Процедуры и техники в неотложной медицине pdf

под редакцией
Р. С. Ирвина, Дж. М. Риппе,

А. Лисбона, С. О. Херда
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНА
ПРОЦЕДУРЫ
И ТЕХНИКИ
В НЕОТЛОЖНОЙ
МЕДИЦИНЕ
2-е издание (электронное)
под редакцией
Р. С. Ирвина, Дж. М. Риппе, А. Лисбона, С. О. Херда
Перевод 4-го английского издания

А. Е. Любовой
Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2015
Procedures, Techniques, and Minimally
Invasive Monitoring in
Intensive Care
Medicine
FOURTH EDITION
Richard S. Irwin, M.D., F.C.C.P.

Professor of Medicine and Nursing
University of Massachusetts
Chair, Critical Care Operations
UMass Memorial Medical Center
Worcester, Massachusetts
James M. Rippe, M.D.

Professor of Biomedical Sciences
University of Central Florida
Orlando, Florida
Associate Professor of Medicine (Cardiology)
Tufts University School of Medicine
Boston, Massachusetts
Founder and Director
Rippe Lifestyle Institute
Shrewsbury, Massachusetts
Founder and Director
Rippe Health Assessment at Florida Hospital Celebration Health
Orlando, Florida
Alan Lisbon, M.D.

Associate Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Vice Chair for Critical Care
Beth Israel Deaconess Medical Center
Stephen O. Heard, M.D.

Professor and Chair
Department of Anesthesiology
University of Massachusetts Medical School
Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins

Health
Philadelphia • Baltimore • New York • London
Buenos Aires • Hong Kong • Sydney • Tokyo
ПРОЦЕДУРЫ И ТЕХНИКИ
В НЕОТЛОЖНОЙ
МЕДИЦИНЕ
УДК 614.88
ББК 53.5
П84
С е р и я о с н о в а н а в 2007 г.
Процедуры и техники в неотложной медицине [Элек-

П84 тронный ресурс] / под ред. Р. С. Ирвина, Дж. М. Риппе,
А. Лисбона, С. О. Херда ; пер. с англ. — 2-е изд.
(эл.). — Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf :
486 с.). — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015. —
(Неотложная медицина). — Систем. требования: Adobe
Reader XI ; экран 12".
ISBN 978-5-9963-2884-0
В практическом руководстве даны иллюстрированные
пошаговые инструкции по каждой диагностической и те-
рапевтической процедуре, используемой при оказании неот-
ложной помощи взрослым пациентам. Для всех процедур
приведены показания, противопоказания, инструментальное
обеспечение, описаны осложнения и способы их купирования.
Для анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой помо-
щи, хирургов.
УДК 614.88
ББК 53.5
В данной книге приводятся точные указания, отрицательные реакции и дозировка лекарственных

средств, но они могут изменяться. Читателю настоятельно рекомендуется ознакомиться с информа-
цией производителя, имеющейся на упаковке, относительно используемого лекарственного средства.
Авторы, редакторы, издательства и распространители не несут ответственности за ошибки или
упущения или другие последствия вследствие использования информации, приводимой в данном
произведении, и не гарантируют ни в каком виде правильность рекомендаций, содержащихся
в данной публикации. Авторы, редакторы, издатели и распространители не несут никакой
ответственности за нанесенный ущерб физическому лицу или собственности как результат данной
публикации.
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими

средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков
или выплаты компенсации
Оригинальное английское издание

Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring
in Intensive Care Medicine
опубликовано издательством
Lippincott Williams & Wilkins / Wolters Kluwer Health,
которое не участвовало в переводе произведения.
Перевод публикуется с разрешения
Lippincott Williams & Wilkins, USA
c 2008 by Richard S. Irwin, M. D., James M. Rippe, M. D.
○
ISBN 978-5-9963-2884-0 c Перевод, оформление. БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015
○
Оглавление
Предисловие к четвертому английскому изданию 11 Глава 19. Аспирация и лабораторное

исследование синовиальной жидкости
Часть I. Процедуры и техники . . . . . . . . 13 из коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . 223
Глава 1. Обеспечение проходимости дыхательных Бонни Дж. Бидинжер, Мария Е. Абруццо,
путей и эндотрахеальная интубация . . . . . . . 15 Эрик В. Якобсон
Шабджит Каур и Стефен О. Херд
Глава 20. Анестезия, выполняемая
Глава 2. Катетеризация центральных вен . . . . 35 при процедурах в ОРИТ . . . . . . . . . . . . 232
Скотт А. Целински, Михаэль Дж. Сенеф Марк Дершвитц
Глава 3. Катетеризация артерий Глава 21. Интервенционная радиология:
и уход за артериальным катетером . . . . . . . 60 техники дренирования . . . . . . . . . . . . . 243
Скотт А. Целински, Михаэль Дж. Сенеф Юнг Х. Ким, Дюксу Ким
Глава 4. Катетеризация легочной артерии . . . . 73 Глава 22. Сердечно-легочная реанимация. . . . 249
Харви Стивен Рейч Джон А. Парскос, Алан А. Орквола
Глава 5. Временная кардиостимуляция . . . . . 96 Глава 23. Лечение болевого синдрома у пациентов,
Сет Т. Дальберг находящихся в критических состояниях . . . . 290
Марио де Пинто, В. Томас Эдвардс
Глава 6. Кардиоверсия и дефибрилляция . . . . 106
Наоми Ф. Боткин Глава 24. Миорелаксанты . . . . . . . . . . . 306
Дж. Маттиас Волз, Рэймис Матулионис,
Глава 7. Перикардиоцентез . . . . . . . . . . . 115
Кальдаун Фарис
Ричард С. Бекер
Глава 25. Проведение диализа в отделении
Глава 8. Установка дренажа в плевральную
интенсивной терапии и реанимации . . . . . . 317
полость и уход за ним . . . . . . . . . . . . . 123
Ариф Шовкат, Серджио Р. Ачиардо,
Роберт А. Лэнси
Вильям Ф. Оуэн-мл.
Глава 9. Бронхоскопия . . . . . . . . . . . . . 134
Глава 26. Лечебный аферез: техника выполнения
Стефан Ж. Кринзман, Ричард С. Ирвин
и показания к проведению интенсивной терапии 351
Глава 10. Торакоцентез . . . . . . . . . . . . . 142 Тереза Нестер, Майкл Линенбергер
Марк М. Вильсон, Ричард С. Ирвин
Часть II. Минимальный инвазивный
Глава 11. Исследование газов артериальной мониторинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Глава 27. Проведение повседневного мониторинга
Кимберли А. Робинсон, Дебора Марковитц, состояния пациентов в ОРИТ . . . . . . . . . . 364
Ричард С. Ирвин Майкл Д. Наувелл, Николас А. Смирниос
Глава 12. Трахеостомия . . . . . . . . . . . . 156 и Фредерик Дж. Кёрли
Скотт Е. Копец, Кайран Дж. Макнами Глава 28. Непрямая калориметрия . . . . . . . 393
Глава 13. Эндоскопия желудочно-кишечного Николас А. Смирниос, Фредерик Дж. Курли
тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Глава 29. Миниинвазивная кардиология . . . . 399
Александр Ж. Эскардт, Вахид Вассеф
Эндрю Дж. Гудвин, Иднан К. Байва,
Глава 14. Лапароцентез и диагностический Этул Малотра
перитонеальный лаваж . . . . . . . . . . . . . 180
Глава 30. Мониторинг внутричерепного давления
Лена М. Наполетано
и неврологического статуса . . . . . . . . . . . 417
Глава 15. Лечение кровотечения из варикозно- Эрик А. Беделл, Дональд С. Проу
расширенных вен пищевода баллонной
Глава 31. Эхокардиография в отделении
тампонадой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
интенсивной терапии . . . . . . . . . . . . . . 436
Мари Т. Павини, Хуан-Карлос Пуйана
Асикам Уорен-Гринберг, Адам Б. Лернер,
Глава 16. Эндоскопическая установка зонда Даниэл Талмор
для энтерального питания . . . . . . . . . . . 197
Глава 32. Мониторинг функции желудочно-
Лена М. Наполитано
кишечного тракта. . . . . . . . . . . . . . . . 455
Глава 17. Исследование спинномозговой Рубен Дж. Азокар, Суреш Агарвал, Исак Лат
жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Глава 33. Проведение респираторного мониторинга
Джон П. Вивер
во время механической вентиляции легких . . . 466
Глава 18. Чрескожная надлобковая Тодд В. Сарж, Рэй Ритц, Даниэл Талмор
цистостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Филипп Дж. Айвазян
Редакторы
Стефен О. Херд (Stephen O. Heard, M.D.) Алан Лисбон (Alan Lisbon, M.D.)
Professor and Chair Associate Professor of Anesthesia
Department of Anesthesiology Harvard Medical School
University of Massachusetts Medical School Vice Chair for Critical Care
Worcester, Massachusetts Beth Israel Deaconess Medical Center
Section 1: Procedures and Techniques Boston, Massachusetts
Section 2: Minimally Invasive Monitoring
Маргарет М. Худлин (Margaret M. Hudlin, M.D.)
Assistant Professor
Department of Surgery
Surgical Critical Care
UMass Memorial Medical Center
Section 1: Procedures and Techniques
Авторы
Мария Е. Абруццо (Maria E. Abruzzo, M.D.) Наоми Ф. Боткин (Naomi F. Botkin, M.D.)
Worcester, Massachusetts Assistant Professor of Medicine
Chapter 19 Division of Cardiology
UMass Memorial Health Care
Серджио Р. Ачиардо (Sergio R. Acchiardo, M.D.)
Professor of Medicine Chapter 6
University of Tennessee Health Science Center
Memphis, Tennessee Скотт А. Целински (Scott A. Celinski, M.D.)
Chapter 25 Critical Care Fellow
Deparment of Surgery
Суреш Агарвал (Suresh Agarwal, M.D.)
The George Washington University
Assistant Professor of Surgery Washington, D.C.
Associate Surgery Residency Program Director Chapters 2, 3
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts Фредерик Дж. Курли (Frederick J. Curley, M.D.)
Chapter 32 Associate Professor of Medicine
Филипп Дж. Айвазян (Philip J. Ayvazian, M.D.)
Medical Director
Associate Professor Department of Pulmonary and Critical Care
Department of Anesthesiology MilfordWhitinsville Regional Hospital
UMass Memorial Health Care Milford, Massachusetts
Worcester, Massachusetts Chapters 27, 28
Chapter 18
Сет Т. Дальберг (Seth T. Dahlberg, M.D.)
Рубен Дж. Азокар (Ruben J. Azocar, M.D.)
Assistant Professor of Medicine and Radiology
Assistant Professor of Anesthesiology University of Massachusetts Medical School
Associate Residing Program Director Physician, Division of Cardiology and Nuclear Medicine
Department of Anesthesiology UMass Memorial Health Care
Boston University Medical Center Worcester, Massachusetts
Boston, Massachusetts Chapter 5
Chapter 32
Марио де Пинто (Mario De Pinto, M.D.)
Иднан К. Байва (Ednan K. Bajwa, M.D.)
Acting Assistant Professor
Clinical Fellow in Medicine Department of Anesthesiology
Harvard Medical School University of Washington
Graduate Assistant in Medicine Seattle, Washington
Massachusetts General Hospital Chapter 23
Chapter 29
Марк Дершвитц (Mark Dershwitz, M.D., Ph.D.)
Ричард С. Бекер (Richard C. Becker, M.D.) Professor and Vice Chair of Anesthesiology
Professor of Medicine Professor of Biochemistry and Molecular Pharmacology
Director, Cardiovascular Thrombosis Center Department of Anesthesiology
Duke University School of Medicine UMass Memorial Health Care
Durham, North Carolina Worcester, Massachusetts
Chapter 7 Chapter 20
Александр Ж. Эскардт (Alexander J. Eckardt, M.D.)
Эрик А. Беделл (Eric A. Bedell, M.D.) Fellow, Division of Gastroenterology
Associate Professor UMass Memorial Health Care
Department of Anesthesiology Worcester, Massachusetts
The University of Texas Medical Branch Chapter 13
Galveston, Texas
Chapter 30 В. Томас Эдвардс (W. Thomas Edwards, M.D., Ph.D.)
Бонни Дж. Бидинжер (Bonnie J. Bidinger, M.D.) Director, Fellowship in Pain Medicine
Assistant Professor of Clinical Medicine Associate Professor of Anesthesiology
Department of Medicine Department of Anesthesiology
Division of Rheumatology University of Washington
UMass Memorial Health Care Harborview Medical Center
Worcester, Massachusetts Seattle, Washington
8 Авторы
Кальдаун Фарис (Khaldoun Faris, M.D.) Скотт Е. Копец (Scott E. Kopec, M.D.)
Associate Director of Surgical Intensive Care Unit Assistant Professor of Medicine
University of Massachusetts Medical School Medical Director, Department of Respiratory Therapy
Worcester, Massachusetts UMass Memorial Health Care
Chapter 24 University of Massachusetts Medical School
Эндрю Дж. Гудвин (Andrew J. Goodwin, M.D.) Chapter 12
Resident, Department of Medicine
Стефан Ж. Кринзман (Stephen J. Krinzman, M.D.)
Massachusetts General Hospital
Assistant Professor of Medicine
Department of Medicine
Chapter 29
Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine
Стефен О. Херд (Stephen O. Heard, M.D.) Worcester, Massachusetts
Professor and Chair Chapter 9
University of Massachusetts Medical School Роберт А. Лэнси (Robert A. Lancey, M.D.)
Worcester, Massachusetts Chief of Cardiac Surgery
Chapter 1 Bassett Healthcare
Cooperstown, New York
Майкл Д. Наувелл (Michael D. Howell, M.D.) Chapter 8
Instructor in Medicine
Harvard Medical School Исак Лат (Ishaq Lat, Pharm.D., B.C.P.S.)
Director of Critical Care Quality Clinical Pharmacy Specialist
Associate Director of Medical Critical Care University of Chicago Hospital
Beth Israel Deaconess Medical Center Chicago, Illinois
Boston, Massachusetts Chapter 32
Chapter 27 Адам Б. Лернер (Adam B. Lerner, M.D.)
Instructor, Anesthesiology
Ричард С. Ирвин (Richard S. Irwin, M.D., F.C.C.P.) Harvard Medical School
Professor of Medicine and Nursing Director, Cardiac and Transplant Anesthesia Member of
University of Massachusetts Harvard Medical Faculty Physicians
Chair, Critical Care Operations Beth Israel Deaconess Medical Center
UMass Memorial Medical Center Boston, Massachusetts
Worcester, Massachusetts Chapter 31
Chapters 911
Майкл Линенбергер (Michael Linenberger, M.D.)
Эрик В. Якобсон (Eric W. Jacobson, M.D.) Associate Professor, Division of Hematology
Associate Professor of Medicine University of Washington
University of Massachusetts Medical School Medical Director
Worcester, Massachusetts Apheresis and Cellular Therapy
Chapter 19 Seattle Cancer Care Alliance
University of Washington
Шабджит Каур (Shubjeet Kaur, M.D.) Seattle, Washington
Medical Director of Perioperative Service Chapter 26
Clinical Associate Professor
Этул Малотра (Atul Malhotra, M.D.)
Vice Chair Anesthesiology
Assistant Professor of Medicine
Pulmonary and Critical Care and Sleep Divisions
Chapter 1
Brigham and Women’s Hospital
Дюксу Ким (Ducksoo Kim, M.D.) Boston, Massachusetts
Professor of Radiology and Section Head of Vascular Intervention Chapter 29
UMass Memorial Health Care Дебора Марковитц (Deborah H. Markowitz, M.D.)
University of Massachusetts Medical School Intensive Care Unit Medical Director
Worcester, Massachusetts Leonard Morse Hospital
Chapter 21 Framingham, Massachusetts
Medical Director
Юнг Х. Ким (Young H. Kim, M.D.) Northeast Specialty Hospital
Assistant Professor of Radiology Natick, Massachusetts
UMass Memorial Health Care Kindred Healthcare Long Term Acute Care
University of Massachusetts Medical School Framingham, Massachusetts
Worcester, Massachusetts Chapter 11
Chapter 21
Авторы 9
Рэймис Матулионис (Raimis Matulionis, M.D.) Дональд С. Проу (Donald S. Prough, M.D.)
Assistant Professor of Anesthesiology and Critical Care Professor and Chair, Anesthesiology
Medicine The University of Texas Medical Branch
Department of Anesthesiology Galveston, Texas
UMass Memorial Health Care Chapter 30
Chapter 24 Хуан<Карлос Пуйана (Juan Carlos Puyana, M.D.)
Associate Professor of Surgery and Critical Care
Кайран Дж. Макнами (Ciaran J. McNamee, M.D.) Medicine
Associate Professor of Surgery University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian
Chief, Section of Thoracic Surgery Pittsburgh, Pennsylvania
UMass Memorial Health Care Chapter 15
Chapter 12 Харви Стивен Рейч (Harvey Steven Reich, M.D., F.A.C.P.,
F.C.C.P.)
Лена М. Наполетано (Lena M. Napolitano, M.D. F.A.C.S., Director, Critical Care Medicine
F.C.C.P., F.C.C.M.) Rutland Regional Medical Center
Division Chief, Acute Care Surgery Rutland, Vermont
Associate Chair, Department of Surgery Chapter 4
Chief, Surgical Critical Care
University of Michigan Рэй Ритц (Ray Ritz, B.A., R.R.T., F.A.A.R.C.)
University Hospital Manager of Respiratory Care
Ann Arbor, Michigan Beth Israel Deaconess Medical Center
Chapters 14, 16 Boston, Massachusetts
Chapter 33
Тереза Нестер (Theresa Nester, M.D.)
Assistant Professor Кимберли А. Робинсон (Kimberly A. Robinson, M.D., M.P.H.)
Department of Laboratory Medicine Fellow
University of Washington Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care
Assistant Medical Director Medicine
Puget Sound Blood Center UMass Memorial Health Care
Seattle, Washington Worcester, Massachusetts
Асикам Уорен<Гринберг (Achikam Oren<Grinberg, M.D., M.S.) Тодд В. Сарж (Todd W. Sarge, M.D.)
Resident, Department of Anesthesia and Critical Care Instructor in Anaesthesia
Beth Israel Deaconess Medical Center Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain
Boston, Massachusetts Medicine
Chapter 31 Beth Israel Deaconess Medical Center
Алан А. Орквола (Alan A. Orquiola, M.D.) Boston, Massachusetts
Assistant Professor of Anesthesiology Chapter 33
UMass Memorial Health Care Михаэль Дж. Сенеф (Michael G. Seneff, M.D.)
Worcester, Massachusetts Associate Professor
Chapter 22 Critical Care Medicine Director, Intensive Care Unit
Department of Anesthesia
Вильям Ф. Оуэн<мл. (William F. Owen, Jr., M.D.) The George Washington University
Vice President of Health Affairs Washington, D.C.
Chancellor of the Health Science Center Chapters 2, 3
University of Tennessee Memphis, Tennessee
Ариф Шовкат (Arif Showkat, M.D.)
Chapter 25
Assistant Professor, Division of Nephrology
Джон А. Парскос (John A. Paraskos, M.D.) University of Tennessee
Professor of Medicine Memphis, Tennessee
Director, Cardiovascular Center and Ambulatory Chapter 25
Cardiology Service
Николас А. Смирниос (Nicholas A. Smyrnios, M.D., F.A.C.P.,
Worcester, Massachusetts F.C.C.P.)
Chapter 22 Associate Professor of Medicine
Associate Chief, Division of Pulmonary, Allergy, and
Мари Т. Павини (Marie T. Pavini, M.D., F.C.C.P.) Critical Care Medicine
Assistant Director Director, Medical Intensive Care Units
Department of Critical Care University of Massachusetts Medical School
Rutland Regional Medical Center UMass Memorial Medical Center
Rutland, Vermont Worcester, Massachusetts
Chapter 15 Chapters 27, 28
10 Авторы
Даниэл Талмор (Daniel Talmor, M.D., M.P.H.) Джон П. Вивер (John P. Weaver, M.D.)
Assistant Professor Chief, Division of Neurosurgery
Department of Anesthesia UMass Memorial Health Care
Harvard Medical School Worcester, Massachusetts
Beth Israel Deaconess Medical Center Chapter 17
Chapters 31, 33 Марк М. Вильсон (Mark M. Wilson, M.D.)
Associate Professor
Дж. Маттиас Волз (J. Matthias Walz, M.D.) Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care
Assistant Professor of Anesthesiology Medicine
Department of Anesthesiology Associate Director
University of Massachusetts Medical School Medical Intensive Care Unit
UMass Memorial Health Care University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts Worcester, Massachusetts
Вахид Вассеф (Wahid Wassef, M.D., F.A.C.G.)
Associate Professor of Medicine
Director of Endoscopy
Division of Gastroenterology
Chapter 13
Предисловие к четвертому
английскому изданию
Нашим семьям
Диане, Рахель, Саре, Джеми,
Ребекке, Джону, Эндрю К., Эндрю М.
Стефани, Херту, Джелин, Девону, Джеми,
Кэролу, Эми, Эмили, Келли и Марку
Мы с удовольствием представляем четвертое изда ки. Детализированные иллюстрации показывают, как

ние нашей книги «Процедуры и техники в неотложной проводить каждую процедуру, наряду с подробными
медицине». Обновив все главы и добавив новые разделы указаниями ее проведения. Подробные, доказательные
о миниинвазивном мониторировании в палате интен обсуждения охватывают показания, противопоказа
сивной терапии, мы уверены, что в книге охвачены все ния, осложнения, описание необходимого оборудо
существенные изменения и достижения, необходимые вания и методику проведения наиболее распространен
специалисту для обеспечения высококачественной по ных процедур и технику их мониторинга. Представлены
мощи, основанной на принципах доказательной меди и подробно обсуждены каждая процедура и техника про
цины. Со времени выхода предыдущего издания ведения минимального инвазивного мониторинга (МИМ)
отмечен быстрый прогресс во всех областях интенсив для сертификации в реанимации, а также при лечении
ной терапии. То же можно сказать о процедурах, подхо острых состояний в терапии, хирургии и анестезиологии.
дах, мониторинге в интенсивной терапии, что и Не менее важна подобная информация и при сдаче экзаме
отражено в данном издании. на по данным дисциплинам.
«Процедуры и техники в неотложной медицине» (чет В настоящем издании читатель найдет всестороннее
вертое издание) представляет собой переработанный руководство для ознакомления с большинством мето
учебник Р. Ирвина и Дж. Риппе (Irwin и Rippe) «Интен дик и проведения различных процедур интенсивной по
сивная терапия» (шестое издание). Со времени первой мощи. Такими методами, как катетеризация легочной
публикации нашего учебника в 1985 г., обсуждению артерии и эндотрахеальная интубация, должны владеть
процедур и методик отведено значимое место в книге. все реаниматологи. Ряд таких процедур, как наложение
С каждым новым последующим изданием все главы чрескожной цистотомы и трахеотомы, проводимые ра
были обновлены по мере совершенствования процедур нее специалистомконсультантом и все чаще осуще
и методик. В течение последних пяти лет в связи с рас ствляемые уже врачамиреаниматологами, включены с
тущим значением методов объективного наблюдения более подробными указаниями. Отдельные методики,
мы расширили темы, обсуждаемые в книге, включив относящиеся к зоне ответственности консультантов,
самую необходимую информацию о миниинвазивном также включены в книгу, так как реаниматолог должен
мониторинге, уделив должное внимание к изложен знать показания, противопоказания к их применению, а
ным процедурам и методикам. Читатели шестого изда также вероятные результаты и осложнения.
ния книги Р. Ирвина и Дж. Риппе «Интенсивная В настоящее издание включен важный раздел, состо
терапия» и четвертого издания настоящей книги обра ящий из семи новых глав о МИМ. В них изложен не
тят внимание, что содержание последней повторяет только общеприменяемый мониторинг, но и включены
первый и второй разделы нашей более объемной и бо такие методики как непрямая калориметрия, эхокардио
лее содержательной книги по интенсивной терапии. графия, мониторинг внутричерепного давления и иной
Предыдущие издания книги показали, что меньшая по редко используемый неврологический мониторинг, а
объему и более сжатая по информации книга весьма также контроль деятельности желудочнокишечного
полезна как для специалистовреаниматологов, врачей тракта и дыхательной системы при механической венти
и медсестер отделения неотложной помощи, так и для ляции. Раздел написан при экспертном руководстве но
врачей, специализирующихся в области общей меди вого члена нашего редакторского коллектива, доктора
цины, хирургии и анестезиологии, тем более студен Алана Лисбона (Alan Lisbon).
товмедиков, не расположенных знакомиться с более Публикация данной книги является результатом
толстой книгой и обращающих внимание только на работы огромной команды. Последнее четвертое изда
сами процедуры, основные методы и максимально дос ние книги «Процедуры и техники в неотложной меди
тупный неинвазивный мониторинг. цине» не вышло бы в свет без участия ведущих
Четвертое издание «Процедуры и техники в неот экспертов и талантливых специалистов, являющихся
ложной медицине» представляет собой монографию с авторами глав. Мы продолжаем активное сотрудни
полностью обновленным текстом, где каждая перера чество с нашими друзьями и коллегами, которые сыг
ботанная глава содержит данные, иллюстрированные рали главную роль в подготовке текста книги. Особую
информативными многосторонними и доказательны благодарность выражаем Элизабет Греди (Elizabeth
ми диаграммами эффективности и надлежащей техни Grady) — главному редактору лаборатории доктора
12 Предисловие к четвертому английскому изданию
Риппе. С помощью Элизабет мы смогли изложить в и рекомендации которого сопровождали нас на

книге основные принципы нелегкой практической ра протяжении всего издательского процесса. Также бла
боты врачей. Элизабет обладает огромным организа годарим за сотрудничество Аннетту Ферран, Николь
ционным опытом, фундаментальными навыками и Дерноски и Памелу Кильштейн (Annette Ferran, Nicole
хорошим чувством юмора, так необходимыми для ра Dernoski, Pamela Kilstein), помогавших в художествен
боты над книгой. Мы благодарны Карен Баррел ном и иллюстративном оформлении книги.
(Karen Barrel) — административному помощнику док Наконец, мы хотим поблагодарить студентов, кол
тора Ирвина и Синтии Френч (Cynthia French) — ас лег и близких, продолжающих вдохновлять, учить и
систенту доктора Ирвина, которые также вложили поддерживать нас в работе. Надеемся, что четвертое
много сил в выход нового издания книги. Они продол издание этой книги послужит полезным руководством
жают организовывать крайне напряженный график для врачей, занимающихся интенсивной терапией, и
работы доктора, что позволяет ему находить время для еще более обогатит эту область знаний в медицине.
реализации этой и многих других издательских идей.
Нашу признательность выражаем Маргарит Экхаус
Ричард Ирвин (Richard S. Irwin), M.D,
(Marguarite Eckhouse) — главному ассистенту доктора
Херда (dr. Heard), которая помогала улучшить различ Джеймс Риппе (James M. Rippe), доктор медицины, M.D,
ные аспекты этого проекта с начала работы и до конца. Алан Лисбон (Alan Lisbon), доктор медицины, M.D,
Мы ценим постоянную помощь издателя Lippincot Стефен Херд (Stephen O. Heard), доктор медицины, M.D.
Williams & Wilkins Брана Брайана (Brian Brown), опыт
Часть I
ПРОЦЕДУРЫ
И ТЕХНИКИ
Стефен О. Херд
Маргарет М. Худлин
Глава 1
Обеспечение проходимости
дыхательных путей
и эндотрахеальная интубация
Шабджит Каур и Стефен О. Херд
Оборудование палаты неотложной помощи и ин НОС. Крыша носа частично представлена костной
тенсивной терапии, в первую очередь, должно в по решетчатой пластиной. Ее анатомическая близость к
лном объеме обеспечивать возможность проведения внутричерепным образованиям и структурам диктует
искусственной вентиляции легких. В первую очередь, необходимость крайней осторожности при проведении
все действия и усилия врача должны быть направлены интубации. Это особенно важно учитывать при выпол
на попытку достижения достаточной вентиляции и нении данной манипуляции пациентам с различными
оксигенации без интубации пациента [1]. Однако при челюстнолицевыми травмами.
затруднениях, возникающих при выполнении данных Слизистая оболочка носа интенсивно кровоснабжа
манипуляций, следует все же прибегнуть к интубации ется ветвями глазной и верхнечелюстной артерии, что
трахеи. Выполнять эндотрахеальную интубацию следу позволяет вдыхаемому воздуху в достаточной степени
ет опытному специалисту, но в ряде случаев экстрен согреться и увлажниться. Раковины носа имеют неров
ные обстоятельства требуют проведения данной ную, обильно васкуляризированную поверхность, в
процедуры еще до прибытия врача, обладающего зна связи с чем она легко травмируются, после чего слизис
чительным опытом. В повседневной клинической тая оболочка может обильно кровоточить. Отверстия
практике все пациенты, находящиеся на ИВЛ, получа околоносовых пазух и носослезного канала открыва
ют лечение в отделениях реанимации и интенсивной ются на боковую стенку носового хода. Продолжитель
терапии. В связи с этим, все доктора, работающие в вы ная обтурация данных отверстий интубационной
шеуказанных отделениях, должны обладать навыками трубкой может стать причиной развития синусита [3].
техники проведения экстренного обеспечения прохо
димости дыхательных путей, в том числе эндотрахеаль РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ И НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ. Рото
ной интубации, а также тактикой дальнейшего ведения вая полость представлена языком, альвеолярными от
подобных пациентов. ростками верхней челюсти и нижней челюстью.
Верхняя поверхность состоит из твердого и мягкого
нёба, задняя поверхность представлена ротоглоткой.
Перед проведением оротрахеальной интубации важно
u АНАТОМИЯ учитывать имеющиеся у каждого пациента анатомичес
кие особенности ротовой полости и нижней челюсти.
Понимание техники проведения эндотрахеальной ин Важно ясно представлять анатомию дыхательных путей,
тубации и профилактика возможных осложнений бази когда приходиться работать с пациентами, имеющими
руется на знании анатомии дыхательных путей [2]. индивидуальные особенности строения дыхательных
Несмотря на то, что подробное описание анатомии дан путей. В случаях присутствия затруднений при интуба
ной области не входит в задачи этой книги, тем не менее, ции показано использование ларингеальной маски
понимание некоторых особенностей принципиально (ЛМ). Данный вопрос подробно освещен в разделе «Ве
важно для выполнения интубации. дение пациентов в случае проблемной интубации».
16 Часть I Процедуры и техники
НОСОГЛОТКА. Крыша носоглотки сформирована

основанием черепа, а ее дно представлено мягким нёбом.
Крыша и задняя стенка носоглотки содержит лимфоид
ную ткань (аденоиды), которые могут увеличиваться в
размерах и препятствовать осуществлению дыхания че
рез нос. Данные образования легко травмировать при
проведении интубации, особенно у детей. Наружные от
верстия евстахиевых труб находятся на боковых стенках
носоглотки и могут блокироваться отеком, сопутствую
щим длительной назотрахеальной интубации.
РОТОГЛОТКА. Мягкое нёбо определяет начало ро

тоглотки, продолжающейся до надгортанника. Нёбные
миндалины расположены на боковых стенках глотки и
могут быть увеличены в размерах (особенно у детей),
что затрудняет интубацию. Одной из причин обструк
ции ротоглотки может стать большой размер языка. Рис. 1-1. Анатомия гортани. Вид спереди и сбоку (с разреше-
Сокращение подъязычных мышц в норме выдвигает ния из Ellis H: Anatomy for Anaesthetists. Оxford, Blackwell
язык вперед, открывая при вдохе доступ воздуха через Scientific, 1963)
ротоглотку. Снижение тонуса вышеуказанных мышц
(например, у пациента под воздействием анестезии)
может явиться причиной обструкции. Ротоглотка сое
при их сопоставлении может служить причиной
диняет заднюю часть ротовой полости с подглоточным
осиплости голоса. В связи с довольно слабым лимфати
пространством.
ческим оттоком от истинных голосовых связок для рег
рессии отека и явлений воспаления в данной области
ГОРТАННАЯ ЧАСТЬ ГЛОТКИ (ПОДГЛОТОЧНОЕ
может потребоваться некоторое время. Структуры гор
ПРОСТРАНСТВО). Верхней границей подглоточного
тани иннервируют ветви блуждающего нерва — верх
пространства является надгортанник, нижней — нача
ний и возвратный гортанные нервы. Верхний
ло пищевода. Кпереди от подглоточного пространства
гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннер
расположена гортань. Также его частью являются гру
вацию голосовых связок. В месте отхождения данного
шевидные синусы, расположенные с обеих сторон.
нерва от возвратного нерва он проходит глубоко под
сонными артериями. Большая внутренняя ветвь нерва
ГОРТАНЬ. Гортань (рис. 11) сверху ограничена
проникает через щитоподъязычную мембрану сразу
подглоточным пространством, а продолжением ее яв
книзу от большого рога подъязычной кости. Именно
ляется трахея. Надгортанный, перстневидный, щито
эта его ветвь может быть блокирована местными анес
видый, клиновидные, рожковые и черпаловидные
тетиками с целью выполнения оральной либо назаль
хрящи представляют скелет гортани. Щитовидный и
ной интубации, при этом пациент находится в
перстневидный хрящи легко пальпируются на перед
сознании. Возвратная гортанная ветвь блуждающего
ней поверхности шеи. Перстневидный хрящ соединен
нерва обеспечивает сенсорную иннервацию ниже голо
с щитовидным крикотиреоидной связкой. С целью
совых связок и всех мышц гортани, за исключением
оказания экстренной помощи в объеме обеспечения
крикотиреоидной — ее иннервирует наружная ветвь
проходимости дыхательных путей в положении паци
верхнего гортанного нерва.
ента с разогнутой головой данная связка может быть
рассечена скальпелем либо пунктирована иглой боль
шого диаметра (см. гл. 12). Перстневидный хрящ своим
полым кольцом полностью окружает респираторный
тракт и соединен с первым хрящевым кольцом трахеи
крикотиреоидной связкой. Переднюю стенку гортани
формирует хрящ надгортанника, к которому прикреп
лены черпаловидные хрящи. Черпаловидные и щито
видный хрящи, а также голосовые связки покрыты
тонкими мышцами. Истинные голосовые связки и
пространство между ними называют голосовой щелью
(рис. 12). Голосовая щель является самым узким про
странством респираторного тракта у взрослых. У детей
же подобным местом является перстневидный хрящ.
Нормальное голосообразование (фонация) зависит от Рис. 1-2. Гортань. Вид сверху (в фазу инспирации) (с разре-
точного анатомического сопоставления истинных го шения из Stoelting RH, Miller RD: Basics of Anesthesia. 2nd ed.
лосовых связок, поэтому даже малейшее отклонение New York, Сhurchill Livingstine, 1989)
Глава 1 Обеспечение проходимости дыхательных путей и эндотрахеальная интубация 17
ТРАХЕЯ. Длина трахеи у взрослого человека в сред

нем составляет 15 см. Ее наружный остов состоит из
группы Собразных хрящей. Задняя поверхность тра
хеи граничит с пищеводом, а несколько передних
хрящей со щитовидной железой. Трахея выстлана клет
ками реснитчатого эпителия, продуцирующего слизь.
Колебательные движения ресничек выталкивают ве
щества в направлении гортани. Бифуркация трахеи
расположена на уровне 4 грудного позвонка (что имеет
значение при определении правильности расположе
ния эндотрахеальной трубки при выполнении кон
трольной рентгеноскопии грудной клетки). Правый
главный бронх отходит от трахеи под менее острым
углом, чем левый, в связи с чем возможно проскальзы Рис. 1-3. У пациента, находящегося без сознания или в
вание в него интубационной трубки. коме, мягкие ткани ротоглотки релаксируются и могут явить-
ся причиной обструкции дыхательных путей. Обструкцию
можно устранить с помощью размещения больших пальцев
u ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ на верхней челюсти, а указательных — на ветви нижней че-
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ люсти и давлением указательных пальцев с осуществлени-
В ЭКСТРЕННЫХ СИТУАЦИЯХ ем вращения нижней челюсти вперед (направление указано
стрелкой). С помощью данного приема удается сместить
Первоочередной задачей в экстренных ситуациях мягкие ткани вперед и, таким образом, уменьшить обструк-
является обеспечение пациенту адекватной вентиля цию дыхательных путей
ции и оксигенации легких [4]. Достаточно часто пер
сонал, не имеющий опыта работы, полагает, что
данная ситуация требует незамедлительного выпол
нения интубации. Однако подобные попытки могут вызывающим разгибание головы в
наоборот задержать экстренное обеспечение прохо атлантоокципитальном суставе. Подъем подбородка
димости дыхательных путей. Эти действия требует за выполняют, разместив несколько пальцев в подчелюс
траты времени, что может вызвать гипоксию, тной области, обеспечивающих подъем нижней че
аритмию, регургитацию и кровотечение, а следова люсти. Следует соблюдать осторожность при данной
тельно, дальнейшие повторные попытки интубации манипуляции, так как может произойти обструкция
станут еще более сложными в выполнении [5, 6]. До дыхательных путей вследствие слишком плотного
прибытия специалиста, имеющего достаточный опыт прижатия мягких тканей подчелюстной области. Вы
проведения данной манипуляции, имеется несколько ведение нижней челюсти выполняют, приподнимая
несложных способов для восстановления проходи вверх углы нижней челюсти [4] (рис. 13). Оба вышеу
мости дыхательных путей. казанных приема обеспечивают ротоглоточный пас
саж воздуха. Блокирование ларингоспазма должно
ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Нередко включать поддержание постоянного положительного
причиной неадекватной вентиляции является обструк давления в дыхательных путях, обеспечиваемого с по
ция верхних дыхательных путей языком, структурами, мощью кислородной маски и мешка с клапаном (см.
находящимися в ротовой полости или ларингоспазм. следующий раздел). Если у пациента восстановилось
Наиболее типичной причиной обструкции служит ре самостоятельное дыхание, может оказаться вполне
лаксация языка и нижней челюсти, вследствие чего достаточным укладка головы в правильное положе
уменьшается пространство между корнем языка и за ние. Если же обструкция сохраняется, необходимо
дней стенкой глотки. Различают частичную или по убедиться в отсутствии в дыхательных путях инород
лную обструкцию. В последнем случае газообмен у ных тел, крови либо мокроты [7].
пациента отсутствует полностью. Частичная обструк
ция характеризуется свистящим шумом при вдохе ПРИМЕНЕНИЕ КИСЛОРОДНОЙ МАСКИ И МЕШ<
(инспираторным стридором), а также западением меж КА С КЛАПАНОМ. При выявлении состоятельности
реберных мышц. В случае неадекватного дыхания не дыхательных путей пациента, но при отсутствии самос
обходимо произвести выведение нижней челюсти тоятельного дыхания, подачу кислорода можно осу
(голову — приподнять, подбородок вверх). У пациен ществить с помощью кислородной маски или мешка с
тов с подозрением на травму шейного отдела позво клапаном. При этом важно достичь плотного прилега
ночника и спинного мозга прием с выведением ния маски к лицу пациента, прикрыв ею его нос и рот.
нижней челюсти (без возвышения головы) влечет наи Правильного расположения кислородной маски мож
меньшую подвижность в области шейного отдела по но достичь наложением ее двумя руками, сначала на
звоночника. Прием возвышения головы выполняют, спинку носа, а затем ниже — на ротовую область. Док
положив ладонь на лоб пациента с надавливанием, тор, выполняющий манипуляцию, стоит у головы па
Рис. 1-4. А. Назофарингеальный воздуховод. Б. Орофарингеальный воздуховод. С помощью

данных воздуховодов в случае неэффективности или невозможности выведения нижней челюсти
можно достичь устранения обструкции мягкими тканями
циента, прижимая маску к его лицу левой рукой. чение усилия, необходимого для сжатия мешка.
Большой палец при этом должен быть расположен на С целью профилактики аспирации желудочным содер
носовой части маски, а указательный — на ее ротовой жимым при вдохе следует применять минимально эф
части, остальные пальцы распределяются на левой сто фективное давление на мешок.
роне нижней челюсти пациента, слегка выдвигая ее
вперед. Сжимание мешка врач производит правой ру ВОЗДУХОВОДЫ. Если правильное положение го
кой. На хорошую проходимость дыхательных путей ловы и шеи, а также удаление инородных тел и мокро
указывает видимая экскурсия грудной клетки и увели ты не привели к восстановлению проходимости
дыхательных путей, а доктор, владеющей методиками
интубации отсутствует, требуется прибегнуть к ис
пользованию различных воздуховодов. Нередко адек
ватной проходимости дыхательных путей можно
добиться путем применения ротофарингеального и
назофарингеального воздуховодов (рис. 14 и 15). Ро
тофарингеальный воздуховод сделан из пластика либо
плотной резины. Наиболее распространены 2 типа
воздуховодов: Гуэделя — имеющего вид полой трубки
и Бермана — с воздухоносными каналами по бокам.
Оба вида воздуховодов легче ввести, поворачивая изо
гнутую часть по направлению к нёбу по мере вхожде
ния в ротовую полость. Затем воздуховод продвигают
за корень языка и поворачивают вниз, достигая нуж
ного положения (см. рис. 15). Прижатие языка вниз
либо его латеральное смещение часто помогают пра
вильной установке воздуховода. Следует остерегаться
проталкивания языка в заднюю часть глотки, что мо
жет вызвать еще большую и усугубить уже имеющуюся
обтурацию верхних дыхательных путей. Введение воз
духовода может спровоцировать глотательный и/или
рвотный рефлексы, в связи с чем использование дан
ного метода возможно лишь у пациентов, находив
Рис. 1-5. Механизм обструкции верхних дыхательных пу- шихся без сознания.
тей и правильная позиция орофарингеального воздуховода Назофарингеальный воздуховод представляет собой
(с разрешения из Textbook of Advanced Cardiac Life Support. мягкую резиновую либо пластиковую трубку длиной до
Dallas, American Heart Association, 1997) 15 см (рис. 14 и 16). Его вводят через один из носовых
u Таблица 1-1. Показания к эндотрахеальной

интубации
Острая обструкция дыхательных путей

Травма
Нижняя челюсть
Гортань (прямое или непрямое ее повреждение)
Ингаляция
Дым
Едкие химикаты
Инородные тела
Инфекция
Острое воспаление надгортанника
Круп
Рис. 1-6. Правильное расположение назофарингеального Ретрофарингеальный абсцесс
воздуховода (с разрешения из Textbook of Advanced Cardiac Гематома
Life Support. Dallas, American Heart Association, 1997) Опухоль
Врожденные аномалии
Надгортанные сращения
Ларингеальная пленка
ходов в заднюю часть глотки. Перед введением возду Отек гортани
ховод требуется обработать гелеманестетиком и сма Ларингоспазм (анафилактический шок)
зывающим веществом, а в носовой ход желательно Доступ для аспирации
ввести сосудосуживающие препараты. Данный тип Пациенты с деменцией
воздуховода не стоит применять у пациентов с травмой Гиперсекреция
лица или назальной ликворреей, так как возможно его Утрата защитных рефлексов
проникновение через поврежденную решетчатую плас Травма головы
тину в головной мозг. Передозировка наркотиков
Цереброваскулярные нарушения
Дыхательная недостаточность
u ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ Гипоксемия
ИНТУБАЦИИ Острый респираторный дистресс-синдром взрослых
(РДСВ)
Показания к выполнению эндотрахеальной интуба Гиповентиляция
ции можно разделить на 4 категории: (а) острая об Ателектаз
струкция дыхательных путей; (б) бронхолегочная Обтурация дыхательных путей слизью (продуктами
секреции)
гиперсекреция и невозможность проведения адекват
Отек легких
ной санации отделяемого; (в) утрата защитных рефлек
Гиперкапния
сов; (г) дыхательная недостаточность (табл. 11).
Гиповентиляция
Нейромышечная недостаточность
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ПЕРЕД
Передозировка наркотиков
ПРОВЕДЕНИЕМ ИНТУБАЦИИ. Даже в самых ургент
ных ситуациях требуется быстрая оценка анатомичес
ких особенностей дыхательных путей пациента с целью
выбора более подходящего способа интубации, необхо
димого оборудования и соблюдение превентивных мер.
Несколько минут, потраченных до интубации на пред Подвижность шейного отдела позвоночника оцени
варительный осмотр, могут снизить вероятность ослож вают по сгибанию и разгибанию шеи (выполняется
нений и повысить вероятность успешной интубации с только после исключения какоголибо повреждения
минимальным риском травматизации. данной области). В норме диапазон сгибанияразгиба
При осмотре анатомических структур верхних дыха ния шейного отдела варьирует от 165 нм до 90°, со сни
тельных путей, головы и шеи следует обратить внима жением к 75 году жизни приблизительно на 20%.
ние на различные их отклонения от нормы, что может К состояниям, снижающим диапазон подвижности, от
затруднить или сделать невозможным проведение ин носят любые дегенеративные заболевания межпозво
тубации. Также важна оценка подвижности шейного ночных дисков (такие как ревматизм, ревматоидный
отдела позвоночника, височночелюстного сустава и артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит),
состояния зубов. Следует обратить внимание даже на травмы в анамнезе и возраст старше 70 лет. Дисфункция
минимальное отклонение в строении ротовой полости, височночелюстного сустава имеет место при любой
глотки и гортани, способное затруднить правильную форме дегенеративного артрита (в частности, ревмато
установку воздуховодов и эндотрахеальной трубки. идного артрита), при любых состояниях, вызывающих
ослабление функции нижней челюсти, а также при ред произносить какиелибо звуки (фонировать) [9]. Когда
ких заболеваниях, таких как акромегалия. складки зева, нёбная занавеска, мягкое нёбо и задняя
Обязательным является обследование ротовой по стенка глотки хорошо видны, дыхательные пути класси
лости. Обращают внимание на шатающиеся и повреж фицируют как класс I и предполагается легкая интуба
денные зубы, постоянные или съемные зубные протезы ция. В случае визуализации лишь мягкого нёба и зева —
и мосты, которые должны быть удалены из ротовой по II класс, только мягкого нёба — III класс, при котором
лости перед интубацией. Меллампати (Mellampati) с со вероятность возникновения трудностей с визуализацией
авторами [8] (рис. 17) разработали клинические надгортанника при прямой ларингоскопии высока. Так
критерии, базирующиеся на соотношении размера язы же возможны трудности при выполнении оротрахеаль
ка и ротовой части глотки. Пациента в положении сидя ной интубации в случаях: (а) взрослый пациент не может
просят полностью откинуть голову, высунуть язык и открыть рот более, чем на 40 мм (два поперечных паль
Рис. 1-7. Классификация LEMON дыхательных путей (с разрешения из Reed MJ, Dunn MJ,
McKeown DW: Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency
department? Emerg. Med J 20054 22 (2) 99-102,2005)
ца); (б) расстояние от вырезки щитовидного хряща до осматривает и проводит оценку дыхательных путей,
нижней челюсти менее трех поперечных пальцев (менее персонал отделения собирает и проверяет исправность
или равно 7 см); (в) у пациента высокое дугообразное оборудования, необходимого для интубации. Перед и
нёбо, или (г) нормальный диапазон сгибанияразгиба во время интубации необходимо присутствие специа
ния шеи снижен (менее либо равен 80°) [10]. Положи листа по респираторной терапии. Его внимание дол
тельные прогностические значения данных тестов, как жно быть направлено на контроль дыхательных путей
по отдельности, так и в комплексе, не достаточно высо перед интубацией, а также на достижение адекватной
ки, но, тем не менее, при отрицательных результатах оксигенации больного. При проведении процедуры не
теста можно ожидать, что проведение интубации будет обходимо нахождение рядом с доктором специалиста,
достаточно простой [11]. Следует отметить, что в экс хорошо знакомого с манипуляцией и готового подать
тренных ситуациях всего лишь у 30% пациентов удается ему все необходимые инструменты.
оценить истинное состояние дыхательных путей подо
бной методикой [12]. Другим методом оценки является ЛАРИНГОСКОПЫ. Ларингоскопы состоят из двух
способ LEMON, предложенный Murphy и Walls [13]. По частей, имеют рукоятку с батарейками для питания
данному методу оценивают класс обструкции и подвиж лампы и клинок, который надежно присоединяют к
ность шеи (см. рис. 17). В ургентных ситуациях также верхней части рукоятки, обеспечивая электрический
имеются ограничения использования данного метода, контакт. В случае отсутствия свечения лампочки сле
однако, он может быть включен в план экстренного об дует предполагать неправильное присоединение клин
следования пациента [14]. Reed с соавторами в своих ра ка, неисправность лампочки либо ее отсутствие, а
ботах говорят о том, что наличие больших резцов и также недостаточный заряд батареи. При использова
небольшое расстояние между ними, а также маленькое нии современных оптоволоконных ларингоскопов
расстояние между вырезкой щитовидного хряща и дном проблема с неисправностью лампы отсутствует. В на
ротовой полости создают трудности при выполнении стоящее время наиболее широко используемыми фор
ларингоскопии у данной категории пациентов. мами клинков являются — изогнутая (Макинтоша) и
прямая (Миллера) (рис. 18). В педиатрии анестезиоло
ги предпочитают использовать рукоятки меньших раз
u ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ меров с целью лучшего контроля за состоянием
ИНТУБАЦИИ органов дыхания ребенка. Выбор клинка и его формы
зависит от опыта и личных предпочтений доктора,
Предотвратить осложнения и потенциальные задер однако, при этом ряд исследователей считают, что при
жки при выполнении интубации возможно путем тща выполнении прямой ларингоскопии прямым клинком
тельного сбора и проверки оборудования до проведения необходимо меньшее усилие и меньшая степень разги
данной процедуры. Необходимые инструменты для про бания головы пациента [15].
ведения интубации всегда находятся в отделении реани
мации и интенсивной терапии, однако, все самое
необходимое должно быть всегда «под рукой». С целью
100% подачи кислорода необходимо наличие кислород u Таблица 1-2. Оборудование, необходимое для
ной маски, хорошо подобранной по размеру с присоеди интубации
ненным мешком с клапаном (мешком Амбу). Наряду с
этим, необходимо наличие электроотсоса с наконечни Источник 100% кислорода
ком большого диаметра для санации ротовой полости Ларингеальная лицевая маска
(наконечник Янкауэра) и наличие санационных катете Дыхательный мешок с клапаном
ров. Кровать должна быть соответствующей высоты, без Оборудование для аспирации
спинки на уровне головного края и с возможностью Наконечник большого диаметра для санации ротовой
фиксации колес. Также инструментами, необходимыми полости (наконечник Янкауэра)
для процедуры, являются: щипцы Мэгилла, оральный и Санационные катетеры
назальный воздуховоды, рукоятка и клинки (прямые и Проводник
изогнутые) ларингоскопов, различных размеров эндот Щипцы Мэгилла
рахеальные трубки, стилетпроводник, языкодержатель, Оральный воздуховод
шприц для раздувания манжеты, лента для фиксации Назальный воздуховод
Рукоятки и клинки (прямые и изогнутые, различных
трубки в необходимом положении и перчатки. В табли
размеров)
це 12 представлен перечень необходимых предметов.
Эндотрахеальные трубки различных диаметров
Крайне важно присутствие достаточного количес
Языкодержатель
тва персонала, готового оказать при необходимости по Шприц для раздувания манжеты
мощь доктору, проводящему интубацию. Следует Подголовник
помнить, что само по себе выполнение эндотрахеаль Устройство для орошения вазоконстрикторами и местными
ной интубации, как и обеспечение проходимости дыха анестетиками
тельных путей и дальнейшее ведение интубированных Лента для фиксации трубки в необходимом положении
больных, работа не для одного врача. Пока доктор Настойка бензоина
Рис. 1-8. Два основных типа клинков ларингоскопа (А) Макинтоша и (Б) Миллера. Клинок Маккин-
тоша изогнут. Клинок вводят в углубление между надгортанником и корнем языка, рукоятку ларин-
госкопа подтягивают вперед под углом 45°, что позволяет визуализировать надгортанник. Клинок
Миллера прямой. Его кончик подводят под надгортанник и прижимают последний к корню языка.
Движение рукоятки ларингоскопа такое же, как и при использовании клинка Макинтоша
ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЕ ТРУБКИ. Внутренний диа ние, изъязвление, инфицирование и размягчение хря

метр эндотрахеальной трубки измеряется в миллимет щей трахеи. В случае несвоевременной диагностики
рах или единицах French (число обозначено на трубке). прогрессирующей дегенерации такого рода следует
Имеющиеся размеры трубок увеличиваются с интерва
лом 0,5 мм, начиная с размера 2,5 мм. На трубке также
нанесены отметки с интервалом 1 см, указывающие на u Таблица 1-3. Подбор эндотрахеальной трубки
ее длину до дистального трахеального края. в зависимости от возраста пациента
Для проведения процедуры крайне важно выбрать
трубку нужного диаметра. Сопротивление потоку воз Возраст Внутренний Единицы Расстояние от
духа изменяется обратно пропорционально радиусу ин диаметр (French) губ до
тубационной трубки. Некоторые диагностические положения
процедуры (например, бронхоскопия), выполняемые дистального
края в середине
через эндотрахеальную трубку, требуют наличия боль
трахеи (см)*
шого ее диаметра (см. гл. 9). Также руководствуются
Недоношенные 2,5 10–12 10
принципом, чем крупнее пациент, тем большего диа
метра следует выбирать трубку. Ориентировочные ре Доношенные 3 12–14 11
комендации по выбору длины и диаметра трубки в новорожденные
зависимости от возраста больного представлены в 1–6 мес. 3,5 16 11
табл. 13. Большинство взрослых пациентов следует 6–12 мес. 4 18 12
интубировать трубкой с внутренним диаметром не ме 2 года 4,5 20 13
нее 8 мм, хотя при выполнении назальной интубации 4 года 5 22 14
некрупного взрослого пациента может потребоваться
6 лет 5,5 24 15–16
трубка диаметром 7 мм.
8 лет 6,5 26 16–17
МАНЖЕТА ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ. С целью 10 лет 7 28 17–18
снижения вероятности осложнений, связанных с ише 12 лет 7,5 30 18–20
мизацией стенки трахеи, эндотрахеальные трубки снаб ³ 14 лет 8–9 32–36 20–24
жены манжетами с низким давлением. Ишемия стенки
* Для назальных интубационных трубок следует добавить 2–3 см.
трахеи может произойти в любой момент, в случае, если
С разрешения Stoelting RК: Endotracheal intubation, in Miller RD:
давление в манжете превысит давление в капиллярах Anesthesia (2-е издание). New York, Сhurchill Livingstine, 1986, с. 531)
(около 32 мм рт. ст.), вызывая таким образом воспале
ожидать пенетрацию эрозий стенки трахеи (в безымян нанесенных на корень языка и глотку [16]. В качестве
ную артерию — если эрозия расположена на передней альтернативы можно выполнить блокаду местным
стенке и в пищевод — если эрозия расположена на за анестетиком языкоглоточного нерва билатеральной
дней стенке). Также имеются осложнения в виде трахео инъекцией. Но проводить данную манипуляцию дол
маляции или стеноза трахеи. При давлении в манжете от жен только специалист, хорошо владеющий данной
15 до 30 мм рт. ст. она плотно прилежит к стенке трахеи методикой.
и обеспечивает адекватную герметизацию во время вы Выбор способа анестезии пространства, располо
полнения ИВЛ. При использовании манжет с низким женного под голосовыми связками, остается предметом
давлением серьезные осложнения со стороны стенки дискуссий по сей день, так как при проведении данной
трахеи (в первую очередь слизистого эпителия) редки. манипуляции снижается кашлевой рефлекс, что повы
И также следует понимать, что любую манжету с низким шает риск аспирации. Тем не менее выполнение анесте
давлением при необходимости можно превратить в ман зии трахеи перед проведением интубации снижает
жету с высоким давлением, просто инсуффлируя в нее вероятность возникновения аритмии и нежелательной
большее количество воздуха. гемодинамической реакции на интубацию. Существует
несколько методов проведения анестезии этой области.
С помощью пункции крикотиреоидной мембраны тон
u ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ кой иглой можно ввести в трахею лидокаин (4%, 160 мг),
ПЕРЕД ИНТУБАЦИЕЙ тем самым обезболив трахею и гортань ниже голосовых
связок. После визуализации голосовых связок при ла
Как правило, пациент, нуждающейся в проведении рингоскопии с помощью распылителя можно произвес
интубации, обычно находится без сознания и выполне ти орошение их лидокаином. Распыленный лидокаин
ния анестезии не требуется. Если же пациент в созна (4%, 6 мл) обеспечивает отличную анестезию ротовой
нии и реагирует на все происходящее, выполнение полости, глотки, гортани и самой трахеи [17]. Верхний
седации либо анестезии может осложниться аспираци гортанный нерв блокируют путем введения 2 мл 1%
ей желудочного содержимого в легкие, так при прове либо 1,5% лидокаина тотчас ниже большого рога подъя
дении анестезии блокируются защитные рефлексы. зычной кости. Уровень адсорбции лидокаина зависит от
Особенно часто подобное осложнение возникает у па способа применения. Степень адсорбции значительно
циентов, принимавших пищу накануне интубации. выше при распылении препарата и использовании
При этом проведение ларингоскопии у неадекватно транстрахеальной методики введения. При этом паци
анестезированного пациента может спровоцировать ент требует наблюдения с целью исключения токсичес
возникновение тахикардии и повысить артериальное кого действия лидокаина (парестезия вокруг рта,
давление. Подобную ситуацию могут неплохо перенес возбуждение, судороги).
ти молодые больные, но не пациенты с заболеваниями В случае невозможности выполнения местной анес
коронарных артерий или пациенты с повышенным тезии при отсутствии сознания у пациента, для прове
внутричерепным давлением. Иногда при проведении дения интубации возможно выполнение общей
ларингоскопии и интубации возникает вазовагальная анестезии. В таблице 14 представлены препараты и их
реакция, вызывающая брадикардию и снижение арте дозировки, используемые для облегчения интубации в
риального давления. Выполнение искусственной вен таких ситуациях. Кетамин и этомидат поддерживают
тиляции легких с положительным давлением в легких у стабильность гемодинамики, в связи с чем их часто
пациентов с гиповолемией может привести в стойкой применяют совместно. Применение опиоидов, таких
гипотензии вследствие снижения венозного возврата. как морфин, фентанил, суфентанил, альфентанил или
Устранить проявление подобных реакций возможно ремифентанил, позволяет снизить дозы препаратов для
путем проведения местной анестезии носовых ходов, индукции и этим ослабить гемодинамическую реакцию
ротовой полости и задней стенки глотки непосре при осуществлении ларингоскопии и интубации. При
дственно перед проведением интубации. Для выполне менение миорелаксантов облегчает проведение инту
ния местной анестезии носовых ходов и обеспечения бации, но использовать их с этой целью иметь право
вазоконстрикции локально наносят лидокаин (1–4%) с лишь специалист, имеющий значительный опыт ее вы
фенилэфрином (0,25%) или кокаин (4%, 200 мг общей полнения. Поэтому до прибытия анестезиолога следует
дозы). Подобная процедура позволяет провести трубку использовать альтернативные способы интубации.
большего диаметра с меньшей вероятностью возникно Последние обзоры литературы представляют вари
вения кровотечения. Раствор эфедринфенилэфрин анты последовательности действий при выполнении
или кокаин можно наносить распылителем в виде ка интубации [17]: введение таких препаратов, как этоми
пель или на ватной палочке, введенной в носовой ход. дат, тиопентал, кетами или пропофол (см. табл. 14) с
Вязкий 2% лидокаин можно ввести через 3х мм эндот целью усиления анестезирующего эффекта сразу же
рахеальную трубку или небольшой назофарингеальный после введения миорелаксантов. Также имеются лите
воздуховод, введенный в полость носа. Анестезия кор ратурные данные, которые подтверждают безопасность
ня языка и задней стенки глотки проводится путем его и эффективность использования подобного подхода в
орошения при помощи распылителя лидокаином интенсивной терапии. Но при работе с данными препа
(4–10%) или смесью местных анестетиков (EMLA), ратами следует всегда учитывать их фармакокинетику
u Таблица 1-4. Препараты, используемые для облегчения интубации
Препарат Доза в/в (мкг/кг) Время развития Побочные эффекты

эффекта (с)
Препараты для индукции
Тиопентал 2,5–4,5 20–50 Гипотензия
Пропофол 1–2,5 < 60 Боль в зоне введения, гипотензия
Мидазолам 0,02–0,2 30–60 Гипотензия
Кетамин 0,5–2 30–60 Повышение внутричерепного давления, усиление
секреции, реакции при пробуждении
Этомидат 0,2–0,3 20–50 Боль в месте введения, надпочечниковая недостаточность
Миорелаксанты
Сукцинилхолин 1–2 45–60 Гиперкалиемия, повышение внутрижелудочного давления
Рокурониум 0,6–1 60–90 Умеренная гипотензия
и возможные побочные эффекты, а также иметь пред оротрахеальную интубацию с возможностью прямой
ставление о способах оказания «первой помощи» в слу визуализации голосовых связок. Пациентам в сознании
чае неудачной интубации. следует выполнять вслепую назотрахеальную интубацию,
так как ее выполнение для них комфортнее. Назотрахе
альная интубация не показана пациентам, принимающим
u ТЕХНИКА ИНТУБАЦИИ по различным показаниям антикоагулянты и пациентам с
коагулопатиями. Выполнение крикотиреотомии с целью
В неотложных ситуациях некоторые аспекты преин адекватной вентиляции легких в большинстве случаев
тубационного осмотра верхних дыхательных путях при оказывается неизбежным у пациентов с травмами верхней
ходиться игнорировать в связи с необходимостью и нижней челюсти (см. главу 12). Больным с травмами
выполнения экстренной интубации с целью восстанов шейного отдела позвоночника либо с ограничением под
ления проходимости дыхательных путей. Попытки эн вижности шеи показано выполнение интубации с по
дотрахеальной интубации не должны стать причиной мощью фибробронхоскопа. Проведение большинства из
гипоксии и усугублять уже имеющуюся дыхательную не вышеописанных методик требует значительного опыта и
достаточность. При наличии необходимого оборудова должны выполняться специалистами [21].
ния необходимо мониторирование показателя сатурации
крови кислородом. Смысл преоксигенации заключается Оротрахеальная интубация. Данная методика являет
в замене азота кислородом, который имеется в функцио ся наиболее легкой для освоения и чаще всего выполня
нальной остаточной емкости легких пациента. Таким об ется в экстренных ситуациях в отделениях реанимации и
разом, появляется более продолжительное время для интенсивной терапии. Традиционная система обучения
выполнения интубации. Во время ларингоскопии дан этому способу интубации предусматривает необходи
ный резервуар может стать потенциальным источником мость расположения по одной линии оси ротовой полос
апнойной оксигенации. Преоксигенацию осуществляют ти, глотки и гортани. Это так называемое положение
в течение 3,5–4 мин, подавая 100% кислород с высокой «принюхивания», при котором шея пациента согнута, а
скоростью через плотно приложенную лицевую маску. голова несколько отклонена в атлантоокципитальном со
Эффективность проведения преоксигенации доказана в членении.
ряде исследований [19]. При этом положительный эф Однако выполнение при данной позиции МРТ по
фект усиливается при выполнении процедуры с припод ставило данное утверждение под сомнение, так как дос
нятой на 25° головой пациента [20]. тичь расположения данных трех осей по одной линии
Непосредственно перед интубацией следует произвес невозможно ни в одном из положений: нейтральном,
ти осмотр дыхательных путей и выбрать индивидуально простом разгибании и положении «принюхивания» [22].
для каждого пациента наиболее предпочтительную кли Следует добавить, что проведенное рандомизированное
ническую ситуацию с вероятностью затяжной интубации, исследование, выполненное в плановой хирургии, пока
возникшей необходимостью проведения в диагностичес зало равнозначность для проведения оротрахеальной
ких или вспомогательных манипуляций (например, брон интубации как в положении «принюхивания», так и при
хоскопии), а также способ введения эндотрахеальной простом разгибании головы [23]. У пациентов с напол
трубки. Следует также оценить все факторы, отрицательно ненным желудком пищевод можно блокировать путем
влияющие на комфорт пациента. Пациентам, требующим прижатия перстневидного хряща кзади. Данная методи
незамедлительного восстановления дыхательных путей и ка известна как прием Селлика, способный предупре
находящихся без сознания, предпочтительно проводить дить регургитацию желудочного содержимого в трахею
во время интубации [24]. При этом недавно выполнен исчезновения манжеты. С целью фиксации трубки в
ное МРТисследование показало, что у 50% пациентов трахее раздувают манжету.
пищевод располагается сбоку от гортани. Более того, Классификация степени визуализации входа в гор
стало известно, что в таких ситуациях давление на пе тань при прямой ларингоскопии уже была описана [28]
рстневидный хрящ вызывает различные заболевания и представлена на рис. 19. Иногда голосовые связки по
пищевода у 50% пациентов и служит причиной затруд лностью не визуализируются, но можно увидеть лишь
нения в прохождении потока воздуха в 81% наблюдений роговидные и клиновидные бугорки, межчерпаловид
при осуществлении надавливания на него со смещением ную вырезку и заднюю часть голосовых связок или толь
более чем на 1 мм [25]. Выполнено достаточное количес ко надгортанник (степени обзора II–IV, рис. 19). В этой
тво исследований на трупах, которые демонстрируют ситуации рекомендуется в эндотрахеальную трубку уста
эффективность давления на перстневидный хрящ [26]. новить металлический стилет, согнув его по типу «хок
Клинические исследования также показали, что риск кейной клюшки». При этом проксимальный край
введения через кислородную маску газа в желудок сни стилета сгибают либо завязывают таким образом, чтобы
жается при надавливании на перстневидный хрящ [27]. предупредить его выход из трубки, что может привести к
Проведение МРТ также подтвердило, что особенно эф травматизации стенки трахеи. Стилет обрабатывают
фективно давление на перстневидный хрящ у анестези скользящим гелем для обеспечения его свободного уда
рованных, парализованных пациентов или пациентов, ления при необходимости. Улучшения обзора входа в
незадолго до процедуры принимавших пищу. Кроме гортань можно достичь путем применения способа, при
того, нахождение больного в полулежачем положении котором надавливают на гортань назадвверхвправо
или положении Тренделенбурга способно снизить риск [29]. Кроме того, можно применить эндотрахеальную
развития регургитации или аспирации. трубку с контролируемым краем. В такой трубке имеет
Рукоятку ларингоскопа следует плотно держать ле ся нейлоновый шнурок, идущий через трубку и при
вой рукой, открывая при этом рот пациента правой крепленный к кольцу на проксимальном ее крае. Это
рукой. Часто при отклонении головы пациента, нахо позволяет оператору управляемо направлять край труб
дящегося без сознания рот открывается самостоятельно. ки кпереди. Другой способ — использование стилета с
Если же этого не произошло, большой и указательный источником света. В помещении с приглушенным осве
пальцы правой руки устанавливают на нижние и верх щением эндотрахальную трубку с таким стилетом внут
ние резцы соответственно и аккуратно открывают рот ри проводят в ротоглотку и продвигают по средней
«ножницеобразными» движениями. Клинок ларингос линии. Когда трубка оказывается непосредственно над
копа вводят в правый угол рта и продвигают к основа гортанью, свет лампочки виден на передней поверхнос
нию языка. При применении прямого клинка его край ти шеи. Стилет продвигают в трахею, а затем по нему
следует завести под надгортанник. При использовании проводят трубку. Интенсивность свечения ослабевает в
изогнутого клинка его край заводят в углубление между случае попадания источника света в пищевод [30]. В на
надгортанником и корнем языка. стоящее время возможно использование трубок с гибко
Если клинок установлен в нужном положении, волоконной оптикой внутри ее стенки, что позволяет в
оператор подтягивает рукоятку ларингоскопа вперед случае необходимости подключить к ней видеомонитор.
под углом 45° горизонтальной плоскости с целью ви Если попытки проведения интубации безуспешны, не
зуализации голосовых связок (см. рис. 12 и 18). Док обходимо четко следовать алгоритму, детально изло
тору крайне важно крепко удерживать свою левую женному в разделе «Ведение пациентов в случаях затруд
руку и не превращать зубы пациента в точку опоры. нений при обеспечении проходимости дыхательных пу
Эндотрахеальную трубку правой рукой проводят в тей».
правый угол рта пациента в плоскости, пересекаю Правильность стояния эндотрахеальной трубки кли
щейся с клинком ларингоскопа на уровне гортани. Та нически определяют по симметричности экскурсии обе
кая позиция предупреждает уменьшение трубкой их половин грудной клетки и одинаковой интенсивности
зоны обзора голосовых связок. Эндотрахеальную проводимости дыхательных шумов в обоих легких. Также
трубку продвигают через голосовые связки до момента следует выполнить аускультацию эпигастральной облас
Рис. 1-9. Четыре степени визуализации гортани при прямой ларингоскопии. Степень I: визуали-
зируется вся гортань; степень II визуализируется только задняя часть гортани; степень III: визуали-
зируется только надгортанник; степень IV: надгортанник не визуализируется (с разрешения из
Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 39: 1105-1111, 1984)
ти с целью исключения интубации пищевода. Если труб носовой ход, избранный для интубации. Необходимо
ка продвинута слишком глубоко, она попадает в один из проводить мониторирование пациента с помощью
главных бронхов (чаще — в правый), вследствие чего вен пульсооксиметра, что позволяет при необходимости
тилируется только одно легкое. При нераспознавании осуществить подачу кислорода. Пациент при выполне
подобной ситуации возможно коллабирование невенти нии данного способа интубации может лежать на спине
лируемого легкого. У взрослых определяют уровень стоя или сидеть с наклоненной головой в положении «при
ния трубки следующим образом: резцы должны быть на нюхивания». Трубку медленно направляют через носо
отметке 23 см у мужчин и 21 см у женщин [31]. Также глу вой ход по задней стенке глотки. При этом требуется
бина стояния трубки (в норме 5 см выше бифуркации контролировать появление признаков прохождения
трахеи) может быть определена по формуле «рост в воздуха по трубке. Это можно осуществить путем при
см/5 минус 13» [32]. Пальпация передней поверхности ближения уха к наружному краю трахеальной трубки и
шеи может определить уровень нахождения манжеты выслушивания появления дыхательного шума. При от
трубки. Положение трубки можно определить и путем сутствии дыхательного шума ни в коем случае нельзя с
измерения углекислоты в выдыхаемом воздухе с по силой проталкивать трубку вглубь и прилагать ка
мощью капнографа или колорометрического химическо киелибо дополнительные усилия, так как все это мо
го анализатора (например, Easy Cap II, Nellcor, Inc., жет привести к травматизации задней стенки глотки.
Pleasanton, CA). Метод позволяет верифицировать пра В случае затруднения прохождения трубки ее следует
вильное положение трубки. Устройство присоединяют к подтянуть на 1–2 см и изменить положение головы па
проксимальному краю эндотрахеальной трубки и его циента (можно дополнительно разогнуть шейный от
цветовая шкала изменяется при воздействии углекис дел позвоночника или слегка повернуть голову в ту или
лоты. Дополнительным методом выявления интубации иную сторону). Если и это не помогает, следует попы
пищевода является применение баллона, например, таться использовать другой носовой ход либо приме
простого пальца от резиновой перчатки, надетого на дис нить трубку меньшего диаметра. При невозможности
тальный край трубки [33]. Баллон сжимают, и в случае проведения назотрахеальной интубации показано вы
расположения трубки в трахее баллон расправляется сно полнения оротрахеальной интубации.
ва, если же трубка находится в пищеводе — баллон оста После прохождения трубки в ротоглотку ее продви
ется спавшимся. Следует помнить, что ни один из гают глубже к гортани до появления звука дыхательных
вышеописанных методов не является достоверным. Еди шумов у наружного края трубки. При исчезновении
нственным способом получения абсолютной достовер дыхательных шумов требуется подтянуть трубку на не
ности является выполнение бронхоскопии. После сколько сантиметров пока шумы вновь не появятся.
клинического подтверждения стояния трубки в трахее Проведение трубки через голосовые связки должно со
следует выполнить рентгенографию грудной клетки либо
бронхоскопию. Край эндотрахеальной трубки должен
находиться в нескольких сантиметрах над уровнем би
фуркации трахеи (уровень T4). Необходимо помнить,
что наклоны головы могут продвигать трубку вперед либо
подтягивать ее назад на 2 и 5 см соответственно.
Назотрахеальная интубация. Имеется множество

учебных пособий, касающихся подготовки и укладки
пациента при выполнении оротрахеальной интубации,
но все они равно в такой же степени применимы и для
назотрахеальной интубации. Выполнение назотрахеаль
ной интубации сложнее, чем оротрахеальной, так как
отсутствует возможность прямой визуализации эндот
рахеальной трубки в момент ее прохождения между го
лосовыми связками. Однако именно этот способ
интубации является более комфортным и предпочти
тельным для пациента, находящегося в сознании.
Противопоказаниями к данной процедуре являются:
нарушение свертывающей системы крови, носовые по
липы, ликворрея, обширная травма лица, синусит и ана
томические аномалии. Все вышеперечисленное может
стать препятствием к атравматичному прохождению
трубки и причиной осложнений во время проведения Рис. 1-10. Щипцы Мэгилла могут потребоваться для на-
назотрахеальной интубации. правления эндотрахеальной трубки в гортань во время на-
Вначале выполнения процедуры оператор должен зотрахеальной интубации (с разрешения Barach PG, Cullen
по очереди пережать каждый из носовых ходов с целью BF, Stoelting RK: Clinical Anesthesia. 2nd ed. Philadelphia, JB
проверки их проходимости и затем заанестезировать Lappincott Co, 1992)
впасть с моментом вдоха пациента. Признаками их двух из следующих факторов: возраст более 55 лет, ин
прохождения являются пароксизм кашля и отсутствие декс массы тела более 26 кг/м2, наличие бороды и храп в
фонации у пациента. Затем раздувают манжету и оце анамнезе [34]. В случае возможных осложнений при ин
нивают правильность расположения трубки, как было тубации, необходимо следовать алгоритму, представлен
описано выше. ному на рис. 111 [35].
В ряде случаев выполнение назатрахеальной инту Если трудная интубация прогнозируется еще до вве
бации вслепую оказывается невозможным. В таком дения пациента в наркоз, лучшим выбором является ин
случае, после адекватной местной анестезии, с целью тубация пациента, находившегося в сознании. После
прямой визуализации голосовой щели используют ла проведения адекватной местной анестезии можно при
рингоскоп и щипцы Мэгилла, которыми захватывают менять различные способы, такие как прямая ларингос
дистальный край трубки и направляют его в голосовую копия (либо ее варианты), использование ларингеальной
щель (рис. 110). Следует избегать захватывания щип маски, назальная интубация, жесткая бронхоскопия, ис
цами раздувной манжеты трубки. Иногда назотрахе пользование стилета с источником света либо хирурги
альная интубация может технически не получиться. ческие вмешательства.
Методика дальнейших действий описана ниже.
Интубация с помощью бронхоскопа. В трудных слу
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В СЛУЧАЯХ ЗАТРУДНЕ< чаях интубация с помощью гибковолоконной оптики
НИЙ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХА< является эффективным методом. Данная методика
ТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Затруднения, возможные при про выполняется при наличии у пациента анатомических
ведении интубации, можно прогнозировать уже при изменений верхних дыхательных путей за счет различ
осмотре, предшествующем проведению процедуры. ных опухолей, травм, эндокринопатий или врожден
Трудности при интубации возможны вследствие нали ных аномалий. Особенно ценна данная методика при
чия аномалий, таких как врожденная гипоплазия верхней проведении интубации пациентам с подозрением на
или нижней челюсти, гипоплазия выступающих резцов, повреждение шейного отдела позвоночника после ка
повреждения в области лица и шеи, акромегалия, опухо кихлибо аварий. Аналогичная ситуация встречается и
ли, перенесенные в прошлом операции в области головы у больных с дегенеративными заболеваниями дисков
и шеи. Также трудности можно ожидать при наличии шейного отдела позвоночника или ревматоидным ар
Рис. 1-11. Модификация алгоритма при затруднениях интубации. При выборе интубации пациен-
та в сознании возможны прямая ларингоскопия с топической или местной анестезией, интубация
через нос вслепую, интубация через ротовую полость или носовые ходы с помощью фиброскопа,
интубация через ларингеальную маску (ЛМ), или ретроградная методика. ТТСВ – транстрахеаль-
ная струйная вентиляция (с разрешения из Benumof JL: Laryngeal mask airway and the ASA difficult
airway algorithm. Anesthesiology. 84: 686–699)
Рис. 1-12. Методика введения ларингеальной маски (с разрешения из Civetta JM Taylor RW Kirby
RR. Critical Care. 3rd ed. Philadelphia, JB Lappincott Co, 1997)
Рис. 1-13. Ларингеальная маска Фастарх (А) имеет более Рис. 1-14. Правильно установленная трубка Combitube
короткую трубку, чем традиционная ЛМ. Специальную эн- (с разрешения Puritan Bennett, Pleasanton, CA)
дотрахеальную трубку (Б) без адаптера (В) продвигают по
ЛМ-Фастарх в трахею. Удлинитель (Г) присоединяют к инту-
бационной трубке и ЛМ-Фастарх удаляют, после чего удаля-
ют и удлинитель, а адаптер снова укрепляют на трубке
Ƚɥɚɜɚ Обеспечение проходимости дыхательных путей и эндотрахеальная интубация
тритом, заметно нарушающими подвижность шеи. добных ларингоскопов требует гораздо большего навыка
После проведения локальной анестезии (см. раздел работы, нежели проведение этой процедуры с помощью
«Анестезия перед интубацией») с помощью бронхоско воздуховодов LMA или Combutube.
па возможно проведение назальной либо оральной ин
тубация трахеи. После обработки интубационной Крикотиреотомия. В экстренной ситуации при не
трубки смазывающим веществом она надевается на возможности выполнения интубации следует при
бронхоскоп, с помощью которого она проводится меж бегнуть к проведению крикотиреотомии. Подробно ме
ду голосовыми связками до уровня бифуркации трахеи. тодика описана в главе 12. Самый быстрый метод — это
Фибробронхоскоп применяют также в качестве стента
для замены эндобронхиальных трубок и как инстру
мент для периодического осмотра, с помощью которо
го выполняют обработку зон повреждения и санацию
трахеи при длительной интубации (детальное обсужде
ние бронхоскопии см. в гл. 12). Интубация с примене
нием данной методики требует наличия специальных
навыков и опыта, поэтому ее выполнение лучше дове
рить опытному оператору.
У пациента с нераспознанными заранее анатоми
ческими особенностями дыхательных путей следует
поддерживать хотя бы скольконибудь адекватную вен Ȼ
тиляцию легких, затем же немедленно требуется при
ступить к оказанию квалифицированной помощи
опытными специалистами (рис. 111). В случае невоз
можности вентилировать легкие с помощью маски воз
никает ситуация «невозможности ни вентилировать,
ни интубировать», необходимо незамедлительно пере
ходить к принятию экстренных мер. Эти мероприятия
представлены выполнением экстренной крикотирео
томии или введением воздуховодов, таких как LMA или
Combutube (Puritan Bennett, Pleasanton, CA).
Другие виды воздуховодов. Воздуховод LMA со

стоит из пластиковой трубки с прикрепленной мас
кой, имеющей надувной обод (рис. 112). При Ȼ
правильном наложении она плотно облегает вход в
гортань и позволяет вентилировать легкие с положи
тельным давлением. В ситуации, когда проведение
интубации и вентиляции невозможно, использова
ние этой маски является жизнеспасающим. В настоя Рис. 1-15. Ларингоскоп Булларда. Эндотрахеальную труб-
щее время применяется интубация с помощью LMA ку надевают на стилет (А) и продвигают в трахею, контроли-
(LMAFastrach, LMA North America, Inc., San Diego, руя продвижение через окуляр (Б)
CA), которая имеет более короткую пластиковую
трубку, и позволяет как вентилировать, так и интуби
ровать трахею с помощью гибковолоконного фиб
робронхоскопа (рис. 113). Combutube (Puritan
Bennett, Pleasanton, CA) (рис. 114) сочетает в себе
черты эндотрахеальной трубки и пищеводного обту
ратора, в связи с чем снижает риск аспирации. При
менению обоих вышеуказанных инструментов для
интубации можно легко обучить персонал, не имею
щий опыта манипуляций на дыхательных путях [36].
Специальные жесткие оптоволоконные ларингоско
пы (Bullard Elite Laryngoscope, ACMI, Circon Stamford, CT Рис. 1-16. Набор для выполнения крикотиреотомии иглой.
(рис. 115) либо Upcher Laryngoscope, Mercury Medical, Катетер большого диаметра (14 G) проводят через крикоти-
Clearwater, FL) используются у пациентов, имеющих реоидную мембрану. Иглу удаляют, к катетеру присоединя-
сложности при интубации (см. видео на сайте http:// ют корпус 3-мл шприца. Адаптер 7-мм эндотрахеальной
mercury medical.com/images/mmp/icu_start.swf). Кроме трубки присоединяют к корпусу шприца. В качестве альтер-
того, их применение снижает необходимость разгибания нативы адаптер 3-мм трубки можно присоединить непосре-
шейного отдела [37]. Однако интубация с помощью по дственно к катетеру
осуществление крикотиреотомии с помощью иглы. ки прикусывания интубационной трубки, которое может

Процедура заключается в введении катетера большого явиться причиной ее обструкции. После фиксации труб
диаметра (например, 14 G) в дыхательные пути через ки и проверки ее положения необходимо промаркиро
крикотиреоидную мембрану и последующей аспираци вать часть, выходящую за линию зубов или край носового
ей воздуха шприцом, присоединенным к игле катетера. хода, с целью визуального контроля за ее возможным
Если при аспирации получен воздух — игла находится в смещением.
дыхательных путях и катетер проводят по игле в трахею,
после чего иглу присоединяют к аппарату струйной вы Уход за манжетой. Применение манжеты низкого
сокочастотной вентиляции. Также возможно присоеди давления значительно снижает частоту осложнений,
нение к катетеру цилиндра 3мл шприца. Адаптер связанных с ишемизацией стенки трахеи. Поэтому
трубки с внутренним диаметром 7 мм подходит к данно проведение мониторинга давления в манжете имеет
му шприцу и его можно присоединить к аппарату струй большое значение. Следует поддерживать давление в
ной высокочастотной вентиляции (рис. 116). манжете в диапазоне 17–23 мм рт. ст., что в больши
нстве случаев обеспечивает герметичность, достаточ
Интубация у пациентов с подозрением на травму ную для проведения механической вентиляции, не
шейного отдела позвоночника. Любого пациента с нарушая при этом кровоток в слизистой трахеи. Давле
политравмой следует рассматривать как пациента с ние в манжете периодически следует проверять с по
травмой шейного отдела позвоночника. В случае отсу мощью присоединения к порту манжеты манометра и
тствия тяжелой черепнолицевой травмы либо ринор шприца с трехходовым краником. Если требуется
реи рекомендовано проведение назальной интубации. постоянное добавление воздуха в манжету, следует по
Оротрахеальную интубацию следует проводить паци думать: (а) о нарушении целостности манжеты или пи
ентам с признаками тяжелой гипоксии или при нали лотной трубки; (б) неисправности клапана пилотной
чии у них апноэ. При этом ассистент должен трубки; (в) неправильной установке трубки и нахожде
поддерживать шейный отдел позвоночника пациента нии манжеты между голосовыми связками. При по
в нейтральном положении, обеспечивая осевую ста ломке клапана требуется присоединение к нему
бильность головы и шеи в процессе интубации [38]. трехходового краника. Если треснул корпус клапана,
Иммобилизация данного отдела позвоночника также можно, разрезав пилотную трубку, ввести в ее просвет
осуществляется с помощью фиксирующего ворот тупую иглу с запирающим краником, что позволит
ника. Пациентам с челюстнолицевой травмой или сохранить функционирование системы. Повреждение
подозрением на повреждение шейного отдела позво манжеты требует ее замены.
ночника следует выполнять ретроградную интубацию,
которая осуществляется путем пункции крикотирео Санация эндотрахеальной трубки. Пациентам, не
идной мембраны и введения катетера 18 G. Через него имеющим проблем с регуляцией секреции, ежедневное
проводят проводник, покрытый тефлоном и длиной проведение санационных мероприятий не требуется.
125 см (диаметром 0,025 см). Вначале в ротовую по Санация может сама по себе явиться причиной воз
лость вводят проводник, а затем по нему в трахею про никновения ряда осложнений, таких как гипоксемия,
водят эндотрахеальную трубку. Также проволочный повышение внутричерепного давления и тяжелая желу
проводник может быть проведен через аспирацион дочковая аритмия. В связи с этим перед проведением
ный канал 3,9мм бронхоскопа. данной процедуры необходимо выполнить преоксиге
нацию, которая снижает вероятность появления арит
ВЕДЕНИЕ ИНТУБИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ мии. Закрытая санационная система (Stericath)
Фиксация эндотрахеальной трубки. Правильная фик снижает риск возникновения гипоксемии и инфици
сация эндотрахеальной трубки важна по трем причинам: рования при проведении манипуляции.
(а) предупреждение случайной экстубации; (б) пред
упреждение прохождения в один из главных бронхов; Увлажнение. Интубация трахеи исключает самосто
(в) минимизация повреждения верхних дыхательных пу ятельную работу верхних дыхательных путей пациента,
тей, гортани и самой трахеи, возможные при движении а, следовательно, у него отсутствует должное согрева
пациента. Эндотрахеальную трубку обычно фиксируют ние и увлажнение вдыхаемого воздуха. Таким образом,
обертыванием вокруг нее липкой ленты с последующим требуется искусственное обеспечение процессов ув
прикреплением последней к щеке пациента. Распыление лажнения и согревания поступающего воздуха.
на кожу настойки бензоина обеспечивает более хорошую
фиксацию. В качестве альтернативы можно использовать Замена эндотрахеальной трубки. В связи с утечкой
бинт, которым обертывается трубка с последующей фик воздуха, обструкцией просвета либо по другим причи
сацией бинта вокруг шеи пациента. При этом следует со нам требуется замена эндотрахеальной трубки. Перед
блюдать меры осторожности для предупреждения началом процедуры необходимо оценить имеющуюся
сдавления его шейных вен. В настоящее время выпуска ситуацию и решить — насколько сложна будет манипу
ются и другие материалы для фиксации, например, ляция. После выполнения местной анестезии и наступ
Velcro straps. Пациентам после оральной интубации по ления релаксации следует выполнить ларингоскопию и
казана установка зубной распорки с целью профилакти попытаться осмотреть голосовые связки. Если их мож
но увидеть, непригодную трубку удаляют под прямым u Таблица 1-5. Осложнения, возникающие при
контролем глаза и реинтубируют трахею новой трубкой. эндотрахеальной интубации
Если же связки не визуализируются, трубка заводится по
длинному пластиковому стилету (стилет Эшмана), об Осложнения во время интубации
менному воздуховодукатетеру (Cook Critical Care, Повреждение спинного мозга
Bloomington, IN) или с помощью фибробронхоскопа. Отсутствие возможности начала проведения
Катетервоздуховод позволяет инсуффлировать кисло сердечно-легочной реанимации
род как через обычные кислородные шланги, так и с Аспирация
помощью мешка Амбу [39]. Недостатком использова Повреждение зубов и зубных протезов
ния бронхоскопа является необходимость срезания с Царапина роговицы
него скальпелем старой трубки перед тем, как заводить Перфорации и надрывы
в трахею новую. У пациентов с дыхательной недоста Глотки
точностью за время, необходимое для переинтубации, Гортани
может развиться выраженная гипоксемия. В качестве Трахеи
альтернативы бронхоскоп с надетой на него новой Дислокация черпаловидного хряща
трубкой может быть введен в трахею рядом со старой Прохождение эндотрахеальной трубки через основание
трубкой (а не через нее), после того как будет выпущен черепа
Носовое кровотечение
воздух из манжеты старой трубки. Старую трубку после
Сердечно-сосудистые проблемы
этого удаляют и по бронхоскопу заводят новую.
Желудочковые экстрасистолы
Желудочковая тахикардия
Брадикардия
u ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
Гипотензия
ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ Гипертензия
Гипоксемия
В таблице 15 представлена часть осложнений, кото Осложнения во время стояния эндотрахеальной трубки
рые могут возникнуть после проведения эндотрахеаль в трахее
ной интубации. Факторами, определяющими этиологию Обтурация и перегиб трубки
возможных осложнений, являются размер и характерис Смещение трубки
тики трубки и ее манжеты, травматизация трахеи во вре Продвижение трубки в бронх
мя проведения интубации, продолжительность и способ Мезаническое повреждение любой структуры верхних
интубации, метаболический и нутритивный статус паци дыхательных путей
ента и двигательная активность гортани. Проблемы, связанные с механической вентиляцией
Во время проведения эндотрахеальной интубации легких
возможны травмы любой анатомической структуры от Осложнения после экстубации
губ до самой трахеи. Также возможные осложнения Немедленные осложнения
включают аспирацию в паренхиму легких желудочного Ларингоспазм
Аспирация
содержимого, повреждения зубов и зубных протезов,
Средне- и долгосрочные осложнения
перфорации и повреждение слизистой гортани, глотки,
Боль в горле
трахеи, черпаловидного хряща, ишемию миокарда, ла
Изъязвление губ, глотки, гортани или голосовых
рингоспазм с некардиогенным отеком легких и смерть связок
[6, 40]. Многих из вышеперечисленных осложнений Онемение языка (сдавление подъязычного нерва)
можно избежать при четком соблюдении техники про Ларингит
ведения интубации с учетом индивидуальных особен Паралич голосовых связок (одно- или двусторонний)
ностей для каждого пациента и при выполнении Отек гортани
данной процедуры опытным персоналом. Изъязвления гортани
Ларингеальная гранулема
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ИНТУБАЦИИ. Во вре Синехии голосовых связок
мя проведения интубации могут возникнуть различ Стеноз трахеи
ные сердечнососудистые осложнения. В 5–10%
случаев они представлены желудочковыми аритмиями
и фибрилляциями, поэтому пациентам с кардиальной
патологией перед проведением процедуры рекоменду
ется профилактически ввести лидокаин (100 мг в/в бо
люсно). Также при ларингоскопии и интубации являются гипо либо гипертензия. При выполнении
возможно возникновение брадиаритмии в связи со интубации пациентам с ишемией миокарда с целью
стимуляцией ветвей гортанного и блуждающего нерва. коррекции артериального давления и частоты сердеч
В ряде случаев подобное осложнение может потребо ных сокращений может потребоваться введение таких
вать лечения, при котором показано в/в введение ат препаратов короткого действия, как нитропруссид и
ропина (1 мг в/в болюсно). Также осложнениями эсмолол соответственно.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ НАХОЖДЕНИЯ ТРУБ< Практически любая интубация сопровождается оте

КИ В ТРАХЕЕ. Несмотря на превентивные меры, на ком гортани. У взрослых пациентов подобное состоя
правленные на профилактику осложнений во время ние не имеет клинического значения, но у детей даже
интубации, нахождение эндотрахеальной трубки в тра незначительный отек может уменьшить и без того
хее все же может вызвать различные повреждения узкий просвет подсвязочного пространства. У ново
анатомических структур. Микроскопические повреж рожденных 1 мм отечной ткани гортани сужает просвет
дения поверхности голосовых связок возможны уже че дыхательных путей на 65%. Нередко после интубации
рез 2 ч от начала интубации. Видимые изменения и трахеи наблюдается изъязвление гортани. Чаще всего
повреждения визуализируются через 6 ч. Как и следо локализацией подобных патологических изменений
вало ожидать, серьезные и клинически значимые является задняя часть голосовых связок, к которым,
осложнения обычно возникают во время продленной как правило, прилегает эндотрахеальная трубка. Риск
интубации. Внезапное появление геморрагического от изъязвление увеличивается при длительном нахожде
деляемого из трахеи указывает на пенетрацию эрозии нии трубки в просвете трахеи. Частоту подобного
ее передней стенки в сосудистые образования, а появ осложнения снижает использование трубок, способ
ление желудочного содержимого говорит о пенетрации ных принимать анатомическую форму гортани. Крайне
эрозии в пищевод. Обе вышеуказанные ситуации тре редко встречаются такие осложнения, как гранулемы
буют выполнения экстренной бронхоскопии с целью гортани и синехии голосовых связок, но они могут
оценки состояния слизистой трахеи, расположенной серьезно осложнить проходимость дыхательных путей.
под манжетой трубки. Непрочная фиксация трубки в С целью устранения подобных осложнений, как пра
трахее и возбужденное состояние пациента увеличива вило, необходимо прибегнуть к оперативному вмеша
ют риск осложнений и механических повреждений. тельству.
Другим серьезным осложнением является обтура Наиболее тяжелым осложнением эндотрахеальной
ция и перегиб эндотрахеальной трубки, что влечет за интубации является стеноз трахеи. В настоящее время
собой неадекватную вентиляцию. Обтурация возможна подобное осложнение встречается все реже в связи с
при закусывании трубки пациентом. Профилактику использованием для интубации трубок с высокообъем
подобного осложнения осуществляют путем установки ными манжетами и низким давлением. В некоторых
зубной распорки в ротовую полость пациента. Окклю случаях клиническая картина стеноза может развиться
зию мокротой предупреждают путем ее эвакуации с по через неделю и даже через месяц после экстубации.
мощью электроотсоса. Иногда в таких ситуациях В легких случаях симптоматика ограничивается лишь
требуется замена эндотрахеальной трубки. ощущением затруднения дыхания и неэффективным
Угрожающими жизни пациента ситуациями является кашлем. При сужении просвета дыхательных путей бо
незапланированная экстубация и эндобронхиальная ин лее чем на 5 мм у пациента развивается стридор.
тубация. Профилактикой подобных ситуаций является Эффективным лечением в такой ситуации является ди
тщательная фиксация трубки в трахее. С целью контроля латация зоны стеноза, а в некоторых случаях может по
расположения трубки в трахее выполняется ежедневная требоваться и хирургическое вмешательство.
рентгенография грудной клетки, при этом обязательным
является одно и то же положение головы пациента. Дру
гие возможные осложнения, возникающие при нахож
дении трубки в трахее, как правило, связаны с механичес u ЭКСТУБАЦИЯ
кой вентиляцией (например, пневмоторакс).
Решение об экстубации пациента основывается: (а)
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭКСТУБАЦИИ. После экс на благоприятном результате реакций пациента в ответ
тубации в 40–100% случаев у пациента возникают боли на применение тщательно спланированного режима
в горле. Подобного состояния наряду с осиплостью го отключения от механической вентиляции; (б) восста
лоса можно избежать путем использования при интуба новлении сознания после проведения анестезии; (в)
ции трубки меньшего диаметра. Также осложнениями исчезновении клинических симптомов, послуживших
являются изъязвление губ, слизистой ротовой полости показанием для проведения интубации.
и глотки, которые встречаются чаще всего после про
блематичной интубации. Давление в манжете эндотра ТЕХНИКА ЭКСТУБАЦИИ. Пациент должен быть в
хеальной трубки может травмировать подъязычный сознании, лежать на кровати с приподнятым на 45° го
нерв, вызывая онемение языка, способное сохраняться ловным концом. Перед началом процедуры требуется
в течение 1–2 недель. У 45% пациентов после экстуба объяснить пациенту ее смысл, следует тщательно са
ции встречается местное повреждение слизистой гор нировать заднюю часть глотки, после чего сдуть ман
тани, что связано с ее раздражением при интубации. жету. Во время извлечения трубки в ней создают
Нетипичным, но серьезным осложнением после эксту положительное давление с целью эвакуации инород
бации является одно или двусторонний паралич голо ных субстанций, скопившихся под манжетой за время
совых связок. Повреждение возвратного нерва может интубации. Затем требуется обеспечить подачу паци
явиться следствием сдавления его манжетой, раздутой енту кислорода через маску или кислородную носовую
в гортани. канюлю.
В ситуациях, когда при проведении экстубации ожи 2. Snell RS, KatzJ: Clinical Anatomy for Anesthesiologists.
даются какиелибо трудности, следует приготовить око Norwalk, CT, Appleton and Lange, 1988.
ло кровати пациента все необходимые инструменты для 3. Fassoulaki A, Pamouktsoglou P: Prolonged nasotracheal
их предотвращения. Некоторые клиницисты перед экс intubation and its association with inflammation of
тубацией полагают целесообразным использование paranasal sinuses. Anesth Analg 69(1): 50–52, 1989.
4. Fowler RA, Pearl RG: The airway: emergent management
теста «испытание на герметичность». Он позволяет убе
for nonanesthesiologists. West J Med 176(l): 45–50, 2002.
диться в отсутствии выраженного отека подсвязочного
5. Mort TC: The incidence and risk factors for cardiac arrest
пространства, который может ухудшить проходимость during emergency tracheal intubation: a justification for
дыхательных путей после экстубации и также может incorporating the ASA Guidelines in the remote location.
явиться причиной развития стридора. В ежедневной J Clin Anesth 16(7): 508–516, 2004.
практике использование данного теста ограничено, так 6. Mort TC: Emergency tracheal intubation: complications
как у пациентов может присутствовать ряд факторов associated with repeated laryngoscopy attempts. Anesth
риска (такие как травматичная интубация, длительная Analg 99(2): 607–613, 2004.
интубация, трудности в проведении предыдущих инту 7. 2005 American Heart Association guidelines for
баций). Объем утечки более 130 мл или 12% от общего cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
объема достаточен для развития постэкстубационного care. Circulation 112(24): IV1–IV5, 2005.
стридора [41]. Повидимому наиболее безопасным спо 8. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino l.D, et al: A clinical sign
собом экстубации пациента, у которого предполагается to predict difficult tracheal intubation: a prospective study.
отек дыхательных путей или возможная необходимость Can Anaesth Soc J32(4): 429–434, 1985.
9. Lewis M, Keramati S, BenumofJL, et al: What is the best
переинтубации, является применение обменного возду
way to determine oropharyngeal classification and
ховодного катетера (Cook Critical Care, Bloomington, IN)
mandibular space length to predict difficult laryngoscopy?
[39]. Он вводится для подачи кислорода пациенту либо Anesthesiology 81 (l):6975, 1994.
используется как стент для переинтубации через эндот 10. Gal TJ: Airway management, in Miller RI) (ed):
рахеальную трубку, после чего последнюю удаляют. Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone,
Одним из самых серьезных осложнений, возникаю 2005, pp 1617–1652.
щих при экстубации, является ларингоспазм. Его веро 11. Tse JC, Rimm EB, Hussain A: Predicting difficult
ятность увеличивается, если пациент находится в endotracheal intubation in surgical patients scheduled for
сознании. Применение положительного давления мо general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg
жет в некоторых случаях предупредить развитие ларин 81 (2):254–258, 1995.
госпазма. При отсутствии эффекта от данной процедуры 12. Levitan RM. Everett WW, Ochroch EA: Limitations of
рекомендуется применение небольших доз сукцинилхо difficult airway prediction in patients intubated in the
лина (в/в либо в/м). Следует помнить, что в некоторых emergency department. Ann Emerg Med 44(4): 307–313, 2004.
случаях данный препарат вызывает гиперкалиемию и 13. Murphy MF, Walls RM: Manual of Emergency Ainuay
Management. Chicago, Lippincott Williams & Wilkins,
поэтому его применение должно осуществляться только
2000.
опытными специалистами. До полного восстановления
14. Reed MJ, Dunn MJ, McKeown DW: Can an airway
всех функций организма пациента после введения сук assessment score predict difficulty at intubation in the
цинилхолина необходимо применение кислородной emergency department? Emerg Med J 22(2) : 99–102, 2005.
маски. 15. Hastings RH, Hon ED, Nghiem C, et al: Force, torque,
and stress relaxation with direct laryngoscopy. Anesth Analg
Трахеостомия. С целью обеспечения проходимости 82(3) : 456–461, 1996.
дыхательных путей и выполнения искусственной вен 16. Larijani GE, Cypel D, Gratz I, et al: The efficacy and safety
тиляции легких в течение длительного времени в про of F.MIA cream for awake fiberoptic endotracheal
шлом вместо эндотрахеальной трубки применялась intubation. Anesth Analg 91(4): 1024–1026, 2000.
трахеостомия. В настоящее время улучшение ко 17. Venus B, Polassani V, Pham CG: Effects of aerosolized
нструкции манжеты позволяет продолжать трансла lidocaine on circulatory responses to laryngoscopy and
рингеальную интубацию в течение значительного tracheal intubation. Crit Care Med 12(4): 391–394, 1984.
18. Reynolds SF, HeffnerJ: Airway management of the
времени. По сей день необходимость и время перехода
critically ill patient: rapidsequence intubation. Chest
с эндотрахеальной интубации на трахеостомию остает
127(4): 1397–1412, 2005.
ся предметом дискуссий, однако, решение подобного 19. Mort ТС: Preoxygenation in critically ill patients requiring
вопроса должно основываться на оценке клиничес emergency tracheal intubation. Crit Care Med 33(11):
кой ситуации в целом. Подробное описание техники 2672–2675, 2005.
трахеостомии представлено в гл. 12. 20. Dixon BJ, Dixon JB, Garden JR. et al: Preoxygenation is
more effective in the 25 degrees headup position than in
the supine position in severely obese patients: a randomized
u ЛИТЕРАТУРА controlled study. Anesthesiology 102(6): 1110–1105;
discussion 5A, 2005.
1. Caplcs SM, Gay PC: Noninvasive positive pressure 21. Hastings RH, Marks JD: Airway management for trauma
ventilation in the intensive care unit: a concise review. Crit patients with potential cervical spine injuries. Anesth Analg
Care Med 33(11): 2651–2658, 2005. 73(4): 471–482, 1991.
22. Adnet F, Borron SW, DumasJL et al: Study of the “sniffing 33. Kasper CL, Deem S: The selfinflating bulb to detect
position” by magnetic resonance imaging. Anesthesiology esophageal intubation during emergency airway
94(l): 83–86, 2001. management. Anesthesiology 88(4): 898–902, 1998.
23. Adnet F, Baillard C, Borron SW, et al: Randomized study 34. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al: Prediction of
comparing the “sniffing position” with simple head difficult mask ventilation. Anesthesiology 92(5): 1229–1236,
extension for laryngoscopy view in elective surgery patients. 2000.
Anesthesiology 95(4): 836–841, 2001. 35. Benumof JL: Laryngeal mask airway and the ASA difficult
24. Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of airway algorithm. Anesthesiology 84(3): 686–699, 1996.
stomach contents during induction of anesthesia. Lancet 36. Yardy N, Hancox D, Strang T: A comparison of two airway
2:404, 1961. aids for emergency use by unskilled personnel. The
25. Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, et al: Cricoid pressure Combitube and laryngeal mask. Anaesthesia 54(2):
displaces the esophagus: an observational study using 181–183, 1999.
magnetic resonance imaging. Anesthesiology 99(1): 60–64, 37. Watts AD, Gelb AW, Bach DB, et al: Comparison of the
2003. Bullard andMacintosh laryngoscopes for endotracheal
26. Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, et al: Cricoid intubation of patients with a potential cervical spine injury.
compression is effective in obliterating the esophageal Anesthesiology 87(6): 1335–1342, 1997.
lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology 38. Criswell JC, Parr MJ, Nolan JP: Emergency airway
63(4) : 443–446, 1985. management in patients with cervical spine injuries.
27. Lawes EG, Campbell I, Mercer D: Inflation pressure, Anaesthesia 49(10): 900–903, 1994.
gastric insufflation and rapid sequence induction. 39. Loudermilk EP, Hartmannsgruber M, Stoltzfus DP, et al:
Br J Anaesth 59(3): 315–318, 1987. A prospective study of the safety of tracheal extubation
28. Cormack RS, LehaneJ: Difficult tracheal intubation in using a pediatric airway exchange catheter for patients with
obstetrics. Anaesthesia 39(11): 1105–1111,1984. a known difficult airway. Chest 111(6): 1660–1665, 1997.
29. Ulrich B, Listyo R, Gerig HJ, et al: The difficult intubation. 40. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH: Death and other
The value of BURP and 3 predictive tests of difficult complications of emergency airway management in
intubation. Anaesthetist 47(l): 45–50, 1998. critically ill adults. A prospective investigation of 297
30. Agro F, Hung OR, Cataldo R, etal: Lightwand intubation tracheal intubations. Anesthesiology 82(2): 367–376, 1995.
using the Trachlight: a brief review of current knowledge. 41. Jaber S, Chanques G, Matecki S, et al: Postextubadon
Can J Anaesth 48(6): 592–599, 2001. stridor in intensive care unit patients. Risk factors
31. Owen RL, Cheney FW: Endobronchial intubation: a evaluation and importance of the cuffleak test. Intensive
preventable complication. Anesthesiology 67(2): 255–257, Care Med 29(1): 69–74, 2003.
1987.
32. Cherng CH, Wong CS, Hsu CH, et al: Airway length in
adults: estimation of the optimal endotracheal tube length
for orotracheal intubation. J Clin Anesth 14(4): 271–274,
2002.
Глава 2
Катетеризация центральных вен

Скотт А. Целински, Михаэль Дж. Сенеф
Катетеризация центральных вен (КЦВ) является од опасностей, возможных при данной процедуре. Как и
ной из самых часто выполняемых манипуляций в отде любая врачебная медицинская процедура, катетериза
лении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Со ция центральных вен (КЦВ) имеет свои четкие показа
времени публикации предыдущего издания до выхода в ния и должна применяться только у тех пациентов,
свет этой книги были достигнуты значительные изме которым она необходима для лечения и способна при
нения в ведении пациентов с установленными в цен нести пользу. При принятии решения о необходимости
тральную вену катетерами и удалось снизить до нуля выполнения КЦВ врач должен выбирать тот сосудис
катетерассоциированную инфекцию [1]. Клиничес тый доступ, которым владеет лучше. Но при этом сле
кие исследования проводились в отделении хирурги дует подумать, будет ли именно данный доступ
ческой реанимации штата Мичиган в рамках проекта оптимальным для пациента. В таблице 21 представле
Keystone. В настоящее время в практику активно внед ны основные моменты, которыми необходимо руково
ряются новые виды катетеров, которые можно устанав дствоваться при выборе места пункции, с учетом
ливать напрямую. Применять в практике данные индивидуальных особенностей каждого конкретного
методики можно в любом ОРИТ, независимо от бюд больного и опыта врача, выполняющего процедуру.
жета отделения, а лишь следуя протоколам ведения па В повседневной работе КЦВ показано в случае пла
циентов. Удивительно, однако, многие из отделений по нирования большого объема инфузионной терапии.
сей день не ввели стандартизированные алгоритмы ве В 5см катетер диаметра 16 G, установленный в пери
дения больных в свою ежедневную практику. В данной ферическую вену, нельзя ввести большой объем жид
главе представлена техника выполнения манипуляции, кости, в отличии от 20 см с диаметром 18 G катетера,
потенциальные осложнения, различные возможные установленного в центральную вену [2]. Кроме того,
пути катетеризации центральных вен и необходимая проведение пункции и катетеризации периферических
стратегия ведения пациентов с учетом от недавних тех вен у пациентов, находящихся в состоянии шока любой
нических достижений в области медицины. этиологии или гиповолемии, часто оказывается невоз
можным. В такой ситуации в качестве доступа исполь
зуют подключичную вену (ПВ). Она является самым
u ПОКАЗАНИЯ И ВЫБОР МЕСТА надежным доступом, в связи с отсутствием спадения
ПУНКЦИИ даже в условиях гиповолемии изза наличия плотных
фиброзных сращений с ключицей. В зависимости от
В настоящее время пункция и катетеризация цен клинической ситуации альтернативой может явиться
тральных вен стала безопаснее и проще в связи с техни катетеризация бедренной вены (БВ). Но в последнее
ческим усовершенствованием и лучшем знанием и время увеличивается количество клинических наблю
пониманием анатомических особенностей данных об дений развития тромбоза глубоких вен голени, связан
ластей. Но, тем не менее, сохраняется недооценка ного с использованием этого доступа [3–6].
u Таблица 2-1. Показания для катетеризации центральных вен
Место пункции
Показания Первый выбор Второй выбор Третий выбор
1. Катетеризация легочной артерии ПВЯВ ЛПВ ЛВЯВ/ППК
при наличии коагулопатии НЯВ ВЯВ БВ
при высоких показателях ПДКВ ПВЯВ ЛВЯВ НЯВ
2. Полное парентеральное питание ПВ ВЯВ
(в течение длительного времени) ПВ (хирургическая ПУКЦВ
имплантация)
3. Острый гемодиализ/плазмаферез ВЯВ БВ ПВ
4. Сердечно-легочная реанимация БВ ПВ ВЯВ
5. Экстренная имплантация кардиостимулятора ПВЯВ ПВ БВ
6. Гиповолемия, отсутствие возможности катетризации ПВ или БВ ВЯВ
периферических вен
7. Предоперационная подготовка ВЯВ ПВ
8. Необходимость сосудистого доступа; введение вазоактивных ПВ ВЯВ/НЯВ БВ
препаратов; препаратов, раздражающих сосудистые стенки,
включение процедур лучевой терапии пациентам с коагулопатией БВ НЯВ ВЯВ
9. Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей БВ ПВ ВЯВ
10. Невозможность расположить пациента на спине БВ НЯВ КВ/ПУКЦВ
11. Мониторинг уровня центральной венозной оксигенации ПВ ВЯВ НЯВ
12. Контроль объема инфузионной терапии при РДСВ (ЦВД мониторинг) ВЯВ НЯВ ПВ
ЛВ — локтевая вена; БВ — бедренная вена; ПВ — подключичная вена; ВЯВ — внутренняя яремная

вена; НЯВ — наружная яремная вена; ЛВЯВ — левая внутренняя яремная вена; ПВЯВ — правая
внутренняя яремная вена; ПУКЦВ — периферически установленный катетер центральной вены;
КВ — кубитальная вена
Наличие центрального венозного доступа необходи гочной артерии даже у пациентов с нарушением сверты
мо для введения раздражающих лекарственных препа ваемости крови является ПВ [10]. Причем левая ПВ,
ратов (например, концентрированный хлорид калия) предпочтительнее правой. Подробнее информация по
или вазоактивных препаратов, а также для выполнения установке и уходу за катетерами, установленными в ле
ряда диагностических или лечебных процедур, а также гочную артерию, изложена в гл. 4.
он используется у пациентов, которым невозможно осу КЦВ в предоперационном периоде желательна в раз
ществить периферический доступ. В таком случае наи личных клинических ситуациях. Одним из специфичес
более доступной является внутренняя яремная вена ких показаний является предоперационная катетеризация
(ВЯВ). Данный доступ надежен и имеет низкий процент правого желудочка пациентам, идущим на заднюю крани
осложнений, но при этом риск инфицирования при его отомию или ламинэктомию шейного отдела позвоночни
применении повышается. ка из положения сидя. У данной категории пациентов
При необходимости длительного назначения паци высок риск воздушной эмболии, поэтому по катетеру ас
енту парентерального питания следует катетеризиро пирируют воздух из правого желудочка [11]. Нейрохирур
вать ПВ. При необходимости катетеры в данную вену гические операции — единственное типичное показание
можно установить хирургическим путем. Имеются дан для осуществления доступа из локтевой ямки, так как ка
ные о высокой частоте стеноза ПВ после выполнения тетер во внутренней яремной вене находится в зоне опера
через нее временного диализа, поэтому ВЯВ является ционного поля и теоретически может препятствовать
более предпочтительной для выполнения данной про оттоку крови от головного мозга, вызывая повышение
цедуры [7, 8]. У пациентов, находящихся в стационаре, внутричерепного давления. Таким образом, перед нейро
для проведения кратковременного диализа или плазма хирургическими вмешательствами катетеризация под
фереза чаще используется бедренная вена [9]. ключичной вены является хорошей альтернативой. Перед
Установку временного трансвенозного кардиостиму проведением манипуляции имеет смысл исключить нали
лятора и направляемого в легочную артерию катетера чие у пациента пневмоторакса.
лучше проводить через правую ВЯВ, что обеспечивает Катетеризация центральных вен перед проведением
прямой путь попадания в правый желудочек. При ука сердечнолегочной реанимации требует специального
занном доступе дистальный конец катетера реже оказы обсуждения. Установка периферического катетера в
вается в неправильном положении. У больных с случае остановки или централизации кровообращения
коагулопатиями приемлемой альтернативой является на не представляется возможной. Кроме того, действие
ружная яремная вена (НЯВ), если она достаточно четко лекарственных препаратов, введенных в периферичес
контурируется. Вторым вариантом катетеризации ле кие сосуды, удлиняется по сравнению с их введением
Глава 2 Катетеризация центральных вен 37
в центральные вены [12]. Также удлинено время до на ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДИСТАЛЬНОГО КРАЯ КАТЕТЕРА.
чала эффекта от медикаментов, введенных в бедренную При катетеризации центральных вен очень важным ас
вену. Исключение составляют случаи, когда дисталь пектом является окончательная локализация дистально
ный конец катетера установлен выше уровня диафраг го конца катетера. Идеальной локализацией является
мы. Клиническая значимость расположения катетера зона на 3–5 см проксимальнее места впадения нижней
обсуждается и в настоящее время, так как чрезвычайно полой вены в правое предсердие. Расположение конца
важным моментом при проведении сердечнолегочной катетера в правом предсердии или в правом желудочке
реанимации является эффективность введенных пре должно быть четко обосновано и иметь веские для этого
паратов. Поэтому все врачи, осуществляющие экстрен причины. К сожалению, не редкостью является перфо
ную помощь, должны обязательно владеть методикой рация сердечной стенки концом катетера с развитием
доступа в центральную вену. При отсутствии возмож тампонады, от которой погибают 2/3 пациентов [18].
ности катетеризации периферических вен следует по Перфорация может быть связана с миграцией катетера
пытаться установить катетер в БВ. Если не удается вследствие сокращений сердца, а также с движением
восстановить кровообращение после введения соотве руки и шеи пациента. Расстояние, на которое способен
тствующих препаратов и проведение дефибрилляции, мигрировать катетер, впечатляет: 5–10 см по локтевой
требуется немедленная катетеризация центральной вене и на 1–5 см по ВЯВ и ПВ [19, 20]. Другие осложне
вены самым опытным из присутствующих операторов с ния включают в себя провоцирование аритмий всле
минимальным перерывом в проведении мер сердеч дствие механического раздражения, инфузии едких
нолегочной реанимации [13]. лекарственных препаратов или переливания недоста
Установка катетера в центральную вену с возмож точно согретых компонентов крови [21].
ностью контролировать центральную венозную сату Достичь правильного расположения дистального
рацию (ScvO2) и измерять центральное венозное давле конца катетера не так сложно. В первую очередь для
ние (ЦВД) необходимо при наличии у пациента сепси этого следует знать анатомические особенности этой
са, септического шока или респираторного дистресс зоны. Расстояние от места впадения нижней полой
синдрома взрослых (РДСВ) [14, 15]. Риверс (Rivers) с вены в правое предсердие до места пункции на коже
соавторами показали в своем исследовании, что у па при правостороннем доступе составляет около
циентов с диагностированым сепсисом при ранней 16–18 см, при левостороннем — 19–21 см. Указанное
установке катетера в центральную вену и незамедли расстояние не зависит от пола и телосложения пациен
тельном началом проведения массивной инфузионной та [22, 23]. Введение стандартного трехпросветного ка
терапии и поддержанием ScvO2 на уровне выше 70% тетера на полную длину (20 см) часто приводит к
госпитальная смертность снизилась на 16% [16]. У дан попаданию его дистального конца в сердце, особенно
ной категории больных соотношение между показате при правостороннем доступе. Для контроля правиль
лями сатурации в нижней и верхней полой вене ного расположения катетера и выявления потенциаль
пациентов неотличались. Тем не менее в качестве сосу ных осложнений сразу после его установки следует
дистого доступа рекомендуют использовать верхнюю выполнить рентгенографию грудной клетки. На пря
полую вену путем пункции подключичной, наружной мой рентгенограмме правый трахеобронхиальный угол
или внутренней яремной вен. У пациентов с развив является наиболее точным ориентиром для верхнего
шимся РДСВ и выраженной легочной недостаточнос конца катетера ПВ. Дистальный край катетера должен
тью в обязательном порядке проводится катетеризация лежать на 1 см выше этого ориентира и выше правого
центральных вен с мониторированием основных пока верхнего контура сердца [24].
зателей гемодинамики, которая, как показывает прак
тика, также эффективна как и катетеризация легочной ЭРОЗИИ СОСУДОВ. При катетеризации централь
артерии [15, 17]. У многих из этих пациентов в связи с ных вен перфорации стенки сосуда встречаются доста
высоким уровнем положительного давления в конце точно редко и часто не диагностируются в момент
выдоха (ПДКВ) и высоким риском развития пневмото возникновения. Перфорация сосуда обычно происхо
ракса проведение пункции и катетеризации централь дит в первые 1–7 дней с момента катетеризации. Как
ной вены противопоказано, особенно не имеющим правило, пациента беспокоит внезапно возникшее за
опыта врачом. труднение дыхания, часто с визуализируемым на рен
тгенограмме грудной клетки плевральным скоплением
жидкости [25]. Основными этиологическими фактора
u ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ми при этом являются чрезмерная жесткость катетера,
И ОСЛОЖНЕНИЯ локализация его дистального конца в сосуде и место
пункции и введения. Провоцирующими факторами
Осложнения, характерные для КЦВ, зависят от лока могут быть повторное раздражение сосудистой стенки
лизации дистального конца катетера, наличия дефекта жестким катетером или введение гиперосмолярных
стенок сосуда, катетерассоциированного тромбоза и растворов. Более типичной локализацией повреждений
коагулопатии. Все эти вопросы будут рассмотрены являются ВЯВ и НЯВ, так как в силу анатомических
ниже, за исключением катетерассоциированной ин особенностей дистальный конец катетера с большей
фекции, которая обсуждается отдельно. вероятностью оказывается в боковом положении с упо
ром в стенку верхней полой вены [26]. Край катетера мым прогностическим фактором, чем протромбиновое
должен локализоваться в пределах сосуда параллельно время. Тем не менее венепункцию подключичной вены
его стенке, что необходимо подтвердить с помощью можно безопасно выполнить и у пациента даже с боль
рентгенограммы грудной клетки. Для полного исклю шими проявлениями коагулопатии, хотя в литературе
чения перфорации сосуда не всегда достаточно лишь имеется огромное количество статей о серьезных гемор
выполнение аспирации крови из катетера. рагических осложнениях, сопровождающих данную про
цедуру [10, 30]. Альтернативой в подобной ситуации
ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ И ЭМБОЛИЯ КАТЕТЕРОМ. является пункция и катетеризация наружной яремной
Эти виды эмболий относятся к редким и заранее пред вены, особенно, если существует необходимость в кате
упреждаемым осложнениям катетеризации центральных теризации легочной артерии, тогда как более безопасным
вен. Эмболия катетером возникает при его установке, вариантом для достижения общих лечебнодиагности
чаще при использовании методики «через катетер» или ческих целей служит БВ. У ряда пациентов для этого ис
«по игле», когда оператор подтягивает катетер без одно пользуют периферический сосудистый доступ. Если оба
временной ретракции иглы. Данное осложнение наиболее вышеперечисленных варианта по какимлибо причинам
типично при установке катетера в локтевую или бедрен не выполнимы, оптимальным вариантом для катетериза
ную вену, так как в данной зоне они склонны к перело ции будет ВЯВ, так место ее пункции можно прижать с
мам, особенно при эмоциональной лабильности пациента целью обеспечения гемостаза.
и осуществления им резкого сгибания ноги или руки.
О превентивных мерах, а также диагностике и ведении па ТРОМБОЗ. Катетерассоциированные тромбозы
циентов с эмболиями можно узнать из других источников достаточно частое осложнение после КЦВ, но обычно
[27]. серьезного клинического значения они не имеют.
Воздушная эмболия клинически опаснее, она часто Спектр тромботических осложнений варьирует от на
остается нераспознанной и может привести к летальному личия фибринового тяжа, окружающего катетер от
исходу [28, 29]. В принципе ее можно полностью пред места его входа в вену и уходящего дистальнее конца
упредить путем тщательного наблюдения за больным и катетера, до мурального тромбоза, когда тромб форми
ухода за катетером. Факторы, способствующие развитию руется на стенке вены вследствие механического или
данного осложнения, хорошо изучены и известны. Также химического ее раздражения. Также встречается ок
не стоит забывать о способах повышения венозного дав клюзивный тромбоз, при котором тромб блокирует
ления, например, приданием положения Тренделен кровоток и приводит к развитию коллатерального кро
бурга. Наиболее типичными причинами катетерассоции вообращения. Все эти нарушения, как правило, клини
рованной воздушной эмболии служит попадание воздуха чески не проявляются. Поэтому для верификации
через открытый канал после отсоединения и удаления диагноза необходимо проведение венографии или
катетера. Воздушную эмболию следует заподозрить у всех цветной допплерографии. При помощи венографии
пациентов, которым недавно удалили катетер после чего фибриновый тяж визуализируется в большинстве кате
у них внезапно наросла гипоксемия или возник сердеч теров, муральные тромбы в 10–30% случаев, окклюзи
нолегочный коллапс. Часто это случается после вста онные тромбы в 0–10% наблюдений [31–37]. При этом
вания больного с кровати или его избыточного физичес клинические проявления тромбоза развиваются лишь у
кого напряжения. При аускультации в прекардиальной 0–5% пациентов [6, 32]. Частота тромбозов, вероятно,
области выслушивается характерный шум «мельничных возрастает в связи с длительностью катетеризации, но
жерновов». Лечение включает в себя укладывание паци никак не связана с локализацией точки пункции
ента на левый бок и проведение через катетер аспирации [6, 31–37]. Тем не менее тромбозы вен нижних конеч
воздуха из правого желудочка. Роль использования ги ностей, связанные с катетеризацией БВ, клинически
пербарических камер с кислородом для уменьшения раз более значимы, чем тромбозы верхних конечностей,
меров воздушных пузырьков в комплексном лечении связанные с катетеризацией внутренней яремной и
данной категории пациентов активно обсуждается [28]. подключичной вен [3–5]. При наличии венозного
Как известно, лучшее лечение — это предупреждение. тромбоза риск инфицирования возрастает [36, 37].
Максимальным образом его можно достичь, тщательно Также на частоту тромботических осложнений вли
обучая молодых специалистов и пристально контролируя яет химический состав катетера и его конструкция.
их действия [29]. Идеальный материал для катетера должен быть не
тромбогенным, относительно твердым при комнатной
КОАГУЛОПАТИЯ. Проведение катетеризации цен температуре, что облегчает его чрескожную установку,
тральных вен у пациентов с коагулопатией проблематич но в то же время мягким и гибким при температуре тела
но, так как риск пункции ПВ и ВЯВ у них повышен. При с целью минимизации вероятности механической
отсутствии знания степени нарушения свертываемости внутрисосудистой травмы. Данные клинических иссле
крови у пациента перед КЦВ выполнения процедуры не дований данных параметров неоднозначны, но полиу
возможно. В целом коагулопатия определяется как со ретан, особенно покрытый гидромером, представляет
стояние, при котором международное нормализованное оптимальный вариант материала для катетера [32, 38,
отношение (МНО) более 1,5, а количество тромбоцитов 39]. Силастиковые катетеры обладают низкой тромбо
менее 50 000. Тромбоцитопения является более значи генностью, их приходиться устанавливать с помощью
хирургических методик, а проведение мониторирова

ния при их применении в ряде случаев не выполнимо.
Покрытие внутренней поверхности катетеров гепари
ном снижают их тромбогенность, но при этом повыша
ется риск инфицирования [40]. Низкие дозы гепарина,
введенные в катетер или подкожно, а также введение
очень низких доз варфарина снижают частоту верифи
цированных венограмм или проистекающих с клини
ческой симптоматикой тромбозов [41].
u ПУТИ КАТЕТЕРИЗАЦИЙ
ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
ЛОКТЕВОЙ ДОСТУП. В последнее время вены лок
тевой ямки все чаще используют в ОРИТ для катетери
зации центральных вен периферическим доступом.
Применение данного подхода ограничено, особенно у
пациентов с нарушенной анатомией изза ожирения
или выраженных отеков, а также изза недостаточности
технологических возможностей (например, отсутствие
возможности мониторирования давления, маленький
диаметр катетера, невозможность применения трех
просветного катетера), а также длительных временных
затрат и малой вероятности положительного результата
при попытках установки периферического катетера у
кровати больного [42]. Однако периферически уста
новленные катетеры центральных вен могут быть ис
ключительно необходимы в ОРИТ у пациентов с
коагулопатиями, в пред или послеоперационном пе
риоде у нейрохирургических больных, а также на этапе
реабилитации пациентов после критических фаз раз
личных заболеваний для длительного существования
венозного доступа, с целью проведения парентераль Рис. 2-1. Анатомия вен верхней конечности. Показаны так-
ного питания и введения лекарственных препаратов в же внутренняя яремная, наружная яремная и подключичная
течение продолжительного времени (см. табл. 21) вены
[43, 44]. Методика чрескожной установки катетеров че
рез основную, головную и плечевую вену описана
ниже.
Анатомия. Основная вена формируется локтевой ному краю плеча в желобе вдоль латерального края
частью дорсальной венозной сети кисти (рис. 21). Ее двуглавой мышцы плеча. Далее головная вена проходит
можно пропальпировать на медиальной части локтевой сквозь ключичногрудную фасцию в дельтагрудном
ямки, где она обычно сливается со срединной основ треугольнике и впадает в проксимальную часть подмы
ной веной. Затем основная вена входит в желоб между шечной вены каудальнее ключицы. Вариабельность
двуглавой мышцей плеча и мышцей круглого пронато анатомии головной вены делает ее менее удобной для
ра на медиальной части плеча и, таким образом, перфо катетеризации центральных вен, чем основной вены.
рирует глубокую фасцию дистальнее средней трети Ее соединение с подмышечной веной происходит по
плеча, где она соединяется с плечевой веной и стано чти под прямым углом, что может затруднить прохож
вится подмышечной. Основная вена почти всегда име дение катетера. Головная вена может проходить не
ет определенный размер и предсказуемую анатомию. ниже ключицы, а через нее, что приводит к сдавлению
Поскольку подмышечная вена является ее продолже вены и делает прохождение катетера невозможным.
нием, основная вена обеспечивает прямой путь к цен Более того, в большом проценте случаев эта вена не
тральной венозной циркуляции [45, 46]. впадает в подмышечную вену, а разделяется на мелкие
Головная вена начинается от лучевой части дорсаль ветви или венозное сплетение, которое открывается в
ной венозной сети кисти и проходит по границе луче наружную яремную вену соответствующей стороны.
вой части предплечья (см. рис. 21). В латеральной Головная вена также может просто исчезнуть или зна
части локтевой ямки она формирует анастомоз со сре чительно уменьшиться непосредственно после выхода
динной основной веной и затем проходит по латераль из локтевой ямки [45, 46].
Техника катетеризации. В настоящее время доступ иглу» катетер во избежание катетерной эмболии ни в
ными являются наборы для катетеризации централь коем случае нельзя извлекать без одномоментного из
ных вен через локтевую ямку. Катетеры данной группы влечения иглы. При отсутствии возможности свобод
состоят в основном из силикона или полиуретана. ной установки катетера, следует выбрать другую
Обычно они устанавливаются через интродьюсер в за локализацию для пункции и катетеризации.
висимости от их жесткости, диаметра и размеров. Ниже
описан метод периферической установки центрально Частота успехов и осложнений. При применении
го катетера через неразрывный интродьюсер. вышеописанной методики частота успешных перифе
Для первой попытки катетеризации центральной рических введений центрального венозного катетера
вены следует выбрать правую основную вену, в первую варьирует от 75 до 95%. При этом частота успешной
очередь, изза анатомических соображений и руково установки напрямую зависит от опыта врача, правиль
дствуясь данными проведенных клинических исследо ной идентификации вен большого диаметра или прово
ваний, подчеркивающих большую успешность данной димого рентгенконтроля [43, 44, 48]. Периферическая
методики по сравнению с катетеризацией головной установка катетеров центральных вен является столь же
вены [47]. Частота пункций с положительным эффектом безопасной, как и центральная катетеризация. Однако
на обеих верхних конечностях практически одинакова, встречается ряд осложнений, таких как стерильные фле
хотя при катетеризации левой руки катетер должен пре биты, тромбозы (особенно часто ПВ и ВЯВ), инфекци
одолеть большее расстояние. Врач должен стоять со сто онные осложнения, отек катетеризируемой конечности
роны пунктируемой верхней конечности, локтевую и тампонада перикарда. Флебиты более характерны для
ямку тщательно обрабатывают антисептиками и обкла центральных венозных катетеров, введенных через лок
дывают стерильными салфетками в строгом соответ тевую ямку. Вероятно, это связано с меньшим кровото
ствии с правилами асептики. Выше места катетеризации ком в этих венах [49, 50]. Тампонада перикарда при
накладывают турникет. В случае недостаточного конту применении данной методики происходит вследствие
рирования необходимой вены, с целью верифицирова миграции дистального конца катетера при движении
ния основной вены и ее главных ветвей, используют руки пациента [51]. Осложнения можно минимизиро
прикроватный ультразвуковой датчик. Затем прокси вать путем строгого следования рекомендованным ме
мальнее локтевой складки выполняют местную анесте тодикам установки катетера и ухода за ним.
зию и венепункцию тонкостенной иглой во избежание
перелома катетера или катетерной эмболии. После под ДОСТУП ЧЕРЕЗ ВНУТРЕННЮЮ/НАРУЖНУЮ
тверждения свободного обратного венозного кровотока, ЯРЕМНУЮ ВЕНУ. Внутренняя яремная вена является
турникет снимают и в вену по игле на глубину 15–20 см наиболее предпочтительным вариантом для доступа к
осторожно вводят проволочный проводник. Затем из магистральным венам грудной клетки. Раньше чаще
влекают тонкостенную иглу, оставив в вене проволоч других данный доступ применялся в педиатрии, еще за
ный проводник. Пункционное отверстие надсекают долго до того, как Hermosura с соавторами в 1966 г. опи
лезвием скальпеля, увеличивая его диаметр. Вращатель сали и обосновали эффективность применения его у
ными движениями по проводнику вводят дилататор с взрослых пациентов [52]. В 1969 г. Инглиш (English) с
надетым на него оболочкойинтродьюсером, после чего соавторами сообщили в большом количестве выпол
проводник удаляют. Далее оставляют лишь оболоч ненных катетеризаций (500 манипуляций) внутренней
куинтродьюсер, а дилататор удаляют. Таким образом, яремной вены. Впоследствии именно эта методика ста
интродьюсер готов к катетеризации центральной вены. ла максимально используемой о большинстве клиник
Периферически вводимые центральные катетеры име изза незначительного количества потенциальных
ют внутренний обтуратор, который обеспечивает допол осложнений [53].
нительную жесткость во время введения и его
необходимо завести в катетер непосредственно перед Анатомия. НЯВ выходит из яремного отверстия
установкой сразу же после промывания. Глубину введе основания черепа и впадает дорсально в общее каро
ния определяют, измерив предположительную длину тидное влагалище с внутренней сонной артерией (см.
вены от точки венепункции до грудинноключичного рис. 21). Затем она идет кзади — сбоку от артерии и
сочленения. В катетер необходимо ввести обтуратор до проходит под грудинноключичнососцевидной мыш
самого его дистального конца. Затем катетер/обтуратор цей (ГКСМ). Вена лежит медиально по отношению к
вводят через интродьюсер на необходимую глубину, по передней части ГКСМ в ее верхнем отделе и затем про
сле чего интродьюсер и обтуратор удаляют. Катетер ходит под треугольником, сформированным двумя го
тщательно фиксируют к кожным покровам и с по ловками мышцы под грудинным концом ключицы.
мощью рентгенографии грудной клетки определяют Слияние правой ВЯВ (ее диаметр в среднем составляет
правильность его положения. 2–3 см) с правой ПВ и затем с безымянной веной фор
Если катетер при продвижении на какомлибо уров мирует прямой путь для катетера. В результате непра
не встречает даже незначительное сопротивление, вы вильное положение катетера, введенного через ВЯВ, не
бор действий оператора минимален. Эффективность характерно. В отличие от этого катетер, введенный че
методики отведения руки крайне при этом ограничена. рез левую вену, должен преодолеть острый угол при
В случае применении методики «по игле» или «через слиянии левых яремной и подключичной вен, что ведет
к большему проценту случаев неправильного положе ловки ГКСМ. Кожные покровы в области верхушки
ния катетера [54]. Такой острый угол также бывает при треугольника инфильтрируют 1% лидокаином иглой
чиной натянутости катетера или упора его дистального диаметром 22 G, которую потом используют для поис
конца в стенку сосуда. Оба данных фактора могут стать ка ВЯВ. Применение «поисковой» иглы малого диа
причиной перфорации стенки вены [25, 26]. метра для определения нахождения ВЯВ должно
Знание анатомических структур, близлежащих с предупредить случайную пункцию ВСА и лишние про
ВЯВ, принципиально важно, так как они могут быть бные пункции иглой большого диаметра. Левой рукой
повреждены в результате неправильно выбранного на врач оказывает незначительное давление (либо не ока
правления иглы. Внутренняя сонная артерия (ВСА) ле зывает вообще) на ВСА, а правой вводит поисковую
жит медиальнее ВЯВ, но иногда может располагаться иглу в верхушке треугольника (или несколько каудаль
прямо позади нее. Позади ВСА, сразу за фасциальным нее) под углом 30—45° к фронтальной плоскости в
футляром, лежит звездчатый ганглий и шейный симпа направлении соска на стороне пункции. После уст
тический ствол. Купол плевры, который с левой сторо ранения всех кожных складок иглу постепенно продви
ны выше, лежит каудальнее слияния ВЯВ и ПВ. Кзади, гают, постоянно поддерживая отрицательное давление
у основания шеи пролегают диафрагмальный и блуж в шприце, пункция вены происходит на глубине
дающий нервы [45, 46]. Грудной проток находится по 3—5 см. Если этого не произошло с первой попытки,
зади левой ВЯВ и впадает в верхний угол ПВ около сохраняя отрицательное давление в шприце, иглу слег
места их слияния. Правый лимфатический проток име ка подтягивают, так как ее дистальный край при подтя
ет те же анатомические соотношения, но он значитель гивании часто оказывается в просвете вены. В случае
но меньше, и истечение лимфы при повреждении безуспешности первой попытки следует еще раз изме
протока типично только при левосторонне катетериза нить положение пациента, анатомические ориентиры и
ции ВЯВ. методику и убедиться, что ничего не суживает просвет
ВЯВ (см. далее). При последующих попытках направ
Техника катетеризации. Венепункцию ВЯВ можно ление иглы можно сменить на более латеральное или
выполнять различными методами. При реализации лю медиальное по сравнению с направлением, избранном
бого из вариантов используют одни и те же анатоми в первой попытке, но при этом оно не должно совпасть
ческие ориентиры, но места пункции и направления с плоскостью ВСА. Если же не удались 3–5 попыток,
иглы различаются. Дефалк (Defalque) сгруппировал все вряд ли удастся добиться успехов при остальных, а ве
методики в 3 варианта доступа: передний, центральный роятность осложнений при этом значительно возраста
и задний (рис. 22). При выполнении первой попытки ет [58].
венепункции автор предпочитает использование цен После выполнения пункции «поисковой» иглой
трального доступа. Но выбор метода зависит от опыта оператор может либо извлечь ее и ввести в идентифи
оператора и установок клиники. Для всех доступов к цированной плоскости иглу большего диаметра, либо
вене требуется сходное оборудование, и оператор мо оставить «поисковую» иглу на месте и ввести над ней
жет выбрать из множества представленных в наборе ка иглу большого диаметра. При использовании послед
тетеров, необходимый для конкретного пациента. него приема оператор или его ассистент должны избе
Стандартный набор содержит трехпросветный кате гать (по возможности полностью) давления на вену, так
тер размером 7 Fr, длиной от рекомендуемых 20 до 30 см, как это может уменьшить диаметр просвета ВЯВ и за
проволочный проводник диаметром 0,8 мм с прямым труднить катетеризацию. Многие наборы включают
Jобразным концом, тонкостенную иглу диаметром тонкостенную иглу диаметром 18 G, через которую
18 G, катетер диаметром 18 G, сосудистый дилататор можно ввести проволочный проводник и кате
7 Fr, «поисковую» иглу диаметром 22 G, шприцы и шов тернаигле диаметром 16 G. С помощью последнего,
ный материал. Проводник и катетер перед введением катетер по игле вводят в вену, иглу удаляют и провод
важно правильно подготовить. Сняв заглушку, все их ник вводят через катетер. Обе методики эффективны,
просветы следует промыть физиологическим раство выбор зависит от предпочтений врача, выполняющего
ром. Пациента укладывают в положение Тренделенбур манипуляцию. Независимо от того, какая игла больше
га под углом 15° для натяжения вен шеи и минимизации го диаметра применена, после выполнения венепун
риска воздушной эмболии. Голова больного должна кции шприц отсоединяют во время выдоха или с
быть повернута в сторону, противоположную пункции. применением приема Вальсальвы, а павильон иглы,
Идентифицируют анатомические ориентиры, особенно убедившись, что обратный ток крови не является пуль
угол нижней челюсти, обе головки ГКСМ, ключицу, сирующим, блокируют пальцем. Затем быстро прово
НЯВ и трахею (рис. 22). Затем обрабатывают операци дят Jобразный проводник на длину 20 см. По
онное поле, обкладывают пеленками, тщательно следуя достижению этого расстояния иглу или катетер удаля
принципам асептики. ют. В случае введения проводника более чем на 20 см,
При использовании центрального доступа пункцию может возникнуть желудочковая аритмия, а также су
кожи выполняют в верхушке треугольника, образован ществует риск перфорации стенки сердца. Иногда сво
ного двумя ножками ГКСМ и ключицей [55]. Пульса бодно провести проводник далее края иглы не
ция ВСА обычно определяется на 1–2 см медиальнее представляется возможным. В таком случае следует из
этой точки, ниже или сразу медиальнее грудинной го влечь его из иглы и, присоединив шприц, вновь убе
Рис. 2-2. Анатомические ориентиры и различные способы катетеризации внутренней яремной

вены. А. Анатомические ориентиры (грудинно-ключично-сосцевидная мышца). Б. Передний дос-
туп. В. Центральный доступ. Г. Задний доступ
диться в наличии свободного ретроградного венозного дистального (в случае, если катетер трехпросветный)
кровотока, затем, сохраняя его, привести шприц и иглу просвета павильона, по проводнику вводят катетер,
в плоскость, четко параллельную вене, после чего про контролируя, чтобы его край ушел в пункционное от
водник должен пройти свободно. Если сопротивление верстие. Катетер затем заводят в вену на 15–17 см
остается, проблему можно решить ротацией проводни (17–19 см для левой ВЯВ), проводник удаляют и дис
ка во время введения, однако, любые избыточные уси тальный просвет катетера блокируют. Катетер надежно
лия ведут только к возникновению осложнений фиксируют к кожным покровам для ограничения его
[56–58]. миграции. Правильность расположения катетера сле
Когда проволочный проводник заведен, колющим дует подтвердить выполнением рентгеноскопии груд
движением скальпеля выполняют два расположенных ной клетки.
под прямым углом друг к другу разреза, достаточных
для введения сосудистого дилататора размером 7 Fr. Альтернативные доступы. Методики переднего и зад
Убедившись, что контроль за положением проводника него доступов схожи по выполнению и отличаются
и его стерильность не нарушены, дилататор вводят по лишь местом пункции и плоскостью введения иглы. Для
проводнику до самого павильона. Затем дилататор уда переднего доступа важным ориентиром становится гру
ляют, для предупреждения воздушной эмболии по ходу динная головка ГКСМ, расположенная на расстоянии
иглы и потенциальной кровоточивости зону пункции приблизительно 5 см от угла нижней челюсти и грудины
прижимают марлевым тампоном. После удаления ди (см. рис. 22) [55, 60, 61]. В данной точке можно про
лататора, убедившись, что проводник вышел за край пальпировать сонную артерию на 1 см внутри латераль
ной границы грудинной головки мышцы. Указательным достаточным вниманием к вышеизложенным мерам
и средним пальцами левой руки осторожно пальпируют и изменением ППСП. Неудачная пункция ВЯВ после
артерию и вводят иглу на 0,5–1 см латеральнее точки 2–3 попыток обычно является следствием анатомичес
пульсации. Иглу следует расположить под углом 30–45° ких особенностей пациента [67, 68]. В подобной ситуа
к фронтальной плоскости и направить каудально, па ции для идентификации ВЯВ следует применять
раллельно сонной артерии и на сосок со стороны пун портативный ультразвуковой аппарат [69]. Независимо
кции. Венепункция выполняется на глубине 2–4 см, от применяемой методики длительная катетеризация
иногда эффект достигается после незначительного под ВЯВ даже после оптимизации ППСП приводит к повы
тягивания иглы. Если первая попытка оказалась неудач шенному риску возникновения возможных осложне
ной, то следующую предпринимают под углом 5° ний.
латеральнее, и несколько медиальнее, но при этом ни
когда не следует пересекать плоскость сонной артерии. Осложнения. Частота и типы осложнений возмож
При использовании для пункции заднего доступа в ны при любом из 3х доступов. Безусловно, неопыт
качестве анатомического ориентира используют НЯВ ность выполняющего процедуру врача определенным
(см. рис. 22) [55, 62–64]. Иглу вводят на 1 см дорсаль образом увеличивает риск потенциальных осложне
нее точки пересечения НЯВ с задним краем ГКСМ или ний, но при этом существенного значения в их разви
на 5 см краниальнее ключицы вдоль ключичной голов тии не оказывает (в отличие от пункции подключичной
ки ГКСМ. Иглу направляют в каудальном направлении вены) [55, 70].
на надгрудинную вырезку под углом 45° к сагиттальной Общая частота осложнений при катетеризации ВЯВ
и 15° к горизонтальной плоскости. Венепункцию про варьирует от 0,1 до 4,2% [53, 55, 62]. К существенным
изводят на глубине 5–7 см. Если первая попытка оказа осложнениям относят пункцию ВСА, развитие пнев
лась неудачной, то при следующей иглу следует моторакса, эрозии сосуда, тромбоза и присоединение
направлять более краниально. инфекционного процесса. До настоящего времени
наиболее типичным остается пункция ВСА (80–90%
Частота успехов и осложнений. Выполнение катете всех осложнений). Если у пациента отсутствует коагу
ризации ВЯВ успешно в большинстве случаев вне зави лопатия это осложнение протекает без последствий для
симости от доступов, используемых для этой цели. пациента. Консервативное лечение заключается в ока
Выполнение манипуляции в плановом порядке всегда зании компрессии на место пункции сосуда в течение
более успешно (до 90% случаев), и эффект достигается 10 мин. Даже при отсутствии нарушений свертываю
в основном с первых 3 попыток. Неправильное распо щей системы крови возможно образование гематомы,
ложение катетера при данном способе его установки часто препятствующей дальнейшим попыткам катете
встречается крайне редко [54, 55, 57, 60]. Следует отме ризации, способной хотя и редко оказывать давление и
тить, что в данной ситуации от опыта оператора в боль сдавливать жизненно важные структуры в области шеи
шей степени зависит количество потенциальных [71, 72]. Если случайная пункция сонной артерии не
осложнений, а не непосредственно успешность самой была своевременно распознана, может произойти ее
венепункции [57, 65]. Экстренная катетеризация ВЯВ катетеризация катетром большого диаметра или ин
менее успешна и ее не следует выполнять при наличии тродьюсером, что потенциально опасно и ведет к катас
у пациента обструкции верхних дыхательных путей, а трофическим последствиям, особенно при назначении
также в ситуациях, когда затруднена идентификация гепарина [73]. В вопросе ведения пациентов с катете
анатомических ориентиров на шее. ризированной ВСА по сей день единого мнения не су
С помощью проведения ультразвуковых исследова ществует [74, 75]. Одни эксперты рекомендуют назна
ний можно уточнить анатомические особенности, зоны чение антикоагулянтов для предупреждения тромбо
пункции, что повышает эффективность катетеризации эмболических осложнений, другие рекомендуют обрат
ВЯВ. Известно, что возможность катетеризировать ВЯВ ное. Мы же считаем целесообразным удалить катетер и,
прямо пропорциональна площади поперечного сечения по возможности, избежать назначения гепарина, так как
ее просвета (ППСП). Обстоятельства, снижающие или в подобной ситуации опасность кровотечения выше,
увеличивающие калибр вены, рассмотрены ниже [66, чем опасность тромбоэмболии [73]. Диагностируются и
67]. Причины, снижающие диаметр вен и уменьшаю лечатся данные осложнения с помощью радиологичес
щие ППСП: гиповолемия, пальпация сонной артерии и ких процедур и сосудистой хирургии и с учетом индиви
избыточное давление на поисковую иглу. Прием Валь дуального подхода к каждому пациенту.
сальвы или положение Тренделенбурга, а также поло Коагулопатия является относительным противопо
жительное давление в конце выдоха заведомо казанием к катетеризации ВЯВ. Однако, руководству
увеличивают ППСП. Так как ВЯВ находится в непосре ясь значительным опытом работы, мы считаем, что не
дственной близости с ПВ, это может обусловливать про следует отменять катетеризацию изза наличия данно
грессирование увеличения ППСП. Избыточная ротация го патологического состояния [56]. У больного с кли
шеи пациента способствует смещению яремной вены за ническими признаками нарушений свертываемости
тело ГКСМ [66]. крови следует начать процедуру с катетеризации НЯВ
Достаточно часто первоначальные сложности, воз или БВ. Если пункция и катетеризация ВЯВ предпоч
никающие при катетеризации, происходят в связи с не тительнее, всегда следует применять «поисковую» иглу
во избежание случайной пункции ВСА иглой большого же позади нее перфорирует глубокую фасцию и соеди
диаметра. няется с ПВ позади средней трети ключицы. У 5–15%
Нетипичными осложнениями при катетеризации пациентов НЯВ представлена не единым анатомичес
ВЯВ являются пневмоторакс и гемоторакс. Их частота ким образованием, а венозным сплетением, и тогда она
по данным проведенного сравнительного анализа со может получать приток от головной вены. НЯВ разли
ставляет 1,3%, тогда как при пункции и катетеризации чается по своим размерам и на всем протяжении содер
подключичной вены они наблюдаются в 1,5% наблюде жит клапаны. В ряде случаев она может соединяться с
ний [76]. Обычно подобные осложнения возникают в ПВ под острым углом, что затрудняет продвижение ка
результате выбора места для пункции слишком близко тетера.
к ключице и крайне редко в результате иных причин
[56]. Пневмоторакс может осложниться развитием на Техника катетеризации. Катетеризацию НЯВ следу
пряженного пневмоторакса, введением инфузионных ет выполнять с помощью катетеранаигле размером
препаратов в плевральную полость и скоплением в 16 G, так как могут потребоваться манипуляции с про
плевральной полости крови. волочным проводником и фиксация венозного доступа
Большое количество клинических наблюдений демо с помощью катетера. Пациента укладывают в положе
нстрируют, что вследствие катетеризации ВЯВ возможно ние Тренделенбурга с умеренным наклоном, руку вы
развитие различных осложнений, в том числе и подобо тягивают вдоль тела, голову осторожно поворачивают в
лочечное введение катетера СванГанца [77]. В действи сторону, противоположную пункции. Для проведения
тельности данный доступ надежен, а частота тяжелых первой попытки следует выбрать правую НЯВ, кото
осложнений невысока. Опыт врача, производящего про рую идентифицируют в точке, где она проходит над пе
цедуру, не столь важен в отличие от выполнения катете редней частью ключичной ножки ГКСМ. После
ризации ПВ, вероятность неправильного расположения стерильной обработки кожных покровов венепункцию
катетера низка и переносимость процедуры пациентом производят катетеромнаигле размером 16 G, исполь
обычно достаточно хорошая. Установка катетера в ВЯВ зуя большой и указательный пальцы левой руки для
применяется для проведения острого кратковременного растяжения фиксации вены. Пункцию кожи выполня
гемодиализа, а также в качестве экстренной и плановой ют, сохраняя достаточное расстояние от ключицы.
процедуры у пациентов с выраженной гиповолемией, для Иглу продвигают под углом 20° к фронтальной плос
катетеризации легочной артерии, сосудистого доступа кости. Иногда катетеризация ВЯВ оказывается слож
для установки временного кардиостимулятора. Следует нее ожидаемой, так как вена способна смещаться в
знать, что данный доступ не является оптимальным при ответ на продвижение иглы в большей степени, чем
экстренном осуществления восстановления проходимос на пункцию. Для успешной пункции требуется выпол
ти дыхательных путей. Наряду с этим он не показан для нение быстрых и четких движений. При получении
длительного проведения парентерального питания или ретроградного тока венозной крови конец иглы про
длительной катетеризации с целью проведения инфузий, двигают на несколько миллиметров в вену и катетер за
так как при катетеризации ВЯВ по сравнению с катетери водят в нее по игле. Иногда катетер входит не на всю
зацией ПВ гораздо выше количество инфекционных свою длину в связи с наличием в просвете вены клапа
осложнений. нов, ее извитого строения или соединения с ПВ. Для
надежной фиксации катетер вводят в вену не менее чем
ДОСТУП ЧЕРЕЗ НАРУЖНУЮ ЯРЕМНУЮ ВЕНУ. на 3–5 см. Затем шприц с иглой убирают и на 20 см за
Доступ через наружную яремную вену считается «золо водят проволочный проводник с Jобразным кончи
тым стандартом» в катетеризации центральных сосудов ком, после чего катетер удаляют. Иногда может
[78, 79]. В 1976 г. Blitt с соавторами [80] впервые приме потребоваться выполнение аккуратных вращательных
нили методику катетеризации НЯВ с помощью Jобраз движений проводником, особенно при достижении им
ного проводника. Тем не менее успешность пункции места слияния с ПВ. После введения Jобразного про
НЯВ ниже, чем венепункция ВЯВ из центрального дос водника, его дистальный конец оказывается медиально
тупа. Основное преимущество данной методики заклю направленным, что облегчает путь катетера к цент
чается в том, что НЯВ является частью поверхностных ральной вене. Латеральное направление проводника
анатомических структур, ее можно катетеризировать при встречается редко. Для облегчения продвижения про
нарушениях свертываемости крови, также при данной водника могут быть использованы различные движе
манипуляции минимален риск развития пневмоторакса. ния руки и головы пациента, например, отведение руки
Катетеризация НЯВ в настоящее время применяется ред на стороне пункции и давление на ключицу в пере
ко, так как имеется значительный положительный опыт днезаднем направлении. После того как проводник за
осуществления центрального доступа через ВЯВ и ПВ, веден на 20 см, скальпелем выполняют два надреза
особенно у пациентов с коагулопатиями. кожи под углом 90° друг к другу и венозный дилататор
заводят до его павильона. Затем на необходимую глуби
Анатомия. НЯВ располагается кпереди и каудальнее ну вводят катетер на 16–17 см справа и на 18–20 см сле
уха у угла нижней челюсти при слиянии задней ушной ва. Проводник удаляют, а катетер фиксируют и для
и позадичелюстной вен (рис. 23). Данная вена прохо исключения осложнений выполняют рентгенографию
дит косо по передней поверхности ГКСМ, затем сразу грудной клетки.
Рис. 2-3. Наружная вена
Частота успехов и осложнений. Катетеризация цен осложнений и Монскриф, и Бансмер (Moncrief и

тральных вен через НЯВ является успешной в 95% слу Bansmer) с соавторами [86, 87]. В последующие два деся
чае (в диапазоне 75–95%) [80–82]. Невозможность тилетия катетеризация бедренной вены выполнялась
выполнения пункции составляет 10%, при этом другие редко. Интерес к кратковременной катетеризации (менее
осложнения обычно связаны с неправильным положе 48 ч) возобновился по мере накопления положительного
нием дистального конца катетера [81, 83, 84]. Пос опыта применения катетеризации БВ во время войны во
леднее бывает следствием отсутствия возможности про Вьетнаме и у пациентов, находящихся на лечении в отде
ведения катетера через место слияния НЯВ и ПВ и пет лении неотложной помощи [88]. Недавно проведенные
леобразования. клинические исследования дают основания полагать, что
Серьезные осложнения при доступе через НЯВ при пункции и катетеризации БВ количество возможных
встречаются редко и почти всегда связаны с проблема осложнений не превышает их число при других доступах
ми структуры катетера, а не техники венепункции. Ло [6, 89, 90]. Однако тромбоз глубоких вен, периодически
кальные гематомы во время процедуры встречаются у встречающийся при данной манипуляции, остается по
1–5% пациентов, но они не влекут за собой значимых водом для беспокойства.
осложнения, если их размеры не препятствуют самой
венепункции и катетеризации [81, 84, 85]. Пункция Анатомия. Бедренная вена является продолжением
НЯВ абсолютно безопасна в условиях коагулопатии. подколенной вены и становится наружной подвздошной
Кроме того, инфекционные осложнения, тромбоз и веной у паховой связки (рис. 24). У паховой связки БВ
иные механические осложнения встречаются не чаще, расположена под бедренной фасцией, в нескольких сан
чем при других центральных доступах. тиметрах от поверхности кожи. Под фасцией БВ распо
ложена медиально от бедренной ветви половобедренного
ДОСТУП ЧЕРЕЗ БЕДРЕННУЮ ВЕНУ. Проведение нерва. Средняя часть БВ содержит лимфатические сосу
катетеризации центральных вен БВ имеет значительное ды и клокетов (Cloquet) узел. Наружная подвздошная
количество практических преимуществ. БВ доступна для вена от паховой связки направляется краниально вдоль
прямого прижатия, находится далеко от дыхательных пу передней поверхности подвздошнопоясничной мышцы
тей и плевры, методика пункции и катетеризации БВ до соединения с аналогичной веной другой нижней ко
достаточно проста и не требует для пациента положения нечности, где и формирует нижнюю полую вену, распо
Тренделенбурга. В 1950х годах пункция и катетеризация лагающуюся спереди и справа от пятого поясничного
БВ являлась рутинной методикой и типичным доступом нерва [45, 46].
для катетеризации центральных вен. После 1959 г. от нее
отказались, в связи с появлением сообщений о наличии Техника катетеризации. Выполнение катетеризации
большого количества тромбозов и инфекционных БВ проще, чем доступы к центральным венам другими
способами. Для пункции и катетеризации одинаково ческие ориентиры и при следующей попытке изменить
подходят обе нижние конечности, выбор зависит лишь от направление иглы на более медиальнее или латеральное.
предпочтения врача, выполняющего процедуру. Пациен Типичной ошибкой является слишком выраженное на
та укладывают в положение на спине (если это возмож правление иглы на пупок. Бедренные сосуды расположе
но) с выпрямленной и слегка отведенной в бедренном ны у паховой складки в сагиттальной плоскости, в связи с
суставе нижней конечностью. При избыточном оволосе чем иглу следует ориентировать соответственно (см.
нии производят бритье места пункции и обрабатывают рис. 24). При случайной пункции артерии, необходимо
эту зону традиционными антисептиками. Бедренная ее плотное прижатие в течение 5–10 мин.
вена лежит на 1–1,5 см медиальнее точки артериальной После восстановления ретроградного венозного
пульсации в паховой области. Кожные покровы в месте кровотока шприц опускают до уровня кожи и еще раз
пункции инфильтрируют 1% лидокаином. Если артери подтверждают наличие свободного кровотока при ас
альная пульсация не определяется, БВ можно идентифи пирации крови в шприц с помощью поршня. Отсоеди
цировать с помощью деления расстояния от передней нив шприц, необходимо убедиться, что обратный ток
верхней подвздошной ости до лобкового бугорка на три крови из иглы не пульсирует. Проводник должен про
равные части. Бедренная артерия обычно находится на ходить в вену свободно, без какихлибо усилий, хотя
границе между латеральным и медиальными отрезками, а могут потребоваться вращательные движения и мини
БВ лежит на 1–1,5 см латеральнее. В этой точке, на мальное манипулирование. Иглу извлекают, выполня
2–3 см ниже паховой складки, вводят иглу 18 G, при этом ют 2 разреза кожи скальпелем под углом 90° друг к
пункция производится каудально по отношению к пахо другу и по проводнику венозный дилататор заводят до
вой складке, что снижает риск формирования забрю его павильона. Затем дилататор удаляют и заводят кате
шинной гематомы при случайной пункции артерии. тер, который фиксируют швом, после чего накладыва
Подтягивая поршень шприца на себя, иглу продвигают в ют антисептическую повязку.
краниальном направлении, под углом 45–60° к фрон
тальной плоскости. У пациентов с ожирением иглу иног Частота успехов и осложнений. Катетеризация БВ
да вводят до самого ее павильона. В отдельных случаях является успешной в 90–95% случаев, даже у пациентов,
конец иглы оказывается в просвете вены после легкого находящихся в состоянии шока и острой сердечноле
подтягивания на себя. Если первая попытка оказалась гочной недостаточности [91, 92]. Безуспешная катетери
неудачной, следует еще раз идентифицировать анатоми зация обычно случается в результате отсутствия
возможности выполнить пункцию вены, заведения в
вену проводника и развития гематомы. Неопытность
оператора может увеличить количество попыток и
осложнений, при этом не снижая процент успешной ка
тетеризации вены в целом [91].
При данной манипуляции традиционными являют
ся три осложнения. Пункция артерии с локальным
кровотечением или без него, присоединение инфекци
онных осложнений и развитие тромбоэмболических
осложнений. Сообщений о наличии других осложне
ний в литературе имеется мало, но тем не менее описа
ны случаи кровоизлияний в мошонку, перфорация
толстой кишки в нижнем правом квадранте, ретропе
ритонеальное кровоизлияние, случайная пункция по
чки и перфорация нижней полой вены. Данные
осложнения возможны в тех случаях, когда точка пун
кции кожи оказывается краниальнее паховой связки
или в БВ заводят чрезмерно длинный катетер.
Выполнение пункции бедренной артерии необходи
мо у 5–10% взрослых пациентов [91, 92]. В больши
нстве случаев процедура проходит без осложнений,
однако у 1% больных возможно формирование гемато
мы значительного размера [91]. Пункция артерии иг
лой 18 G даже при наличии коагулопатии обычно
является безопасной. При этой патологии имеется
лишь небольшое количество осложнений в виде бед
ренных или ретроперитонеальных кровотечений [93].
К редким поздним осложнениям артериальной пун
кции относят артериовенозный свищ и псевдоаневриз
му. Первое осложнение возможно при одновременной
Рис. 2-4. Анатомия бедренной вены катетеризации вен обеих нижних конечностей [94].
Инфекционные осложнения при катетеризации БВ пользование катетеризации ПК во время торакальных

происходят чаще, чем при катетеризации ПВ, однако их операций [102]. В 1962 г. сообщение Вильсон (Wilson) с
число полностью сопоставимо с манипуляциями на ВЯВ соавторами спровоцировало широкое применение кате
[3, 95, 96]. Проведенные исследования результатов кате теризации ПВ чрескожным подключичным доступом с
теризаций БВ на короткое и длительное время у детей и возможностью мониторирования основных показателей
взрослых продемонстрировали, что частота серьезных гемодинамики [103]. У опытных операторов частота раз
инфекционных осложнений составляет приблизительно вития пневмоторакса в результате данной процедуры
5% [91, 97]. Катетеризация БВ на уровне паховой складки достигает 1%, что оправдывает применение данной про
сопровождается таким же процентом инфекционных цедуры у большинства пациентов. У неопытных врачей
осложнений, как и катетеризация лучевой артерии [98], частота данного осложнения намного выше. Таким обра
что свидетельствует о том, что паховая зона не является зом, в случаях выполнения процедуры неопытными опе
«грязной» анатомической областью [90]. раторами катетеризацию ПВ следует применять лишь
Данные двух исследований, опубликованных в 1958 г., выборочно у определенных пациентов [104]. Преиму
сообщили высокой частоте развития катетерассоцииро щества данного доступа включают стабильно определяе
ванного тромбоза глубоких вен голеней нижних конеч мые анатомические ориентиры, достаточно легкий уход
ностей. Однако результаты подобных исследований были за длительно стоящим катетером со сравнительно мень
основаны на аутопсийном материале, собранном и проа шим числом инфекционных осложнений. При выполне
нализированном до внедрения в клиническую практику нии процедуры опытным оператором ПВ является
инновационных технологий. Риск тромбоза, связанного предпочтительным доступом для катетеризации цен
с катетеризацией, сопровождает любую катетеризацию тральных вен у пациентов с гиповолемией, для проведе
центральной вены вне зависимости от сосудистого досту ния длительного парентерального питания и у пациентов
па. Сравнительные исследования, проведенные с с повышенным внутричерепным давлением, а также у
помощью контрастной венографии, импедансной плетиз больных, нуждающихся в мониторинге гемодинамики.
мографии или допплеровского ультразвукового сканиро Этот метод должен быть методом первого выбора у паци
вания дают основания полагать, что современные ентов с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов ме
катетеры, установленные в БВ, тромбируются не чаще, нее 150 000), для проведения острого гемодиализа, у
чем катетеры, установленные в области верхних конеч больных с высокими показателями ПДКВ (более 12 см
ностей [6, 31, 32, 33, 35]. В литературе имеются сообще водн. ст.).
ния о тромбоэмболии легочных артерий в результате
катетеризации центральных вен, но прямой связи с кате Анатомия. ПВ является прямым продолжением под
теризацией БВ выявлено не было [35]. Безусловно, сбра мышечной вены. Она начинается от латеральной гра
сывать со счетов потенциальную тромбоэмболию в ницы первого ребра, проходит 3–4 см по нижней
результате катетеризации БВ не следует, но это не являет поверхности ключицы и становится плечеголовной ве
ся основанием для полного отказа от данного сосудисто ной в зоне соединения последней с односторонней
го доступа [99]. ВЯВ в Пироговском слиянии за грудинноключичным
Таким образом, обобщенный анализ данных литера сочленением (рис. 25) [45, 46]. Диаметр вены равен
туры и имеющийся опыт свидетельствуют о том, что 1–2 см, она имеет один клапанный комплекс дисталь
можно безопасно катетеризировать БВ как у взрослых нее слияния с НЯВ и фиксирована прямо под ключи
пациентов, так и в педиатрии. Подобный доступ подхо цей фиброзными сращениями, которые препятствуют
дит для выполнения даже неопытными операторами, так спадению вены даже в условиях тяжелой гиповолемии.
как имеет высокий процент успеха и низкий риск разви Кпереди от вены на всем ее протяжении лежат подклю
тия осложнений даже у пациентов с коагулопатиями и чичная мышца, ключица, реберноключичная связка,
наличием острой сердечнолегочной недостаточности. грудные мышцы и кожные покровы. Сзади ПВ отделе
Единственным серьезным осложнением, возникающим на от подключичной артерии и плечевого сплетения
в результате венепункции, является случайная пункция передней лестничной мышцей, толщина которой у
артерии. Лечение данного осложнения не представляется взрослых оставляет 10–15 мм. Позади средней части
сложным. Частота инфекционных осложнений сравнима ПВ расположен диафрагмальный нерв и внутренняя
с таковой при катетеризации ВЯВ, а частота катетерас маммарная артерия в месте их входа в грудную клетку.
социированных тромбозов сходна с их числом при кате Сверху прилежат апоневроз, кожная мышца шеи и
теризации ВЯВ и ПВ. Тем не менее необходимо кожа. Внизу вена лежит на первом ребре, фасции Сиб
дальнейшее проведение клинических исследований с сона, куполе плевры (0,5 см кзади от вены) и верхушке
целью более глубокого изучения данной проблемы. легкого [105]. Грудной проток слева и лимфатический
проток справа пересекают переднюю лестничную
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Пер мышцу и впадают в верхнюю часть ПВ в месте ее слия
вое сообщение об осуществлении венепункции подклю ния с ВЯВ.
чичной вены было опубликовано Aubaniac в 1952 г. [100].
Вскоре Йоффа (Yoffa) доложил о положительных эффек Техника катетеризации. В настоящее время существу
тах данного сосудистого доступа с малым количеством ет немало вариантов катетеризации ПВ. Однако
осложнений. В 1959 г. Hughs и Magovern описали ис основными способами являются подключичный и над
Рис. 2-5. Анатомия подключичной вены и прилегающих структур
ключичный доступы (рис. 26) [78, 100, 103, 105–108]. пока ее конец не достигнет ключицы. Затем иглу ведут
Успешность выполнения процедуры в зависимости от вниз по ключице до ее нижней поверхности.
вариантов неправильного расположения кончика катете Иглу продвигают далее, стараясь ощущать ею ни
ра при двух вышеуказанных доступах идентична [109, жнюю поверхность ключицы, что позволяет удерживать
110]. Результативность и количество потенциальных кончик иглы на максимально удаленном расстоянии от
осложнений катетеризации ПВ мало зависят от различия плевры. Иглу продвигают к яремной вырезке в момент
в доступе. выдоха или задержки дыхания. Когда кончик иглы ока
Для пункции ПВ предпочтительно использование зывается под медиальным краем ключицы, осуществля
иглы размером 18 G [111]. Пациента укладывают в поло ется венепункция, при этом может потребоваться
жение Тренделенбурга под углом 1530°, поместив под введение иглы до самого ее павильона. В ряде случаев
лопатки небольшой валик. Голову осторожно поворачи кончик иглы оказывается в просвете вены после ее лег
вают в сторону, противоположную пункции, руку укла кой тракции на себя. Если первая пункция не удалась, то
дывают вдоль тела. Анатомическими ориентирами при следующей попытке иглу следует направлять более
служат ключица, две головки ГКСМ, надгрудинная вы краниально. После неудачи третьей и четвертой попы
резка и сочленение тела и рукоятки грудины. При при ток, во избежание осложнений, следует выбрать другой
менении подключичного доступа (см. рис. 26) врач, доступ [104].
выполняющий процедуру, стоит за плечом пациента со При получении стабильного ретроградного веноз
стороны пункции. Использование левой ПВ предпочти ного кровотока срез иглы поворачивают на 90° по на
тельнее для катетеризации легочной артерии, в осталь правлению к сердцу. Иглу плотно фиксируют левой
ном успех процедуры не зависит от стороны пункции. рукой, в то время как правой рукой отсоединяют
Кожу пунктируют на 2–3 см каудальнее середины клю шприц. При оценке характера кровотока он не должен
чицы, соотносясь с зоной, где начинается изгиб ключи быть пульсирующим. Кроме того, необходимо прове
цы от плеча к грудине. Место пункции кожи должно дение постоянной профилактики воздушной эмболии.
находиться на расстоянии, позволяющем избежать ни Проводник заводят по игле на 15 см, после чего иглу
жнего направления угла иглы при поиске нижней по удаляют. Успешность выполнения процедуры повыша
верхности ключицы. Кроме того, это позволит избежать ется при использовании Jпроводника, как было опи
необходимости сгибать иглу. Ход иглы направляют на сано выше [112]. Трехпросветный катетер должен быть
яремную вырезку или медиальный конец противопо фиксирован на уровне 15–16 см при пункции справа и
ложной ключицы. После инфильтрации кожных покро 17–18 см слева, с целью избежания попадания конца
вов и инъекции в надкостницу ключицы 1% лидокаина катетера в полость сердца [22, 24, 113].
иглу 18 G присоединяют к 10мл шприцу с физиологи Для надключичного доступа (см. рис. 26) важными
ческим раствором. Кожу пунктируют, повернув иглу анатомическими ориентирами являются соединение
срезом вверх, с подачей небольшого количества физрас ГКСМ с ключицей и ключичногрудное сочленение.
твора, с целью профилактики обструкции просвета Оператор стоит у головы пациента со стороны катете
иглы. Иглу продвигают в описанной выше плоскости, ризации. Кожу пунктируют в ключичногрудинносо
сцевидном углу сразу над ключицей и латеральнее при Частота общих неинфекционных осложнений в
крепления ключичной головки ГКСМ. Иглу продвига основном зависит от опыта оператора и методики уста
ют по направлению к соску противоположной стороны новки катетера. В ряде проведенных исследований, вы
или сразу каудальнее его проекции непосредственно полненных на анализе данных нескольких тысяч
под ключицей, что соответствует 45° углу к сагитталь катетеризаций ПВ, частота серьезных осложнений со
ной плоскости, разделяющей надвое линию между ставила от 1–3% [105, 106]. По данным других клини
ключичногрудинным сочленением и местом прикреп ческих исследований количество осложнений варьирует
ления ГКСМ к ключице [108]. Глубина введения опре от 1 до 10% [54, 104, 114–116]. Факторы, способствую
деляется сразу от ключичной головки ГКСМ под углом щие развитию осложнений, включают неоднократные
10—15° ниже поперечной плоскости. Игла должна вой попытки пункций, ургентность ситуации, при которой
ти в яремноподключичную венозную луковицу на 1–4 требовалась катетеризация, несоблюдение алгоритма
см, после чего можно приступать к катетеризации. методики и индекс массы тела пациента [104]. К серьез
Частота успехов и осложнений. Катетеризация ПВ в ным неинфекционным осложнениям относят пневмо
90–95% случаев является успешной даже с первой по торакс, случайную пункцию артерии и тромбоэмболию.
пытки [104, 106, 114]. В отличие от катетеризации ВЯВ, В настоящее время имеется большое количество сооб
при которой на успех процедуры значительно влияет щений о наличии осложнений, связанных с анатоми
наличие шока у пациента, катетеризация ПВ от данно ческими структурами шеи и плечевого сплетения [117].
го обстоятельства практически не зависит [114]. Неу Пневмоторакс составляет от четверти до половины
дачные катетеризации чаще всего являются следствием всех имеющихся осложнений с частотой, равной 1,5%
отсутствия возможности выполнить пункцию вены, а [76]. Частота данного осложнения изменяется обратно
также провести в нее проводник или катетер [54, 107]. пропорционально числу несоблюдения алгоритма ме
В 5–20% случаев отмечается неправильное расположе тодологии катетеризации ПВ [65, 104, 109, 110,
ние в просвете вены кончика катетера. Данное ослож 114–116]. Нельзя определить какоелибо «волшебное»
нение достаточно часто встречается при установке число катетеризаций, по достижении которого неопыт
катетера в ПВ. Например, типично попадание дисталь ный оператор становится опытным. Считают, что та
ного края катетера в ВЯВ стороны пункции или проти ким числом является 50 манипуляций, но, безусловно,
воположной стороны [54, 106, 109, 114]. Коррекция следует ожидать положительного результата и при вы
подобных осложнений проведения повторной вене полнении врачом меньшего их количества. У опытно
пункции не требует. го оператора частота пневмоторакса составляет не
более 1%. В большинстве случаев пневмоторакс явля
Рис. 2-6. А. Укладка пациента для проведения подключичной пункции. Б. Методика катетериза-
ции при подключичном доступе
ется результатом пункции легкого непосредственно во но у неопытных операторов. В нашей клинике ультразву
время выполнения процедуры, но в литературе имеют ковой контроль применяется при катетеризации не
ся сообщения и о позднем развитии пневмоторакса постоянно, но достаточно часто, особенно у пациентов с
(отсроченный пневмоторакс). В связи с этим представ высоким риском (пациенты, находящиеся на аппаратном
ляется разумным выполнение рентгеноскопии грудной дыхании, больные с выраженной коагулопатией) или у
клетки на следующий день после катетеризации. больных, у которых заведомо предвидятся трудности при
Большая часть пневмотораксов требует проведения установке катетера (пациенты с ожирением). Таким об
дренирования плевральной полости силиконовой то разом, выполнение ультразвука или допплеровского ска
ракостомической трубкой небольшого диаметра с кла нирования особенно полезны для катетеризации ВЯВ
паном Геймлиха. Тем не менее ряд пневмотораксов [68].
можно вести консервативно, используя лишь аспира
цию воздуха иглой [105, 114, 118]. Иногда пневмото
ракс может осложниться развитием напряженного u ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
пневмоторакса, подкожной эмфиземы, кровотечени
ем, инфузией жидкостей в плевральную полость, исте Последние годы ознаменовались большим количес
чением лимфы. Все данные осложнения встречаются твом исследований, вносящих понимание в патофизио
тотчас после процедуры или через несколько дней или логию, этиологию и методы предупреждения развития
даже недель после установки катетера. Билатеральный катетерассоциированных гнойных осложнений. Полу
пневмотракс может развиться даже при попытках вене ченные данные привели к развитию новых катетерных
пункции на одной стороне. В ряде случаев вовремя технологий, различных методик установки и ведения
недиагностированный пневмоторакс может стать при пациентов с установленными катетерами. В нашей кли
чиной смерти пациента [119]. нике в ОРИТ удалось достичь снижения количества
Пункция подключичной артерии при катетеризации гнойных осложнений после катетеризации центральных
ПВ происходит в 0,5–1% случаев, что составляет от чет вен, проводя ежегодные семинары по обучению новей
верти до трети всех осложнений [54, 106, 116]. Обычно шим катетерным технологиям как собственный персо
данное осложнение легко купируется путем прижатия ар нал отделения, так и всех заинтересованных врачей
терии выше и ниже ключицы. У пациентов с сопутствую клиники [120]. В таблице 22 суммированы все рекомен
щей коагулопатией кровотечение может представлять дации по превентивным мерам, снижающим кодичес
очень серьезное осложнение и иметь фатальные исходы. тво инфекционных осложнений. Данные рекомендации
Как и при выполнении других доступов, пункция арте рассмотрены в этом разделе в аспекте эпидемиологии,
рии может привести к формированию артериовенозного патогенеза, диагностики и лечения данной категории
свища или псевдоаневризмы. осложнений.
Клинические признаки тромбоза центральных вен,
включая синдром ВПВ, развитие коллатералей плече ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПРОЦЕССА. Первым шагом в
вого пояса и легочная эмболия, встречаются в 0–3% обсуждении проблем инфекционных осложнений, свя
случаев катетеризации, но рутинная флебография, вы занных с катетеризацией центральных вен, является
полненная после удаления катетера, выявляет гораздо принятие консенсуса, касаемого определения и диаг
большее количество осложнений [6, 30, 33, 35]. На час ностики инфекционных осложнений. Полуколичес
тоту тромбозов могут влиять длительность катетериза твенный метод культивирования, впервые описанный
ции и материал, из которого сделан венозный катетер. Maki с соавторами для культивирования инфекции с
Таким образом, катетеризация ПВ является надеж различных сегментов катетера, является наиболее под
ным путем катетеризации центральных вен, имеющая, ходящим методом для диагностики инфекционных
тем не менее, серьезные ограничения. Однако данный осложнений [121]. Выбор культивируемого сегмента
способ не должен являться первым вариантом катете (кончик или внутрикожную часть) является предметом
ризации у пациентов с высоким риском бронхоплев дискуссий, но в большинстве клиник культивируют
рального свища после пункции легкого, у лиц со кончик катетера. В случае применения полуколичес
сниженной переносимостью пневмоторакса (при на твенного метода контаминированным считают катетер
личии тяжелых заболеваний легких, пневмоэктомией в при наличии не менее 15 колониеобразующих единиц
анамнезе) или у пациентов с выраженной коагулопати на одну чашку с питательной средой. Для установки
ей. В подобных ситуациях неопытный оператор не дол диагноза необходимо наличие более 15 колониеобра
жен выполнять катетеризацию самостоятельно. зующих единиц, наличие воспалительных изменений
в зоне пункции (гиперемия, отек, гнойный экссудат),
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКО< связанной с катетеризацией бактериемии (позитив
ВОГО КОНТРОЛЯ. Роль ультразвукового исследования ный результат посева из системного кровотока), ка
при выполнении пункции центральных вен обсуждается тетер ассоциированного сепсиса, септического шока.
и по сей день. Однако катетеризация под контролем Альтернативными методами диагностики являются
УЗметодики имеет большее количество положительных прямой метод окраски по Граму и акридин оранжевая
результатов, снижает количество попыток пункции и ко окраска катетера [122–124]. С целью достоверной диаг
личество времени, затрачиваемого на процедуру, особен ностики следует в разное время взять посев крови на
u Таблица 2-2. Меры минимизации центральных вен, составляет в среднем 3,2–4 на 1000
катетер-ассоциированного инфицирования катетеров, установленных в день [125]. Данные цифры
850 000 демонстрируют общее число инфекционных
осложнений, сопровождающимися в 60 000–80 000
1. Стандартизированно, с поддержкой лечебного
учреждения обучать всех врачей, привлекаемых к случаев бактериемией [126, 127]. Доля летальности в
установке катетеров и уходу за ними случае инфицирования, связанного с катетеризацией,
2. Предварительно подготовить операционное поле; равна 14–28% [128–131] с увеличением стоимости ле
обработки кожи в зоне пункции и катетеризации чения пациента до 40 000 долл. и продлением сроков
хлоргексидином госпитализации в среднем на 7 дней [129].
3. Соблюдать меры максимальной предосторожности при По данным клинических исследований, проведен
введении катетера ных Вензел и Эдмонд (Wenzel, Edmond), выявлено
4. Вести журнал катетеризации центральных вен с 200 000 случаев нозокомиального инфицирования, из
указанием сроков установки катетера; соблюдать
которых 70% являются катетерассоциированными.
правила асептики медицинским персоналом
Летальность при данных осложнениях составляла
5. Строго вести протокол катетеризации, осуществлять
меры, поддерживающие функцию катетера (повязки; 10–30%, что занимает 13 место среди причин смерти в
замена систем для нифузий); предпочтительно доверить США. Исследование также было посвящено разработ
эту функцию специально обученному медицинскому ке превентивных мер профилактики данного осложне
персоналу ния. В результате их применения чего удастся спасти от
6. Избегать при установке катетера аномических областей, 1000 до 2000 пациентов ежегодно [132, 133].
контаминированных микроорганизмами; при
прогнозированном стоянии катетера в центральной вене ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КАТЕТЕР<АССОЦИИРОВАН<
(> 4 дней). Для катетеризации использовать
НОЙ ИНФЕКЦИИ. Если катетер не был контаминиро
центральную вену
ван во время его установки, инфицирование могут
7. При ожидаемой длительности катетеризации более 96 ч
следует применить импрегнируемую серебром манжету, вызвать: инфекционные процессы кожных покровов в
постоянно выделяющую глюконат хлоргексидина месте функции, инфицированный павильон катетера,
салфетку и/или катетеры, импрегнированные гематогенное обсеменение, контаминация инфузата.
антибиотиком или антисептиком Исследования, проведенные на людях и животных,
8. Сразу же удалить катетер, если больше нет продемонстрировали, что более типично инфицирова
необходимости в его нахождении в вене ние бактериями, находящимися в зоне пункции, в ре
9. Катетер легочной артерии и интродьюсер удалять через зультате их инвазии через канал, оставленный при
5 дней
прохождении иглы. После того как инфицирована на
10. В течение 48 ч заменить катетер, который был
ружная поверхность внутрикожной части катетера,
установлен в неасептических условиях (в экстренной
ситуации) бактерии могут быстро распространиться по всей его
11. Применять многопросветные катетеры только по длине и инфицировать кончик катетера, покрывая его
показаниям и удалять их сразу по истечении край слизистым слоем, называемым биопленкой (коа
необходимости гулазнегативный стафилококк) [134]. С дистального
12. Избегать замены катетера по проводнику края катетера бактерии могут попасть в кровоток, что
13. Для длительного (более 3 недель) или постоянного опасно формированием метастатических очагов ин
применения катетеризации центральной вены катетер фекции [126]. Патофизиология большинства катетер
следует имплантировать хирургическим путем. ных инфекций объясняет, почему замена катетера по
проводнику не эффективна ни для профилактики, ни
для лечения инфекционных осложнений: колонизиро
ванный канал и биопленка остаются интактными и
стерильность из системного и периферического кро быстро повторно инфицируют новый катетер [135].
вотока. Если через 120 мин от момента взятия пробы Павильоны также могут быть инфекционно коло
результат позитивен, то диагноз можно считать уста низированы, но это вносит меньший вклад в проблему
новленным. Метод имеет хорошую чувствительность, катетерассоциированных инфекционных осложне
специфичность и возможность раннего получения ди ний, чем инфицирование места пункции [136, 137].
агноза. Контаминация павильона может играть относительно
Летальность и осложнения, сопровождающие кате более важную роль как источник инфицирования при
терассоциированные инфекционные осложнения, длительном стоянии катетера [138]. Гематогенное обсе
впечатляют. Это зависит от способа катетеризации менение катетера при бактериемии встречается редко.
центральных вен, состава катетера и продолжитель
ности катетеризации. В США ежегодно выполняют ПОДГОТОВКА МЕСТА ПУНКЦИИ И УХОД ЗА
более 5 млн катетеризаций центральных вен. Риск по КАТЕТЕРОМ. Большинство катетерассоциированных
добных инфекционных осложнений достигает 3–9%. инфекций вызвано микрофлорой кожных покровов, по
По данным Национальной системы надзора за нозо этому в качестве превентивных мер крайне важно соблю
комиальными инфекциями, частота инфицирования дать стерильность зоны пункции при установке катетера
системного кровотока, связанная с катетеризацией и уходе за ним. Микроорганизмы, колонизирующие мес
то пункции, представляют собой составную часть мик 146–149, 150–152]. Бактериемия является серьезным
рофлоры кожи самого пациента или рук врача, осложнением, удлиняющим срок госпитализации, повы
выполняющего процедуру. Катетеры часто контамини шающим стоимость лечения и приводящим к развитию
руют во время их установки в случаях не соблюдения пра метастатических гнойных осложнений и летальному ис
вил асептики. Таким образом, тщательное мытье рук и ходу у значительного числа пациентов [128–131, 147,
использование стерильных перчаток является обязатель 153]. Причиной зачастую оказываются грамположитель
ным. Проспективным исследованием доказано, что но ные микроорганизмы, особенно коагулазонегативные
шение шапочки и маски, использование стерильного штаммы Staphylococcus, также в качестве этиологического
халата и больших простыней (для отгораживания опера фактора встречаются и грамотрицательные энтерококки.
ционного поля) снижают частоту развития инфекци В определенных клинических ситуациях более вероятна
онных осложнений в шесть раз, что, безусловно, эконо контаминация Candida (например, наличие длительно
мически выгодно [139]. Если в процессе выполнения стоящего катетера у пациента с сахарным диабетом и по
процедуры стерильность была нарушена, обязательным лучающим антибактериальные препараты).
является прекращение процедуры и замена контамини
рованных компонентов. ВИДЫ КАТЕТЕРОВ. Приведенные выше результаты
Для дезинфекции операционного поля применяют были получены в процессе проведенных многочислен
йодинсодержащие препараты, такие как 10% пови ных клинических исследований. Они касаются видов
донйод, но сравнительные исследования показали катетеров для установки в центральные вены, места
превосходство препаратов хлоргексидина [140, 141]. введения, продолжительности катетеризации, видов
Наносить антисептик рекомендуется круговыми дви растворов для инфузионной терапии и способов пере
жениями. До обработки кожных покровов следует установки катетеров. Все вышеперечисленные факто
сбрить волосяной покров, следя за потенциальными ры играют важную роль в потенциальном развитии
мелкими порезами эпидермиса, что нарушает естес катетерассоциированной инфекции. Основные из
твенный барьер для инфекции. них: длительность катетеризации в сочетании с типом
С целью минимизации риска инфекционных ослож катетера, при этом зона введения катетера имеет мень
нений в ОРИТ требуется четкое соблюдение всех прото шее значение. Замена катетера по проводнику влияет
колов ведения данной категории больных [142]. на оценку состояния и прогноз лихорадящих пациен
В отделении должны отсутствовать все ситуации, связан тов, но не снижает риск инфицирования. При соблю
ные с нарушением правил асептики и увеличивающие дении полного алгоритма катетеризации все данные
число инфекционных осложнений (в том числе и гряз факторы не имеют столь большого значения. Катетеры,
ные руки медицинского персонала). Замена инфузион предназначенные для парентерального питания, могут
ных систем должна производиться каждые 72–96 ч [143]. стоять в вене в течение длительного времени при дол
В настоящее время широко распространено применение жном уходе за ним и не инфицироваться. В настоящее
прозрачных, полупроницаемых фиксирующих пленок, время при планировании длительной катетеризации
но это также может повысить риск колонизации зоны ка следует применять хирургически имплантируемые ка
тера за счет задержки под ними влаги. Тем не менее преи тетеры, которые реже инфицируются и не требуют за
мущество марлевых повязок не доказано. В любом случае мены [154]. Катетеризация центральных вен через
повязки должны быть заменены каждые 7 дней [144]. До периферические также является приемлемым вариан
бавление в состав повязки хлоргексидина (повязка том в ситуациях, требующих длительной катетеризации
ВIOPATCH) значительно снизило количество инфекци центральных вен [48–50].
онных осложнений после установки катетера, что было Катетеры, чрескожно установленные в ОРИТ, как
доказано в проведенном мультицентровом исследовании правило, не соответствуют идеалу, и срок их функцио
[127]. Нанесение йодофора и антимикробных мазей на нирования ограничен. Для достижения практических
кожу во время процедуры также снизило количество ин целей многопросветные катетеры заменили однопрос
фекционных осложнений, в том числе и инфекций, вы ветные при наличии многочисленных показаний к ка
званных Candida [127, 145]. тетеризации центральных вен. Павильоны катетеров,
могут являться потенциальными источниками инфек
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ КАТЕТЕР<АССОЦИИРОВАН< ции, а трехпросветный катетер требует замен инфузи
НЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Применение онных систем и удлинителей в три раза чаще, что и
вышеизложенных рекомендаций по установке и уходу за послужило причиной распространения мнения, о том,
катетером минимизирует, но не исключает развитие ка что данные катетеры увеличивают риск осложнений.
тетерассоциированной инфекции. Инфицирование Проведенные исследования продемонстрировали про
зоны введения катетера происходит обычно в течение тиворечивые результаты, но в целом мнения сводятся
первых 24 ч и нарастает за время стояния катетера от 10 к тому, что инфицирование происходит все же чаще
до 40% случаев [136, 137, 139, 140, 146]. Катетерассоции при использование трехпросветных катетеров [146,
рованные бактериемия и сепсис развиваются в 3–8% ка 155–157]. Однако при правильном и грамотном ис
тетеризаций, хотя ряд исследований, включающие пользовании данных катетеров можно обеспечить луч
инновационные катетерные технологии, сообщают, что ший сосудистый доступ для каждой из инфузионных
их частота не превышает 2% [3, 60, 95, 136, 139, 140, систем, что способно снизить сроки нахождения кате
тера в центральной вене. Безусловно, имеются сооб явно инфицированными зонами (например, наличие
щения о незначительном увеличении частоты инфи трахеостомы). Ряд полученных данных подтверждает, что
цирования, но тем не менее, именно наличием настоя при использовании периферически установленных цен
щих показаний к проведению массивной инфузионной тральных катетеров в ПВ снижается риск инфицирова
терапии в несколько портов определяется соотношение ния, а при катетеризации ВЯВ и БВ он возрастает [3, 95,
риск/польза. 121, 126, 127].
Ранее существовало мнение, что выполнение под
кожного туннелирования для кратковременной катете ЗАМЕНА ПО ПРОВОДНИКУ. Замена катетера по
ризации центральных вен (проводится также, как и для проводнику в качестве определенной формы контроля за
пролонгированной катетеризации центральных вен) инфекционным процессом всегда имела теоретический
может стать способом минимизации инфекционных изъян, несмотря на то, что устанавливаемый катетер но
осложнений. Данный подход основывается на предпо вый, место пункции и пункционный внутрикожный ка
ложении, что длинный подкожный канал фиксирует нал оставались абсолютно теми же. Исследованиями
катетер и, возможно, работает в качестве барьера к воз доказано, что когда канал и старый катетер инфицирова
можной бактериальной инвазии. Для данной процеду ны, новый катетер колонизируется неизбежно [135].
ру оператору не требуется владеть значительным В случае отсутствия инфекционного процесса в месте
опытом. Недавно выполненный метаанализ не под стояния старого катетера нет оснований его заменять, ду
твердил целесообразность туннелирования всех чрес мая, что новый будет более устойчив к инфекции. Ни в
кожно установленных катетеров, и в настоящее время одном из вышеперечисленных случаев замена катетера
подобная тактика не применяется. Тем не менее даль по проводнику не проводится [159, 160]. Однако в случае
нейшее изучение туннелирования при катетеризации необходимости замена катетера по проводнику является
ВЯВ и БВ необходимо, так как эти сосудистые доступы ценным способом. Также при замене катетера данным
инфицируются гораздо чаще остальных [158]. способом можно определить степень стерильности кана
ла, не подвергая пациента новой венепункции. Для заме
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КАТЕТЕРИЗАЦИИ. Продолжи ны катетера требуется соблюдение стерильных условий.
тельность катетеризации следует подбирать индивиду Катетер следует подтянуть до появления его внутрисосу
ально для каждого пациента. Катетер должен оставаться дистого сегмента и ввести проводник в его дистальный
в центральной вене на такое время, которое необходи просвет. Фрагмент катетера затем можно удалить (всегда
мо. Без клинических показаний замену катетера произ необходимо брать посев с кончика) и завести по провод
водить не следует, так как это не снижает риск нику новый. Для обеспечения максимальной сте
инфицирования [159, 160]. Проведенные исследования рильности перед введением нового катетера или интро
также указывают на то, что частые необоснованные за дьюсера следует еще раз обработать кожу и сменить пер
мены катетеров не снижают риск инфицирования [135, чатки. Вводить проводник через павильон дистального
159–161]. просвета является ошибкой.
Катетеры, установленные в легочную артерию, дол
жны быть удалены не позже 96–120 ч, так как после этого
срока возрастает риск инфицирования [146, 153, 162]. u НОВЫЕ КАТЕТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Данный тип катетеров имеет высокий риск инфицирова
ния, так как интродьюсер, используемый для катетериза Развитие катетерных технологий продолжает играть
ции, по длине короче, обычного [153]. важную роль в профилактике осложнений, связанных
Катетеры, установленные для острого временного с катетеризацией. Материал, из которого состоит кате
гемодиализа, с давних времен имеют более высокую тер, является важным фактором, способным иниции
частоту инфицирования, чем другие, чрескожно уста ровать тромбоз или адгезию микроорганизмов.
новленные катетеры. Этиологические факторы инфи Большинство катетеров, используемых для катетериза
цирования в данном случае полностью не установлены. ции центральных вен, выполнены из гибкого силикона
Можно предположить, что риск инфицирования повы (для хирургической имплантации) или полиуретана
шает поведение самого пациента, а не вид катетера и (для чрескожного введения). Проведенные исследова
место пункции. Пациенты, поступившие в клинику с ния доказали минимальную тромбогенность данных
острой патологией, требуют такого же введения катете материалов. Знание патогенеза большинства инфекци
ров временного диализа, как и при установке много онных катетерассоциированных осложнений стиму
просветных катетеров. У амбулаторных пациентов чаще лировало разработку более совершенных технологий,
используются двухпросветные силиконовые катетеры препятствующих бактериальной контаминации кож
центральных вен с дакроновой манжетой, установлен ных покровов, катетера и внутрикожного канала. Ре
ные через ВЯВ [163]. зультатом данных исследований явилась разработка
VitaCuff катетеров и катетеров, обработанных анти
МЕСТО ВВЕДЕНИЯ. Состояние места введения важ бактериальными препаратами или содержащими анти
нее его локализации. При выборе зоны для первичной септик. VitaCuff катетеры показали положительный
пункции следует избегать мест с признаками воспаления, эффект в клинических исследованиях, однако, широ
ожогами, иными дерматологическими процессами или кого практического применения не получили. Кате
теры, компонентом оболочки которых являются потенциальных преимуществ и недостатков, а также

антибактериальные препараты или антисептики, пред осложнений каждого из доступов.
ставляют собой инновационные технологии в медици Следует постоянно наблюдать за состоянием кож
не. Катетеры различаются покрытием: антисептики, ных покровов в зоне установки катетера. Показаниями
серебряный сульфадиазин и хлоргексидин (Arrowgard к удалению катетера и к проведению антибактериаль
Blue, Arrow International, Reading, PA); антибактериаль ной терапии служит любое проявление воспалитель
ное покрытие моноциклином или рифампином (Cook ных реакций. Хирургически установленные катетеры
Spectrum, Cook critical Care, Bloomington, IN), наноси удалить или заменить нелегко, поэтому чаще их остав
мыми на внутреннюю поверхность катетера. Кли ляют на месте при условии положительного эффекта от
нические результаты применения этих доступных кате проводимой антибактериальной терапии. В противном
теров оказались впечатляющими за счет минимального случае катетер необходимо удалить [154]. Катетер, уста
числа инфекционных осложнений [40, 95, 148, 149, 151, новленный чрескожно, удалить относительно легко.
152, 164]. Прямое сравнение двух типов катетеров в це Опасность сохранения катетера на месте значительно
лом выявляет преимущество комбинации моноциклина превышает риск установки нового.
с рифампином, но в настоящее время доступны катете У больных с тяжелым сепсисом или септическим
ры с серебряным сульфадиазином и хлоргексидином, с шоком центральный венозный катетер следует рас
помощью которых можно пролонгировать срок уста сматривать как возможный источник инфекции. Если
новки катетера [95, 148, 165, 166]. Развития резистен зона вокруг установленного катетера патологически не
тной флоры и аллергических реакций при применении изменена, и при этом имеется иной потенциальный
данных катетеров пока не выявлено, но требуется прове первичный очаг, катетер следует оставить на месте и
дение дальнейших исследований. начать проведение соответствующей антибактериаль
ной терапии. В дальнейшем уход за катетером осуще
ствляют в соответствии с обычными рекомендациями.
u ОСНОВНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ Как правило, в подобных ситуациях консервативная
МЕРЫ, СНИЖАЮЩИЕ КОЛИЧЕСТВО терапия является эффективной. Если же первичный
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НАХОЖДЕНИИ очаг выявить не удается, следует обратить внимание на
центральный венозный катетер, установленный более
КАТЕТЕРА В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ 3х дней назад, и на период всего времени катетериза
Клиницист и исследователь Джон Хопкинс (John ции осуществлять за ним тщательный уход (табл. 23).
Hopkins) определил 5 основных мер, которые снизили Пациентам с высоким риском осложнений при рекате
количество инфекционных осложнений с 11,3 до 0% на теризации (например, с диагностированной коагулопа
1000 установленных в день катетеров [1]. Они включа тией) допустимо проведение замены катетера по
ют в себя: тщательное наблюдение лечащим врачом, проводнику после взятия посева крови из катетера и
своевременное определение признаков воспаления, периферической вены. Если в течение последующих
создание для каждого пациента с установленным в цен 24 часов выявлен иной источник сепсиса, а также полу
тральную вену катетером индивидуальной карты, ежед чен отрицательный результат посева и состояние
невный опрос о состоянии пациента и осмотр зоны пациента улучшилось и стабилизировалось, катетер,
установки катетера, наличие прикроватного листа с установленный по проводнику, можно оставить на мес
основными записями, отражающими состояние кате те, избежав тем самым его переустановки. Напротив,
тера. Ряд исследований, проведенных в Пенсильвании, если получен позитивный результат посева, особенно
позволили снизить риск инфекционных осложнений с если удалось идентифицировать микроорганизм в пе
4,31 до 1,36% на 1000 катетеризаций в день [167]. риферической крови, катетер следует удалить или вос
пользоваться альтернативным доступом.
Ситуация, когда у пациента с установленным кате
u ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛИХОРАДКОЙ тером развивается лихорадка, типична для ОРИТ. Как
было описано выше, после выявления источника лихо
Достаточно часто у пациентов, которым выполнена радки и при отсутствии клинических признаков при
катетеризация центральных вен, развивается лихорад частности катетера к развитию лихорадки начинают
ка. При этом сразу же удалять катетер не всегда целесо проведение антибиотикотерапии, не трогая катетер.
образно, так как развитие лихорадки часто не связано У пациентов, у которых первичный очаг не найден, при
с катетеризацией. Лечение и ведение подобной катего отсутствии необходимости сохранения катетера, следу
рии пациентов должно быть сугубо индивидуально ет еще раз обдумать показания к катетеризации и уда
и зависит от свойств установленного катетера, длитель лить катетер. В противном случае врачу следует
ности его стояния, необходимого продления нахожде выбирать между необходимостью динамического на
ния катетера в центральной вене, клинической блюдения за пациентом и преждевременным удалени
картины и течения основного заболевания, его прогно ем катетера или заменой катетера по проводнику. Если
за. В ОРИТ следует иметь протокол ведения пациентов катетер установлен менее 72 ч назад, разумно ограни
с лихорадкой и соблюдать его. Решение об удалении читься динамическим наблюдением за пациентом, так
или замене катетера должно основываться на знаниях как маловероятно, что катетер даже при соблюдении
u Таблица 2-3. Ведение лихорадящих пациентов 8. Cimochowski G, Sartain J, Worley E, et al: Clear
superiority of internal jugular access over subclavian vein
с установленным катетером в центральную вену
for temporary dialysis. Kidney Int 33: 230, 1987.
9. Firek AF, Cutler RE, St: John Hammond PG. Reappraisal
1. Убрать катетер из центральной вены сразу при of femoral vein cannulation for temporary hemodialysis
истечении его необходимости. Взять посев из vascular access. Nephron 47: 227, 1987.
катетерного канала 10. Doerfler ME, Kaufman B, Goldenberg AS: Ccntral venous
2. Пациентам с сепсисом или септическим шоком (при catheter placement in patients with disorders of hemostasis.
стоянии катетера более 72 ч), если в нем уже нет Chest 110: 185, 1996.
необходимости — убрать катетер и взять посев
11. Dripps RD, EckenhoffJE, Vandam LD: Introduction to
3. Пациентам с сепсисом или септическим шоком (при Anesthesia: The Principles of Safe Practice. 6th ed.
стоянии катетера менее 72 ч) — назначить
Philadelphia, WB Saunders, 1982.
антибактериальную терапию, убрать катетер, при
12. Emerman CL, Pinchak AC, Hancock D, et al: Effect of
отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной
терапии в течение 12–24 ч, если не верифицирован
injection site on circulation times during cardiac arrest. Crit
иной источник инфицирования Care Med 16: 1138, 1988.
4. Пациентам в стабильном состоянии (при нахождении 13. ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the
катетера более 72 ч) возможно осуществить замену American Heart Association: 2005 American Heart
катетера по проводнику (при наличии микробных тел Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation
в посеве менее 15 ед.) and emergency cardiovascular care. Circulation 112:1,
2005.
14. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goaldirected
всех правил асептики может быть инфицирован. При therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
более длительном стоянии катетера имеет смысл его за N Engl J Med 345:1368, 2001.
мена по проводнику. Если в течение последующих 24 ч 15. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
источник инфекции так и не выявлен, и первичный ре
Network. Pulmonaryartery versus central venous catheters
зультат взятого посева остается негативным, катетер,
to guide treatment of acute lung injury. New Engl J Med 354:
заведенный по проводнику, следует оставить на месте. 2213, 2006.
При развитии катетерассоциированной бактерие 16. Trzeciak S, Dellingcr RP, Abate NL, et al: Translating
мии, необходимо проведение антибактериальной тера research to clinical practice: a 1– year experience with
пии в течение 7–14 дней. Однако даже у пациента, implementing early goaWirected therapy for septic shock in
получающего лечение в течение 14 дней, возможно раз the emergency department. Chest 129:225, 2006.
витие метастатических очагов инфекции. Катетерас 17. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
социированная лихорадка, инфекция и септицемия Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
представляют те патологические состояния, для лече Network: Comparison of two fluid management strategies
ния которых могут потребоваться консультации кли in acute lung injury. New Engl J Med 354: 1, 2006.
нического фармаколога [153]. 18. Long R, Kassum D, Donen N, et al: Cardiac tamponade
complicating central venous catheterization for total
parenteral nutrition: a review. J Crit Care 2: 39, 1987.
19. Curelaru I, Linder I.E, GusUivsson B: Displacement of
u ЛИТЕРАТУРА
catheters inserted through internal jugular veins with neck
1. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al: flexion and extension. A preliminary study. Intensive Care
Eliminating catheterrelated bloodstream infections in the Med 6: 179, 1980.
intensive care unit. Crit Care Med 32: 2014, 2004. 20. Wojciechowski J, Curelaru I, Gustavsson B, et al:
2. Graber D, Dailey RH: Catheter now rates updated. JACEP «Halfway» venous catheters. III. Tip displacements with
6:518, 1977. movements of the upper extremity. Acta Anaesthesiol Scand
3. MerrerJ, Dejonghe B, Golliot F, et al: Complications of 81: 36, 1985.
femoral and subclavian venous catheterization in critically 21. Marx GF: Hazards associated with central venous pressure
ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 286: monitoring. NY State J Med 69: 955, 1969.
700,2001. 22. Andrews RT, Bova DA, Venbrux AC: How much
4. Trottier SJ, Veremakis C, O’Brien J, et al: Femoral deep guidewire is too much? Direct measurement of the distance
vein thrombosis associated with ccntral venous from subclavian and internal jugular vein access sites to the
catheterization: results from a prospective, randomized superior vena cavaatrial junction during central venous
trial. Crit Care Med 23: 52, 1995. catheter placement. Crit Care Med 28: 138, 2000.
5. Joynt GM, KewJ, Gomersall CD, et al: Deep venous 23. Czepizak CA, O’CallaghanJM, Venus B: Evaluation of
thrombosis caused by femoral venous catheters in critically formulas for optimal positioning of central venous
ill adult patients. Chest 117: 178, 2000. catheters. Chest 107: 1662, 1995.
6. Dnrbec O, Viviand X, Potie F, et al: A prospective 24. Aslamy Z, Dewald CL, HeffnerJE: MRI of central venous
evaluation of the use of femoral venous catheters in anatomy: implications for central venous catheter
critically ill adults. Crit Care Med 25: 1986, 1997. insertion. Chest 114: 820, 1998.
7. Huijbrcgts HJ, Blankestijn PJ: Dialysis accessguidelines 25. Robinson JF, Robinson WA, Cohn A, et al: Perforation of
for current practice. Eur J Vase Endo Surg 31: 284–247, the great vessels during central venous line placement. Arch
2006. Intern Med 155: 1225, 1995.
26. Duntley P, SieverJ, Korwes ML, et al: Vascular erosion by ultrasound and a dedicated team. JPEN: J Parenter Enteral
central venous catheters. Clinical features and outcome. Nutrition 29: 374, 2005.
[Review] [44 refs]. Chest 101: 1633, 1992. 45. Netter FH: Atlas of Human Anatomy. Summit, NJ,
27. Doering RB, Stemmer EA, Connolly JE: Complications of CibnGeigy, 1989.
indwelling venous catheters, with particular reference to 46. Williams PL, Warwick R. Gray’s Anatomy. 8th ed.
catheter embolus. Am J Surg 114: 259, 1967. Philadelphia, WB Saunders, 1980.
28. Orebaugh SL: Venous air embolism: clinical and 47. LumleyJ, Russell WJ. Insertion of central venous catheters
experimental considerations. [Review] [94 refs]. Crit Care through arm veins. Anaesth Intensive Care 3: 101,1975.
Med 20: 1169, 1992. 48. Cardella JF, Cardella K, Bacci N, et al: Cumulative
29. Ely EW, Hite RD, Baker AM, et al: Venous air embolism experience with 1,273 peripherally inserted central
from central venous catheterization: a need for increased catheters at a single institution. J Vase Interv Radiol 7: 5,
physician awareness. Crit Care Med 27: 2113, 1999. 1996.
30. Mumtaz H, Williams V, HauerJensen M, et al: Central 49. Raad I, Davis S, Becker M, el al: Low infection rate and
venous catheter placement in patients with disorders of long durability of nontunneled silastic catheters. A safe and
hemostasis. Am J Surg 180: 503, 2000. costeffective alternative for longterm venous access. Arch
31. Brismar B, Hardstedt C, Jacobson S: Diagnosis of Intern Med 153: 1791, 1993.
thrombosis by catheter phlebography after prolonged 50. Duerksen DR, Papineau N, Siemens J, et al: Peripherally
central venous catheterization. Ann Surg 194: 779, 1981. inserted central catheters for parenteral nutrition: a
32. Rooden CJ, Tessclaar ME, Osanto S, et al: Deep vein comparison with centrally inserted catheters. JPEN:
thrombosis associated with central venous cathetersa J Patenter Enteral Nutrition 23: 85, 1999.
review. J Thromb Haemost 3: 2409, 2005. 51. Gustavsson B, Curelaru I, Hultman E, et al: Displacements
33. Axelsson CK, Efsen F: Phlebography in longterm of the soft, polyurethane central venous catheters inserted
catheterization of the subclavian vein. A retrospective study by basilic and cephalic veins. Acta Anaesthesiol Scand 27:
in patients with severe gastrointestinal disorders. Scand J 102,1983.
Castroenterol 13: 933, 1978. 52. Hermosura B, Vanags I., Dickey NW: Measurement of
34. Bonnet F, LoriferneJF, Texier JP, et al: Evaluation of pressure during intravenous therapy. JAMA 195:321, 1966.
Doppler examination for diagirosis of catheterrelated deep 53. English 1С, Frew RM, Pigott JF, et al: Percutaneous
vein thrombosis. Intensive Care Med 15: 238, 1989. cannulation of the internal jugular vein. Thorax 24: 496,
35. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al: Upperextremity 1969.
deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, and 54. MalatinskyJ, Faybik M, Griffith M, et al: Venepuncture,
complications. Arch Intern Med 157: 57, 1997. catheterization and failure to position correctly during
36. Raad II, Luna M, Khalil SA, et al: The relationship central venous cannulation. Resuscitation 10: 259, 1983.
between the thrombotic and infectious complications of 55. Defalque RJ: Percutaneous catheterization of the internal
central venous catheters. JAMA 271: 1014, 1994. jugular vein. [Review] [30 refs]. Anesth Analg 53: 116, 1974.
37. Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, et al: Central vein 56. Goldfarb G, Lebrec D: Percutaneous cannulation of the
catheterrelated thrombosis in intensive care patients: internal jugular vein in patients with coagulopathies: an
incidence, risks factors, and relationship with catheterrelated experience based on 1,000 attempts. Anesthesiology 56: 321,
sepsis. Chest 114: 207, 1998. 1982.
38. Linder LE, Curelaru I, Gustavsson B, et al: Material 57. Johnson FE: Internal jugular vein catheterization. NY State
thrombogenicity in central venous catheterization: a J Med 78: 2168, 1978.
comparison between soft, antebrachial catheters of silicone 58. SznajderJI, Zveibil FR, Bitterman H, et al: Central vein
elastomer and polyurethane. JPEN: J Parenter Enteral catheterization. Failure and complication rates by three
Nutrition 8: 399, 1984. percutaneous approaches. Arch Intern Med 146: 259, 1986.
39. Madan M, Alexander DJ, McMahon MJ: Influence of 59. Tripathi M, Pandey M: Anchoring of the internal jugular
catheter type on occurrence of thrombophlebitis during vein with a pilot needle to facilitate its puncture with a wide
peripheral intravenous nutrition. Lancet 339: 101, 1992. bore needle: a randomised, prospective, clinical study.
40. Marin MG, LeeJC, SkurnickJH: Prevention of nosocomial Anaesthesia 61: 15, 2006.
bloodstream infections: effectiveness of antimicrobialim 60. Civetta JM, GabelJC, Gemer M: Internaljugularvein
pregnated and heparinbonded central venous catheters. puncture with a margin of safety. Anesthesiology 36: 622,
Crit Care Med 28: 3332, 2000. 1972.
41. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al: Benefit of 61. Petty C: An alternate method for internal jugular
heparin in peripheral venous and arterial catheters: venipuncture for monitoring central venous pressure.
systematic review and metaanalysis of randomised Anesth Analg 54: 157, 1975.
controlled trials. BMJ 316: 969, 1998. 62. Jernigan WR, Gardner WC, Mahr MM, et al: Use of the
42. Black IH, Blosser SA, Murray WB: Central venous pressure internal jugular vein for placement of central venous
measurements: peripherally inserted catheters versus catheter. Surg Ciynecol Obstet 130: 520, 1970.
centrally inserted catheters. Crit Care Med 28: 3833, 2000. 63. Brinkman AJ, Costley DO: Internal jugular venipuncture.
43. Ng PK, Ault MJ, Maldonado LS: Peripherally inserted JAMA 223: 182, 1973.
central catheters in the intensive care unit. J Intensive Care 64. Kaiser CW, Koornick AR, Smith N, et al: Choice of route
Med 11: 49, 1996. for central venous cannulation: subclavian or internal
44. Robinson MK, Mogensen KM, Grudinskas GF, et al: jugular vein? A prospective randomized study. J Surg Oncol
Improved care and reduced costs for patiets requiring 17: 345, 1981.
peripherally inserted central catheters: the role of bedside
65. BoLinn GW, Anderson DJ, Anderson КС, et al: 85. Jobes DR, Schwartz AJ, Greenhow DE, et al: Safer jugular
Percutaneous central venous catheterization performed by vein cannulation: recognition of arterial puncture and
medical house officers: a prospective study. Catheter preferential use of the external jugular route. Anesthesiology
Cardiovasc Diagn 8: 23, 1982. 59: 353, 1983.
66. Bazaral M, Harlan S: Ultrasonographic anatomy of the 86. MoncriefJA: Femoral catheters. Ann Surg 147:166, 1958.
internal jugular vein relevant to percutaneous cannulation. 87. Bansmer G, Keith D, Tesluk H: Complications following
Crit Care Med 9: 307, 1981. use of indwelling catheters of inferior vena cava. JAMA 167:
67. Mallory DL, Shawker T, Evans RG, et al: Effects of clinical 1606, 1958.
maneuvers on sonographically determined internal jugular 88. Dailey RH: «Code Red» protocol for resuscitation of the
vein size during venous cannulation. Crit Care Med 18: exsanguinated patient. J Emerg Med 2: 373, 1985.
1269, 1990. 89. Krusc JA, Carlson RW: Infectious complications of
68. Denys BG, Uretsky BF: Anatomical variations of internal femoral vs. internal jugular and subclavian vein central
jugular vein location: impact on central venous access. Crit venous catheterization. Crit Care Med 19: 843, 1991.
Care Med 19: 1516, 1991. 90. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HI., et al: The incidence
69. Gilbert ТВ, Seneff MG, Becker RB: Facilitation of internal of infectious complications of central venous catheters at
jugular venous cannulation using an audioguided Doppler the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an
ultrasound vascular access device: results from a intensive care unit population. Crit Care Med 33: 13, 2005.
prospective, dualcenter, randomized, crossover clinical 91. Williams JF, Friedman ВС, Mcgrath BJ, et al: The use of
study. Crit Care Med23: 60, 1995. femoral venous catheters in critically ill adults: a
70. Eisenhauer ED, Dervelov RJ, Hastings PR: Prospective prospective study. Crit Care Med 17: 584, 1989.
evaluation of central venous pressure (CVP) catheters in a 92. Dailey RH: Femoral vein cannulation: a review. [Review]
large citycounty hospital. Ann Surg 196: 560, 1982. [26 refs]. J EmergMed2: 367, 1985.
71. Klineberg PL, Greenhow DE, Ellison N: Hematoma 93. Sharp KW, Spees EK, Selby I.R, et al: Diagnosis and
following internal jugular vein cannulation. Anesth management of retroperitoneal hematomas after femoral
Intensive Care8: 94, 1980. vein cannulation for hemodialysis. Surgery 95: 90, 1984.
72. Briscoe CE, Bushman JA, McDonald WI: Extensive 94. Fuller TJ, MahoneyJJ, Juncos LI, et al: Arteriovenous
neurological damage after cannulation of internal jugular fistula after femoral vein catheterization. JAMA 236: 2943,
vein. Br Med J 1: 314, 1974. 1976.
73. Schwartz AJ, Jobes CR, Greenhow DE, et al: Carotid 95. Norwood S, Wilkins HE 3rd, Vallina VI., et al: The safety of
artery puncture with internal jugular cannulation. prolonging the use of central venous catheters: a prospective
Anesthesiology 51: S160, 1980. analysis of the effects of using antisepticbonded catheters
74. Nicholson T, Ettles D, Robinson G: Managing inadvertent with daily site care. Crit Care Med 28: 1376, 2000.
arterial catheterization during central venous access 96. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, et al: Risk of
procedures. Cardiovasc Interv Radiol 27: 21, 2004. infection due to central venous catheters: effect of site of
75. Shah PM, Babu SC, Goyal A, et al: Arterial misplacement placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol
of largecaliber cannulas during jugular vein 19: 842, 1998.
catheterization: case for surgical management. J Am Coll 97. Stenzel JP, Green TP, Fuhrman BP, et al: Percutaneous
Surg 198: 939, 2004. femoral venous catheterizations: a prospective study of
76. Ruesch S, Walder B, Tramer MR: Complications of central complications. J Pediatr 114: 411, 1989.
venous catheters: internal jugular versus subclavian 98. Russell JA, Joel M, Hudson RJ, et al: Prospective
access—a systematic review. [Review] [53 refs]. Crit Care evaluation of radial and femoral artery catheterization sites
Med 30: 454, 2002. in critically ill adults. Crit Care Med 11: 936, 1983.
77. Nagai K, Kemmotsu O: An inadvertent insertion of a 99. Lynn KL, Maling TM: A major pulmonary embolus as a
SwanGanz catheter into the intrathecal space. complication of femoral vein catheterization. Br J Radiol
Anesthesiology 62: 848, 1985. 50: 667, 1977.
78. Linos DA, Mucha P Jr, van Heerden JA: Subclavian vein. A 100. Aubaniac R: L’injecdon intraveneuse sousclaviculare
golden route. Mayo Clin Proc 55: 315, 1980. advantage et technique. Presse Med 60: 1456, 1952.
79. Nordlund S, Thoren L: Catheter in the superior vena cava 101. Yoffa D: Supraclavicular subclavian venepuncture and
for parenteral feeding. Acta Chir Scand 127: 39, 1964. catheterisation. Lancet 2: 614, 1965.
80. Blitl CD, Wright WA, Petty WC, et al: Central venous 102. Hughes RE, Magovern GJ: The relationship between right
catheterization via the external jugular vein. A technique atrial pressure and blood volume. Arch Surg 79: 238, 1959.
employing th ejwi re. JA MA 229: 817, 1974. 103. Wilson JN, GrowJB, Demong CV, et al: Central venous
81. Schwartz AJ,Jobes DR, Levy WJ, et al: Intrathoracic pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg
vascular catheterization via the external jugular vein. 85: 55, 1962.
Anesthesiology 56: 400, 1982. 104. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, et al: Complications
82. Blitt CD, Carlson GL, Wright WA, et al: Jwire versus and failures of subclavianvein catheterization. N Engl J Med
straight wire for central venous system cannulation via the 331: 1735, 1994.
external jugular vein. Anesth Analg 61: 536, 1982. 105. Moosinan DA: The anatomy of infraclavicular subclavian
83. GiesyJ: External jugular vein access to central venous vein catheterization and its complications. Surg Gynecol
system. JAMA 219: 1216, 1972. Obstet 136: 71, 1973.
84. Riddell GS, Latto IP, Ng WS: External jugular vein access 106. Eerola R, Kaukinen L, Kaukinen S: Analysis of 13 800
to the central venous system—a trial of two types of subclavian vein catheterizations. Acta Anaesthesiol Scand
catheter. Br J Anaesth 54: 535, 1982. 29: 193, 1985.
107. James PM Jr, Myers RT: Central venous pressure June 2004; issued October 2004. Am J Infect Control 32:
monitoring: misinterpretation, abuses, indications and a 470, 2004.
new technic. Ann Surg 175: 693, 1972. 126. Raad I: Intravascularcatheterrelated infections. Lancet
108. MacDonnell JE, Perez H, Pitts SR, et al: Supraclavicular 351: 893, 1998.
subclavian vein catheterization: modified landmarks for 127. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines
needle insertion. Ann Emerg Med 21: 421, 1992. for the prevention of intravascular catheterrelated
109. Dronen S, Thompson B, Nowak R, et al: Subclavian vein infections. Am J Infect Control 30: 476, 2002.
catheterization during cardiopulmonary resuscitation. A 128. Martin MA, Pfaller MA, Wenzel RP: Coagnlasenegative
prospective comparison of the supraclavicular and staphylococcal bacteremia. Mortality and hospital stay.
infraclavicular percutaneous approaches. JAMA 247: 3227, Ann Intern Med 110: 9, 1989.
1982. 129. Smith RI., Meixler SM, Simberkoff MS: Excess mortality
110. Sterner S, Plummer DW, Clinton J, et al: A comparison of in critically ill patients with nosocomial bloodstream
the supraclavicular approach and the infraclavicular infections. Chest 100: 164, 1991.
approach for subclavian vein catheterization. Ann Emerg 130. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP: Nosocomial bloodstream
Med 15: 421, 1986. infection in critically ill patients. Excess length of stay, extra
111. Seneff MG: Central venous catheterization: A costs, and attributable mortality. JAMA 271: 1598, 1994.
comprehensive review. J Intensive Care Med 2: 218, 1987. 131. Rello J, Ochagavia A, Sabanes E, et al: Evaluation of outcome
112. Park HP, Jeon Y, Hwang JW, et al: Influence of of intravenous catheter related infections in critically ill
orientations of guidewire tip on the placement of subclavian patients. Am J RespirCrit Care Med 162: 1027–1030, 2000.
venous catheters. Acta Anaesthesiol Scand 49: 1460, 2005. 132. Wenzel RP. Edmond MB: The impact of hospitalacquired
113. McGee WT, Ackerman BL, Rouben I.R, et al: Accurate bloodstream infections. Emerg Infect Dis 7: 172, 2001.
placement of central venous catheters: a prospecuve, 133. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al:
randomized, multicenter trial. Crit Care Med 21: 1118, Comparative efficacy of alternative handwashing agents in
1993. reducing nosocomial infections in intensive care units.
114. Simpson ET, Aitchison JM: Percutaneous infraclavicular N Engl J Med 327: 88, 1992.
subclavian vein catheterization in shocked patients: a 134. Passerini I., Lam K, Costerton JW, et al: Biofilms on
prospective study in 172 patients. J TraumaInjury Infect indwelling vascular catheters. Crit Care Med 20: 665, 1992.
Crit Care 22: 781, 1982. 135. Olson ME, Lam K, Bodey GP, et al: Evaluation of
115. Herbst CA Jr: Indicadons, management, and strategies for central venous catheter replacement. Crit
complications of percutaneous subclavian catheters. An Care Med 20: 797, 1992.
audit. Arch Surgery 113: 1421, 1978. 136. Maki DG, Cobb L, Garman JK, et al: An attachable
116. Bernard RW, Stahl WM: Subclavian vein catheterizations: silverimpregnated cuff for prevention of infection with
a prospective study. I. Noninfectious complications. Ann central venous catheters: a prospective randomized
Surg 173: 184, 1971. multicenter trial. Am J Med 85: 307, 1988.
117. McGoon MD, Benedetto PW, Greene BM: 137. Moro ML, Vigano EF, Cozzi Lepri A: Risk factors for
Complications of percutaneous central venous central venous catheterrelated infections in surgical and
catheterization: a report of two cases and review of the intensive care units. The Central Venous CatheterRelated
literature. Johns Hopkins Med J 145: 1, 1979. Infections Study Group, [erratum appears in Infect
118. Despars JA, Sassoon CS, Light RW: Significance of ControlHospEpidemiol 15(8):508509,1994]. Infect Control
iatrogenic pneumothoraces. Chest 105: 1147, 1994. Hosp Epidemiol 15: 253, 1994.
119. Matz R: Complications of determining the central venous 138. Raad I, Costerton W, Sabharwal U, et al: Ultrastrnctural
pressure. N Engl J Med 273: 703, 1965. analysis of indwelling vascular catheters: a quantitative
120. Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, et al: Education of relationship between luminal colonization and duration of
physiciansintraining can decrease the risk for vascular placement. J Infect Dis 168: 400, 1993.
catheter infection. Ann Intent Med 132: 641, 2000. 139. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al: Prevention of
121. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW: A semiquantitative central venous catheterrelated infections by using
culture method for identifying intravenouscatheterrelated maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect
infection. N Engl J Med 296: 1305, 1977. Control Hosp Epidemiol 15: 231, 1994.
122. Raad I, Hanna HA, Alakech B, et al: Differential time to 140. Mimoz O, Pieroni L, l^wrence C, et al: Prospective,
positivity: a useful method for diagnosing catheterrelated randomized trial of two antiseptic solutions for prevention
bloodstream infections, [see comment] [summary for of central venous or arterial catheter colonization and
paticnts in Ann Intern Med Jan 6; 140(1): I39, 2004; infection in intensive care unit patients. Crit Care Med 24:
PMID: 14706995]. Ann Intern Med 140: 18, 2004. 1818, 1996.
123. Cooper GI., Hopkins CC: Rapid diagnosis of intravascular 141. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ: Prospective
catheterassociated infection bv direct Gram staining of randomised trial of povidoneiodine, alcohol, and
catheter segments. NEnglJ Med 312: 1142, 1985. chlorhexidine for prevention of infection associated with
124. ZuffereyJ, Rime B, Francioli P, et al: Simple method for central venous and arterial catheters. Lancet 338: 339,
rapid diagnosis of catheter associated infection by direct 1991.
acridine orange staining of catheter tips. J Clin Microbiol 142. Parras F, Ena J, Bouza E, et al: Impact of an educational
26: 175, 1988. program for the prevention of colonization of intravascular
125. National Nosocomial Infections Surveillance System: catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 15: 239, 1994.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) 143. Maki DG, Botticelli JT, LeRoy ML, et al: Prospective
system report, data summary from January 1992 through study of replacing administration sets for intravenous
therapy at 48 vs. 72hour intervals. 72 hours is safe and total parenteral nutrition. JPEN: JParenter Enteral
costeffective. JAMA 258: 1777, 1987. Nutrition 16: 403, 1992.
144. Hoffmann KK, Weber DJ, Samsa GP, etal: Transparent 157. FarkasJC, Liu N, Bleriot JP, et al: Singleversus
polyurethane film as an intravenous catheter dressing. triplelumen central catheterrelated sepsis: a prospective
A metaanalysis of the infection risks. JAMA 267: 2072, randomized study in a critically ill population. Am J Med
1992. 93: 277, 1992.
145. Hill RL, Fisher AP, Ware RJ, et al: Mupirocin for the 158. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al: Tunneling
reduction of colonization of internal jugular cannulae—a shortterm central venous catheters to prevent
randomized controlled trial. JHosp Infect 15: 311, 1990. catheterrelated infection: a metaanalysis of randomized,
146. Miller JJ, Venus B, Mathru M: Comparison of the sterility controlled trials. Crit Care Med 26: 1452, 1998.
of longterm central venous catheterization using single 159. Eyer S, Brummitt C, Crossley K, et al: Catheterrelated
lumen, triple lumen, and pulmonary artery catheters. Crit sepsis: prospective, randomized study of three methods of
Care Med 12: 634, 1984. longterm catheter maintenance. Crit Care Med 18: 1073,
147. Arnow PM, Quimosing EM, Beach M: Consequences of 1990.
intravascular catheter sepsis. Clin Infect Dis 16: 778, 1993. 160. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, et al: A controlled trial of
148. Veenstra DL, Saint S, Sullivan SD: Costeffectiveness of scheduled replacement of central venous and
antisepticimpregnated central venous catheters for the pulmonaryartery catheters. N Engl J Med 327: 1062, 1992.
prevention of catheterrelated bloodstream infection. 161. Badley AD, SteckelbergJM, Wollan PC, et al: Infectious
JAMA 282: 554, 1999. rates of central venous pressure catheters: comparison
149. Hanley EM, Veeder A, Smith T, et al: Evaluation of an between newly placed catheters and those that have been
antiseptic triplelumen catheter in an intensive care unit. changed. Mayo Clin Ihoc 71: 838, 1996.
Crit Care Med 28: 366, 2000. 162. Rello J, Coll P, Net A, et al: Infection of pulmonary artery
150. Flowers RH 3rd, Schwenzer KJ, Kopel RF, et al: Efficacy catheters. Epidemiologic characteristics and multivariate
of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of analysis of risk factors. [Review] [37 refs.] Chest 103: 132,
intravascular catheterrelated infection. A randomized, 1993.
controlledtrial. JAMA 261: 878, 1989. 163. Moss AH, Vasilakis C, HolleyJL, et al: Use of a silicone
151. Kamal CD, Pfaller MA, Rempe LE, et al: Reduced duallumen catheter with a Dacron cuff as a longterm
intravascular catheter infection by antibiotic bonding. vascular access for hemodialysis patients. Am J Kidney Dis
A prospective, randomized, controlled trial. JAMA 265: 16: 211, 1990.
2364, 1991. 164. Sherertz RJ, Carruth WA, Hampton AA, et al: Efficacy of
152. Collin GR: Decreasing catheter colonization through the antibioticcoated catheters in preventing subcutaneous
use of an antisepticimpregnated catheter: a continuous Staphylococcus aureus infection in rabbits. J Infect Dis 167:
quality improvement project. Chest 115: 1632, 1999. 98, 1993.
153. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al: Guidelines for the 165. Mangano DT: Heparin bonding and longterm protection
management of intravascular catheterrelated infections. against thrombogenesis. N Engl J Med 307: 894, 1982.
Infect Control Hosp Epidemiol 22: 222, 2001. 166. Darouiche RO, Raad II, Heard SO, et al: A comparison of
154. Clarke DE, Raffin ТА: Infectious complications of two antimicrobialimpregnated central venous catheters.
indwelling longterm central venous catheters. Chest 97: Catheter Study Group. N Engl J Med 340: 1, 1999.
966, 1990. 167. Centers for Disease Control and Prevention (CDC):
155. McCarthy MC, ShivesJK, Robison RJ, et al: Prospective Reduction in central lineassociated bloodstream
evaluation of single and triple lumen catheters in total infections among pauents in intensive care
parenteral nutrition. JPEN: J Patenter Enteral Nutrition 11: units—Pennsylvania, April 2001 March 2005. MMWR
259, 1987. Morb Mortal Wkly Rep 54: 1013, 2005.
156. ClarkChristoff N, Watters VA, Sparks W, et al: Use of
triplelumen subclavian catheters for administration of
Глава 3
Катетеризация артерий
и уход за артериальным катетером
Скотт А. Целински, Михаэль Дж. Сенеф
Катетеризация артерий является второй по частоте артериальные катетеры оставляют только лишь для
встречаемости инвазивной процедурой, по мере необ удобства медицинского персонала при осуществлении
ходимости выполняемой в отделении реанимации и забора крови для проведения лабораторного исследо
интенсивной терапии (ОРИТ). В настоящее время во вания. Многими клиническими исследованиями под
многих клиниках установка катетера, налаживание его тверждено, что наличие катетера в просвете артерии
работы и контроль работы оборудования, мониториру сопровождается увеличением количества необоснован
ющего артериальное давление, проводится средним ных лабораторных анализов крови, что ведет к увеличе
медицинским персоналом ежедневно [1]. К сожале нию стоимости лечения и диагностики, а главное — к
нию, несмотря на стандартизацию данного комплекса избыточной «диагностической» потере пациентом кро
действий, многие врачи не обладают достаточными ви [6, 7]. С помощью протоколов, включающих руко
практическими знаниями и опытом, столь необходи водства по катетеризации артерий и проведению альтер
мыми при установке артериального катетера. Истори нативного неинвазивного мониторинга (пульсокси
чески сложилось, что основными задачами данной метрия и мониторинг уровня СО2 в конце выдоха),
манипуляции являлись инвазивный мониторинг арте удалось достичь значительных успехов в использова
риального давления и облегченный забор крови для ис нии диагностических ресурсов и уменьшить стоимость
следования ее газов у пациентов с нестабильной лечения без какоголибо негативного влияния на его
гемодинамикой. Например, с помощью подобной ме качество [8]. Показания к катетеризации артерий можно
тодики существует возможность более четко, быстро, разделить на четыре категории (табл. 31): (а) гемодина
надежно и менее инвазивно, чем при использовании мический мониторинг (включая мониторинг сердечного
других методов, определить сердечный выброс [2, 3]. выброса); (б) необходимость частого забора крови для
Несомненно, что со временем новейшие технологии, исследования ее газов; (в) возможность артериального
такие как транскутанное измерение уровня СО2 и иные введения лекарственных препаратов, таких как тром
неинвазивные методики займут место инвазивных болитики; (г) применение интрааортальной баллонной
[4, 5]. В данной главе освещены показания, методики, контрапульсации.
используемые при различных доступах, оборудование Применение неинвазивного, непрямого измерения
и потенциальные осложнения, возникающие при кате кровяного давления, определяемого по тонам Корот
теризации артерий. кова, дистальнее окклюзирующей манжеты (метод
РиваРоччи), является достаточно точным методом.
Однако итоговый систолический показатель оказыва
u ПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ ется постоянно ниже результата одновременного инва
АРТЕРИИ зивного прямого его измерения. У гемодинамически
нестабильных пациентов непрямые методики могут
Артериальные катетеры следует устанавливать толь значительно занижать показатели кровяного давления
ко в случае необходимости и удалять немедленно, как [9]. Показатели автоматических устройств для неинва
только данная необходимость исчезает. Слишком часто зивного измерения кровяного давления могут быть не
Глава 3 Катетеризация артерий и уход за артериальным катетером 61
u Таблица 3–1. Показания к катетеризации u ОБОРУДОВАНИЕ, МОНИТОРИНГ,

артерий ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ АРТЕРИЙ
И ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ
Гемодинамический мониторинг
ВЫПОЛНЕНИИ МАНИПУЛЯЦИИ
Пациенты с острой гипертензией или гипотензией
Пролонгированный мониторинг сердечного выброса Оборудование, необходимое для наблюдения и из
Применение вазоактивных препаратов мерений кривой артериального давления, включает:
Частые заборы проб крови 1) артериальный внутрисосудистый катетер; 2) напол
ненный жидкостью неэластичный удлинитель с пере
Пациенты на ИВЛ
крывающим краником; 3) трансдьюсер; 4) устройство
Ограниченный венозный доступ
для постоянного промывания; 5) электронное оборудо
Артериальное введение препаратов вание для проведения мониторинга. При помощи дан
Применение внутриаортальной баллонной контрапульсации ного оборудования показатели внутрисосудистого
давления передаются через гидравлические (заполнен
ные жидкостью) элементы на трансдьюсер, который
точны, в частности, при быстро меняющихся показате конвертирует механические смешения в пропорцио
лях гемодинамики и у пациентов с аритмиями [10]. По нальный электрический сигнал. Монитор усиливает и
этим причинам пациентам такой категории обычно не обрабатывает этот сигнал, затем передает его на осцил
обходимо проведение прямого мониторинга кровяного лоскопический экран с цифровым считыванием. Ка
давления, позволяющее легко мониторировать быс чество воспроизводимой кривой давления зависит от
трые, «от сокращения сердца к сокращению», измене точности выполнения каждого компонента исследова
ния, внося своевременную коррекцию в проводимую ния. Детальное изложение принципов мониторинга
терапию. Наблюдая за кривыми давления, можно быс давления не входит в задачи данной главы, но пред
тро диагностировать отсоединение ЭКГэлектрода, ставление о некоторых базовых концепциях необхо
признаки заболеваний аортального клапана, оценить димо для понимания происхождения большинства
влияние аритмии на перфузию и влияние дыхательного ошибок мониторирования.
цикла на кровяное давление (pulsus paradoxus).Также Основными проблемами мониторинга давления с
можно, зная показатели сердечного выброса, четко помощью катетерной системы являются: неадекват
рассчитать объем инфузионной терапии, выяснить по ный динамический ответ, неправильное обнуление и
казатели систолического и пульсового давления. При дрейф «нуля», а также неправильная калибровка блока
уровне пульсового давления более 13% следует думать трансдьюсер/монитор [14]. Большинство врачей зна
об увеличении сердечного выброса, тогда как при уров ют о калибровке и обнулении, однако недооценивают
не 15% — об ответе на проводимую инфузионную тера важность динамического ответа для обеспечения точ
пию [11]. ности системы. Систему «катетер—удлинитель—транс
Последние достижения в создании медицинской дьюсер», применяемую для мониторинга давления,
техники позволяют мониторировать сердечный выброс можно охарактеризовать как избыточно демпфирую
с помощью артериального пульсового контура. Данный щую систему второго порядка с механическими пара
метод основан на предположении, что контурное арте метрами эластичности, массы и трения [14]. В целом
риальное давление прямо пропорционально ударному динамический ответ такой системы определяется ее ре
объему [12]. Для получения более четких данных в про зонансной частотой и коэффициентом демпфирования
цессе исследования требуется хорошая калибровка ка (zeta). Резонансная или естественная частота системы
тетера [13]. Обычно она проводится с помощью есть частота, при которой она осциллирует при стиму
введения лития или чреслегочным термальным дилю ляции. Если частотное содержание входящего сигнала
ционным методом. (например, кривой давления) достигает резонансной
При ведении пациентов в ОРИТ существует необхо частоты системы, происходит прогрессирующее усиле
димость в знании данных множества лабораторных по ние выходящего сигнала, феномен, известный как «за
казателей. Пациентам, находящимся на ИВЛ, или тем, мкнутый круг» [15]. Для того чтобы частотный ответ
у которых предполагается проведение интубации, не был ровным (четкая запись в различных частотных диа
обходимо выполнение мониторинга газов крови. В пазонах), резонансная частота системы мониторинга
данных ситуациях катетеризация артерии помогает из должна быть, по крайней мере, в 5 раз выше самой вы
бежать повторной травматизации артерий частыми сокой частоты входящего сигнала [14]. Физиологичес
пункциями и позволяет выполнять ежедневные лабо кая периферическая артериальная кривая имеет
раторные тесты без многократных проколов сосуда иг фундаментальную частоту от 3 до 5 Гц и, таким обра
лой. По нашему мнению, выполнение катетеризации зом, идеальная резонансная частота системы, монито
артерии необходимо в случае необходимости ежеднев рирующей артериальное давление, должна быть выше
ного взятия у пациента крови на лабораторное исследо 20 Гц во избежание образования «замкнутого круга» и
вание в количестве трех и более раз. систолического завышения.
Компоненты системы, с наибольшей вероятностью вета при помощи «промывочного» теста необходимо
способные вызывать усиление кривой давления пред выполнять часто: с каждым значительным изменением
ставляют собой гидравлические элементы. Хорошая гемодинамического статуса пациента, после каждого
гидравлическая система имеет резонансную частоту в открытия системы (обнуление, замена системы, забор
интервале между 10 и 20 Гц, что может перекрывать или проб крови) всегда, когда кривая выглядит демпфиро
частично совпадать с частотами артериального давле ванной и не реже, чем каждые 8 ч. С учетом изложен
ния. Таким образом, возможно завышение, что для ного все компоненты мониторной системы предназна
точного воспроизведения кривой может потребовать чены для оптимизации частотного ответа системы в
демпфирования [16]. целом. Катетеры 18 и 20 G, используемые для обес
Коэффициент демпфирования является показателем печения сосудистого доступа, больших помех не созда
скорости успокоения системы. Система с высоким коэф ют, но возможны их перегиб или окклюзия тромбом,
фициентом демпфирования хорошо абсорбирует меха что может быть причиной избыточного демпфирова
ническую энергию (например, эластичность трубок), что ния системы. Места соединения трубок с краниками
становится причиной снижения передаваемой кривой. являются существенным источником недостаточного
Напротив, система с низким коэффициентом демпфиро демпфирования кривой. В большинстве случаев од
вания становится причиной завышения систолического норазовые наборы трансдьюсеров укомплектованы
показателя. Коэффициент демпфирования и резонанс стандартными неэластичными трубками, которые для
ная частота совместно определяют динамический ответ минимизации усиления должны быть максимально ко
записывающей системы. Если резонансная частота сис роткими [15]. Пузырьки воздуха в трубках и соеди
темы менее 7,5 Гц, кривая давления будет изменена вне няющих краниках представляют собой очевидный ис
зависимости от величины коэффициента демпфирова точник избыточного демпфирования, и их необходимо
ния. С другой стороны, резонансная частота 24 Гц по удалить, промыв систему через краник. Доступные в
зволяет применять коэффициент демпфирования в диа наше время одноразовые трансдьюсеры созданы на
пазоне значений от 0,15 до 1,1 без нарушений кривой основе микрочиповых технологий, при этом они очень
давления [14, 17]. надежны и имеют относительно высокие резонансные
Несмотря на существование других методик [18], частоты [19]. Трансдьюсер соединен с электронным
наиболее простым методом тестирования коэффици мониторным оборудованием специальным кабелем.
ента демпфирования и резонансной частоты монито Современные мониторы имеют внутреннюю калиб
рирующей системы остается тест, выполняемый у ровку и фильтр артефактов и по запросу могут распеча
постели пациента коротким открытием и закрытием тать изображенное на дисплее. Дисплей с цифровым
системы для постоянного промывания, что приводит к считыванием усредняет значения с течением времени и
смещению площади кривой на мониторе, с последую может не очень точно отображать вариабельность со
щим возвратом к изолинии, обычно после нескольких седних сокращений. Большинство мониторов позволя
мелких осцилляций (рис. 31). Значения коэффициен ет остановить изображение на дисплее и выполнить
та демпфирования и резонансной частоты могут быть калибровку на экране при помощи курсора с точным
рассчитаны по распечатке кривой на разграфленной измерением амплитуды соседних сокращений. Благо
бумаге [14], но визуальной оценки обычно достаточно, даря этому можно измерить влияние эктопических
чтобы убедиться в адекватности частотного ответа. сокращений на кровяное давление или оценить выра
В результате оптимально выполненного «промывочно женность pulsus paradoxus.
го» теста происходит одно занижение, потом неболь Если получаемые данные давления или считывания
шое завышение, и устанавливается стабильная кривая выглядят неточными или сильно отличаются от резуль
исследуемого пациента (см. рис. 31). татов непрямых измерений, несколько быстрых прове
Для мониторинга периферического пульсового дав рок помогут убедиться в точности функционирующей
ления адекватно выполненный «промывочный» тест системы. Один из наиболее важных источников оши
обычно соответствует резонансной частоте 10–20 Гц в бок — неправильное обнуление. Обнуление можно
сочетании с коэффициентом демпфирования от 0,5 до проверить, открыв краник доступу воздуха, установив
0,7 [17]. Для того чтобы подтвердить сохранение точ его на уровне средней подмышечной линии и убедив
ности мониторной системы, оценку динамического от шись, что на экране монитора — нуль. Обнуление не
Рис. 3–1. Быстрый флаш-тест. А. Систе-

ма демпфирована — избыточно. Б. Систе-
ма демпфирована — недостаточно. В.
Система демпфирована — оптимально
обходимо повторять после изменений положения систолического давления измеренные на дистальных

пациента, после значительных изменений кровяного артериях конечностей, выше, чем измеренные в цен
давления и рутинно каждые 6–8 ч, так как «нуль» сме тральных отделах аорты или бедренной артерии. На ди
щается. Необходимости калибровать систему обычно астолическое давление эти факторы влияют меньше, и
нет, так как современные одноразовые трансдьюсеры среднее артериальное давление, измеренное в различ
стандартизированы [19]. Работа трансдьюсера, тем не ных точках, обычно существенных отличий не имеет
менее, иногда может вызывать сомнения. Калибровку в [20, 21].
этом случае проверяют, присоединив к кранику транс Чаще всего для катетеризации артерий у взрослых
дьюсера ртутный манометр, создавая затем давление используют лучевую, бедренную, подмышечную и пле
100, 150 и/или 200 мм рт. ст. Если показатель давления чевую артерии, а также артерии тыла стопы. Перифе
на мониторе выходит за пределы допустимого диапазо рические отделы катетеризируют чрескожно, 2см 20 G
на (±5 мм рт. ст.), трансдьюсер следует заменить. неконусовидными тефлоновыми катетерами на игле,
Если «нуль» стандартизирован, и калибровка транс более крупные артерии катетеризируют по методике
дьюсера правильна, при помощи быстрого промывного Сельдингера с применением готовых наборов, включа
теста можно оценить динамический ответ системы. ющих 15см 18—20 G тефлоновый катетер, соответ
Избыточное демпфирование обычно есть следствие на ствующий интродьюсер, иглы и проводник.
личия пузырьков воздуха, перегиба, тромбирования, Реаниматологи должны уметь выполнять артериаль
повышенной эластичности трубок, ослабления соеди ную катетеризацию из всех возможных доступов, но бо
нений, спадения мешка давления или анатомических лее чем в 90% случаев всех манипуляций используется
факторов, негативно влияющих на катетер. Все это, как лучевая и бедренная артерии. При катетеризации из
правило, поправимо. Пониженное демпфирование каждого доступа существуют свои осложнения, и имею
кривой приводит к завышению систолического показа щиеся данные не дают основания предлагать какойто
теля и может быть следствием избыточной длины тру из них в качестве более предпочтительного [22–26].
бок системы или факторов организма пациента, таких Обычно для манипуляции используют лучевую арте
как повышенное инотропное или хрононтропное со рию, за исключением ситуации, когда пациент находит
стояние. Многие мониторы можно настроить на фи ся в состоянии шока и/или пульс у него пальпировать не
льтрацию частот выше определенного предела, что удается. В вышеописанных ситуациях для катетериза
позволит отфильтровать входящий сигнал с частотой, ции предпочтительнее использовать бедренную арте
вызывающей «замкнутый круг». Однако и это может рию.
стать причиной неточного считывания, если окажутся КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ. Точное
отфильтрованными важные для расчетов частоты. знание нормальной топографической анатомии артерий
и возможных их анатомических вариантов значительно
облегчает введение катетера. Полный обзор анатомии
u ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ артерий читатель найдет в других источниках [27].
КАТЕТЕРИЗАЦИИ АРТЕРИИ В данной главе коротко представлены анатомические
аспекты, касающиеся только основной темы. Лучевая
ВЫБОР ДОСТУПА. При выборе области для прове артерия — одна из двух конечных ветвей плечевой арте
дения пункции артерии необходимо учесть несколько рии. Она идет над mm. flexor digitorum sublimes, flexor
важных факторов. Идеальной для пункции является pollicis longus и pronator quadratus и лежит сразу латераль
артерия, имеющая развитую коллатеральную сеть, спо но от m. flexor carpi radialis на предплечье (рис. 32). Как
собную в случае тромбоза обеспечить кровоснабжение только артерия входит в дно ладони, она заканчивается
дистально расположенных анатомических зон. Место глубокой ладонной дугой на уровне пястных костей, пе
пункции должно быть комфортно для пациента, дос реходящей в локтевую артерию. Вторая коллатераль лу
тупно для ухода за катетером и находиться близко к мо чевой артерии исходит из дорсальной дуги, проходящей
ниторному оборудованию. Следует избегать областей с в дорсальной части кисти.
признаками инфекционного процесса и нарушения Локтевая артерия идет между mm. flexor carpi ulnaris и
эпидермального барьера. Ряд операций, таких как шун flexor digitorum sublimes на предплечье, непродолжитель
тирование коронарных артерий, диктуют необходи но совпадая с ходом локтевого нерва. На кисти артерии
мость выбора специфических доступов. Чем больше проходят над поперечной связкой запястья и становят
диаметр артерии и катетера, тем точнее возможно из ся поверхностной ладонной дугой, образующей анасто
мерение давления. Врачи должны быть осведомлены о мозы с мелкими ветвями лучевой артерии. Эти три
различиях конфигурации кривой давления в зависи анастомоза обеспечивают прекрасный коллатеральный
мости от места его измерения. Пульсовая волна давле кровоток кисти. Однако у отдельных лиц врожденно
ния распространяется от аорты на артерии меньшего может быть менее трех проходимых дуг, или такие па
размера и эластичности с множеством ответвлений, что тологические процессы, как атеросклероз и склеродер
вызывает отражение волны давления. В результате это мия, которые могут ухудшить проходимость ранее
го возрастают наклон и амплитуда периферического нормальных коллатералей. Для обеспечения адекват
пульса, что приводит к артефициальному завышению ного коллатерального кровотока обязательно должна
фиксируемых результатов. Вследствие этого значения быть функционально состоятельной глубокая или по
результат, 15 с и более — отклонение от нормы (нега

тивный результат).
Модифицированный тест Аллена не совсем являет
ся идеальным скрининговым методом. В одной из на
учных работ было проведено сравнение теста Аллена с
доплеровским исследованием. Выявлено, что чувстви
тельность первого теста отмечалась в 87% случаев (был
выявлен ульнарный коллатеральный кровоток, что
подтверждено доплеровским исследованием), а лож
ный результат был получен в 18% наблюдений [30]. В
других исследованиях проводилось сравнение теста
Аллена с плетизмографией и были получены такие же
результаты [31]. Таким образом, можно считать, что
тест Аллена не выявляет 100% наличие коллатерально
го кровообращения. Во многих клиниках, включая
нашу, отказались от применения данного метода в
ежедневной практике. Следует помнить, что ишемия
является часто встречающимся осложнением после пе
ренесенной ампутации и недостаточности коллате
рального кровообращения, что подтверждается тестом.
В такой ситуации целесообразно отказаться от катете
ризации артерии на конечности, подвергнутой подо
бному оперативному вмешательству.
Чрескожная установка. После оценки адекватности

коллатеральной циркуляции кисть укладывают в поло
жение дорсального разгибания под углом 30–60°, для
чего под запястье подкладывают ватномарлевый ва
лик, а кисть иммобилизуют бинтом, избегая при этом
избыточного отведения большого пальца. Ладонную
поверхность запястья обрабатывают и обкладывают в
соответствии с правилами асептики и приблизительно
Рис. 3–2. Анатомия лучевой артерии. Обратите внимание 0,5 мл лидокаина вводят с обеих сторон артерии. Лидо
на коллатеральную циркуляцию к локтевой артерии через каин способствует уменьшению болевых ощущений
глубокую ладонную артериальную дугу и дорсальную дугу пациента и снижает вероятность артериального вазос
пазма [34].
верхностная ладонная дуга. По крайней мере, у 20% Для пункции артерии применяют неконусовидный
людей одна из этих дуг может отсутствовать. тефлоновый 4–5см катетер на игле размером 20 G.
Вкол делают под углом 30–60° к коже приблизительно
Модифицированный тест Аллена. Перед катетери на 3–5 см проксимальнее дистальной складки запястья.
зацией лучевой или локтевой артерий необходимо убе Иглу и катетер продвигают до появления в павильоне
диться, что в случае спровоцированного катетером обратного тока крови, означающего внутриартериаль
тромбоза ладонный кровоток не прекратится. В 1929 г. ное расположение кончика иглы (рис. 33). Небольшое
Аллен (Allen) описал методику диагностики артериаль дополнительное продвижение необходимо для того,
ных заболеваний, протекающих с окклюзией просвета чтобы в артерию вошел и катетер. По завершении этого
сосуда [28]. Его методика была модифицирована и те иглу и катетер опускают на кожу и последний продвига
перь служит наиболее часто применяемым перед кате ют до павильона поступательными равномерными вра
теризацией лучевой артерии тестом. Исследователь щательными движениями. Правильное положение
одновременно пережимает лучевую и локтевую арте катетера подтверждается наличием пульсирующего об
рии и просит пациента сжимать и разжимать кулак до ратного тока крови после удаления иглы. Если первая
тех пор, пока ладонь не побледнеет. Избыточное разги попытка не удалась, анатомические соображения под
бание кисти при этом может привести к ложнопозитив сказывают, что последующие попытки следует предпри
ному результату, предполагающему неадекватность нимать проксимальнее [27], хотя в этом случае
коллатерального кровотока [29]. Затем одну из артерий непроходимость катетера встречается чаще [35].
освобождают и засекают время восстановления естес Если при попытке провести катетер возникли слож
твенного цвета ладони. Процедуру повторяют с другой ности, следует осторожно вернуть иглу на место и слег
артерией. Нормальное время восстановления естес ка продвинуть комплекс «игла—катетер» вперед — это
твенного цвета ладони — до 7 с (позитивный резуль может решить проблему. В качестве альтернативы
тат); от 8 до 14 с рассматривается как двойственный можно попытаться применить фиксирующую методи
А Б
В Г
Рис. 3-3. Установка катетера в лучевую артерию. А. Верхняя конечность иммобилизована c по-
мощью бинта, зона, отгороженная стерильными салфетками, подготовлена для выполнения пун-
кции и катетеризации. Б. Пункционная игла вводится в кожу под углом 30–60°. В. Пункционная игла
вводится в артерию после четкого определения пульсации сосуда. Г. Катетер вводится в артерию
через пункционную иглу [с разрешения Irwin RS, Rippe JM: Учебник по интенсивной терапии, 4-е из-
дание. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p. 17].
ку (см. рис. 33). Артерию фиксируют целенаправлен Артерия тыла стопы является основным источником
ным проколом иглойкатетером обеих (передней и кровоснабжения данной зоны. Артерия идет от уровня
задней) стенок сосуда. Затем иглу удаляют, а катетер голеностопного сустава до большого пальца стопы. Она
осторожно подтягивают до тех пор, пока в его павильо
не не появится обратный ток артериальной крови. Ка
тетер затем можно продвинуть в просвет артерии, хотя
иногда для этого придется вновь частично и очень
осторожно завести иглу (без усилия — иначе можно по
вредить катетер), которая послужит твердым стентом.
Существуют катетеры, снабженные проводником
для облегчения проведения катетера в артерию. Чрес
кожную пункцию выполняют таким же образом, но по
сле появления обратного тока крови из павильона
катетера проводник проводят через иглу в артерию, и
он служит в качестве стента для последующего продви
жения катетера в просвет артерии. Проводник и иглу
затем удаляют, убедившись по наличию пульсирующе
го обратного кровотока в правильности положения ка
тетера. Катетер плотно фиксируют, соединяют с
трубкой трансдьюсера, накладывают антисептическую
мазь и повязку. Видеоинструкция по катетеризации лу
чевой артерии представлена на вебсайте New England
Journal of Medecine [36].
КАТЕТЕРИЗАЦИИ АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ. Кате

теризацию артерии тыла стопы проводят в ОРИТ
крайне редко. По сравнению с лучевой артерией ее ана Рис. 3–4. Анатомия артерии тыла стопы и прилежащих
томия менее предсказуема, а частота успеха ниже [37]. структур
лежит поверхностно и сразу латерально от сухожилия опыт работы с катетером плечевой артерии, сообщают
m. extensor hallucis longus (рис. 34). Артерия тыла стопы об уровне осложнений, не превышающем такового при
образует анастомозы с ветвями от боковой подошвен катетеризации других артерий [27, 38, 39]. Даже если в
ной артерии, и, в меньшей степени, с малоберцовой ар связи с проксимальной обструкцией или дистальной
терией, образуя дуговую сеть, аналогичную имеющейся эмболией произошло уменьшение дистальной пульса
на кисти. Коллатеральное кровообращение оценивают, ции, развитие клинически значимой ишемии маловеро
пережав артерию тыла стопы и заднюю малоберцовую ятно [38]. К дополнительным анатомическим аспектам
артерию и дождавшись побледнения большого пальца относится расположение срединного нерва, проходя
после нескольких сгибаний. Высвобождение задней щего рядом с плечевой артерией в локтевой ямке, что
малоберцовой артерии должно привести к восстанов приводит к его пункции в 1–2% случаев [39]. Обычно
лению естественного цвета большого пальца в течение следствием этого бывает лишь преходящая парестезия,
10 с. Более длительное время может означать недоста но есть сообщения и о возможном параличе срединно
точную коллатеральную циркуляцию. Также предло го нерва. Риск этого осложнения, в частности, высок у
жены тесты с применением доплеровского датчика или пациентов с коагулопатией, когда даже небольшое кро
пневматической манжеты, накладываемой на большой вотечение в фасциальном пространстве может вызвать
палец стопы. сдавление срединного нерва [40]. Коагулопатию следу
Стопу укладывают в положение подошвенного сги ет рассматривать как относительное противопоказание
бания и обрабатывают обычным образом. В сосуд вхо к катетеризации плечевой артерии. Перед катетериза
дят приблизительно на половине пути артерии к тылу цией плечевой артерии целесообразно выполнение мо
стопы; катетер вводят так же, как при катетеризации дифицированного теста Аллена или доплеровского
лучевой артерии. Пациенты обычно находят катетери исследования лучевой и локтевой артерий. Если по их
зацию в этой точке более болезненной, но менее огра результатам коллатеральный кровоток не адекватен, то
ничивающей физически. Систолическое давление, для пункции следует выбрать другое место. Катетериза
считываемое с катетера артерии тыла стопы, обычно на цию плечевой артерии можно выполнить 5см катете
5–20 мм рт. ст. выше, чем с катетера лучевой артерии, ром на игле, как это было описано для лучевой артерии,
но значения среднего давления в целом одинаковы. но в большинстве центров применяют методику Сель
дингера (см. «Катетеризация бедренной артерии»).
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ. В связи с Если в плечевую артерию заведен 15см катетер, то его
опасениями, связанными с недостаточностью эффек кончик будет находиться в подмышечной артерии, что
тивного коллатерального кровотока, плечевую артерию позволяет в большей степени отражать давление в аор
катетеризируют редко. Тем не менее центры, имеющие те. Для пункции плечевой артерии руку разгибают в
локте и находят пульсацию в локтевой ямке или чуть
проксимальнее ее, сразу медиальнее сухожилия двугла
вой мышцы (рис. 35). После установки катетера во из
бежание его перегиба или перелома пациенту
необходимо сохранять руку в полностью разогнутом
положении. В период стояния катетера в плечевой ар
терии показано ежедневное доплеровское исследова
ние и постоянное клиническое наблюдение за рукой.
При любом ослаблении пульсации катетер следует не
замедлительно удалить.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ. В том

случае, если не удалась или противопоказана катетери
зация лучевой артерии, следующим вариантом выбора
становится бедренная артерия [22–26]. Вследствие
больших размеров бедренная артерия часто пальпиру
ется тогда, когда другие артерии пальпировать не удает
ся, при этом методика ее катетеризации не сложна для
освоения. К наиболее типичным причинам неудач ее
катетеризации относятся тяжелый атеросклероз или
ранее перенесенные сосудистые операции на обеих
бедренных артериях. В этом случае следует катетеризи
ровать подмышечную или плечевую артерии. Осложне
ния катетеризации бедренной артерии специфичны и
Рис. 3–5. Пальпация плечевой артерии. Рука полностью редки, хотя в ряде случаев весьма серьезны включая
разогнута в локте, и артерию пальпируют в локтевой ямке, ретроперитонеальные кровоизлияния и перфорацию
как показано на рисунке. Затем плечевую артерию катете- органов брюшной полости. Эти осложнения возника
ризируют в этой точке ют при несоблюдении какихлибо деталей методики
после вхождения его в сосуд. Невозможность провести

проводник в артерию может быть следствием отслойки
участка интимы срезом иглы или наличием в сосуде
атеросклеротических бляшек. В последнем случае кате
теризация этой бедренной артерии может оказаться не
возможной. Если проводник не удается провести за
кончик иглы, его следует подтянуть и восстановить об
ратный ток крови, продвинув иглу, или выполнить
пункцию повторно. Затем, вводя проводник, иглу уда
ляют и делают скальпелем надрез кожи в точке пун
кции. Катетер заводят по проводнику до павильона и
затем проводник удаляют. Катетер фиксируют швом к
коже и соединяют с трубкой трансдьюсера.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ.

Подмышечную артерию в ОРИТ катетеризируют не час
то, но клиники, имеющие такой опыт, сообщают о низ
кой частоте возникающих при этом осложнений [41].
Изза большого диаметра подмышечная артерия неред
ко пальпируется тогда, когда другие артерии пальпиро
вать не удается, кроме того, она имеет большой
коллатеральный кровоток. Конец 6дюймового катете
ра, установленного через подмышечный доступ, нахо
дится в подключичной артерии, что обеспечивает
точное измерение различных параметров артериального
давления. Центральное расположение кончика катетера
повышает риск воздушной эмболии мозга; поэтому для
первой попытки катетеризации предпочтительна левая
артерия, так как пузырьки воздуха, попавшие в правую
Рис. 3–6. Анатомия бедренной артерии и прилежащих подключичную артерию, с большей вероятностью попа
структур. Артерию катетеризируют ниже паховой связки дают в дугу аорты [42]. При промывании подмышечного
катетера необходима осторожность — лучше это делать
или при наличии анатомических особенностей (напри вручную, с малым давлением и небольшим объемом
мер, большая паховая грыжа). Ишемические осложне жидкости.
ния при катетеризации бедренной артерии очень Подмышечная артерия начинается от латерального
редки. края первого ребра как продолжение подключичной ар
Наружная подвздошная артерия становится общей терии и заканчивается у нижнего угла большой грудной
бедренной артерией у паховой связки (рис. 36). Арте мышцы, где она становится плечевой артерией. Опти
рия проходит под паховой связкой на границе внутрен мальная точка катетеризации — граница средней и лате
ней и средней ее третей, на прямой линии между ральной третей сосуда, которая обычно соответствует
лобком и передней верхней подвздошной остью. точке наиболее четкой ее пальпации в подмышечной
Артерию катетеризируют по методике Сельдингера ка впадине. В этой точке артерия проходит поверхностно у
кимлибо из имеющихся наборов. Наборы содержат нижней границы большой грудной мышцы. Она лежит в
тонкостенную иглу 18–19 G, соответствующий провод подмышечной фасции в составе сосудистонервного
ник и 6дюймовый тефлоновый катетер 20 G. Пациент пучка, включающего срединную, заднюю и боковую ар
лежит на спине с разогнутыми и слегка разведенными териальные ветви подмышечного сплетения. Медиально
ногами. Обработка места пункции может потребовать от срединной ветви расположена подмышечная вена. Не
удаления волос лобка. Пункцию кожи выполняют на удивительны в связи с этим сообщения о нейропатиях
3–5 см каудальнее паховой связки для уменьшения плечевого сплетения, возникающих после катетеризации
риска забрюшинной гематомы или перфорации киш подмышечной артерии [43]. Коагулопатия является от
ки, которые могут произойти, когда игла пунктирует носительным противопоказанием к катетризации под
сосуд краниальнее паховой связки. Тонкостенную иглу мышечной артерии, так как фасциальный футляр
направляют срезом вверх краниально под углом 45°. грудной мышцы при неконтролируемой пункции арте
После подтверждения обратного тока артериальной рии может быстро заполниться кровью с исходом в ком
крови иглу и шприц опускают на кожу для облегчения прессионную нейропатию.
прохождения проводника. Проводник должен входить Подмышечную артерию катетеризируют с примене
свободно, но могут потребоваться минимальные уси нием методики Сельдингера и стандартных наборов.
лия и вращательные движения, если проволочный про Рука должна быть в положении отведения, наружной
водник встречает сопротивление у кончика иглы или ротации и согнута в локте, что можно достичь, уложив
руку под голову пациента. Волосы подмышечной впади u Таблица 3–3. Факторы, предрасполагающие
ны следует сбрить и обработать кожу стандартным обра к осложнениям при катетеризации артерий
зом. Артерию пальпируют у нижнего края большой
грудной мышцы и фиксируют к плечевой кости. После Большой конусовидный катетер (>20 G, за исключением
местной инфильтрации лидокаином тонкостенную иглу случаев крупных артерий)
вводят под углом 30–45° к вертикальной плоскости до Гипотензия
получения обратного тока артериальной крови. После Коагулопатия
Низкий сердечный выброс
дующие этапы катетеризации не отличаются от описан
Многократные попытки пункции
ных для катетеризации бедренной артерии. Применение вазопрессоров
Атеросклероз
Гиперкоагуляционные состояния
u ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ Установка хирургическим доступом
КАТЕТЕРИЗАЦИИ АРТЕРИЙ Воспаление в зоне пункции
Прерывистая промывная система
Катетеризация артерий является относительно бе Бактериемия
зопасной процедурой. Общее количество осложнений
встречается в 15–40% наблюдений (основные из них
представлены в табл. 32). Факторы риска неинфекци ренной и подмышечной артерий. Частота тромбозов лу
онных осложнений [44–51] продемонстрированы в чевой артерии после катетеризации в настоящее время
табл. 33, однако влияние данных факторов на коли прогрессивно снижается, благодаря пониманию меди
чество осложнений подобной категории минимально, цинским персоналом таких важных параметров, как раз
поэтому их процент крайне невысок. мер катетера и материал, из которого он изготовлен, а
также применению постоянных (по сравнению с преры
ТРОМБОЗ. Тромбоз представляет собой наиболее ти вистыми) систем промывающих его гепаринсодержа
пичное осложнение, возникающее при использовании щими растворами [44, 46–51]. Частота потенциальных
артериальных катетеров. Частота тромбозов варьирует в осложнений, повидимому, значительно возрастает в
зависимости от анатомической области и длительности связи с длительностью катетеризации [51]. Когда для ка
катетеризации. Тромбоз типичен для катетеров, исполь тетеризации лучевой артерии в течение 3–4 дней исполь
зуемых для их введения в лучевую артерию, и катетеров, зуется тефлоновый неконусовидный катетер 20 G с
установленных в области артерии тыла стопы. Редко по постоянным (3 мл/ч) промыванием гепаринизирован
добное осложнение встречается при катетеризации бед ным физраствором, то с помощью проведения доплеров
ского исследования, в 5–25% случаев можно выявить
тромбоз сосуда [48, 50]. Промывание артериального кате
u Таблица 3–2. Осложнения, связанные
тера гепаринсодержащими растворами способно сни
с катетеризацией артерий зить частоту тромбозов, но у пациентов с наличием
Доступ Осложнение относительных или абсолютных противопоказаний к ге
паринизации возможна ее замена на использование рас
Все доступы Боль и отек твора цитрата натрия или чистого физраствора [52, 53].
Тромбоз
В клинической практике нередко тромбоз развивает
Бессимптомный
ся после удаления катетера. В группе пациентов с нару
С симптоматикой
шениями кровотока после катетеризации лучевой
Эмболизация
артерии преобладают женщины, вероятно, в связи с
Гематома
Кровотечение
меньшими размерами артерий и большей склонностью
Ишемия конечности
к вазоспазму [35]. У большинства пациентов в конечном
Катетер-связанная инфекция итоге, в основном через 3 недели после удаления катете
Местная ра, происходит реканализация тромба. Несмотря на вы
Системная сокую частоту тромбозов, выявляемых доплеровским
Диагностическая кровопотеря исследованием, клинически выявляемая ишемия кисти
Псевдоаневризма возникает редко и обычно самостоятельно разрешается
Гепарин-связанная тромбоцитопения непосредственно после удаления катетера. Симптома
Лучевая артерия Эмболия мозга тика окклюзии, требующей хирургического вмешатель
Периферическая нейропатия ства, развивается менее чем в 1% случаев [33].
Бедренная Забрюшинное кровоизлияние У большинства пациентов с клиникой ишемии, как пра
артерия Перфорация кишки вило, есть дополнительные для ее развития причины,
Артериовенозный свищ такие как длительная недостаточность кровообращения
Подмышечная Эмболия мозга с применением высоких доз вазопрессоров [49].
артерия Плечевая плексопатия Серьезные ишемические осложнения можно свести
Плечевая артерия Повреждение срединного нерва к минимуму путем регулярного осмотра катетера и не
Эмболия мозга медленным его удалением в случае развития необъяс
нимого болевого синдрома или признаков ишемии. анализа и применение для забора проб крови трубок
Если после удаления катетера признаки ишемии сохра малых размеров, применяемых в педиатрии. Следовать
няются, вариантом выбора могут явиться проведение вышеприведенным правилам необходимо в повседнев
антикоагулянтной, тромболитической терапии, хирур ной работе каждого ОРИТ. Протоколы, созданные для
гическая операция в объеме эмболэктомии или шунти оптимизации использования лабораторной службы, по
рования, а также в ряде случаев возможно выполнение могают повысить экономическую эффективность и сни
шейной симпатической блокады [33, 49]. зить потребность в трансфузиях [61].
ЭМБОЛИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Уст ГЕПАРИН<АССОЦИИРОВАННАЯ ТРОМБОЦИТО<

ройства для постоянного промывания артериальных ПЕНИЯ. Тромбоцитопения типична для взрослых паци
катетеров рассчитаны на подачу из инфузионного меш ентов, находящихся в критических состояниях и обычно
ка под давлением 300 мм рт. ст. 3 мл/ч гепаринизиро не связана с применением гепарина [62]. Однако если
ванного физраствора (в основном 1–5 ЕД гепарина на уровень тромбоцитов у больного ниже 80 000–100 000 на
1 мл физраствора). Lowenstein с соавторами [54] пока 1 мл, то в связи с возможностью возникновения гепа
зали, что при быстром промывании лучевой артерии ринассоциированной тромбоцитопении рекомендуется
относительно небольшими объемами растворов с мече полностью прекратить применение гепарина, даже в тех
ными изотопами, следы этого раствора можно обнару микродозах, которые содержатся в устройствах для по
жить в центральной артериальной циркуляции во стоянного промывания системы артериального катетера
временном диапазоне, представляющем ретроградный [63, 64]. Хотя данные противоречивы, использование ге
кровоток. В экспериментальном исследовании, прове парина, повидимому, необходимо для минимизации
денном Chang с соавторами [55], продемонстрировано, риска тромбоза артериальных катетеров, и его повседнев
что инъекция более 2 мл воздуха в лучевую артерию ное применение полностью прекращать не следует [65].
мелких приматов приводит к ретроградному попада И все же, при наличии у пациента тромбоцитопении ре
нию воздуха в вертебральный кровоток. Факторы, комендуется применять растворы, содержащие цитрат
повышающие риск ретроградного распространения воз натрия, физиологический раствор или раствор Ринге
духа, включают рост и вес пациента, его положение ралактата [66].
(воздух распространяется вверх у пациента, находяще
гося в положении сидя), место инъекции и скорость ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Другие неинфекционные
промывания катетера. Воздушная эмболия опасна осложнения катетеризации артерий включают форми
главным образом для катетеров, установленных в луче рование псевдоаневризмы [67], гематомы, локального
вую артерию [55, 56], но следует предполагать воз отека тканей, развитие кровотечения, нейропатии и
можность ее развития при использовании всех артери эмболии.
альных катетеров, особенно при катетеризации подмы
шечных и плечевых артерий. Риск возникновения Инфекционные осложнения. Инфекционные ослож
подобной опасности можно минимизировать путем нения являются наиболее клинически значимыми
удаления из системы перед промыванием всех пузырь осложнениями катетеризации артерий и во многом кон
ков воздуха, за счет открытия клапана промывки не бо цептуально схожи с таковыми, возникающими при ка
лее чем на 2 с, при этом избегая слишком агрессивного тетеризации центральных вен (см. гл. 2).
промывания системы вручную. Катетерассоциированная инфекция обычно об
условлена флорой кожных покровов, проникающей во
КРОВОПОТЕРЯ, СВЯЗАННАЯ С ДИАГНОСТИ< внутрикожный канал, возникающий при катетеризации,
ЧЕСКИМИ МАНИПУЛЯЦИЯМИ. Кровопотеря, свя что неизбежно ведет к возникновению у пациента бакте
занная с диагностическими манипуляциями, или диаг риемии. Дополнительным источником инфекции могут
ностическая кровопотеря (ДКП) представляет собой по стать контаминированные микроорганизмами растворы
терю крови пациентом при частом ее заборе для для инфузии и аппаратура для проведения мониторинга
лабораторного исследования. Значение ДКП в клиничес артериального давления. Последние не раз являлись при
кой практике, как правило, недооценивают. Данное чиной подобных осложнений, а риск данного типа ин
осложнение часто становится проблемой у пациента со фекции выше, чем при катетеризации центральных вен,
стандартно установленным артериальным катетером, ис так как: 1) трансдьюсер может быть контаминирован
пользуемым для забора проб крови, так как при этом вследствие недостаточной стерилизации; 2) скорость
каждый раз 3–5 мл крови обычно сливают (во избежание инфузии промывного потока слишком мала (3 мл/ч) и
контаминации пробы гепарином/физраствором). У кате может быть приостановлена на несколько часов; 3) кра
гории пациентов, которым часто определяют газы арте ники системы для набора множественных лабораторных
риальной крови, ДКП может быть существенной, что проб крови, осуществляемых разными лицами медицин
даже может потребовать гемотрансфузии [57]. Существу ского персонала, могут служить входными воротами для
ет несколько способов уменьшения ДКП: применение бактерий [68].
трубчатых систем с резервуаром для лабораторных проб Понимание значимости механизмов развития арте
крови [58, 59], постоянный внутриартериальный мони риальной катетерассоциированной инфекции важно
торинг газов крови [60], применение микрохимического для осознанного поиска путей ее минимизации. Огром
ное значение имеют подготовка оператора и соотве выявлении инфекций, связанных с оборудованием [79,
тствующая обработка места пункции. У антисептика 80]. При длительной катетеризации пациентов со сни
хлоргексидина антибактериальный спектр шире и дей женной толерантностью к глюкозе, получающих анти
ствие длительнее, чем у 10% раствора повидонйода, что биотики широкого спектра действия, повышен риск
и обусловливает его способность значительно снижать инфицирования различными видами Candida. Кате
частоту катетерассоциированной инфекции [69, 70]. терассоциированная бактериемия требует 7–14днев
Перед процедурой оператор обязан вымыть руки и над ного курса лечения соответствующим антибиотиком
еть стерильные перчатки. При нарушении правил асеп широкого спектра действия. В осложненных случаях
тики, произошедших во время катетеризации, ее иногда необходим более длительный курс антибактери
необходимо остановить и заменить все контаминиро альной терапии.
ванные микроорганизмами компоненты на стерильные. Выбор оптимального способа ведения лихорадяще
Сестринский персонал должен также строго следовать го пациента с установленным в его артерию катетером
правилам асептики при заборе проб крови и других ма остается непростой проблемой. Решение об удалении
нипуляциях с системой артериального катетера. Следует или замене артериального катетера по ряду причин зна
закрывать павильон краника специальной диафрагмой, чительно отличается от такового в отношении катете
а не колпачком. Кровь, забранную перед взятием лабо ров, установленных в центральные вены (см. гл. 2).
раторной пробы, для очищения трубки (от гепари Вероятность того, что причиной лихорадки является
на/физраствора) нельзя вводить обратно, если в системе артериальный катетер ниже, чем при катетере, установ
нет специального устройства [71]. Обязателен ежеднев ленном в центральную вену, поэтому замена артери
ный осмотр места пункции, а при обнаружении ка ального катетера часто не показана. Если в зоне
кихлибо отклонений катетер следует немедленно пункции имеются патологические воспалительные из
удалить. Повязку следует менять каждые 48–72 ч. менения, и у пациента развился септический шок, не
В настоящее время отсутствует необходимость полной имеющий другой этиологии, то катетер следует уда
замены одноразовой части мониторирующей системы. лить. Более специфичные рекомендации дать трудно,
Руководствуясь последними наблюдениями, касающи так как всегда следует учитывать индивидуальные фак
мися другого медицинского оборудования, такого как торы. В целом артериальные катетеры, установленные
дыхательный контур респиратора, есть основания пола менее 4 дней назад, вряд ли могут стать причиной лихо
гать, что частая замена системы мониторирования давле радки, за исключением случаев контаминации во вре
ния не снижает частоту инфекционных осложнений, мя введения катетера. Катетеры, установленные 7 дней
напротив она оказывается дополнительной возможнос назад или более, следует заменить, используя другое
тью для колонизации микрорганизмов. В ряде исследо место для пункции, так как риск инфицирования, хотя
ваний доказана безопасность удлинения интервала и мал, но все же существует. Замена артериального ка
между заменами компонентов катетерной системы [72]. тетера по проводнику ограничена случаями отсутствия
В нашей клинике мы делаем это каждые 96 ч. возможности катетеризировать артерию в новой анато
Следование вышеописанным мерам приводит к мической области.
снижению случаев инфекционных осложнений. При
полуколичественном посеве сегмента катетера 15 или
более колоний [73] развиваются в 4–20% случаев кате u РЕКОМЕНДАЦИИ
теризации артерий, но причиной бактериемии или сеп
Для выполнения чрескожной катетеризации артерии
тицемии подобное инфицирование становится лишь в
местом первого выбора являются либо лучевая, либо
0–3% наблюдений [22–24, 69, 74–77]. Место пункции
бедренная артерии. Большинство клиник предпочитает
не столь важно для прогнозирования инфицирования
катетеризацию лучевой артерии, но катетер, установ
[23, 24, 37, 78], но сохраняется прогностическая значи ленный в бедренную артерию, более надежен и имеет
мость длительности катетеризации. В последнее время сопоставимый уровень осложнений. В 95% случаев один
рекомендации катетеризации несколько изменились, из этих двух доступов подходит для мониторинга арте
например, больше нет необходимости часто менять ар риального давления. В противном случае альтернативой
териальный катетер, так как проведенные клинические становится артерия тыла стопы, но ее катетеризация
исследования катетеров, стоящих в артерии в течение часто невозможна, особенно если катетеризация луче
недели и более, не показали увеличения частоты воз вой артерии не удалась изза сниженной перфузии тка
никновения инфекционный осложнений [77, 78]. Каж ней. В этом случае при отсутствии коагулопатии
дой клинике следует определить собственную частоту возможна безопасная катетеризация подмышечной или
катетерассоциированной инфекции и строить свою плечевой артерий. Выбор места пункции у конкретного
«политику» ведения подобной группы пациентов, ис пациента является проблемой не первой важности, так
ходя из этих цифр. как клиники, имеющие опыт применения альтернатив
Инфицирование артериального катетера чаще всего ных доступов, сообщают о прекрасных результатах с
вызывают различные виды стафилококка, особенно низким уровнем осложнений. Последний опыт показы
Staphylococcus epidermidis. Грамотрицательные микроор вает, что артериальные катетеры можно оставлять на
ганизмы встречаются реже, но они преобладают в кон срок более 4 дней без значительного увеличения числа
таминированном растворе для инфузий или при инфекционных осложнений, но каждой клинике необ
ходимо проводить собственные исследования для выра 16. Rothe CF, Kim КС: Measuring systolic arterial blood
ботки политики стандартизации и снижения уровня pressure. Possible errors from extension tubes or disposable
катетерассоциированных инфекционных осложнений. transducer domes. Crit Care Med 8:683, 1980.
Ятрогенная анемия и избыточное лабораторное тести 17. Gardner RM: Direct blood pressure measurement—dynamic
рование крови являются реальными феноменами, свя response requirements. Anesthesiology 54:227, 1981.
занными с наличием артериальных катетеров, которые 18. Billiet E, Colardyn F: Pressure measurement evaluation
and accuracy validation: the Gabarith test. Intensive Care
следует незамедлительно удалять, как только они пере
Med 24:1323, 1998.
стают быть необходимы для пациента.
19. Gardner RM: Accuracy and reliability of disposable
pressure transducers coupled with modern pressure
monitors. Crit Care Med 24:879, 1996.
u ЛИТЕРАТУРА 20. Раиса Al,, Wallenhaupt SL, Kon ND, et al: Does radial
artery pressure accurately reflect aortic pressure? Chest
rd
1. Gronbeck С 3 , Miller EL: Nonphysician placement of 102:1193, 1992.
arterial catheters. Experience with 500 insertions. Chest 21. O’Rourke MF, Yaginuma T: Wave reflections and the
104:1716, 1993. arterial pulse. Arch Intern Med 144:366, 1984.
2. Pittman J, BarYosef S, SumPingJ, et al: Continuous 22. Soderstrom CA, Wasserman DH, Dunham CM, et al:
cardiac output monitoring with pulse contour analysis: a Superiority of the femoral artery of monitoring. A
comparison with lithium indicator dilution cardiac output prospective study. Am J Surg 144:309, 1982.
measurement. Crit Care Med 33:2015, 2005. 23. Gurman GM, Kriemerman S: Cannulation of big arteries
3. Manecke OR: Edwards FloTrac sensor and Vigileo in critically ill patients. Crit Care Med 13:217, 1985.
monitor: easy, accurate, reliable cardiac output assessment 24. Russell JA, Joel M, Hudson RJ, et al: Prospective
using the arterial pulse wave. Expert Rev Med Devices 2:523, evaluation of radial and femoral artery catheterization sites
2005. in critically ill adults. Crit Care Med 11:936, 1983.
4. Belani K, Ozaki M, Hynson J, et al: A new noninvasive 25. Norwood SH, Cormier B, McMahon NG, et al: Prospective
method to measure blood pressure: results of a multicenter study of catheterrelated infection during prolonged arterial
trial. Anesthesiology 91:686, 1999. catheterization. Crit Care Med 16:836, 1988.
5. Bendjelid K, Schutz N, Stotz M, et al: Transcutaneous 26. Gordon LH, Brown M, Brown OW, et al: Alternative sites
PCO2 monitoring in critically ill adults: clinical evaluation for continuous arterial monitoring. South Med J 77:1498,
of a new sensor. Crit Care Med 33:2203, 2005. 1984.
6. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP: The effect of 27. Mathers I.H: Anatomical considerations in obtaining
arterial lines on blooddrawing practices and costs in arterial access. J Intensive Care Med 5:110, 1990.
intensive care units. Chest 108:216, 1995. 28. Allen EV: Thromboangiitis obliterans: method of diagnosis
7. Zimmerman JE, SenefFMG, Sun X, et al: Evaluating of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with
laboratory usage in the intensive care unit: patient and illustrative cases. Am J Med Sci 178:237, 1929.
institutional characteristics that influence frequency of 29. Ejrup B, Fischer B, Wright IS: Clinical evaluation of blood
blood sampling. Crit Care Med 25:737, 1997. flow to the hand: the falsepositive Allen test. Circulation
8. ClarkJS, Votteri B, Ariagno RL, et al: Noninvasive 33:778, 1966.
assessment of blood gases. Am Rev Respir Dis 145:220, 1992. 30. (Glavin RJ, Jones HM: Assessing collateral circulation in
9. Cohn JN: Blood pressure measurement in shock. the hand—four methods compared. Anaesthesia 44:594,
Mechanism of inaccuracy in ausculatory and palpatory 1989.
methods. JAMA 199:118, 1967. 31. Fuhrman TM, Reilley ТЕ, Pippin WD: Comparison of
10. Bur A, Hirschl MM, Herkner H, et al: Accuracy of digital blood pressure, plethysmography, and the modified
oscillometric blood pressure measurement according to the Allen’s test as means of evaluating the collateral circulation
relation between cuff size and upperarm circumference in to the hand. Anaesthesia 47:959, 1992.
critically ill patients. Crit Сaге Med 28:371, 2000. 32. Mangar D, Laborde RS, Vu DN: Delayed ischaemia of the
11. Michard F, Boussat S, Chemla D, et al: Relation between hand necessitating amputation after radial artery
respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid cannulation. Can J Anaesth 40:247, 1993.
responsiveness in septic patients with acute circulatory 33. Valentine RJ, ModrallJG, Clagett GP: Hand ischemia after
failure. Am J Respir Crit Care Med 162:134, 2000. radial artery cannulation. J Am Coll Surg 201:18, 2005.
12. Hirschl MM, Kittler H, Woisetschlager C, et al: 34. GinerJ, Casan P, BeldaJ, et al: Pain during arterial
Simultaneous comparison of thoracic bioimpedance and puncture. Chest 110:1443, 1996.
arterial pulse waveformderived cardiac output with 35. KayeJ, I Itaid GR, Morton J, et al: Patency of radial
thermodilution measurement. Crit Care Med 28:1798, 2000. arterial catheters. Am J Critical Care 10:104,2001.
13. Chaney JC, Derdak S: Minimally invasive hemodynamic 36. Tegtmeyer K, Brady G, Iли S, et al: Videos in clinical
monitoring for the intensivist: current and emerging medicine. Placement of an arterial line. N Engl J Med
technology. Crit Care Med 30:2338, 2002. 2006;354:el3. Video available at:
14. Gardner R: Direct arterial pressure monitoring. Curr 37. Martin C, Saux P, Papazian L., et al: Longterm arterial
Anaesth Crit Care 1:239, 1990. cannulation in ICU patients using the radial artery or
15. Boutros A, Albert S: Effect of the dynamic response of dorsalis pedis artery. Chest 119:901, 2001.
transducertubing system on accuracy of direct blood 38. Barnes RW, Foster EJ.Janssen GA, et al: Safety of brachial
pressure measurement in patients. Crit Care Med 11:124, arterial catheters as monitors in the intensive care
1983. unit—prospective evaluation with the Doppler ultrasonic
velocity detector. Anesthesiology 44:260, 1976.
39. Mann S.Jones RI, MillarCraig MW, et al: The safety of 61. Roberts DE, Bell DD, Ostryzniuk T, et al: Eliminating
ambulatory intraarterial pressure monitoring: a clinical needless testing in intensive care—an informationbased
audit of 1000 studies, Int J Cardiol 5:585, 1984. team management approach. Crit Care Med 21:1452, 1993.
40. Macon WL 4th, Futrell JW: Mediannerve neuropathy after 62. Wittels EG, Siegel RD, Mazur EM: Thrombocytopenia in
percutaneous puncture of the brachial artery in patients the intensive care unit setting. J Intensive Care Med 5:224,
receiving anticoagulants. N Engl J Med 288:1396, 1973. 1990.
41. Brown M, Gordon LH, Brown OW, et al: Intravascular 63. WarkentinТЕ, GreinacherA: Heparininduced thrombocy
monitoring via the axillary artery. Anesth Intensive Care topenia: recognition, treatment, and prevention: the seventh
13:38, 1984. ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
42. BryanBrown CW, Kwun KB, l.umb PD, et al: The axillary Therapy. Chest 126:31 IS, 2004.
artery catheter. Heart Lung 12:492, 1983. 64. Kelton JG: The pathophysiology of heparininduced thrombo
43. Lipchik КО, Sugimoto H: Percutaneous brachial artery cytopenia: biological basis for treatment. Chest 127:9S, 2005.
catheterization. Radiology 160:842, 1986. 65. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al: Benefit of
44. Bedford RF. Wollman H: Complications of percutaneous heparin in peripheral venous and arterial catheters:
radialartery cannulation: an objective prospective study in systematic review and metaanalysis of randomised
man. Anesthesiology 38:228, 1973. controlled trials. BMJ 316:969, 1998.
45. Puri VK, Carlson RW, Bander JJ, et al: Complications of 66. Branson PR, McCoy RA, Phillips BA, et al: Efficacy of 1.4
vascular catheterization in the critically ill. A prospective percent sodium citrate in maintaining arterial catheter
study. Crit Care Med 8:495, 1980. patency in patients in a medical ICU. Chest 103:882, 1993.
46. Gardner RM, Schwartz R, Wong HC, et al: Percutaneous 67. Altin RS, Flicker S, Naidech HJ: Pseudoaneurysm and
indwelling radialartery catheters for monitoring arteriovenous fistula after femoral artery catheterization:
cardiovascular function. Prospective study of the risk of association with low femoral punctures. AJR 152:629, 1989.
thrombosis and infection.N Engl J Med 290:1227, 1974. 68. Shinozaki T, Deane RS, Mazuzan JEJr, et al: Bacterial
47. Davis FM: Radial artery cannulation: influence of catheter contamination of arterial lines. A prospective study. JAMA
size and material on arterial occlusion. Anaesth Intensive 249:223, 1983.
Care 6:49, 1978. 69. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ: Prospective
48. Bedford RF: Radial arterial function following percutaneous randomised trial of povidoneiodine, alcohol, and
cannulation with 18 and 20gauge catheters. Anesthesiology chlorhexidine for prevention of infection associated with
47: 37, 1977. central venous and arterial catheters. Lancet 338:339, 1991.
49. Wilkins RG: Radial artery cannulation and ischaemic 70. Mimoz O, Pieroni L, Lawrence C, et al: Prospective,
damage: a review. Anaesthesia 40:896, 1985. randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of
50. Weiss BM, Gattiker RI: Complications during and central venous or arterial catheter colonization and infection
following radial artery cannulation: a prospective study. in intensive care unit patients. Crit Care Med 24:1818, 1996.
Intensive Care Med 12:424, 1986. 71. Peruzzi WT, Noskin GA, Moen SG, et al: Microbial
51. Bedford RF: Longterm radial artery cannulation: effects contamination of blood conservation devices during routine
on subsequent vessel function. Crit Care Med 6:64, 1978. use in the critical care setting: results of a prospective,
52. Clifton GD, Branson P, Kelly HJ, et al: Comparison of randomized trial. Crit Care Med 24:1157, 1996.
normal saline and heparin solutions for maintenance of 72. O’Malley MR, Rhame FS, Cerra FB, et al: Value of routine
arterial catheter patency. Heart Lung 20:115, 1990. pressure monitoring system changes after 72 hours of
53. Hook ML, ReulingJ, Luettgen ML, et al: Comparison of the continuous use. Crit Care Med 22:1424, 1994.
patency of arterial lines maintained with heparinized and 73. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW: A semiquantitative
nonheparinized infusions. The Cardiovascular Intensive Care culture method for identifying intravenouscathetcrrelated
Unit Nursing Research Committee of St. Luke’s Hospital. infection. N Engl J Med 296:1305, 1977.
Heart Lung 16:693, 1987. 74. Traore O, Liotier J, Souweine B: Prospective study of
54. Lowenstein E, Little JW 3rd, Lo HH: Prevention of cerebral arterial and central venous catheter colonization and of
embolization from flushing radialartery cannulas. N Engl J arterial and central venous catheterrelated bacteremia in
Med 285:1414, 1971. intensive care units. Crit Care Med 33:1276, 2005.
55. Chang C, DughiJ, Shitabata P, et al: Air embolism and the 75. Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ: Clinical review: complications
radial arterial line. Crit Care Med 16:141, 1988. and risk factors of peripheral arterial catheters used for
56. Dube L, Soltner C, Daenen S, et al: Gas embolism: an haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care
exceptional complication of radial arterial catheterization. medicine. Critical Care (London) 6:199, 2002.
Acta Anaesthesiol Scand 48:1208, 2004. 76. Band JD, Maki DG: Infections caused by arterial catheters
57. Smoller BR, Kruskall MS: Phlebotomy for diagnostic used for hemodynamic monitoring. Am J Med 67:735, 1979.
laboratory tests in adults. Pattern of use and effect on 77. I.eroy O, Billiau V, Beuscart C, et al: Nosocomial
infections associated with longterm radial artery
transfusion requirements. N Engl J Med 314:1233, 1986.
58. Peruzzi WT, Parker MA, Lichtenthal PR, et al: A clinical cannulation. Intensive Care Med 15:241, 1989.
78. Thomas F, Parker J, Burke J, et al: Prospective randomized
evaluation of a blood conservation device in medical
evaluation of indwelling radial vs. femoral arterial catheters
intensive care unit patients. Crit Care Mod 21:501, 1993.
in high risk critically ill patients. Crit Care Med 10:226, 1982.
59. Silver MJ, Jubran H, Stein S, et al: Evaluation of a new
79. Maki DG: Nosocomial bacteremia. An epidemiologic
bloodconserving arterial line system for patients in
overview. Am J Med 70:719, 1981.
intensive care units. Crit Care Med 21:507, 1993. 80. Ransjo U, Good Z, Jalakas R, et al: An outbreak of
60. Southworth R, Sutton R, Mize S, et al: Clinical evaluation Klebsiella oxytoca septicemias associated with the use of
of a new inline continuous blood gas monitor. J Extra invasive blood pressure monitoring equipment. Acta
Corpor 30:166, 1998. Anaesthesiol Scand 36:289, 1992.
Глава 4
Катетеризация легочной артерии

Харви Стивен Рейч
С момента внедрения в клиническую практику в делов сердца (ПЖ), определить и предварительную на
1970 г. Сваном (Swan) с соавторами [1] катетера с воз грузку (давление правого предсердия), и постнагрузку
душным баллоном на конце для установки в легочную (давление в ЛА), а при установке катетера в левые отде
артерию, он нашел широкое применение в клиничес лы сердца — определить предварительную нагрузку и
кой практике при ведении пациентов, находящихся в давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), дав
критическом состоянии. Тем не менее в последние ление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и со
годы, как безопасность, так и эффективность этих ка кратимости сердца [ударный объем (УО) или сердечный
тетеров были поставлены под сомнение. В этой главе выброс (СВ)]. Постнагрузка левого желудочка отражает
мы рассматриваем физиологические основы использо ся на системном артериальном давлении. Эта информа
вания, показания и противопоказания и обсудим дру ция позволяет рассчитать многочисленные параметры,
гую информацию, касающуюся применения катетеров включая сосудистое сопротивление. Никакой другой
СванГанца. способ мониторирования не позволяет собрать столь
значительное количество информации.
u ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ
ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАТЕТЕРОВ, u СПОРЫ В ОТНОШЕНИИ
УСТАНАВЛИВАЕМЫХ В ЛЕГОЧНУЮ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРА
АРТЕРИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
В ситуациях, когда у пациента отмечается нестабиль Несмотря на все преимущества, катетер ЛА, по дан
ная гемодинамика и изменения происходят часто и ным ряда опубликованных клинических исследований,
быстро, необходимо постоянное мониторирование пока проведенных в течение последнего десятилетия, имеет
зателей с их оценкой [2]. Катетеризация легочной арте недостатки, и более того, при его применении отмеча
рии (ЛА) позволяет проводить прямые и косвенные из ется повышение заболеваемости и смертности (см.
мерения основных показателей, таких как преднагрузка табл. 41, в которой представлено резюме проведенных
и постнагрузки, сердечный выброс (CO), тем самым, исследований). Таким образом, ряд врачей решил свес
предоставляя дополнительные данные для решения ти к минимуму выполнение катетеризации ЛА, осуще
клинических задач [3]. Сердечная функция зависит от ствляемое с целью проведения мониторинга состояния
соотношения между сокращением сердечных мышц пациента.
(преднагрузка) и нагрузкой, осуществляемой на эти Кроме того, Kumar и соавторы [4] провели клини
мышцы (постнагрузки). До разработки катетеров ЛА не ческое исследование добровольцев, в течение которого
было никакой возможности оценить данные показатели проводили сравнение показателей центрального веноз
больного ни одним способом. Катетер позволяет по по ного давления (ЦВД) и давления, измеренного в ЛА.
лученным данным с катетера, исходящим из правых от Были выявлены незначительные различия полученных
u Таблица 4-1. Доказательная основа катетеризации легочной артерии
Авторы Год Номера страниц Дизайн исследования Результаты

Снижение
смертности/заболеваемости
Rao et al. [5] 1983 733/364 Исторический контроль/группа Снижение смертности
Hesdorffer et al. [6] 1987 61/87 Исторический контроль/группа Снижение смертности
Shoemaker et al. [7] 1988 146 РКИ Снижение смертности
Berlauk et al. [8] 1991 89 РКИ Снижение смертности
Fleming et al. [9] 1992 33/34 РКИ Снижение смертности
Tuchschmidt et al. [10] 1992 26/25 РКИ Снижение ККД; тенденция к
снижению уровня смертности
Boyd etal. [11] 1993 53/54 РКИ Снижение смертности
Bishop et al. [12] 1995 50/65 РКИ Снижение смертности
Schiller et al. [13] 1997 52/33/30 Ретроспективное исследование Снижение смертности
Wilson et al. [14] 1999 92/46 РКИ Снижение смертности
Chang et al. [15] 2000 20/39 Проспективная и Снижение заболеваемости
ретроспективная группы
Polonen et al. [16] 2000 196/197 РКИ Снижение заболеваемости
Friese et al. [155] 2006 51379 (без КЛА) Ретроспективное исследование Увеличение выживаемости
1933 (КЛА) национальной ассоциации пациентов возрасте старше
по травмам 60 лет или у пациентов с
травмами, осложнившимися
шоком, в возрасте 25—75 лет
Не выявлено различий 1989 226 РКИ Не выявлено различий
Pearson et al. [17]
Isaacson et al. [18] 1990 102 РКИ Не выявлено различий
Joyce et al. [19] 1990 40 РКИ Не выявлено различий
Yu et al. [20] 1993 35/32 РКИ Не выявлено различий
Gattinoni et al. [21] 1995 252/253/257 РКИ Не выявлено различий
Yu et al. [22] 1995 89 РКИ Не выявлено различий
Durham et al. [23] 1996 27/31 Проспективное исследование Не выявлено различий
Afessa et al. [24] 2001 751 Проспективное исследование Не выявлено различий
Rhodes et al. [25] 2002 201 РКИ Не выявлено различий
Richard [26] 2003 676 РКИ Не выявлено различий
Yu et al. [27] 2003 1010 Проспективное исследование Не выявлено различий
Sandham et al. [28] 2003 997/997 РКИ Не выявлено различий в
смертности; снижает риск
развития ТЭЛА в группе с
проведенной КЛА
Sakr et al. [29] 2005 3147 Наблюдение Не выявлено различий
Harvey et al. [30] 2005 519/522 РКИ Не выявлено различий в
смертности
Binanay et al. [31] 2005 433 РКИ Не выявлено различий в
смертности
Институт сердца, Институт 2006 513/487 РКИ Не выявлено различий в
легких и крови, Институт смертности
клинических исследований
[71]
Повышение
летальности/смертности
Tuman et al. [32] 1989 1094 Контролируемое проспективное Повышается количество
исследование койко-дней пациентов КЛА в
ОРИТ
Guyatt [33] 1991 33/148 РКИ Повышается смертность
Hayes et al. [34] 1994 50 РКИ Повышается смертность
Connors et al. [35] 1996 5375 Проспективное исследование Повышается смертность
Valentine et al. [36] 1998 60 РКИ Снижается смертность
Stewart et al. [37] 1998 133/61 Проспективное исследование Снижается смертность
Ramsey et al. [38] 2000 8064/5843 Проспективное исследование Повышается смертность
Polanczyk et al. [39] 2001 215/215 Проспективное исследование Повышается смертность
Chittock et al. [40] 2004 7310 Наблюдение Повышается смертность
Peters et al. [41] 2003 360/690 Ретроспективное исследование Повышается риск смерти
Cohen et al. [42] 2005 26437/735 Ретроспективное исследование Повышается смертность
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ККД — количество койко-дней; ЛА — легочная артерия;
КЛА — катетеризация легочной артерии; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование
Глава 4 Катетеризация легочной артерии 75
показателей конечного диастолического объема желу u Таблица 4–2. Общие показания для выполнения
дочков и ударного объема при двух вышеуказанных катетеризации легочной артерии
способах измерения этих гемодинамических показате
лей. Полученные данные ставят под сомнение необхо Ведение пациентов с осложненным инфарктом миокарда
димость применения катетера ЛА. Гиповолемия и кардиогенный шок
Разрыв межжелудочковой перегородки и регургитация
митрального клапана
u ПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ Выраженная левожелудочковая недостаточность
Инфаркт правого желудочка
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Нестабильная стенокардия
Рефрактерная желудочковая тахикардия
Врачи, которые применяют катетер ЛА для выпол Ведение пациентов с острым респираторным
нения мониторинга, должны понимать физиологичес дистресс-синдромом:
кие основы и сердечнососудистой системы хорошо Кардиогенного и некардиогенного генеза отека легких
знать технику манипуляции, а также уметь правильно Первичная и вторичная легочная гипертензия
интерпретировать полученные данные. Образователь Ведение пациентов с шоком:
ной программой по применению легочной катетериза Кардиогенный
ции (ОППЛК) было создано семь специализированных Гиповолемический
Септический
организаций по данной проблеме, а также выбрано от
Эмболия легочной артерии
ветственное лицо. Данные официального сайта орга
Ведение определенных случаев:
низации: http:/www.pacep.org. Снижение постнагрузки у больных с тяжелой
Использование катетера ЛА для мониторинга име дисфункцией левого желудочка
ет четыре основные цели: (а) для оценки функции ле Инотропные лекарственные препараты
вого и/или правого желудочка; (б) для мониторинга Вазопрессоры
изменений в гемодинамическом статусе пациента; Бета-блокаторы
(в) для коррекции методов лечения тем или иным фар Установка временного кардиостимулятора
макологическим и нефармакологическим способом (желудочкового и атриовентрикулярного)
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
терапии, а также (г) для составления прогноза заболе
Искусственная вентиляция (например, с положительным
вания. Патологические состояния, при которых кате конечным экспираторным давлением)
теризация ЛА может быть полезна, характеризуются Ведение пациентов в послеоперационном периоде после
клинически неясными или быстро меняющимися по операций на «открытом» сердце
казателями гемодинамики. В таблице 42 представ Ведение пациентов после тампонады сердца / констрикции
лена часть показаний для выполнения данной процеду Ведение пациентов с патологией клапанов
ры. Использование катетеров ЛА при других заболева Мониторинг пациентов с нестабильной гемодинамикой в
течение некардиологических операциях
ниях рассматривается в других главах.
Оценка в потребности жидкости больных, находящихся в
критическом состоянии:
Желудочно-кишечные кровотечения
u ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ Сепсис
КАТЕТЕРА ЛА Острая почечная недостаточность
Ожоги
Катетер состоит из поливинилхлорида и имеет гиб Декомпенсированный цирроз печени
кую форму, которая становится еще более мягкой при Диффузный перитонит
его взаимодействии с организмом и при достижении им Ведение пациенток с тяжелой преэклампсией*
температуры тела пациента. Поскольку поливинилхло
* Isner JM, Horton J, Ronan JAS: Systolic click from a Swan-Ganz
рид имеет повышенную тромбогенность, катетеры, как catheter: phonoechocardiographic depiction of the underlying mechnasim.
правило, покрыты гепарином. Гепарин вводится в кате Am J Caordiol 42:1046, 1979. Adapted from JM Gore, JS Alpert, JR
теры с 1981 г. и показал свою эффективность в отноше Benotti, et al: Handbook of Hemodynamic Monitoring. Boston, Little,
нии снижения катетерной тромбогенности [43, 44]. Brown, 1984.
Стандартная длина катетера составляет 110 см, а наибо
лее часто используемый внешний диаметр — 5 или 7 Fr
(1 Fr = 0,0335 мм). Воздушный баллон находится на душного баллона изменяется в зависимости от размера
1–2 мм от кончика катетера (рис. 41); когда он раздут, катетера, а оператор по рекомендациям изготовителя
то (в силу гидродинамического сопротивления) направ должен знать индивидуальные характеристики каждого
ляет катетер через торакальные вены в правые отделы катетера в отношении объема воздуха в баллоне. Баллон,
сердца и затем в ЛА и предотвращает повреждение эндо как правило, раздувается обычным воздухом, но иногда
карда или развитие аритмии при установке катетера для этого используется диоксид углерода, что предпоч
(рис. 42). При этом катетер останавливается только тог тительнее, так как существуют ситуации, при которых у
да, когда попадает в сосуд меньшего диаметра, чем раз пациента имеется внутрисердечной шунт или есть подо
дутый баллон. Таким образом, катетер встает в так зрение на наличие легочных артериовенозных свищей, а
называемое «положение заклинивания». Мощность воз при подобных состояниях повышается риск разрыва
Г Д
Е
Рис. 4–1. Четырехпросветный катетер легочной артерии. А. Разъем компьютера для термодилю-
ционного определения сердечного выброса. Б. Разъем дистального просвета. В. Разъем прокси-
мального просвета. Г. Краник разъема к манжете кончика катетера для его раздувания.
Д. Термистор. Е. Манжета. Обратите внимание на то, что катетер промаркирован с 10-см интерва-
лами
Рис. 4–2. Правильно раздутая манжета на кончике катетера легочной артерии. Обратите внима-
ние на то, что манжета прикрывает кончик катетера, уберегая от его раздражающего воздействия
при прохождении через полости сердца к легочной артерии
баллона. Если используется диоксид углерода, появля ровскую технологию для возможности непрерывного
ется необходимость периодического «поддувания» бал определения СВ. Данные катетеры оснащены прибо
лона, так как диоксид углерода диффундирует через рами быстрого реагирования (95 мс) — термистором
латекс баллона со скоростью примерно 0,5 см3/мин. и электродами внутрисердечной ЭКГ. Эти катетеры
И наконец, для раздувания баллона никогда не следует позволяют определить фракцию выброса ПЖ и сис
использовать жидкость. толические интервалы у пациентов, находящихся в
Разнообразие конструкций катетеров позволяет критическом состоянии [50–53]. Также рассчитать
применять их в различных клинических ситуациях. фракцию выброса ПЖ можно с помощью введения
Двухпросветные катетеры позволяют через один про радионуклидов [52].
свет вводить воздух, а дистальный конец катетера ис Помимо определения СВ с помощью применения
пользовать для измерения внутрисосудистого и холодных инфузатов, катетеры ЛА адаптированы для
артериального давления. Трехпросветные катетеры определения этого показателя за счет тепловых им
имеют проксимальное отверстие, находящееся на 30 см пульсов [54]. Точность и надежность определения СВ с
от кончика катетера, что позволяет одновременно из помощью цикла нагреванияохлаждения были под
мерять показатели правого предсердия и ДЗЛА у паци тверждены в процессе ряда исследований [55–58].
ентов, находящихся в ОРИТ. В настоящее время чаще
всего применяют четырехпросветный катетер. Его про ПРЕОБРАЗОВАТЕЛИ ДАВЛЕНИЯ. Гемодинамичес
светы содержат электропровода с термистором, кото кий мониторинг требует наличия системы, способной
рый находится на 4 см от проксимального конца превратить измерения внутрисосудистого давления в
катетера (см. рис. 41) [45]. Термистор позволяет мето электрические сигналы, подходящие для клинической
дом термодилюции измерить температуру крови ЛА и интерпретации. Наиболее часто используемой систе
уровень СО. Реже применяются пятипросветные кате мой гемодинамического мониторинга является вари
теры, пятое отверстие находится на 40 см от его вер ант «катетер—трубы—датчик системы». Заполненные
хушки. С помощью использования данного вида жидкостью внутрисосудистые катетеры подключены к
катетера ЛА существует возможность проводить допол датчику с помощью заполненных жидкостью труб сис
нительное введение лекарственных препаратов в цен темы (см. в гл. 3).
тральную вену, когда периферический доступ по
какимлибо причинам ограничен (например, при вве
дении допамина и адреналина). На рисунке 42 изобра
жен катетер ЛА с раздутым баллоном. u ТЕХНИКА
Катетеры ЛА на своей поверхности имеют две груп
пы электродов, благодаря чему есть возможность вы ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. При установке катетера
полнять внутрисердечную ЭКГ или периодическую ЛА необходимо следовать рекомендациям фирмпро
запись сердечного ритма [46]. Данные катетеры ис изводителей, которые прилагают к инструменту под
пользуются для осуществления неотложной кардиоло робную информацию и учебные материалы по своему
гической помощи, хотя достаточно часто возникают изделию.
проблемы с их быстрой установкой. Для пятипросвет Катетеризация ЛА может быть выполнена в любом
ного катетера разработан 2,4 Fr биполярный электрод, помещении больницы, где есть возможность выпол
расположенный в дополнительном просвете (находит нять непрерывную ЭКГ и гемодинамический мони
ся в 19 см от верхушки), который позволяет временно торинг и имеется оборудование и материалы, необходи
оценивать сердечный ритм без необходимости выпол мые для проведения при необходимости сердечноле
нения отдельного центрального венозного доступа. гочной реанимации. Рентгеноскопия не является
Датчик для выполнения записи сокращений сердца необходимой, но может существенно облегчить проце
имеет тефлоновое покрытие, что позволяет легко его дуру при возникновении какихлибо затруднений. Так
вводить через просвет кардиостимулятора. При этом же для успешного выполнения катетеризации ЛА
внутренний просвет зонда покрыт гепарином с целью требуется правильное положение пациента в кровати, а
уменьшения тромбообразования. В одном из проведен для безопасности медицинского персонала, занятого в
ных исследований выявлены удовлетворительные ре процедуре, следует при осуществлении рентгеноско
зультаты записи сердечного ритма желудочков при пии воспользоваться защитными фартуками. Безуслов
использовании последнего вида катетеров (у 19 паци но, при выполнении катетеризации особое внимание
ентов из 23 = 83%) (83% успеха) [47]. Когда зонд для из уделяется асептике, поэтому все сотрудники должны
мерения не используется, пятый просвет применяется носить стерильные шапочки, халаты, маски и перчат
в качестве дополнительно венозного порта для прове ки, а операционное поле должно быть отграничено сте
дения постоянного мониторинга давления правого же рильными простынями.
лудочка (ПЖ). Катетер следует устанавливать чрескожно через
Измерение сатурации венозной крови клинически плечевую, бедренную, подключичную или внутрен
обеспечивается с помощью волоконнооптического нюю яремную вены по методике, описанной в гл. 2.
5просветного катетера ЛА [48]. Сегал (Segal) и др. Введение катетера в легочную артерию наиболее слож
[49] впервые описали катетер, включающий допле но из плечевой и бедренной вен.
ТИПИЧНАЯ МЕТОДИКА УСТАНОВКИ КАТЕТЕРА. физиологическим раствором. Закрыть краник во

Процедура типичной установки катетера включает сле избежание попадания воздуха в систему кровооб
дующие этапы. ращения.
1. Подготовка и подключение труб, коллекторов и 6. Если используется стерильный «рукав» адаптера,
преобразователей. Извлечь стерильный катетер из вставить через него катетер и оттянуть адаптер
контейнера. Проверить целостность воздушного проксимальнее за катетер, чтобы держать его в
баллона путем его погружения в небольшое коли стороне. После того как катетер вышел в желаемое
чество стерильной жидкости и введением воздуха внутрисосудистое положение, приложить дис
с последующей проверкой его возможной утечки тальный конец «рукава» адаптера к оболочке ин
(с введениием количества воздуха, рекомендован тродьюсера.
ного фирмой производителем). Сдуть баллон.
2. Ввести пункционную иглу в центральную вену, как 7. Ввести по интродьюсеру катетер в вену (рис. 48).
описано в гл. 2, используя методику Сельдингера, с Перед тем как это сделать, следует оценить расстоя
помощью проволочного проводника, содержаще ние в см, указанное на метках наружной поверхнос
гося в комплекте с катетером (рис. 43 и 44). ти катетера. Расстояние определяется до кончика
катетера, находящегося в правом предсердии до
3. Сделайте небольшой надрез скальпелем, чтобы
метки 10 см. Примерно от 35 до 40 см от левой локте
увеличить зону пункции (рис. 45). Удерживая про
вой ямки до правого предсердия, от 10 до 15 см до
волочный проводник, вращательными движения
внутренней яремной вены, 10 см до подключичной
ми ввести по нему дилататор (его размер должен
вены, и от 35 до 40 см до бедренной вены. Волны, пе
быть 78 Fr) (рис. 46).Расширитель не следует про
редающиеся из правого предсердия на монитор,
водить глубоко в связи с риском повреждения тка
представляют собой соответствующие изменения
ней и сосудов, а также стенок сердца.
при дыхании или кашле, что подтверждает располо
4. Удалить дилататор, оставив интродьюсер в просве жение верхушки катетера в должном месте (рис. 49,
те сосуда (рис. 47). Разрез зафиксировать шовным в центре). При желании из дистального порта кате
материалом. тера правого предсердия можно получить кровь с
5. Ввести катетер в правое предсердие и заполнить целью определения ее насыщения кислородом.
проксимальный и дистальный просветы катетера В дистальный просвет вводят гепаринизированный
Рис. 4–3. А. Продемонстрирована свободная аспирация крови через иглу для введения провод-
ника. Б. Удаляется внутренняя игла. В. Проволочный проводник продвигается через катетер в со-
суд мягким концом вперед. Г. Проводник остается на месте, катетер удаляют по проводнику
Рис. 4–4. Теперь проволочный проводник находится в под- Рис. 4–5. Для увеличения пункционного отверстия делают
ключичной вене — жестким концом наружу небольшой надрез скальпелем
Рис. 4–6. А. Сосудистый дилятор с оболочкой по проводнику заводят в сосуд. Б. При входе
устройства в сосуд применяют вращательные движения
физиологический раствор и записывают давление 8. Когда верхушка катетера находится в правом пред
правого предсердия. Если необходимо, воздушный сердии, воздушный баллон раздувают рекомен
баллон поддувают больше, чтобы фиксировать кон дованным количеством воздуха или диоксида
чик катетера и избежать его присасывания к стене углерода (рис. 49A). Инфляция воздуха должна
предсердия во время аспирации крови. проводиться медленно, без какоголибо сопро
том состоянии снижает риск раздражения стенок

желудочка (рис. 49Б). В течение всей процедуры
необходимо выполнять ЭКГмониторирование.
Приподнимая голову пациента с кровати на 5° и
несколько наклонив его тело вправо, можно об
легчить прохождение катетера через правый желу
дочек и свести к минимуму риск возникновения
аритмии [59].
10. Продолжать продвижение катетера следует до тех
пор, пока на мониторе не появятся показатели диа
столического давления выше, чем в полости ПЖ
(рис. 49, центр), указывая на положение катетера в
просвете ЛА (рис. 49В). Если уже пройдено рас
стояние приблизительно 15 см от полости ПЖ, а
никаких признаков, что катетер прошел его нет и
достиг правого предсердия, следует подумать о пе
регибе катетера в области ПЖ. В такой ситуации
Рис. 4–7. Проводник и сосудистый дилятор удаляют,
следует сдуть баллон и постараться переустановить
оставляя в сосуде оболочку интродьюсера
катетер. Улучшение позиции катетера ЛА подтвер
ждается падением уровня систолического давле
ния, отмечаемым в ПЖ и правом предсердии. Как
тивления. Если воздух не проходит в баллон или только появляются показатели ДЗЛА, следует
имеется значительное сопротивление, следует (рис. 49, центр, Г) сразу сдуть баллон. При сдува
подумать о разрыве баллона и прекратить дальней нии баллона измеряется давление ЛА. Если этот
шее продвижение катетера пока нет уверенности в показатель отсутствует, следует сдувать баллон
его целостности. Также значительное сопротивле пока давление ЛА не определится. При этом можно
ние при попытке введения воздуха в баллон встре аспирировать кровь для лабораторного исследова
чается при изначально неправильном положении ния сатурации ее кислородом. При этом следует
катетера или слишком маленьком диаметре сосу постоянно наблюдать за местом нахождения кате
да. Катетер необходимо в таком случае удалить и тера.
ввести повторно. С целью раздувания баллона не
11. Аккуратно записать объем инфляции в воздушный
льзя использовать жидкости, поскольку они могут
баллон, необходимый для измерения давления ЛА
явиться препятствием при его дефляции.
и ДЗЛА. Если ДЗЛА возможно регистрировать
9. С раздутого воздушного баллона передаются дан только при значительном объеме баллона (более
ные о давлении ПЖ, передаваемые на экран мони рекомендованного изготовителем) или последую
тора (рис. 49, центр). Во время прохождения щее определение этого показателя требует сниже
катетера через полость ПЖ высок риск развития ния слишком большого количества объема, следует
аритмии. Поддержание воздушного шара в разду подозревать захождение верхушки катетера дальше
нужной позиции. В такой ситуации катетер должен
быть немедленно извлечен.
12. Наконец, при достижении правильной установки
катетера следует его фиксировать в правильной
позиции с помощью приклеивания герметичным
пластырем к коже. Наложить асептическую по
вязку.
13. По окончанию процедуры необходимо выполнить
рентгенографию грудной клетки с целью подтвер
ждения правильности позиции катетера Его вер
хушка должна находиться на расстоянии не более
3–5 см от срединной линии. С целью подтвержде
ния отсутствия дальнейшей миграции катетера вы
полняются ежедневные рентгенограммы грудной
клетки и в качестве дополнительного наблюдения
проверяют давление и объем воздушного баллона.
По данным рентгенограммы, выполненной в боко
Рис. 4–8. Катетер проводят через оболочку интродьюсера вой позиции у пациентов, находящихся на ПДКВ,
в вену также могут быть получены данные о правильности
расположения катетера.
Рис. 4–9. А. Манжету раздувают при вхождении кончика катетера в правое предсердие. Б. Кате-
тер проводят в правый желудочек с раздутой манжетой, появляется кривая давления правого же-
лудочка. Центр: Форма кривой, продуцируемой катетером с манжетой, продвигаемым через
камеры правого сердца в легочную артерию. (Адаптировано из DK Cobb, KP High, RG Sawyer, et al:
A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary artery catheters. N Engl J
Med 327:1062, 1992.) В. Катетер проведен через легочный клапан в легочную артерию. Следует
обратить внимание на увеличение диастолического давления. Г. Катетер заведен в положение за-
клинивания легочной артерии. Должна появиться типичная кривая давления заклинивания легоч-
ной артерии с волнами а и v. Д. Манжета сдута. На мониторе вновь должны появиться фазы
давления легочной артерии. (Детали в тексте.)
ОСОБЕННОСТИ. В некоторых клинических ситуа u Таблица 4–3. Нормальные показатели давления

циях возможно прогнозировать технические трудности, правых отделов сердца
связанные с установкой катетера еще до начала проведе
ния процедуры (дилатация правого предсердия или ПЖ, Камера сердца Давление (мм рт. ст.)
выраженная легочная гипертензия, тяжелая недостаточ Правое предсердие
ность трикуспидального клапана, низкий СВ). Данные Диапазон 0–6
состояния могут потребовать эндоскопического ассис Среднее 3
тирования в течение процедуры. Инфузия 5–10 мл хо Правый желудочек
лодного физраствора через дистальный просвет может Систолическое 17–30
добавить жесткости катетеру и помочь в его направле Диастолическое 0–6
нии и размещении. Кроме того, имеется 0,025 см прово Легочная артерия
лочный проводник длиной 145 см, который также может Систолическое 15–30
быть использован для придания дополнительной жес Диастолическое 5–13
ткости катетеру. Проводник вводится через дистальный Среднее 10–18
просвет 7Fr катетера ЛА. Вышеописанные манипуля Заклинивание легочной артерии 2–12
ции должны проводиться только опытным оператором (среднее)
под рентгеноскопическим контролем. Иногда в клини
* С разрешения из JM Gore, JS Alpert, JR Benotti, et al: Handbook of
ке приходиться применять иные виды катетеров (на Hemodynamic Monitoring. Boston, Little, Brown, 1984.
пример, катетер Курнанда). Материал, из которого они
изготовлены, имеет выраженную жесткость, поэтому
при их применении увеличивается риск перфорации
правых отделов сердца и процедура проводится только тервала PR [62]. Отрицательная волна x2 следует за с
под рентгенконтролем врачей, имеющих значительный волной и отражает расслабление предсердий. Волна у
опыт в технике катетеризации полостей сердца. отражает быстрое опорожнение предсердия после от
крытия трехстворчатого клапана. Значение правого
предсердного давления снижается на вдохе при спон
танном дыхании, в то время как волны а, v и отри
u ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ цательные х и у спусков становятся более выраженны
ми. Когда мультипросветный катетер ЛА находится в
С помощью установленного катетера ЛА возможно правом предсердии, кровь может аспирироваться для
проводить измерение различных параметров гемодина выполнения лабораторных проб, а давление контро
мики и насыщения крови кислородом. Показатели лируется с помощью проксимального просвета. Следу
нормальных значений данных параметров приведены в ет отметить, что показатели давления, измеренные
табл. 43 и 44. через проксимальный просвет катетера, могут не со
всем точно отражать истинное давление в правом пред
ДАВЛЕНИЕ сердии, в связи с позиционированием просвета
Правое предсердие. Кончик катетера ЛА должен на напротив стенок предсердий или интродьюсера. Пос
ходится в правом предсердии (рис. 49A), воздушный ледняя проблема наиболее часто встречается у пациен
баллон сдувается, и в этот момент записывается волно тов маленького роста [63].
вой сигнал из правого предсердия (рис. 410). Нор
мальные величины давления в этой анатомической
области должны составлять от 0 до 6 мм рт. ст. Обычно u Таблица 4–4. Ориентировочные показатели
записываются две крупные положительные предсер насыщения кислородом и его содержания
дные волны: волны а и v. Также в ряде случаев можно
визуализировать третью положительную волну с. Волна Анализируемая Содержание О2 Насыщение О2
а связана с сокращением предсердия и следует тотчас зона (об%) (%)
же за зубцом Р, регистрируемом на ЭКГ [60, 61]. Ее пик Верхняя полая вена 14,0 70
в целом практически совпадает с пиком электрических Нижняя полая вена 16,0 80
волн P приблизительно на 80 мс [62]. V представляет Правое предсердие 15,0 75
собой волну создаваемого давлением венозного напол
Правый желудочек 15,0 75
нения правого предсердия в то время, когда трехствор
Легочная артерия 15,0 75
чатый клапан закрыт. Пик волны v происходит в конце
Легочная вена 20,0 98
систолы желудочков, когда предсердие максимально
заполнено и соответствует точке, находящейся рядом с Бедренная артерия 19,0 96
зубцом Т на ЭКГ. С волна связана с внезапным движе Предсердно-же- 3,5–5,5 –
нием атриовентрикулярного клапана в сторону правого лудочковое
различие
предсердия в начале систолы желудочков. С волна все
время следует за волной а и идентичная интервалу PR * С разрешения из JM Gore, JS Alpert, JR Benotti, et al: Handbook of
на ЭКГ. С волна более читаема в случае удлинения ин Hemodynamic Monitoring. Boston, Little, Brown, 1984.
Данный показатель можно измерить при заклинивании

воздушным баллоном катетера мелких ветвей ЛА
(рис. 49Г). В этом положении баллон останавливает
кровоток, а верхушка катетера осуществляет передачу
показателя ДЗЛА. Изменение показателя легочного ве
нозного давления является первым признаком отека
легких и говорит о перемещении и скоплении жидкости
из интерстициальной ткани в легочные капилляры и
Рис. 4–10. Стилизованно представлено соотношение кри- альвеолы. Также легочное венозное давление и ДЗЛА
вой давления правого предсердия и тонов сердца. Обсуж- полностью отражают давление левого предсердия (за
дение волн а, с и v, а также спусков х и у в тексте. S1 – 1-й тон исключением редких случаев, таких, как венокклюзив
сердца, S2 – 2-й тон сердца ная болезнь легких, при которой имеется окклюзия мел
ких легочных вен), и соответствует показателю давления
наполнения левого желудочка [68, 69]. Определение
Правый желудочек. Нормальное давление правого ДЗЛА требуется для оценки давления наполнения лево
желудочка в покое — 17–30 и 0–6 мм рт. ст., когда кате го желудочка, так как многочисленные исследования
тер ЛА проходит трехстворчатый клапан (рис. 49Б). продемонстрировали плохую корреляцию этого показа
Систолическое давление ПЖ должно соответствовать теля давлением в правом предсердии [70].
систолическому давлению ЛА (исключая случаи нали ДЗЛА это этап и амплитудная версия измерения
чия у пациента стеноза ЛА или препятствий оттока давления в левом предсердии. Нормальным показате
крови из полости ПЖ). Диастолическое давление ПЖ лем ДЗЛА является 2–12 мм рт. ст., что в среднем от 2
должно быть равным значению давления правого пред до 7 мм рт. ст. ниже среднего давления ЛА. Записанные
сердия во время диастолы, когда трехстворчатый кла волны ДЗЛА похожи на таковые записанные с правого
пан открыт. Введение катетера с просветом позволяет предсердия а, с, v, х и у (рис. 410). Однако, в отличие от
проводить непрерывный мониторинг гемодинамики. волн правого предсердия, волн v ДЗЛА шире и больше
С помощью специальных катетеров также можно оце волны а [14]. Изза времени, необходимого для механи
нить показатели индекса конечного диастолического ческих действий клапанов сердца и их передачи через
давления и фракцию выброса ПЖ [64–67]. сосудистую сеть легких, ДЗЛА появляются с некоторой
задержкой после записи ЭКГ. Пик волны а следует за
Легочная артерия. При расположении раздутого воз зубцом Р на ЭКГ примерно на 240 миллисекунд, а пик v
душного баллона катетера в правильной позиции его волны следует после появления волны Т. С дистально
дистальный просвет передает показатели давления ЛА го конца катетера из положения заклинивания переда
(рис. 49Д). Нормальное значение давления ЛА состав ется информация о сатурации кислородом. Насыщение
ляет от 15 до 30 / 5 до 13 мм рт. ст., со средним давлением кислородом от 95% и более считается удовлетворитель
от 10 до 18 мм рт. ст. Сигнал ЛА характеризуется систо ным [69]. При проведении пробы легкие должны хоро
лическим пиком и диастолической вырезкой, появляю шо вентилироваться, а пациент дышать медленно и
щейся в связи с закрытием легочного клапана. Пиковое глубоко.
систолическое давление ЛА соответствует регистрируе Показатель ДЗЛА приближен по значению к легоч
мым на ЭКГ волнами Т. ному венозному давлению (и, следовательно, к давле
Легочная артерия, как правило, имеет низкое сопро нию левого предсердия), только если верхушка
тивление, поэтому диастолическое давление легочной катетера находится в зоне 3 легких [60, 72]. Легкое де
артерии (ДДЛА) тесно связано с показателями давления лится на три физиологические зоны, в зависимости от
заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), но на 1–3 мм взаимосвязи с ЛА и легочными венами. В зоне 3 давле
рт. ст. выше, чем показатель ДЗЛА. Поэтому у больных, ние в ЛА и легочное венозное давления превышает аль
у которых имеются трудности с определением давления веолярное, обеспечивая непрерывный поток крови
окклюзии или у которых ДДЛА и ДЗЛА коррелируют, легочных вен к верхушке катетера. Если на боковой
может быть использован индекс давления заполнения рентгенограмме верхушка катетера расположена ниже
левого желудочка. Однако при увеличении легочного уровня левого предсердия (в положении пациента на
сосудистого сопротивления (эмболия легочной артерии, спине, снимок выполнен с задней позиции), можно
легочный фиброз или реактивная легочная гипертен считать, что он расположен в 3 физиологической зоне
зия) ДДЛА может значительно превышать ДЗЛА и та легких. Это предположение справедливо, если ПДКВ
ким образом стать ненадежным показателем функции составляет менее 15 см водн. ст., и пациент визуально
левых отделов сердца [62]. Это надо учитывать при ис не истощен. При расположении катетера в зоне 3 могут
пользовании показателя давления ЛА в качестве инди быть определены следующие физиологические харак
катора функции левого желудочка. теристики (табл. 45). При расположении катетера вне
зоны 3 определяются различные показатели дыхатель
Давление заклинивания легочной артерии. Одной из ной вариации в виде неестественно гладких сосудистых
важных задач применения флотирующего катетера ЛА с волн и необъяснимо высоких показателей давления, что
воздушным баллоном является мониторирование ДЗЛА. вводит в заблуждение.
u Таблица 4–5. Верификация правильного по сравнению с комплексом QRS при одновременной

расположения катетера легочной артерии записи ЭКГ (между комплексом QRS и Т волной), чем
проявляется Vволна (после Тзубца).
Зона 3 Зоны 1 или 2 Хотя большая Vволна не всегда является диагнос
Контур ДЗЛА Сердечные Неестественно тическим признаком митральной регургитации, но все
сокращения гладкий же именно это патологическое состояние остается наи
(A+V волны) более распространенной причиной появления гигант
ДДЛА/ДЗЛА ДДЛА>ДЗЛА ДДЛА<ДЗЛА ских Vволн при записи показателя ДЗЛА. Также
ПДКВ DДЗЛА < 12 DПДКВ DДЗЛА> 12 DПДКВ Vволны могут появляться при патологии левого желу
Респираторные < 12 DДА ³ 12 DДА дочка любого генеза (например, ишемическая болезнь
варианты сердца, дилатационная кардиомиопатия) [76, 77] или
ДЗЛА при наличии у пациента увеличения легочного крово
Размещение ЛП или ниже Выше ЛП тока при дефекте межжелудочковой перегородки [78].
конца Острая митральная регургитация — это редкий случай,
катетера когда истинное конечное диастолическое давление ЛА
ЛП — левое предсердие; ДДЛА — диастолическое давление легоч- может быть ниже, чем измеренное компьютером ДЗЛА
ной артерии; ДА — давление альвеолярное; ДЗЛА — давление за- [62].
клинивания легочной артерии; ПДКВ — положительное давление в
конце выдоха.
Плевральное давление может превышать нормаль
Адаптировано из RJ Schultz, GF Whitfield, JJ LaMura, et al: The role of
ное значение в связи с активным экспираторным сокра
physiologic monitoring in patients with fractures of the hip. J Trauma щением мышц или при использовании показателя
25:309, 1985. ПДКВ. ПДКВ передается в плевральное пространство
и его нелегко оценить, так как оно изменяется в зави
симости от функции легкого и других факторов. Когда
обычные легкие пассивно сдуваются, конечное экспи
За некоторыми исключениями [73], оценить капил раторное плевральное давление повышается примерно
лярное гидростатическое давление фильтрации, зная на половину показателя ПДКВ. У пациентов с дисфун
показатель ДЗЛА, представляется возможным [74]. Сле кцией легкого (например, пациенты с острым респира
дует заметить, что при измерении ДЗЛА не учитываются торным дистресссиндромом, ОРДСВ) передаваемый
показатели капиллярной проницаемости, осмотическое показатель может быть на 3 меньше значения ПДКВ.
коллоидное давление плазмы крови, интерстициальное Уровень ПДКВ более 10 мм рт. ст. препятствует нор
давление, а также фактическое легочное капиллярное мальному кровотоку в верхушку катетера из левого
сопротивление [74, 75]. Хотя все эти факторы играют предсердия и ЛА, поэтому ДЗЛА отражает альвеолярное
роль в развитии отека легких и ДЗЛА, они должны ин давление более точно, чем давление левого предсердия.
терпретироваться индивидуально для каждой клиничес Однако два исследования показывают, что это не явля
кой ситуации. Показатель ДЗЛА хорошо коррелирует с ется справедливым во всех случаях. Хасан (Hasan) и др.
показателем конечного диастолического давления лево [79] пришли к выводу, что ДЗЛА левого предсердия за
го желудочка (КДДЛЖ), при условии, что у пациента щищает легкие от повреждения. Тебул (Teboul) [80] с со
нет дисфункции митрального клапана и имеет место авт. не нашел никаких существенных расхождений
нормальная деятельность левого желудочка. При нали между показателями ДЗЛА и КДДЛЖ. При ПДКВ на
чии инфаркта миокарда с пониженной функцией левого уровнях от 16 до 20 см водн. ст. это препятствовало раз
желудочка (например, ишемия, гипертрофия левого же витию у пациентов ОРДСВ. Они выдвинули гипотезу,
лудочка), а также при заметном увеличении давления
наполнения левого желудочка (например, при дилата
ционной кардиомиопатии) соответствие вышеуказан
ных показателей стирается. При данных патологических
состояниях КДДЛЖ выше, чем уровень давления левого
предсердия или ДЗЛА [60].
Правильность положения катетера должна быть по
ставлена под сомнение при наличии гигантских волн v.
Наиболее частой причиной появления этих волн являет
ся регургитация митрального клапана. При этой патоло
гии дисфункциональное левое предсердие во время
систолы желудочков является источником гигантских v
волн (рис. 411). Гигантские Vволны регургитации мит
рального клапана могут быть визуализированы на мони
торе в качестве расщепленного сигнала систолической
волны ЛА и Vволны. Когда катетер закрыт, систоличес Рис. 4–11. Кривые легочной артерии и заклинивания легоч-
кая волна ЛА теряется, но Vволна остается. Важно от ной артерии с гигантскими V-волнами, искажающимися при
метить, что систолическая волна ЛА появляется раньше записи с легочной артерии
что: (а) большой интрапульмональный правосторон u Таблица 4–6. Гемодинамические показатели

нийлевосторонний шунт может предоставлять защиту правых отделов сердца
ряда микрососудов от альвеолярного давления, что по
зволяет им свободно сообщаться с ЛА и легочными ве Гемодинамическая Показатели нормы
нами, или (б) при ОРДСВ снижаются функции как переменная
сосудов, так и легких, что снижает передачу альвеоляр Предсердно-венозная 3,5–5,5 мл/100 мл
ного давления на легочные микрососуды и поддержива разница
ет непрерывную передачу крови из верхушки катетера в Сердечный индекс 2,5–4,5 л/мин/м2
левое предсердие. Сердечный выброс 3,0–7,0 л/мин
Хотя трудно дать точную оценку сосудистому давле Ударный объем левого
нию у больного с ПДКВ, отсоединение ПДКВ для изме желудочка 45–60 г/уд./м2
Содержание кислорода в 18,0 мл/100 мл
рения ДЗЛА не рекомендуется. Поскольку гемодинамика
венозной крови
пациента была дестабилизирована, эти измерения будут
Насыщение венозной крови 75% (приблизительно)
иметь сомнительную ценность. Венозный возврат увели Потребление кислорода 200–250 дин/с/см5
чивается после прекращения ПДКВ [80], что может при Сопротивление легочных
вести к гипоксии, которая вновь потребует подключения капилляров 120–250 дин/с/см5
ПДКВ [81]. Ударный объем 70–130 мл/сокращение
Индекс ударного объема 40–50 мл/сокращение/м2
Системное сосудистое
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
сопротивление 1100–1500 дин/с/см2
Техника термодилюции. Катетер оснащен термис
тором, который находится на 4 см от его кончика, ко Адаптировано из JM Gore, JS Alpert, JR Benotti, et al: Handbook of
Hemodynamic Monitoring. Boston, Little, Brown, 1984.
торый позволяет рассчитать СВ с помощью принципа
термодилюции [45, 82]. Затем через проксимальное
отверстие катетера в полую вену или правое предсер
дие вводят холодный раствор глюкозы или физиоло Анализ смешанной венозной крови. CВ можно при
гический раствор. Изменения температуры крови, близительно определить путем изучения смешанной
протекающей через легочную артерию, регистрируют венозной сатурации кислородом (СВСК). Теоретичес
ся в виде кривой, площадь под которой обратно про ки, если СВ увеличивается, то должна увеличиваться и
порциональна легочному кровотоку. Для измерения СВСК, и парциальное давление кислорода, поскольку
этой площади кривую температуры автоматически ин периферическим тканям будет необходимо меньшее
тегрируют. количество кислорода на единицу крови. И наоборот,
На практике применяется известное количество хо если СВ снижается, необходимость периферических
лодного или раствора комнатной температуры (обычно тканей в кислороде для удовлетворения метаболичес
10 мл 0,9% физиологического раствора у взрослых и 5 мл ких потребностей тканей увеличивается. При опреде
0,9% физраствора у детей), которое вводится в правое лении СВ также проводятся серийные определения
предсердие через проксимальный порт катетера. Тер смешанной венозной оксигенации. Нормальные пока
мистор позволяет регистрировать основной кровоток затели смешанной венозной сатурации кислородом со
ЛА с последующим измерением температуры. Получен ставляют 70–75%; уровень смешанной сатурации
ная кривая, как правило, анализируется компьютером, составляет 60% и менее связан с наличием сердечной
хотя может быть проанализирована и вручную плани недостаточности, а значение менее 40% говорит о раз
метрическими методами. Поправочные коэффициенты витии у пациента шокового состояния [84]. Потенци
были определены фирмамипроизводителями с целью альные причины ошибок при определении уровня
расчета контакта раствора холодного индикатора с оста сатурции включают в себя крайне низкую скорость
точным теплом жидкости в просвете катетера и переда кровотока (при сепсисе) и смешивание венозной крови
чи тепла со стенок катетера на холодный индикатор. с легочной капиллярной [85] или в связи с другими
Отмеченные изменения коэффициентов, при ис причинами (например, сепсис). Фиброоптическая ка
пользовании 10 мл холодного раствора, составляют при тетерная оксиметрия также может применяться в соот
мерно 4% и меньше. Вариации введенного объема могут ветствующих клинических ситуациях [48, 86].
также дать ошибку в определении СВ, поэтому раствор
должен быть введен как можно быстрее. Внимание дол РАССЧИТЫВАЕМЫЕ ВЕЛИЧИНЫ. Важные гемо
жно быть уделено всем этапам и деталям процедуры, динамические параметры, которые могут быть рассчи
даже когда, изменения составляют менее 10–15% перво таны с помощью данных, полученных с катетера ЛА.
начального объема. Выполнение термодилюции СВ мо 1. Сердечный индекс = CВ (л / мин) / BSA (м2).
гут затруднить следующие патологические состояния: 2. Ударный объем = CВ (л / мин) / ЧСС (уд. / мин).
трикуспидальная регургитация и дефекты предсердной
3. Ударный индексСв (л/мин)/ЧСС (уд./мин) ´ BSA
и межжелудочковой перегородок [83].
(м2).
Нормальные значения для артериальновенозной
разницы содержания кислорода, смешанной венозной 4. Среднее артериальное давление (мм рт. ст.) =
оксигенации и СВ, представлены в табл. 46. = (2 ´ диастолическое)+систолическое /3.
5
5. Системное сосудистое сопротивление (дин/с/см ) = 30 мм рт, ДЗЛА — от 5 до 12 мм рт. ст., среднее давление
= артериальное давление–среднее давление правого ЛА — от 9 до 18 мм рт. ст., сердечный индекс — более
предсердия (мм рт. ст.)/СВ (л/мин) ´ 80. 2,5 л/мин/м2 характеризуют нормальный профиль сер
6. Артериолярное легочное сопротивление дечнососудистой системы организма, находящегося в
(дин/с/см5) = среднее значение давления ЛА (мм состоянии покоя.
рт. ст.) – ДЗЛА (мм рт. ст.)/СВ (л/мин) ´ 80. В таблице 47 представлена краткая гемодинамичес
7. Общее легочное сопротивление (дин/с/см5) = кая модель для различных заболевания, при которых
= среднее давление ЛА (мм рт. ст. /СВ (л/мин) ´ 80. показана катетеризация ЛА для успешного ведения па
циентов.
8. Ударный рабочий индекс левого желудочка = 1,36
(среднее артериальное давление — ДЗЛА ´ ударный
объем/100).
u ОСЛОЖНЕНИЯ
9. DO2(мл/мин/м2)=сердечный индекс ´ артериаль
ный О2. Основные осложнения, возникающие при установ
*Нормальные показатели приведены в табл. 46. ке катетера ЛА, приведены в табл. 48. В 1970х гг., в те
чение первых 10 лет выполнения катетеризации
легочной артерии в ряде клинических исследований
u КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ было отмечено относительно высокое количество не
КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛА которых осложнений. Но с 1980х гг. в связи с пере
смотром основных принципов катетеризации ЛА было
НОРМАЛЬНЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРО< отмечено значительное снижение количества осложне
ФИЛЬ. Измерение СВ при отсутствии видимой патоло ний [87]. Большинство осложнений можно избежать,
гии левых и правых отделов сердца крайне важно для обратив внимание на детали техники катетеризации и
поиска некардиологических причин появления пато принципы дальнейшего ведения подобной группы па
логических симптомов, а также контроля прогресси циентов.
рования заболевания и эффективности лечения. Нор
мальными показателями сердечнососудистой системы ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ
являются: давление в правом предсердии составляет от ВЕНОЗНЫМ ДОСТУПОМ. Основные способы установ
0 до 6 мм рт. ст., систолическое давление ЛА — от 15 до ки катетера в центральную венозную вену и связанные с
u Таблица 4–7. Гемодинамические показатели в различных клинических ситуациях
ПП ПЖ ЛА ДЗЛА А СИ ССС СЛА

Норма 0–6 25/0–6 25/6–12 6–12 130/80 ³2,5 1500 £250
Гиповолемический шок 0–2 15–20/0–2 15–20/2–6 2–6 £90/60 <2,0 >1500 £250
Кардиогенный шок 8 50/8 50/35 35 £90/60 <2,0 >1500 £250
Септический шок
Ранний 0–2 20–25/0–2 20–25/0–6 0–6 £90/60 ³2,5 <1500 <250
25/4–10 25/4–10
Позднийа 0–4 4–10 £90/60 <2,0 >1500 >250
Массивная ТЭЛА 8–12 50/12 50/12–15 £12 £90/60 <2,0 >1500 >450
Тампонада сердца 12–18 25/12–18 25/12–18 12–18 £90/60 <2,0 >1500 £250
ОИМ без ЛЖН 0–6 25/0–6 25/12–18 £18 140/90 £2,5 1500 £250
ОИМ с ЛЖН 0–6 30–40/0–6 30–40/18–25 >18 140/90 >2,0 >1500 >250
Бивентрикулярная >6 50–60/>6 50–60/25 18–25 120/80 около 2,0 >1500 >250
недостаточность
ЛЖН
ПЖН при ИПЖ 12–20 30/12–20 30/12 <12 £90/60 <2,0 >1500 >250
Легочное сердце >6 80/>6 80/35 <12 120/80 около 2,0 >1500 >400
Идиопатическая 0–6 80–100/0–6 80–100/40 <12 100/60 <2,0 >1500 >500
легочная
гипертензия
Острый разрыв 6 60/6–8 60/35 30 £90/60 <2,0 >1500 >250
желудочковой
перегородкиб
ОИМ – острый инфаркт миокарда; АД – артериальное давление; СИ – сердечный индекс; ЛЖН – левожелудочковая недостаточность; ЛА – легочная
артерия; ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии; ЛСС – легочное сосудистое сопротивление; ПП – правое предсердие; ПЖ – правый же-
лудочек; ПЖН – правожелудочковая недостаточность; ИПЖ – инфаркт правого желудочка; ССС – системное сосудистое сопротивление.
а
Гемодинамический профиль, наблюдаемый у трети пациентов на поздних стадиях септического шока.
б
Подтверждается соответствующими показателями насыщения кислородом в ПП–ЛА. Объяснения см. в тексте.
Адаптировано из JM Gore, JS Alpert, JR Benotti, et al: Handbook of Hemodynamic Monitoring. Boston, Little, Brown, 1984.
u Таблица 4–8. Осложнения при катетеризации операции на сердце. Данное осложнение требует опре
легочной артерии деленного лечения [99].
Осложнения, связанные с доступом в центральную вену ИНФАРКТ ЛЕГКОГО. Миграция катетера или отрыв
Разрыв воздушного баллона
его фрагмента (в результате размягчения катетера или,
Перегиб катетера
Инфаркт легкого
наоборот, его повышенной жесткости с течением време
Перфорация легочной артерии ни) ведет к развитию эмболии мелких или крупных вет
Тромбоз, эмболия вей ЛА и возникновению иных легочных ишемических
Аритмии поражений [100]. Эмболия мелких ветвей, как правило,
Внекардиальное повреждение протекает бессимптомно и часто диагностируются лишь
Инфекция на основании изменений, выявленных при рентгеногра
Другие осложнения фии грудной клетки [101].
Тяжелые инфаркты легкого обычно случаются, если
имеется слишком большой объем воздушного баллона,
этой процедурой осложнения рассматриваются в гла
либо катетер находится в полости ЛА слишком долгое
ве 2. Локальными осложнениями являются артериаль
время. Также легочная пневмония встречается в ре
ные или венозные гематомы, непреднамеренное
зультате миграции тромба с катетера или в результате
попадание катетера в сонную артерию, образование ат
повреждения эндотелия сосуда.
риовентрикулярных свищей и псевдоаневризм [88—90].
Тяжелые инфаркты легкого, по данным 1974 г., со
При повреждении смежных анатомических структур,
ставляли 7,2% [100], но в настоящее время они прак
таких как грудной проток, возникает хилоторакс. Пнев
тически не встречаются. Boyd и соавторы [102]
моторакс является тяжелым осложнением установки ка
выявили 1,3% случаев инфаркта легкого в проспек
тетера и встречается достаточно редко (от 1 до 2%
тивном исследовании при анализе 528 выполненных
наблюдений) [62, 88, 91]. Как показано в ряде докладов,
катетеризаций ЛА. Sise и соавторы [103] сообщили об
данное осложнение встречается чаще при использова
отсутствии подобных осложнений в проспективном
нии подключичного доступа, в отличие от яремного
исследовании, проведенном при 319 установках кате
[92], однако, исследования последних лет не демонстри
теров ЛА. Количество случаев инфаркта легкого мож
руют различий между двумя вариантами доступов [93,
но значительно снизить путем активного применения
94]. Частота осложнений, возникающих при катетериза
антикоагулянтной терапии и обработки внутренней
ции, прямо пропорционально опыту врача, выполняю
поверхности катетера гепарином.
щего процедуру.
РАЗРЫВ ВОЗДУШНОГО БАЛЛОНА. В начале ПЕРФОРАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Одним из са

1970х гг. разрыв воздушного баллона встречался чаще мых тяжелых осложнений катетеризации ЛА является
и, как правило, был связан с превышающим норму об возникновение кровотечений, порой выраженной ин
ъемом введенного воздуха. Основными осложнениями, тенсивности, приводящих в ряде случаев к летальному
возникающими при разрыве баллона, являются воз исходу [104–106]. Разрыв ЛА может произойти по ходу
душная эмболия или эмболия фрагментами катетера процедуры, а может оказаться отсроченным и клиничес
артериальных сосудов. ки проявиться лишь через несколько дней [106]. О подо
Если разрыв происходит во время установки катете бном осложнении (разрыве/перфорации) в литературе
ра, может возникнуть травматизация эндокарда с на сообщалось примерно в 0,1–0,2% случаев [92, 107, 108],
растанием явлений аритмии и тромбообразования. хотя истинная распространенность несколько выше
[109]. Предлагаемые механизмы, посредством которых
УЗЛООБРАЗОВАНИЕ И ПЕРЕКРУТ КАТЕТЕРА. Зак происходит разрыв ЛА, включают: (а) увеличение гради
ручивание и завязывание катетера вокруг своей оси ента давления между ДЗЛА и ЛА, что связано с избыточ
чаще происходит в камерах сердца, когда пытаются под ной инфляцией воздуха в баллон и дистальной
тянуть катетер, а потом вновь быстро ввести его обратно миграцией катетера; (б) неправильное расположение
[95]. Данного осложнения можно избежать при аккурат верхушки катетера или раздутого баллона; (в) сердечную
ном введении катетера в полость желудочков или ЛА. пульсацию, оказывающую воздействие на катетер, а он,
При перегибе или завязывании катетера его следует не свою очередь, на стенку сосуда; (г) расположение вер
медленно удалить через центральную вену. Для этого в хушки катетера недалеко от дистальной артериальной би
просвет катетера проводят проводник и выводят катетер фуркации против которой раздувается баллон катетера;
по нему. Если это не представляется возможным, вы (д) обычное давление на стенки сосудов, вызванное ин
полняют венотомию или иное хирургическое вмешат фляцией воздушного баллона. Факторы риска перфора
ельство, если это необходимо [96]. ции ЛА включают легочную гипертензию, порок
Завязывания катетеров ЛА вокруг внутрисердечных митрального клапана, пожилой возраст, гипотермию и
структур [97] или других внутрисосудистых катетеров проведение антикоагулянтной терапии. У пациентов с
[98] не отмечено. В редких случаях происходит завязы этими факторами риска и больных, у которых ДДЛА от
вание катетера с сердечными швами после открытой ражает ДЗЛА, следует избегать многократных инсуфля
ций баллона и проводить профилактику возможных на может снизить тромбогенность данной манипуля
осложнений. ции [43], поэтому в настоящее время активно исполь
Другим редким, но опасным для жизни осложне зуются катетеры, обработанные с внутренней поверх
нием является формирование ложной аневризмы, ности этим лекарственным препаратом. Однако в та
связанной с разрывом или рассечением ЛА [110]. Фак ком случае может возникнуть осложнение в виде
торами, повышающими риск развития кровотечения, гепарининдуцированной тромбоцитопении [118, 119].
являются дистальное расположение катетера и мигра В такой ситуации требуется регулярное исследование у
ция его верхушки, лишние и многократные манипуля больного числа тромбоцитов.
ции с катетером, использование катетера жесткой
конструкции, а также чрезмерно большой объем воз НАРУШЕНИЯ РИТМА. Традиционным осложнени
душного баллона. Строгое следование технике мани ем, возникающим при катетеризации ЛА, является воз
пуляции способствует снижению частоты развития никновение мерцательной аритмии и желудочковой
подобного осложнения. В проведенном проспектив аритмии [120]. Впервые о том, что желудочковая арит
ном исследовании 1400 процедур катетеризации в от мия возникает в 11% случаев катетеризации, сообщил
делении кардиохирургии сообщалось, что в 1986 г. не Swan и др. [1].
было отмечено ни одного случая разрыва ЛА [92]. Исследования сообщили о возникновении желудоч
При наличии перфорации ЛА, как правило, возни ковых аритмий (три и более последовательные желу
кает обильное кровохарканье. Первостепенными диаг дочковые экстрасистолы) приблизительно у 30–60%
ностическими процедурами являются выполнение пациентов, перенесших катетеризацию правых отделов
экстренной бронхоскопии и ангиография с целью по сердца [92, 116, 121–123]. Большинство аритмий разре
иска поврежденного сосуда, а также немедленная инту шается самостоятельно и не требует проведения лече
бация неповрежденного легкого и, при необходимости, ния, однако у 3% больных встречаются устойчивые
решение вопроса о выполнении лобэктомии или пнев желудочковые аритмии, требующие проведения соот
монэктомии. В качестве первой помощи применяют ветствующей терапии [102, 122, 123]. Факторами риска
экстренную тампонаду раздутым баллоном катетера возникновения подобного осложнения являются:
[111]. Применение ПДКВ при интубации также спосо острый инфаркт миокарда, ишемия миокарда, гипок
бствует остановке кровотечения [112, 113]. сия, ацидоз, гипокальциемия и гипокалиемия [122,
124]. С целью снижения риска возникновения аритмии
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. По у группы пациентов с вышеперечисленными заболева
скольку катетеры ЛА являются инородными телами в ниями следует использовать лидокаин [125]. Положе
сердечнососудистой системе, они способны повре ние пациента с правым боковым наклоном (под углом
дить эндокард и при их применении увеличен риск раз 5°) в течение установки катетера ЛА снижает случаи
вития тромбоза. Тромбы, как правило, образуются у возникновения желудочковой аритмии в большей сте
верхушки катетера, а асептическое тромбообразование пени, чем это наблюдается у больных в положении
отмечается на стенке эндокарда, контактирующей с ка Тренделенбурга [59].
тетером [102, 114]. Большое количество тромбов вокруг Хотя большинство форм аритмий может возникнуть
катетера может вызвать в дальнейшем окклюзию легоч во время установки катетера, все же следует помнить, что
ных сосудов, дистальнее места его стояния, и тромбоз подобное осложнение может развиться в любое время
любой другой локализации венозной системы или пра после манипуляции, даже если катетер установлен пра
вых отделов сердца, что может стать источником вильно. Эти формы аритмии связаны с механическим
ТЭЛА. В 2% наблюдений отмечается тромбоз подклю раздражением проводящей системы сердца и чаще всего
чичной вены, который проявляется односторонним они являются устойчивыми. Желудочковая эктопия так
вздутием вен шеи и отеком верхней конечности на сто же может возникнуть, если катетер мешает оттоку крови
роне поражения [115, 116]. Венозный тромбоз, из ПЖ. Профилактика желудочковой аритмии включает
осложняющий чрескожную катетеризацию внутренней в себя выполнение портативной рентгенограммы груд
яремной вены, также встречается достаточно часто, но ной клетки для оценки положения катетера и расположе
его клиническое значение остается неопределенным ния его дистального конца (не приник ли он в полость
[117]. Прогрессивно снижающееся давление должно ПЖ). Также, как было указано выше, во время процеду
навести на мысль о наличии у пациента тромбоза пери ры следует применять лидокаин, но он не является эф
ферических вен или даже сосудов легкого, источником фективным средством для профилактики и лечения
которого являются тромбы с верхушки катетера. Изме подобной формы аритмии, которая может купироваться
нение соотношения ДДЛА к ДЗЛА также вызывает по только путем удаления катетера ЛА [125]. Катетер необ
дозрение в отношении развития ТЭЛА. ходимо немедленно удалить, если аритмия сочетается с
Если до начала процедуры известно о наличии у па нарушениями гемодинамики и не регрессирует при ис
циента гиперкоагуляции, следует учитывать, что в та пользовании лидокаина. Удаление катетера также дол
кой ситуации установка катетера будет связана с жно проводиться опытными врачами под непрерывным
большим риском развития осложнений и это требует ЭКГконтролем, так как эктопические ритмы встречают
проведения постоянного мониторинга состояния па ся при извлечении катетера также часто, как и при его
циента в течение всей процедуры. Применение гепари установке [126, 127].
Еще одним осложнением, встречающимся при уста ния лабораторного исследования забирают из перифе
новке катетера, является блокада правой ветви пучка рической вены и с катетера. Если результат посева кро
Гиса (как правило, преходящая) [128]. Более подверже ви, взятой с катетера, оказывается положительным на
ны данному осложнению пациенты, находящиеся под 2–3 ч раньше аналогичного результата из перифери
анестезией, а также с наличием острого перикардита. ческой крови, источником инфекции и бактериемии
Пациенты с уже существующей блокадой левой ветви является катетер [141].
пучка Гиса во время установки катетера рискуют полу Также в качестве потенциального источника инфек
чить осложнение в качестве полной блокады пучка ции рассматривают датчики давления [142]. Вероятность
Гиса, поэтому данной категории больных перед нача развития инфекционных осложнений возрастает при
лом процедуры имеет смысл установить чрескожный определении величин УО для чего в катетер вводится
временный кардиостимулятор [129]. Однако для лече жидкость. Снижения случаев развития катетерассоции
ния подобного осложнения бывает вполне достаточно рованных инфекций можно достичь, используя во время
использования внешних трансторакальных устройств процедуры стерильные защитные «рукава» для катетера и
кардиостимуляции. введение в его просвет антибактериальных препаратов
[93, 143, 144]. Запланированные смены катетеров, как по
ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ. В литерату казывает практика, не снижают уровень инфекционных
ре имеются данные о повреждении правых отделов сер осложнений при катетеризации ЛА [145].
дца (трехстворчатого и легочного клапанов и их
поддерживающих структур) во время катетеризации ЛА ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Редкие осложнения, кото
[130–133]. Также сообщено об имеющихся в 3,4–75% рые были зарегистрированы после катетеризации ЛА
случаев эндокардиальных повреждений [114—134], включают: (а) гемодинамически значимое снижение ле
однако в большинстве исследований этот показатель не гочного кровотока, вызванное введением воздуха в воз
превышает 20–30% [116, 131, 132]. Патологические на душный баллон у пациентов с пневмонэктомией в
рушения включают кровоизлияние, тромбообразование анамнезе и с наличием легочной гипертензии оставшего
и отложение фибрина на интиме эндокарда, а также ся легкого [146]; (б) повреждение самого катетера в ре
признаки небактериального эндокардита. Клиническое зультате введения жидкости под высоким давлением
значение данных осложнений не выявлено, но есть опа [147]; (в) создание искусственных тонов сердца катете
сения, что они могут явиться очагом для дальнейшего ром, при его прилежании к перегородке сердца у больных
развития инфекционного эндокардита. с ее деформациями и патологическими движениями
Повреждение сердечных клапанов и хорд происхо [148]; (г) в ряде случаев развитие вторичной тромбоцито
дит в основном при извлечении катетера без сдувания пении при применении катетеров с гепарином [118, 119];
воздушного баллона [1]. Тем не менее имеются данные (д) смещение электродов [149]. Также было сообщено о
о разрыве хорд, несмотря на его дефляцию [112]. Внут возможных редких зонах расположения катетера: левая
рисердечные и клапанные повреждения, связанные с перикариодиафрагмальная вена, левая верхняя межре
катетеризацией ЛА, чаще протекали бессимптомно и берная вена, абдоминальная сосудистая сеть и через вер
были обнаружены лишь при патологоанатомическом хнюю полую вену через левое предсердие и левый
вскрытии. желудочек в аорту после открытой операции на сердце
[150–152].
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В 1970х гг.
катетерассоциированная септициемия (при высеива
нии одного и того же патогенного микроорганизма в
крови и на катетере) встречалась у 2% пациентов, пе u РУКОВОДСТВО ПО БЕЗОПАСНОЙ
ренесших катетеризацию ЛА [135]. В исследованиях, УСТАНОВКЕ КАТЕТЕРА В ЛЕГОЧНУЮ
проведенных в недавнее время, подобное осложнение АРТЕРИЮ
имеет место в 0–1% наблюдений [92, 136, 137]. При на
хождении катетера в просвете сосуда более 72–96 ч, Основные методы и принципы по безопасной уста
значительно увеличивается риск возникновения кате новке катетера в легочную артерию можно найти во
терассоциированной инфекции. В литературе было многих источниках [87, 153, 154]. Предупреждающие
сообщено о случае появления септического эндокарди меры сводятся к следующему:
та, однако, истинная распространенность данного за 1. Во избежание осложнений, связанных непосре
болевания по сей день неизвестна [133, 138]. Becker и дственно с установкой катетера:
др. [130] в своем исследовании отметили формирова А. Неопытный медицинский персонал, выполня
ние в двух случаях абсцесса желудочка у пациентов с ющий процедуру, должен находиться под на
септициемией, вызванной S. aureus. Частота развития блюдением опытных сотрудников клиники.
инфекционных осложнений зависит от длительности В ряде больниц при установке катетера в ЛА тре
стояния катетера в просвете и варьирует от 5 до 20% буется присутствие в течение всей манипуляции
[137–139]. Катетерассоциированные инфекции in situ реаниматолога, кардиолога и анестезиолога.
могут быть диагностированы с помощью проведения Б. Пациента следует комфортно расположить на
посева крови на стерильность [140]. Кровь для проведе кровати, но в то же время, чтобы его положение
не мешало проведению катетеризации. В тече В. Необходимо осуществлять постоянное наблюде

ние процедуры пациент должен лежать непод ние за воздушным баллоном при каждом новом
вижно, для чего в ряде случаев может потребо измерении давления. Воздух в баллон должен
ваться седация. вводиться небольшими порциями и медленно.
В. В течение манипуляция необходимо строго со Г. Следует предотвратить возможную миграцию
блюдать правила асептики и антисептики. катетера. Помните, что со временем материал,
Г. После выполнения катетеризации ЛА с целью из которого изготовлен катетер, размягчается, а
раннего обнаружения возможного пневмото постоянные сердечные движения также спосо
ракса и визуализации расположения верхушки бствуют миграции дистального конца катетера.
катетера следует выполнить рентгенограмму i. Обязательным является непрерывное наблюде
грудной клетки с последующей оценкой полу ние за давлением в ЛА и следует внимательно
ченных результатов (особенно важно после ис наблюдать за любыми изменениями давле
пользования подключичного или яремного ния ЛА.
доступа к центральной вене). ii. Со временем в полости воздушного баллона
2. Во избежание осложнений, связанных с разрывом уменьшается объем воздуха, необходимый для
воздушного баллона: достижения окклюзии. В случае невозможности
А. Всегда следует раздувать воздушный баллон по определить ДЗЛА следует подумать о возмож
степенно. Почувствовав какое либо сопротив ной миграции катетера.
ление, сразу же следует остановить поступление iii. Сразу после катетеризации необходимо прове
воздуха. рить показатели с грудных электродов и следить
Б. Нельзя превышать введение рекомендованных за ними в течение всего периода нахождения ка
фирмойизготовителем объемов воздуха. Под тетера в просвет ЛА.
держание рекомендуемого объема в период на Д. Для раздувания воздушного баллона нельзя ис
хождения катетера в ЛА также помогает пользовать жидкости. Они не позволяют балло
предотвратить случайное введение жидкостей и ну сдуться, и это их свойство («несжимаемость»)
миграцию катетера. увеличивает давление баллона на стенки арте
В. Следует свести количество инфляций и дефля рии.
ций воздуха к минимуму. Е. Кровохарканье является плохим прогностичес
Г. Нельзя повторно использовать катетеры, пред ким признаком и требует проведения срочной
назначенные для одноразового использования. диагностической оценки и начала проведения
Нельзя оставлять катетеры в ЛА в течение дли должной терапии.
тельного периода времени. Ж.Следует избегать введения в просвет катетера,
Д. Желательно раздувать воздушный баллон диок растворов под высоким давлением, так как воз
сидом углерода. можна их аспирация. Постоянно необходимо
наблюдать за расположением катетера, позици
3. Во избежание завязывания и перегиба катетера ей крана, купола датчика, промыванием всей
следует немедленно прекратить дальнейшее про системы в нужное время, а также немедленной
движение катетера, если им еще не был достигнут эвакуацией пузырьков воздуха в системе. Ни
вход в правое предсердие, ПЖ или ЛА. Если же это когда нельзя промывать катетер в положении
расстояние уже было достигнуто и катетер легко не окклюзии.
выводится, прежде чем пытаться вывести катетер 5. Во избежание тромбоэмболических осложнений
самостоятельно, необходимо использовать рентге небходимо:
нологическое исследование. Никогда нельзя тя А. Минимизировать травму при установке кате
нуть катетер с силой. тера.
4. Во избежание повреждений сосудистой и легочной Б. Применять гепарин, если нет клинических про
паренхимы: тивопоказаний.
А. Необходимо свести время измерения ДЗЛА к В. Рационально использовать антикоагулянты у
минимуму, особенно у пациентов с легочной ги больных с наличием факторов риска тромбооб
пертензией и другими факторами риска разрыва разования.
ЛА. Каждый раз после измерения ДЗЛА необхо Г. Избегать промывания катетера под высоким
димо удостовериться, что воздушный баллон давлением.
сдут, так как ни при каких обстоятельствах не Д. Следить за изменением соотношений ДЗЛАДДЛА
существует показаний для постоянного монито (диастолическое давление ЛА), а также за другими
рирования данного показателя. клиническими проявлениями легочной эмболии.
Б. Постоянные наблюдения за давлением требуют 6. Во избежание возникновения аритмии показано:
ся каждый раз, когда надувается воздушный А. Постоянный контроль ЭКГ в процессе установ
баллон. Он должен быть накачан медленно, вве ки катетера в ЛА. Сохранение возможности вы
дение воздуха прекращается, как только показа полнения сердечнолегочной реанимации и
тели давления затухают. дефибрилляции является обязательной.
Б. Соблюдение крайней осторожности при катете катетеризация ЛА с целью мониторирования гемодина

ризации ЛА у больных с острой ишемией мио мики ни в коем случае не должна заменять ежедневное
карда или наличием блокады пучка Гиса в полноценное клиническое обследование и лечение па
анамнезе. циента.
В. Никогда не проводить катетер со сдутым воз
душным баллоном в правое предсердие.
Г. Избегать повторных манипуляций с катете u ЛИТЕРАТУРА
ром ЛА.
Д. Аккуратно использовать мягкий проволочный 1. Swan HJG, Ganz W, Forrester J, et al: Catheterization of
проводник при установке катетера ЛА. the heart in man with use of a flowdirected balloontipped
catheter. N Engl J Med 283:447, 1970.
Е. Тщательно следить за показателями давления
2. Connors AF, McCaffree DR, Gray BA: Evaluation of right
ПЖ при прохождении катетера в ЛА. При появ
heart catheterization in the critically ill patient without
лении желудочковой аритмии при установке ка acute myocardial infarction. N Engl J Med 308:263, 1983.
тетера следует помнить, что причиной эктопи 3. Gorlin R: Current concepts in cardiology: practical cardiac
ческого ритма является непосредственно сам hemodynamics. N Engl J Med 296:203, 1977.
катетер. 4. Kumar A, Anel R, Bunnell E: Pulmonary artery occlusion
7. Во избежание повреждения клапанного аппарата: pressure and central venous pressure fail to predict
А. Избегать длительного времени стояния катетера ventricular filling volume, cardiac performance, or the
в полости ЛА и манипуляций с ним. response to volume infusion in normal subjects. Crit Care
Б. Нельзя извлекать катетер с несдутым воздуш Med 32:691, 2004.
ным баллоном. 5. Rao TK, Jacobs KM, ElEtr AA: Reinfarction following
anesthesia in patients with myocardial infarction.
8. Во избежание инфекционных осложнений: Anesthesiology 59:499, 1983.
А. Использование только стерильной техники и 6. HesdorfTer CS, Milne JF, Meyers AM, et al: The value of
оборудования для катетеризации. SwanGanz catheterization and volume loading in
Б. Избегать чрезмерного количества определений preventing renal failure in patients undergoing abdominal
показателей УО. aneurys mectomy. Clin Nephrol 28:272, 1987.
В. Избегайте длительного периода катетеризации. 7. Shoemaker WC, Appel PL, Kram MB, et al: Prospective
Г. Удалить катетер при первых признаках флебита. trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals
Затем выполнить посев и назначить антибакте in highrisk surgical patients. Chest 94:1176, 1988.
риальную терапию. 8. Berlauk JF, AbramsJH, Gilmour IL, et al: Preoperative
optimization of cardiovascular hemodynamics improves
outcome in peripheral vascular surgery: a prospective,
randomized clinical trial. Ann Surg 214:289, 1991.
u ЗАКЛЮЧЕНИЕ
9. Fleming A, Bishop M, Shoemaker W, et al: Prospective
Проведение гемодинамического мониторинга спо trial of supernormal values as goals of resuscitation in severe
trauma. Arch Surg 127:1175, 1992.
собствует пониманию патофизиологии сердечнолегоч
10. Tuchschmidt J, Fried J, Astiz M, el al: Elevation of cardiac
ных нарушений у больных, находящихся в критическом
output and oxygen delivery improves outcome in septic
состоянии. Тем не менее перед решением вопроса о не shock. Chest 102:216, 1992.
обходимости проведения инвазивного мониторинга 11. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED: A randomized clinical
следует взвесить потенциальный риск и выгоды от про trial or the effect of deliberate perioperative increase of
ведения данной манипуляции в различных клинических oxygen delivery on mortality in highrisk surgical patients.
ситуациях. Выполненные за последнее время большие JAMA 270:2699, 1993.
клинические испытания показали, что в ряде случаев 12. Bishop MH, Shoemaker WC, Appel PL, et al: Prospective
выполнение катетеризации ЛА не только не помогает randomized trial of survivor values of cardiac index, oxygen
пациентам ОРИТ, но и в отдельных ситуациях увеличи delivery, and oxygen consumption as resuscitation
вает процент заболеваемости и смертности. endpoints in severe trauma. J Trauma 38:780, 1995.
В настоящее время проводятся новые исследования 13. Schiller WR, Bay RC, Garren RL, et al: Hyperdynamic
в отношении эффективности установки легочного ка resuscitation improves in patients with lifethreatening
тетера в сочетании с новейшими компьютерными burns. J Burn Care Rehabil 18:10, 1997.
14. Wilson J, Woods I, FawcettJ, et al: Reducing the risk of major
технологиями, что, возможно, поможет правильно ин
elective surgery: randomized controlled trial of preoperative
терпретировать полученные результаты мониторинга
optimization of oxygen delivery. BMJ318:1099, 1999.
[156]. 15. Chang MC, Meredith JW, Kincaid EH, et al: Maintaining
Пока результаты этого и будущих исследований не survivors’ of left ventricular power output during shock
получены клиницисты должны тщательно оценивать resuscitation: a prospective pilot study. J Trauma 49:26,
соотношение «риск—польза» в каждом индивидуаль 2000.
ном клиническом случае. Врач должен определять при 16. Polonen P, Ruokonen E, Hippelainen M, et al:
этом строгие показания и противопоказания к проце A prospective, randomized study of goaloriented
дуре, хорошо владеть самой техникой манипуляции и hemodynamic therapy in cardiac surgical patients. Anesth
знать необходимое для нее оборудование. И наконец, Analg 90:1052, 2000.
17. Pearson KS, Gomez MN, Moyers, JR, et al: A cost/benefit 36. Valentine RJ, Duke ML, Inman MH, et al: Effectiveness of
analysis of randomized invasive monitoring for patients pulmonary artery catheters in aortic surgery: a randomized
undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 69:336, 1989. trial. J Vase Surg 27:203, 1998.
18. Isaacson I J, LowdonJD, Berry AJ, et al: The value of 37. Stewart RD, Psyhojos T, La hey SJ, et al: Central venous
pulmonary artery and central venous monitoring in patients catheter use in low risk coronary artery bypass grafting. Ann
undergoing abdominal aortic reconstructive surgery: a Thorax Surg66:1306, 1998.
comparative study of two selected, randomized groups. 38. Ramsey SD, Saint S, Sullivan SD, et al: Clinical and
J Vase Surg 12:754, 1990. economic effects of pulmonary artery catheterization in
19. Joyce WP, Provan JL, Ameli FM, et al: The role of central nonemergent coronary artery bypass graft surgery.
hemodynamic monitoring in abdominal aortic surgery: a J Cardiothorac Vase Anesth 14:113, 2000.
prospective randomized study. Eur J Vase Surg 4:633, 1990. 39. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, et al: Right heart
20. Yu M, Levy M, Smith P: Effect of maximizing oxygen catheterization and cardiac complications in patients
delivery on morbidity and mortality rates in critically ill undergoing noncardiac surgery: an observational study.
patients. Crit Care Med 21:830, 1993. JAMA 286:348, 2001.
21. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al: A trial of 40. Chittock DR, Dhingra VK, RoncoJJ, et al: Severity of
goaloriented hemodynamic therapy in critically ill illness and risk of death associated with pulmonary artery
patients. N Engl J Med 333:1025, 1995. catheter use. Crit Care Med 32:911, 2004.
22. Yu M, Takanishi D, Myers SA, et al: Frequency of mortality 41. Peters SG, Afessa B, Decker PA, et al: Increased risk
and myocardial infarction during maximizing oxygen delivery: associated with pulmonary artery catheterization in the
a prospective, randomized trial. Crit Care Med 23:1025, 1995. medical intensive care unit. J Crit Care 18:166, 2003.
23. Durham RM, Neunaber K, Mazuski JE, et al: The use of 42. Cohen MG, Kellev RV, Kong DF, et al: Pulmonary artery
oxygen consumption and delivery as endpoints for catheterization in acute coronary syndromes: insights from
resuscitation in critically ill patients. J Trauma 41:32, 1996. the GUSTO lib and GUSTO III trials. Am J Med 118:482,
24. Afessa B, Spenser S, Khan W, et al: Association of 2005.
pulmonary artery catheter use with inhospital mortality. 43. Hoar PF, Wilson RM, Mangano DT, et al: Heparin
Crit Care Med 29:1145, 2001. bonding reduces thrombogenicity of pulmonaryartery
25. Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ et al: A randomized, catheters. N Engl J Med 305:993, 1981.
controlled trial of the pulmonary artery catheter in critically 44. Mangano DT: Heparin bonding longterm protection
ill patients. Intensive Care Med 28:256, 2002. against thrombogenesis. N Engl J Med 307:894, 1982.
26. Richard C: Early use of the pulmonary artery catheter and 45. Forrester JS, Ganz W, Diamond G, et al: Thermodilution
outcomes in patients with shock and acute respiratory cardiac output determination with a single flowdirected
distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA catheter. Am Heart J 83:306, 1972.
290:2713, 2003. 46. Chatterjee K, Swan JHC, Ganz W, etal: Use of a
27. Yu DT, Piatt R, Lanken PN,etal: Relationship of balloontipped flotation electrode catheter for cardiac
pulmonary artery catheter use to mortality and resource monitoring. Am J Cardiol 36:56, 1975.
utilization in patients with severe sepsis. Crit Care Med 47. Simoons ML, Demey HE, Bossaert LL, et al: The Paceport
31:2734, 2003. catheter: a new pacemaker system introduced through a
28. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al: A randomized, SwanGanz catheter. Cathet Cardiovasc Diagn 15:66, 1988.
controlled trial of the use of pulmonaryartery catheters in 48. Baele PL, McMechan JC, Marsh HM, et al: Continuous
highrisk surgical patients. N Engl J Med 348:5, 2003. monitoring of mixed venous oxygen saturation in critically
29. SakrY, VincentJL, Rcinhart K, etal: Use of the pulmonary ill patients. Anesth Analg61:513, 1982.
artery catheter is not associated with worse outcome in the 49. Segal J, Pearl RG, Ford AJ, et al: Instantaneous and
ICU. Chest 128:2722, 2005. continuous cardiac output obtained with a Doppler
30. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al: Assessment of the pulmonary artery catheter. J Am Coll Cardiol 13:1382, 1989.
clinical effectiveness of pulmonaryartery catheters in 50. Vincent JL, Thirion M, Bumioulle S, et al: Thermodilution
management of patients in intensive care (PACMan): a measurement of right ventricular ejection fraction with a
randomized controlled trial. Lancet 366:472, 2005. modified pulmonary artery catheter. Intensive Care Med
31. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, el al: Evaluation study of 12:33, 1986.
congestive heart failure and pulmonary artery catheterization 51. Guerrero JE, MunozJ, De Lacalle B, et al: Right
effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 294:1625, 2005. ventricular systolic time intervals determined by means of a
32. Tuman by, McCarthy RJ, Spiess BD, et al: Effect of pulmonary artery catheter. Crit Care Med 20:1529, 1992.
pulmonary artery catheterization on outcome in patients 52. Dhainaut JF, Brunet F, Monsallier JF, et al: Bedside
undergoing coronary artery surgery. Anesthesiology 70:199, evaluation of right ventricular performance using a rapid
1989. computerized thermodilution mode. Crit Care Med 15:148,
33. Guyatt G: A randomized control trial of right heart 1987.
catheterization in critically ill patients. Ontario Intensive 53. Vincent JL: Measurement of right ventricular ejection
Care Study Group. J Intensive Care Med 6:91, 1991. fraction. Intensive Care World 7:133, 1990.
34. Hayes MA,TimminsAC,Yau H, et al: Elevation of systemic 54. Nelson, LD: The new pulmonary arterial catherers: Right
oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. ventricular ejection fraction and continuous cardiac
N EngJ Med 330:1717, 1994. output. Critical Care Clin 12:795, 1996.
35. Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al: The 55. Boldt J, Mendes T, Wollbruck M, et al: Is continuous
effectiveness of right heart catheterization in the initial care cardiac output measurement using thermodilution reliable
of critically ill patients. JAMA 276:889, 1996. in the critically ill patient? Crit Care Med 22:1913, 1994.
56. Haller M, Zollner C, Briegel J, et al: Evaluation of a new 76. Pichard AD, Kay R, Smith H, et al: Large V waves in the
continuous thermodilution cardiac output monitor in pulmonary occlusion pressure tracing in the absence of
critically ill patients: a prospective criterion standard study. mitral regurgitation. Am J Cardiol 50:1044, 1982.
Crit Care Med 23:860, 1995. 77. Ruchs RM, Heuser RR, Yin FU, et al: Limitations of
57. Mihaljevic T, von Segesser L, Tonz M, et al: Continuous pulmonary occlusion V waves in diagnosing mitral
verses bolus thermodilution cardiac output measurements: regurgitation. Am J Cardiol 49:849, 1982.
a comparative study. Crit Care Med 23:944, 1995. 78. Bethen CF, Peter RH, Behar VS, et al: The hemodynamic
58. Munro H, Woods C, Taylor B, et al: Continuous invasive simulation of mitral regurgitation in ventricular septal
cardiac output monitoring: The Baxter/Edwards defect after myocardial infarction. Cathet Cardiovasc Diagn
CriticalCare Swan Ganz IntelliCath and Vigilance 2:97, 1976.
system. Clin Intensive Care 5:52, 1994. 79. Hasan FM, Weiss WB, Braman SS, et al: Influence of lung
59. Keusch DJ, Winters S, Thys DM: The patient’s position injury on pulmonary occlusion left atrial pressure
influences the incidence of dysrhythmias during pulmonary correlation during positive endexpiratory pressure
artery catheterization. Anesthesiology 70:582, 1989. ventilation. Annu Rev RespirDis 131:246, 1985.
60. Marini JJ: Hemodynamic monitoring with the pulmonary 80. Teboul JL, Zapol WM, BrunBuisson C, et al: A comparison
artery catheter. Crit Care Clin 2:551, 1986. of pulmonary artery occlusion pressure and left ventricular end
61. Barry WA, Grossman W: Cardiac catheterization, in diastolic pressure during mechanical ventilation with PEEP in
Bratinwald E (ed): Heart Disease: A Textbook oj Cardiovascular patients with severe ARDS. Anesthesiology 70:261, 1989.
Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1988; p 287 (vol 1). 81. DeCampo T, Civetta JM: The effect of shortterm
62. Sharkey SW: Beyond the occlusion: clinical physiology and discontinuation of highlevel PEEP in patients with acute
the SwanGanz catheter. Am J Med 83: 111, 1987. respiratory failure. Crit Care MedlAl, 1979.
63. Bohrer H, Fleischer F: Errors in biochemical and 82. Ganz W, Swan HJC: Measurement of blood flow by
haemodynamic dam obtained using introducer lumen and thermodilution. Am J Cardiol 29:241, 1972.
proximal port of SwanGanz catheter. Intensive Care Med 83. Grossman W: Blood flow measurement: the cardiac
15:330, 1989. output, in Grossman W (ed): Cardiac Catheterization and
64. Huford WE, Zapol WM: The right ventricle and critical Angiography. Philadelphia, Lea & Febiger, 1985; p 116.
illness: a review of anatomy, physiology, and clinical 84. Goldman RH, Klughaupt M, Metcalf T, et al: Measurement
evaluation of its function. Intensive Care Med 14:448, 1988. of central venous oxygen saturation in patients with
65. Diebel LN, Wilson RF, Tagett MG, et al: End diastolic myocardial infarction. Circulation 38:941, 1968.
volume: a better indicator of preload in the critically ill. 85. Pace NL: A critique of flowdirected pulmonary artery
Arch Surg 127:817, 1992. catheterization. Anesthesiology 47:455, 1977.
66. Martyn JA, Snider MT, Farago I.F, et al: Thermodilution 86. Rayput MA, Rickey HM, Bush BA, et al: A comparison
right ventricular volume: a novel and better predictor of between a conventional and a fiberoptic flowdirected
volume replacement in acute thermal injury. J Trauma thermal dilution pulmonary artery catheter in critically ill
21:619, 1981. patients. Arch Intern Med 149:83, 1989.
67. Reuse C, Vincent JL, Pinsky MR, et al: Measurements of 87. Matthay MA, Chatterjee K: Bedside catheterization of the
right ventricular volumes during fluid challenge. Chest pulmonary artery: risks compared with benefits. Ann Intern
98:1450, 1990. Med 109:826, 1988.
68. Lange RA, Moore DM, Cigarroa RG, et al: Use of 88. McNabb TG, Green CH, Parket FL: A potentially serious
pulmonary capillary occlusion pressure to assess severity of complication with SwanGanz catheter placement by the
mitral stenosis: is true left atrial pressure needed in this percutaneous internal jugular route. Br J Anaesth 47:895,
condition? J Am Coll Cardiol 13:825, 1989. 1975.
69. AlpertJS: The lessons of history as reflected in the 89. Hansbroyh JF, Narrod JA, Rutherford R: Arteriovenous
pulmonary capillary occlusion pressure. J Am Coll Cardiol fistulas following central venous catheterization. Intensive
13:830, 1989. Care Med 9:287, 1983.
70. Forrester JS, Diamond G, McHugh TJ, et al: Filling 90. Shield CF, Richardson JD, Buckley CJ, et al:
pressures in the right and left sides of the heart in acute Pseudoaneurysm of the brachiocephalic arteries: a
myocardial infarction. N Engl J Med 285:190, 1971. complication of percutaneous internal jugular vein
71. The National Heart, Lung and Blood Institute ARDS catheterization. Surgery 78:190, 1975.
Clinical Trials Network: Pulmonary artery versus central 91. Patel C, LaBoy V, Venus B, et al: Acute complications of
venous catheter to guide treatment of acute lung injury. pulmonary artery catheter insertion in critically ill patients.
New Engl J Med 354:2213, 2006. Crit Care Med 14:195, 1986.
72. O’Quin R, Marini JJ: Pulmonary artery occlusion pressure: 92. DamenJ, Bolton D: A prospective analysis of 1,400
clinical physiology, measurement, and interpretation. Am pulmonary artery catheterizations in patients undergoing
Rev Respir Dis 128:319, 1983. cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 14:1957, 1986.
73. Timmis AD, Fowler MB, Burwood RJ, et al: Pulmonary 93. Senagere A, Waller JD, Bonnell BW, et al: Pulmonary
edema without critical increase in left atrial pressure in artery catheterization: a prospective study of internal
acute myocardial infarction. BMJ 283:636, 1981. jugular and subclavian approaches. Crit Care Med 15:35,
74. Holloway H, Perry M, Downey J, et al: Estimation of 1987.
effective pulmonary capillary pressure in intact lungs. J Appl 94. Nembre AE: SwanGanz catheter. Arch Surg 115:1194, 1980.
Physiol 54:846, 1983. 95. Lipp H, O’Donoghue K, Resnekov L: Intracardiac
75. Dawson CA, LinehanJH, Rickaby DA: Pulmonary micro knotting of a flowdirected balloon catheter. N Engl J Med
circulatory hemodynamics. Ann NY Acad Set 384:90, 1982. 284:220, 1971.
96. Mond HG, Clark DW, Nesbitt SJ, et al: A technique for 117. Chastre J, Cornud F, Bouchama A, et al: Thrombosis as a
unknotting an intracardiac flow directed balloon catheter. complication of pulmonary artery catheterization via the
Chest 67:731, 1975. internal jugular vein. N Engl J Med 306:278, 1982.
97. Meister SG, Furr CM, Engel TR, et al: Knotting of a 118. Laster JL, Nichols WK, Silver D: Thrombocytopenia
flowdirected catheter about a cardiac structure. Cathet associated with heparincoated catheters in patients with
Cardiovasc Diagn 3:171, 1977. heparinassociated antiplatelet antibodies. Arch Intern Med
98. Swaroop S: Knotting of two central venous monitoring 149:2285, 1989.
catheters. Am J Med 53:386, 1972. 119. Laster JL, Silver D: Heparin coated catheters and
99. I.oggam C, Sanborn ТА, Christian F: Ventricular heparininduced thrombocytopenia. J Vase Surg 7:667, 1988.
entrapment of a SwanGanz catheter: a technique for 120. Gelia DG, Davis NJ, Lappas DG: Persistent atrial
nonsurgical removal. J Am Coll Cardiol 13:1422, 1989. arrhythmias associated with placement of a SwanGanz
100. Foote GA, Schabel SI, Hodges M: Pulmonary catheter. Anesthesiology 39:651, 1973.
complications of the flowdirected balloon tipped 121. Spring CI., Jacobs JL, Caralis PV, et al: Ventricular
catheter. N Engl J Med 290:927, 1974. arrhythmias during SwanGanz catheterization of the
101. Wechsler RJ, Steiner RM, Kinori F: Monitoring the critically ill. Chest 79:413, 1981.
monitors: die radiology of thoracic catheters, wires and 122. Spring CL, Pozen PG, Rozanski JJ, et al: Advanced
tubes. Semin Roentgenol 23:61, 1988. ventricular arrhythmias during bedside pulmonary artery
102. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J, et al: A prospective study of catheterization. Am J Med 72:203, 1982.
complications of pulmonary artery catheterizations in 500 123. Iberti TJ, Benjamin E, Grupzi L, et al: Ventricular
consecutive patients. Chest 84:245, 1983. arrhythmias during pulmonary artery catheterization in the
103. Sise MJ, Hollingsworth P, Buinm JE, et al: Complications intensive care unit. Am J Med 78:451, 1985.
of the flow directed pulmonary artery catheter: a prospective 124. Patel C, Laboy V, Venus B, et al: Acute complications of
analysis of 219 patients. Crit Care Med 9:315, 1981. pulmonary artery catheter insertion in critically ill patients.
104. Barash PG, Nardi D, Hammond G, et al: Catheterinduced Crit Care Med 14:195, 1986.
pulmonary artery perforation: mechanisms, management 125. Spring CL, Marical EH, Garcia AA, et al: Prophylactic use
and modifications. J Thorac Cardiovasc Surg 82:5, 1981. of lidocaine to prevent advanced ventricular arrhythmias
105. Pape LA, Haffajee CI, Markis JE, et al: Fatal pulmonary during pulmonary artery catheterization: prospective,
hemorrhage after use of the flowdirected balloontipped double blind study. Am J Med 75:906, 1983.
catheter. Ann Intern Med 90:344, 1979. 126. Johnston W, Royster R, Beamer W, et al: Arrhythmias
106. Lapin ES, Murray JA: Hemoptysis with flowdirected during removal of pulmonary artery catheters. Chest 85:296,
cardiac catheterization. JAMA 220:1246, 1972. 1984.
107. McDaniel DD, Stone JG, Faltas AN, et al: Catheter 127. Damen J: Ventricular arrhythmia during insertion and
induced pulmonary artery hemorrhage: diagnosis and removal of pulmonary artery catheters. Chest 88:190, 1985.
management in cardiac operations. J Thorac Cardiovasc 128. Morris D, Mulvihill D, Lew WY: Risk of developing
Surg 82:1, 1981. complete heart block during bedside pulmonary artery
108. Shah KB, Rao TI., Laughlin S, et al: A review of pulmonary catheterization in patients with left bundle branch block.
artery catheterization in 6245 patients. Anesthesiology Arch Intern Med 147:2005, 1987.
61:271, 1984. 129. Lavic CJ, Gersh BJ: Pacing in left bundle branch block
109. Fraser RS: Catheterinduced pulmonary artery during SwanGanz catheterization [letter]. Arch Intern
perforation: pathologic and pathogenic features. Hum Med 148:981, 1988.
Pathol 18:1246, 1987. 130. Becker RG, Martin RG, Underwood DA: Rightsided
110. Declen JD, Friloux LA, Renner JW: Pulmonary artery endocardial lesions and flowdirected pulmonary artery
falseaneurysms secondary to Swan Ganz pulmonary catheters. Cleve Clin J Med 54:384, 1987.
artery catheters. AJRAm J Roentgenol 149:901, 1987. 131. Lange HW, Galliani CA, EdwardsJF: Local complications
111. Thorns R, Siproudhis L, Laurent JF, et al: Massive associated with indwelling SwanGanz catheters. Am J
hemoptysis from iatrogenic balloon catheter rupture of Cardiol 52:1108,1983.
pulmonary artery: successful early management by balloon 132. Sage MD, Koelmeyer TD, Smeeton WMI: Evolution of
tamponade. Crit Care Med 15:272, 1987. SwanGanz catheter related pulmonary valve nonbacterial
112. Slacken A: Complications of invasive hemodynamic endocarditis. Am J Forensic Med Pathol 9:112, 1988.
monitoring in the intensive care unit. Curr Probl Surg 133. Rowley KM, Clubb KS, Smith GJW, et al: Right sided
25:69, 1988. infective endocarditis as a consequence of flow directed
113. Scuderi PE, Prough DS, Price JD, et al: Cessation of pulmonary pulmonary artery catheterization. N Engl J Med 311:1152,
artery catheterinduced endobronchial hemorrhage associated 1984.
with the use of PEEP. Anesth Analg62:236, 1983. 134. Ford SE, Manley PN: Indwelling cardiac catheters: an
114. Pace NL, Horton W: Indwelling pulmonary artery autopsy study of associated endocardial lesions. Arch Pathol
catheters: their relationship to aseptic thrombotic Lab Med 106:314, 1982.
endocardial vegetations. JAMA 233:893, 1975. 135. Prochan H, Dittel M,JobstG, etal: Bacterial
115. Dye LE, Segall PH, Russell RO, et al: Deep venous contamination of pulmonary artery catheters. Intensive
thrombosis of the upper extremity associated with use of the Care Med 4:79, 1978.
SwanGanz catheter. Chest 73:673, 1978. 136. Pinella JC, Ross DF, Martin T, et al: Study of the incidence
116. Elliot CG, Zimmerman GA, C.lemmer TP: Complications of intravascular catheter infection and associated
of pulmonary artery catheterization in the care of critically septicemia in critically ill patients. Crit Care Med 11:21,
ill patients: a prospective study. Chest 76:647, 1979. 1983.
137. Michel L, Marsh HM, McMichan JC, et al: Infection of 147. Schluger J, Green J, Giustra FX, et al: Complication with
pulmonary artery catheters in critically ill patients. JAMA use of flowdirected catheter. Am J Cardiol 32:125, 1973.
245:1032, 1981. 148. Isner JM, Horton J, Ronan JAS: Systolic click from a
138. Greene JF, Fitzwater JE, Clemmer TP: Septic endocarditis SwanGanz catheter: phonoechocar diographic depiction
and indwelling pulmonary artery catheters. JAMA of the underlying mechanism. Am J Cardiol 42:1046, 1979.
233:891,1975. 149. Lawson D, Kushkins LG: A complication of multipurpose
139. Myers ML, Austin TW, Sibbald WJ: Pulmonary artery pacing pulmonary artery catheterization via the external
catheter infections: a prospective study. Ann Surg 201:237, jugular vein approach [letter]. Anesthesiology 62:377,1985.
1985. 150. McLellan BA, Jerinan MR, French WJ, et al: Inadvertent
140. Hanna R, Raad II: Diagnosis of catheterrelated SwanGanz catheter placement in the left pericardiophrenic
bloodstream infection. Curr Infect Dis Rep 7:413, 2005. vein. Cathet CardiovascDiagn 16:173, 1989.
141. Chatzinikolaou I, Hanna R, Darouiche R, et al: 151. AllynJ, Lichtenstein A, Koski EG, et al: Inadvertent
Prospective study of the value of quantitative culture of passage of a pulmonary artery catheter from the superior
organisms from blood collected through central venous vena cava through the left atrium and left ventricle into the
catheters in differentiating between contamination and aorta. Anesthesiology 70:1019, 1989.
bloodstream infection. J Clin Microbiol44:1834, 2006. 152. Lazzam C, Sanborn ТА, Christian F: Ventricular
142. Weinstein RA, Stamm WE, Kramer L: Pressure entrapment of a SwanGanz catheter: a technique for
monitoring devices: overlooked source of nosocomial nonsurgical removal. J Am Coll Cardiol 13:1422, 1989.
infection. JAMA 236:936,1976. 153. Ginosar Y, Sprung CL: The SwanGanz catheter:
143. Singh SJ, Puri VK: Prevention of bacterial colonization of twentyfive years of monitoring. Crit Care Clin 12:771,1996.
pulmonary artery catheters. Infect Surg 1984;853. 154. Wiedermann HP, Matthay MA, Matthay RA:
144. Heard SO, Davis RF, Sherertz RJ, et al: Influence of sterile Cardiovascularpulmonary monitoring in the intensive
protective sleeves on die sterility of pulmonary artery care unit, 2. Chest 85:656, 1984.
catheters. Crit Care Med 15:499, 1987. 155. Friese RS, Shafi S, Gentilello LM: Pulmonary artery
145. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, et al: A controlled trial of catheter use is associated with reduced mortality in severely
scheduled replacement of central venous and pulmonary injured patients: a National Trauma Data Bank analysis of
artery catheters. N Engl J Med 327:1062, 1992. 53,312 patients. Crit Care Med 34:1597, 2006.
146. Bern’ AJ, Geer RT, Marshall BE: Alteration of pulmonary 156. Effectiveness of a computer application in improving
blood flow by pulmonary artery occluded pressure pulmonary artery waveform interpretation, Massachusetts
measurement. Anesthesiology 51:164, 1979. General Hospital. NCTOO138073.
Глава 5
Временная кардиостимуляция
Сет Т. Дальберг
Временная кардиостимуляция (ВКС) достаточно процессами, такими как эндокардит или болезнь Лай
часто применяется для лечения нарушений сердечной ма [4]. Также брадиаритмии могут являться следствием
проводимости и нарушений ритма у пациентов, прохо интоксикации лекарственными препаратами, изза пе
дящих курс лечения в отделении реанимации и интен редозировки бетаблокаторов и блокаторов кальцие
сивной терапии (ОРИТ). Персонал данного отделения вых каналов, а также результатом вазовагальных
должен быть хорошо ознакомлен с показаниями, тех реакций на бронхоскопическую санацию бронхиаль
никой проведения и возможными осложнениями этой ного дерева у интубированных пациентов. Кроме того,
процедуры. Основные рекомендации по ведению па в результате прогрессирования ишемической болезни
циентов с трансвенозным кардиостимулятором разра сердца и острой коронарной недостаточности на фоне
ботаны Американским колледжем кардиологов [1]. Во брадикардии возможно возникновение желудочковой
время проведения манипуляции оператору необходимо тахикардии.
владеть методиками доступа к центральным венам (см.
гл. 2) и уметь проводить мониторирование гемодина ТАХИАРИТМИИ. ВКС активно применяют для пред
мики больного (см. гл. 4). упреждения и купирования наджелудочковых и желудоч
ковых тахиаритмий [5]. Для купирования пароксизмов
трепетания предсердий и узловой наджелудочковой тахи
u ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ кардии эффективно проведение стимуляции предсердий
КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ [6]. Предсердные кардиостимуляторы часто применяют
ся при замене эпикардиальных электродов во время
Основные показания для проведения временной кардиохирургической операции. Для успешного восста
кардиостимуляции с целью диагностики и лечения па новления синусового ритма при трепетании предсердий
циентов с выраженными нарушениями сердечного рит важно подобрать адекватную частоту (125–135% от час
ма и проводимости представлены на табл. 51 [2, 3]. тоты трепетания) и продолжительность стимуляции
(обычно 10 с) [7, 8]. Данный метод эффективен в ком
БРАДИАРИТМИИ. Основным показанием для вре плексном лечении трепетания предсердий и неэффекти
менной кардиостимуляции в ОРИТ являются гемодина вен при лечении атипичного трепетания или трепетания
мически значимая или симптоматическая брадиаритмия, 2 типа (частота 400 уд./мин, положительные волны Р в
такие как синусовая брадикардия и атривентрикулярная нижних отведениях).
блокада высокой степени (АВблокада). В ряде клинических ситуаций купирование трепета
Синусовую брадикардию и АВблокаду чаще всего ния предсердий с помощью ВКС предпочтительнее
наблюдают у пациентов с острым коронарным синдро синхронизированной кардиоверсии, сопровождаемой
мом, гиперкалиемией, микседемой и повышенным высоким риском и необходимостью проведения седа
внутричерепным давлением. Также развитие АВбло ции. Установка ВКС является методом выбора для ку
кады может быть спровоцировано инфекционными пирования трепетаний предсердий у пациентов после
Глава 5 Временная кардиостимуляция 97
u Таблица 5-1. Показания к экстренной дии, возникшей при отсутствии кардиальной патологии
(временной) ВКС или наличии давно перенесенного инфаркта миокарда в
анамнезе. Метод менее эффективен при лечении желу
Нарушения проводимости дочковой такикардии, возникшей в качестве осложне
Симптоматика персистирующей AV-блокады III степени ния острого инфаркта миокарда или кардиомиопатии.
при нижнем инфаркте миокарда Для купирования желудочковой тахикардии максималь
AV-блокады III степени (например, блокада правой ветви но эффективно проведение ускоренной стимуляции,
пучка Гиса и передний левый гемиблок, блокада при которой выполняется асинхронная стимуляция по
левой ветви пучка Гиса, AV-блокада I степени) или 5–10 импульсов с частотой на 50 стимулов в минуту
чередование блокады правой и левой ветвей пучка
большей, чем частота собственного ритма сердца паци
Гиса, осложняющие течение острого инфаркта
миокарда ента. Более чем в 40% случаев применение подобной
Симптоматика идиопатической AV-блокады III степени методики может сопровождаться ускорением желудоч
или полная AV-блокада. ковой тахикардии, что требует постоянного нахожде
Нарушения ритма ние дефибриллятора у постели больного.
Гемодинамически значимая или симптоматическая
синусовая брадикардия
Брадикардия — зависимая желудочковая тахикардия
ДИАГНОСТИКА ТАХИАРИТМИЙ. Установленные в
Атриовентрикулярная диссоциация с неадекватным предсердии электроды ВКС позволяют диагностиро
сердечным выбросом вать тахиаритмию при отсутствии возможности прове
Полиморфная желудочковая тахикардия с длинным дения оценки морфологии зубца Р и его связи с
интервалом QТ QRSкомплексом на электрокардиограмме (ЭКГ) [12,
Рецидивирующая желудочковая тахикардия, 13]. Запись внутрипредсердной ЭКГ информативна
резистентная к медикаментозной терапии при наличии быстрой и регулярной тахикардии с узки
*AV-атриовентрикулярная ми комплексами. В такой ситуации требуется проведе
ние дифференциального диагноза между трепетанием
предсердий с быстрым желудочковым ответом, АВ
узловой тахикардией и иными суправентрикулярными
кардиохирургического подведения эпикардиального тахикардиями. Также данная методика применяется
электрода. В ряде случаев данный метод используется при дифференциальном диагнозе между наджелудоч
для купирования трепетания предсердий у пациентов, ковой тахикардией с необычным течением, синусовой
принимающих дигоксин или страдающих слабостью тахикардией с блокадой ветвей пучка Гиса и желудоч
синусового узла, так как у данной категории больных ковой тахикардией.
после прямой электрической кардиоверсии перед вос Для проведения записи внутрипредсердной ЭКГ от
становлением синусового ритма возможно возникно ведения с конечностей накладывают в стандартной по
вение длительной синусовой паузы [9]. зиции, а одно из прекардиальных (обычно V1)
Исследованиями доказано, что проведение времен отведений присоединяют к проксимальному полюсу
ной кардиостимуляции крайне эффективно для пред электрода для стимуляции предсердий. Одновременно
отвращения пароксизмов желудочковой тахикардии регистрируют кривые двух отведений от конечностей и
(особенно обусловленной приемом лекарственных электрограмму от предсердия с электрода V1. Запись
препаратоввторичной лекарственной) у пациентов с при этом ведет с высокой скоростью. Подобная техни
удлинением интервала QT. ВКС является также мето ка позволяет оценить структуру проведения между
дом выбора для стабилизации состояния больных на то предсердием и желудочками — антеградное, синхрон
время, пока начнут действовать повышающие возбу ное, ретроградное и диссоциированное.
димость желудочков антиаритмические препараты
I класса [10]. В этой ситуации частоту стимуляции уста
навливают для обеспечения легкой тахикардии. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Временная кар
Вероятно, эффект кардиостимуляции связан с уменьше дистимуляция проводиться как в процессе лечения
нием дисперсии рефрактерности миокарда желудочков острого инфаркта миокарда, так и для его профилакти
(укорочение интервала QT). ки. Рекомендации по проведению временной кардио
Временная стимуляция желудочков эффективна для стимуляции были разработаны кардиологической груп
купирования желудочковой тахикардии [11]. При на пой американской ассоциации (табл. 52) [14]. При
личии у пациента диагностированной желудочковой брадиаритмиях, толерантных к медикаментозной тера
тахикардии требуется незамедлительное проведение пии и вызывающих нарушения гемодинамики необхо
кардиоверсии. В менее ургентных ситуациях следует димо проведение экстренного лечения. ВКС может
проводить ускоренную стимуляцию желудочков. Ус стать необходимой при лечении пациентов с неста
пешность применения данного метода зависит от об бильной гемодинамикой с инфарктом передней стенки
стоятельств, при которых возник пароксизм и от вида и двухпучковой блокадой или АVблокадой II степени
применяемой стимуляции (быстрая подавляющая или Mobitz II, в связи с наличием у них высокого риска вне
программированная кардиостимуляция). Последняя запного развития полной поперечной блокады с не
эффективна для купирования желудочковой тахикар стойким замещающим ритмом.
98
u Таблица 5-2. Рекомендации АСС/АНА по лечению атривентрикулярной и интравентрикулярной блокады при остром инфаркте миокарда
Часть I
(с подъемом сегмента ST)
Внутрижелудочковая AВ-проводимость
проводимость АВ-блокада I степени Мобитц I – АВ-блокада II степени Мобитц II — АВ-блокада II степени
норма ИПС Др. локализация ИПС Др. локализация ИПС Др. локализация
ОИМ ОИМ ОИМ
Норма Действие Класс Действие Класс Действие Класс Действие Класс Действие Класс Действие Класс Действие Класс
Н 1 Н 1 Н 1 Н 2B Н 2A Н 3 Н 3
A 3 A 3 A 3 A* 3 A 3 A 3 A 3
Процедуры и техники
ЧКС 3 ЧКС 2В ЧКС 2B ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1

ТВ 3 ТВ 3 ТВ 3 ТВ 3 ТВ 3 ТВ 2A ТВ 2A
Имеющаяся или вновь Н 1 Н 2B Н 2B Н 2B Н 2B Н 3 Н 3
приобретенная блокада A 3 A 3 A 3 A* 3 A 3 A 3 A 3
(ЛПНПГ или ЛЗНПГ) ЧКС 2B ЧКС 1 ЧКС 2A ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1
ТВ 3 ТВ 3 ТВ 3 ТВ 3 ТВ 3 ТВ 2A ТВ 2B
Давно имеющаяся БНПГ Н 1 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3
A 3 A 3 A 3 A* 3 A 3 A 3 A 3
ЧКС 2B ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1
ТВ 3 ТВ 2B ТВ 2B ТВ 2B ТВ 2B ТВ 2A ТВ 2A
Вновь приобретенная Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3
БНПГ A 3 A 3 A 3 A* 3 A 3 A 3 A 3
ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 2B ЧКС 2B
ТВ 2B ТВ 2A ТВ 2A ТВ 2A ТВ 2A ТВ 1 ТВ 1
Блок пучка+БПНПГ Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3
A 3 A 3 A 3 A* 3 A 3 A 3 A 3
ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 1 ЧКС 2B ЧКС 2B
ТВ 2B ТВ 2A ТВ 2A ТВ 2A ТВ 2A ТВ 1 ТВ 1
Левая и правая БНПГ Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3 Н 3
A 3 A 3 A 3 A* 3 A 3 A 3 A 3
ЧКС 2B ЧКС 2B ЧКС 2B ЧКС 2B ЧКС 2B ЧКС 2B ЧКС 2B
ТВ 1 ТВ 1 ТВ 1 ТВ 1 ТВ 1 ТВ 1 ТВ 1
u Таблица 5-2. (продолжение)
Данная таблица суммирует атривентрикулярные (заголовок столбцов) и интравентрикулярные (заголовок

строк) нарушения проводимости, сопутствующие острому инфаркту миокарда различной локализации,
возможные варианты лечения, показания к различным видам терапии.
А — атропин
ИПС — инфаркт передней стенки
АВ — атривентрикулярная блокада
БВПГ — блокада ветви пучка Гиса
БЛПНПГ — блокада левой передней ножки пучка Гиса
БЛЗНПГ — блокада левой задней ножки пучка Гиса
ОИМ — острый инфаркт миокарда (передней стенки)
ИМдр — инфаркт миокарда иной локализации
Н — наблюдение
БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса
ST-ОИМ — острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST
ЧКС — имплантация чрескожного кардиостимулятора
ТВ — временная трансвенозная кардиостимуляция
Действия: представлены четыре возможных варианта лечения для каждого вида брадиаритмии или нарушения
проводимости.
1. Наблюдение: динамическое наблюдение и выполнение ЭКГ.
2. А и А* — введение атропина в дозе 0,6—1 мг в/в каждые 5 мин до 0,04 мг/кг массы тела пациента. Данный препа-
рат может непредсказуемо повысить частоту сердечных сокращений, поэтому его назначения следует избе-
гать. Но, тем не менее, при наличии у больного симптоматической брадикардии возможна вероятная реакция
на «ваголитический» препарат. Это возможно у пациентов с исходной синусовой брадикардией или блокадой
по типу Мобитц I (ниже отмечено звездочкой).
3. ЧКС — выполнение чрескожной кардиостимуляции (если возможно отложить плановую интравенозную уста-
новку временного пейсмейкера).
4. ТВ — трансвенозная временная кардиостимуляция, имплантация временного кардиостимулятора.
Класс: существует определенная классификация Американского колледжа кардиологов АСС/АНА:
2A — показано; 2В — возможно показано; 3 — не показано.
Уровень доказательности: данная таблица была сформирована на основании различных публикаций, основан-
ных на наблюдениях большого количества пациентов, различных литературных обзорах, мнениях экспертов.
В таблице не представлены данные проведенных рандомизированных исследований, направленных на сравни-
тельные характеристики лечения различных видов нарушения проводимости.
Как пользоваться данной таблицей: поступает пациент 54 лет с диагностированным острым инфарктом с подъе-
мом сегмента ST и сужением комплекса QRS. В первые сутки от момента поступления у него развивается
БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) с интервалом PR 0,28 с.
1. БПНПГ — нарушение внутрижелудочковой проводимости, поэтому ищем «вновь приобретенная БНПГ».
2. Находим колонку «АВ блокада I степени».
3. Находим ячейки со словами «действия» и «класс».
4. Выясняем, что в подобной ситуации (класс 3) не рекомендуется «наблюдение» и «введение атропина». Показа-
но: при I классе чрескожная кардиостимуляция; при классе 2В — трансвенозная кардиостимуляция.
Copyright 2004 American College of Cardiology Foundation. [From Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.:
ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary. A
report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll
Cardiol 44:671–719, 2004, with permission.]
Роль профилактического применения временной фективный метод трансторакальной (чрескожной)

кардиостимуляции при осложненном переднем инфар кардиостимуляции [16–19].
кте миокарда продолжает оставаться причиной серь Когда при инфаркте миокарда задействован правый
езных дискуссий [15]. Предпочтительнее профилакти желудочек, сердечный выброс может быть очень чу
ческой установки электрода ВКС является проведение вствительным к желудочковой преднагрузке. Так как
тромболитической терапии, так как профилактическое координированный предсердный транспорт может по
применение кардиостимуляции не снижает риск смерт требовать осуществления эффективного ударного объе
ности от инфаркта миокарда. Альтернативой профи ма, атриовентрикулярная последовательная стимуляция
лактическому применению трансвенозной кардио является альтернативой при лечении пациентов с лока
cтимуляции, особенно вскоре после применения лизацией острого инфаркта в миокарде правого желу
тромболитической терапии, является безопасный и эф дочка [20, 21].
u ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ доступ через подключичную, так и через яремную вену
под обязательным рентгенологическим контролем.
ВРЕМЕННОЙ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
Многопросветный катетер для легочной артерии с
Существует ряд методов для проведения временной тонким 2,4 Fr биполярным электродом в просвете пра
кардиостимуляции у пациентов ОРИТ. Наиболее часто вого желудочка позволяет одновременно выполнить
применяют трансвенозную стимуляцию правого желу стимуляцию миокарда и мониторинг внутрисердечной
дочка или предсердия с помощью модифицированного гемодинамики [23]. Подробно данные методики описа
катетера легочной артерии или катетераэлектрода. ны в гл. 4.
Также выполняют чрескожную, чреспищеводную и
эпикардиальную стимуляцию. ЧРЕСПИЩЕВОДНЫЙ ЭЛЕКТРОД. С помощью
чреспищеводного «шарикового» электрода имеется воз
ТРАНСВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ ДЛЯ СТИМУЛЯ< можность проводить стимуляцию предсердий и запись
ЦИИ. На рисунке 51 изображено несколько катете деполяризации предсердий без катетеризации централь
ровэлектродов, используемых при ВКС. Их диаметр ной вены. Как уже обсуждалось, запись деполяризации
составляет от 4 Fr до 7 Fr (1,2–2,1 мм). В экстренных си предсердий помогает при диагностике тахиаритмий.
туациях или при отсутствии возможности рентгенологи Чреспищеводная стимуляция также применяется для
ческого контроля для процедуры используют гибкие купирования наджелудочковой тахикардии и трепета
направляемые баллонные катетеры (рис. 51; вверху), ко ния предсердий [24]. Так как использование данного
торые заводят в правый желудочек под контролем ЭКГ. электрода не комфортно для пациента, его применяют
После введения катетера в полость правого желудочка на короткое время с целью диагностики аритмий у де
следует локализовать его дистальный край в верхушке тей.
правого желудочка и раздуть баллон. Применение мягких
катетеров позволяет избежать выполнения контрольной НАРУЖНЫЙ КАРДИОСТИМУЛЯТОР ДЛЯ ЧРЕС<
рентгеноскопии. Установка катетера может быть неэф КОЖНОЙ СТИМУЛЯЦИИ. Наружный водитель ритма
фективной при остановке сердца или при наличии для чрескожной стимуляции обеспечивает через наруж
выраженной трикуспидальной регургитации. Жесткие ные наклеивающиеся электроды импульс большей про
катетеры (рис. 51, центр) вводить легче, чем мягкие, но должительности (20–40 мс) и силы тока (до 200 мА), чем
данная манипуляция требует обязательного рентгеноско водитель ритма для трансвенозной стимуляции. К поло
пического контроля. жительным аспектам кардиостимуляции относят воз
Гибкий катетер Jтипа (рис. 51, внизу) использует можность ее немедленного начала и отсутствие риска,
ся специально для временной стимуляции предсердий связанного с пункцией и катетеризацией центральной
[22]. Электрод «зацепляется» в ушке правого предсер вены. Перед проведением процедуры определенной кате
дия, что обеспечивает надежный контакт с его эндокар гории пациентов требуется выполнение седации. При на
дом. Для установки катетераэлектрода используют как личии у больного брадикардической остановки сердца,
симптоматических брадиаритмии и тахиаритмии, а также
профилактически при нарушениях проводимости на
фоне инфаркта миокарда проводят наружную чрескож
ную стимуляцию. Особенно эффективно проведение
данной методики при отсутствии возможности проведе
ния трансвенозной кардиостимуляции, например, на до
госпитальном этапе или при наличии относительных
противопоказаний к ней, например, при проведении
тромболитической терапии при остром инфаркте мио
карда [16–18, 25–27]. В случае необходимости проведе
ния постоянной кардиостимуляции следует использовать
трансвенозный доступ.
ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ. Для

установки эпикардиального электрода необходимо вы
полнение торакотомии. Электроды обычно устанавли
вают во время плановых кардохирургических операций
[12, 13, 28]. Обычно оба электрода предсердный и желу
дочковый используются в послеоперационном периоде
Рис. 5-1. Катетеры, используемые для кардиостимуляции. для лечения предсердной аритмии и AVблокады. При
Имеется несколько конструций катетеров для временной недостаточном эффекте действия желудочкового элек
кардиостимуляции в условиях ОРИТ. Вверху: плавающий трода у пациентов с асистолией или нестабильным
баллонный электрод. В центре: стандартный электрод ка- ритмом требуется установка дополнительного трансве
либра 5 F. Внизу: предсердный электрод типа J нозного электрода.
КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ u Таблица 5-3. Обычные режимы временной

КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ. Новейшие кардиостимуля кардиостимуляции
торы обеспечивают стимуляцию желудочков, предсер
дий и последовательную двухкамерную стимуляцию. Режим Описание
Также имеется возможность регулирования парамет AOO Асинхронная стимуляция предсердий
ров процедуры стимуляции, таких как ее тип (синхрон AAI Стимуляция предсердий с чувствительностью к
ный/асинхронный), частота стимулов, силу тока (мА), возбуждению предсердий: стимуляция «по
порог чувствительности (мV), задержка стимуляции требованию» обеспечивает наименьшую
между предсердием и желудочком (мс). Стимуляторы запрограммированную частоту
обладают чувствительностью к возбуждению предсер VOO Асинхронная стимуляция желудочков
дий, поэтому во избежание чрезмерной стимуляции VVI Стимуляция желудочков с чувствительностью к
желудочков при предсердной тахикардии, на них сле возбуждению предсердий: стимуляция «по
дует установить верхний предел частоты. Кроме этого требованию» обеспечивает наименьшую
при стимуляции предсердий возможно программиро запрограммированную частоту
вание рефрактерного периода с целью предотвращения DVI Двухкамерная стимуляция с чувствительностью к
возбуждению желудочков: стимуляция
возникновения индуцированной кардиостимулятором
предсердий синхронная, стимуляция
тахиаритмии по принципу замкнутого круга. желудочков «по требованию» с
Модели кардиостимуляторов, используемые ранее, запрограммированной
обладали способностью только к деполяризации желу предсердно-желудочковой задержкой
дочков к возбуждению предсердий. В таком случае, DDD Двухкамерная стимуляция и чувствительность:
если собственная частота сокращений предсердий пре стимуляция предсердий и желудочков «по
вышает частоту искусственного ритма, стимуляция требованию» обеспечивает минимальную
предсердий становится неэффективной и отсутствует частоту сердечных сокращений; стимуляция
возможность синхронизированного возбуждения пред желудочков происходит после
запрограммированной
сердий и желудочков. Поэтому в подобных моделях
предсердно-желудочковой задержки; возможно
при проведении последовательной предсердножелу запрограммировать верхний предел частоты
дочковой стимуляции частоту искусственного ритма стимуляции
приходилось устанавливать на частоту, постоянно пре
вышающую собственную частоту сокращений предсер
дий. предсердий) приводит к повышению давления в левом
предсердии, снижению ударного объема и перемежаю
щейся митральной и трикуспидальной регургитации.
u ВЫБОР МЕТОДА Следует указать еще на одно преимущество стиму
КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ляции предсердий или последовательной AVстимуля
ции. Оба вышеописанных метода за счет уменьшения
До начала выполнения процедуры следует определить размера предсердий и/или снижения давления в пред
режим временной кардиостимуляции. В таблице 53 сердиях способствуют снижению риска возникновения
представлены традиционные виды ВКС. Предпочтитель трепетания и мерцания предсердий. Пациенты с интер
но применение метода, обеспечивающего наилучшие по миттирующей мерцательной аритмией на фоне пред
казатели гемодинамики. У больного с нестабильной сердной или последовательной AVстимуляции лучше
гемодинамикой перед началом проведения предсер поддаются лечению, чем при стимуляции желудочков
дножелудочковой стимуляции важно установить стиму «по требованию».
ляцию желудочков.
Хотя стимуляция желудочков достаточно эффек
тивно противодействует брадикардии, данный метод не u УСТАНОВКА ВРЕМЕННОГО
обеспечивает показатели нормальной внутрисердечной КАРДИОСТИМУЛЯТОРА
гемодинамики, так как нарушает синхронное взаимо
действие между предсердиями и желудочками [29—31]. После осуществления доступа к центральной вене
У пациентов с заболеваниями желудочков сердца (чаще всего катетеризация яремной или подключич
(ИБС, гипертрофическая и застойная кардиомиопа ной) (см. гл. 2) электрод кардиостимулятора вводят
тия, аортальный стеноз, инфаркт правого желудочка), в нее под контролем рентгеноскопии или ЭКГ и уста
предсердная составляющая является существенной. По навливают в правых отделах сердца [33, 34]. При
данным проведенного исследования, отсутствие свое ЭКГконтроле пациенту присоединяют отведения с
временного сокращения предсердия у больных, пе конечностей, а электрод V1 подключают к отрицатель
ренесших передний или нижний инфаркт миокарда, ному полюсу электродастимулятора с помощью «кро
сопровождается снижением систолического АД и сер кодила» или специального адаптера. В дальнейшем
дечного выброса на 25% [32]. отведение V1 применяют для постоянного мониторин
Асинхронное сокращение предсердий и желудочков га униполярной внутрисердечной электропрограммы.
(при диссоциации или ретроградном возбуждении Положение электродастимулятора определяют по по
лее 1–1,5 мА, порог стимуляции расценивается как

чрезмерно высокий. Среди возможных причин высо
кого порога стимуляции — относительная рефрактер
ность эндомиокардиальной ткани (фиброз) и, что
более вероятно, неправильное расположение электро
да. В последнем случае следует переместить конец
электрода в верхушку правого желудочка таким обра
зом, чтобы адекватный желудочковый «захват» проис
ходил при силе тока более 1 мА. При достижении
нужного порога стимуляции силу тока следует увели
чить в 3 раза, что гарантирует устойчивый желудочко
вый «захват», несмотря на возможное незначительное
повышение порога чувствительности.
Таким образом, ВКС находится в режиме VOO. Также
его можно установить и в режиме VVI («по требованию»),
который позволяет избежать получения сердцем импуль
са стимулятора вскоре после спонтанного своевременно
го или преждевременного сокращения, в момент, когда
миокард находится в электрически нестабильном состоя
нии, опасном возникновением стойкой желудочковой
аритмии [36]. Чтобы установить пейсмейкер в режиме
VVI, его частоту устанавливают на 10 уд./мин ниже, чем
Рис. 5-2. Типы электрокардиограмм пациентов в различ-
собственная частота, а порог чувствительности смещают
ных точках венозного кровообращения (с разрешения из:
от уровня асинхронной стимуляции до минимального.
Harthorne JW, McDermott J, Poulin FK: Cardiac pacing, in
Далее чувствительность постепенно повышают до появ
Johnson RA Haber E, Austen WG: The practice of Cardiology: ления пикового потенциала стимулятора. Данный мо
The Medicale and Surgical Cardiac Units at the Massachusetts мент является порогом чувствительности. После этого
General Hospital. Boston Little, Brown and Co, 1980) чувствительность устанавливают на уровне несколько
ниже пороговой и повторно выставляют частоту водителя
казателям комплекса записываемой электрокардиог ритма на минимально возможную частоту стимуляции
раммы. В верхней полой вене раздувают баллон и затем желудочков.
продвигают электрод при непрерывном наблюдении При необходимости последовательной AVстимуля
ЭКГмониторирования (рис. 52). При попадании дис ции в правое предсердие вводят предсердний электрод
тального конца катетера в правый желудочек воздух из Jконфигурации и вращают его антермедиально до
баллона эвакуируют, а сам катетер устанавливают в достижения стабильного положения в ушке правого
верхушку желудочка. При контакте конца катетера с предсердия. Установка электрода требует рентгеноско
эндокардом происходит подъем сегмента ST на кардио пического контроля [34, 37]. Электрод подсоединяется
грамме, что символизирует повреждение эндокарда в к предсердному выходу стимулятора. Сила тока для
данной точке. стимуляции предсердий –20 мА; частота стимуляции
При правильном расположении электрода в верхушке предсердий приблизительно на 10 уд./мин выше со
правого желудочка его полюсы подключают к отключен бственной. Атривентрикулярный интервал устанавли
ному стимулятору и устанавливают асинхронный режим вают на уровне 100–200 мс (более короткий интервал
стимуляции с частотой, на 10–20 уд./мин превышающей обычно обеспечивает лучшую гемодинамику). Кон
собственную частоту сокращений желудочков, и силой троль проводят по ЭКГ, на которой регистрируют
тока 5–10 мА. После этого включают стимулятор. Доста появление деполяризации электрода и «захват» предсер
точная удовлетворительная стимуляция проявляется в дий с частотой стимулятора.
виде широких комплексов QRS с депрессией сегмента ST «Захват» предсердий на ЭКГ проявляется деполяри
и инверсией зубца Т. При проведении стимуляции из зацией предсердий сразу после импульса предсердного
верхушки правого желудочка с поверхностных электро стимулятора. У пациентов с интактной AVпроводи
дов ЭКГ обычно регистрируется кардиограмма, анало мостью удовлетворительный «захват» предсердий
гичная таковой при блокаде левой ветви пучка Гиса [35]. может быть подтвержден, когда при отключении стиму
После навязывания желудочкового ритма начинают ляции желудочков на фоне стимуляции предсердий со
медленно снижать силу тока. Порог стимуляции опре храняется возбуждение желудочков, синхронное с ее
деляется как наименьшая сила тока, при которой про частотой. Пока частота стимуляции предсердий превы
исходит полноценный желудочковый «захват». При шает собственную частоту синусового ритма, за им
правильной локализации дистального конца электрода пульсом предсердного стимулятора должна следовать
в верхушке правого желудочка или рядом с ней порог предсердная волна Р.
стимуляции должен составлять от 0,5 до 1 мА. Если для Двухкамерный временный стимулятор может не
продолжительной стимуляции требуется сила тока бо иметь функции предсердной чувствительности и функ
ционировать в режиме DVI (см. табл. 53). В случае пре туп через ПВ применяется чаще у пациентов с наличи
обладания собственной частоты сокращений над ем обструктивных заболеваний легких или различных
частотой стимуляции, предсердные стимулы не захваты проявлений нарушения свертываемости крови (прове
ваются и последовательная AVстимуляция прекраща дение тромболитической терапии в течение длительно
ется. Если ВКС имеет функцию предсердной чувст го времени). У данной категории пациентов высок риск
вительности, следует определить и установить на стиму развития пневмоторакса или кровотечения при прове
ляторе порог чувствительности предсердия. В этом дении пункции и катетеризации подключичной вены.
случае стимулятор будет работать в режиме DDD. Такой Также в качестве доступа для временной кардиости
режим обычно предпочтителен, так как обеспечивает муляции может использоваться венесекция плечевой
оптимальную гемодинамику в пределах собственной час вены, но следует помнить, что чрескожная катетериза
тоты предсердия. При данном режиме верхний предел ция подключичной и яремной вен обеспечивает макси
частоты следует устанавливать для предотвращения быс мально стабильный сосудистый доступ (см. гл. 2).
трой стимуляции желудочков в ответ на пароксизмаль Установка ВКС через плечевую вену снижает риск
ную наджелудочковую тахикардию. травматизации артерии, образования гематомы и
пневмоторакса. Однако при осуществлении движе
ний пациента рукой увеличивается риск дислокации
u ОСЛОЖНЕНИЯ ВРЕМЕННОЙ электрода из стабильной позиции в желудочке или
КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ предсердии [39]. Также при применении данного дос
тупа увеличивается риск инфицирования. Предпочти
Проведение временной кардиостимуляции может тельно применение доступа из плечевой вены у
сопровождаться серьезными осложнениями со сторо пациентов, которым проводят тромболитическую или
ны сосудистого доступа. Поэтому перед началом про антикоагулянтную терапию.
цедуры следует тщательно определить и подобрать Доступ через бедренную вену используют в основ
индивидуально для каждого пациента доступ в цен ном для электрофизиологических исследований, когда
тральную вену. Как указывалось выше, самыми подхо требуется установить электрод на несколько часов.
дящими сосудами при проведении данной процедуры В связи с наличием высокого риска тромбоза вокруг
являются подключичная и яремная вены. катетера, данный доступ не используется при необхо
Осложнения включают в себя шум трения перикар димости проведения длительной кардиостимуляции.
да, аритмии, перфорацию правого желудочка, тампо В проведенном клиническом исследовании продемо
наду сердца, инфекционные процессы, раздражение нстрировано, по данным венографии и аутопсии, при
диафрагмы, травму сосудистой стенки, флебит и пнев введении электрода ВКС через бедренную вену в 34%
моторакс. Исследователи Donovan и Lee описали серь случаев развивался венозный тромбоз, у 50% больных
езные осложнения при установке кардиостимулятора возникала тромбоэмболия легочной артерии [43]. По
через подключичную и яремную вену в 7% случаев [38]. данным более поздних исследований при в/в введении
Опыт клиники Мэйо демонстрирует, что самым про во время процедуры гепарина частота венозного тром
стым и безопасным методом прямого попадания в пра боза, по данным дуплексного сканирования, снизилась
вые отделы сердца является чрескожная канюляция с 75 до 12% [44].
через яремную вену [39]. В 43% наблюдений наблюдалась некоординирован
Осложнения при пункции и канюляции яремной ная работа стимулятора (отсутствие чувствительности и
вены включают пневмоторакс, травму сонных артерий, адекватного захвата волны R) и в 16,9% случаев были
венозный тромбоз и легочную эмболию (см. гл. 2) [40]. отмечены осложнения у 142 пациентов при примене
При хорошем знании анатомии и топографии данной нии доступов из плечевой (61 случай) и бедренной вены
области, а также владении методикой и использовани (81 случай) [45]. Остин (Austin) с соавторами в прове
ем пункционных игл малого диаметра риск данных денном исследовании отметили дисфункцию пейсмей
осложнений минимален (см. гл. 2). Обязательным при кера в 37% случаев и развитие осложнений у 20%
выполнении катетеризации яремной вены является пациентов при установке ВКС через бедренную вену.
проведение в полном объеме антикоагулянтной и Ранний опыт применения временной кардостимуля
тромболитической терапии. Ранее перенесенные опе ции в кардиохирургическом отделении клиники Мэйо,
рации на шее являются относительным противопока показывает в 17,9% случаев дисфункцию кардиостиму
занием к проведению процедуры через этот сосудистый лятора и развитие осложнений в 13,7% наблюдений
доступ [41]. [45]. Четырехлетний опыт (с 1976 по 1980 г.) примене
Чрескожная пункция подключичной вены также ния в качестве сосудистого доступа кубитальной вены
достаточно часто служит доступом для установки ВКС не оправдал ожиданий, так как увеличился процент
[36, 42]. Данная процедура становится безопасной и осложнений ВКС (дисфункция пейсмейкера, инфек
легкой для выполнения при знании оператором анато ционные процессы) по сравнению с подключичным
мии и владении техникой манипуляции (см. гл. 2). Дос или внутреннеяремным доступом.
u ЛИТЕРАТУРА 18. Madsen JK, Meibom J, Videbak R, et al: Transcutaneous

pacing: Experience with the Zoll noninvasive temporary
1. Francis GS, Williams SV, Achord JL, et al: Clinical pacemaker. Am Heart J 116:7, 1988.
competence in insertion of a temporary transvenous 19. Dunn DL, Gregory JJ: Noninvasive temporary pacing:
ventricular pacemaker: a statement for physicians from the Experience in a community hospital. Heart Lung 1:23,
ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical Privileges in 1989.
Cardiology. Circulation 89:1913, 1994. 20. Love JC, Haffajec CI, Gore JM, el al: Reversibility of
2. Wiener I: Pacing techniques in the treatment of hypotension and shock by atrial or atrioventricular
tachycardias. Ann Intern Med 93:326, 1980. sequential pacing in patients with right ventricular
3. Silver MD, Goldschlager NG: Temporary transvenous infarction. Am Heart J 108:5, 1984.
cardiac pacing in the critical care setting. Chest 93:607, 21. Topol EJ, Goldschlager N, Ports ТА, et al: Hemodynamic
1988. benefit of atrial pacing in right ventricular myocardial
4. McAlister HF, Klementowicz PT, Andrews C, et al: Lyme infarction. Ann Intern Med 96:594, 1982.
carditis: an important cause of reversible heart block. Ann 22. Littleford PO, Curry RC, Jr., Schwartz KM, et al: Clinical
Intern Med 110:339, 1989. evaluation of a new temporary atrial pacing catheter: results
5. Wellens HJJ, Bar F, Gorges AP, et al: Electrical in 100 patients. Am Heart J 107:237, 1984.
management of arrhythmias with emphasis on the 23. Simoons ML, Demey HE, Bossaert LL, et al: The Paccport
tachycardia. Am J Cardiol 41:1025, 1978. catheter: a new pacemaker system introduced through a
6. Wellens HJJ: Value and limitations of programmed SwanGanz catheter. Cathet Cardiovasc Diagn 15:66, 1988.
electrical stimulation of the heart in the study and 24. Benson DW: Transesophageal electrocardiography and
treatment of tachycardias. Circulation 57:845, 1978. cardiac pacing: the state of the art. Circulation 75:86,1987.
7. Wills JI, Jr., MacLean WAI I, James TN, et al: 25. LuckJC, Grubb BP, Artman SE, et al: Termination of
Characterization of atrial flutter studies in man after open sustained ventricular tachycardia by external noninvasive
heart surgery using fixed atrial electrodes. Circulation pacing. Am J Cardiol 61:574, 1988.
60:665, 1979. 26. KellyJS, Royster RL, Angert КС, et al: Efficacy of
8. Waldo AL, MacLean WAH, Karp RB, et al: Entrainment noninvasive transcutaneous cardiac pacing in patients
and interruption of atrial flutter with atrial pacing studies in undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 70:747, 1989.
man following open heart surgery. Circulation 56:737, 27. Blocka JJ: External transcutaneous pacemakers. Ann Emerg
1977. Med 18:1280, 1989.
9. Das G, Anand K, Ankinfedu K, et al: Atrial pacing for 28. F.lmi F, Tullo NG, Khalighi K: Natural history and
cardioversion of atrial flutter in digitalized patients. Am J predictors of temporary epicardial pacemaker wire
Cardiol 41:308, 1978. function in patients after open heart surgery. Cardiology
10. Scarovsky S, Strasberg B, Lewin RF, et. al: Polymorphous 98:175, 2002.
ventricular tachycardia—clinical features and treatment. 29. Romero LR, HafTajee CI, Doherty P, et al: Comparison of
Am J Cardiol 44:339, 1979. ventricular function and volume with AV sequential and
11. Wellens HJJ, Schuilenburg RM, Durrer DL: Electrical ventricular pacing. Chest 80:346, 1981.
stimulation of the heart in patients with ventricular 30. Knuse I, Amman K, Conradson ТВ, et al: A comparison of
tachycardia. Circulation 46:216, 1972. the acute and longterm hemodynamic effects of
12. Waldo AL, MacLean WAH, Cooper ТВ, et al: Use of ventricular inhibited and atrial synchronous ventricular
temporarily placed epicardial atrial wire electrodes for the inhibited pacing. Circulation 65:846, 1982.
diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias following 31. Murphy P, Morton P, Murtaugh G, et al: Hemodynamic
openheart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 76:500, 1978. effects of different temporary рас ing modes for the
13. Waldo AL. Cardiac Arrhythmias: Their Mechanisms, management of bradycardias complicating acute myocardial
Diagnosis, and Management. Philadelphia: JB Lippincott, infarction. Pacing Clin Electmphysiol 15:391–396, 1992.
1987. 32. Chamberlain DA, Leinbach RC, Vassau CE, et al: Sequential
14. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA atrioventricular pacing in heart block complicating acute
guidelines for the management of patients with myocardial infarction. Engl J Med 282:577, 1970.
STelevation myocardial infarction—executive summary. 33. Bing OHL, McDowell JW, HantmanJ, et al: Pacemaker
A report of the American College of Cardiology/American placement by electrocardiographic monitoring. N Engl J
Heart Association Task Force on Practice Guidelines Med 287:651, 1972.
(Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the 34. Harthorne JW, McDermott J, Poulin FK: Cardiac pacing,
management of patients with acute myocardial infarction). in Johnson RA, Haber E, Austen WG (eds): The Practice of
J Am Coll Cardiol 44:671, 2004. Cardiology: The Medical and Surgical Cardiac Units at the
15. Lamas GA, Muller JE, Zoltan GT, et al: A simplified Massachusetts General Hospital. Boston: Little, Brown,
method to predict occurrence of complete heart block 1980; p 219.
during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 57:1213, 35. Morelli RL, Goldschlager N: Temporary transvenous
1986. pacing: resolving postinsertion problems. J Crit Illness 2:73,
16. Falk RH, Ngai STA: External cardiac pacing: Influence of 1987.
electrode placement on pacing threshold. Crit Care Med 36. Donovan KD: Cardiac pacing in intensive care. Anaesth
14:931, 1986. Intensive Care 13:41, 1984.
17. Hedges JR, Syverud SA, Dalsey WC, et al: Prehospital trial 37. Holmes DR Jr: Temporary cardiac pacing, in Furman S,
of emergency transcutaneous cardiac pacing. Circulation Hayes DL, Holmes DRJr (eds): A Practice of Cardiac
76:1337, 1987. Pacing. Mount Kisco, NY, Futura, 1989; p 209.
38. Donovan KD, Lee KY: Indications for and complications 42. Linos DA, Mucha P, Jr., van Ileerden JA: Subclavian vein:
of temporary transvenous cardiac pacing. Anaesth Intensive a golden route. Mayo Clin Proc 55:315, 1980.
Care 13:63, 1984. 43. Nolewajka A}, Goddard MD, Brown TC: Temporary
39. HynesJK, Holmes DR, Harrison CE: Five year experience transvenous pacing and femoral vein thrombosis.
with temporary pacemaker ther apy in the coronary care Circulation 62:646, 1980.
unit. Mayo Clin Proc 58:122, 1983. 44. Sanders P: Effect of anticoagulation on the occurrence of
40. Chastre J, Cornud F, Bouchama A, et al: Thrombosis as a deep venous thrombosis associated with temporary
complication of pulmonaryartery catheterization via the transvenous femoral pacemakers. Am J Cardiol 88:798, 2001.
internal jugular vein: prospective evaluation by 45. Lumia FJ, RiosJC: Temporary transvenous pacemaker
phlebography. NEngl J Med 306:278, 1982. therapy: An analysis of complications. Chest 64:604, 1973.
41. Austin JL, Preis LK, Crampton RS, et al: Analysis of
pacemaker malfunction and complications of temporary
pacing in the coronary care unit. Am J Cardiol 49:301, 1982.
Глава 6
Кардиоверсия и дефибрилляция
Наоми Ф. Боткин
Впервые упоминания об использовании специаль цепи. Кроме того, с целью восстановления необходимой
ных электроимпульсных аппаратов, способных проти возбудимости воздействие электроимпульсных волн
водействовать явлениям аритмии и даже вылечить это должно быть медленным. Непрерывно возникающие
заболевание, были описаны около 200 лет назад. Благо быстрые электрические воздействия в подобном элек
даря новаторским работам Зола (Zoll) [1], Лоуна (Lown) трическом контуре могут спровоцировать возникнове
[2] и Александера (Alexander) [3] с соавторами во второй ние рецидивирующей аритмии.
половине ХХ века, использование электроимпульсной Большинство из часто встречающихся форм арит
терапии получило широкое признание и применение в мий связано с возвратным механизмом, в том числе с
клинике. Вскоре подобный вид лечения стал одним из фибрилляцией предсердий, предсердной фибрилля
основных вариантов терапии сердечной аритмии. Кар цией, рецидивирующей атриовентрикулярной (AV)
диоверсия представляет собой воздействие постоянного узловой тахикардией, большинством вентрикулярных
тока, синхронизированное с QRS комплексом. Она при тахикардий и фибрилляцией желудочков. С помощью
меняется в практике с целью лечения различных форм кардиоверсии и дефибрилляции возможно прекратить
аритмии, за исключением фибрилляции желудочков. Во аритмии путем одновременной деполяризации всех
избежание фибрилляции желудочков электроимпульсы, возбудимых тканей, что нарушает процесс циркуляции
подаваемые аппаратом, должны быть четко синхрониз возбуждения.
ированы с волной R электрокардиографа. Дефибрилляция В связи с нарушениями формирования всех импуль
представляет собой вызванное несинхронизированны сов, при аритмии (при этом заболевании снижается ав
ми электроимпульсами прекращение фибрилляции же томатизм или триггерная активность) ткани сердца не
лудочков. Понимание механизма как кардиоверсии, так реагируют на электроимпульсное воздействие. К подо
и дефибрилляции крайне важно и имеет решающее зна бным патологическим состояниям относятся синусо
чение для персонала отделения интенсивной терапии и вая тахикардия, фокальная предсердная тахикардия, а
реанимации. также некоторые виды желудочковой тахикардии.
В таблице 61 представлена классификация различных
форм аритмий в зависимости от их способности реаги
u ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРИТМИИ ровать на электроимпульсное воздействие.
И ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ За последние десятилетия произошли большие из
менения в положительную сторону в понимании воз
Электрические импульсы способны вызвать прекра действия электроимпульсов на миокардиальные клет
щение кардиальной аритмии. Циркуляция возбуждения ки. Первоначально предполагалось, что избыточная
относится к феномену, в котором волны возбуждения активация всех клеток желудочков сердца должна пре
блуждают по замкнутой системе проводящих тканей и кращаться одновременно с остановкой их фибрилля
неоднократно возвращается в них же. Для получения ции [4]. В настоящее время считается, что если
подобного эффекта волны должны представлять собой подавляющее большинство клеток миокарда релакси
однонаправленный блок в одной ветви электрической ровано, то оставшейся ткани недостаточно, чтобы про
Глава 6 Кардиоверсия и дефибрилляция 107
u Таблица 6-1. Классификация различных форм тензию, развивающуюся не по кардиальным причинам.

тахиаритмий, при наличии которых показано Показанием для незамедлительного начала проведения
электроимпульсной терапии является развитие застой
выполнение кардиоверсии/дефебрилляции
ной сердечной недостаточности или стенокардии у па
Восприимчивая к лечению: циентов с тахиаритмией. При отсутствии нарушений
Суправентрикулярная (наджелудочковая) аритмии гемодинамики вариантом выбора является кардиовер
Фибрилляции предсердий сия, решение о выполнении которой должно быть тща
Трепетание предсердий тельно обдумано и взвешено.
Синоатриальная узловая тахикардия Особую осторожность следует соблюдать у больных
Тахикардия, вызванная блокадой АВ-узла с дигиталисной интоксикацией или электролитным
Реципроктная АВ-тахикардия
дисбалансом. У данной категории больных имеется по
Желудочковые аритмии
Моноформная, вызванная рециркуляцией
вышенный риск развития желудочковой тахикардии
возбуждения желудочковая тахикардия или фибрилляции. У пациентов с выраженными нару
Полиморфная желудочковая тахикардия шениями проводимости после выполнения кардиовер
Трепетание желудочков сии может развиться тяжелая брадиаритмия. Кроме
Фибрилляции желудочков того, у пациентов с наличием фибрилляции предсер
Неподдающаяся лечению: дий в течение продолжительного времени после вы
Суправентрикулярные (наджелудочковые) аритмии полнения процедуры повышен риск тромбоэмболии, в
Синусовые тахикардии связи с чем должны быть предприняты особые профи
Фокальная предсердная тахикардия
лактические меры, минимизирующие риск данного
Узловая тахикардия
Желудочковые аритмии
осложнения.
Идиопатические моноформные желудочковые
тахикардии
Ускоренный идиовентрикулярный ритм u КОМПЕТЕНТНОСТЬ ВРАЧА,
ВЫПОЛНЯЮЩЕГО КАРДИОВЕРСИЮ
должились явления аритмии [5]. Эффект, достигаемый По данным Американского кардиологического кол
от электроимпульсной терапии, воздействующей на леджа и Американской кардиологической ассоциации,
миокард в состоянии фибрилляции, в конечном итоге успешность и безопасность выполнения наружной
представляет собой комплексное воздействие и зависит электрокардиоверсии напрямую зависит от техничес
от множества факторов, включающих энергию, ударную ких навыков специалиста, выполняющего данную про
силу сигнала и рефрактерность миокарда. Известно, что цедуру (табл. 62). Для достижения компетентности и
электроимпульсная терапия имеет низкий энергетичес полного понимания выполнения кардиоверсии, врачу,
кий уровень, способный предотвратить желудочковую как правило, требуется самостоятельное выполнение
фибрилляцию. Хотя подпороговые электроимпульсы как минимум 8 процедур. Кроме того, ежегодно требу
могут загасить определенные фибрилляционные волны, ется самостоятельное выполнение не менее 4 процедур
последние зачастую способны возобновить новые в дру для поддержания соответствующего уровня практичес
гих зонах желудочка, что ведет к продолжению фибрил ких навыков данной манипуляции [7].
ляции [6]. Таким образом, для возникновения энергии
дефибрилляции необходимо, чтобы доставляемый им МЕТОДЫ
пульс был выше пороговой частоты. Повторные фиб Методы подготовки пациента. В случае отсутствия у
рилляции желудочков могут быть вызваны у больных, пациента сознания и при наличии у него тахиаритмии
но уже в другом ритме, если импульсы оказались слиш следует в экстренном порядке применить для лечения
ком слабыми и несвоевременными. Синхронизация электроимпульсную терапию. По многим параметрам,
электроимпульса с волной R способна минимизировать в том числе безопасности и комфорта для больного,
риск возникновения рецидива фибрилляции. этот вид терапии приобрел первостепенное значение.
Как и при выполнении любой медицинской процеду
ры, до начала лечения требуется в обязательном поряд
u ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ке получение информированного согласия пациента.
Больные должны воздерживаться от употребления
В ОРИТ имеется целый ряд показаний для выпол пищи и питья в течение нескольких часов до выполне
нения кардиоверсии и дефибрилляции. В случае нали ния кардиоверсии с целью снижения риска аспирации.
чия у пациента гемодинамической нестабильности, До, в течение и после процедуры необходимо проведе
сопровождающейся различными видами тахиаритмий, ние постоянного мониторинга сердечного ритма и ЭКГ
показано выполнение электроимпульсной терапии в в 12 отведениях.
экстренном порядке. Следует быть острожным при на Для успешного проведения кардиоверсии требуется
значении подобного вида лечения пациентам с синусо наличие лекарственных препаратов с быстрым началом
вой тахиаритмией, которая также вызывает аритмию. действия и коротким периодом полураспада для дости
Однако данное состояние обычно сопровождает гипо жения полноценного обезболивания и седации. При
u Таблица 6-2. Когнитивные и технические Ударные электроимпульсные волны. Основным дей

навыки, необходимые врачу для выполнения ствием бифазноволновых дефибрилляторов являются
монофазные электроволны. Главным достоинством
наружной кардиоверсии
двухфазных сигналов является более низкий порог, вы
зывающий дефибрилляцию с меньшей энергией. Счи
Врачи должны знать:
Электрофизиологические принципы кардиверсии тается, что первая фаза двухфазной волны активно
Показания для выполнения кардиоверсии стимулирует миокард к дефибрилляции, тогда как вто
Особенности антикоагулянтной терапии рая ее фаза снижает порог дефибрилляции. Однако ме
Правила использования антиаритмических препаратов ханизм данного явления до сих пор не вполне ясен [8].
Особенности и дозировка седативных препаратов,
Аппараты, потенцирующие и двухфазовые, усеченные
действия при передозировке
Оборудование, необходимое для кардиоверсии, включая экспоненциальные сигналы и двухфазные прямоли
выбор соответствующих типов энергии и нейные волны, являются доступными практически для
синхронизации. всех стационаров.
Способы лечения возможных осложнений, в том числе В проведенных рандомизированных клинических
дефибрилляции испытаниях проведено сравнение двух типов сигналов,
· Анатомические области для размещений
электродов или подушечек
возникающих при лечении фибрилляции предсердий с
· Показатели монитора и различные формы аритмии помощью кардиоверсии. Исследования не выявили ка
· Методику ЭКГ в 12 отведениях и уметь кихлибо существенных различий в их эффективности
расшифровывать данные ЭКГ, распознавать [9–11].
острые изменения, токсичность лекарственных При этом была доказана эффективность двухфазной
средств, противопоказания к выполнению дефибрилляции при лечении фибрилляции желудоч
кардиоверсии и назначению ряда медикаментов
Врачи должны иметь следующие технические навыки: ков [12, 13]. Кроме того, клинические исследования
Надлежаще подготавливать кожные покровы и выборочных кардиоверсий выявили превосходство би
размещать электроды для выполнения кардиоверсии фазных волн сигнала над монофазными волнами при
Достигать синхронизацию с должным комплексом на ЭКГ проведении электроимпульсной терапии [14, 15]. Нап
Владеть методикой ЭКГ в 12 отведениях, ее ример, одно исследование показало, эквивалентную
выполнением до и после процедуры
Владеть методикой имплантации временного
эффективность 120 до 200 Дж двухфазных волн с 200 до
кардиостимулятора 360 Дж монофазных [15]. При этом при использовании
Уметь поддерживать сердечную деятельность и двухфазовых волн возможно достичь положительного
обеспечивать проходимость дыхательных путей эффекта в лечении меньшим количеством шоковых
ударов и более низким общим объемом энергии [14].
С разрешения из Tracy CM, Akhtar M, DiMarcoJP, et al: American
Дает ли владение этой информацией значительные
College of Cardiology/American Heart Association Clinical competence
statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and
клинические преимущества еще предстоит продемо
Cardioversion.]. Аm Coll Cardiol 36:1725–1736, 2000. нстрировать. Известно, что при воздействии на орга
низм двухфазной волны отмечается гораздо менее
выраженная травматизация кожных покровов, чем при
воздействии монофазной волны [14]. Проведены иссле
дования на животных в отношении воздействия на их
отсутствии возможности нахождения рядом анестезио организм двухфазных волн, однако, данных о воздей
лога вариантом выбора при выполнении манипуляции ствии подобных волн на миокардиальную ткань чело
часто является комбинация бензодиазепинов, напри века пока не существует.
мер, мидазолама и наркотических средств, таких как
фентанил. Когда имеется возможность оказания анес Электроды. До недавнего времени с целью выпол
тезиологического обеспечения специалистом исполь нения электроимпульсной терапии использовались
зуются пропофол и седатирующие препараты. По ручные манипуляторы, покрытые проводящим гелем и
установкам, существующим в каждой клинике в тече являющиеся единственным типом электродов. Само
ние всего периода анестезии, требуется проводить по клеющиеся подушечки стали более популярны лишь в
лный мониторинг гемодинамических показателей последние несколько лет. Особенно часто их применя
пациента и пульсоксиметрию. Кислородная поддержка ют в экстренных ситуациях. Имеются лишь ограничен
осуществляется при помощи его подачи через носовые ные данные сравнения двух вышеуказанных методик
канюли и лицевую маску, а в случае выраженной седа проведения кардиоверсии, однако, все же имеется одно
ции через мешок Амбу. Убедиться в адекватности седа исследование, которое демонстрирует превосходство
тивного эффекта можно путем задавания больному электродов над подушечками при проведении кардио
различных вопросов. При достаточном эффекте паци версии при наличии у пациента фибрилляции предсер
ент не реагирует на вербальные стимулы. Однако и в та дий [17]. Это явление может быть объяснено более
ком состоянии пациент может активно реагировать во низким трансторакальным сопротивлением, возника
время выполнения кардиоверсии, но, тем не менее, он, ющим при использовании подушечек [18]. Какой бы из
как правило, после пробуждения ничего не может способов процедуры не использовался, сопротивление
вспомнить о проведенной процедуре. тканей может быть сведено к минимуму при помощи
Рис. 6-1. А. Самоклеящиеся подушечки-электроды в передней и боковой позициях. Б. Самоклея-

щиеся подушечки-электроды в задней позиции. При размещении одной из подушечек по задней
позиции, вторая размещается по передней позиции
плотного и сильного прижатия электрода к грудной варианте выполнения кардиоверсии не должно сущес
стенке пациента и выполнения разряда в момент по твовать зависимости успеха проведения процедуры от
лного выдоха [19, 20]. размещения электродов на теле пациента.
Оптимальным анатомическим размещением элек
тродов и подушечек является их противостояние. При Использование дефибриллятора. Дефибрилляторы
емлемым является переднебоковое и переднезаднее для наружного использования удобны и просты в экс
размещение электродов (рис. 61). Передняя подушеч плуатации. После того как пациент надлежащим обра
каэлектрод при этом находится в правой подключич зом подготовлен к выполнению кардиоверсии, а
ной области грудной клетки [21]. Переднебоковая и электроды наклеены на его кожные покровы в дол
боковая электродподушечка должна быть размещена жной локализации, все внимание врача должно быть
на боковой левой стороне грудной клетки и должна обращено на само устройстводефибриллятор. Если
иметь продольную ориентацию, что приводит к более комплекс QRS при ЭКГмониторировании сужен или
низкому сопротивлению, в отличие от трансторакаль определяется с трудом, следует подождать с выполне
ной горизонтальной ориентации [22]. При использо нием кардиоверсии или выбрать другой метод лечения
вании переднезаднего позиционирования задняя поду аритмии. Если все же решено в качестве метода лече
шечка обычно располагается слева от позвоночника на ния выбрать кардиоверсиюдефибрилляцию требует
уровне нижней лопатки, хотя некоторые врачи предпо ся достичь «синхронизации» с комплексом QRS на
читают локализовать электрод либо справа от позвоноч мониторе. Обязательно следует исключить возмож
ника, либо непосредственно на нем. Имеются данные, ность прикосновения окружающих людей к больному
свидетельствующие о том, что при переднезаднем раз во время нанесения разряда и проследить, чтобы изо
мещении электродов достигается более лучший резуль лирующая часть электродов и руки врача, выполняю
тат при выполнении кардиоверсии монофазными щего манипуляции, были сухими. После проверки
волновыми импульсами, чем при использовании для всех вышеуказанных пунктов можно давать разряд.
размещения электродов переднебокового располо После каждого разряда следует добиваться автомати
жения [23]. Считается, что при переднезаднем позицио ческой синхронизации с комплексом QRS. В табли
нировании электродов большое количество направляе це 63 приводится перечень необходимых действий
мой энергии поступает в предсердие пациента. врачейспециалистов, выполняющих кардиоверсию.
В проведенном исследовании было показано, что при В таблице 64 представлены параметры энергии, необ
использовании переднебоковой позиции электродов ходимой для проведения кардиоверсии при различных
всего 4% от текущего энергетического потока от элек формах аритмии. Более подробные и четкие рекомен
троимпульса при кардиоверсии достигает миокарда [24]. дации использования каждого дефибриллятора можно
В настоящее время продолжены исследования, связан найти в его инструкции по применению или выяснить
ные с изучением использования дефибрилляторов с би особенности работы прибора у представителя фир
фазным волновым импульсом. Думается, что при таком мыпроизводителя.
u Таблица 6-3. Список, необходимый для второго шокового разряда рекомендуется ввести паци
успешного выполнения кардиоверсии енту вазопрессорные препараты (например, адреналин
или вазопрессин), а до или после третьего разряда ввес
Подготовка пациента: ти антиаритмики, такие как амиодарон и лидокаин
1. Необходимо быть уверенным, что пациент не (табл. 65). Желудочковая фибрилляция и тахикардия с
принимал пищу и не пил воду отсутствием пульса подлежат лечению несинхронизи
2. Получить информированное согласие рованными высокоэнергетическими разрядами 360 Дж
3. Применить самоклеющиеся подушечки-электроды (при
при применении монофазных электроимпульсов и
необходимости сбрить волосяной покров)
4. Обеспечить адекватную седацию 120–200 Дж при использовании двуфазных.
5. Мониторировать основные показатели и сердечный
ритм ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТАХИКАРДИИ С
Выполнение кардиоверсии: НАЛИЧИЕМ ПУЛЬСА. Существует значительное коли
1. Выбрать энергию, подходящую индивидуально в чество различных форм тахикардии, в том числе
каждом случае и для каждого аппарата
2. Достичь синхронизации комплекса QRS на мониторе желудочковой или наджелудочковой локализации с
3. Подтвердить, что аритмия все еще имеет место у нарушениями проводимости. Показаниями к выполне
данного пациента нию экстренной кардиоверсии являются такие призна
4. Разряд, импульс, электрошок ки нестабильной гемодинамики, как чувство сдавления
5. При отсутствии положительных изменений на в груди, изменение психического статуса, гипотония и
мониторе следует повысить силу энергии
сердечная недостаточность. Рекомендуется вначале ле
чения применять энергию, не превышающую 100 Дж с
монофазной ударной волной. Сила оптимальной энер
u Таблица 6-4. Рекомендуемая начальная гии при применении двуфазного электроимпульса до
энергия для выполнения кардиоверсии и настоящего времени неизвестна. Рекомендуется посте
пенно увеличивать силу энергии с каждым последую
дефибрилляции
щим разрядом, например, 100, 200, 300 и 360 Дж [21].
При наличии у пациента стабильной гемодинамики
Ритм Монофазный Двуфазный для проведения дифференциальной диагностики между
электроимпульс электроимпульс
желудочковой и суправентрикулярной формы аритмии
Фибрилляции 360 Дж 120–200 Дж
с нарушением проводимости требуется консультация
желудочков или
желудочковая
тахикардия с u Таблица 6-5. Лечение фибрилляции желудочков
отсутствием и желудочковой тахикардии при отсутствии пульса
пульса
Желудочковая 100 Дж Неизвестно Обеспечить проходимость дыхательных путей и
тахикардия с восстановить гемодинамику
наличием пульса Обеспечить восстановление ритма
Дать 1 разряд
Фибрилляция 100–200 Дж 100–120 Дж
Монофазный электроимпульс: 360 Дж
предсердий Двуфазный электроимпульс: при использовании
Трепетание 50–100 Дж Неизвестно специфической энергии, 200 Дж
предсердий Повторить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (СЛР)
Проверить восстановление ритма — если продолжается
ЖФ/ЖТ, повторить разряд
Монофазный электроимпульс: 360 Дж
ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ЖЕ< Двуфазный электроимпульс: такой же как первый разряд,
ЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ С ОТСУТСТВИЕМ но с несколько большей энергией
ПУЛЬСА. Алгоритм лечения желудочковой тахикардии Повторить еще 5 циклов СЛР
Начать терапию вазопрессорными препаратами в течение
и фибрилляции желудочков с отсутствием пульса пред выполнения СЛР до или сразу после второго разряда
ставлен в недавно опубликованном журнале Аме Адреналин 1 мг в/в или в/к, повторять каждые 3–5 мин
риканской кардиологической ассоциации [21] и ИЛИ
содержит ряд важных изменений по сравнению с пре Вазопрессин 40 ед в/в или в/к, дать снова разряд
дыдущими рекомендациями. В настоящем алгоритме Проверить восстановление ритма — если продолжается
ЖФ/ЖТ, повторить разряд
лечения рекомендуется вместо тройного суммарного Назначить антиаритмики до иди сразу после третьего
разряда давать лишь 2 после выполнения 5 циклов сер разряда
дечнолегочной реанимации (СЛР) до восстановления Амиодарон 300 мг в/в или в/к однократно, при отсутствии
ритма. Данные изменения были спровоцированы на эффекта ввести еще 150 мг однократно
блюдением, что нанесение суммарного тройного элек ИЛИ
троимпульса заставляет прекратить выполнение СЛР Лидокаин 1–1,5 мг/кг первая дозировка, затем
0,5–0,75 мг/кг в/в или в/к (максимально трехкратно)
или проводить ее с перерывами, что ведет к снижению
вероятности успешного исхода основного заболевания В/в — внутривенно; в/к — внутрикостно; ЖФ — желудочковая фибрил-
[26]. В новом руководстве до или после выполнения ляция; ЖТ — желудочковая тахикардия.
специалистакардиолога. Если же проведение консуль мендуемой монофазной волны. Идеальная энергия для
тации по какимлибо причинам невозможно, безопас двуфазной волны неизвестна [21]. При лечении резистен
нее проводить лечение тахиаритмии желудочковой тной мерцательной аритмии или трепетании предсердий
этиологии. Стабильную желудочковую тахикардию для возможно потребуется затрата достаточно большого коли
начала следует попробовать лечить антиаритмическими чества энергии.
препаратами, например, амиодароном, а кардиоверсия
выполняется четко по показаниям. Различные формы Антикоагуляция. У пациентов с наличием мерца
тахиаритмий обычно сопровождаются возникновени тельной аритмии или трепетанием предсердий доста
ем фибрилляции предсердий с нарушением проводи точно частым осложнением является образование
мости. Желудочковая тахикардия возникает реже. При тромба в левом предсердии, что и приводит к тромбо
лечении фибрилляции предсердий Лечение должно со эмболии во время выполнения кардиоверсии. Выпол
ответствовать рекомендациям (см. ниже) за исключени ненное клиническое исследование выявило развитие
ем подозрения о наличии у больного синдрома Вольфа тромбоэмболии у данной категории пациентов, не по
ПаркинсонаУайта. лучающих антикоагулянты в 5,3% случаев, а у больных
с профилактическим назначением антикоагулянтной
ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ТАХИКАР< терапии лишь в 0,8% наблюдений [27].
ДИИ. Наиболее часто встречаемым в практике видом Общепринятой точкой зрения является, что у паци
тахикардии является ее синусовая форма. Следующей ентов, страдающих фибрилляцией предсердий менее
по частоте встречаемости формой тахикардии является 24–48 ч после кардиоверсии, вряд ли разовьется тром
суправентрикулярная тахикардия с трепетанием пред боэмболия. В настоящее время рекомендуется назна
сердий. Данную форму следует заподозрить, когда за чать пациентам этой группы низкомолекулярный
болевание начинается внезапно и резко (в отличие от гепарин с целью профилактики развития тромбоэмбо
типичной синусовой тахикардии) и при отсутствии на лических осложнений [28]. Пациенты, у которых арит
ЭКГ Рволн или их следовании тотчас за комплексом мия наблюдается больше 24–48 ч, подвержены более
QRS. Начальная терапия включает блокирование ва высокому риску развития вышеуказанного осложне
гусных реакций и назначение аденозина. При отсу ния и требуют тщательного наблюдения во время вы
тствии эффекта от назначения подобного лечения в полнения кардиоверсии. В первом случае можно
качестве антиаритмиков требуется назначить больному выполнить чреспищеводную эхокардиограмму с
антагонисты кальциевых каналов или бетаблокаторы. целью выявления тромба в левом предсердии [29, 30].
В подобных ситуациях проведение кардиоверсии пока Если тромб не визуализируется, у пациента имеется
зано крайне редко. Выполнять ее рекомендуется паци низкий риск развития тромбозов, и ему возможно
ентам при наличии нестабильной гемодинамики, понадобится выполнение кардиоверсии. После проце
вызванной основной кардиальной патологией, резис дуры в течение 4х недель рекомендуется проведение
тентной к консервативной терапии. антикоагулянтной терапии варфарином (под контро
лем международного нормализованного отношения
ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И (МНО) — 2,5 (диапазон 2,0–3,0) [7]. Причина необхо
МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ. У большинства больных димости такого долгого приема антикоагулянтов после
с наличием фибрилляции предсердий и мерцательной кардиоверсии заключается в том, что при возвращении
аритмии гемодинамика остается стабильной, однако, предсердной механической активности она поначалу
могут присутствовать такие симптомы, как сердцебие может отставать от нормального синусового ритма [31,
ние, давление в груди, а также возможно развитие отека 32]. Также с целью профилактики следует назначить
легких. С целью лечения AVузловой блокады чаще нефракционированный гепарин в терапевтических до
всего используются бетаблокаторы и антагонисты зах. Эффективность в профилактике тромбоэмболии
кальциевых каналов. У многих пациентов данное пато данного препарата была доказана в проведенных кли
логическое состояние протекает бессимптомно или с нических испытаниях пациентов с мерцательной арит
минимальной симптоматикой, поэтому их лечение мией, перенесших кардиоверсию [33, 34].
только консервативное и решение о проведении им Второй подход заключается в назначении пациенту
кардиверсии является крайне избирательным. антикоагулянтной терапии по меньшей мере в течение
3х недель, только после чего им можно выполнять кар
Электрокардиоверсия диоверсию [7].
Кардиоверсия при наличии у пациента мерцательной
аритмии или трепетания предсердий, как правило, приме Фармакологические кардиоверсии. Кардиоверсия мо
няется избирательно, что в этой ситуации основывается на жет быть достигнута не только электрическим способом,
повышенном риске тромбоэмболии у данной категории но и фармакологически. Фармакологические кардиовер
пациентов. При выполнении кардиоверсии при данных сии используются в основном для лечения фибрилляции
заболеваниях начальная энергия импульса составляет предсердий и трепетания. Безусловно, эффект при элек
100—200 Дж для монофазного импульса и 100–120 для трокардиоверсии достигается быстрее и имеет большую
двуфазного. Трепетание предсердий реагирует на нижний продолжительность. Однако проведение фармакологи
порог энергии, составляющий всего 50–100 Дж для реко ческой кардиоверсии не требует дополнительного назна
чения седативных препаратов, и при ней отмечается синдром в анатомической области, где был расположен
низкий уровень тромбоза. Для проведения фармакардио электрод. В одном из проведенных исследований было
версии используют такие препараты, как дофетилид, документально подтверждено развитие болевого син
флесаинид, ибутилид, пропафенон, амиодарон и квини дрома от умеренной до сильной степени выраженности
дин, имеющие некоторую степень эффективности при почти у 25% пациентов, подвергшихся кардиоверсии.
восстановлении синусового ритма [20]. Каждый из этих Боль была непосредственно связана с воздействием на
препаратов обладает определенной степенью токсичнос организм общей энергией и количеством разрядов [42].
ти и побочных эффектов, включая резистентные к тера Другое исследование выявило более низкий уровень
пии аритмии и стойкую гипотензию. Поэтому при кожных повреждений при воздействии двухфазных
назначении каждого из этих фармакологических средств электроимпульсов в отличие от монофазных, что, веро
следует взвесить все их достоинства и недостатки. Хотя ятно, связано с меньшим количеством энергии, необ
бетаблокаторы и антагонисты кальциевых каналов счи ходимой для формирования двухфазного импульса
таются препаратами, обеспечивающими эффективность [14]. Для минимизации риска возникновения различ
кардиоверсии, эти данные не были подтверждены кли ных повреждений следует использовать энергию, не
ническими испытаниями. значительной силы.
Ведение пациентов с устойчивыми видами мерца< Тромбоэмболии. После выполнения кардиоверсии

тельной аритмии. Электрическая кардиоверсия бывает существует риск развития тромбоэмболии. Подобное
неудачной в 10–30% случаев при наличии у пациентов осложнение возникает у 1–7% пациентов, которым вы
фибрилляции предсердий [20] и до 28% случаев при полняется кардиоверсия без предварительного назна
трепетании предсердий [35]. Продолжительность фиб чения антикоагулянтов [27, 43]. Как говорилось выше,
рилляции предсердий обратно пропорциональна веро подобная группа лекарственных препаратов значитель
ятности успешности процедуры. но снижает риск развития такого грозного осложнения,
В случае неудачи врачу, проводившему процедуру, как тромбоэмолия.
следует пересмотреть и изменить свою методику. Требу
ется сменить расположение электрода с переднезаднего Аритмия. Наиболее часто после выполнения кардио
на переднебоковое или наоборот. Если используются версии встречаются синусовые брадиаритмии или
подушечки, следует усилить на них давление. При испо синусовые брадикардии. Однако подобные формы
льзовании устройства, подающего монофазные элек аритмий недолговечны и быстро купируются назначе
троимпульсы, рекомендуется его заменить на двуфазно нием лекарственных препаратов. У категории пациен
импульсный аппарат [36]. Антиаритмические препараты тов с наличием фибрилляции предсердий с низким
следует назначить еще до проведения следующей попыт желудочковым ответом и нарушением проводимости
ки кардиоверсии. И наконец, можно применить трансве следует заподозрить АВблокаду и в ближайшем перио
нозную кардиоверсию (см. ниже). К сожалению, у ряда де после кардиоверсии ожидать развития устойчивой к
пациентов, у которых удалось достичь восстановления терапии брадиаритмии. В подобной ситуации следует
синусового ритма, через несколько минут, часов или подумать о профилактическом проведении чрескож
дней может рецидивировать фибрилляция предсердий. ной и трансвенозной кардиостимуляции [20].
Назначение антиаритмиков в послеоперационном пери Желудочковая тахикардия и фибрилляция может
оде значительно снижает эту вероятность [37]. Однако, быть спровоцирована проведением кардиоверсии у
учитывая побочные реакции препаратов данной фарма пациентов с дигиталисной интоксикацией или нали
кологической группы, необходимость их назначения чием гипокалиемии [44, 45], в связи с чем подобного
должна быть четко продумана и взвешена. Данной кате лечения у данной категории пациентов следует избе
гории пациентов после кардиоверсии необходимо назна гать. Кардиоверсия или дефибрилляция должна быть
чить антикоагулянтную терапию [38]. выполнена в экстренном порядке в случае возникно
вения желудочковой аритмии, рефрактерной к элек
Трансвенозная кардиоверсия. Кардиоверсия с по троимпульсной терапии.
мощью высокоэнергетических разрядов, подаваемых
через электрод, расположенный в правом предсердии, Повреждения миокарда. Иногда после выполнения
впервые была описана в 1988 г. [39]. Она оказалась бо кардиоверсии на ЭКГ можно отметить трансмиттирую
лее эффективной, чем наружная кардиоверсия, осо щую элевацию сегмента ST [46]. Данное состояние
бенно у пациентов, страдающих ожирением или вряд ли соответствует инфаркту миокарда. Проведен
имеющих хронические обструктивные заболевания ное экспериментальное изучение механизмов кардио
легких [40]. Также при ней применяется низкая энер версии выявило повышение уровня креатинкиназы у
гия внутренних разрядов электрода, расположенного в 10% пациентов, перенесших электроимпульсную тера
коронарном синусе или левой легочной артерии [41]. пию, но при этом тропонинтест у них оставался отри
цательным. Повышение уровня данных ферментов
ОСЛОЖНЕНИЯ было значительно ниже, чем при остром инфаркте ми
Ожоги. Выполнение электроимпульсной терапии окарда [47]. Данное наблюдение позволяет предполо
способно вызвать ожоги первой степени и болевой жить, что после выполнения процедуры кардиоверсии
клинически значимое повреждение миокарда пред 5. Zipes DP, Fisher J, King RM, et al: Termination of
ставляется маловероятным. Было высказано мнение, ventricular fibrillation in dogs by depolarizing a critical
что при выполнении двух последовательных электри amount of myocardium. Am J Cardiol 36:37—44, 1975.
ческих разрядов, нанесенных в течение менее минуты, 6. Chen PS, Shibata N, Dixon EG, et al: Comparison of the
вероятность повреждения миокарда минимальна [48]. defibrillation threshold and the upper limit of vulnerability.
Circulation 73:1022–1028, 1986.
7. Tracy CM, Akhtar M, DiMarcoJP, et al: American College
ПРОЧИЕ ВОПРОСЫ
of Cardiology/American Heart Association clinical
Пациенты с имплантированными кардиостимулято< competence statement on invasive electrophysiology
рами и выполнение ими дефибрилляции. Пациенты с studies, catheter ablation, and cardioversion. J Am Coll
имплантированными кардиостимуляторами в опреде Cardiol 36:1725–1736, 2000.
ленных ситуациях также могут подвергаться выполне 8. Ideker RE, Huang J, Walcott GP: Defibrillation
нию наружной кардиоверсии и дефибрилляции. waveforms, in Zipes DP, JalifeJ (eds): Cardiac
Данная процедура в большинстве случаев безопасна. Electrophysiology From Cell to Bedside. 4th ed.
Однако следует помнить, что при проведении кардио Philadelphia, Saunders, Philadelphia, 2004; chap. 47,
версии возможно определенное изменение программи p 426–432.
рования в самом устройстве кардиостимулятора. 9. Neal S, Ngarmukos T, Lessard D, et al: Comparison of the
Кроме того, энергия, возникающая при дефибрилля efficacy and safety of two biphasic defibrillator waveforms
ции, может вызвать у данной категории пациентов вы for the conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J
раженное повреждение миокарда [20]. Электроды и Cardiol 92:810–814, 2003.
подушечки, используемые при наружной кардиовер 10. Kim ML, Kim SG, Park DS, et al: Comparison of
rectilinear biphasic waveform energy versus truncated
сии, никогда не должны находиться в проекции над
exponential biphasic waveform energy for transthoracic
кардиостимулятором.
cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol
94:1438–1440, 2004.
Удар по грудной клетке. Использование методики 11. Alatawi F, Gurevitz O, White RD, et al: Prospective,
«удара» по грудной клетке появилось в 1970 г. при лече randomized comparison of two biphasic waveforms for the
нии пациентов с развитием желудочковой тахикардии efficacy and safety of transthoracic biphasic cardioversion
[49]. Причина ее успеха недостаточно понятна и по сей or atrial fibrillation. Heart Rhythm 2:382–387, 2005.
день. К сожалению, этот метод может непреднамерен 12. Van Alem AP, Chapman FW, Lank P, et al: A prospective,
но вызвать фибрилляцию желудочков [50]. По этой randomised and blinded comparison of first shock success
причине «ударная» терапия считается лечением по of monophasic and biphasic waveforms in outofhospital
следней инстанции и осуществляется при отсутствии у cardiac arrest. Resuscitation 58:17–24, 2003.
пациента пульса и когда отсутствует возможность в 13. Schneider T, Martens, PR, Paschen H, et al: Multicenter,
экстренном порядке выполнить дефибрилляцию. При randomized, controlled trial of 150:J biphasic shocks
этом данный способ восстановления ритма ни в коем compared with 200 to 360J monophasic shocks in the
resuscitation of outofhospital cardiac arrest victims.
случае не должен применяться для восстановления
Circulation 101:1780–1787, 2000.
ритма при наличии возможности выполнить кардио
14. Page RL, Kerber RE, Russell JK, et al: Biphasic versus
версию. monophasic shock waveform for conversion of atrial
fibrillation: the results of an international randomized,
Кардиоверсия и дефибрилляция у беременных. doubleblind multicenter trial. J Am Coll Cardiol
Кардиоверсия и дефибрилляция могут проводиться во 39:1956–1963, 2002.
всех триместрах беременности без какихлибо после 15. Scholten M, SziliTorok T, Klootwijk P, et al: Comparison
дствий для плода или угрозы преждевременных родов of monophasic and biphasic shocks for transthoracic
[51, 52]. Было высказано предположение, что сердеч cardioversion of atrial fibrillation. Heart 89:1032–1034,
ный ритм плода также можно контролировать с по 2003.
мощью кардиоверсии [53]. 16. Tang W, Weil MH, Sun S, et al: The effects of biphasic and
conventional monophasic defibrillation on
postresuscitation myocardial function. J Am Coll Cardiol
u ЛИТЕРАТУРА 34:815–822, 1999.
17. Kirchhof P, Monnig G, Wasmer K, et al: A trial of
1. Zoll PM, Linethal AJ, Gibson W, et al: Termination of selfadhesive patch electrodes and handheld paddle
ventricular fibrillation in man by externally applied elcctrodes for external cardioversion of atrial fibrillation.
countershock. NEngJMed 25:727–732, 1956. Eur Heart J 26:1292–1297, 2005.
2. Lown B, Amarasingham R, Newman J: New method for 18. Dodd ТЕ, Deakin CD, Petley GW, et al: External
terminating cardiac arrhythmias: Use of synchronized defibrillation in the left lateral position—a comparison of
capacitor discharge. JAMA 182:548–555, 1962. manual paddles with selfadhesive pads. Resuscitation
3. Alexander S, Kleiger R, Lown B: Use of external electric 63:283–286, 2004.
countershock in the treatment of ventricular tachycardia. 19. Sado DM, Deakin CD, Petley GW, et al: Comparison of
JAMA 177:916–918, 1961. the effects of removal of chest hair with not doing so before
4. Wiggers CJ: The mechanism and nature of ventricular external defibrillation on transthoracic impedance. Am J
defibrillation. Am HeartJ 20:399–412, 1940. Cardiol 93:98–100, 2004.
20. Fuster V: Ryden LE. Asinger RW, et al. АСС/AHA/ESC 35. Frithz G, Aberg H: Direct current conversion of atrial
guidelines for the management of patients with atrial flutter. Acta Med Scand 187:271–274, 1970.
fibrillation. Eur Heart J 22:1852–1923, 2001. 36. Saliba W, Juralti N, Chung MK, et. al: Higher energy
21. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary synchronized external direct current cardioversion for
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. refractory atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
Circulation 112[Suppl I]: 1–211, 2005. 34:2031–2034, 1999.
22. Deakin CD, Sado DM, Petley GW: Is the orientation of the 37. Van Gelder 1С, Crijns HJ, Tieleman RG, et al: Chronic
apical defibrillation paddle of importance during manual atrial fibrillation. Success of serial cardioversion therapy
external defibrillation? Resuscitation 56:25–34, 2003. and safety of oral anticoagulation. Arch Intern Med
23. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, et al: Anteriorposterior 156:2585–2592, 1996.
versus anteriorlateral electrode positions for external 38. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al: A comparison of
cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. rate control and rhythm control in patients with atrial
Lancet 360:1275–1279, 2002. fibrillation. NEngl J Med 347:1825–1833, 2002.
24. Lerman BB, Deale OS: Relation between transcardiac and 39. Levy S, Lauribe P, Cointe R, et al: High energy
transthoracic current during defibrillation in humans. Circ transcatheter cardioversion of chronic atrial fibrillation.
Res 67:1420–1426, 1990. J Am Coll Cardiol 12:514–518, 1988.
25. Walsh SJ, McCarty D, McClelland AJ, el al: Impedance 40. Levy S, Lauribe P, Dolla E, et al: A randomized
compensated biphasic waveforms for transthoracic comparison of external and internal cardioversion of
cardioversion of atrial fibrillation: a multicentre chronic atrial fibrillation. Circulation 86:1415–1420, 1992.
comparison of anteroapical and anteroposterior pad 41. Levy S, Ricard P, Lau CP, et al: Multicenter low energy
positions. Eur Heart J 26:1298—1302, 2005. transvenous atrial defibrillation (XAD) trial results in
26. Eftestol T, Sunde K, Steen PA: Effects of interrupting different subsets of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
precordial compressions on the calculated probability of 29:750–756, 1997.
defibrillation success during outofhospital cardiac arrest. 42. Ambler JJ, Sado DM, Zideman DA, et al: The incidence
Circulation 105:2270–2273, 2002. and severity of cutaneous burns following external DC
27. Bjerkelund CJ, Orning OM: The efficacy of anticoagulant cardioversion. Resuscitation 61:281–288, 2004.
therapy in preventing embolism related to DC electrical 43. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP, et al: Role of
conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 23:208–216, prophylactic anticoagulation for direct current
1969. cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial
28. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al: Antithrombotic flutter. J Am Coll Cardiol 19:851–855, 1992.
therapy in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference 44. Lown B, Kleiger R, Williams J: Cardioversion and digitalis
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 126 drugs: changed threshold to electric shock in digitalized
[Suppl 3] :429S–456S, 2004. animals. Circ Res 17:519–531, 1965.
29. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al: Use of 45. AbergH, Cullhed I: Direct current countershock
transesophageal echocardiography to guide cardioversion complications. Acta Med Scand 183:415–21, 1968.
in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 46. Van Gelder 1С, Crijns HJ, Van der LA, et al: Incidence and
344:1411–1420, 2001. clinical significance of ST segment elevation after electrical
30. Klein AL, Grimm RA, Jasper SE, et al: Efficacy of cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter. Am
transesophageal echocardiographyguided cardioversion Heart J 121:51–56, 1991.
of patients with atrial fibrillation at six months: a 47. Lund M, French JK, Johnson RN, et al: Serum troponins T
randomized controlled trial. Am Heart J 151:380–389, and I after elective cardioversion. Eur Heart J 21:245–253,
2006. 2000.
31. Manning WJ, Leeman DE, Gotch PJ, et al: Pulsed Doppler 48. Dahl CF, Ewy GA, Warner ED, et al: Myocardial necrosis
evaluation of atrial mechanical function after electrical from direct current countershock: effect of paddle
cardioversion of atrial fibrillation, J Am Coll Cardiol electrode size and time interval between discharges.
13:617–623, 1989. Circulation 50:956–961, 1974.
32. O’Neill PG, Puleo PR, Bolli R, et al: Return of atrial 49. Pennington JE, Taylor J, Lown B: Chest thump for
mechanical function following elecuical conversion of reverting ventricular tachycardia. N Eng J Med
atrial dysrhythmias. Am Heart J 120:353–359, 1990. 283:1192–1195, 1970.
33. Bechtold H, Gunzenhauser D, Sawitzki D, et al: 50. Yakaitis RW, Redding JS: Precordial thumping during
Anticoagulation with the lowmolecular weight heparin cardiac resuscitation. Crit Care Med 1:22–26, 1973.
dalteparin (Fragmin) in atrial fibrillation and TEFguided 51. Vogel JH, Pryor K: Blound SG. Direct current
cardioversion. Z Kardiol 92:532–539, 2003. defibrillation during pregnancy. JAMA 193:970–971,1965.
34. Yigit Z, Kucukoglu MS, Okcun B, et al: The safety of 52. Schroeder JS, Harrison DC: Repeated cardioversion
lowmolecular weight heparins for the prevention of during pregnancy. Am J Cardiol 27:445–446, 1971.
thromboembolic events after cardioversion of atrial 53. Meitus Ml,: Fetal electrocardiography and cardioversion
fibrillation. Jpn Heart J 44:369–377, 2003. with direct current countershock. Dis Chest 48:324–325,
1965.
Глава 7
Перикардиоцентез
Ричард С. Бекер
Перикардиоцентез является важной и спасающей центеза возникает при наличии у пациента стойкой
жизнь процедурой, выполняемой в критических ситуа гипотензии, отсутствии реакции на проводимую инфузи
циях. Большинство врачей не достаточно хорошо вла онную терапию и вазопрессорную поддержку. В подоб
деют техникой данной операции, но и необходимость в ных ситуациях абсолютных противопоказаний к
данной процедуре возникает не так часто. В данной оперативному лечению нет, и следует незамедлительно
главе изложены показания для проведения экстренно действовать непосредственно у постели больного.
го перикардиоцентеза, патофизиология скопления Выполнение неотложного перикардиоцентеза пока
экссудата в полости перикарда, последовательный ал зано пациентам с гипотензией и наличием реакции на
горитм выполнения самой операции и методы ведения проводимую интенсивную инфузионную терапию. Опе
пациента в послеоперационном периоде. ративное лечение под пристальным мониторингом со
стояния пациента и гемодинамической поддержки
следует выполнить в течение нескольких часов от мо
u ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ мента начала заболевания. В данном случае выбор мето
ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗА дики проведения процедуры зависит от опыта врача и
наличия необходимого оборудования. С целью контро
Ведение пациента с подозрением на скопление экс ля над проведением вмешательства чаще всего исполь
судата в полости перикарда базируется в основном на зуют эхокардиографию и компьютерную томографию
клинической симптоматике и оценке общего состоя (КТ).
ния больного. При наличии у пациента бактериального Перед проведением процедуры необходимо учиты
эндокардита и отсутствии гемодинамических наруше вать ряд необходимых показателей. Вопервых, — это
ний необходимости в экстренном перикардиоцентезе параметры свертывающей системы крови (активиро
нет. До решения вопроса о проведении данного вмеша ванное протромбиновое время, частичное тромбоплас
тельства требуется выполнение ряда неинвазивных ис тиновое время) и количество тромбоцитов. Данные
следований [1]. Если имеется такая возможность, показатели необходимо проверить и нормализовать до
оперативное вмешательство следует проводить под начала проведения процедуры. У пациентов, получаю
контролем ультразвука или рентгеноскопии. щих низкомолекулярный гепарин, необходимо учиты
Выполнение экстренного перикардиоцентеза необ вать уровень фактора Ха. Вовторых, выполнение
ходимо при клиникоинструментальных проявлениях подобного вмешательства следует осуществить в кате
нарушений гемодинамики больного с целью восстанов теризационной лаборатории, позволяющей произво
ления наполнения желудочков (преднагрузки) и улуч дить мониторинг давления правых отделов сердца,
шения клинической ситуации. Решение о методе и контроль эффективности проведения процедуры с
срочности выполнения оперативного вмешательства целью исключения констриктивного элемента пери
напрямую зависит от стабильности состояния пациента. кардиальной патологии [2]. Авторы разделяют это мне
Необходимость в выполнении экстренного перикардио ние, однако, не следует значительно продлевать время
изза подготовки и определения способа выполнения ющийся выпот (в течение дней или недель) создает
процедуры. Безусловно, в выполнении данной манипу условия для гипертрофии и растяжения фиброзной па
ляции крайне важна помощь пациента, что и повышает риетальной оболочки. Следует учитывать, что сущес
безопасность и успешность ее проведения. твенных гемодинамических проявлений может не быть
Клинические проявления скопления жидкости в по даже при наличии жидкости в полости перикарда в объ
лости перикарда разнообразны, но для понимания дан еме более 2000 мл. В таких случаях на первый план выхо
ного процесса необходимы знания нормальной анатомии дит симптоматика сдавления прилегающих органов
и физиологии перикарда. грудной клетки — кашель, диспноэ, дисфагия и чувство
быстрой насыщаемости. Наличие внутрисосудистой ги
поволемии, нарушения систолической функции желу
u АНАТОМИЯ дочков и гипертрофии желудочков со сниженной
эластичностью миокарда (диастолическая дисфункция)
Перикард представляет собой двухслойную струк усиливают гемодинамическую нестабильность даже в
туру, разделенную пространством. Висцеральный лис случае незначительного перикардиального выпота.
ток перикарда плотно прилежит к поверхности
эпикарда и представлен монослоем мезотелиальных
клеток, соединяющихся с ним рыхлыми скоплениями u ПРОЦЕДУРА
кровеносных и лимфатических сосудов и соедини
тельной ткани. Париетальный листок перикарда пред С момента выполнения первого закрытого (выпол
ставлен фиброзной структурой, формирующей ее ненного вслепую) перикардиоцентеза в 1840 г. [7] опи
наружную оболочку, внутренняя поверхность которой сано несколько вариантов его проведения [8]. Данные
также выстлана слоем мезотелиальных клеток. способы существенно различаются, в частности, лока
Остальная часть париетального перикарда определяет лизацией введения иглы. В 1911 г. Marfan описал
его объем и форму и состоит из плотной сети нерастя подреберный доступ, который впоследствии стал стан
жимой соединительной ткани [3]. дартом перикардиоцентеза, выполняемого без визуа
Анатомическое строение перикарда обусловлено лизации [9].
наличием множества сращений париетального пери Введение в клиническую практику ультразвука от
карда в грудной клетке. Верхняя часть перикарда сра крыло новую главу в диагностических и терапевтических
щена с восходящей аортой, сразу ниже ее дуги, подходах к заболеваниям перикарда и дало возможность
нижняя — с фиброзной частью диафрагмы. В передней клиницистам быстро и неинвазивно определять локали
части наружная оболочка фиксирована связками и зацию и количество выпота в полости перикарда [10, 11].
скоплениями соединительной ткани к грудине и ребер Доктором Callahan с соавторами в клинике Мэйо был
ным хрящам. Задний угол париетального листка пери определен стандарт электрокардиографического ис
карда граничит с пищеводом и плевральной полостью. следования и наведения в двух проекциях, используе
В данной области висцеральный перикард отсутствует, мых при перикардиоцентезе [12, 13]. В настоящее вре
а париетальный крепится непосредственно к эпикарду мя в результате данных работ в клинической практике
на границе впадения нижней и верхней полой и легоч сложились два основных направления. Вопервых,
ной вен [4]. Многочисленные вышеописанные соеди двухпроекционная эхокардиография стала традицион
нения ограничивают собственную эластичность и ным способом наведения при выполнении перикардио
подвижность перикарда. центеза. Вовторых, помимо субстернального были
Подобная сложная анатомическая структура создает описаны и исследованы новые доступы для перикардио
надежную фиксацию, обеспечивая сокращения миокарда центеза [8, 12, 13]. При традиционном выполнении про
и создавая пространство между париетальным и висце цедуры датчик устанавливают в области верхушки сердца
ральным листками перикарда (полость перикарда). Дан и получают его четырехкамерный вид. После введения
ное пространство, как правило, имеет незначительный перикардиоцентезной иглы (описано ниже) правильное
объем (от 15 до 50 мл) и содержит серозную жидкость, по ее положение в перикардиальном пространстве можно
своему химическому составу схожему с ультрафильтратом подтвердить путем введения 5 мл контраста. В случае неа
плазмы [5, 6]. Механизм продуцирования стенками пери декватного дренирования или отсутствия отхождения
карда данного субстрата в настоящее время недостаточно экссудата по дренажу необходимо выполнить эхокар
изучен. Гомеостаз, существующий в полости перикарда, диографию с целью безопасного изменения положения
поддерживается дренированием экссудата в венозную и иглы в полости перикарда. Стандартную рентгеногра
лимфатическую систему. фию применяют для подтверждения расположения иглы
Быстро накапливающаяся в перикардиальной по и катетера в перикардиальной полости.
лости (в течение минут или часов) жидкость в объеме Формула для проведения количественной оценки
250 мл может стать причиной декомпенсации гемодина объема жидкости в полости перикарда с помощью эхо
мики. Подобный выпот чаще всего локализуется сзади и кардиографии или рентгенографии еще не разработа
трудно диагностируется с помощью эхокардиографии на. Следует помнить, что для выполнения чрескожного
или при компьютерной или магнитнорезонансной то перикардиоцентеза необходим средний объем выпота
мографии (КТ и МРТ). Напротив, медленно скаплива не менее 250 мл.
Глава 7 Перикардиоцентез 117
u Таблица 7-1. Оборудование, необходимое для

выполнения перикардиоцентеза
Подготовка операционного поля и зоны введения иглы:
Антисептик
Марля
Стерильные пеленки и полотенца
Стерильные перчатки, маска и шапочка
5- и 10-мл шприц и игла 25 G
1% лидокаин (без адреналина)
Атропин (1 мг ампула)
Проведение процедуры:
Скальпель с лезвием ¹ 11
20-мл шприц с 10 мл 1%-го лидокаина (без адреналина)
Тонкостенная игла 18 G длиной 8 см, с тупым кончиком
Несколько шприцов по 20 и 40 мл
Кровоостанавливающий зажим
Стерильный клиппатор
Электрокардиограф
Три пробирки с красными пробками
Две пробирки с фиолетовыми пробками
(гапаринизированные)
Флаконы для посева
После процедуры:
Шовный материал
Ножницы
Стерильные бинт и марля Рис. 7-1. Материалы, необходимые для перикардиоценте-
за (по часовой стрелке от правого верхнего угла): 1%-й
Доступ под мечевидным отростком является опти раствор лидокаина, шовный материал, 10-мл шприц с иглой
мальным вне зависимости от проводимого метода, на 25 G, 10-мл шприц с иглой 22 G, скальпель с лезвием ¹ 11,
ведения с целью контроля выполнения операции. игла 18 G длиной 8 см, 20-мл шприц, 30-мл шприц, клиппа-
Инструменты, необходимые для проведения данного тор, кровоостанавливающий зажим, три пробирки с красны-
оперативного вмешательства, приведены в табл. 71 ми пробками, две пробирки с фиолетовыми пробками,
(рис. 71). В таблице 72 (рис. 72) перечислены мате флаконы для посева, ножницы
риалы, используемые для установки дренирующего пе
рикардиального катетера. Подобные инструменты
выпускаются в упаковках, собранных фабрично, но является субстернальный доступ. Кровать пациента
также есть возможность подобрать инструменты инди следует отрегулировать на высоту, удобную для опери
видуально для каждого пациента. Главный залог успеха рующего врача.
заключается в незамедлительной доступности всех не 2. Выбор операционного доступа. С помощью паль
обходимых для перикардиоцентеза материалов. пации определяют место нахождения мечевидного от
Подготовка пациента к экстренному перикардио ростка и границу левого реберного угла. Место пун
центезу не должна прерывать выполняемых реанимаци кции должно быть на 0,5 см левее мечевидного отрос
онных мероприятий. При проведении инфузионной тка и на 0,5–1 см ниже реберного угла (рис. 73).
терапии для изотонического раствора и коллоидных Крайне важно точно определить анатомические ориен
растворов следует установить два перферических кате тиры до начала процедуры. Также следует пальпаторно
тера большого диаметра. Целесообразность применения определить расстояние от поверхности кожи до задней
вазопрессорных препаратов и инотропной поддержки поверхности костей грудной клетки, по завершении
остается предметом дискуссии [14–16]. процедуры это может помочь в выведении иглы. Как
Алгоритм выполнения перикардиоцентеза из суб правило, такое расстояние составляет 1–2,5 см, и оно
стернального доступа включает: увеличивается при наличии у пациента ожирения или
1. Подготовка пациента. Пациент должен занять в избыточного отложения жировой ткани в области жи
постели удобное положение на спине. Головной ко вота.
нец кровати должен быть приподнят до 45°. Важно 3. Подготовка зоны пункции. На всех этапах проведе
сохранять такое положение больного в течение всей ния процедуры следует строго соблюдать стерильность.
процедуры. Возможно в связи с развитием диспноэ Широкую зону вокруг мечевидного отростка и нижней
пациенту придется принять полностью вертикальное части грудной клетки обрабатывают раствором йодона
положение. При возвышенном положении грудной та и обкладывают стерильными простынями, оставляя
клетки свободно перемещающаяся жидкость скапли открытым лишь зону пункции. Далее данное место
вается в нижнепереднем отделе полости перикарда. анестезируют раствором 1% лидокаина (без адренали
В связи с этим наиболее эффективным и безопасным на) по типу «лимонной корочки» 1–2 см в диаметре,
u Таблица 7-2. Материалы для катетеризации

перикарда
Установка катетера:
J-образный гибкий проводник с тефлоновым покрытием
Дилататоры 6 F и 8 F
Катетер 8 F длиной 35 см в форме «поросячьего
хвостика» и множеством отверстий (на конце и по
бокам)
Дренажная система
Трехходовый краник
Стерильная система для в/в инфузий
Стерильный мешок (или бутылка) объемом 500 мл для
сбора жидкости
Стерильная марля и клеящийся мешок (или бутылка)
Шовный материал
после чего в избранной точке выполняют разрез кожи

скальпелем с лезвием ¹ 11. Разрез облегчает введение
иглы, которое иногда затруднено в связи с отсутствием
среза на игле. Рис. 7-3. Выбор точки для перикардиоцентеза. В больши-
4. Введение иглы. Берут иглу в доминирующую руку нстве случаев предпочтительно использование подгрудин-
(правша должен стоять справа от пациента, левша — ного доступа (1—3) (с разрешения из Spodick DH: Acute
слева) и вводят в разрез под мечевидным отростком. Pericarditis. New York,Grune and Straton, 1959)
Угол вкола должен составлять приблизительно 45°. Ко
нец иглы направляют вверх, в область левого плеча па

циента. Чередуя аспирацию с введением лидокаина,
продолжают продвигать иглу пока ее конец не выйдет
за задний край кости грудной клетки (рис. 74), кото
рый обычно лежит в пределах 2,5 см от поверхности
кожи. Если игла соприкасается с костной тканью, по
сле аспирации вводят лидокаин, с целью очистки про
света иглы и дополнительной анестезии надкостницы.
Затем иглу проводят дальше за реберный угол.
5. Направление иглы. Как только конец иглы пройдет
за задний край костей грудной клетки, угол контакта
между иглой и кожей уменьшают до 15°. Это является
углом доступа к перикарду. Конец иглы при этом про
должают направлять в область левого плеча пациента.
Угол должен составлять 15° независимо от степени
возвышения грудной клетки (рис. 75).
6. Продвижение иглы. Иглу медленно продвигают,
чередуя аспирацию с введением 1%го лидокаина. Если
с целью контроля применяется эхокардиография, то
на павильон иглы накладывают стерильный клипсал
лигатор, но при этом следят, чтобы не блокировался
просвет иглы. Записывают исходную кривую 5го отве
дения и постоянно ее мониторируют по мере продви
Рис. 7-2. Материалы, необходимые для катетеризации и жения иглы для выявления подъема интервала ST или
дренирования перикарда (по часовой стрелке снизу слева): преждевременных сокращений желудочков (признак
гибкий проводник 0,88 мм с J-образным кончиком и тефло- контакта иглы с эпикардом). Иглу продвигают по экс
новым покрытием, дилататор 8 F, дилататор 6,3 F, катетер траплевральному пути до следующих признаков:
8 F c отверстиями на конце и по бокам (35-см гибкий катетер а) оператор ощущает провал, и из полости перикарда
в виде «поросячьего хвостика» не продемонстрирован), аспирируется жидкость (обычно при 6–7,5 см от
трехходовый краник, 500-мл мешок для сбора жидкости с поверхности кожи) (рис. 76). У некоторых пациен
трубками, шовный материал тов при этом возможны вазовагальные реакции,
Рис. 7-4. Введение иглы. После того как субстернальная Рис. 7-5. Направление иглы. После прохождения кончика
зона и нижняя часть грудной клетки хорошо обработаны и иглы за задний край кости грудной клетки угол иглы к коже
анестезированы, иглу для перикардиоцентеза вводят через необходимо уменьшить до 15°. Продвижение иглы: иглу
субстернальный разрез. Угол входа (с кожей) должен быть медленно продвигают в направлении левого плеча пациен-
приблизительно равен 45°. Кончик иглы направлен вверх, та, чередуя аспирацию с введением лидокаина. При входе в
на левое плечо пациента полость перикарда возникает ощущение провала и при ас-
пирации в шприце появляется жидкость
для купирования которых может потребоваться в/в тодом выбора является способ «катетерпоигле».
введение атропина для поддержания артериально И наконец, для установки дренажа в полость перикар
го давления и частоты сердечных сокращений; да можно применить методику по Сельдингеру.
б) в V отведении электрокардиограммы при контакте 7. Методика установки. По проводнику оператор
края иглы с эпикардом наблюдаются подъем ин проходит дилататором 6F, тем самым проделывая ка
тервала ST или преждевременные сокращения же
лудочков. В такой ситуации иглу немедленно и
осторожно подтягивают к поверхности кожи. При
этом с целью профилактики повреждения сосудов
перикарда следует избегать латеральных движений.
Если же при изменении положения иглы жидкости
при аспирации не получено, иглу извлекают.
После эвакуации жидкости из полости перикарда
гемодинамический статус пациента прогрессивно
улучшается. Успех при разрешении тампонады под
тверждают: (а) падение внутриперикардиального дав
ления до уровня +3 и –3 мм рт. ст.; (б) падение
давления в правом предсердии и появление разницы
между диастолическим давлением правого и левого
желудочков; (в) усиление сердечного выброса; (г) по
вышение системного артериального давления;
(д) снижение парадоксальной пульсации до физиоло
гического уровня (10 мм рт. ст. или менее). Улучшение
гемодинамики уже можно ожидать при удалении
50–100 мл жидкости. Если после удаления жидкости
давление в правом предсердии остается повышенным,
следует подумать о наличии в перикарде констриктив
ного процесса. Виды диагностических исследований,
проводимых с перикардиальной жидкостью, приведе
ны в табл. 73. В клинической практике имеется не Рис. 7-6. Методика установки. Удерживая иглу в одном поло-
сколько вариантов длительного дренирования жении, оператор вводит в полость перикарда покрытый теф-
перикардиальной полости. Наиболее простой из лоном проводник диаметром 0,88 мм. Затем иглу удаляют.
них — аспирация жидкости вручную с помощью После серии расширений кожного канала по проводнику в по-
шприца большого объема. Но данный подход не всег лость перикарда вводят гибкий 35-см 8 F катетер в виде «по-
да удобен (например, при большом объеме выпота), а росячьего хвостика». Проведение дилататоров и катетера
манипуляции иглой могут быть травматичными. Ме облегчают осторожные движения по (против) часовой стрелке
u Таблица 7-3. Диагностические исследования, связанных с процедурой. Основные и наиболее тяже

выполняемые для исследования перикардиальной лые осложнения после проведения перикардиоцентеза
представлены в табл. 74 [1, 21, 22]. К факторам, повы
жидкости
шающим риск осложнений, относятся: (а) малый объ
ем выпота (менее 250 мл); (б) скопление жидкости в
Гематокрит
задних отделах перикарда; (в) наличие многоячеистой
Дифференцированный подсчет лейкоцитов
полости и выпота в ней; (г) максимальный размер
Глюкоза
переднего свободного пространства менее 10 мм (по
Белок
данным эхокардиографии); (д) выбранный чрескож
Окраска по Граму
ный доступ «вслепую». Всем пациентам, перенесшим
Посевы на анаэробную и аэробную флору
Мазок и посев на кислотоустойчивые микроорганизмы
перикардиоцентез, требуется выполнение рентгенос
Цитология копии грудной клетки с целью исключения наличия
Холестерол, триглицериды пневмоторакса. Также в течение нескольких часов по
Амилаза сле процедуры необходимо выполнение двухпроекци
Лактатдегидрогеназа онной трансторакальной эхокардиографии с целью
Специальные посевы (вирусы, исследования на наличие оценки адекватности выполнения дренирования и
паразитов) определения положения катетера.
Антитела
Ревматоидный фактор u Таблица 7-4. Осложнения, возникающие при
Система комплемента С3
перикардиоцентезе
Пункция сердца
Вторичные гемоперикард, инфаркт миокарда
нал для катетера. После извлечения первого дилататора
Пневмоторакс
проводят дилататор 8F. Затем по проводнику в полость
Аритмии
перикарда заводят гибкий катетер 8F и проводник уда
Брадикардии
ляют. Проведение дилататоров облегчается выполне Желудочковая тахикардия
нием вращательных движений (по и против часовой Травмы органов брюшной полости (печень,
стрелки). Для более легкого введения дилататоров мо желудочно-кишечный тракт)
жет потребоваться большой разрез у основания провод Остановка сердца (преимущественно электрохимическая
ника. Для контроля правильной установки дренажа диссоциация вследствие перфорации миокарда, но
применяют рентгеноскопию и эхокардиографию. иногда из-за тахиаритмии или брадиаритмии)*
8. Дренирующая система [17–20]. К интраперикарди Бивентрикулярная дисфункция
альному катетеру присоединяют трехходовый краник и Инфекция
закрывают систему, соединив краник со стерильным Формирование свища
для сбора жидкости. Катетер можно присоединить к ап Отек легких
парату, позволяющему мониторировать давление в пе
рикарде. Систему фиксируют следующим образом: * В проведенных исследованиях частота варьирует от 0 до 5%, менее
типична при направляемых процедурах и более типична при выпол-
а) катетер подшивают к кожным покровам и убежда нении вслепую [Permayer-Miulda G, Sagrista-Savleda, Soler-Soler J:
ются, что швы не пережимают его просвет. На место Primary acute pericardial disease a prospective study of 231 consecutive
входа катетера под кожу накладывают стерильную patients. Am J Cardiol 56: 623, 1985; Wong B, Murphy J, et al. The risk of
повязку; pericardiocentesis. Aм J Cardiol: 44: 1110, 1979; Krikorian JG, Hancock
EW: Pericardiocentesis. Am J Med 65: 808, 1978]
б) дренажный мешок (или бутылку) фиксируют бин
том на уровне 35–50 см ниже уровня сердца. Эта
система может функционировать в течение Следует тщательно соблюдать методики по поддер
48–72 ч. С целью изменения положения катетера и жанию стерильности катетера и дренирующей системы,
для полного удаления жидкости из полости пери установленной в полость перикарда. При соблюдении
карда используют рентгеноскопию либо эхокарди правил асептики и ухода за кожными покровами в зоне
ографическое исследование. стояния дренажа осложнения чрезвычайно редки, даже
При установке постоянного катетера его следует если катетер оставлен на 36–48 ч [12, 18].
промывать физиологическим раствором каждые 4–6 ч. Описание длительного ведения пациентов с нали
чием жидкости в полости перикарда в этой главе не
разбирается, однако мы коротко рассмотрим роль хи
u ДЛИТЕЛЬНОЕ И КРАТКОВРЕМЕННОЕ рургического вмешательства. Показания к выполне
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ нию оперативного лечения разнообразны (табл. 75) [2,
23–28]. Вот некоторые из них: (а) заболевания пери
После перикардиоцентеза необходимо монитори карда с констриктивным компонентом; (б) диагности
рование состояния пациента с целью выявления при рованное ячеистое или заднее скопление жидкости,
знаков возможной тампонады или осложнений, недоступные перикардиоцентезу; (в) подозрение на
u Таблица 7-5. Основные хирургические паратами [30, 32, 33]. Пациентам с неблагоприятным
манипуляции, выполняемые для лечения прогнозом и не способным перенести оперативное
вмешательство показано выполнение малоинвазивных
экссудативного перикардита
процедур.
Процедура Доступ Область резекции
Фенестрация перикарда
Субстернальная Субстернальная квадрат < 9 см2 u ЛИТЕРАТУРА
Плевральная Торакотомия квадрат < 9 см2
Частичная Торакотомия Правый 1. PermayerMiulda G, SagristaSavledaJ, SolerSoler J:
перикард- диафрагмальный Primary acute pericardial disease: a prospective study of
эктомия нерв; 231 consecutive patients. Am J Cardiol 56:623, 1985.
крупные сосуды к 2. Lovell BH, Braunwald E: Pericardial disease, in Braunwald
диафрагмально- F. (ed). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
му скату Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1988, p. 1484.
Полная перикард- Торакотомия или Правый 3. TandlerJ: Anatomie des Harsens. Jeng, Fischer, 1913.
эктомия стернотомия диафрагмальный Quoted by Elias H, Boyd LJ: Notes on the anatomy,
нерв к левой embryology and histology of the pericardium. J NY Med
легочной вене; Coll 2:50, 1960.
крупные сосуды к 4. Roberts WC, Spray TL: Pericardial heart disease: a study of
средней части its causes, consequences, and morphologic features, in
диафрагмальной Spodick D (ed): Pericardial Diseases. Philadelphia, FA
поверхности Davis, 1976, p. 17.
перикарда 5. Shabatai R: Function of the pericardium, in Fowler NO
(ed): The Pericardium in Health and Disease. Mount Kisco,
NY, Futura, 1985, p. 19.
гнойный перикардит; (г) неудачная попытка перикар 6. Shabetai R. The Pericardium. New York, Grune & Stratton,
диоцентеза; (д) рецидив скопления жидкости в полости 1981.
перикарда [2, 29]. Схема лечения должна быть разрабо 7. Schuh R: Erfahrungen uber de Paracentese der Brust und
тана в зависимости от этиологии выпота, полученного des Herz Beutels. Med Jahrb Oslerr Slaates Wien 33:388,
из полости перикарда и функционального состояния 1841.
пациента (табл. 76). Порой бывают оправданы попыт 8. Tilkian AG, Daily EK: Pericardiocentesis and drainage, in
ки консервативного ведения пациентов с длительным и Tilkian AG, Daily EK (eds): Cardiovascular Procedures:
хроническим течением заболевания или при наличии Diagnostic Techniques and Therapeutic Approaches. St.
метастазов в полости перикарда [25, 30, 31]. Пациентам Louis, Mosby, 1986, p. 231.
9. Marfan AB: Poncitian du pericarde par 1 espigahe. Ann
со злокачественными заболеваниями помогает склеро
Med Chir Infarct 15:529, 1911.
зирование перикарда тетрациклином или другими пре
10. Tibbies CD, Porcaro W: Procedural applications of
ultrasound. Emerg Med Clin North Am 22:797, 2004.
11. Rifkin RD, Mernoff DB: Noninvasive evaluation of
u Таблица 7-6. Типичные этиологические pericardial effusion composition by computed
факторы перикардиального выпота tomography. Am Heart J 149:1120, 2005.
12. Callahan JA, Seward JB, Nishimura RA: 2dimensional
Идиопатический echocardiographyguided pericardiocentesis: experience
Злокачественный in 117 consecutive patients. Am J Cardiol 55:476, 1985.
Уремический 13. Callahan JA, Seward JB, Tajik A]: Pericardiocentesis
· Хроническая и острая кардиальная патология assisted by 2dimensional echocardiography. J Thorac
· Экстрамедуллярный гемопоез Cardiovasc Surg 85:877, 1983.
Постперикардиотомический синдром 14. Callahan M: Pericardiocentesis in traumatic and
Заболевания соединительной ткани nontraumatic cardiac tamponade. Ann Emerg Med 13:924,
Закрытая травма 1984.
Открытая травма
15. Fowler NO, Guberman BA, Gueron M: Cardiac
tamponade, in Eliot RS (ed): Cardiac Emergencies. 2nd ed.
Инфекционный
Mount Kisco, NY, Futura, 1982, p. 415.
Вирусный
16. Seldinger S: Catheter replacement of the needle in
Бактериальный
percutaneous angiography. Acta Radiol Diagn (Slockh)
Грибковый
39:368, 1953.
Туберкулезный
17. Kapoor AS: Technique of pericardiocentesis and
Расслаивающаяся аневризма аорты
intrapericardial drainage, in Kapoor AS (ed): International
Осложнения, возникшие в результате катетеризации камер
Cardiology. New York, SpringerVerlag, 1989, p. 146.
сердца или имплантации кардиостимулятора
18. Kopecky SL, Callahan JA, Tajik AJ, et al: Percutaneous
Микседема
pericardial catheter drainage: report of 42 consecutive
После облучения
cases. Am J Cardiol 58:633, 1986.
19. Massumi RA, Rios JC, Ewy GA: Technique for insertion of 27. Prager RL, Wilson CH, Border WH Jr: The subxiphoid
an indwelling pericardial catheter. Br Heart J 30:333, 1960. approach to pericardial disease. Ann Thorac Surg 34:6,
20. Patel AK, Kogolcharoen PK, Nallasivan M, et al: Catheter 1982.
drainage of the pericardium: practical method to maintain 28. Spodick DH: Pericardial windows are suboptimal. Am J
longterm patency. Chest 92:1018, 1987. Cardiol 51:607, 1983.
21. Wong B, Murphy J, Chang CJ, et al: The risk of 29. Rub RH, Moelleering RC: Clinical microbiologic and
pericardiocentesis. Am J Cardiol 44:1110, 1979. therapeutic aspects of purulent pericarditis. Am J Med
22. KrikorianJG, Hancock EW: Pericardiocentesis. Am J Med 59:68, 1975.
65:808, 1978. 30. Shepherd FA, Morgan C, Evans WK, et al: Medical
23. PiehlerJM, Pluth JR, Schaff HV, et al: Surgical management of malignant pericardial effusion by
management of effusive pericardial disease: influence of tetracycline sclerosis. Am J Cardiol 60:1161, 1987.
extent of pericardial resection on clinical cause. J Thorac 31. Morm JE, Hallonby D, Gonda A, et al: Management of
Cardiovasc Surg 90:506, 1985. uremia pericarditis: a report of 11 patients with cardiac
24. Little AG, Kremser PC, WadeJL, et al: Operation for tamponade and a review of the literature. Ann Thorac Surg
diagnosis and treatment of pericardial effusions. Surgery 22:588, 1976.
96:738, 1984. 32. Reitknecht F, Regal AM, Antkowiak JG, et al:
25. Palatianos GM, Thuer RJ, Karser GA: Comparison of Management of cardiac tamponade in patients with
effectiveness and safety of operations on the pericardium. malignancy. J Surg Oncol30:19, 1985.
Chest 88:30, 1985. 33. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S, et al: Neoplastic
26. Litde AG, Fergusen MK: Pericardioscopy as adjunct to pericardial effusion. Efficacy and safety of intrapericardial
pericardial window. Chest 89:53, 1986. treatment with cisplatin. Eur Heart J 23:1625, 2002.
Глава 8
Установка дренажа в плевральную

полость и уход за ним
Роберт А. Лэнси
Установка плеврального дренажа (дренажная торакос ные хрящи и межреберные промежутки), шейная (яв
томия) представляет собой введение стерильной дренаж ляется самой верхней частью плевральной полости),
ной трубки в плевральную полость с целью эвакуации медиастинальная (покрывает среднюю часть плев
воздуха или жидкости в закрытую систему для сохранения ральной полости) и диафрагмальная плевра. Висце
отрицательного внутригрудного давления, предотвраще ральная плевра, распространяясь в междолевые щели,
ния роста потенциально опасного уровня давления в по полностью покрывает паренхиму легких и сращена с
лости грудной клетки и улучшения расправления легкого. ней. При отсутствии патологических изменений лис
Сама манипуляция не является сложной в отличие от тки плевры прилежат друг к другу и скользят относи
многих других хирургических процедур, но при отсу тельно друг друга, позволяя легкому совершать
тствии надлежащей подготовки к ней возможны серьез свободные движения. В некоторых зонах имеются так
ные и угрожающие жизни осложнения. Установка называемые потенциальные пространства, в которых
дренажа в плевральную полость и последующий уход за поверхности париетальной плевры соприкасаются
ним часто выполняются не только в отделении реанима друг с другом во время выдоха. Наиболее значимые из
ции и интенсивной терапии, но и в других отделениях них — костодиафрагмальный и костомедиастиналь
клиники. В связи с широким распространением данная ный синусы [2].
процедура стала составной частью программы обучения Выполнение дренирования плевральной полости
«Поддержание жизнеобеспечения при травме» [1]. становится необходимым при нарушении нормальных
физиологических процессов в этой анатомической об
ласти. Так, повреждение висцеральной плевры по
u АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПЛЕВРЫ зволяет накопиться воздуху в плевральной полости
(пневмоторакс) и крови (гемоторакс). Также к развитию
Основной целью проведения обсуждаемой манипуля гемоторакса и пневмоторакса приводит повреждение
ции является дренирование плевральной полости. Для париетальной плевры, в первом случае при поврежде
его успешного проведения необходимо знать анатомию и нии прилежащих сосудистых структур и сообщении де
физиологию данной области. Итак, плевральная полость фекта с внешней средой — во втором.
в нормальном физиологическом состоянии представляет В результате нарушений нормальной динамики
собой пространство между легким и стенкой грудной жидкости в плевральной полости в ней происходит на
клетки объемом до 10 см. Закрытый серозный мешок, копление значительного количества выпота. Жидкость
представляющий полость, образован двумя листками секретируется в плевральную полость и реабсорбируется
(плевральная и висцеральная плевра), состоящими из из нее париетальной плеврой, затем дренируется через ме
мезотелиальных клеток, прилежащих к корню легкого и диастинальные, межреберные, диафрагмальные и подгру
нижней легочной связке. В норме внутриплевральное динные лимфатические узлы в лимфатическую систему.
давление отрицательно (от –2 до –5 см водн. ст.). В норме в плевральную полость ежедневно поступает до
Плевральная плевра подразделяется на четыре ана 500 мл жидкости, однако, содержатся в ней может не более
томические зоны: реберная (выстилает ребра, ребер 3 л жидкости [3]. Подобное равновесие может быть нару
шено в связи с увеличением поступления жидкости в u Таблица 8-1. Показания к дренированию

плевральную полость вследствие изменения гидростати плевральной полости
ческого давления (например, при застойной сердечной
недостаточности) и при изменении онкотического давле Пневмоторакс
ния, а также при морфологических изменениях самой Травматический
плевры (например, воспалительные заболевания). Нару При некротизирующей пневмонии
шения дренирования лимфатической жидкости, в случае При интерстициальном фиброзе
наличия у пациентов злокачественных новообразований, При злокачественных опухолях
также приводит к избыточному накоплению жидкости в Первичный
плевральной полости. Метастатический
При буллезной эмфиземе
При инфаркте легкого
u УСТАНОВКА ДРЕНАЖА Ятрогенный
В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ При пункции центральных вен
Вследствие ИВЛ с ПДКВ
ПОКАЗАНИЯ. Показания к проведению закрытого При торакоцентезе
межреберного дренирования плевральной полости Гемоторакс
охватывают широкий спектр заболеваний (табл. 81). Травматический
Данную процедуру осуществляют для облегчения хро Закрытая травма
Открытая травма
нического процесса (например, в случае наличия обиль
Ятрогенный
ного выпота при онкологическом процессе) или для
При злокачественных опухолях
устранения жизнеугрожающего состояния (например,
Первичный
при необходимости декомпрессии напряженного пнев
Метастатический
моторакса). Также с помощью дренажа, установленного Инфекционный
в плевральную полость, можно при необходимости про Вследствие легочных артериовенозных мальформаций
водить фармакотерапию, например, лечение эмпиемы При спонтанном пневмотораксе
плевры антибиотиками. Также через установленную Заболевания крови
дренажную трубку проводят инстилляции склерозирую При разрыве аневризмы грудного отдела аорты
щих препаратов для предупреждения повторного скоп Эмпиема
ления выпота при онкологическом процессе. Парапневмоническая
Посттравматическая
Пневмоторакс. Наиболее частым показанием к про Послеоперационная
ведению дренирования плевральной полости является Вследствие септической эмболии
скопление в ней воздуха. Симптомы данной патологии При интраабдоминальной инфекции
включают тахипноэ, диспноэ и боль в плевральной по Хилоторакс
лости. Следует учитывать, что в ряде случаев заболева Травматический закрытый
ние проходит бессимптомно (например, спонтанный Пенетрирующий
пневмоторакс). Клинические данные объективного ис Хирургический
следования включают в себя ослабленное проведение Врожденный
дыхания и тимпанический звук при перкуссии на сто При злокачественных опухолях
роне поражения. Иной этиологии
Диагноз подтверждается путем проведения рентге Филариоз
носкопии грудной клетки, на которой визуализируется Туберкулез
Обструкция подключичной вены
темная тонкая линия, выше которой имеется зона про
Плевральный выпот
светления без признаков легочного рисунка. Объем по
Транссудат
ражения можно установить лишь приблизительно, так
Экссудат
как плевральная полость имеет три плоскости, а рен
Злокачественный
тгенологический снимок только две. В сомнительных
Послеоперационный
ситуациях требуется выполнение дополнительных Ятрогенный
снимков на вдохе и выдохе, а также боковой снимок в Иммунный
положении лежа, при этом пораженный бок должен Воспалительный
быть расположен вверху. Особенно затруднена диаг
ностика переднего пневмоторакса при закрытой трав
ме грудной клетки. В такой ситуации помогает Декомпрессия показана при наличии симптоматики
выполнении компьютерной томографии органов груд прогрессирующего пневмоторакса или пневмоторакса
ной клетки (КТ) [4]. большого объема, а также ее незамедлительное выпол
В зависимости от клинического состояния пациента нение необходимо пациентам, находящимся на ИВЛ
и анализа результатов серии рентгенограмм принима (проявлениями служат ухудшение оксигенации и по
ется решение о дренировании плевральной полости. вышение давления в дыхательных путях).
Глава 8 Установка дренажа в плевральную полость и уход за ним 125
Спонтанный пневмоторакс чаще всего встречается добных ситуациях возможно быстрое развитие пневмо
у высоких астеничных молодых мужчин в результате торакса, требующее незамедлительного проведения
разрыва верхушечных альвеол с последующим форми экстренных мер, описанных выше. Существуют публи
рованием субплевральных пузырьков, впоследствии кации о профилактическом билатеральном дренирова
прорывающихся в плевральную полость. В 5% случаев нии плевральной полости у пациентов с высокими
изза разрывов сращений возникает гемоторакс [5]. показателями ПДКВ (более 40 мм рт. ст.), однако, пре
В 50% данная ситуация сопровождается развитием ип имущества подобного подхода контролируемыми ис
силатерального спонтанного пневмоторакса, в 60–80% следованиями не подтверждены [9].
существует риск возникновения третьего эпизода [6].
При наличии у больного протекающего бессим Гемоторакс. Скопление крови в плевральной по
птомно пневмоторакса незначительного объема воз лости может происходить спонтанно, а также в резуль
можно консервативное ведение заболевания с дина тате различных травм грудной клетки и ятрогенных
мическим контролем с помощью рентгеноскопии. Са осложнений. В результате попытки торакоцентеза или
мостоятельное расправление легкого происходит со установки дренажа в плевральную полость возможно
скоростью приблизительно 1,25% легочного объема в повреждение межреберных или внутренней маммар
день [7]. Кроме выполнения дренажной торакостомии ной артерии, а также паренхимы легкого. Пневмото
возможен ряд хирургических вмешательств, включаю ракс или гемоторакс до трети случаев сопровождают
щий резекцию верхушечных пузырьков, плевродез переломы ребер [10]. Легочные паренхиматозные кро
и/или торакоскопическую плеврэктомию или откры вотечения, возникающие при травме грудной клетки,
тую торакотомию с плеврэктомией. Вышеуказанные часто прекращаются самостоятельно благодаря низко
оперативные вмешательства применяются только в му давлению в сосудистой системе легких. Однако кро
случае персистирующей утечки воздуха или при реци вотечения из системных источников, таких как
дивирующих спонтанных пневмотораксах. межреберная, внутренняя маммарная или подключич
В результате травмы пневмоторакс достаточно часто ная артерия, аорта и сердце, могут быть массивными и
сопровождается кровотечением (пневмогемоторакс), представлять собой жизнеугрожающие состояния.
что неизбежно требует дренажной декомпрессии. Показаниями к проведению открытой торакотомии
В связи с возможным развитием жизнеугрожающего при гемотораксе травматической этиологии являются:
напряженного пневмоторакса данная манипуляция не первичная кровопотеря более 1500 мл; продолжающая
обходима в случае планируемого перевода пациента на ся кровопотеря, превысившая 500 мл в течение первого
ИВЛ. часа, 200 мл в сроки от двух до четырех часов или 100 мл
При отсутствии устранения персистирующей утеч в час в период от шести до восьми часов, а также неста
ки воздуха в плевральную полость без возможности его бильное состояние пациента с отсутствием положи
выхода формируется коллабирование пораженного тельного эффекта от проводимой гемодинамической
легкого, сопровождаемое уплощением диафрагмы и инфузионной терапии [11—13]. Установка дренажа
коллатеральным смещением средостения. Сдавление большого диаметра (36–40 Fr) облегчает эвакуацию
контрлатерального легкого и ухудшение венозного крови и сгустков и помогает решить вопрос о необхо
возврата ведут к прогрессирующей гипоксемии и димости экстренной торакотомии. Ряд авторов реко
гипотензии. В подобных ситуациях следует незамедли мендует пережимать дренаж с целью профилактики
тельно провести декомпрессию катетером 14–16 G, возникновения массивного внутригрудного кровотече
введенным во II межреберье по среднеключичной ли ния, однако, к подобной практике прибегать не следу
нии. Данная процедура дает время на подготовку к дре ет, так как пережатие не предупреждает гипотензию, но
нированию плевральной полости. У пациента с ухудшает вентиляцию легких [14].
наличием серьезной травмы такая манипуляция необ Неадекватное дренирование травматического пнев
ходима до рентгенологического подтверждения диаг моторакса вследствие неправильного положения дре
ноза напряженного пневмоторакса. Дополнительными нажа в плевральной полости или его тромбоза может
возможными этиологическими факторами развития привести к развитию хронического фиброторакса.
пневмоторакса являются буллезная болезнь, злокачес В дальнейшем в результате ограничения расправления
твенные опухоли (в частности, метастазы саркомы мяг легочной ткани может сформироваться значительное
ких тканей) и деструктивная пневмония. Также снижение легочного резерва. Поэтому пациентам, не
пневмоторакс может развиться в результате ятроген способным перенести дренирование, с целью полного
ных осложнений, таких как выполнение торакоцентеза расправления легкого и предупреждения формирова
и катетеризация центральных вен. В результате прове ния эмпиемы, показана ранняя агрессивная эвакуация
денных исследований выявлено, что в 6% случаев кате крови и сгустков из плевральной полости с помощью
теризация подключичной вены приводит к развитию открытой торакотомии или торакоскопии. Если же со
пневмоторакса. При пункции яремной вены этот пока стояние пациента позволяет лишь консервативное ве
затель ниже, но в связи с расположением верхушек лег дение гемоторакса, следует дать сформироваться
ких выше уровня ключиц также возможно развитие организованной плотной капсуле в полости плевры и
пневмоторакса [8]. В зоне риска находятся пациенты на впоследствии выполнить декортикацию (удаление кап
ИВЛ, особенно с высокими показателями ПДКВ. В по сулы).
Спонтанный пневмоторакс часто является сле дистального отдела дуги аорты и перешейка (например,
дствием деструктивной инфекции паренхимы легких, восстановление коарктации аорты, перевязка незара
легочных артериовенозных мальформаций, инфарктов щенного артериального протока или восстановление
легкого, первичных и метастатических злокачествен сосудистого кольца) и резекции пищевода [23]. В по
ных опухолей легких и плевры, а также разрывов спаек слеоперационном периоде при ограничении диеты на
между висцеральной и париетальной плеврой. 7–10 день жидкость может появиться в плевральной
полости. Кроме того, экссудат может скапливаться в
Эмпиема. Эмпиема представляет собой гнойную ин области заднего средостения с последующим проры
фекцию плевральной полости, являющуюся следствием вом в полость плевры (чаще справа) [22]. Травматичес
ряда клинических состояний, включая деструктивную кими причинами развития хилоторакса являются
пневмонию, септическую легочную эмболию, распрос раздавливающие и взрывные повреждения, вызываю
транение абдоминальной инфекции или результат неа щие внезапное избыточное разгибание спины и шеи, а
декватного дренирования плевральной полости после также приступы рвоты и кашля.
травматического гемоторакса. В настоящее время в свя Если не удалось диагностировать ни один из вышепе
зи с наличием огромного арсенала антибактериальных речисленных этиологических факторов, следует подумать
препаратов пиоторакс, как осложнение пневмонии, о возможном онкологическом процессе. Истечение хи
встречается достаточно редко. Наиболее типичными его лезной жидкости возможно в результате прорастания
возбудителями являются Staphylococcus aureus, анаэроб опухоли в грудной проток, его обтурации за счет внешне
ные и грамотрицательные микроорганизмы. го сдавления или опухолевой эмболии. Чаще всего в этой
Основное лечение эмпиемы плевры включает эва анатомической области встречаются лимфосаркома,
куацию гнойного экссудата и проведение антибактери лимфома и первичная карционома легких [22].
альной терапии. Дренирование показано при наличии Лечение включает обязательное дренирование
любой из нижеуказанных характеристик: рН экссудата плевральной полости и поддержание волемического и
менее 7; уровень гликемии менее 40 мг/дл, ЛДГ выше нутритивного статуса пациента. Целесообразно вести
1000 Ед/л, выраженные макроскопические признаки пациента консервативно в течение 2 недель (за исклю
гноя в экссудате, положительный результат посевов чением выраженного его истощения). Единого мнения
[17]. Для проведения дренирования инфицированной по срокам хирургического вмешательства не существу
плевры применяют трубки большого диаметра ет [25, 26]. Объемом операции может стать открытая то
(36–40 Fr). Положительный эффект от процедуры про ракотомия с целью лигирования протока и ликвидации
является исчезновением лихорадки, снижением лейко свища.
цитоза, прекращением поступления отделяемого по
дренажной трубке и клиническим улучшением состоя Плевральный выпот. Для идентификации качес
ния больного. Дренаж следует удалить через несколько твенного состава экссудата или транссудата из плев
дней, дав сформироваться фиброзному каналу. При от ральной полости, следует выполнить торакоцентез.
сутствии улучшения показана резекция ребра и прове Лечение трансудативного плеврального выпота, в пер
дение открытого дренирования. Декортикацию или вую очередь, направлено на лечение основного забо
открытое клапанное дренирование — операцию Элоэс левания (например, застойной сердечной недостаточ
сера применяют при хронической эмпиеме у крайне ности, нефротического синдрома, цирроза печени).
ослабленных пациентов. Для улучшения оттока и раз Дренажную торакостомию в случае наличия транссуда
жижения гнойного отделяемого, а также при гемото тивного выпота выполняют редко. Напротив, при
раксе и выпоте онкологической этиологии активно наличии экссудативного отделяемого показано выполне
применяют фибринолитические ферменты (урокиназу ние дренирования плевральной полости. Перед про
и стрептокиназу) [18—20]. ведением процедуры следует выполнить рентгеноскопи
ческое исследование в положении больного лежа, ко
Хилоторакс. Хилоторакс представляет собой скопле торое позволит определить отграничена ли жидкость
ние лимфатической жидкости в плевральной полости. или расположена в полости свободно. При отграниче
Лимфа всегда стерильна, благодаря своим иммунологи нии жидкости для правильного выбора точки дрени
ческим свойствам. Она может накапливаться в количес рования показано выполнение ультразвукового иссле
тве 1500 мл в день и явиться причиной гемодинамических дование и КТ.
нарушений или возникновения неблагоприятных мета Причинами экссудативного выпота часто являются
болических нарушений в результате потери белка, жиров злокачественные новообразования (чаще всего легких,
и жирорастворимых витаминов. Диагноз подтверждается молочных желез или лимфатической системы). Число
при наличии в экссудате повышенного уровня триглеци случаев в месяц повторных жидкостных скоплений по
рида (более 110 мг/дл) или снижении соотношения хо сле торакоцентеза достигает 97%. В большинстве случа
лестерол/триглецериды (менее 1 мг/дл) [21, 22]. ев выпот визуализируется уже на 1–3 сутки после
Этиологическими факторами хилоторакса являются вмешательства [27]. В результате дренирования плев
травма, операция, онкологические процессы и врож ральной полости достигается снижение клинических
денные аномалии развития. Наиболее частой причиной проявлений заболевания, расправление пораженного
служат оперативные вмешательства с мобилизацией легкого, а также имеется возможность инстилляции
склерозирующих препаратов для улучшения сращений осложнений, угрожающих жизни пациента. Перед на
париетальной и висцеральной поверхностей для облите чалом дренирования требуется полное клиническое и
рации потенциальных пространств и предупреждения инструментальное обследование пациента. Особенно
скопления жидкости в будущем. При осуществлении важно выполнение рентгеноскопии грудной клетки во
дренирования без склерозирования может отмечается избежание введения дренажа в буллезную полость, в
рецидивное скопление жидкости, достигающее 100% в абсцесс легкого, а также в брюшную полость. Во время
течение месяца [27]. Сразу же после полного смыкания введения дренажа необходимо тщательно следить, что
листков плевры рекомендуется выполнить химический бы не ввести дренаж в паренхиму легкого.
плевродез, для чего можно использовать такие препара В таблице 82 представлено все необходимое оборудо
ты, как блеомицин, доксициклин и тальк [28–30]. вание для проведения процедуры. Необходимо соблю
дать правила асептики, независимо от места выполнения
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Казалось бы простым и дренирования, будь то операционный зал, ОРИТ, шоко
очевидным противопоказанием к проведению процеду вая палата или отделение. Следует подробно информиро
ры является отсутствие пневмоторакса и скопления вать пациента и получить его согласие на выполнение
жидкости в плевральной полости. Дело в том, что это не вмешательства. Это уменьшит его тревогу во время про
всегда очевидно. То, что принимается за пневмоторакс, ведения процедуры.
зачастую оказывается краем ребра или складкой кожи, Для проведения дренирования требуются силико
медиальным краем лопатки или каналом от недавно уда новые или резиновые трубки большого диаметра.
ленного дренажа. Также за пневмоторакс принимают Отмечено, что изогнутые дренажи вызывают воспале
больших размеров буллы, а в таких ситуациях установка ние плевры, в них меньше отверстий и их труднее иден
дренажа ведет к серьезным осложнениям. С целью уточ тифицировать на рентгенограммах грудной клетки.
нения диагноза рекомендовано выполнение рентгенос Силиконовые дренажи имеют отверстия и рентгенокон
копического исследования на вдохе в положении трастную полоску с отметкой у наиболее проксимально
пациента лежа подозрительной стороной вверх или вы го дренажного отверстия. Размер трубок варьирует от 6
полнения КТсканирования. Нередко оказывается, что до 40 Fr в зависимости от категории пациента (6–24 Fr
образование, принятое изначально за плевральный вы для детей) и состава дренируемой среды (24–28 Fr для
пот, оказывается абсцессом легкого или уплотнением воздуха; 32–36 Fr для плеврального выпота и 36–40 Fr
легочной паренхимы (например, при пневмонии, ате для пиогенного и геморрагического отделяемого).
лектазе и др. заболеваниях). В таком случае выполнение Непосредственно перед выполнением процедуры
КТ и УЗИ помогут верифицировать диагноз перед про следует еще раз обдумать планируемые действия и про
ведением дренирования. верить наличие всего необходимого оборудования. Са
Наличие в анамнезе пациента процессов, способ мым важным являются комфорт и безопасность
ных вызвать развитие плевральных сращений (напри пациента.
мер, выполнение ранее склерозирующих процедур, 1. Пациента укладывают на кровать в удобном поло
плевродеза, плеврэктомии или торакотомии на стороне жении, слегка приподнимая сторону поражения. Руку с
повреждения), должны насторожить врача и стать по дренируемой стороны закладывают за голову (рис. 81).
водом для проведения КТсканирования, которое дол При необходимости дают пациенту кислород.
жно помочь точно определить зону поражения и
избежать установки дренажной трубки в зону, где ле
гочная ткань сращена с грудной стенкой. У больных u Таблица 8-2. Оборудование, необходимое для
после выполненного торакотомического разреза и установки дренажа в плевральную полость
пневмонэктомии, плевральный дренаж следует уста
навливать выше разреза, так как диафрагма часто мо Растворы хлоргексидина или повидон-йодина
жет подниматься до этого уровня. Стерильные салфетки и простыни
Стерильные тампоны
Перед принятием решения о дренировании плев
1% лидокаин без адреналина (40 мл)
ральной полости следует помнить о возможном
10 мл шприц
наличии грыжевого выпячивания и пролабировании ор
18-,21 и 25 G иглы
ганов брюшной полости через диафрагму у пациентов с
Ножницы Мэйо
закрытой травмой живота или колоторезаными ране
Зажимы Келли (2 шт.)
ниями в области диафрагмы. В плановых ситуациях пе Зажимы для фиксации стерильных пеленок
ред выполнением дренирования необходимо провести Стандартные зажимы для мягких тканей
коррекцию показателей свертывающей системы крови. Иглодержатель
Шовный материал (¹ 0)
МЕТОДИКА. Для правильного и грамотного выпол Скальпель
нения дренирования плевральной полости необходи Дренажные трубки (диаметром 24, 28, 32 и 36 Fr)
мы знания асептики и анатомии органов грудной Дренажная система
клетки и брюшной полости. Наблюдать за проведением Пластырь для фиксации
манипуляции и выполнять ее должен опытный врач, Пластырь (2 шт.)
так как всегда существует вероятность возникновения Стерильные перчатки, шапочки, маски
Рис. 8-1. Правильное положение пациента для проведения дренирования плевральной полости.
Внимание: сторона пункции слегка возвышена и рука согнута над головой. Поступательная инфи-
льтрация тканей лидокаином
2. Трубку обычно устанавливают в IV–V межреберье 5. Затем для определения локализации воздуха или
по переднеподмышечной линии. Альтернативной точ жидкости в плевральной полости выполняют торако
кой для декомпрессии пневмоторакса служит II межре центез в месте предполагаемого введения дренажной
берный промежуток по среднеключичной линии. Но трубки. Если при аспирации ни воздуха, ни жидкости
изза косметических соображений и в связи с массив не получено, следует повторно определить их анато
ностью грудных мышц первый доступ для взрослых па мическую локализацию и повторно выполнить рент
циентов более предпочтителен. генографию и КТ грудной клетки.
3. В асептических условиях зону дренирования обра 6. В избранном межреберном промежутке зажимом
батывают 10% повидонйодином и изолируют стериль Келли создают канал в тканях. После разделения тупым
ными простынями. Местную анестезию осуществляют путем межреберных мышц сомкнутый зажим осторожно
1% лидокаином до образования «лимонной корочки» в проводят сквозь париетальную плевру, придерживаясь
зоне на 2 поперечных пальца ниже планируемого для верхнего края нижележащего ребра во избежание по
пункции межреберного промежутка (данная манипуля вреждения сосудистонервного пучка вышележащего
ция позволяет создать подкожный канал, по которому ребра. С целью предупреждения повреждения внутри
пойдет дренажная трубка и сращение стенок которого грудных структур зажим заводят на глубину менее 1 см и
после удаления трубки будет препятствовать попаданию раскрывают приблизительно на 2 см (рис. 82).
воздуха в плевральную полость). 7. Вводят палец в плевральную полость с целью из
4. В анестезированной области выполняют попереч учения возможных анатомических особенностей, про
ный разрез и дополнительно инфильтрируют лидокаи веряют правильность локализации патологического
ном ткани зоны, через которую пройдет дренаж и зону очага и оценивают зону на наличие плевральных сра
в межреберном пространстве (надкостницу выше и щений. Разделяют лишь легко поддающиеся сращения,
ниже намеченного промежутка). Необходимо тщатель в противном случае можно надорвать паренхиму легко
но анестезировать париетальную плевру, так как она в го и вызвать кровотечение.
отличие от висцеральной имеет выраженную болевую 8. Дренаж для ликвидации пневмоторакса вводят по
чувствительность. Перед каждой инъекцией лидокаина направлению к верхушке и вниз для удаления жидкос
требуется проведение пробной аспирации шприцом, с ти. Необходимо убедиться, что все дренажные отвер
целью предупреждения введения препарата в межре стия находятся в плевральной полости. При введении
берные сосуды. Для достижения адекватной местной трубки следует избегать избыточного давления на нее
анестезии требуется 30–40 мл лидокаина (см. рис. 81). или применения силы (рис. 83).
Рис. 8-2. А. Зажим проходит через межребер-

ные мышцы. Б. Осторожно введенный указа-
тельный палец исследует зону, непосредственно
прилегающую к разрезу. В это время никаких
инструментов в плевральную полость не вводят
9. Правильное положение дренажа определяют на летальному исходу [33, 34]. Неправильное положение
личием в нем потока воздуха (наблюдается в виде кон трубки в плевральной полости ограничивает эффек
денсата на внутренней поверхности дренажа) или тивность дренирования. Baldt с соавторами показали в
вытекающей из него жидкости. Затем требуется своей работе, что каждый четвертый дренаж, установ
тщательно подшить дренаж к кожным покровам для ленный при наличии травмы у пациента, имеет непра
надежной фиксации (рис. 84). Для того чтобы после вильное положение в плевральной полости и в 75%
удаления трубки можно было бы закрыть отверстие ка отмечается неадекватное функционирование дренажа.
нала, стянув швы, обычно применяют горизонтальный В целях предупреждения подобных случаев требуется
матрацный шов. Накладывают окклюзионную марле хорошее знание анатомии в целом и патологического
вую повязку с вазелином, а трубку соединяют от дре процесса в частности [35]. В случае наличия в плев
нажной системы. Все соединения дренажной системы ральной полости значительного количества жидкости
необходимо проверить на прочность и тщательно за или ее хронического скопления, следует ее порционно
фиксировать. эвакуировать, при этом ограничив первую аспирацию
ОСЛОЖНЕНИЯ. Установка дренажной трубки в не более чем 1 л в течение 30 мин. Подобным образом
плевральную полость может сопровождаться серьезны можно предупредить отек паренхимы легкого. Факто
ми осложнениями. В одном из проведенных исследова рами, влияющими на возможность развития ослож
ний было установлено, что дренирование плевральной нений, также являются неэластичность легкого и про
полости у пациентов с закрытой травмой грудной клет ведение дренирования с выраженным отрицательным
ки осложняется в 9% наблюдений [32]. Само дрениро давлением [36, 37].
вание осложняется в 1–2% случаев, даже если его После удаления дренажной трубки возможно разви
выполняет опытный врач [32, 33] (табл. 83). тие рецидивирующего или остаточного пневмоторакса
Ошибочное введение дренажа с повреждением меж вследствие продолжающегося поступления воздуха из
реберных сосудов, легкого, сердца, печени или селе легкого, подсасывания через канал дренажа во время или
зенки приводит к тяжелым осложнениям или даже после его удаления или ограничения способности легко
Рис. 8-3. А. Дистальный конец дренажной трубки, фиксированной зажимом Келли, направляют
пальцем через разрез на грудной клетке. Б. Зажим поворачивают на 180° и направляют дренаж к
верхушке
го к расправлению. Своевременно диагностировать эти

осложнения возможно путем выполнения серии рентге
нограмм грудной клетки, так как продолжающаяся утеч
ка приводит к нарастанию объема пневмоторакса, что
требует повторного дренирования. Пневмоторакс не
большого объема можно лечить путем создания тщатель
ной герметизации раны с последующим динамическим
наблюдением. Если же объем пневмоторакса вызывает
симптоматику, соответствующую дыхательной недоста
точности, показано повторное дренирование плевраль
ной полости.
Достаточно редко после дренирования плевральной
полости возникает ее вторичное инфицирование с после
дующим образованием эмпиемы плевры. Чаще данное
осложнение возникает при лечении травматического ге
u Таблица 8-3. Осложнения, возможные при

дренировании плевральной полости
Непреднамеренное введение трубки в жизненноважные

органы (легкое, печень, селезенка и др.)
Рис. 8-4. Дренаж прочно пришит к коже шелковой лигату- Кровотечение
рой ¹ 1 или 2. Длинные концы лигатуры оставляют, обвязы- Отек легкого при его расправлении
вают вокруг дренажа и фиксируют пластырем. После Остаточный пневмоторакс
извлечения трубки для герметизации канала оставленные Остаточный гемоторакс
концы затягивают и завязывают Эмпиема
моторакса. Ряд исследований доказывает эффективность ти. Для активизации пациента, а также усиления кашля
применения антибактериальных препаратов после вы и отхаркивания, улучшающих расправление легкого, ре
полнения дренажной торакостомии. Несмотря на дока комендовано выполнить адекватное обезболивание.
занную неэффективность применения этих препаратов С целью контроля над состоянием легочной ткани
при декомпрессии спонтанного пневмоторакса, ряд ра показано выполнение рентгеноскопии грудной клетки.
бот, включающих метаанализ шести рандомизированных Также данное исследование необходимо для визуализа
исследований, показал целесообразность профилакти ции проксимального конца дренажа, при миграции ко
ческого применения антибиотиков, с механизмом дей торого за пределы плевральной полости возможно
ствия, направленным на Staphylococcus aureus, пациентов развитие пневмоторакса или подкожной эмфиземы.
после перенесенной торакостомии в связи с травматичес В случае возникновения вышеописанного осложнения
ким пневмотораксом [39–41]. И тем не менее Общество показана экстренная замена дренажной трубки. Ни в
торакальных хирургов, данные которого основываются коем случае нельзя вновь продвигать трубку в плевраль
на доказательной медицине, не рекомендует превентив ную полость по старому каналу. В случае необходимости
ного применения этой группы лекарственных средств с требуется проведение дренажа по вновь созданному ка
целью профилактики осложнений [42]. налу. В случае нарастания проявлений пневмоторакса
Изза своего размера и ригидности дренажные труб рекомендовано увеличить уровень отрицательного дав
ки могут ограничивать подвижность пациента и его ления. При отсутствии от этой манипуляции положи
способность глубоко дышать. Болевой синдром, сопро тельного эффекта требуется выполнить дополнительное
вождающий как установку трубки, так и ее удаление, не дренирование. Правильность положения дренажа под
дает возможность ранней активизации и выписки из тверждает КТсканирование грудной клетки [51].
стационара больного после процедуры [43, 44], особен
но после перенесенных кардиохирургических опера
ций [45]. Также установлено, что дренажи нарушают
функцию легких, особенно при введении их через меж u УДАЛЕНИЕ ДРЕНАЖНОЙ ТРУБКИ
реберное пространство [46]. Использование гибких си
ликоновых трубок малого диаметра доказало свою Показаниями к удалению дренажной трубки явля
эффективность при лечении заболеваний плевральной ются ликвидация пневмоторакса и/или скопления
полости [47–49]. жидкости в полости плевры. При наличии пневмото
ракса дренажная система остается на аспирации до
прекращения поступления воздуха. Если поступление
u УХОД ЗА ДРЕНАЖНОЙ ТРУБКОЙ воздуха сохраняется, можно на короткое время пере
жать трубку и убедиться, что воздух выходит из плев
После установки дренажа в плевральную полость не ральной полости, а не поступает из аспирирующей
обходимо ежедневно контролировать правильность его системы. В случае продолжающегося поступления воз
положения и адекватность проводимого дренирования. духа в течение нескольких дней необходимо выполнить
Большинство стационаров в качестве системы для дре дополнительное дренирование. Если утечка воздуха
нирования используют трехкамерную систему, имею прекратилась через 24–48 ч, дренажную систему ставят
щую калиброванный накопитель для поступающей на водяной замок, отключив постоянную аспирацию.
жидкости, водный замок, позволяющий избежать попа Затем через несколько часов выполняют рентгенологи
дания воздуха в плевральную полость, поддерживая в ческий снимок грудной клетки. Если признаков пнев
ней отрицательное давление, и регулятор аспирации. моторакса нет, и утечка воздуха при кашле и глубоком
Аспирацию обычно осуществляют с отрицательным дыхании или включении аспирации не возобновляет
давлением 15–20 мм водн. ст., контролируя по высоте ся, дренаж можно удалить. При дренировании экссуда
водного столба и поддерживая его на заданном уровне, та из плевральной полости трубку удаляют, когда
пока имеется утечка воздуха. В дренажной системе количество отделяемого становится минимальным, и
ежедневно измеряют наличие уровней, поддерживае если в ближайшее время не планируется проведение
мых водным замком. Если осуществляется аспирация, склеротерапии.
следует обратить внимание на наличие пузырьков возду Перед удалением дренажной трубки рекомендуют
ха в блоке регулятора отсоса. Все соединения между дре выполнение оральной или парентеральной анальгезии
нажной трубкой и аспирационной системой должны [52]. Фиксирующий трубку шов снимают. Трубка удаля
быть полностью герметичны и надежно фиксированы ется на глубоком вдохе пациента, одновременно закры
пластырем. При пролонгированном дренировании все вая при этом отверстие герметизирующей марлевой
трубки системы и сам дренаж не должны перегибаться и повязкой с вазелином (в этой точке плевральной полос
быть чемлибо пережаты. При необходимости трубку ти может быть только отрицательное давление, что ми
можно осторожно освободить от жидкости, помня о нимизирует попадание в нее воздуха). Контрольную
том, что данная процедура способна создавать отрица рентгенографию грудной клетки выполняют сразу же
тельное давление до 1500 мм рт. ст., что приводит к по после удаления дренажа и через последующие 24 ч с
вреждению близлежащих тканей [50]. Асептическую целью исключения развития повторного пневмоторакса
повязку меняют каждые 2–3 дня или по мере надобнос или скопления жидкости.
u АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СИСТЕМЫ 16. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, et al: Early evaluation of
traumatic retained hemo thoraces using thoracoscopy: a
ДРЕНИРОВАНИЯ prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg 64:1396,
1997.
С целью ликвидации пневмоторакса в ряде случаев
17. Miller JI Jr: Infections of the pleura, in Shields TW (ed):
выполняют чрескожную аспирацию воздуха. Ее эф General Thoracic Surgery. Philadelphia, Lea & Febiger,
фективность достигает 75% в случае постпункционной 1989, p. 633.
или травматической этиологии процесса. У пациентов 18. Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, et al: Intrapleural
со спонтанным пневмотораксом этот показатель ниже streptokinase versus urokinase in the treatment of
[53, 54]. Для лечения спонтанного и ятрогенного пнев complicated parapneumonic effusions: a prospective
моторакса эффективно применение установки катете doubleblind study. Am J Respir Crit Care Med 155:291,
ра малого диаметра по методике Сельдингера [55–57]. 1997.
Для ускорения активизации больного, а также у амбу 19. Roupic E, Bouabdallah K, Delclaux C, et al: Intrapleural
латорных пациентов с продолжающейся утечкой воздуха administration of streptokinase in complicated purulent
широко применяются катетеры Геймлиха (оснащенные pleural effusion: a CTguided strategy. Intensive Care Med
однонаправленным захлопывающим клапаном, позволя 22:1351, 1996.
ющим воздуху выходить из плевральной полости или ка 20. Robinson LA, Moulton AL, Fleming WH, et al:
Intrapleural fibrinolytic treatment of mul tiloculated
тетера) [58, 59].
thoracic empyemas. Ann Thorac Surg 57:803, 1994.
21. Staats RA, Ellefson RD, Budahn LL, et al: The lipoprotein
profile of chylous and unchylous pleural effusions. Mayo
u ЛИТЕРАТУРА Clin Proc 55:700, 1980.
22. Miller JlJr: Chylothorax and anatomy of the thoracic duct,
1. Advanced Trauma. Life Support Instructor Manual.
in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery.
Chicago, American College of Surgeons, 1989, p. 105.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1989, p. 625.
2. DeMeester TR, Lafontaine E: The pleura, in Sabiston DC,
23. Bcssone LN, Ferguson ТВ, Burford TH: Chylothorax. Ann
Spencer FC (eds): Surgery of the Chest. Philadelphia, WB
Thorac Surg 12:527, 1971.
Saunders, 1990, p. 444.
24. Ross JK: A review of the surgery of the thoracic duct.
3. Sahn SA: Benign and malignant pleural effusions, in
Thorax 16:12, 1961.
Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. Philadelphia,
25. Williams KR, Burford TH: The management of
Lea & Febiger, 1989, p. 613.
chylothorax. Ann Surg 160:131, 1964.
4. CollinsJA, Samra GS: Failure of chestxrays to diagnose
26. SelleJG, Snyder WA, Schreiber JT: Chylothorax. Ann Surg
pneumothoraces after blunt trauma. Anaesthesia 53:69,
177:245, 1977.
1998. 27. Anderson CB, Philpott GW, Ferguson ТВ: The treatment
5. Deslauriers J, LeBlanc P, McClish A: Bullous and bleb
of malignant pleural effusions. Cancer 33:916, 1974.
diseases of the lung, in Shields TW (ed): General Thoracic 28. Hausheer FH, Yarbro JW: Diagnosis and treatment of
Surgery. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989, p. 727. malignant pleural effusions. Semin Oncol 12:54, 1985.
6. Gobbel WG, Rhea WG, Nelson LA, et al: Spontaneous 29. Milanez RC, Vargas FS, Filomeno LB, et al: Intrapleural
pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 46:331, 1963. talc for the treatment of malignant pleural effusions
7. Kircher LTJr, Swartzel RL: Spontaneous pneumothorax
secondary to breast cancer. Cancer 75:2688, 1995.
and its treatment. JAMA 155:24, 1954. 30. Heffner JE, Standerfer RJ, Torstveit. J, et al: Clinical
8. Bernard RW, Stahl WM: Subclavian vein catheterization: a
efficacy of doxycycline for pleurodesis. Chest 105:1743,
prospective study, I. Noninfectious complications. Ann
1994.
Surg 173:184, 1971. 31. Daly RC, Mucha P, Pairolero PC, et al: The risk of
9. Hayes DF, Lucas CE: Bilateral tube thoracostomy to
percutaneous chest tube thoracostomy for blunt thoracic
preclude tension pneumothorax in patients with acute
trauma. Ann EmergMed 14:865, 1985.
respiratory insufficiency. Am Surg42:330, 1976. 32. Terzi A, Feil B, Bonadamin C, et al: The use of flexible
10. Ziegler DW, Agarwal NN: The morbidity and mortality of
spiral drains after noncardiac, thoracic surgery: a clinical
rib fractures. J Trauma 37:975, 1994.
study. Eur J Cardiovasc Surg 27:134, 2005.
11. Sandrasagra FA: Management of penetrating stab wounds
33. Millikan JS, Moore EE, Steiner E, et al: Complications of
of the chest: assessment of the indications for early
tube thoracostomy for acute trauma. Am J Surg 140:738,
operation. Thorax 33:474, 1978.
1980.
12. McNamaraJJ, Messersmith JK, Dunn RA, et al: Thoracic
34. Baldt MM, Bankier AA, Germann PS, et al: Complications
injuries in combat casualties in Vietnam. Ann Thorac Surg
after emergency tube thoracostomy: assessment with CT.
10:389, 1970.
Radiology 195:539, 1995.
13. Boyd AD: Pneumothorax and hemothorax, in Hood RM,
35. Griffith JR, Roberts M: Do junior doctors know where to
Boyd .AD, Culliford AT (eds): Thoracic Trauma.
insert chest drains safely? Postgrad Med J 81:456, 2005.
Philadelphia, WB Saunders, 1989, p. 133. 36. Trapneel DH, Thurston JGB: Unilateral pulmonary
14. Ali J, Qi W: Effectiveness of chest tube clamping in massive
edema after pleural aspiration. Lancet 1:1367, 1970.
hemothorax. J Trauma 38:59, 1995. 37. Janocik SE, Roy TM, Killeen TR: Reexpansion
15. Collins MP, Shuck JM, Wachtel TL, et al: Early
pulmonary edema: a preventable complication. J Ky Med
decortication after thoracic trauma. Arch Surg 113:440,
Assoc 91:143, 1993.
1978.
38. Neugebauer MK, Fosburg RG, Trummer MJ: Routine 49. Frankel TL, Hill PC, Stainou SB, et al: Silastic drains
antibiotic therapy following pleural space intubation: a versus conventional chest tubes after coronary artery
reappraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 61:882, 1971. bypass. Chest 124:108, 2003.
39. Evans JT, Green JD, Carlin PE, et al: Metaanalysis of 50. Landolfo K, Smith P: Postoperative care in cardiac surgery,
antibiotics in tube thoracostomy. Am Smg 61:215, 1995. in Sabiston DC, Spencer FC (eds): Surgery of the Chest. 6th
40. Stone HH, Symbas PN, Hooper CA: Cefamandole for ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996, p 230.
prophylaxis against infection in closed tube thoracostomy. 51. Cameron EW, Mirvis SE, Shanmuganathan K, et al:
J Trauma 21:975, 1981. Computed tomography of malposi tioned thoracostomy
41. Nichols RL, Smith JW, Muzik AC, et al: Preventive drains: a pictorial essay. Clin Radiol 52:187, 1997.
antibiotic usage in traumatic thoracic injuries requiring 52. Puntillo KA: Effects of intrapleural bupivacaine on pleural
closed tube thoracostomy. Chest 106:1493, 1994. chest tube removal pain: a randomized controlled trial. Am
42. Edwards FH, Engelinan RM, Houck P, et al: The Society J Crit Саге 5:102, 1996.
of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: antibiotic 53. Delius RE, Obeid FN, Horst HM, et al: Catheter aspiration
prophylaxis in cardiac surgery, Part I. Duration. Ann for simple pneumothorax. Arch Surg 124:883, 1989.
Thorac Surg 81:397, 2006. 54. Andrevit P, Djedaini K, Tehoul JL, et al: Spontaneous
43. Gift AG, Bolgiano CS, Cunningham J: Sensations during pneumothorax: comparison of thoracic drainage vs.
chest tube removal. Heart Lung 20:131, 1991. immediate or delayed needle aspiration. Chest 108:335, 1995.
44. Carson MM, Barton DM, Morrison CC, et al: Managing 55. Conces DJ, Tarver RD, Gray WC, et al: Treatment of
pain during mediastinal chest tube removal. Heart Lung pneumothoraces utilizing small caliber chest tubes. Chest
23:500, 1994. 94:55, 1988.
45. Kinney MR, Kirchhoff KT, Puntillo KA: Chest tube 56. Peters J, Kubitschek KR: Clinical evaluation of a
removal practices in critical care units in the United States. percutaneous pneumothorax catheter. Chest 86:714, 1984.
Am J Crit Care 4:419, 1995. 57. Minami H, Saka H, Senda К, et al: Small caliber catheter
46. Hagl C, Harringer W, Gohrbandt B, et al: Site of pleural drainage for spontaneous pneumothorax. Am J Med Sci
drain insertion and early postoperative pulmonary function 304:345, 1992.
following coronary artery bypass grafting with internal 58. McKenna RJ Jr, Fischel RJ, Brenner M, et al: Use of the
mammary artery. Chest 115:757, 1999. Heimlich valve to shorten hospital stay after lung reduction
47. Lancey RA, Gaca C, Vander Salm TJ: The use of smaller, surgery for emphysema. Ann Thorac Surg 61:1115, 1996.
more flexible chest drains following open heart surgery. 59. Ponn RB, Silverman HJ, Federico JA: Outpatient, chest
Chest 119:19, 2001. tube management. Ann Thorac Surg 64:1437, 1997.
48. Ishikura H, Kimura F: The use of flexible silastic drains
after chest surgery: novel thoracic drainage. Ann Thorac
Surg81:231, 2006.
Глава 9
Бронхоскопия
Стефан Ж. Кринзман, Ричард С. Ирвин
u ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
Фибробронхоскопия впервые была внедрена в клини ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. Данные общие положения
ческую практику в 1968 г. и сразу же оказала значительное касаются особенностей проведения гибковолоконной
влияние на ведение пациентов с различной патологией фибробронхоскопии как у интубированных пациентов,
дыхательной системы [1]. Данная процедура произвела так и пациентов, находящихся на самостоятельном ды
настоящую революцию в развитии науки о заболеваниях хании. В этой главе рассматриваются особенности, ка
органов грудной клетки. Бронхоскопия, имея ряд возмож сающиеся выполнения манипуляции у пациентов,
ностей и особенностей, получила широкое применение в находящихся в крайне тяжелом состоянии.
связи с тем, что: (а) легко выполнима; (б) после проведе
ния данной процедуры осложнения возникают редко [2]; ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ
(в) для пациентов гибковолоконная фибробронхоскопия Кровохарканье. Кровохарканье является одним из
более комфортна и безопасна [3], чем жесткая [4]; (г) дан наиболее частых показаний к выполнению бронхоско
ная методика позволяет осмотреть большую часть трахе пии [7, 8]. С целью поиска источника кровотечения и
обронхиального дерева (особенно верхних долей легких) диагностики его причин проведение процедуры необ
[5]; (д) не требует общего обезболивания и проведения ходимо в случаях наличия у пациента примеси крови в
процедуры в операционной [3]; (е) может выполняться мокроте или признаков массивного легочного кровоте
непосредственно у кровати больного [3]. По всем выше чения (600 мл за 48 ч) [9]. Поиск четкой локализации
перечисленным причинам гибковолоконная фиброброн кровотечения особенно важен для выбора метода
хоскопия гораздо предпочтительнее и полностью замени дальнейшего лечения, например, хирургического или
ла жесткую фиброскопию. Однако в определенных ангиографического. Бронхоскопия, выполненная в те
ситуациях последняя может стать процедурой выбора чение 48 ч от момента начала кровотечения, гораздо
[1, 6], например, при: (а) остром легочном кровотечении информативнее (в 34–91% случаев), чем то же исследо
(200 за 24 ч); (б) удалении инородных тел; (в) эндоскопи вание, проведенное в более поздние сроки (11–52%).
ческом иссечении грануляционной ткани, возникающей С большей вероятностью бронхоскопия позволяет ве
после осложненной интубации или при пролонгирован рифицировать источник кровотечения при средней
ной интубации пациента; (г) осуществлении эндоскопи или выраженной его интенсивности [11]. Показания
ческого гемостаза при осложнениях в виде кровотечения для выполнения бронхоскопии должны проистекать из
после взятия биопсийного материала из опухолей (напри клинического диагноза. Очевидно, что процедура не
мер, бронхиальной карциономы) органов дыхания; показана при наличии у больного эмболии легочной
(д) выполнении эндоскопических процедур с помощью артерии и инфаркта. В то же время при нахождении па
лазера; (е) эндоскопической дилатации трахеобронхиаль циента на ИВЛ или пациенту с трахеостомией выпол
ных стриктур и установки стентов. нение бронхоскопии показано даже при появлении
Глава 9 Бронхоскопия 135
малейшего количества крови в мокроте, так как подо [20]. Чувствительность только одного бронхиального ла
бная ситуация может быть связана с жизнеугрожаю важа для диагностики пневмонии, вызванной P. jiroveci,
щим повреждением стенки трахеи. Для проведения достигает 97% [21]. Однако следует помнить, что коли
бронхоскопии с целью диагностики причин кровотече чество позитивных результатов на наличие P. jiroveci в
ния использование гибковолоконной оптики — пред пробе мокроты может достигать 79%, поэтому сначала
почтительнее жестких инструментов, за исключением требуется выполнить исследование, направленное на
случаев массивного кровотечения. выявление данного микроорганизма, и только после
этого прибегнуть к бронхоскопии.
Диффузные заболевания паренхимы легких. При
диффузных паренхиматозных заболеваниях решение Острые ингаляционные осложнения. Выполнение на
вопроса о выполнении бронхоскопии зависит от имею зофарингоскопии, ларингоскопии и бронхоскопии па
щейся клинической ситуации и характера основной циентам с отравлением дымом необходимо с целью
патологии. Бронхоскопию, дополненную щипковой определения точной анатомической локализации и объе
биопсией с целью верификации диагноза, следует вы ма поражения [22, 23]. Данной категории больных реко
полнять при подозрении о наличие у больного саркои мендуется проведение интубации на ранних стадиях
доза, карциноматоза или эозинофильной пневмонии. заболевания для профилактики таких возможных ослож
Трансбронхиальная биопсия легких с целью диффе нений, как повреждение слизистой оболочки дыха
ренциальной диагностики неорганического пневмоко тельных путей и развитие острой дыхательной недостаточ
ниоза и легочных васкулитов малоэффективна [12]. ности у пациентов с повреждением слизистой до сегмен
Вариантом выбора в такой ситуации является открытая тарного уровня и ниже [24]. Одним из самых серьезных и
хирургическая биопсия. В случае наличия у пациента жизнеугрожающих осложнений после развивающихся в
легочного фиброза и острого интерстициального пнев первые 24 ч ингаляционных повреждений является об
монита при трансбронхиальной биопсии невозможно струкция верхних дыхательных путей. Ее тяжесть четко
забрать необходимый для гистологического исследова коррелирует с объемом поражения кожных покровов,
ния объем ткани, но и с помощью самой бронхоскопии ожоговой поверхностью лица и шеи и временем начала
можно получить информацию, достаточную для ис проведения инфузионной терапии [25].
ключения инфекционного процесса, что дает возмож
ность определения дальнейшей тактики лечения. Закрытая травма грудной клетки. Фиброволоконная
При наличие у пациента инфекционного процесса в бронхоскопия информативна в случае наличия у боль
легких информативность исследования зависит от его ного закрытой травмы грудной клетки. Осложнениями в
иммунного статуса и вида микроорганизма. У иммунно результате ее травматического повреждения могут стать
компетентных пациентов выполнение бронхоальвео ателектазы, ушибы легких, гемоторакс, пневмоторакс,
лярного лаважа (БАЛ) демонстрирует чувствительность пневмомедиастинум и кровохарканье. В подобных
по выявлению респираторных инфекций в 87% наблю ситуациях эффективность проводимой бронхоскопии
дений [13]. С целью подтверждения стерильности па достигает 53%. Находки проведенного исследования
ренхимы легких определяют чувствительность к включают надрывы или разрывы стенок трахеи и брон
инфекции при отрицательном результате количествен хов (14%), легочную аспирацию (6%), различные по
ного анализа посева БАЛ. Данный анализ специфичен в вреждения и обструкцию гортани (2%), значительное
96% случаев. У пациентов с легочными осложнениями, сгущение мокроты (15%) и кровотечения из дистальных
перенесшими пересадку костного мозга, БАЛ имеет ди отделов трахеобронхиального дерева (13%) [26]. Многие
агностическую ценность у 31–66% пациентов [14]. из вышеперечисленных синдромов не имеют выражен
Однако в случаях грибковой инфекции диагностическая ных клинических проявлений и требуют выполнения
эффективность посевов из дыхательной системы отме экстренного хирургического вмешательства.
чена лишь в 40% наблюдений [15]. Трансбронхиальная
биопсия имеет значимость в 10% случаев при наличии у Осложнения после хирургических операций на
реципиентов костного мозга инфекционного процесса органах дыхания. С помощью фиброволоконной брон
[15–17]. Также с помощью трансбронхиальной биопсии хоскопии диагностируют несостоятельность наложен
можно выявить неинфекционные причины инфильтра ных интраоперационно швов, явившихся причиной
ции легочной ткани [16]. Чувствительность лаважа или кровотечения и пневмотракса в послеоперационном
взятия трансбронхиальной биопсии с целью выявления периоде [27], а также эндобронхиальные швы, вызыва
оппортунистических инфекций у пациентов с синдро ющие у пациента кашель.
мом приобретенного иммунодефицита достигает более
87% [18, 19]. Значительно повышает диагностическую Оценка объема повреждений вследствие интубации.
эффективность проведение трансбронхиальной биоп У интубированного пациента бронхоскопия выполня
сии паренхимы легких у пациента со СПИДом и в 24% ется с целью оценки состояния подсвязочного прост
случаев ее выполнения оказывается достаточным для ранства и, прежде всего, на предмет наличия поврежде
установки диагноза, включая диагностику Pneumocystis ний данной области, для чего следует лишь сдуть ман
carini, Criptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis жету и подтянуть трубку по бронхоскопу. Последнюю
и неспецифического интерстициального пневмонита извлекают за пределы голосовой щели, в результате
136 Часть 1 Процедуры и техники
чего становятся доступны визуализации повреждения проспективное рандомизированное исследование

гортани и надгортанника. Также проведение бронхос показало, что его проведение с исследованием коли
копии рекомендовано после реинтубации в связи со чественного уровня микробных тел в дыхательном
стридором или если после сдувания манжеты эндотра тракте при ИВЛассоциированной пневмонии не про
хеальной трубки не происходит утечки воздуха, что за демонстрировало значительных положительных ре
ставляет задуматься о возможной жизнеугрожающей зультатов в отношении снижения количества
обструкции верхних дыхательных путей, возникших летальных исходов при данном заболевании [38]. В по
при экстубации. У пациентов с проведением пролонги следнем руководстве по ведению больных с ИВЛассо
рованной вентиляции легких во вспомогательном ре циированной пневмонией рекомендуется обязательное
жиме через трахеостому выполнение бронхоскопии проведение посева с помощью гибковолоконной брон
позволяет провести дифференциальную диагностику хоскопии и назначение антибактериальных препаратов
между легочной аспирацией или наличием трахеопи с последующей оценкой эффективности проводимой
щеводного свища. С этой целью после заведения брон терапии [39]. Дальнейшие исследования будут направ
хоскопа в дистальный отдел трахеи пациента просят лены на совершенствование алгоритма ведения боль
проглотить растворенный раствор метиленового сине ных с ИВЛассоциированной пневмонией.
го. Отсутствие красителя в трахее при бронхоскопии и
наличие его утечки через трахеостому четко указывает
на нарушение разделительной функции гортани при u ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
глотании и отсутствие трахеопищеводного свища.
АТЕЛЕКТАЗЫ
Диагностика ИВЛ<ассоциированной пневмонии. Проведение бронхоскопии показано в случае отсут
Клиническая диагностика ИВЛассоциированной пнев ствия положительного эффекта от проводимой фи
монии и в настоящее время остается сложной пробле зиотерапии для исключения эндобронхиальной обструк
мой, чувствительность ее составляет 50%, а специ ции опухолью, инородным телом или густой слизью.
фичность — 58% [29]. В алгоритме диагностических ис В случае отсутствия на рентгенологическом снимке пато
следований важную роль играет бронхоскопия. Так, с логии самой частой причиной наличия обильного ко
ее помощью, путем выполнения бронхоальвеолярного личества густой мокроты у больных, находящихся в
лаважа и проведения забора материала для посева щет тяжелом состоянии, являются ателектазы [40]. При на
кой можно произвести количественный анализ бакте личии у пациента долевого ателектаза в 89% случаев
риальных культур. Таким образом, наличие количества бронхоскопия оказывает положительный эффект, а в
микробных тел (103) говорит о необходимости проведе 44% наблюдений удалось восстановить нормальную
ния антибактериальной терапии. Выполнение брон секрецию бронхиального дерева [41]. По результатам
хиального смыва изолированно не имеет диагнос недавно выполненного рандомизированного исследо
тической ценности [30]. вания не было выявлено значительных отличий между
Бронхоальвеолярный лаваж в результате 23 прове проведением частых физиотерапевтических процедур
денных исследований имел чувствительность в 73% (например, ингаляции солевыми растворами), посту
случаев и специфичность в 82% и лишь в 1/4 случаев ральным дренированием и санационной бронхоскопи
получили результаты, не соответствующие действи ей [42]. Иногда для разжижения плотной вязкой
тельности [31]. Подобный анализ проведения щеточ мокроты требуется прямая инстилляция ацетилцистеи
ного посева при бронхоскопии имел широкий диапа на (Mucomist) [43]. Так как у пациентов с бронхиальной
зон результатов с чувствительностью от 33 до 95% астмой данный препарат может спровоцировать брон
(в среднем в 67%) и специфичностью между 50 и 100% хоспазм, необходимо превентивное введение бронхо
(в среднем 95%) [32, 33]. Щеточный посев является дилататоров.
специфичным методом исследования, но он недоста ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
точно чувствительный, поэтому получение в результа Выполнение жесткой бронхоскопии является вари
те исследования отрицательного ответа не позволяет антом выбора для удаления инородных тел, однако в
исключить наличие ИВЛассоциированной пневмо настоящее время имеются устройства, позволяющие
нии [34]. При получении положительного результата захватывать и удалять инородные тела с помощью гиб
посева, взятого во время бронхоскопии, необходимо кого бронхоскопа [44].
сразу же начать антибактериальную терапию [35, 36].
Уже через 12 ч с момента начала проведения подобной ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
терапии количество колоний микроорганизмов сни У пациентов с наличием анкилозирующего спонди
жается на 50%, а через 48 ч количество изолированных лита и другими проблемами, связанными с движением
жизнеспособных колоний патогенных микроорганиз в области шеи, для эндотрахеальной интубации ис
мов остается на нижнем пороговом уровне в 14% слу пользуют гибкий бронхоскоп [27]. Бронхоскоп, с пред
чаев [37]. Исследование этих микробных культур варительно надетой на него эндотрахеальной трубкой,
требуется повторить перед сменой антибиотиков. после выполнения местной анестезии проводят интра
Несмотря на относительную точность результатов назально и далее через голосовую щель в трахею. Затем
бактериологического исследования при бронхоскопии, по бронхоскопу заводят трубку. Данную методику так
же используют у пациентов со столбняком, осложнен u ОСЛОЖНЕНИЯ

ным тризмом и у больных с острым эпиглотиттом [45].
В последних двух случаях процедуру следует выполнять Фиброволоконная бронхоскопия, выполняемая
в операционной в присутствии отоларинголога и анес опытным специалистом, вполне безопасна. Летальность
тезиолога. при этой процедуре не превышает 0,1% [2], а общее чис
ло осложнений не больше 8,1% [2]. Смертельные ослож
КРОВОХАРКАНЬЕ нения в результате данной процедуры связаны с
За редким исключением, когда острое кровотечение избыточной премедикацией, передозировкой анестети
угрожает асфиксией, выполнение эндобронхиальной ками, остановкой дыхания вследствие острой кровопо
тампонады при кровохарканьи может стабилизировать тери, ларингоспазмом или бронхоспазмом, остановкой
состояние пациента до начала проведения основного сердца в результате острого инфаркта миокарда [58, 59].
лечения [46]. С помощью гибкого бронхоскопа, прове Не фатальные осложнения, возникающие в течение 24 ч
денного через жесткий бронхоскоп или эндотрахеаль после процедуры, включают в себя лихорадку (1,2–24%)
ную трубку, к источнику кровотечения проводят [2, 60, 61], пневмонию (0,6–6%) [2, 60], вазовагальные
катетер Фогарти с манжетой. Затем раздувают манжету, реакции (2,4%) [2], ларингоспазм и бронхоспазм (0,1 и
которая плотно блокирует зону кровотечения, после 0,4% соответственно) [2, 58], аритмии (0,9–4%) [2, 62],
чего пациента транспортируют в операционную или пневмоторакс (после трансбронхиальной биопсии —
кабинет ангиографии для дальнейшей бронхиальной 4%) [64], затруднения при выполнении анестезии (0,1%)
артериографии и эмболизации бронхиальной артерии [2, 58] и афонию (0,1%) [2]. Повышение температуры
[47—49]. Также кровотечение может быть остановлено тела осложняет 24% случаев бронхоскопии и является
с помощью эндоскопического гемостаза, используя для следствием опосредуемой цитокинами реакции и, как
этого окисленную целлюлозу [50]. правило, не представляет собой признак истиной ин
фекции или бактериемии [61]. Транзиторная бактерие
мия достаточно часто (15,4—33%) развивается после
ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
выполнения жесткой фибробронхоскопии [63, 64], ве
ПУТЕЙ
роятно, вследствие травматизации зубов и верхних
Ряд пациентов со злокачественными или доброка
дыхательных путей. Большинство исследований демо
чественными опухолями, вызывающими обструкцию
нстрирует значительное снижение бактериемии при вы
гортани, трахеи и главных бронхов, лечат с помощью
полнении трансоральной бронхоскопии (0,7%) [65].
лазерной фоторезекции, криотерапии и фототерапии,
Последние руководства Американской кардиологичес
осуществляемых через бронхоскоп [51, 52]. Гибкая
кой ассоциации рекомендуют осуществлять профи
бронхоскопия также используется для замены катете
лактику эндокардита при выполнении жесткой брон
ров, которые облегчают проведение лучевой терапии
хоскопии (проведение гибковолоконной бронхоскопии
(брахитерапии). Кроме того, эндоскопически можно
этого не требует), за исключением пациентов с тяжелой
устанавливать металлические или силиконовые эндоб
кардиальной патологией (например, с имеющимися
ронхильные стенты для устранения стриктур дыхатель
протезами клапанов сердца) [66].
ных путей [53].
Несмотря на безопасность бронхоскопии, пациенты,
находящиеся в тяжелом состоянии, всегда представляют
ЗАКРЫТИЕ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНОГО СВИЩА собой группу риска в отношении осложнений. Больные
Бронхоплевральный свищ (БПС) представляет собой бронхиальной астмой предрасположены к ларингоспаз
приобретенный канал между бронхиальным деревом и му или бронхоспазму во время или после бронхоскопии.
плевральной полостью. После дренирования плевраль У пациентов с трансплантацией костного мозга во время
ной полости и стабилизации состояния пациента (на выполнения бронхоскопии повышена вероятность выра
пример, при наличии инфекционного процесса, женного кровотечения (0–6%) [17, 67]. Особенно у дан
нарушений деятельности сердечнососудистой и дыха ной группы пациентов риск кровотечения повышается
тельной системы) бронхоскопию можно выполнять для при заборе посевов защищенными щетками или взятии
визуализации как проксимальной части, так и дисталь трансбронхиальной биопсии легких (7,7 против 1,5% при
ной части БПС, также ее можно применять и для закры выполнении только бронхоальвеолярного лаважа) [67].
тия БПС [54, 55]. Исследований и публикаций об опыте Также риск возможного кровотечения повышен у паци
бронхоскопического закрытия БПС немного, но ряд со ентов с уремией [68]. В недавно проведенном исследова
общений о клинических наблюдениях дают основания нии выявлено, что применение аспирина у больных,
полагать, что некоторые материалы, введенные через находящихся в тяжелом состоянии, не повысило риск
бронхоскоп, могут успешно запломбировать БПС [56, кровотечения при выполнении трансбронхиальной би
57]. К этой группе материалов относятся доксициклин и опсии [69]. У пациентов, находящихся на ИВЛ, проведе
тетрациклин с последующей инстилляцией аутологич ние бронхоскопии вызывает транзиторное снижение
ной крови для формирования обструкции сгустком, тка РаО2 приблизительно на 25% [70], а выполнение транс
невой адгезив, фибриновый клей, абсорбируемая бронхиальной биопсии легких сопровождается повы
желатиновая губка, ангиографические окклюзирующие шенным риском развития пневмоторакса в 7–23%
спирали, нитрат серебра и окклюзирующий баллон. случаев [71, 72]. Кроме того, у больных с острым респира
торным дистресссиндром снижение оксигенации еще через носовые ходы или ротовую полость с применени
более выражено и в среднем достигает 50% по уровню ем ротовой распорки [1]. У интубированных больных
РаО2 [70]. бронхоскопию выполняют через адаптер с резиновой
диафрагмой, предохраняющей от утечки подаваемой
дыхательной смеси [85]. Для предупреждения резкого
u ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ повышения давления в дыхательных путях и потери
дыхательного объема просвет эндотрахеальной трубки
Бронхоскопию не следует выполнять в случае: (а) от должен быть, по крайней мере, на 2 мм больше наруж
сутствия возможности выполнения процедуры опытным ного диаметра бронхоскопа [86, 87]. Таким образом,
специалистом; (б) отсутствия возможности контакта с бронхоскопом для взрослых пациентов среднего разме
пациентом; (в) отсутствия возможности поддерживать у ра (наружный диаметр бронхоскопа 4,8–5,9 мм) брон
пациента адекватную оксигенацию; (г) отсутствия нор хоскопию можно выполнить через эндотрахеальную
мальных показателей коагулограммы у пациента, которо трубку диаметром 8 мм или более. Если же эндотрахе
му планируется проведение бронхоскопии со взятием альная трубка имеет меньший диаметр, необходимо
трансбронхиальной биопсии; (д) у пациентов с наличием применить детский (наружный диаметр 3,5 мм) или ин
нестабильной кардиальной патологии [74–76]; (е) в слу тубационный бронхоскоп (наружный диаметр 3,8 мм).
чае обострения у пациента астматической болезни требу
ется отложить процедуру до купирования приступа [77]. ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Данные исследований о противопоказаниях к бронхос Местная анестезия для выполнения бронхоскопии
копии у пациентов с нарушением показателей свертыва выполняется распылением лидокаина, нанесением на
ющей системы крови остаются противоречивыми [69, слизистые лидокаинового геля и инстилляцией около
78]. У пациентов с недавно перенесенной ишемией мио 3 мл 1–2% лидокаина на бифуркацию трахеи, а при не
карда уровень серьезных осложнений при бронхоскопии обходимости и на нижележащие отделы [1]. Лидокаин
не высок (3–5%) и, в принципе, соответствует показате быстро абсорбируется слизистой и концентрация пре
лям в группе больных, находящихся в тяжелом состоя парата в плазме пациента такая же, как и при внутривен
нии [79, 80]. У пациентов со стабильной ретенцией ном его введении. Токсические действия лидокаина
углекислоты проведение бронхоскопии безопасно, одна достаточно редки, если общая доза препарата не превы
ко, во время процедуры рекомендуется проведение до шает 6–7 мк/кг. У пациентов с наличием печеночной
полнительной оксигенации, при этом седацию следует или сердечной недостаточности клиренс лидокаина
применять с осторожностью [81]. снижен и его допустимая доза не должна превышать
Выполнение бронхоскопии у неврологических или 4–5 мг/кг [88]. Применение данного препарата необхо
нейрохирургических больных требует особого внимания, димо во время процедуры, так с его помощью достигает
так как бронхоскопия оказывает влияние на уровень ся снижение кашлевого рефлекса и комфорт пациента
внутричерепного давления (ВЧД) и мозгового перфузи [89]. Седация достигается использованием дробных доз
онного давления [МПД]. У 88% и 69% пациентов с нали мидозолама, титруемых до уровня поверхностного сна.
чием травмы головы бронхоскопия повышает ВЧД не У 95% пациентов при этом отмечается амнезия в отно
менее чем на 50% и 100% соответственно, несмотря на шении самой процедуры. Некоторым больным для дос
применения выраженной седации и миорелаксации [82]. тижения уровня адекватной седации требуется введение
Уровень показателей среднего АД имеет тенденцию к общей дозы более 20 мг мидозолама. В отношении бло
увеличению параллельно с ВЧД, а подобная корреляция кады кашлевого рефлекса эффективно использование
с МПД отсутствует [84]. Серьезных неврологических при премедикации бензодиазепина [90]. В то же время
осложнений у пациентов с тяжелой травмой головы [82, применение атропина при бронхоскопии не продемо
83] или объемными внутричерепными образованиями, в нстрировало снижение секреции, подавление кашлево
том числе повышение ВЧД при выполнении КТ, не вы го рефлекса или предупреждение брадикардии [91, 92].
явлено [84]. Такой категории пациентов рекомендуется
выполнение бронхоскопии в условиях глубокой седации, МЕХАНИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
миорелаксации и медикаментозной церебропротекции При введении бронхоскопа в эндотрахеальную труб
(тиопентал, лидокаин). Наряду с этим требуется постоян ку происходит сужение ее эффективного просвета более
ное мониторирование гемодинамики головного мозга, чем на 50%. В связи с этим существует проблема, свя
подтверждающий приемлемость уровней ВЧД и МПД. занная с поддержанием адекватной оксигенации и вен
Особая осторожность необходима у пациентов с исходно тиляции легких, а также требуется предупреждение
значительно повышенным уровнем ВЧД или погранич увеличения положительного давления в конце выдоха
ными уровнями МПД. (ПДКВ). При применении стандартных моделей брон
хоскопа и эндотрахеальной трубки ПДКВ достигает
20 мм водн. ст., что может явиться причиной баротрав
u ПРОЦЕДУРА мы [86]. Запрограммированный уровень ПДКВ следует
выключить еще до введения бронхоскопа [86]. Концен
Дыхательные пути и интубация. У неинтубирован трацию вдыхаемого пациентом кислорода до начала
ных пациентов фибробронхоскопию можно выполнять проведения процедуры необходимо повысить до 100%
[86]. С помощью специалиста по дыханию следует по 2. Pereira W Jr, Kovnat DM, Snider GL: A prospective
стоянно измерять вдыхаемый объем для подтверждения cooperative study of complications following flexible
его достаточности (дыхательный объем обычно увели fiberoptic bronchoscopy. Chest 73:813, 1978.
чивают на 40—50%) [88]. Для достижения этой цели, как 3. Rath GS, SchaffJT, Snider GL: Flexible fiberoptic
правило, требуется увеличение показателей давления на bronchoscopy: techniques and review of 100
bronchoscopies. Chest 63:689, 1973.
респираторе до максимума, чтобы реализовать усилие,
4. Lukomsky GI, Ovchinnikov AA, Bilal A: Complications of
достаточное для преодоления дополнительного сопро
bronchoscopy: comparison of rigid bronchoscopy under
тивления, созданного бронхоскопом. Подобное увели general anesthesia and flexible fiberoptic bronchoscopy
чение повышает измеряемое пиковое давление в under topical anesthesia. Chest 79:316, 1981.
дыхательных путях, однако, альвеолярное давление из 5. Kovnat DM, Rath GS, Anderson WM, et al: Maximal
меняется незначительно, так как легкие защищены со extent of visualization of bronchial tree by flexible
противлением бронхоскопа [93]. И напротив, попытка fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 110:88, 1974.
снижения скорости вдыхаемого воздушного потока в 6. Prakash UBS, Stuffs SE: The bronchoscopy survey: some
надежде снизить измеряемое пиковое давление может reflections. Chest 100:1660, 1991.
парадоксально повысить давление в альвеолах за счет 7. Khan MA, Whitcomb ME, Snider GL: Flexible fiberoptic
снижения времени выдоха и, таким образом, увеличить bronchoscopy. Am J Med 61:151, 1976.
ПДКВ. Санационная аспирация должна занимать ми 8. Selecky PA: Evaluation of hemoptysis through the
нимальное время, так как эта процедура существенно bronchoscope. Chest 73 [Suppl] :741,1978.
уменьшает дыхательный объем [86]. 9. Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, et al: Massive
hemoptysis. Arch Intern Med 121:495, 1968.
10. Dweik RA, StollerJK Role of bronchoscopy in massive
КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ hemoptysis. Clin Chest Med 20:89–105, 1999.
БАКТЕРИАЛЬНЫХ КУЛЬТУР 11. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, et al: Hemoptysis:
Бронхоальвеолярный лаваж проводится осторожным etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral
продвижением наконечника бронхоскопа в дистальный hospital. Chest 112:440–444, 1997.
бронх и области, представляющие наибольший клини 12. Schnabel A, HollUlrich K, Dahloff K, et al: Efficacy of
ческий интерес. При диффузном распространении про transbronchial biopsy in pulmonary vasculitides. Eur Respir
цесса процедуру следует проводить в правой средней J 10:2738–2743, 1997.
доле, так как именно это та область, из которой можно 13. Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH, et al: The
легче всего получить материал. Для этого 35—50 мл фи diagnosis of ventilatorassociated pneumonia: a
зиологического раствора промывают полость и затем ас comparison of histologic, microbiologic, and clinical
пирируют промывные воды. Общий объем промывных criteria. Chest 112:445, 1997.
вод составляет 100 мл, из которых, по крайней мере, 14. Gruson D, Hilbert H, Valentino R, et al: Utility of
fiberoptic bronchoscopy in neutropenic patients admitted
5—10% требуется для микробиологического исследова
to the intensive care unitwith pulmonary infiltrates. Crit
ния [94]. Щетка для выполнения посева может быть про
Care Med 28:2224, 2000.
ведена с помощью бронхоскопа при продвижении 15. Jain O, Sunder S, Mile Y, et al: Role of flexible
закупоривающего катетера. По достижении области ин bronchoscopy in immunocompromised patients with lung
тереса (например, визуализации гнойного отделяемого) infiltrates. Chest 125:712, 2004.
дистальный обтуратор удаляется, а щетка продвигается. 16. Patel N, Lee P, Kim J, et al: The influence of diagnostic
После получения пробы затычка вдвигается в оболочку, и bronchoscopy on clinical outcomes comparing adult
лишь затем катетер удаляется из бронхоскопа. Проба с autologous and allogeneic bone marrow transplant
помощью слепо заканчивающегося телескопического за recipients. Chest 127:1388, 2005.
купоривающегося катетера (BPTС) получается при про 17. White P, Bonacum JT, Miller CB: Utility of fiberoptic
движении катетера на 30–40 см в дыхательные пути через bronchoscopy in bone marrow transplant patients. Bone
эндотрахеальную трубку до появления сопротивления. Marrow Transplant 20:681, 1997.
Затем катетер вытягивают на несколько см, и внутренний 18. Emanuel D, Peppard J, Stover D, et al: Rapid
катетер продвигается на 2–3 см в внешней оболочке, вы immunodiagnosis of cytomegalovirus pneumonia by
bronchoalveolar lavage using human and murine
талкивая пробку. После трех коротких аспираций внут
monoclonal antibodies. Ann Intern Med 104:476, 1986.
ренним катетером катетер выдвигается на несколько см
19. Broaddus C, Dake MD, Stulbarg MS, et al:
из внешней оболочки и затем удаляется. Дистальный ко Bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy for the
нец обрезается стерильными ножницами дистально diagnosis of pulmonary infections in the acquired
внутреннему катетеру; последний продвигается и промы immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 102:747,
вается 1 мл стерильного физиологического раствора, со 1985.
храняемым для идентификации культуры [95]. 20. Raoof S, Rosen MJ, Khan FA: Role of bronchoscopy in
AIDS. Clin Chest Med 20:63, 1999.
21. Hopewell PC: Pneumocystis carinii pneumonia: diagnosis.
u ЛИТЕРАТУРА J Inject Dis 157:1115, 1988.
22. Wanner A, Cutchavaree A: Early recognition of upper
1. Sackner MA: Bronchofiberscopy. Am Rev Respir Dis airway obstruction following smoke inhalation. Am Rev
111:62, 1975. Respir Dis 108:1421, 1973.
23. HuntJL, Agree RN, Pruitt BAJr: Fiberoptic bronchoscopy 42. Marini JJ, Pierson DJ, Hudson LD: Acute lobar atelectasis:
in acute inhalation injury. J Trauma 15:641, 1975. a prospective comparison of fiberoptic bronchoscopy and
24. Brandstetter RD: Flexible fiberoptic bronchoscopy in the respiratory therapy. Am Rev Respir Dis 119:971, 1979.
intensive care unit. Intensive Care Med 4:248, 1989. 43. Lieberman J: The appropriate use of mucolytic agents. Am J
25. Haponik EF, Meyers DA, Munster AM, et al: Acute upper Med 49:1, 1970.
airway injury in burn patients: serial changes of 44. Cunanan OS: The flexible fiberoptic bronchoscope in
flowvolume curves and nasopharyngoscopy. Am Rev foreign body removal: experience in 300 cases. Chest
Respir Dis 135:360, 1987. 73:725, 1978.
26. Hara KS, Prakash UBS: Fiberoptic bronchoscopy in the 45. GiudiceJC, Komansky HJ: Acute epiglottitis: the use of a
evaluation of acute chest and upper airway trauma. Chest fiberoptic bronchoscope in diagnosis and therapy. Chest
96:627, 1989. 75:211,1979.
27. LandaJF: Indications for bronchoscopy. Chest 73 [Suppl] 46. Saw EC, Gottlieb LS,YokoyamaT, etal: Flexible fiberoptic
:686, 1978. bronchoscopy and endobronchial tamponade in the
28. Albertini RE: Cough caused by exposed endobronchial management of massive hemoptysis. Chest 70:589, 1976.
sutures. Ann Intern Med 94:205, 1981. 47. Bredin CP, Richardson PR, King TKC: Treatment of
29. Fartoukh M, Maitre B, Honore S, et al: Diagnosing massive hemoptysis by combined occlusion of pulmonary
pneumonia during mechanical ventilation: the clinical and bronchial arteries. Am Rev Respir Dis 117:969, 1978.
infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med 48. RemyJ, Arnaud A, Fardou H, et al: Treatment of
168:173, 2003. hemoptysis by embolization of bronchial arteries.
30. PinckardJK, Kollef M, Dunne WM: Culturing bronchial Radiology 122:33, 1977.
washings obtained during bronchoscopy fails to add 49. White RI, Kaufman SL, Barth KH: Therapeutic
diagnostic utility to culturing the bronchoalveolar lavage embolization with detachable silicone balloons: early
fluid alone. Diagn Microbiol Infect Dis 43:99, 2002. clinical experience. JAMA 241:1257, 1979.
31. Torres A, ElEbiary M: Bronchoscopic BAL in the 50. Valipour A, Kreuzer A, Koller H, et al:
diagnosis of ventilatorassociated pneumonia. Chest Bronchoscopyguided topical hemostatic tamponade
117:198, 2000. therapy for the management of life threatening hemoptysis.
32. Baughman RP: Protectedspecimen brush technique in the Chest 127:2113, 2005.
diagnosis of ventilator associated pneumonia. Chest 51. Seijo LM, Sterman DH: Interventional pulmonology. N
117:203S, 2000. Engl J Med 344:740, 2001.
33. Grossman RF, Fein A: Evidencebased assessment of 52. Beamis J: Interventional pulmonology techniques for
diagnostic tests for ventilator associated pneumonia. Chest treating malignant large airway obstruction: an update.
117:177S, 2000. Current Opin Pulm Med 11:292, 2005.
34. Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH, et al: The 53. Prakash UBS: Advances in bronchoscopic procedures.
diagnosis of ventilator associated pneumonia: a comparison Chest 116:1404, 1999.
of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 54. Powner DJ, Bierman MI: Thoracic and extrathoracic
112:445, 1997. bronchial fistulas. Chest 100:480, 1991.
35. BrunBruisson C, Fartoukh M, Lechapt E, et al: 55. Baumann MH, Sahn SA: Medical management and
Contribution of blinded protected quantitative specimens therapy of bronchopleural fistulas in the mechanically
to the diagnostic and therapeutic management of ventilated patient. Chest 97:721, 1990.
ventilatorassociated pneumonia. Chest 128:533, 2005. 56. Salmon CJ, Ponn RB, WestcottJL: Endobronchial
36. Wood AY, Davit AJ, Ciraulo DL, et al: A prospective vascular occlusion coils for control of a large parenchymal
assessment of diagnostic efficacy of blind protected bronchopleural fistula. Chest 98:233, 1990.
bronchial brushings compared to bronchoscope assisted 57. Martin WR, Siefkin AD, Allen R: Closure of a
lavage, bronchoscopedirected brushings, and blind bronchopleural fistula with bronchoscopic instillation of
endotracheal aspirates in ventilator assisted pneumonia. tetracycline. Chest 99:1040,1991.
J Trauma 55:825, 2003. 58. Credle WF, SmiddyJF, Elliott RC: Complications of
37. Prats E, DorcaJ, Pujol M, et al: Effects of antibiotics on fibcroptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 109:67, 1974.
protected specimen brush sampling in ventilator associated 59. Suratt PM, SmiddyJF, Gruber B: Deaths and
pneumonia. Eur Respir J 19:944, 2002. complications associated with fiberoptic bronchoscopy.
38. Shorr AF, ShernerJH, Jackson WL, et al: Invasive Chest 69:747, 1976.
approaches to the diagnosis of ventilator associated 60. Pereira W, Kovnat DM, Khan MA, et al: Fever and
pneumonia: a metaanalysis. Crit Care Med 33:46, 2005. pneumonia after flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev
39. American Thoracic Society: Guidelines for the management Respir Dis 112:59, 1975.
of adults with hospital acquired, ventilatorassociated, and 61. Krause A, Hohberg B, Heine F, et. al: Cytokines derived
healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care from alveolar macrophages induce fever after
Med 171:388, 2005. bronchoscopy and bronchoalveolar lavage. Am J Resp Crit
40. Mahajan VK, Catron PW, Huber GL: The value of fiber Care Med 155:1793, 1997.
optic bronchoscopy in the management of pulmonary 62. Stubbs SE, Brutinel WM: Complications of bronchoscopy,
collapse. Chest 73:817, 1978. in Prakash USB (ed): Bronchoscopy, New York, Lippincott
41. Kreider ME, Lipson DA: Bronchoscopy for atelectasis in Williams & Wilkins, 1994; p. 357.
the ICU: a case report and review of the literature. Chest 63. Burman SO: Bronchoscopy and bacteremia. J Thorac
124:344, 2003. Cardiovasc Surg 40:635, 1960.
64. Everett ED, Hirschmann JV: Transient bacteremia and 81. Salisbury BG, Metzger LF, Altose MD, etal: Effect of
endocarditis prophylaxis: a review. Medicine 56:61, 1977. fiberoptic bronchoscopy on respiratory performance in
65. Yigla M, Oren I, Solomonov A, et al: Incidence of patients with chronic airways obstruction. Thorax 30:441,
bacteraemia following fiberoptic bronchoscopy. Eur Resp J 1975.
14:789, 1999. 82. Kerwin AJ, Croce MA, Timmons SD, et al: Effects of
66. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al: Prevention of fiberoptic bronchoscopy on intracranial pressure in
bacterial endocarditis: recommendations of the American patients with brain injury; a prospective clinical study. J
Heart Association. JAMA 277:1794, 1997. Trauma 48:878, 2000.
67. Dunagan DP, Baker AM, Hurd DD: Bronchoscopic 83. Peerless JR, Snow N, Likavec MJ, et al: The effect of
evaluation of pulmonary infiltrates following bone marrow fiberoptic bronchoscopy on cerebral hemodynamics in
transplantation. Chest 111:135, 1997. patients with severe head injury. Chest 108:962, 1995.
68. Zavala DC: Pulmonary hemorrhage in fiberoptic 84. Bajwa MK, Henein S, Kamholz SL: Fiberoptic
transbronchial biopsy. Chest 70:584, 1976. bronchoscopy in the presence of spaceoccupying
69. Herth FJ, Becker HD, Ernst A: Aspirin does not increase intracranial lesions. Chest 104:101, 1993.
bleeding complications after transbronchial biopsy. Chest 85. Reichert WW, Hall WJ, Hyde RW: A simple disposable
122:1461, 2002. device for performing fiberoptic bronchoscopy on patients
70. Trouillet JL, Guiguet M, Gibert C, et al: Fiberoptic requiring continuous artificial ventilation. Am Rev
bronchoscopy in ventilated patients: evaluation of RespirDis 109:394, 1974.
cardiopulmonary risk under midazolam sedation. Chest 86. Lindholm CE, Oilman B, Snyder JV, et al:
97:927, 1990. Cardiorespiratory effects of flexible fiberoptic
71. Pincus PS, Kallenbach JM, Hurwitz MD, et al: bronchoscopy in critically ill patients. Chest 74:362, 1978.
Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Crit 87. Lawson RW, Peters JI, Shelledy DC: Effects of fiberoptic
Care Med 15:1136, 1987. bronchoscopy during mechanical ventilation in a lung
72. O’Brien JD, Ettinger NA, Shevlin D: Safety and yield of model. Chest 118:824, 2000.
transbronchial biopsy in mechanically ventilated patients. 88. Milman N, Iaub M, Munch EP, et al: Scrum
Crit Care Med 25:440, 1997. concentrations oflignocaine and its metabolite
73. Bulpa PA, Dive AM, Mertens L, et al: Combined monoethylglycinexylidide during fiberoptic bronchoscopy
bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy: in local anesthesia. Respir Med 92:40, 1998.
safety and yield in ventilated patients. Eur Respir J 21:489, 89. Stolz D, Chhajed PN, Leuppi J, et al: Nebulized lidocaine
2003. for flexible bronchoscopy: a randomized, doubleblind,
74. Shrader DL, Lakshminarayan S: The effect of fiberoptic placebocontrolled trial. Chest 128:1756, 2005.
bronchoscopy on cardiac rhythm. Chest 73:821,1978. 90. Williams TJ, Bowie PE: Midazolam sedation to produce
75. Lundgren R, Haggmark S, Reiz S: Hemodynamic effects of complete amnesia for bronchoscopy: 2 years’ experience at
flexible fiberoptic bronchoscopy performed under topical a district hospital. Respir Med 93:361, 1999.
anesthesia. Chest 82:295, 1982. 100 Section I Procedures 91. Cowl CT, Prakash UBS, Kruger BR: The role of
and Techniques anticholinergics in bronchoscopy: a randomized clinical
76. LuckJC, Mcsseder OH, Rubenstein MJ, et al: Arrhythmias trial. Chest 118:188, 2000.
from fiberoptic bronchoscopy. Chest 74:139, 1978. 92. Williams T, Brooks T, Ward C: The role of atropine
77. Salin SA, Scoggin C: Fiberoptic bronchoscopy in bronchial premedication in fiberoptic bronchoscopy using
asthma: a word of caution. Chest 69:39, 1976. intravenous midazolam sedation. Chest 113:113, 1998.
78. Chinsky K: Bleeding risk and bronchoscopy: in search of 93. Lawson RW, Peters JI, Shelledy DC: Effects of fiberoptic
the evidence in evidencebased medicine. Chest 127:1875, bronchoscopy during mechanical ventilation in a lung
2005. model. Chest 118:824, 2000.
79. Dweik RA, Mehta AC, Meeker DP, et al: Analysis of the 94. Meyer, KC: The role of bronchoalveolar lavage in
safety of bronchoscopy after recent acute myocardial interstitial lung disease. Clin Chest Med 25:637, 2004.
infarction. Chest 110:825, 1996. 95. Pham LH, BrunBuisson C, Legrand P, et al: Diagnosis of
80. Dunagan DP, Burke HL, Aquino SL, et al: Fiberoptic nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
bronchoscopy in coronary care unit patients: indications, patients: comparison of a plugged telescoping catheter with
safety and clinical implications. Chest 114:1660, 1998. a protected specimen bruch. Am Rev Resp Dis 143:1055,
1991.
Глава 10
Торакоцентез
Марк М. Вильсон, Ричард С. Ирвин
Торакоцентез является инвазивной процедурой, пота после ряда оперативных вмешательств [7]. На
включающей в себя введение иглы, катетера или троа рисунке 101 продемонстрирован диагностический алго
кара в плевральную полость с целью удаления воздуха ритм для оценки плеврального выпота неясного генеза.
или жидкости различной природы. В ряде проведенных У определенной категории пациентов при отсутствии
проспективных исследований были оценены критичес удовлетворяющих результатов биопсии и диагноза даже
ки клиническая ценность и потенциальные ослож после выполненных торакоцентеза и дренирования плев
нения данной манипуляции [1–3]. Однако в боль ральной полости следует произвести торакоскопию
шинстве научных работ эффективность выполнения с целью визуализации плевры и возможности осуществле
торакоцентеза доказывается лабораторными исследо ния прямой биопсии. В 80% наблюдений торакоскопия
ваниями экссудата плевральной полости, что имеет дает возможность установить клинический диагноз
важное диагностическое значение [4, 5]. у больных с рецидивирующим скоплением плеврального
выпота [8].
Выполнение терапевтического торакоцентеза показа
u ПОКАЗАНИЯ но с целью удаления воздуха и жидкости, вызывающих
сердечнососудистую и дыхательную недостаточность и
Безусловно, данные анамнеза (кашель, диспноэ, боль достижения регрессии симптоматики. При наличии на
в грудной клетке) и клинические данные (притупление пряженного или медленно нарастающего пневмоторакса,
перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового а также для возможности инстилляции склерозирующих
дрожания на стороне поражения) дают основания пред препаратов после дренирования повторно скопившегося
полагать наличие в плевральной полости свободной жид выпота при онкологическом процессе, рекомендуется
кости. И, тем не менее, для подтверждения диагноза рассмотреть вариант дренирования плевральной полости
необходимо выполнение рентгенографии или ультразву торакостомической трубкой [9].
кового исследования грудной клетки. Решение вопроса о
необходимости выполнения торакоцентеза принимают с
учетом достижения диагностических и лечебных целей. u ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
В первом случае процедуру рекомендуется выполнить
еще до начала какоголибо лечения во избежание слож Абсолютными противопоказаниями к выполнению
ностей, связанных с интерпретацией результата [6]. До торакоцентеза являются неспособность пациента к со
казано, что более чем в 90% случаев выполнение трудничеству во время процедуры, невозможность
лабораторного исследования плевральной жидкости идентификации верхнего края ребра для проведения
имеет клиническую значимость [3]. В случае бессим пункции, отсутствие у врача опыта проведения мани
птомного течения заболевания плевральной полости с пуляции и наличие нарушения свертывания крови, не
наличием экссудата следует подумать о такой патологии, поддающегося коррекции. К относительным противо
как злокачественные новообразования, застойная сер показаниям относят внедрение в область буллезной
дечная недостаточность, парапневмония и наличие вы эмфиземы, наличие у пациентов положительного дав
Глава 10 Торакоцентез 143
Рис. 10-1. Диагностический алгоритм оценки плеврального выпота. ЗСН – застойная сердечная
недостаточность (с разрешения из Smirnius NA, Jederlinic PJ, Irwin RS: Pleural effusion in an
asymptomatic patient. Spectrum and frequency of causes and menegement considerations. Chest 97:
192, 1990).
ления в плевральной полости в конце выдоха, у боль тезе [1, 2, 10]. Общее их количество достигает 50–78%,
ных с одним функционирующим легким (например, из которых большие составляют 15–19%, а малые
после перенесенной пневмонэктомии, либо при тяже 31–63% [2, 3]. Сообщения о летальных исходах редки,
лом заболевании легких значительно ограничивающим но встречаются и жизнеугрожающие осложнения [1].
газообменную функцию легочной ткани с одной сторо К тяжелым осложнениям относят развитие пневмо
ны). В вышеописанных ситуациях безопаснее выпол торакса, гемопневмоторакса, кровотечения, гипотен
нять торакоцентез под контролем ультразвука. зии и отека легкого при его расправлении. Частота
пневмоторакса по различным данным составляет от 3
до 30%, из которых от 1/3 до ½ требуют выполнения по
u ОСЛОЖНЕНИЯ следующего вмешательства [1–3, 11–14]. Ряд авторов
сообщает о взаимосвязи пневмоторакса с основным за
Выполненные проспективные исследования демо болеванием легких (хроническая обструктивная бо
нстрируют потенциальные осложнения при торакоцен лезнь легких, предшествующее облучение области
грудной клетки, перенесенные торакальные операции рапии. Предупредить данное осложнение возможно
и рак легкого) [10, 12, 13, 15]. Кроме того, возникнове путем ограничения до 1 литра или менее количества
ние осложнений связано с размером иглы и методикой удаляемой из плевральной полости жидкости. Другие
пункции [3, 15]; количеством попыток для получения осложнения встречаются очень редко и включают про
пробы [12, 15]; аспирацией воздуха во время процедуры растание опухоли по ходу канала от ранее выполненно
[12]; опытом врача [1, 3, 10, 11], выполняющего тора го торакоцентеза, венозную или мозговую воздушную
коскопию; применением вакуумной емкости [13]; объ эмболию и так называемый плевральный шок изза не
емом выпота [2, 15]; принадлежности пациента к преднамеренного введения в плевральную полость рас
мужскому полу, симптоматикой во время и после вы щепленного катетера [18–20].
полнения манипуляции, а также нахождение пациента Незначительные осложнения включают отсутствие
на ИВЛ [16]. Ряд результатов вышеупомянутых иссле или недостаточное поступление жидкости при процеду
дований противоречит данным других подобных иссле ре, развитие подкожной гематомы или серомы, боле
дований [3, 10, 15]. Особенно в отношении связи вой синдром, диспноэ и кашель [2]. В опубликованных
пневмоторакса и лечебного торакоцентеза [13, 14]. данных вышеперечисленные осложнения составляют
Следует отметить, что эти данные не были в последую 16—63%. Риск осложнений повышается при выполне
щем подтверждены в выполненных проспективных нии процедуры методом «катетерчерезиглу» [2, 3].
исследованиях. Наиболее очевидным объяснением по Технической проблемой является отсутствие или полу
добного расхождения по литературным данным, чение недостаточного количества жидкости, что требует
рассматривающим потенциально высокий риск возник повторного проведения процедуры. В таких ситуациях
новения пневмоторакса при лечебном торакоцентезе торакоцентез следует выполнять под ультразвуковым
по сравнению с диагностическим, — в целом более контролем. Болевой синдром возникает в результате
низкий опыт оператора в первой группе. Незначитель травмирования нервных окончаний париетальной плев
ный объем анализируемых данных также ограничивает ры, при проведении неадекватной местной анестезии,
применение результатов этого анализа для четкого травматизации надкостницы ребра или случайного про
определения степени риска развития пневмоторакса кола межреберного нерва при продвижении иглы в не
после выполнения торакоцентеза. По данным основ правильном направлении. Причиной кашля при
ных исследований, в настоящее время четко уста выполнении торакоцентеза может быть удаление слиш
новленными факторами риска являются наличие ис ком большого объема выпота, повидимому, вследствие
ходного заболевания легких, неопытность оператора и стимуляции кашлевых рецепторов дыхательных путей.
проведение ИВЛ с положительным давлением. Необ
ходимо продолжение дальнейших исследований с рас
ширением числа включенных в него пациентов. u ПРОЦЕДУРА
Чаще всего пневмоторакс является следствием над
рыва легочной паренхимы, так как воздух из наружной Общие положения. Наиболее типичными методика
среды может попасть в плевральную полость, если игла ми выполнения торакоцентеза являются способы «ка
для торакоцентеза окажется открытой его доступу у па тетернаигле», «только игла», «игла под прямым
циента, находящегося на самостоятельном дыхании, во ультразвуковым наведением». Первая методика в по
время глубокого вдоха, так как внутриплевральное дав следнее время применяется крайне редко.
ление ниже атмосферного. Пневмоторакс может разре
шиться самостоятельно, если его объем незначителен МЕТОДИКА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ
или заболевание протекает бессимптомно. В случае СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ ИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ
наличия пневмоторакса большого объема, нарушающего ПОЛОСТИ (ТОЛЬКО ИГЛА ИЛИ КАТЕТЕР<НА<ИГЛЕ)
дыхание, требуется выполнение дренирования плевраль 1. С целью обнаружения свободной жидкости в
ной полости. Развитие кровотечения возможно при по плевральной полости выполняется рентгенография
вреждении межреберной артерии либо после случайной грудной клетки в боковой проекции в положении па
пункции печени или селезенки даже при отсутствии коа циента лежа.
гулопатии у пациента [17]. У пожилых больных всле 2. Требуется проинформировать пациента о деталях
дствие анатомической извилистости сосудов риск их процедуры и получить его письменное согласие. Вы
повреждения высок. Данное осложнение является осо полняющий процедуру врач должен быть подробно
бенно серьезным, так как для остановки кровотечения знаком с ее методикой.
может потребоваться открытая торакотомия. 3. В положении пациента сидя с руками, вытянуты
Следует помнить, что непосредственно во время ми по бокам, маркируют нижний угол лопатки. Ниже
процедуры (в качестве составной части вазовагальной VIII межреберного промежутка производить пункцию
реакции) или через несколько часов после нее (чаще нельзя, за исключением случаев, когда имеется воз
всего вследствие повторного скопления жидкости из можность выполнить при проведении пункции
внутрисосудистого пространства в полости плевры или ультразвуковой контроль или рентгенография грудной
легочной паренхиме) может развиться гипотензия. клетки. В некоторых случаях в связи с высоким стояни
В последнем случае положительный эффект достигает ем диафрагмы выполнять пункцию требуется выше
ся проведением объемозамещающей инфузионной те VIII межреберного промежутка.
Рис. 10-2. Методика торакоцентеза свободной плевральной жидкости «катетером-на-игле».

А. Пациент сидит на краю постели, наклоняясь вперед и оперевшись на подушку, уложенную на
прикроватный столик. Высота столика отрегулирована по росту пациента. Руки больного скреще-
ны впереди, лопатки подняты и разведены. Предпочтительна точка вкола по задней подмышечной
линии. Б. Иглу с катетером осторожно, по несколько миллиметров, продвигают сквозь кожу над
верхним краем ребра, постоянно проводя аспирацию с помощью поршня шприца. В. Как только
проведена пункция париетальной плевры, в шприце появляется жидкость. Г. Прежде, чем продви-
гать катетер, иглу с катетером направляют вниз. Д, Е. Быстро и полностью продвигают катетер в
плевральную полость, одновременно извлекая из него иглу. Однонаправленный клапан трехходо-
вого краника сохраняет систему закрытой в то время, пока оператор вручную переключает его в
положение, позволяющее дренировать
4. Пациента следует усадить на край кровати, накло Пункцию следует выполнять по задней подмышечной
нив вперед. Затем больной должен опереться на подушку, линии в межреберье ниже этой точки, если она распо
уложенную на прикроватный столик, высота которого лагается не ниже VIII межреберного промежутка. Опе
заранее отрегулирована по росту пациента (см. рис. 102). ратор зеленкой осторожно маркирует верхний край
Больного просят скрестить руки впереди, при этом при ребра в избранном для пункции промежутке, так как по
поднять и развести лопатки. Во время всей процедуры нижнему краю каждого ребра проходит межреберная
рядом с пациентом должен находиться ассистент для артерия.
предупреждения всех его неожиданных действий. 6. Операционное поле обрабатывают 2% хлоргекси
5. С помощью перкуссии задней стенки грудной дином и 70% этаноловым спиртом и обкладывают сте
клетки уточняют верхнюю точку скопления жидкости. рильными простынями.
7. Местную анестезию выполняют 2% лидокаином жидкости (см. раздел «Интерпретация анализа плев
иглой 25 G. Затем иглой 18—22 G длиной 5 см анестези ральной жидкости»).
руют мягкие ткани, ориентируясь на верхний край реб
ра. При каждом продвижении иглы и введением МЕТОДИКА ЭВАКУАЦИИ ЖИДКОСТИ
лидокаина выполняют пробную аспирацию, чтобы убе ИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
диться, что игла не находится в сосуде или плевральной Этапы с 1 по 7 аналогичны вышеописанным. В случае
полости. При попадании иглы в плевральную полость в удаления более 100 мл жидкости из плевральной полости
шприц поступает жидкость. Пациент может ощущать предпочтительным является установка катетера в плев
дискомфорт при прохождении иглой и через обильно ральную полость для минимизации профилактики разви
иннервированную париетальную плевру. Следует избе тия пневмоторакса в результате травматизации легочной
гать попадания анестетика в полость плевры, так как в ткани иглой при длительном выполнении процедуры.
ней могут находиться микроорганизмы, в том числе Доступными для использования являются наборы
Micobacterium tuberculosis. Палец ставят на место выхода «катетернаигле», в ряде клиник чаще применяют на
иглы из кожи (фиксируя необходимую глубину введе бор «катетерчерезиглу». Инструкции по выполне
ния), после чего иглу удаляют. нию процедуры различными способами несколько
8. Соединяют трехходовый краник с иглой 20 G дли отличаются по методике проведения. Перед началом
ной 3,8 см и 50мл шприцом. Клапан краника должен процедуры оператор должен подробно ознакомиться с
быть открыт к игле, позволяя производить аспирацию рекомендациями по выполнению торакоцентеза тем на
жидкости по ходу продвижения иглы. бором, с которым собирается работать и заручиться под
9. Иглу или катетер на игле медленно проводят через держкой более опытного коллеги.
анестезированные ткани срезом вниз, постоянно аспи
рируя шприцом по мере продвижения иглы. Когда по МЕТОДИКА ТОРАКОЦЕНТЕЗА
игле начинает выходить жидкость, иглу удерживают пу До удаления малого количества или осумкованной
тем фиксации зажимом в месте выхода ее из кожи, что жидкости во время выполнения торакоцентеза приме
предупреждает попадание иглы в полость плевры. При няют сонографию или компьютерную томографию
получении жидкости по методике «катетернаигле», [23]. Данные исследования применяют с целью опреде
данную конструкцию направляют вниз с целью обеспе ления уровня плеврального выпота в грудной полости и
чения продвижения катетера в самые нижние отделы ограничения глубины введения пункционной иглы,
плевральной полости. Одним плавным движением кате что минимизирует риск возможного пневмоторакса.
тер продвигают вперед, одновременно извлекая иглу. Протокол выполнения процедуры аналогичен алгорит
10. Как только отмечено поступление жидкости из му проведения методики «только иглой», но иглу при
плевральной полости к боковому порту трехходового этом возможно ввести под прямым ультразвуковым на
краника присоединяют гепаринизированный шприц, в ведением после определения локализации выпота.
который набирают пробу экссудата. После этого Оптимальным в этой ситуации является применение
шприц закрывают заглушкой и помещают в контейнер катетера.
с колотым льдом для немедленной отправки в лабора
торию. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ СВОБОДНО
11. Наполняют 50мл шприц и переливают его со ПЕРЕМЕЩАЮЩЕГОСЯ ПНЕВМОТОРАКСА
держимое через систему трубок в приготовленный кон 1. Процедуру следует выполнять, следуя протоколу
тейнер. Систему необходимо держать в замкнутом методики «катетернаигле», описанному выше для
состоянии с целью профилактики попадания воздуха в удаления свободной жидкости, но положение пациента
плевральную полость. В большинстве случаев для про при этой процедуре — лежа на спине с приподнятым на
ведения диагностических исследований достаточно 30–45° головным концом кровати.
50 мл жидкости [21]. Необходимо постоянно следить, 2. Пункцию проводят во II или III межреберном
чтобы клапан трехходового краника, направленный к промежутке по передней среднеключичной линии, что
пациенту во время смены шприца, был закрыт. позволяет избежать повреждения медиально прилегаю
12. После завершения процедуры торакоцентеза щей внутренней маммарной артерии.
иглу (или катетер) удаляют из полости грудной клетки 3. Срез иглы должен быть направлен вверх так, что
больного. Затем на место пункции накладывают асеп бы катетер был ориентирован к верхней точке гемото
тическую наклейку. ракса.
13. При малейшем подозрении на наличие пневмо 4. Воздух активно аспирируют шприцом или вытал
торакса после выполнения торакоцентеза следует вы кивают в момент повышения внутриплеврального дав
полнить рентгенографию грудной клетки в конце ления выше атмосферного, например, при кашле, во
выдоха при вертикальном положении пациента [22]. время которого катетер на короткое время открывают.
14. Непосредственно после проведения процедуры В последнем случае воздух эвакуироваться не может, но
выполняют биохимический анализ крови с целью при этом и не попадает назад в плевральную полость,
определения общего белка и лактадегидрогеназы если катетер присоединен к однонаправленному кла
(ЛДГ). Наряду с этим необходима интерпретация ре панному аппарату (клапан Геймлиха) или катетер опу
зультатов лабораторного исследования плевральной щен в «водяной замок».
5. Если выполнение местной анестезии и обработка ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ

операционного поля невозможны в связи наличием про ЭТИОЛОГИИ ВЫПОТА ИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ
грессивно развивающегося жизнеугрожающего напря ПОЛОСТИ
женного пневмоторакса следует выполнять процедуру рН. Диагностическое значение имеет определение
без вышеуказанных действий. В случае установленного уровня рН плевральной жидкости [27–29]. При уровне
диагноза «напряженного пневмоторакса» и при отсу рН менее 7,2 можно думать о системной ацидемии,
тствии плеврального дренажа требуется незамедлитель бактериально инфицированном выпоте (эмпиеме), вы
ное введение иглы 14 G во II межреберном промежутке. поте злокачественной этиологии, ревматоидном или
В случае подозрения на напряженный пневмоторакс дре волчаночном выпоте, туберкулезном выпоте, разрыве
нирование проводят с помощью иглы 14 G и катетера пищевода, неинфекционном парапневмоническом вы
16 G, которые устанавливают согласно вышеописанной поте, требующем дренирования при уринотораксе.
методике во избежание пункции легочной ткани. При
наличии напряженного пневмоторакса воздух выходит Амилаза. Уровень амилазы в плевральной жидкости
под давлением. После проведения первых скоропомощ может вдвое превышать нормальный уровень и имеет
ных мероприятий и подтверждения диагноза «напряжен важное диагностическое значение при показателе бо
ный пневмоторакс» иглу или катетер оставляют до лее 160 ед. Самоджи (Somogyi) особенно у больных с
установки стерильного дренажа в плевральную полость. острым и хроническим панкреатитом, псевдокистой
поджелудочной железы, расслоившейся и прорвавшей
ся в плевральную полость, первичным раком или его
u ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ метастазами, а также разрывом пищевода.
ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ Глюкоза. При снижении уровня глюкозы в плев
ральной жидкости более чем на 50% от нормального
Определенные тесты помогают определить этиоло значения плазмы дифференциальный диагноз следует
гию плеврального выпота. Для данной цели в настоящее проводить между ревматоидным и волчаночным выпо
время применяют двухэтапный лабораторный подход том, бактериальной эмпиемой, туберкулезом и разры
[24]. В первую очередь, следует определить, является ли вом пищевода [4, 31].
выпот экссудатом или транссудатом. Вовторых, осо
бенно если выпот представляет собой экссудат, могут Триглицериды и холестерол. При повышении уров
потребоваться дополнительные исследования. ня триглицеридов в плевральной жидкости до 110 мг/дл
и наличии хиломикронов при проведении ее липопро
ТРАНССУДАТ ИЛИ ЭКССУДАТ теинового электрофореза следует думать о хилезном
Биохимически жидкость определяется как транссу плевральном выпоте [32]. Макроскопически хилезный
дат при наличии полного спектра следующих критери выпот похож на молоко, но выпот с повышенным со
ев: соотношение белка в плевральном выпоте и общего держанием триглицеридов имеет вид серозной жид
белка плазмы менее 0,5; соотношение ЛДГ в плевраль кости, в связи с чем важно измерение уровня триглице
ной жидкости и плазме менее 0,6; абсолютное содержа ридов. Хилезный выпот, как правило, возникает при
ние ЛДГ в плевральной жидкости менее 200 ЕД или повреждении какоголибо отдела грудного лимфати
менее двух третей от нормального уровня в плазме [25]. ческого протока. Наиболее частой причиной являются
Критерии, применявшиеся ранее, такие как плотность травмы и злокачественные процессы (например, лим
плевральной жидкости менее 1,015 или количество об фома) [32]. При повышенном уровне холестерола (при
щего белка менее 3,0 г/дл, в настоящее время не приме этом уровень триглицеридов остается в норме) псевдо
няются. хилезный выпот еще более похож на молоко. Псевдо
Экссудатом является плевральная жидкость, не содер хилезный выпот является хроническим выпотом,
жащая хотя бы одного признака транссудата. В случае который наблюдается при ревматоидном и туберкулез
оценки жидкости как транссудат, проведения дополни ном плеврите [32].
тельных исследований не требуется [24] (табл. 101). Еди
нственным исключением является трансудативный Количественный состав клеток. Количественный и
выпот, возникший как осложнение уриноторакса. О подо качественный состав лейкоцитов в полости плевры ни
бной этиологии процесса можно забыть и не учитывать ее. когда не является диагностическим критерием како
В таких ситуациях следует определить уровень креатинина голибо заболевания. Однако необычным является
в плевральной жидкости и сопоставить его с подобным обнаружение в плевральном выпоте (если он не являет
показателем в плазме. При доказательстве, что жидкость ся следствием бактериальной пневмонии) более 50 000
в плевральной полости является экссудатом, требуется лейкоцитов в 1 мм3 [33]. При остром экссудативном
проведение дальнейших лабораторных исследований (см. плевральном выпоте доминируют полиморфнонукле
рис. 101). В случае отсутствия клинического диагноза арные лейкоциты, при том, что при хроническом экс
даже после выполнения лабораторных тестов следует вы судативном плеврите преобладают мононуклеарные
полнить чрескожную биопсию плевры под торакоскопи клетки. Наличие лимфоцитоза в плевральной жидкос
ческим контролем [7, 8, 26]. ти неспецифично, однако его уровень более 80% клеток
u Таблица 10-1. Этиологические факторы плеврального выпота*
ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ВЫПОТ ФАКТИЧЕСКИ ВСЕГДА ЯВЛЯЕТСЯ ТРАНССУДАТОМ:

Застойная сердечная недостаточность Цирроз
Нефротический синдром Перитонеальный диализ
Гипоальбуминемия Констриктивный перикардит
Уриноторакс Обструкция верхней полой вены
Коллабированное легкое Ателектазы
ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ВЫПОТ ФАКТИЧЕСКИ ЯВЛЯЕТСЯ ЭКССУДАТОМ:

Инфекционные Ятрогенные
Парапневмония Медикаментозные
Туберкулезный плеврит (нитрофурантоин,
Паразитарные заболевания (амебиаз, парагомиаз, эхинококкоз) метотрексат)
Грибковые заболевания Перфорация пищевода
Атипичные пневмонии (вирусная, микоплазменная, Q-лихорадка, Legionella) Склеротерапия пищевода
Nocardia, Actinomyces Неправильное положение
Подпеченочный абсцесс или миграция центрального катетера;
Гепатиты Зонда для энтерального питания в плевральной
Спонтанный разрыв пищевода полости
Неинфекционные воспалительные заболевания Заболевания соединительной ткани
Панкреатит Волчаночный плеврит
Доброкачественные асбестовый плевральный выпот Абсцесс печени
Легочная эмболия Ревматоидный плеврит
Лучевая терапия Смешанные заболевания соединительной ткани
Уремический плеврит Синдром Шург-Штрауса (Shurg-Strauss)
Саркоидоз Гранулематоз Вегенера (Wegener)
Синдром посткардиального поражения Семейная средиземноморская лихорадка
Гемоторакс
Острый респираторный дисресс-синдром
Злокачественные процессы Эндокринопатология
Карцинома Гипотироидизм
Лимфома Синдром гиперстимуляции яичников
Мезотелиома
Лейкемия
Хилоторакс
Хронически повышенное внутриплевральное давление Лимфатические расстройства
Ателектазы Злокачественные процессы
Коллабированное легкое Синдром желтого ногтя
Холестероловый выпот Лимфангиолейомиоматоз
Перемещения жидкости из брюшной в плевральную полость
Панкреатит
Псевдокиста поджелудочной железы
Синдром Мейга (Meig)
Карционома
Хилезный асцит
* Адаптировано из Sash SA: Pleura. Av Rev Respir Dis 138: 184, 1988.
от всего гнойного состава дает основания думать о ту типичен для травмы, злокачественных процессов и
беркулезе или онкологическом заболевании. Также для инфаркта легкого [33]. С целью дифференциального ди
плевральной жидкости не специфична и эозионофи агноза травматического торакоцентеза от исходно су
лия. ществовавшего гемоторакса используются несколько
Если в плевральной жидкости содержится тестов [4]. Во втором случае в выпоте нет фибрина и
5000–10 000 эритроцитов в 1 мм3, то она имеет розова сгустки не формируются, а уровень гематокрита плев
тый цвет. Явно геморрагический выпот содержит более ральной жидкости составляет 50% и более от уровня ге
100 000 эритроцитов в мм3. Подобный характер выпота матокрита плазмы.
Посевы и окраска. Для получения максимального 6. RomeroCandeira S, Fernandez C, Martin C, et al:

результата посева из плевральной жидкости следует Influence of diuretics on the concentration of proteins and
провести пробу на наличие анаэробов и аэробов. При other components of pleural transudates in patients with
транспортировке микробиологической пробы в бескис heart failure. Am J Med 110:681, 2001.
лородной среде (для этого необходимо лишь наличие 7. Smyrnios NA, Jederlinic. PJ, Irwin RS: Pleural effusion in
an asymptomatic patient. Spectrum and frequency of
стеклянного шприца, запечатанного после удаления
causes and management considerations. Chest 97:192,
всех пузырьков воздуха) бактериологическая лаборато
1990.
рия может выполнить все необходимые посевы на анаэ 8. Kendall SWH, Bryan A}, Large SR, et al: Pleural effusions:
робы и аэробы, микотические клетки и микобактерии. is thoracoscopy a reliable investigation? A retrospective
Так как в 20% туберкулезного выпота окраска на кисло review. Respir Med 86:437, 1992.
тоустойчивые микроорганизмы может быть ложнополо 9. WalkerRenard PB, Vaughan LM, Sahn SA: Chemical
жительной, ее следует всегда выполнять в дополнение к pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med
окраске по Граму [4]. В 90% случаев можно диагности 120:56, 1994.
ровать туберкулезный выпот, представив образцы биоп 10. Branstetter RD, Karetsky M, Rastogi R, et al:
сийного материала плевры в гистологическую и Pneumothorax after thoracentesis in chronic obstructive
микробиологическую лабораторию [25]. pulmonary disease. Heart Lung 23:67, 1994.
11. Bartter T, Mayo PD, Pratter MR, et al: Lower risk and
Цитология. Плевральный выпот часто возникает в higher yield for thoracentesis when performed by
плевральной полости при наличии у пациента онколо experimental operators. Chest 103:1873, 1993.
12. Doyle JJ, Hnatiuk OW, Torrington KG, et al: Necessity of
гического процесса, например, вследствие инвазии
routine chest roentgenography after thoracentesis. Ann
опухолевых клеток в плевру или нарушения оттока
Intern Med 124:816, 1996.
лимфы при обструкции опухолью лимфатических сосу 13. Petersen WG, Zimmerman R: Limited utility of chest
дов. Чаще всего причиной плеврального выпота явля radiograph after thoracentesis. Chest 117:1038, 2000.
ются опухоли легких, молочной железы и лимфома. 14. Colt HG, Brewer N, Barbur E: Evaluation of
При наличии экссудативного выпота неясного генеза patientrelated and procedurerelated factors contributing
требуется выполнить его цитологическое исследова to pneumothorax following thoracentesis. Chest 116:134,
ние. Для его выполнения необходимо не менее 1999.
100–200 мл жидкости. В случае получения отрицатель 15. Raptopoulos V, Davis LM, Lee G, et al: Factors affecting
ного результата при первичной пробе, но сохранении the development of pneumothorax associated with
подозрения на наличие патологического процесса, сле thoracentesis. AJRAm J Roentgenol 156:917, 1991.
дует выполнить цитологическое исследование повтор 16. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ: USguided
но. У пациентов с наличием онкологического процесса thoracentesis requirement for postprocedure chest
radiography in patients who receive mechanical ventilation
как причины плеврального выпота в 59% случаев ре
versus patients who breathe spontaneously. Radiology
зультат положительный в первой же пробе, в 65% во 204:503, 1997.
второй и в 70% — в третьей [34]. Биопсия плевры, вы 17. Carney PA, Ravin CE: Intercostal artery laceration during
полненная в качестве дополнительного метода, повы thoracentesis. Chest 75:520, 1979.
шает результативность до 81% [35]. Проведение 18. Stewart BN, Block AJ: Subcutaneous implantation of
цитологического исследования позволяет диагности cancer following thoracentesis. Chest 66:456, 1974.
ровать у больного ревматический плеврит [36]. Патог 19. Wilson MM, Curley FJ: Gas embolism (Pt. I). Venous gas
номоничным признаком данной патологии является emboli. J Intensive Care Med 11:182, 1996.
наличие тонких вытянутых макрофагов и огромных 20. Wilson MM, Curley FJ: Gas embolism (Pt II). Arterial gas
многоядерных макрофагов. embolism and decompression sickness. J Intensive Care
Med 11:261, 1996.
21. Sallach SM, Sallach JA, Vasquez E, et al: Volume of pleural
fluid required for diagnosis of pleural malignancy. Chest
122:1913, 2002.
1. Seneff MG, Corwin RW, Gold LH, etal: Complications 22. Aleman C, Alegre J, Armadans L, et al: The value of chest
associated with thoracentesis. Chest 89:97, 1986. roentgenography in the diagnosis of pneumothorax after
2. Collins TR, Sahn SA: Thoracentesis: clinical value, thoracentesis. Am J Med 107:340, 1999.
complications, technical problems, and patient experience. 23. Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, et al: Computed
Chest 91:817,1987. tomography and ultrasound in parapneumonic effusions
3. Grogan D, Irwin RS, Channick R, et al: Complications and empyema. Clin Radiol 55:542, 2000.
associated with thoracentesis: a prospective randomized 24. Peterman ТА, Speicher CE: Evaluating pleural effusions: a
study comparing three different methods. Arch Intern Med two stage laboratory approach. JAMA 252:1051,1984.
150:873, 1990. 25. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al: Pleural
4. Sahn SA: The differential diagnosis of pleural effusions. effusions: the diagnostic separation of transudates and
West J Med 137:99, 1982. exudates. Ann Intern Med 77:507, 1972.
5. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA: Diagnostic value of 26. Maskell NV, Gleeson fJO, Davies R: Standard pleural
tests that discriminate between exudative and transudative biopsy versus CTguided cutting needle biopsy for
pleural effusions. Chest 111:970, 1997. diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a
randomized controlled trial. Lancet 361:1326, 2003.
27. Burrows CM, Mathews WC, Colt HG: Predicting survival 31. Jimenez Castro D, Diaz Nuevo G, Sueiro A, et al: Pleural
in patients with recurrent symptomatic malignant pleural fluid parameters identifying complicated parapneumonic
effusions: an assessment of the prognostic values of effusions. Respiration 72:357, 2005.
physiologic, morphologic, and quality of life measures of 32. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, et al: The lipoprotein
extent of disease. Chest 117:73, 2000. profile of chylous and nonchylous pleural effusions. Mayo
28. HeffnerJE, Nietert PJ, Barbieri C: Pleural fluid pH as a Clin Proc 55:700, 1980.
predictor of survival for patients with malignant pleural 33. Light RS, Erozan YS, Ball WC: Cells in pleural fluid. Arch
effusions. Chest 117:79, 2000. Intern Med 132:854, 1973.
29. HeffnerJE, Nietert PJ, Barbieri C: Pleural fluid pH as a 34. Hausheer FH, Yarbro IW: Diagnosis and treatment of
predictor of pleordesis failure: analysis of primary data. malignant pleural effusion. Semin Oncol 12:54, 1985.
Chest 117:87, 2000. 35. Winkelman M, Pfitzer P: Blind pleural biopsy in
30. Heffner JE, Heffner JN, Brown LK: Multilevel and combination with cytology of pleural effusions. Acta Cytol
continuous pleural fluid pH likelihood ratios for draining 25:373, 1981.
parapneumonic effusions. Respiration 72:351, 2005. 36. Naylor B: The pathognomonic cytologic picture of
rheumatoid pleuritis. J Clin Cytol Cytopathol 34:465, 1990.
Глава 11
Исследование газов артериальной

крови
Кимберли А. Робинсон, Дебора Марковитц, Ричард С. Ирвин
В комплексе лабораторных анализов важное место респираторных и метаболических нарушений и после

занимает исследование газов артериальной крови дующего развития данной патологии.
(ГАК), включающий рН, измерение парциального дав В норме диапазон значений рН равен 7,35–7,45, а
ления двуокиси углерода (РаСО2), бикарбонат и про РаСО2 равен 35–45 мм рт. ст [7]. Норму РаО2 для неку
цент сатурации оксигемоглобина. Данный тест является рящего нормального человека в возрасте 40–90 лет в
крайне важным при ведении пациентов с наличием рес положении стоя определяет регрессивное удаление:
пираторных и метаболических нарушений, так как забор РаО2 = 108,75 (0,39 ´ возраст в годах) [8].
крови из артерии для исследования безопасен и несло
жен в выполнении, но при этом сразу же можно полу
чить информацию о функциях легких и почек [1–3]. u ЗАБОР АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ ДЛЯ
При проведении оценки сатурации артериальной крови ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
кислородом (SаО2) не следует полностью полагаться на
результаты оксиметрии. Данный показатель начинает Чрескожная пункция артерии. Традиционная мето
существенно меняться уже после выраженного падения дика забора крови из артерии с помощью шприца опи
уровня РаО2. Следует помнить, что по таким физикаль сана детально и используется как стандарт для
ным признакам, как цианоз и глубина дыхания нельзя сравнения с другими методиками. Перед началом про
четко определить уровень ни РаО2, ни РаСО2 [4, 5]. По цедуры требуется пальпаторно найти пульсирующий ар
мощь в диагностике карбоксигемоглобинемии и метге териальный сосуд. При использовании иглы большого
моглобинемии оказывают расхождения, выявленные диаметра, ее попадание в просвет артерии очевидно, так
при получении результатов ГАК и результатов, рассчи как шприц даже без применения вакуумного контейне
танных пульсоксиметром. ра и без осуществления аспирации начинает спонтанно
Во время нераспознанные гипоксемия и гиперкап наполняться кровью под давлением кровотока. Для пун
ния могут стать причиной развития ряда нарушений со кции рекомендуется использовать артерию с хорошей
стороны центральной нервной и сердечнососудистой коллатеральной циркуляцией, чтобы в случае спазма со
систем. При наличии в клинических проявлениях по суда или его тромбоза не произошла тканевая перфузия
добной патологии следует думать о наличии у больного дистальных отделов. Логично выбрать для выполнения
респираторных и метаболических расстройств. Причи пункции поверхностные артерии, так как в данном слу
нами комы и циркуляторного коллапса у пациента мо чае болевой синдром минимален и проведение самой
гут явиться острая гиперкапния (до 70 мм рт. ст.; манипуляции не представляет труда. Вышеперечислен
рН 7,16) и гипоксемия менее 30 мм рт. ст. Однако при ным критериям полностью соответствует лучевая арте
хроническом течении данного состояния происходит рия, которая поверхностно расположена в области
адаптация организма [6]. После выполнения ГАК и по запястья, кроме того, в случае ее окклюзии достаточный
лучении результатов можно четко выработать диагнос коллатеральный кровоток кисти в 92% случаев обеспе
тическую концепцию об этиологии и степени тяжести чивает локтевая артерия [9].
В проведенных клинических исследованиях нет 7. Под углом 30° в артерию по длинной оси сосуда
данных о полной окклюзии лучевой артерии при осу вводят иглу. Именно этот угол минимизирует болевой
ществлении забора крови на ГАК у взрослых с нор синдром вследствие непреднамеренного контакта с ни
мальными показателями гемостаза, поэтому прове жележащей надкостницей.
дение чрескожной пункции артерий признано безо 8. При попадании иглы в сосуд в шприце появляется
пасным. Подобный вывод дает основание полагать, что кровь. Под воздействием артериального давления на
нет необходимости в проведении теста Аллена, моди полняют шприц не менее, чем на 3 мл. Аспирацию кро
фицированного теста Аллена и доплеровского ультра ви поршнем применять не следует [15].
звука с целью определения адекватности коллатераль 9. Сразу после забора крови для исследования из
ного кровообращения через поверхностную ладонную шприца необходимо удалить все мелкие пузырьки воз
дугу (см. гл. 3) перед пункцией артерии у пациентов с духа, обеспечив этим действием анаэробность пробы
отсутствием нарушений в свертывающей системе кро крови.
ви и отсутствии заболеваний периферических сосудов 10. Шприц вращают между ладоней 5–15 с с целью
[9–11]. В случае невозможности пункции лучевой арте перемешивания крови с гепарином. Место пункции
рии, в качестве альтернативы для забора крови испо следует прижать на 5 мин или на большее время (в за
льзуют артерии тыла стопы, задние большеберцовые, висимости от свертывающей системы крови). При взя
поверхностную височную (у новорожденных), плече тии крови на исследование из плечевой артерии ее
вую и бедренную артерии (см. гл. 3). прижатие не позволит пальпировать пульсацию на лу
чевой артерии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 11. Пробу помещают в контейнер со льдом или ледя
Пациентам, имеющим нарушения в системе гемос ной водой и немедленно направляют в лабораторию.
таза противопоказано проведение пункции плечевой и 12. На бланке направления необходимо указать вре
особенно бедренной артерии, так данные сосуды рас мя и условия забора (например, фракцию кислорода во
положены достаточно глубоко и в случае развития по вдыхаемой смеси, параметры аппарата ИВЛ, положе
тенциальных осложнений в виде кровотечения будет ние пациента).
невозможно выполнить их тампонаду [12]. При необхо Отклонение от вышеописанных рекомендаций мо
димости выполнения повторных пункций следует под жет привести к появлению ошибок:
умать о катетеризации сосуда (см. гл. 3). Кроме того, не 1. Материал, из которого изготовлен шприц, может
следует пунктировать сосуд, на котором ранее произво влиять на результаты уровня РаО2. Наиболее точные
дилось то или иное реконструктивное хирургическое результаты получаются при использовании во время
вмешательство, так как в такой ситуации имеется воз процедуры стеклянного шприца. При применении
можность формирования псевдоаневризмы, способной пластикового шприца возможны следующие ошибки:
нарушить целостность реконструированного участка (а) значения РаО2 могут быть ложно низкого уровня,
или место пункции может стать входными воротами так как пластик пропускает кислород в атмосферу,
для инфекции. если РО2 превышает уровень 221 мм рт. ст.; (б) пласти
Традиционный алгоритм для проведения пункции ковые шприцы с большим соотношением площади к
выглядит следующим образом: объему (например, 1мл туберкулиновый шприц) усу
1. Надев перчатки, врач, выполняющий процедуру, губляют ошибки проницаемости газа по сравнению со
садиться на стул лицом к больному. стандартным 3мл шприцом (по этой же причине не
2. Кисть пациента кладут ладонью вверх, слегка разги следует применять инфузионный катетер «бабочку» с
бают в запястье и пальпируют лучевую артерию. Избы длинной тонкой трубкой; (в) пластиковые шприцы
точное разгибание может затруднить пальпацию пульса. стойко задерживают воздушные пузырьки и для их эва
3. Кожу обрабатывают тампоном со спиртом. куации требуются определенные усилия; (г) пластико
4. В зону предполагаемой пункции иглой диаметром вый материал препятствует гладкому движению
25 G внутрикожно вводят анестетик в виде 1% лидокаи поршня при поступлении в шприц крови, что вызывает
на, что делает последующие действия, в том числе сомнения в отношении взятой крови (артериальная она
пункцию иглой 22 G во время процедуры, менее болез или венозная) [17–19].
ненными, а часто и безболезненными [13]. При отсут 2. В случае проведения аспирации с помощью по
ствии местного обезболивания потенциальный болевой ршня возможно образование пузырьков воздуха из рас
синдром в сочетании с задержкой дыхания могут по твора. После их удаления измеренные показатели
влечь значительные изменения в показателях газов арте напряжения РаО2 и РаСО2 оказываются ложно низки
риальной крови. Задержка дыхания у здорового ми [20].
человека ведет к снижению РаО2 на 50 мм рт. ст. и рН на 3. Жидкий гепарин представляет собой слабую кис
0,07 и повышению уровня РаСО2 на 10 мм рт. ст. [14]. лоту. Уровень плазменной рН в организме не меняется
5. К шприцу объемом 5 мл или более присоединяют благодаря буферному действию гемоглобина. Однако
иглу не менее 22 G. смешивание во время процедуры жидкого гепарина с
6. Промывают раствором натриевого гепарина кровью разводит имеющиеся в ней газы, сдвигая их
(1000 ед./мл) шприц и иглу. Оставшийся раствор из концентрацию до уровня концентрации газов в гепари
шприца удаляют. не (РО2 около 150 мм рт. ст., РСО2 менее 0,3 мм рт. ст.
Глава 11 Исследование газов артериальной крови 153
при комнатной температуре). Степень изменений зави ГАК, по которым оценивают динамику процесса. При
сит от количества гепарина относительно крови и кон этом ежедневное мониторирование ГАК без учета срав
центрации гемоглобина [20–22]. Ошибка разведения нения полученных данных с изменением клинических
не превышает 4%, если в стеклянный шприц, лишь признаков в оценке статуса пациента может стать не
смоченный гепарином в объеме 0,2 мл и с иглой 22 G, информативным и явиться причиной увеличения ко
набрано 3–5 мл крови. Меньшее количество гепарина личества исследований и продления сроков лечения
повышает риск свертывания крови и непригодности больного в стационаре, что ведет к повышению стои
данной пробы. Ошибки разведения можно избежать, мость лечения пациента.
используя во время манипуляции кристаллический ге При интерпретации уровня электролитов в пробе
парин, но его трудно размешать, что также является необходимо учитывать, что жидкий и кристаллический
причиной быстрого свертывания крови в пробе. гепарин являются натриевыми солями, что искусствен
4. Если исследование крови не проведено в течение но повышает концентрацию натрия в плазме. Отрица
первой минуты от забора или кровь не охлаждена до тельно заряженный гепарин связывает кальций и
2 °С, уровень РО2 и рН падает, а РСО2 возрастает за калий, занижая их истинные значения. Доступные в
счет клеточного дыхания и потребления кислорода настоящее время литиевый и сбалансированный по
лейкоцитами, тромбоцитами и ретикулоцитами [23]. электролитам гепарин содержат физиологические кон
Это особенно существенно у пациентов с лейкемией центрации натрия и калия и их следует применять во
(количество лейкоцитов выше 40 ´ 109/л) или тромбо всех случаях, когда в пробах ГАК определяют натрий,
цитозом (1000 ´ 109/л) [24]. калий, ионизированный магний и кальций, хлорид
5. При случайном заборе венозной крови в пробе глюкозу и лактат [27—29]. Хотя литиевые, сбалансиро
следует ожидать низкие показатели РаО2. Уровень ве ванные по электролитам гепарины снижают до мини
нозного РаО2 более 50 мм рт. ст. достигается, если зона мума количество ошибок в определении концентрации
пункции по какимлибо обстоятельствам была согрета. электролитов, при применении избыточных количеств
В артериальной крови уровни РО2 и РаО2 практически данного антикоагулянта ошибка разведения всетаки
идентичны, если значительно усиленный согреванием не исключена.
кровоток не оставляет времени для периферической Традиционно пробу ГАК исследуют при температу
экстракции кислорода. ре 37 °С. Несмотря на отсутствие клинических ис
следований, доказывающих необходимость учитывать
ОСЛОЖНЕНИЯ температурную поправку, при проведении исследова
При соблюдении вышеописанных правил осложне ния крови, набранной при температуре больного, рав
ния при проведении артериальной пункции возникают ной 39 °С, введение подобной поправки необходимо
редко. К ним относят периодически встречающиеся ва [30], так как по мере охлаждения крови до 37 °С, рас
зовагальные реакции, болевой синдром в зоне пункции и творимость кислорода и углекислоты повышаются.
возникающие в 0,58% случаев гематомы [1–3]. Сообще У пациентов с гипертермией уровень ацидемии выше, а
ния о возникновении после пункции аневризмы лучевой уровень гипоксии ниже в случае внесения поправки на
артерии и рефлекторной симпатической дистрофии по температуру. Таким образом, на каждый 1 °С темпера
сле повторных пункций встречаются крайне редко туры пациента выше 37 °С значение РаСО2 повысить
[25, 26]. на 4,4%, а рН уменьшить на 0,015. У больных с гипотер
мией вносить поправку по РСО2 и рН нецелесообраз
но, так как кислотноосновные изменения in vivo
u ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ параллельны изменениям крови in vitro. Тем не менее
ПРОБЫ ГАК поправка значения РаО2 необходима для того, чтобы
не пропустить показатели выраженной гипоксемии.
При интерпретации результатов лабораторного ис Полученный показатель РаО2 при 37 °С снижают на
следования следует помнить, что значения рН, РСО2, 7,2% на каждый градус температуры тела пациента
РО2, НСО3 и SаО2 являются расчетными, а не прямо ниже 37 °С.
измеренными единицами. В то время как рассчитан Следует учитывать, что во время транспортировки
ные значения НСО3 являются такими же надежными, пробы в лабораторию в герметичной системе показате
как и значения рН и РСО2 в связи с неизменностью их ли РаО2 могут изменяться.
соотношений по уравнению Гендерсона—Гессельбаха,
значения SаО2 часто не точны, так как на этот показа
тель влияет множество факторов, которые при расчете u ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА
учесть невозможно (например, 2,3дифосфоглицерат,
характеристики связывающей способности гемогло Даже при кажущейся достоверности показателей
бина). рН, РСО2, РО2 и НСО3 в ГАК врач должен периодичес
С целью проведения контроля за течением тяжелого ки уточнять правильность результатов пробы, так как
состояния пациента в отделении реанимации и интен бикарбонат является результатом расчета, а не прямого
сивной терапии и эффективности проводимой терапии измерения. Пробы артериальной крови можно напра
нередко требуется часто повторяемые исследования вить и на анализ ГАК, и в химическую лабораторию для
u Таблица 11-1. Соотношение между [Н+] и рН в артериальную кровь при мониторинге показателей
пределах диапазона нормальных значений рН* кислотноосновного и респираторного статуса больно
го. У пациента со стабильной гемодинамикой уровень
рН в среднем на 0,03 единицы выше, чем рН в цен
рН [Н+] (нм/л)
тральной вене, РаСО2 ниже, чем НСО3 в центральной
7,36 44
вене на 5 мм рт.ст. Регрессионный анализ демонстри
7,37 43 рует, что рН = (1,027 ´ рН в центральной вене) – 0,156;
7,38 42 РаСО2 = (0,754 ´ РСО2 в центральной вене) + 2,75 [36,
7,39 41 37]. При шоковом состоянии пациента очевидная раз
7,40 40 ница может являться следствием повышения содержа
ния углекислоты, генерируемой при буферировании
— —
ацидоза в условиях повышенной продукции лактата.
7,41 39
Очевидно, что при отсутствии возможности забора
7,42 38 «артериализованной» венозной крови, с помощью со
7,43 37 гревания зоны забора пробы артериальная кровь все же
7,44 36 необходима для точной оценки кислородного статуса,
точного измерения РО2 и определения альвеолоарте
Внимание: рН 7,40 соотносится с концентрацией водородных ионов риальной разницы по кислороду. После определения
40 нм/л и после небольшого продемонстрированного интервала каж- кислородноосновного статуса пациента для последу
дое изменение рН на 0,01 единицы соотносится с противоположно на-
ющего мониторирования трендов SО2 у пациентов со
правленным изменением [Н+] на 1 нм/л. Для значений рН между
7,28-7,45 рассчитанное этим способом количество [Н+] эмпирически
стабильным состоянием можно пользоваться пульсо
согласуется со значениями, полученными посредством логарифмиро- кисметрией, так как множественные исследования
вания ближайшего нм/л (ближайшая 0,01 единицы рН). Однако при ГАК дороги и сопряжены с риском повреждения сосуда
крайних показателях рН (ниже 7,28 и выше 7,45) установленные зна- во время повторных пункций.
чения [Н+] всегда ниже актуальных с разницей, достигающей 11% при
рН 7,10 и 5% при рН 7,50.
Адаптировано по Kassirer J, Bleich H: Rapid estimation of plazma carbon
dioxide tension from pH and total carbon dioxide content. N Engl Med 171:
1067, 1965
1. Fleming W, Bowen J: Complications of arterial puncture.
Milit Med 139:307, 1974.
2. Petty T, Bigelow B, Levine B: The simplicity and safety of
arterial puncture. JAMA 195:181, 1966.
определения общего содержания (Т) СО2. Точность ла
3. Sackner M, Avery W, Sokolowski J: Arterial punctures by
бораторных значений газов крови можно проверить с
nurses. Chest 59:97, 1971.
помощью простого математического уравнения Ген 4. ComoroeJ, Botelho S: The unreliability of cyanosis in the
дерсона—Гессельбаха: [Н]=25 ´ РаСО2/НСО3. Коли recognition of arterial anoxemia. Am J Med Sci 214:1, 1947.
чество [Н] получают через уровень рН, измеренный в 5. Mithoefer J, Bossman O, Thibeault D, et al: The clinical
лаборатории газов крови (табл. 111) [35]. Измерения estimation of alveolar ventilation. Am Rev RespirDis 98:868,
ТСО2 должны быть близки к расчетным значениям би 1968.
карбоната. При этой проверке не следует для пробы ис 6. Weiss F,, Faling L, Mintz S, et al: Acute respiratory failure in
пользовать венозное ТСО2, так как часто этот chronic obstructive pulmonary disease I. Pathophysiology.
показатель выше артериального ТСО2 на 5 мЕд /л. DiseaseaMonth 1, October 1969.
7. Raffin T: Indications for arterial blood gas analysis. Ann
Intern Med 105:390, 1986.
u АЛЬТЕРНАТИВЫ 8. Cerveri I, Zoia M, Fanfulla F, et al: Reference values of
arterial oxygen tension in the middleaged and elderly. Am J
В настоящее время измерение уровня рН достигло Respir Crit Care 152:934, 1995.
незначительного прогресса. Основные технологичес 9. Felix WJ, Sigel B, Popky G: Doppler ultrasound in the
diagnosis of peripheral vascular disease. Semin Roentgenol
кие методики были направлены на совершенствова
4:315, 1975.
ние способов оксиметрии, чрескожного измерения
10. Allen E: Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis
РСО2 и РО2 и установку внутрисосудистых систем of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist, with
электродов. illustrative cases. Am J Med Sci 178:237, 1929.
Достаточно часто в клинической практике встреча 11. Bedford R: Radial arterial function following percutaneous
ются ситуации, при которых невозможно взять кровь cannulation with 18 and 20gauge catheters.
из артерии. Например, пункцию лучевой артерии за Anesthesiology 47:37, 1977.
трудняют тяжелые заболевания периферических сосу 12. Macon WI, Futrell J: Mediannerve neuropathy after
дов или банальный отказ пациента от выполнения percutaneous puncture of the brachial artery in patients
данной процедуры. В общем, при отсутствии циркуля receiving anticoagulants. N Engl J Med 288:1396, 1973.
торной недостаточности или ишемии конечности, цен 13. Giner J, Casan P, Belda J, et al: Pain during arterial
тральная и периферическая кровь может заменить puncture. Chest 110:1143, 1996.
Глава 11 Исследование газов артериальной крови 155
14. Sasse S, Berry R, Nguyen T: Arterial blood gas changes 27. Burnett R, Covington A, FoghAnderson N: Approved
during breathholding from functional residual capacity. IFCC recommendations on whole blood sampling,
Chest 110:958, 1996. transport and storage for simultaneous determination of
15. Bloom S, Canzanello V, Strom J, et al: Spurious assessment pH, blood gases and electrolytes. Eur J Clin Chem Clin
of acidbase status due to dilutional effect of heparin. Am J Biochem 33:247, 1995.
Med 79:528, 1985. 28. Lyon M, Bremner D, Laha T, et al: Specific heparin
16. Janis K, Gletcher G: Oxygen tension measurements in preparations interfere with the simultaneous measurement
small samples: sampling errors. Am Rev RespirDis 106:914, of ionized magnesium and ionized calcium. Clin Biochem
1972. 28:79, 1995.
17. Winkler J, Huntington C, Wells D, et al: Influence of 29. ToffalettiJ, Thompson T: Effects of blended lithiumzinc
syringe material on arterial blood gas determinations. Chest heparin on ionized calcium and general clinical chemistry
66:518,1974. tests. Clin Chem 41:328, 1995.
18. Ansel G, Douce F: Effects of syringe material and needle 30. Curley F, Irwin R: Disorders of temperature control, I.
size on the minimum plunger displacement pressure of hyperthermia. J Intensive Care Med 1:5, 1986.
arterial blood gas syringes. Respir Care 27:147, 1982. 31. Curley F, Irwin R: Disorders of temperature control, III.
19. Thelin O, Karanth S, Pourcyrous M, et al: Overesumation hypothermia. J Intensive Care Med 1:270,1986.
of neonatal P02 by collection of arterial blood gas values 32. Collinson PO, John CM, Gaze DC, Ferrigan LF, Cramp
with the butterfly infusion set. J Perinatal 13:65, 1993. DG: Changes in blood gas samples produced by a
20. Adams A, MorganHughes J, Sykes M: pH and blood gas pneumatic tube system. J Clin Pathol 55 (2): 105, 2002.
analysis: methods of measurement and sources of error 33. Asdes JR, Lubarsky D, Loun B, et al: Pneumatic transport
using electrode systems. Anaesthesia 22:575, 1967. exacerbates interference of room air contamination in
21. Bloom S, Canzanello V, Strom J, et al: Spurious assessment blood gas samples. Arch Pathol Lab Med 120(7):642, 1996.
of acidbase status due to dilu tional effect of heparin. Am J 34. LuJY, KaoJT, Chien TI, et al: Effects of air bubbles and
Med 79:528, 1985. tube transportation 011 blood oxygen tension in arterial
22. Hansen J, Simmons D: A systematic error in the blood gas analysis. J Formos Med Assoc 102(4):246, 2003.
determination of blood Pco9. Am Rev Respir Dis 115:1061, 35. Kassirer J, Bleich H: Rapid estimation of plasma carbon
1977. dioxide tension from pH and total carbon dioxide content.
23. Eldridge F, Frctwell L: Change in oxygen tension of shed N Engl J Med 272:1067, 1965.
blood at various temperatures. J Appl Physiol 20:790, 1965. 36. Adrogue H, Rashad M, Gorin A, et al: Assessing acidbase
24. Schmidt C, MullertPlathe O: Stability of P02, Pc.02 and status in circulatory failure; differences between arterial
pH in heparinized whole blood samples: influence of and central venous blood. N Engl J Med 320:1312, 1989.
storage temperature with regard to leukocyte count and 37. Philips B, Peretz D: A comparison of central venous and
syringe material. Eur J Clin Chem Clin Biochem 30:767, arterial blood gas values in the critically ill. Ann Intern Med
1992. 70:745, 1969.
25. Criscuolo C, Nepper G, Buchallcr S: Reflex sympathetic 38. Sediame S, ZerahLancner F, d’Ortho MP, et al: Accuracy
dystrophy following arterial blood gas sampling in the of the iSTAT bedside blood gas analyser. Eur Respir J
intensive care unit. Chest 108:578, 1995. 14(1):214, 1999.
26. Mathieu A, Dalton B, Fischer J, et al: Expanding aneurysm 39. Kampelmacher MJ, van Kesteren RG, Winckers F.K:
of the radial artery after frequent puncture. Anesthesiology Instrumental variability of respiratory blood gases among
38:401, 1973. different blood gas analysers in different laboratories. Eur
Respir J 10(6):1341, 1997.
Глава 12
Трахеостомия
Скотт Е. Копец, Кайран Дж. Макнами
Термин «трахеотомия», происходящий от греческих всего данная процедура применяется в клинике при не
слов trachea arteria (жесткая артерия) и tome (инцизия, обходимости проведения длительной искусственной
разрез), обозначает операцию, представляющую собой вентиляции легких и наличии постоянного доступа к
вскрытие трахеи. При этом, под «трахеостомией» под верхним дыхательным путям, в результате имеющейся
разумевается формирование трахеостомы, т. е. сообще первичной дыхательной недостаточности, травмы и тя
ния полости трахеи с внешней средой. Упоминания о желых хирургических вмешательств. В настоящее вре
данной процедуре эпизодически встречались в литера мя активно практикуется при необходимости перевод
туре уже с I в. до н. э. [1–3], однако ее активное приме пациентов с трансларингеальной интубации на осуще
нение не было регулярным до 1800х гг. В это время ствление искусственной вентиляции через трахеосто
Trousseau и Bretonneau впервые применили данную ма мическую трубку. Последняя процедура в последнее
нипуляцию при лечении дифтерии. В начале 1900х гг. время становится очень распространенной в отделени
Shevalier Jackson [4] описал модифицированную опера ях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В ли
цию. Особенность оперативного вмешательства заклю тературных обзорах отмечено превалирование до 10%
чалось в том, что щитоперстневидная мембрана и трахеостомии у пациентов, находящихся в ОРИТ [6].
первое кольцо трахеи не вовлекались в оперативный В данной главе рассмотрены основные показания,
прием изза опасности повреждения перстневидного противопоказания, осложнения, методики и техники
хряща с последующим возможным стенозом вышеука трахеостомии. Также обсуждаются временные сроки
занной анатомической области. В течение большого пе необходимого выполнения трахеостомы у пациента с
риода времени данную операцию применяли при оротрахеальной интубацией.
лечении случаев остановки дыхания в результате ослож
нения тяжелых форм полиомиелита. Впоследствии, бла
u ПОКАЗАНИЯ
годаря улучшению качества материала интубационных
трубок и большому накопленному клиническому опыту, Показания к трахеостомии разделяют на три боль
методом выбора для кратковременного обеспечения шие группы: для возможности обхода участка обструк
проходимости дыхательных путей стала эндотрахеаль ции верхних дыхательных путей; для обеспечения
ная интубация [3, 5]. оптимального доступа с целью ухода за трахеей и аспи
Тем не менее выполнение трахеостомии необходи рации слизи и мокроты, а также для возможности обес
мо пациентам, находящимся в критических состояниях печения пролонгированной респираторной поддержки
и с наличием травмы, у которых по различным причи (табл. 121) [7–13].
нам выполнение интубации не представляется возмож Наиболее типичным показанием к наложению тра
ным (например, при повреждении шейного отдела хеостомы в ОРИТ (особенно у пациентов, интубиро
позвоночника, обструкции или выраженном стенозе ванных трансларингеально) является потенциальное
верхних дыхательных путей, повреждении гортани, а продление срока необходимой респираторной поддер
также при анатомических особенностях). Однако чаще жки. И трансларингеальная интубация, и трахеостомия
Глава 12 Трахеостомия 157
u Таблица 12-1. Показания к выполнению u Таблица 12-2. Преимущества и недостатки

трахеостомии интубации трахеи и трехеостомии [14–16]
Обструкция верхних дыхательных путей Трансларингеальная интубация

Дисфункция гортани: паралич голосовых связок Преимущества:
Травма: обструкция верхних дыхательных путей Надежное обеспечение проходимости дыхательных путей в
вследствие кровотечения, отека или течение всего периода экстренной интубации
раздавливающих повреждений; нестабильные Исключение каких-либо хирургических осложнений
переломы нижней челюсти; травма гортани;
повреждение шейного отдела позвоночника Недостатки:
Ожоги и разъедающие поражения: горячий дым, едкие Возможная бактериальная контаминация
газы, разъедающие вещества Возможная самостоятельная экстубация
Инородные тела Травмы гортани при интубации
Врожденные анатомические аномалии: стеноз голосовой Стеноз трахеи
щели и подсвязочного пространства Гнойные синуситы (в случае назотрахеальной интубации)
Инфекции: круп; эпиглотит; ангина Людвига; инфекции Дискомфорт пациента
глубоких тканей шеи Трахеостомия
Новообразования: рак гортани Недостатки:
Послеоперационные: операции в области основания Исключено прямое повреждение гортани
языка и нижней части глотки; жесткая фиксация Облегчен уход и гигиена
нижней челюсти Улучшение мобильности пациента
Обструктивное апноэ во сне Более надежное обеспечение проходимости дыхательных
Туалет трахеи путей
Невозможность эвакуации мокроты; генерализованные Комфорт пациента
слабость; изменения уровня сознания; избыточная Возможность разговаривать
секреция Психологически более легко переносится пациентами
Нервномышечные заболевания Более быстрое достижение механической вентиляции
Респираторная поддержка: длительная или хроническая Лучше подходит для гигиены полости рта
Снижает риск возникновения нозокомиальной пневмонии
Адаптировано из Kremer B, Botos-Kremer A, Eckel H, et al: Indications,
complications, and surgial technique for pediatric tracheostomies. Недостатки:
J Pediatr Surg 37:1556, 2002. Bjure J: Tracheostomy a satisfactory Осложнения (табл. 12-3)
method in the treatment of acute epiglottis. A clinical and functional Бактриальная контаминация дыхательных путей
followup study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 3: 37, 1981. Hanline MH Jr Высокая стоимость процедуры
Tracheostomy in upper airway obstruction. South Med J 74:899, 1981. Послеоперационный рубец
Taicher S, Givol M, Peleg M, et al: Changing indication for tracheostomy
Возможный стеноз трахеи и трахеостомы
in maxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 54: 292, 1996.
Guilleminault C, Simmons FB, Motta J et al: Obstructive sleep apnea
syndrome and tracheostomy. Arch Intern Med 141: 985, 1981 Burwell C,
Robib E, Whaley R et al: Extreme obesity associated with alveolar оперативного вмешательства. У пациентов, переводи
hypoventilation Am J Med 141:985, 1981. Yung MW SL: r espiratory
мых с трансларингеальной интубации на искусственное
resistance of tracheostomy tubes. Arch Otolaryngol 110:591,1984.
дыхание через трахеостому с целью продленной ИВЛ,
процедуру следует рассматривать как плановую или
имеют ряд преимуществ и недостатков у пациентов, ко срочную операцию. Таким образом, общее состояние
торым необходима длительная респираторная поддер пациента должно быть стабилизировано, насколько это
жка (табл. 122) [14–16]. По мнению многих авторов, в возможно, и приняты все меры коррекции нарушений
случае выполнения процедуры опытным хирургом, свертывающей системы крови (если таковые имеются).
преимущества трахеостомии значительно превалируют По понятным причинам трахеостомия по экстренным
над трансларингеальной интубацией у большинства показаниям в связи с обструкцией верхних дыхательных
пациентов, что оправдывает ее применение, несмотря путей может быть выполнена, не взирая на нестабиль
на возможный риск. В настоящее время подробных ное состояние пациента или наличие у него коагулопа
клинических исследований, убедительно подтвержда тии.
ющих преимущества трахеостомии для пациентов,
нуждающихся в пролонгированной ИВЛ, нет.
u СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ
ТРАХЕОСТОМИИ
u ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Определить время наложения трахеостомы интубиро
Абсолютных противопоказаний к выполнению тра ванному пациенту, находящемуся в критическом состоя
хеостомии не существует. Однако ряд патологических нии, нелегко. Данному вопросу посвящены различные
состояний требует особого внимания перед началом литературные обзоры с противоречивыми данными. Ре
проведения анестезиологического обеспечения и самого комендации варьируют с целью профилактики обтура
ции слизью гортани и голосовых связок выведение проведено на 406 пациентах с выполненной ранней тра
трахеостомы уже на 3 сутки от момента трансларингеаль хеостомией. Отмечено снижение количества койкодней
ной интубации до 21 дня, что, в свою очередь, позволяет до 15,3 и снижение сроков необходимости в проведении
избежать, по мнению авторов, возможных осложнений ИВЛ до 8,5 дней [28]. Положительный эффект, по всей
открытой трахеостомии [17, 18]. Ряд опубликованных ис видимости, обусловлен меньшим объемом «мертвого
следований сообщили о низком проценте летальности и пространства» в легких, и их меньшей сопротивляемос
осложнениях при выполнении чрескожной трахеосто тью дыхательных путей и легочной ткани, меньшей об
мии, выполненной непосредственно у постели больного, струкцией мокротой и слизью при наличии трахеостомы.
и подтвердили, что отказываться от трахеостомии только Однако значительного снижения госпитальной леталь
лишь на основании опасности возможных послеопера ности или уменьшения случаев нозокомиальной пневмо
ционных осложнений не разумно. Более низкий уровень нии выявлено не было. Следует помнить, что данные
летальности и осложнений изменили соотношение ограничены лишь этим проведенным метаанализом.
риск/польза в сторону пользы у большего количества па В Европе в настоящее время также проводится три боль
циентов, нуждающихся в проведении пролонгированной ших рандомизированных исследования пациентов, нахо
респираторной поддержки. дящихся на ИВЛ. Хотелось бы верить, что по получению
Современные подходы, касающиеся сроков перевода данных в результате этих исследований будут сформиро
интубированных пациентов на дыхание через трахеосто ваны полные рекомендации и руководство по срокам вы
му, предложены Heffner [14]. Данные рекомендации полнения трахеостомии.
учитывают очень небольшое количество летальных ис
ходов и осложнений, связанных с наложением трахе
остомы, а также преимущества и недостатки транс u ПРОЦЕДУРЫ
ларингеальной интубации и трахеостомии. Таким обра
зом, если у пациента со стабильными показателями ЭКСТРЕННАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ
дыхания и гемодинамики имеются минимальные пре Экстренная трахеостомия является относительно
пятствия к отключению аппарата ИВЛ и предполагает трудной процедурой, требующей хорошей подготовки и
ся, что в течение недели он будет успешно отключен от опыта выполняющего ее врача, адекватной ассистенции
аппарата и экстубирован, от выполнения трахеостомии во время операции, хорошего освещения и, конечно, на
следует воздержаться. Если успешное отключение от ап личия соответствующего медицинского оборудования и
парата ИВЛ и экстубация пациента в течение 7–10 дней инструментария. При выполнении трахеостомии, безус
маловероятны, следует серьезно подумать о наложении ловно, присутствует определенный риск, особенно, в
ему трахеостомы. У пациентов, чья готовность к отклю случаях, когда время ограничено, пациент не контактен,
чению от респиратора недостаточно ясна, оценивать си и имеются анатомические особенности области, необхо
туацию следует ежедневно [14]. димой для выполнения процедуры, а вышеуказанные
Отдельные исследования дают основания полагать, требования выполнить не представляется возможным.
что в некоторых ситуациях выполнение трахеостомии в Экстренная трахеостомия представляет опасность в свя
ранние сроки имеет свои преимущества. Преимущест зи с нахождением в непосредственной близости рядом с
ва ранней трахеостомии продемонстрировало проспек операционной зоной сосудистонервных структур. Осо
тивным клиническим исследованием пациентов, бенно это выражено у маленьких детей, трахея которых
находящихся в ОРИТ по поводу ожогов, сочетанной малого диаметра и плохо идентифицируется. Опасность
травмы и другой патологии, осложнившейся нозоко экстренной трахеостомии в 2–5 раз выше, чем трахеосто
миальной пневмонией. У пациентов с ожогами и по мии, выполняемой в плановом порядке [29, 30]. Тем не
литравмой, если трахеостома была наложена им в менее показания для проведения экстренной операции
течение первой недели с момента травмы, срок пребы возникают достаточно часто [31] и включают в себя пере
вания на ИВЛ был короче, а случаи нозокомиальной сечение трахеи, травму передней поверхности шеи с раз
пневмонии встречались реже [19], что сопровождалось мозжением гортани [32]. Экстренные показания часто
значительным снижением стоимости лечения [20]. встречаются в педиатрии (у пациентов моложе 12 лет),
Имеются сообщения об аналогичных положительных когда требуется экстренное хирургическое обеспечение
эффектах у пациентов с черепномозговой травмой и прохождения дыхательных путей и которым выполнение
низкой суммой баллов по шкале ком Глазго [21–28] и крикотиреотомии не рекомендовано. Однако следует по
пациентов с различными термическими повреждения мнить, что в экстренных ситуациях, когда времени на
ми [24], при условии, что трахеостома им была наложе процедуру катастрофически не хватает, показано выпол
на в течение недели с момента получения травмы. нение экстренной крикотиреотомии, являющейся в дан
Также имеются данные проведенного метаанализа, ной ситуации более эффективным и быстрым способом
посвященного преимуществам «ранней» трахеостомии восстановления дыхания пациента.
(выполненной уже через 7 дней после трансларингеаль
ной интубации), в отличие от «поздней» трахеостомии КРИКОТИРЕОТОМИЯ
(выполненной позднее 7 дней после трансларингеальной О крикотиреотомии впервые в 1921 г. упомянул
интубации), имеющей большое количество недостатков у Jackson в своей статье, касающейся подглоточного сте
пациентов, находящихся на ИВЛ [25–27]. Исследование ноза и других тяжелых осложнений, возникающих после
трахеостомии [33]. Автор акцентировал внимание на ях, как опухоль или инфекционный процесс. Подобная
важности крикотиреоидного хряща, который представ манипуляция категорически противопоказана детям
ляет собой кольцо, поддерживающее гортань и трахею. младше 10–12 лет [45]. В этой возрастной группе вари
В последующем было проведено множество клинических антом выбора является проведение вентиляции через
исследований, посвященных крикотиреотомии, в кото трахеостомическую трубку, которая может быть вре
рых было показано, что данная манипуляция позволяет менным решением проблемы.
экстренно восстановить проходимость дыхательных пу
тей, при этом послеоперационные осложнения состав
Анатомия. Вертикальный размер крикотиреоидного
ляют лишь 6,1% и при этом в последующем практически
пространства не превышает 7–9 мм, что меньше на
отсутствует риск подглоточного стеноза [34]. Также
ружного диаметра большинства трахеостомических
были выявлены и другие неоспоримые преимущества
трубок, который составляет 10 мм. Крикотиреоидная
крикотиреодотомии над трахеостомией. Они заключа
артерия находится поперек средней линии верхней час
ются в технической простоте выполнения, коротком
ти, а мембрана сращена вертикально по средней линии.
времени оперативного вмешательства, низком проценте
Передневерхний край щитовидного хряща представ
осложнений [35—39], возможности выполнения проце
ляет собой гортанный выступ. Крикотиреоидная мем
дуры непосредственно у кровати пациента [38, 40], отсу
брана лежит ниже этого выступа на 2–3 см, и ее можно
тствии значительного повреждения тканей шеи с
идентифицировать как впадину сразу ниже щитовид
последующим формированием мало заметного послео
ного хряща. Нижней границей крикотиреоидной мем
перационного рубца [41]. В связи с тем, что зона выпол
браны является перстневидный хрящ [38, 39, 43,
нения операции находится достаточно далеко от таких
46–48]. Описание методики оперативного вмешатель
анатомических образований, как средостение, пищевод
ства можно найти в любых стандартных хирургических
и легочная ткань, практически отсутствуют осложнения
руководствах.
в виде травмы пищевода и средостения, возникновения
пневмоторакса и формирования артериотрахеальной
фистулы [35]. Несмотря на все вышеуказанные преиму Осложнения. По различным литературным данным,
щества, ряд специалистов рекомендует применять кри частота ранних и поздних осложнений крикотиреото
котиреоидотомию как метод выбора для достижения мии варьирует от 6,1% [34] — при операциях, выпол
восстановления проходимости дыхательных путей лишь ненных в плановом порядке у строго определенного
у определенной категории пациентов [33, 35, 41–43]. Та количества пациентов, и достигает 50% в других ситуа
ким образом, в настоящее время процедура показана циях [44, 46, 49] — при операциях, выполненных в экс
как средство экстренного обеспечения проходимости тренном порядке. Частота стеноза подсвязочного
дыхательных путей в ситуациях, когда оро или назот пространства после перенесенной крикотиреотомии
рахеальная интубация не удалась или к ней имеются составляет 2–3% [33, 35]. Данное тяжелое осложнение
противопоказания [44–46]. В экстренных ситуациях развивается в зоне выполнения трахеостомии или кри
трансларингеальная интубация может оказаться невы котиреотомии, но не в области манжеты трахеостоми
полнимой изза массивного ороназального кровотече ческой трубки [50]. Давление в манжете играет
ния или регургитации, структурных деформаций значительную роль в возникновении некроза хряща
верхних дыхательных путей, спазма жевательной муску трахеи [45]. Возможными причинами, способствующи
латуры и стиснутых зубов или обструкции верхних дыха ми развитию стеноза подглоточного пространства, яв
тельных путей инородным телом [44]. Наибольшее ляются: анатомическая узкая гортань, гиперреакция на
применение крикотиреотомия нашла в комплексном нахождение трубки со стороны тканей ларинготрахе
лечении травм с очевидным или подозреваемым по ального дерева (особенно выражено у детей), размеры,
вреждением шейного отдела позвоночника в сочетании диаметр и ригидность самой трахеостомической труб
с тяжелой челюстнолицевой деформацией, при кото ки, пластичность хрящей трахеи, правильность распо
рой выполнение оро или назотрахеальной интубации ложения трубки (отсутствие упора ее конца в стенку
не представляется возможным. Несмотря на эти сообра трахеи) [3, 33, 51]. После выполнения крикотиреои
жения, в настоящее время многие авторы рекомендуют дотомии основными факторами риска служат ларин
прибегать к плановой крикотиреотомии как средству готрахеальная травма и длительный период проведения
обеспечения длительного доступа к дыхательным путям ИВЛ через трахестому [33, 35]. Связь подобного ослож
лишь у очень ограниченного числа пациентов [45]. нения с выполнением крикотиреодотомии послужила
основанием для многих исследователей выполнять за
мену трубки уже через 48–72 ч в отличие от сроков ее
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ замены, рекомендуемых при трахеостомии. Это вмеша
Крикотиреотомию не следует выполнять при об тельство выполняется одновременно с переходом на
струкции верхних дыхательных путей, возникшей сразу открытую хирургическую трахеостомию (ОХТ), выпол
после эндотрахеальной экстубации, так как обструкция няемую между 2 и 3 хрящами трахеи и с чрескожной
может оказаться ниже гортани [4, 35, 45]. По тем же дилатационной трахеостомией (ЧДТ), которая выпол
причинам крикотиреотомия может оказаться бесполез няется обычно между крикотиреоидным хрящом и 1
ной при первичной травме гортани и таких заболевани или 2 кольцом трахеи [51].
u ТРАХЕОСТОМИЯ В ОТДЕЛЕНИИ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ
Трахеостомия является одной из наиболее часто вы
полняемых хирургических манипуляций, выполняе
мых в ОРИТ с целью обеспечения искусственной
вентиляции легких через трахеостомическую трубку на
длительный период времени. В настоящее время су
ществуют две основные активно применяемые техни
ки, описание которых в разных модификациях
приведено ниже в данной главе [52–54].
ОТКРЫТАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

При выполнении открытой хирургической трахеосто
Рис. 12-1. Изображение Рапитрах (Rapitrach) [с разреше-
мии (ОХТ) шея пациента должна быть закинута, и опера
ния из Fresenius, Runcorn, Cheshire, UK. Lams E, Ravalia A:
ционное поле от подбородка до нескольких дюймов
Percutaneus and surgical tracheostomy. Hosp Med 64: 36–39,
(дюйм = 2,5 см) ниже ключицы подготовлено и укрыто,
2003]
антибиотики могут быть назначены профилактически по
усмотрению хирурга. В качестве хирургического доступа
возможны вертикальный или горизонтальный разрезы.
При этом второй вариант доступа лучше в косметическом 2. Самая простая модификация ЧДТ была разрабо
отношении. Подкожные мышцы шеи разделяются по ли тана в 1989 г. Шахнером (Schachner) c cоавторами, ис
нии разреза, подъязычные мышцы — по средней линии. пользуя инструмент Рапитрах (Rapitrach) (рис. 121)
Затем тиреоидный перешеек мобилизуется для опти [58], который имеет конусовидный наконечник, с по
мального доступа к трахее. При низком положении пе мощью которого осуществляется перфорация стенки
рстневидного хряща рассечение передней стенки трахеи трахеи и выполняется сама трахеостома. На рынке
помогает отделению трахеи от средостения и также ис США данный инструмент практически не представлен,
пользованию крикоидного крючка для поднятия трахеи и так как в ряде случаев вызывает перфорацию задней
выделения второго или третьего трахеального колец. За стенки трахеи, а также прорезывает баллон манжеты
тем «языкообразный» лоскут (лоскут Bjork), сформиро установленной трахеостомической трубки.
ванный из второго и третьего колец трахеи, откидывают 3. В 1990 г. Криггс (Criggs) описал хирургический
назад и подшивают к коже в нижнем отделе разреза. инструмент, похожий на Рапитрах, но не вызываю
Варианты методики трахеостомии включают при щий перфорацию задней стенки трахеи и манжеты
менение проведенных через боковую поверхность сте трубки, но при этом его недостатком является отсу
нок трахеи провизорных швов, позволяющих при тствие острого кончика, необходимого для адекватной
случайной деканюляции повторно ввести удаленную перфорации передней стенки трахеи. Однако и этот
трахеостомическую трубку [54, 55]. инструмент способен вызвать повреждение различных
структур, близлежащих к трахеи.
ЧРЕСКОЖНАЯ ДИЛАТАЦИОННАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ 4. Циалгиа (Cialgia) в 1999 г. модифицировал дилата
В настоящее время существует несколько методик ционный инструмент для трахеостомии, покрыв его
выполнения чрескожной дилатационной трахеостомии гидрофильной мембраной, которая закрывает отверстие
(ЧДТ). Выбор определенной модификации зависит от трахеостомы после каждого вдоха пациента. Данная тех
состояния передней стенки трахеи пациента, на кото ника очень быстро стала активно внедряться в клини
рой планируется наложение трахеостомы с помощью ческую практику, так как при ее использовании имеется
дилатационного метода. Процедура проводится под возможность предупредить потерю общего объема вды
мониторированием уровня сатурации тканей О2, часто хаемого воздуха, который сопровождает практически
ты сердечного ритма и артериального давления. Жела каждую дилатационную трахеостомию [60, 61]. Во избе
тельно, чтобы в операционном зале также имелась жание повреждения задней стенки трахеи, используя
возможность мониторирования уровня СО2 в артери данный инструмент, не следует применять избыточную
альной крови пациента и возможность выполнения силу при выполнении дилатации.
капнографии [56]. Впервые техника ЧДТ была описана 5. Перк Твист (Perk Twist) (рис. 122) в последующем
Циалгиа (Cialgia) с соавторами в 1988 г. [57]. внедрил в практику применение винтообразного ин
1. Руководствуясь оригинальной техникой выпол тродьюсера с источником света, что давало возможность
нения трахеостомии, следует выполнять перфорацию выполнения трансиллюминации, а следовательно, ис
стенки трахеи на уровне первого или второго хряща. ключало возможность повреждения задней стенки тра
Размер и диаметр перфоратора, а впоследствии и трахе хеи. Однако проведенные сравнительные исследования
остомической трубки, должны быть подобраны инди инструмента Перка Твиста и дилататора не выявили
видуально для каждого пациента. значительных отличий в их использовании [62].
А Б
Рис. 12-2. Прeдставлено дилатационное устройство Перк Твист (Perc Twist). А. Дилатационное
устройство. Б. (с разрешения из Byhahn C, Wilke HJ, et al: Percutaneus tracheostomy: Cialgia Blue
Rhino versus cialgia the basic Cialgia technique of percutaneus dilational tracheostomyю. Anaesth Analg
91: 882, 2000)
6. Метод впервые был описан Фантони (Fantoni) и [70–72]. Было выявлено, что обе методики имеют при
Рипамонти (Ripamonti) в 1997 г. [63] и был создан для близительно одинаковое количество положительных и
профилактики повреждения задней стенки трахеи при отрицательных моментов (летальность составляет ме
выполнении процедуры (рис. 123). Данная методика нее 1% в обоих случаях) [67].
является единственной, при которой дилатация и пер Также на успешность проведения оперативного
форация для наложения трахеостомы выполняется рет вмешательства, безусловно, влияют такие интраопера
роградно с внутренней стороны трахеи, в результате ционные осложнения как кровотечение, нарушение
чего травматизация задней стенки в принципе не воз правил асептики и длительность операции [67, 73, 74].
можна [60, 64, 65]. Трахеостомическая трубка заводит В конечном итоге выбор того или иного способа трахе
ся в просвет трахеи по специальному проводнику и остомии напрямую зависит от предпочтений и опыта
ротируется на 180° по отношению к карине. При при оператора. Однако и по сей день в ОРИТ изза непра
менении данной методики риск развития осложнений вильно выполненной трахеостомии и вытекающих по
минимален, однако, в конечном итоге многое зависит следствий летальность достигает 35% [75, 76].
от опыта оператора [60, 65, 66]. Тем не менее ЧДТ имеет ряд преимуществ: 1) более
Обе методики, как открытая хирургическая трахеос легкий хирургический доступ и меньшее количество
томия (ОХТ), так и чрескожная дилатационная, могут времени, затраченного на процедуру; 2) уменьшает ко
выполняться непосредственно в ОРИТ или в операци личество инструментария, необходимого для проведе
онном зале. Было проведено большое количество про ния манипуляции; 3) меньшая стоимость в отличие от
спективных исследований, касающихся различных ОХТ; 4) не требует транспортировки пациента в опера
способов выполнения трахеостомии [53, 55, 67]. Самы ционную; 5) хороший косметический результат; 6) ми
ми значимыми из них являются два сравнительных нимизация риска присоединения гнойной инфекции
метаанализа ОХТ и ЧДТ. Дулгеров (Dulguerov) с соав путем снижения количества трахеальной секреции и
торами проанализировали результаты обоих методик у инфицирования ею парастомического пространства.
3512 пациентов, выполнив 48 собственных исследова У ряда пациентов предпочтительнее выполнение
ний в период 1960—1996 гг. и показали, что ОХТ более ОХТ: 1) пациенты с выраженными респираторными
предпочтительна в отличие от ЧДТ [68]. Freeman с со расстройствами (уровень FIO2 выше 0,60, ПДКВ выше
авторами также выполнили исследование, включив в 10); 2) случаи осложненной трансларингеальной инту
него проспективный анализ трахеостомий, выполнен бации; 3) непальпируемый щитовидный хрящ или его
ных за период 1991–1999 гг. и пришли к выводу, что су отхождение менее 3 см выше вырезки грудины [73];
щественных различий между двумя методиками нет 4) пациенты с избыточно развитой подкожножировой
[69]. клетчаткой в области передней стенки трахеи; 5) анато
Впоследствии были проведены серии нерандомизи мические аномалии развития верхних дыхательных пу
рованных исследований гетерогенных групп пациентов тей; 6) отсутствие возможности адекватного гемостаза
А Б
Рис. 12-3. Прохождение троакарной трахеостомической трубки через переднюю стенку трахеи
по Фантони (Fantoni) (с разрешения из Westphal K, Byhahn C, Rinne et al: Tracheostomy in
cardiosurgical patients: surgical tracheostomy versus cialgia and fantoni methods. Ann Thorac Surg 68:
486, 1999)
изза наличия у пациента гипокоагулиции в связи с на подобной техники явилось оптимальным вариантом вы
рушением свертывающей системы крови [77]. полнения трахеостомии.
В медицинском центре университета Массачусетса
было проведено сравнительное исследование обеих ме
тодик. Также выполнялась так называемая «гибридная u ТЕХНИКА ЧРЕСКОЖНОЙ
операция» (ОХТ+ЧДТ), при которой хирургический дос ДИЛАТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМИИ
туп представлял 3см разрез, позволяющий четко иден ТРУБКИ И КАНЮЛИ
тифицировать трахеальные кольца и при необходимости
мобилизовать перешеек щитовидной железы, а также мо Характеристики хорошей трахеостомической труб
билизовать трахею у пациентов с короткой шеей. Затем ки должны включать гибкую аккомодацию к анатоми
выполнялась микроперфорация передней стенки трахеи ческим особенностям пациента, инертный материал,
с помощью трахеостомического дилататора Blue широкий внутренний диаметр, как можно меньший
Rhinoceros (Cook Critical Care, Bloomington, IN). В пред наружный диаметр, гладкую поверхность, позволяю
и послеоперационном периодах с целью санации, визуа щую легко вводить и удалять ее, и длину, достаточную
лизации трахеобронхиального дерева и контроля пра для надежной фиксации, но не настолько большую,
вильного расположения трахеостомы выполнялась в чтобы раздражать карину или другие части трахеи [78].
обязательном порядке фибробронхоскопия. Применение До конца 1960х гг., когда хирурги начали проводить
эксперименты с силиконом и другими синтетическими норазовой. Преимущества одноразовых внутренних

материалами, все трахеостомические трубки и канюли канюль заключаются в быстроте и простоте замены, со
выполняли из металла. В настоящее время почти все кращении времени, затрачиваемого на уход, снижении
трахеостомические трубки изготовлены из синтетичес риска контаминации микрорганизмами и гарантии
ких материалов. Одним из недостатков силиконовых стерильности [84]. На прикроватном столике пациента
трубок при сравнении с металлическими является по постоянно должен находиться обтуратор на случай не
вышенная толщина стенки, что увеличивает их наруж обходимости повторного наложения трахеостомы.
ный диаметр. Силиконовые трубки бывают как с
манжетой, так и без нее. Манжета вокруг трубки позво УВЛАЖНЕНИЕ
ляет герметизировать дыхательные пути, что необходи У практически здоровых лиц верхние дыхательные
мо при вентиляции с положительным давлением. Она пути физиологически увлажняют вдыхаемый воздух.
также минимизирует вероятность аспирации. В про
Поскольку трахеостома выключает их из работы, согре
шлом применение манжеты сопровождалось довольно
вание и увлажнение воздуха, подаваемого через трахеос
высокой частотой стеноза трахеи, обусловленного
тому, очень важно. Данная процедура крайне необходима
ишемией и некрозом слизистой оболочки с последую
для предупреждения осложнений у пациентов с трахеос
щим рубцовым стенозом в месте стояния манжеты [79,
томами. Недостаточное увлажнение может стать причи
80]. Манжеты большого объема и низкого давления
ной обструкции трубки вязкой мокротой и ослабить
оказывают меньшее давление на стенку трахеи, таким
кашель [85, 86].
образом, минимизируя (но не исключая) проблему раз
вития локальных зон некроза от давления [81]. Давле
ние в манжете должно составлять 30 мм водн. ст., так АСПИРАЦИЯ ИЗБЫТОЧНОГО КОЛИЧЕСТВА
более высокий его уровень может повредить капилля МОКРОТЫ И СЛИЗИ
ры слизистой трахеи и вызвать ишемию ее стенки тра У пациентов с наличием трахеостомы достаточно
хеи [82]. Уровень давления в манжете следует часто имеет место гиперсекреция слизи, в связи с чем
проверять ежедневно с помощью манометра. Как толь снижается способность организма самостоятельно са
ко пациенту прекращено выполнение механической нировать трахеобронхиальное дерево. Своевременная
вентиляции, манжета должна быть сдута. Если трубка аспирация избыточного количества мокроты и слизи
необходима только для контроля дыхательных путей значительно снижает риск развития осложнений со сто
(сонное апноэ) или для обеспечения отсасывания при роны легких [83]. Санация и аспирация секрета особен
избыточной секреции, можно поставить трубку без но показана пациентам со слабым или неэффективным
манжеты. кашлем или наличием травмы верхних дыхательных пу
тей [87, 88].
u ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ЗАМЕНА ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ

В ежедневной замене трахеостомических трубок не
Тщательный уход за трахеостомической трубкой по обходимости нет. В целом они нуждаются в замене при
сле операции чрезвычайно важен. В данном разделе возникновении функциональных проблем, таких как
освещены возможные проблемы послеоперационного утечка воздуха из манжеты, сужение просвета трубки вяз
периода после перенесенной трахеостомии, с которы кой густой мокротой или для уменьшения размера канала
ми должны быть ознакомлены все врачи ОРИТ. перед деканюляцией. В идеале трахеостомическую труб
ку не следует менять чаще 7–10 дней с момента ее уста
УХОД ЗА РАНОЙ И ПЕРЕВЯЗКИ новки, что позволяет полноценно сформироваться
В ближайшем и раннем течении послеоперацион в трахеостоме. У пациентов, которым трубку меняют до
ного периода необходимо ежедневно проводить по полного завершения формирования канала, возникает
лный осмотр послеоперационной раны на предмет риск попадания трубки в мягкие ткани шеи. Если воз
выявления какихлибо инфекционных осложнений никла необходимость заменить трубку до истечения вы
или иных изменений со стороны кожных покровов, на шуказанного времени, необходимого для формирования
личия раневого кровотечения, избыточного количества канала, следует менять ее по проводнику, используя для
слизи и мокроты [83]. Также необходимо ежедневно этого санационный катетер [90, 91].
осуществлять смену асептических повязок, при этом
обращая внимание на возможную дислокацию трахеос КОРМЛЕНИЕ И НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ,
томической трубки. ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ТРАХЕОСТОМИИ
Начинать кормление через рот пациентов с наличи
ВНУТРЕННЯЯ КАНЮЛЯ ем трахеостомы следует очень осторожно. Данные раз
У пациентов, находящихся в ОРИТ, во всех случаях личных исследований демонстрируют высокий риск
следует применять внутреннюю канюлю. Она удлиняет возможной при этом аспирации у пациента с трахеос
срок службы трахеостомической трубки, предупреждая томой.
скопление мокроты внутри ее. Внутреннюю канюлю Физиологически пациент с трахеостомой более
можно легко очистить, либо заменить стерильной од склонен к аспирации, так как трахеостомическая труб
ка ограничивает нормальное движение гортани вперед u ОСЛОЖНЕНИЯ

и вверх, необходимое для облегчения закрытия надгор
танника и крикофарингеальной релаксации [92, 93]. Трахеостомии, как чрескожные дилатационные, так
Кроме того, трахеостомическая трубка нарушает акт и выполненные открытым хирургическим способом,
глотания за счет сдавления пищевода [94], снижая дли могут сопровождаться различными осложнениями.
тельность смыкания голосовых связок [95], что в итоге Данные осложнения разумно группировать по времени
дискоординирует закрытие гортани [96]. К тому же их развития и можно разделить на три группы: ранние,
длительная оротрахеальная интубация может привести отсроченные и поздние (табл. 123) [16]. Данные о час
к нарушениям глотания даже после перевода больного тоте осложнений варьируют от 4 до 65% [110, 111] и ле
с эндотрахеальной интубации на дыхание через трахе тальности от 0,3 до 0,6% [68, 112]. Летальность и
остомическую трубку [97]. Таким образом, у более 65% осложнения после выполнения трахеостомии обуслов
пациентов с наличием трахеостомы во время акта гло лены ятрогенными повреждениями трахеи, а следова
тания возможна регургитация и аспирация [98—100]. тельно, зависят от опыта, выполняющего процедуру
При этом в 77% случаев данные осложнения проходят врача [113]. Посттрахеостомическая летальность об
бессимптомно [101, 102]. условлена развитием кровотечения, смещением трубки,
Прежде чем предпринять попытку кормления паци
ента с трахеостомой через рот, необходимо убедиться в u Таблица 12-3. Осложнения после трахеостомии
наличии нескольких объективных критериев. Пациент
должен быть в сознании и способен выполнять коман
Немедленные осложнения (0–24 ч):
ды. У больного должны присутствовать адекватные Миграция трахеостомической трубки
кашлевой и глотательный рефлексы, достаточная сила Аритмии
жевательной мускулатуры и существовать значительный Гипотензия
респираторный резерв [103]. Однако клиническая оцен Гипоксия/гиперкапния
ка идентифицирует высокий риск аспирации лишь у Потеря контроля проходимости дыхательных путей
34% пациентов [104]. Увеличить чувствительность опре Пневмоторакс
деления риска аспирации может дополнение непосре Пневмомедиастенит
дственной оценки глотания подкрашиванием пищи или Острая эмфизема
измерением уровня глюкозы в трахеальном секрете [105, Массивное кровотечение
106]. Контрастирование пищи барием помогает у Бактериемия
50–80% пациентов с трахеостомами, имеющими высо Травма пищевода (встречается редко)
кий риск аспирации, идентифицировать ее при прове Остановка сердечно-дыхательной деятельности
(встречается редко)
дении орального кормления [102, 104]. Еще более
Травма трахеи и гортани (встречается редко)
диагностически ценно при прогнозировании риска ас
При дилатационной трахеостомии размозжение трахеи
пирации наблюдение за механизмом глотания пациента (встречается редко)
при помощи прямой ларингоскопии в совокупности с
Отсроченные осложнения (от 1 до 7 дней):
бариевым контрастированием [104]. Однако наиболее
Персистирующее кровотечение
чувствительны при выявлении пациентов с высоким Миграция трахеостомической трубки
риском аспирации сцинтиографические исследования Обтурация трахеостомической трубки (слизью,
[104], и которые значительно легче выполнимы в отли кровяными сгустками)
чие от эндоскопических процедур. Снизить риск аспи Ателектазы
рации у пациентов с трахеостомами при кормлении Раневая инфекция/целлюлит
могут окклюзия трахеостомы или применение клапана Поздние осложнения (< 7 дней):
Пасси—Мюра (Passy—Muir) [107, 108]. Образование свища между безымянной артерией и
В связи с высоким риском аспирации и трудностью трахеей
выявления этой категории пациентов мы не начинаем Трахеомаляция
оральное кормление пациентов с трахеостомами через Стеноз трахеи
рот, пока они находятся на лечении в ОРИТ. На наш Некроз хрящей передней стенки трахеи
взгляд, потенциальный риск наложения чрескожной Трахеопищеводный свищ
эндоскопической гастростомы для энтерального кор Массивная аспирация
мления значительно ниже риска аспирации и развития Хронические расстройства глотания и речи
возможных осложнений (например, рецидивирующей Кожнотрахеальный свищ
пневмонии, острого респираторного дистресссиндро * Conlan AA, Kopec SE: Tracheostomy in the ICU. J Intensive Care Med
ма взрослых, замедления отключения от аппарата 15: 1, 2000.
ИВЛ), чем при кормлении через рот. Однако нам неиз Angel LF, Simpson CB: Compaqrison of surgical and percutaneus
dilational tracheostomy. Clin Chest Med 24: 423, 2003.
вестно о какихлибо проспективных исследованиях,
Epstein SK: Late complications of tracheostomy. Respir Care 50: 511,
сравнивающих осложнения, возникающие при этих 2005.
двух методах энтерального питания пациентов с трахе Durblin CG: Early complications of tracheostomy. Respir Care 50: 542,
остомами. 2005.
инфицированием и обструкцией. У нейрохирургичес ется ниже надгрудинной вырезки и выталкивает трубку

ких пациентов частота осложнений выше, чем у других из трахеостомы [118, 119]. Риск смещения трахеостоми
больных [115, 116]. Выполнение трахеостомии более ческой трубки как потенциально летального ослож
опасно у детей, чем у взрослых, и крайне опасно у ма нения, возможно минимизировать с помощью примене
леньких детей. Однако все же успех во многом зависит ния следующих мер: 1) рассечения (по показаниям) пе
от опыта хирурга [117]. Ниже мы приводим краткое опи решейка щитовидной железы во время операции;
сание потенциальных осложнений. Понимание сути 2) правильного выбора места для наложения стомы;
ранних, отстроченных и поздних осложнений чрезвы 3) исключения избыточного разгибания шеи и/или
чайно важно для врача, работающего в ОРИТ. тракции трахеи; 4) достаточно плотной фиксации трахе
остомической трубки марлевой лентой и пластырем; и
ОБСТРУКЦИЯ 5) фиксации трубки к кожным покровам у пациентов с
Обструкция трахеостомической трубки является гроз короткой шеей. Некоторые хирурги оставляют на тра
ным жизнеопасным состоянием. Обструкция трубки воз хее лигатуры, позволяющие, в случае смещения трубки
можна сгустками крови или вязкой мокротой. В этом в раннем послеоперационном периоде, подтянуть тра
случае следует немедленно удалить внутреннюю канюлю и хею в рану и осуществить реинтубацию. Формирование
выполнить вакуумную санацию трахеи. Если это действие клапана по Бьорку включает пришивание нижнего
оказывается неэффективным, может потребоваться из края отверстия в трахее к коже, что обеспечивает путь
влечение и наружной канюли. В подобной ситуации тре для введения трубки. Наличие клапан Бьорка может
буется принять решение о дальнейшей необходимости негативно влиять на глотание, чем увеличивается риск
нахождения трахеостомы. Обструкция также может быть возможной аспирации [120]. Реинтубировать трахею
следствием углового смещения дистального конца трубки удается небольшой обрезанной эндотрахеальной труб
с упором в переднюю или заднюю стенку трахеи. Давле кой, а затем, по методике Сельдингера, можно завести
ние неразделенного перешейка щитовидной железы на по ней трахеостомическую трубку [121]. Также имеются
смещенную под углом трахеостомическую трубку может данные о применении в качестве проводника назогас
привести к упору ее кончика в переднюю стенку трахеи, трального зонда [122].
кроме того давление верхней поперечной складки кожи Если трахеостомическая трубка мигрировала из
может привести к упору кончика трахеостомической труб зоны оперативного вмешательства в период от 7 до
ки в заднюю стенку трахеи. Признаком данного типа об 10 дней, мы рекомендуем сначала обеспечить безопас
струкции является появление экспираторных хрипов. ность дыхательных путей посредством трансларинге
Предотвратить передний или задний упор трубки, а следо альной интубации трахеи. Затем при необходимости
вательно, и обструкцию может помочь разделение пере трахеостомическую трубку в спокойной обстановке
шейка щитовидной железы и правильное выполнение под контролем бронхоскопа можно вернуть на место.
поперечного разреза кожи [118].
ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА
МИГРАЦИЯ ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ Приблизительно у 5% пациентов после трахеостомии
Чаще всего миграция трахеостомической трубки развивается подкожная эмфизема [121]. Возникновение
встречается при ее нахождении в полости трахеостомы данного осложнения наиболее вероятно при большом
в течение двух и более недель. Проще всего в подобной разрезе и/или чрезмерно герметичном ушивании раны.
ситуации вернуть трубку в исходное положение. Если Частичное закрытие раны допустимо, но подлежащие
это не удалось сделать сразу, или трубка возвращена в ткани должны остаться в естественном сопоставлении.
исходную позицию, однако проведение искусствен Подкожная эмфизема обычно разрешается в течение
ной вентиляции легких невозможно (признак того, 48 ч после трахеостомии, но при герметичном ушивании
что трубка не в трахее), необходимо выполнение орот раны и наличии кашля у больного или нахождении па
рахеальной интубации. Смещение трубки сразу после циента на вентиляции с положительным давлением,
операции может быть фатальным, если быстро не вер возможно развитие пневмомедиастинума, пневмопери
нуть ее на место или выполнение реинтубации невоз карда и/или напряженного пневмоторакса [118].
можно.
Смещение в раннем послеоперационном периоде ПНЕВМОТОРАКС И ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
обычно является следствием одной из нескольких тех Анатомически оба купола плевры заметно выступа
нических проблем, возникших в течение манипуляции. ют в шейную область, особенно у пациентов с эмфизе
Если перешеек щитовидной железы не был разделен, он мой и, таким образом, во время трахеостомии
может давить на трахеостомическую трубку снизу вверх возможно их повреждение. Подобное осложнение наи
и сместить ее [118]. Трахеостома может оказаться распо более типично в педиатрической практики, так как ку
ложенной слишком низко (ниже второго или третьего пол плевры у детей расположен еще более краниально
кольца трахеи), если часть ее грудного отдела была под [1]. Частота развития пневмоторакса после трахеосто
тянута к передней поверхности шее в результате избы мии составляет приблизительно 0–5% [1, 110, 121].
точного ее разгибания или излишней тракции трахеи. Многие хирурги после операции выполняют рентге
Когда нормальные анатомические взаимоотношения нографию грудной клетки с целью исключения данно
нарушены, трахея после выравнивания шеи возвраща го вида осложнения.
КРОВОТЕЧЕНИЕ Редко, в 1—2% случаев [125], причинами этого тяжелого

Незначительные кровотечения после выполнения осложнения могут быть анатомические аномалии безы
трахеостомии возникают в 37% случаев [1] и, повидимо мянной артерии. Признаком возможного фатального ее
му, являются наиболее типичным осложнением данной положения является пульсация трахеостомической труб
операции. Послеоперационный кашель и напряжение ки. В начале кровотечение из свища между трахеей и бе
могут вызвать венозное кровотечение вследствие отрыва зымянной артерией может не вызывать клинических
тромбов или прорезывания швов. Незначительные кро признаков кровопотери. При появлении первых призна
вотечения обычно останавливают с помощью поднятия ков кровотечения необходимо безотлагательно уточнить
головного конца кровати, тампонады раны и/или приме его причины при помощи фибробронхоскопии. Если
нения гемостатических средств. Массивные кровотече имеется подозрение на наличие трахеобезымянного сви
ния отмечены в 5% выполнения трахеостомии, и обычно ща, пациента необходимо перевести в операционную.
являются следствием повреждения перешейка щитовид Специфическое лечение заключается в резекции артерии
ной железы, несостоятельности наложенной лигатуры на [127]. Без выполнения данной экстренной хирургической
одну из передних яремных вен или повреждения ярем операции летальность достигает 100% [128]. При профуз
ных вен в месте их пересечения со средней линией сразу ном кровотечении необходимо выполнить максимальное
над яремной вырезкой [123]. Для остановки продолжаю раздувание манжеты трахеостомической трубки или про
щегося кровотечения может потребоваться повторная ведение реинтубации эндотрахеальной трубкой через
операция. Методы снижения вероятности ранних по трахеостому с целью прижатия артерии манжетой [129].
сттрахеостомических кровотечений включают: 1) приме Любые оперативные вмешательства, связанные с трахе
нение вертикального разреза; 2) аккуратное послойное остомой, проводятся только в операционной, в которой
рассечение тканей по средней линии, использованию хи все должно быть подготовлено к возможной стерното
рургического инструмента, предпочтительнее простое мии.
разведения тканей; 3) применение лигатур предпочти
тельнее электрокоагуляции; 4) осторожное разделение и НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРУБКИ
ушивание тканей перешейка щитовидной железы. Неправильное положение трубки является техни
Источником поздних кровотечений обычно являются ческой ошибкой, возникающей во время операции или
грануляционные ткани. Однако в поздних случаях необ при замене трубки во вновь созданной трахеостоме. Не
ходимо исключить наличие свища между трахеей и безы распознанное вовремя подобное осложнение может
мянной артерией. привести к эмфиземе средостения и напряженному
пневмотораксу одновременно с альвеолярной гиповен
СВИЩ МЕЖДУ БЕЗЫМЯННОЙ АРТЕРИЕЙ тиляцей. Кроме того, возможны повреждения трубкой
И ТРАХЕЕЙ сосудистонервных структур, включая возвратный
Согласно опубликованным данным, 50% всех трахе нерв [119]. При возникновении неправильного поло
остомических кровотечений, развившихся более чем жения трубки необходимо выполнение оротрахеальной
через 48 ч после операции являются следствием фа интубации или реканюляция трахеостомы. Ряд авторов
тального осложнения: разрыва безымянной артерии, для осуществления реканюляции рекомендует оставить
вызванного повреждением сосуда кончиком или ман снаружи концы лигатур, наложенных на трахею во вре
жетой трахеостомической трубки [121]. Однако с введе мя операции. Наличие трахеостомического набора у
нием в практику манжет низкого давления частота постели пациента после выполнения трахеостомии мо
этого осложнения значительно сократилась и составля жет облегчить выполнение экстренной реинтубации.
ет менее 1% [124].
До 85% свищей между безымянной артерией и трахе ИНФИЦИРОВАНИЕ ТРАХЕОСТОМЫ
ей формируется в течение первого месяца после наложе По литературным данным, частота развития целлю
ния трахеостомы [125], хотя имеются сообщения о лита с наличием гнойного экссудата достигает 8–12%
случаях появления подобного свища через 7 месяцев. [1, 121]. Однако риск подобного тяжелого осложнения
Другими источниками массивных посттрахеостомичес составляет не более 0,5% [110]. С целью профилактики
ких кровотечений могут быть общая сонная артерия, вер инфекционных осложнений со стороны трахеостомы
хняя и нижняя щитовидные артерии, дуга аорты и требуется соблюдение правил тщательного ухода за
безымянная вена [125]. Разрыв и формирование свища трахеостомой и при необходимости своевременное
происходят изза травмирования артерии через трахею в применение антибиотиков. Однако с профилактичес
обусловленного избыточным давлением манжеты или кой целью антибактериальные препараты назначать не
упором кончика трубки в переднюю стенку трахеи. рекомендуется [130].
Инфекция и другие факторы, ослабляющие ткани, такие
как нутритивная недостаточность или лечение стероида ТРАХЕО<ПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ
ми, также имеют значение [126]. Низко наложенная сто Трахеопищеводный свищ является следствием по
ма может создавать дополнительные условия для вреждения задней стенки трахеи и шейного отдела пи
непосредственно контакта кончика трубки или ее манже щевода, встречающийся менее 1% наблюдений.
ты с безымянной артерией, которая поднимается при Наиболее часто подобное осложнение отмечается в пе
близительно до VI кольца трахеи по передней ее стенке. диатрической практике. Ранний послеоперационный
свищ, как правило, является результатом ятрогенного Лечение стеноза трахеи изза избыточного развития
повреждения тканей во время операции [121, 129]. Ве в ней грануляционной ткани включает в себя локаль
роятность возникновения свища можно минимизиро ное применение антибиотиков или стероидных препа
вать, входя в трахею поперечным разрезом между двумя ратов, нитрата серебра и повязок с полиуретаном.
кольцами трахеи (вторым и третьим), избегая, таким Хирургическое лечение включает использование ла
образом, первичного пересечения двух твердых хряще зерной терапии, электрокоагуляцию и механическое
вых колец [118]. Поздний трахееопищеводный свищ удаление грануляционной ткани [128]. Дополнитель
как осложнение в послеоперационном периоде может ное симптоматическое лечение состоит из дилатации
быть результатом некроза трахеи, вызванного постоян трахеи с помощью бронхоскопии (бужирование тра
ной миграцией или упором трубки в стенку трахеи, пе хеи), удаления грануляционной ткани с помощью хи
реразгибанием шеи и избыточным давлением манжеты рургического лазера и резекции трахеи с наложением
[119, 121, 129]. Трахеопищеводный свищ следует запо анастомоза «конецвконец» [111, 141].
дозрить у пациента с утечкой воздуха изпод манжеты,
вздутием живота, рецидивирующей аспирационной ТРАХЕОМАЛЯЦИЯ
пневмонией и появлением в результате рефлюкса же Достаточно часто у больных с наличием трахеосто
лудочного содержимого в трахеостоме. Его наличие мы в результате развития у них воспаления трахеальных
можно подтвердить эндоскопически или при помощи хрящей с последующей прогрессирующей ишемией
исследований с контрастными веществами. Лечение трахеи, некрозом и деструкцией, возникает трахеома
трахеопищеводного свища только хирургическое. Па ляция, или размягчение стенки трахеи [128]. В резуль
циентам, которым оперативное вмешательство по ка тате этого возникает дисфункция пострадавшего
кимлибо причинам противопоказано, выполняют участка трахеи, ограничение вдоха и потока входящего
стентирование трахеи и пищевода [131–133]. в трахеостому воздуха и возможная обтурация ее
слизью. Зачастую подобное осложнение возникает у
СТЕНОЗ ТРАХЕИ пациентов, отлученных от аппарата ИВЛ и переведен
По различным литературным данным у пациентов, пе ных на самостоятельное дыхание. Самым простым спо
ренесших трахеостомии, частота развития стеноза трахеи собом излечения в подобной ситуации является
составляет от 40 до 60% [112, 134], 3–12% из них имеют создание иного доступа для потока воздуха, избегая при
клиническое значение и требуют хирургического вмеша этом участка деструкции стенки трахеи. Методами ле
тельства [135]. Развитие данного осложнения зависит от чения в отдаленные сроки будут являются стентирова
уровня наложения трахеостомы и чаще всего стеноз воз ние, резекция трахеи или трахеопластика [128].
никает в зоне проведения операции, но ниже расположе
ния голосовых связок [128]. Стеноз трахеи является ДИСФАГИЯ И АСПИРАЦИЯ
типичным следствием перенесенной бактериальной ин Тяжелым нарушением глотания, сопровождающим
фекции или воспаления хряща передней или боковой трахеостомию, является аспирация (см. раздел «Энте
стенки трахеи. В первую очередь, после регрессии инфек ральное питание и нарушения глотания»). В связи с вы
ционного процесса развивается грануляционная ткань, соким риском развития аспирации у пациентов с
которая затем переходит в фиброзную и покрывает собой наличием трахеостомы, мы не рекомендуем проведе
весь слой эпителия. Сама по себе грануляционная ткань ние энтерального питания подобной категории боль
является следствием и других осложнений, например об ных.
струкции верхних дыхательных путей на уровне трахеосто
мы. Кроме того, она развивается после технических ТРАХЕОКОЖНЫЙ СВИЩ
сложностей, возникших при смене трахеостомической Хотя в основном после деканюляции трахеостома
трубки. Также предрасполагающими факторами, ведущи самостоятельно быстро закрывается, все же существует
ми к развитию стеноза трахеи, являются сепсис, инфекци риск возникновения персистирования свища, особен
онные осложнения со стороны трахеостомы, избыточный но часто после длительного стояния трахеостомичес
диаметр трахеостомической трубки, пролонгированное кой трубки. Если данное осложнение все же развилось,
проведение ИВЛ через трахеостому, гипотензия, пожилой канал свища под местной анестезией необходимо ис
возраст, мужской пол, применение кортикостероидов, сечь с наложением первичных швов.
миграция трахеостомической трубки, избыточное давле
ние манжеты эндотрахеальной трубки на переднюю стен
ку трахеи [11, 128, 136]. u ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мерами профилактики развития не более стеноза
трахеи являются применения трахеостомической труб Трахеостомия является одной из хирургических опе
ки с размерами, индивидуально подобранными для раций, наиболее часто выполняемой в ОРИТ в качестве
каждого пациента, мониторирование давления в ман метода выбора обеспечения проходимости дыхательных
жете и достижение им цифр 15–20 мм рт. ст. и [137]. путей у пациентов, нуждающихся в проведении ИВЛ в
Отмечено, что стеноз трахеи, также как и другие по течение двух и более недель. Так как оптимальный срок
здние осложнения, возникают реже при выполнении перевода пациента с эндотрахеальной искусственной
чрескожной трахеостомии [138–140]. вентиляции легких на трахеостомию определен недоста
точно четко, врач должен взвесить все возможные опас 20. Armstrong PA, McCarthy MC, PeoplesJB: Reduced use of
ности и преимущества выполнения трахеостомии в resources by early tracheostomy in ventilatordependent
сравнении с трансларингеальной интубацией и опреде patients with blunt trauma. Surgery 124:763, 1998.
лить ожидаемую в срок необходимость продолжения 21. Teoh WH, Goh KY, Chan C: The role of early
ИВЛ индивидуально для каждого пациента. Особеннос tracheostomy in critically ill neurosurgical patients. Ann
Acad Med Singapore 30:234, 2001.
ти пациента, имеющейся у врача опыт в проведении раз
22. Koh WY, Lew TWK, Chin NM, et al: Tracheostomy in a
личных методик данной манипуляции, и, конечно,
neurointensive care setting: indications and timing.
материальные ресурсы самой клиники в конечном итоге Anaesth Intensive Care 25:365, 1997.
определяют успех выполнения трахеостомии. 23. D’Amelio LF, Hammond JS, Spain DA, et al:
Tracheostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy
in the management of the headinjured patient. Am Surg
60:180, 1994.
u ЛИТЕРАТУРА 24. Sellers BJ, Davis BL., Larkin PW, et al: Early predictors of
prolonged ventilator dependence in thermally injured
1. Goldstein SI, Breda SD, Schneider KL: Surgical patients. J Trauma 43:899, 1997.
complications of bedside tracheotomy in an otolaryngology 25. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al: A prospective,
residency program. Laryngoscope 97:1407, 1987. randomized study comparing early percutaneous
2. Heffner JE, Miller KS, Sahn SA: Tracheostomy in the dilatational tracheostomy to prolonged translaryngeal
intensive care unit, 1: indication, techniques, management. intubation in critically ill medical patients. Crit Care Med
Chest 90:269, 1986. 32:1689, 2004.
3. Goodall EW: The story of tracheotomy. Br J Child Dis 26. Blot F: A study of early tracheostomy in patients
31:167, 1934. undergoing prolonged mechanical ventilation. Reu Mai
4. Jackson C: High tracheotomy and other errors: the chief Respir 20:411, 2003.
causes of chronic laryngeal stenosis. Surg Gynecol Obstet 27. Dongelmans DA, Schultz MJ: Early or late tracheostomy.
32:392, 1921. Crit Care Med 33:466, 2004.
5. McClelland RMA: Tracheostomy: its management and 28. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, et al: Systematic review
alternatives. Proc R Soc Med 65:401, 1972. and metaanalysis of studies of the timing of tracheostomy
6. Fischler L, Erhart S, Kleger GR, et al: Prevalence of in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ
tracheostomy in ICU patients. Intensive Care Med 26:1428, 330:1243, 2005.
2000. 29. Stock CM, Woodward CG, Shapiro BA, et al:
7. Kremer B, BotosKremer A, Eckel H, et al: Indications, Perioperative complications of elective tracheostomy in
complications, and surgical technique for pediatric critically ill patients. Crit Care Med 14:861, 1986.
tracheostomies. J Pediatr Surg 37:1556, 2002. 30. Skaggs JA, Cogbill CL: Tracheostomy: management,
8. Bjure J: Tracheotomy: A satisfactory method in the mortality, complications. Am Surg 35:393, 1969.
treatment of acute epiglottis. A clinical and functional 31. American College of Surgeons Committee on Trauma:
followup study. Int JPediatr Otorhinolaryngol 3:37, 1981. Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, Instructor
9. Hanline MHJr: Tracheotomy in upper ainvay obstruction. Manual. Chicago, American College of Surgeons, 1985; p. 159.
South Med J 74:899, 1981. 32. Kline SN: Maxillofacial trauma, in Kreis DJ, Gomez GA
10. Taicher S, Givol M, Peleg M, et al: Changing indications (eds): Trauma Management. Boston, Little, Brown, 1989.
for tracheostomy in maxillofacial trauma. J Oral Maxillofac 33. Esses BA, Jafek BW: Cricothyroidotomy: a decade of
Surg 54:292, 1996. experience in Denver. Ann Otol Rhinol Laryngol 96:519,
11. Guilleminault C, Simmons FB, MottaJ, et al: Obstructive 1987.
sleep apnea syndrome and tracheostomy. Arch Intern Med 34. Brantigan CO, GrowJB: Cricothyroidotomy: elective use
141:985, 1981. in respiratory problems requiring tracheotomy. J Thorac
12. Burwell C, Robin E, Whaley R, et al: Extreme obesity Cardiovasc Surg 71:72, 1976.
associated with alveolar hypoventilation. Am J Med 35. Cole RR, Aguilar EA: Cricothyroidotomy versus
141:985, 1981. tracheotomy: an otolaryngologist’s perspective. Laryngoscope
13. Yung MW, Snowdon SL: Respiratory resistance of 98:131, 1988.
tracheostomy tubes. Arch Otolaryngol 110:591, 1984. 36. Boyd AD, Romita MC, Conlan AA, et al: A clinical evaluation
14. Heffner JE: Tracheostomy application and timing. Clin of cricothyroidotomy. Surg Gynecol Obstet 149:365, 1979.
Chest Med 24:389, 2003. 37. Sise MJ, Shacksord SR, Cruickshank JC, et al:
15. Durbin CG: Indications for and timing of tracheostomy. Cricothyroidotomy for long term tracheal access. Ann Surg
Respir Care 50:483, 2005. 200. VS, 1984.
16. Conlan AA, Kopec SE: Tracheostomy in the ICU. 38. O’Connor JV, Reddy K, Ergin MA, et al:
J Intensive Care Med 15:1, 2000. Cricothyroidotomy for prolonged ventilatory support after
17. Colice GL: Resolution of laryngeal injury following cardiac operations. Ann Thorac Surg 39:353, 1985.
translaryngeal intubation. Am Rev Respir Dis 142(2 part 39. Lewis GA, Hopkinson RB, Matthews HR:
1):361, 1992. Minitracheotomy: a report of its use in intensive therapy.
18. Marsh HM, Gillespie DJ, Baumgartner AE: Timing of Anesthesia 41:931, 1986.
tracheostomy in the critically ill patient. Chest 96:190,1989. 40. Pierce WS, Tyers FO, Waldhausen JA: Effective isolation
19. Lesnik I, Rappaport W, Fulginiti J, et al: The role of early of a tracheostomy from a median sternotomy wound.
tracheostomy in blunt, multiple organ trauma. Am Surg J Thorac Cardiovasc Surg 66:841, 1973.
58:346, 1992.
41. Morain WD: Cricothyroidotomy in head and neck surgery. and translaryngeal (Fantoni) techniques. Anesth Analg
Plast Reconstr Surg 65:424, 1980. 89:938, 1999.
42. Kuriloff DB, Setzen M, Portnoy W, et al: Laryngotracheal 65. Cantais E, Kaiser E, LeGoff Y, et al: Percutaneous
injur)’ following cricothyroidotomy. Laryngoscope 99:125, tracheostomy: prospective comparison of the
1989. translaryngeal technique versus the forcepsdilational
43. Hawkins ML, Shapiro MB, Cue JI, et al: Emergency technique in one hundred critically ill adults. Crit Care Med
cricothyrotomy: a reassessment. Am Surg 61:52, 1995. 30:815, 2002.
44. Mace SE: Cricothyrotomy. EmergMed 6:309, 1988. 66. Antonelli M, Michetti V, DiPalma A, et al: Percutaneous
45. Robinson I^S, Mulder DS : Airway control, in Mattox KL , translaryngeal versus surgical tracheostomy: a randomized
Feliciano DV, Moore EE (eds): Trauma. New York, trial with 1year double blind followup. Crit Care Med
McGrawHill, 2000; p 171. 33:1015, 2005.
46. McGill J, Clinton JE, Ruiz E: Cricothyrotomy in the 67. Angel LF, Simpson CB: Comparison of surgical and
emergency department. Ann Emerg Med 11:361, 1982. percutaneous dilational tracheostomy. Clin Chest Med
47. Terry RM, Cook P: Hemorrhage during mini 24:423, 2003.
tracheostomy: reduction of risk by altered incision. 68. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, et al: Percutaneous or
J Laryngol Otol 103:207, 1989. surgical tracheostomy: a metaanalysis. Crit Care Med
48. Cutler BS: Cricothyroidotomy for emergency airway, in 27:1617, 1999.
VanderSalmTJ, Cutler BS, Wheeler HB (eds): Atlas of 69. Freeman BD, Isabella K, Lin N, et al: A metaanalysis of
Bedside Procedures. Boston, Little, Brown, 1988; p. 231. prospective trials comparing percutaneous and surgical
49. Erlandson MJ, Clinton JE, Ruiz E, et al: Cricothyrotomy tracheostomy in critically ill patients. Chest 118:412, 2000.
in the emergency department revisited. J Emerg Med 7:115, 70. Anderson JD, Rabinovici R, Frankel HL: Percutaneous
1989. dilational tracheostomy vs open tracheostomy. Chest
50. Brantigan CO, GrowJB: Subglottic stenosis after 120:1423, 2001.
cricothyroidotomy. Surgery 91:217, 1982. 71. Heffner JE: Percutaneous dilational vs standard
51. Epstein SK: Anatomy and physiology of tracheostomy. tracheostomy: a metaanalysis but not the final analysis.
Respir Care 50:476, 2005. Chest 118:1236, 2000.
52. DeBoisblanc BP: Percutaneous dilational tracheostomy 72. Susanto I: Comparing percutaneous tracheostomy with
techniques. Clin Chest Med 24:399, 2003. open surgical tracheostomy. BMJ 324:3, 2002.
53. Lams E, Ravalia A: Percutaneous and surgical 73. Massick DD, Yao S, Powell DM, et al: Bedside
tracheostomy. Hosp Med 64:36, 2003. tracheostomy in the intensive care unit: a perspective
54. Walts PA, Murthy SC, DeCamp MM: Techniques of randomized trial comparing surgical tracheostomy with
surgical tracheostomy. Clin Chest Med 24:413, 2003. eruloscopically guided percutaneous dilational
55. Durbin CG: Technique for performing tracheostomy. tracheotomy. Laryngoscope 111:494, 2001.
Respir Care 50:488, 2005. 74. McHenry CR, Raeburn CD, Lange RL, et al:
56. Mallick A, Venkatanath D, Elliot SC, et al: A prospective Percutaneous tracheostomy: a costeffective alternative to
randomized controlled trial of capnography vs. standard open tracheostomy. Am Surg 63:646, 1997.
bronchoscopy for Blue Rhino percutaneous tracheostomy. 75. Garland A: Improving the ICU: part 1. Chest 127:2151,
Anaesthesia 58:864, 2003. 2005.
57. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C: Elective percutaneous 76. Combes A, Luyt CE, Trouillet JL, et al: Adverse effects on a
dilatational tracheostomy: a new simple beside procedure. referral intensive care unit’s performance of accepting
Preliminary report. Chest 87:715, 1985. patients transferred from another intensive care unit. Crit
58. Schachner A, Ovil J, Sidi J, et al: Percutaneous Care Med 33:705, 2005.
tracheostomy: a new method. Crit Care Med 17:1052, 1989. 77. Stocchetti N, Parma A, Lamperti M, et al:
59. Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, ct al: A simple Neurophysiologic consequences of three tracheostomy
percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet techniques: a randomized study in neurosurgical patients.
170:543, 1990. Neurosurg Anesthesiol 12:307, 2000.
60. Byhahn C, Wilke HJ, Halbig S, et al: Percutaneous 78. Lews RJ: Tracheostomies: indications, timing, and
tracheostomy: Ciaglia Blue Rhino versus the basic Ciaglia complications. Clin Chest Med 13:137, 1992.
technique of percutaneous dilational tracheostomy. 79. Cooper JD, Grillo HC: The evolution of tracheal injury due
Anaesth Analg91:882, 2000. to ventilatory assistance through cuffed tubes: a pathologic
61. Jeffery JL, Cheathan MML, Sagraves SG, et al: study. Ann Surg 169:334, 1969.
Percutaneous dilational tracheostomy: a comparison of 80. Stool SE, Campbell JR, Johnson DG: Tracheostomy in
single versus multiple dilator techniques. Crit Care Med children: the use of plastic tubes. J Pediatr Surg 3:402, 1968.
29:1251, 2001. 81. Grillo HZ, Cooper JD, Geffin B, et al: A low pressured cuff
62. Byhahn C, Westphel K, Menninger D, et al: Single dilator for tracheostomy tubes to minimize tracheal inner injury.
percutaneous tracheostomy: a comparison of Percu twist J Thorac Cardiovasc Surg 62:898, 1971.
and Ciaglia blue vinyl techniques. Intensive Care Med 82. Seegobin RD, van Hasselt GL: Endotracheal cuff pressure
28:1262, 2002. and tracheal mucosal blood flow, endoscopic study of
63. Fantoni A, Ripamonti D: A nonderivative, nonsurgical effects of four large volume cuffs. BMJ 288:965, 1984.
tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care 83. Wright SE, van Dahn K: Longterm care of the
Med 23:386, 1997. tracheostomy patient. Clin Chest Med 24:473, 2003.
64. Westphal K, Byhahan C, Wilke AJ, et al: Percutaneous 84. Crow S: Disposable tracheostomy inner cannula. Infect
tracheostomy: a clinical comparison of dilational (Ciaglia) Control 7:285, 1986.
85. Forbes AJR: Temperature, humidity and mucous flow in 108. Dettelbach MA, Gross RD, Mahlmann J, et al: Effect of
the intubated trachea. BrJ Anaesth 46:29, 1974. the PassyMuir valve on aspiration in patients with
86. ChalonJ, Patel C, Ali M, et al: Humidity and the tracheostomy. Head Neck 17:297, 1995.
anaesthetized patient. Anesthiol 50:195, 1979. 109. Leder SB, TarroJM, Burell MI: Effect of occlusion of a
87. Shekelton M, Nield DM: Ineffective airway clearance tracheostomy tube on aspiration. Dysphagia 11:254, 1996.
related to artificial airway. Nurs Clin North Am 22:167, 110. Goldenberg D, Ari EG, Golz A, et al: Tracheostomy
1987. complications: a retrospective study of 1130 cases.
88. Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, et al: Closed versus Otolaryngol Head Neck Surg 123:495, 2000.
open endotracheal suctioning: costs and physiologic 111. Sue RD, Susanto I: Longterm complications of artificial
consequences. Crit Care Med 22:658, 1994. airways. Clin Chest Med 24: 457, 2003.
89. Lewis RM: Airway clearance techniques for patients with 112. Walz MK, Peitgen K, Thurauf N, et al: Percutaneous
artificial airways. Respir Care 47:808, 2002. dilatational tracheostomy—early results and longterm
90. Gilsdorf, JR: Facilitated endotracheal and tracheostomy outcome of 326 critically ill patients. Intensive Care Med
tube replacement. Surg Gynecol Obstet 159:587, 1984. 24:685, 1998.
91. Young JS, Brady WJ, Kesser B, et al: A novel method for 113. Petros S, Engelmann I.: Percutaneous dilatational
replacement of a dislodged tracheostomy tube: the tracheostomy in a medical ICU. Intensive Care Med
nasogastric tube guidewire technique. J Emerg Med 14:205, 23:630, 1997.
1996. 114. Massard G, Rouge C, Dabbagh A, et al: Tracheobronchial
92. Bonanno PC: Swallowing dysfunction after tracheostomy. lacerations after intubation and tracheostomy. Ann Thorac
Ann Surg 174:29, 1971. Surg 61:1483, 1996.
93. Shelly R: The postinsertion protocol for management of 115. Dunham CM, LaMonica C: Prolonged tracheal intubation
the Olympic tracheostomy button in neurosurgical in the trauma patient. JTrauma 24:120, 1984.
patients. J Neurosurg Nursing 13:294, 1981. 116. Miller JD, KappJP: Complications of tracheostomies in
94. Belts RH: Posttracheostomy aspiration. N Engl J Med neurosurgical patients. Surg Neurol 22:186, 1984.
273:155, 1965. 117. Shinkwin CA, Gibbin KP: Tracheostomy in children. J R
95. Shaker R, Dodds WJ, Dantas EO: Coordination of Soc Med 89:188, 1996.
deglutitive glottic closure with oropharyngeal swallowing. 118. KirchnerJA: Avoiding problems in tracheotomy.
Gastroenterol 98:1478, 1990. Laryngoscope 96:55, 1986.
96. Buckwater JA, Sasaki CT: Effect of tracheostomy on 119. Kenan PD: Complications associated with tracheotomy:
laryngeal function. Otolaryngol Clin North Am 21:701, prevention and treatment. Otolaryngol Clin North Am
1988. 12:807, 1979.
97. Devita MA, SpiererRundback MS: Swallowing disorders 120. Malata CM, Foo IT, Simpson KH, et al: An audit of Bjork
in patients with prolonged intubation or tracheostomy flap tracheostomies in head and neck plastic surgery. Br J
tubes. Crit Care Med 18:1328, 1990. Oral Maxillofac Surg 34:42, 1996.
98. Cameron JI., Reynolds J, Zuidema GD: Aspiration in 121. HeffnerJF., Miller KS, Sahn SA: Tracheostomy in the
patients with tracheostomies. Surg Gynecol Obstet 136:68, intensive care unit, 2: complications. Chest 90:430, 1986.
1973. 122. Young JS, Brady WJ, Kesser B, et al: A novel method for
99. Bone DK, Davis JI., Zuidema GD, et al: Aspiration replacement of the dislodged tracheostomy tube: the
pneumonia. Ann Thorac Surg 18:30, 1974. nasogastric lube guidewire technique. J Emerg Med 14:205,
100. MuzJ, Mathog RH, Nelson R, et al: Aspiration in patients 1996.
with head and neck cancer and tracheostomy. Am J 123. Muhammad JK, Major E, Wood A, et al: Percutaneous
Otolaryngol 10:282, 1989. dilatational tracheostomy: hemorrhagic complications and
101. Panmunzio TG: Aspiration of oral feedings in patients with the vascular anatomy of the anterior neck. Internal J Oral
tracheostomies. AACN Clin Issues. Advance Practice in Maxillofacial Surg; 29:217, 2000.
Acute Critical Care 7:560, 1996. 124. Schaefer OP, Irwin RS: Tracheoarterial fistula: an unusual
102. Elpern EH, Scott MG, Petro L, et al: Pulmonary aspiration complication of tracheostomy. J Intensive Care Med 10:64,
in mechanically ventilated patients with tracheostomies. 1995.
Chest 105:563, 1994. 125. Mamikunian C: Prevention of delayed hemorrhage after
103. Godwin JE, Heffner JE: Special critical care tracheotomy. Ear Nose Throat J 67:881, 1988.
considerations in tracheostomy management. Clin Chest 126. Oshinsky AE, Rubin JS, Gwozdz CS: The anatomical basis
Med 12:573, 1991. for posttracheotomy innominate artery rupture.
104. Tolep K, Getch CI., Criner GJ: Swallowing dysfunction in Laryngoscope 98:1061, 1988.
patients receiving prolonged mechanical ventilation. Chest 127. Keceligil HT, Erk MK, Kolbakir F, et al:
109:167, 1996. Trachcoinnominate artery fistula following tracheostomy.
105. Metheny NA, Clouse RE: Bedside methods for detecting Cardiovasc Surg 3:509, 1995.
aspiration in tubefed patients. Chest 111:724, 1997. 128. Epstein SK: Late complications of tracheostomy. Respir
106. ThompsonHenry S, Braddock B: The modified Evan’s Care 50:542, 2005.
blue dye procedure fails to detect aspiration in the 129. Thomas AN: The diagnosis and treatment of
tracheostomized patient: five case reports. Dysphagia tracheoesophageal fistula caused by cuffed tracheal lubes.
10:172, 1995. J Thorac Cardiovasc Surg 65:612, 1973.
107. MuzJ, Hamlet S, Mathog R, et al: Scintigraphic assessment 130. Myers EN, Carrau RL: Early complications of
of aspiration in head and neck cancer patients with tracheostomy. Incidence and management. Clin Chest Med
tracheostomy. Head Neck 16:17, 1994. 12:589, 1991.
131. Dartevellc P, Macchiarini P: Management of acquired 137. Arola MK, Puhakka H, Makela P: Healing of lesions
tracheoesophageal fistula. Chest Surg Clin North Am 6:819, caused by cuffed tracheotomy tubes and their late sequelae:
1996. a followup study. Acta Anaesthesiol Scand 24A69, 1980.
132. AlbesJM, Prokop M, Gebel M, et al: Bifurcate tracheal 138. Friedman Y, Franklin C: The technique of percutaneous
stent with foam cuff for tracheoesophageal fistula: tracheostomy: using serial dilation to secure an airway with
utilization of reconstruction modes on spiral computer minimal risk. J Crit Illness 8:289, 1993.
tomography. Thorac Cardiovasc Surg 42:367, 1994. 139. Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP, et al: A comparison of
133. Wolf M, Yellin A, Talmi YP, et al: Acquired percutaneous and operative tracheostomies in intensive
tracheoesophageal fistula in critically ill patients. Ann care patients. Can J Anaesth 42:775, 1995.
OtolRhinol Laryngol 109(8 part 1):731, 2000. 140. Hill BB, Zweng TN, Manley RH, et al: Percutaneous
134. Dollner R, Verch M, Schweiger P, et al: dilalional tracheostomy: report of 356 cases. J Trauma
Laryngotracheoscopic findings in longterm followup 41:38,1996.
after Griggs tracheostomy. Chest 122:206, 2002. 141. Zietek E, Matyja G, Kawczynski M: Stenosis of the larynx
135. Streitz JM, Shapshay SM: Airway injury after tracheostomy and trachea: diagnosis and treatment. Otolaryngol Pol
and endotracheal intubation. Surg Clin North Am 71:1211, 55:515, 2001.
1991. 142. Hughes M, Kirchner JA, Branson RJ: A skinlined tube as a
136. Stauffer JL, Olsen DE, Petty TL: Complications and complication of tracheostomy. Arch Otolaryngol 94:568,
consequences of endotracheal intubation and 1971.
tracheostomy: a prospective study of 150 critically ill adult
patients. Am J Med 70:65, 1981.
Глава 13
Эндоскопия желудочнокишечного
тракта
Александр Ж. Эскардт, Вахид Вассеф
Эндоскопия желудочнокишечного тракта в связи с [5]. За последующие несколько десятилетий

активным развитием в новом тысячелетии широко прогрессивно происходило техническое развитие и со
применяется в диагностике и лечении пациентов, на вершенствование методик для обследования и лечения
ходившихся в тяжелом состоянии. Благодаря развитию больных, находящихся в тяжелом состоянии.
и внедрению в практику огромного арсенала эндоско
пического оборудования данные процедуры в отделе
нии реанимации и интенсивной терапии можно u ЭНДОСКОПЫ
проводить непосредственно у постели больного. В дан
ной главе рассматриваются общие аспекты, показания, По настоящее время современные эндоскопы сохра
техника процедуры и осложнения выполнения эндос нили в себе основные принципы ранее применяемого
копии у тяжелобольных. проводника света Lichtleiter. Сегодня гибковолоконные
эндоскопы состоят из рукоятки (ее держит в левой руке
при выполнении процедуры врачэндоскопист), опти
u ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ческих волокон для проведения света, оптических воло
кон для получения изображения, каналов для аспирации,
Днем рождения современной эндоскопии можно счи проведения биопсий, отдельных каналов для инсуффля
тать 1804 г., когда немецкий клиницист Филипп Боцин ции воздуха и воды [6]. На рисунке 131 показаны коле
ни впервые применил световой проводник Lichtleiter [1]. сики и кнопки, находящиеся на рукоятке эндоскопа и
Первый эндоскоп представлял собой комбинацию опти контролирующие направление дистального края инстру
ческой системы и системы трубок с источником света. мента (вверх/вниз; вправо/влево).
Одним из основоположников методики является Ру Для проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС),
дольф Шиндлер, популяризировавший полугибкий гас колоноскопии и в ряде случаев энтероскопии разработаны
троскоп и являвшийся основателем Американского стандартные эндоскопы с торцевой оптикой. Все данные
гастроскопического клуба (в настоящее время известного инструменты имеют разную длину, диаметр и жесткость.
как Американское общество эндоскопии желудочноки Современные стандартные эндоскопы приспособлены
шечного тракта) [2]. Позднее в 1950 г. Василий Хиршо для визуализации верхнего отдела желудочнокишечного
витц из Мичиганского университета активно применял и тракта до двенадцатиперстной кишки, а также ободочной
содействовал развитию первых оптоволоконных эндос и терминального отдела подвздошной кишки. Также с по
копов для проведения данной манипуляции [3]. Нес мощью эндоскопии можно визуализировать часть тонкой
колько позже Оверхольт применил оптоволоконный кишки. Эндоскопы с боковой оптикой позволяют иссле
эндоскоп для выполнения исследования толстой кишки довать двенадцатиперстную кишку и большой дуоденаль
[4]. Эндоскопия полноценно внедрилась в клиническую ный сосочек. Однако чаще всего данный вид эндоскопов
практику в 1970х гг. Новой эрой в развитии методики применяется для выполнения эндоскопической ретрог
явилось появление эндоскопической петли для проведе радной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), используе
ния полипэктомии, разработанной Вольфом и Шинье мой для верификации патологии билиарного дерева, для
Глава 13 Эндоскопия желудочно-кишечного тракта 173
u Таблица 13-1. Показания для эндоскопии ЖКТ
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (варикозное
расширение вен и др.)
Заглатывание инородных тел
Установка зондов для питания
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Тяжелый билиарный панкреатит
Тяжелый холангит
Желчеистечение
Эндоскопия нижних отделов ЖКТ
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Декомпрессия при нетоксическом мегаколоне или
завороте сигмовидной кишки
Необъяснимая диарея у пациентов со сниженным
имунным статусом реакция «трансплантат против
хозяина» (цитомегаловирусная инфекция)
исследование верхних отделов ЖКТ по поводу острого

Рис. 13-1. Видеоэндоскоп для исследования верхних от- кровотечения [7]. Клиническими признаками желудоч
делов ЖКТ. Обратите внимание на колесики, контролирую- нокишечного кровотечения данной локализации явля
щие направление дистального края инструмента; кнопки, ется мелена, рвота по типу «кофейной гущи», при
контролирующие аспирацию и инсуффляцию воздуха и аспирации в содержимом назогастрального зонда нали
воды и операционный канал с введенным катетером чие примеси коричневой крови. Эндоскопическое ис
следование применяется даже у пациентов в тяжелом
состоянии с нестабильной гемодинамикой и сохраняю
щей необходимость проведения гемотрансфузии, как
чего через специальный канал эндоскопа в желчный или элемента комплексной терапии [8, 9], а также для прове
панкреатический проток вводится контрастное вещество. дения дифференциального диагноза между пептической
Кроме того, с помощью эндоскопа возможно выполнение язвой, эзофагитом, синдромом Меллори—Вейса, ангио
сфинктеротомии (рассечение сфинктера Одди), напри дисплазией и варикозным расширением вен желудка и
мер, при выполнении литоэкстракции или иных манипу пищевода [10, 11]. При проведении ЭГДС имеется воз
ляций (стентирование, дилатиация и др.). можность не только оценить риск рецидива кровотече
ния, но и провести эндоскопический гемостаз [12].
u ПОКАЗАНИЯ Заглатывание инородных тел (ЗИТ). Заглатывание

инородных тел (ЗИТ) в клинической практике встреча
Основные показания к проведению эндоскопии же ется достаточно часто. ЗИТ может быть разделено на
лудочнокишечного тракта представлены в табл. 131. 2 группы: возможно заглатывание пищевых масс (в ос
Обычно данную процедуру выполняют для определе новном) и инородных тел различной природы. Обычно
ния дальнейшей тактики ведения пациента. Как указа данная ситуация не требует оперативного вмешатель
но в табл. 131, основными показаниями для ства, но при этом необходимо проведение ЭГДС, для
выполнения ЭГДС являются кровотечения из различ определения локализации и источника обструкции
ных отделов ЖКТ и наличие жалоб пациента на боле (стриктуры, кольца и т.д.). Эндоскопическое удаление
вой синдром в брюшной полости с целью верификации пищевого комка необходимо в 10–20 случаев; при этом
диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ве у 1% пациентов требуется выполнение хирургического
дения больного. Также данное исследование информа вмешательства [13]. Заглатывание инородных тел в
тивно при идентификации скрытых кровотечений у ряде случаев сопряжено с опасностью для жизни, осо
пациентов с проведением антикоагулянтной или тром бенно у взрослых. Эндоскопия в данном случае необхо
болитической терапии. дима и безопасна [14].
ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ Зонды для питания. Энтеральное питание способно

ЖЕЛУДОЧНО< КИШЕЧНОГО ТРАКТА улучшить результаты лечения пациентов, находящихся
Кровотечения из верхних отделов желудочно<кишеч< в критическом состоянии, и у пациентов с нарушениями
ного тракта. Как показывает практика, 300 000 пациен функционирования ЖКТ оно предпочтительнее парен
там ежегодно выполняется экстренное эндоскопическое терального питания [15]. Назо или ороинтестинальные
питательные трубки могут быть использованы для крат тологического состояния не стоит исключать потенци
косрочного энтерального питания, их нахождение в альную локализацию источника кровотечения из вер
просвете ЖКТ сопряжено с риском аспирации, смеще хних отделов ЖКТ. При исключении источника
ния и инфекции синусовых пазух, в большей степени, кровотечения из верхних отделов ЖКТ следует провести
чем эндоскопически введенные для этой цели чрескож колоноскопию. Доказано, что выполнение экстренной
ные трубки. Чрескожная эндоскопическая гастростома колоноскопии (в пределах 24–48 ч от момента госпита
и эндоскопическое выведение еюностомы [16] показано лизации) снижает длительность госпитализации [32, 33]
для пациентов с обратимым процессом заболевания, и повышает успех от эндоскопического вмешательств в
требующим проведения искусственного питания более 80–85% случаев [34]. В ситуации, когда источник крово
4 недель (например, нейротравма, наличие трахеосто течения не представляется возможным верифицировать
мы, новообразований в верхних дыхательных путях и в с помощью колоноскопии, для этой цели показано вве
верхних отделах пищевого тракта и т.д.) [17]. Трубки, дение в кровоток пациента технеция 99 с последующим
установленные в еюностому или гастростому подходят выполнением ангиографии [35, 36].
пациентам с выраженным желудочнокишечным реф
люксом, парезом ЖКТ, сопровождаемым повторными Заворот кишок и острая кишечная псевдообструк<
аспирациями пищи. Эндоскопическое выведение гас ция. Острая кишечная непроходимость является
тростомы или еюностомы показано также с целью де ургентной клинической ситуацией. Для проведения
компрессии при обтурации ЖКТ различного генеза [18]. дифференциального диагноза между истиной кишеч
Хотя технически данная процедура легко выполнима и ной непроходимостью и псевдообструкицей требуется
ее можно выполнять непосредственно у кровати боль выполнение обзорной рентгеноскопии брюшной по
ного под местной анестезией, следует тщательно взве лости и компьютерной томографии. Верификация ди
сить риск и пользу от проводимого вмешательства [19]. агноза крайне важна, так как от этого зависит тактика
ведения пациента.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ
ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ЭРХПГ) Заворот кишок. В западных странах заворот кишок
Наиболее частым показанием для выполнения неот по частоте встречаемости является третьей причиной
ложной ЭРХПГ является обтурация желчевыводящих механической кишечной непроходимости после не
путей конкрементами. В сравнительном анализе четырех опроцессов и дивертикулярной болезни [37]. Данное
рандомизированных контролируемых исследований [20] заболевание является причиной потенциальной ише
и ряде других исследований доказано значительное улуч мизации и перфорации кишки, а также летального ис
шение результатов лечения холангита, прогрессирующей хода. В большинстве случаев (81%) эндоскопическая
механической желтухи и тяжелого панкреатита с по декомпрессия позволяет путем минимальной инсуф
мощью ЭРХПГ [21–23]. ЭРХПГ со сфинктеротомией фляции воздуха в полость кишки разрешить обструк
или стентированием также показано при диагностике и цию [38]. Несмотря на потенциальный рецидив
лечении послеоперационного (гепатобилиарная хирур заворота (от 23–57%) при отсутствии явлений ишемии
гия) или посттравматического истечения желчи [24–27]. кишки колоноскопия является методикой выбора в ле
чении данной патологии [38, 39].
ЭНДОСКОПИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ
Колоноскопия и гибковолоконная сигмоскопия Острая толстокишечная псевдообструкция. Острая
используются много реже, чем эндоскопические ис толстокишечная псевдообструкция характеризуется вы
следования верхних отделов ЖКТ. Основные показа раженной дилатацией толстой кишки без механической
ния для неотложной колоноскопии — кровотечение из обструкции. Данная патология является причиной
нижних отделов ЖКТ, ложная непроходимость тол спонтанной перфорации и ведет к летальному исходу в
стой кишки (синдром Oglivie), заворот кишок, опреде 50% случаев [40]. При введении в просвет ЖКТ рентге
ление инфекционной патологии (цитомегаловирус, ноконтрастного вещества или выполнение КТ позволя
клостридиум difficile) при нарушениях иммунитета, ет выявить механическую обструкцию. Основное
синдроме «трансплантат против хозяина» при транс консервативное лечение включает инфузионную тера
плантации органов [28, 29]. пию, введение назогастрального зонда, газоотводной
трубки, коррекцию метаболических нарушений, пре
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Локализаци кращение введения лекарственных средств, снижающих
ей острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ явля моторику ЖКТ [40, 41]. Проведенное двойное слепое
ется зона, расположенная ниже связки Трейца. плацебоконтролируемое рандомизированное исследо
Подобные кровотечения встречается преимущественно вание доказало эффективность парасимпатомиметика
у пожилых пациентов [30]. Обычные причины данной неостигмина в качестве препарата выбора при лечении
патологии — дивертикулярное кровотечение, ишеми толстокишечной псевдообструкции [42]. Данное лека
ческий колит, сосудистые нарушения. Однако не менее рственное средство можно назначать только при отсу
у 11% пациентов с подозрением на кровотечение из ни тствии противопоказаний и проведении постоянного
жних отделов ЖК тракта обнаружено кровотечение из кардиореспираторного мониторирования. Эндоскопи
верхних его отделов [31]. При диагностике данного па ческая декомпрессия выполняется в случае отсутствия
эффекта от проводимого консервативного лечения. u Таблица 13-2. Противопоказания к выполнению

Частота рецидива заболевания составляет 18–50% и мо эндоскопических исследований
жет потребовать установки декомпрессивного дренажа
до селезеночного изгиба поперечноободочной кишки
Абсолютные противопоказания:
[43]. Крайне редко при данном заболевании требуется
Подозрение или доказанная перфорация полого органа
выведение цекостомы. Риск значительной нагрузки на пациента во время
проведения исследования
Диарейный синдром у пациентов с иммунносупрес< Относительные противопоказания:
сией. Диарейный синдром у пациентов после транс Невозможность контакта с больным во время
плантации значительно влияет на смертность у данной исследования
категории больных. Диагностическая эндоскопия мо Гемодинамическая нестабильность или наличие
жет помочь в распознавании бактериальных инфекций сердечной недостаточности
(например, C. difficile или цитомегаловирус) и опреде Неадекватная оксигенация и гипоксемия
лении дальнейшего ведения больных [44]. Выраженная коагулопатия или тромбоцитопения
Воспалительные заболевания с риском перфорации
органа (дивертикулит и другие воспалительные
u ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ заболевания кишечника)
Абсолютные и относительные противопоказания

для проведения эндоскопических процедур представ u Таблица 13-3. Осложнения эндоскопии
лены в табл. 132. Исследование противопоказано в
случае нестабильной гемодинамики пациента и невоз Общие осложнения:
можности сотрудничества с ним во время манипуля Осложнения седации (кардиореспираторная
ции, а также подозрении на перфорацию внутренних недостаточность, аллергические реакции,
парадоксальные реакции и др.)
органов [45]. Но тем не менее бывают исключения из
Кровотечение (например, после сфинктеротомии и др.)
правил. В таких ситуациях проведение реанимацион
Перфорация ( может быть обусловлена самим
ных мероприятий и выполнение исследований должно
аппаратом, инсуффляцией воздуха)
проводиться одновременно. Аспирация
Ишемия миокарда
Специфические осложнения (примеры):
Осложнения после эндоскопической ретроградной
панкреато-холангиографии:
Осложнения во время проведения эндоскопических
Панкреатит, холангит и т.д.
процедур встречаются редко. Но исследование у паци
После выполнения чрескожной гастростомии:
ентов, находящихся в тяжелом состоянии, осложняется
Окклюзия трубки, желчеистечение, инфекция кожных
наличием у них сопутствующих заболеваний. Ослож покровов и др.
нения разделяют на 2 группы: (а) общие; (б) специфи После склеротерапии: медиастинит, язвообразование
ческие (табл. 133). После стентирования: миграция стента
u ТЕХНИКА готовку. Рекомендовано мониторирование гемодина

Пациент должен быть подготовлен к эндоскопичес мики и дыхания, дополнительное введение седативных
кому исследованию. Ключевыми моментами являются препаратов и кислородотерапия с целью предупрежде
стабилизация дыхания и гемодинамики, коррекция ко ния гипоксии больного [47].
агулопатии, четкое определение показаний к процеду
ре, необходимость проведения комплексной терапии ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ
(например, антибактериальные препараты, ингибито Кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Самым час
ры протоновой помпы, окстреотид), выполнение седа тым показанием к выполнению ЭГДС является крово
ции больного перед началом проведения эндоскопии течение из варикозных вен пищевода и кровотечения
[46]. Все вышеперечисленные позиции должны соблю другой этиологии. Кроме того, эндоскопические иссле
даться перед всеми эндоскопическими процедурами, дования показаны при:
хотя ряд исследований требует дополнительной подго · Необходимости установки назогастрального зонда.
товки. Проведение назогастрального лаважа является пер
вым шагом в определении источника кровотечения и
ОБЩАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА степени его интенсивности (по наличию красной
Все пациенты, требующие проведения эндоскопи крови в промывных водах) [48]. Также данная проце
ческого исследования, должны иметь историю болезни дура помогает очистить слизистую, что облегчает ви
с первичным осмотром специалистом, внутривенный зуализацию при выполнении эндоскопического
доступ, информированное согласие и адекватную под исследования. Отсутствие в промывной жидкости
крови и ее сгустков не является основным признаком u Таблица 13-4. Эндоскопические методики

отсутствия кровотечения, так как привратник может гемостаза
препятствовать рефлюксу крови из нижних отделов в
желудок. Термометоды гемостаза:
· Необходимости применения прокинетиков. Продол Мультиполярная электрокоагуляция
жающееся кровотечение и наличие в просвете желуд Неодимовый иттриевый аллюминиево-гранатовый лазер
ка крови и сгустков может повлиять на качество Аргоновый плазменный лазер
визуализации при ЭГДС от чего зависит дальнейшее Инъекционная терапия:
лечение пациента. В качестве прокинетиков исполь Дистиллированная вода или физиологический раствор
зуют эритромицин (250 мг на 50 мл физиологическо Эфедрин (адреналин)
го раствора в/в, за 20 мин до начала процедуры), что Склерозанты (цианоакрилат, полидоканол, этанол,
положительно влияет на полноценное качество вы атаноламина олеат, натрия морруат)
полнения ЭГДС и снижает необходимость повторно Механические методы:
го выполнения исследования [49, 50]. Теоретически Клипирование скрепками
подобный эффект достигается путем применения Лигирование шовным материалом
метоклопрамида, однако, клинические исследова Наложение танталовых петель
ния по этому поводу не проводились.
· Необходимости эндотрахеальной интубации. Паци данного метода ограничена к применению в определен
ентам, находящимся в гипоксии, до проведения эн ных анатомических областях (например, задняя стенка
доскопического исследования требуется выполнение двенадцатиперстной кишки, проксимальный отдел же
эндотрахеальной интубации с седацией или даже об лудка) [57]. В настоящее время одним из новейших мето
щей анестезией. Эндотрахеальная интубация во время дов остановки кровотечения является щадящая ткани
процедуры может предупредить массивную аспира аргоноплазменная коагуляция ионизированным арго
цию в ткани легких (особенно при кровотечении из ном. Методика используется чаще всего при наличии ар
варикозных узлов), но при этом незначительно сни териовенозной мальформации.
жает риск кардиореспираторной недостаточности [51].
Адъювантная терапия. Какой бы метод эндоскопи
ческого гемостаза не использовался для остановки кро
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ другой этио< вотечения неварикозного генеза из верхних отделов
логии. Лечение кровотечения из верхних отделов ЖКТ, ЖКТ, как правило, требуется дополнение терапии ин
источником которого не являются варикозные вены же гибиторами протоновой помпы [8, 53]. Лекарственные
лудка и пищевода, зависит от результатов ЭГДС [12]. препараты вводятся per os или внутривенно, что значи
Обязательно при процедуре следует эвакуировать из же тельно снижают риск рецидива кровотечения. Высокие
лудка все содержимое и сгустки крови с целью по дозы ингибиторов протоновой помпы снижает необхо
лноценного осмотра слизистой. Это снижает риск ре димость оперативного лечения [58, 59]. Оптимальные
цидива кровотечения и необходимость хирургическо дозы пантопразола (в/в ингибитора), используемого в
го вмешательства, но не избавляет от необходимости США так и не определены до настоящего времени.
гемотрансфузии и не снижает продолжительность Эмпирической дозой является 40 мг в/в 2 раза в день
сроков госпитализации [52]. Активное удаление сгустков пока пациент не сможет принимать таблетки per os.
крови и отмывание просвета верхних отделов ЖКТ (ме
тодика с применением желатина) должна применяться Кровотечение из варикозных вен верхних отделов
только опытным врачомэндоскопистом с возможнос ЖКТ. Альтернативной лечения пациентов с диагности
тью перехода на хирургическую операцию в случае реци рованным кровотечением из варикознорасширенных
дива кровотечения. Если источник кровотечения найти вен ЖКТ является их эндоскопическое лигирование
не удалось, может помочь эндоскопический гемостаз. Он [60]. Вначале определяют источник кровотечения и ко
включает инъекцию определенных лекарственных пре личество варикозных узлов. Лигирование проводят с по
паратов, термотерапию, механический гемостаз с по мощью танталовых клипс, прикрепленных на адаптер
мощью клиппирования (табл. 134). Чаще всего эндоскопа. Также возможно выполнение эндоскопи
используется комбинация инъекционной терапии и коа ческого склерозирования путем введения склерозанта
гуляции, что значительно эффективнее монотерапии [7, (например, натрия морруат) непосредственно в вари
53, 54]. В качестве лекарственных препаратов используют козный узел или в зону около него. Проведенный Лей
раствор эфедрина (от 13 до 20 мл), которым обкалывают 4 ном и Куком (Laine и Cook) метаанализ показал
участка слизистой вокруг источника кровотечения. Луч преимущества использования лигирования варикозных
ший результат достигается с помощью мультиполярной узлов, так как при данном методе лечения снижается
электрокоагуляции. Механический гемостаз осуществля риск рецидива кровотечения, уменьшает количество ло
ется с помощью клипс или другого инструментария. До кальных осложнений, таких как язвенные дефекты сли
казано, что последний способ наиболее быстрой зистой или стриктуры, затрачивается меньшее время на
остановки кровотечения крайне эффективен у пациентов остановку кровотечения и повышается общая выживае
в тяжелом состоянии [55, 56]. Однако эффективность мость пациентов [61]. Однако более чем в 90% случаев
выполнение склерозирования также оказалось эффек ЭНДОСКОПИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

тивно, несмотря на плохую визуализацию слизистой Экстренная колоноскопия выполняется от 12 до
при продолжающемся кровотечении. 48 ч от момента поступления пациента в стационар.
В дальнейшем следует активнее исследовать влия В отличие от ЭГДС подготовка к данному исследова
ние и эффект от проводимого эндоскопического лиги нию требует более тщательной подготовки. Быстрое
рования, склерозирования, введения фибринового очищение толстой кишки можно достичь путем прие
клея и т. д. в комплексном лечении пациентов с крово ма около 4 л и более раствора полиэтиленгликоля.
течением из варикозных узлов сосудов ЖКТ. Следует Одному из трех пациентов требуется установка назо
помнить в ряде случаев, что данные методы могут быть гастрального зонда для качественной подготовки [68].
неэффективны или может сохраняться высокий риск Прокинетики (например, метаклопрамид в дозировке
рецидива кровотечения, поэтому в подобных ситуаци 10 мг однократно в/в) также используются на началь
ях единственным методом оказания действенной по ной стадии подготовки для регресса тошноты и улуч
мощи является экстренное оперативное вмешательство шения моторики желудка и быстрой эвакуации из него
в объеме портокавального шунтирования [62]. содержимого [31]. Ректосигмоколоноскопия при заво
роте кишок или для декомпрессии толстой кишки вы
Адъювантная терапия. При подозрении наличия у па полняется без подготовки. С лечебной целью данная
циента варикозного расширения вен ЖКТ или у больных процедура используется при лигировании варикозных
с наличием в анамнезе портальной гипертензии следует узлов вен нижних отделов ЖКТ.
незамедлительно начать проведение адъювантной тера
пии при условии отсутствия к ней противопоказаний. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТО<
Снизить риск рецидива кровотечения путем уменьшения ХОЛАНГИОГРАФИЯ
давления в портальной системе поможет внутривенное Подробное описание данной методики не является
введение аналогом соматостатина (октреотид) или вазоп целью данной главы. Для проведения ЭРПХГ необходим
рессина. Недавно было проведено клиническое иссле эндоскоп с боковой оптикой, позволяющей исследовать
дование, направленное на изучении преимуществ октре двенадцатиперстную кишку, и с наличием специальных
отида над терлипрессином/вазопрессином при лечении каналов для проведения различных инструментов через
кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода него. Все инструменты должны быть небольшого диамет
[63]. Пациенты получали болюсно октреотид в одно и то ра для возможности коннюлирования панкреатобилиар
же время от 50 до 100 мкг в/в, далее 25—50 мкг в/в от 3 до ного тракта и при необходимости имплантации стентов.
5 дней. С целью профилактики развития бактериальной Основными инструментами для данной манипуляции
инфекции в комплексную терапию было включено вве являются катетеры, стенты и папиллотомы [69]. Неоди
дение антибактериальных препаратов [64–66]. Было до мовый иттриевый аллюминиевогранатовый лазер при
казано, что подобное ведение больных с пищеводным меняется очень редко, что связано с высокой стоимостью
кровотечением значительно снижало риск рецидива [67]. процедуры.
Тем не менее следует помнить, что первопричина данно
го заболевания состоит и напрямую зависит от уровня
давления в сосудах портальной системы. u ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эндоскопическая установка трубок для энтерального Последнее тысячелетие ознаменовалось активным

питания. Чаще всего трубки для энтерального питания внедрением в клиническую практику новых методик ле
пациента устанавливают с помощью эндоскопической чения больных [70]. Доступное диагностическим эн
методике «выталкивания» [15]. Техника включает в себя доскопическим манипуляциям введение контрастных
в начале манипуляции выполнение ЭГДС с целью визу препаратов и высокое оптическое разрешение позволяет
альной оценки состояния слизистой желудка. При про увидеть даже самые незначительные дефекты слизистой
ведении гастроскопа в полость желудка источник света ЖКТ. Не так давно начали применять беспроводную эн
инструмента отчетливо виден через переднюю брюш доскопическую капсулу, которая позволяет впоследствии
ную стенку в комнате с приглушенным светом (транс просмотреть видеоизображение труднодоступных для
иллюминация). Эндоскопист верифицирует источник обычного эндоскопического исследования отделов тон
освещения эндоскопа. Затем после обработки кожных кой кишки. Данная методика интестиноскопии имеет
покровов иглой большого диаметра 15 G с просветом большую диагностическую ценность. Все новейшие эн
выполняют прокол передней брюшной стенки. Прово доскопические методики вносят огромный вклад не
лочным проводником проходят по игле в полость же только в диагностику, но и в лечение пациентов.
лудка, где его захватывают биопсийными щипцами
эндоскопа, введенного через рот пациента. Трубку фик
сируют к передней брюшной стенке швами. Также труб u ЛИТЕРАТУРА
ку для проведения энтерального питания устанавливают
и в тощую кишку, но данная процедура выполняется 1. Bozzini P: Lichtleiter, eine Erfindung zurAnschauung
значительно реже [15]. Кормление можно начинать сра innerer Teilc und Krankheiten nebst der Abbildung von Dr.
зу после завершения процедуры или через 24 ч после Bozzini, Arzt zu Frankfurt am Main. J praktischen
нее. Arzneykunde Wun darzneykunst 14:107–111, 1806.
2. Edmonson JM: The archives and instrument collection of 24. Bhattachijya S, Puleston J, Davidson BR, et al: Outcome of
the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. early endoscopic biliary drainage in the management of bile
Gastrointest Endosc 60:969–977, 2004. leaks after hepatic resection. Gastrointest Endosc
3. Hirschowitz BI, Curtiss LE, Peter CW, cl al: 57:526–530, 2003.
Demonstration of a new gastroscope, the «fiberscope.» 25. Kaffes AJ, Hourigan I., De Luca N, et al: Impact of
Gastroenterology 35:50–53, 1958. endoscopic intervention in 100 patients with suspected
4. Overholt BF: Clinical experience with the fiber postcholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc
sigmoidoscope. Gastrointest Endosc 15:27, 1968. 61:269–275, 2005.
5. Wolff WI, Shinya H: Colonofiberoscopy. JAMA 26. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, et al: Endoscopic
217:1509–1512, 1971. therapy of bile leak based on a new classification: results in
6. Bosco JJ, Barkun AN, Isenberg OA, et al: Gastrointestinal 207 patients. Gastrointest Endosc 60:567–574, 2004.
endoscopes. Gastroinlest Endosc 58:822–830, 2003. 27. I.ubezky N, Konikoff FM, Rosin D, et al: Endoscopic
7. Wassef W: Upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin sphincterotomy and temporary internal stenting for bile
Gastroenterol 20:538–545, 2004. leaks following complex hepatic trauma. Br J Surg
8. Adler DG, Leigh ton JA, Davila RE, et al: ASGE guideline: 93:78–81, 2006.
the role of endoscopy in acute nonvariceal upperGI 28. Southworth M, Taffet SL, Levien DH, et al: Colonoscopy
hemorrhage. Gastrointest Endosc 60:497–504, 2004. in critically ill patients. What conditions call for it? Postgrad
9. Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, et al: Effectiveness of Med 88:159–163, 1990.
endoscopy in patients admitted to the intensive care unit 29. Oomori S, Takagi S, Kikuchi T, et al: Significance of
with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 53:6–13, colonoscopy in patients with intestinal graftversushost
2001. disease after hematopoietic stem cell transplantation.
10. Kupfer Y, Cappell MS, Tessler S: Acute gastrointestinal Endoscopy 37:346–350, 2005.
bleeding in the intensive care unit. The intensivist’s 30. Davila RF„ Rajan E, Adler DG, et al: ASGE guideline: the
perspective. Gastroenterol Clin North Am. 29:275–307, 2000. role of endoscopy in the patient witli lower Glbleeding.
11. Beejay U, Wolfe MM: Acute gastrointestinal bleeding in the Gastrointest Endosc 62:656–660, 2005.
intensive care unit. The gastroenterologist’s perspective. 31. Jensen DM, Machicado GA: Diagnosis and treatment of
Gastroenterol Clin North Am 29:309–336, 2000. severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after
12. Laine L, Peterson WL: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med purge. Gastroenterology 95:1569–1574, 1988.
331:717–727, 1994. 32. Stratc LI., Syngal S: Timing of colonoscopy: impact on
13. Eisen GM, Baron TH, DominitzJA, et al: Guideline for the length of hospital stay in patients with acute lower GI
management of ingested foreign bodies. Gastrointest bleeding. Am J Gastroenterol 98:317–322, 2003.
Endosc 55:802–806, 2002. 33. Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC: Early
14. Poley JW, Steyerbcrg EW, Kuipers EJ, et al: Ingestion of colonoscopy for acute lower GI bleeding predicts shorter
acid and alkaline agents: outcome and prognostic value of hospital stay: a retrospective study of experience in a single
early upper endoscopy. Gastroinlest Endosc 60:372–377, center. Gastrointest Endosc 58:841–846, 2003.
2004. 34. Farrell IJ, Friedman LS: Review article: the management
15. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al: Role of endoscopy of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther
in enteral feeding. Gastrointest Endosc 55:699–701, 2002. 21:1281–1298, 2005.
16. Fan AC, Baron TH, Rumalla A: Comparison of direct 35. Strate LL, Syngal S: Predictors of utilization of early
percutaneous endoscopic jejunostomy and PEG with colonoscopy vs. radiography for severe lower intestinal
jejunal extension. Gastrointest Endosc 56:890–894, 2002. bleeding. Gastrointest Endosc 61:46–52, 2005.
17. DeLegge MH, McClave SA, DiSarioJA, et al: Ethical and 36. Green ВТ, Rockey DC, Portwood G: Urgent colonoscopy
medicolegal aspects of PEGtube placement and provision for evaluation and management of acute lower
of artificial nutritional therapy. Gastrointest Endosc gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial.
62:952–959, 2005. Am J Gastroenterol 100:1–8, 2005.
18. Herman LL, Hoskins WJ, Shike M: Percutaneous 37. Frizelle FA, WolfT BG: Colonic volvulus. Adv Surg
endoscopic gastrostomy for decompression of the stomach 29:131–139, 1996.
and small bowel. Gastrointest Endosc 38:314–318, 1992. 38. Grossmann EM, Longo WE, Stratton MD, et al: Sigmoid
19. Hallenbeck J: Reevaluating PEG tube placement in volvulus in Department of Veterans Affairs Medical
advanced illnesses. Gastrointest Endosc 62:960–961, 2005. Centers. Dis Colon Rectum 43:414–418, 2000.
20. Sharma VK, Howden CW: Metaanalysis of randomized 39. Martinez Ares D, Yanez Lopez J, Souto Rtizo J, et al:
controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography Indication and results of endoscopic management of
sigmoid volvulus. Rev Esp Enferm Dig 95:544–548, 2003.
and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute
40. Saunders MD, Kimmey MB: Systematic review: acute
biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol 94:3211–3214, 1999.
colonic pseudoobstruction. Aliment Pharmacol Ther
21. Fogcl EL, Sherman S: Acute biliary pancreatitis: when
22:917–925, 2005.
should the endoscopist intervene? Gastroenterology 41. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al: Acute colonic
125:229–235, 2003. pseudoobstruction. Gastrointest Endosc 56:789–792, 2002.
22. Adler DG, Baron TH, Davila RE, et al: ASGE guideline: 42. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB: Neostigmine for
the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the the treatment of acute colonic pseudoobstruction. N Engl
pancreas. Gastrointest Endosc 62:1–8, 2005. J Med 341:137–141, 1999.
23. I.ai EC, Мок FP, Tan ES, et al: Endoscopic biliary 43. Geller A, Petersen ВТ, Gostout CJ: Endoscopic
drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med decompression for acute colonic pseudoobstruction.
326:1582–1586, 1992. Gastrointest Endosc 44:144–150, 1996.
44. Johal SS, Hammond J, Solomon K, et al: Clostridium unstable patients with shock caused by upper GI bleeding.
difficile associated diarrhoea in hospitalized patients: onset Gastrointest Endosc 56:78–82, 2002.
in the community and hospital and role of flexible 57. Lee YC, Wang HP, Yang CS, et al: Endoscopic hemostasis of
sigmoidoscopy. Gut 53:673–677, 2004. a bleeding marginal ulcer: hcmoclipping or dual therapy with
45. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: epinephrine injection and heater probe thermocoagulation.
Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest J Gastroenterol Hepatol 17:1220–1225, 2002.
Endosc 52:831–837, 2000. 58. Bardou M, Toubouti Y, BenhabcrouBrun D, et al: Meta
46. WassefW, Rullan R: Interventional endoscopy. Curr Opin analysis: protonpump inhibition in highrisk patients with
Gastroenterol 21:644–652, 2005. acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther
47. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al: Guidelines for 21:677–686, 2005.
conscious sedation and monitoring during gastrointestinal 59. I.eontiadis GI, Sharma VK, Howden CW: Systematic
endoscopy. Gastrointest Endosc 58:317–322, 2003. review and metaanalysis of proton pump inhibitor therapy
48. Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN: Nasogastric in peptic ulcer bleeding. BMJ330:568–570, 2005.
aspirate predicts highrisk endoscopic lesions in patients 60. Qureshi W, Adler DG, Davila R, et al: ASGE guideline: the
with acute upperGI bleeding. Gastrointest Endosc role of endoscopy in the management of variceal
59:172–178, 2004. hemorrhage, updated July 2005. Gastroinlest Endosc
49. Coffin B, Pocard M, Panis Y, et al: Erythromycin improves 62:651–655, 2005.
the quality of EGD in patients with acute upper GI 61. Laine L, Cook D: Endoscopic ligation compared with
bleeding: a randomized controlled study. Gastrointest sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding:
Endosc 56:174–179, 2002. a metaanalysis. Ann Intern Med 123:280–287, 1995.
50. Frossard JL, Spahr L, Queneau PE, et al: Erythromycin 62. Sharara Al, Rockey DC: Gastroesophageal variceal bleed.
intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal N Engl J Med 345:669–681, 2001.
bleeding: A randomized, controlled, doubleblind trial. 63. Corley DA, Cello JP, Akisson W, et al: Octreotide for acute
Gastroenterology 123:17–23, 2002. esophageal variceal bleeding: a metaanalysis. Gastroenterology
51. Rudolph SJ, Landsverk BK, Freeman ML: Endotracheal 120:946–954, 2001.
intubation for airway protection during endoscopy for 64. Runyon BA: Management of adult patients with ascites due
severe upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc to cirrhosis. Hefmtology 39:1–16, 2004.
57:58–61, 2003. 65. Hirota WK, Petersen K, Baron TH, et al: American Society
52. Kahi CJ,Jensen DM, SungJJY, et al: Endoscopic therapy for Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for antibiotic
versus medical therapy lor bleeding peptic ulcer with propylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc
adherent clot: a metaanalysis. Gastroenterology 58:475–482, 2003.
129:855–862, 2005. 66. Pauwels A, MostefaKara N, Debencs B, et al: Systemic
53. Barkun A, Bardou M, Marshall JK, et al: Consensus antibiotic prophylaxis after gastrointestinal hemorrhage in
recommendations for managing patients with nonvariceal cirrhotic patients with a high risk of infection. Hepatology
upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 24:802–806, 1996.
139:843–857, 2003. 67. Hou MC, Lin HC, Liu TT, et al: Antibiotic prophylaxis
54. Chung SSC, LauJYW, SungJJY, et al: Randomised after endoscopic therapy prevents reblceding in acute
comparison between adrenaline injection alone and variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology
adrenaline injection plus heater probe treatment for 39:746–753, 2004.
actively bleeding ulcers. BMJ 314:1307–1311, 1997. 68. Elta GH: Technological review. Urgent colonoscopy for
55. Ohta S, Yukioka T, Ohta S, et al: Hemostasis with acute lowerGI bleeding. Gastrointest Endosc 59:402–408,
hcmoclipping for severe gastrointestinal bleeding in 2004.
critically ill patients. Am J Gastroenterol 91:701–704, 1996. 69. Brugge WR, Van Dam J: Pancreatic and biliary endoscopy.
56. Goto H, Ohta S, Yamaguchi Y, ct al: Prospective N Engl J Med 341:1808–1816, 1999.
evaluation of hemoclip application with injection of 70. Mallery S, Van DamJ: Endoscopic practice at the start of the
epinephrine in hypertonic saline solution for hemostasis in new millennium. Gastroenterology 118:S129–S147, 2000.
Глава 14
Лапароцентез и диагностический
перитонеальный лаваж
Лена М. Наполетано
u ЛАПАРОЦЕНТЕЗ портокавального шунтирование (ТВПШ) и большеобъ

емного лапарацентеза у пациентов с циррозом печени и
ПОКАЗАНИЯ рефрактерным асцитом. Первая методика явилась эф
Лапароцентез — важная диагностическая или лечебная фективнее второй, а через 12 месяцев после проведения
процедура, которую легко выполнить непосредственно у данных лечебных методик клиническая симптоматика
пациента с асцитом, находящегося в отделении реанима являлась одинаковой в обеих группах.
ции и интенсивной терапии. Диагностический лапаро Чаще всего оперативное вмешательство в виде
центез показан для уточнения этиологии асцитической ТВПШ показано больным с желудочнопищеводным
жидкости или наличия инфекционного процесса в виде кровотечением, инфекционным процессом, сепсисом,
бактериального перитонита с целью выбора последующе острой почечной недостаточностью, ДВСсиндромом
го лечения [1]. Таким образом, процедура включает в себя и энцефалопатией печеночного генеза [4].
выполнение лапароцентеза и забор асцитической жидкос В настоящее время лапароцентез применяется в ле
ти на лабораторное исследование. чении напряженного асцита даже у пациентов с ком
Абдоминальный парацентез применяют для дрени партментсиндромом, находящихся в критическом
рования больших объемов асцитической жидкости, на состоянии [6, 7]. Лечебный лапароцентез может яв
ходящейся в брюшной полости [2]. Чаще асцит является ляться паллиативным вмешательством в лечении бо
осложнением цирроза печени в стадии декомпенсации и левого синдрома при метеоризме или улучшении
указывает на неблагоприятное течение данного заболе функции легких за счет увеличения экскурсии диаф
вания с уровнем двухлетней выживаемости, равной 50%. рагмы у пациентов с асцитом, рефрактерным к интен
В первую очередь, такому пациенту следует назначить сивной консервативной терапии [5].
адекватную диуретическую терапию, большеобъемный
лапароцентез и ограничение потребления натрия МЕТОДИКИ
(2 г/день). Идеальным является сочетанный прием салу До начала проведения лапароцентеза следует кате
ретиков и антагонистов альдостерона. При наличии у теризировать мочевой пузырь и при необходимости
больного напряженного или большеобъемного асцита с провести коррекцию коагулопатии или тромбоцитопе
помощью процедуры можно добиться положительного нии. Международное Общество по асциту рекомендует
эффекта, который выражается в быстрой регрессии «при выполнении терапевтического лапароцентеза не
симптоматики. В данном случае проведение лапароцен следует добиваться полной коррекции гипокоагуля
теза безопасно и при этом достигается немедленная эва цоннных расстройств, но при наличии у больного
куация жидкости [3]. У 10% пациентов с циррозом тромбоцитопении проведение процедуры требует
печени развивается рефрактерный к терапии асцит. крайней осторожности» [3]. Руководство Ассоциации
В такой ситуации однолетняя выживаемость составляет по болезням печени также не настаивает на существен
менее 50%. Группа Кохрейна сравнивала эффектив ной коррекции системы гемостаза в случае тромбоци
ность проведения трансяремного внутрипеченочного топении или изменении удлиненного показателя
Глава 14 Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж 181
протромбинового времени [8]. Проводилось исследо вены. У больных хроническим циррозом и наличием на
вание 1100 высокообъемных лапароцентезов у 628 па передней брюшной стенке расширенных вен в виде «го
циентов [9]. Однако в целях безопасности пациентов, ловы медузы» следует избегать повреждения данных со
находящихся в крайне тяжелом состоянии, процедуру судистых структур. Повреждение этих вен приводит к
следует проводить в условиях нормального уровня по значительному кровотечению вследствие портальной
казателей свертывающей системы крови. гипертензии и развитию гемоперитонеума. При выпол
Для начала проведения процедуры требуется пра нении лапароцентеза предпочтительнее осуществлять ее
вильно расположить пациента. В случае тяжелого состо в левом нижнем квадранте передней брюшной стенки,
яния больного, лапароцентез выполняют в положении так у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не
ложа на спине. Если пациент клинически стабилен, он редко раздута слепая кишка. Таким образом, идеальным
принимает положение сидя, слегка наклонившись впе местом пункции является точка в нижнем левом
ред, чтобы при лечебном парацентезе увеличить объем квадранте живота, латеральнее прямой мышцы по
удаляемой асцитической жидкости. среднеключичной линии ниже пупочного кольца, что
Затем на передней брюшной стенке определяют точ доказано клиническими исследованиями [10].
ку лапароцентеза (рис. 141). Предпочтительной явля При наличии у пациентов в анамнезе перенесенных
ется точка в нижней части живота, находящаяся непос хирургических вмешательств на нижних отделах брюш
редственно сбоку от прямой мышцы живота и чуть ниже ной полости выполнение лапароцентеза может быть за
пупочного кольца. Выбор данной точки важен для про труднено. В таких случаях рекомендуют выбирать точку
филактики повреждения нижней надчревной артерии и для пункции в верхних отделах передней брюшной стен
вены. Выполняя пункцию, игле или катетеру следует ки. Точка вкола при этом располагается латеральнее
оставаться латеральнее прямой мышцы живота с целью прямой мышцы живота по среднеключичной линии.
избежания повреждения нижней желудочной артерии и При подозрении на наличие спаек в брюшной полости
Рис. 14-1. Предполагаемые точки для пункции при лапароцентезе

после операций по поводу перитонита с целью избежа лециридов, рН и альбумина. Сывороточный асцитичес
ния ятрогенных осложнений лапароцентез следует вы кий альбуминовый градиент (СААГ), превышающий
полнять под ультразвуковым наведением. 1,1 г/дл, указывает на наличие у больного портальной
Существуют различные методики выполнения ла гипертензии и цирроза печени (табл. 141) [11]. Также
пароцентеза: игольная, катетерная или с помощью жидкость, полученную из брюшной полости, можно на
ультразвукового наведения. Для выполнения диагнос править для выполнения мазка и посева на кислотоус
тического лапароцентеза достаточно осуществить за тойчивые бациллы в случае дифференциального
бор 20–50 мл асцитической жидкости. Данную диагноза с туберкулезным перитонитом.
процедуру обычно проводят с помощью иглы. Если
требуется выведение большого объема жидкости (на Методика выполнения лапароцентеза катетером.
пример, для цитологического исследования) приме Уложив пациента в необходимое положение, зону про
няют катетерную методику, к тому же она сопровож ведения лапароцентеза на передней брюшной стенке
дается меньшим количеством осложнений. Лечебный обрабатывают антисептиками и обкладывают стериль
лапароцентез требуется выполнять только с помощью ными салфетками согласно правилам асептики. Зону
катетера. При этом существенную помощь оказывает
ультразвуковой контроль. u Таблица 14-1. Этиологические факторы асцита
в зависимости от сывороточного и асцитического
Методика выполнения лапароцентеза иглой. Пра
вильно расположив пациента и определив точку альбуминового градиента
пункции, переднюю брюшную стенку пациента обра
батывают 10% раствором повидонйода и обкладывают Портальная гипертензия (градиент > 1,1 г/дл)
стерильными пленками. При необходимости проводят Застойная печеночная недостаточность
внутривенную седацию больного с целью профилакти Застойная сердечная недостаточность
ки излишней его подвижности во время процедуры (см. Констриктивный перикардит
Недостаточность трикуспидального клапана
гл. 20). Выполняют местную анестезию зоны пункции
Синдром Бадда—Киари
инфильтрацией раствора 1–2% лидокаина с добавле
нием адреналина в соотношении 1:200 000. С помощью Заболевания печени
короткой иглы 25–27 G выполняют инфильтрацию Цирроз
анестетиком кожных покровов. Затем 4см иглой 22 G Алкогольный гепатит
Прогрессирующая печеночная недостаточность
анестезируют подкожножировую клетчатку и ткани,
Множественные метастазы в печени
расположенные ниже нее. Перед инфильтрацией брю
шины кожу сильно оттягивают книзу, для того чтобы Гипоальбуминемия (градиент < 1,1 г/дл)
канал, идущий от точки пункции кожи до прокола брю Нефротический синдром
шины, после удаления иглы не сместился. В подобном Связанная с потерей белков энтеропатия
Выраженная мальадсорбция с анасаркой
случае возникает вероятность подтекания остатков ас
цитической жидкости. Вышеописанный прием извес Иные причины (градиент < 1,1 г/дл)
тен как «Zобразная» техника. Удерживая кожу Хилезный асцит
передней брюшной стенки в натяжении, иглу продви Панкреатогенный асцит
гают через фасцию передней брюшной стенки и брю Билиарный асцит
Нефрогенный асцит
шину и снова вводят анестетик. Во время всей
Асцит, связанный с почечной недостаточностью
процедуры периодически следует совершать аспира
Асцит, связанный с заболеваниями яичников
цию поршнем шприца с целью поступления в него ас
цитической жидкости, определяя тем самым момент Заболевания, сопровождающиеся перитонитом
(градиент < 1,1 г/дл)
входа в брюшную полость. Иглу в данном положении
Инфекции:
удерживают левой рукой, а правой набирают в шприц
Бактериальный перитонит
от 20 до 50 мл жидкости из брюшной полости для даль
Туберкулезный перитонит
нейшего цитологического исследования.
Грибковый перитонит
После удаления достаточного количества асцитичес ВИЧ-ассоциированный перитонит
кой жидкости иглу извлекают из тканей передней
Злокачественные заболевания:
брюшной стенки, а пункционное отверстие закрывают
Канцероматоз
асептической салфеткой. Иглу отсоединяют от шприца,
Первичная мезотелиома
так как она может быть контаминирована микрофлорой
Псевдомиксома
с кожных покровов. Небольшое количество жидкости Гепатоцеллюлярная карцинома
направляют в контейнере на посев с целью определения
Редкие заболевания:
чувствительности к антибактериальным препаратам.
Семейная средиземноморская лихорадка
Также лабораторные исследования асцитической жид
Васкулит
кости могут включать количественный и качественный
Гранулематоз
состав клеток, специфическую плотность, уровень ами Эозинофильный перитонит
лазы, лактатдегидрогеназу, уровень билирубина, триг
пункции анестезируют, также как и в случае выполне тельно снизило количество ятрогенных осложнений.
ния лапароцентеза с помощью иглы. Иглой 22 G дли Если при первичном УЗИ доктор не выявил ограничен
ной 4 см на 10 мл шприце в избранной точке получают ных скоплений асцита, но документировал значитель
свободную аспирацию асцитической жидкости в ное количество свободной жидкости в брюшной
шприц. Затем иглу удаляют из брюшной полости и вво полости, следует попросить его отметить на передней
дят в нее катетер на игле. При наличии тонкой брюш брюшной стенке с помощью смываемого маркера зоны
ной стенки для доступа в брюшную полость достаточно оптимального доступа и только затем выполнять лапа
применения сосудистого катетера диаметром 18–20 G. роцентез. Исследование и процедуру можно с помощью
У пациентов с ожирением для этой цели может потре портативного ультразвукового датчика проводить как в
боваться 15сантиметровый катетер на игле 18–20 G операционной, так и у постели больного.
или чрескожный однопросветный катетер для пункции
центральной вены диаметром 18–20 G. ОСЛОЖНЕНИЯ
Вход в брюшную полость осуществляют как при ме К наиболее типичным осложнениям лапароцентеза
тодике иглой. Катетер на игле вводят перпендикулярно относятся кровотечение и постоянное подтекание ас
передней брюшной стенке с применением «Zобраз цитической жидкости. Так как у большинства пациен
ной» методики. После появления в шприце асцитичес тов с асцитом имеется тот или иной компонент
кой жидкости катетер продвигают по игле, последнюю хронического заболевания печени, сопровождающий
удаляют и подсоединяют к катетеру 20 или 50мл ся, как правило, коагулопатией, до проведения лапаро
шприц. Конец катетера находится при этом в брюшной центеза следует незамедлительно скорригировать
полости и остается в ней пока не прекратится истече любые проявления нарушений свертывающей системы
ние жидкости из брюшной полости. Если планируется крови. Кроме того, для пункции важно выбрать на пе
эвакуация большого количества жидкости, данную ме редней брюшной стенке менее васкуляризированную
тодику следует предпочесть методике иглой, так как в точку. При выполнении процедуры «Zобразный» при
случае длительного времени нахождения иглы в брюш ем следует применять всегда, так как он очень эффек
ной полости возрастает вероятность осложнений (на тивен для уменьшения вероятности персистирующего
пример, перфорации кишки). подтекания асцитической жидкости. Другим осложне
По методике Сельдингера у пациентов с ожирени нием является перфорация кишечника или мочевого
ем в брюшную полость сначала входят иглой или кате пузыря с последующим инфицированием и развитием
тером на игле. Затем по игле проводят проводник и по перитонита. Данные осложнения наиболее вероятны
нему вводят однопросветный центральный венозный при игольной методике лапароцентеза, так как игла в
катетер 18–20 G. Применяя катетерную методику, брюшной полости не фиксирована и свободно смеща
важно не забыть про «Zобразный» прием во избежа ется и вследствие движения пациента или повышения
ние истечения асцитической жидкости, в результате внутрибрюшного давления при выполнении пробы
чего может произойти инфицирование брюшной по Вальсальвы или кашле может травмировать внутренние
лости. органы. Повреждения мочевого пузыря встречаются
реже, но это не исключает обязательного проведения
Методика лапароцентеза под контролем ультразвука. катетеризации и выведения мочи перед началом про
У пациентов с перенесенными операциями на брюшной цедуры. Данное повреждение встречается при надлоб
полости или наличием перитонита в анамнезе высока ве ковом доступе в брюшную полость, в связи с чем дан
роятность спаечного процесса, в связи с чем свободный ный доступ не рекомендуется и практически не
доступ для диагностического лапароцентеза может быть применяется. Тщательное соблюдение методик выпол
значительно затруднен. В подобных ситуациях рекомен нения лапароцентеза минимизирует риск возникновения
довано проведение процедуры под контролем ультразвука, осложнений.
который обеспечивает визуализацию скопления перито При удалении больших объемов жидкости у пациен
неальной жидкости и оптимальный выбор места для вы тов с циррозом печени или карциномой яичника непос
полнения пункции. Процедуру можно производить иглой редственно во время проведения процедуры может
или катетером, как было описано выше, в зависимости от развиться транзиторная гипотензия нарушения крово
объема жидкости, который предполагается эвакуировать. обращения. Данное состояние характеризуется гипонат
После того как скопление жидкости лоцировано ультраз риемией, азотемией и увеличением уровня ренина в
вуковым датчиком, осуществляется постоянная визуали плазме. Исследованиями доказано, что у данной группы
зация продвижения иглы или катетера в брюшной пациентов после лапароцентеза имеет место выражен
полости. Если предполагается проведение дренирования в ная обратная корреляция между изменениями актив
течение длительного времени, с помощью врачарентге ности ренина плазмы и системным сосудистым
нолога можно установить имплантируемый перитонеаль сопротивлением, что дает основание думать об артери
ный катетер по методике чрескожного проводника (см. альной периферической вазодилатации как причине
гл. 21). этой циркуляторной дисфункции. Вышеописанный
Использование ультразвукового наведения в процес синдром полиэтиологичен. Причинами его могут яв
се лапароцентеза для дренирования ограниченных ляться слишком быстрый темп эвакуации асцитической
скоплений жидкости (при спаечном процессе) значи жидкости, освобождение оксида азота из эндотелия со
судистого русла и другие манипуляции, приводящие к u ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ

абдоминальной декомпрессии [12].
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ
Хотя транзиторная гипотензия и дисфункция крово
обращения повышают уровень летальных исходов во До 1965 г., когда Root с соавторами ввели в клини
время лапароцентеза, они могут быть предупреждены пе ческую практику диагностический перитонеальный ла
реливанием плазмы. С целью проведения необходимой важ (ДПЛ), повреждения органов брюшной полости
инфузионной терапии пациентам с вышеуказанными за оценивали с помощью стандартного абдоминального
болеваниями необходимо обеспечить во время процеду парацентеза [22]. Выполнение подобного метода иссле
ры наличие периферического или центрального сосудис дования с целью диагностики гемоперитонеума доста
того доступа. Недавно выполненное исследование, вклю точно часто давал ложноположительные результаты.
чало в себя группу из 72 пациентов, которым при Giacobine и Siler предположили и доказали, показав в
лапароцентезе был перелит альбумин, а также солевые экспериментальной модели гемоперитонеума на жи
растворы [13]. Осложнения в виде транзиторной гипо вотных, что лишь в 78% случаев при наличии в брюш
тензии возникали гораздо чаще в группе больных, полу ной полости 500 мл крови исследование являлось
чающих солевые растворы в отличие от пациентов, информативным [23]. Впервые Root с соавторами сооб
получающих альбумин (33,3% против 11,4%, р = 0,03). щили о 100% точности диагностики гемоперитонеума
Значительного отличия не было выявлено при одномо путем применения перитонеального лаважа с объемом
ментной эвакуации менее 6 литров асцитической жид жидкости 1 литр [22]. Их данные были подтверждены
кости (6,7% в первой группе против 5,6% во второй, дальнейшими исследованиями, среди которых наибо
р = 0,9). Наряду с этим отмечено незначительное повы лее значимыми являются работы Fisher с соавторами,
шение уровня ренина в плазме в первые 24 ч и последую выполненные в 1978 г. [24]. Был проведен анализ
щие 6 суток после проведения процедуры при 2586 случаев ДПЛ и сообщено о частоте ложноположи
использовании солевого раствора, тогда как при перели тельных результатов — 0,2%, ложноотрицательных —
вании альбумина подобных изменений выявлено не 1,2%, с общей точностью 98,5%. Со времени введения в
было. Таким образом, переливание альбумина с целью клиническую практику данного исследования оно ста
профилактики развития транзиторной гипотензии и дис ло основным методом диагностики закрытой травмы
функции кровообращения было более эффективно, чем живота. Однако метод не специфичен для определения
переливание солевого раствора, но оно не требуется при объема поражения органов брюшной полости. В насто
эвакуации менее 6 л жидкости. Внутривенное назначение ящее время все чаще для диагностики абдоминальной
альбумина (6–8 г/л удаляемой жидкости) рекомендуется травмы применяется ультразвуковое исследование и
при планируемом удалении более 6 л перитонеальной спиральная компьютерная томография, что привело к
жидкости. Также были проведены рондомизированные уменьшению использования ДПЛ в подобных ситуаци
исследования, доказывающие при выполнении лапаро ях до 1% [25—27].
центеза эффективность введения таких препаратов как
декстран, каллогенсодержащие коллоиды и гидросиэ ПОКАЗАНИЯ
тилкрахмал [14–18]. Во всех исследованиях был отмечен Одним из основных показаний к проведению ДПЛ
положительный эффект от применения синтетических является диагностика повреждений при закрытой трав
аналогов плазмы с нормализацией уровня натрия в плаз ме живота, сопровождающейся гипотензией и сниже
ме и регрессией явлений почечной недостаточности. нием уровня сознания, что может быть следствием
Кроме того, было доказано, что введение альбумина эф наркомании или употребления алкоголя, а также ре
фективнее применения его синтетических аналогов [13]. зультатом черепномозговой травмы. В данных ситуа
В недавно проведенных рандомизированных исследо циях клиническое исследование живота не имеет
ваниях сравнивали эффективность введения терлипрес существенной информативной значимости. При ста
сина (вазоконстриктора) и альбумина для профилактики бильной гемодинамике пациента существует возмож
у пациентов синдрома транзиторной гипотензии и дис ность его безопасной транспортировки для проведения
функции кровообращения и развития почечной недоста таких методов исследования, как компьютерная томо
точности после проведения лапароцентеза [19, 20]. графия брюшной полости и малого таза. В противном
В таких ситуациях назначение терлипрессина может быть случае необходимо выполнение хирургического вмеша
таким же эффективным, как и инфузии альбумина у па тельства (краниотомия, торакотомия или вмешатель
циентов с циррозом печени. ство на сосудах) с целью определения и устранения
Удаление большого количества асцитической жид источника кровотечения в те или иные полости, а так
кости у подобной категории пациентов имеет времен же оценки характера повреждений внутренних орга
ный лечебный эффект, так как при данном хроническом нов. Таким образом, ДПЛ применяют при диагностике
заболевании происходит повторное накопление жид травм брюшной полости, осложнивших полиорганной
кости. В такой ситуации для постоянной эвакуации недостаточностью, а также она показана пациентам,
жидкости и облегчения симптомов заболевания эффек которым необходима общая анестезия для адекватного
тивной и безопасной методикой является чрескожная лечения сопутствующих травматических повреждений.
установка туннелированного катетера [21]. Пациентам с сочетанным повреждением грудной клет
ки или малого таза требуется дообследование путем по
тенциального применения ДПЛ с целью поиска от открытой методики практически отсутствуют

возможных травматических повреждений живота. За осложнения. Закрытую чрескожную методику не сле
тем в содержимом ДПЛ сравнивают соотношение меж дует применять у пациентов с наличием в анамнезе
ду клетками белой и красной крови с этими же оперативных вмешательств на органах брюшной по
параметрами в периферической крови. Данное иссле лости и выраженным спаечным процессом. Открытая
дование имеет специфичность 97% и чувствительность методика подразумевает установку катетера в брюш
100% [28]. ную полость для проведения перитонеального лаважа
Также ДПЛ применяют для диагностики поврежде под прямым визуальным контролем. Данная методика
ний внутренних органов при закрытой травме живота требует большей затраты времени, чем закрытая чрес
[29]. Пациентам с нестабильной гемодинамикой требует кожная. По сравнению с открытой методикой при вы
ся незамедлительное проведение лечебнодиагностичес полнении полузакрытой разрез делается меньше и для
кой лапаротомии. Тал (Thal) с соавторами исследовали входа в брюшную полость для перитонеального лаважа
успешность применения данного метода при обследова применяется катетер с металлическим стилетом.
нии пациентов с колотыми ранами нижней части груд Открытая методика теряет свою популярность по мере
ной клетки и живота с целью поиска гемоперитонеума и внедрения в практику и освоения клиницистами за
ранений органов брюшной полости и повреждений ди крытого метода Лазарус и Нельсон (Lazarus и Nelson).
афрагмы. Также ДЛП эффективен в отношении травм При выполнении ДПЛ любым способом требуется
спины, тест считается положительным при наличии кле уложить больного на спину, затем катетеризируют мо
ток в жидкости более 1000 мм3 [30]. чевой пузырь. В желудок вводят назогастральный зонд
Выполнение ДПЛ может дать полезную информа с последующим его присоединением к электроотсосу
цию при подозрении на перитонит или разрыв внут для постоянной эвакуации содержимого желудка и его
ренних органов у пациентов с измененным уровнем декомпрессии. Кожные покровы передней брюшной
сознания, но не имеющих признаков травматических стенки обрабатывают 10% раствором повидонйода и
повреждений. У пациентов, находящихся в тяжелом обкладывают стерильными салфетками, оставляя от
состоянии, ДПЛ применяется при подозрении на сеп крытой зону пункции — параумбиликальную область.
сис для исключения первичного внутрибрюшного оча На протяжении всей процедуры строго соблюдают пра
га. В таком случае положительным считают результат вила асептики. В начале всей манипуляции выполняют
при наличии более 500 лейкоцитов в 1мм3 промывной местную анестезию 1—2% лидокаином с добавлением
жидкости. Кроме того, ДПЛ имеет терапевтический адреналина 1: 200 000. Обычно для проведения пун
эффект, например, при согревании пациентов с общим кции используют зону несколько ниже пупочного
переохлаждением. Также применение метода возмож кольца, за исключением ситуаций, когда имеется подо
но в комплексной терапии панкреатита, калового и зрение на перелом таза и ретроперитонеальную или та
желчного перитонита, но клиническими исследовани зовую гематому. В таких случаях оптимален доступ
ями его эффективность не доказана. выше пупочного кольца.
Проведение ДПЛ не рекомендуется пациентам с яв
ными признаками тяжелой абдоминальной травмы и Закрытая чрескожная методика. При данной мето
гемоперитонеума, сопровождающимися гемодинами дике (рис. 142) вначале инфильтрируют анестетиком
ческой нестабильностью. Таких пациентов необходимо мягкие ткани ниже пупочного кольца и выполняют
в экстренном порядке направить в операционную для 5мм кожный разрез непосредственно ниже пупочного
выполнения экстренной лапаротомии. Относительным кольца. Через данный доступ в брюшную полость вводят
противопоказанием для ДПЛ является беременность, иглу 18G с наклоном в сторону таза под углом прибли
так как его выполнение затрудняет увеличенная матка, зительно 45° к коже. Ощущение провала указывает на
что и обусловливает высокий риск осложнений. Мини проникновение иглы через белую линию живота и брю
мальный риск осложнений для женщины и для плода шину. Jобразный проводник проводят через иглу в
обеспечивает выполнение УЗИ, которое можно выпол брюшную полость и направляют в сторону таза, выдер
нить у кровати пациентки портативным датчиком. Так живая 45° угол по отношению к коже. Затем иглу по про
же противопоказанием является наличие в анамнезе воднику удаляют, а в брюшную полость вводят катетер
операций на органах брюшной полости, так как в ре для перитонеального лаважа, направляя его вниз в по
зультате спаечного процесса вход в брюшную полость лость таза. Проводник удаляют и к катетеру для аспира
затруднен. В случае необходимости выполнения ДПЛ ции присоединяют 10мл шприц. В случае спонтанного
возможно открытым способом его проведение, что по появления крови в шприце следует думать о гемопери
зволяет избежать ятрогенных осложнений. тонеуме. Катетер незамедлительно удаляют, а пациента
подают в операционный зал для выполнения экстрен
МЕТОДИКИ ной лапаротомии. Если же в шприце при осуществле
ДПЛ осуществимо 3 способами: закрытой чрескож нии аспирации крови нет, выполняют перитонеальный
ной, полузакрытой и открытой методикой. Закрытую лаваж 1 литром, предварительно согретым для пред
чрескожную методику ввели в медицинскую практику упреждения гипотермии раствором РингераЛокка или
Lazarus и Nelson в 1979 г. [31]. С помощью нее ДПЛ вы физиологическим раствором. Жидкость вводят в брюш
полняется легко и быстро, при ее реализации в отличие ную полость через катетер, а затем промывным водам
Рис. 14-2. Закрытая чрескожная методика выполнения перитонеального лаважа с применением

проводника (методика по Сельдингеру) (если при аспирации получена кровь, необходимо выпол-
нение эксплоративной лапаротомии; отсутствие при аспирации крови подтверждает необходи-
мость выполнение лаважа)
позволяют вытекать из брюшной полости под действи структур. В брюшную полость под углом 45° в направ
ем сил тяжести. Для проведения репрезентативной про лении таза для проведения перитонеального лаважа
бы необходимо минимум 250 мл промывной жидкости вводят катетер с металлическим стилетом внутри. Пос
[32]. Жидкость отправляют в лабораторию для дальней ле прохождения в брюшную полость катетер продвига
шего подсчета уровня эритроцитов, лейкоцитов и опре ют в направлении таза, а стилет удаляют. Затем к
деления уровня альфаамилазы крови, присутствия катетеру присоединяют 10мл шприц и выполняют ас
желчи, микроорганизмов и инородных частиц. По за пирацию также, как было описано выше. По оконча
вершении процедуры катетер удаляют, пункционное от нии процедуры ушивают фасцию и кожу, после чего
верстие закрывают асептической повязкой. При накладывают асептическую повязку.
проведении ДПЛ с помощью данной методики наложе
ния швов на рану не требуется. Открытая методика. После выполнения местной
анестезии выполняют вертикальный разрез кожи по
Полузакрытая методика. Выполняют местную средней линии длиной 3–5 см. Обычно разрез проходит
анестезию зоны, выбранной для процедуры и осуще ниже пупочного кольца, но при подозрении на перелом
ствляют 2–3 см разрез ниже или выше пупочного коль таза и ретроперитонеальную или тазовую гематомы, а
ца. Затем рассекают подкожножировую клетчатку и также при беременности, разрез над пупочным кольцом
белую линию живота. Визуализируют брюшину, фик предпочтительнее. Под визуальным контролем верти
сируют зажимами края белой линии и приподнимают кальным разрезом по средней линии рассекают подкож
их с целью предупреждения повреждения прилежащих ножировую клетчатку и белую линию живота. Края
белой линии захватывают зажимами и приподнимают их ложительным, если через промывную жидкость в
для предупреждения повреждения прилежащих абдоми дренажах невозможно прочитать газетный машино
нальных структур. Идентифицируют брюшину и входят писный текст. Однако данный тест нельзя признать
в брюшную полость через небольшой вертикальный надежным, так как необходим количественный анализ
разрез. Под контролем глаза вводят в нее катетер для вы промывной жидкости с последующим определением
полнения перитонеального лаважа (без стилета или ме количества клеток красной крови в ней [37]. Для паци
таллического троакара) и продвигают его вниз в ентов с непроникающей травмой живота количествен
направлении таза. Затем выполняют аспирацию содер ная оценка эритроцитов в промывной жидкости,
жимого. Если в нем нет макроскопических признаков превышающая 100 000 в 1 мм3, является положитель
наличия крови, выполняют перитонеальный лаваж, как ной, что указывает на необходимость выполнения экс
было описано выше. Как и при полузакрытой методике, тренной лапаротомии. При наличии эритроцитов
во избежание эвентрации фасцию и кожу необходимо менее 50 000 в 1 мм3 результат считается отрицатель
ушить. ным, а при наличии клеток красной крови в количестве
Проведенным проспективным рандомизированным от 50 000 до 100 000 в 1 мм3 результат расценивается как
исследованием доказано, что закрытый чрескожный сомнительный. Руководство по интерпретации резуль
ДПЛ по методу Лазарус (Lazarus) и Нельсон (Nelson) татов тестов у больных с проникающей травмой живота
можно выполнить быстрее, чем открытое вмешательство дает достаточно расплывчатые рекомендации. Наличие
[33]. Время выполнения закрытой процедуры варьирует в промывных водах эритроцитов в количестве от 1000
от 1 до 3 мин, по сравнению с 5–24 мин при открытой ме
тодике. Также в исследовании продемонстрировано, что u Таблица 14-2. Интерпретация результатов
закрытая чрескожная методика не менее точна, чем от диагностического перитонеального лаважа
крытая и сопровождается меньшей частотой инфициро
вания раны и других осложнений. Таким образом, всем
Положительный:
больным за исключением беременных и с наличием в
Закрытая травма живота
анамнезе операций на органах брюшной полости, прове Немедленное поступление по дренажу крови в большом
дение ДПЛ следует начинать с выполнения закрытой количестве
чрескожной методики по методу Сельдингера. Данная Немедленное появление по катетеру кишечного
рекомендация была подтверждена исследованием содержимого или пищевых масс
2501 пациента с наличием закрытой или открытой трав Аспирация через катетер 10 мл крови
мы живота и проведением ДПЛ, выполненным за 75 ме Поступление промывной жидкости по плевральному
сяцев [34]. Большая часть манипуляций (2409, или 96%) дренажу или катетеру
выполнялась по чрескожной или закрытой методикам, Число эритроцитов > 100 000 в 1 мм3
а 92, или 4%, проведено открытым способом в связи Число лейкоцитов > 500 в 1 мм3
с переломами таза, наличием спаечного процесса или бе Соотношение лейкоциты/эритроциты в экссудате из
ременности. Открытая методика ДПЛ у пациентов с за дренажа и сравнение полученных параметров с
таковыми в периферической крови ³ 1
крытой травмой живота оказалась менее чувствительной
Амилаза > 175 Ед/100мл
в отличие от закрытой (90% против 95%), но не намного
Открытая травма живота:
чувствительнее при выявлении проникающей травмы
Немедленное поступление по дренажу крови в большом
(100% против 96%). Наличие осложнений отмечено у 21 количестве
пациента (0,8%), а общая чувствительность, специфич Немедленное появление по катетеру кишечного
ность и точность составили 95, 99 и 98%, считая положи содержимого или пищевых масс
тельным результатом 100 000 эритроцитов в 1 мм3 при Аспирация через катетер 10 мл крови
проникающей травме [35]. Поступление промывной жидкости по плевральному
Коттер (Cotter) с соавторами доложили о варианте дренажу
проведения ДПЛ, позволяющим быстрее провести дре Число эритроцитов > 1 000-100 000 в 1 мм3
нирование брюшной полости [36]. В данной работе для Число лейкоцитов > 500 в 1 мм3
инстилляции промывной перитонеальной жидкости Амилаза > 175 Ед/100мл
была использована цистоскопическая ирригационная Отрицательный результат:
система. Применение данной системы существенно Закрытая травма живота
снизило время введения и выведения промывной жид Число эритроцитов < 50 000 в 1 мм3
кости, экономя в среднем 19 мин на каждой процедуре. Число лейкоцитов < 100 в 1 мм3
Предложенную методику можно использовать при за Соотношение лейкоциты/эритроциты в экссудате из
крытой и открытой методиках ДПЛ для уменьшения дренажа и сравнение полученных параметров с
таковыми в периферической крови < 1
затрат времени у пациентов, находящихся в тяжелом
Амилаза < 175 Ед/100мл
состоянии.
Открытая травма живота:
Число эритроцитов < 1 000-100 000 в 1 мм3
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Число лейкоцитов < 100 в 1 мм3
В таблице 142 представлены положительные и от Амилаза < 175 Ед/100мл
рицательные результаты ДПЛ. Результат считается по
до 10 000 на 1 мм3 и 100 000 в 1 мм3 расценивается как ятрогенным повреждением органов и сосудов брюш
положительный результат у пациентов с проникающей ной полости, гемоперитонеумом, инфицированием
травмой брюшной полости и грудной клетки. Тест не раны или расхождением ее краев, эвентрацией и необ
является в достаточной степени чувствительным при ходимостью релапаротомии. Тем не менее при соблю
решении вопроса о необходимости проведения лапаро дении всех особенностей методики ДПЛ представляет
томии. собой ценный метод, имеющий минимальное количес
Значительные затруднения встречаются при проведе тво возможных осложнений. Опубликованы данные,
нии ДПЛ с целью выявления повреждения полого орга что из 2500 выполненных ДПЛ осложнения имели мес
на. Количество лейкоцитов более 500 клеток в 1 мм3 или то лишь в 0,8% случаев [34]. Инфицирование раны,
концентрация амилазы более 175 ед. в 100 мл промывных расхождение ее краев и эвентрация более характерны
вод рассматриваются как положительный результат. Дан для открытой методики. Выполнение закрытой чрес
ные критерии не так точны как определение количества кожной методики рекомендовано всем пациентам при
эритроцитов в промывной жидкости ДПЛ при диагнос отсутствии противопоказаний. Однако требуется зна
тике гемоперитонеума. В одном из клинических исследо ние особенностей всех методик, так как конкретный
ваний пациентов с диагностированной закрытой травмой выбор должен основываться на индивидуальных осо
живота определение лейкоцитов в промывных водах бенностях пациента.
имело достоверное диагностическое значение лишь в
23% случаев [38]. В других работах проведен анализ уров
ня щелочной фосфатазы в промывной жидкости при по u ЛИТЕРАТУРА
пытке определить эффективность использования
данного метода в диагностике повреждения полых орга 1. Caruntu FA, Benea L: Spontaneous bacterial peritonitis:
нов [39, 40]. Полученные результаты были различными. pathogenesis, diagnosis and treatment. J Gaslrointestin
При наблюдении 545 случаев с закрытыми и проникаю Liver Dis 15(1):51, 2006.
щими травмами живота было установлено, что уровень 2. Garcia N, Sanyal AJ: Ascites. Curr Treat Options
щелочной фосфатазы в промывной жидкости выше 10 Gastroenterol 4:527, 2001.
являлся прогностически значимым при повреждении по 3. Moore KI\ Wong F, Gines P, et al: The management of
лого органа со специфичностью 99,4% и чувствительнос ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of
the International Ascites Club. Hepatology 38(1):258, 2003.
тью 93,3% [40]. Однако для подтверждения данных
4. Saab S, Nieto JM, Ly D, et al: TIPS versus paracentesis for
результатов с учетом диагностически значимого и уровня
cirrhotic patients with refractory ascites. Cochrane
щелочной фосфатазы необходимо проведение дополни Database Syst Rev (3) :CD4889, 2004.
тельных исследований. Алгоритм диагностики включает 5. Zervos EE, Rosemurgy AS: Management of medically
в себя выполнение УЗИ брюшной полости, спиральную refractory ascites. Am J Surg 181:256, 2001.
КТ с последующим выполнением ДПЛ (если получены 6. Parra MW, AlKhayat H, Smith HG, et al: Paracentesis for
положительные результаты при КТ) и лабораторным ис resuscitationinduced abdominal comparunent syndrome:
следованием уровня эритроцитов и лейкоцитов в про an alternative to decompressive laparotomy in the burn
мывных водах и интерпретацией результатов анализов patient. J Trauma 60(5):1119, 2006.
периферической крови. Затем необходимо принять ре 7. Latenser BA, KowalVern A, Kimball D, et al: A pilot study
шение в отношении необходимости выполнения экс comparing percutaneous decompression with decompressive
тренной лапаротомии [41]. Подобный алгоритм имеет laparotomy for acute abdominal compartment syndrome in
точность, равную 100%, тогда как результаты ДПЛ имеют thermal injury.J Burn Care Rehabil 23(3):190, 2002.
8. Runyon BA: Management of adult patients with ascites
клиническую значимость и диагностическую ценность
caused by cirrhosis. Hepatology 39: 841, 2004.
лишь в 2% случаев.
9. Grabau CM, Crago SF, Hoff LK, et al: Performance
При диагностике повреждения органов забрюшинно standards for therapeutic abdominal paracentesis.
го пространства или повреждений диафрагмы результаты Hepatology 40:484, 2004.
ДПЛ не являются точными [42]. Частота ложноотрица 10. Sakai H, Sheer ТА, Mendler MH, et al: Choosing the
тельных результатов у пациентов с травматическим раз location for nonimage guided abdominal paracentesis.
рывом диафрагмы составляет около 30%. Кроме того, Liver Int 25(5):984, 2005.
ДПЛ не чувствителен для выявления подкапсульных ге 11. Dittrich S, Yordi LM, DeMattos AA: The value of
матом селезенки и печени, не сопровождающихся гемо serumascites albumin gradient for the determination of
перитонеумом. В настоящее время ДПЛ не применяют portal hypertension in the diagnosis of ascites.
для оценки имеющейся нетравматической патологии Hepatogastroenterology 48:166, 2001.
брюшной полости, критерии положительного результата 12. SolaVeraJ, Such J: Understanding the mechanisms of
лаважа у этой группы пациентов все еще не установлены. paracentesisinduced circulatory dysfunction. Eur J
Для решения этого вопроса необходимо проведение до Gastroenterol Hepatol 16(3):295, 2004.
13. SolaVera J, Minana J, Ricart E, et al: Randomized trial
полнительных клинических исследований.
comparing albumin and saline in the prevention of
paracentesisinduced circulatory dysfunction in cirrhotic
ОСЛОЖНЕНИЯ patients with ascites. Hefmtology 37(5):1147, 2003.
Осложнения ДПЛ представляемы неправильным 14. Gines A, FernandezEsparrach G, Monescillo A, et al:
расположением катетера для лаважа брюшной полости, Randomized trial comparing albumin, dextran70 and
polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by 28. Fang JF, Chen Lin ВС: Cell count ratio: New criterion of
paracentesis. Gastroenterology 111:1002, 1996. diagnostic peritoneal lavage for detection of hollow organ
15. Alunan C, Bernard B, Roulot D, et al: Randomized perforation. J Trauma 45(3):540, 1998.
comparative multicenter study of hydiox yethyl starch 29. Sriussadaporn S, Pakart R, Pattaratiwanon M, et al:
versus albumin as a plasma expander in cirrhotic patients Clinical uses of diagnostic peritoneal lavage in stab wounds
with tense ascites treated with paracentesis. Eur J of the anterior abdomen: a prospective study. Eur J Surg
Gastroenterol Hefmtol 10:5, 1998. 168(89): 490, 2002.
16. Planas R, Gines P, Arroyo V, et al: Dextran70 versus 30. Boyle EM, Maicr RV, Salazar JD, et al: Diagnosis of
albumin as plasma expanders in cirrhotic patients with injuries after stab wounds to the back and flank. J Trauma
ascites treated with total paracentesis. Results of a 42:260, 1997.
randomized study. Gastroenterology 99:1736, 1990. 31. Lazarus HM, Nelson JA: A technique for peritoneal lavage
17. Salerno F, Badalamenti S, Lorenzano E, et al: without risk or complication. Surg Gynecol Obstet 149:889,
Randomized comparative study of hemaccel vs. albumin 1979.
infusion after total paracentesis in cirrhotic patients with 32. Sweeney JF, Albrink MH, Bischof E, et al: Diagnostic
refractory ascites. Hepatology 13:707, 1991. peritoneal lavage: volume of lavage effluent needed for
18. Fassio E, Terg R, Landcira G, et al: Paracentesis with accurate determination of a negative lavage. Injury 25:659,
dextran 70 vs paracentesis with albumin in cirrhosis with 1994.
tense ascites. Results of a randomized study. J Hepatol 33. Howdieshell TR, Osier RM, Demarest GB: Open versus
14:310, 1992. closed peritoneal lavage with particular attention to time,
19. Singh V, Kumar R, Nain CK, et al: Terlipressin versus accuracy and cost. Am J Emerg Med 7:367, 1989.
albumin in paracentesisinduced circulatory dysfunction in 34. Nag)’ KK, Roberts RR, Joseph KT, et al: Experience with
cirrhosis: a randomized study. J Gastroenterl Hepatol 21 (1 over 2500 diagnostic peritoneal lavages. Injury 31:479,
Pt 2):303, 2006. 2000.
20. Moreau R, Asselah T, Condat B, et al: Comparison of the 35. Hodgson NF, Stewart TC, Girotti MJ: Open or closed
effect of terlipressin and albumin on arterial blood volume diagnostic peritoneal lavage for abdominal trauma? A
in patients with cirrhosis and tense ascites treated by metaanalysis. J Trauma 48 (6): 1091, 2000.
paracentesis: a randomized pilot study. Gut 50(l):90, 2002. 36. Cotter CP, Hawkins ML, Kent RB, et al: Ultrarapid
21. Rosenberg SM: Palliation of malignant ascites. diagnostic peritoneal lavage. J Trauma 29:615, 1989.
Gastroenterol Clin North Am 35 (1): 189, xi 2006. 37. Gow KW, Haley LP, Phang PT: Validity of visual
22. Root H, Hauser C, McKinley C, et al: Diagnostic inspection of diagnostic peritoneal lavage fluid. Can J Surg
peritoneal lavage. Surgery 57:633,1965. 39:114, 1996.
23. GiacobineJW, Siler VE: Evaluation of diagnostic 38. Soyka J, Martin M, Sloan E, et al: Diagnostic peritoneal
abdominal paracentesis with experimental and clinical lavage: is an isolated WBC count greater than or equal to
studies. Eur Gynecol Obstet 110:676, 1960. 500/mm3 predictive of intraabdominal trauma requiring
24. Fischer R, Beverlin B, EngravL, etal: Diagnostic peritoneal celiotomy in blunt trauma patients? J Trauma 30:874, 1990.
lavage 14 years and 2586 patients later. Am J Sing 136:701, 39. Megison SM, WeigeltJA: The value of alkaline phosphatase
1978. in peritoneal lavage. Ann Emerg Med 19:5, 1990.
25. OllertonJE, Sugrue M, Balogh Z, el al: Prospective study to 40. Jaffin JH, Ochsner G, Cole FJ, et al: Alkaline phosphatase
evaluate the influence of FAS T on trauma patient levels in diagnostic peritoneal lavage as a predictor of
management. J Trauma 60(4):785, 2006. hollow visceral injury. J Trauma 34:829, 1993.
26. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, et al: Prospective 41. Menegaux F, Tresallet C, Gosgnach M, et al: Diagnosis of
evaluation of handheld focused abdominal sonography for bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma:
trauma (FAST) in blunt abdominal trauma. Can J Surg A prospective study. Am J Emerg Med 24( 1): 19, 2006.
48(6):453, 2005. 42. Fischer RP, Freeman T: The inadequacy of peritoneal
27. Fang JF, Wong YC, Lin ВС, et al: Usefulness of lavage in diagnosing acute diaphragmatic rupture.
multidetector computed tomography for the initial J Trauma 16:538, 1976.
assessment of blunt abdominal trauma patients. World J
Surg 30(2): 176, 2006.
Глава 15
Лечение кровотечения из
варикознорасширенных вен пищевода
баллонной тампонадой
Мари Т. Павини, ХуанКарлос Пуйана
Кровотечение из варикознорасширенных вен пи зонд, а в 1950 г. Sengstaken и Blakemore сообщили о со
щевода является крайне тяжелым осложнением по здании уже трехпросветного зонда (один просвет для
ртальной гипертензии у 1/3Ѕ пациентов, когда аспирации из желудка, второй — из пищевода, тре
давление в портальной системе достигает показателей тий — для раздувания баллона). Linton предложил ис
более 12 мм рт. ст. [1]. Вены кардиального отдела желуд пользовать однопросветный зонд с баллоном с целью
ка, а также вены нижнегрудного и абдоминального осуществления гемостаза и проведения дифференци
отделов пищевода расположены непосредственно на соб ального диагноза между желудочным и пищеводным
ственной поверхностной пластине, в связи с чем легко кровотечением. Баллон (800 мл) служил для компрес
травмируются при локализации источника кровотече сии стенок вен кардиального отдела желудка, миними
ния, в данных отделах максимально эффективным явля зируя тем самым кровоток и в венах пищевода.
ется проведение эндоскопического гемостаза [2]. В 1955 г. конструкцию вышеописанного зонда Начас
Степень разрыва варикознорасширенных вен пищево (Nachas) дополнил еще одним просветом для возмож
да зависит от их размера, толщины стенки, давления в ности проведения аспирации содержимого желудка.
портальной системе, а также тяжести основного заболе В 1968 г. было продемонстрировано применение зонда
вания по классификации Чайлд—Пью [2]. Несмотря на Минессота (Minessota), включающего канал для прове
то, что в настоящее время основными способами дости дения аспирации из пищевода, как модификации зонда
жения гемостаза являются такие экстренные гемостати Сенгстакена—Блэкмора.
ческие методики, как склеротерапия и лигирование
сосудов, методом выбора при наличии кровотечения по
добной локализации служит баллонная тампонада. u РОЛЬ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ
Многопросветный зонд в такой ситуации позволяет В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ
остановить кровотечение из вен пищевода и прокси ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН
мального отдела желудка с помощью раздуваемых в нем
баллонов.
ПИЩЕВОДА
Лечение портальной гипертензии является факто
ром предупреждения возникновения варикозного рас
u ИСТОРИЯ ВОПРОСА ширения вен с последующим развитием кровотечения
из них. Первичная профилактика включает в себя на
В 1930 г. Westphal впервые описал применение же значение бетаблокаторов и оценку динамики процесса
лудочного зонда с целью остановки кровотечения из с помощью эндоскопических методик. Вторичная про
варикознорасширенных вен пищевода. В 1947 г. впер филактика подразумевает лигирование и хирургичес
вые был применен с этой же целью зонд Милле кое лечение в объеме портокавального шунтирования.
ра—Эббота с раздутым баллоном на конце. В 1949 г. Множество исследований говорит об эффективности
Patton и Johnson впервые описали двухпросветный остановки кровотечения с помощью баллонной тампо
Глава 15 Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода баллонной тампонадой 191
Рис. 15-1. Ведение пациентов с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Диаг-

ностика, эндоскопия, терапия, трансъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ)
нады, что позволяет сравнивать ее со склеротерапией. исследованиях показали эффективность применения

На начальных этапах лечения рекомендуется с целью октреотида еще на этапе оказания догоспитальной по
достижения эффективного и быстрого гемостаза ис мощи [9]. Также рекомендуют использование рекомби
пользовать склеротерапию и лигирование [4, 5]. Окон нантного активированного фактора VII с целью
чательное решение о выборе метода лечения зависит от быстрой остановки кровотечения. В экстренных ситуа
степени кровопотери, состояния пациента и эффек циях показано выполнение экстренной эндоскопии,
тивности проводимой консервативной терапии. при которой возможны как максимальная визуализа
Октреотид или комбинация вазопрессина с нитро ция зоны патологии, так и выполнение эндоскопичес
глицерином снижают давление в портальной системе и кого гемостаза, что наиболее эффективно в случае
должны назначаться незамедлительно [6–8]. Действи имеющегося пищеводного кровотечения. При этом же
тельно, Пурриат (Pourriat) c соавторами в клинических лательно выполнение склеротерапии или лигирования,
что значительно снижает риск рецидива кровотечения являются кровотечения из верхних отделов желудоч
[3, 11]. В США с целью осуществления гемостаза с по нокишечного тракта, а особенно кровотечения из ва
мощью эндоскопа обычно вводят полидоканол и циа рикознорасширенных вен пищевода вследствие
ноакрилат. наличия тяжелой патологии печени. Признаками со
Использование баллонной тампонады предпочти стоявшегося кровотечения данной локализации явля
тельнее при наличии массивного кровотечения из вари ется визуализация возвышающийся тромботических
кознорасширенных вен пищевода. При этом можно масс в виде белых пятен (рис. 152). Введение зонда
надеяться на эффективность применения в дальнейшем противопоказано пациентам, недавно перенесших опе
окончательных методов гемостаза — лигирования и ративные вмешательства на пищеводе или близлежа
склеротерапии (рис. 151). Если же, несмотря на про щих анатомических структурах [18]. Ряд авторов не
водимые меры, кровотечение продолжается, следует рекомендует проведение баллонной тампонады паци
прибегнуть к портокавальному шунтированию [12], к ентам с наличием хиатальной грыжи. Однако имеются
которому имеются свои противопоказания [13]. работы, говорящие о положительном гемостатичес
Альтернативными хирургическими мерами являют ком эффекте, достигнутом путем применения зонда с
ся чрескожная чреспеченочная эмболизация, резекция баллоном у данной категории пациентов [19].
пищевода [14], эзофагогастральная деваскуляризация,
спленэктомия, и наконец, пересадка печени. Консерва
тивное лечение включает эндоскопический гемостаз и u ТЕХНИКА И ПРАКТИЧЕСКИЕ
введение баллонного зонда [16]. РЕКОМЕНДАЦИИ
КОНТРОЛЬ НАД ПРОХОДИМОСТЬЮ
u ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Проведение эндотрахеальной интубации показано
Установка зонда Сенгенстейна—Блекмора либо всем пациентам, которым необходимо введение зонда с
зонда Минессота показана пациентам с диагностиро баллонами (см. гл. 1) и пациентам с декомпенсацией
ванным кровотечением из варикознорасширенных гемодинамики и/или энцефалопатией. Доказано, что
вен пищевода в случае технической невозможности частота аспирационной пневмонии напрямую связана
проведения им склеротерапии или лигирования [17]. с наличием у пациента энцефалопатии и нарушениями
Перед решением вопроса установки любого из зондов с сознания [20]. При этом аспирацию крови и мокроты,
баллонами требуется иметь четкие показания к прове скопившейся на задней стенке глотки, легче выпол
дению данной манипуляции и иметь достоверный кли нять, когда пациент находится на ИВЛ. Также следует
нический диагноз. В 40% случаев показаниями учитывать, что пациенты плохо переносят наличие
зонда и поэтому им часто требуется введение аналь
гетиков и седатиков, но проще это выполнить, когда
пациент находится под ЭТН. Кроме того, при приме
нении ЭТН количество осложнений со стороны дыха
тельной системы встречаются гораздо реже [21].
ГИПОВОЛЕМИЯ, ШОК И КОАГУЛОПАТИЯ

Пациентам с состоявшимся кровотечением показа
на установка в сосудистое русло катетера достаточно
большого диаметра с целью возмещения объема жид
кости коллоидными и кристаллоидными растворами.
Установка катетера в центральную вену либо в легоч
ную артерию необходима для мониторирования внут
рисосудистого давления у пациентов с тяжелым
циррозом, а также у пожилых людей с заболеваниями
сердца и легких. Показатель гематокрита следует под
держивать на уровне не менее 28%, при этом лечение
коагулопатии состоит в переливании свежезамороже
ной плазмы и тромбоцитарной массы. У пациентов
данной группы возможен рецидив кровотечения, в свя
зи с этим всегда должны быть заготовлены от 4 до 6 доз
эритроцитарной массы.
ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛУДКА
Рис. 15-2. Варикозные узлы, визализируемые при эзофа- Установка зонда Эдвардса и активное промывание
госкопии (белые точки указаны стрелкой) (с разрешения желудка облегчают выполнение эндоскопических про
Dale Janik, DM) цедур, снижая риск аспирации желудочного содер
жимого. Кроме того, декомпрессия желудка дает верить проходимость всех просветов зонда и герме
возможность осуществить гемостаз в случае имеюще тичность баллонов. Баллон раздувают до 100 мл возду
гося кровотечения не пищеводной локализации. хом, манометром измеряют давление с помощью Yоб
разного соединителя в баллоне — оно должно быть не
КРОВОТЕЧЕНИЕ И НАЛИЧИЕ ЯЗВ СЛИЗИСТОЙ более 15 мм водн. ст. [27]. Четыре просвета зонда Ми
ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНОГО ТРАКТА нессота позволяют периодически аспирировать содер
У пациентов с циррозом печени смертность увели жимое из пищевода выше баллона и облегчают
чивается изза развития инфекционных осложнений. удаление слюны, крови и мокроты из гортани и глотки
С возникновением инфекционных процессов возрас [20]. Назогастральное введение зонда оказывает гемос
тает риск рецидива кровотечения [22]. Превентивное татический эффект даже в случае не раздутого баллона,
назначение антибактериальной терапии у таких паци а также обеспечивает аспирацию содержимого из по
ентов снижает уровень летальности и риск рецидива лости желудка [28].
кровотечения [23]. Внутривенное введение ингибито
ров протонной помпы (более эффективных, чем назна ВВЕДЕНИЕ И МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ ТРУБКИ
чение Н2 блокаторов) снижает уровень кислотности. С целью профилактики возможной аспирации тре
Этиология язвообразования непосредственно связана буется поднять головной конец кровати. Перед введе
со склеротерапией и длительным давлением зондового нием зонда его обрабатывают гелевой субстанцией,
баллона. Доказано, что применение ингибиторов про содержащей лидокаин для обезболивания, что облегча
тонной помпы при нахождении зонда с баллонами в ет его установку. Зонд можно заводить как через рото
полости желудочнокишечного тракта снижает в 2 раза вую полость, так и через носовые ходы. Но надо иметь
размер эрозий и язв слизистой оболочки. в виду, что его интраназальное введение противопока
зано пациентам с наличием коагулопатии. После вве
ЗОНДЫ И БАЛЛОНЫ дения зонда в полость желудка в его канал вводят
В нескольких последних исследованиях представ воздух и выполняют аускультацию с целью верифика
лен опыт применения зондов Начаса и Линтона [25, ции его положения. Однако точно удостовериться в
26]. Методики, описанные в этом разделе, посвящены правильном положении зонда возможно лишь при вы
использованию зондов Минеcсота (рис. 153) и Блеко полнении рентгеноскопии. Желудочный баллон разду
мора (рис. 154). Перед введением зонда следует про вают воздухом (не более 80 мл) и затем выполняют
Рис. 15-3. Зонд Минеcсота

Рис. 15-4. Зонд Сингстакена—Блэкмора
ренгеноскопию эпигастральной области и нижнего от 250–300 мл. Желудочный баллон зонда Минессота
дела грудной клетки (рис. 155 и 156). После инстру можно раздуть, введя до 450 мл воздуха. Порт желудоч
ментального подтверждения локализации желудочного ного баллона после раздувания последнего плотно за
баллона ниже диафрагмы, его следует раздуть дополни крывают резиновой пробкой. Нередко кровотечение
тельно медленным введением воздуха до объема останавливается сразу после раздувания желудочного
баллона без применения тракции, но у пациентов с на
личием профузного кровотечения тракция необходи
ма. Если кровотечение продолжается, следует раздуть
пищеводный баллон до давления приблизительно 45 мм
рт. ст. (давление измеряется прикроватным тонометром).
Требуется постоянное мониторирование и поддержание
давления в баллоне. Некоторые авторы рекомендуют
выполнять тракцию зонда сразу же после введения воз
духа в баллон [29].
МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ И ТРАКЦИИ

Фиксация и тракция зонда зависит от пути его вве
дения. Если зонд установлен интраназально, тракцию
следует выполнять строго по оси носового хода, так как
в этой зоне легко возникают некротические изменения
кожных покровов и хрящей. Если необходима тракция,
к зонду непосредственно в месте его выхода из носово
го хода прикрепляют шнур, переброшенный через блок
ортопедической рамы над кроватью, предусмотрев от
сутствие контакта зонда с краями носового хода. Дан
ная система позволяет постоянно поддерживать
тракцию грузом определенного веса (500–1500 г.). Ряд
авторов рекомендует подвесную тракцию как при
Рис. 15-5. Правильное положение зонда Минессота оральном, так и при назальном введении зонда [30].
УДАЛЕНИЕ ЗОНДА
После остановки кровотечения вначале требуется
удалить воздух из пищеводного баллона, желудочный
баллон следует оставить раздутым еще на 24–48 ч. При
отсутствии признаков кровотечения желудочный бал
лон сдувают, но при этом сам зонд оставляют в полости
пищевода и желудка еще на 24 ч. При рецидиве крово
течения нужный баллон раздувают вновь. Удаление
зонда возможно только при отсутствии риска рецидива
кровотечения. С целью профилактики рецидива крово
течения требуется проведение превентивной консерва
тивной [3].
Следует предвидеть возможность рецидива кровоте

чения при сдутии баллона зонда. Самый высокий риск
сохраняется в течение первых нескольких дней после
сдутия баллона. Также существует возможность реци
дива кровотечения через 6 недель после использова
ния. Основные предикторы летального исхода у
пациентов с баллонной тампонадой описаны Ли (Lee) с
соавторами [30]. Они включают в себя переливание бо
Рис. 15-6. Рентгенограмма, демонстрирующая правиль- лее чем 10 доз эритроцитарной массы, наличие коагу
ное расположение зонда. Желудочный баллон заведен лопатии, состояние шока, высокое количество баллов
ниже диафрагмы. Выше желудочного баллона находится по шкале Глазго, большое количество в крови склеро
страховочный зонд Салем (Salem), прилежащий к основно- зирующих агентов (этаноламин).
му зонду (с разрешения Ashley Davidoff, DM)
Наиболее типичным осложнением баллонной там
понады является аспирационная пневмония.
Состояние пациентов и уровень летальности связа
ны с наличием у них нарушений сознания или энцефа
лопатии с признаками дыхательной недостаточности.
Частота подобных осложнений варьирует от 0 до 12%.
Одно из грозных осложнений — миграция зонда в гор
таноглотку, в результате которой может возникнуть
острая обструкция гортани и разрыв трахеи. Данное
осложнение происходит обычно, если желудочный
баллон раздут недостаточно хорошо, и осуществлена
избыточная тракция (более 1,5 кг). С длительностью
тракции (более 36 ч) напрямую связано изъязвление
слизистой желудочнокишечного тракта. В результате
смещения желудочного баллона выше диафрагмы воз
можно развитие перфорации пищевода (рис. 157).
Сразу после введения зонда и перед введением в баллон
более 80 мл воздуха необходимо осуществить контроль
его положения путем выполнения рентгеноскопии. Ле
тальность в результате перфорации пищевода особенно
высока у пациентов с состоявшемся или продолжаю
щимся кровотечением, так как при этом в системе ге
мостаза уже имеется выраженный дисбаланс.
К достаточно редким осложнениям относят окклюзию
какоголибо из баллонных портов, в результате чего
сдувание баллона становится невозможно. Иногда с
Рис. 15-7. Рентгенограмма грудной клетки, демонстриру- целью извлечения зонда требуется выполнение опера
ющая дистальный сегмент зонда, свернувшийся в грудном тивного вмешательства. Другим осложнением является
отделе пищевода, и желудочный баллон, раздутый выше некроз в области носовых отверстий и назофарингеаль
диафрагмы в пищеводе (с разрешения Ashley Davidoff, DM) ные кровотечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 15. Kitamoto M, Imamura M, Kamada К et al:

Авторы выражают признательность Клер Ля Форс за Balloonoccluded retrograde transvenous obliteration of
ее помощь в сборе данных и литературных ссылок, Нен gastric fundal varices with hemorrhage. AJR Am J
си Мезарос за ее помощь в предоставлении рисунков и Roentgenol 178:1167, 2002.
фотографий. Ля Форс и Мезарос являются сотрудника 16. Shiba M, Higuchi K, Nakamura K, ct al: Efficacy and safety
of balloonoccluded endoscopic, injection sclerotherapy as
ми регионального медицинского центра Рутленда. Так
a prophylactic treatment for highrisk gastric fundal varices:
же благодарность за предоставление иллюстративных
a prospective, randomized, comparative clinical trial.
материалов объявляется Ф. Фольтцу и Сьюзан Брайт
Gastrointest Endosc 56:522, 2002.
(администрация медицинского центра ветеранов в 17. Burnett DA, Rikkers LF: Nonoperative emergency
ВестРоксбури). treauncnt of variceal hemorrhage. Surg Clin North Am
70:291, 1990.
18. McCormick PA, Burroughs AK, Mclntyre N: How to insert a
u ЛИТЕРАТУРА SengstakenBlakemore tube. Br J Hosp Med 43:274, 1990.
19. Minocha A, Richards RJ: SengstakenBlakemore tube for
1. Rikkers LF: Surgical complications of cirrhosis and portal control of massive bleeding from gastric varices in hiatal
hypertesnion, in Townsend CM, Beauchamp RD, Evers hernia. J Clin Gastroenterol 14:36, 1992.
BM, et al (eds): Sabiston’s Textbook of Surgery. 17th ed. 20. Pasqualc MD, Cerra FB: SengstakenBlakemore tube
Philadelphia, WB Saunders, 2004; p. 1175. placement. Crit Care Clin 8:743, 1992.
2. Tsokos M, Turk EE: Esophageal variceal hemorrhage 21. Cello JP, Crass RA, Gi’endell JI I, et al: Management of
presenting as sudden death in outpatients. Arch Pathol Lab the patient with hemorrhaging esophageal varices. JAMA
Med 126:1197, 2002. 256:1480, 1986.
3. Zaman A, Chalasani N: Bleeding caused by portal 22. Papatheodoridis GV, Patch D, WebsterJM, etal: Infection
hypertension. Gastroenterol Clin North Am 34:623, 2005. and hemostasis in decompensated cirrhosis: a prospective
4. Idezuki Y, Sanjo K, Bandai Y, et al: Current strategy for study using thromboelastography. Hepatology 29:1085, 1999.
esophageal varices in Japan. Am J Surg 160:98, 1990. 23. Pohl J, Pollmann K, Sauer P, et al: Antibiotic prophylaxis
5. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al: Emergency after variceal hemorrhage reduces incidence of early
endoscopic ligation of actively bleeding gastric varices with rebleeding. Hepatogastroenterology 51 (56):541, 2004.
a detachable snare. Gastrointest Endosc 47:400, 1998. 24. Shaheen NJ, Stuart E, Schmitz S, et al: Pantoprazole reduces
6. Sandford NL, Kerlin P: Current management of the size of postbanding ulcers after variceal band ligation: a
oesophageal varices. Aust N ZMed J 25:528, 1995. randomized control trial. Ilepatology 41:588, 2005.
7. Stein C, KorulaJ: Variceal bleeding: what are the options? 25. Teres J, Cecilia A, Bordas JM, et al: Esophageal tamponade
Postgrad Med 98:143, 1995. for bleeding varices: controlled trial between the
8. Erstad B: Octreotide for acute variceal bleeding. Ann SengstakenBlakemore tube and the LintonNachlas tube.
Pharmacother 35:618, 2001. Gastroenterology 75:566, 1978.
9. Pourriat JL, Leyacher S, Leioumelin P, et al: Early 26. Panes J, Teres J, Bosch J, et al: Efficacy of balloon
administration of terlipressin plus glyceryl trinitate to tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal
control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic varices: results in 151 consecutive episodes. Dig Dis Sci
patients Lancet 346:865, 1995. 33:454, 1998.
10. RomeroCastro R, JimenezSaenz M, PellicerBautista F, 27. Panacek FA: Balloon tamponade of esophageal varices, in
et al: Recombinantactivated factor VII as hemostatic Roberts JR, Hedges JR (eds): Clinical Procedures in
therapy in eight cases of severe hemorrhage from Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2004;
esophageal varices. Clin Gastroenterol Hepatol 2:7S, 2004. p 817.
11. Avgerinos A, Armonis A, Manolakpoulos S, et al: Endoscopic 28. Boyce HW: Modification of the SengstakenBlackmore
sclerotherapy versus variceal ligation in the longterm balloon tube. Nord Hyg Tidskr 267:195, 1962.
management of patients with cirrhosis after variceal bleeding: 29. Hunt PS, Korman MG, Hansky J, et al: An 8year
a prospective randomized study. J Hepatol 26:1034, 1997. prospective experience with balloon tamponade in
12. Banares R, Casado M, RodriquezLaizJM, et al: Urgent emergency control of bleeding esophageal varices. Dig Dis
transjugular intrahepatic portosystemic shunt for control of Sci 27:413, 1982.
acute variceal bleeding. Am J Gastroenterol 93:75, 1998. 30. Lee H, Hawker FH, Selby W, et al: Intensive care treatment
13. Lewis JJ, Basson MD, Modlin IM: Surgical therapy of of patients with bleeding esophageal varices: results,
acute esophageal variceal hemorrhage. Dig Dis Sci 10 predictors of mortality, and predictors of the adult
[Suppl 1 ] :46, 1992. respiratory distress syndrome. Crit Care Med 20:1555, 1992.
14. Mathur SK, Shah SR, Soonawala ZF, et al: Transabdominal
extensive oesophagastric devascularization with
gastrooesophageal stapling in the management of acute
variceal bleeding. Br J Surg 84:413, 1997.
Глава 16
Эндоскопическая установка зонда

для энтерального питания
Лена М. Наполитано
u ПОКАЗАНИЕ К ПРОВЕДЕНИЮ микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности

(бактериальная транслокация), играющих важную роль
ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
в патофизиологии развития септических синдромов и
полиорганной недостаточности [13–15]. Другим не
Проведение энтерального питания является жиз оспоримым достоинством проведения энтерального
ненно важным компонентом интенсивной терапии. питания является поддержание иммунологической
Проведено множество научных исследований, кото функции кишки, сохранение ее нормальной микрофло
рые доказывают большую эффективность проведения ры для улучшения эффективности использования нут
энтерального питания, чем парентерального [1–10]. рициентов и их количества, а следовательно, приводит к
Канадское клиническое руководство по проведению снижению их стоимости. По имеющимся данным, у па
энтерального питания у реанимационных больных [1], циентов, получающих нутритивную поддержку, улуч
Европейское общество по нутрициологии и метабо шаются клинические исходы и снижается частота
лизму [ESPEN], руководство по проведению энте инфекционных осложнений по сравнению с пациента
рального питания в интенсивной терапии [2] и ми, находящимися на парентеральном питании [16–18].
практическое руководство по энтеральному питанию Рядом исследователей установлено, что имуннообога
в травматологии [3] настоятельно рекомендуют прове щенные диеты, содержащие особые нутрициенты (на
дение энтерального питания и предпочитают его па пример, аргинин, глютамин, нуклеотиды и омега3
рентеральному [11]. Большинство недавних научных жирные кислоты), снижают частоту септических ослож
исследований заключило, что даже пациентам с нали нений [19–23], однако, прямого влияния на снижение
чием тяжелых форм острого панкреатита показано летальности выявлено не было.
проведение энтерального питания, так как оно моду Развитие современных технологий, включающее
лирует иммунный ответ на воспалительную реакцию, новые методики установки зондов для питания, дос
инициирует быстрое разрешение заболевания и уси тупность зондов малого диаметра, максимально инер
ливает эффект от проводимой терапии [12]. тные материалы и большой выбор составов для
Хотя проведение энтерального питания по тем или зондового кормления, значительно расширило воз
иным причинам у большинства пациентов, находя можность нутритивного обеспечения, осуществляемо
щихся в критическом состоянии относительно либо аб го энтерально пациентам, находящимся в критических
солютно противопоказано, но их энергетические состояниях. Введение зонда для парентерального пита
потребности рекомендуется частично или полностью ния в зону проксимальнее пилорического отдела же
восполнять через желудочнокишечный тракт. лудка может быть относительно или абсолютно
Нутритивное обеспечение, осуществляемое энте противопоказано пациентам с повышенным риском
рально, препятствует развитию атрофии слизистой же легочной аспирации, но его заведение дистальнее связ
лудочнокишечного тракта, тем самым сохраняя ки Трейца вероятность подобного осложнения снижа
целостность его защитного барьера. Нарушение функ ет. Противопоказаниями для проведения энтерального
ции последнего может привести к системной абсорбции питания являются: наличие свищей, кишечная непро
ходимость, кровотечение из верхних отделов желудоч и хирургических методов, а также при выполнении ла
нокишечного тракта и тяжелые воспалительные паротомии [29, 30].
заболевания толстой кишки. Также не рекомендуется
проведение энтерального питания пациентам с син НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ
дромом мальадсорбции или на ранних этапах развития Чаще всего для нутритивного обеспечения пациен
синдрома короткой кишки. та, находящегося в тяжелом состоянии, используют на
зоэнтеральный путь введения зонда для кормления.
Данный способ предпочтителен для осуществления эн
u ДОСТУП К ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМУ терального питания в течение короткого времени, ког
ТРАКТУ да имеется возможность в ближайшие сроки перевести
пациента на кормление через рот. Возможно введение
После решения вопроса о необходимости проведе нутрицидных препаратов в полость желудка через тра
ния энтерального питания врач должен решить, в какой диционные поливинихлоридные назогастральные зон
именно отдел желудочнокишечного тракта (желудок, ды диаметром от 16 до 18 Fr, но для паицентов
12перстную кишку или тощую кишку) следует вводить комфортнее использование силиконовых зондов не
питательные смеси. При выборе оптимального способа большого диаметра (6–14 Fr) и длиной, зависящей от
введения руководствуются показателями функциональ желаемой локализации дистального конца зонда: желу
ного состояния желудочнокишечного тракта пациента, док — 75–90 см, двенадцатиперстная кишка — 110 см,
предполагаемой продолжительностью проведения энте тощая кишка — не менее 120 см. Некоторые зонды
рального питания и исключением риска легочной аспи снабжены жестким утяжелителем дистального края для
рации. При локализации дистального конца зонда обеспечения более легкого его прохождения в двенад
непосредственно в желудке возможно достижение опти цатиперстную кишку под воздействием нормальной
мального эффекта от проводимого энтерального пита перистальтики. Ряд зондов вводят при помощи стилета.
ния. Однако пациенты, находящиеся в тяжелом Большинство зондов рентгеноконтрастны. Последние
состоянии, плохо переносят наличие инородного тела виды зондов позволяют осуществлять декомпрессию
(зонда) в желудке, так как при этом замедляется мотори желудка с одновременным введением питательных
ка желудка и, следовательно, его опорожнение [24]. смесей в тощую кишку.
Риск легочной аспирации снижается при проведении Установку назоэнтерального зонда для кормления
зондированного парентерального питания в 12пе следует выполнять при полуфовлеровском или сидячем
рстную или тощую кишку, но только в случае нормаль положении пациента. Конец зонда смазывают, вводят в
ного функционирования пилорического сфинктера. носовой ход и продвигают в задний отдел глотки, при
Следует помнить, что даже при локализации конца зон этом, по возможности, следует дать пациенту возмож
да, через который осуществляется питание, дистальнее ность выпить глоток воды, что облегчает прохождение
пилорического отдела желудка риск аспирации не ис зонда в желудок. С целью избежания серьезных ослож
ключен полностью [25–27]. Минимальный риск данно нений в виде обтурации зондом дыхательных путей, по
го осложнения отмечается при заведении зонда в тощую сле введения трубки на 30 см требуется проверить место
кишку. Преимуществом введения зонда в этот отдел же ее расположения. Основными методами, определяю
лудочнокишечного тракта является возможность нача щими локализацию зонда, являются рентгеноскопия
ла проведения энтерального питания уже в ближайшем органов грудной клетки и измерение уровня СО2 (кап
послеоперационном периоде. Это обусловлено тем, что нография) через просвет зонда. Наличие СО2 говорит о
в послеоперационном периоде имеет место парез ки нахождении зонда в дыхательных путях, что требует не
шечника. Чаще всего этот процесс распространяется на замедлительного его извлечения. Перед началом зон
толстую кишку и желудок, а тонкая кишка в данный дированного кормления пациента рекомендовано
процесс вовлекается редко. Тем не менее начало ранне выполнение рентгеноскопии органов грудной клетки и
го проведения энтерального питания пациентам, без эпигастральной области, а также аускультации, с по
очевидных признаков застоя содержимого в желудке, с мощью которой выполняется выслушивание области
заведением зонда в постпилорический отдел желудоч желудка, вводя в зонд воздух. Наличие булькающих
нокишечного тракта вместо заведения зонда в желудок звуков дает основание полагать, что зонд находится в
не имеет значимых положительных результатов [28]. просвете желудка [31, 32]. В завершении требуется на
дежная фиксация зонда к щеке, носу или лбу пациента
без натяжения.
u ТЕХНИКА УСТАНОВКИ ЗОНДА ДЛЯ У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии,
ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ имеет место замедленное опорожнение желудка, всле
дствие чего проведение энтерального питания затрудне
Зонд для проведения энтерального питания можно но. В рандомизированном исследовании произведено
установить через носовой ход, через ротовую полость и обследование 80 пациентов с тяжелым состоянием, ко
чрескожно через желудок. В случае противопоказаний торые получали нутрицидные смеси энтерально в
к вышеуказанным путям введения зонда его устанавли желудок в комплексе с эритромицином в качестве про
вают с помощью эндоскопических, лапароскопических кинетического препарата (200 мг в/в каждые 8 ч) и через
Глава 16 Эндоскопическая установка зонда для энтерального питания 199
транспилорический зонд. Эффективность проведения

кормления при обоих путях введения расценены как эк
вивалентные по получению пациентом калорических
потребностей [33]. Спонтанное транспилорическое про
хождение зонда для кормления у пациентов, находя
щимся в тяжелом состоянии, практически невозможно
изза наличия атонии желудка. Поэтому наиболее эф
фективно наличие на зонде для кормления жесткого
утяжелителя дистального конца и использование для его
проведения проволочных или металлических проводни
ков. Для облегчения транспилорического прохождения
зонда и контроля за его расположением существуют раз
личные методики, применяемые у постели пациента,
включая вспомогательное измерение рН, инсуффляцию
воздуха, направляющий магнит и спонтанное прохож
дение зонда с применением или без прокинетиков [34].
В качестве прокинетических агентов рекомендуют
вводить эритромицин и метоклопрамид, но, по данным Рис. 16-1. Эндоскопическая установка зонда для энте-
Кохрейна, внутривенное введение 10–20 мг метоклоп рального питания. С помощью эндоскопических щипцов и
рамида неэффективно при транспилорическом вве гастроскопа зонд продвигают в двенадцатиперстную кишку
дении зонда [35]. Неважно, какая из методик применя
ется с целью облегчения заведения зонда, важно, чтобы
она осуществлялась грамотным и опытным специалис
том [36, 37].
При неудачной попытке с первого раза завести зонд
в двенадцатиперстную кишку следует попробовать сде
лать это с помощью эндоскопических и или рентгено
логических методик. Эндоскопическое введение
предпочтительнее, так как его легко выполнить с по
мощью портативного оборудования непосредственно у
постели больного [38–42], вводя эндоскоп через рот
или через нос [42]. Перед выполнением процедуры па
циенту выполняют седацию и местную анестезию за
дней стенки глотки путем орошения ее лидокаином
или бензокаином (см. гл. 20). Через носовой ход в по
лость желудка проводят назоэнтеральный зонд со
стилетом длиной 110–120 см. Затем проводят фиброэн
доскоп. Эндоскопические щипцы проводят через опе
рационный канал эндоскопа и захватывают ими дисталь
ный конец энтерального зонда. После этого эндоскоп с
зондом заводят как можно дальше в двенадцатипе
рстную кишку (рис. 161).
Эндоскопические щипцы и энтеральный зонд оста
ются в дистальной части двенадцатиперстной кишки, а
эндоскоп выводят в полость желудка. Затем эндоско
пические щипцы открывают, освобождая зонд, после
чего их также выводят в полость желудка. После перво
го введения зонд обычно оказывается во второй части
двенадцатиперстной кишки. Часть зонда, оставшуюся
в желудке, медленно продвигают эндоскопическими
щипцами в двенадцатиперстную кишку до достижения
краем зонда окончательного положения, дистальнее
связки Трейца (рис. 162). По окончании процедуры
выполняют рентгеноскопию брюшной полости для
подтверждения места расположения энтерального зон
да. Эндоскопическая установка зонда практически Рис. 16-2. Рентгенограмма брюшной полости, подтвер-
всегда успешна и исключает сложности транспорти ждающая оптимальное положение эндоскопически установ-
ровки пациента в рентгенологическое отделение. Кро ленного назоинтестинального зонда для питания за связкой
ме того, она позволяет сразу же начать проведение Трейца
энтерального питания с целью восполнения нутритив лудка и инсуффлируют воздух. Затем приглушают в по
ных потребностей пациента. мещении основное освещение, ассистент надавливает
Недавно проведено испытание ультратонких эндос пальцами на переднюю брюшную стенку в левом подре
копов (диаметр от 5,1 до 5,9 мм, при диаметре стан берье приблизительно на 2 см ниже края левой реберной
дартного эндоскопа 9,8 мм), с помощью которых выпо дуги, отмечая место максимальной трансиллюминации.
лняют назоэнтеральное питание. Исследование пока Эндоскопист при этом должен визуализировать вдавле
зало успешность проведения зонда в 90% случаев, при ние стенки желудка, создаваемое пальцами ассистента
длительности процедуры около 13 минут, что короче, через переднюю брюшную стенку. Когда данная точка
чем при использовании обычного эндоскопа. Кроме верифицирована, ассистент анестезирует необходимый
того, их применение и не требовало выполнения седа участок передней брюшной стенки, после чего эндоско
ции перед началом процедуры [43]. Также ультратон пист проводит через эндоскоп петлю, обычно используе
кие фиброэндоскопы можно использовать с целью мую для полипэктомии. Затем выполняют небольшой
выполнения эндоскопической гастростомии, показан разрез передней брюшной стенки, и ассистент вводит в
ной пациентам, у которых невозможно заведение зонда желудок на иглестилете катетер большого диаметра, на
через ротовую полость [44]. конец которой накладывается петля. Иглустилет удаля
ют и через катетер в желудок вводят сложенный петлей
ЧРЕСКОЖНЫЙ СПОСОБ проводник. Петлю на катетере затягивают и катетер мед
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) ленно удаляют, при этом петля должна остаться на про
введена в практику Ponsky в 1990 г. [45]. Данная методика воднике. Затем гастроскоп извлекают из ротовой полости
является методом выбора у пациентов, которым необхо пациента вместе с проводником, крепко фиксированным
димо проведение энтерального питания в течение дли петлей. К проксимальному краю трансгастрального зон
тельного времени. Диаметры зондов для чрескожной да, выступающего из ротовой полости пациента, при
эндоскопической гастростомии варьируют от 20 до 28 Fr. крепляют подготовленную гастростомическую трубку.
ЧЭГ в практической медицине быстро заменила стан Ассистент тянет за конец проводника, выступающего из
дартную открытую гастростомию как альтернативный ротовой полости больного, в то время как эндоскопист
метод для обеспечения нутритивной поддержки пациен направляет обработанную гастростомическую трубку по
та. Для выполнения ЧЭГ в отличие от классической гас задней стенке глотки в пищевод, затем в полость желудка
тростомии не требуется проведения общей анестезии и и выводит ее конец на переднюю брюшную стенку. Гас
лапаротомии, исключается дискомфорт больного, свя троскоп повторно вводят в желудок с целью определения
занный с наличием назоэнтерального зонда. Выполнение положения трансгастрального зонда относительно сли
данной процедуры рекомендуется пациентам с нормаль зистой желудка и отсутствия кровотечения. Внутриже
ной скоростью опорожнения желудка и низким риском лудочная часть трубки должна контактировать со сли
легочной аспирации. ЧЭГ можно выполнить как в опера зистой, но избыточного натяжения быть не должно, так
ционной, отделении эндоскопии, а при помощи порта как именно оно ведет к ишемическому некрозу стенки
тивного эндоскопического оборудования и у постели желудка. Трубку фиксируют к передней брюшной стенке
больного, находящегося в отделении реанимации и ин швами. Кормление можно начинать сразу после завер
тенсивной терапии. шения процедуры или через 24 ч после нее.
ЧЭГ не следует применять пациентам с частичной
или полной обструкцией глотки или пищевода, при на Методика «выталкивания». Методика «выталкива
личии коагулопатии и отсутствии возможности выполне ния» похожа на вышеописанную методику «вытягива
ния адекватной трансиллюминации при выполнении ния». Также вводят гастроскоп и отмечают точку на
процедуры. К относительным противопоказаниям отно передней брюшной стенке. Но вместо свернутого пет
сят асцит, рак и язвенную болезнь желудка. Противопо лей проводника в желудок вводят прямой проводник,
казаниями не считаются ранее перенесенные операции который захватывают полипэктомической петлей, и,
на брюшной полости. Оригинальным способом ЧЭГ яв извлекая его вместе с эндоскопом, выводят проводник
ляется методика «вытягивания»; более современными из ротовой полости пациента. В настоящее время раз
способами являются методика «выталкивания» и методи работана и доступна гастростомическая трубка (Sachs
ка интродьюсера. Vine) с конусовидным краем. Ее заводят по выступаю
щему изо рта по проводнику через пищевод в желудок.
Методика «вытягивания». При выполнении данной Как только трубка появляется из гастростомического
методики пациент лежит на спине. Переднюю брюшную отверстия на передней брюшной стенке, ее вытягивают
стенку обрабатывают асептиком и обкладывают стериль на нужную длину и фиксируют. С целью контроля ло
ными пеленками. Выполняют местную анестезию задней кализации трубки и ее натяжения в полость желудка
стенки глотки бензакоиновым спреем либо раствором повторно вводят гастроскоп.
концентрированного лидокаина также проводится в/в
седация (например, 1–2 мг мидозалама) (см. гл. 20). Пе Методика установки гастростомической трубки с по<
ред процедурой проводится антибактериальная профи мощью интродьюсера. Данный способ по методике
лактика, как правило, цефалоспоринами I поколения. проведения схож с принципом установки кардиостиму
Оптоволоконный фиброгастроскоп вводят в полость же ляторов и центральных венозных катетеров. Гастроскоп
вводят в желудок и выбирают точку для наложения гас тируют до диаметра 7 F. После этого гастростомичес
тростомы. После инфильтрации кожных покровов мес кую трубку можно вводить в полость желудка.
тным анестетиком иглу 16 или 18 G вводят в желудок. Ангиографический катетер вводят и направляют через
Проводник с Jобразным концом вводят через иглу в же пилорический отдел желудка. Чрескожный канал до
лудок, после чего иглу удаляют. Вращательными движе полнительно дилатируют и гастроеюностомическую
ниями интродьюсер 16 F с удаляемой оболочкой заводят трубку продвигают как можно дальше в тощую кишку.
по проводнику в просвет желудка [46, 47]. Проводник и
интродьюсер удаляют, оставив на месте оболочку, позво ОСЛОЖНЕНИЯ
ляющую ввести катетер Фоллея 14 F. После заполнения Наиболее типичное осложнение чрескожной уста
манжеты катетера 10 мл физраствора оболочку удаляют. новки зондов для энтерального питания — инфициро
вание, часто вовлекающее в процесс гастростомическое
Чрескожная эндоскопическая гастростомия/еюнос< отверстие и окружающие мягкие ткани [54]. Также име
томия. В случае, когда для кормления предпочтитель ются данные о таком осложнении, как желудочноки
нее использовать постпилорические отделы ЖКТ шечное кровотечение, которое обычно развивается
(особенно это касается пациентов с высоким риском вследствие избыточного натяжения трубки, а, следова
легочной аспирации), рекомендуют выполнить боль тельно, возникающего некроза стенки желудка.
ному чрескожную эндоскопическую гастростомию Осложнением подобной манипуляции является желу
(ЧЭГ)/еюностомию. Трубка позволяет осуществлить дочнокишечный свищ, формирование которого воз
введение 2 зондов одновременно: для декомпрессии же можно в случае травмирования поперечноободочной
лудка и проведения энтерального питания [48]. Второй кишки, интерпонированной передней брюшной стен
зонд для питания меньшего диаметра можно провести кой и желудком. Подобного осложнения помогает избе
через гастростомическую трубку и эндоскопически про жать адекватная трансиллюминация при выполнении
двинуть в двенадцатиперстную или тощую кишку. Пос процедуры. Также возможно отхождение плотно приле
ле наложения ЧЭГ через нее проводят проводник и гающих тканей передней брюшной стенки и желудка, в
захватывают его эндоскопическими щипцами. Провод результате чего сразу после начала кормления развива
ник и эндоскоп проводят в двенадцатиперстную кишку ется перитонит. В большинстве случаев вышеуказанное
как можно дистальнее. Затем энтеральный зонд продви осложнение является следствием избыточного натяже
гают по проводнику через ЧЭГ в дистальную часть две ния гастростомической трубки. Другим возможным
надцатиперстной кишки или в тощую кишку, затем осложнением может стать пневмоперитонеум, причи
эндоскоп извлекают. В качестве альтернативного вари ной которого является выход воздуха из полости желуд
анта можно захватить лигатуру, наложенную на дисталь ка после проведения пункции. Как правило, данное
ный край зонда, либо сам конец биопсийными осложнение серьезного клинического значения не име
щипцами, проведенными через операционный канал ет. В случае появления у пациента лихорадки и дефанса
эндоскопа и провести зонд в двенадцатиперстную киш передней брюшной стенки, для исключения подтекания
ку. Это освобождает от необходимости заводить гастрос из полости желудка его содержимого, следует выпол
коп в двенадцатиперстную кишку, что иногда приводит нить исследование с гастрографином.
к смещению зонда во время извлечения гастроскопа. Все вышеописанные методики наложения гастро и
еюностомы являются безопасными и эффективными.
Прямая чрескожная эндоскопическая еюностомия. Выбор способа должен основываться на нутритивных
Еюностомическая трубка может быть установлена так потребностях пациента, а также на опыте и уровне под
же, как гастростомическая эндоскопически (ЧЭГ) либо готовки врачаэндоскописта.
прямым чрескожным доступом [49, 50]. В связи с тем,
что диаметр еюностомического зонда меньше гастрос
томического, некоторые авторы рекомендуют его ис u ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
пользование для длительного кормления пациентов.
Однако и по сей день имеются данные о низкой эф Со времени введения в практику ЧЭГ хирургичес
фективности еюностом (68%) и большом количестве по кая установка зонда для энтерального питания обычно
бочных явлений (22,5%). Поэтому использование подо выполняется в качестве процедуры, завершающей по
бного пути выведения стом ограничено [51]. следний этап лапаротомии, выполняемой по како
мулибо другому поводу. Оперативное вмешательство с
РЕНТГЕНОСКОПИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА целью установки зонда для кормления выполняют
Чрескожную гастростомию и гастроеюностомию только в случае необходимости проведения перманен
можно выполнить под рентгеннаведением [52, 53]. тного энтерального питания пациентам, у которых
В желудок инсуффлируют воздух через назогастраль чрескожный доступ по какимлибо причинам не удался
ный зонд или при наличии у пациента проксимальной или противопоказан. В таких ситуациях следует рас
обструкции через кожную иглу. После достижения рас смотреть возможность лапароскопического доступа
тяжения желудка и подтверждения его локализации по [55]. Лапароскопическая гастростомия была введена в
вторной рентгеноскопией желудок пунктируют иглой клиническую практику в 2000 г., через 10 лет после
18 G. По ней вводят в желудок проводник и канал дила внедрения ЧЭГ. Кандидатами для выполнения лапа
роскопической гастростомии или еюностомии могут ную стенку, затем к ней швами фиксируют участок то
быть пациенты, которым ЧЭГ противопоказана всле щей кишки. Кормление можно начинать сразу после
дствие злокачественной опухоли головы и шеи, об операции. Осложнения еюностомии такие, как и при
струкции пищевода, большой грыжи пищеводного гастростомии, однако, возрастает риск диарейного
отверстия диафрагмы или прилежания к передней синдрома. Изза небольшого диаметра просвета
брюшной стенке кишечника и печени. еюностомы возможна ее окклюзия, в связи с чем пред
почтительнее раздельное использование элементных
ГАСТРОСТОМИЯ смесей.
Гастростомия является достаточно простой процеду
рой, особенно если она выполняется как часть другой ТРАНСГАСТРАЛЬНАЯ ЕЮНОСТОМИЯ
операции на органах брюшной полости. Наложение гас Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, ко
тростомы целесообразно при условии, что пациенту тре торым выполняется лапаротомия, как правило, нуж
буется длительное проведение энтерального питания в даются в выполнении декомпрессии желудка и хирур
послеоперационном периоде. гической установке зонда для энтерального нутри
Осложнения, наблюдаемые после выполнения хи тивного питания. В таких ситуациях традиционно вы
рургической гастростомии, типичны и являются отра полняется раздельная установка гастростомической и
жением нутритивного статуса пациента после операции. еюностомической трубок для постоянной декомпрес
Осложнения представлены раневой инфекцией, эвен сии желудка и возможности раннего начала введения
трацией, несостоятельностью гастростомы, наружным питательных смесей через еюностому. Развитие спосо
или внутренним подтеканием содержимого желудка при бов хирургической установки зондов для энтерального
несостоятельности швов между стенкой желудка и пере питания привело к созданию трансгастральной еюнос
дней брюшной стенкой, желудочным кровотечением, а томической и дуоденостомической трубок, которые
также смещением трубки. позволяют одновременно осуществлять декомпрессию
желудка и кормление в дистальный отдел двенадцати
ИГОЛЬНО<КАТЕТЕРНАЯ ЕЮНОСТОМИЯ перстной кишки или тощую кишку [56]. Преимущес
Методика выведения еюностомы с помощью иглы и твом подобных зондов является то, что для их введения
катетера небольшого диаметра (5F) заключается в вве необходим лишь один разрез стенки желудка. При этом
дении полиэтиленового катетера в тонкую кишку во устраняется возможность возникновения осложнений,
время лапаротомии, выполняемой по другому поводу. связанных с открытой установкой еюностомической
Для проведения данной процедуры имеются доступные трубки. Кроме того, и декомпрессия желудка, и кор
наборы (например, Vivone). Игла предназначается для мление осуществляется через один зонд. Трансгас
формирования на противобрыжеечной стороне тощей тральную еюностомическую трубку хирургически
кишки подслизистого тоннеля между серозными обо устанавливают также, как и гастостомическую, после
лочками и слизистой. Через иглу заводят катетер, после чего вручную направляют дистальную ее часть через
чего ее удаляют. Катетер вводят через переднюю брюш привратник в двенадцатиперстную кишку с оконча
тельным расположением дистального конца трубки как
можно дальше, включая и тощую кишку (рис. 163).
Трансгастральная еюностомическая трубка предпочти
тельнее трансгастральной дуоденостомической, так как
при ее установке снижается риск аспирационной пнев
монии. Хирургическая установка трансгастральной
еюностомической трубки во время лапаротомии реко
мендуется пациентам, которым необходима длительная
декомпрессия желудка и существует необходимость в
проведении энтерального питания.
u ВВЕДЕНИЯ СМЕСЕЙ ДЛЯ

ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ
Смеси для энтерального зондового питания можно
Рис. 16-3. Трансгастральную дуоденальную трубку, позво- вводить временно болюсно, капельно либо постоянно с
ляющую одновременно осуществлять декомпрессию желуд- помощью инфузомата.
ка и кормление в дистальный отдел двенадцатиперстной При осуществлении периодического болюсного кор
кишки, можно установить чрескожно (под эндоскопическим мления пациент получает каждые 4–6 ч 300–400 мл нут
или рентгенологическим контролем) или хирургическим пу- ритивной смеси, которую обычно вводят с помощью
тем (1 — крепления дополнительно удерживаются стериль- большого шприца (объемом до 60 мл). Основным преи
ной лентой; 2 — зонд удерживается специальными муществом данного способа кормления является его
креплениями) простота. Такую методику часто применяют пациентам,
которым необходимо проведение вспомогательной нут u ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ

ритивной поддержки длительное время, в том числе и
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО
после выписки из стационара. Однако болюсный спо
соб введения питательных смесей может сопровождать ПИТАНИЯ
ся серьезными побочными проявлениями. Например,
Если при установке зондов для энтерального пита
болюсное введение смесей в желудок может вызвать его
ния врач следует алгоритму проведения процедуры и
перерастяжение, тошноту, спазмы и аспирацию его со
уделяет внимание ее деталям, то количество осложне
держимого в паренхиму легких. Изза потенциального
ний минимально.
растяжения, развития спастических болей и диарейного
синдрома не следует применять болюсное введение сме
сей в двенадцатиперстную или тощую кишку. ИНТУБАЦИЯ ЗОНДОМ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО
Инфузионные капельные системы позволяют вво ПИТАНИЯ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
дить питательные смеси постоянно в течение 16–24 ч Попадание зонда для энтерального питания в трахеоб
или периодически в течение 20–30 мин 4–6 раз в день. ронхиальное дерево наиболее типично у пациентов со
Метод требует постоянного наблюдения, так как ско сниженным кашлевым и глоточным рефлексами или на
рость инфузии может меняться. Основные преимущес ходящихся без сознания [59]. Подобное осложнение слу
тва метода — простота, дешивизна и достаточно чается даже у пациентов с наличием трахеостомы или
хорошая имитация физиологичного нормального режи эндотрахеальной трубки. До начала введения питательных
ма питания. смесей в зонд необходимо удостовериться в его правиль
Для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, ной локализации путем выполнения рентгеноскопии
предпочтительно использование способа постоянного грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости.
введения питательных смесей с помощью дозатораин Эндотрахеальное или транспульмональное введения зонда
фузомата. С целью обеспечения постоянного введения может стать причиной развития пневмоторакса, гидрото
препарата и точного мониторирования скорости инфу ракса, пневмонии и формирования абсцесса. С целью
зии можно использовать перистальтические дозаторы. предупреждения проникновения зонда малого размера в
При такой методике кормления снижается риск растя легкие после его введения на 30 см следует выполнить
жения желудочнокишечного тракта, аспирации и раз капнографию с верификацией уровня СО2 через просвет
вития диарейного синдрома, также уменьшается трубки.
остаточное содержимое желудка. У взрослых пациен
тов с ожогами или травмой, получавших нутритивные АСПИРАЦИЯ В ПАРЕНХИМУ ЛЕГКИХ
смеси с помощью инфузомата, отмечено урежение сту Легочная аспирация является самым тяжелым и по
ла и уменьшение времени, необходимого для обеспече тенциально фатальным осложнением проведения энте
ния нутритивных потребностей [57, 58]. ральной нутритивной поддержки [60]. Частота развития
данного осложнения зависит от индивидуальных осо
бенностей и состояния пациентов. Для выявления аспи
u ВВЕДЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЗОНД ДЛЯ рации у пациентов, получающих зондовое питание,
ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ чаще всего применяются два несложных теста. Первый
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ тест заключается в том, что при введении питательной
смеси в нее добавляют краситель и наблюдают — не поя
Следует исходить из того, что ряд лекарственных вится ли он в мокроте больного. Второй, когда при кор
препаратов, как и питательные смеси, вводятся непос млении глюкозосодержащей смесью тестполоской с
редственно в установленный зонд. При этом требуется глюкозоосксидантным реагентом исследуют мокроту
учитывать совместимость данных медикаментов с нут пациента на наличие глюкозы [61]. В нескольких прове
ритивными смесями. Введение лекарственных препа денных исследованиях было показано, что метод с кра
ратов должно быть разделено во времени с инфузией сителем значительно менее чувствителен, чем тест с
питательных смесей. В случаях, когда используемые определение глюкозы. Но при этом второй тест является
медикаменты лучше адсорбируются в пустом желудке, гораздо менее специфичным по сравнению с первым.
требуется прекратить введение питательных зондовых В перспективе планируется широкое использование
смесей за 30–60 мин до введения лекарственных препа прикроватных мониторов, указывающих на наличие ас
ратов. пирации у пациента.
Во избежание окклюзии зонда, лекарства, вводимые Риск аспирации для больного увеличивается при со
в него, должны быть в виде эликсиров. Затем необходи стоянии оглушения или других изменения уровня со
мо промыть зонд для энтерального питания 20 мл фи знания, отсутствии кашлевого и глоточного рефлексов,
зиологического раствора. Прежде чем начать введение замедленной моторики желудочнокишечного тракта,
таблеток или драже в зонд, их следует тщательно расто наличии желудочнопищеводного рефлюкса и кормле
лочь и использовать в виде водной суспензии. Для ряда нии пациента, находящегося в положении на спине.
лекарственных препаратов, например, сублингвальных Вероятность легочной аспирации минимальна в случае
форм или медленно растворимых таблеток и капсул, заведения зонда для энтерального питания в тощую
этот вариант неприемлем. кишку за связку Трейца.
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ОККЛЮЗИЯ ЗОНДА

ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Замедление моторики желудка можно разрешить Причиной обтурации зонда для энтерального пита
путем введения прокинетиков: метоклопрамида ния является загустение питательной смеси на фоне
(10—20 мг/день) или эритромицина (200 мг/день в/в). преципитанции определенных белков, происходящей
Противопоказанием к проведению энтерального пита при кислом уровне рН. Большинство приготовленных
ния является демпингсиндром, диарейные проявле смесей содержит интактные протеины, и они сгущаются
ния, метеоризм, спастические боли. Порой данный при рН менее 5. С целью профилактики обтурации зон
синдром является следствием введения гиперосмомо да его следует регулярно промывать физиологическим
лярных смесей в тонкую кишку. раствором. Зонды малого диаметра требуется промывать
Развитие диарейного синдрома у пациентов, кото 20 мл физиологического раствора каждые 4—6 ч, даже
рым проводится нутритивная поддержка, не следует если питательная смесь подается в постоянном режиме.
сразу же рассматривать как развитие демпингсиндрома Часто причиной окклюзии зонда являются вводи
и гастроинтестинальной непереносимости. Прежде все мые в него лекарственные препараты. При назначении
го следует исключить другие причины, такие как меди медикаментов в энтеральный зонд следует применять
каментозная диарея (на фоне введения препаратов, лишь жидкие эликсиры, так как даже мелкие частицы
содержащих магнезию сульфат, антациды, квинидин), толченных таблеток могут спровоцировать окклюзию
нарушения микрофлоры кишечника вследствие дли дистального отверстия энтерального зонда небольшого
тельной антибактериальной терапии, колит, связанный диаметра. Если все же необходимо введение в зонд таб
с приемом антибиотиков, вирусные и бактериальные летированных препаратов, их требуется тщательно рас
кишечные инфекции и электролитные нарушения. Так толочь в порошок и растворить в жидкости. Кроме
же диарея может быть следствием синдрома мальадсор того, до и особенно после их введения в энтеральный
бции в результате ферментной недостаточности или зонд, его необходимо хорошо промыть.
атрофии ворсинок слизистой оболочки кишечника [62]. Имеется несколько проверенных способов промыва
Даже если диарейный синдром спровоцирован про ния засорившегося зонда. Трубку можно промыть теп
ведением энтерального питания, почти в 50% случаев лым физиологическим раствором, карбонированной
его можно купировать переходом на постоянную инфу жидкостью, клюквенным соком или раствором различ
зию нутритивных смесей (если до этого осуществля ных ферментов (например, виоказой). Чаще всего смесь
лось их болюсное введение), замедлением темпа липазы, амилазы и протеазы (панкреазу) разводят в рас
инфузии, заменой состава смеси, добавлением к энте творе соды (с целью активации ферментов), заливают в
ральной смеси клетчатки или назначением противоди зонд и пережимают его приблизительно на 30 мин для
арейных препаратов (например, настойки опиума). ферментативного разрушения загустевшей питательной
смеси. Затем зонд тщательно промывают обычным физ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ раствором. В отличие от использования с целью промы
У пациентов, получающих гиперосмомолярные рас вания энтерального зонда кокаколы или обычной
творы, возможно развитие преренальной азотемии и ги воды, вышеописанный метод с ферментными раствора
пернатриемии. Данное осложнение может предотвратить ми эффективен в 96% случаев [67, 68]. Итак, методом
одновременное введение свободной воды как добавлен выбора для предупреждения или устранения обтурации
ной к нутритивной смеси, так и вводимой болюсно. Иног энтерального зонда загустевшей нутритивной смесью,
да после длительного применения растворов, содержащих является применение панкретических ферментов в виде
минимальное количество жира, развивается дефицит эс растворов с последующим промыванием трубки.
сенциальных жирных кислот и жирорастворимых витами
нов. Подобное осложнение можно предупредить путем
дополнения энтеральной нутритивной поддержки лино
левой кислотой и в/в введением эмульсифицированных 1. Heyland DK, Dhaliwal R, DroverJW, et al: Canadian
жиров (например, интралипид) [63]. Количество линоле clinical practice guidelines for nutrition support in
вой кислоты, необходимое для предупреждения химичес mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPENJ
кого и клинического дефицита жирных кислот, должно Parenter Enteral Nulr 27(5) :355, 2003.
быть не менее 2,5–20 г в день. 2. Kreymann KG, Berger MM, Duetz NEP, et al: ESPEN
guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr
БАКТЕРИАЛЬНАЯ КОНТАМИНАЦИЯ 25(2):210, 2006.
3. Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, et al: Practice
Бактериальная контаминация энтеральных смесей
management guidelines for nutritional support of the
происходит при вскрытии их фабричных упаковок для trauma patient. J Trauma 57:660, 2004.
смешивания с другими веществами [64, 66]. Также риск 4. Gramlich L, Kichian K, PinllaJ, et al: Does enteral
контаминации микроорганизмами зависит от продолжи nutrition compared to parenteral nutrition result in better
тельности проведения энтерального питания. Нередко outcomes in critically ill adult patients? A systematic review
причиной развития диарейного синдрома у пациентов, of the literature. Nutrition 20(10):843, 2004.
получающих нутритивные смеси через энтеральный 5. Heyland DK, Dhaliwal R, Day A, et al: Validation of the
зонд, является именно бактериальная контаминация. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support
in mechanically ventilated, critically ill adult patients: by 13 Coctanoic acid breath test. Crit Care Med 29:1744,
results of a prospective observational study. Crit Care Med 2001.
32 (11) :2260, 2004. 25. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al: North
6. Dhaliwal R, Jurewitch B, Harrietha D, et al: Combination American Summit on aspiration in the critically ill patient:
enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr
harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. 26[6 Suppl] :S80, 2002.
Intensive Care Med 30(8): 1666, 2004. 26. Esparza J, Boivin MA, Hartshorne MF, et al: Equal
7. Mackenzie SL, Zygun DA, Whitmore BL, et al: aspiration rates in gastrically and transpy lorically fed
Implementation of a nutrition support protocol increases critically ill patients. Intensive Care Med 27:660, 2001.
the proportion of mechanically ventilated patients reaching 27. Marik PE, Zaloga GP: Gastric versus postpyloric feeding:
enteral nutrition targets in the adult intensive care unit. a systematic review. Crit Care 7(3):R46, 2003.
JPENJ Parenter Enteral Nutr 29 (2) :74, 2005. 28. Ho KM, Dobb GJ, Webb SA: A comparison of early gastric
8. Napolitano LM, Bochicchio G: Enteral feeding in the and postpyloric feeding in critically ill patients: a
critically ill. Curr Opin Crit Care 6:1, 2000. metaanalysis. Intensive Care Med Mar 29, 2006 [Epub
9. Marik PE, Zaloga GP: Early enteral nutrition in acutely ill ahead of print].
patients: a systematic review. Crit Care Med 29(12) :2264, 29. Haslam D, FangJ: Enteral access for nutrition in the
2001. intensive care unit. Curr Opin Clin Nulr Metab Care
10. Zaloga GP: Parenteral and enteral nutrition in adult 9(2):155, 2006.
inpatients with functioning gastrointestinal tracts: 30. Raakow R, Hintze R, Schmidt S, et al: The laparoscopic
assessment of outcomes. Lancet 367(9516):1101, 2006. Janeway gastrostomy. An alternative technique when
11. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ 2004; et al. Management percutaneous endoscopic gastrostomy is impractical.
of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Endoscopy 33:610, 2001.
Crit Care Med 32:2524. 31. Burns SM, Carpenter R, Blevins C, et al: Detection of
12. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, et al: Nutrition inadvertent airway intubation during gastric tube insertion:
support in acute pancreatitis: a systematic review of the capnography versus a colorimetric carbon dioxide detector.
literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 30 (2): 143, 2006. Am J Crit Care 15:1, 2006.
13. Napolitano LM, Baker CC: Bacterial translocation: fact or 32. AraujoPreza CE, Melhado ME, Gutierrez PJ, et al: Use of
fancy? Adv Trauma Crit Care 7: 79, 1992. capnography to verify feeding tube placement. Crit Care
14. Alvexdy JC, Aoys E, Moss G: Total parenteral nutrition Med 30:2255, 2002.
promotes bacterial translocation from the gut. Surgery 33. Boivin MA, Levy H: Gastric feeding with erythromycin is
104:185, 1988. equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit
15. LiJ, Kudsk KA, Gocinski B, et al: Effects of parenteral and Care Med 29:1916, 2001.
enteral nutrition on gutassociated lymphoid tissue. 34. Boivin M, Levy H, Hayes J: A multicenter, prospective
J Trauma 39:44, 1995. study of the placement of transpyloric feeding tubes with
16. Moore FA, Moore EE, Jones TN, et al: TEN versus TPN assistance of a magnetic device. The MagnetGuided
following major abdominal trauma— reduced septic Enteral Feeding Tube Study Group. JPEN J Parenter
morbidity. J Trauma 29:916, 1989. Enteral Nutr 24:304, 2000.
17. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al: Early enteral 35. Silva CC, Saconato H, Atallah An: Metoclopramide for
feeding, compared with parenteral, reduces postoperative migration of nasoenteral rube. Cochrane Database Syst Rev
septic complications: the results of a metaanalysis: Ann 4:CD003353, 2002.
Surg 216:172, 1992. 36. Phipps LM, Weber MD, Ginder BR, et al: A randomized
18. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al: Enteral vs. controlled trial comparing three different techniques of
parenteral feeding: effects on septic morbidity following nasojejunal feeding tube placement in critically ill children.
blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg JPEN J Parenter Enteral Nutr 29 (6) :420, 2005.
215:503, 1992. 37. Lee AJ, Eve R, Bennett MJ: Evaluation of a technique for
19. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ: Immunonutrition in the blind placement of postpyloric feeding tubes in intensive
critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit care: application in patients with gastric ileus. Intensive
Care Med 27:2799, 1999. Care Med 32(4) :553, 2006.
20. Heys SD, Walker LG, Smith I, et al: Enteral nutritional 38. Foote JA, Kemmeter PR, Prichard PA, et al: A randomized
supplementation with key nutrients in patients with critical trial of endoscopic and fluoroscopic placement of
illness and cancer: a metaanalysis of randomized postpyloric feeding tubes in critically ill patients. JPEN J
controlled clinical trials. Ann Surg 299:467, 1999. Parenter Enteral Nutr 28(3): 154, 2004.
21. Heyland DK, Novak F, Drover JW, et al: Should 39. FangJC, Hildcn K, Holubkov R, DiSario JA: Transnasal
immunonutrition become routine in critically ill patients? endoscopy vs. fluoroscopy for the placement of nasoenteric
A systematic review of the evidence. JAMA 286:944, 2001. feeding tubes in critically ill patients. GastrointestEndosc, 62
22. Montejo JC, Zarazaga A, LopezMartinez J, et al: (5) :661, 2005.
Immunonutrition in the intensive care unit: a systematic 40. Dranoff JA, Angood PJ, Topazian M: Transnasal
review and consensus statement. Clin Nutr 22(3):221, 2003. endoscopy for enteral feeding tube placement in critically
23. Schulman AS, Willcutts KF, Claridge JA, et al: Does the ill patients. Am J Gastroenterol 94(10):2902, 1999.
addition of glutamine to enteral feeds affect patient 41. Napolitano LM, Wagel M, Heard SO: Endoscopic
mortality? Crit Care Med 33(11 ):2501, 2005. placement of nasoenteric feeding tubes in critically ill
24. Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al: Delayed gastric patients: a reliable alternative. J Laparoendosc Adv Surg
emptying in ventilated critically ill patients: measurement Tech 8:395, 1998.
42. Kulling D, Bauerfeind P, Fried M: Transnasal versus 55. Edelman DS: I.aparoendoscopic approaches to enteral
transoral endoscopy for the placement of nasoenteral access. Semin Laparosc Surg 8:195, 2001.
feeding tubes in critically ill patients. Gastrointest Endosc 56. Shapiro T, Minard G, Kudsk KA: Transgastric jejunal
52:506, 2000. feeding tubes in critically ill patients. Nutr Clin Pract
43. FangJC, Hilden K, Holubkov R, DiSario JA: Transnasal 12:164, 1997.
endoscopy vs. fluoroscopy for the placement of nasoenteric 57. Hiebert J, Brown A, Anderson R, et al: Comparison of
feeding tubes in critically ill patients. GastrointestEndosc 62 continuous vs intermittent tube feedings in adult burn
(5) :661, 2005. patients. JPENJ Parenter Enteral Nutr 5:73, 1981.
44. Vitale MA, Villotti G, D’Alba L, et al: Unsedated 58. Steevens EC, Lipscomb AF, Poole GV, et al: Comparison
transnasal percutaneous endoscopic gastrostomy of continuous vs. intermittent nasogastric enteral feeding in
placement in selected patients. Endoscopy 37(1):48, 2005. trauma patients: perceptions and practice. Nutr Clin Pract
45. PonskyJL, Gauderer MWL, Stellato ТА, et al: 17(2):118, 2002.
Percutaneous approaches to enteral alimentation. Am J 59. Rassias AJ, Ball PA, Corwin HL: A prospective study of
Surg 149:102, 1985. tracheopulmonary complications associated with the
46. Dormann AJ, Glosemeyer R, Leistner U, et al: Modified placement of narrowbore enteral feeding tubes. Crit Care
percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) with 2:25, 1998.
gastropexy—early experience with a new introducer 60. Mullan H, Roubenoff RA, Roubenoff R: Risk of
technique. Z Gastroenterol 38:933, 2000. pulmonary aspiration among patients receiving enteral
47. Maetani I, Tada T, Ukita T, et al: PEG with introducer or nutrition support. JPEN J Parenter Enteral Nutr 16:160,
pull method: A prospective randomized comparison. 1992.
GastrointestEndosc57(7):837, 2003. 61. MaloneyJP, Ryan ТА: Detection of aspiration in enterally
48. Melvin W, Fernandez JD: Percutaneous endoscopic fed patients: A requiem for bedside monitors of aspiration.
transgastric jejunostomy: a new approach. Am Surg 71 JPEN J Parenter Enteral Nutr 26 [6Suppl]S34; 2002.
(3):216, 2005. 62. Ringel AF, Jameson GL, Foster ES: Diarrhea in the
49. Fan AC, Baron TH, Rumalla A, Harewood GC: intensive care patient. Crit Care Clin 11:465, 1995.
Comparison of direct percutaneous endoscopic 63. Dodge JA, YassaJG: Essential fatty acids deficiency after
jejunostomy and PEG with jejunal extension. Gastrointest prolonged treatment with elemental diet. Lancet 2:192,
Endosc 56(6):890, 2002. 1975.
50. Shetzline MA, Suhocki PV, Workman MJ: Direct 64. McKinlay J, Wildgoose A, Wood W, et al: The effect of
percutaneous endoscopic jejunostomy with small bowel system design on bacterial contamination of enteral tube
enteroscopy and fluoroscopy. Gastrointest Endosc feeds. J Hosp Inject 47:138, 2001.
53(6):633, 2001. 65. Okuma T, Nakamura M, Totake H, et al: Microbial
51. Maple JT, Petersen ВТ, Baron TH, et al: Direct contamination of enteral feeding formulas and diarrhea.
percutaneous endoscopic jejunostomy: outcomes in 307 Nutrition 16:719, 2000.
consecutive attempts. Am J Gastroenterol 100(12):2681, 66. Lucia Rocha Carvalho M, Beninga Morais T, Ferraz
2005. Amaral D, et al: Hazard analysis and critical control point
52. Ho SG, Marchinkow LO, Legiehn GM, et al: Radiological system approach in the evaluation of environmental and
percutaneous gastrostomy. Clin Radiol 56:902, 2001. procedural sources of contamination of enteral feedings in
53. Giuliano AW, Yoon HC, Lomis NN, et al: three hospitals. JPENJ Parenter Enteral Nulr 24(50) :296,
Fluoroscopically guided percutaneous placement of 2000.
largebore gastrostomy and gastrojejunostomy tubes: 67. Williams ТА, Leslie GD: A review of the nursing care of
review of 109 cases. J Vase Interv Radiol 11:239, 2001. enteral feeding tubes in critically ill adults. Intensive Crit
54. Schurink CA, Tuynman H, Scholten P, et al: Percutaneous Care Nurs 21(1) :5, 2005.
endoscopic gastrostomy: complications and suggestion to 68. Marcuard SP, Stegall KS: Unclogging feeding tubes with
avoid them. Eur J Gastroenterol Hepatol 13:819, 2001. pancreatic enzyme. JPENJ Parenter Enteral Nutr 14:198,
1990.
Глава 17
Исследование спинномозговой
жидкости
Джон П. Вивер
Данная глава представляет собой руководство по тибактериальных препаратов и обусловливает необхо

проведению безопасной аспирации спинномозговой димость повторных оперативных вмешательств по пово
жидкости (СМЖ) предназначена для врачей приемного ду экстернализации шунта или замене шунтирующей
отделения и врачейреаниматологов, в которой даны системы.
основные представления о показаниях, методиках и Противопоказаниями к проведению люмбальной
потенциальных осложнениях процедуры. пункции являются инфекционные процессы кожных
В большинстве случаев проведение аспирации СМЖ покровов в месте планируемой пункции, коагулопатии,
является рутинной процедурой, выполнение ее безопасно, отек соска зрительного нерва при наличии супрастер
при условии, что в клинике имеется все необходимое обо нального объемного образования, патология задней че
рудование и стерильные материалы. Чаще всего данная репной ямки и диагностированный субарахноидальный
манипуляция выполняется под местной анестезией, но блок или артериовенозные мальформации спинного
иногда требуется выполнение седации (например, у паци мозга.
ентов с лабильной психикой и у детей) [1]. В ряде случаев
требуется сопровождение процедуры пункции рентгено
логическим контролем для верификации направления u ДОСТУП, НЕОБХОДИМЫЙ ДЛЯ
иглы в случаях, когда анатомические ориентиры наруше АСПИРАЦИИ СПИННОМОЗГОВОЙ
ны изза наличия травмы, послеоперационных рубцов, ЖИДКОСТИ
врожденных дефектов и дегенеративных изменений по
звоночника. Рентгеноскопия также может применяться ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ
при выполнении люмбальной пункции, пункции на уров При многих заболеваниях лабораторное исследова
не позвонков С1С2 и миелографии. Компьютерная то ние СМЖ остается важным диагностическим приемом.
мография (КТ) и магнитнорезонансная томография Наиболее типичные показания для проведения люм
(МРТ) активно используются при установке вентрикуляр бальной пункции — это подозрение на инфекционный
ных катетеров в полость желудочков. Поэтому клиницист процесс центральной нервной системы (ЦНС) или суб
должен быть хорошо ознакомлен со специализированным арахноидальное кровоизлияния (САК). Наличие досту
оборудованием и уметь работать с ним в определенных си па к спинномозговой жидкости также необходимо при
туациях. таких нейрохирургических диагностических процеду
Несмотря на кажущуюся простоту процедуры, не рах, как миелография или цистернография.
следует вмешиваться в работу шунтирующих систем и Определение давления СМЖ важно для диагности
имплантированных емкостей до консультации нейрохи ки гидроцефалии с нормальным давлением, доброка
рурга. Нарушения в работе шунтирующих систем ведет к чественной внутричерепной гипертензии и травм
возникновению различных осложнений, в том числе и головы. Диагностические тесты со СМЖ выполняют с
инфицированию, что увеличивает количество кой целью дифференциальной диагностики в зависимости
кодней в стационаре, ведет к назначению пациенту ан от возраста пациента и данных его анамнеза. Основ
ным профилем исследования является уровень глюко ных анамнеза и клинической симптоматики, показано
зы и белка, количественный состав клеток крови, выполнение люмбальной пункции. Однако данную ма
окраска по Граму и посев. нипуляцию не следует проводить у пациентов с
Уровень глюкозы в СМЖ зависит от ее уровня в крови наличием какоголибо фокального неврологического
и обычно составляет его 2/3, у новорожденных несколько дефицита без предварительного КТсканирования, так
выше. Следует помнить, что глюкоза проникает в СМЖ как подобная симптоматика может указывать на внут
через гематоэнцефалический барьер, и изменения ее ричерепную гематому, при которой существует риск
концентрации в ликворе обычно отстают от изменений в транстенториального вклинения после люмбальной
плазме в среднем на 2 ч. Повышение уровня глюкозы в пункции. На КТ будет визуализироваться вентрикуло
СМЖ не является какимлибо патогномоничным сим мегалия при наличии у пациента САК, так как процесс
птомом и просто показывает наличие гликемии у паци может распространяться на желудочковую систему,
ента. В результате различных воспалительных или проявляясь обструктивной гидроцефалией. В такой си
неопластических менингиальных расстройств может на туации рекомендуется установить в желудочек катетер.
блюдаться снижение уровня глюкозы. Этот процесс от В случае травматического повреждения существует
ражает повышенное потребление глюкозы нервными диагностическая дилемма в отношении проведения
тканями или лейкоцитами. Низкая концентрация глюко люмбальной пункции, особенно при дифференциаль
зы обычно сопровождается повышением уровня лактата, ной диагностике с САК. Некоторые верифицирующие
что отражает процесс анаэробного гликолиза. характеристики САК включают в себя снижение уровня
Гематоэнцефалический барьер имеет низкую про эритроцитов в сериях пробирок, наличие фибринового
ницаемость для белка, поэтому его уровень в СМЖ со сгустка в полученной пробе и типичное соотношение:
ставляет менее 0,5% от уровня в плазме. 75% белка 1 лейкоцит на 700 эритроцитов. Для САК более харак
СМЖ представляет альбумин, а иммуноглобулин G яв терна желтая окраска ликвора (ксантохромия), ее можно
ляется основным компонентом гаммаглобулиновой быстро оценить в отцентрифугированной свежей пробе
фракции. Он свободно проникает через поврежденный СМЖ визуально, сравнив цвет жидкой части последней
гематоэнцефалический барьер, в связи с чем повышен с водой или с помощью спектрофотометра. В спиналь
ный уровень IgG является маркером патологии ЦНС, ной жидкости гемолиз происходит быстро, поэтому уже
однако, не всегда специфическим. Максимальный уро через 2 часа после первичного кровоизлияния в СМЖ
вень белка в норме определяется в люмбальном субара появляются компоненты гемоглобина. Также на нали
хноидальном пространстве и составляет 15–25 мг/дл, а чии САК указывают незначительное снижение уровня
в желудочках мозга — 6–12 мг/дл. При наличии у паци глюкозы и повышение уровня белка. Метод дифферен
ента интраспинальной опухоли с полным субарахнои циальной диагностики между внутричерепным крово
дальным блоком, менингите или присутствии крови в излиянием и травмой спинного мозга применим и у
СМЖ уровень белка достигает 500 мг/дл [2]. Низкие новорожденных [5]. При этом можно сравнить средний
показатели белка наблюдаются у здоровых детей в воз объем единичного эритроцита в СМЖ с таковым в пе
расте менее 2х лет при псевдотуморе головного мозга и риферической крови. Средний объем единичного эрит
наличии острой водной интоксикации, а также у паци роцита в СМЖ меньше, чем в венозной крови в случае
ентов с лейкемией. САК, и они почти не отличаются между собой в случае
При лабораторном исследовании СМЖ эритроциты травмы.
в норме визуализироваться не должны, а максималь
ный уровень лейкоцитов составлять не более 5 в 1 мм. Инфекция. Лабораторное исследование СМЖ — на
В норме данный показатель несколько выше у детей (до иболее важный аспект диагностики менингита. Обычно
10 в мм, в основном представлен лимфоцитами). Целе оно включает окраску по Граму, определение количес
сообразно выполнение аспирации СМЖ и ее исследо тва клеток крови с дифференцированием лейкоцитов,
вание для идентификации клеток в диагностике определение уровня белка и глюкозы, выполнение посе
первичных опухолей или метастазов, а также воспали ва на чувствительность к антибактериальным препара
тельных процессов ЦНС [3]. там аэробных и анаэробных микроорганизмов. При
подозрении на туберкулезный менингит или менингит
Кровоизлияния. Разрыв аневризмы является наибо грибковой этиологии выполняют анализ на криптокок
лее частой причиной нетравматического САК у взрос ковый антиген, на кислотоустойчивую флору, проводят
лых пациентов. Классический симптом при данной окраску индийскими чернилами после чего материал
патологии — это пароксизмальная головная боль. высеивают на соответствующую среду. Более широкое
Однако встречается и атипичная головная боль, напо исследование выполняют пациентам с различными на
минающая мигренозную. По данным Лебанк (Leblanc), рушениями иммунитета.
у 50% пациентов врачи недооценивают данный сим Иммунопреципитирующие тесты, идентифицирую
птом, у 55% больных с головной болью при выполне щие такие бактериальные агенты, как Streptococcus
нии КТ отклонений не выявлено, при том, что при pneumonia, Streptococcus группы В Neisseria meningitides
осуществлении люмбальной пункции у всех пациентов позволяют быстро диагностировать и своевременно на
данной категории выявляются признаки САК [4]. Поэ чать специфическую терапию. В настоящее время часто
тому при неинформативности КТ, сомнительных дан выполняется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ко
Глава 17 Исследование спинномозговой жидкости 209
торая помогает быстро идентифицировать несколько шунтирующей системы вследствие обструкции дисталь
типов вирусов, в частности наиболее характерные для ного конца шунта, аспирация СМЖ может несколько
инфекционных процессов ЦНС у пациентов с приоб сгладить неврологическую симтоматику и даже может
ретенным иммунодефицитом. Имеются тесты ПЦР для стать жизнесохраняющей процедурой на время, необ
определения вирусов герпеса, опоясывающего лишая, ходимое для ревизии и восстановления проходимости
цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барра, токсо шунта. Проверку шунтирующей системы, ровно также
плазмы и микобактерии туберкулеза [6]. В случае имею как и ее замену, следует выполнять только специалис
щихся ярких клинических проявлений, указывающих ту, т. е. нейрохирургу.
на наличие у пациента менингита, требуется как можно
быстрее начать проведение антибактериальной терапии, Гидроцефалия с нормальным давлением. Пациен
не дожидаясь результатов пробы СМЖ [7]. там, которым необходимо проведение шунтирования
и отведение СМЖ, можно выполнить провокацион
Несостоятельность шунтирующей системы. Наибо ный тест — проведение повторных люмбальных пун
лее в клинической практике распространено примене кций или постоянного осуществления дренирования
ние вентрикулоперитонеального шунта. В большинстве СМЖ через люмбальный катетер, установленный в
случаев он состоит из вентрикулярного катетера, соеди субарахноидальное пространство. При улучшении
ненного с резервуаром, клапанного устройства на чере клинической картины и состояния пациента результат
пе и подкожного катетера, проходящего под кожными проведенного теста имеет позитивное прогностичес
покровами шеи и передней грудной стенки в брюшную кое значение. Люмбальный доступ к СМЖ можно так
полость. Дистальную часть катетера можно установить в же использовать для измерения скорости ее
яремную вену, плевральную полость или в мочевой пу продукции и абсорбции, сопротивления оттоку и
зырь. Осложнением проведения процедуры является определения индекса «давление–объем». Ряд прове
несостоятельность шунта, вследствие обструкции вент денных исследований дает основания считать эти по
рикулярного катетера или инфицирования системы. казатели прогностическими для терапевтического
Недостаточность проксимальной части катетера может отвода СМЖ [8–10].
быть вызвана обструкцией сосудистого сплетения или
обтурацией продуктами распада СМЖ при инфекцион Доброкачественная внутричерепная гипертензия
ных процессах. Также возможно рассоединение или об (псевдотумор головного мозга). Доброкачественная
струкция дистального просвета катетера изза слабой внутричерепная гипертензия встречается у молодых
абсорбции СМЖ или образования внутрибрюшной людей, особенно часто у тучных молодых женщин, у
псевдокисты. женщин. Внутричерепное давление (ВЧД) бывает по
При возникшей обструкции шунта клинические вышено без фокальных нарушений, вентрикуломега
проявления ее разнообразны. Возможно медленное лии или объемного поражения. Данное заболевание в
прогрессирование основного патологического процес детстве может быть следствием хронической инфекции
са, встречается и быстрое угнетение сознания пациента среднего уха, тромбоза синуса твердой мозговой обо
вплоть до развития комы. При подозрениях на обструк лочки, травмы головы, передозировки витамина А, ле
цию шунтирующей системы требуется немедленное чения антибиотиками тетрациклинового ряда и
выполнение КТ и проведения сравнения полученных тромбоза наружной яремной вены [11]. Некоторые ав
снимков с результатами предыдущих исследований. торы предлагают более широкую трактовку термина
Важным индикатором дисфункции шунта является «псевдотуморозный мозговой синдром», основанную
вентрикуломегалия, но в ряде случаев плохо растяжи на патофизиологическом механизме предполагаемого
мые желудочки могут не увеличиваться в размерах. расстройства циркуляции СМЖ [12].
Следует учитывать, что у пациентов, перенесших шун Люмбальная пункция выявляет повышенное ВЧД (до
тирование, вентрикулярная система может быть врож 40 см водн. ст.), ликвородинамика демонстрирует повы
денно или хронически изменена. шенное сопротивление потоку. Проведение ежедневных
С целью определения проходимости и исключения пункций может быть лечебным до тех пор, пока давление
инфекционного процесса можно выполнить аспира «закрытия» СМЖ не достигнет нормального уровня (ме
цию и забор СМЖ для исследования из резервуара или нее 20 см. водн. ст.). Иногда данная манипуляция восста
клапана шунтирующей системы. Однако следует по навливает баланс между продукцией и абсорбцией СМЖ.
мнить, что данная процедура является инвазивной и В других случаях необходимо проведение консерватив
существует потенциальный риск контаминации шун ного лечения в виде назначения стероидов, ацетазолами
тирующей системы микрофлорой с поверхности кож да, диуретических препаратов, глицерола и снижения
ных покровов. При наличии в шунте инфекционного избыточного веса. В случае неэффективности проводи
процесса необходимо длительное стационарное лече мой консервативной терапии больному требуется уста
ние, экстернализация шунта, проведение антибактери новка перманентной шунтирующей системы.
альной терапии и, возможно, замена всей системы.
Таким образом, использование шунта требует обяза Неопроцессы. В субарахноидальном пространстве
тельной предварительной оценки всех потенциальных способны локализоваться первичные и метастатические
источников инфекции. В случае несостоятельности новообразования, которые могут давать симтоматику
раздражения мозговых оболочек. При цитологическом билизации миелина. Данная тестдиагностика является
исследовании СМЖ нередко выявляется наличие опухо специфичной при верификации диагноза [18].
левых клеток. В некоторых случаях требуется большое Также в СМЖ обнаруживают повышенный уровень
количество СМЖ или проведение повторных проб. Наи t-протеина и снижение bамилоидного предшествен
более часто метастазируют в субарахноидальное простра ника протеина при болезни Альцгеймера, присутствие
нство и проявляются как первичный менингиальный антиGМ1антител и цитоальбуминовой диссоциации
карциноматоз такие системные новообразования, как при синдроме Гийена–Барре.
меланома или рак молочной железы. Наиболее типичны
ми диссеминирующими первичными опухолями явля
ются эпендимома, медуллобластома или простая нейро u ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
эктодермальная опухоль, герминома и высокодиффе
ренцированная глиома. Также часто инфильтрируют суб Свищи. Появление ликворреи возможно по различ
арахноидальное пространство с незначительным вовле ным причинам как травматическим, так и нетравмати
чением паренхимы или без него злокачественные ческим. Ятрогеная послеоперационная ликворрея
опухоли системы кроветворения, такие как лейкемия и возникает после резекции опухолей основания черепа, в
лимфома. Лабораторное исследование СМЖ показано в результате образования дефекта твердой мозговой обо
качестве первичной диагностики и скрининга у невроло лочки, несмотря на ее тщательное ушивание во время
гических пациентов с наличием опухолей и высокой ве оперативного вмешательства. Характерным клиничес
роятностью их инвазии в ЦНС. Вспомогательным ким проявлением является ортостатическая головная
методом является пункция цистерн, которая выполняет боль, также может встречаться риноррея (назальная
ся при неинформативности люмбальной пункции [13]. ликворрея). Свищи СМЖ после операций на средней
Видами острой лейкемии с тенденцией поражения ЦНС черепной ямке или в области мостомозжечкового угла
являются: острая лейкоцитарная лейкемия, острая нелей возникают редко, и обычно СМЖ истекает через слухо
коцитарная лейкемия, острая миелогенная лейкемия, вую трубу наружу или в носоглотку. Ушивание твердой
острая миеломоноцитарная лейкемия и острая недиффе мозговой оболочки в области задней черепной ямки по
ренцированная лейкемия [14]. В пунктате СМЖ также сле субокципитальной краниотомии затруднено и не
можно обнаружить отдельные пролиферирующие Т и всегда удается достичь ее герметичности. Свищи в вы
Влимфоциты, что является дифференциальной диаг шеуказанной области ведут к формированию псевдоме
ностикой оппортунистических инфекций от лейкеми нингоцеле, клинически проявляющегося отечностью в
ческой инфильтрации [15]. зоне разреза, что потенциально опасно расхождением
Исследование антител в СМЖ важно при диагности краев раны. Истечение СМЖ после операций на пояс
ке паранеопластических синдромов (например, титры ничном уровне не типично, но оно также может иметь
Yо при паранеопластической дегенерации мозжечка) место, как следствие недавно перенесенной миелогра
[16]. фии или надрыва твердой мозговой оболочки, а также
возникать в случае ее неадекватного ушивания [19]. У
Миелография. Наиболее типичным вариантом для детей утечка СМЖ возможна после оперативных вме
выполнения поясничной или шейной миелографии яв шательств по поводу менингоцеле или spina bifida при
ляется люмбальная пункция, так как плотность контрас наличии дефектов твердой мозговой оболочки или фас
тного вещества выше плотности СМЖ, следовательно, ции.
его можно направить в интересующее место силой зем Наиболее часто свищ с истечением СМЖ появляет
ного притяжения. В качестве доступа для выполнения ся при наличии черепномозговой травмы. Назальная
шейной миелографии используют локализации С1С2. ликворрея, возможная в результате переломов основа
Часто данную пункцию проводят у пациентов, у которых ния черепа, с нарушением структуры этмоидального и
невозможно выполнение люмбальной пункции изза фронтального синусов. Другим типичным видом трав
распространенного арахноидита, эпидуральной опухоли, мы является перелом, локализующийся по оси каме
тяжелого спинального стеноза или блока СМЖ. нистой кости и распространяющийся на среднее ухо.
При обследовании пациента может быть выявлен гемо
Другие неврологические расстройства. Большое ко тимпанит, а ушная ликворрея появляется при разрыве
личество исследований посвящено изменениям СМЖ барабанной перепонки. Так как свищ может быть при
при рассеянном склерозе. При проведении люмбаль крыт сращениями, гематомой или пролабирующей
ной пункции обычно определяется нормальное ВЧД, тканью головного мозга, ликворрея часто появляется
нормальный уровень глюкозы, монунуклеарный плео не сразу.
цитоз и повышенный уровень белка вследствие повы Обычно при клиническом обследовании диагности
шенной проницаемости эндотелия. С помощью ка ликворреи пациента затруднений не вызывает.
иммунноэлектрофореза выявляют повышение уровня Иногда бывает не ясна этиология «дренирующейся
иммуноглобулина G и олигоклональных тел [17]. жидкости», что требует выполнения дополнительного
У больных рассеянным склерозом в СМЖ были обна лабораторного исследования. Исследование глюкозы
ружены антитела к кардиолипиновому синтетическому может быть неинформативным, так как продукт на
лецитину и лектиновый протеин, участвующий в ста зальной секреции к глюкозе позитивен. Уровень хло
ридов оказывается часто выше, чем в периферической люмбальный катетер или вентрикулярно через уста
крови. Наиболее важным диагностическим критерием, новленный резервуар. Менингеальный канцероматоз
указывающем на наличие СМЖ, является идентифика лечат путем интракраниального введения химиотера
ция b2трансферрина, который продуцируется нейра певтических препаратов (например, метотриксата).
минидазой мозга и присутствует только в спинальной С целью уменьшения нейротоксичности используемых
жидкости или перелимфе [20]. средств вводят небольшие количества медикаментов.
Лечение ликворреи начинают с создания постураль Лечение менингита и вентрикулита может включать
ного дренажа возвышенным положением головы паци интракранеальное введение антибиотиков в комплексе
ента. В случае отсутствия эффекта от проводимой с симптоматической терапией.
консервативной терапии рекомендована установка
люмбального дренирующего катетера или выполнение
ежедневных люмбальных пункций. Следует помнить, u МЕТОДИКИ ДОСТУПА
что применение люмбального катетера несет потенци К СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
альный риск интракраниальной контаминации сину
сов при пониженном ВЧД. С целью предупреждения В практике существует несколько методик забора
данного осложнения резервуар для сбора дренирую СМЖ. Все процедуры следует выполнять со строгим
щейся СМЖ должен быть закреплен на уровне не ниже соблюдением правил асептики, обрабатывая кожные
уровня лопаток пациента, а длительность дренирова покровы антисептиками и отгораживая зону пункции
ние не должна превышать 5 суток. стерильными полотенцами.
Внутричерепная гипертензия. Внутричерепная ги ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

пертензия может стать причиной серьезных неврологи Выполнение люмбальной пункции является типич
ческих осложнений и даже летального исхода. Наличие ной процедурой, в большинстве случаев не требующей
доступа к СМЖ и ее дальнейшее исследование важны дополнительного рентгенологического контроля. Ее
для диагностики и лечения различных заболеваний проведение доступно выполнению даже врачом общей
[21]. Вентрикулостомия с целью мониторинга ВЧД практики. Манипуляция выполняется в любой клини
обычно выполняется пациентам с травматическим по ке или амбулатории, где имеются доступные наборы
вреждением головного мозга, при оценке состояния по для люмбальной пункции. Однако при проведении
шкале Глазго менее 8 баллов, с прогрессивно ухудшаю данной процедуры может потребоваться рентгенологи
щимся уровнем сознания, моторной оценкой менее ческий контроль с целью наведения иглы пациентам с
6 баллов (без афазии), диффузным отеком головного тяжелыми дегенеративными изменениями позвоноч
мозга, наличием гематомы (эпидуральной, субдураль ника, перенесенными обширными оперативными вме
ной, интрапаренхиматозной), ушибами головного моз шательствами на поясничной области или наличием
га, при отсутствии или сдавлении базальных цистерн на врожденных дефектов. Необходимость выполнения
КТ. Также мониторирование показателей ВЧД показа пункции на уровне С1С2 возникает редко.
но при цереброваскулярных заболеваниях, таких как Взрослым пациентам аспирацию СМЖ можно осу
САК, источником которого является аневризма сосу ществить под местной анестезией 1% раствором
дов головного мозга, спонтанная мозговая гематома, лидокаина без предварительной премедикации. При вы
ишемические и гипоксические церебральные инсульты полнении пункции у детей, у пациентов с лабильной
и кровоизлияния в полость желудочков. Показанием к нервной системой или проявлениями агрессии, может
установке вентрикулярного катетера для дренирования потребоваться дополнительная седация, которая по
и мониторинга ВЧД является обструктивная гидроце зволит безболезненно выполнить данную процедуру.
фалия. ВЧД может повышаться в послеоперационном При выполнении люмбальной пункции детям с
периоде после нейрохирургических операций, после целью седации назначают орально или ректально хло
проведения лучевой терапии области черепа, при отеке ралгидрат. Как у детей, так и у взрослых пациентов
головного мозга, при наличии опухолей, внутричереп эффективно проведение внутривенной седации мида
ных гематом, ишемизированных и контузионных оча золамом и фентанилом с соответствующим монито
гов. Диффузный отек головного мозга может развиться рированием. Непосредственно перед пункцией поло
в результате воспалительных процессов, инфекцион жительное действие в зоне инъекции оказывает при
ных заболеваний головного мозга, таких как синдром менение местного анестетика, например крема EMLA
Рея, менингита, а также вследствие гипертермии, отсу (2,5% лидокаин и 2% прилокаин). Однако проведен
тствия выведения углекислоты и застоя в сосудистой ное контролируемое клиническое исследование пока
системе головного мозга. зало, что у новорожденных выполнение инъекции
местного анестетика перед проведением люмбальной
Медикаментозная терапия. В СМЖ можно вводить пункции не требуется, так как в этой группе анестезия
как различные лекарственные средства, в том числе ан не может снизить проявления стресса от процедуры и
тибиотики и химиотерапевтические препараты. Часто дискомфорта [23].
лечение лимфомы и лейкемии включает в себя инфузи Рисунки 171 и 172 освещают некоторые этапы люм
онное введение необходимых медикаментов через бальной пункции [24]. Пациента укладывают на бок в ко
связку и близлежащие мышцы. Обычно достаточно

введения небольшого объема анестетика, при необходи
мости дополнительного обезболивания выполняют об
ширную блокаду с обеих сторон межпозвоночного
пространства [25].
Точка, с которой начинают проведение пункции,
находится по средней линии между остистыми отрос
тками L3–L4, на уровне верхних подвздошных остей.
У новорожденных и детей иглу необходимо вводить
ниже, на уровне L4–L5 или L5–S1, во избежание по
вреждения конуса спинного мозга, лежащего более ка
удально, чем у взрослых. Иглу продвигают стилетом с
целью профилактики развития ятрогенных интраспи
Рис. 17-1. Пациент лежит на боку спиной к краю кровати с нальных эпидермоидных опухолей [2]. Срез иглы дол
ногами, согнутыми в коленях и подтянутыми к груди, голова жен располагаться параллельно продольным волокнам
наклонена, спина согнута (с разрешения из Davidson RI: твердой мозговой оболочки или позвоночнику, а сама
Lumbar puncture, in VanderSalm TJ: Atlas of bedside она направляется под углом 30° к кожным покровам.
Procedures, 2nd ed. Boston, Little Brown and Company, 1988) При условии правильной ориентации иглы в тканях,
прежде чем попасть в субарахноидальное простра
нство, она проходит через следующие структуры: кожу,
поверхностную фасцию, надостистую связку, меж
остистую связку, желтую связку, эпидуральное про
странство с рыхлой жировой тканью и внутренним
позвоночным сплетением, твердую мозговую оболочку
и паутинную оболочку (рис. 173). Общая глубина, на
которую проходит игла, достигает 2,5 см (у молодых па
циентов) до 10 см (у тучных взрослых). Пространствен
ное ощущение прохождения иглы через связки в
эпидуральное пространство с последующей пункцией
твердой мозговой оболочки нарабатывается со време
нем и приобретается с опытом. Для облегчения оттока
СМЖ после выполнения пункции твердой мозговой
оболочки срез иглы следует переориентировать в кра
Рис. 17-2. Пациент сидит на краю кровати, наклонившись

вперед на прикроватную подставку (с разрешения из
Davidson RI: Lumbar puncture, in VanderSalm TJ: Atlas of
bedside Procedures, 2nd, ed. Boston, Little Brown and
Company, 1988)
ленолоктевом положении или усаживают, наклонив

вперед с опорой на прикроватный столик. Положение
сидя в основном предпочтительно у пациентов с ожире
нием, у которых изза избыточного развития подкож
ножировой клетчатки не визуализируется средняя
линия или у пожилых людей с выраженными дегенера Рис. 17-3. Спинальная игла введена в субарахноидальное
тивными изменениями в поясничной области. Вначале спинальное пространство и проба спинномозговой жидкос-
иглой 25–27 G вводят подкожно местный анестетик, за ти набрана после измерения давления открытия (с разре-
тем через инфильтрированные анестетиком кожные по шения из Davidson RI: Lumbar puncture, in VanderSalm TJ:
кровы иглой длиной 4 см дополнительно вводят местный Atlas of bedside Procedures, 2nd ed. Boston, Little Brown and
анестетик по средней линии, анестезируя межостистую Company, 1988)
ниальном направлении. С целью измерения «давления же ориентации ее среза параллельно волокнам твердой
открытия» в субарахноидальном пространстве исполь мозговой оболочки. Ряд авторов утверждает, что возвра
зуют иглы не менее 22G. При проведении данной ма щение стилета в иглу перед ее извлечением также сни
нипуляции следует попросить пациента разогнуть и жает риск возникновения головной боли [29].
расслабить нижние конечности. У детей измерение Выбор типа иглы до настоящего времени является
давления может быть затруднено, в связи с чем его по предметом дискуссий. Для клинического использова
казатели оценивают по скорости истечения СМЖ [26]. ния разработаны и доступны несколько вариантов
После того как СМЖ набрана в пробирку в нужном игл, включая традиционную иглу Квинки (Quincke) c
количестве, до извлечения иглы следует измерить «дав укороченным срезом, иглу Спротте (Sprotte) с каран
ление закрытия». Поэтому до извлечения иглы из суб дашным краем, иглу Вайтакре (Whitacre), похожую на
арахноидального пространства в нее снова требуется Спротте, но с меньшим боковым отверстием [32].
ввести стилет. Следует учесть, что измерение давления Единого мнения о преимуществе того или иного вида
СМЖ в положении пациента сидя, не информативно иглы не существует, поэтому рекомендовать примене
вследствие гидростатического давления столба СМЖ ние какойлибо из вышеперечисленных игл нецелесо
выше места пункции, а также в результате в большом образно. При этом использование атравматичных
количестве истечения СМЖ при первом извлечении спинальных игл Спротте и Вайтакре экономически не
стилета. Измеряют давление, уложив пациента на бок, выгодно, так как их стоимость в несколько раз выше
при условии хорошей и надежной фиксации иглы. иглы Квинке (Quincke). Тем не менее, конечно, пред
Установлено, что у пациентов с ожирением для люм почтительным является выполнение пункции атрав
бальной пункции предпочтительно использование ко матичными иглами, снижающими после пункции
аксиальной иглы [27]. риск развития головной боли [33].
Выполнение люмбальной пункции, как правило, бе Обычно осложнение в виде головной боли развива
зопасно, однако, все же при ее проведении имеется ряд ется в пределах 72 ч после выполнения процедуры и со
осложнений. Кровотечение встречаются крайне редко, храняется в течение 3–5 дней. Консервативное лечение
но оно возможно при наличии у пациента нарушений заключается в назначении постельного режима, прове
свертывающей системы крови и приеме антикоагулян дении инфузионной терапии и обезболивания. Если
тов. При этом возможно развитие субарахноидальных головная боль сопровождается тошнотой и рвотой, не
кровоизлияний, способных повлечь за собой блок цир обходимо назначение нефенотиазиновых препаратов.
куляции СМЖ, а как его следствие корешковые боли, При более тяжелой симптоматики назначают паренте
боли в спине и даже парапарезы [31]. Также редким рально или per os метилксантины (например, каффеин
осложнением пункции является развитие спинальных или теофиллин). В 85% случаев проводимая терапия
субдуральных гематом, которые в отличие от субарахно эффективна [34]. В литературе обсуждалось примене
идальных протекают гораздо тяжелее и прогноз их со ние ряда других фармакологических препаратов, но ни
мнителен. Имеющийся субдуральный сгусток требуется один не оказался эффективнее каффеина. При сохра
немедленно удалить хирургическим путем. Встречается нении головной боли рекомендуется наложение эпиду
инфицирование субарахноидального пространства мик ральной кровяной пломбы [35]. В определенных
рофлорой, занесенной с кожных покровов, что влечет в ситуациях (например, сепсис, синдром приобретенно
дальнейшем развитие менингита. Осложнение легко го иммунодефицита) показано введение в эпиду
предупредить путем четкого соблюдения правил асепти ральное пространство таких препаратов, как физиоло
ки. Риск инфицирования повышается при повторных гический раствор, декстран или адренокортикотроп
пункциях или установке катетера, который используют ные гормоны [36].
в лечении свищей, сопровождающихся истечением К другим параметрам, влияющим на выбор иглы,
СМЖ. относятся цель процедуры и наличие либо отсутствие
Наиболее типичным осложнением люмбальной пун необходимости введения какихлибо препаратов. Если
кции является головная боль. По различным литератур наиболее важной частью процедуры является измере
ным данным, частота данного осложнения варьирует от ние давления, необходимо применение иглы большого
1 до 70% [29]. Причиной головной боли является истече диаметра. Следует учесть, что скорость истечения
ние большого количества СМЖ в параспинальное про СМЖ ниже при использовании атравматичных игл не
странство, приводящее к внутричерепной гипотензии за больших размеров, для дренирования больших объе
счет и натяжения и расширения чувствительных к боли мов жидкости требуется игла 20 G [33]. Иглы малого
внутримозговых вен. При выполнении МРТ данной ка диаметра 26–27 G можно использовать для аспирации
тегории больных у них выявлено снижение объема или проведения лечебных инфузий. Инъекции через
СМЖ после люмбальной пункции, но при этом отсу атравматичные спинальные иглы следует выполнять с
тствовало значительное смещение головного мозга [30]. осторожностью, так как отверстие у них расположено
Считается, что причина возникновения головной боли сбоку, а не в торце конца иглы. Применение слепо за
после пункции связана с рядом психологических факто канчивающихся игл для миелографии нежелательно во
ров и наличием головной боли в анамнезе пациента [31]. избежание субдурального введения контраста.
Риск подобного осложнения уменьшается при выборе К нетипичным осложнениям люмбальной пункции
для выполнения пункции иглы меньшего размера, а так относится потеря слуха. ВЧД, сниженное при дрениро
вании, через перелимфу передается на водопровод задней третей костного канала. При этом следует по
улитки, что может вызвать нарушение слуха [37]. Опуб мнить о возможном нетипичном расположении позво
ликованные данные сообщают о частоте развития этого ночной или задней нижней мозжечковой артерии.
осложнения в 0,4%, но, вероятно, его реальные показа Требуется частое извлечение стилета, с целью проверки
тели выше, так как во многих случаях данное осложне истечения СМЖ. Когда процедуру выполняют под рен
ние остается нераспознанным и, кроме того, оно тгеноскопическом контроле, игла визуализируется
обратимо. Однако в ряде случаев была отмечена необ перпендикулярно шее и сразу ниже заднего кольца С1.
ратимая потеря слуха [38]. Ощущение прокола такое же, как и при проведении
В литературе имеются данные о преходящем пара люмбальной пункции и затем срез иглы направляют
личе VI нерва вследствие его натяжения после аспира краниально. Осложнениями после боковой шейной
ции значительного количества СМЖ. В результате пункции являются повреждение спинного мозга, по
обтурации субарахноидального пространства спиналь вреждение позвоночной артерии, раздражение не
ными опухолями возможно развитие нейрососудистых рвных корешков, способных вызывать головную боль.
повреждений. В подобном случае аспирация или дре
нирование СМЖ ведет к значительному натяжению и ПУНКЦИЯ ЦИСТЕРНЫ
спинальному смещению с последующими неврологи Когда другие пути доступа к СМЖ невозможны, по
ческими нарушениями [39, 40]. лучить ее удается с помощью пункции цистерны. Перед
процедурой следует исключить отсутствие анатомичес
БОКОВАЯ ШЕЙНАЯ ПУНКЦИЯ (С1–С2) ких аномалий и выполнить рентгенограмму черепа в бо
Боковая шейная пункция С1–С2 изначально была ковой проекции. Пациента требуется усадить в
разработана для облегчения проведения чрескожной положение с согнутой головой. В затылочной области
кордотомии. Также данную манипуляцию проводят сбривают волосы, зону пункции инфильтрируют мес
для миелографии или аспирации СМЖ в случае невоз тным анестетиком. Точка вкола лежит на средней линии
можности выполнения люмбальной пункции. Наибо между наружным затылочным бугром и верхним углом
лее безопасно проведение данной процедуры под остистого отростка С2 или через линию, соединяющую
контролем рентгенонаведения, но необходимость в оба наружных слуховых прохода. Спинальную иглу на
этом существует не всегда. Для выполнения пункции правляют краниально и она упирается в затылочную
пациента укладывают на спину с согнутыми головой и кость. Затем поступательными движениями ее положе
шеей. Место пункции (боковую поверхность шеи) об ние изменяют на более каудальное, пока игла не пройдет
кладывают стерильным материалом. Точка пункции через мембрану атлантоокципитального сочленения и
лежит на 1 см каудальнее и 1 см дорсальнее сосцевид твердую мозговую оболочку. В этот момент возникает
ного отростка. Точку предполагаемого вкола инфи ощущение «провала». Большая цистерна лежит в 4–6 см
льтрируют местным анестетиком, затем спинальную от поверхности кожных покровов. Иглу не следует вво
иглу вводят и направляют на точку слияния средней и дить глубже 7–7,5 см от кожи во избежание поврежде
ния продолговатого мозга или позвоночной артерии.
Пункцию цистерны выполняют достаточно редко в свя
зи большим числом потенциальных осложнений.
Аспирация СМЖ с помощью резервуаров и шунтов.
К подкожным резервуарам имеется чрескожный доступ;
так как они находятся на линии вентрикулоартериаль
ных или вентрикулоперитонеальных шунтирующих
систем, расположенных проксимально от двухнаправ
ленного клапана. Размер резервуаров достигает 7–10 мм
в диаметре и толщиной 2 мм. Они располагаются в кана
ле фрезевого отверстия и прямо соединяются с вентри
кулярным катетером (рис. 174) или быть составной
частью системы клапанов (рис. 175). Показания для их
установки были описаны выше. Процедуру можно вы
полнить в любой клинике или даже в амбулаторных
условиях. Для проведения процедуры требуются перчат
ки, маска, раствор антисептика, бритва, стерильные пе
ленки, иглы 23–25G (с коротким переходником или
бабочкой) туберкулиновый шприц и набор стерильных
катетеров. Пациент может находиться в любом положе
Рис. 17-4. Вид резервуара Рикхема (Rickham) (увеличено), нии, удобным для доступа к резервуару. Резервуар паль
устанавливаемого через отверстие в своде черепа, с отво- пируют, сбривают волосы, обрабатывают кожные
дом на его основании, соединяемом напрямую с прокси- покровы антисептиком. Проведение седации, как и мес
мальным концом вентрикулярного катетера. Показан тной анестезии, не требуется. Иногда применяют анес
перфорированный дистальный конец тезирующий крем, но для применения подобного вида
лярного шунта. Аспирировать жидкость требуется

крайне осторожно изза возможного раздражения не
рвных корешков при этой процедуре.
Вентрикулярные резервуары. Вентрикулярные ре

зервуары устанавливают как часть слепой системы, со
стоящей из катетера, введенного в ликворную систему
(обычно боковой желудочек), без дистального выхода.
Данные системы служат доступом к СМЖ, например,
Рис. 17-5. Купольный резервуар в паре с однотипным шун-

тирующим клапаном. Большая площадь прозрачного купо-
ла для проведения пункции лежит сразу проксимальнее
однонаправленного клапана
анестезии требуется выбривать большую площадь кож

ных покровов черепа. Иглу вводят перпендикулярно
коже в резервуар на глубину 2—5 мм. С целью измере
ния давления к игле присоединяют манометр. Затем
вводят лекарственные препараты или аспирируют
СМЖ. Отсутствие жидкости обычно («перекрытый Рис. 17-6. Увеличенный вид двухкупольного резервуара
кран») является признаком неправильной установки Оммайя (Ommaya), каудальная половина которого распола-
или обструкции катетера. В ряде случаев старый резер гается во фрезевом отверстии
вуар оказывается втянутым во фрезевое отверстие так,
что его невозможно пропальпировать, или он кальци
фицирован настолько, что его не удается пунктировать
иглой. Осложнения включают в себя неправильное на
правление иглы, контаминацию микрофлорой с кож
ных покровов, попадание крови в шунтирующую
систему и кровоизлияние в хороидальные сплетения в
результате грубой аспирации. В случае решения вопроса
о необходимости аспирации, несмотря на достаточную
простоту процедуры, следует проконсультироваться у
нейрохирурга.
ЛЮМБОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ШУНТ
Люмбоперитонеальный шунт устанавливают прово
дя люмбальный субарахноидальный катетер подкожно
или через небольшой кожный разрез. Катетер подкож
ным туннелированием по боковой поверхности паци
ента подводят к животу, где через отдельный разрез в
брюшине дистальный конец катетера вводят в брюш
ную полость. Можно разместить резервуар или клапан
или обе конструкции поверхности тела. У пациентов
без ожирения тщательная пальпация между двух разре
зов обычно позволяет уточнить ход трубок и положение Рис. 17-7. Поперечный срез головного мозга на уровне пе-
резервуара. Аспирация в положении пациента, лежа на редних рогов, иллюстрирующий положение резервуара
боку с подложенной подушкой, не сложна. В принципе Оммайя под фасцией над сводом черепа и катетера, пер-
методика не отличается от описанной для вентрику форированная часть которого лежит в желудочке
для введения антибиотиков или химиотерапевтических вания представляют собой запечатанные стерильные
препаратов, а также с целью аспирации СМЖ для лабо системы со сменным резервуаром для сбора СМЖ.
раторного исследования или проведения мониторинга. Установку катетера выполняют так же, как и люмбаль
Резервуар Оммайа (Ommaya) имеет куполообраз ную пункцию, но применяют иглу Туи (Touhy) боль
ную структуру (рис. 176) с диаметром 1–2 см с соеди шего размера, через которую проводят катетер. Ориен
нительным портом, расположенным сбоку или на его тация иглы в тканях соответствует таковой при люм
основании. Их устанавливают подкожно и присоеди бальной пункции, но в связи с большим размером
няют к субарахноидальному вентрикулярному катетеру иглы, точное соблюдение направления более важно.
(рис. 177). Методика аспирации такая же, как и из ре Также можно использовать набор для катетеризации
зервуара шунта, однако, резервуар Ommaya часто отли перидурального пространства, но катетеры из данного
чается по форме от многих других резервуаров и набора более жесткие, а их диаметр меньше.
шунтирующих систем. Пунктировать его следует иглой Осложнения после процедуры включают в себя кро
25 G или иглойбабочкой. Рекомендовано дать воз воизлияния в эпидуральное или субарахноидальное
можность вытекать СМЖ без какоголибо дополни пространство, инфекционный процесс, невозмож
тельного давления извне, а лишь под воздействием ность аспирации СМЖ, утечку СМЖ, раздражение ко
силы тяжести. Эвакуированную жидкость направляют решков нервов и самое грозное осложнение —
для лабораторного исследования, а затем вводят анти супратенториальную гематому вследствие избыточного
бактериальные или химиотерапевтические препараты. дренирования СМЖ. Последнее осложнение наиболее
Опасности осложнения такие же, как и при аспирации типично для пожилых пациентов. В связи с наличием
шунта (например, инфекция, кровотечение, непра катетера большого диаметра существует риск утечки
вильное введение), с возможным развитием химичес СМЖ. Успех процедуры зависит от коллегиальной ра
кого вентрикулита и арахноидита. боты пациента и медицинского персонала выполняю
щего процедуру.
ВЕНТРИКУЛОСТОМИЯ
Ветрикулостома представляет собой дренаж, установ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ленный в полость бокового желудочка с целью дрениро Из многих вариантов доступа к СМЖ люмбальная
вания СМЖ либо мониторирования или коррекции пункция представляет собой процедуру, наиболее безо
ВЧД. Процедуру по установке катетера выполняет пасную и простую даже в выполнении врачами общей
врачнейрохирург в операционной либо непосредствен практики. Другие вышеописанные методики могут по
но у постели больного в отделении реанимации и интен требовать помощи врачейрентгенологов, неврологов,
сивной терапии. Обычно катетер устанавливается в анестезиологов и нейрохирургов.
передний рог бокового желудочка недоминирующего по
лушария. В качестве выбора можно дренировать заты
лочный рог или треугольник через затылочную точку
входа, локализующуюся на 6 см выше места пересечения
верхней выйной линии со срединной саггитальной плос u ЛИТЕРАТУРА
костью головы и 4 см от средней линии. Обычно прове
дения премедикации не требуется за исключением 1. Friedman AG, Mulhern RK, Fairclough D, et al: Midazolam
ситуаций, когда пациент эмоционально лабилен, возбуж premedication for pediatric bone marrow aspiration and
lumbar puncture. Med Pediatr Oncol 19:499, 1992.
ден или агрессивен. Рентгенологического контроля так
2. Wood J: Cerebrospinal fluid: techniques of access and
же не требуется за исключением стереотаксического
analytical interpretation, in Wilkins R, Rengachary S (eds):
способа выполнения процедуры. Стереотаксию с по Neurosurgery. 2nd ed. New York, McGrawHill, 1996; p
мощью КТ или рентгеноскопию следует выполнять, если 165.
полость желудочка мала, при отеке головного мозга или 3. Bigner SH: Cerebrospinal fluid cytology: current status and
синдроме «щелевидного желудочка». Осложнениями diagnostic applications. J Neu ropathol Exp Neurol 51:235,
вентрикулостомии являются менингит, вентрикулит, ин 1992.
фицирования операционной раны, внутричерепная ге 4. Leblanc R: The minor leak preceding subarachnoid
матома или повреждение коры, а также невозможность hemorrhage. J Neurosurg 66:35, 1981.
проведения катетеризации желудочка. 5. Yurkadok M, Kocabas CN: CSF erythrocyte volume
analysis: a simple method for the diagnosis of traumatic tap
ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ in newborn infants. Pediatr Neurosurg 17:199, 19911992.
Проведение постоянного дренирования СМЖ с по 6. D’ArminioMonteforte A, Cinque P, Vago L, et al: A
мощью люмбального катетера эффективно при лече comparison of brain biopsy and CSF PCR in the diagnosis
of CNS lesions in AIDS patients. J Neurol 244:35, 1997.
нии различных свищей с истечением СМЖ и полезно в
7. Greenlee JE: Approach to diagnosis of meningitis:
качестве провокационного теста для понимания поло
cerebrospinal fluid evaluation. Infect Dis Clin North Am
жительного эффекта шунтирования при гидроцефалии 4:583, 1990.
с нормальными показателями давления или вентрику 8. Albeck MJ, Borgesen SE, Gjerris F, et al: Intracranial
ломегалии различного генеза. Доступные в настоящее pressure and cerebrospinal fluid outflow conductance
время наборы для проведения люмбального дрениро I healthy subjects. J Neurosurg 74:597, 1991.
9. Lundar T, Nornes H: Determination of ventricular fluid 24. Davidson RI: Lumbar puncture, in VanderSalm TJ (ed):
outflow resistance in patients with ventriculomegaly. Atlas of Bedside Procedures. 2nd ed. Boston, Little, Brown,
J Neurol Neurosurg Psychiatry 53:896, 1990. 1988.
10. Tans JT, Poortvliet DC: Reduction of ventricular size after 25. Wilkinson HA: Technical note: Anesthesia for lumbar
shunting for normal pressure hydrocephalus related to CSF puncture. JAMA 249:2177, 1983.
dynamics before shunting. J Neurol Neurosurg Psychiatry 26. Ellis RW III, Strauss L,C, WileyJM, et al: A simple method
51:521, 1988. of estimating cerebrospinal fluid pressure during lumbar
11. Dhiravibulya K, Ouvrier R, Johnston I, et al: Benign puncture. Pediatrics 89:895, 1992.
intracranial hypertension in childhood: a review of 23 27. Johnson JC, Deeb ZL: Coaxial needle technique for
patients. JPaediatr Child Health 27:304, 1991. lumbar puncture in the morbidly obese patient. Radiology
12. Johnston I, Hawke S, Halmagyi J, et al: The pseudotumor 179:874, 1991.
syndrome: disorders of cerebrospinal fluid circulation 28. Scott EW, Cazenave CR, Virapongse C: Spinal
causing intracranial hypertension without ventriculomegaly. subarachnoid hematoma complicating lumbar puncture:
Arch Neurol 48:740, 1991. diagnosis and management. Neurosurgery 25:287, 1989.
13. Rogers LR, Duchesneau PM, Nunez C, et al: Comparison 29. Strupp M, Brandt T: Should one reinsert the stylet during
of cisternal and lumbar CSF examination in lumbar puncture? N Engl J Med 336:1190, 1997.
leptoineningeal metastasis. J Neurol 42:1239, 1992. 30. Grant F, Condon B, Hart I, et al: Changes in intracranial
14. Bigner SH, Johnston WWW: The cytopathology of CSF volume after lumbar puncture and their relationship to
cerebrospinal fluid, I. Nonneoplastic condition, postLP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54:440,
lymphoma and leukemia. Acta Cytol 25:335, 1981. 1991.
15. Thomas RS, Beuche W, Felgenhauer K: The proliferation 31. Lee T, Maynard N, Anslow P, et al: Postmyelogram
rate of T and В lymphocytes in cerebrospinal fluid. J Neurol headache: physiological or psychological? Neuroradiology
238:27, 1991. 33:155, 1991.
16. Furneaux HM, Rosenblum MK, DalmauJ, et al: Selective 32. Peterman S: Post myelography headache: a review.
expression of Purkinje cell antigens in tumor tissue in Radiology 200:765, 1996.
patients with paraneoplastic cerebellar degeneration. N 33. Carson D, Serpell M: Choosing the best needle for
Engl J Med 322:1844, 1990. diagnostic lumbar puncture. Neurology 47:33, 1996.
17. Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous 34. Leibold RA, Yealy DM, Coppola M, et al: Postdural
System. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1992. puncture headache: characteristics, management and
18. Zanetta JP, Tranchant C, KuchlerBopp S, et al: Presence prevention. Ann Emerg Med 22:1863, 1993.
of antiCSL antibodies in the cerebrospinal fluid of 35. Choi A, Laurito CE, Cunningham FE: Pharmacologic
patients: a sensitive and specific test in the diagnosis of management of postdural headache. Ann Pharmacother
multiple sclerosis. J Neuroimmuol 52:175, 1994. 30:831, 1996.
19. Agrillo U, Simonetti G, Martino V: Postoperative CSF 36. BarriosAlarcon J, AldreteJA, ParagasTapia D: Relief of
problems after spinal and lumbar surgery: general review. postlumbar puncture headache with epidural dextran 40: a
J Neurosurg Sci 35:93, 1991. preliminary report. Reg Anesth 14:78, 1989.
20. Nandapalan V, Watson ID, Swift AC: b2Transferrin and 37. Walsted A, Salomon G, Thomsen J: Hearing decrease after
CSF rhinorrhea. Clin Otolaryngol 21:259, 1996. loss of cerebrospinal fluid: a new hydrops model? Acta
21. I.yons MK, Meyer FB: Cerebrospinal fluid physiology and Otolaryngol 111 :468, 1991.
the management of increased intracranial pressure. Mayo 38. Michel O, Brusis T: Hearing loss as a sequel of lumbar
ClinProc 65:684, 1990. puncture. Ann Olol Rhinol Laryngol 101:390, 1992.
22. Nakagawa H, Murasawa A, Kubo S, et al: Diagnosis and 39. Wong MC, Krol G, Rosenblum MK: Occult epidural
treatment of patients with meningeal carcinomatosis. chloroma complicated by acute paraplegia following
J Neurooncol 13:81, 1992. lumbar puncture. Ann Neurol 31:110, 1992.
23. Porter FL, Miller JP, Cole FS, et al: A controlled clinical 40. Mutoh S, Aikou I, Ueda S: Spinal coning after lumbar
trial of local anesthesia for lumbar punctures in newborns puncture in prostate cancer with asymptomatic vertebral
[see comments]. Pediahics 88:663, 1991. metastasis: a case report. J Urol 145:834, 1991.
Глава 18
Чрескожная надлобковая
цистостомия
Филипп Дж. Айвазян
Чрескожная надлобковая цистостомия применяется метром 12–14 Fr. У больных, имеющих в анамнезе опе
для выведения мочи из мочевого пузыря, когда невоз ративные вмешательства на предстательной железе
можно выполнить стандартную катетеризацию уретры (трансуретральная резекция простаты, открытая про
или проведение этой процедуры по какимлибо причи статэктомия, радикальная простатэктомия) в раннем
нам нежелательно [1–10]. Катетеризация мочевого пу послеоперационном периоде, может развиться кон
зыря с помощью цистостомии катетером маленького трактура, вследствие которой деформируется шейка
диаметра может выполняться под местной анестезией. мочевого пузыря. Применение катетера с изогнутым
Данная процедура не продолжительна по времени, бе наконечником (наконечник отклонен вверх) может по
зопасна и легко выполнима даже в обычной палате. мочь при катетеризации при нарушении анатомии по
В данной главе рассмотрены основные методы катете сле операций на предстательной железе. Высокое
ризации мочевого пузыря и методика чрескожной цис расположение простаты или наличие крови в просвете
тостомии. уретры свидетельствуют о травме уретрального канала.
В данной ситуации перед проведением катетеризации
следует убедиться в целостности стенок уретры с по
u КАТЕТЕРИЗАЦИЯ УРЕТРЫ мощью ретроградной уретрографии.
При макрогематурии для катетеризации необходимы
Катетеризация уретры остается основным методом катетеры больших диаметров (22–24 Fr) с просветом, по
дренирования мочевого пузыря. До проведения про зволяющим удалить сгустки. В качестве альтернативы
цедуры необходимо четко определить показания к ней, используют трехканальный уретральный катетер с целью
так как они влияют на тип и диаметр применяемого ка обеспечения непрерывного опорожнения мочевого пу
тетера. Также важно собрать подробный анамнез и зыря для предотвращения тромбирования. Однако кате
провести физикальное обследование пациента, при ко теры большого диаметра препятствуют полноценному
тором особое внимание уделяют состоянию органов удалению уретрального секрета, что в ряде случаев при
мочеполовой системы. длительном применении приводит к уретриту или эпиди
Проведение катетеризации у мужчин бывает ослож миту.
нено по нескольким обстоятельствам. У пациентов с
клинической картиной заболеваний нижних отделов
мочеполового тракта (например, острая задержка
мочи, учащение мочеиспускания, никтурия, уменьше u ПОКАЗАНИЯ
ние и изменение направления струи) следует ожидать
затруднений при катетеризации в связи с гипертрофи Основным показанием к выполнению чрескожной
ей боковых долей предстательной железы. В такой си цистостомии является отсутствие возможности катете
туации требуется использовать катетер большого ризации уретры, даже несмотря на тщательное соблю
диаметра (20–22 Fr). Когда речь идет об обычной кате дение методики данной процедуры. В основном
теризации уретры, следует использовать катетер диа цистостомия необходима в подобных ситуациях у муж
Глава 18 Чрескожная надлобковая цистостомия 219
u Таблица 18-1. Показания к выполнению

чрескожной цистостомии
Отсутствие эффекта от проводимой катетеризации уретры

при острой задержке мочи
После оперативных вмешательств на предстательной
железе
Наличие травмы уретры
После процедур, направленных на купирование
недержания мочи
Гиперплазия предстательной железы
Стриктура уретры
Выраженная гипоспадия
Периуретральный абсцесс
Наличие выраженного инфекционного процесса в области
уретры, придатков яичек, предстательной железы
чин с острой задержкой мочи. Остальные показания к

данной манипуляции рассмотрены в табл. 181.
u ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Рис. 18-1. Алгоритм действия при установке эпицистосто-
Противопоказания к выполнению чрескожной над мического катетера
лобковой цистостомии продемонстрированы в табл. 182.
Невозможность осуществить пальпацию мочевого пу
зыря или наличие анатомических особенностей таза
(например, после перенесенной операции или травмы)
жения мочевого пузыря и возможной пункции его иг
затрудняют чрескожный доступ к мочевому пузырю.
лой 22 G (такую иглу применяют для спинномозговой
В таком случае имеется высокий риск проникновения в
пункции). Физиологический раствор вводят в мочевой
брюшную полость. Мочевой пузырь невозможно про
пузырь через иглу, наполняя его объем до размеров,
пальпировать у пациента с острой почечной недоста
удобных для наложения надлобковой эпицистостомы
точностью (олигурия или анурия), так как в подобной
(рис. 181).
ситуации имеет место сморщенный маленький нейро
У пациентов, перенесших оперативное вмешатель
генный мочевой пузырь или недержание мочи. При не
ство на нижнем этаже брюшной полости, для успешного
возможности осуществления пальпации мочевого
выполнения манипуляции часто требуется ультразвуко
пузыря его объем следует увеличить путем ретроград
вое наведение. В результате перенесенной операции дос
ного заполнения физиологическим раствором. Мужчи
таточно часто в брюшной полости имеется выраженный
нам в ладьевидное расширение сразу за наружным
спаечный процесс, в результате чего петля кишки может
отверстием уретры вводят катетер 14 Fr, его баллон за
находиться в зоне предполагаемой пункции. Другие от
полняют 2–3 мл дистиллированной воды с целью
носительные противопоказания включают коагулопа
фиксации катетера и герметизации уретры. Физиоло
тию, онкологические процессы мочевого пузыря,
гический раствор медленно вводят в катетер до тех пор,
выраженную гематурию и тампонаду пузыря. У пациен
пока мочевой пузырь не станет доступен пальпации,
тов с онкологическими процессами мочевого пузыря
после чего можно приступить к выполнению эпицис
следует избегать чрескожного доступа, так в такой ситуа
тостомы. У больных с уменьшенным нейрогенным мо
ции возможно распространение опухолевых клеток по
чевым пузырем адекватно увеличить его объем не
чрескожному каналу. Эпицистостомические трубки име
представляется возможным. В таких ситуациях приме
ют малый диаметр и поэтому не могут эффективно функ
няют ультразвуковой контроль для уточнения располо
ционировать при выраженной гематурии и тампонаде.
Если катетеризация уретры невозможна, необходима
u Таблица 18-2. Противопоказания к выполнению установка трубки большого диаметра открытым хирурги
чрескожной цистостомии ческим доступом.
Невозможность осуществления пальпации мочевого пузыря

Ранее перенесенные оперативные вмешательства на u МЕТОДИКА
нижнем этаже брюшной полости
Коагулопатия В настоящее время имеются два основных набора
Диагностированная опухоль мочевого пузыря для чрескожной цистостомии размером от 8 до 14 Fr.
Тампонада мочевого пузыря Первый тип состоит из обтуратора с надетым на него
катетером. Примерами могут служить катетер Стеми ния степени наполнения мочевого пузыря проводят его
(Stamey) (Cook Urological, Spenser, IN) и катетер Бона пальпацию и перкуссию. Бреют операционное поле
нно (Bonanno) (Beckton Dickinson and Co., Franklin (надлобковая зона), обрабатывают 10% раствором по
Lakes, NJ) [11]. Устройство Стеми представляет собой видонйодина и отграничивают зону стерильными по
полиэтиленовый катетер с портом luer, который одет на лотенцами. Место пункции находится на несколько
полую иглуобтуратор (рис. 182А). Когда обтуратор сантиметров выше симфиза по средней линии. Данный
присоединен к порту катетера, наружные фланцы втя доступ за счет обхода эпигастральных сосудов позволя
нуты внутрь (закрыты) и система готова к использо ет избежать кровотечения. У пациентов, страдающих
ванию. В катетере Бонанно используется гибкая тефло ожирением, с избыточно развитой подкожножировой
новая трубка 14 Fr, которая одета на полый 18 G обту клетчаткой в области брюшной стенки, жировую
ратор (рис. 182Б). Обтуратор пристегивается к порту складку необходимо приподнять. Иглу вводят в над
катетера и выступает за конец катетера. При удалении лобковую складку, где толщина жировой ткани мини
обтуратора трубка катетера в форме «свиного хвостика» мальна. Для анестезии кожных покровов, подкожной
закручивается в мочевом пузыре. Преимущество кате клетчатки, прямой фасции и позадилонного простра
тера Стеми заключается в обеспечении за счет фланцев нства используют 1% лидокаин. Иглу для спинномоз
безопасной системы фиксации. Однако при использо говой жидкости 22 G с 5 мл шприцем направляют
вании катетера Бонанно реже возникает спазм мочево вертикально и продвигают до тех пор, пока в шприц не
го пузыря и поэтому он более комфортен для начнет поступать моча. Если мочевой пузырь умень
пациентов. шен или пациент перенес операцию на органах малого
Второй тип наборов включает в себя троакары и ка таза, иглу следует направить каудально под углом 60°.
тетеры, которые используются для прокалывания пе Возможность введения цистостомической трубки дос
редней брюшной стенки и стенки мочевого пузыря. тигается установлением необходимого угла и глубины
Одна из самых популярных систем — катетер для над введения иглы для спинномозговой пункции при пун
лобковой эпицистостомии Лоуренса (Lowrence) кции мочевого пузыря (рис. 183).
(Rush, Duluth, GA). Данная система позволяет после В зоне пункции мочевого пузыря лезвием ¹ 11 вы
удаления троакара установить стандартный катетер полняют небольшой разрез длиной 2 мм. Одетый на об
Фоллея (Foley) (рис. 182В). туратор катетер продвигают по направлению к
Пациента следует уложить в положении на спине. мочевому пузырю. Проникая через брюшную стенку,
С целью более удобного положения таза под бедра систему удерживают двумя руками, обеспечивая доста
можно положить свернутое полотенце. Для определе точно сильное и контролируемое давление. Одну руку
держат на обтураторе, отмечая на нем глубину располо
жения мочевого пузыря. Шприц, присоединенный к
концу обтуратора, используют для аспирации мочи и
подтверждения месторасположения обтуратора. Как
только стенка мочевого пузыря пунктирована, всю сис
тему продвигают на 2–3 см. Это не дает концу катетера
выйти в позадилонное пространство, когда давление в
мочевом пузыре уменьшится. При извлечении катетера
обтуратор действует как проводник, по которому кате
тер продвигают в мочевой пузырь. При использовании
системы Stanley катетер можно аккуратно подтянуть до
соприкосновения наружных фланцев с передней стен
кой мочевого пузыря. Затем катетер Stanley для обеспе
чения подвижности продвигают на 2 см назад в
мочевой пузырь. Данная манипуляция отдаляет катетер
от треугольника мочевого пузыря, снижая тем самым
сокращения мочевого пузыря.
Эту же технику применяют при надлобковой катете
ризации по Lowrence. После пункции мочевого пузыря,
моча появляется в павильоне интродьюсера надлобко
вого катетера. Троакар удаляют и вводят катетер Foley.
С целью фиксации катетера в полости мочевого пузыря
его баллон раздувают. Подтягивая оболочку за «ушко»
вверх, есть возможность легко удалить оставшуюся
Рис. 18-2. А. Троакарный набор Стеми для выполнения часть оболочки с катетера.
надлобковой цистостомии (А — обтуратор, Б — катетер, Проходимость катетера оценивают с помощью про
В — дренажная трубка). Б. Набор для выполнения катетери- мывания полости мочевого пузыря. Катетер фиксиру
зации Бонано (А — обтуратор, Б — катетер). В. Надлобко- ют к коже одним нейлоновым швом и накладывают
вый катетер Лоуренса (А — троакар, Б — оболочка) асептическую наклейку. Катетер Бонанно включает
Глава 18 Чрескожная надлобковая цистостомия 221
крытие чрескожного цистостомического канала про

исходит самостоятельно с учетом стадий раневого про
цесса. Длительное стояние надлобковой эпицистостомы
может вести к формированию хода, на закрытие которо
го потребуется несколько дней. Если канал все же не
закрывается, может потребоваться декомпрессия моче
вого пузыря через уретральный катетер.
Наложение надлобковой эпицистостомы в основ

ном безопасно, осложнения возникают редко. Потен
циальные осложнения описаны в табл. 183 [12, 13].
Осложнения со стороны кишечника встречаются ред
ко, однако, они крайне опасны [14]. Проникновение
катетера в брюшную полость или перфорация им киш
ки вызывает перитонеальные или кишечные симпто
мы. Подобных осложнений можно избежать только
при хорошо наполненном мочевом пузыре и применяя
доступ по средней линии с точкой пункции не более
чем на 4 см выше лобка.
Рис. 18-3. Техника выполнения чрескожной цистостомии. u Таблица 18-3. Осложнения после выполнения
А. Площадь, которая должна быть подготовлена к процеду- чрескожной цистостомии
ре — бритье, обработка антисептиками, отграничение сте-
рильными салфетками. Б. Правильное расположение Перфорация брюшины и кишечника
троакара Стеми в полости мочевого пузыря. Указаны дол- Гематурия
жные соотношения между углом, образованным троакаром Отрыв и кальцинификация катетера
Камнеобразование в полости мочевого пузыря
и телом пациента, дистанцией между троакаром и лонным
Постобструктивные диуретические расстройства
сочленением, расположением самого троакара в полости Снижение артериального давления
мочевого пузыря Сквозная перфорация мочевого пузыря
У больных, имеющих в анамнезе операции на нижних

диск для прошивания. Надлобковый катетер Lowerence отделах брюшной полости, необходимо применение
не требует дополнительной фиксации, так как баллон ультразвука, чтобы установить надлобковую эпицистос
на Folley удерживает его. тому должным образом и исключить повреждение кишки
(рис. 184). Пациентам, у которых развилась перитоне
альная симптоматика, необходимо провести полную
u УХОД ЗА ЭПИЦИСТОСТОМОЙ оценку не только местоположения надлобковой эпицис
тостомы (цистография), но и канала цистостомии. В ряде
После установки надлобкового катетера возможно случаев может для этого потребоваться выполнение КТ
развитие спазмов в области мочевого пузыря. При при почек, мочеточников, мочевого пузыря.
менении катетера Stanley или Folley спазм можно пред Самым частым осложнением при данной манипуля
упредить, подтянув трубку до контакта с передней ции является гематурия. Иногда для выведения мочи и
стенкой мочевого пузыря и затем продвинув на 2 см на сгустков крови может потребоваться выполнение цис
зад в его полость. Постоянные спазмы в данной облас тостомии и установка трубки большого диаметра. Пос
ти следует лечить с помощью антихолинергических ле повреждения сосудов подслизистого слоя и
препаратов (например, оксибутинин и гиосциамин) чрезмерно быстрой декомпрессии мочевого пузыря
перед удалением эпицистостомы. Данную терапию возникает вторичная гематурия. Этого можно избежать
стоит прекратить с целью предотвращения острой за путем медленного постепенного его опорожнения.
держки мочи. Катетерассоциированные осложнения включают
Нарушение дренажной функции надлобковой эпи отрыв сегмента катетера, находящегося в мочевом пузы
цистостомы часто связано с перегибом катетера или ре, кальцификацию катетера в полости мочевого пузыря
миграцией его конца в позадилонное пространство. При и формирование в нем конкрементов. Вышеперечис
необходимости надлобковый катетер заменяют с ис ленных осложнений можно избежать, не допуская дли
пользованием любого сменного набора (используемого тельного стояния катетера в полости мочевого пузыря.
для катетеризации Stanley) или с помощью расширения После 4 недель необходимо решать вопрос о замене ка
цистостомического канала. После удаления трубки за тетера и его удалении.
Рис. 18-4. Установка эпицистостомического катетера может осложниться перфорацией стенки

прилежащей к зоне пункции кишки
При декомпрессии хронически растянутого мочевого 4. O’Brien WM: Percutaneous placement of a suprapubic
пузыря у больного возникает риск развития постобструк tube with peel away sheath introducer. J Urol 145:1015,
тивного диуреза. Наибольшую опасность представляют 1991.
пациенты с наличием азотемии, периферическими оте 5. Chiou RK, Morton Jj, EngelsgjerdJS, et al: Placement of
ками, застойной сердечной недостаточностью и наруше large suprapubic tube using peel away introducer. J Urol
153:1179, 1995.
ниями психоэмоционального статуса. Пациентам с
6. Meessen S, Bruhl P, Piechota IIJ: A new suprapubic
постобструктивным диурезом (т.е. более 200 мл/ч) необ
cystostomy trocar system. Urology 56: 315, 2000.
ходимо проведение мониторинга основных жизненных 7. Lee MJ, Papanicolaou N, Nocks BN, et al:
функций и внутривенного вливания жидкости. Fluoroscopically guided percutaneous suprapubic
После установки эпицистостомической трубки ги cystostomy for longterm bladder drainage: an alternative
потензия встречается редко. Она может быть вызвана to surgical cystostomy. Radiology 188:787, 1993.
вазовагальной реакцией или декомпрессией тазовых 8. Aguilera PA, Choi T, Durham BA: Ultasoundguided
вен, сдавленных перерастянутым мочевым пузырем. suprapubic cystostomy catheter placement in the
Проведение инфузионной терапии, как правило, обес emergency department. J Eimrg Med 26(3) :319, 2004.
печивает в данных ситуациях положительный эффект. 9. Irby PB, Stoller MI.: Percutaneous suprapubic cystotomy.
Другим редким осложнениям является сквозная J Endourol 7(2): 125, 1993.
перфорация катетером мочевого пузыря. Его лечат 10. Lawrentschuk N, Lee D, Marriott P, et al: Suprapubic stab
консервативно путем постоянной декомпрессии моче cystostomy: a safer technique. Urology 62(5):932, 2003.
вого пузыря. 11. Bonanno PJ, Landers DE, Rock DF,: Bladder drainage
with the suprapubic catheter needle. Obstet Gynecol 35:807,
1970.
12. Drutz HP, Khosid HI: Complications with Bonanno
u ЛИТЕРАТУРА suprapubic catheters. Am J Obstet Gynecol 149:685, 1984.
13. Dogra PN, Goel R: Complication of percutaneous
1. Hilton P, Stanton SL: Suprapubic catheterization. Br Med
suprapubic cystotomy. Int Urol Nephrol 36(3):343, 2004.
J 281:1261, 1980.
14. Hebert DB, Mitchell GW: Perforation of the ileum as a
2. Sethia KK, SelkonJB, Berry AR, et al: Prospective
complication of suprapubic catheterization. Obstet Gynecol
randomized controlled trial of urethral versus suprapubic
62:662, 1983.
catheterization. Br J Surg 74:624, 1987.
3. Carter HB: Instrumentation and endoscopy, in Walsh PC,
Retnik AB, Vaughan ED, et al (eds): Campbell’s Urology.
Philadelphia, WB Saunders, 1998.
Глава 19
Аспирация и лабораторное
исследование синовиальной жидкости
из коленного сустава
Бонни Дж. Бидинжер, Мария Е. Абруццо, Эрик В. Якобсон
Артроцентез представляет собой безопасную и от трита (проявляющегося воспалением от одного до трех
носительно несложную в выполнении процедуру, суставов) с целью исключения септического артрита [4,
состоящую из введения иглы в суставную сумку колен 7] (табл. 191). Таким образом, пациенту с недавно поя
ного сустава с целью удаления синовиальной жидкос вившимися признаками моноартрита или олигоартрита
ти. Лабораторное исследование ее состава является следует немедленно (предпочтительно еще до начала ле
очень важной частью морфологической оценки артри чения) выполнить артроцентез с последующим лабора
та неясной этиологии, а также часто выполняется с торным исследованием синовиальной жидкости.
целью исключения септического процесса [1–3]. Артроцентез применяют также с лечебной целью.
Ropes и Bauer в 1953 г. впервые разделили синови При наличии в суставе септического процесса необхо
альную жидкость на две категории: воспалительного и димо выполнить несколько пункций с аспирацией
невоспалительного характера [4], эти термины исполь имеющегося воспалительного или гнойного экссудата,
зуются и по сей день. Hollander, Gatter и McCarty с со что дает возможность проведения динамического мо
авторами в 1961 г. для описания процесса анализа ниторинга общего числа лейкоцитов, результатов
суставной жидкости предложили термин «синовиана окраски по Граму и данных посевов для оценки эффек
лиз» [5, 6]. С помощью данных лабораторных исследо тивности проводимого лечения и адекватности дре
ваний была установлена важнейшая роль анализа нирования замкнутого пространства сустава. В воспали
синовиальной жидкости для диагностики определен тельной жидкости содержится значительное количес
ных форм артрита. Так, септический и кристалличес тво ферментов, разрушающих хрящевую и костную
кие артриты можно диагностировать по одному только ткань; поэтому удаление этой жидкости может замед
анализу синовиальной жидкости, так как они клини лить развитие деструктивных воспалительных процес
чески могут проявляться одинаково, однако, их лече сов [8, 9]. Кроме того, с помощью артроцентеза
ние весьма различно, что делает необходимым возможно вводить в суставную сумку пролонгирован
проведение своевременного артроцентеза и анализа ные кортикостероидные препараты, лечение которыми
синовиальной жидкости. может быть эффективным при различных воспалитель
ных и невоспалительных формах артрита [10, 11]. Пе
ред выполнением артроцентеза необходимо убедиться
u ПОКАЗАНИЯ в том, что воспален именно сам сустав и в нем действи
тельно есть скопление жидкости. Для этого требуется
Артроцентез выполняют с диагностическими и ле тщательное физикальное обследование с целью прове
чебными целями. Основным показанием к выполнению дения дифференциального диагноза артрита с периар
артроцентеза является возможность морфологической тикулярным воспалением. За истинный артрит могут
оценки артрита неизвестной этиологии. В отделении быть ошибочно приняты бурсит, тендинит и целлюлит.
интенсивной терапии и реанимации его выполняют при Исследование коленного сустава начинают с оценки
наличии у пациента острого моноартрита или олигоар зоны отека и припухлости. Наличие истинного выпота
u Таблица 19-1. Наиболее частые этиологические факторы артритов воспалительного

и невоспалительного характеров
Невоспалительный характер артрита Воспалительный характер артрита

Остеоартрит Ревматоидный артрит
Травма/внутреннее повреждение Спондилоартропатии
Несосудистый некроз — псориатический артрит
Гемартроз — синдром Рейтера/реактивный артрит
Онкологические процессы — анкилозирующий спондилит
Доброкачественные опухоли — язвенный колит/ регионарный энтерит
— остеохондрома; Кристалл-индуцированный артрит
— пигментный виллезонодулярный синовит — мононатриевый урат (подагра)
— пирофосфат дегидрат кальция (псевдоподагра)
— гидроксиапатит
Инфицированный артрит
— бактериальный;
— микобактериальный;
— грибковый
Заболевания соединительной ткани
— системная красная волчанка;
— васкулиты;
— склеродермия;
— полимиозит
Гиперчувствительность
Сывороточная болезнь
может формировать выбухание супрапателлярного жидкости в полости коленного сустава. Также исследо
кармана. Припухлость должна локализоваться в грани ванию помогает дополнительная визуальная оценка
цах полости сустава. Для выявления небольшого выпо сустава другой нижней конечности. В настоящее время
та применяют так называемый «тест на выбухание» имеется множество различных лабораторных тестов
[12]. Жидкость рукой смещают от внутренней части для диагностики и исследования синовиальной жид
сустава в супрапателлярный карман и затем вниз по бо кости [12–15].
ковой поверхности сустава. Если жидкостное выпячи
вание обнаруживается на внутренней поверхности
сустава, то имеет место небольшое скопление жидкос u ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ти (рис. 191). При подозрении на значительное скоп
ление жидкости проводят перкуссию надколенника К абсолютным противопоказаниям к выполнению
[14]. Левой рукой прижимают супрапателлярный кар артроцентеза относят локальный инфекционный про
ман, а правой перкутируют коленную чашечку. При цесс кожных покровов над суставом и выраженную коа
баллотировании надколенника предполагают наличие гулопатию [1–3, 11]. Если есть подозрение на наличие у
Рис. 19-1. Тест на «выбухание». А. «Сдаивают» жидкость из супралатерального кармана в сус-

тав. Б. Выполняют рукой скользящие движения по боковой поверхности сустава и наблюдают за
появлением выбухания на внутренней его поверхности
Глава 19 Аспирация и лабораторное исследование синовиальной жидкости из коленного сустава 225
пациента с нарушениями свертывающей системы крови томии суставов, включая топографические ориентиры
септического артрита, то перед артроцентезом врачу сле как костные, так и мягких тканей, используемые для
дует принять все меры по коррекции данного нарушения введения иглы в сустав. Для минимизации риска инфи
(например, с помощью переливания свежезаморожен цирования необходимо строго соблюдать правила
ной плазмы). Лечебная антикоагуляция не относится к асептики, а также достичь релаксации мышц окружаю
абсолютным противопоказаниям, но в этой ситуации во щих сустав, так как их сокращение затрудняет введение
время аспирации необходимо всячески избегать избы иглы.
точной травматизации тканей. Противопоказанием к Большинство врачей отделения интенсивной тера
данной манипуляции является установленный факт на пии имеют навыки аспирации из полости коленного
личия бактериемии, так как при введении иглы наруша сустава, так как именно он является наиболее доступ
ется целостность капилляров, что обусловливает ным для данной манипуляции. Аспирацию из других
обсеменение полости сустава [16]. Однако, если есть суставов, повидимому, лучше выполнять соответ
серьезные основания предполагать септический артрит, ствующим специалистам, таким как ревматолог или
аспирация из сустава все же необходима. Нестабильность хирургортопед. Некоторые суставы пунктировать
сустава (например, при тяжелом его травматическом по «вслепую» довольно трудно, в этих случаях лучше ис
вреждении) относится к относительным противопоказа пользовать рентгеннаведение, например рентгеноско
ниям, хотя предположение о наличии воспалительной пию или компьютерную томографию (КТ). К таким
жидкости также может диктовать необходимость аспира суставам относятся тазобедренный, крестцовопод
ции жидкости из сустава. вздошный и височночелюстной. Методики аспирации
из других суставов детально описаны во многих источ
никах [3, 18, 20, 21]. Ниже приведена методика аспира
u ОСЛОЖНЕНИЯ ции из полости коленного сустава.
1. Необходимо доступно и подробно объяснить паци
Основными осложнениями после пункции колен
енту все детали процедуры, включая возможные
ного сустава чаще всего является ятрогенная травмати
осложнения, а также получить его письменное ин
зация его тканей и развития кровотечения из его
формированное согласие.
полости. Однако оба вида вышеуказанных осложнений
встречаются в настоящее время крайне редко [1]. Уста 2. Приготовить все необходимые инструменты и рас
новлено, что опасность инфицирования сустава после творы для выполнения процедуры (табл. 192).
артроцентеза составляет менее 1 случая на 10 000 про 3. Пациента укладывают на спину и полностью разги
веденных процедур [17]. Hollander сообщил о частоте бают ногу в коленном суставе, после чего исследу
осложнений менее 0,005% на 400 000 пункций колен ют вышеописанным способом коленный сустав
ного сустава [18]. Строгое соблюдение правил асептики для подтверждения наличия в нем жидкости.
снижает риск инфицирования после выполнения ар 4. Идентифицируют анатомические ориентиры для
троцентеза. Серьезные кровотечения также встречают введения иглы. Медиальный доступ предпочти
ся крайне редко. Риск их возникновения снижает тельнее, и его чаще применяют при наличии не
коррекция существующей коагулопатии перед прове большого количества жидкости. Пальпаторно
дением артроцентеза. определяют верхний и нижний края надколенника.
Другим потенциальным осложнением артроцентеза Точка пункции должна быть расположена на се
является прямое повреждение хрящей сустава иглой. редине расстояния между ними, сразу ниже внут
Процент подобного осложнения трудно учесть коли ренней поверхности надколенника (рис. 192).
чественно, но любое повреждение хряща со временем Данную точку можно отметить, прижав к этому
может сопровождаться дегенеративными изменения месту кончик шариковой ручки с убранным пишу
ми. Во избежание повреждений такого рода иглу следу щим стержнем. Идентифицирующая метка должна
ет вводить на глубину не более необходимой для четко визуализироваться.
получения жидкости, а также следует избегать лишних
5. Операционное поле обрабатывают 2% раствором
движений иглой.
хлоргексидином или 70% этиловым спиртом. При
К другим осложнениям относят дискомфорт пациен
меняют при этом основные правила асептики: при
та во время процедуры, аллергические реакции, возника
работе с любыми жидкостями организма одевают
ющие при обработке кожных покровов антисептиками,
перчатки, хотя необходимости в стерильных пер
применении локальных анестетиков непосредственно во
чатках при обычной аспирации из коленного суста
время манипуляции и приеме стероидных препаратов
ва нет. После обработки операционного поля
[19], а также постинъекционное воспаление и атрофию
растворами антисептиков прикасаться к нему не
мягких тканей при приеме глюкокортикоидов [20].
льзя.
6. Выполняют местную анестезию. Как правило, в ка
u ТЕХНИКА честве локального анестетика применяют 1% лидо
каин, которым инфильтрируют кожу и подкожную
Овладеть методикой аспирации из полости сустава клетчатку 5см 25 G иглой. После того как достиг
не сложно. При этом необходимо хорошее знание ана нуто обезболивание, можно выполнить введение
u Таблица 19-2. Инструменты для выполнения Для уменьшения болевого синдрома кожные по
артроцентеза кровы и капсулу прокалывают быстрыми движени
ями. Следует избегать контакта иглы с
Процедура Инструменты надкостницей, так как это очень болезненно, а так
же с хрящами, так как это влечет их повреждение.
Подготовка кожных 2% хлоргексидин на 70%
Жидкость аспирируют до наполнения шприца.
покровов и изопропиловом спирте;
выполнение Спрей этилхлорида;
Если жидкость имеет макроскопические признаки
местной Для местной анестезии – 1% гнойного или геморрагического экссудата, следует
анестезии лидокаин, 2,5-см 25G игла, 3,8-см предпринять попытку ее полной аспирации, чтобы
игла 22G, 5-мл шприц; удалить медиаторы воспаления, которые могут
Стерильный тампон поддерживать воспалительные или деструктивные
Артроцентез Стерильные перчатки; процессы в полости сустава. Если шприц полнос
20–60-мл шприц (объем шприца тью заполнен, а жидкость в полости сустава оста
зависит от количества лась, иглу следует фиксировать стерильным крово
предполагаемого объема останавливающим зажимом, таким образом, стаби
жидкости в полости сустава);
лизировав ее на время замены шприца. Шприц при
Иглы 2,5-см 18–22G;
заборе жидкости обязательно должен быть стериль
Стерильный тамнон/марля;
ным. В некоторых случаях полная аспирация выпо
Стерильный зажим;
та бывает затруднена. Причинами этого могут быть
Стерильный бинт;
Набор 15-мл пробирка, обработанная наличие вязкой жидкости, фибрина и других остат
антикоагулянтами (натриевый ков органических веществ, затрудняющих ток экс
гепарин или судата через иглу, если ее диаметр недостаточно
этилендиаминтетраацетовая велик, а также в случае сотоподобного скопления
кислота); жидкости. Кроме того, эвакуация жидкости может
Стерильные пробирки для посева; оказаться невозможной при неправильно избран
Предметные и покровные стекла ной точки для пункции [22]. Тем не менее при появ
лении в шприце даже одной капли крови или
тканевой жидкости, ее следует немедленно отпра
лидокаина в более глубокие слои до капсулы сус вить для лабораторного исследования, посева или
тава. Ряд врачей предпочитает в качестве анесте окраски по Граму.
тика использовать этилхлорид в виде спрея. 8. После получения жидкости иглу быстро удаляют и
Однако данный препарат имеет ряд существен место вкола на коже прижимают стерильным там
ных противопоказаний и осложнений после его поном. Когда кровотечение остановлено, тампон
применения. убирают, обрабатывают кожу спиртом и наклады
7. Для проникновения в полость сустава применяют вают повязку. Если пациент получает лечение ан
иглу 18 G длиной 5 см с 20 или 60мл шприцем в за тикоагулянтами или страдает геморрагическим
висимости от предполагаемого количества выпота. диатезом, тампон прижимают на более длительное
время.
9. Количество полученной жидкости обязательно доку
ментируют. Выполняют макроскопическое исследо
вание, обращая внимание на цвет и прозрачность.
Для оценки вязкости жидкости тест на тягучесть
можно выполнить у постели больного (см. следую
щий раздел). Жидкость отправляют для дифферен
цированного подсчета клеток, окраски по Граму,
рутинного посева, специализированного посева на
Gonococcus, Mycobacterium и грибы (по показаниям) и
поляризующего микроскопического исследования
на кристаллы. Другие тесты, такие как определение
комплемента и глюкозы, в целом не информативны.
Для исследования на кристаллы и подсчета клеток
жидкость набирают в пробирку с антикоагулянтом.
В качестве антикоагулянта можно использовать на
триевый гепарин или этиленэдиаминтетраацетовую
кислоту. Не следует применять в качестве консерван
Рис. 19-2. Методика аспирации из полости коленного сус-
та литиевый гепарин и оксалат кальция, так как они
могут вызвать выпадение в растворе кристаллов, что
тава. Иглу вводят на середине расстояния от верхнего до
станет причиной ложнопозитивных результатов при
нижнего края надколенника, сразу ниже надколенника
исследовании. Если отмечено баллотирование над
коленника, то, скорее всего, в полости сустава имеет на венозная кровь. Иглу извлекают, место вкола прижи
ся жидкость. При этом имеет смысл провести мают и пунктируют сустав повторно, в другом месте.
сравнительную оценку коленных суставов обеих ни Если и здесь получена такая же жидкость, то, повидимо
жних конечностей. Исследования коленного сустава му, это геморрагический выпот, не связанный с травма
и оценка наличия жидкости в нем описаны во многих тизацией во время пункции. При наличии сомнений
источниках [6, 23]. Полученную жидкость в стериль гематокрит выпота сравнивают с гематокритом перифе
ной пробирке отправляют на исследование по Граму рической крови. Гематокрит геморрагического выпота
и посев. обычно ниже такового в периферической крови. В случае
травматизации и повреждения сосуда гематокрит будет
одинаковым. Причины геморрагического выпота приве
u АНАЛИЗ СИНОВИАЛЬНОЙ дены в табл. 194.
ЖИДКОСТИ
Прозрачность. Прозрачность синовиальной жид
Проведение анализа синовиальной жидкости имеет кости зависит от количества и типа присутствующих в
одинаковую методику при исследовании любого суста ней клеток или частиц. Прозрачность тестируют по
ва и начинается непосредственно у постели пациента с возможности читать черный печатный текст на белом
оценки ее макроскопических признаков. Оценивают фоне через пробирку из прозрачного стекла, наполнен
цвет, прозрачность и вязкость экссудата. Синовиаль ную синовиальной жидкостью. Если текст читается
ная жидкость может иметь воспалительный и невоспа легко, то жидкость прозрачна, что типично для нор
лительный характер, который определяется подсчетом мальной и невоспалительной синовиальной жидкости.
общего числа ядерных клеток. При количестве лейко Если черный печатный текст различим на белом фоне,
цитов менее или равного 2000 в 1 мм3 жидкость счита но виден не четко, значит жидкость полупрозрачна и
ется невоспалительной. В таблице 193 показано, это характерно для воспалительного выпота. Если че
каким образом жидкость разделяется на основные ка рез жидкость не видно ничего, то она непрозрачна и это
тегории с учетом ее внешнего вида и количества клеток. характерно для воспалительной, септической и гемор
Этиология невоспалительного и воспалительного вы рагической жидкости (см. табл. 193).
пота были приведены в табл. 191.
Вязкость. Вязкость синовиальной жидкости измеря
МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ется по содержанию в ней гиалуроновой кислоты. Гиа
Цвет. При тестировании цвета и прозрачности сле луроновая кислота — одно из основных веществ
дует использовать прозрачную стеклянную пробирку. синовиальной жидкости, определяющая качество ее
Полупрозрачная пластмасса, из которой делают боль вязкости. В условиях воспаления выделяются деграда
шинство одноразовых шприцев, затрудняет адекват тивные энзимы, такие как гиалуронидаза, разрушающие
ную оценку [1]. гиалуроновую кислоту, и другие аминокислотные сре
Нормальная синовиальная жидкость бесцветна. Вос ды, что ведет к разжижению жидкости и снижению ее
палительная или невоспалительная синовиальная вязкости. С другой стороны, при микседематозном или
жидкость выглядит желтой или соломенножелтой. Сеп гипотиреоидном выпоте можно наблюдать жидкость с
тический выпот нередко имеет гноевидный или белесый высокой вязкостью.
вид. В зависимости от числа лейкоцитов, извлеченная из У постели больного вязкость оценивают с помощью
септического сустава жидкость может оказаться абсолют теста на тягучесть [1]. Для этого из шприца или иглы
ным гноем. Геморрагический выпот по цвету обычно выпускают каплю жидкости и определяют длину тяжа,
красный или коричневый. Если жидкость неотличима от образующегося вслед за каплей. Нормальная жидкость
крови, то возможно, что из полости сустава аспирирова обычно образует тяж длиной, по меньшей мере, 6 см.
u Таблица 19-3. Характеристика суставной жидкости
Характеристика Норма Невоспалительный Воспалительный Септический

характер характер характер
Цвет Бесцветная Желтый Желтый или опалесцирующая Различный может
жидкость быть гнойный
Прозрачность Прозрачная Прозрачная Полупрозрачная Непрозрачная
Вязкость Очень высокая Высокая Низкая Обычно низкая
Сгустки слизи Плотные Плотные Рыхлый Рыхлый
Количество лейкоцитов в 200 200–2000 2000–100 000 > 50 000, обычно >
мм3 крови 100 000
Полиморфноядерные клетки < 25 < 25 > 50 > 75
(%)
Посев Отрицательный Отрицательный отрицательный Обычно
положительный
u Таблица 19-4. Причины геморрагического счет выполняют при помощи прямой визуализации.
выпота Обычно дифференцируются те же клетки, что и в пери
ферической крови, такие как полиморфноядерные
Травма (с переломом и без него) клетки, моноциты и лимфоциты, а также клетки, лока
Гемофилия и другие нарушения свертывающей системы лизующиеся в синовиальном пространстве. В целом
крови общее количество лейкоцитов и полиморфноядерных
Проведение антикоагулянтной терапии клеток повышено при воспалении и инфекции [25].
Опухоли (с метастазами и локальная) В септической жидкости количество полиморфноядер
Гемангиома ных клеток обычно превышает 75% (см. табл. 193).
Пигментный виллезонодулярный синовит В дополнение к отличию полиморфноядерных кле
Синдром Элерса—Данло ток от моноцитов и лимфоцитов, окраска по Райту мо
Цинга
жет выявить присутствие в синовиальной жидкости
других клеток, что важно для верификации диагноза.
Например, железосодержащие хондроциты, наблюдае
Воспалительная жидкость тяжа не образует и с кончика мые при гемохроматозе, могут быть выявлены окрас
иглы или из шприца она капает, как вода из крана. Как кой по Райту, как капли жира и костномозговые
везде, при контакте с синовиальной жидкостью необ спикулы, указывающие на возможную травму в виде
ходимо соблюдать универсальные предосторожности. внутрисуставного перелома [22].
Образование муцинового сгустка является еще
одним способом измерения вязкости, так как указыва КРИСТАЛЛЫ
ет на наличие интактной гиалуроновой кислоты и ее Жидкость, полученную из сустава, необходимо ис
взаимодействие с протеином. Этот тест выполняют, следовать на наличие в ней кристаллов. Как и подсчет
поместив несколько капель синовиальной жидкости в клеток, анализ на кристаллы после артроцентеза нужно
5% уксусную кислоту и перемешав их стеклянной па выполнить как можно скорее. Задержка с исследовани
лочкой. При нормальной, невоспалительной жидкости ем приводит к снижению информативности данного
формируется хороший муциновый сгусток и конденси анализа [24]. Каплю жидкости помещают на предметное
рованная жидкость остается в сгустке, напоминающем стекло и накрывают покровным, после чего исследуют
жевательную резинку. В воспалительной жидкости под микроскопом в компенсированном и поляризован
формируется слабый муциновый сгусток, так как жид ном свете. Наличие внутриклеточных кристаллов урата
кость диффузно перемешивается с уксусной кислотой. мононатрия (УМН) или пирофосфатдигидрата кальция
(ПФДК) подтверждает диагноз зоба или псевдозоба со
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА КЛЕТОК ответственно. Кристаллы УМН обычно длинные,
И ИХ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ игольчатой формы: они могут выглядеть стреловидно
После артроцентеза подсчет клеток следует выпол пронизывающими лейкоциты. Кристаллы негативно
нить как можно быстрее, так как задержка даже на не двоякопреломляющие и в сравнении со стандартом ка
сколько часов приводит к артефициальному снижению жутся желтыми. Кристаллы ПФДК обычно маленькие,
количества лейкоцитов [24]. Как упоминалось выше, ромбовидной формы. Кристаллы слабо положительно
общее количество лейкоцитов позволяет отдифферен двоякопреломляющие и, будучи расположены парал
цировать воспалительную жидкость от невоспали лельно стандарту, выглядят голубыми. Вращение пло
тельной. В целом чем больше общее количество лейко щадки микроскопа на 90°, изменяющее положение
цитов, тем выше вероятность того, что сустав инфици кристаллов (перпендикулярно плоскости стандарта),
рован. Это утверждение, однако, не абсолютно, есть и изменяет и их цвет, в результате чего кристаллы УМН
существенные вариации. Например, общее количество становятся голубыми, а кристаллы ПФДК желтыми.
лейкоцитов, превышающее 100 000 в 1 мм3, можно на Классификации гиперурикемии и патологии, связанной
блюдать в неинфекционных ситуациях [25], в то время с ПФДК, приведены в табл. 195 и 196.
как общее количество лейкоцитов менее 50 000 в 1 мм3 Кроме УМН и ПФДК воспалительную артропатию
может иметь отношение к инфекции, кристаллиновой могут провоцировать и другие, реже встречающиеся
болезни или системной воспалительной артропатии кристаллы: кристаллы щелочного кальция (например,
[19]. Методика подсчета лейкоцитов идентична тако гидроксиапатит) и кристаллы оксалата. Кристаллы гид
вой для периферической крови. Жидкость можно раз роксиапатита могут вызвать острое артикулярное и пе
вести физраствором для подсчета вручную или риартикулярное воспаление, очень похожее на то,
использовать автоматический счетчик. Вязкость жид которое вызывают кристаллы УМН при зобе. Клиничес
кости, содержащей большое количество органических ки такое воспаление трудно отличить от септического ар
остатков, может затруднять подсчет или давать ложно трита и целлюлита [26]. При световой микроскопии,
завышенные результаты, что делает подсчет вручную однако, эти кристаллы выглядят скоплениями блестя
более точным. щих, не преломляющих свет шариков, а при окраске
Дифференциацию лейкоцитов выполняют по той красным ализарином S кристаллы становятся крас
же методике, что и для периферической крови, обычно нооранжевыми [26, 27]. При подозрении на гидроксиа
используя окраску по Райту. Дифференциальный под патит необходимо специально из лаборатории заказать
u Таблица 19-5. Классификация гиперурикемии ти инфекции, так как формирование кристаллов может
происходить одновременно с септическим процессом.
Первичная гиперурикемия К другим разновидностям кристаллов относятся крио
Идиопатическая иммуноглобулины у пациентов с множественной мие
Ферментная недостаточность (например, дефицит ломой и эссенциальной криоглобулинэмией [31]. Холес
гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы) тероловые кристаллы встречаются у пациентов с хрони
Вторичная гиперурекемия ческими воспалительными артропатиями, такими как
Гиперпродукция мочевой кислоты; ревматоидный артрит, но подобные находки неспеци
— усиление синтеза пуринов de novo; фичны. Эти кристаллы представляют собой чашеобраз
— избыточное поступление в организм с пищей; ные структуры с вырезанным краевым уголком.
— ускоренный оборот нуклеиновых кислот
(миелопролиферативные/лимфопролиферативные ОКРАСКА ПО ГРАМУ И ПОСЕВ
заболевания, псориаз, гемолитическая анемия, Окраску по Граму выполняют так же, как при мик
злоупотребление алкоголем)
робиологическом исследовании других жидкостей
Сниженное выведение мочевой кислоты почками
организма. Для скрининга на наличие бактерий окрас
Медикаментозная терапия
ку следует выполнить как можно скорее от момента
— прием диуретиков;
— малые дозы салицитатов;
поступления жидкости в лабораторию. Имеются сооб
— пиразинамид; щения, что чувствительность окраски синовиальной
— этамбутол; жидкости по Граму варьирует от 50 до 75% для негоно
— циклоспорин кокковой инфекции и составляет менее 10% для ин
Хроническая почечная недостаточность фекции, вызванной гонококком [19]. Специфичность
Гиперацидемия (лактацидоз, кетоацидоз, голодание, метода значительно выше; это означает, что положи
злоупотребление алкоголем) тельный результат окраски по Граму при отрица
Свинцовая нефропатия тельном посеве следует рассматривать в качества под
тверждения наличия инфекционного процесса [19].
В действительности нередко при наличии инфекции
краситель красный ализарин S, так как рутинным реак положительной оказывается лишь окраска по Граму
тивом анализа кристаллов он не является. Кристаллы [19]. Однако следует отметить, что отсутствие бактерий
оксалата кальция также могут быть причиной воспали при окраске по Граму не исключает наличия септичес
тельного артрита: в основном у пациентов, находящимся кого процесса.
на длительном диализе [28–30], а также у молодых паци Посев синовиальной жидкости на присутствие аэроб
ентов с первичным оксалозом [26]. Артрит, вызванный ных и анаэробных микроорганизмов выполняют обыч
отложением оксалата кальция, клинически часто прояв ным способом. Положительный результат посева
ляется как другие кристаллические артропатии [30], и, подтверждает диагноз септического артрита. В некото
таким образом, точный диагноз возможен только по ана рых ситуациях (например, при хроническом моноартику
лизу синовиальной жидкости. В этом случае анализ пока лярном артрите) жидкость можно посеять на наличие
зывает наличие характерных бипирамидальных и микобактерий, грибов или спирохет. О подозрении на
полиформных кристаллов [26]. диссеминированную гонорею необходимо уведомить ла
Информативность анализа любых кристаллов можно бораторию, так как в данном случае посев наносят прямо
повысить, исследуя осадок после центрифугирования на среду шоколадный агар или среду Тайера—Мартина.
образца. Если жидкость невозможно исследовать не Так как результат окраски по Граму при гонококковой
медленно, то для сохранения кристаллов ее следует хра инфекции часто отрицателен, то постановка диагноза
нить в холодильнике. Важно подчеркнуть, что даже при возможна главным образом по результату посева [32].
наличии кристаллов необходимо помнить о возможнос Положительный результат посева в этом случае отмеча
ется в 10–50% случаев, в отличие от негонококковой ин
фекции, при которой данный диапазон составляет
u Таблица 19-6. Причины, связанные 75–95% [19]. Однако посевы проб, взятых с различных
с отложением пирофосфата дегидрата кальция зон мочеполовой системы или слизистых оболочек при
гонококковой инфекции, положительны приблизитель
Наследственные заболевания но в 80–90% случаев [33]. Таким образом, если есть вес
Идиопатическая этиология кие основания подозревать гонококковый артрит
Старение
(например, у молодых здоровых, сексуально активных
Метаболические расстройства
— гипертироидизм; лиц с синдромом «дерматитартрит»), диагноз нередко
— гипотироидизм; приходится подтверждать посевами с мочеиспускатель
— гипофосфатемия; ного канала, шейки матки, прямой кишки или глотки
— сниженное количество магния в крови; [32].
— гемахроматоз Кроме документирования инфекции и идентифика
Амилоидоз ции специфического микроорганизма посев помогает
Травма
определить чувствительность к антибиотикам и подо
брать соответствующее лечение. Более того, повторные 8. Greenwald RA: Oxygen radicals inflammation and
посевы синовиальной жидкости позволяют оценить arthritis: pathophysiological considerations and
эффективность проводимого лечения. Например, от implications for treatment. Semin Arthritis Rheum 20:219,
рицательный результат очередного посева синовиаль 1991.
ной жидкости в сочетании со снижением в ней 9. Robinson DR, Tashjian AH, Levine L: Prostaglandin E2
induced bone resorption by rheumatoid synovia: a model
количества полиморфноядерных клеток является серь
for bone destruction in RA. J Clin Invest 56:1181, 1975.
езным основанием считать лечение эффективным.
10. Hollander JL, Brown EM Jr, Jessar RA, et al:
Другие исследования синовиальной жидкости (на Hydrocortisone and cortisone injected into arthritic joints.
пример, на глюкозу, белки, лактатдегидрогеназу, систему JAMA 147:1629, 1951.
комплемента, иммунокомплексы) в целом малоинфор 11. Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL: Local
мативны. В своем исследовании Shmerling с соавторами corticosteroid injection treatment in rheumatic disorders.
[34] отметили, что глюкоза и белки синовиальной жид Semin Arthritis Rheum 10:231, 1981.
кости были «весьма неоднозначны». Определение на 12. Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic Interviewing and
основании этих показателей жидкости как воспалитель Physical Examination of the Joints. 2nd ed. Philadelphia,
ной или невоспалительной оказалось ошибочным в 50% WB Saunders, 1978.
случаев. В то же время они нашли, что подсчет и диффе 13. Doherty M, Hazelman BL, Hutton CW, et al.
ренциация клеток достоверны и необходимы: чувстви Rheumatology Examination and Injection Techniques.
тельность и специфичность подсчета составили по 84%, London, WB Saunders, 1992.
а дифференциация — 75 и 92% соответственно [34]. 14. Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and
Extremities. Norwalk, CT, Appleton CenturyCrofts,
Хотя лактатдегидрогеназа синовиальной жидкости ока
1976.
залась более точным показателем, она не дает ка
15. Hoder KG, Hunder GG: History and physical examination
койлибо информации, дополняющей уже имеющуюся of the musculoskeletal system, in Harris EDJr, Budd RC,
на основании подсчета и дифференциации клеток. Та Firestein GS, et al (eds): Kelley’s Textbook of
ким образом, ее вряд ли можно рекомендовать в качес Rheumatology. 7th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders,
тве компонента рутинного анализа синовиальной 2005; p. 483.
жидкости. Исследование, проведенное Swan с соавтора 16. McCarty DJ Jr: A basic guide to arthrocentesis. Hosp Med
ми в 2002 г. [35], показало, что другие показатели, такие 4:77, 1968.
как ревматоидный фактор, антиядерные антитела, им 17. Gottlieb NL, Riskin WG: Complications of local
мунные комплексы и комплемент, в целом малоинфор corticosteroid injections. JAMA 243:1547, 1980.
мативны и бесполезны [35]. 18. HollanderJL: Intrasynovial steroid injections, in Hollander
Следует заметить, что существуют специальные JL, McCarty DLJr (eds): Arthritis and Allied Conditions.
окраски для синовиальной жидкости, которые могут 8th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1972; p. 517.
оказаться полезными при соответствующей клиничес 19. Shmerling RH: Synovial fluid analysis. A critical
reappraisal. Rheum Dis Clin North Am 20(2) :503, 1994.
кой картине. В частности к ним относится окраска
20. Wise C: Arthrocentesis and injection of joints and soft
красным конго на амилоидную артропатию, когда ами
tissues, in Harris EDJr, Budd RC, Firestein GS, et al (eds):
лоидные скопления в поляризованном свете испускают Kelley’s Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia,
яблочнозеленое двоякопреломляющее свечение [36, Elsevier Saunders, 2005; p 692.
37]. Наряду с этим, прусская голубая окраска выявляет 21. Canoso JJ: Aspiration and injection of joints and
скопления железа в синовиальной оболочке при гемо periarticular tissues, in Hochberg MC, Silman AJ,
хроматозе [22]. Однако ни одно из этих двух исследо SmolenJS, et al (eds): Rheumatology. 3rd ed. London,
ваний не является необходимым компонентом Philadelphia, Elsevier, 2003; p. 233.
повседневного анализа синовиальной жидкости. 22. Schumacher HR Jr: Synovial fluid analysis, in Katz WA
(ed): Diagnosis and Management of Rheumatic Diseases.
2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1988.
u ЛИТЕРАТУРА 23. Tanphaichitr K, Spilberg I, Hahn B: Lithium heparin crystals
simulating calcium pyrophosphate dihydrate crystals in
1. Gatter RA. A Practical Handbook of Joint Fluid Analysis. synovial fluid [letter]. Arthritis Rheum 9:966, 1976.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1984. 24. Kerolus G, Clayburne G, Schumacher HR Jr: Is it
2. Stein R. Manual of Rheumatology and Outpatient mandatory to examine synovial fluids promptly after
Orthopedic Disorders. Boston, Little, Brown, 1981. arthrocentesis? Arthritis Rheum 32:271, 1989.
3. Krey PR, Lazaro DM. Analysis of Synovial Fluid. Summit, 25. Krey PR, Bailen DA: Synovial fluid leukocytosis: a study of
NJ, CIBAGEIGY, 1992. extremes. Am J Med 67:436,1979.
4. Ropes MW, Bauer W. Synovial Fluid Changes in Joint 26. Reginato AJ, Schumacher HRJr: Crystalassociated
Disease. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1953. arthropathies. Clin Geiiatr Med 4(2):295, 1988.
5. Hollander JL, Jessar RA, McCarty DJ: Synovianalysis: an 27. Paul H, Reginato AJ, Schumacher HR: Alizarin red S
aid in arthritis diagnosis. Bull Rheum Dis 12:263, 1961. staining as a screening test to detect calcium compounds in
6. Gatter RA, McCarty DJ: Synovianalysis: a rapid clinical synovial fluid. Arthritis Rheum 26:191, 1983.
diagnostic procedure. Rheumatism 20:2, 1964. 28. Hoffman G, Schumacher HR, Paul H, et al: Calcium
7. Schumacher HR: Synovial fluid analysis. Ortliop Rev oxalate microcrystalline associated arthritis in end stage
13:85, 1984. renal disease. Ann Intern Med 97:36, 1982.
29. Reginato AJ, Feweiro JL, Barbazan AC, et al: Arthropathy 34. Shmerling RH, Delbanco TL, Tosteson ANA, et al:
and cutaneous calcinosis in hemodialysis oxalosis. Arthritis Synovial fluid tests. What should be ordered? JAMA
Rheum 29:1387, 1986. 264:1009, 1990.
30. Schumacher HR, Reginato AJ, Pullman S: Synovial fluid 35. Swan A, Amer H, Dieppe P: The value of synovial fluid
oxalate deposition complicating rheumatoid arthritis with assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey.
amyloidosis and renal failure. Demonstration of Ann Rheum Dis 61 (6):493, 2002.
intracellular oxalate crystals. J Rheumatol 14:361, 1987. 36. Lakhanpal S, Li CY, Gertz MA, et al: Synovial fluid
31. Dornan TL, Blundell JW, Morgan AG: Widespread analysis for diagnosis of amyloid arthropathy. Arthritis
crystallization of paraprotein in myelomatosis. C^M Rheum 30(4):419, 1987.
57:659, 1985. 37. Gordon OA, Pruzanski W, Ogryzlo MA: Synovial fluid
32. Sack K: Monoarthritis: differential diagnosis. Am J Med examination for the diagnosis of amyloidosis. Ann Rheum
102[1A]:30S, 1997. Dis 32:428, 1973.
33. Mahowald ML: Gonococcal arthritis, in Hochberg MC,
Silman AJ, SmolenJS, et. al (eds): Rheumatology. 3rd ed.
London, Mosby, 2003; p. 1067.
Глава 20
Анестезия, выполняемая при

процедурах в ОРИТ
Марк Дершвитц
Когда пациенту, находящемуся в отделении реани Оценка эффективности обезболивания. Пациенты,

мации и интенсивной терапии (ОРИТ), непосредствен находящиеся в критических состояниях, не всегда могут
но у его постели требуется выполнить какуюлибо сообщить о своих ощущениях изза развития делирия,
процедуру, болевой синдром от ее проведения можно спутанности сознания или проведения эндотрахеальной
значительно снизить с помощью введения необходимых интубации. Это серьезно затрудняет полноценную фи
гипнотиков, анальгетиков или релаксантов. Проведение зиологическую оценку, так как маркеры выраженности
анестезиологического обеспечения обычно выполняет болевого синдрома (например, тахикардия, гипертензия
опытный врачанестезиолог, а не лечащий врачреани и потливость) очень часто являются лишь компонента
матолог. Более того, в отличие от операционного зала, ми реакции на основное заболевание как причину кри
ОРИТ не имеет оборудования для применения газооб тического состояния.
разных (например, закись азота) или ингаляционных
(например, изофлюран) анестетиков. Таким образом, Фармакокинетические особенности. Большинство
обезболивание при различных манипуляциях, выполня вазопрессоров и вазодилататоров, применяемых в
емых у постели больного, обычно выполняется путем ОРИТ в виде постоянной внутривенной (в/в) инфу
проведения общей (тотальной) внутривенной анестезии зии, имеют относительно прямое фармакокинетичес
(ТВА). кое действие (ФД). Данные лекарственные препараты
представляют собой водорастворимые молекулы, очень
слабо связываемые белками плазмы. Напротив, гип
нотики и опиоиды, применяемые для ТВА, хорошо
u ТРАДИЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ,
растворимы в жирах и интенсивно связываются белка
ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОРИТ ПРИ ми плазмы, в результате чего их фармакокинетическое
ВЫПОЛНЕНИИ действие имеет более сложный механизм. На рисун
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ке 20.1 представлены кривые элиминации фентанила и
ОБЕСПЕЧЕНИЯ нитропруссида после их болюсного введения. Кривая
фентанила имеет три фазы: очень быструю (со време
ВЫБОР ДОЗИРОВКИ ЛЕКАРСТВЕННОГО нем полувыведения 0,82 мин), длящуюся приблизи
ПРЕПАРАТА тельно 10 мин, и за время которой плазменная
Выбор необходимой дозы анальгетика может быть концентрация снижается более чем на 90% от ее пико
затруднен по нескольким причинам: трудности оценки вого значения; промежуточную фазу (со временем по
достаточной эффективности анестезии, особенности лувыведения 17 мин), длящуюся приблизительно от
фармакокинетики у пациентов, находящихся в крити 10 мин до часа; и наконец, терминальную, очень мед
ческом состоянии, и у стабильных больных, а также ленную фазу (со временем полувыведения 465 мин),
имеющиеся нормальные возрастные физиологические начинающуюся приблизительно через час после введе
изменения. ния. После однократного болюсного введения фента
Глава 20 Анестезия, выполняемая при процедурах в ОРИТ 233
нила терминальная фаза наступает при плазменной

концентрации, не имеющей фармакологического дей
ствия. Однако после нескольких введений или при
проведении постоянной инфузии, данная фаза насту
пает уже при терапевтической плазменной концентра
ции. Таким образом, фентанил после однократного
введения действует как препарат короткого действия,
но при постоянной инфузии, длящейся более одного
часа, как препарат пролонгированного действия (так
называемая аккумуляция эффекта фентанила). Таким
образом, оценивая его эффективность, правильнее го
ворить о времени полувыведения фентанила.
Кривая элиминации нитропруссида состоит из двух
фаз: очень быстрой (время полувыведения 0,89 мин),
длящейся приблизительно 10 мин, во время которой
плазменная концентрация снижается более чем на 80% Рис. 20-1. Плазменная концентрация фентанила и ни-
от ее пикового значения, и терминальной фазы (время тропруссида на полулогарифмической шкале после болюс-
полувыведения 14 мин), завершающейся медленнее, ного введения с течением времени [29, 30]. Каждая из
(при сравнении с фентанилом) в течение первых концентраций выражена процентом пиковой плазменной
10 мин после болюсного введения. Эффект данного концентрации. Кривая фентанила имеет три фазы со време-
препарата не аккумулируется даже после его длитель нем полувыведения 0,82, 17 и 465 мин. Кривая нитропрусси-
ной инфузии. да имеет две фазы со временем полувыведения 0,89 и
Фармакокинетику хорошо растворимых в жирах гип 14 мин
нотиков и анальгетиков, введенных инфузионно, мож
но оценить с учетом их к времени полувыведения
(contextsensitive halftimes, CSHT). Эту концепцию мож
но определить следующим образом: если препарат вве
рости клиренса препаратов вследствие снижения объе
ден внутривенно болюсно с последующей внутривенной
ма печени, активности печеночных ферментов и экс
инфузией для поддержания его постоянной плазменной
креторной функции почек. Среди более пожилых
концентрации, то время, необходимое для 50%ного
больных, получающих те же дозы опиоидов, с возрас
снижения плазменной концентрации после прекраще
том прогрессирует их восприимчивость к обезболи
ния инфузии, называют CSHT [1]. На рисунке 20.2 вос
ванию и угнетению электроэнцефалографической ак
произведены кривые CSHT для препаратов, наиболее
тивности по сравнению с более молодыми пациентами.
часто применяемых для ТВА у пациентов ОРИТ.
Также у пожилых больных после введения идентичных
Фармакокинетика препаратов у всех пациентов, на
доз бензодиазепинов усилена депрессия центральной
ходящихся в критических состояниях, отличается от
нервной системы (ЦНС).
таковой у нормальных субъектов по нескольким при
чинам. Так как у пациентов ОРИТ нередко имеется
дисфункция печени или почек, или оба эти нарушения
вместе, экскреция лекарств значительно нарушена. Ги
поальбуминемия, типичная при критических состоя
ниях, снижает белковое связывание и повышает
концентрацию свободного препарата [2]. Вследствие
того, что свободный препарат только наполовину дос
тупен для тканевых рецепторов, сниженное белковое
связывание усиливает фармакологический эффект его
плазменной концентрации. Таким образом, для паци
ентов ОРИТ особенно важно, чтобы дозы препарата,
применяемого для ТВА, были индивидуализированы
для каждого конкретного пациента.
Возрастные физиологические изменения. Лица в

возрасте 65 лет и старше представляют собой быстро
возрастающий сегмент популяции, составляющий
большинство пациентов многих ОРИТ. Возраст паци
ентов становится причиной: (а) снижения общего со
держания воды в организме; (б) увеличения количества Рис. 20-2. Контекстно-зависимое время полувыведения
жира и, таким образом, увеличения объема распределе пропофола, альфентанила, суфентанила и ремифентанила
ния жирорастворимых препаратов; (в) снижения ско от времени продолжительности инфузии [31–34]
u Таблица 20-1. Процедуры, выполняемые Заболевания коронарных артерий. Ишемия миокар

у постели пациента ОРИТ и сопровождающиеся да после кардиологических и других операций значи
тельно ухудшает прогноз исхода заболевания [3].
его дискомфортом
Соответственно, во время и после инвазивных процедур
подобным пациентам необходима адекватная анальге
Легкий-средний уровень ощущаемого дискомфорта
зия для снижения уровней катехоламинов и стрессгор
Чреспищеводная эхокардиографияа
Аспирация из полости трахеи монов в плазме.
Торакоцентеза
Лапароцентеза Почечная и печеночная недостаточность. Уже давно
Средний-выраженный дискомфорт известна связь между сепсисом и острой почечной недос
Эндотрахеальная интубацияа таточностью. Риск извращенных лекарственных реакций
Фибробронхоскопияа у пациентов с азотемией по крайней мере в три раза
Торакостомия
Биопсия костного мозга
выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек.
Колоноскопия Этот риск значительно увеличивается за счет прису
Введение катетера перитонеального диализа тствия в циркуляции избыточных количеств несвязанных
Перитонеальный лаважа препаратов или их метаболитов, а также изменениями
Чрескожная гастростомияа свойств тканеймишеней вследствие уремии.
Чрескожная имплантация внутриаортального баллонаа Печеночная недостаточность изменяет объем рас
Крайне выраженный болевой синдром
пределения многих препаратов за счет нарушения син
Жесткая бронхоскопия
Санация открытой раны
теза двух основных протеинов связывания в плазме:
Смена повязок при наличии обширной открытой раны альбумина и б1гликопротеина. Кроме того, снижение
Ортопедические манипуляции печеночного кровотока и активности печеночных фер
Трахеостомияа ментов замедляют клиренс препаратов.
Перикардиоцентез/фенестрация перикардаа
Открытая биопсия легкого
Вентрикулостомияа
u ХАРАКТЕРИСТИКИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ
а
Процедуры, болевой синдром при выполнении которых можно зна-
чительно снизить с помощью применения анестетиков.
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ПРОЦЕДУРАХ
ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА В ОРИТ
В настоящее время спектр процедур, выполняемых
в ОРИТ, распространяется от манипуляций, сопро ГИПНОТИКИ
вождающихся умеренным дискомфортом (например, Характеристики гипнотиков приведены в табл. 202.
выполнение эзофагогастроскопии), до весьма болез Пропофол и этомидат — препараты выбора в случаях,
ненных (например, ортопедические манипуляции, об когда желательно быстрое пробуждение пациента.
работка ран, трахеостомия). В зависимости от их Отдельно мидазолам как гипнотик используют редко,
технической сложности эти процедуры могут длиться но глубокий анксиолитический и амнестический эф
от нескольких минут до часов. Для обеспечения адек фекты делают его применение очень полезным в ком
ватной анестезии выбирать лекарственный препарат бинации с другими препаратами.
следует в зависимости от объема и длительности прове
дения процедуры и титровать с учетом индивидуальных Пропофол. ОПИСАНИЕ ПРЕПАРАТА. Применение
особенностей пациента. При этом необходимо, чтобы пропофола сопровождается приятным пробуждением и
анестетик был максимально эффективен и безопасен. незначительными последействиями. Он практически
вытеснил применение тиопентала как препарата для
Травмы головы. Пациентам с травмой головы необ индукции в анестезию, особенно в амбулаторной прак
ходимы обезболивающие методики, обеспечивающие тике. Препарат очень популярен, благодаря легко тит
эффективную и в то же время короткую анестезию, с руемому действию и более быстрому развитию и
тем чтобы диагностическая возможность оценивала не прекращению своего действия, чем мидазолам. Так как
врологический статус и не исчезала слишком надолго. после пропофола пациенты пробуждаются от анесте
Кроме того, методика не должна негативно сказывать зии быстрее, чем после мидазолама, этот фактор делает
ся на мозговом перфузионном давлении. Если влияние пропофол как препарат с седативным и гипнотическим
анестетика прекращается слишком быстро, могут воз действием в целом предпочтительным, особенно у па
никать эпизоды избыточного возбуждения пациента и циентов с измененным уровнем сознания.
повышение внутричерепного давления (ВЧД), которые У пропофола после одночасовой инфузии CSHT со
в свою очередь способны нарушать перфузию мозга. ставляет приблизительно 10 мин, затем в течение первых
Напротив, слишком длительное действие анестетика нескольких часов это время возрастает приблизительно
может затруднить адекватную неврологическую оценку на 5 мин на каждый дополнительный час инфузии, как
состояния пациента после процедуры. показано на рис. 202. Так, после трехчасовой инфузии
u Таблица 20-2. Характеристики внутривенных гипнотикова
Пропофол Этомидат Кетамин Мидазолам Фоспропафолв

Болюсная доза (мг/кг) 1–2 0,2–0,3 1–2 0,05–0,1 5–12
Скорость введения Быстро Быстро Быстро Средняя Средняя
Продолжительность введения Короткая Короткая Средняя Средняя Короткая
Влияние на сердечно-сосудистую ¯ Нет минимальное ¯
систему
Влияние на дыхательную систему ¯v ¯ Минимальная ¯ ¯
Анальгетический эффект Отсутствует Отсутствует Глубокая Отсутствует Отсутствует
Амнезия Средняя Средняя Глубокая Глубокая Средняя
а
Приведенные дозировки у пожилых пациентов следует снижать до 50%. Жирным шрифтом выделены заслуживающие внимания различия между
лекарственными перепаратами.
в Данные получены с помощью исследования, проведенного на здоровых добровольцах [18]. В дальнейшем планируется продолжить исследова-
ния на пациентах, с различной патологией.
CSHT составляет приблизительно 20 мин. Время полу лическую функцию [6, 7]. Блокада кальциевых каналов
выведения достигает плато после инфузии, длящейся бо вызывает вазодилатацию. У пациентов, подвергающих
лее одного дня. Можно ожидать, что седатированный в ся операции по шунтированию коронарных артерий,
течение недели пациент проснется через несколько часов пропофол (2 мг/кг в/в болюсно) вызывает 23% падение
после прекращения инфузии пропофола [4]. Такое быс среднего артериального давления, 20% повышение час
трое восстановление неврологического статуса делает тоты сердечных сокращения и 26% снижение ударного
пропофол хорошим препаратом для седации в ОРИТ, объема. В условиях эксперимента у свиней пропофол
особенно у пациентов с травмой головы, для которых ме вызывает связанную с дозой депрессию синусового узла
ханическая вентиляция легких без фармакологической и функции системы Гиса—Пуркинье, но не влияет на
седации затруднена. функцию атриовентрикулярного узла или проводимость
Хотя пробуждение после прекращения постоянной тканей предсердий и желудочков. У пациентов с заболе
инфузии пропофола наступало быстрее, чем после ин ваниями коронарных сосудов применение пропофола
фузии мидазолама, сравнительные исследования пока может сопровождаться снижением коронарного перфу
зали, что в целом для ночной седации в ОРИТ эти зионного давления и повышением продукции лактата
препараты не отличаются по своей эффективности [5]. миокардом [8].
Пациенты, получавшие пропофол для длительной се
дации (более одного дня), просыпаются значительно Со стороны центральной и периферической нервной
быстрее. системы. Пропофол может улучшать неврологический
У пациентов, седатированных пропофолом с сохра исход и уменьшать нейрональные повреждения за счет
ненным самостоятельным дыханием, частота дыхания депрессии церебрального метаболизма. Данный препа
представляется более предсказуемым признаком адек рат снижает потребление мозгом кислорода, мозговой
ватности седации, чем изменения гемодинамики. Вен кровоток и уровень глюкозы мозга у людей и животных
тиляторная реакция на повторное вдыхание двуокиси в той же степени, что и тиопентал и этомидат [9]. Про
углерода во время поддерживающей инфузии пропо пофол часто является причиной возникновения боли
фола не отличается от реакции, индуцируемой другими при внутривенном введении. Особенно выражен боле
препаратами (например, пропофол значительно сни вой синдром при его введении в периферические вены
жает наклон кривой реакции на двуокись углерода). верхних конечностей, поэтому лекарственный препа
Тем не менее спонтанно дышащие пациенты, анестези рат рекомендуется вводить в центральную вену.
руемые пропофолом во время небольших хирургичес
ких процедур, способны поддерживать нормальные Метаболические нарушения. Эмульсия, используемая
значения концентрации двуокиси углерода в конце вы как носитель пропофола, содержит соевое масло и леци
доха. тин и поддерживает рост бактерий. Ятрогенная конта
Болюсные дозы пропофола в диапазоне 1–2 мг/кг минация эмульсии потенциально может привести к
вызывают утрату сознания в течение 30 с. Для более мо септическому шоку. В настоящее время доступны пре
лодых пациентов скорость поддерживающей инфузии параты пропофола, содержащие либо этилендиамин
адекватна в дозе от 100 до 200 мкг на 1 кг, пожилым дозу тетраацетовую кислоту, либо сульфит в качестве бактери
следует уменьшить на 20–50%. статиков. Так как этилендиаминтетраацетовая кислота
содержит микроэлементы, в частности цинк, то при
Побочные эффекты длительной инфузии пропофола уровень цинка в плазме
Со стороны сердечнососудистой системы. Пропофол следует контролировать каждый день. При применении
снижает систолическую функцию желудочков и умень пропофола возможна гиперлипидемия, особенно у мла
шает постнагрузку, но не оказывает влияния на диасто денцев и маленьких детей. Соответственно и уровень
триглициридов в этой популяции следует мониториро цисты рассматривают кетамин как препарат выбора
вать ежедневно во всех случаях, когда постоянная инфу для пациентов с бронхоспазмом в анамнезе. В обычных
зия пропофола длится более 24 ч. Планируется дозах он повышает тонус дыхательных путей, вероятно,
дальнейшее клиническое исследования в отношению блокируя захват норадреналина, который, напротив,
водорастворимого пролекарства пропофола фоспропо стимулирует bадренергические рецепторы в легких.
фола (см. более поздние обсуждения). В отличие от многих бронходилататоров bагонистов,
кетамин не обладает аритмогенным действием при его
Этомидат. Описание. Этомидат имеет фармакокинети применении у астматиков, получающих аминофиллин.
ческие характеристики начала и прекращения действия, Применение кетамина у неинтубированных пациен
сходные с таковыми у пропофола, и непревзойденный тов может быть безопаснее других гипнотиков или опи
сердечнососудистый профиль, даже в условиях кардио оидов, поскольку в меньшей степени угнетает рефлексы
миопатии [10]. Этомидат не только не оказывает заметно дыхательных путей и сам дыхательный центр. Особенно
го влияния на сократимость миокарда, но и хорошо он полезен для процедур в области дыхательных путей, в
сохраняет на исходном уровне симпатический выброс и ситуациях, когда возможности обезопасить дыхатель
барорефлексы, регулирующие симпатическую актив ные пути или доступ к ним ограничен (например, при
ность. Этомидат дозозависимым образом угнетает цереб огнестрельных ранениях лица). Так как кетамин усили
ральные метаболизм кислорода и кровоток, и при этом не вает слюноотделение и секрецию мокроты, перед его
вызывает изменения внутричерепного равновесия в сис применением следует ввести пациенту антихолинерги
теме объемдавление. ческий препарат (например, 0,2 мг гликопирролата).
Препарат значительно лучше пропофола и тиопента Для пациентов, у которых, несмотря на проведение ин
ла в определенных группах пациентов. К ним относятся тенсивной терапии, сохраняется пограничная гипоксе
пациенты с гиповолемией, политравмой, включающей мия, кетамин может быть препаратом выбора, так как он
ЧМТ, а также пациенты с низкой фракцией выброса, не ингибирует гипоксическую легочную вазоконстрик
тяжелым стенозом аорты, заболеванием левой основной цию.
коронарной артерии или другими тяжелыми сердеч Другим существенным свойством, отличающим кета
нососудистыми заболеваниями. мин от большинства других внутривенных анестетиков,
является его стимулирующее действие на сердечнососу
Побочные эффекты дистую систему (повышение ЧСС и АД). Это действие
Метаболические нарушения. Этомидат при назначе является результатом прямой стимуляции ЦНС с повы
нии в виде длительной инфузии может повышать ле шением активности симпатической нервной системы и
тальность, связанную с низкими уровнями кортизола блокады обратного захвата норадреналина адренергичес
плазмы [11]. Даже однократное введение препарата па кими нервами.
циентам после плановых операций может вызывать у Так как легочная гипертензия — характерный при
них адренокортикальную депрессию, которая длится до знак острого респираторного дистресссиндрома, то на
24 ч или более [13]. Эти эффекты более выражены, если значения препаратов, повышающих постнагрузку
применена повышенная доза или для седации была ис правого желудочка, следует избегать. Кетамин у детей с
пользована длительная инфузия. Адренокортикальное нормальным или повышенным легочным сосудистым
угнетение, сопровождающее применение этомидата, сопротивлением пока поддерживается постоянная вен
есть следствие блокирования им ключевого этапа мета тиляция не нарушает легочное сосудистое сопротивле
болического пути стероидогенеза в надпочечниках. Так ние, то же подтверждено и у взрослых пациентов.
как этомидат не нарушает реакцию тканевых рецепто После введения кетамина в сосуды мозга мозговой
ров кортизола, поддержка физиологическими дозами кровоток не изменяется. В условиях эксперимента у сви
экзогенных стероидов предотвращает побочный эффект ней на ИВЛ с искусственно созданной внутричерепной
адренокортикального угнетения и делает возможным гипертензией, при которой ВЧД совпадает с кривой элас
клиническое применение этомидата для защиты мозга тичности, дозы кетамина 0,5–2,0 мг на 1 кг веса тела не
или индукции в анестезию. Также следует заметить, что влекут подъем ВЧД. Аналогично у недоношенных детей,
этомидат чаще любого другого внутривенного препарата находящихся на ИВЛ, кетамин в дозе 2 мг на 1 кг веса,
становится причиной тошноты и рвоты в послеопераци введенный внутривенно, не повышает давление в пере
онном периоде. днем родничке, которое позволяет косвенно монитори
Кетамин. Описание. Кетамин вызывает состояние ровать ВЧД [14, 15]. Назначенние пропофола, этомидата,
седации, амнезии и заметной анальгезии, при которых кетамина не снижает метаболических процессов в голов
пациент испытывает мощное ощущение диссоциации с ном мозге. Относительными противопоказаниями к их
окружающей средой. Он обладает уникальным для гип применению является снижение ВЧД и наличие в анам
нотиков свойством надежно вызывать потерю созна незе недавно перенесенной травмы головы.
ния после внутримышечного введения. Кетамин
быстро метаболизируется в печени до фармакологичес Побочные эффекты
ки активного норкетамина. После внутривенной инфу Психологические. Феномен пробуждения после кета
зии кетамин начинает и продолжает действовать мина пациенты описывают как плывущие ощущения,
медленнее, чем пропофол и этомидат. Многие клини грезы наяву (и приятные, и неприятные), галлюцинации
и делирий. Такие эффекты более типичны для пациен седативного, анксиолитического и амнестического дей
тов старше 16 лет, для лиц мужского пола, после обезбо ствия, мидазолам идеально подходит для обеспечения
ливания для проведения коротких процедур, после проведения коротких малоболезненных процедур (на
введения больших доз препарата (более 2 мг на 1 кг внут пример, эндоскопия) или для длительной седации (на
ривенно) или после быстрого его введения (быстрее пример, при механической вентиляции).
40 мг/мин). Развитие этого феномена обычно предот
вращают предварительным или одновременным приме Побочные эффекты. Респираторные. Мидазолам
нением бензодиазепинов или пропофола [16]. (0,15 мг на 1 кг внутривенно) снижает отрицательные
Сердечнососудистые. Так как кетамин повышает реакции на двуокись углерода, а также повышает отноше
потребление миокардом кислорода, применение толь ние «мертвого пространства» к дыхательному объему и
ко кетамина несет опасность спровоцировать ишемию парциальное давление двуокиси углерода. Угнетение ды
миокарда у пациентов с заболеваниями коронарных ар хания еще более заметно и удлинено у пациентов с хро
терий. С другой стороны, комбинации кетамина с диа ническими обструктивными заболеваниями легких.
зепамом, кетамина с мидазоламом или кетамина с Использование мидазолами притупляет респиратор
суфентанилом для индукции в анестезию хорошо пере ный ответ на гипоксию.
носят пациенты, подвергающиеся аортокоронарному Сердечнососудистые. После применения мидазола
шунтированию. Повторные болюсные введения кета ма нередко наблюдается небольшое (менее 10%) уча
мина нередко сопровождаются тахикардией. Такой щение ЧСС и небольшое снижение системного сосу
эффект сдерживает применение кетамина в виде пос дистого сопротивления, что значимого влияния на ау
тоянной инфузии. торегуляцию организма не оказывает.
В эксперименте на изолированном сердце животно Неврологические. Так как восстановление когнитив
го введение кетамина вызывает депрессию миокарда. ной и психомоторной функций после введения препа
Есть сообщения о гипотензии после применения кета рата может затянуться до 24 ч, мидазолам как
мина у гемодинамически нестабильных пациентов с моногипнотик противопоказан в ситуациях, когда не
хроническим истощением катехоламиновой системы. обходимо быстрое восстановление сознания и психо
Неврологические. В условиях эксперимента кетамин моторной функции.
у мышей не понижает порог электрошоковых судорог,
однако, когда его назначают одновременно с амино Фоспропофол. Фоспропофол представляет водорас
филлином, наблюдается клинически различимое сни творимое пролекарство пропофола. Метаболизм данного
жение судорожного порога. препарата осуществляется под воздействием щелочной
фосфатазы. После болюсного введения пик гипнотичес
Мидазолам. Описание. В больших дозах мидазолам кой активности наступает уже через 10 мин. Особо быс
способен выключать сознание, однако наиболее часто трое всасывание достигается при в/в введении эмульсии,
он примененяется в качестве седативного средства. На что до сих пор необъяснимо [17, 18].
ряду с седативным эффектом мидазолам обладает ан Очевидные преимущества данного лекарственного
ксиолитическим и амнестическим свойствами, а также препарата выявляются при применении его водного
расслабляет скелетную мускулатуру. раствора, что снижает бактериальную контаминацию и
Антероградная амнезия после введения мидазолама токсичность по сравнению с использованием эмульсии
(5 мг внутривенно) достигает пика через 2–5 мин после пропофола. Новый препарат позволяет существенно
инъекции и длится 20–40 мин. Так как мидазолам преи снизить болевой синдром и достичь хорошего эффекта
мущественно (95%) связывается с белками (альбумин), седации у пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ.
эффект препарата может быть более выражен у пациен
тов ОРИТ. Пробуждение после введения мидазолама за ОПИОИДЫ
медлено у тучных и пожилых пациентов и после Морфин. Описание. Обезболивание морфином и его
длительной инфузии за счет его значительной аккумуля дериватами относительно избирательно, и некоторые
ции. У пациентов с почечной недостаточностью актив чувства (прикосновения, вибрация, зрение, слух) могут
ные конъюгированные метаболиты мидазолама также сохраняться. Опиоиды притупляют боль: (а) ингибируя
могут накапливаться и замедлять пробуждение. Для ре передачу болевого импульса к дорсальным рогам спин
версии избыточной седации или депрессии дыхания ного мозга; (б) снижая трансмиссию боли за счет акти
вследствие применения мидазолама можно применить вации нисходящих ингибирующих путей в стволе
флумаженил, хотя длительность его действия составляет головного мозга; (в) изменяя эмоциональную реакцию
всего 15–20 мин. Кроме того, флумаженил может про на боль воздействием на лимбическую систему коры.
воцировать острую тревожную реакцию или судороги, В ЦНС были выявлены различные типы опиоид
особенно у пациентов, постоянно получающих лечение ных рецепторов (обозначаемых греческими буквами).
бензодиазепинами. Основными действиями данного препарата являются
Мидазолам вызывает дозозависимое снижение уров анельгезия и вентиляторные нарушения, спровоциро
ней мозгового метаболизма и кровотока, что дает осно ванные m рецепторами. Другие m эффекты включают
вание предполагать целесообразность его применения у седацию, эйфорию, психологическую отрешенность,
пациентов с мозговой ишемией. Благодаря сочетанию снижение моторики ЖКТ и спазм желчных протоков
и развитие миоза. Действиями dрецепторов обуслов Внутривенное введение налоксона в небольших дозах
лена аналгезия, седация и нарушение дыхательной (40 мкг) для снятия депрессии дыхания после примене
функции. Свое действие dрецепторы оказывают в ния морфина опасно и не может быть рекомендовано по
виде незначительного анальгетического эффекта при целому ряду причин. Есть сообщения, описывающие у
воздействии эндогенных опиоидных пептидов спин соматически здоровых пациентов после операций рвоту,
ного мозга. делирий, аритмии, отек легких, остановку сердца и вне
Фармакокинетические данные дают основание по запную смерть, спровоцированные применением налок
лагать, что различия в способности растворяться в жи сона. Более того, уровень налоксона снижается быстро, в
рах меняют степень проницаемости опиоида через то время как уровень морфина остается повышенным
гематоэнцефалический барьер, таким образом, дости значительно дольше. Возвратное угнетение дыхания, та
гая эффекторной зоны. В головной и спинной мозг ким образом, становится реальной возможностью и у
морфин проникает с трудом. Пик анальгетического эф неинтубированного пациента является источником воз
фекта может не наступить даже через час после внут никновениия осложнений.
ривенной инъекции; таким образом, плазменный про Реверсия смешанными агонистамиантагонистами
филь морфина не совпадает с его клиническим дей опиоидов, такими как налбуфин и буторфанол, пред
ствием [19]. ставляется более безопасной, чем налоксоном. Сме
Среди других опиоидов морфин уникален тем, что шанные препараты агонистовантагонистов опиоидов
после внутривенного введения он вызывает почти не могут или повысить, или снизить эффект опиоида, в за
медленный значительный выброс гистамина. Положи висимости от введенной дозы, специальный антаго
тельный эффект морфина при остром отеке легких в нист уже присутствует, а количество агониста остается.
значительно большей степени связан с его гемодина При обеспечении процедур, выполняемых в ОРИТ у
мическим действием, чем с анальгезией и седацией. постели больного, многих из этих проблем можно избе
жать, применяя опиоиды короткого действия.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Неврологические. При контролируемой вентиляции
Желудочнокишечные. Такие побочные эффекты легких морфин мало влияет на уровни церебрального
применения морфина, как запор, тошнота и рвота, ши метаболизма и кровотока. Он может, снижая среднее
роко известны. Замедление опорожнения желудка и АД, нарушать перфузионное давление мозга.
снижение моторики кишечника (толстого и тонкого),
часто ведущие к паралитической непроходимости, Фентанил и его производные. Описание. Фентанил,
повидимому, реализуются периферическими опиоид альфентанил, суфентанил и ремифентанил проника
ными рецепторами, расположенными в кишечнике и ют в ЦНС и покидают ее значительно быстрее, чем
нервными волокнами (блуждающим нервом). морфин, таким образом обеспечивая значительно бо
Сердечнососудистые. После особенно быстрого вве лее скорое развитие эффекта после внутривенного
дения морфина (например, 5–10 мг/мин), у пациентов введения. Единственным отличием между данными
нередко развивается гипотензия. У больных, предвари препаратами является их фармакокинетика (ФК).
тельно получавших антагонисты Н1 и Н2 рецепторов, Фентанил показан в виде периодических болюсных
гипотензивная реакция на введение морфина значи инъекций (по 50–100 мкг), так как при инфузии дли
тельно ослаблена, несмотря на повышение плазменных тельность его действия значительно увеличивается
концентраций гистамина. Эти данные дополнительно [21]. Альфентанил, изначально представленный на
подчеркивают роль гистамина как медиатора подобных рынке как препарат «ультра короткого» действия, на
изменений. самом деле таковым не оказался. На рисунке 202 вид
Дыхательные. За введением морфина следует дозо но, что его CSHT после двухчасовой инфузии состав
зависимое снижение реакции дыхательного центра ляет почти один час. Таким образом, для тотальной
ствола головного мозга на двуокись углерода. К клю внутривенной анестезии (ТВА) у пациентов ОРИТ,
чевым чертам данного феномена относятся: снижение которым требуется быстрое пробуждение, больше
респираторной кривой и давления окклюзии в ответ подходят суфентанил и ремифентанил в виде инфу
на двуокись углерода, сдвиг вправо минутного респи зии. Когда у больного прогнозируется выраженная по
раторного ответа на гиперкарбию и увеличение двуо слеоперационная боль, предпочтительно назначение
киси углерода в конце выдоха в покое и апнойного суфентанила. Его CSHT аналогичен таковой как у
порога (т.е. значений парциального давления двуоки пропофола до 10 ч инфузии (см. рис. 202). Когда по
си углерода, ниже которых спонтанное дыхание без сле процедуры у пациента предполагается не столь вы
гипоксемии начаться не может). Длительность этих раженная боль (например, после бронхоскопии),
эффектов часто превышает время анальгезии. В до предпочтительно использовать ремифентанил. Его
полнение к снижению реакции на двуокись углерода CSHT составляет приблизительно 4 мин независимо
морфин снижает реакцию дыхательного центра и на от продолжительности инфузии.
гипоксию. Назначение морфина пациентам с почеч Ремифентанил обладает чрезвычайно коротким дей
ной недостаточностью сопровождается удлинением ствием благодаря быстрому метаболизму тканевыми
депрессии дыхания вследствие присутствия его актив эстеразами, главным образом скелетной мускулатуры
ного метаболита — морфина6глюкуронида [20]. [22]. Фармакокинетическое действие препарата не ме
няется при тяжелой печеночной [23] или почечной не Мышечные релаксанты применяют для облегчения
достаточности [24]. в выполнении эндотрахеальной интубации и улучшения
Тотальную внутривенную анестезию суфентанилом условий выполнения операции за счет расслабления то
можно начать с болюсного введения 0,5–1,5 мкг/кг с нуса скелетной мускулатуры. Введение мышечных релак
последующим переходом на инфузию со скоростью сантов перед интубацией вызывает паралич голосовых
0,01–0,03 мкг/кг в мин. Если выполняется инфузия со связок, что облегчает введение между ними эндотрахе
вместно с пропофолом, их действие можно остановить альной трубки и снижает риск их травматизации. Во вре
одновременно согласно кривой, представленной на мя операции снижение тонуса скелетной мускулатуры
рис. 202. Анестезию ремифентанилом можно начать с может облегчить хирургу доступ к оперируемой зоне (как
болюсного введения 1–2 мкг/кг с последующим пере при абдоминальных операциях), снизить давление ин
ходом на инфузию со скоростью 0,25–1 мкг/кг в мин. суффляции газа в брюшную полость, необходимого для
Инфузию ремифентанила следует продолжать и после лапароскопии, и облегчить манипуляции с суставом во
завершения процедуры. Если после операции предпо время ортопедических операций. Для предупреждения
лагается наличие выраженной боли, назначают другой самостоятельных движений пациента не следует приме
опиоид, так как после отмены действие ремифентанила нять мышечные релаксанты, которые могут указывать на
прекратится за несколько минут. неадекватность анестезии. Дозирование мышечных ре
лаксантов следует основывать на мониторировании вы
Побочные эффекты званных мышечных сокращений. Выпадения двухтрех
Сердечнососудистые. Фентанил, альфентанил, су сокращений в четырехкратной пробе достаточно для
фентанил и ремифентанил не изменяют концентра большинства хирургических процедур, и его легко ревер
цию гистамина плазмы, однако после введения сировать.
болюсных доз возможна гипотензия, особенно при
быстром введении (например, менее 1 чем за 1 мин).
Сукцинилхолин. Описание. Сукцинилхолин обладает
Это действие связано с угнетением вазомоторного
самым быстрым началом действия и самой короткой его
центра продолговатого мозга и стимуляцией ядра
длительностью среди мышечных релаксантов. Доза сук
блуждающего нерва.
цинилхолина в 1 мг/кг приводит к фасцикуляциям в те
Неврологические. Есть сообщения о повышении ВЧД
чение секунд и создает прекрасные условия для
после применения фентанила и суфентанила у пациен
интубации выполнения менее чем через одну минуту
тов с наличием черепномозговой травмы, находящихся
после введения. Сукцинилхолин обычно рассматривают
на ИВЛ с травмой головы. Фентанил, суфентанил и аль
как препарат выбора в ситуациях, когда необходимо
фентанил, понижая среднее АД, могут неблагоприят
быстро обезопасить дыхательные пути, например у па
ным образом влиять на мозговое перфузионное
циентов с полным желудком или симптомами желудоч
давление. Все производные фентанила при быстром
нопищеводного рефлюкса.
введении больших доз способны вызывать ригидность
Небольшие дозы недеполяризующего мышечного
грудной стенки. Этот эффект можно ослабить введени
релаксанта (0,5 мг векурониума), введенного перед сук
ем мышечных релаксантов, а также одновременным на
цинилхолином, способны предотвратить фасцикуля
значением гипнотиков.
ции, вызываемые последним. Если сукцинилхолин
введен после небольшой дозы недеполяризующего ре
ПРЕПАРАТЫ, БЛОКИРУЮЩИЕ
лаксанта, происходит замедление (приблизительно до
НЕЙРОМЫШЕЧНУЮ ПРОВОДИМОСТЬ
1,5 мин) развития пика его действия.
Существуют два класса таких препаратов: деполя
Сукцинилхолин метаболизируется холинэстеразой
ризующие (например, сукцинилхолин) и недеполяри
плазмы, фермента, циркулирующего в крови. У боль
зующие (например, векурониум, цисатракуриум).
шинства людей длительность его действия составляет
Сукцинилхолин является агонистом никотиновых
5–10 мин. Ряд врожденных аномалий плазменной холи
ацетилхолиновых рецепторов нейромышечного сое
нэстеразы могут удлинить время действия сукцинил
динения. Его введение сначала вызывает интенсив
холина. Если у пациента наблюдается дефицит холин
ную стимуляцию скелетных мышц, проявляющуюся
эстеразы плазмы, но функция почек нормальна, сукци
фасцикуляциями, с переходом в миоплегию всле
нилхолин элиминируется в неизмененном виде со
дствие продолжающейся деполяризации. Недеполя
скоростью полу выведения приблизительно 20–30 мин.
ризующие препараты являются конкурентными
антагонистами ацетилхолина в нейромышечном сое
динении. Они не позволяют ацетилхолину, выбро Побочные эффекты
шенному в ответ на импульс моторного нерва, Неврологические. У генетически предрасположен
связаться с рецептором и инициировать мышечное со ных пациентов сукцинилхолин может провоцировать
кращение. Различие между деполяризующими и неде злокачественную гипертермию. Его применение в пе
поляризующими препаратами основывается на их диатрической практике остается предметом дискуссии,
фармакокинетическом профиле и влиянии на сердеч так как ребенок может иметь еще бессимптомную, ге
нососудистую систему. Эти данные о препаратах сум нетически обусловленную миопатию но способную
мированы в табл. 203. стать причиной злокачественной гипертермии.
u Таблица 20-3. Характеристики мышечных релаксантов
Лекарственный Показания Доза (мг/кг) Начало действия Время 25%

препарат (мин) восстановления (мин)
Сукцинилхолин Неосложненная интубация; 1 0,7 10
Необходимость выполнения быстрой
интубации
Рокурониум Необходимость выполнения быстрой 0,6 1,5 40
интубации, при наличии противопоказаний 1,2 1,1 70
к сукцинилхолину
Цисатракуриум Интубация и/или ее проведение до нескольких 0,1 3 40
часов 0,2 2 60
Векурониум Интубация и/или ее проведение до нескольких 0,1 2 50
часов
Панкурониум Поддержание мышечной релаксации при 0,1 3 90
скорости инфузии 0,025–0,050 мг/кг/ч
Сукцинилхолин может стать причиной злокачествен печени или почек) или взаимодействие с другими од
ного увеличения концентрации внеклеточного калия у новременно назначаемыми препаратами.
пациентов с обширными острыми ожогами, поражением Панкурониум, пипекурониум и доксакуриум от
верхнего или нижнего моторных нейронов, длительно носятся к мышечным релаксантам более длительного
обездвиженных, с массивными раздавливающими по действия. В ОРИТ их чаще всего применяют для долго
вреждениями и различными миопатиями. Хотя обычные временного обеспечения механической вентиляции.
дозы сукцинилхолина вызывают преходящее повышение Панкурониум обладает ваголитическим эффектом и
концентрации калия в плазме приблизительно на может вызывать тахикардию, которая персистирует
0,5 мэкв на литр, исходно существующая гиперкалиемия на протяжении всего времени его применения. Пипе
в основном не является противопоказанием к его приме курониум и доксакуриум не влияют на сердечнососу
нению. дистую систему. Дозы препаратов приведены
Сердечнососудистые. Сукцинилхолин часто вызы в табл. 203.
вает преходящую тахикардию в результате своего ваго
литического эффекта. Интересно, что вторая доза, Побочные эффекты. Любому пациенту, получаю
введенная до элиминации первой, может вызвать бра щему мышечные релаксанты, необходима соответству
дикардию или асистолию. Введение атропина или гли ющая седация. Длительное применение мышечных
копирролата перед второй дозой в подобных ситуациях релаксантов может стать причиной мышечной слабос
предотвращает ваголитический эффект. ти, сохраняющейся в последующем на протяжении не
скольких месяцев. К факторам риска развития такой
Недеполяризующие мышечные релаксанты. Описа миопатии относятся одновременное применение глю
ние. Для облегчения интубации пациентов, которым кокортикоидов и длительное применение самих релак
противопоказан сукцинилхолин, чаще всего применя сантов [25]. Остается предметом дискуссии, обладают
ют векуроний, рокуроний и цисатракуриум. Их также ли мышечные релаксанты стероидного класса (панку
применяют для поддержания миоплегии во время опе рониум, векурониум, рокурониум и пипекурониум)
раций, длящихся до нескольких часов. Эти три препа большей способностью вызывать миопатию, чем мы
рата практически совсем не влияют на сердечно шечные релаксанты — бензилхинолины (атракуриум,
сосудистую систему, и выбор между ними обычно дела цисатракуриум, мивакуриум и доксакуриум).
ют исходя из желаемого фармакокинетического
профиля (см. табл. 203). Векурониум и рокурониум ме Реверсия миоплегии. При отсутствии надобности
таболизируются в печени; длительность их действия в миоплегии разумно дождаться, когда препарат прекра
иногда повышена у лиц с дисфункцией печени или тит свое действие естественным образом, сохраняя дос
снижена у лиц, принимающих препараты, индуцирую таточную седацию до тех пор, пока мышечный тонус не
щие печеночный цитохром Р450 (например, фенито восстановится в достаточной степени. На адекватное
ин). Цисатракуриум метаболизируется ферментативно восстановление мышечного тонуса указывает отсу
(холинэстеразой плазмы) и в процессе неферментатив тствие истощения при использовании двухзалпового
ного эфирного гидролиза, который происходит при типа вызванного сократительного ответа. Возможна
физиологическом рН. Такую неферментную деграда фармакологическая реверсия миоплегии при помощи
цию блокирует использование препарата с кислыми антихолинэстеразных препаратов, таких как неостиг
значениями рН и хранение его перед употреблением мин, 0,04–0,06 мг/кг. Для противодействия парасимпа
в холодильнике. Таким же образом влияют различные тическому эффекту неостигмина одновременно с ним
сопутствующие заболевания (например, дисфункция вводят гликопирролат в дозе 0,008–0,012 мг/кг.
u ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО ко помогает доставить препарат в циркуляцию, но

служит дополнительным монитором окклюзии ин
ВЫПОЛНЕНИИ ТОТАЛЬНОЙ
фузионной системы. Окклюзия инфузионной сис
ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ темы более чем на несколько минут может
привести к пробуждению пациента.
Решение выполнить типичную операцию (напри
мер, трахеостомию, чрескожную гастростомию) в 3. Для использования преимуществ известных значе
ОРИТ, а не в операционной, потенциально представ ний времени полувыведения для препаратов ТВА и
ляет собой эффективную экономию средств. Эта стра для определения оптимального времени прекраще
тегия не только исключает необходимость занимать ния инфузии важно во время процедуры общение
дорогое время операционной и расхода вспомогатель анестезиолога с хирургом. Инфузию суфентанила и
ных ресурсов, она устраняет проблему нежелательных пропофола останавливают заранее, до окончания
инцидентов, которые иногда могут случиться в коридо операции, тогда как введение ремифентанила про
рах и лифтах. При экономическом анализе установле должают до полного ее завершения.
но, что общее среднее уменьшение расходов составляет 4. Для поддержания достаточной концентрации су
до 50% и более по сравнению с традиционным выпол фентанила и пропофола в крови скорость поддер
нением процедуры в операционной [26]. Тотальная живающей инфузии во время процедуры следует
внутривенная анестезия представляет собой наиболее снизить, так как концентрация в плазме при инфу
экономически эффективный способ обеспечения при зии с постоянной скоростью будет возрастать.
выполнении данной манипуляции. Приблизительно можно ориентироваться на 10%
У большинства пациентов безопасная и эффектив снижение скорости инфузии каждые 30 мин.
ная ТВА может быть обеспечена инфузией пропофола 5. Строгое соблюдение правил асептики особенно
плюс суфентанил или пропофола плюс ремифентанил. важно при работе с пропофолом.
Премедикация мидазоламом снижает необходимые
дозы пропофола и уменьшает вероятность воспомина
ний пациента о происходившем во время операции. u ЛИТЕРАТУРА
У гемодинамически нестабильных пациентов не следу
ет применять болюсные дозы препарата, пожилым бо 1. Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR: Contextsensitive
люсные дозы следует уменьшать. При необходимости halftime in multicompartment pharmacokinetic models
применяют и мышечные релаксанты. for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 76:334,
Скорость инфузии опиоидов рассчитывают по мини 1992.
2. KochWeserJ, Sellers EM: Binding of drugs to serum
мизации признаков неадекватной анестезии (таких, как
albumin. NEngl J Med 294:311, 1976.
тахикардия, тахипноэ, гипертензия, потливость и мидри 3. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M: Association of
аз). Скорость инфузии пропофола титруют по моменту perioperative myocardial is chcmia with cardiac morbidity
выключения сознания. Новые мониторы глубины анес and mortality in men undergoing noncardiac surgery.
тезии (биспекгральный индекс или индекс состояния па NEngl J Med 323:1781, 1990.
циента) облегчают определение этого момента с большей 4. BarrJ, Egan TD, Sandoval NF, et al: Propofol dosing
точностью. До начала введения мышечных релаксантов regimens for ICU sedation based upon an integrated
необходимо достигнуть выключения сознания. Пациент pharmacokineticpharmacodynamic model, Anesthesiology
может полностью воспринимать происходящее во время 95:324, 2001.
операции без гемодинамических сдвигов или какихлибо 5. Ronan KP, Gallagher TH, Flamby BG: Comparison of
других признаков повышенной симпатической актив propofol and midazolam for sedation in intensive care unit
ности [27, 28]. Таким образом, введение опиоидов для patients. Crit Care Med 23:286, 1995.
притупления боли на разрез без выключения сознания 6. Pagel PS, Warltier DC: Negative inotropic effects of
propofol as evaluated by the regional preload recruitable
при помощи гипнотика неприемлемо.
stroke work relationship in chronically instrumented dogs.
В этом контексте заслуживают рассмотрения следу
Anesthesiology 78:100, 1993.
ющие дополнительные обстоятельства. 7. Pagel PS, Schmeling WT, Kampine JP, et al: Alteration of
1. В субгипнотических дозах пропофол индуцирует canine left ventricular diastolic function by intravenous
амнезию хуже, чем мидазолам. Если не планирует anesthetics in vivo: ketamine and propofol. Anesthesiology
ся одновременное применение бензодиазепинов, 76:419, 1992.
необходимо выключить сознание пропофолом для 8. Mayer N, LegatK, WeinstablC, etal: Effects of propofol on
надежного предупреждения воспоминаний паци the function of normal, collateral dependent, and
ента о событиях операции. Очень важно быстро от ischemic myocardium. Anesth Analg 76:33, 1993.
реагировать введением дополнительной дозы в 9. Van Hemelrijck J, Fitch W, Mattheussen M, et al: Effect of
ответ на реакцию пациента (движения, тахикардия, propofol on cerebral circulation and autoregulation in
гипертензия). baboons. Anesth Analg 71:49, 1990.
10. Goading JM, WangJT, Smith RA, et al: Cardiovascular
2. При инфузионной ТВА препараты следует вводить and pulmonary responses following etomidate induction of
в раствор, постоянно поступающий внутривенно anesthesia in patients with demonstrated cardiac disease.
со скоростью не менее 50 мл/ч. Этот метод не толь Anesth Analg 58:40, 1979.
11. Jackson WJ: Should we use etomidate as an induction agent 23. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, et al: Pharmacokinetics
for endotracheal intubation in patients with septic shock? A and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects
critical appraisal. Chest 127:1031, 2005. with severe liver disease. Anesthesiology 84:812, 1996.
12. Ledingham IM, Finlay WEI, Watt I, et al: Etomidate and 24. Hoke JF, Shlugman D, Dershwitz M, et al:
adrenocortical function. Lancet 1:1434, 1983. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil
13. Fragen RJ, Shanks CA, Molteni A, et al: Effects of in subjects with renal failure compared to healthy
etomidate on hormonal responses to surgical stress. volunteers. Anesthesiology 87:533, 1997.
Anesthesiology 61:652, 1984. 25. Leatherman JW, Fluegel WL, David WS, et al: Muscle
14. Pfenninger E, Dick W, Ahnefeld FW: The influence of weakness in mechanically ventilated patients with severe
ketamine on both normal and raised intracranial pressure of asthma. Am J Respir Crit Care Med 153:1686, 1996.
artificially ventilated animals. Eur J Anaesthesiol 2:297, 26. Barba CA, Angood PB, Kauder DR, et al: Bronchoscopic
1985. guidance makes percutaneous tracheostomy a safe, cost
15. Friesen RH, Thieme RE, Honda AT, et al: Changes in effective, and easy to teach procedure. Surgery 118:879,
anterior fontanel pressure in preterm neonates receiving 1995.
isoflurane, halothane, fentanyl, or ketamine. Anesth Analg 27. Ausems ME, Hug CCJr, Stanski DR, et al: Plasma
66:431, 1987. concentrations of alfentanil required to supplement nitrous
16. White PF: Pharmacologic interactions of midazolam and oxide anesthesia for general surgery. Anesthesiology 65:362,
ketamine in surgical patients. Clin Pharmacol Ther 31:280, 1986.
1982. 28. Philbin DM, Rosow CE, Schneider RC, et al: Fentanyl and
17. Gibiansky E, Struys MMRF, Gibiansky L, et al: Aquavan® sufentanil anesthesia revisited: how much is enough?
injection, a watersoluble prodrug of propofol, as a bolus Anesthesiology 73:5, 1990.
injection: a phase I doseescalation comparison with 29. Shafer SL, Varvel JR, Aziz N, et al: Pharmacokinetics of
Diprivan® (Part 1). Anesthesiology 103:718, 2005. fentanyl administered by computer controlled infusion
18. Struys MMRF, Vanluchene ALG, Gibiansky E, et al: pump. Anesthesiology 73:1091, 1990.
Aquavan® injection, a watersoluble prodrug of propofol, 30. Vesey CJ, Sweeney B, Cole PV: Decay of nitroprusside. II:
as a bolus injection: a phase I doseescalation comparison in vivo. Br J Anaesth 64:704, 1990.
with Diprivan® (Part 2). Anesthesiology 103:730, 2005. 31. Shafer A, Doze VA, Shafer SL: Pharmacokinetics and
19. Dershwitz M, Walsh JL, Morishige RJ, et al: pharmacodynamics of propofol infusions during general
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled anesthesia. Anesthesiology 69:348, 1988.
versus intravenous morphine in healthy volunteers. 32. ScottJC, Stanski DR: Decreased fentanyl and alfentanil
Anesthesiology 93:619, 2000. dose requirements with age. A simultaneous
20. Aitkenhead AR, Vater M, Achola K, et al: pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation. J
Pharmacokinetics of singledose intravenous morphine in Pharmacol Exp Theг 240:159, 1987.
normal volunteers and patients with endstage renal failure. 33. Hudson RJ, Bergstrom RG, Thomson IR, et al:
Br JAnaesth 56:813, 1984. Pharmacokinetics of sufentanil in patients undergoing
21. Shafer SL, Varvel JR: Pharmacokinetics, pharmacodynamics, abdominal aortic surgery. Anesthesiology 70:426, 1989.
and rational opioid selection. Anesthesiology 74:53, 1991. 34. Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P, et al: The
22. Dershwitz M, Rosow CE: Remifentanil: an opioid pharmacokinetics of the new short acting opioid
metabolized by esterases. Exp Opin Invest Drugs 5:1361, remifentanil (GI87084B) in healthy adult male volunteers.
1996. Anesthesiology 79:881, 1993.
Глава 21
Интервенционная радиология:
техники дренирования
Юнг Х. Ким, Дюксу Ким
В настоящее время установка дренажей под контро проста в выполнении, при проведении данного
лем визуализирующих методик в различные полости исследования отсутствует воздействие радиации и необ
организма с целью дренирования жидкости или ло ходимость введения контрастных веществ, но при этом
кального лечения гнойного процесса является первич она обладает высокой специфичностью. Данная мето
ным лечением. При установке дренажной трубки, как дика позволяет визуализировать воздух в петлях кишки
правило, применяется компьютерное исследование и выявлять глубоко расположенные патологические об
(КТ) и ультрасонография (УСГ). У пациентов, находя разования.
щихся в критическом состоянии, рекомендовано при
менять более безопасные и экономически выгодные
миниинвазивные методики чрескожного дренирова
ния. u ПОКАЗАНИЯ
Игольная аспирация выполняется с целью аспира

u ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ции жидкости из полости с последующим лаборатор
ным исследованием природы экссудата. В том числе
Основной целью врачарентгенолога является обна методика является и лечебной, например, при ликви
ружение источников инфекции, скоплений жидкости, дации жидкостных образований при плеврите или ас
а также установка диагноза с помощью рентгенологи ците. Пациентам с наличием жидкостных скоплений с
ческих методов и своевременное проведение лечения в целью предотвращения их инфицирования и при нали
объеме дренирования данных полостей под визуаль чии избыточного давления в полость устанавливается
ным контролем с последующей аспирацией из них экс дренажный катетер 8–14 Fr (в зависимости от объема
судата. полости) [1]. Чрескожное дренирование является ми
ниинвазивным временным лечебным методом при ле
чении ряда хирургических заболеваний с последующим
u ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ их хирургическим лечением в зависимости от характера
и степени развития основного заболевания [2]. Воспа
Обычное КТ исследование является основной фор ление с присоединившейся инфекцией органа (ап
мой диагностики. Дополнительное внутривенное или пендицит, дивертикулит и холецистит) или другим ос
пероральное введение перед исследованием рентгено ложнением является показанием к дренированию.
контрастных препаратов осуществляется с целью боль Однако сегодня нет четких критериев, при наличии ко
шей информативности и точности КТ. При подозрении торых требуется установить дренаж в полость абсцесса.
на перфорацию кишечника необходимо дать пациенту Как правило, показаниями к чрескожному дрениро
водорастворимое рентгеноконтрастное вещество. Вы ванию являются полости абсцесса более 3 до 4 см в диа
полнение КТ дает превосходные сведения об анатоми метре или скопление инфицированной жидкости и
ческих структурах больного. Ультрасонография также заболевание резистентное к антибактериальной тера
пии, дренирование проводится под визуальным кон 1 до 6% и, как правило, является следствием сепсиса
тролем, что повышает эффективность и успешность или полиорганной недостаточности, возникающих на
проведения процедуры как с лечебной, так и с диагнос фоне основного заболевания. Преимущества дрениро
тической целью [3, 4]. Наиболее распространенные по вания составляют от 70 до 90% по сравнению с инва
казания к дренированию приводятся в табл. 211. зивными хирургическими вмешательствами [9].
Однако в ситуациях, когда возможность безопасного
u Таблица 21-1. Показания к проведению доступа для дренирования отсутствует, должен рас
сматриваться вариант открытой хирургической опера
дренирования
ции. Также рассматривается вариант динамического
Воспалительные процессы медицинского наблюдения, особенно при наличии
Аппендицит псевдокист поджелудочной железы, которые в 30% на
Дивертикулит блюдений разрешаются самостоятельно. Абсцессы с
Инфекционные осложнения при наличии псевдокисты полостью менее 3 см могут успешно лечиться с по
поджелудочной железы мощью антибактериальной терапии, поэтому не требу
Холецистит ют выполнения чрескожного дренирования [2].
Тубоовариальный абсцесс
Осложнения в послеоперационном периоде
Несостоятельность анастомоза
Гематома u ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Абсцесс
Билома Перед проведением дренирования под контролем
Серома КТ или УЗИ необходимо проанализировать последние
Уринома данные рентгенографических исследований. При этом
Лимфоцеле имеет важное значение локализация, объем и наличие
жидкости в патологическом образовании. Выбор мето
дики визуализации зависит от оснащенности клиники
u ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и опыта врача. На основании данных УЗИ и КТ (на
основе двухмерного или трехмерного изображения) для
Абсолютными противопоказаниями к выполнению проведения дренирования следует выбрать самый безо
дренирования являются коагулопатия, резистентная к те пасный и минимально инвазивный доступ. В опре
рапии, или необходимость выполнения операции, ис деленных случаях требуется дополнительное внутри
пользуя малоинвазивный и безопасный доступ. Ряду венное введение контрастного вещества с целью
пациентов выполнить данную манипуляцию проблема определения точной анатомической локализации пато
тично, так как для этого необходимо проведение анесте логического образования. До начала процедуры необ
зиологического обеспечения в виде общей анестезии или ходимо проверить свертывающую систему крови: про
глубокой седации. При выполнении дренирования следу тромбиновое время (менее 15 с), частичное время
ет избегать травматизации магистральных сосудов, селе свертывания (менее 35 с), количество тромбоцитов (бо
зенки, поджелудочной железы, петель кишечника (тощего лее 75 000/мл), и международное нормализованное от
и тонкого) и плевральной полости. Противопоказано ис ношение (менее 1,5). Лабораторные исследования
пользование доступа для чрескожного дренирования через необходимо повторить в течение 2–3 дней после дрени
переднюю брюшную стенку, в зонах с прилежащими пет рования. Перед выполнением процедуры следует пре
лями кишки. Биопсия селезенки и чрескожное дрениро кратить антикоагулянтную терапию, если таковая
вание абсцесса селезенки могут быть безопасно имеет место. Например, аспирин следует прекратить
выполнены, несмотря на наличие относительных проти принимать за неделю до манипуляции, гепарин за 6 ча
вопоказаний, с условием, что у пациента имеются нор сов до процедуры, а также кумадин за несколько дней.
мальные показатели свертывающей системы крови [5]. Прекращение назначения антикоагулянтов является
Также во время выполнения игольной аспирации или ка непростым решением, так как это увеличивает риск
тетерного дренирования могут возникнуть перфорацион тромбоэмболии. Наиболее распространенными пока
ные осложнения со стороны печени, почек и желудка. заниями к назначению кумадина является фибрилля
С целью дренирования абсцесса или скоплений жидкости ция предсердий, наличие механических клапанов
в полости малого таза, используют трансректальный и сердца и венозная тромбоэмболия в анамнезе [10, 11].
трансвагинальный доступы как наиболее безопасные. Прекращение антикоагулянтной терапии должно быть
[6—8]. обдуманным и взвешенным в отношении всех рисков и
положительных эффектов. Прием лекарственных пре
паратов, принимаемых перорально за исключением
u ВОЗМОЖНЫЙ РИСК, ВЫГОДЫ жизненно важных препаратов, должен быть прекращен
И АЛЬТЕРНАТИВНЫ за 4–6 ч до проведения процедуры. Перед дренирова
нием под контролем КТ или УЗИ пациент не должен
Общий уровень осложнений при выполнении дре ничего есть с целью профилактики возможной аспира
нирования достигает 5–10%. Смертность составляет от ции/асфиксии рвотными массами. Для лучшей визуа
Глава 21 Интервенционная радиология: техники дренирования 245
лизации петель кишечника рентгеноконтрастное там с нестабильной гемодинамикой и дыханием, когда

вещество должно быть принято пациентом перорально в результате процедуры существует риск обструкции ды
за 60–90 мин до проведения в КТ. Повторного введе хательных путей. За исключением простых процедур,
ния контраста в течение процедуры не требуется. До таких как парацентез или плевроцентез, выполняемых
начала дренирования при помощи 20 G катетера следу у стабильных пациентов, при выполнении дренирова
ет обеспечить венозный доступ. Назначение пациенту ния требуется проведение непрерывного мониторинга.
антибактериальной терапии перед процедурой позво В течение всей процедуры каждые 5 мин требуется из
ляет снизить риск развития инфекционных осложне мерять частоту сердечных сокращений, артериального
ний. давления, выполнять электрокардиографию и пульсок
симетрию.
ОБОРУДОВАНИЕ
В настоящее время пациента для диагностики опре Техника
деления скоплений жидкости непосредственно у посте Процедура должна выполняться, строго соблюдая
ли применяют портативную ультразвуковую аппаратуру. правила асептики и антисептики, с должной хирургичес
Для выполнения дренирования чаще всего применяется кой предоперационной подготовкой операционного
КТ. Недостатком данного метода является то, что его поля, применяя стерильные инструменты и подготавли
выполнение возможно только в специально оборудо вая должным образом руки хирурга. Радиолог и вспомо
ванной комнате и требует помощи технолога и квали гательный персонал должны быть одеты в стерильный
фицированной сестры, при том, как УЗИ может прово халат и перчатки, шапочку и маску. Подготовка кожных
диться практически в любых условиях. Для дренирова покровов пациента до начала процедуры включает в себя
ния желчного пузыря с целью визуализации самого обработку 10 см близлежащей площади. Предпочтитель
анатомического образования, как правило, применяет ным антисептиком является 10% повидонйод и 70% эти
ся УЗИ и КТ с контрастированием для изучения холедо ловый спирт. С целью предотвращения контаминации
ха, желчных протоков, а также определения их микроорганизмами требуется отгородить операционное
проходимости. Средний медицинский персонал при поле стерильными простынями, при этом обеспечив хо
этом оказывает помощь в проведении самой процедуры, рошую визуализацию во время манипуляции.
наблюдении за пациентом во время нее и выполняет на
значения врача в отношении введения обезболивающих
препаратов и других необходимых средств. Стерильные u ПРОЦЕДУРЫ
одноразовые наборы для пункции, дренирования и ас
пирации под контролем УЗИ и КТ содержат лидокаин, КТ и УЗИ являются идеальными методами диагнос
иглы, лезвия, шприцы различных размеров и пробирки тики до выполнения дренирования. Более успешно
для посева в соответствии со сложившейся клинической поддаются дренированию отграниченные жидкостные
ситуацией. скопления. УЗИ больше подходит при выполнении
дренирования поверхностных скоплений жидкости
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА (плеврит, асцит и скопление жидкости в полости жел
До начала проведение процедуры необходимо полу чного пузыря). Выполнение КТ рекомендовано и пред
чить информированное согласие пациента или его до почтительно при скоплении жидкости на большой
веренного лица. При этом больному должны быть глубине, например, глубоко в брюшной полости или
объяснены все положительные эффекты лечения, воз забрюшинном пространстве. Расположение пациента
можный риск, а также альтернативные варианты лече на столе при выполнении дренирования должно быть
ния. Перед принятием решения о необходимости максимально удобным для быстрого достижения цели,
дренирования следует убедиться в отсутствии у паци при этом должен быть обеспечен комфорт для пациен
ента аллергической реакции на анестетики или рентге та и оператора. Определение места пункции также
ноконтрастное вещество. очень важно, поскольку проведению процедуры могут
помешать различные анатомические особенности па
АНЕСТЕЗИЯ И МОНИТОРИНГ циента. При помощи КТ имеется возможность посто
При выполнении дренирования применяется мес янной визуализации иглы и катетера, что позволяет
тная анестезия с потенцированием при помощи седа достичь нужной цели и при этом не повредить близле
тивных препаратов, а в определенных ситуациях — жащие анатомические структуры.
общая анестезия. Первый вариант является предпочти
тельным при проведении диагностическго и лечебного ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ АСПИРАЦИЯ
дренирования. Чаще всего для анестезии кожных по При проведении процедуры для ее безопасности же
кровов применяется инфильтрация от 5 до 10 мл 1% ли лательно применять иглы 22 или 20 G. Как правило,
докаина иглой 25 Gв. Крайне важно правильно местное обезболивание 1% лидокаином является дос
подобрать вид седативного препарата и его дозировку. таточным для пациента. С диагностической целью
Как правило, таким препаратом явлется мидозолам в вполне достаточна аспирация от 5 до 10 мл жидкости
дозировке 0,5–2 мг и фентанил 25–150 нг. Общая анес для последующего окрашивания по Граму и определе
тезия подходит для выполнения дренирования пациен ния чувствительности к антибактериальным препара
там и, кроме того, определения уровня амилазы подже ДРЕНИРОВАНИЕ С ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ
лудочной железы в экссудате при подозрении на нали Дренажная трубка обычно устанавливается с помощью
чие у пациента заболевания поджелудочной железы. троакара или по методике Сельдингера (рис. 211). Троа
Аспирация большего объема (от 20 до 100 мл) может карная техника представляет собой одноэтапную процеду
быть необходима для выполнения цитологического ру, включающую использование катетера со стилетом.
анализа. В случае обнаружения в полости вязкой жид Методика Сельдингера включает в себя следующие этапы:
кости или гематомы для пункции и аспирации следует пункция нужного участка иглой большого диаметра, про
применять иглу большого диаметра (16–18 G). ведение проволочного направителя через пункционную
иглу с последующим ее удалением, а также дилатация ка
ВЫБОР ВИДА КАТЕТЕРА нала, необходимого для установки дренажа. Дренирова
В настоящее время на рынке представлено большое ние легче выполнить, когда полость и жидкость
количество катетеров различных размеров и материа расположены поверхностно. В такой ситуации предпочти
лов со специальным покрытием поверхности, разной тельнее троакарная техника, так как методика по Сель
стоимости, гибкости, диаметра, с наличием или без бо дингеру несет опасность возникновения серьезных
ковых отверстий, а также с проводником и без него. осложнений, связанных с непреднамеренным поврежде
Дренирование кист, сером, урином с наличием неин нием петель кишечника или сосудов. Троакарная техника
фицированной жидкости должно осуществляться дре практически во всех ситуациях выполняется под КТкон
нажами 7–10 Fr. Полость абсцессов легко дренируется тролем. Для этой процедуры используют пункционную
трубками 10–12 Fr [12]. С целью удаления детрита или иглу для спинальной пункции 21–22 G, по которой прово
содержимого гематом рекомендуется применять дре дят дренажную трубку. Техника Сельдингера предполагает
нажные трубки 14–16 Fr или больше. введение 18–21 G диаметра иглы непосредственно в по
А Б
Рис. 21-1. Компьютерная томография (КТ) 65-летнего пациента. Визуализируется установленная

в полость абсцесса дренажная трубка. Причиной абсцесса малого таза в данной ситуации явилась
перфорация сигмовидной кишки в результате дивертикулита. А. Визуализируется пункционная игла в
полости абсцесса. Б. Представлена правильная установка катетера в полость абсцесса по методике
Сельдингера. В. Повторная КТ, выполненная через неделю после установки катетера, демонстрирует
регрессию воспалительного процесса и уменьшение полости абсцесса полости малого таза
Глава 21 Интервенционная радиология: техники дренирования 247
А Б
Рис. 21-2. Компьютерная томография (КТ) 45-летнего пациента, демонстрирующая установку

и последующую миграцию дренажной трубки. А. Явления острого панкреатита, осложнившегося
перепанкреатическим инфекционным процессом со скоплением жидкости в перипанкреатическом
пространстве. Б. На снимке представлена правильная установка дренажной трубки для возмож-
ной эвакуации жидкости из перипанкреатического пространства. В. Представлена КТ, выполнен-
ная через 3 дня после установки дренажа в перипанкреатическое пространство в связи с резким
прекращением поступления экссудата по дренажу. Визуализируется конец дренажа в виде «поро-
сячьего хвостика» (указано стрелкой) и миграция дренажной трубки
лость, которую необходимо дренировать. В просвет иглы том является фиксация дренажа к кожным покровам
заводится 0,035дюймовый проволочный проводник, по с помощью лигатуры, с целью предупреждения его
которому вводятся дилататоры с целью формирования ка миграции, которая чревата в последующем тяжелыми
нала. Затем по проводнику (0,35дюймовой проволоки) осложнениями (рис. 212). С целью сбора экссудата,
устанавливается катетер с его последующей фиксацией. поступающего по дренажу, используют различные ре
Проволочный проводник по оканчании процедуры удаля зервуары приемники. Для успешного дренирования
ется [8]. Для большего эффекта лечения до установки дре плевральной полости и предотвращения развития на
нажа из полости следует эвакуировать максимальное пряженного пневмоторакса применяют активное дре
количество жидкости. нирование по типу Плер—Эвак (Pleur—Evac).
ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРА ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С НАЛИЧИЕМ ДРЕНАЖА

У большинства дренажных трубок имеется самобло Каждые 8–24 ч (в зависимости от характера экссуда
кирующийся механизм закрепления. Другим вариан та и объема полости) следует с помощью стерильного
шприца промывать дренаж 10–20 мл физиологическо ние 30 дней после процедуры достигает 1—6%, и связана
го раствора. При промывании дренажной трубки сле с сепсисом и развитием полиорганной недостаточности,
дует ежедневно контролировать объем вводимого и а не проведением самой процедуры.
аспирированного физиологического раствора. Основ При осмотре следует выявлять пациентов, нуждаю
ное лечение небольших абсцессов обычно завершается щихся в выполнении дренирования, и проводить им
в течение 1–2 недель. Абсцессы большого объема и ки лечение как до, так и после процедуры. Правильное
шечные свищи могут потребовать лечения в течение расположение дренажа следует оценивать с помощью
нескольких недель или даже месяцев. КТ, ультрасонографии и флюороскопии, особенно
если состояние пациента от данного варианта лечения
РЕАКЦИИ БОЛЬНОГО не улучшается.
При адекватном дренировании снижение температу
ры обычно происходит в течение 24–48 ч, но процесс
может занять от 4 до 5 дней. Наличие неснижающейся
температуры может свидетельствовать об отсутствии u ЛИТЕРАТУРА
адекватного дренирования абсцесса, что требует повто
рения КТ или УЗИ. Если необходимо, мигрирующий 1. Jaffe ТА, Nelson RC, Delong DM, et al: Practice pattern in
дренаж следует переставить, но иногда может потребо percutaneous imageguided intraabdominal abscess
drainage: survey of academic and private practice centers.
ваться дополнительная катетеризация полости. Некото
Radiology 233:750, 2004.
рые исследователи показали, что даже при наличии
2. Siewert В, Туе G, Kruskal J, et al: Impact of CTguided
многокамерной полости и вязкой жидкости для лечения drainage in the treatment of diverticular abscesses: size
вполне достаточно чрескожного дренирования. Исполь matters. AJRAm J Roentgenol 186:680, 2006.
зование ферментов, таких как урокиназа, в подобных 3. Mueller PR, vanSonnenberg E: Interventional radiology in
ситуациях может значительно сократить сроки лечения the chest and abdomen. NEng J Med 322:1364, 1990.
и обеспечить быстрое воздоровление [14]. 4. Halm PF, Gervais DA, O’Neill MJ, et al: Nonvascular
interventional procedures: analysis of a 10year database
УДАЛЕНИЕ ДРЕНАЖА containing more than 21,000 cases. Radiology 220:730,
Сроки удаления дренажа определяются в зависи 2001.
мости от регрессии клинических симптомов и призна 5. Lucey ВС, Boland GW, Maher MM, et al: Percutaneous
ков инфекции, а также с учетом поступления по nonvascular splenic intervention: a 10year review. AJR Am
дренажной трубке менее 10 мл в сутки в течение двух J Roentgenol 179:1591, 2002.
дней подряд. С целью исключения скопления остаточ 6. vanSonnenberg E, D’Agostino HB, Casola G, et al:
USguided transvaginal drainage of pelvic abscesses and
ной жидкости до удаления дренажа повторяют КТ или
fluid collections. Radiology 181:53, 1991.
ультрасонографии. В случае образования гематомы и
7. Kuligowska F,, Keller E, FerrucciJT: Treatment of pelvic
серомы, в целях предотвращения развития инфекцион abscesses: value of onestep sono graphically guided
ного процесса удаление катетера не рекомендовано [6]. transrectal needle aspiration and lavage. AJR Am J
Удалить катетер очень легко и достигается это путем Roentgenol 164:201, 1995.
развязывая тесьмы или путем рассечения шовного ма 8. Harisinghani MG, Gervais DA, Maher MM, et al:
териала, фиксирующего катетер. Transgluteal approach for percutaneous drainage of deep
pelvic abscesses: 154 cases. Radiology 228:701, 2003.
9. Kandarpa K, Saini S: Handbook of interventional
u КЛИНИЧЕСКИЙ ИСХОД radiologic procedures, in Kandarpa K, ArunyJE (eds):
И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Handbook of Interventional Radiology. 2nd ed. Boston,
Litde, Brown & Company, 1996; p. 258.
Успех выполнения чрескожного дренирования по 10. Hirsh J, DalenJE, Deykin D, et al: Oral anticoagulants:
лости абсцесса, при отсутствии показаний к выполне mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal
therapeutic range. Chest 108(Suppl):231S, 1995.
нию хирургических вмешательств, достигает 70—90% и
11. Becker RC, Ansell J: Antithrombotic therapy: an abbreviated
зависит от местоположения и типа абсцесса. Причины
reference for clinicians. Arch Intern Med 155:149, 1995.
неудач при лечении включают неправильное располо 12. HeneghanJP, Everts RJ, Nelson RC: Multiple fluid
жение катетера, его смещение, преждевременное удале collections: CT or USguided aspiration evaluation of
ние, развитие организованной гематомы, образование microbiologic results and implications for clinical practice.
свища и наличие абсцесса многоячеистого строения. Radiology 212:669, 1999.
Частота осложнений чрескожного дренирования со 13. Wise JN, Gervais DA, Akman A, et al: Percutaneous
ставляет 5—10% и включает в себя кровотечение, присо cholecystostomy catheter removal and incidence of clinically
единение инфекции, перфорацию полых органов, significant bile leaks: a clinical approach to catheter
развитие сепсиса, кишечных свищей и эмпиемы. Более management. AJR Am J Roentgenol 184:1647, 2005.
легкие осложнения встречаются от 3 до 5%, и включают 14. LahorraJM, Haaga JR, Stellato T, et al: Safety of
в себя лихорадку, инфицирование кожных покровов и intracavitary urokinase with percutaneous abscess
плохое функционирование катетера. Смертность в тече drainage. AJR Am J Roentgenol 160:171, 1993.
Глава 22
Сердечнолегочная реанимация
Джон А. Парскос, Алан А. Орквола
u ИСТОРИЯ В 1960 г. Kouwenhoven c соавторами [10] описал способ

«закрытого массажа сердца», тем самым ознаменовав
С введением в практику сердечнолегочной реани новую эру СЛР. В связи с простотой выполнения («все,
мации (СЛР) мы были вынуждены пересмотреть наши что нужно две руки») методика получила широкое рас
определения жизни и смерти. Данные о попытках вы пространение. Взаимодействия техники сжатия груди
полнения сердечнолегочной реанимации были отме ны и дыхания «изо рта в рот» лежат в основе этапов
чены уже в античном периоде [1–3], но до недавнего современной СЛР. Первая национальная конференция
времени в литературе не было очевидных этому под по СЛР была организована Национальной академией
тверждений. Однако был найден поэтический фраг наук в 1966 г. [11]. Вскоре появилось множество реко
мент VI века «Гибискус»: «Вы не можете найти мендаций, руководств и программ по обучению СЛР
лекарство от жизни, раз человек умер» [4]. До 1960 г. как специалистов, так и общественности. Главными из
выполнение успешной эффективной реанимации в них являются основные реанимационные мероприятия
значительной степени было ограничено проведением (ОРМ) и специализированные реанимационные ме
искусственной вентиляции легких лишь пациентам, роприятия (СРМ), а также реанимационные меропри
перенесшим остановку дыхания вследствие таких при ятия при остановке сердечной деятельности (РМОС).
чин, как утопление, вдыхание дыма и аспирация. По Стандарты вышеперечисленных программ были созда
добные попытки позже применялись и при остановке ны в 1973 г. [12] и пересмотрены в 1979 г. [13], 1985 г.
сердечной деятельности, но при этом пострадавшие все [14], 1992 г. [15], 2000 г. [16] и 2005 г. [17].
равно умирали от нарастающей гипоксии и ацидоза. При быстром и своевременном выполнении СЛР
При отсутствии эффекта от проводимой консерватив можно добиться явных положительных эффектов при
ной терапии крайне редко выполняли экстренную то восстановлении функций сердечнососудистой, дыха
ракотомию с «открытым массажем сердца», но иногда тельной и неврологической систем. Если при этом от
данное лечение давало положительный эффект [5]. сутствуют повреждения со стороны других систем,
В 1956 г. Zoll с соавторами [6] впервые для лечения же эффект скорее всего будет положительный. Переход
лудочковой фебрилляции (ЖФ) применили наружные ный этап между жизнью и смертью, при котором угаса
электроды. Эта способность вызывать регрессию явле ют все жизненно важные функции, называется
ний фатальной аритмии без вскрытия грудной клетки клинической смертью. Данное состояние является обра
навели на мысль медицинское сообщество разработать тимым при своевременном прекращении губительного
методы респираторной механической вентиляции и действия гипоксии на органы и системы путем прове
циркуляции легких, а также применять в практической дения искусственной вентиляции и циркуляции. Био
работе электродефибриллятор. К 1958 г. произошло су логическая смерть следует за клинической и
щественное развитие методик респираторной поддер характеризуется необратимыми изменениями в орга
жки, в том числе и вентиляции легких по методике, нах и системах. Состояние необратимой смерти назы
впервые описанной Safar и Elam «изо рта в рот» [7–9]. вается биологической смертью. Ярким признаком
(медицинским и социальным) биологической смерти проведения дефибрилляции [43–46]. Подобное нов

является прекращение функционирования комплек шество распространено уже в большинстве городских
сной человеческой личности (человека), т. е. смерть районов. Признавая важность ранней дефибрилляции,
мозга [18–23]. По этому критерию мы можем прини крайне важно, чтобы системы первого реагирования
мать решения относительно целесообразности продол были полностью оснащены экстренной медицинской
жения «поддержания жизни» различными методами. техникой и имелась бы возможность выполнять дефиб
рилляцию с помощью автоматических или полуавтома
тических дефибрилляторов [47–50]. Современный
u ЭФФЕКТИВНОСТЬ автоматический дефибриллятор представляет собой
прибор небольшой по размерам, легкий и простой в ис
Целесообразность и эффективность применения пользовании. Его особенностью являются голосовые
стандартизированной СЛР обсуждается по сей день и инструкцииподсказки, способные помочь выполняю
данные вопросы заслуживают значительного внимания. щему СЛР до приезда скорой медицинской помощи
К сожалению, эффективность реанимации несколько (СМП) [51, 52]. При правильном использовании дан
ограничена. СЛР не выходит за рамки краткосрочного ного дефибриллятора процент выживаемости был зна
поддержания жизни до начала проведения основного чительно выше исходного [53–55].
лечения [10]. Польза незамедлительного начала выпол Хотя оценка настоящего подхода при выполнении
нения СЛР неоспорима и была продемонстрирована в СЛР более чем скромная при лечении ФЖ, методика
многочисленных исследованиях [24–29]. Данные иссле постоянно совершенствуется и оптимизируется [56].
дования, проводимого на догоспитальном этапе меди При выполнении обычной СЛР у людей сердечный вы
цинского обслуживания в Сиэтле, показали, что у 43% брос при измерении составлял 25% от нормы [57–60].
больных, обнаруженных без сознания и с ФЖ, были В моделях на экспериментальных животных были оце
выписаны из больницы, если СЛР была проведена в нены перфузия и коронарный кровоток как 1 и 5% от
течение первых 4 мин от начала заболевания и дефебри нормы [61–63]. Церебральный кровоток, по оценкам
ляции осуществлялась в течение 8 мин. В случае задер исследователей, составил от 3 до 15% от нормы, при не
жки выполнения СЛР процент выживаемости замедлительном начале выполнения СЛР [64–66], но
становится гораздо ниже. При исследовании выясни скорость его постепенно уменьшается по мере продол
лось, что у пациентов с наличием асистолии или элек жения СЛР [67, 68] и в связи с ростом внутричерепного
трической активности без пульса (ЭАБП) летальность давления [69, 70]. Несмотря на эти пессимистические
также была высока [30–33]. В исследовании, проведен выводы, выявлено полное восстановление неврологи
ном в Майами, ни один пациент с наличием брадиарит ческих функций у людей даже после длительного вы
мии или асистолии не выжил, тогда, как в 23% случаев полнения СЛР [71].
отмечен положительный результат при наличии у паци Исследователи продолжают оценивать новые подхо
ентов ФЖ [34, 35]. Возможно, одним из преимуществ ды и методы и вскоре можно ожидать дальнейшее актив
раннего начала СЛР является пролонгация ФЖ, что уве ное развитие СЛР. Широкий спектр экспериментальных
личивает вероятность того, что СЛР с попытками дефи методов и моделей дают противоречивые результаты ис
брилляции будет успешной. В случае задержки начала следования. Несмотря на проводимые исследования на
СЛР или продолжительности дефибрилляции более моделях животных и получение положительных резуль
10 мин существует высокий риск развития асистолии татов, их применение на людях ограничено, в основном
или фатальной ЖФ с конверсией в асистолию. изза различий в конфигурации и размерах грудной клет
Несмотря на то, что пациенты, перенесшие оста ки. Перед применением какойлибо новой методики сле
новку сердца в стационаре, имеют шанс на оказание дует полностью подтвердить ее эффективность и
СЛР в первые 4–8 мин от начала заболевания, давно продемонстрировать положительный эффект в виде по
проведенные исследования демонстрируют результат, вышения выживаемости или удовлетворительного не
аналогичный ситуациям остановки сердечной деятель врологического результата. Кроме того, новые методики
ности вне стационара. Считалось, что это в основном при остановке сердца должны быть простыми для обуче
связано с серьезными медицинскими проблемами па ния и удобными для применения.
циентов [36–40]. Более поздние исследования показы
вают, что при внутригоспитальной остановке сердца по
причине желудочковой тахикардии (ЖТ) или ЖФ и u МЕХАНИЗМЫ КРОВОТОКА
своевременно начатом проведении СЛР и дефибрилля ВО ВРЕМЯ РЕАНИМАЦИИ
ции получены отличные результаты [41].
В 1967 г. Pantridge и Geddes [42] представили мо Любое значительное улучшение техники СЛР требу
бильное отделение интенсивной терапии и реанимации ет четкого понимания механизма кровотока во время
(ОРИТ), созданное в Белфасте, Ирландия. С тех пор этой процедуры. Однако среди исследователей в этой
подобные транспортные реанимационные программы области по сей день нет единодушия. Интересно, что
распространяются по всему миру. В последние десяти значительного прогресса, достигли те научноисследо
летия наблюдается дальнейшее совершенствование вательские группы, идеи которых более значительно
мобильных ОРИТ с включением в них возможности отличаются в понимании механизма, касающегося
Глава 22 Сердечно-легочная реанимация 251
основного кровотока во время проведения СЛР. Дей ния [80, 81], выполнением ангиографии [82] и эхокарди
ствительно, вполне возможно, что при проведении ографических исследований поддерживает эту гипотезу
СЛР существует несколько механизмов кровотока, ко [83, 84]. Согласно этой теории, кровоток возникает в ре
торые могут изменяться в зависимости от роста и веса зультате градиента давления, возникающего между
пациента, а также конфигурации грудной клетки. внутриторакальными и внеторакальными сосудистыми
структурами. Поток с артериальной стороны благоприя
ТЕОРИЯ СЕРДЕЧНОЙ КОМПРЕССИИ тствует функциональности венозных клапанов и боль
В 1960 г. впервые появилось сообщение о возмож шей сжимаемости вен, по сравнению с артериями на
ности проведения закрытого массажа сердца, заключа уровне их выходных точек из грудной клетки [75, 82, 85,
ющегося в сжатии сердца между грудиной и 86]. Теория торакальной помпы обоснована увеличени
позвоночником, в результате чего поддерживается кро ем кровотока за счет увеличения внутригрудного давле
воток [10]. Данную теорию впоследствии поддержали ния.
многие исследователи. В соответствии с ней, в период
сжатия грудины внутрижелудочковое давление увеличи
вается гораздо больше, чем при компрессии на любую u ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ
другую зону грудной клетки. С каждым сжатием груди И АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ СЛР
ны полулунные клапаны открываются и атривентри
кулярные (АВ) закрываются. При прекращении комп Основные экспериментальные и альтернативные ме
рессии давление в желудочках падает, и АВ клапаны от тоды СЛР представлены в табл. 221 [64, 66, 74, 87–106].
крываются, что позволяет заполнить полость сердца
кровью из легких и системных вен. Действительно, про ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ БРЮШНАЯ
веденное на свиньях эхокардиографическое исследова КОМПРЕССИЯ
ние продемонстрировало такие движения клапанов, а Перемежающаяся брюшная компрессия была раз
выполнение чреспищеводного эхокардиографического работана Ralston [107] и Babbs [108]. Эта техника подра
исследования на людях также поддерживает эту теорию зумевает осуществление мануальной компрессии на
[72, 73]. Однако, хотя некоторые исследования на жи переднюю брюшную стенку третьим спасателем в про
вотных показали изменения давления в соответствии с цессе релаксации грудной клетки (рис. 221).
этой теорией [74], большинство из них этого не подтвер Компрессии осуществляются в точке, находящейся на
дили [75]. При проведении компрессий грудной клетки середине расстояния между мечевидным отростком и пу
интраоперационно следите, чтобы искусственно венти почным кольцом с силой внешнего давления, приблизи
лируемые легкие не мешали проведению процедуры. тельно равной 100 мм рт. ст. Это давление эквивалентно
Кроме того, чем быстрее осуществляется сжатие груди тому, которое требуется для проведения пальпации аор
ны, тем выше объем кровотока и предполагается, что и тального пульса у человека с нормальной пульсацией.
желудочки могут заполняться надлежащим образом. В
1962 г. теорию «сердечного сжатия» впервые поставили
под вопрос Weale и Rothwell [76], которые показали, что
во время компрессии грудной клетки происходит повы
шение венозного давления, эквивалентное артериаль
ному. В следующем году Wildler и соавторы [77]
показали, что вентиляционные движения легких, син
хронизированные с компрессией грудной клетки, обес
печивают более высокое повышение артериального
давления, чем проведение переменной вентиляцией и
сжатия. Прошло более 10 лет, прежде чем эта теория
была принята и получила повсеместное распростране
ние.
ТЕОРИЯ ТОРАКАЛЬНОЙ ПОМПЫ

В 1976 г. Criley с соавторами [78] сообщили, что во
время остановки сердца, неоднократные активные каш
левые движения способны генерировать систолическое
давление, сопоставимое с таковым при нормальной сер Рис. 22-1. Перемежающаяся абдоминальная компрессия
дечной деятельности. Эти данные позволяют предполо (чередующиеся надавливания на грудную клетку и живот)
жить, что высокое внутригрудное давление способно при выполнении сердечно-легочной реанимации; данный
спровоцировать кровоток, независимо от сжатия груди способ непрямого массажа сердца проводят два реанимато-
ны. Впоследствии Niemann с соавторами [79] предполо лога, стоящие напротив друг друга) [С разрешения из
жили, что движение крови во время сжатия грудины Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and
объясняется тем же механизмом повышенного внутри emergency cardiovascular care. Cirсulation 102 [Suppl 8]:I-1,
грудного давления. Исследования с измерением давле 2000. Copyright 2000, American Heart Association]
u Таблица 22-1. Экспериментальные и альтернативные техники сердечно-легочной реанимации (СЛР)

Исследование (ссылка на Техника Заметки
литературный источник)
Taylor et al. (1977) [87] Продолжительная Предполагаемая продолжительность составляет от 40—50% от
компрессия длительности цикла компрессии-релаксации
Chandra et al. (1980) [64, 88] Одновременная компрессия Давление в верхних дыхательных путях 60—110 мм рт. ст.
на грудную клетку и говорит о снижении кровотока в сонных артериях и требует
интубация проведения интубации и механической вентиляции [89, 90]
Harris et al. (1967) [91, 92] Компрессии брюшной Увеличение компрессий на живот увеличивает внутригрудное
полости давление за счет перераспределения крови во время СЛР.
Исследования показали неблагоприятное воздействие на
коронарную перфузию [95], оксигенацию головного мозга [96],
положительный эффект при выполнении СЛР у собак [107]
Redding (1971) [93]
Koehler et al. (1983) [66]
Chandra et al. (1981) [94]
Ralston et al. (1982) [107] Чередование компрессий Абдоминальные компрессии чередуют с компрессиями на
грудную клетку. При этом выявлено улучшение
кровоснабжения головного мозга и миокарда [97, 98]. В одном
из исследований отмечено повышение выживаемости и
регрессия неврологической симптоматики [100]
Barranco et al. (1990) [101] Одновременная компрессия Одновременные компрессии на грудную клетку и брюшную
на грудную клетку полость обеспечивают повышение внутригрудного отдела у
людей
Maier et al. (1984) [74] Проведение активной СЛР Компрессии 150/мин (с умеренной силой и краткой
продолжительностью), у собак увеличивает коронарный
кровоток на 75%. Затраты сил путем осуществления
высокоинтенсивных компрессий могут быстро привести к
усталости спасателя и утяжелить травму
Cohen et al. (1993) [102] Активная компрессия Активная компрессия-декомпрессия (АКД) с использованием
«плунжера» для улучшения характеристик вентиляции [103] и
коронарной перфузии [104, 105]
Halperin et al. (1986) [106] Интенсивное вдыхание Использование для повышения внутригрудного давления
круговой торакальный жилет – это приводит к повышению
давления в аорте и давления коронарной перфузии [106]
Два рандомизированных клинических испытания проде дечное сжатие без создания грудного градиента. Weale
монстрировали статистически значимый положитель и RothwellJackson [76] продемонстрировали более низ
ный результат в результате мер, предпринятых для кие уровни венозного давления и высокие показатели
лечения при внутрибольничной остановке сердца [109, артериального, чем при закрытом сжатии грудной
110], однако, при остановке сердечной деятельности вне клетки. Существует немало свидетельств, что откры
стационара улучшений выявлено не было [111]. Основы тый массаж сердца является более эффективным, чем
ваясь на этих выводах, перемежающаяся брюшная ком закрытый с точки зрения функционирования сердца и
прессия рекомендуется в качестве альтернативы СЛР при головного мозга, а также сохранения миокарда
внутрибольничной остановке сердца и наличии доста [114–116]. Очевидно, что некоторые пациенты с про
точного медицинского персонала, обученного технике никающей торакальной травмой не реагируют на вы
этой процедуры. Вместе с тем следует подчеркнуть, что полняемые компрессии грудной клетки и поэтому
безопасность и эффективность применения данной ме нуждаются в проведении открытого массажа сердца
тодики у беременных женщин, пациентов с наличием [59, 117, 118]. Некоторые исследования выявили поло
аневризмы аорты и хирургических больных, недавно пе жительный эффект от торакотомии у этой группы
ренесших оперативное вмешательство, не была изучена. пациентов [119–121]. Если принято решение о выпол
нении открытого массажа сердца, методика должна
ОТКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА выполняться с самого начала с учетом последователь
Открытый массаж сердца является одной из первых ности всего алгоритма СЛР [122, 123]. Пациентам с за
успешных методик СЛР. Данный способ искусствен крытой торакальной и абдоминальной травмами также
ного кровообращения показан и от 16 до 37% случаев может быть показано выполнение данной методики
является в основном эффективным при интраопераци СЛР. Очевидно, что открытый массаж сердца может вы
онных остановках сердца [5, 112, 113]. Механистически полняться лишь в случае наличия необходимых средств
открытая грудная клетка четко предусматривает сер и подготовленного медицинского персонала.
ЭКСТРЕННОЕ НАЛОЖЕНИЕ во время проведения вентиляции таким способом.

СЕРДЕЧНО<ЛЕГОЧНОГО ШУНТА ПРИ Инфекции, передающиеся при выполнении СЛР, вклю
ОТСУТСТВИИ ПУЛЬСА чают: Helicobacter pylori [139], Mycobaclerium tubarculosis
Экстренное наложение сердечнолегочного шунта, [140], Meningococcus [141], Нerpes simplex [142], Shigella
безусловно, не является формой поддержки кровообра [143], Streptococcus [144], Salmonella [145] и Neisseria
щения при выполнении СЛР, однако, методика рас gonorrhea [146]. При этом не было выявлено случаев пе
сматривается в качестве возможного дополнения к редачи ВИЧ, вируса гепатита В, гепатита С и цитомега
способам искусственного кровообращения. Она являет ловируса [146]. Безусловно, что на приведенные факты
ся незаменимым дополнением при кардиохирургичес различно реагируют обыватели и специалисты в области
ких оперативных вмешательствах и чаще применяется здравоохранения [147].
при проведении инвазивных процедур в качестве потен
циального резерва в случае внезапного кардиального ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ СПАСАТЕЛЕЙ
коллапса. Экстренное наложение сердечнолегочного В ОТНОШЕНИИ ИЗВЕСТНОЙ И
шунта используется в случаях отсутствия эффекта от ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
проведения стандартных методов СЛР [124]. В экспери Спасатели, которые хорошо осведомлены о потенци
менте на собаках была продемонстрирована хорошая альном риске заражения патогенными микроорганиз
способность обеспечения кровью всех органов и улуч мами, никогда в своей практике не применяют метод
шение их неврологического статуса [125–129]. Экстрен «изо рта в рот», если имеется возможность провести вен
ное наложение сердечнолегочного шунта может быть тиляцию легких какимлибо другим способом.
выполнено из доступа на бедренной артерии и вене без
торакотомии [130]. Однако для более широкого приме ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ
нения данной методики у людей при остановке сердца РАБОТНИКОВ
требуется дальнейшее ее изучение. Ограничение приме Несмотря на то, что вероятность заражения спасате
нения данного способа связано со значительными тех ля ВИЧ во время СЛР минимальна, во всех случаях вы
ническими трудностями. полнения СЛР должен быть доступ к устройствам
механической вентиляции. Клапанный мешок с мас
кой должны быть широко доступны как вентиляцион
u ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЛР ное оборудование, применяемое для эндотрахеальной
интубации. Вентиляционные маски с односторонним
Страх, вызванный широким распространением ви клапаном закрывают рот и нос пациента, что также
руса иммунодефицита человека (ВИЧ) и высоким рис обеспечивает некоторую защиту от попадания слюны.
ком заражения при выполнении СЛР, может привести Sобразный воздуховод, маски без одностороннего
к чрезмерной осторожности при работе с незнакомыми клапана и носовые платки представляют собой малую
людьми. В связи с этим за последнее время явно снизи защиту от инфекции и не должны рассматриваться в
лась готовность спасателей и медицинских работников качестве барьерных методов защиты при СЛР. При вы
к выполнению СЛР [131]. полнении СЛР медицинские работники и спасатели
Страх общественности можно нейтрализовать лишь всегда должны помнить о возможном риске инфициро
подробным объяснением риска инфицирования при вания и имеют моральноэтическое право обезопасить
проведении СЛР. Медицинские работники владеют себя.
большей информацией в отношении вирусных инфек
ций и имеют арсенал средств защиты от пациентов с ПОСЛЕДСТВИЯ ОБУЧЕНИЯ СЛР НА МАНЕКЕНЕ
ВИЧ и другими заболеваниями [132]. По принципам Американской ассоциации кардио
Слюна не является средой передачи ВИЧ даже после логов (AАК) обучающиеся и инструкторы не должны
укусов, а тем более чрескожной инокуляции или загряз принимать участие в осваивании методик СЛР на ма
нении открытых ран слюной ВИЧинфицированных некенах, если у них имеются дерматологические пора
больных [133–138]. Присутствие вируса гепатита B в жения на руках или околоротовой области, при
слюне также не было обнаружено. При этом исследова наличии вируса гепатита или ВИЧ, а также активная
ниями доказано, что заражения не происходило ни при стадия какоголибо инфекционного процесса. При от
использовании одного музыкального инструмента, ни рабатывании методик искусственной вентиляции,
при работе с одним и тем же манекеном при обучении инструкторы не должны позволять учащимся оставлять
СЛР, ни при соприкосновении слюны инфицированно слюну на манекене, выполняя вентиляцию «изо рта в
го пациента со слизистыми оболочками полости рта рот». При освоении этой процедуры следует использо
здорового человека. Однако не исключено, что при вы вать специальные пластиковые мундштуки и специа
полнении методики искусственного дыхания «изо рта в лизированные средства защиты.
рот» может произойти контакт крови между пациентом
и спасателем при наличии открытых повреждений или ОБУЧЕНИЕ СЛР ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКИМ
травм на слизистой оболочке щек и губ. Такие заболева ИНФЕКЦИОННЫМ ПРОЦЕССОМ
ния, как туберкулез, герпес и респираторные вирусные Если потенциально инфицированные лица должны
инфекции также могут потенциально распространяться пройти подготовку по СЛР, следуя здравому смыслу, сто
ит принять меры предосторожности для защиты других учреждения нуждаются в такой карточке для своих
участников учебного процесса от любого риска инфици работников здравоохранения, это их собственный ман
рования. Учащемуся с наличием хронической инфекции дат. Однако при трудоустройстве ряд клиник требует от
должен быть предоставлен отдельный манекен для вы соискателей наличие подобной «карты».
полнения практических навыков. Перед использова Все рекомендации по технике выполнения ОРМ и
нием этого манекена другими лицами требуется СЛР представлены в виде дополнения к 12 тому «Сер
провести его полную дезинфекцию. Хронически инфи дечнососудистая система» руководства Американской
цированные стажеры должны быть осведомлены о выше кардиологической ассоциации [17].
описанных методических принципах, предназначенных
для спасателей с наличием инфекционного процесса.
Кроме того, при выполнении СЛР следует помнить о по
тенциальном риске заражения спасателей с ослабленным u ОСНОВНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ
иммунным статусом. МЕРОПРИЯТИЯ У ВЗРОСЛЫХ
С ОБСТРУКЦИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
u СТАНДАРТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПУТЕЙ
И КОЛЛЕКТИВНЫЕ УСИЛИЯ Основные реанимационные мероприятия (ОРМ)
предназначены для поддержки кровообращения и ды
Отличительной функцией ОРИТ является возмож
хания у пострадавших с остановкой сердечной деятель
ность использовать различные жизнеподдерживающие
ности или дыхания. После оказания первой помощи
технологии при наличии у пациентов полиорганной
обязательно выясняются причины, спровоцировавшие
недостаточности с помощью применения медицин
подобное состояние.
ским персоналом своих знаний в области медицины и
ухода за больными. В свое время организовать подо
бные палаты интенсивной терапии побудило стрем ОСТАНОВКА ДЫХАНИЯ
ление к эффективному лечению острого инфаркта мио Остановка дыхания может возникнуть в результате
карда, осложнившегося фатальной аритмией [148]. Для обструкции дыхательных путей, утопления, инсульта,
дальнейшего более эффективного развития отделения вдыхания дыма, от передозировки наркотиков и после
данного профиля необходимо оперативное реагирова электро или механических травм. У пациентов, прохо
ние со стороны медицинского персонала и желание к дящих лечение в ОРИТ, причиной первичной останов
обучению методикам СЛР и интенсивной терапии. ки дыхания чаще всего является отек легких,
Каждый член реанимационных бригад должен отвечать респираторный дистресссиндром и обструкция дыха
этим критериям. тельных путей слизистой пробкой. Сердце обычно про
Следует понимать, что невозможно полноценно из должает обеспечивать циркуляцию крови в течение
учить практические навыки и приемы, необходимые нескольких минут, а остаточный кислород, имеющий
для адекватного выполнения СЛР при остановке сер ся в легких и крови, еще может поддерживать головной
дца или дыхания, лишь читая методические учебные мозг в жизнеспособном состоянии. Раннее вмешатель
пособия и учебники. На курсах Американской кардио ство, направленное на восстановление проходимости
логической ассоциации преподают в соответствии с ее дыхательных путей и обеспечение вентиляции, предот
руководящими принципами и обучают непосредствен вращает дальнейшую остановку сердца и может ока
но практической деятельности, что позволяет получить заться достаточным для восстановления у пациента
опыт, приближающийся к реальной жизненной ситуа дыхания. У заинтубированного пациента высок риск
ции и отработать психомоторные навыки, необхо изза потенциальной обструкции дыхательных путей
димые в чрезвычайных ситуациях. Весь персонал, ра густой слизью. С целью минимизации подобного риска
ботающий в медицинских учреждениях с пациентами, следует по мере необходимости выполнять санацию
должен быть обучен базовым основам СЛР. Медицин дыхательных путей и контролировать адекватность
скому персоналу более высокого уровня необходимо проводимой искусственной вентиляции легких.
уметь выполнять специализированную СЛР. С течени
ем времени навыки стираются из памяти, поэтому тре ОСТАНОВКА СЕРДЦА
буется постоянное совершенствование и обновление Остановка сердца приводит к быстрому истощению
приемов СЛР. Стоит отметить, что не существует «сер поступления кислорода к жизненно важным органам.
тификации» по ОРМ и СЛР. Выдача «карты» не являет Остановка сердечной деятельности происходит через
ся ни лицензией на выполнение этих методов, ни 6 мин, после повреждения головного мозга, за исключе
гарантией мастерства, необходимого для качественно нием случаев гипотермии (например, утопление в холод
го выполнения СЛР. «Карта» является лишь подтвер ной воде). Таким образом, быстрое начало проведения
ждением того, что стажер присутствовал на ОРМ (до 4 мин) и, по возможности, осуществление СЛР
специальном курсе по выполнению реанимации и на при дефибрилляции (до 8 мин) значительно повышают
писал необходимые тесты, получив достаточное коли процент выживаемости и восстановления неврологичес
чество баллов. Если работодатели или государственные кого статуса пострадавшего [49, 149].
Алгоритм СЛР называют «АВС»: от англ. airway – вос ОЦЕНКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭКСТРЕННОЙ
становить проходимость дыхательных путей, breathing — МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
дыхание, circulation — восстановление кровотока. Подоб Человек с остановкой сердечной деятельности мо
ное правило полезно при обучении обывателей, однако жет быть найден в бессознательном состоянии (т.е. не
следует помнить, что каждому шагу предшествует оценка засвидетельствованная остановка сердца), либо может
необходимости выполнения того или иного вмеша длительное время наблюдаться по поводу кардиологи
тельства. Прежде чем обеспечивать проходимость дыха ческого заболевания и внезапно впасть в бессознатель
тельных путей, спасатель должен определить их истинную ное состояние (т.е. вы являетесь свидетелем остановки
непроходимость; до начала проведения искусственного сердца). В любом случае спасатель должен действовать
дыхания следует убедиться в его отсутствии, перед нача очень быстро при оценке состояния потерпевшего, а
лом восстановления циркуляции крови следует удостове также при обращении за оказанием экстренной меди
риться в отсутствии пульса (табл. 222). цинской помощи специалистами. По возможности,
u Таблица 22-2. Сводная таблица по проведению основных реанимационных мероприятий АВСD у

младенцев, детей и взрослых (информация по новорожденным не включена)*
Действие Взрослый Ребенок Младенец в возрасте

Возраст пострадавшего: Возраст пострадавшего: до года
дети и подростки старше от 1 года до 8 лет
8 лет
Обеспечение проходимости Запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти (при подозрении на травму,
дыхательных путей только выдвижение нижней челюсти)
Начальные вдохи 2 вдоха 2 глубоких вдоха в течение 1 с
продолжительностью 1 с
Осуществление реанимации без 10–12 вдохов/мин (приблизительно) 12-20 вдохов/мин
компрессий на грудную клетку (приблизительно)
Осуществление вдохов и обеспечение 8–10 вдохов/мин (приблизительно)
проходимости дыхательных путей
Обструкция дыхательных путей Абдоминальные компрессии Надавливание на грудную
инородным телом клетку back slaps
Рециркуляция (проверка пульса £ 10 с) На сонных артериях На плечевой или
бедренной артерии
Компрессии на грудную клетку кистями Между сосками, в нижней трети грудины Строго по линии, идущей
рук спасателя между сосками
Метод компрессии: Руки одна на другой в Руки одна на другой в 2–3 пальцами; при
Глубокие и интенсивные компрессии положении «замка» положении «замка» проведении СЛР двумя
Избегая чрезмерного прогибания спасателями с охватом
грудной клетки грудной клетки
Глубина компрессий Приблизительно 1/3–1/2
1,5 – 2
Частота компрессий Около 100/мин

Соотношение компрессия — вдох 30:2 (1 или 2 спасателя) 30:2 (один спасатель)
15:2 (2 спасателя)
Дефибрилляция АНД С применением С применением АНД после Нет рекомендаций по
электродов-подушек 5 циклов СЛР (вне больницы) использованию АНД у
Нельзя применять Если возможно, у детей 1–8 лет детей в возрасте до года
электроды-подушки у применять детский аппарат
детей При наличии коллапса (вне
стационара) или
внутригоспитальной
остановки сердца применять
АНД как только будет
возможно
* АНД — автоматический наружный дефибриллятор
С разрешения из ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and emergency Cardiovascular Care.
Circulation 112(24 Suppl]:IVl-203, 2005.
спасатель должен вызывать своих сотрудников для ока

зания первой помощи. Если другие лица по ка
кимлибо причинам недоступны, немедленно следует
обратиться в больницу или «скорую медицинскую по
мощь» для вызова реанимационной бригады и коман
ды быстрого реагирования («код синий»).
При оптимальном функционировании ОРИТ по
чти все остановки сердечной деятельности должны
быть под контролем и засвидетельствованы. Ранней
диагностике остановки сердца и дыхательной деятель
ности способствует проведение постоянного электро
нного мониторинга сердечного ритма, частоты
дыхания и гемодинамики пациента. Видеомониторы
часто дополняют обычный визуальный контроль. К со
жалению, достаточно часто в ОРИТ по какимлибо
Рис. 22-2. Для выполнения сердечно-легочной реанима-
причинам электрический сигнал мониторирования от
ции требуется пациента положить на твердую поверхность
ключается и на это сразу же следует обратить внимание с
в положении на спине [Guidelines for Cardiopulmonary
последующим оказанием экстренной помощи. За эти не
resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac
сколько драгоценных минут можно успеть помочь по
Care Committee and Subcommittees, American Heart
страдавшему, так как сердце все еще продолжает
Association. JAMA 268:2171, 1992, с разрешения Copyright
обладать электрической активностью и способно прово
дить импульсы, в то время как головной мозг уже страдает 1992, American Medical Association]
от гипоксических повреждений. Высокой частоте ложных
срабатываний монитора способствуют потеря электродов риятий обеспечению проходимости дыхательных путей
пациентом и другие артефакты, что со временем снижает и проведения адекватной вентиляции зависит положи
реагирование реанимационной бригады и увеличивает тельный эффект дальнейших реанимационных усилий.
время до начала оказания специализированной помощи. Поэтому руководителю реанимационной бригады не
Общая эффективность контрольноизмерительных при обходимо тщательно следить за адекватным проведе
боров, в значительной степени зависит от тщательной нием легочной вентиляции.
подготовки кожных покровов и ухода за электродами и Запрокидывание головы и выдвижение нижней че
проводами датчиков давления. люсти, как правило, являются успешными мерами при
Внезапная потеря сознания, иногда сопровождающая восстановлении проходимости дыхательных путей. Го
ся судорогами, может быть первым сигналом остановки лова должна быть отклонена назад одной рукой, распо
сердца и требует незамедлительного реагирования со сто ложенной на лбу пострадавшего (рис. 223 и 224).
роны медицинского персонала. После оценки состояния Пальцами другой руки, расположенными под подбо
пациента быстро определяется наличие пульса. Если пульс родком, нижняя челюсть выдвигается вверх, при этом
на сонной артерии не пальпируется в течение 5–10 с, а не следует допускать закрытия рта. Поскольку сущест
дефибриллятор недоступен, следует начинать свои дей вует вероятность наличия у пациента травмы шейного
ствия с нанесения кулаком «прекардиального удара» в ни отдела позвоночника требуется избегать чрезмерного
жней трети грудины, с высоты примерно 8 дюймов (около разгибания шеи и не использовать его у пациентов с на
20 см или с расстояния, равного вытянутым пальцам од личием или подозрением на травму шеи.
ной руки). Если пульс не восстанавливается, а дефибрил Прием «только выдвижение нижней челюсти»
лятор все еще недоступен, спасатели должны приступить к (рис. 225) обеспечивает безопасный первоначальный
проведению искусственного дыхания (см. следующий подход к открытию дыхательных путей у пациента с
раздел). Если остановка сердца подтверждена монитори травмой шейного отдела позвоночника и обычно обес
рованием и дефибриллятор доступен, он должен приме печивает хорошую проходимость дыхательных путей с
няться вместо «прекардиального удара». минимальным разгибанием шейного отдела позвоноч
ника. Следует обеими руками взяться за углы нижней
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТСУТСТВИЯ ДЫХАНИЯ челюсти и крайне аккуратно поднять ее, отводя голову
И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ несколько назад.
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ После открытия дыхательных путей, что должно за
После подтверждения отсутствия сознания у паци нимать у спасателя не более 3—5 с, требуется опреде
ента, его следует положить на спину (рис. 222), следу лить наличие у пострадавшего самостоятельного
ющим шагом является проверка наличия спонтанного дыхания. Это достигается путем размещения уха у рта
дыхания и обеспечение проходимости дыхательных пу пациента и его носовых ходов, а также при наблюдении
тей (см. гл. 1). При засвидетельствованной остановке за экскурсией грудной клетки («смотри, слушай и чу
сердца на фоне ЖФ или тахикардии этот шаг должен вствуй;» см. рис. 224). Если спасатель не визуализиру
быть предпринят после первоначальной попытки де ет дыхательных движений, не слышит дыхание и не
фибрилляции. От осуществления правильных мероп ощущает поток воздуха к уху и щеке, следует возобно
А Б
Рис. 22-3. Освобождение верхних дыхательных путей. А. Причиной обструкции верхних дыха-
тельных путей может служить язык или надгортанник. Б. Освобождение верхних дыхательных пу-
тей путем разгибания шеи и выдвижения нижней челюсти [С разрешения из BLS for Healthcare
Providers, American Heart Association, 2006. Copyright 2006, American Heart Association]
Рис. 22-4. Определение наличия самостоя-

тельного дыхания у пострадавшего. Принцип
«смотри, слушай, чувствуй» [С разрешения
из BLS for Healthcare Providers, American
Heart Association, 2006. Copyright 2006,
American Heart Association]
Рис. 22-5. Выдвижение нижней челюсти: восстановление

проходимости дыхательных путей путем минимального разги-
бания шеи и выдвижения нижней челюсти [С разрешения из
BLS for Healthcare Providers, American Heart Association, 2006.
Copyright 2006, American Heart Association]
вить мероприятия, направленные на восстановление полнении СЛР не специалистом, данная методика опре
дыхания. деления пульсации не является точной при оценке на
личия или отсутствия циркуляции [152]. Поэтому
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ рекомендацией Американской кардиологической ассо
При отсутствии спонтанного дыхания необходимо циации является перепроверка пульсации на цен
начать проведение искусственного дыхания с примене тральных сосудах, уже подоспевшими на помощь меди
нием кислородных масок и мешков Амбу (см. гл. 1). цинскими работниками. Пациенту с отсутствием дыха
Если это оборудование отсутствует, а спасатель обучен ния и сердечной деятельности незамедлительно следует
выполнению интубации с проведением механической начать проведение СЛР.
вентиляции легких, эти манипуляции должны быть
проведены на начальном этапе. Каждый вдох должен КОМПРЕССИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
проводиться течение 1 с, что позволяет пациенту рас Эффективность искусственного кровообращения
слабляться между вдохами. Затем следует перейти к напрямую зависит от проведения адекватной компрес
частоте дыхания до 12 вдохов в минуту и сохранять ее сии грудной клетки с обязательным прогибанием груди
до тех пор, пока общий объем легких не составит около ны. Теоретические, экспериментальные и клинические
700 мл. Выполнение вдоха в течение 1 с помогает избе исследования свидетельствуют в пользу выполнения
жать попадания воздуха в полость желудка. Мелкер 100 компрессий в минуту, что позволяет свести к мини
(Melker) с соавт. [150, 151] продемонстрировали, что в муму перерывы в выполнении сжатий грудной клетки
случае кратковременного вдоха оказывается давление, [153]. При этом спасатель может располагаться с любой
намного превышающее показатель, требующейся для стороны от пострадавшего, его руки должны быть рас
открытия нижнего пищеводного сфинктера. положены на грудине, чуть выше мечевидного отростка
Если воздух по какимлибо причинам не может по (рис. 227). Как правило, максимально удобным для
пасть в легкие пациента, следует использовать другой спасателя и эффективным при выполнении компрессий
путь для обеспечения доставки кислорода в легкие. является расположение обеих кистей параллельно друг
В основном достаточно применения приема выдвиже другу, одна на другой в положении «замка» в нижней
ния нижней челюсти. Если это не помогает, должен трети грудины. Если руки спасателя размещаются либо
быть рассмотрен вопрос о потенциальной обструкции слишком высоко или слишком низко на грудине, или
дыхательных путей инородным телом. при неправильном расположении пальцев в отношении
грудной клетки, при выполнении СЛР следует ожидать
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА перелома ребер и повреждений внутренних органов.
У взрослых подтверждение отсутствия центрального Спасатель должен расположиться относительно постра
пульса определяется с помощью пальпации сонной ар давшего таким образом, чтобы между его руками, по
терии (рис. 226), хотя в редких случаях пульсации на лностью выпрямленными в локтевых суставах и грудной
каротидных артериях может не определяться по причи клеткой пострадавшего был прямой угол (см. рис. 227).
не обструкции самого сосуда. Если пульсация не опре Эта позиция позволяет использовать не силу рук спаса
деляется в течение 10 с даже после тщательных ее теля, а массу его туловища, что дает экономию сил и уве
поисков, следует начать компрессии грудной клетки, личивает эффективность манипуляции. Прогибание
при условии отсутствия возможности проведения элек грудины должно составлять от 1,5 до 2,0 дюймов (от 4 до
троимпульсной терапии. Следует помнить, что при вы 5 см) при выполнении около 100 сжатий в минуту. У туч
А Б
Рис. 22-6. Определение пульсации. А. Определение гортанного хряща. Б. Пальцы соскальзыва-

ют в углубление между трахеей и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, определяя каротид-
ный пульс [С разрешения из BLS for Healthcare Providers, American Heart Association, 2006.
Copyright 2006, American Heart Association]
ных пациентов может потребоваться чуть большая глу ента. Даже в этих особых обстоятельствах прерывание
бина сжатия грудины для получения пульса на сонных мероприятий СЛР должно быть сведено к минимуму.
или бедренных артериях. В конце каждого сжатия, гру В ретроспективном анализе проведения СЛР при ФЖ,
дина должна возвращаться в свое исходное положение. ее прерывание было связано с малой вероятностью
Равное время отведится и для сжатия, и расслабления конверсии ЖФ в другой ритм [154].
грудины, что достигается путем выполнения плавных
движений, избегая рывков и «подпрыгивая» грудины. ДВА СПАСАТЕЛЯ
Некоторые реанимационные бригады при усталости для Меньшую утомляемость и большую эффективность
проведения непрямого массажа сердца используют руч выполнения комплекса СЛР можно достигнуть при
ные и автоматические компрессоры. Однако при вы проведении искусственной вентиляции и восстановле
полнении СЛР с помощью различных ручных устройств ния кровообращения двумя спасателями. При этом
следует быть особо осторожными при их применении и один спасатель, расположенный рядом с пациентом,
бдительными в отношении правильного размещения выполняет компрессии грудины, в то время как другой,
прибора и адекватности сжатия грудины. В настоящее находящийся у головного конца пациента, поддержи
время для облегчения компрессий активно используют вает обеспечение проходимости дыхательных путей и
экспериментальное устройство «плунжер» [108, 109]. осуществляет искусственную вентиляцию. Этой техни
Проведение искусственной вентиляции и компрес ке должны быть обучены и спасатели, и все медицин
сий грудины должны осуществляться абсолютно ские работники. Возможно, обывателей не следует
синхронно за исключением особых обстоятельств. Весо обучать данному методу в интересах надежного сохра
мыми причинами прерывания компрессий могут нения у них базовых навыков. Компрессии грудины
явиться процедуры СЛР (например, интубация трахеи, при выполнении СЛР двумя спасателями, как и при
установка катетера в центральную вену) или абсолют проведении компрессий одним, составляет около
ная необходимость в изменении положении тела паци 100 сжатий в минуту. Новая рекомендация по соотно
шении число компрессий/вдох равно 30:2.
В экспериментальной модели на животных при соот
ношении 30:2 было достигнуто восстановление кровооб
ращения за гораздо меньшее время [155]. Единственным
исключением подобного соотношения может явиться
выполнение СЛР ребенку или младенцу (за исключением
новорожденных), в этом случае число компрессий к про
водимым вдохам составляет 15:2 соответственно [153].
При нарастании усталости у спасателя, выполняющего
компрессии грудины, двум спасателям следует поменять
ся местами с минимально возможной задержкой в вы
полнении СЛР.
u ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СЛР
Правильное выполнение методик СЛР минимизи

рует количество серьезных осложнений, но все же при
проведении ОРМ имеется высокий риск их развития.
Осознание риска потенциальных осложнений имеет
важное значение при уходе за пострадавшими в постре
анимационном периоде после остановки у них сердеч
ной деятельности.
Достаточно частым осложнением является введение
воздуха в полость желудка, что проявляется его раздутием
и регургитацией при выполнении искусственной венти
ляции без эндотрахеальной интубации. Эти осложнения
чаще возникают при проведении вентиляции, при кото
рой давление при вдохе превышает давление открытия
нижнего пищеводного сфинктера [156, 157]. При исполь
Рис. 22-7. Наружный массаж сердца. Правильное распо-
зовании масочной вентиляции 1 вдох также должен про
ложение спасателя: руки при компрессиях находятся по
водиться в течение 1 с. С целью профилактики подобного
средней линии грудины несколько выше мечевидного от- осложнения используют пищеводный обтуратор, но в ре
ростка. Ладони одна на другой в положении замка [С разре- зультате его применения увеличивается риск, что во
шения из BLS for Healthcare Providers, American Heart время удаления из просвета пищевода возникнет регурги
Association, 2006. Copyright 2006, American Heart тация. Поэтому для эффективной профилактики разви
Association.] тия регургитации следует выполнить эндотрахеальную
интубацию с раздутием защитной манжеты в полости тельности, как обструкция дыхательных путей, тяжелая ги
трахеи до того, как извлечь пищеводный обтуратор поволемия и гемотампонада перикарда.
Осложнениями компрессий грудины являются пе
реломы ребер и грудины, разрывы ребернохрящевого
сочленения, развитие пневмоторакса, гемоторакса, u ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЛР
гемоперикарда, подкожной эмфиземы, медиастеналь У ДЕТЕЙ
ной эмфиземы, контузии легких, жировой эмболии,
разрыв и различные повреждения пищевода, желудка, У детей первичной причиной летального исхода яв
нижней полой вены, печени и селезенки [158–160]. ляется остановка дыхательной, а не сердечной деятель
Переломы ребер являются частыми осложнениями во ности. Первичная остановка сердца у детей встречается
время проведения СЛР, особенно у лиц пожилого воз редко и является результатом гипоксии и ацидоза. Поэ
раста. В результате этой травмы, как правило, не име тому в центре внимания педиатрической реанимации
ется никаких серьезных последствий. При развитии находится обеспечение проходимости дыхательных пу
пневматоракса (если он не напряженный) также тей и проведение адекватной вентиляции. Имеются
отсутствуют серьезные осложнения. Тяжелых ослож лишь скудные данные по проведению СЛР по поводу
нений можно избежать лишь с помощью правильного остановки сердца у детей, так как прекращение сердеч
расположения рук спасателя на грудине и исключения ной деятельности обычно является проявлением дли
чрезмерной глубины сжатия грудины. Неправильное тельной гипоксии. Проведение СЛР при остановке
выполнение абдоминальных компрессий также вызы дыхания имеет гораздо лучший прогноз [166, 167].
вает множественные повреждения и травмы внутрен Именно по этой причине рекомендуется, увидев ребен
них органов. По этой причине выполнение этой ка без сознания, сразу же начать манипуляции по обес
методики не рекомендуется при выполнении СЛР печению проходимости дыхательных путей, не тратя
младенцу в возрасте до 1 года. время на звонки в службу экстренной помощи. Уже
первая минута выполнения СЛР обеспечивает прохо
димость дыхательных путей и дает возможность начать
u МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ проведение искусственной вентиляции легких. При
ПРОВЕДЕНИЯ ОСНОВНЫХ обнаружении обструкции верхних дыхательных путей
РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ инородным телом следует попытаться его незамедли
тельно достать. У детей, имеющих в анамнезе кардио
Эффективность реанимационных мероприятий в от логическую патологию, в том числе аритмии, следует
ношении восстановления дыхания оценивается по нали заподозрить коллаптоидное состояние на фоне основ
чию экскурсии грудной клетки и ощущению выдыхаемого ного заболевания. В этих ситуациях следует немедлен
воздуха, а в отношении восстановления кровообращения но обратиться за специализированной помощью.
по определению пульсации. Адекватность компрессий Методики вентиляции и компрессии грудной клетки
грудины оценивается по появлению пульса на сонных ар зависят от размера ребенка. В связи с анатомофизиоло
териях. гичными особенностями пациентов детского возраста
Исследования на животных показывают, что луч для оптимизации методики реанимационной помощи
шими маркерами эффективности предпринимаемых выделяют несколько возрастных границ: новорожден
усилий при выполнении СЛР являются диастоличес ные, младенцы в возрасте до 1 года, дети от 1 до 8 лет,
кое давление в аорте и давление перфузии миокарда дети и подростки в возрасте старше 8 лет. Таким обра
(аортальное диастолическое давление минус диастоли зом, детям до года выполняется СЛР для младенцев; с
ческое давление правого предсердия) [61, 161–165]. 1 года до 8 лет выполняется детская СЛР, а детям старше
Пациентам с установленными катетерами в централь 8 лет выполняют типичную СЛР взрослых.
ную вену возможно проводить мониторинг перфузии При обнаружении ребенка в апноэ, в положении лежа
миокарда в течение выполнения СЛР. на спине, следует выполнить известный прием для от
Хорошим показателем мозгового кровообращения яв крытия дыхательных путей — подъем подбородка
ляется наличие зрачкового рефлекса. Но при этом не всегда (рис. 228). Переразгибания шеи является ненужной про
следует расценивать фиксированный взор и расширенные цедурой и ее лучше избегать. Некоторые авторы считают,
зрачки в качестве доказательства необратимой биологичес что разгибание гибкой шеи в этом случае ребенка наобо
кой смерти. Ряд офтальмологических заболеваний, таких рот может воспрепятствовать проходимости трахеи,
как катаракта, применение различных лекарственных пре однако эти данные недоказаны. Выдвижение нижней че
паратов (например, атропин и ганглийблокаторы) также люсти применяется только в случаях неэффективности
снижают зрачковый рефлекс. Решение о прекращении подъема подбородка или при подозрении на наличие у
ОРМ может быть принято только человеком, выполняю ребенка травмы шейного отдела позвоночника.
щим СЛР, при отсутствии восстановления кровообраще Искусственная вентиляция младенцу проводится по
ния, в том числе и при проведении электроимпульсной методике «ото рта ко рту и носу» одновременно. Одна
терапии и фармакологического лечения. При этом особого ко предпочтительным является метод искусственного
внимания в протоколах СРМ заслуживают такие состоя дыхания «рот к носу» при создании необходимой гер
ния, вызывающие остановку сердечной и дыхательной дея метичности.
рахеальная интубация с раздутием защитной манжеты

трубки в трахее. Если раздутие желудка мешает прове
дению СЛР, ребенка следует перевернуть на другую
сторону, с целью осуществления давления на живот.
Желательно во время проведения СЛР применять ас
пирационный зонд.
Вентиляция для новорожденных составляет около
20 вдохов в минуту (каждые 3 с), тогда как у детей от 1
до 8 лет выполняют от 12 до 20 вдохов в минуту (один
вдох каждые 3–5 с). Подросткам вентиляцию проводят
как и взрослым пациентам, т. е. 12 вдохов в минуту
(каждые 5 с). Если нет необходимости выполнять ме
роприятия, направленные на восстановление кровооб
ращения, приемлемым является проведение большего
количества вдохов.
Пульс у подростка, как и взрослого пациента, опре
Рис. 22-8. Разгибание шеи и подъем подбородка при про- деляют на сонных артериях. Шея младенца слишком
ведении сердечно-легочной реанимации у ребенка: осво- короткая с развитой подкожножировой клетчаткой,
бождение верхних дыхательных путей [С разрешения из поэтому определение пульсации на сонной артерии за
BLS for Healthcare Providers, American Heart Association, труднено. Пальпация сердечного толчка у младенцев
2006. Copyright 2006, American Heart Association] также затруднена, несмотря на адекватный сердечный
выброс, поэтому рекомендуется определять пульсацию
у ребенка с помощью пальпации плечевой артерии
Объем легких у детей достаточно мал, поэтому для про между локтем и плечом.
ведения адекватной вентиляции вполне достаточно при Новорожденным непрямой массаж сердца прово
менения дыхательных масок и мешков. Следует помнить, дится ногтевыми фалангами указательного и безымян
чем меньше диаметр трахеобронхиального дерева и объем ного пальцев, в точке, находящейся на грудине, чуть
легких, тем быстрее любая пульмонологическая болезнь ниже межсосковой линии. (рис. 229). Глубина ком
может спровоцировать остановку дыхательной деятель прессии составляет приблизительно от одной трети до
ности. Это особенно важно при наличии у ребенка отека половины глубины грудной клетки. Кроме того, непря
легких. Эффективность вентиляции должна контролиро мой массаж сердца можно осуществлять ногтевыми фа
ваться путем наблюдения за экскурсией грудной клетки и лангами больших пальцев, предварительно охватив
появлением ощущения выдыхаемого воздуха изо рта и спинку младенца кистями обеих рук. Подобная мето
носа ребенка Чрезмерные объемы вентиляции могут пре дика применяется при выполнении СЛР двумя спаса
вышать давление открытия сфинктера пищевода и являть телями (рис. 2210). Частота сжатий грудины для
ся причиной раздутия желудка. младенцев и детей составляет 100 в минуту. При выпол
Регургитации из желудка следует избегать. С целью нении СЛР младенцам и детям двумя спасателями, со
профилактики этого осложнения выполняется эндот отношение компрессии/вдоха составляет 30:2 [153].
Рис. 22-10. Компрессии грудной клетки у младенца с по-

мощью обхватывания грудной клетки кистями рук. Два боль-
Рис. 22-9. Правильное расположение пальцев при выпол- ших пальца находятся по центру грудной клетки (необходимы
нении компрессий на грудную клетку при проведении сер- двое спасателей) [С разрешения из Guidelines 2000 for
дечно-легочной реанимации у ребенка по центру грудной cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
клетки (для нахождения точки расположения пальцев пред- care. Cirсulation 102 [Suppl 8]:I-1, 2000. Copyright 2000, American
ставьте воображаемую линию между сосками) Heart Association]
u ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (признаки цианоза и потеря сознания) требуется

незамедлительная помощь.
ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ
При полной обструкции пациент может находиться в
Как показывает практика, наиболее частой причи сознании, но при этом быть не в состоянии ни кашлять,
ной обструкции верхних дыхательных путей у пациен ни говорить. В такой ситуации следует прибегнуть к
та, находящегося без сознания, является западения приему Гемлиха («поддиафрагмальное абдоминальное
языка в глотку. Кроме того, надгортанник может бло сжатие»). Смысл приема заключается в следующем: аб
кировать дыхательные пути при релаксации глоточной доминальное сжатие сопровождается повышением
мышцы. Достаточно часто причиной остановки дыха внутрибрюшного давления и подъемом диафрагмы,
ния является регургитация из желудка. Обтурировать приводящим к повышению давления в дыхательных пу
верхние дыхательные пути также способны сгустки тях и форсированному выходу воздуха из легких. При
крови, имеющиеся при черепномозговых и лицевых этом возникает кашель, что способствует удалению ино
травмах. У здоровых людей причиной обструкции чаще родного тела [168, 169]. Спасатель должен находиться по
всего являются большие куски плохо прожеванной отношению к стоящему пострадавшему (если постра
пищи и жевательная резинка. Провоцируют обтурацию давший в состоянии стоять) со стороны спины. Затем он
верхних дыхательных путей попытки проглотить боль охватывает его руками и смыкает руки таким образом,
шие куски пищи, прием алкоголя и смех. Непроходи чтобы одна кисть, собранная в кулак, располагалась по
мость дыхательных путей у детей чаще возникает изза средней линии между мечевидным отростком и пупоч
обтурации гортани и глотки орехами и конфетами, ным кольцом, а кисть второй руки охватывала первую
а также игрушками и бусинами. (рис. 2211). После чего следует начать проводить быс
Лицам, с частичной обструкцией для восстановления трые толчкообразные абдоминальные сжатия по на
газообмена, следует попытаться интенсивно покашлять. правлению к себе и несколько вверх до тех пор, пока
Пациенту с серьезным препятствием воздухообмену инородное тело не будет удалено. Порой для достиже
ния положительного эффекта такие сжатия необходимо
повторить до шестидесяти раз.
Если пациент находится без сознания или лежит на
полу, его следует расположить лицом вверх в положе
нии лежа на спине. Спасатель встает на колени рядом
или садится верхом на бедра человека и также наносит
одной рукой толчкообразные движения по средней ли
нии между мечевидным отростком и пупочным коль
цом.
Пациентам без сознания в случае успешного выпол
нения приема Гемлиха следует попытаться сместить и
убрать инородное тело из верхних дыхательных путей
пальцем. При этом пациента также следует расположить
лицом вверх и незамедлительно вынуть и фиксировать
язык большим пальцем или несколькими пальцами.
Нижнюю челюсть необходимо поднять вверх (язык —
нижняя челюсть). Указательным пальцем другой руки
следует пройти вниз вдоль внутренней поверхности
щеки глубоко к основанию языка. Таким образом воз
можно достать и удалить инородное тело. Подобной ме
тодики следует избегать у младенцев и детей, потому что
более вероятно, в такой ситуации протолкнуть посто
ронние предметы или опухший надгортанник дальше в
дыхательные пути. Само по себе фиксация языка и вы
движение нижней челюсти уже облегчают явления час
тичной обструкции. При визуализации инородного тела
оно должно быть немедленно удалено.
Если попытки восстановления дыхания при его
остановке безуспешны и не удается провести механи
Рис. 22-11. Абдоминальное сжатие пострадавшему с на- ческую вентиляцию легких, следует подумать о другой
личием инородного тела в дыхательных путях. Пострадав- причине обтурации дыхательных путей, например, при
ший находится в сознании, в положении стоя: спасатель чиной может явиться язык и надгортанник, а не инород
находится позади пострадавшего. Rescuer standing behind ное тело. Если дыхательные пути остаются закрытыми
individual with foreign body airway obstruction. [С разрешения после репозиционировании головы и использования
из BLS for Healthcare Providers, American Heart Association, других приемов, с целью восстановления проходимости
2006. Copyright 2006, American Heart Association] дыхательных путей прибегают к выдвижению нижней
челюсти и фиксации языка. Если и при этом наблюдает Проведение экстренной вентиляции начинается с
ся неразрешающаяся обструкция дыхательных путей, комплесного применения маски и обеспечения прохо
используются прием «поддиафрагмального абдоми димости верхних дыхательных путей. Вентиляция лег
нального сжатия» (см. выше). При возможности с целью ких способом «из маски в рот» при сохранении полной
лучшей визуализации выполняется аспирация содержи герметичности дыхательного контура является очень
мого верхних дыхательных путей с помощью санацион эффективным. Большинство масок имеет форму, за
ного катетера. крывающую рот и нос и заканчивающуюся на пере
Не следует выполнять «поддиафрагмальное абдоми носице. По краям маски имеется мягкая кайма, предот
нальное сжатие» пациенткам на поздних сроках беремен вращающая повреждение щек и создающая хорошую
ности, пациентам с ожирением и выраженным асцитом. герметичность. Маски с односторонним клапаном (не
В таких ситуациях кулак кладут на середину грудины. Если реверсивного потока воздуха) обеспечивают опреде
спасатель располагается за спиной пострадавшего, его ленную защитную изоляцию от слюны пациента и его
рука находится на нижней трети грудины, как и при вы дыхания. Вентиляция с помощью сумкиклапана
полнении наружного массажа сердца. Каждое движение маски (мешок Амбу — ручной аппарат для проведения
должно быть быстрым и при этом четким Если все попыт искусственной вентиляции легких) требует ее исполь
ки удалить инородное тела и восстановить проходимость зования только специалистом. Сумка должна быть под
дыхательных путей неэффективны, следует прибегнуть к ключена к газовому резервуару с целью обеспечения
специализированной помощи, в том числе выполнению 100% доставки кислорода. Мешок Амбу должен быть
эндотрахеальной интубации или трахеостомии. небольших размеров для обеспечения адекватного ле
гочного объема, а соприкосновение между лицом и
маской для успешного выполнения процедуры должно
u СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ быть герметичным. Не менее важным является адек
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ватное сжатие мешка для доставки нужного количества
У ВЗРОСЛЫХ кислорода в легкие. Желательно, чтобы каждый, кто
применяет в лечении людей эту методику, прошел дос
Использование специализированного оборудования, таточную практику проведения искусственной венти
вспомогательной техники, фармакологической и элек ляции на манекене. Многие при начале работы с
трической терапии, применяемой для лечения постра мешком Амбу обнаруживают, что размер их рук на
давших с остановкой сердца или остановкой дыхания, столько мал и руки недостаточно сильны, чтобы сжи
как правило, носят название «специализированные реа мать мешок и доставлять 700 мл воздуха в легкие. Ряду
нимационные мероприятия». Эти методы в сочетании с людей для проведения адекватной вентиляции требует
проведением основных реанимационных мероприятий ся сжимать мешок между локтем и грудной стенкой.
представляют программу обучения ААК. Повышение Если имеется возможность проводить искусственную
процента выживаемости после остановки сердца в ста вентиляцию двумя спасателями, одному рекомендует
ционаре было продемонстрировано при оказании по ся держать маску, другому — сжимать мешок обеими
страдавшим специализированной помощи, именно руками.
специалистами, прошедшими повышение квалифика Маски должны иметь следующие параметры:
ции по СЛР [170]. Углубленное обсуждение СРМ, об · должны быть выполнены из прозрачных материалов,
суждаемых в тексте этой книги, опубликовано в что позволяет спасателю оценить цвет губ и фикси
руководстве ААК. ровать появление рвотных масс, слизи или других
Основное внимание в следующих разделах уделено субстанций, способных обтурировать верхние дыха
способам и лекарственным препаратам, применяемых тельные пути;
при осуществлении реанимационных мероприятий. · по периметру должны обладать мягким ободом, с
СРМ как при транспортировке больного, так и при ле целью обеспечения герметичного уплотнения;
чении в стационаре должны выполняться квалифици
· должны иметься стандартные 15–22мм разъемы,
рованным персоналом реанимационных бригад.
позволяющие применять дополнительное оборудо
вание для вентиляции легких и санации дыхательных
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
путей;
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И РЕСПИРАТОРНАЯ
ПОДДЕРЖКА · должны удобно располагаться в руке спасателя;
Основой успешного исхода СЛР является поддержа · возможность инсуффляции кислорода из маски в рот;
ние оксигенации и оптимальной вентиляции (см. гл 1). · иметь односторонний клапан, который обеспечивает
Кислородная поддержка должна осуществляться как определенную защиту во время проведения масоч
только она станет доступной и начинают ее с назначе ной вентиляции;
ния 100% кислорода. В постреанимационном периоде, · необходимо наличие индивидуально подобранных
процентное отношение назначения кислорода может соответствующих размеров и форм масок для различ
быть снижено, с условием нормализации показателя ных размеров лица пострадавших. Большинству
парциального напряжения кислоровда в артериальной взрослых пациентов подходят стандартные средние
крови. овальные маски.
Вентиляционные мешки должны обладать следую более высокое заданное давление на вдохе, так при
щими характеристиками: имеющимся давлении надлежащая вентиляция не мо
· возможность самостоятельной заправки мешка, что жет быть обеспечена. При этом следует быть очень ак
позволяет работать независимо от наличия источни куратными и четко контролировать давление, так как у
ка газа; младенцев и детей может произойти баротравма. У де
· наличие баллонного газа на входе, что позволяет тей часто наблюдается высокое сопротивление дыха
окружающему воздуху или дополнительно введенно тельных путей, что затрудняет проведение вентиляции.
му кислороду поступать в дыхательный мешок через В связи с этим применения мешка Амбу у младенцев и
входной клапан; детей следует избегать.
Отсутствие эффекта от проведения спонтанного ис
· наличие переходника для подключения к источнику
кусственного дыхания требует выполнения эндотрахе
кислорода;
альной интубации. Интубацию трахеи в процессе СЛР
· дыхательный мешок должен легко поддаваться чистке должен выполнять персонал, имеющий хорошую под
и стерилизации без сопутствующих повреждений; готовку в этом вопросе. Перед каждой попыткой инту
· наличие мешков детских и взрослых размеров; бации пациент должен быть гипервентилирован, а
· нереверсивный клапан, направляющий поток во реанимационные пособия не должны прерываться бо
время вдоха в легкие пациента и в атмосферу во вре лее чем на 30 с. По возможности, например, если име
мя выдоха. Корпус клапана должен быть прозрач ется второй спасатель, рекомендуется оказать давление
ным, чтобы иметь возможность визуализировать на перстневидный хрящ, что защищает от возможной
клапан и контролировать его функции. Он также регургитации желудочным содержимым и облегчает
должен легко поддаваться чистке и сборке. Жела выполнение интубации. Давление должно, как прави
тельно наличие в мешке Амбу особого клапана для ло, оказываться двумя пальцами: большим и указатель
предотвращения непреднамеренного создания вы ным (рис. 2212) до тех пор, пока не надуют манжету
сокого давления в дыхательных путях. Однако нали эндотрахеальной трубки [156, 171].
чие высокого давления в определенных клинических Сразу же после интубации трахея и дыхательные
ситуациях необходимо, например, у детей с целью пути пациента становятся защищенными от регургита
вентиляции легких с высоким сопротивлением; ции и чрезмерно интенсивных вдохов при искусствен
· наличие трубкирезервуара, которая может быть при ной вентиляции. При интубации следует избегать
креплена к клапану газа на входе, что позволяет кис гипервентиляции. В контроле респираторной поддер
лороду наполнить дыхательный мешок. Такие резерву жки и определении адекватной вентиляции оказывает
ары позволяют осуществлять доставку кислорода в помощь лабораторное исследование газов артериаль
объеме 100%. Без дополнительного кислородного ной крови. В определенных ситуациях увеличение час
резервуара самостоятельная заправка мешка может тоты дыхания и гипервентиляция могут оказаться
обеспечить кислород лишь в 40—50% от объема вды фатальными [172].
хаемого воздуха. Наиболее эффективным методом при обеспечении
проходимости дыхательных путей является ларинге
Ряд реаниматологов задают давление компрессии альная маска (ЛMA), впервые применившаяся при
кислородных баллонов до 50 фунтов на квадратный проведении анестезии в 1988 г. С тех пор она считается
дюйм, что позволяет легко управлять инсуфляцией. оптимальным вариантом проведения искусственного
Давление обычно регулируется с помощью кнопки руч дыхания при СЛР. ЛMA обеспечивает более стабиль
ного управления, а кислород для удобства вентиляции ную и последовательную вентиляцию, чем мешок Амбу
поступает через маску. Мешок Амбу при расходе и лицевая маска [173–175]. Современные исследова
100 л/мин позволяет создать давление в дыхательных ния демонстрируют при применении ЛMA более низ
путях, равное 60 см водн. ст. Однако при работе с мас кий процент развития регургитации, чем при работе с
ками на «незащищенных» дыхательных путях (не мешком Амбу. Безусловно ларингеальная маска не мо
отделенных от пищевода накачанной манжетой), это жет обеспечить полной защиты от аспирации желудоч
устройство может явиться причиной вздутия желудка и ным содержимым, но тем не менее она должна
плохой вентиляции. Когда мешок применяют у взрос использоваться при выполнении искусственной венти
лых пациентов, он должен быть откалиброван для дос ляции как средство первого применения [173,
тавки потока не более 40 л в минуту, что исключает 176–178]. Многочисленные исследования докумен
открытие нижнего пищеводного сфинктера. Предохра тально подтверждают преимущества ЛMA, такие как
нительный клапан позволяет достичь давления лишь относительная простота ее установки, легкость исполь
на величину 60 см водн. ст., а имеющиеся отверстия зования различными лицами, в том числе медсестрами,
способствуют устранению избыточного объема давле студентамимедиками и спасателями, у которых имеет
ния газа. Кроме того, устройство должно обладать на ся мало опыта выполнения СРМ [177–180]. Исследова
стоящей звуковой сигнализацией, которая звучит ния показали, что даже при применении ларингеальной
каждый раз, когда срабатывает предохранительный маски неопытным персоналом, успешность проведе
клапан превышения давления. Эти сигналы тревоги ния СЛР при первой попытке составила 80–94%, а при
предупреждают спасателя, что для пациента требуется последующих применениях — 98 и 94% при выпол
Использование ЛMA противопоказано у пациентов

с повышенным риском аспирационной пневмонии
[184–188]. Например, таковыми являются и беремен
ные женщины, и пациенты с патологическим ожире
нием. Также развитию аспирационной пневмонии спо
собствуют такие состояния как недавний прием пищи,
желудочнокишечные обструкции и грыжа пищевод
ного отверстия диафрагмы. Однако, несмотря на эти
соображения, пациенты при остановке сердца с по
мощью ЛМА получают оксигенацию и вентиляцию го
раздо лучшую и более эффективную в отличие от
использования других методик [189].
Если же попытки освободить дыхательные пути от пре
пятствия не удались и не эффективными оказались все
вышепредложенные методики для экстренного обеспече
Рис. 22-12. Давление на перстневидный хрящ. С разре- ния проходимости дыхательных путей следует выполнить
шения из BA Sellick: Cricoid pressure to control regurgitation of
трахеостомию. Для выполнения чрестрахеальной венти
ляции в крикотиреоидную мембрану через пункционную
stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet
иглу вводится катетер (рис. 2213). Затем игла удаляется и
2:404, 1961
через катетер в трахею начинает поступать воздух [190].
Крикотиреоидную мембрану можно рассечь острым пред
метом, например ножом [190–193]. Желательно, чтобы
нении СЛР у взрослых и детей соответственно. ЛMA обе эти процедуры выполнялись в операционной квали
обеспечивает адекватную и эффективную вентиляцию, фицированным хирургом.
сравнимую по эффективности с эндотрахеальной инту
бацией трахеи [174, 180]. Кроме того, для выполнения ПОДДЕРЖКА СЕРДЕЧНО<СОСУДИСТОЙ
искусственной вентиляции требуется гораздо меньше СИСТЕМЫ
оборудования и подготовки персонала. ЛMA по качес Постоянные компрессии грудной клетки при прове
твам и положительным эффектам даже превосходит ис дении СЛР на какойто период времени могут поддержи
пользование интубационной трубки при наличии у вать кровообращение пострадавшего. Эффективность
пострадавшего обструкции дыхательных путей, травмы этой процедуры каждые несколько минут проверяют пу
шейного отдела позвоночника и при невозможности тем определения пульса на сонных или бедренных арте
интубации изза отсутствия возможности правильного риях.
расположения пациента. [181–183]. Даже при не В руках опытных реаниматологов для эффективного
успешных попытках интубации опытными врачами, выполнения компрессий могут быть применены различ
применение ЛMA было успешным [174, 179, 180]. Пос ные механические компрессоры. Важно такие устройства
ле установки ЛMA эндотрахеальную трубку можно до выполнения манипуляции правильно откалибровать и
ввести с помощью фиброоптических инструментов. задать им глубину прогибания грудины не более 1,5–2,0
дюймов (около 4–5 см). До начала компрессии следует
удостовериться в правильности расположения аппарата с
последующим контролем его расположения на грудине и
обеспечения адекватных компрессий с минимальным
ущербом. Так называемый «пресс аппарат» заполнен
сжатым газом (обычно 100% кислородом). Устройство
запрограммировано на выполнение СЛР путем осуще
ствления компрессий продолжительностью 50% от всего
цикла. При правильном использовании и тщательном мо
ниторинге пациента плунжер облегчает проведение СЛР
во время транспортировки пациента. Параллельно с про
ведением СЛР по возможности, следует выполнять
ЭКГмониторинг, что при необходимости позволяет вы
полнить дефибрилляцию.
Проведение ЭКГмониторинга в течение всего перио
да СЛР позволяет определить имеющуюся патологию и
выбрать дальнейшую тактику электроимпульсной или
Рис. 22-13. Ориентиры для определения локализации фармакологической терапии. До верификации ритма по
крикотиреоидной мембраны для введения транстрахеаль- данным ЭКГ лечение следует проводить при наличии
ного катетера с целью проведения механической вентиля- ФЖ (см. раздел фибрилляция желудочков и желудочко
ции или крикотиреотомии вая тахикардия без пульса).
В настоящее время большинство дефибрилляторов, ды могут располагаться в переднезаднем положе

представленных на медицинском рынке, имеют встроен нии (вдоль левого края грудины в области 3 и 4го
ный монитор («быстрый взгляд»), по которому можно межреберного промежутков и в левой подлопаточ
быстро оценить состояние пациента. При прикреплении ной области). Электроды могут располагаться в пе
к кожным покровам пациента подушечекэлектродов на реднебоковом положении (в промежутке между
мониторе появляется кривая ЭКГ. Это облегчает распоз ключицей и 2м межреберьем вдоль правого края
навание диагноза и позволяет начать лечебные, в том грудины и над 5м и 6м межреберным промежут
числе и фармакологические мероприятия. В качестве ком, в области верхушки сердца).
оптимального варианта пролонгированного постоянного 4. Плотный контакт между электродами и кожей. Это
мониторинга функции сердца является выполнение достигается с помощью обрабатывания кожных по
ЭКГ. кровов специальными растворами и мазями. Спа
Однако с помощью электрокардиографии нет воз сатель должен прикрепить электрод, оказывая
можности четко определить истинное состояние паци достаточное давление (около 25 фунтов). Избыточ
ента. Что бы не появилось на экране монитора, будь то ного применения мазей для прикрепления элек
ЖФ или асистолия не должно рассматриваться как та тродов следует избегать, опасаясь, что в ходе
ковое, если диагноз не будет клинически подтвержден процедуры может возникнуть скольжение. Перед
отсутствием пульса. И наоборот, нельзя полностью по использованием следует тщательно ознакомиться с
лагаться на правильные показания на мониторе и огра инструкцией заводаизготовителя по применению
ничиваться этим. Клинически состояние нормальной электродов и электродовподушечек.
функции сердечной деятельности должно сопровож 5. При выполнении дефибрилляции следует избегать
даться адекватным пульсом и соответствующими пока контактов с кемлибо или чемлибо другим, кроме па
зателями артериального давления. циента. Спасатель не должен находиться на мокром
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ полу. Мероприятия СЛР на время дефибрилляции
Электрическая дефибрилляция является оконча должны быть прекращены, и никто из присутствую
тельным методом лечения большинства остановок сер щих не должен вступать в контакт с пациентом. Обя
дца. Это лечение должно быть начато как можно занностями лица, проводящего электроимпульсную
раньше и повторяться при необходимости до возник терапию, является проверка окружения больного,
новения нормального пульса и исчезновения явлений обеспечение безопасности всех участников процесса и
ЖФ или ЖТ. громкое объявление о намерении своих действий с де
Электрическая дефибрилляция подразумевает про фибриллятором. Использование автоматического или
хождение электрического тока через сердце, что вызы полуавтоматического дефибриллятора не уменьшает
вает синхронную деполяризацию миофибрилл. Как обязанностей спасателя осуществлять вышеперечис
только миофибриллы реполяризуются, появляется воз ленные действия.
можность для начала организованной деятельности 6. Если при выполнении процедуры наблюдаются
кардиостимулятора. повреждение, судороги и спазм скелетных мышц,
Правильное использование дефибриллятора требу следует перепроверить исправность оборудова
ет обращения особого внимания на следующее: ния.
1. Выбор надлежащего уровня энергии (см. раздел Электрическая энергия преобразуется в двухфазный
клинические настройки). Это уменьшает повреж сигнал, по силе явно превосходящий монофазные
дение миокарда и не провоцирует возникновение электроимпульсы имплантируемых дефибрилляторов
аритмии на фоне необоснованно высокой энергии. [194], однако, недостаточно доказательство, какой из
Для двухфазных дефибрилляторов энергия должна электроимпульсов сильнее и эффективнее для восста
составлять 120–200 Дж. Для монофазных дефиб новления кровообращения [77]. В настоящее время
доступны наружные дефибрилляторы с двухфазным
рилляторов она равна 360 Дж [77].
электроимпульсом.
2. Собственный асинхронный режим. Надлежащий
режим должен быть выбран при ЖФ. При выполне ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ
нии дефибрилляции следует достичь «синхрониза Трансторакальная или трансвенозная установка элек
ции» с комплексом QRS на мониторе. Для быстрого тродов электрокардиостимулятора занимает слишком
восстановления пульса при ЖТ (частота сердечных много времени, что мешает проведению СЛР. Поэтому
сокращении от 150 до 200 уд./мин), не следует пы чаще устанавливают наружный временный кардиостиму
таться добиться синхронизации с волной R. лятор. Однако этот прибор достаточно часто вызывает
3. Правильное положение электродов и электро дискомфорт и контрактуру скелетных мышц [195]. Оче
довподушечек. Используя дефибриллятор, удобнее видно, что эти побочные явления не имеют значения при
работать с двумя ручными электродами и установить асистолии или остановке сердца на фоне брадикардии.
их следует на передней поверхности грудной клетки. К сожалению, кардиостимуляторы в большинстве случа
Один электрод устанавливают над зоной сердечной ев остановок сердца не восстанавливают ритм [196–198].
тупости, второй — под правой ключицей, а если Пациенты, которые хорошо реагируют на экстрен
электрод спинной, то под левой лопаткой. Электро ную установку кардиостимулятора при тяжелой бради
кардии и нарушениях проводимости, имеют достаточно дать только в случае восстановления кровообращения
хорошо сохраненную функцию миокарда [199]. [204, 205]. Доставку лекарственного средства в крово
ток при введении в эндотрахеальную трубку облегчает
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП его разведение в 10 мл физиологического раствора или
С целью легкого и быстрого введения большого ко дистиллированной воды. Для этого следует остановить
личества растворов и лекарственных препаратов при выполнение компрессий грудной клетки и быстро
выполнении СЛР, как только представится возмож ввести спрей в катетер, установленный в интубацион
ность, необходимо установить катетер в центральную ную трубку. Во избежание осложнений внутрисердеч
вену. Однако для этой процедуры не следует отклады ного введения адреналина следует избегать.
вать попытки проведения дефибрилляции и иные при
емы СЛР. Самым удобным доступом для внутривенных КОРРЕКЦИЯ ГИПОКСИИ
инфузий является венозный периферический доступ, Во время выполнения СЛР уже на начальных этапах
например, установка катетера в локтевую вену. Эта требуется проводить коррекцию гипоксии путем инсуф
быстрая манипуляция занимает мало времени и не ме фляции высоких концентраций кислорода. Адекватной
шает проведению других процедур спасения. Однако в оксигенации тканей противостоят неадекватная перфу
ряде случае катетеризация периферической вены мо
зия, снижение легочного кровотока, развитие отека легких
жет быть осложнена спадением или сужением вены,
и ателектазов, а также нарушение вентиляционноперфу
например на фоне выраженной гиповолемии. При вы
зионного соотношения.
полнении СЛР во избежание смещения катетера требу
Неадекватная оксигенация тканей ведет к прогрес
ется использовать катетер большого диаметра для
сированию анаэробного метаболизма, генерации мо
введения лекарственных препаратов и растворов не
лочной кислоты и развитию метаболического ацидоза.
посредственно в центральный кровоток [200]. Вены
нижних конечностей для катетеризации при выполне
КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА
нии СЛР применять не рекомендуется в связи с низкой
Уже в первые минуты остановки сердечной деятель
вероятностью попадания введенных в них медикамен
тов в центральный кровоток [82, 201]. ности требуется проведение коррекции ацидоза. Метабо
Центральный венозный доступ обеспечивает мак лический ацидоз прогрессирует изза наличия тканевой
симально быструю и безопасную доставку лекарствен гипоксии и анаэробного метаболизма. Респираторный
ного средства в кровоток пациента и она должна быть ацидоз возникает изза апноэ и гиповентиляции с нару
незамедлительно выполнена при отсутствии эффекта шением внутрилегочного вентиляционноперфузионного
от первоначальных реанимационных мероприятий. соотношения. Даже при эффективном выполнении СЛР
Катетеризацию бедренной вены в течение СЛР следу отмечается заметное снижение легочного кровотока.
ет избегать [202], так как доставка лекарств из них Бикарбонат натрия реагирует с ионами водорода,
происходит медленнее, чем при их введении в вены вызывая метаболический ацидоз и образуя угольную
верхних конечностей. Если все же принято решение о кислоту, а затем двуокись углерода и воду. Каждые
катетерзации бедренной вены, следует использовать 50 мэкв бикарбоната натрия генерируют от 260 до
максимально длинный катетер с проведением его дис 280 мл двуокиси углерода, которая может быть элими
тального конца в полую вену выше уровня диафрагмы. нирована только с выдыхаемым воздухом. Так как ко
Предпочтительными для катетеризации являются личество диоксида углерода в выдыхаемом воздухе при
внутренняя яремная и подключичная вены. Но эта ма проведении СЛР снижается, углекислая кислота не мо
нипуляция занимает достаточно много времени и ее жет быть эффективно удалена из организма. Резуль
следует отложить до проведения дефибрилляции. При татом является парадоксальный внутриклеточный аци
выполнении СЛР катетеризация вен должна выпол доз, который полноценно не может отразить даже лабо
няться опытными врачами. раторное исследование газов артериальной крови [206,
Следует помнить, что у пациентов, принимающих 207]. Прогрессированию клеточного ацидоза способ
фибринолитические препараты, установку катетера в ствуют гиперосмолярность и гипернатриемия. С учетом
центральную вену следует выполнять с осторожностью. этих данных по рекомендациям ААК назначения бикар
Однако это не является абсолютным противопоказани боната натрия следует избегать до восстановления
ем к проведению данной процедуры. кровотока и перфузионного ритма [208]. В постреанима
Весьма эффективным способом введения лека ционном периоде выраженность ацидоза может быть
рственных препаратов у младенцев, детей и даже взрос оценена путем исследования газов артериальной кро
лых является внутрикостный доступ. В настоящее ви, а ацидемия коррегирована с помощью проведения
время созданы специальные наборы для проведения гипервентиляции и введения бикарбоната. Бикарбонат
этой манипуляции взрослым пациентам. натрия имеет сомнительную ценность в лечении мета
При отсутствии венозного доступа такие препараты, болического ацидоза во время остановки сердца.
как адреналин, атропин и лидокаин вводят через уста Эффективность введения данного препарата в качестве
новленную эндотрахеальную трубку. Однако при этом комплексной терапии не была выявлена при дефиб
варианте введения препаратов следует помнить, что рилляции желудочков и остановке сердечной деятель
следует вводить их большие дозы [203–205], а продол ности [209, 210]. В любом случае бикарбонат не должен
жительного их действия («депо эффект») можно ожи вводиться при остановке сердца по крайней мере до ис
течения 10 мин и попыток дефибрилляции, эндотрахе чала проведения инфузионной терапии или, при
альной интубации и введения лекарственных средств. необходимости, выполнения хирургического вмеша
Исключение составляют пациенты с известными и ра тельства, может одевание на пострадавшего медицин
нее существовавшими нарушениями в виде гиперкали ского противошокового брючного костюма. Инфузия
емии, при которой показано незамедлительное растворов гемодинамического действия с одновремен
введение бикарбоната. Применение бикарбоната также ным контролем перегрузки не должна прекращаться до
может быть полезным для пациентов, у которых выяв появления у пострадавшего пульса и артериального
лен бикарбонатный ацидоз, ощелачивание мочи или у давления. В постреанимационном периоде требуется
пострадавших с передозировкой трицеклическими ан установка катетера в легочную артерию и центральную
тидепрессантами и наркотиками. Начальная доза би вену с целью надлежащего контроля за объемом
карбоната составляет 1 мэкв/кг. По возможности инфузионного замещения. Адекватность возмещения
дальнейшее лечение должно основываться на расчете оценивается в основном по данным клинического фи
дефицита оснований. При этом следует избегать разви зикального обследования и диуреза, а также данными
тия ятрогенного алкалоза. гемодинамического контроля, полученным при катете
ризации центральных вен и артерии. Целью объемо
ОБЪЕМОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ заместительной терапии является достижение оптималь
Достаточно часто при выполнении СЛР по поводу ного уровня сердечного выброса и перфузионного давле
остановки сердечной деятельности требуется парал ния без развития гиперволемии и отека легких.
лельно с реанимационными мероприятиями проводить
восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК)
гемодинамическими растворами. Наиболее часто на u ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
фоне выраженной гиповолемии (геморрагический
шок) развивается электрическая активность сердца. СИМПАТОМИМЕТИКИ И ВАЗОПРЕССОРНЫЕ
Также в ряде ситуаций инфузия объемозамещающих ПРЕПАРАТЫ
растворов необходима при проведении комплексного Симпатомиметики и вазопрессорные препараты дей
лечения (например, тампонада перикарда, легочная ствуют непосредственно на адренергические рецепторы
эмболия и септический шок). Основными признаками или опосредованно путем освобождения катехоламинов
остановки сердца на фоне гиповолемии является спа из нервных окончаний. Большинство лекарственных
дение ряда центральных и периферических вен, общая препаратов данной группы применяется в экстренной
вазоконстрикция, сухие слизистые оболочки и отсу кардиологии и представляет собой адренергические сре
тствие нормальной секреции (отсутствие слез и дства, включающие эндогенные биогенные амины, адре
слюны). При остановке сердца крайне трудно распоз налин, норадреналин и допамин, а также синтетические —
нать тампонаду перикарда, легочную эмболию или на изопротеренол и его производное добутамин [212–214].
личие септического шока. Данную патологию при
оценке причины, вызвавшей остановку сердечной дея Адреналин. Адреналин является натуральным кате
тельности, можно определить лишь с помощью озна холамином, обладающим a и bактивностью. Хотя ад
комления с клинической историей болезни, а это не реналин и является вазопрессором максимально часто
всегда представляется возможным во время проведе применяемым при выполнении СЛР, доказательств его
ния СЛР. выраженного положительного эффекта по сей день не
При восполнении ОЦК инфузии простых кристал получено.
лоидов, таких как раствор 5% декстрозы на дистил Показаниями к применению адреналина являются
лированной воде не являются эффективными. Необхо острые сердечные приступы любого генеза, поскольку
димыми в такой ситуации являются введение изотони данная группа препаратов обладает сосудосуживающим
ческих кристаллоидов (0,9% физиологический раствор эффектом, что имеет важное значение в повышении дав
и Рингера лактат), коллоидных растворов и гемотран ления и улучшении перфузии миокарда и головного моз
сфузии. Кристаллоиды являются более доступными в га. Значение адренергической активности адреналина
клинике и менее дорогостоящими, чем коллоиды и при при проведении реанимационных мероприятий отмече
их введении практически не развивается аллергических но в нескольких клинических исследованиях [215–217],
реакций или инфекции. Коллоиды подходят для под тогда как назначение чистых bантагонистов (например,
держания внутрисосудистого объема и онкотического изопротеренола или добутамина) было оценено как не
давления. Ряд исследований продемонстрировали луч эффективное [218, 219]. Активность адреналина теорети
шую выживаемость пациентов при инфузии в процессе чески может быть эффективна и полезна при наличии у
СЛР коллоидов, а не кристаллоидов [211]. пациента асистолии и брадикардии с остановкой сердца
Если у пациента единственным признаком гипово путем повышения частоты сердечных сокращений. Так
лемии является слабый пульс, ему может помочь про же bэффект применяется для купирования асистолии
стое поднятие нижних конечностей, что способствует при желудочковой недостаточности (ЖН) или ее перехо
увеличению венозного возврата и восстановлению де в более выраженную стадию. Последняя «грубая»
циркуляции. В случаях тяжелой гиповолемии с после форма ЖН поддается лучшей коррекции, чем ее низко
дующей остановкой сердца улучшить состояние до на амплитудные формы.
Адреналин лучше вводить внутривенно и как можно активности миокарда. При наличии такой кардиальной
скорее после неудачных попыток выполнения дефиб патологии, как ишемическая болезнь сердца, воздейс
рилляции желудочков (или невозможности ее проведе твие адреналина может привести к усугублению ишемии.
ния по какимлибо причинам). Взрослым при Во время остановки сердечной деятельности, эффектив
остановке сердца можно ввести 10 мл препарата. ность норадреналина равна применению адреналина,
Адреналин в такой ситуации должен быть введен в пе видимо, также изза развития периферической вазокон
риферическую вену верхней конечности, либо, что луч стрикции с увеличением перфузионного давления.
ше, в одну из центральных вен (относительно У пациентов с развитием кардиогенного шока (при пери
кавакатетеризации см. предыдущий раздел). Введение ферической вазоконстрикции это состояние часто стано
адреналина следует повторять каждые 5 мин. При вве вится фатальным), этот эффект предугадать сложно. Но
дении в периферическую вену препарат следует вво радреналин также приводит к значительно выраженной
дить быстро, добавив при этом болюсно 20 мл вазоконстрикции почечных и брыжеечных сосудов, при
жидкости. При этом верхнюю конечность желательно том, что медленное введение низких доз дофамина вызы
приподнять. Адреналин не должен водиться в тот же вает дилатацию этих же сосудов.
периферический венозный доступ, в который вводится Показания для использования норадреналина во
физиологический раствор. Если нет возможности по время остановки сердца подобны показаниям адрена
лучить венозный доступ, адреналин может вводиться лина, поэтому при отсутствии норадреналина нет ни
эндотрахеально. Внутрисердечного доступа все же сле каких противопоказаний к введению адреналина.
дует избегать, так как при подобном способе введения Норадреналин более эффективен при лечении шока,
имеется высокий риск развития тяжелых осложнений, причиной развития которого является существенное
таких как повреждение миокарда, повреждение коро снижение периферического сосудистого сопротивле
нарных сосудов и пневмоторакс. При титровании адре ния (например, септический и нейрогенный шок). Но
налина от 1 до 4 мг/мин может быть также достигнута радреналин назначается в/в с титрованием адекватным
инотропная поддержка и вазопрессорное действие. перфузионному давлению. Так, 4–8 мг битартрата (от
Brown с соавторами [220, 221] опубликовали результа 2 до 4 мг основания) должны быть разведены в 500 мл
ты, полученные в эксперименте на модели свиньи. дистиллированной воды для инъекций или в 5% де
Исследователи выявили, что введение доз адреналина, кстрозе. Если 8 мг битартрата разводят в 500 мл, 1 мл
в 10 раз превышающих традиционно принятые, при содержит 16 мкг/мл. После введения начальной дозы
остановке сердца позволяет получить гораздо более вы 2 мкг/мин она корректируется до достижения нормаль
раженный положительный эффект. Martin с соавтора ных показателей артериального давления (от 85 до
ми [222] во время проведения СЛР на собаках 90 мм рт. ст. — систолическое давление). При введении
продемонстрировали снижение конечного уровня пар взрослым 2–12 мкг эффективной дозы, как правило,
циального давления двуокиси углерода при введении достигается положительный эффект. Ряду пациентов
высоких доз адреналина. Это происходит на фоне по требуется введение больших доз препарата. Норадрена
вышения коронарного перфузионного давления и мо лин не должен вводиться одновременно с в/в введени
жет быть связано с развитием внутрилегочного ем щелочных растворов. После того как пациента
сосудистого шунта или снижением сердечного выбро переведут для дальнейшего лечения и наблюдения в
са. Первые результаты, полученные при введении вы ОРИТ, в течение нескольких дней можно продолжить
соких доз адреналина людям, были более чем назначение норадреналина, но и отказаться от этого
скромными [223–225], также оба недавно проведенных средства следует как только будет возможно. Резкое
многоцентровых клинических исследования не смогли прекращение введения этого препарата (например, при
продемонстрировать повышение выживаемости или транспортировке пациента) может спровоцировать
увеличение положительных результатов со стороны не развитие внезапной стойкой гипотензии.
врологического статуса [226, 227]. Меры предосторожности при введении норадренали
Риск при назначении адреналина и других aаго на включают: отказ от применения препарата при лече
нистов включает возможное развитие некроза тканей и нии гиповолемического шока и у пациентов с уже
кровоподтеков, образующихся от их смешивания с би развившейся тяжелой вазоконстрикцией. При назначе
карбонатом. нии норадреналина требуется проведение мониторинга
артериального давления, что особенно необходимо у
Норадреналин. Норадреналин является сильнодей больных с тяжелой вазоконстрикцией. У пациентов с ин
ствующим aагонистом с высокой bактивностью. При фарктом миокарда или ишемической болезнью сердца
выполнении СЛР a-эффекты аналогичны эффектам потребность в кислороде увеличивается при введении
адреналина [228, 229]. Тем не менее по сей день нет любых катехоламинов, в том числе и норадреналина,
данных в поддержку мнения о превосходстве норадре изза его воздействия, связанного с увеличением по
налина над адреналином. стнагрузки. Поэтому при введении норадреналина
Основным эффектом норадреналина является его пациентам с вышеперечисленными патологическими сос
воздействие на сосудистое русло. Первоначальная коро тояниями требуется постоянное проведение контроля
нарная вазоконстрикция обычно переходит в вазодилата сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, арте
цию возможно в результате увеличения метаболической риального давления, легочного давления, сердечного вы
броса, ЭКГпризнаков прогрессирующей ишемии и ния, что и делает изопротеренол опасным средством при
диуреза. Экстравазация норадреналина в поверхностных лечении больных с коронарным синдромом. Хронот
тканях приводит к развитию ишемического некроза и от ропный эффект препарата может вызвать тахикардию и
торжению тканей. Таким образом, норадреналин следует спровоцировать тяжелые желудочковые аритмии. Изоп
вводить только через катетер и в вену большого диаметра ротеренол противопоказан при наличии тахикардии, су
и желательно в центральную. Если введение норадрена ществующей еще до введения препарата, особенно при
лина произошло в мягкие ткани, следует как можно ско сопутствующей аритмии в результате дигиталисной ин
рее ввести в область гематомы от 5 до 10 мг фентоламина токсикации. Если, несмотря на введение изопротерено
на 10 до 15 мл физиологического раствора. ла развилась стойкая гипотония, следует ввести
bагонист, обладающий aактивностью. Как правило,
Изопротеренол. Изопротеренол является синтетичес предпочтительными в этой ситуации являются допамин
ким катехоламином с почти полной b-адренергической или адреналин.
активностью. Его воздействие на сердечнососудистую
систему включает в себя мощный инотропный и хронот Допамин. Это естественный предшественник норад
ропный эффекты, которые впоследствии увеличивают реналина, обладающий a и b активностью и активнос
потребность миокарда в кислороде. Также эффектами тью, стимулирующей допаминрецепторы. Последняя
препарата являются бронходилатация и заметное сниже расширяет почечные и брыжеечные артериальные сосу
ние сосудистого сопротивления в скелетных мышцах, ды уже при введении низких доз (от 1 до 2 мкг/кг/мин),
почках и кишечнике. Также при введении изопротерено которые не приводят к увеличению сердечного ритма или
ла можно ожидать заметного повышения сердечного вы артериального давления. Эти эффекты не могут быть за
броса на фоне увеличения потребности миокарда в блокированы bили aблокаторами. При введении доз от
кислороде, в результате чего развивается выраженная 2 до 10 мкг/кг/мин, допамин оказывает прежде всего
ишемия. Уровень систолического артериального давле bадренергический эффект, с увеличением сократитель
ния, как правило, зависит от уровня сердечного выброса. ной силы миокарда и частоты сердечных сокращений.
Поэтому оно повышается при том, как диастолическое и При дозе 10 мкг/кг/мин и более, более заметной стано
среднее давление обычно снижается. В результате вы вится aадренергическая деятельность, стимулирующая
шесказанного у пациентов с ишемической болезнью сер периферическую вазоконстрикцию и сужение почечных
дца следует ожидать развития пагубных последствий и чревных артерий. При дозах свыше 20 мкг/кг/мин
введения препарата, особенно при остановке сердца. aдеятельность превосходит допаминергическую и сни
Клиническая значимость изопротеренола в основном за жает кровоток в почечных и брыжеечных сосудах.
ключается в его способности оказывать положительный Показаниями к использованию дофамина, в первую
эффект на работу установленных кардиостимуляторов. очередь, являются выраженная гипотензия и кардио
Показаниями к назначению изопротеренола, в пер генный шок. Дофаминергический эффект может быть
вую очередь, является лечение атропинрезистентных полезен при наличии ранних стадий шока с уменьше
брадиаритмий, проистекающих с нарушением гемоди нием диуреза. В низких дозах препарат может также
намики, включая синусовую брадикардию и АВблока быть назачен в комплексе с объемозамещающей тера
ду высокой степени. Препарат должен вводиться пией.
только в качестве временной меры терапии до установ Допамин назначается внутривенно для чего 200 мг,
ки временного кардиостимулятора. Если у пациента содержащихся в ампуле, разводятся в 250 или 500 мл
определяется низкий уровень диастолического давле воды для инъекций, 5% декстрозе или обычном физ
ния уже до введения изопротеренола, предпочтительно растворе для концентрации 800 или 400 мг/мл. Допа
назначение адреналина. Ни при каких обстоятельствах мин не должен вводиться в комплексе со щелочными
изопротеренол не должен назначаться во время останов растворами. При гипотонии начальная скорость инфу
ки сердца [196]. зии, как правило, составляет от 2 до 5 мкг/кг/мин и
Препарат вводится только внутривенно, при этом увеличивается до получения положительного эффекта
один мг изопротеренола разбавляют 250 мл воды для в качестве повышения артериального давления и нача
инъекций (4 мг/мл) или 500 мл дистиллированной воды ла продукции мочи почками. Как и при введении всех
для инъекций (2 мг/мл). Вливание должно осуществлять катехоламинов, низкая скорость инфузии допамина
ся достаточно в быстром темпе (2–20 мкг/кг/мин или приводит к удовлетворительным результатам перфу
0,05–0,5 мкг/кг/мин). В зависимости от выраженности зии, что и является целью лечения. В редких случаях
кардиальных нарушений повышение частоты сердечных может потребоваться введение более 20 мкг/кг/мин.
сокращений до 50–55 уд./мин является удовлетворитель Диурез, сердечный выброс, системное сосудистое со
ным результатом, хотя в ряде случаев могут потребовать противление и давление наполнения левого желудочка
ся более высокие показатели ЧСС. должны быть мониторированы в постоянном режиме
Меры предосторожности при использовании изо вплоть до получения оптимального ответа со стороны
протеренола в основном касаются увеличения потреб гемодинамики.
ности миокарда в кислороде, а, следовательно, развития Меры предосторожности при назначении допамина
ишемии. Этот эффект, по всей видимости, связан с воз аналогичны тем, которые уже были обсуждены при
можным падением коронарного перфузионного давле введении других катехоламинов. Тахикардия или раз
витие желудочковых форм аритмии могут потребовать адреналина, когда эти явления менее выражены [230,
снижения дозы или отмены препарата. Если выражен 231]. Но при этом сочетание адреналина и вазопресси
ная гипотония развилась в результате вазодилатации на не улучшает миокардиальный кровоток, а наоборот,
при воздействии на допаминергические рецепторы или снижает церебральное кровоснабжение, что было вы
введения bактивных доз, следует назначить незначи явлено в исследованиях, проведенных на свиньях [228].
тельную дозу aактивного препарата. Введение допа Из литературы известно, что 8 пациентам с остановкой
мина может усилить ишемию миокарда. При введении сердца в стационаре в качестве лечения был внутривен
допамина подкожно или внутримышечно могут раз но введен вазопрессин после выполнения дефибрилля
виться повреждения в подкожных тканях. В таком ции с введением адреналина и отсутствием эффекта от
случае требуется незамедлительная инфильтрация по проведенной терапии. При этом у всех пациентов вос
страдавших тканей фентоламином, как при лечении становилось кровообращение, 3 были выписаны из
норадреналинассоциированных гематом. клиники без какихлибо неврологических нарушений
[232]. Вазопрессин может быть особенно полезен в слу
Добутамин. Добутамин является сильнодействую чаях длительной остановки сердца с сопутствующим
щим синтетическим bадренергическим препаратом, выраженным ацидозом [233, 234]. Вазопрессин может
отличающимся от изопротеренола тем, что при его на быть использован вместо адреналина как препарат пер
значении менее часто развивается аритмия, а сердеч вого выбора при остановке сердца, или в качестве сре
ный выброс увеличивается наряду с почечным и дства второй очереди при отсутствии эффекта при
брыжеечным кровотоком. использовании адреналина.
Добутамин в основном показан для лечения снижения
желудочковой сократимости у пациентов с сердечной не АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
достаточностью. Также препарат может быть рекомендо Антиаритмические препараты играют важную роль в
ван для стабилизации состояния после остановки сердца стабилизации ритма во многих клинических реанимаци
или у пациентов с сердечной недостаточностью, резистен онных ситуациях. Такие препараты как лидокаин, брети
тной к другим лекарственным средствам. Добутамин мо лий и прокаинамид показали положительный эффект
жет быть назначен в сочетании с нитропруссидом, что при лечении желудочковых аритмий, хотя доказательств
снижает сопротивление периферических сосудов и тем са в пользу необходимости их использования при лечении
мым уменьшают постнагрузку левого желудочка. Несмот пациентов с желудочковыми тахикардиями и фебрилля
ря на эффект снижения периферического сопротивления, цией с отсутствием пульса все еще не получено. При вы
вызываемый нитропруссидом, добутамин поддерживает полнении последнего исследования выявлено, что
перфузионное давление путем увеличения сердечного вы амиодарон обладает выраженной эффективностью при
броса. лечении рефрактерных форм ЖФ и ЖТ.
Добутамин следует вводить внутривенно и медлен
но. Первоначальная доза составляет 0,5 мкг/кг/мин, и Амиодарон. Амиодарон является производным бен
уже она может оказаться эффективной. Однако обыч зофурана, по структуре идентичен тироксину и содер
ный диапазон доз составляет от 2,5 до 10,0 мкг/кг/мин. жит значительный уровень йода. Абсорбция слизистой
Содержание 250мг флакона добутамина разводят в желудочнокишечного тракта медленная, поэтому при
10 мл воды для инъекций, а затем добавляют до 250 или назначении пероральной формы амиодарона начало его
500 мл дистилированной воды для достижения концен действия наступает позднее, а сам препарат постепенно
трации 1 или 0,5 мкг/кг/мл. Добутамин не следует вво накапливается в жировой ткани. Средний период полу
дить совместно с щелочными растворами. выведения амиодарона составляет 64 дня (от 24 до 160
Меры предосторожности при введении добутамина дней), а внутривенное его введение обеспечивает быс
схожи с таковыми при назначении других b-агонистов. трое начало действия, с концентрацией в крови до
Добутамин может привести к развитию тахикардии, 600 мг в течение 24 ч.
желудочковой аритмии, ишемии и острого инфаркта Амиодарон снижает сократимость миокарда и при
миокарда. Препарат должен применяться с осторож водит к расширению сосудов. Препарат хорошо перено
ностью у пациентов с ишемической болезнью сердца. сится пациентами, даже при наличии у них дисфункции
миокарда.
Вазопрессин. Вазопрессин не является катехолами Амиодарон вводится внутривенно и имеет положи
ном. Он представляет собой естественный антидиуре тельный эффект при лечении рецидивирующих
тический гормон. В больших дозах препарат является эктопических ритмов [235, 236]. При исследовании вне
мощным констриктором гладких мышц и поэтому при госпитальных остановок сердечной деятельности па
меняется в качестве вспомогательной терапии при циенты получали амиодарон (246 больных) и плацебо
остановке сердца в попытке достичь улучшения перфу (258 человек). Был выявлен эффект в виде развития
зионного давления и усиления кровотока. Исследова брадикардии (41 против 25%) и гипотензии (59 против
ния, проведенные на животных, показали, что при 48%), но также у пациентов, получавших лекарствен
введении вазопрессина отмечается улучшение показа ный препарат, был продемонстрирован высокий уро
телей гемодинамики, усиление кровотока и коррекция вень выживаемости пациентов в стационаре (44 против
кислотноосновного состояния в отличие от введения 34%) [237]. На основании этого исследования амиода
рон начали применять в качестве альтернативного ва мо устранить первопричину ее развития (например,
рианта после попыток дефибрилляции и вместо ишемию миокарда, гипоксемию, гиперкапнию, элек
ведения адреналина при лечении стойких желудочко тролитный дисбаланс, дигиталисную интоксикацию).
вых аритмий во время остановки сердца (класс IIB). Лидокаин вводится внутривенно болюсно. Начало
Он также является препаратом дополнительного выбо его действия быстрое, а продолжительность действия
ра при проведении терапии предсердной аритмии короткая. Пролонгировать эффект от введения лидока
у больных с нарушением функции левого желудочка, ина возможно путем его непрерывной инфузии. Рас
когда введение дигиталиса не дает эффекта. Другими твор лидокаина, как правило 20 мг/мл (2%), должен
показаниями к применению амиодарона являются ЖТ быть подготовлен к в/в введению. Предпочтительно
со стабильной гемодинамикой, полиморфная ЖТ, использовать шприцы для болюсных инъекций (для
предсердная аритмия, тахикардия с увеличением комп ознакомления с дозировками препарата см. раздел
лекса QRS неясного генеза. Амиодарон также обладает «Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия
эффективностью при выполнении для химической кар с отсутствием пульса»). Если у пациента имеет место
диоверсии при фибрилляции предсердий или применя острый инфаркт миокарда и желудочковая аритмия,
ется в качестве дополнения к электрической медленная инфузия препарата должна продолжается в
кардиоверсии резистентной суправентрикулярной па течение нескольких часов и даже нескольких дней.
роксизмальной тахикардии (РСПТ), фибрилляции и Если причину аритмии удается ликвидировать, то ско
мерцании предсердий. рость инфузии можно увеличить.
При остановке сердца (ЖТ или ЖФ без пульса) амио Следует избегать передозировки лидокаина, приво
дарон вводится быстро в/в 300 мг, разведенные на дящей к чрезмерному его накоплению. Дозировка дол
20–30 мл физраствора или дистиллированной воды для жна быть уменьшена у пациентов с низким сердечным
инъекций. При наличии рефрактерной ЖТ или ДФ до выбросом, застойной сердечной недостаточностью, пе
полнительно вводится 150 мг данного препарата. ченочной недостаточностью, при возрасте старше 70 лет
При аритмиях с наличием пульса амиодарон вво изза сниженного метаболизма в печени при подобных
дится в/в в объеме 150 мг в течение 10 мин, затем со заболеваниях. Токсические проявления, как правило,
скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч и затем со скоростью носят неврологический характер и могут варьировать от
0,5 мг/мин. При резистентных формах аритмии может невнятной речи, шума в ушах, сонливости и дисфории
потребоваться дополнительное введение еще 150 мг до локальной неврологической симптоматики. Невро
амиодарона. Максимальная доза не должна превышать логическая симптоматика может быть скоррегирована
при этом 2 г в течение 24 ч. путем назначения барбитуратов и диазепама короткого
действия. Пациенты, находящиеся в сознании, должны
Лидокаин. Данный антиаритмический лекарствен быть предупреждены о возможных побочных эффектах,
ный препарат часто применяется при лечении желудоч проявляющихся со стороны нервной системы и следует
ковой формы аритмии и тахикардии. Изменения формы попросить их сразу же сообщить врачу о моменте появ
желудочковых комплексов встречаются и у здоровых ления неврологической симптоматики. Избыточное на
людей. Даже у пациентов с хроническими болезнями хождение лидокаина в крови может повлечь снижение
сердца изменения формы желудочковых комплексов, сократимости миокарда.
как правило, проходит бессимптомно, поэтому по сей
день продолжается спор относительно целесообразнос Прокаинамид. Прокаинамида гидрохлорид является
ти лечения таких состояний. Совершенно другая ситуа антиаритмическим препаратом с хинидиноподобным
ция складывается у пациентов с ишемией миокарда или эффектом. Как и хинидиноподобные лекарственные
инфарктом миокарда, так как у этой категории больных средства, данный препарат применяется для подавления
существует гораздо больше шансов для прогрессирова желудочковой и суправентрикулярной формы аритмии.
ния желудочковой экстрасистолии. В такой ситуации Он эффективен в отношении как рецидививрующих,
зачастую назначаются антиаритмические препараты, так и аритмогенных механизмов. Прокаинамид в отли
такие как лидокаин. Имеются некоторые свидетельства, чие от хинидина обладает несколько меньшим ваголи
о положительном эффекте профилактического назначе тическим эффектом и не приводит к дигоксиновой
ния лидокаина в лечении первичных ЖФ после острого интоксикации. Препарат иногда применяется при ока
инфаркта миокарда [238, 239]. Однако терапевтичес зании экстренной помощи при лечении желудочковых
котоксическое соотношение не выявляет необходи аритмий в случае отсутствия эффекта от введения амио
мости профилактического назначения этого препарата дарона или лидокаина или при наличии противопоказа
[240–244]. ний к назначению этих препаратов. Прокаинамид также
Лидокаин обладает неопределенной эффективнос применяется у пациентов с суправентрикулярными
тью, но является приемлемой альтернативой при лече формами аритмии, сопровождающимися гемодинами
нии гемодинамических нарушений, возникающих при ческими нарушениями или усилением ишемии.
стабильной ЖТ. Регулярное профилактическое приме Прокаинамид вводится либо перорально, либо внут
нение лидокаина не рекомендуется при подозрении на ривенно. При лечении тяжелых форм аритмии показано
наличие у пациента острого инфаркта миокарда. Для его внутривенное введение. Инфузия составляет 20 мг/мин
успешного лечения аритмии, как известно, необходи (0,3 мг/кг/мин) с последующим повышением до макси
мальной дозы 17 мг/кг (1,2 г на пациента весом 70 кг) столь быстротечны, что, как правило, клинического
или до появления эффекта от проводимой терапии в значения не имеют. Рецидивирующая тахикардия может
виде регрессии аритмии, возникновения гипотензии повториться, что требует введения дополнительной дозы
или расширения комплекса QRS на 50% от своей перво аденозина или более пролонгированных препаратов, та
начальной ширины. Стандартная начальная скорость ких как дилтиазем и верапамил.
инфузии составляет 1–4 мг/мин. Дозировка должна Теофиллин и другие метилксантины, такие как теоб
быть снижена при наличии у пациента почечной недос ромин и каффеин, блокируют рецепторы, ответственные
таточности. Препарат биотрансформируется в печени с за аденозинэлектрофизиологические эффекты, следова
образованием активного метаболитаNацетилпрокаи тельно, при сочетанном применении метилксантинов
намида. В крови пациента метаболит определяется при может потребоваться введение более высоких доз адено
наличии у него выраженной почечной недостаточности зина. Дипиридамол и карбамазепин, с другой стороны,
или введении дозы, превышающей 3 мг/мин в течение усиливают и продлевают эффект аденозина [247].
более 24 ч.
Введение низких доз (около 1,4 мг/кг в час) может Верапамил и дилтиазем. В отличие от других блокато
потребоваться у больных с почечной недостаточнос ров кальциевых каналов, верапамил и дилтиазем уве
тью. Препарат следует применять с осторожностью у личивают рефрактерность АВ узла и существенно замед
пациентов с системной гипотонией, нарушением АВ ляют проводимость. Это свойство препарата можно ис
проводимости и снижением сократимости желудочков. пользовать при лечении рецидивирующих тахикардий.
При введении прокаинамида внутривенно требуется Данные лекарственные средства могут также замедлить
мониторирование в объеме измерения артериального реакцию желудочков у больных с мерцательной аритми
давления, выполнения ЭКГ с определением ширины ей или трепетанием даже у пациентов с мультифокальной
комплекса QRS, интервалов QT и PR. Гипотензия обы предсердной тахикардией. Верапамил и дилтиазем дол
чно реагирует на замедление скорости инфузии. Если жны использоваться только у пациентов с клинически
интервал QRS увеличивается более чем на 50% своей подтвержденной суправентрикулярной тахикардией.
первоначальной ширины, введение прокаинамида дол Верапамил вводится внутривенно болюсно в дози
жно быть прекращено. Расширенные комплексы QRS ровке от 2,5 до 5,0 мг в течение 2 мин. При отсутствии
демонстрируют либо интоксикацию, либо серьезные эффекта следует ввести дополнительные дозы от 5 до
нарушения проводимости и асистолию. Это особенно 10 мг с интервалом 15–30 мин с максимальной суммар
справедливо в отношении больных с дигиталисной ин ной дозой 20 мг. Дилтиазем назначается в начальной
токсикацией и у больных с нарушением АВ проводи дозе 0,25 мг/кг с последующим ее увеличением до
мости. Заметное уменьшение интервала QT может 0,35 мг/кг в случае необходимости [248, 249]. Инфузия
говорить о развитии у пациента желудочковой тахикар скоростью от 5 до 15 мг/ч может быть применена для
дии типа «пируэт». Прокаинамид не следует назначать контроля ответа желудочков при фибрилляции пред
пациентам с наличием желудочковых аритмий типа сердий.
«пируэт» и желудочковых аритмий, ассоциированных Верапамил и дилтиазем следует использовать при
с брадикардией. лечении суправентрикулярной аритмии и при отсу
тствии преждевременного возбуждения. Оба препарата
Аденозин. Аденозин является эндогенным нуклео могут снизить миокардиальную сократимость и утяже
зидом, снижающим АВ узловую проводимость и дея ляют состояние больного при застойной сердечной не
тельность синоатриального узла. Изза уменьшения достаточности, а также спровоцировать кардиогенный
проводимости АВ узла, аденозин является эффектив шок у пациентов со значительной дисфункцией левого
ным при лечении аритмии [245, 246]. Тем не менее аде желудочка. С осторожностью следует назначать данные
нозин не рекомендуется использовать при лечении лекарственные средства пациентам с сердечной недос
сложных форм тахикардии неясной этиологии с рас таточностью, подозрением на снижение сердечного ре
ширением QRS комплекса. Период полувыведения зерва, а также пожилым людям. Если состояние
аденозина составляет менее 5 с, что связано с его быс больного после введения препаратов этой группы ухуд
трым метаболизмом. шилось или развилась гипотония, необходимо неза
Аденозин вводится в течение 1–3 с внутривенно бо медлительно ввести препараты кальция (см. раздел
люсно в дозировке 6 мг, разведенных в физрастворе. «Другие препараты»).
Дополнительная доза составляет 12 мг и при отсутствии
эффекта вводится в течение от 1 до 2 мин. Пациентам, Препараты магния. Сердечные аритмии и даже вне
принимающим теофиллин, может потребоваться вве запная сердечная смерть часто связаны с дефицитом
дение более высоких доз аденозина [247]. магния [250]. Гипомагниемия снижает поглощение
Побочные эффекты, вызванные аденозином, крат внутриклеточного калия и снижает явления ЖТ и арит
ковременные и представлены приливами, одышкой и мии. Введение магния при остановке сердца или после
стенокардическими болями в груди (даже при отсутствии перенесенного инфаркта миокарда не рекомендуется.
коронарной болезни). Синусовая брадикардия и желу Препараты данной группы могут быть полезными при
дочковая эктопия являются общими явлениями после лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт» при
прекращения введения аденозина. При этом аритмии отсутствии гипомагниемии.
Магний вводят внутривенно. Для достижения быс при которых увеличение ЧСС может быть нежелательно
трого эффекта при лечении ЖФ или ЖТ с подозрением (ишемия миокарда, желудочковая аритмия). Нередко в
на гипомагниемию, в течение 1–2 мин вводят от 1 до 2 г, результате введения атропина развивается брадикардия,
разведенных в 100 мл физраствора. 24часовая инфузия что связано с введением незначительной первой дозы и
магния может быть проведена у пациентов, недавно пе центральным вагальным эффектом. Этот эффект быс
ренесших инфаркт миокарда с доказанной гипомагние тро купируется с помощью дополнительного введения
мией. Дозу от 1 до 2 г разводят в 100 мл физраствора и атропина. В этой ситуации следующая доза атропина
медленно вводят в течение от 5 мин до 1 ч, затем в тече должна быть введена немедленно. Если и это не устра
ние последующих 24 ч увеличивают дозу до 0,5 до 1 г/ч. няет проблему, может потребоваться дополнительное
Скорость и продолжительность инфузии определяют введение изопротеренола или даже установка чрескож
уровень магния в сыворотке. При слишком быстром ного кардиостимулятора.
введении препарата у пациента могут возникнуть гипо
тензия или асистолия. Кальций. Кальций обладает положительным инот
ропным эффектом, что привело к применению этого
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ препарата при остановке сердца. Как известно, сократи
Применение других групп препаратов также иногда яв тельные функции миокарда отчасти зависят от внутри
ляется полезными при проведении СЛР или при лечении клеточной концентрации ионов кальция. Трансмембран
пациента в постреанимационном периоде. Такими препа ное перемещение кальция обеспечивает важную регуля
ратами являются атропин, кальций, нитпропруссид и ни тивную функцию как в активном сокращении, так и в
троглицерин. Многие другие препараты не обсуждаются в активной релаксации миокарда. Начало применения
этой главе, но играют значительную роль при выполнении кальция при остановке сердца было основано на сообще
СЛР и дальнейшем ведении таких больных. Далеко непол ниях Kay и Blalock [253]. В них рассматривались несколь
ный список представляют: бетаблокаторы, ибутилид, ко кардиохирургических пациентов в педиатрии,
пропафенон, флекаинид, соталол, дигоксин, антибиоти которые были успешно реанимированы с помощью каль
ки, тиамин, тироксин, морфин, налоксон, адренокорти ция. Вместе с тем ряд исследований не смогли доказать
коиды, фибринолитики, антикоагулянты и декстроза. эффективность этого препарата и наличие положитель
Информацию по вышеуказанным медикаментам можно ных неврологические результатов после его назначения
получить в других главах этой книги. по сравнению с контрольной группой [254–256]. Кроме
того, многие пациенты во время остановки сердца нахо
Атропина сульфат. Атропин является ваголитичес дятся в тяжелой гиперкальциемии даже после введения
ким препаратом, применяющимся для повышения час обычной дозы кальция [257, 258]. Также следует по
тоты сердечных сокращений за счет стимулирования мнить, что при введении кальция усиливается дигиталис
пейсмейкеров и для подавления чрезмерного тонуса ная интоксикация.
блуждающего нерва. Назначение кальция показано только в тех обстоя
Атропин назначается, в первую очередь, при бради тельствах, при которых врач уверен в необходимости
кардии с гемодинамическими нарушениями или раз назначения этого препарата [251, 259]: тяжелая гипер
витием желудочковых аритмий (см. рис. 2217). калиемия, выраженная гипокальциемия, при оста
Атропин может быть полезен при лечении АВ блокады новке сердца после гемотрансфузии в результате цит
на уровне узла. Он также используется при асистолии и ратной интоксикации, интоксикации фторидами и во
остановке сердечной деятельности на фоне брадикар время операций на открытом сердце с применением
дии в расчете на то, что при введении атропина уда аппарата искусственного кровообращения.
сться снизить тонус блуждающего нерва и облегчить В основном применяют кальций хлористый, кальций
работу кардиостимулятора [251]. глюцептат и кальций глюконат. Соль глюконата каль
Атропин назначается внутривенно болюсно. При ция является неустойчивым соединением и поэтому ме
быстром введении, с целью блокады ваголитических ре нее доступна. Хлористый кальций обладает более
акций, а также при асистолии или брадикардии, вводят быстрым и выраженным эффектом. Глюцептат и глю
1 мг внутривенно однократно. При отсутствии удовлет конат кальция вначале должны подвергнуться печеноч
ворительного ответа на введение препарата в течение ной деградации с высвобождением ионов кальция и
нескольких (от 3 до 5) минут дополнительно повторно только потом они начинают действовать, поэтому луч
вводят атропин внутривенно в объеме 1 мг. Максималь шим вариантом является назначение хлористого каль
ная доза препарата составляет 3 мг (0,04 мг/кг) [252]. ция. При введении препарат обладает выраженным
При лечении брадикардии с наличием пульса начальная раздражающим действием на ткани. С целью пред
доза составляет 0,5 мг с повторением инфузии каждые упреждения развития кровоизлияния хлористый каль
5 мин до получения желаемого эффекта. Максимальная ций должен вводиться в вену с большой осторожностью.
доза в этом случае также 3 мг (0,04 мг/кг). Атропин мо Препарат доступен в 10% растворе. Начальная доза со
жет быть введен эндотрахеальным способом в дозиров ставляет от 250 до 500 мг и вводится постепенно медлен
ке, в 2,5 раза превышающей внутривенную. но в течение нескольких минут. При необходимости
С осторожностью атропин следует назначать паци инфузию можно повторить через 10 мин от первого вве
ентам с заболеваниями сердечнососудистой системы, дения.
Меры предосторожности при использовании каль Нитропруссид натрия рекомендуется назначать с

ция включают необходимость его медленного введе осторожностью пациентам с гипотонией. Нитропрус
ния. Быстрое введение данного препарата может сид преобразуется в тиоцианат печеночными фермен
привести к развитию брадикардии. Соли кальция дол тами, который впоследствии выводится почками.
жны применяться с осторожностью у пациентов, полу Признаками и симптомами интоксикации тиоциана
чающих дигиталисные препараты. том являются тошнота, шум в ушах, нечеткость зре
ния, бред, дизартрия, повышение смешанной венозной
Нитропруссид натрия. Нитропруссид представляет оксигенации и лактатный ацидоз. При наличии более
собой вазодилататор, быстро воздействующий как на двух вышеперечисленных симптомов, введение ни
вены, так и на артерии. Системная артериальная дила тропруссида должно быть немедленно прекращено.
тация сопровождается снижением постнагрузки, что
уменьшает сопротивление выброса левого желудочка и Нитроглицерин. Как и нитропруссид, нитроглице
повышает сердечный выброс. Венозная дилатация од рин является сосудорасширяющим препаратом, часто
новременно обеспечивает снижение преднагрузки и оказывающимся полезным при ведении больных в по
уменьшение наполнения левого желудочка. При сни стреанимационном периоде. Нитроглицерин в зависи
жении напряжения стенок желудочка увеличивается мости от клинической ситуации и вводимой дозы может
потребность потребления миокарда кислородом и уси быть назначен сублингвально, трансдермально или
ливается субэндокардиальный кровоток. Кроме того, внутривенно. В отличие от нитропруссида, нитроглице
снижение давления наполнения левого желудочка вы рин является более мощным вазодилататором для ве
зывает снижение давления в легочных капиллярах и нозных сосудов, чем для артериальных, поэтому он
риск уменьшает развития отека легких. Хотя вазодила больше снижает преднагрузку, чем постнагрузку. Дила
тация наиболее часто применяется при лечении пато тация коронарных сосудов может быть особенно полез
логических состояний у больных, находящихся в ной у пациентов с развитием коронарного спазма и
ОРИТ, иногда ее достижение необходимо и в отделе острой ишемии. Ишемия миокарда регрессирует при
нии неотложной помощи для стабилизации состояния снижении преднагрузки и необходимости миокарда в
реанимированного больного с тяжелой дисфункцией кислороде, а также в результате коронарной дилатации.
левого желудочка. Введение нитроглицерина сублингвально или транс
Назначение нитропруссида показано в любой ситуа дермальным способом показано при лечении стено
ции, при которой отмечается выраженное снижение кардии. При этом предпочтительнее использование пер
сердечного выброса, в результате чего может развиться вого варианта. Для лечения стойкой или рецидивирую
кардиогенный шок с повышением системного сосудис щей стенокардии рекомендовано внутривенное введе
того сопротивления или отек легких, связанный с по ние нитроглицерина, что в этой ситуации является более
вышенным наполнением левого желудочка. Пациенты эффективным, как и при подозрении на развитие коро
с регургитацией аортального или митрального клапа нарного спазма. Инфузия нитроглицерина показана при
нов или наличием дефекта желудочковой перегородки необходимости снижения преднагрузки у пациентов с
особенно хорошо реагируют на введение нитропрусси левожелудочковой недостаточностью. Препарат может
да. Также назначение этого препарата рекомендовано вводиться в комбинации с нитропруссидом, особенно в
при развитии у больного гипертонического криза. случаях отсутствия положительного эффекта при назна
Нитропруссид вводится внутривенно. Начало его чении нитропруссида изолированно в целях восстанов
действия происходит стремительными темпами, так ления гемодинамики при наличии ишемии.
что эффект от первой дозы наступает в течение не Нитроглицерин в таблетированной форме кладется
скольких минут. Для пациентов с тяжелой левоже под язык или используется в виде спрея (от 0,3 до
лудочковой недостаточностью инфузия должна на 0,4 мг), а также в виде трансдермальных пластырей или
чинаться с 10 мкг/мин, с последующим увеличением до мази. Для достижения быстрого эффекта предпочти
5—10 мкг/мин с 5минутными интервалами. Больши тельнее применять сублингвальный способ введения
нство пациентов отвечают на общую дозу от 50 до препарата с повторением каждые 3–5 мин с целью
100 мкг/мин, но в определенных случаях требуется вве уменьшения болевого синдрома или при девиации
дение более высокой дозы. Пациентам с гипертоничес STсегмента. Если ишемия сохраняется, следует начать
ким кризом можно ввести стартовую дозу в объеме инфузионное введение нитроглицерина с титрованием
50 мкг/мин и затем увеличить ее до 400–1000 мкг/мин. для достижения желаемого результата. Перед этим до
Нитропруссид представлен 50мкг флаконами дигид установки капельницы эффективно его введение в дозе
рата. Сначала растворяют содержимое 1 ампулы в 5 мл 50 мг болюсно. Два 20мг флакона могут быть растворе
5% раствора декстрозы, затем разводят дополнительно ны в 250 мл дистиллированной воды для достижения
в 1 л, 500 или 250 мл 5% раствора декстрозы. Изза не концентрации 160 мкг/мл. Инфузия начинается со ско
стабильности раствора его готовят непосредственно ростью 10 до 20 мг / мин и увеличился до 5 до 10 мкг
перед применением и рекомендуется использовать рас каждые 5–10 мин до достижения желаемого эффекта
твор в течение 4 ч. Приготовленный раствор следует за (например, снижения давления в левом желудочке до
вернуть в непрозрачный материал, так как препарат 15 до 18 мм рт. ст., облегчения боли в груди и/или воз
дезактивируется при воздействии света. вращения сегмента ST к нормальному расположению).
Хотя большинство пациентов реагируют на введение Чем скорее эта процедура назначается и проводится,
50 мкг/мин, иногда требуется инфузия 500 мкг/мин тем больше вероятность того, что она будет успешной.
или более, однако, поддержание столь высокого уровня Если выполнение дефибрилляции по какимлибо при
нитроглицерина в плазме может вызывать развитие то чинам невозможно, при осуществлении СЛР взросло
лерантности к вводимому препарату. Поэтому при ле му пациенту рядом авторов рекомендуется выполнение
чении нитроглицерином рекомендуется оставлять так прекардиального удара [260, 261]. Однако четких реко
называемый «свободный период», т. е. на какоето вре мендаций «за» или «против» этой методики в руково
мя прекращать введение препарата. дстве Американской ассоциации кардиологов не
Возможные побочные эффекты при использовании имеется. Многие врачи ни раз были свидетелями оста
нитроглицерина включают развитие гипотонии и кол новок сердца непосредственно в отделении неотлож
лаптоидных состояний, особенно если у пациента имеет ной помощи при полном проведении мониторинга
место острый инфаркт миокрада или выраженная лево гемодинамики пациентов. Это говорит о том, что не
желудочковая недостаточность со снижением объема возможно на 100% предсказать развитие остановки
наполнения (перикардиальная констрикция, тампонада сердечной деятельности, несмотря на наличие новей
перикарда, гипертрофия сердца, митральный стеноз, ших систем наблюдения за состоянием больного. При
стеноз клапана легочной артерии или легочная гипер необходимости выполнения СЛР нельзя акцентиро
тензия), либо имеется препятствие для оттока из полос вать внимание лишь на показателях монитора, а следу
ти левого желудочка (например, аортальный стеноз, ет руководствоваться объективными клиническими
обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия). данными. При подтверждении отсутствия пульса неза
Быстрое в/в введение нитроглицерина у больных с не медлительно требуется начать процедуру дефибрилля
достаточностью левого желудочка требует тщательного ции (первый заряд от 120 до 200 Дж для двухфазного
гемодинамического контроля в целях контроля эффек дефибриллятора и 360 Дж для монофазного). СЛР дол
тивности и безопасности проводимой терапии. Пациен жна быть возобновлена без перепроверки сердечного
та с признаками гипотензии следует расположить в ритма или пульса. Через 2 мин или после пяти циклов
положении Тренделенбурга и предусмотреть проведе СЛР следует перепроверить ритм. Если фибрилляция
ние объемозаместительной терапии. Редко у пациентов желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ)
с острой обструктивной коронарной болезнью (атерос не регрессируют, выполняется еще один разряд на том
клероз коронарных сосудов) при введении нитроглице же энергетическом уровне. Сразу же возобновляется
рина состояние ухудшается, и прогрессирует ишемия. СЛР, если имеется установленный внутривенный кате
Однако если ишемия не регрессирует, несмотря на вве тер, вводятся вазопрессоры (адреналин 1 мг в/в или
дение максимально переносимой дозы нитроглицерина, внутрикостно (в/к) каждые 3–5 мин, или 40 ед. вазоп
необходимо уменьшить его дозу и начать введение дру рессина, в/в или в/к). Еще через пять циклов СЛР ритм
гих лекарственных препаратов, включая гепарин, а так проверяется повторно. Если ЖФ и ЖТ все еще имеет
же рассмотреть вопрос выполнения катетеризации и место, выполняется повторный разряд.
стентирования пораженных сосудов с целью реваскуля После второго разряда и сохранении у пациента яв
ризации. лений ЖФ и ЖТ следует ввести антиаритмические пре
параты: амиодарон (300 мг в/в или в/к однократно; и
еще 150 мг в/в или в/к в случае необходимости), лидо
u КЛИНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ каин (от 1,0 до 1,5 мг/кг в/в или в/к с последующим
введением дополнительных доз от 0,5 до 0,75 мг/кг; при
Для успешного проведения процедур, связанных с
необходимости до суммарной дозы 3 мг/кг).
проведением СЛР и дальнейшего лечения при наличии у
Если это возможно, адекватность вентиляции дол
пациента сердечнососудистых и респираторных нару
жна быть оценена определением газов артериальной
шений различного генеза, требуется полное понимание
крови. При этом определение уровня бикарбоната на
проблемы, опыт врача, выполняющего экстренные ма
трия обладает сомнительной ценностью во время оста
нипуляции, и достаточная оснащенность стационара де
новки сердца, но оно должно быть выполнено, если
фибриллятором, нужными медикаментами, возможность
имеются данные о наличии у конкретного пациента ги
установки ВКС, транспортировка пациента для исследо
перкалиемии в анамнезе.
ваний и лечения, а также возможность полноценного
постреанимационного ухода (рис. 2214–2217). Сле
дующий раздел данной главы посвящен не только алго АСИСТОЛИЯ
ритму действий при выполнении СЛР, но и лечению Асистолия является конечным результатом любого
фармакологическими препаратами и осуществлению ритма с отсутствием пульса. Зачастую именно это со
дефибрилляции при остановке сердечной деятельности. стояние является следствием нелеченной ЖТ. На до
госпитальном этапе зафиксировано множество случаев
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ асистолии. Первичная асистолия ассоциирована с по
И ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ вышением тонуса парасимпатической системы. Если
С ОТСУТСТВИЕМ ПУЛЬСА асистолия является первоначальным ритмом при ухуд
Электрическая дефибрилляция является наиболее шении состояния пациента или следует за ЖТ и ЖФ, то
важным мероприятием в лечении аритмий (см. гл. 6). прогноз крайне неблагоприятный. Успех от проведе
Рис. 22-14. Алгоритм выполнения действий, направленных на поддержание жизнедеятельности

(ДПЖ) (C разрешения из Circulation 112 [Suppl 24]: IV-19-34, 2005. Copyright 2005, American Heart
Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care]
ния полноценной СЛР в такой ситуации составляет не в результате чрезмерного тонуса блуждающего нерва,
более 1–2% случаев. И безусловно, после выполнения например, при выполнении анестезии, в процессе хи
СЛР такие пациенты даже если и покидают клинику, то рургических вмешательств, на мочевом пузыре, желче
с наличием выраженных неврологических нарушений. выводящих путях и органах желудочнокишечного
Надежды возлагаются только на раннее обнаружение и тракта, а также при стимуляции каротидного тела.
лечение причины, вызвавшей сердечнососудистый К сожалению, большинство пациентов с асистолией
коллапс и гиповолемию. Иногда асистолия развивается имеют выраженную коронарную недостаточность,
Рис. 22-15. Алгоритм поддержания жизнедеятельности при остановке сердца. (С разрешения из
Circulation 112 [Suppl 24]: IV-58-66, 2005. Copyright 2005, American Heart Association guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care]
Рис. 22-16. Алгоритм поддержания жизнедеятельности при тахикардии. (С разрешения из
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care
Рис. 22-17. Алгоритм поддержания жизнедеятельности при брадикардии. (C разрешения из

cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.)
в результате чего спасти им жизнь практически не нейшие шансы возвращения спонтанного ритма. В ре
представляется возможным. зультате проведенных исследований о применении
У пациентов с очевидной асистолией СЛР начина электроимпульсной терапии при лечении асистолии,
ется с установки внутривенного катетера в кратчайшие показателей улучшения выживаемости больных проде
сроки (рис. 2215). Затем вводится либо адреналин монстрировано не было [265, 266].
(1 мг в/в или в/к с повторным введением каждые Как и при других формах остановки сердца, лабора
3–5 минут), либо вазопрессин (1 доза 40 ЕД в/в или в/к торные исследования уровня бикарбоната натрия или
вместо первой или второй дозы адреналина). Также мо кальция, могут принести пользу лишь в особых обстоя
жет быть назначен атропин в дозе 1 мг в/в или в/к. Пос тельствах (см. предыдущее обсуждение).
ле пяти циклов СЛР перепроверяется сердечный ритм. Установка чрескожным или трансторакальным пу
Если асистолия сохраняется, вышеупомянутые дей тем внешних электродов дает небольшое количество
ствия повторяются. положительных результатов [196–198].
Исследованиями было продемонстрировано, что в Использование изопротеренола и его bадренерги
течение нескольких минут ЖФ может маскироваться ческий эффект в попытке стимулировать пейсмейкеры
под асистолию [262]. Поэтому важно проверить по при асистолии не показало хороших результатов лече
крайней мере две различные конфигурации 90° ориен ния. Действительно, его периферическая bстимуля
тации оси сердца для подтверждения диагноза асисто ция ведет к снижению артериального сопротивления и
лии. Принято регулярно при асистолии проводить перфузионного давления, которые могут отрицательно
электроимпульсную терапию, хотя это и нежелательно, влиять на развитие клинической ситуации, в то время
в связи с риском увеличить действие парасимпатичес как aагонисты увеличивают миокардиальную и цереб
кой системы [263, 264] и, следовательно, снизить даль ральную перфузию [215–218, 267, 268].
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРИ низмами против повреждения органов [269–271]. Были

ОТСУТСТВИИ ПУЛЬСА (ЭАОП) описаны многие успешные случаи проведения СЛР в
ЭАОП имеет место при остановке сердечной дея подобной ситуации [270, 271]. При первом контакте с
тельности и проявляется на ЭКГ диссоциированными пациентом невозможно узнать насколько долго он на
желудочковыми комлексами QRS и отсутствием пульса ходился под водой, поэтому проведение СЛР в любом
(см. рис. 2215). ЖТ с отсутствием пульса не считается случае следует начинать максимально быстро и непос
формой ЭАОП. Электромеханическая диссоциация — редственно на месте происшествия.
это форма ЭАОП, при которой наличие комплексов Переохлаждение может произойти не только изза
QRS не сопровождается какимилибо проявлениями со утопления, но и изза воздействия факторов окружаю
кращения желудочков. Брадисистолия – тяжелая форма щей среды. Способность организма поддерживать тем
брадикардии, которая может быть рассмотрена в рамках пературу снижается от чрезмерного приема алкоголя,
ЭАОП. Подобные формы аритмии могут быть связаны с седативных препаратов, антидепрессантов, наличия
определенными патологическими состояниями. ЭАОП неврологических расстройств и пожилого, а также лиц
проявляется выраженной гиповолемией, гипоксией, старческого возраста. Брадикардия, развивающаяся
ацидозом, гиперкалиемией или гипокалиемией, гипог при вышеперечисленных состояниях, имеет приспосо
ликемией, гипотермией, передозировкой лекарствен бительный и «кислороднощадящий» характер, одна
ных препаратов, сердечной тампонадой, массивной ко, в сочетании с продолжительной гипотермией
легочной эмболией, напряженным пневмотораксом и может произойти остановка сердечной деятельности,
тяжелыми нарушениями сократительной функции мио проявляющаяся отсутствием дыхания и пульса. Реани
карда. мационные мероприятия в такой ситуации необходимо
При диагностированной ЭАОП проведение СЛР производить, по возможности, создав температуру,
должно начинаться так быстро, как только возможно с приближающуюся к нормальной [272].
параллельным в/в введением кристаллоидных или кол Воздействие электрическим током может привести
лоидных растворов. Если ЭАОП действительно об к развитию тетанического спазма дыхательных мышц
условлена выраженным снижением внутрисосудистого или судорог, вызывая остановку сердца. Также ЖФ или
объема, после проведения инфузионной терапии пульс асистолия могут возникнуть после длительной оста
может восстановиться. Как описано в разделе новки дыхания или в результате поражения элек
«Асистолия», при отсутствии пульса введение вазоп трическим током (электротравмы). Перед началом вы
рессорных препаратов должно осуществляться каждые полнения СЛР потенциальный спасатель должен уста
3–5 мин. При брадикардической форме ЭАОП вводит новить, не продолжает ли потерпевший находиться в
ся атропин. Лабораторное исследование кислот контакте с электрической энергией и проводом. Следу
ноосновного состояния проводится для исключения ет убрать пострадавшего от источника тока, уложить
гиперкалиемии и ацидоза, передозировки трицикли пациента на землю и только после этого проводить
ческими и другими группами лекарственных средств, СЛР [273].
а также у интубированных пациентов с продолжитель Открытый массаж сердца путем выполнения торакото
ной остановкой сердца. мии следует применять только в тех случаях, когда диаг
У больных с высоким риском тампонады перикарда ностирована проникающая травма груди, осложнившаяся
(например, пациенты, госпитализированные по поводу остановкой сердца (см. предыдущий раздел этой главы).
онкологического процесса, острой почечной недостаточ У такой категории пациентов выполнять торакотомию,
ности и перенесшие недавно острый инфаркт миокарда перикардиоцентез, остановку кровотечения и другие жиз
или катетеризацию сердца), в случае отсутствия положи неноспасающие манипуляции должен только хорошо
тельного эффекта на введение инфузионных препаратов подготовленный персонал. В клиниках, в состав которых
и введение b-агонистов, еще до начала проведения СЛР входят отделения политравмы имеют хорошее оборудова
следует как можно скорее выполнить перикардиоцентез с ние и подготовленные хирургические бригады. Все это в
целью исключения наличия жидкости в полости пери комплексе может обеспечить качественное лечение боль
карда. При остановке сердца на догоспитальном этапе ных с положительными результатами. Торакотомию с от
тампонада является редким состоянием, однако, попыт крытым массажем сердца в ряде случаев выполняют у
ка пункции перикарда является оправданной и в этой си пациентов, резистентных к проведению дефибрилляции и
туации, если нет положительной реакции на проводимую консервативной терапии. Исследования на животных де
терапию. Надежным способом оценки состояния гемо монстрируют, что процент выживания более высок при
динамики является эхокардиография, выявляющая там открытом способе массажа сердца в отличие от закрытой
понаду перикарда, волемический статус пациента и компрессии грудной клетки при СЛР, но только при вы
функциональные особенности сердца. полнении этого действия в течение первых 15 мин после
остановки сердца [274–276]. В случае задержки торакото
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ мии для выполнения открытого массажа сердца на 20 мин
В клинике часто встречаются пациенты, поступив и более различий в результатах не наблюдается. У больных
шие с нарушением ритма сердца после утопления в с остановкой сердца на догоспитальном этапе и с выпол
холодной воде. Повидимому, в данной ситуации гипо нение открытого массажа сердца через 30 мин после оста
термия и брадикардия являются протекторными меха новки процент выживших не возрос [277].
Проведение открытого массажа сердца также пока 13. Standards and guidelines for cardiopulmonary
зано при наличии у пациента закрытой травмы груди и resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC).
остановки сердца, в результате гипотермии, легочной JAMA 244:453, 1980.
эмболии, тампонады перикарда, гемоперитонеума, при 14. Standards and guidelines for cardiopulmonary
которой проведение консервативных методик неэф resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC).
фективно. В вышеупомянутых случаях решение о про JAMA 255:2843, 1986.
15. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees,
ведении открытого массажа предполагает наличие
American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary
экстренного хирургического вмешательства. Ранняя
resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 268:2171,
операция показана при наличии проникающей травмы
1992.
живота с ухудшением состояния и острой коронарной 16. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and
недостаточностью. В таких ситуациях остановка крово emergency cardiac care. Circulation 102[Suppl 8]:I1,
течения даже временная путем наложения зажима на 2000.
сосуд, являющийся источником кровотечения, может 17. ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the
восстановить сердечный ритм. American Heart Association. 2005 American Heart
Индуцированная терапевтическая гипотермия (32 °С Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
до 34 °C) в течение 12 до 24 ч увеличивает выживаемость and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 112[24
и улучшает неврологический прогноз у пациентов, на Suppl]:IVl203, 2005.
ходящихся в коме с наличием в анамнезе внегоспиталь 18. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc
ной остановки сердечной деятельности в результате ЖФ Committee of the Harvard Medical School to Examine the
[278, 279]. Гипотермия также может быть эффективна и Definition of Brain Death. JAMA 205:337, 1968.
в лечении интрабольничных остановок сердца. Низкий 19. An appraisal of the criteria of cerebral death. A summary
показатель сердечного индекса и наличие гиперглике statement: a collaborative study. JAMA 237:982, 1976.
20. Guidelines for the determination of death: report of the
мии, как правило, наблюдаются у пациентов, находя
medical consultants on the diagnosis of death to the
щихся в гипотермии.
President’s Commission for the Study of Ethical Problems
in Medicine and Biomedical and Behavioral Research.
JAMA 246:2184, 1981.
u ЛИТЕРАТУРА 21. Kansas Session Laws of 1970; cha378.
22. Commonwealth v Colston, 366 NE 2d 744 (1977).
1. ParaskosJA: Biblical accounts of resuscitation. J Hist Med 23. Wijdicks EFM: The diagnosis of brain death. N Engl J Med
Allied Sci 47:310, 1992. 344:1215, 2001.
2. ParaskosJA: History of CPR and the role of the national 24. Lund I, Skulberg A: Resuscitation of cardiac arrest outside
conference. Ann EmergMed 22:274, 1993. hospitals: experience with a mobile intensive care unit in
3. Safar P: History, in Safar P, Bircher N (eds): Oslo. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 53:13, 1973.
Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. London, WB 25. Copley DP, Mantle JA, Roger WJ, et al: Improved
Saunders, 1988; p. 7. outcome for prehospital cardiopulmonary collapse with
4. Ibycus: «Chrysippus», quoted in Strauss MB (ed): Familiar resuscitation by bystanders. Circulation 56:902, 1977.
Medical Quotations. Boston, Little, Brown and Company, 26. Cummins RO, Eisenberg MS, Hallstrom AP, et al: Survival of
1968. outofhospital cardiac arrest with early initiation of
5. Stephenson HEJr: Cardiac Arrest and Resuscitation. St. cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med 3:114, 1985.
Louis, Mosby, 1958. 27. Weaver WD, Cobb LA, Hallstrom AP, et al:
6. Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, et al: Termination of Considerations for improving survival from outofhospital
ventricular fibrillation in man by externally applied cardiac arrest. Ann Emerg Med 15:1181, 1986.
electrical countershock. N Engl J Med 254:727, 1956. 28. Holmberg M, Holmberg S, HerlitzJ: Effect of bystander
7. Safar P: Mouth to mouth airway. Anesthesiology 18:904, cardiopulmonary resuscitation in outofhospital cardiac
1957. arrest patients in Sweden. Resuscitation 47:59, 2000.
8. Safar P, Escarraga L, Elam JO: A comparison of the mouth 29. Rewers M, Tilgreen RE, Crawford ME, et al: Oneyear
to mouth and mouth to airway methods of artificial survival after outofhospital cardiac: arrest in Copenhagen
respiration with the chest pressure armlift method. N Engl according to the ‘Utstein style.’ Resuscitation 47:137, 2000.
J Med 258:671, 1958. 30. Eisenberg MS, Bergner L, Hallstrom A: Cardiac
9. Elam JO, Green DG, Brown ES, et al: Oxygen and carbon resuscitation in the community: Importance of rapid
dioxide exchange and energy cost of expired air provision and implications for program planning. JAMA
resuscitation. JAMA 167:328, 1958. 241:1905, 1979.
10. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG: Closed 31. Weaver WD, Copass MK, Bufi D, et al: Improved
chest cardiac massage. JAMA 173:1064, 1960. neurologic recovery and survival after early defibrillation.
11. Cardiopulmonary resuscitation: statement by the Ad Hoc Circulation 69:943, 1984.
Committee on Cardiopulmonary Resuscitation of the 32. Doig CJ, Sandham JD: A 2year prospective cohort study
Division of Medical Sciences, National Academy of of cardiac resuscitation in a major Canadian hospital. Clin
Sciences—National Research Council .JAMA 198:372, 1966. Invest Med 23:132, 2000.
12. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and 33. Zoch TW, Desbiens NA, DeStefano F, et al: Shorts and
emergency cardiac care (ECC). JAMA 227 [Suppl 1:833, longterm survival after cardiopulmonary resuscitation.
1974. Arch Intern Med 160:1969, 2000.
34. Myerburg RJ, Conde CA, Sung RJ, et al: Clinical 53. O’Rourke RA: Saving lives in the sky. Circulation 96:2775,
electrophysiologic and hemodynamic profile of patients 1997.
resuscitated from prehospital cardiac arrest. Am J Med 54. Kern KB, ParaskosJA: 31st Bethesda Conference: Task
68:568, 1980. Force 1: cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 35:832, 2000.
35. Myerburg RJ, Kessler KM, Zaman L, et al: Survivors of 55. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, et al: Outcomes of
prehospital cardiac arrest. JAMA 247:1485, 1982. rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in
36. Camarata SJ, Weil MH, Hanashiro PK, et al: Cardiac casinos. NEngl J Med 343:1206, 2000.
arrest in the critically ill: 1. A study of predisposing causes in 56. ParaskosJA: External compression without adjuncts.
132 patients. Circulation 44:688, 1971. Circulation 74[Suppl] :IV33, 1986.
37. Hahn RG, Hutchinson JC, Conte JE: Cardiopulmonary 57. MacKenzie GJ, Taylor SH, McDonald AH, et al:
resuscitation in a university hospital, an analysis of survival Haemodynamic effects of external cardiac compression.
and cost. West J Med 131:344, 1979. Lancet 1:1342, 1964.
38. DeBard ML: Cardiopulmonary resuscitation: analysis of 58. DelGuercio LRM, Coomaraswamy RP, State D: Cardiac
six years’ experience and review of the literature. Ann Emerg output and other hemodynamic variables during external
Med 10:408, 1981. cardiac massage in man. N Engl J Med 269:1398, 1963.
39. Bedell SE, Delbanco TL, Cook EF, et al: Survival after 59. Del Guercio LRM, Feincl NR, Cohn JD, et al: Comparison
cardiopulmonary resuscitation in the hospital. N Engl J of blood flow during external and internal cardiac massage in
Med 309:569, 1983. man. Circulation 31 [Suppl 1]: 171, 1965.
40. LemireJG, Johnson AL: Is cardiac resuscitation 60. Oriol A, Smith HJ: Hemodynamic observations during
worthwhile? A decade of experience. N Engl J Med 286:970, closedchest cardiac massage. Can Med Assoc J 98:841,
1972. 1968.
41. Spearpoint KG, McLean CP, Zideman DA: Early 61. Ditchey RV, Winkler JV, Rhodes CA: Relative lack of
defibrillation and the chain of survival in ‘inhospital’ adult coronary blood flow during closed chest resuscitation in
cardiac arrest; minutes count. Resuscitation 44:165, 2000. dogs. Circulation 66:297, 1982.
42. Pantridge JF, Geddes JS: A mobile intensive care unit in 62. Niemann JT, Rosborough JP, Ung S, et al: Coronary
the management of myocardial infarction. Lancet 2:271, perfusion pressure during experimental cardiopulmonary
1967. resuscitation. Ann Emerg Med 11:127, 1982.
43. Tweed WA, Bristow G, Donen N: Resuscitation from 63. Luce JM, Ross BK, O’Quin RJ, et al: Regional blood flow
cardiac arrest: assessment of a system providing only basic during cardiopulmonary resuscitation in dogs using
life support outside of hospital. Can Med Assoc J 122:297, simultaneous and nonsimultaneous compression and
1980. ventilation. Circulation 67:258, 1983.
44. Vertesi L, Wilson L, Glick N: Cardiac arrest: comparison of 64. Chandra N, Weisfeldt ML, TsitlikJ, et al: Augmentation of
paramedic and conventional ambulance services. Can Med carotid flow during cardiopulmonary resuscitation by
Assoc J 128:809, 1983. ventilation at high airway pressure simultaneous with chest
45. Stults KR, Brown DD, Schug VL, et al: Prehospital compression. Am J Cardiol 48:1053, 1981.
defibrillation performed by emergency medical technicians 65. Jackson RE, Joyce K, Danosi SF, et al: Blood flow in the
in rural communities. NEngl J Med 310:219, 1984. cerebral cortex during cardiac resuscitation in dogs. Ann
46. Smith JP, Bodai BI: The urban paramedic’s scope of Emerg Med 13:657, 1984.
practice. JAMA 253:544, 1985. 66. Koehler RC, Chandra N, Guerci AD, et al: Augmentation
47. Stults KR, Brown DD, Kerber RE: Efficacy of an of cerebral perfusion by simultaneous chest compression
automated external defibrillator in the management of and lung inflation with abdominal binding after cardiac
outofhospital cardiac arrest: validation of the diagnostic arrest in dogs. Circulation 67:266, 1983.
algorithm and initial clinical experience in a rural 67. Stajduhar K, Steinberg R, Sotosky M, et al: Cerebral blood
environment. Circulation 73:701, 1986. flow and common carotid artery blood flow during
48. Weaver WD, Hill D, Fahrenbruch CE, et al: Use of the openchest CPR in dogs. Ann Emerg Med 13:385, 1984.
automatic external defibrillator in the management of 68. SharffJA, Pantley G, Noel E: Effect of time on regional
outofhospital cardiac arrest. N Engl J Med 319:661,1988. organ perfusion during two methods of cardiopulmonary
49. Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom AP, et al: resuscitation. Ann Emerg Med 13:649, 1984.
Treatment of outofhospital cardiac arrest with rapid 69. Guerci A, Chandra N, Levin H, et al: Hemodynamic
defibrillation by emergency medical technicians. N Engl J determinants of intracranial pressure during resuscitation.
Med 302:1379, 1980. Circulation 64:IV304, 1981.
50. Emergency Cardiac Care Committee: automatic external 70. Bircher N, Safar P: Openchest CPR. an old method whose
defibrillators and advanced cardiac life support: a new time has returned. Am J Emerg Med 2:568, 1984.
initiative from the American Heart Association. Am J 71. Krug JJ: Cardiac arrest secondary to Addison’s disease. Ann
Emerg Med 9:91, 1991. Emerg Med 15:735, 1986.
51. Cobb IA, Eliastam M, Kerber RE, et al: Report of the 72. Deshmukh HG, Weil MH, Rackow EC, et al:
American Heart Association task force on the future of Echocardiographic observations during cardiopulmonary
cardiopulmonary resuscitation. Circulation 85:2346, 1992. resuscitation: a preliminary report. Crit Care Med 13:904,
52. WeisfeldtML, Kex berRE, McGoldrick RP: Public access 1985.
defibrillation: a statement from the American Heart 73. Pell AC, Guly DM, Sutherland GR, et al: Mechanism of
Association Task Force on Automatic External closed chest cardiopulmonary resuscitation investigated by
Defibrillation. Circulation 92:2763, 1995. transesophageal echocardiography. J Accid EmergMed
11:139, 1994.
74. Maier GW, Tyson GS Jr, Olsen CO, et al: The physiology of 93. Redding JS: Abdominal compression in cardiopulmonary
external cardiac massage: highimpulse cardiopulmonary resuscitation. Anesth Analg 50:668, 1971.
resuscitation. Circulation 70:86, 1984. 94. Chandra N, Snyder LD, Weisfeldt ML: Abdominal binding
75. Weisfeldt ML, Chandra N: Physiology of cardiopulmonary during cardiopulmonary resuscitation in тип. JAMA
resuscitation, in Creger WP (ed): Annual Review of 246:351, 1981.
Medicine. Selected Topics in Clinical Sciences. Palo Alto, 95. NiemannJT, Rosborough JP, Ung S, et al: Hemodynamic
CA, Annual Reviews, 1981; p 437(vol 32). effects of continuous abdominal binding during cardiac
76. Weale FE, Rothwelljackson RL: The efficiency of cardiac arrest and resuscitation. Am J Cardiol 53:269, 1984.
massage. Lancet 1:990, 1962. 96. Bircher N, Safar P: Cerebral preservation during
77. Wilder iy, Weir D, Rush BF, et al: Methods of coordinating cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 13:185, 1985.
ventilation and closed chest cardiac massage in the dog. 97. Voorhees WD, Babbs CF, Niebauer MJ: Improved oxygen
Surgery 53:186, 1963. delivery during cardiopulmonary resuscitation with interposed
78. CrileyJM, Blaufuss AJ, Kissel GL: Coughinduced cardiac abdominal compressions. Ann Emerg Med 12:128, 1983.
compression. JAMA 236:1246, 1976. 98. Voorhees WD, Ralston SH, Babbs CF: Regional blood
79. Niemann JT, Rosborough JP, Brown D, et al: flow during cardiopulmonary resuscitation with abdominal
CoughCPR. documentation of systemic perfusion in man counterpulsation in dogs. Am J Emerg Med 2:123, 1984.
and in an experimental model—A “window” to the 99. Babbs CF, Schoenlein WE, Lowe MW: Gastric insufflation
mechanism of blood flow in external CPR. Crit Care Med during IACCPR and standard CPR in a canine model. Am
8:141, 1980. J Emerg Med 3:99, 1985.
80. RudikofFMT, Maughan WL, Effron M, et al: Mechanisms 100. SackJB, Kesselbrenner MB, Bregman D: Survival from
of blood flow during cardiopulmonary resuscitation. inhospital cardiac arrest with interposed abdominal
Circulation 61:345, 1980. counterpulsation during cardiopulmonary resuscitation.
81. Weisfeldt ML, Chandra N, TsitlikJ: Increased intrathoracic JAMA 267:379, 1992.
pressure—not direct heart compression—causes the rise in 101. Barranco F, Lesmes A, Irles JA, et al: Cardiopulmonary
intrathoracic vascular pressures during CPR in (logs and resuscitation with simultaneous chest and abdominal
pigs. Crit Care Med 9:377, 1981. compression: comparative study in humans. Resuscitation
82. NiemannJT, Rosborough JP, Hausknecht M, et al: 20:67, 1990.
Pressuresynchronized cineangiography during experimental 102. Cohen TV, Goldner BG, Maccaro PC, et al: A comparison
cardiopulmonary resuscitation. Circulation 64:985, 1981. of active compression decompression cardiopulmonary
83. Rich S, Wix HL, Shapiro EP: Clinical assessment of heart resuscitation for cardiac arrest occurring in the hospital. N
chamber size and valve motion during cardiopulmonary Engl J Med 329:1918, 1993.
resuscitation by twodimensional echocardiography. Am 103. ShultzJJ, Coffeen P, Sweeney M, et al: Evaluation of
Heart J 102:368, 1981. standard and active compression decompression CPR in
84. Werner JA, Greene HL, Janko CL, et al: Visualization of an acute human model of ventricular fibrillation.
cardiac valve motion in man during external chest Circulation 89:684, 1994.
compression using twodimensional echocardiography: 104. Stiell IG, Hebert PC, Wells GA, et al: The Ontario Trial of
implications regarding the mechanism of blood flow. active compression decompression cardiopulmonary
Circulation 63:1417, 1981. resuscitation for inhospital and prehospital cardiac arrest.
85. Babbs CF: New versus old theories of blood flow during JAMA 275:1417, 1996.
CPR. Crit Care Med 8:191, 1980. 105. Plaisance P, Lurie KG, Vicaut E, et al: French Active
86. Fisher J, Vaghaiwalla F, TsitlikJ, et al: Determinants and CompressionDecompression Cardiopulmonary Resuscitation
clinical significance of jugular venous valve competence. Study Group. A comparison of standard cardiopulmonary
Circulation 65:188, 1982. resuscitation and active compressiondecompression
87. Taylor GJ, Tucker WM, Greene HL, et al: Importance of resuscitation for outofhospital cardiac arrest. N Engl J Med
prolonged compression during cardiopulmonary 341:569, 1999.
resuscitation in man. N Engl J Med 296:1515, 1977. 106. Halperin HR, Guerci AD, Chandra N, et al: Vest inflation
88. Chandra N, Rudikoff M, Weisfeldt ML: Simultaneous without simultaneous ventilation during cardiac arrest in
chest compression and ventilation at high airway pressure dogs: improved survival from prolonged cardiopulmonary
during cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1:175, resuscitation. Circulation 74:1407, 1986.
1980. 107. Ralston SH, Babbs CF, Niebauer MJ: Cardiopulmonary
89. Bircher N, Safar P: Comparison of standard and “new” resuscitation with interposed abdominal compression in
closedchest CPR and openchest CPR in dogs. Crit Care dogs. Anesth Analg 61:645, 1982.
Med 9:384, 1981. 108. Babbs CF, Ralston SH, Geddes IA: Theoretical advantages
90. Sanders AB, Ewy GA, Alferness CA, et al: Failure of one of abdominal counterpulsation in CPR as demonstrated in
method of simultaneous chest compression, ventilation, a simple electrical model of the circulation. Ann Emerg Med
and abdominal binding during CPR. Crit Care Med 10:509, 13:660, 1984.
1982. 109. SackJB, Kesselbrenner MB, Bregman D: Survival from
91. Harris LC Jr, Kirimli B, Safar P: Augmentation of artificial inhospital cardiac arrest with interposed abdominal
circulation during cardiopulmonary resuscitation. counterpulsation during cardiopulmonary resuscitation.
Anesthesiology 28:730, 1967. JAMA l 267:379, 1992.
92. Harris LC Jr, Kirimli B, Safar P: Ventilationcardiac 110. Ward KR, Sullivan Щ, Zelenak RR, et al: A comparison of
compression ratios in CPR. Anesthesiology 28:806, interposed abdominal compression CPR and standard CPR
1967. by monitoring endtidal PCO2. Ann Emerg Med 18:831, 1989.
111. MateerJR, Steuven HA, Thompson BM, et al: 131. Ornato JP, Hallagan LF, McMahon SB, et al: Attitudes
Prehospital IAGCPR versus standard CPR: paramedic of BCLS instructors about mouth tomouth
resuscitation of cardiac arrests. Am J Emerg Med 3:143, resuscitation during the AIDS epidemic. Ann Emerg Med
1985. 19:151, 1990.
112. Stephenson HEJr, Reid C, HintonJW: Some common 132. Block AJ: The physician’s responsibility for the care of
denominators in 1200 cases of cardiac arrest. Ann Surg AIDS patients: an opinion. Chest 94:1283, 1988.
137:731, 1953. 133. Fox PC, Wolff A, Yeh CK, et al: Saliva inhibits HIV1
113. Turk LN, Glenn WW: Cardiac arrest—results of attempted infectivity. J Am Dent Assoc 116:635, 1988.
resuscitation in 42 cases. NEngl J Med 251:795, 1954. 134. Freidland GH, Saltzman BR, Rogers MF, et al: Lack of
114. Bartlett RL, Stewart NJ, Raymond J, et al: Comparative transmission of HTLV III/lAV infection to household
study of three methods of resuscitation: closedchest, contacts of patients with AIDS or AIDSrelated complex
openchest manual, and direct mechanical ventricular with oral candidiasis. NEngl J Med 314:344, 1986.
assistance. Ann Emerg Med 13:773, 1984. 135. Marcus R: Surveillance of health care workers exposed to
115. Bircher N, Safar P: Manual openchest cardiopulmonary blood from patients infected with the human
resuscitation. Ann Emerg Med 13:770, 1984. immunodeficiency virus. N Engl J Med 319:1118, 1988.
116. Takino M, Okada Y: The optimum timing of resuscitative 136. Sande MH: Transmission of AIDS: the case against casual
thoracotomy for nontraumatic outofhospital cardiac contagion. NEngl J Med 314:380, 1986.
arrest. Resuscitation 26:69, 1993. 137. Recommendations for Prevention of HIV Transmission in
117. Shocket E, Rosenblum R: Successful open cardiac massage Health Care Settings. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
after 75 minutes of closed chest massage. JAMA 200:157, 36[Suppl 2]:3S, 1987.
1967. 138. Update: Universal Precautions for Prevention of
118. Sykes MK, Ahmed N: Emergency treatment of cardiac Transmission of Human Immunodeficiency Virus,
arrest. Lancet 2:347, 1963. Hepatitis В Virus, and Other Bloodborne Pathogens in
119. Bodai BI, Smith JP, Ward RE, et al: Emergency Health Care Settings. MMWR Morb Mortal Wldy Rep
thoracotomy in the management of trauma—A review. 37(24):377, 1988.
JAMA 249:1891, 1983. 139. Simmons M, Dcao D, Moon L, et al: Bench evaluation:
120. Cogbill TH, Moore EE, MilikanJS, et al: Rationale for three faceshield CPR barrier devices. Respir Care 40:618,
selective application of emergency department 1995.
thoracotomy in trauma. J Trauma 23:453, 1983. 140. Exhaledair pulmonary resuscitators (EAPRS), and
121. Danne PD, Finelli F, Champion HR: Emergency bay disposable manual pulmonary resus citators (DMPRS).
thoracotomy. J Trauma 24:796, 1984. Health Devices 18:333, 1989.
122. Kern KB, Sanders AB, Badylak SF, et al: Longterm 141. Feldman HA: Some recollections of the meningococcal
survival with openchest cardiac massage after ineffective disease: the first Harry F. Dowling lecture. JAMA
closedchest compression in a canine model. Circulation 220:1107, 1972.
75:498, 1987. 142. Hendricks AA, Shapiro EP: Primary herpes simplex
123. Kern KB, Sanders AB, Janas W, et al: limitations of infection following mouthtomouth resuscitation. JAMA
openchest cardiac massage after prolonged, untreated 243:257, 1980.
cardiac arrest in dogs. Ann Emerg Med 20:761, 1991. 143. Todd MA, Bell JS: Shigellosis from cardiopulmonary
124. Long WB, Rosenblum S, Grady IP: Successful resuscitation [letter]. JAMA 243:331, 1980.
resuscitation of bupivacaineinduced cardiac arrest using 144. Valenzuela TD, Hooten TM, Kaplan EI, et al:
cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 69:403, 1989. Transmission of “toxic strep” syndrome from an infected
125. Pretto E, Safar P, Saito R, et al: Cardiopulmonary bypass child to a firefighter during CPR. Ann Emerg Med 20:90,
after prolonged cardiac arrest in dogs. Ann Emerg Med 1991.
16:611, 1987. 145. Ahmad F, Senadhira DC, Charters J, et al: Transmission of
126. Levine R, Gorayeb M, Safar P, et al: Emergency salmonella via mouthtomouth resuscitation [letter].
cardiopulmonary bypass after cardiac arrest and prolonged Lancet 335:787,1990.
closedchest CPR in dogs. Ann Emerg Med 16:620, 1987. 146. Mejicano GC, Maki DG: Infections acquired during
127. Martin GB, Nowak RM, Garden DL, et al: cardiopulmonary resuscitation: estimating the risk and
Cardiopulmonary bypass vs CPR as treatment for prolonged defining strategies for prevention. Ann Intern Med 129:813,
canine cardiopulmonary arrest. Ann Emerg Med 16:628, 1998.
1987. 147. Risk of infection during CPR training and rescue:
128. Carden DL, Martin GB, Nowak RM, et al: The effect of supplemental guidelines. JAMA 262:2714, 1989.
cardiopulmonary bypass resuscitation on cardiac arrest 148. Adgey AAJ, Geddes JS, Webb SW, et al: Acute phase of
induced lactic acidosis in dogs. Resuscitation 17:153, myocardial infarction. Lancet 2:501, 1971.
1989. 149. Thompson RG, Hallstrom AP, Cobb LA:
129. Beyersdorf F, Acar C, Buckberg GD, et al: Studies on Bystanderinitiated cardiopulmonary resuscitation in the
prolonged acute regional ischemia: IV. Aggressive surgical management of ventricular fibrillation. Ann Intern Med
treatment for intractable ventricular fibrillation after 90:737, 1979.
myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 98:557, 150. Melker R, Cavallaro D, Krischer J: Onerescuer CPR—a
1989. reappraisal of present recommendations for ventilation.
130. Hartz R, LoCicero J III, Sanders JHJr, et al: Clinical Crit Care Med 9:423, 1981.
experience with portable cardiopulnonary bypass in cardiac 151. Melker iy: Asynchronous and other alternative methods of
arrest patients. Ann Thorac Surg 50:437, 1990. ventilation during CPR. Ann Emerg Med 13:758, 1984.
152. Bahr J, Klingler H, Panzer W, et al: Skills of the lay people 173. Stone BJ, Chantler PJ, Baskett PJ: The Incidence of
in checking the carotid pulse. Resuscitation 35:23, 1997. regurgitation during :cardiopulmonary resuscitation: a
153. 2005 American Heart Association guidelines for comparison between the bag valve mask and laryngeal mask
cardiopulmonary resuscitation and emergency airway. Resuscitation 38:3, 21998.
cardiovascular care. Circulation. 2005; 112:111511116 174. The use of the laryngeal mask airway by nurses during
154. Eftestol T, Sunde K, Steen PA: Effects of interrupting cardiopulmonary resuscitation: results of a multicentre
precordial compressions on the calculated probability of trial. Anesthesia 49:3, 1994.
defibrillation success during outofhospital cardiac arrest. 175. Roberts I, Allsop P, Dickinson M, et al: Airway
Circulation 105:2270; 2002. management training using the Laryngeal Mask Airway; a
155. Dorph E, Wik L, Stromme ТА, et al: Oxygen delivery and comparison of two different training programmes.
return of spontaneous circulation with ventilation: Resuscitation 33:211, 1997.
compression ratio 2:30 versus chest compressions only 176. Kokkinis K: The use of the Laryngeal Mask Airway in CPR.
CPR in pigs. Resuscitation 60:309, 2004. Resuscitation 27:9, 1994.
156. Salem MR, Wong AY, Mani M, et al: Efficacy of cricoid 177. Lack A: Regurgitation using the Laryngeal Mask Airway.
pressure in preventing gastric inflation during baginask Anesthesia 48:734, 1993.
ventilation in pediatric patients. Anesthesiology 40:96, 1974. 178. Davies PR, Tighe SQ, Greenslade GL, et al: Laryngeal
157. Melker RJ: Alternative methods of ventilation during mask airway and tracheal tube insertion by unskilled
respiratory and cardiac arrest. Circulation 74[Suppl]: personnel. Lancet 336:997, 1990.
IV63,1986. 179. Leach A, Alexander CA, Stone B, et al: The laryngeal mask
158. Krischer JP, Fine EG, Davis JH, et al: Complications of in cardiopulmonary resuscitation in a district general
cardiac resuscitation. Chest 92:287, 1987. hospital: a preliminary communication. Resuscitation
159. Nagel EI., Fine EG, Krischer JP, etal: Complications of 25:245, 1993.
CPR. Crit Care Med 9:424, 1981. 180. Samarkandi AH, Seraj MA, Dawlatly A, et al: The role of
160. Powner DJ, Holcombe PA, Mello LA: Cardiopulmonary laryngeal mask airway in cardiopulmonary resuscitation.
resuscitationrelated injuries. Crit Care Med 12:54, 1984. Resuscitation 28:103, 1994.
161. Crile G, Dolley DH: Experimental resuscitation of dogs 181. Flaishon R, Sotman A, BenAbraham R, et al:
killed by anesthetics and asphyxia. J Exp Med 6:713, 1906. Antichemical protective gear prolongs time to successful
162. Sanders AB, Ewy GA, Taft TV: Prognosis and therapeutic airway management: a randomized, crossover study in
importance of the aortic diastolic pressure in resuscitation humans. Anesthesiology 100:260, 2004.
from cardiac arrest. Crit Care Med 12:871, 1984. 182. Goldik Z, Bornstein J, Eden A, et al: Airway management
163. Michael JR, Guerci AD, Koehler RG, et al: Mechanisms by physicians wearing anti chemical warfare gear:
by which epinephrine augments cerebral and myocardial comparison between laryngeal mask airway and
perfusion during cardiopulmonary resuscitation in dogs. endotracheal intubation. EurJ Anesthesiol 19:166, 2002.
183. Pennant JH, Pace NA, Gajraj NM, et al: Role of the
Circulation 69:822, 1984.
laryngeal mask airway in the immobile cervical spine. J Clin
164. Ralston SH, Voorhees WD, Babbs CF: Intrapulmonary
Anesthesiol 5:226, 1993.
epinephrine during prolonged cardiopulmonary
184. Griffin RM, Hatcher IS: Aspiration pneumonia and the
resuscitation: improved regional blood flow and resuscitation
laryngeal mask airway. Anesthesia 45:1039, 1990.
in dogs. Ann Emerg Med 13:79, 1984.
185. Leach AB, Alexander CA: The laryngeal mask—an
165. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, et al: Coronary
perfusion pressure and the return of spontaneous overview. Eur J Anaesthesiol Suppl 4:19, 1991.
186. Nanji GM, MaltbyJR: Vomitingand aspiration
circulation in cardiopulmonary resuscitation in humans.
pneumonitis with the laryngeal mask airway. Canada J.
JAMA 263:1106, 1990.
166. Ludwig S, Kettrick RG, Parker M: Pediatric Anaesthesia 39:69, 1992.
187. Young TM: The laryngeal mask in dental anaesthesia. Eur J
cardiopulmonary resuscitation. Clin Pediatr 23:71, 1984.
167. Torphy DE, Minter MG, Thompson BM: Cardiorespiratory Anaesthesiol Suppl 4:53, 1991.
188. Beveridge ME: Laryngeal mask anaesthesia for repair of
arrest and resuscitation of children. Am JDis Child 138:1099,
cleft palate. Anaesthesia 44:656, 1989.
1984.
189. Reed AP: Current concepts in airway management for
168. Heimlich HJ, Hoffman KA, Canestri FR: Foodchoking
cardiopulmonary resuscitation (subject review). Mayo
and drowning deaths prevented by external
Clinic Proc 70:1172, 1995.
subdiaphragmatic compression: physiological basis. Ann
190. Smith RB, Babinski M, Klain M, et al: Percutaneous
Thorac Surg 20:188, 1975.
transtracheal ventilation. J Am Coll Emerg Phys 5:765, 1976.
169. Heimlich HJ, Uhtley MH: The Heimlich maneuver. Clin
191. McGill J, Clinton JE, Ruiz E: Cricothyrotomy in the
Symp 31:22,1979.
emergency department. Ann Emerg Med 11:361, 1982.
170. Lowenstein SR, Sabyan EM, Lassen CF, et al: Benefits of
192. Simon RR, Brenner BE: Emergency cricothyroidotomy in
training physicians in advanced cardiac life support. Chest
the patient with massive neck swelling: Part 1: Anatomical
89:512,1986.
aspects. Crit Care Med 11:114, 1983.
171. Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of
193. Simon RR, Brenner BE, Rosen MA: Emergency
stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet
cricothyroidotomy in the patient with massive neck
2:404, 1961.
swelling: Part 2: Clinical aspects. Crit Care Med 11:119,
172. Aufderheide TP, Lurie KG: Death by hyperventilation: a
1983.
common and lifethreatening problem during
194. Fain E, Sweeney M, Franz M: Improved internal
cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 32 [Suppl]
defibrillation efficacy with biphasic waveform. Am Heart J
:S345, 2004.
117:358, 1989,
195. Zoll PM, Zoll RH, Falk RH, et al: External noninvasive 215. ReddingJS, Pearson JW: Evaluation of drugs for cardiac
temporary cardiac pacing: clinical trials. Circulation resuscitation. Anesthesiology 24:203, 1963.
71:937, 1985. 216. Redding JS, Pearson JW: Resuscitation from ventricular
196. Falk RH, Jacobs L, Sinclair A, et al: External noninvasive fibrillation: drug therapy. JAMA 203:255, 1968.
cardiac pacing in outofhospital cardiac arrest. Crit Care 217. Otto CW, Yakaitis RW, Redding JS, et al: Comparison of
Med 11:779, 1983. dopamine, dobutamine, and epinephrine in CPR. Crit
197. Hedges JR, Syverud SA, Dalsey WC: Developments in Care Med 9:640, 1981.
transcutaneous and transthoracic pacing during 218. Otto CW, Yakaitis RW, Ewy GA: Effect of epinephrine on
bradyasystolic arrest. Ann Emerg Med 13:822, 1984. defibrillation in ischemic ventricular fibrillation. Am J
198. Hedges JR, Syverud SA, Dalsey WC, et al: Prehospital trial Emerg Med 3:285, 1985.
of emergency transcutaneous cardiac pacing. Circulation 219. Niemann JT, Haynes KS, Garner D, et al:
76:1337, 1987. Postcountershock pulseless rhythms: response to CPR,
199. Clinton JE, Zoll PM, Zoll R, et al: Emergency noninvasive artificial cardiac pacing, and adrenergic agonists. Ann
external pacing. J Emerg Med 2:155, 1985. Emerg Med 15:112, 1986.
200. Emerman CL, Pinchak AC, Hancock D, et al: Effect of 220. Brown CG, Katz SE, Werman HA, et al: The effect of
injection site on circulation times during cardiac arrest. Crit epinephrine versus methoxamine on regional myocardial
Care Med 16:1138, 1988. blood flow and defibrillation rates following a prolonged
201. Kuhn GJ, White ВС, Swetnam RE, et al: Peripheral vs cardiorespiratory arrest in a swine model. Am J Emerg Med
central circulation times during CPR: a pilot study. Ann 5:362, 1987.
Emerg Med 10:417, 1981. 221. Brown CG, Taylor RB, Werman HA, ct al: Myocardial
202. Jastremski MS, Matthias HD, Randell PA: Femoral oxygen delivery/consumption during cardiopulmonary
venous catheterization during cardiopulmonary resuscitation: a comparison of epinephrine and
resuscitation: a critical appraisal. J Emerg Med 1:387, 1984. phenylephrine. Ann Emerg Med 17:302, 1988.
203. Ralston SH, Tacker WA, Showen L, et al: Endotracheal 222. Martin GB, Gentile NT, Paradis NA, et al: Effect, of
versus intravenous epinephrine during electromechanical epinephrine on endtidal carbon dioxide monitoring
dissociation with CPR in dogs. Ann Emerg Med 14:1044, during CPR. Ann Emerg Med 19:396, 1990.
1985. 223. Koscove EM, Paradis NA: Resuscitation from cardiac
204. Hoernchen U, SchuettlerJ, Stoeckel H, et al: Endobronchial arrest using highdose epinephrine therapy. JAMA
instillation of epinephrine during cardiopulmonary 259:3031, 1988.
resuscitation. Crit Care Med, 15:1037, 1987. 224. Gonzalez ER, Ornato JP, Garnett. AR, et al:
205. HachnelJ, Lindner KH, Ahnefeld FW: Endobronchial Dosedependent vasopressor response to epinephrine
administration of emergency drugs. Resuscitation 17:261, during CPR in human beings. Ann Emerg Med 18:920, 1989.
1989. 225. Martin D, Werman HA, Brown CG: Four case studies:
206. Weil MH, Grundler W, Yamaguchi xM, et al: Arterial highdose epinephrine in cardiac arrest. Ann Emerg Med
blood gases fail to reflect acidbase status during 19:322, 1990.
cardiopulmonary resuscitation: a preliminary report. Crit 226. Stiell IG, Hebert PC, Weitzman BN, et al: Highdose
Care Med 13:884, 1985. epinephrine in adult cardiac arrest. N Engl J Med 327:1045,
207. Weil MH, Ruiz CE, Michaels S, et al: Acidbase 1992.
determinants of survival after cardiopulmonary resuscitation. 227. Brown CG, Martin DR, Pepe PE, et al: A comparison of
Crit Care Med 13:888, 1985. standarddose and highdose epinephrine in cardiac arrest
208. Jaffe A: Cardiovascular pharmacology I. Circulation outside the hospital. N Engl J Med 327:1051, 1992.
74[Suppl]:IV70, 1986. 228. Robinson IA, Brown CG,Jenkins J, et al: The effect of
209. Guerci AD, Chandra N, Johnson E, et al: Failure of sodium norepinephrine versus epinephrine on myocardial
bicarbonate to improve resuscitation from ventricular hemodynamics during CPR. Ann Emerg Med 18:336, 1989.
fibrillation in dogs. Circulation 74[Suppl] :IV75, 1986. 229. Brown CG, Robinson IA, Jenkins J, et al: The effect of
210. Dybrik T, Strand T, Steen PA: Buffer therapy during norepinephrine versus epinephrine on regional cerebral
outofhospital cardiopulmonary resuscitation. blood flow during cardiopulmonary resuscitation. Am J
Resuscitation 29:89, 1995. Emerg Med 7:278, 1989.
211. Shoemaker WC, Schluchter M, Hopkins JA, etal: Fluid 230. Lindner KH, Brinkmann A, Pfenninger EG, et al: Effect of
therapy in emergency resuscitation: clinical evaluation of vasopressin on hemodynamic variables, organ blood flow,
colloid and crystalloid regimens. Crit Care Med 9:367, and acidbase status in a pig model of cardiopulmonary
1981. resuscitation. Anesth Analg 77:427, 1993.
212. Otto CW, Yakaitis RW, Blitt CD: Mechanism of action of 231. Lindner KH, Prengel AW, Pfenninger EG, et al:
epinephrine in resuscitation from asphyxial arrest. Crit Vasopressin improves vital organ flow during closedchest
Care Med 9:364, 1981. cardiopulmonary resuscitation in pigs. Circulation 91:215,
213. Otto CW, Yakaitis RW, Redding JS, et al: Comparison of 1995.
dopamine, dobutamine, and epinephrine in 232. Wenzel V, Lindner KH, Augenstein S: Vasopressin
cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 9:366, 1981. combined with epinephrine decreases cerebral perfusion
214. Otto CW: Cardiovascular pharmacology II: the use of compared with vasopressin alone during CPR in pigs.
catecholamines, pressor agents, digitalis, and corticosteroids Stroke 29:1467, 1998.
in CPR and emergency cardiac care. Circulation 74[Suppl]: 233. Lindner KH, Prengel AW, Brinkmann A, et al: Vasopressin
IV80, 1986. administration in refractory cardiac arrest. Ann Intern Med
124:1061, 1996.
234. Fox AW, May RE, Milch WE: Comparison of peptide and 251. Paraskos JA: Cardiovascular pharmacology III atropine,
nonpeptide receptormediated responses in rattail artery. calcium, calcium blockers, and beta blockers. Circulation
J Cardiovasc Pharmacol 20:282, 1992. 74[Suppl]:IV86, 1986.
235. Waxman HL, Groh WC, Marchlinski FE, et al: 252. Chamberlain DA, Turner P, Sneddon JM: Effects of
Amiodarone for control of sustained ventricular atropine on heart rate in healthy man. Lancet 2:12, 1967.
tachyarrhythmias: clinical and electrophysiologic effects in 253. KayJH, Blalock A: The use of calcium chloride in the
51 patients. Am J Cardiol 50:1066, 1982. treatment of cardiac arrest in patients. Surg Gynecol Obstet
236. McGovern B, Ruskin JN: The efficacy of amiodarone for 93:97, 1951.
ventricular arrhythmias can be predicted with clinical 254. Stueven HA, Thompson BM, Aprahamian C, et al: Use of
electrophysiologic studies. Int J Cardiol 3:71, 1983. calcium in prehospital cardiac arrest. Ann Emerg Med
237. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass M, et al: Amiodarone for 12:136, 1983.
resuscitation after outofhospital cardiac arrest due to 255. Stueven HA, Thompson BM, Aprahamian C, el al:
ventricular fibrillation. N Engl J Med 341:871, 1999. Calcium chloride: reassessment of use in asystole. Ann
238. DeSilva RA, Hennekens CH, Lown B, et al: Lignocaine Emerg Med 13:820, 1984.
prophylaxis in acute myocardial infarction: an evaluation of 256. Harrison EE, Amey BD: Use of calcium in
randomised trials. Lancet 2:855, 1981. electromechanical dissociation. Ann Emerg Med 13:844,
239. Koster RW, Dunning AJ: Intramuscular lidocaine for 1984.
prevention of lethal arrhythmias in the prehospital phase 257. Carlon GC, Howland WS, Kahn RC, et al: Calcium
of acute myocardial infarction. N Engl J Med 313:1105, chloride administration in normocalcemic critically ill
1985. patients. Crit Care Med 8:209, 1980.
240. Carruth JE, Silverman ME: Ventricular fibrillation 258. Dembo DH: Calcium in advanced life support. Crit Care
complicating acute myocardial infarction: reasons against Med 9:358, 1981.
the routine use of lidocaine. Am Heart J 104:545, 1982. 259. Thompson BM, Stueven HA, Tonsfeldt DJ: Calcium: limited
241. Dunn HM, McComb LM, Kinney CD, et al: Prophylactic indications, some danger. Circulation 74[Suppl]:IV90, 1986.
lidocaine in the early phase of suspected myocardial 260. Caldwell G, Millar G, Quinn E, et al: Simple mechanical
infarction. Am Heart J 110:353, 1985. methods of cardioversion: a defense of the precordial
242. MacMahon S, Collins R, Peto R, et al: Effects of thump and cough version. BMJ 291:627, 1985.
prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial 261. Pennington JE, Taylor J, Lown B: Chest thump for
infarction: an overview of results from the randomized reverting ventricular tachycardia. N Engl J Med 283:1192,
controlled trials. JAMA 260:1910, 1988. 1970.
243. American College of Cardiology/American Heart 262. Ewy GA, Dahl CF, Zimmerman M, et al: Ventricular
Association Task Force on Assessment of Diagnostic and fibrillation masquerading as ventricular standstill. Crit Care
Therapeutic Cardiovascular Procedures: guidelines for the Med 9:841, 1981.
early management of patients with acute myocardial 263. Brown DC, Iewis AJ, CrileyJM: Asystole and its
infarction. Circulation 82:664, 1990. treatment: the possible role of the parasympathetic nervous
244. Gunnar RM, Passamani ER, Bourdillon PD, et al: system in cardiac arrest. JACEP 8:448, 1979.
Guidelines for the early management of patients with acute 264. Vassale M: On the mechanism underlying cardiac
myocardial infarction: a report of the American College of standstill: factors determining success or failure of escape
Cardiology/American Heart Association Task Force on pacemakers in the heart. JACEP 5:35B, 1985.
Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular 265. Thompson BM, Brooks RC, Pionkowski RS, et al:
Procedures. J Am Coll Cardiol 16:249, 1990. Immediate countershock treatment of asystole. Ann Emerg
245. DiMarco JP, Sellers TD, Berne RM, et al: Adenosine: Med 13:827, 1984.
electrophysiologic effects andtherapeutic vise for 266. Stults K, Brown D, Kerber R: Should ventricular asystole
terminating paroxysmal supraventricular tachycardia. be cardioverted? [abstract]. Circulation 76[Suppl]:IV12,
Circulation 68:1254, 1983. 1987.
246. DiMarco JP, Sellers TD, Lerman BB, et al: Diagnostic and 267. Michael JR, Guerci AD, Koehler RC, et al Mechanisms by
therapeutic use of adenosine in patients with supraventricular which epinephrine augments cerebral and myocardial
tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 6:417, 1985. perfusion during cardiopulmonary resuscitation in dogs.
247. Parker RB, McCollam PI,: Adenosine in the episodic Circulation 69:822, 1984.
treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia. Clin 268. Sanders AB: The roles of methoxamine and norepinephrine
Pharmacol 9:261, 1990. in electromechanical dissociation. Ann Emerg Med 13:835,
248. Salerno DM, Dias VC, Kleiger RE, et al: Efficacy and 1984.
safety of intravenous diltiazem for treatment of atrial 269. Scholander PF: The master switch of life. Sri Am 209:92,
fibrillation and atrial flutter. Am J Cardiol 63:1046, 1963.
1989. 270. Siebke H, Rod T, Breivik H, et al: Survival after 40 minutes
249. Ellenbogen KA, Dias VC, Plumb VJ, et al: A submersion without ccrcbral sequelae. Lancet 1:1275, 1975.
placebocontrolled trial of continuous intravenous 271. Southwick FS, Dalgish PH: Recovery after prolonged
diltiazem infusion for 24hour heart rate control during asystolic cardiac arrest in profound hypothermia. A case
atrial fibrillation and atrial flutter: a multicenter study. JAm report and literature review. JAMA 243:1250, 1980.
Coll Cardiol 18:891, 1991. 272. Steinman AM: The hypothermic code: CPR controversy
250. Teo KK, Yusuf S, Collins R, et al: Effects of intravenous revisited. J Emerg Med Serv JEMS 10:32, 1983.
magnesium in suspected acute myocardial infarction: 273. Gordon AS, Ridolpho PF, ColeJE. Definitive Studies on
overview of randomised trials. BMJ 303:1499, 1991. PoleLop Resuscitation. Camarillo, CA, Research
Resuscitation Laboratories, Electric Power Research Institute, 277. Geehr EC, Lewis FR, Auerbach PS: Failure of openheart
1983. massage to improve survival after prehospital nontraumatic
274. Sanders AB, Kern KB, Ewy GA, et al: Improved cardiac arrest [letter]. N Engl J Med 314:1189, 1986.
resuscitation from cardiac arrest with openchest CPR in 278. The hypothermia after cardiac arrest study group: mild
dogs. Crit Care Med 9:384, 1981. therapeutic hypothermia to improve the neurologic
275. Sanders AB, Kern KB, Atlas M, et al: Importance of the outcome after cardiac arrest. NEngl J Med 346:549, 2000.
duration of inadequate coronary perfusion pressure in 279. Benard SA, Gray TW, Buist MD, el al: Treatment of
resuscitation from cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 6:113, comatose survivors of outofhospital cardiac arrest with
1985. induced hypothermia. N Engl J Med 346:557, 2000.
276. Safar P, Abramson NS, Angelos M, et al: Emergency
cardiopulmonary bypass for resuscitation from prolonged
cardiac arrest. Am J Emerg Med 8:55, 1990.
Глава 23
Лечение болевого синдрома

у пациентов, находящихся
в критических состояниях
Марио де Пинто, В. Томас Эдвардс
Болевой синдром является одной из основных про при которой повышается уровень белков острой фазы,
блем для пациентов, госпитализированных в отделение цитокинов, катехоламинов, кортизола и адренокорти
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1–5]. котропного гормона, происходит активация ренинан
В клиническом исследовании, проведенном Whipple с гиотензиновой системы, нарушение свертываемости
соавторами [1], проводилась оценка эффективности крови и изменения иммунного ответа. Все вышеуказан
лечения болевого синдрома у 17 больных с множес ные патофизиологические реакции при отсутствии дол
твенными травмами. При этом при опросе медицин жного лечения способствуют увеличению процента
ского персонала об адекватности обезболивания летальных исходов у больных, находящихся в ОРИТ в
пациентов ОРИТ, 95% врачей отделения и 81% медсес критическом состоянии [17]. Несколькими исследова
тер сообщили о хорошем эффекте аналгезии, в то время ниями было доказано, что неадекватное лечение острой
74% пациентов сообщили о сохранении у них болевого боли является одной из основных причин высокой
синдрома средней и высокой степени выраженности. смертности [18, 19]. Другим важным аспектом для рас
Неэффективность опиоидной анальгезии в ОРИТ, смотрения является психологические осложнения, со
как правило, связана с неправильным применением провождающие острую боль. В связи с постоянной и не
данной группы лекарственных препаратов [6]. При не поддающейся коррекции болью появляется длительная,
эффективном обезболивании у пациентов нередко выраженная тревога, являющаяся следствием посттрав
появляются необоснованные страхи, ухудшение само матического стрессового расстройства [20].
стоятельного дыхания [7], опиоидная зависимость, не В настоящее время комиссией Всемирной организа
стабильность гемодинамики. Врачам крайне трудно бо ции здравоохранения (ВОЗ) были пересмотрены и отре
роться с болевым синдромом их пациентов, так как в дактированы стандарты для оценки и лечения болевого
настоящее время не существует корректного метода синдрома. С целью оценки качества лечения, в том чис
определения истиной степени выраженности болевого ле обезболивания в ОРИТ, были проанализированы ис
синдрома [8–15]. тории болезни с 2001 г. по настоящее время [21]. Одной
В исследованиях, проведенных за последние два де из наиболее важных исследуемых проблем являлась
сятилетия, авторы обнаружили, что длительно сохраня оценка эффективности лечения и адекватность обезбо
ющаяся боль может в конечном результате привести к ливания [22]. Особое внимание было посвящено обуче
анатомическим и физиологическим изменениям в не нию медицинского персонала контролировать и лечить
рвной системе [16]. Данное явление оценивается как болевой синдром у пациентов различных отделений [23,
нейропластичность — способность нервной ткани изме 24]. Грамотное и успешное лечение острой боли осно
няться в ответ на повторные входящие болевые импуль вывается на следующих принципах:
сы, что может привести к развитию хронического · боль является субъективным явлением, поэтому
болевого синдрома, плохо поддающегося терапии. Кро всегда верьте пациенту, когда он или она говорит:
ме того, развитию боли способствует стрессовая реак «У меня болит», даже, если у вас при этом иное мне
ция, в том числе после перенесенных операций и травм, ние [25];
Глава 23 Лечение болевого синдрома у пациентов, находящихся в критических состояниях 291
· выяснение этиологии болевого синдрома имеет в его причиной болевого синдрома. Ответы на следующие
последующем лечении первостепенное значение; вопросы имеют решающее значение в определении на
· фармакологическое лечение должно быть основано иболее эффективного лечебного подхода.
на определении и поддержании адекватного уровня
наркотических средств для достижения и поддержа ГДЕ БОЛИТ?
ния соответствующего уровня анальгезии; Данный вопрос является наиболее подходящим для
· следует постоянно пересматривать назначенное ле пациента с наличием травматического повреждения
чение, при этом оценивая его эффективность. По или другого патологического процесса, а также после
мере необходимости следует изменить тактику лече проведенных хирургических операций. Часто причи
ния; ной развития боли являются нераспознанные травмы.
Иногда у пациентов с хроническим болевым синдро
· всегда следует рассматривать возможность осуще
мом боль не имеет ничего общего с настоящим основ
ствления регионарных методов обезболивания (напри
ным заболеванием.
мер, блокада периферических нервов). Регионарное
обезболивание при правильном использовании эф
НАСКОЛЬКО ВЫРАЖЕНА БОЛЬ?
фективно и позволяет сократить назначение общего
Каждому пациенту должно быть предложено провес
количества опиоидных анальгетиков, необходимых
ти тестирование с целью попытки определения степени
для достижения адекватного обезболивания, а следова
интенсивности своей боли с помощью визуального, вер
тельно, и уменьшить возможность развития потенци
бального методов, а также аналоговой или цифровой
ально опасных побочных эффектов.
шкал боли [27, 28] (рис. 231). Данный способ позволяет
улучшить качество лечения пациентов с болевым син
дромом. Интенсивность боли можно определить, даже
u ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТРОЙ БОЛИ
если пациент заинтубирован и находится в состоянии
Возникновению болевого синдрома способствует седации. Имеются различные маркеры симпатической
стимулирование периферических ноцицепторов. Боле активности, такие как беспокойство, потливость, тахи
вой импульс распространяется вдоль их волокон и до кардия, слезотечение, расширение зрачка и гипертония,
ходит до дорсального рога спинного мозга, или по демонстрирующие неадекватность обезболивания [29].
черепномозговым нервам — до сенсорных ядер голов
ного мозга. Модуляция, амплификация или аттенуация КАКОГО РОДА БОЛЬ ВЫ ОЩУЩАЕТЕ?
сигнала могут иметь место при передаче сигнала в более Боль можно разделить на две категории ноцицеп
конкретные области головного мозга и кору больших тивную и/или нейропатическую. Ноцицептивные бо
полушарий. Увеличение возбудимости спинальных ней левые импульсы передаются по немиелинизированным
ронов и центральной чувствительности приводит к уве сенсорным Сволокнам и малым миелинизированным
личению ответа на болевые раздражители [25, 26]. Одна Аволокнам [30] через спинной ганглий спиноталами
из рефлекторных реакций, связанная с травмой или ческого пути в спинной мозг, в таламус и другие цен
операцией, увеличивает мышечный тонус и локальный тры головного мозга. Ноцицептивная боль встречается
спазм, которые, в свою очередь, увеличивают потребле чаще соматической и висцеральной.
ние кислорода и продукцию молочной кислоты. Избы
точные симпатические реакции являются причиной Пятибалльная шкала Нет боли
тахикардии, повышают риск развития инсульта, инфар боли Незначительная боль = 1
кта миокарда, что связано с недостатком потребляемого Достаточно выраженная
кислорода. Супраспинальные рефлекторные реакции на боль = 2
боль являются результатом стимуляции гипоталамуса, Выраженная боль = 3
увеличением синтеза катехоламинов и других «стрессо Сильнейшая боль = 4
вых» гормонов и, напротив, снижения секреции анабо Вербальная 0……......5…….…..10
лических гормонов. В послеоперационном периоде и рейтинговая шкала Нет боли Худшая возможная
после перенесенных травм катаболические состояния Визуальная аналоговая Нет…………Сильнейшая боль
могут прогрессировать, если не прекращается дальней шкала боли Боль Боль*
шее развитие болевых импульсов.
Каждая отдельная часть пути болевого импульса * Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной
(периферические пути, спинной мозг, кора головного горизонтальной в том месте, которое более всего, по его мнению, со-
мозга) может оказывать свое влияние на развитие боле ответствует интенсивности боли
вого импульса.
Рис. 23-1. Представлены так называемые шкалы боли, по-

u ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ зволяющие пациенту самостоятельно определить уровень
болевого синдрома до и после лечения [с разрешения из
При разработке плана лечения важно понять харак Stevens DS, Edwards WT: Management of pain in critically ill.
теристики патологического процесса, являющиеся J Intensive Care Med 5: 258 1990]
Соматическая боль, чаще поверхностная, исходит с мышечный спазм и ригидность, в результате которых
ноцицептивных рецепторов кожи, подкожной ткани и опять же возникает ограничение движения грудной
слизистых оболочек, но также может быть и глубокой, стенки и диафрагмы [37]. Эффективное обезболивание
исходящей из мышечной ткани, сухожилий, суставов в послеоперационном периоде способствует снижению
или костей. Она обычно описывается пациентами как числа возникающих легочных осложнений [38].
резкая и покалывающая, четко локализованная (по Несколько исследований показало, что комбиниро
верхностная) или тупая, ноющая, менее четко локали ванное использование анальгетиков и седативных пре
зованная (глубокая). паратов при различных заболеваниях и манипуляциях у
Висцеральная боль возникает в связи с наличием па больных, находящихся в критическом состоянии, сни
тологического процесса какоголибо внутреннего ор жает стрессовую реакцию на боль [19, 39–42].
гана или его оболочки (париетальная плевра, перикард,
брюшина). При этом часто она сопровождается тошно НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
той, рвотой, потливостью, а также изменением частоты Нефармакологическое лечение включает правиль
сердечных сокращений и артериального давления. ное и удобное положение пациента в кровати, стабили
Нейропатическая боль возникает при повреждениях зацию переломов, а также ликвидацию различных
или дисфункции периферической и/или центральной физических факторов (например, нормальное распо
нервной системы. Аномальное число и расположение ложение вентилятора трубы, чтобы избежать избыточ
натриевых каналов в поврежденных нейронах и возни ной тяги на эндотрахеальную трубку), что обеспечивает
кающие потенциалы действия, даже при отсутствии дополнительный комфорт пациенту. Клинические ис
стимулов, провоцируют в данном случае развитие бо следования подтвердили успешное использование
левого синдрома [31]. чрескожной электростимуляции нервов при лечении
NметилDаспартатрецепторы, как предполагает послеоперационной боли и боли, связанной с перело
ся, также участвуют в патофизиологии возникновения мами ребер или возникающей при ожогах [43–45].
нейропатической боли и других видов хронических бо В одном клиническом исследовании ожоговых боль
лей. При патологических состояниях NметилDаспар ных выявлено, что акупунктура по типу чрескожной
татрецепторы избыточно активируется, что приводит к электрической стимуляции нервов по сравнению с
состоянию их повышенной возбудимости более извес плацебо значительно снижает боль после снятия струпа
тной как «нервное возбуждение» («WindUp») [32–34]. с раневой поверхности [46].
Нейропатическая боль обычно описывается паци Также важно соблюдать особенности окружающей
ентами как жжение, покалывание и онемение и может среды ОРИТ, такие как создание отдельных палат [47],
быть связана с аллодинией (нарушением функций снижение шума [48] и обеспечение необходимого осве
органов, вызванного болевым стимулом) и гипералге щения, которое лучше отражает время суток и позволя
зией. ет пациенту ориентироваться во времени суток [47] и
«Разрывные» боли относятся к эпизодическим могут помочь пациентам получить необходимое коли
«всплескам» боли на фоне хорошо контролируемого чество часов сна и снизить интенсивность болевого
болевого синдрома. Данный вид встречается чаще все синдрома.
го во время не принятой дозы анальгетика.
«Эпизодические» боли частная форма «разрывных», ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
например, вызванных движением или сменой асепти Для обеспечения адекватного обезболивания боль
ческой повязки. ных, находящихся в критическом состоянии, применя
ются различные классы лекарственных препаратов.
Чаще всего это нестероидные противовоспалительные
u ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ препараты (НПВП), которые снижают синтез простаг
С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ ландинов и уменьшают воспалительный ответ на трав
му или хирургическую операцию. Действие данных
Болевой синдром часто сопровождает течение забо препаратов усиливается при назначении их в комбина
леваний, по поводу которых пациенты находятся в ции с опиоидами.
ОРИТ. Этими причинами могут быть основное заболе В настоящее время достаточно эффективен при ле
вание, болезненные медицинские манипуляции, инва чении боли кеторолака трометамин (торадол). При его
зивные процедуры, или травмы [35]. Боль и дискомфорт применении в послеоперационном периоде представ
также могут быть вызваны проведением мониторинга ляется возможным значительно снизить дозу опиодов
(катетеры, дренажные и эндотрахеальные трубки), обы [49]. Торадол не угнетает дыхательную систему [50], а в
чными процедурами сестринского ухода (например, са сочетании с эпидуральной блокадой улучшает самосто
нация дыхательных путей, физиотерапия, смена ятельные движения грудной клетки и плечевого сустава
раневых повязок), также длительной иммобилизацией после торакальных и иных хирургических операций
[24, 36]. Постоянная боль может привести к нарушению [51].
сна, вызывая усталость и дезориентацию. Изза посто Кеторолак и другие НПВП могут вызвать тошноту,
янной боли развивается легочная дисфункция (так как развитие пептической язвы и снижение количества
пациент старается «щадить» дыхательную мускулатуру), тромбоцитов [52, 53]. У пациентов с астмой могут раз
виться тяжелый бронхоспазм, у остальных возможно Положительные эффекты опиоидных препаратов

возникновение носовых полипов и аллергической ре включают быстрое начало действия, простоту опреде
акции на аспирин [54, 55] и поэтому данную группу ле ления дозировки, отсутствие эффекта куммуляции
карственных средств следует применять с особой препарата и его метаболитов, а также низкую стои
осторожностью. Кеторолак противопоказан при нали мость. Из всех опиоидов фентанил имеет самое быс
чии острой или хронической почечной недостаточнос трое начало и короткий срок действия, что вызывает
ти, а также при наличии гиповолемии и других лишь незначительные гемодинамические изменения и
состояний, связанных со снижением перфузии тканей. не влияет на состояние сердца. Практически все пока
Препарат не должен назначаться более 5 дней подряд и затели гемодинамики, включая сердечный выброс,
всегда при его применении должен проводиться кон системное и легочное сосудистое сопротивление, оста
троль функции почек. ются неизменными даже после назначения больших
Роль селективных ЦОГ2 ингибиторов при приме доз фентанила [59]. Поскольку фентанил является жи
нении у тяжелобольных пациентов остается не доста рорастворимым препаратом, он назначается малыми
точно изученной. Данная группа препаратов вызывает дозами (от 50 до 100 мкг) в связи с его перераспределе
меньшее количество побочных эффектов по сравне нием от мозга к другим тканям [60].
нию с НПВП, в том числе со стороны воздействия на Морфин имеет более медленное начало действия,
желудочнокишечный тракт [56]. Однако медленное но при этом оно более продолжительно. В результате
начало действия некоторых из селективных ингибито назначения препарата может возникнуть гипотония,
ров ЦОГ2 снижает их применение при лечении острых что является результатом вазодилатации (вторичной, в
болей. ответ на освобождение гистамина) и продукции одного
Для пациентов, у которых имеются противопоказа из его активных метаболитов (морфин 6глюкорони
ния к назначению НПВП, альтернативой является аце да). Это может привести к длительной седации с присо
таминофен, который в сочетании с опиоидами вызывает единением почечной недостаточности.
отличный анальгетический эффект, даже лучший, чем Гидроморфин представляет собой полусинтетичес
изолированное назначение высоких доз опиодных пре кий опиоид, в 5–10 раз более мощный, чем морфин, но
паратов [57]. При использований ацетаминофена следу с аналогичной продолжительностью действия. При
ет помнить о его потенциальной гепатотоксичности, этом при его использовании возникают минимальные
особенно у пациентов, имеющих в анамнезе хроничес гемодинамические нарушения. Клинически значимых
кий алкоголизм или недостаточность питания. активных метаболитов препарат не имеет [35, 60].
Метадон, также являясь синтетическим опиоидом со
Опиоиды. Опиоиды остаются основными фармако свойствами морфина, может назначаться энтерально и
логическими средствами для лечения острой боли у па парентерально [60]. Препарат обладает гораздо более
циентов ОРИТ (таблица 231). длительным действием, чем морфин, и имеет меньшую
u Таблица 23-1. Применение внутривенной анестезии у пациентов в критическом состоянии
Лекарственный Общая доза Возможные дозировки Предостережения

препарат препарата
Морфин 0,08–0,12 мг/кг 0,03 мг/кг каждые 10 мин Гипотензия (гистамин)
Тошнота/рвота
Желчные колики
Острая/хроническая почечная недостаточность
Пожилой возраст
Метадон 0,08–0,12 мг/кг 0,03 мг/кг каждые 15 мин Аккумуляция эффекта / Седация
Гидроморфон 0,02 мг/кг 25–50 нг/кг каждые 10 мин Такие же, как у морфина
Фентанил 1–3 нг/кг 0,5–2,0 нг/кг/ч Аккумуляция / Седация
Ригидность скелетной мускулатуры
Ремифентанил 0,25–1,0 нг/кг 0,05–2,0 нг/кг/мин Рецидив болевого синдрома после прекращения введения
препарата
Ригидность скелетной мускулатуры
Кетамин 0,2–0,5 мг/кг 0,5–2,0 мг/кг/ч Делирий
Гипотензия
Увеличения уровня СО
Увеличение потребления 02 миокардом
Повышение внутричерепного давления
седативную активность при соответствующем подборе Способы назначения опиоидных препаратов. Наз
дозы. Метадон не является препаратом выбора для тя начение опиоидов должно осуществляться в соотве
желобольных пациентов, находящихся в ОРИТ, так как тствии с основными требованиями к препаратам
их состояние нестабильно и быстро меняется, но он данной группы [77]. При введении анальгетиков только
представляет собой хороший вариант для стабильных «по мере необходимости» почти невозможно достичь
пациентов, которых собираются «отлучить» от аппарата даже минимальных эффектов обезболивания и полно
искусственной вентиляции. В клинике часто в таких си ценного мониторирования болевого синдрома [78].
туациях переходят с инъекций фентанила или морфина При назначении непрерывной инфузии в течение су
на введение метадона внутривенно (в/в), либо через ток следует чередовать периоды седации и пробуждения
зонд для энтерального питания, снижая зависимость па (отмена анальгетиков), что позволяет подобрать более
циента от инъекций [60]. эффективный анальгетик с низкой общей дозой опиои
Применение ремифентанила у пациентов ОРИТ до дов. Такая методика позволяет сократить необходимый
сих пор широко не изучено. Его использование изза срок механической вентиляции легких [79]. Для паци
очень короткого срока действия требует непрерывной ентов, находящихся на продленной искусственной
инфузии. Кроме того, быстрый эффект обезболивания вентиляции легких, требуется назначение опиоидов про
может после прекращения инфузии сразу же вызвать должительного действия (например, метадон), а для фо
рецидив болевого синдрома [61]. Однако у отдельных нового контроля боли — и дополнительное болюсное
пациентов, нуждающихся в кратковременном переры введение препаратов короткого действия.
ве в назначении пролонгированных обезболивающих У пациентов, находящихся в состоянии средней тя
средств, ремифентанил может быть полезен (напри жести, применяется контролируемая пациентами анес
мер, при необходимости неврологического обследова тезия (КПА), что приводит к стабилизации в крови
ния) [62]. препаратов в нужных концентрациях, обеспечивая хо
рошее качество обезболивания с меньшим количес
Побочные эффекты опиоидов. У пациентов ОРИТ твом побочных эффектов, в том числе и со стороны
достаточно часто встречаются побочные эффекты при дыхательной системы [40, 80]. Продолженная инфузия
менения опиоидных анальгетиков. Данные осложне в непрерывном режиме применяется для последова
ния лекарственной терапии могут усугубить течение тельного обезболивания в течение сна пациента. Для
основного заболевания и увеличит сроки пребывание применения КПА важным моментом является отбор
пациента в больнице [63]. пациентов. В первую очередь, оценивают состояние его
При применении опиоидов встречается снижение гемодинамики, наличие терапии опиоидами в анамне
функции дыхания (респираторная депрессия) особен зе. Устройства для КПА также могут быть использова
но у пациентов с самостоятельным дыханием или по ны для контроля обезболивания палатной сиделкой.
лучающих вспомогательную вентиляцию за счет Как вариант обезболивания в настоящее время актив
гипотензии, которая обычно является результатом но применяются трансдермальные фентаниловые плас
симпатолизиса, вагальных реакций, брадикардии и тыри, используемые у гемодинамические стабильных
чрезмерного высвобождения гистамина (при исполь пациентов, нуждающихся в постоянном обезболивании.
зовании морфина) [64, 65]. Особого внимания заслу Пластыри, содержащие наркотический препарат, обес
живает развитие у пациента гемодинамической печивают последовательное его поступление в кровоток
нестабильности [66]. Снижение моторики желудка и пациента. Степень перфузии анальгетического препарата
кишечная непроходимость при назначении опиоидов зависит от особенностей проницаемости кожи, темпе
являются общими осложнениями у больных, находя ратуры и толщины кожных покровов. Фентаниловые
щихся в критическом состоянии [67, 68]. С целью про пластыри, как правило, не рекомендуются при необходи
филактики подобных осложнений больным следует мости достижения быстрого эффекта обезболивания, так
назначать слабительные препараты. Опиоиды также как пиковая доза в крови при использовании пластыря
могут увеличить внутричерепное давление у пациен достигается только через 12–24 ч после его наклеивания
тов с черепномозговой травмой (эти данные не доста на кожу [81].
точно изучены клиническими исследованиями)
[69–71]. Синдрома отмены у взрослых пациентов в Кетамин. Кетамин представляет собой обезболиваю
клинике выявлено не было, однако, о таком осложне щий препарат с внутривенным путем введения. Основной
нии имеются сообщения в литературе [72]. Развитие принцип его действия — блокирование NметилDас
зависимости у взрослых пациентов, получающих опи партатрецепторов [30, 60, 82]. Кетамин, как правило, ме
оиды, также маловероятно, что подтверждено иссле таболизируется в печени, и его основным метаболитом
дованиями 11 882 пациентов, получавших различные является норкетамин [83]. Норкетамин имеет 1/3—1/5
опиоиды. При этом лишь у 4 было отмечено привыка анальгетической мощности кетамина, но никогда не при
ние [73]. При назначении высоких доз метадона в ряде меняется с целью обезболивания [84, 85]. Кетамин имеет
случаев отмечалось удлинение интервала QTc на элек быстрое начало действия и достаточно продолжительную
трокардиограмме, что является признаком пароксиз активность [86].
мальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» При выборе кетамина в качестве лекарственного
(torsade de pointes) [74–76]. препарата, используемого в процессе анестезии, необ
ходимо контролировать артериальное давление и дыха в течение операции, что влияет на исход лечения
ние пациента [87]. Также кетамин играет важную роль хирургических и травматологических больных. Нейро
нейропротектора и препятствует прогрессированию аксиальная анестезия и анальгезия, а также анестезия
церебральной ишемии [88], хотя в литературе имеются периферических нервов способны снижать или устра
данные, что данный препарат способствует увеличе нять интенсивность физиологического стрессорного
нию внутричерепного давления и усилению церебраль ответа, уменьшая риск возникновения потенциальных
ного кровотока [89]. Schwedler с соавторами [90] хирургических осложнений, что улучшает результаты
показали, что внутричерепное давление, церебральный общего лечения больных [96–99].
кровоток и кровоснабжение головного мозга остаются Используемые изолировано или в различных
неизменными в течение всего периода времени анесте комбинациях лекарственные препаратыанальгетики и
зии кетамином. Кроме того, при введении кетамина, анестетики являются бесценным инструментом для ку
либо животным, либо человеку, отмечается лишь не пирования боли у пациентов ОРИТ, но прежде чем их
значительное повышение внутричерепного давления использовать, следует хорошо взвесить положительные
[91, 92]. и отрицательные моменты данных препаратов, так как
У тяжелобольных пациентов, которых трудно седа использование несоответствующего метода региональ
тировать опиоидами или бензодиазепином, применя ной анестезии может привести к ухудшению клиничес
ются субгипнотические дозы кетамина [93]. Низкие кого состояния пациента.
дозы кетамина, назначаемые внутривенно (менее Целью этого раздела является обсуждение возмож
5 /нг/кг/мин), похоже, не связаны с известными обыч ного риска и преимуществ нейроаксиальной анестезии
ными неблагоприятными эффектами воздействия пре и блокады периферических нервов.
парата, такими как гипертония, тахикардия, повышение
внутричерепного давления, чрезмерная секреция, яркие ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
сны и галлюцинации [94]. Изза его возможного небла Существует несколько общих рекомендаций [100],
гоприятного воздействия кетамин не рекомендуется для связанных с проведением регионарной анестезии.
ежедневной седации и анальгезии у тяжелобольных па · Проведение регионарной анестезии требует особой
циентов ОРИТ, но он может быть полезен в более слож бдительности. Катетеры, установленные для прове
ных ситуациях и/или при хирургических процедурах, дения непрерывного обезболивания, также требуют
для купирования кратковременной интенсивной боли тщательного контроля.
(например, при дренировании плевральной полости, · У пациента, находящегося в ОРИТ, имеется большое
перевязки, снятие струпа у пациентов с наличием ожо количество различных катетеров. Поэтому при вве
гов) [60, 94]. дении анестетика для обезболивания следует соблю
дать осторожность и не перепутать катетеры. Хорошо
Другие препараты. Другие препараты, такие как обученный и квалифицированный медицинский
противосудорожные препараты, антидепрессанты, бло персонал является лучшей гарантией от таких ослож
каторы натриевых каналов, миорелаксанты (например, нений.
баклофен), играют минимальную роль в лечении
· При проведении катетеризации следует использо
острых болей у пациентов ОРИТ, находящихся в кри
вать современные методики визуализации действий
тическом состоянии, хотя и они могут стать частью
и контроля окончательного расположения катетера.
многокомпонентного лечения.
Комплексные диагностические подходы включают
Местные анестетики могут быть использованы в со
выполнение для этих целей компьютерной томогра
четании с опиоидами короткого действия и/или кета
фии / магнитнорезонансного сканирования. В том
мином при перевязках у ожоговых больных или у
числе вышеперечисленные методики применяются с
пациентов с большими открытыми ранами (например,
целью исключения такого возможного осложнения
пациентов с некротическим фасциитом). Особое вни
при катетеризации, как кровотечение (например, по
мание должно быть уделено дозировке лекарства, так
дозрение на эпидуральную или ретроперитонеаль
как при правильном их применении можно избежать
ную гематому).
ряда опасных побочных эффектов и осложнений.
Бензодиазепины, барбитураты, пропофол, феноти · За катетром, установленным для проведения постоян
азины, бутирофеноны обычно применяются в сочета ного обезболивания, требуется постоянное наблюде
нии с опиоидными средствами [95] для седации и ние с целью исключения инфекционных осложнений.
создания амнезии, так как они не имеют анальгетичес Катетеры требуется промывать ежедневно, но при этом
кого эффекта. их можно достаточно долгое время не убирать, при
условии, что нет признаков инфицирования. Cuvillon с
соавторами [101] сообщили о высокой количественной
u ТЕХНИКИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ колонизации микроорганизмов (до 57%) на бедренных
катетерах без развития септических осложнений. Это
Последние исследования демонстрируют прогресс связано с тем, что катетеры были использованы по
в области развития различных методик анестезии, ко вторно после недостаточной дезинфекции их нешней
торые облегчают боль и повышают комфорт пациентов поверхности.
· Общий риск неврологических осложнений или даже нервов также анестезируются вместе с мышцами и
летального исхода при проведении регионарной связками спины этой стороны.
анестезии и анальгезии низок [102–104]. Хотя до сих К возможным осложнениям этой методики относят
пор по данному вопросу не проведено специфичес ся пневмоторакс, при проведении самой манипуляции,
ких исследований. и миграция катетера для постоянного обезболивания с
помощью инфузомата [115].
МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА
Блокада одного или нескольких межреберных не ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
рвов выполняется с целью анальгезии у пациентов с на При использовании этой техники эпидуральный ка
личием торакальной травмы, такой как травма ребер тетер помещается в межплевральные пространство меж
или для купирования болевого синдрома в послеопера ду париетальной и висцеральной плеврой, используя
ционном периоде. Как указывается в различных источ стилеты Тойи (Tuohy) или Кроуфорда [116]. Обычная
никах, положительный эффект наблюдается сразу точка доступа для инъекции находится под углом ребра,
после введения анестетика [105–107]. примерно на 8 до 10 см латеральнее от заднесрединной
Данная методика обеспечивает хорошее обезболи линии. Техника выполнения интраплевральной анесте
вание без симпатической блокады или блокады основ зии похожа на выполнение плевроцентеза (игла прохо
ных групп мышц, как это происходит при выполнении дит по верхнему краю ребра). Признаком попадания в
местной эпидуральной анестезии. Кроме того, иссле межплевральное пространство является симптом «вися
дования показали, что инъекция, произведенная в чей капли», обусловленный наличием отрицательного
один межреберный промежуток, обезболивает не толь давления на входе в межплевральные пространство
ко соответствующий межреберный нерв, но и межре [117]. Затем эпидуральный катетер продвигается на
берья, расположенные выше и ниже места введения 5–10 см в межплевральное пространство, после чего в
анестетика [108, 109]. него может быть начата постоянная или периодическая
При выполнении блокады межреберных нервов су инфузия местных анестетиков. Проведение постоянно
ществует риск развития пневмоторакса (от 0,073 до го введения анестетика требует особого внимания, так
19%) [110] и системных токсических реакций на мес данная процедура может осложниться накоплением
тные анестетики при их использовании в чрезмерных токсичных доз местного анестетика в межплевральном
количествах. В связи с высоким риском кровотечения и пространстве. Если не представляется возможным ис
образования гематомы до выполнения процедуры не пользовать задний доступ, применяют передний. Кате
обходимо проверить состояние свертывающей системы тер также может быть установлен в межплевральном
крови пациента [111]. пространстве во время хирургической манипуляции под
Межреберная блокада часто используется у больных прямым контролем зрения [118].
ОРИТ, особенно перед выполнением болезненных ма До сих пор до конца неясно, каким образом осуще
нипуляций (например, при дренировании плевральной ствляется межплевральное обезболивания. Возможно,
полости). она связана с поверхностным распространением местно
го анестетика через париетальную плевру с последующей
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА блокадой межреберных нервов, а также нервных кореш
Блокада паравертебральных нервов выполняется с ков и симпатических ганглиев [118, 119]. Наряду с этим
целью обезболивания грудной клетки и верхнего этажа межреберные нервы также анестезируются, но в мень
брюшной полости. Паравертебральная блокада может шей степени, чем при стандартной чрескожной межре
быть осуществлена как однократной инъекцией анесте берной анестезии [119, 120]. При применении данной
тика, так и его непрерывным введением через инфузо техники также достигается и симпатическая блокада, что
мат [112]. Доступами для этой методики являются дает больший обезболивающий эффект [121–124].
боковой для инъекции в межреберье, а верхний и ни Введенный в качестве анестетика бупивакаин очень
жний доступы используются для введения анестетика быстро адсорбируется в межплевральном простра
в ипсилатеральное паравертебральное пространство нстве, но неясно, замедляет ли адреналин его поглоще
[113, 114]. При данном варианте анестезии одна инъек ние [125–126].
ция обеспечивает хороший обезболивающий эффект При данной методике неадекватное обезболивание
нескольких анатомических областей. может произойти при дренировании плевральной по
Преимущества паравертебральной блокады такие лости с установкой дренажной трубки, так как опреде
же как и при межреберной анестезии. Эффект анальге ленное количество анестетика может смешаться с
зии может быть получен без вовлечения сердечнососу введенными при торакоцентезе антисептиками [127].
дистой системы. Интраплевральную анестезию лучше применять при
Поскольку доступом является точка инъекции, рас операциях на одной стороне грудной клетки или вер
положенная медиальнее лопатки, блокаду предпочти хней части живота [128]. Так как при проведении дан
тельнее выполнять на высоком уровне грудной клетки ной методики существует опасность передозировки
в отличие от межреберного обезболивания. В отличие анестетиков, то при двусторонних оперативных вмеша
от обычного метода межреберной блокады при пара телствах следует применять другие методы обезболива
вертебральной анестезии задние ветви межреберных ния [129–131].
Противопоказаниями к выполнению межплевраль ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ БЛОКАДА

ного обезболивания являются: (а) фиброз плевры, что НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
может затруднить при пункции идентификацию плев Блокада бедренного нерва позволяет достичь адек
ральной полости; (в) кровотечение или наличие жидкос ватного обезболивания в период между травмой и опе
ти в плевральной полости; (с) последствия перенесенных ративной иммобилизацией у больных с переломом
инфекционных процессов в области грудной клетки, что костей нижних конечностей [153, 154]. Процедура
может привести к слишком быстрой абсорбции анесте проводится быстрее и эффективнее под контролем
тика и его передозировки и токсичности. УЗИ [155] и снижает болевой синдром с помощью воз
действия малых доз ремифентанила или кетамина,
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ БЛОКАДА введенных внутривенно. Альтернативой в вышепере
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ численных ситуациях может быть блок на уровне под
Достаточно часто травмы плечевой области и верхних вздошной фасции [156, 157].
конечностей сопровождают полученную пациентами по Продленная блокада бедренных нервов позволяет
литравму при дорожнотранспортном происшествии или эффективно достичь регрессии боли, а в сочетании с
несчастном случае. Как правило, подобные повреждения блоком седалищного нерва имеет превосходный ре
связаны с закрытой травмой груди, требующей проведе зультат при обезболивании нижних конечностей [158].
ния искусственной вентиляции, и может привести к силь Успешность выполнения процедуры зависит от опыта
ной боли, особенно во время перемещения больного [100]. оператора и правильности расположения пациента.
Ортопедические травмы являются частью сложных травм, Основными вариантами доступа являются передний
включая черепномозговую, при которой психическое со [159], задний ягодичный [160], подъягодичный [161]
стояние пациента может быть изменено и применение или классический доступ Лабата (Labat), при этом дос
опиоидных средств лежит в основе обезболивания, но их таточно однойдвух инъекций [162]. При данной анес
назначение может маскировать истинное неврологичес тезии требуется ежедневно проводить коррекцию
кое состояние больного. При таком виде травм необходи дозировки анестетика в зависимости от состояния па
мо обезболить плечо и верхние конечности в целом с циента и показаний/противопоказаний к используе
помощью введения анестетика в лестничную мышцу гру мым лекарственным препаратам [163].
ди [132–134], паравертебральное пространство [134–137],
подключичное пространство [138] и в плечевое сплетение. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
При проведении подобного рода анестезии сущес Эпидуральная анестезия с целью обезболивания наи
твуют определенные опасения, связанные с проведени более часто применяется в ОРИТ [164].
ем региональной анестезии в связи с нарушениями у Показания для использования эпидуральной анесте
пациентов психоэмоционального статуса изза полу зии в ОРИТ включают: проникающие и закрытые трав
ченной травмы. Benumof [139] доложил о ряде серьез мы груди с или без переломов ребер [165–168], операции
ных осложнений, возникающих при регионарной в торакальной [169, 170] и абдоминальной хирургии
анестезии, включая травму спинного мозга, что связа [171–173], основные вмешательства в сосудистой хирур
но с седацией пациента или проведением ему общей гии [174, 175], в кардиохирургии в ортопедической хи
анестезии. Находящимся в состоянии седации пациен рургии [176], использование в комплексной терапии
там ОРИТ с целью визуализации направления иглы и острого панкреатита [177], паралитической кишечной
расположение катетера, необходимо выполнять пери непроходимости [178–181], [182, 183] и купирование ре
ферическую блокаду только под контролем УЗИ и не зистентных болей при стенокардии [184, 185].
рвной стимуляции (подход, описанный Meier с Однако при проведении данного способа обезболи
соавторами [140, 141]). Подобная методика позволяет вания следует помнить, что у пациентов, находящихся в
уменьшить риск возникновения осложнений [142]. тяжелом состоянии и с высоким риском осложнений,
Блокада диафрагмального нерва с последующим сни необходимо избрать другой способ анальгезии. Также не
жением гемидиафрагмальной функции [143] должна стоит забывать, что эпидуральная анестезия всего лишь
всегда учитываться при планировании межлестнично обезболивание и не лечит основное заболевание как
го доступа к плечевому сплетению. Блокада диафраг первопричину болевого синдрома, а также сопутствую
мального нерва может иметь незначительный эффект щую патологию и полиорганную недостаточность. Поэ
при проведении искусственной вентиляции легких у тому в каждом случае требуется индивидуальный подход
больных с высоким риском, кроме того, она может на к больному с учетом его проблем [188].
рушить «отлучение» таких пациентов от аппарата ИВЛ. Возможное развитие коагулопатии и инфекцион
Непрерывное введение анестетика возможно через ных осложнений становятся основной проблемой у па
подключичный [134–138, 144–146] и подмышечный циентов с политравмой или при наличии выраженной
доступы [134, 147–149], что обеспечивает хорошее обез боли (например, при острой панкреатите). По реко
боливание верхних конечностей. При подобных досту мендациям Американского общества анестезиологов и
пах имеется незначительный риск возникновения реаниматологов перед выбором метода обезболивание
пневмоторакса. Чаще это осложнение встречается при следует обязательно ознакомиться с результатами коа
подключичном варианте. Доступы более латеральной гулограммы пациента [189–191]. Также перед операци
локализации [150–152] снижают риск пневмоторакса. ей и выполнением анестезии и непосредственно
установкой эпидурального катетера следует решить альный сепсис» с высоким уровнем чувствительности
вопрос о возможной отмене антикоагулянтов [192]. и специфичности возможен при сочетании сывороточ
До сих пор ведется большое количество споров в от ных маркеров: Среактивного белка, прокальцитонина
ношении безопасности размещения эпидуральных кате и интерлейкина6 [199–202], что в конечном итоге и ре
теров и оценки эффективности анальгезии у пациентов, шает вопрос о возможности установки эпидурального
пребывающих в состоянии медикаментозной седации катетера.
[193–195]. Это связано с тем, что пациенты в сознании
могут подтвердить хорошее расположение катетера и
эффективность обезболивания, а у больного, находяще
гося в критическом состоянии, невозможно провести
u ВЛИЯНИЯ БОЛИ НА ОРГАНИЗМ
сенсорное тестирование и оценить эффективность обез
боливания. По имеющимся литературным данным у не В ЦЕЛОМ, ВЕДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
большого количества пациентов встречаются отдельные БОЛЕВОГО СИНДРОМА, РЕЗУЛЬТАТ
осложнения при установке и функционировании эпиду И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЕГО
рального катетера, даже у больных, находящихся в глу ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
бокой седации [195].
Положение пациента во время процедуры также
имеет важное значение для правильной и быстрой уста ЛЕГОЧНАЯ ФУНКЦИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
новки катетера в эпидуральное пространство. При про СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ
ведении данной манипуляции следует соблюдать такую У послеоперационных и травматологических боль
же осторожность, как и при установке катетера в цен ных профилактика возникновения легочных осложне
тральную вену. Применение «туннельного» катетера ний является одной из главных целей обезболивания.
позволяет и снизить риск возникновения различных Контроль интенсивности боли может снизить риск
катетерассоциированных инфекционных осложнений развития в послеоперационном периоде ателектазов,
[196]. пневмонии и гипоксемии. Вышеперечисленные ослож
Для контроля правильности расположения эпиду нения, как правило, наблюдаются в период после опе
рального катетера в процесс его установки или после раций на брюшной полости и полости грудной клетки
нее применяют электрическую стимуляцию или вы [203, 204].
полняют рентгенограмму с введением небольшого ко Проведенный в 1998 г. метаанализ рандомизирован
личества контрастного вещества [197, 198]. ных контролируемых клинических исследований провел
Болюсное введение пролонгированных анестетиков, сравнительную характеристику между эффективностью
таких как бупивакаин или ропивакаин, в перидураль назначения системных и эпидуральных опиоидов, а так
ный блок помогает произвести оценку неврологическо же эпидуральной анестезии. Применение эпидуральных
го состояния пациента. опиатов (морфин) в послеоперационном периоде позво
Наиболее распространенными побочными эффекта ляет снизить количество ателектазов по сравнению с сис
ми эпидуральной анестезии являются брадикардия и ги темными опиоидами. Местная эпидуральная анестезия
потония, связанные с симпатической блокадой. Это еще больше, чем системные опиаты, снижает количество
может произойти в результате интенсивных прерывис осложнений со стороны дыхательной системы, в том
тых болюсных введений препарата у пациентов с гипо числе повышая уровень парциального давления кислоро
волемией, что уменьшает у них венозный возврат с да [204]. Метаанализ 141 рандомизированных исследова
высоким положительным конечным давлением. В такой ний выявил снижение развития пневмонии в 39%
ситуации безопасно непрерывно вводить низкие дозы случаев и в 59% снижение угнетения дыхания у больных с
опиоидных анальгетиков (морфин). Если состояние па эпидуральной анестезии на уровне грудных позвоноков
циента по какимлибо причинам не позволяет устано по сравнению с пациентами с наркозом [187]. Кроме
вить эпидуральный катетер, а пациент действительно того, недавно опубликованные данные рандомизирован
нуждается в этой процедуре (например, травма груди и ного контролируемого исследования продемонстрирова
развитие острого респираторного дистресссиндрома ли, что, по возможности, эпидуральная анестезия должна
взрослых в качестве осложнения), следует непременно проводиться у пациентов с торакальной травмой, связан
добиться стабилизации состояния пациента и только за ной с множественной травмой ребер. Это позволяет сни
тем провести процедуру. зить развитие нозокомиальных пневмоний и время
Наличие у больного сепсиса и бактериемии считается проведения механической вентиляции [168].
противопоказанием к выполнению нейроаксиальной Мы считаем, что имеющиеся литературные данные,
блокады. При этом у большинства пациентов ОРИТ име подведут итоги по ведению пациентов с наличием бо
ется клиническая картина системного воспалительного левого синдрома, грамотно используя преимущества
ответа. Диагноз истиной бактериемии устанавливается эпидуральной анестезии и при этом удается улучшить
только в том случае, если имеется положительный ре результаты лечения, снизить количество осложнений,
зультат бактериального посева, а изолированно отмечен что позволяет раньше выполнить экстубацию, а также
ные лихорадка и лейкоцитоз не являются признаками сократить количество койкодней, проведенных паци
данного патологического состояния. Диагноз «бактери ентом в ОРИТ.
ЖЕЛУДОЧНО<КИШЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ ная анестезия значительно сократила силу проявления

Восстановление моторики желудочнокишечного стрессорной реакции. В дальнейшем испытании Moller с
тракта значительно влияет на течение заболевания и соавторами [209] обнаружили, что КПА оказывает поло
продолжительность пребывания пациента в больнице в жительное действие на организм пациента в послеопера
послеоперационном периоде или в периоде реабилита ционном периоде.
ции после полученной травмы [178]. В результате вы Снижение катехоламинов в сыворотке крови и воз
полнения эпидуральной анестезии с целью анальгезии никновение их эффектов действия (снижение тахикар
в течение операции и после нее возникает блокировка дии, гипертензии, потребления кислорода) может
афферентных болевых импульсов и эфферентных сим объяснить наблюдаемое снижение случаев возникно
патических рефлекторных дуг, что снижает стрессовую вения кардиальной патологии при эпидуральной
реакцию и минимизирует действие хирургического анальгезии [19]. Аналогичное исследование [210] про
вмешательства или травмы, в том числе на моторику демонстрировало снижение случаев окклюзии и уров
кишки. Кроме того, анатомия вегетативной нервной ня плазменных катехоламинов в группе больных с
системы позволяет использовать эпидуральную анесте эпидуральной анестезией, перенесших различные ан
зию и анальгезию с целью блокировки симпатических гиохирургические операции. Кроме того, увеличение
эфферентных ингибиторов в кишечнике, но при сохра симпатической активации обмена веществ приводит
нении стимулирующих парасимпатических эфферен к гипергликемии и катаболизму белка, которые приво
тов [97, 205]. дят к развитию инфекционных осложнений и наруше
нию заживления ран [211].
КОАГУЛЯЦИЯ
В проведенных двух рандомизированных метаана ЛЕТАЛЬНОСТЬ/СТОИМОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ/
лизах было исследовано влияние эпидуральной анесте ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
зии на свертываемость крови. Rodgers с соавторами Как отмечалось ранее, эпидуральная анестезия
[187] отметили в 44% случаев снижение уровня тромбо оказывает положительный эффект обезболивания при
за глубоких вен и у оставшихся 55% — снижение коли некоторых заболеваниях, например, при глубоком ве
чества случаев легочной эмболии по сравнению с нозном тромбозе и кишечной непроходимости. В лите
пациентами, получавшими общую анестезию. Другие ратуре также имеются данные, говорящие о том, что
рандомизированные клинические исследования 22 па пролонгированная эпидуральная анестезия снижает
циентов с проведенными операциями на нижнем этаже процент летальности после хирургических вмеша
брюшной полости и ортопедическими операциями на тельств и различных травм, а также продолжительность
нижних конечностях выявили значительное снижение пребывания в стационаре, но при этом повышается
тромбоэмболических осложнений при выполнении стоимость лечения [212, 213]. Проведенные ретроспек
эпидуральной анестезии по сравнению с наркозом и тивные исследования продемонстрировали, что выпол
системным обезболиванием (28 и 62%, соответственно) нение эффективной эпидуральной анестезии влияет на
[206]. продолжительность пребывания пациента в клинике.
Таким образом, эпидуральная анестезия является Большое ретроспективное исследование, включающее
наиболее предпочтительным видом обезболивания, так 462 пациента в послеоперационном периоде после раз
как снижает риск развития тромбоэмболических ос личных онкологических операций. При этом у пациен
ложнений и развития тромбоза глубоких вен голени тов, получавших обезболивание в качестве продленной
после перенесенных хирургических операций и травм. эпидуральной анестезии в отличие от больных, не по
лучавших подобного лечения, снизилось количество
ЭНДОКРИННЫЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ койкодней (1,3 дней против 2,8 дней) и срок пребыва
СТРЕССОРНЫЙ ОТВЕТ ния в стационаре (11 дней против 17 дней) [214]. Кроме
Стрессовую реакцию в хирургии и травматологии того, другое недавнее рандомизированное исследо
формирует каскад физиологических и метаболических вание больных, подвергшихся хирургическим вмеша
реакций с синтезом нейроэндокринных медиаторов и тельствам на толстой кишке, показали не только поло
цитокинов (интерлейкин1, интерлейкин6, фактор не жительное влияние на функцию кишечника, отразив
кроза опухоли). Данные ферменты провоцируют появле шуюся в приеме пищи, но и возможность длительного
ние следующей симптоматики: тахикардии, гипертензии, обезболивающего действие, что улучшило качество
лихорадки, иммуносупрессии и катаболизма белка, кото жизни в целом у этой группы больных [215].
рые связаны с повышением заболеваемости и смертности
[17, 19, 207, 208]. Сила стрессорного ответа прямо корре
лирует с уровнем сердечнососудистых и инфекционных u ЗАКЛЮЧЕНИЕ
заболеваний [206]. Два проведенных исследования пока
зали при наличии стрессорного ответа превосходство · Контролирование болевого синдрома имеет первос
эпидуральной анестезии по сравнению с другими спосо тепенное значение у пациентов, находящихся в
бами обезболивания. Kehlet и Holte [42] оценивали возде ОРИТ. Обеспечение надлежащего уровня обезболи
йствие НПВП и эпидуральной анестезии на снижение вания уменьшает стрессорную реакцию в ответ на
заболеваемости и смертности. Итак, только эпидураль хирургические вмешательства и травматические по
вреждения, что снижает количество летальных исхо 6. Ferrante FM, Oray EJ, Rocco AG, et al: A statistical model
дов у пациентов, находящихся в критических for pain in patientcontrolled analgesia and conventional
состояниях. inuamuscular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988.
7. Jacob E, Puntillo K: Variability of analgesic practices for
· Недостаточное знание фармакологии обезболиваю
hospitalized children on different pediatric specialty units.
щих препаратов и их побочных эффектов в конечном
J Pain Symptom Manage 20:59, 2000.
итоге приводят к неэффективному лечению боли у тя 8. Edwards WT: Optimizing opioid treatment of
желобольных пациентов ОРИТ. В сложных ситуациях postoperative pain. J Pain Symptom Manage 5:S24, 1990.
для проведения адекватного обезболивания необхо 9. Oden RV: Acute postoperative pain: incidence, severity,
дима консультация специалистованестезиологов. and etiology of inadequate treatment. Anesthesiol Clin
· Перед назначением того или иного анальгетика сле North Am 7:1, 1989.
дует хорошо продумать план лечения и менять его по 10. Fields HC: Sources of variability in the sensation of pain.
мере развития клинической ситуации. Pain 33:195, 1988.
11. Austin KL, Stapleton JV, Mather LV: Multiple
· Для достижения хорошего эффекта следует приме
intramuscular injections: a major source of variability in
нять мультимодальную анестезию, включающую не analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980.
фармакологические, фармакологические методы и 12. Bates MS: Ethnicity and pain, a biocultural model. Soc Sci
региональную анестезию. Применения данных спо Med 24:47, 1987.
собов обезболивания в послеоперационном периоде 13. Bates MS, Edwards WT, Anderson КО: Ethnocultural
сокращает время восстановления пациента. influences on variation in chronic pain perception. Pain
· В течение проведения анальгезирующей терапии 52:101, 1993.
следует контролировать состояние пациента путем 14. Lavies N, Hart L, Rounsefell B, et al: Identification of
мониторирования и постоянно оценивать эффектив patient, medical and nursing staff attitudes to postoperative
ность проводимой терапии. По мере лечения может opioid analgesia: stage 1 of a longitudinal study of
postoperative analgesia. Pain 49:313, 1992.
возникнуть необходимость внесения ряда измене
15. Zalon ML: Nurses’ assessment of postoperative patients’
ний в лечебные назначения.
pain. Pain 54:329, 1993.
· Региональные методы обезболивания (эпидураль 16. Woolf CJ, Salter MW: Neuronal plasticity: increasing the
ная, блокада периферических нервов) достаточно gain in pain. Science 288:1765, 2000.
редко используются у пациентов, находящихся в 17. Hedderich R, Ness TJ: Analgesia for trauma and burns. Crit
ОРИТ, хотя доказана безопасность и эффективность Care Clin 15:167, 1999.
их применения. Данный способ обезболивания по 18. Anand KJ, Hickey PR: Halothanemorphine combined
зволяет снизить или избежать назначения опиоид with high dose sufentanil for anesthesia and postoperative
ных анальгетиков и седативных препаратов, а, analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 326:1,
следовательно, снизить риск развития опасных по 1992.
19. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al: Epidural anesthesia
бочных эффектов от использования данной группы
and analgesia in highrisk surgical patients. Anesthesiology
препаратов.
66:729, 1987.
· Наличие новых технологий (например, УЗИ) может 20. Schreiber S, GalaiGat T: Uncontrolled pain following
помочь при проведении нервной блокады верхних и physical injury as the coretrauma in posttraumatic stress
нижних конечностей. Осложнения при данном виде disorder. Pain 54:107, 1993.
обезболивания чаще встречаются у больных, находя 21. Pembrook L: J САН О has new pain management
щихся в глубокой седации, но значительного сниже standards. Anesthesiology News 1:52, 1999.
ния риска, в том числе и осложнений позволяет 22. Pain Management: UnderstandingJCAHO Requirements
достичь использование УЗИ. and Patient Implications. Briefings on JСАНО. Marblehead,
MA, The Greeley Company, 2000.
23. de Rond MEJ, de Wit R, van Dam FSAM, et al: A pain
monitoring program for nurses: effect on the
administration of analgesics. Pain 89:25, 2000.
u ЛИТЕРАТУРА 24. Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, et al: Pain and
satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized
1. Whipple JK, Lewis KS, Quebberman EJ, et al: Analysis of adults: findings from the SUPPORT research investigators.
pain management in critically ill patients. Pharmacotherapy Crit Care Med 246:1953, 1996.
15:592, 1995. 25. Woolf CJ, Chong MS: Preemptive analgesia: treating
2. Cohen S, Christo P, Moroz L: Pain management in trauma postoperative pain by preventing the establishment, of
patients. Am J Phys Med Rehabil 83(2): 142, 2004. central sensitization. Anesth Analg 77:362, 1993.
3. Hewitt PB: Subjective followup of patients from a surgical 26. Kehlet H: The stress response to anaesthesia and surgery:
intensive therapy ward. BMJ (Clin Res) 4:669, 1970. release mechanism and modifying factors. ClinAnaesth
4. Marks RM, Sachar EJ: Undertreatmenl of medical 2:15, 1984.
inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 27. Huskisson EC: Visual analog scales, in Melzack R (ed):
1973. Pain Measurement and Assessment. New York, Raven,
5. Jones J, Hoggart B, WitheyJ, et al: What the patients say: a 1983; p 33.
study of reactions to an intensive care unit. Intensive Care 28. Stevens DS, Edwards WT: Management of pain in the
Med 5:89, 1979. critically ill. J Intensive Care Med 5:258, 1990.
29. Rawal N, Tandon B: Epidural and intrathecal morphine in treatment of postoperative pain. Clin Pharmacol Ther
intensive care units. Intensive Care Med 11:129, 1985. 41:556, 1987.
30. De Pinto M, Dunbar P, Edwards WT: Pain Management. 50. Bravo LJCB, Mattie H, Spierdik, et. al. The effects on
Anesthesiol Clin North Am 24:19, 2006. ventilation of ketorolac in comparison with morphine. Eur
31. Banning A, Sjogren P, Henriken H: Pain causes in 200 J ClinPharmacol 35:491, 1988.
patients referred to a multidisci plinary cancer pain clinic. 51. Burgess FW, Anderson DM, Colonna D, et al: Ipsilateral
Pain 45:45, 1991. shoulder pain following thoracic surgery. Anesthesiology
32. Stucky CL, Gold MS, Zhang X: Mechanisms of pain. Proc 78:365, 1993.
Natl Acad Sci USA 98:11845, 2001. 52. Strom BL, Berlin JA, KinmanJL, et al: Parenteral
33. Dickenson AH: Spinal pharmacology of pain. Br J Anaesth ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site
75:193, 1995. bleeding. JAMA 275:376, 1996.
34. Elliott K, Minami N, Kolesnikov Y, et al: The NMDA 53. Thwaites BK, Nigus DB, Bouska GW, et al: Intravenous
receptor antagonists, LY274614 and MK801, and the ketorolac tromethamine worsens platelet function during
nitric oxide synthase inhibitor, NGnitroLarginine, knee arthroscopy under spinal anesthesia. Anesth Analg
attenuate analgesic tolerance to the mu opioid morphine 82:1176, 1996.
but not to the kappa opioids. Pain 56:69, 1994. 54. ZikowskiD, I lord AH, Haddox D, et al:
35. Jacobi J, Fraser, GL, Coursin D, et al: Clinical practice Ketorolacinduced bronchospasm Anesth Analg 76:417,
guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics 1993.
in the critically adult. Crit Care Med 30(1):119, 2002. 55. Haddow GR, Riley E, Isaacs R, et al: Ketorolac, nasal
36. Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al: Stressors in the polyposys, and bronchial asthma: a cause for concern.
ICU. perception of the patient, relatives, and healthcare Anesth Analg 76:420, 1993.
team. Intensive Care Med 25:1421, 1999. 56. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al: Comparison of
37. Desai PM: Pain management and pulmonary dysfunction. upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in
Crit Care Clin 15:151, 1999. patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 343:1520,
38. Gust R, Pechcr S, Gust A: Effect of patient controlled 2000.
analgesia on pulmonary complications after coronary 57. Peduta VA, Ballabio M, Stefanini S: Efficacy of propacetamol
artery bypass grafting. Crit Care Clin 27:2218, 1999. in the treatment of postoperative pain: Morphine sparing
39. Mangano DT, Silician D, Hollenberg M, et al: effects in orthopedic surgery. Italian Collaborative Group on
Postoperative myocardial ischemia: therapeutic trials using Propacetamol. Acta Anesthesiol Scand 42:293, 1998.
intensive analgesia following surgery. Anesthesiology 76:342, 58. Zimmerman HJ, Maddrey W: Acetaminophen
1992. hepatotoxirity with regular intake of alcohol; analysis of
40. Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al: Catecholamines instances of therapeutic misadventures. Hepatology 22:767,
and Cortisol responses to lower extremity revascularization: 1995.
correlation with outcome variables. Crit Care Med 23:1954, 59. Stanley T, Webster L: Anesthetic requirements and
1995. cardiovascular effects of fentanyl oxygen and
41. Ford G, Whitclaw W, Rosenal T, et al: Diaphragm function fentanyldiazepamoxygen anesthesia in man. Anesth Analg
after upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir 57:41 1, 1978.
Dis 127:431, 1987. 60. Liu L, Gropper MA: Postoperative analgesia and sedation
42. Kehlet H, Holte K: Effect of postoperative analgesia on in the adult intensive care unit. A guide to drug selection.
surgical outcome. Br J Anaesth 87:62, 2001. Drugs 63(8):755, 2003.
43. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, et al: Effect of the 61. Muellejans B, Lopez A, Cross MH, et al: Remifentanil
frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on versus fentanyl for analgesia based sedation in the intensive
the postoperative opioid analgesic requirement and care unit: a randomized doubleblind controlled trial. Crit
recovery profile. Anesthesiology 91:1232, 1999. Care 2(8):R1, 2004.
44. Kimball KL, Drews JE, Walker S, et al: Use of TENS for 62. Tipps, LB, Coplin WM, Murry KR, et al: Safety and
pain reduction in burn patients receiving Travasc. J Burn feasibility of continuous infusion of remifentanul in the
Care Rehabil 81:28, 1987. neurosurgical intensive care unit. Neurosurgery 46:596,
45. Oncel M, Sencan S, Yildiz H, et al: Transcutaneous 2000.
electrical nerve stimulation for pain management in 63. Prieiipp RC, Coursin DB, Wood KE, et al: Complications
patients with uncomplicated minor rib fractures. Eur J associated with sedative and neuromuscular blocking
Cardiothorac Surg 22:13, 2002. agents in critically ill patients. Crit Care Clin 11:983, 1995.
46. Lewis SM, Clelland JM, Knowles CJ, et al: Effects of 64. Grossman M, Abiose A, Tangphao O, et al:
auricular acupuncturelike transcutaneous electrical nerve Morphineinduced venodilation in humans. Clin Pharmacol
stimulation on pain levels following wound care in patients Ther 60:554, 1996.
with burns: a pilot study. J Burn Care Rehabil 11:322, 1990. 65. Flacke JW, Flacke WE, Bloor ВС, et al: Histamine release
47. Horsburgh CR: Healing by design. N Engl J Med 333:735, by four narcotics: a doubleblind study in humans. Anesth
1995. Analg 66:723, 1987.
48. Wallace CJ, Robins J, Alvord LS, et al: The effect of 66. McArdle P: Intravenous analgesia. Crit Care Clin 15:89,
earplugs on sleep measures during exposure to simulated 1999.
intensive care unit noise. Am J Crit Care 8:210, 1999. 67. Yuan C, FossJF, O’Connor MF, et al: Effects of lowdose
49. O’Hara DA, Fragen RJ, Kinzer M, et al: Ketorolac morphine on gastric emptying in healthy volunteers. J Clin
tromethamine as compared with morphine sulphate for Pharmacol 38:1017, 1998.
68. Heyland DK, Tougas G, King D, et al: Impaired gastric 88. Marcoux FX, Goodrich JE, Dominick MA: Ketamine
emptying in mechanically ventilated, critically ill patients. prevents ischemic neuronal injury. Brain Res 452:329,
Intensive Care Med 22:1339, 1996. 1988.
69. Albanese J, Viviand X, Potie F, et al: Sufentanil, fentanyl, 89. Takeshit a H, Okuda Y, Sari A: The effects of ketamine on
and alfentanil in head trauma patients. A study on cerebral cerebral circulation and metabolism in man. Anesthesiology
hemodynamics. Crit Care Med 27:407, 1999. 36:69, 1972.
70. Sperry RJ, Bailey PL, Reichman MV, et al: Fentanyl and 90. Schwedler M, Miletich DJ, Albrecht RF: Cerebral blood
sufentanil increase intracranial pressure in head trauma flow and metabolism following ketamine administration.
patients. Anesthesiology 77:416, 1992. Can Anaesth Soc J29:222, 1982.
71. DeNaal M, Munar F, Роса MA, et al: Cerebral 91. Pfenninger E, Grunert A, Bowdler I, et al: The effect of
hemodynamic effects of morphine and fentanyl in patients ketamine on intracranial pressure during hemorrhagic
with severe head injury. Anesthesiology 92:11, 2000. shock under conditions of both spontaneous breathing and
72. Walder B, Tramer, MR: Analgesia and sedation in critically controlled ventilation. Acta Neurochir 78:113, 1985.
ill patients. Swiss Med Wkly 134:333, 2004. 92. MaybergTS, Lam AM, Domino KB, etal: Cerebral blood
73. Porter J, Jick H: Addiction rare in patients treated with flow velocity and ADV02 response to ketamine in
narcotics. N Engl J Med 302:123, 1980. neurosurgical patients. Anesthesiology 79:A204, 1993.
74. Kornick CA, Kilburn MJ, SantiagoPal ma J, et al: QTc 93. Joachimsson PO, Heldstrand U, Eklund A: Low dose
interval prolongation associated with intravenous ketamine infusion for analgesia during postoperative
methadone. Pain 105(3):499, 2003. ventilator treatment. Acta Anesthesiol Scand 30(8):697,
75. Walker PW, Klein D, Kasza L: High dose methadone and 1986.
ventricular arrhythmias; a report of three cases. Pain 94. Edrich T, Friedrich AD, Eltzschig HK, et al: Ketamine for
103(3):321, 2003. long term sedation and analgesia of a burn patient. Anesth
76. Cruciani RA, Sekine R, Homel P, et al: Measurement of Analg 99(3) :893, 2004.
QTc in patients receiving chronic methadone therapy. 95. Mather LE, Phillips GD: Opioids and adjuvants: principles
J Pain Sy mptom Manage 29(4) :385, 2005. of use, in Cousins MJ, Phillips GD (eds): Acute Pain
77. Acute Pain Management Guidelines Panel: Acute Pain Management, New York, Churchill Livingstone, 1986; p
Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. 77.
Clinical Practice Guidelines. Rockville, MD, Agency for 96. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC: The role of epidural
Health Care Policy and Research, 1992; AHCPR anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann Surg
publication no. 920032. 238(5) :663, 2003.
78. Dasta JF, Fuhrman TF, McCandles C: Patterns of 97. Liu S, Carpenter RL, Neal JM, et al: Epidural anesthesia
prescribing and administering drugs for agitation and pain and analgesia. Anesthesiology 82:1474, 1995.
in patients in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 98. Grass JA: The role of epidural anesthesia and analgesia in
22:974, 1994. postoperative outcome. Anesthesiol Clin North Am 18:407,
79. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Daily 2000.
interruptions of sedative infusions in critically ill patients 99. Groban L, Zvara DA, Deal DD, et al: Effect of epidural
undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med anesthesia and analgesia on perioperative outcome. Ann
342:1472, 2000. Surg 234:560, 2001.
80. Boldt J, Thaler E, Lelunann A, et al: Pain management in 100. SchultzStubner S, Boezaart A, Hata SJ: Regional
cardiac surgery patients: comparison between standard analgesia in the critically ill. Crit Care Med 33(66):1400,
therapy and patientcontrolled analgesia regimen. 2005.
J Cardiothorac Vase Anesth 12:654, 1998. 101. Cuvillon P, RipartJ, Lalourcey L, et al. The continuous
81. Lehmann KA, Zech L: Transdermal fentanyl: clinical femoral nerve block catheter for postoperative analgesia:
pharmacology J Pain Symptom Manage 7:58,1992. bacterial colonization, infectious rate, and adverse effects.
82. Irifune M, Shimizu T, Nomoto M, et. al: Anesth Analg 93:1045, 2001.
Ketamineinduced anesthesia involves the NmethylD 102. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al: Major
aspartate receptor channel complex in mice. Brain Res complications of regional anesthesia in France: the SOS
596(12):1, 1992. regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 97:1274,
83. Cohen ML, Chan SL, Way WL, et al: Distribution in brain 2002.
and metabolism of ketamine in the rat after intravenous 103. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al: Serious complications
administration. Anesthesiology 39:370, 1973. related to regional anesthesia: results of a prospective survey
84. Grant IS, Nimmo WS, Clements JA: Pharmacokinetics in France. Anesthesiology 87:479, 1997.
and analgesic effects of IM and oral ketamine. Br J Anesth 104. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurologic
53:805, 1981. complications after central neuraxial blockade in Sweden
85. Shimoyama M, Shimoyama N, Gorman Al,, et al: Oral 19901999. Anesthesiology 101:950, 2004.
ketamine is antinociceptive in the rat formalin test: role of 105. Osinowo OA, Zahrani M, Softah Abdullateef: Effect of
metabolite norketamine. Pain 81:85, 1999. intercostal nerve block with 0. 5% bupivacaine on peak
86. Hijazi Y, Bodonian C, Bolon M, et al: Pharmacokinetics expiratory flow rate and arterial oxygen saturation in rib
and haemodynamics of ketamine in intensive care patients fractures. J Trauma 56(2):345, 2004.
with brain or spinal cord injury. Br J Anesth 90(2):155, 106. Pedersen WM, Schulze S, HoierMadsen K, et al: Airflow
2003. meter assessment of the effect of intercostal nerve blockade
87. White PF, Way WL, Trevor AJ: Ketamine—its pharmacology on respiratory function in rib fractures. Acta Chir Scand 1
and therapeutic uses. Anesthesiology 56:119, 1982. 49:119, 1983.
107. Watson DS, Panian S, Kendall V, et al: Pain control after 129. AguilarJL, Montero A, Vidal LF, et al: Intrapleural
thoracotomy; bupivacaine versus lidocaine in analgesia and phrenic nerve palsy. Reg Anesth 15:45, 1990.
continuous intercostal nerve blockade. Ann Thorac Surg 130. Kowalski SE, Bradley BD, Greengrass RA, et al: Effects of
67:825, 1999. interpleural bupivacaine (0.5%) on canine diaphragmatic
108. Moore DC: Intercostal nerve block: spread of India ink function. Anesth Analg 75:400, 1992.
injected to the rib’s costal groove. Br J Anaesth 53:325,1981. 131. Lauder GR: Interpleural analgesia and phrenic nerve
109. Murphy DF: Continuous intercostal nerve blockade: an paralysis. Anesthesia 48:315, 1993.
anatomical study to elucidate its mode of action. Br J 132. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al: A new technique
Anaesth 56:627, 1984. of continuous interscalene nerve block. Can J Anaesth
110. Moore DC: Intercostal nerve blockade for postoperative 46:275, 1999.
somatic pain following surgery of thorax and upper 133. Brown DL: Brachial plexus anesthesia: an analysis of
abdomen Br J Anaesth 47:284, 1975. options. Yale J Biol Med 66:415, 1993.
111. Nielsen CH: Bleeding after intercostal nerve block in a 134. SchultzStubner S: Brachial plexus. Anesth Analg 52:643,
patient anticoagulated with heparin. Anesthesiology 71:162, 2003.
1989. 135. Boezaart AP, de BeerJF, Nell MF: Early experience with
112. Eason NJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block: a continuous cervical paravertebral block using a stimulating
reappraisal. Anesthesia 34:638, 1979. catheter. Reg Anesth Pain Med 28:406, 2003.
113. Conacher ID, Kokri M: Postoperative paravertebral blocks 136. Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al: Continuous
for thoracic surgery. BrJ Anaesth 59:155,1987. brachial plexus block using the posterior approach. Reg
114. Karmakar MK, Chui PT, Joyny GM, et al: Thoracic Anesth Pain Med 28:70, 2003.
paravertebral block for management of pain associated with 137. Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral
multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar approach to the brachial plexus: an anatomic improvement
spinal trauma. Reg Anesth Pain Med 26:169, 2001. in technique. Reg Anesth Pain Med 28:241, 2003.
115. PurcellJones G, Pither CE, Justins DM: Paravertebral 138. Ilfeld BM, Enneking FK: Brachial plexus infraclavicular
somatic nerve blockade: a clinical, radiographic, and block success rate and appropriate endpoints. Anesth Analg
computed tomographic study in chronic pain patients. 95:784, 2002.
Anesth Analg 68:32, 1989. 139. BenumofJL: Permanent loss of cervical spinal cord
116. Reiestad F, Stromskag KE: Interpleural catheter in the function associated with interscalene block performed
management of postoperative pain; a preliminary report. under general anesthesia. Anesthesiology 93:1541, 2000.
Reg Anesth 11:89, 1986. 140. Meier G, Bauereis C, Maurer H, et al: Interscalene plexus
117. Squier RC, Morrow JS, Roman R: Hangingdrop for block. Anatomic requirements — anesthesiology and
intrapleural analgesia. Anesthesiology 70:882, 1989. operative aspects. Anaesthetist 50:333, 2001.
118. Kambam JR, Hammond }, Parris WCW, et al: Intrapleural 141. Meier G, Bauereis C, Heinrich C, et al: Interscalene
analgesia for postthoracotomy pain and blood levels brachial plexus catheter for anesthesia and postoperative
following bupivacaine intrapleural injection. Can J Anaesth pain therapy. Experience with a modified technique.
36:106, 1989. Anaesthetist 46:715, 1997.
119. Covino BG: Interpleural regional anesthesia. Anesth Analg 142. Marhofer P, Greher M, Kapral S: Ultrasound guidance in
67:427, 1988. regional anesthesia. Br J Anaesth 94(1 ):7, 2005.
120. Riegler FX, Pelligrino DA, VaBoncoeur TR: An animal 143. SalaClanch X, Lazaro JR, Correa J, et al: Phrenic nerve
model of intrapleural analgesia. Anesthesiology 69:A365, block caused by interscalene brachial plexus block: effects
1988. of digital pressure and a low volume of local anesthetic. Reg
121. Sihota MK, Ikuta PT, Holmblad BR, et al: Successful pain Anesth Pain Med 24:231, 1999.
management of chronic pancreatitis and postherpetic 144. Neuberger M, Kaiser H, RemboldSchuster I, et al:
neuralgia with intrapleural technique. Reg Anesth 13[Suppl Vertical infraclavicular brachial plexus blockade. A clinical
2]:40, 1988. study of reliability of a new method for plexus anesthesia of
122. Sihota MK, Holmblad BR" Horner’s syndrome after the upper extremity. Anaesthetist 47:595, 1998.
intrapleural anesthesia with bupivacaine for postherpetic 145. Borene SC, Edwards JN, Boezaart AP: At the cords, the
neuralgia. Acta Anesthesiol Scand 32:593, 1988. pinkie towards: interpreting infraclavicular motor responses
123. Reiestad F, Mcllvaine WB, Kvalheim L, et al: Interpleural to neurostimulation. Reg Anesth Pain Med 29:125, 2004.
analgesia in treatment of upper extremity reflex 146. Sandhu NS, Capan LM: Ultrasoundguided infraclavicular
sympathetic dystrophy. Anesth Analg 69:671, 1988. brachial plexus block. Br J Anaesth 89:254, 2002.
124. Durrani Z, Winnie AP, Ikuta P: Interpleural catheter 147. Ang ET, Lassale B, Goldfarb G: Continuous axillary
analgesia for pancreatic pain. Anesth Analg 67:479, 1988. brachial plexus block. A clinical and anatomical smdy.
125. Kambam JR, Handte RE, Flanagan J, et al: Intrapleural Anesth Analg 63:680, 1984.
anesthesia for postthoracotomy pain relief. AnesthAnalg 148. Sia S, Lepri A, Campolo MC, et al: Four injection brachial
66:S90, 1987. plexus block using a peripheral nerve stimulator: a
126. Denson D, Sehlhorst. CS, Schulz REG, et al: comparison between axillary and humeral approaches.
Pharmacokinetics of intrapleural bupivacaine: effects of Anesth Analg 95:1075, 2002.
epinephrine. Reg Anesth 13[Suppl 1]:47, 1988. 149. Retzl G, Kapral S, Greher M, et al: Ultrasonographic
127. Chan VWS, Arthur GR, Ferrante FM: Intrapleural findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth
bupivacaine administration for pain relief following Analg 92:1271, 2001.
thoracotomy. Reg Anesth 13[Suppl 2]:70, 1988. 150. Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al: Lateral
128. Raj P: Intrapleural anesthesia applications and infraclavicular plexus block vs axillary block for hand and
contraindications. Anesthesiol Alert 1:1,1988. forearm surgery. Acta Anesthesiol Scand 43:1047,1999.
151. Greher M, Retzl G, Niel P, et al: Ultrasonographic 171. Peyton PJ, Myles PS, Silbert BS, et al: Perioperative
assessment of topographic anatomy in volunteers suggests a epidural analgesia and outcome after major abdominal
modification of the infraclavicular vertical brachial plexus surgery in highrisk patients. Anesth Analg 96:548, 2003.
block. Br J Anaesth 88:632, 2002. 172. Carli F, Trudel JL, Belliveau P: The effect of intraoperative
152. Jandard C, Gentili ME, Girar DF, et al: Infraclavicular thoracic epidural anesthesia and postoperative analgesia on
block with lateral approach and nerve stimulation: extent of bowel function after colorectal surgery: a prospective
anesthesia and adverse effects. Reg Anesth Pain Med 27:37, randomized trial. Dis Colon Rectum 44:1083, 2001.
2002. 173. Jorgensen H, Wettersley J, Moiniche S, et al: Epidural local
153. Finlayson BJ, Underhill TJ: Femoral nerve block for anesthetics versus opioid based analgesic regimens on
analgesia in fractures of the femoral neck. Arch Emerg Med postoperative gastrointestinal paralysis, PONV, and pain
5:173, 1988. after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev;
154. Tan TT, Coleman MM: Femoral blockade for fractured CD001893, 2000.
neck of femur in the emergency department. Ann Emerg 174. Albani A, Renghi A, Gramaglia L, et al: Regional
Med 42:596, 2003. anesthesia in vascular surgery: a multidis ciplinary
155. Marhofer P, Schrogendorfer K, Koinig H, et al: approach to accelerate recovery and postoperative
Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset discharge. Minerva Anesthesiol 67:151, 2001.
time of threeinone blocks. Anesth Analg 85:854, 1997. 175. Bush RL, Lin PH, Reddy PP, et al: Epidural analgesia in
156. Lopez S, Gros T, Bernard N, et al: Fascia iliaca patients with chronic obstructive pulmonary disease
compartment block for femoral bone fractures in undergoing transperitoneal abdominal aortic
prehospital care. Reg Anesth Pain Med 28:203, 2003. aneurysmorraphy: a multiinstitutional analysis.
157. Cuignet O, PirsonJ, Boughrouph J, et al: The efficacy of Cardiovasc Surg 11:179, 2003.
continuous fascia iliaca compartment block for pain 176. Wu CL, Anderson GF, Herber R, et al: Effect of
management in burn patients undergoing skin grafting postoperative epidural analgesia on morbidity and
procedures. Anesth Analg 98:1077, 2004. mortality after total hip replacement surgery in Medicare
158. Kaden V, Wolfel H, Kirsch W: Experiences with a patients. Reg Anesth Pain Med 28:271, 2003.
combined sciatic and femoral block in surgery of injuries of 177. Niesel HC, Klimpel L, Kaiser H, et al: Epidural blockade
the lower leg. Anesthesiol Reanim 14:299, 1989. for analgesia and treatment of acute pancreatitis. Reg
159. Barbero C, Fuzier R, Samii K: Anterior approach to the Anesth 14:97,1991.
sciatic nerve block: adaptation to the patient’s height. 178. Baig MK, Wexner SD: Postoperative ileus: a review. Dis
Anesth Analg 98:1785, 2004. Colon Rectum 47:516, 2004.
160. Franco CD: Posterior approach to the sciatic nerve in 179. Kreis ME, Kasparek MS, Becker HD, et al: Postoperative
adults: is Euclidean geometry still necessary? Anesthesiology ileus: Part II—clinical therapy. Zentralbl Chir 128:320,
98:723, 2003. 2003.
161. Di Benedetto P, Casati A, Bertini L, et al: Posterior 180. Holte K, Kehlet H: Postoperative ileus: progress towards
subgluteal approach to block the sciatic nerve: description effective management. Drugs 62:2603, 2002.
of the technique and initial clinical experience. Eur J 181. Kehelt H, Holte K: Review of postoperative ileus. Am J
Anesthesiol 19:682, 2002. Surg 182:3S, 2001.
162. Bailey SL, Parkinson SK, Little WI, et al: Sciatic nerve 182. Peterson KL, DeCampli WM, Pike NA, et al: A report of
block. A comparison of single versus double injection twohundredtwenty eases of regional anesthesia in
technique. Reg Anesth Pain Med 19:9, 1994. pediatric cardiac surgery. Anesth Analg 90:1014, 2000.
163. Rosenberg PH, Veering ВТ, Urmey WF: Maximum 183. AybekT, Kesslcr P, Dogan S, et al: Awake coronary artery
recommended doses of local anesthetics: a multifactorial bypass grafting: Utopia or reality? Ann Thorac Surg
concept. Reg Anesth Pain Med 29:564, 2004. 75:1165, 2003.
164. Naber L, Jones G, Halm M: Epidural analgesia for effective 184. Sworkdal N: Pro: Anesthesiologists’ role in treating
pain control. Crit Care Nurs 14:69, 1994. refractory angina: spinal cord stimulators, thoracic
165. Holcomb JB, McMullin NR, Kozar RA, et al: Morbidity epidurals, therapeutic angiogenesis, and other emerging
from rib fractures increase after age 45. .J Am Coll Surg options. J Cardio thorac Vase Anesth 17:536, 2003.
196:549, 2003. 185. Marchertiene I: Regional anesthesia for patients with
166. Flagel ВТ, Luchette FA, Reed I.: Halfadozen ribs: the cardiac disease. Medicina (Kaunas) 39:721,2003.
breakpoint for mortality. Surgery 138(4):718, 2005. 186. Thompson JS: The role of epidural analgesia and anesthesia
167. Karmakar MK, Ho AM: Acute pain management of in surgical outcomes. Adv Surg 36:297, 2002.
patients with multiple fractured ribs. J Trauma 54:615, 187. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al: Reduction of
2003. postoperative mortality and morbidity with epidural or
168. Bulger EM, Edwards WT, Klotz P, et al: Epidural analgesia spinal anesthesia: results from overview of randomized
improves outcome after multiple rib fractures. Surgery trials. BMJ 321:1493, 2000.
136(2):426, 2004. 188. Burton AW, Eappen S: Regional anesthesia techniques for
169. Asantila R, Rosenberg PH, Scheinin B: Comparison of pain control in the intensive care unit. Crit Care Clin 15:77,
different methods of postoperative analgesia after 1999.
thoracotomy. Acta Anaesthesiol Scand 30:421, 1986. 189. Kaplan R: ASRA consensus statements for anticoagulated
170. I.icker M, Spiliopoulos A, FreyJG, et al: Risk factors for patients. American Society of Regional Anesthesia. Reg
early mortality and major complications following Anesth Pain Med 24:477, 1999.
pneumonectomy for nonsmall cell carcinoma of the lung. 190. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al: Regional
Chest; 121:1890, 2002. anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks
(the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial 203. Fratacc MD: Diaphragmatic shortening af ter thoracic
Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med surgery in humans. Effects of mechanical ventilation and
28:172, 2003. thoracic epidural analgesia. Anesthesiology 79:654, 1993.
191. Gogarten W, Van Aken H, Buttner J, et al: Regional anesthesia 204. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al: The
and thromboembolism prophylaxis/anticoagulaiion. Revised comparative effects of postoperative analgesic therapies on
guidelines of the German Society of Anesthesiology and pulmonary outcome: cumulative metaanalyses of
Intensive Care Medicine. Anaesth Intensivemed 44:218, 2003. randomized, controlled trials. Anesth Analg 86:598, 1998.
192. Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H: Risks and 205. Carpenter RL: Gastrointestinal benefits of regional
complications following peridural anesthesia. Anaesthetist anesthesia/analgesia. Reg Anesth 21:l3, 1996.
46[Suppl 3]:S179, 1997. 206. Hosoda R, Hattori M, Shimada Y: Favorable effects of
193. Bromage PR, Benumof JL: Paraplegia following intracord epidural analgesia on hemodynamics, oxygenation, and
injection during attempted epidural anesthesia under metabolic variables in the immediate postanesthetic
general anesthesia. Reg Anesth Pain Med 23:104, 1998. period. Acta Anesthesiol Scand 37:469, 1993.
194. Krane EJ, Dalens BJ, Murat I, et al: The safety of epidurals 207. Carli F, Webster J, Pearson M, et al: Protein metabolism
placed during general anesthesia. Reg Anesth Pain Med after abdominal surgery: effects of 24h extradural block
23:433, 1998. with local anesthetic. Br J Anaesth 67:729, 1991.
195. Horlocker TT, Abel MD, MessickJM, et al: Small risk of 208. Udelsman R: Endocrine and molecular responses to
serious neurologic complications related to lumbar surgical stress. CurrProbl Surg 8:663, 1991.
epidural catheter placement in anesthetized patients. 209. Moller IW, Dinesen K, Sondergard S, et al: Effect of
Anesth Analg 96:1547, 2003. patientcontrolled analgesia on plasma catecholamine,
196. Herwaldt IA, Coffin SA, SchulzStubner S: Nosocomial Cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy.
infections associated with anesthesia, in Mayhall CC> Br J Anaesth 61:160, 1988.
(ed): Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed. 210. Christopherson R, Bcattic C, Frank SM, et al: The
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2004; p perioperative ischemia randomized anesthesia trial study
1073. group: perioperative morbidity in patients randomized to
197. Tsui ВС, Gupta S, Finucane B: Confirmation of epidural epidural or general anesthesia for lower extremity surgery.
catheter placement using nerve stimulation. Can J Anaesth Anesthesiology 79:422, 1993.
45:640, 1998. 211. Kehlet H: The surgical stress response: should it be
198. Tsui ВС, Guenther C, Emery D, et al: Determining prevented? Can J Surg 34:565, 1991.
epidural catheter location using nerve stimulation with 212. Carli F, Phil M, Mayo N, et al: Epidural analgesia
radiological confirmation. Reg Anesth Pain Med 25:306, enhances functional exercise capacity and healthrelated
2000. quality of life after colonic surgery. Anesthesiology 97:540,
199. Bell К Wattie M, Byth K, et al: Procalcitonin: a marker of 2002.
bacteremia in SIRS. Anaesth Intensive Care 31:629, 2003. 213. RiffJR, Jaromzik N, Myles PS: Epidural anesthesia and
200. Bu B, Pan J, Chen D, et al: Serum procalcitonin and analgesia and outcome of major surgery: a randomized trial.
interleukin6 levels may help to differentiate systemic Lancet 359:1276, 2002.
inflammatory response of infectious and noninfectious 214. Jayr C, Mollie A, Bourgain JL, et al: Postoperative
origin. Chin Med J (Engl) 116:538, 2003. pulmonary complications: general anesthesia with
201. Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, et al: Comparison of postoperative parenteral morphine compared with epidural
procalcitonin and Creactive protein as markers of sepsis. analgesia. Surgery 104:57, 1987.
Crit Care Med 31:1737, 2003. 215. Park WY, Thompson JS, Lee KK: Department of Veterans
202. Delevaux I, Andre M, Colombier M; et al: Can Affairs Cooperative Study #345 Study Group. Effect of
procalcitonin measurement help in differentiating between epidural anesthesia and analgesia on perioperative
bacterial infection and other kinds of inflammatory outcome. A randomized controlled Veteran Affairs
processes? Ann Rheum Dis 62:337, 2003. Cooperative Study. Ann Surg 234:560, 2001.
Глава 24
Миорелаксанты
Дж. Маттиас Волз, Рэймис Матулионис, Кальдаун Фарис
Несмотря на активное применение нейромышеч кой вентиляции в течение долгого времени. Отлучение
ных блокаторов (НМБ, миорелаксантов) в отделении от аппарата занимало у данной категории больных боль
интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), многие ше времени, увеличивалось их пребывание в отделении
вопросы требуют своего дальнейшего изучения. Для интенсивной терапии и реанимации, а также был отме
достижения желаемого терапевтического эффекта и чен более высокий летальный исход [5].
успешного клинического применения следует по В данной главе мы кратко рассмотрим основы фар
мнить, что имеются строгие ограничения в их исполь макологии самых распространенных групп деполя
зовании, соответствующие показания к назначению, ризующих и недеполяризующих миорелаксантов и воз
кроме того, требуется четкий индивидуальный выбор можные последствия их использования, а также реко
препарата в каждой ситуации. мендации по назначению этой группы лекарственных
Наиболее распространенными показаниями к ис препаратов.
пользованию НМБ в ОРИТ являются такие экстренные
клинические ситуации, как необходимость назначения
при интубационном наркозе, оптимизация синхрониза u ФАРМАКОЛОГИЯ НМБ
ции с аппаратом ИВЛ, ведение пациентов с повы
шенным внутричерепным давлением, необходимость Нервномышечные синапсы (НМС) представляют
снижения потребления кислорода и лечение мышечных собой сложную структуру, состоящую из пресинапти
спазмов, связанных с наличием у пациента столбняка. ческой части (окончание аксона, передающее сигнал),
По рекомендациям «Руководства по ведению пациен синаптической щели и постсинаптической части (струк
тов, находящихся в критическом состоянии» Амери тура воспринимающей клетки). В ответ на нейро
канского колледжа критической медицины и Общества нальные потенциалы в синапс из пузырьков пресинапти
экстремальной медицины, применение в клинической ческой аксональной щели выделяется ацетилхолин
практике миорелаксантов должно быть хорошо обдума (АЦХ). Пресинаптическая мембрана и постсинаптичес
но и они должны использоваться только тогда, когда все кая концевая пластинка содержат специализированные
другие средства лечения и оптимизации состояния па никотиновые рецепторы к ацетилхолину (нрАЦХ). Хи
циента исчерпаны. Эти рекомендации основываются на мический сигнал преобразуется в электрический путем
опасениях, что назначение данной группы препаратов связывания двух молекул АЦХ с рецептором, в результа
может еще более утяжелить состояние пациента, осо те чего начинается прерывный приток натрия и кальция
бенно если пациент одновременно получает системные в мышечные клетки и отток калия из них. Это явление
стероиды [1—4]. В одном из недавно проведенных меж называется «деполяризация» и приводит к сокращению
дународных многоцентровых исследований у 13% боль мышц. АЦХ быстро гидролизуется в синапсе ферментом
ных, находящихся на искусственной вентиляции легких ацетилхолинэстеразой до уксусной кислоты и холина.
и получающих миорелаксанты по меньшей мере 1 день, Таким образом, осуществляется эффективный физио
была выявлена необходимость продолжения механичес логический контроль за продолжительностью актива
Глава 24 Миорелаксанты 307
ции рецептора. Реполяризация происходит в области чувствительными к деполяризующим агентам, таким

двигательной концевой пластинки и мышечных воло как сукцинилхолин и более устойчивыми к недеполя
кон. ризующим блокаторам.
Функциональное различие между деполяризующи
ми и недеполяризующими нервномышечными блока
u АЦЕТИЛХОЛИНОВЫЙ торами заключается в их взаимодействии с АЦХ.
НИКОТИНОВЫЙ РЕЦЕПТОР Деполяризующие нервномышечные блокаторы по
своей структуре очень похожи на АЦХ и, связываясь с
Ацетилхолиновый никотиновый (холинергический) ним, способны его активировать. Недеполяризующие
рецептор построен из пяти субъединиц белка, форми нервномышечные блокаторы являются антагониста
рующих ионные каналы, которые опосредуют передачу ми АЦХ. Имеются новые данные, указывающие на на
нервных импульсов в НМС, автономные ганглии, личие еще одного варианта субъединицы нрАЦХ
спинной и головной мозг. Во время эволюции, диффе (a7nАЦХ) [7]. Эти рецепторы способны не только свя
ренцировки и созревания НМС и трансформации зывать АЦХ, но также взаимодействовать с сукцинил
нрАЦХ имеет место: фетальные нрАЦХ прогрессивно холином, холином и никотином, а также являться
исчезают и появляются новые, функционально раз антагонистами панкурониума, токсина кобры и a-боту
личные, зрелые нрАЦХ. лотоксина [8].
Зрелые нрАЦХ (так называемые, взрослые, иннер
вируются eсодержащими веществами) в мышечной
мембране подразделяются на 2abed. Отличием от фе u ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ
тальных нрАЦХ является прибавление единицы g к НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ БЛОКАТОРЫ
eединице нрАЦХ зрелого типа, а также функциональ
ные, фармакологические и метаболические особеннос Сукцинилхолин является единственным деполяри
ти их действия. Зрелые нрАЦХ имеют более короткий зующим нервномышечным блокатором, широко при
период действия, но более высокую активность в про меняемым в практической работе. В основном, этот
водимости ионов Na+, K+ и Ca2+ и метаболическую препарат применяется при необходимости выполнить
стабильность в виде времени жизни в среднем в тече экстренную интубацию в короткий промежуток време
ние 2х недель. 2 a, b, d и e/g, субъединицы взаимодей ни. Сукцинилхолин имитирует эффекты АЦХ путем
ствуют между собой, образуя каналы и внеклеточные связывания с его рецепторами и индуцируя стойкую
связи для АЦХ и других медиаторов. Как упоминалось деполяризацию мышечных волокон. Отсутствие мы
ранее, одновременное связывание двух молекул АЦХ и шечного сокращения сохраняется в течение всего вре
ab и aeсубъединицами с нрАЦХ, инициируют другие мени диффундирования сукцинилхолина от моторной
медиаторы как субъединицы Nachr инициируют откры концевой пластинки и образования его метаболитов в
тие каналов и потоков катионов по электрохимическому сыворотке крови под воздействием (псевдо) холинэс
градиенту. Никотиновый рецептор образует (полностью теразы [9]. Клинический эффект (вялый паралич) сук
открыт/полностью закрыт) канал с высоким — канал цинилхолина краткосрочен. Внутривенная дозировка
холинергического никотинового рецептора. Канал об сукцинилхолина составляет от 1 до 1,5 мг/кг и обладает
ладает фоновой стохатической активностью, в слу наиболее быстрым началом действия из всех миорелак
чайные моменты открывается и закрывается. При взаи сантов (от 60 до 90 с). Восстановление до 90% мышеч
модействии сайтов рецептора с ацетилхолином возрас ной силы после внутривенной инфузии 1 мг/кг
тает вероятность (оценивается относительной частотой) занимает от 9 до 13 мин [10]. Сукцинилхолин также
открытия канала, что способствует диффузионному пригоден для внутримышечного введения, однако для
транспорту катионов [6]. этого имеется ряд ограничений. Вопервых, необходи
Скелетные мышцы взрослого человека имеют спо мы дозы выше (4 мг/кг) и время начало действия пре
собность синтезировать не только взрослый тип парата около 4 мин. Вовторых, время действия после
нрАЦХ, но и фетальный (его часто называют незре в/м введения сукцинилхолина положительно. Следует
лым или экстрасинаптическим) тип нрАЦХ. Синтез отметить, что наиболее частым показанием для внутри
фетального нрАЦХ может быть вызван такими состоя мышечного введения сукцинилхолина является лече
ниями, как потеря функции нерва в результате дли ние ларингоспазма в педиатрии при отсутствии
тельной неподвижности, или при наличии ряда венозного доступа [11, 12].
заболеваний. Основным различием между эмбрио Возможные побочные эффекты при действии сукци
нальным и взрослым типами нрАЦХ является то, что нилхолина включают гипертензию, аритмию, повыше
фетальные рецепторы мигрируют по всей поверхности ние внутричерепного и внутриглазного давления,
мембраны, у взрослых сосредоточиваются в области гиперкалиемию, резистентную к лечению гипертермию,
постсинаптической концевой пластинки. Вовторых, миалгию, продолжительные параличи [13]. Нервномы
у фетальных нрАЦХ время полужизни гораздо короче, шечная блокада после применения данного препарата
а ионные каналы остаются открытыми в течение дли может сохраняться в течение нескольких часов у паци
тельного времени, что увеличивает поток K+ из клет ентов с наличием генетически обусловленного дефекта
ки. И наконец, эти рецепторы являются более псевдохолинэстеразы [14]. Противопоказаниями к на
значению сукцинилхолина являются обширные терми АТРАКУРИЙ

ческие поражения, крашсиндром, травмы спинного Атракурий является промежуточным веществом не
мозга, резистентная к терапии гипертермия, а также по деполяризующего препарата. Нервномышечный па
ражения верхних и нижних двигательных нейронов. ралич обычно возникает между 3 и 5 мин от момента
Также заслуживают предельного внимания пациенты с введения препарата и продолжается в течение 25 до
открытой черепномозговой травмой, почечной недос 35 мин. Биотрансформируется препарат путем эфирно
таточностью, тяжелыми инфекциями и больные в ран го гидролиза при участии неспецифических эстераз
нем периоде после утопления [15]. плазмы крови и посредством неферментативного пас
сивного превращения в неактивную форму (элимина
ция Хофманна). Процесс распада зависит от уровня рН
u НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ и температуры тела и не зависит от функции почек и
БЛОКАТОРЫ (РЕЛАКСАНТЫ) печени [17]. Метаболитом препарата является лаудано
зин, который выводится почками. Данный метаболит
Недеполяризующие нервномышечные блокаторы является эпилептогенным для животных и при дли
(НМБ) функционируют в качестве конкурентоспособ тельной инфузии атракурия может вызывать возбужде
ных антагонистов и ингибиторов связывания АЦХ к по ние ЦНС у больных с почечной недостаточностью. При
стсинаптическим конечным пластинкам нрАЦХ. На быстром введении атракурий провоцирует высвобож
основании химической структуры препараты подразде дение гистамина.
ляются на два класса: бензилизоквинолиниумы и ами
ностероиды. Каждая группа данных лекарственных ЦИСАТРАКУРИЙ
средств включает препараты короткого, средней про По механизму действия цисатракурий и атракурий яв
должительности и пролонгированного действия. Бензи ляются аналогичными недеполяризующими препарата
лизоквинолиниумы в основном используются при ми. Болюсное введение 0,2 мг/кг цисатракуриума обычно
ведении пациентов, находящихся в критическом состо приводит к развитию нервномышечного паралича в те
янии, и включают мивакурий, атракурий, цизатраку чение 1,5–2,5 мин от момента введения и длится от 45 до
рий, доксакурий. Аминостероиды включают векуроний, 60 мин. По сравнению с атракурием, цисатракурий в
рокуроний, панкуроний и пипекуроний. 3 раза мощнее и имеет меньшее количество побочных
Недеполяризующие нервномышечные блокаторы эффектов, в том числе со стороны сердечнососудистой
назначаются внутривенно и имеют объем распределе системы, за счет взаимодействия с автономными гангли
ния (ОР) у взрослых пациентов от 0,2 до 0,3 л/кг. ями и высвобождением гистамина. Цисатракурий также
Действие препарата (от времени введения до разви подвергается эфирному гидролизу и элиминации Хоф
тия нервномышечного паралича) зависит от дозирова манна. Однако после назначения цисатракурия концен
ния, распространения и чувствительности к нему рАЦХ. трация его метаболита лауданозина в плазме в 5—10 раз
Важным фактором, влияющим на изменение ОР лека ниже, чем при введении атракурия [18, 19].
рственного средства являются различные заболевания.
Например, при циррозе печени и хронической почеч РОКУРОНИЙ
ной недостаточности ОР часто увеличивается, а в плазме Рокуроний является препаратом группы недеполя
уменьшается концентрация водорастворимых наркоти ризующих нейромышечных блокаторов с самым быс
ков. Зависимость распределения в плазме наркотичес трым началом и кратчайшим периодом действия.
ких препаратов напрямую зависит от почечной или Болюсное назначение 0,6 мг/кг обычно приводит к
печеночной экскреции и при дисфункции этих систем развитию нервномышечного паралича в течение
может иметь длительный клинический эффект. В прак 60–90 с с момента введения. Рокуроний можно считать
тической деятельности целесообразно назначать зна альтернативой сукцинилхолина для проведении быс
чительную первоначальную дозу, но меньшую чем под трой экстренной интубации (в дозировке 0,8 до
держивающую. 1,2 мг/кг), хотя, даже при назначении больших доз, на
Основные фармакокинетические и фармакодина чало его действие происходит несколько медленнее по
мические признаки данных лекарственных препаратов сравнению с сукцинилхолином [20]. Элиминация в
приведены в табл. 241. основном осуществляется в печени с желчью. Печеноч
ная или почечная дисфункция может снизить клиренс
МИВАКУРИЙ препарата и продлить время восстановления организма
Мивакурий является недеполяризующим нейромы в целом.
шечным блокатором короткого действия, по структуре
связанным с атракурием. Время начала действия от мо ВЕКУРОНИЙ
мента введения препарата составляет от 2 до 4 мин, с Первоначальное болюсное назначение векурония в
продолжительностью клинического действия от 12 до дозе 0,1 мг/кг обычно приводит к развитию не
18 мин. Элиминация осуществляется путем гидролиза рвномышечного паралича в течение 3–4 мин от мо
плазменной холинэстеразой. С целью достижения про мента введения и длится 35–45 мин. Векуроний
должения действия препарата назначается его болюс вызывает вагальные реакции, такие как тахикардия и
ное введение или непрерывная инфузия [9, 16]. гипертензия, а также провоцирует незначительное вы
u Таблица 24-1. Фармакокинетика и фармакодинамика основных недеполяризирующих нейромышечных

блокаторов*
Бензилизоквинолитические препараты
Цизатракуриум Атракуриум (тракриум) Доксакуриум
(нимбекс) (нуромакс)
Введен в практику 1996 1983 1991
95% эффективная доза (мг/кг) 0,05 0,25 0,025–0,030
Начальная доза (мг/кг) 0,1–0,2 0,4–0,5 Выше 0,1
Возникновение эффекта (мин) 2–3 3–5 5–10
Продолжительность действия 45–60 25–35 120–150
(мин)
Полураспад (мин) 22–31 20 70–100
Доза введения (нг/кг/мин) 2,5–3 4–12 0,3–0,5
Восстановление (мин) 90 40–60 120–180
% почечной экскреции Элиминация 50–10 (элиминация 70
Хофманна Хоффмана)
Почечная недостаточность Нет изменений Нет изменений Повышает эффект
% экскреции с желчью Элиминация Минимален Не ясно
(билиарная экскреция) Хофманна
Печеночная недостаточность Минимальные Минимален и ?
изменения отсутствует
Активные метаболиты Лауданозин Лауданозин ?
Гистаминовая гипотензия Нет В зависимости от дозы Нет
Вагальная тахикардия Нет Нет Нет
Гипотензия, связанная с Нет Нет/минимальна Нет
ганглионарной блокадой
Длительная блокада Редко Редко Да
Аминостероидальные препараты
Панкурониум Векурониум (норкурон) Пипекурониум Рокурониум (земурон)
(павулон) (ардуан)
Введен в практику 1972 1984 1991 1994
95% эффективная доза (мг/кг) 0,07 0,05 0,05 0,3
Начальная доза (мг/кг) 0,1 0,1 0,085–0,100 0,6–1
Возникновение эффекта (мин) 2–3 3–4 5 1–2
Продолжительность действия 90–100 35–45 90–100 30
(мин)
Полураспад (мин) 120 30–80 100 –
Доза введения (нг/кг/мин) 1–2 1–2 0,5–2 10–12
Восстановление (мин) 120–180 45–60 55–160 20–30
% почечной экскреции 45–70 50 50+ 33
Почечная недостаточность Повышает Повышает эффект Повышает Минимальна
эффект продолжительность
действия
% экскреции с желчью 10–15 35–50 Минимален <75
(билиарная экскреция)
Печеночная недостаточность Средний эффект Выше среднего Минимален Средняя
Активные метаболиты 3-ОН и 17-ОН 3-дезацетилвекурониум Нет Нет
панкурониум
Гистаминовая гипотензия Нет Нет Нет Нет
Вагальная тахикардия Редко Нет Нет Только в высоких дозах
Гипотензия, связанная с Нет Нет Нет Нет
ганглионарной блокадой
Длительная блокада Да Да Нет Нет
*Модифицировано из Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, et al: Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia, \VB Saunders, 2000; and Watling SM, DastaJF:
Prolonged paralysis in intensive care unit patients after the use of neuromuscular blocking agents: a review of the literature. Crit Care Med 22(5);884, 1994.
свобождение гистамина. Метаболизм происходит в пе тических нрАЦХ. Потому препараты антихолинэстера
чени, при этом образуются три активных метаболита зы (например, неостигмин, эдрофоний, пиродостгмин)
векурония, наиболее значимыми из которых является также препятствуют ингибированию ацетилхолинэсте
3дезацетилвекуроний. Наркотическая активность со разы в мускариновых рецепторах. С целью сведения к
ставляет 50–70%. Векуроний и его активные метаболи минимуму мускариновых эффектов (например, бради
ты выделяются почками. У пациентов с почечной кардия, чрезмерная секреция, бронхоспазм), данные
недостаточностью при продолжительном введении препараты используются в сочетании с антимускарино
препарата существует риск развития длительного не выми средствами (например, атропин или гликопирро
рвномышечного паралича [21]. лат). Типичной комбинацией является назначение
неостигмина и гликопирролата (медленно действующие
ПАНКУРОНИЙ препараты), а также эндофония и атропина (быстро дей
Панкуроний является длительно действующим неде ствующие средства). Глубина нервномышечной блока
поляризующим миорелаксантом, по структуре схожим с ды определяется по времени возвращения нервно
векурониумом. Особенности панкурония включают его мышечной активности [26].
ваголитический и симпатомиметический эффекты,
инициирующие развитие тахикардии, гипертензии и
увеличения сердечного выброса. Панкурониум, в пер u ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
вую очередь, выводится в неизменном виде (60–70%) с
мочой и желчью, тогда как оставшиеся 30–40% гидрок В связи с широким использованием в клинике значи
силируются в печени до 3гидроксипанкурония. Препа тельного числа различных лекарственных препаратов
рат имеет 50% активности наркотических препаратов. следует знать особенности их взаимодействия. Как пра
Нарушение функции почек может привести к накопле вило, при применении НМБ с другими лекарственными
нию панкурония и его метаболитов [22]. средствами они оказывают существенное влияние на вы
раженность, продолжительность клинического эффекта,
его потенцирование или ингибирование миорелаксан
u ДОКСАКУРИЙ тов. Наиболее клинически значимые лекарственные вза
имодействия с НМБ рассматриваются в табл. 242.
Доксакурий является наиболее мощным недеполя Аминогликозиды и другие классы антибиотиков
ризующим миорелаксантом, но с медленным началом (например, тетрациклин, клиндамицин, ванкомицин)
действия (в течение 10 мин от момента введения). Док обладают способностью усиливать выраженность не
сакурий не оказывает ваголитические и симпатомиме рвномышечной блокады и пролонгировать действие
тические эффекты и не вызывает высвобождения недеполяризирующих НМБ, в том числе через меха
гистамина. Препарат подвергается минимальному пе низмы торможения пресинаптического высвобожде
ченочному метаболизму. Экскреция происходит в не ния АЦХ, сокращения количества постсинаптических
изменном виде как с мочой, так и с желчью. рецепторов и снижения их чувствительности к АЦХ, а
Длительный эффект наблюдается у пациентов с нару также за счет блокады холинергических рецепторов и
шенной функцией почек и, в меньшей степени, с забо редукции количества ионных каналов. Пенициллины и
леваниями печени [23, 24]. цефалоспорины не взаимодействуют с НМБ, и таким
образом, не влияют на развитие и сохранение не
рвномышечной блокады.
u ПИПЕКУРОНИЙ Местные, ингаляционные и внутривенные анестетики
и седатики и могут усиливать выраженность нервномы
Пипекуроний структурно связан с панкуронием. шечной блокады. Применение местных анестетиков ве
Его продолжительность действия составляет от 90 до дет к снижению высвобождения АЦХ и уменьшает его
100 мин, что делает его самым пролонгированным по воздействие на мышечную мембрану, устраняя мышеч
действию НМБ. Препарат метаболизируется до 3дез ные сокращения. Ингаляционные анестетики снижают
атетилпипекурония в печени. Пипекуроний и его чувствительность постсинаптической мембраны к
метаболиты выводятся почками. По сравнению с пан АЦХ, а, следовательно, при их назначении регрессиру
куронием, пипекуроний обладает более длительным ет мышечная активность.
действием, вызывает меньшее высвобождение гиста Сердечнососудистые препараты, такие как фуросе
мина и минимальный риск развития сердечнососу мид, прокаинамид, квинидин, бетаблокаторы и бло
дистых осложнений [25]. каторы кальциевых каналов обладают способностью
усиливать нервномышечную блокаду. Также установ
ИНГИБИТОРЫ НМБ лена роль ионов кальция в высвобождении АЦХ из пу
Клинические эффекты НМБ могут быть реверсиро зырьков в синапс, хотя точные взаимодействия между
ваны ингибиторами ацетилхолинэстеразы (антихоли блокаторами кальциевых каналов и АЦХ не выявлены
нэстеразы). Эти вещества увеличивают концентрации и их еще предстоит определить. Верапамил и блокато
АЦХ в синапсах, препятствуя синаптической деграда ры кальциевых каналов обладают местным анальгети
ции НМБ на моторной концевой пластинке постсинап ческим эффектом и прямым действием на скелетные
u Таблица 24-2. Взаимодействие лекарственных мышечной активности при его введении в сочетании с
препаратов с миорелаксантами панкуронием и векуронием [9, 27].
Лекарственный препарат Взаимодействие

u МОНИТОРИНГ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ НМБ
Антибиотики
Аминогликозиды Усиливают релаксацию; Современные руководства по ведению пациентов с
снижают высвобождение нервномышечной блокадой рекомендуют проводить
ацетилхолина ежедневный мониторинг их состояния с целью опреде
Тетрациклин Потенциирует блокаду ления глубины релаксации [1]. Важно помнить, что
Клиндамицин, линкомицин Потенциируют блокаду НМБ не обладают ни обезболивающим, ни успокаива
Ванкомицин Потенциирует блокаду ющим действием. Необходимо вовремя выявить кли
Седатики/анальгетики Потенциируют блокаду нические признаки недостаточности седации, такие
Cердечно-сосудистые как тахикардия, гипертония, слюнотечение и слезоте
препараты чение. Сегодня рекомендуется использовать такие по
Фуросемид Низкие дозы: потенциируют казатели монитора, как биспектральный индекс и
блокаду; высокие дозы: индекс состояния пациента с целью констатации хоро
препятствуют блокаде шего седативного эффекта при назначении НМБ.
Бета-блокаторы Потенциируют блокаду В дальнейшем планируется проведение клинических
Прокаинамид Потенциирует блокаду исследований в отношении полного определения ка
Квинидин Потенциирует блокаду честв и возможностей этих мониторов, а также прове
Блокаторы кальциевых Потенциируют блокаду дении оценки их надежности и экономического
каналов эффекта их использования у пациентов ОРИТ [28–30].
Метилксантины Антагонисты блокады Чтобы определить глубину релаксации, применяются
Противосудорожные четыре вида раздражителей. Серия из четырех импуль
препараты сов (от англ. train of four, TOF) серия из четырех импуль
Фенитоин При разовом введении: сов длительностью 0,2 МС каждый, подаваемых на
потенциирует блокаду: протяжении 2 с (частота 2 Гц). Для получения соотно
при постоянном шения TOF, амплитуда четвертого ответа делится на
введении: антагонист амплитуду первого ответа. Перед введением определя
блокады ют соотношение недеполяризующих НМБ – в идеале
Карбамазепин Препятствует блокаде оно должно быть 1:1. При наличии частичного недепо
Ранитидин Антагонист блокады ляризирующего блока, соотношение уменьшается и
Литий Потенциирует блокаду обратно пропорционально степени блокады [31].
Иммунносупресссоры Три проведенных проспективных клинических ис
Азатиоприн Средний антагонист; следования доказали эффективность TOFмониторинга
ингибитор в отделениях интенсивной терапии с целью оценки эко
фосфодиэстеразы номической значимости и снижения числа случаев раз
Циклоспорин Потенциирует блокаду вития продолжительной нервномышечной слабости,
Кортикостериоиды Потенцируют стероидную что способно улучшить результаты и снизить стоимость
миопатию лечения. Результаты оказались положительными, но не
Локальные анестетики Потенциируют блокаду в отношении бензилизоквинолиния, атракурия и цисат
ракурия [32–34].
Адаптировано из: Buck ML, Reed MD: Use of nondepolarizing
neuromus-:ular blocking agents in mechanically ventilated patients. Clin
Pharm 0(1):32, 1991.
u ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
мышцы, но их эффективность при взаимодействии с ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ
НМБ остается неясной.
Назначение противоэпилептических лекарственных
И НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ
средств в течение длительного времени, в частности, фе НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ БЛОКАТОРОВ
нитоина икарбамазепина, может повысить устойчи У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ
вость к миоблокирующему эффекту, в то время как В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
однократное назначение фенитоина потенцирует разви
тие нервномышечной блокады. Постоянное введение В последнее время был достигнут значительный про
фенитоина влияет на функционирование рецепторов гресс в понимании регуляции и локализации рецепторов
АЦХ в результате повышения постсинаптической чу АЦХ. Большинство пациентов, госпитализированных
вствительности. Доказано, что назначение карбамазе в ОРИТ, подвержены иммобильности нрАЦХ, повреж
пина вызывает сокращение сроков восстановления дению верхних и/или нижних двигательных нейронов,
Инервируемая мышца
Сукцинилхолин
или холин Внеклеточный
ток
Ядро
Сукцинилхолин
или холин
Денервируемая
мышца
Внеклеточный
ток
Ядро
Рис. 24-1. Схема сукцинилхолин (SCh)-индуцированного освобождения калия иннервируемых

(вверху) и денeрвируемых (внизу) мышцах. В иннервируемых мышцах систематически происходит
синтез сукцинилхолина в мышечной мембране, но деполяризуются лишь рецепторы a1, b1, d, e,
поскольку рецепторы ацетилхолина (АсhRs) расположены только в этой зоне. Когда происходит
денервация мышечного волокна, мышца (ядро ее клетки) производит не только (a1, b1, d, g) АсhRs,
но и a7АсhRs по всей мышечной оболочке. Системный сукцинилхолин, напротив, в отличие от
ацетилхолина высвобождается только локально и может деполяризовать все АсhRs, что ведет к
массивному освобождению в кровоток внутриклеточного калия и приводит к гиперкалиемии. Мета-
болиты сукцинилхолина: холин и сукцинилмонохолин могут поддерживать деполяризацию через
a7AChRs, повышая эвакуацию калия и гиперкалиемию [С разрешения из Мartyn JA, Richtsfeld M:
Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states: еtiologic factors and molecular
mechanisms. Anesthesiology 104:158, 2006]
и/или фармакологической денервации (НМБ, аминогли количества постсинаптических нрАЦХВ приводит к

козиды). Как прежде сообщалось, незрелые рецепторы устойчивости к деполяризующим препаратам и повыше
могут быть найдены по всей поверхности скелетных нию чувствительности к недеполяризирующим НМБ.
мышц (рис. 241). Это приведет к повышенной чувстви Заболевания, вызывающие увеличение количества ре
тельности к деполяризующим НМБ и снижению чу цепторов на клеткемишени, представлены в табл. 243.
вствительности к недеполяризующим. Кроме того, эти
изменения в распределении рецепторов и приводят к
возникновению повышенного риска развития сукцинил
холинассоциированной гиперкалиемии. Это основано
u Таблица 24-3. Заболевания, при которых
на том, что незрелые (фетальные) и a7нрАЦХ обладают
низкой проводимостью каналов и пролонгированным наблюдается дисфункция никотиновых
временем их открытия, что приводит к существенному ацетилхолиновых рецепторов
выходу калия в системный кровоток по сравнению с зре
лыми (взрослыми) нрАЦХ. Кроме того, сукцинилхолин Тяжелые инфекции/ ССВР/ сепсис
метаболизируется более медленно по сравнению с АЦХ, Атрофия мышц, связанная с длительной неподвижностью
что продляет «открытое» состояние незрелых рецепто Тепловые травмы
ров. В периоды иммобилизации нарушение функциони Верхние и/или нижние дефекты двигательных нейронов
рования рецепторов отмечается уже через 6—12 ч от Длительная фармакологическая или химическая
начала заболевания. Представляется целесообразным из денервация (например, воздействие миорелаксантов,
магния, антибиотиков группы аминогликозидов,
бегать назначения сукцинилхолина у больных, находя
клостридиальных токсинов)
щихся в критическом состоянии в период 48–72 ч
*ССВР— синдром системной воспалительной реакции
иммобилизации и/или денервации. Напротив, снижение
u ПРИОБРЕТЕННЫЕ u Таблица 24-4. Миостения у пациентов ОРИТ:

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА этиология и синдромология*
У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ Длительное восстановление после воздействия
миорелаксантов нервно-мышечной блокады (после
Из наиболее часто встречаемых заболеваний в кли
отрицательного эффекта взаимодействия с другими
нике отмечают критическую полинейропатию (КП) и группами лекарственных препаратов, воздействие
критическую миопатию (КМ). Подобные состояния метаболитов миорелаксантов).
встречаются у 50–70% пациентов с наличием системно Миастения gravis
го воспалительного ответа у иммобилизованных паци Синдром Итона—Ламберта
ентов, находящихся на механической вентиляции Мышечная дистрофия
легких более недели [35]. Они проявляются в виде сла Синдром Гийена—Барре
бости конечностей и сложностях при отлучении от ап Травма или повреждение центральной нервной системы
парата ИВЛ. Применение недеполяризующих нервно Травма спинного мозга
мышечных релаксантов обоих классов, аминостероидов Стероидная миопатия
и бензилоквинолиния связано с развитием данных ней Митохондриальная миопатия
ромышечных расстройств [36—39]. Однако, этиология Миопатия, связанная с синдромом приобретенного
этих патологических состояний представляется много иммунодефицита человека
факторной и включает в себя изменения в том числе Миопатия у пациентов, находящихся в критическом
состоянии
капиллярного кровотока у пациентов с сепсисом / сис
Диффузная атрофия
темным воспалительным ответом и получающих кор
Полинейропатия у пациентов, находящихся в критическом
тикостероиды [35]. Выявлено, что высокие дозы кор состоянии
тикостероидов оказывают прямое физиологическое воз Тяжелая электролитная интоксикация (например
действие на мышечные волокна, в результате чего раз гипермагниемия)
вивается классическая миопатия с потерей толстофила Тяжелая электролитная недостаточность (например
ментных белков. Вначале заболевания слабость наблю гипофосфатемия)
дается в основном в мышцах туловища и конечностей. *С разрешения из Murray MJ, Cowen J, DeBlock H, et al: Clinical
Риск КМ увеличивается при назначении пациенту НМБ practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult
в сочетании с кортикостероидами [38, 40]. Кроме того, critically 11 patient. Crit Саге Med (1):142, 2002.
метилпреднизолон и гидрокортизон являются антаго
нистами нрАЦХ, что потенцирует эффект НМБ [41]. а зачастую лицевых мышц и диафрагмы. Подобное па
Дифференциальная диагностика мышечной слабости у тологическое состояние может привести к трудностям
больных ОРИТ представлена в табл. 244. при попытках отлучения пациента от аппарата ИВЛ и
прекращения механической вентиляции. Данный син
КРИТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ дром труднее диагностировать, чем КП. Диагностичес
Электрофизиологические проявления КП изначаль кие манипуляции включают электрофизиологические
но проявляются аксональной деградацией, что приводит исследования, а при необходимости, биопсию мышц и
к снижению амплитуды при действии мышц и потенциа лабораторную оценку (уровень плазменной креатинки
ле сенсорных нервов. Несколько докладов представляют назы). Опять же, нет окончательных доказательств того,
данные, что НМБ являются этиологическим фактором что НМБ являются причиной развития этого синдрома.
развития данного заболевания [37, 42–45], однако, про Скорее всего, этиология КМ многокомпонентна. Тем не
спективные исследования не подтвердили корреляцию менее распространенность КП и КМ оказывается выше
между использованием НМБ и стероидов и развитием в ОРИТ, где эти препараты используются чаще, чем в
КП [46, 47]. Применения данной группы препаратов сле других отделениях клиники [50, 51].
дует, по возможности, избегать, пока не получены по Исследование, посвященное явлениям КП и КМ,
следние данные об безопасности их использования повышающих госпитальную смертность, выполнены
[46, 48]. Latronico с соавторами [52].
КРИТИЧЕСКАЯ МИОПАТИЯ
Критическая миопатия (КМ) может возникнуть как u ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
самостоятельное заболевание, так и в сочетании с КП.
Синдромология КМ включает следующие состояния: Несмотря на то, что в настоящее время практически
квадроплегию с миопатией, острую миопатию, связан отсутствуют данные, представляющие доказательства раз
ную с приемом кортикостероидов, острую миопатию, вития летальных исходов в связи с применением НМБ,
связанную с приемом гидрокортизона, острую миопа следует соблюдать осторожность при их назначении паци
тию в сочетании с тяжелой формой астмы, острую ентам, находящимся в критическом состоянии. Множес
миопатию, связанную с приемом панкурония [49]. Важ тво проведенных клинических исследований указали на
нейшей особенностью этого синдрома является вялость, необходимость проведения тщательного анализа риска и
диффузная слабость всех мышц конечностей и шеи, пользы до назначения НМБ. В будущем необходимо про
u Таблица 24-5. Рекомендации по применению миорелаксантов у пациентов ОРИТ*
1. Определить показания, применить и документировать применение миорелаксантов с проведением мониторирования в

качестве контроля.
2. Использовать миорелаксанты только после того, как налажен наркозный аппарат и начато проведение искусственной
вентиляции легких, введены седатики и анальгетики.
3. Желательно за сутки до выполнения нервно-мышечной блокады подтвердить наличие четких показаний и клинических
целей ее проведения.
4. Выбрать оптимальный миорелаксант (в каждом случае индивидуально):
А. Вводить миорелаксанты периодически (панкурониум, доксакурониум) до достижения клинической цели;
Б. Нельзя осуществлять непрерывное введение, если у пациента имеет место почечная или печеночная недостаточность.
В подобных ситуациях предпочтение должно отдано цизатракуририуму или атракуриуму, а избегать следует векурониума.
5. Использовать минимальную эффективную дозу в течение максимально короткого времени (<48 ч, если это возможно),
особенно если одновременно вводятся кортикостероиды.
6. Параллельно с введением миорелаксантов необходимо проведение адекватного обезболивания и/или седации. Во время
анестезии необходимо проводить биспектрального ЭКГ-мониторирования.
7. Необходимо проводить профилактику возможных осложнений: правильное расположение пациента на операционном столе,
обработка глазных щелей, физиотерапия и профилактика ТГВНК.
8. Необходимо избегать использования лекарственных средств, которые негативно влияют на действие миорелаксантов.
Перед проведением анестезии выяснить все особенности лекарственных средств, которые планируется вводить вместе с
миорелаксантами.
9. Отрегулировать дозировки миорелаксантов, необходимые для достижения клинической цели (например, синхронность
пациента с аппаратом, апноэ или полная миорелаксация).
10. Периодически (то есть, по крайней мере один или два раза в день, если миорелаксанты используются пролонгированно)
следует снижать их дозы, и, желательно, прекращать на какое-то время («отдых» от лекарств), если имеется клиническая
возможность, при этом определить нужно ли продолжать проведение нейромышечной блокады и осуществлять
неврологическое обследование пациента в этот период.
11. Периодически заполнять документ, фиксирующий клиническую оценку эффективности используемого препарата, движение
конечностей и/или наличие ГСР. При этом оценить изменения этих параметров при снижении дозы или прекращения
инфузиии.
12. Заполнять документы по расписанию (т.е. каждые 4–8 ч) пациентам, получающим векурониум в качестве миорелаксантов,
так при использовании данного препарата возникает глубокая нервно-мышечная блокада (например, апноэ или полный
паралич). При необходимости следует скорректировать дозировку на одну четверть или более.
ГСР — глубокий сухожильный рефлекс; ТГВНК-тромбоз глубоких вен нижних конечностей; ЭКГ-электрокардиограмма
*С разрешения Gehr LC, Sessler CN: Neuromuscular blockade in the intensive care unit. Semin Respir Crit CairMerf 22:175, 2001.
должение исследований, связанных с изучением развития u ЛИТЕРАТУРА

КМ и КП, особенно в группе пациентов, принимающих
стероидные препараты и аминогликозиды в сочетании с 1. Murray MJ, Cowen J, DcBlock H, et al: Clinical praciicc
НМБ. Использование сукцинилхолина может привести к guidelines for sustained neuromuscular blockade in the
развитию выраженных побочных эффектов, особенно у adult critically ill patient. Crit Care Med 30:142, 2002.
пациентов с нарушением функционирования верхних и 2. Rudis MI, Guslits BJ, Peterson EL, et al: Economic
нижних мотонейронов. У пациентов с ожогами значитель impact, of prolonged motor weakness complicating
но увеличивается риск сукцинилхолинассоциированной neuromuscular blockade in the intensive care unit. Crit
Care Med 24:1749, 1996.
гиперкалиемии, поэтому при возможности назначения
3. Leatherman JYV, Fluegel WL, David WS, et al: Muscle
данного препарата, в отделениях интенсивной терапии
weakness in mechanically ventilated patients with severe
следует избегать. Рекомендации по назначению НМБ па asthma. Am J Respir Crit Care Med 153:1686, 1996.
циентам ОРИТ представлены в табл. 245. 4. Watling SM, Dasta JF: Prolonged paralysis in intensive
care unit patients after the use of neuromuscular blocking
БЛАГОДАРНОСТЬ agents: a review of the literature. Crit Care Med 22:884,
Мы хотели бы поблагодарить доктора Джерри Д. То 1994.
мас и Грега А. Бауэра за их значительный вклад в пред 5. Arroliga A, FrutosVivar F, Hall J, et al: Use of sedatives
ыдущие редакции этой главы. and neuromuscular blockers in a cohort of patients
receiving mechanical ventilation. Chest 128:496, 2005.
6. Naguib M, Flood P, McArdle JJ, et al: Advances in 25. Atherton DP, Hunter JM: Clinical pharmacokinetics of the
neurobiology of the neuromuscular junction: implications newer neuromuscular blocking drugs. Clin Pharmacokinet
for the anesthesiologist. Anesthesiology 96:202, 2002. 36:169, 1999.
7. Fischer U, Rcinhardt S, Albuquerque EX, et al: Expression 26. McManus MC: Neuromuscular blockers in surgery and
of functional alpha7 nicotinic acetylcholine receptor intensive care, Part 2. Am J Health Syst Pharm 58:2381,
during mammalian muscle development and denervation. 2001.
Eur J Neurosci 11:2856, 1999. 27. Booij LH: Neuromuscular transmission and its
8. Tsuneki H, Salas R, DaniJA: Mouse muscle denervation pharmacological blockade. Part 2: Pharmacology of
increases expression of an alpha7 nicotinic receptor with neuromuscular blocking agents. Pharm World Sri 19:13, 1997.
unusual pharmacology. J Physiol 547:169, 2003. 28. Nasraway SS Jr., Wu EC, Kelleher RM, et al. How reliable
9. Taylor P. Agents Acting at the Neuromuscular Junction is the Bispectral Index in critically ill patients? A
and Autonomic Ganglia. 10th ed. New York, McGraw prospective, comparative, singleblinded observer study.
Hill, 2001. Crit Care Med 30:1483, 2002.
10. VibyMogensen J: Correlation of succinylcholine duration 29. Schneider G, Heglmeier S, Schneider J, et al: Patient State
of action with plasma cholinesterase activity in subjects Index (PSI) measures depth of sedation in intensive care
with the genotypically normal enzyme. Anesthesiology patients. Intensive Care Med 30:213, 2004.
53:517, 1980. 30. Vivien B, Di Maria S, Ouattara A, et al: Overestimation of
11. Schuh FT: The neuromuscular blocking action of Bispectral Index in sedated intensive care unit patients
suxamethonium following intravenous and intramuscular revealed by administration of muscle relaxant.
administration. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 20:399, Anesthesiology 99:9, 2003.
1982. 31. Naguib M, Lien CA: Pharmacology’ of muscle relaxants
12. Sutherland GA, Bevan JC, Bevan DR: Neuromuscular and their antagonists, in Miller’s Anesthesia. 6th ed. New
blockade in infants following intramuscular succinylcholine York, Churchill Livingstone, 2005.
in two or five per cent concentration. Can Anaesth Soc J 32. Baumann MH, McAlpin BW, Brown K, et al: A
30:342, 1983. prospective randomized comparison oftrain offour
13. Duranl NN, Katz RL: Suxamethonium. Br J Anaesth monitoring and clinical assessment during continuous ICU
54:195, 1982. cisatracurium paralysis. Chest 126:1267, 2004.
14. Pantuck EJ: Plasma cholinesterase: gene and variations. 33. Rudis MI, Sikora CA, Angus E, et al: A prospective,
Anesth Analg 77:380, 1993. randomized, controlled evaluation of peripheral nerve
15. Wadbrook PS: Advances in airway pharmacology. stimulation versus standard clinical dosing of neuromuscular
Emerging trends and evolving controversy. Emerg Med blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med
Clin North Am 18:767, 2000. 25:575, 1997.
16. FramptonJE, McTavish D: Mivacurium. A review of its 34. Strange C, Vaughan L, Franklin C, et al: Comparison of
pharmacology and therapeutic potential in general trainoffour and best clinical assessment during
anaesthesia. Drugs 45:1066, 1993. continuous paralysis. Am J Respir Crit Care Med 156:1556,
17. Fisher DM, Canfell PC, Fahey MR, et al: Elimination of 1997.
atracurium in humans: contribution of Hofmann 35. Bolton CF: Neuromuscular manifestations of critical
elimination and ester hydrolysis versus organbased illness. Muscle Nerve 32:140, 2005.
elimination. Anesthesiology 65:6, 1986. 36. Davis NA, RodgersJE, Gonzalez ER, et al: Prolonged
18. Eastwood NB, Boyd AH, Parker CJ, et al: weakness after cisatracurium infusion: a case report. Crit
Pharmacokinetics of lRcis l’Rcis atracurium be sylate Care Med 26:1290, 1998.
(51W89) and plasma laudanosine concentrations in health 37. Giostra E, Magistris MR, Pizzolato G, et al: Neuromuscular
and chronic renal failure. Br J Anaesth 75:431, 1995. disorder in intensive care unit patients treated with
19. Newman PJ, Quinn AC, Grounds RM, et al: A comparison pancuronium bromide. Occurrence in a clustcr group of seven
of cisatracurium (51W89) and atx acurium by infusion in patients and two sporadic cases, with electrophysiologic and
critically ill patients. Crit Care Med 25:1139, 1997. histologic examination. Chest 106: 210, 1994.
20. Wright PM, Caldwell JE, Miller RD: Onset and duration of 38. Larsson L, Li X, F.dstrom L, et al: Acute quadriplegia and
rocuronium and succinylcholine at the adductor pollicis loss of muscle myosin in patients treated with
and laryngeal adductor muscles in anesthetized humans. nondepolarizing neuromuscular blocking agents and
Anesthesiology 81:1110, 1994. corticosteroids: mechanisms at the cellular and molecular
21. Conway EE Jr: Persistent paralysis after vecuronium levels. Crit Care Med 28:34, 2000.
administration. N Engl J Med 327:1882, 1992. 39. Marik PE: Doxacuriumcorticosteroid acute myopathy:
22. Reeves ST, Turcasso NM. Nondepolarizing another piece to the puzzle. Crit Care Med 24:1266, 1996.
neuromuscular blocking drugs in the intensive care unit: a 40. Behbehani NA, AlMane F, D’Yachkova Y, et al:
clinical review. South Med J 90:769, 1997. Myopathy following mechanical ventilation for acute
23. Basta SJ, Savarese JJ, Ali HH, et al: Clinical pharmacology severe asthma: the role of muscle relaxants and
of doxacurium chloride. A new longacting nondepolarizing corticosteroids. Chest 115:1627, 1999.
muscle relaxant. Anesthesiology 69:478, 1988. 41. Kindler CH, Verotta D, Gray AT, et al: Additive inhibition
24. Fisher DM, Reynolds KS, Schmith VD, et al: The of nicotinic acetylcholine receptors by corticosteroids and
influence of renal function on the pharmacokinetics and the neuromuscular blocking drug vecuronium.
pharmacodynamics and simulated time course of Anesthesiology 92:821, 2000.
doxacurium. Anesth Analg 89:786, 1999.
42. Faragher MW, Day BJ, Dennett X: Critical care myopathy: 47. Leijten FS, de Weerd AW: Critical illness polyneuropathy.
an electrophysiological and histological study. Muscle A review of the literature, definition and pathophysiology.
Nerve 19:516, 1996. Clin Neurol Neurosurg 96:10, 1994.
43. Gooch JL, Suchyta MR, Balbierz JM, et al: Prolonged 48. Iatronico N, Fenzi F, Rccupero D, et al: Critical illness
paralysis after treatment with neuromuscular junction myopathy and neuropathy. Lancet 347:1579, 1996.
blocking agents. Crit Care Med 19:1125, 1991. 49. Lacomis D, Zochodne DW, Bird SJ: Critical illness
44. Hirano M, Ott BR, Raps EC, et al: Acute quadriplegic myopathy. Muscle Nerve 23:1785, 2000.
myopathy: a complication of treatment with steroids, 50. Lacomis D, Petrella JT, Giuliani MJ: Causes of
nondepolarizing blocking agents, or both. Neurology neuromuscular weakness in the intensive care unit: a study
42:2082, 1992. of ninetytwo patients. Muscle Nerve 21:610, 1998.
45. Rossiter A, Souney PF, McGowan S, et al: Pancu 51. Zifko UA, Zipko HT, Bolton CF: Clinical and
roniuminduced prolonged neuromuscular blockade. Crit electrophysiological findings in critical illness polyneuropathy.
Care Med 19:1583, 1991. J Neurol Sci 159:186, 1998.
46. Berek K, MargreiterJ, WilleitJ, et al: Polyneuropathies in 52. Latronico N, Shehu 1, Seghelini E: Neuromuscular
critically ill patients: a prospective evaluation. Intensive sequelae of critical illness. Curr Opin Crit Care 11:381,
Care Med 22:849, 1996. 2005.
Глава 25
Проведение диализа в отделении

интенсивной терапии и реанимации
Ариф Шовкат, Серджио Р. Ачиардо, Вильям Ф. Оуэнмл.
Кости могут быть сломаны, мышцы атрофированы, туп и начали регулярное лечение диализом 39летнего
железы прекратить свою работу, даже мозг может уснуть, мужчины с терминальной стадией хронической почеч
не подвергая нашу жизнь непосредственной угрозе; ной недостаточности (терминальная ХПН). К середине
но если прекращают работу почки, 1960х гг. гемодиализ стал традиционным лечением
ни кости, ни мышцы, ни железы, ни мозг острой почечной недостаточности (ОПН) и его приме
этого не вынесут. нение было распространено на пациентов с терминаль
ной ХПН.
Гомер В. Смит (1895–1962) Концептуально перитонеальный диализ был извес
тен в медицине раньше, чем гемодиализ, но его практи
ческое применение было отставлено после ряда
безуспешных попыток лечить как острую, так и терми
u ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДИАЛИЗНЫХ нальную почечную недостаточность [7]. Результаты ле
МЕТОДИК чения были весьма неутешительны изза технических
проблем с катетерами, состава диализирующей жидкос
В 1839 г. Адисон [1] сообщил, что ступор, кома и су ти и возникающего перитонита. Последующая разра
дороги являются следствием заболевания почек, кото ботка промышленно выпускаемого диализного раствора
рое в ту пору называли болезнью Брайта (Bright) [2]. и введение в практику силиконовых катетеров с манже
Спустя почти 50 лет Tyson [3] заметил, что уремические той Тенкхоффа и Шехтера [8] в 1968 г. стали предвес
симптомы зависят от задержки мочи и образующих ее тниками новой эры перитонеального диализа. Несмотря
веществ в крови; накопление последних в определен на эти улучшения, перитонеальный диализ оставался не
ных количествах воздействует на нервную систему, вы вполне эффективным лечебным методом до 1976 г., ког
зывая делирий, судороги или кому. да Попович с соавторами [9] предложил идею «по
Эти примитивные наблюдения симптоматики по ртативной эквилибрации», на основе которой был смоде
чечной недостаточности подсказывали, что лечение лирован постоянный амбулаторный перитонеальный
должно быть направлено на прекращение или сниже диализ.
ние накопления азотистых продуктов метаболизма. Так как ОПН потенциально обратима, для идентифи
В сентябре 1945 г. Kolff провел диализ 67летней жен кации и коррекции ее причин необходимо применение
щине с острой почечной недостаточностью [4]. Хотя активных усилий. В условиях отделения реанимации и
эта попытка была успешной, диализ оставался только интенсивной терапии (ОРИТ), где признаки хроничес
инструментом для исследований до тех пор, пока кого заболевания могут присутствовать или отсутство
Teschan в 1955 г. [5] не описал его применение при ле вать, большинство случаев почечной недостаточности,
чении жертв корейской войны с посттравматической требующих диализной поддержки, имеют острый харак
почечной недостаточностью. В 1960 г. Scribner с соавто тер. Таким образом, последующие обсуждения в основ
рами [6] предложили наружный артериовенозный дос ном будут сфокусированы на проводимом диализе
u Таблица 25-1. Возможные варианты диализа
Методика Диализатор Физический принцип

Гемодиализ:
Конвекционный Гемодиализатор Конкурентный диффузный клиренс и УФ
Последовательный УФ/клиренс Гемодиализатор Конкурентный диффузный клиренс, затем УФ
УФ Гемодиализатор Изолированная УФ
Гемофильтрация:
МПУФ Гемофильтр Артериовенозная УФ без кровяной помпы
ПАВГ Гемофильтр Артериовенозный конвекционный транспорт без кровяной помпы
ПАВГД Гемофильтр Артериовенозный гемодиализ без кровяной помпы
ПАВГДФ Гемофильтр Артериовенозная ГФ и гемодиализ без кровяной помпы
ПВВГ Гемофильтр Веновенозный конвективный транспорт с кровяной помпой
ПВВГД Гемофильтр Веновенозный гемодиализ с кровяной помпой
ПВВГДФ Гемофильтр Веновенозная ГФ и гемодиализ с кровяной помпой
Перитонеальный диализ:
Прерывистый нет Обмен выполняется в течение 10—12 ч каждые 2—3 дня
ПАПД нет Обмен выполняется вручную в течение всего времени бодрствования
пациента
ПЦПД нет Автоматическое циркуляционное устройство выполняет обмен
каждую ночь
*ГФ — гемофильтрация; ПАПД — постоянный амбулаторный гемодиализ; ПАВГ — постоянная арет-
риовенозная гемофильтрация; ПАВГД — постоянный артериовенозный гемодиализ; ПАВГДФ — по-
тоянная артериовенозная гемодиафильтрация; ПЦПД — постоянный циркуляционный
перитонеальный диализ; ПВВГ — постоянная веновенозная гемофильтрация; ПВВГД — постоянный
веновнозный гемодиализ; ПВВГДФ — постоянная веновенозная гемодиафильтрация; МПУФ — мед-
ленная постоянная ультрафильтрация; УФ — ультрафльтрация.
в ОРИТ при ОПН. За исключением отдельно оговорен мический состав для клиренса растворенных веществ.
ных случаев, все нижеприведенные обсуждения приме В процессе выполнения «обычного» интермиттирующего
нимы к пациентам как с ОПН, так и запущенной гемодиализа кровь пациента и диализирующую жидкость
хронической почечной недостаточностью (ХПН). постоянно прокачивают через диализатор в противопо
Диализ преследует две биофизические цели: добав ложных направлениях (противоток) со скоростью при
ление или удаление («клиренс») растворимых веществ близительно 300 и 500 мл в минуту соответственно.
и элиминацию избыточной жидкости из организма па Диализирующая жидкость проходит через диализатор
циента (ультрафильтрация). Эти два процесса можно только один раз, и после взаимодействия с кровью через
выполнить одновременно или порознь. К типично полупроницаемую мембрану диализатора его выбрасыва
применяемым диализным процедурам относятся гемо ют. Эффективность гемодиализа можно усилить примене
диализ, гемофильтрация, их сочетание, а также перито нием диализаторов, высокопроницаемых для воды и
неальный диализ (табл. 251). растворенных веществ. Такие диализаторы (с усиленными
характеристиками производительности) известны как вы
сокоэффективные или высокопоточные диализаторы, в
u ГЕМОДИАЛИЗ зависимости от их способности к ультрафильтрации и уда
лению веществ большего молекулярного веса, таких как
Гемодиализ представляет собой процесс очищения, за b2-микроглобулин. Для высокоэффективного диализа
висящий от диффузии и размера от растворенных ве применяют высокопроницаемые диализаторы с коэффи
ществ, имеющих относительно малый размер молекул, циентом ультрафильтрации более 10 и менее 20 мл на мм
таких как электролиты и мочевина [менее 300 дальтон рт. ст. в час. Для высокопоточного диализа применяют
(Да)]. Вещества с большим размером молекулы обычно еще более проницаемые диализаторы — с коэффициентом
выводятся значительно труднее. Во время гемодиализа ультрафильтрации более 20 мл на мм рт. ст. в час и боль
вследствие генерирования отрицательного гидравличес шим клиренсом растворенных веществ с размером моле
кого давления в диализной части диализатора возникает кулы, превышающим 300 Да.
ультрафильтрация. Основными компонентами диализи К параметрам гемодиализа, которыми может мани
рующей системы являются «искусственная почка» или ди пулировать бригада, его выполняющая, относятся тип
ализатор, представляющие собой соответствующие диализатора (определяющими критериями являются
механические устройства, прокачивающие кровь пациен клиренс растворенных веществ и ультрафильтрацион
та и диализирующую жидкость через диализатор, а также ная способность диализатора), состав диализирующей
диализирующая жидкость, имеющая специфический хи жидкости (влияющий на клиренс растворенных ве
Глава 25 Проведение диализа в отделении интенсивной терапии и реанимации 319
ществ и нагрузку), скорость крови и диализирующей гая методика, позволяющая увеличить клиренс растворен
жидкости (влияет на клиренс), гидравлическое давле ных веществ, — постоянное замещение теряемого объема
ние, управляющее ультрафильтрацией, и длительность физиологическим раствором, не содержащим веществ,
диализа. подлежащих выведению. Если используется артериове
Эти параметры диализа следует заблаговременно нозный путь, процесс называют постоянной артериове
рассчитать, чтобы пациент получил оптимальную нозной гемофильтрацией (ПАВГ). Веновенозный контур
«дозу». Хотя анализ результатов лечения демонстриру можно использовать, если кровоток направляется кровя
ет строгую статистическую связь между измеряемой ной помпой, и эту процедуру называют постоянной ве
«дозой» гемодиализа и выживаемостью пациентов с новенозной гемофильтрацией (ПВВГ). Оптимального
терминальной ХПН, «доза» диализа для ОПН все еще клиренса растворенных веществ можно достигнуть, ком
не установлена. Тем не менее в связи со строгими гар бинируя диффузионный клиренс и конвекционный
моничными взаимоотношениями между дозой диализа транспорт. Для этого диализирующую жидкость пропус
и выживаемостью пациентов с терминальной ХПН, кают через гемофильтр при высокой скорости ультрафи
«дозу» диализа, применяемую пациенту с ОПН в усло льтрации или без него [постоянная артериовенозная
виях ОРИТ, следует взвесить [10]. В настоящее время гемодиафильтрация (ПАВГДФ) и постоянный артерио
предпочтительным измерением «дозы» диализа являет венозный гемодиализ (ПАВГД) соответственно]. Подру
ся регулируемый по объему фракциональный клиренс гому эти процедуры можно выполнить, используя венове
мочевины, Kt/Vurea, где К — клиренс мочевины диали нозный доступ с кровяной помпой для поддержания
затора, t — время диализа и V — объем распределения адекватной скорости потока [постоянная веновенозная
мочевины. Подругому «доза» диализа может быть вы гемодиафильтрация (ПВВГДФ) и постоянный венове
ражена как процент редукции мочевины в течение од нозный гемодиализ (ПВВГД) соответственно]. Для кли
ного сеанса диализа, соотношение редукции мочевины ренса гемодиафильтрации сочетают высокую скорость
(СРМ) [11], которое математически определяется как гемофильтрации (требующую замещения жидкости) и
[1 – (концентрация азота мочевины в крови после диа поток диализирующей жидкости. В целом все эти вариан
лиза + концентрация азота мочевины крови перед диа ты называют постоянной почечнозамещающей терапией
лизом) ´ 100). (ППЗТ). Благодаря наличию надежных кровяных помп,
точных контролеров ультрафильтрации и желанию избе
Как правило, комплексное лечение пациентов с
жать осложнений, возможных при катетеризации арте
ОПН включает проведение сеансов диализа в сочета
рии, веновенозные методики в основном вытеснили
нии с назначением мочегонных препаратов, что связа
применение артериовенозных методик ППЗТ.
но с нестабильными показателями гемодинамики у
данной категории больных [13, 14]. Следует помнить,
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
что для больных с ОПН обычно характерно наличие ги
Клиренс растворимых веществ при перитонеальном
перметаболических процессов и отрицательного азо
диализе происходит по градиенту концентрации, в то
тистого баланса. Зная это, для расчета «дозы» диализа у
время как ультрафильтрация при перитонеальном диали
пациентов с ОПН следует использовать формулу Kt/V.
зе зависит от осмоляльности диализирующего раствора.
У стабильных пациентов с терминальной стадией ХПН,
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ И ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ
поддерживающий перитонеальный диализ выполняют
В отличие от управляемого диффузией клиренса
ежедневно, либо ручным вливанием и последующим уда
растворенных веществ при гемодиализе, гемофильтра
лением диализирующей жидкости в часы бодрствования
ция в значительной степени зависит от конвекционно
[постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
го транспорта. В ее простейшем варианте кровь
(ПАПД)], либо во время сна при помощи автоматических
пациента циркулирует через максимально высокопо
циркуляционных устройств [постоянный конвекцион
ристый диализатор (гемофильтр). В результате образу
ный перитонеальный диализ (ПКПД)]. Диализирующую
ется безбелковый гемофильтрат, по составу похожий на
жидкость задерживают в брюшной полости в течение
воду плазмы. В случае артериовенозной гемофильтра
различных периодов времени, в зависимости от целей
ции основной детерминантой перфузии в гемофильтре
клиренса и ультрафильтрации (описываемых как «об
становится среднее артериальное давление пациента, в
мен»). Объем диализирующей жидкости обычно состав
то время как гидростатическое давление в компартмен
ляет 1,5–2,0 л на одно введение, но он может достигать
те гемофильтрата обеспечивает направляющую силу
3 л при оставлении ее на период ночного сна пациента.
для формирования фильтрата. Для эффективной гемо
В острых ситуациях после установки катетера для пе
фильтрации среднее артериальное давление у пациента
ритонеального диализа он может быть быстро начат и
следует поддерживать на уровне не ниже 70 мм рт. ст.
завершен даже при недостатке персонала и оборудова
Обычно кровь поступает в гемофильтр из артериально
ния. Как у амбулаторных пациентов с терминальной
го катетера и возвращается в одну из крупных вен.
стадией ХПН, перитонеальный диализ при ОПН можно
Если гемофильтрат формируется, но не замещается
выполнить вручную (как ПАПД) или с использованием
жидкостью, процесс называют медленной постоянной
автоматического устройства (как ПКПД). Если это де
ультрафильтрацией. При медленной постоянной ультра
лается быстро, с применением безманжеточного диа
фильтрации клиренс растворенных веществ невелик. Дру
лизного катетера, в отличие от обычного катетера с
дакроновой манжетой, применяемого у пациентов с тер Обратимые сердечнолегочные осложнения уремии,

минальной стадией ХПН, в течение 48–72 ч обменива такие как уремический перикардит и уремическое лег
ют 60–80 л диализата и катетер удаляют. Применение кое, отвечают на начало адекватного диализа, но их
безманжеточного катетера значительно повышает риск клиническое проявление более растянуто по времени,
перитонита. Если предполагается проводить перитоне чем у осложнений уремии со стороны ЦНС [18, 19].
альный диализ длительно, предпочтительно использо Уремический перикардит характеризуется наличием
вание мягкого катетера с дакроновой манжетой. неинфекционного воспаления обоих листков перикар
Основным недостатком перитонеального диализа да. Такое воспаление сопровождается неоваскуляри
является его относительная неэффективность клирен зацией и скоплением серознофибринозного экссуда
са растворимых веществ, что может быть очень важно у тивного выпота. Нерациональное применение антико
пациентов, находящихся в ОРИТ, которые нередко агулянтов при проведении гемодиализа или по другим
пребывают в гиперкатаболическом состоянии и нужда показаниям может спровоцировать интраперикарди
ются в выведении азотистых шлаков. Преимущество альное кровотечение и тампонаду сердца, хотя эти
перитонеального диализа — в использовании биологи осложнения могут развиться спонтанно. Уремический
ческой мембраны (брюшины), отсутствии необходи перикардит может также сопровождаться систоличес
мости в применении антикоагулянтов, и значительной кой дисфункцией левого желудочка и серозным воспа
экономии трудозатрат персонала при применении ав лением с интриплевральным кровотечением. Не
томатических циркуляторных устройств. Следует отме вполне понятное позднее осложнение уремии — «уре
тить, что при этом необходимо уделять пристальное мическое легкое» — демонстрирует рентгенографичес
внимание азотистому балансу пациента, так как при кую картину атипичного отека легких, который не
перионеальном диализе возможны значительные поте всегда сопровождается повышением давления закли
ри белка и аминокислот через брюшину [16]. нивания легочных капилляров. В комплексе лечения
данного осложнения используется и диализ.
Корреляция между уровнем азота мочевины крови
u ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ (AMК) и появлением уремических признаков и сим
ДИАЛИЗА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ птомов довольно слаба. АМК зависит не только от сте
НЕДОСТАТОЧНОСТИ пени почечной недостаточности, но и связан с
поступлением белка с пищей, функцией клеток печени
У пациента с ОПН целью проводимой диализной и уровнем катаболизма белка. Таким образом, не уди
терапии является поддержание жизни пациента на вре вительно, что проявления уремии могут развиться при
мя, необходимое для восстановления адекватной функ АМК менее 100 мг/дл. Кроме абсолютного уровня, на
ции почек, тогда как при терминальной ХПН эта развитие уремии также, повидимому, оказывает влия
цель — пожизненное замещение отсутствующей функ ние временное увеличение АМК. У пациентов с вне
ции почек. Пациентам с ОПН, не имеющим достаточ запным и быстрым ухудшением функции почек, как
ного времени для формирования компенсаторных или при ОПН, симптомы уремии обычно проявляются при
адаптивных изменений, диализ необходимо начать как меньшей степени азотемии, чем у пациентов с хрони
можно скорее. Абсолютными показаниями к началу ческим течением заболевания почек. Это особенно за
диализа являются уремический серозит, уремическая метно у пациентов с уремической энцефалопатией.
энцефалопатия и гиперкалиемия, резистентная к кон И наконец, некоторые группы пациентов, такие как
сервативной терапии, гиперволемия, не отвечающая на дети, пожилые, и лица, страдающие сахарным диабе
введение высоких доз диуретиков, и ацидоз, который том, повидимому, имеют более низкий порог для про
не удается адекватно корригировать введением щело явления симптомов уремии.
чей. Кроме того, существуют некоторые состояния, ко
торые обычно не угрожают жизни и которые можно Гиперкалиемия. По мере прогрессирования почечной
лечить более консервативными средствами. Такие со недостаточности нарушается способность почек экскре
стояния считаются относительными показаниями для тировать калий и ослабевает адаптивное потребление ка
начала диализа. Примерами могут служить азотемия лия клетками [17]. Наличие подобного патологического
без уремии, гиперкальциемия, гиперурикемия, гипер состояния, проявляющегося изменениями на электро
магниемия и кровотечение, усугубляемое уремией. кардиограмме, требует немедленной коррекции. Следует
обратить внимание, что у пациентов с хронической по
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ чечной недостаточностью развиваются адаптивные меха
ДИАЛИЗА низмы экскреции калия [18, 21]. Напротив, в условиях
Уремическая энцефалопатия и серозит. Из всех ОПН гиперкалиемия больными обычно переносится
осложнений уремии не многие корригируются диали хуже. При отсутствии показаний к экстренному лечению
зом так эффективно, как осложнения со стороны следует применить консервативные меры. К ним отно
центральной нервной системы (ЦНС). Проведение диа сятся ограничение ежедневного потребления калия
лиза уменьшает такие проявления уремии, как тремор, (с пищей или парентерально), прекращение приема про
снижение когнитивной функции, нервномышечную тивопоказанных медикаментов, усиление экскреции ка
раздражимость, судороги, сонливость и кома [17]. лия с мочой или (при олигурии) с калом и применение
стратегий минимизации кардиотоксичности [22–24]. Ди объемная перегрузка. Чрезмерная коррекция тяжелого
ализ, повидимому, является самым быстрым способом метаболического ацидоза (бикарбонат плазмы менее
удаления калия в пределах от 1 до 1,5 ммоль/л/ч [25]. Пе 10 мэкв/л) может привести к нежелательным после
ритонеальный диализ и ПЗПТ более эффективны как се дствиям, включая парадоксальное окисление спинно
ансы прерванного гемодиализа. Начало проведения мозговой жидкости (СМЖ) и повышенная тканевая
диализных методов ни в коем случае не исключает прове продукция молочной кислоты. В этой связи начальная
дение консервативной терапии. частичная коррекция до 15–20 мэкв/л вполне доста
точна.
Гиперволемия. Гиперволемия представляет собой Пациенты с почечной недостаточностью плохо пе
типичное осложнение почечной недостаточности как в реносят как ацидемию, так и алкалемию. Пораженные
госпитальных условиях, так и в амбулаторной практике. почки не способны увеличивать экскрецию бикарбона
Основными причинами возникающей гиперволемии у та, и тяжелая алкалемия (вследствие избыточной
пациентов с диагностированной терминальной ХПН ощелачивающей терапии) может иметь фатальные по
являются нарушения диеты и злоупотребление жидкос следствия [23].
тями. В целом для профилактики и лечения гиперволе Гемодиализ особенно эффективен при лечении
мии назначают диуретики. Даже пациенты с далеко ацидоза, при отравлениях салицилатами, метанолом и
зашедшей почечной недостаточностью (скорость клу этиленгликолем [27–30]. Дополнительным преиму
бочковой фильтрации (СКФ) менее 15 мл/мин) могут ществом гемодиализа является способность удалять
отреагировать на высокие дозы салуретиков. Отсутствие как причинные соединения, так и их токсические мета
адекватной реакции на диуретики (диурез не адекватен болиты [метанол (муравьиная кислота) и этиленгли
объему обычного потребления жидкости) является абсо коль (гликолевая кислота, оксалат)].
лютным показанием для диализа. Удаление жидкости из
организма можно достичь при помощи гемодиализа, ге ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
мофильтрации или перитонеального диализа (ультра К ПРОВЕДЕНИЮ ДИАЛИЗА
фильтрации). Во время гемодиализа может быть При состояниях, не угрожающих жизни, показаний
достигнута скорость ультрафильтрации более 3 л/ч, — к диализу обычно нет и больного можно вести при по
при гемофильтрации 1–3 л/ч и при перитонеальном ди мощи более консервативных методов. Многие относи
ализе обычно менее 1 л/ч. тельно легкие проявления ОПН, если они возникают
одновременно, провоцируют мысли о применении
Ацидоз. По мере снижения функции почек эндогенно диализа. Например, у травмированных пациентов, на
генерируемые органические кислоты и экзогенно посту ходящихся в гиперкатаболическом состоянии, ОПН
пающие кислоты накапливаются в организме, а способ проявляется постепенным повышением концентрации
ность генерировать и восстанавливать бикарбонат в калия плазмы и снижением концентрации бикарбоната
нарастающей степени нарушается. У пациентов без про плазмы, а также снижением продукции мочи, что не
явлений катаболизма и не получающих кислотной нагруз отвечает полностью ни одному из критериев для прове
ки генерация кислоты происходит со скоростью дения диализа. Однако в таких случаях диализ почти
приблизительно 1 мэкв/кг в день, что приводит к некор неизбежен, и его задержка не улучшит результатов ле
ригируемому снижению концентрации бикарбоната плаз чения пациента, но может привести к развитию жизне
мы приблизительно до 12 мэкв/л [26]. Таким образом, у угрожающих осложнений почечной недостаточности.
пациентов с почечной недостаточностью метаболический Сопровождающие ОПН гиперкальциемия и гиперу
ацидоз является типичным кислотноосновным наруше рикемия типичны для пациентов со злокачественными
нием. На тяжесть ацидоза у пациентов с ОПН, находя новообразованиями или синдромом лизиса опухоли со
щихся в ОРИТ влияют сопутствующие заболевания, ответственно [31, 32]. Гипермагниемия при почечной
которые могут усугублять ацидемию, такие как сепсис, не недостаточности обычно возникает в результате нераци
контролируемый сахарный диабет и низкий сердечный онального применения препаратов, содержащих магне
выброс. зию, например антацидов [33]. Эти метаболические
Тяжелый ацидоз при ОПН может стать причиной расстройства легко корригировать уменьшением содер
угнетения сознания больного вплоть до комы и спрово жания избыточных электролитов в диализирующей
цировать гипотензию за счет угнетения сократимости жидкости. Например, гиперкальциемию, не отвечаю
миокарда и вазодилатации. Коррекция ацидоза, таким щую на обычные консервативные методы, можно кор
образом, должна находиться в центре внимания врача, ригировать, применив для диализа диализирующую
особенно в условиях проведения интенсивной терапии. жидкость с уменьшенным содержанием кальция (менее
Менее тяжелый ацидоз может быть корригирован экзо 2,5 мэкв/л).
генной оральной ощелачивающей терапией. Препара Типичными проявлениями дисфункции тромбоци
том выбора в этом случае может быть бикарбонат тов при почечной недостаточности являются кожные
натрия. Применение ощелачивающих препаратов у па кровоизлияния и кровотечения желудочнокишечного
циентов с почечной недостаточностью должно быть тракта. Гемостатические нарушения при почечной не
взвешенным. И бикарбонат, и цитрат применяют в достаточности и нарушение агрегации тромбоцитов
виде солей натрия, следовательно, возможна и опасна обычно находят отражение в трехкратном увеличении
времени кровотечения [33–36]. Перитонеальный диа Было отмечено, что у пациентов с далеко зашедшей
лиз и гемодиализ могут сами вызывать повреждение почечной недостаточностью начало гемодиализа при
тромбоцитов [37], поэтому для лечения подобных нару водит к прогрессирующему ослаблению СКФ в течение
шений существуют более консервативные методики нескольких месяцев [51]. Факт того, что перитонеаль
[38–42]. ный диализ не вызывает такого обязательного ослабле
ния остаточной функции почек [52], дает основания
предполагать, что это есть следствие сочетания вызван
ной гемодиализом гипотензии с ненормальной сосу
u ПРОВЕДЕНИЕ ДИАЛИЗА дистой компенсацией и усиленная комплементом
С ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ ЦЕЛЯМИ повреждения в результате иммуногенных свойств мате
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ риалов, из которых состоит мембрана диализатора [53,
НЕДОСТАТОЧНОСТИ 54]. Сохранение остаточной функции почек должно
быть основным условием в лечении пациентов с тяже
Наличие определенных показаний, таких как тяже лой почечной недостаточностью [55]. Сохранение даже
лая гиперкалиемия или явная уремия, побуждает начать умеренной СКФ может облегчить проведение инфузи
диализ немедленно. Однако при отсутствии таких экс онной терапии у пациентов с ОПН. Сохранение СКФ
тренных показаний время начала диализа необходимо приблизительно на уровне 15 мл/мин эквивалентно 5 ч
рассчитать. По общему мнению, профилактический ди диализа с диализатором, имеющим клиренс мочевины
ализ при ОПН следует начать, когда жизнеугрожающие 160 мл/мин. Клиренс растворенных веществ со сред
осложнения представляются неизбежными, понимая, ним молекулярным весом значительно выше при эндо
что прогнозирование таких событий очень непросто. генном функционировании, чем при проведении
При обсуждении времени начала диализа следует при диализа.
нять во внимание остаточную функцию почек и В относительно небольшом количестве исследований
длительность ее восстановления после ОПН. Ряд наблю рассматривается вопрос времени начала диализа, и боль
дений дают основания полагать, что диализ оказывает шинство из них сообщает о необходимости начала диали
важное и, возможно, ослабляющее влияние на остаточ за в первые дни. В 1960 г. Teschan с соавторами [56]
ную функцию почек. описали свой успешный опыт начала гемодиализа до раз
Данные ряда проведенных исследований по поводу вития явной уремии. При применении этого протокола
профилактического проведения ЗПТ дают противоречи диализ проводили ежедневно, поддерживая AMК на
вые результаты. Пациентам с наличием различных хро уровне ниже 150 мг/дл до восстановления функции по
нических заболеваний почек (уровень креатинина более чек. При сравнении с контролируемыми лицами, полу
2,5 мг/дл) было выполнено 44 аортокоронарных шунти чавшими диализ по поводу только тяжелой уремии,
рования. При этом им проводились сеансы ЗПТ с профи выживание пациентов значительно повысилось. В дру
лактической целью [43]. Выявлено, что у больных, гом исследовании, ретроспективно анализирующем те
которым в предоперационном периоде проводился гемо чение болезни 500 пациентов, сообщается об аналогично
диализ, снизился процент случаев почечной недостаточ благоприятном исходе лечения за счет раннего примене
ности, летальных исходов и количество койкодней. ния диализа [57]. В последние годы были выполнены два
В следующем клиническом исследовании у пациентов с рандомизированных проспективных исследования, каса
ХПН (клиренс креатинина менее 50 мл/мин) с планируе ющихся рассматриваемой проблемы. В одном из них
мым выполнении коронарографии и стентирования, 18 пациентов с посттравматической ОПН были разделе
проводилась ПВВГФ. При этом также было отмечено ны к началу гемодиализа на группы, имевшие низкий
выраженное снижение случаев развития ОПН и сниже (перед диализом уровни АМК и креатинина менее
ние койкодней, проведенных больными в клинике [44]. 70 мг/дл и 5 мг/дл соответственно) или высокий (перед
И напротив, по данным другого исследования, несмотря диализом АМК приблизительно 150 мг/дл или явная уре
на проведение профилактической ЗПТ у пациентов с мия как показание для диализа) АМК порог лечения.
ХПН во время или сразу после внутривенного введения Постоянный гемодиализ выполняли только при дости
радиоизотопного препарата в кровоток наблюдались слу жении соответствующими показателями этих пределов.
чаи прогрессирования признаков ХПН [46, 47] в отличие В работе сообщается о 64% выживаемости в группе с низ
от группы больных, получающих лишь только консерва ким АМК по сравнению с 10% в группе больных с высо
тивную инфузионную терапию. ким АМК [57]. Сепсис и кровотечения были частыми
Несколькими исследованиями выявлено, что при осложнениями в группе пациентов с высоким АМК. Ка
посттравматической ОПН, леченной гемодиализом, кими интригующими ни казались бы результаты этих ис
через 3—4 недели после первичного повреждения по следований, ни одно из них не было выполнено в объеме
чек появляются свежие, фокальные зоны тубулярного достаточным для вынесения определенных заключений.
некроза [48, 49]. Единственным неблагоприятным ге В проведенном проспективном клиническом иссле
модинамическим нарушением, отмеченным в этот пе довании 106 пациентов с наличием ОПН Бауман
риод, были кратковременные эпизоды гипотензии во (Bouman) с соавторами сравнили эффект раннего нача
время диализа. Более того, начало диализа часто сопро ла проведения ВВГФ (12 ч от начала проявлений сим
вождается острым уменьшением продукции мочи [50]. птоматики ОПН) и позднего ее начала (традиционные
клинические критерии). Уровень АМК в начале прове веществ влияют площадь поверхности и физическая
дения процедуры составлял 47 мг/дл в группе с ранним структура мембраны, параметры, которые определяют
проведением ВВГФ и 105 мг/дл с поздним началом ЗПТ. характеристику клиренса данного диализатора.
При этом значительных отличий в клинической сим В клинической практике клиренс растворимых ве
птоматике у обеих групп пациентов не наблюдалось. ществ зависит не только от диализатора, но и от ско
Выживаемость составила 72,6% при раннем подключе рости потока крови и диализирующей жидкости, что
нии, что превышает стандартные средние показатели у можно выразить следующим уравнением:
пациентов с ОПН. Также положительные результаты
K = [QBi ´ (CBi – CB0)] ¸ СBi.
при раннем применении ПВВГДФ были получены у па
циентов с кардиальной патологией и выполненными В этом выражении К есть диффузионный клиренс
оперативными вмешательствами на сердце и коронар растворенных веществ из крови, QBBi — скорость, с кото
ных сосудах [59]. У 61 пациента было выполнено раннее рой кровь, содержащая растворимые вещества, протекает
начало проведения ПВВГДФ с целью профилактики через диализатор, CBi — концентрация растворимых ве
развития у них ОПН в послеоперационном периоде ществ в крови, попадающей в диализатор (артериальный
(при отсутствии эффекта на введение 50 мг фуросемида конец) и СB0 — остающаяся концентрация растворенных
и снижении уровня мочевины менее 100 мл за 8 часов) веществ на выходе крови из диализатора (венозный ко
Пациенты, которым проводилась ранняя ЗПТ, провели нец). Это математическое описание справедливо для си
гораздо меньшее количество дней в ОРИТ и в данной туаций, при которых растворенные вещества изначально
группе снизилось количество летальных исходов, в от в диализирующей жидкости отсутствуют (CDi = 0). Обыч
личии от группы больных с поздним началом проведе но диализирующая жидкость проходит через диализатор
ния сеансов гемодиализа. Также положительный только один раз (однопроточная диализная система), при
результат был получен у пациентов с печеночной недос которой циркуляционный транспорт растворенных ве
таточностью и ОПН (АМК 117,3±32,8 мг/дл) по сравне ществ во время их клиренса минимален. Таким образом,
нию с группой с поздним началом ЗПТ (АМК клиренс растворимых веществ во время диализа функци
44,64±19,5 мг/дл) [59]. онально можно определить как волюметрическое удале
В итоге следует отметить, что хотя диализная тера ние из крови пациента растворенных веществ. В пределах
пия чрезвычайно важна как инструмент ведения ОПН, практического применения этой формулировки клиренс
недостаточное ее применение или наоборот злоупот растворенных веществ может быть модифицирован из
ребление ею может иметь неблагоприятное влияние на менением скорости тока крови пациента через диализа
исход заболевания пациента. Врач обязан избегать ле тор (QBi).
чебных назначений у больных с ОПН, основываясь Сходная взаимосвязь существует для диализирую
только на достижении пороговых значений АМК. Бо щей жидкости и диффузионного клиренса растворен
лее разумным подходом будет тщательная оценка всего ных веществ из крови:
диагностического комплекса пациента с учетом осо
K = [QDi ´ (CD0 – CDi)] ¸ CBi ,
бенностей течения имеющегося у него типа почечной
недостаточности, потребностей в жидкости и нутриен где Qdi — скорость потока диализирующей жидкости че
тах, а также характера сопутствующих заболеваний. рез диализатор, a Cdo и Cdi — концентрации растворен
ных веществ в диализате на выходе из гемодиализатора
и в диализирующей жидкости на входе в него соотве
u ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ тственно. Таким образом, дополнительным средством
ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ усиления диффузного клиренса растворенных веществ
ГЕМОДИАЛИЗА из крови в диализирующую жидкость, или наоборот,
является увеличение скорости потока диализирующей
ГЕМОДИАЛИЗ И ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ жидкости. Увеличение потока крови, диализирующей
Клиренс. Основным фундаментальным биофизи жидкости или их обоих не увеличивает клиренс пропор
ческим принципом диализа является перемещение ционально. По мере увеличения скорости потока крови
через полупроницаемую мембрану, т. е. диффузия. и диализирующей жидкости, в диализаторе возникают
Диффузионное перемещение растворимых веществ из турбулентность и сопротивление, что приводит к сни
зоны более высокой их концентрацией в зону меньшей жению клиренса на единицу потока крови или диализи
концентрации подчиняется закону Фика: рующей жидкости. Для обычного диализатора это
J = –DA ´ (dc/dx), ограничение возникает на уровне 300 и 500 мл в минуту
для потока крови и диализирующей жидкости соотве
где J — истечение растворимых веществ, D — их диффу тственно. Ограничения для высокопоточных диализа
зионная способность, А — зона, доступная для диффу торов отмечаются на уровне 400 и 800 мл/мин для
зии и dc — изменение концентрации растворимых скорости потоков крови и диализирующей жидкости.
веществ, происходящее на межкомпартментной дис Характеристики клиренса диализаторов, обеспечи
танции, dx. Для конкретной модели диализатора, dx и ваемые их производителями, определяются in vitro; при
А — постоянны, а для конкретных растворимых веществ этом влияние белков плазмы на клиренс растворенных
постоянно D. Понятно, что на истечение растворимых веществ не учитывается и реальная in vivo диффузион
ность обычно ниже [61]. Клиренс растворенного ве жидкости. В процессе ультрафильтрации онкотическое
щества данным диализатором является уникальным давление плазмы в кровяном компартменте диализатора
свойством этого растворенного вещества. Молекулы повышается от артериального к венозному концу, но
крупнее 300 Da, такие как витамин В12 или b2микрог этот биофизический фактор обычно относительно не
лобулин, обычно имеют более низкие значения К при значителен. Таким образом, чистое давление через диа
сравнении с меньшими молекулами растворенных ве лизную мембрану, возникающее вследствие тока крови
ществ, такими как мочевина и калий. Клиренс таких и диализирующей жидкости, рассчитывается как:
более крупных растворенных веществ из крови в боль
Pnet = [(PBi – PB0) ¸ 2] – [(PDi + PD0) ¸ 2],
шей степени зависит от ультрафильтрации и пассивно
го движения растворенных веществ (конвекционный где PBi, PB0, PD0) и PDi — давления, измеренные на вход
транспорт). В итоге взаимодействие между диффузион ном и выходном портах компартментов крови и диали
ным клиренсом и конвекционным транспортом выра зирующей жидкости соответственно. Если Pnet слишком
жается как низко для обеспечения адекватной ультрафильтрации во
время сеанса диализа (Pnet ´ коэффициент ультрафи
J = (K ´ [1 – Qf/QBi] + Qf) ´ CBi = KCBi,
льтрации ´ время диализа < целевого объема ультрафи
где — Qf — скорость ультрафильтрации, а K — сумма льтрата), дополнительное давление через диализную
конвекционного и диффузного клиренсов. Если диф мембрану можно генерировать, создавая негативное дав
фузионный клиренс (К) велик, как это характерно для ление в компартменте диализирующей жидкости.
мочевины, влияние скорости ультрафильтрации не ве Эффективное давление, или необходимое ТМД, может
лико. По мере того как диффузионный клиренс ослабе быть рассчитано как ТМД = желаемая потеря веса (ко
вает вследствие увеличения молекулярного веса эффициент ультрафильтрации ´ время диализа).
(значения К достигают Qf ), пропорциональный вклад Выполнение ультрафильтрации во время гемодиа
конвекционного транспорта в движение растворенных лиза было значительно упрощено созданием диализ
веществ увеличивается значительно. Практическое ис ных аппаратов, осуществляющих волюметрический
пользование только циркуляторного транспорта рас контроль системы (ультрафильтрационные контролле
творенных веществ наблюдается при чистой гемофи ры). Ультрафильтрация с этими устройствами значи
льтрации (ПАВГ, ВВГФ), так как диализирующая жид тельно точнее и на потерю веса может оказывать
кость через гемофильтр не идет (предупреждая тем линейное влияние в единицу времени. Столь точный
самым диффузионный клиренс). волюметрический контроль — необходимый реквизит
для высокопоточного гемодиализа, при котором при
Ультрафильтрация. В процедуре диализа не менее меняют высокопористые диализаторы.
важно значение операционного показателя — коэффи В большинстве случаев гемодиализной терапии,
циента ультрафильтрации (Кr), определяемого как: ультрафильтрацию и клиренс растворенных веществ
осуществляют одновременно. Однако эти два процесса
Kr = Qf ¸ (РB – РD),
можно временно разделить модификацией процедуры
где Qf — скорость ультрафильтрации, а РB и РD — сред гемодиализа, описываемой как последовательный
нее давление в компартментах крови и диализируюшей ультрафильтрационный клиренс [62]. Это модифика
жидкости соответственно. Кроме специфической ин ция обычной процедуры гемодиализа, при которой
формации о клиренсе частичек растворенных веществ выполняют сначала ультрафильтрацию желаемого объе
для конкретного диализатора каждый диализатор имеет ма, а затем — диффузионный клиренс без ультрафи
коэффициент ультрафильтрации. Так как эти показате льтрации. Во время первой, ультрафильтрационной
ли обычно устанавливают in vitro, подобные ограниче фазы помпу, прокачивающую диализирующую жид
ния существуют и для их применения в ситуациях кость через диализатор, выключают и диффузионного
in vivo. Нередко коэффициент ультрафильтрации кон клиренса не происходит. Во второй фазе не создают не
кретного диализатора in vivo и in vitro может отличаться гативного давления, а небольшие потери жидкости
до 10–20% в обоих направлениях. вследствие Pnet уравновешивают инфузией физраство
Коэффициент ультрафильтрации диализатора опе ра. Последовательный ультрафильтрационный кли
рационно определяет объем ультрафильтрата, форми ренс имеет заметное гемодинамическое преимущество
руемого при данном давлении через диализную перед обычным гемодиализом, что делает его особенно
мембрану в единицу времени (мл на мм рт. ст. в час), полезной методикой при агрессивном удалении жид
что равно величине (РB – РD). Таким образом, возмож кости в течение короткого промежутка времени. Если
но применение коэффициента ультрафильтрации для ультрафильтрацию выполняют одновременно с диф
расчета количества давления, которое необходимо на фузионным клиренсом растворенных веществ, потери
диализной мембране [трансмембранное давление внутрисосудистого объема могут превышать скорость
(ТМД)] для получения данного объема ультрафильтра транслокации жидкости из интерстиция. Если этим по
та за время сеанса диализа. Для выполнения этого рас терям не противопоставлены соответствующие повы
чета в первую очередь необходимо количественно шения периферического сосудистого сопротивления и
оценить давление, прилагаемое к диализной мембране венозного наполнения, развивается гипотензия [63].
от компартмента крови к компартменту диализирующей При последовательном ультрафильтрационном кли
ренсе эти гемодинамические колебания сглажены, в люционная гемофильтрация), одновременно в обоих

результате чего становится возможным удалить до 4 л за местах (препостдилюционная гемофильтрация) или в
час без развития гипотензии. Однако, если во время по периферическую венозную циркуляцию [65]. Преди
следовательного ультрафильтрационного клиренса люционная гемофильтрация предлагает преимущество
фазу диализа не удлинить, клиренс растворенных ве дилюции белков плазмы, эффективно понижая тром
ществ нарушается и диализ может оказаться неадекват богенность гемофильтра и повышая скорость гемофи
ным. льтрации при данном гидростатическом давлении.
Во время постоянной почечнозаместительной тера Однако эта методика также снижает концентрацию
пии ультрафильтрацией управляют другие физические растворенных веществ в крови, поступающей в гемо
принципы, отличающиеся от таковых при гемодиализе. фильтр, и таким образом может ухудшить их клиренс.
Так как силой, направляющей кровоток во время ПАВГ, Подругому замещающий раствор можно вводить пе
является среднее артериальное давление, а сопротивле ред гемофильтром не полностью, поддерживая баланс
ние кровотоку, возникающее в гемофильтре и трубках введением остальной части раствора сразу после гемо
системы, невысоко, гидравлическое давление в компар фильтра. Это позволяет сохранить преимущества пред
тменте крови гемофильтра так же мало. Следовательно, илюционной гемофильтрации и избежать ухудшения
во время ПАВГ направляющей силой для формирова клиренса.
ния ультрафильтрата является отрицательное гидроста
тическое давление в компартменте ультрафильтрата ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
гемофильтра. Это эффективное негативное давление Клиренс. Наиболее простая кинетическая модель
(Ph) создается весом столба жидкости в системе сбора транспорта растворенных веществ при перитонеаль
ультрафильтрата, которое можно рассчитать: Ph = раз ном диализе — два компартмента, разделенные мем
ница высоты (см) между гемофильтром и мешком для браной и двумя емкостями, представленные кровью в
сбора ультрафильтрата ´ 0,74. Для повышения или сни мезентериальных сосудах и диализирующей жидкос
жения скорости формирования жидкости во время ге тью в брюшной полости. Растворенные вещества пере
мофильтрации мешок для сбора ультрафильтрата ходят в компартмент диализирующей жидкости,
укрепляют либо ниже, либо выше уровня гемофильтра. преодолевая три точки сопротивления: эндотелий ка
В отличие от гемодиализа, повышение онкотического пилляров, интерстициальные ткани и слой мезотели
давления у венозного конца гемофильтра не так сущес альных клеток брюшины. Во время перитонеального
твенно и происходящая в этом конце ультрафильтрация диализа в процесс клиренса вовлечены диффузионный
незначительна. Так как при гемофильтрации происхо и конвекционный транспорт. Как при гемодиализе,
дит значительный циркуляторный клиренс растворен диффузию (согласно закону Фика) можно выразить как
ных веществ, возникающий у венозного конца J = –DA ´ (dc/dx), где J — истечение растворимых ве
гемофильтра, клиренс незначителен. Наиболее вероят ществ, D — диффузионный коэффициент растворимо
но, что эта ситуация происходит, когда формируется го вещества, А — функционирующая зона поверхности
максимальное количество ультрафильтрата и когда ско мембраны, dx — дистанция диффузии и dc— градиент
рость тока крови через гемофильтр низка. Следователь концентрации. DA/dx известно как коэффициент зоны
но, скорость чистой ультрафильтрации, превышающая массопереноса (КЗМ), а концентрационный градиент
скорость кровотока более чем на 25%, нежелательна есть разница между концентрациями в плазме (СР) и
[64]. Избыточно большое количество ультрафильтрата диализирующей жидкостью (CD). Таким образом:
может быть результатом перегиба или тромбоза линии
J = MTAC ´ (CP – CD).
венозного возврата, так как повышение обратного дав
ления будет преобразовываться в значительное гидрав Из этих принципов переноса растворенных веществ
лическое давление со стороны крови. очевидно, что на диффузионный клиренс могут влиять
Образующийся в процессе гемофильтрации ультра концентрационный градиент, диффузионный коэффи
фильтрат не содержит белка, а состав растворенных в циент, который зависит от размера растворенного ве
нем веществ близок к таковому в плазме. Количество щества, и характеристики перитонеальной мембраны.
удаляемых отдельных растворенных веществ определя Если концентрации приблизительно равны (СР — CD
ется объемом образующегося ультрафильтрата, его близко к нулю), диффузионный клиренс ослабевает.
концентрацией в крови (а следовательно, и в ультрафи Таким образом, для усиления клиренса необходимо
льтрате) и составом замещающего раствора. Например, поддерживать концентрационный градиент частой за
если в результате гемофильтрации образуется 0,5 л меной диализирующего раствора (увеличивая число за
ультрафильтрата в час, а ультрафильтрат и замещаю мен и укорачивая время выдержки). Учащение замен
щая жидкость содержат 5 мэкв/л и 0 мэкв/л калия соот диализата (свыше 3,5 л), однако, снижает время эффек
ветственно, за 12 ч будет выведено 30 мэкв калия. тивного контакта между диализирующим раствором и
Как упоминалось ранее, при гемофильтрации обыч брюшиной. Успешной альтернативой для помощи кли
но необходимо жидкостное замещение изза присущей ренсу является увеличение объема диализирующей
ей высокой скорости. Замещающие растворы можно жидкости на один обмен с 2 до 3 л. Взрослые обычно
вводить непосредственно перед (предилюционная ге хорошо переносят эти объемы, особенно лежа. Увели
мофильтрация) или сразу после гемофильтра (постди чение объема позволяет диализирующей жидкости
больше контактировать с брюшиной, что улучшает ной системой пациента (биосовместимости), цене и
клиренс. Было показано, что увеличение объема диали возможности повторного использования. Выбор диа
зирующей жидкости усиливает МТАС [67, 68]. лизатора для ведения как острой, так и хронической
Так как ультрафильтрация и клиренс происходят во почечной недостаточности обычно диктуется этими
время перитонеального диализа одновременно, приме тремя показателями в том же порядке [75, 76].
нение гиперосмоляльных диализирующих жидкостей Толчком для разработки более эффективных диали
усиливает клиренс растворенных веществ. В этих ситуа заторов послужило желание уменьшить время гемодиа
циях к диффузионному клиренсу прибавляется конвек лиза за счет увеличения клиренса растворенных
ционный транспорт. Применение наиболее осмотически веществ. Вторичная цель — улучшить клиренс более
активных диализирующих растворов (4,25% декстроза) крупных растворенных веществ, которые могут быть
может повысить клиренс мочевины приблизительно на токсичными, таких как b-2-микроглобулин. Относи
50% [69]. Если васкуляризированная зона поверхности тельная неспособность диализаторов выводить эти бо
брюшины адекватна, клиренс мочевины и ультрафи лее крупные растворенные вещества может оказывать
льтрация не ограничены перитонеальным кровотоком влияние на развитие нефропатии и диализассоцииро
[70–73). Например, у пациента в состоянии шока кли ванного амилоидоза. Предполагаемым недостатком
ренс мочевины подавлен приблизительно на 30%; эффективных высокопористых диализаторов является
внутрибрюшинные вазодилататоры усиливают клиренс то, что они могут облегчать трансмембранный обрат
растворенных веществ малого размера всего на 20%. ный ток липополисахаридов бактериального проис
хождения из диализата в кровяной компартмент
Ультрафильтрация. При перитонеальном диализе диализатора (обратная фильтрация) [77]. В результате
чистое давление облегчает перемещение воды из диа пациент подвергается острому небактериальному, феб
лизируюшей жидкости в капилляры. Поэтому для рильному пирогенному воздействию, описываемому
улучшения ультрафильтрации применяют осмотически как пирогенная реакция. Применение диализирующе
активные растворы (обычно декстрозы). Как в ситуа го раствора с бикарбонатным буферным основанием, в
ции с клиренсом растворенных веществ, ультрафи которой возможен рост грамотрицательных бактерий,
льтрация максимальна в начале обмена и ослабевает по и ультрафильтрационных насосов, ограничивающих
мере снижения градиента осмоляльности по мере экви скорость ультрафильтрации, также могут вносить
либрации. Гипергликемия, снижая градиент осмоляль вклад в формирование пирогенных реакций.
ности, также ухудшает ультрафильтрацию. Даже при Применение при гемодиализе полиакрилонитрат
оптимальной частоте и объеме замен скорость ультра ной мембраны (AN69, Hospal Corp, Лион, Франция) у
фильтрации во время перитонеального диализа обычно пациентов, получавших ингибиторы ангиотензинкон
составляет не менее 700 мл/ч. Ультрафильтрат форми вертирующих ферментов, приводит к развитию анафи
руется из гипоосмоляльной плазмы, в связи с чем при лактического шока [78]. При контакте крови с данном
избыточной ультрафильтрации типичным осложнени видом мембраны отмечено снижение уровня и наруше
ем становится гипернатриемия. ние дегидратации брадикинина ангиотензинконверти
рующим ферментом.
Требования к характеристикам диализаторов и ге
u КОМПОНЕНТЫ ДИАЛИЗА мофильтров, применяемых для постоянной почеч
нозаместительной терапии, следует рассматривать с
ГЕМОДИАЛИЗ И ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ различных позиций. Так как направляющей силой для
Диализаторы и гемофильтры. Большинство диали гемофильтрации является среднее артериальное давле
заторов, коммерчески доступных для гемодиализа в ние, а низкоскоростная венозная помпа и клиренс дис
Соединенных Штатах Америки, представляет собой пропорционально зависимы от циркуляции с низким
большие цилиндры, заполненные полыми волокнами, сопротивлением, необходим гемофильтр с высоким
через которые протекает кровь (половолоконные диа Кuf. Гемофильтры обычно состоят из полисульфона,
лизаторы). Диализируюшая жидкость протекает через полиметилметакрилата или полиакрилонитрила, так
диализатор вокруг этих волокон, обычно в противопо как купрофан не обладает достаточной гидравличес
ложном направлении. Мембраны таких диализаторов кой проницаемостью при ТМД от 30 до 70 мм рт. ст.
состоят из модифицированных биологических или Существуют гемофильтры двух геометрических кон
синтетических материалов, таких как регенерирован фигураций: с полыми волокнами или параллельными
ная целлюлоза, купрофан, гемофан, ацетат целлюло пластинами (кровь и диализирующая жидкость разде
зы, полиметилметакрилат и полиакрилонитрил. лены плоской полупроницаемой мембраной).
В разных диализаторах зона поверхности, доступная При постоянных гемодиализных методиках (ПАВГД,
для переноса растворимых веществ, и объем заполне ПВВГД) транспорт растворенных веществ ограничен
ния компартментов кровью и диализирующим раство скоростью диализирующей жидкости, в отличие от обыч
ром отличаются значительно и являются функцией ного прерывистого гемодиализа. Скорость тока крови со
материала мембраны. Эти материалы различают по ставляет 100–150 мл/мин, а скорость диализирующей
своей способности к переносу растворимых веществ и жидкости в основном 16—30 мл/мин. Скорость выравни
ультрафильтрации, степени переносимости иммун вания растворимых веществ вокруг диализной мембра
ны, являющаяся функцией гемофильтра, определяет тип менения промежуточного метаболизма могут быть осо
гемофильтра, который следует использовать. бенно вредны пациентам как на остром, так и на хро
ническом гемодиализе с истощением или получающим
медикаменты, способные индуцировать гипоглике
Диализирующие растворы для гемодиализа. Состав
мию, — такие как пропроналол [81, 82]. Этот эффект
диализирующих растворов — это следующая основная
купируется применением нормогликемических диали
характеристика процесса диализа, определяющая его
зирующих растворов. К дополнительным метаболи
исход (табл. 252). Хотя единственными компонентами
ческим последствиям применения диализирующих
диализирующего раствора, изменяемыми в зависимос
растворов, не содержащих глюкозу, относятся усиле
ти от требований клинической ситуации, являются на
ние потерь свободных аминокислот в диализат [83],
трий и калий, другие составляющие важны в равной
снижение аминокислот в плазме [84] и усиление кли
степени. Диализные концентраты хранят в жидком,
ренса калия вследствие относительной гипоинсулине
либо в порошкообразном виде, который разводят в
мии [80]. Таким образом, концентрацию глюкозы в
фиксированном соотношении для получения в итоге
диализирующем растворе следует поддерживать на
раствора нужной концентрации. Безопасность и адек
нормогликемическом уровне.
ватность пропорций диализного концентрата и воды
мониторируют в режиме реального времени с по
мощью измерения проводимости диализирующей жид
НАТРИЙ. В прошлом для предупреждения возникнове
кости перед ее входом в гемодиализатор.
ния во время диализа гипертензии, усиления жажды и
избыточного увеличения веса тела концентрацию натрия
ГЛЮКОЗА. До того как стала клинически доступной в диализирующем растворе поддерживали в низком диа
гидравлически направленная ультрафильтрация, кон пазоне (более 135 мэкв/л). Однако гипонатриемические
центрацию глюкозы в диализирующей жидкости под диализирующие растворы повышают вероятность воз
держивали выше 1,8 г в сутки для обеспечения никновения во время диализа гипотензии, судорог, го
осмотического градиента между кровью и диализирую ловной боли, тошноты и рвоты и провоцируют синдром
щим раствором [79]. Хотя для усиления ультрафильтра дезэквилибрации [85]. Во время гемодиализа объем
ции это значение было эффективно, у некоторых ультрафильтрата может превышать внутрисосудистый
пациентов развивались смертельно опасные симптомы объем. По мере того как молекулы растворенных веществ
и признаки гиперосмоляльности. В настоящее время извлекаются из внеклеточного компартмента, возникает
диализирующие растворы не содержат глюкозы и по осмотический градиент, обусловливающий перемещение
составу нормогликемичны (от 0 до 0,25%) или умерен воды во внутриклеточное пространство и увеличиваю
но гипергликемичны (более 0,25%). Гемодиализ диали щий внутриклеточный объем. При синдроме дезэкви
зирующими растворами, не содержащими глюкозу, либрации доминируют симптомы воздействия на ЦНС,
приводит к потерям приблизительно 30 г глюкозы и что свидетельствует о набухании головного мозга вслед
стимулирует кетогенез и глюконеогенез [80]. Такие из ствие этих перемещений воды. Подобные гемодина
мические изменения минимизируются, если концен
трации натрия в плазме и диализирующей жидкости
u Таблица 25-2. Состав диализирующего равны. Поэтому в настоящее время концентрация натрия
раствора для перитонеального диализа и 140–145 мэкв/л в диализирующем растворе считается бо
обычного гемодиализа лее приемлемой.
Современные системы доставки диализирующего
Растворимое вещество Диапазон (обычная раствора позволяют активно изменять концентрацию
концентрация) натрия в диализирующей жидкости во время диализа с
Перитонеальный диализ помощью систем, пропорционирующих разведение. Ме
Na+ 132 мэкв/л тодика «профилирования» натрия с учетом гемодинами
K+ 0 ческих потребностей пациента была использована как
Cl– 96 мэкв/л средство осуществления оптимальной поддержки АД без
Лактат 35 мэкв/л усиления жажды по окончании лечения. Подбор концен
Ca+ 2,5 или 3,5 мэкв/л трации натрия в диализирующем растворе выполняют в
Mg+ 0,5 или 1,5 мэкв/л нескольких вариантах. Профилирование натрия может
Глюкоза 1,5%,2,5% или 4,5% г/дл снижать частоту гипотензии во время ультрафильтрации
Обычный гемодиализ без снижения времени диализа, сказывающегося на диф
Na+ 138-145 мэкв/л (140) фузионном клиренсе, как и в случае последовательного
K+ 0-4 мэкв/л (2) ультрафильтрационного клиренса [86, 87]. Однако неясно,
Cl– 100-110 мэкв/л (106) имеет ли эта методика какоелибо преимущество перед
HCO3– 35-45 мэкв/л (38) фиксированным содержанием натрия в диализирующей
Ca+ 1,0-3,5 мэкв/л (2,5) жидкости на уровне 140–145 мэкв/л [88–90]. Более того,
Mg+ 1,5 мэкв/л (1,5) создается впечатление, что изменение содержания натрия
Декстроза 1,0-2,5 мэкв/л (2)
не влияет на увеличение веса тела во время диализа [91].
Комбинируя использование натриевого диализирующего в клетку с понижением его клиренса в диализат), кате
раствора с проведением ультрафильтрации снижает выра холаминовый фон (bагонисты усиливают захват калия
женность побочных реакций, возникающих при диализе, клетками, а aагонисты стимулируют выход калия из
по сравнению с проведением традиционного диализа с ис клеток, ослабляя и усиливая клиренс калия во время
пользованием обычного раствора [91]. диализа соответственно) [95], калийнатриевую актив
ность аденозин трифосфата (фармакологическое инги
КАЛИЙ. В отличие от мочевины, которая обычно ве бирование, ослабляющее захват калия клетками,
дет себя как растворенное вещество, распределенное в которое может усилить клиренс во время диализа) и
едином пространстве, с различным объемом распреде системную рН (алкалемия усиливает захват калия клет
ления, только 1–2% общего содержания калия в орга ками, что может ухудшить диализный клиренс калия)
низме (3000–3500 мэкв) находятся во внеклеточном [95]. Хотя с диализирующим раствором с бикарбонат
пространстве [95]. Выход калия из внутриклеточного ным буферным основанием степень системного още
компартмента во внеклеточное пространство, а затем лачивания выше и развивается быстрее, чем при
через мембрану диализатора в компартмент диализиру ацетатном буфере, выбор буфера не представляется
ющей жидкости, неравномерен. Поэтому эффектив определяющим для удаления калия во время гемодиа
ность выведения калия при гемодиализе весьма лиза. Парадоксально, но есть наблюдения снижения
вариабельна, труднопредсказуема и подвержена влия выхода бикарбоната из диализируюшей жидкости по
нию специфических факторов как самого диализа, так мере увеличения градиента клиренса калия из крови в
и пациента. В исследовании, контролировавшем спе диализат посредством снижения концентрации калия в
цифические факторы процедуры диализа (ток крови и диализирующем растворе [96]. Это взаимодействие
диализирующего раствора, тип диализатора и площадь между щелочами и калием в диализирующем растворе
поверхности, длительность диализа, состав диализиру значительно выражено: в результате повышения гради
ющего раствора), вариабельность выведения калия со ента калия на 1 мэкв бикарбонатная нагрузка снижает
ставила приблизительно 70%. Даже у одного и того же ся на 50 мэкв. Это взаимодействие непременно следует
пациента при идентичных параметрах гемодиализа ва учесть при планировании состава диализирующего
риабельность выведения калия составила приблизи раствора для пациента с тяжелым ацидозом [103].
тельно 20% [92]. Так как выбор концентрации калия в диализирую
Во время гемодиализа приблизительно 70% удаляе щем растворе эмпиричен, то для диализа большинства
мого калия выводится из внутриклеточного компар пациентов применяют концентрации 1–3 мэкв/л. Для
тмента. Так как за один сеанс диализа выводится стабильных пациентов без серьезных заболеваний сер
50—80 мэкв калия, а в плазме его присутствует всего дца или не получающих сердечных гликозидов, подой
15—20 мэкв, последствия гемодиализа могут быть дет концентрация калия в диализирующем растворе
жизнеугрожающими, если не предусмотреть возмож 2—3 мэкв/л. Для пациентов с заболеваниями сердца в
ность их наступления [92]. Однако объем распределе анамнезе, особенно с аритмиями, и получающих сер
ния калия не постоянен; чем больше общее дечные гликозиды, концентрацию калия в диализиру
содержание калия в организме, тем меньше объем его ющем растворе следует увеличить до 3–4 мэкв/л [100].
распределения [93]. Чем предиализный уровень калия У таких пациентов очень велик риск возникновения
плазмы выше, тем фракционное снижение его в тече нарушений ритма, связанный с поступлением калия во
ние одного сеанса диализа больше. Оптимальная эли время диализа.
минация калия отмечается при применении коротких Большая часть кардиальных смертей, связанных с
ежедневных сеансов гемодиализа вместо длительных концентрацией калия в диализирующем растворе,
его сеансов, проводимых через день. Переход калия из происходит в первой половине сеанса диализа. Факто
внутриклеточного компартмента во внеклеточный ром, определяющим риск возникновения сердечных
обычно происходит медленнее, чем его переход из аритмий, в основном является скорость снижения
плазмы через мембрану диализатора [93, 94]. Это рас концентрации калия в плазме, чем абсолютные значе
хождение еще более затрудняет прогнозирование ко ния концентрации калия [99, 104]. По этой причине
личества калия, удаляемого во время гемодиализа. пациентов с гиперкалиемией следует вести, постепен
Практические последствия неравномерной скорости но снижая концентрацию калия в диализирующем
перехода заключаются в том, что калий плазмы, изме растворе, приблизительно на 1,0 мэкв/ч [105]. У паци
ренный непосредственно после окончания гемодиа ента со значительным дефицитом общего калия в
лиза, приблизительно на 30% меньше измеренного организме после диализа возможна гипокалиемия,
через 5 ч пребывания организма в стабильном состоя даже если концентрация калия в диализирующем рас
нии. Таким образом, гипокалиемию, выявленную при творе была выше, чем концентрация калия в плазме
измерении калия непосредственно после окончания [106]. Эта кажущаяся противоречивой ситуация воз
гемодиализа, не следует лечить введением препаратов никает изза потенциально более медленного поступ
калия. ления калия из диализирующего раствора в организм
На межклеточное распределение калия влияет не пациента, по сравнению с его перемещением из
сколько факторов, включая относительную степень ги внеклеточного пространства во внутриклеточный ком
поинсулинемии (улучшающей проникновение калия партмент.
ОСНОВАНИЯ. В более ранний период в качестве осно диализа для профилактики метаболического пораже
вания в диализирующем растворе применяли бикарбо ния костей [111–113]. У пациентов с почечной недоста
нат. В начале 1960х гг. он был заменен на ацетат, более точностью, нуждающихся в гемодиализе, более 60%
стабильный в водном растворе при нейтральной рН в кальция не связано с белками плазмы и во время гемо
присутствии дивалентных катионов. Выявлено, что со диализа подвержены диффузионному выравниванию
судистая нестабильность становится проблемой значи [114]. В течение проведения гемодиализа с данным ви
тельно чаще при применении диализирующего дом раствора уровень ионизированного кальция в сы
раствора, содержащего ацетат, чем содержащего бикар воротке напрямую зависит от концентрация кальция в
бонат [104–107]. Гемодинамическая нестабильность, диализате [115]. Учитывая свободную проходимость
связанная с ацетатом, усугубляется применением гипо кальция через диализную мембрану вторично диффу
натриемических диализирующих растворов и ослабляет зионному клиренсу и дополнительный вклад вторич
ся нормонатриемическими [105, 108, 109]. ных конвекционных потерь, для предотвращения
Данные осложнения предотвращают применение потерь кальция во время гемодиализа, его концентра
для гемодиализа диализирующих растворов с бикарбо ция в диализирующем растворе должна быть приблизи
натным буферным основанием. При диализе на основе тельно 3,5 мэкв/л (7,0 мг/дл) [116]. Поскольку такая
бикарбоната вследствие анионного интервала не на повышенная концентрация кальция в диализирующем
блюдается преходящий метаболический ацидоз, сопро растворе вызывает лишь преходящую гиперкальцие
вождающий ацетатный диализ. Рост концентрации мию, временно снижающую секрецию паратиреоидно
бикарбоната в диализирующем растворе не только го гормона [123], она была стандартом концентрации
ослабляет градиент диффузии из крови в диализирую кальция в диализирующем растворе.
щую жидкость, но в целом позволяет пациенту достичь Снижение в диализате уровня кальция ведет к гемо
положительного баланса по бикарбонату. Кроме того, динамической нестабильности больного в течение сеанса
диализирующий раствор с бикарбонатом ослабляет ги гемодиализа. При снижении показателей кальция до
поксемию, обусловленную диализом. 2,5 мэкв/л по сравнению с уровнем 3,5 мэкв/л обращает
Бикарбонатный диализ в настоящее время возмо на себя внимание сокращение интервала QT на ЭКГ
жен благодаря широкой доступности пропорциониру [119]. Повышение во время диализа концентрации иони
ющих систем, позволяющих смешивать концентраты с зированного кальция плазмы усиливает производитель
разным содержанием бикарбоната и дивалентных ка ность левого желудочка без сопутствующих изменений
тионов вблизи точки входа диализирующего раствора в периферического сосудистого сопротивления [117].
диализатор. В отличие от более кислых и гиперосмо Использование магниевого диализата (1,5 мэкв/л) вместе
ляльных диализирующих растворов, созданных на с кальциевым диализатом (2,5 мэкв/л) также позволяет
основе ацетата, жидкие концентраты бикарбоната и предотвратить симптоматику гипотензии в течение про
восстановленные бикарбонатные диализирующие рас ведения процедуры [120].
творы поддерживают рост грамотрицательных бак
МАГНИЙ. Концентрация магния в плазме, как и ка
терий, таких как Pseudomonas acinetobacter, Flavo
лия, не отражает общего его содержания в организме.
bacterium и Achromobacter, актиномицетов и дрожжей.
Приблизительно 1% общего магния организма прису
В связи с наклонностью диализирующих растворов
тствует во внеклеточной жидкости и только 60% этого
поддерживать рост бактерий и осложнениями, сопро
количества (приблизительно 25 мэкв) свободно и дос
вождающими наличие такого роста в диализирующем
тупно диффузии [121]. Так как внепочечный клиренс
растворе, существуют строгие руководства по ограни
магния незначителен, удаление его при помощи гемо
чению бактериального роста, присутствия липополи
диализа является основным путем элиминации магния
сахарида в диализирующем растворе и повторного
при почечной недостаточности.
использования диализаторов [110].
Так как оптимальная концентрация магния в плазме
Обычно используемые диализирующие растворы на
у пациентов с терминальной ХПН остается предметом
основе бикарбоната содержат 30–35 мэкв/л. Концен
дискуссии, проблема оптимальной концентрации маг
трация бикарбоната выше 35 мэкв/л может привести к
ния в диализирующем растворе не решена. Многие
развитию метаболического алкалоза с вторичными
центры детоксикации применяют диализирующую
проявлениями в виде гиповентиляции, гиперкапнии и жидкость с концентрацией магния 1,0 мэкв/л, при этом
гипоксемии. Если диализирующий раствор на основе во время диализа часто наблюдается умеренная гипер
бикарбоната отсутствует, можно применить ацетат в магниемия.
эквивалентной концентрации, но в этом случае нельзя
использовать диализаторы с высокопоточными и высо ХЛОР. Этот микроэлемент является основным анионом
коэффективными характеристиками. диализируюшего раствора. Так как его концентрация
определяется ограничением поддержания электроней
КАЛЬЦИЙ. Пациенты с почечной недостаточностью тральности в диализируюшем растворе, концентрация
склонны к развитию гипокальциемии, гиперфосфате хлора варьирует в зависимости от концентрации его кати
мии, гиповитаминоза D и гиперпаратироидизма. Та онов.
ким образом, положительный баланс кальция будет Диализирующие жидкости для проведения продол<
необходимым дополнением во время проведения гемо женного гемодиализа и гемодиафильтрации. Типичная
скорость потока диализирующего раствора для посто Антикоагулянтная терапия для прерывного гемодиа<
янного гемодиализа или гемодиафильтрации составля лиза. Несмотря на нарушенную агрегационную способ
ет 800–1000 мл/ч (против 500–800 мл/мин при ность тромбоцитов у большинства пациентов с далеко
обычном гемодиализе), с которой в диализатор ее пода зашедшими формами почечной недостаточности, кон
ет постоянный инфузионный насос. Для достижения такт плазмы с диализирующей мембраной приводит к
адекватного клиренса раствора ультрафильтрации активации каскада факторов свертывания, тромбозу
требуется введение достаточно большого объема экстракорпорального контура и, в конечном итоге, к
(12–24 л/день), что необходимо при проведении выходу из строя диализатора [125]. Тромбогенность ди
ПАВГД, ПВВГФ; ПВВГДФ; ПАВГДФ и ПВВГДФ. ализатора определяет его состав, заряд поверхности,
Принципиальным механизмом клиренса растворен площадь поверхности и конфигурация [126]. Кроме
ных веществ в методиках, использующих гемофильтра того, на склонность к тромбообразованию во время ди
цию, является конвекция. Для достижения адекватного ализа влияют кровоток в диализаторе, степень рецир
клиренса растворенных веществ необходима ультрафи куляции крови в экстракорпоральном контуре
льтрация большого объема (12–24 л/сут.), что делает (возвращение уже диализированной крови в диализа
жидкостное замещение при ПАВГ, ПВВГ, ПАВГДФ и тор); количество ультрафильтрации; длина, диаметр и
ПВВГДФ обязательным. Так как ультрафильтрат схо состав трубок на пути между пациентом и диализатором.
ден по составу с водой плазмы, состав идеального заме К специфичным параметрам пациента, влияющим на
щающего раствора должен приближаться к составу тромбогенность и обусловливающих необходимость в
нормальной плазмы минус растворенные вещества, антикоагулянтах, относятся застойная сердечная недос
подлежащие выведению. В клинической практике при таточность, истощение, неоплазии, переливание крови
меняется целый ряд замещающих растворов. Среди и сопутствующие коагулопатии, такие как диссемини
широко известных и коммерчески доступных это рас рованное внутрисосудистое свертывание, лечение вар
твор Рингерлактат [138] и перитонеальный диализи фарином или дисфункция синтеза в печени.
рующий раствор [139]. Несмотря на их распростра Благодаря дешевизне, доступности, простоте приме
ненность, промышленно приготовленные растворы нения и мониторированию, и относительно короткому
не обеспечивают такой же эффективности, как приго времени биологического полувыведения, применение
товленные в условиях клиники. Как в растворе Рин при диализе анионного мукополисахаридного гепарина
герлактат, так и в перитонеальном диализирующем получило наиболее широкое распространение. Ограни
растворе в качестве буфера применен лактат, что может ченность гемодиализа во времени не позволяет приме
быть проблемой при печеночной недостаточности или нить для мониторинга эффективности антикоагулянтной
лактатацидозе. Рингерлактат так же неизбежно несет терапии частичное тромбопластиновое время. Вместо
калиевую нагрузку, а в перитонеальном диализирую него часто используют активированное время свертыва
щем растворе повышено содержание глюкозы. В насто ния (ABC). При этом анализе цельную кровь смешивают
ящее время появилась коммерческая разработка с активатором внешнего коагуляционного каскада, тако
раствора для гемофильтрации со специальным соста го как каолин, диатомовую землю или земляное стекло, и
вом (табл. 253). Он тоже содержит лактат, но нормог фиксируют время, когда кровь начинает сворачиваться.
ликемичен и имеет более высокую концентрацию Нормальный диапазон данного параметра составляет
натрия, чем перитонеальные диализирующие растворы 90–140 с.
или Рингерлактат (для сравнения см. табл. 252). Этот На выбор конкретного метода назначения гепарина
состав можно также применять в качестве диализирую влияют сопутствующие болезни пациента и различия
щего раствора для постоянной почечнозаместитель точек зрения исполнителей диализа. Проще всего сис
ной терапии. темное его назначение, при котором 2000–5000 ЕД гепа
В ситуациях, когда лактатный буфер не соответству рина вводят, начиная диализ с последующим переходом
ет идеальному, то предпочтителен бикарбонатный рас на инфузионное введение 1000 ЕД/ч. Целевое ABC —
твор, последний можно приготовить на месте, но приблизительно на 50% выше исходного. Другой метод
вследствие присущей ему нестабильности его необхо системной антикоагуляции — повторное болюсное вве
димо использовать вскоре после приготовления. При дение (100 ЕД на кг веса в начале) при снижении ABC
готовление растворов на месте можно осуществить ниже целевого в два раза. Так как степень антикоагуля
добавлением различных растворенных веществ в стан ции при системном применении относительно высока,
дартный водный раствор 5% декстрозы или физиологи она подходит только для стабильных пациентов без рис
ческий раствор. Наиболее прост подход «одного ка кровотечения. Вследствие этого в ОРИТ системную
мешка», при котором бикарбонат смешивают с кальци антикоагуляцию у больных применяют редко. Менее
ем и магнием. Вследствие потенциальной преципита интенсивной антикоагуляции можно достичь путем
ции растворимых веществ применение этого подхода фракциональной гепаринизации, при которой целевое
ограничено. Вместо этого бикарбонат можно пригото ABC поддерживают на 15% («строгое фракционирова
вить отдельно от растворов, содержащих кальций и ние») или 25% («фракционирование») выше исходного
магний, и две упаковки замещающих растворов можно уровня. От 500 до 3000 ЕД гепарина назначают в начале
ввести последовательно или параллельно через разные диализа, с последующей инфузией гепарина со скорос
инфузионные порты. тью 500–1000 ЕД/ч.
Минимальная гепаринизация имеет место при «ре Пациентам с риском кровотечения антикоагуляцию
гиональной» гепаринизации. По этой методике анти необходимо подбирать индивидуально. Понятно, что
коагулируют гепарином только экстракорпоральный риск тромбоза контура диализа рассматривается не в
контур, действие которого реверсируют перед тем, как первую очередь. Возможны следующие рекомендации
кровь из экстракорпорального контура возвращается в по антикоагуляции, основанные на наличии сопутству
пациента [129]. В артериальную систему вводят 500 ЕД ющих заболеваний:
гепарина в начале диализа с последующей инфузией 1. Пациентов с кровотечением или высоким риском
500—700 ЕД/ч. Одновременно инфузионно вводят его развития, со значительными исходными тромбос
3,75 мг протамина в венозную систему. Руководствуясь татическими дефектами, а также в течение 7 дней после
результатами частых замеров ABC из артериальной и больших оперативных вмешательств следует диализи
венозной крови, инфузию гепарина и протамина регу ровать без гепарина или с применением региональной
лируют таким образом, чтобы поддерживать ABC паци антикоагуляции.
ента и в контуре диализатора на уровне приблизительно 2. Пациентов в течение 72 ч после биопсии внутрен
10 с. Так как время полувыведения гепарина больше, них органов с помощью щипцов или иглы следует
чем у протамина, в конце диализа следует добавить до диализировать без гепарина или с применением регио
полнительные 50 мг протамина [129]. К недостаткам нальной антикоагуляции.
этого метода антикоагуляции относятся сложность ре 3. Пациентов, не попадающих под временные огра
гуляции скорости инфузии, кровотечения изза воз ничения пунктов 1 и 2, можно диализировать с приме
вратной антикоагуляиии вследствие диссоциации нением фракциональной гепаринизации. Если они
протамининсулинового комплекса [130] и побочные получали фракциональную гепаринизацию ранее, то их
эффекты протамина (покраснение кожи, брадикардия, можно рассматривать как кандидатов на системную ан
диспноэ и гипотензия). Подругому региональную ан тикоагуляцию.
тикоагуляцию можно выполнить при помощи цитрата 4. Пациентов с перикардитом следует диализиро
натрия [131]. Цитрат связывает кальций и образует диа вать без гепарина или с применением региональной ан
лизируемую соль, таким образом истощая облигатный тикоагуляции.
кофактор внутреннего и внешнего каскадов свертыва 5. Пациентов в течение 72 ч после малых оператив
ния — кальций. Раствор 4% тринатрия цитрата сначала ных вмешательств следует диализировать с применени
инфузионно вводят в артериальную систему со скорос ем фракциональной гепаринизации.
тью 200 мл/ч и через 20 мин скорость инфузии регули 6. Пациентов, у которых в течение ближайших 8 ч
руют так, чтобы поддерживать ABC на 25% выше возможно большое оперативное вмешательство, следу
исходного. Этот процесс реверсируют с венозной сто ет диализировать без гепарина или с применением ре
роны дистальнее фильтра инфузией 10% раствора хло гиональной антикоагуляции. Если с момента малого
рида кальция со скоростью 30 мл/ч. Хотя метод очень оперативного вмешательства прошло менее 8 ч, воз
эффективен [131, 132], принципиальным его недостат можно применение фракциональной антикоагуляции.
ком является необходимость в дополнительных инфу 7. Пациенты, находящиеся на диализе с развиваю
зиях и тщательном мониторинге кальция в крови щейся гепарининдуцированной тромбоцитопенией
пациента и его кислотноосновного состояния (так как антителами могут быть вылечены прямыми ингибито
при метаболизме цитрата образуется бикарбонат, что рами тромбина, такими как аргатробан или иными пре
повышает риск алкалемии). Применяемая при регио паратами, применяемыми для анитикоагуляции, в том
нальной антикоагуляции цитратом диализирующая числе во время сеансов диализа [136, 137].
жидкость не должна содержать кальция и иметь пони
женные концентрации натрия и бикарбоната. АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРИ ПОСТОЯННОЙ
Региональная антикоагуляция может относительно ПОЧЕЧНО<ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
часто сопровождаться значительными побочными Необходимость в антикоагуляции при ПЗПТ про
эффектами [134]. В ситуациях высокого риска, когда ре диктована относительно низкой скоростью кровотока
гиональная антикоагуляция противопоказана (напри (100–150 мл/мин) и длительностью постоянного кон
мер, индуцированная гепарином тромбоцитопения, такта крови с мембраной диализатора. Изза этого
аллергия на протамин, отсутствие владеющего методи гепарин обычно нужен даже после минимизации тром
кой персонала), диализ можно провести без гепарина богенности процедуры (применением относительно
[134–137]. При этой методике сначала диализатор про коротких артериальной и венозной линий, замены па
мывают 1 л 0,45% раствора натрия хлорида, содержа раллельной пластинчатой конфигурации на гемо
щего 3000–5000 ЕД гепарина. Сразу после этого фильтр, предилюционной гемофильтрацией) [138].
начинают гемодиализ с использованием максимально Агрессивная гемофильтрация, в результате которой
переносимого кровотока, промывая диализатор каждые развивается гемоконцентрация и снижается кровоток,
15–30 мин 50 мл физраствора. Хотя метод не применим при этом кровь проходит через длинную венозную ли
для большеобъемной ультрафильтрации или примене нию, предсказуемо весьма тромбогенна. При ПЗПТ не
нии во время диализа продуктов крови, безгепариновый обходимая интенсивность антикоагуляции сходна с
метод может быть самым безопасным выбором для па таковой при системной гепаринизации, используемой
циентов, находящихся в ОРИТ с риском кровотечения. для гемодиализа. После системно введенной нагрузоч
ной дозы гепарина начинают первичную поддержива длительном функционировании и меньшей частоте
ющую инфузию в дозе приблизительно 10 ЕД/кг/ч и инфицирования при сравнении с другими вариантами
титруют, поддерживая частичное тромбопластиновое сосудистого доступа [147]. У многих пожилых больных
время в артериальной крови приблизительно на 50% и особенно страдающих диабетом наложить эндоген
выше контрольного. Понятно, что такая концентриро ное соустье при ЭГК анатомически невозможно. Для
ванная гепаринизация затрудняет применение этой таких пациентов разработано вариант искусственного
процедуры у пациентов с риском возникновения кро соустья. Чаще всего для этих соустий используют поли
вотечения. тетрафлюороэтилен. В условиях ОРИТ следует иметь в
Для клинического применения были предложены виду возможность острого тромбоза как естественного,
методики, альтернативные стандартной системной ге так и искусственного соустья вследствие уменьшения
паринизации, описанной выше. К ним относятся внутрисосудистого объема изза избыточной ультрафи
цитратная региональная антикоагуляция [139, 140] и льтрации, системной гипотензии в результате наличия
применение гепарина с протамином [141]. Два проведен таких сопутствующих заболеваний, как сепсис, или
ных проспективных исследования провели сравнитель изза слишком плотного местного прижатия для гемос
ную характеристику между применением регионального таза места пункции после удаления игл по окончанию
цитратного антикоагулянта и применением системной гемодиализа. Для сохранения проходимости соустья за
гепаринизации при ПЗПТ [142, 143]. В обоих случаях ним необходим тщательный уход. К основным мерам
продемонстрировано превосходство в более эффектив ухода относится исключение соустья за ним из рутин
ной профилактике развития кровотечения путем цит ного применения для канюляции, запрет измерения
ратной антикоагуляции, чем гепаринизацией в условиях АД или наложения давящих повязок на конечность с
фильтра. У пациентов с проведением ВВГФ, как и при имеющимся соустьем.
выполнении прерывистых сеансов гемодиализа, когда Тип сосудистого доступа, необходимый для лечения
использовался далтепарин, выявлено, что применение ОПН в ОРИТ, определяется избранным вариантом диа
низкомолекулярного гепарина (НМГ) более эффектив лизной терапии. Если выбран гемодиализ, то венозного
но, но и более дорогостояще в отличие от нефракциони катетера достаточно. Если предпочтительна ППЗТ, мож
рованного гепарина [144]. но выбрать артериовенозный или веновенозный метод.
Методики ППЗТ можно выполнять без антикоагу Последний в настоящее время применяют все чаще, так
ляции, хотя это обычно снижает производительность как он позволяет прямо регулировать кровоток, и, следо
гемофильтра и поэтому необходимо менять. Этот спо вательно, более высокий кровоток может быть достигнут
соб включает в себя промывание почки и инфузионных относительно независимо от среднего артериального дав
линий гепаринизированным физраствором методом, ления [148]. Кроме того, высокий кровоток позволяет
описанным для безгепаринового гемодиализа [145]. применять менее интенсивную антикоагуляцию, так как
Тромбоз гемофильтра обычно легко распознать по при этом снижается вероятность тромбоза экстракорпо
характерным полоскам сгустков, расположенных среди рального контура. В случае экстренной необходимости
обычно белых волокон половолоконного диализатора. сосудистый доступ для гемодиализа или ППЗТ можно
Однако параллельнопластинчатая конфигурация со обеспечить при помощи установки сосудистых катете
брана таким образом, что увидеть внутреннюю часть ров. Сосудистые осложнения, такие как аневризмы, кро
гемофильтра невозможно. В этом случае тромбоз гемо вотечения или ишемия конечностей, менее вероятны при
фильтра можно определить логически по снижению венозном доступе [149, 150]. Самый используемый и наи
скорости ультрафильтрации и/или снижению соотно более безопасный сосудистый доступ для гемодиализа —
шения содержания азота мочевины в диализате и АМК это установка одно или двухпросветного коаксиального
(менее 0,6 — значительно) [146]. катетера в бедренную вену по методу Сельдингера [151].
Частота серьезных осложнений при диализе, осуще
Сосудистый доступ для гемодиализа. Адекватно ствляемом через катетер бедренной вены, составляет все
функционирующий сосудистый доступ является необ го 0,2% [152]. Для бедренной вены существуют катетеры
ходимым предварительным условием для любой мето различной длины и диаметра. Катетер длиной 24 см
дики экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК). уменьшает рециркуляцию и потому предпочтителен для
В условиях отделения интенсивной терапии сосудис нижней полой вены. Альтернативными точками сосудис
тый доступ выполняют: пациентам с терминальной того доступа для катетеризации могут служить подклю
ХПН и установленным постоянным доступом, и паци чичная или внутренняя яремная вены. Преимуществами
ентам с ОПН, нуждающимся во временном сосудистом этих точек по сравнению с бедренной веной являются
доступе для проведения гемодиализа или ППЗТ. Под меньшая частота местного инфицирования, возмож
держание и уход за этими временным или постоянным ность более длительного стояния и большая подвижность
доступами жизненно важны для пациента, нуждающе пациента. С процедурой установки катетера обычно свя
гося в диализном лечении или ВВГФ. заны такие ранние осложнения, как кровотечение, гемо
Сосудистым доступом выбора для поддержания па торакс, пневмоторакс, гемоперикард [152], аритмия [153]
циента на гемодиализе является эндогенное артериове и пневмомедиастинум [154]. Установка катетера под
нозное соустье, созданное из аутовены. Преимущества ультразвуковым наведением может сделать эту процедуру
этого доступа заключаются в простоте выполнения, более безопасной [155]. Особенно опасны такие поздние
осложнения, как формирование артериовенозного сви Скрибнера (наружный пластический артериовенозный

ща, развитие местного инфекционного процесса в облас шунт). Последний не следует применять пациентам с
ти стояния катетера или возникновение сепсиса, заболеваниями периферических сосудов, у которых воз
тромбоза, стеноза центральной вены [156] и дисфункции можна ишемия пальцев. Методика катетеризации бед
катетера. Более поздними осложнениями являются ин ренной вены детально описана в гл. 3.
фицирование катетера или развития сепсиса [158], тром
боз или стеноз центральной вены [159], а также ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
дисфункция катетера. Данные осложнения обычно явля Диализаты. По сравнению с диализирующими жид
ются следствием длительного использования катетера. костями, применяемыми для гемодиализа и гемофи
Риск инфицирования особенно высок при установке льтрации, состав диализирующего раствора для
бедренного катетера на срок от одной недели до 2 недель, перитонеального диализа относительно постоянен (см.
для внутренней яремной — 3–4 недели. Бедренные кате табл. 252). Типичная концентрация калия в диализиру
теры слудует заменять каждую неделю, а в ВЯВ – через ющем растворе составляет 1–4 мэкв/л. Концентрация
3 недели [160]. Типичным механизмом инфицирования кальция в диализирующем растворе может варьировать
катетера является миграция бактерий, колонизирующих от 2,5 до 3,5 мэкв/л; при этом выбор зависит от склоннос
кожу, прилежащую к точке входа катетера вниз по повер ти пациента к развитию гиперкальциемии. Гиперкальци
хности катетера [161]. Этот процесс можно минимизиро емия развивается у многих пациентов, находящихся на
вать местным применением антибиотиков, таких как перитонеальном диализе, с применением традиционных
мупироцин [156]. Обычно при развитии инфекции диализирующих растворов, содержащих 3,5 мэкв/л каль
основные действия состоят в удалении диализного кате ция и употребляющих соли кальция для связывания фос
тера и системным применении антибиотиков в течение фата. Вследствие этого, для перитонеального диализа как
10–14 дней. Гнойный тромбофлебит или эндокардит тре и при гемодиализе, существует необходимость снижать
буют неотложного удаления катетера и лечения пациента концентрацию кальция в диализирующем растворе.
бактерицидными антибиотиками в течение 4–6 недель. Ультрафильтрация во время перитонеального диали
Тромбоз центральной вены (более типичный для катете за достигается инфузией гиперосмоляльного диализиру
ризации подключичной вены) также требует немедлен ющего раствора. Для индуцирования ультрафильтрации
ного удаления катетера [162]. Применение повидонйода применяется декстроза в концентрации 1,5, 2,5 или
и мупироцина, нанесенных на марлевые повязки также 4,25%. Так как осмотический градиент диализирующей
значительно снижают риск бактериемии. жидкости, содержащей 1,5% декстрозы, меньше, чем у
Дисфункция катетера, проявляющаяся уменьшени раствора, содержащего 4,25% декстрозу то в первом слу
ем или полным прекращением тока крови, чаще всего чае снижение ультрафильтрации развивается относи
предшествует тромбозу просвета катетера или его сме тельно быстрее. Таким же образом, если осмотический
щению [163, 164]. Промывание катетера с усилием градиент ослаблен развитием гипергликемии, ультра
обычно не приносит пользы и может быть опасным. фильтрация будет ослабевать. Следовательно, у пациен
Вместо этого неадекватный ток крови можно устранить тов, находящихся на перитонеальном диализе с низкой
введением тканевого активатора плазминогена в объе толерантностью к глюкозе ультрафильтрация с диализи
ме, достаточном для заполнения катетера. Затем вве рующей жидкостью, содержащей высокие уровни глю
денный раствор следует аспирировать и попытаться козы, может быть нарушена, если недостаточен
возобновить диализ. При отсутствии должного эффек контроль над уровнем гликемии [165]. Альтернативно
та процедуру можно повторить. Если тромболитичес применяемый для диализа икодекстрин имеет молеку
кая терапия пользы не принесла, следует подумать о лярную массу 17 000 Да. Изза медленного абсорбирую
возможном смещении катетера. В этом случае катетер щего эффекта данного препарата он в отличие от
можно ввести проводник, и удалив катетер по провод декстрозы способен поддерживать осмотический гради
нику завести новый. ент более продолжительный период времени. До сих пор
Рекомендации по специфике установки катетеров в эффективность использования данного препарата у па
различных точках предоставлены в гл. 2. циентов с ОПН не исследовалась.
Сосудистый доступ для гемофильтрации. Методики Доступ в брюшную полость. Быстрый доступ в
установки венозного доступа для проведения ПВВГФ брюшную полость для перитонеального диализа в экс
или ПВВГДФ не отличаются от описанных выше. тренных ситуациях можно обеспечить при помощи
Принципиальное достоинство артериовенозного досту чрескожной установки направляемого стилетом кате
па для ППЗТ (ПАВГ) в том, что он допускает примене тера, соединенного с закрытой, заполняемой вручную
ние очень простого экстракорпорального контура без дренажной системой, или автоматическим устрой
кровяной помпы или мониторирования воздушной эм ством для циркуляции диализирующей жидкости.
болии. С другой стороны, для артериовенозного контура Процедура установки временного катетера для пе
необходима установка в артерию дополнительного кате ритонеального диализа выглядит следующим обра
тера. Существуют только две формы артериовенозного зом.
доступа: однопросветные катетеры большого диаметра в 1. Мочевой пузырь опорожняют для предупрежде
бедренных вене и артерии и, значительно реже, шунт ния непреднамеренного его повреждения.
2. Переднюю брюшную стенку обрабатывают раство шает 2 недели. Хотя катетер для проведения хроничес
ром повидонйодина и обкладывают стерильными пе кого диализа у больного, находящегося в ОРИТ, опыт
ленками, при выполнении абдоминального парацентеза. ный специалист может установить чрескожно, в
3. Точку на расстояния одной трети от пупка до лоб большинстве клиник используют хирургический спо
ка инфильтрируют до брюшины местным анестетиком. соб его введения, соблюдая стерильные условия в опе
4. Для растяжения брюшины в брюшную полость рационной.
через спинальную иглу 16 G или Ангиокат вводят 1–2 л Установка направляемого стилетом катетера может
жидкости для перитонеального диализа, содержащей быть трудна и опасна у пациентов со спаечным процес
1,5% декстрозу (Becton, Dickinson and Company, сом брюшной полости, что обычно бывает следствием
Franklin Lakes, NJ). больших внутрибрюшных операций. Наиболее рас
5. В том же месте, где вводилась игла, делают не пространенное и наиболее опасное осложнение в этом
большой прокол лезвием скальпеля. случае пункция сосуда или полого органа. Даже если
6. Направляемый стилетом катетер вводят в этот катетер установлен успешно, компартментизация диа
прокол и проводят сквозь кожу, подлежащую фасцию и лизирующей жидкости в брюшной полости значитель
белую линию. О входе катетера в брюшную полость но снижает площадь поверхности, доступной для
свидетельствуют внезапное снижение сопротивления и клиренса растворенных веществ и ультрафильтрации.
появление диализирующей жидкости в прозрачном ка По этой причине перитонеальный диализ в целом не
тетере. показан пациентам, перенесшим большие абдоминаль
7. Если из катетера поступает каловая жидкость, то ные операции с высокой вероятностью наличия спаеч
это указывает на пункцию кишки [166], диализный ка ного процесса в брюшной полости.
тетер следует оставить на месте до принятия решения о Дисфункция катетера, проявляющаяся медленным
дальнейших диагностических действиях (например, введением диализируюшей жидкости и/или медлен
использовании компьютерной томографии с контрас ным дренированием диализата, может быть следствием
тированием). Необходимо начать внутривенное введе смещения катетера (сдавлением его в спайках или пе
ние антибиотиков, подавляющих спектр микробной регибом), а также обструкции его просвета (сгустком
флоры кишечника (например, гентамицин и метрони крови, фибрином или сальником). При возникновении
дазол или ампициллинсульбактам). Если перитонеаль подобной проблемы, для определения положения кон
ный диализ необходимо продолжать, следует выбрать чика катетера необходимо выполнить обзорную рен
для пункции другую точку и повторить вышеописан тгенограмму брюшной полости. Если его положение
ную процедуру. Если дренирующаяся из брюшной по нормально, в катетер можно ввести тромболитик [168].
лости жидкость чистая, то стилет подтягивают, пока После аспирации введенной жидкости следует попы
точка обтуратора не уйдет внутрь катетера, за его кон таться возобновить обмен. Если катетер попрежнему
чик. Затем катетер продвигают в задненижние отделы не функционирует, то его необходимо заменить.
брюшной полости и соединяют с закрытой, заполняе Инфицирование места установки катетера, проявляю
мой вручную дренажной системой или к автоматичес щееся покраснением и выделениями, требует лечения
ким устройством для циркуляции диализирующей антибиотиками, но явной необходимости в переста
жидкости. новке катетера нет. Более выраженная инфекция, такая
8. Катетер необходимо фиксировать к коже повер как инфицирование канала катетера, с признаками пе
хностным швом. ритонита или без него, делает неизбежными замену ка
тетера и временную замену перитонеального диализа
Хотя процедура установки катетера проста, пациент на другой вариант диализной терапии.
должен оставаться в положении на спине, но так как
риск инфицирования высок, то катетер необходимо
удалить через 48 ч. Если диализ необходимо осуще u ВОПРОСЫ ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ ОПН
ствлять более 48–72 ч, тогда первый катетер необходи
мо удалить и установить новый, в другом месте [167]. БИОСОВМЕСТИМОСТЬ МЕМБРАН ПРИ
Второй способ получить доступ в брюшную полость со ГЕМОДИАЛИЗЕ
значительно большей вероятностью длительного стоя В настоящее время разработан широкий спектр диа
ния и возможностью пациенту двигаться — установка лизаторов, что облегчает их подбор, более точно соот
гибкого катетера из силастика с одной или двумя дак ветствующий потребности конкретного пациента в
роновыми манжетами. Чаще всего для этого использу выводе растворенных веществ и ультрафильтрации.
ют двухманжеточные катетеры Тинькофф с отверстием Однако с их появлением дополнительным критерием
на кончике и множеством отверстий по бокам дисталь выбора мембран для лечения ОПН и терминальной
ных 15 см. Катетеры с манжетами уменьшает миграцию стадии ХПН стала их биосовместимость [173]. Взаимо
бактерий вниз по ходу катетера. Такие устройства не действие растворенных веществ и клеточных элемен
только весьма желательны для пациентов с терминаль тов крови с диализирующей мембраной играет важную
ной стадией ХПН, находящихся на длительном пери роль в патобиологии таких проблемных вопросов, как
тонеальном диализе, но и у пациентов с ХПН, когда длительность восстановления мочеотделения после
ожидаемая длительность диализной поддержки превы острой ишемической почечной недостаточности [173];
устранение неблагоприятных признаков и симптомов, научных обзорах [193–198]. В работе, основанной на

наблюдаемых во время диализа, таких как лихорадка, модели ишемической ОПН in vitro [199], и несколькими
гипотензия и гипоксемия [174–177]; коррекция им интервенционными клиническими исследованиями
мунной дисфункции и восприимчивости к инфекции in vivo [200, 201] было продемонстрировано повышение
[178–180]. выживаемости, ускоренное восстановление функции
В связи с применением для гемодиализа мембран, почек после ОПН и уменьшение необходимости в диа
созданных на основе целлюлозы, был описан целый лизной поддержке [202–205] при применении биосов
ряд изменений клеточных функций и физиологических местимых мембран. Однако подобные сообщения на эту
реакций (табл. 253). тему не едины в своих заключениях. Работы, исследовав
Мембраны, лишенные этих провоспалительных эф шие такие симптомы как эпизоды гипотензии, стенокар
фектов, относятся к группе биосовместимых. Другой дии и бронхоспазма, наблюдаемые во время гемодиализа,
аспект биосовместимости — это способность мембран не продемонстрировали какоголибо влияния на их воз
абсорбировать из крови активированные провоспали никновения в зависимости от типа применяемой мем
тельные вещества. Высоко абсорбтивные мембраны браны [206]. Хотя в одном экспериментальном
могут эффективно снижать уровни фактора D (эссен исследовании и были выявлены катаболические эффек
циального энзима альтернативного пути активации) ты биосовместимых мембран во время проведения одно
[192], брадикинина и пирогенных цитокинов, таких го сеанса гемодиализа, в то же время при более
как IL1 и фактор некроза опухоли. Предполагается, тщательном исследовании повышение альбумина плаз
что удаление этих веществ может оказаться полезным мы было выявлено в обеих группах пациентов, леченных
для пациентов, находящихся в критических состояни биосовместимыми и с помощью бионесовместимых
ях, однако пока клинически это не доказано. мембран [207]. В том же исследовании не было обнару
Мембраны диализаторов, состоящие из бионесов жено значительного влияния выделительных характерис
местимых материалов, обычно производят из целлюло тик мембран на нутритивные параметры. Изза
зы, в то время как биосовместимые мембраны противоречивого характера доступной информации не
диализаторов сделаны из синтетических материалов, та представляется возможным рекомендовать повсеместное
ких как акрилонитрил, полиметилметакрилат, полиа исключение использования диализаторов с бионесов
мид или полиакрилонитрил. Многие неблагоприятные местимыми мембранами из перечня методов лечения па
патобиологические последствия гемодиализа, связан циентов с ОПН [208, 209]. Кроме того, относительным
ные с взаимодействием мембран, повидимому, можно ограничением является и более высокая цена диализато
устранить применением биосовместиых материалов. ров с биосовместимой мембраной по сравнению с мем
В результате значительное число клиник для проведе бранами, изготовленными на основе целлюлозы. Хотя
ния гемодиализа предпочитают диализаторы с мембра преимущества применения мембран из биосовместимых
нами из таких материалов. Изза высокой потребности в материалов окончательно не доказаны, два хорошо кон
ультрафильтрации при ППЗТ и несоответствия возмож тролируемых, проспективных исследования поддержали
ностей целлюлозных диализаторов этим потребностям, их применение, продемонстрировав отсутствие вредного
ППЗТ всегда проводят с использованием высокопорис влияния при сравнении с купрофаном [173, 201]. Сравне
тых биосовместимых диализаторов. ние результатов клинических исследований затруднено
Влияние типа мембраны диализатора на исходы лече различиями в определении биосовместимости, выдели
ния пациентов с ОПН было исследовано в нескольких тельной способности диализатора, достижимой адекват
u Таблица 25-3. Эффект, достигаемый при использовании бионесовместимых диализных мембран

(Рroinflammatory)
Реагент мембраны и функции Эффект Ссылки на

литературный источник
С3а и С5а Увеличение генерации между сеансами диализа 181
Адгезивные лейкоцитарные Усиление активности in vivo 182,183
молекулы
Реактивный кислород Увеличение продукции гранулоцитов in vivo 184
Коагуляция Усиление активности in vitro 185
Калликреин-кининовая система Усиление активности in vitro 186
Цитокины, включая IL-1*, IL-6, ФНО* Увеличение продукции моноцитов in vitro и in vivo 187–189
Рецепторы IL-2 Изменение in vitro 190
Моноцитарная функция Изменение фагоцитарной активности in vitro 191
Естественные клеточные киллеры Изменение in vitro 191
IL* — интерлейкин
ФНО — фактор некроза опухоли.
ности гемодиализа и расхождениями демографических держивать гемодинамическую стабильность. Таким

параметров исследуемых групп пациентов, характера их образом, принципиальное преимущество ППЗТ заклю
сопутствующих заболеваний, вызвавших ОПН, наличия чается в том, что она позволяет осуществлять нутритив
олигурии, длительности последующего наблюдения и ную поддержку больного без опасения перегрузки его
объемов исследования. В заключение следует отметить, организма жидкостью [219]. Постоянная динамическая
что выбор биосовместимой мембраны означает более вы природа ППЗТ также дает возможность лучшей коррек
сокую плату за потенциальное, но не очевидное улучше ции азотемии и ацидемии [221]. Для достижения таких
ние исхода лечения у некоторых пациентов [210]. же уровней клиренса мочевины, что и при ППЗТ необ
ходимо семь часов прерывистого гемодиализа в день
ДОЗИРОВАНИЕ ДИАЛИЗА [217]. При сравнении ПВВГ и гемодиализа у пациентов
Как известно, при поддержании перитонеального с ОПН, ППЗТ обеспечивает лучший контроль над азо
диализа или гемодиализа обеспечиваемое количество темией при том же объеме лечения [222].
выводимых растворенных веществ во время ОПН, ве Синдромы сепсиса и полиорганной недостаточности
роятно, сказывается на результате лечения больных в сочетании с ОПН серьезно ухудшают прогноз исхода
[211]. Используя мочевину как суррогатный уремичес заболевания, что, возможно, связано с активностью
кий токсин, количество удаленной мочевины можно провоспалительных веществ, таких как фрагменты ак
рассчитать по фракции ее клиренса за время одного се тивированного комплемента, фактор активации тром
анса диализа. Для гемодиализа обычно используют из боцитов, метаболиты арахидоновой кислоты, кинины,
мерение Kt/V, URR и SRI. У пациентов, находящихся некоторые цитокины и протеазы [223, 224]. Существует
на поддерживающем гемодиализе URR менее 60–65% предположение, что ППЗТ может улучшить исходы ле
и Kt/V менее 1,2, сопровождается повышенным рис чения при сепсисе и полиорганной в том числе и почеч
ком смерти [212, 213]. Альтернативно возможно изме ной недостаточностью, удаляя из циркуляции эти
рение Kt/V, фракционального снижения мочевины, воспалительные медиаторы. В нескольких клинических
соотнесенного с объемом распределения мочевины. исследованиях было продемонстрировано, что гемофи
При анализе результатов лечения выживших паци льтрация удаляет из циркуляции воспалительные меди
ентов с ОПН среднее доставленное Kt/V у них было зна аторы, такие как фактор некроза опухоли, ILlв, IL6,
чительно выше (0,90 ± 0,04 против 0,76 ± 0,05) [214]. фрагменты активированного комплемента и фактор ак
Однако отмечено, что количественное выражение сеан тивации тромбоцитов [225, 226]. Механизм удаления
сов гемодиализа не влияло на пациентов в группах с на осуществляется через конвекционный клиренс или аб
ибольшей и наименьшей тяжестью заболевания, но сорбцию на мембране гемофильтра. Данные проведен
негативно сказывалось на выживаемости пациентов со ных клинических исследований пациентов ОПН
средней тяжестью заболевания. Не удивительно, что ко показали, что высокие конвективные дозы (45 мл/кг/ч)
личество диализов не будет иметь заметного влияния, повышают количество случаев выживаемости пациен
если с ним конкурируют крайняя тяжесть состояния тов с сепсисом (по сравнению с дозами 20 мо/кг/ч)
больного и сопутствующих заболеваний. В настоящее [227].
время недостаточно информации для того, чтобы реко Несмотря на эти теоретические преимущества, не
мендовать минимальную или оптимальную дозу выпол было доказано, что ППЗТ обеспечивает дополнитель
нения гемодиализа при ОПН. Однако нет причин ное, по сравнению с обычным диализом, улучшение
ожидать, что доза выполнения гемодиализа должна быть исходов лечения. В мультицентровом рандомизирован
менее Kt/V = 1,2 или URR 65%, рекомендуемых для па ном контролируемом клиническом исследовании 166
циентов, находящихся на поддерживающем гемодиали пациентов с ОПН лечением интермиттитирующим ге
зе [213]. модиализом сопровождалось меньшей летальностью
(41,5%) по сравнению с летальностью при ППЗТ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (59,5%) [227]. Однако состояние пациентов, включен
ПРОДОЛЖЕННОЙ И ПРЕРЫВИСТОЙ ных в группу с ППЗТ, было более тяжелым. После ста
ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ тистической регулировки этого различия летальность в
Сторонники ППЗТ выдвигают несколько предполо обеих группах оказалась одинаковой. В проспективном
жительных преимуществ этого подхода перед проведе исследовании 80 пациентов с ОПН, находящихся в
нием прерывистого гемодиализа. Удаление жидкости — ОРИТ, были сгруппированы по тяжести заболевания и
типичная причина для начала диализа при ОПН, и его разделены на группы для проведения ПВВГД или ин
легко осуществить при помощи как ППЗТ, так и гемо термиттитирующего гемодиализа (Kt/V 3,6 в неделю)
диализа. Однако, вследствие его прерывистой природы, [228]. Клинические и демографические показатели
между сеансами гемодиализа возможно значительное больных, а также типы гемофильтров и диализирую
увеличение объема жидкости, особенно если пациент щих жидкостей были одинаковыми в обеих группах.
получает парентеральное питание. Напротив, ППЗТ Хотя тенденция к лучшему восстановлению почек была
дает возможность точно, ежечасно регулировать ско отмечена в группе больных с ПВВГД, длительность их
рость ультрафильтрации, что позволяет легко удалять пребывания в ОРИТ и летальность в этой группе были
более 10 л жидкости в сутки. Поскольку ультрафильтра выше. Исторически ППЗТ считалась предпочтитель
ция при ППЗТ идет постепенно, у больного легче под ной для пациентов, которых считали гемодинамически
слишком нестабильными для проведения обычного ге ватной нутритивной поддержки стало общепринятой
модиализа. Таким образом, невозможность продемо стандартной практикой. В проспективном рандомизи
нстрировать положительное влияние ППЗТ на уровень рованном исследовании 50 пациентов с ОПН (у кото
летальности может быть следствием некорректного вы рых потребление протеина составляло 2,5 г/кг/день)
бора пациентов (т. е. направленное лечение), исключа проводилась ВВГФ, что увеличило вероятность дости
ющего достоверный результат. Кроме того, ППЗТ жения положительного азотистого баланса и повысило
может иметь отрицательные последствия и таким обра выживаемость [241]. Процедуру следует проводить так,
зом увеличивать опасность. Например, в связи с удале чтобы контролировать азотемию без нарушения нутри
нием полезных цитокинов, антагонистов рецепторов тивного статуса, даже если лечебная процедура занима
IL1 и IL10, пептидов с антагонизирующим влиянием ла время 5–6 ч или назначалась чаще обычного
на IL1 и фактора некроза опухоли возможны соотве (четырешесть раз в неделю). ППЗТ может оказаться
тствующие отрицательные эффекты [230]. особенно необходимым и эффективным методом для
Кроме того, у ППЗТ есть и эксплуатационные недос пациентов, находящихся в критическом состоянии и
татки. К ним относятся большая потребность в антикоа нуждающихся в большеобъемной гипералиментации
гуляции, повышенное количество проблем, связанных с наряду с другими обязательными поступлениями энер
доступом в результате его постоянного использования, гетических средств. Текущие рекомендации по нутри
необходимость интенсивного ухода, неподвижность па тивному обеспечению пациентов с ОПН включают
циента (не имеет значения для пациента на ИВЛ), а так назначение энтерального и парентерального питания
же более медленное удаление электролитов в экстренных из расчета 25–35 ккал на кг энергии и 1,2–1,4 г белка на
ситуациях и высокая цена процедуры (в 2,5 раза превы кг в сутки [243].
шающая цену обычного гемодиализа).
Сочетанная методика, известная как «расширенный ПРЕКРАЩЕНИЕ ДИАЛИЗА
ежедневный диализ», использовалась при всех формах Восстановление функции почек после ОПН, если
ОПН в качестве ЗПТ [231]. Данный способ подразуме поражение было тяжелым или при наличии сопутству
вает ежедневное проведение низкопоточной процедуры ющих заболеваний, обычно происходит в течение 6–8
в течение 8–12 ч в сочетании с низкопоточной ультра недель. Чрезвычайно важно периодически исследовать
фильтрацией. В проспективном исследовании 39 паци факторы, которые могут сопровождать их функцио
ентов с ОПН, находящихся в критическом состоянии, нальное восстановление. В основном продукция мочи
расширенный ежедневный диализ проводился ежеднев менее 0,75 л в день недостаточна для клиренса облигат
но. При этом у всех больных удалось добиться коррек ных растворимых веществ. Однако только количес
ции ацидоза и гемодинамической стабильности [232]. твенные результаты продукции мочи недостаточны для
оценки безопасности прекращения диализа, особенно
НУТРИТИВНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ у пациентов, находящихся в критических состояниях.
Важность адекватной нутритивной поддержки па Это решение должно быть индивидуальным, соотнося
циентов с терминальной ХПН и хроническими заболе щим опасность продолжения почечнозамещающей
ваниями почек общеизвестна [233—235]. У пациентов, терапии с опасностями прекращения диализа, к кото
находящихся в критических состояниях с ОПН, риск рым относится и снижение вероятности восстановле
нутритивной недостаточности повышен, отчасти в свя ния функции почек по мере продолжения лечения.
зи с нарушениями усвоения, а также изза гиперката Признаками восстановления функции почек могут
болических процессов, таких как сепсис, лечения быть несколько лабораторных параметров. Так, осмо
глюкокортикоидами, хирургической травма и особен ляльность мочи, отличающаяся от осмоляльности плаз
но полиорганной недостаточности [236]. Диализ сам по мы, или специфическая плотность мочи более 1020 или
себе может негативно влиять на нутритивный статус, менее 1010, указывают на способность почек концен
так как аминокислоты и жирорастворимые витамины трировать или разводить мочу, которая при нарушении
легко удаляются во время его проведения. Перитоне тубулярной функции почек может быть утрачена. Наря
альный диализ может оказывать существенное влия ду с этим концентрация AMК парадоксальным образом
ниена потерю белков, значительно большее, чем обыч может повышаться во время восстановления функции
ный диализ или ППЗТ. Более того, катаболизм усугуб почек вследствие улучшения тубулярной реабсорбции.
ляет гемодиализ с бионесовместимыми мембранами. По мере улучшения функции почек, концентрация кре
Неадекватное нутритивное обеспечение пациентов с атинина в плазме остается стабильной или медленно
ОПН может привести к эндогенному распаду белков и снижается. Прогрессивное снижение скорости роста
усугублению катаболизма, наряду с замедлением за концентрации креатинина плазмы между диализами,
живления послеоперационных ран и ослаблением им повидимому, свидетельствует об улучшении функции
мунной защиты. Напротив, эффективная нутритивная почек. Если концентрация мочевины в плазме между се
поддержка позволяет улучшить исход лечения больных ансами диализа снижается пациент при этом не страдает
[240]. от перегрузки сердечнососудистой системы объемом
В прошлые годы в попытке уменьшить уремическую вводимо жидкости или от развития иных метаболичес
симптоматику потребление протеинов пациентам с ких осложнений, диализ можно прекращать, тщательно
ОПН строго ограничивали. Однако проведение адек наблюдая за пациентом.
Прекращение диализа, основанное только на ста ный диализ (для тех, у кого необходимость в клиренсе
бильном улучшении клинического состояния больного, меньше).
значительно более рискованно вследствие частой неяс 5. Если пациент гемодинамически нестабилен, пери
ности определения прогноза [244]. У большинства паци тонеальный диализ будет для него наиболее безопасным
ентов в критических состояниях с развившейся ОПН выбором. В качестве альтернативы можно подумать о
клинический исход во многом определяют выражен ППЗТ.
ность сопутствующих состояний и патологических про 6. Если сосудистый доступ для пациента невозмо
цессов (например, сепсиса, сердечной недостаточности, жен, то перитонеальный диализ будет для него еди
хирургической травмы и т.д.). Прекращение диализа до нственным выбором.
пустимо, если дальнейшее активное лечение неэффек 7. Вследствие того что ППЗТ существенно ограни
тивно и почти очевидно наступление летального исхода. чивает подвижность больного, она может быть большой
Как большинство различных этических дилемм, встре проблемой для пациентов в сознании.
чающихся в ОРИТ, уход за умирающим должен быть 8. У нейрохирургических пациентов или пациентов в
строго индивидуальным и отражать волю пациента или печеночной коме и отеком мозга при ППЗТ и перитоне
его/ее законного представителя [244]. Пациенту или его альном диализе вероятность дальнейшего повышения
законному представителю или обоим необходимо обес внутримозгового давления вследствие осмотического
печить полную информацию о возможных преимущес дисбаланса значительно меньше [247, 248].
твах и опасностях диализа еще до его начала [244]. 9. У пациентов, находящихся в гиперкатаболичес
В случае если пациент, его законный представитель или ком состоянии и нуждающихся для нутритивной под
родственники, в связи с неясностью исхода свое мнение держки во введении больших объемов жидкости,
не определили, то следует продолжить диализ в течение ППЗТ имеет явное преимущество.
какогото определенного времени. По истечении этого 10. Если возможности для организации ухода за
времени, клиническое состояние пациента можно оце процедурой диализа недостаточны, то выбор перитоне
нить еще раз и вернуться к решению вопроса о проведе ального диализа является самым простым решением.
нии дополнительного диализа. Проведение диализа не 11. Для максимально быстрого выведения из орга
означает, что это вмешательство обязательно будет про низма больного медикаментов и токсинов гемодиализ
должаться неопределенно долго. Многие пациенты со представляется наиболее эффективным методом.
гласны на краткосрочный диализ, но предпочитают Независимо от выбранного варианта диализной те
отказаться от хронического диализа, даже если это вы рапии, жизненно важна доступность использования
глядит необходимым, основываясь в первую очередь на полного их диапазона, так как выбор одного вида при
соображениях качества жизни. Чуткий, реалистичный и
сострадательный подход к пациентам с ОПН должен по u Таблица 25-4. Выбор вида диализной терапии
зволить им, их семьям и врачам разделить сложность
принятия решения.
Специфика пациента Специфика диализа
ВЫБОР СПОСОБА ПРОВЕДЕНИЯ Остаточные явления Материалы мембраны

ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ почечной Площадь поверхности
Единого мнения относительно выбора варианта ди недостаточности мембраны
ализной терапии для конкретной клинической ситуа Состояние Коэффициент
сердечно-сосудистой ультрафильтрации
ции нет [245, 246]. Основываясь на собственном опыте
системы Состав диализата
и нашей оценке доступных признаков, мы предлагаем Состояние легких Натрий
следующие рекомендации (табл. 254). Волемический статус Калий
1. Если необходимо удаление большого объема жид Волемическая нагрузка Основания
кости, предпочтительной диализной терапией будут ге Медикаментозное лечение Кальций
модиализ и ППЗТ. В ситуациях, когда ожидаемый Сопутствующие состояния Декстроза
объем ультрафильтрата превышает 10% веса тела, лече Хирургическая операция Магний
ние следует начать с ППЗТ. Заболевания миокарда Ток крови и диализата
2. Если основной целью манипуляции является кли или коронарных Длительность и частота
ренс растворенных в крови веществ, то выбором является сосудов диализа
гемодиализ или ППЗТ. Следует обратить внимание на то, Коагулопатия Объем диализата*
что с течением времени наибольший клиренс растворен Кровотечения Доступ к сосуду
ных веществ обеспечивают ПАВГДФ и ПВВГДФ. Сепсис Доступ к брюшной
3. Если необходима быстрая коррекция жидкости Аритмии полости*
или растворенных веществ (как при гемперкалиемии), Нутритивная Антикоагуляция
недостаточность
то в этом случае наиболее эффективен гемодиализ,
Сахарный диабет
проведенный в самое короткое время.
Ожоги
4. Если антикоагуляция больному противопоказана,
Заболевания сосудов
следует выбрать безгепариновый гемодиализ (для тех,
кому необходим высокий клиренс) или перитонеаль * Применимо только к перитонеальному диализу.
изменении клинической ситуации не исключает необ u Таблица 25-6. Патофизиология гипотензия во

ходимость перехода к другому. время диализа
Этиологические Возможные механизмы
u ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАЛИЗА факторы
Гиповолемия Избыточное выведение жидкости или
ОБЫЧНЫЙ ДИАЛИЗ ультрафильтрация со скоростью,
Осложнения гемодиализа лучше всего вести кон превышающей возможную скорость
цептуально, разделяя их на возникающие из ультра перемещения интерстициальной
фильтрации, клиренса растворенных веществ или тех жидкости во внутрисосудистое
нических отклонений (табл. 255). пространство; кровотечение
Сниженный Систолическая или диастолическая
Сердечно<сосудистые осложнения. Гипотензия не сердечный дисфункция левого желудочка
выброс вследствие медикаментозного
является типичным осложнением проведения процеду
лечения или сопутствующей
ры гемодиализа. Есть много факторов, способствующих патологии; заболевание перикарда
развитию гипотензии во время проведения диализа Автономная Сопровождает уремию, ряд
(табл. 256) [249]. Гипотензию во время диализа обычно дисфункция сопутствующих заболеваний
приписывают избыточной ультрафильтрации (истоще (например, сахарный диабет),
ние свободного внутрисосудистого объема с после некоторые варианты
дующим снижением давления наполнения левого желу медикаментозного лечения
дочка) или избыточной скорости ультрафильтрации (например, бета-блокаторами)
(удаление внутрисосудистого объема со скоростью, пре Сниженный Сопровождает определенные
сосудистый варианты медикаментозного
вышающей возможную скорость миграции в этот ком
тонус лечения (например, наркотические
партмент интерстициальной жидкости). К типичным анальгетики) и сопутствующую
дополнительным факторам относятся дисфункция ле патологию (например, сепсис)
вого желудочка (систолическая или диастолическая, Реакция на диализ Гипокальциемия, низкий уровень соды
вторичная при сопутствующих заболеваниях или меди в диализате, бионесовместимая
каментозной терапии), автономная дисфункция (вто мембрана диализатора
ричная течению заболевания или медикаментозной
терапии), недостаточная стимуляция прессорными гор
монами, неприемлемая вазодилатация (вторичная при
u Таблица 25-5. Осложнения после диализа сепсисе и медикаментозной терапии), заболевания пе
рикарда и кровотечение. Важно быть готовым к тому,
Гемодиализ Гемофильтрация что и другие критические составляющие процедуры ди
Гипотензия Кровотечение ализа могут вносить свой вклад в развитие гипотензии.
Судороги Тромбоз гемофильтра К таковым относятся выбор диализирующего раствора
Кровотечение Технические сложности (концентрации буфера, натрия и кальция), а также со
Лейкопения Неправильный подбор став мембраны диализатора и ее пористость. Специфи
Аритмии состава диализата ческими провокационными факторами являются:
Инфекция Воздушная эмболия (а) вазодилатирующий и кардиодепрессивный эффекты
Гипоксемия Гемолиз ацетата; (б) нарушение вазоконстрикции, увеличение
Пирогенные реакции Затруднение сосудистого автономной дисфункции и уменьшение осмоляльности
Дизэквилибрум- доступа
плазмы гипонатриемическим диализирующим раствором;
синдром Гипотензия
(в) вазодилатирующий и кардиодепрессивный эффекты
Затруднения к Застойная сердечная
диализирующего раствора с пониженным содержанием
сосудистому недостаточность
доступу Перитонеальный диализ
кальция; (г) индуцированная целлюлозной мембраной ак
Технические Перитонит тивация комплемента; (д) индуцированная комплементом
сложности Инфицирование катетера или пирогенами продукция провоспалительных цитоки
Неверный подбор Дисфункция катетера нов; (е) немедленная гиперчувствительность к материалам
диализата, Абдоминальный болевой мембраны диализатора, проявляющаяся активацией сис
контаминация синдром темы калликреина/брадикинина.
диализата, Перфорация внутренних Для предотвращения возникновения гипотензии в
воздушная органов условиях гемодиализа необходимо принятие упреждаю
эмболия Плевральный выпот щих мер [250]. При отсутствии конкретных противопока
Дыхательная заний диализирующий раствор должен содержать
недостаточность высокие концентрации кальция (3,5 мэкв/л) и бикарбона
Технические сложности та [252]. Охлаждение диализирующего раствора приводит
Неправильный подбор к повышению сократимости миокарда [253] и перифери
состава диализата
ческой вазоконстрикции [255]. Скорость ультрафильтра
ции (определенная для достижения сухого веса) следует мозговую осмотическую активность. Внутримозговая
внимательно регулировать — предпочтительно используя аккумуляция органических осмолятов, таких как ино
для этого объемконтролирующие устройства. Если жела зитол, глютамин и глютамат [261], становится адап
тельна ультрафильтрация большого объема, время диализа тацией к гиперосмоляльности при хронической азоте
можно увеличить (снизив скорость ультрафильтрации) и в мии. Эти осмоляты вносят дополнительный вклад в
дальнейшем следует устанавливать коэффициент ультра расстройство осмоляльности во время быстрого гемо
фильтрации, обеспечивающий лучшую переносимость диализа. Таким образом подобные изменения приводят
процедуры сердечнососудистой системой. Как обсужда к парадоксальному внутримозговому набуханию. Так
лось выше, дополнительные преимущества дает примене как подобного рода адаптация при ОПН встречается
ние диализаторов с биосовместимыми мембранами. редко, дезэквилибрация диализа для ОПН является не
У пациентов, склонных к гипотензии во время диализа, типичной. Клинические проявления могут варьировать
перед лечением следует прекратить прием антигипертен от легкой головной боли и тошноты до дезориентации,
зивных препаратов. Острую гипотензию корригируют судорог, комы и даже, в особо тяжелых случаях, смерти
внутривенной инфузией физраствора, гипертонического больного [263].
раствора, декстрана [256, 257] или альбумина. При этом Самый простой способ предупредить дезэквилибра
скорость ультрафильтрации следует временно снизить, не цию диализа — это замедлить во время диализа клиренс
прекращая гемодиализ. У гемодинамически нестабильных растворенных веществ, применив диализатор с меньшей
пациентов может потребоваться введение инотропных площадью поверхности, снизив скорость тока крови и
препаратов и вспомогательная оксигенотерапия. Не сле диализирующего раствора, направив их циркуляцию в
дует забывать и о других возможных причинах низкого АД противоположных направлениях и уменьшив длитель
во время проведения гемодиализа, таких как ишемия мио ность диализа. Обычно пациентами хорошо переносится
карда с левожелудочковой дисфункцией, аритмия и там клиренс мочевины 1–2 мл/мин/кг веса. Однако такой
понада перикарда вследствие кровотечения. медленный клиренс мочевины может замедлить ликви
Связанные с диализом аритмии чаще всего возника дацию уремии. Это ограничение можно устранить, вы
ют у пациентов с сопутствующими сердечнососу полняя диализ с медленным клиренсом мочевины
дистыми заболеваниями, получающих лечение сердеч ежедневно, в течение трех дней подряд [142]. В качестве
ными гликозидами, на фоне быстрого снижения кон альтернативы диализ можно начать с перитонеального
центрации калия плазмы или с сочетанием этих диализа, при котором клиренс растворенных веществ
факторов [258]. У пациентов группы высокого риска меньше. Дополнительные превентивные меры включают
концентрацию калия в диализирующем растворе сле применение во время диализа маннитола или декстрозы,
дует повысить до 3—4 мэкв/л. Гиперкалиемию между или гипернатриемического диализирующего раствора.
диализами коррегируют увеличением сеансов диализа Применение последнего представляется наиболее эф
или дополнительным назначением кайексалата, если к фективным способом [90]. Цель его назначения заключа
этому нет противопоказаний со стороны желудоч ется в уменьшении осмоляльности плазмы, путем
нокишечного тракта. Ишемию миокарда или гипоксе замещения удаляемой мочевины другим осмолятом. На
мию до проведения диализа необходимо исключить, конец у пациентов группы высокого риска, нуждающих
или активно лечить, если их наличие подтверждено. ся в агрессивном клиренсе растворенных веществ, перед
началом гемодиализа необходимо назначить нагрузоч
Дезэквилибрация диализа. «Синдром дезэквилиб ную дозу фенитоина, с переходом в течение следующих
рации» диализа есть комплекс неврологической сим 72 ч на поддерживающие дозы диализа до полного дости
птоматики и признаков, сопровождающих избыточное жения цели диализа. Если дезэквилибрация диализа все
удаление растворенных веществ и возникающих в на же случилась, терапия должна состоять из назначения
чале процедуры диализа или в условиях быстрого уве антиэпилептических препаратов и борьбы с отеком мозга
личения количества сеансов гемодиализа хронически посредством осуществления гипервентиляции или введе
плохо диализируемому пациенту. Точная патофизио ния маннитола. Нейрохирургические пациенты со ста
логия этого расстройства не ясна, но предполагается бильной терминальной ХПН, получающие лечение
связь выполнения процедуры с повышением у пациен гемодиализом, также могут быть склонны к развитию
та внутримозгового давления [259]. Хотя достоверного отека мозга. Даже в условиях клиренса растворенных ве
экспериментального подтверждения этому предполо ществ, не являющегося следствием больших изменений в
жению нет [260], большинство результатов свидетель параметрах гемодиализа, при проведении гемодиализа в
ствуют в пользу того, что в процессе быстрого клиренса этой группе пациентов необходима повышенная осто
растворенных веществ во время гемодиализа мочевина рожность [235, 236].
покидает СМЖ медленнее. Мозг в результате этого ста
новится относительно гиперосмоляльным, и в его Гипоксемия. У некоторых пациентов, получающих
ткань перемещается вода. Так как проникновение би гемодиализ, можно наблюдать снижение напряжения
карбоната в СМЖ тоже замедлено, дополнительный кислорода в артериальной крови на 5–35 мм рт. ст. Для
вклад в повышение внутримозгового давления вносит большинства пациентов это снижение клинического
преходящий парадоксальный ацидоз СМЖ во время значения не имеет. Однако у пациентов, находящихся в
гемодиализа. Ацидоз СМЖ также повышает внутри критических состояниях на самостоятельном дыхании,
имевших в прошлом различные сердечнолегочные на ультрафильтрации и необходимым клиренсом. Труд

рушения, такое снижение напряжения О2 может стать ности установки сосудистого доступа и ухода за ним
причиной возникновения дыхательной недостаточнос были обсуждены в предыдущих разделах.
ти, гипоксемии ЦНС, сердечных аритмий, гипотензии Кровотечение — наиболее опасное осложнение,
или их сочетания. Представляется, что гипоксемия, со связанное с ППЗТ. Его опасность повышена необходи
провождающая диализ, может быть результатом взаи мостью в постоянной коагуляции, осуществляемой по
модействия диализирующего раствора, мембраны ходу ППЗТ. Кровотечение может быть внутренним
диализатора, легких и дыхательного центра. Как об (желудочнокишечным, внутримозговым или комби
суждалось ранее, при использовании диализирующей нированным) или локальным, в месте установки кате
жидкости, созданной на основе ацетата, происходит тера. Хотя обычно жизни оно не угрожает, все же
клиренс СО2 из крови в диализат. Диализирование СО2 инфицирование гематомы или растяжение и сдавление
приводит к гипокапнии, компенсаторной гиповенти сосудистых анатомических образований может быть
ляции и гипоксемии (нормокапническая гиповентиля проблемой при выполнении длительного диализа.
ция) [266]. Меньший вклад в развитие гипоксемии, У пациентов, находящихся в критическом состоянии,
сопровождающей диализ, вносит взаимодействие меж инфицирование гематомы может стать причиной сеп
ду комплементом крови и некоторыми материалами сиса.
мембраны диализатора. Целлюлозные материалы мем Так как автоматические защитные системы при
браны активируют комплемент, изменяя его пути, что ППЗТ применяются редко и при этом часто необходи
приводит к росту анафилотоксинов, изменяющих ре мы различные замещающие растворы, то ошибки более
гиональную вентиляцию и перфузию в легких [267]. распространены, что требует не только бдительности и
Кроме того, взаимодействие лейкоцитов с диализной опыта персонала. Признаки метаболических отклоне
мембраной усиливает экспрессию клеточными мем ний могут возникнуть как в результате отклонений в со
бранами некоторых лейкоцитов склеивающих моле ставе замещающих растворах, так и в диализирующем
кул, вызывая лейкоцитарную секвестрацию в легких растворе. Например, если ПАВГ у пациента выполняют
[268]. Модификации процедуры гемодиализа, миними без содержащего бикарбонат замещающего раствора, то
зирующие это осложнение, включают применение диа у пациента развивается тяжелый гиперхлоремический
лизирующего раствора на основе бикарбоната с ацидоз. Избыточное замещение растворенных веществ
содержанием его в концентрации 30–35 мэкв/л и при может стать причиной гипернатриемии, метаболичес
менение биосовместимых материалов для диализных кого алкалоза, гиперкалиемии, гиперкальциемии и ги
мембран. Пациентам группы высокого риска во время пермагниемии. При ППЗТ, как правило, выводится
гемодиализа следует эмпирически увеличить содержа много фосфатов, что может потребовать их замещения.
ние кислорода во вдыхаемой воздушной смеси. Методики, подобные ППЗТ, зависящие от конвек
ционного клиренса, неизбежно приводят к формирова
Технические ошибки. В связи с модификацией мето нию больших объемов ультрафильтрата и требуют
дик мониторинга выполнения диализа, частота техни применения замещающих растворов. Это необходимо
ческих ошибок, способных ухудшить состояние делать предельно точно, так как ошибки нередко приво
пациента, таких как воздушная эмболия, неподходящий дят к значительному жидкостному дисбалансу в любую
диализирующий раствор и гемолиз, значительно снизи сторону. Изменения ключевых параметров (централь
лась. Как обсуждалось выше, пирогенные реакции оста ное венозное давление, среднее артериальное давление,
ются постоянной и сложной проблемой, возникающей давление заклинивая легочной артерии) должны быть
при применении высокопористых мембран контролле критериями быстрой переоценки ситуации и коррекции
ров ультрафильтрации, в сочетании со значительным гемодинамических показателей процедуры. Предотвра
учащением применения диалиpизующих растворов, со тить эти нарушения может тщательное наблюдение за
зданных на основе бикарбоната. Уменьшить частоту их пациентом и используемой техникой. Абсолютно необ
возникновения может строгое выполнение предписан ходимо подробно документировать все детали процеду
ных инструкций по чистке воды и работе с диализирую ры, включая жидкостной баланс пациента.
щими растворами [269]. В случае подозрения на
пирогенную реакцию следует взять посев крови и сис ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
темно начать лечение пациента антибиотиками, до ис Наиболее типичным осложнением перитонеального
ключения вероятности развития сепсиса. диализа является перитонит, детальное описание которо
го можно найти во других источниках [270]. Хотя причи
ПРОДОЛЖЕННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ной перитонита может быть бактериемия, обычно это
ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ следствие проникновения бактерий в брюшную полость
Техническое развитие и накопленный опыт сделали вместе с катетером при его замене или миграции бактерий
ППЗТ хорошо переносимым методом лечения с незна по каналу, имеющемуся вокруг катетера. В последнее вре
чительным числом осложнений. К наиболее частым из мя перитонит встречается все реже главным образом бла
них относятся проблемы с сосудистым доступом и не годаря совершенствованию техники проведения данной
обходимостью в проведении интенсивной антикоагу процедуры [271]. Постановка диагноза бактериального пе
ляции. Менее часты проблемы, связанные с балансом ритонита не вызывает затруднений. Симптоматика пери
u Таблица 25-7. Суммированные данные по применению диализа в терапии

Тема для Данные Ссылки на
обсуждения литературные
источники
Снижает ли В рандомизированном исследовании небольшого количества пациентов с хроническими 43
проведение заболеваниями почек, при проведении ГД в качестве предоперационной подготовки
профилактической к АКШ, наблюдалось снижение летальности и уменьшение количества койко-дней
ЗПТ риск развития по сравнению с группой пациентов без проведения ГД в предоперационном периоде
ОПН? В другом исследовании пациентам с хроническими заболеваниями почек проводилась
ВВГФ с целью снижения риска возникновения ОПН и был получен положительный 44
результат
В трех других исследованиях пациентам проводился ГД до или после подвергания
воздействия радиоконтрастным веществом с целью диагностики, однако, снижения 45–47
количества случаев ОПН не наблюдалось
Влияет ли время В рандомизированном исследовании небольшого количества (n = 18) пациентов с 57
начала проведения травматическими повреждениями (уровень мочевины крови < 70 мг/дл), при раннем
ЗПТ на начале проведения ГД отмечено снижение летальных исходов в отличии от группы с
эффективность поздним началом проведения ЗПТ
лечения ОПН? В исследовании большего количества случаев (n = 106) не было отмечено различий в 58
количестве летальных исходов от явлений нарастающей ОПН при раннем и позднем
начале проведения ЗПТ соответственно
В исследовании проведения раннего начала ВВГДФ в отделении кардиохирургии или у 103
пациентов с печеночной недостаточностью привело к лучшим результатам по
сравнению с группой, которым ЗПТ начиналась позднее
Влияет ли уровень В проспективном рандомизированном исследовании меньшая эктопическая 200,201
концентрации калия в желудочковая активность отмечена в группе пациентов, получавших гемодиализный
диализате на лечение раствор с индивидуально подобранной концентрацией калия, чем когда пациенты
сопутствующей получали количество калия уже фиксированное при заготовке раствора для диализа
патологии у
пациентов с ОПН?
Являются ли Результаты рандомизированных исследований оказались различными. Ряд 202–207
«биосовместимые» исследований получили данные о большем количестве положительного эффекта от
мембраны более лечения при использовании биосовместимых, а не целлюлозных мембран. Другие
эффективными при исследования не смогли продемонстрировать различий между применением
лечении ОПН? различных типов мембран
Отражается частота ПЗПТ
выполнения процедур В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенных на пациентах с 216
ЗПТ на ОПН, которым в качестве лечения проводилась продолженная ВВГФ, отмечалась
положительном более низкая смертность по сравнению с группой на прерванной ЗПТ.
эффекте лечении Однако уже во втором исследовании попытки обнаружить снижение летальности при
ОПН? проведении ПЗПТ потерпели край и различий между продленными методиками и 66
прерванными найдено не было
ПГД
В проведенном проспективном исследовании пациентов с ОПН, в качестве лечения
которым ежедневно проводили ГД, выявили более высокую выживаемость, чем у 217
группы пациентов, получавших ПГД. В дальнейшем планируется включить большее
количество пациентов в подобное исследование
Что эффективнее — В мультицентровом рандомизированном исследовании, включающим 166 пациентов с 227
продолженная ЗПТ ОПН, не было выявлено существенных различий в выживаемости между
или ПГД? пациентами с проводимой ЗПТ и пациентами с ПГД. Планируется в дальнейшем
продолжение исследований в данном направлении
В исследовании, проведенном в одной из клинических больниц (количество 228
пациентов=80) не выявлено различий в эффекте при проведении ВВГФ и ПГД
И наконец, в исследовании, проведенном в одной из клинических больниц, не выявлено 229
различий в положительном эффекте при проведении ВВГДФ и ПГД
Влияет ли Проведенное рандомизированное исследование, проведенное на 50 пациентах, 241
избыточное которым выполнялась ПЗПТ для лечения ОПН у больных с более высоким
потребление белков потреблением белка (2,5гр/кг/день), привело к более выраженному эффекту от
на развитие ОПН? проводимой ПЗПТ и к существенной выживаемости
*ОПН — острая почечная недостаточность; УМК — уровень мочевины ВВГДФ — продолженная веновенозная гемодиафильтрация; ГД — ге-
в крови; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ХЗП — хронические модиализ; ПГД — прерванный гемодиализ; ЗПТ — заместительная
заболевания почек; ПЗПТ — продолженная заместительная почечная почечная терапия
терапия; ПВВГФ — продолженная веновенозная гемофильтрация;
тонита включает лихорадку, боль в животе и напряжение [275]. Почечное тубулярноассистированное устрой
передней брюшной стенки, а также мутный диализат, по ство (ПТАУ) устанавливается в систему контура
являющийся через 6—24 ч после провоцирующего собы ПВВГФ в компоненте с обычным гемофильтрацион
тия. Необходимо помнить, что помутнение диализата ным диализатором. Ранние клинические исследова
может быть менее очевидным при быстром обмене с уко ния применения ПТАУ при выполнении ПВВГФ у
роченным временем заполнения, что характерно для пациентов с ОПН продемонстрировали дополнитель
острого перитонеального диализа. Диагноз перитонита ный положительный эффект в отношении элимина
выставляется, если количество лейкоцитов превышает ции воспалительных цитокинов [276].
100 кл./дл 50% полиморфноядерных лейкоцитов в мкл. Обзор полученных данных контролируемых рандо
Раннему выявлению инфекции способствуют рутинный мизированных исследований и метаанализа представ
контроль количества клеток и посев диализата. Прием ан лен в табл. 257.
тибиотиков следует начать еще до получения результатов
посевов. Более 50% случаев бактериального перитонита
вызывают Staphylococcus aureus и S. epidermidis, хотя поли
микробная [272] и грибковая инфекция в ОРИТ также не u ЛИТЕРАТУРА
исключены. Соответствующий антибиотик можно назна
чить интраперитонеально [270]. Профилактика инфици 1. Addison T: On the disorders of the brain connected with
рования брюшной полости заключается во время лечения diseased kidneys. Guys Hosp Rep 4:1, 1839.
во введении ванкомицина 2 г интраперитонеально, с пере 2. Bright R: Cases and observations illustrative of renal disease
рывом 7 дней, левофлоксацина 250 мг перорально или 77 accompanied with the secretion of albuminous urine.
внутривенно. Наряду с этим требуется ежедневное прове Guys Hosp Rep 1:338, 1836.
дение лабораторного исследования периотеальной жид 3. Tyson J: Acute parenchymatous nephritis. Boston Med Surg
кости с целью контроля эффективности проводимого J111:193, 1884.
4. Kolff WJ: The Artificial Kidney [dissertation]. Groningen,
лечения. В отдельных случаях тяжелого перитонита пери
The Netherlands, University of Groningen, 1946.
тонеальный диализ, возможно, придется прекратить. 5. Teschan PE: Hemodialysis in military casualties. Trans Am
Типичные метаболические нарушения, сопровожда Soc ArtifTnt Organs 2:52, 1955.
ющие перитонеальный диализ, включают гипергли 6. Scribner BH, Buri R, CanerJEZ, et al: The treatment of
кемию, гипо и гипернатриемию, гипокалиемию и ги chronic uremia by means of intermittent dialysis: a preliminary
перкальциемию. Для адекватного контроля гликемии report. Tram Am Soc Arlif Int Organs 6:114, 1960.
может потребоваться введение инсулина, а гипокалие 7. Odel HM, Ferns DO, Power II: Peritoneal lavage is an
мию можно корригировать; добавлением калия в диали effective means of extra renal excretion. Am J Med 9:63,
зирующий раствор. Гидроторакс при перитонеальном 1950.
диализе развивается реже, но его последствия значи 8. Tenckhoff H, Schechter H: A bacteriologically safe
тельно тяжелее, он встречается приблизительно у 5% peritoneal access device. Trans Am Soc Arlif Intern Organs
пациентов [274], обычно вследствие проникновения ди 14:181, 1968.
ализирующего раствора в плевральную полость через 9. Popovich RP, MoncriefJW, DecherdJB, et al: The
definition of a novel portable/wearable equilibrium dialysis
дефекты в диафрагме. Торакоцентез прямо подтвержда
technique [abstract]. Trans Am Soc Arlif Intern Organs 5:64,
ет диагноз, так как плевральная жидкость содержит вы
1976.
сокий уровень глюкозы и мочевины. В самом крайнем 10. Evanson JA, HimmelfarbJ, Wingard R, et al: Prescribed
случае при возникновении гидроторакса следует умень versus delivered dialysis in acute renal failure patients. Am J
шить объем заполнения. Пациента укладывают в поло Kidney Dis 32:832, 1998.
жение, обратное положению Тренделенбурга, — это 11. Lowrie E, Lew N: The urea reduction ratio (URR): a
уменьшает тенденцию к поступлению диализирующего simple method for evaluating hemodialysis treatment.
раствора в плевральную полость. Если этими мерами ре Gontemp Dial Nephrol 12:11, 1991.
шить проблему не удается, рекомендуется перейти на 12. Evanson JA, Ikizler ТА, Hakim RH: Measurement of the
другой вариант диализной терапии. delivery of dialysis in acute renal failure. Kidney Int 55:1501,
И наконец, диализирующий раствор в брюшной по 1999.
лости может стать причиной нарушения дыхания, ограни 13. Himmelfarb J, Evanson E, Hakim RII, et al: Urea volume
чивая экскурсию легких. Такое нарушение представляет of distribution exceeds total body water in patients with
серьезную проблему для пациентов со сниженным легоч acute renal failure. Kidney Int 61:317, 2002.
14. Ikizler ТА, Sezer MT, Flakoll PJ, et al, for the PICARD
ным резервом. Как при гидротораксе, если уменьшение
study group: Urea space and total body water
объема заполнения диализирующим раствором невоз
measurements by stable isotopes in patients with acute
можно или неэффективно, следует перейти на другой ва renal failure. Kidney Inl 65:725, 2004.
риант диализной терапии. 15. Kanagasundaram NS, Greene T, Larivc AB, et al, on
behalf of the PIGARD study group: Prescribing an
БИОАРТИФИЦИАЛЬНАЯ ПОЧКА equilibrated intermittent hemodialysis dose in intensive
Благодаря развитию новейших технологий в прове care unit acute renal failure. Kidney Int 64:2298, 2003.
дении продолженной гемофильтарции достигнут су 16. DulaneyJT, Hatch FE: Peritoneal dialysis and loss of
щественный прорыв в лечении пациентов с ОПН proteins: a review. Kidney Int 26:253, 1984.
17. Brouns R, De Deyn PP: Neurological complications in 41. Livio M, Mannucchi PM, Bignano G, et. al: Conjugated
renal failure: a review. Clin Neruol Neurosurg 107:1, 2004. estrogens for the management of bleeding associated with
18. Locke S, Merrill JP, Tyler HR: Neurologic complications renal failure. NEnglf Med 315:731, 1986.
of acute uremia. N Engl f Med 108:75, 1961. 42. LohrJW, Schwab SJ: Minimizing hemorrhagic
19. Drueke T, Le Pailleur C, Zingraff J, Jungers P: Uremic complications in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2:961,
cardiomyopathy and pericarditis. Adv Nefihrol 9:33, 1980. 1991.
20. Zakynthinos E, Theodorakopoulou M, Zakynthinos S, et 43. Durmaz I, Yagdi T, Engin C: Prophylactic dialysis in
al: Hemorrhagic cardiac tamponade in critically ill patients patients with renal dysfunction undergoing onpump
with acute renal failure. Heart Lung 33:55, 2004. coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 75:859,
21. Allon M: Hyperkalemia in end stage renal disease: 2003.
mechanisms and management J Am Soc Nephrol 6:1134, 44. Marenzi G, Marana I, Bartorelli A, et al: The prevention of
1995. radiocontrastagentinduccd nephropathy by hemofiltration.
22. Bastl C, Hayslett JP, Binder HJ: Increased large intestinal N EngJ Med 349:1333, 2003.
secretion of potassium in renal insufficiency. Kidney Int 45. Frank H, Werner D, Ludwig J: Simultaneous hemodialysis
12:9, 1977. during coronary angiography fails to prevent radiocontrast
23. Kunis CL, Lowenstein J: The emergency treatment of induced nephropathy in chronic renal failure. Clin Nephrol
hyperkalemia. Med Clin North Am 65:165, 1981. 60:176, 2003.
24. Allon M, Shanklin N: Effect of bicarbonate administration 46. Vogt B, Ferrari P, Schonholzer C, et al: Prophylactic
on plasma potassium in dialysis patients: interactions with hemodialysis after radiocontrst media in patients with renal
insulin and albuterol. Am f Kidney Dis 28:508, 1996. insufficiency is potentially harmful. Am J Med 111:692,
25. Weiner DI, Wingo CS: Hyperkalemia: a potential killer. J 2001.
Am Soc Nephrol. 9:1535, 1998. 47. Hsieh YC, Ting CT, Liu TJ, et al: Short and longterm
26. Van Ypersele de Strihou C, Frans A: The pattern of renal outcomes of immediate prophylactic hemodialysis
respiratory compensation in chronic uremic acidosis. after cardiovascular catheterizations in patients with severe
Nephron 7:37, 1970. renal insufficiency. Int J Cardiol 101:407, 2005.
27. Garella S: Extracorporeal techniques in the treatment of 48. Conger JD: Does hemodialysis delay recovery from acute
exogenous intoxication. Kidney Int 33:735, 1988. renal failure? Semin Dial 3:146, 1990.
28. Mbane B, Borron SW, Baud FJ: Current recommendations 49. Solez L, MorelMaroger L, SraerJ: The morphology of
for treatment of severe toxic alcohol poisonings. Intensive acute tubular necrosis in man: analysis of 57 renal biopsies
Care Med 31:189, 2005. and comparison widi the glycerol model. Medicine 58:362,
29. Gonda A, Gault H, Churchill D, et al: Hemodialysis for 1979.
methanol intoxication. Am J Med 64:749, 1978. 50. Yeh BPY, Tomki DJ, Stacy WK, et al: Factors influencing
30. Peterson CD, Collins AJ, Ilimes JM, et al: Ethylene glycol sodium and water excretion in uremic man. Kidney Int
poisoning: pharmacokinetics during therapy with ethanol 7:103, 1975.
and hemodialysis. N Engl J Med 304:21, 1981. 51. Ogata K: Clinicopathological study of kidneys from
31. Davidson MB, Thakkar S, Schreiber MJ, et al: patients on chronic dialysis. Kidney Int 37:1333, 1990.
Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of 52. RottermbourgJ: Residual renal function and recovery of
tumor lysis syndrome. Am J Med 116:546, 2004. renal function in patients treated by CAPD. Kidney Int
32. Kjellstrand CM, Campbell DC, von Hartitzch B, et al: 43[Suppl 40]:S106, 1993.
Hyperuricemic acute renal failure. Arch Intern Med 53. Conger JD, Robinette JB, Schrier RW: Smooth muscle
133:349, 1974. calcium and endothelialderived relaxing factor in
33. Randall RE, Cohen MD, Spray CC: Hypermagnesemia in abnormal vascular responses of acute renal failure. J Clin
renal failure. Ann Intern Med. 61:73, 1964. Invest 82:532, 1988.
34. Remuzzi G: Bleeding in renal failure. Lancet 1:1205, 1988. 54. Hakim RM: Clinical implications of hemodialysis
35. Livio M, Gotti E, Marchesi D, et al: Uremic bleeding: role membrane biocompatibility. Kidney Int 44:484, 1993.
of anemia and beneficial effect of red cell transfusion. 55. Lynn RI, Feinfeld DA: Importance of residual renal
Lancet 2:1013, 1982. function in endstage renal disease. Semin Dial 2:1, 1989.
36. Escolar G, Cases A, Bastida E, et al: Uremic platelets have a 56. Teschan PE, Baxter CR, O’Brien TF, et al: Prophylactic
functional defect affecting the interaction of von Willebrand hemodialysis in die treatment of acute renal failure. Ann
factor with glycoprotein IlbIIIa. Blood 76:1336, 1990. Intern Med 53:992, 1960.
37. Nenci G, Berrittini M, Agnelli G, et al: The effect of 57. Conger JD: A controlled evaluation of prophylactic dialysis
peritoneal dialysis, hemodialysis, and kidney transplantation in posttraumatic acute renal failure. J Trauma 15:1056,
on blood platelet function. Platelet aggregation to ADP and 1975.
epinephrine. Nephron 23:287, 1979. 58. Bouman CSC, Oudemansvan Su aaten HM, Tijssen JGP,
38. Janson PA, Jubeliere SJ, Weinstein MJ, et al: Treatment of et al: Effects of early highvolume continuous venovenous
the bleeding tendency in uremia with cryoprecipitate. N hemofiltradon on survival and recovery of renal function in
Engl J Med 308:8, 1980. intensive care patients with acute renal failure: a prospective,
39. Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F, et al: randomized trial. Grit Care Med 30:2205, 2002.
Deamino8Darginine vasopressin shortens the bleeding 59. Demirkilie U, Kuralay E, Yenicesu M, et al: Timing of
time in uremia. N EnglJ Med 308:8, 1983. replacement therapy for acute renal failure after cardiac
40. Moia M, Vizzotto I., Cattaneo M, et al: Improvement, of surgery. J Card Surg 19:17, 2004.
the hemostatic defect of uraemia after treatment with 60. Tsai HB, Wu VC, Yang MT, et al: Outcome in the acute
recombinant human erythropoietin. Lancet 2:1227, 1987. liver failure patients treated with renal replacement therapy
for acute renal failure: comparison between early or late 80. Ward RA, Walthen RL, Williams ТЕ, et al: Hemodialysate
dialysis [abstract]. J Am Soc Nephrol 16:540A, 2005. composition and intradialytic metabolic, acidbase, and
61. Babb AL, Farrell P, Uvelli DA, et al: Hemodialyzer potassium changes. Kidney Int 32:129, 1987.
evaluation by examination of solute molecular spectra. 81. Arem R: Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am
Trans Am Soc Artif Inl Organs 18:98, 1972. 18:103,1989.
62. Asaba Ы, Bergstrorn J, Furst P, et al: Sequential 82. Grajower MM, Walter L, Albin J: Hypoglycemia in
ultrafiltration and diffusion as alternatives to conventional chronic hemodialysis patients: association with
hemodialysis. Proc Clin Dial Transplant Forum 6:29, 1976. propranolol use. Nephron 26:126, 1980.
63. Bradley JR, Evans DB, Cowley AJ: Comparison of vascular 83. KoppleJD, Swendseid ME, ShinabergerJH, et al: The free
tone during haemodialysis with ultrafiltration and during and bound amino acids removed by hemodialysis. Trans
ultrafiltration followed by haemodialysis: a possible Am Soc Artif Inl Organs 19:309, 1973.
mechanism for dialysis hypotension. BMJ 19:300, 1990. 84. Ganda OP, Aoki TT, SoeldnerJS, et al: Hormonefuel
64. Forni LG, Hilton PJ: Continuous hemofiltration in the concentrations in ancphric subjects: effects of hemodialysis
treatment of acute renal failure. N Engl J Med 336:1303, (with special references to amino acids). J Clin lnvest
1997. 57:1403, 1976.
65. Geronemus R, von Albertini B, Glabman S, et al: 85. Locatelli F, Covic A, Yaqoob M, et al: Optimal
Enhanced molecular clearance in hemofiltration. Proc Clin composition of the dialysate, with emphasis on its influence
Dial Transplant Forum 8:47, 1985. on blood pressure. Nephrol Dial Transplant 19:785, 2004.
66. Mehta RL: Continuous renal replacement therapy in the 86. Stiller S, BonnieScorn E, Mann H, et al: A critical review
critically ill patient. Kidney Int 67:781,2005. of sodium profiling for hemodialysis. Semin Dial 14:337,
67. Brandes J, Emerson P, Campbell D, et al: The relationship 2001.
between body size, fill volume and mass transfer area 87. Raja RM: Sodium profiling in the elderly hemodialysis
coefficient in PD [abstract]. Am Soc Nephrol 3:407, 1992. patients. Nephrol Dial Transplant 11 [Suppl 8]:42,1996.
68. Schonfeld P, DiazBuxo JA, Keen M, et al: The effect of 88. Palmer BF: The effect of dialysate composition on systemic
body position, surface area (BSA), and intraperitoneal hemodynamics. Semin Dial 5:54, 1992.
exchange volume (Vip) on the peritoneal transport 89. Raja R, Kramer M, Barber K, et al: Sequential changes in
constant [abstract]. Am Soc Nephrol 4:416, 1993. dialysate sodium during hemodialysis. Trans Am Soc Artif
69. Henderson LW: Peritoneal ultrafiltration dialysis. Int Organs 29:649, 1983.
Enhanced urea transfer using hypex tonic peritoneal 90. Paganini EP, Sandy D, Moreno I., et al: The effect of
dialysis fluid. J Clin Invest. 45:950, 1966. sodium and ultrafiltration modelling on plasma volume
70. Nolph KD, Ghods AJ, Van Stone JC: The effects of changes and hemodynamic stability in intensive care
intraperitoneal vasodilators on peritoneal clearances. Trans patients receiving hemodialysis for acute renal failure: a
Am Soc Artif Int Organs 22:586, 1976. prospective, stratified, randomized, crossover study.
71. Nolph KD, Ghods AJ, Brown PA: Effects of Nephrol Dial Transplant 11 [Suppl 8]:32, 1996.
intraperitoneal nitroprusside on peritoneal clearances with 91. Oliver ML, Edwards LJ, Churchill DN: Impact of sodium
variations in dose, frequency of administration, and dwell and ultrafiltration profiling on hemodialysisrelatecl
times. Nephron 24:4, 1979. symptoms. J Am Soc Nephrol 12:151, 2001.
72. Miller FN, Nolph KD, Harris PD: Microvascular and 92. Ketchersid TL, Van Stone JC: Dialysate potassium. Semin
clinical effects of altered peritoneal solutions. Kidney Int Dial 4:46, 1991.
15:630, 1979. 93. Feig PU, Shook A, Sterns RH: Effect of potassium removal
73. Grzegorzewska AE, Moore HL, Nolph KD, et al: during hemodialysis on the plasma potassium
Ultrafiltration and effective peritoneal blood flow during concentration. Nephron 27:25, 1981.
peritoneal dialysis in the rat. Kidney Int 39:608, 1991. 94. Hou S, McElroy PA, Nootes S, et al: Safety and efficacy of
74. Clark WR, Gao D: Properties of membranes used for low potassium dialysate. Am J Kidney Dis 13:137, 1989.
hemodialysis therapy. Semin Dial 15:191,2002. 95. Ozuer M, Aksoy, Dordemez O, et al: Effects of
75. Schiffl H, Lang SM, Konig A, et al: Biocompatible cardioselective (/31) and nonselective (both /31 and (62)
membranes in acute renal failure: prospective case adrenergic blockade on serum potassium in patients with
controlled study. Lancet 344:570, 1994. chronic renal failure undergoing hemodialysis. Kidney Inl
76. HimmelfarbJ, Rubin NT, Chandran P, et al: A multicenter 26:584, 1984.
comparison of dialysis membranes in the treatment of acute 96. Zehnder C, Gutzwiller JP, Schneditz D, et al:
renal failure requiring dialysis. J Am Soc Nephrol 9:257, Lowpotassium and glucosefrec dialysis mainitains urea
1998. but enhances potassium removal. Nephrol Died Transplant
77. Mion CM, Canaud B, Francesqui MP, et al: Bicarbonate 16:78, 2001.
concentrate: a hidden source of microbial contamination of 97. Ileguilen RM, Sciurano C, Bellusci AD, et al: The faster
dialysis fluid. Blood Purif 7:32, 1987. potassiumlowering effect of high dialysate bicarbonate
78. Tielemans C, Madhoun P, Lenaers P, et al: concentrations in chronic hemodialysis patients. Nephrol
Anaphylactoid reactions during hemodialysis on AN69 Dial Transplant 20:591, 2005.
membranes in patients receiving ACE inhibitors. Kidney 98. Redaelli B, Sforzini B, Bonolcli L, et al: Potassium removal
Int 38:982, 1990. as a factor limiting the correction of acidosis during dialysis.
79. Mendelssohn S, Swartz CD, Yudis M, et al: High glucose Proc IDTAERA 19:366, 1982.
concentration dialysate in chronic hemodialysis. Trans Am 99. Dolson GM, Ellis KJ, Bernardo MV et al: Acute decrease
Soc Artif Inl Organs 13:249, 1967. in serum potassium augment blood pressure. Am J Kidney
Dis 26:321, 1995.
100. Morrison G, Michelson EL, Brown S, et al: Mechanism 123. Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F, et al: Effects of
and prevention of cardiac arrhythmias in chronic bicarbonate and lactatebuffered replacement fluids on
hemodialysis patients. Kidney Int 17:811, 1980. cardiovascular outcome in CWH patients. Kidney Int
101. Cupisti A, Galetta F, Caprioli R, et al: Potassium removal 58:1751, 2000.
increases the QTc interval dispersion during hemodialysis. 124. Bihorac A, Ross E: Continuous venovenous hemofiltration
Nepron 82:122, 1999. with citratebased replacement fluid: efficacy, safety, and
102. Lorincz I, MatyusJ, Zilahi Z, et al: QT dispersion in impact on nutrition. Am J Kidney Dis 46:908, 2005.
patients with endstage renal failure and during 125. CazenaveJP, MulvihillJ: Interaction of blood with surfaces:
hemodialysis. J Am Soc Nephrol 10:1297, 1999. hemocornpatibility and throm boresistance of
103. Redaelli B, Locatelli F, Limido D, et al: Effect of a new biomaterials. Contrib Nephrol 62:188, 1988.
model of hemodialysis potassium removal to the control of 126. Grant ME, Lovell HB, Wiegmann ТВ: Current use of
ventricular arrhythmias. Kidney Int 50:609, 1996. anticoagulation in hemodialysis. Semin Dial 4:168, 1991.
104. Mastrangelo F, Rizzelli S, Corliano C: Benefits of 127. Polkinghorne KR, McMahon LP, Becker GJ:
bicarbonate dialysis. Kidney Inl 28 [Suppl 17]:S188, 1985. Pharmacokinetic studies of dalteparin (Fragmin), enoxaparin
105. Henrich WL: Hemodynamic instability during (Celexane), and danaproid sodium (Orgaran) in stable chronic
hemodialysis. Kidney Int 30:605, 1986. hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 40:990, 2002.
106. Wolff J, Pendersen T, Rossen M, et al: Effects of acetate 128. Saltissi D, Morgan C, WesthuyzenJ, et al: Comparison of
and bicarbonate dialysis on cardiac performance, lowmolecularweight heparin (enoxaparin sodium) and
transmural myocardial perfusion and acidbase balance. standard unfractionated heparin for hemodialysis
Int Artif Organs 9:105, 1986. anticoagulation. Nephrol Dial Transplant 14:2698, 1999.
107. DaugirdasJT: Dialysis hypotension: a hemodynamic 129. Gordon LA, Simon ER, Richards JM: Studies in regional
analysis. Kidney Int 39:233, 1991. heparinization. II. Artificial kidney hemodialysis without
108. Wehle B, Asaba H, Castenfors J, et al: The influence of systemic heparinization—preliminary report of a method
dialysis fluid composition on the blood pressure response using simultaneous infusion of heparin and protamine. N
during dialysis. Clin Nephrol 10:62, 1978. Engl J Med 255:1063, 1956.
109. Borgcs HF, Fryd DS, Rosa AA, et al: Hypotension during 130. Swartz R, Port F: Preventing hemorrhage in high risk
acetate and bicarbonate dialysis in patients with acute renal hemodialysis: regional versus low dose heparin. Kidney Int
failure. Am f Nephrol 1:24, 1981. 16:513, 1979.
110. Ward RA, Luehmann DA, Klein E: Arc current standards 131. Flanigan MJ, Pillsbury L, Sadewasser G, et al: Regional
for the microbiological purity of hemodialysate adequate? hemodialysis anticoagulation: hypertonic trisodium
Semin Dial 2:69, 1989. citrate or anticoagulant citrate dextroseA. Am J Kidney Dis
111. Sherman RA: On lowering dialysate calcium. Semin Dial 27:519, 1996.
1:78, 1988. 132. Apsner R, Buchmayer H, Gruber D, et al: Citrate for
112. Goodman WG, Coburn JW: The use of 1,25dihydroxyvitamin longterm hemodialysis: prospective study of 1,009
D3 in early renal failure. Annu Rev Med 43:27, 1992. consecutive highflux treatments in 59 patients. Am J
113. Sutton RA, Cameron EC: Renal osteodystrophy: Kidney Dis 45:557,2005.
pathophysiology. Semin Nephrol 12:91, 1992. 133. Charney DI, Salmond R: Cardiac arrest after hypertonic
114. Wing AJ: Optimum calcium concentration of dialysis fluid citrate anticoagulation for chronic hemodialysis. ASAIO
for hemodialysis. BMJ 4:145, 1968. Trans 36:M217, 1990.
115. Kyriazis J, Glotos J, Gerimani I, et al: Dialysate calcium 134. Schwab S, OnoratoJ, Shara L, et al: Hemodialysis without
profiling during hemodialysis: use and clinical anticoagulation: 1 year prospective trial in hospitalized
implications. Kidney Int 61:276, 2002. patients at risk for bleeding. Am J Med 83:405, 1987.
116. Raman A, Chong YK, Sreenevasan GA: Effects of varying 135. McGill RL, Bias A, Bialkin S, et al: Clinical consequences
dialysate calcium concentrations on the plasma calcium of heparinfree hemodialysis. Hemodial Int 9:393, 2005.
fractions in patients on dialysis. Nephron 16:181, 1976. 136. Tang IY, Cox DS, Murry PT, et al: Argatroban and renal
117. Eknoyan G, Levin A, Levin NW: 2003 KDOQI guidelines: replacement therapy in patients Heparininduced
bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am thrombocytopenia. Ann Pharmacother 39:231, 2004.
J Kidney Dis 42 [Suppl 4]:1, 2003. 137. O’Shea SI, Ortel TL, Kovalik EC: Alternative methods of
118. Van Dar Sande FM, Cheriex EC, Van Kuuk WHM, et al: anticoagulation for dialysis dependent patients with
Effect of dialysate calcium concentration on intradialytic heparininduced thrombocytopenia. Semin inDialysis
blood pressure course in cardiac compromised patients. Am 16:61, 2003.
J Kidney Dis 32:125, 1998. 138. Ronco C, Brendolan A, Gragantini L, et al: Continuous
119. Ni SE, Virtanen VIC, Pasternack Al, et al: QTc dispersion arteriovenous hemofiltration. Contrib Nephrol 48:70, 1985.
increases during hemodialysis with lowcalcium dialysate. 139. Palsson R, NilesJL: Regional citrate anticoagulation in
Kidney hit 57:2117, 2000. continuous venovenous hemofiltration in critically ill
120. KyriazisJ, Kalogeropoulou K, Bilirakis L: Dialysate patients with high risk of bleeding. Kidney Int 55:1991, 1999.
magnesium level and blood pressure. Kidney Int 66:1221,2004. 140. Tolwani AJ, Campbell RC, Schenk MB, et al: Simplified
121. Vaporean ML, Van Stone JC: Dialysate magnesium. Semin citrate anticoagulation of continuous renal replacement
Dial 6:46, 1993. therapy. Kidney Int 60:370, 2001.
122. Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, et al: The first 141. Kaplan AA, Petrillo R: Regional heparinization for
international consensus conference on continuous renal continuous arteriovenous hemofiltration. Trans Am
replacement therapy. Kidney Int 62:1855, 2002. SocArtiflnt Organs 33:312, 1987.
142. Monchi M, Berghmans M, Ledoux D, et al: Citrate vs. temporary access: an angiographic study in 52 patients with
heparin for anticoagulation in continuous venovenous 102 venograms. Kidney Int 31:230, 1987.
hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive 163. Dacihagh P, Jordon J, Rocco M, et al: Efficacy of tissue
Care Med 30:260, 2004. plasminogen activator administration on patency of
143. Kutsogiannis D, Gibney RTN, Stollery D, et al: Regional hemodialysis access catheters. Am J Kidney Dis 36:77, 2000.
citrate versus systemic heparin anticoagulation for 164. Nguyen TV, Dikun M: Establishing an alteplase dosing
continuous renal replacement in critically ill patients. protocol for hemodialysiscatheter thrombosis. Am J
Kidney Int 67:2361, 2005. Health Syst Pharm 61:1922, 2004.
144. Reeves JH, Gumming AR, Gallagher L, et al: A controlled 165. Moberly JB, Mujais S, Gehr T, et al: Review of clinical trial
trial of lowmolecularweight heparin (dalteparin) versus experience with icodextrin. Kidney Int 62 Г Suppl 81]:S46,
unfractionated heparin as anticoagulant during continuous 2002.
venovenous hemodialysis with filtration. Crit Care Med 166. Ash S, DaitgirdasJ: Peritoneal access devices, in Daugirda
27:2224, 1999. J, Black P, Ing T (eds): Handbook of Dialysis. 3rd ed.
145. Smith D, Paganini EP, SuhozaK, etal. Nonheparin Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, p 309.
continuous renal replacement therapy is possible, in Nose 167. Passadakis P, Oreopoulos D: Peritoneal dialysis in acute
J, Kjellstrand CM, Ivanovich P (eds): Progress in Artificial renal failure. Int J Artif Organ 26:265, 2003.
Internal Organs. Cleveland, OH, ISAO Press, 1985, p 32. 168. Strippoli P, Pilolli D, Dimgrone G, et al: A hemostasis
146. Mehta R: Anticoagulation strategies for continuous renal study in (!APD patients during fibrinolytic intraperitoneal
replacement therapies: what works? Am J Kidney Dis therapy with urokinase (UK). Adv Peril Dial 5:97, 1989.
28[Suppl 3]:S8, 1996. 169. Hyman A, Mendelssohn DC: Current Canadian
147. Fan PY, Schwab SJ: Vascular access: concepts for the approaches to dialysis for acute renal failure in the 1CU. Am
1990s. J Am Soc Nephrol 3:1, 1992. J Nephrol 22:29, 2002.
148. Storck M, Hard WH, Zimmerer E, et al: Comparison of 170. Chitalia VC, Almeida AF, Khanna R, et al: Is peritoneal
pumpdriven and spontaneous continuous hemofiltration dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in
in postoperative ARF. Lancet 337:452, 1991. developing countries? Kidney Int 61:747, 2002.
149. Bellomo R, Parkin G, Love J, et al: A prospective 171. Phu NH, Hien TT, Mai NTH, et al: Hemofiltration and
comparative study of CAVHDF and CWHDF in critically peritoneal dialysis in infection associated acute renal
ill patients. Am J Kidney Dis 21:400, 1993. failure in Vietnam. N Engl J Med 347:895, 2002.
150. Tominaga G, Ingegno M, Ceraldi C, et al: Vascular 172. Lazarus JM, Owen WF: Role of biocompatibility in dialysis
complications of CAVH in trauma patients. J Trauma morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 24:1019,1994.
35:285, 1993. 173. Hakim R, Wingrad RI., Parker RA: Effect of dialysis
151. Nidus B, Matalon R, Katz C: Hemodialysis using femoral membrane in the treatment of patients with ARF. N Engl j
vein cannulation. Nephron 13:416, 1974. Med 331:1336, 1994.
152. Besarab A, AlEjel F: Creating and maintaining acute 174. Henderson LW, Koch KM, Dinarello CA, et al:
access for hemodialysis. Semin Dial [Suppl l]:S2, 1996. Hemodialysis hypotension: the interleukin hypothesis.
153. Hryszko T, Brzosko S, Mazerska M, et al: Risk factors of Blood Purif1:3, 1983.
nontunneled noncuffed hemodialysis catheter malfunction. 175. Dinarello CA, Koch KM, Shaldon S: lnterleukin1 and its
A prospective study. Nephron Clin Pract 96:c43, 2004. relevance to patients treated with hemodialysis. Kidney
154. Edwards H, KingTC: Cardiac tamponade from central IntSS [Suppl 24]:S21, 1988.
venous catheters. Arch Surg 117:965, 1982. 176. Tetta C, David S, Biancone L, et. al: Role of platelet activating
155. Fiaccadori E, Gonzi G, Zambrelli P, et al: Cardiac factor in hemodialysis. Kidney Int 43[Suppl 39]:S154, 1993.
arrhythmias during central venous catheter procedure in 177. Ing TS, Wong FK, Cheng YL, et al: The firstuse syndrome
ARF. a prospective study. J Am Soc Nephrol 7:1079, 1996. revisited: a dialysis center’s perspective. Nephrol Dial
156. NKFK/DOQI Clinical Practice Guidelines Гог Vascular Transplant 10[Suppl 101:39, 1995.
Access: Update 2000. Am J Kidney Dis 37 f Suppl 1] :S137, 178. Roccatello D, Mazzucco G, Coppo R, et al: Functional
2001. changes of monocytes due to dialysis membranes. Kidney
157. Seyahi N, Kahveci A, Erek E, et al. Ultrasound imaging Int 32:84, 1989.
findings of femoral veins in patients with renal failure and 179. Vanholder R, Ringoir S, Dhondt A, el al: Phagocytosis in
its impact on vascular access. Nephrol Dial Trnsplant uremic and hemodialysis patients: a prospective and cross
20:1864, 2005. sectional study. Kidney Int 39:320, 1991.
158. Naumovic RT, Jovanovic DB, Djukanovic LJD: 180. Vanholder R, Ringoir S: Polymorphonuclear cell function
Temporary vascular catheters for hemodialysis: a 3year and infection in dialysis. Kidney Int 42 [Suppl 38]:S91,
prospective study. Int J Artif Organs 27:848, 2004. 1992.
159. Schwab SJ, Quarles LD, MiddlcionJP, et al: 181. Hakim RM: Recent advances in the biocompatibility of
Hemodialysisassociated subclavian vein stenosis. Kidney hemodialysis membranes. Nephrol Dial Transplant
Int 33:1156, 1988. l0[Suppl 10]:7, 1995.
160. Oliver MJ: Risk of bacteremia from temporary 182. Aranout A, Hakim RM, Todd R, et al: Increased
hemodialysis catheter by site of insertion and duration of expression of an adhesionpromoting surface glycoprotein
use: a prospective study. Kidney Int 58:2543, 2000. in the granulocytopenia of hemodialysis. N Engl J Med
161. Goldstein MB: Prevention of sepsis from central vein 312:457, 1985.
dialysis catheters. Semin Dial 5:106, 1992. 183. Himmelfarb J, Zaoui P, Hakim R: Modulation of granulocyte
162. Cimochowski G, Sartan J, Worley E, et al: Clear superiority IAM1 and MAGI during dialysis. A prospective,
of internal jugular access route over the subclavian vein for randomized controlled trial. Kidney Int 41:388, 1992.
184. Himmelfarb J, Ault KA, Holbrook D, et al: Intradialytic 205. Jorres A, Gahl GM, Dobis C, et al: Hemodialysismembrane
granulocyte reactive oxygen species production: a biocompatibility and mortality of patients with
prospective, crossover trial. J Am Soc Nephrol 4:178, 1993. dialysisdependent acute renal failure: a prospective
185. Ward RA: Effects of hemodialysis on coagulation and randomised multicenter trial. Lancet 354:1337, 1999.
platelets: are we measuring membrane biocompatibility? 206. Bergamo Collaborative Dialysis Study Group: Acute
Nephrol Dial Transplant 10[Suppl 10J:12, 1995. intradialytic wellbeing: results of a clinical trial comparing
186. Schulman G, Hakim R, Arias R, et al: Bradykinin polysulfone and cuprophane. Kidney Int 40:714, 1991.
generation by dialysis membranes: possible role in 207. Parker TF, Wingard RL, Husni L, et al. Effect of the
anaphylactic reaction. J Am Soc Nephrol 3:1563, 1993. membrane biocompatibility on nutritional parameters in
187. Shaldon S, Lonnemann G, Koch KM: Cytokine relevance chronic hemodialysis patients. Kidney Int 49:551, 1996.
in biocompatibility. Contrib Nephrol 79:227, 1989. 208. Krazlin B, Reuss A, Gretz N, et al: Recovery from
188. Schindler R, Lonnemann G, Shaldon S, et al: ischaemic renal failure: independence from dialysis
Transcription, not synthesis, of interleukin1 and tumor membrane type. Nephron 73:644, 1996.
necrosis factor by complement. Kidney Int 37:85, 1990. 209. Jacobs C: Membrane biocompatibilty in the treatment of
189. Pertosa G, Gesualdo L, Tarantino EA, et al: Influence of acute renal failure: what is the evidence in 1996? Nephrol
hemodialysis on intcrieukin 6 production and gene Dial Transplant 12:38, 1997.
expression by peripheral blood mononuclear cells. Kidney 210. Mehta R, McDonald B, Gabbai F, et al: Effect of
Int 43 [Suppl 39]:S149, 1993. biocompatible membranes on outcomes from acute renal
190. Zaoui P, Green W, Hakim RM: Hemodialysis with failure in the ICU. J Am Soc Nephrol 7:1457, 1996.
cuprophan membrane modulates interleukin2 receptor 211. Hakim RM, BreyerJ, Ismail N, et al: Effects of dose of
expression. Kidney Int 39:1020, 1991. dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis
191. Zaoui P, Hakim RM: Natural killercell function in 23:661, 1994.
hemodialysis patients: effect of the dialysis membrane. 212. Owen WF, Lew NL, Liu YL, et al: The urea reduction ratio
Kidney Int A3:1298, 1993. and serum albumin concentration as predictors of mortality
192. Pascual M, Schiffcrli JA: Adsorption of complement factor in patients undergoing hemodialysis. N EnglJ Med
D by polyacrylonitrile dialysis membranes. Kidney Int 329:1001, 1993.
43:903, 1993. 213. Hemodialysis Adequacy Work Group: NKFKDOQI
193. Modi GK, Pereira JG, Jaber BL: Hemodialysis in acute clinical practice guidelines for hemodialysis: an update, in
renal failure: docs the membrane matter. Semin Dial Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative. Philadelphia,
14:318, 2001. National Kidney Foundation, 2000.
194. Subramanian S, Venkataraman R, Kellum JA: Influence of 214. Bellomo R, Ronco C: Nutritional management of ARF in
dialysis membranes on outcomes in acute renal failure: a the critically ill patients. Am J Kidney Dis 28[Suppl 3]:S58,
metaanalysis. Kidney Int 62:1819, 2002. 1996.
195. Jaber BL, Lau J, Schmid CH, et al: Effect of biocompatibility 215. Paganini EP, Taployai M, Goormastic M, et al:
of hemodialysis membranes on mortality in acute renal Establishing a dialysis/patient outcome link in intensive
failure: a metaanalysis. Clin Nephrol 57:274, 2002. care unit acute dialysis for patients with acute renal failure.
196. Locatelli F: Influence of membranes on mortality. Nephrol Am J Kidney Dis 28[Suppl 3]:S81, 1996.
Dial Transplant 11 [Suppl 2]: 116, 1996. 216. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al: Effects of different
197. HimmerfarbJ, Hakim R: The use of biocompatible dialysis doses in continuous venovenous hemofiltration on
membranes in acute renal failure. Adv Ren Replace Ther outcomes of acute renal failure: a prospective randomized
4[Suppl 1]:72,1997. trial. Lancet 356:26, 2000.
198. Karsou SA, Jaber BL, Pereira BJG: Impact of intermittent 217. Schffl H, Lang HM, Fisher R: Daily hemodialysis and the
hemodialysis variables on clinical outcomes in acute renal outcome of acute renal failure. NEngJMed 346:305, 2002.
failure. Am J Kidney Dis 35:980, 2000. 218. Palevsky PM, O’Connor T, Smith MW, et al: Design of the
199. Schulman G, Fogo A, Gung A, et al: Complement, VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) study:
activation retards resolution of acute ischaemic renal intensive versus conventional renal support in acute renal
failure in the rat. Kidney Int 40:1069, 1991. failure. Clinical Trials 2:423, 2005.
200. Schiffl LA, Lang SM, Konig A, et al: Biocompatible 219. Bellomo R, Ronco C: ARF in the intensive care unit:
membrane in ARF. prospective case control study. Lancet adequacy of dialysis and the case for continuous therapies.
344:570, 1994. NeplvrolDial Transplant. 11:424, 1996.
201. Alkhunaizi A, Schrier R: Management of acute renal 220. Paganini EP, Taployai M, Goormastic M, et al:
failure: new perspectives. Am J Kidney Dis 28:315, 1996. Establishing a dialysis/patient outcome link in intensive
202. Liano F, Pascual J: Epidemiology of acute renal failure: a care unit acute dialysis for patients with acute renal failure.
prospective, multicenter, communitybased study. Madrid Am J Kidney Dis 28[Suppl 3]:S81, 1996.
Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int 50:811, 1996. 221. Frankenfeld DC, Reynolds HN, Wiles CE, et al: Urea
203. Gastaldello K, Melot C, Kahn RJ, et al: Comparison of removal during continuous hemofiltration of conventional
cellulose diacetate and polysulfone membranes in the dialytic therapy and acute continuous hemodialfiltration in
outcome of acute renal failure: a prospective randomized the management of ARF in the critically ill. Renal Fail
study. Nephrol Dial Transplant 15:224, 2000. 15:595, 1993.
204. Albright RC, Smelser JM, McCarthy JT, et al: Patient 222. Clark WR, Mueller BA, Alaka KJ, et al: A comparison of
survival and renal recovery in acute renal failure: metabolic control by continuous and intermittent therapies
randomized comparison of cellulose acetate and polysulfone in ARF. J Am Soc Nephrol 4:1413, 1994.
membrane dialyzers. Mayo Clin Proc 75:1141, 2000.
223. Billiau A, Vandekerckhove F: Cytokines and their 241. Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, et al: Prospective
interactions with other inflammatory mediators in the randomized trial to assess caloric and protein needs of
pathogenesis of sepsis and septic shock. Eur J Clin Invest critically ill, anuric, ventilated patients requiring continuous
21:559, 1991. renal replacement therapy. Nutrition 19:909, 2003.
224. Parillo JE: Pathogenetic mechanisms of septic shock. N 242. Bellomo R, Tan HK, Bhonagiri S, et al: High protein intake
EnglJ Med 328:1471, 1993. during continuous hemodiafiltration: impact on amino acids
225. Bellomo R, Tipping P, Boyce N: CVVH with dialysis and nitrogen balance. Int J Artif Organs 25:263, 2002.
removes cytokines from the circulation of septic patients. 243. Druml W: Nutritional management of acute renal failure.
Crit Care Med 21:522, 1993. Am J Kidney Dis 37 [Suppl 2] :S89, 2001.
226. Ronco C, Tetla C, Lupi H, et al: Removal of platelet 244. Renal Physicians Association and American Society of
activating factors in experimental CAVH. Crit Care Med Nephrology: Shared Decision Making in the Appropriate
23:99, 1995. Initiation and Withdrawal from Dialysis. Clinical Practice
227. Mehta RL, McDonald B, Pahl M, et al: Continuous versus Guideline Number 2. Rockville, MD, Renal Physicians
intermittent dialysis for acute renal failure in the ICU. Association, 2000.
results from a randomized multicenter trial. J Am Soc 245. Mehta RL: Renal replacement therapy for acute renal
Nephrol 7:1456, 1996. failure: matching the method to the patient. Semin Dial
228. Augustine JJ, Sandy D, Paganini EP, et al: A randomized 6:253, 1993.
controlled trial comparing intermittent with continuous 246. Lazarus JM: Which dialytic therapy is best for the patient
dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 44:1000, with an unstable cardiovascular system? Hemodialysis is
2004. the optimal therapy. Semin Dial 5:208, 1992.
229. Uehlinger DE, Jakob SM, Frey FJ, et al: Comparison of 247. Yoshida S, Tajika T, Yamasaki N, et al: Dialysis
continuous and intermittent renal replacement therapy for dysequilibrium syndrome in neurosurgical patients.
acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 20:1630, 2005. Neurosurgery 20:716, 1987.
230. Journois D, Silvester W: Continuous hemofiltration in 248. Krane NK Intracranial pressure measurement in a patient
patients with sepsis or multiorgan failure. Semin Dial 9:175, undergoing hemodialysis and peritoneal dialysis. Am J
1996. Kidney Dis 13:336, 1989.
231. Kumar VA, Yeuin JY, Don BR: Extended daily dialysis vs. 249. DaugirdasJT: Pathophysiology of dialysis hypotension: an
continuous hemodialysis for ICU patients with acute renal update. Am J Kidney Dis 38 [Suppl 4]:S11,2001.
failure: a twoyear single center report. Int J Artif Organs 250. Leunissen KM, Kooman JP, van Kuijk W, et al: Preventing
27:371, 2004. hemodynamic instability in patients at risk for intradialytic
232. Kielstein JT, Kretschmer U, Fliser D, et al: Efficacy and hypotension. Nephrol Dial Transplant 11 [Suppl 2]:11,
cardiovscular tolerability of extended dialysis in critically ill 1996.
patients: a randomized controlled study. Am J Kidney Dis 251. Song JH, Park GH, Kim MJ, et al: Effect of sodium
43:342, 2004. balance and the combination of ultrafiltration profile
233. Lowrie F.G, Lew NL: Death risk in hemodialysis patients: during sodium profiling hemodialysis on the maintenance
the predictive value of commonly measured variables and of the quality of dialysis and sodium and fluid balances.
an evaluation of death risk differences between facilities. J Am Soc Nephrol 16:237, 2005.
Am J Kidney Dis 15:458, 1990. 252. DaugirdasJT, Ross EA, Nissenson AR: Acute hemodialysis
234. NKFK/DQOI. Clinical Practice Guidelines for Nutrition in prescription, in DaugirdasJT, Blake PG, IngTS (eds):
Chronic Renal Failure. New York, National Kidney Handbook of Dialysis. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott
Foundation, 2001. Williams & Wilkins, 2001, p 110.
235. Chertow G, Bullard A, Lazarus JM: Nutrition and dialysis 253. Maggiore Q: Isothermic dialysis for hypotensionprone
prescription. Am J Nephrol 16:79, 1996. patients. Semin Dial 15:187, 2002.
236. Chima CS, Meyer L, Hummell AC, et al: Protein catabolic 254. Levy FL, Grayburn PA, Henrich WL, et al: Improved left
rate in patients with acute renal failure on continuous ventricular contractility with cool temperature
arteriovenous hemofiltration and total parenteral nutrition. hemodialysis. Kidney Int 41:961, 1992.
J Am Soc Nefihrol 3:1516, 1993. 255. Agarwal R, Jost C, Henrich WL, et al: Thirty five degree
237. Mokrzycki MH, Kaplan AA: Protein losses in continuous Celsius dialysis increases periphery resistance and improves
renal replacement therapies. J Am Soc Nephrol 7:2259, hemodynamic stability of patients. J Am Soc Nephrol 3:351,
1996. 1992.
238. Maxvold NJ, Smoyer WE, Custer JR, et al: Amino acid loss 256. Knoll GA, Grabowski JA, O’Rouke K, et al: A
and nitrogen balance in critically ill children with acute randomized, controlled trial of albumin versus saline for
renal failure: a prospective comparison between classic intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol 15:487, 2004.
hemofiltration and hemofiltration with dialysis. Grit Care 257. GongR, LindbergJ, AbramsJ, etal: Comparison of
Med 28:1161, 2000. hypertonic saline solutions and dextran in dialysisinduced
239. Novak I, Sramek V, Pittrova H, et al: Glutamine and other hypotension. J Am Soc Nephrol 3:1808, 1993.
amino acid losses during continuous venovenous 258. Rombola G, Colussi G, De FM, et al: Cardiac arrhythmias
hemodiafiltration. Artif Organs 22:359, 1997. and electrolyte changes during hemodialysis. Nephrol Dial
240. Ikizler ТА, Pupim LB, BrouilletteJR, et al: Hemodialysis Transplant 7:318, 1992.
stimulates muscle and whole body protein loss and alters 259. Silver SM, Sterns RH, Halperin ML: Brain swelling after
substrate oxidation. Am J Physiol Endocrinol Metab dialysis: old urea or new osmoles? Am J Kidney Dis 28:1,
282:E107, 2002. 1996.
260. TrinhTrangTan MM, CartronJP, Bankir I.: Molecular 269. Bland LA, Favero MS, Arduino MJ: Should hemodialysis
basis for the dialysis disequilibrium syndrom3: altered fluid be sterile? Semin Dial 6:34, 1993.
aquaporin and urea transporter expression in die brain. 270. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al: ISPD
Nephrol Dial Transplant 20:1984, 2005. Guidelines/Recommendations. Peritoneal dialysisrelated
261. Silver SM, DeSimone JA Jr, Smith DA, et al: Dialysis infections. Recommendations: 2005 update. Peril Dial Int,
dysequilibrium syndrome in the rat: role of the reverse urea 25:107, 2005.
effect. Kidney Int 42:161, 1992. 271. Port FK, Held PJ, Nolph KD, et al: Risk of peritonitis and
262. Gullans SR, Verbalis JG: Control of brain volume during technique failure by CAPD connection technique: a
hyper and hypoosmolar conditions. Annu Rev Med 44:289, national study. Kidney Int 42:967, 1992.
1993. 272. Holley JL, Bernardini J, Piraino B: Polymicrobial
263. Arieff Al: Dialysis dysequilibrium syndrome: current peritonitis on continuous peritoneal dialysis. Am J Kidney
concepts on pathogenesis. Controv Nephrol 4:367, 1982. Dis 19:162, 1992.
264. Doorenbos CJ, Bosnia R[, Lamberts PNJ: Use of urea 273. Choi P, Nemati E, Banerjee A, et al: Peritoneal dialysis
containing dialysate to avoid disequilibrium syndrome, catheter removal for acute peri tonitis:a retrospective
enabling intensive dialysis treatment in a diabetic patient, analysis of factors associated with catheter removal and
with renal failure and severe metformin induced lactic prolonged postoperative hospitalization. Am J Kidney Dis
acidosis. Nephrol Dial Trnsplant 16:1303, 2001. 43:103, 2004.
265. Davenport A: Renal replacement therapy in the patient 274. Nomoto Y, Suga T, Nakajima K, et al: Acute hydrothorax
with acute brain injury. Am J Kidney Dis 37:457, 2001. in CAPD—a collaborative study of 161 centers. Am J
266. Aurigemma NM, Feldman NT, Gottlieb M, et al: Arterial Nephrol 9:363, 1989.
oxygenation during hemodialysis. N Engl J Med 297:871, 275. Humes HD, Mackay SA, Funke AJ, et al: The bioartificial
1977. renal tubule assist device to enhance CRRT in acute renal
267. De Broe ME: Hemodialysisinduced hypoxemia. Nephrol failure. Am JKidney Dis 30 [Suppl 4]:S28, 1997.
Dial. Transplant 9[Suppl 2J:173, 1994. 276. Tumlin J, Wali R, Brennan K, et al: Effect of the renal assist
268. Arnout MA, Hakim RM, Todd RF, et al: Increased device (RAD) on mortality of dialysisdependent acute
expression of an adhesion promoting surface glycoprotein renal failure: a randomized, openlabeled, multicenter,
in the granulocytopenia of hemodialysis. Engl J Med phase II trial [abstract]. J Am Soc Nephrol 16:46A, 2005.
312:457,1985.
Глава 26
Лечебный аферез: техника

выполнения и показания к проведению
интенсивной терапии
Тереза Нестер, Майкл Линенбергер
Аферез представляет собой удаление чеголибо. Ме Сегодня разработаны специальные колонки и при
ханизм афереза — разделение цельной крови на ее со способления для облегчения отделения плазмы, с целью
ставные части с целью выборочного выделения одного выборочного удаления патогенных белков и других рас
необходимого компонента и возвращения в организм па творенных в ней патологических субстратов. Одним из
циента остальных компонентов. В результате обработки примеров является колонка, представленная стафило
одного или более объемов крови может быть элиминиро кокковым белком А, также известная как «колонка Про
вано значительное количество растворенных веществ сорба» [4]. Это устройство чаще всего применяется у
или патологических клеток, при том как внутрисосудис пациентов с артритом средней и тяжелой степени тяжес
тый сектор остается относительно интактным. При про ти, а также с наличием иммунологической тромбоцито
ведении процедур восполнения замещающие растворы пенической пурпуры, рефрактерных к другим видам
или очищенная кровь возвращаются в организм пациен лечения. Плазму, отделенную от цельной крови, про
та. При выполнении любой методики афереза в контур пускают через колонну, где белок А связывает Фк (фраг
аппарата вводится антикоагулянт с целью обеспечения мент, кристаллизующуюся) часть со свободным
реологических свойств крови. иммуноглобулином G (IgG) и циркулирующими им
Центрифугирование цельной крови может быть не мунными комплексами. Из колонки удаляется лишь не
прерывным или прерывным, в результате чего компо большая часть IgG, поэтому в лечение включаются
ненты крови осаждаются в соответствии с их удельным иммунномодуляторные механизмы. Два разных вида
весом. Методы непрерывных методик экстракорпо столбцов используются при комплексном лечении па
ральной детоксикации проводят в специальных пала циентов с семейной гиперхолестеринемией, толеран
тах центрифугирования, где при аферезе происходит тной к традиционному лечению. Таким образом, с
сбор нежелательных компонентов в резервуар, а в кро помощью системы Липосорбер (Liposorber) LA15 путем
воток в непрерывном режиме возвращаются непатоло гепариновой экстракорпоральной преципитации из
гические компоненты (рис. 261). Для выполнения удаленной плазмы элиминируются липопротеиды низ
афереза применяют двухпросветный венозный катетер. кой плотности (ЛПНП) [5, 6]. Дополнительные столбцы
Прерванные процедуры занимают больше времени, и системы были представлены и проходят проверку в
чем непрерывные, но для их проведения требуется США. К ним относятся декстрансульфатные столбцы
лишь один сосудистый катетерный доступ [1, 2]. для удаления антиДНК и антикардиолипиновых анти
Наиболее широко в настоящее время применяется тел и иммобилизации полимиксина В, а также других
мембранный метод фильтрации для отделения плазмы. воспалительных цитокинов и медиаторов сепсиса [7–9].
Экстракорпоральная мембрана состоит из плоской
пластины или из полых волокон с порами мельчайших
размеров, что исключает прохождение клеточных ком u ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
понентов через фильтр. Удаленная плазма готовится к
эвакуации, тогда как другие компоненты крови возвра Эффективность процедуры афереза, заключающая
щаются в кровоток [3]. ся в снижении патогенных субстратов в плазме, зави
Рис. 26-1. А. Основная схема процедуры замещающего

терапевтического плазмафереза. Антикоагулянт вводит-
ся в кровь с целью профилактики тромбообразования.
При центрифугировании крови происходит разделение
ее на составляющие части с последующим селективным
удалением определенных компонентов. Отфильтрован-
ные элементы собираются в специальном мешке. В кро-
воток вводится замещающий раствор. Б. Схема
селективного плазмафереза, элиминирующего из кровто-
тока избранно патогенные субстанции. В кровоток вво-
дится антикоагулянт. Выполняется центрифугирование
или мембранная фильтрация. Очищенная плазма воз-
вращается в кровоток. ДВ — детектор воздуха; КП — кро-
вяная помпа; Д — монитор давления.
А. 1 — забор крови из сосуда; 2 — антикоагулянт; 3 —
центрифугирование или мембранная фильтрация; 4 —
мешок для сбора отфильтрованной плазмы; 5 — замеща-
ющий раствор; 6 — возврат крови.
Б. 1 — забор крови из сосуда; 2 — антикоагулянт; 3 —
центрифугирование или мембранная фильтрация; 4 —
селективное очищение крови; 5 — возврат крови
сит от двух факторов: (а) распределения этого субстрата Уровень внутрисосудистой регенерации патологи
между во внутри и внесосудистых секторах; (б) темпов ческой жидкости или клеток крови после афереза также
регенерации компонентов [10, 11]. Для растворенных зависит от скорости синтеза и распада клеток. При плаз
веществ, свободно перемещающихся внутри и внесо менном обмене обычно удаляются крупные молекулы в
судистыми секторами полное восстановление происхо количестве, значительно превышающем скорость их ес
дит ориентировочно в течение 48 ч после обмена тественного синтеза. В качестве предиктора распада ве
плазмы. Циркулирующие в крови клетки также нахо ществ, растворенных в плазме, используется простая
дятся в движении между сосудистыми отсеками и/или математическая модель, основанная на принципе, что
секвестрируются в паренхиме селезенки, а это, в свою удаленная плазма заменяется раствором, лишенным ве
очередь, может повлиять на эффективность процедуры ществмишеней [10]. На рисунке 262 показана кинети
лечебного цитофереза. ка удаления из плазмы и регенерации в ней IgG и IgM
Рис. 26-2. Гипотетическое истощение уровня иммуногло-

булинов (Jg) при обменном плазмаферезе. По первой моде-
ли около 60% растворимых веществ будет удалено из
плазмы с 1 х объем плазмы при терапевтическом плазмооб-
мене и примерно 80% будет удалено при 1,5 x объем плаз-
маобмена. Поскольку примерно 50% JgG распределяется
во внесосудистом пространстве, обмен между внутрисосу-
дистым и внесосудистым отсеками происходит между по-
следовательными процедурами, а 6 или 7 процедуры 1 х
объем плазмозамещения необходим для разрушения JgG
менее, чем 10% от его уровня до лечения. Для сравнения,
IgM находится преимущественно интраваскулярно и поэто-
му только 3 или 4 процедура обмена элиминирует менее
чем 10% JgM. Благодаря увеличению преобработки до 1,5x
плазмы, всего три процедуры требуется для элиминации
JgM и пять процедур для элиминации JgG
Глава 26 Лечебный аферез: техника выполнения и показания к проведению интенсивной терапии 353
при обменном лечебном плазмаферезе. Предикторы онной хирургии крови, где выполняется аферез, ведут
данной математической модели могут изменяться в протоколы внутривенных инфузий кальция глюконата
зависимости от различных условий, например, парап или хлористого кальция на протяжении всего лечебно
ротеинемии, быстро синтезирующихся молекул, после го обмена плазмы [17].
выполнения резекции органа гуморальной секреции, Непрерывное введение гепарина в экстракорпо
продуцирующего антитела [12]. ральную систему афереза во время проведения проце
Эффективность элиминации и распада клеток в дуры влияет на состояние гемостаза пациента. Эффект
результате цитафереза менее предсказуема, чем уда гепаринизации достигается после окончания метабо
ление жидких субстанций. Факторами, затрудняю лизма этого препарата. Время его действия обычно со
щими определение предикторов, являются высокая храняется еще 30–60 мин после окончания процедуры.
скорость клеточной продукции, например, при неле У пациентов, получающих антикоагулянты, еще до вы
ченой острой лейкемии, снижение способности селе полнения афереза следует подумать о снижении дози
зенки секвестрировать циркулирующие клетки или ровки или отмене гепарина при плазмаобмене.
аномальные тромбоциты и неправильный подсчет Лечащие врачи тяжелобольных пациентов перед прове
объема плазмы. В общем, при процедуре цитафереза дением афереза должны проконсультироваться и со
1,5–2 порций цельной крови, можно ожидать удале гласовать с бригадой, выполняющей процедуру,
ния 35–85% клетокмишеней [13]. лекарственные назначения системной антикоагуляной
терапии и выявления у их пациентов противопоказа
ний к ней (например, коагулопатия). Это особенно
u АНТИКОАГУЛЯНТЫ И ЗАМЕЩАЮЩИЕ важно при наличии у пациента гепаринассоциирован
ЖИДКОСТИ ной тромбоцитопении.
Замещающими жидкостями при обменном плазма
Наиболее часто при проведении процедур лечебного ферезе могут служить СЗП, альбумин или физиологи
обмена плазмы и цитафереза в качестве антикоагулянта ческий раствор. Тип замещающей жидкости зависит от
используется цитрат. При процедурах мембранной фи (а) базового уровня гемостаза, особенно количества
льтрации часто применяемым антикуоагулянтом явля фибриногена; (б) ожидаемого количества и частоты
ется гепарин, вводимый в специализированные системы проводимых процедур; (в) заболевания, в отношении
экстракции. Объем поступающего цитрата и гепарина которого проводится лечение. Для пациентов с невро
автоматически ограничен программой, которая основы логической патологией, такой как синдром Гийе
вается на общем объеме крови пациента. Врач, прово на—Барре в стадии обострения, следует ввести от 1 до
дящий процедуру, также может изменить дозировку 1,5 объема замещающего раствора (5% альбумин) ежед
антикоагулянта. невно. Этот режим и график введения замещающего
При цитаферезе активно применяется кислот раствора позволяет восстановить уровень фибриногена
ноцитратнаяглюкоза (КЦГ), освобожденная от хела между процедурами. При необходимости выполнения
тов и ионов кальция, что позволяет ей действовать в ежедневного плазмаобмена требуется использовать
качестве агента, предотвращающего коагуляцию крови СЗП в качестве замещающего раствора, что спосо
и плазмы в процессе афереза. Точный объем снижения бствует поддержанию уровеня фибриногена и состоя
количества ионизированного кальция в ходе афереза ния гемостаза в целом. В ситуациях, когда компоненты
in vivo трудно прогнозировать, поскольку это зависит от плазмы играют важную роль в проведении процедуры
его дилюции, метаболизма, перераспределения и экс (например, при лечении тромбоцитопенической пур
креции введенного цитрата [14]. Введение замещающе пуры), СЗП должна составлять половину от объема
го раствора, свежезамороженной плазмы (СЗП) или введенных замещающих растворов [18]. Только в таком
альбумина может дальше снижать количество ионизи случае возможно поддерживать уровень фибриногена и
рованного кальция, так как цитрат СЗП или альбумина других факторов свертывания на нормальных уровнях.
связывает кальций. Количество ионизированного каль Существует прибор системы афереза, центрифуги
ция, как правило, в ходе процедуры афереза сокраща рующий цельную кровь в специальной центрифугиру
ется на 23–33% [15, 16]. ющей камере, разделяя ее на клетки крови и плазму при
Цитрат не дает эффекта антикоагулянта in vivo. Пе наличии градиента, необходимого для эффективной
риод его полувыведения у пациентов с нормальной по селективной экстракции. Экстракорпоральный объем
чечной и печеночной функциями составляет примерно крови, необходимый для этой цели, варьирует в зави
30 мин. У больных с тяжелой формой заболевания пе симости от специфики этого прибора и уровня гема
чени, цитрат так быстро не метаболизируется. В таких токрита больного. По рекомендациям Американской
ситуациях оператор должен снизить количество и/или ассоциации банков крови (ААБК) экстракорпораль
скорость поступления КЦГ во время процедуры. У тя ный объем крови (ЭОК) при проведении процедуры не
желобольных пациентов, нуждающихся в плазмообме должен превышать 15% от общего объема крови паци
не, в течение процедуры афереза необходимо ента [19]. Рекомендации по проведению процедур тера
проводить мониторирование уровня ионизированного певтического афереза можно представить следующим
кальция и, при необходимости, внутривенно вводить примером. Имеется взрослый пациент, мужчина, ве
препараты кальция. Некоторые отделения гравитаци сом 60 кг с гематокритом 40%. Общий объем его крови
составляет: 60 кг ´ 70 мл/кг (стандартный коэффици Также можно применять специальные диализные кате
ент пересчета для взрослого мужчины) = 4200 мл. теры с диализной иглой для катетеризации.
Объем красной крови: 4200 мл ´ 40/100 = 1680 мл. Если При необходимости выполнения ежедневных про
аппарат требует наличия 200 мл экстракорпорального цедур афереза у тяжелобольных пациентов, как правило,
объема красной крови, то необходимый расчет будет используются катетеры большого диаметра, устанавлива
следующим: 200 / 1680 = 0,12, или 12% от общего объе емые в центральные вены [20]. Диаметр временных или
ма крови. Однако, если же этот пациент имеет уровень долгосрочных катетеров туннельного типа, используе
гематокрита 20%, объем красной крови составит мых для взрослых пациентов, весом более 40 кг, должен
4200 мл ´ 20/100 = 840 мл; а требуемый ЭОК равен быть по меньшей мере 10 Fr. Катетеры меньшего диамет
200/840 = 0,24, или 24% от общего объема крови. Одна ра являются приемлемыми для взрослых с небольшой
ко этот показатель превышает границу, рекомендован массой тела и при проведении процедуры детям
ную ААБК. Аллогенная красная кровь требуется, когда (табл. 261). Использование пластикового центрального
ЭОК составляет менее 15%. В такой ситуации перед катетера, при проведении кардиологического монито
выполнением афереза необходимо проведение гемот ринга в процессе выполнения афереза нежелательно, так
рансфузии, либо должен выполняться аферез с возвра как он может сломаться под воздействием высокой ско
щением пациенту части изъятой жидкости. рости поступающих по нему жидкостей. При опреде
ленных обстоятельствах в качестве венозного доступа
можно применять катетеризацию периферических вен.
u СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП Для проведения лечебного диализа в определенных кли
нических ситуациях накладываются артериовенозные
Тип сосудистого доступа, необходимого для прове свищи. Перед установкой катетера и выбора сосудистого
дения терапевтического афереза, зависит от состояния доступа следует проконсультироваться с бригадой, вы
периферических вен пациента и заболевания, в отно полняющей процедуру лечебного афереза.
шении которого проводится лечение. Катетер, устанав
ливаемый в вену при процедуре лечебного афереза,
должен иметь возможность обеспечивать поступление u ОГРАНИЧЕНИЯ И ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ
растворов в диапазоне от 30 до 150 мл/мин. При необ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ходимости выполнения лишь одной процедуры афере
за для катетеризации можно использовать локтевую При решении вопроса о проведении терапевтическо
вену. Катетеры должны иметь диаметр 16–18 Fr и изго го афереза следует помнить о двух возможных ограниче
товлены из тефлона или силикона, покрытые сталью. ниях. Вопервых, аферез это не то же самое, что диализ,
u Таблица 26-1. Рекомендации по применению катетеров различного диаметра в зависимости от массы

тела пациента
Вес пациента Название катетера Изготовитель Диаметр

Чрескожные (нетуннелированные) катетеры для короткого плазмафереза
5–15 кг Hospal Hemoaccess 8 Fr
Soft-Line Medcomp 7 Fr
15–35 кг Quinton Mahurkar Kendall 8–10Fr
Arrow DL Arrow 8Fr
35–70 кг Quinton Mahurkar Kendall 10–11,5Fr
12 Fr (трехпросветный)
Duo-Flow XTP Medcomp 9 Fr
>70 кг Quinton Mahurkar Kendall 10Fr
12 Fr (трехпросветный)
Hemo-Cath Medcomp 11,5Fr
Туннелированные катетеры для продолженного плазмафереза
5–15 кг Split cath Medcomp 10Fr
15–35 кг Quinton Permcath Kendall 10Fr
35–70 кг Quinton Permcath Kendall 10Fr
>70 кг Hickman Dialysis BARD 13,5 Fr
Hickman TriFusion BARD 12 Fr (трехпросветный)
VasCath BARD 13 Fr
Ash Split Cath Medcomp 14 Fr
Mahurkar Cuffed Kendall 13,5 Fr
TAL PALINDROME Kendall 14,5 Fr
*Fr. French
не всегда удается закончить процедуру с высоким отри кация может проявляться в виде тетании, мышечных
цательным балансом жидкости (более 200–400 мл), спазмов, включая ларингоспазм, расширение интерва
изза большего дефицита коллоидов и развития гипо ла QRS и снижения сократимости миокарда [23, 24].
тензии в ходе процедуры. Самостоятельный баланс жид Гипомагниемия и гипокалиемия могут развиваться при
кости составляет плюс минус 10–15% от общего объема снижении функции и кумуляции ацетатных катионов.
крови. Кроме того, процедура афереза не рекомендуется Крайне редким осложнением процедуры является раз
при проведении гемотрансфузии, потому что градиент витие фатальной аритмии [25]. Во избежание этого
разделения клеток и соотношение клетки/плазма в се осложнения следует в течение афереза постоянно кон
парационной камере нарушается. Вторым ограничени тролировать уровень ионизированного кальция, и при
ем является то, что процедура почти всегда применяется необходимости, как обсуждалось выше, следует ввести
в качестве вспомогательной, а не основной терапии. Та внутривенно препараты кальция в сочетании с альбу
ким образом, аферез может быть применен у пациентов, мином.
находящихся в критическом состоянии, но при этом не Гипотензии или вазовагальные реакции развивают
обходимо тщательно проанализировать возможность ся примерно от 0,5 до 1% лечебных процедур афереза
возникновения потенциального риска, связанного с [24, 26]. При проведении процедуры пациентам с уже
нестабильностью гемодинамики, гематологическими существующими нарушениями гемодинамики или
нарушениями, необходимостью наличия сосудистого снижением сосудистого тонуса, что подтверждается
доступа, а также подумать о возможных приоритетах развитием неврологических нарушений, следует быть
иного способа основного экстренного лечения. особенно аккуратными и готовыми к развитию ослож
Возможные осложнения, связанные с терапевтичес нений.
ким аферезом, представлены в табл. 262. Осложнения У данной категории пациентов следует избегать отри
со стороны центрального катетера включают осложне цательного баланса жидкости по окончанию процедуры.
ния, связанные непосредственно с установкой катете В результате гемотрансфузии в качестве замещающей
ра, развитие инфекционного процесса и кровотечения жидкости в течение афереза могут возникнуть постгемот
[21]. Приблизительно в 0,8–1,2% наблюдений при вы рансфузионные реакции. У некоторых больных на вве
полнении терапевтического афереза возникает цитрат дение альбумина в качестве замещающего раствора отме
ная интоксикация [22]. Повышенный риск связан с чаются аллергические реакции [27].
введением больших объемов жидкости и значительной Нарушения гемостаза и кровотечения могут возник
продолжительностью процедур, наличием у пациента нуть при наличии у пациентов тяжелой исходной коагуло
печеночной недостаточности, алкалоза вследствие ги патии и/или выраженной тромбоцитопении. Типичный
первентиляции, а также с использованием замещаю 1,3 обмен объема плазмы с помощью альбумина истощает
щих жидкостей, состоящих из компонентов крови. наиболее значимые факторы свертывания крови до
Признаки и симптомы цитратной интоксикации вклю 25–45% от их наличия до проведения афереза [28]. Уро
чают металлический привкус во рту, мышечные или вень факторов свертывания в крови зависит от их синтеза.
желудочнокишечные колики, онемение рта, развитие В большинстве случаев их уровень возвращается к исход
дистальной парестезии и чувства стеснения в груди. ному в течение 24 ч после окончания процедуры. Исклю
У пациентов, находящихся без сознания или в медика чением является нормализация уровня фибриногена,
ментозной седации, выраженная цитратная интокси которая присходит в течение 3 дней после окончания афе
реза. Уровень фибриногена значительно снижается в ходе
u Таблица 26-2. Потенциальные плазмаобмена, поэтому еще до его проведения следует
неблагоприятные последствия лечебного проверить исходный уровень фибриногена, особенно если
замещающая жидкость не будет включать, по меньшей
плазмафереза
мере, 50% плазмы. При выполнении терапевтического
Осложнения, связанные с установкой катетера в лейкафереза элиминируется часть тромбоцитов, что также
центральную вену имеет существенное значение для пациентов с выражен
Возникновение признаков и симптомов гипокальциемии ной исходной тромбоцитопенией. После процедуры у
и/или гипомагниемии больного обязательно должен быть проконтролирован
Гипотензия, связанная с вазовагальными реакциями или уровень тромбоцитов и факторов свертывания крови.
жидкостными сдвигами Особенно лабораторное исследование важно в случаях,
Реакции на переливание крови (например, когда когда после процедуры планируется проведение любых
свежезамороженная плазма используется в качестве
инвазивных или оперативных вмешательств.
объемозамещающего раствора)
Измененные параметры гемостаза (например, снижение
У некоторых пациентов, перенесших плазмаобмен с
уровня фибриногена при частых процедурах обменного альбумином в качестве замещающего раствора, разви
плазмафереза или развитие тромбоцитопении в ваются тяжелые реакции на процедуру, включающие
результате процедур цитафереза) озноб, гипотонию, брадикардию и одышку на фоне
Брадикининовые реакции у пациентов, принимающих приема в ходе выполнения процедуры ингибиторов ан
ингибиторы АПФ гиотензинпревращающего фермента (АПФ) [29]. Ме
Элиминация белков и иммуноглобулинов (при частых диатором этой реакции является брадикинин, который
процедурах обменного плазмафереза)
генерируется прекаллекреиновым фактором актива
ции альбумина. Поэтому пациентам, принимающим не во всех случаях рандомизируемые исследования смогли
ингибиторы АПФ, их следует отменить за 24–48 ч (в за подтвердить положительные результаты лечения подо
висимости от периода полураспада конкретного препа бным способом [71–73] (см. табл. 264). Проведение АП
рата) до плазмаобмена с использованием альбумина при синдрома Гийена—Барре и миастении gravis, безус
[29]. Во избежание развития данной реакции, в случаях ловно, эффективно, но не всегда пациенты хорошо пере
проведения экстренного плазмаобмена пациентам, по носят внутривенную инфузию иммуноглобулина [66, 67,
лучающим ингибиторы АПФ, в качестве замещающей 74] (см. табл. 264).
жидкости должна быть использована СЗП, а не альбу Официальная категория такому заболеванию, как
мин. Реакции, подобные вышеописанным, были отме сепсис АОА, еще не присвоена, хотя относительно недав
чены у больных, подвергающихся плазмаобмену с но полученные результаты лечения больных с данной па
аппаратом со специализированными колонками (на тологией при помощи АП оказались положительными в
пример, колонка Prosorba). Таким образом, подобные отношении превентивной терапии, направленной про
меры предосторожности должны соблюдаться и в этом тив развития полиорганной дисфункции. В двух ран
случае [30]. домизированных контролируемых исследованиях прово
Неблагоприятное действие повторного плазмафере дили сравнения продолженной плазмафильтрации [65] и
за связано с удалением белоксодержащих лекарствен стандартного лечебного обменного плазмафереза [48].
ных перапаратов и иммуноглобулинов плазмы. Во В результате исследований различий уровня смертности
избежание этого осложнения, лекарства должны на у 14 пациентов с сепсисом, которым в течение 34 часов
значаться в соответствии с процедурой обмена плазмы. проводилась продолженная плазмафильтрация и 16 па
Также следует периодически оценивать уровень имму циентов с проводимой стандартной терапии значитель
ноглобулина у пациентов с иммунносупрессией, под ных различий получено не было (57% против 50%) [65]
вергающихся повторным сеансам плазмаобмена, так (см. табл. 264). Позже проводили сравнение смертнос
как тяжелая гиподаммаглобулинемия может спосо ти, которая составила 33,3% среди 54 пациентов с нали
бствовать развитию инфекционного процесса [31]. чием сепсиса и септического шока с проведением им
лечения в объеме одного или двух сеансов АП и 52 паци
ентов без проведения АП, летальность в группе которых
u ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ составила 53,8% (р = 0,05) [48] (см. табл. 264). При
ПРОЦЕДУРЫ В ОРИТ сравнении полученных различий между контрольной и
экспериментальной группами с помощью методики
Клинические руководства по проведению процедур множественной логистической регрессии, значение пе
афереза пересматриваются Американским обществом ременной смертности при лечении составило р = 0,07.
афереза (АОА) каждые несколько лет [32]. Каждое за Еще в одном нерандомизированном исследовании
болевание, при котором проводится аферез, подразде определяли данные гемодинамики и смертности у хи
ляется на категории с I по IV. К I категории относятся рургических пациентов с сепсисом, находящихся в
патологические состояния, проведение афереза при критическом состоянии, которым проводилась АП и
которых является эффективным методом лечения, что продолженная веновенозная гемофильтрация (ПВВГФ)
доказано проведенными клиническими рандомизиро [49]. Значимых различий в показателях смертности в
ванными исследованиями и большим опытом его прак группе с проведением АП и ПВВГФ по сравнению с
тического применения. Заболевания IV категории проспективной группой без лечения получено не было
указывают на отсутствие эффекта от проводимого афе (42 против 46%). Однако было выявлено, что у пациен
реза. Основной перечень заболеваний I–IV категорий тов с наличием синдрома полиорганной недостаточнос
представлен в табл. 263. ти (СПОН) при поражении 2–3 систем, показатель
В отделении интенсивной терапии, одной из самых смертности составил 10% при исследовании 10 пациен
часто проводимых процедур афереза, является лечебный тов с проведенным лечением АП и ПВВГФ и 38% у 16
аппаратный плазмаферез (АП). Заболеваниями с проду пациентов, не получавших экстракорпоральную кор
цированием антител и хорошо поддающимися лечению рекцию [49]. Полученные данные следует подтвердить
АП являются: идиопатическая тромбоцитопеническая результатами продолжения хорошо спланированных
пурпура (ИТП) [18, 33–36]; демиелинизирующие заболе рандомизированных контролируемых исследований.
вания, включая острую воспалительную демиелинизиру Выполнение обмена красной крови может быть
ющую полинейропатию / синдром Гийена—Барре [37–39, оправдано у пациентов с наличием серповидноклеточ
66, 67], тяжелые острые идиопатические воспалительные ной анемии, с развитием у них инсульта, приапизма или
демиелинизирующие заболевания (табл. 264), миастени СПОН в качестве осложнений этих заболеваний
ческий криз [40, 41], демиелинизирующая полинейропа [50–53]. При этой процедуре возможно снижение вяз
тия, ассоциированная с IgG и IgA [42, 43]; синдром кости крови по сравнению с обычной процедурой
Гудпасчера, легочные кровотечения, ассоциированные с гемотрансфузии, так как при ее проведении элими
быстро прогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) нируются гемоглобин Sпозитивные клетки и выполня
[44–47]. Путем проведения ретроспективных контроль ется дилюция до 30% общих объемов красной крови
ных исследований доказана эффективность проведения [54]. Обмен клеток красной крови также может быть
АП при лечение тяжелых случаев БПНГ [69, 70]. Однако применен у больных с тяжелыми клиническими прояв
u Таблица 26-3. Научно-обоснованные показания для выполнения лечебного плазмафереза в зависимости

от характера и категории заболевания
Заболевание Процедура плазмафереза Категория заболевания

Заболевания почек
Антигломерулярные заболевания гломерулярной базальной Обменный плазмаферез I
мембраны почечного клубочка
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит Обменный плазмаферез II
Острая почечная недостаточность, вызванная миеломой Обменный плазмаферез II
Гемолитический уремический синдром (ГУС) Обменный плазмаферез III
Отторжение трансплантата Обменный плазмаферез IV
Аутоиммунные и ревматологические заболевания
Криоглобулинемия Обменный плазмаферез II
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (рефрактерная к Иммунноадсорбция II
терапии)
Системная красная волчанка Обменный плазмаферез III
Васкулиты Обменный плазмаферез III
Тяжелый антифосфолипидный синдром Обменный плазмаферез н/к
Гематологические заболевания
Тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура Обменный плазмаферез I
Гиперлейкоцитоз и лейкостаз Лейкаферез I
Тяжелая серповидноклеточная анемия Обменный эритроферез I
Тромбоцитоз (миелопролиферативное заболевание) Обменный тромбоцитоферез I
Посттрансфузионная пурпура Обменный плазмаферез I
Истинная полицитемия или эритроцитоз Обменный эритроферез II
Гипервязкость (моноклональные IgM, IgA, IgG) Обменный плазмаферез II
Снижение показателей свертывающей системы крови Обменный плазмаферез II
Малярия и бабеоз Обменный эритроферез III
Неврологические заболевания
Острая воспалительная димиелинизирующая полирадикулопатия Обменный плазмаферез I
(синдром Гийена—Барре)
Хроническая воспалительная димиелинизирующая Обменный плазмаферез I
полирадикулопатия
Криз миастении Обменный плазмаферез I
Димиелинизирующая полирадикулопатия с IgG и IgA Обменный плазмаферез I
Lимиелинизирующая полирадикулопатия c IgM Обменный плазмаферез II
Миастения Лаберта—Итона Обменный плазмаферез II
Множественный склероз (острый, вялотекущий) Обменный плазмаферез III
Другие заболевания
Передозировка лекарственными препаратами и отравления Обменный плазмаферез III
Острая печеночная недостаточность Обменный плазмаферез III
Токсический эпидермальный некроз Обменный плазмаферез н/к
Тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности (СПОН) Плазмаадсорбция н/к
С разрешения из: the American Association of Blood Banks (AABB): Smith JW, Wein-stein R, for the AABB
Hemapheresis Committee KL, et al: Therapeutic apheresis: a summary of current indication categories
endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis. Transfusion 43:820-822, 2003; and the
American Society for Apheresis (ASFA): Mcleod BC: Introduction to the third issue: clinical applications of
therapeutic apheresis. JClin Apheresis 15:1—5, 2000.
Категория I включает заболевания, для лечения которых методом «первой линии» является стан-
дартный лечебный плазмаферез, что было подтверждено проведенными контролируемыми рандо-
мизированными исследованиями (РКИ) и отсутствием противоречивого опыта. Категория II
включает заболевания, при которых обменный плазмаферез применяется в качестве дополнитель-
ной методики комплексной терапии, что подтверждено РКИ и тематическими исследованиями. Кате-
гория III представляет заболевания, при которых не имеется четких показаний к выполнению
афереза, так как не ясно соотношение риск/выгода, так как в настоящее время не было проведено
достаточного количества контролируемых испытаний, однако, процедура афереза может быть про-
ведена в качестве альтернативной терапии при отсутствии других вариантов лечения. Категория IV
включает заболевания, для лечения которых в исследованиях не была продемонстрирована эффек-
тивность лечебного афереза и подобное лечение должно назначаться только в рамках утвержденно-
го протоколом исследования. Н/К — нет определенной категории критериев для данного
заболевания.
u Таблица 26-4. Рандомизированные контролируемые исследования и их систематические обзоры по

применению лечебного афереза при различных заболеваниях у пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ
Заболевание n Процедура Данные
Тяжелый сепсис и септический шок 106 Обменный плазмаферез 28-дневная смертность

[48] (ОП) против 18/54 (33%) ОП
стандартной терапии 28/52 (54%) контроль (р = 0,05)
Септический синдром [65] 30 Плазмафильтрация ПФ 14-дневная смертность
против стандартной 8/14 (57%) ПФ
терапии 8/16 (50%) контроль (р = 0,73)
Острая воспалительная 649 Обменный плазмаферез Механическая вентиляция в течение 4 недель
демиелинизирующая (ОП) против 85/315 (27%) контроль
полирадикулопатия/синдром поддерживающей 44/308 (14%) ОП (ОР 0,53; 95% ДИ 0,39—0,74, p = 0,0001)
Гийена—Барре терапии Тяжелые последствия на 1 год
(систематизированный отчет по 6
55/328 (17%) контроль
исследованиям) [66]
35/321 (11%) ОП (ОР 0,65; 95% ДИ 0,44—0,96, р = 0,03)
1-годичная смертность
18/328 (5,5%) контроль
15/321 (4,7%) ОП (ОР 0,85; 95% ДИ 0,42—1,45, р = 0,70)
Острая воспалительная 582 Обменный плазмаферез Среднее время до прекращения механической
демиелинизирующая (ОП) против вентиляции легких(2 исследования)
полирадикулопатия/синдром внутривенного 34 дня (n = 34) ОП против 27 дней (n = 29) в/в Ig (p = НЗ)
Гийена–Барре введения 29 дней (n = 40) ОП против 26 дней (n = 44) в/в Ig (p = НЗ)
(систематизированный отчет по иммуноглобулина (в/в Смертность во время последующей процедуры
пяти исследованиям) [67] Ig)
9/286 (3,1%) ОП
7/296 (2,4%) в/в Ig (ОР 0,78; 95% ДИ 0,31—1,95, р = НЗ)
Тяжелые острые идиопатические 22 Активный плазмаобмен ³ Умеренный эффект от проводимого лечения
демиелинизирующие (АОП) против острыхзаболеваний
заболевания центральной кроссоверного ОП 8/19 (42%) АОП
нервной системы, включая 1/17 (6%) кроссоверная ОП
множественный слероз [68]
Быстро прогрессирующий 44 Обменный плазмаферез 6-месячный клиренс креатинина
гломерулонефрит (БПГ), включая (ОП) против 49 мл/мин ОП
антигломерулярные заболевания иммуноадсорбции (ИА) 49 мл/мин ИА
базальных мембран и 6-месячная смертность
заболевания, ассоциированные с
1/23 (4,3%) ОП
антинейтрофильными
2/21 (9,5%) ИА (р = НЗ)
цитоплазматическими
антителами [71]
Быстро прогрессирующий 33 Обменный плазмаферез Выживаемость пациентов с типом III БПГ без
гломерулонефрит (БПГ), включая (ОП) против диализа
антигломерулярные заболевания стандартной терапии с 42% ОП (n = 18)
базальных мембран и иммунносупрессией 49% контроль (n =15; n = НЗ)
Быстро прогрессирующий 32 Обменный плазмаферез Пациенты на диализе в конце исследования
гломерулонефрит (БПГ), включая (ОП) против 3/16 (19%) ОП
антигломерулярные заболевания стандартной терапии с 5/16 (31%) контроль (n = НЗ)
базальных мембран и иммунносупрессией
Тромботическая 102 Обменный плазмаферез 6-месячная скорость ответа на терапию
тромбоцитопеническая пурпура (ОП) против инфузий 40/51 (78%) ОП
[18] плазмы (ИП) 25/51 (49%) ИП (р = 0,002)
6-месячная смертность
11/51 (22%) ОП
19/51 (37%) ИП (р = 0,036)
u Таблица 26-4 (продолжение)
Заболевание n Процедура Данные
Миастения gravis [74] 87 Обменный плазмаферез 15 день, восстановление мышечной активности при
(ОП) против миастении
внутривенного +18 ОП (n = 41)
введения +15,5 в/в Ig (n = 46; p = 0,65)
иммуноглобулина (в/в
Ig)
*ДИ — доверительный интервал, n — номер; НЗ — не значительные, ОР — относительный риск.
лениями молниеносной малярии или бабезиоза [55, 56]. 62–64]. По сравнению с ОМЛ, осложнения у больных с
Метаанализ, проведенный в 2002 г., продемонстрировал острой лимфобластной лейкемией (ОЛЛ) встречаются
большую эффективность обмена клеток красной крови редко, несмотря на наличие циркулирующих в крови
по сравнению с традиционным лечение противомаля бластов менее 400 000 кл/мкл. Исследования показали,
рийными препаратами и поддерживающей монотерапи что профилактическое проведение лейкофереза во всех
ей [57]. Таким образом при лечении малярии Центром случаях ОЛЛ с гиперлейкоцитозом не имеет эффекта
по контролю за заболеваниями (ЦКЗ) рекомендовано [61].
при паразитемии применять обменную терапию, осо Показаниями к проведению тромбоцитофереза яв
бенно если у пациента имеется изменение психического ляются наличие у пациентов острых тромбозов или
статуса, некардиогенный отек легких, осложнения со кровоизлияний, ассоциированных с нарушениями
стороны почек и присоединение вторичной инфекции. функционирования стволовых клеток. Такие дисфун
При этом данным пациентам наряду с проведением об кции стволовых клеток включают эссенциальную тром
менной терапии требуется одновременное назначение боцитэмию, истинную полицитемию, идиопатический
хинидина в качестве комплексной терапии [58]. миелофиброз или неклассифицированные миелопроли
В нескольких докладах при наличии у пациента феративные заболевания. Целью тромбоцитофереза яв
фульминантной малярии с паразитемией Babesia также ляется снижение количества тромбоцитов до 1 млн
отмечена положительная реакция на обмен клеток крас 500 000/мкл [59].
ной крови [56]. Эритоцитоферез (т. е. селективное уда Для проведения любой процедуры афереза бригаде,
ление эритроцитов) может рассматриваться в качестве выполняющей эти процедуры, необходимо иметь значи
альтернативного метода флеботомии (кровопускания) тельный опыт и знание результатов последних исследо
большого объема у пациентов с неконтролируемым ваний в этой области. Врач отделения гравитационной
эритроцитозом и истинной полицитемией, осложнив хирургии должен активно сотрудничать с лечащим вра
шимися тромбоэмболией, тяжелыми микрососудисты чом пациента в отношении определения плана лечения.
ми нарушениями или кровотечениями [59, 60]. Этот Первоначальные обсуждения, как правило, касаются по
метод позволяет быстро и более безопасно нормализо казаний к выполнению афереза, ургентности процедуры,
вать гематокрит у пациентов с нестабильной гемодина возможности иного вида лечения, целесообразности
микой. проведения афереза и возможности обеспечения хоро
Лейкаферез (т. е. селективное удаление лейкоцитов) шего сосудистого доступа. Для дальнейшей оптимизации
широко применяется у пациентов с острой миелоидной проведения афереза и внесения в протокол процедуры
лейкемией (ОМЛ) и признаками внутрисосудистого лей так, что соответствующих поправок следует продолжать
костаза. Признаки и симптомы этого заболевания обыч клинические исследования по этому вопросу.
но проявляются в виде изменений неврологического
статуса или изменений со стороны легких. Аферез пока
зан пациентам с ОМЛ с циркулирующими в крови лей u ЛИТЕРАТУРА
коцитами в количеств более 50 000 кл/мкл, что является
явным признаком внутрисосудистого лейкостаза (вы 1. Burgstaler EA: Current instrumentation for apheresis, in
званного не инфекционным процессом, кровотечением McLeod ВС, Price TH, Weinstein R (eds): Apheresis:
Principles and Practice. 2nd ed. Bethesda, MD, AABB,
или метаболическими нарушениями) [59, 61]. Проведе
2003, pp 95130.
ние лейкафереза может быть оправдано при наличии у
2. Madore F: Plasmapheresis. Technical aspects and
пациента моноцитарных подтипов ОМЛ с признаками indications. Crit Care Clin 18:375392, 2002.
внутрисосудистого лейкостаза менее 50 000 кл/мкл после 3. Siami GA, Siami FS: Membrane plasmapheresis in the
выполнения химиотерапии. Профилактический лейка United States: a review over the last 20 years. Ther Apher
ферез следует рассматривать при ОМЛ при количестве 5:315332, 2001.
более 100 000 кл/мкл, особенно если количество бластов 4. Snyder HWJr, BalintJP, Jones FR: Modulation of
стремительно растет, а проведение химиотерапии по ка immunity in patients with autoimmune disease and cancer
кимлибо причинам откладывается или невозможно [59, treated by extracorporeal immunoadsorption with
Prosorba® column. Semin Hematol 26[Suppl 1]:3141, 23. Rock G, Buskard NA: Therapeutic plasmapheresis. Curr
1989. Opin Hematol 3:504510, 1996.
5. Mabuchi H, Koizumi J, Shimzu M, et al: Longterm 24. KorachJM, Berger P, Giraud C, et al: Role of replacement
efficacy of lowdensity lipoprotein apheresis on coronary fluids in the immediate complications of plasma exchange.
heart disease in familial hypercholesterolemia. Am J French Registry Cooperative Group. Intensive Care Med
Cardiol 82:1489 1495, 1998. 24:452— 458, 1998.
6. Armstrong VW, SchuffWerner P, Eisenhauer T, et al: 25. Huestis DW: Risks and safety practices in hemapheresis
Heparin extracorporeal LDL precipitation (HELP): an procedures. Arch Pathol Lab Med 113:273278, 1989.
effective apheresis procedure for lowering Lp(a) levels. 26. Raphael JC, Chevret S, Gadjos P: Plasma exchange in
Chem Phys Lipids 6768:315321, 1994. neurological diseases. Transfus Sci 17:267282, 1996.
7. Schneider M, Gaubitz M, Perniok A: Immunoadsorption 27. Stafford CT, Lobel SA, Fruge ВС, et al: Anaphylaxis to
in systemic connective tissue diseases and primary human serum albumin. Ann Allergy 61:8588, 1988.
vasculitis. Ther Apher 2:117—120, 1997. 28. Chirnside A, Urbaniak SJ, Prowse CV, et al: Coagulation
8. Kutsuki H, Takata S, Yamamoto K, et al: Therapeutic abnormalities following intensive plasma exchange on the
selective adsorption of antiDNA antibody using dextran cell separator, II: effects on factors I, И, V, VII, VIII, IX,
sulfate cellulose column (Selesorb) for the treatment of X, and antithrombin III. Br J Haematol 48:627634, 1981.
systemic lupus erythematosus. TherApher 2:1824, 1998. 29. Owen HG, Brecher ME: Atypical reactions associated with
9. Kodama M, Tani T, Hanasawa H, et al: Treatment of sepsis use of angiotensinconverting enzyme inhibitors and
by plasma endotoxin removal: Hemoperfusion using a apheresis. Transfusion 34:891894, 1994.
polymyxinB immobilized column. J Emdoloxin Res 30. Olbricht CJ, Schaumann D, Fischer D: Anaphylactoid
4:293297, 1997. reactions, LDL apheresis with dextran sulfate, and ACE
10. Weinstein R: Basic principles of therapeutic blood inhibitors [letter]. Lancet 340:908909, 1992.
exchange, in McLeod ВС, Price TH, Weinstein R (eds): 31. Wing EJ, Bruns FJ, Fraley DS, et al: Infectious
Apheresis: Principles and Practice. 2nd ed. Bethesda, MD, complications with plasmapheresis in rapidly progressive
AABB, 2003, pp 295313. glomerulonephritis. JAMA 244:24232426, 1980.
11. Brecher ME: Plasma exchange: why we do what we do. 32. Smith JW, Weinstein R, for the AHCKL, et al: Therapeutic
J Clin Apheresis 17:207211, 2002. apheresis: a summary of current indication categories
12. Kozaki K, Egawa H, Kasahara M, et al: Therapeutic endorsed by the AABB and the American Society for
strategy and the role of apheresis therapy for ABO Apheresis. Transfusion 43:820822, 2003.
incompatible living donor living transplantation. Ther 33. Grima KM: Therapeutic apheresis in hematological and
ApherDial 9:285291, 2005. oncological diseases. J Clin Apheresis 15:2852, 2000.
13. Hester J: Therapeutic cell depletion, in McLeod ВС, Price 34. Lara PNJr, Сое TL, Zhou H, et al: Improved survival with
TH, Weinstein R (eds): Apheresis: Principles and Practice. plasma exchange in patients with thrombotic
2nd ed. Bethesda, MD, AABB, 2003, pp 283294. thrombocytopenic purpurahemolytic uremic syndrome.
14. Crookston KP, Simon TL: Physiology of apheresis, in Am J Med 107:573579, 1999.
McLeod ВС, Price TH, Weinstein R (eds): Apheresis: 35. George JN: How I treat patients with thrombotic
Principles and Practice. 2nd ed. Bethesda, MD, AABB, thrombocytopenic purpurahemolytic uremic syndrome.
2003, pp 7179. Blood 96:12231229, 2000.
15. Bertholf MF, Mintz PD: Comparison of plateletpheresis 36. Knobl P, Rintelen C, Kornek G, et al: Plasma exchange for
using two cell separators and identical donors. Transfusion treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura in
29:521523, 1989. critically ill patients. Intensive Care Med 23:44—50, 1997.
16. Bolan CD, Greer SE, Cecco SA, et al: Comprehensive 37. Efficiency of plasma exchange in GuillainBai’re
analysis of citrate effects during plateletpheresis in normal syndrome: role of replacement fluids. French Cooperative
donors. Transfusion 41:11651171, 2001. Group on Plasma Exchange in GuillainBarre syndrome.
17. Weinstein R: Prevention of citrate reactions during Ann Neurol 22:753761, 1987.
therapeutic plasma exchange by constant infusion of 38. Vriesendorp FJ, Mayer RF, Koski CL: Kinetics of
calcium gluconate with the return fluid. J Clin Apheresis antiperipheral nerve myelin antibody in patients with
11:204210, 1996. GuillainBarre syndrome treated and not treated with
18. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, et al: Comparison of plasmapheresis. Arch Neurol 48:858861, 1991.
plasma exchange with plasma infusion in the treatment of 39. Van der Meche FG, Schmitz PI: A randomized trial
thrombotic thrombocytopenic purpura. The Canadian comparing intravenous immune globulin and plasma
Apheresis Study Group. N Engl J Med 325:393397, 1991. exchange in GuillainBarre syndrome. Dutch GuillainBarre
19. Menitove J (ed): Standards for Blood Banking and. Study Group. N Engl J Med 326:11231129, 1992.
Transfusion Services. 18th ed. Bethesda, MD, AABB, 1997, 40. Kirmani JF, Yahia AM, Qureshi Al: Myasthenic crisis.
p 32. Curr Treat Options Neurol 6:315, 2004.
20. Schonermarck U, Bosch T: Vascular access for apheresis in 41. Batocchi AP, Evoli A, Di Schino C, et al: Therapeutic
intensive care patients. Therap Apher Dial 7:215220, 2003. apheresis in myasthenia gravis. Ther Apher 4:275279,
21. Sadler DJ, Saliken JC, So CB, et al: Apheresis: another 2000.
indication for radiologically placed central venous 42. Weinstein R: Therapeutic apheresis in neurological
catheters. Can Assoc Radiolf 50:177181, 1999. disorders. J Clin Apheresis 15:74128, 2000.
22. McLeod ВС, Sniecinski I, Ciavarella D, et al: Frequency of 43. Kiprov DD, Hofmann JC: Plasmapheresis in
immediate adverse effects associated with therapeutic immunologically mediated polyneuropathies. Therap
apheresis. Transfusion 39:282288, 1999. Apher Dial 7:189196, 2003.
44. Winters JL, Pineda AA, McLeod ВС, et al: Therapeutic 61. Porcu P, Farag S, Marcucci G, et al: Leukocytoreduction
apheresis in renal and metabolic diseases. J Clin Apheresis for acute leukemia. Ther Apher 6:1523, 2002.
15:5373, 2000. 62. Lester TJ, Johnson JW, Cuttner J: Pulmonary leukostasis
45. Madore F: Plasmapheresis. Technical aspects and as the single worst prognostic factor in patients with acute
indications. Crit Care Clin 18:375392, 2002. myelocytic leukemia and hyperleukocytosis. Am J Med
46. McCarthy LJ, Danielson CF, Rothenberger SS: 79:43—48, 1985.
Indications for emergency apheresis procedures. Crit Rev 63. Dutcher JP, Schiffer CA, Wiernik PH: Hyperleukocytosis
Clin Lab Sci 34:573610, 1997. in adult acute nonlymphocytic leukemia: impact on
47. Szczepiorkowski ZM: TPE in renal, rheumatic, and remission rate and duration, and survival. J Clin Oncol
miscellaneous disorders, in McLeod ВС, Price TH, 5:13641372, 1987.
Weinstein R (eds): Apheresis: Principles and Practice. 2nd 64. Ventura GJ, Hester JP, Smith TL, et al: Acute myeloblastic
ed. Bethesda, MD, AABB, 2003, pp 375409. leukemia with hyperleukocytosis: risk factors for early
48. Busund R, Koukline V, Utrobin U, et al: Plasmapheresis in mortality in induction. Am J Hematol 27:3437, 1988.
severe sepsis and septic shock: a prospective, randomized, 65. Reeves JH, Butt WW, Shann F, et al: Continuous
controlled trial. Intensive Care Med, 28:1434—1439, 2002. plasmafiltration in sepsis syndrome. Plas mafiltration in
49. Schmidt J, Mann S, Mohr VD, et al: Plasmapheresis Sepsis Study Group. Crit Care Med 27:20962104, 1999.
combined with continuous venovenous hemofiltration in 66. Raphael JC, Chevret S, Hughes RAC, et al: Plasma
surgical patients with sepsis. Intensive Care Med exchange for GuillainBarrÁ syndrome. Cochrane Database
26:532537, 2000. Syst Rev 2:CD001798, 2002.
50. Uchida K, Rackoff WR, OheneFrempong K, et al: Effect 67. Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, et al: Intravenous
of erythrocytaphcrcsis on arterial oxygen saturation and immunoglobulin for GuillainBarre syndrome. Cochrane
hemoglobin oxygen affinity in patients with sickle cell Database Syst Rev 1:C.D002063, 2006.
disease. Am J Hematol 59:58, 1998. 68. Weinshenker BG, O’Brien PC, Petterson TM, et al: A
51. Liem RI, O’Gorman MR, Brown DL: Effect of red cell randomized trial of plasma exchange in acute central
exchange transfusion on plasma levels of inflammatory nervous system inflammatory demyelinating disease. Ann
mediators in sickle cell patients with acute chest syndrome. Neurol 46:878 886, 1999.
Am J Hematol 76:1925, 2004. 69. KJemmer PJ, Chalermskulrat W, Rcif MS, et al:
52. Lawson SE, Oakley S, Smith NA, et al: Red cell exchange Plasmapheresis therapy for diffuse alveolar hemorrhage in
in sickle cell disease. Clin Lab Haematol 21:99102, 1999. patients with smallvessel vasculitis. Am J Kidney Dis
53. Wayne AS, Kevy SV, Nathan DG: Transfusion management 42:11491153, 2003.
of sickle cell disease. Blood 81:11091123,1993. 70. Frasca GM, Sovcrini ML, Falaschini A, et al: Plasma exchange
54. Schmalzer EA, Lee JO, Brown AK, et al: Viscosity of treatment improves prognosis of antineutrophil cytoplasmic
mixtures of sickle and normal red cells at varying antibodyassociated crescentic glomerulonephritis; a case
hematocrit levels. Implications for transfusion. Transfusion control study in 26 patients from a single center. Ther Apher Dial
27:228233, 1987. 7:540546, 2003.
55. Tejura B, Sass DA, Fischer RA, et al: 71. Stegmayr BG, Almroth G, Berlin G, et al: Plasma
Transfusionassociated falciparum malaria successfully exchange or immunoadsorption in patients with rapidly
treated with red blood cell exchange transfusion. Am J Med progressive crescentic glomerulonephritis. A Swedish
Sci 320:337341, 2000. multicenter study. Int J Artif Organs 22:8187, 1999.
56. Evenson DA, Perry E, Kloster B, et al: Therapeutic 72. Zauner I, Bach D, Braun N, et al: Predictive value of initial
apheresis for babesiosis. J Clin Apheresis 13:3236, 1998. histology and effect of plasmapheresis on longterm
57. Riddle MS, Jackson JL, Sanders JW, et al: Exchange prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis. Am J
transfusion as an adjunct therapy in severe plasmodium Kidney Dis 39:2835, 2002.
falciparum malaria: a metaanalysis. Clin Infect Dis 73. Cole F, Cattran D, Magil A, et al: A prospective
34:11921198, 2002. randomized trial of plasma exchange as additive therapy in
58. Centers for Disease Control and Prevention: idiopathic crescentic glomerulonephritis. The Canadian
http://www.cdc.goVmalaria/facts.htm. Apheresis Study Group. Am J Kidney Dis 20:261269, 1992.
59. Zarkovic M, Kwaan HC: Correction of hyperviscosity by 74. Gajdos P, Chevret S, Clair B, et al: Clinical trial of plasma
apheresis. Semin Thromb Hemost 29:535542, 2003. exchange and highdose intravenous immunoglobulin in
60. Valbonesi M, Bruni R: Clinical application of therapeutic myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Clinical Study
erythrocytapheresis (TEA). Transfus Sci 22:183194, 2000. Group. Ann Neurol 41:789796, 1997.
Часть II
МИНИМАЛЬНЫЙ
ИНВАЗИВНЫЙ
МОНИТОРИНГ
Алан Лисбон
Глава 27
Проведение повседневного
мониторинга состояния пациентов
в ОРИТ
Майкл Д. Наувелл, Николас А. Смирниос и Фредерик Дж. Кёрли
Проведение мониторинга основных систем пациен тия привел к значительным изменениям в повседнев
там, находящимся в ОРИТ, является важным компо ной практике отделений интенсивной терапии. Ни в
нентом при лечении данной категории больных. Кроме одном отделении клиники пациента не мониторируют
того, выполнение мониторинга является отличительной так интенсивно и постоянно — возможно, за исключе
чертой ОРИТ, позволяющей проводить диагностику и нием операционной, — как в ОРИТ. В настоящее вре
составлять прогноз течения заболевания. Мониторинг с мя все жизненно важные функции организма можно
правильной интерпретацией результатов существенно мониторировать точно, неинвазивно и постоянно.
помогает при проведении реанимационных мероприя За последние несколько лет сложилась тенденция к
тий, проведении инфузий вазоактивных препаратов и разработке и применению многоцелевых мониторных
механической вентиляции. систем, т. е. систем, способных контролировать ряд па
В данной главе представлено обсуждение различных раметров. Коммерчески доступные в настоящее время
видов неинвазивного мониторинга температуры, кро системы обладают способностью мониторировать
вяного давления, электрокардиографии (ЭКГ), STсег несколько инвазивных давлений и неинвазивное кро
мента, частоты дыхательных сокращений и уровней вяное давление, внутреннюю температуру, дыхание,
оксигенации и диоксида углерода. Также с помощью оксигенацию, концентрацию углекислоты в конце вы
проведения неинвазивного мониторинга возможно доха, насыщение смешанной венозной крови кислоро
определить тканевую перфузию, в том числе при вы дом, электрокардиограмму (ЭКГ), ритм и изменения
полнении желудочной тонометрии, сублингвальной интервала ST. Использование многоцелевой системы
капнометрии и транскутанной оксигенации и монито исключает необходимость во множестве отдельно стоя
рирования уровня диоксида углерода. щих приборов и облегчает координирование монито
рируемых параметров. Такая система способна обраба
тывать данные из других источников, таких как респи
u ТИПЫ МОНИТОРИРУЮЩИХ СИСТЕМ раторы или дозаторы инфузий, или работать совместно
с прикроватными информационными системами, обес
В начале 50х гг. ХХ века, когда отделения реани печивающими получение различных данных.
мации и интенсивной терапии становились повседне Мониторирующие системы для ОРИТ позволяют
вной практикой, мониторинг основных функций легко менять их конфигурацию или создавать различ
жизнеобеспечения периодически осуществляли мед ные модули. Все функции конфигурируемой системы
сестры, в то время как постоянный мониторинг был записаны на жестком носителе и хранятся непосре
либо недоступной, либо вынужденной инвазивной дственно в ней. Модулируемая система имеет удаляе
процедурой. Стремительный рост использования ком мые модули, соединяемые с монитором и хранящие
пьютерных и других технологий за последние десятиле информацию о каждом мониторированном параметре.
Глава 27 Проведение повседневного мониторинга состояния пациентов в ОРИТ 365
u ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МОНИТОРИНГ метров, преобразующих электрический температурный

сигнал в аналоговую или цифровую информацию на
Изменения температурной кривой зачастую сущес дисплее, часто используют термопары и термисторы.
твенно влияет на течение заболевания и развитие леталь Термопара состоит из плотно соединенных разнород
ных исходов у пациентов, находящихся в критическом ных металлов. Изменение вольтажа в соединении мо
состоянии [1, 2], в связи с чем данный показатель играет жет быть точно связано с температурой. Измеряющая
значительную роль в лечении данной категории пациен термопара должна быть откалибрована по второму по
тов. При обследовании пациентов ОРИТ выявлен нор стоянному температурному соединению для абсолют
мальный показатель ректальной температуры лишь у 30% ного измерения температуры. Измеряемые изменения
пациентов, 37,6° у 38% и ниже 36,8° у 32% [3]. Наличие вольтажа составляют 50 мВ на градус Цельсия и дол
повышенной температуры часто является показателем жны быть усилены для получения отображаемых на
наличия у пациента инфекционного процесса, воспале дисплее данных температуры. В диапазоне от 20 до
ния, дисфункции системы катетера, установленного в 50 °С термопары могут давать линейную ошибку менее
центральную вену или развития лекарственной интокси чем 0,1 [8]. Термопары быстрее и дешевле, но менее чу
кации. Правильность измерения температуры во многом вствительны, чем термисторы и полупроводники.
зависит от типа термометра и аккуратности измерения. Термисторы состоят из полупроводящих оксидов
металлов, в которых электрическое сопротивление ме
ТИПЫ ТЕРМОМЕТРОВ няется обратно пропорционально температуре. В диа
Долгое время самым распространенным типом тер пазоне от 20 до 50 °С возможная линейная ошибка
мометра в клинике были стеклянные ртутные. Однако может достигать 4 °С, но это существенно снижается
изза возможного загрязнения ртутью окружающей сре введением математической поправки или установкой
ды они постепенно были выведены из употребления. параллельно термистору, фиксированного сопротив
Тем не менее ртутный термометр остается [золотым ления, что снижает его чувствительность и используе
клиническим стандартом]. Ложно низкие измерения мый температурный диапазон [8]. Термисторы более
возможны, если термометр устанавливается на время чувствительны, быстрее реагируют, менее линейны и
менее трех минут — минимального времени выравнива дороже термопар или полупроводников [8, 9]. Полу
ния [4, 5]. Ложно высокие показатели возможны изза проводники измеряют температуру, используя преиму
недостаточного стряхивания ртути после предыдущего щество того факта, что изменения вольтажа от базы к
измерения. Вследствие практических ограничений дли эмиттеру зависят от температуры, в то время как кол
ны для гипотермического диапазона применяют специ лекторный ток силиконового резистора постоянен.
альные модели ртутных термометров.
Инфракрасный эмиссионный детекторный термо<
Термометры с жидкокристаллическим дисплеем метр. В настоящее время, повидимому, наиболее часто в
(ЖКД). Термометры с жидкокристаллическим дисплеем госпитальных условиях используют инфракрасный
(ЖКД) состоят из жидких кристаллов, встроенных в тон эмиссионный детекторный термометр барабанной пе
кую липкую ленту, прикрепляемую непосредственно к репонки [10]. Он работает на основе инфракрасного сен
коже пациента. Кристаллы могут реагировать на измене сора, который улавливает инфракрасную энергию,
ния температуры до 0,2 °С, но дискретность отображае обусловленную внутренней температурой тканей позади
мых данных обычно ограничивается 0,5 °С. Термометры барабанной перепонки. Инфракрасная эмиссия через ба
с ЖКД можно разместить на любой участок кожи, но рабанную перепонку линейно меняется вместе с внут
обычно их помещают на лбу для простоты использования ренней температурой. Сенсор термометра посылает
и в связи со стабильной перфузией этой зоны. Как и все сигнал на микропроцессор, который переводит сигнал в
измерения кожной температуры, они слабо отражают изображение температуры на дисплее. Измерения наибо
внутреннюю температуру при снижении перфузии кожи. лее точны, за счет того, что измеряющий датчик блокиру
Температура кожи лба обычно ниже внутренней темпе ет вход окружающего воздуха в наружный слуховой
ратуры на 2,2 °С [6], и ее изменения, измеренные таким проход и когда среднезадняя часть ушной раковины
способом, отстают от изменений внутренней температу подтянута кзадивверх, обеспечивая прямой доступ дат
ры более чем на 12 мин [7]. ЖКДполоска может оста чика к передней нижней трети барабанной перепонки.
ваться на месте в течение нескольких часов без Ошибки оператора вследствие неправильной калибров
раздражения кожи, но после однократного использова ки, настройки или неправильного расположения датчика
ния ее приходится выбрасывать [4]. Повидимому, луч могут значительно изменять результаты измерений [11].
шее применение ЖКД кожной термометрии — у При использовании данного метода возможна математи
пациентов со стабильной, нормальной гемодинамикой, ческая коррекция, позволяющая сравнивать температуру
патология которых не предполагает значительных пере барабанной перепонки с температурой в других точках.
падов температуры и наблюдение у них за тенденцией из Проведенное сравнительное исследование продемо
менения температуры важнее точности ее измерения. нстрировало, что температура барабанной перепонки
иногда отличается от температуры, измеряемой в легоч
Стандартные цифровые термометры: термопар и ной артерии у пациентов, находящихся в ОРИТ. В дан
термисторы. В качестве датчиков электронных термо ном исследовании более 25% измерений температуры
366 Часть II Минимальный инвазивный мониторинг
в наружном слуховом проходе отличалось от измерений в нием ректального термометра необходимо выполнить
иных анатомических областях в среднем на 0,6 °С. пальцевое ректальное исследование, так как каловые
массы могут существенно исказить результаты измере
ТОЧКИ ИЗМЕРЕНИЯ ния температуры. Считывание будет более точным,
Внутренняя температура соотносится с глубокой если сенсор заведен в прямую кишку более чем на 10 см
температурой тела, тщательно регулируемой гипотала [9]. Ректальная температура у большинства пациентов
мусом, что делает ее не зависящей от преходящих и хорошо коррелирует с температурой в дистальной час
незначительных изменений окружающей среды. Внут ти пищевода, мочевом пузыре и барабанной перепонке
ренняя температура представляет собой в большей сте [18, 19]. Вследствие температурной инерции, это изме
пени физиологическую концепцию, чем анатомически рение центральной температуры медленнее всех других
локализованную температуру. Идеальная точка для из точек реагирует на индуцированные изменения темпе
мерения температуры должна быть защищена от потерь ратуры [20, 21].
тепла, безболезненна, удобна для использования и не
мешать движению и общению пациента. Ни одна лока Измерение температуры в пищеводе. Температуру в
лизация не обеспечивает точного измерения внутрен пищеводе обычно измеряют гибким электрическим сен
ней температуры во всех клинических ситуациях. сором, при этом она значительно меняется в зависимос
В целом наболее надежными точками для приблизи ти от положения сенсора в пищеводе. В проксимальной
тельного измерения внутренней температуры считают части пищевода, равно как и в средней, вблизи от трахеи
ся прямая кишка, мочевой пузырь и барабанная и бронхов, на температуру влияет проходящий через них
перепонка. воздух [22]. При гипотермии разница температур в раз
личных частях пищевода может достигать 6 °С [23]. Ста
Подъязычное измерение температуры. Измерение бильная, более точная температура считывается, если
температуры под языком удобно, но имеет ряд недос сенсор заведен не менее, чем на 45 см от носа [23, 24].
татков. Хотя данный вид измерения не зависит от того, Вследствие близости дистальной части пищевода к
дышит пациент открытым или закрытым ртом [15] крупным сосудам и сердцу, температура в этой зоне
либо при наличии у него назогастрального зонда, но быстрее значительно реагирует на изменения внутрен
[16] оно очевидно изменяется, если выполнено во вре ней температуры [9]. Изменения температуры в пище
мя или сразу после употребления пациентом горячих воде могут неточно отражать изменения температуры
или холодных напитков. Ложно низкой оральная тем внутренней, когда индуцированные изменения темпе
пература может быть результатом охлаждения при та ратуры происходят вследствие вдыхания горячего возду
хипноэ [17]. Измерения температур под языком в 60% ха, промывания желудка теплой или холодной водой, а
случаев оказываются более чем на 0,5 °С ниже одновре также в результате проведения искусственного или
менно измеренной ректальной. В 53% она отличается вспомогательного кровообращения [9]. Осложнения,
на 0,5–1,2 °С и 6% различие составляет более чем кроме умеренного дискомфорта и незначительного но
1,2 °С. Постоянное измерение температуры под языком сового кровотечения, редки.
влияет на способность пациента принимать пищу и го
ворить, так как при этом трудно постоянно сохранять Измерение температуры барабанной перепонки. Су
правильное положение датчика. Измерение температу ществующие и используемые в клинической практике
ры под языком лучше всего подходит для проведения термометры не позволяют проводить измерение темпе
периодического мониторинга, когда в точных данных о ратуры постоянно, что ограничивает их применение в
внутренней температуре надобности нет. ОРИТ [25–29]. Точность измерения зависит от опыта
оператора даже когда подготовленные, опытные медсес
Термометрия в подмышечной впадине. Температуру тры ОРИТ используют термометры для барабанной пе
в подмышечной впадине используют как показатель репонки. У 20% пациентов повторные температурные
температуры внутренней, и ее можно измерить ртут измерения отличаются более чем на 0,25 °С [30]. Темпе
ным термометром или гибким датчиком. Температура в ратуру барабанной перепонки необходимо измерять
среднем на 1,5–1,9 °С ниже, чем температура барабан специально для этого созданными термометрами, и она
ной перепонки [18]. Считается, что точность измере хорошо коррелирует с температурой в прямой кишке и
ния повышается при размещении датчика в зоне пищеводе [30]. В клинической практике измерения, по
подмышечной артерии [12]. Обычно точность подмы лученные с барабанной перепонки, плохо коррелируют
шечного измерения меньше, чем в других точках [18], с традиционными оральными измерениями [21]. Перед
возможно, отчасти изза сложности сохранения пра и после измерения температуры барабанной перепонки
вильного положения датчика. всегда следует выполнять отоскопию. В литературе есть
сообщения о случаях перфораций барабанной перепон
Ректальная термометрия. Ректальную температуру ки [31] и кровотечениях из наружного слухового прохода
традиционно измеряют ртутным термометром или гиб вследствие травматизации датчиком.
ким температурным сенсором. Это, очевидно, является
наиболее приемлемым стандартом измерения внутрен Измерение температуры в артерии. Метод интраар
ней температуры в клинических условиях. Перед введе териальной термометрии имеет ряд существенных ос
ложнений. О точности подобного измерения подробно метры должны быть только одноразовыми. Пациентам,
описано в предыдущем разделе. которым уже установлен катетер в легочную артерию с
термистором на кончике, дополнительный мониторинг не
Измерение температуры в мочевом пузыре. Тем нужен, но введение центрального венозного термистора
пературу в мочевом пузыре можно легко измерить ка для мониторирования температуры, вероятно, показано
тетером легочной артерии, оснащенным соответству только при использовании методов гипертермии или ги
ющим термистором и введенным через катетер Фолея потермии. Постоянный температурный мониторинг в це
[18–21]. У пациентов, которым выполняется индуци лом, повидимому, лучше осуществлять путем измерения
рованная гипотермия, а затем согревание, температура температуры в мочевом пузыре, крупных сосудах и пря
в мочевом пузыре хорошо коррелирует с температурой мой кишке. Периодические замеры температуры с учетом
в крупных сосудах и прямой кишке и несколько хуже с точности измерения, скорее, стоит делать в прямой киш
температурой в пищеводе [19–21]. Температура моче ке, чем под языком.
вого пузыря у пациента, находящегося в стабильном
состоянии, более воспроизводима, чем ее определение ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
в других точках [19]. ТЕМПЕРАТУРНОГО МОНИТОРИНГА
В рекомендациях Общества медицины критических
Измерение температуры в центральных венах. Тем состояний температурный мониторинг был определен
пературу в центральных венах легко измерить катетером как жизненно важный компонент в работе отделений
легочной артерии, оснащенным термистором. Темпера интенсивной терапии [36]. У пациентов, находящихся в
турный сенсор расположен на дистальном кончике ка критических состояниях, высок риск температурных на
тетера и может записывать точную температуру в рушений в силу тяжести их состояния и общей тяжести,
крупных сосудах, когда кончик расположен в дисталь неспособности к самостоятельному температурному
ной части полой вены. Температура будет отличаться от контролю, частому применению седативных средств и
внутренней при дыхании теплым воздухом или внутри высокой предрасположенности к инфекции. Всем па
венной инфузии теплых или холодных растворов. циентам в критических состояниях внутреннюю темпе
ратуру следует измерять не реже чем каждые 4 ч.
Выбор места мониторирования температуры. Выбор Пациентам, подвергающимся вмешательствам, изменя
места измерения температуры должен быть индивидуаль ющим температуру тела, таким как дыхание подогретым
ным, но некоторые обобщения можно сделать. Показате воздухом или применение охлаждающего/согревающе
ли температуры барабанной перепонки, мочевого пузыря го одеяла, также необходим постоянный мониторинг
и пищевода в целом представляются наиболее точными и температуры во избежание избыточного или недоста
воспроизводимыми [19, 32]. В исследовании пациентов, точного лечения температурных нарушений.
оперированных под общей анестезией, температура моче
вого пузыря, прямой кишки и пищевода была более точна,
чем температура в подмышечной впадине и на лбу, а тем u МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО
пература мочевого пузыря и пищевода точнее, чем темпе ДАВЛЕНИЯ
ратура в подмышечной впадине, прямой кишке и на лбу
по сравнению с температурой барабанной перепонки [33]. Впервые полноценное инвазивное измерение артери
Так как результаты измерений в мочевом пузыре, пищево ального давления было выполнено в 1733 г., когда Сте
де, барабанной перепонке и прямой кишке выглядят со фан Яэлс имплантировал 9футовый катетер в бедренную
поставимыми, выбор места измерения определяется артерию лошади и измерил кровяное давление, равное
удобством его выполнения. Рутинное измерение темпера 3 дюймам. Однако в дальнейшем подобные измерения в
туры в пищеводе делает необходимым введение всем па клинике не применялись. В середине 1800х гг. Карл
циентам назального датчика. Кроме того, точность Людвиг впервые смог записать волны измеряемого кро
подобного измерения значительно меняется даже при не вяного давления. В 1896 г. РиваРоччи разработал мето
больших его смещениях. То есть рутинное измерение тем дику ртутной сфигмоманометрии. Данный способ
пературы в пищеводе имеет преимущество только для измерения впоследствии был модифицирован Гарвеем
пациентов, получающих лечение с использованием гипер Кушингом. В 1905 г. российский хирург Н.С. Коротков,
термии и гипотермии. Измерение температуры барабан выполнявший в Военномедицинской академии экспе
ной перепонки требует участия врача для последующего риментальную работу по коллатеральному кровообраще
выполнения отоскопии, а кроме того, оно снижает слух нию, выслушал с помощью фонендоскопа звуковую
пациента. Следует отметить, что в ряде случаев введение гамму над периферическими артериями при их сдавле
датчика может быть травматичным. Ректальные датчики нии, что послужило основанием к измерению кровяного
часто выпадают, нередко пациенты отказываются от них. давления (систолическое/диастолическое) по аускульта
Применение ректальных электронных термометров с за тивным шумам [37]. Значительный прогресс в соверше
щитной оболочкой для повторного использования со нствовании методик измерения кровяного давления был
провождалось переносом Clostridium deficile и ванкоми отмечен в период 1930–1950х гг. [38, 39].
цинрезистентного Enterococcus [34, 35]. Изза опасности С тех пор был разработан ряд альтернативных не
инфицирования других пациентов все ректальные термо прямых методов измерения, равных или превосходя
щих аускультацию по точности и воспроизводимости. за систолическое давление [40]. Эта осцилляция вызва
В этом разделе будут рассмотрены преимущества и не на вибрацией стенки артерии в момент возобновления
достатки различных методов мониторинга артери кровотока в сосуде. Диастолическое давление этим ме
ального давления и даны рекомендации по их примене тодом не измеряют. Основное преимущество осцилло
нию в ОРИТ. метрического метода заключается в его дешевизне и
простоте. К недостаткам относятся невозможность из
НЕПРЯМОЕ (НЕИНВАЗИВНОЕ) ИЗМЕРЕНИЕ мерения диастолического давления, слабая корреляция
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ с давлением, измеренным прямым способом [40], и
Существует несколько методов непрямого монито бесполезность в ситуациях, когда измерение методом
ринга АД, большинство из которых регистрируют на РиваРоччи невозможно. В одном из исследований
ружное давление, приложенное извне в момент 34% всех анероидных манометров, используемых в не
возобновления кровотока в артерии дистальнее окклю которой крупной медицинской системе, дали неточные
зии [40–44]. Таким образом на самом деле определяет измерения, несмотря на то, что был применен более
ся артериальный кровоток, но не внутриартериальное простой стандарт, чем рекомендован. Национальным
давление [40]. Один из методов оценивает давление, бюро стандартов и Ассоциацией по совершенствова
необходимое для поддержания дистальной артерии с нию медицинской техники [47]. В том же обзоре у 36%
трансмуральным давлением, равным нулю. Различия в устройств были выявлены различные механические де
том, что измеряется на самом деле, и являются основ фекты. Это указывает на необходимость постоянной
ными точками расхождения между прямыми и непря поверки данных приборов. Хотя сами манометры мож
мыми измерениями и будут обсуждены далее. но использовать для измерения методом аускультации,
Показатели давления, измеренные непрямым спо осциллометрическое считывание в ОРИТ, повидимо
собом, зависят от размера используемой манжеты. му, не имеет преимуществ перед аускультацией.
Манжеты, неправильно подобранные по ширине и
длине, могут дать ложно завышенные результаты. Ка Пальпаторный метод. Пульс<оксиметрия и допле<
мера манжеты должна быть равна 40%, а длина не ме ровское исследование. Пальпаторно систолическое
нее 60% окружности конечности, на которой проводят давление измеряют, ощутив восстановление пульса на
измерение [45]. Любой медицинский работник, выпол лучевой артерии медленно выпуская воздух из манже
няющий непрямое измерение давления, должен быть ты. Метод похож на осциллометрический, так как диас
осведомлен об этих факторах и тщательно подбирать толическое давление он тоже не измеряет. Пальпация
манжету для измерения. наиболее применима в экстренных ситуациях, когда
тоны Короткова выслушать невозможно, так как адек
РУЧНЫЕ МЕТОДЫ ватность артериального кровотока отсутствует. Невоз
Аускультация (метод Рива<Роччи). Традиционный можность измерения диастолического давления делает
метод измерения АД, включает нагнетание воздуха в пальпаторный метод менее ценным для длительного
манжету сфигмоманометра, наложенную вокруг конеч мониторинга. Кроме того, результаты, полученные
ности и аускультацию над артерией дистальнее окклю этим методом, коррелируют с результатами прямого
зии. Шумы от вибрации артерии под давлением потока измерения не лучше, чем результаты осциллометричес
крови (тоны Короткова) указывают систолическое и ди кого измерения. В одном из исследований разница ре
астолическое давление [43]. Уровень, на котором шум зультатов данного метода с одновременным прямым
становится слышимым, считается систолическим дав измерением давления достигала 60 мм рт. ст. [46]. Как
лением. Точка, в которой происходит резкое ослабление и другие непрямые методы, пальпаторный имеет тен
или исчезновение этого шума, указывает величину диас денцию занижать истинные показатели, особенно при
толического давления [44]. Этот метод попрежнему высоких их значениях. С помощью доплеровского ис
широко применяют в ОРИТ, и он обеспечивает прием следование можно измерять артериальное давление
лемую информацию в большинстве клинических ситуа при невозможности пропальпировать пульс пациента
ций. К его преимуществам относятся дешевизна, или при наличии выраженных внешних шумов, меша
подтвержденные столетием применения надежность и ющих аускультации [48, 49]. Пульсоксиметрия и пле
простота. Среди недостатков метода — различия в слу тизмография также могут применяться для измерения
ховом восприятии лиц, измеряющих давление и отсу артериального давления [50, 51].
тствие тонов Короткова при очень низком давлении.
Аускультативно измеренное давление так же слабо кор АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
релирует с давлением, прямо измеренным при экстре Устройства для автоматического непрямого измере
мальных показателях [40, 46]. ния осуществляют измерение АД без ручного нагнета
ния и сброса воздуха из манжеты сфигмоманометра.
Осциллометрический метод. Осциллометрический Данные устройства работают по одному из семи при
метод послужил основой для разработки нескольких нципов: доплерография, инфразвук, осциллометрия,
устройств для автоматического измерения АД. Первое плетизмография, артериальная тонометрия, доплеров
колебание стрелки манометра означает появление кро ская эхокардиография и время появления пульсовой
вотока в артерии дистальнее окклюзии и принимается волны.
Доплерография. Основана на принципе Доплера, ОРИТ, проводилось одним из доступных аппаратов и в

который использует возможность изменения частоты 1/3 случаев наблюдался дрейф показателей внутриаар
эхосигнала, когда между двумя объектами есть движе триальных измерений [61]. Однако при использовании
ние. Эти устройства посылают короткие высокочастот другой мониторирующей системы в процессе выполне
ные звуковые импульсы, которые отражаются от ния анестезии получены более точные результаты [62].
тканей и возвращаются к трансдьюсеру [52]. При пер
вом появлении кровотока дистальнее раздутой манже Эффективность неинвазивного измерения артери<
ты стенка сдавленной артерии начинает интенсивно ального давления. Значительный клинический опыт на
пульсировать. Это вызывает изменение частоты эхо коплен только в отношении четырех из всех
сигнала, называемое «доплеровским смещением». вышеописанных методов (инфразвук, осциллометрия,
Первое появление кровотока в артерии представляет доплерография и плетизмография). Из их числа методи
систолическое давление. В несдавленной артерии ин ки, использующие инфразвуковую технологию, наиме
тенсивность пульсации уменьшается и не вызывает из нее хорошо коррелируют с прямо измеренным
менения частоты отраженного сигнала. Таким образом, давлением, так коэффициент их корреляции с артери
исчезновение доплеровского сдвига представляет собой альной линией составляет 0,58–0,84 [41, 42, 66]. Поэто
диастолическое давление [53, 54]. му инфразвук редко используется в автоматических
системах, предназначенных для мониторирования в
Инфразвук. В инфразвуковых устройствах микро ОРИТ.
фон улавливает низкочастотные (20–30 Гц) звуковые Осциллометрические методики могут коррелиро
волны, связанные с осцилляцией артериальной стенки вать со средними значениями группы прямых измере
[42, 55]. Эти звуки обрабатывает микрокомпьютер и ний в пределах 1 мм рт. ст. [42, 70, 71], но у отдельных
показывает результаты на цифровом дисплее [55]. субъектов они традиционно значительно отличаются
от прогнозируемого внутриартериального давления.
Осциллометрия. Работа автоматических осцилло Исследования показали улучшение корреляции с ими
метрических устройств основана на том же принципе, тируемым артериальным давлением [42], хотя индиви
что и ручное осциллометрическое измерение. Манжета дуальные отличия от одновременно измеряемого
воспринимает давление флуктуации, вызываемых ос интраартериального давления все же часто превышают
цилляциями сосудистой стенки при наличии пульсиру допустимые стандарты [68].
ющего кровотока [42, 56]. Как в других описываемых Высокой точностью потенциально обладают автома
автоматических методах, сигналы, получаемые устрой тические методы измерения давления с помощью аус
ством, обрабатывает микрокомпьютер и показывает культации [44, 72–77]. В одном из исследований
результаты на цифровом дисплее [57]. получена корреляция с прямо измеренным давлением,
сопоставимая с таковой при традиционном измерении
Плетизмография. Этот метод не требует применения методом РиваРоччи [78]. Исследования Aitken с соав
манжеты, накладываемой на плечо. Манжету помещают торами [74] и Hirschi с соавторами [44] продемонстриро
на проксимальную или среднюю фалангу пальца. Соз вали приемлемую корреляцию плетизмографической
даваемое функциональным блоком, прикрепленным к методики с прямым измерением давления. Другое ис
запястью, давление в манжете поддерживает постоян следование показало, что среднее артериальное давле
ный объем пальца [58]. Обратную связь в этой системе ние (САД), определяемое аускультативно, было очень
обеспечивают источник света и детектор, измеряющий близко к показателям, полученным с помощью автома
абсорбцию частот, специфичную для артериальной кро тических устройств [79–81].
ви. Давление, необходимое для поддержания постоян Одно из значимых преимуществ автоматических не
ного объема пальца, всегда равно внутриартериальному инвазивных методик — абсолютная безопасность па
[59]. циента [82]. Основанием является то, что при этом
случаи окклюзии сосудов или кровотечений возникают
Артериальная тонометрия. Артериальная тонометрия реже, так как нет необходимости в катетеризации арте
обеспечивает постоянное неинвазивное измерение ар рии. Тем не менее автоматические методы имеют со
териального давления и графически отображает его кри бственные осложнения. Есть сообщения о параличе
вые. Измеряется усилие, необходимое для прижатия локтевого нерва, возникшем при частом раздувании и
поверхностной артерии (чаще всего лучевой) к подлежа сдувании манжеты [83]. Кроме того, возможно сниже
щим костным структурам. Результат, регистрируемый ние перфузии и венозного оттока от конечности, если
трансдьюсером давления, считается измерением только монитор установлен на режим раздувания манжеты
внутриартериального давления [60]. Этот метод активно каждую минуту [82–84].
изучали, однако его точность оценивается поразному. В целом мониторы для неинвазивного измерения
Были сообщения о том, что тонометрически измеренное АД за последние годы улучшились. Для пациентов, на
давление после математической обработки может до ходящихся в критических состояниях средней тяжес
вольно точно соответствовать кривой центрального дав ти, повидимому, приемлемы плетизмографические
ления в аорте [60]. Клиническое значение этого способа устройства. Осциллометрические и доплерографичес
неизвестно. Исследование пациентов, находящихся в кие устройства пригодны для частого измерения АД у
стабильных пациентов, при транспортировке — когда совпадающие с естественной частотой по длине волны,
иные методы использовать трудно. Кроме того, они усиливаются, что приводит к завышению давления, фик
применимы у пациентов с тяжелыми ожогами, у кото сируемого системой как результат измерения [90]. Этот
рых прямое измерение артериального давления может феномен называют «овершот» (перебор). Выше естес
привести к неприемлемо высокому риску инфициро твенной частоты сигнал ослабевает и результатом изме
вания [85]. Мониторы для автоматического неинва рения может стать ошибочно низкое давление. Для
зивного измерения АД играют роль при оценке точной работы системы необходимо, чтобы естественная
тенденции изменений давления [86], и когда группа частота была, по крайней мере, в пять раз выше основной
усредненных данных имеет большее значение, чем от частоты (т.е. ожидаемого диапазона частоты сердечных
дельное измерение. В целом их значение невелико в сокращений) [91, 92]. Это необходимо для учета множес
ситуациях, когда имеется высокая вероятность быс тва гармонических частот, возникающих наряду с основ
трых изменений давления. Они демонстрируют такие ной частотой.
отклонения от прямо измеренного давления, что ре Частотная реакция системы представляет собой не
шения по тактике ведения пациентов, находящихся в только феномен конструкции трансдуцера, но и систе
критических состояниях, можно принимать только в мы трубок и жидкости в них. Длина, диаметр и эластич
случаях, когда невозможно подтверждение получен ность трубок могут искажать реакцию системы на
ных данных более надежными методами. различные изменения. Применяемая система трубок
не должна быть длиннее 60 см [93]. Для минимизации
ПРЯМОЕ (ИНВАЗИВНОЕ) ИЗМЕРЕНИЕ объема жидкости, способной осциллировать и этим
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ увеличивать давление, следует использовать катетеры
Прямое (инвазивное) измерение артериального дав меньшего диаметра [92]. Эластичность системы (изме
ления выполняется при помощи внутриартериального нение объема системы трубок и трансдуцера при дан
катетера. Методики установки и ухода за артериальны ном изменении давления) должна быть низкой [92].
ми катетерами освещены в гл. 3. Здесь мы обсудим пре Кроме того, пузырьки воздуха в трубках могут искажать
имущества и недостатки инвазивного мониторинга по давление двумя путями. Большое количество воздуха в
сравнению с неинвазивными методами. измеряющей системе сглаживает реакцию системы и
Артериальные катетеры содержат столб жидкости, вызывает занижение давления [94]. Обычно эта про
передающий давление через систему трубок к трансдью блема легко обнаруживается и устраняется. Небольшие
серу. Диафрагма трансдьюсера с низким сопротивлени пузырьки воздуха повышают эластичность системы и
ем создает воспроизводимое изменение объема в ответ могут привести к значительному увеличению результи
на передающиеся на нее изменения давления. Измене рующего показателя давления [92–94].
ния объема меняют сопротивление принимающего эле
мента и таким образом переводятся в электрический Проблемы, связанные с местом катетеризации. Ряд
сигнал. В большинстве систем давление отображается проблем возникает в связи с местом установки катетера.
на экране дисплея в виде кривой и цифрами. Наиболее типичным местом артериальной катетеризации
с целью измерения давления является лучевая артерия.
Проблемы, связанные с прямым мониторингом дав< Это место доступно, и его легко иммобилизовать для за
ления. Проблемы, связанные с пациентом. Искажать ре щиты катетера и пациента. Основная альтернатива — бед
зультаты измерения артериального давления в системе ренная артерия. Установка катетера в артериях является
артериального катетера способны несколько техничес относительно безопасной процедурой [87, 95, 96]. Обзор
ких проблем. Трансдуцеры манометров должны быть 19 617 наблюдений установки катетеров в лучевую арте
откалиброваны к нулю на уровне сердца. Неправильное рию, 3899 — в бедренную артерию, 1989 — подмышечную
обнуление может привести к ошибочной интерпретации артерию не приводит данных о большом количестве
на самом деле точного измерения. Тромбообразование осложнений (менее 1%) [97]. Другие точки доступа вклю
на кончике катетера нередко приводит к окклюзии кате чают плечевую, подмышечную артерии и артерии тыла
тера, что делает точное измерение невозможным. Эту стопы [97, 98]. Проблемы, специфичные для места уста
проблему по большей части исключают применением новки катетера, сводятся к одному: насколько давление,
полиуретанового катетера размером не менее 20 G, с по прямо измеренное в одном месте, сравнимо с давлением,
стоянным медленным промыванием его гепарином [87, измеренным в другом. Считалось, что давление, измерен
88]. Так как движение конечности может прерывать ное на верхних конечностях, отличается от измеренного
столб жидкости, что препятствует точному измерению, на ногах, однако это скорее всего отражает саму локализа
то на время измерения конечность следует иммобилизи цию измерения, чем принадлежность давления к той или
ровать. иной конечности. По направлению к периферии систоли
Значения прямого давления искажают несколько ческое давление усиливается в результате отражения от
факторов, специфичных для измеряющей системы. Нап дистальных сосудов вследствие непостоянства импеданса
ример, эффективная конструкция трансдуцера должна и резкого нарастания сопротивления изза малого калибра
принимать в расчет естественную частоту системы транс периферических сосудов. Манифестацией этого служат
дуцера, т.е. ту, при которой система осциллирует незави изменения контура кривой давление как показателя пуль
симо от изменений измеряемых параметров. Сигналы, са по достижению периферии. По мере приближения к
периферии эта волна становится короче и заостреннее. u ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ

Практически такое измерение кривой означает, что систо
МОНИТОРИНГ
лическое давление, измеренное на лучевой артерии, в
среднем на 6 мм рт. ст. выше, чем на плечевой [87]. На ар Постоянный ЭКГмониторинг рутинно применяется
терии тыла стопы, при отсутствии значительной артери почти во всех ОРИТ клиник, расположенных на террито
альной обструкции, давление также выше, чем на рии Соединенных Штатов Америки. Он объединяет при
бедренной. Эти различия менее существенны у пожилых и нципы ЭКГ, известные с 1903 г., с принципами
пациентов с пониженной эластичностью сосудов. У моло биотелеметрии, впервые введенными в практику в 1921 г.
дых здоровых людей подъем центрального систолического [106, 107]. В данной главе мы рассматриваем принципы
давления в таких ситуациях устраняет повышение, наблю мониторинга аритмий и связанных с ними проблем. Мы
даемое по ходу сосудов. Единственный способ устранить также обсудим автоматическое выявление аритмий и
эту проблему для принятия решений в условиях ОРИТ — роль автоматического анализа интервала ST. Хотя приме
использовать показатель САД. Этот показатель в меньшей нение телеметрии в ОРИТ не достаточно широко рас
степени изменяется по ходу сосудов артериального русла, пространено это полезное дополнение к более рутинным
что делает его более точным индикатором давления в аор параметрам мониторинга у выздоравливающих пациен
те. Кроме того, САД является давлением, обеспечиваю тов ОРИТ будет кратко упомянуто ниже.
щим периферический кровоток. Несмотря на это, следует В большинстве ОРИТ ЭКГмониторинг осуще
избегать сравнения давлений, измеренных в разных точ ствляется аппаратами с кабельными сетями. Накож
ках. В проведенном проспективном сравнительном иссле ные электроды воспринимают сердечные импульсы и
довании у 14 пациентов с сепсисом и у 11 из 14 пациентов, трансформируют их в электрический сигнал, который
получавших вазопрессоры проведенное измерение арте по кабелю передается в преобразователь этих сигналов
риального давления в лучевой артерии и бедренной арте и далее выводятся на дисплей. Такая схема устраняет
рии дало совершенно разные результаты. проблему помех и частотных ограничений, существую
щую у телеметрических систем, но достигается это це
Преимущества. Если исключить технические про ной снижения активности пациента. В большинстве
блемы, то прямое измерение АД обладает несколькими случаев факт активности не является основной пробле
значимыми преимуществами. Артериальный доступ мой пациентов этой группы.
позволяет измерять реальное конечное давление, рас
пространяемое артериальной пульсацией. Это выгодно МОНИТОРИРОВАНИЕ АРИТМИЙ В ОРИТ
отличает его от непрямых методов, измеряющих на Улучшение прогноза при мониторировании арит
ружное давление, которое необходимо приложить для мий у пациентов, поступающих в ОРИТ с острым ин
прекращения кровотока или поддержания постоянного фарктом миокарда (ОИМ), было доказано много лет
трансмурального давления в сосуде. Артериальный назад [108]. С тех пор в Соединенных Штатах Америки
доступ позволяет определять давление, при котором это стало стандартом лечения. При лечении острой ко
тоны Короткова неточны или отсутствуют [105]. Дан ронарной патологии мониторирование аритмий необ
ным методом обеспечивается постоянное измерение и ходимо по следующим причинам. Вопервых, до 95%
немедленная информация об изменениях АД без необ пациентов с ОИМ имеют ту или иную степень наруше
ходимости повторных раздуваний и сдуваний манжеты. ния частоты и ритма сердечных сокращений в течение
48 ч с момента поступления [93]. Наиболее типичны
ЗАКЛЮЧЕНИЕ желудочковые экстрасистолы, частота возникновения
Непрямые методы мониторирования АД измеряют которых достигает 100% случаев [92–94]. Мониторинг
давление, необходимое для прекращения кровотока позволяет распознавать и лечить такие малые аритмии,
или поддержания постоянного трансмурального давле как частые желудочковые экстрасистолы, которые мо
ния в сосуде. Артериальный доступ позволяет получить гут протекать совершенно бессимптомно и в то же вре
реальное конечное давление, распространяемое арте мя быть предшественниками внезапной смерти [95].
риальной пульсацией. Прямое измерение АД обладает Вовторых, желудочковая тахикардия (ЖТ) встречается
несколькими преимуществами [97]. Артериальный ка приблизительно у одной трети пациентов с ОИМ. Дру
тетер обеспечивает постоянное измерение и способен гие серьезные аритмии наблюдаются значительно
определять давление, при котором тоны Короткова не реже. Мониторинг позволяет быстро выявить фибрил
точны или отсутствуют. Кроме того, он позволяет полу ляцию желудочков или ЖТ, что повышает вероятность
чить немедленную информацию об изменениях АД, без успеха реанимационных мероприятий. Рядом исследо
необходимости повторных раздуваний и сдуваний ман ваний было доказано, что в сочетании с интенсивным и
жеты. В ситуациях, когда необходим частый забор проб формализованным подходом к лечению аритмий мо
крови, установленный артериальный катетер устраняет ниторинг улучшает прогноз в постинфарктном периоде
необходимость в повторных чрескожных пункциях. [92]. Он также может демонстрировать реакцию на ле
Вне зависимости от используемого метода, именно чение, что при необходимости позволяет перейти к
САД должно быть основой для принятия решений у альтернативным методам. Тромболитическая терапия
большинства пациентов, находящихся в критических ОИМ вызывает некоторое учащение аритмий в течение
состояниях. 8–12 ч после успешной реперфузии [96–98]. Это мож
но оценивать как один из признаков успешного восста так и значительное число эпизодов ишемии миокарда
новления кровотока. Мониторинг аритмии, кроме остается нераспознанным [128]. Это происходит изза
того, позволяет измерять вариабельность частоты сер бессимптомного течения ишемии, а также неконтак
дечных сокращений, что полезно при прогнозирова тности пациента вследствие интубации или изменения
нии постинфарктного риска [99]. сознания. Устройствами, призванными решить про
Значение подобного мониторинга в общетерапевти блему, стали системы ЭКГмониторинга с автомати
ческом или хирургическом ОРИТ менее значимо. В од ческим анализом интервала ST.
ном из исследований, в общетерапевтическом ОРИТ В большинстве систем, мониторирующих интервал
частота фибрилляции предсердий достигала 23,9% и ST, компьютер сначала создает шаблон комплекса
частота ЖТ — 17,4% [100]. Из общего числа аритмий QRS, нормального для данного пациента. Затем он рас
25% эпизодов ЖТ не были распознаны даже опытным познает комплексы QRS и точки J в последующих со
персоналом ОРИТ. Неизвестно, поможет ли привлече кращениях и сравнивает изоэлектрическую точку
ние специально обученных наблюдателей изменить эти непосредственно перед комплексом QRS с частью ин
цифры [101]. Влияние мониторинга на прогноз у этих тервала ST в 60–80 мс после точки J [129]. Это соотно
пациентов также неизвестно. Однако накапливается шение он сравнивает с теми же точками на шаблоне
все больше данных в пользу того, что ишемия миокарда комплекса QRS. Система должна принять решение в
является препятствием к отключению пациента от рес отношении комплекса QRS: был он генерирован и про
пиратора [102]. Если это будет доказано, мониторинг веден стандартно или сокращение было аберрантным,
ишемии может стать стандартом лечения больных, на что ставит значимость сравнения под сомнение. Таким
ходящийся в ОРИТ с терапевтической, хирургической образом, система выявления аритмии должна быть
и респираторной патологией. включена во все системы мониторирования ишемии,
создаваемые для использования в ОРИТ. В стандарт
ЭВОЛЮЦИЯ СИСТЕМ МОНИТОРИНГА ных системах возможно одновременное мониториро
АРИТМИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ вание трех отведений. Эти отведения обычно выбраны
После введения в ОРИТ постоянного ЭКГмонито для представления трех основных осей (переднеза
ринга стали понятны некоторые недостатки этих систем дней, левоправой и краниальнокаудальной). Они мо
мониторинга. Вначале за выявление аритмий отвечали гут отображаться индивидуально или отклонения
медсестры, специально подготовленные по вопросам ко интервала ST могут суммироваться и реализовываться в
ронарной патологии. Несмотря на это, в нескольких ис графическом виде [129].
следованиях было доказано, что в 77% случаев метод Автоматический анализ интервала ST приобрел ши
выявления аритмий только путем наблюдения неэф рокую популярность среди кардиологов. С 1989 г.
фективен [121–123]. Такая неэффективность могла быть Американская сердечная ассоциация рекомендует
следствием недостаточного количества медсестер, на включать мониторирование ишемии в новые системы
блюдающих за мониторами, слабой подготовкой персо мониторинга разрабатываемые для применения в коро
нала и техническим сбоем в работе самих мониторов нарных ОРИТ [130]. В настоящее время широко доступ
[122]. В дальнейшем мониторы, оснащенные встроенной на информация, демонстрирующая значение новых
тревожной сигнализацией, контролирующей частоту разработок. Раннее выявление ишемических эпизодов
сердечных сокращений, которая подавала оповещающий делает возможным своевременное принятие соотве
сигнал при фиксации частоты, выходящей за пределы за тствующих мер, таких как контроль частоты сердечных
ранее установленных частотных величин минимума и сокращений или тромболизис, способный предупредить
максимума, оказались неадекватными, так как некото дальнейшее распространение зоны повреждения [108,
рые эпизоды ЖТ были слишком коротки, чтобы превы 131]. Постоянное мониторирование интервала ST может
сить установленный для регистрации лимит за единицу привести к расширению показаний по применению
времени [121, 125]. В последующем в мониторы были тромболитической терапии для пациентов, у которых
встроены компьютеризированные системы для выявле ЭКГ в 12 отведениях вначале могла не зарегистрировать
ния аритмий. Программное обеспечение этих систем изменений, характерных для ОИМ. Степень восстанов
способно диагностировать аритмии, базируясь на регис ления интервала ST после проведения тромболитичес
трируемых частоте сердечных сокращений, вариабель кой терапии может быть одним из критериев прогноза
ности, ритме, интервалах, длине интервалов и ширине после ОИМ [108].
комплексов [123, 126]. Такие системы показали свою эф
фективность у больных, находящихся в специализиро НОВЕЙШИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ванных коронарных и общетерапевтических ОРИТ. В настоящее время некоторые авторы выступают в
Компьютеризированные системы выявления аритмий поддержку применения постоянного мониторирования
получили высокую оценку сестринского персонала, бли ЭКГ в 12 отведениях при лечении острых коронарных
же всех сталкивающимся с этой проблемой [127]. синдромов [132]. Реальная ценность широкого клини
ческого применения этого метода неизвестна. Есть со
МОНИТОРИНГ ИШЕМИИ общения о том, что ЭКГ, усредняющая сигнал для
Как эпизоды ЖТ и фибрилляции желудочков могут выявления вариабельности частоты сердечных сокра
быть пропущены простыми мониторными системами, щений, может служить прогностическим критерием ис
ходов в коронарном и хирургическом ОРИТ [133, 134]. продуцируемый контактом между кожей и электродом;
Однако прежде чем рекомендовать их к применению, система ЭКГ должна иметь частотную реакцию, точно
необходимо провести значительно большее количество соответствующую мониторируемому сигналу. Современ
клинических исследований. В течение следующих не ные, экономически доступные системы снабжены встро
скольких лет неинвазивный мониторинг центральной енными устройствами, позволяющими избежать этих
гемодинамики может стать экономически более доступ проблем.
ным. Хотя эта технология потенциально способна кар
динально изменить интенсивную терапию, точность и ПЕРСОНАЛ
применимость таких систем пока не доказаны. Для эффективного ЭКГмониторинга особенно
важна способность персонала оценивать получаемую
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ информацию [130]. Первичная оценка результатов мо
Как при других биомедицинских измерениях, при жет быть возложена на медсестер или техников под на
мониторинге сердечного ритма существуют и техни блюдением врача. Весь персонал, ответственный за
ческие проблемы. Для разработчиков и пользователей интерпретацию ЭКГмониторинга, должен пройти
ЭКГмониторирующих систем были разработаны не формализованное обучение, разработанное совместно
которые стандарты [130, 136]. для врачебного и сестринского персонала госпиталя.
Во всех случаях, когда пациент прямо соединен с Как минимум, это обучение должно включать базовые
оборудованием, работающим от электричества с низ знания по расшифровке ЭКГ и распознаванию арит
ким сопротивлением, существует опасность поражения мий. Кроме того, должен быть разработан и принят
пациента электротоком. Это наиболее вероятно, если формальный протокол действий медицинского персо
оборудование с таким, например, устройством, как нала на случай возникновения сигнала тревоги, вклю
электрокардиостимулятор, не заземлено соответствую чая его принадлежность к той или иной ситуации.
щим образом. Предосторожности, необходимые во из И наконец, важно присутствие в госпитале специально
бежание такой потенциальной угрозы, включают: выделенного врача для оказания, в случае необходи
(а) периодическую проверку с целью убедиться, что все мости, помощи в оценке данных ЭКГмониторинга и
оборудование, контактирующее с пациентом, имеет та принятия решения по проведению необходимой тера
кой же заземляющий потенциал, как и линия элек пии.
трозаземления; (б) изоляцию соединений электродов;
(в) применение электрокабелей с трехконтактными ПРИНЦИПЫ ТЕЛЕМЕТРИИ
разъемами [137, 138]. Пациент отделения интенсивной терапии часто
Для точного распознавания частоты и ритма сердеч нуждается в продолжении ЭКГмониторинга и после
ных сокращений принципиально важен размер ЭКГ перевода его из ОРИТ. В этот период активность паци
сигнала, но его могут изменять несколько факторов. ента особенно важна для проведения реабилитацион
Прежде всего амплитуда искажается несоответствием ного лечения и телеметрические системы могут в этом
импеданса электродов и предварительного усилителя. помочь.
К снижению размера ЭКГсигнала может привести соче Телеметрия означает измерение различных парамет
тание высокого импеданса кожных электродов (обычно в ров на расстоянии [139]. Биомедицинская телеметрия
результате плохого контакта электрода с кожей) с низким состоит из измерения различных витальных функций,
импедансом, входящим с предварительного усилителя на включая ритм сердца, и передачу полученных данных на
электрод. Низкий импеданс кожного электрода можно отдельно стоящий терминал [140]. Телеметрическая
достичь хорошей подготовкой кожи, выбором места раз система госпиталя состоит из четырех основных компо
мещения электрода и проводящим гелем. Высокий вхо нентов: (а) трансдуцера сигнала, воспринимающего
дящий импеданс с предварительного усилителя или активность сердца через кожные электроды и кон
применение буферного усилителя также может улучшить вертирующего ее в электросигналы; (б) радиопередатчи
соответствие импеданса и, таким образом, повысить ка ка электросигналов, работающего на ультравысоких или
чество получаемого сигнала. Другой фактор, искажаю очень высоких частотах; (в) радиоприемника принима
щий размер комплекса, это критическое демпфирование, ющего передаваемые частоты и вновь конвертирующего
или способность системы реагировать на изменения вхо их в электросигнал; (г) конвертера сигналов с дисплеем,
дящего сигнала. Недостаточно демпфированная система отображающим информацию в привычном формате
реагирует на изменения входящего сигнала, отображая [141].
его ложное усиление, так называемый «перебор» (овер Различают постоянную или периодическую теле
шот). Избыточно демпфированная система на происхо метрию. Пациентов, переведенных из ОРИТ, почти
дящие изменения реагирует медленно и может всегда мониторируют постоянно. Постоянная телемет
отображать комплекс с заниженной, по сравнению с ис рия требует эксклюзивной частоты, чтобы сигнал мож
тинной, амплитудой. ЭКГсигнал также бывает искажен но было передавать без его нарушения другими
и, прежде всего, присутствием внутренних, нежелатель сигналами [142], а это значит, что для постоянного мо
ных напряжений в точке входа в ЭКГ. К ним относятся ниторирования одновременно нескольких пациентов
типичная форма сигнала в ответ на электромагнитные госпитальная система должна иметь несколько различ
силы окружающей среды; прямой потенциал тока кожи, ных частот. Телеметрический сигнал можно получать
в одном или нескольких местах, в зависимости от мес хания, вероятно, вследствие недооценки значимости
тной практики. Трансдуцер сигнала и дисплей должны этого измерения [144]. Два исследования, в которых
быть оснащены автоматическим детектором аритмий и врачей и сестринский персонал просили оценить дыха
системой тревожной сигнализации, позволяющей быс тельный объем и минутную вентиляцию, показали, что
тро принимать меры при возникновении нестандар дыхательный объем: а) был оценен плохо; б) часто
тных ситуаций [142]. завышен; в) не совпадал при повторных измерениях
[146–149]. Объективный мониторинг дыхательных па
ЗАКЛЮЧЕНИЕ раметров необходим в связи с неточностью их клини
Длительный ЭКГмониторинг для выявления арит ческих оценок [150–151].
мий должен быть повсеместной практикой ОРИТ, так
как доказано, что он улучшает прогноз у пациентов, пе Импедансные мониторы. Импедансные мониторы
ренесших ОИМ. При мониторировании без компьюте широко применяют для измерения частоты дыхания и
ризированной системы выявления аритмий большой приблизительной оценки дыхательного объема у боль
их процент может остаться незамеченным персоналом ных, находящихся в ОРИТ, а также у пациентов, полу
ОРИТ, поэтому компьютеризированные системы дол чающих лечение в домашних условиях для тревожной
жны быть стандартным оборудованием ОРИТ, прини сигнализации в случае возникновения апноэ.
мающего пациентов с ОИМ. Представляется также, что В этих устройствах обычно применяются ЭКГэлек
компьютеризированные мониторирующие устройства троды, они измеряют изменения импеданса, генериру
могут выявлять значительное число аритмий, не заме емые изменениями расстояния между электродами,
ченных персоналом у некардиологических пациентов. возникающими в результате движений груди и живота
Таким образом, следует включать их в стандартное при дыхании. Для получения качественного сигнала
оборудование для всех терапевтических и хирургичес электроды должны быть размещены в точках макси
ких ОРИТ. Автоматический анализ интервала ST об мального изменения торакоабдоминального контура
легчает своевременную диагностику ишемических или следует применять современные компьютеризиро
эпизодов. Телеметрия обеспечивает тщательный мони ванные алгоритмы. Кроме того, можно настроить тре
торинг восстанавливающихся пациентов, не мешая вожную сигнализацию на контроль высокой и низкой
увеличивать двигательную активность. частоты, или на процент падения сигнала, который,
как считается, коррелирует со снижением дыхательно
го объема.
u РЕСПИРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ При клиническом применении импедансные мо
ниторы обладают комплексом проблем. Они могут не
К основным респираторным параметрам, которые выявить обструктивное апноэ, когда оно есть, и ложно
необходимо мониторировать у пациентов, находящих сигнализировать о нем при его отсутствии [152, 153].
ся в ОРИТ в критических состояниях, относятся час Компьютеризированные импедансные мониторы лож
тота дыхания, дыхательный объем (или минутная венти но сообщают о брадипноэ у 30% пациентов, однако
ляция) и оксигенация. Рутинный мониторинг уровней тахипноэ они выявляют точнее [154]. Выявление об
углекислоты или рН желателен, но технологии монито структивного апноэ не достоверно в связи с тем, что
рирования этих параметров все еще не разработаны до движения грудной клетки могут продолжаться и мо
уровня, позволяющего рассматривать их постоянный нитор будет воспринимать их как дыхание, в то время
мониторинг как обязательный. У пациентов, находя как пациент, находясь в апноэ, пытается преодолеть
щихся на ИВЛ, многие физиологические функции обструкцию дыхательных путей [152, 153]. Иногда
можно мониторировать рутинно и постоянно при по оценка дыхательного объема искусственно искажает
мощи респиратора. В этом разделе такое мониториро ся изменением положения или движениями пациента.
вание не обсуждается (см. гл. 33), но рассматриваются Импедансные мониторы дешевы, но характеризуются
устройства, которые можно рутинно применять для по неточностью и не пригодны, когда необходимы точ
стоянного и неинвазивного мониторирования выше ные измерения дыхательного объема, его изменения
упомянутых параметров. или контроль апноэ.
ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ, ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ Респираторная индуктивная плетизмография. Наи

И МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ более широко применяемый респираторный индуктив
Клинические признаки возникновения новых про ный плетизмограф (РИП) измеряет изменения площади
блем у пациентов, состояние которых оценивается как поперечного сечения грудной клетки и живота, проис
критическое, могут потребовать дальнейшего обследо ходящие при дыхании, и обрабатывает эти сигналы в по
вания при помощи газов артериальной крови (ГАК), казатели частоты дыхания и дыхательного объема.
рентгенографии грудной клетки или других тестов. Для С этой целью ленты из эластичной ткани шириной
выявления изменений частоты дыхания или дыхатель 3–10 см, зигзагообразно прошитые проволокой, обора
ного объема визуального осмотра пациента часто недос чивают вокруг верхней части грудной клетки и вокруг
таточно. Врачи, медсестры и госпитальный персонал живота, ниже ребер. С изменениями площади попереч
нередко предоставляют неточные данные о частоте ды ного сечения образуемого лентами контура их самоин
дукция меняет частоту присоединенного осциллятора. применяют редко. Кроме того, для точного расчета час
Сигналы от осциллятора проходят через демодулятор, тоты дыхания можно использовать поверхностную
усиливая вольтаж. Далее сигналы можно калибровать электромиографию дыхательной мускулатуры [167], но
различными способами по данным спирометрии или выявить этим способом обструктивное апноэ или из
возможна встроенная калибровка, после которой даль мерить дыхательный объем невозможно. Электромиог
нейшие измерения отражают процент изменения от ис рафия хорошо себя зарекомендовала у маленьких
ходных значений. РИП точно измеряет частоту дыхания детей, но у взрослых с ожирением или отеками ее при
и процент изменений дыхательного объема, а также вы менение затруднено. В ряде случаев монитор частоты
являет обструктивное апноэ [156–158]. Эти измерения дыхания эффективно используется капнография, так
обладают большей точностью, чем импедансные пока как она не требует интубации или применения лицевой
затели [159]. Кроме отображения частоты дыхания и маски, что позволяет ей во многих ситуациях становит
процента изменения дыхательного объема РИП может ся полезным исследованием. Более детально капногра
обеспечить длительное измерение асинхронного или фия будет обсуждена ниже. Метод пневмотахометрии
парадоксального дыхания, а также тревожную сигнали может оценить дыхательный объем, но он обладает
зацию на случай заранее установленных отклонений от теми же ограничениями, которые были описаны при
этих параметров [153]. Исследования пациентов после регистрации частоты дыхания.
отключения от респиратора продемонстрировали, что
асинхронные или парадоксальные движения типичны ИЗМЕРЕНИЕ ГАЗООБМЕНА
на ранних этапах отключения. При этом РИП может Пульсоксиметрия. Медицинский персонал, вынуж
быть полезна для прогнозирования дыхательной недос денный полагаться только на клинические критерии, не
таточности [156, 160]. Однако как отдельно взятый пара в состоянии правильно оценить насыщение крови кис
метр при угрожающей дыхательной недостаточности во лородом [168, 169]. Пульсоксиметрия представляет со
время отключения учащение дыхания прогностически бой неинвазивный метод определения необходимости
более ценно [161]. Неинвазивная методика измерения во вспомогательной оксигенотерапии и, после того как
дыхательного объема чрезвычайно важна у пациентов, она начата, оценку ее адекватности. Пульсоксиметры
которым прямое измерение выдыхаемого объема за выполняют измерение цельной крови, полученной как
труднено по техническим причинам или изза утечки из артерии, так и из вены. Они позволяют измерять
воздуха. Например, у пациентов с бронхоплевральными спектральную поглощающую способность волн различ
свищами, получающих назальную вентиляцию или вен ной длины и вычислить процентное содержание оксиге
тиляцию с постоянным положительным давлением че моглобина, деоксигемоглобина, метгемоглобина и
рез нос. Кроме того, РИП отображает изменения карбоксигемоглобина в общем гемоглобине. Метод в
функциональной остаточной емкости легких, что по основном не дает артефактов, ограничивающих точ
зволяет быстро оценить эффективность изменения по ность тканевых оксиметров, и считается «золотым стан
ложительного давления в конце выдоха (ПДКВ). дартом», с которым сравнивают другие способы оценки
Определить наличие и измерить величину внутреннего насыщения. Неинвазивные тканевые оксиметры обыч
ПДКВ можно, наблюдая за влиянием приложенного но измеряют только процентное содержание оксигемог
(внешнего) ПДКВ на остаточную функциональную ем лобина в общем гемоглобине. Первые пульсоксиметры
кость [164]. были громоздки и неудобны в связи с необходимостью
Существуют системы РИП с центральной конфигу воздействовать на сосуд теплом или гистамином для
рируемой станцией, созданные специально для приме обеспечения вазодилатации и пережимать артерию для
нения в ОРИТ. В результате рутинного применения обескровливания тканей на время калибровки, а также
РИП снижались длительность пребывания пациента в многоэтапным процессом калибровки [142]. Так как со
ОРИТ и стоимость лечения [165, 166]. При сравнении с временные пульсоксиметры не связаны с большинством
индуктивными методами РИП точнее и позволяет про этих проблем в клинической практике они вытеснили
водить другие полезные измерения, однако она менее практически все старые типы оксиметров. Пульсокси
удобна и дороже. К несомненным преимуществам дан метры измеряют насыщение гемоглобина в тканях во
ного метода относят возможность тщательного мони время артериальной и венозной фаз пульсации и мате
торинга пациентов с вероятностью возникновения матически рассчитывают артериальное насыщение. Тем
обструктивного апноэ. не менее до 97% врачей и медсестер, пользующихся
пульсоксиметрами, не знакомы с основными принци
ДРУГИЕ МЕТОДЫ пами их действия [171, 172]. Этот раздел освещает техно
Хотя частоту дыхания можно точно измерить при логические основы пульсоксиметрии, практические
помощи пневмотахометра, капнографа или электро проблемы, ограничивающие ее применение, и показа
миографии, ни один из этих методов не нашел широко ния к применению оксиметров у пациентов, находя
го применения в ОРИТ. Для пневмотахометрии необ щихся в критических состояниях.
ходимо полностью собирать весь выдыхаемый газ, что
требует использования либо интубации, либо плотной Теория. Пульсоксиметры отличают оксигемоглобин
лицевой маски. Изза этого неудобства, а также изза от редуцированного гемоглобина на основе их различ
трудностей с калибровкой пневмотахометры в ОРИТ ной способности абсорбировать свет. Оксигемоглобин
абсорбирует значительно меньше красного (±660 нм) и u Таблица 27-1. Субстраты, искажающие
немного больше инфракрасного (±910 до 940 нм) света, результаты оксиметрии
чем редуцированный гемоглобин. Таким образом, на
сыщение кислорода определяется соотношением абсор
В результате поступления слабого сигнала с датчика
бции красного к абсорбции инфракрасного света. Когда Плохое закрепление датчика
красный и инфракрасный свет направлен от излучаю Избыточные движения пациента
щего фотодиода к принимающему фотодетектору через Гипотермия
пульсирующую массу ткани, абсорбция этими тканями Отсутствие пульсации
волн каждой длины будет изменяться циклически в со Вазоконстрикция
ответствии с пульсом. Во время диастолы оценивается в Гипотензия
Темная кожа
основном несосудистый компонент тканей (например,
кости, мышцы, интерстиций) и венозная кровь. Во вре Заниженное значение показателя SpО2*
мя систолы абсорбция изучения определяется всеми Лак на ногтях
Слабое освещение
этими компонентами и артериализированной кровью.
Повышенный уровень липидов в сыворотке крови
Пульсовая амплитуда при этом составляет только 1–5% Метиленовый синий
от всего сигнала [173]. Таким образом, различие абсор Индиго-кармин
бции в систоле и диастоле теоретически есть следствие Зеленый индоцианин
присутствия артериализированной крови. Изменение Завышенное значение показателя SpО2
соотношения абсорбции между систолой и диастолой Повышенное содержание карбоксигемоглобина
можно затем использовать для расчета насыщения арте Повышенное содержание метгемаглобина
риальной крови кислородом. Обычно абсорбция Слабое освещение
измеряется сотни раз в секунду. Далее сигналы не Гипотермия
скольких секунд усредняют, и они в цифровом виде по * SpО2 — насыщение тканей кислородом, показываемое оксимет-
ром
ступают на дисплей. Алгоритм, применяемый в каждом
пульсоксиметре, определяется калибровкой на лю
дяхдобровольцах. Большинство пульсоксиметров в
идеальных условиях измеряют насыщение SpO2, оцени в операционной или палате пробуждения [175]. До 9%
ваемое прибором в пределах 2% насыщения артериаль пациентов в операционной могут иметь 10минутный
ной крови кислородом [174]. или более длительный перерыв в мониторировании
Как правило, пульсоксиметры оснащены дисплеем, изза технических трудностей пульсоксиметрических
на котором отображается измеряемое SpO2 и пульс, а измерений [176]. В таблице 271 перечислены пробле
также звуковой тревожной сигнализацией для слиш мы, которые следует учитывать при клиническом при
ком высоких или низких значений обоих этих показа менении пульсоксиметрии.
телей. Большинство приборов имеет программный
алгоритм, посылающий тревожное сообщение или Калибровка. В связи с тем что первые попытки ка
прекращающий отображение данных в случае ухудше либровать пульсоксиметры в соответствии с принципа
ния качества сигнала. ми закона Бира об абсорбции оказались безуспешными,
в настоящее время производители для выработки алго
Технология. В настоящее время более 20 производи ритмов калибровки привлекают здоровых доброволь
телей предлагают на рынке свои пульсоксиметры. Так цев. Это привело к возникновению трех проблем.
как в них использован целый ряд различных алгорит Вопервых, производители используют разные калибро
мов, а исследованные группы пациентов были смешан вочные алгоритмы, в результате чего разница по SpO2
ными, трудно интерпретировать данные исследований, между пульсоксиметрами разных производителей при
выполненных одним конкретным прибором, с его спе измерении у одного и того же пациента достигает 2,7%
цифическими особенностями программного обеспече [177]. Вовторых, производители поразному определя
ния, в одной определенной группе пациентов, на ют SpO2 для целей калибровки. Калибровка в основном
пациентов, находящихся в критических состояниях в может не принимать в расчет незначительные по объему
целом. Прежде чем использовать нижеизложенную ин дисгемоглобинемии (например, метгемоглобин, кар
формацию для работы на своем оборудовании и в боксигемоглобин). Так, если пульсоксиметр откалибро
конкретной популяции пациентов, читателю следует об ван на основе обследования некурящего с уровнем
ратиться к информации производителя. карбоксигемоглобин 2%, процент измеряемого SpO2 бу
дет различным, в зависимости от того, включают или
Проблемы, связанные с применением. Любой про исключают 2% карбоксигемоглобин значения, исполь
цесс, искажающий или влияющий на абсорбцию меж зованные при калибровке SpO2 [177]. Втретьих, по эти
ду фотодиодом и фотодетектором либо изменяющий ческим соображениям производителю трудно получить
качество пульсирующего потока, потенциально может адекватное число оцениваемых замеров у людей с SpO2
искажать расчеты пульсоксиметра [171]. Пульсокси менее 70% для выработки точного калибровочного алго
метр должен обладать способностью производить нор ритма. Большинство пульсоксиметров дают менее точ
мальное считывание показателей у 98% пациентов ные показания и недооценивают SpO2 в этом диапазоне
насыщения. До тех пор пока не будут разработаны более сравнению с 1% лиц со светлой кожей. Таким образом,
совершенные алгоритмы, при SpO2 ниже 70% данные темная кожа может препятствовать измерению, но,
пульсоксиметрии следует считать ненадежными. Точ когда пульсоксиметр не сообщает об ошибочности дан
ность прибора можно проверить, систематически срав ных, они достаточно точны для клинического исполь
нивая его показания с показателями артериальной зования [195].
крови, одновременно исследованными с помощью ко
оксиметра. Несмотря на то, что система для оценки ра Освещенность. Окружающий свет, искажая абсор
боты пульсоксиметра in vitro разработана, но для бцию в диапазоне длин волн 660 или 910 нм, может ис
рутинной проверки отдельных пульсоксиметров она кажать и расчеты насыщения и показатели пульса.
слишком сложна. Ксеноновые хирургические светильники [196], флюо
ресцентные лампы [198] и источники света в эндоско
Место измерения. Точные измерения насыщения пах [199] могут быть причиной ложного завышения
крови кислородом можно получить с пальцев, лба и насыщения и еще более выраженного учащения пуль
ушных раковин [179]. Время реакции от изменения пар са. Инфракрасные обогреватели [200] вызывают лож
циального давления кислорода в артериальной крови ное занижение насыщения и пульса, а стандартная
(РаО2) до изменений отображаемого SpO2 больше на 15ваттная флюоресцентная лампа ложно снижает на
пальцах руки или ноги по сравнению с ухом, щекой или сыщение без изменения частоты сердечных сокраще
языком [180, 182]. Если датчик расположен на лбу, точ ний. Влияние освещения следует учитывать при
ность показателей SpO2 могут снизить отек или влаж появлении пульсирующих показателей, не совпадаю
ность кожи, а также движения головы [183]. Основные щих с пальпируемым пульсом или ЭКГ, или изменени
проблемы измерений на пальце — движения и перфузи ями значений насыщенияпульса на дисплее при
онные артефакты. Пульсоксиметрия языка показана в временном прикрытии датчика от окружающего осве
основном для пациентов, у которых невозможно изме щения чемнибудь светонепроницаемым. В настоящее
рение в других местах [155], и вскоре, возможно для это время большинство производителей внесли в свои дат
го, будут разработаны специальные датчики. Ушную чики конструктивные изменения, минимизирующие
раковину по праву считают местом, наименее подвер эту проблему [201, 202].
женным артефактам вазоконстрикции [156]. Для полу
чения точных результатов положение датчика является Гипербилирубинемия. Пик абсорбции билирубина
принципиально важным [186]. приходится на диапазон волн 450 нм, но «хвосты» рас
пространяются в обоих направлениях [203]. Билирубин,
Ногти. Длинные ногти могут препятствовать пра таким образом, обычно не искажает работу пульсокси
вильному сопоставлению подушечки пальца с фотоди метра со стандартной световой двухдиодной системой
одом, применяемым в гибких датчиках, что приводит к [203, 204]. Однако он может серьезно влиять на измере
неточным считываниям SpO2 без искажения частоты ние насыщения с помощью кооксиметров. Обычно в
сердечных сокращений [187]. К искажению результа кооксиметрах используют от четырех до шести источни
тов приводят синтетические ногти [174]. Было установ ков света с различной длиной волны и измеряют абсо
лено, что лак для ногтей нескольких цветов ложно лютное процентное количество всех основных форм
занижает показатели SpO2 [188]. В исследованиях гемоглобина. Такие высокие показатели билирубина
1988 пациенток с ногтями, накрашенными лаком голу плазмы, как 44 мг/дл, не влияют на точность пульсокси
бого, зеленого и черного цветов, показатель SpO2 зани метрии, но ведут к ложному занижению уровня оксиге
жен больше, чем при использовании лака красного и моглобина, определяемого кооксиметром [203].
пурпурного оттенка. Затем было проведено исследова
ние 2002 пациентов с применением оксиметра новой Дисгемоглобинемии. Традиционная двухдиодная
генерации и ранее полученный эффект не был получен пульсоксиметрия не в состоянии выявить присутствие
[190]. Толщина слоя лака тоже может быть важным фетального гемоглобина, метгемоглобина или карбокси
фактором, при том, что липкая лента, даже обернутая гемоглобина (СОНв). Фетальный гемоглобин может за
вокруг пальца, не искажает показаний пульсоксиметра. труднять считывание у новорожденных, но редко бывает
проблемой у взрослых [205–207]. Так как метгемоглобин
Цвет кожи. При исследовании 655 пациентов было абсорбирует света с длиной волны 660 нм в большей сте
проанализировано влияние цвета кожи на SpO2 [192]. пени, чем с длиной 990 нм, насыщение кислородом мо
Хотя у пациентов с наиболее темной кожей показатели жет быть ложно завышено в тех случаях, когда уровень
SpO2 оказались значительно менее точными, средняя метгемоглобина превышает 6% [208]. Более того, высо
разница между субъектами со светлой и темной кожей кие уровни метгемоглобина имеют тенденцию увеличи
при сравнении с контрольными измерениями при по вать системную ошибку считывания до 85–90% [171].
мощи кооксиметра составляла всего 0,5% — клиничес Двухдиодный пульсоксиметр обычно воспринимает
ки не существенное различие. Тем не менее при СОНв как 90% содержание оксигемоглобина и 10% — ре
пульсоксиметрии у темнокожих пациентов могут воз дуцированного гемоглобина [209], что ведет к ложному
никать значительные трудности; 18% пациентов с тем завышению SpO2. Так как уровень СОНв у курильщиков
ной кожей активизируют тревожную сигнализацию по может достигать 10%, пульсоксиметрия не всегда выяв
ляет значительное падение насыщения кислородом в Пульсоксиметры учитывают движение по различным

этой группе пациентов [210]. Насыщение крови кислоро алгоритмам и при этом некоторые пульсоксиметры вы
дом у курильщиков, измеренное кооксиметром, было в дают предупреждающий сигнал, другие прекращают
среднем на 5% ниже значений, определенных пульсокси предоставляют информацию, третьи отображают оши
метром [210]. При гемолитической анемии карбоксиге бочные значения. Отображение на дисплее пульсирую
моглобин также может повышаться до 2,6% [214]. Так как щей кривой, в отличие от условного светового сигнала,
другое происхождение СОНв в госпитальных условиях помогает выявить присутствие артефакта, искажающе
встречается редко, а время полувыведения карбоксиге го пульсовой сигнал и снижающего качество последую
моглобин коротко, для интенсивной терапии проблема щего анализа SpO2 [228, 229].
не типична, за исключением вновь поступивших или па
циентов с активным гемолизом. Врачи отделений неот Гипоперфузия. Во время гипоперфузии, создаваемой
ложной помощи должны быть осведомлены о возможной раздуванием манжеты для измерения кровяного давле
существенной разнице между реальным кислородным ния, показатели большинства пульсоксиметров остают
насыщением и регистрируемым пульсоксиметром у па ся в пределах 2% контрольных считываний [230].
циентов, пострадавших от вдыхания дыма или с отравле Нарастание системного сосудистого сопротивления и
ниями СО [215]. снижение сердечного выброса могут также затруднить
получение качественного сигнала. В одном из исследо
Анемия. Проверенных данных о влиянии анемии на ваний самый низкий сердечный индекс и самое высокое
пульсоксиметрию мало. В эксперименте у собак не сосудистое сопротивление, при котором сигнал еще мо
было найдено значительных ошибок в точности опре жет быть принят, были определены как 2,4 л/мин/м2 и
деления до тех пор, пока гематокрит не снижался ниже 2930 дин/с на см3 на м2 соответственно [222]. У отдель
10% [216]. В одном из исследований людей с геморра ных пациентов диапазон принятия сигнала расширяют
гической анемией были получены предположительные согревание пальца [231], симпатическая блокада пальца
данные о том, что влияние анемии на точность пуль [232] или нанесение сосудорасширяющего крема [222].
соксиметрии незначительно [218]. Возможность пульсоксиметра отображать кривую и вы
являть перфузионное ослабевание сигнала чрезвычайно
Липиды. У пациентов с повышенным содержанием важна для определения информативности получаемых
хиломикронов или получающих инфузию липидов воз данных [230].
можно ложное занижение SpO2 в связи с влиянием ли
пидов на абсорбцию [219]. Пульсирующий венозный кровоток. При физиологи
ческих ситуациях, когда венозный и капиллярный кро
Гипотермия. У 10% пациентов с гипотермией (ме воток становятся пульсирующими, систолический
нее 35 °С) получение качественного сигнала крайне пульс, выявляемый пульсоксиметром, не всегда будет
затруднено [221], а при температуре ниже 26,5 °С полу отражать присутствие только достаточно оксигениро
чение сигнала невозможно [222]. Снижение качества ванной артериальной крови. У пациентов с тяжелой
сигнала, повидимому, связано с вазоконстрикцией, трикуспидальной регургитацией или гиперперфузией
вызванной гипотермией. Когда температурный режим измеряемое насыщение может оказаться ложно низким
позволяет получать качественный сигнал, то в одном из [233, 234].
исследований SpO2 отличалось от насыщения, изме
ренного кооксиметрически, только на 0,6% [221] и Показания. По данным общества реаниматологов
имело тенденцию к ложному завышению SpO2 на пульсоксиметрия является самым доступным методом
0,3–3,0% в другом [222]. чрескожного измерения уровня кислорода в крови па
циентов, находящихся на лечении в ОРИТ [235]. В связи
Внутрисосудистые красители. Максимальная абсор с тем, что у пациентов, состояние которых расценивает
бция метиленового синего, применяемого для лечения ся как критическое, гипоксемия встречается очень час
метгемоглобинемии, происходит при длине волны 670 то, во избежание токсичности или недостаточности
нм, что ложно занижает измеряемое SpO2 [223]. Зеле поток подаваемого кислорода приходится часто регули
ный индоцианин и индигокармин также понижают ровать, а визуальное наблюдение не обеспечивает наде
SpO2, но эти изменения минимальны и кратковременны жного выявления умеренного снижения насыщения,
[182], а флюоресцеин вообще не влияет на SpO2 [224]. пульсоксиметры для постоянного мониторинга необхо
Изза быстрого внутрисосудистого распределения вве димо применять у большинства больных данной груп
денных красителей обычно их влияние длится всего пы. В одном из исследований, в котором были
5–10 мин [226]. Распространенный Vкраситель, приме проанализированы 20 000 пациентов, получавших и не
няемый для визуализации лимфатической системы, су получавших в периоперационном периоде постоянного
щественно искажает данные пульсоксиметрии [227]. пульсоксиметрического мониторинга, авторы пришли к
заключению, что пульсоксиметрия позволяет выявить
Артефакты, связанные с движением. Дрожь и дру больше эпизодов гипоксемии, быстрее увеличить фрак
гие движения, изменяющие расстояние от фотодиода цию кислорода во вдыхаемой смеси и за счет этого зна
до фотодетектора, могут стать причиной артефактов. чительно снизить число случаев ишемии миокарда, но
все это не приводит к скольконибудь значительному димое для массспектрометрии, значительно длитель
снижению летальности или увеличению числа осложне нее, чем у инфракрасной методики. Инфракрасные
ний. Постоянный пульсоксиметрический мониторинг системы реагируют на изменения приблизительно
пациентов в ОРИТ может предотвратить токсическое 100 мс, тогда как массспектрометру необходимо от 45 с
действие кислорода в каждом конкретном случае, по до 5 мин [245]. Хотя стоимость широко варьирует,
зволяя быстрее снизить фракцию кислорода во вдыхае массспектрометры в целом значительно дороже, и
мой смеси [238[. их часто покупают в качестве центрального компо
Пульсоксиметры применяют в ОРИТ не только для нента системы мониторирования двуокиси углерода.
постоянного мониторинга. Они могут быть полезны В операционной преимуществом массспектрометрии
для определения локализации трудно пальпируемой становится способность определять парциальное дав
артерии. Если установить пульсоксиметр дистальнее ление газообразных анестетиков, кроме того, здесь
артерии, то прижатие более проксимальной части сосу проще организовать необходимое наблюдение за его
да вызывает ослабление сигнала и снижение насыще работой технического специалиста. По этим причинам
ния [239]. Пульсоксиметр можно применять и при массспектрометрия получила значительно более ши
трудной интубации. Как только насыщение кислорода рокое распространение в операционных, чем в ОРИТ.
снижается, попытки интубации следует отложить до Пробы газов можно брать по методикам основного и
его восстановления при помощи ручной вентиляции, бокового потоков. При заборе проб по методике основ
однако, быстрому выявлению непреднамеренной ин ного потока капнометр установлен непосредственно на
тубации пищевода пульсоксиметрия не поможет, так линии дыхательного контура пациента. Все покидаю
как в этих условиях снижение сатурации может отста щие пациента газы проходят через капнометр. При забо
вать от момента апноэ более чем на 30 с [240]. Пульсок ре проб по методике бокового потока 100–300 мл
симетр полезен для определения систолического выдыхаемого газа в минуту насасывается через тонкую
давления. В одном исследовании манжету для измере трубку в анализирующую камеру. Метод основного по
ния кровяного давления раздували дистальнее пуль тока можно использовать только у пациентов интубиро
соксиметра. Применение пульсоксиметрии в условиях ванных или с плотно подогнанной лицевой или носовой
потенциального компартментного синдрома сопро маской. Изза размеров оборудования для массспек
вождалось низкой чувствительностью [244]. трометрии метод пробы из основного потока применим
только для инфракрасного анализа. Преимущество про
Капнография. Капнография — это измерение и ото бы из основного потока заключается в немедленном
бражение концентраций выдыхаемого РСО . В этом анализе тестируемого газа, но при этом увеличивается
2
разделе освещены технология, причины различий меж мертвое пространство пациента и вес эндотрахеальной
ду РСО в конце выдоха и РаСО , а также показания к трубки. При заборе проб из бокового потока газ извле
2 2
капнографии в ОРИТ. кается из дыхательного контура, что может путать изме
рения дыхательного объема. Потоковая скорость
Технология. Концентрацию выдыхаемого РСО2 обыч аспирации и длина трубок существенно снижают спо
но определяют при помощи инфракрасной абсорбции собность выявления быстрого роста двуокиси углерода и
или массспектрометрии. Инфракрасная методика осно удлиняют задержку от физиологического изменения до
вывается на характерной абсорбции двуокисью углерода появления информации о нем на дисплее монитора
инфракрасного света с максимумом абсорбции при дли [246]. Когда задержка превышает время дыхательного
не волны 4,28 мм. Для генерирования инфракрасного цикла, получаемые данные не точны [246]. Проходи
света с соответствующей длиной волны применяется на мость линии проб бокового потока также может быть
греваемая проволока с оптическими фильтрами. При нарушена скоплением мокроты, слюны или водным
прохождении двуокиси углерода между сфокусирован конденсатом, что снижает точность и увеличивает за
ным лучом света и полупроводниковым фотодетектором держку. При помощи проб бокового потока можно лег
генерируется электронный сигнал, который, будучи от ко выявить циклические изменения концентрации
калиброван, точно отражает РСО тестируемого газа. двуокиси углерода у неинтубированного пациента, если
2
Массспектрометр бомбардирует газ потоком электро трубку для забора проб расположить около рта или носа.
нов. Образующиеся фрагменты ионов могут быть отведе В связи с вышеизложенным, точное измерение при по
ны магнитным полем на детекторную плату, точно мощи проб бокового потока требует как можно более
локализованную в положении для выявления ионов, ха коротких трубок и постоянного внимания к их проходи
рактерных для исследуемых молекул. Ток, генерируемый мости.
детектором, откалибровывают пропорционально парци
альному давлению исследуемых молекул. Различия между двуокисью углерода в конце выдоха
Возможности двух методик различны. Массспек и в артерии. РСО2, измеренное в воздухе, выдыхаемом
трометр позволяет определять парциальное давление через рот, у нормальных людей претерпевает характер
нескольких газов одновременно и мониторировать од ные изменения, отражающие основные физиологичес
новременно несколько пациентов. Инфракрасная ме кие изменения в легких (рис. 271). Во время вдоха
тодика измеряет только РСО и обычно используется у РСО пренебрежимо мало, но резко возрастает при вы
2 2
одного пациента. Калибровка и время анализа, необхо дохе. Темп прироста отражает вымывание воздуха
ляционноперфузионное соотношение, таким образом

увеличивая разницу между значениями РСО в конце
2
выдоха и в артерии. При увеличении «мертвого про
странства» РСO конца выдоха в большей степени
2
представляет РСО неперфузируемых альвеол и в связи
2
с этим отличается от Расо2. При снижении перфузии
уменьшается число перфузируемых альвеол и возника
ет аналогичный эффект.
В большинстве приборов уровень Рсо2 конца выдо
ха определяет компьютеризированный алгоритм. Так
как алгоритмы несовершенны, отображаемая на дис
плее кривая принципиально важна для интерпретации
получаемых данных [246, 247]. У медленно дышащих
пациентов пульсация сердца может вызвать периоди
ческие выдохи небольшого количества воздуха в кон
це легочного экспираторного усилия. Это порождает
осцилляции, которые могут скрыть фазу плато. Фазу
плато также могут нарушить нерегулярный паттерн
дыхания или значительные изменения «мертвого про
странства». Визуальный анализ продуцируемых кри
вых поможет прояснить ситуации, в которых алгоритм
склонен к ошибкам [245].
Показания. В ОРИТ капнография наиболее полезна:

1) для определения времени экстубации; 2) наличия или
отсутствия дыхания; 3) определение остановки сердца и
восстановления самостоятельного дыхания. Это не тре
бует точного определения РСО конца выдоха, нужна
2
только надежная фиксация изменений. Апноэ можно
определить как отсутствие изменений уровня РСО .
Рис. 27-1. Нормальная и анормальные капнограммы. На 2
Тревожную сигнализацию можно настроить на апноэ
нормальной капнограмме (А) в правой части кривой ско-
или тахипноэ — это будет надежно. Однако капногра
рость лентопротяжки была увеличена. Сегмент EF — вдох.
фия не сможет отличить обструктивное апноэ от цен
Сегмент FG отражает начало выдоха с изгнания газа «мер-
трального, так как она не может отчетливо определять
твого пространства». Сегмент GH — альвеолярное плато. мышечных усилий грудной клетки или живота.
Значения конца выдоха берут в точке Н. HI — начало вдо- По этим же причинам капнография является полез
ха. В анормальных капнограммах альвеолярное плато на- ным дополнением для выявления непреднамеренной
рушено и точку конца выдоха четко определить экстубации, смещения эндотрахеальной трубки или от
невозможно из-за сердечных сокращений (Б), неритмично- сутствия перфузии. Циклические изменения РСО
2
го дыхания (В) или обструктивного заболевания дыхатель- конца выдоха отсутствуют, если интубирован пищевод
ных путей (Г) ЭКГ — электрокардиограмма. (С разрешения или произошло рассоединение с респиратором [248].
из Stock MC: Noninvasive carbon dioxide monitoring. Crit Care Интубация глотки при адекватной вентиляции может,
Clin 4:511, 1988.) однако, продуцировать нормальную капнограмму.
Капнография продемонстрирует восстановление кро
вообращения после остановки сердца или искусствен
«мертвого пространства» воздухом из перфузируемых ного кровообращения.
альвеол. После выдоха воздуха мертвого пространства В связи с изменениями «мертвого пространства» и
наступает плато концентрации. Уровень плато опреде перфузии, измерение РСО конца выдоха — ненадеж
2
ляется средним альвеолярным РСО , находящимся в ный индикатор РаСО у пациентов в критических состо
2 2
состоянии равновесия с РСО легочной артерии яниях. В одном исследовании анестезированных,
2
(PvCO2). Уровень РСО в конце альвеолярного плато, стабильных и в целом здоровых взрослых РаСО не уда
2 2
измеренный за последние 20% выдоха, называют РСО валось надежно определить по измерениям конца выдо
2
конца выдоха [183]. У здоровых людей в покое разница ха. У пациентов в процессе отключения от респиратора
между РСО конца выдоха и РаСО составляет ± 1,5 мм также не было найдено предсказуемого соотношения
2 2
рт. ст. Эта разница существует изза наличия «мертвого РСО конца выдоха и РаСО [249–251]. Хотя показатели
2 2
пространства» (т. е. вентиляции без перфузии) и физи конца выдоха и артерии хорошо коррелируют (r = 0,78)
ологического шунта (т. е. перфузии без вентиляции). и редко отличаются более чем на 4 мм рт. ст., изменения
Любые изменения анатомического «мертвого простра РСО конца выдоха плохо коррелируют с изменениями
2
нства» или легочной перфузии изменяют венти артериального РСО (r2 = 0,58). Изза изменений мер
2
твого пространства и перфузии измерения артериаль ФИЗИОЛОГИЯ: ПОЧЕМУ УРОВЕНЬ

ные и конца выдоха меняются непредсказуемо, време РЕГИОНАЛЬНЫХ РО2 И PСО2 ОТРАЖАЮТ
нами — в противоположных направлениях. ТКАНЕВУЮ ПЕРФУЗИЮ, НО НЕ ОТРАЖАЮТ
Если измеряется и артериальное РСО , разницу меж ОБЩИЙ ГАЗООБМЕН?
2
ду РСO конца выдоха и РаСО можно использовать как На первый взгляд может показаться, что измерение
2 2
индикатор тяжести нарушения вентиляционноперфузи уровней PО и PСО в коже, полости желудка или с по
2 2
онного соотношения. Альвеолярноартериальный гради верхности языка будет отражать общий газообмен и
ент кислорода легко рассчитать и во многих клинических может быть использован для проведения неинвазив
ситуациях обеспечить схожую информацию. Несмотря ного исследования, вместо лабораторного исследова
на теоретическую привлекательность, доказать клини ния газов артериальной крови. В некоторых случаях
ческую ценность измерений двуокиси углерода конца это действительно возможно. У здоровых взрослых,
выдоха для оценки изменений вентиляционноперфузи например, транскутанное измеренные уровни PО и
2
онного соотношения не удалось [253]. PСО (PtcO и PtcCO ) точно отражает уровни PaО и
2 2 2 2
Капнография оказалась полезной в операционной PaCO [259, 260]. Транскутанно измеренное значение
2
для выявления воздушной или легочной эмболии, уровней кислорода и углекислого газа, как правило, на
равно как и злокачественной гипертермии [245, 251]. 10 мм рт. ст. ниже [261] и от 5 до 23 мм рт. ст. выше
В этих ситуациях капнография не ставит диагноз; она [262, 263], артериальных значений соответственно.
фиксирует изменения, которые выходят за установ Тем не менее, местные показатели PО и PСО зави
2 2
ленные пределы и тем самым инициируют тревожную сят не только от глобального газообмена, сердечного
сигнализацию. Ответственность за точную интерпре выброса и содержания кислорода, но и от скорости ре
тацию слабовыраженных изменений капнограммы гионального кровотока и доставки кислорода к зоне из
остается на враче. мерения. В нормальных условиях доставка кислорода
намного превышает потребление. При критических со
Заключение. Применение капнографии у пациентов стояниях, в связи с развитием у пациента гипотонии,
в критических состояниях очень ограничено. Она не мо региональной вазоконстрикции, низкого сердечного
жет надежно заменить мониторирование РаСО . Хотя выброса, анемии и сосудистой окклюзии, возникает
2
этот метод точно мониторирует частоту дыхания, он ме региональная гипоперфузия. При таком патологичес
нее удобен и значительно дороже других устройств, при ком состоянии не может быть адекватной доставки
меняемых для такой цели. Капнография больше кислорода к тканям, а двуокись углерода сосудистого
подходит для операционной, где ее ценность повышает руста не может быть ликвидирована, создавая тем са
ся благодаря возможности помочь в выявлении не мым более низкий локальный уровень PО и более вы
2
правильного положения эндотрахеальной трубки, воз сокий РСО , чем артериального кровообращения. При
2
душной или легочной эмболии и злокачественной гипоперфузии тканей изменяется местный метабо
гипертермии и постоянного наличия высококвалифици лизм, а следовательно происходит дальнейшее измене
рованного анестезиолога для интерпретации слабовыра ние показателей PО и PсО . Так как клеточные
2 2
женных изменений капнограммы. процессы используют имеющийся кислород для произ
водства аденозинтрифосфата, локальный уровень PО
2
снижается. Когда эти клетки функционально исполь
зуют аденозинтрифосфат быстрее, чем они его синте
u НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ зируют, освобождаются ионы водорода (Н+) и
ТКАНЕВОЙ ПЕРФУЗИИ снижается уровень рН. Кроме того, клетки могут про
изводить молочную кислоту путем анаэробного мета
Прикроватными устройствами обычно измерение болического пути. Эти дополнительные ионы водорода
тканевой перфоузии осуществляется на основании кли буферируются тканями с произведением CO2: H+ +
нических признаков, таких как температура кожи и HCO3– ® H2O3 ® Н2О3 + СО2, что повышает местный
время наполнения капилляров. В настоящее время су уровень РСО2 выше соответствующего общего артери
ществуют несколько неинвазивных технологих, позволя ального значения [258, 264–266]. По этим причинам
ющих произвести количественную оценку общей или местные показатели Pо2 и Pсо2 различаются не только
региональной тканевой перфузии. В отличие от больши по отношению общего обмена газа, но также и с мес
нства других технологий мониторинга, описанных в этой тным кровоснабжением тканей.
главе, клиническое применение этих методик относи
тельно ограничено [258]. В этом разделе рассматривают ТОНОМЕТРИЯ ЖЕЛУДКА
ся три технологии измерения PСО и PО : желудочная Желудочная тонометрия является, вероятно, наибо
2 2
тонометрия, сублингвальная капнометрия, чрескожный лее часто используемым методом мониторинга из трех
мониторинг уровня оксигенации и определение уровня обсуждаемых. Путем применения данной методики да
двуокиси углерода. Измерение каждого из данных пока ется оценка региональной перфузии внутренних орга
зателей крайне важно при лечении пациентов, находя нов на основе измерении PСО в слизистой оболочке
2
щихся в критическом состоянии, и существенно влияет желудка. Внутренняя циркуляции имеет несколько
на повышение уровня выживаемости. свойств, которые делают эту анатомическую область
особенно полезной для оценки состояния перфузии ными при тонометрии с использованием физраствора
пациентов. На ранних этапах развития шоковых со [265].
стояний наблюдается вазоконстрикция сосудов, кро
воснабжающих внутренние органы и централизация Технические ограничения. Существует несколько от
кровообращения. Это физиологическое приспособле рицательных моментов, которые ограничивают клини
ние помогает предотвратить развитие и прогрессирова ческое использование тонометрии желудка. Два из них
ние сосудистой недостаточности, но вместе с тем также связаны с применением физраствора. Эквилибрации
может привести к ишемии слизистой кишечной стен жидкости в баллоне тонометра требует 90 минут для по
ки, возрастанию риска развития острой язвы желудка, лного уравновешивания с жидкостью в желудке. В усло
мезентериальной ишемии, а также транслокации бак виях быстро меняющегося состояния пациента, это
терий из кишечника в системный кровоток [267–269]. может не являться целесообразным. В последнее время
Методика тонометрии желудка особенно чувствитель калибровка газовых анализаторов осуществляется на за
на к развитию гипоперфузии и поэтому может пред водеизготовителе. Таким образом, измерения уровня
оставить данные об оккультной гипоперфузии в PСО при желудочной тонометрии с физиологическом
2
начальные сроки ее развития [270]. При выполнении раствором могут различаться с показателями, получен
желудочной тонометрии измеряют уровень РСО в ными газовым анализатором [278]. Другие ограничения
2
просвете желудка и проводят оценку внутрислизистых касаются общего принципа измерения PСО в просвете
2
PСО и рН (PHi). желудка для оценки кровоснабжения слизистой оболоч
2
ки. Выполнение тонометрии может повлиять на уровень
Технические соображения. Развитие. Раннее измере рН в полости желудка. В одном исследовании средний
ние висцерального уровня рН слизистой желудка требу показатель рН желудка был равен 7,30 у здоровых добро
ет оперативного размещения монитора с ориентацией вольцев, не получавших никаких лекарственных препа
на желчный пузырь, мочевой пузырь и тонкую кишку ратов, а 7,39 в аналогичной группе, получавшей
[271, 272]. Появление трубок из силиконовой резины ранитидин [279]. Это происходит в связи с тем, что уро
[273], являющихся исключительно проницаемыми для вень РСО в желудочной жидкости пациентов составила
2
O2 и СО2 [274], позволило разработать современный то 42 ± 4 мм рт. ст., по сравнению с 52 ± 14 мм рт. ст. кон
нометр желудочнокишечного тракта. трольной группы. Разница в содержании углекислого
газа в жидкости, как полагают, связана с производством
Техника. Большинство современных желудочных диоксида углерода путем преобразования выделяемого
зондов для выполнения тонометрии включают в себя Н+ и НСО3– в воду и диоксид углерода. Проведение эн
заполненные жидкостью силиконовые баллоны, нахо терального питания также может влиять на определение
дящиеся в конце назогастрального зонда. Перед введе рН. Зонд для кормления может привести к увеличению
нием баллон быстро раздувают жидкостью, пока не производства диоксида углерода путем взаимодействия
будет ликвидирован весь находящийся в нем воздух. выделяемых ионов водорода и НСО3–. Некоторые авто
Зонд в верхние отделы желудочнокишечного тракта ры говорят о необходимости прекращения энтерального
вводится по стандартной методике установки назогас кормления и изъятия зонда до начала проведения желу
трального зонда. Правильность расположения под дочной тонометрии [280], хотя эффект PСО уменьша
2
тверждается рентгенографически. Вводимая жидкость ется после 24 ч непрерывного кормления [281].
уравновешивает жидкость в просвете органа в течение Наконец, рНi является расчетной переменной, которая
90 мин [275]. После достаточного времени для уравно используется для вычисления системного уровня арте
вешивания, «мертвое пространство» (обычно 1,0 мл) риального бикарбоната, что, возможно, не отражает ис
подлежит уничтожению и в жидкости, находящейся в тиной региональной перфузии [277]. Поэтому сегодня
баллоне, создаются полностью анаэробные условия. при тонометрии желудка чаще применяют исследова
Пробы газов артериальной крови берутся одновремен ния уровня Pсо2 разрыв желудка, а не рНi [265, 282].
но, и оба образца отправляются для проведения анали
за. Затем можно рассчитать артериальный / слизистый Клиническая эффективность и ограничения. Изме
Pсо2 разрыв, используя показатель HCO3– артериаль нения уровня рНi может служить предиктором для от
ной крови для расчета по модифицированному уравне лучения от аппарата ИВЛ [283]. Особенно хорошо были
нию Хендерсона—Хассельбаха [276, 277]. изучены случаи применения рНi в качестве маркера для
В последнее время воздушные тонометры приобре отлучения от аппарата у пациентов в раннем послеопе
ли популярность в клинических исследованиях. Это рационном периоде после перенесенных кардиохирур
устройство работает по тем же принципам, что и тоно гических операций [284, 285]. В этой же группе
метры с применением физраствора, но автоматически пациентов данный показатель обеспечивал клиницис
аспирируют небольшое количество воздуха из полуп тов информацией о потенциальных осложнениях, в
роницаемого баллона. Это существенно удобнее, чем том числе прогнозировал летальный исход при сепсисе
использование физраствора и позволяет полунепре [286], развитие острый повреждений [287], а также вы
рывное измерение Pсо2 слизистой оболочки желудка. являл среди других пациентов тех, которым требуется
Результаты, как правило, схожи с таковыми, получен продолжение лечения в ОРИТ [288–292].
Показатели тонометрии желудка также активно тов, полученных при проведении тонометрии желудка
используются при определении методики лечения представляют интерес в основном исследовательского
больных [293]. Однако данные терапевтические прото характера, а не для выполнения ежедневного клиничес
колы, основанные на данных тонометрии желудка, кого мониторинга» [282]. В настоящее время продол
дали противоречивые результаты. Проведенное в 1992 жаются исследования в отношении оптимизации клини
г. рандомизированное контролируемое исследование ческого применения подъязычной капонометрии.
260 больных, находящихся на лечении в ОРИТ, показа
ло, что лечение, базирующееся на данных рНi, не влия ЧРЕСКОЖНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ
ет на процент смертности больных с низким значением ОКСИГЕНАЦИИ И ДВУОКИСИ УГЛЕРОДА
показателя и снижает количество летальных исходов У ВЗРОСЛЫХ
при наличии у больного нормального уровня рНi [294]. Чрескожное измерение парциального давление кис
Однако интерпретация полученного вывода очень лорода (PtcO ) и диоксида углерода (PtcCO ) часто ис
2 2
ограничена, поскольку авторы не анализируют многие пользуется при проведении мониторинга газов крови.
другие данные [295], а 21 пациент был выведен из ис Однако данное исследование еще не получило широко
следования изза некомплаентности к лечению. го признания при лечении пациентов, находящихся в
В 2000 г. проведенное последующее рандомизирован ОРИТ [258]. Как и при выполнении тонометрии желуд
ное контролируемое испытание 210 пациентов, прохо ка, показатели PtcO и PtcCO у взрослых способны от
2 2
дящих лечение в ОРИТ, не выявило, что у пациентов с ражать локальную оксигенацию тканей и уровень в них
нормальным начальным уровнем рНi имелась несу двуокиси углерода.
щественная тенденцию к увеличению 30дневной В данном разделе рассматриваются технологии, ис
смертности в группе, которой проводилось лечение на пользуемые при чрескожном измерении парциального
основании данных рНi [296]. Проведенное в 2005 г. давления, а также технические проблемы, связанные с
рандомизированное исследование 151 пациента с на этим видом мониторинга.
личием травмы и ишемией внутренних органов, не
продемонстрировало различий в показателях смер Техника. Кислород и двуокись углерода диффунди
тности, дисфункции органов, количество дней на руют из капилляров в интерстиции. Кожные покровы
хождения больного на ИВЛ, продолжительности пребы при этом оказывают сопротивление к распростране
вания в ОРИТ [297]. Другие рандомизированные ис нию кислорода и углекислого газа. При этом нагрева
следования также не выявили существенных различий ние кожи способствует диффузии, так при этом
при лечении пациентов, руководствуясь стандартным изменяется структура рогового слоя, происходит сдвиг
протоколом и лечении, основанном на определении кривой диссоциации кислорода, а также усиление ар
уровней рНi [298, 299]. териализации кожных капилляров [258], что может по
мочь при измерении парциального давления кислорода
Альтернативные методики измерения PCO2: подъя< (PtcO ) и диоксида углерода (PtcCO ). Для чрескожного
2 2
зычная капономтрия. Сублингвальная капнометрия метода определения РО , применяемого в мониторных
2
основана на тех же основополагающих принципах, как приборах, используются мембранные датчики, содер
тонометрия желудка. Датчик помещают под язык и жащие электрод Сlark и нагревательный элемент. Мем
СО2 диффундирует через его полупроницаемую мем брана электрода приводится в соприкосновение с
брану в красители, находящиеся в самом сенсорном кожей, которая нагревается до температуры около
приборе. Интенсивность флуоресценции различна в 44 оС. Под действием нагревания кислород из капил
зависимости от концентрации СО2 [258]. Результаты лярных сосудов диффундирует в эпидермис, а затем в
этого метода соотносятся с таковыми, полученными электролитическую ячейку, где происходит измерение.
при тонометрии желудка [300, 301]. Результаты, полу
ченные в результате рандомизированных испытаний о Технические ограничения. В ряде случаев при изме
подъязычной капнометрии, до сих пор не опубликова рении уровня парциального давления возникают по
ны. У многих исследователей еще свежи воспоминания грешности, связанные с неправильной калибровкой и
о вспышке инфицирования пациентов, которым про со смещением электрода при проведении длительного
водилась сублингвальная капнометрия Burkholderia се мониторинга. В течение 2часового периода в 12% слу
раcia в 2004 г., что было связано контаминацией чаев можно отметить эти отклонения [259]. Нагревание
данными микроорганизмами подъязычных и зондов кожных покровов не может осуществляться чаще, чем 1
[302]. раз в 4 ч для предотвращения развития ожогов [303].
Электроды должны быть рекалиброваны при каждом
Заключение. Хотя проведение тонометрии желудка изменении датчика температуры и каждые 4—6 ч для
может обеспечить важными данными, полученные пока предотвращения получения неверных показателей.
затели никоим образом не помогают в проведении реа Многим электродам требуется от 15 до 60 мин для на
ниационных мероприятий. На проведенной в 2004 г. гревания кожных покровов и получения стабильных
конференции, где обсуждались вопросы о поддержании показателей. Зонды должны быть надежно и герметич
гемодинамики пациента при наличии у него септическо но закреплены на коже, так как это также влияет на
го шока, пришли к выводу, что «интерпритация результа правильность полученных результатов.
Мембрана электрода датчика, контактирующая с ко дующего гемодинамического коллапса [312]. Определе
жей, легко повреждается. При увеличении ее толщины ние чрескожным способом PtcO также коррелирует с
2
увеличивается время реакции датчика на изменение РО . показателями смертности. В отделении неотложной по
2
Это время зависит также от толщины кожи обследуемого мощи пациентам с тяжелым сепсисом или септическим
[304]. Толстая или отечная кожа усиливает различия меж шоком уровень PtcO был ниже в группе умерших, чем в
2
ду артериальным и чрескожным определением уровня группе выживших [313]. У травматологических больных,
PО и РСО . Также на правильность результатов, полу значения PtcO были значительно выше у выживших па
2 2 2
ченных при транскутанной методике, влияет температу циентов (р <0,001) [314].
ра, перфузия и локальный метаболизм. Считается, что
данный способ определения уровней PО и РСО более Совершенствование. В последнее время клинические
2 2
целесообразно и более тесно связано с показателями ар исследования были направлены на создание нового
териальных значений у новорожденных, чем у взрослых. устройства, которое закрепляется на мочке уха. Данный
Отеки, ожоги, ссадины или склеродермия существенно сенсорный датчик с 2005 г. разрешен для применения
снижают правильность показателей чрескожных измере Ассоциацией по пищевым и лекарственным препара
ний. там. Прибор сочетает в себе импульсный оксигемометр
и датчик PtcCO . PtcCO датчик типа StowSeveringhaus
2 2
Клиническая эффективность и ограничения. Пос определяет уровень рН раствора электролита. Измене
кольку PtcO и PtcCO отражают местные Ро2 и Pсо2, они ния рН пропорциональны логарифмическому измене
2 2
меняются в ответ как на региональную перфузию / достав нию Pсо2 [315]. Датчик калибруется по известной
ку кислорода, так и на глобальные расстройства. У здоро концентрации СО2 в камере и включает в себя элемент,
вых взрослых без гемодинамических или дыхательных который нагревает мочку уха до 42 °C [316]. В неболь
нарушений, PtcO и PtcCO точно отражают артериальные шом пилотном исследовании волонтеров и пациентов,
2 2
показатели PО и PСО [259, 260]. Чрескожно измеренное подвергающихся общей анестезии, выявлена хорошая
2 2
значение кислорода и углекислого газа, как правило, на корреляция с уровнем Рсо2 в артериальной крови и
10 мм рт. ст. ниже [261] и от 5 до 23 мм рт. ст. выше [262, уровнем SpO2 измеренным датчиком на пальце [317].
263], чем артериальные значения, соответственно. У ста В другом исследовании 18 пациентов, находящихся в
бильных пациентов может явиться разумным транску ОРИТ, по поводу развития у них дыхательной и сердеч
танное измерение данных показателей в качестве альтер ной недостаточности применяли оксигемометр. Было
нативы инвазивного определения артериального PО и выявлено, что полученные показатели при использова
2
PСО . Напротив, системные гипоперфузия изза низкого нии данного прибора хорошо коррелируют со значения
2
сердечного выброса, региональная гипоперфузия в ре ми, полученными при кооксиметрии. Показатели
зультате сепсиса и местная гипоперфузия изза кожной PtcCO и артериальной PСО также хорошо коррелирует
2 2
вазоконстрикции, вызванной лекарственным препаратом (r = 0,88) с ошибкой 3 ± 7 мм рт. ст. [316]. Очевидного
или переохлаждением является причиной существенного развития между девятью пациентами, получающих ва
расхождения в показателях. В вышеприведенных ситуаци зопрессорную терапию, и больных без подобного лече
ях чрескожные измерения не несут клинической ценности ния. Также было проведено исследование 55 больных,
и являются показанием к определению артериальных по находящихся в ОРИТ. При этом была выявлена хоро
казателей PО и РСО [305–309]. шая корреляция PtcCO и артериального PСО (r = 0,88)
2 2 2 2
Несколько исследований показали значимость чрес [318]. Необходимо дальнейшее совершенствование дан
кожных измерений уровня кислорода в качестве показа ной методики и сохранении ее эффективности при из
теля перфузии и доставки кислорода. При постоянном мерении показателей у пациентов с нестабильной
низком показателе PО снижение уровня PtcO , вероят гемодинамикой.
2 2
но, объясняется изменениями перфузии. Нарушения
локального кровоснабжения и обмена веществ могут Резюме. Чрескожное мониторирование играет незна
спровоцировать снижение значения PtcO до нуля и чительную роль при лечении пациентов в ОРИТ, однако,
2
подъем значения PtcCO более чем на 30 мм рт. ст. выше в ряде случаев может явиться альтернативой измерения
2
значений этого же артериального показателя [262]. При газов артериальной крови. Показатели, полученные при
развитии сердечной недостаточности или остановке чрескожной методике, отражают таковые артериальной
сердца PtcO лучше коррелирует с показателем сердеч крови PО и PСО только у гемодинамически стабильных
2 2 2
ного выброса [305]. При геморрагическом шоке соотно пациентов. Существует много факторов, таких как отек
шение PtcO к артериальному PО снижается, хотя тканей и нарушение кровоснабжения, приводящих в ре
2 2
артериальный Pо2 может оставаться без изменений [310, зультате к получение неправильных результатов. Для по
311]. Поскольку данные измерения очень чувствитель лучения верных результатов и точной их интерпритации
ны к изменениям в кровотоке, их определение может при наличии у пациента кардиальной патологии следует
явиться целесообразным при прогнозировании и пред провести исследование газов артериальной крови. При
упреждении изменений артериального давления. У ряда стабильной перфузии чрескожные показатели способны
пациентов с высоким операционноанестезиологичес отражать изменения уровня газов артериальной крови.
ким риском в предоперационном периоде изменения При нестабильных показателях перфузии результаты, по
соотношения PО к PtcO явились предиктором после лученные при чрескожной методике, могут быть пра
2 2
вильно интерпретированы только при определении 21. Moorthy SS, Winn BA, Jallard MS: Monitoring urinary
дополнительных данных. bladder temperature. Heart Lung 14:90, 1985.
22. Crocker BD, Okumura F, McCuaig DI: Temperature
monitoring during general anaesthesia. Br J Anaesth 52:1223,
1980.
23. Severinghaus JW: Temperature gradients during
hypothermia. Ann N Y Acad Sci 80:515, 1962.
1. Barie PS, Hydo LJ, Eachempati SR: Causes and 24. Webb GE: Comparison of esophageal and tympanic
consequences of fever complicating critical surgical illness. temperature monitoring during cardiopulmonary bypass.
Surg Infect (Larchml 5:145, 2004. Anesth Analg52:729, 1973.
2. Peres Bota D, Lopes Ferreira F, Melot C, et al: Body 25. Fulbrook P: Core body temperature measurement: a
temperature alterations in the critically ill. Intensive Qire comparison of axilla, tympanic membrane and pulmonary
Med 30:811, 2004. artery blood temperature. Intensive Crit Care Nurs 13:266,
3. Kholoussy AM, Sufian S, Pavlides C: Central peripheral 1997.
temperature gradient: its value and limitations in the 26. Giuliano KK, Giuliano AJ, Scott SS, et al: Temperature
management of critically ill surgical patients. Am J Surg measurement in critically ill adults: a comparison of
140:609, 1980. tympanic and oral methods. Am J Crit Care 9:254, 2000.
4. Perry PA: Banned in Boston. Medical mercury is on the 27. Giuliano KK, Scott SS, Elliot S, et al: Temperature
way out. Mater Manag Health Care 10:15,2001. measurement in critically ill orally intubated adults: a
5. Harvey PD, Smith CM: The mercury’s falling: the comparison of pulmonary artery core, tympanic, and oral
Massachusetts approach to reducing mercury in the methods. Crit Care Med 27:2188, 1999.
environment. Am J Law Med 30(23) :245, 2004. 28. Hoffman C, Boyd M, Briere B, et al: Evaluation of three
6. Burgess GE, III, Cooper JR, Marino 1^: Continuous brands of tympanic thermometer. Can J Nurs Res 31:117,
monitoring of skin temperature using a liquidcrystal 1999.
thermometer during anesthesia. South Med J 71:516, 1978. 29. Farnell S, Maxwell L, Tan S, et al: Temperature
7. Roberts NH: The comparison of surface and core measurement: comparison of noninvasive methods used
temperature devices. J Am Assoc Nurse Anesth 48:53, 1980. in adult critical care. J Clin Nurs 14:632, 2005.
8. Silverman RW, Lomax P: The measurement of 30. AmoatengAdjepong Y, Del Mundo J, Manthous CA:
temperature for thermoregulatory studies. Pharmacol Ther Accuracy of infrared tympanic thermometer. Chest
27:233, 1985. 115:1002, 1999.
9. Vale RJ: Monitoring of temperature during anesthesia. Int 31. Wallace CT, Marks WE, AdkinsWY: Perforation of the
Anesthesiol Clin 19:61, 1981. tympanic membrane: a complication of tympanic
10. Terndrup ТЕ: An appraisal of temperature assessment by thermometry during anesthesia. Anesthesiology 41:290, 1974.
infrared emission detection tympanic thermometry. Ann 32. Nierman DM: Core temperature measurement in the
EmergMed 21:1483, 1992. intensive care unit. Crit Care Med 19:818, 1991.
11. Terndrup ТЕ, Rajk J: Impact of operator technique and 33. Lefrant JY, Muller L, de La Coussaye JE, et al:
device on infrared emission detection tympanic Temperature measurement in intensive care patients:
thermometry. J Emerg Med 10:683,1992. comparison of urinary bladder, oesophageal, rectal,
12. Myny D, De Waele J, Defloor T, et al: Temporal scanner axillary, and inguinal methods versus pulmonary artery
thermometry: a new method of core temperature core method. Intensive Care Med 29:414, 2003.
estimation in ICU patients. Scott Med J 50:15, 2005. 34. Brooks SE, Veal RO, Kramer M: Reduction in the
13. Suleman MI, Doufas AG, Akca O, et al: Insufficiency in a incidence of Clostridium difficile associated diarrhea in an
new temporalartery thermometer for adult and pediatric acute care hospital and a skilled nursing facility following
patients. Anesth Analg 95:67, 2002. replacement of electronic thermometers with singleuse
14. Schuh S, Кота r L, Stephens D, et al: Comparison of the disposables. Infect Control Hosp Epidemiol 13:98, 1992.
temporal artery and rectal thermometry in children in the 35. Livnorese LL, Dias S, Samel C: Hospitalacquired infection
emergency department. PediatrEmerg Care 20:736, 2004. with vancomycinresistant Enterococcus faecium transmitted
15. Erickson R: Thermometer placement for oral temperature by electronic thermometers. Ann Intern Med 117:112, 1992.
measurement in febrile adults. Int J Nurs Stud 13:199, 1976. 36. Haupt MT, Bekes CE, Brilli Щ, et al: Guidelines on critical
16. Heinz J: Validation of sublingual temperatures in patients care services and personnel: Recommendations based on a
with nasogastric tubes. Heart Lung 14:128, 1985. system of categorization of three levels of care. Crit Care
17. Tandberg D, Sklar D: Effect of tachypnea on the estimation Med 31:2677, 2003.
of body temperature by an oral thermometer. N Engl J Med 37. Roguin A: Scipione RivaRocci and the men behind the
313:945,1985. mercury sphygmomanometer. Int J Clin Pract 60:73, 2006.
18. Cork RC, Vaughan RW, Humphrey LS: Precision and 38. Pierce EC: Percutaneous arterial catheterization in man
accuracy of intraoperative temperature monitoring. Anesth with special reference to aortography. Surg Gynecol Obstet
Analg 62:211, 1983. 93:56, 1951.
19. Bone ME, Feneck RO: Bladder temperature as an estimate 39. Donald DC Jr, Kesmodel KFJr, Rollins SLJr: An improved
of body temperature during cardiopulmonary bypass. technique for percutaneous cerebral angiography. Arch
Anaesthesia 43:181, 1988. Neurol Psychiatry 65:500, 1951.
20. Ramsay JG, Ralley FE, Whalley DG: Site of temperature 40. Brunei" JMR, Krenis 1J, Kunsman JM: Comparison of
monitoring and prediction of afterdrop after open heart direct and indirect methods of measuring arterial blood
surgery. Can Anaesth Soc J32:607, 1985. pressure: Pt III. Med Instrum 15:182, 1981.
41. Reder RF, Dimich I, Cohen ML.: Evaluating indirect 60. O’Rourke MF, Adji A: An updated clinical primer on large
blood pressure measurement techniques: a comparison of artery mechanics: implications of pulse waveform analysis
three systems in infants and children. Pediatrics 62:326, and arterial tonometry. Cuir Opin Cardiol 20:275, 2005.
1978. 61. Steiner IA, Johnston AJ, Salvador R, et al: Validation of a
42. Nystrom E, Reid KH, Bennett R: A comparison of two tonometric noninvasive arterial blood pressure monitor in
automated indirect arterial blood pressure meters: with the intensive care setting. Anaesthesia 58:448, 2003.
recordings from a radial arterial catheter in anesthetized 62. Janelle GM, Gravenstein N: An accuracy evaluation of the
surgical patients. Anesthesiology 62:526, 1985. TLine Tensymeter (continuous noninvasive blood
43. DeGowin RL, Brown DD: Thorax: respiratory, pressure management device) versus conventional invasive
cardiovascular, and lymphatic systems, in DeGowin RL, radial artery monitoring in surgical patients. Anesth Analg
ed: Diagnostic Examination. 7th ed. New York, 102:484, 2006.
McGrawHill, 2000, p 247. 63. Wipperman CF, Schranz D, Huth RG: Evaluation of the
44. Hirschl MM, Binder M, Herkner H: Accuracy and pulse wave arrival time as a marker for pressure changes in
reliability of noninvasive continuous finger blood pressure critically ill infants and children. J Clin Monit 11:324, 1995.
measurement in critically ill patients. Crit Care Med 64. SharwoodSmith G, Bruce J, Drummond G: Assessment
24:1684, 1996. of pulse transit time to indicate cardiovascular changes
45. Carrol GC: Blood pressure monitoring. Crit Care Clin during obstetric spinal anaesthesia. Br J Anaesth 96:100,
4:411, 1988. 2006.
46. Van Bergen FH, Weatherhead S, Treloar AE: Comparison 65. Chen W, Kobayashi T, Ichikawa S, et. al: Continuous
of direct and indirect methods of measuring arterial blood estimation of systolic blood pressure using the pulse arrival
pressure. Circulation 10:481, 1954. time and intermittent calibration. Med BiolEng Comput
47. Bailey RH, Knaus VL, Bauer JH: Aneroid 38:569, 2000.
sphygmomanometers: an assessment of accuracy at a university 66. Edwards RC, Goldberg AD, Bannister R: The infrasound
hospital and clinics. Arch Intern Med 151:1409, 1991. blood pressure monitor: a clinical evaluation. Lancet 2:398,
48. O’Keefe KM, Bookman L: The portable Doppler: practical 1976.
applications in EMS care. JACEP 5:987, 1976. 67. Rutten AJ, Isley Al l, Skowronski GA: A comparative study
49. Weaver LK, Howe S: Noninvasive Doppler blood pressure of the measurement of mean arterial blood pressure using
monitoring in the monoplace hyperbaric chamber. J Clin automatic oscillometers, arterial cannulation and
Monit 7:304, 1991. auscultation. Anaesth Intensive Care 14:58, 1986.
50. Talke PO: Measurement of systolic blood pressure using 68. Yelderman M, Ream AK: Indirect measurement of mean
pulse oximetry during helicopter flight. Crit Care Med blood pressure in the anesthetized patient. Anesthesiology
19:934, 1991. 50:253, 1979.
51. Talke P, Nichols RJJr, Traber DL: Does measurement of 69. Modesti РЛ, Gensini GF, Conti C: Clinical evaluation of
systolic blood pressure with a pulse oximeter correlate with an automatic bloodpressure monitoring device. J Clin
conventional methods? J Clin Monit 6:5, 1990. Hyper 3:631, 1987.
52. Zagzebski JA: Physics and instrumentation in Doppler and 70. Baker LK: Dinamap monitor versus direct blood pressure
Bmode ultrasonography, in Zwiebel WJ, ed: Introduction measurements. DimensCrit Care Nurs 5:228, 1986.
to Vascular Ultrasonography. Orlando, FL, Grune & 71. Amoorc JN, Geake WB, Scott DHT: Oscillometric
Stratton, 1986, p 21. noninvasive blood pressure measurements: the influence
53. Kirby RR, Kemmerer WT, Morgan JL: Transcutaneous of the make of instrument on readings. Med BiolEng
Doppler measurement of blood pressure. Anesthesiology Comput 35:131, 1997.
31:86, 1969. 72. Derrico DJ: Comparison of blood pressure measurement
54. Hochberg HM, Salomon H: Accuracy of automated methods in critically ill children. Dimens Crit Care Nurs
ultrasound blood pressure monitor. Curr TherRes 13:129, 12:31, 1993.
1971. 73. Latman NS: Evaluation of finger blood pressure monitoring
55. Zezulka AV, Sloan PJ, Davies P, et al: Clinical evaluation instruments. Biomed Instrum Technol 26:52, 1992.
of the Infrasonde D4000 blood pressure monitor. Postgrad 74. Aitken IIA, Todd JG, Kenny GNC: Comparison of the
Med J 61(714):321, 1985. Finapres and direct arterial pressure monitoring during
56. Cullen PM, Dye J, Hughes DG: Clinical assessment of the profound hypotensive anesthesia. Br J Anaesth 67:36, 1991.
neonatal Dinamap 847 during anesthesia in neonates and 75. Kermode JL, Davis NJ, Thompson WR: Comparison of
infants. J Clin Monit 3:229, 1987. the Finapres blood pressure monitor with intraarterial
57. Borow KM, NewbergerJW: Noninvasive estimation of manometry during induction of anaesthesia. Anaesth
central aortic pressure using the oscillometric method for Intensive Care 17:470, 1989.
analyzing systemic artery pulsatile blood flow: comparative 76. Farquhar IK: Continuous direct and indirect blood
study of indirect systolic, diastolic, and mean brachial pressure measurement (Finapres) in the critically ill.
artery pressure with simultaneous direct ascending aortic Anaesthesia1991.
pressure measurements. Am Heart у 103:879, 1982. 77. Bos WJW, Imholz BPM, van GoudoeverJ: The reliability
58. Van Egmond J, Hasenbros M, Crul JF: Invasive v. of noninvasive continuous finger blood pressure
noninvasive measurement of arterial pressure. Br J measurement in patients with both hypertension and
Anaesth 57:434, 1985. vascular disease. Am J Hyperlens 5:529, 1992.
59. Bogert LW, van Lieshout JJ: Noninvasive pulsatile arterial 78. Pace NL, East TD: Simultaneous comparison of
pressure and stroke volume changes from the human finger. intraarterial, oscillometric, and finapres monitoring during
Exp Physiol 90:437, 2005. anesthesia. Anesth Analg 73:213, 1991.
79. Epstein RH, Kaplan S, Leighton BL, et al: Evaluation of a 102. Arnal D, Garutti I, PerezPenaJ, et al: Radial to femoral
continuous noninvasive blood pressure monitor in obstetric arterial blood pressure differences during liver
patients undergoing spinal anesthesia. J Clin Monit 5:157, transplantation. Anaesthesia 60:766, 2005.
1989. 103. Mignini MA, Piacentini E, Dubin A: Peripheral arterial
80. Gibbs NM, Larach DR, DerrJA: The accuracy of Finapres blood pressure monitoring adequately tracks central
noninvasive mean arterial pressure measurements in arterial blood pressure in critically ill patients: an
anesthetized patients. Anesthesiology 74:647, 1991. observational study. Crit Care 10:R43, 2006.
81. Stokes DN, CluttonBrock T, Patil C, et al: Comparison of 104. Yazigi A, MadiJebara S, Haddad F, et al: Accuracy of
invasive and noninvasive measurements of continuous radial arterial pressure measurement during surgery under
arterial pressure using the Finapres. Br J Anaesth 67:26, 1991. controlled hypotension. Acta Anaesthesiol Scand 46:173,
82. Paulus DA: Noninvasive blood pressure measurement. 2002.
Med Instrum 15:91, 1981. 105. Michard F, Boussat S, Chemla D, et al: Relation between
83. Sy WP: Ulnar nerve palsy possibly related to use of automatically respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid
cycled blood pressure cuff. Anesth Analg 60:687, 1981. responsiveness in septic patients with acute circulatory
84. Betts EK: Hazard of automated noninvasive blood pressure failure. Am J Respir Crit Care Med 162:134, 2000.
monitoring. Anesthesiology 55:717, 1981. 106. Thys DM: The normal ECG, in Thys DM, Kaplan JA, eds:
85. Bainbridge LC, Simmons HM, Elliot D: The use of The ECC in Anesthesia and Critical Care. New York,
automatic blood pressure monitors in the burned patient. Churchill Livingstone, 1987, p 1.
Br J Plast Surg 43:322, 1990. 107. Winters SR: Diagnosis by wireless. SciAm 124:465, 1921.
86. Hutton P, PrysRoberts C: An assessment of the Dinamap 108. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al: Practice standards for
845. Anaesthesia 39:261, 1984. electrocardiographic monitoring in hospital settings: an
87. Davis FM, Stewart JM: Radial artery cannulation. Br J American Heart Association scientific statement from the
Anaesth 52:41, 1980. Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology,
88. Gardner RM, Schwarz R, Wong HC: Percutaneous and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the
indwelling radialartery catheters for monitoring International Society of Computerized Electrocardiology
cardiovascular function. N Engl J Med 290:1227, 1974. and the American Association of CriticalCare Nurses.
89. McNulty I, Katz E, Kim KY: Thrombocytopenia following Circulation 110:2721, 2004.
heparin flush. Prog Cardiovasc Nurs 20:143, 2005. 109. Reinelt P, Karth GD, Geppert A, etal: Incidence and type
90. Schwid HA: Frequency response evaluation of radial artery of cardiac arrhythmias in critically ill patients: a single
cathetermanometer systems: sinusoidal frequency analysis center experience in a medicalcardiological ICU.
versus flush method. J Clin Monit 4:181, 1988. Intensive Care Med 27:1466, 2001.
91. Bruner JMR, Krenis LJ, Kunsman JM: Comparison of 110. Delle Karth G, Reinelt P, Buberl A, et al: Circadian
direct and indirect methods of measuring arterial blood variation in ventricular tachycardia and atrial fibrillation in
pressure: Pt II. Med Instrum 15:97, 1981. a medicalcardiological ICU. Intensive Care Med 29:963,
92. Rothe CF, Kim КС: Measuring systolic arterial blood 2003.
pressure: possible errors from extension tubes or disposable 111. Batra GS, MolyneuxJ, Scott NA: Colorectal patients and
transducer domes. Crit Care Med 8:683, 1980. cardiac arrhythmias detected on the surgical high
93. Hughes VG, PrysRoberts C: Intraarterial pressure dependency unit. Ann R Coll Surg Engl 83:174, 2001.
measurements: a review and analysis of methods relevant to 112. Brathwaite D, Weissman C: The new onset of atrial
anaesthesia and intensive care. Anaesthesia 26:511, 1971. arrhythmias following major noncar diothoracic surgery is
94. Shinozaki T, Deane RS, Mazuzan JE: The dynamic associated with increased mortality. Chest 114:462, 1998.
responses of liquid filled catheter systems for direct 113. Ciriaco P, Mazzone P, Canneto B, et al: Supraventricular
measurements of blood pressure. Anesthesiology 53:498, 1980. arrhythmia following lung resection for nonsmall cell lung
95. Russell JA, Joel M, Hudson RJ: Prospective evaluation of cancer and its treatment with amiodarone. Eur J
radial and femoral artery catheterization sites in critically ill Cardiothorac Surg 18:12, 2000.
adults. Crit Care Med 11:936, 1983. 114. Lown B, Klein MD: Coronary and precoronary care. Am J
96. Colvin MP, Curran JP, Jarvis D: Femoral artery pressure Med 46:705, 1969.
monitoring. Anaesthesia 32:451, 1977. 115. Yu PN, Fox SM, Imboden GA: A specialized intensive care
97. Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ: Clinical review: unit for acute myocardial infarction. Mod Concepts
complications and risk factors of peripheral arterial catheters Cardiovasc Dis 34:23, 1965.
used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and 116. Kimball JT, Killip T: Aggressive treatment of arrhythmias
intensive care medicine. Crit Care 6:199, 2002. in acute myocardial infarction: procedures and results. Prog
98. Frezza EE, Mezghebe H: Indications and complications of Cardiovasc Dis 10:483, 1968.
arterial catheter use in surgical or medical intensive care 117. Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ, et al: Ventricular
units: analysis of 4932 patients. Am Surg 64:127, 1998. arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20year
99. BryanBrown CW, Kwun KB, Lumb PD: The axillary community study. Am Heart у 151:806, 2006.
artery catheter. Heart Lung 12:492, 1983. 118. Cercek B, Lew AS, Laramee P: Time course and
100. Kahler AC, Mirza F: Alternative arterial catheterization characteristics of ventricular arrhythmias after reperfusion
site using the ulnar artery in critically ill pediatric patients. in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 60:214, 1987.
Pediatr Crit Care Med 3:370, 2002. 119. Buckingham ТА, Devine JE, Redd RM: Reperfusion
101. Dorman T, Breslow MJ, Lipsett PA, et al: Radial artery arrhythmias during coronary reperfusion therapy in man:
pressure monitoring underestimates central arterial clinical and angiographic correlations. Chest 90:346,
pressure during vasopressor therapy in critically ill surgical 1986.
patients. Crit Care Med 26:1646, 1998.
120. Linnik W, Tintinalli JE, Ramos R: Associated reactions 141. Anderson GJ, Knoebel SB, Fisch C: Continuous
during and immediately after rtPA infusion. Ann Emerg prehospitalization monitoring of cardiac rhythm. Am Heart
Med 18:234, 1989. J 82:642, 1971.
121. Romhilt DW, Bloomfield SS, Chou T: Unreliability of 142. TriJL, Severson RP, Firl AR, etal: Cellular telephone
conventional electrocardiographic monitoring for arrhythmia interference with medical equipment. Mayo Clin Proc
detection in coronary care units. Am J Cardiol 31:457, 1973. 80:1286, 2005.
122. Holmberg S, Ryden L, Waldenstrom A: Efficiency of 143. Mithoefer JC, Bossman OG, Thibeault DW, et al: The
arrhythmia detection by nurses in a coronary care unit using clinical estimation of alveolar ventilation. Am Rev Respir
a decentralized monitoring system. Br Heart J 39:1019, Dis 98:868, 1968.
1977. 144. McFaddenJP, Price RC, Eastwood HD: Raised respiratory
123. Vetter NJ, Julian DG: Comparison of arrhythmia rate in elderly patients: a valuable physical sign. Br J Med
computer and conventional monitoring in coronarycare 284:626, 1982.
unit. Lancet 1:1151, 1975. 145. Krieger B, Feinerman D, Zaron A: Continuous
124. Pierpoint GL: Pitfalls of computer use in acute care noninvasive monitoring of respiratory rate in critically ill
medicine. Heart Lung 16:207, 1987. patients. Chest 90:632, 1986.
125. Watkinson WP, Brice MA, Robinson KS: A 146. Rnaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al: APACHE II. a
computerassisted electrocardiographic analysis system: severity of disease classification system. Crit Care Med
methodology and potential application to cardiovascular 13:818, 1985.
toxicology. J Toxicol Environ Health 15:713, 1985. 147. Knaus WA, Wagner DP, Draper F,A, et al: The APACHE
126. Alcover IA, Henning RJ, Jackson DL: A computerassisted III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality
monitoring system for arrhythmia detection in a medical for critically ill hospitalized adults. Chest 100:1619, 1991.
intensive care unit. Crit Care Med 12:888, 1984. 148. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS: Evaluating trauma care:
127. Badura FK: Nurse acceptance of a computerized the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity
arrhythmia monitoring system. Heart Lung 9:1044, 1980. Score. J Trauma 27:370, 1987.
128. Cecchi AC, Dovellini EV, Marchi F: Silent myocardial 149. GroegerJS, Lemeshow S, Price K, et al: Multicenter
ischemia during ambulatory electrocardiographic monitoring outcome study of cancer patients admitted to the intensive
in patients with effort angina. J Am Coll Cardiol 1:934, 1983. care unit: a probability of mortality model. J Clin Oncol
129. Clements FM, Bruijn NP: Noninvasive cardiac 16:761, 1998.
monitoring. Crit Care Clin 4:435, 1988. 150. Mithoefer JC, Bossman OG, Thibeault DW: The clinical
130. Mirvis DM, Berson AS, Goldberger AI.: Instrumentation estimation of alveolar ventilation. Am Rev Respir Dis
and practice standards for electrocardiographic monitoring 98:868, 1968.
in special care units. Circulation 79:464, 1989. 151. Senunes BJ, Tobin MJ, Snyder JV, et al: Subjective and
131. Amanullah AM, Lindvall K; Prevalence and significance of objective measurement of tidal volume in critically ill
transient—predominantly asymptomatic—myocardial patients. Chest 87:577, 1985.
ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, 152. Shelly MP, Park GR: Failure of a respiratory monitor to
and correlation with exercise test and thallium201 detect obstructive apnea. Crit Care Med 14:836, 1986.
myocardial perfusion imaging. Am J Cardiol 72:144, 1993. 153. Sackner MA, Bizousky F, Krieger BP: Performance of
132. Drew BJ, Pelter MM, Adams MG, et al: 12lead impedance pneumograph and respiratory inductive
STsegment monitoring vs singlelead maximum plethysmograph as monitors of respiratory frequency and
STsegment monitoring for detecting ongoing ischemia in apnea. Am Rev Respir Dis 135:A41, 1987.
patients with unstable coronary syndromes. Am J Crit Care 154. Wiklund L, Hok B, Stahl K, et al: Postanesthesia
7:355, 1998. monitoring revisited: frequency of true and false alarms
133. Fesmire FM, Wharton DR, Calhoun FB: Instability of ST from different monitoring devices. J Clin Anesth. 6:182,
segments in the early stages of acute myocardial infarction 1994.
in patients undergoing continuous 12lead ECG 155. Lovett PB, Buchwald JM, Sturmann K, et al: The vexatious
monitoring. Am J Emerg Med 13:158, 1995. vital: neither clinical measurements by nurses nor an
134. Pepine CJ: Prognostic markers in thrombolytic therapy: electronic monitor provides accurate measurements of
looking beyond mortality. A m J Cardiol 78[12A]:24, 1996. respiratory rate in triage. Ann Emerg Med 45:68, 2005.
135. Balaji S, Ellcnby M, McNames J, et al: Update on intensive 156. Chadha TS, Watson H, Birch S, et al: Validation of
care ECG and cardiac event monitoring. Card respiratory inductive plethysmography using different
Electrophysiol Rev 6:190, 2002. calibration procedures. Am Rev Respir Dis 125:644, 1982.
136. Association for the Advancement of Medical 157. Sackner MA, Watson H, Belsito AS: Calibration of
Instrumentation: American National Standard for Cardiac respiratory inductive plethysmograph during natural
Monitors, Heart Rate Meters, and Alarms (EC 131983). breathing. J Appl Physiol 66:410, 1989.
Arlington, VA, ANSI/AAMI, 1984. 158. Tobin MJ,Jenouri G, Lincl B: Validation of respiratory
137. Starmer CF, Whalen RE, Mcintosh HD: Hazards of inductive plediysmography in patients with pulmonary
electric shock in cardiology. Am J Cardiol 14:537, 1964. disease. Chest 83:615,1983.
138. Bruner JMR: Hazards of electrical apparatus. 159. Wolf GK, Arnold JH: Noninvasive assessment of lung
Anesthesiology 28:396, 1967. volume: respiratory inductance plethysmography and
139. Hanley J: Telemetry in health care. Biomed Eng 11:269,
electrical impedance tomography. Crit Care Med 33[3
1976.
Suppl]:S163, 2005.
140. Pittrnan JV, Blum MS, Leonard MS: Telemetry Utilization
160. StradlingJR, Chadwick GA, Quirk C, et al: Respiratory
for Emergency Medical Services Systems. Atlanta, Georgia
inductance plethysmography: calibration techniques, their
Institute of Technology, 1974.
validation and the effects of posture. Bull Eur Physiopathol 181. Cheng EY, Stommel KA: Quantitative evaluation of a
Respir 21:317, 1985. combined pulse oximetry and endtidal C02 monitor.
161. Neumann P, Zinserling J, Haase C, et al: Evaluation of Biomed Instrum Technol 23:216, 1989.
respiratory inductive plethysmography in controlled 182. Reynolds LM, Nicolson SC, Steven J M: Influence of
ventilation: measurement of tidal volume and PEEPinduced sensor site location on pulse oximetry kinetics in children.
changes of endexpiratory lung volume. Chest 113:443, 1998. Anesth Analg 76:751, 1993.
162. Tobin MJ, Jenouri G, Birch S: Effect of positive 183. Cheng EY, Hopwood MB, Kay J: Forehead pulse oximetry
endexpiratory pressure on breathing patterns of normal compared with finger pulse oximetry and arterial blood gas
subjects and intubated patients wiLh respiratory failure. measurement. J Clin Monit 4:223, 1988.
Crit Care Med 11:859, 1983. 184. Hickerson W, МохтеН M, Cicala RS: Glossal pulse
163. Tobin MJ, Guenther SM, Perez W: KonnoMead analysis oximetry. Anesth Analg 69:72, 1989.
of ribcageabdominal motion during successful and 185. Evans MI., Geddes LA: An assessment of blood vessel
unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. vasoactivity using photoplethysmography. Med Instrum
Am Rev Respir Dis 135:1320, 1987. 22:29, 1988.
164. Hoffman RA, Ershowsky P, Krieger BP: Determination of 186. Kyriacou PA: Pulse oximetry in the oesophagus. Physiol
autoPEEP during spontaneous and controlled ventilation Meas 27:R1, 2006.
by monitoring changes in endexpiratory thoracic gas 187. Tweedie IE: Pulse oximeters and finger nails. Anaesthesia
volume. Chest 96:613, 1989. 44:268, 1989.
165. Krieger BP, Ershowsky P, Spivack D: Initial experience with 188. Read MS: Effect of transparent adhesive tape on pulse
a central respiratory monitor 209. ing unit as a costsaving oximetry. Anesth Analg 68:701,1989.
alternative to the intensive care unit for Medicare patients 189. Cote CJ, Goldstein EA, Fuchsman WH: The effect of nail
who require longterm ventilator support. Chest 93:395, 1988. polish on pulse oximetry. Anesth Analg 67:683, 1988.
166. Krieger BP, Ershowsky P, Spivack D: One year's 190. Brand TM, Brand ME, Jay GD: Enamel nail polish does
experience with a noninvasively monitored intermediate not interfere with pulse oximetry 232. among normoxic
care unit for pulmonary patients. JAMA 264:1143, 1990. volunteers. J Clin Monit Comput 17:93, 2002.
167. O'Brien MJ, Van Eykern LA, Oetomo SB, et al: 191. Chan MM, Chan MM, Chan ED: What is the effect of
Transcutaneous respiratory electromyo 211. graphic fingernail polish on pulse oximetry? Chest 123:2163, 2003.
monitoring. Crit Care Med 15:294, 1987. 192. Ries AL, Prewitt LM, Johnson JJ: Skin color and ear
168. Mower WR, Sachs C, Nicklin EL: A comparison of pulse oximetry. Chest 96:287, 1989.
oximetry and respiratory rate in padent screening. Respir 193. AdlerJN, Hughes IA, Vivilecchia R, et al: Effect of skin
Med 90:593, 1996. pigmentation on pulse oximetry accuracy in the emergency
169. Brown LH, Manring EA, Korengay HB: Can prehospital department. Acad Emerg Med 5:965, 1998.
personnel detect hypoxemia without the aid of pulse 194. Bickler PE, FeinerJR, Severinghaus JW: Effects of skin
oximetry. Am J EmergMed 14:43, 1996. pigmentation on pulse oximeter 235. accuracy at low
170. Aoyagi T: Pulse oximetry: its invention, theory, and future. saturation. Anesthesiology 102:715, 2005.
J Anesth 17:259, 2003. 195. Bothma PA, Joynt GM, I.ipman J: Accuracy of pulse
171. Jensen IA, Onyskiw JE, Prasad NG: Metaanalysis of oximetry in pigmented patients. S Afr Med J 86:594, 1996.
arterial oxygen saturation monitoring by pulse oximetry in 196. Costarino AT, Davis DA, Keon TP: Falsely normal
adults. Heart Lung. 27:387, 1998. saturation reading with the pulse oximeter. Anesthesiology
172. Stoneham MD, Saville GM, Wilson IH: Knowledge about 67:830, 1987.
pulse oximetry among medical and nursing staff. Lancet 197. Hanowell L, Eisele JH Jr, Downs D: Ambient light affects
344:1339, 1994. pulse oximeters. Anesthesiology 67:864, 1987.
173. Huch A, Huch R, Konig V: Limitations of pulse oximetry. 198. Block FE, Jr: Interference in a pulse oximeter from a
Lancet 2:357, 1988. fiberoptic light source. J Clin Monit 3:210, 1987.
174. New W: Pulse oximetry. J Clin Monit 1:126, 1985. 199. Brooks TD, Paulus DA, Winkle WE: Infrared heat lamps
175. Moller JT, Pederen T, Rasmussen LS: Randomized interfere with pulse oximeters. Anesthesiology 61:630, 1984.
evaluation of pulse oximetry in 20,802 patients: I. Design, 200. Amar D, Neidzwski J, Wald A: Fluorescent light interferes
demography, pulse oximeter failure rate, and overall with pulse oximetry. J CYm Monit 240. 5:135, 1989.
complications rate. Anesthesiology 78:436, 1993. 201. Fluck RRJr, Schroeder C, Frani G, et al: Does ambient
176. Reich DL, Timcenko A, Bodian CA: Predictors of pulse light affect the accuracy of pulse 241. oximetry? Respir Care
oximetry data failure. Anesthesiology 84:859, 1996. 48:677, 2003.
177. Choe H, Tashiro C, Fukumitsu K: Comparison of recorded 202. Gehring H, Hornberger C, Matz H, et al: The effects of
values from six pulse oximeters. Crit Care Med 17:678, motion artifact and low perfusion on the performance of a
1989. new generation of pulse oximeters in volunteers undergoing
178. Severinghaus JW, Naifeh KII, Koh SO: Errors in 14 pulse hypoxemia. Respir Care 47:48, 2002.
oximeters during profound hypoxia. J Clin Monit 5:72, 203. Beall SN, Moorthy SS: Jaundice, oximetry, and spurious
1989. hemoglobin desaturation. Anesth Analg 68:806, 1989.
179. Barker SJ, HyattJ, Shah NK' The effect of sensor 204. Veyckemans F, Baele P, Guillaume JE: Hyperbilirubinemia
malpositioni ng on pulse oximetry accuracy during does not interfere with hemoglobin saturation measured by
hypoxemia. Anesthesiology 79:248, 1993. pulse oximetry. Anesthesiology 70:118, 1989.
180. Severinghaus JW, Naifeh KH: Accuracy of responses of six 205. AshBernal R, Wise R, Wright SM: Acquired
pulse oximeters to profound hypoxia. Anesthesiology methemoglobinemia: a retrospective scries of 246. 138
67:551, 1987. cases at 2 teaching hospitals. Medicine (Baltimore) 83:265,
2004.
206. Moore TJ, Walsh CS, Cohen MR: Reported adverse event 227. Koivusalo AM, Von Smitten K, Lindgren L: Sentinel node
cases of methemoglobinemia 247. associated with mapping affects intraoperative pulse oximetric recordings
benzocaine products. Arch Intern Med 164:1192, 2004. during breast cancer surgery. Acta Anaesthesiol Scand
207. Novaro GM, Aronow HD, Militello MA, et al: 46:411, 2002.
Benzocaineinduced methemoglobinemia: experience 228. Taylor MB: Erroneous actuation of the pulse oximeter.
from a highvolume transesophageal echocardiography Anaesthesia 42:1116, 1987.
laboratory. J Am Soc Echocardiogr 16:170, 2003. 229. Barker SJ: “Motionresistant” pulse oximetry: a
208. Watcha MF, Connor MT, Hing AV: Pulse oximetry in comparison of new and old models. Anesth Analg 95:967,
methemoglobinemia. ArnJDis Child 250. 143:845, 1989. 2002.
209. Reynolds KJ, Palayiwa E, MoylcJTB: The effect of 230. Morris RW, Nairn M, Torda ТА: A comparison of fifteen
dyshemoglobins on pulse oximetry: I. Theoretical pulse oximeters: I: a clinical comparison. II. a test of
approach. II. Experimental results using an in vitro system. performance under conditions of poor perfusion. Anaesth
J Clin Monit 9:81, 1993. Intensive Care 17:62, 1989.
210. Barker SJ, Tremper KK: The effect of carbon monoxide 231. Paulus DA: Cool fingers and pulse oximetry. Anesthesiology
inhalation on pulse oximetry and transcutaneous P02. 71:168, 1989.
Anesthesiology 66:677,1987. 232. Mineo R, Sharrock NE: Pulse oximeter waveforms from
211. Buckley RG, Aks SE, Eshom JL: The pulse oximetry gap in the finger and the toe during lumbar epidural anesthesia.
carbon monoxide intoxication. Ann Emerg Med 24:252, Reg Anesth 18:106, 1993.
1994. 233. Broome IJ, Mills GH, Spiers P: An evaluation of the effect,
212. Hampson NB: Pulse oximetry in severe carbon monoxide of vasodilatation on oxygen saturations measured by pulse
poisoning. Chest 114:1036,1998. oximetry and venous blood gas analysis. Anaesthesia
213. Glass KL, Dillard ТА, Phillips YY: Pulse oximetry 48:415, 1993.
correction for smoking exposure. Milit Med 16:273, 1996. 234. Stewart KG, Rowbottom SJ: Inaccuracy of pulse oximetry
214. Coburn RF, Williams WJ, Kahn SB: Endogenous carbon in patients with severe tricuspid regurgitation. Anaesthesia
monoxide production in patients with hemolytic anemia. 46:668, 1991.
J Clin Invest 45:460, 1966. 235. American College of Critical Care Medicine of the Society of
215. LopezHerce J, Borrego R, Bustinza A, et al: Elevated Critical Care Medicine. Critical care services and personnel:
carboxyhemoglobin associated with sodium nitroprusside recommendations based 011 a system of categorization into
treatment. Intensive Care Med 31:1235, 2005. two levels of care. Crit Care Med 27:422, 1999.
216. Lee SE, Tremper KK, Barker SJ: Effects of anemia on pulse 236. Smith DC, Canning JJ, Crul JF: Pulse oximetry in the
oximetry and continuous mixed venous oxygen saturation recovery room. Anaesthesia 44:345, 1989.
monitoring in dogs. Anesth Analg 67:S130, 1988. 237. Tyler IL, Tantisera B, Winter PM: Continuous monitoring
217. Jay GD, Hughes L, Renzi FP: Pulse oximetry is accurate in of arterial oxygen saturation with pulse oximetry during
acute anemia from hemorrhage. Ann Emerg Med 24:32, transfer to the recovery room. Anesth Analg 64:1108, 1985.
1994. 238. Moller JT, Johannenssen NW, Espersen K: Randomized
218. Severinghaus JW, Koh SO: Effect of anemia on pulse evaluation of pulse oximetry in 20,802 patients: II.
oximeter accuracy at low saturation. J Clin Monit 6:85, Perioperative events and postoperative complications.
1990. Anesthesiology 78:423, 1993.
219. Cane RD, Harrison RA, Shapiro BA: The 239. Guggenberger H, Lenz G, Federle R: Early detection of
spectrophotometric absorbance of intralipid. Anesthesiology inadvertent esophageal intubation: pulse oximetry vs.
53:53, 1980. capnography. Acta Anaesthesiol Scand 33:112, 1989.
220. Sehgal I.R, Sehgal HL, Rosen AL, et al: Effect of Intralipid 240. Brathwaite СЕМ, OMalley KF, Ross SE: Continuous
on measurements of total hemoglobin and oxyhemoglobin pulse oximetry and the diagnosis of pulmonary embolism in
in whole blood. Crit Care Med 12:907, 1984. critically ill trauma patients. J Trauma 33:528, 1992.
221. Gabrielczyk MR, Buist RJ: Pulse oximetry and 241. Baird JS, Greene A, Schleien CL: Massive pulmonary
postoperative hypothermia: an evaluation of the Nellcor embolus without hypoxemia. Pediatr Crit Care Med 6:602,
N100 in a cardiac surgical intensive care unit. Anaesthesia 2005.
43:402, 1988. 242. Jones JS, VanDeelen N, White L, et al: Alveolararterial
222. Palve H, Vuori A: Pulse oximetry during low cardiac output oxygen gradients in elderly patients with suspected
and hypothermia states immediately after open heart pulmonary embolism. Ann Emerg Med 22:1177, 1993.
surgery. Crit Care Med 17:66, 1989. 243. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, et al: Arterial blood
223. Rieder HU, Frei FJ, Zbinden AM: Pulse oximetry in gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary
methemoglobinemia: failure to detect low oxygen embolism. Chest 109:78, 1996.
saturation. Anaesthesia 44:326, 1989. 244. Mars M, Maesjo S, Thompson S: Can pulse oximetry
224. Scheller MS, Unger RJ, Kelner MJ: Effects of detect raised intracompartmental pressure. S Afr J Surg
intravenously administered dyes on pulse oximetry 32:48, 1994.
readings. Anesthesiology 65:550, 1986. 245. Stock MC: Noninvasive carbon dioxide monitoring. Crit
225. Unger R, Scheller MS: More on dyes and pulse oximeters. Care Clin 4:511, 1988.
Anesthesiology 67:148, 1987. 246. Schena J, Thompson J, Crone R: Mechanical influences on
226. Larsen VH, FreudendalPedersen A, FoghAndersen N: the capnogram. Crit Care Med 12:672, 1984.
The influence of patent blue Von pulse oximetry and 247. Paulus DA: Capnography. Int Anesthesiol Clin 27:167,
haemoximetry. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 107:53, 1995. 1989.
248. Murray IP, Modell JM: Early detection of endotracheal tube 268. Reilly PM, Wilkins KB, Fuh КС, et al: The mesenteric
accidents by monitoring of carbon dioxide concentration in hemodynamic response to circulatory shock: an overview.
respiratory gas. Anesthesiology 59:344, 1983. Shock 15:329, 2001.
249. Steedman DJ, Robertson CE: Measurement of endtidal 269. Rossi M, Sganga G, Mazzone M, et al: Cardiopulmonary
carbon dioxide concentration during cardiopulmonary bypass in man: role of the intestine in a selflimiting
resuscitation. Arch Emerg Med 7:129, 1990. inflammatory response with demonstrable bacterial
250. Garnett AR, OrnatoJP, Gonzalez ER, cl al: Endtidal translocation. Ann Thorac Surg 77:612, 2004.
carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary 270. Dantzker DR: The gastrointestinal tract. The canary of the
resuscitation. JAMA 257:512, 1987. body? JAMA 270:1247, 1993.
251. FalkJL, Rackow EC, Weil MH: End tidal carbon dioxide 271. Bergofsky EM: Determination of tissue O2 tensions by
concentration during cardiopulmonary resuscitation. N hollow visceral tonometers: effects of breathing enriched
Engl J Med 318:607, 1988. O2 mixtures. J Clin Invest 43:193, 1964.
252. Grmec S: Comparison of three different methods to 272. Dawson AM, Trenchard D, Guz A: Small bowel
confirm tracheal tube placement in emergency intubation. tonometry: assessment of small gut. mucosal oxygen
Intensive Care Med 28:701, 2002. tension in dog and man. Nature 206:943, 1965.
253. AraujoPreza CE, Melhado ME, Gutierrez FJ, et al: Use of 273. Kivisaari J, Niinikoski J: Use of Silastic tube and capillary
capnometry to verify feeding tube placement. Crit Care sampling technic in the measurement of tissue Po2 and
Med 30:2255, 2002. Pco2. Am J Surg 125:623, 1973.
254. Raemer DB, Francis D, Philip JH: Variation in PCO2 274. FiddianGreen RG, Pittenger G, White ho use WM:
between arterial blood and peak expired gas during Backdiffusion of C02 and its influence on the intramural
anesthesia. Anesth Analg 62:1065, 1983. pH in gastric mucosa. J Surg Res 33:39, 1982.
255. Hoffman RA, Krieger BP, Kramer MR: Endtidal carbon 275. FiddianGreen RG: Tonometry: theory and applications.
dioxide in critically ill patients during changes in Intensive Care World 9:1, 1992.
mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 140:1265, 1989. 276. FiddianGreen RG: Gastric intramucosal pH, tissue
256. Morley TF, Giaimo J, Maroszan E: Use of capnography for oxygenation and acidbase balance. Br JAnaesth 74:591,
assessment of the adequacy of alveolar ventilation during 1995.
weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 277. Schlichtig R, Mehta N, Gayowski TJ: Tissuearterial Pc.02
148:339, 1993. difference is a better marker of ischemia than intramural
257. Jardin F, Genevray B, Pazin M: Inability to titrate PEEP in pH (pHi) or arterial pHpHi difference. J Crit Care 11:51,
patients with acute respiratory failure using end tidal carbon 1996.
dioxide measurements. Anesthesiology 62:530, 1985. 278. Riddington D, Venkatesh B, CluttonBrock T, et al:
258. Lima A, Bakker J: Noninvasive monitoring of peripheral Measuring carbon dioxide tension in saline and alternative
perfusion. Intensive Care Med 31:1316, 2005. solutions: quantification of bias and precision in two blood
259. Wimberley PD, Pedersen KG, Thode J: Transcutaneous gas analyzers. Crit Care Med 22:96, 1994.
and capillary Pco2 and Po2 measurements in healthy adults. 279. Heard SO, Helsmoortel CM, Kent JC: Gastric tonometry
Clin Chern 29:1471, 1983. in healthy volunteers: effect of ranitidine on calculated
260. Rooth G, Hedstrand U, Tyden H: The validity of the intramural pH. Crit Care Med 19:271, 1991.
transcutaneous oxygen tension method in adults. Crit Care 280. Marik PE, Lorenzana A: F.ffectof tube feedings on the
Med 4:162, 1976. measurement of gastric intramucosal pH. Crit Care Med
261. Gothgen I, Jacobsen E: Transcutaneous oxygen tension 24:1498, 1996.
measurement: I. Age variation and reproducibility. Acta 281. Marshall AP, West SH: Gastric tonometry and enteral
Anaesthesiol Scand 67:66, 1978. nutrition: a possible conflict in critical care nursing
262. Eletr S, Jimison H, Ream AK: Cutaneous monitoring of practice. Am J Crit Care 12:349, 2003.
systemic PC02 on patients in the respiratory intensive care 282. Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, et al: Vasopressor
unit being weaned from the ventilator. Acta Anaesthesiol and inotropic support in septic shock: an evidencebased
Scand 68:123, 1978. review. Crit Care Med 32 [11 Suppl]:S455, 2004.
263. Tremper KK, Waxman K, Shoemaker WC: Use of 283. Mohsenifar Z, Hay A, Hay J, et al: Gastric intramural pH
transcutaneous oxygen sensors to titrate PEEP. Ann Surg as a predictor of success or failure in weaning patients from
193:206, 1981. mechanical ventilation. Ann Intern Med 119:794, 1993.
264. Cerny V, Cvachovec K: Gastric tonometry and 284. FiddianGreen RG, Baker S: Predictive value of the stomach
intramucosal pHtheoretical principles and clinical wall pH for complications after cardiac operations: comparison
application. Physiol Res 49:289, 2000. with other monitoring. Crit Care Med 15:153, 1987.
265. Marshall AP, West SH: Gastric tonometry and monitoring 285. Landow L, Phillips DA, Heard SO: Gastric tonometry and
gastrointestinal perfusion: using research to support venous oximetry in cardiac surgery patients. Crit Care Med
nursing practice. Nurs Crit Care. 9:123, 2004. 19:1226, 1991.
266. Brinkmann A, Calzia E, Trager K, et al: Monitoring the 286. Friedman G, Berlot G, Kahn et al: Combined
hepatosplanchnic region in the critically ill patient. measurements of blood lactate concentrations and gastric
Measurement techniques and clinical relevance. Intensive intramucosal pH in patients with severe sepsis. Crit Care
Care Med 24:542, 1998. Med 23:1184, 1995.
267. FiddianGreen RG, McGough E, Pittenger G, et al: 287. Kirton ОС, Windsor J, Wedderburn R, et al: Failure of
Predictive value of intramural pH and other risk factors for splanchnic resuscitation in the acutely injured trauma
massive bleeding from stress ulceration. Gastroenterology patient correlates with multiple organ system failure and
85:613,1983. length of stay in the ICU. Chest 113:1064, 1998.
288. Maynard N, Bihari D, Beale R, et al: Assessment of 304. American Association for Respiratory Care: Clinical
splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients practice guideline. Transcutaneous blood gas monitoring
with acute circulatory failure. JAMA 270:1203, 1993. for neonatal and pediatric patients. Respir Care 39:1176,
289. Doglio GR, Pusajo JF, Egurrola MA, et al: Gastric 1994.
mucosal pH as a prognostic index of mortality in critically 305. Tremper KK, Waxman K, Bowman R, et al: Continuous
ill patients. Crit Care Med 19:1037, 1991. transcutaneous oxygen monitoring during respiratory
290. Lorente JA, Ezpeleta A, Esteban A, et al: Systemic failure, cardiac decompensation, cardiac arrest, and CPR.
hemodynamics, gastric intramucosal PC02 changes, and Transcutaneous oxygen monitoring during arrest and CPR.
outcome in critically ill burn patients. Crit Care Med Crit Care Med 8:377, 1980.
28:1728, 2000. 306. Tremper KK, Shoemaker WC: Transcutaneous oxygen
291. Maynard ND, Taylor PR, Mason RC, et al: Gastric monitoring of critically ill adults, with and without low flow
intramucosal pH predicts outcome after surgery for shock. Crit Care Med 9:706, 1981.
ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vase Endovasc 307. Hasibeder W, Haisjackl M, Sparr H, et al: Factors
Surg 11:201, 1996. influencing transcutaneous oxygen and carbon dioxide
292. Theodoropoulos G, Lloyd LR, Cousins G, et al: measurements in adult intensive care patients. Intensive
Intraoperative and early postoperative gastric intramucosal Care Med 17:272, 1991.
pH predicts morbidity and mortality after major abdominal 308. Green GE, Hassell KT, Mahutte CK: Comparison of
surgery. Am Surg67:303, 2001. arterial blood gas with continuous intraarterial and
293. Keenan SP, Guyatt GH, Sibbald WJ, et al: How to use transcutaneous P02 sensors in adult critically ill patients.
articles about diagnostic technology: gastric tonometry. Crit Care Med 15:491, 1987.
Crit Care Med 27:1726,1999. 309. Abraham E, Smith M, Silver L: Continuous monitoring of
294. Gutierrez G, Palizas F, Doglio G, et al: Gastric critically ill patients with transcutaneous oxygen and
intramucosal pH as a therapeutic index of tissue carbon dioxide and conjunctival oxygen sensors. Ann Emerg
oxygenation in critically ill patients. Lancet 339:195, 1992. Med 13:1021, 1984.
295. Heritier SR, Gebski VJ, Keech AC: Inclusion of patients in 310. Shoemaker WC, Fink S, Ray CW: Effect of hemorrhagic
clinical trial analysis: the intentiontotreat principle. Med shock on conjunctival and transcutaneous oxygen tensions
J Aust 179:438, 2003. in relation to hemodynamic and oxygen transport changes.
296. Gomersall CD, Joynt GM, Freebairn RC, et al: Crit Care Med 12:949, 1984.
Resuscitation of critically ill patients based on the results of 311. Abraham E, Oye R, Smith M: Detection of blood volume
gastric tonometry: a prospective, randomized, controlled deficits through conjunctival oxygen tension monitoring.
trial. Crit Care Med 28:607, 2000. Crit Care Med 12:931, 1984.
297. Miami Trauma Clinical Trials Group: Splanchnic 312. Nolan LS, Shoemaker WC: Transcutaneous O2 and CO2
hypoperfusiondirected therapies in trauma: a prospective, monitoring of high risk surgical patients during the
randomized trial. Am Surg 71:252, 2005. perioperative period. Crit Care Med 10:762, 1982.
298. Ivatury RR, Simon RJ, Islam S, et al: A prospective 313. Shoemaker WC, Wo CC, Yu S, et al: Invasive and
randomized study of end points of resuscitation after major noninvasive haemodynamic monitoring of acutely ill sepsis
trauma: global oxygen transport indices versus organspecific and septic shock patients in the emergency department. Eur
gastric mucosal pH. J Am Coll Surg 183:145,1996. J Emerg Med 7:169, 2000.
299. Pargger H, Hampl KF, Christen P, et al: Gastric 314. Shoemaker WC, Wo CC, Lu K, et al: Outcome prediction
intramucosal pHguided therapy in patients after elective by a mathematical model based on noninvasive
repair of infrarenal abdominal aneurysms: is it beneficial? hemodynamic monitoring. J Trauma 60:82, 2006.
Intensive Care Med 24:769, 1998. 315. Sensors LM: 510(K) Summary for TOSCA 500 PC02,
300. Marik PE: Sublingual capnography: a clinical validation Sp02, and pulse rate monitoring system. October 20, 2004.
study. Chest 120:923, 2001. Available at http://www.fda.gov/cdrh/pdf4/K043357.pdf.
301. Marik PE, Bankov A: Sublingual capnometry versus Accessed April 22, 2006.
traditional markers of tissue oxygenation in critically ill 316. Senn O, Clarenbach CF, Kaplan V, et al: Monitoring
patients. Crit Cam Med 31:818, 2003. carbon dioxide tension and arterial oxygen saturation by a
302. Nellcor, Inc (Pleasanton, CA): Nellcor announces single earlobe sensor in patients with critical illness or sleep
nationwide voluntary recall of all CapnoProbe sublingual apnea. Chest 128:1291, 2005.
sensors (Press Release). Issued August 24,2004. Available at 317. Eberhard P, Gisiger PA, GardazJP, et al: Combining
http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall082404 uanscutaneous blood gas measurement and pulse oximetry.
pressrelase.html. Accessed April 21, 2006. Anesth Analg 94[1 Suppl]:S76, 2002.
303. Wimberley PD, Burnett RW, Covington AK, et al: 318. Bendjelid K, Schutz N, Stotz M, et al: Transcutaneous
Guidelines for transcutaneous p 02 and p C02 PCO2 monitoring in critically ill adults: clinical evaluation
measurement. J Int Fed Clin Chem 2:128, 1990. of a new sensor. Crit Care Med 33:2203, 2005.
Глава 28
Непрямая калориметрия
Николас А. Смирниос, Фредерик Дж. Курли
Непрямая калориметрия — это методика, использу ном резервуаре с течением времени [2]. В этой главе
ющая измерение потоков, объемов и концентраций рассмотрены только системы «открытого контура», так
вдыхаемого и выдыхаемого воздуха для расчета потреб как большинство ОРИТ применяют именно эту мето
ления кислорода и продукции двуокиси углерода. Пот дику.
ребление кислорода и расход калорий определяются
прямым измерением вдыхаемого и выдыхаемого газов с ОПРЕДЕЛЕНИЯ
последующим анализом с помощью компьютеризиро Химическую энергию, используемую в человеческом
ванной метаболической карты. Расход энергии, респи организме в качестве топлива, прямо обеспечивает аде
раторный коэффициент (РК) и другие показатели нозинтрифосфат, который образуется при окислении
можно рассчитать по полученным результатам. При углеводородов, белков и жиров. Запасы аденозинтрифос
прямой калориметрии в отличие от непрямой энергию фата в организме не велики, но возможность их образо
измеряют по количеству продуцируемого пациентом вания и потребления высокопроизводительно, хорошо
тепла. Данная глава посвящена обсуждению выполне сбалансировано и постоянно. Непрямая калориметрия
ния непрямой калориметрии в условиях отделения реа измеряет потребленный кислород и двуокись углерода,
нимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Непрямая произведенные в процессе выработки аденозинтрифос
калориметрия является процедурой часто применяе фата при окислении углеводородов, белков и жиров. Та
мой у пациентов, находящихся в критических со ким образом, это непрямое, по параметрам газообмена,
стояниях. Методика была разработана в 2004 г. Амери измерение производства химической энергии. Однако
канской ассоциацией решения проблем респираторно традиционно это количество энергии описывают как из
го статуса [1]. расходованное. Тем не менее при описании количества
энергии, измеренного при помощи непрямой калори
метрии, мы используем термин «расход энергии».
u ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ В любой дискуссии, касающейся расхода энергии,
ВЫПОЛНЕНИЯ НЕПРЯМОЙ важно определить, какой уровень расхода энергии рас
КАЛОРИМЕТРИИ сматривается. Базовый уровень метаболизма, или базо
вый расход энергии (БРЭ) — энергия, используемая
Метод непрямой калориметрии основывается на из организмом, находящимся в полном покое и постабсор
мерении потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, бционном состоянии (отсутствие активного потребле
объемов и концентраций кислорода и двуокиси углеро ния нутриентов в течение не менее 4–6 ч). Такое
да. Систему непрямой калориметрии можно разделить измерение корректно можно получить только у пациен
на системы «открытого контура», которые измеряют та, пребывающего в состоянии глубокого сна. Если та
разницу между концентрациями вдыхаемого и выдыха кое измерение выполнено, в БРЭ необходимо учесть
емого газа, и системы «закрытого контура», которые влияние заболевания или стресса. Однако БРЭ часто
измеряют изменения количества газов в фиксирован принимают как показатель, рассчитанный по стандар
тизированному уравнению, не учитывающему стресс тодика с измерением преимущественно выдыхаемых

(например, уравнение Харриса—Бенедикта). Расход газов. В большинстве систем измеряется только выды
энергии в покое (РЭП) включает энергию, используе хаемый объем и математически рассчитывается вдыха
мую в бодрствующем состоянии в покое, плюс энергию, емый. Любое предположение о том, что выдыхаемый
используемую для переваривания пищи, так называе объем равен вдыхаемому, всегда ошибочно, когда
мый диетиндуцированный термогенез. Предполагается, VCO2 и VО2 не равны (т. е. RQ не равен 1) и степень его
что он приблизительно на 10% больше чем БРЭ [3–5]. погрешности возрастает по мере увеличения FiO2. Для
Общий расход энергии (ОРЭ) равен РЭП плюс энергия, объяснения этого феномена можно использовать мате
используемая для активной деятельности. У больши матическое соотношение V &Е к V
& I, называемое транс
нства пациентов ОРИТ мы хотели бы знать скорее су формацией Галдана. Оно базируется на том факте, что
точный РЭП или ОРЭ, чем БРЭ. азот — жизненно важный инертный газ. Таким обра
зом:
РАСЧЕТ РАСХОДА ЭНЕРГИИ
В большинстве непрямых калориметрических сис & I) х FIN = (V
Объем вдыхаемый (V & Е) x FЕN .
2 2
тем для расчета расхода энергии применяется модифи
цированное уравнение Вейра. В своей наиболее полной После преобразования это уравнение выглядит так:
форме это уравнение включает потребление кислорода
(VO2), продукцию двуокиси углерода (VCO2) и небелко &I=V
V & Е ´ FЕN /FlN
2 2,
вый азот мочевины (АМ):
так как FIO2 + FIN2 = 1 и FEO2 + FECO2 + FEN2 = 1,
Расход энергии = 3,9 (V02) – 1,1 (VCO2) FIN2 = 1 – FIO2
– 2,17 (АМ г/день).
и FEN2= 1 – FECO2 – FEO2. Если мы вернемся к преды
Уравнение Вейра выведено не экспериментально, дущему уравнению
оно получено математически, исходя из физиологичес
ких фактов. Вывод базируется на знании того, что: &I=V
V & E ´ (I – FECО – FEО )/(1 – FIО ).
2 2 2
1) ОРЭ равен суммарной энергии сжигания углеводов,
белков и жиров; 2) известны калорические эквиваленты По мере роста концентрации вдыхаемого кислорода
глюкозы (3,7 ккал/г), жира (9,5 ккал/г) и белка знаменатель уменьшается, и разница между объемами
(4,1 ккал/г); 3) известны количества потребляемого кис вдыхаемого и выдыхаемого газа становится больше.
лорода и производимой двуокиси углерода при метабо Уравнение Галдана можно, таким образом, использо
лизме каждого из этих видов топлива; 4) таким образом, вать для определения объема VI без измерения вдыхае
уравнение для расхода энергии может быть выражено мого объема. Точность, с которой уравнение Галдана
через потребление кислорода и продукцию двуокиси рассчитывает вдыхаемый объем, а следовательно, и по
углерода решением системы уравнений, описывающих требление кислорода и расход энергии, таким образом, в
стоихиометрию сгорания топлива. Подробные описа значительной степени зависит от точности измерения
ния уравнения читатель может найти в других источни FIO2 и V& E. Любая ошибка в измерении выдыхаемых объ
ках [6]. На практике количество азота мочевины в моче емов или концентраций газа обязательно приводит к
не измеряют изза нетрадиционности этого измерения, ошибке в расчетах потребления кислорода, продукции
а также изза того, что его вклад в ОРЭ рассматривается углекислоты или расхода энергии. При вентиляции 10 л
как незначительный. в минуту и разнице концентраций вдыхаемого—выды
хаемого кислорода 0,03, потребление кислорода должно
РАСЧЕТ ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА быть равно 300 мл/мин. Если FlO2 составляет 0,46 вмес
Основными параметрами непрямой калориметрии то 0,45, a FEO2 останется 0,42, то потребление кислоро
являются фракции вдыхаемого или выдыхаемого кис да получится 400 мл/мин — изменение на 33%. Если
лорода (FiO2 и FeO2 соответственно), фракции двуоки минутная вентиляция, на самом деле равная 10 л в мину
си углерода (FiCO2 и FeCO2 соответственно) и ту, была измерена как 10,1 л/мин, ошибка в потребле
минутной вентиляции. Потребление кислорода и про нии кислорода получится равной 30 мл или 10%.
дукцию углекислоты можно рассчитать, используя по Анализирующая система для получения достоверных
хожие уравнения, которые определяют разницу между результатов должна быть герметична и необходимо ис
вдыхаемым (I) и выдыхаемым (Е) объемами: пользовать очень точные сенсоры. Большинство кисло
родных сенсоров менее точны при более высоких
Потребление кислорода = VO2 = V1(FiO2) – Vе(FеO2); значениях FIO2. В связи с трудностями обеспечения
точности измерений при высоких значениях FlO2 боль
Продукция двуокиси углерода = VCO2 шинство непрямых калориметрических исследований
= VE(FеCO2) – V1(FiCO2). обычно ограничены пациентами, обеспеченными кис
лородом на 60% или менее. Хотя некоторые системы об
Для того чтобы не измерять концентрации и объемы еспечивают in vitro точные результаты и при высоких
выдыхаемых и вдыхаемых газов, была разработана ме уровнях кислорода, ни одна из систем гарантирует такой
Глава 28 Непрямая калориметрия 395
точности при клинических исследованиях, проведен тизированный мешок Дугласа, смешивающего выдыхае
ных у взрослых пациентов, находящихся в критических мый газ в течение заранее установленного временного
состояниях [7, 8]. Американская ассоциация решения интервала и обеспечивающего таким образом материал
проблем респираторного статуса в 2004 г. в своих реко для забора пробы [9]. Выдыхаемый газ поступает из му
мендациях ограничило показатель FeО2 на уровне ндштука или контура выдоха респиратора в собирающую
0,6 [1]. камеру, соединенную с флоуметром и газоанализатора
ми. Внутри камеры поток газа замедляется рассеивате
лями для еще большего его перемешивания. Проба сме
u ОБОРУДОВАНИЕ И МЕТОДИКА шанного газа из камеры попадает в газоанализатор и по
сле измерения концентрации возвращается снова в каме
Все системы непрямой калориметрии с открытым ру. В зависимости от конструкции камеры газ либо
контуром состоят из определенных базовых компонен вентилирует флоуметр, либо проходит через него. Для из
тов, стандартный набор которых включает анализаторы мерения концентрации вдыхаемого газа пробы берут из
кислорода и двуокиси углерода и флоуметр. Различные мундштука со стороны вдоха или из контура респиратора.
системы включают в набор маски, капюшоны, сме Вдыхаемые объемы рассчитывают по выдыхаемым, как
шивающие камеры, трубки, осушители и насосы и было описано выше. Компьютер сравнивает концентра
большинство — персональный компьютер с монитором ции смешанного выдыхаемого газа с концентрациями
для графического отображения. Наряду с этим имеются выдыхаемого и умножает на объем, получая в итоге изме
новейшие методики и оборудование, применяемые ам рение потребления или продукции. Результаты отражают
булаторно и за счет своей компактности. Но в данной показания газов, смешанных за некий период времени, и
главе упоминается только об оснащении, необходимом сообщаются как значения за временной интервал изме
для методик, применяемых в ОРИТ. рения (например, миллилитры кислорода, потребленные
за минуту).
МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ
В коммерчески доступных системах кислородные Метод «дыхание<за<дыханием». Этот метод сбора и
сенсоры бывают либо циркониевыми, либо дифферен анализа газов имеет сходство с предыдущим, но в дан
циальными парамагнитными. Сенсоры из оксида цирко ном случае анализу подвергается каждый дыхательный
ния покрыты веществом, проницаемым для кислорода. цикл. Проба газов для анализа отбирается при каждом
При температуре приблизительно 80 °С кислород диф вдохе и выдохе. Эти пробы связаны с измерениями по
фундирует через этот наружный слой, в результате чего тока для расчета VО2, VСО2 и РЭП в каждом дыхатель
образуется электрический сигнал, пропорциональный ном цикле. Концентрации выдыхаемых газов прямо
парциальному давлению кислорода [2, 9]. Дифференци измеряются в пробах, набранных из мундштука со сто
альный парамагнитный анализатор измеряет разницу роны выдоха или контура выдоха респиратора. Вдыхае
концентраций газа между линиями вдоха и выдоха. мые концентрации измеряются со стороны вдоха
Обычно точность этих анализаторов составляет ±0,02%, а мундштука или контура вдоха респиратора. Значения
время реакции 130 мс или менее. Практически все дос потребления кислорода и продукции двуокиси углеро
тупные анализаторы двуокиси углерода являются недис да обычно выражают в миллилитрах в минуту, а расход
персными инфракрасными устройствами. Проба газа на энергии в килокалориях в день для каждого дыхатель
пути инфракрасной энергии изменяет электрический ного цикла, и их можно усреднить или суммировать в
сигнал пропорционально концентрации двуокиси угле течение различных периодов времени, в зависимости
рода. Точность таких анализаторов тоже составляет от клинической ситуации. Ключевым компонентом
±0,02%, а время реакции 110 мс. Одни системы измеряют этих измерений является усиление различных сигна
вдыхаемую и выдыхаемую двуокись углерода, другие — лов. Если известно время, необходимое для того, чтобы
только выдыхаемую (вдыхаемые значения полагаются газ достиг анализатора или выдыхаемый поток достиг
незначимыми). Интегрированный результат измерения флоуметра, сигналы VO2, VCO2 и Vе можно аккуратно
потока за период времени определяет объем. Поток обы усилить и точно измерить. Приборы, использующие
чно измеряется либо флоуметром, либо сенсором массы анализ «дыханиезадыханием», усиливают сигнал ав
потока или генерируется устройством и сохраняется по томатически, при помощи компьютера. Неправильное
стоянным, вне зависимости от изменений вентиляции. усиление может сделать измерения бесполезными.
Концентрации газа измеряют, применяя одну из Время реакции сенсоров кислорода и двуокиси углеро
трех методик: «смешивающей камеры», «вдохзавдо да должно быть очень быстрым. Присоединение газоа
хом» или «разведения». Во всех системах необходима нализатора сразу дистальнее эндотрахеальной трубки
хорошо отлаженная система калибровки всех основных может стандартизировать транзитное время и исклю
компонентов. В современной аппаратуре большинство чить артефакты, способствующие ошибкам.
этих процессов автоматизированы.
Метод разведения. Это единственная методика, ко
Метод «смешивающей камеры». «Смешивающая ка торую можно применять как у интубированных пациен
мера» — наиболее известный метод, рассматриваемый тов, так и не интубированных, но не способных
как «золотой стандарт». Она представляет собой автома пользоваться мундштуком. Заранее определенный по
ток газа с известными концентрациями кислорода и устройством для забора проб может привести к
двуокиси углерода проходит через плотно подогнанную нарушениям в работе респиратора и срабатыванию его
лицевую маску или шлемкапюшон. Выдыхаемые газы тревожной сигнализации. Все соединения респиратора
растворяются в проходящем потоке известного газа. Ко должны соответствовать спецификациям производителя.
личество газа, направляемого аппаратом в поток, регу Установка пробных трубок в ненадлежащем месте также
лируют так, чтобы поток оставался постоянным при может привести к артефактам в измерениях потока и
изменениях собственной вентиляции пациента. Пробы концентрации. Применение положительного давления в
разведенного газа отбирают для анализа и полученные конце выдоха поразному изменяет сжимаемость объема
значения умножают на скорость потока, получая в ре контура респиратора, что ведет к ошибкам измерений об
зультате измерение объема. Потребление кислорода и ъема и концентраций. В последних модификациях об
продукцию двуокиси углерода рассчитывают, сравнивая орудования инкорпорированы методики, изолирующие
концентрации в системе и за ее пределами. сенсоры от влияния положительного давления в конце
выдоха.
ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ТОЧНОСТЬ При помощи непрямой калориметрии детей тради
ИССЛЕДОВАНИЯ ционно не мониторировали изза утечки изпод
Точность измерения требует тщательного соблюде безманжеточной эндотрахеальной трубки, частого при
ния методики. В условиях ОРИТ часто возникают не менения высокочастотной вентиляции и типичного
сколько проблем. применения высокой РО2 и низкопоточной вентиля
В методиках «смешивающей камеры» и «дыха ции. Исследования показывают, что некоторые устро
ниезадыханием» даже небольшая ошибка измерения йства на основе метода разведения могут быть
объема приводит к большим ошибкам расчетных зна достаточно точны у детей при средних уровнях FIo2
чений. Все соединения с метаболической картой и в [10]. Оборудования, совместимого с высокочастотной
контуре респиратора необходимо проверить на герме или осциллирующей вентиляцией, пока не разработа
тичность. У интубированного пациента иногда требует но.
ся устранить небольшие утечки, дополнительно раздув Последние проведенные исследования продемо
на короткое время исследования манжету эндотрахе нстрировали широкий диапазон ризличий между экви
альной трубки. Такую утечку не всегда можно устра валентами, измеряемыми путем непрямой калометрии.
нить у пациентов с высоким пиковым давлением. Таким образом, именно этот метод исследований более
В системах метода «разведения утечки» в смешиваю информативен у больных, находящихся в критическом
щей камере и линии забора проб могут привести к рас состоянии и у детей с тяжелыми повреждениями. Нали
хождениям между программируемым и реальным чие в практическом использовании ингаляционных
потоками, завышающими значения VO2 и VCO2 [12]. анестетиков в отличие от ранее применяемых О2, СО2,
При всех методиках ошибка измерения концентраций позволяет получить более точные данные. PQ позволяет
кислорода и двуокиси углерода ведет к значительным дать количественный контроль, при получении вели
ошибкам рассчитываемых в последующем значений. чин, выходящих за физиологические нормы (приблизи
Если в подаваемом пациенту кислороде случаются из тельно 0,65–1,30 в ОРИТ). Вариабельность показателей
менения FIo2, то концентрацию вдыхаемого кислорода Vo2 и VCO2 не должна превышать 5% в течение 5минут
необходимо постоянно измерять. Если оборудование ного периода. Величины, полученные на вдохе, должны
на это не рассчитано, на период тестирования можно быть стабильны, часто мониторироваться и выводиться
применить высокоточный смеситель или баллон с кис на монитор в течение всего теста.
лородом известной концентрации. Любые изменения
концентрации вдыхаемого кислорода во время иссле
дования делают измерения не достоверными до по u ВЫПОЛНЕНИЕ НЕПРЯМОЙ
вторного измерения концентрации вдыхаемого КАЛОРИМЕТРИИ В ОРИТ
кислорода.
Пробы для анализа концентрации вдыхаемого и вы Основная роль непрямой калориметрии в ОРИТ за
дыхаемого газа обычно отбирают через длинные узкие ключается в оценке расхода энергии и нутритивных
трубки, идущие от места забора в дыхательный контур. потребностей. Непрямую калориметрию можно исполь
Трубки могут легко засориться продуктами секреции па зовать для измерения потребления кислорода при шо
циента и исказить собираемые данные. Большинство ковых состояниях, хотя значение этого не доказано.
систем способны кондиционировать газ из этих трубок Метод также применяется для исследования патофизи
для забора проб, стандартизируя его по температуре и ологии критических состояний [13].
влажности. Несоблюдение рекомендаций производителя
по своевременной замене осушителей или самих трубок НУТРИТИВНАЯ ОЦЕНКА
негативно сказываются на точности измеряемых данных. Неадекватная нутритивная поддержка является
Необходимо уделить пристальное внимание соедине причиной различных проблем у пациентов, находя
нию метаболической карты с респиратором и сопутству щихся в критических состояниях, и сопровождается
ющим оборудованием. Рассоединение нормального повышением летальности [14–17]. Неадекватное по
контура респиратора с неправильно установленным ступление калорий может вызвать мышечную слабость,
Глава 28 Непрямая калориметрия 397
нарушения иммунитета и замедление заживления ран ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА

[18–20]. Избыточная алиментация бывает причиной Непрямая калориметрия была инструментом, проде
гипергликемии, дисфункций печени, повышенной монстрировавшим, что значащая корреляция доставки
продукции двуокиси углерода [21–24], повышения ми кислорода (DO2) и Vo2 были следствием математическо
нутной вентиляции (VE), респираторного дистресса и го совокупления [36–40]. Аналогичным образом сооб
дыхательной недостаточности. В большинстве ОРИТ щения о том, что Vo2 может помочь в прогнозировании
количество получаемых пациентом калорий определя летальности или описании метаболической активности
ют по установленному ежедневному ОРЭ. БРЭ рассчи легких, не смогли продемонстрировать их клиническое
тывают по стандартному уравнению и делают поправки использование применимость.
на тяжесть заболевания, диетиндуцированный термо
генез и степень активности. Исследования, сравниваю
щие эту практику с измерением расхода энергии u РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ,
непрямой калориметрией, дают противоречивые ре ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
зультаты. Некоторые авторы полагают, что рутинный И ПРИМЕНЕНИЯ В БУДУЩЕМ
расчет расхода энергии завышает калорическую по
требность [21–24]; другие считают, что рутинный рас Хотя это обсуждение было сфокусировано главным
чет расхода энергии не точен, но направление этой образом на непрямой калориметрии как способе мо
неточности непостоянно [25–27], все остальные увере ниторирования потребления кислорода и расхода
ны, что клиническая оценка не менее точна, чем изме энергии, другие показатели, измеряемые при помощи
ренные значения [28–31]. Результаты могут отличаться непрямой калориметрии, потенциально тоже могут
вследствие различия методик и популяций пациентов в быть ценными для пациентов ОРИТ. Многие компью
каждом исследовании. теризированные системы непрямой калориметрии по
Стандарты длительности и частоты исследования зволяют принимать информацию от других мониторов
при помощи непрямой калориметрии не установлены. в системный компьютер. Показатели, производные из
Применяются исследования протяженностью от пяти комбинации данных различных устройств, изучены
минут до 24 ч [17, 25, 26]. Было показано, что у терапев недостаточно для того, чтобы рекомендовать их при
тических пациентов ОРИТ 30мин исследование может менение в клинике. Например, значение пульсации
хорошо прогнозировать суточный расход энергии [27]. кислорода, измеряемое как потребление кислорода,
Однако даже если тестирование точно определяет рас деленное на частоту сердечных сокращений, хорошо
ход энергии этого дня, не ясно, насколько оно может коррелирует с индексом ударного объема левого желу
прогнозировать калорические потребности последую дочка. Вентиляторные эквиваленты кислорода и двуо
щих дней. Вейссман (Weissman) с соавторами [28] на киси углерода, рассчитанные делением минутной
блюдали ежедневные колебания от 12 до 46% в вентиляции на потребление кислорода или продук
зависимости от клинического состояния пациента. цию двуокиси углерода, соответственно могут служить
Если расход энергии можно измерить точнее, чем индексом вентиляционноперфузионного соотноше
рассчитать, изменяет ли это клинический исход лече ния. По мере того как совершенствуются технологии и
ния? Некоторые исследователи полагают обеспечение становится доступным все более высококачественное
усредненной энергетической потребности достаточным оборудование, применение непрямой калориметрии
для большинства пациентов и что непрямую калоримет как метода кратковременного мониторинга сложных
рию можно оставить для 10–20% более сложных случаев физиологических изменений, обусловленных болез
нугритивных проблем [29]. Другие полагают, что точное нями или лечением, может заметно вырасти.
определение энергетических потребностей принципи
ально важно [30]. На этот вопрос смогут ответить рандо
мизированные исследования, сравнивающие исходы
большого числа пациентов, чьи калорические потреб u ЛИТЕРАТУРА
ности определяли непрямой калориметрией или тради
ционными методами. 1. McArthur CD: Metabolic measurement using indirect
calorimetry during mechanical ventilation—2004 revision
and update. Respir Care 49:1073, 2004.
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СУБСТРАТЫ 2. Branson RD: The measurement of energy expenditure:
Повышенный RQ может указывать на избыточ instrumentation, practical considerations, and clinical
ность уровней метаболизма углеводородов или чистый application. Respir Care 35:640, 1990.
липогенез вследствие избыточного потребления кало 3. Feurer ID, Crosby LO, Mullen JL: Measured and
рий [31–35]. Хотя влияния изменения сочетания суб predicted resting energy expenditure in clinically stable
стратов при большинстве заболеваний не найдено, в patients. Clin Nutr 3:27, 1984.
осложненных случаях печеночной или почечной не 4. Kinney J: Indirect calorimetry: the search for clinical
достаточности анализ потребляемых субстратов мож relevance. Nutr Clin Prac 7:203, 1992.
но использовать для быстрой оценки эффективности 5. Weissman C, Kemper M: Metabolic measurements in the
изменений диеты. critically ill. Crit Care Clin 11:169, 1995.
6. Ferrannini E: The theoretical bases of indirect calorimetry: 25. Vermeij CG, Feenstra BW, Van LanschotJB, et al:
a review. Metabolism 37:287, 1988. Daytoday variability of energy expenditure in critically ill
7. Takala J, Keinanen O, Vaisanen P, et al: Measurement of surgical patients. Crit Care Med 17:623, 1989.
gas exchange in intensive care: laboratory and clinical 26. Rumpler WV, Seale JL, Conway JM, et al: Repeatability of
validation of a new device. Crit Care Med 17:1041, 1989. 24h energy expenditure measurements in humans by
8. Weissman C, Sardar A, Kemper M: An in vitro evaluation indirect calorimetry. Am J Clin Nutr 51:147, 1990.
of an instrument designed to measure oxygen consumption 27. Smyrnios NA, Curley FJ, Shaker KG: Accuracy of
and carbon dioxide production during mechanical 30 minute indirect calorimetry studies in predicting
ventilation. Crit Care Med 22:1995, 1994. 24hour energy expenditure in mechanically ventilated,
9. Teirlinck HC: Sensormedics 2900 metabolic measurement critically ill patients. JPENJ Parenter Enteral Nutr 21:168,
cart.: technical and fundamental considerations in gas 1997.
exchange measurements. Cardiopulmonary Review 1991, 28. Weissman C, Kemper M, Hyman Al: Variation in the
Yorba Linda, CA, Sensormedics Corporation. resting metabolic rate of mechanically ventilated critically
10. Joosten KF, Jacobs FI, van Klaarvvater E, et al: Accuracy ill patients. Anesth Analg 68:457, 1989.
of an indirect calorimeter for mechanically ventilated 29. Bursztein S, Elwyn DH: Measured and predicted energy
infants and children: the influence of low rates of gas expenditure in critically ill patients. Crit Can Med 21:312,
exchange and varying Fio2.Crit Care Med 28:3014, 2000. 1993.
11. Taylor RM, Cheeseman P, Preedy V, et al: Can energy 30. Mullen JL: Indirect calorimetry in critical care. Proc Nutr
expenditure be predicted in critically ill children? Pediatr Soc 50:239,1991.
Crit Care Med 4:176, 2003. 31. Gieske T, Gurushanthaiah G, Glauser FL: Effects of
12. Martinez JLV, MartinezRomillo PD, Sebastian JD, et al: carbohydrates on carbon dioxide excretion in patients with
Predicted versus measured energy expenditure by airway disease. Chest 71:55, 1977.
continuous, online indirect calorimetry in ventilated, 32. Covelli FID, BlackJW, Olsen MS, et al: Respiratory failure
critically ill children during the early postinjury period. precipitated by high carbohydrate loads. Ann Intern Med
Pediatr Crit Care Med 5:19, 2004. 95:579, 1981.
13. McManus C, Newhouse H, Seitz S, et al: Human 33. Herve P, Simmonneau G, Girard P, et al: Hypercapneic
gradientlayer calorimeter: development of an accurate and acidosis induced by nutrition in mechanically ventilated
practical instrument for clinical studies. JPEN J Parenter patients: glucose versus fat. Crit Care Med 13:537, 1985.
Enteral Nutr 8:317, 1984. 34. Sherman BW, Hamilton C, Panacek F.A: Adequacy of
14. Daly JM, Heymsfield SB, Head СЛ., et al: Human energy early enteral nutrition support by the enteral route in
requirements: overestimation by widely used prediction patients with acute respiratory failure. Chest 98:104S, 1990.
equation. Am J Clin Nutr 42:1170, 1985. 35. Guenst JM, Nelson LD: Predictors of total parenteral
15. Cortes V, Nelson LD: Errors in estimating energy nutrition induced lipogenesis. Chest 105:553, 1997.
expenditure in critically ill surgical patients. Arch Surg 36. Archie JPJr: Mathematic coupling of data: a common
124:287, 1989. source of error. Ann Surg 193:296, 1981.
16. Mann S, Westenkow DR, Houtchens BA: Measured and 37. Stratton HH, Feustel PJ, Newell JC. Regression of
predicted caloric expenditure in the acutely ill. Crit Care calculated variables in the presence of shared measurement
Med 13:173, 1985. error. J Appl Physiol 62:2083, 1987.
17. Makk LJK, McClave SA, Crcech PW, et al: Clinical 38. Ronco JJ, Fenwick JC, Wiggs BR, et al: Oxygen
application of the metabolic cart to the delivery of total consumption is independent of increases in oxygen delivery
parenteral nutrition. Crit Care Med 18:1320, 1990. by dobutamine in septic patients who have normal or
18. SaffleJR, Medina E, Raymond J, et al: Use of indirect increased plasma lactate. AmRtro Respir Dis 147:25, 1993.
calorimetry in the nutritional management of burned 39. Phang PT, Cunningham KF, Ronco JJ, et al:
patients. J Trauma 25:32, 1985. Mathematical coupling explains dependence of oxygen
19. Weissman C, Kemper M, AskanaziJ, et al: Resting consumption on oxygen delivery in ARDS. Am J Respir Crit
metabolic rate of the critically ill patient: measured versus Care Med 150:308, 1994.
predicted. Anesthesiology 64:673, 1986. 40. Yu M, Burchell S, Takiguchi SA, et al: The relationship of
20. Smyrnios NA, Curley FJ, Jederlinic PJ, et al: Indirect oxygen consumption measured by indirect calorimetry to
calorimetry in the medical ICU comparison with oxygen delivery in critically ill patients. J Trauma 41:41,
traditional practice and effect on cost of care. Am Rev Respir 1996.
Dis 141:A581, 1990. 41. Peyton PJ, Robinson GJB: Measured pulmonary oxygen
21. Hunter DC.Jaksic T, Lewis D, et al: Resting energy consumption: difference between systemic oxygen uptake
expenditure in the critically ill: estimations versus measured by the reverse Fick method and indirect
measurement. Br J Surg 75:875, 1988. calorimetry in cardiac surgery. Anaesthesia 60:146, 2005.
22. Van LanschotJB, Feenstra BWA, Vermeij CG, et al: 42. Hart DW, Wolf SE, Herndon DN, Chinkcs DI., et al:
Calculation versus measurement of total energy Energy expenditure and caloric balance after burn:
expenditure. Crit Care Med 14:981, 1986. Increased feeding leads to fat rather than lean mass
23. SaffleJR, Larson CM, Sullivan J: A randomized trial of accretion. Ann Surg 235:152, 2002.
indirect calorimetrybascd feedings in thermal injury.
J Trauma 30:776, 1990.
24. Liggett SB, Renfro AD: Energy expenditures of mechanically
ventilated nonsurgical patients. Chest 98:682, 1990.
Глава 29
Миниинвазивная кардиология
Эндрю Дж. Гудвин, Иднан К. Байва, Этул Малотра
Исторически оценка сердечного выброса имела заболеваемости и смертности в различных клинических

важное значение при ведении пациентов, находящих ситуациях при использовании КЛА [5–8].
ся в тяжелом и критическом состоянии, а также при В свете этих исследований, доказывающих наличия
лечении больных с нестабильной гемодинамикой. За множества тяжелых осложнений, связанных с инвазив
частую природа шокового состояния пациента с гипо ностью процедуры, многие врачи усомнились в целесо
тензией неясна и многофакторна. При этом крайне образности применения КЛА. Другие клиницисты не
важно определить, какой вид шока имеется в данной считают приведенные данные доказательными [9]. При
ситуации (дистрибутивный, кардиогенный или гипо наличии дисфункции какоголибо органа возникает ги
волемический), что играет важную роль в дальнейшем поперфузия его тканей даже при имеющейся кисло
лечении больного. Определение сердечного выброса родной поддержке, что приводит к еще большему пораже
считается одним из важнейших компонентов диагнос нию органа («цитопатическая гипоксия» — изменениями
тики и является предметом научных исследований в в клеточном энергетическом метаболизме за счет внут
течение десятилетий. ренних приобретенных расстройств в клеточном дыха
Физическое обследование также имеет значительную нии) [10, 11]. По некоторым данным, при коррекции
степень важности в оценке гемодинамики при наличии у гипоперфузии и неадекватной оксигенации, развиваю
пациента систолической сердечной недостаточности [1] щихся на начальных стадиях, имеются положительные
и при диагностике патологии у больных, находящихся в результаты и снижение количества летальных исходов
критическом состоянии, но без перенесенного инфаркта [12, 13]. Интересно, что в данных исследованиях не ис
миокарда [2]. Таким образом, для оптимального лечения пользовалась КЛА. Вместо нее выполняли катетериза
подобной категории пациентов требуется проведение цию центральных вен с последующим измерением
точных измерений гемодинамики. С момента появления сатурации кислородом и в качестве замены оценки сер
катетеризации легочной артерии (КЛА) [3] стали активно дечного выброса.
проводиться измерения параметров сердечного выброса. В настоящее время ожидается получение большего
Методика по сей день применяется как с диагностичес количества данных для разъяснения целесообразности
кой, так и с лечебной целью, а также для оценки эффек проведения инвазивного (прямого) мониторинга сер
тивности проводимой терапии. В течение многих лет дечного выброса у больных, находящихся в критичес
метод термодилюции при КЛА считается «золотым стан ком состоянии и использования у этой категории
дартом» в отделении интенсивной терапии и реанимации пациентов альтернативных менее инвазивных методов
(ОРИТ) с целью оценки показателей гемодинамики. определения функции сердца. Эти методы могут быть
Применение КЛА было поставлено под вопрос в течение разделены на две большие категории: оценка сердечного
последних нескольких лет в свете различных свиде выброса и измерение показателей доставки кислорода
тельств того, что применение методики является и/или тканевой перфузии в качестве альтернативы из
неэффективным и имеет большое количество осложне мерения сердечного выброса. Целью данного исследо
ний [4]. Существуют данные о повышении показателей вания является разработка минимально инвазивных, но
надежных и точных методов, которые могут быть с лег Традиционно ряд методов используется для оценки
костью применены для диагностики патологических со функции сердца, яремная венозная пульсация, наличие
стояний у тяжелобольных пациентов. В ряде случаев эти S3 галоп, а также измерение температуры кожных по
исследования направлены на усовершенствование тех кровов были изучены в качестве средств, применяемых
нологии мониторинга, которая уже активно использует при физикальном осмотре пациента с целью оценки
ся у данных пациентов. сердечного выброса. Результаты использования вышеу
В этой главе мы обращаем внимание на ряд новей казанных методик по сей день сомнительны и не дают
ших технологий, используемых для определения сер полноценную оценку истинного состояния гемодина
дечного выброса и тканевой перфузии у пациентов, мики пациента [14–16]. Давление заклинивания легоч
находящихся в критическом состоянии. Основная ной артерии (ДЗЛА) и центральное венозное давление
часть обсуждений посвящена наиболее изученным и (ЦВД) также применялись в качестве альтернативы
применяемым на сегодняшний день методам диагнос определения функции левого и правого желудочков со
тики: доплеровской эхокардиографии, анализу формы ответственно. Определение ДЗЛА обычно используется
пульсовой волны (АФПВ), определению двуокиси для диагностики недостаточности левых отделов сердца
углерода в крови и желудочной тонометрии. Внимание у пациентов с гипотензией и часто применяется при
также будет уделено развивающимся диагностическим проведении реанимации. Magder с соавторами [17, 18]
процедурам, таким как торакальный биоимпедансный продемонстрировали, что измерение ЦВД также может
метод, сублингвальная капнометрия и определение би предоставить важную информацию о волемическом
омаркеров, а также мы представим основное практи статусе тяжелобольных пациентов. Поскольку большая
ческое применение данных технологий в клинике. часть объема крови находится в системных венах,
правый желудочек является основной детерминатой,
определяющей объем сердечного выброса. Ряд исследо
вателей утверждает, что измерению ЦВД при оценке ге
u СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС модинамики следует уделить больше внимания в
руководствах и протоколах по ведению реанимацион
Сердечный выброс характеризует общее количество ных пациентов. К сожалению, и с помощью определе
крови, перекачиваемое правым и левым отделами сердца ния ДЗЛА, и ЦВД можно определить лишь конечное
в течение определенного времени по сердечнососудис диастолическое давление в соответствующих камерах
той системе. Традиционно принятым в литературе явля сердца. Эти переменные не всегда возможно перевести в
ется его оценка в литрах в минуту. Показатель может показатели систолической функции и сердечного вы
меняться в зависимости от площади поверхности тела па броса. Кроме того, инвазивная оценка ДЗЛА [19, 20] и
циента. Сердечный индекс — это величина минутного клиническое определение ЦВД [21] не являются точны
объема кровообращения, деленная на площадь повер ми и надежными диагностическими критериями при
хности тела в м2. Размерность сердечного индекса — определении функции гемодинамики пациента.
л/(мин ´ м2). У здорового пациента показатель сердечно За последние несколько десятилетий была проведена
го выброса напрямую связан с метаболическими потреб значительная исследовательская работа, посвященная
ностями и потреблением кислорода (VO2). Лечение точному измерению сердечного выброса с помощью ми
больного с гипотензией и уменьшением сердечного вы ниинвазивных методик. В настоящее время существует
броса (кардиогенный шок) принципиально отличается от несколько способов, которые могут предоставить непре
терапии, применяемой при уменьшении системного со рывное качественное определение сердечного выброса.
судистого сопротивления (дистрибутивный шок). Для Каждый из них основан на уникальных методиках и име
успешного лечения гипотензии принципиально важно ет как преимущества, так и недостатки. Некоторые из них
провести полную достоверную диагностику этиологии были созданы для широкого использования в клиничес
шокового состояния пациента и измерение вышеуказан кой практике (например, пищеводное доплеровское ис
ных величин. Показатель системного сосудистого сопро следование ПДИ и КЛА). Необходимость и полезность
тивления рассчитывается из соотношения градиента других методик по сей день сомнительны (парциальное
давления (среднее артериальное давление минус цен напряжение CO2 в крови, определение торакального
тральное венозное) и скорости кровотока (сердечный вы электрического биоимпеданса). В данной главе мы рас
брос). Эта формула предполагает наличие активного смотрим особенности каждой из четырех методик и по
сопротивления (т.е. соотношение линейное давле пытаемся обобщить фактические данные, касающиеся
ние—кровоток). Поскольку падение системного сосудис их использования.
того сопротивления может сопровождать снижение
кровяного давления или повышение сердечного выброса, ПИЩЕВОДНАЯ ДОПЛЕРОГРАФИЯ
мы рекомендуем использовать переменный показатель На сегодняшний день пищеводная доплерография
оценки гемодинамики. Мы также хотели бы вас пред (ПД) стала одним из самых изученных и применяемых
остеречь от использования измерения изолированного методов неинвазивного измерения сердечного выброса.
системного сосудистого сопротивления без учета факто Впервые ПД была описана Side и Gosling [22] в 1971 г. и
ров, ведущих к его изменениям (например, изменения впоследствии модифицирована Singer c коллегами [23].
сердечного выброса). При этой диагностической методике используется доп
Глава 29 Миниинвазивная кардиология 401
получить информацию о преднагрузке и сокращении

сердца. Ряд исследователей [23, 25] анализировали ско
рость кровотока с помощью ПД и выявили, что волны,
определяющие скорость кровотока, напрямую связаны
с волнами преднагрузки (рис. 292). Эти же исследова
ния показали, что как увеличение, так и уменьшение
преднагрузки соответственно увеличивает или снижает
скорость кровотока [23, 25]. Wallmeyer с соавторами
[26] описали взаимосвязь между пиковой скоростью,
измеренной доплеровским исследованием, и сократи
тельной способностью миокарда, измеренной, в свою
очередь, электромагнитным катетером. Сингер с соав
торами [27] еще более обосновали этот вывод, доказав,
что инфузии добутамина увеличивают скорость крово
тока, измеряемую ПД. Приведенные наблюдения пред
полагают, что опытный диагност способен экстраполи
ровать полученные гемодинамические показатели для
грамотного расчета и правильной интерпретации.
Рис. 29-1. Пищеводный доплеровский зонд, функциониру-
ющий по основному принципу доплеровского смещения. Пе- Клиническая значимость метода. Клиническая эф
реданные ультразвуковые волны отражаются с обратными фективность ПД, безусловно, несомненна. Большин
частотами, которые зависят от скорости кровотока и эритро-
ство проведенных последних исследований сравнивали
эффективность ПД с «золотым стандартом» методом
цитов, с которыми они сталкиваются
термодилюции пациентов во время проведения опера
тивного вмешательства, или находящихся в послеопера
ционном периоде. Результаты исследования оказались
леровский зонд, который проводится в пищевод для неоднозначными. В одноцентровом исследовании
оценки кровотока в нисходящем отделе грудной аорты. 35 больных также сравнивали показатели сердечного
ПД выполняется по основному физическому принципу выброса, полученные при ПД с таковыми, полученны
доплерографии. В его основе лежит физический эффект ми методом термодилюции. Корреляция между этими
Доплера, суть которого состоит в изменении частоты по двумя методами оказалась очень незначительной [28].
сланных ультразвуковых волн при перемещении среды, В других исследованиях, включающих метаанализ
от которой они отражаются, или при перемещении ис 11 испытаний, выявлено, что ПДсистемы лучше отра
точника ультразвука, или при одновременном перемеще жают изменения показателя сердечного выброса в за
нии среды и источника. При наличии заполненных висимости от изменения объема жидкости в организме
жидкостью трубок (сосудов), таких как аорта, величина [29–31]. Исследователи также сделали важный вывод
доплеровского сдвига, будет варьироваться в прямой за
висимости от скорости кровотока в сосуде (рис. 291). Та
ким образом, отраженная звуковая волна может быть
использована для определения скорости кровотока в ни
сходящем отделе аорты. Умножая скорость кровотока на
время выброса и площадь поперечного сечения аорты,
получаем показатель ударного объема (УО). Сердечный
выброс при этом рассчитывается путем умножения пока
зателя УО с поправкой на частоту сердечных сокраще
ний. При помощи ПД с использованием нормограммы
можно определить площадь поперечного сечения аорты у
пациентов в зависимости от высоты их роста, веса и воз
раста. Более новая методика как сочетание доплеровско
го исследования с ультразвуковым может одновременно
дать оценку о площади поперечного сечения аорты и
скорости кровотока в ней [24]. Площадь поперечного
сечения аорты также оценивается с помощью чреспи
щеводной эхокардиографии. Также методика позволяет
определять скорость аортального кровотока в сочетании
с сердечным выбросом, определяемым методом термо Рис. 29-2. Пищеводный доплеровский сигнал кровотока
дилюции [24]. [С разрешения из Marik PE: Pulmonary artery catheterization
Помимо предоставления оценки сердечного выбро and esophageal Doppler monitoring in the ICU. Chest 116:1085,
са, с помощью пищеводной эхокардиографии можно 1999]
при обсуждении вопроса о надежности сравнения ПД с ПДзонда гораздо ниже, чем при установке КЛА,
термодилюцией. Они выявили значительные недостат который устанавливает в стерильные ткани.
ки, присущие технике термодилюции [29]. Проще го Однако у методики ПД, безусловно, имеются и тех
воря, поскольку измерения показателя сердечного нические недостатки. Одним из них является высокая
выброса с помощью метода термодилюции существен стоимость процедуры, как при покупке самого аппара
но различаются по сравнению с ПД. Сравнительная та, так и в дальнейшем, в отличие от монитора для по
оценка двух способов в дальнейшем получила название лучения показателей при установке КЛА. Расходы, к
анализа Блэнда—Альтмана [32] и имеет важное значе сожалению, значительно ограничивают применение
ние при попытке интерпретировать степень точности этой методики. Плюс к этому существует огромная ве
показателей сердечного выброса, измеренного ка роятность того, что проведение ПД необходимо много
кимлибо способом по сравнению с методом термоди численным пациентам, что требует закупки нескольких
люции. систем. Другим недостатком этой системы является то,
что он может быть использован только у интубирован
Преимущества и недостатки. При сравнении сис ного пациента. Большой процент тяжелобольных
тем ПД с методом термодилюции также важно указать и/или хирургических больных получает выгоду от этой
технические преимущества и недостатки первого системы, так как соответствует критерию подключения
(табл. 291). Одним из преимуществ ПД является воз к аппарату ИВЛ, неинтубированные пациенты исклю
можность установить датчик на длительное время и чаются в качестве кандидатов на проведение ПД. Сле
выполнять исследование в непрерывном режиме. В от дует также помнить, что пациенты ОРИТ требуют
личие от традиционного метода болюсной термодилю частого изменения положения тела во избежание раз
ции, ПДсистема может непрерывно определять личных осложнений в виде образования пролежней и
показатель сердечного выброса, что позволяет контро возникновения застойной пневмонии. Такие переме
лировать любые гемодинамические ухудшения или щения увеличивают вероятность миграции зонда при
улучшения в ответ на проводимую терапию. Также в изменении положения тела пациентом, что требует его
качестве плюсов методики можно отметить размеще переустановки. Roeck и соавторы [31] в результате про
ние датчика ПД в течение минуты и полное отсутствие веденного исследования выявили, что существуют зна
риска возникновения какихлибо ятрогенных ослож чительные расхождения при измерении УО без и с
нений при его установке [33, 34]. Ряд полученных дан введением жидкости в организм. Без грамотной интер
ных свидетельствует о том, что после введения в претации данных, клиническая эффективность ПД
пищевод, зонд безопасно может находиться в нем более ограничена. Мы также считаем, для этого необходимо
2х недель [35]. Но все же для безопасного проведения свободно владеть этой методикой и иметь обширный
процедуры считается, что необходимо осваивание ме клинический опыт применения ПД для правильной
тодики не менее, чем на 12 больных [36]. Пищевод как оценки гемодинамических параметров.
анатомическая область нестерилен, поэтому логично
предположить, что инфекционный риск при введении Будущие исследования. В основном планируется
продолжение исследований, касающихся ПД, так эта
методика нашла наиболее широкое практическое при
u Таблица 29-1. Преимущества и недостатки менение. До сих пор большинство испытаний этой
пищеводной доплеровской мониторирующей технологии было сосредоточено на проверке правиль
системы сердечного выброса ности полученных с помощью ПД данных и определе
ния измерений сердечного выброса. В настоящее
Концепция: время имеется очень мало данных, демонстрирующих
Доплеровский зонд в пищеводе измеряет ударный влияние ПД на результаты лечения пациентов. В од
объем в нисходящей части аорты с целью оценки ном из примечательных исследований проводилось
сердечного выброса. сравнение применения интраоперационной ПД по
Преимущества сравнению с «обычным» мониторингом во время опе
Непрерывное время действия ративного вмешательства по поводу перелома шейки
Короткое время установки бедра. В группе с проведением ПД отмечено более
Низкая частота ятрогенных осложнений быстрое восстановление в послеоперационном перио
Возможность оставить на месте в течение длительного
де и укорочение времени госпитализации [37]. Хотя в
периода времени
Минимальный срок обучения для персонала данном исследовании были приведены обнадеживаю
Минимальный риск инфицирования щие результаты, в последующих испытаниях подо
Недостатки
бных данных получено не было. Как показали
Высокие начальные расходы на исследование предыдущие испытания, даже «золотой стандарт» ди
Может быть использован только у интубированных агностики имеет свои недостатки и не оказывает поло
пациентов жительного эффекта на лечение пациентов [7, 8].
Может потребовать частой переустановки в случае Планируемые исследования должны представить
движений пациента большее количество данных, что поможет в дальней
Требует тщательного наблюдения шей диагностике и лечении больных.
КОНТУРНЫЙ ИМПУЛЬСНЫЙ АНАЛИЗ кого раствора в правое предсердие по аналогии с легоч

Как упоминалось ранее, неинвазивные методики ной артериальной термодилюцией. Использование тер
определения сердечного выброса еще недостаточно из мистора в легочной артерии позволяет рассчитать
учены. Этот метод основан на теории, впервые описан сердечный выброс. Полученное начальное значение сер
ной Франком [38] в первой половине XX века (ударный дечного выброса затем используется для калибровки
объем и сердечный выброс можно рассчитать при на системы КИА [41–43].
личии показателя волны давления в аорте). Технология
КИА представляет собой метод мониторинга состоя Клиническое применение. Первоначальная попытка
ния гемодинамики, основанный на комбинации транс изучения импульсного контурного анализа осуще
пульмональной термодилюции и анализа формы ствлялась на статичных желудочках в условиях нагруз
пульсовой волны (Pulse Contour Analysis). Под терми ки. Пациенты, находящиеся в критическом состоянии,
ном «транспульмональная» понимается термодилю и хирургические больные нередко сталкиваются с быс
ция, при которой охлажденный раствор вводится в трыми изменениями в желудочках сердца в период
центральную вену, проходит через малый круг крово преднагрузки. Справедливость утверждения этих дан
обращения и попадает в артериальное русло. При ана ных была рассмотрена в предыдущих исследованиях для
лизе температуры крови в артерии выстраивается обновления алгоритма ведения больных. Felbinger с со
термодиляционная кривая. В 1983 г. был опубликован авторами [46] показали, что изменения сердечного вы
математический алгоритм, определяющий УО и волну броса в ответ на преднагрузку в кардиохирургической
давления [39]. Так как аортальное сопротивление раз реанимации можно точно измерить с лучшими резуль
лично у разных пациентов, он измеряется с помощью с татами в отличие от метода легочной термодилюции.
помощью другого механизма на начальном этапе ка Контроль показателя сердечного выброса на мониторе
либровки системы КИА. Метод калибровки обычно во время проведения инфузионной терапии крайне ва
применяется при артериальной термодилюции. Сопро жен с целью определения положительного эффекта от
тивление аорты не является статической величиной. увеличения преднагрузки. Коэффициент вариации по
Она основана на комплексном взаимодействии резис зволяет сравнивать между собой изменчивость ряда
тентных и совместимых элементов сосудистого русла, признаков, например, максимальное и минимальное
которые зачастую имеют различные значения, особен кровяное давление, число сердечных сокращений и т.п.
но у гемодинамически нестабильных пациентов. С мо Он представляет собой отношение показателя диспер
мента введения первого алгоритма КИА было создано сии к средней величине, выраженное в процентах. Вари
несколько уникальных алгоритмов в попытке точно ации пульсового давления (ВПД) определяются по
смоделировать свойства сосудистой системы для ис формуле:
пользования в системах КИА.
пульсовое давление max - пульсовое давление min
КИА включает использование катетера, устанавли ВПД = .
ваемого в артерию с датчиком давления. Подобные ка пульсовое давление ср
тетеры в настоящее время широко используются в Выявлено, что определение ВПД может со стороны
операционных залах и в палатах интенсивной терапии, преднагрузки предупредить ответ на введение жидкос
поскольку они обеспечивают непрерывное измерение тей [47–49]. Аналогичные изменения давления пульса с
артериального давления, в отличие от прерывистого помощью дополнительных элементов КЛА могут по
неинвазивного измерения у гемодинамически неустой мочь определить показатель вариабельность ударного
чивых пациентов. Эти катетеры совмещены с системой объема (ВУО). Индекс вариабельности ударного объе
КИА, с помощью которой также возможно определить ма и вариабельность пульсового давления характеризу
сопротивление аорты, с постоянной демонстрацией на ют чувствительность сердца к объемной нагрузке.
мониторе показателей сердечного выброса с помощью Reuter с соавторами [50] обнаружили, что ВУО снизи
методики термодилюции. Очевидно, что надежность лась при повышении сердечного индекса в ответ на
системы КИА напрямую зависит от точности выполне предварительную нагрузку при введении коллоидных
ния ее рабочего алгоритма [40]. растворов у кардиохирургических пациентов, находя
Особая система КИА получила значительное отра щихся на ИВЛ. Этот вывод подтверждают аргументы о
жение в литературе. Многочисленные исследования по том, что показатель ВОУ может быть использован для
казали выраженную корреляцию между показателями, прогнозирования преднагрузки. Важно отметить, что
определенными этой системой и измеренными с по общий объем, применяемый в этом исследовании, был
мощью методики легочной термодилюции у пациентов, супрафизиологичным (15 мл/кг), что привело к повы
находящихся в критическом состоянии и хирургических шению точности результатов, полученных при таком
больных [41–45]. Примечательно, что эта система не подходе. Впоследствии в другом исследовании исполь
требует рекалибровки в ходе исследования. Система зовался меньший объем (10 мл/кг) в аналогичных груп
включает в себя ведение катетера в бедренную артерию, пах пациентов, что не смогло продемонстрировать
а через нее прохождение в брюшной отдел аорты. Поми соотношения между ВОУ и увеличением сердечного
мо датчика давления катетер также содержит термистор индекса в ответ на преднагрузку [51]. Этот факт позво
для проведения артериальной термодилюции. Система ляет предположить, что при использовании низкого
калибруется путем инъекции холодного физиологичес общего объема вентиляции достигаются лучшие
результаты при лечении острого респираторного дис влияет на точность показателей конкретной системы и
тресссиндрома взрослых (ОРДСВ). КИА не исполь требуется ли рекалибровка системы в целях получения
зуется для прогнозирования реакции со стороны пред более точных измерений. Кроме того, требуется совер
нагрузки. шенствование методов определения преднагрузки у па
циентов с ОРДСВ. Будут продолжены исследования в
Преимущества и недостатки. В целом система КИА отношении перспектив применения КИА, КЛА и тер
имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным модилюции и определения лучшего из этих методов.
«золотым стандартом» катетризации легочной арте
рии — метода термодилюции (табл. 292). Процедура МЕТОДИКА ЧАСТИЧНО РЕВЕРСИВНОГО
требует установки артериального катетера, а также кате ДЫХАНИЯ
теров в центральную вену. Вышеуказанные доступы к Впервые известная методика определения сердечно
венам и артериям, как правило, уже выполняются с ле го выброса у человека была предложена Фиком более
чебной целью и для контроля у пациентов, находящихся 100 лет назад. Фик утверждал, что количество кислоро
в критическом состоянии, и у хирургических больных. да, захватываемое кровью, во время прохождения через
Поскольку эти системы могут быть надежно калиброва легкие, должно быть равным количеству кислорода, по
ны для проведения метода термодилюции, что позволя глощаемого легкими пациента при дыхании. Методика
ет избежать потенциального риска, возможного при частично реверсивного дыхания используется для неин
установке КИА. КИАсистема также обеспечивает не вазивного измерения сердечного выброса по дифферен
прерывное измерение сердечного выброса в отличие от циальной форме уравнения Фика. При частично
традиционных систем термодилюции. реверсивном дыхании в формуле Фика применяется из
Как и любая система, у КИА имеются свои недостат менение концентрации СО2, а также последующее из
ки. Возможность использования этой системы для опре менение концентрации СО2 в конце выдоха в ответ на
деления преднагрузки у пациентов, находящихся на изменение вентиляции. Если измерить количество кис
ИВЛ, вызывает сомнение. Кроме того, при использова лорода, поглощаемое организмом при дыхании, и раз
нии КИА в ряде случаев имеются существенные расхож ницу по кислороду в венозной и артериальной крови, то
дения при измерении кровяного давления, сосудистого можно рассчитать количество крови, проходящее через
сопротивления и определения сердечного выброса [52]. легкие, что и будет равняться сердечному выбросу. Пог
Кроме того, неточность добавляет назначение вазоко лощение кислорода можно измерить неинвазивно на
нстрикторов практически всем тяжелобольным [53]. уровне рта, однако, концентрацию кислорода в крови
приходится измерять в образцах смешанной венозной и
u Таблица 29-2. Преимущества и недостатки периферической артериальной крови. Принцип Фика
контурного импульсного анализа при определении также можно применить к СО2 вместо О2, и иногда так и
сердечного выброса поступают, поскольку легче точно измерить элимина
цию СО2, чем поглощение О2.
В своей первоначальной форме уравнение Фика вы
Концепция
Артериальные катетеры используются для определения глядит следующим образом:
ударного объема с помощью сигналов давления, &
Vo 2
поступающих от аорты Сердечный выброс = .
Cao 2 - CVo 2
Достоинства
Возможность проведения непрерывного исследования Для получения правильных показателей при ис
Возможность применения катетеров у больных, пользовании этого уравнения должен быть соблюден
находящихся в отделении реанимации и интенсивной ряд условий. Вопервых, кровоток через легочные ка
терапии, у которых уже установлены артериальные пилляры должен быть постоянным. Для достижения
катетеры для лечебной цели и для контроля.
этого выброс из правого и левого желудочков должен
Не требуется калибровка катетера с легочной артерией
быть эквивалентным, не должно быть никаких респи
Недостатки раторных нарушений легочного капиллярного крово
При низком объеме вентиляции трудно определить
тока. Другим условием для соблюдения точности этого
преднагрузку
Сомнительная точность данных при больших скачках АД метода является отсутствие шунтов сердечнососудис
Сомнительный точность данных при введении той системы. Поскольку данный метод зависит от газо
вазоконстрикторов обмена, достаточно трудно рассчитать сердечный
выброс. Кроме того, поглощение кислорода самими
легкими должно быть минимальным с целью сохране
Будущие исследования. По сей день клиническая ния смысла этого уравнения.
необходимость и полезность применения системы Точное измерение VO2 клинически сложно, особенно
КИА еще не определены. Будущие исследования могут у пациентов, которые требуют высокого поглощения
помочь в определении роли КИА в практике и сосредо FiO2 [54]. Это побудило некоторых исследователей сосре
точить внимание на нескольких моментах. Вопервых, доточить свое внимание на использовании потребления
лучше понять, каким образом изменение кровяного диоксида углерода (VСО2) вместо VO2 [55–57]. Так как
давления и введение сосудосуживающих препаратов показатель VO2 равен VСО2 и разделен на дыхательный
коэффициент, сердечный выброс можно рассчитать сле CaСО2 может быть оценена по общему уровню ди
дующим образом: VСО2 разделить на артериовенозную оксида (etCO2) углерода и кривой его диссоциации. Та
разницу между концентрацией О2 и дыхательным коэф ким образом, показатель D CaCO2 может быть заменен
фициентом (R). Определение концентрации О2 осуще на (et CO ) умноженную на склон диссоциативной кри
2
ствлялось с помощью артериального и венозного вой [58]:
оксиметров и используется для измерения сатурации &
DVco
кислородом (SO2), которая рассчитывается по содержа co = 2
.
нию уровня гемоглобина (Нв). Этот метод основывается Detco 2 ´ S
на предположении, что уровни R и гемоглобин остаются Оценка сердечного выброса теперь может быть про
неизменными в течение всего периода измерения. ведена с использованием данных, которые могут быть
& измерены до и после периода вдоха, в дополнение к S,
& = Vco 2
Vo 2
R которая может быть определена из показателя кривой
диссоциации диоксида углерода. Важно отметить, что
Cao 2 =13,4 ´ Hgb ´ S ao 2 оценка сердечного выброса рассчитывается оконча
&
Vco тельно с помощью этого уравнения, но следует по
co = 2
. мнить, что существует и газообмен крови. При наличии
13,4 ´ Hgb ´ R ´ [S ao 2 S Vo 2]
любого внутрилегочного шунта данное уравнение для
Используя этот метод, одно исследование при при расчета не применяется или в расчет принимается ко
менении метода термодилюции показало хорошую кор эффициент поправки с учетом шунтирования крови.
реляцию с показателем сердечного выброса [57]. Это определяется с помощью данных артериального
Недостаток такого подхода заключается в необходимос неинвазивного оксиметра и определения FiO2 и РаО .
ти инвазивной процедуры в виде установки катетера в 2
Для подсчета данных шунтируемой крови применяют
центральную вену для точного измерения сатурации коэффициент Нана и Бенатара [61].
кислородом венозной крови, а также в необходимости
на начальном этапе манипуляции калибровки системы Клиническое применение. До сих пор проводится
и определения дыхательного коэффициента. С целью сравнение между представленным методом и альтерна
избежания необходимости установки катетера в практи тивными методами измерения сердечного выброса. Неко
ку введен метод определения парциального напряжения торые исследования показали достойные результаты по
диоксида углерода. сравнению с «золотым стандартом» методом термодилю
Метод основан на уравнении Фика для CO2 [58]: ции [62—64], другие же продемонстрировали низкую
&
Vco корреляцию [44, 65, 66]. Одно из этих исследований выя
co = 2
.
CVco 2 - Caco 2 вило хорошие результаты, полученные методом ревер
сивного дыхания, несмотря на отсутствие корреляции
При использовании этого метода измеряется парци
результатов, полученных при термодилюции [66]. Воз
альное напряжение двуокиси углерода в одноразовом
можно данный способ является действительно точным,
цикле между эндотрахеальной трубкой и аппаратом
при грамотном и аккуратном исполнении, но при этом
ИВЛ. Измерение осуществляются датчиком углекисло
имеется ряд позиций, которые могут помешать получе
го газа, датчиком потока воздуха и артериальным неин
нию правильного результата, например, при наличии
вазивным оксиметром. Измерения СО2 осуществляются
шунтов в сердечнососудистой системе. Однако можно
до и после периода повторного дыхания. Поскольку сер
сказать, что методика реверсивного дыхания в опреде
дечный выброс не изменяется по сравнению с исходным
ленных клинических ситуациях является конкурентно
в ходе нормального воздухообеспечения [59], можно
способным методом.
применить уравнение [58]:
& & Правильное определение клинических ситуаций,
Vco Vco
co = 2осн
=
2реверс дых
. подходящих для методики реверсивного дыхания, имеет
СVco 2осн - Сaco 2осн СVco 2ревер дых - Сaco 2реверс дых решающее значение для правильного ее применения.
Точность метода зависит от оценки CаСO2 от etСО с уче
Гедеон (Gedeon) с соавторами [60] рекомендовал 2
том показателей шунтируемой крови. Например, у по
применять следующее уравнение [58]:
& & слеоперационных кардиохирургических пациентов, как
Vco 2осн -Vco 2реверс дых правило, увеличивается легочное «мертвое простра
co = .
[СVco 2осн - Сa co 2осн ] -[CVco 2ревер дых - Caco 2ревер сдых ] нство» и образуются шунтирующие системы кровоснаб
жения [67]. Поэтому у этой категории больных нельзя
Как CO2 диффундирует и быстро переходит в кровь,
применять методику реверсивного дыхания или требует
можно предположить, что его смешанная венозная
ся проведение четкого контроля ее проведения [66]. Кро
концентрация CvCO2 остается неизменной при исход
ме того, некоторые данные в моделях на животных
ном и реверсивном дыхании (CVCO2осн = CVCO2 реверс дых)
показывают, что корреляция между этим методом и ме
в условиях воздухообеспечения.
тодом термодилюции снижается изза примеси в шунтах
Упрощенно уравнение можно представить как:
& венозной крови [68]. Для получения правильного резуль
DVco
co = 2
. тата газообмена необходимо наличие в легких гомоген
DCaco 2 ной среды. Одним из признаков острого повреждения
легких (ОПЛ) и развития ОРДСВ является наличие гете жет оправдать ограничение клинических ситуаций при
рогенной структуры повреждения и фиброза, что приво которых можно использовать методику реверсивного
дит к выраженным изменениям объема газообмена по дыхания.
всей поверхности легких. Следовательно, уровень etCO
2
и CaСО2 может быть очень низким и представлять собой Будущие исследования. В настоящее время истинная
неправильное вычисления этих показателей. Действи клиническая значимость методики реверсивного дыха
тельно, проведенное исследование, которое сравнивало ния все еще не достаточно изучена. Будущие исследова
метод реверсивного дыхания с термодилюцией у пациен ния должны быть сосредоточены на дальнейшем
тов с различными повреждениями легких, выявило от изучении точности этой системы, особенно у пациентов с
сутствие корреляции между двумя методами [69]. Непра ОПЛ, что сегодня ограничивает применение методики.
вильная диагностика при этом значительно ухудшила тя Также следует продолжить исследования с применением
жесть течения ОПЛ. Наконец, значительные различия в системы в ситуациях наличия у пациента внутрилегочно
данных выполняемых методик зачастую существенно го шунта. В связи с полной неинвазивностью методики
влияют на точность измерения VСО при проведении она должна активно применять у тяжелобольных паци
2
ИВЛ. Следовательно, имеются ограничения при опреде ентов в качестве системы мониторинга и замены артери
лении СВ в ситуациях изменения вдыхаемого объема, на альных катетеров.
пример, при нахождении пациента на механической
вентиляции [70]. ТОРАКАЛЬНАЯ БИОИМПЕДАНСНАЯ МЕТОДИКА
Впервые торакальная биоимпедансная методика была
Преимущества и недостатки. Наиболее выражен разработана Кубичеком (Kubicek) с соавторами [71] в ка
ным преимуществом метода реверсивного дыхания яв честве способа неинвазивного измерения сердечного вы
ляется его истинно неинвазивный характер, за броса у космонавтов. Она включала в себя выявление
исключением аспирации артериальной крови для оценки низкоамплитудного высокочастотного электрического
состоятельности шунта, однако и этот метод не требует тока, поступающего через электроды, расположенные на
никаких дополнительных инвазивных процедур. Поло грудной клетке. Серия чувствительных электродов, изме
жительным моментом является то, что с помощью дан ряющих сопротивление (импеданс) грудной клетки, рас
ной методики можно измерять сердечный выброс в полагаются вдоль пути тока (рис. 293). В связи с
непрерывном режиме. Безусловно, имеются и недос проводящими свойствами жидкости, торакальный био
татки системы (табл. 293). Методику сложно приме импедансный метод грудной клетки обратно пропорцио
нять у пациентов, находящихся на самостоятельном нален количеству жидкости в грудной клетке во время
дыхании или заинтубированных, но имеющих спон измерения. Объем плевральной жидкости увеличивается
танное дыхание. Остается нерешенным вопрос о при в течение каждого сердечного цикла, при этом сопротив
менении данного способа у пациентов с наличием ление грудной клетки уменьшается и измеряется чу
внутрилегочного шунта и ОПЛ. Неизвестно влияние вствительными электродами. Этот принцип является
данного измерения на развитие гипертонической бо основой для измерения ударного объема, минутного объ
лезни и повышение внутричерепного давления. Каж ема кровообращения, сердечного индекса и сердечного
дая система для одноразового применения стоит выброса. Для оценки сердечного выброса необходимо
достаточно дорого. А такую высокую стоимость не мо четко верифицировать аортальный кровоток от других
u Таблица 29-3. Преимущества и недостатки

метода частично реверсивного дыхания при
определении сердечного выброса
Концепция
Использование выдыхаемого углекислого газа для
определения сердечного выброса с помощью
модифицированного уравнения Фика
Преимущества
Истинно неинвазивная методика
Возможность проводить исследование почти в
непрерывном режиме
Недостатки
Высокие начальные расходы
Может быть использована только у интубированного
Рис. 29-3. Грудной биоимпеданс. [С разрешения из
пациента
Сомнительная точность у пациентов с наличием травмы Summers RL, Shoemaker WC, Peacock WF, et al: Bench to
легкого bedside: electrophysiologic and clinical principles of noninvasive
Определенный риск у больных с гиперкапнией и hemo-dynamic monitoring using impedance cardiography. Acad
наличием повышенного внутричерепного давления Emerg Med 10:669, 2003]
источников. С помощью компьютерного алгоритма про шунтирования с ожирением в качестве сопутствующей

водится фильтрация электрических помех, вызываемых патологии. Доказано, что у пациентов с индексом массы
движением других жидкостей. Именно пульструющий тела более 30 кг/м2 на самом деле корреляции были бо
кровоток в крупных сосудах дает наибольшую информа лее эквивалентны, чем в группе больных с индексом
цию об изменении величины импеданса. массы тела менее 30 кг/м2 [79]. Учитывая выраженную
С момента своего создания, в целях повышения ее распространенность ожирения, требуются дополни
точности методика претерпевала различные изменения. тельные разъяснения по поводу точности грудной био
В оригинальной версии используется цилиндрическая импедансметрии у данной катогории больных.
модель грудной клетки, а более поздние модели для
повышения точности исследования изменили ее на Будущие исследования. Как и многие другие неин
коническую [72]. Кроме того, в ранних версиях исполь вазивные методики мониторинга сердечного выброса,
зовались коэффициенты пропорций так называемого эффективность торакальной импедансметрии еще не
«идеального тела». Подобные системы измерения оказа достаточно изучена. С учетом полученных при клини
лись неточными, и, как правило, переоценивали вели ческих исследованиях данных о точности этих методик
чину сердечного выброса [73]. При применении более следует сосредоточить внимание на изучении их влия
новых моделей необходимо перед исследованием изме ния на клинический результат лечения.
рить окружность грудной клетки, вес, рост, учитывать
пол и другие характеристики пациента, что позволяет
улучшить точность измерения сердечного выброса [74]. u ДОСТАВКА КИСЛОРОДА И ТКАНЕВАЯ
Кроме того, точность исследования при измерении со ПЕРФУЗИЯ
противления может повысить знание уровня гематокри
та пациента [74]. Наконец, использование нелинейных Несмотря на то, что применение прямого измерения
алгоритмов для проведения анализа сопротивления по сердечного выброса эффективно и дает точные результа
вышают точность методики при асинхронности правых ты у тяжелобольных, полученные данные также можно
и левых отделов сердца у тяжелобольных пациентов [74]. дополнить результатами доставки кислорода и/или адек
ватности тканевой перфузии. Сторонники этой концеп
Клиническое использование. Проведенные сравни ции в меньшей степени заинтересованы в определении
тельные исследования торакальной импедансметрии с абсолютной точности показателя сердечного выброса.
термодилюцией по сей день дают различные результаты. Предметом их интереса является достижение адекватно
Один большой метаанализ показал широкий диапазон го уровня оксигенации тканей. Одним из традиционных
корреляции между обеими методами с коэффициентами методов, используемых для оценки доставки кислорода,
корреляции (R) от 0,44 до 0,74 [75]. Гетерогенность является исследование сатурации кислородом венозной
групп пациентов, видимо, повлияла на полученный ре крови (SmVO2). Для получения данного показателя требу
зультат. Одной из категорий пациентов, при проведении ется аспирация крови из легочной артерии, которая
торакальной импедансметрии у которой клиницисты представляет кровь, собранную при венозном возврате из
сомневаются в полученных данных, являются больные с верхней и нижней полой вены после достаточного ее пе
наличием ОПЛ. Один из признаков данного патологи ремешивания. Полученный результат будет зависеть от
ческого состояния — отек легких, а во многих случаях доставки кислорода (DO ), а также от системного потреб
2
это пневмония или плевральный выпот. Наличие каж ления кислорода (VO ). Поскольку уровень VO ради
2 2
дого из этих условий увеличивает уровень внутригруд кально не изменяется при отсутствии тяжелых
ной жидкости, в результате чего может генерироваться метаболических расстройств, именно снижение показа
выраженный «шум», влияющий на точность измерения. теля SmVO2 демонстрирует снижение DO (и, таким обра
2
В небольшом проспективном исследовании проводи зом, сердечного выброса) у большинства пациентов.
лось сравнение методик торакальной импедансметрии и В результате этого внимание исследователей привлекло
термодилюции у больных с ОЛП, находящихся на ИВЛ измерение SmVO2 в качестве показателя, суррогатного
с и без ПДКВ. Результат показал незначительную корре сердечному выбросу [80, 81]. Pearson c соавторами [82]
ляцию между обеими методиками в группе пациентов выявили, что проведение мониторинга уровня SmVO2 не
без применения ПДКВ [76]. Кроме того, проводилось уменьшает период пребывания больных в ОРИТ и не со
большое многоцентровое исследование по сравнению с кращает назначение вазопрессорных препаратов по срав
вышеуказанными методиками. Было выявлено, что кор нению с традиционным мониторингом катетеризации
реляция увеличилась после исключения из исследова легочной артерии и центральных вен. При этом монито
ния пациентов с большим объемом жидкости в грудной рингсистемы SmVO2 стоит гораздо дороже.
полости [77]. Другой группой пациентов, вызывающей Другим недостатком SmVO2 мониторинга является
сомнение в отношении достоверности результатов про необходимость катетеризации легочной артерии, что
веденного исследования, являются больные с ожирени увеличивает связанный с этой манипуляцией риск воз
ем. Sageman и Amundson [78] не выявили корреляции можных осложнений. Поскольку многим пациентам
(r2 = 0) между инвазивным измерением сердечного ин проводится кавакатетеризация, ряд исследований был
декса и применением торакальной импедансметрии у направлен на определение сатурации венозной крови
пациентов после перенесенного аортокоронарного (ScvO ) вместо SmVO2. Одно из первых ранних исследо
2
ваний показало, что у человека уровень ScvO2, как пра для уравнивания концентраций, раствор извлекается из
вило, приблизительно на 5—10% ниже, уровня SmVO2 баллона и исследуется при помощи обыкновенного газо
[83]. В исследованиях физиологии собак [84] выявлена анализатора. Исследуют парциальное напряжение СО2 в
высокая корреляция (r = 0,96) между обоими вышеука слизистой желудка (РgmCO ). Чаще всего в качестве жид
2
занными показателями. До сих пор получены лишь кости в воздушный баллон вводят физиологический рас
ограниченные клинические данные об этом показате твор и оставляют его в полости желудка на 90 мин для
ле. Однако Rivers с соавторами в исследованиях приме уравновешивания концентраций. После этого аспириру
няли показатель ScvO [12] и доказали эффективность ют физраствор из баллона для исследования РСО . Но
2 2
метода [13]. вейшие автоматизированные технологии позволяют
В дополнение к оценке доставки кислорода к тканям вместо физраствора использовать обычную воду, что
недавно проведенное исследование было акцентирова приводит к выравниванию концентраций за гораздо
но на тканевую перфузию в качестве руководства для меньшее количество времени (менее 20 мин) и результа
продолжения поддерживающей терапии. При таком ты более точны [92—94]. При проведении многих ранних
подходе адекватность оксигенации крови оценивается исследований тонометрии желудка использовали РgmCO
2
путем измерения маркеров гипоперфузии конкретных для определения внутрислизистой рН (рHi) по оценке
органов. Мы остановимся на трех способах, которые на уровня бикарбоната в тканях и сыворотке и проведения
сегодняшний день продемонстрировали значительные дальнейшего расчета с помощью уравнения Хендерсо
перспективы развития и применения в клинике: тоно на—Хассельбаха. Последние наблюдения выявили ряд
метрия желудка, подъязычная капнометрия и определе недостатков подобного расчета, в связи с получением
ние сердечных биомаркеров. неправильных данных при определении уровня внут
рислизистого бикарбоната в сыворотке. В качестве
ТОНОМЕТРИЯ ЖЕЛУДКА альтернативы, вместо РСО (РgmCO —РаСО ) для изме
2 2 2
Многими проведенными исследованиями доказано, рения тканевой перфузии, применяется метод, на кото
что ранняя коррекция гипоперфузии при шоке снижа рый не влияет кислотноосновное состояние пациента
ет количество летальных исходов [12, 13, 85], что потре [95].
бовало от клиницистов разработки новых методов для
раннего выявления снижения кровоснабжения тканей. Клиническое применение. С учетом относительно
Известно, первым маркером гипоперфузии является неинвазивного характера тонометрии желудка данный
повышение уровня СО2 [86–88]. Данный показатель в метод может стать идеальным вариантом для безопас
ткани определяется балансом между концентрацией ного определения механизма развития шока у пациен
артериального CO2 (РаСО ) и СО2, который произво тов, находящихся в ОРИТ. Действительно, многие
2
дится тканями. В состоянии гипоперфузии генез уве исследования изучали возможности этого метода в
личения CO2 многофакторный [89]. Кроме того, диагностике и лечении пациентов в состоянии гипо
низкая скорость кровотока при гипоперфузии является перфузии. Силва (Silva) с соавт. [96] определили изме
результатом нарушением клиренса CO2, что приводит в нения уровня PСО в дополнение к изменениям
2
дальнейшем к повышению концентрации СО2 в тканях системной гемодинамики в ответ на введение жидкос
[90]. Физиологический комплекс циркуляции слизис ти (проведение инфузионной терапии) у больных сеп
той кишечника приводит к рециркуляции СО2, а также сисом. Они выявили, что в то время как сердечный
артериовенозному шунтированию O2, что еще больше индекс увеличивается в ответ на введение жидкости,
усугубляет низкую скорость кровотока при гипоперфу общий уровень доставки кислорода к тканям (SmvО ) на
2
зии. В результате этого слизистая оболочка кишечника него не реагирует. При этом было отмечено значитель
является одной из первых анатомических областей, ре ное падение уровня РСО . Это означает, что желудоч
2
агирующих на гипоперфузию. Эта физиологическая ная тонометрия является более надежным и менее
особенность в сочетании с относительно легкой дос инвазивным способом мониторинга, проводимого в
тупностью кишечника и желудка делает желудочную отделении реанимации, в отличие от общего традици
тонометрию привлекательным методом для ранней ве онного мониторинга уровня оксигенации. Guitierrez с
рификации развития шока [91]. соавторами [97] выполнили рандомизированное иссле
Основным принципом тонометрии является, то, что с дование, включающее 260 тяжелобольных, находящих
течением времени газы диффундируют через полупрони ся в отделениях интенсивной терапии. Пациенты в
цаемые отделы различных органов. В настоящее время в комплексе со стандартной терапией получали допол
клинических целях используют измерение напряжения нительное лечение, направленное на улучшение дос
СО2 в просвете желудка или кишки. Для этого в просвет тавки кислорода к тканям, при этом уровень рН у
желудка вводят назогастральный зонд с дистально распо данной категории больных снизился до 7,35. Авторы
ложенным полупроницаемым силиконовым воздушным также вывели значительное увеличение 28дневной вы
баллоном, который в зависимости от используемой мето живаемости в группе больных, в которой показатель рН
дики заполняется физиологическим раствором, раство составлял более 7,35. Данное клиническое исследова
ром фосфатного буфера, или воздухом. Желудочный сок, ние показало, что желудочная тонометрия может ис
в свою очередь, находится в равновесии со слизистой обо пользоваться для улучшения показателя выживания в
лочкой желудка. По истечении времени, необходимого определенной группе больных. Возможно в связи с тем,
что с помощью данного метода становится возможным u Таблица 29-4. Преимущества и недостатки
проводить раннюю коррекцию гипоперфузии, его желудочной тонометрии
показатели имеют решающее значение для улучше
ния выживаемости и успешности лечения. Barquist с
Концепция
соавторами [98] провели сравнение результатов Применение полупроницаемого воздушного баллона в
pHiзависимой терапии, направленной на коррекцию просвете желудка с целью оценки кровоснабжения
недостаточности внутренних органов с отсутствием та слизистой оболочки желудка
ковой у травматологических больных. Было обнаруже Преимущества
но, что в первой группе пациентов существенно возрос Низкий риск инфицирования
эффект от проводимой терапии, и снизилось количес Может дать информацию о признаках развития
тво койкодней, проведенных больными в ОРИТ и в шокового состояния на ранних этапах
стационаре в целом. Дает информацию о реакции на проводимое лечение
Однако не во всех исследованиях выявлена актуаль Недостатки
ность и необходимость использования тонометрии же Исследование прерывно, каждое измерение занимает
лудка у больных, находящихся в ОРИТ. В одной по меньшей 20 мин
Не раскрывает этиологию гипоперфузии
известной научной статье проводилось сравнение
(кардиогенноого или дистрибутивного генеза)
pHiзависимой терапии с терапией, зависимой от пока
зателя общей доставки кислорода к тканям у травмато
логических больных. Иватури (Ivatury) с коллегами [99]
не обнаружили какихлибо существенных различий в
показателях летальных исходов в обоих группах. Го (табл. 294). Процедура относительно неинвазивна и
мерсолл (Gomersall) с соавторами [100] также сравни может сразу же обеспечить необходимой информацией в
вали два вышеуказанных вида терапии у 210 пациентов, отношении прогнозирования развития гипоперфузии.
находящихся в ОРИТ. Авторы также не нашли никаких Недостаточность статистических данных и неадекват
существенных изменений в показателях смертности ность лечения могут повлиять на негативные результаты,
[101]. полученных при ряде исследований [107]. Бесспорно,
При этом также имеется большое количество иссле достоинством методики является относительная про
дований, опровергающих мнение о нецелесообразнос стота ее выполнения и неинвазивность [108]. При этом
ти данного исследования. Levy с соавторами [85] можно провести качественную оценку состояния па
проанализировали истории болезни 95 больных, с циента при гиповолемическом (геморрагическом)
целью изучения изменения уровня рHi и РСО за пер шоке. Totapally с соавторами [109] продемонстрирова
2
вые 24 ч их лечения в ОРИТ. Было выявлено, что в ли, что основания крайне медленно реагируют на
группе умерших пациентов показатель рНi значительно внутрисосудистые изменения при геморрагическом
снизился в этот период времени по сравнению с груп шоке у крыс. Более эффективным в этой ситуации ока
пой выживших. Эти результаты поддерживают иссле залось измерение пищеводного РСО , быстро отражаю
2
дователи Maynard с соавторами [102], которые щего изменения, произошедшие в сердечнососудистой
сравнивали уровень рНi с другими перфузионными из системе.
мерениями у 83 больных с острой сосудистой недоста
точностью. В этом исследовании рНi был признан Исследования будущего. В последующих исследо
лучшим предиктором результата лечения, чем лактат и ваниях желудочной тонометрии следует сосредото
другие общие маркеры перфузии. читься на нескольких направлениях. Вопервых,
Интересно отметить, что не только смертность может методика должна помочь создать эффективные прото
быть результатом, который предсказан с помощью то колы лечения, направленного на повышение перфузии
нометрии желудка. Также были изучены соотношения слизистой оболочки кишки. Протоколы неадекватного
между уровнем рНi и показателями вентиляционных на лечения занижали положительные результаты приме
рушений отлучения [103–106]. В этих исследованиях нения тонометрии желудка в клинических исследова
низкий базовый уровень рНi и значительное снижение ниях (вышеописанные исследования Гутиереса и
этого показателя были связаны непосредственно с пере Иватури с соавторами [97, 99]). Наконец, следует под
водом пациента на самостоятельное дыхание. Не вполне робнее изучить способность желудочной тонометрии
ясно, что падение уровня pHi связано с ишемией внут прогнозировать не только летальный исход, но и срок
ренних органов в связи с централизацией кровообраще отлучения больного от аппарата механической венти
ния, в частности, чтобы улучшить дыхание, или ляции.
возможно это снижение связано с повышением уровня Подъязычная капнометрия. При дальнейшем изуче
PaCO . нии клинической значимости определения уровня СО2
2
До сих пор исследования доказывают многочислен в тканях исследователи сосредоточили внимание на
ные преимущества тонометрии желудка по сравнению с поиске альтернативных анатомических зон для измере
традиционными методами, а также что она может быть ния данного показателя. Особенно перспективной и
полезна при прогнозировании летального исхода и лече подходящей для этой цели представляется легко дос
ния у пациентов, находящихся в шоковом состоянии тупная для технических манипуляций подъязычная
слизистая оболочка. Sato с соавторами [110] показали в Заключение. Таким образом, существующие клини
эксперименте на грызунах отличную корреляцию по ческие исследования, касающиеся клинической полез
лученных результатов рНi, измеренную в пищеводе с ности подъязычной капнометрии, демонстрируют
этим показателем в желудке. Jin с соавторами [111] на необходимость, перспективность и диагностическую
модели геморрагического шока продемонстрировали ценность данного исследования. Метод может обеспе
способность проксимальных отделов подъязычной чить точность, эквивалентную тонометрии желудка, при
слизистой оболочки в определении развития гиперкап этом будучи менее инвазивным исследованием с мгно
нии в такой же степени как и в слизистой оболочке же венным получением результатов. Кроме того, методика
лудка. Эти авторы выявили не только тесную не требует отмены энтерального питания на время прове
корреляцию между увеличением РСО , измеренного дения исследования, в отличие от желудочной тономет
2
сублингвальной капнографией, но и со снижением ар рии. В настоящее время применение сублингвальной
териального давления и сердечного индекса [112], а капнометрии является более распространенным иссле
также показали, что показатель РsiСО2 сопоставим с дованием, и оно полностью заменило исследование
PgmСО и проявляется в качестве маркера гипоперфу уровня лактата и SmvO в качества основного маркера ги
2 2
зии, быстрее лактата [113]. поперфузии..
Наиболее часто при выполнении подъязычной кап
нометрии используется система CO2чувствительных СЕРДЕЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ
электродов. Это устройство представляет собой Сердечные биомаркеры представляют собой моле
CO2проницаемую капсулу, наполненную буферным кулы, как правило, белки, уровень которых увеличива
раствором флуоресцентного красителя. Капсулу, с ется в крови при нарушениях кардиальной функции, а,
прикрепленными фиброоптическими волокнами, по следовательно, они могут быть могут быть использова
мещают под язык, так как CО2 диффундирует из капсу ны в качестве маркеров сердечной недостаточности.
лы, рН буферный раствор превращается в угольную Дисфункция миокарда часто возникает на ранних ста
кислоту (H2CO3). Это изменение уровня рН приводит к диях сепсиса [118] и может быть связана с повышением
изменению цвета флуоресцентного красителя, что вы уровня провоспалительных цитокинов, таких как ин
глядит как изменение света оптического волокна. Для терлейкин1 и фактор некроза опухолиб [119].
того чтобы обеспечить максимально возможную точ
ность прибора, он должен быть расположен строго под Тропонин. Тропонин (ТНТ) и тропонинI (T1) явля
с языком у пациента с закрытым ртом. Открытый рот ются кардиоспецифическими ферментами, которые
позволяет проникнуть свету и атмосферному воздуху, выявляются при ишемии миокарда. Уровень обоих кар
что может существенно изменить точность исследова диомаркеров повышается наряду с креатининкина
ния. Надежным спектром и калибровкой зонда являет зойМB, а его определение применяется в диагностике
ся 30—130 мм рт. ст. [114]. повреждений миокарда [120–122]. Сегодня данные белки
являются первой диагностической ступенью при выявле
Клиническое применение. В дальнейшем в исследо нии инфаркта миокарда. Меньше известно об их диаг
ваниях продолжались анализироваться сравнительные ностической роли у пациентов ОРИТ с разрывом
характеристики желудочной тонометрии и подъязыч атеросклеротической бляшки коронарного сосуда. Неко
ной капнографии. В исследовании Marik [115] доказана торые авторы выявляли повышение уровня тропонина у
четкая корреляция между РgmCO и PslCO (r = 0,78; больных без развития острого коронарного синдрома
2 2
р < 0,001) в гетерогенных группах, состоящих их 76 че [123, 124]. Одно из последних ретроспективных исследо
ловек. При исследовании 54 пациентов было выявлено, ваний показало, что у 17 из 20 пациентов (85%) с синдро
что для прогнозирования выживания больных, находя мом системного воспалительного ответа, сепсисом или
щихся в отделении интенсивной терапии и реанимации септическим шоком уровень Т1 также повышается. Кро
в течение первых 24 ч, большей ценностью обладал ме того, из 6 умерших пациентов, у 5 был отмечен повы
именно показатель PslСО и PslСО РаСО , а не абсо шенный уровень этого кардиофермента. При этом у 10 из
2 2
лютная величина pslО2 или лактат [116]. В группе паци 17 пациентов с повышенным уровнем T1 не было ника
ентов с начальным уровнем PslСО выше 25 мм рт. ст. ких диагностических доказательств наличия коронарной
2
летальность оказалась достоверно выше, чем у больных болезни сердца ни при выполнении коронарной ангиог
с меньшей величиной этого показателя. Проведено и рафии, ни при стрессэхокардиографии, а также после
первое клиническое проспективное исследование, ка патологоанатомического вскрытия [125]. Интересно, что
сающееся подъязычной капнометрии. Авторы сопос в это исследование были включены пациенты с нормаль
тавляли PslСО с динамикой артериального давления, ным показателем выброса левого желудочка по данным
2
ЧСС и концентрации лактата у пациентов, находящих эхокардиографии, но при этом у них было выявлено по
ся в критическом состоянии. Было обнаружено, что у вышение уровня Т1. Это означает, что лабораторное
больных в состоянии шока величина PslО возрастала. определение повышенного уровня T1 может верифици
2
Авторы предложили рассматривать значение PslСО ровать дисфункцию миокарда, даже при отсутствии при
2
70 мм рт. ст. в качестве порогового для прогнозирова знаков этого заболевания при эхокардиографии.
ния тяжести нарушений кровообращения и вероятнос Диагностическая ценность тропонина продолжает из
ти выживания, что было доказано у 93% больных [117]. учаться в качестве маркера сепсиса. Spies с соавторами
[126] измеряли уровень сывороточного Т у 26 больных компонентов (пропептид), что выражено коррелирует с
сепсисом, находящихся в хирургическом ОРИТ. Иссле увеличением показателей смертности у больных с сепси
дователи установили, что повышение уровня T в течение сом. Однако эти авторы не выявили прогностического
первых 24 ч развития сепсиса было связано с повышени значения пропептида. Интересно, что уровни обоих видов
ем процента летальных исходов по сравнению с группой пропептидов и тропонина 1 оказались значительно ниже у
пациентов с нормальным уровнем этого фермента. Та больных, которые получали лечение дротрекогиномаль
ким образом, лабораторное исследование уровня Т мо фа (активированным), чем у тех больных, которые не по
жет быть информативным при выявлении скрытых форм лучали этот лекарственный препарат [135]. Это означает,
дисфункции миокарда, а также для прогнозирования те что активированный дротрекогинальфа оказывает карди
чения заболевания при отсутствии острого коронарного опротекторный эффект у пациентов с тяжелым сепсисом,
синдрома. Эти многообещающие ранние положительные возможно, изза наличия у препарата противовоспали
результаты должны привести к проведению дальнейших тельных свойств.
исследований и широкому применению данного лабора
торного теста в практической деятельности. Заключение. В целом исследование сердечных био
маркеров в ОРИТ все еще находится на ранних стадиях.
Натрийуретический пептид типа В. Физиологичес На сегодняшний день в большинстве клиник подтвер
кие функции натрийуретических пептидов многогран ждают прогностическую и диагностическую значимость
ны, включая диурез и вазодилатацию. Два вида лабораторного исследования вышеперечисленных фер
предсердного натрийуретического пептида – предсер ментов при обследовании тяжелобольных пациентов с
дный (ПНП) и тип В (или мозговой) натрийуретичес застойной сердечной недостаточностью на предмет ис
кий пептид (НПТВ) секретируются предсердиями и ключения у них кардиогенного шока. Дальнейшее про
желудочками, соответственно. Их секреция индуциру ведение клинических испытаний может доказать эту
ется клетками миокарда. Каждый гормон синтезирует концепцию в полной мере. Кроме того, следует дальше
ся из прогормона, расщепляемого на биологически исследовать фармакологию дротрекогинаальфа (акти
активный Сконцевой компонент и биологически не вированного) и его влияние на уровень сердечных био
активный, но устойчивый Nконцевой компонент. маркеров.
Исследования, проведенные за последние годы
НьюЙоркской кардиологической ассоциацией, выя
вили, что НПТВ у пациентов с сердечной недостаточ u ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ностью может быть ценным маркером патологии
конечного диастолического давления левого желудочка Независимо от того, какая техника кардиального мо
и фракции выброса левого желудочка [127–131]. До не ниторинга применяется, она у всех пациентов с наличи
давнего времени мало было известно о роли НПТВ в ем шока должна использоваться как можно раньше.
качестве маркера дисфункции миокарда у тяжелоболь Выявленная при мониторировании «цитопатическая
ных пациентов. Вдохновленные данными, свидетель гипоксия» играет определенную роль в патогенезе шока
ствующими о высокой корреляции уровня НПТВ с [10, 11] и развитии гемодинамических нарушений [12].
ДЗЛА у больных с тяжелой сердечной недостаточнос Оптимальные методы сердечного мониторинга по сей
тью [132, 133], Tung с соавторами [134] исследовали эф день не определены. В настоящее время термодилюция,
фективность применения показателя НПТВ в качестве применяемая при катетеризации легочной артерии,
альтернативного метода ДЗЛА в гетерогенных группах остается «золотым стандартом» в диагностике, однако
с развитием шока. Уровень пептида не коррелировал все больший интерес уделяется менее инвазивным спо
ни с сердечным индексом, ни с ДЗЛА в этом исследова собам мониторирования. На сегодняшний день наибо
нии, но было доказано, что уровень НПТВ менее лее обширные исследования посвящены ПД, КИА и
350 пг/мл в 95% случаев исключал наличие кардиоген желудочной тонометрии, хотя все еще остаются некото
ного шока. Также высказывались предположения, что рые сомнения в отношении точности показателей,
данный маркер нельзя применять вместо измерения определяемых при ПД. Однако множество проведенных
ДЗЛА, и при низком уровне НПТВ требуется уста клинических исследований доказали надежность и эф
новить катетер в легочную артерию для проведения фективность выполнения ПД при определении сердеч
мониторинга гемодинамики. Средний уровень кардио ного выброса. Мониторирование основных показателей
маркера был гораздо выше при КЛА у умерших пациен гемодинамики с помощью ПД существенно помогает в
тов по сравнению с оставшимися в живых. Кроме того, ведении пациентов, находящихся в состоянии шока.
многофакторный метаанализ доказал, что определение КИА также активно применяется при мониторирова
концентрации НПТВ являлось самым четким предик нии. Кроме того, КИАсистемы не требуют проведения
тором смертности. Это маркер является более эффек дополнительных инвазивных процедур, помимо уста
тивным предиктором летального исхода, чем расчет новки артериального катетера.
прогноза по шкале Apache II [134]. Несмотря на эти положительные качества, как ПД,
Прогностическая значимость НПТВ была также под так и КИА, не обеспечивают прямого измерения кро
тверждена Brueckmann с соавторами [135] при обнаруже воснабжения тканей. Кроме того, в настоящее время в
нии ими повышения уровня активированных Nконцевых практике широко применяется тонометрия желудка, а
также подъязычная капнометрия с целью оценки сер ви(DO2) и реоксигенацию скелетных мышц, уровень
дечного выброса и индекса тканевой перфузии. Этот митохондриальной АТФ и потребление кислорода
положительный момент в сочетании с их относитель (VO2) [139]. Существенной проблемой является высо
ной неинвазивностью, делает эти методы, пожалуй, на кая стоимость аппарата и самого исследования, а также
иболее привлекательными в качестве альтернативы технические трудности выполнения МРТ.
термодилюции. Методика частичного реверсивного Хотя традиционная двумерная трансторакальная
дыхания и торакальный биоимпедансный метод еще эхокардиография (ЭХОКГ) уже, безусловно, не являет
недостаточно продемонстрировали свои положитель ся новой технологией в медицине, в последнее время
ные качества при проведении мониторинга тяже наблюдается новый интерес к этой технике среди реа
лобольных пациентов. Положительный эффект сущест ниматологов. Исторически это исследование выполня
вующих мониторирующих систем снижается при раз лось кардиологами, которые обучались его проведению
личных патологических ситуациях, например, при и интерпретации результатов. ЭХОКГ может обеспе
наличии плеврального выпота. Наконец, исследование чить информацию о систолической функции сердца,
НП не показало способности заменить существующий клапанной дисфункции и заболеваниях перикарда
метод КЛА, однако, есть некоторые основания пола [140]. В последнее время все больше и больше реанима
гать, что пациенты с низким уровнем НП могут тологов учатся выполнять, по крайней мере, основные
нуждаться в проведении этого исследования для диаг этапы исследования, с целью возможности верифика
ностических целей. ции диагноза и возможности сразу же начать лечение.
Следует отметить, что в настоящее время использо Например, некоторые устройства ультразвуковой диаг
вание любого из этих исследований должно осуще ностики используются непосредственно у постели па
ствляться с осторожностью. Точность большинства циента при установке артериальных катетеров, а также
полученнных данных обычно сравнивается с методом для быстрого исследования патологии сердца (напри
термодилюции. В дальнейшем необходимо проведение мер, при исключении тампонады сердца). Однако сле
дальнейших клинических исследований в отношении дует помнить, что даже такое, казалось бы, простое в
определения эффективности различных методик мо выполнении исследование, при неверном его выполне
ниторирования. нии и интерпретации полученных результатов, может
помешать, а не помочь правильной диагностике и лече
нию. Это говорит о том, что все врачи, выполняющие в
u БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ своей рабочей деятельности ЭХО либо УЗИ, должны
ИССЛЕДОВАНИЙ получить хотя бы минимальный опыт работы с аппара
тами и обучиться правильной методике выполнения
Новейшие медицинские технологии продолжают исследования.
стремительно развиваться, в связи с чем в скором буду И наконец, все новейшие технологии, выполняемые
щем можно ожидать их широкого внедрения в практи сегодня в экстренном порядке при диагностике или для
ческую деятельность ОРИТ. Уже следующее поколение построения прогноза того или иного заболевания, свя
реаниматологов может назвать методики, существую заны с исследованием генома человека. Поэтому в бли
щие сегодня «архаичными». В настоящее время сущес жайшее время следует ожидать революции в отношении
твует множество технологий, которые все еще развития протеомики и медицинской генетики, что, на
находятся на ранних стадиях внедрения в практичес деемся, поможет в лечении пациентов ОРИТ. Данные
кую деятельность ОРИТ. Некоторые из них заслужива методики применяют массспектрометрию и микрочипы
ют особого внимания. для исследования синтеза белков, их декомпозиции и за
Магнитнорезонансная томография (МРТ) стала мены внутри тела. При получении результатов данного
традиционным исследованием во многих крупных исследования можно выявить и предупредить развитие
больницах и широко используется в различных меди ряда заболеваний. Изучая особенности этих протеинов и
цинских учреждениях в связи со своей высокой точнос генов, появляется возможность глубокого изучения пато
тью и превосходством над компьютерной томографией генеза таких патологических состояний, как сепсис и
в диагностике патологии мягких тканей. В связи с но системная воспалительная реакция (ССВР) и понять по
выми разработками возможностей исследования, по чему у ряда пациентов при наличии ССВР развивается
казания к выполнению МРТ расширяются по сей день. сепсис, а других нет. Модель экспрессии генов у каждого
Одной из областей применения этого исследования яв человека уникальна, поэтому в будущем для оптимально
ляется кардиологическая МРТ. В основном методика го и индивидуального лечения каждого пациента вышеу
используется экспериментально, однако, первые ре казанные методики планируется применять гораздо
зультаты продемонстрировали возможности проведе активнее. Геномика и протеомика теоретически могут
ния функциональной оценки сердца [136–138]. Чем быть использованы при проведении гемодинамического
больше данных становятся доступными, тем больше мониторинга, если с помощью данных исследований бу
возможность более регулярного использования МРТ дет возможно определить генез шокового состояния у па
сердца. Кроме того, прогресс в области МРТспектрос циента. Уже сегодня простой анализ крови может
копии дал возможность производить оценку не только выявить определенный ген или белок, присущий, напри
сердечной деятельности, но и уровня кислорода в кро мер, кардиогенному шоку. Но дальнейшие исследования
в этом направлении помогут заменить существующие 16. Joly HR, Weil MH: Temperature of the great toe as an
инвазивные методики определения сердечного выброса. indication of the severity of shock. Circulation 39:131,
Дальнейшее развитие и исследование подобных методик 1969.
и совершенствование техники является крайне важным 17. Magder S, Georgiadis G, Tuck C: Respiratory variations in
для развития современной медицинской науки. right atrial pressure predict response to fluid challenge.
JCrit Care7:76, 1992.
18. Magder S, Lagonidis D, Erice F: The use of respiratory
variations in right atrial pressure to predict the cardiac
u ЛИТЕРАТУРА output response to PEEP. J Crit Care 16:108, 2001.
19. Morris AH, Chapman RH, Gardner RM: Frequency of
1. Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ, et al: Utility of history,
technical problems encountered in the measurement of
physical examination, electrocardiogram, and chest
pulmonary artery wedge pressure. Crit Care Med 12:164,
radiograph for differentiating normal from decreased
1984.
systolic function in patients with heart failure. Am J Med
20. Marik P, Heard SO, Varon J: Interpretation of the
112:437, 2002.
pulmonary artery occlusion (wedge) pressure: physician’s
2. Connors AF Jr, McCaffree DR, Gray BA: Evaluation of
knowledge versus the experts’ knowledge [comment]. Crit
rightheart catheterization in the critically ill patient without
Care Med 26:1761, 1998.
acute myocardial infarction. N Engl J Med 308:263, 1983.
21. Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP: Clinical evaluation
3. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al: Catheterization of the
compared to pulmonary artery catheterization in the
heart in man with use of a flowdirected balloontipped
hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care
catheter. N Engl J Med 283:447, 1970.
4. Iberti TJ, Fischer EP, Leibowitz AB, et al: A multicenter Med 12:549, 1984.
22. Side CD, Gosling RG: Nonsurgical assessment of cardiac
study of physicians’ knowledge of the pulmonary artery
function. Nature 232:335, 1971.
catheter. Pulmonary Artery Catheter Study Group. JAMA
23. Singer M, Clarke J, Bennett ED: Continuous hemodynamic
264:2928, 1990.
monitoring by esophageal doppler. Crit Care Med 17:447,
5. Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al: Early use of the
1989.
pulmonary artery catheter and outcomes in patients with
24. Cariou A, Monchi M, Joly LM, et al: Noninvasive cardiac
shock and acute respiratory distress syndrome: a
output monitoring by aortic blood flow determination:
randomized controlled trial. JAMA 290:2713, 2003.
evaluation of the sometec dynemo3000 system. Crit Care
6. Gore JM, Goldberg RJ, Spodick DH, et al: A
Med 26:2066, 1998.
communitywide assessment of the use of pulmonary artery 25. Singer M, Bennett ED: Noninvasive optimization of left
catheters in patients with acute myocardial infarction. ventricular filling using esophageal doppler. Crit Care Med
Chest 92:721, 1987. 19:1132, 1991.
7. Connors AFJr, Speroff T, Dawson NV, et al: The 26. Wallmeyer K, Wann LS, Sagar KB, et al: The influence of
effectiveness of right heart catheterization in the initial care preload and heart rate on Doppler echocardiographic
of critically ill patients. SUPPORT investigators. JAMA indexes of left ventricular performance: comparison with
276:889, 1996. invasive indexes in an experimental preparation.
8. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al: Evaluation Circulation 74:181, 1986.
study of congestive heart failure and pulmonary artery 27. Singer M, Allen MJ, Webb AR, et al: Effects of alterations
catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA in left ventricular filling, contractility, and systemic
294:1625, 2005. vascular resistance on the ascending aortic blood velocity
9. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al: A trial of waveform of normal subjects. Crit Care Med 19:1138, 1991.
goaloriented hemodynamic therapy in critically ill 28. SharmaJ, Bhise M, Singh A, et al: Hemodynamic
patients. Sv02 collaborative group. NEngl J Med 333:1025, measurements after cardiac surgery: transesophageal
1995. Doppler versus pulmonary artery catheter. J Cardiothorac
10. Schwartz DR, Malhotra A, Fink M: Cytopathic hypoxia in Vase Anesth 19:746, 2005.
sepsis: an overview. Sepsis 2:279, 1998. 29. Dark PM, Singer M: The validity of transesophageal
11. Fink M: Cytopathic hypoxia in sepsis [review]. Acta doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in
Anaesth Scand Suppl 110:87, 1997. critically ill adults [review]. Intensive Care Med 30:2060,
12. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goaldirected 2004.
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. 30. Kim K, Kwok I, Chang H, et al: Comparison of cardiac
NEngl J Med 345:1368, 2001. outputs of major burn patients undergoing extensive early
13. Trzeciak S, Dellinger RPFCCP, Abate NL, et al: escharectomy: esophageal Doppler monitor versus thermodi
Translating research to clinical practice: a 1year lution pulmonary artery catheter. J Trauma 57:1013, 2004.
experience with implementing early goaldirected therapy 31. Roeck M, Jakob SM, Boehlen T, et al: Change in SV in
for septic shock in the emergency department. Chest response to fluid challenge: assessment using esophageal
129:225, 2006. Doppler. Intensive Care Med 29:1729, 2003.
14. Rame JE, Dries DL, Drazner MH: The prognostic value of 32. Bland JM, Altinan DG: Statistical methods for assessing
the physical examination in patients with chronic heart agreement between two methods of clinical measurement.
failure [review]. Congest Heart Fail9:170, 2003. Lancet 1:307, 1986.
15. Kaplan I J, McPartland K, Santora ТА, et al: Start with a 33. Singer M: Esophageal Doppler monitoring of aortic blood
subjective assessment of skin temperature to identify flow: beatbybeat cardiac output monitoring [review]. Int
hypoperfusion in intensive care unit patients. J Trauma Anesthesiol Clin 31:99, 1993.
50:620, 2001.
34. Valtier B, Cholley BP, BelotJP, et al: Noninvasive 52. Goedje О, Hoeke K, LichtwarckAschoff M, et al: Continuous
monitoring of cardiac output in critically ill patients using cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated
transesophageal Doppler. AmJ Respir Crit Care Med pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial
158:77, 1998. thermodilution. Crit Care Med 27:2407, 1999.
35. Gan TJ, Arrowsmith JE: The oesophageal Doppler 53. Rodig G, Prasser C, Keyl C, et al: Continuous cardiac
monitor [comment]. BMJ 315:893, 1997. output measurement: pulse contour analysis vs
36. Lefrant JY, Bruelle P, Aya AG, et al: Training is required to thermodilution technique in cardiac surgical patients. Br J
improve the reliability of esophageal Doppler to measure Anaesth 82:525,1999.
cardiac output in critically ill patients. Intensive Care Med 54. Ultman JS, Bursztein S: Analysis of error in the
24:347, 1998. determination of respiratory gas exchange at varying FIo2.
37. Sinclair S, James S, Singer M: Intraoperative intravascular J Appl Physiol 50:210, 1981.
volume optimisation and length of hospital stay after repair 55. Mahutte CK, Jaffe MB, Sassoon CS, et al: Cardiac output
of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. from carbon dioxide production and arterial and venous
BMJ 315:909, 1997. oximetry. Crit Care Med 19:1270, 1991.
38. Frank O: Wellen und windkesselthrorie [estimation of the 56. Mahutte (X, Jaffe MB, Chen PA, et al: Oxygen fick and
stroke volume of the human heart using the “windkessel” modified carbon dioxide fick cardiac outputs. Crit Care
theory]. ZeitschrBiol 90:405, 1930. Med 22:86, 1994.
39. Wesseling KH, de Wit B, Weber JAP, et al: A simple device 57. Lynch J, Kaemmerer H: Comparison of a modified fick
for the continuous measurement of cardiac output. Adv method with thermodilution for determining cardiac
Cardiovasc Phys 5:16, 1983. output in critically ill patients on mechanical ventilation.
40. Pinsky MR: Probing the limits of arterial pulse contour Intensive Care Med 16:248, 1990.
analysis to predict preload responsiveness [comment]. 58. Berton C, Cholley B: Equipment review: new techniques
Anesth Analg 96:1245, 2003. for cardiac output measurement oesophageal Doppler,
41. Delia Rocca G, Costa MG, Pompei L, et al: Continuous fick principle using carbon dioxide, and pulse contour
and intermittent cardiac output measurement: pulmonary analysis [review]. Crit Care 6:216, 2002.
artery catheter versus aortic transpulmonary technique. Br 59. Murias GE, Villagra A, Vatua S, et al: Evaluation of a
J Anaesth 88:350, 2002. noninvasive method for cardiac output measurement in
42. Delia Rocca G, Costa MG, Coccia C, et al: Cardiac output critical care patients. Intensive Care Med 28:1470, 2002.
monitoring: aortic transpulmonary thermodilution and 60. Gedeon A, Forslund L, Hedenstierna G, et al: A new
pulse contour analysis agree with standard thermodilution method for noninvasive bedside determination of
methods in patients undergoing lung transplantation. Can J pulmonary blood flow. Med Biol Eng Comput 18:411, 1980.
Anaesth 50:707, 2003. 61. Benatar SR, Hewlett AM, Nunn JF: The use of isoshunt
43. Godje O, Hoke K, Goetz AE, et al: Reliability of a new lines for control of oxygen therapy. Br J Anaesth 45:711,
algorithm for continuous cardiac output determination by 1973.
pulsecontour analysis during hemodynamic instability. 62. Neviere R, Mathieu D, Riou Y, et al: Carbon dioxide
Crit Care Med 30:52, 2002. rebreathing method of cardiac output measurement during
44. Mielck F, Buhre W, Hanekop G, et al: Comparison of acute respiratory failure in patients with chronic obstructive
continuous cardiac output measurements in patients after pulmonary disease. Crit Care Med 22:81, 1994.
cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 17:211, 2003. 63. Odenstedt H, Stenqvist O, Lundin S. Clinical evaluation of
45. Rauch H, Muller M, Fleischer F, et al: Pulse contour a partial C.O2 rebreathing technique for cardiac output
analysis versus thermodilution in cardiac surgery patients. monitoring in critically ill patients. Acta Anaesthesiol Scand
Acta Anaesthesiol Scand 46:424, 2002. 46:152, 2002.
46. Felbinger TW, Reuter DA, Eltzschig HK, et al: Cardiac 64. Binder JC, Parkin WG: Noninvasive cardiac output
index measurements during rapid preload changes: a determination: comparison of a new partialrebreathing
comparison of pulmonary artery thermodilution with technique with thermodilution. Anaesth Intensive Care
arterial pulse contour analysis. J Clin Anesth 17:241, 2005. 29:19, 2001.
47. Gunn SR, Pinsky MR: Implications of arterial pressure 65. Botero M, Kirby D, Lobato EB, et al: Measurement of
variation in patients in the intensive care unit [review]. cardiac output before and after cardiopulmonary bypass:
CurrOfnn Crit Care7:212, 2001. comparison among aortic transittime ultrasound,
48. Michard F, Teboul JL: Using heartlung interactions to thermodilution, and noninvasive partial CO2 rebreathing.
assess fluid responsiveness during mechanical ventilation J Cardiothorac Vase Anesth 18:563, 2004.
[review]. Crit Care4:282, 2000. 66. Nilsson LB, Eldrup N, Berthelsen PG: Lack of agreement
49. Michard F, Teboul JL: Predicting fluid responsiveness in between thermodilution and carbon dioxiderebreathing
ICU patients: a critical analysis of the evidence [review]. cardiac output. Acta Anaesthesiol Scand 45:680, 2001.
Chest 121:2000, 2002. 67. Hachenberg T, Tenling A, Nystrom SO, et al:
50. Reuter DA, Felbinger TW, Schmidt C, et al: Stroke volume Ventilationperfusion inequality in patients undergoing
variations for assessment of cardiac responsiveness to cardiac surgery. Anesthesiology 80:509, 1994.
volume loading in mechanically ventilated patients after 68. de Abreu MG, Quintel M, Ragaller M, et al: Partial carbon
cardiac surgery. Intensive Care Med 28:392, 2002. dioxide rebreathing: a reliable technique for noninvasive
51. Wiesenack C, Prasser C, Rodig G, et al: Stroke volume measurement of nonshunted pulmonary capillary blood
variation as an indicator of fluid responsiveness using pulse flow. Crit Care Med 25:675, 1997.
contour analysis in mechanically ventilated patients. Anesth 69. Valiatti JL, Amaral JL: Comparison between cardiac
Analg 96:1254, 2003. output values measured by thermodilution and partial
carbon dioxide rebreathing in patients with acute lung 88. Marik P: Gastric tonometry: the canary sings once again.
injury. Sao Paulo MedJ 122:233, 2004. Crit Care Med 26:809, 1998.
70. Tachibana K, Imanaka H, Takcuchi M, et al: Noninvasive 89. Krebs HA, Woods HF, Alberti KGMM: Hyperlactataemia
cardiac output measurement using partial carbon dioxide and lactic acidosis. Essays Biochem 1:81, 1970.
rebreathing is less accurate at settings of reduced minute 90. Neviere R, Chagnon JL, Teboul JL, et al: Small intestine
ventilation and when spontaneous breathing is present. intramucosal PCO(2) and microvascular blood flow during
Anesthesiology 98:830, 2003. hypoxic and ischemic hypoxia. Crit Care Med 30:379, 2002.
71. Kubicek WG, Karnegis JN, Patterson RP, et al: 91. FiddianGreen RG, Baker S: Predictive value of the
Development and evaluation of an impedance cardiac stomach wall pH for complications after cardiac
output system. Aerosp Med 37:1208, 1966. operations: comparison with other monitoring. Crit Care
72. Sramek BB: Cardiac output by electrical impedance. Med Med 15:153, 1987.
Electron 13:93, 1982. 92. Graf J, Konigs B, Mottaghy K, et al: In vitro validation of
73. Penney ВС: Theory and cardiac applications of electrical gastric air tonometry using perfluorocarbon FC 43 and
impedancc measurements, [review]. Crit Rev Biomed Eng 0.9% sodium chloride. BrJ Anaesth 84:497, 2000.
13:227, 1986. 93. Barry B, Mallick A, Hartley G, et al: Comparison of air
74. Barin E, Haryadi DG, Schookin SI, et al: Evaluation of a tonometry with gastric tonometry using saline and other
thoracic bioimpedance cardiac output monitor during equilibrating fluids: an in vivo and in vitro study. Intensive
cardiac catheterization. Crit Care Med 28:698, 2000. Care Med 24:777,1998.
75. Raaijmakers E, Faes TJ, Scholten RJ, et al: A metaanalysis 94. Tzelepis G, Kadas V, Michalopoulos A, et al: Comparison
of three decades of validating thoracic impedance of gastric air tonometry with standard saline tonometry.
cardiography. Crit Care Med 27:1203, 1999. Intensive Care Med 22:1239, 1996.
76. Genoni M, Pelosi P, RomandJA, et al: Determination of 95. Schlichtig R, Mehta N, Gayowski TJ: Tissuearterial P002
cardiac output during mechanical ventilation by electrical difference is a better marker of ischemia than intramural
bioimpedance or thermodilution in patients with acute lung pH (pHi) or arterial pHpHi difference. J Crit Care 11:51,
injury: effects of positive endexpiratory pressure. Crit Care 1996.
Med 26:1441, 1998. 96. Silva E, De Backer D, CreteurJ, et al: Effects of fluid
77. Shoemaker WC, Belzberg H, Wo CC, et al: Multicenter challenge on gastric mucosal PCO2 in septic patients.
study of noninvasive monitoring systems as alternatives to Intensive Care Med 30:423, 2004.
invasive monitoring of acutely ill emergency patients. Chest 97. Gutierrez G, Palizas F, Doglio G, et al: Gastric
114:1643, 1998. intramucosal pH as a therapeutic index of tissue
78. Sageman WS, Amundson DE: Thoracic electrical oxygenation in critically ill patients. Lancet. 339:195, 1992.
bioimpedancc measurement of cardiac output in 98. Barquist E, Kirton O, Windsor J, et al: The impact of
postaortocoronary bypass patients. Crit Care Med 21:1139, antioxidant and splanchnicdirected therapy on persistent
1993. uncorrected gastric mucosal pH in the critically injured
79. Brown CV, Martin MJ, Shoemaker WC, etal: The effect of trauma patient. J Trauma 44:355, 1998.
obesity on bioimpedance cardiac index. Am J Surg 189:547, 99. Ivatury RR, Simon iy, Islam S, et al: A prospective
2005. randomized study of end points of resuscitation after major
80. Cason CL, DeSalvo SK, Ray WT: Changes in oxygen trauma: global oxygen transport indices versus organspecific
saturation during weaning from short term ventilator gastric mucosal pH. J Am Coll Surg 183:145, 1996.
support after coronary artery bypass graft surgery. Heart 100. Gomersall CD, Joynt GM, Freebairn RC, et al:
Lung 23:368, 1994. Resuscitation of critically ill patients based on the results of
81. Magilligan DJJr, Teasdall R, et al: Mixed venous oxygen gastric tonometry: a prospective, randomized, controlled
saturation as a predictor of cardiac, output in the trial. Crit Care Med 28:607, 2000.
postoperative cardiac surgical patient. Ann Thorac Surg 101. Heard SO: Gastric tonometry: the hemodynamic monitor
44:260, 1987. of choice (pro). Chest 123[5 Suppl]:469S, 2003.
82. Pearson KS, Gomez MN, MoyersJR, et al: A cost/benefit 102. Maynard N, Bihari D, Beale R, et al: Assessment of
analysis of randomized invasive monitoring for patients splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients
undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 69:336, 1989. with acute circulatory failure. JAMA 270:1203, 1993.
83. Lee J, Wright F, Barber R, et al: Central venous oxygen 103. Mohsenifar Z, Hay A, Hay J, et al: Gastric intramural pH
saturation in shock: a study in man. Anesthesiology 36:472, as a predictor of success or failure in weaning patients from
1972. mechanical ventilation. Ann Intern Med 119:794, 1993.
84. Reinhart K, Rudolph T, Bredle DL, et al: Comparison of 104. Bouachour G, Guiraud MP, Gouello JP, et al: Gastric
centralvenous to mixedvenous oxygen saturation during intramucosal pH: an indicator of weaning outcome from
changes in oxygen supply/demand. Chest 95:1216, 1989. mechanical ventilation in COPD patients. Eur Respir J
85. Levy B, Gawalkiewicz P, Vallet B, et al: Gastric capnometry 9:1868, 1996.
with airautomated tonometry predicts outcome in critically 105. Bocquillon N, Mathieu D, Neviere R, et al: Gastric mucosal
ill patients. Crit Care Med 31:474, 2003. pH and blood flow during weaning from mechanical
86. Fink MP: Tissue capnometry as a monitoring strategy for ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary
critically ill patients: just about ready for prime time. Chest disease. Am J Respir Crit Care Med 160 [5 Pt 1]:1555, 1999.
114:667, 1998. 106. Hurtado FJ, Beron M, Olivera W, et al: Gastric
87. Sato Y, Weil MH, Tang W: Tissue hypercarbic acidosis as a intramucosal pH and intraluminal Pco during weaning
marker of acute circulatory failure (shock) [review]. Chest from mechanical ventilation. Crit Care Med 29:70, 2001.
14:263, 1998.
107. Uusaro A, Lahtinen P, Parviainen I, et al: Gastric mucosal 127. Omland T, Aakvaag A, Bonaijee W, et al: Plasma brain
endtidal Pc.02 difference as a continuous indicator of natriuretic peptide as an indicator of left ventricular systolic
splanchnic perfusion. BrJ Anaesth 85:563, 2000. function and longterm survival after acute myocardial
108. Boyd O, Mackay CJ, Lamb G, et al: Comparison of clinical infarction. Comparison with plasma atrial natriuretic
information gained from routine bloodgas analysis and peptide and Nterminal proatrial natriuretic peptide.
from gastric tonometry for intramural pH. Lancet 341:142, Circulation 93:1963, 1996.
1993. 128. Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, et al: Utility of
109. Totapally BR, Fakioglu H, Torbati D, et al: Esophageal Bnatriuretic peptide levels in identifying patients with left
capnometry during hemorrhagic shock and after ventricular systolic or diastolic dysfunction. Am J Med
resuscitation in rats. Crit Care 7:79, 2003. 111:274, 2001.
110. Sato Y, Weil MH, Tang W, et al: Esophageal Pcoo as a 129. Maisel AS, KoonJ, Krishnaswamy P, etal: Utility of
monitor of perfusion failure during hemorrhagic shock. Bnatriuretic peptide as a rapid, pointof care test for
JAppl Physiol 82:558, 1997. screening patients undergoing echocardiography to determine
111. Jin X, Weil MH, Sun S, et al: Decreases in organ blood left ventricular dysfunction. Am Heart J 141:367, 2001.
flows associated with increases in sublingual PCO2 during 130. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al: Rapid
hemorrhagic shock. J Appl Physiol 85:2360, 1998. measurement of Btype natriuretic peptide in the
112. Nakagawa Y, Weil MH, Tang W, et al: Sublingual emergency diagnosis of heart failure. NEngl J Med 347:161,
capnometry for diagnosis and quantitation of circulatory 2002.
shock. Am J Respir Crit Care Med 157[6 Pt 1]:1838, 1998. 131. Vasan RS, Benjamin FJ, Larson MG, et al: Plasma
113. Povoas HP, Weil MH, Tang W, et al: Comparisons natriuretic peptides for community screening for left
between sublingual and gastric tonometry during ventricular hypertrophy and systolic dysfunction: te
hemorrhagic shock. Chest 118:1127, 2000. Framingham Heart Study. JAMA 288:1252, 2002.
114. Maciel AT, CreteurJ, Vincent JI.: Tissue capnometry: does 132. Kazanegra R, Cheng V, Garcia A, et al: A rapid test for
the answer lie under the tongue? Intensive Care Med Btype natriuretic peptide correlates with falling wedge
30:2157, 2004. pressures in patients treated for decompensated heart
115. Marik PE: Sublingual capnography: a clinical validation failure: a pilot study. J Card Eail 7:21, 2001.
study. Chest 120:923, 2001. 133. Park MH, Scott RL, Uber PA, et al: Usefulness of Btype
116. Marik PE, Bankov A: Sublingual capnometry versus natriuretic peptide levels in predicting hemodynamic
traditional markers of tissue oxygenation in critically ill perturbations after heart transplantation despite preserved
patients. Crit Care Med 31:818, 2003. left ventricular systolic function. Am J Cardiol 90:1326,
117. Weil MH, Nakagawa Y, Tang W, et al: Sublingual 2002.
capnometry: a new noninvasive measurement for diagnosis 134. Tung RH, Garcia C, Morss AM, etal: Utility of Btype
and quantitation of severity of circulatory shock. Crit Care natriuretic peptide for the evaluation of intensive care unit
Med 27:1225, 1999. shock. Crit Care Med 32:1643, 2004.
118. Price S, Anning PB, Mitchell JA, et al: Myocardial 135. Brueckmann M, Huhlc G, Lang S, et al: Prognostic value
dysfunction in sepsis: Mechanisms and therapeutic of plasma Nterminal probrain natriuretic peptide in
implications [review]. Eur Heart J 20:715, 1999. patients with severe sepsis. Circulation 112:527, 2005.
119. Scire CA, Caporali R, Perotti C, et al: Plasma procalcitonin 136. Lee VS, Resnick D, Tiu SS, et al: MR imaging evaluation of
in rheumatic, diseases [review]. Reumalismo 55:113, 2003. myocardial viability in the setting of equivocal SPECT
120. Gerhardt W, Katus H, Ravkilde J, et al: Stroponin T in results with (99m)TC sestamibi. Radiology 230:191, 2004.
suspected ischemic myocardial injury compared with mass 137. Chiu CW, So NM, Lam WW, et al: Combined firstpass
and catalytic concentrations of Screatine kinase perfusion and viability study at MR imaging in patients with
isoenzyme MB. Clin Chem 37:1405, 1991. nonST segmentelevation acute coronary syndromes:
121. Katus HA, Remppis A, Neumann FJ, et al: Diagnostic feasibility study. Radiology 226:717, 2003.
efficiency of troponin T measurements in acute myocardial 138. Kitagawa К Sakuma H, Hirano T, et al: Acute myocardial
infarction. Circulation 83:902, 1991. infarction: myocardial viability assessment in patients early
122. Parrillo JE. Myocardial depression during septic shock in thereafter comparison of contrastenhanced MR imaging
humans. Crit Care Med 18:1183, 1990. with resting (201) tl SPECT Single photon emission
123. Fernandes CJJr, Iervolino M, Neves RA, et al: Interstitial computed tomogr aphy. Radiology 226:138, 2003.
myocarditis in sepsis. Am J Cardiol 74:958,1994. 139. Carlier PG, BrillaultSalvat C, Giacomini E, et al: How to
124. Piper RD: Myocardial dysfunction in sepsis [review]. Clin investigate oxygen supply, uptake, and utilization
Exp Pharmacol Physiol 25:951, 1998. simultaneously by interleaved NMR imaging and spectroscopy
125. Ammann P, Fehr T, Minder EI, et al: Elevation of troponin of the skeletal muscle. MagnReson Мed 54:1010, 2005.
I in sepsis and septic shock. Intensive Care Med 27:965, 140. Price S, Nicol F,, Gibson DG, et al: Echocardiography in
2001. the critically ill: current and potential roles. Intensive Care
126. Spies C, Haude V, Fitzner R, et al: Serum cardiac troponin Med 32:48, 2006.
T as a prognostic, marker in early sepsis. Сhest:1055, 1998.
Глава 30
Мониторинг внутричерепного
давления и неврологического статуса
Эрик А. Беделл, Дональд С. Проу
В течение последних 10 лет произошел значитель

ный прорыв в проведении мониторинга внутричереп u Таблица 30-1. Характеристики
ного давления и неврологического статуса пациента, неврологического мониторинга
находящегося в ОРИТ. В настоящее время физиологи
ческий мониторинг, как системный, так и неврологи Термин Определение
ческий, применяется для ведения пациентов в
Стандартная ошибка Средняя разница (положительная
критическом состоянии с такими неврологическими или отрицательная) между
расстройствами, как черепномозговая травма (ЧМТ), мониторируемым значением и
субарахноидальное кровоизлияние (САК), инсульт и «золотым стандартом» данного
энцефалопатия различной этиологии. Вышеперечис значения
ленные патологические состояния требуют постоянно Точность Стандартное колебание различий
го мониторирования оксигенации головного мозга, (стандартных ошибок) между
включая электрофизиологические методики. измерениями
При выборе мониторирующих аппаратов для прове Чувствительность Вероятность того, что на мониторе
дения контроля жизнеобеспечивающих систем пациен демонстрируются признаки
та (в том числе неврологических параметров) должны ишемии мозга при ее реальном
быть сопоставлены как доказанные, так и предполагае наличии
мые их достоинства и недостатки. К другим важным ха Положительное Вероятность того, что ишемия есть,
рактеристикам методики относятся ее способность прогностическое когда монитор предполагает ее
выявлять даже незначительные отклонения от нормы значение наличие
(чувствительность), дифференцировать внешне сход Специфичность Вероятность того, что монитор не
ные патологические состояния (специфичность) и осу покажет ишемию мозга, когда
ществлять долгосрочный прогноз (табл. 301). Следует ишемии нет
помнить о возможных ограничениях применения дан Отрицательное Вероятность того, что церебральной
ных систем в каждом индивидуальном случае. Напри прогностическое ишемии нет, при наличии ее
мер, даже монитор со средней степенью специфичности значение признаков на мониторе
способен выявить признаки ишемии головного мозга Пороговое значение Значение, применяемое для
только при выраженном процессе и вряд ли выявит разделения приемлемых (т.н.
меньшую ее степень. При этом монитор с высокой чу ишемии нет) и неприемлемых
вствительностью к изменениям оксигенации тканей го (т.е. ишемия есть) значений
ловного мозга часто реагирует даже на незначительные Скорость Время, прошедшее с начала
изменения, не способные привести к его повреждению. развития ишемии или опасности
В связи с этим врачи, применяющие в своей практичес ишемии до появления
кой работе мониторирующие системы, должны уметь информации о них на мониторе
правильно интерпретировать данные и их ценность для ферических нервов для оценки степени выраженности
каждого конкретного пациента. Значение мониториро нейромышечного блока и выполнение электрокардиог
вания оксигенации головного мозга обусловлено рафии (ЭКГ) соответственно. Стимуляция перифери
высокой его восприимчивостью к ишемическому по ческого нерва способствует качественной оценке
вреждению. Мозг потребляет кислород и глюкозу боль функции нейромышечной передачи при деполяризации
ше, чем любой другой крупный орган, при этом, не имея периферического нерва и мышечной реакции, что дает
значимых резервов кислорода и глюкозы и, таким обра информацию о функции в целом, но не идентифицирует
зом, полностью зависит от непрерывности мозгового генез процесса или количественные характеристики
кровотока (МК), доставляющего метаболические суб данных патологических состояний. Длительный мони
страты, необходимые для его постоянного функциони торинг ЭКГ обеспечивает специфическую и количес
рования и выживания. Даже транзиторные нарушения твенную информацию о частоте и ритме сердечных
мозгового кровотока, как локальные, так и обширные, сокращений и облегчает выбор медикаментозной тера
способны привести к повреждению и гибели клеток пии, в частности назначение bблокаторов, однако, не
мозга. Подобные изменения могут не сразу вызвать кле дает информацию об адекватности функции сердца в от
точную гибель (генную транскрипцию). Этот процесс ношении системных потребностей организма. В каждом
после перенесенного инсульта может продолжаться из этих примеров ограничения возможностей аппаратов
днями, месяцами или даже годами. Клинический мони мониторирования того или иного вида хорошо извес
торинг «благополучия» ткани головного мозга очень ва тны, и информацию нужно интерпретировать с учетом
жен для своевременного выявления и возможного этих ограничений. Пренебрежение подобным учетом
лечения потенциально опасных состояний. Несмотря на влияет на правильное ведение пациента. На самом деле
то, что в настоящее время заслуживающих внимания далеко немногие клиницисты оценивают функцию сер
данных о снижении летальности и осложнений при про дца, лишь основываясь на данных ЭКГ. Та же самая
ведении мониторирования все еще нет, большинство осторожность необходима и при интерпретации и при
клиницистов, работающих с неврологическими пациен менении информации, полученной при неврологичес
тами, находящимися в критических состояниях, уве ком мониторинге.
рены, что применение вышеуказанных методик наблю
дения улучшает качество ведения и лечения подобной ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
категории больных. В данной главе мы рассмотрим дос Практически все неврологические мониторы выявля
тупные в настоящее время методики неврологического ют имеющую место или возможную ишемию головного
мониторинга и показания к их применению, приведя мозга, определяемую как доставка кислорода мозгу
примеры различных проведенных клинических иссле (CDO2), не отвечающую метаболическим его потребнос
дований. тям. Ишемию головного мозга разделяют на глобальную
и фокальную, полную или неполную (табл. 302). Сис
темные мониторы легко выявляют факторы, способные
u ЦЕЛИ МОНИТОРИРОВАНИЯ провоцировать глобальное поражение головного мозга,
ГОЛОВНОГО МОЗГА такие как гипотензия, гипоксемия и остановка сердца.
Таким образом, специфические мониторы для исследо
Сами по себе мониторирующие устройства, безусловно, вания параметров головного мозга могут дать дополни
не могут улучшать результаты лечения неврологических тельную информацию, в первую очередь, при таких
больных. Однако при правильном использовании физи заболеваниях, как инсульт, САК с вазоспазмом, и ЧМТ,
ологических данных, полученных с их помощью, можно, при которой фокальная оксигенация головного мозга
прогнозируя возможное развитие патологического про может быть нарушена, несмотря на адекватную систем
цесса, достичь снижения количества осложнений и про ную оксигенацию и перфузию.
цента летальных исходов. Неврологический мониторинг Тяжесть ишемического повреждения мозга прямо
подразделяется на две категории: количественный (шка пропорциональна выраженности и длительности сни
ла комы Глазго (ШКГ), неврологическое тестирование жения CDO2. Одной из первостепенных целей монито
головного мозга, электроэнцефалография (ЭЭГ) и опре
деление потенциалов возбуждения) и качественный (из
мерение внутричерепного давления (ВЧД), выполнение u Таблица 30-2. Характеристики видов
транскраниальной доплеровской ультрасонографии, из ишемических инсультов головного мозга
мерение венозной оксигенации луковицы яремной вены
[SjvO2], измерение оксигенации тканей головного мозга Характеристика Примеры
[PbtO2]). Первый вид мониторинга дает информацию о Глобальный, неполный Гипотензия, гипоксемия,
функционировании головного мозга/нервной системы, сердечно-легочная
тогда как второй является специфическим исследовани реанимация
ем, помогающим в проведении различных манипуляций Глобальный, полный Остановка сердца
и позволяющим повысить качество лечения. Фокальный, неполный Инсульт, субарахноидальное
Неврологические примеры качественного и коли кровоизлияние с
чественного мониторинга включают стимуляцию пери вазоспазмом
Глава 30 Мониторинг внутричерепного давления и неврологического статуса 419
рирования в данной ситуации является распознавание

обратимой ишемии головного мозга, а, следовательно,
возможность оказать влияние на снижение летальнос
ти и развития потенциальных тяжелых осложнений.
У обезьян обратимый паралич развивается при сниже
нии регионального (МК) ниже 23 мл/100 г/мин, в то
время как для развития инфаркта ткани мозга необхо
димо, чтобы уровень кровотока оставался ниже
18 мл/100 г/мин [1]. Не так давно подобные результаты
были выявлены и у людей [2]. Переносимая длитель
ность более глубокой ишемии обратно пропорциональ
на тяжести снижения МК (рис. 301). Более поздние
исследования продемонстрировали влияние синтеза
белка, ферментной функции и генной экспрессии, а
также клеточной дисфункции на развитие гипок
сии/ишемии и даже летального исхода. Нарушения в
экспрессии генов и их альтерации ведет в конечном
итоге к неврологическому стрессу, травматизации кле
ток нервной системы и нарушению их функций [3],
продуцируя медиаторы воспаления в избыточном ко
личестве [4]. Другой вид белков образуется при гипок Рис. 30-1. Схематично представлен ишемический порог
сии и является вариантом приспособления организма к бодрствующих обезьян. Порог обратимого паралича насту-
этому состоянию [5]. При выявлении ишемии головно
пает при локальном мозговом кровотоке приблизительно
го мозга необходимо тщательно интерпретировать по
(ЛМК) 23 мл/100 г/мин. Необратимое поражение (инфаркт)
лученные результаты. Часто информация ограничена
есть функция длительности выраженности снижения крово-
лишь тем фактом, что оксигенация мозга в зоне, кон
тока и длительности этого снижения. Относительно тяжелая
тролируемой этим монитором, снизилась ниже крити
ишемия обратима, если длительность ее незначительна.
ческого порога. Однако данная информация не может
СМА — средняя мозговая артерия. (С разрешения из Jones
дать достаточных оснований предполагать, что ишемия
способна прогрессировать, что это повлечет к разви TH, Morawetz RB, Crowell RM et al: Thresholds of focal cerebral
тию инфаркта головного мозга. Необходимо учитывать ischemia in awake monkeys. J Neurosurg 54:773-782, 1981.)
влияние и времени, и степени выраженности ишемии,
так как ее более выраженная форма может вызвать по
ражение в более короткое время, чем менее тяжелая ее СРР = МАР – IСР,
степень. Таким образом, монитор важно использовать где МАР эквивалентно показателям артериального дав
для того, чтобы четко прогнозировать, последует ли за ления. После неврологического поражения (например,
неврологическими изменениями необратимое пораже инсульт, ЧМТ) может оказаться нарушенной способ
ние головного мозга. Кроме того, если в зону ишемии ность сосудов мозга усиливать МК в ответ на снижение
вовлечены структуры, не являющиеся компонентом МПД [7–9]. Эта неспособность адекватно поддержи
мониторируемых показателей, непосредственное нача вать CDO2 может привести к ишемии и усилить уже
ло развития инфаркта головного мозга может пройти имеющееся повреждение мозга. В норме РаО2 мощно
незамеченным. регулирует мозговое сосудистое сопротивление в диа
У здоровых лиц степень МК различными путями регу пазоне РаСО2 от 20 до 80 мм рт. ст. (рис. 302В). Мозго
лируется таким образом, чтобы CDO2 отвечало всем мета вой кровоток остро уменьшается вдвое, если вдвое
болическим потребностям мозга. При нормальных, уменьшается РаСО2, и удваивается, если удваивается
«парносвязанных» взаимоотношениях МК зависит от РаСО2. Однако здоровый мозг имеет ограничения по
уровня метаболизма мозга по кислороду (CMRO2), кото максимальной церебральной вазоконстрикции и вазо
рый меняется с температурой тела и уровнем активности дилатации, при помощи которых снижение мозгового
мозга (рис. 302А). По мере роста или снижения CMRO2 кровотока до точки неадекватности CDO2 компенсиру
МК усиливается или снижается, обеспечивая достаточную ется локальной вазодилатацией, восстанавливающей
доставку кислорода, в зависимости от потребностей в нем. кровоток и CDO2. В 1959 г. Lundberg с соавторами в ка
Саморегуляция давления поддерживает постоянную ско честве метода снижения ВЧД применяли гипервен
рость МК (при условии неизменного уровня метаболичес тиляцию. Подобное лечение впоследствии исполь
ких потребностей) в широком диапазоне системного зовалось еще в течение 40 лет [10]. В здоровом мозге ги
кровяного давления (рис. 302Б). Если ауторегуляция дав первентиляция не вызывает его тяжелую ишемию,
ления в норме, изменения мозгового перфузионного дав однако, после ЧМТ гипокапния может привести к неа
ления (МПД) не меняют МК при изменениях системного декватной CDO2 как отражению понижения PbtO2 и
кровяного давления в диапазоне от 50 до 130 мм рт. ст. [6]. SjvO2 [11–14]. Таким образом, одним из показаний к
МПД представлено уравнением: мониторированию оксигенации головного мозга явля
Рис. 30-2. А. Нормальное соотношение скорости метаболического потребления мозгом кислоро-

да (CMRO2) характеризуется тесными взаимными изменениями обоих показателей. В норме у
взрослых МК равен 50 мл на 100 г в минуту (пустой треугольник). По мере повышения или сниже-
ния CMRO2 МК изменяется параллельно (сплошная линия). Б. Влияние среднего артериального
давления (САД) на МК. Обратите внимание, что изменения САД вызывают незначительные изме-
нения МК в широком диапазоне изменений давления. Если внутричерепное давление превышает
нормальный лимит, замените на горизонтальный оси САД и МПД. В. т зонтальной оси САД на
МПД. В. Влияние парциального давления углекислоты (РаСО2) на МК. Изменения РаСО2 мощно
влияют на церебральное сосудистое сопротивление на протяжении всего клинически значимого
диапазона значений
Рис. 30-3. Влияние гипероксии на процент насыщения

кислорода в крови луковицы яремной вены (SjvО2) на
двух уровнях парциального давления углекислоты
(РаС02). *Р<0,001 для SjvO2 при РаСО2, 25–30 мм рт. ст.
на каждое РаО2 в артериальной крови. Крестиком об-
означено р<0,001 для SjVО2 между РаО2 на каждом
уровне РаСО2. (С разрешения из Thiagarajan A,
Goverdhan PD, Chari et al: The effect of hyperventilation and
hyperoxia on cerebral venous oxygen saturation in patients
with traumatic brain injury. Anesth Analg 87:850-853, 1998.)
ется намерение применить гипервентиляцию в качестве дисфункции мозга и основные неврологические функ
лечебной методики, при которой мониторинг поможет ции. Выявление изменений сознания может пред
определить конечную точку гипервентиляции [15, 16]. упредить развитие таких поддающихся коррекции
Если гипервентиляция необходима для острого сниже патологических состояний, как прогрессирующая внут
ния ВЧД, повышение концентрации кислорода во вды ричерепная гипертензия, и системных осложнений внут
хаемой смеси может заметно повысить SjvO2 (рис. 303) ричерепной патологии, таких как гипонатриемия.
[16]. В ответ на снижение артериальной оксигенации Фокальные неврологические находки дают возможность
происходит снижение концентрации гемоглобина и са определить локализацию поражения. Динамика уровня
турации тканей кислородом. В поврежденных тканях сознания помогает выявить пациентов с положительной
мозга способность усиливать МК нарушена [17, 18]. и отрицательной динамикой. В ситуациях, когда пациент
находится в медикаментозной седации или под воздей
ствием миорелаксантов, в случаях ухудшения его состоя
u МЕТОДИКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ния или неинформативности неврологического осмотра,
МОНИТОРИНГА появляется необходимость применения других методов
мониторинга. Но даже в этом случае наблюдение за дина
ОСМОТР микой изменений неврологического статуса остается
Зачастую хорошо проведенный неврологический важным аспектом лечения.
осмотр является крайне важным аспектом неврологи Шкала ком Глазго (ШКГ), изначально разработан
ческого мониторинга. Такой осмотр выявляет три клю ная с прогностической целью для пациентов с ЧМТ
чевые характеристики: уровень сознания, фокальные [19], получила широкое распространение как быстрый
u Таблица 30-3. Шкала ком Глазго требуется поддержание у них систолического давления
не ниже 90 мм рт. ст. [26]. С целью вазоконстрикции в
Компонент Ответная реакция Баллы комплексной терапии применяют адреналин [27]. Одна
Открытие глаз Спонтанное 4 ко точный уровень оптимального артериального давле
На вербальную команду 3 ния при подобной неврологической патологии,
На болевой раздражитель 2 необходимый для положительного эффекта, не опреде
Нет реакции 1 лен. Предлагаемые протоколы лечения включают МПД
Подытог: 1-4 выше 70 мм рт. ст. [28–30], выше 60 мм рт. ст. [31, 32]
Моторная Выполняет команды 6 или выше 50 мм рт. ст. [33]. Также выявлено, что под
реакция Целенаправленная реакция 5 держание давления с помощью вазопрессорной терапии
(более на болевой синдром на уровне 70 мм рт. ст. способствует снижению риска
здоровая Нецеленаправленная 4
конечность) возникновения острого респираторного дистресссин
реакция на боль
дрома взрослых (ОРДСВ) [32].
(отдергивание-сгибание)
Другой важный шаг в обеспечении адекватного
Сгибание 3
(декортикационная поза) CDО2 — поддержание адекватного уровня СаО2, кото
Разгибание 2 рый, в свою очередь, зависит от Нgb и SaO2. Гипоксе
(децеребрационная мия и анемия могут снизить CDО2, что приведет к
поза) компенсаторному повышению мозгового кровотока.
Нет реакции (вялая) 1 Однако возможности такого регулирующего механизма
Подытог: 1-6 ограничены. Как только SaO2 (или РаО2) снижаются
Максимальная Ориентирован, отвечает на 5 ниже уровня компенсаторного порога, мера способ
речевая вопросы ности CDO2 обеспечивать CMRO2, SjvO2 и содержание
реакция Дезориентирован, отвечает 4 кислорода в яремной вене (Cjvo2) снижаются
на вопросы (рис. 304А) [34]. Корреляция становится наиболее
Несвязанный набор слов 3 очевидной на уровне РаО2 ниже приблизительно 60 мм
Нечленораздельные звуки 2 рт. ст., РаО2, при котором SaO2 составляет 90% и менее
Нет реакции 1
и ниже которого SaO2 быстро снижается. Напротив,
Подытог: 1-5
при снижении Нgb вследствие нормоволемической ге
Итог: 3-15
модилюции, Sjvo2 остается относительно постоянным
(рис. 304Б) [34].
и легко производимый метод оценки уровня сознания В отношении рекомендаций по исследованию уровня
пациента (табл. 303). Оценку по ШКГ, включающую СО2 у пациентов с неврологической патологией в тече
открывание глаз, моторный ответ наиболее сохранной ние последних 10 лет происходят постоянные измене
конечности и речевую реакцию, следует дополнить ния. С 1990х гг. с целью снижения ВЧД у пациентов,
описанием размера и реакции зрачка, а также невроло находящихся в ОРИТ, применялась гепервентиляция.
гического статуса. Шкалу применяют для описания тя При лечении ишемии головного мозга у детей и взрос
жести ЧМТ. Тяжелой считается ЧМТ при ШКГ лых с тяжелыми нарушениями, вызванными ЧМТ, ги
меньше 8 баллов, средней — от 8 до 12 и умеренная бо первентиляция может оказать пагубное воздействие на
лее 12 баллов [21]. ШКГ в настоящее время по своей организм, поэтому мониторирование необходимо в по
информативности приравнивается к шкале травм, стоянном режиме [12–14].
АРАСHЕ II, поэтому активное использование в клини Гипергликемия может повысить неврологические на
ческой практике данной шкалы актуально при лечении рушения, что было доказано исследованиями на моде
пациентов с неврологической патологией. лях эксперементальной ЧМТ [35–38]. При определении
повышенного уровня глюкозы в крови следует провести
СИСТЕМНЫЙ МОНИТОРИНГ дифференциальую диагностику причин, способных вы
Мониторирование артериального давления (АД), звать данное состояние [39, 40]. У пациентов, находя
уровня сатурации кислородом артериальной крови щихся в критическом состоянии на искусственной
(SaO2), РаСО2, уровня гликемии и температуры тела обе вентиляции легких, как правило, повышение уровня
спечивает важную информацию об адекватности окси гликемии в динамике означает ухудшение тяжести со
генации мозга в целом и его предрасположенности к стояния. Поэтому мониторинг гипергликемии имеет
ишемическому повреждению у пациентов с различной клиническую и прогностическую значимость и должен
неврологической дисфункцией или ЧМТ. Повидимо проводиться постоянно [41].
му, наиболее важно системное мониторирование АД, Мониторинг температуры тела является основным
так как МПД определяет исход, особенно у пациентов с аспектом ведения неврологических и нейрохирурги
ЧМТ. По некоторым данным, даже небольшой период ческих пациентов, находящихся в критическом со
гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) ухуд стоянии, в первую очередь, в связи с наличием экспе
шает исходы лечения после ЧМТ [24, 25]. По рекомен риментальных свидетельств того, что умеренная гипер
дациям Ассоциации по лечению травм головного мозга термия ухудшает, а умеренная гипотермия смягчает
для успешного лечения подобной категории пациентов ишемическое повреждение. Применение гипотермии в
Рис. 30-4. Изменения в крови яремной вены насыщения (SjvО2) и содержания кислорода (CjvO2)
у нормального субъекта в ответ на А. Гипоксию. Б. Нормоволемическую анемию. В. Снижение
мозгового кровотока. Г. Снижение скорости метаболического потребления мозгом кислорода
(CMRO2) (Г) (С разрешения из Feldman Z, Robertson CS Monitoring of cerebral hemodinamics with
jugular bulb catheters. Crit Care Clin 13:51-77, 1997.)
качестве лечения травм головного мозга было осуще грессирующую аномалию, такую как ишемия мозга
ствлено на животных и в двух клинических исследова или новый приступ судорог. Изменения кортикальной
ниях на людях и дало положительный результат ЭЭГ вследствие умеренной ишемии мозга или исчезно
[42–46]. Однако больших рандомизированных испыта вение при глубокой можно использовать как индика
ний на сегодняшний день не проводилось, поэтому тор потенциальных нарушений перфузии мозга. Таким
официально рекомендовать данную методику для про же образом при помощи ЭЭГ можно документировать
ведения комплексного лечения ЧМТ не представляется судороги, как конвульсивные, так и не конвульсивные,
возможным [47, 48]. Напротив, искусственная гипо и контролировать эффективность противосудорожной
термия после остановки сердца (после фибрилляции терапии. Другое применение определения глубины и
или желудочковой тахикардии) получила свое приме типа комы, документирование фокальных или лате
нение в клинике, так как по этому поводу было прове ральных внутричерепных отклонений и диагностика
дено несколько крупных исследований [49, 50]. смерти мозга.
При ЧМТ гипертермия является сопутствующим Если ЭЭГ применяется для мониторинга, можно
патологическим состоянием у 90% неврологических ожидать упрощение методики и учитывать это при ин
пациентов и делает их состояние еще более тяжелым терпретации данных [59]. В ОРИТ электропомехи от
[51–55]. других электроприборов могут влиять на технически
Энцефалография (ЭЭГ) давно применяется в невро адекватные кривые. Изза большого объема данных
логии для диагностики, но значительно реже для не ценность длительной записи ЭКГ представляется со
врологического мониторинга пациентов, находящихся мнительной (300 страниц в час при распечатке записи с
в критических состояниях [56–58]. ЭЭГ скорее показа 16 каналов). Методики математического анализа дан
на при подозрении на вновь появившуюся или про ных, такие как быстрый анализ Фурье (Fourier), можно
использовать для определения относительной ампли некоторые авторы даже рекомендуют билатеральный
туды каждой группы частот [дельта (менее 4 Гц), тета мониторинг ВЧД [82].
(4—8 Гц), альфа (8—13 Гц)], которые затем отображают Мониторинг ВЧД временно обеспечивает актуаль
графически в различных форматах, таких как сжатое ную, количественную информацию. Между клинически
спектральное расположение или плотное спектральное ми центрами продолжается дискуссия о том, насколько
расположение [60, 61]. В последнее время разработаны использование этой информации может изменять веде
аналитические программы, обрабатывающие ряд сиг ние пациентов и снижать уровень летальности и ослож
налов ЭЭГ, для оценки глубины седации (биспектраль нений. Проблемы, связанные с мониторированием ВЧД,
ный анализ) [66]. в основном делятся на три категории: прямые осложне
ния (например, внутричерепные кровоизлияния, по
вреждения коры и инфекция), неточность измерения и
ошибочная интерпретация или неправильное примене
u МОНИТОРИНГ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ние данных. У пациентов с острой внутричерепной ги
ДАВЛЕНИЯ пертензией и избытком СМЖ (например, острая
гидроцефалия) методом выбора для мониторинга ВЧД и
Симптомы и признаки внутричерепной гипертензии дренирования СМЖ является катетеризация желудочка,
не чувствительны и не специфичны. Обычно находки выполняемая со строгим соблюдением правил асептики.
клинического обследования, ассоциирующиеся с повы Напротив, катетеризация желудочка затруднена, если
шенным ВЧД (например, реакция Кушинга и триада желудочковая система сдавлена при отеке или набухании
Кушинга), становятся заметны только тогда, когда внут головного мозга. Кроме того, у полых катетеров, соеди
ричерепная гипертензия оказывается достаточно тяже ненных с наружным трансдьюсером измерения давления
лой для повреждения мозга. Отек соска зрительного системой, заполненной жидкостью, есть собственная
нерва также развивается как позднее проявление, и его проблема — постепенная утрата калибровки («дрейф»),
диагностика требует грамотной офтальмоскопии. Так требующая периодического «обнуления» трансдьюсера.
как ВЧД по другому адекватно оценить невозможно, его Трансдьюсер необходимо обнулять на уровне наружного
прямое измерение и мониторинг стали типичным вме слухового прохода. Мониторирование внутрижелудочко
шательством, особенно при лечении ЧМТ [78], но менее вого давления возможно при помощи оптоволоконных
характерным при таких критических состояниях как катетеров, в которых использованы различные сенсор
САК или инсульт. Мониторинг ВЧД рекомендуется при ные системы отображения давления (трансдьюсер на
ведении пациентов в коме после ЧМТ [79]. Клинически кончике) (Camino Laboratories, San Diego, CA). Такие
ВЧД мониторируют в трех местах — боковой желудочек, оптоволоконные катетеры менее чувствительны к крат
субдуральное пространство или паренхима мозга [81]. ковременным нарушениям функционирования, чем тра
Поскольку градиенты давления возникают между раз диционные, заполненные жидкостью катетеры [84, 85],
ными участками, может быть правильным мониториро но они могут медленно дрейфовать в течение дней и не
вать рядом с наиболее тяжело пострадавшей зоной, а дель.
Рис. 30-5. Усредненные сокращения фоновых помех. После 100 попыток удалось вызвать потен-
циал в ответ на шумовой возбудитель. Подобный потенциал трудно различим уже после 10 попы-
ток (с разрешения из Nuwer MR: Evoked Potential Monitoring in the Operating Room. New York, Raven
Press, 1986, р. 29)
Рис. 30-6. Алгоритм ведения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в педиатрии (С

разрешения из Adelson PD, Bratton SL, Carney NA et al: гл. 17. Critical pathway for treatment of
establish intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury. Ped Crit Care Med 4(3): s65-67, July
2003)
Для мониторинга ВЧД через субдуральное простра течение 8 ч после травмы у трети пациентов были
нство применяют порты, соединяемые жидкостной сис признаки ишемии мозга [8]. Однако необходимость дли
темой (простой транскраниальный канал), соединяемые тельного периода неподвижности в КТсканере ограни
жидкостной системой субдуральные катетеры (или ре чивает широкое применение этой методики у пациентов,
зервуары) или оптоволоконные катетеры с трансдьюсе находящихся в критическом состоянии. Также активно
ромнакончике. Так как субдуральный порт является применяется КТперфузионная методика, выполняемая
открытой трубкой, упирающейся в поверхность мозга, с помощью введения йодного контрастного вещества.
ткань мозга может выпячиваться внутрь этой трубки, Однако при данном виде КТ можно полноценно оценить
вызывая ее обструкцию и нарушая измерение. Кроме состояние лишь одного участка головного мозга и нельзя
того, потенциально трубка может повредить кору голов провести сравнение двух его зон [98]. Другим видом КТ
ного мозга. Установленную субдурально оптоволокон является наиболее применяемая в настоящее время фо
ную систему невозможно откалибровать повторно, но тонноэмиссионная, дающая информация о мозговом
дрейф таких систем незначителен [56, 59]. кровотоке [97]. У большинства пациентов скорость кро
Решения по лечению, основанные на данных ВЧД, вотока мозговых артерий легко можно измерить во внут
находятся в центре текущих дискуссий и исследований. ричерепных сосудах, особенно в средней мозговой
Клинические исследования после ЧМТ продемонстри артерии с помощью транскраниальной доплерографии.
ровали, что повышение ВЧД сопровождается ухудше При этом исследовании используется сдвиг частоты,
нием исхода [88]. Поэтому некоторые клиницисты пропорциональный скорости, и наблюдаемый при отра
рассматривают контроль ВЧД как центральный вопрос жении звуковых волн движущимися эритроцитами.
в выборе лечения [33], другие предлагают в качестве Кровь, текущая к трансдьюсеру, повышает передаваемую
главной цели лечения восстановление МДП (повыше частоту; оттекающая кровь — понижает. Если диаметр
нием САД) [29, 89]. В настоящее время клиническими остается постоянным, изменения скорости пропорцио
исследованиями исходов идеальный подход к лечению нальны изменениям кровотока. Однако межперсональ
не установлен, поэтому практика остается вариабель ные различия скорости потока плохо коррелируют с
ной [90, 91]. Результатом клинического опыта монито межперсональными различиями МК. Полностью неин
ринга ВЧД у пациентов с ЧМТ стали недавно вазивное транскраниальное доплерографическое изме
опубликованные клинические руководства, разрабо рение можно повторять сколь угодно часто или даже
танные на доказательной основе (рис. 306) [92]. применять постоянно. Наиболее типичным применени
ем транскраниальной доплерографии остается выявле
ние или мониторирование вазоспазма после САК
u МОНИТОРИНГ МОЗГОВОГО (рис. 307) [100, 101]. Однако для определения ситуаций,
КРОВОТОКА в которых можно применять эту великолепную возмож
ность быстрого мониторинга трендов, необходимы даль
Первая количественная методика измерения МК, нейшие исследования.
методика Кэти—Шмидта [93], рассчитывает общий
МК по разнице между кривыми концентрации вдыхае
мого инертного газа в артерии и луковице яремной
вены, по мере его распределения в ткани мозга. Пос
ледние методики используют экстракраниальные гам
мадетекторы для измерения регионального коркового
МК по кривой вымывания радиоизотопов, таких как
133 ксенон (Хе133), после интракаротидного их введе
ния [94]. Каротидная пункция не нужна в методике, из
меряющей корковый кровоток после вдыхания [95] или
внутривенного введения Хе133, с использованием под
счета выдыхаемого газа, корректирующего кривые
клиренса рециркуляции Хе133. Среди препятствий на
пути более широкого применения клиренса Хе133 — тех
ническая сложность, затруднительные правила примене
ния радионуклидов и длительный период стабильности Рис. 30-7. Кривые скорости потока у 18 пациентов с лате-
(5–15 мин), необходимый для одного замера. Поскольку рально локализованными аневризмами, исходящими из
Хе рентгеноконтрастен при насыщении им ткани мозга, внутренней сонной и средней мозговой артерий. На стороне
рентгеноконтрастность повышается пропорционально разрыва аневризмы (сплошная линия) видна большая ско-
МК. Визуализация мозга после насыщения стабильным рость потока, чем на интактной стороне (пунктирная линия).
Хе обеспечивает региональную оценку МК, включая глу САК — субарахноидальное кровоизлияние. (С разрешения
бинные структуры мозга [97]. Клинические исследова из Seller RW, Grolimund P, Aaslid R, et al: Cerebral vasospasm
ния МК после ЧМТ, выполненные с применением КТ evaluated by transcranial ultrasound correlated with clinical
стабильного Хе, привели к радикальному пересмотру grade and CT-vizualized subarachnoid hemorrhage.
традиционных представлений, продемонстрировав, что в JNeurosurg 64:594-600, 1986.)
u НАСЫЩЕНИЕ КИСЛОРОДОМ КРОВИ тгенограмма черепа в боковой проекции может подтвер

дить необходимое положение кончика катетера сразу
ЛУКОВИЦЫ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ
выше основания черепа. Вклад в формирование этой
Наиболее широко применяется SjvO2, отражающая разницы между двумя луковицами яремных вен вносят
соответствие CDO2 потребностям CMRO2. В противо различия площади поперечного сечения сосудов, обра
положность ВЧД и МПД, которые дают только непря зующих синусный сток, и вид распределения крови в
мую информацию о соответствии CDO2 потребностям правом и левом латеральных синусах [67]. Идеально,
CMRO2, CjvO2 прямо отражает баланс этих двух пока если катетер луковицы яремной вены установлен на до
зателей на глобальном или полушарном уровне. Взаи минирующей стороне, которую можно идентифициро
моотношения мозгового кровотока (МК), CMRO2, вать по более выраженному повышению ВЧД при
CaO2 и CjvO2 описывает следующее уравнение: пережатии или большему размеру foramen jugularis по
CMR02 = МК (Са02 – Cjv02). данным КТ [68, 69]. Предложено несколько модифика
В здоровом мозге, если CMRO2 при снижении МК ций мониторинга оксигенации крови в яремной вене.
остается постоянной, SjvO2 и CjvO2 снижаются (см. Экстракция мозгом кислорода, которая является разни
рис. 304С) [34]. Если сочетание потокметаболизм ин цей между Sao2 и SjvO2, деленной на Sao2, в меньшей
тактно, снижение CMRO2 приводит к параллельному степени маскируется анемией, чем мозговая артериове
снижению МК, а SjvO2 и CjvO2 остаются постоянными нозная разница Do2 [72]. Другая концепция, называемая
(рис. 304Г) [34]. Смешанная венозная кровь мозга, как гемодинамический резерв мозга, определяется как от
и смешанная системная кровь, глобально усреднена и ношение процента изменения глобальной экстракции
может не отражать заметную региональную гипопер мозга кислородом (отражающего баланс между CMRO2
фузию. Аномально низкое SjvO, (например, менее 50% и МК) к проценту изменения МПД [73]. Это уравнение
по сравнению с нормой 60%) дает основания думать об содержит попытку интегрировать гемодинамику и мета
ишемии мозга; но нормальное или повышенное SjvO2 болизм мозга с внутричерепной податливостью. Cruz с
не гарантирует адекватность мозговой перфузии. Поэ соавторами нашли, что гемодинамический резерв мозга
тому негативное прогностическое значение нормаль снижается по мере снижения внутричерепной податли
ного SjvO2 не высоко. Мониторировать насыщение вости даже вследствие минимального повышения ВЧД
гемоглобина можно повторными заборами проб крови. [73]. Теоретически этот показатель может дать возмож
Однако они дают лишь прерывистую информацию, ность более точного ведения мозговой гемодинамики у
способную пропустить быстрые изменения насыще пациентов со сниженной внутричерепной податливос
ния. Для постоянного мониторирования SjvO2 можно тью.
применить внутривенные оптоволоконные катетеры.
Так как оксигемоглобин и деоксигемоглобин поглоща
ют свет поразному, Sjv02 определяют по разнице по
глощения. Оказалось, что оксиметрические катетеры
луковицы яремной вены довольно непросто вести, они
требуют частого обнуления калибровки, коррекции по
ложения и подтверждения измеряемого насыщения
при помощи анализа проб крови в кооксиметре. Наи
большая частота подтвержденных эпизодов десатура
ций возникает у пациентов с внутримозговыми
гематомами, к ним примыкает группа пациентов с
САК. У пациентов с ЧМТ число случаев десатураций в
яремной вене четко ассоциировалось с плохим невро
логическим исходом, так как даже однократный эпизод
десатураций сопровождался удвоением летальности
(рис. 308) [109].
Клиническое применение катетеризации луковицы
яремной вены было ограничено, возможно, отчасти
Рис. 30-8. Случаи десатураций крови яремной вены были
изза инвазивности методики, хотя опасность катетери
четко связаны с высоким уровнем летальности и неблагоп-
зационного повреждения, включая гематому и повреж
риятными исходами. Трехмесячная оценка по шкале исхо-
дение прилежащей сонной артерии, не велика [110]. Для
дов Глазго: белые столбики представляют процент
ретроградного введения катетера в луковицу внутренней
пациентов с хорошим восстановлением/умеренной инва-
яремной вены можно локализовать под ультразвуковым
наведением или по наружным анатомическим ориенти лидностью; заштрихованные — тяжелая инвалидность/пер-
рам с применением «поисковой» иглы, т. е. так же, как систирующее вегетативное состояние; черные — процент
при обычной антероградной установке катетера в ярем умерших. (С разрешения из Gopinath SP, Robertson CS,
ную вену. После идентификации сосуда катетер на Contant CF, et al: Jugular venous desaturation and outcome
правляют краниально, в отличие от центрального after head injury. J Neural Neurosurg Psychiatry 57:717-723,
направления, обычно устанавливаемого катетера. Рен 1994.)
u ЛАЗЕРНАЯ ДОПЛЕРОВСКАЯ интересующие ткани. Если гематокрит остается постоян

ным, изменения сигнала ЛДФ пропорциональны изме
ФЛОУМЕТРИЯ
нениям кровотока. При помощи ЛДФ были успешно
В лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) исполь измерены изменения МК у животных. Глобальное изме
зован фазовый сдвиг света лазера, отраженного эритро рение насыщения не дает информации о локальной
цитами, к математически рассчитанному кровотоку через оксигенации тканей. Лишь относительно глубокая фо
Рис. 30-9. Влияние гипокапнии, вызванной гипервентиляцией, на изменения среднего артери-

ального давления (САД), внутричерепного давления (ВЧД), мозгового перфузионного давления
(МПД), двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО2), напряжения кислорода в ткани мозга (PbtO2) и
насыщения крови луковицы яремной вены (SjvO2). *р<0,05 до гипервентиляции против показателя
через 10 мин (с разрешения Unterberg AW, Kiening KL, Hartl R et al: Multimodal monitoring in patients
with head injury: evaluation of the effects of treatement on cerebral oxygenation. J Trauma 42:S 32-S 37
1997)
Рис. 30-10. Изменения насыщения кислородом крови луковицы яремной вены (SjvO2) и парци-
ального давления в ткани мозга РО2 (PbtO2) в течение 52 эпизодов гипоксии/ишемии мозга. Гори-
зонтальная линия, пересекающая прямоугольник, представляет среднее значение, а нижняя и
верхняя части прямоугольника 25 и 75 персентилей соответственно. Ошибка 10 и 90 персентилей.
Кружками отмечены любые точки, выходящие за пределы. А. суммированы 17 случаев, при кото-
рых SjvO2 и PbtO2 снижались ниже их соответствующих порогов (см. в тексте). Б. Суммированы 16
случаев, при которых PbtO2 снижалось ниже определенного порога, однако, SjvO2 хотя и снижа-
лось, но не более, чем на 50%. В. Суммированы 19 случаев, при которых SjvO2 снижалось ниже по-
рога, но PbtO2 оставалось выше 10 мм рт. ст. (с разрешения из Gopinath SP, Valadka AB, Uzura M. et
al: Comparison of jugular venous oxygen saturation and brain tissue PO2 as monitors of cerebral ischemia
after head injury. Crit Care Med 27:2337-2345, 1999.)
кальноглобальная ишемия вызывает снижение Sjvo2 ношения между мониторингом PbtO2 и мониторингом
ниже приемлемого критического порога в 50%. Даже тя SjvO2 при критических состояниях больных в невро
желая региональная ишемия не повлечет десатурацию, логической практике.
если венозная кровь, оттекающая от других зон, насыще
на кислородом нормально. Это происходит отчасти пото
му, что объем слабонасыщенной крови, оттекающей от u СПЕКТРОСКОПИЯ НИЖНЕЙ ЧАСТИ
ишемизированной зоны, по определению меньше на ИНФРАКРАСНОГО СПЕКТРА
объем ткани, чем отток от зон с хорошей перфузией, в ре
зультате чего процент слабонасыщенной крови меньше Теоретически лучшим монитором оксигенации моз
хорошо насыщенной. Разработаны внутричерепные га было бы неинвазивное устройство, характеризующее
внутрипаренхимальные датчики, мониторирующие толь оксигенацию мозга, как пульсоксиметр характеризует
ко PbtO2, и датчики, мониторируюшие еще РСО, и рН системную оксигенацию. Спектроскопия нижней части
ткани мозга [74]. Такие датчики представляют собой мо инфракрасного спектра предлагает практическую воз
дифицированный вариант датчиков для постоянного мо можность оценить адекватность оксигенации мозга дли
ниторирования газов артериальной крови, и в ОРИТ их тельно и неинвазивно, хотя к настоящему времени
можно ввести через многопросветный порт. Они обеспе применение этой методики остается ограниченным.
чивают информацию только о зонах, к ним прилежащих. Проникая сквозь кости черепа, инфракрасное излуче
С применением этих датчиков также сопряжен риск об ние изменяется пропорционально относительной кон
разования гематомы, инфицирования и прямого парен центрации оксигенированного и деоксигенированного
химатозного повреждения. гемоглобина в артериях, капиллярах и венах облучаемой
Анализ PbtO2 после ЧМТ показал, что низкое пар зоны [126, 127]. Абсорбция излучения (А) хромофорами
циальное давление (РаО2 менее 10 мм рт. ст. в течение (например, гемоглобином) определяется законом Бира
более чем 30 мин) прогнозирует неблагоприятный ис А = abc, где а — константа абсорбции, b — длина волны
ход с высокой вероятностью [75]. Как PbtO2, так и света и с — концентрация хромофора, в данном случае
Sjvo2, могут отражать оксигенацию мозга вторично, по оксигенированного или деоксигенированного гемогло
изменениям МК (рис. 228) [76]. Однако сравнение од бина.
новременного мониторинга PbtO2 и Sjvo2 показывает, Обширные преклинические и клинические исследо
что каждый из них выявляет ишемию мозга, которую вания показали, что инфракрасная спектроскопия
другой выявить не может. У 58 пациентов с тяжелой выявляет качественные изменения оксигенации мозга
ЧМТ два монитора выявили 52 эпизода, при которых (рис. 3011) [128–130]. Однако, несмотря на перспекти
SjvO2 падало ниже 50% или PbtO2 падало ниже 8 мм рт. вы, остается немало технологических проблем [131, 132].
ст. Из этих 52 эпизодов показатели обоих мониторов Насыщение мозга, измеренное при помощи инфракрас
падали ниже ишемического порога у 17. Только SjvO2 ной спектроскопии, слабо коррелирует с постоянно из
указывало ишемию у 19, и только Pbto2 указывало на меряемым SjvO2 у пациентов с тяжелой закрытой ЧМТ
ишемию у 16 (рис. 229) [77]. Выполняемые исследо [133]. Методика выглядит более перспективной для вы
вания определят роль мониторинга РbtO2 и взаимоот явления десатурации во время каротидной эндартерэкто
Рис. 30-11. Мозговой оксиметрический сигнал (CsfO2) и установленное глобальное насыщение

мозга кислородом (Cscomb02, рассчитанное по насыщению кислородом крови в артерии и ярем-
ной вене) тесно коррелируют с испытуемой группой (r2 = 0,798 – 0,987) индивидуальных субъектов.
Число в левом верхнем углу представляет индивидуальную идентификацию субъекта. Т — испы-
туемая группа; V — оцениваемая группа. Представлены лучшие и худшие примеры. (С разреше-
ния из Pollard V, Prough DS, DeMelo AE, et al: Validation in volunteers of a near-infrared spectroscope
for monitoring brain oxygenation in vivo. Anesth Analg 82:269-277, 1996.)
фосфолипидов мембран под действием кислородных

радикалов. Выраженность выброса этих веществ корре
лирует со степенью ишемического повреждения [116,
117]. Соотношение лактат/пируват в диализате коррели
рует с концентрацией глютамата [118, 119]. При соотно
шениях лактат/пируват менее 25 (нормальный диапазон
15–20) концентрации глютамата были низкими, в то вре
мя как при умеренно повышенных соотношениях (выше
40) уровни глютамата были повышены. Это дает основа
ния полагать, что взаимоотношения между энергетичес
кой недостаточностью мозга и выбросом глютамата во
внеклеточную мозговую жидкость носят пороговый ха
рактер и что соотношение лактат/пируват можно исполь
зовать как индикатор нарушений метаболизма мозга.
Изучение применения данных микродиализа для веде
ния пациентов после ЧМТ продолжается.
Рис. 30-12. Оптоакустический сигнал (пунктирная линия) и
насыщение гемоглобина в верхнем саггитальном синусе
(сплошная линия) как функция времени u ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ
При качественном пороговом мониторинге для выяв

мии и искусственного кровообращения. Технические ления тяжелой неврологической ишемии можно приме
проблемы количественной интерпретации сигнала вклю нять сенсорные вызванные потенциалы (ВП), к которым
чают невозможность установить пути отраженного света относятся соматосенсорные вызванные потенциалы
с волнами различной длины и невозможность определить (ССВП), слуховые ВП ствола мозга и зрительные ВП.
относительную пропорцию артериальной, капиллярной В то время как ЭЭГ регистрирует постоянную активность
и венозной крови в исследуемой зоне. Таким образом, мозга, ВП оценивают ответ мозга на специфическую сти
результаты исследований дают основания полагать, что муляцию. Для регистрации ССВП производят стимуля
инфракрасная спектроскопия более полезна для качес цию периферического нерва (обычно срединного нерва
твенного мониторинга тенденций оксигенации ткани на запястье), низкоамплитудным током с длительностью
мозга, чем для количественного определения актуальных разряда около 20 мс. Результирующий ответ на сенсор
ее значений [130, 134, 135]. ную (афферентную) стимуляцию нерва и измеренный
Был предложен альтернативный вариант неинва кортикальный ответ на стимулы записывают с повер
зивного мониторинга оксигенации мозга. В этой мето хности головы. Наносят повторные идентичные стимулы
дике, названной «оптоакустический мониторинг», свет и применяют усреднение для удаления высоковариабель
нижней части инфракрасного спектра используется ных фоновых наводок ЭЭГ и других электропомех и,
для генерирования миниатюрных акустических волн в таким образом, оценивают воспроизводимую визуализа
венах мозга, таких как верхний сагиттальный синус. цию вызванных потенциалов (рис. 3012) [108].
Акустические волны, в отличие от отраженного света, ВП описывают термином «амплитуда индивидуаль
линейно передаются через ткани мозга и череп. Разли ных пиков» и отражающим задержку проведения (ла
чия характеристик акустического сигнала пропорцио тентностью) между нанесением стимула и появлением
нальны насыщению гемоглобина в избранной вене ответной волны. Так как стимуляция периферических
(рис. 3012) [136]. нервов может вызывать дискомфорт, ССВП обычно за
писывают у седатированных или анестезированных па
циентов. Под действием препаратов, блокирующих
u НЕЙРОХИМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ нейромышечную передачу, ССВП не изменяются, но
на них влияют седативные средства, анальгетики и
Нейрохимический мониторинг посредством микро анестетики [109–111]. В целом, однако, дозы препара
диализа позволяет оценить среду внеклеточной жидкости тов, необходимые для влияния, изменяющего ВП, со
мозга и дает ценную информацию о нейрохимических поставимы с дозами, вызывающими анестезию, и в
процессах при различных нейропатологических со условиях ОРИТ обычно клинического значения не
стояниях [4]. Кроме того, микродиализат может отра имеют. Если пациента мониторируют при помощи ВП
жать метаболический ответ на такие виды лечения, как и ему нужны высокие дозы анальгетиков или седатив
гипотермия, дренирование СМЖ и назначение барбиту ных препаратов, необходимо предусмотреть возможное
ратов. Ишемия или травма мозга сопровождаются су их влияние на мониторинг.
щественным повышением таких энергетических мета Моторные ВП представляют собой метод, селектив
болитов, как лактат, аденозин, инозин и гидроксантин; но оценивающий нисходящие моторные пути. Стиму
нейротрансмиттеров, таких как глютамат, аспартат, до ляция проксимальных отделов моторных путей
памин и гаммааминобутировая кислота; и изменениями (кортикальных или спинальных) и оценка последую
u Таблица 30-4. Соотношение исхода лечения с внутричерепной патологией (% пациентов)
Исход ДП I* ДП II ДП III ДП IV Объем удален Объем не удален

Хорошее восстановление 27 8,5 3,3 3,1 5,1 2,8
Умеренная инвалидизация 34,6 26 13,1 3,1 17,7 8,3
Тяжелая инвалидизация 19,2 40,7 26,8 18,8 26 19,4
Персистирующее вегетативное состояние 9,6 11,2 22,9 18,8 12,3 16,7
Смерть 9,6 13,5 34 56,2 38,8 52,8
Всего 100 100 100 100 100 100
*ДП I—IV — категории диффузного повреждения отражают степень тяжести диффузного поврежде-
ния мозга.
(с разрешения из Marshall SB, Klauber MR et al: A new classification of head injury based on computerized
tomography. J Neurosurg 75: S 14-S20, 1999)
щих ответов дают ценную информацию, которую мож пациентов, находящихся в критических состояниях,
но использовать для интраоперационного или раннего связанных с тяжелой внутричерепной гипертензией
послеоперационного ведения. На эффективность ме [122].
тодики влияют различные стратегии индукции [116, Компьютерное томографическое (КТ) сканирование
117], и в группе предрасположенных пациентов была черепа, магнитнорезонансная томография (МРТ), по
отмечена связь транскраниальной магнитной стимуля зитронноэмиссионное спектроскопическое сканирова
ции с индуцированием судорог [118]. Наконец, индук ние, ангиография мозга и радионуклидное сканирование
ция и интерпретация моторных ВП исключительно сами по себе мониторами не являются. Они показаны в
чувствительны к анальгетикам, анестетикам и седатив качестве диагностических методов при подозрении на
ным препаратам [119], что затрудняет их одновремен новые или прогрессирующие анатомические изменения,
ное клиническое применение. Несмотря на эти такие как субдуральная или внутримозговая гематома
ограничения, мониторирование моторных ВП успеш или вазоспазм артерий мозга, требующие изменений в
но применяется для ведения пациентов нейроОРИТ и лечении. Большинство визуализирующих методов не
может получить еще более широкое распространение врологического обследования представляют статичес
по мере совершенствования методики и оборудования кую, фиксированную во времени информацию и требуют
[120, 121]. Чувствительность мониторинга ВП сходна с перемещения пациента, находящегося в критическом со
таковой при мониторинге ЭЭГ. ВП, особенно слуховые стоянии на большие расстояния. Но при этом данные ме
ВП ствола мозга, относительно стабильны, хотя могут тоды в целом играют важную роль в лечении пациентов с
изменяться при травме, гипоксии или ишемии. Так как ЧМТ.
ослабление ВП происходит только в условиях глубокой Выполненное при поступлении в госпиталь КТскани
ишемии или механической травмы мозга, мониторинг рование может дать ценную прогностическую информа
ВП является одним из наиболее специфических спосо цию. Маршалл (Marshall) с соавторами прогнозировали
бов оценки неврологической целостности специфичес исход у пациентов с ЧМТ по четырем нарастающим сте
ки мониторируемых проводящих путей. Однако, как и пеням тяжести диффузного поражения мозга и наличия
в проблеме ишемии мозга, здесь существует взаимо устраненного или не устраненного внутричерепного объ
влияние дозавремя, неизбежно определяющее мас емного поражения (табл. 304) [34]. Нормальные данные
штабы повреждения мозга. В результате возможно КТсканирования при поступлении у пациентов с коли
развитие неврологического дефицита, не прогнозиро чеством баллов по ШКГ менее 8 ассоциировались с повы
вавшегося ВП [112], и за выраженными изменениями шенным ВЧД в 10–15% случаев [35–37], однако опасность
ВП может не последовать развитие неврологического повышения ВЧД возрастала у пациентов старше 40 лет,
дефицита [113]. Но даже с учетом этого исчезновение имевших одно или двусторонние моторные нарушения,
коркового ССВП остается достоверным признаком не или тех, чье систолическое АД было менее 90 мм рт. ст.
благоприятного исхода [114, 115]. [35]. В будущем разработка небольших портативных при
Распространение применения электрофизиологи кроватных КТсканеров может принести большую пользу
ческих методик в ОРИТ ограничивается тремя факто в качестве средств визуализирующего мониторинга.
рами: дороговизной оборудования, необходимостью в Нередко МРТ обеспечивает лучшее разрешение, чем
высококвалифицированном техническом персонале и КТсканирование, однако мощные магниты несовмес
необходимостью в совершенствовании искусства рас тимы с ферромагнитными сплавами, являющимися не
познавания и клинической интерпретации данных. избежной составляющей оборудования. В попытке
Тем не менее некоторые исследовательские центры ис решить эту проблему были разработаны МРТсовмес
пользуют электрофизиологические методики как ин тимые респираторы и мониторы [38]. Последние усо
тегрированную часть комплексного мониторинга у вершенствования в технологиях МРТ, такие как
диффузионновзвешенная визуализация, магнитно 14. Coles JP, Minha.s PS, Fryer TD, et al: Effect of
резонансная спектроскопия (меченные углерод, фос hyperventilation on cerebral blood flow in traumatic head
фор и азот) и фазовоконтрастная ангиография, могут injury: clinical relevance and monitoring correlates. Crit
обеспечивать информацию о функционировании моз Care Med 30:1950 1959, 2002.
га, об оксидативных метаболических путях, объеме 15. Malta BF, Lam AM, Mayberg TS: The influence of arterial
oxygenation on cerebral venous oxygen saturation during
крови мозга и функциональном мозговом кровотоке
hyperventilation. Can J Anaeslh 41:10411046, 1994.
[39—43]. После дальнейших исследований эти методи
16. Thiagarajan A, Goverdhan PD, Chari P, et al: The effect of
ки смогут доказать свою полезность в оценке повреж hyperventilation and hyperoxia on cerebral venous oxygen
дений мозга и их лечения. Последние клинические saturation in patients with traumatic brain injury. Anesth
данные о дисфункции митохондрий мозга после ЧМТ, Analg 87:850853, 1998.
несмотря на как будто адекватную CDO2, свидетель 17. Tommasino C, Moore S, Todd MM: Cerebral effects of
ствуют о том, что оценка функционирования клеток и isovolemic hemodilution with crystalloid or colloid
соответствующая терапия могут стать столь же важны solutions. Crit Care Med 16:862868, 1988.
ми, сколь и поддержание CDO2 [44]. 18. DeWitt DS, Prough DS, Taylor CL, et al: Reduced cerebral
blood flow, oxygen delivery, and electroencephalographic
activity after traumatic brain injury and mild hemorrhage in
u ЛИТЕРАТУРА cats. J Neurosurg 76:812821, 1992.
19. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired
1. Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM, et al: Thresholds of consciousness: a practical scale. Lancet 2:8184, 1974.
focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neurosurg 20. Langfitt TW: Measuring the outcome from head injuries.
54:773782, 1981. J Neurosurg 48:673—&78, 1978.
2. Cunningham AS, Salvador R, ColesJP, et al: Physiological 21. Miller JD: Head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry
thresholds for irreversible tissue damage in contusional 56:440447, 1993.
regions following traumatic brain injury. Brain 22. Udekwu P, KromhoutSchiro S, Vaslef S, et al: Glasgow
128:19311942, 2005. Coma Scale score, mortality, and functional outcome in
3. Carmichael ST: Gene expression changes after focal headinjured patients. J Trauma 56:10841089, 2004.
stroke, traumatic brain and spinal cord injuries. Curr Opin 23. Balestreri M, Czosnyka M, Chatfield DA, et al: Predictive
Neurol 16:699704, 2003. value of Glasgow Coma Scale after brain trauma: change in
4. Enriquez P, Bullock R: Molecular and cellular trend over the past ten years. J Neurol Neurosurg Psychiatry
mechanisms in the pathophysiology of severe head injury. 75:161162,2004.
Curr Pharm Des 10:21312143, 2004. 24. Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, et al: Early and late
5. Acker T, Acker H: Cellular oxygen sensing need in CNS systemic hypotension as a frequent and fundamental source
function: physiological and pathological implications. J of cerebral ischemia following severe brain injury in the
Exp Biol 207:31713188, 2004. traumatic coma data bank. Acta Neurochir 59:121–125,
6. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebral autoregulation. 1993.
Stroke 15:413416, 1984. 25. Chesnut RM, Ghajar J, Mass AIR, et al. Management and
7. Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, et al. Cerebral prognosis of severe traumatic brain injury. Part II. Early
circulation and metabolism after severe traumatic brain indications of prognosis in severe traumatic brain injury.
injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg 75:685693, J Neurotrauma 17:555627, 2000.
1991. 26. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, et al: Resuscitation
8. Bouma GJ, Muizelaar JP, Stringer WA, et al: Ultraearly of blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma
evaluation of regional cerebral blood flow in severely 17:471478, 2000.
headinjured patients using xenonenhanced computerized 27. Johnston AJ, Steiner LA, Chatfield DA, et al: Effect of
tomog raphy. J Neurosurg 77:360368, 1992. cerebral perfusion pressure augmentation with dopamine
9. l llatky R, Furuya Y, Valadka AB, et al: Dynamic and norepinephrine on global and focal brain oxygenation
autoregulatory response after severe head injury. J after traumatic brain injury. Intensive Care Med
Neurosurg 97:10541061, 2002. 30:791797, 2004.
10. Lundberg N, Kjallquist A, Bien C: Reduction of increased 28. Shafi S, Gentilello L: Hypotension does not increase
intracranial pressure by hyperventilation. Acta Psychiatr mortality in braininjured patients more than it does in
Neurol (Scand) 34[Suppl]:557, 1959. nonbraininjured patients. J Trauma 59:830834, 2005.
11. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al: Adverse effects 29. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH: Cerebral perfusion
of prolonged hyperventilation in patients with severe head pressure: management protocol and clinical results.
injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 75:731739, J Neurosurg 83:949962, 1995.
1991. 30. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, et al: Guidelines
12. Skippen P, Seear M, Poskitt K, et al: Effect of for cerebral perfusion pressure. J Neurotrauma 17:507511,
hyperventilation on regional cerebral blood flow in 2000.
headinjured children. Crit Care Med 25:14021409, 1997. 31. Vincent JL, Berre J: Primer on medical management of
13. Marion DW, Puccio A, Wisniewski SR, et al: Effect, of severe brain injury. Crit Care Med 33:13921399, 2005.
hyperventilation on extracellular concentrations of 32. Brain Trauma Foundation, American Association of
glutamate, lactate, pyruvate, and local cerebral blood flow Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons
in patients with severe traumatic brain injury. Crit Care Med Joint Section on Neurotrauma and Critical Care.
30:26192625, 2002. Guidelines for the management of severe traumatic brain
injury: cerebral perfusion pressure. 314 2003. Brain 50. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of
Trauma Foundation, Inc. Available from the Agency for comatose survivors of outofhospital cardiac arrest with
Healthcare Research and Quality (AHRQ), induced hypothermia. N Engl J Med 346:557563, 2002.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_i 51. Kilpatrick MM, Lowry DW, Firlik AD, et al:
d=3794 Retrieved December 5, 2006. Hyperthermia in the neurosurgical intensive care unit.
33. Grande PO, Asgeirsson B, Nordstrom CH. Physiologic Neurosurgery 47:850856, 2000.
principles for volume regulation of a tissue enclosed in a 52. Schwarz S, Hafner K, Aschoff A, et al: Incidence and
rigid shell with application to the injured brain. JTrauma prognostic significance of fever following intracerebral
42:S2SS31, 1997. hemorrhage. Neurology 54:354—361, 2000.
34. Feldman Z, Robertson CS: Monitoring of cerebral 53. Albrecht RF, Wass CT, Lanier WL: Occurrence of
hemodynamics with jugular bulb catheters. Crit Care Clin potentially detrimental temperature alterations in
13:5177, 1997. hospitalized patients at risk for brain injury. Mayo Clin Proc
35. Cherian L, Goodman JC, Robertson CS: Hyperglycemia 73:629635, 1998.
increases brain injury caused by secondary ischemia after 54. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, et al: Fever in acute
cortical impact injury in rats. Crit Care Med 25:13781383, stroke worsens prognosis. A prospective study. Stroke
1997. 26:20402043, 1995.
36. Kinoshita K, Kraydieh S, Alonso O, et al: Effect of 55. Natale JE, Joseph JG, Helfaer MA, et al: Early
posttraumatic hyperglycemia on contusion volume and hyperthermia after traumatic brain injury in children: risk
neutrophil accumulation after moderate fluidpercussion factors, influence on length of stay, and effect on
brain injury in rats. J Neurotrauma 19:681692, 2002. shortterm neurologic status. Crit Care Med 28:26082615,
37. Jeremitsky E, OmertIA, Dunham CM, etal: The impact of 2000.
hyperglycemia on patients with severe brain injury. 56. Rumana CS, Gopinath SP, Uzura M, et al: Brain
J Trauma 58:4750, 2005. temperature exceeds systemic temperature in headinured
38. Cochran A, Scaife ER, Hansen KW, et al: Hyperglycemia patients. Crit Care Med 26:562567, 1998.
and outcomes from pediatric traumatic brain injury. 57. Mellergard P: Monitoring of rectal, epidural, and
J Trauma 55:10351038, 2003. intraventricular temperature in neurosurgical patients. Acta
39. Rovlias A, Kotsou S: The influence of hyperglycemia on Neurochir Suppl 60:485487, 1994.
neurological outcome in patients with severe head injury. 58. Crowder CM, Tempelhoff R, Theard MA, et al: Jugular
Neurosurgery 46:335—343, 2000. bulb temperature: comparison with brain surface and core
40. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive temperatures in neurosurgical patients during mild
insulin therapy in critically ill patients. NEngl J Med hypothermia. J Neurosurg 85:98103, 1996.
345:13591367, 2001. 59. Nuwer M: Assessment of digital EEG, quantitative EEC,
41. Van Den BG, Wouters PJ, Bouillon R, et al: Outcome and EEG brain mapping: report of the American Academy
benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: of Neurology and the American Clinical Neurophysiology
insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med Society. Neurology 49:277292, 1997.
31:359366, 2003. 60. Levy Wj, Shapiro HM, Maruchak G, et al: Automated EEG
42. Dietrich WD, Busto R, Alonso O, et al: Intraischemic but processing for intraoperative monitoring: a comparison of
not postischemic brain hypothermia protects chronically techniques. Anesthesiology 53:223—236, 1980.
following global forebrain ischemia in rats. J Cereb 61. Sloan ТВ: Electrophysiologic monitoring in head injury.
BloodEbw Metab 13:541549, 1993. New Horizons 3:431438, 1995.
43. Clifton GL, Jiang JY, Lyeth BG, et al: Marked protection 62. Preventing and managing the impact of anesthesia
by moderate hypothermia after experimental traumatic awareness. J(L\HO Sentinel Event Alert 2004. Available
brain injury. J Cereb Blood Flow Metab 11:114—121, 1991. from the Joint Commission on Accreditation of Healthcare
44. Globus MYT, Alonso O, Dietrich WD, et al: Glutamate Organizations,
release and free radical production following brain injury: http://www.joincommission.org/SentinelEvents/Sentinel
Effects of posttraumatic hypothermia. J Neurochem EventAlert/seq_32. htm Retrieved December 5, 2006.
65:1704—1711, 1995. 63. American Society of Anesthesiologists practice advisory for
45. Marion DW, Pernod LE, Kelsey SF, et al: Treatment of inuaoperative awareness and brain function monitoring.
traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl House of Delegates. 10252005. Available from the
J Med 336:540546, 1997. American Society of Anesthesiologists,
46. Clifton G: Hypothermia and severe brain injury. http://www.asahg.org/publicationsAndServices/AwareAd
J Neurosurg 93:718719, 2000. visoryFinalOct5.pdf Retrieved December 5, 2006.
47. Mclntyre I A, Fergusson DA, Hebert PC, et al: Prolonged 64. Nasraway SA Jr, Wu EC, Kelleher RM, et al: How reliable
therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in is the bispectral index in critically ill patients?
adults: a systematic review. JAMA 289:29922999, 2003. A prospective, comparative, singleblinded observer study.
48. Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, et al: Crit Care Med 30:14831487, 2002.
Hypothermia in the management of traumatic brain injury. 65. Bruhn J, Bouillon TW, Shafer SL: Electromyographic
A systematic review and metaanalysis. Intensive Care Med activity falsely elevates the bispectral index. Anesthesiology
29:1637 1644, 2003. 92:14851487, 2000.
49. Hypothermia after cardiac arrest study group: mild 66. Rampil IJ: A primer for EEG signal processing in
therapeutic hypothermia to improve the neurologic anesthesia. Anesthesiology 89:9801002, 1998.
outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 346:549556, 67. Nuwer MR. Evoked Potential Monitoring in the Operating
2002. Room. New York, Raven, 1986.
68. Scheepstra GL, De Lange JJ, Booij LHD, et al: Median accuracy and complications. J Neurol Neurosurg Psychiatry
nerve evoked potentials during propofol anaesthesia. Br J 69:8286, 2000.
Anaeslh 62:9294, 1989. 87. Guyot LL, Dowling C, Diaz FG, et al: Cerebral monitoring
69. Pathak KS, Amaddio MD, Scoles PV, et al: Effects of devices: analysis of complications. Acta Neurochir Suppl
halothane, enflurane, and isoflurane in nitrous oxide on 71:4749, 1998.
multilevel somatosensory evoked potentials. Anesthesiology 88. Juul N, Morris GF, Marshall SB, et al: Intracranial
70:207212, 1989. hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on
70. Sloan ТВ, Fugina ML, ToleikisJR: Effects of midazolam neurological deterioration and outcome in severe head
on median nerve somatosensory evoked potentials. BrJ injury. J Neurosurg 92:16, 2000.
Anaesth 64:590593, 1990. 89. Ferring M, Berre J, Vincent JL: Induced hypertension after
71. Lotto ML, Banoub M, Schubert A: Effects of anesthetic head injury. Intensive Care Med 25:10061009, 1999.
agents and physiologic changes on intraoperative motor 90. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, et al: Prevention
evoked potentials. J Neurosurg Anesthesiol 16:32—42, 2004. of secondary ischemic insults after severe head injury. Crit
72. Schwarz S, Hacke W, Schwab S: Magnetic evoked Care Med 27:20862095, 1999.
potentials in neurocritical care patients with acute 91. Robertson CS: Management of cerebral perfusion pressure
brainstem lesions. J Neurol Sci 172:3037, 2000. after traumatic brain injury. Anesthesiology 95:15131517,
73. Rohde V, Irle S, Hassler WE: Prediction of the 2001.
postcomatose motor function by motor evoked potentials 92. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al: Guidelines for
obtained in the acute phase of traumatic and nontraumatic the acute medical management of severe traumatic brain
coma. Acta Neurochir 141:841848, 1999. injury in infants, children, and adolescents. Chapter 17.
74. Lesser RP, Raudzens P, Luders H: Postoperative Critical pathway for the treatment of established
neurological deficits may occur despite unchanged intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
intraoperative somatosensory evoked potentials. Ann injury. Pediatr Crit Care Med 4:S65S67, 2003.
Neurol 19:2225, 1986. 93. Kety SS, Schmidt CF: The nitrous oxide method for the
75. GueritJM: Medical technology assessment EEG and quantitative determination of cerebral blood flow in man:
evoked potentials in the intensive care unit. Neurophysiol theory, procedure and normal values. J Clin Invest
Clin 29:301317, 1999. 27:476483, 1948.
76. Berkhoff M, Donati F, Bassetti C: Postanoxic alpha (theta) 94. Olesen J, Paulson OB, Lassen NA: Regional cerebral blood
coma: a reappraisal of its prognostic significance. Clin flow in man determined by the initial slope of the clearance
Neurophysiol 111:297304, 2000. of intraarterially injected 133Xe. Theory of the method,
77. Madl C, Kramer L, Domanovits H, et al: Improved normal values, error of measurement, correction for
outcome prediction in unconscious cardiac arrest survivors remaining radioactivity, relation to other flow parameters
with sensory evoked potentials compared with clinical and response to PaC02 changes. Stroke 2:519540, 1971.
assessment. Crit Care Med 28:721726, 2000. 95. Obrist WD, Thompson HKJr, Wang HS, et al: Regional
78. Marion DW, Spiegel TP: Changes in the management of cerebral blood flow estimated by 133 Xenon inhalation.
severe traumatic brain injury: 19911997. Crit Care Med Stroke 6:245256,1975.
28:1618, 2000. 96. Tachibana H, Meyer JS, Okayasu H, et al: Changing
79. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, et al: Management topographic patterns of human cerebral blood flow with age
and prognosis of severe traumatic brain injury. Part I. measured by Xenon CT. Am J Roentgenol 142:10271034,
Guidelines for the management of severe traumatic brain 1984.
injury. J Neurotrauma 17:449553, 2000. 97. Latchaw RE: Cerebral perfusion imaging in acute stroke.
80. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, et al: Indications J Vase Intern Radiol 15:S29S46, 2004.
for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma 98. Sase S, Honda M, Machida K, et al: Comparison of
17:479491, 2000. cerebral blood flow between perfusion computed
81. SahuquilloJ, Роса MA, Arribas M, et al: Interhemispheric tomography and xenonenhanced computed tomography
supratentorial intracranial pressure gradients in for normal subjects: territorial analysis. J Comput Assist
headinjured patients: are they clinically important? Tomogr 29:270277, 2005.
J Neurosurg 90:1626, 1999. 99. Bishop CCR, Powell S, Rutt D, et al: Transcranial Doppler
82. Chambers IR, Kane PJ, Signorini DF, et al: Bilateral ICP measurement of middle cerebral artery blood flow velocity:
monitoring: its importance in detecting the severity of a validation study. Stroke 17:913915, 1986.
secondary insults. Acta Neurochir Suppl 71:4243, 1998. 100. Lindegaard KF: The role of transcranial Doppler in the
83. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, et al: management of patients with subarachnoid
Recommendations for intracranial pressure monitoring haemorrhage—a review. Acta Neurochir Suppl 72:5971,
technology. J Neurotrauma 17:497506, 2000. 1999.
84. Munch E, Weigel R, Schmiedek P, et al: The Camino 101. Qureshi Al, Sung GY, Razumovsky AY, et al: Early
intracranial pressure device in clinical practice: reliability, identification of patients at risk for symptomatic vasospasm
handling characteristics and complications. Acta Neurochir after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med
(Wien) 140:11131119, 1998. 28:984– 990, 2000.
85. Crutchfield JS, Narayan RK, Robertson CS, et al: 102. Stocchetti N, Paparella A, Bridelli F, et al: Cerebral venous
Evaluation of a fiberoptic intracranial pressure monitor. oxygen saturation studied with bilateral samples in the
J Neurosurg 72:482—487, 1990. internal jugular veins. Neurosurgery 34:3844, 1994.
86. MartinezManas RM, Santamarta D, de Campos JM, et al: 103. Lam JMK, Chan MSY, Poon WS: Cerebral venous oxygen
Camino intracranial pressure monitor: prospective study of saturation monitoring: is dominant jugular bulb
cannulation good enough? Br J Neurosurg 10:357364, 121. Sarrafzadeh AS, Sakowilz OW, Kiening KL, et al: Bedside
1996. microdialysis: a tool to monitor cerebral metabolism in
104. Gibbs EL, Gibbs FA: The cross section areas of the vessels subarachnoid hemorrhage patients? Crit Care Med
that form the torcula and the manner in which flow is 30:10621070, 2002.
distributed to the right and to the left lateral sinus. Anal Rec 122. Bellander BM, Cantais E, Enblad P, et. al: Consensus
59:419426, 1934. meeting on microdialysis in neuroin tensive care. Intensive
105. Andrews PJD, Dearden NM, Miller JD: Jugular bulb Care Med 30:21662169, 2004.
cannulation: description of a cannulation technique and 123. Johnston A}, Gupta AK: Advanced monitoring in the
validation of a new continuous monitor. Br J Anaesth neurology intensive care unit: microdialysis. Cur Opin Crit
67:553—558, 1991. Care 8:121127, 2002.
106. Metz C, Holzschuh M, Bein T, et al: Monitoring of 124. Peerdeman SM, Girbes AR, Vandertop WP: Cerebral
cerebral oxygen metabolism in the jugular bulb: reliability microdialysis as a new tool for neurometabolic monitoring.
of unilateral measurements in severe head injury. J Cereb Intensive Care Med 26:662669, 2000.
Blood Flow Metab 18:332343, 1998. 125. Hillered L, Persson L, Carlson H, et al: Excitatory amino
107. Gupta AK, Hutchinson PJ, AlRawi P, et al: Measuring acids: basic pharmacology to clinical evaluation. Clin
brain tissue oxygenation compared with jugular venous Neuropharmacol 15:695696, 1992.
oxygen saturation for monitoring cerebral oxygenation 126. Pollard V, Prough DS. Cebral Oxygenation: Nearinfrared
after traumatic brain injury. Anesth Analg 88:549553, 1999. spectroscopy, in Tobin MJ (ed): Principles and Practice of
108. Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al: Continuous Intensive Care Monitoring. New York, McGrawHill, 1998,
monitoring of jugular venous oxygen saturation in pp 1019— 1033.
headinjured patients. J Neurosurg 76:212217, 1992. 127. Ferrari M, Mottola L, Quaresima V: Principles,
109. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al: Jugular techniques, and limitations of near infrared spectroscopy.
venous desaturation and outcome after head injury. Can J Appl Physiol 29:463487, 2004.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 57:717723, 1994. 128. Delpy DT, Cope M, Cady EB, et al: Cerebral monitoring in
110. Coplin WM, O’Keefe GE, Grady MS, et al: Thrombotic, newborn infants by magnetic resonance and near infrared
infectious, and procedural complications of the jugular spectroscopy. Scand J Clin Lab Invest Suppl 188:917,1987.
bulb catheter in the intensive care unit. Neurosurgery 129. Delpy DT, Cope M, van der Zee P, et al: Estimation of
41:101109, 1997. optical path length through tissue from direct, time of flight
111. Cruz J, Jaggi JL, Hoffstad OJ: Cerebral blood flow and measurement. Phys Med Biol 33:14331442, 1988.
oxygen consumption in acute brain injury with acute 130. Pollard V, Prough DS, DeMelo AE, et al: Validation in
anemia: an alternative for the cerebral metabolic rate of volunteers of a nearinfrared spectroscope for monitoring
oxygen consumption? Crit Care Med 21:12181224, 1993. brain oxygenation in vivo. Anesth Analg 82:269277, 1996.
112. Zauner A, Doppenberg EMR, Woodward JJ, et al: 131. Nicklin SE, Hassan IAA, Wickramasinghe YA, et al: The
Continuous monitoring of cerebral substrate delivery and light still shines, but not that brighdy? the current status of
clearance: initial experience in 24 patients with severe acute perinatal near infrared spectroscopy. Arch Dis Child
brain injuries. Neurvsurgery 41:10821093, 1997. 88:F263 F268, 2003.
113. van den Brink WA, van Santbrink H, Steyerberg EWT, et al: 132. Villringer A, Planck J, Hock C, et al: Near infrared
Brain oxygen tension in severe head injury. Neurosurgery spectroscopy (NIRS): a new tool to study hemodynamic
46:868878, 2000. changes during activation of brain function in human
114. Unterberg AW, Kiening KI,, Hard R, et al: Multimodal adults. Neurosci Lett 154:101104, 1993.
monitoring in patients with head injury: evaluation of the 133. Unterberg A, Rosenthal A, Schneider GH, et al. Validation
effects of treatment on cerebral oxygenation. J Trauma of monitoring of cerebral oxygenation by nearinfrared
42:S32SS7, 1997. spectroscopy in comatose patients, in Tasubokawa T,
115. Gopinath SP, Valadka AB, Uzura M, et al: Comparison Marmarou A, Robertson C, et al (eds): Neurochemical
ofjugular venous oxygen saturation and brain tissue PO9 as Monitoring in the Intensive Care Unit, New York,
monitors of cerebral ischemia after head injury. Crit Care SpringerVerlag, 1995, pp 204210.
Med 27:23372345, 1999. 134. Pollard V, DeMelo AE, Deyo DJ, et al: The influence of
116. Hillered L, Persson L, Ponten U: Neurometabolic position change on nearinfrared spectroscopic assessment
monitoring of the ischaemic human brain using of cerebral hemoglobin desaturation. Anesthesiology
microdialysis. Acta Neurochir 102:9197, 1990. 81:A530, 1994.
117. Landolt H, Langemann H, Alessandri B: A concept for the 135. Henson LC, Calalang C, Temp JA, et al: Accuracy of a
introduction of cerebral microdialysis in neurointensive cerebral oximeter in healthy volunteers under conditions of
care. Acta Neurochir Suppl 67:3136, 1996. isocapnic hypoxia. Anesthesiology 88:5865, 1998.
118. Mazzeo AT, Bullock R: Effect, of bacterial meningitis 136. Petrov YY, Prough DS, Deyo DJ, et al: Optoacoustic,
complicating severe head trauma upon brain microdialysis noninvasive, realtime, continuous monitoring of cerebral
and cerebral perfusion. Neurocrit Care 2:282287, 2005. blood oxygenation: an in vivo study in sheep. Anesthesiology
119. Bullock R, Zauner A, Woodward JJ, et al: Factors affecting 102:69 75, 2005.
excitatory amino acid release following severe human head 137. Newberg AB, Alavi A: Neuroimaging in patients with head
in]ury. J Neurosurg 89:507—518, 1998. injury. Semin Nucl Med 33:136 147,2003.
120. Nilsson OG, Brandt L, Ungerstedt U, et al: Bedside 138. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al: A new
detection of brain ischemia using intracerebral classification of head injury based on computerized
microdialysis: subarachnoid hemorrhage and delayed tomography. J Neurosurg 75:$14rS20, 1991.
ischemic deterioration. Neurosurgery 45:11761185, 1999.
139. Narayan RK, Kishore PRS, Becker DP, et al: Intracranial 144. Zaharchuk G, Mandeville JB, Bogdanov AAJr., et al:
pressure: to monitor or not to monitor? A review of our Cerebrovascular dynamics of autoreg ulation and
experience with severe head injury. J Neurosurg hypoperfusion. An MRI study of CBF and changes in total
56:6.50659, 1982. and microvascular cerebral blood volume during
140. Lobato RD, Sarabia R, Cordobes F, et al: Posttraumatic, hemorrhagic hypotension. Stroke 30:21972205, 1999.
cerebral hemispheric swelling. Analysis of 55 cases studied 145. Verweij BII, Muizelaar P, Vinas FC, et al: Impaired
with computerized tomography. J Neurosurg cerebral mitochondrial function after traumatic brain
68:417423,1988. injury in humans. J Neurosurg 93.815820, 2000.
141. Eisenberg HM, Gary HE Jr, Aldrich EF, et al: Initial CT 146. Chan KH, Dearden NM, Miller JD, et al: Multimodality
findings in 753 patients with severe head injury. A report monitoring as a guide to treatment of intracranial
from the NIH Traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg hypertension after severe brain injury. Neurosurgery
73:688698, 1990. 32:547553, 1993.
142. Kemp GJ: Noninvasive methods for studying brain energy 147. De Georgia MA, Deogaonkar A: Multimodal monitoring
metabolism: what they show and what it means. Dev in the neurological intensive care unit. Neurologist
Neurosci 22:418428, 2000. 11:4554, 2005.
143. Watson NA, Beards SC, Altaf N, et al: The effect of 148. Elf K, Nilsson P, Enblad P: Outcome after traumatic brain
hyperoxia on cerebral blood flow: a study in healthy injury improved by an organized secondary insult program
volunteers using magnetic resonance phasecontrast and standardized neurointensive care. Crit Care Med
angiography. Eur J Anaesthesiol 17:152159, 2000. 30:2129 2134, 2003.
Глава 31
Эхокардиография в отделении
Асикам УоренГринберг, Адам Б. Лернер, Даниэл Талмор
Эхокардиография была впервые представлена в 70х категории 1, ЧПЭХОКГ оценивается как полезное
годах ХХ века в виде эпикардиальной эхокардиографии. исследование, повышающее качество лечения. На се
Интраоперационная транспищеводная эхокардиография годняшний день существует только одна категория по
(ЧПЭХОКГ) была впервые описана в 1980 г., однако, не казаний для выполнения ЧПЭХОКГ в интенсивной
стала широко используемым методом вплоть до середины терапии — у нестабильных пациентов с гемодинами
80х гг. прошлого века. С тех пор, она активно применяет ческими нарушениями неясной этиологии, предполо
ся в качестве универсального метода диагностики и мони жительно вызванными заболеваниями клапанного
торинга тяжелобольных пациентов. Таким образом, аппарата или тромбоэмболические состояния (при
использование ЧПЭХОКГ внедрилось в проведение ин условии, что другие методы исследования не подтвер
траоперационного мониторинга и интенсивную терапию дили диагноз). Интраоперационная ЧПЭХОКГ стала
[1]. Эхокардиография дает информацию об анатомичес широко распространенной процедурой с 1990 г. [10].
ких и функциональных параметрах сердца. С помощью Американское общество по эхокардиографии опубли
данной методики оценивается его систолическая и диас ковало руководящие рекомендации, определяющие
толическая функции, размеры полостей, а также функции всеобъемлющий принцип осмотра и диагностики с по
клапанного аппарата [2–8]. Ежедневному использованию мощью выполнения ЧПЭХОКГ. Важно отметить, что
эхокардиографии способствовали простота использова время от времени обсуждались различные отклонения
ния, возможность получения диагностической информа от существующих принципов, необходимых для полу
ции в течение 10–15 мин от момента начала исследования, чения оптимального изображения. Ожидалось, что
высокое качество изображения и низкий процент ослож проведенные исследования могут повысить качества
нений. метода, предоставляя возможность оценить техничес
кое качество и полноту отдельных проекций и, что бо
лее важно, путем последовательного сбора и описания
u ПОКАЗАНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ интраоперационных данных эхокардиографии будет
способствовать созданию общих положений между
Активизация применения ЧПЭХОКГ привела к различными медицинскими центрами и станет осно
необходимости стандартизации показаний. В 1993 г. вой для проведения многоцентровых исследований
был проведен обзор литературы 558 исследований, в [10].
поисках доказательств эффективности ЧПЭХОКГ в
интраоперационной практике. Три года спустя Амери
канское общество анестезиологов (AОA) и Общество u ОСНОВНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ
сердечнососудистых хирургов опубликовали основ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
ные принципы, касающиеся показаний к проведению
ЧПЭХОКГ [9]. Были определены три категории, Для достижения оптимальных диагностических це
основанные на фактических данных клинических ис лей при эхокардиографии необходимо использовать
следований. По показаниям, которые сгруппированы в различные методы визуализации и регистрации гемо
Глава 31 Эхокардиография в отделении интенсивной терапии 437
динамических механизмов [11]. Ниже приведен пере точно оценить пространственное разрешения. Цветовой
чень основных методов, используемых во время доплер полезен для проведения скрининга клапанной
эхокардиографических исследований. патологии, для оценки стеноза или регургитации и по
зволяет количественно определить степень клапанной
ДВУХКАМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ регургитации, а также работу сердца с изображениями
Двухмерная (2D) эхокардиография является основ систолических и диастолических потоков и обнаруже
ной эхокардиографической методикой. Использование ния внутрисердечных шунтов. Тканевая доплерог
2Dрежима позволяет достичь полной визуализации рафия была введена в качестве нового метода количест
биения сердца за счет отображения анатомических венной сегментарной оценки глобальной сократитель
структур в режиме реального времени [11]. Топографи ной функции левого желудочка. Он записывает
ческие изображения получаются путем осуществления систолические и диастолические скорости в миокарде
направленного ультразвука на сердце и «разделения» и в фиброзном кольце митрального клапана, что ис
сердца на анатомические сегменты. ЭХОКГ в 2 D ре пользуется для оценки диастолической функции ЛЖ и
жиме включает в себя информацию о размерах сердеч выявления асинхронии его сокращений.
ных камер, глобальной и региональной систолической
функции и анатомии клапанного аппарата. КОНТРАСТНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Контрастносная эхокардиографии используется для
М<РЕЖИМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ повышения качества диагностической эхокардиогра
Мрежим, или режим движения изображения, кото фии [12]. Она может быть использована для улучшения
рый можно получить, выбрав любую из отдельных ли оценки функции глобального и регионального движе
ний, из которых состоит сектор 2D изображения с ния миокарда в 2D эхокардиографии. Последние кли
последующим его получением на графическом дисплее нические исследования контрастной эхокардиографии
[11]. Эта методика необходима для оценки миокарда, показывают возможность использования в оценке пер
стенок и размеров камер, которые, в свою очередь, мо фузии миокарда [13, 14].
гут быть использованы для оценки левого желудочка
(ЛЖ). Поскольку Мрежим обладает высоким времен
ным разрешением, он полезен при оценке движения u ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В СРАВНЕНИИ
быстро движущихся сердечных структур, таких как сер С ТРАДИЦИОННЫМИ МЕТОДИКАМИ
дечные клапаны. В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ДОПЛЕР<ЭХОКАРДИОГРАФИЯ На протяжении почти четырех десятилетий катетери
Доплеровская эхокардиография используется в до зация легочной артерии использовалась в качестве
полнение к 2D и Мрежимам эхокардиографии. Она основы мониторинга пациентов. Это дает прямую инфор
может обеспечить функциональную информацию о мацию о давлении в легочной артерии, давлении закли
внутрисердечной гемодинамике; систолических и ди нивания легочной артерии и центральном венозном дав
астолических потоках крови, скоростей и объемов, тя лении [15]. Оно может также обеспечить такой
жести поражения клапанов сердца, местоположения и информацией как определение сердечного выброса и на
степени внутрисердечных шунтов, а также предоста сыщение крови кислородом. Исходя из этих данных,
вить возможность оценить диастолическую функцию можно рассчитать другие гемодинамические перемен
сердца. Существуют четыре типа доплеровских режи ные, такие как сосудистое сопротивление, легочное сосу
мов: постоянноволновой, импульсный, цветовой доп дистое сопротивление и ударный объем (УО). Несмотря
леровский режим и тканевой доплер. Импульсный на то что ежегодно в Северной Америке выполняется бо
доплер используется для измерения больших градиен лее 1,5 млн катетеризаций полостей сердца, полученные
тов давления / высокая скорость потока таким, как, данные остаются недоказанными [21, 22]. Одним из
например, при аортальном стенозе. Наряду с использо основных недостатков измерения давления в артериях
ванием непрерывных волн Доплера, ультразвуковой является невозможность этих измерений в сердечной ка
датчик передает и постоянные звуковые волны. Это мере. Это объясняется главным образом тем, что при по
увеличивает максимальный предел скорости крови, ко добных попытках не исключены такие осложнения как
торый может быть оценен до превышающего предела инфаркт миокарда. Ранние исследования использования
Найквиста, представляющего собой максимальную катетеризации у хирургических больных привело к следу
скорость потока, которая может быть оценена допле ющим результатам. Хотя некоторые исследования
ром и зависит как от техники, так и визуализации изо показали снижение смертности, другие отметили повы
бражения. Импульсный доплер используется и для шенную заболеваемость и смертность. Последнее рандо
измерения низкого давления градиент / меньшей ско мизированное проспективное исследование почти
рости потока как наблюдается при митральном стено 2000 пациентов не выявило никакой пользы от подобно
зе. В этом режиме ультразвуковой датчик посылает го лечения при высоком уровне риска у хирургических
импульс звука, а затем ожидает получение отраженных больных, нуждающихся в проведении интенсивной тера
волн. Это снижает предел Найквиста и максимальную пии [23, 24]. Гемодинамическая оптимизация является
скорость, которая может быть изменена, но позволяет сложной задачей, требующей, помимо прочего, контроль
артериального и венозного давления, диуреза, кислот u ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

нощелочного баланса и проведения пульсоксиметрии.
Эти параметры отражают общее кровообращение орга Противопоказаниями к выполнению ЧПЭХОКГ
низма, а не основные физиологические детерминанты, являются выраженная патология слизистой пищевода
которые включают в себя определение преднагрузки, по и желудка: опухоли, стриктуры, дивертикулы, син
стнагрузки и сократимости. Во многих ситуациях, напри дром Мэллори—Вейса, кровотечение, дисфагия или
мер, при наличии жидкости в перикарде и плевральной одинофагия и наличие варикознорасширенных вен
полости, эмболии и клапанной патологии, текущие ин пищевода. Поэтому диагностика вышеуказанных за
вазивные мониторы обеспечивают лишь минимальной и болеваний должна быть проведена в обязательном по
косвенной информацией [15]. Кроме того, при текущем рядке до выполнения ЧПЭХОКГ. При этом до
мониторинге нет информации для оценки деятельности исследования пациенты в обязательном порядке дол
желудочков сердца и релаксации [17]. В настоящее время жны быть осведомлены о возможных осложнениях.
ЭХОКГ является единственным методом, который мо Самым серьезным из них является развитие кровоте
жет обеспечить реальное изображение сердца непосре чения, в частности на фоне имеющейся у пациента ко
дственно у постели больного [16, 18]. Методика агулопатии.
позволяет оценить систолическую и диастолическую
функции, измерение других гемодинамических парамет
ров, таких как давление в легочной артерии и ДЗЛА (дав
ление заклинивания легочной артерии) [19, 20]. Данные, u ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,
полученные при помощи ЧПЭХОКГ, часто отличаются ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ
от оценок предварительной нагрузки и систолической
ТРАНСПИЩЕВОДНОЙ
функции, полученных с помощью артериальной катете
ризации, но их использование может привести к измене ЭХОКАРДИОГРАФИИ
нию схемы лечения у 40–60% больных [7, 28].
ЧПЭХОКГ считается малоинвазивной процеду
рой. Основными осложнениями, возникающими при
выполнении данной манипуляции, являются гипото
ния и кровотечение из ротоглотки на фоне коагулопа
u СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
тии. В проведенном исследовании их количество не
ТРАНСПИЩЕВОДНОЙ превышает 1,6%. При другом исследовании клиничес
И ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ких ситуаций 2508 пациентов, находящихся на лечении
ЭХОКАРДИОГРАФИИ в ОРИТ, процент осложнений составил 2,6% [33].
В этом исследовании количество летальных исходов не
Трансторакальная эхокардиография (TTЭХОКГ) проводилось. Осложнения были представлены разви
является менее инвазивным способом для получения тием гипотензии или гипертензии, ухудшения крово
изображения сердечных структур [8]. Однако недостат обращения, гипоксемии, аритмии, рвоты, кашля,
ком данной методики является узкое акустическое окно, поверхностных повреждений слизистой оболочки пи
что приводит к низкому качеству изображения при об щевода, дислокацией трахеостомической трубки, а так
следовании пациентов. Акустические окна сужены при же непреднамеренным удалением назогастрального
наличии у больного ожирения, заболеваний легких, на зонда для кормления при выполнении процедуры [32].
личия дренажей в грудной полости и перевязок, нало По данным европейских мультицентровых исследова
женных на грудную клетку. По данным проведенного ний 10 419 пациентов выявлено 2,5% осложнений и
клинического исследования, более 200 пациентов, нахо 0,01% летальности на фоне развития профузного кро
дящихся на лечении в ОРИТ, в 97% случаев выполня вотечения из поврежденной опухоли пищевода [2].
лась ЧПЭХОКГ в 2D режиме для проведения В 0,88% выполнение ЧПЭХОКГ было экстренно пре
мониторинга состояния сердечнососудистой системы кращено в связи с развитием болевого синдрома в об
[25]. В отличие от трансторакальной эхокардиографии, ласти сердца, острой дыхательной недостаточности или
чреcпищеводная является более инвазивной методикой, кровотечения [2].
но при этом обеспечивает получение изображения луч
шего качества [4, 29]. При проведении исследования у
40% пациентов существует возможность выявления до u ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
полнительных диагностических находок, которые не ЧПЭХО-КГ В ОРИТ
были выявлены при проведении трансторокальной
ЭХОКГ [30, 31]. Последние достижения в области Как уже упоминалось, в настоящее время единствен
ультразвуковых исследований, включающих в себя усо ными показаниями к выполнению ЧПЭХОКГ пациен
вершенствованные цифровые изображения и контрас там с нестабильными параметрами гемодинамики
тирование, позволяют осуществлять непрерывный являются подозрение на наличие клапанной патологии
ежедневный мониторинг сердечной деятельности. При или тромбоэмболии (если другие диагностические мето
наличии показаний ЭХОзонд может быть оставлен в ды оказались не эффективны) [9]. Основные показания
пищеводе или желудке в течение нескольких часов. представлены в табл. 311.
Рис. 31-1. А. Позиции трансторокальной эхокардиографии: (1) эпигастральный доступ; (2) апи-
кальный доступ; (3) парастернальный доступ (4) доступ из плеврального синуса. Б. Схематическое
изображение четырех наиболее важных плоскостей изображения по мере их появления на экране
монитора во время один на один. (А) четырех камерная позиция из эпигастрального доступа (пози-
ция 1). (Б) четырехкамерная позиция из верхушечного доступа (позиция 2). (В) парастернальная по
длинной оси сердца (позиции 3). (Г) парастернальная по короткой оси сердца (позиции 3). А.О.,
аорта; Л.А., левого желудочка; РА, правое предсердие; Р.В., правый желудочек [с разрешения из
Dr. Eric Sloth, Department of Anaesthesiology, SkejbySygehus.Aarhus University Hospital, Denmark.]
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ную подготовку по эхокардиографии. Методика требу

МОНИТОРИНГ В ОРИТ ет получения изображения сердца и плевры с опреде
Проведение гемодинамического мониторинга тяже ленной последовательностью и различных позиций
лобольным пациентам является достаточно сложным и (рис. 311). Такой системный подход дает возможность
трудоемким мероприятием. В качестве одной из мето провести оперативную диагностику острого инфаркта
дик ежедневного мониторинга может быть представле миокарда и в зависимости от этого в кратчайшие сро
на эхокардиография, которая является достаточно ки [25] избрать необходимую тактику лечения. По
простым в использовании и эффективным методом данным проведенных исследований в виде протоколов
[25]. Эхокардиографическая оценка позволяет выявить ЭХОКГ лишь в 2,6% наблюдений была получена огра
кардиальную патологию и дает информацию об объеме ниченная информация [28, 35–37].
и сократимости сердца. С помощью выполнения ис
следования возможно: исключить патологию, оценить ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
толщину стенок и размеры камер сердца, сократимость НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ
миокарда и визуализировать плевру с обеих сторон. Нарушение гемодинамики является обычным пато
ЭХОКГ должен выполнять врач, имеющий специаль логическим состоянием у пациентов, находящихся на
лечении в ОРИТ. Определение причины данных нару
u Таблица 31-1. Показания к выполнению шений является, как правило, достаточно сложной за
дачей и для этой цели успешно применяется
трансторакальной эхокардиографии в отделении
эхокардиография, позволяющая выявить этиологию
нарушения гемодинамики, клапанную дисфункцию и
экстракардиальную патологию. Оценка систолической
Оценка систолической функции левого желудочка
функции должна быть проведена у каждого пациента с
Определение гемодинамики
нестабильными показателями гемодинамики.
Определение тампонады перикарда
Выявление тромбоэмболии легочной артерии
Выявление расслоения аорты
Оценка систолической функции левого желудочка.
Выявление патологии клапанов
Оценка систолической функции левого желудочка
Определение источника эмболии
проводится с помощью исследования его количествен
Выявление эндокардита ных и качественных параметров.
Выявление травмы органов грудной клетки
Выявление гипоксемии КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Количественная оценка систоличес
кой функции левого желудочка осуществляется так назы ков (Симпсона), который может быть более точным в
ваемым объемным методом геометрических моделей отличие от других объемные методов, описанных
2Dизображения, например, с целью определения объе выше. При проведении исследования данным методом
ма желудочка в конце диастолы (LVEDV) и в конце сис желудочек делится на серию дисков одинаковой шири
толы (LVESV). Для качественного выполнения ны и высоты [41]. Расчет производится следующим об
исследования разработаны несколько геометрических разом:
форм (например, усеченный эллипс, цилиндр и конус). Объем диска = Ширина диска ´ Площадь диска.
После определения параметров LVEDV и LVESV можно Объем желудочка рассчитывается по сумме этих объе
вычислить сердечный выброс: мов. Этот метод требует хорошего и точного изображе
ния верхушки сердца, чего достаточно трудно достичь в
СВ = LVEDV – LVESV клинической практике. Нечеткое апикальное изобра
СВ = SV ´ HR. жение приведет к неточной оценке фракции выброса
левого желудочка и определению сердечного индекса
Кроме того, фракция выброса может быть рассчита (рис. 312).
на следующим образом:
КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СИСТОЛИЧЕСКОЙ
EF = С.В. / LVEDV ´ 100%. ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В РЕДИМЕ 2D
2Dрежим изображения наиболее подходит для
Преимуществом геометрических методов для расче определения гемодинамических параметров сердца.
та объемов желудочка является выполнение ограни С помощью данного режима также возможно провести
ченной визуализации. При наличии региональных качественную оценку систолической функции, кото
нарушений движения стенок сердца уменьшается точ рая оценивается по нескольким топографическим по
ность исследования. Поскольку модель зависит от точ лостям для достижения адекватного изображения
ного определения границ эндокарда, ее использование эндокарда. Сокращение желудочков достигается со
требует выполнения адекватной визуализации. При ис кращениями отдельных сегментов сердечной мышцы,
следовании последняя была описана в 10–20% при вы стремящихся к центру ЛЖ. При выполнении ЭХО важ
полнении обычной эхокардиографии пациентам в но визуализировать это сокращение при инфаркте ми
стабильном состоянии и доходит до 25% у пациентов, окарда. При этой патологии может быть отставание в
находящихся в ОРИТ на ИВЛ с нестабильной гемоди сокращении или отмечается дискинез миокарда. Су
намикой, так как в этой ситуации получить качествен ществует ряд признаков нормального движения стенок
ное изображение особенно сложно. В таком случае миокарда [42]. Для качественной оценки общей систо
метод геометрических моделей и формул для оценки лической функции при выполнении ЭХОКГ происхо
систолической функции применять нежелательно [40]. дит интегрированное утолщение стенок сердца и
внутрисердечных движений, что дает возможность по
Метод дисков (Симпсона). Другим методом оценки лучить представление об общей систолической функ
объемной систолической функции является метод дис ции ЛЖ и фракции выброса (ФВ). Несмотря на
А Б
Рис. 31-2. Расчет сердечного выброса с помощью метода дисков (правило Симпсона). При
ЧПЭХО-КГ в четырехкамерной позиции измерение проводится в диастолу (А) и систолу (Б).
Используя правило Симпсона, были рассчитаны LVEDV (81 мл) и LVESV (56 мл). Из этих объемов
рассчитывается сердечный выброс как 1,7 л/мин (81 мл – 56 мл) ´ 69 уд./ мин
различные методики проведения исследования для карда. Нарушение сократимости встречаются в не
определения ФВ используют разные стандарты. Тяже скольких видах: акинез, гипокинез и дискинез. В этих
лыми нарушениями систолической функции ЛВ, как случаях поврежденные сегменты стенок сердца дви
правило, считается ФВ менее 30%, умеренной систоли жутся в момент систолы ЛЖ не к его центру. В целях
ческой дисфункцией от 30 до 45%, легкой — от 45 до стандартизации эхокардиографического исследования,
55%, а в норме ФВ должна составлять более 55%. Дан области сердца принято делить на 17 сегментов, кото
ный метод определения ВФ является одним из необхо рые оцениваются отдельно на наличие и степень регио
димых при диагностике и лечении пациентов с нальной сократимости. При наличии нарушения
кардиальной патологией. Однако существует несколь сократимости миокарда в результате заболеваний ко
ко потенциальных сложностей при 2Dоценке ФВ. ронарных сосудов, выполняя ЭХОисследование, мож
Точная оценка ФВ требует удовлетворительной визу но определить локализацию поражения коронарной
ализации для определения границ сердца. Качественная артерии.
оценка показателя ФВ напрямую зависит от клиничес
кого опыта врача, выполняющего исследование. При Эхокардиография с контрастированием. Последние
асинхронном сокращении миокарда и нарушениях про достижения в инструментальной диагностике позволя
водимости достаточно сложно провести оценку ФВ. Но ют преодолеть некоторые препятствия технического ха
несмотря на эти сложности и ограничение в примене рактера, в том числе связанные с визуализацией границ
нии, режим 2D изза простоты применения в клини и достижения должного качества изображения [44–47].
ческих условиях является наиболее используемой мето Внутривенное введение контрастных веществ улучшает
дикой оценки систолической функции ЛЖ. В операци качество изображения полости ЛЖ и эндокарда [48, 49].
онной, после завершения исследования, большинство Эти методы могут способствовать проведению оценки
врачей мониторируют систолическую функцию непре региональной и глобальной систолической функции
рывно в 2Dрежиме с помощью трансгастрального дос ЛЖ. Исследование также может легко проводится не
тупа по короткой оси сердца. Это обеспечивает быструю посредственно в ОРИТ [45, 50]. Для достижения боль
оценку региональных нарушений движения стенок во шего эффекта для улучшения визуализации и оценки
всех сегментах кровообращения коронарных сосудов. функций ЛЖ, а также для обеспечения более четкого
Однако, важно помнить, что этот доступ не позволяет выявления дефектов перфузии миокарда при внутри
оценивать систолическую функцию ЛЖ. венном введении хорошо проявил себя препарат пер
флуорон (Perfluoron) [51–53].
Региональные функции левого желудочка. Чаще
всего нарушение регионального движения стенок сер Оценка систолической функции левого желудочка с
дца наступает в результате ишемической болезни помощью проведения доплеровского исследования. Допле
сердца или является результатом острой ишемии мио ровского спектральные профили могут быть использо
А Б
Рис. 31-3. Расчет СО с помощью спектрального подхода Доплера. А. Чреспищеводная эхокарди-
ография сечения сердца по длинной оси составляет 2,0 см. Например, CSA рассчитывается как р
(D / 2)2, 3.14 см2. Б. Трансгастральный доступ длинной оси просматривается с помощью импу-
льсной доплеровской волны направленного пучка параллельных потоков через LVOT (выходной
отдел ЛЖ). Путем отслеживания внешней оболочки спектрального сигнала, например, ВТИ рас-
считывается как 14,6 см. СВ = ККА и ВТИ: 3,14 ´ 14,6 = 46 мл. СВ = С. ´ HR 46 ´ 61 = 2,8 л/мин.
ваны для количественной оценки функции ЛЖ. Эта лученных данных микроманометром. В проведенных
оценка систолической функцией левого желудочка исследованиях доказано, что с помощью выполнения
основана на расчете ударного объема (УО) и сердечного доплеровской эхокардиографии может быть точно и
выброса (CВ). СВ является показателем объема крови, надежно произведена оценка митральной регургита
выбрасываемого при каждом сердечном цикле и явля ции. С помощью спектрального дисплея может быть
ется одним из ключевых показателей работы сердца. получена информация о параметрах давления в полос
СВ может быть рассчитан с помощью пульсовой волны ти левого желудочка в ранней фазе систолы. Опреде
доплеровской (PWD) для измерения мгновенной ско ление давления левого желудочка с помощью митраль
рости крови, выявленной в ходе систолы, где площадь ного кровотока проводится расчет время повторного
поперечного сечения (CSA) может быть легко вычисле замедления скорости с 1 мс до 3 мс. Время между эти
на. Сечение ЛЖ представляет собой круг. Путем изме ми двумя точками представляет собой то время, кото
рения диаметра LVOT, рассчитывается как CSA рое требуется для достижения давления 32 мм рт. ст. в
(D/2) 2. Таким образом с помощью CSA, можно полу полости левого желудочка, что основывается на моди
чить данные о размерах любого отдела сердца, который фицированном уравнении Бернулли P = 4 v2, которое
имеет окружность (например, митральный клапан, показывает влияние давления на скорость. Таким обра
правый желудочек, трикуспидальное кольцо). Путем зом, при переходе от 1 мс до 3 мс:
проведения PWD при эхокардиографии можно вычис
P = 4v2B – 4v2A(4(32) – 4(12) = 32),
лить интегральную скорость времени (ИСВ). Также
можно отслеживать скорости потоков крови, проходя где VB является скоростью 3 мс; VA является скоростью
щей через митральный клапан, аорту, легочную арте 1 мс, а показатель dP/dt затем рассчитывается по фор
рию, а также частоту сердечных сокращений (рис. муле:
313). Такой подход к определению СВ и УО показал
очень хорошую корреляцию с показателями, получен dP/dt = 32 мм рт. ст. : время (в секундах).
ными при других методиках определения сердечного
выброса. Однако по сей день существует несколько
Оценка волемического статуса пациента
возможных ошибок:
ПРЕДНАГРУЗКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Пред
1. Неправильное определение CSA зачастую является нагрузка определяется сократимостью миокардиоль
наиболее частым источником ошибок. При ис ных волокон и концом диастоля. Измерение данного
пользовании любого диаметра для определения показателя крайне важно у пациентов, находящихся в
CSA любая погрешность в измерении будет являть критическом состоянии и назначается в рамках основ
ся квадратом (CSA = jr(D/2)2). Это приводит к ного обследования. Преднагрузка, как правило, напря
ошибке в 20% случаев при расчете сердечного вы мую связана с показателями физикального осмотра;
броса [42]. Исследования показали, что при прове клинических данных; органной перфузии и внутрисо
дении доплеровского исследования ошибки судистым давлением. ЭХОКТ существенно дополняет
измерения встречаются реже от 2 до 5% случаев, обычное клиническое обследование.
при проведении ЭХОКГ в 2Dрежиме погреш При снижении систолической функции левого желу
ность в измерениях составляет от 8% до 12% [62]. дочка депрессия займет больше времени для развития
2. При проведении доплеровского исследования этого градиента давления и, следовательно, более низкий
уравнение имеет смысл только, если угол доплера dP/dt. Оценка состояния функции левого желудочка
равен 0° (погрешность измерения составляет 1%). (LVEDV) является одной из клинических переменных,
При отклонения до 20° погрешность уже составляет используемых для оценки предварительной нагрузки.
6%. Точное определение предварительной нагрузки является
3. Точность измерения уменьшается в случаях, при одной из основных проблем при лечении тяжелобольных
которых скорость кровотока и диаметр структуры пациентов [42]. Традиционно предварительная нагрузка
измеряются в различных анатомических областях определяется на основании физического обследования,
[63, 64]. В таких ситуациях показатели УО и СВ клинической оценке перфузии органов и проведения
определяются с погрешностью. прямых измерений внутрисосудистого давления. Эхо
4. Следует помнить, что структура представлена ла кардиография используется в качестве дополнительной
минарным потоком, в реальности поток является диагностической методики.
турбулентным. Это имеет определенное влияние на
2Dметод эхокардиографии (Врежим). Диаметр ЛЖ,
расчет скорости. Тем не менее в обычной клини
измеренный в Врежиме, может быть использован для
ческой практике этот фактор не имеет большого
экстраполяции объема ЛЖ в конце диастолы и, таким
значения и может не учитываться.
образом, оценки преднагрузки. Эти измерения можно
Определение давления левого желудочка dP/dt. Изме сравнить с опубликованными оценками нормальных
нение давления левого желудочка является важным размеров желудочка для установления степеней увели
этапом при оценке систолической функции миокарда. чения желудочка. Выборочное измерение, тем не ме
Показатель определяется с помощью проведения кате нее, является ограниченным значением в определении
теризации полости сердца и осуществления записи по состояния преднагрузки отдельно взятых пациентов.
Пациент с анамнезом кардиомиопатии, например, дол При использование отношение пиковых Е/А скорос
жен иметь увеличенный конечнодиастолический раз тей конечное диастолическое давление ЛЖ (ЛЖКДД)
мер ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами. может быть приблизительно оценено. Согласно этой
Определить, имеет ли такой пациент адекватную или методике, отношение, превышающее 2, ассоциируется с
повышенную преднагрузку, не реально. Серия после повышением ЛЖКДД более чем 20 мм рт. ст. [70]. Воз
довательных измерений диаметра ЛЖ более полезна можно более точное определение PAWP (среднее давле
клинически в оценке изменений с течением времени и ние, заклинивания?) с использованием формулы [71]
в ответ на терапию, таких как количество внутривенно PAWP = 18,4 + [17,1 · ln (Е волны/А волны)].
введенной жидкости или диурез. Большое число иссле Недавно проведенное исследование показало, что
дований, в которых сравнивали эхокардиографические доплеровское измерение трансмитрального потока и по
оценки преднагрузки с давлением заклинивания легоч тока из легочных вен может быть использовано для оцен
ной артерии (ДЗЛА), продемонстрировало потенци ки давления наполнения ЛЖ у тяжело больных
альное преимущество эхокардиографического метода пациентов, находящихся на механической (искусствен
[65–67]. Этот метод является более предпочтительным ной) вентиляции легких [27]. На этой стадии отношение
в установлении сниженных конечнодиастолических Е/А, превышающее 2, имело положительное предсказа
объемов и гиповолемии. Тем не менее при использова тельное значение почти 100% для значения ДЗЛА
нии для диагностирования высокой преднагрузки или (PAWP) значения больше чем 18 мм рт. ст. Тем не менее
перегрузки сосудистой системы жидкостью, они не так большое Е/А отношение может также наблюдаться у мо
надежны [61]. В условиях операционной показатели лодых здоровых субъектов. В этой популяции эластичес
конечнодиастолических площадей и объемы хорошо кие свойства и способность к расслаблению миокарда
коррелировали с сердечным индексом, определенным ЛЖ высоки, что позволяет ЛЖ почти полностью напол
при помощи термодилюции у пациентов, подвергших ниться во время ранней диастолы. Это может приводить
ся ангиопластике коронарных артерий [68] и транс к высокому отношению Е/А без повышения давления в
плантации печени [69], в то время как PAWP не левом предсердии (ЛП) [72]. Поэтому какаялибо интер
продемонстрировало корреляции (соответствия). претация трансмитрального потока должна учитывать
возраст пациента. В добавление, ЧСС также изменяет
Метод импульсноволновой доплерографии. Оценка вид (форму) трансмитрального потока. Поскольку тахи
преднагрузки может производиться при помощи доп кардия укорачивает время диастолического наполнения,
лерэхокардиографии. Очертание скорости потока предсердное сокращение может случаться перед тем, как
крови через митральный клапан в течение диастолы в полностью завершится раннее наполнение. Это будет по
норме имеет двухфазный характер. У молодых индиви тенциально приводить к росту скорости пика А волны, по
дуумов с нормальной комплаентностью (податливос сравнению с теми случаями, когда сердечный ритм более
тью) и расслаблением ЛЖ сначала имеет место фаза медленный. Кроме того, трансмитральные Е и А волны
пассивного наполнения, представленная Е волной, могут сливаться (частично совпадать), делая анализ
превышающей компонент наполнения посредством трансмитральных индексов невозможным [73]. Так, у па
сокращения предсердия, представленного А волной. циентов с тахикардией низкое Е/А отношение не обяза
Амплитуда этих потоков и их отношения с возрастом у тельно связано с низким ДЗЛА.
здоровых людей изменяются [42] (рис. 314).
А Б
Рис. 31-4. А. Схематическое изображение профиля трансмитрального потока, показывающее Е
и А волны во время диастолы. Б. ЧПЭХОКГ среднепищеводной четырехкамерной проекции транс-
митрального потока, показывающее Е и А волны
Оценка функции правого желудочка и преднагруз< u Таблица 31-2. Причины приобретенной

ки. Систолическая дисфункция правого желудочка митральной регургитации
(ПЖ) — другая потенциальная причина гипотензии.
На практике расчеты функции ПЖ делаются из качес
1. Аномалии створок
твенных оценок двухмерного (2D) изображения. При
a. Миксоматозная дегенерация
использовании также ЧПЭХОКГ (среднепищеводная б. Ревматическая болезнь (может сопровождать
четырехкамерная проекция) или ТТЭХОКГ (верху митральный стеноз)
шечная и субкостальная позиции), свободная стенка в. Эндокардит (бактериальный, вирусный, др.)
правого желудочка может быть визуализирована и г. Кардиомиопатия (патологические (ненормальное)
установлены ее утолщение и смещение. В ситуациях, движение створок или анатомия)
когда дисфункция ПЖ является главной причиной ги i. Гипертрофическая
потензии, либо напрямую в результате состояний, вы ii. Дилатационная: ишемическая, идиопатическая,
зывающих миокардиальную дисфункцию, либо как связанная с алкоголем или лекарственными
результат вторичного исхода, такого как легочная эм средствами
болия, левый желудочек обычно недазаполнен. Пред д. Синдром Марфана
нагрузка правого желудочка также подсчитывается е. Инфильтративные заболевания: амилоидоз,
саркоидоз, мукополисахаридоз, анкилозирующий
как из качественной, так и количественной оценки
спондилит
желудочкового размера несмотря на осознание, что ж. Коллаген-васкулярные болезни (системные болезни
одни измерения таких размеров являются ограничен соединительной ткани и васкулиты): системная
ными в использовании. красная волчанка, ревматоидный артрит
2. Дилатация митрального кольца
Оценка клапанных причин гемодинамической не< a. Дилатация левого предсердия
стабильности. Нарушения клапанной функции могут, б. Дилатация левого желудочка
в некоторых случаях, быть первопричиной гипотензии. 3. Дисфункция хорд
Чаще, как бы то ни было, хроническая клапанная дис a. Разрыв хорд
функция ведет к нарушениям желудочковой функции б. Удлинение
или сложностям с поддержанием желудочковой пред
4. Папиллярные мышцы
нагрузки. Оба из этих положений могут быть оценены
a. Полный или частичный отрыв
эхокардиографически, как показано ранее. Руково б. Ишемия
дствуясь использованием возможностей эхокардиогра
фии в их полном потенциале, практикующий врач
должен в первую очередь понимать основы оценки красная волчанка и ревматоидный артрит [62]. Расши
функции клапанов. Хотя клапанные стенозы оказыва рение митрального кольца, которое может происходить
ют влияние на внутрисердечную гемодинамику у паци вторично за дилатацией левого предсердия так же как и
ента ОИТ, они являются частой прямой причиной за дилатацией ЛЖ, может приводить к митральной ре
гипотензии. Исходя из этого, данный раздел будет гургитации вследствие неполного смыкания (коапта
сконцентрирован на определении регургитационных ции) створок. Митральная регургитация может также
клапанных повреждений (вызвавших недостаточность случаться в результате разрыва или удлинения хорд, что
клапанов). приводит к неадекватному натяжению и поддержке за
крытой створки (створок) в систолу с пролабированием
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МИТРАЛЬНОЙ створки (створок) в левое предсердие [62]. Хотя по
НЕДОСТАТОЧНОСТИ (РЕГУРГИТАЦИИ). Эхокардиографи лный отрыв папиллярной мышцы может случиться во
ческая оценка митральной регургитации (МР) включа время острого инфаркта миокарда и часто ведет к кар
ет оценку анатомии клапана, выраженности диогенному шоку от острой, выраженной МР, частич
регургитации, дилатации левого предсердия вследствие ный разрыв более част и лучше переносим. Чаще
перегрузки, функционального состояния желудочка и временная дисфункция папиллярной мышцы может
степени легочной гипертензии. Митральный аппарат быть вызвана ишемией и может вести к значимой МР
включает переднюю и заднюю створки, фиброзное (табл. 312).
кольцо, сухожильные хорды и папиллярные мышцы с Классификация Карпентье в общем используется
их прикреплением к стенкам ЛЖ. Дисфункция любого для установления патофизиологического механизма,
из этих компонентов может приводить к митральной приводящего к регургитации: нормальная, рестриктив
регургитации и может реализовываться через хрони ная или чрезмерная подвижность створки [74].
ческие или острые нарушения. Патология створок · Класс I. Нормальное движение створки: наиболее
митрального клапана может быть следствием ревма частые причины МР, когда движение створок нор
тической болезни, эндокардита, миксоматозной болез мальное, а причинами являются расширение мит
ни (дегенерации), инфильтративных болезней таких рального кольца и дисфункция папиллярных мышц
как амилоидоз, саркоидоз, мукополисахаридоз, колаге вследствие миокардиальной ишемии. В большинстве
новаскулярных нарушений (системных болезней сое случаев поток МР направлен центрально в левое
динительной ткани и васкулитов) как системная предсердие.
· Класс II. Избыточное (чрезмерное) движение ство вания, выносящего тракта из эпигастральных доступов,
рок: выраженность чрезмерного движения створок будет выявлять поток высокоскоростного профиля, час
варьирует от волнообразного, когда часть (порция, то завихренной формы, который может быть использо
фестон) створки прогибается (провисает) над коль ван для количественной оценки градиента давления в
цом в систолу, в то время как точка коаптации (со месте обструкции. Ответ этого процесса на терапевти
прикосновения) остается ниже митрального кольца; ческие вмешательства может быть отслежен при исполь
до пролапса, когда имеет место экскурсия конца зовании этих эхокардиографических оценок.
створки над уровнем митрального кольца во время ОЦЕНКА МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ. Сущес
систолы; до «молотящей створки», когда створка твуют два типа оценки МР:
смещается свободно в левое предсердие, часто как 1. 2Dисследование: Основная оценка в 2Dрежиме
последствие разрыва сухожильных хорд. Характерно, может снабжать информациями о наличии МР.
что струя МР направлена эксцентрично в сторону от Структурные нарушения створок или дефекты их
пораженной створки. коаптации могут быть очевидными в некоторых
· Класс III. Рестриктивное движение створок: наибо случаях. Косвенные признаки МР должны также
лее часто как результат дилатации левого желудочка, быть выявлены. Они включают расширение ЛЖ и
которая смещает папиллярные (изменяет простран левого предсердия и признаки легочной артериаль
ственное расположение) в сторону от кольца мит ной гипертензии и повышенное давление в ЛА,
рального клапана и таким образом предотвращает подсчитанное благодаря изучению потоков ТР в
(нарушает) коаптацию створок. Ограничительное режиме доплера.
(рестриктивное) движение может также иметь место 2. Исследование доплеровского потока: изучение доп
как последствие фиброза или кальцификации. Рес леровского потока – наиболее частый метод, ис
триктивный процесс может также приводить к мит пользуемый для скрининга и оценки МР. МР
ральному стенозу. Направление струи (потока) МР делится как незначительная, слабая, умеренная
может быть центральным или эксцентрически на (средняя) и тяжелая (выраженная), которые соот
правленным по направлению к стороне от (противо ветствуют ангиографическим степеням (шкалам)
положную) наиболее поврежденной створки. 1+, 2+, 3+ и 4+, соответственно. Визуальная оценка
Переднее систолическое движение митрального кла площади цветовой карты МР (при цветовом карти
пана, которое будет обсуждаться позже, рассматри ровании) снабжает исследователя грубой оценкой
вается как пример рестриктивного (ограничительно выраженности регургитации. Тем не менее эта про
го) движения створок. стая визуальная оценка имеет ограничения. Нап
ример, эксцентрические потоки МР, которые идут
ПЕРЕДНЕЕ СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДВИЖЕНИЕ. (ПСД). вдоль стеники левого предсердия, являются мень
ПСД митрального клапана представляет собой важный ше выраженными (Коанда эффект). В дополнение,
диагноз, который может быть рассмотрен у нестабиль обрамления цветного прироста (очертания цветно
ных пациентов. ПСД МК вызвано, когда эффект венту го спектра) – техническое разногласие (прием) –
ри кровотока в условиях высокой скорости через может оказывать существенное влияние на размер
суженное пространство между передней митральной цветной карты (картирования, цветового изобра
створкой и перегородкой ЛЖ является причиной сме жения) МР. Низкие цветные ворота (окна) будут
щения створки (створок) МК по направлению к ВТЛЖ увеличивать размер; в то время как высокие ворота
(выносящему тракту ЛЖ), являясь причиной обструк будут уменьшать его. Это иногда обозначается как
ции для систолического потока. Пациенты с риском «круглая шкала (диск) – поток» феномен. Типич
развития ПСД включают лиц с гипертрофированной но, границы скоростей цветового потока должны
перегородкой ЛЖ, будь они асимметричной или сим быть расположены на расстоянии 50–60 см одна от
метричной, пациентов с маленькими диаметрами ЛЖ, другой при оценке МР. Как упоминалось в преды
пациентов с излишними тканями митрального аппара дущем разделе, направление потока МР имеет важ
та, и пациентов с гиперконтрактильными левыми желу ные клинические интерпретации. Центрально на
дочками. Двухмерное (2D) изображение митральных правленные потоки обычно являются результатом
створок и ВТЛЖ будет показывать движение створки в дилатации кольца или ишемической или дисфун
кровоток. Изображение в режиме цветового доплера бу кциональной папиллярной мышцы. Эксцентри
дет обнаруживаеть «цветное отображение» потока кро ческие потоки вызваны почти исключительно
ви, доплеровский эквивалент турбулентности, в ВТЛЖ. структурными нарушениями митрального аппара
В добавление, ПСД часто препятствует нормальному та. Как следствие, эксцентрические потоки мало
сопоставлению (коаптации, соприкосновению) мит вероятно улучшаются после улучшения миокарди
ральных створок, приводя к значимой, обычно вперед альной ишемии.
направленной, эксцентрической МР. Ммодальный ре
жим (изображение в Мрежиме) клапана аорты по длин Количественная оценка митральной регургитации.
ной оси будет обнаруживать среднесистолическое ШИРИНА VENA CONTRACTA. Vena contracta – узкая ограни
прикрытие створок клапана. Наконец, визуализация в ченная порция (часть) струи МР, наблюдаемая тот час
режиме непрерывноволнового доплеровского исследо ниже митральных створок. Было показано, что ширина
этого потока хорошо коррелировала с выраженностью кроза срединного слоя, синдрома Марфана и несколь
МР [75]. Ширины менее чем 3 мм соответствовали сла ких редких состояний, включая анкилозирующий
бой (мягкой) МР, от 3 до 5 мм – умеренной (средней) спондилит и сифилис (сифилитическую болезнь).
МР, и более 5 мм – тяжелой (выраженной) МР [76]. В ответ на хроническую перегрузку объемом от АР,
Ограничения этой техники включают ситуации, когда ЛЖ подвергается прогрессивному расширению и уве
может быть несколько различных потоков МР или если личивается в сферичности (происходит сферифика
когда эксцентричность потока струи делает vena ция). При хроническом и постепенном увеличении АР,
contracta измерение трудным или невозможным. ЛЖ остается комплаентным (податливым) в диастолу.
ИЗМЕНЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОТОКА ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. В противоположность этому, острая АР ассоциируется
Притупление или изменение направления систоличес со значительным увеличением конечнодиастоличес
кого компонента внутреннего потока из легочных вен кого давления, потому что податливость ЛЖ не в состо
– один из наиболее самых достоверных признаков ге янии адаптироваться, чтобы ему увеличиться в объеме.
модинамически значимой МР. Прямая смена направ Причины острой АР включают расслоение аорты и эн
ления ассоциирована с выраженной МР, тогда как докардит. Эхокардиография играет значительную роль
притупление обычно ассоциируется со средней (уме в диагностике этих патологий.
ренной) или от средней до выраженной МР. Ограниче
ние этих признаков имеет место у пациентов с ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ
предсердной фибрилляцией. С утратой релаксации ле АОРТАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ
вого предсердия при фибрилляции предсердий, при Отношение Ширина струи / Диаметр ВТЛЖ. При
тупление систолического легочного венозного притока визуализации ВТЛЖ по длинной оси ширина струи ре
независимо от силы (выраженности) МР. гургитации может быть качественно сопоставлена с
диаметром ВТЛЖ. Отношение от 1 до 24% рассматрива
ПЛОЩАДЬ ПОВЕРХНОСТИ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ется как незначительная АР (0–1+), от 25 до 45% — мяг
ИЗОСКОРОСТИ (ПППИ). ПППИ метод базируется на при кая АР (1+–2+), от 47 до 64% — средняя (умеренная)
нципе, что струя регургитации усиливается в слоях (2+–3+) и более чем 65% — выраженная (тяжелая)
концентрических завихрений с равной скоростью по (3+–4+) [78]. Альтернативный метод использует цвет
тока вверх от клапана (проксимально к отверстию ре ной Ммодальный режим. Доплеровский луч располо
гургитации). В непосредственной близи от отверстия жен перпендикулярно выносящему тракту и
эти завихрения имеют небольшую площадь с высоко активирован обоими — Ммодальным и цветовым доп
скоростным потоком, и при увеличении расстояния от лером; поток регургитации может быть виден между
отверстия они имеют бËльшую площадь и более низкие границами (внутри, в пределах) ВТЛЖ во время диас
скорости [62]. При изучении этой площади при помо толы. Деление ширины регургитационного потока на
щи цветного доплера, объем регургитации может быть ширину ВТЛЖ может затем быть использовано как
подсчитан. Сначала ПППИ вычисляется как 2рr2, где расчет для градации АР.
r – дистанция от отраженной скорости до отверстия ре
гургитации. Затем скорость ПППИ может быть опреде Отношение Площадь струи / Площадь ВТЛЖ. Ис
лена как отраженная скорость от изображения пользуя доступ по короткой оси аортального клапана,
цветного потока, где наблюдается отчетливый цветной площадь от струи регургитации может быть сравнена с
интерфейс. В этом интерфейсе скорость равна пределу площадью ВТЛЖ. Отношение более чем 4% рассматри
Найквиста и количество может быть получено путем вается незначительной АР (0–1+), от 4 до 24% — слабая
чтения максимальной скорости по цветной шкале на (мягкая) (1+–2+), от 25 до 59% — умеренная (средняя)
ЭХО экране. Объем регургитации крови является про (2+–3+), и более чем 60% — тяжелая АР (3+–4+) [79].
изводным очертаний (периметра) площади (ПППИ) и
отраженной скорости. Поскольку объем этой регурги Vena Contracta. Как с оценкой МР, ширина vena
тации проходит через дефект митрального клапана, contracta струи АР может быть измерена в позиции по
площадь регургитационного отверстия (ПРО, ROA) длинной оси струи. Ширина Vena contracta более чем
может быть вычислена, как следует: 6 мм ассоциируется с выраженной (тяжелой) АР [80].
ПРО = объем регургитации / VTI струи МР.
Наклон профиля скорости струи аортальной регурги
Оценка аортальной регургитации. Причины аор тации. Поскольку скорость потока регургитации прямо
тальной регургитации (АР) могут быть разделены на коррелирует с градиентом давления между аортой и ЛЖ
аномалии створок аортального клапана, включая деге в диастолу, при большем дефекте аортального клапана
неративную кальцификацию, ревматическую лихорад скорость различия давления между аортой и ЛЖ будет
ку, инфекционный эндокардит и врожденный исчезать (при большом дефекте перепад давления мень
двухстворчатый аортальный клапан (который обычно ше). Так, при более выраженной АР быстрота профиля
ассоциируется с аортальным стенозом) [77]. Расшире скорости будет приближаться к нулю. Используя этот
ние восходящей аорты и корня аорты могут быть сле принцип, темп спада наклона скорости струи может
дствием хронической гипертензии, расслоения аорты, быть использован как измерение выраженности регур
дегенеративных заболеваний аорты, пузырчатого не гитации. Измерение времени полуспада давления (т.е.
временного интервала (в миллисекундах) между време

нем, когда трансклапанный градиент давления АР мак
симальный, и временем, когда он равен половине
максимума, может быть вычислено. Время полуспада
давления менее 200 мс свидетельствует в пользу тяже
лой, 200 до 500 мс – средней (умеренной) и более чем
500 мс – незначительной АР [81, 82]. Потенциальная ло
вушка (недостаток) этой градирующей методики – она
может быть зависима от других патологий, которые вли
яют на градиент между аортой и ЛЖ. Они включают ис
ходы, которые вызывают диастолическую дисфункцию
ЛЖ.
Оценка трикуспидальной регургитации. Трикуспи

дальная регургитация (ТР) может быть результатом
аномалий створок изза миксоматозной болезни (деге
нерации) или деструкции вследствие эндокардита. Бо
лее часто увеличение ТР может быть вторичным по
отношению к процессам, которые влияют на размеры Рис. 31-5. ЧПЭХОКГ среднепищеводная четырехкамер-
правого желудочка и трикуспидального клапана. Такие ная проекция, показывающая большой перикардиальный
примеры включают обе — острую и хроническую — пе выпот и коллабирование правого предсердия у пациента с
регрузку объемом и острое и хроническое увеличение клинической тампонадой (клинической картиной тампона-
постнагрузки на ПЖ. Примеры последних включают ды). LA — левое предсердие; RA — правое предсердие;
легочные эмболии и первичную или вторичную легоч LV — левый желудочек; RV — правый желудочек
ную артериальную гипертензию. ТР обычно вычисля
ется оценкой ее площади при цветном доплеровском
картировании. Важна оценка для расширения и систо Кроме того, коллапс каждой камеры будет наиболее
лической функции ПЖ. Изучение потока ТР в непре ярко выражен в течение части сердечного цикла, во вре
рывноволновом доплеровском режиме лежит в основе мя которой давление является наинизшим в камере; же
оценки систолического легочного артериального дав лудочковой систолы для предсердия и желудочковой
ления и допускается для частичной оценки постнагруз диастолы для желудочков. Этот коллапс может быть
ки на ПЖ. Это выполняется путем добавления оценен при помощи Ммодального изучения стенок ка
(прибавления) фактического или расчетного ЦВД к меры. Импульсноволновое доплерэхокардиографи
максимальному давлению струи ТР. ческое исследование потока внутрь желудочка, через
митральный и трикуспидальный клапаны, может также
быть использовано, чтобы оценить эффекты респира
u ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ торного изменения (влияния дыхания) на наполнение
(ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ) ПРИЧИНЫ желудочков – эхокардиографический эквивалент пара
ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ доксального пульса. В случае тампонады пиковые ско
НЕСТАБИЛЬНОСТИ рости потока внутрь ЛЖ будут снижаться более чем 25%
во время самопроизвольного вдоха, тогда как пиковые
ПЕРИКАРДИАЛЬНАЯ ТАМПОНАДА скорости ПЖ будут снижаться на более чем 25% во вре
Сердечная тампонада – клинический и гемодинами мя выдоха [62] (рис. 315).
ческий диагноз; эхокардиография может, тем не менее,
быть помощником в сомнительных случаях. Хроничес ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ
кие или медленные накопления выпота могут стано Диагностика легочной эмболии (ЛЭ) у пациентов
виться очень большими (больше чем 1,000 мл) без ОРИТ может быть чрезвычайно сомнительной.
значимого увеличения давления в полости перикарда. ТТЭХОКГ была описана как рутинный скринингтест
В острой ситуации, однако, даже небольшой объем жид у пациентов с подозрением на ЛЭ. Когда ТТЭХОКГ
кости (50 до 100 мл) может вести к значимому увеличе малоинформативна, и клиницист с высокой вероят
нию перикардиального давления и физиологической ностью подозревает или есть доказательство перегруз
тампонаде. Эхокардиографический диагноз тампонады ки ПЖ или гемодинамической нестабильности,
первым делом требует демонстрации выпота. После это показано ЧПЭХОКГ исследование [83]. При этих об
го исследование должно фокусироваться на выявлении стоятельствах ЧПЭХОКГ имеет чувствительность до
коллабирования сердечной камеры. Если перикарди 80% и специфичность до 100%. Двухмерная эховизуа
альное давление растет, сердечные камеры будут демон лизация главного ствола и проксимальных частей пра
стрировать коллапс в порядке следования от наименьше вой и левой легочных артерий может позволять
го давления к наивысшему; предсердия будут коллаби визуализацию эмбола, размещающегося в этих место
роваться первыми, сопровождаемые ПЖ и затем ЛЖ. расположениях. Левая легочная артерия может быть
трудна для визуализации изза того, что левый бронх

часто интерпозируется (вклинивается) между ЧПЭХОКГ
датчиком (зондом) и артерией. Когда ЛЭ не обширна
(не массивна) и легко диагностируема посредством
эхокардиографии, некоторые непрямые (косвенные)
признаки могут наводить на мысль о наличии ЛЭ. Они
включают свидетельство острой перегрузки давлением
правого желудочка с повышенными давлениями ЛА,
дилатацией ПЖ, ПЖ систолической дисфункцией, и
увеличенной трикуспидальной регургитацией. В ситуа
циях, когда эхокардиограмма не может определенно
поставить диагноз ЛЭ, данные обследования могут по
могать клиницисту в выборе терапии.
РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ
Расслоение аорты – жизнеугрожающее состояние,
когда интимальный разрыв в стенке аорты допускает
пассаж крови внутрь «ложного» просвета между инти Рис. 31-6. ЧПЭХОКГ среднепищеводная четырехкамер-
мой и медией. Ежегодная смертность от острой диссек ная проекция, показывающая острую диссекцию (расслое-
ции аорты высока — 1% среди нелеченных пациентов в ние) аорты с колебанием интимы в проксимальной части
первые 48 ч [84]. Быстрый и правильный диагноз ва восходящей аорты (стрелка). Цветное доплеровское изо-
жен для улучшения частоты выживания. ЧПЭХОКГ бражение демонстрирует аортальную регургитацию
стала стандартной методикой для оценки подозревае
мой диссекции аорты благодаря ее доступности, низ
кой стоимости и неинвазивности [85]. В добавление,
ЧПЭХОКГ может быть использована для диагностики трастирование или тромб может быть виден в ложном
других, связанных с расслоением сердечных и несер просвете как результат инертного потока; тем не менее
дечных осложнений, таких как аортальная недостаточ это может случайно вводить в заблуждение, как некото
ность, коронарная окклюзия, перикардиальный выпот рых ситуациях он может быть основным просветом, где
с или без тампонады и гемоторакс. поток является инертным (замедленным). В добавле
Диагностика расслоения восходящей аорты может ние, истинный просвет обычно меньше, чем ложный
оказаться очень спорной изза изображения, относя просвет, особенно при хроническом расслоении [87,
щегося к разногласиям. Восходящая аорта и дуга аор 88]. Несколько сообщений между истинным и ложным
ты — площади, где имеются грубые (часты артефакты) просветами могут часто быть установленными при по
артефакты изображения изза реверберации и рефрак мощи цветного доплера. Хотя некоторые из этих сооб
ции. Эти артефакты могут быть похожими на появле щений представляют места входа, позволяющие крови
ние колебаний. Кроме того, на уровне дистальнее течь из истинного в ложный канал, другие являются
восходящей аорты и проксимальнее дуги, левый глав местами выхода с двунаправленным потоком. Иденти
ный бронх проходит между пищеводом и аортой, ухуд фикация (выявление) начальной точки расслоения мо
шая изображение. Как конечный результат, получение жет иметь значения для принятия решения о терапии
изображения из различных томографических срезов и (рис. 316).
углов – обязательный пункт, обеспечивающий точное
описание. Чтобы отличить артефакт от флотирующей
диссекции, эхокардиографист должен установить, со
ответствуют ли линейная эхоплотность пределам (гра u ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ницам) аорты или это выглядит как неотносящаяся к ГИПОКСЕМИИ
таким анатомическим границам и может быть артефак
том. Изображение в цветном доплеровском режиме мо Оценка необъяснимой гипоксемии и невозможнос
жет быть использовано, чтобы установить, проходит ти снять пациента с вентиляторной поддержки – дру
или нет кровоток в эхонегативном пространстве. гие потенциальные использования эхокардиографии в
Обычно подвижность интимы создает истинный и ОРИТ. Причины гипоксемии, которые могут быть ди
ложный просвет. Выявление этих каналов часто явля агностированы эхокардиографически, включая внут
ется важным моментом оценки ЧПЭХОКГ, но может рисердечное шунтирование справа налево, легочную
создавать диагностическое сомнение для сонографии. эмболию и патологию ЛЖ, такую как систолическая
Существуют некоторые косвенные данные, которые и/или диастолическая дисфункция ЛЖ и патология
могут помочь дифференцировать пластину (отслоен митрального клапана, которые могут приводить к отеку
ную интиму). Вопервых, истинный просвет обычно легких. Эхокардиографическая оценка легочной эмбо
расширяется во время систолы и слегка суживается во лии и патологий ЛЖ и митрального клапана была пред
время диастолы [86]. Вовторых, спонтанное эхокон варительно обсуждена.
Внутрисердечный шунт определяется как ненор ток,Qs, вычисляется из измерения CSA (площади сече
мальное соединение между двумя сердечными камерами ния) ВТЛЖ и VTI, как обрисовано ранее (рис. 317).
и характеризуется потоком (сбросом) крови через де
CSA PA ´ VTIPA
фект [62]. Направление и объем потока определяются Q p Qs = ,
градиентом давления через дефект и размером дефекта. CSA LVOT ´ VTILVOT
Хронический (длительный) сброс слева направо может где LA – легочная артерия, LVOT – выносящий тракт
вести к перегрузке объемом правых отделов и, спустя ЛЖ (ВТЛЖ).
время, правосторонней перегрузке давлением всле
дствие необратимой легочной артериальной гипертен
зии. Это увеличение давления в правых отделах может u ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
затем вести к шунтированию справа налево через подо
ДЛЯ ИСТОЧНИКОВ ЭМБОЛИИ
бный дефект. В клинической практике сброс справа на
лево более часто встречается в ситуации, когда давление Некоторые патологические процессы, включая внут
в правых отделах остро увеличивается по сравнению с рисердечные образования и шунт, являются потенциаль
давлением в леворасположенных камерах и типично ными источниками системной эмболии, приводящей к
включает дефекты в межпредсердной перегородке. Ди острым васкулярным (сосудистым) окклюзионным со
агностика внутрисердечного шунта может быть сделана бытиям. Эхокардиография может быть очень полезна в
при помощи цветного потока допплера. Типично, по диагностике или исключении сердца как источника сис
ток, движущийся через дефект предсердной перегород темной эмболии.
ки (ДМПП), имеет низкую скорость по причине Три основных типа сердечных образований включа
небольшого отличия давления между камерами. Значи ют вегетации, тромб и опухоль, все из которых известны
тельный сброс справа налево может случаться, когда как причины эмболии. Инфекционный эндокардит —
давление в правом предсердии превышает давление в частое показание для ЧПЭХОКГ в ОРИТ, поскольку
левого предсердии как в случае с выраженной легочной критически больные пациенты находятся в высоком
артериальной гипертензией. Другими эхокардиографи риске для бактеримии. Эндокардит – диагноз, базирую
ческими признаками, согласующимися с ДМПП, явля щийся на совокупности данных физикального обсле
ются расширение двух предсердий и ПЖ. Отношение дования, лабораторных данных (наиболее важна бакте
легочного к системному потоку, Qp/Qs, может быть риемия) и эхокардиографического исследования. Цель
определено при помощи измерений Доплеровского по эхокардиографического исследования – идентифици
тока. Чтобы вычислить Qp/Qs, необходимо измерить ровать клапанные повреждения, которые могут быть
ударный объем из левой и правой сторон сердца (удар связаны с эндокардитом, оценить другие функциональ
ный объем левого и правого желудочков). Транслегоч ные нарушения, ассоциированные с поврежденным
ный поток (через легочную артерию),Qp, может быть клапаном, оценить воздействие (влияние) заболевания
вычислен путем измерения площади сечения легочной клапанов на функцию и размеры камеры и выявить дру
артерии (CSA) и VTI в этом же месте. Системный по гие осложнения эндокардита, такие как паравальвуляр
ный (околоклапанный, абсцесс фиброзного кольца)
абсцесс и перикардиальный выпот. Все клапаны дол
жны быть тщательно обследованы, так как в процесс
может быть вовлечен более чем один клапан. Эхокарди
ографическая оценка эндокардита клапана включает
LA
многочисленные акустические окна (доступы) и 2Dоб
зоры, так как вегетации могут быть видимы только в
определенных томографических проекциях. Более часто
вегетации прикреплены по отношению к потоку (про
тив течения, вверх по течению) со стороны более низко
го давления клапанной створки. Они выглядят как
аномальное, неоднородной эхогенности образование,
прикрепленное к створке [62]. Хотя вегетации могут
быть связаны с некоторой частью створки, прикрепле
ние к точке коаптации наиболее часто.
Тромботическая масса подозревается, когда внутри
сердечные тромбы формируются в областях стаза крови
или низкого потока. Примеры этих мест локализации
внутри желудочков включают желудочковую аневризму,
Рис. 31-7. ЧПЭХОКГ среднепищеводная четырехкамер-
псевдоаневризму и площади, прилегающие к сегментам
ная проекция, показывающая шунт (шунтирование крови)
с выраженным гипокинезом или акинезом стенок.
слева направо через дефект межпредсердной перегородки Тромбы левого предсердия обычно связаны с расшире
(стрелка). LA (ЛП), левое предсердие; RA (ПП) правое пред- нием предсердия, митральным стенозом и фибрилля
сердие; ASD (ДМПП), дефект межпредсердной перегородки цией предсердий. Большая часть тромбов левого пред
сердия находится в ушке левого предсердия, которое Недавний обзор 21 исследования, оценивающих вли
наилучшим образом визуализируется при помощи яние ЧПЭХОКГ на лечение пациента, продемонстриро
ЧПЭХОКГ. Тромбы обычно более эхогенны чем подле вал, что среди 2,508 критически (тяжело) больных
жащий миокард и имеют форму (очертание), отдельную пациентов, данные ЧПЭХОКГ имели терапевтические
(отличную) от границы эндокарда. Изображение из не значения (обусловили изменения тактики лечения), та
скольких томографических планов (положений, плос кие как применение хирургических вмешательств (ин
костей) часто необходимо для исключения артефактов, тервенций) или изменения медицинской терапии
которые могут имитировать тромб. Так же использова (лекарственной), у 68,5% пациентов [32]. Из этих паци
ние цветного доплера может быть полезно для установ ентов 5,6% подверглись хирургическому вмешательству
ления наличия или отсутствия потока крови в пределах без дополнительных исследований после проведения им
кажущихся (очевидных) границ предполагаемого тром ЧПЭХОКГ. У 62,9% пациентов, ЧПЭХОКГ исследова
ба, чтобы попытаться отличить его от эхо артефакта. ние имело терапевтическое, нехирургическое влияние.
Непервичные сердечные опухоли являются в 20 раз Включенным внутрь этой группы была назначена или из
более частыми, чем первичные сердечные опухоли, и менена (отрегулирована) доза инотропных или вазопрес
могут вовлекать сердце также путем метастатического сорных препаратов, антибиотиков, антикоагулянтной
или лимфатического распространения или инвазии из терапии, тромболизиса (тромболитической терапии),
рядом расположенных злокачественных опухолей. Они управления жидкостью (коррекция объема инфузии) и
могут охватывать все структуры сердца: перикард, эпи начат усиленный мониторинг гемодинамики. Это демо
кард, миокард и эндокард. Около 75% метастатических нстрирует наиболее представительные серии случаев,
сердечных опухолей вовлекают перикард и эпикард, и оценивающих использование ЧПЭХОКГ в условиях не
наиболее часто проявляют себя как перикардиальный кардиальных хирургических ОРИТ.
выпот. Точный диагноз обычно не может быть постав Современное общество литературы, которое фокуси
лен лишь по одному эхокардиографическому изобра руется на применении эхокардиографии в ОРИТ, испы
жению. Уточнить диагноз можно иногда посредством тывает недостаток в проспективных, рандомизированных,
совокупного анализа клинической информации вместе контролируемых исследований, демонстрирующих эф
с эхокардиографическими изображениями. Карцино фективность в снижении заболеваемости и смертности и
ма почечных клеток имеет склонность для развития цена (стоимость)эффективность. Тем не менее эта лите
«пальцеподобных» выступов, которые могут прости ратура указывает на возможную пользу, которая может
раться (распространяться) вверх по нижней полой вене быть получена при наличии эхокардиографии в отделени
в правое предсердие. Редко маточные опухоли могут ях интенсивной терапии (ОРИТ). Это также демонстриру
вести себя подобным образом. ет потенциальную пользу более распространенной и
Как описано выше, шунтирование справа налево используемой подготовки (обучения) в эхокардиографии
может играть роль в гипоксемии. В добавление, неко для врачей интенсивной терапии (реаниматологов).
торые сообщения со сбросом справа налево могут до
пускать парадоксальное перемещение эмболов из
системы венозной в артериальную циркуляцию (пара u БУДУЩЕЕ ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ
доксальная эмболия). Это может приводить к инсульту ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
или сосудистой окклюзивной болезни одного или не ЭХОКАРДИОГРАФИИ
скольких органов. У ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ
u ВЛИЯНИЕ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ТЕРАПИИ
В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ Недавно вручную переносимые (переносные)
ТЕРАПИИ НА ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ ультразвуковые приборы (ВПУ) были внедрены в кли
ПАЦИЕНТА ническое использование [89–91]. Эти приборы привле
кательны по причине их размеров, портативности
Показания для выполнения ЧПЭХОКГ исследования (удобности) и стоимости (цены). Они могут быть легко
очень значительно зависимы от типа пациента: для паци установлены в ОРИТ, что делает их доступными для
ентов в медицинских и неврологических отделениях ин использования у кровати больного. Портативные (пе
тенсивной терапии (ОРИТ, ICU), большинство реносные) эхокардиограммы, выполненные у кровати,
ЧПЭХОКГ исследований выполняются для исключения могут помочь врачу диагностировать и лечить крити
или подтверждения бактериального эндокардита (меди чески (тяжело) больных пациентов. Хотя общее
цинское ОРИТ) и/или сердечной причины эмболии (не (предельное) изображение и качества цветного потока
врологическое ОРИТ). В противоположность этому, у переносимых эхокардиографических приборов не эк
медикохирургических и коронарных реанимационных вивалентно стандартным, полностью укомплектован
пациентов наиболее часто показаниями являются диаг ным машинам, они были найдены хорошими в
ностика расслоения аорты, клапанной дисфункции или сравнении со стандартными приборами для выявления
гемодинамической нестабильности [32]. сердечной патологии [92]. Сообщения в литературе от
носительно использования этих приборов разноречи
вы. Ранние доклады показали успешные (подходящие, разование и обеспечение использования руководств
удовлетворительные) результаты в амбулаторноболь (алгоритмов, указаний) становятся все более и более
ничных условиях [90], когда использовались в госпи важными. Для достижения оптимальных клинических
тальных сферах [91] и у малой когорты (части) результатов клиницисты должны так же хорошо осоз
пациентов ОРИТ [89]. Некоторые из этих докладов по навать ограничения, как и пользы каждого метода и
казали хорошую корреляцию между этими приборами когда и как (в каких случаях и каким образом) они дол
(устройствами) и стандартным эхокардиографическим жны применяться. Важным шагом по направлению к
оборудованием для оценки нарушений движения стен достижению этого будет являться включение эхокарди
ки и клапанной регургитации [93, 94]. В добавление, ографического практического обучения в пределах
данные из нескольких исследований показали высокий придирчивого наблюдения.
уровень соответствия между исследованием перенос
ным прибором (оборудованием) и стандартным эхо БЛАГОДАРНОСТИ
кардиографическим исследованием [89, 91, 95–97]. Все изображения ЧПЭХОКГ предоставлены благо
В одном исследовании обследование с ВПУ прибором даря любезности Feroze Mahmood, MD, Department of
(оборудованием) было в состоянии оценки и ответа на Anesthesia Critical Care and Pain Medicine, Beth Israel
85% клинических вопросов, представленных экзамену Deaconess Medical Center, Boston.
ющим врачом. Позже было подтверждено, что ответы
на 86% из тех вопросов были правильными [98]. Хотя
одно исследование продемонстрировало относитель
ную равноценность ВПУ прибора относительно 2D u ЛИТЕРАТУРА
изображения даже у пациентов, находящихся на меха
1. Cahalan MK, Lift L, Botvinick EH: Advances in
нической вентиляции [99], другие исследования пока noninvasive cardiovascular imaging: implications for the
зали худшие возможности ВРУ по сравнению со anesthesiologist. Anesthesiology 66:356372, 1987.
стандартной эхокардиографией при сравнении спек 2. Daniel WE, Erbel R, Kasper W, et al: Safety of
тральных доплеровских способностей [100]. Другие transesophageal echocardiography. A mul ticenter survey
доклады показали, что ВПУ изображение может вести of 10,419 examinations. Circulation 83:817821, 1991.
к неадекватной оценке легочной гипертензии, болезни 3. Sohn DW, Shin GJ, Oh JK, et al: Role of transesophageal
клапанов и обструкции выносящего тракта ЛЖ у тяже echocardiography in hemody namically unstable patients.
лых пациентов [98, 99]. Несколько докладов продемо Mayo Clin Proc 70:925931, 1995.
нстрировали подобные недостатки среди пациентов 4. Hwang JJ, Shyu KG, ChenJJ, et al: Usefulness of
ОРИТ [98, 100]. transesophageal echocardiography in the treatment of
В дополнение к сердечной оценке, ВПУ может быть critically ill patients. Chest 104:861866, 1993.
использована в ОРИТ с целью установки центральных 5. Khoury AF, Afridi I, Quinones MA, et al: Transesophageal
венозных катетеров и артериальных проводников с та echocardiography in critically ill patients: feasibility, safety
and impact on management. Am Heart J 127:13631371,
ким же успехом, как для ультразвукового контроля
1994.
плевроцентеза и парацентеза. Недалек тот день, когда
6. Heidenreich PA, Stainback RF, Redberg RF, et al:
использование ВПУ может стать продолжением тради Transesophageal echocardiography predicts mortality in
ционного физикального обследования. Это также не critically ill patients with unexplained hypotension. J Am
нерезонно предполагать применение ВПУ прибора Coll Cardiol 26:152158, 1995.
бригадой в рамках больничного комплекса для лучшей 7. PoelaertJI, Trouerback J, De Buyzere M, et al: Evaluation
диагностики и лечения пациента во время реанимаци of transesophageal echocardiography as a diagnostic and
онных мероприятий или иных поддержек жизнеобес therapeutic aid in a critical care setting. Chest 107:774779,
печения. 1995.
8. Vignon P, Mentec H, Terre S, et al: Diagnostic accuracy
and therapeutic impact of transthoracic and
u ЗАКЛЮЧЕНИЕ transesophageal echocardiography in mechanically
ventilated patients in the ICU. Chest 106:18291834, 1994.
Эхокардиография — важный метод для диагностики 9. Thys DM, Abel M, Bollen BA, et al: Practice guidelines for
и мониторирования критически больных. С течением perioperative transesophageal echocardiography: a report
времени использование эхокардиографии, вероятно, by the American Society of Anesthesiologists and the
станет даже более широко распространенным. Она Society of Cardiovascular Anesthesiologists task force on
быстро зарекомендовала себя как высокоэффективное transesophageal echocardiography. Anesthesiology
84:9861006, 1996.
и надежное клиническое средство. Эхоисследование
10. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S: ASE/SCA
может быть выполнено в многочисленных клиничес
guidelines for performing a comprehensive intraoperative
ких условиях и в группах разных пациентов, включая multiplane transesophageal echocardiography examina
наиболее сложных. Клинический прогресс в этой об tion: recommendations of the American Society of
ласти будет потенциально улучшать качество изобра Echocardiography Council for intraoperative echo
жения и клинические возможности в новых ситуациях cardiography and the Society of Cardiovascular
и условиях. В связи с эти намерением надлежащее об Anesthesiologists task force for certification in
perioperative transesophageal echocardiography. J Am Soc 29. Pearson AC, Castello R, Labovitz AJ: Safetyand utility of
Echocardiogr 12: 884900, 1999. transesophageal echocardiography in the critically ill
11. Gottdiener JS, BednarzJ, Devereux R, et al: American patient. Am Heart J 119:10831089, 1990.
Society of Echocardiography recommendations for use of 30. Beaulieu Y, Marik PE: Bedside ultrasonography in the ICU
echocardiography in clinical trials .J Am Soc. Echocardiogr part 1. Chest 128:881895,2005.
17:1086 1119, 2004. 31. Joseph MX, Disney PJS, Da Costa R, et al: Transthoracic
12. Mulvagh SL, De Maria AN, Feinstein SB, et al: Contrast echocardiography to identify or exclude cardiac cause of
echocardiography: current and future applications. J Am shock. Chest 126:15921597, 2004.
Soc Echocardiogr 13:331342, 2000. 32. Huttemann E, Schelenz C, Kara F, et al: The use and safety
13. MorAvi V, Caiani EG, Collins KA, et al: Combined of transesophageal echocardiography in the general
assessment of myocardial perfusion and regional left ICU—a minireview. Ada Anaesthesiol Scand 48:827836,
ventricular function by analysis of contrastenhanced 2004.
power modulation images. Circulation 104:352357, 2001. 33. Colreavy FB, Donovan K, I.ee KY, et al: Transesophageal
14. Porter TR, Xie F, Silver M, et al: Realtime perfusion echocardiography in critically ill patients. Crit Care Med
imaging with low mechanical index pulse inversion 30:989996, 2002.
Doppler imaging. J Am Coll Cardiol 10:748753, 2001. 34. Lobato EB, Urdaneta F: Transesophageal
15. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al: A randomized, echocardiography in the intensive care unit, in Perrino
controlled trial of the use of pulmonaryartery catheters in RSAJr (ed): A Practical Approach to Transesophageal
highrisk surgical patients. N Engl J Med 348:514, 2003. Echocardiography. Philadelphia, Lippincott Williams &
16. Rao TLK, Jacobs KH, ElEtr AA: Reinfarction following Wilkins, 2003, pp 272285.
anesthesia in patients with myocardial infarction. 35. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, et al: Determination of left
Anesthesiology 59:499505, 1983. ventricular function by emergency physician echocardiography
17. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED: A randomized clinical of hypotensive patients. Acad Emerg Med 9:186193, 2002.
trial of the effect of deliberate perioperative increase of 36. Willenheimer RB, Lsraelsson BA, Cline CM, et al:
oxygen delivery on mortality in highrisk surgical patients. Simplified echocardiography in the diagnosis of heart
JAMA 370:26992707,1993. failure. Scand CardiovascJ 31:916, 1997.
18. Del Guercio LRM, Cohen JD: Monitoring operative risk 37. Kimura BJ, Pezeshki B, Frack S, et al: Feasibility of
in the elderly. JAMA 243:1350 1355, 1980. “limited” echo imaging: characterization of incidental
19. Wu AW, Rubin HR, Rosen MJ: Are elderly people less findings. J Am Soc Echocardiog 11:746750, 1998.
responsive to intensive care? J Am Geriatr Soc 38:621627, 38. Chuang ML, Hibberd MG, Salton CJ, et al: Importance of
1990. imaging method over imaging modality in noninvasive
20. Tuman KJ, McCarthy RJ, Spiess BD, et al: Effect of determination of left ventricular volumes and ejection frac
pulmonary artery catheterization on outcome in patients tion: assessment by twoand threedimentional
undergoing coronary artery surgery. Anesthesiology echocardiography and magnetic resonance imaging. J Am
70:199206, 1989. Coll Cardiol 35:477484, 2000.
21. Hayes MA, Timmins AC, Yau EHS, et al: Elevation of 39. Crouse IJ, CheirifJ, Hanly DE, et al: Opacification and
systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill border delineation improvement in patients with
patients. N Engl J Med 330:17171722, 1994. suboptimal endocardial border definition in routine
22. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman 1, et al: Right heart echocardiography: results of the phase III Albunex
catheterization and cardiac complications in patients multicenter trial. J Am Coll Cardiol 22:14941500, 1993.
undergoing noncardiac, surgery: an observational study. 40. Rcilly JP, Tunick PA, Timmermans RJ, et al: Contrast
JAMA 286:309 314, 2001. echocardiography clarifies uninter pretable wall motion in
23. Heyland DK, Cook DJ, King D, et al: Maximizing oxygen intensive care unit patients. J Am Coll Cardiol 35:485490,
delivery in critically ill patients: a methodologic appraisal of 2000.
the evidence. Cnt Care Med 24:517524, 1996. 41. Gottdiener JS, BednarzJ, Devereux R, et al: American
24. Ivanov RI, Allen J, Sandham JD, et al: Pulmonary arte 17 Society of Echocardiography recommendations for use of
catheterization: a narrative and systemic critique of echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiog
randomized controlled trials and recommendations for the 17:1086— 1119, 2004.
future. New Horizons 5:268276, 1997. 42. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Evaluation of
25. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, et al: Transthoracic
Systolic and Diastolic Function of the Left Ventricle
echocardiography for cardiopulmonary monitoring in
Feigenbaum’s Echocardiography. Philadelphia, Lippincott
intensive care. EurJ Anaesthesiol 21:7007Q7, 2004.
Williams & Wilkins, 2005, pp 138180.
26. Jensen MB, Sloth E: Echocardiography for cardiopulmonary
43. Walton SJ, Reeves ST, Dorman BH Jr: Ventricular systolic
optimization in the intensive care unit: should we expand its
performance and pathology, in Perrino AJ, Reeves ST
use? Acta Anaesthesiol Scand 48:10691070, 2004.
(eds): Transesophageal Echocardiography. Philadelphia,
27. Boussuges A, Blanc P, Molenat F, et al: Evaluation of left
Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp 3755.
ventricular filling pressure by transthoracic Doppler
44. Cohen JL, CheirifJ, Segar DS, et al: Improved left
echocardiography in the intensive care unit. Crit Care Med
ventricular endocardial border delineation and
30:362 367, 2002.
opacification with OPTISON (FS069), a new
28. Benjamin E, Griffin K, Leibowitz AB, et al: Goaldirected
echocardiography contrast agent. Results of phase III
transesophageal echocardiography performed by
multicenter trial. J Am Coll Cardiol 32:746752, 1998.
intensivists to assess left ventricular function: comparison
45. Kitzman DW, Goldman ME, Gillam LD, et al: Efficacy
with pulmonary artery catheterization. J Cardiothorac Vase
and safety of the novel ultrasound contrast agent perflutren
Anesth 12:105, 1998.
(Definity) in patients with suboptimal baseline left quantitative Doppler flow calculations. J Am Coll Cardiol
ventricular echocardiography images. Am J Cardiol 6:653662, 1985.
86:669674, 2000. 61. Brown JM: Use of echocardiography for hemodynamic
46. Malhotra V, Nwogu J, Bondmass MD, et al: Is the monitoring. Crit Care Med 30:1361 1364, 2002.
technically limited echocardiography study an endangered 62. Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography. 2nd ed.
species? Endocardial border definition with native tissue Philadelphia, WB Saunders Company, 2000.
harmonic imaging and Optison contrast: a review of 200 63. Bargiggia GS, Bertucci C, Recusani F, et al: A new method
cases. J Am Soc Echocardiog 13:771773, 2000. for estimating left ventricular dP/dt by continuous wave
47. Spencer KT, Bednarz J, MorAvi V, et al: The role of Dopplerechocardiography. Validation studies at cardiac
echocardiography harmonic imaging and contrast catheterization. Circulation 80:12871292, 1989.
enhancement for improvement of endocardial border 64. Pai RG, Bansal RC, Shah PM: Dopplerderived rate of left
delineation. J Am Soc Echocardiog 13:131138, 2000. ventricular pressure rise. Its correlation with the
48. Nash PJ, Kassimatis КС, Borowski AG, et al: Salvage of postoperative left ventricular function in mitral
nondiagnostic transthoracic echocardiograms on patients regurgitation. Circulation 82:514520, 1990.
in intensive care units with intravenous ultrasound contrast. 65. Dalibon N, Schlumberger S, Saada M, et al:
Am J Cardiol 94:409411, 2004. Haemodynamic assessment of hypovolemia under general
49. CostaJM, Tsutsui JM, Nozawa E, et al: Contrast anaesthesia in pigs submitted to graded haemorrhage and
echocardiography can save nondiagnostic exams in retransfusion. Br J Anaesth 82:97103, 1999.
mechanically ventilated patients. Echocardiography 66. Clements FM, Harpole DH, Quill T, et al: Estimation of
22:389394, 2005. left ventricular volume and ejection fraction by
50. Daniel GK, Chawla MK, Sawada SG, et al: twodimensional transesophageal echocardiography:
Echocardiographic imaging of technically difficult patients comparison of short axis imaging and simultaneous
in the intensive care unit: use of Optison in combination radionuclide angiography. Br J Anaesth 64:331336, 1990.
with fundamental and harmonic imaging. J Am Soc 67. Jardin F, Valtier B, Beauchet A, et al: Invasive monitoring
Echocardiog 14:917920, 2001. combined with twodimensional echocardiographic study
51. Heinle SK, Noblin J, GoreeBest P, et al: Assessment of in septic shock. Int Care Med 20:550554, 1994.
myocardial perfusion by harmonic power Doppler imaging 68. Thys DM, Hillel Z, Goldman ME, et al: A comparison of
at rest and during adenosine stress. Circulation 102:5560, hemodynamic indices derived by invasive monitoring and
2000. twodimensional echocardiography. Anesthesiology
52. Porter TR, Li S, Kricsfeld D, et al: Detection of myocardial 67:630634, 1987.
perfusion in multiple echocardiographic windows with one 69. Tuchy GL, Gabriel A, Muller C, et al: Titrating the preload
intravenous injection of microbubbles using transient by using the rapid infusion system: Use of
response second harmonic imaging. J Am Coll Cardiol echocardiography during orthotopic liver transplantation.
29:791799, 1997. Transplant Proc 25:18581860, 1993.
53. Porter TR, Li S, Jiang L, et al: Realtime visualization of 70. Channer KS, Culling W, Wilde P, et al: Estimation of left
myocardial perfusion and wall thickening in human beings ventricular enddiastolic pressure by pulsed Doppler
with intravenous ultrasonographic contrast and accelerated ultrasound. Lancet 1:10051007, 1986.
intermittent harmonic imaging. J Am Soc Echocardiog 71. Vanoverschelde JL, Robert AR, Gerbaus A, et al:
12:266271, 1999. Noninvasive estimation of pulmonary arterial wedge pressure
54. Darmon PL, Hillel Z, Mograder, et al: Cardiac output by with Doppler transmural flow velocity pattern in patients with
transesophageal echocardiography using continuouswave known heart disease. Am J Cardiol 75:383389, 1995.
Doppler across the aortic valve. Anesthesiology 80:796805, 72. Appleton CP, Hatle LK: The natural history of left ventricular
1994. filling abnormalities: assessment by twodimensional and
55. Gorcsan III J, Dianna P, Ball BS, et al: Intraoperative Doppler echocardiography. Echocardiography 9:437457, 1992.
determination of cardiac output by transesophageal 73. Sohn DW, Choi YJ, Oh BH, et al: Estimation of left
continuous wave Doppler. Am Heart J 123:171176, 1992. ventricular enddiastolic pressure with the difference in
56. Maslow AD, HaeringJ, Comunale M, et al: Measurement pulmonary venous and mitral A durations is limited when
of cardiac output by pulsed wave Doppler of the right mitral E and A waves are overlapped. J Am Soc Echocardiogr
ventricular outflow tract. Anesth Analg 83:466471, 1996. 1999:106112, 1999.
57. Muhiuden IA, Kuecherer HF, Lee E, et al: Intraoperative 74. Carpentier A: Cardiac valve surgery—the “French
estimation of cardiac output by transesophageal pulsed correction.” J Thorac Cardiovasc Surg 86:323337, 1983.
Doppler echocardiography. Anesthesiology 74:914,1991. 75. Lambert AS: Mitral Regurgitation. Perrino AC, Jr (ed): A
58. Perrino AC, Harris SN, Luther MA: Intraoperative Practical Approach to Transesophageal Echocardiography.
determination of cardiac output using multiplane Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
transesophageal echocardiography: a comparison to 76. Hall SA, Brickner E, Willet DWL, et al: Assessment of
thermodilution. Anesthesiology 89:350357, 1998. mitral regurgitation severity by Doppler color flow mapping
59. Savino JS, Troianos CA, Aukbur S, et al: Measurements of of the vena contracta. Circulation 95:636642, 1997.
pulmonary blood flow with transesophageal twodimentional 77. Nyuan D, Johns RA: Anesthesia for cardiac surgery
and Doppler echocardiography. Anesthesiology 75:445 451, procedures, in Miller (ed) Miller’s Anesthesia.
1991. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingston, 2005.
60. Steward WJ, Jiang L, Mich R, et al: Variable effects of 78. Perry J, Helmcke F, Nanda N, et al: Evaluation of aortic
changes in flow rate through the aortic, pulmonary, and insufficiency by Doppler color flow mapping. J Am Coll
mitral valves on valve area and flow velocity: impact on Cardiol 9:952959,1987.
79. Cohen IS: A Practical Approach to Transesophageal 90. Bruce CJ, Zummach PL, Prince DP, et al: Personal
Echocardiography, Perrino AC, Jr (ed.). Philadelphia, ultrasound imager: utility in the cardiology outpatient
Lippincott Williams & Wilkins, 2003. setting [abstract]. Circulation 102:11364, 2000.
80. Willett DL, Hall SA, Jessen ME, et al: Assessment of aortic 91. Pandian NG, Ramasamy S, Martin P, et al: Ultrasound
regurgitation by transesophageal color Doppler imaging of stethoscopy as an extension of clinical examination during
the vena contracta: validation against an intraoperative hospital patient, rounds: preliminary experience with a
aortic flow probe. J Am Coll Cardiol 37:14501455, 2001. handheld miniaturized echocardiography instrument
81. Labovitz AJ, Ferrara RP, Kern MJ, et al: Quantitative [abstract]. J Am Soc Echocardiog 13:486, 2000.
evaluation of aortic insufficiency by continuous wave 92. DeCara JM, Lang RM, Spencer KT: The handcarried
Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 8:1341 echocardiographic device as an aid to the physical
1347, 1986. examination. Echocardiography 20:477485, 2003.
82. Cohen IS: Aortic regurgitation, in Perrino ACJr (ed): A 93. Masuyama T, Yamamoto K, Nishikawa N, et al: Accuracy
Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. of ultraportable handcarried echocardiography system in
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp assessing ventricular function and valvular regurgitation
177187. [abstract]. Circulation 102:11364, 2000.
83. Bobato EB, Urdanet F: Transesophageal echocardiography 94. Rugolotto M, Hu BS, Liang DH, et al: Validation of new
in die intensive care unit, in Perrino A Jr, (ed): A Practical small portable ultrasound device (SPUD): a comparison
Approach to Transesophageal Echocardiography. study with standard echocardiography [abstract].
Philadelphia, Lippincott Williams 8c Wilkins, 2003, pp Circulation 102:11364, 2000.
272285. 95. Rugolotto M, Hu BS, Liang DH, et al: Rapid assessment of
84. Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr: Dissecting aneurysm cardiac anatomy and function with a new handcarried
of the aorta: a review of 585 cases. Medicine 37:217279, ultrasound device (OptiGo): a comparison with standard
1985. echocardiography. Eur J Echocardiogr 2:262269, 2001.
85. Payne KJ, Yarbrough WM, Ikonomidis JS, et al: 96. Pritchett AM, Bruce CJ, Bailey KR, et al: Personal
Transesophageal echocardiography of the thoracic aorta, in ultrasound imager: Extension of the cardiovascular
Perrino ACJr (ed): A Practical Approach to Transesoj) physical examination [abstract]. J Am Soc Echocardiog
яhagealEchocardiography. Philadelphia, Lippincott 13:485, 2000.
Williams & Wilkins, 2003, pp 251271. 97. Alexander JH, Peterson ED, Chen Ay, et al: Feasibility of
86. Iliceto S, Nanda NC, Rizzon P, et al. Color Doppler pointofcare echo by non cardiologist physicians to assess
evaluation of aortic dissection. Circulation 75:748755, left ventricular function, pericardial effusion, mitral
1987. regurgitation, and aortic valvular thickening [abstract].
87. Erbel R, MohrRahaly S, Oelert H, et al. Diagnostic Circulation II334, 2001.
strategies in suspected aortic dissection: comparison of 98. Goodkin GM, Spevack DM, Tunick PA, et al. How useful
computed tomography, aortography, and transesophageal is handcarried bedside echocardiography in critically ill
echocardiography. Am J Card Imaging 4:157172, 1990. patients? J Am Coll Cardiol 37:20192022, 2001.
88. MohrKahaly S, Erbel R, Rennollet H, et al: Ambulatory 99. Vignon P, Chastagner C, Francois B, etal: Diagnostic
followup of aortic dissection by transesophageal ability of handheld echocardiography in ventilated
twodimensional and colorcoded Doppler criticallyill patients. Crit Care Med 7:R8491, 2003.
echocardiography. Circulation 80:2433, 1989. 100. Vignon P, Frank MBJ, Lesage J, et al: Handheld
89. Firstenberg MS, Cardon L.Jones P, et al: Initial clinical echocardiography with doppler capability for the
experience with an ultraportable echocardiograph for the assessment of criticallyill patients: is it reliable? Intensive
rapid diagnosis and evaluation of critically ill patients Care Med 30:718723,2004.
[abstract], J Am Soc Echocardiog 13:489, 2000.
Глава 32
Мониторинг функции
желудочнокишечного тракта
Рубен Дж. Азокар, Суреш Агарвал, Исак Лат
Пищеварительная система имеет первостепенное стоянии. В одном из проведенных исследований у 15

значение для поддержания гомеостаза в организме, так тяжелобольных пациентов был выявлен низкий пока
как ее функции не ограничиваются лишь осуществле затель давления нижнего пищеводного сфинктера
нием пищеварения и всасывания, а также играют опре (НПС) (в среднем 2,2 ± 0,4 мм рт. ст.) и слабый мотор
деленную роль в иммунологическом статусе организма ный ответ на рефлюкс, что указывало на наличие у па
в целом. Мониторинг желудочнокишечного тракта циента ГЭРБ. Кроме того, лишь наличие низкого
включает в себя различные клинические исследования давления НПС подтверждало наличие у пациента реф
и диагностические тесты. Большинство доступных в люкса (60% нелеченных больных) и снижение мотори
настоящее время тестов в основном используется для ки пищевода [1].
научных целей и не всегда доступны в практической ра Двадцатичетырехчасовой мониторинг кислотности
боте (табл. 321). желудка также проливает свет на функцию НПС и по
В этой главе рассматриваются различные доступные могает в диагностике желудочного рефлюкса у испыту
диагностические исследования пищеварительной систе емых пациентов. На протяжении 24часового периода в
мы пациентов, находящихся в критическом состоянии. норме рН не должен опускаться ниже уровня 4 (6% от
общего времени в положении тела пациента лежа на
спине, 10% от общего времени в вертикальном положе
u ПИЩЕВОД нии пациента). Косвенным методом, доказывающим
наличие у пациента ГЭРБ, является назначение ему
ИССЛЕДОВАНИЕ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА ингибиторов протонной помпы, при котором возника
И ФУНКЦИИ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО ет существенный положительный эффект.
СФИНКТЕРА
Оценка моторики пищевода выполняется с помощью
рентгеноконстрастного препаратаприема водораство u ЖЕЛУДОК
римого бария в режиме реального времени под кон
тролем рентгеноскопии. Данное исследование дает воз ИССЛЕДОВАНИЕ МОТОРИКИ ЖЕЛУДКА
можность оценить функциональную активность пище И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
вода, его анатомические особенности и механизм Клиническое исследование моторики желудка осуще
глотания. Также физиологические особенности пище ствляется с помощью физикального обследования, а так
вода можно оценить с помощью технеция99 гаммака же количественной оценки его остаточного объема при
меры. Простота выполнения рентгеноскопии делает установке оро или назогастрального зонда. Несмотря на
эту процедуру более доступной и часто выполняемой простоту выполнения этих исследований, полученные
по сравнению с радиографией. данные являются плохими предикторами способности
Пищеводная манометрия активно используется при пациента переносить энтеральное питание. Кроме того, в
диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болез недавно опубликованной статье показано, что исследова
ни (ГЭРБ) у больных, находящихся в критическом со ние остаточных объемов содержимого желудка в качестве
u Таблица 32-1. Мониторинг основных функций желудочно-кишечного тракта
Орган Функция Тест

Пищевод Моторика / Функция Исследование с сульфатом бария
нижнего пищеводного Исследование с изотопами
сфинктера Манометрия пищевода
Измерение рН пищевода
Желудок Моторика Застойное содержимое в полости желудка
Гастродуоденальная манометрия
Дыхательный тест
Тест на абсорбцию ацетаминофена
Всасывательная Тонометрия желудка
способность слизистой Доплеровская флоуметрия
и ишемия Инфракрасная спектрометрия
Позитронно-эмиссионная томография
Микродиализ
Тонкая кишка Абсорбция Анализ кала: рН, стеторрея
Абсорбция карбогидратов (тест на D-ксилозу, L-рамнозу)
Тест на абсорбцию ацетаминофена
Дыхательный тест
Поджелудочная Экзокринная функция Концентрация жира в каловых массах
железа Амилаза/липаза
Тест на уровень секретина
Печень Функции печени Трансаминазы, билирубин, альбумин, лактат, коагулограмма,
моноэтилглицинексилидид, индоцианин зеленый,
Кровоток в печени Моноэтилглицинексилидид, индоцианин зеленый,
Холестаз Трансаминазы, билирубин, фосфотазы, HIDH-гепатобилисцинтиграфия, УЗИ,
радиозотопное исследование
маркера риска аспирации желудочным содержимым у Также для оценки опорожнения желудка применяет
больных, находящихся в критическом состоянии, не ся тест абсорбции ацетаминофена, вводимого в коли
имеет диагностической ценности [2]. Более эффектив честве 1000 мг с последующим измерением его
ным методом исследования моторики желудка является содержания в сыворотке крови через 1 ч после введения
желудочнодвенадцатиперстная манометрия. Однако препарата. После чего строится модель абсорбционной
данный метод в основном используется в научных целях. кривой. Затем эта модель сравнивается с моделью, по
Дыхательные тесты с помощью 13C или 14Cмечен строенной по данным здоровых добровольцев. Проведе
ной октановой кислоты являются новыми и полезными ние данного теста может быть целесообразным у
методиками оценки эвакуации из желудка как твердого тяжелобольных пациентов с учетом различий в их объе
содержимого, так и жидкостей. В результате всасыва ме распределения и метаболизма в печени и почках [5].
ния меченой октановой кислоты в тонком кишечнике и Наконец, количественным методом измерения мо
ее последующего метаболизма в печени возникает торики желудка является гаммасцинтиграфия с введе
13СО2, который впоследствии может быть измерен в ние меченой твердой пищи (как правило, калорийности
выдыхаемом воздухе. Доставка 13октановой кислоты в больше 200 ккал) с последующим измерением моторики
двенадцатиперстную кишку является основным этапом через 2–4 ч. Введение жидкости не является целесооб
в этом процессе. Таким образом, измерение уровня разным, так как она эвакуируется из желудка в любом
13СО2 отражает скорость опорожнения желудка. Ritz с случае, даже если твердая пища остается в его полости.
соавторами [3] выявили с помощью теста с 13октано Возможности сцинтиграфии у тяжелобольных пациен
вой кислотой, что наполнение желудка калорийной тов ограничены, так как транспортировка пациента в
жидкой пищей у пациентов, находящихся на иску гаммакамеру часто затруднена и рискованна.
сственной вентиляции легких, замедляет ее эвакуацию
из желудка от 40 до 45%. Авторы пришли к выводу, что ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ
это исследование является полезным дополнением к СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА И ИШЕМИИ
основным диагностическим приемам исследования Желудочная тонометрия. Диагноз ишемии кишеч
функции моторики желудка у тяжелобольных пациен ника может быть подтвержден разными методами, но
тов. Дополнительную ценную информацию об адек тонометрия желудка по сей день является самым про
ватности опорожнения желудка дает исследование реф стым, практичным и малоинвазивным способом вери
лектометрии [4]. фикации этого диагноза [6]. При этой методике уровень
Глава 32 Мониторинг функции желудочно-кишечного тракта 457
кровоснабжения слизистой оболочки желудка опреде рение является стабильным в течение 15 с; (б) измере
ляется с помощью измерения рСО2 [7]. Углекислый газ ние происходит без артефактов (в) пульсовые волны мо
диффундирует из слизистой оболочки в просвет желуд гут быть четко определены и (г) полученные данные
ка, а затем в силиконовый баллон тонометра. Уровень готовы к интерпретации [8].
СО2 в баллоне является отражением этого показателя
слизистой желудка, измеренного с помощью физрас Другие методы. С помощью методики ближней ин
твора и воздуха. При выполнении тонометрии с физрас фракрасной спектрометрии (БИС) можно провести из
твором последний вводится в баллон и после периода мерение местного кровотока и оксигенации тканей на
уравновешивания, а затем с помощью анализатора газов клеточном уровне [15). Локальная доставка кислорода и
крови определяется уровень СО2. При использовании насыщение кислородом может быть определено путем
техники воздушной тонометрии, в баллон вводится воз сравнения различий в спектре поглощения оксигемог
дух, после чего инфракрасным детектором в постоян лобина с его деоксигенированной частью деоксигемог
ном режиме определяется уровень СО2. При снижении лобином [16]. Puyana с соавторами [17] сообщили о
перфузии желудка уровень РСО2 в нем снижается, при применении БИС для измерения рН в тканях модели
том как в тонометре увеличивается. После начала кле экспериментального шока и показали, что рН кишки,
точного анаэробного дыхания начинается переход ио выявленный при БИС методике коррелирует с уровнем
нов водорода в бикарбонат, в конечном результате с рН, определенным микроэлектродами.
большей продукцией СО2. Изначально многие исследо Также для оценки регионального кровотока может
ватели рассчитывали уровень рН слизистой желудка с быть использована позитронная эмиссионная томогра
помощью уравнения Хендерсона—Хассельбаха, пред фия (ПЭТ). Для определения перфузии внутренних
полагая, что уровень артериального бикарбоната равен органов брюшной полости применяется тест с аккуму
уровню бикарбоната в слизистой желудка. Однако при ляцией флуоминидазола и региональной оксигенацией
доплеровском исследовании были выявлены различия в в печени свиньи. Однако выполнение этой методики
уровнях бикарбонат [8,9]. Таким образом, лучшим спо крайне затруднительно в отделении интенсивной тера
собом оценки перфузии желудка является определение пии и реанимации (ОРИТ) [15].
разницы между уровнями СО2 в артерии и слизистой Новым способом оценки ишемии слизистой оболоч
желудка [10]. ки кишки является микродиализное измерение лактата
Применение этого метода не получило широкой по слизистой. Tenhunen с соавторами [18] устанавливали
пулярности, несмотря на многочисленные клиничес микродиализный катетер в просвет тощей кишки, бры
кие исследования, подтверждающие его ценность и жеечные артерии и вены свиней. Затем животных под
легкую доступность [11, 12]. Возможно, нежелание вергали неишемической гиперлактатемии или эпизоду
применения этого метода связано с риском ошибочно брыжеечной ишемии и реперфузии. Были сопоставлены
го определения уровня PСО2 и изменения этого пока уровни лактата со стенки тощей кишки и просвета то
зателя в течение измерения, связанные с повышением щей кишки. Уровень лактата стенки кишечника был
желудочной секреции и рефлюксом дуоденального со увеличен в обоих случаях неишемической и ишемичес
держимого, в результате чего уровень рСО2 повышается кой лактетемии. При этом выраженные изменения
[7, 13,14]. уровня лактата наблюдались в просвете тощей кишки
только при истинной ишемии.
Лазерная доплеровская флоуметрия. Лазерная доп Выявлено, что при увеличении уровня лактата на
леровская флоуметрия применяется для измерения фоне ишемии обнаруживались микродиализаты и дру
микроциркуляции крови в слизистой желудка и позво гие вещества, включая глюкозу и глицерин. При разви
ляет понять, как влияют на ее циркуляцию те или иные тии ишемии повышается уровень глицерина, однако,
методы лечения, а также подобрать подходящие методы эти изменения отмечаются позднее изменений уровня
терапии. Метод это сравнительно новый, однако, уже лактата [19]. Аналогичным образом повышается соот
получивший популярность в мировой медицине. Дан ношение лактата / пирувата, находящихся внутрибрю
ный метод диагностики основывается на параллельной шинно или внутри просвета катетера, что коррелирует
оценке состояния микроциркуляции крови в двух об с гипоперфузией [20]. При недостаточной доставке
ластях, одна из которых требует исследования, а вторая кислорода пируват накапливается в тканях и распа
является контрольной. Это могут быть параллельные дается на лактат. Sollingard с соавторами применяли
области или области, соседствующие друг с другом. Суть глицерин в качестве маркера ишемии [21] и предполо
этого метода заключается в том, что монохроматичес жили, что установка микродиализного катетера в про
кий пучок света малой интенсивности, излучаемый ла свет кишки могла бы служить ценным способом
зерным диодом, встроенным в доплеровский лазерный мониторинга не только в период ишемии, а также по
флоуметр, проходит по гибкому световоду и через нако сле него.
нечник датчика освещает исследуемую ткань. В ткани Эти данные подтверждают мысль, что раннее начало
свет рассеивается отражающими частичками. Часть микродиализа является полезным методом контроля
света отражается обратно и по приемному световоду ишемии кишки. Тем не менее даже в течение проведен
попадает на внутренний фотоприемник аппарата. Изме ных исследований в 15% наблюдений были отмечены
рения считаются удовлетворительными, если: (а) изме существенные технические трудности и осложнения, та
кие как повреждение микродиализной мембраны, дис трудоемким и не может помочь при поведении диффе
локация зонда или его неправильное размещение [22]. ренциальной диагностики.
Тест на D<ксилозу. Тест на Dксилозу часто использу
ется при диагностике мальабсорбции. Dксилоза пред
u ТОНКАЯ КИШКА ставляет собой пентозный сахар растительного
происхождения, который не полностью всасывается в
ИССЛЕДОВАНИЕ АБСОРБЦИИ В ТОНКОЙ тонкой кишке путем пассивного механизма. Тест заклю
КИШКЕ чается в употреблении пациентом 25 г Dксилозы с по
У пациентов, находящихся в ОРИТ, крайне важно следующим измерением ее уровня в сыворотке или в
вовремя распознать клинические признаки нарушения моче. У нормальных людей, при лабораторном исследо
всасывания. Как правило, диагноз подтверждают фи вании сыворотки, взятой в промежутке от 1 до 2 ч после
зикальное обследование, жалобы пациента на вздутие введения Dксилозы, ее показатель будет равен 25 мг/дл,
живота, метеоризм, боли в животе и усиление перис а 5часовой сбор мочи выявит показатель, по крайней
тальтики. Изолированное нарушение всасывания угле мере до 4 г этого вещества. Однако подобные результаты
водов может привести к увеличению газообразования, можно получить при наличии у пациента многих патоло
развитию метеоризма и вздутия живота. Кроме того, гических состояний, в том числе целиакии, изменений
наличие диарейного синдрома может указывать на про моторики желудочнокишечного тракта и нарушений
блемы с поглощением ряда питательных веществ, но функции привратника. У пациентов, находящихся в кри
опять же данный признак не является патогномонич тическом состоянии, можно выполнить лабораторное
ным симптомом мальадсорбции, поэтому требуется ис исследование почечной функции, в том числе и традици
ключение других потенциальных причин. Стеаторея онным анализом мочи. Chiolero с соавторами [26] иссле
может указывать на недостаточность поджелудочной довали всасывание в тонкой кишке Dксилозы у
железы. При обследовании пациента также важно тяжелобольных пациентов, которым проводилось энте
иметь доступ к изучению его последней истории болез ральное питание. Они вводили Dксилозу в желудок или
ни, поскольку она может дать полезную информацию в тощую кишку и выявили, что, уровень Dксилозы в плаз
отношении первичных (например, непереносимость ме увеличивался, что указывало на опорожнение желуд
лактозы) или вторичных (например, хронический пан ка. У пациентов со сниженной мотрикой желудочно
креатит) причин развития мальадсорбции. кишечного тракта и нарушением эвакуации из желудка,
Мальабсорбция может быть диагностирована с по уровень Dксилозы был ниже нормы, демонстрируя за
мощью различных тестов. Анализ кала может предоста держку опорожнения желудка и нарушение адсорбции.
вить информацию о недостаточном всасывании Эти результаты были аналогичны данным, полученным
углеводов и жиров. Бактериальная ферментация неад при проведении предварительного исследования травма
сорбированных в тонкой кишке углеводов может по тологических пациентов и пациентов с наличием сепси
влиять на уровень фекального рН. Eherer и Fordtran са. В этом исследовании в обеих группах больных
[23] выявили, что диарея является следствием мальад отмечалось снижение уровня Dксилозы в период от мо
сорбции углеводов (лактазы и сорбитола), при этом мента начала заболевания и в течение 1–3 недель после
уровень фекальной рН всегда менее 5,6 и обычно ме выздоровления. Интересно, что при этом все пациенты
нее 5,3. Другие причины диареи никогда не снижают хорошо переносили энтеральное питание даже при подо
уровень фекальной рН до 5,6 и тем более до 5,3. Пред бных данных лабораторного исследования [27]. В обоих
полагается, что осмолярность кала аналогична данному исследованиях пациенты получали энтеральное питание
показателю сыворотки. Таким образом, можно при не через установленные назогастральный зонд и хорошо его
обходимости рассчитать разницу уровней рН. Исследу переносили. Chiolero с соавторами [26] предположили,
ются каловые массы и если значение осмолярности что вышеописанный тест не может быть хорошим инди
превышает уровень 50–100 мОсм, следует предполо катором определения переносимости пациентами энте
жить наличие в стуле невсосавшегося в тонкой кишке рального питания. Это подтверждают лабораторные
вещества. Скорее всего этим субстратом оказываются данные, что поглощение Dксилозы снижено в течение
углеводы, хотя это могут быть и другие соединения, та продолжительного периода времени у пациентов, нахо
кие как сорбитол или ионы сульфатов, которые дают дящихся в критическом состоянии.
аналогичную лабораторную картину. Johnson с соавторами [28] также выявили снижение
Стеаторея определяется при наличии по крайней всасывания Dксилозы у пациентов с сепсисом в отли
мере 7 г жира в каловых массах, собранных в течение чие от здоровых лиц. Исследователи применяли перо
24 ч [24]. Для выявления пациентов с легкой степенью ральное ведение раствора, содержащего 5 г лактулозы,
стеатореи (7–20 г за 24 ч) применяется простой скри 1 г Lрамнозы, 0,5 г Dксилозы и 0,2 г 3Оме
нинговый тест с красителем судан II. «Золотым стан тилDглюкозы. Lрамноза поглощается пассивной
дартом» является количественный анализ фекального диффузией и тесты с ней особенно чувствительны к из
жира [25]. Кал пациента собирается более 2—3 дней, менениям поглощающей способности кишечника по
при этом пациент потребляет 75–100 г жира в течение сравнению с Dксилозой и 3ОметилDглюкозы.
24 ч. Нормальные уровни жира в фекальных массах ме Авторы обнаружили, что у пациентов с сепсисом сни
нее 7 г в сутки. Однако этот тест является достаточно жается соотношение Lрамноза/ 3OметилDглюко
за по сравнению с нормальными показателями, что У тяжелобольных пациентов 13Cацетат изучался в

демонстрирует снижение всасывательной способности качестве теста оценки всасывания в кишечнике [10].
в результате наличия сепсиса. Исследователи также Ацетат обладает интересными свойствами, которые по
применяли это соотношение для оценки проходимости зволяют использовать его для исследования функции
кишечника. В результате проведенного клинического адсорбции слизистой тонкой кишки, так как ацетат лег
исследования было выявлено, что изменение поглоща ко ею поглощается и метаболизируется путем окисли
ющей способности тонкой кишки может привести к тельного метаболизма почти во всех тканях организма.
тяжелому течению сепсиса. Ацетат преобразуется в ацетилКоА и затем окисляется
до СО2. При дыхательной спектрометрии с применени
Другие тесты. Оценку адсорбирующей функции то ем меченного ацетата определяется 13СО2. В исследова
щей кишки можно оценить с помощью теста всасывания ниях, как правило, 13Cацетат вводится внутривенно
ацетаминофена. Однако чаще данный тест используется или энтерально в желудок и тощую кишку. Удивитель
для определения опорожнения желудка [5] и локализа но, но кинетика этого вещества при трех способах введе
ции назогастрального зонда при проведении энтерально ния примерно одинакова (при введении в полость
го питания [29]. Подробности этого диагностического желудка отмечается некоторое замедление, но, скорее
теста были рассмотрены в разделе способов определения всего, это связано с особенностями эвакуации содержи
моторики желудка. По данным проведенных исследова мого из желудка), что указывает на быстрое поглощение
ний становится очевидным, что для выполнения мони и метаболизм. Поглощение Дксилозы в исследовании
торинга адсорбции у пациентов, находящихся в крити было отложено, но все пациенты хорошо переносили
ческом состоянии, чаще всего применяются тесты со вса энтеральное питание. Авторы пришли к выводу, что не
сыванием углеводов или ацетаминофена. При этом обходимы дальнейшие исследования в этой области до
выявлено, что не существует корреляции между сте определения конкретного теста дыхания в качестве
пенью выраженности адсорбции в тощей кишке и реаль оценки переносимости пациентами энтерального пита
ной переносимостью пациентами энтерального питания. ния [13]. Cоктановая кислота была использована для
Поэтому лабораторные исследования, контролирующие оценки опорожнения желудка у пациентов, находящих
адсорбционную функцию тощей кишки, в дальнейшем
ся в критическом состоянии. Данный тест обсужден в
должны совершенствоваться.
предыдущем разделе [3]. Существуют другие дыхатель
Дыхательные тесты являются простой и безопасной
ные тесты, используемые для диагностики адсорбцион
альтернативой диагностики многих желудочнокишеч
ных дисфункций [31]. В случае нарушения всасывания
ных заболеваний, включая мальабсорбцию. Больши
желчных кислот, холилглицин (гликохолевая кислота)
нство данных, полученных с помощью этого теста, в
не адсорбируется в подвздошной кишке и глицин рас
клинике гастроэнтерологии используются для диаг
щепляется меченным холилглицином и бактериями
ностики конкретной патологии желудочнокишечного
толстой кишки. Глицин затем всасывается и метаболи
тракта. Однако дыхательные тесты не представляется
зируется в CO2, который может быть обнаружен при ды
возможным применить у тяжелобольных пациентов.
хательном тесте. Также при дыхании отмечается
Эти тесты основаны на выделении и выявлении мета
выделение 4,5% радиоактивного вещества в течение по
болита конкретного вещества при дыхании [30]. Про
следующих 6 ч. Проведению дифференциальной диаг
ведению данного теста не мешает выведение водорода
ностики между бактериальным ростом и мальадсорбцией
и диоксида углерода на выдохе.
желчи помогает исследование каловых масс на опреде
Если углеводы не всасываются в тонкой кишке, они
ление желчных кислот.
подвергаются ферментации бактериями толстой кишки.
При недостаточности поджелудочной железы сме
В результате этого процесса происходит образование во
шанные триглицериды гидролизуются до глицерина и
дорода. Например, в случаях непереносимости лактазы,
жирных кислот, которые затем поглощаются и, нако
этот дисахарид нерасщепленным попадает в толстую
нец, метаболизируются в печени до меченного СО2.
кишку. При этом уровень экспираторного водорода, вы
Это исследование косвенно выявляет внутрипросвет
явленный через 2–3 ч после приема лактазы с помощью
газовой хроматографии или портативных анализаторов ное расщепление жиров ферментами поджелудочной
водорода, составляет более 20 ppm/мин по сравнению с железы. Другие вещества, такие как триолеин, хиоле
начальным, что указывает на наличие мальадсорбции ин, трипамитин и меченный крахмал обычно применя
[31]. Подобный тест также применяется при определении ются при вышеописанном исследовании. Однако эти
мальадсорбции углеводов, например, лактулозы, при ко субстраты недостаточно чувствительны при наличии
торой уровень водорода повышается и выявляется рань легкой степени этой патологии [31].
ше, но его количество менее выражено. В определенных
случаях применяется исследование на двуокись углерода,
которая является результатом ферментации меченых ве u ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ществ. Описано применение стабильных соединений ра
диоактивных 14C и 13C. Безусловно при диагностике Как известно, поджелудочная железа выполняет как
мальадсорбции у пациентов, находящихся в критическом эндокринную, так и экзокринную функции, однако в
состоянии, применение нерадиоактивных методов пред этом разделе будет обсуждаться только ее участие в ра
почтительнее [31]. боте желудочнокишечного тракта. Диагностика и ле
чение эндокринных расстройств может быть найдена в функций печени при печеночной недостаточности, но
гл. 8 книги Р. Ирвина, Дж. Риппе (eds): Irwin and Rippe‘s не оценивают ее функциональность, особенно у паци
Intensive Care Medicine. 6th ed. Philadelphia, Lippincott ентов с хронической печеночной недостаточностью.
Williams & Wilkins, 2008. И, тем не менее, у пациентов, находящихся в критичес
ком состоянии, данные лабораторные исследования по
Исследование концентрации жира в каловых массах. могают в выявлении патологии печени.
Как обсуждалось в разделах о переваривании и всасыва
нии, признаком стеатореи, вызванной недостаточностью Трансаминазы. Глутаминовощавелевоуксусные транс
поджелудочной, является повышенная концентрация аминазы (ГЩТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ),
жира в каловых массах [24, 25]. Подобного рода диарей глутаматпируват трансаминазы (ГПТ) и аланинами
ный синдром можно легко купировать путем назначения нотрансферазы (АЛТ) сыворотки являются фермента
ферментозаместительной терапии. ми, которые присутствуют во всех клетках организма,
однако, особо высокая их концентрация наблюдается в
Определение уровня амилаз/липазы. Выполнение гепатоцитах: ГПТ наблюдается в цитоплазме, а ГЩТ в
простого биохимического исследования крови на на цитоплазме и митохрндриях. При травме и некрозе ге
личие повышенного уровня амилазы/липазы может патоцитов происходит выраженное нарушение микро
помочь в диагностике острого воспаления поджелудоч циркуляции и развивается центродолевой некроз
ной железы. С помощью данного исследования нельзя (ишемия, сепсис). Также печеночная недостаточность
определить степень тяжести заболевания, но его нали может развиться в результате ацетаминофеновой ин
чие подтвердить возможно. токсикации, реакций на лекарственные препараты
(изониазид и фенитоин), при вирусных гепатитах, па
Исследование секреторной функции. Прямым изме рентеральном питании, отравлениях ядами, в том чис
рением экзокринной функции поджелудочной железы ле ядовитыми грибами (бледная поганка, мухомор) и
является исследование интрадуоденального содержи интоксикации галотаном. Во всех случаях печеночной
мого, в том числе бикарбоната, амилазы и трипсина по недостаточности любого генеза уровень ферментов в
сле экзогенного введения секретина. При этом, как плазме увеличивается и отражает степень повреждения
правило, уровень секреции бикарбоната и амилазы у этого органа. Последнее оценивают по темпу и уровню
взрослых увеличивается, тогда как у детей увеличивает повышения печеночных ферментов. Например, тяже
ся секреция бикарбоната, амилазы и трипсина. При на лый гепатит ишемической этиологии характеризуется
личии хронического панкреатита, концентрация и повышением уровня аминотрансфераз по крайней
количество этих ферментов будет уменьшаться, в отли мере в 20 раз выше верхней границы нормы [32].
чие от рака поджелудочной железы, при котором в ла
бораторном исследовании определяется нормальная Билирубин. Одной из основных функций печени яв
концентрация этих ферментов, что объясняется нор ляется конъюирование и выведение билирубина и про
мальной функцией поджелудочной железы, обеспечи дуктов распада эритроцитов. В определенных ситуациях
ваемой интактными тканями. повышение уровня билирубина проявляется клиничес
ки (субиктеричность/иктеричность кожных покровов и
слизистых и потемнение мочи), что говорит о дисфун
u ПЕЧЕНЬ кции печени или наличии ее травмы. Причину гиперби
лирубинемии помогает выявить определение фракций
Функции включают в себя жизненно важные функ билирубина. Повышение некоънюгированного (или не
ции обмена веществ, синтеза, детоксикации и выведе прямого) билирубина является результатом избыточно
ния из организма метаболитов. Неудивительно, что го синтеза билирубина (например, при гемолизе) или
развитие печеночной недостаточности значительно утя снижения его поглощения печенью. Повышение уровня
желяет состояние пациентов и прогноз заболевания. конъюгированного (прямого) билирубина происходит в
Традиционно для исследования функции печени и сте результате паренхиматозных повреждений или обтура
пени ее повреждения в основном выполняют лаборатор ции желчных протоков. Таким образом, повышение
ные измерения продуктов синтеза печени в динамике. уровня прямого билирубина в сочетании с повышением
уровня трансаминаз свидетельствует о наличии острой
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ патологии гепатоцитов, например, при вирусном гепа
И ЕЕ СТАТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ тите или гепатите ишемического генеза. Лабораторное
У пациентов, находящихся в критическом состоя исследование холестаза обсуждается в отдельном разде
нии, различная степень печеночной недостаточности ле данной главы. Следует помнить, что обструкция би
может варьировать от незначительного до выраженного лиарного дерева также приводит к печеночной
повышения уровня. В клинике трудно разделить иссле дисфункции. В таблице 322 перечислены основные
дования степени повреждения печени с функциональ причины гипербилирубинемии.
ными тестами при наличии острой патологии.
Лабораторные тесты, описанные в данном разделе, но Лактат. Одной из функций печени является очище
сят названия «статические» и отражают нарушение ние лаката. Более 99% лактата очищается в здоровой
u Таблица 32-2. Причины гипербилирубинемии
Билирубинемия Причина Дифференциальный диагноз

Гипербилируминемия Избыточная продукция билирубина Гемолиз, неэффективный эритропоэз, массивная
(неконъюгированный билирубин) гемотрансфузия, реабсорбция при гематоме
Нарушение разрушения билирубина Медикаменты (рифампин, пробенецид)
Нарушение конъюгации билирубина Синдром Гильберта, синдром Криглера—Найяра
(с-м I и II)
Гипербилируминемия Печеночноклеточная Гепатит (ишемия, вирусного генеза),
(конъюгированный билирубин) недостаточность гепатотоксичные препараты, шок, сепсис
Обструкция желчных протоков Холедохолитиаз, стриктура желчного дерева,
холангиокарционома, рак поджелудочной
железы
печени. Невозможность очищения лактата является ДИНАМИЧЕСКАЯ И КОЛИЧЕСТВЕННАЯ

показателем неудовлетворительного кровоснабжения ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
органа и анаэробного метаболизма. Поэтому лактат яв Данные исследования обсуждались в предыдущем
ляется одним из основных индикаторов при лаборатор разделе и являются крайне важными при выявлении
ной диагностике в ОРИТ. Для полного представления дисфункции печени, что помогает врачам в лечении
степени выраженности печеночной недостаточности этого патологического состояния. Однако эти методы на
следует исследовать уровень лактата в артериальной сегодняшний день не являются совершенными изза
крови, повышение которого говорит о выраженной своей неспецифичности (определения уровня лактата и
дисфункции печени и наличии травм, особенно у паци альбумина и нарушений свертывания крови) или отра
ентов, находящихся в шоковом состоянии. жают уже произошедшую «катастрофу» (определение
уровней трансаминаз). Figg с соавторами [33] сравнили
Альбумин. Функции печени могут быть также оце классификацию Пью, основанную на клинических и ла
нены путем определения ее способности синтезировать бораторных данных, с динамическими или качествен
различные белки. Альбумин является наиболее рас ными методами исследования функции печени и
пространенным белком, уровень которого измеряется обнаружили, что классификация Пью является инфор
при оценке синтетических способностей печени. Часто мативной и целесообразной при определении степени
гепатоцеллюлярная дисфункция может быть причиной хронического заболевания печени, но не может заме
гипоальбуминемии. Концентрации белка также варьи нить качественные исследования метаболических мар
руют при различных заболеваниях и острой фазе трав керов, в том числе изоферментных индикаторов. Хотя
мы (например, ожоги, нефротический синдром и т.д.), количественные тесты являются более сложными в вы
а также может быть показателем неспецифических со полнении и более дорогостоящими, чем обычные тесты,
стояний печени. Альбумин является на сегодняшний они могут оказаться более качественным мониторингом
день лучшим маркером хронической печеночной не степени нарушения функций печени при исследовании
достаточности. При этом острый процесс этот показа ее метаболической функции и определения клиренса
тель, как правило, не отражает. [34]. Таким образом, различные тесты, применяемые
для динамической оценки функции печени в режиме
Исследования коагуляции. Более чувствительным и «реального времени», включают в себя оценку клиренса
специфическим исследованием функции печени явля и метаболизма, таким образом, дополняя информацию,
ется оценка коагуляции, в том числе синтез печенью полученную в ходе статических исследований. Обсужде
факторов свертывания крови. Если показатель про ние некоторых из этих исследовании приведено ниже.
тромбинового времени (ПВ) повышен, имеет место
одно из двух состояний: дефицит витамина К или де Моноэтилглицинэксилидид. Метаболизм введенного
фицит витамин Кзависимых факторов (II, VII, IX и Х). лидокаина происходит в печени путем последовательно
Если в организм вводится витамин К, а ПВ остается го окислительного Nдеалкилирования системой цитох
повышенным, это свидетельствует о дисфункции пече рома P450. Основным метаболитом лидокаина является
ни. Вышеприведенный тест не является чувствитель моноэтилглицинэксилидид (МЭГД), определение кото
ным, так как уровень ПВ остается в норме, даже когда рого и является динамическим исследованием функции
всего 20% печеночной ткани остается неизменной. Го печени, а также печеночного кровотока и метаболичес
раздо более чувствительным, хотя и более трудоемким кой активности [35, 36]. Обнаружение этого метаболита
и дорогостоящим, является исследование V фактора может быть достигнуто различными методами, напри
свертываемости. Фактор V синтезируется в печени и не мер, такими как иммуноанализ на основе техники поля
является витамин Кзависимым. Поэтому его дефицит ризационной и высокоэффективной жидкостной
является чувствительным и специфичным показателем хроматографиии [36]. Флуоресцентная поляризацион
гепатоцеллюлярной синтетической дисфункции. ная техника иммуноанализа может дать перекрестную
реакцию с другим метаболитом (3OHMЭГД). Пред К счастью, в настоящее время стали доступны ис
ставленные ниже два теста являются специфичными следования выведения из плазмы ИЦЗ. Von Spiegel с
только для выявления МЭГД. соавторами [43] при обследовании пациентов, перенес
Выполнение этого теста эффективно у пациентов с ших трансплантацию печени, сравнивали методику
терминальной стадией печеночной недостаточности, определения клиренса с методом транспульмонарной
при которой уровень МЭГД менее 10 мг/л в течение индикаторной дилюции, выполняемую с помощью во
15–30 мин свидетельствует о выживаемости менее локоннооптического катетерного термистора. Авторы
1 года. При обследовании реципиентов после транс выявили эффективность обоих методов при оценке
плантации печени изменяющиеся уровни МЭГД могут функции трансплантата у данной категории больных.
указывать на ухудшение функции трансплантата. У тя Новейшие технологии позволяют проводить оценку
желобольных пациентов быстрое снижение значений элиминации ИЦЗ из плазмы транскутанным способом.
МЭГД связано не только с нарушением функции пече В двух отдельных публикациях Sakka с соавторами [44,
ни, но с развитием СПОН и активизацией системного 45] предположили, что эта технология, наряду с инва
воспалительного ответа [36]. McKindley с соавторами зивными методами, определяющая выведение ИЦЗ из
[37] определили фармакокинетику лидокаина и МЭГД плазмы может быть активно использована в практичес
в модели эндотоксинового шока у крыс. Авторы обна кой деятельности. Напротив, в модели гипердинами
ружили, что метаболизм обоих соединений изменился, ческой эндотоксемии у свиней определение уровня
при этом отмечалось снижение печеночного кровотока выведения ИЦЗ оказалось неэффективным [46].
и изменение функции системы цитохрома P450, в час Авторы предположили, что нормальные значения эли
тности, цитохрома P4503A4. Chandel с соавторами [38] минации ИЦЗ следует интерпретировать с осторож
также сообщают о применении данного теста в модели ностью и доверять им лишь в раннем периоде острых
гиповолемического шока у животных. Исследователи воспалительных процессов. Как упоминалось ранее,
обнаружили, что уровень МЭГД был значительно ниже определение клиренса ИЦЗ также помогает при оценке
у животных, находящихся в состоянии шока. После статуса печеночной «энергии», так как от нее зависит
того как животные были реанимированы с помощью выделение печенью желчи. Chijiiwa с соавторами [47]
Рингера лактата, уровень МЭГД повысился, но все еще пытались установить корреляцию между экскрецией
оставался ниже, чем у контрольной группы. Таким об ИЦЗ с уровнем АТФ в образцах печени пациентов с би
разом, авторы пришли к выводу, что при наличии шока лиарной обструкцией, а во втором исследовании авто
возникает значительное снижение функции гепатоци ры смогли соотнести эти переменные с выведением
тов, а метаболит лидокаина МЭГД является подходя желчной кислоты [48]. Исследователи пришли к выво
щим маркером для клинической оценки и лечения ду, что элиминация билиарной желчной кислоты и
шокового состояния. ИЦЗ являются важными параметрами при определе
нии энергетического статуса печени, который имеет
Красители. Другим динамическим исследованием важное значение при обеспечении жизнеспособности
функции печени является оценка скорости элимина этого органа. Тест с ИЦЗ может быть также применен
ции красителей, например индоцианина зеленого для оценки функции печени у больных после ее транс
(ИЦЗ) и/или бромсульфаталениана (БСТ) [39]. При плантации с целью определения риска развития или
обследование пациентов, находящихся в критическом наличия повреждений печени, а также для оценки сте
состоянии, чаще всего в качестве красителя использу пени повреждения.
ется ИЦЗ. Этот краситель является водорастворимым
инертным соединением, которое вводят внутривенно. Радиологические исследования. Другим методом
В плазме ИЦЗ связывается с альбумином и затем из функциональной оценки печени является определе
бирательно поглощается гепатоцитами. Затем этот ние клиренса технеция99 диэтилентриаминовой кис
краситель выделяет в желчь аденозинтрифосфат лоты галактозил человеческого сывороточного
(АТФ)зависимым транспортом. Это соединение не альбумина (99mTcDTPAGSA). Сцинтиграфия пече
метаболизируется и не подвергается кишечнопече ни появилась позже протонной эмиссионной ком
ночной рециркуляции. Таким образом, выделение пьютерной томографии (ПЭКТ) [49, 50]. Hwang с
ИЦЗ с желчью отражает выделительную функции пече соавторами [50] продемонстрировали использование
ни [40]. В сравнительном исследовании пациентов с данного теста в качестве показателя функций печени,
наличием и без цирроза печени Hashimoto и Watanabe а также предложили его применение для оценки по
[41] обнаружили, что клиренс ИЦЗ пропорционален слеоперационной печеночной функции и составления
клеточному паренхиматозному объему и зависит от раннего прогноза после резекции печени. Kira с соав
степени дисфункции печени. Определение клиренса торами [49] показали, что применение этого теста до и
ИЦЗ традиционно осуществляется путем исследования после установки трансъягулярного внутрипеченочно
серии образцов крови с последующим лабораторным го портосистемного шунта полезно для оценки изме
анализом. Ближняя инфракрасная спектрометрия с хо нений функциональных резервов печени и качества
рошими результатами также используется при оценке функционирования шунта. В настоящее время данное
клиренса ИЦЗ в качестве маркера печеночной парен исследование в основном используется в качестве
химатозной дисфункции [42]. предиктора функции печени после ее резекции и не
применяется у пациентов, находящихся в тяжелом и вводят внутривенно в виде инфузионного раствора.

крайне тяжелом состоянии [51]. Данный субстрат продемонстрировал большую диаг
Дыхательные тесты. Также было описано использо ностическую ценность в отличие от внутривенного бо
вание дыхательных тестов с целью качественного изме люсного введения галактозы [60]. По всей видимости,
рения функции печени. Принцип, лежащий в основе болюсное введение препарата вызывает внепеченоч
этих тестов, аналогичен их проведению при исследова ное накопление красителя, что значительно изменяет
нии функции адсорбции, обсужденной в предыдущем результаты [61]. Совсем недавно вместо лабораторно
разделе. Как было отмечено, углеродные соединения го исследования крови предложили использовать
метаболизируются, производя в результате диоксид пульсденситометрию с красителем (ПДК). Mizushima с
углерода, измеряемый аппаратом при выдохе пациента. соавторами [62] с помощью введения ИКЗ и проведения
При нарушении функции печени в выдыхаемом возду пульсденситометрии оценивали эффективный объем
хе определяется меньшее количество CO2. В экспери печеночного кровотока (ЭОПК) и сердечный выброс
ментальной модели гепатэктомии у животных Ishii c (CВ), [62]. Исследователи обнаружили, что у пациентов
соавторами [52] в сосуды вводили L[1(13) C] метио с сепсисом соотношение ЭОПК/СВ было ниже, чем
нин, L[1 (13) C] фенилаланин, а затем измеряли в те у больных с другой патологией. Подобное заключение
чение 15 мин в выдыхаемом воздухе 12СО2. В результате объяснили недостаточным кровоснабжением внутрен
проведенного исследования авторы пришли к выводу, них органов или метаболическими изменениями в них,
что представленный тест способен дать качественную происходящими при сепсисе. Кроме того, выявлено, что
оценку гепатопатии. При исследовании человека значительное различие в этом соотношении связано с
Kobayashi с соавторами [53] продемонстрировали хоро неблагоприятным прогнозом заболевания. Авторы за
шую корреляцию между применением 13C фенилала ключили, что выполнение ПДК является клинически
нинового теста и ИЦЗ клиренстеста. Для определения полезным и целесообразным методом оценки кровос
степени выраженности патологического процесса в пе набжения внутренних органов у больных, находящихся
чени и определения степени тяжести заболевания в критическом состоянии. Дисфункция одного или не
предложена стандартная классификация ЧайлдуПью, скольких органов желудочнокишечного тракта, в том
основанная на результатах вышеописанных неинвазив числе печени, проявляется снижением метаболической
ных исследований и стандартных лабораторных иссле [36–38] функции или низким уровнем печеночного кро
дований крови. В другом исследовании Koeda с вотока [37, 62], что чаще всего является неотъемлемой
соавторами [54] исследовали действие 13C фенилалани частью каскада синдрома полиорганной недостаточнос
на дыхательного теста в случаях наличия у пациентов ти (СПОН).
хронического цирроза печени и острого гепатита.
Исследователи пришли к выводу, что в обеих группах Исследование холестаза. У пациентов с повышени
данный тест позволяет провести неинвазивную оценку ем конъюгированного билирубина при отсутствии дру
функции печени. В экспериментальной модели на гих показателей дисфункции печени или ее травмы,
крысах дыхательный тест также был успешно приме следует подозревать острую билиарную обструкцию.
нен для выявления явлений механической обструкции Такие ферменты, как щелочная фосфатаза (ЩФ), ГЩТ
желчевыводящих протоков, проявляющейся желтухой. и ГПТ определяются в различных органах, но особо
После получения положительных результатов, авторы высокие концентрации наблюдаются в печени. Уровни
пришли к выводу, что этот тест может быть использо этих показателей максимально повышаются при разви
ван для измерения печеночной дисфункции, связанной тии холестаза. Более специфичным маркером холестаза
с желтухой [55]. В других исследованиях продемо является повышение уровня ЩФ, а не гамма глутамил
нстрированы положительные результаты применения транспептидазы (ГТП), характерной для воспаления
меченных соединений, таких как 13C метацетин [56], желчных протоков. ГТП чувствительна даже к незначи
L [1,213C] орнитин [57] и 1 [1130C] аланин [58] для тельному воспалительному процессу печени и/или ак
оценки функции печени при использовании дыхатель тивации цитохрома Р450.
ного теста. Дальнейшее клиническое обследование пациента
Другие испытания включают введение антипирина, может включать радиоизотопное исследование. При
кофеина и ацетаминофена для проведения клиренстес проведении дифференциальной диагностики генеза
та с этими субстратами [33, 34]. Zapater с соавторами [59] холестаза следует выполнить радиоизотопное исследо
выявили низкий клиренс и более высокий уровень по вание с печеночной иминодиуксусной кислотой
лувыведения препаратов при циррозе печени по сравне (HIDA). Тест выявляет многие аспекты функции пече
нию со здоровыми добровольцами. ни с акцентом на ее способность конъюгировать желчь.
Если печень недостаточно поглощает введенный ради
Определение уровня кровотока. При полноценной оизотоп, ее способность конъюгировать желчь вызыва
диагностике функции печени также активно использу ет сомнение. Кроме того, если конъюгация не является
ются исследования, направленные на определение пе потенциальной причиной холестаза, с помощью введе
ченочного кровотока. Печеночный кровоток успешно ния HIDA следует выявить анатомическую локализа
определяется при исследовании метаболизма ИЦЗ [36]. цию препятствия оттока желчи. Также при выполнении
Для более надежной и точной оценки кровотока ИЦЗ радиоизотопного исследования можно получить ин
формацию о функциональном состоянии сфинктера the HendersonHasselbach equation: assessment using

Одди и диагностировать острый холецистит. Дальней simulated ischemia. Crit Care Med 27:24952499, 1999.
шая оценка архитектоники билиарного дерева (дилата 10. Schlichtig R, Mehta N, Gayowski TJ: Tissue arterial Pco2
ция внепеченочных желчных протоков, наличие difference is a better marker of ischemia than intramural
конкрементов в их полости, источник билиарной об pH (Phi) or arterial pHPhi difference. J Crit Care
струкции) может быть проведена с помощью ультрасо 11:5156, 1996.
11. Kirton ОС, Windsor J, Wedderburn R, et al: Failure of
нографии (УЗИ).
splanich resuscitation in the acutely injured trauma patient
correlates with multiple organ system failure and length of
stay in the ICU. Chest 113:10641069, 1998.
u ВЫВОДЫ 12. Maynard N, Bihari D, Bealae R, et al: Assessment of
splanich oxygenation by gastric tonometry in patients with
Исследование функции желудочнокишечного acute circulatory failure. JAMA 270:12031210, 1993.
тракта (ЖКТ) имеет важное значение у пациентов, на 13. TakalaJ, Parviainen I, Siloaho M, et al: Slaine Pco2 is an
ходящихся в критическом состоянии. Функции ЖКТ important source of error in the assessment of gastric
не ограничиваются лишь поглощением питательных intramucosal pH. Crit Care Med 22:18771879, 1994.
веществ, но и тесно связаны с иммунной системой, 14. Knichwitz G, Kuhmann M, Brodner G, et al: Gastric
особенно у тяжелобольных пациентов. Несмотря на tonometry: precision and reliability are improved by a
свое значение, в настоящее время диагностическая воз phosphate buffered solution. Crit Care Med 24:512516,
можность и ценность вышеприведенных тестов функ 1996.
ции ЖКТ ограничены, так как обеспечивают лишь 15. YuhChin TW: Monitoring oxygen delivery in the critically
информацией об анатомии и физиологии органов, при ill. Chest 128(S554):554560, 2005.
этом, не представляя истинной оценки патофизиоло 16. Cohn SM, Crookes BA, Proctor KG: Nearinfrared
гических изменений. Однако исследования адсорбции spectrometry in resuscitation. J Trauma 54:S199S202, 2003.
17. PuyanaJC, Soller BR, Zhang S, etal: Continuous
сахаров, дыхательные тесты, манометрия моторики
measurement ofgutpH with nearinfrared spectroscopy
ЖКТ и выявление с помощью тонометрии и микродиа
during hemorrhagic shock. J Trauma 46:915, 1999.
лизной методике степени ишемии, безусловно, явля 18. Tenhunen JJ, Kosunen H, Alhava E, et al: Intestinal
ются перспективными способами мониторирования luminal microdialysis: a new approach to assess gut
функции пищеварительной системы. mucosal ischemia. Anesthesiology 91:18071815, 1999.
19. Sommer T, Larsen JF: Detection of intestinal ischemia
using a microdialysis technique in an animal model. World
u ЛИТЕРАТУРА J Surg 27:416420, 2003.
20. Sommer T, Larsen JF: Intraperitoneal and intraluminal
1. Heyland DK, Cook DJ, Guyatt GH: Enteral nutrition in microdialysis in the detection of experimental regional
the critically ill patient: a critical review of the evidence. intestinal ischaemia. BJS 91:855861, 2004.
Intensive Care Med 19:435442, 1993. 21. Sollingard E, Ingebjorg SJ, Bakkelund K, et al: Gut luminal
2. McClave SA, Lukan JK, Stafer JA, ct al: Poor validity of microdialysis of glycerol as a marker of intestinal ischemic
residual volumes as a marker for risk of aspiration in injury and recovery. Crit Care Med 33:22782285, 2005.
critically ill patients. Crit Care Med 33:449450, 2005. 22. Sommer T, larsen JF: Validation of intramural intestinal
3. Ritz MA, Frazer R, Edwards N, et al: Delayed gastric microdialysis as a detector of intesdnal ischemia. Scand J
emptying in ventilated critically ill patients: measurement Gastroenterl 39:493499, 2004.
by 13 Coctanoic acid breath test. Crit Care Med 23. Eherer AJ, Fordtran JS: Fecal osmotic gap and pH in
29:1744—1749, 2001. experimental diarrhea of various causes. Gastroenterology
4. Chang WK, McClave SA, Lee MS: Monitoring bolus 103:545551, 1992.
nasogastric Lube feeding by the Brix value determination 24. Weinstein WM, Hawkey CJ, Bosch JM (eds): Clinical
and residual volume measurement of gastric contents. J Gastroenterology and Hepalology. Philadelphia, Elsevier, 2005.
Patenter Enteral Nutr 28:105112, 2004. 25. Farrell JJ: Overview and diagnosis of malabsorption
5. Tarling MM, Toner CC, Withington PS, et al: A model of syndrome. Semin Gaslrointest Dis 13:182 190, 2002.
gastric emptying using paracetamol absorption in intensive 26. Chiolero RL, Revelly JP, Berger MM: Labeled acetate to
care patients. Intensive Care Med 23:243245, 1997. assess intesdnal absorption in critically ill patients. Crit
6. Pastores SM, Katz DP, Kvetan V: Splanchnic ischemia Care Med 31:853857, 2003.
and gut mucosal injury in sepsis and multisystem organ 27. Singh G, HarkemaJM Mayberry AJ: Severe depression of
dysfunction syndrome. Am J Castroenterol 91:16971710, gut absorpdve capacity in pauents following trauma or
1996. sepsis. J Trauma 36:803809, 1994.
7. Heard SO: Gastric tonometry: the hemodynamic monitor 28. Johnson JD, Harvey CJ, Menzies IS, et al: Gastrointestinal
of choice (Pro). Chest 123(469S): 469474, 2003. permeability and absorptive capacity in sepsis. Crit Care
8. Elizalde JI, Heranndez C, Llach J, et al: Gastric Med 24:11441149, 1996.
intramucosal acidosis in mechanically ventilated patients: 29. Berger MM, Werner D, RevellyJP: Serum paracetamol
role of mucosal blood flow. Crit Care Med 26:827832, concentration: an alternative to xrays to determine feeding
1998. tube location in the critically ill. J Parenter Entreral Nutr
9. Morgan TJ, Venkatesh B, Endre ZH: Accuracy of 27:151155, 2003.
intramucosal pH calculated from arterial bicarbonate and
30. Swart GR, van den Berg JW: 13C breath test in 47. Chijiiwa К Watanabe M, Nakno K, et al: Biliary
gastroenterological practice. Scand J Gastroenterol Suppl indocyanine green excretion as predictor of hepatic
225:1318, 1998. adenosine triphosphate levels in patients with obstructive
31. RomagnuoloJ, Schiller D, Bailey iy: Using breath tests jaundice. Am J Surg 179:161169, 2000.
wisely in a gastroenterology practice: an evidencebased 48. Chijiiwa K, Mizuta A, Ueda J, et al: Relation of biliary acid
review if indications and pitfalls in interpretation. Am J output to hepatic adenosine triphosphate level and biliary
Gastroenterology 97:11131116, 2002. indocyanine green excretion in humans. World J Surg
32. Seeto RK, Fenn B, Rockey DC: Ischemic hepadds: clinical 26:457 461, 2002.
presentation and pathogenesis. Am J Med 109:109113, 49. Kira T, Tomiguchi S, Kira M, et al: Quantitative evaluation
2000. of hepatic functional reserve using technetium 99
33. Figg WD, Dukes GE, Lesene HR, et al: Comparison of DTPAgalactosyl human serum albumin before and after
quantitative methods to assess hepatic, function: Pugh’s transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Eur J Nucl
classification, indocyanine green, antipyrine and Med 24:12681272, 1997.
dextromorphan. Pharmacotherapy 15:693700, 1995. 50. Hwang EH, Taki J, Shuke N, et al: Preoperative assessment
34. Bun a P, Masier A: Dynamic tests to study liver function. of residual hepatic functional reserve using 99mTcDTPA
Eur Rev Med Pharmacol Sci 8:1921, 2004. galactosylhuman serum albumin dynamic SPFCT. J Nucl
35. Tanaka E, Inomata S, Yasuhara H: The clinical Med 40:16441651, 1999.
importance of conventional and qualitative liver function 51. Scheneider PD: Preoperative assessment of live function.
test in liver transplantation. J Clin Pharm Ther 25:411419, Surg Clin Nwth Am 84:355373, 2004.
2000. 52. Ishii Y, Asai S, Kohno T, et al: (13) CO2 peak value of
36. Oellerich M, Amstrong VW: The MEGX test: a toll for L[1(13)C1 phenylalanine breath test reflects
realtime assessment of hepatic function. Drug Monit hepatopathy. J Surg Res 86:130135, 1999.
23:8192, 2001. 53. Kobayashi T, Kubota K, Imamura H, et al: Hepatic
37. McKindley DS, Boulct J, Sachdeva K, et al: Endotoxic phenylalanine metabolism measured by the [13C]
shock alters the pharmacokinetics of lidocaine and phenylalanine breath test. Eur J Clin Invest 31:356361,
monoethylglycinexylidide. Shock 17:199204, 2002. 2001.
38. Chandel B, Shapiro MJ, Kurtz M, et al: МЕХ 54. Koeda N, Iwai M, Kato A, et al: Validity of
(monoethylglycinexylidide): a novel in vivo test to measure 13Gphenylalanine breath test to evaluate functional
early hepatic dysfunction after hypovolemic shock. Shock capacity of hepatocyte in patient with liver cirrhosis and
3:5153,1995. acute hepatitis. Aliment Parmacol Ther 21:851859, 2005.
39. Tichy JA, Loucka M, Trefny ZM: The new clearance 55. Aoki M, lshii Y, Ito A, et al: Phenylalanine breath test as a
methods for hepatic diagnosis. Prague Med Rep method to evaluate hepauc dysfunction in obstructive
106:229242, 2005. jaundice. J Surg Res 130:119123, 2006.
40. Faybik P, Iletz H: Plasma disappearance rate of 56. Klatt S, Taut C, Mayer D, et al: Evaluation of the
indocyanine green in liver dysfunction. Transpl Proc 13Cmethacetin breath test for quantitative liver function
38:801802, 2006. testing. Z Gastroenterol 35:609614, 1997.
41. Hashimoto M, Watanabe G: Hepatic parenchymal cell 57. Aoki M, Ishii Y, Asai S, et al: Ornithine breath test as a
volume and the indocyanine green tolerance test. J Surg Res method to evaluate functional liver volume. J Surg Res
92:222227, 2000. 124:913, 2005.
42. ElDesoky A, Seifalian AM, Cope M, et al: Experimental 58. Suzuki S, Ishii Y, Asai S, et al: 1[1(13)C] alanine is a
study of liver dysfunction evaluated by direct indocyanine useful substance for the evaluation of liver function. J Surg
green clearance using near infrared spectroscopy. Br J Surg Res 103:1318, 2002.
86:1005 1011, 1999. 59. Zapater P, Lasso de la Vega MC, Horga JF:
43. Von Spiegel T, Scholz M, Wietasch G, et al: Perioperative Pharmacokinetic variations of acetaminophen according
monitoring of indocyanine green clearance and plasma to liver dysfunction and portal hypertension status. Aliment
disappearance rate in patients undergoing liver Pharmacol Theo 1:29 36, 2004.
transplantation. Anaeslhesist 51:359366, 2002. 60. Burczynski FJ, Greenway CV, Sitar DS: Hepatic blood
44. Sakka SG, Reinhart K, MeirHellman A: Comparison of flow: accuracy of estimation from infusions of indocyanine
invasive and noninvasive measurements of indocyanine green in anaesthetized cats. Br J Pharmacol 91:651659,
green plasma disappearance rate in critically ill patients 1987.
with mechanical ventilation and stable hemodynamics. 61. Burczynski FJ, Pushka KL, Sitar DS, et al: Hepatic plasma
Intensive Care Med 26:15531556, 2000. flow: accuracy of estimation from bolus injection of
45. Sakka SG, van Hout N: Relation between indocyanine indocyanine green. Am J Physiol 252:H953962, 1987.
green (ICG) plasma disappearance rate and ICG blood 62. Mizushima Y, Tohira H, Mizobata Y: Assessment of
clearance in critically ill patients. Intensive Care Med effective hepatic, blood flow in critically ill patients by
32:766769, 2006. noninvasive pulse dyedensitometry. Surg Today
46. Stehr A, Ploner F, Traeger K: Plasma disappearance of 33:101105, 2003.
indocyanine green: a marker for excretory liver function?
Intensive Care Med 31:17191722, 2005.
Глава 33
Проведение респираторного
мониторинга во время механической
вентиляции легких
Тодд В. Сарж, Рэй Ритц, Даниэл Талмор
Функция дыхательной системы может быть разделена там с наличием тяжелой неврологической и нейромы
на две основные составляющие: вентиляцию и оксигена шечной патологиями также может потребоваться
цию. Адекватность этих функций поддается количес проведение механической вентиляции с проведением
твенной оценке путем определения уровня элиминации респираторного мониторинга. Обсуждения этой главы
двуокиси углерода и формирования оксигемоглобина со сосредоточены на трех конкретных областях контроля
ответственно. Целью респираторного мониторинга в за выполнением искусственной вентиляции легких: (а)
клинических условиях является помощь врачу в установ оценке адекватности газообмена; (б) дыхательной ме
лении статуса вентиляции и оксигенации пациента. Врач ханики; (в) респираторной нервномышечной функ
должен использовать полученные данные соответствую ции.
щим образом с последующей коррекцией дисфункции
дыхательной системы. Как и при других методиках об
следования, важно помнить, что в основе получения по u ГАЗООБМЕН
ложительного результата лечения лежит правильная
интерпретация полученных данных мониторирования в ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГАЗООБМЕНА
сочетании с другой имеющейся информацией, напри Как уже упоминалось, основная функция дыхатель
мер, полученной при изучении истории болезни стацио ной системы представлена газообменом (т.е. ликвида
нарного больного и его физикального осмотра. цией двуокиси углерода при этом вдыхании кислорода
Проведение респираторного мониторирования тяжело с образованием оксигемоглобина). Недостаточная вен
больных пациентов является основным элементом помо тиляция и оксигенация у пациентов, находящихся на
щи при проведении лечения, заключающегося в лечении в отделении интенсивной терапии и реанима
изменении, при необходимости, параметров механичес ции (ОРИТ), как правило, вызваны гиповентиляцией
кой вентиляции легких. В этой главе основное внимание или развитием вентиляционноперфузионного нару
будет уделено дыхательному мониторингу при проведе шения.
нии искусственной вентиляции легких. Гиповентиляция определяется как недостаточная
Механическая вентиляция предполагает разгрузку альвеолярная вентиляция, что обычно связано с меди
дыхательной системы с помощью применения положи каментозным угнетением дыхательного центра, разви
тельного давления для достижения адекватной инсуф тием ряда неврологических нарушений, нарушением
фляции кислорода в легкие («вдоха») с последующим нервномышечной передачи, что в результате приводит
снижением давления для осуществления дефляции к гиперкапнии:
(т.е. «выдоха»). Цели механической вентиляции дости & &
Pa CO 2 = (V CO2 V A ) ´ k,
гаются благодаря сложному динамическому взаимоде
йствию механического давления с физическими где PaCO2 – парциальное напряжение двуокиси углерода
свойствами дыхательной системы, а именно эластич в артериальной крови, V &
CO2 — производство двуокиси
ностью (E) и сопротивлением (R). Кроме того, пациен &
углерода в тканях, V A — альвеолярная вентиляции и k —
Глава 33 Проведение респираторного мониторинга во время механической вентиляции легких 467
константа. К счастью, в настоящее время, благодаря из кровобращения и разводит оксигенированную

внедрению в практическую клиническую деятельность легкими кровь, что приводит к снижению парциального
новых методик, возможно провести коррекцию гипер давления кислорода и уровню PaCO2 в артериальной сис
капнии с помощью проведениия механической венти теме. Повышение FiO2 не улучшает уровень оксигенации.
ляции легких и тем самым ликвидировать причину Вентиляционноперфузионное отношение — соот
этого патологического состояния. ношение объема вентиляции (V) к объему кровотока в
Нарушения газообмена возникают в результате не легких (Q). Вентиляционноперфузионное (V / Q) на
достаточного времени для обмена кислорода через альве рушение является показателем недостаточного газооб
олярнокапиллярную мембрану. Это может произойти мена на альвеолярном уровне. Одним из вариантов
изза патологического утолщения мембраны или высо несоответствия вентиляции и перфузии является упо
кого сердечного выброса при таких заболеваниях, как мянутое выше шунтирование (перфузия в отсутствии
сепсис. Однако клиническое значение нарушений диф вентиляции). Другим примером может служить вен
фузии у пациентов, находящихся в ОРИТ, остается спор тиляция «мертвого пространства» (вентиляция без пер
ным. Этот факт объясняется тем, что гипоксемия часто фузии), которая непосредственно не влияет на оксиге
является следствием ухудшения газообменной функции нацию крови и поэтому не увеличивает гипоксию, но
дыхательной системы, которая легко коррегируется пу может увеличивать работу дыхания. Вероятно, наруше
тем начала проведения кислородотерапии. Повышение ние баланса между вентиляцией и перфузией является
уровня РаСО2 в лабораторных исследованиях редко явля основным механизмом развития гипоксии при боль
ется показателем нарушения газообмена, поскольку этот шинстве заболеваний. Видами нарушений V/Q могут
субстрат легко растворяется и выводится в нескольких быть: наличие перфузии при отсутствии вентиляции
формах, например, в виде бикарбоната. (V/Q = 0), что характерно для истинного шунта и нали
Наиболее частой причиной гипоксии у пациентов, чие вентиляции при отсутствии перфузии (V/Q = ?),
находящихся в ОРИТ является нарушение вентиляци что характерно для вентиляции «мертвого простра
онноперфузионного (V/Q) соотношения. Одним из нства», когда вентилируются альвеолы, но при этом не
проявлений V/Q нарушения является шунтирование происходит их перфузия. «Мертвое пространство» бу
кровотока в легких. Причинами нарушений V/Q чаще дет более подробно обсуждаться далее в этой главе.
всего являются: увеличение альвеолярного мертвого
пространства (локальная гиповентиляция), патологи ПРЯМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГАЗОВ КРОВИ
ческое шунтирование крови (истинный шунт), сочета Мониторирование газообмена при проведении иску
ние шунтирования крови и локальной гиповентиляции. сственной вентиляции легких, как правило, направлено
При наличии истинного шунта происходит смешивание на измерение содержания газов и их градиентов в альве
артериальной и венозной крови в камерах сердца без олах и из альвеол в конечных артериолах. Как при мно
оксигенации венозной крови. Это оказывает незначи гих исследованиях при определении уровня газообмена
тельное влияние на уровень напряжение двуокиси угле могут возникать различные ошибки. Наиболее точная
рода, однако при увеличении фракции истинного шунта оценка газообмена возможна при прямом измерении
может развиться гипоксия. Истинный шунт может быть образцов артериальной крови. При этом можно полу
представлен следующим уравнением: чить данные об уровнях парциального напряжения ди
QS / Qt = (Сс – Са) / (Сс – Сv.), оксида углерода в артериальной крови (РаСО ),
2
напряжения кислорода в артериальной крови (PaO ), а
2
где QS и Qt являются шунтом и общим объемом крово также уровне рН, дефиците оснований, а с помощью ко
тока, и Сс,,Са и Сv представляют содержания кислорода оксиметрии определить уровни других веществ, таких
в терминальных капиллярах, артериолах и смешанной как карбоксигемоглобин и метгемоглобин. Преимущес
венозной крови соответственно. Концентрация сме твом прямого исследования газов артериальной крови
шанной артериальной и венозной крови рассчитывает (ГАК) является достаточно точное представление об ис
ся по уравнению содержание кислорода: тинном состоянии пациента на фоне его кислот
Cx = (1,34 ´ Hb ´ SXO2) + (PO ´ 0,003), ноосновного состояния, оксигенации и вентиляции.
2 Однако данный способ исследования в качестве мони
где Cx и SXO2 представляют содержание кислорода и на торинга имеет многочисленные ограничения, в том чис
сыщение кислородом артериальной и венозной крови ле инвазивность методики, большой расход крови и
соответственно. Содержание кислорода в терминальных невозможность проведения исследования в постоянном
капиллярах оценивается следующим способом: режиме.
Cc = (Patm – PH O) ´ FiO2, + PaCO / RQ, В качестве альтернативы было предложено прово
2 2 дить исследование газообмена, уровней рН и дефицита
где Patm и РН O являются парциальным давлением в ат оснований по крови, взятой из катетера, установленного
2
мосфере и воде (обычно 760 и 47 на уровне моря) соотве в центральные или периферические вены [1]. Очевид
тственно, а FiO2 представляет концентрацию вдыхаемого ным преимуществом предложенного способа является
кислорода, RQ респираторная величина. Особенностью малая инвазивность, если у пациентов уже имеется уста
истинного шунта является тот факт, что он не поддается новленный катетер и не требуется выполнять дополни
кислородной терапии. Шунтируемая кровь исключается тельную пункцию или катетеризацию артерии. При
этом методика не лишена недостатков, в том числе отсу

тствие возможности оценить оксигенацию. Хотя при
обследовании группы пациентов, перенесших сердеч
нолегочную реанимацию [2], выявили достойную кор
реляцию между определением уровней артериальной и
венозной рН и PCO у больных с острой дыхательной
2
недостаточностью. Один из исследователей отметил
среднюю разницу при измерении рН 0,03 и 5,8 для PCO
2
[1 ]. В недавно опубликованных результатах диагности
ческих исследований пациентов с травмой, которым
проводилась механическая вентиляция легких, также
продемонстрирована хорошая корреляция между опре
делением артериального и центрального венозного рН,
PCO и дефицита оснований. Однако авторы пришли к
2
выводу, что разброс –0,09 до 0,03 для рН и –2,2 до 10,9
для PCO является клинически значимым диапазоном и
2
может отрицательно повлиять на успешность выполне
ния сердечнолегочной реанимации у пациентов с трав
мой [3].
Рис. 33-1. На данной схеме представлена диаграмма: нор-
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ мальная диссоциация гемоглобина с 50% сатурацией при
Пульсоксиметрия, бесспорно, является значитель уровне РаО2 27 мм рт. ст. и уровень сатурации, приближаю-
ным прорывом последних десятилетий в респира щейся к 100% при уровне РаО2 80 мм рт. ст.
торном мониторировании. По полученной кривой дис
социации оксигемоглобина (рис. 331) пульсоксимет
рия позволяет неинвазино и в постоянном режиме ни. Однако применении продолженной капнографии не
определять процент оксигемоглобина от уровня обще целесообразно при мониторировании респираторного
го гемоглобина [4—24]. Подробные описание методики статуса в ОРИТ. Чаще методика применяется при прове
пульсоксиметрии, включая ее физические аспекты и дении эндотрахеальной интубации с целью верификации
ограничения в применении, можно найти в гл. 27. нахождения трубки в пищеводе [25–35]. Подробное опи
сание капнографии имеется в гл. 27.
ИЗМЕРЕНИЕ УРОВНЯ ДИОКСИДА УГЛЕРОДА
Капнометрия является количественным методом ОПРЕДЕЛЕНИЕ «МЕРТВОГО ПРОСТРАНСТВА»
определения концентрации двуокиси углерода в пробе «Мертвое пространство» определяется как любое
выдыхаемого газа. График изменения зависимости кон пространство в дыхательной системе, вентилируемое,
центрации углекислого газа от времени называется кап но не перфузируемое легочными капиллярами, в ре
нограммой (рис. 332). Приборы, имеющие графический зультате чего не происходит газообмен. Определение
дисплей, на котором отображается капнометрическая «мертвого пространства» может помочь в измерении
кривая, называются капнографами. При выполнении эффективности дыхательной системы в отношении
капнограммы в реальном масштабе времени возможно элиминации двуокиси углерода. «Мертвое простран
оценить параметры фаз дыхания. Анализ капнограммы в ство» можно разделить на альвеолярное и анатомичес
замедленном темпе дает возможность визуально оценить кое. Анатомическим «мертвым пространством»
показатель РЕТСО2 в течение продолжительного време называют воздухопроводящую зону легкого, которая
Рис. 33-2. На данной схеме представлена капнография с экспираторным плато с разграничени-

ем кривых СО2 между с показателями 30 и 40 мм рт. ст.
не участвует в газообмене (верхние дыхательные пути, измерений позволяет оценить механические функции
трахея, бронхи и терминальные бронхиолы). При про дыхательной системы. Механические функции оказы
ведении искусственной вентиляции помимо вышепе вают влияние на течение различных заболеваний, а по
речисленных анатомических образований выделяют нимание этих связей может помочь при выборе режима
эндотрахеальную трубку, дыхательный контур Yадап соответствующей респираторной поддержки.
тер. У здоровых людей анатомическое «мертвое про
странство» составляет примерно от 2 до 3 частей
идеального веса тела в килограммах, или от 150 до
200 см3. В здоровом легком некоторое количество апи
кальных альвеол вентилируется нормально, но час
тично или полностью они не перфузируется кровью.
Подобное физиологическое состояние обозначают
как «альвеолярное «мертвое пространство» [36]. Фи
зиологическое мертвое пространство (Vd) является
суммой анатомического и альвеолярного «мертвого
пространства» и обычно выражается как отношение к
общему объему (Vt) и может быть рассчитано с по
мощью уравнения Бора:
Vd / Vt = PaCO – PaCO /PaCO ,
2 2 2
где РаСО2 — парциальное давление диоксида углерода и
PaCO2 — парциальное давление диоксида углерода в аль
Рис. 33-3. Схематический рисунок волнообразного давле-
веолах. PetCO2 или, точнее, смешанная выдыхаемая дву
ния в воздухопроводящих путях: PEEP, авто PEEP, макси-
окись углерода – PeCO2. Последнюю величину труднее
мального давления при вдохе (PIP), давление при выходе
измерить, так как зачастую ее измерение требует нали
на плато (Pplat), сопротивление и податливость дыхатель-
чия особых метаболических мониторов. Объемная кап
ной системы
нография является новым подходом к оценке PaCO2
путем измерения уровня диоксида углерода Yадапте
ром. Было доказано, что данные, полученные при дан Быстрая окклюзия дыхательных путей при постоян
ной методике, отлично коррелируют с более сложными ном потоке инсуффляции при миорелаксации у паци
методами метаболического мониторинга [37]. ентов, находящихся на искусственной вентиляции
Физиологическое «мертвое пространство», VD/Vt легких, создает типичную картину, как показано на
часто увеличивается у пациентов, находящихся в кри рис. 333 [41, 42]. С помощью пищеводного баллонного
тическом состоянии, например, когда причиной катетера возможно измерить давление в пищеводе
дыхательной недостаточности является острый респи (PES), в легких (PTP) и в грудной полости (PPL) с по
раторный дистресссиндром взрослых (ОРДСВ) и хро мощью уравнения:
ническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). VD/Vt
увеличивается при динамической гиперинсуфляции, Рaw – Ptp + Pes.
или автоPEEP, а также путем сверхинтенсивного Давление представлено на рис. 334.
внешнего уровня PEEP в альвеолах, что препятствует
легочному кровотоку. С помощью выполнения измере КОМПЛАЕНТНОСТЬ И ЭЛАСТИЧНОСТЬ
ния физиологического мертвого пространства можно Статическая комплаентность дыхательной системы
внести определенную коррекцию в лечение дыхатель к аппарату ИВЛ и ее эластичность клинически оцени
ной недостаточности на фоне ОРДСВ у больных, нахо ваются с помощью методики окклюзии дыхательных
дящихся в критическом состоянии и составить прогноз путей.
дальнейшего течения заболевания [38, 39]. В своем ис Уравнение для определения эластичности дыха
следовании Mohr с соавторами [40] не выявили сущес тельной системы (Est, rs) основано на разнице давле
твенных различий в объеме физиологического мертвого ния между плато давлением (Pplat) и собственно PEEP
пространства при проведении искусственной вентиля (PEEPi):
ции легких через трахеостомическую трубку и эндотра Est, rs = (Pplat – PEEPi) / Vt.
хеальную трубку. Est, rs также может быть разделена на свою компо
ненту легких и грудной клетки путем применения этого
уравнения для Ptp и Pes и изображения кривой (см.
u АППАРАТЫ РЕСПИРАТОРНОЙ рис. 334). Легкие и сама грудная клетка вносят свой
ПОДДЕРЖКИ относительный вклад в состояние эластичности дыха
тельного контура в зависимости от этиологии дыха
Современные аппараты искусственной вентиляции тельной недостаточности. К примеру, при наличии у
легких позволяют измерять давление в дыхательных пациента кардиогенного отека легких или ОРДСВ Est
путях (Рaw), объемы (V) и потоки (V). Интеграция этих легких повышается, а комплаентность снижается. Раз
Рис. 33-4. Графики давления в пищеводе (P-eso) и в дыхательных путях (P-air) при контроле дав-
ления во время проведения вентиляции (PCV). Транспульмональное давление понимается как
разница между вышеуказанными давлениями
витие ОРДСВ нелегочного геназа (например, при сеп Считается, что Rmin отражает омическое сопротив
сисе), также может привести к отеку грудной стенки и ление дыхательных путей, а разница между Rmax и
вздутию живота. Оба этих состояния приводят к допол Rmin (DR) отражает вязкоупругие свойства (стресс ре
нительному увеличению Est, rs в результате увеличения лаксацию) и неоднородность дыхательной ткани
эластичности грудной стенки. (люфт).
ПОСТРОЕНИЕ КРИВОЙ (ПЕТЛИ) СТАТИЧЕСКОЙ

Динамическая комплаентность. Эффективная дина ПОДАТЛИВОСТИ
мическая комплаентность дыхательной системы к ап
Кривые давления и объема. Статическое построе<
парату искусственной вентиляции легких может быть
ние кривой давление<объем. «Золотым стандартом» по
рассчитана путем разделения Vt на [Ppeak – PЕЕР] [43].
строения кривой давление–объем (PV) является
Ppeak зависит от сопротивления и гибкости уровня дав
«метод супершприца», наполненного кислородом. При
ления в дыхательной системе и эндотрахеальной трубке
использовании этого метода больного несколько раз
и не может считаться истинной мерой торакальной
отсоединяют от респиратора и большим шприцем в его
комплаентности. Соответственно, динамическая элас
легкие вводят разные объемы кислорода. С помощью
тичность дыхательной системы (Edyn, rs) может быть
нагнетания воздуха большим калиброванным шпри
рассчитана путем деления разницы Paw в точках нуле
цом, объем вводимого воздуха увеличивают на 50 ±
вого кровотока на Vt и соответственно, Edyn, rs может
100 мл, а общий объем легких на 1000 ± 2000 мл. При
быть вычислена по формуле:
введении каждого объема регистрируют давление, ко
Edyn, rs = Pinit – PEEPi / Vt. торое создается при этом в дыхательной системе. После
каждого нагнетания воздуха статическое давление в
Динамические измерения комплаентности и элас дыхательных путях измеряется во время паузы дыхания
тичности, как правило, не требуются при нахождении в течение нескольких секунд, в то время, когда нет по
пациента на спонтанном дыхании [44]. тока воздуха, а давление такое же, как во всей системе
на расстоянии от шприца до альвеол. Дефлируется лег
Сопротивление. Сопротивление дыхательных путей кое таким же образом, а давление при каждом нагнета
может быть определено у пациентов, находящихся на ис нии воздуха регистрируется на вдохе и выдохе с
кусственной вентиляции легких, используя технику быс последующим построением кривой PV. Продолжение
трой окклюзии дыхательных путей при постоянном поглощения кислорода из крови в течение проводимо
потоке инфляции. Максимальное сопротивление (Rmax) го медленного цикла инсуфляции и десуфляции в соче
дыхательной системы рассчитывается следующим обра тании с выравниванием уровня парциального давления
зом: СО2 в крови и альвеолах, приводит к уменьшению объ
ема дефляции по сравнению с объемом инсуфляции
Rmax = [Ppeak – Pplat] / В. газа. Этот артефакт имеет название феномен гисте
И минимальное сопротивление (Rmin) дыхательной резиса. Гистерезис — это феномен, суть которого со
системы может быть вычислено путем деления стоит в том, что временное изменение одного фактора
вызывает длительное изменение другого. Более важ
Rmin = [Ppeak – Pinit] / V. ная причина механического гистерезиса основана на
медленных темпах инсуфляции воздуха в легкие во вре пираторное давление, что, безусловно, влияет на
мя попытки определения кривой PV. Медленный темп качество исследования [45].
инсуфляции или открывает или закрывает альвеолы,
что опятьтаки приводит к уменьшению объема выдоха Клиническое применение кривой «давление—объ<
и гистерезису. ем». При повреждении легких существует определен
ная форма статически построенной кривой
Полустатическое построение кривой «объем—дав< «давление—объем». Эта форма включает в себя Sоб
ление». Существуют два метода полустатического изме разную кривую инсуфляции с верхней и нижней точка
рения кривой PV. Эти методы не требуют наличия ми перегиба (UIP и LIP соответственно, рис. 335),
специальных навыков и оборудования, необходимых
для проведения «шприц техники». Для этой цели приме
няется множественная окклюзионная методика с раз
личными объемоконтролируемыми инсуфляциями с
инспираторной паузой [45, 46]. Давление и объем фик
сируются в конце каждого вдоха, с целью начертания
статической кривой PV. При экспираторных паузах
также может быть построена кривая. Этот процесс зани
мает всего несколько минут, но и дает результаты близ
кие к полученным при статическом построении. Второй
метод заключается в технике низкопоточных инфсуля
ций. При этом используются очень низкий поток возду
ха в режиме постоянной инсуфляции с целью
достижения большого объема. Комплаентность кривой
равна таковой статической кривой, только в том случае,
если сопротивление дыхательных путей является посто
янной величиной на протяжении вдоха. Вероятно, это
не так, поскольку низкое сопротивление дыхательных
Рис. 33-5. Нормальная кривая давление—объем (PV-кри-
путей уменьшается. Низкий поток также приводит к ми
вая) с верхней и нижней точками изменений (UIP и LIP соот-
нимальному, но ощутимому понижению давления над
ветственно), описывающая более податливую часть вдоха и
эндотрахеальной трубкой, что означает, что показатель
соответствующий объем поглощаемого потока воздуха
динамического инспираторного давления на кривой бу
дет смещен вправо [47, 48]. Длительность вдоха дает тот (предлагаемый подход режима вентиляции «открытое лег-
же артефакт, как и при использовании техники «су кое» для вентиляции при РДСВ) (схематическое изображе-
першприца», представленной феноменом гистерезиса. ние)
Другим недостатком статических и полустатических ме
тодов является то, что они требуют остановки проведе повышение давления и объемов легких и снижения
ния механической вентиляции. Поэтому был поставлен комплаентности (рис. 336), что представлено на скло
вопрос о целесообразности и актуальности выполнения не инфляции кривой между UIP и LIP. LIP часто рас
данного исследования. сматривается как критическое давление открытия
коллаптоидного легкого и используется в качестве ме
тода определения оптимального PEEP у больных с
Динамическое построение кривой «объем—давле<
ние». Динамическое построение кривой «объем—дав
ление» основано на измерении, так называемого,
проксимального давления, измеренного в самом дыха
тельном контуре. Эти измерения проводятся при вы
полнении механической вентиляции и, следовательно,
могут более точно отражать сложное взаимодействие
пациента, эндотрахеальной трубки и самого аппарата
искусственной вентиляции. Возможность получения
различных режимов подобным способом реализована
во многих респираторный аппаратах. Основная про
блема при интерпретации результатов — влияние со
противления эндотрахеальной трубки на измеряемые в
динамике значения, причем, чем больше инспиратор
ный поток и меньше соотношение вдох/выдох, тем
значительнее измеряемое давление будет переоцени
вать альвеолярное. Указанный эффект сильно затруд Рис. 33-6. Переменная податливость дыхательных путей
няет интерпретацию результатов. При этом точно не (С) и эффект кривой объема-давления (V/P) при отеке лег-
фиксируются ни пиковое давление, ни конечное экс ких (схематическое изображение)
острой травмой легкого. Давление на UIP, в свою оче добных результатов получено не было [53, 55]. Вышес
редь, показывает альвеолярное перерастяжение, кото казанное может привести к мнению о ненадобности из
рое не должно повышаться во время проведения мерения Рpl, к недооценке или чрезмерной переоценке
механической вентиляции [49]. Эти соображения были необходимости рассчитывать РЕЕР у ряда пациентов с
поставлены под сомнение по ряду причин. Точное неправильным толкованием высокого давления плато
определение UIP и LIP является сложной задачей даже дыхательных путей в качестве доказательства перерастя
для опытных врачей [50]. Изменения кривой «объ жения легких [60, 61]. Измерение Рes способствует
ем—давление» не характерны для развития альвеоляр оценке транспульмонарного давления, что позволяет оп
ного коллапса и были обнаружены при отеке легких на ределить и выбрать необходимые автоматические на
фоне применения солевых растворов [51, 52]. При об стройки аппарата ИВЛ в зависимости от наличия
следовании больных, находящихся на искусственной индивидуальных механических характеристик легких и
вентиляции легких по поводу ОРДСВ, Amato с соавто грудной стенки. Такой индивидуальный подход может
рами [53] продемонстрировали, что использование уменьшить риск дальнейшего повреждения легких при
кривой PV с подбором уровня РЕEP до уровня, превы ОРДСВ [56, 60, 62].
шающего LIP, может явиться частью успешной защиты
легких в процессе механической вентиляции. Последу Измерение желудочного давления. Измерение дав
ющие испытания подтвердили эффективность исполь ления в полости желудка не является простой процеду
зования методики кривой «объем—давление» в рой и требует участия опытного врача и наличия
сочетании с искусственной вентиляцией с более высо специального оборудования. При измерении желудоч
ким уровнем PEEP [54, 55]. ного давления возможно получить показатель, эквива
лентный измерению Рpl. Недавно Talmoretal [57]
РАЗДЕЛЕНИЕ ЛЕГКИХ И ГРУДНОЙ СТЕНКИ показал, что существует соотношение между давлени
В КАЧЕСТВЕ КОМПОНЕНТОВ РЕСПИРАТОРНЫХ ем, измеренным в полостях пищевода и желудка
МЕХАНИЗМОВ (рис. 337). Эта зависимость может быть особенно важ
Пищеводный мониторинг давления. Повреждения, на у больных с ОРДСВ внелегочного генеза, причиной
ассоциированные с проведением искусственной венти которой служит патология различных органов брюш
ляции легких, вероятно, связаны с уровнем транспуль ной полости.
монарного давления (РАО – PPL). Уровень Ppl может
существенно различаться среди разных пациентов.
У здоровых испытуемых, находящихся на спонтанном
дыхании, уровень PPL часто оценивается с помощью из
мерения пищеводного давления (Рes), однако этот метод
не используется у больных с острой травмой, возможно,
изза всеобщего мнения о ненадежности этого исследо
вания у данной группы больных [56]. Однако ряд иссле
дователей выдвинул предположение, что определение
PES, с поправкой на позиционный артефакт, может дос
товерно отражать истинный уровень Ppl у больных, на
ходящихся в критическом состоянии [57].
Вариации данных Ppl, возможно, в определенной
мере затрудняли получение результатов при клиничес
ких испытаниях пациентов с ОРДСВ. Одно крупно
масштабное рандомизированное исследование проде
монстрировало повышение уровня выживаемости при
проведении искусственной вентиляции низкими объе
мами, в то время как результаты других исследований
были неоднозначны [54, 58, 59]. Вполне возможно, что у
некоторых пациентов, у которых при проведении ИВЛ
использовались высокие показатели PPL, низкие объе Рис. 33-7. Соотношение между давлением, определяе-
мы вентиляции в сочетании с недостаточным уровнем мом в пищеводе (Pes) и желудке (Pga)
РЕЕР, можно ожидать результат в виде циклического
альвеолярного коллапса в конце выдоха. В таких случаях
развивается алектотравма, которая может свести на нет Измерение давления в полости мочевого пузыря.
положительные эффекты, достигнутые при использова Как известно, уровень внутрибрюшного давления
нии ограничений объемов вдыхаемого воздуха. При можно определить путем измерения давления в моче
этом, как было показано в исследовании на экспери вом пузыре [63]. Для этой цели через катетер Фоллея
ментальной модели животных, более высокие уровни следует ввести от 50 до 100 мл стерильной воды, закре
PEEP являются определенной защитой легких в при пить катетер, после чего измерить давление в мочевом
ОРДСВ, однако в клинических исследований людей по пузыре, показатель которого коррелирует с уровнем
внутрибрюшного давления, измеренного с помощью ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕЙРО<МЫШЕЧНАЯ

желудочного зонда [64]. Также, как было доказано, АНАТОМИЯ
уровень давления в полости мочевого пузыря эквива Функции дыхательной системы контролируются
лентно его уровню в полости пищевода [65]. В настоя специализированными нейронами моста и продолго
щее время продолжаются клинические исследования, ватого мозга, регулирующими как вдох, так и выдох.
направленные на практическое применение вышеука Эти нейроны ствола мозга координируют многие
занных методик при лечении пациентов с дыхательной функции, в том числе контроль дыхания и обеспечения
недостаточностью. адекватного газообмена. Конкретные типы обратной
связи подразделяются на механические, химические,
рефлекторные и поведенческие [71]. Вместе эти нейро
ны и их обратная связь представляют собой управление
u ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕЙРО-МЫШЕЧНАЯ дыхательным центром. В состоянии покоя нейроны в
ФУНКЦИЯ центре вдоха стимулируют сокращения диафрагмы и
межреберных мышц путем воздействия на диафраг
При проведении механической вентиляции, целью мальный и спинномозговые нервы. При этом создается
врача является поддержка респираторного статуса паци отрицательное давление в грудной полости по отноше
ента путем снижения самостоятельной работы дыхатель нию к дыхательным путям (отрицательный градиент
ной системы при наличии дыхательной недостаточности давления), что позволяет воздуху диффундировать в
[66]. Очевидно, что проведение искусственной вентиля легкие (рис. 338). Последующий выдох, как правило,
ции легких является временным явлением, помогающим является пассивным и выдыхание воздуха происходит в
в комплексном лечении основного заболевания, вызвав результате эластичности грудной стенки. Однако, ког
шего дыхательную недостаточность. Для достижения по да дыхательный центр стимулируется в присутствии
ложительного эффекта в проведении искусственной двуокиси углерода, ацидоза или гипоксии, выдох мо
вентиляции легких необходимо иметь представление об жет быть более активным под воздействием сокраще
их респираторной функции. Например, при проведении ния мышц брюшного пресса и грудной стенки. Кора
ИВЛ в течение хирургического вмешательства происхо головного мозга контролирует дыхательную систему
дит полная разгрузка дыхательной системы пациента пу путем изменения частоты, глубины и ритма дыхания.
тем воздействия на нее миорелаксантов и проведения Если существует необходимость в проведении иску
контролируемой механической вентиляции при общей сственной вентиляции легких, это говорит о том, что
анестезии. Однако использование сильнодействующих кора головного мозга находится в состоянии седации в
седативных препаратов и мышечных релаксантов с результате наличия какоголибо заболевания, под воз
целью пролонгированного периода проведения ИВЛ у действием лекарственных препаратов, а также заболе
пациентов, находящихся в ОРИТ, имеет, в конечном ваний, осложняющихся нейромышечной
счете, пагубное воздействие на подготовку тяжелоболь дисфункции.
ных пациентов к экстубации. Этот факт был доказан Мышечный компонент дыхательной системы опи
несколькими клиническими исследованиями, демон сывается как насос, создающий давление, Pmus [71]. Во
стрирующими увеличение дней, проведенных больными время проведения механической вентиляции, это дав
с выполнением искусственной вентиляции, а следова ление может быть добавлено ко второй помпе, создава
тельно, увеличивает экономические расходы клиники на емой вентилятором Рaw. Сумма этих двух давлений, Рt
лечения такой категории больных [67–69]. Поэтому це обеспечивает общее давление, способствующего вдоху
лесообразным яляется использование различных режи [71]. Рt в зависимости от эластических и резистентных
мов вентиляции, индивидуально подобранных для свойств легких можно рассчитать следующим образом:
каждого пациента, в том числе с частичной разгрузкой
PT = Pmus + Рaw = (E х V) + (R х V),
дыхательной системы для поддержания двигательной ак
тивности диафрагмы и, повозможности, снижения доз где переменные представляют (E) эластичность, (V) объ
седативных препаратов [66, 70]. Не проведено ни одного ем (R) сопротивление и потока (V) в дыхательной систе
исследования с определением идеальной степени раз ме [71]. Аппарат ИВЛ генерирует давление, Раw
грузки самостоятельного функционирования дыхатель предназначено для разгрузки дыхательных мышц паци
ной системы пациента [66], которая, предположительно, ента, создания синхронизации с нейронными импульса
зависит от индивидуальных характеристик больного и ми, порождаемыми дыхательным центром и Рmus.
вида заболевания. Также это необходимо для понимания Современные вентиляторы чувствительны к изме
и проведения оценки нервномышечной функции паци нениям давления и потока воздуха, что позволяет дос
ента с целью облегчения разгрузки дыхательной системы, тичь соответствия дыхательного цикла пациента и
сведения к минимуму случаев диссинхронии, а также для дыхательного контура. Переменные, которые обсужда
снижения риска сложностей при проведении иску ются в спектре взаимодействия «пациентаппарат
сственной вентиляции легких. Это требует понимания ИВЛ», включают: запуск аппарата ИВЛ, достижение
дыхательной нейромышечной физиологии и ее взаимо комплаентности аппарата ИВЛ и респираторной систе
действия с аппаратом ИВЛ. Эта взаимосвязь получила мы пациента и поставка газа между этими двумя объек
название взаимодействия «пациентаппарат ИВЛ». тами (например, посттригерная фаза). Перед началом
Рис. 33-8. Спонтанная вентиляция при неизменном положительном давлении в дыхательных пу-
тях (режим — CPAP) 7,5 мм рт. ст. График давления в дыхательных путях и пищеводе — показан
кривыми А и В, соответственно. Обратите внимание на начало вдоха и потока, отмеченного пер-
вой вертикальной линией, как давление в пищеводе (P-eso) и в дыхательных путях (P-air) в отдель-
ности, представляя спад давления. Поток затем прекращается, как показано второй вертикальной
линией, когда клапан выдоха аппарата ИВЛ открывается и давление быстро снижается
проведения искусственной вентиляции легких следует вдоха, начиная с функциональной остаточной емкости
определить некоторые показатели, необходимые для (ФОЕ). Была выявлена хорошая корреляция при прове
положительного взаимодействия пациент/вентилятор, дении искусственной вентиляции легких между показа
такие как работа дыхания, давление окклюзии в дыха телями работы дыхания и ФОЕ [5]. Поэтому некоторые
тельных путях, максимальная сила вдоха, жизненная авторы выступают за использование этого показателя в
емкость легких, а также индекс дыхания. качестве потенциального предиктора прекращения ис
кусственной вентиляции легких [72–75]. Пороговое
РАБОТА ДЫХАНИЯ значение для P0,1 составляет 6 см Н2О, хотя эта величина
Усилия, затрачиваемые пациентом для осуществле различна в интерпритации разных авторов. Целесооб
ния вдоха, количественно определяются работой дыха разность определения окклюзии дыхательных путей все
ния. Работа определяется как сила, действующая на еще обсуждается.
какойто объект, чтобы вызвать его смещение. Таким
образом, механическая «работа дыхания» включает в МАКСИМАЛЬНАЯ СИЛА ВДОХА
себя измерение силы, необходимой для создания изме Максимальное давление вдоха (МДВ), также извес
нений объема газа и выражается в джоулях на литр. тное как негативная сила вдоха (НСВ), является еще
Однако измерения, основанные на объеме, зачастую одним показателем дыхательной функции и силы
оказываются не верными за счет дополнительной рабо мышц и определяется путем измерения максимального
ты диафрагмы и дыхательных мышц во время их изомет давления, которое может возникнуть в результате под
рического сокращения против закрытия клапаном [5], воздействием ФОЕ. Нормальное значение составляет
как это происходит до запуска при некоторых режимах около 80 см H2O, при этом нормой считается его сни
вентиляции. Соотношение давление–время (ДВ) пред жение менее 40%. Основным недостатком этого метода
ставляет величину, которая измеряет колебания внут является трудная интерпритация его результата у тяже
ригрудного давления через пищевод и коррелирует с лобольных пациентов, больных в состоянии седации и
уровнем кислорода, требующимся для осуществления с выраженными неврологическими нарушениями.
дыхания [66]. Это расчет представляет разницу показа
телей между давлением в пищеводе (Рes) во время дыха ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ
ния и отдачей давления грудной стенки при пассивном Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальное
дыхании [5]. количество воздуха, выдыхаемое после самого глубокого
вдоха. ЖЕЛ является одним из основных показателей
ДАВЛЕНИЕ ОККЛЮЗИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ состояния аппарата внешнего дыхания, широко исполь
Давление окклюзии дыхательных путей в течение 0,1 зуемым в медицине. Форсированная жизненная емкость
секунды, P0,1 является показателем дыхательной актив легких (ФЖЕЛ) — объем форсированного выдоха после
ности и определяется путем измерения давления в дыха максимально глубокого вдоха, определяемый с целью
тельных путях за десятую долю секунды после начала диагностики нарушений трахеобронхиальной проходи
мости и определения функции дыхательных мышц. Эти инспираторную попытку больного. Начало вдоха назы
показатели применяются с ограниченным успехом для вается триггированием (рис. 339). Существуют два
определения дисфункции дыхательных мышц у пациен различных метода триггирования взаимодействия: по
тов с неврологической патологией и мышечными нару давлению и по потоку. Триггирование «по давлению» –
шениями на фоне наличия травм шейного отдела это начало механического вдоха при уменьшении дав
спинного мозга, миастении, синдрома Гийена–Барре ления в дыхательных путях ниже установленного уров
[76–78]. ня, называемого чувствительностью триггера.
Триггирование «по потоку» осуществляется при по
СООТНОШЕНИЕ ЧАСТОТА/ОБЩИЙ ОБЪЕМ
явлении в дыхательном контуре признаков потока воз
Респираторный дистресссиндром, как правило, ха
духа, создаваемого дыхательной попыткой больного.
рактеризуется развитием тахипноэ и снижением обще
После того как вдох начался, респиратор решает постав
го объема, что приводит к недостаточной вентиляции,
ленную перед ним задачу. Соответственно этой задаче
увеличению среднего уровня PaCO2, к непропорцио
аппарат ИВЛ может подавать объем кислородновоз
нальной вентиляции анатомического «мертвого про
душной смеси в легкие больного или создавать давление
странства» и недостаточной альвеолярной вентиляции.
в дыхательных путях. Поток запуска зависит от усилия
Таким образом, соотношение между частотой вдохов и
поступающим объемом получило название «индекс по вдоха пациента. Создание потока обнаружено расходо
верхностного быстрого дыхания (ИПБД)» и использу мером в конце вдоха (как правило, 2 л/мин) [82–84].
ется для оценки степени выраженности дыхательной Отчасти это объясняется тем фактом, что поток запуска
недостаточности и облегчения отлучения пациента от приводит к более эффективному реагированию с более
аппарата ИВЛ, а также определения времени, опти короткой задержкой между появлением сокращения ди
мального для экстубации [73, 79–81]. В качестве крите афрагмы и запуска вентилятора [83]. Типичные значе
рия для экстубации ИПБД имеет смешанный успех. ния для давления триггирования составляет от 1 до 2 см
Значения от 100 до 105 вдохов/мин/л, как правило, ис водн. ст., а для триггирования по потоку от 2 до 3 л/мин.
пользуются в качестве предиктора для отлучения от ап Определение порога чувствительности важно, так как
парата. Использование ИПБД ограничивается тем, что это необходимо для достижения баланса между двумя
появляется быстрое и поверхностное дыхание при мно основными проблемами, связанными с самим запуском.
гих состояниях. То есть индикаторы респираторного Вопервых, если чувствительность установлена слишком
дистресссиндрома не являются специфическими. низкая, возникает так называемое ауторигирование, при
Например, при развитии болевого синдрома и тревоги котором давление и скорость потока происходящих из
также отмечает аномально высокий уровень ИПБД. менений, представленных артефактами, возникающих в
результате наличия воды в воздушном контуре и сердеч
ных сокращений. Вышеперечисленные ситуации приво
u ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПАЦИЕНТА дят к нерегулярному дыханию и его асинхронии.
С АППАРАТОМ ИВЛ Вовторых, настройки слишком высокого порога чу
вствительности приводят к неэффективному запуску, а
ТРИГГЕРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ затем к проведению неэффективного триггирования с
Триггерная синхронизация относится к этапу ини повышением затраты энергии (рис. 3310). Неэффек
циации аппаратного вспомогательного вдоха в ответ на тивное триггирование часто происходит при динамичес
Рис. 33-9. Нормальная триггерная вентиляции при управляемом дыхании. Кружки А обозначают
давление и поток воздуха при нейтральном вдохе пациента, определяемом аппаратом искус-
ственного дыхания и приводящему к искусственному дыханию
Рис. 33-10. Неудачные попытки «запуска» искусственного дыхания, оцениваемые «провалами»

кривых на фазе выдоха, отмеченными линиями А и Б
кой гиперинфляции, при обструктивных заболеваниях ствлении респираторной поддержки. Нейронная ин
легких, таких как астма и хроническая обструктивная бо спирация варьирует от вдоха ко вдоху [66], что может
лезнь легких. В настройках триггирования при наличии у привести к выраженной дисхронии при контролируе
пациентов обструктивных заболеваний, динамическая мых режимов вентиляции, таких как аssistконтроль,
гиперинфляция приводит к повышению собственной контроль давления, а также периодически принуди
PЕЕР (PEEPi) выше критического порога [66 ], что в ре тельная вентиляция, при которой «сycleoff» является
зультате приводит к дисхронией с аппаратом ИВЛ [85]. функцией времени инспирации (времени вдоха Ti)и
Очевидно, что аутотриггирование может создать пробле константой конкретного аппарата ИВЛ. Jubran и соав
му для клиницистов, при попытке оптимизации настроек торы [86], отметили, что у 5 из 12 больных с наличием
вентилятора. хронической обструктивной болезнью легких осуще
ствление активного выдоха требует поддержание давле
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ЦИКЛОВ ния вентиляции на 20 уровне cм. вод. ст. (рис. 3311).
Нейроны дыхательного центра продолжают функ Кроме того, активный выдох будет увеличиваться при
ционировать даже после начала работы аппарата и на помощи транспульмонарного давления, которое при
чала проведения искусственных вдохов. Прекращение водит к преждевременному закрытию дыхательных пу
их действия является важным компонентом при осуще тей и повышению уровня PEEPi.
Рис. 33-11. Активное привлечение дыхательной мускулатуры пациента при завершении вдоха.
Обратите внимание на точки по линии А, где поток быстро убывает при резком повышении давле-
ния в дыхательных путях при активном выдохе
Рис. 33-12. Представлено классическое подавление самостоятельного вдоха (P-air) у пациента с

повышенной дыхательной активностью, указано кружком А. Peso — давление в пищеводе
ИНСПИРАТОРНАЯ ПЕРЕМЕННАЯ ПОТОКА и аппаратом ИВЛ. Проведение респираторной поддер

Инспираторная переменная потока в настоящее жки должен осуществлять высококвалифицированный
время определяется в качестве важного параметра раз медицинский персонал.
личных режимов вентиляции. Тяжелобольным паци
ентам с наличием острой дыхательной
недостаточности зачастую требуется введение боль u ЛИТЕРАТУРА
шего воздухопотока с целью преодоления сопротив
ления дыхательной системы аппарат ИВЛ [66]. 1. Kelly AM, Kyle E, McAlpine R: Venous pco2 and pH can
Классически это выглядит как повышение давления be used to screen for significant hypercarbia in emergency
patients with acute respiratory disease. J Emerg Med 22 (1):
вдоха в дыхательных путях «поток голода» (рис. 3312).
1519, 2002.
Клинически ответ заключается в увеличении потока
2. Weil MH, Rackow EC, Trevino R, et al: Difference in
воздуха и колеблется от 30 до 80 л/мин при проведении acidbase state between venous and arterial blood during
механической вентиляции легких. Однако недавно cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 315(3)
проведенные исследования продемонстрировали, что :153—156,1986.
это на самом деле данное явление может быть 3. Malinoski DJ, Todd SR, Slone S, et al: Correlation of
контрпродуктивным. В клинике эта ситуация называ central venous and arterial blood gas measurements in
ется «потокассоциированное учащенное дыхание» mechanically ventilated trauma patients. Arch Surg
[66]. Puddy и Younes [87] показали модели данного яв 140(11):11221125, 2005.
ления на волонтерах в режиме аssistконтроль, путем 4. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic
корректировки потока вдоха, что влияло на объем anesthetic monitoring. http://www.asahg.org.
цикличности аппарата ИВЛ. При этом показатель Ti 5. Jubran A: Advances in respiratory monitoring during
было разным. Laghi с соавторами [88] позднее увели mechanical ventilation. Chest 116(5): 14161425, Nov
чили поток с 60 до 90 л/мин и сбалансировали его с на 1999.
6. Barker S MS, Bauder W: New pulse oximeter measures
стройкой общего объема 1,0–1,5 л для поддержания
carboxyhemoglobin levels in human volunteers. Paper
постоянного времени вдоха с отсутствием изменения
presented at: Annual Meeting of Society for Technology in
частоты дыхательных движений. Anesthesia, January 1821, 2006. San Diego CA.
7. Lawless ST: Crying wolf: false alarms in a pediatric
intensive care unit. Crit Care Med 22(6):981985, 1994.
u ЗАКЛЮЧЕНИЕ 8. Wiklund L, Hok B, Stahl K, et al: Postanesthesia
monitoring revisited: frequency of true and false alarms
Респираторный мониторинг представляет собой from different monitoring devices. J Clin Anesth
сложную задачу при лечении и наблюдении пациентов, 6(3):182188, 1994.
находящихся в критическом состоянии и требующим 9. RheineckLeyssius AT, Kalkman CJ: Advanced pulse
проведения им механической вентиляции. При этом oximeter signal processing technology compared to simple
врач должен поддерживать баланс множества парамет averaging. I. Effect on frequency of alarms in the operating
ров, полученных при изучении переменных газообмена, room. J Clin Anesth 11(3): 192195, 1999.
при исследовании легочной механики, нервномышеч 10. RheineckLeyssius AT, Kalkman CJ: Advanced pulse
ной функции, а также взаимодействия между пациентом oximeter signal processing technology compared to simple
averaging. II. Effect on frequency of alarms in the 29. Bhende MS, LaCovey DC: Endtidal carbon dioxide
postanesthesia care unit. J Clin Anesth 11 (3): 196200, monitoring in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care
1999. 5(2) :208213, 2001.
11. RheineckLeyssius AT, Kalkman CJ: Influence of pulse 30. Puntervoll SA, Sorcide E, Jacewicz W, et al: Rapid
oximeter settings on the frequency of alarms and detection detection of oesophageal intubation: take care when using
of hypoxemia: theoretical effects of artifact rejection, alarm colorimetric capnometry. Ada Anaestliesiol Scand
delay, averaging, median filtering or a lower setting of the 46(4):455457, 2002.
alarm limit. J Clin Monit Comput 14(3):151156, 1998. 31. BhavaniShankar K, Moseley PI, Kumar AY, et al:
12. Bohnhorst B, Peter CS, Poets CF: Pulse oximeters’ Capnometry and anaesthesia. Can J Anaesth 39(6)
reliability in detecting hypoxemia and bradycardia: :617632, 1992.
comparison between a conventional and two new generation 32. Russell GB, Graybeal JM: The arterial to endtidal carbon
oximeters. Crit Care Med 28 (5): 15651568, 2000. dioxide difference in neurosurgical patients during
13. Malviya S, Reynolds PI, VoepelLewis T, et al: False craniotomy. Anesth Analg 81 (4):806810, 1995.
alarms and sensitivity of conventional pulse oximetry versus 33. Russell GB, Graybeal JM: Reliability of the arterial to
the Masimo SET technology in the pediatric postanesthesia endtidal carbon dioxide gradient in mechanically
care unit. Anesth Analg 90(6): 13361340, 2000. ventilated patients with multisystem trauma. J Trauma
14. AdlerJN, Hughes IA, Vivilecchia R, et al: Effect of skin 36(3) :317322, 1994.
pigmentation on pulse oximetry accuracy in the emergency 34. Russell GB, GraybealJM, StroutJC: Stability of arterial to
department. Acad Emerg Med 5(10):965970, 1998. endtidal carbon dioxide gradients during postoperative
15. Bothnia PA, Joynt CM, Lipman J, et al: Accuracy of pulse cardiorespiratory support. Can J Anaesth 37(5):560566,
oximetry in pigmented patients. S Afr Med J 86(5) [Suppl] 1990.
:594596, 1996; 35. Prause G, Hetz H, Lauda P, et al: A comparison of the
16. Bickler PE, Feiner JR, Severinghaus JW: Effects of skin endtidalcc)9 documented by capnometry and the arterial
pigmentation on pulse oximeter accuracy at low saturation. pco2 in emergency patients. Resuscitation 35(2):145148,
Anesthesiology 102(4):715719, 2005. 1997.
17. Cote CJ, Goldstein EA, Fuchsman WH, et al: The effect of 36. WestJB, Dollery CT, Naimark A: Distribution of blood
nail polish on pulse oximetry. Anesth Analg 67(7):683686, flow in isolated lung; relation to vascular and alveolar
1988. pressures. JAppl Physiol 19:713724, 1964.
18. Ralston AC, Webb RK, Runciman WB: Potential errors in 37. Kallet RII, Daniel BM, Garcia O, et al: Accuracy of
pulse oximetry. III. Effects of interferences, dyes, physiologic dead space measurements in patients with
dyshaemoglobins and other pigments. Anaesthesia 46 (4) acute respiratory distress syndrome using volumetric
:291295,1991. capnography: comparison with the metabolic monitor
19. Jay CD, Hughes L, Renzi FP: Pulse oximetry is accurate in method. Respir Care 50(4):462—467, 2005.
acute anemia from hemorrhage. Ann Emerg Med 24 (1) 38. Kallet RH, Alonso JA, PittetJF, et al: Prognostic value of
:3235, 1994. the pulmonary deadspace fraction during the first 6 days of
20. Fitzgerald RK, Johnson A: Pulse oximetry in sickle cell acute respiratory distress syndrome. Respir Care 49(9):
anemia. Crit Care Med 29(9):1803 1806, 2001. 10081014, 2004.
21. Kress J P, Pohlman AS, HallJB: Determination of 39. Wathanasormsiri A, Preutthipan A, Chantarojanasiri T, et
hemoglobin saturation in patients with acute sickle chest al: Dead space ventilation in volume controlled versus
syndrome: a comparison of arterial blood gases and pulse pressure controlled mode of mechanical ventilation. J Med
oximetry. Chest 115(5): 1316—1320, 1999. Assoc Thai 8b (4) [Suppl] :S12071212, 2002.
22. Ortiz FO, Aldrich TK, Nagel RL, et al: Accuracy of pulse 40. Mohr AM, Rutherford EJ, Cairns BA, et al: The role of
oximetry in sickle cell disease. Am JRespir Crit Care Med dead space ventilation in predicting outcome of successful
159(2):447451, 1999. weaning from mechanical ventilation. J Trauma 51 (5)
23. Blaisdcll CJ, Goodman S, Clark K, et al: Pulse oximetry is a :843848,2001.
poor predictor of hypoxemia in stable children with sickle 41. Bates JH, Rossi A, MilicEmili J: Analysis of the behavior
cell disease. Arch Pediatr Adolesc Med 154(9):900903, of the respiratory system with constant inspiratory flow. J
2000. Appl Physiol 58(6): 18401848, 1985.
24. Pianosi P, Charge TD, Esseltine DW, et al: Pulse oximetry 42. Polese G, Rossi A, Appendini L, et al: Partitioning of
in sickle cell disease. Arch Dis Child 68(6):735738, 1993. respiratory mechanics in mechanically ventilated patients.
25. McArthur CD: AARC clinical practice guideline. J Appl Physiol 71 (6) :24252433, 1991.
Capnography/capnometry during mechanical ventilation— 43. Rossi A, Polese G, MillicEmili J: Monitoring respiratory
2003 revision and update. Respir Care 48(5):534539, 2003. mechanics in ventilatordependant patients, in Tobin MJ
26. GoldbergJS, Rawle PR, ZehnderJL, et al: Colorimetric (ed): Principles and Practice of Intensive Care Monitoring.
endtidal carbon dioxide monitoring for tracheal New York, McGrawHill, 1998, pp 553596.
intubation. Anesth Analg 70(2): 191194, 1990. 44. Jubran A, Tobin MJ: Passive mechanics of lung and chest
27. Knapp S, KoflerJ, Stoiser B, et al: The assessment of four wall in patients who failed or succeeded in trials of weaning.
different methods to verify tracheal tube placement in the Am J Respir Crit Care Med 155(3):916921, 1997.
critical care setting. Anesth Analg 88(4):766770,1999. 45. Stenqvist O: Practical assessment of respiratory mechanics.
28. Rabitsch W, Nikolic A, Schellongowski P, et al: Br J Anaesth 91(1) :92l 05, 2003.
Evaluation of an endtidal portable ETc:o2 colorimetric 46. Iotti GA, Braschi A, Brunner JX, et al: Respiratory
breath indicator (COLIBRI). Am J Emerg Med 22 (1) :49, mechanics by least squares fitting in mechanically
2004. ventilated patients: applications during paralysis and during
pressure support ventilation. Intensive Care Med May 21 63. Malbrain ML: Abdominal pressure in the critically ill:
(5):406413, 1995. measurement and clinical relevance. Intensive Care Med 25
47. Lu Q, Vieira SR, Richecoeur J, et al: A simple automated (12): 14531458, 1999.
method for measuring pressure volume curves during 64. Collee GG, Lomax DM, Ferguson C, et al: Bedside
mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 159 (1) measurement of intraabdominal pressure (LAP) via an
:275—282, 1999. indwelling nasogastric tube: clinical validation of the
48. Servillo G, Coppola M, Blasi F: The measurement of the technique. Intensive Care Med 19(8):478480,1993. Chapter
pressurevolume curves with computerized methods. 33
Minerva Anestesiol 66(5) :381385, 2000. 65. ChieveleyWilliams S, Dinner L, Puddicombe A, et al:
49. Roupie E, Dambrosio M, Servillo G, et al: Titration of tidal Central venous and bladder pressure reflect
volume and induced hypercapnia in acute respiratory transdiaphragmatic pressure during pressure support
distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med ventilation. Chest 121(2) :533 538, 2002.
152(1):121128, 1995. 66. Tobin MJ, Jubran A, I,aghi F: Patientventilator
50. Harris RS, Hess DR, Venegas JG: An objective analysis of interaction. Am J Respir Crit Care Med 163(5): 10591063,
the pressurevolume curve in the acute respiratory distress 2001.
syndrome. Am J Respir Crit Care Med 161 (2 Pt l):432439, 67. Prielipp RC, Coursin DB, Wood KE, et al: Complications
2000; associated with sedative and neuromuscular blocking drugs
51. Hubmayr RD: Perspective on lung injury and recruitment: in critically ill patients. Crit Care Clin 11 (4):9831003,
a skeptical look at the opening and collapse story. Am 1995.
JRespir Crit Care Med 165(12):16471653, 2002. 68. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, et al: A randomized trial
52. MartinLefevre L, Ricard JD, Roupie E, et al: Significance of intennittent lorazepam versus propofol with daily
of the changes in the respirator)’ system pressurevolume interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care
curve during acute lung injury in rats. Am J Respir Crit. Care Med 34(5): 13261332, 2006.
Med 164(4):627632, 2001. 69. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Daily
53. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a interruption of sedative infusions in critically ill patients
protectiveventilation strategy on mortality in the acute undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med
respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 342(20):147l1477, 2000.
338(6):347354, 1998. 70. Le Bourdclles G, Viires N, BoczkowskiJ, et al: Effects of
54. Ventilation with lower tidal volumes as compared with mechanical ventilation on diaphragmatic contractile
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute properties in rats. Am J Respir Crit Care Med 149 (6):
respiratory distress syndrome. The acute respiratory distress 15391544, 1994.
syndrome network. N Engl J Med 342(\8):\3011308, 2000. 71. Kondili E, Prinianakis G, Georgopoulos D:
55. Brower RG, Lanken PN, Maclntyre N, et al: Higher versus Patientventilator interaction. Br J Anaesth 91 (1):106119,
lower positive endexpiratory pressures in patients with the 2003.
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 351 (4) 72. Capdevila X, Perrigault PF, Ramonatxo M, et al: Changes
:327 336, 2004. in breathing pattern and respiratory muscle performance
56. De Chazal I, Hubmayr RD: Novel aspects of pulmonary parameters during difficult weaning. Crit Care Med,
mechanics in intensive care. Br J Anaesth 91 (1):81—91, 26(l):7987, 1998.
2003. 73. Sassoon CS, Mahutte CK: Airway occlusion pressure and
57. Talmor D, Sarge T, O’Donnell CR, et al: Esophageal and breathing pattern as predictors of weaning outcome. Am
t.ranspulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Rev Respir Dis 148(4 Pt l):860866, 1993.
Care Med 34(5): 13891394, 2006. 74. Sassoon CS, Те TT, Mahutte CK, et al: Airway occlusion
58. Brochard L, RoudotThoraval F, Roupie F., et al: Tidal pressure. An important indicator for successful weaning in
volume reduction for prevention of ventilatorinduced lung patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am
injury in acute respiratory distress syndrome. The Rev Respir Dis 135(1): 107113, 1987.
Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in 75. Murciano D, Boczkowski J, Lecocguic Y, et al: Tracheal
ARDS. Am J Respir Crit Care Med 158(6):18311838, 1998. occlusion pressure: a simple index to monitor respiratory
59. Stewart ТЕ, Meade MO, Cook DJ, et al: Evaluation of a muscle fatigue during acute respiratory failure in patients
ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern
high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure Med 108(6) :800805, 1988.
and volumelimited ventilation strategy group. N Engl J 76. Rieder P, Louis M, Jolliet P, et al: The repeated
Med 338(6) :355361, 1998. measurement of vital capacity is a poor predictor of the
60. Matthay MA, Bhattacharya S, Gaver D, et al: need for mechanical ventilation in myasthenia gravis.
Ventilatorinduced lung injury: in vivo and in vitro Intensive Care Med 21 (8):663668, 1995.
mechanisms. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 283(4) 77. ChevroletJC, Deleamont P: Repeated vital capacity
:L678682, 2002; measurements as predictive parameters for mechanical
61. Terragni PP, Rosboch GL, Lisi A, et al: How respiratory ventilation need and weaning success in the GuillainBarre
system mechanics may help in minimising syndrome. Am Rev Respir Dis 144(4):814818, 1991.
ventilatorinduced lung injury in ARDS patients. Eur 78. Loveridge BM, Dubo HI: Breathing pattern in chronic
Respir J Suppl 42:15S21S, 2003. quadriplegia. Arch Phys Med Rehabil 71 (7):495—499,
62. MilicEmili J, Mead J, TurnerJM, et al: Improved 1990.
technique for estimating pleural pressure from esophageal 79. Yang KL, Tobin MJ: A prospective study of indexes
balloons. J Appl Physiol 19(2) :207211, 1964. predicting the outcome of trials of weaning from
mechanical ventilation. N Engl J Med 324(21): 14451450, 84. Aslanian P, El Atrous S, Isabey D, et al: Effects of flow
1991. triggering on breathing effort during partial ventilator)’
80. Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, et al: Clinical support. Am J Respir Crit Care Med 157(1):135143, 1998.
characteristics, respiratory functional parameters, and 85. Leung P Jubran A, Tobin MJ: Comparison of assisted
outcome of a twohour Tpiece trial in patients weaning ventilator modes on triggering, patient effort, and dyspnea.
from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 155(6):19401948, 1997.
158 (6): 18551862, 1998. 86. Jubran A, Van de Graaff WB, Tobin MJ: Variability of
81. Krieger BP, Isber J, Breitenbucher A, et al: Serial patientventilator interaction with pressure support
measurements of the rapidshallow breathing index as a ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary
predictor of weaning outcome in elderly medical patients. disease. Am J Respir Crit Care Med 152 (1): 129136, 1995.
Chest 112(4): 10291034, 1997. 87. Puddy A, Younes M: Effect of inspiratory flow rate on
82. Barrera R, Melendez J, Ahdoot M, et al: Flow triggering respiratory output in normal subjects. Am Rev Respir Dis
added to pressure support ventilation improves comfort 146(3) :787789, 1992.
and reduces work of breathing in mechanically ventilated 88. Laghi F, Karamchandani K, Tobin MJ: Influence of
patients. J Crit Care 14 (4): 172176,1999. ventilator settings in determining respiratory frequency
83. Branson RD, Campbell RS, Davis К Jr, et al: Comparison during mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
of pressure and flow triggering systems during continuous 160(5 Pt 1): 1766 1770, 1999.
positive airway pressure. Chest 106(2):540544, 1994.
Указатель
Аденозин, 273 Давление заклинивания легочной артерии, 83

Адреналин, 268 Декомпрессия желудка, 192
Альбумин, 461 Деполяризующие нервномышечные блокаторы, 307
Амилаза, 147 Дефибриллятор, 109
Амиодарон, 271 Дефибрилляция, 266
Анализ синовиальной жидкости, 227 Диагностика ИВЛассоциированной пневмонии, 136
Анестезия эпидуральная, 297 Диагностика тахиаритмий, 97
Аритмии патофизиология, 106 Диагностический перитонеальный лаваж, 184
Асистолия, 276 Диализа осложнения, 339
Ателектазы, 136 Дилтиазем, 273
Атропина сульфат, 274 Диффузные заболевания паренхимы легких, 135
Ацетилхолиновый никотиновый рецептор, 307 Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоту
Ацидоз, 321 мор головного мозга), 209
Добутамин, 271
Баллона воздушного разрыв, 87 Доксакурий, 310
Билирубин, 460 Допамин, 270
Биоартифициальная почка, 343 Доплерэхокардиография, 437
Блокада межреберная, 296 Доступ
Блокаторы (релаксанты) недеполяризующие мышечные 308, — через бедренную вену, 45
240 — через внутреннюю/наружную яремную вену, 40
Блокада паравертебральная, 296 — через наружную яремную вену, 44
Брадиаритмии, 96 Дренажа в плевральную полость установка, 124
Дыхательных путей обструктивные поражения, 137, 262
Вазопрессин, 271
Жизненная емкость легких, 474
Векуроний, 308
Вентрикулостомия, 216
Вентиляция легких механическая, 138 Забор артериальной крови для лабораторного исследования,
151
Верапамил, 273
Заглатывание инородных тел, 173
Висцеральный листок, 116
Закрытая травма грудной клетки, 135
Внутриплевральная анестезия, 296
Закрытие бронхоплеврального свища, 137
Внутрисердечное повреждение, 89
Внутричерепная гипертензия, 211
Изопротеренол, 270
Воздуховоды, 18
Интубация
Возрастные физиологические изменения, 233
— с помощью бронхоскопа, 2, 7
Восстановление дыхания, 258
— назотрахеальная, 26
Восстановление проходимости дыхательных путей, 256 — оротрахеальная, 24
Выбор места пункции, 35 — эндотрахеальной осложнения, 31
— эндотрахеальная, 136
Гемодиализ, 318 — показания к проведению, 19
Гемодиафильтрация, 319 Инфаркт легкого, 87
Гемоторакс, 125 Инфаркт миокарда острый, 97
Гемофильтрация, 319 Инфекционные осложнения, 50, 89
Гепаринассоциированная тромбоцитопения, 69 Инфицирование трахеостомы, 166
Гидроцефалия, 209 Ишемия головного мозга, 418
Гиперволемия, 321
Гиперкалиемия, 320 Калий, 328
Гипнотики, 234 Кальций, 274, 329
Гиповолемия, 192 Кардиостимуляции временной осложнения, 103
Глюкоза, 147, 327 Кардиостимуляции показания, 96
482 Óêàçàòåëü
Кардиостимулятора временного установка, 101 Патофизиология острой боли, 291

Кардиостимуляция эпикардиальная, 100 Переднее систолическое движение (ПСД), 445
Катетера ЛА особенности строения, 75 Перемежающаяся брюшная компрессия, 251
Катетеризация Перикардиальная тампонада, 447
— артерии тыла стопы, 65 Перикардиоцентез показания к выполнению, 115
— бедренной артерии, 66 Перитонеальный диализ, 319, 333, 341
— легочной артерии показания, 75 Периферическая нервная блокада
— лучевой артерии, 63 — верхних конечностей, 297
— плечевой артерии, 66 — нижних конечностей, 297
— подключичной вены, 47 Перфорация легочной артерии, 87
— подмышечной артерии, 67
— уретры, 218 Пипекуроний, 310
— центральных вен, 39 Плевральный выпот, 126
Кетамин, 236, 294 Пневмомедиастинум, 165
Клиренс, 323 Пневмоторакс, 124, 165
Коагулопатия, 38, 192 — лечение, 146
Компрессия грудной клетки, 258 Премедикация, 138
Контроль над проходимостью дыхательных путей, 192 Проведение анестезии перед интубацией, 23
Крикотиреотомия, 29, 158 Прокаинамид, 272
Кровопотеря, связанная с диагностическими манипуляция Пропофол, 234
ми, 69 Пульсоксиметрия, 468
Кровотечение, 166, 193 Пункция
— из верхних отделов желудочнокишечного тракта, 173 — боковая шейная, 214
Кровохарканье, 134, 137 — люмбальная, 211
— цистерны, 214
Лазерная доплеровская флоуметрия, 427
Респираторный мониторинг, 374
Лактат, 460
Рокуроний, 308
Лидокаин, 272
Люмбальный дренаж, 216
Сердечный выброс, 400
Люмбоперитонеальный шунт, 215
Сердечнососудистой системы поддержка, 265
Магний, 329 Сердечной компрессии теория, 251
Магния препараты, 273 Серозит, 320
Массаж сердца открытый, 252 Сила вдоха максимальная, 474
Методика установки катетера, 78 СЛР
Мивакурий, 308 — у детей особенности проведения, 260
Миелография, 210
— стандартизированной эффективность применения, 250
Стеноз трахеи, 167
Митральной регургитации оценка, 445
Сукцинилхолин, 239
Мониторинг
— артериального давления, 367
— внутричерепного давления, 423 Тахиаритмии, 96
— головного мозга, 418 Тахикардии
— мозгового кровотока, 425 — с наличием пульса лечение, 110
— неврологический, 420 — суправентрикулярной лечение, 111
— нейрохимический, 429 Температурный мониторинг, 365
Морфин, 237 Теория торакальной помпы, 251
Термометры с жидкокристаллическим дисплеем, 365
Наложение сердечнолегочного шунта при отсутствии пульса Термодилюции техника, 85
экстренное, 253 Тканевая перфузия, 407
Нарушения ритма, 88 Тонометрия желудка, 408
Натрий, 327 Торакоцентез, 146
Нитроглицерин, 275 Трансаминазы, 460
Нитропруссид натрия, 275 Трансвенозные катетеры для стимуляции, 100
Норадреналин, 269 Транссудат, 147
Трахеомаляция, 167
Оборудование для проведения интубации, 21
Трахеостомия, 33
Обструкция трахеостомической трубки, 165
— в отделении реанимации и интенсивной терапии, 160
Осложнения ингаляционные острые, 135
— противопоказания к выполнению, 157
Остановка дыхания, 254 — сроки выполнения, 157
Остановка сердца, 254 — экстренная, 158
Отсутствия пульса определение, 258 Трахеостомической трубки миграция, 165
Триглицериды, 147
Панкуроний, 310
Тромбоэмболические осложнения, 88
Париетальный листок, 116
Óêàçàòåëü 483
Узлообразование и перекрут катетера, 87 Электроимпульсная терапия, 106

Ультрафильтрация, 324, 326 Электрокардиографический мониторинг, 371
Электрокардиостимуляторы, 266
Фентанил, 238 Электроимпульсные волны ударные, 108
Фибрилляции желудочков, 110 Эмболия
Фибрилляции предсердий и мерцательной аритмии лечение, — воздушная, 38
111 — легочная, 447
Фоспропофол, 237 — катетером, 38
Функции печени оценка, 461 — сосудов головного мозга, 69
Эмпиема, 126
Хилоторакс, 126 Эмфизема подкожная, 165
Хлор, 329 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ), 174
Холестерол, 147
Эндоскопия
— верхних отделов ЖКТ, 175
Цисатракурий, 308 — нижних отделов ЖКТ, 174
Эндотрахеальные трубки, 22
Шок, 192 Энтерального питания
— осложнения, 203
Эвакуация жидкости из плевральной полости, 146 — показание к проведению, 197
Экссудат, 147 Энцефалопатия уремическая, 320
Экстубация, 32 Этомидат, 236
Электрическая активность при отсутствии пульса (ЭАОП), Эхокардиография
281 — двухкамерная, 437
Электроды, 108 — контрастная, 437
Электрод чреспищеводный, 100 — Мрежим, 437
Минимальные системные требования определяются соответствующими
требованиями программы Adobe Reader версии не ниже 11-й для платформ
Windows, Mac OS, Android, iOS, Windows Phone и BlackBerry; экран 12"
Справочное электронное издание

Серия: «Неотложная медицина»
ПРОЦЕДУРЫ И ТЕХНИКИ В НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЕ

Ведущий редактор канд. биол. наук В. В. Гейдебрехт
Художник Н. А. Новак
Технический редактор Е. В. Денюкова
Корректор Е. Н. Клитина
Компьютерная верстка: Е. А. Голубова
Подписано к использованию 12.02.15. Формат 205×270 мм
Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний»
125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3
Телефон: (499) 157-5272
e-mail: binom@Lbz.ru, http://www.Lbz.ru
В практическом руководстве даны иллюстрированные пошаговые инструк-
ции по каждой диагностической и терапевтической процедуре, используемой
при оказании неотложной помощи взрослым пациентам. Для всех процедур
приведены показания, противопоказания, инструментальное обеспечение,
описаны осложнения и способы их купирования.
Во втором издании обновлены все главы и добавлены новые разделы о ми-
ниинвазивном мониторировании в палате интенсивной терапии. Охвачены
все существенные изменения и достижения, необходимые специалисту для
обеспечения высококачественной помощи, основанной на принципах дока-
зательной медицины.
Для анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой помощи, хирургов.

Процедуры и техники в неотложной медицине pdf

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Процедуры и техники в неотложной медицине pdf

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

под редакцией

Р. С. Ирвина, Дж. М. Риппе,

Перевод 4-го английского издания

Richard S. Irwin, M.D., F.C.C.P.

James M. Rippe, M.D.

Alan Lisbon, M.D.

Stephen O. Heard, M.D.

Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins

Процедуры и техники в неотложной медицине [Элек-

В данной книге приводятся точные указания, отрицательные реакции и дозировка лекарственных

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими

Оригинальное английское издание

Предисловие к четвертому английскому изданию 11 Глава 19. Аспирация и лабораторное

Мы с удовольствием представляем четвертое изда ки. Детализированные иллюстрации показывают, как

Риппе. С помощью Элизабет мы смогли изложить в и рекомендации которого сопровождали нас на

НОСОГЛОТКА. Крыша носоглотки сформирована

РОТОГЛОТКА. Мягкое нёбо определяет начало ро

ТРАХЕЯ. Длина трахеи у взрослого человека в сред

Рис. 1-4. А. Назофарингеальный воздуховод. Б. Орофарингеальный воздуховод. С помощью

u Таблица 1-1. Показания к эндотрахеальной

Острая обструкция дыхательных путей

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЕ ТРУБКИ. Внутренний диа ние, изъязвление, инфицирование и размягчение хря

u Таблица 1-4. Препараты, используемые для облегчения интубации

Препарат Доза в/в (мкг/кг) Время развития Побочные эффекты

Рокурониум 0,6–1 60–90 Умеренная гипотензия

Назотрахеальная интубация. Имеется множество

Другие виды воздуховодов. Воздуховод LMA со

осуществление крикотиреотомии с помощью иглы. ки прикусывания интубационной трубки, которое может

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ НАХОЖДЕНИЯ ТРУБ< Практически любая интубация сопровождается оте

Катетеризация центральных вен

u Таблица 2-1. Показания для катетеризации центральных вен

ЛВ — локтевая вена; БВ — бедренная вена; ПВ — подключичная вена; ВЯВ — внутренняя яремная

хирургических методик, а проведение мониторирова

Рис. 2-2. Анатомические ориентиры и различные способы катетеризации внутренней яремной

Рис. 2-3. Наружная вена

Частота успехов и осложнений. Катетеризация цен осложнений и Монскриф, и Бансмер (Moncrief и

Инфекционные осложнения при катетеризации БВ пользование катетеризации ПК во время торакальных

Рис. 2-5. Анатомия подключичной вены и прилегающих структур

теры, компонентом оболочки которых являются потенциальных преимуществ и недостатков, а также

u Таблица 3–1. Показания к катетеризации u ОБОРУДОВАНИЕ, МОНИТОРИНГ,

Рис. 3–1. Быстрый флаш-тест. А. Систе-

обходимо повторять после изменений положения систолического давления измеренные на дистальных

результат, 15 с и более — отклонение от нормы (нега

Чрескожная установка. После оценки адекватности

КАТЕТЕРИЗАЦИИ АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ. Кате

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ. В том

после вхождения его в сосуд. Невозможность провести

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ.

ЭМБОЛИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Уст ГЕПАРИН<АССОЦИИРОВАННАЯ ТРОМБОЦИТО<

Катетеризация легочной артерии

u Таблица 4-1. Доказательная основа катетеризации легочной артерии

Авторы Год Номера страниц Дизайн исследования Результаты

ТИПИЧНАЯ МЕТОДИКА УСТАНОВКИ КАТЕТЕРА. физиологическим раствором. Закрыть краник во

том состоянии снижает риск раздражения стенок

ОСОБЕННОСТИ. В некоторых клинических ситуа u Таблица 4–3. Нормальные показатели давления

Данный показатель можно измерить при заклинивании

u Таблица 4–5. Верификация правильного по сравнению с комплексом QRS при одновременной

что: (а) большой интрапульмональный правосторон u Таблица 4–6. Гемодинамические показатели

u Таблица 4–7. Гемодинамические показатели в различных клинических ситуациях

ПП ПЖ ЛА ДЗЛА А СИ ССС СЛА

РАЗРЫВ ВОЗДУШНОГО БАЛЛОНА. В начале ПЕРФОРАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Одним из са

не мешало проведению катетеризации. В тече В. Необходимо осуществлять постоянное наблюде

Б. Соблюдение крайней осторожности при катете катетеризация ЛА с целью мониторирования гемодина

Мы с удовольствием представляем четвертое изда ки. Детализированные иллюстрации показывают, как

РОТОГЛОТКА. Мягкое нёбо определяет начало ро

ТРАХЕЯ. Длина трахеи у взрослого человека в сред

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЕ ТРУБКИ. Внутренний диа ние, изъязвление, инфицирование и размягчение хря

Другие виды воздуховодов. Воздуховод LMA со

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ НАХОЖДЕНИЯ ТРУБ< Практически любая интубация сопровождается оте

хирургических методик, а проведение мониторирова

Частота успехов и осложнений. Катетеризация цен осложнений и Монскриф, и Бансмер (Moncrief и

результат, 15 с и более — отклонение от нормы (нега

КАТЕТЕРИЗАЦИИ АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ. Кате

ЭМБОЛИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Уст ГЕПАРИН<АССОЦИИРОВАННАЯ ТРОМБОЦИТО<

ОСОБЕННОСТИ. В некоторых клинических ситуа u Таблица 4–3. Нормальные показатели давления

что: (а) большой интрапульмональный правосторон u Таблица 4–6. Гемодинамические показатели

РАЗРЫВ ВОЗДУШНОГО БАЛЛОНА. В начале ПЕРФОРАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Одним из са

не мешало проведению катетеризации. В тече В. Необходимо осуществлять постоянное наблюде

Б. Соблюдение крайней осторожности при катете катетеризация ЛА с целью мониторирования гемодина

u Таблица 6-2. Когнитивные и технические Ударные электроимпульсные волны. Основным дей

нец иглы направляют вверх, в область левого плеча па

u Таблица 7-3. Диагностические исследования, связанных с процедурой. Основные и наиболее тяже

же используют у пациентов со столбняком, осложнен u ОСЛОЖНЕНИЯ

Посевы и окраска. Для получения максимального 6. RomeroCandeira S, Fernandez C, Martin C, et al:

В комплексе лабораторных анализов важное место респираторных и метаболических нарушений и после

инфицированием и обструкцией. У нейрохирургичес ется ниже надгрудинной вырезки и выталкивает трубку

Эндоскопия желудочнокишечного тракта в связи с [5]. За последующие несколько десятилетий

u ТЕХНИКА готовку. Рекомендовано мониторирование гемодина

выполнение склерозирования также оказалось эффек ЭНДОСКОПИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

u ЛАПАРОЦЕНТЕЗ портокавального шунтирование (ТВПШ) и большеобъ

Следует предвидеть возможность рецидива кровоте