ЭКГ

основы
электрокардиографии
Свободный медицинский университет
synapse
Автор текста: команда Synapse
Дизайн: Ольга Вайсер

основы электрокардиографии
Содержание
Введение
4
Регистрация ЭКГ
5
Основные понятия
5
Размещение электродов
5
Анатомические взаимоотношения отведений

6
Лента ЭКГ
6
Компоненты ЭКГ
7
Основные понятия
7
Ключевые компоненты
7
Механизм работы электрокардиографа

8
Деполяризация и дипольные векторы

9
Проводящая система сердца

10
Деполяризация
10
Считывание деполяризации на ЭКГ

11
Алгоритм интерпретации ЭКГ

14
Определение ритма
15
Определение частоты сердечных сокращений

15
Определение оси сердца

16
Проверь себя!
19
Оценка зубца Р
21
Оценка интервала PR
23
Оценка комплекса QRS

24
Оценка сегмента ST
27
Оценка зубца T
29
Оценка интервала QT
30
Оценка зубца U
31
ЭКГ-патологии
32
Инфаркт миокарда
32
35
Суправентрикулярные тахиаритмии
37
Синусовая тахикардия
37
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

38
Пароксизмальная реципрокная тахикардия

39
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
40
Фокальная (эктопическая) предсердная тахикардия

41
Мультифокальная предсердная тахикардия

42
АВ-узловая тахикардия
43
Трепетание предсердий
44
Фибрилляция предсердий
44
Основы электрокардиографии
Содержание
45
Желудочковые тахикардии
47
Мономорфная желудочковая тахикардия

47
Полиморфная желудочковая тахикардия

47
Torsades de pointes
47
Трепетание желудочков
47
Фибрилляция желудочков
48
Атриовентрикулярные блокады
49
АВ-блокада 1 степени
49
АВ-блокада 2 степени Мобитц I

49
АВ-блокада 2 степени Мобитц II

50
51
Внутрижелудочковые блокады
52
54
Гипертрофии
56
Гипертрофия левого желудочка

56
Гипертрофия правого желудочка

56
Наследственные каналопатии
57
Синдром Бругада
57
Синдром удлиненного интервала QT

57
Неспецифические изменения ЭКГ при других патологиях

58
ЭКГ: вопросы и ответы

59
Кейсы
68
Введение
ЭКГ - один из самых популярных неинвазивных методов исследования,
информативность которого может стать решающей в постановке
диагноза, определения тактики лечения, а порой и спасения жизни
пациента.
Но что делать, если одно упоминание об интерпретации ЭКГ наводит

страх? Не знаешь название зубцов и чем отличается трепетание от
фибрилляции желудочков? А АВ-блокады вовсе вводят в ступор?
Команда Synapse решит твою проблему, поможет разобраться в

ключевой терминологии и приоткроет дверь в проводящую систему
сердца!
В данном пособии мы разобрали основы регистрации и

последовательности интерпретации ЭКГ, а также только high yield
патологии, выявляемые с помощью данного метода исследования.
Благодарим за выбор руководства и желаем приятного прочтения!
Онлайн-курс подготовки к USMLE Step 1 -
оставить заявку на обучение

официальный сайт
медицинской школы Synapse
Мы Вконтакте
Мы в Telegram
ООО "СИНАПС" все права защищены (с)

Регистрация ЭКГ
*В данной главе мы разберем основы, которые необходимо знать
специалисту, чтобы работать с электрокардиографом.
Основные поняти
ЭКГ представляет собой запись электрической активности сердца,
которая регистрируется с помощью внешних электродов и
расшифровывается на миллиметровой бумаге в виде отведений
Электроды - электрические проводники между пациентом и
электрокардиографом
Отведения - графическое представление векторов деполяризации
сердца
Шесть грудных отведений (V1–V6) регистрируют электрическую
активность сердца в горизонтальной плоскости
Шесть отведений от конечностей (I, II, III (стандарнтные), aVL, aVF,
aVR (усиленные) фиксируют электрическую активность сердца в
вертикальной плоскости.
Размещение электродов
Четыре электрода на конечност

Левая рука - желты
Правая рука - красны
Левая нога - зелены
Правая нога - черный
Шесть грудных электродо

V1: четвертое межреберье, правая парастернальная област
V2: четвертое межреберье, левая парастернальная область
V3: посередине между V2 и V
V4: пятое межреберье по левой среднеключичной линии
V5: пятое межреберье по левой передней подмышечной линии
V6: пятое межреберье по левой средней подмышечной линии.
Анатомические взаимоотношения отведени

I: левый желудочек, боковая стенк
II, III: нижняя поверхность сердц
aVL: левый желудочек, большая часть боковой стенк
aVR: правое сердце и базальная перегородка
V1 и V2: межжелудочковая перегородка и правый желудоче
V3 и V4: передняя стенка левого желудочк
V5 и V6: боковая стенка левого желудочка и верхушка сердц
V7–V9: задняя стенка левого желудочка
V1R–V6R: правый желудочек
Лента ЭКГ
Скорость ленты ЭК
Обычно составляет 25 мм/с
В качестве альтернативы можно использовать 50 мм/с.
Машинная калибровка: 1 мВ = 1 см (т. е. 1 мВ электрической активности

приводит к вертикальному отклонению на 1 см на бумаге с сеткой)
Полоса ритма: длительная 10-секундная запись отведения
NB! Легко неверно истолковать ЭКГ, если не принять во внимание

скорость бумаги и калибровку.
Компоненты ЭКГ
Основные поняти
Зубец - отклонение линии ЭКГ из-за любого изменения электрической
активности сердца (например, зубец P, зубец T
Положительное (вверх) отклонение - электрический импульс
движется к электроду
Отрицательное (вниз) отклонение - электрический импульс удаляется
от электрода
Равнофазное (в равной степени вверх и вниз) отклонение -
электрический импульс движется перпендикулярно электрод
Некоторые зубцы образуют комплексы (например, комплекс QRS)
2. Сегмент - линия между двумя соседними зубцами (сегмент ST).
3. Интервал - включает сегмент и один (или более) зубец (интервал PR)
Ключевые компонент
Зубец P - деполяризация предсердий, возникающая в синоатриальном
узле (SA
Интервал PR - деполяризация, возникающая в SA узле и
распространяющаяся через предсердия, AV-узел и систему Гиса-
Пуркинье
Комплекс QRS - деполяризация желудочко
Сегмент ST - промежуток между деполяризацией и реполяризацией
желудочков
Зубец T - реполяризация желудочко
Интервал QT - общее время деполяризации и реполяризации
Зубец U - возникает после зубца T; точное происхождение неизвестно
Механизм работы
электрокардиографа
Запись ЭКГ в 12 отведениях показывает, как волна деполяризации,
представляющая собой волну положительного заряда, движется во время
каждого сердечного сокращения.
Чтобы понять основы, давайте начнем с примера того, как мы можем

смотреть на сердце только с одной парой электродов: положительным и
отрицательным.
Покой Деполяризация Эти электроды обнаруживают заряд

снаружи ячейки. Помните, что в
состоянии покоя клетки заряжены
отрицательно относительно
положительной внешней среды;
Покой Деполяризация сделаем эти ячейки красными.
Когда они деполяризуются, клетки
становятся положительно
заряженными, оставляя во внешней
среде отрицательный заряд; сделаем
их зелеными.
Покой Деполяризация
Если мы “заморозим” эту волну
деполяризации, когда она движется
по клеткам, половина клеток будет
отрицательной или
деполяризованной, а половина
положительной или покоящейся,
поэтому в этом наборе клеток будет
Диполь разность зарядов.
Разницу зарядов можно
характеризовать как диполь, потому
что есть два электрических полюса.
Мы можем изобразить этот диполь в
виде стрелки или вектора,
Диполь указывающего на положительный
заряд.
Электроды обнаруживают заряд
снаружи клетки, поэтому он
указывает туда, где снаружи
находится положительный заряд.
Деполяризация И ДИПОЛЬНЫЕ ВЕКТОРЫ

Если есть дипольный вектор,
указывающий на положительный
электрод, то запись ЭКГ показывает
его как положительное отклонение;
чем больше диполь, тем больше
отклонение
Если мы остановим это, тогда все
станет деполяризованным. Поскольку
нет разницы в заряде, нет диполя и,
следовательно, нет отклонения
Через несколько мгновений проходит
волна реполяризации, и клетки опять
становятся отрицательными. Снова
останавливаясь на полпути, теперь
вектор диполя идет в
противоположном направлении и
обращен к отрицательному электроду;
это означает, что будет отрицательная
запись ЭКГ.
Чем больше диполь, тем больше
отрицательное отклонение. Итак, мы
просто смотрим на составляющую
вектора, параллельную этому
электроду. Например, допустим, что
деполяризация произошла так, под
углом; тогда мы просто разобьем
вектор на две части.
Тот, который нас интересует, движется
к положительному электроду, что
вызывает отклонение, хотя это
отклонение немного меньше, чем
раньше. Другими словами, размер
отклонения на записи ЭКГ всегда
соответствует величине или размеру
диполя в направлении электрода.
Перпендикулярная составляющая не
направлена на электроды, поэтому не
вызывает никакого отклонения. Если
волна деполяризации идет прямо
вверх, перпендикулярно
положительному и отрицательному
электродам, отклонения не будет.
Проводящая система сердца

В здоровом сердце все начинается в синоатриальном узле, который

представляет собой небольшой участок ткани в стенке правого
предсердия, полный клеток водителя ритма (пейсмейкеров). Когда одна из
этих клеток-водителей ритма деполяризуется, наружу распространяется
волна положительного заряда; она перемещается от SA-узла к верхушке
сердца, поэтому совпадает с вектором второго отведения
Отведение II
Правое предсердие
SA-узел (клетки-
пейсмейкеры)
Верхушка сердца
Клетки сердечной мышцы часто описываются как имеющие
функциональный синцитий, потому что, хотя каждая клетка имеет
свою собственную клеточную мембрану, они также имеют крошечные
соединения или отверстия между собой. Это означает, что во время
волны деполяризации ионы могут перетекать прямо из одной клетки в
другую.
Также важно отметить, что волна деполяризации проходит через
сердце с двумя разными скоростями. В пейсмекерных клетках,
представляющих собой особые типы кардиомиоцитов, проложенных
через сердце наподобие магистралей, она движется очень быстро.
Волна деполяризации движется медленнее через остальные миоциты,
которые сокращаются - как автомобиль, едущий по маленьким
перегруженным улицам.
Соединения Миоциты
Медленная волна
деполяризации
Клетки-пейсмейкеры
Быстрая волна
деполяризации
Считывание деполяризации на ЭК
ЭКГ измеряет изменения во времени по оси X, где один маленький
квадрат равен 0,04 с, и по оси Y, где каждый маленький квадрат равен
0,1 мВ.
Ноль называют «изоэлектрической линией».
Каждый раз, когда есть положительное напряжение, есть отклонение
вверх над изоэлектрической линией, а каждый раз, когда есть
отрицательное напряжение, есть отклонение вниз ниже
изоэлектрической линии.
Итак, волна деполяризации начинается в SA-узле, затем проходит через

предсердные внутриузловые пути, которые также называют пучком
Бахмана, и распространяется на левое предсердие, так что оба
предсердия в основном деполяризуются вместе.
Общее направление этой волны деполяризации совпадает с направлением

вектора отведения II, поэтому это считается положительным
напряжением. При этом имеется положительное отклонение, называемое
зубцом P.
Время 0,04 с
0,1 мВ
Вольтаж
Изоэлектрическая
линия
Между тем, сигнал также передается от SA-узла к AV-узлу; здесь он
немного задерживается, что позволяет предсердиям полностью
сократиться и наполнить желудочки кровью.
Во время этой задержки волна деполяризации не движется к
отведению II или от него, поэтому это выглядит как плоская линия -
интервал PR
Оттуда сигнал проходит через клетки водителя ритма, составляющие
пучок Гиса, в левую и правую ножки пучка Гиса.
В дополнение к прохождению через быстрые клетки водителя ритма,
сигнал также проходит через медленные миоциты в межжелудочковой
перегородке; это направление находится немного в стороне от вектора
отведения II, потому что этой ткани много. Это создает крошечное
отрицательное отклонение на ЭКГ: зубец Q.
SA-узел Интранодальные AV-узел

Время 0,04 с пути
Пучок
0,1 мВ Бахмана
Пучок Гиса
Вольтаж
Левая
ножка
Правая пучка Гиса
Изоэлектрическая Интервал ножка
линия PR пучка Гиса
Волокна
Пуркинье
Оттуда волна деполяризации стекает вниз по волокнам Пуркинье.
Поскольку самые большие векторы находятся в левом желудочке, это
направление отведения II. Создается большое положительное
отклонение на ЭКГ: зубец R.
Сначала деполяризуется верхушка сердца, но затем волна движется
обратно вверх; это вызывает небольшое отрицательное отклонение на
ЭКГ: зубец S.
Вместе деполяризация желудочков создает так называемый комплекс
QRS

Время 0,04 с пути Пучок
Бахмана
0,1 мВ
Левая
ножка
Вольтаж
пучка Гиса
Правая
Изоэлектрическая ножка
линия Интервал пучка Гиса
PR Волокна
Пуркинье
После того, как ткань деполяризуется, в течение некоторого периода

времени электрическая активность не меняется; таким образом, ЭКГ
возвращается к изоэлектрической линии. Точная точка, в которой она
попадает на эту линию, называется точкой J.
В течение короткого времени нет никаких изменений в электрической
активности; это сегмент ST.
После этого желудочки должны реполяризоваться или снова стать
отрицательными, чтобы перезагрузиться и подготовиться к новой
волне деполяризации.
Теперь реполяризация движется в общем направлении вверх,
противоположном направлению отведения II. Вы можете подумать, что
это должно быть отрицательное отклонение, но на самом деле это
положительное отклонение, потому что на этот раз это волна
отрицательного заряда; по сути, теперь, когда он движется
противоположно отведению II, это положительное отклонение на ЭКГ.
Эта последняя волна называется зубцом Т.
Зубец T более растянут во времени, чем комплекс QRS, потому что
реполяризация - более медленный процесс, который происходит в
несколько разное время для каждого кардиомиоцита, а не сразу, как
при деполяризации
Также стоит упомянуть, что реполяризация предсердий обычно вообще
не проявляется на ЭКГ, потому что маленькие векторы, которые она
создает, теряются в гораздо больших векторах, создаваемых
комплексом QRS.

Время 0,04 с пути Пучок
Бахмана
0,1 мВ
Левая
Вольтаж
ножка
пучка Гиса
Отрицательный
заряд
Правая
Изоэлектрическая
Интервал
ножка
линия
PR пучка Гиса
Волокна
Пуркинье
Алгоритм интерпретации ЭКГ

*перед анализом проверьте данные пациента, дату и время проведения
ЭКГ и калибровку аппарата
Определите ритм (лучше всего во II отведении
Определить ЧСС (любое отведение
Определите ось сердца (отведения I, II и aVF)
Оцените морфологию и размер зубца P (лучше всего в отведении II)
Измерьте продолжительность интервала PR (обычно лучше всего
виден в отведении II)
Оцените морфологию, размер и продолжительность комплекса QRS
(посмотрите на все отведения по отдельности
Оцените морфологию сегмента ST (рассмотрите все отведения по
отдельности
Оцените морфологию зубца Т (рассмотрите все отведения по
отдельности
Измерьте продолжительность интервала Q
Оцените морфологию зубца U, если он присутствует (обычно лучше
всего виден в отведениях V2-V4).
NB! Точная последовательность, в

которой оцениваются эти компоненты,
может варьироваться; важно
систематически оценивать каждую ЭКГ.
Имейте в виду клиническую картину
пациента и, если возможно, сравните
текущую ЭКГ с предыдущими.
Определение ритма
Сердечный ритм определяют, оценивая частоту и регулярность
зубцов P и комплексов QRS, а также взаимосвязь между ними
Для оценки сердечного ритма требуется 10-секундная полоса ЭКГ
Любые нарушения сердечного ритма требуют дальнейшего
обследования
Синусовый ритм
Физиологический сердечный ритм и соответствующая возрасту частота

сердечных сокращений, устанавливаемые SA узлом.
Особенности синусового ритм

Зубец
Положительный в отведениях I, II и aV
Отрицательный в отведении aV
С последующим комплексом QRS.
2. Регулярный интервал PR
3. Комплекс QRS: предшествует зубец P
Дыхательная синусовая аритмия: изменение частоты сердечных

сокращений во время дыхания, что является нормальным и часто
встречается у молодых людей.
Определение частоты сердечных сокращений

Частоту желудочковых сокращений можно рассчитать, используя
частоту комплексов QRS, которые коррелируют с систолами
Частоту сокращений предсердий, которая коррелирует с систолой
предсердий, можно рассчитать, используя частоту зубцов P
(например, при оценке наджелудочковых аритмий)
В клинических условиях частоту сердечных сокращений можно
измерить с помощью линейки ЭКГ.
Методы оценки частоты сердечных сокращений (ЧСС

Регулярный ритм QR
ЧСС = 300/количество больших (5 мм2) квадратов между двумя
последовательными комплексами QRS (например, если вы
посчитаете 5 больших квадратов между одним зубцом R и
следующим, ЧСС будет примерно 300 ÷ 5 = 60/мин
ЧСС = 150/интервал RR в см (например, если между двумя
последовательными зубцами R 2 см, ЧСС = 150/2 = 75/мин
ЧСС = 60/интервал RR в секундах (например, если между двумя
последовательными зубцами R есть интервал 0,5 с, ЧСС = 60/0,5 =
120/мин)
2. Нерегулярный ритм QRS: ЧСС = 6 x общее количество

комплексов QRS на стандартной 10-секундной полосе ритма ЭКГ
(например, если вы насчитаете 10 комплексов QRS, ЧСС будет
примерно 6 x 10 = 60/мин)
Нормальный пульс в покое в зависимости от возраста

Возраст
Брадикардия
Норма ЧСС
Тахикардия
Новорожденные (0-1 месяцев)

<70/мин
70-190/мин
>190/мин
Дети грудного возраста (1-11 месяцев)

<80/мин
80-160/мин
>160/мин
Дети 1-2 года

<80/мин
80-130/мин
>130/мин
Дети 3-4 года

<80/мин
80-120/мин
>120/мин
Дети 5-6 лет

<75/мин
75-115/мин
>115/мин
Дети 7-9 лет

<70/мин
70-110/мин
>110/мин
Дети >10 лет и взрослые

<60/мин
60-100/мин
>100/мин
Взрослые спортсмены <40/мин 40-60/мин

>60/мин
Определение оси сердц

Электрическая ось сердца представляет собой среднее направление
деполяризации желудочков во фронтальной плоскости
Нормальная сердечная ось у взрослого находится в пределах от -30°
до +90°.
Методы определения оси сердца
Существует несколько методов определения оси сердца с использованием

полярности комплекса QRS. Ось рассчитывается по шестиосной системе
отсчета (круг Кабреры).
Метод изоэлектрического (эквифазного) комплекса QR

Определите отведение, в котором комплексы QRS изоэлектричны
(одинаково положительные и отрицательные)
Оцените два отведения, перпендикулярные этому отведению, на круге
Кабреры
Сердечная ось соответствует перпендикулярному отведению с
положительными комплексами QRS.
Метод по отведениям I и aV
Определите полярность комплекса QRS в отведениях I и aVF
Положительный комплекс QRS: площадь над изоэлектрической
линией и под кривой больше, чем площадь под изоэлектрической
линией над криво
Отрицательный комплекс QRS: площадь под изоэлектрической
линией и над кривой больше, чем площадь над изоэлектрической
линией и под кривой
2. Сердечная ось определяется путем оценки комбинаций

сссполярностей комплекса QRS в отведениях I и aVF.
Положительный в обоих отведениях I и aVF: нормальная ось (0° – 90°
Положительный в отведении I и отрицательный в aVF: отклонение оси
влево (-90° – -30°) или нормальная ось (-30° – 0°
Отрицательный в отведении I и положительный в aVF: отклонение оси
вправо (90 –180°
Отрицательный результат в обоих отведениях I и aVF: крайнее
отклонение оси вправо (-180° – -90°)
3. Отведение II можно использовать для более точного определения оси

аа..сердца, если комплекс QRS положительный в отведении I и
а....отрицательный в aVF
Отрицательный комплекс QRS в отведении II: отклонение
электрической оси влев
Положительный или изоэлектрический комплекс QRS в отведении II:
нормальная ось
Отклонения оси сердца

Ось сердца Полярность QRS Степень Причины
I aVF
+ - -900- -300 Нормальный вариант
(вероятность увеличивается
с возрастом
Гипертрофия левого
Отклонение желудочка (ГЛЖ
влево Блокада левой ножки пучка
Гиса (БЛНПГ
Левая передняя
фасцикулярная блокад
Нижний И
Синдром Вольфа-
Паркинсона-Уайта (WPW)
Норма + + -300- 900 Нормальная ось
- + 900- 1800 Нормальный вариант (у
новорожденных или у
пациентов с вертикальным
расположением сердца
Гипертрофия правого
желудочка (ГПЖ
Отклонение Блокада правой ножки
вправо пучка Гиса (БПНПГ
Переднебоковой И
Перегрузка правого
желудочка легочная
эмболия, ХОБЛ, легочная
гипертензия, легочный
стеноз
WPW
Крайнее - - -1800- -900 Тяжелая ГП
отклонение вправо Боковой ИМ
Предлагаем проверить знания по первым трем пунктам алгоритма

интерпретации ЭКГ.
Определите ритм, ЧСС и ось сердца в следующих ЭКГ

(скорость ленты 25 мм/c)
1.
2.
3.
Ответы
ЭКГ №
Регулярный синусовый рит
Частота сердечных сокращений: ~75/ми
Нормальная ось сердца: комплексы QRS положительные (зубец
R>зубец S) в отведениях I и aVF, поэтому ось QRS находится между 0° и
90° (подтверждено компьютерным расчетом оси QRS на ЭКГ при 62°).
ЭКГ №
Частота сердечных сокращений: 70/мин
Отклонение оси влево (R > S в I, R < S в II)
ЭКГ №
Экстремальное отклонение оси вправо: граница оси QRS
отрицательная в отведении I и отрицательная в aVF (ось, рассчитанная
на аппарате ЭКГ, составляет -94°)
Оценка зубца P
Физиология
Зубец P представляет деполяризацию предсердий, которая
возникает в SA узле
Зубец P имеет меньшую амплитуду и более изогнутую форму по
сравнению с зубцами комплекса QRS из-за более медленной
величины деполяризации и небольшой задержки деполяризации
левого предсердия (ЛП) по сравнению с правым предсердием (ПП).
Морфология
Присутствует во всех отведения
Продолжительность: < 0,12 с (во всех отведениях)
Амплитуда: < 0,25 мВ (во всех отведениях)
Полярность
а) Положительный в отведениях I, II и aVF
b) Отрицательный в отведении aVR
c) Двухфазный в отведении V1: отрицательное отклонение < 1 мм
Зубцы P в отведениях от конечностей
Зубцы P в прекардиальных отведениях
Аномалии зубца P
Аномалии ЭКГ Патофизиология Этиология
P pulmonale
Амплитуда: ≥ 0,25 Увеличение правого ХОБ

мВ в отведениях II, предсердия → более Фиброз легки
III и aVF медленная Первичная легочная
деполяризация правого гипертензи
предсердия → Врожденные пороки
синхронизированная сердца (стеноз
деполяризация правого легочной артерии,
и левого предсердия → тетрада Фалло
↑ величина предсердной Трикуспидальный
деполяризации → ↑ стено
амплитуда зубца P Острая легочная
эмболия (преходящая
P pulmonale)
P mitrale
Продолжительность: Увеличение левого Рестриктивная

≥ 0,12 предсердия → более кардиомиопати
Раздвоение в медленная Ревматическая
отведении II: деполяризация ЛП → болезнь сердца
интервал между большая Констриктивный
пиками > 0,04 продолжительность перикардит
Двухфазный в деполяризации
отведении V1: предсердий → ↑
отрицательное продолжительность и
отклонение > 1 мм раздвоение зубца P
P biatriale
Комбинация P Биатриальное Порок митрального

mitrale и P pulmonale расширение клапан
Заболевание
аортального клапан
Хроническая
гипертони
Гипертрофическая
кардиомиопати
Деформации ЛП
Нормальный зубец Р P pulmonale P mitrale
Оценка интервала PR
Интервал P
Измеряется от начала зубца P до начала комплекса QR
Включает зубец P и сегмент P
Представляет собой деполяризацию, возникающую в SA-узле и
распространяющуюся через предсердия, АВ-узел и систему Гиса-
Пуркинье
В основном оценивается в отведении II
Сегмент P
Отражает передачу электрического импульса через АВ-узел.
Морфологи
Длительность: 0,12–0,20
Амплитуда и полярность: зубец P, за которым следует
изоэлектрическая лини
Предшествует каждому комплексу QRS
Аномалии интервала PR
Критерии ЭКГ Патофизиология Этиология
Продолжи- ≤ 0,12 с Эктопические WP

тельность электрические импульсы Синдромы
→ более быстрая преждевременного
передача импульса к возбуждения
желудочкам → более
короткий интервал PR
≥ 0,2 с Задержка передачи АВ блокада первой
электрического импульса в степени
АВ-узле → более
медленная передача к
желудочкам → более
длинный интервал PR
Отношение Интервал PR АВ-блокада второй
к QRS постепенно степени (Мобитц I)
удлиняется до
тех пор, пока не
исчезнет Нарушение
комплекс QRS. функционирования клеток
инфранодального или АВ-
Постоянный узла → нарушение АВ-блокада второй
интервал P передачи импульса к степени (Мобитц II)
Больше зубцов P, желудочкам → выпадение
чем комплексов комплекса QRS
QR
Постоянное
выпадение
комплекса QRS
(отношение P/
QRS 3/2 или 4/3)
Аномалии интервала PR (продолжение)
Критерии ЭКГ Патофизиология Этиология

Отношение Нерегулярный Отсутствие проведения АВ-блокада третьей
к QRS интервал PR электрических импульсов степени
(полная от предсердий к
диссоциация желудочкам → узловой
зубцов P и или желудочковый
комплексов QRS выскальзывающий ритм →
Регулярный комплексы QRS не зависят
интервал P от зубцов P
Регулярный
интервал QRS
Амплитуда Депрессия Повреждение или Перикарди
сегмента PR воспаление предсердий → перикардиальный
аномальная выпо
реполяризация Предсердная ишемия
предсердий → депрессия или инфаркт
PR-сегмента
Подробнее АВ-блокады мы рассмотрим в соответствующей главе.
Оценка комплекса QRS
Комплекс QRS представляет деполяризацию желудочков и
соответствует систоле желудочков
Из-за более быстрой величины деполяризации желудочков волны
комплекса QRS имеют резкий вид.
Компоненты комплекса QRS
Зубец
Первое отрицательное отклонение комплекса QR
Представляет собой деполяризацию межжелудочковой перегородки
(направление слева направо) через пучок Гиса
Зубцы Q являются нормальной находкой в отведениях I, III, aVL, V5 и V6
Зубец
Положительное отклонение комплекса QR
Представляет собой деполяризацию миокарда левого желудочка
(направление справа налево).
Зубец
Отрицательное отклонение после зубца
Деполяризация верхней боковой стенки желудочка через волокна
Пуркинье (направление слева направо)
Внутреннее отклонение
Интервал между началом зубца Q и пиком зубца R
NB! Отсроченное внутреннее отклонение (> 0,05 с) связано с повышенным

риском сердечной недостаточности.
Продолжительность
Комплекс QRS: < 0,1

Узкий комплекс QRS
a) Указывает на нормальную деполяризацию желудочков.
b) Физиологический (т. е. синусовый ритм), но также наблюдаемый в

vvvvvлюбом суправентрикулярном эктопическом или аритмогенном очаг
Широкий комплекс QRS
a) Указывает на длительную деполяризацию желудочков.
b) Может наблюдаться при желудочковых ритмах (например, при

cccccжелудочковой тахикардии или преждевременных желудочковых
cccc/экстрасистолах) или при наджелудочковых ритмах с аберрантной
cccc/проводимостью (например, при полной блокаде ножки пучка Гиса)
Зубец Q: <0,04 с
Зубец R > зубец S
Амплитуда
Зубец Q: <0,2 мВ
Зубец R: постепенно увеличивается от отведения V1 до V5.
Зубец S: постепенно уменьшается от отведения V1 до V5.
Аномалии QRS комплекса
Патологичес- Аномально Ишемия миокарда → Инфаркт миокард

кий зубец Q широкий (≥ 40 мс некроз миоцитов под Инфильтративные
Аномально электродом → заболевания сердца
глубокий (≥ 0,2 мВ электрическое «окно», (саркоидоз, амилоидоз
или > 25% возникающее из-за Увеличение желудочко
амплитуды зубца мертвой ткани → Гипертрофическая
R) или выявляемый электродное чтение кардиомиопати
в V1–V3 электрической Измененная
активности желудочковая
противоположной проводимость (БЛНПГ,
стенки миокарда → WPW
зубец Q ТЭЛ
Врожденные пороки
сердц
Неправильное
размещение отведений
от верхних конечностей
Доминирую- Высокий зубец R Увеличение вектора ГП

щий зубец R в отведении V деполяризации в БПНП
Норма у детей и сторону отведения V1 → Инфаркт задней стенк
молодых людей высокий зубец R Гипертрофическая
крдиомиопати
WPW
Аномалии QRS комплекса (продолжение)
Слабая Отсутствие Инфаркт миокарда

прогрессия нормального передней стенк
зубца R увеличения Напряжение правых
размера зубца R Вектор деполяризации отделов сердца
от отведения V1 до желудочков снижен или (например, при
V направлен кзади → ХОБЛ)
Может быть отклонение вектора ГП
нормой деполяризации от БЛНП
электродов → WP
недостаточное Неправильное
увеличение размера размещение
Персистиру- Наличие зубца S во зубца R и глубокие электрода
ющий зубец всех зубцы S
S прекардиальных
отведениях
NB! Новый патологический зубец Q чаще всего свидетельствует об

инфаркте миокарда. Подробнее см. в соответствующем разделе.
Оценка сегмента ST
Физиологи
представляет собой интервал между деполяризацией и
реполяризацией желудочков
Морфологи
Горизонтальная изоэлектрическая линия, но перед зубцом T она может
немного подниматься вверх
Простирается от точки J (конец зубца S) до начала зубца Т.
Аномалии сегмента ST
Аномалии ЭКГ Этиология

Элевация ST Одно из следующего Нормальная находка:
≥ 0,1 мВ в отведениях небольшая вогнутая
от конечносте элевация ST у молодых
≥ 0,2 мВ в здоровых взрослых из-за
прекардиальных ранней реполяризации
отведениях ИМпST: значительная
элевация сегмента ST в ≥ 2
анатомически смежных
отведениях
БЛНП
Перикарди
Легочная эмболи
Узор Бругад
Аневризма левого
желудочка
Нисходящая Субэндокардиальная ишемия
депрессия ST или миокарда, т.е. ИМбпS
горизонтальная Стресс-индуцированная
Депрессия ST депрессия ST ишемия миокард
Реципрокное изменение
после инфаркта миокарда
≥ 0,05 мВ
(или 0,5 Восходящая В норме при тахикарди
мм) в депрессия ST Может указывать на ишемию
отведен миокарда, если клиническая
иях V2 и картина предполагает
V острый коронарный синдром
≥ 0,1 мВ
во всех Депрессия сегмента Дигоксин
других ST провисающего
отведен типа
иях
Вторичные Гипертрофия желудочко
нарушения БЛНПГ
реполяризации
Неспецифическая Гипокалиемия
депрессия
сегмента ST
Зубец J Положительный прогиб в точке J Синдром Бругад
Идиопатическая
фибрилляция желудочко
Гиперкальциеми
Гипотермия
Типы подъема сегмента S

Слева: нормальная ЭК
Вверху справа: восходящая
выпуклая элевация ST от
нисходящей ветви зубца R
Внизу справа: слегка вогнутая
вверх (пограничная
горизонтальная линия) элевация
ST от восходящей ветви зубца S.
Типы депрессии сегмента

ST
А - Нормальный сегмент ST
B - Нисходящая депрессия
ST (ишемия миокарда)
C - Восходящая депрессия
ST
D - Горизонтальная
депрессия ST
E - Провисающая депрессия
ST (токсичность дигоксина)
Волна Осборна (зубцы J) при гипотермии
Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений около 42

ударов в минуту. Положительное отклонение с верблюжьим
горбом точки J в V4-6 (стрелки), которое называется волной J
или волной Осборна.
Оценка зубца T
Физиология: зубец T представляет реполяризацию желудочков.
Морфологи
Форма: асимметричная, с более крутым нисходящим уклоном, чем
первоначальный восходящий
Амплитуда: < 10 мм (между 1/8 и 2/3 зубца R
Полярность: физиологически соответствует комплексу QRS
(положительная, если комплекс QRS положительный, или
отрицательная, если комплекс QRS отрицательный)
Аномалии зубца T

Инверсия Амплитуда ≥ -0,1 Ишемическая болезнь
зубца Т м сердца
Может быть Блокады ножек пучка
нормальной Гис
находкой в ТЭЛ
отведениях III, aVR Желудочковая
или V гипертрофи
Норма у детей
Дигокси
Внутричерепное
Мо ет б т из за
ж ы ь -
кровоизлияни
л бого из сле у его
ю д ющ
Стойкий ювенильный
Вектор желудочковой зубец
реполяризации синдром Велленса
направлен от
лектрода отведения
э
Э К
Изменения клеточной
лектрофизиологии
э
миокарда (например,
ло ение Амплитуда от 0,1 при ишемии Гипокалиеми
Уп щ
зубца Т мВ до -0,1 м Изменения в гипогликеми

убец T выглядит последовательности Ишемия миокард
активации
З
более плоским, Гипотиреоз

чем обычно желудочков
(например, блокада
Остроконе Симметричный ножек пучка Гиса или Гиперкалиеми
н зубец T
ч-
гипертрофия Гипермагниемия
ый
миокарда
Асиметричный Высокий тонус
)
блуждающего нерва
С вер ост
х - Высокий, с Ранние стадии
р ыйзубец Т симметричной ИМпS
вершиной Стенокардия
Принцметала
Д ву фазн
х ый Зубец T, состоящий из На ал ное оло ител ное
ч ь п ж ь
зубец T восходящего и отклонени

нисходящего страя ишемия
О
отклонени миокард
Начальное отклонение синдром Велленс а
является переменным На ал ное отрицател ное

ч ь ь
и может быть как отклонение: гипокалиемия
вверх, так и вниз .
Синдром ранней реполяризации —

обычно доброкачественный вариант,
связанный с высоким тонусом
блуждающего нерва, физической
подготовкой и молодым возрастом. Эти
зубцы T узкие, с асимметричной вершиной
и имеют вогнутые восходящие ветви;
сегмент ST может быть приподнят.
Остроконечные зубцы Т при

гиперкалиемии - узкие и симметричные.
Сверхострые зубцы Т могут возникать на

ранних стадиях инфаркта миокарда с
подъемом сегмента ST (ИМпST). Они
широкие и асимметрично заостренные,
без вогнутости восходящей ветви вверх;
сегмент ST может быть приподнят.
Оценка интервала Q
Представляет деполяризацию и реполяризацию желудочков
Измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т
Измеряется в отведении с самым длинным интервалом QT
Корригированный интервал QT (QTc)
Коррекция интервала QT необходима, так как он зависит от частоты

сердечных сокращений.
QTc = интервал QT/интервал √RR (секунды)
Продолжительност
Взрослые мужчины: QTc = 390–450 мс
Взрослые женщины: QTc = 390–460 мс.
Аномалии интервала QT
Укорочение < 390 мс

Аномальная Гиперкальциеми
интервала деполяризация или Гиперкалиеми
QT реполяризация Эффект дигоксин
желудочков (в Повышение симпатического
зависимости от тонуса (например,
этиологии) → гипертиреоз, лихорадка
укороченный Врожденный синдром
интервал QT короткого интервала QT
Аномалии интервала QT (продолжение)

Удлинение > 450 мс у мужчи Обычно из-за Врожденные синдромы
интервала > 460 мс у женщин
аномальной удлиненного интервала QT
QT реполяризации Побочные эффекты лекарств
желудочков → (антиаритмических средств,
удлинение антидепрессантов,
интервала QT нейролептиков
Электролитные нарушения
(гипокальциемия,
гипокалиемия,
гипомагниемия
Нарушения со стороны
сердца (например,
воспалительные заболевания
сердца, брадикардия, ишемия
миокарда
Отравление мышьяком
NB! Удлиненный интервал QT связан с внезапной сердечной смертью,
обычно вследствие острых желудочковых аритмий.
Оценка зубца
Небольшое отклонение после зубца
Полярность такая же, как у зубца Т
Лучше всего видно в отведениях от V2 до V4, но не всегда
Нормальная находка у спортсменов
Этиологи
Точное происхождение неизвестн
Считается, что это связано с задержкой реполяризации
Причины выступающих зубцов U

Гипокалиеми
Гиперкальциеми
Брадикардия
Зубцы U при брадикардии
ЭКГ-патологии
В данной главе мы рассмотрим и научимся интерпретировать основные

патологии, выявляемые на ЭКГ.
Инфаркт миокарда
Различают инфаркт миокарда с подъемом с плдъемом сегмента ST

(ИМсST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).
ИМпST
Острая стадия: продолжается поражение миокарда

Сверхострые зубцы Т
Элевация ST в двух смежных отведениях с реципрокной депрессией
ST
Подострая стадия: присутствует некроз миокарда

Отсутствие зубца
Инверсия зубца
Патологические зубцы Q
a) Продолжительность ≥ 0,04 секунды
b) Амплитуда ≥ ¼ зубца R или ≥ 0,1 мВ
c) Любой зубец Q в отведениях V1–3
Стадия рубцевания
Стойкие, широкие и глубокие зубцы
Часто неполное восстановление зубцов
Возможна постоянная инверсия зубца Т.
*Некоторые источники выделяют острейшую стадию, характерной чертой

которой является монофазная кривая («кошачья спинка»), образованная
сегментом ST, который сливается с положительным зубцом Т
ЭКГ-признаки ИМбпS
Элевации ST не
Могут присутствовать неспецифические признаки ишемии:
a) Депрессия ST, особенно если она горизонтальная или наклонная
b) Преходящие отклонения ST
c) Инверсия зубца
Помимо определения наличия ишемии и стадии ИМ, необходимо

определить локализацию ИМ.
Для лучшего понимания вспомним анатомию коронарных сосудов.
Передняя нисходящая артерия (ПНА) кровоснабжает

передние ⅔ межжелудочковой перегородк
переднелатеральную папиллярную мышц
переднюю поверхность ЛЖ
Задняя нисходящая артерия (ЗНА) кровоснабжает

заднюю ⅓ межжелудочкового перегородк
⅔ задних стенок желудочко
заднемедиальную папиллярные мышцы
Правая коронарная артерия кровоснабжает

AV-узе
SA-узе
правое предсерди
правый желудочек (большую часть
верхушку сердц
заднебоковые папилярные мышц
задние ⅓ межжелудочковой перегородки
Задняя межжелудочковая артерия может отходить о

правой коронарной артерии → праводоминирующее кровообращени
левой огибающей → леводоминирующее кровообращени
одновременно от правой коронарной артерии и левой огибающей
Локализация ИМ на ЭКГ
Отведения на ЭКГ Локализация инфаркта Коронарные артерии
V1-V6 Обширный передний Проксимальная часть передней
нисходящей артерии
V1-V2 Переднеперегородочный Передняя нисходящая артерия
V3-V4 Передневерхушечный Дистальная часть передней
нисходящей артерии
V5-V6 Переднебоковой Диагональные ветви
передней нисходящей
артери
Дистальная часть передней
нисходящей артери
Левая огибающая артери
В редких случаях: правая
коронарная артерия
I, aVL Боковой Проксимальная часть левой

огибающей артерии
II, III, aVF Нижний Правая огибающая артерия
(наиболее часто
V3R-V6R* Дистальная часть левой
огибающей артерии
V7-V9* Задний/заднебоковой Задняя нисходящая артерия
*дополнительные отведения
NB! Наиболее частая локализация ИМ – левый желудочек, но ишемия и
некроз могут распространятся и переходить на ПЖ.
Определите ритм, ЧСС, ось сердца, стадию, тип и локализацию

инфаркта в следующих ЭКГ:
ЭКГ №1
ЭКГ №2
Ответы
ЭКГ №1
Острый инфаркт миокарда передней стенки с подъемом сегмента ST

(ИМпST
Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений ~ 85/мин
Нормальная сердечная ось
Элевация ST в V2–V6, aVL и немного в
Реципрокная депрессия ST в отведениях II, III и aVF
ЭКГ №2
Острый инфаркт миокарда нижней стенки с подъемом сегмента ST

(ИМпST
Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений ∼ 78/мин
Нормальная ось сердца (R > S в I и aVF
Нормальный интервал PR (~200 мс), узкий комплекс QRS (~100 мс),
нормальный интервал QT (~400 мс
Элевация ST во II, III и aVF (примеры выделены зеленым) с реципрокной
депрессией ST в боковых отведениях (I и aVL; примеры выделены
красным)
Суправентрикулярные тахиаритмии
Синусовая тахикардия
Этиология
Возникает из-за повышенной симпатической активация или снижения

вагусного влияния на сердце.
ЭКГ-признак
регулярный синусовый рит
ЧСС>90/ми
укороченный R-
узкий QRS комплекс
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

(АВУРТ)
Тахиаритмия, вызванная дисфункцией АВ-узла, который содержит два

электрических пути, образующих цепь повторного входа.
Патофизиологи
АВ-узел содержит два электрических пути, один быстрый и один
медленный → электрический импульс циркулирует вокруг АВ-узла в
пределах обоих путей → непрерывный контур проводит импульсы к
желудочкам → тахикарди
В 90% случаев причиной является антероградная проводимость по
медленному проводящему пути и ретроградная по быстрому пути (хотя
возможно и обратное).
ЭКГ-признаки
NB! ЭКГ может быть нормальной между эпизодами тахикардии

Частота сердечных сокращений обычно 150–220 в минуту
Типично узкие комплексы QRS (широкий комплекс QRS может быть
виден при аберрантной проводимости
Регулярный рит
Зубец P, как правило, не виден (он проваливается или «спрятан» в
комплексе QRS)
Пароксизмальная реципрокная тахикардия
Тахиаритмия, вызванная дополнительным путем по типу re-entry.
NB! Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта является частой причиной АВРТ,

но они не являются синонимами.
Патофизиология
Ортодромная (наиболее распространена; 90–95%)

Антеградное проведение (предсердие → желудочек) через АВ-узел
(узкий комплекс QRS); ретроградное проведение (желудочек →
предсердие) по дополнительному пут
В редких случаях возникает почти постоянно в результате скрытого
заднеперегородочного пути (постоянная узловая реципрокная
тахикардия)
Антидромная (редко; 5–10%)

Антеградное проведение (предсердие → желудочек) через
дополнительный путь; ретроградное проведение (желудочек →
предсердие) через АВ-узе
Широкий комплекс QRS, поскольку деполяризация желудочков
происходит медленно от миоцита к миоциту, а не через быструю
систему Гиса-Пуркинье
Ортодромная Антидромна
ЧСС 150–250 в мин ЧСС 150–250 в мин
Регулярный рит Регулярный рит
Узкий комплекс QR Широкий комплекс QRS (похож на
Зубец P обычно следует за желудочковую тахикардию,
комплексом QRS фокальную предсердную
Поскольку ПД проводится в тахикардию с преждевременным
ретроградном направлении, во время возбуждением и трепетание
тахиаритмии нет видимой дельта- предсердий с преждевременным
волны возбуждением
Может быть неотличим от АВУРТ
Укороченный интервал P
Дельта-волна часто не видна во
время тахиаритмии
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Врожденное заболевание, характеризующееся периодическими

тахикардиями и признаками преждевременного возбуждения желудочков
на ЭКГ, возникающих из-за наличия дополнительного пути, известного как
пучок Кента
Паттерн Вольфа-Паркинсона-Уайта: характерные признаки

преждевременного возбуждения желудочков на ЭКГ без признаков
аритмии и без зарегистрированных симптомов
Патофизиологи
Врожденный дополнительный путь, пучок Кента, соединяет предсердия
и желудочки, минуя АВ-узел и приводя к преждевременному
возбуждению желудочков
Может быть связан со структурными аномалиями сердца, в частности
с аномалией Эбштейна
Около 10% пациентов имеют несколько дополнительных путей (чаще
при сопутствующем структурном заболевании сердца).
Может протекать бессимптомно (паттерн WPW) или сопровождаться
аритмиями (синдром WPW), в том числе.
Короткий интервал P
Дельта-волна: подъем вверх в
начале комплекса QRS, вторичный
по отношению к преждевременному
возбуждению
Расширенный комплекс QR
Аритми
Частота сердечных сокращений
может быть очень высокой (> 200–
250 в минуту)
Фокальная (эктопическая) предсердная тахикардия
Очаговая предсердная тахикардия, возникающая из эктопического

предсердного очага за пределами SA узла.
Возможные механизмы
Триггерная активность: результат ранней или отсроченной
постдеполяризации
micro re-entry: медленная проводимость в областях фиброза сердечной
ткан
Повышенный автоматизм: ускорение нормального автоматического
кардиостимулятора
ЧСС 100–250 в минут
Зубец P может быть скрыт комплексом QRS или зубцом Т
Морфология зубца P зависит от места происхождения, но остается
постоянной
Между зубцами P имеется изолиния
Комплекс QRS: морфология не меняется, в большинстве случаев узкий
Мультифокальная предсердная тахикардия
СВТ с ≥ 3 морфологиями зубцов P
ЧСС 100–200 в мин
Нерегулярный рит
зубцы P трех или более различных морфологи
Переменный интервал P
Комплекс QRS: морфология не меняетс
Узкий комплекс QRS: наиболее част
Широкий комплекс QRS может присутствовать при аберрантной
проводимости
Может прогрессировать до мерцательной аритмии
NB! Не путайте МПТ с мерцательной аритмией. При мерцательной

аритмии нет отчетливых или организованных зубцов P
АВ-узловая тахикардия
Тахиаритмия, вызванная патологическим автоматизмом миоцитов в АВ-

узле и пучке Гиса.
Возможны две презентаци

Пароксизмальная узловая тахикардия: внезапное начало, быстрая
тахикардия (частота сердечных сокращений> 100 в минуту
Ускоренный АВ-узловой ритм (непароксизмальная узловая
тахикардия): постепенное начало (и прекращение) ритма, которое
может вызвать легкую тахикардию (ЧСС ~ 60–100 в минуту)
Вызван эктопическим очагом патологического автоматизма в АВ-узле или

пучке Гиса
Пароксизмальная узловая тахикардия: ЧСС > 100/ми
Ускоренный АВ-узловой ритм: ЧСС ~ 60–100 в минут
Узкий комплекс QR
Регулярный ритм (в большинстве случаев)
Зубец P инвертирован во II отведении и может быть:
a) Скрытв комплексе QRS
b) Непосредственно перед комплексом QRS
c) Сразу после комплекса QR

Короткий интервал PR
Трепетание предсердий
Быстрые сокращения предсердий (>200/мин) при неизмененной

деятельности желудочков (<200) .
Механизм: macro re-entry
F-волны (напоминают пилу) вместо Р в II, III, aVF, V1-2 отведения
Суженный QRS
Фибрилляция предсердий
“Мерцательная аритмия” - беспорядочное сокращение предсердий, при

этом желудочки неадекватно выбрасывают кровь → гемодинамические
нарушения.
Рит
Нерегулярные неправильные интервалы R-
Редко может быть регулярным, если есть полная AV диссоциация
Частота/скорост
Чаще тахикарди
Предсердный ритм > желудочковый ритм
Зубец
Отсутствуе
Наличие волн фибрилляции (волн f) с частотой 300-600 в минут
Интервалы PR неразличимы
Комплекс QR
Обычно узкий (< 0.12 секунд
Широкие комплексы могут быть при:
a) Аберрантном проведении, например, при блокаде ножек пучка Гиса

cccccили преждевременном возбуждении (при фибрилляции предсердий
cccccс WPW
Полной AV блокаде с замещающим желудочковым ритмом
Определите, какая патология изображена на ЭКГ
Ответ
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайт
ЧСС - 68/мин
Нормальная ось (R > S в отведениях I и aVF
Короткий интервал PR (112 мс
Широкие комплексы QRS (126 мс) с дельта-волнами (нечеткая
начальная часть комплекса QRS)
Короткий интервал PR и расширенные комплексы QRS с дельта-волнами

являются характерными ЭКГ-признаками синдрома Вольфа-Паркинсона-
Уайта (WPW).
Желудочковые тахикардии
Потенциально опасные для жизни аритмии, возникающие в желудочках
сердца.
Мономорфная желудочковая тахикардия
Морфология комплекса QRS одинакова, что указывает на единый

аритмогенный очаг
Полиморфная желудочковая тахикардия
Морфология QRS варьирует, что указывает на множественные

аритмогенные очаги
Torsades de pointes
Подтип полиморфной ЖТ, возникающий у пациентов с удлинением

интервала QT, при котором комплексы QRS закручиваются вокруг
Трепетание желудочков
Экг-признак
регулярные быстрые сокращения желудочко
синусоида
Фибрилляция желудочков
Нормальная электрическая проводимость может быть нарушена

повторным входом импульса → хаотичное, циркулирующее возбуждение
миокарда (= фибрилляция желудочков) → одновременные сокращения в
нескольких очагах → недостаточный сердечный выброс →
гемодинамический коллапс → потеря сознания и, возможно, смерть
(внезапная сердечная смерть)
Повторный вход может быть вызван

Изменениями проводящих путей (например, невозбудимая рубцовая
ткань в результате перенесенного инфаркта миокарда
Аномальный паттерн возбуждения, например, если период активации и
восстановления клеток миокарда становится больше
продолжительности потенциала действия (как при синдроме
удлиненного интервала QT) или если возбуждение происходит вне
нормального паттерна активации (преждевременный желудочковый
комплекс, желудочковая экстрасистола)
хаотичные дискординированные сокращения различной амплитуды и
форм
зубцы и комплексы не различим
ЧСС>300/мин
Атриовентрикулярные блокады
Характеризуется прерывистой или замедленной проводимостью между

предсердиями и желудочками.
Интервал PR > 200 м
Нет прерывания предсердно-желудочковой проводимост
Частота узла SA = частота сердечных сокращени
Часто обнаруживается случайно на ЭКГ
NB! Риск прогрессирования до полной блокады сердца: низкий, так как

блокада возникает в результате замедления проведения через АВ-узел.
АВ-блокада 2 степени Мобитц I
Прогрессирующее удлинение интервала PR до тех пор, пока импульс
не исчезнет, что означает, что регулярный предсердный импульс не
достигает желудочков (нормальный зубец P не сопровождается
комплексом QRS
Преимущественно регулярный ритм, разделенный короткими паузами,
что может привести к брадикардии
Частота узла SA > частота сердечных сокращений
NB! Риск прогрессирования до полной блокады сердца: обычно низкий,

так как блокада чаще всего возникает на уровне АВ-узла.
АВ-блокада 2 степени Мобитц II
Одиночные или прерывистые непроводимые зубцы P без комплексов
QR
Интервал PR остается постоянным.
Проведение предсердных импульсов к желудочкам обычно происходит по

регулярной схеме:
Блокада 3:2: АВ-блокада с 3 деполяризациями предсердий и 2
деполяризациями желудочков (частота сердечных сокращений = ⅔
частоты SA узла
Блокада 4:3: АВ-блокада с 4 деполяризациями предсердий и 3
деполяризациями желудочков (частота сердечных сокращений = ¾
частоты SA узла)
NB! Несмотря на то, что блокада 2:1 имеет регулярный характер, она не
может быть классифицирована как тип Мобитц I или II и выделяется
отдельно.
NB! Риск прогрессирования до полной блокады сердца высокий (> 50%),

так как связан с инфранодальной блокадой (в системе Гиса-Пуркинье)
АВ-блокада 2:
Заторможенное проведение каждой второй предсердной
деполяризации к желудочкам (ЧСС = ½ частоты узла SA
Не может быть классифицирован как Мобитц I или Мобитц II,
поскольку наблюдается только один интервал PR перед последующим
выпадением комплекса.
АВ-блокада 3 степени (полная блокада)
Зубцы P и комплексы QRS имеют свой регулярный ритм, но не связаны
друг с другом (АВ-диссоциация).
Выскальзывающие ритмы: могут генерироваться участками, которые

обычно располагаются вблизи АВ-узла или пучка Гиса
Желудочковый выскальзывающий ритм
Ритм, генерируемый на уровне пучка Гис
Широкие комплексы QRS
2. Узловой выскальзывающий ритм

Ритм, генерируемый на уровне АВ-узл
Узкие комплексы QRS
3. Идиопатическая пароксизмальная АВ блокада

Подтип AV-блокады третьей степени, который может поражать
пациентов с нормальной AV-проводимостью
Повторяющиеся эпизоды могут привести к приступам Стокса-Адамса.
NB! Риск развития кардиогенного шока или остановки сердца: высокий;

Внезапное начало АВ-блокады 3° может привести к асистолии
желудочков, которая длится до тех пор, пока не сменится
выскальзывающий ритм.
Нормальная внутрижелудочковая проводимость
Внутрижелудочковые блокады имеют характерный паттерн на ЭКГ –

расширенный QRS (>120мс) при нормальном зубце Р. Это происходит
из-за нарушения проведения по одной из ножек пучка Гиса.
Если блокада справа, то импульс сначала возбудит левый желудочек, а

потом уже охватит правый и общая деполяризация желудочков займет
больше времени, поэтому комплекс QRS расширен. Эта же логика
действует и в обратном направлении – при блокаде слева, сначала
импульс придет в правый желудочек, а потом распространится на левый.
Блокады на ЭКГ
БЛНП БЛНП
Широкие зазубренные зубцы Комплекс rsr', rsR' или rSR'
R в отведениях V5, V6 (образующий характерные
(формирующие характерную «кроличьи уши» или М-
форму W образную форму) в
Отсутствие зубца R в отведениях V1, V
отведении V Высокий вторичный зубец R в
Глубокие S-волны отведении V
(образующие характерную W- Широкий зубец S в
образную форму отведениях I, V5, V
Выпадение зубцов Q в Сопутствующая особенность:
боковых отведениях депрессия сегмента ST и
инверсия зубца T в
отведениях V1, V2 и иногда V3
NB! Мнемоника на запоминание:
При блокаде ЛНПГ QRS выглядит как W в V1 и M в V6 (WiLLiaM),
При блокаде ПНПГ QRS выглядит как M в V1 и W в V6 (MoRRoW).
Определите блокады, визуализированные на ЭКГ
ЭКГ №1
ЭКГ №2
Ответы
ЭКГ №1
Атриовентрикулярная блокада третьей степен

Частота сокращений предсердий: 100/мин
Частота сокращений желудочков: 36/мин (выскальзывающий ритм
Отклонение оси вправо: полярность комплекса QRS отрицательная (-)
в отведении I и положительная (+) в отведениях II и III
Комплексы QRS: ~140 мс (0,14 с
Атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P и комплексы QRS имеют
регулярные ритмы, но ритмы не связаны, поскольку между
предсердиями и желудочками отсутствует проводимость.
Атриовентрикулярная диссоциация с брадикардией характерна для

атриовентрикулярной блокады третьей степени (полная блокада сердца).
Выраженная брадикардия и широкие комплексы QRS свидетельствуют о
замещающем желудочковом ритме (возникающем на уровне пучка Гиса).
ЭКГ №2
Блокада левой ножки пучка Гис

Нормальная ос
QRS расширен (~ 180 мс) с морфологией блокады левой ножки пучка
Гиса (БЛНПГ) (V1: отсутствие зубца R и глубокий зазубренный зубец S;
боковые отведения I, aVL, V5, V6: широкие, зазубренные зубцы R и
потеря Q волны
Соответствующая дискордантность: сегменты ST и зубцы T в основном
отклоняются в направлении, противоположном комплексу QRS.
Гипертрофии
Гипертрофия левого желудочка
Увеличение мышечной массы (гипертрофия) → более высокие зубцы R (в

отведениях V5, V6) и зубцы S (в отведениях V1, V2)
Критерии Соколова-Лайона: RV5 или RV6 + SV1 или SV2 ≥ 3,5 мВ
Паттерн деформации левого желудочка: депрессия ST с инверсией
зубца T в левых прекардиальных отведениях
Гипертрофия правого желудочка
Увеличение мышечной массы (гипертрофия) → более высокие зубцы R (в

отведениях V1, V2) и более глубокие зубцы S (в отведениях V5, V6)
Отклонение оси вправ
Доминирующий зубец R в отведении V1 (зубец R > 0,6 мВ или R/S > 1
Глубокий зубец S в отведении V5 (> 1 мВ) или V6 (> 0,3 мВ
Критерии Соколова-Лайона: RV1 или R2 + SV5 или S6 ≥ 1,05 мВ
ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия: P pulmonale
ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия: P mitrale
Подробнее см. в разделе “Оценка зубца P”

Наследственные каналопатии
Синдром наследственной аритмии, характеризующийся нарушением
реполяризации сердечных миоцитов, что может привести к внезапной
сердечной смерти.
персистирующие подъемы сегмента ST и изменение зубца T в
отведениях V₁–V₂ (паттерн Бругада)
изменение комплекс rSr' в отведениях V₁–V₂ (псевдоблокада правой
ножки пучка Гиса).
Синдром удлиненного интервала QT

Наследственное заболевание сердца, при котором удлиняется интервал
QT (желудочковая деполяризация и реполяризация). Возникает из-за
мутаций в генах, кодирующих калиевые каналы в миоцитах.
Длинный интервал QT с поправкой на интервал частоты сердечных
сокращений (QTc)
a) Мужчины: > 440 мс
b) Женщины: > 460 мс
Неспецифические изменения ЭКГ при других

патологиях
Диффузный (седловидный) подъем
Острый перикардит сегмента S
Диффузные депрессии PR-сегмент
Инверсия зубца T
Тампонада сердца Тахикарди
QRS низкого вольтажа
Признаки ГЛ
Гипертрофическая Неспецифические изменения ST- и
кардиомиопатия T-зубцо
Перегородочные зубцы Q в нижних
и боковых отведениях
Рестриктивная ЭКГ низкого вольтажа (особенно
кардиомиопатия при амилоидозе
БЛНПГ и другие нарушения
проводимости
ТЭЛА SIQIIITIII-паттер
Новый БПНПГ
Уплощенные зубцы
Гипокалиемия депрессия S
Наличие зубцов U
Расширение комплекса QR
Гиперкалиемия Сверхострые зубцы
Расширение и уплощение зубца P
Гипокальциемия Удлиненный интервал QT
Гиперкальциемия Укороченный интервал QT
Гипомагниемия Удлиненные интервалы PR и QT

ЭКГ: вопросы и ответы
С целью закрепления полученных знаний, заключительный раздел нашего

пособия будет посвящен ответам на самые high yield вопросы по
интерпретации ЭКГ.
1. Какие вольтажные признаки чаще всего используются для
диагностики гипертрофии левого желудочка?
Для электрокардиографической диагностики гипертрофии левого

желудочка были установлены многочисленные критерии, но наиболее
часто используются в клинической практике следующие из них
Зубец R в V5-V6 + зубец S в V1-V2 > 35 мм
Зубец R в отведении I + зубец S в отведении III > 25 мм
2. Какие невольтажные ЭКГ-признаки указывают на гипертрофию

левого желудочка
Увеличение левого предсердия
Расширенный комплекс QRS > 90 мс
Аномалии реполяризации (аномалии сегмента ST и зубца Т)
Отклонение оси сердца влев
Пиковое время зубца R > 50 мс
3. Какие критерии чаще всего используются для диагностики

гипертрофии правого желудочка
Зубец R в V1 ≥ 7 мм
Отношение зубца R/S в V1 > 1
4. Какие критерии используются для диагностики гипертрофии

левого предсердия
Ширина зубца P > 0,12 с в нижних отведениях (при этом обычно с
зубец P с двойной вершиной)
Конечная часть зубца P в отведении V1 шириной ≥0,04 и глубиной ≥1
мм.
5. Какая ЭКГ-картина свидетельствует о расширении правого

предсердия?
Высота зубца P в нижних отведениях (II, III и aVF) ≥ 2,5–3 мм.
Увеличение правого предсердия. Высокие зубцы P (> 2,5–3 мм) в нижних

отведениях (II, III и avF).
6. Какова нормальная частота узлового ритма?
Нормальная частота составляет от 40 до 60 ударов в минуту. Частота от 61

до 99 ударов в минуту называется ускоренным узловым ритмом, а частота
100 ударов в минуту и выше - узловой тахикардией.
7. Как отличить узловой выскальзывающий ритм от желудочкового

выскальзывающего ритма у пациента с полной блокадой сердца?
Узловые выскальзывающие ритмы обычно возникают с частотой от 40 до

60 ударов в минуту и представляют собой узкие комплексы (если у
пациента нет исходной блокады ножки пучка Гиса), тогда как
желудочковые выскальзывающие ритмы возникают с частотой от 30 до 40
ударов в минуту и по форме широкие.
8. Опишите три типа АВ-блокад

АВ-блокада первой степени: интервал PR имеет фиксированную
продолжительность > 0,20 секунды.
АВ-блокада второй степени: при типе Мобитц I (по Венкебаху)
интервал PR увеличивается до тех пор, пока зубец P не станет
непроводимым. Затем цикл сбрасывается и начинается снова. Данный
вид блокады возникает из-за повышенного тонуса блуждающего нерва
и обычно является относительно доброкачественной находкой. При
типе Мобитц II интервал PR фиксирован, а редкие зубцы P не
проводятся. Обычно указывает на структурное заболевание АВ-узла
или системы Гиса-Пуркинье и является показанием для имплантации

кардиостимулятора.
АВ-блокада третьей степени: все зубцы P не проводятся, имеется
либо узловой, либо желудочковый выскальзывающий ритм. Чтобы
подтвердить полную блокаду сердца на ЭКГ, частота предсердий (о чем
свидетельствуют зубцы P) должна быть выше, чем частота желудочков
(комплексы QRS). АВ-блокада третьей степени почти всегда является
показанием к установке постоянного кардиостимулятора.
АВ-блокада второй степени Мобитц I. Интервал PR постепенно

увеличивается до тех пор, пока не появится непроведенный зубец P
(четвертая стрелка).
АВ-блокада второй степени Мобитц II. Интервал PR постоянен, но зубец

P (стрелка) не проводится.
АВ-блокада третьей степени. Зубцы P (стрелки) не связаны с

комплексами QRS.
9. Каковы причины подъема сегмента ST?
Помимо инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), существует

множество других причин данной находки на ЭКГ. Дифференциальный
диагноз подъема сегмента ST включает следующее:
Острый инфаркт миокарда (ИМ) вследствие тромботической окклюзии
коронарной артерии
Стенокардия Принцметала, при которой наблюдается спазм
коронарной артерии
Индуцированный кокаином ИМ, при котором возникает спазм

коронарной артерии с дополнительной тромботической окклюзией или
без нее
Кардиомиопатия такоцубо (стрессовая
10. Каковы электрокардиографические признаки гиперкалиемии

Вначале наблюдается «заострение» зубцов Т. По мере того, как
гиперкалиемия становится более выраженной, может наблюдаться
«потеря» зубцов P, расширение комплекса QRS и подъем сегмента ST.
Претерминальной находкой является синусоидальный паттерн на ЭКГ.
Гиперкалиемия. Остроконечные зубцы Т видны во многих

прекардиальных отведениях.
Тяжелая гиперкалиемия. Претерминальная синусоидальная волна ритма.

11. Каковы электрокардиографические данные при перикардите?
Считается, что первой находкой является депрессия сегмента PR,

возможно, вызванная нарушениями реполяризации предсердий. Либо
одновременно с депрессией сегмента PR, либо вскоре после депрессии
сегмента PR возникает диффузная элевация сегмента ST. В более поздние
сроки могут развиться диффузные инверсии зубца Т.
Перикардит. Депрессия PR (стрелки) на ранних стадиях перикардита.
Перикардит. Диффузный подъем сегмента ST при перикардите.
12. Что такое альтернации электрической активности?
При наличии большого перикардиального выпота сердце может

«раскачиваться» в пределах большого перикардиального выпота, что
приводит к изменению амплитуды комплекса QRS.
Электрические альтернации у пациента с большим перикардиальным

выпотом. Обратите внимание на переменную амплитуду комплексов QRS.
13. Каковы основные электрокардиографические данные при гипер-

и гипокальциемии?
При гиперкальциемии укорачивается интервал QT. При гипокальциемии

удлинение интервала QT происходит в результате замедленной
реполяризации.
Гиперкальциемия Норма Гипокальциемия
14. Какие электрокардиографические признаки могут быть

следствием ТЭЛА?
Наиболее частым признаком легочной эмболии на ЭКГ является

неспецифическая синусовая тахикардия. Однако другие результаты
должны вызвать подозрение на ТЭЛА (особенно в сочетании с болью в
груди или одышкой у пациента). К ним относятся:
Синусовая тахикардия (наиболее частая находка на ЭКГ)
Увеличение правого предсердия (P pulmonale) — высокие зубцы P в
нижних отведениях
Отклонение электрической оси вправо
Инверсия зубца T в отведениях V1-V2
Неполная блокада правой ножки пучка Гис
Паттерн S1Q3T3 — зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III и
инвертированный зубец T в отведении III.
15. Как рассчитывается интервал QT и каковы причины коротких и

длинных интервалов QT?
Интервал QT измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т.

Скорректированный интервал QT (QTc) учитывает частоту сердечных
сокращений, поскольку интервал QT увеличивается при более низкой
частоте сердечных сокращений.
Причины укороченных и удлиненных интервалов QT

Антиаритмики (например, амиодарон, соталол, хинидин, прокаинамид,
ибутилид)
Препараты, используемые в психиатрии, особенно передозировки
(трициклические антидепрессанты, нейролептики)
Некоторые антибиотики (например, макролиды, фторхинолоны,
противогрибковые, противомалярийные препараты)
Некоторые антигистаминные препараты (дифенгидрамин, астемизол,
лоратадин, терфенадин)
Нарушения электролитного баланса (гипокальциемия, гипокалиемия,

гипомагниемия)
Повышенное внутричерепное давление («церебральные зубцы t»
Гипотермия
Гипотиреоз
Врожденный синдром удлиненного интервала QT
16. Что такое torsades de pointes?
Тorsades de pointes — желудочковая аритмия, возникающая на фоне

удлинения интервала QT, обычно при приеме некоторых препаратов. Это
также может произойти при врожденном синдроме удлиненного
интервала QT и других состояниях. Этот термин был введен для описания
аритмии, при которой ось комплекса QRS закручивается вокруг
изоэлектрической линии. Обычно это гемодинамически нестабильный
ритм, который может в дальнейшем дегенерировать и привести к
гемодинамическому коллапсу. Учитывая это, чаще всего показана срочная
дефибрилляция.
Torsades de pointes. Ось комплекса QRS вращается вокруг

17. Что такое церебральные зубцы Т?
Церебральные зубцы T являются очень глубокими и перевернутыми

зубцами T, наиболее заметно наблюдаемыми в прекардиальных
отведениях. Они возникают при заболеваниях центральной нервной
системы, особенно при субарахноидальных и внутримозговых
кровоизлияниях. Считается, что они связаны с длительной и аномальной
реполяризацией левого желудочка в результате вегетативного
дисбаланса. Их не следует путать с признаками ишемии миакарда.
18. Что такое волны Осборна?
Волны Осборна представляют собой восходящие отклонения,

возникающие в точке J комплекса QRS на фоне гипотермии. Считается,
что они появляются в результате вызванных гипотермией нарушений
реполяризации желудочков.
Церебральные зубцы Т. Глубокие и перевернутые зубцы T.

Волны Осборна (стрелки) при
гипотермии.
19. Какие признаки помогают отличить желудочковую тахикардию от

наджелудочковой тахикардии с аберрацией?
Критерии Бругада помогают отличить желудочковую тахикардию от

наджелудочковой тахикардии с аберрацией. Если существует один или
несколько из перечисленных ниже критериев, то ритм, скорее всего,
является ЖТ
АВ-диссоциация (особенно если имеется больше комплексов QRS, чем
зубцов P)
Отсутствие зубца R в прекардиальных отведениях (V1-V6
Продолжительность от начала зубца R до пика зубца S более 100 мс
20. Какие признаки помогают определить наличие инфаркта

миокарда с подъемом сегмента ST у пациента со стенокардией и
блокадой левой ножки пучка Гиса?
БЛНПГ по своей природе имеет аномалии сегмента ST и может

маскировать ИМпST. Критерии Sgarbossa были разработаны, чтобы
помочь клиницистам идентифицировать ИМпST у этих пациентов.
Критерии Sgarbossa
Конкордантная элевация сегмента ST более 1 мм в отведениях с
положительным комплексом QRS
Конкордантная депрессия сегмента ST более 1 мм в отведениях с
отрицательным комплексом QRS (обычно V1-V3)
Дискордантный сегмент ST высотой более 5 мм
NB! Конкордантность возникает, когда и комплекс QRS, и сегмент ST

имеют положительную или отрицательную ось. Дискордантность
возникает, когда ось QRS отличается от оси сегмента ST.
Пациент с блокадой левой ножки пучка Гиса и острым ИМ с подъемом

сегмента ST. Критерии Sgarbossa в данном случае: депрессия сегмента
ST более 1 мм в дискордантных отведениях (тонкие стрелки), подъем
сегмента ST более 5 мм в дискордантных отведениях (толстые стрелки) и
элевации сегмента ST более 1 мм в конкордантных отведениях (толстые
стрелки).
Кейсы
Предлагаем решить несколько клинических задач в формате USMLE.

Кейс №1
Через два дня после неосложненной лапароскопической пластики грыжи

брюшной стенки 46-летнего мужчину обследуют на предмет
сердцебиения. У него в анамнезе артериальная гипертензия, сахарный
диабет 2 типа и дефект межжелудочковой перегородки, который
спонтанно закрылся в детстве. У его отца - ишемическая болезнь сердца.
До госпитализации единственными лекарствами пациента были
гидрохлоротиазид и метформин. В настоящее время он также принимает
гидроморфон/парацетамол от легкой послеоперационной боли.
Его рост 180 см, а вес 100 кг; ИМТ 31 кг/м2.
Температура 37,0°С (98,6°F), пульс 75/мин, нерегулярный, дыхание 14/мин,

АД 139/85 мм рт.ст.
Сердечно-легочное исследование показывает нормальные S1 и S2 без

шумов и чистые легочные поля.
Разрезы брюшной полости чистые, сухие и целые. В нижних квадрантах

отмечается умеренная болезненность при пальпации.
Что из следующего является наиболее вероятной причиной

изменений ЭКГ, представленной ниже, у данного пациента?
a) Гипокалиемия
b) Ожирение
c) Дополнительные пути проведения импульса в сердца
d) Прием гидроморфона
e) Ишемия миокарда
f) Увеличение предсердий
Кейс №1
Ответ - a
Послеоперационная аритмия (например, желудочковая экстрасистолия)

является частой находкой хирургических вмешательств. Лежащая в
основе патофизиология часто сложна, но способствующие факторы могут
включать высокий уровень катехоламинов (эндогенно из-за
периоперационного стрессового состояния; экзогенно в случае сердечно-
сосудистой поддержки), электролитный или кислотно-щелочной
дисбаланс (например, гипокалиемия, гипомагниемия), снижение
вентиляции и некоторые лекарственные средства.
Данный пациент принимает тиазидный диуретик (гидрохлоротиазид), что

связано с повышенным риском гипокалиемии. В клетках сердца
гипокалиемия ингибирует сердечную Na-K-АТФазу и вызывает длительную
реполяризацию желудочков, что предрасполагает к аритмиям.
Кейс №2
Мужчина 45 лет пришел к врачу для планового профилактического

осмотра. Жалоб нет. В 25 лет перенес аппендэктомию.
У него в анамнезе гиперхолестеринемия, которая хорошо контролируется

аторвастатином.
Пациент заядлый марафонец и пробегает по 8 миль в день четыре раза в

неделю. Его отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 42 лет.
Больной не курит и не употребляет алкоголь. Его жизненные показатели в

пределах нормы. Сердечно-легочное исследование не показывает
отклонений. Живот мягкий и безболезненный, шрам после хирургического
вмешательства в правом нижнем квадранте.
Лабораторные исследования в пределах нормы.
Показана ЭКГ. Какой из следующих диагнозов является наиболее

вероятным?
a) Инфаркт миокарда
b) АВ-блокада 3 степени
c) АВ-блокада 2 степени Мобитц II
d) АВ-блокада 2 степени Мобитц I
e) Фибрилляция предсердий
f) Трепетание предсердий
g) АВ-блокада 1 степени
h) Фибрилляция желудочков
Кейс №2
Ответ - d
У этого пациента на ЭКГ наблюдаются типичные признаки АВ-блокады 2

степени Мобитц I.
Состояние обычно протекает бессимптомно, но может проявляться

нерегулярным пульсом, брадикардией, снижением сердечного выброса и
последующими симптомами гипоперфузии (например, головокружением,
обмороком).
Лечение рекомендуется пациентам с симптомами и/или гемодинамически

нестабильным (например, кардиостимулятор, атропин).
Хотя в немедленном лечении нет необходимости, пациент должен пройти

клиническую оценку основных заболеваний (структурных заболеваний
сердца, дисбаланса электролитов) и последующее наблюдение с
кардиомониторингом для оценки прогрессии заболевания.
Кейс №3
Мужчина 57 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на давящие

боли за грудиной в покое в течение последних 2 часов. Боль начиналась
постепенно, пока он ссорился с женой, и сейчас усилилась.
Пациент не принимает никаких лекарств. Выкуривает по одной пачке

сигарет в день на протяжении 35 лет.
При осмотре - холодный липкий пот.
Температура 37,1°С (98,8°F), пульс 110/мин, частота дыхания 21/мин,

артериальное давление 115/65 мм рт.ст. Пульсоксиметрия: насыщение
кислородом 97%.
Кардиологическое исследование показывает галоп S4. Легкие

аускультативно чистые.
Показана ЭКГ ниже. Что из следующего является наиболее вероятной

основной причиной состояния этого пациента?
a) Окклюзия правой коронарной артерии
b) Перикардит
c) Окклюзия левой передней нисходящей артерии
d) ТЭЛА
e) Диффузный коронарный вазоспазм
f) Окклюзия левой огибающей артерии
g) Разрыв интимы аорты

Кейс №3
Ответ - с
Постоянная боль за грудиной у этого пациента с подъемом сегмента ST на

ЭКГ в отведениях I, aVL и V1–V6 (наиболее выраженная в V2–V4)
соответствует инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST),
вызванному окклюзией проксимального отдела левой передней
нисходящей артерии, что привело к инфаркту передней стенки левого
желудочка. В нижних отведениях (II, III и aVF) можно увидеть
реципрокную депрессию сегмента ST.
Кейс №4
Ранее здоровый мужчина 28 лет поступил в приемное отделение по

поводу головокружения и сердцебиения в течение 2-х суток.
До появления симптомов он посетил мальчишник, где проиграл несколько

игр за выпивку.

вероятным?
a) Гипертрофическая кардиомиопатия
b) Дилатационная кардиомиопатия
c) Пароксизмальная фибрилляция предсердий
d) Синдром Бругада
e) Желудочковая тахикардия
f) Синдром слабость синусового узла
Кейс №4
Ответ - с
Мерцательная аритмия — наджелудочковая тахиаритмия, вызванная

нескоординированной активацией предсердий.
Хотя обычно протекает бессимптомно,также может вызывать такие

симптомы, как головокружение и учащенное сердцебиение.
В частности, употребление алкоголя вызывает пароксизмальную

мерцательную аритмию (также известную как «синдром праздничного
сердца»), которая проходит в течение 7 дней. Для предотвращения
подобных эпизодов этому больному следует в дальнейшем
воздерживаться от употребления алкоголя.
Кейс №5
Через 12 часов после госпитализации по поводу инфаркта миокарда

нижней стенки у 65-летней женщины появляются одышка,
головокружение и синкопальные эпизоды, длящиеся несколько секунд. Ее
пульс 40 ударов в минуту.

вероятным?
a) АВ-блокада 1 степени
b) Фибрилляция предсердий
c) АВ-блокада 2 степени Мобитц II
d) Синусовая брадикардия
e) Трепетание предсердий
f) АВ-блокада 2 степени Мобитц II
g) АВ-блокада 3 степени
Кейс №5
Ответ - g
Одышка, головокружение, синкопальные эпизоды (приступы Стокса-

Адамса), брадикардия, недавно перенесенный нижний инфаркт миокарда
(ИМ) и данные ЭКГ у этого пациента соответствуют атриовентрикулярной
блокаде третьей степени (т. е. полной АВ-блокаде).
Это состояние характеризуется АВ-диссоциацией, при которой

предсердия (зубцы P) и желудочки (комплексы QRS) сокращаются
независимо друг от друга.
АВ-блокада третьей степени может осложнить нижний ИМ (поскольку АВ-

узел и пучок Гиса в основном кровоснабжаются правой коронарной
артерией) или передний ИМ (поскольку пучок Гиса может получать кровь
из перегородочных ветвей левой коронарной артерии).
Другие причины АВ-блокады третьей степени включают инфекции

(болезнь Лайма, бактериальный эндокардит), кардиомиопатию,
гиперкалиемию и ятрогенные эффекты (вмешательства на сердце, прием
таких препаратов, как бета-блокаторы).
Кейс №6
Мужчина 26-ти лет обратился к врачу по поводу эпизодического

сердцебиения в течение последних 2-х месяцев. У него такое ощущение,
что иногда его сердце «проскакивает». У его отца в анамнезе
фибрилляция предсердий и инфаркт миокарда. Выкуривает по одной
пачке сигарет в день на протяжении 5 лет. По выходным он выпивает 1-2
бутылки пива.
Его жизненные показатели в пределах нормы. Физикальное обследование

показывает регулярный пульс.
Сердечно-легочное исследование не показывает отклонений.

Исследования сыворотки, включая концентрацию электролитов и
креатинина, находятся в пределах нормы.
Показан фрагмент суточного холтеровского мониторирования.

Эхокардиография в норме.
Какова дальнейшая тактика?
a) Терапия дилтиаземом
b) Ангиография
с) Радиочастотная абляция
d) Терапия метопрололом
e) Установка постоянного кардиостимулятора
f) Отказ от курения
Кейс №6
Ответ - f
Консультирование по избеганию потенциальных триггеров, таких как

потребление кофеина и/или алкоголя, стресс и курение, показано
здоровым людям с идиопатической наджелудочковой экстрасистолией.
Необходимо исключить органические причины, такие как структурное
заболевание сердца или дисбаланс электролитов.
В симптоматических случаях (например, тахикардия) можно рассмотреть

электрофизиологическое исследование с одновременной абляцией или
медикаментозную терапию бета-блокаторами.
Кейс №7
71-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи в связи с

3-дневным анамнезом эпизодической одышки и сердцебиения. Эпизоды
неспровоцированы и происходят случайным образом. Накануне он
почувствовал головокружение во время ходьбы, и ему пришлось резко
сесть, чтобы не потерять сознание.
У него гипертония и ишемическая болезнь сердца. Катетеризация сердца

5 лет назад показала окклюзию левой передней нисходящей артерии, ему
был установлен стент.
Он не употребляет алкоголь и наркотики. Выкуривает полпачки сигарет в

день на протяжении 20 лет. Текущие лекарства включают аспирин,
метопролол, лизиноприл и клопидогрел.
Температура 37,0°С, пульс 136 ударов в минуту, дыхание 18 ударов в

минуту, артериальное давление 110/85 мм рт.
Легкие аускультативно чистые. Кардиологическое исследование

показывает учащенный, нерегулярный ритм.
В отделении пациент внезапно чувствует головокружение и садится на

стул, чтобы не упасть. Представлена ЭКГ.

результатов этого пациента?
a) Задержка атриовентрикулярной проводимости
b) Преждевременные сокращения желудочков
с) Аномальная проводимость по дополнительному пути
d) Аномальный автоматизм в желудочке
e) Дегенерация автоматизма синоатриального узла
f) Диссоциация предсердий и желудочков
Кейс №7
Ответ - e
Синдром слабости синусового узла относится к дисфункции синусового

узла и чаще всего вызывается возрастной дегенерацией и фиброзом, что
приводит к аномальному автоматизму (генерации электрического
импульса) и/или аномальной проводимости.
СССУ также может быть вызван или усугублен приемом лекарственных

препаратов, включая бета-блокаторы (например, метопролол).
Диагностика может быть сложной, поскольку аритмии часто преходящи и
не всегда регистрируются на ЭКГ в 12 отведениях. Если клиническое
подозрение сильное, а ЭКГ невыявленная, следует рассмотреть
возможность проведения холтеровского мониторирования для
подтверждения диагноза.
Симптомы церебральной гипоперфузии (предобморочное состояние) и

признаки брадикардии с синусовой паузой у этого пациента достаточны
для подтверждения диагноза.
Кейс №8
59-летнюю женщину доставили в отделение неотложной помощи после

того, как она потеряла сознание дома. Она сидела на диване и читала,
когда почувствовала головокружение и упала. По словам ее мужа, она
была без сознания около 30 секунд.
С тех пор, как пациентка пришла в сознание, она продолжала чувствовать

головокружение. У нее не было сердцебиения. Ее единственное лекарство
- симвастатин от гиперлипидемии.
Пульс 37 ударов в минуту, дыхание 18 ударов в минуту, артериальное

давление 92/55 мм рт. Показана ЭКГ.
Что из следующего является наиболее подходящим следующим

шагом в тактике ведения?
a) Введение допамина
b) Введение кристаллоидов
с) Введение атропина
d) Введение норадреналина
e) Введение эпинефрина
f) Введение глюкагона
g) Экстренная чрескожная кардиостимуляция
Кейс №8
Ответ - с
Атропин является антихолинергическим средством, которое используется

для увеличения частоты сердечных сокращений.
Внутривенное введение атропина является терапией первой линии у

пациентов с симптоматической брадикардией, когда нет обратимых
причин, которые можно было бы немедленно выявить. Бессимптомные
больные не нуждаются в лечении.
Кейс №9
13-летний мальчик доставлен в отделение неотложной помощи на машине

скорой помощи после внезапной потери сознания во время игры в
футбольном турнире. За последний год у пациента было 2 эпизода
обморока без заметного триггера. В остальном он был здоров.
Его отец внезапно умер в возрасте 37 лет.
Мальчик сообщает о головокружении и внезапно теряет сознание при

попытке медицинского осмотра.
Пульсация на лучевой артерии не пальпируется.
На ЭКГ выявляется желудочковая тахикардия с пиками комплекса QRS,

закручивающимися вокруг изоэлектрической линии.
Что из следующего является наиболее вероятной основной причиной

состояния этого пациента?
a) Аномальное отхождение левой коронарной артерии
b) Дополнительный атриовентрикулярный проводящий путь
с) Миофибриллярное поражение сердечной перегородки
d) Двустворчатый аортальный клапан
e) Дефект межпредсердной перегородки
f) Мутация миокардиальных калиевых каналов
Кейс №9
Ответ - f
Torsades de pointes чаще всего возникает из-за синдрома удлиненного

интервала QT, который может быть приобретенным или врожденным.
Врожденный синдром удлиненного интервала QT может быть вызван
мутациями генов, кодирующих сердечные калиевые, натриевые или
кальциевые ионные каналы. Эти мутации вызывают удлинение
потенциалов действия желудочков, что приводит к удлинению интервала
QT на ЭКГ. Двумя наиболее распространенными синдромами удлиненного
интервала QT являются синдром Романо-Уорда и синдром Джервелла и
Ланге-Нильсона.
Кейс №10
21-летний студент приходит в поликлинику для медицинского осмотра

перед соревнованиями. Он бегун на длинные дистанции. Жалоб нет.
Показана ЭКГ.
Какой из следующих физиологических факторов лучше всего

объясняет форму волны, отмеченную стрелкой на ЭКГ?
a) Реполяризация предсердий
b) Деполяризация предсердий
с) Гиперкалиемия
d) Гипокалиемия
e) Желудочковая деполяризация
f) Реполяризация желудочков
Кейс №10
Ответ - f
Структура, на которую указана стрелка, представляет собой зубец T. Он

коррелируют с реполяризацией желудочков.
Зубец Т представляет собой положительное отклонение после каждого

комплекса QRS. Фаза реполяризации имеет полярность,
противоположную деполяризации. Однако на ЭКГ, если комплекс QRS в
данном отведении положительный, зубец T также положительный.
Причина этого в том, что последние деполяризующиеся в желудочках
клетки реполяризуются первыми, что приводит к положительному
отклонению зубца Т, как видно на ЭКГ.
Кейс №11
Девятилетнюю девочку обследуют по поводу эпизодического

головокружения и нерегулярного сердечного ритма. В настоящее время
она чувствует себя хорошо. У нее было диагностировано заболевание,
предрасполагающее к аритмиям при рождении, но операции не
проводилось, и в настоящее время она не принимает никаких лекарств. Ее
жизненные показатели и кардиологическое обследование в норме.
Какая из следующих врожденных аномалий сердца наиболее

вероятна у пациента?
a) Дополнительный проводящий путь между предсердиями и желудочками
b) Аорта, отходящая от правого желудочка
с) Нарушенная гипертрофия миофибрилл
d) Гипоплазия левого желудочка
e) Гипертрофия правого желудочка с дефектом межжелудочковой

перегородки
Кейс №11
Ответ - а
У пациентки аритмия, и ее анамнез указывает на то, что при рождении у

нее было диагностировано заболевание, предрасполагающее к аритмиям.
Ее ЭКГ показывает короткий интервал PR, длинные интервалы QRS и
восходящую дельта-волну раннего комплекса QRS. Это типично для
синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. WPW может привести к быстрой
аритмии и атриовентрикулярной реципрокной тахикардии, которая,
вероятно, вызывает у нее головокружение. В промежутках между этими
эпизодами заболевание протекает бессимптомно.
WPW вызывается дополнительным АВ-путем, который идет в обход АВ-

узла и идет прямо из предсердия в желудочек. Он деполяризует ткани
желудочков, затем движется назад (ретроградно) через АВ-узел, повторно
возбуждая ткань предсердий и устанавливая повторный вход против
часовой стрелки.
Кейс №12
67-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи с одышкой

и внезапно возникшей болью в груди, которая сопровождается чувством
сдавления. У него диагностирован острый инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST на ЭКГ. Вводят соответствующие препараты.
Коронарография показывает 100% окклюзию левой огибающей артерии.
Какой из следующих паттернов подъема сегмента ST наиболее

вероятно наблюдался на ЭКГ пациента?
a) Все отведения ЭКГ
b) I, aVL, V5 и V6
с) II, III и aVF
d) V1-V6
e)V3 и V4
f) V7-V9 (с депрессией ST в V1-V2)
Кейс №12
Ответ - b
У этого пациента был острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ,

и коронароангиография показала, что левая огибающая артерия
окклюзирована на 100%. Учитывая расположение, окклюзия левой
огибающей артерии, скорее всего, вызовет инфаркт боковой стенки.
Инфаркт боковой стенки может привести к подъему сегмента ST в

отведениях I, aVL, V5 и V6 на ЭКГ. Боковые прекардиальные отведения (V5
и V6) и отведения от конечностей I и aVL обнаруживают положительные
отклонения в этой области, когда произошел инфаркт.
Кейс №13
Мужчина 68 лет поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на

нарастающее затрудненное дыхание, головокружение, «трепетание» в
груди в течение 5 часов. В прошлом у него была диагностирована
сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, но он не
принимает никаких лекарств.
Лихорадки нет, пульс 135 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. Физикальное

обследование выявляет двусторонние хрипы в нижних отделах легких и
снижение пульса на всех четырех конечностях. Тропонин-I в норме.
Что из следующего является наиболее вероятным объяснением

затрудненного дыхания у этого пациента?
a) Аритмия вследствие острого трансмурального инфаркта миокарда
b) Снижение сердечного выброса вторично по отношению к уменьшению

преднагрузки с отсутствием предсердного толчка
с) Патология с механизмом re-entry
d) Дистрибутивный шок вследствие пневмонии
e) Правожелудочковая недостаточность вследствие легочной гипертензии
Кейс №13
Ответ - b
У этого пациента с существовавшей ранее застойной сердечной

недостаточностью наблюдаются симптомы ее ухудшения, например,
одышка, головокружение, хрипы в легких и снижение пульса. У него также
имеется мерцательная аритмия с частотой сердечных сокращений 135
ударов в минуту и нерегулярным нерегулярным ритмом без различимых
зубцов P перед комплексами QRS на ЭКГ.
Мерцательная аритмия — это аритмия, которая может вызвать

ухудшение симптомов сердечной недостаточности из-за потери
предсердного толчка, который обеспечивает от 15% до 20% конечного
диастолического объема левого желудочка.
Фибрилляция предсердий связана с хаотичной, неравномерной

деполяризацией предсердий. Постоянное их возбуждение приводит к
тому, что сердце теряет регулярное сокращение («предсердный толчок»),
которое в норме увеличивает диастолическое наполнение левого
желудочка (преднагрузку) на 15-20%.
Обычно это не критично, но в случаях снижения функции левого

желудочка, как у этого пациента, для поддержания сердечного выброса
может потребоваться предсердный толчок. В этом случае сниженная
преднагрузка снижает сердечный выброс, ухудшая симптомы.
Кейс №14
65-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи из-за

внезапно возникшей боли в груди, сердцебиения и головокружения. Из
анамнеза известно, что у него был инфаркт миокарда, по поводу которого
он ежедневно принимает аспирин, метопролол и аторвастатин.
Температура 37°С, пульс 150/мин, дыхание 18/мин, артериальное
давление 110/60 мм рт.ст. Показан сегмент ЭКГ.
Какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?
a) Предсердная тахикардия
b) Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
с) Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
d) Мерцание желудочков
Кейс №14
Ответ - e
ЭКГ этого пациента показывает желудочковую тахикардию.
При желудочковой тахикардии частота сердечных сокращений >120

ударов в минуту, правильный интервал RR и широкий комплекс QRS, т. е.
регулярная тахикардию с широкими комплексами. Зубцы P могут
накладываться или не накладываться на сегменты ST или T, вызывая
аномалии.
Хотя желудочковая тахикардия может возникнуть у любого пациента, она

часто присутствует у людей с предшествующей ишемией в анамнезе,
такой как инфаркт миокарда. Пациенты могут быть бессимптомными, но
чаще всего проявляются одышкой и головокружением из-за плохой
перфузии из-за недостаточного наполнения желудочков. Также они могут
жаловаться на боль в груди, сердцебиение и общее недомогание.
Кейс №15
38-летний мужчина приходит к своему лечащему врачу с периодическим

«трепетом» в груди. Это случается только раз в день, и ему кажется, что
его сердце пропускает удары. Недавно он стал пить больше кофе. Пульс
120 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. Сердечно-легочное исследование
без особенностей. Показана ЭКГ.

симптомов у этого пациента?
a) Мерцательная аритмия
b) Трепетание предсердий
с) Преждевременное сокращение предсердий
d) Преждевременное сокращение желудочков
Кейс №15
Ответ - d
Симптомы этого пациента и результаты ЭКГ в условиях повышенного

потребления кофеина соответствуют преждевременным сокращениям
желудочков.
Желудочковая экстрасистолия представляют собой аномальные

сокращения, выходящие за пределы нормального сердечного ритма из-за
эктопических очагов в желудочках. Может вызывать ощущение
сердцебиения или «пропуска ударов», но также возможно бессимптомное
течение.
На ЭКГ широкие QRS, не соответствующие предшествующим комплексам,

обычно с синусовой паузой после сокращения.
ЖЭ могут быть вызваны многими причинами, в том числе кофеином

(показан здесь, также является причиной синусовой тахикардии),
стрессом, симпатомиметиками и нарушениями электролитного баланса.
Они не являются патогенными для здоровых пациентов, но у пациентов с
ишемической болезнью сердца или структурными аномалиями, такими как
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, могут развиться реципрокные
тахиаритмии из-за ЖЭ.

ЭКГ

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ЭКГ

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

основы

Дизайн: Ольга Вайсер

Анатомические взаимоотношения отведений

Механизм работы электрокардиографа

Деполяризация и дипольные векторы

Проводящая система сердца

Считывание деполяризации на ЭКГ

Алгоритм интерпретации ЭКГ

Определение частоты сердечных сокращений

Определение оси сердца

Оценка комплекса QRS

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Пароксизмальная реципрокная тахикардия

Фокальная (эктопическая) предсердная тахикардия

Мультифокальная предсердная тахикардия

Мономорфная желудочковая тахикардия

Полиморфная желудочковая тахикардия

АВ-блокада 2 степени Мобитц I

АВ-блокада 2 степени Мобитц II

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия правого желудочка

Синдром удлиненного интервала QT

Неспецифические изменения ЭКГ при других патологиях

ЭКГ: вопросы и ответы

Но что делать, если одно упоминание об интерпретации ЭКГ наводит

Команда Synapse решит твою проблему, поможет разобраться в

В данном пособии мы разобрали основы регистрации и

Благодарим за выбор руководства и желаем приятного прочтения!

Онлайн-курс подготовки к USMLE Step 1 -

оставить заявку на обучение

медицинской школы Synapse

ООО "СИНАПС" все права защищены (с)

Четыре электрода на конечност

Шесть грудных электродо

Анатомические взаимоотношения отведени

Машинная калибровка: 1 мВ = 1 см (т. е. 1 мВ электрической активности

Полоса ритма: длительная 10-секундная запись отведения

NB! Легко неверно истолковать ЭКГ, если не принять во внимание

2. Сегмент - линия между двумя соседними зубцами (сегмент ST).

3. Интервал - включает сегмент и один (или более) зубец (интервал PR)

Чтобы понять основы, давайте начнем с примера того, как мы можем

Покой Деполяризация Эти электроды обнаруживают заряд

Деполяризация И ДИПОЛЬНЫЕ ВЕКТОРЫ

Проводящая система сердца

В здоровом сердце все начинается в синоатриальном узле, который

Итак, волна деполяризации начинается в SA-узле, затем проходит через

Общее направление этой волны деполяризации совпадает с направлением

SA-узел Интранодальные AV-узел

SA-узел Интранодальные AV-узел

После того, как ткань деполяризуется, в течение некоторого периода

SA-узел Интранодальные AV-узел

Алгоритм интерпретации ЭКГ

NB! Точная последовательность, в

Физиологический сердечный ритм и соответствующая возрасту частота

Особенности синусового ритм

3. Комплекс QRS: предшествует зубец P

Дыхательная синусовая аритмия: изменение частоты сердечных

Определение частоты сердечных сокращений

Методы оценки частоты сердечных сокращений (ЧСС

2. Нерегулярный ритм QRS: ЧСС = 6 x общее количество

Нормальный пульс в покое в зависимости от возраста

Новорожденные (0-1 месяцев)

Дети грудного возраста (1-11 месяцев)

Дети 1-2 года