом плодного пузыря велик.

293
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Если преждевременные роды удалось остановить, это не означает, что женщина должна
постоянно находиться в стационаре и соблюдать постельный режим. Тем не менее риск повтор-
ного эпизода преждевременных родов остается высоким, так что важно устранить их при-
чину или хотя бы ограничить влияние факторов риска. Наблюдаться в больничных условиях
необходимо только для определенной категории беременных женщин (проживают далеко от
лечебного учреждения, многоплодная беременность, короткая шейка матки и др.). Постель-
ный режим не помогает продлить беременность после купирования преждевременных родов.
Преждевременных родов бояться не нужно, хотя они и чреваты многими
негативными последствиями. Но отсутствие страха и паники действует куда
целебнее, чем прием медикаментов (порой ненужных), от которых женщина
становится психологически зависимой.

294
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 17. Мифы об инфекциях
 
Все без исключения люди живут в окружающей среде, где в одном кубическом санти-
метре (воздуха, почвы, воды и т. д.) может обитать от нескольких тысяч до нескольких сот
миллиардов микроорганизмов. Даже то, что называется стерильным, при соприкосновении с
воздухом и другими предметами перестает быть стерильным.
Организм человека тоже не стерильный. Например, на коже обитает несколько
видов различных вирусов, грибков, бактерий, что является нормой. В ротовой полости обитает
более 500 видов микроорганизмов (у одного человека может быть больше 150 видов). Пря-
мая кишка, где формируются каловые массы, содержит миллиарды бактерий и грибков, что
и должно быть в норме. Во влагалище может обитать от нескольких до нескольких десятков
видов микроорганизмов.
Даже находясь в утробе матери, ребенок может заразиться ее вирусами
и бактериями, и в большинстве случаев такое заражение для плода не опасно
и протекает бессимптомно.
С рождением организм ребенка очень быстро заселяется огромным количеством микро-
организмов, потому что ребенок дышит тем же воздухом, что и взрослые люди, постепенно
начинает принимать пищу взрослых и имеет контакт с окружающей средой, в которой живут
другие люди.
Если говорить о строении генетического материала человека, то есть о ДНК (дезоксири-
бонуклеиновая кислота) и РНК (рибонуклеиновая кислота), то он построен из тех же струк-
турных ячеек, что и ДНК и РНК вирусов, бактерий, грибков и других живых организмов нашей
планеты. Поэтому между людьми и микроскопическими обитателями Земли есть определен-
ное генетическое родство, и многие ученые утверждают, что 90 % нашей генетической инфор-
мации копирует генетическую (и генную в том числе) информацию тех живых существ, кото-
рые обитали и обитают во всех уголках земного шара.

295
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Человек – экосистема для многих организмов
 
Опасность многих микроорганизмов значительно преувеличена из-за незнания процес-
сов взаимоотношения человеческого организма с вирусами, бактериями, грибками. Человек –
это экологическая система, дом для очень многих представителей микрофлоры, без
которой он не может функционировать.
Если бы микроорганизмы были настолько опасны для человеческого организма, как
об этом говорят некоторые люди, даже с медицинским образованием, то все люди на Земле
вымерли бы давным-давно, еще до появления антибиотиков и прочих лекарств.
Стараясь избавиться от «страшных сожителей» и постоянно убивая чуть ли не все мик-
роорганизмы, скрыто живущие в организме, агрессивным приемом антибиотиков и других
лекарств, человек разрушает биологически-экологический баланс, созданный природой по
своим законам, подавляет свою защитную систему и открывает ворота для чужеродных внед-
рителей или же вводит в состояние агрессивности и войны те группы микроорганизмов, кото-
рые уже существуют в теле.
Естественно, существует ряд инфекционных заболеваний, которые необходимо лечить,
иногда лечить срочно и агрессивно. Но на фоне причин смертности современные люди гибнут
в дорожно-транспортных происшествиях, от врачебных ошибок, последствий курения, объ-
едания и малоподвижности больше и чаще, чем от всех существующих ныне инфекционных
заболеваний, в том числе таких опасных, как СПИД, гепатиты В и С, и ряда других.
В прошлом материнская инфекция занимала первое место среди причин мате-
ринской и ранней детской смертности, и пока что проблема инфекции актуальна в
развивающихся странах.

296
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Особенности взаимодействия
микроорганизмов с человеком
 
Все микроорганизмы, которые обитают на поверхности и внутри нашего тела, можно
разделить на вирусы, бактерии, грибки и протозойные одноклеточные.
Попав в человеческий организм, большинство микроорганизмов оккупируют ту часть
тела, тканей, клеток, где самые благоприятные условия для их жизни. Это происходит без вреда
для человека, не вызывая симптоматики и создавая симбиоз (то есть сожительство) с челове-
ком и его другими обитателями. Некоторые из них не имеют отношения к репродуктивной
системе, не влияют на зачатие, как и на вынашивание потомства тоже, хотя могут быть опас-
ными для новорожденного, если в период родов у матери, например, имеется активный инфек-
ционный процесс.
Всех обитателей организма человека можно разделить на три группы: нормальная,
условно-патогенная и патогенная флора. Между нормальными и условно-патогенными
организмами не существует строгого различия, потому что в большинстве случаев представи-
тели условно-патогенной флоры не вызывают заболевания, поэтому считаются нормальными
обитателями организма человека. При определенных условиях они могут быть вовлечены в
развитие инфекционного процесса, и тогда они переходят в разряд патологических микроор-
ганизмов. Патогенная флора всегда требует лечения, хотя не всегда она может сопровождаться
проявлением заболевания.

297
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Понятие о скрытых инфекциях
 
Понятие «скрытых инфекций» весьма противоречиво и чаще всего в современной меди-
цине не используется. Это связано с тем, что в организме человека живет очень много микро-
организмов, которые при определенных условиях могут быть причастны к развитию инфекци-
онного процесса, все они чаще всего внедряются в организм человека и живут в нем «скрыто»,
то есть без видимых признаков своего присутствия, большинство из них не требует диагности-
рования и лечения. Так как размеры вирусов, бактерий, грибков и ряда одноклеточных пара-
зитов не позволяют увидеть их невооруженным глазом, все они являются «скрытыми» инфек-
ционными агентами.
Иногда ошибочно скрытыми инфекциями называют ТОРЧ-инфекции, о которых будет
рассказано ниже.
В отношении беременности и будущего ребенка опасны многие возбудители, которые
зачастую могут обитать в организме многие годы, начиная с раннего детства и пожизненно – до
глубокой старости. Большинство этих микроорганизмов вреда не приносят, но в период бере-
менности некоторые инфекционные процессы могут активизироваться, а также открываются
ворота для нового вторжения других возбудителей.

298
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Общие понятия об инфекциях,
передающихся половым путем
 
Что собой представляют инфекции, передающиеся половым путем? Рональд Дэвид Лэнг,
шотландский психиатр, писал: «Жизнь – это болезнь, передающаяся половым путем». И этими
словами сказано многое. Зачатие человека происходит через половые отношения, то есть поло-
вым путем, и это не просто взаимодействие половых клеток, но и выделений, жидкостей, дру-
гих клеток.
Половой путь в природе подразумевает как прямой контакт (половой акт, коитус) двух
индивидуумов, так и непрямой контакт передачи инфекционных агентов потомству в процессе
его зачатия и рождения.
Инфекции, передающиеся половым путем, существуют и в растительном мире (напри-
мер, определенные вирусы передаются через пыльцу растений). В животном мире существует
более 200 заболеваний, которые могут передаваться половым путем. Этот список не полный,
в том числе и в отношении человека, хотя бы потому, что кроме традиционного влагалищ-
ного секса человек использует оральный и анальный секс, что расширяет список возбудителей,
передающихся при таком половом контакте.
Современная медицина насчитывает 12 возбудителей, которые в большинстве случаев
передаются половым путем между людьми, и 23 возбудителя, в передаче которых может
частично присутствовать и половая передача (трансмиссия). У всех приматов встречается 23
заболевания из 109, передающихся половым путем среди животных. Это приблизительно 10–
11 % от общего количества половых инфекций.
 
Особенности инфекций, передающихся половым путем
 
При передаче от матери плоду возбудителей, которые вызывают у взрослых людей поло-
вые инфекции, у новорожденного они могут вызывать совершенно другие заболевания, чаще
всего не поражая половую систему ребенка. Например, возбудитель гонореи, гонококк, вызы-
вает поражение глаз и может привести в некоторых случаях к слепоте детей. Бледная тре-
понема, возбудитель сифилиса, при передаче плоду, может вызвать комплексное поражение
целого ряда органов, что нередко может завершиться гибелью плода. В случаях вертикальной
трансмиссии – это инфекция, передающаяся от матери плоду и ребенку, даже если она вызвана
возбудителем ИППП, и врожденная инфекция или врожденный синдром, вызванный инфек-
цией.
 
Инфекционные возбудители, передающиеся половым путем
 
Какие именно инфекционные возбудители могут передаваться через половые сношения?
На этот вопрос можно ответить по-разному.
С одной стороны, через интимные отношения могут передаваться практически все
инфекционные заболевания (например, простудные или кожные инфекции), где переносчиком
возбудителя является человек.
С другой стороны, под передачей половым путем понимается взаимообмен жидкостями
и выделениями партнеров (слюна, выделения из уретры, сперма, влагалищные выделения, сок
простаты, выделения бартолиновых желез, менструальная кровь и другие). Кроме физиологи-
ческих выделений, образующихся и выделяющихся во время секса, половой акт может сопро-
вождаться травмой половых органов (мелкие повреждения, потертости, разрывы, царапины и
т. д.), что в свою очередь может сопровождаться кровотечением (незначительным появлением
299
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

крови или плазменной части крови). Все эти жидкости могут содержать возбудителей разных
инфекционных заболеваний и поэтому легко передаваться от человека человеку. Даже через
оральный секс при хорошей гигиене ротовой полости все же могут передаваться возбудители,
вызывающие инфекции носоглотки, дыхательных путей, урогенитальных органов и внутрен-
них органов.
Однако, учитывая особенности определения и передачи половых инфекций, важно пони-
мать, что возбудители ИППП обычно не попадают наружу во внешнюю среду, а заражение
происходит через внедрение в нового хозяина в оптимальных (в первую очередь это касается
температуры тела) условиях.
Все инфекции, передающиеся половым путем у людей, делятся на вирусные, бактериаль-
ные, грибковые и паразитарные, в зависимости от вида возбудителя.
Вирусные заболевания:
• вирусы гепатита А, в и С (HAV, HBV, HCV)
• вирусы иммунодефицита человека: ВИЧ-1, ВИЧ-2
• вирусы простого герпеса: HSV–I and HSV–II
• человеческие лимфотропические вирусы: HTLV-1 (Т-лимфома)
• вирусы папилломы человека (ВПЧ – HPV)
• цитомгаловирусы (ЦМВ)
• вирусы Эпштейна-Барра (ВЭБ)
• вирусы, вызывающие контагиозный молюск.
Бактериальные заболевания:
• Calymmatobacterium granulmatosis (ингвинальная гранулома, донованозис, болезнь Дар-
линга)
• Chlamydia trachomatis А-К (негонококковый уретрит, цервицит, трахома)
• Chlamydia trachomatis L1-3 (лимфогранулома)
• Gardnerella vaginalis (бактериальный вагиноз)
• Haemophilus ducreyi (шанкроид)
• Neisseria gonorrheae (гонорея)
• Treponema palidum (сифилис).
Грибковые заболевания:
• Candida (кандидоз, молочница)
• Histoplasma capsulatum (гистоплазмоз).
Паразитарные заболевания:
• Entamoeba histolytica (амебиоз)
• Trichimonas vaginalis (трихомониаз).
Эктопаразитарные заболевания:
• Phthirus pubis (вошь)
• Sarcoptes scabiei (чесотка).
ВОЗ признает только 13 заболеваний (5 бактериальных, 6 вирусных и 2 паразитарных),
передающихся половым путем, но большинство врачей считает, что этот список должен быть
расширен.
О многих из этих инфекций и их влиянии на беременность мы поговорим по ходу этой
главы.

300
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Эти коварные вирусы
 
Хотя в переводе с латинского слово «вирус» означает «отрава» или «токсин», название
такое весьма мрачное, однако оно не отражает миролюбивость большинства вирусов. Да, для
размножения вирусам нужны живые клетки – как растительные, так и животные, что зависит
от вида вируса. Однако это не значит, что вирусы всегда разрушают эти клетки. Многие живут
в клетках хозяина длительный период времени, не причиняя вреда, и эти клетки могут выпол-
нять свою функцию нормально.
В природе существует более 5000 видов вирусов. Вирусы находят и в холодных широтах
Арктики и Антарктики, и в жарких влажных джунглях тропиков, и в горячих пустынях, и в
глубинах океанов. Хотя известно такое большое количество видов вирусов, около 3000 из них
не изучены полностью и даже не квалифицированы.
Вирусов, которые вызывают заболевания у людей, не так много. Многие вирусы без-
опасны для человеческого организма. Хотя в процессе размножения вируса клетка-хозяин в
большинстве случаев гибнет, на уровне огромного многоклеточного организма такая гибель
не будет ощутимой. При гибели большего количества клеток появляются признаки вирусной
инфекции.
Самыми распространенными являются вирусы, которые вызывают
простудные заболевания (герпес, аденовирусы, ретровирусы, вирус ветрянки,
вирус кори, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и др.) Большинство
людей заражается этими вирусами в раннем детстве и в школьном возрасте.
 
Первичное вирусное инфицирование
 
Первый контакт вирусов с организмом человека называется первичным инфицирова-
нием или первичным заражением, и в 90–95 % случаев протекает незаметно для человека
в отношении большинства вирусов. Реакция человеческого организма на попадание и внедре-
ние вирусов индивидуальна и зависит от многих факторов, в том числе от возраста человека.
Обычно у детей первичное инфицирование проходит незаметно, в отличие от взрослых, осо-
бенно старших людей, реакция которых может быть серьезной.
После попадания в организм через входные ворота (а у каждого вида вируса свои вход-
ные ворота), происходит «путешествие» вирусов через кровь по всему организму человека,
которое может длиться от нескольких часов до нескольких дней, а иногда и неделями. Опять
же, большинство людей не ощущают этого.
Первичное инфицирование любым вирусом может быть опасно для беременной жен-
щины, особенно на ранних сроках беременности, так как, «путешествуя» по телу женщины,
вирус может проникать через плаценту в организм эмбриона или плода, что может повлечь за
собой его инфицирование, а также гибель. Первичная инфекция опасна не так агрессивностью
вирусов, как тем, что большая порция их может попадать в организм плода, так как защитные
силы матери не успевают создать необходимый барьер. Однако в 90 % случаев инфицирование
плода большинством вирусов протекает без опасности для его здоровья и развития.
Таким образом, когда врачи говорят об опасности вирусных заболеваний для будущей
матери и ее ребенка, в первую очередь это случаи первичного инфицирования. При этом опас-
ность могут представлять любые вирусы, которые вызывают инфекционный процесс. Если эти
вирусы обитают в организме женщины длительный период времени, в большинстве случаев
такое состояние носительства не опасно для плода.

301
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Иммунный ответ на первичное инфицирование
 
Пока вирусы «путешествуют» по организму, защитная система человека начинает выра-
батывать огромное количество веществ, не позволяющих вирусам внедряться в клетки и пора-
жать органы и системы органов. Существует несколько уровней защиты. Одними из вырабаты-
ваемых веществ являются антитела, или иммуноглобулины, так как это специфические белки.
Сокращенное название антител – Ig.
Одни виды антител находятся в крови и других жидкостях тела, и их основная задача –
это связывание с чужеродными агентами – чужеродными телами (вирусами, например), что
приводит к нейтрализации действия этого агента. Другая же группа антител прикрепляется к
поверхности оболочки определенных клеток защитной системы, позволяя этим клеткам опре-
делить чужеродного внедрителя и создать больше антител и других веществ для их нейтрали-
зации.
Существует пять основных классов антител: IgA, IgD, IgE,IgG и IgM, по определению
уровня которых можно определить состояние иммунной системы и активность инфекцион-
ного процесса. Антитела могут вырабатываться не только на чужеродные агенты, но и на
собственные клетки организма, зачастую больные клетки, которые не могут выполнять свою
функцию. На каждого агента вырабатываются специфические антитела, поэтому антитела от
герпес-вируса не могут защитить человека от ВИЧ или других вирусов. Названия классов анти-
тел произошло от греческих литер, обозначающих специфику строения определенных частей
молекул антител.
 
Роль антител IgG и IgM в диагностике инфекций
 
С точки зрения диагностики, лечения и профилактики инфекционных процессов у бере-
менных женщин, интерес представляют в первую очередь два класса антител IgG и IgM, уро-
вень которых часто определяют в сыворотке крови. Часто полученные результаты интерпрети-
руются неправильно и после этого назначается противовирусное лечение в тех случаях, когда
оно не только бесполезно, но и опасно для женского организма.
При первичном контакте вируса, да и любого инфекционного агента с человеческим
организмом, защитная система начинает вырабатывать иммуноглобулины IgM. Эти антитела
составляют от 5 до 10 % всех антител человеческого организма. Уровень этих антител повы-
шается в течение нескольких первых дней и недель и обычно достигает пика через 2–4 недели
после инфицирования. Поэтому, если в крови обнаруживают такой вид антител к какому-
то возбудителю, важно повторить определение уровня антител в динамике, то есть через
несколько дней. Если уровень растет  – значит заражение (инфицирование) первично, что
важно учитывать и, если это возможно, предпринять меры против распространения инфек-
ции и ее осложнений. Если у женщины не выявлены такие антитела, это значит, что активной
инфекции в организме нет, а значит, лечение не показано.
Антитела IgM циркулируют в крови, являясь первым звеном ответной реакции орга-
низма на внедрение возбудителя, но они не могут проникать в ткани. В течение нескольких
недель их уровень значительно понижается, и у большинства людей они исчезают из сыво-
ротки крови через 2–6 месяцев после первичного инфицирования. Если у женщины не нахо-
дят такие антитела (на любой антиген), это значит, что она либо не инфицирована данным
видом возбудителя, либо является его носителем длительный период времени, либо у нее нет
активного инфекционного процесса в организме. При беременности может повышаться уро-
вень этих антител, обычно не значительно, без наличия инфекционного процесса.

302
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

На помощь и на смену IgM-антителам приходят антитела IgG, которые вырабатываются

В-клетками, и они могут проникать в ткани человека, а также через плаценту в кровяное русло
плода. От 75 до 80 % всех антител, циркулирующих в организме человека, являются имму-
ноглобулинами IgG. Существует несколько подклассов этого вида антител, и при вирусных
инфекциях чаще всего встречаются антитела IgG1, что натолкнуло ученых на мысль, что опре-
деление уровня именно этого подкласса иммуноглобулинов поможет избежать ложноположи-
тельные результаты, которыми страдают многие коммерческие тесты скоростного определения
вирусного заражения. Уровень этих антител начинает расти обычно с третьей недели инфици-
рования, достигает равновесного максимума (плато), то есть может быть высоким несколько
недель, и потом понижается, иногда до уровней, когда определить наличие этих антител невоз-
можно (зависит от вида возбудителя).
Именно эти антитела характеризуют состояние защитной системы и являются положи-
тельным признаком того, что организм хорошо справляется с инфекционным возбудителем.
Опять же, определение только одного показателя уровня этих антител нецелесообразно. Лече-
ние не должно назначаться при обнаружении только этого вида антител. Зачастую уровень IgG
будет положительным для ряда инфекционных агентов пожизненно, что является хорошим
признаком, а не плохим.
Если говорить о защитной системе человека, то она чрезвычайно сложная и комплекс-
ная по строению и механизмам действия. Выработка антител – это всего лишь небольшое, но
важное звено этой системы. Ни в коем случае не нужно бояться наличия антител. Для буду-
щего ребенка материнские IgG являются положительным признаком в отношении его защиты
от многих инфекций.
 
Правильная интерпретация комбинации IgG и IgM
для определения активности инфекционного процесса
 
Важно определение уровня антител не только в динамике, но и в их комбинации друг с
другом. О чем говорят результаты, полученные в следующих комбинациях, где «–» означает
отсутствие антител (отрицательный результат), а «+» означает наличие антител, или положи-
тельный результат:
IgM -, IgG –  – у человека никогда не было контакта с тем видом возбудителя, опреде-
ление антител на который проводилось. Желательно провести прививание от этого вида воз-
будителя, если существуют такие вакцины, или же необходимо избегать прямого контакта с
людьми, которые являются носителями данного вида возбудителя. Такая комбинация также
наблюдается для ряда инфекционных возбудителей, заражение которыми произошло очень
давно, и, скорее всего, эти возбудители не присутствуют в организме, а уничтожены защитной
системой или же завершили свой жизненный цикл на уровне организма человека.
IgM +, IgG  –   – возможное заражение произошло в течение последних 2–3 недель,
поэтому необходимо повторить определение IgG через 1–2 недели. Иногда такой результат
может быть лабораторной ошибкой.
IgM +, IgG + – такая комбинация свидетельствует о первичном инфицированим, то есть
заражение данным видом возбудителя произошло в течение последних шести месяцев, или
же произошла активация старой инфекции (даже при активации некоторых видов инфекции
уровень IgM может быть отрицательным), поэтому необходимо провести ряд других диагно-
стических тестов, определить уровни этих антител в динамике (через 1–2 недели).
IgM -, IgG + – такая комбинация наблюдается у большинства взрослых людей, что явля-
ется показателем присутствия возбудителя в организме (носительство). Для большего преиму-
щества инфекций – это хороший показатель, характеризующий уровень защитной системы.
Такая комбинация наблюдается также после проведения прививок. Лечение в таких случаях не
303
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

показано. Даже в случае опасных возбудителей (ВИЧ, вирус гепатитов В и С) проводят допол-
нительное обследование для уточнения состояния процесса (активен, неактивен), потому что
лечение в большинстве случаев будет неэффективным.
Определение комбинации антител к ряду возбудителей не должно проводиться пого-
ловно, а тем более если человек является носителем тех инфекций, которые не опасны для его
здоровья, или же он привит от данного заболевания.
Перестраховка ради профилактики рецидивов и осложнений инфекции в большинстве
случаев является лишней, нерациональной и даже вредной для здоровья человека.
 
Диагностика первичного заражения плода
 
С помощью определения уровня двух основных видов антител в околоплодных водах
можно знать, заражен ли вирусами плод, что важно в диагностике ряда осложнений беременно-
сти (водянка плода, задержка роста плода и другие). Механизм выработки и появления антител
у ребенка приблизительно такой же, как и у матери, за исключением того, что на их появление
тоже уходит определенное время, а также выработка антител IgM и IgG происходит обычно
после 30 недель беременности.
Считается, что до 6 месяцев плод защищен от инфекции антителами
матери, в основном IgG, так как они могут проникать через плаценту.
Материнские антитела IgM крупные по размерам, поэтому проникнуть через
плаценту в кровяное русло плода не могут.
Первый защитный барьер от различных инфекционных агентов, и к тому же самый
надежный – это плацента. Исследования плаценты показали, что распространение инфекции
может закончиться именно на уровне детского места. При этом может возникать воспаление
плаценты (плацентит, хотя этот термин редко используется в акушерстве), но при этом пла-
цента в большинстве случаев выполняет все свои функции, и беременность прогрессирует.
Лишь иногда происходит заражение плода, что может проявиться в нарушениях его развития.
Тем не менее плод обладает уникальной силой противостоять любым инфекционным
возбудителям, и те слухи, которые созданы о страшных последствиях вирусного и бактериаль-
ного заражения, чаще всего преувеличены и не имеют научного обоснования.
 
Вирусоносительство
 
Что случается с вирусами после того, как они закончили свое путешествие по организму?
Большинство из вирусов остается в организме человека пожизненно (как для вируса, так и для
человека). Они внедряются в те клетки, которые определяются их спецификой размножения и
могут там находиться довольно длительный период времени. Периодически они могут выхо-
дить из клетки, что называется процессом линьки, для последующего размножения (деления).
Чаще всего линька протекает бессимптомно, но в такие периоды люди могут заражать
других людей этими вирусами. Опять же, такая картина характерна не для всех вирусов.
В отношении ряда вирусов у ученых нет уверенности, остаются ли они в организме чело-
века пожизненно, или же уничтожаются организмом (то есть природа человека очищает его от
вирусов), так как антитела и ДНК-вируса в этих случаях не определяются (или же их уровень
настолько низкий, что современные лабораторные технологии не позволяют их обнаружить).
Заразиться вирусной инфекцией можно в любое время, даже за несколько дней до зача-
тия, а значит, отсутствие в организме определенных возбудителей до беременности или в пер-
вые недели беременности не гарантирует положительного исхода беременности. Поэтому боль-
шинство врачей утверждает, что носительство ряда инфекционных возбудителей (но не всех)

304
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

куда лучше, чем их отсутствие, потому что при контакте с больным человеком повторное зара-
жение женщине обычно не грозит.
Имеющиеся в крови антитела хранят память о предыдущих возбудителях того же вида и,
проникая через плаценту в кровоток плода, защищают его от вирусов, если каким-то образом
они проникнут в организм ребенка. Это не относится к бактериям и грибкам, где механизм
защиты от этих микроорганизмов другой, поэтому многими бактериальными и грибковыми
инфекциями женщина может заразиться несколько раз в течение беременности и всей жизни.
Чем больше по размерам возбудитель инфекции, тем меньший шанс его проникновения через
плаценту.
 
Вирусные инфекции, опасные для беременности
 
Из всех известных вирусных инфекций, для беременной женщины опасны те, которые
могут вызвать поражение плода с возникновением пороков развития, его гибель, прерыва-
ние беременности и серьезные осложнения у женщины, угрожающие ее жизни. Таких вирусов
немного, и к ним относятся вирусы простого герпеса, цитомегаловирус, парвовирус В19, вирус
варицеллы-жостера, коксакивирусы, вирус кори, энтеровирусы, аденовирусы, вирус иммуноде-
фицита человека, вирус гепатита Е, вирус лимфатического хориоменингита (последний пере-
дается через хомячков).
Хотя существуют и другие вирусные возбудители опасных заболеваний, их распростра-
нение крайне редко.
Остальные вирусы могут вызывать определенные заболевания, однако опасности для
матери и ребенка не представляют.
Часто женщины задают врачу вопрос, прерывать ли беременность, если на ранних сроках
женщина перенесла простуду или другую вирусную инфекцию. В большинстве случаев вирус-
ные инфекции вреда организму матери и плода не причиняют, за исключением редких случаев.
Самым лучшим признаком благополучия беременности является наличие самой беременности
и ее прогресс. В 99 % случаях сама природа женского организма позаботится об исходе такой
беременности – если плодное яйцо и эмбрион будут повреждены вирусом или же организм
матери будет слишком ослаблен, чтобы выносить беременность, сработают природный отбор
и закон самосохранения: беременность прервется самостоятельно.
Если не вмешиваться в законы природы преждевременно, то исход беременности будет
благоприятным для женского организма. Поэтому, если беременность желанна и развивается,
спокойно вынашивайте ее дальше.
 
Понятие о ТОРЧ-тесте и его значение в диагностике
иммунологического состояния женщины
 
Высокий уровень заболеваемости и смертности новорожденных, особенно при наличии
определенных пороков развития (3–5  % случаев), вынудил ученых и врачей на поиск ско-
ростных и качественных методов диагностики врожденных инфекций. Впервые ТОРЧ-тест
появился в медицинской литературе в 1971 году благодаря Андре Намиасу и его коллегам. Так
как подозревалось внутриутробное заражение или инфицирование в родах, то предполагалось,
что такими инфекциями могут быть цитомегаловирусная, герпесная инфекции и краснуха –
наиболее распространенные среди взрослого населения. В 1990 году к панели тестируемых
инфекций добавили токсоплазмоз, а вскоре и сифилис и ряд других инфекций, которые могут
передаваться от матери плоду и новорожденному.
Таким образом, ТОРЧ обозначает следующую группу инфекционных заболеваний:
Т – токсоплазмоз
305
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

О – other (другие инфекции: сифилис, парвовирус В19, другие вирусы)

R – рубелла (краснуха)
C – цитомегаловирусная инфекция
H – герпесная инфекция.
Этот вид тестирования начал использоваться детскими врачами (неонатологами, пери-
натологами) для быстрой диагностики иммунного состояния новорожденного (наличия актив-
ного инфекционного процесса), так как с его помощью определялись в первую очередь анти-
тела класса IgM. Если у ребенка находили такие антитела к определенному возбудителю, это
подтверждало инфицирование ребенка внутриутробно или в родах. Определение других анти-
тел (IgG, IgA) не всегда столь эффективно, потому что на их появление в кровяном русле
ребенка уходит до трех недель, хотя нередко в ТОРЧ-тест входит определение и IgG анти-
тел. Такая экспресс-диагностика помогает предпринять срочные меры в отношении лечения
ребенка, если существует специфическая терапия (например, в случае токсоплазмоза, сифи-
лиса, герпесной инфекции).
Чуть позже ТОРЧ-тест начали использовать для анализа околоплодных вод, взятых про-
колом передней стенки живота матери, если обнаруживались УЗИ-признаки внутриутробного
инфицирования ребенка. В околоплодных водах искали IgM иммуноглобулины плода, что под-
тверждало бы его первичное инфицирование от матери. Сейчас забор околоплодных вод с этой
целью проводится намного реже.
 
ТОРЧ-синдром плода и новорожденного
 
Иногда беременным женщинам приходится слышать, что у них якобы внутриутробная
инфекция. Это значит, что инфекцией поражен их будущий ребенок. Но как можно об этом
узнать? Для этого проводят УЗИ, которое позволяет увидеть некоторые отклонения в развитии
ребенка.
Несмотря на то, что многие инфекционные агенты могут проходить через плаценту и
попадать в организм плода, большинство плодов не будет иметь абсолютно никаких УЗИ-при-
знаков заболевания, то есть будут здоровыми. С прогрессом беременности УЗИ-картина может
меняться как с лучшей на худшую, так и наоборот, но чаще всего она не отражает конечный
результат этой беременности.
Что можно увидеть с помощью УЗИ и как заподозрить ТОРЧ-инфекцию или ТОРЧ-син-
дром плода:
•  увеличение желудочков мозга (вентрикуломегалия) обычно симментричное, однако
только в 5 % случаев оно инфекционной природы
• внутричерепные отложения кальция
• гидроцефалия – повреждение ткани мозга и накопление жидкости
• микроцефалия – уменьшение размеров черепа, часто с аномалиями ЦНС
•  аномалии сердечно-сосудистой системы (увеличение сердца, пороки перегородок,
пороками развития аорты)
• увеличение печени и селезенки – наблюдается при всех ТОРЧ-инфекциях, но может
быть временным явлением
• кальцификаты в кишечнике, брюшине
• водянка плода
• многоводие и маловодие – чаще всего временное явление
• увеличение размеров плаценты – может наблюдаться и при отсутствии инфекции
• задержка роста плода – при инфекции встречается не часто.
В 50 % случаев УЗИ-признаки встречаются в комбинации друг с другом.

306
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Таким образом, если у вас не обнаружили таких УЗИ-признаков, но при этом говорят о
внутриутробной инфекции (ВУИ), это, скорее всего, ошибка.
У новорожденных ТОРЧ-инфекции проявляются почти одинаковыми клиническими
признаками. Именно поэтому был разработан ТОРЧ-тест, чтобы одновременно диагностиро-
вать самые распространенные инфекции. К этим признакам относят следующие:
• низкий вес
• недоношенность
• высыпка кожи
• желтуха
• анемия
• микроцефалия/гидроцефалия
• воспаление глаз, катаракта
• воспаление легких
• судороги.
Существуют и другие признаки инфицирования ребенка. У здоровых новорожденных
тоже могут появляться некоторые из перечисленных проявлений ТОРЧ-инфекций.
 
Почему ТОРЧ-тест не используется в современном акушерстве
 
Использование ТОРЧ-теста претерпело немало критики среди врачей развитых стран
мира, и этот тест назначается беременным женщинам в этих странах не часто. Почему? Каж-
дое тестирование должно быть оправданным и иметь свое практическое значение, иначе это
пустая трата денег, реактивов, времени и дополнительный стресс для женщин. К тому же боль-
шинство врачей не знают, как правильно интерпретировать результаты ТОРЧ-теста.
Хотя этот тест до сих пор популярен среди детских врачей, в акушерстве он имеет низкий
уровень практического применения. Скрининг на токсоплазмоз и краснуху, а также сифилис
и ВИЧ-инфекцию, входил в рутинное обследование беременных женщин еще до появления
ТОРЧ-теста. Несмотря на то, что эти анализы бесплатные во многих странах мира, они не обя-
зательны из-за конституционного права людей заботиться о собственном здоровье по своему
усмотрению. В странах, где эти анализы платные, огромное количество женщин не могут поз-
волить себе не только ТОРЧ-тест, но и другие необходимые анализы.
Довольно долго ТОРЧ-скринингом определялись только антитела класса М (IgM). Если
делать ТОРЧ-тест у взрослых людей, то желательно определять два вида антител: IgM и IgG.
Комбинация этих двух видов иммуноглобулинов позволяет определить относительную актив-
ность инфекционного процесса. Но оказалось, что большинство врачей (не инфекционистов)
не умеют интерпретировать результаты анализов. Это привело к лишнему вмешательству и
даже к необоснованному лечению.
В некоторых странах ТОРЧ-тест рекомендуется женщинам, планирующим беременность,
из групп высокого риска по заражению инфекциями. Это преподаватели, учителя, воспитатели
детских садов, медицинские работники, продавцы, кассиры, фермеры и другие.
Большинство женщин старше 25 лет (80–90 %) уже имели контакт с цитомегаловиру-
сом, герпес-вирусом, а также привиты от краснухи. До 60 % женщин имеют антитела к ток-
соплазме. Широкое использование прививания от опасных инфекций, а также улучшение
санитарно-гигиенических условий на разных уровнях жизнидеятельности людей значительно
понизили уровни заражения многими инфекциями. Таким образом, большинство женщин не
нуждается в таком тестировании.
На ТОРЧ-скрининг во многих странах Европы, США, Канаде направляют беременных
женщин, у которых обнаружены пороки развития плода. Однако существует достаточное коли-
чество причин нарушения развития плода, и в большинстве случаев инфекция не имеет к
307
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

этому отношения. Случаи врожденного токсоплазмоза и краснухи стали настолько редкими в

развитых странах, что даже проведение новых клинических исследований на тему врожденных
инфекций стало невозможным.
В странах, где уровень прививания низкий, а также неблагоприятные социальные усло-
вия жизни, ТОРЧ-тест может быть предложен каждой беременной женщине.
 
Герпетическая инфекция
 
Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к роду Herpesviridae, который включает два типа
вируса герпеса (HSV-1 и HSV-2), вирус ветряной оспы, цитомегаловирус и вирус Эпштейна –
Барр. Вирусы герпеса типа 1 и 2 относятся к геному Simplexvirus, поэтому их и называют про-
стыми вирусами.
Считается, что каждый пятый взрослый человек инфицирован вирусом простого герпеса.
По другим данным, около 80–100 % взрослых людей являются вирусоносителями простого
герпеса типа 1 и около 20–25 % – типа 2.
Большинство людей контактирует с ВПГ-1 (HSV-1) с раннего детства, в то время как
«знакомство» с ВПГ-2 (HSV-2) происходит с началом половой жизни. Заранее хочу вас преду-
предить: если у вас обнаружили носительство простудного типа герпес-вируса, успокойтесь и
меньше обращайте внимание на этот факт. Для будущего ребенка, особенно новорожденного,
опасность представляет генитальный герпес, так как ребенку предстоит продвигаться по родо-
вым путям, то есть через влагалище, а не через ротоносоглотку.
Источником герпетической инфекции всегда является человек.
Заражение генитальным герпесом происходит в результате полового контакта
с носителем или во время родов при прохождении плода по родовым путям
матери, у которой наблюдается активная герпетическая инфекция.
Герпетическая инфекция может быть:
• первичной, когда человек заражается данным видом вируса
• латентной, когда вирус находится в нервных клетках
• рецидивной, когда происходит реактивация (линька) вируса и он продвигается по нерв-
ным окончаниям на поверхность кожи для дальнейшего размножения.
Простудная герпетическая инфекция практически не опасна для матери и ребенка, даже
если имеет место первичное заражение: в силу своей специфики этот вирус редко попадает
в матку. Но и здесь его задерживает плацента. Носительство герпес-вируса простудного типа
также не опасно: даже при возникновении рецидивов возбудитель в большинстве случаев про-
двигается по нервам от шейного отдела позвоночника к коже лица и не попадает в кровяное
русло.
Бессимптомная (асимптомная) линька вируса – это состояние, при котором на сли-
зистых оболочках и коже человека имеется вирус простого герпеса, но признаки заболевания
отсутствуют. Чаще всего оно наблюдается при реактивации старой инфекции или же в местах,
где осмотр провести трудно (шейка матки). Четверо из пяти человек, инфицированных виру-
сом простого герпеса, никогда не испытывают каких-либо неприятных симптомов. Наиболь-
шая частота заражения половым герпесом (80–85 % случаев) происходит при контакте с носи-
телем именно в период линьки вируса без выраженных симптомов заболевания.
Первичное заражение генитальным герпесом опасно для беременной женщины. В 5 %
случаев развитие герпетической инфекции у новорожденных связано с инфицированием мате-
рей во время беременности.
Носительство герпес-вируса генитального типа не мешает зачатию, а также протеканию
беременности. Если у вас обнаружен данный возбудитель и при этом отсутствует активный
инфекционный процесс, можете спокойно вынашивать ребенка до нужного срока и не пере-
308
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

живать из-за того, что вирус может передаться плоду. Единственный, кто рискует пострадать, –
ваш партнер, если, конечно, он не успел заразиться раньше.
На момент родов у 15 % женщин наблюдается возвратная инфекция (рецидив), еще у
2 % активная инфекция протекает без симптомов. Пока ребенок находится в матке, ему не
опасна активная герпетическая инфекция матери. Но, проходя через влагалище при рождении,
он рискует заразиться. Для новорожденного такое заражение будет первичным, поэтому его
реакция на внедрение вируса может быть весьма драматичной, ведь защитная система мла-
денца отличается незрелостью.
Если на момент родов у женщины отмечается первичное инфицирование гени-
тальным герпесом, то при естественных родах заражение ребенка происходит в 50 %
случаев. Если же наблюдается рецидив хронической инфекции или период бессимптомной
линьки, заражается 1–4 % новорожденных. Если рецидив отсутствует и процесс неактивный,
то заражения не происходит.
Раньше перед родами определяли активность генитального герпеса с помощью ряда ана-
лизов, но оказалось, что обострение может возникнуть и за несколько дней перед родами.
Поэтому более рациональной оказалась профилактика рецидивов ацикловиром с 36 недель
беременности, что кардинально понизило проведение кесарева сечения у женщин с гениталь-
ным герпесом.
При первичном инфицировании герпесом рекомендованы таблетированные формы
ацикловира. Возвратную герпетическую инфекцию можно лечить как местно, с применением
противовирусных мазей, так и при помощи таблеток. Выбор метода лечения зависит от частоты
рецидивов.
Ацикловир и ряд других противовирусных препаратов безопасны при беременности.
Вирус простого герпеса остается в организме человека пожизненно.
Однако рецидивы данной инфекции наблюдаются лишь у 1–2 % людей.
 
Цитомегаловирусная инфекция
 
Общепризнано, что цитомегаловирусная инфекция – лидер среди врожденных вирусных
заболеваний новорожденных. Ее вызывает цитомегаловирус (ЦМВ) – один из самых больших
представителей группы Herpesviridae.
Цитомегаловирус полон парадоксов. Он может быть молчаливым пожизненным спутни-
ком человека, но в определенных условиях способен стать вредителем. Это один из опасней-
ших вирусов для новорожденных, так как вызываемая им инфекция может явиться причиной
умственной отсталости и глухоты у детей.
ЦМВ передается от человека к человеку через контакт с инфицированной кровью, слю-
ной, мочой, а также половым путем. Вирус всегда попадает в кровь при первичном инфици-
ровании, хотя при возвратной инфекции его трудно определить. Инфекционный агент вызы-
вает появление в крови антител IgM, которые исчезают в течение 30–60 дней, хотя их могут
находить и через 16–18 недель после заражения. Обнаружить вирус в крови можно через две-
три недели после первичного заражения.
Как правило, инфекционный процесс протекает бессимптомно. Повторная активация
инфекции возможна за счет линьки и деления имеющегося вируса или заражения новым штам-
мом ЦМВ.
По данным статистики, в большинстве развитых стран цитомегаловирусом инфициро-
вано от 40 до 60 % населения в возрасте 35 лет и почти 90 % населения в возрасте 60 лет.
В развивающихся странах заражение ЦМВ происходит в раннем детстве и носителями явля-
ются почти 100 % взрослого населения. Так что, если у вас обнаружился этот вирус, не пере-
живайте: это вполне закономерное явление. Цитомегаловирус присутствует в организме 60–
309
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

70 % женщин репродуктивного возраста, которые чаще всего заражаются в 15–35 лет. Большее
число инфицированных женщин наблюдается среди низших социальных слоев, что предполо-
жительно связано с плохой гигиеной.
Первичная инфекция возникает у 0,7–4  % всех беременных женщин, а возвратная
инфекция (реактивация) – у 13,5 %. Также иногда наблюдается вторичное заражение – дру-
гими штаммами цитомегаловируса.
При первичной инфекции плод заражается в 30–40 % случаев, а по некоторым европей-
ским данным – в 75 % случаев. При реактивации текущей инфекции вирус передается плоду
только в 0,15–2 % случаев, что в несколько раз меньше уровня возникновения самопроизволь-
ных (природных) хромосомных и генетических заболеваний (3–5 %).
Для беременной женщины опасно первичное заражение. Носительство вируса не всегда
означает реактивацию процесса, то есть обострение инфекции. Но даже если это произойдет,
риск родить ребенка, пораженного ЦМВ-инфекцией, крайне низок.
Врожденная ЦМВ-инфекция присутствует у 0,2–2 % всех младенцев. Высокая частота
заражения этим возбудителем наблюдается в детских садах. По некоторым сведениям, именно
дети являются самым вероятным источником инфекции для членов их семей.
У большинства людей (95–98 %) при первичном инфицировании симптоматика отсут-
ствует, хотя изредка могут иметься жалобы, похожие на те, что наблюдаются у больных моно-
нуклеозом.
Симптомы включают в себя лихорадку, боль в горле и мышцах, слабость и понос. Иногда
отмечаются высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, вос-
паление носоглотки. В анализах крови возможны отклонения.
При первичном заражении беременной женщины вирус в одинаковой степени
передается плоду через плаценту на любом сроке. Если будущая мать заразилась в первом
триместре, то примерно у 15 % женщин беременность заканчивается спонтанным выкидышем
без вирусного поражения самого эмбриона: инфекционный процесс обнаруживается только
в плаценте. Поэтому предполагается, что сначала заражается плацента, которая все-таки про-
должает выполнять барьерную функцию. Но она же становится резервуаром, где вирус может
размножаться и потом инфицировать плод.
У 90 % инфицированных плодов признаки инфекции отсутствуют! То есть беременность
будет прогрессировать без осложнений, и вы родите здорового ребенка.
У 5–15 % инфицированных новорожденных будут отмечаться признаки ЦМВ-инфек-
ции. Ребенок может заразиться во время родов, заглатывая шеечную слизь и влагалищные
выделения матери.
В грудном молоке тоже присутствует ЦМВ, поэтому более половины
детей, находящихся на грудном вскармливании, заразится в первый год жизни.
Однако кормление грудью не противопоказано, а, наоборот, поощряется при
носительстве ЦМВ, как и ряда других вирусов.
Прогноз для инфицированных детей, у которых на момент рождения признаки инфекции
отсутствуют (напомню: их 90 %), весьма благоприятен. Но у 15–20 % из них может развиться
одностороннее или двухстороннее поражение слуха в течение первых лет жизни. Поэтому у
детей, зараженных ЦМВ, следует регулярно проводить аудиологические тесты.
Многие врачи придерживаются мнения, что тестировать всех беременных женщин
на ЦМВ нерационально, поскольку:
• до сих пор не существует вакцины, которая могла бы предотвратить врожденную ЦМВ-
инфекцию

310
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

•  диагностические тесты, предлагаемые в разных странах и даже в разных медицин-

ских учреждениях одной и той же страны, имеют различные стандартные параметры, поэтому
результаты такого исследования интерпретировать трудно
• врожденная ЦМВ-инфекция возникает как при первичном заражении, так и при реак-
тивации текущей инфекции, но ее негативные последствия одинаковы при любом виде пере-
дачи возбудителя от матери к плоду
• противовирусные препараты для лечения и профилактики ЦМВ-инфекции весьма ток-
сичны, поэтому их применение у беременных женщин ограничено.
Большинство врачей проводят диагностику ЦМВ-инфекции только при наличии у
матери или ребенка симптомов инфекционного процесса.
 
Ветряная оспа
 
Ветряная оспа  – это вирусное заболевание, которое считается детским заболеванием,
так в 90–95 % случаев заражение вирусом варицеллы-жостера происходит в раннем детстве
(обычно до 5 лет), 2 % людей заражаются в зрелом возрасте.
Каждый год 13–16 людей из 1000 заражается ветрянкой. Эпидемические
вспышки наблюдаются каждые 2–5 лет.
Чаще ветряной оспой болеют в зимний и весенний периоды года. С возрастом протекание
ветрянки тяжелее. Риск смерти от ветрянки у взрослых в 23–39 раз выше, чем у детей, хотя в
целом ветряная оспа является безопасной инфекцией в 99,99 % случаев. Эта инфекция опасна
для людей с поврежденной и угнетенной иммунной системой. Повторное заражение ветряной
оспой возможно, и оно наблюдается в 4,5–13 % случаев.
К счастью, большинство женщин, в том числе планирующих беременность и беремен-
ных, уже имеют пожизненный иммунитет, поскольку в детстве или юности перенесли ветряную
оспу или были своевременно привиты (вакцинация в последние годы приобретает все большую
популярность). Две трети женщин даже не знают, что они «переболели» ветрянкой и в их крови
присутствуют специфические антитела к вирусу, надежно защищающие организм от повтор-
ных заражений. Поэтому общение с больным человеком совершенно безопасно. Но у одной из
десяти беременных женщин такой защиты нет, потому что контакта с вирусом не было.
Первичное заражение беременных женщин ветрянкой наблюдается крайне редко  – от
3 случаев на 1000 беременных женщин до 5 случаев на 10 000 женщин (частота заражения
зависит от региона и его населенности).
Вирус варицелла-зостер также может вызывать опоясывающий лишай.
Ветряная оспа опасна для беременной женщины, не имеющей защиты, так как может
протекать в виде воспаления легких (у одной из десяти первично зараженных беременных
женщин), особенно в третьем триместре беременности. Курение ухудшает протекание пнев-
монии у беременных женщин значительно.
Частота пневмонии у беременных женщин с ветрянкой составляет 10–20 % случаев. До
появления противовирусных препаратов от 20 % до 45 % беременных женщин умирало из-
за воспаления легких. Сегодня пневмония из-за ветрянки – чрезвычайно редкое явление, и
теоретически считается, что уровень смертности составляет от 3 до 14 %.
Уровни пневмонии у беременных женщин первого и второго триместра не выше уровня
воспаления легких у небеременных женщин. Крайне редко ветряная оспа может протекать с
воспалением мозговых оболочек, сердечной мышцы, почек, суставов.
Для неродившегося ребенка вирус ветряной оспы может быть опасным,
если произошло первичное заражение матери во время беременности (то есть
в ее организме нет антител против вируса ветрянки).
311
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Существует так называемый фетальный варицелла синдром (FVS) или врожден-

ный варицелла синдром, который возникает при заражении женщины до 20 недель бере-
менности и может проявляться в виде комплекса врожденных пороков развития у ново-
рожденного, но частота его возникновения очень низкая  – около 2,8–6 случаев на 100 000
беременностей. С 1947 года, когда был описан первый случай врожденного варицелла син-
дрома, в медицинской литературе всего мира было зарегистрировано около 130 случаев этого
синдрома у новорожденных, однако не все случаи были подтверждены лабораторными мето-
дами диагностики. Конечно, врожденный варицелла синдром встречается чаще, но провести
четкий статистический анализ этого заболевания очень трудно – такое состояние новорожден-
ных стало большой редкостью.
В большинстве случаев заражение ветрянкой не приводит к возникновению врожден-
ного фетального варицелла синдрома. Примерно у 23 % женщин наблюдается задержка роста
плода, и новорожденные могут иметь меньший вес по сравнению с женщинами, не болевшими
ветрянкой во время беременности.
Заражение ветрянкой в первом триместре беременности не увеличивает риск потери
беременности (то есть не увеличивает количество выкидышей), хотя в старых публикациях
есть противоположное утверждение.
Несмотря на то, что ветрянка может быть опасной для будущего ребенка, риск пере-
дачи вируса плоду чрезвычайно низкий. Рекомендации прервать беременность только
потому, что у матери произошло заражение варицеллой, являются не только устаре-
лыми, но и необоснованными. Исследования, которые проводились в нескольких странах,
начиная с 1960 года и заканчивая 2007 годом, показали, что процент передачи инфекции от
матери плоду очень низкий, зависит от срока беременности и составляет от 0 % до 2 % (заре-
гистрированы единичные случаи поражения эмбриона вирусом варицеллы за этот период вре-
мени). Более современные исследования определяют риск заражения плода в 0–0,4 %. Риск
передачи выше во втором триместре и перед родами.
Таким образом, если заражение матери произошло до 13 недель беременности, риск
поражения плода меньше 0,4  %, поэтому прерывать такую беременность ни в коем случае
нельзя. Если заражение произошло между 13 и 20 неделями беременности, то в 0,4 % случаев
или чуть больше инфекция передается плоду. Между 20 и 36 неделями беременности риск
заражения плода существует, но настолько низкий, что говорят о теоретическом риске, так как
на практике такие случаи встречаются крайне редко. Медицина не знает случаев инфициро-
вания плода с его поражением при первичной материнской инфекции между 28–36 неделями
беременности. Однако опасно заражение за неделю до родов, когда у новорожденного может
развиться инфекция ветряной оспы, хотя частично он будет защищен материнскими антите-
лами.
Если заражение произошло перед родами и клинические признаки ветрянки появились
от 1 до 5 дней перед рождением ребенка, у новорожденного в 17–30 % случаев развивается
ветряная оспа, нередко в выраженной форме. Это связано с тем, что в крови матери еще нет
достаточного количества антител, которые могут быть переданы плоду перед родами и защи-
тить его от воздействия вируса ветрянки.
Нужно ли всем беременным женщинам проходить тестирование на определение анти-
тел к вирусу ветряной оспы?
Если вы уверены, что переболели ею в детстве (уточните у своих родителей), в этом нет
необходимости. Если же вы не знаете, была у вас ветрянка или нет, можете сдать анализ крови
на определение уровня антител IgG к вирусу варицелла-зостер. Обычно результат положитель-
ный.
Что делать в случае контакта с больным человеком (ребенком)?

312
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Если вы уверены, что обладаете иммунитетом к ветрянке, ничего предпринимать не

нужно. Если не уверены, определите наличие IgG в сыворотке крови и, если результат отрица-
тельный, введите антитела (иммуноглобулины) в течение четырех дней после контакта. Иногда
антитела вводят на протяжении десяти дней после контакта с больным человеком, но защитная
реакция антител в таком случае понижается.
Прививка от ветрянки беременным женщинам противопоказана.
В последние годы в качестве лечения ветряной оспы у беременных женщин начали назна-
чать ацикловир, если первичное инфицирование произошло во втором и третьем триместре,
для предупреждения возникновения воспаления легких. В отношении назначения противови-
русных препаратов в первом триместре беременности существуют разногласия, так как ацик-
ловир легко проникает через плаценту. Хотя увеличения уровней пороков развития после при-
ема ацикловира не обнаружено, убедительных данных в пользу приема этого препарата во
время беременности для лечения ветрянки не существует – серьезные клинические исследо-
вания на эту тему не проводились, потому что ветрянка – чрезвычайно редкое заболевание
среди современных беременных женщин. Также эффективность ацикловира была обнаружена,
если его прием был начат не позже 7-го дня после инфицирования до появления клинических
признаков, но большинство женщин не знает, когда произошло заражение ветрянкой.
Изоляция новорожденного ребенка от матери, как и воздержание от грудного кормления,
не рекомендуется.
Ветряная оспа – это настолько редкое явление среди женщин за последние 10–15 лет
(частично за счет вакцинации от вируса варицеллы), что большинство врачей рекомендуют
не создавать ажиотаж вокруг этой инфекции. Учитывая, что угроза передачи вируса плоду
очень низкая, следует понимать, что лишний эмоциональный стресс и агрессивные попытки
«лечить» ветрянку могут негативно повлиять на ход беременности.
 
Инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр
 
Вокруг этой инфекции создано немало слухов, а абсурдность агрессивных и длительных
схем лечения, как и врачебный запрет беременеть или проведение абортов из-за якобы воз-
можного инфицирования, не вписываются ни в одни рамки современной медицины.
ЭБВ является «братом» цитомегаловируса и «близким родственником» герпес-вируса
и вируса варицеллы-жостера. Более 95 % взрослого населения в возрасте до 35–40 лет уже
инфицировано этим вирусом и является его носителем.
Лечения и вакцинации от инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-
Барра, не существует.
Заражение вирусами Эпштейна-Барра происходит в раннем детстве (90  % случаев) и
протекает бессимптомно в 90–95 % случаев. Существуют данные, что до 85 % детей заража-
ется этим вирусом в возрасте до 18 месяцев. Небольшая часть людей заражается в юном и
молодом возрасте, и у 35–50 % таких людей может возникнуть инфекционный мононуклеоз,
при котором поражаются лимфатические узлы. Инфекционный мононуклеоз в большинстве
случаев не опасен, хотя протекает неприятно. В редких случаях ЭБВ может быть задействован
в ряде серьезных заболеваний, но это происходит чаще на фоне существующей другой опасной
инфекции (например, на фоне инфицирования ВИЧ, вирусами гепатита и др.).
Если вы являетесь носителем ВЭБ, не переживайте: этот вирус не помешает вам вынаши-
вать беременность. Очень долго женские врачи вообще не обращали на него внимания. Даже
если первичное заражение этим видом вируса произошло во время беременности, риск его
передачи плоду и возникновения у плода отклонений не превышает вероятность спонтанных
отклонений у неинфицированного ребенка. Ни одно клиническое исследование, проведенное
313
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

за последние два десятилетия, не подтвердило связи между ВЭБ и возникновением пороков

развития у плода, а также отклонениями в росте.
Вычеркните вирус Эпштейна  – Барр из списка опасных «скрытых
инфекций» и не вспоминайте о нем без надобности.
 
Папиллома-вирусная инфекция
 
Папиллома-вирусы человека (вирусы папилломы человека, ВПЧ) – это специфические
вирусы, которые инфицируют только человека. Их существует свыше 130 видов. Более 40
видов поражают мочеполовой тракт и прямую кишку мужчин и женщин, остальные живут на
коже и слизистых. Все типы вируса сгруппированы в две группы по степени риска предрако-
вых и раковых состояний шейки матки. Иногда первую группу делят на подгруппы высокого
и среднего риска.
Вирусы высокого риска ассоциируются с высоким относительным риском возникнове-
ния рака шейки матки. В эту группу входят следующие типы: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68, 82. Наиболее часто при умеренных (средних) и тяжелых дисплазиях, а также
при раке шейки матки встречаются типы 16 и 18. ВПЧ-18 может вызывать раковые изменения
слизистой оболочки внутреннего канала шейки матки. Инфекция ВПЧ может поражать пред-
дверие влагалища, влагалище, шейку матки, мочевыводящее отверстие, кожу промежности и
прямой кишки. Остальные органы репродуктивной системы остаются незатронутыми. Иногда
могут быть инфицированы кожа, горло и ротовая полость.
Вирусы низкого риска – типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81 – редко ассоци-
ируются с предраковыми и раковыми состояниями шейки матки. Типы 6 и 11 наиболее часто
ассоциируются с генитальными бородавками – остроконечными кондиломами.
А теперь немного статистики. До 70 % молодых женщин и мужчин, особенно студентов,
ведущих активную половую жизнь, в определенный момент заражаются вирусами высокого
риска. Чаще всего это происходит в возрасте до 30 лет. Приблизительно в том же возрасте
большинство людей заражаются и вирусами низкого риска. Это одна из самых распространен-
ных инфекций, передающихся половым путем.
Заражение урогенитальными типами ВПЧ происходит половым путем, в
том числе во время орального и анального секса.
Если человек заражается папиллома-вирусом, то возможны два варианта:
• транзитная, или ограниченная, инфекция (92 %)
• постоянная выраженная инфекция.
Так, в течение 12 месяцев с момента заражения у 72 % женщин результаты ВПЧ ДНК-
теста меняются с положительных на отрицательные, а через 24 месяца отрицательный резуль-
тат обнаруживают у 92 % ранее инфицированных женщин. Это значит, что, если у вас выявили
вирусы во влагалище, не стоит сломя голову принимать лекарства и подвергать себя многочис-
ленным процедурам: через год-два у вас могут и не найти данный возбудитель, а поспешная
«борьба с вирусами» лишь опустошит ваш кошелек и попортит немало нервов.
При транзитной инфекции у многих ДНК-положительных женщин во время активной
линьки вируса могут наблюдаться изменения в цитологическом мазке: легкие дисплазии или
другие несущественные отклонения, которые самопроизвольно исчезнут без медикаментоз-
ного или оперативного вмешательства в течение одного-двух лет. В итоге от присутствия ВПЧ
в организме не останется и следа! Поэтому во многих странах строго не рекомендовано лечить
женщин только на основании того факта, что у них имеется папиллома-вирусная инфекция.
Тем более не требуется хирургическое лечение шейки матки при отсутствии средних и тяже-
лых дисплазий. Просто запомните: лечения ВПЧ-инфекции не существует!
314
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Беременность не усугубляет предраковые состояния шейки матки. Кольпоскопия строго

не рекомендована всем подряд беременным женщинам, так как во время такого обследования
не только создается стрессовая ситуация, но увеличивается риск ложной интерпретации коль-
поскопической картины и необоснованного вмешательства.
Папиллома-вирусы человека не влияют на процесс зачатия, протекание
беременности и не опасны для плода. Естественные роды при наличии ВПЧ-
инфекции не противопоказаны. Наоборот, наличие ВПЧ никогда не было и не
является показанием для кесарева сечения.
 
Краснуха
 
Краснуха, или рубелла, германская корь, относится в большинстве стран мира к редким
инфекционным заболеваниям, где в течение последних 40 лет (с 1969 года) практически все
дети, и часто взрослые, прививаются от этого вирусного заболевания. Определенное число
женщин перенесло краснуху в раннем детстве, обретя пожизненную защиту от этих видов
вирусов.
До появления вакцины дети болели краснухой чаще всего между 5 и 9 годами жизни, и к
концу подросткового возраста 85 % детей обретали натуральный иммунитет. К 35 годам почти
100 % взрослых тоже были иммунизированы через инфицирование вирусом краснухи. Однако
натуральная иммунизация сопровождалась высоким уровнем врожденного рубелла синдрома
и смерти новорожденных и детей.
В развитых странах мира, где проводится интенсивная вакцинация детей от краснухи,
кори и паротита, частота возникновения новых случаев краснухи крайне низкая – 1–4 случая
на 100 000 – 500 000 населения. Тем не менее, несмотря на активную вакцинацию новорож-
денных, во всем мире каждый год рождается 100 000 детей с врожденным рубелла синдромом,
по данным ВОЗ, в основном в тех странах, где вакцинация находится на очень низком уровне.
Хотя о краснухе знали давно, так как вспышки эпидемий наблюдались довольно часто в
разных странах мира, вирус краснухи был открыт только в 1962 году. Краснуха не передается
через животных – человек является единственным резервуаром для вируса. Самые высокие
уровни заболеваемости наблюдаются в весенние месяцы.
В 25–75 % случаев это инфекционное заболевание протекает бессимптомно, а в осталь-
ных напоминает простуду с кожной высыпкой на лице и туловище. Крайне редко краснуха
имеет осложнения.
Существующие вакцины содержат угнетенные живые вирусы, поэтому после прививки
не желательно беременеть в течение одного месяца. Но бывает так, что женщина не знает о
своей беременности и проходит прививание до того, как беременность диагностирована. Что
делать в этом случае? Беременность не прерывать, а продолжать вынашивать, не переживая
за последствия прививания.
Неизменно возникает вопрос, прерывать ли беременность, если
заражение произошло перед зачатием. Отвечаю: даже если вы заразитесь
краснухой за несколько дней или недель до зачатия, для будущего ребенка это
опасности не представляет.
У всех беременных женщин почти во всех странах мира определяется иммунологи-
ческий статус в отношении краснухи и токсоплазмоза в первом триместре беременности.
Поэтому с началом беременности женщина может знать, защищена ли она от этих инфекций.
Если результат отрицательный, повторный анализ проводится в начале третьего триместра.
Женщине, планирующей беременность или беременной, важно знать, есть ли у нее
защита от краснухи или нет. Если вы не уверены в том, что привиты от нее или болели ею в
315
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

детстве, обязательно пройдите анализ на определение уровня IgG к вирусу краснухи в сыво-
ротке крови. Если антитела обнаружены, радуйтесь: риск повторного заражения практически
нулевой. Если результат отрицательный, вакцинация беременной женщине противопо-
казана. Поэтому вы должны избегать контакта с больными людьми.
Хотя случаи краснухи стали крайне редкими, однако даже единичные случаи заболева-
ния у беременных женщин могут закончиться потерей беременности или рождением ребенка с
врожденным рубелла синдромом. Частота передачи вируса внутриутробно плоду, как и опас-
ность развития отклонений, зависит от срока беременности.
У 80 % зараженных плодов до 11 недель будут отклонения в развитии. Если заражение
плода произошло между 11 и 12 неделями, риск поражения составляет 33 %. До 50 % этих
беременностей закончится спонтанным выкидышем или мертворождением во второй поло-
вине беременности.
Поражение на разных сроках беременности может сопровождаться развитием различных
осложнений. Например, если инфицирование произошло до 9 недель беременности, чаще раз-
виваются врожденная катаракта и сердечные пороки. Если заражение произошло между 11 и
17 неделями беременности, появляются другие изолированные аномалии развития и дефекты
слухового аппарата.
Во втором триместре заражение плода происходит в 25 % случаев, однако, если зараже-
ние произошло в 15–16 недель, то отклонения могут быть только у 24 % инфицированных
плодов.
У зараженных плодов после 16–20 недель отклонений не находят. Поэтому принято счи-
тать, что наибольший риск краснуха представляет для беременных женщин на сроке до 16
недель беременности.
Что делать, если беременная женщина контактировала с человеком, больным краснухой?
Тактика та же, что и при других вирусных инфекциях. Если женщина знает, что у нее есть
иммунитет к краснухе, ничего предпринимать не нужно (обычно в первом триместре у всех
беременных женщин определяют антитела IgG к данному вирусу). Если иммунологический
статус неизвестен, необходимо пройти анализ на IgG в сыворотке крови и при отрицательном
результате в течение 4 дней ввести антитела (иммуноглобулины). Введение антител не всегда
предотвращает развитие болезни, однако уменьшает ее проявления и понижает риск передачи
вирусов плоду.
Даже если у матери появились признаки инфекции, это не значит, что беременность
необходимо прерывать.
Современные методы диагностики позволяют проследить за ростом и развитием плода:
если отклонения от нормы не обнаружены, такую беременность можно вынашивать, не боясь,
что ребенок родится больным.
Наибольший риск краснуха представляет до 16 недель беременности.
 
Парвовирусная инфекция
 
Парвовирусная инфекция, или «пятая болезнь», вызывается парвовирусом В19. Врачи
старшего поколения об этой инфекции мало знают и об инфекционной эритеме, вызванной
ими, не слышали, поскольку вирус был открыт в 1975 году.
Этот вид инфекции в основном встречается у детей 4–14 лет и крайне редко у взрослых.
Большинство взрослых людей (до 70 %) имели контакт с парвовирусами, поэтому у них есть
иммунная защита от повторных заражений. В нашем организме может обитать только парво-
вирус штамма В19 – все остальные парвовирусы для людей не опасны.
На присутствие парвовируса В19 в организме беременных женщин не обращали бы вни-
мания, если бы не обнаружилась связь между ним и возникновением неиммунной водянки
316
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

плода, которая может привести к гибели ребенка. Чуть менее 2 % детей, которые заразились
парвовирусом В19 и у которых развилась водянка плода, погибают внутриутробно. У одной
трети детей водянка проходит сама, и они рождаются здоровыми. Отчего зависит исход забо-
левания, остается загадкой для врачей и ученых.
Парвовирусная инфекция весьма контагиозна: вероятность заразиться после контакта с
больным человеком составляет 50 %. Если женщина заразилась на сроке до 20 недель, возрас-
тает риск потерять беременность, так как вирус передается плоду в 17–33 % случаев. После 20
недель риск передать возбудителя плоду чуть превышает 2 %.
Самым эффективным из всех существующих сегодня методов лечения неиммунной
водянки плода является внутриутробное переливание крови плода, но его проводят лишь в
нескольких клиниках мира. Обычно же при помощи УЗИ следят за состоянием ребенка и при
необходимости прибегают к родоразрешению.
Беременных женщин обследуют на парвовирус В19 только если обнаружились отклоне-
ния в росте и развитии плода, особенно малокровие и водянка.
Ради безопасности всегда следует избегать контакта с людьми, у которых
наблюдаются признаки активной инфекции: повышенная температура тела,
озноб, насморк, боль в горле, головная боль, высыпания на коже и
др. Лекарственных препаратов для лечения парвовирусной инфекции не
существует.
 
Паротит
 
Паротит – воспаление слюнных желез, которое в народе часто называют свинкой. Болеют
им в основном дети трех-семи лет. При этом возникает пожизненная защита от вируса паро-
тита, так что переболевшим людям повторное заражение не грозит. Благодаря вакцинации,
которую проводят в первые месяцы жизни, паротит встречается крайне редко. Впрочем, дей-
ствие прививки постепенно ослабевает, поэтому взрослым необходима повторная вакцинация
(эффективность вакцины составляет 80 %).
Беременные женщины заражаются вирусом паротита нечасто: 0,8–10 случаев на 100 000
беременных. Заболевание протекает так же, как и у небеременных. Теоретически предполага-
лось, что заражение на ранних сроках может привести к выкидышу, но на практике эта гипотеза
не была подтверждена. Последнее научно-клиническое исследование, проведенное в 1960-х
годах, не выявило существенного риска для матери и ребенка, поэтому интерес врачей к дан-
ному заболеванию (в отношении беременности) значительно понизился.
Вызывать паротит могут также другие вирусы и бактерии, но в любом случае он вполне
безопасен для беременной женщины и плода.
 
Корь
 
Корь является очень заразным инфекционным заболеванием, которое вызывается одним
из видов парамиксовирусов. Благодаря глобальной вакцинации детей, которая началась в 1957
году в Северной Америке и сейчас проводится во всех странах мира, случаи кори стали ред-
кими.
Чаще всего корью болеют дети, у которых не была проведена вакцинация. В старых учеб-
никах, а также в ряде публикаций, можно найти данные о том, что при первичном заражении
корью беременной женщины в первом триместре, чуть ли не 20 % беременностей закончатся
спонтанными выкидышами, а также повышается риск преждевременных родов и рождения
детей с признаками задержки роста. Однако эти утверждения не подтверждены данными кли-
нических исследований.
317
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Последние данные науки и учет статистики показывает, что вирус кори не представляет
опасности для развивающегося плода и не повышает уровень пороков развития плода. Случаи
заражения корью беременных женщин стали настолько редкими, что ученым трудно опреде-
лить процент передачи вируса плоду. Введение антител в течение 6–7 дней после контакта с
больным человеком может предотвратить развитие болезни у большинства людей, не имеющих
защиты от этой инфекции.
Существующая прививка от кори противопоказана беременным
женщинам.
 
Гепатит
 
Воспаление тканей печени называется гепатитом, и оно может протекать остро и хрони-
чески. Причин возникновения гепатитов очень много (вирусы, бактерии, алкоголь, аутоиммун-
ные заболевания и другие). Для будущих матерей представляет интерес воспаление печени,
вызванное вирусами, так как в определенных условиях эти вирусы могут быть опасными для
плода и новорожденного.
Существует 7 основных видов вирусного гепатита, в зависимости от вида вируса, который
вызывает воспаление печени: гепатиты А, В, С, D, E, G и SEN. Вирусы А-Е вызывают гепатит
в 80 % всех случаев вирусных воспалений печени.
Хотя эти вирусы называют вирусами гепатита, некоторые из них могут поражать другие
органы и системы органов.
Гепатит могут вызывать и другие вирусы: аденовирусы, вирусы Эпштейна-Барра, цито-
мегаловирус, и даже в редких случаях вирусы простого герпеса. До 95 % всех острых случаев
вирусных гепатитов бывает из-за инфицирования вирусами гепатита. Каждый вирус переда-
ется разными путями: вирусы гепатитов В, D и С передаются половым путем, также через пла-
центу ребенку чаще всего передается вирус гепатита В. Вирусы могут передаваться новорож-
денному в родах.
 
Вирусный гепатит А
 
В прошлом столетии более половины населения многих стран, особенно подростки и
молодые люди, заражалось вирусом гепатита А. Почти всем известно такое заболевание, как
желтуха или болезнь Боткина. Хотя желтуха может возникать по разным причинам, но у людей
до 20 лет причиной желтухи был вирусный гепатит А. С улучшением санитарно-гигиенических
условий жизни большинства людей случаи гепатита А стали встречаться все реже и реже.
Вирус гепатита А чаще всего передается через грязные руки и загрязненную пищу и воду.
В большинстве случаев гепатит А самоизлечивается в течение нескольких недель и не опасен
для человека. После первого контакта с вирусом гепатита А у человека возникает пожизненная
иммунная защита.
Вирусный гепатит А не осложняет протекание беременности , но в редких случаях
женщина нуждается в поддерживающей терапии.
 
Вирусный гепатит В
 
Большую опасность для будущих матерей представляет вирус гепатита В, который часто
называют Австралийским антигеном. До 1965 года об этом вирусе врачи ничего не знали.
До 2 миллиардов людей во всем мире заражены вирусом гепатита В. 350 миллионов
людей являются хроническими носителями вируса. Считается, что от 0,5 до 1,2 миллиона

318
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

людей умирает ежегодно из-за осложнений перенесенного гепатита В. В развитых странах 1–

3 беременные женщины на 1000 инфицированы вирусом гепатита В.
Хронический гепатит В встречается в 5 % случаев.
Существует восемь основных разновидностей (генотипов) вируса В – от A до H, и рас-
пространенность этих генотипов разная в разных регионах мира.
Данный вид вируса может передаваться половым путем, и риск передачи от инфициро-
ванного партнера здоровому составляет почти 25 %. Участились случаи заражения вирусом
гепатита В в лечебных учреждениях из-за злоупотребления инвазивными процедурами.
Этот вирус может передаваться от матери к ребенку, и в доминирующем большинстве
случаев во время родов, а также через продукты крови (внутривенные вливания плазмы,
крови, и др.), использование многоразовых игол для инъекций, инструменты.
У 90–95  % людей, инфицированных вирусом гепатита В, наблюдается полное выздо-
ровление без риска развития серьезных осложнений, но если заражение произошло в период
родов, то только у 5 % новорожденных наступит выздоровление. Поэтому во многих странах
мира проводится тестирование беременных женщин на носительство вируса гепатита В.
Только у около 2–5 % взрослых инфекция может протекать более длительный период с
периодическими реактивациями, и 15–40 % таких больных находятся в группе риска по раз-
витию цирроза и рака печени.
Передача вируса гепатита В от матери к плоду высокая только теоретически, но прак-
тически зарегистрированы единичные случаи поражения плода вирусом гепатита В. Пла-
цента отлично выполняет свою защитную функцию, ограждая ребенка от этого вида инфек-
ции. Поэтому основное внимание врачей направлено на профилактику заражения
ребенка в родах.
Хотя в литературе имеется немало информации о том, что вирус гепатита В передается
от матери ребенку, важно понимать, что в большинстве случаев речь идет о передаче во время
родов.
При «тихом» носительстве вируса, когда его не обнаруживают в крови, в 10-20 % случаев
ребенок может заражаться в ходе родов. При реактивации вирусной инфекции у хронических
носителей вируса передача вируса гепатита В ребенку в ходе родов или в первые дни после
родов (через поцелуи, грудное молоко, тесный контакт) наблюдается почти в 90 % случаев.
Такой же высокий уровень заражения и при возникновении первичной инфекции у женщины,
особенно ближе к родам.
Всем беременным женщинам рекомендуется пройти тестирование на определение носи-
тельства вируса гепатита В, что проводят во многих клиниках. Вирус гепатита В называют
антигеном (австралийским антигеном), однако строение его сложное, поэтому выделяют
антиген поверхностный HBsAg и ядерный HBcAg. Эти антигены можно обнаружить в
сыворотке крови, но не во все периоды инфекции. Существует также антиген HBeAg, однако
он не всегда появляется в крови инфицированного человека.
На все виды антигенов человеком вырабатываются антитела (иммуноглобулины), чтобы
нейтрализовать вирус. Первыми появляются IgM anti-HBc. Потом появляются иммуноглобу-
лины класса IgG: anti-HBc и anti-HBs. Так как существует несколько подклассов IgG, у зара-
женных вирусами гепатита могут вырабатываться разные антитела (IgG 1, IgG 2, IgG 3, IgG
4), что в какой-то степени затрудняет диагностику. У ряда людей можно обнаружить anti-Hbe,
но так как не все вирусы содержат этот вид антигена, то и не у всех людей можно обнаружить
эти антитела.
Самым оптимальным и рациональным видом тестирования будет ответ на вопросы,
инфицирована ли женщина вирусом гепатита В и является ли инфекция активной. Для этого
нужно знать, присутствует ли вирус гепатита в сыворотке крови, а значит, определить наличие

319
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

антигена HBsAg. Это важно знать для того, чтобы предотвратить заражение новорожденного,
а также людей, которые находятся в тесном контакте с женщиной.
Если результат отрицательный в первой половине беременности, то обычно повторяют
такой тест во второй половине беременности. Если результат положительный, то женщине
предлагают так называемую панель тестов на гепатит В. Обычно она включает в себя опре-
деление других видов антигенов вируса гепатита В и антител на эти антигены: HBsAg, anti-
HBc, IgM anti-HBc, anti-HBs. Проблема в том, что многие врачи не знают, что именно нужно
определять в сыворотке женщины и как интерпретировать полученные результаты.
Современные «панели диагностики вируса гепатита В» включают ряд классов и подклас-
сов антител, поэтому чаще всего в направлении и результатах это не уточняется. Например,
некоторые коммерческие тесты, содержащие anti-HBc, могут включать несколько подклассов
IgG (IgG 1, IgG 3) и даже другие классы антител (IgM, IgA 1). Поэтому чувствительность таких
методов диагностики ниже специфических скоростных тестов, которые уже разработаны, про-
ходят испытания и постепенно вводятся в практику.
В таблице 8, представленной ниже, приводятся комбинации результатов и пояснения, как
правильно интерпретировать значение этих результатов.

Таблица 8

Вирус гепатита В плоду практически не передается, а опасность представляет передача

во время родов. Поэтому тестирование на определение активности процесса проводят
в конце третьего триместра.
Новорожденным, у которых матери являются носителями вируса
гепатита В, сразу же после родов вводят антитела (иммуноглобулины) и
320
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

проводят противовирусную вакцинацию. Такие меры позволяют значительно

понизить риск заражения ребенка вирусом гепатита В.
Лечение острых случаев гепатита В противовирусными препаратами проводится крайне
редко, а в большинстве случаев назначается поддерживающая терапия другими видами меди-
каментозных препаратов. Интерферон, который начали применять в лечении агрессивной хро-
нической инфекции (с частыми рецидивами), в акушерстве не применяется, потому что его
влияние на плод большей частью не изучено. Другие противовирусные препараты назначаются
во второй половине беременности крайне редко для профилактики заражения плода во время
родов, однако успех такой терапии незначительный.
 
Вирусный гепатит С
 
Вирусом гепатита С поражено около 200 миллионов людей во всем мире. Впервые вирус
был выделен в 1989 году, и вскоре был разработан тест по выявлению антител к вирусу в крови
человека. Однако на появление антител после заражения вирусом гепатита С уходит до 28
дней, что затрудняло раннее выявление инфицированных людей.
Вирус гепатита С передается через кровь, то есть гематогенным путем, при введении
в организм продуктов крови (инъекции, переливания), загрязненные чужеродной кровью
инструменты и крайне редко половым путем.
До 1986 года риск передачи вируса гепатита С через переливание (трансфузию) крови
составлял от 5 до 13 % на каждых 450 мл крови (1 единица крови в Америке составляет 450–
473 мм). В 1992 году появились новые тесты по определению вируса гепатита С, и это поз-
волило понизить риск передачи вируса до 3 % и меньше. Современные методы определения
вируса гепатита С основаны на обнаружении мельчайших РНК-частиц, и риск передачи вируса
составляет 1 случай на 1 миллион единиц крови (приблизительно 450 000 литров крови).
Благодаря строгому контролю чистоты продуктов крови и инструментария, заражение
вирусом гепатита С случается крайне редко, и в основном у заключенных тюрем, наркоманов,
больных, пользующихся гемодиализом, частым переливанием крови.
В целом через половые отношения вирус гепатита С передается в 1–5 % случаев. Этот
вирус не передается через поцелуи, объятия, грудное вскармливание и использование общей
посуды.
В отличие от вируса гепатита В, у 80 % людей вирус гепатита С остается в организме и
вызывает хроническую инфекцию. У 10 % инфицированных появляется желтуха. Самым опас-
ным осложнением хронической вирусной инфекции является возникновение цирроза печени,
из-за которого 10 % зараженных умирает в течение 5 лет и 20 % – в течение 10 лет.
Около 1 % женщин детородного возраста заражено вирусом гепатита С. Среди женщин,
инфицированных ВИЧ, уровень заражения вирусом гепатита можеть достигать 50 % и выше.
Передача вируса внутриутробно плоду практически не наблюдается, хотя теоретически риск
существует. До 8 % новорожденных инфицируются в родах, если у матери обнаружена актив-
ная инфекция. У хронических носителей вируса риск передачи составляет приблизительно 1–
3 %.
Предполагалось, что беременные женщины с хронической вирусной инфекцией могут
иметь больше осложнений беременности, особенно при поражении воспалительным процес-
сом печени. Однако несмотря на отклонения в работе печени, результаты двадцатилетнего
наблюдения беременных женщин с гепатитом С, показали, что уровень спонтанных выкиды-
шей, преждевременных родов и других осложнений беременности не повышаются.
Существует несколько видов скрининговых и диагностических тестов для обнаружения
вируса гепатита С. Лечение инфекции вирусного гепатита С сложное и комплексное и направ-
лено не только на борьбу с вирусом, но и на устранение последствий такой инфекции – улуч-
321
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

шение работы печени в первую очередь. Противопирусные препараты у беременных женщин

не используют, так как они обладают высоким тератогенным действием.
Кесарево сечение не понижает риск передачи вируса гепатита С новорожденному,
поэтому женщинам разрешается рожать естественным путем, если нет других противопоказа-
ний. Грудное кормление тоже не противопоказано в случаях заражения матери вирусом гепа-
тита С.
 
Вирусный гепатит D
 
Вирус гепатита D (дельта) был открыт в 1980-х годах, и длительный период времени
предполагалось, что это разновидность вируса В. Считается, что этот вирус вызывает самую
агрессивную форму гепатита, который также трудно поддается лечению.
Около 15 миллионов людей заражены этим вирусом. Особенность вируса в том, что он
передается вместе с вирусом гепатита В, поэтому встречается только у больных вирусным гепа-
титом В. Активное применение прививки от гепатита В понизило уровень заболеваемости,
однако врачи заметили, что в ряде случаев острого гепатита вакцинация была безуспешной.
Детальное исследование этих случаев привело к открытию Дельта-вируса.
Дельта-вирус – это каверзная головоломка для ученых и врачей. Он не только «прячется»
в белках, вырабатываемых вирусом гепатита В, но имеет множество разновидностей (геноти-
пов и субгенотипов), и даже у одного и того же человека их может быть несколько.
Раньше основная масса людей, зараженных дельта-вирусом, находилась на территории
Африки, но в связи с миграцией большого количества людей за последние 20 лет вирус начал
распространяться по всему миру. Врачи европейских стран забили тревогу по поводу роста
количества инфицированных людей этим видом вируса в Европе.
Передача вируса гепатита D такая же, как и вируса гепатита В, поэтому чаще всего инфи-
цирование происходит парентерально и половым путем. У 95 % зараженных происходит пол-
ное очищение организма от этого вируса. Однако поражение печени, в том числе остаточные
явления перенесенного гепатита, проявляется острее и длительнее.
Так как этот вирус всегда передается с вирусом гепатита В, его влияние на протекание
беременности и передачу плоду и новорожденному неизвестно и требует детального изучения.
Существует несколько современных скрининговых и диагностических тестов по выявле-
нию дельта-вируса гепатита. Чтобы не пропустить случаи инфицирования этим вирусом, суще-
ствует правило: все люди, зараженные вирусом В, должны пройти скрининг на вирус гепатита
D. Лечение проводят рядом препаратов, но чаще всего используют интерферон в мегадозах на
протяжении 12–24 месяцев, что противопоказано при беременности.
 
Вирусный гепатит Е
 
Вспышки «странного» гепатита, которым оказался гепатит Е, происходили в Индии,
Китае и ряде других стран Азии постоянно. Одна из эпидемий в Кашмирской Долине в Индии
сопровождалась заражением около 52 тысяч людей и повлекла 1700 смертей. Связь между
питьевой водой и передачей инфекции была очевидна. Чаще всего гепатитом страдали бере-
менные женщины, для которых «странная форма» гепатита была нередко смертельным при-
говором.
В развивающихся странах заражение гепатитом Е происходит через употребление загряз-
ненной фекалиями воды (обычно в открытых водоемах). Оказалось, что домашние свиньи,
дикие кабаны и дикие олени могут быть резервуарами для определенных генотипов вируса
гепатита Е. Заражение происходит в результате употребления полусырого мяса, и в частности
печени зараженных животных. Также была отмечена связь между возникновением заболева-
ния и употреблением ливерной колбасы, которая продавалась во многих магазинах. Список
322
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

животных, которые могут быть переносчиками-резервуаром для вируса гепатита Е, расширя-

ется, и сейчас в него включены кролики, крысы, куры, мангусты, коты, собаки, коровы, лошади,
овцы и другие животные.
Таким образом, основной пусть передачи вируса гепатита Е такой же, как и гепатита
А, – алиментарный или через рот с водой и пищей. Половой путь передачи маловероятен, но
возможен.
Ежегодно в мире заражается 20 миллионов людей вирусной гепатитной Е инфекцией,
более 3 миллионов больных страдают от острого гепатита, что приводит к смерти большое
количество людей. Тревогу вызывает высокий уровень смертности среди молодых людей и
беременных женщин. Средний уровень смертности из-за этой инфекции во время эпидемий
составляет 0,2–4,0 %, однако у детей моложе 2 лет уровень смертности достигает 10 %, а у
беременных женщин – 25 %. Самый высокий уровень смертности наблюдается в третьем три-
местре из-за печеночной недостаточности и таких серьезных осложнений, как эклампсия и
кровотечение.
Согласно данным индийских ученых, до 70 % больных, страдающих хроническим гепа-
титом из-за вируса гепатита Е умирает в течение одного года. Самые высокие уровни заболе-
вания отмечаются у людей в возрасте 15–35 лет. В целом около 98 % всех случаев инфициро-
вания вирусом гепатита Е являются бессимптомными.
Этот вид вируса также может передаваться от матери новорожденному во время родов. У
женщин, инфицированных вирусом гепатита Е, наблюдаются высокие уровни внутриутробной
гибели плода, преждевременных родов, смертности новорожденных. Серьезно обеспокоены
повышением уровня заболеваемости гепатитом Е среди беременных женщин других стран, в
том числе европейских.
Скрытый период гепатита Е длится обычно от 2 до 6 недель. Иммуноглобулины IgM
можно обнаружить после 3 недель с момента заражения, а IgG – через 5-6 недель. РНК вируса
можно выявить в крови человека от 2 до 6 недель, а в фекалиях  – от 2 до 8 недель после
инфицирования. Также приблизительно с 4-й недели значительно повышаются уровни марке-
ров функциональных печеночных проб.
В большинстве случаев инфекция, вызванная вирусом гепатита Е, лечения не требует.
Люди из группы риска по развитию печеночной недостаточности нуждаются в серьезном
наблюдении и нередко своевременном лечении заболевания. Противовирусные препараты
применяются редко. Несмотря на токсичность и тератогенность, эти препараты используются
у беременных женщин для предупреждения смертельного исхода.
Необходимо помнить, что вирусный гепатит Е – это самый худший вариант для бере-
менной женщины, сопровождающийся высоким уровнем смертельного исхода, поэтому всегда
важно соблюдать меры профилактики этого заболевания.
 
Вирусный гепатит G
 
Вирус гепатита G был открыт благодаря случаю острого гепатита у 34-летнего хирурга Г.
Баркера в 1966 году. Поначалу этот вид вируса считали разновидностью вируса гепатита С, но
в конце 90-х годов вирус гепатита G был выделен и изучен.
Этот вид вируса находят у около 1,7 % людей, но в среднем от 2 до 5 % людей инфици-
рованы им.
Более высокие уровни наблюдаются в ряде этнических групп и национальностей (у белых
людей уровень заражения становит 4,5 %, у жителей некоторых африканских стран – более
17 %, среди жителей Азии в некоторых регионах уровень инфицирования достигает 3,4 %).
Чаще всего этот вирус передается через кровь и продукты крови, но, как и вирусы гепа-
титов В и С, может передаваться половым путем.

323
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Также высокий уровень инфицирования находят у больных гемофилией (заболевание

крови), которые требуют частых переливаний крови и продуктов крови.
Данные исследования показали, что у 21 % женщин, бывших сексуальными партнерами
мужчин, страдающих гемофилией, был обнаружен этот вирус. Также этот вирус часто находят
и у больных, инфицированных ВИЧ (более 30 % случаев). Длительная инфекция наблюдается
у 15–30 % взрослых больных, в среднем до 9 лет. Очень часто вирус гепатита G передается
вместе с вирусами гепатита В и С.
Вирус гепатита G является самым безобидным вирусом из группы вирусов гепатита,
потому что чрезвычайно редко вызывает повреждение печени. Некоторые врачи считают этот
вирус «неправдивым» в отношении возникновения воспаления печени. Чаще всего инфици-
рованные люди в лечении не нуждаются. Влияние этого вида вируса на беременность, плод и
новорожденных не изучено.
 
Вирусный гепатит SEN
 
Новый вид вируса гепатита SEN, или SEN-V, опасен тем, что чаще всего люди заража-
ются им в больничных условиях после перенесенных операций и разных инвазивных проце-
дур, в частности плазмафереза.
Сравнительный анализ уровней инфицирования показал, что 30 % больных, имевших
переливание крови или ее продуктов после операции, являются инфицированными этим виру-
сом по сравнению с 3 % зараженных, у которых трансфузия крови после операции не прово-
дилась. Чем больший объем крови вводился, тем чаще происходило заражение.
Влияние вируса гепатита SEN на организм человека и его причастность к возникновению
гепатитов после переливания крови все еще изучается. Обычно в 45–55 % случаев организм
самоочищается от этого вируса в течение 6 месяцев после переливания крови и в 74 % случаев
в течение 5 лет. Влияет ли наличие длительной инфекции на возникновение серьезного повре-
ждения печени, не известно. Связь между этим вирусом и беременностью не исследовалась.
Таким образом, большинство вирусов, вызывающих гепатит, могут передаваться поло-
вым путем, а значит, существует вероятность передачи вирусов от матери новорожденному в
родах и нередко от матери плоду во время беременности.
 
ВИЧ
 
О ВИЧ-инфекции, которая тесно связана с возникновением СПИДа (синдром приобре-
тенного иммунодефицита), серьезно начали говорить с 1981 года. Вирус иммунодефицита
человека существует в реальности и не может игнорироваться.
Многие врачи и ученые считают его невидимым, потенциально летальным агентом, кото-
рый поражает ядро человеческого сексуального бытия, попадая в организм через жидкости
тела и парализуя защитные силы организма через внедрение в одни из самых важных клеток
иммунной системы – Т-лимфоциты или Т-клетки.
Существует два типа ВИЧ – ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
ВИЧ-1 считается более агрессивным (вирулентным) и заразным, он также вовлечен в
большинство случаев СПИДа по всему миру.
Второй тип вируса ВИЧ-2 встречается реже, в основном в западной части Африки, менее
заразен, практически не вызывает заболевания у людей, если не ассоциируется с другими виру-
сами.
Каждый тип вируса имеет несколько групп разновидностей.

324
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

К сожалению, количество инфицированных первично беременных женщин, а также

количество носителей ВИЧ неизвестно, потому что по всему миру большинство небеременных
женщин, как и беременных, на ВИЧ не тестируются.
Вирус иммунодефицита человека может передаваться половым путем, от зараженного
человека здоровому. Теоретический риск передачи от инфицированного мужчины здоровой
женщине составляет 0,08 % в течение одного незащищенного полового акта, а от инфициро-
ванной женщины здоровому мужчине – 0,04 % для одного полового акта, однако современ-
ные исследования показали, что риск передачи вируса при одном незащищенном половом акте
составляет приблизительно 0,001 %.
При наличии других видов половых инфекций (хламидиоз, шанкроид, гонорея и др.)
риск заражения ВИЧ может достигать 40–45  %. Использование презервативов (кондомов)
понижает риск передачи вируса на 85 %.
Так как чаще всего ВИЧ передается половым путем, врачи забили тревогу, потому что
данный вид вируса может передаваться от матери ребенку. То, что вирус может передаваться
внутриутробно, то есть через плаценту, обсуждалось многими врачами, а также исследовалось
в ряде лечебных учреждений. Однако результаты таких исследований спорные: при наличии
теоретического риска передачи вируса от матери к плоду практически зарегистрированы еди-
ничные случаи такой передачи. В то же время акцентирование внимания происходит на пони-
жении передачи вируса новорожденному в родах.
Скрининговые тесты часто используются в поликлинических условиях для массовой про-
верки людей, также в женских консультациях для рутинного тестирования беременных.
Если обнаруживается ВИЧ-положительный образец крови, человеку предлагают пройти
ряд диагностических тестов, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ВИЧ-инфекции.
Если скрининговым тестом заподозрено ВИЧ-инфицирование, делать поспешные
выводы ни в коем случае нельзя, так как это может быть лабораторной ошибкой. Известно
около 50 состояний и заболеваний, а также разновидностей антител, когда ско-
ростной скрининговый тест, определяющий ВИЧ-антитела, может быть ложнопо-
ложительным. Само состояние беременности может давать ложноположительный
результат.
Для диагностики ВИЧ-инфекции используют чаще всего четыре метода:
выделение культуры вируса, биопсия лимфатического узла, ПЦР для
определения ДНК-вируса, методы генотипирования вирусной ДНК/РНК.
Противовирусная терапия, которая назначается для лечения ВИЧ-инфекции, не убивает
вирус и не очищает организм человека от него, но значительно понижает частоту рециди-
вов, когда вирус разрушает лимфоциты в процессе своего деления. Это в свою очередь пони-
жает частоту смертельных случаев от ВИЧ-инфекции. Такая терапия имеет название «Highly
active antiretroviral therapy» (высоко активная противоретровирусная терапия), или HAART.
Несмотря на противоречия и утверждения, что лечение ВИЧ-инфекции приносит больше
вреда, чем пользы, многочисленные клинические исследования, которые проводились в раз-
ных странах мира, все же доказывают пользу противовирусной терапии.
Применение специфического лечения у носителей ВИЧ понизило уровень передачи
вируса от матери новорожденному с 25 % до 2 %. При всем понимании того, что шанс зара-
жения ВИЧ-инфекцией относительно низкий, желательно провести тестирование женщины до
планирования беременности, а также в первом триместре беременности.
При обнаружении ВИЧ такую женщину должен вести опытный инфекционист, специа-
лизирующийся в данном виде заболевания. Роды в большинстве случаев могут быть естествен-
ным путем, но выбор метода родоразрешения определяется состоянием женщины и степенью
активности ВИЧ-инфекции.

325
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
***
 
Подведем итоги беседы о вирусных инфекциях и об их опасности для будущих матерей
и новорожденных.
Любой инфекционный агент может представлять опасность как для женщины, так
и для ребенка. Помимо перечисленных вирусов, на ход беременности могут повлиять
коксаки-вирусы, эковирусы, полиовирусы, вирусы японского и венесуэльского энцефалита,
восточно-нильский вирус и ряд других. Одни повышают риск выкидышей, другие способны
привести к гибели плода и смерти матери. К счастью, благодаря профилактическим мерам
опасные вирусные инфекции встречаются крайне редко.
Современные женщины любят путешествовать, к тому же сегодня многим доступны
поездки почти во все страны мира, в том числе и в те, где уровень инфекционных заболева-
ний весьма высок. Если вы планируете поездку, особенно в такие регионы, взвесьте все «за» и
«против», поскольку путешествие может закончиться серьезным осложнением беременности
и даже ее потерей.
В двух таблицах, представленных ниже, приводится информация о частоте вирусных
инфекций, наиболее опасных для беременных женщин, указывается риск передачи вируса
плоду (внутриутробно) и развития у него признаков заболевания, а также вероятность пере-
дачи инфекционного агента во время родов.
Под вертикальной трансмиссией понимают передачу инфекционного агента от
матери ребенку или плоду. Но в имеющихся многочисленных публикациях практически раз-
граничения передачи инфекционного агента при первичном инфицировании и хроническом
носительстве нет, как и нет разграничения в понятии «вертикальной трансмиссии» инфекци-
онного агента на внутриутробную передачу и передачу новорожденному во время родов.
Таким образом, вертикальная трансмиссия должна включать следующие показатели:
• частота передачи возбудителя плоду при первичном инфицировании
• частота передачи возбудителя плоду при хроническом носительстве
• частота передачи возбудителя плоду при рецидиве (активации) инфекции
• частота передачи возбудителя новорожденному в родах при первичном инфициро-
вании
• частота передачи возбудителя новорожденному в родах при хроническом носитель-
стве
• частота передачи возбудителя новорожденному в родах при рецидиве (активации)
инфекции.
Помимо этих показателей вертикальная трансмиссия должна учитывать степень бес-
симптомного инфицирования и степень развития признаков инфицирования плода и ново-
рожденного. Такой систематизированный подход в определении уровня вертикальной транс-
миссии не проводится, что в свою очередь порождает путаницу в интерпретации полученных
данных разных клинических исследований.
Я составила эти таблицы специально для вас, проанализировав множество клинических
исследований, статистку ВОЗ, в том числе отдельно по некоторым государствам, и другие мате-
риалы, опубликованные за последнее десятилетие.
Итак, давайте посмотрим, насколько часто вирус передается плоду от матери, которая
заразилась инфекцией во время беременности, то есть в результате первичного инфицирова-
ния (таблица 9).
Пока ребенок находится внутри матери, в большинстве случаев
инфекция, даже первичная, для него не опасна. И наоборот, новорожденный

326
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

может заразиться от матери в родах, поэтому для некоторых вирусных

заболеваний очень важно знать, нет ли у женщины активного инфекционного
процесса перед родами и на момент родов: это позволяет вовремя принять
профилактические меры и предотвратить заражение ребенка.
Таблица 9. Частота передачи вируса плоду и новорожденному, а также риск раз-
вития симптомов при первичном инфицировании матери во время беременности

327
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

328
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Как видно из таблицы 9, хотя риск передачи плоду многих вирусов высок, обычно инфи-
цирование плода не опасно и частота рождения детей с врожденными отклонениями в разви-
тии весьма низка.

329
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Профилактика заражения плода и новорожденного зависит от вида вируса и специфики

протекания инфекции, а также от стадии инфекционного процесса и может состоять из вакци-
нации, введения специфических антител (иммуноглобулинов), противовирусной и поддержи-
вающей терапии. Следует учитывать, что противовирусные препараты от одного вида вирусов
совершенно неэффективны при лечении другой вирусной инфекции (например, ацикловир
не подходит для лечения ЦМВ-инфекции, но помогает предотвратить рецидивы герпесной
инфекции). От многих вирусных заболеваний лечения не существует. В таких случаях назна-
чается поддерживающая терапия в зависимости от состояния больного.
Если говорить о хроническом носительстве вирусов, то после перенесенного острого
заболевания у большинства людей рецидивов не наблюдается. Даже такие опасные возбуди-
тели инфекций, как ВИЧ и вирус гепатита В, могут находиться в организме годами, не причи-
няя особого вреда. Но это не значит, что сам человек и медперсонал должны игнорировать
хроническое носительство ряда вирусов.
От некоторых вирусов организм в подавляющем большинстве случаев очищается (гепа-
тит С, гепатит А, папиллома-вирус и др.). Однако ученые не уверены, остаются ли единичные
вирусы в организме человека пожизненно, но их при этом не удается обнаружить, или же пол-
ностью исчезают.
Хроническое носительство многих вирусов безопасно для беременной жен-
щины и ребенка, но в ряде случаев риск возрастает при рецидивах (реактивации)
инфекции, а также если активность начинается перед родами и при родах (таблица
10). Сравнив данные о передаче вируса при первичном инфицировании и хроническом носи-
тельстве, вы можете увидеть, что разница велика даже для самых опасных заболеваний.
Вопрос проведения вакцинации (прививания) у беременных женщин поднимается вра-
чами и женщинами в зависимости от возникшей ситуации. Всегда взвешивается польза от при-
вивания и риск, которому подвергается беременная женщина в результате отказа от вакцина-
ции.
Вакцины, содержащие живые вирусы, противопоказаны при беременности. К ним отно-
сятся прививки от кори, свинки, полиомиелита, краснухи, желтой лихорадки, ветрянки, тифа.
Вакцины, содержащие неживые вирусы, а также токсоиды и антитела при беременности не про-
тивопоказаны. Фактически антитела (иммуноглобулины) применяют в виде экстренной тера-
пии в случае контакта беременной женщины с больным человеком.

Таблица 10. Частота передачи вируса плоду и новорожденному, а также риск

развития симптомов при наличии у матери хронического носительства вирусов

330
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

331
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Таблица 11. Меры профилактики, а также специфического лечения вирусных

заболеваний у беременных женщин

332
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Если говорить о вирусных болезнях, входящих в группу скрытых инфекций, моя реко-
мендация проста: бояться и паниковать не следует – в первую очередь надо разобраться, явля-
ется ли инфекционный процесс активным или речь идет о хроническом носительстве вируса. А
уже от этого зависят профилактические меры, препятствующие распространению инфекции,
либо методы лечения.

333
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Простудные инфекции при беременности
 
Простудные заболевания нередко называют острыми респираторными заболеваниями
(ОРЗ) или общими простудами, а так как беременные женщины тоже страдают простудой,
важно внести ясность и в эту тему. Чаще всего простуды вызываются вирусами, поэтому попу-
лярное название этого состояния – острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). С одной
стороны, состояние простуды может быть из-за активации собственных микроорганизмов, а с
другой – в результате заражения от других людей.
 
Вирусы, вызывающие простудное состояние
 
Существует около 200 вирусов, которые могут вызвать симптомы простуды, но самыми
распространенными возбудителями являются РНК-содержащие вирусы из семейства пикор-
навирусов, куда входят риновирусы, эковирусы, вирусы коксаки. Нередко простуда вызыва-
ется вирусами инфлюэнцы и параинфлюэнцы. Возбудителями также могут быть аденовирусы,
респираторные синтициальные вирусы, метапневмовирусы и другие. Но даже такие известные
людям вирусы, как вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ, могут вызывать те же симп-
томы простуды.
Так ли важно знать, каким видом вируса вызвана простуда? Определить вид вируса с
помощью современных диагностических методов можно быстро и точно, однако имеет ли
смысл среди длинного списка известных науке вирусов, вызывающих респираторные инфек-
ции, искать виновника простуды, тратя реактивы и время, если в большинстве случаев про-
студа проходит без врачебного вмешательства и даже без всякого лечения в течение нескольких
дней? Диагностика возбудителя может быть рациональной в случае тяжелых острых инфекци-
онных процессов. Но так как для всех почти вирусов специфической противовирусной тера-
пии не существует, то такая диагностика не целесообразна.
 
Частота возникновения простуды у беременных женщин
 
Частота заболеваний простудой среди беременных женщин составляет приблизительно
от 2,5 до 8 %. Самые высокие уровни простуды выпадают на осенне-зимний период (с октября
по февраль), когда частота ОРЗ составляет до 10 % случаев в месяц. В декабре наблюдается
пик заболеваемости простудами – около 18 %, при возникновении эпидемий гриппа пораже-
ние ифекцией может достигать более высоких уровней. Эти показатели могут оказаться выше,
так как простудные заболевания регистрируются врачами редко и за медицинской помощью
или рекомендациями обращается не больше 20 % беременных женщин с простудой. Осталь-
ные находятся в домашних условиях во время проявления заболевания, немалое количество
переносит простуду «на ногах» и даже не упоминает о перенесенной простуде при очередном
визите к врачу.
Частота заболеваемости простудными заболеваниями среди беременных женщин и небе-
ременных женщин одинакова, то есть беременность не повышает риск заражения простудными
вирусами. Как показывают исследования, срок беременности на частоту заболевания вирус-
ными респираторными инфекциями тоже не влияет – простуживаются все беременные жен-
щины и в первом, и во втором, и в третьем триместрах. Однако самым «тихим» в отношении
заражения вирусными инфекциями является последний месяц беременности. Такой феномен
можно объяснить тем, что перед родами в крови матери появляется большое количество лей-
коцитов (лейкоцитоз) и других веществ, которые выполняют важную защитную функцию и
готовят женщину к родам, когда уровень инфицирования максимальный, так как матка стано-
334
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

вится фактически открытой раной из-за отслойки плаценты, а родовые пути часто травмиру-
ются трещинами и разрывами.
 
Протекание простуды у беременных женщин
 
Симптомы простуды у беременных женщин ничем не отличаются от симптомов простуды
у небеременных, хотя заложенность носа может быть более выраженной. Высокий уровень
прогестерона влияет на слизистую носоглотки, поэтому может сам по себе вызывать ее отеч-
ность и симптомы заложенности носа.
Как показывают исследования, осложнения беременности у женщин, перенесших про-
студные заболевания, не отличаются от таковых у женщин, не болевших простудой. Другими
словами, утверждение, что простуда может значительно ухудшить протекание беременности,
преувеличено.
В большинстве случаев простуда у беременных женщин протекает легко и проходит без
всякого лечения в среднем в течение 7 дней.
Взаимосвязи между простудными заболеваниями в первом триместре и развитием поро-
ков не существует, за исключением случаев, сопровождавшимися высокой температурой
(лихорадкой), что может быть причиной возникновения пороков. Данные о том, что высокая
температура тела является тератогенным фактором, то есть может вызывать пороки развития у
плода, известны давно. Поэтому борьба с лихорадкой – это прерогатива в ведении простудных
заболеваний у беременных женщин. И здесь речь идет о температуре тела выше 38,5 градусов
Цельсия.
 
Влияние кашля на беременность
 
Так как при простудах женщины кашляют, напрягая переднюю стенку живота и диа-
фрагму, многих интересует вопрос, может ли кашель «сорвать» беременность. Кашель, хотя и
чрезвычайно неприятный симптом, приносит немало дискомфорта женщине, однако не вли-
яет на состояние плода. Проблема состоит не в том, что женщина кашляет и напрягает живот
и диафрагму, а в том, что она находится в состоянии стресса, переживая за ребенка и себя.
Это приводит к повышенной выработке кортизола – гормона стресса, как часто его называют.
Он легко проникает через плаценту и может навредить развивающемуся плоду. Этот же вид
гормона вырабатывается у всех женщин, питающих свое мышление бесконечными страхами и
переживаниями, независимо от того, есть у них для этого повод или нет.
 
Что необходимо предпринять при возникновении простуды
 
Если возникла простуда, какие меры должна предпринять беременная женщина, какое
лечение можно провести? Практически все меры не отличаются от тех, которыми пользуются
небеременные женщины.
В первую очередь, беременная женщина должна быть изолирована от других членов
семьи и находиться в хорошо проветриваемой комнате, с температурой окружающей среды не
выше 22–23 градусов. Соблюдение комфортного уровня влажности тоже важно для пониже-
ния симптомов простуды. Постельный режим не обязателен, однако необходимо ограничить
физическую активность, больше отдыхать и спать.
Увлечение поглощением большого количества жидкости, особенно чаев, себя не оправ-
дывает. Во время беременности травяные чаи принимать не желательно, а тем более с большим
количеством меда или сахара.

335
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Питание во время простуды можно ограничить, так как слишком

большое количество пищи будет дополнительной нагрузкой для ослабленного
организма. Предпочтение необходимо отдать супам, овощам, фруктам.
Если аппетит понижен, это нормальное явление во время простуды, и в таких случаях
принудительный прием пищи не рекомендуется. Человеческий организм, как и организмы
животных, умеет хорошо контролировать потребность в питательных веществах и жидкости.
 
Лечение простуды
 
Существует немало лекарственных препаратов от простуды, которые чаще всего прода-
ются без рецептов. Практически все эти безрецептурные медикаменты являются безопасными
для беременной женщины, но не на всех сроках беременности. Чаще всего женщины прини-
мают обезболивающие, жаропонижающие, противоаллергические, противокашлевые, отхар-
кивающие препараты, деконгенстанты, витамины и ряд других.
 
Жаропонижающие препараты при беременности
 
Самым безопасным и наиболее популярным обезболивающим и жаропонижающим
лекарством является ацетоминофен (парацетамол). Его влияние на беременность на разных
сроках изучено детально проведением многочисленных крупных исследований. Ацетомино-
фен не вызывает пороки развития, не осложняет беременность и ее исход, если применяемая
доза препарата не превышает рекомендованные суточные дозы (и это условие относится и к
другим используемым лекарствам).
Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
тоже могут применяться при беременности, и самыми безопасными являются ацетилсалици-
ловая кислота (аспирин) и ибупрофен, если доза не превышает рекомендованную суточную
дозу.
 
Противокашлевые препараты при беременности
 
Среди противокашлевых препаратов во время беременности безопасны те, которые
содержат декстрометорфан. Это вещество угнетает возбудимость кашлевого центра, также
имеет незначительный обезболивающий эффект, положительно влияет на сон. Хотя в инструк-
ции по применению противокашлевых препаратов, содержащих декстрометорфан, в проти-
вопоказаниях указана беременность первого триместра, однако безопасность этого вещества
изучена проведением нескольких клинических исследований. Ни одно из исследований не
подтвердило связи между применением декстрометорфана и негативным эффектом на плод и
исход беременности.
 
Деконгестанты при беременности
 
Третья группа препаратов, которая чаще всего используется при простудах, – это декон-
гестанты, так как простудные заболевания нередко сопровождаются заложенностью носа и уси-
ленными выделениями из носа (ринореей). Деконгестанты бывают в виде оральных и ингаля-
ционных препаратов.
Оральные препараты – это те, которые применяются в рот в виде таблеток (в том числе
шипучие таблетки), капсул, чаев, порошков. Часто это комбинированные препараты, содер-
жащие дополнительно обезболивающие и жаропонижающие лекарства. Наибольшую популяр-
ность имеют порошки и таблетки, которые растворяют в воде и принимают как напиток.

336
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Наиболее безопасными деконгестантами являются те, которые содержат псевдоэфед-

рин и фенилэфрин, например весьма популярный комбинированный препарат «Колдакт», в
составе которого имеется фенилэфрина гидрохлорид и парацетамол. Псевдоэферин имеет
больше побочных эффектов, поэтому его реже рекомендуют беременным женщинам. Декон-
гестанты этой группы не вызывают пороки развития у плода и не влияют негативно на исход
беременности.
Вторая группа деконгестантов предназначена для ингаляций или это кремы, которыми
смазывают слизистую носа, или растворы лекарств, которые закапывают в нос. Эти препараты
могут содержать ксилометазолин и оксиметазолин. Влияние обеих веществ на беременность
было изучено проведением ряда клинических исследований  – они оказались безопасными,
если доза не превышала рекомендованную суточную дозу.
 
Антигистаминные препараты при беременности
 
В противопростудные комплексные препараты нередко входят антигистаминные препа-
раты, которые чаще применяются для лечения аллергии. Дифенгидрамин (димедрол), цетири-
зин, хлорфенирамин и фенирамин – это наиболее распространенные антигистаминные веще-
ства, применяемые для лечения простуды.
Известные многим людям супрастин, тавегил, димедрол, дипразин относят к гиста-
миноблокаторам первого поколения, и у этих препаратов есть немало побочных эффектов,
поэтому при беременности они чаще всего не рекомендуются. Новые поколения антигиста-
минных препаратов назначаются при ряде осложнений беременности. Пороки развития плода
эти лекарственные вещества не вызывают.
 
Отхаркивающие средства при беременности
 
Также при простудах нередко применяются отхаркивающие вещества (экспекторанты).
Нередко они входят в состав противокашлевых сиропов и микстур. Среди лекарственных пре-
паратов самым распространенным и безопасным для беременных женщин является гвайфене-
зин, который входит в состав туссина, колдекса бронхо и ряд других препаратов.
Бромгексин, который входит во многие старые отхаркивающие препараты, тоже не опа-
сен для беременных женщин. Очень старый препарат, который известен почти каждой жен-
щине и который традиционно назначается врачами всем людям, страдающим простудой,  –
мукалтин, содержит корень алтея. Большинство фитотерапевтов и натуропатов не рекомен-
дуют прием этого препарата при беременности, так как он имеет абортивное действие.
Очень важно подходить к выбору отхаркивающих средств с осторожностью,
изучая состав таких препаратов. Большинство из них содержат лекарственные травы, кото-
рые могут иметь негативное воздействие на плод и беременность, хотя совершенно безопасны
для небеременной женщины.
Препараты плюща, аниса, корня девясила, фиалки, душицы, чабреца, мать-и-мачехи,
подорожника, сосновых почек, корня солодки при беременности противопоказаны. Однако
они могут входить в отхаркивающие и противопростудные препараты, которые продаются в
аптеках и часто назначаются врачами, в том числе беременным женщинам. Все эти травы
имеют токсичное влияние на беременность и плод из-за содержания алкалоидов, а некото-
рые из них могут вызвать спонтанный выкидыш из-за абортивного действия. Например, давно
известен факт среди фермеров и зоологов, что животные, в том числе большой и малый рога-
тый скот (как и дикие животные), теряют беременности из-за поглощения сосновых почек и
молодых зеленых иголок. Сосновые почки – это старое традиционное средство от простуды и
заболеваний верхних дыхательных путей, которое пользуется большой популярностью среди
людей.
337
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Среди всех лекарственных трав, которые могут использоваться при простуде, соцве-
тия липы являются самими безопасными, однако липа противопоказана беременным женщи-
нам, страдающим сердечными заболеваниями. Кожура цитрусовых, в частности апельсина, в
небольших дозах тоже может применяться как лечебное средство при простудах.
 
Эхинацея при беременности
 
В последнее десятилетие очень популярным растением для лечения простуды стала эхи-
нацея. Echinacea purpurea и два других вида эхинацеи входят в состав многочисленных препа-
ратов, которые продаются повсеместно без рецептов в виде микстур, таблеток, чаев и в дру-
гих формах. Это растение попало в список лекарственных трав благодаря местным жителям
Северной Америки – индейцам, которые использовали его для лечения зубной боли, простуд,
укусов насекомых, повреждений кожи.
Считается, что эхинацея обладает противомикробным, противовирусным, противогриб-
ковым, противовоспалительным и иммуностимулирующим действиями. Оказалось также, что
вытяжка из эхинацеи имеет воздействие на формирование сосудов (ангиогенез), что часто
наблюдается при росте опухолей. Рост эмбриона, особенно его развитие на ранних сроках
беременности, непосредственно связан с активным ангиогенезом, то есть формированием сети
мелких сосудов. Образование большого количества сосудов важно для плаценты, а также для
функции желтого тела беременности и эндометрия матки.
Оказывает ли эхинацея негативный эффект на эмбрион и может ли быть она причастна
к спонтанным выкидышам? Имеется очень мало данных о безопасности эхинацеи для бере-
менных и кормящих женщин. Ряд исследований на животных показал, что прием эхинацеи во
время беременности понижает количество живых эмбрионов, то есть приводит к их гибели.
Такие данные объясняются тем, что эхинацея угнетает формирование и рост сосудов у эмбри-
онов животных.
Наблюдения беременных женщин, которые принимали препараты эхинацеи в первом
триместре, акцентируют внимание на возникновении пороков развития плода. Эхинацея не
вызывает пороки развития. Однако контроль исхода беременностей, в том числе преры-
ваний беременности на ранних сроках, в этих исследованиях не проводился. Поэтому до сих
пор нет четких рекомендаций в отношении приема препаратов эхинацеи беременными жен-
щинами, большинство врачей все же избегает назначать эхинацеи при беременности, особенно
в первом триместре.
 
Витамин С для лечения простуды при беременности
 
В последние десятилетия в целях профилактики и лечения простудных инфекций
используют витамин С или аскорбиновую кислоту. Этот витамин начали применять для лече-
ния респираторных заболеваний еще в 1930-х годах, но вскоре интерес к витамину С пропал.
Популярность витамина возникла в 70-х годах прошлого столетия благодаря лауреату Нобе-
левской премии Линусу Полингу, который провел клиническое исследование, на основании
которого были сделаны выводы, что аскорбиновая кислота может предупредить развитие про-
студы и уменьшить ее продолжительность. Доктор Полинг усиленно пропагандировал прием
витамина в больших дозах и «этикетка» престижной премии сработала моментально – витамин
С начали рекламировать и продавать повсеместно. Прием витамина С не понижает частоту
возникновения простудных инфекций у населения, даже если были приняты мегадозы вита-
мина (1–3 г) – это доказано несколькими клиническими исследованиями в ряде стран.
Современные рекомендации приема витамина С имеют немало разногласий относи-
тельно суточных доз витамина в разных странах мира: от 40 мг до 2000 мг в день. Большинство
врачей в целях профилактики простуды рекомендует от 1000 до 3000 мг аскорбиновой кис-
338
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

лоты в день. Но фактически никем не учитывается факт, что этот витамин добавляется про-
изводителями во многие продукты питания, поэтому суточная доза принимаемого витамина
С в реальности значительно превышает рекомендованные дозы.
В одном из исследований было обнаружено, что витамин С повышает уровень преждевре-
менных родов. Данных о том, как препараты витамина С влияют на выживаемость и смертность
новорожденных, анемию беременных (традиционно бытует мнение, что витамин С улучшает
усвоение железа), преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды, про-
цессы заживления кожных и слизистых повреждений после родов и послеоперационных руб-
цов (витамин С улучшает процессы заживления кожи – еще одно распространенное утвержде-
ние) не существует.
Недавно появились данные, что добавки витамина С повышают печеночные маркеры, что
означает, что этот витамин может иметь негативное влияние на печень беременной женщины.
На данный момент медицина не имеет убедительных данных в пользу
постоянного приема витамина С беременными женщинами, а тем более
приема для профилактики и лечения простудных заболеваний.
 
Интерфероны при беременности
 
Так как большинство простудных заболеваний вызывается вирусами, необходимо вспом-
нить всем известные интерфероны, которыми увлечены жители некоторых государств уже
более трех десятилетий. Препараты интерферонов назначаются не только взрослым людям, но
даже новорожденным якобы для предупреждения простудных заболеваний и как противови-
русное лечение при возникновении простуды. Ошибочно считается, что интерфероны явля-
ются безопасными препаратами, коль их назначают даже маленьким детям, поэтому беремен-
ные женщины тоже могут их применять.
Интерфероны были открыты в 1957 году. Их функция была описана в то время очень
просто: эти вещества вырабатываются клетками организма для защиты от вирусной инфекции.
Эта теория доминировала в медицине двадцать лет, а среди постсоветских людей доминирует
до сих пор. Оказалось, что интерфероны (ИНФ) в жизни человека и других животных играют
куда более значительную роль.
Существует четыре вида интерферонов – альфа, бета, гамма и тау. Это белковые веще-
ства, выработка которых контролируется генами. Существуют также разные подвиды интер-
феронов, каждый из которых играет определенную роль в защитной функции организма
человека. Эта защита проявляется не только по отношению к вирусам, но и к бактериям, повре-
жденным клеткам, клеткам опухолей.
Функция интерферонов настолько сложная, что она не изучена полностью до сих пор,
однако известно, что некоторые виды интерферона, в основном альфа-интерфероны, играют
важную роль как противоопухолевые средства, вырабатываемые организмом для подавления
роста злокачественных опухолей. Именно из-за этих свойств интерфероны вошли в группу
противоопухолевых препаратов в классификации лекарственных средств и успешно использу-
ются для лечения агрессивных, быстро растущих раков и других злокачественных процессов
(лейкемии, саркомы Капоши, миеломы, некоторых видов лимфомы, меланомы, базально-кле-
точной карциномы, рака почек и других опухолей), также для лечения ряда серьезных заболе-
ваний крови, рассеянного склероза. Другими словами, интерфероны уже много лет входят в
список лекарств, применяемых в химиотерапии.
Данные нескольких крупных клинических исследований показали: препараты интер-
ферона совершенно неэффективны в профилактике и лечении простудных вирус-
ных инфекций, возникших натуральным (естественным) путем. Кроме того, носовые

339
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

кровотечения с усиленной выработкой слизи, раздражение слизистой носа, заложенность носа,

чихание наблюдались чаще у людей, принимавших назальные формы интерферона.
Применение интерферона с другими противовирусными препаратами (энвироксим) в
экспериментально вызванных случаях простуды тоже оказалось не эффективным.
Препараты, которые усиливают выработку натурального интерферона, тоже неэффек-
тивны в профилактике и лечении простуды, согласно данным многочисленных исследований
на эту тему. Другими словами, ни препараты интерферона, ни те, которые повышают его выра-
ботку клетками, не предотвращают развитие простудных заболеваний, не улучшают процесс
выздоровления, не укорачивают период прохождения простуды, не предохраняют от осложне-
ний простуды.
 
Ножные ванны для лечения простуды
 
Одним из популярных средств народной медицины для лечения простуды являются горя-
чие ножные ванны. Уже не одно столетие среди людей распространена идея, что возникнове-
ние простуды связано с переохлаждением организма, особенно ног. Многие знают известное
выражение: «Промочишь ноги – не работает горло. Промочишь горло – не работают ноги».
«Промочить горло» в этом контексте означает принять алкогольный напиток. Более трехсот лет
врачи изучали этот «феномен», поэтому в научно-клинической литературе существует много
публикаций на эту тему, согласно которым острое охлаждение тела может привести к появле-
нию симптомов простуды.
Однако еще в 1919 году учеными было обнаружено, что при охлаждении тела возни-
кает рефлекторное сужение сосудов слизистой носовой полости. Было предположено, что такая
реакция может привести к понижению устойчивости слизистых носоглотки к разного рода бак-
териям и возникновению воспаления миндалин (тонзиллита). Позже врачи предположили, что
простуда после переохлаждения возникает у тех людей, которые уже до этого были носителями
вирусов простуды, и таким образом бессимптомная вирусная инфекция переходит в простуду с
симптомами. То, что уровни простудных заболеваний всегда выше в холодные месяцы года, все
же не опровергает гипотезу о связи простуд с охлаждением тела, особенно ног, тем более что
низкие температуры внешней среды являются неблагоприятными для вирусов, в то время как
в закрытых помещениях концентрация простудных вирусов в эти периоды года значительно
повышается.
Клинические исследования 2002 года подтвердили данные 1919 года – охлаждение ног
в холодной воде (12 градусов Цельсия) приводит к выраженному сужению сосудов верхних
дыхательных путей. Новые исследования показали, что 10 % людей, у которых было переохла-
ждение ног, заболели простудой.
Таким образом, народный метод профилактики и лечения простуды – горячие ножные
ванны могут быть эффективными из-за рефлекторной связи ног (в первую очередь пяток) с
носоглоткой. Во многих классических литературных произведениях и художественных филь-
мах этот метод лечения простуды является одним из самых популярных. Важно, чтобы уровень
воды был не выше уровня щиколоток.
Но если горячие ножные ванны могут иметь положительный эффект на небеременных
женщин, могут ли их принимать беременные женщины? Ведь от пяток до матки довольно
большое расстояние. Необходимо знать, что горячие ножные ванны применялись акушерами и
повитухами для ускорения родов и создания комфорта рожениц во многих странах несколько
столетий и применяются до сих пор как часть профессиональной помощи в родах (например, в
Японии, Китае, ряде других стран Азии). Длительный период времени механизм воздействия
такой процедуры на родовую деятельность был неизвестен.

340
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Клинические исследования на эту тему показали, что между ножными ваннами и рас-
крытием шейки матки может быть связь. Поэтому неудивительно, что с древних времен горя-
чие ножные ванны не рекомендовались беременным женщинам, и не рекомендуются до сих
пор, если их используют с целью профилактики и лечения простудных заболеваний. Теплые
(но не горячие) ножные ванны, в том числе с использованием ароматных масел, не противо-
показаны в случаях судорог нижних конечностей у беременных женщин.
При беременности не противопоказаны ингаляции, в том числе с
применением ряда лекарственных препаратов (ротокан, новоиманин, отвары
календулы, разведенный водой сок чеснока и другие), но эффективность
такого лечения не доказана.
Таким образом, каждая беременная женщина должна относиться к простуде серьезно
и принять необходимые меры для устранения негативного влияния простудного заболевания
на беременность. Страдать из-за боязни негативного эффекта лекарственных препаратов на
плод не стоит, потому что сама простуда может иметь намного худшее влияние не только на
ребенка, но и на женщину. Важно внимательно изучать состав противопростудных препаратов
и инструкции по их применению.

341
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Бактериальные и другие инфекции
 
Скрыто могут протекать не только вирусные, но и бактериальные инфекции. Современ-
ная микробиология (наука о микроорганизмах) насчитывает около 9000 наименований видов
бактерий из 10 000 000 – 1 000 000 000 всех видов, классифицировать и назвать многие из кото-
рых еще предстоит в будущем. С развитием и усовершенствованием увеличительных систем
(микроскопов) и технологий выделения и культивирования микроорганизмов, данная отрасль
науки только начинает свое развитие, внося в медицинскую микробиологию новые данные о
микроорганизмах, заселяющих человека и влияющих на его функционирование.
Предполагается, что человеческий организм населяет от 500 до 1000 видов бактерий.
Это миллиарды особей, обитающих внутри и на поверхности тела человека. В одном
кишечнике может обитать более 500 видов бактерий. Это не значит, что такое количество бак-
терий опасно для здоровья. Многие из них участвуют в процессах усвоения пищи и выработке
необходимых для организма веществ.
Добиться идеальной чистоты кожи, слизистых и даже многих органов невозможно. В
большинстве случаев поглощением большого количества противомикробных препаратов чело-
век губит свои здоровые бактерии и позволяет некоторым плохим размножаться, вызывая
новые заболевания, которых до лечения у него не было. Только незначительное количество
бактерий способно нанести ущерб человеку, вызвав инфекционное заболевание или воспали-
тельный процесс.
О некоторых видах бактерий, которые передаются половым путем, я уже упоминала в
начале этой главы. Рассмотрим еще несколько заболеваний, в развитие которых вовлечены
бактерии.
 
Бактериальный вагиноз
 
Бактериальный вагиноз (дисбактериальный вагиноз, дисбактериоз влагалища, неспеци-
фический вагинит и др.) не относится к ИППП. Это всего лишь состояние дисбаланса влага-
лищной флоры, когда усиливается рост условно-патогенных микроорганизмов, а рост нормаль-
ной влагалищной флоры подавляется. Воспаление влагалища может быть связано и с наличием
нездоровых бактерий, грибков, одноклеточных паразитов и вирусов. Бактериальный вагиноз
встречается в 50 % случаев всех видов воспаления влагалища.
У женщин, страдающих влагалищным дисбактериозом, чаще всего находят Gardnerella
vaginalis, однако нередко имеются и другие грам-негативые микроорганизмы: Prevotella,
Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas, Peptostreptococcus, часто Mobiluncus, а также уре-
аплазма и микоплазма. Сами по себе уреаплазма и микоплазма дисбактериоз влагалища не
вызывают, однако в комбинации с другими микроорганизмами они могут участвовать в вос-
палительном процессе. Бактериальный вагиноз многие врачи называют гарднереллезом.
Дисбактериоз влагалища редко проявляется без наличия факторов, которые бы прово-
цировали рост «вредных» бактерий, а также в изолированной форме, когда все другие органы
малого таза находятся в идеальном здоровом состоянии. Обычно женщины жалуются на про-
блемы с кишечником, запоры или реже поносы, что традиционно называют «дисбактерио-
зом кишечника». Нередко женщины жалуются на частые обострения воспаления мочевого
пузыря  – циститы. Поэтому нарушение роста влагалищной флоры и наличие других
проблем органов малого таза взаимосвязаны .
Большинство женщин может не обращаться к врачам годами, поэтому
дисбактериоз чаще всего обнаруживают у молодых женщин, которые

342
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

планируют беременность (около 10–20 % случаев) или у уже беременных (35–

50 %).
Возникновение бактериального вагиноза зависит от возраста женщины, ее сексуаль-
ной активности, гормонального баланса, иммунологического статуса, соблюдения гигиены
половых органов, анатомии половых органов, наличия кожных заболеваний. Наличие инфек-
ций, передающихся половым путем, применение антибиотиков, ряда медикаментов, гормонов,
эндокринные расстройства, нарушение менструальной функции, хирургическое прерывание
беременности, операции, проникающие диагностические и лечебные манипуляции, внутрима-
точная контрацепция, экологические проблемы, ионизирующее излучение также могут приво-
дить к нарушению баланса влагалищной флоры. Под воздействием этих факторов происходит
резкое снижение количества лактобактерий, что, в свою очередь, ведет к снижению содержа-
ния молочной кислоты и сдвигу pH в щелочную сторону. При этом создаются условия для
ускоренного размножения условно-патогенной микрофлоры и гарднереллы.
Женщины также должны знать, что рН семенной жидкости (спермы) составляет 7,2–7,8,
поэтому у некоторых женщин после полового акта обостряется бактериальный вагинит. Это
своеобразная реакция женского организма на сперму мужчины (но это не аллергия на сперму).
Влагалищный бактериоз повышает риск передачи возбудителей других инфекций, пере-
дающихся половым путем. Тесная связь найдена между вагинозом и передачей и рецидивами
генитального герпеса. Дисбактериоз повышает риск заражения ВИЧ. У инфицированных ВИЧ
женщин активность инфекции в шесть раз сильнее, чем у женщин с бактериальным вагинозом.
Для здоровой беременности дисбактериоз не опасен, несмотря на то, что риск инфи-
цирования плодных оболочек и околоплодных вод существует. При существовании других
факторов риска (ИППП, сахарный диабет, курение, употребление наркотиков, несоблюдение
гигиены половых органов, частые гинекологические осмотры, манипуляции во влагалище и
на шейке матки, функциональная неполноценность шейки матки и др.) дисбактериоз может
стать дополнительным фактором развития осложнений беременности. Поэтому между вра-
чами существует спор: лечить всех женщин, готовящихся к беременности, лечить женщин, у
которых есть другие факторы риска, или же лечить только беременных женщин с факторами
риска. Единого мнения по этому вопросу среди врачей нет. Большинство врачей проводит
лечение у всех женщин, планирующих беременность, и у беременных женщин. Однако, как
показывают исследования, лечение дисбактериоза не понижает частоту осложнений беремен-
ности.
В 50 % случаев бактериальный вагиноз протекает без каких-либо признаков. В осталь-
ных случаях женщины жалуются на серовато-желтые выделения, часто с неприятным запахом,
который усиливается после полового акта (запах рыбы).
Диагноз влагалищного бактериоза ставится по критериям Амсела (обязательное нали-
чие трех из четырех критериев): однородные сероватые выделения, рН влагалища больше 4,5,
положительный аминовый тест, наличие ключевых клеток.
Наличие ключевых клеток в микроскопическом мазке является одним из критериев
диагностики бактериального вагиноза. Ключевые клетки – это клетки слизистой влагалища,
покрытые мелкими бактериями (коккобациллами). Минимум 20 % клеток должны быть клю-
чевыми клетками для постановки диагноза дисбактериоза влагалища. Эти клетки типичны для
вагинита, вызванного Gardnerella vaginalis.
Наиболее информативными являются микроскопия мазка и ДНК-идентификация гард-
нереллы. Для общей оценки картины заболевания также рекомендуется проведение исследо-
ваний на хламидии, грибки и трихомонады.
Современные рекомендации лечения бактериального вагиноза включают использование
метронидазола или клиндамицина, в виде влагалищных свечей или оральных таблеток. Хотя
метронидазол нежелательно принимать в первом триместре беременности, однако данных о
343
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

вреде этого препарата на плод на ранних сроках беременности не существует. Многие врачи
считают рациональным проведение лечения дисбактериоза не в первом триместре, а позже.
Важно помнить, что устранение или уменьшение влияния факторов, провоцирующих
рост условно-патогенной флоры, является залогом успешного лечения.
Очень важно также понимать, что дисбактериоз часто возникает из-за бескон-
трольного применения антибиотиков, поэтому назначение антибиотиков для лечения дис-
бактериоза часто усугубляет его протекание, а также приводит к усиленному росту грибка
(кандиды).
Необходимо ли лечить мужчин, женщины которых страдают влагалищным дисбактери-
озом? Четыре крупных клинических исследования, проведенных по всем правилам доказа-
тельной медицины, показали, что улучшения в лечении влагалищного дисбактериоза и воз-
никновении повторных случаев вагинита у женщин не наблюдалось после лечения мужчин
метронидазолом, тинидазолом, клиндамицином. Сексуальных партнеров лечить от дис-
бактериального вагинита женщины не нужно.
 
Применение лактобактерий для
лечения дисбактериального вагиноза
 
Доминирование лактобактерий во влагалище здоровых женщин привело к мысли, что
дополнительное назначение препаратов лактобактерий должно улучшить микрофлору влага-
лища. Лактобактерии часто называют пробиотиками, то есть теми бактериями, которые в опре-
деленных количествах имеют положительный эффект на организм хозяина. На современном
рынке имеется большое количество препаратов, содержащих пробиотики, однако не все виды
лактобактерий приживаются в желудочно-кишечном тракте человека и во влагалище.
Эффективность препаратов лактобактерий, которые очень популярны в Европе, не дока-
зана. «Нормализация флоры влагалища» препаратами лактобактерий после интенсивного
лечения антибиотиками и другими лекарствами разных «женских проблем» – скорее миф, чем
действительно реальная помощь, потому что влагалищная флора восстанавливается самосто-
ятельно в течение нескольких суток, если устраняются факторы риска, провоцирующие дис-
баланс микрофлоры влагалища.
В мире проведено около 400 клинических исследований, как локальных, так и глобаль-
ных, изучавших эффективность применения пробиотиков в лечении влагалищного дисбакте-
риоза. Поскольку применялись различные виды лактобактерий и разные дозы и формы, обоб-
щенные выводы получились пестрыми и не достоверными. При использовании антибиотиков
применение лактобактерий, независимо от формы (орально, во влагалище) и времени (до анти-
биотиков, во время приема антибиотиков, после приема антибиотиков), оказалось не эффек-
тивным.
Не доказано, что лактобактерии, которые применяются для нормализации флоры влага-
лища, приживаются и растут во влагалищной среде. Также ни одно клиническое исследование
не привело данных по дальнейшему наблюдению женщин и возникновению у них повторных
случаев дисбактериоза – это серьезное упущение в анализе эффективности лечения.
Влагалищные формы препаратов лактобактерий у беременных женщин ситуацию с нор-
мализацией флоры не улучшают – это было доказано рядом исследований. Клинические иссле-
дования по изучению влияния оральных форм лактобактерий на флору влагалища у беремен-
ных еще не завершены.
Таким образом, до сих пор достоверных данных, что назначение пробиотиков в разных
формах помогает восстановить баланс влагалищной флоры, не существует.

344
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Гонорея
 
Гонорея  – это наиболее распространенное инфекционное заболевание, передающееся
половым путем, то есть это венерическая болезнь, и чаще встречается у женщин. Не потому,
что женщины болеют гонореей чаще, а потому, что женщины чаще посещают врача с жалобами
на выделения, а также из-за острого воспаления органов мочевыделительной системы.
Возбудителем гонореи является микроорганизм Neisseria gonorrhoea, гонококк, внутри-
клеточный паразит, поражающий только определенный вид клеток – цилиндрический эпите-
лий, а поэтому не все отделы репродуктивной системы. В человеческом организме обитает
несколько видов нейсерий, однако, самыми опасными являются два вида: нейсерия, вызываю-
щая гонорею, и нейсерия – возбудитель менингита (воспаление мозговых оболочек).
Среди беременных женщин гонорея встречается в 0,6–7 % случаях, и чаще всего у моло-
дых, одиноких женщин.
Возбудитель гонореи (гонококк) может передаваться от зараженного человека другому
посредством разных видов полового контакта, а также от матери ребенку во время родов. Пере-
дача гонококка возможна даже во время «неполного» полового акта, когда происходит лишь
взаимное соприкосновение половых органов, без введения полового члена во влагалище.
Гонорея поражает нижние отделы мочеполовой системы, в первую очередь мочевыво-
дящий канал и канал шейки матки. Около 50 % женщин с гонорейным воспалением шейки
матки не испытывают никаких симптомов. Остальные женщины могут жаловаться на появле-
ние обильных слизисто-гнойных влагалищных выделений, часто мутных, с неприятным нерез-
ким запахом. При развитии воспаления придатков, что наблюдается в 15 % случаев, симптомы
драматически нарастают и включают боль внизу живота, лихорадку, тошноту.
В 8 % случаев у женщин с гонорейным воспалением придатков возникает внематочная
беременность в результате нарушения структуры маточных труб и спаечного процесса в малом
тазу. У некоторых женщин может быть инфицирование слизистой горла и прямой кишки после
половых сношений в рот или прямую кишку. Гонококк способен попадать в кровяное русло и
разноситься по всему организму, вызывая при этом так называемый гонорейный кожно-сустав-
ной синдром. Боль возникает в суставах рук и ног. Однако нужно помнить, что у 50–70 %
женщин гонорея протекает бессимптомно.
В 15–20 % случаев возбудитель проникает в матку и маточные трубы, вызывая их вос-
паление, что может привести к бесплодию.
Для беременных женщин гонорея опасна возникновением осложнений после аборта, вос-
палением плодных оболочек, что может привести к их преждевременному разрыву, прежде-
временным родам. Если присоединяется другая бактериальная инфекция, последствия могут
быть катастрофическими и для матери, и для ребенка.
Хотя теоретический риск передачи гонококка плоду и существует, практически такое
встречается редко. Обычно плацента задерживает гонококк, однако может возникнуть воспа-
ление плодных оболочек, что повлечет за собой другие проблемы.
Опасность представляет заражение новорожденного в ходе родов, что происходит в 30 %
случаев. У ребенка может возникнуть воспаление конъюнктивы глаз, что в 1 % случаев ослож-
нится слепотой, и ряд других серьезных заболеваний. Поэтому после рождения всем новорож-
денным в глаза капают раствор нитрата серебра, реже антибиотики, даже если у женщины не
был обнаружен гонококк во время беременности (заражение может произойти за несколько
дней до родов).
Диагностика гонореи включает в себя целый комплекс исследований,
начиная с изучения жалоб женщины и заканчивая сложными лабораторными
методами.
345
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Лечение гонореи должно быть начато незамедлительно после постановки диагноза, и оно
включает применение антибиотиков. Партнер должен быть осведомлен и обследован – в боль-
шинстве случаев и он нуждается в лечении. Во время лечения между партнерами не должно
быть половых контактов.
Часто достаточно одной ударной дозы антибиотика для полного выздоровле-
ния, очень редко вводится повторная доза, и в крайних случаях лечение проводят несколько
дней. Для лечения беременной женщины используют эффективные и безопасные антибиотики
(один препарат без комбинации с другими).
 
Сифилис
 
Из группы венерических заболеваний, или бактериальных инфекций, передающихся
половым путем, довольно опасным, хотя и редким, является сифилис. Другое название сифи-
лиса – люэс. У каждого народа существует немало других названий этого заболевания.
Сифилис всегда был отличным социологическим показателем сексуального поведения
людей определенных слоев общества как в прошлом, так и в настоящем. Чем меньше ограни-
чений (общественных, социальных, религиозных, политических и др.) существует в отноше-
нии секса, тем большая частота венерических заболеваний, особенно сифилиса. Регистрация
этого заболевания ведется во многих странах уже столетие, и колебания уровней заболеваемо-
сти отражают многие события в истории современной цивилизации – от войн до сексуальной
революции.
О сифилисе знали древние греки, и Парацельс предлагал использовать ртуть для лече-
ния этого заболевания. Эпидемические вспышки сифилиса наблюдались в эпоху Колумба, и
до недавнего времени существовало мнение, что моряки Колумба завезли это инфекционное
заболевание в Европу. Известно, что к концу XIX – началу ХХ века сифилисом страдало почти
15 % населения Европы. Благодаря открытию пенициллина после 1940-х годов сифилис стал
редким заболеванием. Однако с 1980-х годов начался рост заболеваемости сифилисом, и с
1986 по 1990 год количество случаев удвоилось. В настоящее время уровень продолжает мед-
ленно расти.
Сифилис вызывается микроорганизмом Treponema pallidum, который передается от
зараженного человека здоровому чаще всего при половом контакте. Возможна передача сифи-
лиса через кровь, например, при переливании крови зараженного сифилисом донора, или
у инъекционных наркоманов при пользовании общими шприцами, через стоматологические
инструменты, музыкальные инструменты, мочалки, зубные щетки, полотенца.
Непрямой путь заражения встречается крайне редко, потому что трепонема вне челове-
ческого организма погибает очень быстро при высыхании, использовании стиральных средств,
дезинфицирующих растворов. Пагубно действует на возбудителей высокая температура: при
температуре в 55 °С трепонемы погибают в течение 15 минут.
Инкубационный (скрытый) период в среднем составляет 3–6 недель, но может сокра-
титься до 8–15 дней или удлиниться до 90 дней, особенно у людей, принимающих антибиотики
по поводу других заболеваний. Попадая на кожу и слизистые человека, трепонема быстро рас-
пространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам по всему организму. Исследования
на животных показали, что спирохеты можно найти в лимфатической системе в течение 30
минут после заражения.
По окончании инкубационного периода обычно в месте проникновения микроба разви-
вается первичный аффект в виде характерного «твердого шанкра» – глубокой, безболезненной
или почти безболезненной, не кровоточащей сифилитической язвочки с ровными боковыми
поверхностями, ровным блестящим дном и ровными краями. Твердый шанкр обычно исчезает
в течение 6 недель.
346
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Протекание сифилиса можно разделить на три стадии: первичный

сифилис, вторичный сифилис, третичный сифилис. Во многих странах
третичный сифилис делят на две стадии: раннюю и позднюю (или
четвертичный сифилис). Сифилис называют заболеванием-обезьяной, так как
он может проявляться как другие инфекционные заболевания.
Сифилис опасен тем, что трепонема может проходить через плацентарный барьер и пора-
жать плод. В прошлом столетии было немало случаев врожденного сифилиса. В течение трех-
четырех лет после заражения и отсутствии лечения этот вид микроорганизма имеет способ-
ность передаваться внутриутробно будущему ребенку у 70 % матерей с поздним сифилисом.
Передача трепонемы в первом триместре беременности плоду возможна, однако не известно,
может ли трепонема поражать плод и вызывать отклонения в его развитии на ранних сроках
беременности. Развитие признаков поражения плода трепонемой наблюдаются после 16–22
недель.
Благодаря своевременному лечению случаи врожденного сифилиса встречаются редко. В
сочетании с другими инфекциями (ВИЧ-инфекция, гонорея, хламидиоз) заражение плода про-
исходит чаще, и беременность протекает с большим количеством осложнений. Если, например,
ВИЧ в изолированном виде передается ребенку внутриутробно не часто (до 2 %), то при нали-
чии сифилиса до 8,7 % плодов инфицируется ВИЧ. В родах и послеродовом периоде инфици-
рование новорожденных ВИЧ, если у матери был обнаружен сифилис во время беременности,
также происходит чаще (до 18 %).
Серологические методы диагностики позволяют определить антитела к бледной трепо-
неме в крови человека. Самым простым и распространенным методом скрининга является
реакция Вассермана, которая используется с 1906 года и чувствительность которой составляет
70–80 % при первичном сифилисе и 100 % при вторичном сифилисе. Эта реакция не может
также отличить вид трепонем, которыми заражен человек. У больных волчанкой, при
наличии острых вирусных инфекций, после недавней вакцинации и у беременных женщин эта
реакция может быть ложноположительной.
Благодаря появлению антибиотиков от сифилиса можно излечиться за считаные часы
или дни. До сих пор бледная трепонема имеет высокую чувствительность к пенициллину и его
производным. Препараты пенициллина назначают в единичной ударной дозе больным первич-
ным и вторичным сифилисом (менее одного года). Важно помнить, что положительная реак-
ция Васермана может наблюдаться у многих людей в течение года после проведенного лечения.
Многие беременные женщины подвергаются унижениям и нападкам медицинского пер-
сонала при обнаружении у них положительной реакции Вассермана. В некоторых ситуациях
лечебные курсы доходят до абсурда, женщине предлагают прервать беременность, а потом
пройти повторное длительное лечение.
Что важно помнить в отношении сифилиса у беременных женщин?
1. Реакция Вассермана является скрининговым методом и у некоторых беременных жен-
щин может быть положительной, поэтому в таких случаях необходимо провести дополнитель-
ные методы диагностики, а не спешить с выводами.
2. Сифилис, как и другие половые инфекции, всегда передается через кого-то (человека),
поэтому если ставят диагноз половой инфекции, важно понимать, что половой партнер дол-
жен пройти обследование. Если у него результаты отрицательные, маловероятно, что женщина
заражена сифилисом.
3.  Лечение сифилиса, как и многих других половых инфекций, не сложное, короткое
и может быть проведено 1–2-мя противомикробными агентами и не требует целого арсенала
других препаратов, повторных кусов, а также поспешного прерывания беременности.

347
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

4. Если женщина перенесла сифилис в прошлом и при этом прошла лечение, при бере-
менности она не нуждается в каком-то профилактическом лечении.
 
Хламидиоз
 
Тревогу в отношении вреда здоровью беременной женщины и новорожденного начал
хламидиоз. Хламидийная инфекция  – это заболевание мочеполовой системы, передающе-
еся половым путем и вызванное микроорганизмом Chlamydia trachomatis. У женщин этот вид
заболевания встречается чаще, чем у мужчин. Особенность этого микроорганизма в том, что
он может жить только внутри специфических клеток человеческого организма, что в какой-то
степени сближает ее по этому признаку с вирусами.
Статистические данные многих стран показывают, что за последние годы количество
заболеваний хламидийной инфекцией возросло драматически, особенно в больших городах с
плотной населенностью. Уровень заражения взрослого населения хламидиозом в плотно насе-
ленных районах многих стран достигает 40 %.
По всему миру количество новых случаев хламидийной инфекции постепенно увели-
чивается на 5 % ежегодно, начиная с 1997 года. Во многих случаях хламидийная инфекция
сопровождается гонореей и сифилисом. Хламидии также являются кофакторами в передаче
вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
Около 20  % женщин, ведущих активную половую жизнь, являются
носителями хламидий. У 2–37 % (зависит от региона и страны) беременных
женщин находят хламидии в шеечном канале.
В челевеческом организме может обитать четыре вида хламидий: Chlamydia trachomatis,
Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia pecorurn.
Особенность хламидий в том, что они не в состоянии производить достаточное количе-
ство веществ, богатых энергией, в частности АТФ (аденозинтрифосфорная кислота). Поэтому
их размножение и жизнь зависят от выработки энергии клеткой-хозяином.
Хламидии имеют две фазы жизненного цикла. Хламидии вне клеток образуют элемен-
тарные тельца и являются неактивными формами бактерий, фактически «спящими» или
«дремлющими», однако они могут инфицировать клетки в таком состоянии, то есть в состо-
янии элементарных телец хламидии являются заразными. Эти бактерии поражают
клетки эпителия (слизистые оболочки) и могут находиться в неактивном состоянии элемен-
тарных телец определенный период времени.
Трансформация хламидий в другое состояние (вторая фаза), которое называется ретику-
лярным тельцем, может начаться тогда, когда хламидия находится внутри клеток, и обычно на
деление хламидии уходит два часа. Такая форма хламидии является метаболически активной,
однако не заразной. Приблизительно через 20 часов после деления новые организмы хлами-
дий начинают снова превращаться в элементарные тельца, и на 2–3 сутки выделяется огром-
ное количество новых элементарных телец организмом-хозяином, которые поражают новые
клетки, а также передаются другим людям.
Все существующие антибиотики, которые применяются для лечения хламидиоза, эффек-
тивны против ретикулярных телец, но не элементарных телец, поэтому назначение большого
количества антибиотиков для «борьбы» с хламидиями себя абсолютно не оправдывает. Боль-
шинство людей, зараженных хламидиями, являются совершенно здоровыми людьми, и инфек-
ционный агент может сожительствовать в их организме многие годы, даже пожизненно. Опас-
ность в таких случаях состоит в том, что если эти люди ведут активную половую жизнь, то
хламидии могут передаваться половым партнерам. Также инфекция может передаваться от
матери новорожденному.

348
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Chlamydia trachomatis имеет несколько серотипов, которые могут вызывать разные забо-
левания у людей. Серотипы А, в и С вызывают трахому – хроническое инфекционное заболе-
вание глаз, являющееся лидирующей причиной слепоты, которую можно предотвратить.
Серотипы L1, L2 и L3 вызывают поражение лимфатических сосудов и узлов, особенно
паховой области – lymphogranuloma venereum (венерическая лимфогранулома).
Серотипы от D до K (английский алфавит) вызывают воспаление органов малого таза и
урогенитальной системы (маточные трубы, уретра, канал шейки матки, матка, простата, при-
датки яичек и др.). Также урогенитальные формы хламидий могут поражать конъюктиву глаз
и вызывать ее воспаление.
Заражение хламидиями происходит от инфицированного человека
путем полового контакта, в том числе орального и анального секса, а также от
инфицированной матери новорожденному.
Скрытый период хламидийной инфекции длится от 1 до 3 недель после заражения, но у
некоторых людей этот период может затягиваться дольше. У 70–90 % женщин и 50 % мужчин
хламидиоз протекает бессимптомно.
Хламидийная инфекция может проявляться мутными слизистыми выделениями из вла-
галища, незначительной болью внизу живота, жжением во время мочеиспускания, кровяни-
стыми выделениями. Как и гонококки, хламидия поражает специфические виды слизистого
эпителия – цилиндрического или кубического, поэтому чаще всего хламидийная инфекция
протекает по типу цервицита, воспаления придатков, уретрита.
В 20–30 % случаев организм очищается от хламидий и происходит полное самоизлече-
ние, однако до 80 % инфицированных людей все же останутся носителями хламидий и могут
передавать эту инфекцию своим половым партнерам.
У беременных женщин хламидиоз может быть причиной преждевременного разрыва
плодных оболочек, преждевременных родов, рождения детей с низким весом тела, повышен-
ным уровнем послеродовых инфекций. Зависимость между хламидиозом и ранними выкиды-
шами не доказана.
Хотя есть предположение, что инфекция может передаваться внутриутробно плоду и в
ходе родов новорожденному в 20–50 % случаев, однако нет точных данных, как часто инфек-
ция поражает плод. У новорожденного инфицирование может вызвать воспаление глаз (конъ-
юктивы) в 25 % случаев, легких (5–20 % случаев) и ряд других серьезных заболеваний.
Официальных рекомендаций по тестированию всех женщин на носительство хламидий
практически нет ни в одной стране. Но если женщина относится к группе риска по возникно-
вению хламидийной инфекции, то рекомендовано проверять такую женщину на носительство
хламидий каждые 3–6 месяцев. Всем беременным женщинам желательно проходить тестиро-
вание на хламидиоз в первом и третьем триместрах. В организме человека обитает несколько
видов хламидий, и некоторые из них совершенно безопасные бактерии, поэтому важно знать,
какие виды хламидий обнаружены.
В каждой стране мира и даже в отдельно взятом лечебном учреждении существуют раз-
ные рекомендации в отношении скрининга и диагностики хламидиоза. Самый простой и самый
старый метод диагностики – это микроскопический мазок соскобов слизистых (но не выделе-
ний). Но таким методом выявить хламидии очень тяжело, тем более что размеры элементар-
ных телец чрезвычайно малы.
В 1957 году культура хламидий была выделена на клетках куриных зачатков (эмбрионов).
Современные технологии выращивания хламидий позволяют культивировать их на специаль-
ных клеточных средах с антителами. Очень важно, что таким методом можно определить вид
хламидий, и он считается «золотым стандартом» для постановки диагноза.

349
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Наиболее популярным серологическим методом диагностики является ПЦР (полимераз-

ная цепная реакция), хотя все чаще лаборатории пользуются ЛЦР (лигазная цепная реакция)
и TMA (transcription mediated assay). ИФА и выделение культуры тоже применяются во многих
лабораториях мира. Эти методы диагностики позволяют определить антиген (генный материал
хламидий) или антитела, которые вырабатываются защитной системой при попадании хлами-
дий в организм человека.
Существование большого количества методов диагностики хламидийной инфекции
вызывает немало споров по поводу выбора самого оптимального из них. Несмотря на наличие
хороших методов диагностики, многими лабораториями и врачами упускается очень важный
момент: в человеческом организме может обитать четыре вида хламидий, поэтому
результаты обследования могут быть положительными, при отсутствии опасных
видов хламидий.
Ни один из тестов не обладает преимуществом и не является идеальным методом диагно-
стики хламидийной инфекции. Современные рекомендации диагностировани хламидиоза тре-
буют использование минимум трех разных диагностических методов . Назначение лече-
ния только по одному результату одного анализа (особенно по результату уровня антител в
крови) является врачебной ошибкой.
Несмотря на серьезность хламидийной инфекции, лечение довольно простое и эффек-
тивное – одноразовая доза азитромицина или семидневный курс доксициклина (этот препарат
противопоказан беременным женщинам). Сейчас многие врачи отдают предпочтение азитро-
мицину, хотя эффективность обоих препаратов одинакова. Азитромицин обладает меньшими
побочными эффектами, и достаточно только одной дозы этого антибиотика для полного изле-
чения от хламидийной инфекции.
Назначение нескольких препаратов антибиотиков или же длительное применение лекар-
ственных препаратов совершенно не обосновано и может привести к возникновению многих
побочных эффектов. Более серьезные случаи заболевания требуют комбинированного лече-
ния антибиотиками, но под «серьезными случаями» понимают распространенную инфекцию
с поражением других органов и систем, а не только репродуктивной.
 
Уреаплазмоз и микоплазмоз
 
Уреаплазмоз и микоплазмоз – одни из «скрытых инфекций», которые превратились в
коммерческий диагноз и именно этим представляют опасность для тех, кто планирует бере-
менность и беременны, из-за бесконтрольного грубого, агрессивного лечения.
Фактически же большинство людей, особенно молодых, ведущих активную половую
жизнь, являются не больными этими инфекциями, а всего лишь носителями уреаплазмы или
микоплазмы, или обоих. Носительство является частью нормы человеческой жизни.
Микоплазма – это один из самых маленьких одноклеточных представителей, живущих
вне других клеток. Ее особенность в том, что у этого микроорганизма отсутствует клеточная
оболочка, поэтому обнаружить микоплазму не всегда легко, как и выделить ее в бактериоло-
гических посевах, а тем более уничтожить ее с помощью антибиотиков, действие большин-
ства которых основано на повреждении клеточной мембраны (оболочки). Именно эти качества
микоплазмы вызывают у некоторых врачей страх: раз убить трудно, значит нужно увеличивать
дозы, количество препаратов и длительность лечения, что совершенно неразумно, и при этом
пагубно для человеческого организма.
Микоплазмы обитают в основном на слизистых, то есть в органах дыхательной и мочевы-
делительной систем. Из 17 видов микоплазмы, обитающих в организме человека, только 4 вида
могут вызывать определенные заболевания. Самой опасной является Mycoplasma pneumoniae,
которая может вызвать воспаление легких, суставов и ряд других заболеваний.
350
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Уреаплазма принадлежит к тому же роду, что и микопазма, имеет такое же строение.

Существует три вида уреаплазмы, но интерес представляет Ureaplasma urealyticum, которую
чаще всего обнаруживают в нижних отделах мочевыделительной системы человека.
Микоплазма и уреаплазма легко передаются половым путем. Микоплазму можно обна-
ружить у более 50  % женщин, живущих половой жизнью и не жалующихся на проблемы с
мочеполовыми заболеваниями. Уреаплазма встречается у 40–80 % сексуально активных жен-
щин, и тоже обитает в организме «скрыто».
Строение уретры (части мочевыделительной системы между наружным отверстием и
мочевым пузырем) анатомически разное у женщин и мужчин, а точнее: у  женщин уретра
короткая – 2,5–4 см, а у мужчин – до 20 см. Такое различие приводит к тому, что воспаление
уретры у женщин очень редкое явление и обычно сопровождается воспалением других отде-
лов мочевыделительной системы.
Практически любые микроорганизмы, попадающие в уретру женщины из преддверия
влагалища и с кожи промежности, вымываются мочой при регулярном и своевременном опо-
рожнении мочевого пузыря. У мужчин, наоборот, уретрит бывает намного чаще, чем воспале-
ние мочевого пузыря и других частей мочевыделительной системы.
Причастность уреаплазмы и микоплазмы к воспалительным процессам репродуктивной
системы, в частности воспалению маточных труб, сомнительна, потому что обычно у женщин
с заболеваниями органов малого таза находят немало других микроорганизмов из условно-
патогенной группы, а также нередко хламидии и гонококки.
Важно понимать, что до 20  % всех уретритов возникает как результат травмы
после грубого взятия мазка (соскоба) и введения катетера . Посттравматический урет-
рит длится от 2 до 8 недель, вызывая жжение и боль при мочеиспускании.
Много споров было о причастности уреаплазмы и микоплазмы к осложнениям беремен-
ности. Когда-то эти микроорганизмы обвинили в спонтанных выкидышах, рождении детей с
низким весом тела, преждевременных родах и воспалении легких у новорожденных. Совре-
менные исследования опровергли причастность этих микроорганизмов к спонтанным выки-
дышам и преждевременным родам.
Диагностика уреаплазмоза/микоплазмоза требует использования нескольких методов, и
такой диагнз не ставится по одному результату уровня антител в крови или выделениях из
уретры.
В большинстве стран мира женщины, которые планируют беременность, тестирование и
лечение бессимптомного носительства уреаплазмы и микоплазмы не проходят, как и не про-
ходят беременные женщины с нормальным протеканием беременности.
Точка зрения современной медицины заключается в том, что в лечении нуждаются люди,
у которых носительство уреаплазмы и микоплазмы сопровождается симптоматикой, когда все
другие возбудители воспалительного процесса исключены.
Для здоровой беременности уреаплазма и микоплазма не опасны.
Уреаплазменную/микоплазменную инфекцию лечат всего одним видом антибиотиков,
воздействующим на гонококковую и негонококковую инфекции, в виде единичной (ударной)
дозы или в течение 7 дней. Введение инструментов в уретру, ее «промывание» и «чистки»,
введение лекарственных препаратов в нее и мочевой пузырь, соскобы не только не проводятся,
но строго не рекомендуются, так как все эти процедуры могут привести к повреждению уретры,
ее сужению и возникновению рубцовых образований. Повторные анализы, в том числе посевы,
если у больного нет жалоб и симптомы прошли или значительно уменьшились, не проводятся.

351
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Золотистый стафилококк
 
До сих пор в ряде стран беременные женщины сталкиваются с посевами из носоглотки
и «борьбой» с золотистым стафилококком. Абсурдность исследования на этот вид бактерий
доходит до того, что на сдачу бакпосевов посылают мужа и близких родственников беременной
женщины.
Откуда взялся такой страх? О золотистом стафилококке врачи заговорили приблизи-
тельно полстолетия тому назад, когда антибиотики только начали использоваться в лечебных
учреждениях, а наиболее частыми осложнениями многих хирургических операций и проце-
дур, а также родов, была стафилококковая инфекция. После Второй мировой войны стафило-
кокковая инфекция кожи новорожденных была самой распространенной. Так как она возни-
кала чаще в больничных условиях, заговорили о госпитальной инфекции. Для профилактики
стафилококковой инфекции были приняты соответствующие меры: строгие правила по при-
менению халатов, масок, перчаток, соблюдение правил стерилизации, обработка больничного
оборудования и другие. Но возникали вспышки других видов инфекций – в основном вирус-
ных.
Какой-то период времени источником госпитальной инфекции считали самих больных,
потому что логически напрашивался вопрос: откуда у врачей и медперсонала может быть
инфекция, если они занимаются лечением больных, если они ходят в халатах и масках? Зна-
чит, эту инфекцию приносят посетители. Такое объяснение было принято на вооружение, а
так как в те далекие времена после родов у матери и ребенка чаще всего наблюдались заболе-
вания, вызванные стафилококком, то кто-то предположил, что между состоянием носоглотки
женщины и этими заболеваниями существует непосредственная связь.
Источником госпитальной (больничной) инфекции является медицинский персонал,
который становится резервуаром этой инфекции и одновременно переносчиком от больного
к больному, от роженицы к роженице, от новорожденного к новорожденному. Несоблюде-
ние строгих правил санитарии является основной причиной распространения боль-
ничной инфекции. Своевременная смена халатов, ношение одноразовых масок (многора-
зовые маски накапливают возбудителей), частое мытье рук, правильная обработка наружных
половых органов в родах и после них, правильная обработка пуповины новорожденного, обу-
чение женщины правильному режиму грудного кормления, соблюдение чистоты в лечебных
помещениях ощутимо снизили частоту стафилококковой инфекции во многих странах мира.
Бесконтрольное применение антибиотиков для профилактики стафилококковой инфекции,
наоборот, привело к появлению устойчивых к антибиотикам, агрессивных штаммов стафило-
кокка.
Золотистый стафилококк – это один из самых распространенных микроорганизмов, оби-
тающий на теле и в теле человека. Старое поколение врачей называет его патогенным микро-
организмом, то есть тем, который может вызвать заболевание, а новое поколение – условно-
патогенным (значит, должны быть определенные условия, чтобы стафилококк стал вредите-
лем) или нормальным микроорганизмом.
Для роженицы и матери он опасен из-за возможного возникновения воспаления внут-
ренней оболочки матки (послеродового эндометрита) и мастита. Для новорожденного он опа-
сен возникновением воспалительных процессов кожи, глаз и легких. Однако женщина рожает
влагалищем, а не носоглоткой.
Развеять мифы о стафилококковой инфекции и ее связи с носоглоткой беременной жен-
щины помогли клинические исследования, в первую очередь в отношении выяснения причин
госпитальной инфекции, а также опыт устранения осложнений родов, понижение заболевае-
мости новорожденных. Оказалось, что женский нос здесь ни при чем, а тем более нос ее мужа.
352
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Более 50 лет тому назад было проведено объемное исследование, которое показало, что
у новорожденных, которые провели первые 8–12 часов с матерью, уровень стафилококковой
колонизации (заселения организма стафилококком) ниже, в отличие от детей, которые были
изолированы от матерей сразу же после родов. Однако данными исследованиями пренебрегли,
интенсивно внедряя практику изоляции матери от ребенка после родов. Страх перед стафи-
лококком доминировал в сознании многих врачей, а вскоре стал доминировать и в сознании
женщин.
Около 30  % новорожденных будут заселены стафилококком в первую
неделю после родов, в основном в районе пупка, промежности, под мышками,
в кожных складках, носоглотке, что является нормальным физиологическом
процессом адаптации новорожденного к окружающему миру.
Контакт новорожденного с микроорганизмами происходит через контакт с кожей матери,
слизистой влагалища, воздухом и руками медицинского персонала.
Бактериальные посевы из носа и поиск стафилококка у женщины и ее партнера явля-
ются отголоском давнего прошлого и должны быть прекращены, потому что не обладают прак-
тической пользой, хотя вносят в жизнь беременных женщин очень много стресса, а также
сопровождаются назначением необоснованного лечения антибиотиками. Обучение женщины
профилактике кожных инфекционных заболеваний куда важнее для недопущения стафило-
кокковой инфекции новорожденного, чем проведение бакпосевов перед родами.
 
Кандидоз
 
Многие женщины жалуются на длительную «борьбу» с молочницей, а результата положи-
тельного никакого. Чаще всего лечат не болезнь, а результаты микроскопического мазка: наши
единичные клетки грибка и поставили диагноз кандидоза. Лечение противогрибковыми пре-
паратами, а потом «восстановление флоры» оборачиваются в бесконечное хождение по кругу,
которое изнуряет не только женщину морально, но и финансово  – в мазке дальше находят
грибок.
Беременные женщины часто живут слухом, возникшим около
полстолетия тому назад, что якобы у женщин с молочницей шейка матки
становится рыхлой и легко рвется при родах.
Кандидоз – это поражение организма человека грибками из рода Candida, которые явля-
ются условно-патогенной флорой человеческого организма, и это поражение может быть как
местным, так и системным. Кандида – это дрожжевой грибок, который может иметь несколько
форм существования (гифы, псевдогифы). Клетки грибков обладают факторами, позволяю-
щими грибку прилипать к поверхности человеческих клеток, а также другим поверхностям
(протезы).
Клетки дрожжевого грибка можно найти в большом количестве на коже, в ротовой поло-
сти, кишечнике, но защитные системы организма позаботились о создании баланса между
человеком и микроорганизмами. Поэтому для многих людей наличие грибков в их организме
не представляет вреда или опасности для здоровья. Однако под влиянием стресса, как физиче-
ского, так и психического, при наличии хронических заболеваний и очень часто из-за необос-
нованного употребления антибиотиков и гормональных препаратов этот баланс нарушается, и
тогда развивается инфекционное заболевание, вызванное усиленным ростом дрожжевых гриб-
ков – кандидоз.
Колонии дрожжевого грибка находят в носоглотке 55 % взрослых здоровых людей и в 40–
65 % – в прямой кишке, как часть нормальной флоры кишечника. В стуле (фекалиях) частота
выделения Candida достигает 80 %, на неповрежденной коже – до 9,5 %. 75 % женщин имели
353
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

хотя бы один эпизод дрожжевого кольпита в течение их жизни, и у 80–86 % беременных жен-
щин находят молочницу, особенно ближе к родам.
Заражение грибком в общественных бассейнах, саунах и банях практически невозможно,
потому что хлорированная вода и высокие температуры не позволяют клеткам грибка выжить.
Если женщина пользуется чужим полотенцем и бельем, мочалкой, или же позволяет другим
людям пользоваться ее полотенцем и бельем, или садится на влажную теплую поверхность,
не имея нижнего белья, то в таких случаях существует возможность заражения дрожжевым
грибком.
Несколько факторов могут провоцировать развитие кандидоза: в  первую очередь это
несоблюдение гигиены наружных половых органов. Ношение синтетического белья или тугих
штанов (джинсов), использование парфюмерных мыл и пенок, синтетических прокладок, спер-
мицидов, глистная инфекция (острицы), частые спринцевания могут нарушать баланс микро-
флоры влагалища, увеличивать количество выделений и повышать влажность кожи наружных
половых органов и в результате быть провоцирующим фактором в развитии дрожжевого коль-
пита. Если женщина болеет сахарным диабетом, принимает кортикостероиды, антибиотики
(обоснованно и не обоснованно), часто меняет половых партнеров, то она находится в группе
риска по развитию дрожжевой инфекции.
У женщин кандидоз проявляется чаще всего дрожжевым кольпитом (вульвовагинитом),
или, как принято называть в народе, молочницей (из-за налета и выделений, похожих на тво-
рог). Нужно помнить, что наличие дрожжевого грибка во влагалищном содержимом не всегда
является признаками инфекционного процесса, а поэтому не требует лечения. Молочница про-
является следующими симптомами: зуд вульвы, творожистые выделения из влагалища, боль
при мочеиспускании и учащение мочеиспускания.
Дрожжевой цистит развивается часто после интенсивного приема антибиотиков или
использования катетеров. У 5–10  % людей находят клетки дрожжевого грибка в моче. Из-
за особенностей строения полового члена мужчины болеют дрожжевой инфекцией реже, чем
женщины.
Молочница у беременных женщин чаще всего является нормальным физиологическим состоянием, не влияющим на
протекание беременности и родов. Она не приводит к разрывам шейки матки (их возникновение зависит от правильности
ведения родов). Кандидоз также не влияет на здоровье новорожденного, за исключением редких случаев, когда рождаются
недоношенные дети или дети с выраженной задержкой роста. Если молочница вызывает дискомфорт у женщины, тогда про-
водят лечение кандидоза, что имеет кратковременный эффект.

Около 100 видов дрожжевого грибка существует в природе, но только несколько из них
(около 10 видов) могут играть роль в возникновении заболеваний у людей. Если в мазке нахо-
дят единичные клетки грибка, то противогрибковое лечение проводить не нужно. Обнаруже-
ние нитевидной формы возбудителя (мицелия или псевдомицелия) является важным свиде-
тельством наличия кандидоза.
Специфика протекания молочницы у беременных проявляется тем, что вылечить молоч-
ницу практически невозможно, а применение длительного противогрибкового лечения чре-
вато негативными последствиями. Поэтому чаще всего кандидоз беременных не лечат. Иногда
перед родами женщине могут предложить курс противогрибковой терапии в виде влагалищ-
ных свечей, что современная медицина не оправдывает. Ванночки, спринцевания, тампоны
беременной женщине противопоказаны.

354
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Трихомониаз
 
Из инфекций, передающихся половым путем, важно упомянуть трихомониаз, который
вызывается не вирусом и не бактерией, а паразитом Trichomonas vaginalis. Влагалищная трихо-
монада относится к простейшим и представляет собой подвижный одноклеточный организм.
Трихомонадная инфекция встречается у 29–84 % женщин (частота зависит от региона).
Женщины, имеющие случайные половые связи, страдают ею в 3,5 раза чаще женщин, у которых
один половой партнер.
К настоящему времени известно более 50 разновидностей трихомонад. В организме чело-
века и в окружающей среде обитает три вида. Оказалось, только влагалищная трихомонада
может быть возбудителем трихомониаза. Свободно живущие в водоемах виды не имеют ника-
кого отношения к этому заболеванию.
У беременных женщин трихомониаз может повышать риск
преждевременных родов.
Трихомонадная инфекция часто встречается в комбинации с гонореей и/или хламиди-
озом (только в 10,5 % случаев трихомониаз протекает как моноинфекция – без других воз-
будителей), что может привести у женщин к длительному воспалению органов малого таза и
бесплодию. У мужчин трихомонадная инфекция может вызвать воспаление простаты, а также
привести к образованию спаек мочеиспускательного канала и в дальнейшем к бесплодию.
Приблизительно у 60 % женщин признаки трихомонадной инфекции отсутствуют. Мно-
гие являются носителями трихомонад, которые в сочетании с другими микроорганизмами
через некоторое время могут привести к возникновению острого воспаления придатков. Наи-
более распространены жалобы на обильные серо-желтые (гнойные) влагалищные выделения
с неприятным запахом, на болезненные и частые мочеиспускания, зуд и жжение в области
наружных половых органов. Иногда наблюдается отечность половых губ, стенок влагалища и
шейки матки.
Существует немало быстродействующих и эффективных антипротозойных средств.
Самый популярный и довольно действенный метод лечения трихомонадной инфекции  –
прием метронидазола внутрь. Местного лечения в виде влагалищных таблеток и свечей
может быть недостаточно, так как трихомонады поражают не только слизистую влагалища, но
и бартолиновы железы, уретру. Многочисленные исследования показали, что после единичной
дозы препарата полностью излечивается столько же пациентов (90–95 %), сколько и при дру-
гих режимах лечения, поэтому врачи все чаще назначают против трихомониаза ударную дозу
метронидазола. Кроме того, может использоваться и ряд других препаратов.
Мужчины тоже могут быть переносчиками трихомонад, так что, если у женщины обна-
ружен трихомониаз, лечение рекомендовано провести и партнеру. В это время необходимо
избегать половых контактов.
Хотя препараты метронидазола не рекомендовано применять в первом
триместре беременности, данные об их вреде для плода отсутствуют. Лечение
можно провести в конце первого триместра, когда все органы ребенка уже
сформированы, или во втором триместре.
 
Токсоплазмоз
 
О токсоплазмозе создано немало слухов, так как передача токсоплазмы связана с люби-
мыми домашними питомцами – кошками. Многие женщины, планирующие беременность или
беременные, часто спрашивают, нужно ли отказаться от любимой кошки, отдать ее знакомым
355
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

или родственникам, чтобы не произошло заражения токсоплазмозом, что приведет к потере

беременности.
Необоснованными и опасными являются схемы лечения токсоплазмоза, назначаемые
некоторыми врачами только потому, что ТОРЧ-тест оказался положительным в отношении
токсоплазмоза (положительный уровень IgG).
Toxoplasma gondii – это внутриклеточный паразит, которым инфицирована одна треть
населения земного шара. Это значит, что теоретически у каждого третьего человека можно
обнаружить носительство токсоплазмы. На земном шаре есть регионы, где до 60–90 % насе-
ления инфицированы токсоплазмой (Франция, Дания, ряд европейских городов). В странах
Восточной Европы более половины населения инфицированы токсоплазмой. В среднем от 10
до 15 % женщин детородного возраста являются носителями токсоплазмы в большинстве стран
мира. Токсоплазмой в период беременности заражается около 1 % беременных.
Несмотря на такую высокую распространенность, случаи рождения детей с врожденным
токсоплазмозом составляют приблизительно 1 на 10 000 новорожденных (кроме отдельных
регионов, где частота врожденного токсоплазмоза может достигать до 200–300 случаев на 10
000 новорожденных). Врожденный токсоплазмоз встречается только в случаях пер-
вичного инфицирования.
Токсоплазмоз – это чаще «болезнь грязных рук», когда инфекционный
агент передается через загрязненную пищу или грязные руки.
Действительно, коты являются «производителями» цист токсоплазмы, но для этого
должны быть определенные условия.
Во-первых, питомец должен заразиться токсоплазмозом, хотя исследования показывают,
что токсоплазмозом болеют только 2  % кошек. Во-вторых, период выделения цист токсо-
плазмы вместе с фекалиями у зараженных кошек бывает один раз за всю жизнь в течение 7–
21 дня. В течение нескольких дней под влиянием комнатной температуры цисты токсоплазмы
переходят в споровую форму, которые могут сохранять свойства инфицирования в течение
года. Как раз споровые формы могут распространяться на большие расстояния, загрязняя
окружающую среду и помещения. В-третьих, эти цисты должны попасть в желудочно-кишеч-
ный тракт человека.
Каким путем цисты могут попасть в организм человека? Если женщина трогает фекалии
больной кошки или песок, куда животное испражняется, а потом немытыми руками кладет в
рот кусочки пищи, заражение возможно. Если в доме есть тараканы и мухи, и они, имея кон-
такт с фекалиями больного кота, могут загрязнить пищу, которую женщина употребляет без
термической обработки (например, овощи и фрукты) – заражение возможно. Однако такие два
пути передачи токсоплазмы маловероятны. Если и проходит заражение посредством грязных
рук, то обычно у детей, играющихся в песочницах или с уличными котами. Не удивительно,
что большинство людей заражается токсоплазмами в детском возрасте.
Взрослые заражаются токсоплазмозом чаще через поглощение плохо обработанной тер-
мически (непроваренной и непрожаренной) пищи, в основном свинины и баранины, заражен-
ных ооцистами токсоплазмы. Такой путь заражения наблюдается в 30–60 % случаев заражения
токсоплазмозом взрослых людей.
Токсоплазма может передаваться и через употребление воды из открытых водоемов, если
эту воду перед употреблением не прокипятить несколько минут. Реже (6–17  % по Европе)
женщины заражаются в результате употребления овощей и фруктов, загрязненных землей.
В 80–90 % случаев первичная токсоплазменная инфекция, возникшая после заражения
токсоплазмой, протекает бессимптомно. В редких случаях реакция человека на инфициро-
вание напоминает простудное заболевание. Токсоплазма может внедряться в любую клетку
человеческого организма, за исключением красных кровяных телец (эритроцитов), так как они

356
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

не имеют клеточного ядра. Чаще всего токсоплазма «оседает» в клетках скелетных мышц и
сердца, а также мозга. В около 1–2 % случаев токсоплазма поражает глаза, что чревато разви-
тием слепоты.
Сейчас стало модным есть сырое и полусырое мясо, фарш, но
беременная женщина должна ограничить прием термически не обработанного
мяса.
При заражении токсоплазма может распространяться вместе с кровью по всему орга-
низму, и этим опасно инфицирование токсоплазмой в период беременности, так как этот мик-
роорганизм может проникать через плаценту и поражать плод. В состоянии хронического
носительства токсоплазма не опасна. Случаи реактивации инфекции наблюдаются очень
редко, и не доказано, что при реактивации токсоплазма может распространяться по организму
и проникать через плаценту.
Частота передачи токсоплазмы плоду и протекание инфекции у плода зависит от срока
беременности. Заражение токсоплазмой в первом триместре беременности приведет к зараже-
нию плода, что происходит в 14–17 % случаев. Чем раньше произошло заражение женщины,
тем худший прогноз для плода. Частота передачи инфекции увеличивается со сроком беремен-
ности. Если женщина заразилась в третьем триместре беременности, то инфицирование плода
наблюдается в 60–65 % случаях, однако степень поражения плода в большинстве случаев не
выраженная. Это означает, что преимущественное количество новорожденных не будет иметь
признаков врожденного токсоплазмоза.
Диагностика токсоплазмоза проводится минимум 4–5-ю современными диагностиче-
скими методами, в основном серологическими, к тому же в динамике, а не по одному резуль-
тату анализа.
Крайне редко удается обнаружить первичное инфицирование у людей без симптоматики,
так как здоровые люди редко обращаются к врачу. У беременных женщин заражение токсо-
плазмой можно обнаружить по изменению серологического теста с отрицательного на положи-
тельный чаще, чем у других категорий населения, так как всем беременным женщинам реко-
мендуется пройти тестирование на токсоплазмоз в первом триместре беременности.
Если у женщины обнаружены антитела IgG, скорее всего она является
носителем (резервуаром) токсоплазмы, и в отношении беременности такое
состояние не опасно. Этот вид антител будет присутствовать в организме
человека пожизненно, как и сама токсоплазма.
Лечение беременной женщины при первичном заражении важно, так как при этом зна-
чительно понижается риск рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом: 55 % у матерей,
не прошедших лечение, и 25 % у матерей, прошедших лечение. Опять же, речь идет о случаях
первичного заражения матери, у которых никогда до этого не было контакта с токсоплазмой.
При хроническом носительстве токсоплазмы лечение не назначается.

357
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Инфекции мочевыводящих путей и беременность
 
Заболевания органов мочевыделительной системы у беременных женщин чаще всего свя-
заны с инфекционным процессом в мочевом пузыре и почках, и реже случаются по причине, не
имеющей связи с инфекцией. Поэтому мы рассмотрим эту важную тему в главе об инфекциях.
Само название «инфекции мочевыводящих путей» весьма туманно, так как подразуме-
вает воспалительные процессы мочевыделительной системы, хотя часто сюда ошибочно отно-
сят мочекаменную болезнь, а также бактериурию – наличие бактерий в моче. У беременной
женщины показатели мочи отличаются от показателей небеременной женщины, поэтому ста-
вить диагнозы заболеваний мочевыделительной системы не всегда просто, и одновременно
часто в этой сфере проявляется гипердиагностика и диагнозы ставятся необоснованно.
На фоне большего объема почек и временных анатомических изменений в малом тазу из-
за роста матки чаще наблюдаются воспалительные процессы в виде пиелонефрита и цистита.
Поэтому среди беременных инфекция мочевыделительных путей распространена.
 
Бактериурия
 
Наличие бактерий в моче называется бактериурией. В преимущественном большинстве
у женщин нет жалоб, и они даже не подозревают, что у них есть бактериурия (бессимптомная
бактериурия).
Бактерии в моче находят у 2–8 % беременных женщин. У 15–45 % этих женщин воз-
никнет обострение в виде цистита или пиелонефрита, поэтому важно вовремя предотвратить
воспалительные процессы мочевыделительной системы.
У 1 % беременных женщин в ходе беременности возникнет острое воспаление мочевого
пузыря, несмотря на то, что у большей половины этих женщин первичные результаты обсле-
дования будут в норме, то есть без признаков бактериурии.
Сам по себе острый цистит опасности для плода не представляет, но инфекция из моче-
вого пузыря в 15–20 % случаев может подняться в верхние отделы мочевыделительной системы
матери и привести к возникновению пиелонефрита – воспаления почек.
У около 2 % беременных женщин возникнет пиелонефрит, характеризующийся болью,
повышением температуры тела, напряжением живота и другими признаками, изменениями в
моче.
 
Роль кишечной флоры в возникновении
воспалительных процессов мочевыделительной системы
 
Бактерии кишечной группы, в первую очередь кишечная палочка, являются первичными
возбудителями воспалительных процессов мочевыделительной системы в почти 90 % случаях.
Другими микроорганизмами из этой группы являются клебсиэллы, энтеробактерии, про-
тей, реже стрептококки и стафилококки. Все эти микроорганизмы живут внутри и на поверх-
ности человеческого тела, поэтому избавиться от них невозможно, да и не нужно. Для здоро-
вого человека они совершенно безопасны.
Как микроорганизмы из кишечника попадают в мочевыделительные пути и приводят
к воспалению мочевого пузыря и почек? При акте дефекации, каким бы чистоплотным ни
был человек, кожа промежности загрязняется, и кишечные бактерии могут попадать в уретру
и влагалище. У здоровых женщин срабатывают механизмы защиты, и рост таких бактерий в
местах, где они не должны обитать, быстро подавляется.

358
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Уретра женщины очень короткая, поэтому бактерии могут легко

проникать в мочевой пузырь, однако они чаще всего своевременно выводятся
вместе с мочой (поэтому частое опорожнение мочевого пузыря, каждые 1,5–3
часа – это отличная профилактика воспалений мочевыделительной системы).
У беременных женщин чаще бывает застой мочи, присутствуют другие факторы, прово-
цирующие рост микроорганизмов и их заброс в верхние мочевыделительные пути, поэтому
воспалительные процессы могут наблюдаться чаще. Наличие солей («песка») не является при-
знаком воспалительного процесса почек, поэтому не требует лечения медикаментами.
 
Влияние инфекций мочевыделительной
системы на беременность
 
Клинические исследования показали, что воспаление мочевыводящих путей является
изолированным фактором риска по развитию преждевременных родов и внутриутробной
задержки роста плода. Существует также связь между этой инфекцией и возникновением
преэклампсии. Механизм такой связи не понятен: повышается ли риск преэклампсии инфек-
ционным процессом, или, наоборот, преэклампсия усугубляет риск возникновения воспале-
ния мочевыводящих путей, неизвестно, но замечено, что у женщин с преэклампсией частота
инфекции мочевыводящих путей выше по сравнению с другими группами беременных.
 
Острый пиелонефрит беременных
 
Острый пиелонефрит беременных  – довольно редкое явление. Чаще он встречается у
нерожавших женщин (первородок). Возраст тоже играет роль в развитии пиелонефрита – в
70 % случаев он наблюдается у женщин в возрасте до 25 лет. Самая высокая частота пиело-
нефрита наблюдается во втором триместре (до 80 % случаев заболевания). Наличие эпизодов
пиелонефрита до беременности (13 % случаев) тоже играет роль в развитии этого заболевания
у беременных.
Несмотря на серьезность состояния, беременность не усугубляет развитие почечной
недостаточности у больных пиелонефритом. Нередко пиелонефрит сопровождается анемией
беременных. Одним из серьезных осложнений пиелонефрита может быть дыхательная (респи-
раторная) недостаточность.
Утверждение, что у женщин, страдающих инфекционными процессами мочевыделитель-
ных путей, обязательно будет обострение заболевания, является мифом. Большинство таких
беременных женщин носят беременность без проблем. Важную роль играет профилактика
заболевания, и речь не о профилактическом назначении антибиотиков, что давно уже не
практикуется в акушерстве. Как показывают клинические исследования, уровень развития
инфекций мочевыделительной системы значительно понижается при улучшении гигиены тела
и наружных половых органов, устранении запоров, частом опорожнении мочевого пузыря,
правильного очищения кожи промежности после дефекации, опорожнения мочевого пузыря
после коитуса.
В первом триместре всем женщинам рекомендован скрининг на наличие бактерий в
моче. Также у женщин, страдающих заболеваниями мочевого пузыря, почек и диабетом,
общий анализ мочи желательно проводить ежемесячно.
Диагноз пиелонефрита не должен ставиться только по одним показателям
мочи, тем более всего одного образца, так как белок, сахар, ацетон, лейкоциты, эритроциты в
допустимых нормах (для беременности) могут быть обнаружены в моче беременной женщины.
Бактериурия при пиелонефрите встречается у 50 % женщин (в 80–95 % этих женщин возбуди-
359
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

телем является кишечная палочка). В 10 % случаев пиелонефрит вызывается стрептококками

группы В (чаще в третьем триместре). Однако при проведении обследования на выявление
бактериурии допускается немало ошибок, которые искажают истинную картину и приводят к
ненужному лечению, дополнительному стрессу и другим негативным последствиям.
При беременности повышаются уровни лейкоцитов в крови, моче и
влагалищных выделениях, тем более что это не те виды лейкоцитов, которые
встречаются при воспалительных процессах. До сих пор мы не знаем нормы
количества лейкоцитов в моче у беременных женщин. Поэтому наличие
лейкоцитов в моче при отсутствии других клинических и лабораторных
признаков пиелонефрита не может быть показателем для назначения лечения.
Для проведения исследования мочи самым оптимальным является забор мочи катетером
и исследование средней порции мочи, включая бактериологический посев. Но забор мочи
катетером часто болезнен и неприятен. Кроме того, он имеет ряд других негативных послед-
ствий, в том числе и занесение инфекции в уретру и мочевой пузырь, поэтому не практикуется
как рутинный вид забора мочи у всех беременных женщин.
Важным также является бактериологический посев мочи для выделения бактерий, в
первую очередь определения количества колоний, по которому можно судить об активности
инфекционного процесса. Потому что именно по количеству бактерий в 1 мл мочи опреде-
ляют наличие или отсутствие инфекции мочевыводящих путей. При бессимптомной бак-
териурии об инфекции мочевыводящих путей говорят при обнаружении 100 000 (десять в
пятой степени) и более бактерий в 1 мл мочи в двух независимо взятых образцах (вид бакте-
рий должен совпадать в двух образцах, иначе это погрешности обследования); при наличии
симптоматики об инфекции говорят при обнаружении 100 бактерий в 1 мл мочи. Почему
необходимо два образца мочи? Потому что бактерии в мочу могут попасть случайно, а также
могут быть погрешности в проведении подсчета количества колоний микроорганизмов.
 
Лечение
 
Лечение бактериурии еще не так давно было довольно агрессивным: женщину вынуж-
дали принимать антибиотики до конца беременности. Однако клинические исследования в
этой области показали, что достаточно короткого курса антибиотиков (обычно применяют
ампициллин, который безопасен для беременных женщин) в 3–5 дней, чтобы устранить бак-
териурию и колонизацию ряда микроорганизмов во влагалище и моче. Лечение проводится
только тогда, когда количество колоний бактерий в моче превышает допустимую норму и ста-
вится диагноз инфекции мочевыводящих путей.
Также клинические исследования показывают, что лечение повторных эпизодов воспа-
лительных процессов мочевыделительной системы кратковременными курсами антибиотиков
ситуацию с частотой рецидивов не меняет.
Лечение воспаления мочевого пузыря такое же, как и бактериурии. Лечение острого пие-
лонефрита у беременной женщины всегда необходимо, а не просто желательно. Но агрессив-
ность в виде большого количества медикаментов в таких случаях не уместна, если учесть тот
факт, что почки беременной женщины уже работают на «повышенных оборотах» и дополни-
тельная нагрузка в виде выведения из организма лекарственных препаратов и продуктов их
распада не рациональна. Поэтому достаточно 2–3 препаратов, один из которых антибиотик
широкого спектра действия. Назначение мочегонных медикаментов, в том числе моче-
гонных чаев, при беременности противопоказано. Так называемое профилактическое
лечение у женщин с хроническим пиелонефритом, который не сопровождается клиническими
и лабораторными признаками, строго не рекомендуется.

360
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Не всегда беременные с острым пиелонефритом проходят лечение в стационаре. Это

зависит от состояния женщины, выполнения ею рекомендаций врача, хотя в большинстве слу-
чаев при наличии повышенной температуры тела, болевых ощущений в области поясницы и
внизу живота, общем недомогании рекомендовано пройти обследование и лечение в больнич-
ных условиях (обычно не больше 3–5 дней). Постельный режим не рекомендуется, если нет
лихорадки и сильных болей, потому что он может привести к появлению отеков и тромбооб-
разованию в нижних конечностях.
 
Стрептококковая инфекция и беременность
 
Особое внимание заслуживает наличие в моче гемолитического стрептококка группы
В – вид бактерий, которые могут быть опасными для новорожденного. Все чаще во многих
лечебных учреждениях всем беременным женщинам предлагают пройти обследование мочи и
влагалищных выделений именно на этот вид микроорганизмов.
Бета-гемолитический стрептококк группы В обитает в кишечнике и влагалище почти
50 % здоровых женщин, не причиняя никакого вреда. Во время беременности это тоже весьма
спокойный сожитель, не опасный для плода и женщины. Во время родов в 50  % случаев
он передается новорожденному при прохождении ребенка через родовой канал, и у 1–2  %
детей может возникнуть стрептококковая инфекция. Наиболее опасными проявлениями этой
инфекции являются сепсис, воспаление легких и воспаление мозговых оболочек (менингит),
что, к счастью, встречается очень редко, но все же может быть предотвращено.
Если в моче обнаружены стрептококки, не исключено, что они есть
и во влагалище женщины. Поэтому более достоверным методом выявления
носительства стрептококка является исследование влагалищных выделений,
крайне редко проводят забор материала из прямой кишки.
Забор влагалищных мазков предлагают всем беременным женщинам в третьем три-
местре во многих странах мира.
Вопрос лечения женщин – носителей стрептококков до родов, то есть на более ранних
сроках беременности, спорный и большинством врачей не поддерживается. Так как этот вид
бактерий является нормальной флорой человеческого организма, после лечения он заселяет
влагалище довольно быстро. Клинические исследования показали, что слишком раннее лече-
ние является неэффективным к концу беременности, в том числе у женщин с факторами риска
по развитию преждевременных родов, однако может приводить к осложнениям в виде нару-
шения баланса микрофлоры влагалища и кишечника, усиленного роста грибков и обострению
кандидоза, аллергическим реакциям на антибиотики. Повторные курсы лечения в таких слу-
чаях себя совершенно не оправдывают, но могут не только быть опасными для женщины и
плода, но и вызвать дополнительную стрессовую ситуацию.
Если у женщины обнаружен стрептококк группы В, перед родами или
чаще всего в родах ей проводят антибиотиковую терапию для предупреждения
заражения новорожденного. Если неизвестно, есть у женщины стрептококк
во влагалище или нет, то антибиотикотерапию в родах проводят только при
наличии факторов риска (преждевременные роды, разрыв плодных оболочек,
повышенная температура тела).
Тема инфекции очень объемная, поэтому рассказать о влиянии большинства микроор-
ганизмов на здоровье беременной женщины и ее будущего ребенка в одной главе этой книги
невозможно. Тем не менее у вас теперь есть немало полезной информации об инфекциях.

361
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 18. Мифы о резус-конфликте
 
В последнее время появилось очень много слухов о так называемых резус-конфликте и
групповом-конфликте. Доходит до того, что некоторые женщины говорят, что им противопо-
казано беременеть, потому что у них резус-отрицательная группа крови, а другие прерывают
беременность из-за боязни «резуса».
Женщины также боятся «резус-конфликта», потому что у многих существует ассоци-
ация с рождением в прошлом ребенка, заболевшего желтухой, которую врачи связывают с
резус-конфликтом и из-за которой ребенку пришлось пройти многочисленные диагностиче-
ские тесты, инъекции каких-то препаратов и даже переливание крови. Причин желтухи у ново-
рожденного много, и существует несколько разновидностей желтухи, которые не требуют пере-
ливания крови и не опасны для ребенка. Однако чаще всего диагностика желтухи проводится
неправильно, и все проблемы «списываются» на резус-конфликт или групповой конфликт.
Так давайте же воспользуемся данными медицины и науки, и я постараюсь вам объяс-
нить, что не все так страшно, как вы представляете.

362
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Несколько слов о группах крови
 
При зачатии ребенка он получает половину генетического материала от матери, а поло-
вину – от отца. Именно комбинацией родительских генов будет определяться группа крови
ребенка. Она может быть не такой, как у родителей. Например, у родителей со второй и тре-
тьей группой крови по системе АВО могут быть дети с любой группой крови – от первой до
четвертой (об этом мы поговорим дальше).
Согласно данным Международного Общества переливаний крови, в мире существует 35
классификаций групп крови.
Самые распространенные в практической медицине  – это классификации по АВО
системе и резус-фактору.
Итак, группа крови ребенка определяется генами, от которых зависит строение эритро-
цитов ребенка, в частности наличие особых видов веществ на поверхности эритроцита. Эти
вещества мы называем антигенами.
Существует более 300 антигенов, которые обозначаются буквами и по химическому стро-
ению могут быть:
• белки (протеины) – DI, Rh, RhAG, MNS, GE, CO
• углеводы – ABO, H, P1Pk, I, GLOB
• комбинация углеводов и белков (гликопротеины)
• комбинация углеводов и жиров (гликолипиды).
Все антигены находятся в неполовых хромосомах (аутосомные), за исключением
нескольких: XG и XK, связанных с Х-хромосомой, MIC2 – с Х- и У-хромосомами.
За выработку антигена может отвечать несколько генов, а так как в генах могут наблю-
даться изменения (полиморфизм), один антиген может иметь разные генетические варианты.
Кровь женщины никогда не смешивается с кровью мужчины, поэтому между женщиной
и мужчиной не может быть никакого «конфликта»: ни по группам крови, ни по резус-фактору.
А вот красные кровяные тельца их ребенка (плода) могут попадать в кровоток матери и вос-
приниматься как чужеродные эритроциты. При этом у матери включаются механизмы защиты
и вырабатываются антитела к эритроцитам плода.

363
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Как и почему возникает «конфликт»
 
Материнской аллоиммунизацией (изоиммунизацией, сенсибилизацией) называется
состояние, при котором защитная система женщины вырабатывает антитела (иммуноглобу-
лины) к инородным эритроцитам. В народе, да и среди врачей, распространены понятия «груп-
повой конфликт» и «резусный конфликт», однако они неточны и сейчас считаются устарев-
шими.
Чужеродные эритроциты могут попадать в организм беременной женщины при перели-
вании крови и ее продуктов, а также от плода под влиянием разных факторов.
Чтобы в организме матери началась выработка антител (что можно
определить с помощью анализа крови), эритроциты плода должны попасть в
ее кровяное русло.
Эритроциты плода попадают в кровяное русло матери при прерывании беременности
(аборты, выкидыши), кровотечениях (спонтанная отслойка плаценты или в результате травмы),
хирургических процедурах (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, ручное отделе-
ние плаценты, лазерная коагуляция сосудов плаценты или пуповины и др.), внематочной бере-
менности, но чаще всего при родах.

364
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
На какие антигены вырабатываются антитела
 
Хотя существует более 300 антигенов, определяющих особенности группы крови буду-
щего малыша, далеко не на все вырабатываются антитела.
Чаще всего антитела вырабатываются на антигены D, c, C, E и e (резус-фактор), А, В,
Kell, Ce, Cw, Kpa, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya.
Редко антитела вырабатываются на следующие антигены: Biles, Coa, Dia, Dib, Doa, Ena,
Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd.
Антитела не вырабатываются на Lea, Leb.
Необходимости определения антител на разные маркеры эритроцитов у одной женщины
нет.
В современном акушерстве проводится профилактика только D-сенсибилизации по
резус-фактору.
Интересно, что реакция человека на попадание (внедрение) чужеродных эритро-
цитов в кровяное русло чем-то напоминает защитную реакцию на внедрение вирусов. Иммун-
ная система женщины тоже вырабатывает антитела к специфическим агентам (антигенам),
размещенным на поверхности эритроцитов плода. Существует пять классов антител (иммуно-
глобулинов), как я уже упоминала в предыдущей главе.
Сначала вырабатываются антитела класса IgM. Они не проникают через плаценту,
поэтому не опасны для плода. Поскольку эритроциты плода попадают в организм матери во
время родов, уровень этих антител чаще всего возрастает после родов.
Затем на смену IgM приходят IgG, способные проникать через плаценту и попадать в
кровяное русло плода. Именно эти антитела должны определяться у беременной женщины, так
как именно они втянуты в так называемый «резус-конфликт».

365
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Чем опасны антитела?
 
Необходимо понимать, что существует два совершенно разных состояния, связанных с
выработкой антител.
Со стороны матери это сенсибилизация (аллоиммунизация, изоиммунизация). Антитела,
которые вырабатываются в организме женщины совершенно не опасны для самой женщины –
она даже не чувствует, что у нее появляются антитела. Отец ребенка тоже не страдает от появ-
ления антител у матери.
Со стороны плода – это гемолитическая болезнь плода, которая переходит в гемолитиче-
скую болезнь новорожденного. Такое состояние может привести не только к серьезной анемии
плода, но и к его гибели.
Как происходит поражение плода? Итак, чаще всего во время родов (или после аборта
и при других условиях) в кровоток матери попадают эритроциты новорожденного. Обычно
ответ материнского организма проявляется выработкой антител. Для новорожденного появле-
ние антител в крови матери после родов не опасно. Постепенно эти тела распадаются и исче-
зают из организма женщины. Однако защитная система запоминает антигены эритроцитов
этого ребенка.
Прошло время, неважно месяцы это или годы, женщина решила забеременеть снова.
Оказалось, что у второго ребенка (плода) такая же группа крови, как и у предыдущего.
Конечно, в кровь женщины снова попадают эритроциты уже нового ребенка. Защитная система
тут же распознает их, и поскольку в памяти сохранена информация о предыдущем антигене,
на который вырабатывались антитела, при появлении таких же антигенов (такой же группы
крови у нового ребенка), реакция намного агрессивнее – антител появляется больше.
Антитела IgG могут проникать через плаценту, и дальше через пуповину в кровоток
ребенка, и при этом разрушать эритроциты плода, вызывая у него малокровие (анемию), кото-
рое может быть слабо выраженным или сопровождаться водянкой плода, что, в свою очередь,
может привести к его гибели из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Распад эритроцитов
называют гемолизом, поэтому такое состояние плода называется гемолитической болезнью.
У новорожденных тоже может возникать гемолитическая болезнь, которая часто прояв-
ляется желтушным окрашиванием кожи и повышенным уровнем билирубина – особого веще-
ства, содержащегося в крови. Гемолитическая желтуха встречается очень редко: в 1–2 случаях
на 10 000 новорожденных.
До того как внедрили в практику профилактику резус-конфликта, антирезусная сенси-
билизация (то есть появление антирезусных антител в крови матери) отмечалась в 1 % всех
беременностей. Сейчас благодаря своевременной профилактике, которая заключается в том,
что женщинам при определенных обстоятельствах вводят антирезусные антитела, такая про-
блема встречается в 10 случаях на 10 000 родов.
Только у 1,5  % женщин с резус-отрицательной кровью при первой
беременности обнаружатся антирезусные антитела, чаще всего после 28
недель.

366
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что такое резус-фактор
 
Самыми распространенными являются антигены Rh-группы (резус-фактора) – D (85 %),
с (80 %), C (70 %), E (30 %) и e (98 %). Существует 8 комбинаций генов, отвечающих за при-
надлежность группы крови по резус-фактору. Чаще всего гемолитическую анемию плода
вызывает антиген D.
Резус-фактор был открыт в 1937 году у макаки, эритроциты которой вводились кроли-
кам. У кроликов вырабатывались специфические антитела, которые также могли склеивать
эритроциты большинства людей. У 15 % людей склеивание эритроцитов (агглютинация) отсут-
ствовало, что привело ученых к выводу, что у этих людей нет фактора, который есть у макак,
то есть эти люди резус-отрицательные. Так как речь шла в первую очередь о Rh D-факторе,
то люди, у которых имеется этот фактор на поверхности эритроцитов, называются RhD-поло-
жительными. Отсутствие D-антигена часто обозначается буковой d.
Чуть позже была обнаружена взаимосвязь между антирезус-антителами матери и резус-
фактором плода. Доктор Левин предположил, что гемолитическая болезнь плода и новорож-
денного вызывается несовместимостью резус-отрицательной матери и резус-положительного
плода. Однако это не значит, что у всех женщин с резус-отрицательной кровью при наличии
резус-положительного плода всегда возникает «конфликт», что приводит к заболеванию плода.
Может ли быть «резус-конфликт» при наличии резус-положительной группы крови у
матери? Так как существует пять антигенов по резус-фактору, то антитела могут вырабаты-
ваться чаще всего на антигены Е и очень редко на С и с. Также можно обнаружить аутоантитела
на е. Обычно встречается комбинация антител на С и е или с и Е. Поэтому «резус-конфликт»
может быть в случаях, когда у женщины резус-положительная группа крови.

367
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Слабый D-фактор
 
У очень небольшого количества людей существует так называемый слабый или невыра-
женный, суб-фенотипический D-фактор. Старые реагенты, определяющие резус-фактор, слабо
чувствительны к такому виду резус-фактора, поэтому эти люди часто считались резус-отрица-
тельными. С улучшением чувствительности реагентов, применяемых для определения групп
крови, некоторые люди тестируются как резус-положительные. Для того чтобы избежать пута-
ницы, люди со слабым RhD антигеном считаются резус-положительные как доноры, но должны
получать резус-отрицательную группу крови как реципиенты.
Резус-отрицательная группа крови чаще встречается среди белого населения (евро-
пейцы – 15–16 %, испанские баски – до 35 %), реже – среди темнокожего населения Северной
Америки (до 7 %) и еще реже среди азиатского и африканского населения (до 1 %).

368
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Как часто может возникать «резус-конфликт»
 
Будущие матери нередко спрашивают, каков риск того, что у них разовьется резус-кон-
фликт. Многие считают, что вероятность равна чуть ли не 100 %, если у женщины и мужчины
разные группы крови. Заверяю вас как профессионал: 100 %-ной вероятности не бывает нико-
гда.
До введения анти-Д антител (до 1968–1970 г.) – 14 % женщин имели анти-Д антитела. В
настоящее время – 0,1–0,4 % беременных женщин имеют антитела или 1–2 % резус-негатив-
ных женщин.
Необходимо понимать, что комбинация генов отца и матери не всегда является неблаго-
приятной.
Сенсибилизация матери зависит от количества беременностей. Если до беремен-
ности резус-отрицательной женщине не вводили чужую кровь и ее продукты (переливание
крови, плазмы крови, введение эритроцитарной массы), то в ее сыворотке антирезусные анти-
тела должны отсутствовать.
Даже если при первой беременности в кровь матери попадают
эритроциты плода, возникновение гемолитической болезни у новорожденного
маловероятно. При нормальном протекании первой беременности (без
кровотечений) эритроциты плода могут попасть в организм матери во время
родов, что не опасно ни для женщины, ни для новорожденного. У такого
ребенка не может быть гемолитической болезни, хотя возможны другие виды
желтухи.
Чем больше беременностей, тем выше риск сенсибилизации, а значит, и гемолитической
анемии плода. Вероятность аллоиммунизации у женщин с резус-отрицательной кровью после
рождения ребенка с резус-положительной кровью составляет 15 %, а групповая сенсибилиза-
ция может возникать в 2 % случаев после родов и в 2–5 % после аборта.
На процесс сенсибилизации влияет и группа крови плода. Оказывается, если у
резус-положительного ребенка одна и та же группа крови по системе АВО что и у матери, то
риск аллоиммунизации у нее достигает 15–16 % (если до этого ей не был введен антирезус-
ный иммуноглобулин). Если же группа крови у ребенка и матери не совпадает, что в реально-
сти встречается чаще всего, то риск аллоиммунизации значительно понижается и составляет
1,5–2 %. Данный феномен объясняется тем, что для уничтожения эритроцитов плода, попав-
ших в кровяное русло женщины, ее иммунитет вырабатывает сначала групповые антитела (и
это обычно антитела IgM), а уже затем – антирезусные. Титр антирезусных антител в крови
матери не отражает степень поражения плода этими антителами. Даже при очень высоких тит-
рах состояние плода может быть нормальным.
Интересно, что пол ребенка играет определенную роль в возникновении гемоли-
тической болезни плода, особенно ее тяжелых форм: у мальчиков водянка плода развива-
ется чаще, чем у девочек.

369
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Как правильно диагностировать резус-конфликт
 
Со стороны матери:
У каждой беременной женщины при первом визите к врачу необходимо опреде-
лить группу крови и резус-принадлежность. При резус-отрицательной группе крови опре-
деляют уровень антирезусных антител.
• Если резус-фактор отрицательный и антирезусные антитела не обнаружены, женщина
является кандидатом для введения антирезусных иммуноглобулинов.
• Если резус-фактор отрицательный и обнаружены антирезусные антитела, то за их уров-
нем следят в течение всей беременности.
• Если резус-фактор положительный, то уровень антирезусных антител не определяют.
Уровень антител определяют с помощью Непрямого Теста Кумбса (ICT) или Теста
непрямой агглютинации (IAT). Всегда определяют только антитела класса g!
Титры:
• 1:4 и меньше – норма,
• 1: 8 – критичный (для Kell-антител),
• 1:16 – критичный для всех антител.
Уровень антител до 28 недель беременности проверяют 1  раз в месяц или реже. Это
зависит от рекомендаций в конкретном лечебном учреждении. Частота может меняться при
необходимости.
В разных лабораториях уровень антител для одной и той же женщины может быть раз-
ным, потому что лаборатории могут пользоваться разными реактивами и методами определе-
ния уровня антител. Поэтому важно, чтобы повторные уровни антител определялись в той же
лаборатории.
Если рост титра антител не происходит в течение длительного периода беременности и
держится на одном и том же уровне, это хороший прогностический признак для положитель-
ного исхода такой беременности. Если титр увеличивается в 4 раза в течение нескольких недель
беременности, то необходимо тщательно наблюдать за состоянием плода.
Со стороны плода:
Если титры критические, проводят Допплер УЗИ (обычно после 26 недель). Всегда
измеряют кровоток в срединной мозговой артерии (МСА) плода. Измерение кровотока
в пуповине и маточных артериях не показывает состояние анемии у плода!
В ряде случаев можно проводить генотипирование (определение группы крови). Для
этого могут использоваться:
• фетальные клетки
• ворсины хориона
• околоплодные воды.
Забор крови из пуповины (кордоцентез) проводится только для определения уровня
гемоглобина, для определения показаний, для внутриутробного переливания крови.
Со стороны отца:
Отцу ребенка не обязательно определять группу крови, тем более что 3–10 % случаев
отцовство неизвестно или точно не установлено. Ни при каких обстоятельствах антитела в
крови отца будущего ребенка не проверяют! Ведь эритроциты плода не попадают в кровяное
русло отца.
Генотипирование (определение точной комбинации антигенов) отца показано в случаях
повторяющихся потерь беременности или рождения детей с гемолитической болезнью – для
прогнозирования групп крови у плода.

370
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Лечение гемолитической болезни плода
 
Если у женщины обнаружены антитела, тактика ведения беременности зависит от:
• вида и уровня антител
NB: Уровень антител не определяет состояние плода!
• срока беременности
• наличия профессиональной медицинской помощи (возможности проведения внутри-
утробного переливания крови)
• наличия перинатальных центров по выхаживанию недоношенных детей
• желания матери.
Медикаментозного и другого лечения для понижения уровня антител не суще-
ствует.
Если у плода обнаружили гемолитическую болезнь, которая может проявляться ане-
мией, водянкой, многоводием, единственным эффективным лечением является внутриутроб-
ное переливание крови плоду.
В мире не существует ни одного лекарственного препарата, ни другого
метода лечения гемолитической болезни ребенка.
В мире существует не так много перинатальных центров, где проводят внутриутроб-
ное переливание крови. Это значит, что у врача, ведущего беременность, должна быть кон-
тактная информация таких центров, чтобы женщина могла вовремя обратиться за помощью.
Если такой информации нет, всем женщинам с резус-отрицательной кровью и риском сенси-
билизации желательно поинтересоваться, в каком городе находится ближайший перинаталь-
ный центр, где могут провести внутриутробное переливание крови плоду. Если врач предла-
гает стационарное лечение, введение каких-то лекарств, «чистку» крови для якобы понижения
уровня антител – это проявление малограмотности и отсталости.
Если проведение переливания крови будущему ребенку не представляется возможным,
решается вопрос, можно ли завершить такую беременность во благо ребенка. Обычно такое
решение принимается после 26 недель беременности. Выжидание или «игра в лечение» может
завершиться гибелью ребенка. Также намного легче выходить недоношенного ребенка, родив-
шегося в удовлетворительном состоянии, чем почти доношенного ребенка с тяжелой гемоли-
тической болезнью.

371
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Профилактика «резус-конфликта»
 
Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором – это предотвра-
щение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител на эритроциты
ребенка, попавшие в кровяное русло матери. Предотвратить попадание эритроцитов плода
не всегда представляется возможным, хотя у таких женщин количество некоторых процедур
(забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) должны быть сведены к минимуму.
Выработка антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина,
то есть определенной дозы готовых антител. Механизм действия введенных антител изу-
чен не до конца, хотя есть предположение, что эти антитела связываются с эритроцитами плода,
которые попадают в кровяное русло матери чаще всего во время родов или при проведении
инвазивных процедур, и собственная защитная система матери не успевает среагировать на
чужеродные эритроциты, то есть идет подавление первичной иммунной реакции матери. В
1963 году в практику врачей был введен антирезусный иммуноглобулин, что позволило зна-
чительно снизить уровень сенсибилизации женщин.
 
Правила введения антирезусных антител
 
1. Если у женщины резус-отрицательная кровь, независимо от того, какой резус-фактор у
отца ребенка, необходимо сдать кровь для определения антирезусных антител между первым
визитом к врачу и 18–20 неделями. Раннее определение титра антител проводится только у
тех женщин, у которых в прошлом были случаи резус-конфликта или рождения детей с гемо-
литической болезнью новорожденного.
2. Если титр составляет до 1:4, повторный анализ крови на антитела следует провести
на 28-й неделе беременности или раньше при обнаружении отклонений в развитии плода. В
некоторых лечебных учреждениях за уровнем антител следят каждые 6–8 недель.
3. Если в 28 недель беременности титр 1:4 и меньше, необходимо ввести первую дозу
антирезус-антител (вакцины). Эта вакцина безопасна для беременных женщин.
4. Если титр до 20 недель больше 1:4, то проводится дополнительное определение титра
антирезусных антител один раз в 1–2 недели или чаще, в зависимости от динамики его роста
и состояния плода. Вакцина при этом не вводится.
5.  После родов важно провести профилактику будущих резус-конфликтов, поэтому в
течение 72 часов определяют группу крови новорожденного. Если группа крови ребенка резус-
отрицательная, во второй дозе вакцины женщина не нуждается. Если группа крови ребенка
резус-положительная, необходимо ввести матери антирезусные антитела при их отсутствии у
нее до родов. Если у матери обнаружены антитела во время беременности, то вводить
антирезусный иммуноглобулины бесполезно. Введение антирезусных антител при нали-
чии антител в крови беременной женщины проводят в качестве лечения по специальной схеме
только в очень редких случаях для лечения антирезусной сенсибилизации после многочислен-
ных потерь беременности.
6. Антирезусную вакцинацию необходимо проводить у женщин с резус-отрицательной
кровью после искусственного прерывания беременности, проведения ряда процедур (забор
околоплодных вод, забор ворсин хориона и др.), внематочной беременности, диагностирован-
ного самопроизвольного аборта. После введения антител их уровень в кровяном русле жен-
щины быстро понижается до минимальных титров в течение нескольких дней или недель.
Внимание: введение антирезусных антител в 28–34 недели беременности
и после родов проводится для профилактики «резус-конфликта»
при последующей беременности. Для настоящей беременности такая
372
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

профилактики не играет абсолютно никакой роли. Поэтому если женщина

не планирует больше детей в будущем, она может отказаться от такой
профилактики.
7. После введения вакцины уровень антител будет незначительно повышен (обычно не
больше 1:16), поэтому его не определяют после 28 недель. Уровень антител не определяют
после родов ни в крови, ни в грудном молоке матери. Наличие антител у женщин
после родов не является показателем гемолитической болезни новорожденного.
Профилактика включает следующие дозы антирезусных антител:
• дородовая (антенатальная): 300 µg в 28–34 недели
• послеродовая: в течение 72 часов при рождении ребенка с Rh+ кровью (100–200 µg).
Максимум – до 28 дней
• после аборта, замершей беременности, при угрожающем аборте – 120 µg до 12 недель,
300 µg после 12 недель
• после забора ворсин хориона: 120 µg или 300 µg
• после амниоцентеза и кордоцентеза: 300 µg
• травма плаценты (отслойка, травма, предлежание плаценты с кровотечением): 120 µg
или 300 µg.

373
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Диагностика гемолитической болезни новорожденного
 
Необходимо понимать, что гемолитическая болезнь новорожденного – это продолжение
гемолитической болезни плода. Конечно, бывают случаи, когда изменения со стороны плода
могут быть не замечены, если уровень антител не определяется. Но чаще всего дети рождаются
уже с признаками анемии.
Диагностика гемолитической болезни плода не проводится у всех подряд новорожден-
ных, чьи матери имеют резус-отрицательную группу крови. Если известно, что при беремен-
ности были обнаружены антитела, у ребенка проводят Прямой тест Кумбса в крови из пупо-
вины (для анти-Д), то есть непосредственно сразу же после рождения, а для других антител –
непрямой тест Кумбса. Также всегда определяют уровень гемоглобина в пуповинной крови,
что позволяет обнаружить анемию в считаные минуты жизни малыша. Подсчет ретикулоцитов,
определение уровня тромбоцитов и нейтрофилов, билирубин, ферритин в пуповинной крови
тоже являются частью диагностики гемолитической болезни новорожденного.
Гемолитическая желтуха возникает на 1–2 сутки после рождения, однако большинство
случаев гемолитической болезни может быть обнаружено в первые часы после родов. Для
постановки этого диагноза определение антител в любых жидкостях матери не проводится.

374
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Групповая сенсибилизация
 
Благодаря антирезусной профилактике случаи гемолитической болезни новорожденного
из-за резус-фактора стали редкостью в странах, где проводится такая профилактика. Намного
чаще можно встретить такую болезнь ребенка по групповому фактору – А, в и Kell.
Чаще всего групповая несовместимость возникает у женщин с первой (О) группой крови,
если группа крови отца вторая (А) или третья (В). У 1 % таких женщин вырабатываются IgG
на А и В-антигены, и они могут вызывать гемолитическую болезнь плода и новорожденного.
Крайне редко возникает конфликт у матерей с А-группой крови и плодом с В группой крови.
Обычно у женщин со второй и третьей группами крови вырабатываются антитела класса IgM,
которые не проникают через плаценту.
Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная А-антителами, встречается чаще,
чем на другие виды антител, однако протекает чаще всего не выраженно. Опаснее бывает
гемолитическая желтуха, вызванная В-антителами, хотя такой вид гемолитической болезни
является очень редким заболеванием. Агрессивнее протекает гемолитическая болезнь плода
и новорожденных при наличии антител к Kell-фактору.

375
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 19. Что важно знать будущей матери
 
 
О пользе фолиевой кислоты
 
Я получаю очень много писем от женщин, которые спрашивают: «Нужно ли принимать
какую-то там кислоту, которую назначил врач? Ведь это же кислота! Разве она безопасна? И
зачем ее вообще принимать?»
Впервые о веществе, влияющем на состояние крови беременных женщин, заговорила
доктор Луси Вилс в 1931 году. Она лечила у беременных женщин экстрактами дрожжей и
печени особый вид анемии – как выяснилось позже, она была вызвана нехваткой фолиевой
кислоты. В 1941 году это особое вещество было получено из листьев шпината и названо фоли-
евой кислотой (слово folium на латыни означает «листок»). У фолиевой кислоты есть и другие
названия – фолат, фолацин, фолиниевая кислота, витамин В 9.
Организм человека не вырабатывает этот витамин, поэтому он в необходимом организму
количестве должен поступать с пищей. Значительные запасы фолиевой кислоты есть в листьях
салата, шпината, капусты, в плодах авокадо и печени животных.
Фолиевая кислота играет очень важную роль в синтезе и восстановлении ДНК (дезокси-
рибонуклеиновой кислоты). Более 40 % этого витамина содержится в специальных образова-
ниях клеток – митохондриях.
Фолацин также необходим для выработки красных кровяных телец (эритроцитов) и
предотвращения малокровия.
Чрезвычайно важную роль фолиевая кислота играет также в здоровом развитии эмбри-
она и затем плода.
 
Значение фолиевой кислоты для плода
 
Исследования, проведенные на животных в 1950-х, показали, что нехватка фолиевой
кислоты во время беременности повышает частоту пороков развития у потомства. В 1980–
1990 годах были проведены исследования на людях, результаты которых показали, что прием
фолиевой кислоты в период планирования беременности и первые месяцы срока может в зна-
чительной мере предотвратить развитие пороков центральной нервной системы (ЦНС) – до
70 %, а также ряда других патологий (сердечно-сосудистых пороков, пороков нёба, мочевыде-
лительной системы).
С 1992 года в системе здравоохранения многих стран начали создаваться и внедряться в
практическую медицину программы, рекомендующие обязательный прием фолиевой кислоты.
Пороки развития нервной трубки плода – это сложные и опасные дефекты центральной
нервной системы, возникающие в первые недели после зачатия. Они встречаются в 1–10 слу-
чаях на 1000 новорожденных, в зависимости от регионов мира. Пороки ЦНС сейчас встреча-
ются намного чаще, но их теперь диагностируют на более ранних сроках беременности, когда
женщина еще может принять решение о прерывании или продолжении беременности. Около
99 % детей, рожденных с такими пороками, – это инвалиды, которым требуется постоянный
особый уход и наблюдение многих специалистов.
Spina bifida  – один из самых распространенных пороков ЦНС. Существуют открытые
и закрытые пороки нервной трубки, а также изолированные и комплексные (в ассоциации с
другими дефектами плода или ребенка). Причин развития таких пороков несколько, но хро-
мосомные и генетические аномалии встречаются не так часто.

376
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Механизм закрытия нервной трубки при развитии эмбриона очень сложен и не изучен
до конца. Однако фолиевая кислота и некоторые другие микроэлементы принимают непосред-
ственное участие в этом процессе. Еще в 1960-х было замечено, что чаще пороки развития
нервной трубки встречаются у детей из бедных семей и развиваются из-за плохого, неполно-
ценного питания, дефицита витаминов и минералов у их матерей.
 
Профилактика пороков развития нервной трубки
 
Современная профилактика возникновения пороков нервной трубки включает три клю-
чевых направления:
• улучшение питания женщины, обучение здоровому полноценному питанию
• обогащение (фортификация) продуктов питания фолиевой кислотой.
• прием фолиевой кислоты при планировании и особенно в первые недели беременности
(до 12 недель).
Первый пункт профилактики оказался трудно выполнимым, особенно в развивающихся
странах, однако в целом питание современных людей значительно улучшилось, особенно за
последние 20–30 лет. Качество питания, как известно, во многом зависит от социального поло-
жения человека, его доходов и уровня образования.
Фортификация продуктов питания фолиевой кислотой началась в обязательном порядке
в 1998 году в США, а также ряде других стран. Сегодня в 85 странах мира проводят форти-
фикацию фолиевой кислотой зерновых продуктов, в том числе муки для выпечки, риса, сухих
завтраков (овсяные хлопья, мюсли и др.), печенья, крекеров и прочего.
Благодаря таким мерам частота пороков развития нервной трубки понизилась на 10–
80 % (значительное понижение наблюдалось в странах с высоким уровнем этих пороков). Как
показывают исследования последних лет, у большинства американских женщин в возрасте 15–
44 года (около 80 %) уровень фолиевой кислоты в крови перестал быть критическим (ниже
1000 ммоль/л).
Однако до сих пор спорными остаются доза фолиевой кислоты, необходимая для обо-
гащения пищи, и возникновение побочных эффектов из-за искусственно созданной высокой
концентрации этого витамина в продуктах питания.
Но, к сожалению, даже фортификация пищи не позволяет понизить частоту пороков раз-
вития нервной трубки ниже 0,5 случая на 1000 новорожденных. Поэтому ключевым остается
третий пункт профилактики: прием фолиевой кислоты как пищевой добавки самими женщи-
нами.
В большинстве стран мира врачи рекомендуют принимать 0,4 мг фолиевой кислоты в
день женщинам, у которых не было случаев беременности с пороками развития нервной трубки
и рядом других пороков. Всем остальным, а также тем, кто принимает противосудорожные
препараты, противоопухолевые лекарства (например метотрексат), дозу фолиевой кислоты
нужно увеличить  – она может колебаться от 0,8 до 4  мг в день. Правильно подобрать дозу
поможет врач.
Считается, что для достижения и поддержания необходимого уровня фолиевой кислоты
женщина должна принимать ее в среднем три месяца до предполагаемого зачатия и первые три
месяца беременности. Поскольку запланировать беременность не всегда возможно, а на зача-
тие естественным путем у здоровой пары репродуктивного возраста уходит несколько меся-
цев, непрерывный прием фолиевой кислоты очень важен. С 12 недель беременности
женщины часто переходят на перинатальные комплексы поливитаминов, в состав которых уже
входит фолиевая кислота.
Должна ли женщина принимать фолиевую кислоту в дополнение к
комплексу поливитаминов? В большинстве таких комплексов присутствует
377
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

фолиевая кислота в дозе 0,8 мг, чего достаточно для профилактики пороков

развития нервной трубки. Поэтому дополнительный прием фолиевой кислоты
оправдан только по строгим показаниям (предыдущая беременность с
пороками развития нервной трубки, наличие ребенка с такими пороками,
прием противоопухолевых препаратов и др.).
На рынке появилось очень много препаратов с разными формами фолиевой кислоты, в
том числе в комбинации с другими витаминами или минералами. В рекламе каждой добавки
говорится, что именно такая форма фолиевой кислоты лучше усваивается организмом. Ока-
залось, что среди более чем 5000 публикаций на эту тему в медицинской литературе только 19
соответствуют требованиям доказательной медицины. Но только три клинических исследова-
ния показали, что усвояемость 5-метилентетрагидофолат (5-MTHF) лучше обычной фолиевой
кислоты. Тем не менее требуется проведение большего количества исследований, чтобы дока-
зать или опровергнуть преимущество новых форм фолиевой кислоты.
Помимо фолиевой кислоты в профилактике возникновения пороков развития нервной
трубки играют роль витамин В12, бетаин, холин, метионин и ряд других веществ. Однако стан-
дартных рекомендаций в отношении приема этих добавок в период планирования беременно-
сти и беременными женщинами не существует.
Необходимый уровень фолиевой кислоты в плазме крови женщины не имеет отноше-
ния к уровню этого вещества в организме мужчины. Развивающийся эмбрион будет получать
фолиевую кислоту и ее производные исключительно от матери, поэтому отец не обязан при-
нимать ее, готовясь к зачатию ребенка.
В целом фолиевая кислота не только безопасна, но и необходима для
нормального развития эмбриона в первые недели беременности.
Прием фолиевой кислоты редко сопровождается побочными эффектами, но у некото-
рых женщин возникают тошнота, вздутие живота, бессонница, горьковатый привкус во рту,
раздражительность. Обычно в таких случаях дозу уменьшают. Очень редко фолиевая кислота
может вызвать аллергическую реакцию. При передозировке (более 5 мг) возможны сильная
боль в животе, бессонница, понижение аппетита, иногда – судороги.

378
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Все о выделениях
 
Довольно часто женщины сталкиваются с тем, что во время беременности не только уве-
личивается количество выделений, но меняется их качество. Всегда важно отличить в таких
случаях нормальные выделения от патологических (из-за инфекции или отхождения около-
плодных вод). Чем больший срок, тем обычно больше выделений.
Слизистая оболочка влагалища не имеет желез. Влагалищные выделения образуются из
4-х основных составных частей:
1. Жидкая часть крови из окружающих влагалище кровеносных сосудов.
2. Слизь канала шейки матки.
3. Клетки эпителия влагалища.
4. Микроорганизмы.
В норме в течение суток выделяется от 1 до 4 мл влагалищной жидкости, которая в боль-
шинстве случаев белесоватая, вязкая и без неприятного запаха. Однако с прогрессом бере-
менности выделений становится больше, и нередко женщины жалуются на чувство мокроты
в области промежности.
Почему при беременности объем выделений увеличивается? Это связано с более интен-
сивным притоком крови к органам малого таза, в первую очередь к матке. Соответственно и в
сосудах стенок влагалища циркулирует больше крови. С ростом матки отток венозной крови
от органов малого таза замедляется, что тоже может повлиять на количество выделений и на
появление варикозных расширенных вен промежности и влагалища.
Под воздействием прогестерона во влагалище меняется кислотно-
щелочной баланс, и у 80–90  % женщин усиливается рост дрожжевых
грибков – возникает молочница беременных, что в подавляющем большинстве
случаев является физиологической нормой и не представляет опасности для
протекания беременности и родов.
Раньше считалось, что основными обитателями влагалища должны быть только палочки
Додерлейна – микроорганизмы из группы лактобактерий. Но с развитием микробиологии уче-
ные пришли к выводу, что в нем может обитать до 100 видов микроорганизмов (обычно до
пяти у одной женщины), чаще всего из так называемой условно-патогенной группы. Более чем
у 50 % здоровых женщин такая влагалищная флора рассматривается как нормальная. Каждая
женщина имеет индивидуальный набор микроорганизмов, поэтому врачи в большинстве стран
давно отказались от старых норм. Нормальна микрофлора или нет, устанавливается на осно-
вании жалоб и признаков инфекционных заболеваний.
Что касается лактобактерий, то название этой группы микроорганизмов связано с их
способностью превращать лактозу (сахар) в молочную кислоту. Существует около 135 видов
лактобактерий, которые могут обитать во влагалище. Некоторые из них вырабатывают пере-
кись водорода, создавая кислую среду и тем самым подавляя рост нездоровой флоры.
Лактобактерии не единственные полезные микробы, обитающие во влагалище и норма-
лизующие влагалищную среду. У 10–42 % здоровых женщин лактобактерий нет или же совсем
немного. Последние исследования показали, что в женском организме могут присутствовать
другие бактерии, выполняющие ту же функцию, что и лактобактерии. Так появилось поня-
тие «экосистема влагалища», которой для поддержания равновесия требуется много факторов,
включая условно-патогенные микроорганизмы.
Условно-патогенные микроорганизмы  – это бактерии, вирусы, грибки и простей-
шие, которые обитают в организме человека, не причиняя ему вреда, но при определенных
условиях (понижение защитных сил, хронические заболевания, противораковая терапия и др.)
379
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

могут привести к возникновению воспалительного процесса. Роль большинства микроорга-

низмов, живущих на поверхности и внутри человека, до сих пор не до конца изучена и не
совсем понятна.
В мазке беременной женщины могут обнаружиться различные виды
микроорганизмов, причем от большинства из них не нужно срочно
избавляться.
Другой элемент влагалищного мазка, значение которого сильно преувеличивают, – коли-
чество лейкоцитов. Нередко врачи имеют ошибочное представление о том, сколько белых
кровяных телец должно быть во влагалищном содержимом. Беременность – это состояние
лейкоцитоза. Количество лейкоцитов увеличивается не только во влагалищных выделениях,
но в крови, особенно перед родами. Современное акушерство не имеет максимальных норм
количества лейкоцитов в крови, моче и влагалищных выделений при беременности.
Интерес представляют не нормальные формы лейкоцитов, а измененные, количество
которых может увеличиваться при воспалении. Рекомендуется проводить подсчет лейкоцитов
в сравнении с количеством обнаруженных клеток покровного слоя влагалища (эпителиальных
клеток). В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку.
У 10 % женщин большое количество лейкоцитов отмечается в течение длительного периода
жизни.
С самого начала беременности у будущей матери начинает формироваться шеечная
пробка, которая призвана закупорить канал шейки матки и предотвратить попадание микро-
организмов из влагалища в полость матки. Эта пробка состоит из слизи, пропитанной огром-
ным количеством лейкоцитов. Поэтому она плотная и белая. И если брать мазки у беремен-
ной женщины, не учитывая данный факт, то можно неправильно интерпретировать результаты
анализа.
Так когда же необходимо обращаться к врачу по поводу выделений?
Их цвет обычно кремово-белый, хотя могут отмечаться различные оттенки – вплоть до
розового. Стоит учесть, что прием некоторых лекарств отражается на цвете выделений (напри-
мер, из-за препаратов железа выделения могут быть от зеленоватых до грязно-коричневых).
Появление желтых (гнойных) или кровянистых выделений является сигналом, после
которого необходимо обратиться к врачу. Консистенция выделений тоже имеет значение. Если
они стали более жидкими, пенистыми или водянистыми, а также если увеличилось их
количество, нужно обследоваться, чтобы исключить ряд проблем .
Нередко женщины боятся подтекания вод, которое может наблюдаться со второй поло-
вины беременности. Часто подтекание вод путают с потением, особенно в жаркую погоду,
когда количество выделений увеличивается. Чтобы определить, есть ли во влагалищных выде-
лениях околоплодные воды, применяются простые тесты, которые можно провести в боль-
шинстве женских консультаций. Некоторые женщины записываются на УЗИ и успокаиваются,
узнав, что количество околоплодных вод у них в норме. Но в данной ситуации УЗИ не помо-
жет выявить проблему: даже при незначительном надрыве плодного пузыря количество око-
лоплодных вод может оставаться нормальным.
Если водянистых выделений много, необходимо сразу обратиться к
врачу, и уже он после осмотра примет меры для дальнейшего обследования и
лечения.

380
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Шевеления плода
 
Многие женщины с нетерпением ждут первых шевелений ребенка, прислушиваясь к
любым ощущениям внизу живота уже в первые недели беременности. Однако наука утвер-
ждает, что мать может ощутить только до 20 % движений плода, так как он окружен около-
плодными водами. Другие данные говорят о том, что к концу беременности женщина может
чувствовать до 60 % движений плода.
Движения эмбриона наблюдаются на ранних сроках беременности: фактически плод
начинает шевелиться с появлением ручек и ножек. Увидеть его двигательную активность на
УЗИ можно в 8–9 недель беременности, но, повторюсь, мать эти шевеления ощущать пока не
будет.
При нормальном протекании беременности мать начинает ощущать движения плода чуть
раньше или чуть позже, в зависимости от своей восприимчивости к раздражению стенок матки
изнутри. Так, некоторые женщины чувствуют шевеления плода в 16–18 недель. Считается, что
при первой беременности мать начинает улавливать движения плода в 20 недель, а при после-
дующих – на одну-две недели раньше. Скорее всего, это не соответствует действительности –
просто опытной матери легче отличить шевеления плода от других ощущений, которые оши-
бочно могут приниматься за шевеления: кишечную перистальтику, боли.
Описать, на что похожи шевеления плода, очень трудно: у каждой женщины ощущения
субъективны. Одни говорят о легких толчках, другие описывают «бульканье в животе», тре-
тьи – чувство «перекатывания».
Часто после первого толчка плод утихает на две-три недели, и женщина перестает ощу-
щать его шевеления. Переживать по этому поводу не следует. До 22 недель уловить шеве-
ления плода бывает нелегко, как и подсчитать их количество. Пик двигательной активности
ребенка отмечается в 24 недели, а между 28-й и 32-й неделями количество движений
может уменьшаться.
У плода, как и у всех людей, имеется свой ритм жизни. Иными словами, у него есть
периоды сна (70–80 % времени) и периоды активной деятельности (20–30 %). А значит, боль-
шую часть суток плод неподвижен. Постепенно периоды активности становятся все длиннее.
Наибольшая активность плода наблюдается утром (в первой половине
дня) и вечером (в первой половине ночи).
В домашних условиях за активностью плода можно наблюдать несколькими способами.
Обычно шевеления плода подсчитывают, когда женщина жалуется на их уменьшение.
Проще всего посчитать количество движений плода в часы наибольшей активности. Если
в течение двух часов вы насчитали более шести эпизодов шевеления (толчков, поворотов) –
это норма.
Еще один простой метод заключается в том, чтобы утром подсчитать ощутимые движе-
ния плода. Зафиксировав 10 эпизодов шевеления (на это обычно уходит от одного до двух
часов), можете прекратить подсчеты. Норма для срока от 32 недель и больше – не менее 10
толчков и поворотов в течение 12 часов.
Некоторые женщины волнуются из-за чрезмерной активности ребенка. Но, как правило,
активное шевеление является нормой, а не признаком проблемы у плода. Наоборот, хуже,
когда ребенок двигается слишком мало. В таких случаях необходимо срочно провести диагно-
стическое исследование его состояния.
Нередко женщины переживают в связи с ритмичными, иногда пульсирующими ощуще-
ниями в животе, которые врачи называют икотой. Ходит слух о том, что появление икоты слу-

381
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

жит признаком гипоксии плода (о гипоксии читайте в соответствующей главе). Обычно такие
ощущения возникают в конце второго – начале третьего триместра.
Однако не всегда то, что ощущает женщина, является икотой на самом деле. При этом
у ребенка в третьем триместре может быть несколько эпизодов икоты в час, которые мать в
большинстве случаев не почувствует. Серьезных научных публикаций на тему «икота плода»
практически нет, так как врачи не обращают на этот признак особого внимания. Несколько
ранних клинических исследований показало, что зависимости между икотой, которую опреде-
лили с помощью УЗИ, частотой сердечных сокращений ребенка и его подвижностью нет.
Икота не имеет отношения к шевелению плода, возникает спонтанно и
негативного эффекта на ребенка не оказывает.
Икоту плода можно обнаружить на ранних сроках беременности с помощью УЗИ, но
стабильные циклы икоты наблюдаются в третьем триместре, обычно каждые три-четыре часа.
Она не зависит от состояния плода и не влияет на его поведение.
Перед родами – начиная с 36 недель, когда количество околоплодных вод уменьша-
ется, – шевеления плода могут ощущаться сильнее, но их частота не увеличивается. Количе-
ство движений плода всегда учитывается при проведении УЗИ третьего триместра.

382
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Курение и беременность
 
В современном обществе курят очень многие. Не все серьезно задумываются о вреде
курения – не только активного, но и пассивного, когда дым вдыхают люди, находящиеся рядом.
Курение увеличивает риск рака легких, а также ассоциируется с 13 другими видами рака
и негативно влияет на многие органы и системы.
Считается, что в развитых странах курит от 30 до 50 % женщин репродуктивного воз-
раста, то есть от 15 до 44 лет. Их уровень значительно понизился в странах, где действуют
законы, ограничивающие курение. Тем не менее от 20 до 30 % женщин продолжают курить
и во время беременности.
Меня нередко спрашивают, сколько сигарет в день можно выкуривать без ущерба для
нормального развития ребенка. Курение не может быть безопасным для развивающегося
плода.
Даже одна сигарета в день опасна для плода.
Курение способствует нарушениям развития плаценты, внутриутробной задержке роста,
низкому весу ребенка, преждевременным родам. В сочетании с другими факторами риска
курение может привести к потере беременности. У курящих матерей частота спонтанных абор-
тов, отслойки плаценты, мертворождения выше, чем у некурящих. Новорожденные весят на
300–400 г меньше, чем дети некурящих женщин. У них также меньше рост, объем мозга и
грудной клетки. Очень часто они рождаются с недоразвитой сердечной мышцей, у них воз-
можны врожденный порок сердца и заболевания дыхательной системы. Чаще встречается син-
дром внезапной смерти новорожденных.
Пассивное курение, когда женщина вдыхает сигаретный дым, тоже негативно влияет на
развитие ребенка. Поэтому старайтесь избегать мест, где люди курят.
Никотин, аммиак, сероводород, бензопирен, азот, углеродные окиси, различные эфир-
ные масла и ряд других химических веществ, присутствующих в сигаретах и сигаретном дыме,
попадают в кровяное русло матери и через плаценту – в организм плода, оказывая на него нега-
тивное влияние. Предположительно никотин повреждает клетки мозга ребенка. Таким обра-
зом, очень важно бросить курить хотя бы на время беременности, и это никогда не поздно
сделать.
 
Как бросить курить?
 
Чуть менее половины беременных женщин бросают курить резко, без выраженного пери-
ода «противостояния». Остальные долго борются с этой пагубной привычкой.
• Большинство медикаментозных препаратов против курения содержат никотин, поэтому
при беременности противопоказаны.
• Не следует употреблять травяные сборы, пищевые добавки и другие нефармакологи-
ческие препараты, предлагаемые тем, кто борется с курением, как альтернативные средства.
Дело в том, что их безопасность для беременных женщин пока не подтверждена.
• Группы поддержки, психотерапия, специальные классы по борьбе с курением помогут
будущей матери бросить эту привычку с минимальными рецидивами.
• Прогулки на свежем воздухе, спокойная музыка, релаксация и медитация часто помо-
гают снять стресс, из-за которого многих тянет закурить.
• Курение противопоказано и при грудном кормлении: никотин через молоко поступает в
организм ребенка. Такие дети чаще страдают простудными, инфекционными заболеваниями,
то есть у них понижены защитные силы организма.

383
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Когда бы вы ни бросили курить, это принесет лишь пользу и вам, и

ребенку.

384
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Лекарства и беременность
 
В современном акушерстве используется небольшое количество лекарственных препа-
ратов, потому что в реальности беременность – не болезнь. Многие лекарства оказались не
просто устарелыми, но и не эффективными в лечении некоторых осложнений беременности,
поэтому их не используют в акушерстве.
Может ли беременность протекать нормально без единого лекарства и пищевой добавки?
Может, если ее не превратить в патологическую слишком агрессивным вмешательством и
назначением не нужных и зачастую опасных лекарственных препаратов. Лечить необходимо
диагнозы, а не результаты анализов. Во всем мире для лечения большинства заболеваний
используется монотерапия, то есть применение одного лекарственного препарата, и акушер-
ство не исключение. Кроме того, комбинация медикаментов при беременности должна быть
чрезвычайно осторожной, так как реакция женщины и исход беременности могут быть непред-
сказуемы. Назначение лекарств «на всякий случай» не должно практиковаться в современной
медицине!
 
Что должна помнить беременная женщина?
 
1. Первые три недели беременности (первая неделя после зачатия) непосредственного
контакта между будущим ребенком и матерью не существует, поэтому влияние лекарственных
препаратов на эмбрион практически отсутствует, за исключением единичных препаратов.
2. Некоторые лекарственные препараты могут влиять на качество спермы и яйцеклетки,
однако если в половых клетках произошли какие-то изменения, то чаще всего их оплодотво-
ряющая способность значительно понижается или исчезает.
3. Некоторые лекарственные препараты могут нарушать процесс прикрепления плодного
яйца к стенке матки (имплантацию), поэтому если женщина планирует беременность или подо-
зревает себя беременной, необходимо посоветоваться с врачом о том, насколько лечение необ-
ходимо и можно ли заменить некоторые медикаменты на более безопасные в отношении бере-
менности.
4. Лекарственных препаратов, которые могут вызвать пороки развития плода, чрезвы-
чайно мало, и они относятся к тем группам препаратов, которые используются в медицине не
часто, по строгим показаниям, для лечения редких, но опасных заболеваний.
5.  Алкоголь является одним из химических веществ, вызывающих пороки развития
плода, поэтому женщины, планирующие беременность, и беременные женщины не должны
употреблять алкоголь и алкогольные напитки.
6. Если женщине пришлось принимать лекарственные препараты, не зная о том, что она
беременны, прерывание беременности не рекомендуется. У женщины будет достаточно вре-
мени, чтобы проследить за развитием плода, и в случае необходимости прервать беременность
по медицинским показаниям. В преимущественном большинстве случаев показаний для пре-
рывания беременности из-за приема медикаментов не существует.
7. Если женщина беременна, и врач назначает ей лекарственные препараты, необходимо
убедиться, насколько необходимо такое лечение, как влияют назначенные препараты на раз-
вивающийся плод и какие существуют альтернативные методы лечения. Не бойтесь задавать
вопросы врачам и требовать от них данных о безопасности лекарства при беременности.
8.  В целях безопасности каждой беременной женщине желательно ознакомиться с
инструкцией (аннотацией) по применению лекарственного препарата, особенно с разделами
показаний, противопоказаний и побочных эффектов. Если в противопоказаниях указана бере-

385
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

менность, желательно уточнить у врача, насколько назначение медикамента является безопас-

ным и необходимым, существуют ли альтернативные методы лечения.
Если по какой-то причине инструкции по применению нет в упаковке, воспользуйтесь
поисковой системой в интернете: наберите название лекарства и слова «инструкция по при-
менению». Изучив инструкцию, вы вполне можете обнаружить, что выписанные препараты не
только не имеют отношения к вашим проблемам (то есть показания отсутствуют), но даже
противопоказаны вам. Будьте бдительны!
9. Никогда не покупайте лекарства с рук, даже если их продает ваш врач или медсестра.
10. Никогда не принимайте препараты, о которых вы не знаете ничего, кроме названия.
 
От чего зависит воздействие лекарственного препарата на плод
 
Практически любой лекарственный препарат может проникать через плаценту в кровя-
ное русло плода если не в чистом виде, то в виде продуктов расщепления препарата (метабо-
литов). Поэтому теоретически любой медикамент может иметь воздействие на развивающийся
плод. Степень этого воздействия будет зависеть от количества (дозы) химического вещества,
циркулирующего в кровотоке матери, и от периода воздействия (часы, дни, недели, месяцы) и
механизма воздействия, а также как быстро проходит обмен (распад) лекарства и его выведе-
ние из организма. Разные клетки и ткани ребенка могут быть чувствительны к одним видам
лекарственным веществ, и не чувствительны к другим. Нередко лекарство оказывает влияние
на одни материнские органы и системы органов, в то время как у плода воздействие может
быть совершенно на другие органы.
 
Препараты опасные и безопасные
 
Матерей, медицинских работников, фармакологов всегда интересует вопрос, насколько
опасен тот или иной препарат и может ли он вызвать отклонения в развитии плода. Под откло-
нениями понимаются не только пороки развития. Ряд веществ могут угнетать и нарушать
функцию отдельных органов.
В 1979 году в США все лекарственные препараты были классифицированы в зависи-
мости от того, насколько они безопасны во время беременности. Американская организация,
контролирующая лицензирование всех лекарственных препаратов в стране – Food and Drug
Administration (FDA), – взяла эту классификацию на вооружение, и теперь ею пользуются во
многих регионах мира. В 2015 году были введены новые правила в обозначение лекарств по
отношению к беременности и лактации.
В Великобритании, Германии, Австралии имеются собственные классификации
лекарств, весьма похожие на американскую. Однако надо учитывать, что в разных странах одно
и то же лекарство может относиться к разным категориям.
Согласно старой классификации FDA все лекарственные препараты, в том числе продаю-
щиеся без рецептов, были разделены на пять категорий: A, B, C, D и X. Препараты двух послед-
них групп считались самыми опасными для беременности. Новая классификация лекарств
имеет большую практическую значимость, так как требует от производителя лекарства деталь-
ную и правдивую информацию, и включает следующие категории:
Беременность (включая роды):
• реестр воздействия на беременность – информация об эффекте лекарства при исполь-
зовании его у беременных женщин
• суммарные риски – обобщенное негативное влияние лекарства на развитие эмбриона,
плода, человека согласно всем имеющимся данным исследований как на животных, так и на
людях
386
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• клинические рекомендации – показания для назначения у беременных женщин, кон-

троль побочного эффекта на организм матери, эмбриона, плода, правильный подбор дозы
• данные научных и клинических исследований – конкретные данные исследований на
животных и людях.
Лактация (включая кормящих матерей):
• суммарные риски – данные об обмене вещества, уровни вещества или его метаболитов
в грудном молоке, эффект на грудного ребенка
• клинические риски – рекомендации по уменьшению рисков влияния лекарства на груд-
ного ребенка, контроль воздействия лекарства на ребенка
• данные научных и клинических исследований – конкретные данные исследований на
животных и людях.
Потенциальное воздействие на репродукцию женщин и мужчин:
•  тест на беременность  – рекомендации по диагностике беременности до применения
лекарства
• контрацепция – требуется ли предохранение от беременности на период приема лекар-
ства
•  бесплодие  – данные научных и клинических исследований о влиянии лекарства на
репродуктивную функцию человека.
Таким образом, новая классификация, вступившая в силу в 2015 году, имеет больше
информации о лекарственных препаратах и их воздействии на беременность, которая может
использоваться как врачами, так и людьми без медицинского образования.
 
Тератогенные вещества
 
Изучением лекарств и других веществ, которые могут вызвать пороки развития плода,
занимается наука тератология («тератос» в переводе с греческого означает «монстр»). Соот-
ветственно вещества и факторы, способные провоцировать пороки развития, называют тера-
тогенными. В быту и промышленности применяется около 100 химических веществ, кото-
рые могут оказывать тератогенный эффект на плод. В медицине насчитывается 30–35 таких
лекарственных препаратов. К счастью, они практически не используются в акушерстве, хотя
на ранних сроках женщина может не знать о своей беременности и принимать ряд опасных
медикаментов.
К тератогенам относятся алкоголь и кокаин, а также некоторые препараты для лечения
заболеваний щитовидной железы (тиоурацил и др.), антиконвульсанты, метотрексат, мужские
половые гормоны (андрогены), ряд антибиотиков (тетрациклин, доксициклин), сердечно-сосу-
дистые препараты (беназеприл, каптоприл и прочие «-прилы»), противоревматические препа-
раты (пеницилламин).
Одни и те же, в сущности, лекарства могут называться по-разному, потому что их
производят различные компании. Из-за этого иногда трудно понять, насколько тот или иной
препарат опасен для беременной женщины. Например, доксициклин может продаваться как
«Вибрамицин», «Орацеа», «Адокса», «Атридокс» и т. д. Доксициклин является производным
тетрациклина, поэтому обладает тератогенными свойствами. Этот антибиотик очень широко
применяется при воспалительных процессах репродуктивной системы (аднекситов), и часто
врачи не предупреждают пациенток, что планирование беременности, да и вообще открытую
половую жизнь при лечении доксициклином следует отложить как минимум на месяц.
Итак, напрашивается только один вывод: старайтесь вводить в свой организм как можно
меньше лекарственных препаратов и химических веществ, чтобы избежать нарушений в раз-
витии вашего малыша. Всегда интересуйтесь показаниями и особенно противопоказаниями в
отношении того или иного медикамента.
387
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Питание и прибавка в весе
 
Тема набора веса при беременности волнует не только беременных женщин, но и вра-
чей. Во всем мире стремительно растет уровень ожирения, которое наблюдается теперь чаще
у детей и молодых людей. Беременность на фоне ожирения всегда сопровождается риском
серьезных осложнений. Одновременно на тему питания при беременности и прибавки веса
существует очень много мифов, которые вынуждают женщину ограничивать себя во многих
полезных продуктах питания, и даже недоедать.
 
Современные нормы прибавки в весе
 
В среднем к концу одноплодной беременности вес плода достигает 3000–3300 г, пла-
центы – 450–500 г, амниотической жидкости – 800–900 г, внеклеточной жидкости – 1350–
2000 г, матки – до 1350 г, увеличившегося объема плазмы крови – 1800 г, материнской ткани
(в том числе молочных желез), жира и запасов питательных веществ – 3600 г. В целом при-
бавка в весе должна составлять 12 600 г, или почти 13 кг.
К концу беременности женщина в среднем набирает 12,5 кг (в диапазоне
от 8,5 до 20 кг).
При этом женщина «полнеет»:
• в первом триместре – приблизительно на 200–1000 г
• во втором и третьем триместре – приблизительно 200–250 г в неделю.
Строгих параметров по набору веса каждый месяц или даже триместр не существует,
потому что скорость набора может колебаться. Например, в первом триместре из-за тошноты
и рвоты женщина даже может потерять вес, что в большинстве случаев негативно не отразится
на протекании беременности. В этот период плодное яйцо и развивающийся эмбрион вполне
независимы от питания матери, да и не требуют слишком много веществ для роста и нормаль-
ной функции. К концу первого триместра, когда появляется аппетит и женщина начинает при-
нимать больше пищи, набор веса может быть очень быстрым. В этот период начинает увели-
чиваться объем плазмы крови.
Второй триместр более стабильный в наборе веса. А вот в третьем триместре прибавка
веса в основном за счет роста ребенка и увеличения внеклеточной жидкости. Перед родами
количество околоплодных вод начинает уменьшаться в большинстве случаев, что может отра-
зиться и показателями уменьшения веса женщины.
При многоплодной беременности нормальной считается прибавка в весе от 17 до
24 кг. В среднем большинство женщин поправляются:
• от начала беременности до 20 недель – на 9–13 кг
• до 28 недель – на 13,5–20 кг
• до 37 недель – на 14–24 кг.
Вопрос о том, сколько килограммов женщина набирает на протяжении беременности,
особенно многоплодной, изучался мало, но результаты всех исследований почти одинаковы.
 
Как определяется набор веса по ИМТ
 
Чтобы выявить лишний или недостаточный вес у человека, в медицине используют
индекс массы тела (ИМТ), который вычисляют по следующей формуле: ИМТ = масса тела
(кг) / рост (м2).

388
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Вес считается нормальным, если индекс массы тела составляет 20–24,9. При первой сте-
пени ожирения (лишний вес) ИМТ равняется 25–29,9, при второй – 30–40, при третьей – более
40. При показателе менее 19,5–20 диагностируется недостаток веса.
Многие врачи используют понятие «идеальная масса тела», под которым подразумевают
такой вес человека, когда ИМТ находится в пределах 20–25. При первой степени ожирения
фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29 %, при второй – на 30–40 %,
при третьей – на 50–99 %, при четвертой – на 100 % и более.
В современном акушерстве весу женщины до беременности уделяется немало внимания:
именно на основании ее ИМТ до беременности рассчитывают прибавку веса в период бере-
менности.
Для женщин, планирующих зачатие, нормальным считается индекс
массы тела от 18,5 до 24,9. При отклонениях в ту или иную сторону
беременность чаще протекает с осложнениями. Если ИМТ ниже 18,5,
возможна задержка роста плода и риск потери беременности, особенно на
ранних сроках.
Большинство врачей придерживаются рекомендаций, согласно которым беременная жен-
щина в зависимости от ИМТ должна набрать:
• при исходном низком весе – 12,7–18 кг
• при нормальном – 11,3–15,9 кг
• при лишнем – 6,8–11,3 кг
• при ожирении – 6,8 кг.
В случае многоплодной беременности к этим показателям нужно прибавить еще от 2 до
5 кг.
 
Чем опасно ожирение
 
У женщин, страдающих ожирением, чаще отмечаются бесплодие, пороки развития
плода, осложнения беременности (гестационные гипертония и диабет, преэклампсия), выше
уровень смертности новорожденных, рождаются более крупные дети.
Ходит немало слухов о том, что значительный набор веса, особенно во втором триместре,
чреват развитием гипертонии беременных и преэклампсии. Несмотря на то, что ожирение
беременных женщин имеет немало негативных сторон, частота возникновения гестационной
гипертонии зависит не от набранных во время беременности килограммов, а от веса матери
до беременности.
 
Диета во время беременности
 
Теперь поговорим о питании беременной женщины. Поскольку на эту тему существует
немало мифов, обсудим некоторые из них.
Миф 1. Беременная женщина должна питаться за двоих.
Это неправда, потому что переедание может привести к ожирению матери и осложне-
ниям беременности. Также при злоупотреблении мучными и сладкими продуктами питания у
женщины может возникнуть гестационный диабет, который отразится на весе ребенка – плод
может быть крупным.
Беременная женщина может увеличить количество принимаемой пищи со второй поло-
вины беременности, но все же не удваивать порции своего рациона.
Миф 2. Чтобы не раскормить ребенка и не поправиться после родов, нужно
голодать.

389
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Нехватка питательных веществ в рационе матери может отразиться на росте и развитии

плода. Статистика показывает, что дети голодающих женщин в среднем весят меньше, чем
новорожденные, чьи матери питались хорошо (разница может достигать 500 г). Но помимо
низкого веса у таких детей больший риск осложнений в родах и после них. Хотя в целом ребе-
нок старается получить от матери все необходимое количество питательных веществ.
Вес ребенка, пусть и в незначительной степени, зависит от питания
матери, поэтому важно, чтобы оно было сбалансированным.
Миф 3. Беременная женщина должна придерживаться определенной диеты.
Это неправда. Никаких диет для беременных женщин не существует, хотя из-за того, что
беременность является преддиабетическим состоянием, важно уменьшить количество легко
усвояемых углеводом (смотрите главу о сахарном диабете беременных). В целом питание бере-
менной женщины должно быть сбалансированным.
Сбалансированное питание подразумевает:
• оптимальный состав пищи
• правильные режим питания и объемы порций
• учет энергетической ценности пищи – калорийности.
Можно съесть кусок торта со сливочным кремом или кусок мяса, но разница в количестве
полученных полезных веществ и калорий будет существенная.
В последние годы ведущие диетологи пересмотрели многие рекомендации, касающи-
еся сбалансированного питания: ассортимент и качество продуктов, заполнивших прилавки,
сильно изменились, а значит, должна измениться и диета современного человека. Количество
сахара в некоторых продуктах возросло в 10–15 раз (это способствует их длительному хране-
нию), как и содержание других углеводов, консервантов, красителей, вкусовых добавок и аро-
матизаторов.
В ряде публикаций вы можете прочесть, что пища человека должна содержать 30  %
жиров, 50–60 % углеводов и 10–20 % белков. При этом часто не указывается, что имеется в
виду не количество продуктов, а их энергетическая ценность: 30 % калорий нам должно обес-
печивать расщепление жиров, 50–60 % – углеводов, а остальную энергию – от усвоения белков.
С практической точки зрения подобные советы весьма туманны, потому что мало кто согла-
сится каждый день рыться в таблицах или высчитывать калории при помощи компьютерных
программ, а тем более вычислять доли жиров, углеводов и белков. А как быть, если вы съедите
в гостях кусочек торта, не зная, сколько жира и сахара туда входит?
Мы не должны становиться заложниками тщательного учета поглощенных калорий и
питательных веществ. Но как тогда понять, правильно ли мы питаемся? Очень просто. Пища
должна быть разнообразной! И чем она натуральнее, тем полезнее и здоровее.
Есть можно все, но в разумных пределах. Однако желательно, чтобы в
рационе доминировали свежие фрукты и овощи.
Отдайте предпочтение жирам растительного происхождения (растительным мас-
лам) и ограничьте употребление сливочного масла, смальца, внутреннего жира, маргарина.
Очень важно понимать, что популярные сейчас продукты с пометкой «обезжиренные» или «с
низким содержанием жира» прошли химическую обработку, поэтому не являются здоровой
пищей.
С недавних пор в моду вошли блюда из сырого и полусырого мяса. Будьте осторожны:
через сырое мясо передается несколько опасных инфекционных возбудителей. Любые мясные
продукты должны быть термически обработаны.

390
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Несколько слов об углеводах
 
Углеводы  – это не только сахар и сладости, но и мучные изделия, крупы, хлеб, кар-
тофель. К углеводам относится и клетчатка, которая практически не переваривается в желу-
дочно-кишечном тракте, но играет существенную роль в улучшении моторики кишечника и
освобождению его от шлаков. Нехватка клетчатки в рационе приводит к запорам.
Простые углеводы очень легко расщепляются, выделяя энергию, которую усваивает наш
организм. Если же углеводов, а следовательно, и энергии чересчур много, он создает ее запасы,
что способствует появлению лишнего веса. В связи с этим все большую актуальность приоб-
ретают низкоуглеводные диеты. Чтобы их проще было соблюдать, для каждого популярного
продукта и блюда вычислили гликемический индекс, характеризующий количество легкоусво-
яемых углеводов. На основе этих показателей созданы таблицы, которыми часто пользуются
люди, страдающие сахарным диабетом: им необходимо ограничивать содержание углеводов в
рационе, чтобы поддерживать нормальный уровень сахара в крови.
Нельзя назвать питание сбалансированным, если количество приемов пищи и объемы
порций не соответствуют физиологической норме. Наверное, вы слышали от кого-нибудь, что
достаточно есть один-два раза в день, чтобы получить суточную дозу энергии. Другие дието-
логи, напротив, утверждают, что принимать пищу надо часто, до шести-семи раз в день, но
небольшими порциями: якобы это предотвращает накопление лишней энергии. Кто из них
прав?
Согласно последним научным данным, механизм сохранения энергии с превращением ее
в жиры, которые откладываются на теле человека, особенно в области живота и бедер, напря-
мую связан с уровнем сахара в крови.
Чем резче колебания уровня глюкозы в крови (а именно она служит основным «топли-
вом» для большинства биохимических процессов, протекающих в организме, прежде всего в
мышцах, которые и являются главными потребителями глюкозы), тем больше энергии орга-
низм старается запасти на черный день. Резкие перепады уровня глюкозы, особенно его дли-
тельное понижение, запускают механизм самосохранения  – в результате внутренние запасы
энергии начинают расходоваться экономнее, замедляются многие обменные процессы, а при
любом поступлении энергии извне она усиленно «складируется» в жировых клетках. Есть еще
один нюанс. Хотя концентрация сахара в крови может быть высокой (например, у диабетиков),
если его усвояемость нарушена, организм будет воспринимать это как «голодание».
Поскольку у беременных наблюдается преддиабетическое состояние обмена веществ, и
в частности сахара, большинство специалистов по питанию рекомендуют принимать пищу 5–
7 раз в день, особенно со второй половины беременности, пользуясь принципами диабетиче-
ского питания.
 
Какое питание не рекомендуется при беременности
 
В последние годы пользуются популярностью протеиновые (белковые) и энергетиче-
ские добавки. Однако исследования показали, что белковые добавки приносят больше вреда,
чем пользы. Исход беременности они не улучшают, но при этом у матерей, которые ими увле-
каются, новорожденные часто весят меньше, чем у женщин, питающихся сбалансированно.
Энергетические напитки тоже не стимулируют рост плода, а некоторые из них содержат не
совсем безопасные для беременной женщины пищевые добавки и красители.
Дополнительный прием глюкозы (сахара), вытяжек крови животных, аминокислот не
способствует увеличению роста (веса) плода, но может привести к нарушению обмена веществ.

391
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Очень многие пищевые добавки (БАД), распространяемые

дистрибьюторами сетевых компаний, не прошли серьезных клинических
испытаний, так что об их влиянии на мать и ребенка ничего не известно. В
связи с этим их не рекомендуется принимать во время беременности. Если
кто-то из знакомых настоятельно советует вам попробовать какие-либо БАДы,
помните, что вы будете принимать их на свой страх и риск и за последствия
тоже будете отвечать сами.
Чтобы предотвратить то или иное осложнение беременности, было создано немало спе-
циальных диет. Как правило, они неэффективны, а некоторые даже опасны для плода.
Не рекомендуются бессолевая и рыбная диеты для предупреждения гестационной гипер-
тонии и преэклампсии, так как они не оказывают положительного влияния на протекание бере-
менности. Специальные диеты (например, отказ от земляники, цитрусовых, арахиса и др.) для
профилактики аллергических реакций, которые могут развиться у детей в будущем, остались
в прошлом.
Диеты для борьбы с анемией и повышения уровня гемоглобина в современном аку-
шерстве чаще заменяются дополнительным приемом препаратов железа и фолиевой кислоты.
Впрочем, назначение препаратов железа, особенно длительный их прием, чревато многими
побочными эффектами.
Не существует диет по «омоложению» плаценты или улучшению ее функции. Также не
существует никаких дородовых диет. Беременная женщина нуждается в нормальном количе-
стве всех необходимых веществ перед родами куда больше, чем до них – ей предстоит потра-
тить массу энергии и собственных жидкостей (кровь, плазма и т. д.) в ходе родов.
Прием мультивитаминных и минеральных комплексов не
рекомендуется, если питание женщины разнообразно и полноценно по составу.
Разговоры о загрязненной экологии и якобы нехватке витаминов и минералов в про-
дуктах питания являются неправдой (мифом), тем более все без исключения добавки содер-
жат синтетические заменители витаминов или их активных частиц, а якобы полученные из
натурального сырья являются результатом термической и химической обработки этого сырья.
Лучше скушать тарелку свежих ягод, чем пилюлю из высушенных ягод.
 
Что можно, а что нельзя из продуктов
 
Нужно ли беременной женщине отказаться от каких-либо продуктов? Нет, она может
есть все, что ей нравится (за исключением блюд и напитков, содержащих алкоголь), но при этом
соблюдать меру. Принцип все тот же: пища должна быть разнообразной и сбалансированной.
Кофе и чай: при беременности не противопоказаны. Допускается прием трех чашек
кофе или чая в день.
Травяные чаи: большинство чаев не рекомендуется принимать при беременности, так
как они могут содержать травы и растения с негативным воздействием на матку и плод – уси-
ливать сокращения матки, приводить к отслойке эндометрия и кровотечениям, быть токсич-
ным для плода.
Мясо и мясные продукты: должны быть ограничены продукты из сырого и полусырого
мяса.
Печень и другие потроха: не противопоказаны в термически обработанном виде.
Рыба и рыбные продукты: должна быть ограничена сырая, полусырая рыба, в том
числе в некоторых видах суши и ролов, также копченая и вяленая незаводского производства,
консервированная рыба.
Морепродукты: не рекомендованы в сыром виде.
392
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Яйца: должны быть хорошо проварены или прожарены. Не рекомендованы яйца уток,
гусей, перепелок, страуса.
Молочнокислая продукция: молоко должно быть пастеризовано, все продукты
должны быть из пастеризованного молока. Йогурты, кефир, ряженку полезно принимать каж-
дый день.
Мягкие сыры, в том числе с плесенью: можно употреблять, но только свежие и завод-
ского производства (или фермерского с лицензией).
Фрукты: все без исключения фрукты могут приниматься при беременности, за исклю-
чением незрелого ананаса (может вызвать сокращения матки).
Овощи: все без исключения овощи при беременности не противопоказаны. Должны
быть хорошо вымыты.
Специи и пряности: Как приправа к блюдам в небольшом количестве не опасна для
беременности, однако многие из свежих приправ могут влиять на сокращения матки. Следует
избегать в большом количестве петрушку, особенно корень, сельдерей, кориандр.
Поскольку при беременности меняется вкус, важно не вынуждать себя кушать то, что не
нравится или вызывает дискомфорт и неприятные ощущения в желудочно-кишечном тракте.
Не следует экспериментировать с новыми, особенно экзотическими, блюдами, кушать уличную
еду, а также не посещать места общественного питания, если они не содержатся в надлежащих
санитарно-гигиенических условиях.
И чрезвычайно важно соблюдать золотое правило профилактики кишечных инфекций:
тщательно мыть руки перед употреблением пищи.
 
Вегетарианство
 
Вегетарианство не противопоказано при беременности, если подбирать продукты так,
чтобы получать все необходимые питательные вещества. У вегетарианок, употребляющих кис-
ломолочные продукты, протекание беременности, роды и вес новорожденного не отличаются
от среднестатистических. У веганок, которые полностью отказались от продуктов животного
происхождения, вес новорожденных незначительно превышает норму. У тех, кто придержива-
ется макробиотической диеты (зерновые, морские водоросли, небольшое количество овощей),
дети рождаются с меньшим весом. Самое распространенное осложнение у беременных жен-
щин-вегетарианок – анемия, поэтому им часто назначают дополнительный прием препаратов
железа.

393
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
О физических упражнениях
 
Занятия физкультурой, несомненно, улучшают состояние здоровья, если нагрузки не
слишком высокие и не истощают организм. Малоподвижность – это «тихая смерть», которая
убивает человека медленно, но верно. К сожалению, многие женщины настолько запуганы все-
возможными осложнениями, что боятся лишний раз пошевелиться во время беременности.
Беременным женщинам рекомендуется уделять физической активности
не менее 30 минут в день.
Полезны прогулки на свежем воздухе, занятия аэробикой, плаванье и ряд других упраж-
нений. Для здоровой беременной женщины физкультура не опасна, если нагрузки не вызывают
сильной усталости, не приводят к потере веса и не включают упражнения, предполагающие
резкие наклоны, быструю смену позы, сотрясение тела.
Если женщина до беременности не занималась физкультурой, то при отсутствии проти-
вопоказаний ей будет полезно начать занятия в любое время. Первое время их продолжитель-
ность не должна превышать 15–20 минут, но постепенно нагрузки стоит увеличить.
Женщины, до беременности занимавшиеся физкультурой, могут продолжить занятия,
ограничив бег, прыжки, кувырки, наклоны и другие резкие движения.
Ограничения в занятиях физкультурой для всех индивидуальны, хотя есть и ряд общих.
Женщины, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны избегать допол-
нительных физических нагрузок.
Упражнения в позе лежа на спине или животе желательно исключить всем беременным
женщинам.
Можно ли качать пресс во время беременности? С прогрессом беременности прокачка
пресса может вызывать неприятные ощущения. Поэтому пользуйтесь тремя правилами:
1. Модификация поз и упражнений в зависимости от триместров. Чем больше срок, тем
чаще пользуйтесь поддержкой рук и ног при качании пресса. Соблюдайте умеренность.
2. Если не чувствуете себя комфортно, если возникает боль, насиловать себя упражне-
ниями на переднюю стенку живота не нужно.
3. Если вы до беременности не занимались фитнесом, желательно начать упражнения
под контролем опытного тренера, имеющего подготовку в фитнесе для беременных.
Беременным женщинам следует избегать нагрузок, при которых требуется подолгу стоять
неподвижно или длительно напрягать определенные части тела. Также йога для беременных
должна проводиться опытным инструктором, имеющим соответствующую квалификацию в
упражнениях при беременности.
У женщин, чья трудовая деятельность связана с физическими
нагрузками, длительным пребыванием на ногах, поднятием тяжестей,
повышается риск преждевременных родов и задержки роста плода. Таким
женщинам рекомендуется сменить работу.
Противопоказаниями к занятиям физкультурой являются следующие состояния и
заболевания:
• выраженные сердечно-сосудистые и легочные заболевания
• повторное кровотечение во втором и третьем триместрах
• разрыв плодных оболочек
• преэклампсия и выраженная гипертония беременных.
Существуют также относительные противопоказания: выраженная анемия беременных,
аритмия, хронический бронхит, высокая степень ожирения, курение, низкий вес тела, некон-
тролируемая гипертония беременных, задержка роста плода, функциональная недостаточ-
394
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ность шейки матки, многоплодная беременность, предлежание плаценты (после 26 недель),

предыдущие преждевременные роды, и др. В этих случаях ответ на вопрос о том, можно ли
женщине заниматься физкультурой, зависит от степени проявления того или иного осложне-
ния беременности. Новые клинические исследования показали благоприятное влияние в про-
филактике преждевременных родов даже у тех женщин, у которых преждевременные роды
были при предыдущих беременностях.
Один из критериев, который будущая мать обязательно должна учитывать, выбирая вид
физической активности, – это безопасность. Некоторые виды спорта: хоккей, футбол, бас-
кетбол, горные лыжи, конный спорт и др. – сопряжены с повышенным риском падений и травм
(ударов, ушибов и т. д.). Беременным женщинам следует избегать любых подобных упражне-
ний. Скажем, плавать в бассейне полезно, а вот прыжки с трамплина, ныряние и погружение
на глубину (скуба-дайвинг) при беременности противопоказаны.
Чем больше срок беременности, тем выше нагрузка на организм, поэтому нельзя допол-
нительно напрягать его интенсивными физическими упражнениями. Ближе к родам дви-
гательную активность следует уменьшить. Необходимо прекратить занятия физкультурой и
обратиться к врачу, если появились такие симптомы, как влагалищное кровотечение, одышка,
головокружение, боль в грудной клетке, мышечная слабость, боль и выраженная отечность
одной или двух ног, уменьшение шевелений плода, подтекание околоплодных вод и др.
После родов организм матери приходит в норму в течение четырех-шести недель. Соот-
ветственно, возобновлять занятия физкультурой в том же объеме, что и до беременности,
можно лишь по завершении этого периода, если он протекал без осложнений.

395
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Несколько слов о клизмах, бритье и шоколаде
 
Готовясь к родам у многих женщин возникают вопросы, ответы на которые не всегда уда-
ется получить от врачей, или же тема окутана мифами и предрассудками, поэтому разобраться
в правдивости информации нет. Поэтому рассмотрим некоторые важные темы.
Подготовки к родам не существует, кроме психологической. Любое введение веществ
и инструментов в организм женщины для ускорения начала родов расценивается как искус-
ственное прерывание беременности. Здоровая беременность в этом не нуждается.
Здоровая беременная женщина не должна находиться в стационаре, если у нее нет для
этого строгих показаний.
Пребывание в лечебном учреждении, даже непродолжительное, может наложить нега-
тивный отпечаток на жизнь женщины, оставив в ее душе память о страхе, отвращении, униже-
ниях, беспомощности, которые она испытала в больничных стенах.
Первые минуты пребывания в родильном отделении часто
сопровождаются двумя неприятными процедурами: клизмой и бритьем волос
на наружных половых органах. Во многих странах они стали историей и больше
не практикуются.
Клизма (или энема) используется, чтобы освободить кишечник от каловых масс. Раньше
предполагалось, что благодаря этому головка плода опускается ниже в малый таз, схватки уси-
ливаются, продолжительность родов укорачивается, а также уменьшается загрязнение промеж-
ности и лобка каловыми массами. Однако в реальности все иначе. Клизма усиливает моторику
кишечника, что закономерно. При этом выделяется ряд веществ, стимулирующих сокраще-
ние мышц толстого кишечника, и активируются нервные центры поясничного отдела спинного
мозга.
Но продолжительность родов и частота инфицирования промежности и новорожденного
после применения клизмы не уменьшаются. Наоборот, данная процедура имеет ряд негатив-
ных побочных действий: нередко возникают раздражительность слизистой прямой кишки, вос-
паление кишечника и более серьезные осложнения. Выделения после клизмы труднее подда-
ются очищению, чем натуральные. Большинство женщин испытывают стыд и предпочитают
отказаться от клизмы, хотя это желание не всегда выполняется.
Бритье области промежности и лобка – еще одна процедура, через которую роже-
ницы в отдельных странах проходят до сих пор. Современные женщины сами регулярно сбри-
вают волосы в зоне лобка. Но для чего это нужно перед родами? Считалось, что такая про-
цедура поможет обнаружить разрывы и другие виды травм после родов, облегчит наложение
швов, если они понадобятся, ускорит заживление рубцов. Исследований на эту тему мало, и в
основном они проводились еще в начале прошлого столетия. Оказалось, что родовую травму
бритье не предотвращает, как и не улучшает процесс заживления рубцов. Наоборот, порезы
могут привести к осложнению послеродового периода. Раздражение кожи и вероятная инфек-
ция тоже могут причинить женщине много дискомфорта. Поэтому в большинстве стран отка-
зались от бритья половых органов и лобка перед родами.
Итак, подведем итоги, что не нужно делать беременной женщине перед родами:
• стараться ускорить начало родов без строгих для этого показаний
• проверять постоянно состояние шейки матки
• вводить во влагалище пальцы и другие предметы
• заниматься интенсивным сексом ради вызова родов
• находиться в стационаре без строгих показаний
• принимать отвары лекарственных трав
396
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

• пользоваться «чудо» – таблеточками якобы для подготовки шейки матки

• пользоваться «чудо» – кремами и гелями во влагалище.
Очень много слухов посвящено питанию роженицы. Собираясь в роддом, я взяла с
собой две плитки шоколада: в то время бытовало мнение, будто женщине в процессе родов
требуется большое количество энергии, которую способен обеспечить именно шоколад. Дей-
ствительно, женщина нуждается в энергии и силе. Поскольку роды порой длятся много часов
и даже целые сутки, столь серьезная нагрузка может привести к резкому истощению и обезво-
живанию организма. Однако шоколад здесь не поможет.
Существует и противоположный миф. До сих пор среди медперсонала и беременных
женщин популярно мнение о том, что в родах нельзя ничего есть и даже пить. Раньше такой
запрет объяснялся тем, что необходимо предотвратить случайное попадание пищи в дыхатель-
ные пути (аспирация) во время потуг, а также при оперативном вмешательстве в случае ослож-
нений. Действительно, много лет назад, когда при кесаревом сечении и ряде других процедур
применяли общий наркоз, аспирация была серьезной угрозой. Врачам приходилось ждать от
20 минут до 3 часов, чтобы желудок женщины освободился от содержимого, если она поела
незадолго до начала родов. Иногда промедление было опасным и для ребенка, и для матери,
если требовалось срочное кесарево сечение.
Современное акушерство относится к приему пищи до и во время родов спокойнее, но
с осторожностью. В некоторых учреждениях женщинам в неактивной фазе родов разрешается
принимать пищу, чаще всего жидкую. В активной фазе, когда частота и интенсивность схва-
ток увеличиваются, у большинства рожениц нет аппетита. Но важно поддерживать водно-
солевой баланс, поэтому по мере необходимости следует пить воду.
Внутривенные вливания физиологического и других растворов чаще всего не оправды-
вают себя, так как могут быстро нарушить водно-солевой баланс и уровень сахара в крови не
только женщины, но и ребенка. Поэтому капельницы всегда должны назначаться по строгим
показаниям.
Иногда для быстрого опорожнения желудка прибегают к ряду процедур. Следует пом-
нить, что желудок освобождается от содержимого в течение 40 минут – 2 часов (это зависит
от количества и консистенции пищи), поэтому при возникновении схваток с приемом пищи
желательно повременить.
Роды – неважно, первые или повторные, – являются новым опытом для
женщины, так как они всегда протекают по-разному.
Устранение стресса перед родами и в ходе родов – важный фактор, способствую-
щий благополучному их завершению и появлению на свет здорового ребенка. Поэтому роже-
нице желательно избегать лишних эмоциональных и других нагрузок. Но если требования
лечебного учреждения нельзя назвать бережными по отношению к женщине, ей стоит самой
настроиться на положительный исход родов и поменьше волноваться.
 
Где рожать?
 
В последние годы появилось много спекуляций о том, что рожать в больничных условиях
хуже, чем в домашнем комфорте или еще где-то. Это неправда. Существует два серьезных
факта, на которые следует обращать внимание:
1.  Протекание и исход родов может быть непредсказуем, несмотря на благоприятное
начало.
2. Для спасения жизни женщины, ребенка или обоих необходимы условия экстренной
помощи, что часто невозможно вне больничных условий.

397
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Домашние роды в развитых странах бывают редко, обычно не больше 1–3 % всех родов,
и их количество понижается, так как все меньше врачей и акушерок соглашаются принимать
роды, беря на себя ответственность за их исход.
Такие роды могут проводиться, если беременность протекала без осложнений, плод
небольших размеров, не было осложнений родов в прошлом, есть хорошие санитарно-гигие-
нические условия и лечебное учреждение находится в пределах 30 минут езды с учетом дорож-
ных пробок.
Но, несомненно, лучше рожать в родильных домах или отделениях при больницах.
 
План родов
 
Во многих странах мира стало популярным обсуждать с врачом или акушеркой план
предстоящих родов. Специального документа не существует – это план, который создает сама
женщина, включая в него все интересующие ее вопросы. Поступая в больницу на роды, она
может предоставить такой план медперсоналу, который постарается учесть ее пожелания.
Какие вопросы входят в этот план и что женщина должна обсудить с врачом?
1. Тактика поведения в случае возникновения родов и в случае переноса беременности.
2. Методы обезболивания родов и какой из них предпочитает сама женщина.
3. Присутствие партнера и других людей на родах (в том числе студентов, резидентов,
интернов).
4. В какой позе рожать.
5. Условия использования методов и лекарств, ускоряющих роды.
6. Использование ванны и джакузи в ходе родов.
7. Физическая активность и отдых в родах.
8. Контроль здоровья ребенка в родах: постоянный электронный мониторинг или про-
межуточный.
9. Ассистированные роды (щипцы, вакуум).
10. Третий период роды – как долго ждать рождение плаценты. Использование оксито-
цина. Утилизация плаценты.
11. Перерезка пуповины.
12. Приложение ребенка к груди сразу после рождения.
13.  Начало грудного вскармливания. Разрешение на кормление из бутылки в первые
сутки пребывания в больнице или отказ от него.
14. Специальные нужды: аллергия на продукты питания, необходимость в инвалидной
коляске, тугоухость и т. д.
Это далеко не все вопросы, которые женщина может включить в свой план родов и обсу-
дить с врачом или акушеркой перед родами.
 
Что надо брать с собой в роддом?
 
Советую задать этот вопрос врачу женской консультации, который вас наблюдал на про-
тяжении беременности, или поинтересоваться в лечебном учреждении, где вы планируете
рожать. Истории о том, что женщине приходится брать в роддом не только гигиенические
принадлежности, но и постельное белье, подушку, одеяло, всевозможные лекарства и многое
другое, до сих пор распространены в ряде стран. Женщины боятся оказаться не подготовлен-
ными к родам. А их мужья и близкие, вместо того чтобы быть рядом и поддерживать роженицу
морально, бегают по магазинам и прочим инстанциям, собирая вещи согласно списку, предо-
ставленному лечебным учреждением или просто «доброжелателями». Помимо всего прочего,

398
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

будущие мамы переживают, что если все пункты длинного списка не будут выполнены, то
медицинский персонал отнесется пренебрежительно и роды пройдут с осложнениями.
В большинстве лечебных учреждений чаще всего никаких списков не существует: даже
если женщина окажется в больнице без документов и личных вещей, в помощи ей не откажут.
Во многих больницах есть магазины, где можно приобрести все необходимое для роженицы
и новорожденного.
Многие женщины хотят, чтобы на родах присутствовал муж или кто-то из близких и
родных людей. Согласно законодательству многих стран, на родах может присутствовать одно-
временно два человека. Чаще всего какое-то обследование для них не требуется. Не всегда им
выдается халат, бахилы или маска. Даже если женщина назовет имя человека, которого она
хочет видеть на своих родах, в последнюю минуту перед родами, ей не откажут в этом, если
человек находится в лечебном учреждении.
Важно принять во внимание, что далеко не все люди, и особенно мужчины, готовы
морально к тому, что они могут увидеть во время рождения их ребенка. Поэтому, если ваш
муж не хочет идти на роды, не вынуждайте его это делать.
В каких бы условиях вы ни рожали, всегда нужно рассчитывать на себя
и верить в положительный исход.

399
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 20. Нормальные роды
 
Не верьте тому, кто говорит, что в наше время нормальных родов быть не может. Может!
Большинство родов являются нормальными.
Исход беременности и рождение здорового потомства во многом зависит
от знаний и навыков медперсонала. Тем не менее природа наделила женщину
и ребенка всем необходимым для благополучных родов.
Агрессивное отношение к родам закономерно порождает и их осложнение.
Давайте разберемся, что же современное акушерство понимает под нормальными
родами.
Матка не готовится к родам заблаговременно. Все процессы, которые проходят в орга-
низме беременной женщины, направлены на завершение этой беременности в положенное
время. Беременность длится приблизительно 280 дней с первого дня последней менструации,
но роды могут наступить раньше или позже.
Как мышечный орган матка сокращается, в том числе вне беременности, а не только
при беременности. Впервые такие физиологические сокращения матки описал Джон Брэкс-
тон-Хикс в 1872 году. Эти сокращения не являются схватками, в том числе ложными, и не
приводят к родовой деятельности. Это нормальная активность матки.
За несколько недель до родов сокращения матки могут учащаться и быть сильнее.
За две-четыре недели до родов ребенок опускается в полость малого таза, хотя у неко-
торых женщин это может произойти намного раньше. А у повторнородящих ребенок чаще
всего опускается непосредственно перед родами. Обычно женщина замечает изменение формы
живота, у нее учащаются позывы к мочеиспусканию. Так называемое «низкое размещение
головки», которые иногда ставят по УЗИ, является несуществующим диагнозом и не говорит
о том, что такой беременности грозят преждевременные роды.
Шейка матки, которая на протяжении беременности выполняла роль замка, не позволяя
плоду появиться на свет преждевременно, постепенно становится шире и короче. Она начи-
нает размягчаться и приоткрываться. Это постепенный процесс, хотя более быстрые процессы
«созревания» могут начаться непосредственно с началом родовой деятельности.
Из канала шейки матки выходит шеечная пробка. Как она выглядит? Приблизительно
так же, как и слизистые пробки в носу. В большинстве случаев шеечная пробка исчезает неза-
метно для женщины (например, во время мочеиспускания или дефекации). Иногда она бывает
окрашена в розовый или коричневый цвет, имеет прожилки крови, а ее выход может сопро-
вождаться кровянистыми выделениями, обычно весьма скудными. В норме слизистая пробка
отходит после 36 недель, то есть от нескольких дней до нескольких недель до родов.
Роды  – это физиологический процесс. Природа позаботилась о том,
чтобы женщина могла родить здоровое потомство и чтобы роды прошли
нормально. Всегда настраивайтесь на легкие нормальные роды.
Роды – довольно длительный процесс, который делится на периоды. Правильная тактика
врачей и акушерок, как и действия самой роженицы, зависят от этих периодов. Кстати, не
всегда схватки свидетельствуют о начале родов, поэтому на данном этапе может не требоваться
госпитализация женщины и наблюдение за ней в больничных условиях.
Если преждевременно отошли воды, возникло кровотечение, повысилось давление,
появились сильные боли внизу живота, следует без промедления направиться в родильный
дом.

400
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Механизм возникновения родов до сих пор во многом остается загадкой, хотя продвиже-
ние плода по родовым путям изучено довольно хорошо. Родовыми путями называются внут-
ренние и наружные половые органы, которые участвуют в рождении ребенка: канал шейки
матки, влагалище и его преддверие образуют своего рода трубу, по которой продвигается ребе-
нок, периодически поворачивая, сгибая и разгибая головку и туловище. Природа устроила так,
что, несмотря на большие размеры плода (по сравнению с малым тазом, влагалищем, шейкой
матки), он продвигается оптимальным образом, активно помогая матери. Образно выражаясь,
роды – это симфония на двоих, в которой и ребенок, и мать участвуют одинаково, действуя
гармонично и слаженно. Нельзя нарушать их взаимодействие грубым вмешательством, иначе
результаты могут быть плачевными. То есть роды из нормальных превратятся в патологиче-
ские, как принято говорить в медицине.
В 95 % случаев ребенок рождается головкой, и тогда говорят о головном предлежании.
О тазовом предлежании, когда ребенок рождается ягодицами или ножками, мы поговорим в
соответствующей главе.

401
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
В каком положении рожать легче и быстрее?
 
Это спорная тема. В большинстве стран женщины традиционно рожают в положении
лежа на спине или полулежа (полусидя). Логично, что поза матери должна влиять на скорость
продвижения плода по родовым путям, однако этому вопросу уделяется чрезвычайно мало
внимания, так как в акушерстве всегда хватало куда более актуальных проблем.
•  Положение лежа на спине опасно тем, что матка может сдавливать магистральные
сосуды женщины, в первую очередь нижнюю полую вену, а это чревато побочными эффектами.
Частая смена положения тела поможет предотвратить сдавливание нижней полой вены.
Схватки и раскрытие шейки матки эффективнее в положении лежа на
боку или стоя. Вертикальные роды могут принимать далеко не все врачи и
акушерки, и это необходимо понимать.
Многие женщины сильно устают в родах и между схватками предпочитают расслаб-
ляться. Поэтому во многих зарубежных лечебных учреждениях роженице вплоть до полного
раскрытия шейки матки разрешается выбирать то положение тела, которое наиболее ком-
фортно для нее.
В период потуг чаще всего используется поза (положение), которая считается рекомен-
дуемой в том или ином роддоме.

402
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Обезболивание в родах
 
Какая женщина не мечтает родить легко, безболезненно и быстро? Художественные
фильмы, в которых есть эпизоды родов, оставляют жуткое впечатление: неистовые крики жен-
щины, ее тяжкое дыхание, итоговый крик новорожденного сильно воздействуют на зрите-
лей, особенно на девушек и молодых женщин. Посмотрев нескольких таких картин, будущие
матери начинают со страхом в голосе спрашивать: «Неужели все так ужасно?»
Каждая женщина имеет право рожать без боли. И ее желание должно быть удовлетво-
рено. Важно только помнить, что роды при всей их сложности (на первый взгляд) – это нор-
мальное завершение беременности. По сравнению с беременностью, а тем более с человече-
ской жизнью, они длятся недолго. Да, они требуют сил и энергии, сопровождаются многими
неприятными ощущениями, дискомфортом, но чаще всего завершаются счастливым момен-
том – появлением ребенка, чего мать и ждала все девять месяцев.
Первые роды, как утверждает большинство матерей, всегда болезненнее, чем
последующие. Замешан ли здесь психологический компонент  – страх перед неизвестным
или влияет неподготовленность родовых путей (что маловероятно), трудно сказать. Но, скорее
всего, ощущение боли в родах – это результат комбинации многих факторов. Роды могут быть
совершенно безболезненными.
Женщины по-разному воспринимают роды, в том числе боль в родах, поэтому не может
быть одной-единственной схемы обезболивания и универсальных советов, которые подошли
бы всем.
Существует две большие группы методов обезболивания в родах (таблица 12):
• немедикаментозное обезболивание
• медикаментозное обезболивание.

Таблица 12. Методы обезболивания в родах

403
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Каждый из методов имеет преимущества и недостатки, которые мы сейчас подробно рас-

смотрим.
 
Немедикаментозные методы обезболивания
 
Одним из самых популярных методов обезболивания была психологическая подготовка
к родам. В старых учебниках по акушерству описано, что у повитухи или акушерки обычно
были 2–3 помощницы, основная задача которых была поддерживать женщину в комфортной
позе и «заговаривать» боль, когда женщине говорилось много добрых и поощрительных слов.
В странах Африки эту роль выполняла доула. Сейчас приглашение доулы на роды становится
популярным в Европе, Канаде, США.
Психологическая подготовка к родам проводится во многих лечебных учреждениях, где
женщину также учат отвлекающим маневрам, уменьшающим восприятие боли.
Если учесть пути возникновения и передачи боли во время родов, то все немедикамен-
тозные методы обезболивания можно разделить на несколько подгрупп:
• методы, которые уменьшают раздражение нервных болевых рецепторов
• методы, которые активируют другие участки чувствительных рецепторов, притупляя
болевую реакцию
• методы, которые меняют процесс передачи сигнала от головного мозга к перифериче-
ским органам.
Прежде чем роженица отреагирует на боль, сигналы от болевых рецепторов должны
поступить в нервные сплетения поясничной области, потом – в спинной мозг, а оттуда по спе-
циальным путям – в головной мозг, который их проанализирует и распознает как болезненные
ощущения. Чем меньше болевых сигналов или чем больше других сигналов от других частей
тела поступает в мозг, тем слабее боль. На этом и основаны многочисленные техники немеди-
каментозного обезболивания в родах.
Самая простая из них – частая смена положения тела. В одних позах роженицы могут
ощущать меньше боли, а в других – больше. Это связано с тем, что со сменой положения тела
меняется соотношение между плодом, шейкой матки, малым тазом, а значит, определенные
группы болевых рецепторов могут раздражаться слабее и не столь продолжительно.
Роженице рекомендуется как можно чаще менять положение тела и
выбирать наиболее комфортные позы.
В реальности медперсонал часто ограничивает движения роженицы: капельницы, элек-
тронное наблюдение за сердцебиением плода, другие процедуры не позволяют женщине
менять положение тела настолько часто, насколько это может облегчить боль.

404
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

В первом периоде родов ни одна из поз не дает преимуществ в уменьшении боли или
быстром продвижении плода по родовым путям. Даже медикаментозное обезболивание не все-
гда является эффективным. Наоборот, усиление боли может быть признаком неправильного
вставления головки. В таком случае боль послужит сигналом для врача: тот должен будет тща-
тельно осмотреть женщину и срочно сменить тактику ведения родов.
Сдавливание определенных участков поясницы, бедер руками может незначи-
тельно ослабить болевые ощущения.
В прошлом для уменьшения боли в родах часто применялись наложение горячих и холод-
ных компрессов, полотенец, подушек, прокладок, контрастные, горячие или холодные ванны
и душ. Нередко использовались грелки, заполненные льдом, кубики льда, специально заморо-
женный гель и другие приспособления для охлаждения разных участков тела: промежности,
ануса, живота. В некоторых лечебных учреждениях такой метод обезболивания применяется
до сих пор.
Традиционный метод, который используют столетиями,  – погружение роженицы в
прохладную или теплую ванну с ароматическими веществами, способствующими расслаб-
лению и успокоению (вместо ванны иногда принимают душ). С этой целью во многих зару-
бежных роддомах созданы специальные мини-бассейны, которые пользуются большой попу-
лярностью. В одних лечебных учреждениях женщинам разрешают находиться в воде в первом
периоде родов, в других  – во втором, в третьих  – в любом. Вопросы о температуре воды,
о продолжительности пребывания в ней и другие технические нюансы остаются спорными,
поэтому рекомендации основаны скорее на теоретических предположениях, чем на практиче-
ском опыте. Слишком горячая вода может вызвать повышение кровяного давления,
перегрев женщины и даже гибель ребенка.
Еще не так давно активно популяризовались роды в воде, но клинические исследования
показали, что такие роды небезопасны для матери, а особенно для ребенка. Все виды живот-
ных, начиная с рептилий, производят потомство на суше, и в этом заложен глубокий смысл.
Физиология человека близка к физиологии животных, поэтому рождение потомства в воде с
точки зрения природы является шагом назад, а не вперед. Следовательно, данный метод не
может быть безопасным.
Нахождение в воде почти до начала потуг уменьшает болевые ощущения
и не повышает уровень осложнений ни у матери, ни у ребенка. Впрочем, исход
родов при этом не улучшается. Однако непосредственно рождение ребенка
должно происходить вне воды.
Нередко для уменьшения боли прибегают к различным видам массажа, в том числе
к точечному, вибрационному, а также применяют массажные приспособления и приборы. Дело
в том, что на теле человека имеются чувствительные точки, воздействуя на которые можно
ослабить или устранить боль в родах.
Для этой же цели используют рефлексотерапию и акупунктуру (иглоукалывание).
Существует несколько техник иглоукалывания, позволяющих уменьшить боль в родах. Иногда
рефлекторные точки стимулируют не иглами, а специальными приспособлениями или паль-
цами. Данный метод, очень похожий на точечный массаж, называют акупрессурой.
Для обезболивания родов применяют чрескожную электрическую стимуляцию
нервов (ЧЭСН). Это безопасный метод, причем воздействие можно остановить в любое время
без вреда для женщины и ребенка. Чрескожную электростимуляцию нервов чаще используют
в других отраслях медицины: в хирургии, травматологии, невропатологии. С помощью спе-
циальных электродов и генератора слабым электрическим током стимулируют определенные
участки на коже поясницы, бедер, живота. Чтобы предотвратить негативное влияние электри-

405
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

ческих разрядов на плод, не рекомендуется прикреплять электроды к низу живота. Для аку-
шерства это новый вид обезболивания, требующий дальнейшего изучения.
Ароматерапия – древний раздел нетрадиционной медицины, широко распространен-
ный на Востоке и в последние годы набирающий популярность на Западе. Запахи способны
влиять на состояние человека, вызывая в нем те или иные эмоции, успокаивая или раздражая,
потому что восприятие запахов тоже связано с передачей нервных сигналов в головной мозг. В
ароматерапии часто используют масла таких растений, как лаванда, эвкалипт, роза, ромашка,
шалфей и др. Их применяют по-разному: как средство для массажа или ароматизатор для воды,
в виде свечей или теплых компрессов, которые накладывают на виски и лоб роженицы. Недо-
статок ароматерапии – вероятность аллергической реакции у женщины, а также повышенная
чувствительность к запахам, которая может проявляться тошнотой, рвотой, головной болью.
Эффективно снимают родовую боль подкожные инъекции стерильной воды в
область поясницы. Сейчас к этой технике прибегает все больше врачей и акушерок, так как
она вполне безопасна. Четкого научного объяснения тому, как действует данный вид обезбо-
ливания, пока что не существует. Возможно, срабатывает как плацебо.
Чтобы отвлечь внимание от болевых ощущений, используются всяческие раздражители:
звуковые, световые, тактильные и др. Создано немало техник аутотренинга, гипноза, внуше-
ния, позволяющих уменьшить или устранить боль во время родов. На многих курсах подго-
товки к родам женщин обучают дыхательным упражнениям. Хотя не доказано, что специаль-
ная техника дыхания непосредственно уменьшает боль, однако концентрация внимания на
выполнении дыхательных упражнений действительно помогает. Во многих зарубежных учре-
ждениях роженице разрешено слушать музыку или смотреть фильмы и телепередачи, если это
облегчает ее состояние.
Вот уже почти полтора столетия для обезболивания родов используются гипноз и само-
гипноз (гипнороды). Существует два вида гипноза: первый требует взаимодействие чело-
века, проводимого гипноз, и женщины (гетерогипноз), а второй называется самогипнозом,
когда женщина использует специальные техники самовнушения.
Исследования конца прошлого столетия и начала 2000-х годов затрагивали вопросы вли-
яния гипноза на предотвращение преждевременных родов, на новорожденного, но практиче-
ски не освещали вопросы купирования боли в родах. Только в 2004 году врачи провели анализ
использования гипноза для обезболивания в родах.
В современном акушерстве гипноз редко используется как самостоятельный метод обез-
боливания, чаще как вспомогательный (дополнительный) к другим видам обезболивания.
Использование гипноза в подготовке к родам намного популярнее, чем в родах. Чрезвычайно
мало информации о методах гипноза, применяемых у беременных женщин и рожениц. Срав-
нительный анализ данных клинических исследований, опубликованных за последние 50–60
лет, показал положительный эффект гипноза на протекание родов, особенно у первородящих
женщин. Женщины, использующие гипноз и самогипноз, требуют меньшего медикаментоз-
ного обезболивания, у них реже возникают осложнения в виде слабости родовой деятельности,
им вводится меньше препаратов, влияющих на сокращения матки.
Одним из спорных вопросов является вопрос о контроле ситуации роженицей, если она
находится в гипнотическом состоянии. Публикации прошлого столетия показали, что жен-
щины могли и не знать о том, что находились под влиянием гипноза, что не вызывало слиш-
ком негативных отзывов в те времена, но сейчас расценивается как умышленное подавление
воли человека. Поэтому современные требования при проведении гипноза требуют письмен-
ного согласия женщины. Тем не менее применение гипноза в родах является до сих пор серой
зоной, где нет четких рекомендаций, когда начинать гипноз, как его проводить, как контро-
лировать другие ощущения женщины и ее состояние, когда прекращать его. Он также не под-

406
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

держивается доказательной медициной на уровне, позволяющим его эффективное внедрение

в акушерскую практику.
Техники самогипноза и аутотренинга можно использовать с самого начала родов, что
значительно облегчает их протекание. Преимущество гипноза в том, что беременных женщин
можно обучать ему задолго до родов.
Не менее популярными в прошлом столетии были музыкотерапия и аудиоанальге-
зия, когда для уменьшения боли во время родов использовались разные мелодии или звуки.
Часто аудиоанальгезию сочетали с другими методами обезболивания, что благоприятно
влияло на ход родов. К сожалению, исследований на эту тему очень мало, но все имеющиеся
данные весьма обнадеживающие. Очевидно, аудиоанальгезия заслуживает большего внимания
со стороны врачей и рожениц, и, возможно, в будущем ее станут применять чаще.
 
Медикаментозные методы обезболивания
 
С появлением обезболивающих препаратов методы немедикаментозного обезболивания
постепенно уходят в историю. И дело вовсе не в их неэффективности. Просто у рожающей
женщины вряд ли найдется достаточно терпения и желания, чтобы перепробовать несколько
этих методов подряд (а ведь их очень много), прежде чем найдется именно тот, который ока-
жется наиболее эффективным в ее случае. Ей хочется получить облегчение быстро, без осо-
бых затрат сил и энергии, пусть даже не без риска для своего здоровья и здоровья ребенка.
Поэтому современные роженицы и врачи предпочитают медикаментозные методы обезболи-
вания в родах.
В старину для обезболивания использовали алкогольные напитки: вино, пиво, ром,
коньяк, виски. Об этом есть записи в средневековых рукописях. С появлением лекарственных
препаратов алкоголь перестали применять при родах.
Самым популярным медикаментозным методом обезболивания в последние 30 лет явля-
ется эпидуральная анестезия (в народе  – «эпидуралка» или «перидуралка»). Этот вид
обезболивания относят к региональной анестезии: лекарственное вещество вводится в эпиду-
ральное пространство спинного мозга, то есть в область, прилегающую к твердой оболочке
спинного мозга. Эпидуральная анестезия позволяет устранить боль, снизить чувствительность
и расслабить мышцы. Для нее может применяться несколько видов анальгетиков, а также ряд
других препаратов, которые дополняют анальгетики или же уменьшают их побочные эффекты.
Несмотря на свою популярность, эпидуральная анестезия (ЭА) имеет немало противо-
показаний, не всегда эффективна (особенно при неправильном ее проведении), может сопро-
вождаться побочными эффектами и осложнениями.
От времени введения обезболивающего вещества и от его дозы
зависит, будет ли достигнут желаемый результат. При слишком раннем
проведении эпидуральной анестезии эффект обезболивания может пройти
преждевременно, задолго до окончания родов.
 
Каковы побочные эффекты и
осложнения эпидуральной анестезии?
 
Существует около 50 осложнений эпидуральной анестезии и в целом общий уровень
осложнений составляет 23  % (от самых несущественных до серьезных). Другими словами,
почти каждая 4-я женщина столкнется с каким-то осложнением из-за ЭА.
Роды у женщин с эпидуральной анестезией затягиваются, второй период длится дольше,
чаще возникает необходимость инструментального вмешательства (щипцы, вакуум). У детей,
407
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

чьи матери пользуются ЭА, чаще наблюдается так называется фетальный дистресс, брадикар-
дия (понижение частоты сердцебиения), а у новорожденных проблемы с дыханием, в целом
нехватка кислорода в крови и тканях.
У рожениц чаще понижается кровяное давление (гипотония), начинается головная боль,
может произойти задержка мочеиспускания, расстройство дыхательной функции. Реже бывают
осложнения со стороны кожи спины, аллергические реакции на препараты, вводимые в эпи-
дуральное пространство.
После родов у некоторых женщин возможны хронические боли в спине, головные боли,
нарушения в работе мочевого пузыря, потеря чувствительности в нижних отделах живота и
ногах.
Для обезболивания родов применяются и другие виды лекарственных препаратов  –
местно или системно (в виде внутримышечных, внутривенных инъекций). Действуют они по-
разному: одни понижают чувствительность, другие успокаивают, третьи вызывают сонливость.
Конечно, все препараты, вводимые в организм матери, оказывают определенное влияние и на
ребенка, что может повлечь проблемы в адаптации ребенка к окружающей среде.
Еще реже стала применяться ингаляционная анестезия, основанная на вдыхании закиси
азота или других лекарственных веществ. Эффективность такого обезболивания невысока, а
побочных эффектов много.
Несмотря на огромный арсенал средств, который можно использовать для обезболива-
ния родов, следует помнить, что любое вмешательство в ход родов, пусть даже с благими наме-
рениями, может закончиться серьезным осложнением. Поэтому всегда необходимо учитывать
не только желание женщины избавиться от боли, но и противопоказания к применению того
или иного вида обезболивания. Чем ближе механизм обезболивания к природным процессам,
тем меньше у него побочных эффектов.

408
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Три периода родов
 
 
Первый период: схватки
 
Современное акушерство делит весь процесс родов на три периода. Иногда их называ-
ются стадиями. В свою очередь, первый период имеет две фазы: скрытую (латентную) и актив-
ную. Такое деление связано со скоростью раскрытия шейки матки. В каждой фазе от медпер-
сонала требуется разный подход к ведению родов.
Скрытая фаза первого периода родов характеризуется наличием схваток, не всегда
регулярных, размягчением и укорочением шейки матки. В это время шейка матки медленно
раскрывается. Постепенно схватки усиливаются, становятся регулярными, интервал между
ними укорачивается, а их продолжительность увеличивается.
Если плодный пузырь целый и состояние плода нормальное, в этой фазе женщина может
находиться как под наблюдением в роддоме, так и дома. Поскольку данный этап порой длится
несколько часов, важно обеспечить роженице полноценный отдых.
Роды не должны протекать в суматохе. И тем более не следует все
время ходить по коридорам или палате. Наоборот, женщина должна как можно
больше отдыхать в этот период, чтобы понапрасну не тратить энергию и силы.
Активная фаза первого периода родов наступает после того, как шейка матки рас-
ширится до 3–4 см, и заканчивается полным ее раскрытием (10 см). Эта фаза длится в среднем
3–4 часа, хотя иногда может протекать быстрее или медленнее.
На данном этапе родов важно внимательно следить за состоянием плода и его дальней-
шим опущением и продвижением по родовому каналу. Именно с этого периода в некоторых
случаях начинают стимулировать роды, вводя лекарственные препараты, усиливающие сокра-
щение матки (об этом читайте в главе, посвященной стимуляции и индукции родов).
Нормой считается открытие шейки матки на 1,5–2 см в час.
Женщины боятся преждевременного разрыва плодных оболочек, поскольку думают (и
часто так объясняют врачи), что роды будут «сухими», а значит, тяжелыми. Хотя плодный
пузырь и участвует в раскрытии шейки матки, но только до определенного момента – обычно
в латентной фазе первого периода. Когда шейка матки приоткрывается на 3–4 см, плодный
пузырь и околоплодные воды, наоборот, могут задерживать продвижение плода по родовым
путям. Поэтому, если с началом активной фазы плодный пузырь не вскрылся самостоятельно,
его вскрывают искусственно. Вскрывать его раньше нельзя, потому что может нарушиться весь
процесс родов, а также откроются ворота для заражения ребенка и матки микрофлорой вла-
галища.
Даже если разрыв плодного пузыря произошел до начала родовой деятельности или до
активной фазы первого периода родов, отчаиваться не нужно, как и не стоит бояться «сухих»
родов. Очень редко околоплодные воды отходят полностью: головка ребенка прилегает к стен-
кам малого таза, закрывая собой практически все «щели», и большая часть околоплодных вод
остается в плодном мешке.
Нередко индукцию или стимуляцию родов проводят слишком рано, когда еще нет актив-
ной родовой деятельности. Если состояние плода в норме, что можно определить с помо-
щью электронного мониторинга его сердцебиения, то желательно позволить роженице хорошо
отдохнуть в течение нескольких часов. Такой отдых порой кардинально меняет весь ход родов:
схватки становятся регулярными, продуктивными, и женщина рожает без применения меди-
каментов.
409
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Второй период: потуги
 
Второй период родов длится от момента полного раскрытия шейки матки (пять пальцев,
или 10 см) до рождения ребенка – обычно не более 45 минут, изредка дольше. Этот период
сопровождается потугами, в связи с чем его часто называют периодом потуг.
Это один из самых опасных этапов, в первую очередь для ребенка, так как проследить
за его состоянием сложно. Длительный период потуг чреват осложнениями в виде асфиксии
(удушья) плода, а также повышенным риском травмы родовых путей.
 
Как правильно тужиться?
 
Многих  – как рожениц, так и медиков-акушеров  – интересует вопрос, какая техника
потуг наиболее эффективна и проста в исполнении. В какой позе легче тужиться? Существуют
ли приспособления для облегчения второго периода родов?
Как показывает многовековая практика, универсальной эффективнейшей техники потуг
не существует, хотя в каждой стране, да и в каждом лечебном учреждении на этот счет могут
быть разные мнения. Выяснилось, что женщины, не подготовленные к родам и не умеющие
тужиться, и женщины, специально обученные правильной задержке дыхания при потугах,
рожают одинаково. Наоборот, при длительной задержке дыхания (больше 10 секунд) может
понизиться уровень кислорода в крови матери, а значит, и в крови ребенка.
Если вы спросите, как правильно тужиться, то классический ответ сможете найти в посо-
биях по акушерству или в книгах для будущих матерей, которые активно издавались в послед-
нее столетие. Однако это лишь теоретические рекомендации, пусть и широко применяемые на
практике. Согласно же клиническим исследованиям, хоть и немногочисленным, такого поня-
тия, как «правильно тужиться», не существует. Все женщины индивидуальны и реагируют на
роды по-разному, так что иногда очень трудно определить, правильно ли роженица тужится.
Но если при каждой попытке потуг наблюдается хотя бы незначительное продвижение ребенка
по родовым путям – это уже показатель того, что роды прогрессируют и ребенок рождается!
 
Когда необходимо начинать тужиться?
 
Традиционный ответ звучит так: когда шейка матки открыта полностью и когда женщина
ощущает давление на промежность (что-то давит, распирает). Но сказать, открыта шейка матки
или нет, может только врач или акушерка после осмотра. И хотя полное открытие шейки матки
предохранит шейку от разрывов, потуги при неполном открытии, но близком к полному, не
всегда опасны и не всегда закончатся разрывами. Кроме того, у многих женщин отсутствует
ощущение давления в области промежности во втором периоде родов. Дожидаться, пока это
ощущение появится, чтобы только после этого начать тужиться, нельзя. Поэтому ближе к пери-
оду потуг желательно поддерживать тесный контакт с врачом или акушеркой и прислушиваться
к рекомендациям медицинского персонала.
За всю историю человечества было создано немало приспособлений для облегчения вто-
рого периода родов. Некоторые из них примитивны и анекдотичны, а кое-какие даже опасны
для матери и новорожденного.
Современное акушерство опирается на опыт прошлого, достижения науки и понимание
процессов, происходящих в организме роженицы. Не все тайны беременности и родов изу-
чены, тем не менее прогресс в понимании их механизма значителен.

410
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
В какой позе лучше тужиться?
 
Положение роженицы во втором периоде тоже, оказывается, не играет существенной
роли. Одним женщинам легче тужиться, сидя на корточках, другие предпочитают положение
полулежа, третьи тужатся стоя. Впрочем, ученые выяснили, что при вертикальном положении
тела (стоя, сидя) период потуг чуть короче и сопровождается меньшей болью, чем при гори-
зонтальном (лежа) или любых других.
Во второй период проводится подготовка промежности к рождению головки и пре-
дупреждение разрывов промежности . Для этого используется несколько способов.
Зачастую положение роженицы во втором периоде родов продиктовано
требованиями, принятыми в лечебном учреждении. Но если женщина
испытывает значительный дискомфорт, стоит позволить ей самой выбрать
оптимальную позу, в которой будет легче тужиться. При родах необходима
кооперация матери и медицинского персонала, что позволяет снизить
напряжение и стресс до минимума.
В прошлом веке была популярная классическая техника, когда акушерка (врач) при
помощи пальцев и ладони определенным приемом старается уменьшить натяжение кожи про-
межности во время потуг.
Во многих странах распространена другая тактика, при которой акушерка не касается
промежности, а лишь наблюдает за ее состоянием. Оказывается, у этих двух противоположных
методов одинаковая эффективность.
В ряде лечебных учреждений проводят массаж промежности, прикладывают теплые
грелки для улучшения кровотока, прибегают к другим манипуляциям, но все они неэффек-
тивны и являются скорее самодеятельными, чем научно обоснованными.
 
Зачем нужна эпизиотомия?
 
Во многих случаях делают эпизиотомию – искусственный разрез промежности по сре-
динной линии или сбоку. В этом нуждаются чаще первородящие женщины. Основная ее цель –
уменьшение разрывов родовых путей, в частности промежности, и косвенно профилактика
повреждений прилегающих тканей и органов: мочевого пузыря, прямой кишки. Но, как любое
оперативное вмешательство, эпизиотомия имеет недостатки и может сопровождаться ослож-
нениями. Парадоксально, но эпизиотомия – самая распространенная процедура, применяемая
при родах, хотя проводить ее начали без серьезного научного обоснования, подтверждающего
ее пользу и необходимость.
Эпизиотомия проводится практически в последние минуты второго периода родов, когда
ткани промежности уже значительно растянуты. Искусственное расширение выходного отвер-
стия, через которое рождается ребенок, намного безопаснее, чем самопроизвольный разрыв
промежности. Такие травмы сопровождаются существенным повреждением прилегающих тка-
ней, сильным кровотечением, и заживают они медленнее. Обезболивание чаще всего местное,
но в большинстве случаев его не удается провести из-за нехватки времени.
В современном акушерстве рекомендуется применять эпизиотомию строго по показа-
ниям, но в процессе родов порой трудно определить момент, когда можно уверенно заявить,
что эпизиотомия в данном случает строго показана. Обычно врач или акушерка принимает
решение о проведении эпизиотомии спонтанно.

411
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Жесткая выжидательная тактика, как и проведение эпизиотомии

всем роженицам подряд, подверглась значительной критике со стороны
медицинских кругов и общественности и больше не практикуется.
Головка ребенка рождается благодаря нескольким потугам. Поэтому, если головка уже
на выходе, женщине часто предлагают несколько раз хорошенько потужиться, а не ждать, когда
потуга будет сопровождаться новой схваткой. Но, опять же, техника ведения родов во многом
зависит от опыта медицинского персонала.
Туловище рождается намного легче и быстрее головки, за исключением редких слу-
чаев, когда приходится извлекать ребенка с помощью специальных маневров. С рождением
ребенка начинается третий период родов – отслойка и рождение последа.
Некоторым женщинам потуги противопоказаны, тогда прибегают к оперативным родам
(щипцы, вакуум, кесарево сечение). Например, при каждой схватке матка сжимается и в общее
кровяное русло роженицы попадает 300–500 мл крови, увеличивая нагрузку на сердце почти
на 30 %. При этом систолическое давление может повышаться на 35 мм рт. ст. Для здоровой
женщины такие нагрузки не опасны: она, конечно, утомляется в родах, но не подвергается
большому риску осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. А вот для женщин,
страдающих гипертонией, болезнями сердца и сосудов и рядом других заболеваний, период
потуг, да и сами роды могут быть опасными.
 
Третий период: рождение последа
 
Третий период родов длится от часа до четырех, но чаще всего – от 5 до 15 минут.
Если состояние матери нормальное и признаки кровотечения отсутствуют, рекоменду-
ется ждать до одного часа, перед тем как приступить к искусственному извлечению последа
из матки и родовых путей.
Существует два кардинально разных метода ведения третьего периода родов: физиоло-
гический (выжидательный) и активный. Ни у одного из них нет преимуществ перед другим,
оба имеют плюсы и минусы и применяются в зависимости от подготовки и опыта медицин-
ского персонала.
Во многих странах практикуется введение лекарств, вызывающих сокращение матки, что
подвергается серьезной критике как метод предотвращения кровотечений.
Выбор препарата зависит от рекомендаций, которых придерживаются в конкретном род-
доме. В течение нескольких десятилетий испытывались окситоцин, эргометрин, синтометрин,
простагландины, комбинация нескольких препаратов. Как показал анализ данных многочис-
ленных клинических исследований, окситоцин как монотерапия (один препарат) не понижает
риск послеродового кровотечения в отличие от карбетоцина, комбинации эргометрина и окси-
тоцина, мизопростола и окситоцина. Однако комбинация лекарств сопровождается большим
уровнем побочных эффектов.
Спорным остается вопрос о том, сколько должно пройти времени, прежде чем можно
будет перевязать (перерезать) пуповину и отсоединить ребенка от плаценты без вреда для него
и матери. На этот счет высказывались разные мнения. Так, предполагалось, что чем раньше
перевязать пуповину, тем лучше: якобы ребенок не потеряет кровь, которая может «утечь»
в плаценту. Выдвигалась и обратная гипотеза: лучше перевязывать пуповину как можно позже,
благодаря чему ребенок получит дополнительную кровь из плаценты. Ни одна из теорий себя
не оправдала.
Как можно быстрее перевязывать пуповину необходимо у недоношенных детей, а также
у тех, которые родились в состоянии гипоксии-асфиксии, то есть когда нужно принять срочные
меры для спасения ребенка. В остальных случаях перевязка пуповины не является приорите-
том, и это можно сделать в течение 1–2 минут после рождения ребенка, иногда позже.
412
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Об отслойке последа и его готовности к рождению свидетельствует несколько признаков,

за которыми следят акушеры. Обычно он выходит легко и безболезненно. Иногда врачи реко-
мендуют стимуляцию сосков для быстрой отслойки плаценты: предполагается, что благодаря
этому приему в шишковидном теле (гипофизе) вырабатывается окситоцин, который стимули-
рует сокращения матки и ускоряет отделение и рождение последа. Но, как показывает прак-
тика, стимуляция сосков не предотвращает послеродовые кровотечения, из-за чего редко при-
меняется в современном акушерстве.
Природа позаботилась и о предотвращении крупной кровопотери. Непосредственно
перед родами кровь женщины «густеет», то есть становится более вязкой, за счет веществ,
которые усиливают процесс образования тромбов и повышают свертываемость крови. Для здо-
ровых беременных женщин такие изменения не представляют опасности. А вот тех, у кого
имеются нарушения свертываемости крови и велик риск тромбообразования, врачи должны
наблюдать с особой тщательностью.
В норме у женщины при естественных родах через влагалище теряется
300–500 мл крови, а при кесаревом сечении – 800–1000 мл.
Плацента тоже вырабатывает вещества, которые повышают свертываемость крови. Как
только начинается отделение последа, они в большом количестве поступают в сосуды матки,
суживая и закрывая их тромбами, что помогает предотвратить лишнюю потерю крови.
Кровотечение – наиболее опасное осложнение третьего периода родов.
Самая частая причина кровотечения – наличие остатков плаценты в полости
матки, из-за чего та не может как следует сократиться после родов. Еще несколько десятиле-
тий назад во многих роддомах практиковалось рутинное ручное исследование полости матки,
но сейчас оно проводится исключительно по строгим показаниям.
При ручном удалении остатков плаценты из полости матки должно применяться каче-
ственное обезболивание: общее, эпидуральная анестезия и др. В крайнем случае, если
провести обезболивание невозможно, используются медикаменты, уменьшающие ощущения
матери.
В наши дни остатки плаценты, как правило, удаляют не вручную, а с помощью вакуум-
ного аппарата. Это весьма эффективная процедура.
После продолжительных родов, особенно если плод крупный, и в ряде других случаев
наблюдается плохая сокращаемость мышц матки (атония) , что может усиливать крово-
течение.
Еще одна причина кровотечения  – выворот матки. Это крайне редкое осложнение
родов, которое чаще всего возникает по вине медиков: слишком сильно тянут за пуповину,
стараясь извлечь плаценту, которая не успела отслоиться.
Чем быстрее матка вернется в нормальное положение, тем ниже вероятность ее травма-
тизации и развития других серьезных осложнений.
К редким осложнениям беременности и родов относится так называемая placenta accreta
и другие разновидности данного состояния: placenta percreta, placenta increta. При этом детское
место срастается с внутренней выстилкой матки, а иногда внедряется в стенку матки. Решать
эту проблему должен опытный врач, а в некоторых случаях не обойтись без оперативного вме-
шательства.
Таким образом, каждый период родов имеет свою специфику и может быть опасен как
для ребенка, так для и матери. Поэтому на протяжении всего процесса родов женщина и меди-
цинский персонал должны действовать в высшей степени слаженно.

413
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Эти «страшные» щипцы
 
Уже не одно десятилетие существует миф о том, что акушерские щипцы сдавливают
головку ребенка, из-за чего такие дети затем отстают в умственном развитии. Обвиняют щипцы
и в развитии серьезного заболевания новорожденных – детского церебрального паралича.
Неужели акушерские щипцы действительно такие «страшные»? Могу вас заверить: если
их применять по показаниям и правильно, то они куда безопаснее кесарева сечения.
Щипцы использовались еще 1500 лет до нашей эры, в основном для извлечения мертвого
плода из матки. А живой ребенок впервые родился при помощи щипов в Англии в 1600 году. С
тех пор этот инструмент претерпел многочисленные усовершенствования: за четыре столетия
было создано более 700 видов и форм щипцов.
Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей (ветвей, ложек), при этом в
форме левой и правой ветвей, в том числе замка, могут иметься отличия. Ветвь, которую врач
берет левой рукой и вводит с левой половины таза, называют левой, а, другую, соответственно,
правой.
До 10  % влагалищных родов заканчиваются оперативным
родоразрешением: наложением щипцов или применением вакуум-экстракции
(выведение ребенка из родового канала с помощью вакуумного аппарата).
Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два действия: сжатие и извле-
чение.
Назначение щипцов  – плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу
матки и брюшного пресса силой врача. Конфигурация ложек, а также замок между ними поз-
воляют удерживать головку, не сдавливая ее слишком сильно, чтобы не навредить ребенку.
Чаще всего используют выходные щипцы: их применяют, когда головка плода уже
достигла выхода из родового канала. Крайне редко в современном акушерстве пользуются
полостными щипцами, которые применяют, когда головка еще находится в родовом канале.
 
С какой целью используют акушерские щипцы?
 
•  в первую очередь щипцы применяют, когда требуется как можно быстрее извлечь
ребенка
• щипцы накладывают при затяжном втором периоде родов (больше одного-двух часов)
• при некоторых состояниях матери необходимо исключить потуги (второй период родов)
или укоротить его (сердечно-сосудистые, легочные заболевания и др.)
• те же показания существуют и для вакуумной экстракции плода
• наложение акушерских щипцов требует соблюдения определенных условий (благопри-
ятное положение плода, полное открытие шейки матки, отсутствие плодных оболочек), а также
специальных навыков от врача.
Благодаря усовершенствованной технике наложения щипцов частота разрывов родовых
путей и кровотечений значительно снизилась. Опять же количество осложнений во многом
зависит от того, правильно или неправильно проведена операция, то есть от опыта врачей.
Неправильное наложение щипцов сопровождается появлением синяков и кровоподтеков
на лице ребенка и других частях головы. Повреждение лицевого нерва бывает редко.
Ни акушерские щипцы, ни вакуум-экстрактор не являются причиной
детского церебрального паралича. Не найдено также связи между этим
заболеванием и дистоцией плечиков, затяжными родами и другими видами
патологических родов.
414
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Преждевременный разрыв плодных оболочек
 
Приблизительно 3 % всех беременностей сопровождается таким осложнением, как преж-
девременный разрыв плодных оболочек (ПРО). Обычно под этим диагнозом подразумевают
разрыв плодных оболочек при отсутствии родовой деятельности. Если он произошел до 37
недель беременности, то говорят о преждевременном разрыве оболочек при недоношенной
беременности (ПРО-НБ).
Если после разрыва плодных оболочек прошло более 24 часов, то его называют длитель-
ным (пролонгированным).
Это состояние опасно инфицированием плода, поэтому важно принять меры профилак-
тики, чтобы ребенок на заразился влагалищной инфекцией.
Механизм преждевременного разрыва плодных оболочек изучен не до конца. Чаще всего
ПРО наблюдается у женщин низкого социального уровня, страдающих воспалительными про-
цессами влагалища, курящих, с низким весом тела, с инфекционными заболеваниями мочевы-
делительной системы, перенесших влагалищное кровотечение во время беременности, а также
у тех, кто подвергся ряду процедур (амниоцентез и др.).
До 40 % ПРО завершается преждевременными родами. Если учесть, что 85 % случаев
заболеваемости и смертности новорожденных связано с недоношенностью, то вопрос преду-
преждения ПРО весьма актуален в современном акушерстве.
Спонтанный разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности у женщин, доно-
сивших беременность до срока, наблюдается в 10  % случаев, и это лучший вариант ПРО,
потому что у 90 % таких женщин в течение 24 часов возникает родовая деятельность, которая,
как правило, заканчивается рождением здорового ребенка.
Слухи о тяжести «сухих родов» сильно преувеличены; обычно головка плода размещена
довольно низко, поэтому теряется не весь объем околоплодных вод, а только их незначительная
часть, находящаяся впереди головки. Конечно, при этом теряется важный компонент первой
фазы родов – та часть амниотической жидкости, которая участвует в раскрытии шейки матки.
Однако это не настолько плохо или страшно, и большинство женщин рожают без проблем.
Как я упомянула чуть выше, опасность представляет риск заражения плода и внутренней
выстилки матки. А откуда берутся возбудители инфекций? Из влагалища.
Хотя во влагалище обитает большое количество микроорганизмов, многие из которых
относятся к так называемой условно-патогенной группе, опасны те микробы, которые зано-
сятся извне медперсоналом (через перчатки и инструменты) из-за частых влагалищных осмот-
ров. Поэтому в акушерстве существует классическое правило: при разрыве плодных оболочек
число осмотров в зеркалах и влагалищных исследований шейки матки должно быть сведено к
минимуму. Другими словами, руки прочь от влагалища и шейки матки!
Воспаление плодных оболочек при преждевременном разрыве плодных оболочек в тече-
ние суток (после 24 часов), риск развития их воспаления повышается до 40 %. Поэтому в боль-
шинстве случаев на протяжении первых 12–24 часов можно просто наблюдать за состоянием
матери и плода, но дальше следует решить, надо ли прибегнуть к родоразрешению или под
прикрытием антибиотиков продлить наблюдение еще на несколько часов.
Если разрыв плодных оболочек произошел до 37 недель беременности, вопрос о том, что
лучше предпринять, очень сложный. До 50 % таких женщин рожают в течение недели, то есть
сохранить беременность не удается. Другой аспект – все то же инфицирование. Чем дольше
стараются сохранить беременность, тем больше риск заражения и гибели плода. Но чем меньше
срок беременности, тем ниже вероятность выживания плода при преждевременных родах.
Крайне редко место разрыва плодных оболочек спонтанно заживает и подтекание око-
лоплодных вод прекращается. Но даже при их незначительном подтекании во многих случаях
415
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

можно выносить беременность до срока, если объем амниотической жидкости достаточен для
нормального развития плода, а также приняты профилактические меры против инфицирова-
ния плодных оболочек.
Лекарственные препараты, которые раньше применялись для
сохранения беременности во второй половине (токолитики), неэффективны, в
связи с чем большинство врачей от них отказались.
Токолитики не улучшают исход беременности, но могут вызвать ряд серьезных ослож-
нений у женщины. Стоит ли принимать антибиотики – тоже весьма спорный вопрос, так как
их действие ограниченно, а побочные эффекты могут быть значительными.
 
Что предпринять, если есть подозрение
на разрыв плодных оболочек?
 
В первую очередь надо обратиться к врачу и пройти ряд тестов. В поликлинике можно
легко выяснить, присутствуют ли во влагалищных выделениях околоплодные воды или нет, с
помощью специальных лакмусовых бумажек, исследования под микроскопом или ряда других
современных тестов.
Нужно также определить количество амниотической жидкости и состояние плода с помо-
щью УЗИ.
Если подтекание околоплодных вод подтверждается, женщину
наблюдают в стационарных условиях, однако строгий постельный режим не
рекомендуется, так как имеется риск тромбообразования в сосудах ног.
Вопрос о необходимости постельного режима в каждом случае решается индивидуально.
Часто назначают семидневный курс одного вида антибиотиков, обычно из группы эритроми-
цина. Более продолжительные курсы неэффективны и сопровождаются побочными действи-
ями.

416
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 21. Тазовое предлежание
 
Порядка 97–99 % доношенных детей рождаются головкой. Это означает, что на момент
родов плод размещен в полости матки головой вниз; такое его положение называется голов-
ным (кефалическим) предлежанием.

417
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что надо знать о тазовом предлежании
 
Необходимо заметить, что до 32 недель около 7–15 % плодов размещены в матке ягоди-
цами или ногами вниз. Дело в том, что до 34–36 недель ребенок постоянно меняет положение,
поэтому, если у вас не обнаружили головное предлежание до 36 недель, переживать не нужно.
А вот после 36 недель количество околоплодных вод уменьшается и плоду становится труднее
менять положение.
Только 1–3 % детей рождается в ягодичном или ножном предлежании,
когда из родовой щели первыми появляются ягодицы или ноги.
Нередко женщины, у которых обнаружено тазовое предлежание, заблаговременно гото-
вятся к неминуемому кесареву сечению. Однако ягодичное или ножное предлежание не явля-
ется абсолютным показанием к этой операции, хотя ее частота у таких беременных женщин и
оказывается выше. Проблема заключается в неопытности медицинского персонала. И это беда
мирового масштаба: все меньше врачей и акушерок умеют правильно вести роды при тазовом
предлежании плода. Отсюда и повсеместное увлечение плановым кесаревым сечением.
До 50 % женщин с тазовым предлежанием могут рожать естественным
путем, и у 80 % из них не наблюдается никаких осложнений. ВОЗ и другие
профессиональные медицинские организации настаивают на снижении уровня
кесаревых сечений, в том числе плановых, при тазовом предлежании плода.
Чаще всего тазовое предлежание наблюдается:
• у женщин с фиброматозными узлами, так как при этом меняется конфигурация поло-
сти матки и ребенок старается занять наиболее удобное для него положение или же свобода
его движений оказывается ограничена. Впрочем, фиброматозные узлы не приговор. Женщин,
у которых они есть, довольно много, но не всегда узлы находятся в полости матки – обычно
встречаются внематочные узлы. Кроме того, узлов должно быть несколько или они должны
обладать значительными размерами. Получается, даже при наличии фиброматозных узлов
большинство женщин рожают детей головкой вниз
• при преждевременных родах, ведь до 32–34 недель ребенок весьма активен и периоди-
чески меняет положение в полости матки
• при деформациях полости матки (как врожденных, так и приобретенных)
• при многоводии
• в случае многоплодной беременности
• при предлежании плаценты
• если у плода имеются пороки развития. Их частота при тазовом предлежании состав-
ляет 9–17 %. Обычно это пороки развития центральной нервной системы, опухоли шеи, хро-
мосомные аномалии.
Природой задумано так, что в норме все дети должны рождаться головкой. Если же этого
не происходит, значит, должны существовать какие-то причины. И желательно выяснить их
заблаговременно.
Различают несколько видов тазового предлежания:
• истинное ягодичное предлежание, когда ребенок рождается ягодицами
• полное ягодичное предлежание, когда ножки согнуты в коленях и бедрах
• ножное, полное и неполное.

418
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Чего боятся врачи и чем опасно тазовое предлежание?
 
Пока ребенок находится в полости матки, тазовое предлежание ничем не отличается от
головного. Проблемы возникают в процессе родов. А поскольку тазовое предлежание чаще
наблюдается при преждевременных родах, то частота осложнений, смертность и заболевае-
мость новорожденных существенно повышаются. Если при головном предлежании головка
выполняет функцию твердого «клина», расширяя родовые пути для прохождения тела, то яго-
дицы – мягкая часть тела, которая к тому же по размерам меньше головки. В 1–5 % случаев
(при преждевременных родах чаще) головка может застрять в родовых путях после того, как
ножки и тело уже выйдут, что чревато серьезными осложнениями для ребенка и матери.
Не менее серьезное осложнение  – запрокидывание одной или обеих ручек за голову,
что затрудняет продвижение ребенка по родовым путям, а также может привести к поврежде-
нию плеча и нервного плечевого сплетения. В большинстве случаев такое осложнение удается
предотвратить, если правильно вести роды: медленно, осторожно вынимать плод. Изредка воз-
можно повреждение шеи и спинного мозга ребенка, потому что голова при тазовом предлежа-
нии может быть разогнута, из-за чего будет плохо вставляться в полость малого таза.
В 7,5 % случаев опасным осложнением является выпадение пуповины, что чаще наблю-
дается при ножном предлежании. Если пуповина окажется повреждена при родах, а также
зажата телом ребенка, это может привести к острой гипоксии и даже смерти малыша.
Вернемся к кесареву сечению: действительно ли оно предотвращает плохой исход бере-
менности с тазовым предлежанием? До 1940 года кесарево сечение применялось редко, так
как материнская смертность была высокой. Роды при тазовом предлежании сопровождались
множеством осложнений, и смертность среди новорожденных составляла почти 5 %. С откры-
тием эффективных обезболивающих, распространением антибиотиков и переливаний крови
смертность матерей из-за кесарева сечения удалось значительно снизить, а новые техники раз-
реза живота и матки сократили продолжительность операции и количество осложнений.
Во многих государствах ведется тщательная статистика случаев кесарева сечения, в том
числе фиксируется уровень заболеваемости и смертности новорожденных и матерей. Приведу
американские данные, близкие к показателям ряда западноевропейских стран. В 1970 году
кесарево сечение при тазовом предлежании провели приблизительно у 14 % женщин, в 1975-
м – почти у 22 %, а в 1979-м – уже у 94 %. К 1986 году доля кесаревых сечений понизилась
до 87 % и продержалась на этом уровне вплоть до 2003-го.
Сейчас в большинстве стран мира уровень кесаревых сечений при тазовом предлежании
составляет 82–96 %, за исключением регионов, где медицинская помощь находится на низком
уровне или же не хватает учреждений, в которых занимались бы оперативным родоразреше-
нием. Например, почти везде в Латинской Америке кесарево сечение проводится у 60 % бере-
менных женщин с тазовым предлежанием.
Тема родоразрешения при тазовом предлежании исследовалась крайне мало. Очевидно,
что, когда речь идет о жизни ребенка, врачи предпочтут оперативное родоразрешение, чтобы
добиться лучшего результата. Поэтому сравнить исход беременности в группе женщин, родив-
ших самостоятельно, и в группе тех, кто родил при помощи планового кесарева сечения,
сложно. И потом, не всегда при родах может присутствовать опытный врач. Как показывает
практика, минимум 70 % женщин с тазовым предлежанием выбирают кесарево сечение.

419
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Как изменить положение плода
 
Можно ли повернуть плод головкой вниз до родов? Большинство детей поворачивается
головкой вниз самостоятельно, без вмешательства со стороны матери и врачей. Как я упоми-
нала ранее, к концу беременности только у 1–3 % женщин плод размещен вниз ягодицами. Но
этот показатель выше, если ребенок рождается преждевременно.
Известно немало техник, способствующих перевороту плода вниз головой. Некоторые из
них безопасны, но малоэффективны. Другие же относятся к категории оперативного вмеша-
тельства и выполняются в больничных условиях.
Попытки повернуть ребенка головкой вниз делают в 32–37 недель, когда его двигатель-
ная активность довольно упорядочена и он реже меняет положение тела, хотя активно шевелит
ручками и ножками. К 37 неделям количество околоплодных вод уменьшается, из-за чего про-
вести наружный поворот плода на головку с помощью специальных упражнений или маневров
становится трудно, к тому же процедура может привести к опасным осложнениям.
Все техники поворота можно разделить на медицинские и натуральные (естественные):
• к медицинским относят поворот плода на головку, а также метод Вебстера
• к натуральным методам относят специальные физические упражнения и позы.
Перед любой попыткой поворота на головку необходимо исключить
пороки развития плода (частота тазового предлежания у детей с пороками
развития выше, чем у нормально развитых). Для этого проводится тщательное
анатомическое УЗИ плода.
Существует два вида поворота плода на головку – внешний, который проводят в 32–37
недель беременности вне полости матки (снаружи), и внутренний, к которому прибегают во
время родов, хотя наружный поворот начали чаще применять и во время родов. Внутренний
поворот применяется очень редко (в основном при многоплодной беременности, когда один
из детей размещен ягодицами вниз): все меньше врачей обладают достаточными навыками для
его проведения, к тому же он может сопровождаться серьезными осложнениями для матери
и ребенка.
Раньше внешний поворот на головку проводили в 32–34 недели, однако практика
показала, что очень часто ребенок снова занимает положение ягодицами вниз. Повторные
попытки повернуть плод тоже оказывались безуспешными. Сейчас врачи рекомендуют прово-
дить поворот ближе к родам, в 36–37 недель. Как утверждают медики, это уменьшает вероят-
ность того, что ребенок вернется в исходное положение. Да и применение лекарственных пре-
паратов, которые помогают расслабить мышцы матки, улучшило результаты. Кроме того, при
возникновении осложнений всегда можно прибегнуть к экстренному родоразрешению, обычно
путем кесарева сечения. Поэтому внешний поворот плода на головку проводят не просто в
больничных условиях, а прямо в операционной.
Чем ближе к родам, тем труднее выполнить поворот плода. Многие
врачи вообще отказались от этого вида манипуляций из-за его низкой
эффективности и высокого риска осложнений.
Врач-хиропрактор Лари Вебстер создал технику, которую в его честь назвали ягодич-
ной техникой Вебстера. Она помогает уменьшить напряжение в малом тазу женщины, рас-
слабить мышцы живота, матку и прилегающие связки. Ребенок при этом старается занять есте-
ственное положение – головкой вниз. Обычно такая процедура проводится на восьмом месяце.
Эффективность этой методики все же не доказана.

420
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

На протяжении десятилетий врачи и акушерки предлагают женщинам с тазовым предле-

жанием различные комплексы физических упражнений и поз. Эти методы совершенно
не эффективны.
Не так давно появился забавный вариант применения музыкальной
терапии. Известно, что дети еще до рождения слышат звуки. Есть теория,
согласно которой плод двигается в сторону звукового раздражителя: голоса и
других звуков. Если приложить к нижней части живота наушники и включить
запись музыки или голоса матери, то ребенок якобы постарается повернуться
головой вниз. Насколько эта техника эффективна, сказать трудно, так как
исследования на данную тему не проводились.
Существуют также китайские методы поворота плода на головку с использованием игло-
укалывания. Их эффективность не доказана.
Современное акушерство все больше склоняется к тому, что даже при тазовом предле-
жании роды по возможности должны быть естественными, то есть через влагалище, несмотря
на риск для матери и ребенка. Чтобы избежать осложнений, женщин, которым можно реко-
мендовать такие роды, надо отбирать тщательно и профессионально.
Рожать естественным путем могут в основном женщины с истинным ягодичным предле-
жанием (напомню, что есть несколько разновидностей тазового предлежания):
• срок беременности должен составлять 38–40 недель
• состояние ребенка должно быть удовлетворительным.
В такой ситуации роды следует принимать в операционной, чтобы в любую минуту при
возникновении осложнений ввести матери обезболивание и сделать кесарево сечение. Во мно-
гих странах для врачей организованы специальные курсы повышения квалификации, на кото-
рых обучают ведению родов при тазовом предлежании плода.
Очень редко встречается косое или поперечное положение плода в полости матки.
Такое предлежание значительно отличается от тазового, в первую очередь причиной возник-
новения. Изредка женщины с косым, или поперечным, предлежанием рожают самостоятельно.
Как правило, проводится кесарево сечение.
К сожалению, профилактики тазового предлежания не существует, то есть нет методов
и техник, с помощью которых плод всегда занимал бы в полости матки положение головой
вниз. Поэтому у определенного числа женщин он все же будет располагаться ягодицами вниз.
Но отчаиваться не стоит. Спокойно вынашивайте беременность до срока и не бойтесь пред-
стоящих родов. Современная медицина располагает всеми средствами для того, чтобы помочь
женщине получить здоровое потомство с минимальными осложнениями.
Право на выбор вида родоразрешения в подавляющем большинстве
случаев остается за женщиной. Но чтобы не ошибиться в выборе, она
должна быть осведомлена о плюсах и минусах всех существующих вариантов.
Если врач не обладает навыками ведения родов при тазовом предлежании,
желательно остановиться на кесаревом сечении.

421
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 22. Индукция и стимуляция родов
 
Иногда бывает так, что необходимо завершить беременность быстрее. В таких случаях
используют лекарственные препараты и средства, которые могут вызвать роды или усилить
родовую деятельность. Между понятиями «индукция родов» и «стимуляция родов» суще-
ствует большая разница, хотя у человека без медицинского образования оба они будут ассо-
циироваться с капельницами или влагалищными таблетками.
Под индукцией родов понимают мероприятия, способствующие началу родов, то есть
роды вызывают искусственно.
Под стимуляцией родов понимают мероприятия, усиливающие родовую деятельность
и ускоряющие родоразрешение.

422
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Зачем нужна индукция родов
 
С какой целью проводится индукция родов? Конечно же с целью родоразрешения в ситу-
ациях, когда родовой деятельности нет, а беременность необходимо прервать.
Прерывать беременность могут досрочно, в срок или когда она переношена, и делают
это в интересах ребенка, матери или обоих. Состояний, когда необходимо вызвать родовую
деятельность, много, и в каждом конкретном случае для индукции родов требуется серьезное
обоснование.
Относительные показания:
• гипертония беременных или хроническая гипертония
• преэклмпсия
• эклампсия
• диабет
• преждевременный разрыв оболочек
• выраженная внутриутробная задержка роста плода
• переношенная беременность.
Противопоказания:
• поперечное положение плода
• выпадение пуповины
• активный генитальный герпес
• предлежание плаценты
• рубец на матке после удаления фиброматозных узлов.
Важно помнить, что абсолютных паказаний для индукции родов не
существует!
Из всех методов индукции родов в современном акушерстве чаще всего используют три:
• механический, когда отслаивают плодные оболочки
• амниотомию, когда делают прокол плодного пузыря
• медикаментозный, когда применяют лекарственные препараты, вызывающие сокраще-
ние матки.
Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, а также может сопровож-
даться осложнениями. Успех индукции родов часто зависит от того, правильно ли выбран
метод с учетом готовности шейки матки к родам. Так, если шейка матки к родам не готова
(длинная, плотная, закрытая), разрыв плодных оболочек применять нельзя, да и лекарствен-
ный вызов родов может оказаться не эффективным.
Врачи и акушерки часто проводят отслоение плодных оболочек (мембран) от шейки
матки и ее растяжку, особенно ближе к предполагаемой дате родов – в 38–40 недель. К сожа-
лению, этот метод индукции нередко применяют без всяких показаний – просто врачу захоте-
лось поскорее вызвать роды.
В третьем триместре ручной осмотр женщины с введением пальцев в канал шейки матки
не проводят, ибо он не только не рекомендован, но и не желателен.
Когда женщина жалуется, что осмотр был очень болезненным и после него появились
кровянистые выделения – это типичный вызов родов, или механическая индукция.
Специальные катетеры, губки (ламинарии) и ряд других приспособлений
для размягчения шейки матки и ее подготовки к родам, которые во многих
странах применялись еще не так давно, сейчас почти везде перестали
использовать.

423
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Амниотомию (прокол плодных оболочек) чаще всего делают для стимуляции родовой
активности, но иногда применяют и для индукции родов. Недостаток этого метода в том, что
если проколоть плодные оболочки, то «назад дороги нет»: единственным исходом будут роды.
Поскольку амниотомия увеличивает риск инфицирования ребенка, на счету каждый час после
прокола плодного пузыря. А поскольку очень сложно предсказать, как скоро начнется родовая
активность, обычно этот метод комбинируют с другими.
Наиболее популярен медикаментозный метод индукции родов с применением лекар-
ственных средств, вызывающих сокращение матки: окситоцина, простагландинов и др.
Окситоцин  – гормон, который вырабатывается гипофизом (шишковидным телом) и
участвует в регуляции многих процессов в нашем организме. В акушерстве препараты окси-
тоцина, как и ряда других гормонов, уже несколько десятилетий применяются для индукции и
стимуляции родов. Препарат безопасен, легко дозируется, обладает незначительным количе-
ством побочных эффектов. Поскольку окситоцин вызывает сокращение мышц матки, то есть
схватки, его можно назначать только тогда, когда родовая деятельность не противопоказана
и женщина нуждается в родоразрешении. Чем меньше срок беременности, тем ниже чувстви-
тельность матки к окситоцину и тем большее количество этого лекарства необходимо ввести.
Другая проблема, возникающая при использовании окситоцина, – водная интоксикация
организма. Окситоцин часто применяют в виде внутривенных растворов, и объем жидкости,
вводимой в кровоток женщины, бывает значительным, что может привести к водно-солевому
дисбалансу – проще говоря, к водному отравлению.
Случаи гиперстимуляции (что есть истинный гипертонус), когда возникает сильная
сократительная активность матки, весьма редки.
В последние годы для индукции и стимуляции родов все чаще применяются проста-
гландины – органические вещества, обладающие определенной гормональной активностью.
Они постоянно производятся человеческим организмом, особенно в очагах воспаления и
повреждения. Существует несколько видов этих веществ, но в акушерстве применяются про-
стагландины Е2 и иногда простагландины F, которые также вырабатываются в мышцах матки в
процессе родов. Преимущество простагландинов в том, что их можно вводить в организм раз-
ными путями (внутривенно, через рот, во влагалище, в шейку матки, в околоплодные воды).
Пероральный прием (через рот) применяется реже, так как нередко сопровождается побоч-
ными эффектами: тошнотой, рвотой, раздражением желудочно-кишечного тракта. Влагалищ-
ные таблетки действуют очень быстро, но могут вызвать гиперстимуляцию матки, когда необ-
ходимо срочно удалить остатки простагландинов из влагалища, что зачастую невозможно.
Простагландины эффективнее окситоцина: если в течение 12 часов после индукции окси-
тоцином или простагландинами рожает одинаковое число женщин, то в течение 24 часов
больше женщин рожает после индукции простагландинами.
Ни окситоцин, ни простагландины не влияют на ребенка, хотя при
гиперстимуляции матки могут наблюдаться изменения в частоте сердцебиения
плода и признаки гипоксии.

424
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Когда требуется стимуляция родов
 
Стимуляция (аугментация) родов применяется, когда родовая активность по какой-то
причине оказывается слабой, плод слишком медленно продвигается по родовым путям или
необходимо ускорить прогресс родов. Всегда важно установить причину слабости родовой дея-
тельности. Желание врача, который назначает стимуляцию родов, чтобы поскорее закончить
работу и уйти домой, здесь не имеет значения. Здесь необходимо знать, действительно ли
нужна стимуляция или же следует прибегнуть к другому виду родоразрешения (кесарево сече-
ние, щипцы, вакуум).
Чтобы вовремя принять соответствующие меры, необходимо вести мониторинг родов,
то есть наблюдать за их процессом. Что врач должен знать о родах? Насколько они прогресси-
руют, как себя чувствует мать и как себя чувствует ребенок. Длительные роды могут негативно
отразиться на состоянии матери и ребенка. А осложнения во время родов, оставшиеся неза-
меченными, могут привести к драматическому исходу.
Как узнать, все идет «по плану» и в пределах нормы или же произошло какое-либо нару-
шение и продвижение плода по родовым путям остановилось или замедлилось? Для этого сле-
дят за сократительной активностью матки, то есть за длительностью и силой схваток, за откры-
тием шейки матки и за скоростью, с которой продвигается голова плода (на каком уровне по
отношению к некоторым точкам малого таза находится голова плода и в какой позиции по
отношению к позвоночнику и лобку находится ребенок в полости матки и на выходе из нее).
Всегда важно знать момент начала родов, но в большинстве случаев
определить его невозможно. Даже если стали подтекать воды, это еще не
значит, что родовая деятельность началась.
В художественных фильмах сцены родов выглядят довольно анекдотично: женщина вне-
запно начинает корчиться и кричать от боли, едва успевает «доползти» до телефона или
дождаться такси и вдруг рожает прямо на полу, а находящийся рядом герой еле успевает под-
хватить почти вылетающего из влагалища ребенка, который тут же разражается неистовым
криком. Далее следует умилительная сцена, в которой счастливая мать прижимает к себе мла-
денца – чистенького, пухленького, сухого, без смазки и с виду как минимум шестимесячного.
В реальной жизни такие роды скорее исключение, чем правило. Схватки действительно начи-
наются спонтанно, но несильные, нечастые и не всегда регулярные.
Как я упоминала ранее, роды делятся на периоды, а первый из них – на скрытую (латент-
ную) и активную фазы (таблица 13). Хотя скрытая фаза может сопровождаться схватками, то
есть быть болезненной и неприятной, точно определить ее начало очень трудно, если не про-
водилась индукция родов. Поэтому начало родов преимущественно отсчитывают с момента,
когда схватки стали регулярными, частыми и интенсивными, что и привело женщину в родиль-
ное отделение. Повторные роды женщина распознает легче, так как у нее уже имеется опыт.
Тем не менее существует затяжная латентная фаза первого периода родов. Такой
диагноз ставят, если ее продолжительность превышает:
• у первородящих – 20 часов
• у повторнородящих – 14 часов.
Поскольку латентную фазу родов сложно отличить от ложных родов (схваток), многие
медики считают, что такая проблема чаще возникает как осложнение врачебного вмешатель-
ства (вследствие седации – длительной заторможенности женщин из-за приема лекарств; из-
за преждевременного применения эпидуральной анестезии) и реже при дисфункции сократи-
тельной деятельности матки.

425
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Таблица 13. Прогресс родов по фазам

Сила и продолжительность схваток в идеале измеряются с помощью специальных при-

боров. На практике же врач чаще всего кладет руку на живот женщины и, после того как он
затвердеет, подсчитывает, сколько секунд продолжается схватка. Но чувствительность челове-
ческой руки в этом отношении весьма слабая. Электронные приборы, которые используются в
родильном зале, гораздо лучше субъективных ощущений врача. Поэтому во многих лечебных
учреждениях при родах проводят электронный мониторинг, который также позволяет просле-
дить за сердцебиением плода, его реакцией на схватки.
Кстати, боль, которую может испытывать женщина, не является показателем эффектив-
ности схваток. Иногда сильные схватки бывают относительно безболезненными, и роженица
жалуется только на незначительный дискомфорт. И, напротив, слабые схватки могут быть
довольно болезненными.
Эффективность схваток выражается в скорости открытия шейки матки
и продвижения плода по родовым путям – и ни в чем больше.
Состояние матери играет в родах очень важную роль. Так, если у женщины повышается
кровяное давление или появляются другие проблемы, всегда встает вопрос о быстром родо-
разрешении.

426
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

За открытием шейки матки можно следить с помощью влагалищных или ректальных

осмотров. Последние на практике применяются редко. С помощью влагалищных осмотров
можно также наблюдать за степенью продвижения предлежащей части ребенка. Метками, по
котором судят о продвижении головы плода, являются определенные участки малого таза,
которые можно прощупать во время осмотра. Положение плода по отношению к малому тазу
называют станциями и обозначают цифрами: –2, –1, 0, +1, +2, +3. Чем больше показатель, тем
ближе ребенок к выходу из родильного канала. Такая система оценок позволяет лучше следить
за продвижением плода.
Если говорить о стимуляции родов, то для врачей и акушерок более важна активная
фаза первого периода, когда схватки регулярны и продуктивны. Она начинается, когда рас-
крытие шейки матки составляет 4 см для первородящих и 3 см для повторнородящих. По ско-
рости дальнейшего раскрытия судят о нормальности родов, а также о слабости родовой дея-
тельности.
Если активная фаза родов продолжается более 12 часов, необходимо
оценить состояние матери и ребенка и выбрать оптимальный вариант:
продолжить наблюдение, начать стимуляцию родов или прибегнуть к
оперативному родоразрешению.
Скорость раскрытия шейки матки, достигающая 1 см в час, свидетельствует о нормаль-
ном прогрессе родов.
Если скорость меньше 0,5 см в час, можно заподозрить слабость родовой деятельности.
Скорость, равная 0,5–1 см в час, является «серой зоной». Решение о стимуляции родов
следует принимать с учетом многих других факторов.
Довольно часто при незначительном раскрытии шейки матки (до 3  см) и слабых или
же болезненных и неэффективных схватках женщине помогают отдых и сон. После отдыха у
большинства родовая деятельность самостоятельно возобновляется, схватки становятся регу-
лярными и продуктивными.
Иногда достаточно вскрыть плодный пузырь при раскрытии шейки матки больше 4 см,
и родовая активность значительно усиливается.
Как правило, роды стимулируют окситоцином. Продолжительность его действия корот-
кая, поэтому дозу препарата легко корректировать, а если понадобится, введение лекарства и
его действие можно быстро остановить.
Вопрос, на который обязательно нужно ответить, прежде чем проводить стимуляцию
родов: почему нарушилась нормальная родовая деятельность? Иными словами, надо понять,
почему замедлился прогресс родов. В таких случаях необходимо исключить ряд серьезных
осложнений, в первую очередь диспропорцию между прилежащей частью плода и малым тазом
матери, из-за чего затрудняется продвижение ребенка по родовым путям.
Когда речь идет о стимуляции и об индукции родов, важен не столько метод,
сколько обоснование: нужны ли указанные мероприятия в каждом конкретном слу-
чае. При этом, разумеется, следует учитывать состояние матери и плода. Гипердиагностика –
это проблема, с которой сталкиваются многие роженицы. Как показывает практика, половина
женщин, у которых врачи заподозрили слабую родовую деятельность, благополучно рожают
без какой-либо стимуляции.
Временные рамки, в которые медики стараются «впихнуть»
продолжительность родов, не всегда соответствуют реальной норме и зачастую
искусственно сужены.

427
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Понятие о дистоции
 
Выше я говорила о слабости родовой деятельности, но в современном акушерстве такой
диагноз ставят редко. В основном используют термин «дистоция», которым обозначают труд-
ные роды, в том числе длительные (затяжные). Иногда употребляется понятие «арест родов» –
это остановка родовой деятельности, когда схватки и продвижение плода по родовым путям
прекращаются.
Дистоция подразумевает патологические роды, то есть проблемы с рождением ребенка.
Причин дистоции много, но наиболее распространены некоординированные сокращения
матки, диспропорция между размерами предлежащей части плода и малого таза женщины,
ненормальное положение плода.
Не всегда дистоция сопровождается слабыми схватками.
Существует также дистоция плечиков, когда плечики новорожденного застревают в рай-
оне лобкового сращения. А еще есть дистоция шейки матки – редкое явление, когда при хоро-
ших схватках не происходит раскрытие шейки матки.
Чаще всего при патологических родах наблюдается диспропорция между размерами
плода и малого таза матери, например когда у нее узкий таз. Чтобы предсказать риск дис-
пропорции, применяют разные формулы, в которые подставляют такие параметры, как рост
женщины, длину стопы, обхват запястья, а кроме того, измеряют размеры таза с помощью
инструментов, УЗИ и рентген-обследования. Увы, ни один из этих методов не обеспечивает
достоверные результаты.
Чаще всего диспропорцию обнаруживают во время родов, когда, несмотря на активную
родовую деятельность, плод слишком медленно продвигается по родовым путям или же на
каком-то этапе вообще останавливается. Родовая деятельность при этом тоже ослабевает, жен-
щина может испытывать сильную боль и дискомфорт. Нередко состояние ребенка ухудшается:
он испытывает кислородное голодание. В таких ситуациях проводят экстренное кесарево сече-
ние.
Если дистоция проявляется в виде затяжных родов, то, в зависимости от их периода
и фазы, состояния женщины и ребенка, проводят стимуляцию родов (окситоцином, проста-
гландинами), оперативное родоразрешение (кесарево сечение) или дают матери возможность
отдохнуть.
Дистоция плечиков наблюдается, когда головка ребенка родилась, а плечики и все
тело остаются в родовом канале. Обычно в районе лобкового сращения застревает одно плечо.
Такое состояние опасно тем, что возможны повреждение плеча, ключицы, плечевого нервного
сплетения и даже гибель плода.
Чаще всего дистоция плечиков возникает, если плод весит 4 кг и больше.
Поэтому, если предполагаемый вес ребенка превышает 4500 г, женщине могут
предложить кесарево сечение, чтобы избежать осложнений.
Существуют маневры, которые в большинстве случаев позволяют высвободить одно
плечо, после чего второе, как правило, рождается без затруднений.
Довольно часто дистоция наблюдается при тазовом предлежании плода. Мягкие яго-
дицы не могут создать достаточное давление на родовой канал, чтобы расширить его. Это
мешает успешному продвижению плода, в связи с чем такие роды чаще сопровождаются
осложнениями.
Вероятность того, что у вас будут патологические роды, весьма низкая. Поэтому ста-
райтесь не заострять внимание на возможных осложнениях. Роды  – совместная работа
двух людей: женщины и ребенка. Вы оба рождаетесь: ребенок – как новый человек,
428
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

член вашей семьи, вы – как мать для этого малыша или вообще как мать, если это
ваши первые роды. Думайте о том, что ваше дитя вовсю старается пробраться к «выходу»
и  родиться, что ваши дискомфорт и боль  – ничто по сравнению с дискомфортом, который
испытывает ребенок, продвигаясь по узкому родовому каналу. Чем меньше вы нервничаете,
паникуете, боитесь, тем больше помогаете своему малышу родиться без осложнений.

429
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 23. Кесарево сечение
 
Под кесаревым сечением подразумевается оперативный вид родоразрешения, в ходе
которого врач делает разрез передней стенки живота и матки, чтобы извлечь из нее ребенка.
Определение «кесарево» произошло не от имени Юлия Цезаря (Кесаря), а от древнерим-
ского кодекса законов Lex Caesarea (VIII столетие до нашей эры), согласно которому разреша-
лось вскрыть живот умершей беременной женщины и извлечь оттуда ребенка, но чаще не для
его спасения, а чтобы похоронить отдельно от матери.

430
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Делать или не делать
 
В старину кесарево сечение у живых женщин проводили крайне редко, потому что после
такого вмешательства умирало 60 % матерей. И только с середины прошлого века, когда появи-
лись общий наркоз и антибиотики, кесарево сечение начали широко применять в акушерстве
при предлежании плаценты и ненормальном положении плода. В 1970-х годах частота кеса-
ревых сечений составляла 5 %, но уровень смертности и заболеваемости матерей и новорож-
денных был высоким. Однако техника выполнения операции совершенствовалась, создавались
новые виды обезболивания – и исход кесарева сечения значительно улучшился. В 1980 году
уровень кесаревых сечений в Канаде и США достиг 16 %, в 1990-м – 19–20 %. К 2000 году
уровень кесаревых сечений в ряде развитых стран поднялся до 40–50  %, что вызвало тре-
вогу общественности, ведь осложнений у этого вида родоразрешения по-прежнему оставалось
немало. Благодаря активному вмешательству медицинских обществ уровень кесаревых сече-
ний удалось снизить до 23–27 %, и он держится до сих пор.
По мнению ВОЗ, оптимальное количество кесаревых сечений не должно превышать 10–
15 %. Однако у этой позиции немало оппонентов, которые утверждают, что такое понятие,
как оптимальный выбор метода родоразрешения, отсутствует. Причем речь идет о плановых
кесаревых сечениях.
Впрочем, большинство экстренных тоже проводится не по показаниям, а чаще всего
потому, что врач торопится. Такая ситуация наблюдается во многих странах.
Предположительно более двух третей срочных кесаревых сечений
проводится без показаний.
Так или иначе, идеального уровня кесаревых сечений быть не может, потому что цель
оперативного родоразрешения – обеспечение положительного исхода родов в ситуациях, когда
существует угроза здоровью и жизни матери, ребенка или обоих.
 
Показания к кесареву сечению
 
Общие показания к кесареву сечению:
• многоплодная беременность (срок меньше 36 недель, неблагоприятное для родов поло-
жение плодов)
• нарушение родовой деятельности (дистоция родов, дистоция шейки матки, диспропор-
ция размеров плода и малого таза).
Со стороны плода:
• выпадение пуповины
• нарастающая гипоксия плода (фетальный дистресс)
• крупный плод
• тазовое предлежание.
Со стороны плаценты:
• отслойка плаценты
• предлежание плаценты.
Со стороны матери:
• заболевание матери, не поддающееся медикаментозной коррекции (гипертония, пре-
эжкдампсия, диабет)
• активная герпесная инфекция.
В зависимости от показаний со стороны матери, ребенка или обоих различают плановое
и экстренное (срочное, ургентное) кесарево сечение.

431
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Все показания можно разделить на абсолютные, когда ничего другого,

кроме кесарева сечения, быть не может, и относительные, когда кесарево
сечение – вариант оптимальный, но не единственный.
Если беременная женщина страдает каким-либо системным заболеванием, она должна
проконсультироваться с опытным специалистом, чтобы решить, какой вид родоразрешения
причинит наименьший вред ей и ребенку.
Для обезболивания чаще всего используется эпидуральная анестезия, однако в некото-
рых случаях кесарево сечение может проводиться и под общим наркозом. Последний имеет
немало побочных эффектов и осложнений, поэтому его следует применять только если невоз-
можно прибегнуть к эпидуральной анестезии (нехватка времени и необходимость в быстром
обезболивании, кожная инфекция в области спины, проблемы со свертываемостью крови и
др.).
Современные врачи предпочитают делать горизонтальный разрез в нижнем сегменте
матки. Такой разрез называют косметическим, так как рубец от него чаще всего незаметен и
женщина может безбоязненно носить бикини.
Но иногда требуется выполнение классического продольного (вертикального) разреза
или других видов разрезов.
 
Осложнения кесарева сечения
 
Кесарево сечение – оперативное вмешательство, поэтому вероятны внутриопераци-
онные и послеоперационные осложнения:
• инфекция
• кровотечение, повреждение сосудов (до 6 % женщин нуждается в переливании крови)
• повреждение внутренних органов (2 %)
• спайки
• длительный период выздоровления (1 из 14 женщин с болью испытывает ее до 6 месяцев
после операции)
• материнская смертность выше
• проблемы с дыханием у новорожденного
• низкий АПГАР у новорожденных
• повреждение ребенка (2 % детей получают резаные раны скальпелем).
Во время операции могут быть повреждены матка, мочеточник, мочевой пузырь, кишеч-
ник, прилегающие к матке кровеносные сосуды и нервные волокна. Иногда возможно крово-
течение из-за плохого тонуса матки.
Наиболее частые осложнения после операции – воспалительные процессы матки (эндо-
метрит), операционной раны, мочевыделительной системы. Расхождение швов тоже наблюда-
ется нередко, особенно если в операционную рану проникла инфекция. Редким, но опасным
осложнением является образование тромбов, в том числе в венозной системе малого таза, а
также закупорка тромбами легочных сосудов (легочная тромбоэмболия). У многих женщин
нарушается работа кишечника. Существуют и другие осложнения, например спаечный про-
цесс в полости малого таза.
В первую очередь повышаются заболеваемость и смертность матерей. И это неудиви-
тельно, ведь операцию часто проводят у женщин из группы высокого риска или в ситуациях,
когда состояние ребенка и (или) матери считается тяжелым.
Перед тем как планировать кесарево сечение, вы должны узнать, имеются
ли для этого строгие показания. Вас также должны проинформировать о возмож-
ных осложнениях. С одной стороны, кесарево сечение позволяет матери родить здорового
ребенка в случаях, когда естественные роды этого гарантировать не могут. С другой – кесарево
432
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

сечение является серьезным оперативным вмешательством, которым нельзя злоупотреблять,

так как его исход может быть плачевным и для матери, и для ребенка.

433
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Роды после кесарева сечения
 
Времена, когда после первого кесарева сечения у женщин не оставалось других вари-
антов, кроме повторного кесарева, миновали. Интересно, что догма «однажды кесарево сече-
ние – всегда кесарево сечение» появилась в 1916 году в Америке после публикации статьи
доктора Крегина «Консерватизм в акушерстве». В ту далекую пору переднюю стенку живота и
матку разрезали вертикально, по срединной линии, что сопровождалось большим количеством
осложнений. Женщинам, которым удавалось выжить после операции, естественные роды были
противопоказаны. Многие врачи взяли этот принцип на вооружение, и почти столетие ушло
на то, чтобы подвергнуть его сомнению и допустить возможность влагалищных родов после
кесарева сечения. Часто женщинам после него вообще не рекомендовали беременеть, так как
боялись разрыва матки и прочих осложнений. А ведь в самом начале прошлого столетия неко-
торые врачи-пионеры разрешали женщинам рожать после классического кесарева сечения, и
результаты были утешительными.
В XXI веке все больше женщин хотят повторно рожать самостоятельно. Чтобы понять,
кому можно это позволить, а кому придется делать повторное кесарево сечение, необхо-
димо знать показания к оперативному родоразрешению при предыдущей беременности. О них
можно узнать из истории родов (выписки из нее), если таковая существует. Чаще всего жен-
щины не обращают внимания на эти документы и не интересуются, почему им назначили кеса-
рево сечение. Врач сказал – значит так было нужно. Разумеется, оспаривать необходимость
проведенной в прошлом операции никто не будет. Но наличие такой выписки может помочь
другому врачу выбрать правильный метод родоразрешения при новой беременности.
Всегда требуйте и храните выписки из лечебных учреждений.
Желательно одну копию документов хранить дома, а другая может прилагаться
к амбулаторной или обменной карточке.
Теоретически чуть ли не каждая женщина, перенесшая в прошлом кесарево
сечение, может рожать естественным путем. На практике же отдельные показания к
кесареву сечению сохраняются и при новой беременности. Если, например, у женщины
имеется деформация малого таза, родить она сможет только с помощью оперативного вмеша-
тельства. Если кесарево сечение проводилось из-за предлежания плаценты или тазового пред-
лежания ребенка, следующая нормальная беременность может закончиться естественными
родами. В большинстве случаев показания к оперативному родоразрешению при последующих
беременностях не повторяются.
От 60 до 80  % женщин после кесарева сечения могут рожать
самостоятельно естественным путем.
Противопоказания к влагалищным родам после кесарева сечения:
• наличие классического Т-образного рубца на матке
• перенесенный разрыв матки
• операции по удалению миоматозных узлов с разрезом стенки матки в прошлом
• патологическое предлежание плода
• предлежание плаценты
• требование женщины провести повторное кесарево сечение.
Опасным осложнением родов после кесарева сечения является разрыв матки. Теорети-
чески его вероятность высока, однако на практике он встречается крайне редко. Это связано
с жестким отбором женщин, которым разрешается рожать естественным путем. Кроме того,
за состоянием рубца постоянно наблюдают с помощью УЗИ. Обычно на матке и передней
стенке живота формируется полноценный рубец, если послеоперационный период протекал
434
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

без осложнений и рана зажила без признаков инфицирования. При толщине рубца меньше
5 мм женщине предложат повторное кесарево сечение.
Чем короче промежуток между беременностями, тем выше опасность разрыва матки во
время следующей беременности и особенно при родах. Так, если между окончанием предыду-
щей беременности, завершившейся кесаревым сечением, и началом новой прошло 6–11 меся-
цев и меньше, риск спонтанного разрыва матки составляет около 5 %. Если перерыв равняется
12–24 месяцам, риск снижается в два раза – 2,7 %. Если же прошло три года и больше, риск
оказывается меньше 1 %. Поэтому врачи советуют беременеть не раньше чем через два года
после кесарева сечения.
Если есть необходимость в стимуляции родов, то проводят ее осторожно, так как воздей-
ствие некоторых лекарств труднее контролировать и риск разрыва матки выше.
Влагалищные роды после кесарева сечения обычно принимают в таких условиях, чтобы
при необходимости можно было без промедления провести экстренное кесарево сечение. Эпи-
дуральная анестезия нежелательна, так как при отсутствии боли можно пропустить и момент
разрыва матки.
При влагалищных родах после кесарева сечения от матери и медперсонала требуется
максимальное сотрудничество. Ведь решение рожать естественным путем чаще всего прини-
мает сама женщина, если для этого нет противопоказаний.
Если вас одолевают сомнения и страх, если отсутствуют оптимальные
условия для таких родов и вы не уверены в опыте врача, стоит предпочесть
кесарево сечение.

435
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 24. Гипоксия и асфиксия плода
 
Вопросы, связанные с гипоксией плода, беспокоят очень многих будущих матерей, так
как вокруг гипоксии создано много страхов и мифов.
Слово «гипоксия» означает плохое насыщение организма кислородом, или кислородное
голодание, а слово «асфиксия» – удушье. Ребенок внутри матки не дышит легкими, поэтому,
когда речь идет о гипоксии или асфиксии плода, имеется в виду нарушение его гемодинамики
(кровотока).
Многие врачи не признают термин «гипоксия», а предпочитают «фетальный компро-
мисс» или «дистресс плода», потому что дело далеко не в кислороде. Если рассматривать меха-
низмы возникновения гипоксии у человека и у плода, то они различаются.
Кислород поступает в кровеносное русло плода от матери через плаценту. Таким обра-
зом, количество кислорода в организме плода полностью зависит от качества и объема крово-
обращения в системе «мать – плацента – ребенок».
Если мать страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией беременных,
фетоплацентарный кровоток часто нарушается и у ребенка может наблюдаться гипоксия.
Если у ребенка малокровие (анемия) из-за антирезусной иммунизации матери и его эрит-
роциты разрушаются материнскими антителами, он тоже может страдать гипоксией.
Наконец, к гипоксии могут привести пороки развития плода.
Гипоксия бывает острой и хронической.
Острая гипоксия наблюдается в экстренных случаях, например при отслойке пла-
центы. Полностью она отслаивается не так часто, поэтому, как правило, отслойка частичная.
Чем больше площадь повреждения плаценты, тем сильнее выражены симптомы гипоксии у
ребенка.
Хроническая гипоксия назревает медленно и имеет определенные стадии, по которым
можно судить, насколько ребенку угрожает смерть. Такая гипоксия не приводит к возникно-
вению пороков развития, как это утверждается в отдельных источниках, но может вызвать
задержку роста плода.
Часто во время УЗИ у плода находят расширенные петли кишечника или другие «малые
признаки» (указывающие не то на порок развития, не то на гипоксию), и женщине сразу же
предлагают если не больничный режим, то серьезное лечение. Однако надо знать, что расши-
ренные петли кишечника еще далеко не гипоксия.
На фоне нормального протекания беременности вряд ли может
развиться гипоксия плода.

436
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Диагностика гипоксии
 
Поговорим немного об УЗИ, потому что именно оно помогает установить, есть ли у
плода гипоксия, а точнее, нарушение кровотока в основных сосудах. Надо сказать, что кровь в
организме плода циркулирует по своим законам, а его сердечно-сосудистая система устроена
иначе, чем у ребенка и взрослого человека. Как я упоминала ранее, ребенок внутри матери
не дышит воздухом. Его легкие находятся в «сжатом», незрелом состоянии, хотя небольшое
количество крови в них все же циркулирует. Кислород и питательные вещества поступают в
кровоток ребенка от матери через пуповину.
Как вы, взрослый человек, реагируете на физический и эмоциональный стресс? Сначала
у вас учащаются дыхание и сердцебиение. Точно так же и у плода. Появляется тахикардия,
при которой частота сердцебиения превышает 160 ударов в минуту. Это первая стадия ком-
пенсации внутриутробного стресса, в том числе гипоксии. Дальше может наступить временное
улучшение – частота сердцебиения приходит в норму. Но если причина стресса не исчезает и
воздействует на плод длительно, включаются дополнительные механизмы самозащиты.
Какой у человека самый важный орган, регулирующий деятельность всего организма?
Мозг! И плод не исключение. Если развитие мозга нарушается, плод обычно погибает задолго
до рождения. Поддержание работы мозга – первоочередная задача самосохранения. И чтобы
обеспечить удовлетворительное кровоснабжение мозга, уменьшается кровоснабжение других
органов, прежде всего кишечника, почек, печени, мышечной системы. Происходит так назы-
ваемая централизация кровообращения. Частично этот процесс может проявляться расшире-
нием петель кишечника, так как их тонус понижается, уменьшением подвижности ребенка,
ухудшением тонуса его мышц.
Ребенок обладает большими компенсаторными возможностями в
стрессовой ситуации.
Если стресс-фактор не устранен, возникает брадикардия: сердцебиение плода замедля-
ется до 120 ударов в минуту и меньше. Его организм принимается экономить энергию, кисло-
род и питательные вещества на всем, в том числе на частоте сердечных сокращений. Другими
словами, ребенок начинает медленно умирать, о чем и свидетельствует это состояние. Если у
плода наблюдается брадикардия, значит, он подает сигнал SOS и необходимо принять срочные
меры, чтобы спасти ребенка, – чаще всего родоразрешение (если позволяет срок).
В большинстве случаев роды естественным путем при брадикардии
противопоказаны, так как у ребенка уже отмечается выраженная гипоксия.
Единственным правильным решением будет кесарево сечение.
Если провести доплерометрию некоторых сосудов плода, можно определить, действи-
тельно ли существует гипоксия, как ребенок реагирует на нее, и принять соответствующие
меры. Кровоток у ребенка измеряют не раньше 18–24 недель, поскольку более раннее прове-
дение этого исследования сопряжено с техническими сложностями: очень трудно регистриро-
вать кровоток в сосудах со столь малым диаметром.
Для проведения такого доплер-исследования врач должен иметь специальную подготовку
и хорошо разбираться не только в анатомии плода, но и в аппаратах УЗИ, их особенностях
и недостатках. При доплерометрии важно учитывать угол направления звукового сигнала,
место измерения кровотока (сосуды имеют разную длину и толщину), точность наложения
калибров и многие другие факторы. Иными словами, можно хорошо знать анатомию плода,
однако не иметь представления о некоторых технических особенностях и погрешностях аппа-
ратов. Кроме того, нередко результаты измерений являются так называемыми артефактами.
Чем меньше срок беременности, тем больше погрешностей при доплерометрии сосудов плода.
437
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

На начальных стадиях фетального дистресса изменения кровотока можно обнаружить

в сосудах пуповины. Кстати, если кровоток нарушен только в пуповине, это не всегда при-
знак гипоксии. С прогрессом гипоксии появляются изменения в сосудах печени, в венозном
протоке. Позже могут наблюдаться изменения со стороны сердца: расширение желудочков,
нарушение сократительной деятельности сердца и др. Нередко находят нарушение кровотока в
средней мозговой артерии. Но даже оно имеет определенные степени, характеризующие состо-
яние гипоксии и проблемы с гемодинамикой, которые могут быть вызваны многими факто-
рами.

438
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что предпринять, если обнаружены «признаки» гипоксии?
 
Во-первых, важно узнать, что это за признаки. Расширенные петли кишечника или
повышенная эхогенность, как правило, не являются признаками гипоксии.
Во-вторых, при подозрении на фетальный компромисс необходимо провести доплер-
УЗИ.
В-третьих, нужно определить причину фетального компромисса и степень его выражен-
ности.
Если во время УЗИ находят изменения, женщине предлагают пройти повторное обследо-
вание, чтобы убедиться, что найденные изменения не являются врачебной ошибкой, особенно
в тех случаях, когда эти изменения единичные или отклонения незначительные, а также когда
в истории беременности отсутствуют факторы риска. Обычно женщине предлагают прийти на
повторную доплерометрию через 1–3 недели.
Если признаков гипоксии несколько, женщине могут предложить другие тесты по опре-
делению состояния плода, отдых в дневном стационаре с повторением Доплер-УЗИ через
несколько часов (6–24 часа). Если состояние плода ухудшается, могут быть предприняты
попытки лечения или срочного родоразрешения. В каждом случае подход всегда индивидуаль-
ный. Нередко требуется принятие коллегиального решения нескольких специалистов в обла-
сти заболеваний плода или врачей-акушеров, если таких специалистов нет в лечебном учре-
ждении.

439
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Как лечить гипоксию плода
 
Гипоксия плода во время беременности и гипоксия плода в родах возникают по разным
причинам, и чаще всего требуют совершенно разные подходы в диагностике и лечении.
Хотя слово «гипоксия» связано с понятием «кислородная насыщенность тканей», однако
в отношении стрессового состояния плода такой термин не совсем подходит.
Лечение гипоксии плода основано в первую очередь на устранении факторов риска и
лечении тех заболеваний, которые могут быть вызвать дистресс плода. Например, если у матери
гипертоническая болезнь, то лечить нужно мать, так как высокое кровяное давление опасно
не только для самой женщины, но нарушает кровоток в плаценте, отчего страдает и ребенок.
Если женщина выкуривает по две пачки сигарет в день, ее ребенок тоже начнет страдать от
кислородного голодания. Если у женщины выраженная анемия или сердечно-сосудистое забо-
левание, это тоже может отразиться на состоянии плода. Если у ребенка анемия из-за антире-
зусной аллоиммунизации матери, лечить необходимо ребенка внутриутробным переливанием
крови. Если ребенок страдает анемией и водянкой из-за парвовирусной инфекции, например,
правильным лечением будет все то же внутриутробное переливание крови.
Поэтому в каждом случае стрессового состояния плода важно знать причину: почему у
ребенка стрессовое состояние?
Заболевания матери, плаценты и самого ребенка  – это важно
диагностировать вовремя, и от причины будет зависеть вид лечения.
Хроническая гипоксия плода чаще всего выражается задержкой роста плода. Но ника-
кая диета не поможет улучшить ситуацию, за исключением случаев, когда беременная жен-
щина действительно голодает. Назначение энергетических и белковых добавок хотя и улуч-
шает вес матери, но не имеет длительного положительного эффекта на рост ребенка.
Теоретически постельный режим может улучшить фетоплацентарный кровоток, однако
практически с длительным постельным режимом повышается риск тромбообразования.
Применение лекарственных препаратов, расслабляющих мышцы матки, ситуацию с
гипоксией плода тоже не улучшают. Кислородные подушки или другие виды ингаляций кис-
лорода оказывают непродолжительный положительный эффект, однако могут уменьшать фето-
плацентарний кровоток, поэтому ингаляции кислорода применяют редко и строго по показа-
ниям.
Другие, почти казуистические, попытки улучшить состояние плода, например, в виде
инъекций вытяжки телячьей крови, чрескожной электростимуляции, не всегда безопасны и
совершенно неэффективны. Применение курантила, реополиклюкина, глюкозы, аскорбиновой
кислоты, АТФ, кокарбоксилазы, сигетина, инсулина, эуфиллина и многих других лекарствен-
ных средств необоснованно и неэффективно.
Основное внимание следует уделять не улучшению кислородной насыщенности тканей
плода, а устранению причин (если это возможно), вызвавших у него стрессовое состояние.

440
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что надо знать о гипоксии в родах
 
В процессе родов опасна в первую очередь острая гипоксия (она может возникнуть и
во время беременности, например при отслойке плаценты). Действия врачей в таких случаях
зависят от степени выраженности гипоксии, от стадии родов и от технических возможностей
конкретного лечебного учреждения.
Чтобы узнать, существует ли гипоксия плода в родах, за ним необходимо наблюдать. Во
многих роддомах популярен электронный мониторинг состояния плода (кардиотоко-
графия, кардиомониторинг) . Он имеет как преимущества (можно проследить за частотой
и качеством схваток, сердцебиением ребенка, его реакцией на сокращения матки), так и недо-
статки, поскольку матери приходится довольно долго лежать или полулежать с датчиками, при-
крепленными к животу, что порой причиняет сильный дискомфорт. Но если заподозрен дис-
тресс плода, такое наблюдение очень полезно.
Итак, если во время родов у вашего ребенка обнаружили нарушение
сердечного ритма, важно узнать, какое именно.
Особенное диагностическое значение имеет частота сердечных сокращений (норма
120–160 ударов в минуту), а также количество акцелераций (учащение сердечных сокраще-
ний) и децелераций (урежение сердечных сокращений).
Акцелерации и децелерации могут быть связаны со схватками либо возникают в ответ
на шевеление плода или повышение тонуса матки.
Учащенное сердцебиение, тахикардия – 180 ударов в минуту и больше – может наблю-
даться после схваток, но чаще отмечается замедление сердечного ритма.
Если сердцебиение монотонное, что тоже не совсем хороший признак, нужно проверять
его чаще или вести постоянный кардиомониторинг.
Если возникает брадикардия – 100 ударов в минуту и меньше, – это опасное состояние,
требующее неотложных мер, скорее всего, срочного родоразрешения. Ингаляции кислорода,
по традиции часто используемые при родах, не всегда улучшают состояние плода.
Гипоксия в родах – тревожный сигнал, означающий, что важно родить ребенка побыст-
рее, чтобы незамедлительно после рождения оказать ему профессиональную помощь.
Способ родоразрешения будет зависеть от стадии родов и от состояния ребенка.
Врачи могут назначить стимуляцию родовой деятельности окситоцином, предложить экстрен-
ное кесарево сечение или же извлечь ребенка с помощью щипцов либо вакуум-экстрактора.
Некоторые женщины спрашивают, как гипоксия влияет на плод и как ее лечить после
родов. Будет ли ребенок, перенесший гипоксию, «умственно нормальным»? Гипоксия – это не
порок развития плода, а дистресс, ответная реакция на различные стрессовые факторы. Как,
например, повлияет удушье на взрослого человека? Он или выживет и останется здоровым,
или столкнется с остаточными явлениями в виде повреждения мозга (чаще всего при острой
или длительной гипоксии страдает мозг), или умрет. Точно таков же прогноз и для новорож-
денного.
Если гипоксия была выраженной или длительной, клетки мозга повреждаются и заранее
предсказать, как это отразится на ребенке, нельзя. Таким новорожденным всегда требуется
сложное комплексное лечение, которое зависит и от степени поражения других органов.
Никто не может гарантировать успешный исход даже при нормальных родах, а тем более
при патологических. Но умный, профессиональный подход к разрешению возникающих про-
блем помогает устранить многие негативные последствия.

441
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Балльная оценка состояния ребенка
 
В 1952 году доктор Вирджиния Апгар, анестезиолог по специализации, создала простую
и удобную систему оценки состояния новорожденных, которая широко применяется во всем
мире до сих пор. Эта оценка учитывает пять показателей:
• цвет кожи (розовый, синюшный или бледный)
• пульс или частоту сердечных сокращений (отсутствует, меньше или больше 100 ударов
в минуту)
• рефлекторное раздражение (отсутствие или наличие реакции на стимуляцию)
• мышечный тонус (отсутствует, вялый или активный)
• дыхание (отсутствует, нерегулярное, регулярное с криком).
Каждый критерий оценивается от 0 до 2 баллов. Сумма баллов от 0 до 10 является про-
гностическим фактором для выживаемости ребенка. В норме счет баллов Апгар не меньше 7,
счет в 6–4 балла требует тщательного наблюдения за ребенком, а при счете меньше 3 баллов
необходимо предпринять срочные меры по спасению новорожденного.
Обычно подсчет баллов проводят на 1, 5 и 10 минутах жизни ребенка.
Такая оценка состояния новорожденных помогает правильно действовать в ситуации
гипоксии и асфиксии у ребенка. Она очень удобна в использовании и имеет практическое зна-
чение, поэтому стала весьма популярной почти во всех странах мира.
 
***
 
Давайте подведем итоги разговора о гипоксии плода.
Дистресс плода, подтвержденный диагностически, – весьма тревожное состо-
яние.
Довольно часто этот диагноз ставят необоснованно. Поэтому при наличии единичных
признаков гипоксии следует пройти ряд дополнительных исследований: кардиотокографию,
нестрессовый тест.
Острая гипоксия, особенно в родах, – всегда серьезное ЧП, при котором врачи должны
принять неотложные меры. Скорее всего, лечить уже некогда – нужно спасать ребенка, что
чаще всего требует срочного родоразрешения.

442
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 25. Переношенная беременность
 
Женщины мечтают доносить беременность до срока. А что такое срок?
В 2013 году Общество Медицины Матери и Плода (Society for Maternal-Fetal Medicine
SMFM) вместе с американскими акушерами приняли новую классификацию родов в срок, что
поддержало большинство врачей мира. Роды бывают
• ранние в срок (или ранние доношенные): от 37 до 38 недель и 6 дней
• в полный срок (полные доношенные): от 39 до 40 недель и 6 дней
• поздние в срок (поздние доношенные): от 41 до 41 недель и 6 дней
• переношенные: 42 недели и больше.
Таким образом, с точки зрения медицины, а также по определению ВОЗ, переношен-
ной считается беременность, продолжающаяся 42 недели (294 дня) и больше. После
42 недель рожают 3–14 % женщин.
Почти в 70 % случаев диагноз «переношенная беременность» ошибочен, особенно при
нерегулярных менструациях, когда трудно определить день овуляции и соответственно зача-
тия. Если месячный цикл составлял 28 дней, тогда теоретически оплодотворение произошло
в середине цикла. Но его первая (фолликулярная) фаза может длиться от 7 до 21 дня, а иногда
и дольше. Таким образом, хотя срок беременности и определяется с первого дня последних
месячных, но, если цикл был больше 28 дней, в подсчетах возможна ошибка.
В связи со сказанным лучше определять срок беременности не по последней менструа-
ции, а по УЗИ в 9–13 недель, погрешность которого составляет ±3–5 дней. Комбинация даты
последней менструации и размеров плодного яйца (их устанавливают с помощью УЗИ первого
триместра) тоже довольно точный метод.
Перенашивание беременности опасно как для матери, так и для плода. Казалось бы, чем
старше ребенок, тем проще ему должно быть освоиться в окружающем мире после рождения.
Но в реальности такие дети выживают хуже, чем родившиеся в срок. Мало того, уровень мерт-
ворождаемости повышается почти в шесть раз. Чем это объяснить?
Ближе к родам уменьшается количество околоплодных вод и ребенок меньше двигается.
Но пока он в матке, опасности для него нет. Проблемы начинаются в ходе родов. У переношен-
ных детей чаще наблюдается асфиксия, нередко вследствие заглатывания собственного меко-
ния (первородный стул). В результате увеличивается частота мертворождаемости и ранней дет-
ской смертности.
Кроме того, чаще возникают нарушения, связанные с продвижением ребенка по родовым
путям, что повышает риск родовой травмы у матери, инфекции родовых путей, кровотечений
в родах и после них, а также увеличивает частоту кесаревых сечений.
Давно замечено, что перенашивание чаще наблюдается у женщин,
беременных мальчиками. Генетический фактор с материнской стороны тоже
играет некоторую роль. В группе риска находятся женщины, страдающие
ожирением. Перенашивание беременности чаще бывает при поражении
ребенка каким-либо пороком развития.
Если срок беременности достиг 40 недель, возможны три варианта:
• родоразрешение
• тщательное наблюдение за плодом и матерью в последующие недели
• выжидательная тактика без тщательного наблюдения.
Довольно часто, уточнив срок беременности, состояние ребенка проверяют при помощи
УЗИ и ожидают наступления естественных родов в течение одной-двух недель. В большинстве
случаев женщины рожают самостоятельно в течение двух недель без серьезных осложнений.
443
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что предпринимают врачи для ускорения родов?
 
Начиная с XIX столетия весьма популярны растяжка шейки матки и отслоение
плодных оболочек. Их проводят при влагалищном осмотре женщины. При этом в канал
шейки матки вводят палец и стараются отслоить плодные оболочки, а также частично растя-
нуть саму шейку матки. Данная процедура может быть болезненной и сопровождаться кровя-
нистыми выделениями. Считается, что манипуляции на шейке матки стимулируют выделение
специальных гормонов, а это, в свою очередь, быстрее подготовит шейку к родам и спровоци-
рует их. И, с одной стороны, отслоение плодных оболочек ни для женщины, ни для ребенка
особой опасности не представляет. А с другой – многие врачи проводят эту процедуру необос-
нованно, без всяких показаний.
Само собой, не следует прибегать к растяжке шейки матки и отслоению плодных оболо-
чек в 38–40 недель или раньше, потому что на этом сроке нет надобности в ускорении родов.
Разработано несколько систем, позволяющих определить готовности
шейки матки, но чаще всего используют балльную шкалу Бишопа. Если шейка
матки длинная, внешний зев закрыт, проводить отслойку плодных оболочек
нельзя. Данную процедуру проводят, когда шейка матки мягкая, шеечный
канал приоткрыт, а значит, роды не за горами.
Во многих странах случаи перенашивания беременности становятся все более редкими,
но это связано только с тем, что врачи не ждут 42 недель, а вызывают роды между 40-й и 42-
й неделями, чаще всего в 41-ю неделю.
Как я упоминала выше, на самом деле почти у 70 % женщин беременность оказывается
непереношенной – просто при подсчете срока были допущены ошибки. Остальные женщины
рожают или сами, или после индукции. Все меньше женщин рожает в 42–43 недели. Хотя мно-
гочисленные клинические исследования и не опровергают тот факт, что индукцию родов жела-
тельно проводить начиная с 42 недель, но на практике это делают на одну-две недели раньше.
Уровень заболеваемости и смертности новорожденных при этом незначительно понижается,
как и уровень оперативных вмешательств.

444
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что делать вам?
 
Если вы достигли 40-й недели беременности, не спешите задумываться о вызове родов.
Прежде всего уточните срок беременности, используя современные методы, в том числе
специальные компьютерные программы. Эти программы, которые есть на многих сайтах для
беременных женщин, учитывают не только дату начала последних месячных, но и продолжи-
тельность менструального цикла, а также ряд других факторов, благодаря чему выдают весьма
точный результат.
Если срок беременности действительно составляет 40 недель, вы можете подождать
неделю при условии, что ваше состояние и состояние ребенка удовлетворительны. Желательно
проводить УЗИ в сочетании с доплерометрией каждые два-три дня.
Велика вероятность, что вы самостоятельно родите в течение следующей недели. Если
этого не произойдет, вам предложат или подождать еще несколько дней, или прибегнуть к
индукции родов. В спорных вопросах желательно принимать коллегиальное решение. Толко-
вое разъяснение ситуации поможет вам спокойно перенести индукцию родов и сами роды.

445
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 26. Многоплодная беременность
 
Нередко женщины хотят забеременеть двойней, чтобы сразу родить двух детей и больше
не проходить через «мучения» беременности и родов. Почему-то у многих женщин сложилось
весьма ложное представление, что многоплодная беременность – это лучший вариант в полу-
чении потомства, так как вместо одного ребенка можно родить сразу двух или нескольких и,
так сказать, выполнить в сокращенные сроки план деторождения и создания семьи. Мало кто
из женщин имеет понятие, что многоплодная беременность не считается нормальной беремен-
ностью и сопряжена с большим количеством осложнений как для матери, так и для плодов.
Популярность многоплодной беременности подогревается прессой и телевидением,
строго следящими за жизнью голливудских и светских звезд, большинство из которых заду-
мывается о потомстве в довольно позднем возрасте. Многие из них, если не преимуществен-
ное большинство, прибегает к помощи репродуктивных технологий, в основном, экстракорпо-
рального оплодотворения.

446
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Причины многоплодной беременности
 
Причины многоплодной беременности до сих пор неизвестны, однако известно, что она
встречается у женщин после 30–35 лет чаще, чем у более молодой категории женщин, что
может быть связано с нарушениями деления оплодотворенной клетки. Явление многоплод-
ности имеет определенную наследственность, потому что чаще она встречается в семьях, где
есть случаи рождения близнецов или тройни. Применение репродуктивных технологий значи-
тельно повышает уровень многоплодной беременности.

447
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Двуплодная беременность
 
Чаще всего встречается беременность двумя плодами – двойняшками или близнецами.
От 2 до 3 % всех беременностей являются двуплодными.
Существует два вида двуплодной беременности: монозиготная и двузиготная (дизигот-
ная). Зигота  – это плодное яйцо. Если у женщины на момент оплодотворения по каким-то
причинам (часто это бывает после стимуляции овуляции) созрело две яйцеклетки, в одном
или разных яичниках, они могут быть независимо оплодотворены сперматозоидами, и, таким
образом, у женщины будет два плода. Пол детей в таком случае может быть разным, и таких
детей называют двойняшками. Это двузиготная беременность. Двузиготная беременность слу-
чается в 1–49 случаях на 1000 беременностей.

Рисунок 15. Двуплодная беременность

Если оплодотворена одна яйцеклетка, но на самом раннем этапе ее деления (2–12 день
после зачатия) произошел сбой в делении, то может возникнуть два эмбриона, и такая бере-
менность называется монозиготной. Пол детей всегда будет одинаковым, и дети будут весьма
похожи друг на друга, то есть будут близняшками. Такая беременность встречается в 3–5 слу-
чаях на 1000 беременностей. Она чаще сопровождается осложнениями.

448
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Диагностика двуплодной беременности
 
Очень важно знать зиготность беременности, так как осложнения, которые часто сопро-
вождают многоплодную беременность, могут кардинально отличаться, поэтому тактика веде-
ния такой беременности может быть разной, как и выбор метода родоразрешения. Обычно о
зиготности судят по количеству детских мест (хориона, плаценты) в матке женщины, что опре-
деляют с помощью УЗИ. На ранних стадиях беременности ошибки в определении зиготности
допускаются реже, чем на поздних.
Если врач видит два разных хориона, то это скорее всего дизиготная беременность, или
дихорионическая. Если врач на УЗИ видит одну плаценту, то чаще всего беременность явля-
ется монохорионической . Очень редко две плаценты могут срастаться в месте стыка, и на
УЗИ это может выглядеть как монохорионическая беременность. Около 30 % монозиготных
беременностей могут быть дихорионическими. Более точное определение зиготности может
быть сделано с помощью ДНК тестирования плодов или хорионов.
Помимо определения количества плацент, очень важно знать количество плодных меш-
ков – амнионов. Обычно дихорионическая беременность всегда диамниотическая, так как
плоды развиваются отдельно друг от друга. Монохорионическая беременность может быть двух
видов. Если плоды развиваются в одном плодном мешке и их не разделяют оболочки, то такая
беременность является моноамниотической. Если плоды развиваются в двух отдельных плод-
ных мешках, то такая беременность будет диамниотическая (70 %).
Вид многоплодной беременности очень важно установить с помощью УЗИ ран-
них сроков (11–14 недель), так как нередко монохорионическая беременность сопровожда-
ется большим количеством осложнений и требует наблюдения опытного врача. Монохориони-
ческая беременность в 10 % случаев сопровождается серьезным осложнением – синдромом
перинатальной трансфузии (TTTS), когда кровь от близнеца-донора поступает в кровяное
русло близнеца-реципиента.

449
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Ведение многоплодной беременности
 
Многоплодная беременность – это серьезные испытания для организма жен-
щины, поэтому чаще сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, слабостью, повышен-
ным кровяным давлением, болью внизу живота и в области поясницы. Многоплодная бере-
менность чаще заканчивается преждевременными родами, а поэтому смертность близнецов
и двойняшек выше по сравнению со смертностью одного ребенка. Смертность монозиготных
близнецов в восемь раз выше, чем одного ребенка, и в четыре раза выше, чем у дизиготной
двойни. Часто при двуплодной беременности один из плодов потеряется, главным образом в
первом триместре – это так называемый синдром исчезновения близнеца.
Наблюдение за женщиной должно проводиться опытным врачом или специалистом по
многоплодным беременностям. Количество визитов к врачу увеличивается со второй поло-
вины беременности. Так как такие беременности протекают с большим количеством осложне-
ний, важно не упустить признаки этих осложнений и вовремя начать соответствующее лечение.
Многоплодные беременности сопровождаются также большей частотой пороков разви-
тия плода, поэтому очень важен правильный скрининг на ряд хромосомных аномалий и поро-
ков развития у этой категории беременных женщин.
Так как многоплодную беременность тяжелее выносить, акушеров всегда волновал
вопрос, что можно и необходимо предпринять, чтобы потерь беременности и преждевре-
менных родов было меньше. Прогнозировать преждевременные роды у таких женщин очень
трудно, практически невозможно, как и не существует пока что эффективного лечения про-
филактики преждевременных родов при многоплодной беременности. Каждый случай инди-
видуальный, поэтому требует индивидуального подхода с учетом всех существующих факто-
ров риска.
Какой-то период времени женщины с многоплодной беременностью направлялись в ста-
ционар, где они проводили все время до родов в постели. Историческое исследование этой
практики показывает, что назначение постельного режима при многоплодной беременности
никогда не было подтверждено положительными результатами клинических исследований, да
и многие годы никто не исследовал эту область акушерства. Другими словами, польза постель-
ного режима объяснялась только теоретическими гипотезами.
Как выяснилось позже, постельный режим при многоплодной беременности имеет слиш-
ком много побочных эффектов и осложнений, и одним из довольно опасных осложнений явля-
ется тромбообразование и закупорка легочных сосудов тромбом. Сейчас беременные близ-
нецами женщины наблюдаются вне больницы, как обыкновенные беременные женщины, но
чаще, находясь в группе повышенного риска.
Более утешительные данные для многоплодной беременности тройняшками или с боль-
шим количеством плодов – в этих случаях постельный режим в третьем триместре может улуч-
шить исход беременности, незначительно продлив ее, но эти данные требуют клинической
проверки и подтверждения.
Наложение шва на шейку матки при многоплодной беременности было тоже весьма попу-
лярным, так как считалось, что при многоплодной беременности вес детей (в сумме) больше,
чем при беременности одним плодом, а значит, больше и нагрузка на шейку матки. Поэтому
теоретически считалось, что, создавая искусственно замок с помощью наложения шва, можно
предотвратить преждевременные роды. Но на практике желаемые результаты достигались
редко. В некоторых случаях действительно необходимо накладывать шов, однако при этом
учитываются многие другие факторы.
Назначение лекарственных препаратов для «сохранения беременности» не увеличивает
продолжительность многоплодной беременности. Наличие ряда серьезных побочных эффек-
450
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

тов у таких медикаментов привело к тому, что их применение при многоплодной беременно-
сти ограничено и проводится по строгим показаниям.
Большинство женщин с многоплодной беременностью рожает
естественным путем, то есть через влагалище.
Многоплодная беременность не является показанием к кесареву сечению, за исклю-
чением случаев монохорионических моноамниотических близнецов. Так как многоплодная
беременность часто заканчивается преждевременными родами, частота оперативных вмеша-
тельств у таких беременных женщин выше.

451
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 27. Врожденные пороки развития плода
 
Все женщины без исключения хотят родить здоровых малышей. Нередко понятие здоро-
вья характеризует отсутствие врожденных пороков развития и конечно же чтобы ребенок не
был умственно отсталым в будущем.
Существуют малые и большие пороки развития, а также врожденные многочисленные
пороки развития. Малые пороки развития обнаруживаются чаще всего намного позже, в ран-
нем или позднем детском возрасте.
Большинство малых пороков развития, совместимых с жизнью, вообще не обнаружива-
ется.

452
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Что такое порок развития
 
Под пороками развития плода понимают врожденные изменения (то есть возникшие
до рождения ребенка, когда он находился в утробе матери) в его строении, функции и
обмене веществ. Другими словами, многие нарушения могут быть на уровне хромосом и
генов, а не только на уровне развития органов и частей тела. Не все пороки опасны для жизни
ребенка.
Существует более 4000 видов пороков развития. Фактически лидирующей причиной
детской смертности на первом году жизни в большинстве стран мира являются врожденные
пороки развития.
К счастью, благодаря принятым мерам профилактики и диагностики количество случаев
рождения детей с врожденными пороками значительно снизилось. От 3 до 5 % новорожденных
имеют какие-то отклонения в строении, функции или обмене веществ.

453
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Причины возникновения пороков развития
 
По данным статистики многих стран, до 60 % пороков развития, а возможно и больше,
возникает по неизвестным причинам, и чаще всего у детей совершенно здоровых родителей.
Генетический фактор, как и фактор внешней среды, тоже играют определенную роль в возник-
новении пороков развития.
Функционирование человеческого организма, начиная с момента его возникновения и
заканчивая всем процессом жизни до самой смерти, особенности внешнего и внутреннего
строения – все определяется информацией, заложенной в генах – тех участках ДНК, которые
хранятся в ядрах клеток, и частично в других частях клеток. Считается, что только 3 % ДНК
содержат гены, а значение остальных 97 % участков ДНК учеными до сих пор не разгадано, и
эти 3 % состоят из 25 000 генов, 90 % которых отвечает за выработку белков. Половину набора
генов ребенок получает от матери, а другую половину от отца. Иногда поломка на уровне всего
лишь одного гена может привести к серьезному нарушению развития плода. Некоторые внеш-
ние и внутренние признаки контролируются несколькими генами.
Гены и ДНК хранятся в структурах, которые называются хромосомами. Набор хромосом,
определяющих строение и функцию организма, называют кариотипом. У человека кариотип
состоит из 23 пар хромосом, одна из которых – это пара половых хромосом (определяющих
пол ребенка).
Все клетки человеческого организма, за исключением половых клеток,
в норме содержат 23 пары хромосом. Мужской пол определяется набором
хромосом 46 XY, а женский пол – 46 ХХ.
Поэтому кариотип человека в современных условиях лабораторий определить легко
практически из любой ткани человека, в том числе и жидкостей – слюны, крови, спермы, вну-
трибрюшной жидкости.
Предполагается, что большинство пороков имеют генетическое происхождение, т.  е.
поломка происходит на уровне одного или нескольких генов, хотя не всегда это возможно опре-
делить и доказать. Существует несколько видов изменений (мутаций) в генах, а так как генов
чрезвычайно много, врачи-генетики только сейчас начали составлять атласы генных «поло-
мок» и базу данных генетических изменений и последствий таких изменений.
Изменения в генах могут произойти в любое время жизни человека, начиная от его зача-
тия и заканчивая глубокой старостью. Чем старше человек, тем больше изменений в генах, в
том числе в генах половых клеток. Таким образом, генный материал половых клеток с возрас-
том меняется в худшую сторону – мы стареем. Поэтому чем старше родители, тем чаще их
потомство может иметь набор генов и хромосом с определенными отклонениями.
Часть пороков могут возникнуть под влиянием факторов окружающей среды, например
в результате внутриутробной инфекции, приема ряда медикаментов, в условиях работы с
химическими веществами-тератогенами. Чаще всего пороки развития вызываются вирусами
кори (рубеллы), цитомегаловирусами, парвовирусами, возбудителями сифилиса, токсоплаз-
моза, и очень редко другими возбудителями. Случаи пороков развития, вызванные инфекцией,
встречаются крайне редко и практически исключаются при хроническом носительстве возбу-
дителей (за исключением сифилиса). Употребление алкоголя тоже может привести к возник-
новению пороков.
Особую группу пороков развития составляют метаболические заболевания, или заболе-
вания обмена веществ. Некоторые врачи не относят эту группу заболеваний к порокам разви-
тия, однако это наследственные заболевания, и причиной их возникновения является поломка
на уровне генов, контролирующих синтез определенных белков (ферментов, энзимов), участ-
454
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

вующих в обмене веществ. Некоторые метаболические заболевания могут быть смертельными

(фенилкетонурия, болезнь Тай-Сакса и другие).
Природа использует все законы естественного отбора, поэтому в преимущественном
большинстве случаев беременность прерывается на ранних сроках, и женский организм выбра-
сывает дефектное плодное яйцо. Остальные плоды с пороками развития донашиваются до
определенного срока. Многие дефектные плоды умирают внутриутробно или же сразу после
родов. Больше отклонений генетического характера наблюдается у плодов, зачатых искус-
ственно, и данные исследований подтверждают тот факт, что после ЭКО уровень пороков раз-
вития плода выше, как и выше процент прерываний беременности и мертворождения. Поэтому
в последние годы перед подсадкой эмбрионов начали проводить предымплантационное гене-
тическое тестирование.

455
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Распространенные пороки развития
 
Самыми распространенными пороками развития являются пороки развития сер-
дечно-сосудистой системы, в основном сердца. Один ребенок из ста новорожденных имеет
порок развития сердца. В большинстве случаев пороки не нарушают работу сердца длитель-
ный период жизни человека из-за компенсации функции пораженной части сердца. В редких
случаях новорожденному требуется проведение хирургической корректировки порока.
Spina bifida – это порок развития нервной трубки плода, проявляющийся пороками раз-
вития позвоночника и спинного мозга. Благодаря использованию фолиевой кислоты до бере-
менности и в первые месяцы беременности, возникновение этого серьезного порока удалось
понизить на 75 % в тех странах мира, где проводится профилактика пороков развития плода.
Незначительные повреждения позвоночника и спинного мозга требуют хирургического лече-
ния после родов.
Третьим самым распространенным пороком развития являются гипоспадии, которые
встречаются только у мальчиков. Гипоспадия – это нарушение развития мужского полового
члена, при котором отверстие мочеиспускательного канала находится в ненормальном для него
месте, то есть не по центру головки пениса. Смещение отверстия может быть в разных направ-
лениях, и нередко незначительно отражается на функции полового члена. Однако в некоторых
случаях требуется хирургическое вмешательство.
Остальные виды пороков встречаются редко. Некоторые пороки не представляют опас-
ности для человека (дополнительная фаланга пальцев на ноге или руке).

456
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Трисомии
 
Иногда кариотип содержит не 23 пары хромосом, а на 1–2 больше или меньше. Нару-
шение формирования набора хромосом происходит на самом раннем этапе развития эмбри-
она, как процесс нарушения первых делений клеток, реже другими путями. Природа позабо-
тилась о том, что практически все эмбрионы и плоды с аномальным набором хромосом гибнут
на ранних сроках беременности или в процессе беременности. Исключение представляют три
вида хромосомных аномалий, когда беременность может не прерваться самостоятельно и у
женщины может родиться больной ребенок – три вида трисомий: 13, 18 и 21. Слово «трисо-
мия» означает «три хромосомы», то есть одна хромосома лишняя.
Трисомия 13, или синдром Патау, встречается редко и сопровождается наличием у плода
множественных тяжелых пороков развития. Обычно плоды гибнут в первом и втором три-
местре, реже происходит мертворождение на более поздних сроках. Из родившихся детей 98–
99 % умирает на первом году жизни. Данный вид хромосомной аномалии в преимуществен-
ном большинстве случаев несовместим с жизнью.
Трисомия 18, или синдром Эдвардса, встречается еще реже, чем трисомия 13. Плоды
поражены серьезными пороками развития, и беременность чаще всего прерывается самостоя-
тельно в первой половине. Во многих случаях происходит мертворождение, а те дети, которые
родились живыми, умирают в первые месяцы (в основном первые три месяца) жизни.
Наиболее распространенным является синдром Дауна – или трисомия 21. Существует
несколько разновидностей синдрома Дауна, когда степень поражения ребенка может быть не
выраженной, или, наоборот, ребенок может страдать многочисленными пороками развития.
Чем старше женщина, тем у нее больший шанс родить ребенка, пораженного синдромом
Дауна. Однако в реальности женщины после 35–40 лет рожают детей, пораженных синдромом
Дауна, не так часто, как могли бы теоретически, потому что до 90  % таких беременностей
прерывается самостоятельно. Именно поэтому чем старше женщина, тем у нее выше уровень
спонтанных абортов.
Если до 30 лет рождение детей с синдромом Дауна очень редкое явление, то в возрасте 35
лет на 1000 новорожденных у 2–3 находят этот вид трисомии, в возрасте 40 лет – 8–9 поражен-
ных новорожденных на 1000. С помощью перинатального генетического скрининга и других
методов диагностики уровень рождения детей с синдромом Дауна у женщин после 30 удалось
значительно понизить.

457
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Диагностика врожденных пороков
развития и хромосомных аномалий
 
Существует несколько методов диагностики пороков развития плода. Помимо диагно-
стики существуют тесты, позволяющие заподозрить наличие определенного порока развития,
и об этом говорилось в главах, посвященных перинатальному генетическому скринингу.
Медицинская генетика – относительно новая отрасль медицины, занимающаяся изуче-
нием наследственных заболеваний, врожденных пороков, генетических и хромосомных ано-
малий. Поэтому врачи все чаще предлагают женщине генетическое консультирование.
С 1969 года в практике акушеров для проведения забора околоплодных вод появился
прокол передней стенки живота и матки – амниоцентез. Амниотическую жидкость можно
исследовать и по составу, а также по клеткам плода определить кариотип ребенка. Такой вид
диагностики был настоящим прогрессом в выявлении плодов, пораженных синдромом Дауна
и другими трисомиями, задолго до появления УЗИ.
Чуть позже амниоцентез стал использоваться для получения околоплодных вод на опре-
деление наличия антител при подозрении на внутриутробное инфицирование плода (ТОРЧ-
тест).
На получение результатов исследования амниотической жидкости уходило до 3 недель, а
порой и дольше, что вызывало дополнительный стресс у женщин. Так как амниоцентез прово-
дят обычно не раньше 16 недель, реже в 14–15 недель, вопрос о сохранении беременности или
ее прерывании по медицинским показаниям мог затягиваться до критического в этом отноше-
нии срока, когда возможно прерывание беременности.
Чуть позже был разработан метод забора ворсин хориона, что можно было провести на
более ранних сроках беременности (10–12 недель). Однако этот метод диагностики сопровож-
дался большим количеством не только осложнений, но и большим уровнем ложноположитель-
ных результатов.
УЗИ, которое начало обретать популярность в начале восьмидесятых годов прошлого
столетия, позволяет выявить не только большие пороки развития, но и малые. УЗИ на ранних
сроках стало частью пренатального генетического скрининга, позволяющего заподозрить ряд
хромосомных аномалий.
Разрабатываются и другие методы диагностики пороков. Хотя в этой области акушерства
предстоит еще немало работы – по их (пороков) своевременной диагностике, по возможности
внутриутробному лечению, а также пониманию причин развития пороков для их более успеш-
ной профилактики.

458
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Распространенные мягкие УЗИ-маркеры
 
В главе, посвященной пренатальной диагностике, упоминалось, что часто при проведе-
нии УЗИ находят «мягкие» или «малые» признаки, которые могут ассоциироваться с врож-
денными пороками развития или же быть проявлением нормы. Их находят в 5 % всех бере-
менностей. Но часто такие находки вызывают стрессовую ситуацию у женщины, так как она не
получает достаточно информации в отношении прогноза беременности или же информация
ложная.
К распространенным мягким УЗИ-признакам относят увеличенную шейную складку и
короткую носовую косточку в первом триместре, что было обсуждено в главе о пренатальном
генетическом скрининге. Во втором триместре часто встречаются вентрикуломегалия, гиперэ-
хогенный кишечник, расширение почечных лоханок, внутрисердечный гиперэхогенный фокус,
короткая бедренная кость и другие.
 
Вентрикуломегалия
 
Расширение желудочков мозга называют вентрикуломегалией. Очень часто оши-
бочно такое состояние мозга путают с гидроцефалией. Вентрикуломегалия (чаще всего речь
идет о боковых (латеральных) расширенных желудочках) встречается как изолированный при-
знак в 30–60 % случаев, в остальных она связана с наличием других пороков развития. Это
состояние мозга находят в 0,3–1,5 на 1000 новорожденных.
Расширение желудочков может возникать как результат повышения внутричерепного
давления, нарушения обмена черепно-мозговой и спинномозговой жидкости, из-за поражения
тканей мозга. В 5 % случаев развитие вентрикуломегалии наследственное (передается через Х-
хромосому), а также может быть проявлением комплексных наследственных синдромов. Пер-
вичное заражение рядом инфекций (токсоплазмоз, сифилис, ЦМВ-инфекция, краснуха) может
быть причиной возникновения вентрикуломегалии. Чаще всего причина неизвестна.
До 16–18 недель беременности расширение желудочков мозга почти не встречается,
поэтому обнаружение вентрикуломегалии происходит чаще всего со второй половины бере-
менности. Так как плод растет, важно учитывать срок беременности и знать его до постановки
диагноза. Средние размеры диаметра боковых желудочков составляют 7,6 мм+/– 0,6 мм с 14
по 38 неделю. Если диаметр больше 1 см (10 мм), говорят о вентрикуломегалии.
Различают легкую или пограничную (10–15 мм), среднюю или умеренную (больше 15 мм,
но с сохраненной корой мозжечка – больше 3 мм) и тяжелую или острую (размеры желудочков
больше 15 мм и кора мозжечка меньше 3 мм) вентрикуломегалии.
Изолированная легкая и средняя вентрикуломегалии не ухудшают исход беременности,
однако в 2–3  % случаев будут обнаружены хромосомные нарушения, чаще всего синдром
Дауна. В ассоциации с другими пороками развития прогноз беременности плохой, сопровож-
дается мертворождением, рождением детей-калек или умственно отсталых.
При обнаружении вентрикуломегалии необходимо провести детальное
анатомическое УЗИ, кариотипирование плода и пройти генетическую
консультацию.
Тактика ведения беременности и родоразрешения будет зависит от результатов обследо-
вания – от наблюдения без вмешательства до прерывания беременности.

459
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Гиперэхогенный кишечник
 
Повышенная эхогенность кишечника плода при проведении УЗИ встречается в 0,1–
8 % беременностей во втором и третьем триместрах. Некоторые врачи предлагают использо-
вать шкалу эхогенности, чтобы определить степень «нормальности» или отклонений от нормы.
Первая степень характеризуется незначительной (слабой) эхогенностью, вторая степень счита-
ется умеренной, а третья степень – увеличенной эхогенностью или гиперэхогенностью.
Причины гиперэхогенности могут быть разными. Должны учитываться факторы риска
беременности, состояние плода и наличие других отклонений. Чаще всего гиперэхогенность
кишечника связывают с инфицированием плода, хромосомными и генетическими аномали-
ями, гипоксией плода.
В изолированном виде гиперэхогенность кишечника не влияет на прогноз беременности.
При наличии других отклонений такой УЗИ-признак сочетается с внутриутробной задержкой
роста плода и внутриутробной гибелью плода почти в 25 % случаев. В 3–25 % случаев гипе-
рэхогенный кишечник встречается при синдроме Дауна, а в 3–5 % случаев – при кистозном
фиброзе.
При обнаружении гиперэхогенного кишечника проводится такое же обследование, как
и при обнаружении других мягких УЗИ-признаков, ассоциируемых с хромосомными анома-
лиями.
 
Расширение почечных лоханок
 
Расширение почечных лоханок (пиелоэктазия), одностороннее или двухстороннее,
может ассоциироваться со многими диагнозами, в том числе с врожденными пороками и
наследственными хромосомными и генетическими синдромами. Его находят в 2 % случаев
беременности.
Так как размеры плода, в том числе его почек, увеличиваются с прогрессом беремен-
ности, до сих пор нет четких критериев постановки диагноза пиелоэктазии. Самый сложный
вопрос – какое минимальное расширение почечных лоханок принимать за норму. Большин-
ство врачей считают пиелоэктазией расширение почечной лоханки больше 4 мм до 32 недель
и больше 7 мм после 36 недель. Расширение почечной лоханки больше 10 мм считается выра-
женной пиелоэктазией или гидронефрозом. Пиелоэктазия встречается у мальчиков-плодов в
два раза чаще, чем у девочек.
Самыми частыми причинами тяжелой пиелоэктазии и гидронефроза является закупорка
(непроходимость) мочеточника, когда отток мочи из почки нарушается. Реже встречается
непроходимость нижних мочевыводящих путей, чаще всего у мальчиков из-за наличия урет-
рального клапана (синдром нижней уретральной обструкции – LUTO). Пиелоэктазия встреча-
ется при пороках развития почечной системы и нижних отделов кишечника.
Односторонняя пиелоэктазия, если расширение не превышает 8 мм, проходит самостоя-
тельно в большинстве случаев в третьем триместре или после родов. Если расширение больше,
чаще всего дети нуждаются в обследовании и хирургической коррекции в раннем детстве.
Двухстороннее расширение почечных лоханок требует серьезного подхода в поиске ано-
малий развития мочевыделительной системы, а также в диагностике хромосомных и других
аномалий плода. В тяжелых случаях для сохранения почек проводят прокол почки или моче-
вого пузыря и дренаж скопившейся мочи, а также шунтирование (введение зонда) для оттока
мочи. Часто после родов такие дети требуют хирургическго лечения в первые дни жизни.

460
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Внутрисердечный гиперэхогенный фокус
 
Внутрисердечный гиперэхогенный фокус представляет собой небольшую структур-
ную область в основании папиллярных (сосочковых) мышц, и его часто описывают как микро-
кальцинацию или микроминерализацию этого участка. Чаще всего такие изменения находят в
левом желудочке, но иногда гиперэхогенный фокус бывает в правом или в обоих желудочках.
Изолированный гиперэхогенный фокус встречается в 0,5–20 % беременностей. В сред-
нем до 7 % беременностей сопровождаются наличием таких изменений. Считается, что в 17–
20 % случаев такой диагноз может быть ошибочным из-за технических погрешностей УЗИ-
аппарата.
Хотя некоторые врачи утверждают, что такой УЗИ-маркер может ассоциироваться с хро-
мосомными аномалиями, в изолированном виде, то есть при отсутствии других отклонений,
внутрисердечный гиперэхогенный фокус не является признаком наличия возможных хромо-
сомных нарушений.
Данные о том, что внутрисердечный гиперэхогенный фокус
ассоциируется с синдромом Дауна, противоречивы.
 
Короткая бедренная кость
 
Измерение длины бедра у плода проводят со второй половины беременности. У малень-
ких плодов и у тех, кто отстает в росте, этот признак может быть проявлением нормы.
В 50 % случаев нахождения такого отклонения имеются другие отклонения в развитии,
а в 20 % случаев находят отклонения в росте плода без наличия аномалий. Слишком короткая
бедренная кость может ассоциироваться со скелетной дисплазией (15 % случаев) или хромо-
сомными аномалиями, в том числе с синдромом Дауна. Изолированная короткая бедренная
кость не ассоциируется с хромосомными аномалиями.
При обнаружении короткой бедренной кости всегда важно уточнить срок беременности,
исключить задержку роста плода, наличие других отклонений в развитии и хромосомных ано-
малий.

461
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Профилактика врожденных пороков
развития и хромосомных аномалий
 
Как можно предотвратить возникновение пороков развития, хромосомных аномалий и
рождение ребенка, пораженного пороками? Этот вопрос очень сложный, так как причина воз-
никновения большинства пороков развития не известна. Лучший залог получения здоро-
вого потомства – это его зачатие и рождение в молодом возрасте родителей, когда
генетический материал их половых клеток качественнее.
Здоровый образ жизни может предотвратить влияние факторов, негативное воздействие
которых на эмбрион доказано. Прием фолиевой кислоты может предотвратить развитие поро-
ков нервной трубки. Определенная диета у женщин с некоторыми обменными заболеваниями
эффективна в случаях профилактики поражения их потомства рядом метаболических синдро-
мов.

462
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Глава 28. Послеродовой период
 
Послеродовой период начинается сразу же после рождения плаценты и продолжается год
(12 месяцев). Его делят на ранний послеродовой (первые 28 дней) и поздний послеродовой
периоды. Некоторые врачи называют первый час после выхода последа четвертой фазой родов,
так как этот период сопряжен с возникновением серьезных осложнений – послеродовых кро-
вотечений. Если первый час после родов протекает нормально, то маловероятно, что кровоте-
чение начнется позже.
С рождением ребенка у матери начинается совершенно новая жизнь. И сколько бы до
этого женщина ни читала книг, ни смотрела фильмов, ни обсуждала тему материнства с подру-
гами и родственницами, до тех пор, пока она не родит собственное дитя, она не осознает, что
у каждой женщины уникальный опыт материнства. Первый год после родов, особенно у пер-
вородящих, никогда не протекает гладко, без вопросов, без страхов и переживаний. Но так и
должно быть: в это время молодая мать учится не только общаться с ребенком и ухаживать за
ним, но и понимать, что за изменения происходят в ее организме.

463
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Первый контакт матери с ребенком
 
В некоторых странах до сих пор принято изолировать ребенка от матери в первые 24 часа
после родов. Этой практике более пятидесяти лет, но в эти годы никто так и не объяснил, в чем
ее преимущества. Очевидно, если родился ребенок, для спасения жизни которого требуется
срочная профессиональная помощь, или если у роженицы развилось серьезное осложнение, то
без отлучения новорожденного от матери не обойтись. Во всех остальных случаях основания
для такой практики отсутствуют. Поэтому сегодня в большинстве стран матери разрешается
подержать малыша на руках и приложить к груди сразу же после его рождения. Очень часто
новорожденный находится в одной комнате (палате) с матерью.
Наукой установлено, что матери, чьи дети после рождения были изолированы на какой-
то период, чаще прекращают кормление грудью в первые три месяца после родов, чем матери,
находившиеся в постоянном контакте с новорожденными. А все дело в том, что существуют
биологические и психологические механизмы создания связи между новорожденным и мате-
рью, которые, правда, досконально не изучены. Практика изоляции негативно отражается на
эмоциональном состоянии женщины: в дальнейшем она может чувствовать себя неполноцен-
ной матерью, если в первые часы после родов не возьмет в руки собственного ребенка. Кроме
того, как показывают финансовые отчеты, такая практика очень дорого обходится лечебным
учреждениям.

464
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Неприятные ощущения после родов
 
Первые дни после родов могут сопровождаться многими неприятными симптомами, в
основном болезненными ощущениями внизу живота (сокращения матки), покалыванием и
болью в груди, болью в области промежности. Применение обезболивающих препаратов оправ-
дано в тех случаях, когда женщина испытывает слишком большой дискомфорт и плохо пере-
носит боль. Такие препараты безопасны для кормящих матерей и не влияют на состояние здо-
ровья ребенка.
До 10 % женщин испытывают боль в промежности, и обычно она проходит в течение 4–7
дней, очень редко продолжается в течение двух месяцев. Дольше боль испытывают женщины,
у которых проводился разрез промежности (эпизиотомия) и наложены швы. Нередко во время
родов используют катетеры, поэтому много женщин испытывает жжение и боль при мочеис-
пускании в течение нескольких дней после родов. Геморрой  – частое явление после родов,
поэтому у многих женщин появляется боль в заднепроходном отверстии.
Существует очень много методов лечения болей промежности, в зависимости от причин
этих болей. Содержание в чистоте, подмывание теплой водой с мылом улучшают заживление
разрывов и разрезов. Область швов можно несколько раз в день обрабатывать дезинфицирую-
щими растворами. Важно не держать область промежности влажной, поэтому прокладки необ-
ходимо часто менять. Садиться на ягодицы после эпизиотомии необходимо осторожно, что
уменьшит болевые ощущения и уменьшит нагрузку на область промежности. В современном
акушерстве при наложении швов на промежность пользуются нитями, которые рассасываются
и не требуют дополнительного вмешательства врача для снятия швов. Регуляция стула сба-
лансированным питанием и приемом препаратов, размягчающих стул, помогают избавиться
от геморройных узлов.
Матка после родов постоянно сокращается и уменьшается в размерах. Сокращения в
виде спазмов, покалывания, дискомфорта внизу живота могут увеличиваться во время корм-
ления грудью, так как акт сосания усиливает сокращения матки. Нормальные размеры матка
обретает обычно через 4–6 недель после родов, у некоторых женщин на 1–2 недели позже.
УЗИ матки в первые часы и дни после родов не рекомендуется!

465
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Влагалищные выделения после родов
 
После родов у женщины появляются выделения из влагалища, которые называются
лохии. В норме лохии напоминают менструацию (первые дни после родов), но со временем
цвет их меняется  – они становятся желтоватыми (серозными), а потом прозрачно-белыми,
напоминающими сыворотку крови. В течение 3–6 недель выделения прекращаются. Если
выделения обретают неприятный гнилостный запах, ненормальный цвет (гнойный) или дли-
тельный период времени продолжают быть кровянистыми, необходимо обратиться на осмотр
к врачу.
Гнойные выделения свидетельствуют о присоединении инфекции, а кровянистые выде-
ления – о наличии остатков плаценты в матке, а также возможных разрывах шейки матки и
влагалища, которые остались не замеченными врачом.
При наличии выделений желательно пользоваться гигиеническими прокладками, а не
тампонами, чтобы обеспечить своевременный отток выделений из влагалища и предотвратить
воспалительный процесс влагалища и матки.

466
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Лихорадка после родов
 
Первые сутки после родов могут сопровождаться лихорадкой, что в большинстве случаев
является нормой. В течение первых недель температура тела может повышаться периодически
до 38 градусов и выше, но обычно 1–2 раза за весь период.
Температура тела до 38 °С в первые 10 дней после родов является нормой для боль-
шинства женщин (для любой женщины нормальной считается температура тела 33,2–38,1 °C,
измеренная в ротовой полости). Если появляются признаки инфекции, необходимо обратиться
к врачу. Чаще всего температура тела повышается из-за инфекции мочеполовой системы, вос-
паления матки и мастита.

467
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Послеродовые блюзы и депрессия
 
Послеродовые блюзы – это наиболее распространенное изменение настроения, встреча-
ющееся после родов, по разным данным – у 26–85 % женщин. Обычно это расстройство возни-
кает в конце первой недели после родов и проявляется с 5-го по 12-й послеродовые дни неста-
бильностью настроения, плачем, раздражительностью, бессонницей, пониженным аппетитом,
беспокойством. В большинстве случаев симптомы проходят без лечения, но у ряда женщин
они могут привести к возникновению послеродовой депрессии.
Послеродовая депрессия встречается у 10–20  % женщин. Часто
послеродовая депрессия возникает на третьей неделе послеродового периода
или чуть позже.
Послеродовая депрессия проявляется теми же признаками, что и основная депрессия:
подавленное настроение, потеря интереса и удовольствия, изменения в весе тела (потеря веса
или прибавление в весе), бессонница или повышенная сонливость, повышенная или понижен-
ная подвижность, значительное понижение энергии, слабость, чувство ненужности и вины,
нарушения внимания и концентрации, мысли о самоубийстве и смерти. Одновременно у жен-
щины, страдающей послеродовой депрессией, могут быть признаки паники, беспокойства,
страха и другие негативные чувства. У большинства женщин явления депрессии самопроиз-
вольно исчезают в течение 3–6 месяцев.
Послеродовой психоз хотя и возникает очень редко, однако является серьезным психи-
ческим заболеванием, так как может привести к самоубийству (суициду) или убийству ново-
рожденного (инфантициду). Женщины с послеродовым психозом должны быть под наблюде-
нием врачей, и в большинстве случаев они нуждаются в госпитальном лечении.
Многие фармакологические препараты, которые применяются в лечении женщин с
послеродовой депрессией или послеродовым психозом, могут попадать в грудное молоко.
Поэтому любое назначение медицинских препаратов должно быть основано на тщательном
анализе серьезности признаков, с учетом свойств препаратов проникать в грудное молоко и их
воздействия на грудных детей.

468
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Половая жизнь после родов
 
Часто женщины интересуются, когда можно начать половую жизнь после родов. По ста-
рым рекомендациям половые отношения могут быть через 8 недель после родов. Однако поло-
вую жизнь можно начать в любое время после родов, если возникнет такое желание.
Существует несколько проблем, которые могут возникнуть при половом акте или после
него. Первые недели сопровождаются выделениями из влагалища, и это может создать дис-
комфорт при половом акте. Наличие выделений также может стать хорошей «почвой» для
распространения инфекции, в том числе и восходящей к матке и маточным трубам. Поэтому
желательно предпринимать строгие меры гигиены половых органов, а также пользоваться пре-
зервативами.
Половые акты после родов могут сопровождаться болью и неприятными ощущениями, а
также понижением чувствительности и затруднениями в достижении оргазма. Если боли силь-
ные и доставляют слишком большой дискомфорт, это может быть важным поводом для посе-
щения врача. Для улучшения чувствительности и получения большего удовольствия можно
использовать специальные кремы-лубриканты.
Иногда при первом половом акте после родов полное введение полового члена во вла-
галище не желательно, то есть введение должно быть осторожным, постепенным и ограни-
ченным. Выбор соответствующей позы во время полового акта для уменьшения давления на
шейку матки и матку может помочь в устранении дискомфорта и боли после родов.
После родов женщина может быть уставшей, раздражительной, физически ослабленной –
фактически находиться в стрессе. Половая жизнь в таких случаях может оказаться дополни-
тельной нагрузкой на женский организм и вызвать много неприятных ощущений и эмоций.
Осторожность необходимо соблюдать, если была проведена эпизиотомия, роды сопро-
вождались наложением щипцов, а также после кесарева сечения. Оргазм не имеет негативного
эффекта на организм женщины; наоборот, оргазм полезен во многих отношениях.

469
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Послеродовая контрацепция
 
Менструации появляются у кормящих матерей обычно через 5–6 месяцев после родов,
у не кормящих – через 3–5 месяцев, однако восстановление менструального цикла у каждой
женщины индивидуально, хотя овуляция может быть уже через 6 недель после родов. Отсут-
ствие месячных в течение более длительного периода чаще всего является нормальным явле-
нием, так как уровень пролактина, гормона, который регулирует продукцию молока (лакта-
цию), может быть повышен в течение длительного периода после родов.
Первые шесть месяцев после родов регулярное кормление является
эффективным методом контрацепции, однако не дает 100  %-ной гарантии.
Поэтому кормящая мать может забеременеть и в течение этого полгода, и даже
при отсутствии менструации, так как созревание яйцеклетки может произойти
в любое время.
В целях предохранения от беременности можно использовать многие методы контрацеп-
ции, но самыми эффективными являются гормональные контрацептивы, а также внутрима-
точное средство (спираль), которую желательно ввести в полость матки не раньше 8 недели
после родов, когда матка уменьшится до своих обычных размеров.

470
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Грудное вскармливание
 
Самым «больным» вопросом у большинства женщин является вопрос грудного вскарм-
ливания. Грудное кормление имеет огромное преимущество перед другими видами кормления
грудного ребенка. За исключением редких случаев, грудное кормление не противопоказано
для ребенка, и в большинстве случаев не противопоказано для женщины.
Процесс выработки «молока», или лактации, начинается еще до родов – с первых дней
беременности, так как уровень пролактина повышается под влиянием растущих уровней гор-
монов беременности. Женская грудь готовится к послеродовой лактации постепенно – она ста-
новится больше в размерах за счет разрастания железистых тканей, формирующих дольки и
протоки. При выдавливании сосков выделяется молокоподобная жидкость. Конечно, качество
этих выделений нельзя сравнить с качеством настоящего грудного молока, которое вырабаты-
вается после родов.
В подготовке сосков к грудному вскармливанию в период беременности женщина не нуж-
дается. Вытягивание сосков и ношение специальных прокладок или насадок является не только
неэффективным, но может причинить вред. Форма и величина сосков на процесс лакта-
ции не влияют, как и не влияют на процесс сосания. Женщины с плоскими и втянутыми
сосками могут успешно кормить детей грудью, в крайних случаях существуют специальные
насадки.
 
Первое прикладывание к груди
 
Первый контакт между матерью и ребенком  – очень важный момент в жизни обоих.
Поэтому женщин и врачей всегда интересовал вопрос, когда можно прикладывать новорож-
денного к груди. Существует два противоположных взгляда, которые не обладают преимуще-
ством, как и недостатками: приложение к груди должно быть не раньше определенного пери-
ода после родов (в основном 4–6 часов), и все дети могут прикладываться к груди сразу после
родов. Сторонники того или иного взгляда аргументируют свои точки зрения разными пред-
положениями, которые, однако, не подтверждены серьезными клиническими исследованиями,
а поэтому не доказаны.
Хотя существуют данные, что те матери, которые прикладывали детей к груди в первые
2 часа после родов, увеличивают продолжительность грудного вскармливания по сравнению
с более поздним прикладыванием, однако нет серьезных обоснований утверждения, что при-
кладывать к груди необходимо сразу после родов. Кроме того, кормление после родов нередко
сопряжено с рядом трудностей:
• женщина после родов может быть чрезвычайно уставшей и ей необходим отдых
• первый контакт и особенно первое кормление требует определенных условий – ком-
фортной и интимной обстановки, чтобы позволить женщине побыть наедине со своим малы-
шом
• многие женщины, в первую очередь первородящие, испытывают немало дискомфорта
от незнания, как правильно держать ребенка, как прикладывать его к груди. Поза ребенка и
матери играет важную роль в успехе кормления.
Многие женщины очень переживают, что сразу после родов у них нет молока, поэтому
ребенок будет голодным. Профессиональная помощь в виде первого практического урока груд-
ного кормления необходима и неоценима для многих матерей.
Выработка молока качественно и количественно меняется в первые дни после родов, и
стимуляцией к выработке молока является акт сосания. Чтобы сосание было продуктивным,
важно прикладывать ребенка в оптимальной позе, а также не прерывать акт сосания. Некото-
471
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

рые женщины из-за неопытности и переживаний стараются поправить грудь, вытянуть сосок
изо рта ребенка, чем нарушают и прерывают кормление. В результате ребенок «нервничает»,
захватывает сосок с ареолой в спешке, некачественно, причиняет боль матери, начинает пла-
кать. Желательно поинтересоваться правильной техникой кормления до родов, и такую инфор-
мацию можно получить на курсах дородовой подготовки, в книгах для беременных и матерей,
на многочисленных вебсайтах на эту тему.
 
Застой молока в груди
 
Отчего возникают затвердения в груди? Дольки (альвеолы) молочных желез вырабаты-
вают определенное количество молока, которое накапливается в них, а также в протоках. Если
не происходит высвобождения груди от молока, излишек вырабатываемой жидкости растяги-
вает дольки и частично повреждает их. Повреждение долек в свою очередь вызывает приток
большего количества крови с необходимыми для «ремонта» веществами – возникает допол-
нительный отек прилежащих тканей. Появляются неприятные ощущения и боль.
Если своевременного оттока молока не будет, может произойти закупорка протока или
же присоединение инфекции. Чем меньший отток, тем меньшая выработка молока – лактация
подавляется. Холодные или горячие компрессы, инъекции окситоцина, молокососы и другие
методы «борьбы» с затвердением часто неэффективны. Ничто так не помогает в рассасы-
вании любого затвердении в груди из-за закупорки протоков и скопления молока,
как акт сосания.
Сцеживанием женщина может освободить только протоки, прилегающие к соску, но она
не сможет освободить более глубокие протоки и дольки, накапливающие молоко. Поэтому если
обнаружено затвердение в груди, необходимо прикладывать к груди ребенка, который поможет
избавиться от этой проблемы.
 
Трещины сосков
 
Часто женщины при кормлении жалуются на боли в сосках из-за возникающих трещин
сосков. Трещины сосков возникают чаще всего из-за неправильного прикладывания ребенка
к груди.
Трещины сосков – это ворота для стафилококковой инфекции, так как стафилококк оби-
тает на коже женщины. Застой молока и трещины сосков – это опасная комбинация, которая
может привести к воспалению молочной железы  – маститу. В большинстве случаев мастит
проходит самостоятельно без всякого лечения, если соблюдать режим кормления и сцежива-
ния остатков молока, а также соблюдать меры гигиены молочной железы. Иногда требуется
лечение антибиотиками. В редких случаях возникает гнойный мастит, когда необходимо про-
водить хирургическое лечение.
Для лечения трещин сосков можно использовать противовоспалительные мази, кремы,
настойки, спреи, прокладки и т. д. Они могут ускорить процесс заживления, но не предотвратят
новой травмы сосков.
Единственным эффективным методом профилактики трещин сосков является пра-
вильное прикладывание ребенка к груди. Повторнородящие женщины, у которых есть
опыт грудного вскармливания, реже сталкиваются с проблемой трещин сосков, и не потому,
что их соски «закалились и стали прочнее», а потому что у этих женщин есть больший опыт
в кормлении.

472
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Особенности физиологического ритма новорожденных
 
У новорожденных свой физиологический ритм и процесс адаптации (привыкания) к
жизни в новой для них среде вне утробы матери. Обычно активность в отношении кормления
возникает между 3 и 7 днем их жизни, когда они требуют прикладывания к груди больше, вызы-
вая у некоторых женщин переживания, что ребенок голодный из-за недостаточного количества
молока в груди. Чуть позже новорожденные «успокаиваются» и просятся к груди меньше.
На создание собственного ритма жизни у ребенка уходит приблизительно два месяца,
поэтому очень важно или приучить ребенка за этот период жизни к определенному режиму
кормления, или постоянно подстраиваться к его прихотям и требованиям.
 
Частота грудного кормления
 
Существует мнение, что ребенка нужно прикладывать к груди по его же первому требо-
ванию. Однако хаотичный или частый метод кормления вносит в жизнь матери больше дис-
комфорта и проблем, чем определенный четкий режим кормлений и сна. Утверждение, что
сосание является самым лучшим стимулом для выработки молока, правильное, однако выте-
кающее из этого утверждения предположение, что в таком случае частые кормления стиму-
лируют лучшую продукцию молока, ложное. Ребенок сосет продуктивнее, когда у него
появляется чувство голода. При этом грудь освобождается от молока полноценно, что сти-
мулирует лучшую выработку молока. Точно так же как частый прием пищи у взрослого чело-
века понижает аппетит, так и частое прикладывание к груди может ухудшить опорожнение
груди и продукцию молока.
Для ребенка материнская грудь должна быть источником его питания. Если он
находится у этого источника постоянно, грудь для него становится определенной игрушкой –
«пустышкой», которой он играется и которую начинает требовать все настырнее и упрямее.
Рекомендуемый режим кормления может быть весьма гибким, с интервалами в 1–8 часов
в первую неделю жизни ребенка, но дальше оптимальным является 2–3-часовой интервал с
более длительным перерывом на ночь. Только небольшое количество новорожденных удовле-
творено 6-разовым кормлением в сутки, большинство же требует более частого кормления в
первый месяц жизни. Однако частота кормлений не должна переходить в приложение к груди
чуть ли не каждый час. Если ребенок выдерживает интервал в 2–4 часа, в этом нет ничего
плохого.
Существует утверждение, что ребенок на частом кормлении набирает больший вес,
однако неизвестно, насколько набор большего веса лучше в отношении его будущего здоровья.
Если учитывать все факторы, связанные с жизнью женщины, а не только одного ребенка, то
соблюдение определенного режима в кормлении детей имеет все-таки больше преимуществ
для всей семьи, когда может быть найдено время для каждого члена этой семьи.
Споры о продолжительности процесса кормления тоже бурные. Существуют две про-
тивоположные рекомендации: кормить ребенка только определенное количество времени
(столько-то минут) и, наоборот, позволять ребенку сосать грудь столько, сколько ему хочется,
пока он сам не перестанет сосать. При соблюдении определенного режима кормлений второй
вариант более приемлем.
 
Нормальная лактация
 
Существует немало слухов и страхов в отношении выработки молока и его «пропажи».
Физиологическая выработка молока наблюдается в течение девяти месяцев после родов,

473
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

поэтому в течение этого периода времени женщина, прервавшая грудное вскармливание,

может восстановить его снова, независимо от продолжительности перерыва.
Если женщина кормит ребенка регулярно, то выработка молока может
воспроизводиться довольно длительный период времени  – до 5–7 лет после
родов. Современные рекомендации гласят, что женщина должна поддерживать
грудное вскармливание настолько долго, насколько она этого желает сама.
ВОЗ рекомендует грудное кормление в течение первых 6 месяцев с постепенным введе-
нием прикорма после 180 дней. Только 40 % детей во всем мире находятся на грудном вскарм-
ливании первые 6 месяцев жизни. Женщина может продолжать кормление до 2 лет, но груд-
ное молоко не должно замещать другие виды пищи в этот период жизни ребенка, а быть всего
лишь дополнительным источником питания.
К сожалению, немало женщин бросают грудное кормление по причине «недостаточной
выработки молока». Но чаще всего это искусственно созданные проблемы из-за незнания осо-
бенностей выработки молока. Чуть меньше 1 % женщин могут иметь проблемы с лактацией и
нехваткой молока, но в большинстве таких случаев существуют веские причины для этого.
У женщин после родов бывают периоды, когда ей кажется, что у нее отсутствует молоко.
Часто это наблюдается на третьей послеродовой неделе, когда также появляются изменения в
настроении женщин. Главное, в таких случаях не паниковать и не предпринимать ложных мер,
начиная подкармливание ребенка или переводя его на искусственное вскармливание.
Очень трудно определить, как много молока высасывает ребенок, особенно тогда, когда
женщине кажется, что у нее не хватает молока. Показателем достаточного количества молока
будет нормальная прибавка в весе ребенка. Опять же, взвешивать ребенка каждый день ни жен-
щина, ни врач не будет. Поэтому, в первую очередь женщине необходимо отдохнуть, выспаться,
расслабиться. Необходимо также наладить сбалансированное и полноценное питание.
Если в груди появились затвердения, необходимо избавиться от них, потому что это тоже
подавляет лактацию. Дополнительный прием жидкости не рекомендуется, если нет чувства
жажды. Старые рекомендации, согласно которым кормящей матери желателен дополнитель-
ный прием жидкости до или после кормления, перестали быть актуальными, так как их польза
не подтверждена исследованиями. Тем не менее количество принятой жидкости кормящей
женщиной должно быть адекватно.
Ряд лекарственных препаратов могут улучшить лактацию, однако их применение огра-
ничено из-за нехватки данных об оптимальном режиме их приема кормящими матерями, а
также степени эффективности этих препаратов.
Даже если по каким-то причинам или недоразумению женщине пришлось отлучить
ребенка от груди, в большинстве случаев процесс лактации может быть восстановлен, и ребе-
нок может получить необходимое для его развития грудное питание.
Если женщине необходимо прервать кормление грудью и подавить лактацию, существует
несколько методов, которые необходимо обсудить с врачом и выбрать в каждом индивидуаль-
ном случае оптимальный.

474
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Первый визит к врачу после родов
 
Если послеродовой период протекает без осложнений, первый визит к врачу должен быть
не раньше 8 недель после родов. К этому времени размеры матки приходят в норму, процесс
адаптации женщины к новому периоду ее жизни почти завершен, лактация урегулирована.
В течение нескольких месяцев, особенно на фоне лактации и грудного вскармливания, в
организме женщины происходит очень много изменений, которые ошибочно могут быть при-
няты за отклонения от нормы.
Первый год после родов всегда не легкий для большинства женщин, так как пока ребе-
нок не научится ходить, пока его пищевой рацион будет однообразным, огромное количество
времени женщина уделяет своему малышу. На заботу о себе и собственный отдых у нее часто
не хватает времени. Ребенку необходимы здоровые родители, и в первую очередь здоровая
мать, которая будет заботиться о своем ребенке круглосуточно. Какими бы ни были условия
жизни, с какими бы трудностями ни сталкивались женщина, дети будут полностью зависеть от
родителей – от их внимания и заботы, от возможности обеспечить детей всем необходимым
для их выживания. Дорогие мамочки, берегите себя!

475
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Послесловие
 
Вот мы и подошли к концу книги, которая представляет собой сборник полезных реко-
мендаций для женщин, планирующих стать матерями. Спасибо вам за то, что прочли ее!
Рассказать обо всем, что касается беременности, родов и послеродового периода, в одном
небольшом издании невозможно: информации на эту тему столько, что хватит на целую биб-
лиотеку. Поэтому я поставила перед собой четкую цель  – предоставить вам самую точную,
современную и правдивую информацию, основанную не на теоретических гипотезах и предпо-
ложениях, не на слухах и мифах, не на страхах и предостережениях, а на знании, которым рас-
полагает современное акушерство, на опыте многих поколений врачей и на последних меди-
цинских достижениях. Наверняка вы заметили, что многое в этой книге отличается от того,
что вам доводилось слышать от врачей, знакомых, подруг и читать в популярных источниках.
Мне хотелось развеять как можно больше ложных представлений, которые укоренились в аку-
шерстве и, к сожалению, распространяются людьми с медицинским образованием не реже, чем
людьми без него.
В медицине мифы возникают очень быстро. Если их подхватывают сами врачи, а тем
более активно муссируют пресса и телевидение, то вскоре отличить ложь от правды становится
трудно. А с появлением интернета распространение недостоверной информации приобрело и
вовсе глобальные масштабы.
Читая различные статьи и книги, выслушивая рекомендации своего врача, просматривая
телепередачи, мы впитываем массу информации, которую считаем достоверной, ведь она полу-
чена из источников, которым мы доверяем. И очень плохо, если на поверку эта информация
оказывается ложной, да к тому же вызывает ничем не обоснованные страхи и переживания.
Радуйтесь, что вам выпала важная миссия – продолжить ваш род. Любите своего ребенка
задолго до того, как он родится, и не подвергайте его лишнему стрессу – гоните страхи от себя
подальше. Вы хозяйка своего тела, а поскольку в вашем теле временно поселился ребенок,
то именно вы несете ответственность за его благополучие. Вы единственный барьер между
окружающей средой, в том числе всеми остальными людьми, и малышом! Так не ослабляйте
же этот барьер негативными мыслями и никому не позволяйте делать это.
Помните также, что все мы живем по законам матушки-природы. И многие из них непод-
властны нашим желаниям, несмотря на то, что люди провозгласили себя царями природы.
Мы далеко не цари. Но природа никогда не идет против нас, если мы не идем против нее.
Поэтому ее законы и механизмы направлены на то, чтобы обеспечить продолжение человече-
ского рода. Таким образом, любая женщина, у которой имеются нормально развитые репро-
дуктивные органы, имеет шанс зачать, выносить и родить здорового ребенка.
Беременность должна быть радостным периодом, во время которого вы
готовитесь к долгожданной встрече с любимым малышом – будущим членом
вашей семьи, неотъемлемой частицей вашей жизни на многие-многие годы.
Медицина не стоит на месте, и со временем мы еще больше узнаем о беременности и
ее осложнениях, о том, как их избежать и как родить здорового ребенка. Но наши бабушки и
прабабушки могли бы позавидовать даже сегодняшнему уровню знаний и укорить нас в том,
что мы создаем себе проблемы гораздо чаще, чем те появляются сами. И будут тысячу раз
правы! Прочитав эту книгу, вы поймете, что многие ваши проблемы на самом деле таковыми
не являются и что лишь страх и незнание превращают беременность в мучительный период
жизни, когда для радости уже не остается времени и сил.
Хочу пожелать вам одного – благополучной беременности и легких родов!
И до встречи на страницах новых книг!
476
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Список используемых сокращений
 
17-OHP – 17-оксипрогестерон
17-ОПГ – 17-гидроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон
AFI – индекс амниотической жидкости (amniotic fluid index)
DHEA – дегидроэпиандростерон
DHEA-S – сульфат дегидроэпиандростерона
DHT – дигидротестостерон
HSV – Herpes simplexvirus, вирус простого герпеса
Ig – иммуноглобулины
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М
MCV – средний корпускулярный объем
NST – нестрессовый тест
RDW – ширина распределения эритроцитов
Rh – резус-фактор
SHBG – глобулин, связывающий половые гормоны (sex-hormone binding globulin)
TTTS – синдромом перинатальной трансфузии (twin-to-twin transfusion syndrome)
uE3 – эстриол
А – андростендион
АКТГ – адренокортикотропный гормон, кортикотропин
АФП – альфа-фетопротеин
БПП – биофизический профиль плода
БПР (BPD) – бипариетальный размер головы
ВЗ – воротниковая зона
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВП – воротниковое пространство, шеечная прозрачность
ВПГ – вирус простого герпеса
ВПЧ – папиллома-вирус человека
г – грамм
ГТБ – гестационная трофобластическая болезнь
ГТТ – глюкозо-толерантный тест
ДлБ (FL) – длина бедра
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
КТГ – кардиотокография
КТР (КТП, CRL) – копчико-теменной размер эмбриона/плода
л – литр
ЛГ – лютеинизирующий (лютеиновый) гормон
ЛЗР (OFD) – лобно-затылочный размер
мм рт. ст. – миллиметры ртутного столба (для показателей уровня кровяного давления)
МРИ – магнитно-резонансное исследование
ОГ (HC) – окружность головы
ОЖ (AC) – окружность живота
ПДР – предполагаемая дата родов
ПРО – преждевременный разрыв плодных оболочек
ПРО-НБ – преждевременный разрыв оболочек при недоношенной беременности
477
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

РАРР-Р – ассоциируемый с беременностью сывороточный белок А (pregnancy associated

plasma protein A)
РНК – рибонуклеиновая кислота
РПК – ретроплацентарный комплекс
С – Цельсия (температура)
СВД (GS) – средний внутренний диаметр плодного яйца
см – сантиметр
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
США – Соединенные Штаты Америки
Т – тестостерон
Т3 – трийодотиронин
Т4 – тироксин
ТОРЧ – токсоплазма, рубелла, герпес
ТСГ – тиреостимулирущий гормон
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ФФН – фетальный фибронектин
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
ЦМВ – цитомегаловирус
ЧП – чрезвычайное происшествие
ВЭБ – вирусы Эпштейна – Барр
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

478
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

 
Словарь
 
Аборт  – прерывание беременности, искусственное или естественное (обычно до 20
недель беременности).
Абсцесс – гнойный процесс.
Агглютинация – склеивание.
Адаптация – привыкание.
Акне – угри, прыщи на коже.
Акушерство – наука о беременности и заболеваниях, связанных с беременностью.
Алиментарный – «через рот», пищевой.
Аменорея – отсутствие менструации.
Амниодренаж – удаление части околоплодных вод.
Амниоцентез – забор околоплодных вод.
Андрогены – мужские половые гормоны.
Ановуляция – отсутствие менструации.
Антиандрогенный – подавляющий действие андрогенов.
Антибиотики – лекарственные вещества, подавляющие рост бактерий или убивающие их.
Антиген – инородное тело или вещество, в ответ на которые вырабатываются антитела.
Антиминералокортикоидный – подавляющий действие минералокортикоидов.
Антитела  – иммуноглобулины, особый вид белка, участвующий в защитной реакции
организма.
Антиэстрогенный – подавляющий действие эстрогенов.
Анус – заднепроходное отверстие.
Апоптоз – программированная клеточная гибель.
Асфиксия – удушье.
Атипичный – нетипичный.
Атрезия – регрессия.
Атрофия – обратное развитие, исчезновение.
Бактерицидный – убивающий бактерии.
Биопсия – взятие тканей для исследования.
Биоптированный участок – участок ткани, взятый на гистологическое исследование.
Брадикардия – замедленное сердцебиение.
Васкуляризация – кровеносные сосуды.
Везикулы – пузырьки.
Гаметы – первичные половые клетки.
Гемодинамика – состояние циркуляции крови.
Гестация – беременность.
Гинекологический – связанный с женскими вопросами, женский.
Гиперплазия – разрастание клеток, тканей.
Гипертония – повышенное кровяное давление.
Гипоксия – кислородное голодание.
Гипофиз – часть мозга, которая является центральным органом эндокринной системы,
вырабатывает гормоны, влияющие на рост, обмен веществ и репродуктивную функцию.
Гирсутизм – повышенный рост волос на теле.
Гистология – наука о строении клеток и тканей человека.
Глюкокортикоиды – гормональные вещества, вырабатываемые корой надпочечников или
синтетически.
Гонады – половые органы.
479
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Дефекация – выведение каловых масс.

Дискомфорт – неудобство.
Дисфункция – нарушение функции.
Дифференциация – разграничение, разновидность, отличие.
Дифференцировать – различать, отличать.
Иммунная система – защитная система.
Иммуноглобулины – антитела.
Иммунологический – защитный.
Имплантация – внедрение, врастание во что-то.
Инвазивный – распространяющийся, связанный с проникновением.
Инвазия – проникновение.
Индукция – вызов.
Инсульт – повреждение кровоснабжения мозговой ткани.
Истмус – перешеек.
Капилляры – мелкие кровеносные сосуды.
Кариотип – набор хромосом в ядре клетки.
Кариотипирование – определение набора хромосом.
Коитус – сношение.
Кольпоскопия – осмотр шейки матки и влагалища под увеличением.
Концепция – зачатие.
Лактация – выработка молочными железами молока.
Лапароскопия – операция с применением лапароскопа.
Лапаротомия – операция с разрезом всех слоев передней стенки живота.
Лейкоциты – белые кровяные тельца.
Лимфоциты – разновидность лейкоцитов.
Любрикант – увлажнитель.
Мастит – воспаление молочной железы.
Медитация – разновидность упражнений и молитвы.
Метастазы – очаги злокачественной опухоли за пределами органа, в котором возникла
опухоль.
Микрофлора – совокупность микроорганизмов, живущих в определенной среде.
Некроз – омертвление.
Неоплазия – рост клеток и тканей, выходящий за пределы нормы, новообразование.
Овуляторный – связанный с овуляцией.
Овуляция – созревание яйцеклетки и ее выход в брюшную полость из фолликула.
Онкодиспансер – больница, в которой проходят диагностику и лечение люди со злокаче-
ственными заболеваниями.
Онкологический – злокачественный, раковый.
Ооцит – яйцеклетка.
Пандемия – распространение заболевания на разные континенты.
Патанатомия – наука о строении органов, пораженных заболеванием.
Патологический – нездоровый, вне нормы.
Перинатология – наука о плоде и первых неделях жизни новорожденного.
Периферический – находящийся «на краю», вне центра.
Перфорация – прокол.
Пигментация – окраска кожи.
Плацента – детское место.
Популяция – население определенной местности или группа людей, которых объединяет
какой-то признак или группа признаков.
480
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Прогестерон – женский половой гормон, часто связанный с беременностью.

Прогестины – синтетические гормоны.
Протеинурия – белок в моче.
Релаксация – расслабление.
Репродуктивная система – система, отвечающая за детородную функцию женщины или
мужчины.
Репродуктивные технологии – процедуры и мероприятия, помогающие семейным парам
зачать и выносить потомство.
Репродукция – воспроизведение потомства.
Ригидный – нерастяжимый.
Седация – успокоение.
Секрет – жидкость с включениями.
Симптом – признак.
Симптоматика – набор признаков, характеризующих заболевание.
Синдром – набор признаков, характеризующих состояние или заболевание.
Синехии – спайки.
Сперма – семенная жидкость.
Сперматозоиды – мужские половые клетки.
Стероидный – химическая структура органических веществ.
Тахикардия – учащенное сердцебиение.
Тонометр – аппарат для измерения кровяного давления.
Транссудат  – патологическое состояние, которое характеризуется скоплением какой-
либо биологической жидкости в полости тела.
Триместр – один из трех периодов беременности.
Тромбоциты – элементы крови, участвующие в свертываемости крови.
Уретра – мочевыводящее отверстие.
Фертилизация – оплодотворение.
Фетальный – относится к плоду, плодный.
Фетоскопия – осмотр плода с помощью инструмента (фетоскопа).
Физиологический – природный, естественный.
Физиология – наука о процессах, в норме происходящих в организме человека.
Фимбрии – отростки маточных труб.
Фолликул – образование в органах человека, напоминающее собой пузырек.
Фурункул – нагноение волосяного фолликула.
Химиотерапия – применение ряда лекарственных препаратов, подавляющих рост опухо-
левых клеток.
Хромосома – структурная единица клеточного ядра, содержащая генетическую инфор-
мацию.
Цервикальный – шеечный.
Цервикс – шейка матки.
Цитология – наука о клетках.
Эволюция – развитие.
Эластичный – растяжимый.
Электролитный – солевой.
Эмбрион – плод на ранней стадии развития (обычно до 12 недель беременности).
Эндокринный – гормональный.
Эндометрий – внутренняя выстилка полости матки.
Энзимы – ферменты.

481
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

Эпидемия  – распространение заболевания на значительные территории с поражением

большого числа людей.
Эпидермис – верхний слой кожи.
Эпителий – покровная ткань.
Эритроциты – красные кровяные тельца.
Эстрогены – женские половые гормоны.
Эякулят – сперма, семенная жидкость.

482
Е.  П.  Березовская.  «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин»

483