Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ЧЕЛОВЕКА
с основами
патофизиологии
редакторы
Р. Ф. ШМИДТ
Ф. ЛАНГ
М. ХЕКМАНН
2
ФИЗИОЛОГИЯ
ЧЕЛОВЕКА
с основами
патофизиологии
ROBERT F. SCHMIDT (HRSG.) FLORIAN LANG (HRSG.)
MANFRED HECKMANN (HRSG.)
PHYSIOLOGIE
DES MENSCHEN
mit Pathophysiologie
2
2-е издание, исправленное (электронное)
Перевод с немецкого
под редакцией
доктора биол. наук М. А. Каменской
доктора биол. наук В. М. Ковальзона
доктора биол. наук И. В. Филипповича
канд. биол. наук В. Н. Егоровой
канд. биол. наук Т. В. Липиной
Т. С. Филатовой и Е. К. Селивановой
Москва
Лаборатория знаний
2021
УДК 612
ББК 28.707.3+52.5
Ф50
П е р е в о д ч и к и:
К. Л. Тарасов, А. Ю. Головина, Д. И. Земледельцев
Р е д а к т о р ы п е р е в о д а:
М. А. Каменская, В. М. Ковальзон, И. В. Филиппович,
Т. В. Липина, В. Н. Егорова, Т. С. Филатова, Е. К. Селиванова
Физиология человека с основами патофизиологии : в 2 т.
Ф50 Т. 2 / под ред. Р. Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хекманна ; пер. с нем.
под ред. М. А. Каменской и др. Ҹ 2-е изд., испр., электрон. Ҹ
М. : Лаборатория знаний, 2021. Ҹ 497 с. Ҹ Систем. требования:
Adobe Reader XI ; экран 10". Ҹ Загл. с титул. экрана. Ҹ Текст :
электронный.
ISBN 978-5-00101-942-8 (Т. 2)
ISBN 978-5-00101-940-4
Почему возникает жажда? Почему мы должны спать? Почему без
дыхания мы не проживем и пяти минут? В этой, ставшей для многих
настольной, книге вы узнаете, как «работает» человеческий организм. В ней
раскрывается множество тем, в частности физиология клеточного дыхания,
работа головного мозга, сердца и почек. Студенты найдут здесь все, что
необходимо для учебы. Авторы, эксперты с общемировой известностью,
знают и умеют объяснять свой предмет, как никто другой. В специальных
информационных блоках кратко представлены ключевые понятия, более
1100 иллюстраций помогают закреплять знания визуально, а обсуждение
свыше 200 клинических примеров окажет неоценимую поддержку будущим
врачам в их повседневной клинической практике. Новое издание послужит
идеальным руководством для обучения и повторения материала перед
экзаменом.
Для студентов медицинских, биологических вузов, врачей различных
специальностей.
УДК 612
ББК 28.707.3+52.5
Глава 25. Электрофизиология сердца . . . . . . . . . . . . . 52 28.6. Компоненты базального сосудистого тонуса . . . . 136
Ханс-Михаэль Пипер 28.7. Модуляция тонуса сосудов циркулирующими
гормонами и вазоактивными пептидами . . . . . . . 139
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
28.8. Эндотелий: центральный модулятор
25.1. Клетка рабочего миокарда в покое
сосудистых функций. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
и в возбужденном состоянии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
28.9. Синопсис локальной и системной регуляции
25.2. Проводящая система сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
кровоснабжения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
25.3. Электрокардиограмма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
28.10. Механизмы долгосрочной регуляции . . . . . . . . . 155
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
28.11. Адаптация системы кровообращения
к меняющимся условиям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Глава 26. Механика сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 28.12. Малый круг кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Юрген Даут 28.13. Особенности кровообращения в различных
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 органах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
26.1. Сердце как мышечный насос . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 28.14. Измерение параметров кровообращения. . . . . . 169
26.2. Механизм Франка–Старлинга и закон Лапласа . . . 79 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
6 Оглавление
Глава 31. Обмен кальция, магния и фосфора . . . . . 237 Глава 36. Кислород в тканях: субстрат, сигнал
и повреждающий фактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Флориан Ланг, Хайни Мурер
Ульрих Пол
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
31.1. Физиологическое значение фосфата кальция . . . 237
36.1. Потребность в кислороде. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
31.2. Регулирование обмена фосфата кальция . . . . . . 239
36.2. Обеспечение ткани кислородом . . . . . . . . . . . . . . 331
31.3. Кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
36.3. Последствия дефицита кислорода . . . . . . . . . . . . 335
31.4. Нарушения обмена фосфата кальция . . . . . . . . . 245
36.4. Kислород как сигнальная молекула . . . . . . . . . . . 340
31.5. Магниевый обмен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
36.5. Kислород как повреждающий фактор . . . . . . . . . . 341
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Глобулины
α1-, α2- и β-Глобулины служат специфическими пе-
! реносчиками гормонов, липидов и минеральных
веществ; γ-глобулины — это растворимые антитела.
классический белок острой фазы. Повышенная примерно 0,2 г альбумина и 0,2 г глобулина на 1 кг
концентрация СРБ свидетельствует об остром или массы тела. Время полужизни альбумина состав-
хроническом инфекционном (бактериальном) или ляет в среднем 19 дней, тогда как для отдельных
воспалительном процессе. глобулинов оно очень различно (для α- и β-гло-
γ-Глобулины. Эта очень гетерогенная фракция булинов, IgА и IgM — 4–8 дней, для IgG — 20–
включает крупные антитела, или иммуноглобулины 25 дней). Для глобулинов характерны выраженные
(Ig), которые медленнее всего перемещаются при колебания в преобладающем типе и количестве,
электрофорезе. По химическому строению различа- так как они в больших количествах образуются
ют пять классов Ig. В плазме крови присутствуют почти при всех, особенно воспалительных, заболе-
главным образом IgG, IgА и IgM (табл. 23.2). ваниях. Общее количество белков плазмы остается,
как правило, неизменным, так как увеличение доли
Соотношение альбумин / глобулин глобулинов сопровождается примерно равным
уменьшением концентрации альбумина, поэтому
ны 6–11 мм/ч, у здорового мужчины — 3–9 мм/ч. Продукты обмена веществ. Среди промежу-
СОЭ зависит от состава белков плазмы. Снижение точных продуктов по количеству преобладает мо-
соотношения альбумин / глобулин сопровождается лочная кислота. Ее концентрация в плазме (в нор-
повышением СОЭ. ме 1–2 ммоль / л) повышается при недостатке
Повышение СОЭ. СОЭ повышается при бак- кислорода и интенсивной мышечной работе. К ме-
териальных инфекциях, аутоиммунных заболева- таболитам, подлежащим выведению из организма,
ниях (разд. 24.3) и усиленном разрушении тканей относятся мочевина, креатинин, мочевая кислота,
(например, при опухолях). Сопутствующие вос- билирубин и аммиак. Они содержат азот и вы-
палительные процессы ведут к усиленному обра- водятся с мочой. При нарушении функций почек
зованию таких высокомолекулярных глобулинов, их концентрация в плазме повышается.
как фибриноген, γ-глобулины и белки острой фазы
(см. 23.3), которые в качестве так называемых агло- Коротко
меринов вызывают слипание эритроцитов. Агломе-
раты оседают быстрее, чем соответствующее число Плазма крови
отдельных клеток. В 1 л плазмы крови человека содержится примерно
900–910 г воды, 65–80 г белков и 20 г низкомоле-
Определение СОЭ. Определение СОЭ. При использова- кулярных веществ. Удельный вес плазмы составляет
нии стандартного метода Вестергрена из локтевой вены бе- 1,025–1,029. В плазме артериальной крови рН в нор-
рут 1,6 мл крови 2-миллилитровым шприцом, содержащим ме равен 7,4. В плазме венозной крови рН имеет
0,4 мл антикоагулянта цитрата натрия. Кровь переносят разное значение в зависимости от метаболической
в градуированную пробирку объемом 200 мл и диаметром активности и сдвинут в сторону кислой реакции.
2,5 мм, которую фиксируют в вертикальном положении. С альбумином связано 80% коллоидно-осмотиче-
Высота супернатанта, свободного от эритроцитов, измеряет- ского давления плазмы. Кроме того, как и α1-, α2-
ся через 1 ч (= СОЭ). и β-глобулины, он служит в качестве переносчика.
На СОЭ влияют различные отрицательные факторы. Сни- γ-Глобулины выполняют специфические защитные
жение гематокрита за счет уменьшения вязкости крови функции. Изменения соотношения белковых фрак-
приводит к повышению СОЭ, а увеличение гематокрита — ций плазмы могут быть выявлены с помощью элек-
к снижению. Изменения формы эритроцитов, например при трофореза или на основе СОЭ.
серповидно-клеточной анемии, или их неодинаковая фор- Плазма содержит энергетические липиды, углево-
ма (пойкилоцитоз, например при злокачественной анемии), ды и аминокислоты. При приеме пищи концентра-
затрудняют их слипание, что приводит к снижению СОЭ.
ция этих веществ может может резко возрастать.
Стероидные гормоны (эстроген, глюкокортикоиды) и фар-
Некоторые вещества (например, молочная кисло-
макологические препараты (например, салицилаты) ускоря-
ют СОЭ пока еще неизвестным способом. та) повторно поглощаются из плазмы клетками.
Азотсодержащие продукты обмена веществ выво-
дятся из организма почками.
Транспортирующие компоненты плазмы
го, они дают более дифференцированных потомков. чало колониям более дифференцированных клеток
Среди их прямых потомков различают миелоидные (отсюда название «колониеобразующие единицы»,
и лимфатические клетки. КОЕ). Обозначение КОЕ-ГЕММ свидетельствует
Гемопоэтические стволовые клетки в клиниче- о том, что из них вырастает клеточная колония,
ской практике часто называют CD34+-клетками состоящая из многих гранулоцитов (Г), эритроци-
(от англ. cluster of differentiation, что указывает на тов (Е), моноцитов (Н) и мегакариоцитов (Н).
наличие у них определенных, обозначаемых числа- Гемопоэтические факторы роста. Пролифера-
ми мембранных белков). С использованием анти- ция и дифференцировка стволовых клеток и кле-
тел против белка CD34 можно накапливать гемо- ток-предшественников регулируются различными
поэтические стволовые клетки для трансплантации факторами роста. Некоторые из них представля-
стволовых клеток. Стволовые клетки также харак- ют собой настоящие гормоны и вырабатываются
теризуются пластичностью, т. е. могут давать нача- в отдаленных от костного мозга органах, таких как
ло не только мезодермальным (кровяным) клеткам, почки и печень, другие — цитокины — образуются
но и эндо- и эктодермальным клеткам. При лече- локально гемопоэтическими клетками, фибробла-
нии стволовыми клетками делается попытка путем стами и эндотелиальными клетками (см. Приложе-
пересадки собственных стволовых клеток (аутоло- ние, табл. А5). Знание факторов роста существенно
гичная трансплантация) восстановить поврежден- важно для клинической практики, так как неко-
ные ткани (например, в мозге или в сердце). торые — полученные с помощью методов генной
Клетки-предшественники. За миелоидными и инженерии — используются в качестве средств
лимфоидными стволовыми клетками следуют бо- лечения. Среди важнейших средств, назначаемых
лее специализированные клетки-предшественники. в качестве лекарственных препаратов, — реком-
На ранних стадиях развития они морфологически бининтный человеческий эритропоэтин (рчЭПО)
не дифференцированы — все выглядят похожими и гранулоцитарный колониестимулирующий фак-
на лимфоциты. Клетки-предшественники дают на- тор (рчГ-ксФ).
Глава 23. Кровь 17
Число, форма и размер эритроцитов эритроцитов является красный пигмент крови ге-
моглобин, связывающий О2 (разд. 34.2).
За детские годы концентрация эритроци-
! Эритроциты — безъядерные двояковогнутые ди-
ски диаметром около 7,5 мкм. В среднем на 1 л
крови приходится 4,8 × 1012 эритроцитов у женщин
тов изменяется. У новорожденных она высокая
(5,5 × 1012 / л) вследствие внутриутробной гипо-
и 5,3 × 1012 у мужчин. ксии (разд. 34.5), кроме того, при рождении кровь
проходит через плаценту в кровеносную систему
ребенка и при этом сильно обезвоживается. В по-
23.1. Трансплантация гемопоэтических следующие месяцы эритроциты плода погибают,
стволовых клеток поскольку они чувствительны к окислительному
стрессу из-за поступающего от легких кислорода.
Пул гемопоэтических стволовых CD34+ клеток
Формирование эритроцитов не поспевает за гибе-
в костном мозге в норме способен на протяже-
лью фетальных эритроцитов, вследствие чего име-
нии всей жизни продуцировать достаточное число
клеток-предшественников, из которых образуются
ет место снижение их концентрации на 3-м месяце
различные клетки крови. Эта способность утра- жизни примерно до 3,5 × 1012 / л. У детей дошколь-
чивается, когда пациентам со злокачественными ного и школьного возраста отмечается несколько
заболеваниями, такими как лейкозы (рак крови) меньшая концентрация эритроцитов, чем у взрос-
или лимфомы, назначают химические препараты лых женщин.
в высоких дозах, возможно, в сочетании с радио- Форма. Эритроциты человека — безъядерные
терапией, поскольку при этом уничтожаются ство- двояковогнутые диски, средний диаметр кото-
ловые клетки. рых составляет 7,5 мкм, а максимальная толщина
Их потеря может быть компенсирована внутри- (с края) 2 мкм (рис. 23.3). По сравнению с шаро-
венным введением новых стволовых клеток, кото-
рые заселяют в костный мозг (homing) и регене-
рируют гемопоэтическую ткань. Трансплантация
может осуществляться аутологично, когда в распо-
ряжении имеются здоровые криоконсервированные
стволовые клетки самого пациента. При аллогенной
трансплантации клетки берут от другого человека,
который должен иметь сходные HLA-маркеры (че-
ловеческие лейкоцитарные антигены), чтобы пре-
дотвратить реакцию иммунокомпетентных клеток
донора (реакция трансплантата против хозяина)
на здоровые ткани реципиента. Однако интересно,
что трансплантированные чужеродные лейкоциты
также могут разрушать лейкемические клетки ре-
ципиента.
Ранее красный костный мозг, полученный из та-
зовых костей, трансплантировали (ТКМ) или ис-
пользовали для получения стволовых клеток.
В прежнее время предпочтение отдавали транс-
плантации стволовых клеток периферической кро-
ви (ТПСК), которая менее болезненна для доно-
ра. Поскольку в норме в крови циркулирует мало
стволовых клеток, за несколько дней до взятия
материала донору вводят Г-КСФ, что стимулирует
выход стволовых клеток из костного мозга (моби-
лизацию стволовых клеток). Стволовые клетки вы-
деляют из крови донора в системе рециркуляции
путем многочасового процесса (аферез). Третий ва-
риант, который особенно подходит для детей, — это
трансплантация стволовых клеток из пуповинной
крови новорожденного.
видной уплощенная форма увеличивает площадь (например, при злокачественной анемии или талас-
поверхности. Это облегчает газообмен при дыхании семии).
(разд. 34.1), так как диффузионная поверхность Картина красной крови. Наряду с гематокри-
большая, а диффузионный путь короткий. Кроме том, концентрацией гемоглобина, числом кровяных
того, плоские гибкие эритроциты могут при про- клеток и MCV, к основополагающим параметрам
хождении через узкие и изогнутые участки капил- крови (табл. 23.3) относятся среднее содержание
ляров легко менять свою форму. Гибкость эритро- гемоглобина в эритроцитах (МСН, mean corpuscular
цитов уменьшается с возрастом. Она также меньше hemoglobin) и средняя концентрация гемоглобина
у аномально деформированных эритроцитов, на- в эритроцитах (МСНС, mean corpuscular hemoglobin
пример, у эллиптоцитов, сфероцитов (шаровид- concentration). МСН показывает рассчитанную
ных) или серповидных клеток (см. 23.3), поэтому среднюю массу гемоглобина в отдельном эритроци-
они часто застревают в красной пульпе селезенки, те (30 пг — нормохромная, > 34 пг — гиперхром-
где затем деградируют. ная, < 27 пг — гипохромная).
Размер. Средний объем эритроцитов (MCV, Значение МСНС даже у больных редко откло-
mean corpuscular volume) составляет 85 фемтоли- няется от нормы (на 300–360 г × 1 л–1).
тров (нормоцит). Аномально крупные эритроциты
называют макроцитами (например, при злокаче-
Подсчет эритроцитов. Определение числа эритроцитов
ственной анемии), а аномально мелкие — микро- с помощью микроскопа и счетной камеры в настоящее вре-
цитами (например, при недостатке железа). При мя практически не производится. Вместо этого для подсче-
та клеток используют автоматические анализаторы. В этом
одновременном наличии макро- и микроцитов го- случае концентрация эритроцитов в разведенной суспензии
ворят об анизоцитозе. Если эритроциты обладают определяется либо по степени рассеивания проходящего ла-
аномальной формой, то имеет место пойкилоцитоз зерного луча (проточная цитометрия), либо по изменению
электрической проводимости при прохождении клеток через
тонкую трубочку. Анализаторы рассчитывают гематокрит,
Таблица 23.3. Показатели крови МСV, МСН и МСНС.
у взрослого человека
Эритропоэз
Параметры Нормальное Еди-
значение (пределы) ница*
Эритроциты ♀ 4,8 (4,0–5,2) 1012 / л
! Формирование эритроцитов контролируется гор-
моном эритропоэтином, основным источником ко-
торого служат почки; экспрессия гена эритропоэ-
♂ 5,3 (4,6–5,9) 1012 / л тина усиливается при тканевой гипоксии.
Ретикулоциты 0,07 (0,02–0,13) 1012 / л
Гематокрит ♀ 0,42 (0,37–0,47) Жизненный цикл эритроцитов. Эритроци-
ты образуются в гемопоэтических тканях, т. е.
♂ 0,47 (0,40–0,54) в желточном пузыре (до 6-й недели после зача-
Гемоглобин ♀ 140 (120–160) г/л тия) у эмбриона, у плода — в печени (с 6-й не-
дели и до рождения) и селезенке (с 15-й неде-
♂ 160 (140–180) г/л
ли и до рождения) и, наконец (с 18-й недели),
MCV 85 (80–96) в красном костном мозге плоских и коротких ко-
MCH 30 (27–34) стей (почти исключительно со 2-го месяца после
рождения). Среди предшественников эритроцитов
MCHC 340 (300–360)
различают клетки нескольких стадий дифференци-
Лейкоциты 7 (4–10) ровки и созревания (в том числе КОЭ-Э и эритро-
Гранулоциты 4,4 (2,5–7,5) 109 / л бласты) от миелоидных стволовых клеток до мо-
лодых безъядерных эритроцитов, которые выходят
— нейтро- 4,2 (2,5–7,5) 109 / л из костного мозга как ретикулоциты (рис. 23.2).
фильные Эритроциты циркулируют в крови 100–120 дней.
— эозино- 0,2 (0,04–0,4) 109 / л Затем они разрушаются фагоцитирующими клетка-
фильные ми в костном мозге, печени и селезенке. Примерно
— базофиль- 0,04 (0,01–0,1) 109 / л 0,8% из 2,5 × 1013 эритроцитов взрослого человека
ные обновляются за 24 ч. Это означает, что образова-
ние эритроцитов (эритропоэз) происходит со ско-
Моноциты 0,5 (0,2–0,8) 109 / л ростью 1,6 × 108 эритроцитов в минуту.
Лимфоциты 2,2 (1,5–3,5) 109 / л Регуляция. После кровопотери или при заболе-
Тромбоциты 250 (150–400) 109 / л ваниях, сопровождающихся снижением продолжи-
тельности жизни эритроцитов, скорость эритропо-
* В клинической практике: 1012 = Т — тера, 109 = Г — гига
эза может увеличиваться. Эффективным стимулом
Глава 23. Кровь 19
В норме доля ретикулоцитов составляет 1–1,5% Макрофаги и гепатоциты содержат около 0,7 г
от красных кровяных телец (абсолютные значения: железа, связанного с ферритином (до 4500 Fe3+
20–130 × 109 на 1 л). Подавление эритропоэза ведет на молекулу ферритина). В норме организм теря-
к уменьшению числа ретикулоцитов и стимулирует ет только 1–2 мг железа в день, которые должны
увеличение их размера. В экстремальных случаях быть возмещены железом из пищи (рис. 23.5).
доля ретикулоцитов может увеличиваться до 40% В среднем в тонком кишечнике (прежде всего
от содержания красных телец в крови. в двенадцатиперстной кишке) всасывается около
1,2 мг негемового железа и 0,4 мг гемового железа.
Анемия Поступление железа из энтероцитов кишечника
и макрофагов осуществляется за счет транспорт-
Рис. 23.5. Круговорот железа. Около 70% всего железа содержится в гемоглобине, осталь-
ные 30% — в других гемсодержащих белках или же связаны с ферритином в гепатоцитах
и макрофагах. В плазме крови Fe3+ переносится трансферрином. Ежедневно 1–2 мг железа
с помощью специальных белков-переносчиков поглощается в виде Fe2+ или гема в двенадца-
типерстной кишке; таким образом восполняется утрата клетками железа
Глава 23. Кровь 21
функционально в результате воспалений с по- в крови. При анемии может уменьшаться как число
вышенным образованием гепсидина (анемия эритроцитов, так и содержание гемоглобина в от-
хронических заболеваний). дельных эритроцитах.
Мегалобластические анемии. Отличительная Формы. Анемии — следствие врожденной ано-
особенность этих анемий — наличие аномально малии, недостатка витаминов или железа, недо-
крупных эритроцитов (мегалоцитов, или макроци- статочной продукции эритропоэтина, отравления,
тов) и их незрелых предшественников (мегалобла- облучения или воспалительного или неопластиче-
стов) в крови или в костном мозге. Причина ано- ского заболевания. Нарушение образования эри-
малии — недостаток витамина В12 (пернициозная троцитов характеризуется низким уровнем рети-
анемия) или фолиевой кислоты в пище или на- кулоцитов (< 20 × 109 / л). Гемолитические анемии
рушение их усвоения. Оба витамина необходимы отличаются повышенным числом ретикулоцитов
для пролиферации клеток (и синтеза ДНК). и измененными параметрами оборота гемоглобина
(непрямой билирубин ↑, лактатдегидрогеназа сыво-
Почечная анемия. Недостаток эритропоэтина
ротки ↑, гаптоглобин ↓).
при хронической почечной недостаточности приво-
Симптомы. Симптомы хронической анемии
дит при отсутствии лечения к нормохромной нор- обусловлены сниженным снабжением тканей О2.
моцитарной анемии. Однако с последней можно Пациенты страдают от утомляемости, одышки, та-
успешно бороться путем лечения рекомбинантным хикардии, головной боли и головокружений, у них
эритропоэтином (рчЭПО). снижена работоспособность. Кроме того, у пациен-
Апластическая анемия. Апластические анемии тов наблюдается бледность кожи и слизистых обо-
и панцитопении характеризуются тем, что, несмо- лочек. Другие симптомы могут быть связаны с при-
тря на наличие всех веществ, необходимых для чинами анемии (например, жжение на языке при
кроветворения, гемопоэз в костном мозге снижен. недостатке витамина В12, желтуха при гемолизе).
При апластических анемиях происходит уменьше- После острого кровотечения концентрация ге-
ние числа только эритроцитов, при панцитопени- моглобина в крови сначала остается нормальной.
ях — всех клеток крови, образующихся в костном Клинические симптомы при этом определяются
мозге. Причинами панцитопений могут быть по- прежде всего гиповолемией, в итоге может насту-
пить циркуляторный шок.
вреждения костного мозга ионизирующими излу-
чениями (при радиотерапии), клеточные яды (ци-
тостатики, бензол и т. д.) или замещение здоровых Метаболическая активность эритроцитов
тканей опухолевыми.
Гемолитические анемии. Болезни, при кото-
рых происходит интенсивное разрушение эритро-
цитов (гемолиз), могут вызывать гемолитическую
! Зрелые безъядерные эритроциты получают АТФ
анаэробным путем в процессе гликолиза; НАД-Н
и НАДФ-Н действуют как антиоксиданты.
анемию. Эритроциты могут лопаться (аналогично
некрозу клеток, содержащих ядра) или гибнуть Анаэробный синтез АТФ. Поскольку эритро-
(аналогично апоптозу клеток, содержащих ядра). циты не имеют митохондрий, они зависимы от анаэ-
При программируемой гибели эритроциты смор- робного расщепления глюкозы, которую получают
щиваются и экспонируют фосфатидилсерин в сво- через транспортер глюкозы 1 (GLUT 1). Наряду
ей клеточной мембране (эриптоз). Клетки, которые с АТФ, необходимым для активного транспорта
несут фосфатидилсерин на своей мембране, рас- ионов через мембрану эритроцитов, в ходе глико-
познаются макрофагами, подвергаются фагоцитозу лиза образуются такие восстановители как НАД-Н
и разрушаются. К гемолизу и / или эриптозу при- (восстановленный никотинамидадениндинуклео-
водят также наследственные заболевания: шаро- тид) и — в пентозофосфатном цикле — НАДФ-Н
видно-клеточная анемия, серповидно-клеточная (восстановленный никотинамидадениндинуклеотид-
анемия и талассемии, а также малярия, сепсис, фосфат).
отравления (в том числе свинцом, медью), аутоим- Востановители. НАД-Н используется, помимо
мунные реакции против эритроцитов (разд. 24.3) прочего, для восстановления постоянно образую-
и несовместимость резус-факторов при фетальном щегося из-за самоокисления (Fe2+ → Fe3+) метге-
эритробластозе. моглобина (гемиглобина) до гемоглобина, способ-
ного транспортировать О2. НАДФ-Н используется
23.2. Анемии для восстановления присутствующего в эритро-
цитах глутатиона. Легко окисляемый глутатион, в
Патология. Анемия — симптом заболеваний раз-
свою очередь, защищает от окисления внутрикле-
личной природы, а не самостоятельное заболева-
точные белки с SH-группами, в частности молеку-
ние. Это понятие относится к снижению (общего)
лы гемоглобина и белки мембраны эритроцитов.
объема циркулирующих эритроцитов (малокровие),
в клинической практике оно используется для обо-
Недостаток Г6Ф-ДГ. Недостаток в эритроцитах глю-
значения пониженной концентрации гемоглобина козо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6Ф-ДГ) — наиболее ча-
22 V. Кровь и иммунная защита
и боль. Гранулы ПЯНГ содержат также лизоцим, ол и синусах печени, селезенки и костного мозга.
который атакует бактериальные стенки, противо- Моноциты и тканевые макрофаги образуют как
микробные пептиды и лактоферрин. Концентра- система мононуклеарных фагоцитов (ранее назы-
ция высвобождающейся при распаде нейтрофилов вавшаяся ретикулоэндотелиальной системой) ци-
сериновой протеазы ПЯНГ-эластазы в сыворотке тотоксические вещества, лейкотриены и цитокины
служит диагностическим показателем тяжести вос- (см. Приложение, табл. А5). Помимо этого, ма-
паления. крофаги имеют антигенпрезентирующую функцию
Эозинофильные гранулоциты. Около 2–4% (разд. 24.2).
лейкоцитов крови являются эозинофилами. Про-
должительность их пребывания в крови состав- 23.4. Воспаление
ляет 4–10 ч, продолжительность жизни — около
Симптомы. Уже античная медицина трактовала
10 дней. Число эозинофилов в крови колеблется
воспаление как ответ ткани на повреждение с сим-
и демонстрирует выраженный 24-часовой ритм. птомами dolor (боль), rubor (покраснение), calor
В дневное время этих клеток примерно на 20% (повышенная температура), tumor (припухлость)
меньше, а в полночь примерно на 30% больше, чем и functio laesa (нарушенная функциональная дея-
в среднем за 24 ч. Колебания обусловлены цирка- тельность).
дианными ритмами синтеза кортизола (разд. 21.5). Причины. Местные воспалительные реакции
Повышение концентрации глюкокортикоида ведет вызываются прежде всего активацией и миграци-
к уменьшению числа эозинофилов в крови, а ее ей лейкоцитов и повышенным синтезом проста-
снижение, напротив, к увеличению. Эозинофилы гландинов и лейкотриенов. Системным действием
содержат крупные овальные ацидофильные грану- обладают различные иммуномодулирующие бел-
лы с липидами и белками, которые могут уничто- ки (цитокины), которые продуцируются прежде
жать паразитов (например, червей). Эозинофилия всего активированными лейкоцитами и тканевы-
(увеличение числа эозинофилов) в частности на- ми макрофагами. Цитокин интерлейкин 6 (IL-6)
блюдается при аллергических реакциях сверхчув- стимулирует в печени синтез белков острой фазы
ствительности, паразитарных инфекциях и ауто- (в том числе С-реактивный белок, сывороточный
иммунных заболеваниях, при которых образуются амилоид А, гаптоглобин, фибриноген, кислый
антитела против собственных клеток организма α1-гликопротеин, гепсидин). Таким образом, ла-
бораторная диагностика позволяет выявить вос-
(разд. 24.3).
паление на основе следующих показателей: лей-
Базофильные гранулоциты. Около 0,5–1%
коцитоз, смещение профиля белков сыворотки
лейкоцитов крови составляют базофилы. Продол-
в электрофорезе, увеличение СОЭ, увеличение
жительность их пребывания в крови достигает 12 ч. количества белков острой фазы, а также кон-
Цитоплазма содержит базофильные гранулы с ге- центрации нейтральных протеаз (прежде всего
парином и гистамином. После поступления в ор- PMN-эластазы) в плазме.
ганизм жиров с пищей число базофилов в перифе-
рической крови увеличивается. Гепарин (разд. 23.6)
активирует липопротеинлипазы и, таким образом, Лимфоциты
жировой обмен после поступления жиров. Акти-
вированные базофилы высвобождают из гранул
гистамин. Это может привести к развитию таких ! Лимфоциты отвечают за специфическую иммун-
ную защиту; они формируются из предшественни-
ков В-клеток в костном мозге и Т-клеток в тимусе.
аллергических симптомов, как расширение сосудов,
покраснение кожи, образование сыпи и в некото-
рых случаях спазмы бронхов (разд. 24.3). Формирование лимфоцитов. До 20–50% лей-
коцитов крови взрослого человека представлено
Моноциты лимфоцитами, у маленьких детей их больше 50%.
Предшественники лимфоцитов, происходящие
ся, помимо этого, α2-макроглобулин (ингибирует болезнью лиц отсутствует нормально функциони-
фактор IIa, калликреин и плазмин), α1-антитрипсин рующий фактор IX (гемофилия В). По клиниче-
(ингибирует фактор IIa и плазмин) и С1-инактива- ским проявлениям, наследуемости и глобальной
тор (ингибирует фактор XIa, XIIa и калликреин). оценке свертываемости эти две формы гемофилии
Знание этих ингибирующих факторов важно, так не различаются.
как пациенты с наследственной недостаточностью
факторов, подавляющих свертывание, предрасполо- 23.5. Гемофилия А
жены к тромбозам вен.
Патология. Гемофилия А — сцепленная с полом
Факторы, ингибирующие фибринолиз. Фи- (Х-связанная) рецессивная аномалия, проявляюща-
бринолитическая активность плазмина тормозится яся у мужчин, тогда как гетерозиготные женщины
прежде всего α2-антиплазмином. Его присутствие (носительницы) фенотипически здоровы. С точки
в плазме приводит к тому, что фибринолитиче- зрения патологии фактор свертывания VIII неак-
ское действие плазмина имеет место только внутри тивен, что приводит к тяжелому геморрагическому
сгустка, так как там из-за адсорбции плазминогена диатезу, характеризующемуся кровотечениями в су-
на фибрине высока концентрация плазмина, а кон- ставах и мягкой ткани.
центрация α2-антиплазмина, напротив, низка вслед- Частота и лечение. Частота заболевания со-
ствие того, что последний может лишь медлен- ставляет 5 на 100 000 человек. Речь идет также
но диффундировать из текущей крови в сгусток. о гемофилии, хотя при клинических исследова-
В медицине для замедления фибринолиза исполь- ниях время кровотечения остается нормальным.
зуют синтетические ингибиторы протеаз, например Тромбопластиновое и тромбиновое время также
ε-аминокапроновую кислоту, механизм действия находятся в пределах нормы, а частичное тромбо-
которой показан на рис. 23.10). пластиновое время увеличивается. Больных лечат
генно-инженерными препаратами рекомбинантного
фактора VIII.
Нарушения свертывания
Клиническая картина. Ограничения вторично-
! Нарушение равновесия между процессами, спо-
собствующими свертыванию кпови и ингибиру-
ющими его, может приводить к кровотечениям
го гемостаза проявляются в усиленных и длитель-
ных кровотечениях при порезах, обильных мен-
струациях, а также в кровотечениях из суставов
и (чаще в клинической практике) к тромбозам.
и потере их подвижности.
циты. Гепарин связывается с антитромбином III normalized ratio), для чего применяемый тромбо-
и преобразует его в активную форму. Таким обра- пластин сравнивается со стандартным препаратом,
зом гепарин ингибирует образование и действие предоставляемым ВОЗ.
тромбина. При передозировке гепарина в качестве Частичное тромбопластиновое время
противодействующего средства (антидота) можно (АЧТВ). При определении АЧТВ (активированное
наносить протаминхлорид, который связывает ге- частичное тромбопластиновое время) к цитратной
парин и инактивирует его. плазме в избытке добавляют фосфолипиды (на-
Кумарины. Так как гепарин следует вводить пример, кефалин) в качестве так называемого ча-
парентерально, а также ввиду того, что он быстро стичного тромбопластина, а также поверхностный
разлагается и действует только 4–6 ч, для длитель- активатор (например, каолин), в результате чего
ного лечения пациентов с предрасположенностью активируются факторы свертывания XII и XI. По-
к тромбозам более предпочтительны производные сле добавления хлорида кальция измеряется время
кумарина, которые можно вводить перорально до наступления свертывания. Этот тест демонстри-
в виде таблеток. Кумарины препятствуют восста- рует активность внешнего пути свертывания кро-
новлению витамина К в печени (прежде всего пу- ви (например, факторов VIII и IX), протромбина
тем ингибирования витамин-К-эпоксидредукта- и фибриногена (нормальное значение составляет
зы) и таким образом подавляют синтез зависимых 23–35 с).
от витамина К факторов II, VII, IX и Х. Тромбиновое время (ТВ). При определении
Гирудин. Некоторые вещества животного про- тромбинового времени определяют время сверты-
исхождения применяются для локального подавле- вания после добавления раствора тромбина к ци-
ния свертывания. К ним относится гирудин — ан- тратной плазме. Этот тест может служить для
титромбин, содержащийся в слюне пиявок. Яды оценки дефицита фибрина или соответственно фи-
некоторых змей также препятствуют свертыванию. бринолитической терапии (нормальное значение
Кроме того, антикоагулентным действием обладает равно 12–19 с).
слюна кровососущих насекомых.
Коротко
Регуляция функции свертывания Остановка кровотечения и свертывание крови
Под первичным гемостазом понимают остановку
мелких кровотечений посредством сужения сосу-
! Для выявления нарушений свертывания измеряют
время рекальцификации, тромбопластиновое, ча-
стичное тромбопластиновое и тромбиновое вре-
дов и образования тромбоцитарной пробки (бе-
лый тромб). Тромбоциты при этом прикрепляются
мя; определение тромбопластинового времени к субэндотелиальным структурам (адгезия), видо-
служит также для дополнительного контроля эф- изменяются, высвобождают свои гранулы (реакция
фективности лечения кумаринами. высвобождения), продуцируют тромбоксан, сужаю-
щий сосуды и стимулирующий агрегацию, и агреги-
руют при участии фибриногена и тромбоспондина.
Время рекальцификации. Для определения При вторичном гемостазе поврежденное место со-
времени рекальцификации в цитратную кровь, суда плотно замыкается красным тромбом. Обра-
находящуюся в медленно вращающейся верти- зование фибрина из фибриногена катализируется
кально стоящей пробирке, при 37 °С вносится тромбином. В этом участвуют многие плазматиче-
ские и клеточные факторы. Процессу образования
стеклянная бусина. После выравнивания тем-
фибрина противостоит фибринолитическая актив-
ператур в пробирку добавляют хлорид кальция ность плазмина.
и измеряют время от внесения Са2+ до потери Активность фибринообразующих и фибринолити-
подвижности бусины (нормальное значение со- ческих факторов в плазме контролируется ингиби-
ставляет 80–130 с). торами сериновых протеаз.
Тромбопластиновое время. Определение вре- Нарушение остановки кровотечения
мени тромбопластина или протромбина по Квику Дефекты первичного гемостаза проявляются в ка-
(по имени гематолога Арманда Куика) — наиболее пиллярных кровотечениях и увеличении времени
часто применяемый метод для контроля лечения кровотечения. Дефекты вторичного гемостаза обу-
кумаринами. В оксалатную или цитратную плазму словлены наследственным или приобретенным де-
вносят в избытке тканевой тромбопластин и хло- фицитом плазматических факторов свертывания;
рид кальция и измеряют время до наступления клинически они выражаются прежде всего в про-
свертывания. Задержки (по сравнению с нормаль- должительных кровотечениях после порезов, а так-
ной плазмой, где примерно 12 с = 100%) имеют же в суставных кровотечениях. Для различения на-
рушений свертывания используют такие тесты, как
место при пониженном содержании факторов на-
определение времени рекальцификации, тромбопла-
ружного пути свертывания крови, протромбина стиновое, частичное тромбопластиновое и тромби-
или фибриногена. Для стандартизации в последнее новое время.
время используют INR-показатель (international
34 V. Кровь и иммунная защита
Система АВ0
которые циркулируют в плазме крови как анти- ет, так как реакции антиген–антитело между А1- и А2-кро-
тела. Антитела, имеющие специфичность анти-Н, вью практически не встречаются.
Географическое распространение групп крови. Свыше 40%
в плазме крови не встречаются. жителей Средней Европы имеют группу крови А, меньше
Образование антител. Кровь новорожденных 40% — группу 0, не меньше 10% — группу В и около 6% —
еще не содержит агглютининов системы АВ0. Толь- группу АВ. У коренных жителей Америки группа 0 встреча-
ко в ходе первых лет жизни образуются антитела ется более чем у 90%. Среди населения Центральной Азии
против тех антигенов, которыми не обладают соб- группу крови В имеют свыше 20% человек.
ственные эритроциты. Плазма или сыворотка лиц
с группой крови 0, например, содержит тогда анти- Резус-система
тела анти-А и анти-В, а плазма группы АВ, наобо-
рот, не содержит ни тех ни других.
Антитела в системе АВ0 относятся преимуще-
! В резус-системе эритроцитарный частичный ан-
тиген D определяет Rh-положительное свойство
крови; у rh-отрицательных беременных образуют-
ственно к классу IgM. Поэтому они имеют десять ся антитела (IgG) против Rh-положительных эри-
антигенсвязывающих сайтов и могут агглютини- троцитов их плода.
ровать эритроциты путем включения в сеть (ком-
плексные антитела). В качестве триггера обра-
зования антител выступают кишечные бактерии, Rh-маркер эритроцитов. Резус-система вклю-
обладающие близкими к эритроцитам антигенными чает несколько соседствующих антигенов на мем-
детерминантами (гетерофильные антигены). бране эритроцитов (частичные антигены). В от-
Наследование. Два из трех аллелей А, В, О(Н) личие от системы АВ0 антигенность в системе Rh
находятся в диплоидном наборе хромосом каждо- обусловлена белковыми структурами, а не угле-
го человека и определяют фенотип группы крови. водами. Резус-белки присутствуют практически
Фактически антигенные свойства в системе АВ0 только в мембранах эритроцитов и эритроцитарных
основываются на генетическом наличии и активно- предшественников. Имеется два резус-гена (RHD
сти ферментов, переносящих остатки сахаров (гли- и RHCE), которые кодируют пять Rh-антигенов: D,
козилтрансфераз). Как показано в табл. 23.6, мар- C, E, c и e. Из них наибольшим антигенным дей-
керы групп крови А и В являются доминантными, ствием обладает D. Поэтому кровь, содержащая
так что 0 фенотипически проявляется только в го- D-эритроциты, обозначается просто как Rh-поло-
мозиготной форме. Так как за фенотипом А или жительная (Rh), кровь без D-маркера (d) — как
В может скрываться генотип А0 или В0, родители rh-отрицательная (rh). В Европе Rh-положитель-
с группами крови А или В, естественно, могут да- ная кровь встречается у 85% населения, rh-отрица-
вать потомков с группой 0. Для А или В действует тельная — у 15%. При Rh-положительном фенотипе
принцип кодоминирования. Характер наследова- в генотипе могут присутствовать аллели DD или
ния позволяет по фенотипу группы крови ребенка Dd, при rh-отрицательном фенотипе — только dd.
делать вывод о его биологических родителях. При
судебном выяснении отцовства, например, исходят
Название Rhesus происходит от исторического наблюде-
из того, что мужчина с группой крови АВ не может ния, согласно которому сыворотка кроликов, иммунизирован-
быть отцом ребенка с группой крови 0. ных против эритроцитов макак-резусов, вызывает реакцию
антиген–антитело в эритроцитах большинства европейцев.
Группа крови А может быть подразделена на подгруппы
А1 и А2. Агглютинация А1-эритроцитов при контакте с ан- Сравнение Rh- и АВ0-систем. Агглютинины
ти-А-сывороткой протекает значительно сильнее и быстрее, АВ0-системы всегда присутствуют в крови по про-
чем агглютинация А2-эритроцитов. Последние имеют больше
Н-структур, чем А1-эритроциты. Примерно 80% носителей
шествии первых постнатальных месяцев жизни.
группы крови А имеют эритроциты типа А1, 20% — типа А2. Анти-D-антитела, напротив, отсутствуют без пред-
Для переливания крови это подразделение значения не име- шествующего переноса Rh-положительных эри-
троцитов (сенсибилизация). Дальнейшее различие мую кровь. Относительно Rh-системы, как прави-
между Rh- и АВ0-системами состоит в том, что ло, принимается во внимание только D-антиген,
антитела Rh-системы относятся преимущественно т.е. устанавливается, имеем ли мы дело с Rh-по-
к неполным IgG-антителам, которые — в противо- ложительной или rh-отрицательной кровью. Тем
положность полным АВ0-агглютининам — связыва- не менее женщинам в детородном возрасте или
ются с Rh-положительными эритроцитами, но по- пациентам, которым требуются неоднократные пе-
следние сами по себе агглютинировать не могут реливания крови, следует использовать исключи-
(блокирующие антитела). Кроме того, анти-D-ан- тельно сходную по Rh-подгруппе кровь, чтобы из-
титела, как и другие IgG, проходят через плаценту, бежать сенсибилизации в Rh-системе.
так как там имеются специальные транспортные Антигенность в других клетках крови. Пе-
молекулы для IgG. Для имеющихся в АВ0-системе ренос чужеродной крови может приводить к им-
IgМ-антител плацента, напротив, непроницаема. мунизации не только против эритроцитарных,
Rh-несовместимость и беременность. Во вре- но и против тромбоцитарных или лейкоцитарных
мя беременности из крови Rh-положительного аллоантигенов. Чаще всего за реакцию на перели-
плода незначительные количества эритроцитов вание ответственны МНС класса I (разд. 24.2), что
могут попадать в систему кровообращения rh-от- приводит к ознобу и лихорадке и может создавать
рицательной матери, где они вызывают образова- опасность для жизни.
ние анти-D-антител. Более крупные объемы крови
плода (10–15 мл) попадают в кровь матери, как
Техника взятия донорской крови. Закон о переливании
правило, только при родах. Из-за относительно жестко устанавливает строгие стандарты получения и при-
медленного нарастания концентрации материнских менения продуктов человеческой крови. К сдаче крови могут
допускаться только здоровые лица после освидетельствова-
антител первая беременность протекает чаще всего ния врачом. Перед взятием компонентов донорской крови
без серьезных осложнений. Однако при повторной должна быть засвидетельствована пригодность последней
беременности с Rh-положительным ребенком об- посредством различных лабораторных исследований (отсут-
разование анти-D-антител может стать настолько ствие антител против вирусов ВИЧ, гепатита С и возбуди-
сильным, что диаплацентарный переход антител теля сифилиса Treponema pallidum, а также против гепатита
приведет к разрушению детских эритроцитов, что В, отсутствие генома вируса гепатита С и низкая активность
щелочных трансаминаз). Обычно производится забор стан-
может нанести серьезный вред новорожденному или дартной дозы крови в 450 мл, которая помещается в специ-
даже привести к внутриутробной смерти (morbus альные емкости с интегрированным лейкоцитным фильтром
haemolyticus neonatorum; фетальный эритробластоз). и стабилизирующим раствором. Из цельной крови получают
Анти-D-профилактика. Если rh-отрицательная замороженную свежую плазму, концентрат эритроцитов и так
женщина вынашивает Rh-положительного ребенка, называемый сгусток buffy coat для приготовления концентра-
тов тромбоцитов. Основными требованиями для переливания
необходимо попытаться воспрепятствовать обра-
концентратов эритроцитов с малым риском являются соблю-
зованию антител у матери путем так называемой дение серологии крови (АВ0, резус-фактор D, поиск антител
анти-D-профилактики. Rh-положительные эритро- и перекрестная проба) и тщательный врачебный контроль
циты ребенка должны быть быстро удалены из си- (тест Бедсайда, или проверка совместимости на больничной
стемы кровообращения матери путем введения койке; наблюдение за симптоматологией пациентов).
анти-D-γ-глобулинов перед родами или непосред-
ственно после них (а также после выкидышей!) Определение групп крови в системе АВ0. Для
так, чтобы ее иммунная система не побуждалась определения групп крови в системе АВ0 эритроци-
к запускала синтез анти-D-антител. ты исследуемого образца смешиваются с покупны-
АВ0-несовместимость. Несовпадение между ми антисыворотками против агглютиногенов А и В
матерью и плодом в других системах групп крови, на предметном стекле. Затем образец проверяют
особенно АВ0-системе, может приводить к реакци- на агглютинацию (рис. 23.11). При этом сыворотка
ям антиген–антитело, однако это происходит редко исследуемого образца вступает в контакт с тесто-
и почти не представляет угрозы. выми эритроцитами известной группы крови.
Определение групп крови в резус-системе.
Переливание крови и определение групп крови Резус-фактор крови проверяется путем инкубации
тестируемых эритроцитов в пробе с анти-D-антите-
лами и античеловеческим γ-глобулином (рис. 23.12).
! Переливание крови должно совершаться только
с использованием совместимой крови; для этого
требуется определение групп крови в АВ0- и рез-
Перекрестная проба. Для исключения ошибок,
неверных определений и случаев несовместимости
ус-системах, а также перекрестного теста. по другим маркерам групп перед каждым пере-
ливанием крови необходимо проводить в лабора-
тории так называемую перекрестную пробу. Для
Аллогенное переливание крови. Для аллоген- этого прежде всего эритроциты донора смешива-
ного (гомологичного) переливания эритроцитов ются на предметном стекле со свежей сывороткой
донора используют исключительно АВ0-совмести- реципиента при 37 °С (Major-test). Переливание
Глава 23. Кровь 37
Литература
American Society of Hematology. Hematology. American
Society of Hematology Education Program Books (im In-
ternet unter: http://www.hematology.org)
Anstee DJ (2009) Red cell genotyping and the future of
Рис. 23.12. Обнаружение неполных неагглютини-
pretransfusion testing. Blood 114: 248–256
рующих антител путем агглютинации античеловече-
Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B,
ского ϒ-глобулина
Arber DA, Means RT (eds) (2008) Wintrobe’s clinical he-
matology, 12th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Phila-
можно осуществлять только тогда, когда тест од- delphia
нозначно получается отрицательным, т.е. не наблю- Hoffman R, Furie B, McGlave P, Silberstein LE, Shattil SJ,
дается агглютинация или гемолиз. В другой пробе Benz EJ, Heslop H (eds) (2008) Hematology. Basic princi-
эритроциты реципиента при 37 °С суспендируют ples and practice, 5th edn. Churchill Livingstone, New York
в сыворотке донора (Minor-test) и таким образом Jelkmann W (ed) (2003) Erythropoietin: molecular biology
проверяют на антитела, которые направлены про- and clinical use. Graham, Mountain Home. TE
тив эритроцитов донора. Jelkmann W (2008) Developments in the therapeutic use
of erythropoiesis stimulating agents. Br J Haematol 141:
287–97
Коротко
Kramer I, Jelkmann W (Hrsg) (2008) Rekombinante Arz-
Группы крови человека neimittel. Springer, Berlin Heidelberg New York
Принадлежность к той или иной группе крови Lang F, Gulbins E, Lerche H, Huber SM, Kempe DS,
определяется наследственными антигенными ком- Foller M (2008) Eryptosis, a window to systemic disease.
понентами мембран эритроцитов и других клеток Cell Physiol Biochem 22 (5–6): 373–80
крови. Для гомологичного (аллогенного) перели- Löffler H, Rastetter J, Haferlach T (Hrsg) (2004) Atlas der
вания эритроцитов и других компонентов крови klinischen Hämatologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidel-
прежде всего решающую роль играют АВ0-система berg New York
и резус-система.
Michelson AD (2010) Antiplatelet therapies for the treat-
В системе АВ0 антигены представляют собой глико-
ment of cardiovascular disease. Nat Rev Drug Discov 9
липиды, а направленные против них гетерофильные
антитела относятся к IgM. У лиц с группой крови (2): 154–69
А образуются анти-В-антитела, с группой крови В — Thomas I (Hrsg) (2008) Labor und Diagnose, 7. Aufl. TH-
Books Verlagsgesellschaft, Frankfurt
Глава 24
Иммунная система
Эрих Гульбинс, Карл С. Ланг
TLR-4 индуцирует экспрессию различных воспали- клеток и активно привлекают их. Этот процесс
тельных белков и цитокинов, с которыми мы под- называется хемотаксисом. Например, лейкотриен
робно познакомимся в дальнейшем. В4 и гистамин обладают очень сильным хемотак-
TLR-2. Многие бактерии экспрессируют на сво- тическим эффектом, а также увеличивают прони-
ей поверхности пептидогликаны, которые связыва- цаемость сосудов. Гистамин образуется в основном
ются с TLR-2 и тем самым активируют воспали- в клетках крови и тканевых тучных клетках пу-
тельные клетки. тем декарбоксилирования гистидина. Эйкозаноиды
TLR-5, TLR-6, TLR-9. Определенные компо- (простагландины, лейкотриены) повсеместно обра-
ненты бактериальной ДНК (CpG-повторы) могут зуются из арахидоновой кислоты (разд. 2.6).
связываться с TLR-9, что через такие же сигналь- Интерлейкин 1 (IL-1). IL-1 в значительной
ные пути, как и при связывании с TLR-4 или TLR-2, мере выделяется мононуклеарными фагоцитами
ведет к активации клеток. Другие TLR служат для и активирует эти клетки по механизму положи-
связывания флагеллина (TLR-5) или определен- тельной обратной связи. Кроме того, IL-1 повыша-
ных бактериальных липопротеинов (TLR-6). ет экспрессию белков адгезии на клетках эндотелия
и, следовательно, число воспалительных клеток
24.1. Восприимчивость к инфекции из-за в ткани. Системно IL-1 может вызывать лихорадку.
Фактор некроза опухоли (ФНО). ФНО про-
дефектов toll-подобных рецепторов
дуцируется в первую очередь макрофагами. ФНО
Toll-подобные рецепторы участвуют в непосред- играет роль прежде всего в борьбе с бактериальны-
ственной неспецифической защите от возбудителей ми инфекциями, поскольку стимулирует макрофа-
болезней. Важность toll-подобных рецепторов до-
ги / моноциты и усиливает пролиферацию В-лим-
казывает, в частности, тот факт, что генетические
фоцитов. Он стимулирует экспрессию молекул
дефекты отдельных рецепторов повышают воспри-
адгезии клетками эндотелия, усиливает действие
имчивость к определенным инфекционным заболе-
ваниям (например, к туберкулезу). Носители му- других цитокинов (IL-1 и IL-6) и, наконец, вызы-
таций заболевают чаще и тяжелее. Таким образом, вает повышение температуры.
гены toll-подобных рецепторов относят к генам
восприимчивости к инфекциям, сотни из которых Система комплемента
уже были идентифицированы.
! Система комплемента активирует воспалительные
клетки и разрушает патогенные организмы.
Цитокины
Система комплемента. Система комплемента
! Цитокины — это молекулы, которые высвобожда-
ются преимущественно клетками иммунной систе-
мы и играют важную роль в процессе воспаления.
(рис. 24.1) состоит из нескольких белков, которые
активируются в ходе каскада реакций и в итоге
образуют пору в мембране возбудителя болезни.
С этой «дырой» в мембране патоген становится не-
Система интерферона. Различают интерферо- жизнеспособным и погибает.
ны α и β (с практически идентичным действием) Классический путь активации комплемента.
и γ. В то время как интерферон γ продуцирует- Контакт иммунной системы с патогеном (напри-
ся только определенными иммунными клетками мер, с бактерией) приводит к образованию антител
(NK-клетками, Т-клетками, см. ниже), интерферо- против соответствующих структур (антигенов) воз-
ны α и β высвобождаются практически любыми будителя (см. ниже). Образуются комплексы анти-
клетками в организме (например, клетками пече- ген–антитело, активирующие фактор С1 системы
ни). Образование интерферона α индуцируется, комплемента. Фактор С1 — это протеаза, которая
помимо прочего, двухцепочной вирусной РНК, активирует белки С2 и С4 с образованием активного
что обусловливает специфическую продукцию ин- комплекса C4b2a. Последний, в свою очередь, тоже
терферона клетками, инфицированными вирусом. обладает протеазной активностью и стимулирует
Продуцируемый интерферон α связывается с ин- превращение фактора С3 в C3b путем ограниченного
терфероновыми рецепторами окружающих клеток, протеолиза. C3b связывается с C4b2a и активирует
за счет чего подавляется синтез белка и, таким об- следующую протеазу в каскаде путем расщепления
разом, репликация вируса. Интерферон стимули- фактора С5 до C5b. C5b индуцирует в свою оче-
рует также экспрессию молекул МНС-1, благодаря редь сборку комплекса из факторов С6, С7, С8 и С9
чему инфицированные вирусом клетки лучше рас- в комплекс С5–9 (мембраноатакующий комплекс),
познаются CD8-T-клетками (см. ниже). который встраивается в клеточную мембрану возбу-
Гистамин и эйкозаноиды. К наиболее извест- дителя и вызывает лизис. Этот путь называют клас-
ным медиаторам воспаления относятся гистамин, сическим путем каскада системы комплемента.
простагландины и лейкотриены. Они увеличива- Альтернативный путь активации комплемен-
ют проницаемость эндотелия для воспалительных та. В альтернативном пути поверхностные поли-
Глава 24. Иммунная система 41
ся тяжелыми цепями. Другие две цепи с молеку- геном должен был состоять только из генов, коди-
лярной массой около 30 кДа называются легкими рующих многие миллиарды различных антител. Так
(рис. 24.4). Все цепи, подобно Т-клеточным ре- как это невозможно, для создания многообразия
цепторам, состоят из константных частей, которые иммуноглобулинов природа изобрела «модульную
у иммуноглобулинов одного класса (например, IgG) систему» (рис. 24.5). В геноме имеется ограничен-
одинаковы, но различаются у разных классов анти- ное число (например, n = 1000) вариабельных (V)
тел. Таким образом, константная часть (особенно генов, двенадцать (D) diversity-минигенов, четыре
тяжелых цепей) определяет тип иммуноглобулина. (J) junction-сегмента и по одному гену для кон-
Вторая часть каждой цепи, напротив, вариабельна стантного региона соответствующего типа антител:
и различается у антител даже одного класса. μ-ген для IgМ, γ-ген для IgА, ε-ген для IgЕ и δ-ген
Свойства антител. Антитела различных клас- для IgD.
сов обладают различными свойствами. В ходе созревания В-клеток на уровне ДНК
IgM секретируются зрелыми В-клетками, фор- происходит соматическая рекомбинация, т. е. пере-
мируют пентамер (из пяти связанных субъеди- группировка. Так, вариабельный ген № V10 состав-
ниц). Из-за своего размера IgM не могут прохо- ляет вместе с diversity-геном № D4 и junction-геном
дить через плаценту и поэтому не обеспечивают № J2 единый вариабельный домен (или кодирую-
защиту эмбриона. Эти важнейшие антитела пер- щий его ген), тогда как другая В-клетка выбирает
выми контактируют с патогеном (обеспечивают совершенно другую комбинацию. Благодаря ком-
первичный иммунный ответ). бинации относительно небольшого числа генов
IgG обнаруживаются в сыворотке. Это важней- возникает огромное разнообразие вариабельных ге-
шие антитела, участвующие во вторичном отве- нов, которое дополнительно увеличивается за счет
те, т. е. после стимуляции специфической им- неточностей процессов разрыва / соединения и му-
мунной защиты. таций в вариабельных генах. Новый ген V10D4J2
IgА обнаруживаются на слизистых оболочках в конце концов соединяется с μ-геном, и после
большинства (но не всех) людей и защищают транскрипции и трансляции образуется соответ-
слизистые оболочки от возбудителей болезней. ствующая молекула IgМ.
IgЕ присутствуют в растворимой форме в кро- Созревание иммуноглобулинов. В первые дни
ви. В связанном с клетками состоянии находят- после заражения происходит образование и секре-
ся на поверхности тучных клеток. Обусловлива- ция молекул IgМ, т. е. иммуноглобулинов, которые
ют аллергические реакции (разд. 24.3). присутствуют на поверхности покоящейся В-клет-
IgD секретируются на поверхности зрелых ки. Однако молекулы IgМ в растворе образуют пен-
В-клеток. Их функция еще полностью не выяс- тамеры и поэтому из-за стерических препятствий
нена. не очень эффективно устраняют возбудителей бо-
Многообразие иммуноглобулинов. Как обе- лезней. Поэтому через 4–8 дней В-клетка изменяет
спечивается разнообразие образующихся иммуно- геном, а именно вырезает μ-ген и объединяет вари-
глобулинов? Если бы для каждого иммуноглобу- абельную часть гена иммуноглобулина с γ-геном. В
лина существовал свой собственный ген, то наш результате синтезируются молекулы IgG, которые
Рис. 24.5. Генетические основы разнообразия антител. Показано, как в модульной системе
различные гены вариабельных областей (V), а также D (diversity) и J (junction) соединитель-
ных сегментов комбинируются с константной цепью и за счет этого может образовываться
крайне много иммуноглобулинов. Вырезаемые фрагменты ДНК деградируют
Глава 24. Иммунная система 45
имеют значительно более высокое сродство к со- ковывается, то она мигрирует как зрелая В-клетка
ответствующему антигену, нежели молекулы IgМ, в лимфатические узлы или в селезенку.
и, следовательно, могут гораздо более эффективно Независимая от Т-клеток активация В-кле-
бороться с патогенами (см. ниже). Поскольку про- ток и образование антител. Если какая-либо
изошла замена лишь μ-гена на γ-ген, вариабельный В-клетка свяжется своим В-клеточным рецепто-
домен остается прежним и образующаяся молеку- ром с соответствующим антигеном, это повлечет
ла IgG способна распознавать тот же антиген, что за собой ее активацию и пролиферацию и, нако-
и ранее синтезированная молекула IgМ. нец, секрецию IgM-антител. Такая В-клетка будет
Способ действия антител. При связывании секретировать IgM-антитела без участия Т-лим-
антител с поверхностью бактериальных клеток по- фоцитов.
следние гораздо лучше распознаются и поглоща- Рецепторы В-клеток. На поверхности В-кле-
ются фагоцитами. Этот процесс называют опсо- ток находятся также рецепторы, аналогичные ре-
низацией. Антитело присоединяется к бактерии цепторам Т-клеток, распознающим определенный
антигенраспознающим участком молекулы, а своей антиген. У В-клеток это иммуноглобулины типа
константной частью, так называемой Fc-частью, IgD или самого IgM, которые отличаются от се-
связывается со специальными рецепторами на по- кретируемых иммуноглобулинов только коротким
верхности фагоцитов, так называемыми Fc-рецеп- трансмембранным и очень коротким внутриклеточ-
торами. В результате бактерия активно захватыва- ным доменами (рис. 24.6). Такие поверхностные
ется фагоцитом и может быть легко им поглощена. иммуноглобулины называют антигенными рецепто-
Бактерии, нагруженные антителами, вызывают ак- рами В-клеток. В-клеточный рецептор имеет очень
тивацию системы комплемента, что приводит к ли- специфичный вариабельный домен, способный
зису бактериальной стенки (см. выше). Антитела распознавать только один соответствующий анти-
могут нейтрализовать возбудителя заболевания ген. Антигены, распознаваемые В-клетками, — это
или токсины, так что собственные клетки хозяина не только короткие молекулы, представленные си-
больше не инфицируются, а токсины не оказывают стемой МНС, но и целые белки. При связывании
своего действия.
В-лимфоциты
антигена с В-клеточным рецептором (т. е. с поверх- шие тимус, могут распознавать только чужерод-
ностным Ig с соответствующим вариабельным до- ные антигены, то В-клетка за счет стимуляции
меном) происходит активация последнего. Благо- Т-клеткой «знает», что распознанный и интерна-
даря специфичности вариабельных доменов было лизованный ей антиген был чужим для организ-
установлено, что определенный антиген стимули- ма. В-клетка пролиферирует и секретирует IgM-
рует только соответствующую В-клетку. и IgG-антитела.
Зависимая от Т-клеток активация В-кле- Соматическая гипермутация. Часто сродство
ток. Если В-клетка связывает какой-либо анти- IgG (по сравнению с IgМ) оказывается недоста-
ген своим В-клеточным рецептором, то происхо- точным для нейтрализации антигенов. В ходе даль-
дит интернализация комплекса антитело–антиген. нейшего процесса сродство антител к антигену мо-
В лизосомах антиген расщепляется на пептидные жет быть повышено (соматическая гипермутация).
фрагменты (рис. 24.7). Эти фрагменты связыва- В зародышевых центрах (germinal centers) различ-
ются с молекулами МНС класса II и презентиру- ная доля антител мутирует случайным образом.
ются на поверхности В-клетки (см. выше). Теперь В результате многие В-клетки образуют антитела,
CD4+-Т-клетка, специфичная к этому антигену, больше не способные связывать антиген. Однако
может распознавать его в комплексе с молеку- часть В-клеток образует антитела, которые связы-
лами МНС класса II и стимулировать В-клетку ваются с ним лучше. Такие В-клетки захватыва-
через рецепторы (CD40L—CD40), а также посред- ют антиген гораздо быстрее (так как их рецептор
ством цитокинов. Поскольку Т-клетки, покинув- имеет значительно большее сродство) и снова пре-
зентируют его CD4+-T-клеткам на МНС класса II.
Таким образом, они опять стимулируются Т-клет-
ками, тогда как В-клетки, не способные более свя-
зывать антигены из-за отсутствия стимуляции,
умирают путем апоптоза (разд. 2.5).
Образование антител. После нескольких ци-
клов гипермутаций образуется В-клетка, способная
продуцировать высокоаффинные нейтрализующие
IgG. В-клетки пролиферируют, и часть их диффе-
ренцируется в плазматические клетки. Последние
мигрируют в костный мозг и выделяют антитела,
которые могут нейтрализовать антигены во всем
организме. Плазматические клетки образуют анти-
тела с таким же вариабельным доменом, как у по-
верхностных иммуноглобулинов. Это является га-
рантией того, что возбудитель болезни или антиген
будет распознан секретируемым антителом. Таким
образом, иммуноглобулины могут служить как по-
верхностными рецепторами, так и секретируемыми
эффекторными молекулами.
Естественные киллеры
выход из них плазмы, отек слизистых оболочек, клетки, но и лейкоциты. Лечение аутоиммунных
а также секрецию желез, сужение бронхов и т. д. заболеваний (см. выше) глюкокортикостероидами
Лейкотриены действуют в основном как бронхосу- с иммуносупрессивным действием (разд. 21.5) так-
жающие средства, что также приводит к обструк- же наносит ущерб иммунной защите. Еще одна от-
ции дыхательных путей и препятствует дыханию носительно частая причина — заражение ВИЧ (см.
(asthma bronchiale, бронхиальная астма). Гистамин 24.4). Как правило, иммунная защита ослабляется
способствует образованию отеков кожи (urticaria, в пожилом возрасте.
крапивница). Переход значительного объема плаз-
мы в ткани при генерализованном выбросе гиста- 24.4. ВИЧ
мина может приводить к резкому падению артери-
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) инфи-
ального давления (анафилактический шок).
цирует CD4+-Т-хелперные клетки, вследствие
Для лечения аллергических реакций немедлен- чего они погибают. В результате число Т-хелпер-
ного типа главным образом применяют антигиста- ных клеток в организме постоянно снижается,
минные препараты, которые подавляют связывание что в итоге приводит к недостаточности как В-,
гистамина с его рецепторами и таким образом сни- так и Т-клеточной систем. Т-хелперы играют цен-
мают воспалительную реакцию. тральную роль в регуляции иммунного ответа, без
Тип II. Этот тип гиперчувствительности ос- них не может осуществляться активация CD8+-Т-
нован на образовании IgM и IgG против клеток. клеток и В-лимфоцитов. Поэтому больные часто
При связывании антител в тканях, где находятся страдают от инфекций, даже таких, которые вы-
клетки-мишени, активируется система комплемен- зывают обычно неопасные возбудители, а также
та и развивается воспаление. Реакция II типа воз- от развития опухолей, что в конце концов приво-
никает, в частности, при переливании эритроцитов дит к смерти.
с антигенами донора, направленными против анти-
тел реципиента (разд. 23.7).
Тип III. Этот тип гиперчувствительности харак-
Даже при наличии первично интактной иммунной си-
теризуется отложением комплексов чужеродных стемы различные заболевания могут способствовать раз-
антигенов с антителами. Комплексы активируют витию инфекционных болезней. Например, больные ки-
стозным фиброзом (муковисцидоз, см. 3.1) часто страдают
систему комплемента, что приводит к разрушению от поражения Pseudomonas aeruginosa.
ткани. Особенно часто страдают клубочки почек
(гломерулонефрит). Комплексы могут отклады- Последствия иммунодефицита. В организме
ваться на сердечных клапанах и служить причиной больных с ослабленной иммунной системой мо-
локального воспаления (эндокардита). Разрушение гут размножаться возбудители болезней, которые
ткани иногда приводит к патологии сердечных кла- у здоровых людей не имели бы никаких шансов
панов (см. 26.2). на выживание. Поэтому такие пациенты тяжело
Тип IV. Гиперчувствительность IV типа вызыва- переносят инфекции, вызываемые обычно безвред-
ется не растворимыми антителами, а CD4+-лимфо- ными патогенами (см. Введение).
цитами. Классическими примерами являются кон-
тактный дерматит (например, аллергия на никель) Коротко
и сенсибилизация Т-лимфоцитов туберкулезными
бактериями. Активированные Т-клетки индуциру- Патофизиология иммунной системы
ют продукцию цитокинов, которые в конце концов Различают четыре типа гиперчувствительности: при
вызывают воспаление ткани. Так как воспалитель- гиперчувствительности типа I активируются туч-
ная реакция возникает только через 1–2 дня после ные клетки и наступает немедленная аллергическая
реакция. Гиперчувствительность типов II, III и IV
контакта с антигеном, гиперчувствительность типа
связана с иммуноглобулинами, иммунными ком-
IV называют также замедленной. плексами или с Т-клетками соответственно.
При иммунодефиците увеличивается уязвимость
Иммунодефицит организма к возбудителям заболеваний.
Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA, Kuby J (2003) immu- Moser M (2003) Dendritic cells in immunity and tolerance-
nology, 5th edn, Freeman, New York do they display opposite functions? Immunity 19: 5–8
Hill N, Sarvetnick N (2002) Cytokines; promoters and Ohashi PS, DeFranco AL (2002) Making and breaking tol-
dampeners of autoimm munlty. Curr Opin Immunol 14: erance. Curr Opin Immunol 14: 744–759
791–797 Paul WE (2003) Fundamental Immunology. Lippincott Ra-
Honjo T, Kinoshita K, Muramatsu M (2002) Molecular ven, Philadelphia
mechanism of class switch recombination: linkage somatic Rajewski K. Schirrmacher V, Nase S, Jerne NK (1969) The
hypermutation. Annu Rev Immunol 20: 165–196 requirement of more than one antigenic determinant for
Kayser F, Bienz KA, Eckert J, Zinkernagel RM (2001) immunogenicity. J Exp Med 129: 1131–1143
Medizinische Mikrobiologie. Thieme, Stuttgart Rammensee HG, Weinschenk T, Gouttefangeas C, Steva-
King C (2009) New insights into the differentiation and novic S (2002) Towards patient-specific tumor antigen se-
function of T follicular helper cells. Nat Rev Immunol 9 lection for vaccination. Immunol Rev 188: 164–76
(11): 757–66 Takeda K, Kaisho T, Akira S (2001) Toll-like receptors.
Klein L, Hinterberger M, Wirnsberger G, Kyewski B (2009) Annu Rev Immunol 21: 335—76
Antigen presentation in the thymus for positive selection Tonegawa S (1983) Somatic generation of antibody diver-
and central tolerance induction Nat Rev Immunol 9 (12): sity. Nature 302: 575–581
833–44 Zinkernagel RM, Doherty PC (1974) immunological sur-
Köhler G, Milstein C (1975) Continuous cultures of fused veillance against altered self components by sensitised T
cells secreting anti body of predefined specificity. Nature lymphocytes in lymphocytic chori-omeningitis. Nature
256: 495–497 251: 547–548
VI
СЕРДЦЕ И КРОВЕНОСНАЯ
СИСТЕМА
ГЛАВА 25. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
ГЛАВА 26. МЕХАНИКА СЕРДЦА
ГЛАВА 27. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ В СЕРДЦЕ И КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК
ГЛАВА 28. КРОВООБРАЩЕНИЕ
Глава 25
Электрофизиология сердца
Ханс-Михаэль Пипер
Потенциал действия
Амплитуда мембранного потенциала. Рабочие
кардиомиоциты представляют собой электрически
возбудимые клетки, которые в отсутствие внеш- ! Потенциал действия (ПД) клетки рабочего мио-
карда необыкновенно продолжителен; его репо-
ляризация включает фазу плато, длящуюся 200–
ней стимуляции остаются в стабильном состоянии
400 мс; в течение этой фазы клетка не способна
покоя. В покое внутренняя часть клетки заряжена
возбуждаться (остается рефрактерной).
отрицательно по отношению к внеклеточному про-
Глава 25. Электрофизиология сердца 53
Начало возбуждения. Если соседняя с покоя- зация. В реполяризации принимает участие целый
щейся клетка электрически возбуждается, то между ряд различных токов, прежде всего калиевых. Осо-
поверхностями обеих клеток, а также между вну- бенно важны калиевые токи выходящего выпрям-
триклеточными средами (через щелевые контак- ления (называемые также токами замедленного
ты) наблюдаются небольшие перемещения зарядов, выпрямления, IK); в отличие от токов входящего
вызванные генерацией ПД возбужденной клеткой.
Слабые токи между соседними клетками также не-
много деполяризуют невозбужденную клетку. Если
деполяризация достигает порогового значения, рав-
ного примерно –70 мВ, происходит быстрое от-
крывание потенциалзависимых натриевых каналов.
При этом значении потенциала K+-каналы входя-
щего выпрямления уже оказываются инактивиро-
ванными (см. выше).
Деполяризация и овершут. Активация входа
ионов натрия приводит к быстро усиливающейся
деполяризации (рис. 25.1). МП резко деполяри-
зуется (фаза 0 ПД, или деполяризация). Благода-
ря быстрой кинетике натриевый ток еще называют
быстрым натриевым током (INa). Поскольку во вре-
мя этой фазы проводимость плазмалеммы опре-
деляется почти только исключительно большой
натриевой проводимостью, МП стремится к рав-
новесному потенциалу для этого иона. Внутрикле-
точная концентрация Na+ составляет примерно 10
ммоль / л, внеклеточная — 140 ммоль / л. По уравне-
нию Нернста равновесный потенциал натрия (ENa)
равен приблизительно +60 мВ. Однако это значе-
ние не достигается при генерации ПД, поскольку
натриевые каналы потенциалзависимо инактивиру-
ются и закрываются. Этот процесс начинается при
значениях потенциала –40 мВ и завершается в те-
чение примерно 1 мс.
МП достигает небольшого, но положительного
значения +20 мВ (овершут), затем начинается ран-
няя быстрая (частичная) реполяризация (фаза 1).
За частичную реполяризацию отвечает последую-
щий выход калия (транзиторный выходящий кали-
евый ток, Ito), а также вход Cl– (ICl) (Ионы Cl– про-
никают в клетку, однако из-за их отрицательного
заряда наблюдается выходящий ток!).
Фаза плато. Фаза быстрой реполяризации за-
вершается длительной фазой плато (фаза 2), в те-
чение которой МП находится на уровне примерно
Рис. 25.1. Потенциал действия клетки рабочего ми-
0 мВ. Эта фаза определяется равновесием между
окарда. А. В потенциале действия можно выделить
вышеназванными реполяризующими токами и мед-
5 фаз. Фаза 0 — фаза быстрой деполяризации (резкий
ленным входом кальция (ICa), который основан
скачок МП). Быстрая частичная реполяризация после
на потенциалзависимой активации кальциевых ка- скачка МП определяет следующую фазу 1, которая
налов L-типа. Эти каналы активируются при мем- переходит в фазу 2 (плато). Медленная окончатель-
бранных потенциалах выше –40 мВ и очень долго ная реполяризация (фаза 3) возвращает мембранный
остаются в открытом состоянии. Они определяют потенциал к значениям в покое (фаза 4). Б. Относи-
фазу плато в течение примерно 300 мс (200–400 мс тельная сила тока задействованных ионных каналов:
в зависимости от частоты сердечных сокращений INa — натриевый ток; ICaL — кальциевый ток L-типа;
и расположения клеток). Ito — транзиторный выходящий калиевый ток; ICl —
Реполяризация. Когда кальциевые каналы хлорный ток; IK — калиевый ток замедленного вы-
инактивируются и реполяризующие токи больше прямления; IK1 — калиевый ток входящего выпрям-
не компенсируются, начинается последняя фаза ления. Стрелки указывают направление тока: ↓ вход
ПД (фаза 3), окончательная (медленная) реполяри- ионов; ↑ выход ионов
54 VI. Сердце и кровеносная система
Рис. 25.2. Соотношение рефрактерного периода Натриевый насос. В ходе генерации ПД про-
с потенциалом действия миокарда. Порог раздраже- исходят сдвиги концентраций ионов Na+, K+,
ния указан в относительных единицах в соответствии Cl– и Ca2+ между цитоплазмой и внеклеточным
с интенсивностью порогового стимула 1. Абсолютный пространством. Однако они настолько малы, что
рефрактерный период продолжается от фазы быстрой транссарколеммная разница концентраций этих
деполяризации до фазы плато. В это время новое воз- ионов практически не изменяется за время одного
буждение невозможно, так как порог раздражения цикла возбуждения. Тем не менее для долговре-
остается бесконечно высоким менного поддержания ионного гомеостаза Na+, Cl–
Глава 25. Электрофизиология сердца 55
и Ca2+ выкачиваются из клетки, а ионы K+ возвра- дает выходящий электрический ток, который вно-
щаются внутрь. сит вклад в реполяризацию во время ПД.
Для Na+ и K+ эту функцию осуществляет сарко- Na+ / Ca2+-обменник. Созданный насосом гради-
леммный Na+ / K+-насос (Na+ / K+-АТФаза), который ент Na+ создает движущую силу для Na+ / Ca2+-об-
с затратой энергии переносит оба иона через кле- менника, который выводит из клетки Ca2+ против
точную мембрану против градиента концентрации. градиента концентрации в обмен на Na+ через кле-
Транспортер переносит Na+ и K+ в противополож- точную мембрану. Na+ / Ca2+-обменник не электро-
ных направлениях, но не в равных количествах. нейтрален. Он транспортирует ионы Na+ и Ca2+
Стехиометрическое соотношение составляет 3 в противоположных направлениях в соотношении
иона Na+ (наружу) в обмен на 2 иона K+ (внутрь). 3 : 1. В отличие от Na+ / K+-насоса, Na+ / Ca2+-обмен-
Направление работы насоса для обмена ионов ник обеспечивает равновесное распределение ио-
обеспечивается химической затратой энергии нов и заряда на клеточной мембране и изменяет
(рис. 25.3А). Ионный насос выкачивает носители направление работы в зависимости от исходного
положительного заряда из клетки наружу, т. е. соз- распределения.
Если внутриклеточное пространство заряже-
но отрицательно, а концентрация Na+ в цитозоле
низка (например, в диастоле в клетках миокар-
да), Na+ / Ca2+-обменник закачивает Na+ в клетку
и выводит Ca2+ наружу (рис. 25.3В). Поскольку
трансмембранный градиент Na+ во многом опреде-
ляется активностью Na+ / K+-насоса можно сказать,
что в таких условиях Na+ / K+-насос обеспечивает
энергию для переноса Са2+. Если внутриклеточное
пространство заряжено положительно (например,
при генерации ПД, т. е. во время систолы) и / или
если концентрация Na+ в цитозоле клетки повы-
шена (например, при ингибировании Na+ / K+-на-
соса), направление работы обменника меняется
и Са2+ закачивается внутрь клетки в обмен на Na+
(рис. 25.3В). Если такое состояние поддерживает-
ся более продолжительное время, то происходит
Ca2+-перегрузка клетки, что приводит к ее повреж-
дению в результате активации Ca2+-зависимых про-
теаз и липаз.
Электромеханическое сопряжение
в клетках водителя ритма. В отсутствие стабилизи- Потенциал действия. В момент когда спонтан-
рующего влияния тока IК1 клетки медленно спон- ная деполяризация достигает порогового значения,
танно деполяризуются после достижения значений равного примерно –40 мВ, активируется медлен-
потенциала –60 мВ. В этом процессе принимают ный кальциевый ток (L-типа). Клетка быстро де-
участие многие входящие токи (рис. 25.8): поляризуется. Медленный кальциевый ток являет-
в начале медленной диастолической деполяри- ся носителем первой фазы пейсмекерного ПД, при
зации (МДД) активируется неселективный вхо- котором клетка может деполяризоваться до +20
дящий ток, в основном опосредованный входом мВ. Активация K+-тока задержанного выпрямле-
ионов Na+ (пейсмекерный ток), который отсут- ния (IK) в деполяризованной клетке инициирует
ствует в клетках рабочего миокарда. Этот ток медленную реполяризацию, связанную с инакти-
также обозначают If или Ih как «funny current» вацией кальциевого тока L-типа. В отличие от ра-
или «queer current», поскольку он обладает не- бочих кардиомиоцитов, в пейсмекерных ПД фаза
обычным свойством активироваться при гипер- плато отсутствует, поскольку здесь не возникает
поляризации. При его наличии не формируется баланса между деполяризующими и реполяризую-
стабильный МП покоя; щими токами. Ток IK инактивируется по мере воз-
кроме того, активируются специфические каль- вращения МП к отрицательным значениям. Таким
циевые каналы (каналы Т-типа), которые откры- образом, в конце ПД проводимость для K+ в клет-
ваются при более отрицательных потенциалах ке водителя ритма заметно снижается и МДД на-
по сравнению с каналами L-типа. В пейсмекер- чинается снова.
ных клетках этот ток в значительной степени
способствует спонтанной деполяризации. 25.2. Синдром слабого синуса
Патофизиология. Если в клетках синусового узла
нарушена автономная пейсмекерная функция, рас-
пространение возбуждения в его пределах или пе-
редача возбуждения от синусового узла в миокард
предсердий может привести к нарушениям сердеч-
ного ритма.
В зависимости от причины возбуждение, пе-
редаваемое на атриовентрикулярный узел и в же-
лудочки, может иметь слишком низкую (бра-
дикардия) или слишком высокую (тахикардия)
частоту, причем чаще встречаются брадикардиче-
ские нарушения. Причинами синдрома слабого
синуса (ССС) служат, например, дегенеративные
изменения в области синусового узла и предсер-
дий, которые могут возникать из-за нарушения
кровоснабжения (коронарная болезнь сердца) или
хронической перегрузки предсердий (дефекты кла-
панов, гипертоническая болезнь). Соответственно
ССС преимущественно возникает у людей старше-
го возраста (> 50 лет).
Риски. Риски при слишком редкой частоте
стимуляции сердца заключаются в недостаточной
насосной функции слишком медленно сокраща-
ющегося сердца, что может привести к слабости
и потере сознания. Полная остановка сердца из-за
Рис. 25.8. Потенциал действия в пейсмекерных выпадения пейсмекерной функции синусового узла
клетках синусового узла. Верхняя кривая: потенци- (прекращение активности синуса) с летальным ис-
ал действия характеризуется медленным фронтом ходом также может быть вызвана синдромом сла-
нарастания. Фаза плато отсутствует. После реполя- бого синуса.
ризации до наиболее отрицательного значения, рав- Терапия. Важнейшей терапевтической мерой
ного –60 мВ, клетка вновь спонтанно деполяризует- при возникновении клинических симптомов явля-
ся. На других кривых показаны относительные силы ется имплантация электрического кардиостимуля-
токов ионных каналов, принимающих участие в де-
тора (см. 25.1), который либо принимает на себя
поляризации: ICaL — кальциевый ток L-типа; IСаT —
пейсмекерную функцию синусового узла на посто-
кальциевый ток Т-типа; If — «пейсмекерный» ток;
янной основе, либо активируется только тогда, ког-
IK — ток входящего выпрямления. Стрелки указыва-
да спонтанный сердечный ритм падает ниже опре-
ют направление электрического тока: ↓ входящий ток;
деленной границы.
↑ выходящий ток
62 VI. Сердце и кровеносная система
Нервная регуляция возбуждения и проведения стимуляторные G-белки (Gs), что приводит к акти-
вации аденилатциклазы и, следовательно, к образо-
ванию цАМФ (см. выше). Ацетилхолин стимулиру-
! Автономная иннервация модулирует спонтанную
активность клеток — водителей ритма и проведе-
ние возбуждения.
ет мускариновые рецепторы в клетках синусового
узла. Он блокирует аденилатциклазу через ингиби-
торные G-белки (Gi).
Пейсмекерный ток If активируется при повы-
Нервная модуляция синусового узла. Часто- шении внутриклеточной концентрации цАМФ
та спонтанной генерации ПД в клетках синусового (за счет прямого взаимодействия молекулы цАМФ
узла в основном зависит от скорости МДД. Си- с белком канала HCN), что ускоряет деполяриза-
нусовый узел иннервируется как симпатическими цию клеток при воздействии норадреналина. Под
волокнами, так и блуждающим нервом (рис. 25.6). влиянием ацетилхолина достижение порога генера-
При стимуляции блуждающего нерва скорость ции ПД по различным причинам затормаживается:
МДД значительно снижается, при стимуляции ацетилхолин из-за своего антагонистического
симпатических волокон заметно увеличивается воздействия на аденилатциклазу оказывает тор-
(рис. 25.9А). Это обусловлено антагонистическим мозное влияние на If и, следовательно, замедля-
действием медиаторов парасимпатической (аце- ет МДД клеток водителя ритма;
тилхолин) и симпатической систем (норадреналин, ацетилхолин активирует калиевый канал, свя-
адреналин) на клетки синусового узла. занный с его рецепторами (ток IKach), что также
Норадреналин и адреналин стимулируют β- опосредуется G-белком. Обусловленное этим
адренорецепторы в клетках синусового узла через повышение проводимости для ионов калия
Сигнал ЭКГ
нарастания возбуждения. Иногда после Т-волны (–) — левая рука (+); отведение II: правая рука
регистрируется дальнейшее отклонение (U-волна; (–) — левая нога (+); отведение III: левая рука
пунктирная линия на рис. 25.13), возникновение (–) — левая нога (+)). Для того чтобы понять эти
которого приписывают поздней реполяризации формы отведений, можно представить конечности
в волокнах Пуркинье. В волокнах Пуркинье ПД как насыщенные электролитами проводники, кото-
обладают наибольшей продолжительностью. Сле- рые передают конфигурацию электрического поля
дует обратить внимание, что при нарушении рас- из трех углов туловища (верхнего правого, верхне-
пространения возбуждения в желудочках основное го левого, нижнего) в точки отведения, к которым
направление распространения возбуждения может прикреплены электроды.
быть изменено, так что зубцы Q или S могут ока- Еще проще можно представить эти угловые
заться значительно больше, чем соответствующие точки в виде равностороннего треугольника, тре-
R-зубцы. угольника Эйнтховена (рис. 25.16А), во фронталь-
ной плоскости тела. В отведениях I, II и III опре-
Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости деляются соответствующие линейные проекции
суммарного электрического вектора во фронталь-
Сокращение «aV» используют для обозначения
augmented voltage (увеличенное напряжение). Усиление обе-
спечивается специальным межэлектродным соединением,
за счет чего соответствующее регистрируемое напряжение
оказывается примерно в 1,5 раза больше, чем при измере-
нии с помощью истинного нулевого электрода в качестве
референтного.
ния (экстрасистолы) время от времени появляются блокадой. Если возбуждение предсердий, отражае-
даже в отсутствие патологии. мое Р-волной, регулярно следует за R-зубцом, та-
Обычно возбуждение желудочков обеспечива- кое состояние описывают как атриовентрикулярная
ется исходящей из предсердий волной возбуж- блокада 1-й степени.
дения. Тогда Р-волны и R-зубцы связаны между Атриовентрикулярная блокада 2-й степе-
собой во времени. Однако даже у здорового чело- ни. Р-волна может возникать без регулярной свя-
века синусовый ритм никогда не бывает постоян- зи с QRS-комплексом, если передача возбуждения
ным. Прежде всего он связан с колебаниями в ав- полностью или частично блокирована. Выжива-
тономной нервной регуляции сердца, например ние в условиях полной блокады проведения мо-
в зависимости от дыхания. Частота сердечных со- жет иметь место лишь в том случае, когда АВ-узел
кращений выше 100 / мин (тахикардия) в физиоло- или части проводящей системы желудочков берут
гических условиях может возникать при активации на себя функцию водителей ритма желудочков.
симпатической нервной системы (возбуждении),
а частота ниже 50 / мин (брадикардия) — при вы-
раженном тонусе блуждающего нерва (например,
у спортсменов). Такие значения могут иметь и па-
тологические причины. Причинами брадикардии
с выраженной клинической картиной прежде все-
го являются заболевания, затрагивающие синусо-
вый узел, и нарушения проведения возбуждения
в АВ-узле. Патофизиологические нарушения ритма
при тахикардии обычно заключаются в нарушени-
ях распространения возбуждения и реполяризации
в миокарде желудочков.
Экстрасистолы. Об экстрасистолах говорят
в том случае, когда желудочки охвачены возбуж-
дением, нехарактерным для нормального ритма
(QRS-комплекс). Их возникновение может быть
связано с активностью желудочков (желудочко-
вые экстрасистолы) или предсердий (суправентри-
кулярная, или наджелудочковая, экстрасистолия).
Желудочковые экстрасистолы возникают из-за ати-
пичной активности водителей ритма в желудочках.
Обычно на ЭКГ они проявляются в виде изменен-
ного желудочкового комплекса, поскольку сопрово-
ждаются изменением распространения возбуждения
(рис. 25.18А). Обычно за экстрасистолами следует
компенсаторная пауза, из-за того что миокард после
экстрасистолы некоторое время остается рефрак-
терным к следующему регулярному возбуждению
(рис. 25.18Б). Суправентрикулярные экстрасистолы
появляются спонтанно, например при активации
симпатической нервной системы, и обычно безвред-
ны. Они характеризуются нормально сформирован-
ным QRS-комплексом (рис. 25.18В).
При АВ-блокаде 2-й степени проведение возбужде- пациентами. Если сердечный ритм и насосная
ния от предсердий к желудочкам проходит корот- функция сердца быстро возвращаются к нормаль-
кими волнами, но не всегда заканчивается. Суще- ному состоянию, сознание возвращается, однако ча-
ствует два основных типа этой блокады: сто остается провал в памяти с момента, в который
при 1-м типе (ритм Венкенбаха, или тип Мо- произошел приступ (кратковременная ретроградная
битца I) АВ-проведение при каждом последу- амнезия). Если не происходит спонтанное устране-
ющем возбуждении все больше увеличивается ние нарушения ритма, служащего причиной такого
по длительности по сравнению с нормальным состояния, сохраняется нарушение кровообраще-
состоянием, до тех пор пока не прекращается ния и бессознательное состояние. При недостаточ-
полностью (PQ-интервал увеличивается до тех ном кровоснабжении мозга наступает церебральная
пор, пока наконец не выпадает QRS-комплекс). смерть. Такую внезапную смерть, вызванную на-
Затем проведение возбуждения восстанавлива- рушением сердечного ритма, называют внезапной
ется и процесс начинается заново; сердечной смертью.
при 2-м типе (тип Мобитца II) регулярно выпа- Терапия. Приступы Адамса–Стокса нужно
дает каждая вторая, третья или любая по счету устранять в соответствии с типом вызывающей
передача возбуждения. Результатом является ре- их аритмии. В случаях с продолжительным помут-
нением сознания требуется немедленное использо-
гулярный ритм сокращений предсердий и желу-
вание внешнего электрического дефибриллятора.
дочков в отношении 2 : 1, 3 : 1 или х : 1.
Через два больших плоских электрода на груди па-
Атриовентрикулярная блокада 3-й степени. циента пропускают электрический разряд тока для
Эта форма нарушения проведения (называемая восстановления синхронизации сокращений сердца.
также полной атриовентрикулярной блокадой) ха-
рактеризуется полным электрическим разобщени-
ем предсердий и желудочков, при котором можно Нарушение возбуждения желудочков на ЭКГ
избежать летального исхода только в том случае,
если водитель ритма третьего порядка в желудоч-
ках берет на себя их возбуждение. Предсердия ! На ЭКГ о нарушении распространения возбуж-
дения в желудочках свидетельствуют изменения
и желудочки возбуждаются собственными водите- в интервале от Q до Т.
лями ритма, Р-волны и желудочковые комплексы
не связаны по времени друг с другом (рис. 25.18Г). Возбуждение желудочков. Интервал QT, из-
Желудочковые комплексы, как правило, имеют меряемый от начала QRS-комплекса до конца
атипичную конфигурацию. При остром возник- Т-волны, соответствует временному интервалу воз-
новении АВ-блокады 3-й степени сначала прекра- никновения возбуждения и его спада в желудоч-
щаются сокращения желудочков, вследствие чего ках. При частоте сокращений 60 / мин его длитель-
происходят снижение АД и потеря сознания. Если ность должна составлять не больше 0,4 с. Интервал
водитель ритма третьего порядка включается во- QT уменьшается при увеличении частоты сокра-
время, кровообращение восстанавливается, а огра- щений. Это связано с тем, что как частота сокра-
ниченное по времени состояние описывают как щений, так и распространение возбуждения в же-
приступ Адамса–Стокса (см. 25.4). лудочках находятся под контролем симпатической
нервной системы. Длительный интервал QT указы-
25.4. Приступ Адамса–Стокса вает на нарушение развития и спада возбуждения.
Причинами этого могут быть блокада ножки пуч-
Причины. Приступом Адамса–Стокса называют
ка Гиса или дисфункции миокарда, например из-за
внезапно появляющееся и проходящее состояние
помутнения сознания или его потери, вызванное нарушения кровоснабжения (ишемия) (см. 25.5).
снижением насосной функции сердца в связи с из-
менениями сердечного ритма. Выпадение насосной 25.5. ЭКГ с нагрузкой
функции желудочков (асистолия) может происхо- Поскольку многие нарушения сердечной функции
дить по одной из двух причин: обнаруживаются только при физической нагрузке,
• при экстремальной брадикардии из-за наруше-
в клинических условиях ЭКГ часто регистрируют
ний стимуляции или проводимости;
не только в покое, но и под нагрузкой. Контро-
• при экстремальной тахикардии из-за возбужде-
лируемые физические упражнения выполняются,
ния предсердий, передаваемого со слишком вы-
сокой частотой, или циркулирующего возбужде- к примеру, на велоэргометре. Пациенту с прикре-
ния в миокарде желудочка (см. ниже). пленными электродами ЭКГ дается физическая
Риски. Поскольку приступ Адамса–Стокса в от- нагрузка до достижения допустимого ее предела
личие от помутнения сознания, обусловленного це- или максимальной частоты сердечных сокращений.
ребральными причинами, как правило, возникает Исследование завершается, если еще до достиже-
без предупреждающих ощущений, он может при- ния предела нагрузки появляются усиливающиеся
вести к несчастным случаям и получению травм боли в сердце, одышка, признаки ишемии на ЭКГ
Глава 25. Электрофизиология сердца 73
(например, изменения в сегменте ST) или тяже- петание желудочков или предсердий (200–350
лые нарушения ритма. Если признаки ишемии или мин) и мерцание или фибрилляцию (> 350 мин).
нарушения ритма появляются до достижения мак- Желудочковая тахикардия несовместима с нор-
симального предела нагрузки, то почти всегда про- мальной функцией сердца, поскольку периоды
водится инвазивная контрастная рентгенография времени для наполнения и опорожнения желудоч-
коронарных сосудов (коронарная ангиография), ков становятся слишком короткими. Мерцающий
для того чтобы напрямую выявить наличие нару- желудочек остается гемодинамически бесшумным.
шений кровоснабжения. Фибрилляция предсердий (см. 25.6) часто незамет-
на для гемодинамики, поскольку только некоторые
Ишемия миокарда. Ишемия миокарда желу- из процессов возбуждения предсердий передаются
дочков часто приводит к подъему или понижению в желудочки и насосная функция последних на-
сегмента ST (рис. 25.19). Это связано с тем, что рушается незначительно. Сокращение предсердий
в таких условиях при возбуждении желудочков играет лишь незначительную роль в заполнении
не достигается равномерная деполяризация мио- желудочков в диастоле. Нередко причина трепе-
карда, поскольку генерация ПД в ишемизирован- тания или фибрилляции желудочков сердца кро-
ной ткани нарушена. После полного возбуждения ется в возникновении циркулирующего возбуж-
неповрежденной части ткани в миокарде желудочка дения. Циркулирующее возбуждение в рабочем
сохраняются различия в зарядах и, следовательно, миокарде может возникать, если распространение
суммарный электрический вектор. По этой причи- электрического возбуждения в некоторых его ча-
не сигнал ЭКГ не возвращается к изоэлектриче- стях замедлено настолько, что после прохождения
ской линии. Дефицит кровоснабжения сначала этих структур оно достигает снова возбуждаемого,
проявляется в субэндокардиальном слое миокарда. т. е. нерефрактерного, миокарда. В начале Т-вол-
Ишемия внутреннего слоя обычно связана с пони- ны рефрактерность клеток сердечной мышцы не-
жением ST-сегмента. Более масштабный дефицит однородна. Если в это время в миокард приходит
кровоснабжения обычно охватывает всю стенку же- внеочередное возбуждение, циркулирующее воз-
лудочка. Такая трансмуральная ишемия, как прави- буждение может возникнуть особенно легко (фаза
ло, сопровождается подъемом сегмента ST. уязвимости) (рис. 25.2).
Рис. 25.19. Признаки ишемии на ЭКГ. Отведение от стенки грудной клетки по Уилсону
в области инфаркта. А. В норме весь миокард равномерно возбужден в конце QRS-комплек-
са, участок ST — на уровне изоэлектрической линии. Т-волна легко определяется. Б. При не-
давно возникшей ишемии субэндокардиального слоя после полного возбуждения желудочка
ишемизированная область остается невозбужденной. Это приводит к возникновению суммар-
ного вектора, направленного от электрода, за счет чего сегмент ST опускается ниже нулевой
линии. В. При недавно возникшей трансмуральной ишемии после сложения электрических
векторов на пограничных участках появляется суммарный вектор, направленный к электроду,
из-за чего происходит подъем сегмента ST выше нулевой линии
74 VI. Сердце и кровеносная система
Литература
Bers DM (2001) Excitation-contracion coupling and cardiac Levy MN, Pappanochilles AJ (2006) Cardiovascular physio-
contractile force, 2nd edn. Kluwer, Dordrecht logy, 9th edn. Mosby, St. Louis
Carmeliet E, Vereecke J (2001) Cardiac cellular electro- Noble D (1979) The Initiation of the Heartbeat, 2th edn.
physiology. Kluwer, Boston Clarendon, Oxford
Katz AM (2005) Physiology of the Heart. 4th edn. Raven, Noble D (2007) From the Hodgkin-Huxley axon to the vir-
New York tual heart. J Physiol (Lond) 580: 15–22
Levick JR (2010) An introduction to cardiovascular physi- Opie LH (2004) The heart: physiology from cell to circula-
ology, 5th edn. Hodder Education, London tion, 4th edn. Lippincott-Raven, Philadelphia
Глава 26
Механика сердца
Юрген Даут
объемом сердца или сердечным выбросом (МОС) пившую в предсердия. Кроме того, при сокраще-
называют результат умножения систолического нии желудочков происходит вращение основания
объема на частоту сердечных сокращений. У сред- и верхушки сердца в противоположных направле-
нестатистического взрослого МОС в покое состав- ниях; левый желудочек как бы скручивается. При
ляет примерно 5 л / мин (≈ 70 мл × 70 мин–1). При расслаблении желудочков происходит вращение
максимальной физической нагрузке МОС может в обратном направлении; эластичные силы этого
достигать 20 л / мин и выше из-за активации симпа- скручивания обеспечивают всасывание, облегча-
тической нервной системы (~110 мл × ~190 мин–1). ющие наполнение желудочков. Наконец, ближе
У тренированного спортсмена этот показатель мо- к концу диастолы сокращаются и стенки предсер-
жет вырасти до 30 л / мин. дий. Это также способствует наполнению желу-
Работоспособность сердца в основном ограни- дочков, особенно при высокой частоте сердечных
чивается тремя факторами: сокращений.
максимально достигаемым систолическим объе-
мом; Сердечный цикл
максимально достигаемой частотой сокращений;
максимально возможным притоком крови по ко-
ронарным сосудам. ! Сердечный цикл состоит из фазы напряжения, фазы
изгнания, фазы расслабления и фазы наполнения.
Значения всех трех параметров увеличиваются
при продолжительных тренировках на выносли- Фазы работы сердца. Сердечный цикл пред-
вость. Однако при заболеваниях сердца тренировки ставляет собой временную последовательность на-
необходимо серьезно ограничить. полнения и опорожнения камер сердца (рис. 26.1).
Синхронизация. Для обеспечения оптималь- В сердечном цикле обоих желудочков выделяют
ной функции перекачивания крови все клетки четыре фазы, которые описаны ниже на примере
миокарда обоих желудочков должны сокращать- левого желудочка.
ся почти синхронно и в определенной последова- Фаза напряжения. Кардиомиоциты сокраща-
тельности. Продолжительность сокращений сердца ются, и давление в левом желудочке повышает-
регулируется распространением электрического ся примерно с 4–6 мм рт. ст. до 80 мм рт. ст.
возбуждения. Большая длительность потенциала Поскольку и митральный клапан, и аортальный
действия (300–400 мс; разд. 25.1) приводит к тому, клапан аорты закрыты, объем левого желудочка
что возбуждение во всех кардиомиоцитах перекры- во время этой фазы не изменяется.
вается во времени. Однако ПД наиболее недавно Фаза изгнания начинается, когда давление в ле-
возбужденной клетки в основании сердца начина- вом желудочке превышает давление в аорте;
ется примерно через 50 мс после возникновения аортальный клапан аорты открывается и кровь
ПД в клетках, возбужденных ранее в перегородке устремляется в аорту. Давление в левом желу-
(рис. 26.14). В здоровом сердце кардиомиоциты дочке сначала снова повышается, затем падает
сокращаются не совсем синхронно, а в последо- ближе к концу фазы (из-за начинающегося рас-
вательности, определяемой проводящей системой слабления кардиомиоцитов). Давление в левом
(разд. 25.2) и геометрией сердца. Нарушение кор- желудочке становится ниже давления в аорте
ректного распространения возбуждения во времени еще во время этой фазы; однако из-за кинети-
и пространстве, например при нарушении проведе- ческой энергии вытекающей крови аортальный
ния в левой ножке пучка Гиса в желудочке (блока- клапан снова закрывается только тогда, когда
да левой ножки; рис. 26.6), приводит к понижению ток крови останавливается. Во время фазы из-
эффективности, с которой сердце преобразует вы- гнания объем желудочка снижается примерно
рабатываемую в обмене веществ химическую энер- на 55–60%.
гию в механическую работу. Фаза расслабления начинается после того, как
Опорожнение и наполнение желудочков. аортальный клапан закрылся. Давление в левом
При сокращении стенок желудочка открываются желудочке продолжает снижаться, однако объем
створки клапанов, и сердце сокращается по про- не меняется.
дольной оси, из-за чего уровень клапанов, т. е. Фаза наполнения начинается, когда давление
плоскость их створок, сдвигается по направлению в левом желудочке становится ниже, чем дав-
к верхушке сердца. Смещение уровня клапанов ление в левом предсердии. В начале фазы на-
вниз уменьшает объем желудочков, и кровь посту- полнения объем левого желудочка достаточно
пает в крупные артерии. Одновременно кровь вса- быстро меняется, чему способствует быстрое
сывается в предсердия, что ускоряет ее поступле- расслабление стенки желудочка и действие
ние из полых вен. Во время диастолы створчатые упругих сил. После этого объем желудочка уве-
клапаны открываются и плоскость клапанов снова личивается медленнее до тех пор, пока давление
сдвигается в обратном направлении к основанию в нем не достигнет давления в предсердии. Бли-
сердца, желудочек «захватывает» кровь, посту- же к концу фазы происходит сокращение пред-
78 VI. Сердце и кровеносная система
сердий, из-за чего наполнение желудочка про- укорачивается значительно сильнее, при высокой
должает увеличиваться. частоте сердечных сокращений (> 150 Гц) систола
В правой половине сердца четыре фазы сердеч- и диастола имеют примерно равную длительность.
ного цикла протекают почти так же, однако макси-
мальное систолическое давление значительно ниже Формы сокращений сердечной мышцы
(примерно 20 мм рт. ст.).
Систола и диастола. Фазы напряжения и из-
гнания объединяют под названием «систола», фазы ! Сокращение сердечной мышцы зависит от ее дли-
ны и нагрузки. Последовательность изометриче-
ских и изотонических сокращений мы называем
расслабления и наполнения вместе называют диа-
сокращением с постнагрузкой.
столой. В покое при нормальной частоте сердцеби-
ения диастола длится примерно в два раза дольше
систолы; наполнение и опорожнение желудочка Изометрическое сокращение. Если сердеч-
большей частью происходят в начале фазы напол- ная мышца развивает силу, не меняя своей дли-
нения или изгнания. При увеличении частоты со- ны (рис. 26.2), сокращение называют изометриче-
кращений снижается продолжительность как систо- ским. Развиваемая сила, как правило, нормируется
лы, так и диастолы. Поскольку диастола все же по площади поперечного сечения препарата сер-
дечной мышцы; сила, развиваемая на 1 см2 площа-
ди поперечного сечения, называется напряжением
мышцы. В папиллярной мышце человека изометри-
ческое сокращение длилось бы 300–400 мс, при-
мерно столько же, сколько длится ПД в желудочке.
Изотоническое сокращение. Если сердечная
мышца сокращается с постоянной силой (тонусом)
(рис. 26.2), то такое сокращение называют изотони-
ческим. Следует отметить, что активность сократи-
тельных белков, а также энергозатраты сердечной
мышцы сильно зависят от силы или нагрузки. Ско-
рость протекания химических реакций, лежащих
в основе этого процесса, модулируется развиваемой
силой. Если не прилагается никакой нагрузки (со-
кращение без нагрузки), то затраты энергии мини-
мальны.
Сокращение с постнагрузкой. Если мышца
сначала сокращается изометрически, а затем изото-
нически, то говорят о сокращении с постнагрузкой,
поскольку постнагрузка поддерживается до начала
сокращения. Выполняемая во время такого сокра-
щения механическая работа (сила × путь) соответ-
ствует площади заштрихованного прямоугольника
(рис. 26.2).
Коротко
Основы функционирования сердца
Левая половина сердца перекачивает кровь по боль-
Рис. 26.1. Давление, объем, ЭКГ и тоны сердца шому кругу кровообращения, правая половина —
в ходе четырех фаз сердечного цикла. А. Давление по малому кругу. Оба насоса функционально со-
в левом предсердии, в левом желудочке и в аорте. единены последовательно, однако анатомически
Б. Объем левого желудочка. В. ЭКГ. Г. Тоны сердца. они объединены в один орган. Желудочки в покое
Фаза напряжения (1), фаза изгнания (2), фаза рас- перекачивают примерно 5 л / мин (минутный объем
слабления (3) и фаза наполнения (4) соответственно сердца); при максимальной нагрузке минутный объ-
разграничены вертикальными пунктирными линиями. ем может повышаться за счет активации симпати-
Открывание и закрывание полулунных клапанов обо- ческой системы до 20–25 л / мин. Сокращение кле-
значены синими пунктирными линиями, между ними — ток миокарда регулируется электрически и зависит
фаза изгнания. Открывание и закрывание створчатых от длительности ПД. В здоровом сердце клетки со-
клапанов обозначено красными пунктирными линиями, кращаются почти синхронно в последовательности,
между ними — фаза наполнения. Фаза наполнения определяемой проводящей системой и геометрией
представлена частично в правой и левой стороне ри- сердца.
сунка
Глава 26. Механика сердца 79
мец Отто Франк, а в начале XX в. — англичанин ной мышцы можно с помощью микроскопа изме-
Эрнест Г. Старлинг. Механизм Франка–Старлин- рить и среднюю длину саркомера. Если построить
га можно наиболее просто продемонстрировать зависимость максимальной изометрической силы,
на примере изометрического сокращения изолиро- развивающейся при генерации ПД, от этих значе-
ванного препарата сердечной мышцы. Чем силь- ний, на графике получается очень крутая кривая,
нее предварительное растяжение изолированной достигающая своего максимума при длине сарко-
папиллярной мышцы, тем больше развиваемая ею мера в 2,2 мкм (рис. 26.3В). Полученная красная
изометрическая сила (рис. 26.3А, Б) или изоме- линия соответствует рабочей области сердечной
трическое напряжение (сила на 1 см2 поперечного мышцы in vivo. На рис. 26.3В отражена активная
сечения мышцы). Изменение длины мышцы в этом изометрическая сила, развиваемая при генерации
эксперименте осуществляется за счет того, что рас- ПД. Она прибавляется к пассивной силе, которая
стояние между верхней частью папиллярной мыш- генерируется (аналогично растянутой пружине) на-
цы и пьезоэлектрическим сенсором увеличивают чальным растяжением невозбужденной сердечной
с помощью микроманипулятора (рис. 26.3А). Вме- мышцы (пунктирная красная линия; кривая напря-
сто длины всего изолированного препарата сердеч- жения в покое).
Закон Лапласа
Р = K (2d / r).
ной изменения давления является уменьшение ра- му снижению напряжения стенок. Таким образом,
диуса (рис. 26.5Б). Толщина стенки также увеличи- за счет закона Лапласа облегчается выброс крови
вается во время фазы изгнания (рис. 26.5Б; красная во время систолы.
кривая), что приводит к увеличению площади по- Взаимосвязь закона Лапласа и механизма
перечного сечения, и, следовательно, к дальнейше- Франка–Старлинга. Важнейшим выводом, ко-
торый мы делаем из применения закона Лапласа
к работе сердца, является то, что при усиленном
наполнении желудочка необходимо большее на-
пряжение стенок, чтобы выработать равное систо-
лическое давление. Следовало бы ожидать, что при
усиленном наполнении желудочек будет развивать
значительно меньшее давление, чем при более сла-
бом наполнении, если бы не механизм Франка–
Старлинга, благодаря которому компенсируется
потенциально фатальное последствие закона Ла-
пласа и каждая отдельная клетка миокарда разви-
вает большую силу при более сильном растяжении.
Дилатационная кардиомиопатия. Закон Ла-
пласа демонстрирует фатальные последствия рас-
пространенного заболевания сердца — дилатаци-
онной кардиомиопатии (см. 26.1 и введение). При
этом заболевании увеличивается радиус сердца при
сохраняющейся или даже уменьшающейся тол-
щине стенок, т. е. соотношение между толщиной
стенки d и радиусом r уменьшается. Увеличение
радиуса сердца в этом случае может лишь частич-
но компенсироваться механизмом Франка–Стар-
линга. При дилатационной кардиомиопатии сердце
в результате сильного увеличения диаметра желу-
дочков больше неспособно развивать напряжение
стенок, необходимое для изгнания достаточного ко-
личества крови. Вследствие этого насосная функ-
ция ослабляется, и развивается сердечная недоста-
точность (разд. 26.6).
проявляется в расширении сердца (дилатации). роны соответствуют описанным на рис. 26.1 фазам
Усиливающееся расширение приводит к тому, что сердечного цикла; четыре угловых точки (А–D)
ослабляется насосная функция и, наконец, либо обозначают начало или конец фаз. С точки А начи-
еще в детстве, либо уже у взрослых пациентов нается изоволюметрическое сокращение (фаза на-
с описанной мутацией, развиваются симптомы сер- пряжения). Аортальный клапан аорты открывается
дечной недостаточности (см. 26.3). в точке В, когда давление в желудочке превышает
Возникновение ДКМ может быть обусловлено давление в аорте — начало фазы изгнания, которая
мутациями других экспрессируемых в сердце генов, завершается точкой С. Последняя точка находится
при вирусном миокардите или в результате дли- на кривой соотношения конечного систолического
тельной перегрузки левого желудочка, например давления и объема (см. ниже). Во время фазы из-
при гипертонии, при дефектах сердечного клапана гнания давление в левом желудочке сначала повы-
или при коронарной болезни сердца. шается, а затем снова снижается. Этот период свя-
Диагностика. Диагноз ДКМ часто ставят на ос- зан с распространением возбуждения в желудочке,
новании результатов эхокардиографии и последу- сокращением кардиомиоцитов, эластичными свой-
ющего катетерного исследования сердца, а также ствами аорты и сопротивлением сосудистого русла.
магнитно-резонансной томографии (разд. 26.7). Фаза расслабления начинается в точке С и закан-
Терапия. ДКМ служит достаточно частой при-
чивается в точке D, а наполнение сердца во время
чиной смерти. Методы каузального лечения до сих
диастолы происходит между точками D и А. Ближе
пор неизвестны.
к концу фазы наполнения, если давление в пред-
сердии и желудочке уравнялось, происходит сокра-
щение предсердия, что еще немного увеличивает
Коротко объем желудочка. Эффект сокращения предсердия
отмечен на диаграмме на рис. 26.6 пунктирной ли-
Механизм Франка–Старлинга и закон Лапласа
нией (в точке А).
В соответствии с механизмом Франка–Старлинга
Кривая напряжения покоя. Механические
максимальная сила, которую может развить изоли-
рованная сердечная мышца (например, тонкая па- свойства расслабленной сердечной мышцы во вре-
пиллярная мышца) во время генерации ПД, зависит мя диастолы описываются кривой, отражающей
от ее предварительного растяжения. Чем сильнее конечное диастолическое давление в зависимости
растянута мышца, тем больше изометрическая сила. от конечного диастолического объема (рис. 26.6).
Механизм Франка–Старлинга основан на зависи- Поскольку эта кривая зависит от механических
мом от растяжения повышении чувствительности свойств невозбужденного миокарда желудочков,
сократительных белков к ионам кальция. В экспе- ее называют кривой напряжения покоя. Неболь-
рименте на изолированном препарате сердца жи- шой наклон линии в пределах физиологической
вотного механизм Франка–Старлинга проявляется
нормы указывает, что некоторые изменения вну-
в повышении изоволюметрического давления при
увеличении наполнения желудочков. трижелудочкового давления обусловливают значи-
Закон Лапласа описывает взаимосвязь между вну- тельные изменения объема, т. е. увеличение объема
тренним давлением шара и напряжением его сте-
нок: Р = K ⋅ (2d / r), где Р — внутрижелудочковое
давление (Н / см2), K — тангенциальное напряже-
ние; d — толщина стенки сердца (см), а r — радиус
левого желудочка (см). В соответствии с законом
Лапласа при удвоении радиуса миокард должен
развивать в два раза большее напряжение стенок,
чтобы достичь равного давления.
Диаграмма работы левого желудочка Рис. 26.6. Диаграмма давление—объем в левом же-
лудочке. Фазы сердечного цикла обозначены цифра-
(рис. 26.8А). Результирующее увеличение фракции работы. Очевидно, что при повышении давления
выброса основано на механизме Франка–Старлин- в аорте аортальный клапан открывается позже
га: при боrльшем начальном растяжении сердечная и закрывается раньше (рис. 26.8А). Проведенные
мышца сокращается сильнее. на изолированном сердце опыты показали, что
Постнагрузка. При увеличении постнагрузки при повышении постнагрузки точка диаграммы,
проявляется характерное изменение диаграммы в которой клапан аорты снова закрывается (точ-
ка С), сдвигается на кривой соотношения конеч-
ного систолического давления и объема (рис. 26.6
и рис. 26.8Б); она похожа на линию изоволюметри-
ческих максимумов (рис. 26.4Б). При увеличении
постнагрузки в результате повышения давления
выталкивается небольшой объем крови; из-за этого
фракция выброса уменьшается (рис. 26.8Б).
Сократимость. Рассмотрим влияние увеличе-
ния сократительной способности сердечной мышцы.
В изолированном препарате миокарда (рис. 26.2)
повышение сократимости вызывает большее раз-
витие силы при изометрическом сокращении и бо-
лее сильное сокращение при изотоническом со-
кращении. В изолированном сердце (рис. 26.4Б)
увеличение сократительной способности выражает-
ся в сдвиге вверх изоволюметрической кривой дав-
ление–объем, т. е. при равном начальном растяже-
нии сердце развивает большее давление. На кривой
соотношения конечного систолического давления
и объема повышение сократительной способности
тоже приводит к сдвигу вверх (рис. 26.8В). Вслед-
ствие этого конечный систолический объем умень-
шается, а фракция выброса увеличивается.
тические последствия раздельного изменения пред- аграмме работы левого желудочка (рис. 26.9А).
нагрузки, постнагрузки или сократимости в сердце В сердечно-сосудистой системе давление в правом
человека представлены на рис. 26.9. предсердии во время диастолы примерно равно
Центральное венозное давление. Сначала давлению в полых венах рядом с сердцем (v. cava
проанализируем, как изолированное изменение дав- superior и v. cava inferior); это давление называется
ления в правом предсердии отразилось бы на ди- центральным венозным давлением (ЦВД). При по-
вышении ЦВД наполнение правого желудочка уве-
личивается. Происходит увеличение объема право-
го желудочка и, следовательно, увеличение объема
крови, проходящего через легкие (при условии, что
частота сокращений сердца остается примерно оди-
наковой). Приток насыщенной кислородом крови
в левую половину сердца увеличивается, и, следо-
вательно, повышается давление в левом предсер-
дии. Наконец, увеличиваются наполнение левого
желудочка и объем левого предсердия (рис. 26.9А).
В результате повышение ЦВД заставляет левую
половину сердца перекачивать больший объем при
том же давлением.
Артериальное давление. При повышении АД
(постнагрузке), например при увеличении пери-
ферического сопротивления сосудов, аортальный
клапан открывается позже и закрывается раньше
(рис. 26.9Б). В организме при повышении постна-
грузки точка, в которой аортальный клапан снова
закрывается (точка С), смещается вдоль кривой,
отражающей соотношение конечного систоличе-
ского давления и объема. Вследствие этого фрак-
ция выброса сокращается. Таким образом, в ответ
на высокое давление выталкивается незначитель-
ный объем крови.
Сократимость. При увеличении сократитель-
ной способности кривая соотношения конечного
систолического давления и объема сдвигается вверх
(рис. 26.9В, пунктирная линия). Если бы сократи-
мость увеличивалась без изменения АД или ЦВД,
то увеличивался бы ударный объем как левого, так
и правого сердца; конечный диастолический объ-
ем, напротив, останется неизменным (рис. 26.8В).
Однако в организме почти никогда не наблюдается
отдельное увеличение сократительной способности:
активация симпатической нервной системы повы-
шает как сократимость, так и АД. В этом случае
левый желудочек выталкивал бы примерно один
и тот же объем крови под более высоким давле-
нием; фракция выброса оставалась бы одинаковой
Рис. 26.9. Влияние пред- и постнагрузки, а также (рис. 26.9В). Так происходит на начальной стадии
сократимости на диаграмму работы сердца in situ.
артериальной гипертонии (см. 26.2 и разд. 29.5).
Изменение диаграммы работы левого желудочка при
изолированном изменении ЦВД (преднагрузка) (А),
при изолированном изменении АД (постнагрузка) (Б), Коротко
при одновременном изменении АД и сократительной Диаграмма работы левого желудочка
способности (В). График, отражающий отношение ко-
Диаграмма, описывающая соотношение между дав-
нечного систолического давления и объема после уве-
лением и объемом, отражает фазы сердечного цикла.
личения сократимости, обозначен пунктирной синей
Во время фазы напряжения происходит изоволюме-
линией. Диаграммы работы в контрольных условиях трическое сокращение. Во время фазы изгнания дав-
отмечены красным; после изменения параметров — зе- ление желудочка сначала повышается, а затем сно-
леным. Влияние сокращения предсердия на диаграмму ва падает. Во время фазы расслабления происходит
работы было опущено для упрощения (рис. 26.6)
88 VI. Сердце и кровеносная система
мостью не только МОС от ЦВД, но и ЦВД от МОС. мальных физиологических условиях (в состоянии
Увеличенная насосная функция сердца снижает равновесия, если параметры не меняются) сердеч-
ЦВД (рис. 26.10А, синяя линия). Это связано с тем, но-сосудистая система всегда находится в этой точ-
что сердце служит мотором, развивающим дина- ке и после каждого временного отклонения вновь
мическое давление (рис. 26.10Б). Как описывается возвращается в нее (черные стрелки). Изображение
в гл. 28, среднее (статическое) давление при напол- кривой сердечной функции и кривой функции со-
нении артерий и вен составляет примерно 7 мм рт. судов в системе координат называется диаграммой
ст., т. е. при остановке сердца (МОС = 0) артериаль- сердечно-сосудистой системы. Она помогает понять,
ное и венозное давление становится равным 7 мм как функционирует сердечно-сосудистая система,
рт. ст. (рис. 26.10А, синяя точка). Если же сердце если МОС, сократимость, периферическое сопро-
перекачивает кровь по сосудистому руслу, то из си- тивление или объем крови изменяются, например
стемы низкого давления в артериальную систему при артериальной гипертонии, кровопотере, сердеч-
переносится определенный объем (ΔV). За счет воз- ной недостаточности или после инфаркта миокарда.
никшего увеличения объема (+ΔV) давление в арте- Изменение сократимости. В качестве первого
риях увеличивается до тех пор, пока на уровне сред- примера проанализируем изменения в диаграмме
него АД не установится равновесие между притоком сердечно-сосудистой системы, вызванные измене-
и оттоком. Из-за изменения объема ЦВД снижается ниями сократимости сердца. Резкое увеличение
(рис. 26.10Б); из-за высокой эластичности венозной сократительной способности наблюдается, напри-
системы уменьшение объема (–ΔV) приводит к сни- мер, при введении фармакологических препаратов
жению давления лишь до значения около 2 мм рт. с положительным инотропным эффектом (сердеч-
ст. (рис. 26.10А, черная точка). ные гликозиды) или при активации симпатической
В интактной сердечно-сосудистой системе уве- нервной системы (стимуляция β-адренорецепторов
личение МОС вызывает снижение ЦВД. Это соот- в миокарде). Влияние симпатической нервной си-
ношение между МОС и ЦВД мы называем кривой стемы на частоту сердечных сокращений, рези-
сосудистой функции (рис. 26.10А, синяя линия). стивные сосуды и их объем здесь не учитывается.
Такое название было выбрано потому, что кривая В результате увеличения сократимости кривая сер-
в значительной степени зависит от наполнения дечной функции сдвигается вверх, рабочая точ-
и сопротивления кровеносных сосудов (см. ниже). ка — влево, МОС повышается, а ЦВД снижается
Чтобы облегчить графический анализ сердечной (рис. 26.11А). Противоположный эффект оказы-
функции, в графике функции сосудов на ось ор- вает снижение сократимости, что наблюдается, на-
динат наносят независимые изменения (МОС), пример, при определенных формах сердечной не-
а на ось абсцисс — зависимые изменения (ЦВД). достаточности или после инфаркта. В этом случае
График функции сосудов уплощен с левой сторо- график сердечной функции сдвигается вниз; МОС
ны, поскольку при отрицательном давлении вены, уменьшается, а ЦВД повышается.
идущие к сердцу, спадаются все сильнее, что пре- Изменение объема крови. В качестве следую-
пятствует дальнейшему повышению МОС. Кор- щего примера мы проанализируем изменения в ди-
ректным отражением работы сердца может быть аграмме сердечно-сосудистой системы, вызванные
кривая как его функции, так и функции сосудов, изменениями объема циркулирующей крови. Если
хотя на первый взгляд кажется, будто они противо- объем крови увеличивается (например, после пере-
положны друг другу. Далее мы будем использовать ливания), то давление наполнения в венозной си-
эту кажущуюся парадоксальной взаимозависимость стеме повышается, а кривая функции сосудов сдви-
МОС и ЦВД, чтобы лучше понять функционирова- гается вверх и вправо (рис. 26.11Б). В результате
ние сердечно-сосудистой системы. при любом МОС значение ЦВД повышается, а ра-
бочая точка сдвигается вправо и вверх (от точки
Диаграмма зависимости функционирования сердца А к точке В). В целом переливание крови приводит
от состояния сосудистой системы к увеличению ЦВД и увеличению МОС. Противо-
положный эффект возникает после уменьшения
объема крови, например в результате кровопотери,
! Диаграмма зависимости функционирования серд-
ца от состояния кровеносной системы исполь- вызванной травмой или донорством. Кровопотеря
зуется для анализа сложного взаимодействия приводит к смещению кривой функции сосудов
между центральным венозным давлением, пери- и рабочей точки вниз (точка С), т. е. влечет за со-
ферическим сопротивлением сосудов, объемом
бой резкое уменьшение ЦВД и МОС.
крови, сократимостью и объемом сердца.
Снижение МОС (и вместе с ним АД) рефлек-
торно приводит к активации симпатической систе-
Рабочая точка сердца. Кривая сердечной мы (разд. 20.1); в результате увеличение частоты
функции и кривая функции сосудов пересекают- сердечных сокращений и положительно-инотроп-
ся только в одной точке (рис. 26.10А); эта точка ное действие адреналина возвращают МОС к нор-
(А) обозначается как рабочая точка сердца. В нор- мальным значениям. Наибольшая часть объема
90 VI. Сердце и кровеносная система
крови находится в венах (гл. 28). Сужение этих вызвать соответствующее изменение ЦВД (а также
«емкостных сосудов», вызванное активацией сим- АД). При повышении ОПС кривая функции сосу-
патической системы, действует как «внутреннее дов поворачивается против часовой стрелки вокруг
переливание» и также сдвигает кривую сосудистой правой угловой точки (рис. 26.11В). Рабочая точка
функции вправо. После очень сильной кровопоте- сдвигается влево (рис. 26.11В, точка В). При сни-
ри своевременное переливание крови возвращает жении ОПС соответственно происходит разворот
рабочую точку и МОС в пределы нормы. Если пе- графика функции сосудов в противоположном на-
реливание осуществляется слишком поздно, то не- правлении (по часовой стрелке, точка С).
достаточно снабжаемые кровью ткани необратимо Этот анализ показывает, что сократимость мио-
повреждаются, а питающие их сосуды максимально карда, объем крови, тонус вен и ОПС являются
расширяются. Это может привести к необратимому важнейшими регуляторами сердечно-сосудистой
падению АД (геморрагическому шоку). системы, и все эти параметры взаимосвязаны. Кро-
Изменение сопротивления кровеносных со- ме того, от них зависят преднагрузка, постнагруз-
судов. В качестве последнего примера рассмотрим, ка и МОС. В качестве пятого важного регулято-
как изменение общего периферического сопротив- ра можно назвать частоту сердечных сокращений,
ления (ОПС) влияет на диаграмму сердечно-сосу- которая контролируется влиянием симпатической
дистой системы (рис. 26.11В). Если сердце больше и парасимпатической систем на синусовый узел.
не перекачивает кровь, то повышение ОПС незна-
чительно изменит давление наполнения артерий Изменения в сердечно-сосудистой системе
и вен; таким образом, правая угловая точка кривой при повышенной нагрузке
сосудистой функции не зависит от ОПС. Если же
сердце перекачивает кровь по сосудистому рус-
лу, то при увеличенном ОПС достаточно незна- ! При повышенной нагрузке меняются сократительная
способность миокарда, венозный тонус, сопротив-
чительного повышения насосной функции, чтобы ление артериол и частота сердечных сокращений.
При усиленной физической работе за счет ак- преднагрузки) и значительно возросшего МОС.
тивации симпатической системы пять вышена- Поскольку МОС достаточно сильно увеличен,
званных параметров скоординированным образом эти изменения сопровождаются повышением АД
изменяются и могут тем самым значительно уве- (и следовательно, постнагрузки).
личивать МОС; у молодых тренированных людей Диаграмма работы сердца при нагрузке.
МОС может достигать 25 л / мин. Взаимодействие Описанные изменения параметров сердечно-сосу-
различных механизмов, способствующих увеличе- дистой системы влияют на диаграмму работы лево-
нию МОС при физической нагрузке, представлено го желудочка следующим образом:
на рис. 26.12А. Чтобы облегчить понимание, на ри- при увеличении преднагрузки (вызванной уси-
сунке по отдельности представлены одновременные ленной насосной функцией правого желудочка)
изменения тонуса емкостных сосудов, тонуса ре- увеличивается наполнение левого желудочка
зистивных сосудов и сократительной способности во время диастолы;
миокарда. Во-первых, повышение венозного тонуса при увеличении постнагрузки аортальный кла-
действует как внутреннее переливание, в результа- пан открывается позже;
те чего кривая функции сосудов сдвигается вверх при увеличении сократимости аортальный кла-
и вправо. Во-вторых, «метаболическое» расшире- пан закрывается позже, фракция выброса увели-
ние артериол (особенно в скелетной мускулатуре) чивается.
приводит к повороту графика сосудистой функции В целом площадь, ограниченная диаграммой ра-
по часовой стрелке, в-третьих, увеличение сокра- боты сердца (рис. 26.12Б), значительно возрастает,
тимости миокарда приводит к сдвигу кривой сер- что приводит к повышению работы, совершенной
дечной функции вверх. В результате, точка сер- против давления и объема, и к увеличению по-
дечной работы сдвигается в направлении слегка требления кислорода сердцем. Дальнейшее увели-
повышенного ЦВД (и следовательно, увеличенной чение энергозатрат сердца связано с увеличением
частоты сокращений. Если симпатическая система
максимально активирована, то частота сокращений
может достигать 190 мин–1.
Коротко
Взаимодействие сердца и сосудистой системы
В организме пред- и постнагрузка, а также сокра-
тимость влияют друг на друга и регулируют МОС.
Центральное венозное давление (ЦВД) приблизи-
тельно соответствует давлению в правом предсер-
дии и определяет преднагрузку миокарда желудоч-
ков. Повышение ЦВД вызывает усиление насосной
функции правого сердца и косвенно способствует
усилению насосной функции левого сердца. При
повышении ЦВД увеличивается МОС. Зависи-
мость МОС от ЦВД отражается графиком сердеч-
ной функции. Насосная функция сердца, в свою
очередь, влияет на давление в кровеносных сосудах.
Если МОС увеличивается, то АД увеличивается,
а ЦВД снижается. Зависимость ЦВД от МОС отра-
жается на графике функции сосудов.
Если график сердечной функции и график функ-
ции сосудов представить в единой системе коор-
динат, мы получим диаграмму сердечно-сосудистой
системы. С ее помощью можно проанализировать
влияние объема крови, сократительной способности
и общего периферического сопротивления (ОПС)
на МОС и ЦВД. Важнейшие параметры, влияющие
на сердечно-сосудистую систему, — сократимость
Рис. 26.12. Диаграмма сердечно-сосудистой систе-
сердечной мышцы, объем крови, тонус вен и ОПС
мы и диаграмма работы сердца при повышенной на-
(пред- и постнагрузка к ним не относятся). Еще од-
грузке. А. Сдвиги кривых функции сердца и сосудов ним важным регулятором является частота сердеч-
при физической нагрузке. Изменения, происходящие ных сокращений.
одновременно, представлены здесь последовательно. При физической нагрузке за счет активации симпа-
Б. Изменения в диаграмме работы сердца, обуслов- тической нервной системы одновременно изменяют-
ленные изменениями диаграммы сердечно-сосудистой ся сократимость сердца, АД, ЦВД, венозный тонус
системы под нагрузкой
92 VI. Сердце и кровеносная система
активность или обмен веществ обладают многочис- трации фосфат-ионов, к примеру, снижает сократи-
ленными косвенными долговременными эффекта- мость миокарда.
ми, которые реализуются на генном уровне. Они Гормоны щитовидной железы. Трийодтиро-
играют особенно важную роль при патологических нин (Т3) увеличивает силу сокращения сердца,
состояниях, например в ремоделировании сердца повышая в сердечной мышце уровень экспрессии
при сердечной недостаточности (см. ниже). изоформы V1 миозина, которая обладает более вы-
Са2+-зависимое увеличение силы сокраще- сокой АТФазной активностью. Кроме того, Т3 вы-
ния. Большинство медиаторов или фармакологи- зывает усиленную экспрессию β-адренорецепторов
ческих препаратов, увеличивающих сократимость в сердце, в т. ч. в синусовом узле. При гипертире-
сердечной мышцы, действуют путем повышения озе происходит повышение частоты сердечных со-
внутриклеточной концентрации кальция во время кращений, увеличение МОС и амплитуды АД.
систолы. Из-за этого во время диастолы проис-
ходит усиленный обратный захват Са2+ в сарко- Зависимость силы сокращения от частоты
плазматический ретикулум. Вследствие усиленной сердечных сокращений
рециркуляции Са2+ зависимое от Са2+ увеличение
силы сокращения сопровождается повышением
энергетических затрат миокарда. ! По мере увеличения частоты сердечных сокра-
щений увеличивается сила сокращения миокар-
Са2+-сенситизаторы. Некоторые фармакологи- да. Стимулирующим фактором служит увеличение
ческие препараты влияют непосредственно на со- внутриклеточной концентрации Nа+ и Са2+.
кратительные белки, продлевая время, в течение
которого эти поперечные мостики (молекулы ми- Влияние увеличения частоты сокращений
озина) связаны с молекулами актина. Таким обра- на клетки. Повышение частоты сердечных сокра-
зом, увеличивается сила сокращения, развиваемая щений оказывает большое влияние на электриче-
клетками миокарда при равной внутриклеточной скую и механическую активность клеток миокарда.
концентрации Са2+, т. е. чувствительность сокра- Это можно продемонстрировать в опытах на жи-
тительных белков к Са2+ повышается (аналогично вотных, электрически стимулируя изолированные
описанному выше механизму Франка–Старлинга; препараты сердечной мышцы с различными часто-
рис. 26.3Г). Эти фармакологические препараты, тами (в присутствии блокаторов α- и β-адреноре-
называемые Са2+-сенситизаторами, могут увеличи- цепторов). Показано, что при более высоких часто-
вать эффективность работы сердца. Они часто ис- тах стимуляции ПД становятся короче; этот эффект
пользуются при лечении острой сердечной недоста- сопровождается сложной кинетикой проводимости
точности. потенциалзависимых калиевых каналов. Еще замет-
Протоны и фосфат-ионы. На сократительные нее становится увеличение силы изометрического
белки и, следовательно, на сократимость клеток сокращения при увеличении частоты раздражения
сердечной мышцы влияют и другие ионы. Сниже- (рис. 26.14А). Стоит отметить, что при внезапном
ние внутриклеточного рН или увеличение концен- повышении частоты раздражения от 0,5 до 1,5 Гц
сила сокращения постепенно растет и спустя не- Совокупность этих эффектов в здоровом сердце
сколько секунд достигает нового равновесного со- приводит к сильному увеличению МОС при воз-
стояния. Феномен называют эффектом лестницы росшей частоте сокращений. У здорового человека
(положительной лестницы). При снижении часто- рост частоты сокращений примерно до 190 мин–1
ты раздражения сила изометрического сокращения при участии симпатической нервной системы даже
сначала значительно увеличивается, а затем посте- сопровождается непропорциональным увеличени-
пенно снижается (отрицательная лестница). ем МОС. Если же снабжение сердца кислородом
Положительная частотная инотропия. Моле- снижено, например при прогрессирующей ишеми-
кулярный механизм, лежащий в основе эффекта ческой болезни сердца, то МОС снова снижается
лестницы, аналогичен механизму действия сердеч- при высокой частоте сокращений. В таком случае
ных гликозидов. При более высокой частоте сле- сильная активация симпатической нервной систе-
дования ПД в клетку сердечной мышцы попадает мы оказывается контрпродуктивной, в частности
больше ионов Nа+. Это приводит к увеличению в связи с сопутствующим увеличением энерге-
входа ионов Са2+ и уменьшению их выведения тических затрат миокарда. При высокой степени
через Nа+ / Са2+-обменник; в результате во время сердечной недостаточности наблюдается снижение
систолы происходит усиленный выброс Са2+ из СР, силы сокращения клеток миокарда и МОС по мере
обусловленный интенсивным обратным захватом увеличения частоты сокращений сердца. С помо-
Са2+ в СР во время диастолы, и развивается более щью препаратов, блокирующих β-адренорецепторы
сильное сокращение. Временной ход «лестницы» в синусовом узле и в проводящей системе (а так-
отражает временной ход внутриклеточного нако- же в желудочках), можно добиться того, чтобы при
пления Nа+ и Са2+. Такой внутренний механизм, физическом или эмоциональном стрессе не дости-
встроенный в каждую клетку миокарда, называется галась высокая, энергетически невыгодная частота
положительной частотной инотропией. Частотная сердечных сокращений.
зависимость силы изометрического сокращения
в препарате сердечной мышцы человека в рав- Механосенсорные механизмы обратной связи
новесии (т. е. в конце «лестницы») представлена
на рис. 26.14Б (черная кривая). Сила сокращения
постепенно увеличивается при повышении частоты ! В сердце есть различные сенсоры объема и дав-
ления, обеспечивающие отрицательную обратную
связь.
сердечных сокращений.
Влияние частоты сокращений на МОС. По-
ложительная частотная инотропия способству- Как было указано выше, насосная функция
ет увеличению силы сокращения каждой клетки сердца зависит от объема перекачиваемой кро-
миокарда при повышении частоты сокращений. ви; увеличение объема крови приводит к росту
Давление в желудочке (dV / dt) повышается бы- пред- и постнагрузки. Однако в сердце расположе-
стрее, а ударный объем при сокращении становит- ны механосенсоры, способные измерять уровень
ся больше. В конечном счете МОС увеличивается пред- и постнагрузки или объем крови и затем
при повышении частоты сердечных сокращений. корректировать эти значения с помощью гумо-
Препараты, полученные из сердец доноров с ише- ральных или нейронных механизмов.
мической болезнью сердца, сокращаются не так Сенсоры объема в предсердиях. В кардио-
сильно, а сила их сокращения снижается при ча- миоцитах предсердий происходит синтез и на-
стотах выше 140 мин–1 (рис. 26.14Б, синяя кривая). копление в везикулах натрийуретических пепти-
В препаратах пациентов с тяжелой формой сердеч- дов ANP (atrial natriuretic peptide) и BNP (brain
ной недостаточности (рис. 26.14Б, красная кривая) natriuretic peptide). При растяжении предсердий
при повышающейся частоте стимуляции почти миоциты высвобождают эти пептиды, те попадают
не наблюдается увеличения силы сокращений; при в кровяное русло и по кровотоку достигают почек,
частотах выше 120 мин–1 сила сокращения даже где способствуют увеличению объема выделяе-
снижается (отрицательная частотная инотропия). мой мочи и усилению экскреции Nа+ (разд. 28.7).
У пациентов с сердечной недостаточностью это При сердечной недостаточности ЦВД повышается.
проявляется в том, что МОС при увеличении ча- В результате предсердия растягиваются сильнее,
стоты сокращений лишь незначительно увеличива- и происходит интенсивное выделение ANP и BNP.
ется или даже снижается. Повышение уровня BNP в плазме крови служит
Влияние симпатической нервной системы. важным показателем степени сердечной недоста-
При активации симпатической нервной системы точности.
включается несколько механизмов: положитель- Сенсоры давления в предсердиях. В обоих
ный инотропный эффект адреналина и норадре- предсердиях и подходящих к ним венах есть специ-
налина, ускорение расслабления и увеличение альные сенсоры, реагирующие на изменение (ниж-
частоты сокращений (разд. 25.2), а также (зависи- него) артериального или венозного давления — сен-
мая от них) положительная частотная инотропия. соры нижнего давления. Они представляют собой
Глава 26. Механика сердца 95
свободные окончания афферентных миелинизиро- Nа+ и Са2+ внутрь клетки, так же как и при поло-
ванных нервов, которые объединяются с блуждаю- жительной частотной инотропии (см. выше), сила
щим нервом и вместе с ним идут к ядру одиночного сокращения увеличивается. Это приводит к тому,
пути (nucleus tractus solitarius, NTS), расположенно- что желудочек опорожняется сильнее, а ЦВД по-
му в продолговатом мозге (разд. 20.6). Существует степенно снижается. Одновременное раскрывание
два типа рецепторов: калиевых каналов, вероятно, препятствует слиш-
рецепторы А-типа прежде всего находятся ком сильной деполяризации клеток сердечной
в правом предсердии и во время сокращения мышцы из-за раскрытия SAC, что может привести
предсердия вызывают в афферентном нерве ге- к возникновению экстрасистол.
нерацию ПД; они функционируют в качестве Периферические сенсоры высокого давления
сенсоров напряжения стенок; их функция все на периферии. Рецепторы давления в аорте и ка-
еще не выяснена; ротидном синусе (разд. 28.9) реагируют на местное
рецепторы В-типа преимущественно расположе- АД и соответственно подвергаются влиянию МОС.
ны в полых венах и активируются при повыше- Их интенсивная стимуляция тормозит сердечно-со-
нии ЦВД в результате растяжения сосудов. судистые эфференты симпатической нервной си-
Поскольку ЦВД повышается при увеличении стемы и снижает МОС (за счет снижения сократи-
объема крови, рецепторы В-типа у здорового чело- мости миокарда и частоты сердечных сокращений).
века действуют как сенсоры, определяющие объем. Все это опосредовано механизмом отрицательной
Активация рецепторов В-типа рефлекторно приво- обратной связи. Рецепторы давления в афферент-
дит к: ных артериолах почек также косвенно измеряют
увеличению частоты сердечных сокращений; МОС и при изменении давления запускают меха-
снижению тонуса почечных артериол; низм отрицательной обратной связи путем акти-
торможению выброса АДГ (разд. 28.10). вации или торможения продукции ренина. Несмо-
Все три эффекта обусловлены механизмом от- тря на то что регуляция АД, как правило, имеет
рицательной обратной связи: тахикардия, расши- приоритет над регуляцией объема крови, оба вида
рение почечных артериол и снижение уровня АДГ регуляции связаны между собой влиянием МОС
приводят к усилению выработки мочи и, следова- и объема крови на АД. В этом отношении пери-
тельно, к уменьшению объема крови. ферические рецепторы давления участвуют в ре-
Сенсоры растяжения в левом желудочке. гуляции как МОС, так и циркулирующего объема
В левом желудочке тоже существуют специаль- крови.
ные рецепторы растяжения, которые активируются
во время систолы. Окончания миелинизированных Коротко
волокон, вероятно, служат сенсорами напряжения
стенок и сообщают о любых изменениях сокра- Регуляция силы сердечных сокращений
тимости в продолговатый мозг. Возможно, здесь Некоторые гормоны и лекарства вызывают изме-
также задействован механизм отрицательной об- нение силы сокращений сердечной мышцы неза-
ратной связи: при увеличении скорости и силы висимо от предварительного растяжения и часто-
ты стимуляции. Такое изменение сократимости
сокращений рефлекторно развивается брадикардия
называют положительным инотропным эффектом.
и снижается общее периферическое сопротивле- Примером может служить группа сердечных гли-
ние, что предотвращает чрезмерное напряжение козидов — специфических блокаторов электро-
стенок желудочка. генного Nа+-K+-насоса (Nа+-K+-АТФаза). При ин-
Механоэлектрическая обратная связь. Су- гибировании Nа+-K+-АТФазы сначала происходит
ществует и прямое влияние механического напря- увеличение внутриклеточной концентрации свобод-
жения или изменения формы клеток миокарда ного Nа+, а затем усиленный обратный захват Са2+
на их электрическую активность. Этот феномен клеткой миокарда. В итоге ионные сдвиги приводят
к усиленному выбросу Са2+ из саркоплазматическо-
называется механоэлектрической обратной связью
го ретикулума (СР) во время систолы и к увеличе-
(МЕF). При относительно сильном растяжении или нию силы сокращения.
изменении формы клеток открываются два типа Адреналин и норадреналин также обладают поло-
ионных каналов: неселективные каналы катионов, жительным инотропным эффектом. После связы-
активируемые растяжением (stretch-activated cation вания этих гормонов с β-адренорецепторами про-
channels, SAC), и калиевые каналы, активируемые исходит активация протеинкиназы А, опосредуемая
растяжением (stretch-activated K+-channels, SAК). G-белками и внутриклеточным медиатором цАМФ.
Структура SAC и SAК еще не выяснена оконча- Активация ПКА приводит к фосфорилированию
тельно. Поскольку наиболее сильное растяжение многочисленных белков в клетке миокарда и из-
менению их функции. В конце сигнального каска-
клеток сердечной мышцы происходит в конце ди-
да помимо прочего происходит увеличение входа
астолы, МЕF, вероятно, препятствует чрезмерному Са2+ через потенциалзависимые кальциевые каналы
диастолическому наполнению. SAC проявляют се- и ускорение обратного захвата Са2+ в СР. Таким
лективность к ионам Nа+ и Са2+; при поступлении
96 VI. Сердце и кровеносная система
Холодные конечности. Увеличение тонуса сим- Повышение ЦВД. Оба механизма, сужение вен
патического нерва приводит к централизации кро- и задержка жидкости, смещают кривую функции
вообращения, что, в частности, выражается в сни- сосудов вправо и вверх (рис. 26.15А); рабочая точ-
жении кровоснабжения рук, ног, носа и ушей. ка сердца сдвигается в направлении более высоких
Поскольку местная теплоотдача превышает посту- значений ЦВД (точка В). Это приводит к тому, что
пление тепла с кровью, происходит охлаждение ко- (по механизму Франка–Старлинга) МОС снижа-
нечностей. ется до значений, близких к норме. Ценой поддер-
Мышечная слабость, недостаток концентрации. жания МОС, таким образом, является повышение
При выраженной сердечной недостаточности сни- ЦВД. Вызванное этим усиление насосной функ-
жение скорости сердечных сокращений приводит ции правого сердца ведет к повышению давления
к ухудшению кровоснабжения большинства орга- в левом сердце (что усугубляется из-за ослабления
нов и, следовательно, в долгосрочной перспективе насосной функции левого желудочка). Сниженная
происходит их гистологическое ремоделирование сократимость и увеличение преднагрузки приводят
и ограничение функции. Часто наблюдаются сла- к уменьшению фракции выброса в левом сердце
бость скелетной мускулатуры и сниженная цере- с недостаточностью (рис. 26.15Б). Длительное по-
бральная активность.
Компенсаторные механизмы
вышение давления в левом и правом сердце может стенки (по отношению к диаметру) и уплотнение
способствовать развитию отеков легких в малом сердечной соединительной ткани. Чрезмерное рас-
круге кровообращения и формированию перифе- ширение во время диастолы при сердечной недо-
рических отеков в большом круге кровообращения статочности особенно опасно, поскольку в этом
(в частности, в конечностях). случае в соответствии с законом Лапласа в начале
При ярко выраженной сердечной недостаточно- систолы для достижения соответствующего вну-
сти кривая сердечной функции сильнее смещается трижелудочкового давления (разд. 26.2) необходи-
вниз (точечный пунктир, рис. 26.15А) (при очень мо развить особенно высокое напряжение стенки.
высоком ЦВД она опускается вниз еще сильнее). Это следствие закона Лапласа служит также при-
Рабочая точка сердца с высокой степенью недо- чиной того, что у пациентов с тяжелой сердеч-
статочности сдвигается вниз и вправо (точка С). ной недостаточностью кривая сердечной функции
В этом случае МОС не может поддерживаться пу- снова опускается при сильно увеличенном ЦВД
тем задержки жидкости. В результате наблюдают- (рис. 26.15А).
ся постоянная сильная симпатическая активация Электрическое ремоделирование. Перечислен-
и повышенный уровень адреналина, норадренали- ные выше изменения, возникающие при сердечной
на, ангиотензина II, альдостерона, эндотелина и на- недостаточности, кроме того, являются результатом
трийуретических пептидов ANP и BNP. электрического ремоделирования. Число и локали-
зация ионных каналов в миокарде и проводящей си-
Ремоделирование стеме изменяются, что имеет тяжелые последствия
для работы сердца. Особенно сильное изменение
Эхокардиография
на определенном уровне плоскости сечения, приме- градациями серого. Если плоскость сечения посте-
няя специализированные компьютерные програм- пенно сдвигается вперед (или источник излучения
мы, можно рассчитать ударный объем (Vmax – Vmin) по спирали движется вокруг тела), объединение
и приблизительное значение фракции выброса EF различных «срезов» дает трехмерное изображение
(ejection fraction) (EF = (Vmin / Vmax) ⋅ 100). Движе- соответствующего участка тела.
ние стенки и ее утолщение в различных областях Математическая реконструкция. При КТ
желудочков можно также измерить после нагрузки форма внутренних органов математически рекон-
на велоэргометре (эхокардиография с нагрузкой). струируется с использованием их проекций. Это
Так обнаруживают изменение сократимости в обла- становится возможным, если для исследуемых сло-
стях с недостаточным кровоснабжением (например, ев тканей характерны разные степени поглощения
вследствие коронарного стеноза). или если полости заполняются контрастирующим
Цветная эхокардиография Допплера. Речь веществом. Поворот источника излучения и де-
идет о двумерной эхокардиографии (В-mode), при текторов также можно симулировать путем вклю-
которой с помощью эффекта Допплера дополни- чения и выключения источников или детекторов,
тельно измеряют скорость движения отражающих расположенных по кругу. В современных аппара-
звук эритроцитов. При движении эритроцитов тах одновременно используется два (или больше)
к звуковой головке аппарата отраженная уль- источника излучения. Длину волны рентгеновского
трозвуковая волна имеет более высокую частоту излучения тоже варьируют, в связи с чем можно
по сравнению с излученной волной, при движе- дополнительно дифференцировать свойства иссле-
нии эритроцитов от звуковой головки отраженная дуемой ткани. Поскольку сердце постоянно нахо-
волна имеет более низкую частоту. Пиксели коди- дится в движении, оно не считалось подходящим
руются красным цветом, если большинство эри- объектом для КТ, которая в прошлом могла осу-
троцитов движется по направлению от звуковой ществляться с достаточно небольшим временныrм
головки. Когда двумерная кодированная цветом и пространственным разрешением. Однако с помо-
допплерографическая эхокардиограмма и двумер- щью новейших, значительно более быстрых, форм
ная (яркостная) эхокардиограмма накладываются КТ можно исследовать коронарные сосуды в высо-
друг на друга на мониторе, можно количественно ком разрешении, без размытости движений. Более
определить поток крови через сердечные клапаны высокое пространственное и временноrе разрешение
и точно оценить функцию сердечных клапанов. этих приборов прежде всего достигается тем, что
рентгеновские лучи регистрируются с помощью
Компьютерная томография нескольких рядов детекторов, расположенных па-
раллельно продольной оси (многослойная КТ). Не-
ческого магнитного поля биэкспоненциально за- смещаться в направлении цели. Давление в разных
тухают («релаксируют»). Обе константы времени областях сердца и сосудов можно измерить с по-
релаксации у разных типов ткани сильно различа- мощью миниатюрного датчика, прикрепленного
ются, и их можно измерить с высокой точностью к концу катетера.
в виде электромагнитного сигнала. Чтобы распре- Измерение давления. Измеренное давление
делить сигналы отдельных элементов в объеме, прежде всего дает представление о функциониро-
пространственное кодирование производится с ис- вании сердечных клапанов, а также косвенно сооб-
пользованием зависимых от расположения магнит- щает о сократимости сердечной мышцы. В опыте
ных полей. Подобно КТ, двумерное изображение на животных можно увидеть, что скорость изме-
свойств спинов ядра при резонансе в одном слое нения давления внутри желудочка во время фазы
генерируется с помощью сложных алгоритмов, напряжения (ΔР / Δt) является хорошей мерой со-
а из множества слоев реконструируется трехмерная кратимости миокарда. Поэтому изменение ΔР / Δt
форма исследуемой ткани. может дать информацию о степени тяжести сер-
Преимущество и недостатки МРТ. Преиму- дечной недостаточности и эффективности поло-
щество МРТ заключается в том, что при таком жительно- или отрицательно-инотропных веществ
исследовании не используется рентгеновское или (например, адренергических агонистов или антаго-
другое ионизирующее излучение, поэтому оно нистов).
сравнительно безопасно для пациентов. Недоста- Фракция выброса. Если через катетер прямо
ток МРТ состоит в том, что исследование происхо- в желудочек ввести небольшой болюс контрастного
дит медленнее, чем КТ, и поэтому пространствен- вещества массой от 0,5 до 3 г, то с помощью рент-
ное и временноrе разрешение весьма ограниченны. геновского снимка в двух плоскостях можно с до-
Подвижные органы, такие как сердце, в прошлом статочной точностью измерить объем. Для этого
можно было визуализировать только в весьма по- используют специальные компьютерные програм-
средственном качестве; часто для улучшения про- мы, которые по указанным врачом данным созда-
странственного разрешения дополнительно сум- ют трехмерную реконструкцию объема желудочков.
мировали 256 сигналов ЭКГ. За последние годы Определяя таким образом конечный систоличе-
произошел огромный технический прорыв, в насто- ский объем (Vmin) и конечный диастолический объ-
ящее время МРТ все больше используется в кар- ем (Vmax), можно рассчитать ударный объем (SV =
диологии. В частности, при таком обследовании = Vmax – Vmin) и фракцию выброса (ЕF = SV / Vmax ×
можно легко определить мышечную массу и объем × 100). Фракция выброса является важным ключе-
желудочка, а также можно достаточно эффективно вым параметром работы сердца; в покое она состав-
определить локальные нарушения движения стен- ляет у здорового человека примерно 55–60%.
ки сердца (например, при инфаркте) и образова- Коронароангиография. Коронароангиография
ние рубцов. После введения контрастного вещества (коронарография) — важнейший метод, исполь-
и различных медикаментов можно обнаружить зующий катетерное исследование сердца. Гибкий
и распознать нарушения кровоснабжения. наконечник катетера вводится в коронарные сосу-
ды, для того чтобы контрастное вещество проник-
Катетерное исследование сердца ло в их основные ответвления. На рентгеновском
снимке таким образом можно обнаружить стеноз.
расхождения является различное давление в же- метром, используемым в клинической практике, яв-
лудочках здорового сердца. Пропорционально ляется произведение развиваемого систолического
работа против объема и давления распределяет- давления и частоты сокращений, которое связано
ся между миокардом левого и правого желудоч- с потреблением кислорода миокардом. Приблизи-
ков в соотношении 7 : 1. Это соответствует тому, тельное систолическое давление в желудочке можно
что среднее давление в аорте в 7 раз больше оценить по артериальному давлению.
по сравнению со средним давлением в легочных Сократимость. Потребление кислорода также
артериях, в то время как ударный объем обо- коррелирует со скоростью образования попереч-
их желудочков при физиологических условиях ных белковых мостиков, потому что во время это-
в среднем одинаков. го процесса расходуется значительная часть АТФ.
Работа на ускорение включает работу по при- Мерой скорости образования поперечных мости-
данию ускорения ударному объему и работу ков (сократимости) служит максимальная скорость
по формированию пульсовой волны во время нарастания изоволюметрического давления в же-
фазы изгнания. лудочках сердца (dP / dtmax) (разд. 26.2). Таким об-
Общая работа сердца из расчета на одно серд- разом, увеличение этого параметра коррелирует
цебиение в состоянии покоя составляет примерно с кислородными затратами миокарда.
1,5 Н ⋅ м. Из нее примерно 75% приходится на до- Напряжение стенки. Следует различать систо-
стижение необходимых значений давления и объ- лическое и диастолическое напряжение стенки
ема, а на формирование пульсовой волны — при- (разд. 26.2). Потребление кислорода миокардом
мерно 23%. Затраты на ускорение ударного объема преимущественно определяется систолическим на-
в нормальных физиологических условиях состав- пряжением стенок; диастолическое напряжение
ляют 1–2% от общей работы. влияет, в частности, на коронарный кровоток.
Патофизиологически важную роль при артери-
альной гипертонии приобретает работа против
Однородность. Вышеприведенные положения основаны
давления и объема. Она увеличивается пропор- на упрощении, что функция миокарда в различных структу-
ционально артериальному давлению. рах сердца реализуется одинаково. Однако это невозможно
обеспечить, в частности, при патологических условиях. Так,
Затраты на ускорение, придаваемое ударному при ишемической болезни сердца возникают региональные
объему, в определенных условиях могут составлять нарушения кровоснабжения, которые влекут за собой местные
существенную долю от общей работы, например нарушения функции. В то же время другие участки сердечной
при недостаточности аортального клапана. В этом мышцы выполняют дополнительную компенсаторную работу.
случае обратный ток крови в левый желудочек
во время диастолы приводит к дополнительной на-
грузке сердца (регургитационный объем крови). Коротко
Эффективность механической работы миокарда Энергетический обмен миокарда
(механическая работа / затраченная энергия) при Значительная доля энергозатрат миокарда при-
физических условиях покоя составляет пример- ходится на формирование поперечных мостиков
но 15%. Она зависит от отношения работы против и транспорт Са2+. Для разрыва связей между мио-
давления к работе против объема. Таким образом, зиновыми головками и актином требуется расще-
энергетические затраты сильнее увеличиваются пление АТФ. Кроме того, обратный транспорт Са2+
при повышении работы против давления, чем при в саркоплазматический ретикулум происходит пре-
имущественно посредством активного транспорта,
сопоставимом увеличении работы против объема.
зависимого от АТФ. Дальнейшее потребление АТФ
осуществляется в рамках метаболических процессов
Функция миокарда и потребление кислорода для поддержания структур.
Работа сердца связана с энергетическими затратами
миокард правого желудочка постоянно обеспе- давление на дистальных участках понижено (сни-
чивается кровью; жение давления из-за стеноза). Теперь высокое дав-
миокард левого желудочка преимущественно ление миокарда при сокращении может еще силь-
снабжается кровью во время диастолы; нее уменьшить кровоснабжение миокарда за счет
кровь в основании коронарного сосуда в левом компрессии интрамиокардиальных сегментов со-
желудочке «выжимается» во время систолы. судов. Такая причина развития ишемии типична
Трансмуральные градиенты. В то время как для миокарда левого желудочка, причем внутрен-
давление в левом желудочке во время фазы выброса ние его слои особенно подвержены повреждениям
составляет примерно 120 мм рт. ст., давление в око- (субэндокардиальные слои). В клинических усло-
лосердечной сумке (перикарде) находится в пре- виях говорят о субэндокардиальной ишемии.
делах нескольких миллиметров рт. ст. Аналогично
этому систолическое давление миокарда в субэн- Регуляция тонуса коронарных сосудов
докардиальных слоях также составляет 120 мм рт.
ст., тогда как в эпикардиальных слоях оно гораздо
ниже (рис. 27.4). Таким образом, субэндокардиаль- ! Большую роль в постоянном адекватном кро-
воснабжении сердечной мышцы играет регуляция
тонуса гладкомышечных клеток сосудов; различа-
ный кровоток во время систолы практически пре-
ют системные и местные механизмы регуляции.
кращается, тогда как субэпикардиальное кровоснаб-
жение остается почти непрерывным по аналогии
с кровоснабжением миокарда правого желудоч- Тонус сосудов. Наряду с артериальным давле-
ка. Однако сильное ограничение кровоснабжения нием и компрессией миокарда коронарный крово-
субэндокардиальных слоев в систоле более чем пол- ток определяется тонусом гладкомышечных клеток
ностью компенсируется в диастоле, так что средняя сосудов. В здоровых коронарных сосудах увели-
степень кровоснабжения в субэндокарде практиче- чение кровоснабжения миокарда за счет действия
ски не превышает таковую в субэпикарде (10%). множества факторов (нейронных, гуморальных, ме-
Оксигенация миокарда. Несмотря на сильную таболических, паракринных) эффективно адапти-
компрессию миокарда, средняя степень кровоснаб- руется к потреблению кислорода. Исключение со-
жения левого желудочка адекватна в нормальных ставляют условия, при которых вследствие общей
физиологических условиях. Кроме того, артери- вазодилатации (снижения периферического сопро-
ально-венозная разница по кислороду в субэндо- тивления) давление в аорте падает настолько, что
кардиальных слоях больше, чем в субэпикардиаль- коронарное перфузионное давление критически
ных слоях. Таким образом, увеличенному среднему понижается. Среди механизмов, влияющих на кро-
субэндокардиальному кровотоку соответствует не- воснабжение, выделяют системные (общие) и преи-
много повышенное потребление кислорода субэпи- мущественно местные механизмы регуляции.
кардом. В то же время среднее парциальное давле- Системные механизмы. Преобладающее зна-
ние О2 в субэндокардиальной ткани меньше, чем чение здесь имеют адренергические эффекты. Ко-
в субэпикарде. Однако если в условиях коронарно- ронарные сосуды характеризуются плотной симпа-
го атеросклероза возникают сужения эпикардиаль- тической иннервацией. Главным медиатором для
ных артериальных сегментов, то внутрисосудистое симпатических эфферентов служит норадреналин,
который действует в гладкомышечных клетких со- Закупоренную коронарную артерию можно рас-
судов на α- и β-адренорецепторы. Адреналин, так- ширить с помощью баллонной дилатации. Для это-
же оказывающий влияние на коронарные сосуды, го катетер вводят через периферическую артерию
преимущественно выделяется мозговым веществом и ретроградно через аорту в суженный коронар-
надпочечников и с кровотоком попадает в устье ный сосуд. Наконечник катетера, на котором рас-
коронарных сосудов (гуморальный медиатор). полагается небольшой баллон, помещают в просвет
По сравнению с адреналином норадреналин имеет суженного сосуда. В ходе надувания баллона (при
более высокое сродство к β-адренорецепторам. давлении 8–12 бар) сосуд расширяется.
Холинергическое расширение коронарных сосудов. Ко-
Коротко
ронарные сосуды очень слабо иннервированы холинергиче-
скими парасимпатическими волокнами. При постоянном по- Коронарный кровоток
треблении кислорода миокардом активация вагуса приводит Коронарная циркуляция даже в физиологически
к расширению коронарных сосудов. Этот эффект опосредует-
нормальных условиях характеризуется высокой сте-
ся путем стимуляции образования NО в эндотелии сосудов.
пенью потребления кислорода (60–70%). При фи-
Вводимый в коронарные сосуды ацетилхолин также вызыва-
ет вазодилатацию. Напротив, если эндотелий функциональ- зической нагрузке она может увеличиваться весь-
но поврежден (например, неспособен синтезировать NО), ма незначительно (примерно на 20%). Увеличение
то имеет место прямое воздействие ацетилхолина на гладкую потребления кислорода миокардом обеспечивается
мышцу, которое выражается в повышении тонуса и сужении за счет усиления коронарного кровотока (при фи-
сосудов. Этот тест используют в клинической практике при зической нагрузке примерно в 5 раз).
катетеризации для определения функции эндотелия. Практически полное отсутствие энергетических за-
пасов, интенсивное потребление кислорода и ком-
Местные механизмы. К ним относятся метабо- прессия интрамуральных сегментов сосудов во вре-
лические, эндотелийзависимые и гладкомышечные мя систолы желудочка требуют тонкой регуляции
механизмы: коронарного кровотока. Это происходит за счет
метаболическими факторами регуляции сосуди-
регуляции тонуса гладкомышечных клеток сосу-
дов. Различают системные механизмы регуляции
стого тонуса, вероятно, являются рО2, рСО2, рН (в основном нервные и гуморальные) и местные
и аденозин, продукт дефосфорилирования аде- регуляторные механизмы (метаболические, эндо-
ниловых нуклеотидов; телийзависимые и гладкомышечные). В результате
к эндотелийзависимым механизмам относится ауторегуляции (гладкомышечный механизм) коро-
действие NО, химически не определенного эн- нарный кровоток стабилизируется в диапазоне зна-
дотелиального гиперполяризующего фактора чений артериального давления 60–140 мм рт. ст.
(EDHF) и простагландина (разд. 28.8). Эндоте-
лийзависимые механизмы зачастую усиливают
первичное метаболическое или адренергически
индуцированное усиление кровотока; Литература
очень важным гладкомышечным регуляторным
механизмом в коронарных сосудах является Beltrame JF, Crea F, Camici P (2008) Advances in coro-
ауторегуляция. Растяжение стенок сосудов сразу nary microvascular dysfunction. Heart, Lung and Circ 18:
приводит к повышению тонуса, в то время как 19–27
ослабление растяжения стенок сосудов приводит Deussen A, Brand M, Pexa A, Weichsel J (2006) Metabolic
к реактивному снижению тонуса. Ауторегуляция coronary flow regulation — current concepts. Basic Res
имеет большое значение для стабилизации кро- Cardiol 101: 453–464
воснабжения коронарных сосудов в диапазоне Duncker DJ, Bache RJ (2008) Regulation of coronary blood
перфузионного давления от 60 до 140 мм рт. ст. flow during exercise. Physiol Rev 88: 1009–1086
Heusch G (2008) Heart rate in the pathophysiology of
Методы. Большое клиническое значение кровоснабжения coronary blood flow and myocardial ischemia: benefit
миокарда и его энергетического обмена привело к разработке from selective bradycardic agents. Br J Pharmacol 153:
целого ряда клинических методов измерения. В настоящее 1589–1601
время при катетерных исследованиях сердца в ответвления
Jafri MS, Dudycha SJ, O’Rourke B (2001) Cardiac ener-
коронарных сосудов можно вводить ультразвуковые зонды
(внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ВСУЗИ) gy metabolism: models of cellular respiration. Annu Rev
и проводить непрерывное измерение кровотока. Biomed Eng 3: 57–81
Rosano GM, Fini M, Caminiti G, Barbaro G (2008) Cardiac
Для клинических исследований энергетическо- metabolism in myocardial ischemia. Curr Pharm Des 14:
го обмена и кровоснабжения сердца большое вни- 2551–2562
мание уделяется неинвазивным методикам. В пер- Schäfer A, Bauersachs J (2008) Endothelial dysfunction, im-
вую очередь здесь стоит упомянуть однофотонную paired endogenous platelet inhibition and platelet activa-
эмиссионную томографию (ОФЭТ) и позитрон- tion in diabetes and atherosclerosis. Curr Vasc Pharmacol
но-эмиссионную томографию (ПЭТ) (разд. 8.4), 6: 52–60
Глава 28
Кровообращение
Ральф П. Брандес, Руди Буссе
Напряжение сдвига как стимул для эндотелия
(рис. 28.4). Из уравнения (7) можно видеть, что напряже-
ние сдвига неодинаково на всем поперечном сечении сосу-
да. Он скорее (так же как и градиент скорости) изменяется
линейно от нулевых значений в середине сосуда до макси-
мального уровня у стенки. При этом важную биологическую
роль играет напряжение сдвига у внутренней стенки сосуда,
проявляющееся как вязкое сопротивление движущегося по-
тока крови (viscous drag) и воздействующее на поверхность
клеток эндотелия, обращенную к просвету сосуда. Это при-
стеночное напряжение сдвига, которое уменьшается пропор-
ционально кубу радиуса сосуда, стимулирует образование
клеток эндотелия и выделение важных антиатеросклероти-
ческих веществ, таких как оксид азота (NO) и простациклин
(PGl2) (разд. 28.8). Вазопротекторный эффект физических
нагрузок в крупных артериях в основном можно объяснить
увеличением пристеночного напряжения сдвига. Напротив,
атеросклероз развивается в местах с особенно низким при-
Рис. 28.4. Профили скорости в ламинарном и тур- стеночным напряжением, в т. ч. в местах разветвления сон-
булентном потоках. А. Параболический профиль ной и межреберных артерий.
скорости при стационарном ламинарном потоке
в жесткой трубке. Напряжение сдвига (τ) линейно Условия потока в кровеносной системе
уменьшается по направлению от эндотелия к цен-
тральной оси. Б. В турбулентном потоке происходит
вихреобразное смешение жидких частиц из отдель-
ных слоев, что приводит к уплощению профиля ско-
! Закон Хагена–Пуазейля строго соблюдается толь-
ко для стационарного ламинарного потока одно-
родной жидкости в жестком сосуде.
рости
тока и разницей давлений не сохраняется, посколь- Текучесть эритроцитов. Еще одна причи-
ку из-за образования завихрений возникает допол- на аномального поведения потока крови связана
нительная потеря энергии с выделением тепла. со способностью эритроцитов деформироваться
В таком потоке разница давлений приблизительно (текучесть). При высоком напряжении сдвига кро-
пропорциональна квадрату силы потока (рис. 28.4). воток в меньшей степени соответствует суспензии
Переход от ламинарного потока к турбулентно- жестких частиц в жидкости, а скорее напоминает
му зависит от внутреннего диаметра сосуда (2ri), эмульсию, т. е. суспензию капель жидкости. При
от скорости потока в поперечном сечении (v), увеличении напряжения сдвига за счет ориента-
а также от плотности (ρ) и вязкости жидкости. ции и деформации эритроцитов в потоке проис-
Безразмерное число Рейнольдса (Rе) объединяет ходит ослабление гидродинамического эффекта,
эти параметры: оказываемого суспендированными эритроцитами
на слои жидкости, движущиеся относительно друг
Rе = 2ri. (8) друга, и, следовательно, мнимая вязкость крови
снижается.
Если число Рейнольдса превышает критическое Эффект Фареуса–Линдквиста. Высокая те-
значение 2000–2200, то ламинарный поток перехо- кучесть эритроцитов является причиной и другого
дит в турбулентный. Этот показатель значительно феномена, который можно наблюдать в кровенос-
повышается в проксимальных участках аорты и ле- ных сосудах диаметром меньше 300 мкм, — это
гочной артерии при выбросе крови из желудочков, осевая миграция эритроцитов. Они мигрируют
в результате на некоторое время там возникают от краевой зоны сосуда, для которой характерны
турбулентные потоки. При увеличении скорости высокий градиент скорости и напряжение сдви-
потока (например, при стенозе сосудов) или при га к его центральной оси, где напряжение сдвига
пониженной вязкости крови (например, при тяже- намного меньше. Это приводит к формированию
лых формах анемии) в артериях, расположенных бедной клетками краевой зоны, которая, имея низ-
далеко от сердца, формируются турбулентные по- кую вязкость, способствует продвижению столби-
токи, которые создают шумы при аускультации ков клеток в центре сосуда. Этот эффект приво-
дит к значительному понижению вязкости по мере
Мнимая вязкость уменьшения диаметра сосуда до тех пор, пока ка-
жущаяся вязкость при диаметре 5–10 мкм станет
Даже в капиллярах, по которым эритроциты проходят ем, а также растяжимостью сосудов. Трансмураль-
«строем», из-за экстремального изменения их формы (фор- ное давление (Рtm) отражает разницу между интра-
ма капли, форма парашюта) происходит образование крае- вазальным (внутрисосудистым) и экстравазальным
вой зоны плазмы, имеющей низкую вязкость. Только в сосу-
дах диаметром менее 4 мкм эритроциты не деформируются,
давлением сосудов (Рtm = Рi – Ре). Поскольку
так что кажущаяся вязкость жидкости резко повышается. во многих тканях экстравазальное давление (давле-
Осевая миграция эритроцитов также служит причиной того, ние в ткани) очень низкое, в большинстве артерий
что гематокрит оказывает лишь весьма ограниченное воз- можно почти без погрешности приравнять интрава-
действие на вязкость жидкости в сосудах микроциркулятор- зальное давление к трансмуральному. Исключением
ного русла и, следовательно, на величину периферического являются области снабжения сердца или скелетных
сопротивления.
мышц, в которых во время сокращения развивается
высокое тканевое давление, вследствие чего может
Коротко происходить уменьшение диаметра сосудов или
Закономерности кровотока в сосудах их полный коллапс. В венах, а также в легочном
Сила потока крови является частным разницы дав-
сосудистом русле, испытывающем во время дыха-
лений и сопротивления потоку. тельного цикла значительные колебания экстра-
Из условия непрерывности следует, что средняя вазального давления альвеолярного пространства,
скорость потока обратно пропорциональна суммар- трансмуральное давление, а вместе с тем и напол-
ному поперечному сечению сосудов. нение сосудов определяются экстравазальным дав-
Согласно закону Хагена–Пуазейля сопротивление лением.
потоку прямо пропорционально вязкости текущей Тангенциальное напряжение стенок σ (сиг-
жидкости и длине трубки, а также обратно пропор- ма). Из-за растягивающего трансмурального дав-
ционально радиусу сосуда в четвертой степени. За-
ления в стенке сосуда возникает тангенциальное
кон Хагена–Пуазейля работает только для стацио-
нарного ламинарного потока однородной жидкости
напряжение, которое зависит от трансмурального
в жестком сосуде и поэтому применим к потоку давления Рtm, толщины стенки h и внутреннего ра-
крови в очень ограниченной степени. Однако он диуса сосуда ri:
объясняет, почему основное сопротивление потоку
локализовано в артериолах. Ptm · ri
Vt . (9)
Если число Рейнольдса превышает критическое h
значение 2000–2200, то ламинарный поток перехо-
дит в турбулентный.
Тангенциальное напряжение стенки в итоге представля-
Кажущаяся вязкость ет собой направленную по окружности растягивающую на-
грузку, которая поддерживается структурными элементами
Мнимая вязкость крови в крупных сосудах состав-
стенки сосуда (см. также напряжение стенки в полом про-
ляет 3–4 мПа ⋅ с. При сниженной скорости потока странстве; разд. 26.2). При заданном трансмуральном давле-
и низком напряжении сдвига кажущаяся вязкость нии наибольшее напряжение стенки сосуда наблюдается при
сильно возрастает из-за формирования обратимых максимальном его расширении (увеличение внутреннего ра-
агрегатов эритроцитов. В кровеносных сосудах диуса ri и уменьшение толщины стенки h при постоянном
диаметром менее 300 мкм эритроциты движутся объеме стенки), а наименьшее напряжение — при макси-
главным образом в осевом потоке. Из-за образую- мальной вазоконстрикции. При максимальном расширении
щейся в результате бедной клетками краевой зоны сосуда натяжение его стенки определяется пассивными
мнимая вязкость значительно снижается. Умень- структурными элементами (эластиновыми и коллагеновы-
шение мнимой вязкости крови с уменьшением ми волокнами), при максимальном сужении (сокращении)
диаметра сосудов называется эффектом Фареуса– сосуда его гладкая мускулатура должна активно создавать
Линдквиста. общее напряжение стенки и поддерживать его.
'P
! Трансмуральное давление создает при растяже-
нии стенок сосудов тангенциальное напряжение
стенок, т. е. разнонаправленную нагрузку, которая
E′
'V
. (10)
Модуль объемной упругости κ (капа) определя- Возникновение пульсовых волн. Выброс удар-
ется как отношение изменения давления к относи- ного объема крови в аорту приводит к ускорению
тельному изменению объема участка сосуда: кровотока и, вследствие инерции движения крови,
к повышению давления в проксимальной части аор-
'P ты. Повышение давления приводит к растяжению
N ·V E cV. (11)
'V эластичной стенки аорты и к расширению просвета
сосуда, в котором накапливается часть перекачан-
Скорость пульсовой волны с, распространяю- ного объема. Именно благодаря этому механизму,
щейся по артериальной системе при каждом сокра- называемому также функцией ресивера, изменение
щении сердца (см. ниже), рассчитывают из модуля артериального давления во время систолы оказы-
объемной упругости κ и плотности массы ρ: вается значительно меньше, чем в жестком сосуде:
не происходит ускорения столба жидкости во всем
N
c
U
. (12) сосудистом русле. Градиент давления, образующий-
ся между первым и следующим сегментами аорты,
вызывает ускорение и дальнейшее продвижение на-
Уравнение (12) в основном соответствует формуле, вы- копленного объема крови во второй сегмент. В по-
веденной Ньютоном для скорости звука. Его значение за- следующих сегментах аорты описанные процессы
ключается в том, что по результатам измерения скорости повторяются. Накопление, изгнание и дальнейшее
пульсовых волн можно сделать вывод об эластических свой-
ствах артерий.
распространение, разделенные для простоты из-
ложения на этапы, в действительности являются
одновременными событиями, которые постоянно
28.1. Аневризмы сосудов происходят в кровеносной системе с определенной
Симптомы. Аневризмой называют постоянно су- скоростью в виде пульсовых волн (рис. 28.6). Ско-
ществующее ограниченное расширение кровенос- рость распространения таких волн (4–6 м / с в аор-
ного сосуда. В клинической практике имеют зна- те) нельзя путать со значительно более низкой ско-
чение прежде всего аневризмы в области грудной ростью кровотока (в среднем 15–20 см / с в центре
и брюшной аорты и в артериях основания мозга. аорты).
Причины. Расширение может возникать из-за Пульсирование давления, кровотока и попе-
нарушения структуры сосуда (мешотчатые аневриз-
речного сечения. В каждом участке сосудистого
мы артерий основания мозга), вследствие хрониче-
русла, через который проходит пульсовая волна,
ского воспаления его стенок (вызванного грибами
или бактериями) или в результате врожденной можно обнаружить три основных взаимосвязанных
слабости коллагеновой соединительной ткани (син- волновых феномена: пульсирование давления, кро-
дром Марфана). Однако важнейшей причиной вотока и поперечного сечения сосуда (пульсирова-
возникновения аневризм аорты является взаимо- ние объема). Пульсации представляют собой ло-
действие атеросклероза и гипертонии: ухудшение кально регистрируемые волнообразные изменения
условий диффузии из-за уплотнения интимы со-
суда при развитии атеросклероза приводит к нару-
шению снабжения медии сосуда кислородом и пи-
тательными веществами. В результате возникает
обусловленная гипоксией дегенерация среднего
слоя сосудистой стенки (в т. ч. кистозный медиа-
некроз Эрдгейма–Гзеля). Происходит активация
ферментов, разрушающих матрикс (металлопротеи-
наз) в атеросклеротических бляшках. Утрата струк-
турных элементов матрикса (эластиновых и кол-
лагеновых волокон) приводит к нестабильности
структуры стенки сосудов и его расширению. Уси-
ливающееся по закону Лапласа напряжение при
выпячивании стенки ускоряет этот процесс, что
ведет к разрыву аневризм аорты диаметром более
5 см в 10% случаев за год. Это осложнение до сих
пор в большинстве случаев имеет летальный исход.
Рис. 28.6. Схематичное изображение распростра-
нения пульсовых волн в артериальной системе. При
Пульсовые волны длительности систолы 0,25 с пульсовая волна в конце
систолы уже успевает пройти по всей артериальной
! Ритмичное опорожнение камер сердца вызывает
пульсовые волны в аорте и легочной артерии, рас-
пространяющиеся на капилляры.
системе (до артерий ног). Выброшенная желудочком
кровь (розовые области) в конце систолы удаляется
от сердца примерно на 20 см
118 VI. Сердце и кровеносная система
давления, кровотока и поперечного сечения сосуда. выше нулевой линии, соответствует ударному объ-
Если пульсовые волны проходят только в прямом ему сердца. В конце систолы и, следовательно,
направлении, три формы пульсации отображаются в конце пульса кровотока наблюдается короткий
точно совпадающими графиками. Однако в артери- обратный ток в направлении захлопывающегося
альной системе этого никогда не происходит. клапана аорты. Обратный поток становится причи-
ной возникновения зубца, отмечаемого на графике
Отражение волн центрального пульсирования давления. У взросло-
го человека максимальная скорость кровотока при
рт. ст., то в мелких венах оно падает до 12–25 мм Влияние работы сердца
рт. ст., а в крупных внегрудных венах (например,
в нижней полой вене) — до 10–12 мм рт. ст. В свя-
зи со значительным сопротивлением потоку, соз- ! Работа сердца влияет на центральное венозное
давление и определяет форму венного пульса.
дающим узкое отверстие для сосудов в диафрагме,
в задней полой вене непосредственно перед прохо- Статическое давление. Наряду с наполнени-
ждением через диафрагму происходит достаточно ем и эластичностью сосудов системы низкого дав-
резкое падение давления до 5–6 мм рт. ст. В пра- ления величину центрального венозного давления
вом предсердии среднее давление составляет при- также определяет выброс крови из сердца. Это
мерно 3–5 мм рт. ст., причем этот показатель мож- становится особенно явным при резкой остановке
но рассматривать как временное среднее значение сердца. При выбросе крови из артериальной систе-
при среднем положении при дыхании. мы в систему низкого давления во всем сосудистом
Центральным венозным давлением называют русле возникает статическое или среднее давление
среднее давление в крупных венах, расположен- наполнения, равное приблизительно 6–7 мм рт. ст.
ных вблизи сердца, которое с хорошим прибли- Статическое давление примерно на 2–4 мм рт. ст.
жением можно приравнять к давлению в правом выше, чем центральное венозное давление. Причи-
предсердии. Для измерения в клинических услови- на кроется в работе сердца, которое за один удар
ях используется трубка, заполненная стерильным переносит часть объема циркулирующей крови
солевым раствором и соединенная с центрально (ударный объем) из венозной системы в артериаль-
расположенным катетером в вене. Высота столба ную. Из-за значительной емкости и эластичности
жидкости в трубке показывает — по отношению системы нижнего давления венозное давление при
к высоте расположения сердца — центральное ве- этом понижается весьма незначительно (гл. 26).
нозное давление в сантиметрах водного столба. Венный пульс. Колебания давления и диаметра
вен вблизи сердца, возникающие в ритме его ра-
28.2. Артериовенозные шунты сердца боты, называют венным пульсом. В основном вен-
ный пульс отражает изменения давления в правом
Под этим понятием подразумевают связи между
артериальной и венозной системами. Они могут
предсердии, однако с некоторой задержкой, обу-
иметь первичное происхождение, например сердеч- словленной временем прохождения сигнала до ме-
ные шунты (дефекты межпредсердной и межжелу- ста регистрации.
дочковой перегородок) и открытый артериальный Венный пульс обычно измеряют у лежаще-
(боталлов) проток (ductus arteriosus botalli). го человека в области яремной ямки. Кривые
На практике используют медицинские (ятроген-
ные) шунты, например соединение вены и артерии
в руке для стимуляции гемодиализа, или происхо-
дит непреднамеренное образование фистулы между
артерией и бедренной веной после катетерного ис-
следования сердца.
В связи с высоким градиентом внутрисосуди-
стого давления в шунте наблюдается непрерывный
сильный систолический и диастолический крово-
ток, который выявляется при пальпации и аускуль-
тации как сильная вибрация. При этом сильный
кровоток вызывает ремоделирование стенки сосуда,
при котором радиус сосуда медленно увеличива-
ется, а в периферических фистулах скорость кро-
вотока может достичь показателя более 1 л / мин.
Причиной ремоделирования является высокое на-
пряжение сдвига в сосуде, из-за которого и про-
исходит высвобождение оксида азота (NO) эндо-
телием, а также выработка ферментов (например,
матриксных металлопротеиназ), разрушающих со-
Рис. 28.10. Одновременная регистрация ЭКГ, фо-
единительную ткань кровеносных сосудов.
нокардиограммы (ФКГ) и пульса внешней яремной
При повышении артериального давления дис-
вены у лежащего человека. На изображении схема-
тально от фистулы в венозной системе возникает
тично показана временнаrя зависимость пульса ярем-
хроническая венозная недостаточность с перива-
ной вены от работы сердца. Представленная ЭКГ
скулярным фиброзом и склерозированием. Шунты
зарегистрирована в отведении II по Эйнтховену. Ми-
с кровотоком 1 л / мин и более представляют значи-
крофон для регистрации ФКГ закреплен над точкой
тельную объемную нагрузку для левого предсердия,
Эрба. Пульс измерен с помощью датчика, прикре-
что может привести к недостаточности миокарда.
пленного к яремной ямке
Глава 28. Кровообращение 123
пульса имеют различные характерные признаки пониженном давлении вены могут накапливать до-
(рис. 28.10): а-волна вызывается сокращением статочно большие объемы крови; поэтому их назы-
предсердий, в то время как с-волна в основном воз- вают емкостными сосудами.
никает из-за выпячивания трехстворчатого клапана Как только поперечное сечение вены приобрета-
в правое предсердие во время фазы напряжения ет округлую форму, дальнейшее ее расширение или
желудочка. Последующее резкое снижение до ми- увеличение объема происходит только при значи-
нимума (х) происходит из-за смещения уровня тельном повышении давления. Поведение при пас-
клапанов сердца во время фазы изгнания. Во вре- сивной деформации, которое можно характеризо-
мя расслабления желудочка давление в предсер- вать параметром растяжимости, определяется, как
дии сначала относительно резко увеличивается, и у артерий, эластическими свойствами, соотноше-
поскольку первоначально предсердно-желудочко- нием и расположением трех основных структурных
вый клапан был закрыт, однако после открывания элементов стенки сосуда, т. е. гладкой мускулату-
клапана вследствие поступления крови в желу- ры, эластиновых и коллагеновых волокон. Актив-
дочек оно снова временно понижается, из-за чего ное развитие напряжения в гладкой мускулатуре
формируется положительная волна, v-волна, с по- сосудов может оказывать значительное влияние
следующим понижением (у). По мере наполне- на их эластичность: чем выше гладкомышечный то-
ния желудочка давление постепенно повышается нус, тем меньше растяжимость сосудов.
до формирования следующей а-волны. Из этой взаимосвязи следует, что растяжимость
вен является крайне изменчивой величиной, кото-
Поведение вен при растяжении рая сильно зависит от степени наполнения систе-
мы низкого давления, преобладающего трансму-
Тот факт, что отрицательное давление внутри грудной
клетки препятствует коллапсу крупных грудных вен, име-
ет большое значение при оказании срочной медицинской
помощи. При тяжелых шоковых симптомах, сопровождаю-
щихся централизацией кровообращения, может происходить
коллапс всех доступных внегрудных вен, так что введение
катетера в вену, например через яремную вену или вену
на руке, становится невозможным. В отличие от внегрудных
вен за счет описанного выше механизма подключичная вена,
проходящая через грудную клетку, всегда будет оставаться
открытой, и ее пункция возможна даже при высокой степе-
ни централизации.
ся равным 90–100 мм рт. ст. Это в свою очередь Механизм смещения уровня клапанов. На-
приводит к увеличению давления в капиллярах, конец, ритмичное смещение плоскости сердечных
и баланс фильтрации и реабсорбции в капиллярах клапанов, которое во время каждой фазы изгнания
смещается в сторону увеличения фильтрации. Дан- вызывает снижение давления в правом предсердии
ный механизм в основном отвечает за усиленное и граничащих областях полых вен, также стимули-
образование отеков в нижних конечностях при рует венозный возврат крови.
длительном стоянии или при высокой температуре
окружающей среды. 28.4. Тромбозы
Тромбозом называют свертывание крови и тром-
Венозный возврат: дыхательный насос и механизм
бообразование внутри кровеносных сосудов. Еще
смещения плоскости клапанов Р. Вирхов (1821–1902) описал три протромботиче-
ских фактора: повреждение стенки сосуда, замед-
! Внутригрудные и внутрибрюшные колебания дав-
ления, вызванные дыханием, способствуют как
смещению плоскости клапанов, так и венозному
ление кровотока и нарушение свертывания крови
(триада Вирхова) и связал их с различными факто-
рами риска в зависимости от области сосудистого
возврату крови.
русла: артериальный тромбоз возникает в резуль-
тате повреждения эндотелия и попадания тром-
Стимуляция венозного возврата при вдохе. богенного материала в просвет сосуда (например,
Во время вдоха благодаря увеличению отрицатель- тромбоз коронарных сосудов в результате разрыва
ного давления внутри грудной клетки и после- атеросклеротической бляшки), тогда как венозный
дующему повышению трансмурального давления тромбоз чаще является результатом первичных на-
одновременно происходит расширение внутригруд- рушений системы свертывания крови (дефицит
ных сосудов. Обусловленное этим снижение давле- протеина C или S) или замедления кровотока при
ния во внутригрудных венах, правом предсердии длительной иммобилизации (постельный режим,
и желудочке в свою очередь приводит к усилению наложение гипса, длительные перелеты).
притока крови из внешних вен во внутригрудные Артериальный тромбоз в виде инфаркта мио-
карда (острый коронарный синдром) и инсульта
вены, правое предсердие и желудочки. Усиление
(тромбоз мозговых артерий) является наиболее
венозного возврата при вдохе особенно эффективно
распространенной причиной смерти в Федератив-
в области верхней полой вены. В то же время при
ной Республике Германии и составляет примерно
вдохе увеличивается давление внутри брюшной по- 50% от общего их числа.
лости за счет вдавливания диафрагмы внутрь, что
уменьшает транмуральное давление и, следователь-
но, объем крови в брюшных венах. Поскольку ре-
троградному движению потока крови препятствуют Коротко
клапаны вен, усиливается венозный приток в груд- Система низкого давления
ную область.
Система низкого давления включает вены, правое
По аналогии с эффектами колебаний давления,
предсердие, сосуды легких, левое предсердие и ле-
обусловленных дыханием, на венозный возврат вый желудочек во время диастолы. Среднее давле-
увеличение внутрилегочного давления при искус- ние в крупных венах, идущих к сердцу («централь-
ственной вентиляции под положительным давле- ное венозное давление»), можно приблизительно
нием может привести к ослаблению венозного воз- приравнять к давлению в правом предсердии. У че-
врата за счет компрессии внутригрудных сосудов. ловека в горизонтальном положении оно составляет
3–5 мм рт. ст. Центральное венозное давление зави-
Проба Вальсальвы. Проба Вальсальвы применяется для сит от наполнения и растяжимости сосудов веноз-
оценки реактивности прессорного рефлекса. При проведе- ной системы, а также от работы сердца.
нии пробы после глубокого вдоха при закрытых дыхатель- Форма венного пульса в венах вблизи сердца в ос-
ных путях мускулатура, включая мышцы живота, сильно новном отражает изменения пульсового давления
напрягается. Вызванное таким образом увеличение внутри- в правом предсердии.
грудного и внутрибрюшного давления (выше 100 мм рт. ст.)
Ортостаз
значительно усиливает венозный возврат; ударный объем
правого желудочка снижается, а давление в перифериче- В вертикальном положении (ортостазе) в кровенос-
ских венах возрастает. Артериальное давление тоже времен- ной системе образуется градиент гидростатического
но повышается, поскольку из-за компрессии сосудов легких давления, причем столб крови, оказывающий на-
происходит увеличение ударного объема левого желудочка. грузку на вены ног, создает гидростатическое дав-
Повышение давления продолжается до тех пор, пока запаса ление 85 мм рт. ст., а центральное венозное давле-
крови в легких достаточно для диастолического наполнения ние падает до –3 мм рт. ст. Вены в грудной клетке
левого желудочка. Затем артериальное давление сильно сни- не спадаются из-за еще более отрицательного вну-
жается из-за недостаточного венозного возврата. Сильное го- тригрудного давления; отрицательное гидростатиче-
ловокружение и даже синкопе (обморок) могут возникнуть ское давление в области шеи, напротив, приводит
у пациентов с нарушениями вегетативной нервной системы.
Глава 28. Кровообращение 127
Рис. 28.15. Схематичное изображение наиболее важных типов капилляров, а также ос-
новных путей транспорта веществ через эндотелий. А. Непрерывный тип. Б. Фенестри-
рованный тип. В. Синусоидный тип (с прерывистой базальной мембраной). (1) Транспорт
путем трансцеллюлярной диффузии (жирорастворимые вещества); (2) парацеллюлярный
траснпорт через межклеточные контакты (водорастворимые вещества); (3) транспорт через
трансэндотелиальные клеточные каналы, крупные поры и щели; (4) перфорированная диа-
фрагма (вид сверху). Диафрагма, закрывающая поры фенестрированных капилляров, при
виде сверху похожа на колесо с центральной осью и 12–14 широкими спицами. Вставка:
схематичное изображение структуры плотных контактов между эндотелиальными клетками
капилляров непрерывного типа. В большинстве капилляров непрерывного типа, например
в капиллярах миокарда (слева), существует парацеллюлярный путь диффузии как через про-
межутки между плотными контактами, так и через промежутки между самими формирую-
щими их филаментами. Напротив, плотные контакты в капиллярах мозга (справа) гораздо
больше филаментов, между которыми нет промежутков. Эти капилляры непроницаемы для
парацеллюлярной диффузии
Глава 28. Кровообращение 129
Состав лимфы. Состав пренодальной лимфы во многом 28.5. Нервная регуляция
схож с составом интерстициальной жидкости. Тем не менее
содержание белка в разных отделах лимфатической систе-
кровоснабжения
мы различно. В области желудочно-кишечного тракта лим-
фатические сосуды также принимают на себя выведение Тонус сосудов
абсорбированных питательных веществ, в основном жиров.
Среднее содержание белка в лимфе грудного протока со-
ставляет примерно 3–4%. Поскольку все белки, в том числе
фибриноген, проникающие в межклеточное пространство,
! Тонус сосудов в покое определяется базальным
и нейрогенным тонусом.
рефлекса (разд. 28.9), с помощью которого организм сосудорасширяющие реакции, вызванные раздра-
достаточно быстро стабилизирует артериальное жением афферентных ноцицептивных С-волокон
давление. Усиление кровоснабжения кожи с целью (разд. 15.2). Прежде всего выделяются два нейро-
терморегуляции (разд. 39.4) также может быть при- пептида, вещество Р и пептид, родственный гену
мером вазодилатации, вызванной снижением вазо- кальцитонина (CGRP). Аксон-рефлекс играет важ-
констрикторной симпатической активности. ную роль в развитии начальной гиперемии (обра-
Значение для разных органов. Увеличение зование эритемы) и гиперпроницаемости (образо-
активности симпатических сосудосуживающих не- вание отеков) после раздражения ткани.
рвов вызывает в данной области сосудистого русла
ряд эффектов краткой или средней продолжитель- Коротко
ности. Сужение терминальных артерий и артериол,
опосредуемое нервной системой, приводит к ре- Нервная регуляция кровоснабжения
гиональномму увеличению сопротивления потоку Кровеносные сосуды всегда находятся в определен-
и тем самым к уменьшению кровоснабжения. Наи- ном тонусе, который называют тонусом покоя. Он
более отчетливо это можно продемонстрировать состоит из базового тонуса и тонуса, опосредован-
ного нервными влияниями (при участии симпати-
в коже и скелетной мускулатуре, в почках и ки-
ческой адренергической системы).
шечнике ослабление не столь выражено, но также
эффективно, в то время как в коронарных сосудах, Регуляция кровоснабжения, опосредуемая симпа-
тической активностью
в мозге и легких при активации симпатических
адренергических нейронов не наблюдается физи- В покое кровоснабжение отдельных областей кро-
вообращения, соответствующих различным орга-
ологически заметных изменений кровоснабжения
нам, варьирует. Норадреналин, выбрасываемый
(рис. 28.19). из варикозов симпатических нервных окончаний,
Сильная вазоконстрикция в прекапиллярных примерно на 80% поглощается обратно в нервные
резистивных сосудах может привести к интенсив- терминали, оставшаяся часть расщепляется фермен-
ному перемещению жидкости из внеклеточного тами или транспортируется с капиллярной кровью.
пространства внутрь сосуда из-за снижения вну- Сужение мелких терминальных артерий и артери-
трикапиллярного давления, особенно в тканях ол, вызванное симпатической активностью, особен-
с большим запасом интерстициальной жидкости но сильно выражено в коже и скелетных мышцах,
(например, в скелетных мышцах). слабее — в почках и в желудочно-кишечном тракте,
тогда как в миокарде, головном мозге и легких при
активации симпатической нервной системы не про-
Нервно-опосредованная вазодилатация исходит значительного изменения кровоснабжения.
Нервно-опосредованная вазодилатация
! Вазодилатация может быть вызвана активностью
парасимпатических холинергических нейронов,
а также аксон-рефлексом.
Парасимпатические холинергические волокна сни-
жают тонус сосудов половых органов, артерий моз-
га и коронарных сосудов. Вазодилатация, вызван-
ная активацией этих волокон, преимущественно
Парасимпатические холинергические сосу- опосредуется непрямым путем за счет образования
дорасширяющие волокна. В отличие от симпа- и высвобождения оксида азота (NО) из нервных
тических адренергических нервов холинергические терминалей. Таким образом, необходимое для эрек-
волокна не обладают тонической активностью. ции пениса расширение артериол в пещеристых те-
До сих пор функционально значимая парасимпати- лах полностью контролируется NО.
ческая холинергическая иннервация сосудов была
показана только в половых органах, мелких арте-
риях мозга и коронарных артериях.
28.6. Компоненты базального
Расширение сосудов слюнных желез, а также желез сосудистого тонуса
желудочно-кишечного тракта за счет активации парасимпа-
тических холинергических волокон опосредуется оксидом Базальный тонус сосудов
азота (NО) (вероятно, идентично неадренергическим нехо-
линергическим (NANС) медиаторам). Стимуляция постган-
глионарных парасимпатических волокон приводит к синте-
зу и выделению NО из нервных терминалей. Расширение
! Мембранный потенциал покоя гладкомышечных
клеток находится в пределах от –40 до –60 мВ, что
близко к порогу активации потенциалзависимых
артериол полового члена, в т. ч. aa. helicinae, ответственное кальциевых каналов. Изменение мембранного по-
за эрекцию пениса, полностью контролируется NО на входе
тенциала покоя оказывает значительное влияние
в пещеристое тело.
на внутриклеточную концентрацию ионов кальция
и, следовательно, на сократимость сосудов.
Аксон-рефлекс. При механическом или хи-
мическом раздражении кожи, например при Концентрация Са2+ и базальный тонус сосу-
повреждениях, могут возникать локальные дов. Базальный тонус сосудов определяется мио-
Глава 28. Кровообращение 137
Таблица 28.1. Эндотелиальные факторы, вещество Р), также усиливают образование NO.
участвующие в поддержании сосудистого Активность фермента в дальнейшем регулирует-
гомеостаза ся его фосфорилированием. За это отвечают не-
Вазоак- NO которые протеинкиназы, причем физиологически
тивные Простациклин наиболее важны те из них, которые постоянно
факторы ЭГФ (эндотелиальный гиперполяри- активируются путем механической стимуляции
зующий фактор) эндотелия.
Натрийуретический пептид С Даже в покое почти во всех сосудах происхо-
Эндотелин-1 дит постоянный базальный синтез NO в эндоте-
Эндопероксид (PGH2) лии и, следовательно, ослабление вазоконстрик-
Ангиотензин II ции, вызванной активностью симпатических
Уротензин II волокон. Различные физические воздействия
Гемостати- Тканевой активатор плазминогена на эндотелий усиливают базальный синтез и вы-
ческие и (tPA) деление NO. К ним относятся вязкое сопротивле-
фибрино- Тромбомодулин ние тока крови, воздействующее на поверхность
литические Ингибитор активатора плазминогена эндотелия (viscous drag), вызванные работой
факторы (PAI-1) сердца пульсовые циклы растяжения и рассла-
Тканевой фактор бления, механическая деформация сосудов в со-
Фактор фон Виллебранда кращающейся скелетной мускулатуре и в серд-
Модулято- NO це, а также снижение парциального давления О2
ры роста Простациклин в артериолах.
ЭГФ (эндотелиальный гиперполяри- Образование NO, зависимое от напряжения
зующий фактор) сдвига. Синтез NO, вызванный током крови, про-
Натрийуретический пептид С исходит в крупных, а также в мелких резистивных
Эндотелин-1 артериях и артериолах. Физиологическое значе-
Ангиотензин II ние этого процесса при повышенной потребности
Уротензин II ткани в кровоснабжении заключается в адаптации
Модулято- Хемокины (MCP-1) проводимости более крупных артерий, которые
ры воспа- Молекулы адгезии (VCAM-1, не охвачены метаболической вазодилатацией сосу-
ления ICAM-1, селектины) дов микроциркуляторного русла. Таким образом,
Цитокины (ФНОα, интерлейкины 1, при заданном перфузионном давлении можно ис-
16 и 18) пользовать весь потенциал кровоснабжения органа
(рис. 28.9), что было бы невозможно только при
метаболическом расширении терминальных рези-
зоконстрикторным действием. Большинство этих стивных сосудов. Поскольку напряжение сдвига
вазоактивных аутакоидов одновременно являются на поверхности эндотелия в сосуде обратно про-
модуляторами роста и участвуют в поддержании порционально радиусу в третьей степени, то вазо-
сосудистого гомеостаза (табл. 28.1). констрикция также может привести к усиленному
выделению NO. Это означает, что миогенная или
Регуляция образования NO эндотелием нейрогенная вазоконстрикция афферентных ар-
терий даже при незначительном снижении кро-
При хронической сердечной недостаточности, постин-
фарктном состоянии и легочной гипертензии усиливается
экспрессия уротензина II и его рецепторов. В атероскле-
Рис. 28.25. Вазопротекторное действие NO в со- ротических бляшках тоже отмечена высокая концентрация
судистой системе. Оксид азота (NO) оказывает мно- уротензина II. Подобно ЕТ-1, патофизиологическая роль
жество эффектов, которые препятствуют развитию уротензина II заключается не только в усиленной вазокон-
сосудистых заболеваний, особенно артеросклероза стрикции, но и в запуске процессов ремоделирования в со-
и острой окклюзии сосудов. Помимо того, он инги- судах и миокарде.
бирует окисление липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП) Ферментативные источники радикалов кислорода
в сосудах
в значительной мере контролирует проникновение
моноцитов в стенку сосуда. Снижение внутрикле-
точной концентрации NO сопровождается ослабле- ! Радикалы кислорода ограничивают биологические
эффекты NО и активируют эндотелий.
нием этого защитного антиатеросклеротического
эффекта. Ферментативные источники радикалов кис-
лорода. Количество биодоступного NО в стенках
Эндотелины и уротензин сосудов определяется активностью NО-синтазы
и уровнем ее экспрессии, а также локальной про-
28.11. Атеросклероз
Симптомы. Атеросклероз — это медленно про-
Рис. 28.26. Образование радикалов кислорода грессирующее воспалительное заболевание стен-
в клетках сосудов. Различные системы в клетке уча- ки артерий, в ходе которого происходит фокаль-
ствуют в продукции супероксид-анионов (O2 ). O2 ное утолщение интимы сосуда, сопровождающееся
инактивирует NO или при участии супероксиддисму- накоплением липидов и липидосодержащих ма-
тазы (СОД) превращается в Н2О2. Различные актив- крофагов (пенистые клетки), а также интенсив-
ные формы кислорода активируют многочисленные ное образование соединительной ткани, богатой
сигнальные пути, регулирующие сосудистую функ- коллагеновыми волокнами (атеросклеротическая
цию. Таким образом, интенсивное образование ради- бляшка).
калов кислорода приводит к усиленной пролиферации Заболевание развивается прежде всего в гемо-
гладкомышечных клеток, к повышению сосудистого динамически предрасположенных к этому участ-
тонуса и к активации воспалительных реакций. Эти ках сосудистого русла (местах разветвления, зонах
процессы, в свою очередь, способствуют ремоделиро- застоя, изгибах). К ним относятся брюшная аорта,
ванию сосудов и развитию дисфункции эндотелия. ↓ коронарные артерии, внутренняя сонная артерия
понижение; ↑ повышение; ММП — матриксная метал- и бедренная артерия.
лопротеиназа Причины и патология. Развитие дисфункции
эндотелия в результате, например, артериальной
28.10. Эндотелиальная дисфункция гипертонии, гиперхолестеринемии и / или сахарного
диабета, как правило, является основным событием
Патология и причины. Эндотелий обладает анти-
при развитии атеросклероза. Моноциты проникают
атеросклеротическими свойствами, в т. ч. ингиби- через активированный эндотелий в стенку сосуда
рует агрегацию тромбоцитов и адгезию лейкоцитов, и под влиянием цитокинов и факторов роста транс-
а также пролиферацию гладкомышечных клеток формируются в макрофаги. Через специальные ре-
и снижает тонус сосудов за счет выработки NO цепторы (scavenger-рецепторы) эти клетки погло-
и простациклина. Сердечно-сосудистые факторы щают большие количества липопротеинов (прежде
риска, такие как высокое артериальное давление, всего окисленных ЛПНП) и, таким образом, пре-
нарушения обмена липидов, курение и сахарный вращаются в «пенистые» клетки. Вместе с мигриро-
диабет, а также выраженные сердечно-сосудистые вавшими лимфоцитами и внеклеточно осажденным
заболевания (сердечная недостаточность, ишемия холестерином (высвобождаемым из некротиче-
Глава 28. Кровообращение 147
Специфические факторы роста сосудов тины (Аng-1, -2, -3, -4), которые преимущественно
через рецептор Тie2 оказывают стимулирующие
или тормозящие эффекты на васкулогенез и ангио-
! Важным элементом регуляции ангиогенеза являет-
ся группа эндотелиальных факторов роста сосудов
(VЕGF) вместе с соответствующими рецепторами.
генез. Гликопротеины Аng-1 и Аng-2 связывают-
ся с Тie2 с одинаковым сродством, причем Аng-2
действует как естественный антагонист Аng-1 (ана-
VЕGF. В настоящее время известно пять ге- логичная агонистически-антагонистическая кар-
нов семейства белков VЕGF (VЕGF-А-Е), из ко- тина эффектов наблюдается для Аng-4 и Аng-3).
торых наиболее важным представителем является В то время как Аng-1 в основном экспрессируется
VЕGF-А. Его экспрессия определяется множеством периэндотелиальными клетками, включая гладко-
факторов, в т. ч. провоспалительными. Одна- мышечные клетки, Аng-2 экспрессируется в эндоте-
ко наибольшее значение имеет экспрессия, запу- лии тканей с сильным ремоделированием сосудов,
скаемая опосредованно через транскрипционный таких как яичник, матка и плацента. Аналогично
фактор, индуцируемый гипоксией (НIF). НIF яв- делеции гена VЕGF, отсутствие Тie2 у мыши также
ляется димером, состоящим из белков НIF-1α приводит к появлению нежизнеспособного феноти-
и НIF-1β / АRNT. В нормальных условиях НIF- па с сильными аномалиями морфогенеза сосудов
1α постоянно маркируется пролилгидроксилазой и гематопоэза.
в кислородзависимой реакции, после чего убикви-
тинируется и расщепляется в протеасомах. При не-
В то время как сигнальный путь VЕGF контролирует
хватке кислорода деградации не происходит и НIF- целый ряд различных процессов при образовании сосудов,
1α вместе с НIF-1β / АRNT в клеточном ядре может от васкулогенеза до последующей экспансии сосудистой
сети, функция сигнального пути Аng / Тie2, по-видимому,
увеличивать уровень экспрессии индуцируемых ги- ограничена более поздними стадиями развития сосудов, та-
поксией генов, таких как VЕGF-А, или эритропоэ- кими как созревание и ремоделирование сети, причем здесь
тин в почках. можно наблюдать противоположные эффекты обоих лиган-
дов Аng-1 и Аng-2.
VЕGF действует через три разных рецептора (VЕGFR-1,
раньше Flt-1; VЕGFR-2, раньше Flk-4) (разд. 2.5) с тирозин-
киназной активностью. В то время как VЕGFR-1 и VЕGFR-2
28.12. Ангиогенез опухолей
преимущественно экспрессируются в эндотелии сосудов Патология. Ангиогенез является одним из основ-
и опосредуют множество эффектов белков семейства VЕGF, ных процессов, определяющих как рост опухолей,
особенно изоформы VЕGF-А, VЕGFR-3 в основном обна- так и их метастазирование. Чтобы размножаться,
руживается в лимфатическом эндотелии. Например, мута-
клетки опухолей, как и другие клетки, должны
ция гена VЕGFR-3, основным лигандом которого является
VЕGFR-С, приводит к значительным нарушениям в лимфа- снабжаться кислородом и питательными вещества-
тической системе (наследственная лимфедема). ми через сосудистую систему. Ограничение диффу-
Большая биологическая значимость VЕGF в эмбриональ- зионного транспорта на очень короткие расстояния
ном развитии подтверждается тем фактом, что повреждение означает, что опухолям, начиная с определенного раз-
даже одного аллеля гена VЕGF оказывается летальным. мера (объемом примерно 2 мм3) для пролиферации
необходима сеть снабжающих их кровеносных сосу-
Ангиопоэтин. Вторую группу эндотелий-специ-
дов. Формирование сосудов может осуществляться
фических факторов роста представляют ангиопоэ-
Глава 28. Кровообращение 149
путем ветвления или инвазивного роста уже суще- Примерами отчасти синергистического, отчасти ан-
ствующих сосудов. Ключевым механизмом являет- тагонистического взаимодействия этих локальных
ся усиленный синтез опухолевыми клетками ангио- механизмов на тонус сосудов являются ауторегу-
генных факторов, таких как белки семейства VЕGF ляция областей кровообращения, функциональная
и ангиопоэтинов, что в основном индуцируется ги- гиперемия и реактивная гиперемия.
поксией. Ауторегуляция. Основной механизм ауторе-
Терапия. В качестве нового терапевтического гуляции обеспечивает миогенная реакция. В этом
подхода при лечении опухолей в настоящее время случае при повышении трансмурального давления
проводят испытания ингибирования ангиогенных происходит миогенно обусловленное сокращение,
факторов и их рецепторов или стимуляции эндо- настолько сильное, что кровоснабжение остает-
генных ингибиторов ангиогенеза. ся неизменным в широком диапазоне давлений.
Вне этого диапазона наблюдается более или менее
пассивное растяжение сосудов. Феномен ауторе-
гуляции можно прежде всего наблюдать в сосудах
Коротко
почек, головного мозга, сердца, скелетной мускула-
Эндотелий: центральный модулятор сосудистых туры и желудочно-кишечного тракта (рис. 28.29).
функций
Эндотелий модулирует концентрацию циркулиру-
ющих в крови вазоактивных веществ и принимает
участие в регуляции тонуса сосудов путем образо-
вания и секреции вазоактивных аутакоидов: важ-
нейшую роль в этом играет оксид азота (NО), кото-
рый высвобождается в зависимости от напряжения
сдвига и вызывает расширение мелких артерий
и артериол. Это ослабляет миогенную и нейроген-
ную вазоконстрикцию.
При повреждении эндотелия высвобождается эн-
дотелин-1, сильный вазоконстрикторный пептид.
Клетки эндотелия и гладкомышечные клетки обра-
зуют радикалы кислорода, которые в низких кон-
центрациях действуют как сигнальные молекулы
и стимулируют в сосудах множество сигнальных
каскадов посредством активации или торможения
ферментов и факторов транскрипции.
Барорецепторы
Рис. 28.35. Блок-схема системы регуляции объема почками для долгосрочной регуляции
артериального давления. АII — ангиотензин II
Это обеспечивается за счет прессорного диуреза. дения предсердных рецепторов и артериальных ба-
Прессорный диурез представляет собой усиленное рорецепторов при уменьшении внутрисосудистого
выделение мочи, несмотря на постоянный уровень объема также приводит к увеличению синтеза ре-
кровоснабжения почек в пределах ауторегуляции нина. Секреция ренина может запускаться либо не-
и стабильный уровень клубочковой фильтрации. посредственно за счет β-адренергической иннерва-
Вероятно, это связано с зависимым от давления ции юкстагломерулярных клеток, либо косвенно
усилением кровоснабжения мозгового вещества из-за α-адренергически опосредованной вазокон-
почек, сосуды которого характеризуются весь- стрикции афферентных артериол.
ма слабой ауторегуляцией. Крутой наклон кри-
вой выделения мочи при среднем давлении выше
В дополнение к уже описанным выше острым сосуди-
«нормального» уровня, равного 100 мм рт. ст. стым эффектам (разд. 28.7) ангиотензин II путем стиму-
(рис. 28.35) означает, что даже незначительное по- ляции продукции АДГ и питьевого поведения также уча-
ствует в долгосрочной регуляции объема циркулирующей
вышение артериального давления связано со зна- крови. Эта стимуляция осуществляется посредством ак-
чительным усилением выделения жидкости поч- тивации нейронов в субфорникальном органе и в сосу-
ками. При давлении ниже «нормального уровня» дистом органе терминальной пластинки (оrganum vasculosum
экскреция жидкости, напротив, уменьшается до тех laminae terminalis). Кроме того, циркулирующий ангиотен-
пор, пока в конце концов не прекращается полно- зин II в низких концентрациях стимулирует нейроны в area
стью. В результате таких сильных изменений ин- postrema, которая в свою очередь имеет эфферентные связи
с возбуждающими симпатическими нейронами рострально-
тенсивности экскреции жидкости сильно меняется го вентролатерального отдела продолговатого мозга. Таким
объем внеклеточной жидкости, что, благодаря вы- образом, циркулирующий ангиотензин II снижает чувстви-
шеназванным процессам, возвращает артериальное тельность барорефлекса, т. е. результирующее снижение ча-
давление к исходным показателям. стоты сердечных сокращений и активности симпатической
системы при повышении давления. Такое непосредственное
Точная настройка регуляции объема воздействие на нейроны ЦНС циркулирующими в крови
веществами возможно в области циркумвентрикулярных
органов. Это структуры системы сосудов головного мозга,
! В процессе оптимизации регуляции объема жид-
кости в организме участвуют ренин-ангиотен-
зин-альдостероновая система, вазопрессин и на-
в которых отсутствует гематоэнцефалический барьер и име-
ются фенестрированные капилляры. К ним относятся выше-
названные области.
трийуретические пептиды.
Ангиотензин также является сильнейшим сти-
Ренин-ангиотензин-альдостероновая систе- мулом секреции альдостерона. Во всех случаях,
ма. Любые формы гипоперфузии почек, вызван- когда активируется ренин-ангиотензиновый меха-
ные системной гипотензией или патологическими низм, концентрация альдостерона в крови тоже по-
изменениями сосудов почек, вызывают усиленную вышается.
секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом
почки. Повышенная активность симпатических не-
Воздействие альдостерона на кровообращение начинает-
рвов в почках в результате ослабленного возбуж- ся спустя несколько часов и полностью проявляется только
Глава 28. Кровообращение 157
Ритмика артериального давления. При непрерывном Формы гипертонии. Вопреки распространен-
измерении артериального давления помимо импульсации ному раньше мнению о том, что повышение ар-
давления, которая называется колебаниями 1-го порядка, териального давления с возрастом является нор-
обнаруживаются более медленные ритмические колебания
среднего давления. Колебания артериального давления 2-го
мой (100 мм рт. ст. + возраст), в настоящее время
порядка связаны с дыханием. При нормальной частоте ды- согласно критериям ВОЗ (Всемирной организации
хания (12–16 / мин) вдох сопровождается небольшим сниже- здравоохранения) установлены четкие критерии
нием среднего давления, а выдох — небольшим его повыше- показателей артериального давления для людей
нием. всех возрастных категорий. Легкая артериальная
Эти волны отчасти вызывают респираторные и регулирую- гипертония (1-я степень тяжести) имеет место,
щие кровообращение нейроны, связывающие дыхание с ча-
стотой сердечных сокращений («дыхательная аритмия»). если систолическое давление в течение долгого вре-
Однако частично они также обусловлены механическими мени сохраняется на уровне выше 140 мм рт. ст.,
колебаниями давления и объема, возникающими в легоч- а диастолическое — выше 90 мм рт. ст.; при пока-
ных сосудах при совершаемых дыхательных движениях, что зателях давления, равных 160 / 100 мм рт. ст., го-
сопровождается влияниями на ударный объем левого желу- ворят о гипертонии средней тяжести (2-я степень
дочка. Колебания артериального давления 3-го порядка ха-
тяжести), а при показателях более 180 / 110 мм
рактеризуются периодами длительностью 6–20 с и больше.
Их частота нередко находится в целочисленных соотноше- рт. ст. — о тяжелой форме гипертонии (3-я степень
ниях с частотой дыхания. Вероятно, они возникают из-за тяжести).
колебаний симпатического тонуса в сердце и в перифериче- В клинической практике формы гипертонии
ских сосудах. преимущественно разделяют по этиологическим
Кроме того, артериальное давление, как и частота сердеч- признакам на первичную эссенциальную и вторич-
ных сокращений и многие другие параметры, обладает
эндогенной циркадианной периодичностью, которая син-
ную симптоматическую.
хронизируется с внешним 24-часовым ритмом с макси- Первичной эссенциальной гипертонией (около
мальными значениями около 15 и минимальными значени- 90% всех случаев гипертонии) называют заболе-
ями около 3 ч. вание, обусловленное многими причинами, в том
числе генетическими. В качестве возможных этио-
Резкие изменения артериального давления. логических факторов называют повышение внутри-
В повседневной жизни индивидуальное артери- клеточной концентрации натрия, повышенную ак-
альное давление в большей или меньшей степени тивность симпатической нервной системы, а также
подвергается влиянию окружающей среды, психи- психосоциальные причины.
ческих или физических факторов. Принято счи- В остальных 10% случаев речь идет о вторичной
тать, что повышенная активность симпатической симптоматической гипертонии. Из них около 7%
системы связана с повышением артериального дав- связаны с заболеваниями почечной паренхимы или
ления, а сниженная ее активность, напротив, с по- почечных сосудов (почечная гипертония) в связи
нижением. с острыми клубочковыми или почечно-сосудисты-
Классическим примером резкого повышения ар- ми заболеваниями, хроническими заболеваниями
териального давления при психологическом стрессе почек с повреждением паренхимы и другими на-
может служить опережающая гипертензия, которая рушениями функции почек. В основе примерно
возникает не только перед экзаменами или сорев- 3% случаев лежат эндокринные нарушения (фео-
нованиями, но и при первом обследовании у врача хромоцитома, синдром Кушинга, гипертиреоз,
и т. д. Артериальное давление при этом достигает акромегалия и т. д.), а остальная часть за редким
показателей, соответствующих физической работе исключением вызвана сердечно-сосудистыми забо-
средней степени тяжести. леваниями (недостаточностью аортального клапа-
на, коарктацией аорты и т. д.).
При психологическом стрессе, испуге и страхе ожидания
(например, перед сдачей анализа крови) может происходить
Последствия хронической гипертонии. Хроническое
резкое снижение артериального давления, приводящее к об- повышение артериального давления может привести к раз-
мороку (вазовагальный обморок). Эта реакция, сопровожда- витию множества различных сердечно-сосудистых заболе-
емая брадикардией и расширением сосудов мышц, вероятно, ваний. Например, из-за усиленного формирования соеди-
вызвана поясной извилиной лимбической системы и еще нительной ткани в почках происходит рубцевание. Высокое
сильнее выражается у некоторых видов животных, «притво- напряжение стенки сердца приводит к ухудшению кро-
ряющихся» мертвыми. воснабжения субэндокардиального миокарда; существует
риск медленного отмирания ткани сердечной мышцы и раз-
вития гипертонической кардиомиопатии. Однако самым
Патофизиология артериального давления опасным и значительным последствием гипертонии являет-
ся геморрагический инсульт в результате разрыва мозговой
артерии. Таким образом, гипертония — важнейший фактор
! Если показатели артериального давления при по-
вторных измерениях оказываются за пределами
нормального диапазона, то говорят об артериаль-
риска апоплексического удара. Вероятность развития этого
заболевания, почти всегда приводящего к пожизненной ин-
валидности или смерти, у людей с гипертонией увеличена
ной гипертонии. примерно в 3–5 раз.
160 VI. Сердце и кровеносная система
Температурный стресс
Морфология. В сосудистой системе легких артериаль-
жения тела в вертикальное (ортостаз) 400–600 мл ные и венозные отделы значительно короче, чем соответству-
крови перемещается из внутригрудных сосудов ющие отделы большого круга, их стенки тоньше, а диаметр
в ноги. Уменьшение центрального объема крови и, больше. В общей сложности гладкая мускулатура занимает
следовательно, ударного объема левого желудочка лишь небольшую часть стенки легочных сосудов. Типичные
(примерно на 40%) приводит к сужению резистив- артериолы с толстой мышечной медией, как в большом кру-
ных и емкостных сосудов посредством активации ге кровообращения, здесь не представлены.
симпатики, а также к повышению частоты сердеч- Легочные капилляры имеют диаметр примерно 8 мм и бла-
ных сокращений. Несмотря на уменьшение сердеч- годаря наличию большого числа анастомозов образуют
ного выброса (примерно на 25%) среднее артери- густую сеть вокруг легочных альвеол. Их длину можно
альное давление вследствие сильно повышенного определить только как «функциональную длину», завися-
периферического сопротивления при изменении щую от взаимного расположения капилляров и легочных
положения тела практически не меняется. альвеол, она составляет примерно 350 мкм и соответствует
При физической работе, несмотря на общую сим- примерно половине обхвата альвеолы. Поскольку легочные
капилляры в отличие от капилляров большого круга кро-
патическую активацию, локальные вазодилатирую-
вообращения не окружены механически поддерживающим
щие механизмы вызывают усиленное кровоснабже-
их интерстицием, они обладают очень большой эластичной
ние функционирующей мускулатуры. Тем не менее
растяжимостью. В основном из этого следует выраженный
в мускулатуре, находящейся в состоянии покоя, пассивный к давлению характер кровоснабжения в легоч-
во внутренних органах и в почках происходит су- ном русле (см. ниже).
жение коллатеральных сосудов. Поскольку сердеч-
ный выброс увеличивается в большей степени, чем Движение крови по капиллярной сети. В це-
уменьшается общее периферическое сопротивление,
лом капиллярная сеть легких представляет собой
среднее артериальное давление повышается.
щелевидное пространство, выстланное эндотелием,
Кровопотеря и циркуляторный шок
со встроенными (эндотелиальными) перемычками
После кровопотери в результате уменьшения на- (рис. 28.40). Движение крови по этой сети легче
полнения сосудистого русла происходит уменьше- всего описать как ламинарный поток и анализиро-
ние венозного оттока и ударного объема. Посред-
вать как течение в сосуде в соответствии с законом
ством активации симпатической нервной системы
(вазоконстрикция и повышение частоты сердечных Хагена–Пуазейля. Площадь поверхности капилля-
сокращений) артериальное давление некоторое вре- ров в покое составляет примерно 70 м2 и может
мя поддерживается на прежнем уровне. увеличиваться при интенсивной физической рабо-
Циркуляторный шок наступает, если вследствие те до более чем 100 м2 за счет включения неперфу-
резкого снижения кровоснабжения нарушает-
ся функционирование жизненно важных органов.
При гиповолемическом шоке (шоке при недостатке
внутрисосудистого объема жидкости) общая сим-
патическая активация сначала приводит к перерас-
пределению перфузии в пользу жизненно важных
органов (централизация).
зируемых сосудистых областей. Хотя эта площадь Диастолическое спадание сосудов происходит
составляет лишь треть или десятую долю поверх- из-за отрицательного трансмурального давления:
ности капилляров большого круга кровообраще- внутрисосудистое давление (динамическое арте-
ния, из-за значительно меньшего диффузионного риальное давление плюс гидростатические компо-
пути в легких (0,2–1 мкм) газообмен настолько же ненты) во время диастолы ниже, чем интраальве-
эффективен, как и в системной микроциркуляции, олярное давление во время выдоха. Апикальный
где диффузионный путь гораздо больше (в скелет- кровоток примерно в 10 раз ниже, чем таковой в ос-
ной мускулатуре — 30 мкм, в сердечной мышце — новании легкого. В средней, а также нижней частях
10 мкм). легкого внутрисосудистое давление на протяжении
Давление в легочных сосудах. Указанные всего сердечного цикла выше, чем интраальвеоляр-
особенности микроциркуляции в легких приводят ное давление во время выдоха. Кровоснабжение
к очень низкому сопротивлению легочного сосу- при этом в соответствии с увеличением внутрисо-
дистого русла, которое составляет примерно одну судистого давления возрастает сверху вниз. В ши-
десятую от сопротивления сосудов в большом роко раскрытых сосудах нижней доли практически
круге кровообращения. Соответственно, давление невозможно установить влияние интраальвеоляр-
в малом круге кровообращения значительно мень- ного давления на кровоснабжение (рис. 28.40).
ше, чем в большом. При физической работе, несмотря на увеличе-
Поскольку коллоидно-осмотическое давление ние сердечного выброса, ввиду большой эластиче-
плазмы крови значительно больше, чем артери- ской растяжимости легочных сосудов происходит
альное давление в легочных капиллярах, обычно весьма незначительное повышение давления. Од-
в легких не происходит фильтрации жидкости на- нако его достаточно для того, чтобы равномерно
ружу, а напротив, только ее реабсорбция внутрь перфузировать верхние части легких. В ходе этого
капилляров. Однако в случае сильного повышения процесса, который называется рекрутированием,
давления в легочных капиллярах (например, при неизбежно происходит увеличение площади капил-
острой недостаточности левого желудочка) может лярного обмена.
происходить фильтрация жидкости наружу и выде- Внутригрудные сосуды как депо крови. Из-
ление ее в альвеолы (наступает отек легких). за сильной растяжимости легочных сосудов отно-
сительно небольшие изменения трансмурального
В легочной артерии систолическое давление со- давления соответствуют увеличению или умень-
ставляет примерно 20–25 мм рт. ст., диастоличе- шению объема крови, циркулирующей в малом
ское давление — примерно 9–12 мм рт. ст., а сред- круге кровообращения, до 50% от общего объема
нее давление — 14 мм рт. ст. (рис. 28.9). В области в 500 мл. Вместе с диастолическим объемом ле-
легочных капилляров среднее давление находится вого предсердия объем легочной циркуляции об-
на уровне около 7 мм рт. ст., а в левом предсердии разует центральный объем крови (650–750 мл).
оно равно приблизительно 6 мм рт. ст. В нормаль- Из этого быстро мобилизуемого резерва, например
ных условиях в легочных капиллярах возникает при резком увеличении выброса левого желудочка,
пульсация давления около 3–5 мм рт. ст., которая может быть выделено около 300 мл для удовлет-
продолжается в левом предсердии с уменьшением ворения потребностей в кровоснабжении. Эти эф-
амплитуды. фекты способствуют компенсации возможного не-
соответствия ударного объема желудочков, до тех
Зависимость перфузии легких от положения тела пор пока в связи с увеличением венозного оттока
ударный объем правого желудочка не адаптируется
регулятор минерального обмена и иммуносу- гую сторону базальной мембраны сосуды покрыва-
прессор, а также Клото, замедляющий процесс ют своими пальцевидными отростками подоциты.
старения. Между обвивающими клубочек капиллярами рас-
положены клетки мезоглии, которые могут фагоци-
Строение почек тировать белки и разлагающиеся компоненты меж-
клеточного вещества.
Рис. 29.1. Структурная организация почек. Слева: представлены три нефрона и система
собирательных трубочек. Поверхностно расположенные корковые нефроны имеют короткие
петли Генле, юкстамедуллярные (залегающие по направлению к мозговому слою) нефроны,
напротив, имеют длинные петли, достигающие внутреннюю часть мозгового слоя. Почечный
клубочек связан с проксимальным извитым канальцем, а петля Генле и дистальный изви-
той каналец вливаются через связующий отдел в систему собирательной трубочки. Справа:
расположение сосудов в почках. От междольковых артерий (aa. interlobularis) отходят при-
носящие артериолы (vasa afferentia). Отсюда кровь, проходя через эфферентные артерио-
лы, направляется в перитубулярную сеть капилляров. Обратите внимание, что эфферентные
артериолы юкстамедуллярных клубочков ближе к мозговому слою почки вливаются в vasa
recta (По данным: Koushanpour, Kriz, 1986)
176 VII. Регуляция внутренней среды организма
в этом месте достигает тесного контакта с аффе- нефронов. Свыше 300 собирательных трубочек
рентными артериолами. Расположенный вблизи объединяются в проток (ductus papillares), который
эпителий канальца образован особенно высоки- в итоге выводит протекшую через канальцы жид-
ми клетками (macula densa). Мышечные клетки кость в виде мочи из почки. Дистальные канальцы,
сосудов (миоэпителиальные клетки) в этой точ- связующие отделы и собирательные трубочки вы-
ке контакта содержат гранулы, из которых может полнены морфологически различающимися клетка-
быть высвобожден фермент ренин. Миоэпители- ми: наиболее важны из них клетки дистальных ка-
альные клетки, клетки macula densa и экстрагло- нальцев, главные клетки (богатые митохондриями)
мерулярная мезангия совместно образуют юкста- и переключающие клетки.
гломерулярный аппарат. Замыкательные пластинки между соответствую-
Из macula densa жидкость в канальцах проходит щими клетками в проксимальных канальцах и пет-
по дистальным канальцам через связующий отдел ле Генле образуют некоторую ячеистую структуру,
в коре почки и попадает в собирательные трубоч- называемую закрытой зоной (zonulae occludentes).
ки, каждая из которых может объединять до 3000 Эпителий здесь способен пропускать воду. В про-
Рис. 29.2. Строение клубочка. A. Общий вид строения клубочка с его окружением. На рас-
положенной ближе к сосудам стороне находятся приносящие артериолы (ПА), которые ин-
нервируются симпатическими нервными волокнами (Н), а также клетки гладкой мускула-
туры, переходящие в прозрачные гранулированные клетки (Г). Эти эпителиоидные клетки
секретируют ренин. Стенка клубочкового капиллярного фильтра состоит из трех слоев: эндо-
телиальных клеток (ЭН), базальной мембраны (БМ) и расположенных снаружи эпителиаль-
ных клеток (ЭП) с пальцевидными выростами (П) (подоцитов). Светло-коричневым показаны
клетки мезоглии (М) между капиллярными петлями, а в участке между артериолами и сег-
ментом дистального канальца, называемого macula densa (MД), показана экстрагломерулярная
мезоглия (ЭМ). Клубочковые капилляры сливаются в конечном счете в выносящие артерио-
лы (ВА). Б. Схематично показано расположение интрагломерулярных клеток мезоглии и по-
доцитов; вверху — петля капилляра с расположенной по центру клеткой мезоглии, имеющей
пальцевидные отростки, закрепляющие внутреннюю кривизну капиллярной базальной мем-
браны и стабилизирующие кривизну всей структуры в целом; внизу — сечение той же распо-
ложенной по центру закрепляющей клетки мезоглии и находящегося со стороны периферии
подоцита с его пальцевидными отростками. Расположение подоцитов стабилизирует петлю
капилляра и препятствует его пассивному растяжению из-за повышенного давления
Глава 29. Почки 177
Доля Доля
от общей от общего
массы (%) ППТ (%)
Корковое вещество 70 92,5
Наружное мозговое 20 6,5
вещество
Внутреннее мозговое 10 1
вещество
ППТ — почечный плазмоток
Увеличение сопротивления в эфферентных артерио-
лах одновременно снижает интенсивность кровообраще-
ния в почках и тем самым ведет к уменьшению почечного
плазмотока. Это означает, что в объеме фильтрующейся
жидкости следует ожидать чрезмерного повышения колло-
идно-осмотического давления. Повышение коллоидно-осмо-
Рис. 29.6. Кривые давления на клубочковый
тического давление относительно быстро приводит к огра-
фильтр. Изменение значений гидростатического (p) ничению фильтрации. Таким образом, сужение эфферентных
и онкотического (π) давления в клубочковых капил- артериол может, несмотря на повышение гидростатического
лярах (pk, Δπ) и пространстве капсул Боумана (pB, давления в капиллярах клубочков, привести к уменьшению
πB) в зависимости от длины петель капилляров клу- скорости клубочковой фильтрации.
бочков. Δp и Δπ — соответствующие градиенты давле-
ния между сторонами клубочкового фильтра. Так как Достижение равновесия в процессе фильтра-
πB практически равно нулю, Δπ идентична онкоти- ции. Коллоидно-осмотическое давление возникает
ческому давлению в капиллярах. Градиент давления из-за скопления по одну сторону фильтра не под-
Δp — Δπ (желтая область или Pэфф = желтая кривая) дающихся фильтрации белков. Благодаря процес-
является основной движущей силой для клубочковой су фильтрации концентрация этих белков в кро-
фильтрации. Ближе к концу капиллярной петли он ви повышается, а вместе с ней увеличивается πk
может дойти до нуля (равновесие фильтрации) (рис. 29.6). В результате эффективное фильтраци-
Глава 29. Почки 183
Рис. 29.7. Движущие силы клубочковой фильтрации при различных условиях. Гради-
енты гидростатического (Δp, красный цвет) и онкотического (Δπ, желтый цвет) давлений
по разные стороны мембраны клубочков (ось ординат) по отношению к длине капилляра
(ось абсцисс), а также почечному плазмотоку (ППТ) и скорости клубочковой фильтрации
(СКФ). Показаны последствия снижения коэффициента фильтрации (Kf), увеличения со-
противления в афферентных (Ra) и эфферентных (Re) артериолах и повышенной концен-
трации белка (Pr). Показаны изменения в условиях воспалительного процесса в клубочках
(GN) (см. 29.3). Для сравнения приведены нормативные значения Δp (черный цвет, сплош-
ная линия), Δπ (черный цвет, прерывистая линия), а также из ППТ и СКФ (каждый левый
столбец)
онное давление при движении крови по капилляру уровне интенсивность кровообращения и скоро-
клубочка понижается и, как правило, ближе к кон- сти клубочковой фильтрации при изменениях ар-
цу петли капилляра доходит до нуля (равновесие териального давления в диапазоне от 80 мм рт. ст.
фильтрации). Увеличение в процессе клубочковой до 180 мм рт. ст. Почки достигают постоянства
фильтрации коллоидно-осмотического давления своего кровообращения, отвечая на повышение ар-
само собой способствует ее ограничению. териального давления вазоконстрикцией, а на по-
СКФ и почечный плазмоток. Чем интенсив- нижение артериального давления — вазодилатаци-
нее почечный плазмоток, тем больший объем плаз- ей. При внезапных изменениях кровяного давления
мы должен быть профильтрован в единицу времени почке требуется всего несколько секунд для того,
для того, чтобы достичь равновесия фильтрации. чтобы соответствующим образом отрегулировать
До тех пор пока равновесие фильтрации не будет сопротивление своей сосудистой системы.
достигнуто (коэффициент ультрафильтрации оста- Механизмы авторегуляции. Почечный крово-
ется высоким), СКФ останется пропорциональной ток автоматически регулируется в основном бла-
интенсивности почечного плазмотока.
годаря соответствующим изменениям величины тывается дофамин, из-за чего посредством дофа-
сопротивления афферентных артериол. При по- миновых рецепторов в афферентных артериолах
вышении артериального давления сопротивление уменьшается гидродинамическое сопротивление.
в них возрастает. Вероятно, наиболее эффектив- В результате происходит гиперфильтрация, которая
ное управление различными участками афферент- может привести к повреждению клубочков в долго-
ных артериол обеспечивается за счет подключения срочной перспективе.
к процессу авторегуляции множества механизмов.
Процессам авторегуляции в почках способствует Коротко
преимущественно взаимодействие трех механизмов.
Миогенная вазоконстрикция (эффект Остроу- Почечное кровообращение и клубочковая филь-
мова–Бейлиса). Как и ряд других сосудов, со- трация
суды в почках реагируют на увеличение интра- Обычно около 20% от объема сердечного выброса
мурального давления (связанного с повышением направляется в почки, при этом интенсивность кро-
вообращения в корковом веществе почек высокая,
артериального давления) миогенной констрик-
а в мозговом веществе довольно низкая.
цией. Таким образом, величина гидродинами- Артериальное давление падает преимущественно
ческого сопротивления в них подстраивается при прохождении крови по афферентным и эффе-
к каждому значению артериального давления рентным артериолам.
(а также трансмурального), повышая эффектив- Клубочковый фильтр обладает избирательной про-
ность авторегуляции. ницаемостью, т. е. попадание в фильтрат отрица-
Простагландины. Гипоперфузия почек, особен- тельно заряженных крупных белков плазмы обычно
но их мозгового вещества, стимулирует выра- предотвращается. При воспалении клубочков (гло-
ботку простагландинов, которые оказывают там мерулонефрите) избирательность проницаемости
фильтра утрачивается.
сильный сосудорасширяющий эффект. Вазоди-
Почечный кровоток и клубочковая фильтрация об-
латация компенсирует уменьшение кровотока. ладают авторегуляцией.
Канальцево-клубочковая обратная связь. Уве-
личение скорости клубочковой фильтрации
приводит к увеличению концентрации NaCl
в фильтрате. Поскольку темпы реабсорбции
NaCl в проксимальных канальцах и петлях Ген-
29.3. Процессы транспорта
ле сохраняются на прежнем уровне, к macula в проксимальных канальцах
densa в итоге поступает больше NaCl (рис. 29.1).
Увеличение концентрации NaCl в macula densa, Перенос Na+ и HCO3– в проксимальных канальцах
в свою очередь, стимулирует констрикцию аф-
ферентных артериол. Следствием этого явля-
ется снижение скорости клубочковой фильтра-
! В проксимальных канальцах поглощается около
двух третей отфильтровавшихся количеств воды
и NaCl и 95% отфильтровавшегося карбоната.
ции. Канальцево-клубочковая обратная связь
не только обеспечивает авторегуляцию почеч-
ного кровотока, но и адаптирует скорость филь- Массовый характер транспорта в прокси-
трации к пропускной способности процессов мальных канальцах. В проксимальных канальцах
транспорта в канальцах. Если эта пропускная реабсорбируется большая часть отфильтровавшей-
способность оказывается ограниченной из-за ся воды и растворенных в ней веществ (табл. 29.4).
повреждения почек, вслед за ней на основе ка- В целом можно утверждать, что в проксимальных
нальцево-клубочковой обратной связи падает канальцах не может устанавливаться высокий гра-
и скорость клубочковой фильтрации. диент концентраций из-за очень большой пропуск-
Гормональный контроль почечного крово- ной способности их стенок (см. ниже). Основные
обращения и скорости клубочковой филь- транспортные системы в проксимальных каналь-
трации. На интенсивность почечного кровотока цах показаны на рис. 29.9. Общая характеристика
и клубочковой фильтрации влияют различные транспортных процессов в эпителиальных клет-
гормоны и медиаторы (табл. 29.3). Под действи- ках была представлена в гл. 3. Через внешнюю
ем медиаторов уровень, поддерживаемый за счет мембрану клеток проксимального канальца идет
авторегуляции, может сместиться. Дофамин в низ- последовательный согласованный транспорт Na+.
ких концентрациях обладает вазодилатационным, Движущей силой этих процессов переноса являет-
а в высоких — вазоконстрикционным эффектом. ся резкий электрохимический градиент Na+ между
Предсердный натрийуретический пептид (атрио- внеклеточным и внутриклеточным пространствами.
пептин) одновременно способствует расширению Он поддерживается при помощи Na+ / K+-АТФа-
афферентных и сужению эфферентных артериол. зы на базолатеральной мембране клетки, которая
Гиперфильтрация, вызванная избытком бел- выкачивает Na+ в обмен на K+ из клетки. Нака-
ка. При богатой белком диете в почках выраба- пливающиеся таким образом в клетке ионы K+
Глава 29. Почки 185
выводятся частично через К+-каналы; так созда- ванными количествами HCO3 , которая ведет
ется отрицательный внутриклеточный потенциал к разложению угольной кислоты до CO2 и воды.
на мембране. Эта реакция обычно протекает очень медленно,
Реабсорбция бикарбоната. Количественно но ускоряется за счет встроенной во внешнюю кле-
наиболее значимым транспортным процессом, свя- точную мембрану карбоангидразы IV. Образую-
занным с Na+, является работа Na+ / H+-обменника щийся CO2 диффундирует в клетку, где он (вместе
(антипортера), при которой Н+ накачивается в об- с водой) при катализе карбоангидразой конвер-
мен на вывод ионов Na+ из клетки. В просвете ка- тируется обратно в Н+ и HCO3. HCO3 пере-
нальцев ионы H+ вступают в реакцию с отфильтро- ходит в межклеточное пространство благодаря
Гормон Эффекты
Альдостерон1 Активация Na+- и K+-каналов, Na+ / K+-ATФазы, сбережение энергии в ДК и СТ
Кортизол2 Увеличение СКФ, активация Na+ / H+-антипортеров и Na / HPO2
4 -симпортеров в прокси-
мальных канальцах и Na+ / K+-АТФазы в тПГ, ДК и СТ
Прогестерон Антиминералокортикоидное действие
Гормоны щито- Увеличение ППТ и СКФ, активация Na+ / K+-АТФазы, K+-каналов и Na / HPO2
4 -симпор-
видной железы теров в ПК
Антидиуретиче- Активация аквапоринов и Na+-каналов в ДК и СТ и Cl–-каналов и Na+ / K+ / 2Cl–-сипорте-
ский гормон ров в тПГ
Атриопептин Увеличение ППТ и СКФ, ингибирование Na / HPO2
4 -симпортеров в ПК и реабсорбции
Na+ в СТ
Оуабаин Ингибирование Na+ / K+-АТФазы во всех отделах нефрона
Паратгормон Ингибирование Na / HPO2
4 -симпортеров и реабсорбции HCO3, стимуляция
+ 2+ 2+
Na / Ca -антипортеров в ПК, стимуляция реабсорбции Ca в ДК
Кальцитонин Ингибирование Na / HPO2
4 -симпортеров в ПК
Соматотропин Стимуляция сопряженных с Na+ процессов транспорта в ПК
Инсулин Стимуляция Na / HPO2 +
4 -симпортеров в ПК, стимуляция реабсорбции Na и секреции
+
K в ДК
Глюкагон Увеличение ППТ и СКФ, ингибирование реабсорбции Na+ и Ca2+ в ПК
Ангиотензин Уменьшение ППТ и СКФ, стимуляция Na+ / H+-антипортеров в ПК
Простагландин Е2 Увеличение ППТ и СКФ, ингибирование реабсорбции Na+ в тПГ и СТ
Тромбоксан Уменьшение ППТ и СКФ
Лейкотриены Уменьшение ППТ и СКФ
Аденозин Уменьшение ППТ и СКФ
Брадикинин Увеличение ППТ и СКФ, ингибирование реабсорбции Na+ в тПГ и СТ
Адреналин (α) Ингибирование высвобождения ренина, стимуляция реабсорбции Na+ в ПК, ингибирова-
ние реабсорбции Na+ в СТ
Адреналин (β) Стимуляция секреции ренина, увеличение реабсорбции NaCl в тПГ, ДК и СТ
Ацетилхолин Увеличение ППТ
Дофамин Увеличение ППТ и СКФ, ингибирование Na / HPO2
4 -симпортеров в ПК
Гистамин Увеличение ППТ и СКФ, ингибирование реабсорбции Na+ в ПК
NO Увеличение ППТ и СКФ
Эндотелин Уменьшение ППТ и СКФ
1
А также минералокортикоиды.
2
И другие глюкокортикоиды.
ПК — проксимальный извитой каналец; тПГ — толстая часть восходящего колена петли Генле; ДК — дистальный извитой
каналец; СТ — собирательная трубочка; ППТ — почечный плазмоток; СКФ — скорость клубочковой фильтрации
186 VII. Регуляция внутренней среды организма
Mg2+. В проксимальных канальцах Mg2+ реаб- с этим почечный порог в значительной степени
сорбируется лишь умеренно и поэтому его кон- зависит от скорости фильтрации. Натощак кон-
центрация в просвете возрастает по направлению центрация глюкозы в плазме держится на уровне
к концу проксимального канальца. 5 ммоль / л, таким образом почечный порог будет
Са2+. Кальций реабсорбируется в проксималь- превышен лишь тогда, когда концентрация глюко-
ных канальцах в основном пассивным образом, зы в плазме удвоится.
переходя из просвета канальцев в клетки парацел- Глюкозурия. При сахарном диабете концентра-
люлярно (см. ниже). ция глюкозы (разд. 21.4) в плазме может подняться
выше почечного порога и после этого глюкоза нач-
Гомеостатический базолатеральный транспорт H+ нет выводиться из организма (переполнение мочи
и Са2+. Na+ / Са2+-антипортеры и Na+ / H+-антипортеры глюкозой, диабетическая глюкозурия). Отмечен-
в базолатеральной мембране клетки служат в первую оче- ное засахаривание мочи дало название соответ-
редь для регуляции внутриклеточных концентраций Са2+
и H +.
ствующему заболеванию. Тем не менее уменьшение
максимальной пропускной способности в каналь-
Процессы транспорта углеводов в проксимальных цах тоже может служить источником глюкозурии
(почечная глюкозурия).
канальцах Максимальная пропускная способность транспор-
та зачастую снижается во время беременности, реже
! Глюкоза, галактоза и другие сахара всасываются
обратно в проксимальных канальцах почти полно-
стью.
причинами глюкозурии могут быть генетические
дефекты или повреждения эпителия канальцев
(табл. 29.5). Переносчики глюкозы могут быть
затронуты прямо или косвенно. Косвенно их ак-
Глюкоза. Моносахариды, такие как глюкоза тивность может ингибироваться в том числе из-за
и галактоза (но не фруктоза), реабсорбируются влияния Na+ / K+-АТФазы (недостаток поступаю-
в проксимальных канальцах связанным с Na+ сим- щей энергии) или увеличения внутриклеточной
портом сквозь люминальную клеточную мембрану. концентрации Na+ (деполяризация и ослабление
Моносахариды покидают клетку через унипортер движущей силы для связанного с Na+ транспорта
(GLUT2) и не используются в дальнейшем для по- глюкозы. При выходе из строя переносчиков глю-
лучения энергии. козы с низким сродством SGLT2 падает прежде
Перенос глюкозы из полости канальца осу- всего пропускная способность транспорта (тип А),
ществляется по меньшей мере двумя различными а при выходе из строя глюкозо-галактозных пе-
транспортными процессами: при помощи перено- реносчиков с высоким сродством SGLT1 глюкоза
счиков с несколько более низкой аффинностью, начинает выводится уже задолго до достижения
которые осуществляют сопряженный с ионами Na+ максимальной пропускной способности транспорта
транспорт только глюкозы (SGLT2), и при помощи (тип В).
переносчиков с высоким сродством, которые осу- Остальные сахара. Галактоза активно вторич-
ществляют сопряженный с ионами Na+ транспорт но всасывается посредством SGLT1, как и глюко-
глюкозы либо галактозы (SGLT1). SGLT2 осо- за (см. выше), а фруктоза реабсорбируется через
бенно хорошо представлены на протяжении пер- пассивный унипортер (GLUT5). Некоторые диса-
вой половины длины проксимальных канальцев, хариды расщепляются ферментами (мальтаза, тре-
и реабсорбируют с относительно малыми затрата- галаза) на внешней мембране, а моносахариды уже
ми расходуемой на свою работу энергии большую могут быть реабсорбированы.
часть отфильтровавшейся глюкозы, SGLT1 работа-
ют ближе к концу проксимальных канальцев, делая Процессы транспорта аминокислот, протеинов
возможным продолжение (хотя и энергоемкое) ре- и мочевины в проксимальных канальцах
абсорбции глюкозы, даже когда она достигает ми-
нимальных концентраций в просвете канальца, бла-
годаря своему высокому сродству, а также большой ! Мочевина реабсорбируется в проксимальных
канальцах частично, а аминокислоты, пептиды
движущей силе. SGLT1 встречаются также в тон- и белки — почти полностью.
ком кишечнике.
Почечный порог для глюкозы. Максимальная Аминокислоты. Большинство отфильтрован-
пропускная способность транспорта в почках обыч- ных аминокислот практически полностью реабсор-
но достигается при концентрации в плазме крови бируется. Реабсорбция осуществляется с помощью
10 ммоль / л (почечный порог; рис. 29.8). Ускоре- нескольких параллельно работающих переносчиков
ние фильтрации в клубочках не только увеличива- аминокислот, расположенных на внешней клеточ-
ет количество фильтрата, но и повышает — здесь ной мембране (рис. 29.11). За транспорт кислых
нет уверенности в достоверности известных меха- аминокислот (глутамата и аспартата) и нейтраль-
низмов — реабсорбционную способность. В связи ных аминокислот (например, аланина или фени-
Глава 29. Почки 189
разом в клетки K+ по большей части возвращается за чрезмерного выведения его почками. В отличие
через K+-каналы (ROMK) обратно в просвет петли, от Na+ и Са2+ Mg2+ не может больше реабсорбиро-
захваченные ионы Cl– покидают клетки преимуще- ваться далее в дистальных канальцах.
ственно с помощью Cl–-каналов (ClCKb) в их ба- Рецептор Ca2+. Ca2+-рецептор (Са2+-sensing
золатеральной мембране. Na+ в обмен на K+ пере- receptor, CаSR) при увеличении концентрации Ca2+
качивается из клеток благодаря Na+ / K+-АТФазе активирует Na+,K+,2Cl–-симпортер, угнетая таким
базолатеральной клеточной мембраны. Поглощен- образом косвенно реабсорбцию Na+, Mg2+ и Са2+.
ный таким образом K+ покидает клетку частично Кроме того, остающаяся увеличенной концентрация
через KCl-симпортер. Са2+, как и в проксимальных канальцах, приводит
к снижению проницаемости межклеточных кон-
Выход из строя Na+, K+, 2Cl–-симпортеров, K+-каналов тактов, за счет чего уменьшаются объемы парацел-
(ROMK) или Cl–-каналов (ClCKb) приводит к значитель- люлярного транспорта Са2+ (и других электролитов).
ным потерям соли и воды, что может быть проявлением Транспорт NH+4 в петле Генле. Na+,K+,2Cl–-сим-
опасных для жизни генетических дефектов, но с другой сто-
роны, также может использоваться при некоторых видах те-
портер может реабсорбировать NH4 вместо K+. Ре-
рапии (разд. 29.5). абсорбция NH4 в толстой части петли Генле при-
водит к накоплению NH4 . Так как собирательные
Потенциал в просвете петли. Возвращение трубочки проницаемы для NH3/NH4 , высокая кон-
в просвет K+ и выход Cl– из клеток через базолате- центрация NH4 в мозговом веществе почек гаранти-
ральную мембрану создает в просвете петли органа рует эффективное выведение NH4 с мочой.
относительный положительный трансэпителиаль-
ный потенциал (рис. 29.12), благодаря которому Механизмы концентрирования мочи
катионы (Na+, Ca2+, Mg2+) прогоняются через плот-
ные межклеточные контакты из просвета. В до-
полнение к этим транспортным процессам в петле ! Способность к концентрированию мочи избавляет
организм от необходимости постоянно потреблять
воду; концентрирование мочи происходят за счет
Генле может идти реабсорбция Na+ с использовани-
достижения гиперосмолярности в мозговом веще-
ем Na+ / H+-обменников. Тем не менее в типичном стве почек путем накопления электролитов и моче-
случае в этом сегменте такой транспорт играет под- вины, вода изымается из собирательных трубочек.
чиненную роль в реабсорбции Na+.
Транспорт Mg2+ и Са2+. На петлю Генле прихо-
дится значительная доля реабсорбции Ca2+ и Mg2+ Важность концентрирования мочи для ор-
(табл. 29.4). Ингибирование реабсорбции Na+ ганизма. В зависимости от потребностей организ-
в этом сегменте, например петлевыми диуретиками ма, почки способны выводить как высококонцен-
(разд. 29.6), может привести к недостатку Mg2+ из- трированную (до 1200 мосмолей / л), так и сильно
разбавленную (до 50 мосмолей / л) мочу. Благодаря
этому организм адаптируется к уровню поступле-
ния в него жидкости в широком диапозоне. Кон-
центрированность мочи оказывается результатом
реабсорбции воды в собирательных трубочках.
Вода следует по осмотическому градиенту в сторо-
ну мозгового вещества почек, обладающего высокой
осмолярностью. Высокая осмолярность мозгового
вещества почек создается при помощи процессов
транспорта в коленах петли Генле. Таким образом,
предел того, насколько концентрированная моча
может быть получена в конечном счете, определя-
ется осмолярностью мозгового вещества почек.
Транспорт электролитов в петле Генле. В вос-
ходящем колене петли Генле реабсорбируется NaCl,
за которым не может последовать вода (рис. 29.13).
Транспорт в восходящем колене петли Генле, таким
образом, снижает осмолярность в просвете пет-
ли и увеличивает осмолярность в интерстициаль-
ном пространстве. Рост осмотического градиента
в интерстициальной жидкости позволяет изымать
Рис. 29.12. Транспортные процессы в толстой части из нисходящего колена петли Генле больше воды,
восходящего колена петли Генле. Na+, K+, 2Cl–-сим- чем осмотически активных растворенных в ней ве-
портер может ингибироваться Са2+-рецептором (пока- ществ, увеличивая осмолярность просвета петли
зан желтым цветом) по направлению к ее концу.
194 VII. Регуляция внутренней среды организма
В толстой части петли Генле реабсорбция NaCl в их просветах, что приводит к резким градиентам
активная и энергозависимая. В тонкой части вос- мочевины между просветами и интерстициальным
ходящего колена петли Генле реабсорбция NaCl пространством.
пассивная. Попавший в интерстициальную жид- Клетки медуллярных собирательных трубочек
кость NaCl способствует изъятию воды из отно- имеют переносчики мочевины и соответственно
сительно непроницаемой для NaCl тонкой части (в случае антидиуреза) обладают очень высокой
восходящего колена петли Генле и, таким образом, проницаемостью для мочевины. Мочевина следует
обусловливает концентрирование жидкости в ее по химический градиенту из просвета медулляр-
просвете. ной собирательной трубочки в интерстициальную
Расположение канальцев в виде петли позволяет жидкость мозгового вещества почек. Мозговое ве-
в четыре раза превысить осмолярность крови в за- щество почек способно аккумулировать в себе мо-
витке петли (противоточная система; рис. 29.13), чевину до концентраций в несколько сот ммоль / л
что достигается без необходимости создания рез- (рис. 29.14). Мочевина в интерстициальном про-
ких градиентов на отдельных эпителиях ее колен. странстве изымает воду из тонкой части нисходя-
При возврате в корковое вещество почек петля Ген- щего колена петли Генле, увеличивая тем самым
ле отдает в интерстициальную жидкость не воду, концентрацию NaCl в ее просвете. Так создается
а только растворенные в ней вещества, и осмоляр- градиент NaCl между интерстициальным простран-
ность снова падает. В конце петли Генли жидкость ством и просветом петли Генле, служащий движу-
в ее просвете даже гипотоническая. Таким образом, щей силой для реабсорбции NaCl в тонкой части
при движении по петле Генле жидкость в ее про- восходящего колена петли Генле. В этом выражает-
свете теряет в общей сложности меньше воды, чем ся роль мочевины в концентрировании мочи.
растворенных в ней веществ.
Вклад мочевины в концентрирование мочи. Регуляция концентрирования мочи
Толстая часть петель Генле, дистальные канальцы
и кортикальные собирательные трубочки мало про-
ницаемы для мочевины. Реабсорбция воды в дис- ! Предпосылкой для концентрирования мочи служит
активация водных каналов в собирательных тру-
бочках под действием антидиуретического гормо-
тальных канальцах и кортикальных собирательных
на (АДГ).
трубочках увеличивает концентрацию мочевины
Глава 29. Почки 195
снова, так что в итоге сосуды перенимают только Гиперкальциемия: высокие внеклеточные кон-
небольшую часть гиперосмолярности мозгового центрации Ca2+ вызывают смыкание плотных
вещества, и в конце vasa recta осмолярность крови контактов, уменьшая их проницаемость и тем
повышена лишь немного. самым препятствуя парацеллюлярной реабсор-
Недостаток питательных веществ в мозго- бции Na+, Ca2+ и Mg2+. Кроме того, высокая
вом веществе почек. Расположение vasa recta внеклеточная концентрация Ca2+ активирует
петлями очевидно затрудняет отдачу веществ, та- рецепторы Ca2+ в клеточной мембране, кото-
ких как глюкоза и О2, а также удаление продуктов рые оказывают ингибирующее влияние на про-
метаболизма, таких как CО2 и лактат. Например, цессы реабсорбции в толстой части петли Ген-
из оксигенированных эритроцитов нисходящего ле (рис. 29.12). Повышение чувствительности
колена vasa recta изымается О2 дезоксигенирован- рецепторов по генетическим причинам может
ными эритроцитами восходящего колена vasa recta, привести к утрате почками нормальной способ-
и в результате они обедняются О2 еще до того, ности к концентрированию мочи даже при нор-
как достигнут тканей мозгового вещества почек. мальной концентрации Ca2+.
Таким образом, система противотока ведет к не- Недостаток белка: осмолярность в мозговом ве-
достатку всего того, что в мозговом веществе по- ществе почек снижается даже из-за диеты с низ-
чек потребляется, и накоплению всего того, что ким содержанием белка, так как это уменьшает
там продуцируется. По этой причине затратные количество доступной мочевины.
для метаболизма энергоемкие процессы транспор- Воспаления почек: наличие процессов воспале-
та в расположенной более глубоко тонкой части ния в мозговом веществе почек (пиелонефрит,
петли Генле уже невозможны и концентрирование интерстициальный нефрит) стимулирует выброс
мочи должно осуществляться путем пассивной медиаторов воспаления с последующей дилата-
диффузии Cl– и мочевины (см. выше). цией vasa recta. В результате вещества, созда-
ющие гиперосмолярность в мозговом веществе
Нарушение механизмов концентрирования мочи почек, из него вымываются.
Повышение артериального давления: мозго-
сквозь базолатеральную мембрану прежде всего креция Н+ осуществляется Н+-АТФазами или (при
через Na+ / Ca2+-обменники (рис. 29.15). В клетках недостатке K+) — Н+ / K+-АТФазами (рис. 29.16.).
с Ca2+ связывается кальбиндин, белок, ускоряющий Образующийся в клетках HCO3 покидает
процесс внутриклеточного транспорта Ca2+ от лю- их по Cl– / HCO3-обменникам в базолатеральной
минальной мембраны к базолатеральной. Связыва- мембране. Накапливаемый Cl– также покидает
ние Са2+ с кальбиндином компенсирует возможное клетки через Cl–-каналы в базолатеральной мем-
увеличение концентрации Ca2+ возле люминаль- бране. Секреция HCO3 в темных клетках типа B
ной мембраны и повышает доступность Ca2+ для в основном осуществляется при помощи Cl– / HCO3-
транспорта наружу на базолатеральной мембране. обменников на люминальной мембране и Cl– ка-
Светлые клетки. Концы дистальных каналь- налов и Н+-АТФаз на базолатеральной мембране.
цев и собирательных трубочек выполнены пре- Cl– / HCO3-обменники и Cl–-каналы на обеих ча-
имущественно светлыми (главными) клетками, ха- стях клеточной мембраны предоставляют возмож-
рактеризующимися наличием Na+-каналов (ENaC) ность реабсорбции Cl– темными клетками. Предпо-
и K+-каналов (ROMK) в люминальной мембране лагается, что Cl– способен просачиваться в просвет
(рис. 29.16). Входящий в клетки Na+ вновь вы- канальцев парацеллюлярно.
качивается из них через Na+ / K+-АТФазы в ба- Потенциал в просвете трубочек. Реабсорбция
золатеральной мембране. Клетки, таким образом, Na+ через Na+-каналы создает относительный отри-
реабсорбируют Na+ в обмен на K+, т. е. усиление цательный трансэпителиальный потенциал в про-
реабсорбции Na+ в дистальной части нефрона, как свете канальцев, которой служит движущей силой
правило, автоматически влечет за собой повыше- для переноса в просвет канальцев K+ по K+-кана-
ние секреции K+ и дальнейшее его выделение. лам и переноса Cl– по Cl–-каналам из просвета. Из-
Темные клетки. Между светлыми клетками за этого относительного отрицательного потенциала
в дистальной части нефрона встречаются темные секреция K+ и реабсорбция Cl– могут быть увели-
клетки, занимающиеся секрецией либо Н+ (тип А), чены путем стимуляции Na+-каналов и уменьшены
либо HCO3 (тип B): в темных клетках типа А се- секрецией ионов водорода Н+-АТФазами.
Коротко
Транспортные процессы в дистальной части нефрона
Дистальные канальцы, связующий отдел и собира-
тельные трубочки позволяют осуществлять тонкую
регуляцию состава мочи:
• Реабсорбция Na+ происходит через NaCl-симпор-
теры и Na+-каналы в светлых клетках дистальных
извитых канальцев и собирательных трубочек.
• Для определения общего объема выделения K+
имеет серьезное значение его секреция в дисталь-
ных канальцах, прежде всего она увеличивается
в связи с усилением реабсорбции Na+ в этом сег-
менте.
• Для определения общего объема выделения Са2+
имеет серьезное значение его реабсорбция в тол-
стой части петли Генле и начале дистальных ка-
нальцев.
• Ионы H+ в дистальной части нефрона секретиру-
ются через Н+-АТФазы и Н+ / K+-АТФазы, а би-
карбонат через Cl– / HCO3 -обменники.
канальцы Na+ способствует его реабсорбции через ваться за счет повышения градиента. Таким обра-
Na+-каналы, тем самым увеличивая секрецию в них зом, реабсорбция NaCl затрудняется, и наступает
K+. Таким образом, петлевые диуретики своим дей- натрийурез.
ствием также приводят к потере K+. Применяемая Осмотический диурез может быть помимо, это-
доза диуретиков не может быть увеличена, так как го, вызван веществами эндогенной природы, та-
эти вещества могут ингибировать Na+, K+, 2Cl–-сим- кими как глюкоза или бикарбонат, в случае если
портеры и в других эпителиях (в частности, в эпи- их реабсорбция не успевает за их фильтрацией.
телии сосудистой полоски (stria vascularis) во вну- Превышение, в частности, при сахарном диабе-
треннем ухе; разд. 3.4). Тем не менее в норме те, отфильтрованных количеств глюкозы над мак-
петлевые диуретики обеспечивают за счет прокси- симальной пропускной способностью процессов
мальной секреции концентрацию веществ в просве- транспорта в почках ведет к тому, что глюкоза
те петли Генле выше, чем в плазме крови. Только начинает выводится из организма (диабетическая
таким образом можно достичь нужных объемов глюкозурия, разд. 29.3.). Недостаточная реабсорб-
диуреза без одновременного развития глухоты (из- ция глюкозы приводит к осмотическому диурезу.
за ингибирования Na+, K+, 2Cl–-симпортеров во вну- При этом организмом теряются не только глюкоза
треннем ухе). и вода, но и электролиты (особенно Na+ и K+). По-
Дистальные диуретики. Тиазиды ингибируют тери воды вызывают жажду — это один из первых
NaCl-симпортеры в дистальных извитых каналь- симптомов наличия сахарного диабета.
цах. К тому же они являются мощными диуретика-
ми и, как петлевые диуретики, приводят к потере Образование камней в почках
K+. Уменьшение объема плазмы, вызываемое тиа-
зидными диуретиками, стимулирует усиление ре-
абсорбции Na+ в проксимальных канальцах и пет- ! Недостаточное выделение воды и / или плохо рас-
творимых веществ может привести к кристаллиза-
ции этих веществ (уролитиаз).
лях Генле по компенсаторному механизму. Именно
в этом сегменте нефрона больше всего реабсорби-
руется Са2+. Таким образом, тиазидные диуретики Некоторые ионы или органические вещества
снижают выделение Са2+ почками, этот эффект иногда достигают избыточных концентраций в моче,
может быть использован при лечении пациентов, которые превышают их растворимость (пересыще-
у которых наблюдается его выделение, превышаю- ние раствора). Выход раствора из метастабильного
щее норму и сопровождающееся кристаллизацией состояния (см. ниже) приводит к выпадению этих
солей Ca2+ в моче (см. ниже). веществ в осадок — уролитиаз (табл. 29.7).
Калийсберегающие диуретики. Ингибирова- Образующие конкременты вещества. Особен-
ние Na+-каналов в дистальных канальцах с помо- но распространенными формами мочекаменной
щью соответствующих блокаторов Na+-каналов болезни является отложение камней из оксалата
или антагонистов альдостерона снижает не толь- кальция или фосфата кальция, в состав которых
ко реабсорбцию Na+, но и секрецию K+ (поэтому вторично могут входить такие ионы, как Mg2+
эти вещества называются калийсберегающими ди- и NH4. Реже почечные камни могут состоять
уретиками). Кроме того, блокаторы Na+-каналов из мочевой кислоты, цистеина или ксантина. Пер-
могут достигать высоких концентраций в просвете вопричиной мочекаменной болезни могут быть как
канальцев, что делает возможным селективное ин- генетические нарушения, так и приобретенные де-
гибирование Na+-каналов в дистальных канальцах, фекты транспортных процессов. Так, камни, обра-
не сопровождающееся их ингибированием, напри- зованные цистеином, как правило, являются след-
мер в альвеолах легких. ствием дефекта транспортных процессов в почках
Осмотический диурез. Должные объемы ди- (цистеинурия). Если процессы транспорта не нару-
уреза могут быть также достигнуты путем инфу- шены, то увеличение отфильтрованных количеств
зии веществ, которые в почках реабсорбироваться веществ из-за увеличения их концентрации в плаз-
не могут совсем или могут лишь в незначительной ме крови под действием преренальных факторов
степени. В терапевтических целях для этого приме- компенсируется ускорением и их выделения. К уро-
няется, в частности, многоатомный спирт манни- литиазу в равной степени может привести как уси-
тол. Маннитол попадает в фильтрат и за счет ре- ленное всасывание оксалата, пуринов или кальция
абсорбции жидкости в нефроне повышает там свою в кишечнике, так и активизация мобилизации каль-
концентрацию. Высокая концентрация маннитола ция из костей или чрезмерное образование моче-
в просвете канальца способствует осмотическому вой кислоты при массовой клеточной гибели.
удержанию воду и, следовательно, препятствует Предрасполагающие к уролитиазу характе-
ее дальнейшей реабсорбции. Уменьшение реабсор- ристики мочи. Для развития мочекаменной болез-
бции воды сопровождается нарушением реабсор- ни важно не только устранение веществ, образую-
бции NaCl, так как относительная концентрация щих конкременты. Их концентрация будет зависеть
NaCl падает, что в результате должно преодоле- от общего объема мочи. Поэтому сильная степень
Глава 29. Почки 201
крецию K+. Кроме того, тормозится реабсорбция центрацию мочевины и реабсорбцию Na+. Кроме
Na+ в петле Генле. того, при падении кровяного давления возбужда-
Na+ / H+-обменник в проксимальных канальцах ются нервы, расположенные в почках. Поэтому
и Н+-АТФаза вызывают внутриклеточный ацидоз уровень выделения почками воды и Na+ находится
и выключаются при внутриклеточном алкалозе. в сильной зависимости от системного артериаль-
В клетках проксимальных канальцев внутрикле- ного давления, как это более подробно показано
точный ацидоз возникает также благодаря повыше- в разд. 28.10.
нию концентрации NH4 (разд. 35.2). Клеточный Нервная регуляция. Почки находятся под
ацидоз обеспечивает дополнительное выведение Н+ управлением симпатических нервов, которые
из организма почками. в норме не проявляют особой активности. В случае
В случае дефицита внутриклеточного фосфата возбуждения симпатической нервной системы (на-
его переносчики в большем количестве встраивают- пример, как при уменьшении объема плазмы) эти
ся в клеточную мембрану. Таким образом поглоще- нервы вызывают уменьшение скорости клубочко-
ние фосфата почками повышается, а его выделение вой фильтрации за счет сокращения междольковых
сокращается. Внутриклеточный дефицит фосфата артерий и афферентных и эфферентных вен. Они
также стимулирует образование в проксимальных также стимулируют реабсорбцию в канальцах та-
канальцах кальцитриола, вовлеченного в сеть регу- ких веществ, как Na+, HCO3 , Cl– и вода. Наконец,
ляции кальций-фосфатного обмена (разд. 31.2). важными посредниками в возбуждении нервов
и стимуляции выброса ренина являются β1-рецеп-
Внешняя регуляция функционирования почек торы. α1-Рецепторы, напротив, подавляют выброс
ренина.
Регуляция реабсорбции Na+ в дистальных ках, так как деполяризация окружающей люмен
канальцах клеточной мембраны из-за активации Na+-каналов
увеличивает электрический потенциал, обусловли-
вающий секрецию K+. Кроме того, альдостеронзави-
! Процессы реабсорбции Na+ и K+ в дистальных ка-
нальцах тесно связаны друг с другом в плане сво-
ей регуляции. И тот и другой регулируются глав-
симая киназа SGK1 также стимулирует включение
внутримембранных K+-каналов, обращенных в лю-
ным образом минералокортикоидами. мен. Усиление оборота Na+ в дистальных канальцах
и активация альдостероном каналов способствуют
Регуляция реабсорбции Na+. Na+-реабсор- выделению K+ почками (рис. 29.19). Увеличение
бция находится под контролем действия раз- секреции Н+ отрицательно влияет на калийурию,
личных гормонов (табл. 29.3). Особое значение так как она увеличивает положительный заряд
при этом имеет альдостерон (разд. 21.5), ко- в просвете канальцев, что препятствует секреции
торый снижает выведение Na+ почками в ос- K+ (рис. 29.19).
новном за счет активации Na+-каналов в дис-
тальных канальцах. Альдостерон действует
через внутриклеточную систему рецепторов ми-
нералокортикоидов, активация которой приводит
к включению и увеличению числа Na+-каналов
(ENaC), K+-каналов (ROMK) и Na+ / K+-АТФаз,
обращенных в полость люмена (или базолате-
ральных) и встроенных в клеточные мембраны.
Сигнал альдостерона передается не в последнюю
очередь при помощи сыворотки и глюкокорти-
коидиндуцируемой киназы (SGK1). Экспрес-
сия SGK1 увеличивается при обработке клетки
альдостероном. Киназы активируются инсули-
ном и инулиноподобным фактором роста (IGF1,
inulin like growth factor).
11β-Гидроксистероиддегидрогеназа. Ли-
гандами к рецепторам минералокортикоидов
являются также собственно глюкокортикоиды
(разд. 21.5). С учетом того что их концентрация
в плазме приблизительно в 300 раз выше, мож-
но было бы утверждать, что минералокортико-
идные рецепторы всегда заняты исключительно
глюкокортикоидами, если бы глюкокортикоиды
не были подвержены процессу деградации, за ре-
гуляцию которого ответственны 11β-гидрок-
систероиддегидрогеназы в апикальных клет-
ках дистальных нефронов. Ингибирование или
генетические дефекты, выводящие из строя
этот фермент, приводят к резкому увеличению
Na+-реабсорбции в дистальных канальцах и, как
результат, к гипертонии (см. ниже).
Феномен ускользания от альдостерона.
В случае если уровень альдостерона поддержи-
вается на высоком уровне в продолжении недель
(например, когда альдостерон производится об-
разовавшимися опухолями; разд. 21.5.), объемы Рис. 29.19. Факторы, влияющие на секрецию K+
выделения натрия увеличиваются уже несмотря в дистальных канальцах. Выделение K+ возраста-
на воздействие альдостерона (феномен ускользания ет (направленные вверх стрелки) за счет увеличе-
от альдостерона). Это происходит главным обра- ния объемов оборота Na+ в дистальных канальцах,
зом из-за активации натрийуретических факторов воздействия АДГ, альдостерона, а также ускорения
и повышения кровяного давления, также оказыва- плазмотока в дистальных канальцах. Выделение
ющего натрийуретический эффект. K+ снижается (направленные вниз стрелки) за счет
Регулирование выделения K+. Секреция K+ увеличения объемов оборота Cl– в дистальных ка-
в первую очередь зависит от реабсорбции Na+ нальцах, воздействия диуретиков дистального типа
в дистальных канальцах и собирательных трубоч- и ацидоза
206 VII. Регуляция внутренней среды организма
тельности циклооксигеназ (например, ацетилсали- может быть предотвращена только путем мощного
циловой кислотой, содержащейся в обезболива- возбуждения симпатической нервной системы. Воз-
ющих препаратах) может привести к порокам буждение симпатической нервной системы снижает
развития почек, которые в основном касаются за счет сжатия почечных сосудов почечный кровоток
их коркового вещества. Во взрослом организме (ишемия) и GFR. Снижение почечного кровотока
в нормальном состоянии тем не менее очевидно, способствует выбросу ренина с последующим обра-
что потеря производимых простагландинами эф- зованием ангиотензина II и секреции альдостерона
фектов может быть компенсирована через другие и АДГ. АДГ и альдостерон увеличивают реабсорб-
механизмы, поскольку ингибиторы циклооксиге- цию воды и хлорида натрия в канальцах, и почки
наз не вызывают каких-либо существенных нару- в результате выделяют из себя небольшие объемы
шений функционирования почек (при нормаль- высококонцентрированной мочи (олигурия).
ных дозах).
Клото. Протеогормон Клото производится пре-
жде всего в почках. Гормон ингибирует реабсорб- Коротко
цию фосфата в проксимальных трубочках и повы- Гормоны почек
шает реабсорбцию Са2+ в дистальных трубочках.
Почки производят различные обладающие гумо-
К тому же этот гормон уменьшает образование ральным воздействием факторы или гормоны с раз-
1,25(OH)2D3, а также влияет на периферическое нообразными функциями:
действие инсулина (разд. 21.4). Недостаток Кло- • эритропоэтин для стимуляции эритропоэза,
то приводит к ускоренному старению с преж- • тромбопоэтин для стимуляции тромбопоэза,
девременным наступлением типично старческих • кальцитриол для поддержания уровня обмена
расстройств, таких как кальцификация артерий Ca2+ и фосфата,
(атеросклероз; см. 28.7), дегенерация легочной тка- • клото, который способствует почечной реабсорб-
ни (эмфизема легких; см. 32.2) и деминерализация ции кальция, ингибирует почечную реабсорбцию
фосфата, снижает образование 1,25(OH)2D3 и за-
костей (остеопороз; см. 31.2). И напротив, повы-
медляет процессы старения,
шенное образование Клото увеличивает продолжи- • уродилатин для увеличения почечного выделе-
тельность жизни мышей приблизительно на 30%. ния Na+,
У человека некоторые генетические варианты Кло- • действующие локально медиаторы, такие как
то также могут быть связаны с долголетием. простагландины и кинины,
• фермент ренин, который приводит к образова-
нию ангиотензина, служащего в свою очередь для
29.7. Гепаторенальный синдром регуляции артериального давления.
Замена здоровой ткани печени фиброзной при та-
ких патологиях, как цирроз печени, приводит ино-
гда к олигурической почечной недостаточности,
болезни, известной как гепаторенальный синдром.
Это в первую очередь случается из-за нарушен- 29.10. Важнейшие количественные
ной регуляции кровообращения: при циррозе про- характеристики функционирования
исходит застой крови за счет сужения сосудистого почек
русла в больном органе, сопровождающийся повы-
шением гидростатического давления в капиллярах Скорость клубочковой фильтрации
и увеличением фильтрации жидкости в брюшную
полость (асцит). В то же время снижается обра-
зование плазменных белков в паренхиме печени,
что приводит к гипопротеинемии и, как следствие,
! Наиболее важной характеристикой функциониро-
вания почек является скорость клубочковой филь-
трации.
к увеличению периферической фильтрации плаз-
менной жидкости (отеку). Определение скорости клубочковой филь-
Асцит и отеки уменьшают объем циркулиру- трации (GFR). Вещества, которые свободно филь-
ющей плазмы, тем самым понижая артериальное труются, представлены в фильтрате практически
давление. К поражению всех систем органов ведут в той же средней концентрации, что и в плазме
также эндотоксины и биогенные амины из кишеч- (Р). Поэтому их отфильтрованное количество бу-
ника, которые в норме обезвреживаются в пече- дет равняться Р ⋅ GFR. Если они и не реабсорбиру-
ни. При повреждении тканей печени эти вещества ются, и не секретируются, их экскреция (Me) также
попадают из воротной системы печени в общий будет равна этому значению, т. е.
кровоток. Эндотоксины вызывают образование ин-
дуцибельной NO-синтазы, а повышение уровня сво-
Me = Mf или U ⋅ VU = GFR ⋅ Р,
бодного NO принуждает сосуды к вазодилатации
(разд. 28.8). Из-за периферийной вазодилатации
где U — концентрация данного вещества в конеч-
организму начинает угрожать гипотония, которая
ной моче, а VU — скорость образования мочи. Ис-
Глава 29. Почки 211
ходя из этого, после измерения U, VU и Р значение ние должно соотносится с интенсивностью процес-
GFR можно рассчитать следующим образом: сов выделения в почках в единицу времени. При
снижении GFR экскреция креатинина в почках
GFR = U ⋅ VU / P. (Me) поначалу уступает его продукции (Мр) в еди-
ницу времени. Из-за этого концентрация креатина
Фильтрацию полисахарида инулина можно счи- в плазме возрастает до тех пор, пока его фильтру-
тать свободной, и он не реабсорбируется и не се- емые в единицу времени количества не достиг-
кретируется. Поэтому его зачастую используют нут значений синтезируемых в единицу времени.
для определения GFR. Для этого, однако, требует- В состоянии равновесия Ме = Мр. При постоянной
ся его инфузия. В более простом случае для опре- продукции креатинина, таким образом, произведе-
деления GFR используется креатинин, ангидрит ние GFR и плазменной концентрации — величина
креатина. Креатинин непрерывно секретируется постоянная (GFR ⋅ P = Mе = Мр), а концентрация
в мышцах, и, следовательно, нет нужды в его вве- в плазме растет обратно пропорционально GFR
дении извне. Поскольку транспортные процессы (рис. 29.21).
в канальцах затрагивают его лишь в крайне не- Тем не менее продукция креатинина связана
большой степени, он также позволяет дать оценку с мышечной работой и не является константой.
значению GFR. Увеличение продукции креатинина требует его по-
вышенной экскреции с мочой, т. е. повышение кон-
Пример. Концентрация креатинина в плазме (Р) у па- центрации креатинина в плазме при той же GFR.
циента была 0,1 ммоль / л, концентрация в моче (U) — Умеренное снижение GFR поэтому можно легко
5 ммоль / л, скорость образования мочи 2 мл / мин. Тог- упустить из виду, если оно сопровождается сниже-
да GFR = 5 (ммоль / л) ⋅ 2 (мл / мин) / 0,1 (ммоль / л) =
= 100 мл / мин.
нием продукции креатинина.
Хроническая почечная недостаточность (см.
Концентрация креатинина в плазме крови. 29.8) приводит к повышению уровня креатинина
В клинической практике значение концентрации в плазме в связи с уменьшением GFR. При этом
в плазме креатинина часто используется в качестве концентрация других выводимых почками веществ
первоочередного показателя функционирования возрастает. Увеличение концентрации токсичных
почек. Поскольку креатинин выводится из орга- растворенных веществ приводит в конечном счете
низма почти исключительно почками, его образова- к гемодиализу или диализу (см. 29.9).
концентрированная, и экскреция основных ее и его значение будет меньше GFR. Для веществ,
компонентов снижается. Одним из основных по- дополнительно секретируемых, он будет больше
следствий ограниченной способности почек к вы- GFR (рис. 29.22). Отношение клиренса вещества
ведению является сохранение фосфата, который к GFR называют выделяемой фракцией. Выделяе-
образует комплексы с кальцием в крови и вслед- мая фракция инулина и креатинина равна 1.
ствие этого происходит нарушение баланса неорга-
нических триггеров (разд. 31.4). Уменьшение выве-
Пример. У некоего пациента концентрация мочеви-
дения почками H+ приводит к ацидозу (разд. 35.3), ны в плазме равна 5 ммоль / л, а концентрация мочеви-
удержание воды и соли — к гипергидратации ны в моче — 80 ммоль / л. Скорость образования мочи —
3 мл / мин. Клиренс мочевины, таким образом, равен:
(разд. 30.5), а сохранение K+ — к гиперкалиемии
С = 80 (ммоль / л) ⋅ 3 (мл / мин) / 5 (ммоль / л) = 48 мл / мин.
(разд. 30.6). Удержание в почках малорастворимых Если GFR пациента — 100 мл / мин, то его выделяемая фрак-
солей мочевой кислоты может (в редких случаях) ция мочевины — 0,48. Это означает, что пациент испускает
приводить к гиперурикемии и патологическому около половины отфильтрованной мочевины.
их отложению в организме, особенно в суставах
(подагра). Наконец, снижение секреции эритропоэ- Осмотический клиренс, клиренс свободной
тина закономерно влечет за собой анемию, вслед- воды. Клиренс всей совокупности осмотически ак-
ствие чего пациенты имеют бледный вид.
тивных веществ называется осмотическим:
Пример. Некий пациент выделяет 6 мл мочи / мин с ос-
мотичностью 145 мосмоль / кг воды. Для изотоничного плаз-
ме (Posm = 290 мосмоль / кг Н2O) раствора секреция осмоти-
чески активных веществ будет 6 (мл / мин) ⋅ 145 (мосмоль / кг
воды) / 290 (мосмоль / кг воды) = 3 мл / мин. Таким образом,
клиренс свободной воды будет иметь значение 6 мл / мин –
– 3 мл / мин = 3 мл / мин. Если моча будет иметь осмоляр-
ность 580 мосмоль / кг Н2O, то (при скорости образования
мочи 6 мл / мин) это соответствует 12 мл / мин для изотонич-
ного плазме раствора компонентов мочи, что приводит к от-
рицательному клиренсу свободной воды 6 – 12 = –6 мл / мин.
сти. Выведение данного вещества описано фор- отфильтровавшегося вещества, но и скорость его
мулой реабсорбции, в результате чего значения его экс-
креции растут несколько более полого, чем его
Me = Mf – Mt. фильтрации (рис. 29.23). Примерами таких суб-
стратов служат мочевая кислота и глицин.
При чистой реабсорбции Мt имеет положитель-
ное значение, при чистой секреции Мt отрицатель- Определение почечного кровотока
но. С увеличением концентрации вещества в плаз-
ме крови (P) увеличивается, с одной стороны,
количество отфильтрованного (Mf = P ⋅ GFR) веще- ! Величина почечного кровотока может быть полу-
чена исходя из клиренса секретируемых веществ.
ства, с другой стороны, концентрация при транс-
портере (С) и, следовательно, скорость транспорта. Определение почечного плазмотока. Если
Процесс реабсорбции с высокой аффинно- некое вещество секретируется, его отфильтровав-
стью. При высокой аффинности или небольших шиеся и транспортируемые количества необходи-
количествах вещества, попадающих на транспор- мо сложить. При процессах секреции с высокой
тер, уже самой низкой концентрации субстрата аффинностью (например, при секреции параами-
достаточно для достижения максимальной скоро- ногиппуровой кислоты) почки будут выделять все
сти транспорта, и вещество почти полностью по- поступающие в них количества данного вещества,
глощается, в то время как количество фильтрата до тех пор пока процессы транспорта в них не до-
не превышает максимальную скорость транспорта стигнут насыщения (рис. 29.20):
(рис. 29.23). Как только максимальная скорость
транспорта будет превышена, дополнительные Me = P ⋅ RPF.
отфильтровывающиеся количества вещества бу-
дут полностью выводиться из организма. Переход При этом RPF (почечный плазмоток) — это
от полной реабсорбции к началу выделения (по- объем плазмы, проходящий через почки в единицу
чечный порог) довольно резок (рис. 29.22). времени. Для полностью секретирующихся веществ
Почечный порог для фосфатов, как прави- почечный клиренс оказывается идентичен RPF.
ло, примерно на 20% ниже, чем их концентрация
в плазме, т. е. около 20% от отфильтрованного ко-
Если интенсивность отдачи в находящуюся в почках
личества вещества будет выведено. Для глюкозы плазму крови транспортируемых веществ не достигает мак-
почечный порог (10 ммоль / л) примерно в два раза симальной скорости фильтрации или аффинности механиз-
мов секреции, почечный клиренс оказывается меньше RPF.
выше ее концентрации в плазме в состоянии нато-
щак (около 5 ммоль / л). Поэтому только при край-
нем увеличении концентрации глюкозы в плаз- Почечный кровоток. Исходя из RPF и гемато-
ме (> 10 ммоль / л) она выводится из организма, крита (Hkt) можно рассчитать почечный кровоток
как это может происходить при сахарном диабе- (RBF):
те (разд. 21.4). Примерами субстратов процессов
транспорта с высокой аффинностью могут служить RBF = RPF / (1 – Hkt).
некоторые аминокислоты (рис. 29.23).
Пример. Если концентрация ПАГ в плазме крови ис-
пытуемого составляет 0,2 ммоль / л (насыщение не до-
Пример. Пациент с плохо контролируемым сахар-
стигнуто), в моче — 20 ммоль / л, а скорость потока мочи
ным диабетом имеет концентрацию глюкозы в плазме
составляет 6 мл / мин, тогда почечный плазмоток будет рав-
15 ммоль / л. Его GFR составляет 100 мл / мин (0,1 л / мин),
а максимальная пропускная транспортная способность няться: RPF = 20 (ммоль / л) ⋅ 6 (мл / мин) / 0,2 (ммоль / л) =
для глюкозы составляет 1 ммоль / мин. Скорость экскре- = 600 мл / мин. При гематокрите 0,40 почечный кровоток бу-
ции глюкозы у него равна соответственно: 0,1 (л / мин) × дет достигать RBF = 600 (мл / мин) / 0,6 = 1 (л / мин).
× 15 (ммоль / л) – 1 (ммоль / мин) = 0,5 ммоль / мин. У это-
го пациента удаляется треть отфильтрованного количества
глюкозы.
Коротко
Важнейшие количественные характеристики
Процесс реабсорбции с низкой аффинно- функционирования почек
стью (высокой С1/2). Процессы низкоаффинного Важными количественными параметрами функци-
транспорта работают при малых концентрациях онирования почек являются скорость клубочковой
субстрата намного ниже максимальной скорости фильтрации, почечный плазмоток и выделяемая
фракция отдельных веществ.
транспорта, и она непрерывно выводится из орга-
Реабсорбция и секреция многих веществ связаны
низма еще до того, как отфильтрованные количе-
с насыщением при транспортных процессах, ко-
ства субстрата превысят максимальную скорость торое описывается аффинностью и максимальной
его транспорта. При возрастании его концентра- пропускной способностью (или почечным порогом).
ции в плазме увеличивается не только количество
Глава 29. Почки 215
Водный баланс
Рис. 30.2. Доля воды, принадлежащей как внутриклеточному, так и внеклеточному про-
странству, в общей массе тела; показано влияние пола и возраста. В типичных значени-
ях обнаруживается существенная изменчивость (в частности, в связи с жироотложением).
МКП — межклеточное пространство, ВКП — внутриклеточное пространство, СТ — соедини-
тельные ткани (костная, жировая и т. д.)
содержит крайне мало воды — всего лишь около и протеогликанов, пронизывает интерстициальное
20%. Поэтому доля воды в массе тела у полных пространство, оставляя пустыми только крошечные
людей меньше, чем у худых. У женщин доля его части. Эти пропуски заполнены межклеточной
воды меньше, чем у мужчин, так как в женском жидкостью. Интерстициальное пространство может
организме процент жировой массы выше. быть жидким, как в лимфе, или студенистым, как
в пуповине, а также твердым, как в хряще.
Плазма и трансцеллюлярное пространство.
Жидкость во внутриклеточном и межклеточном Определенные участки межклеточного простран-
пространствах ства относятся к плазме и трансцеллюлярно-
му пространству. Пространство плазмы отделено
от интерстициального пространства слоем эндоте-
! Вода в теле распределена между объемами жид-
кости, заполняющей межклеточное и внутри-
клеточное пространства, отграниченными друг
лиальных клеток. В свою очередь, трансцеллюляр-
ное пространство отделено от интерстициального
от друга. пространства близлежащим слоем эпителиальных
клеток.
Межклеточное пространство. В многоклеточ- Трансцеллюлярная жидкость находится
ном организме с внешней средой непосредствен- в плевральной, брюшной и перикардиальной поло-
но контактируют уже не все клетки. Вместо это- стях. К ней также относятся пространство ликво-
го формируется «внутренняя среда», изначально ра, камеры глаз и просветы мочеполового тракта,
в эволюции напоминавшая внешнюю среду, или желудочно-кишечного тракта и желез.
межклеточное пространство. Внутриклеточное пространство. Самый боль-
Наибольшую часть внеклеточного простран- шой компартмент, на который приходится от 30
ства занимает интерстициальное пространство до 40% от веса тела, — это внутриклеточное про-
(рис. 30.3). Это фактическое пространство между странство, т. е. совокупность объемов отдельных
клетками. Интерстициальное пространство являет- клеток (рис. 30.3). Приблизительно половину объ-
ся не простым скоплением жидкости, иначе ноги ема внутриклеточного пространства составляет ци-
после вставания едва влезали бы в обувь. Сила тя- тозоль, кроме того, клетка включает в себя множе-
жести действительно вызывает провисание жидко- ство отделенных от цитозоля органелл, таких как
сти. Интерстициальное пространство больше похо- митохондрии, лизосомы, эндосомы и ядра клеток
же на гель. Плотная сеть, состоящая из коллагенов (разд. 1.1).
Глава 30. Водный и электролитный обмен 219
вании клеточных функций (разд. 2.4). Кроме того, ных частиц представляет собой сумму всех анио-
протекание процессов метаболизма в клетке приво- нов, катионов и неэлектролитов. Значение осмо-
дит к обогащению ее фосфатными соединениями лярности поддерживается в очень узких пределах.
и ионами Н+. В клетке концентрация Н+ выше (рН Концентрация вещества в плазме составляет около
7,1), чем в интерстициальном пространстве и плаз- 300 ммоль/л (табл. 30.1). Тем не менее в действи-
ме (рН 7,4). тельности эффективная концентрация ниже, по-
скольку часть электролитов связывается с белками
Определение состава плазмы крови или находится в недиссоциированной форме. Таким
образом, осмолярность приближается к значению,
Рис. 30.5. Регулирование объема и осмоляльности. Изменение как объема крови, так и ос-
моляльности может восприниматься организмом и в результате вызывать жажду и влиять
на регуляцию выделения жидкости. В контроле выделения жидкости задействованы главным
образом АДГ, ренин-ангиотензиновая система, перфузионное давление, активность симпати-
ческой нервной системы, а также натрийуретические пептиды
Глава 30. Водный и электролитный обмен 225
ние в центральных венах сопряжено с объемом АДГ. Регуляция выделения воды через почки
межклеточного пространства; печень же хорошо опосредована в основном АДГ (разд. 21.2).
подходит для измерения осмоляльности и объема В ходе своей работы почки способны по мере
крови, поступающей в нее из воротной вены и по- необходимости менять осмоляльность мочи в преде-
лой вены. лах от 50 до 1400 мосмоль на 1 кг Н2О, а количе-
Рефлекс Гауэра–Генри. Результатом растя- ство выделяемой мочи за сутки от менее половины
жения рецепторов объема является ограничение литра до 20 л. Падение осмоляльности ниже кри-
экзоцитоза АДГ и ингибирование активности сим- тического предела между 280 и 290 мосмоль/л вы-
патической нервной системы в почках. Рецепторы зывает быстрый выброс АДГ. Период полураспада
растяжения, расположенные в месте перехода по- циркулирующих в кровотоке молекул АДГ состав-
лой вены (v. cava) в правое предсердие, облада- ляет 15–20 мин. Таким образом, проходит примерно
ют особенно сильным влиянием на выброс АДГ. один час, прежде чем выпитая в чрезмерных коли-
Уменьшенное высвобождение АДГ, вызываемое чествах жидкость вызывает позывы к мочеиспуска-
передачей сигнала от афферентных ветвей блужда- нию. Алкоголь, кроме того, ингибирует высвобожде-
ющего нерва (n. vagus) о расширении предсердия, ние АДГ, в результате чего из организма выводится
в литературе принято называть рефлексом Гауэра– больше воды, чем следует. Головная боль наутро по-
Генри. Наглядной демонстрацией работы рефлекса сле употребления алкоголя связана именно с этим
могут служить раздражающие позывы к мочеиспу- ингибированием выброса АДГ алкоголем: повыше-
сканию во время купания: кровь под действием по- ние осмоляльности и наступающее вслед за этим
вышенного давления окружающей среды снаружи вытягивание из клеток содержащейся в них жидко-
выталкивается из вен в нижней части тела в пути сти приводит к их сморщиванию даже в мозге.
венозного оттока. Увеличивающееся набухание Симпатические нервы почек. Густая сеть
вышеупомянутых рецепторов растяжения снижа- симпатических нервных волокон окружает сосу-
ет уровень AДГ и ингибирует активность нервов ды почек и почечные канальцы. Если организм
в почках, что приводит к повышенному мочеиспу- находится в состоянии шока, активность нервов
сканию. может возрастать до такой степени, что почечный
Регулирование объема при помощи рецепто- кровоток на какое-то время доходит до полной
ров давления. Регулирование объема происходит остановки. Как правило, изменения объема жид-
также через рецепторы, расположенные в крупных кости влияют на динамику прохождения потенци-
артериях и желудочках. Появление потенциала ала действия в почечных нервах, и это действует
действия в рецепторах натяжения в желудочках в первую очередь на выделение натрия и выброс
и крупных артериях (рецепторах давления в каро- ренина, хотя и в небольшой степени. Вклад почеч-
тидном синусе и дуге аорты) вызывает изменение ных нервов в поддержание баланса натрия невелик
уровня высвобождения АДГ и активности нервов и не является строго обязательным, поскольку поч-
в почках (разд. 21.2). Давление в левом предсер- ки в лишенном иннервации состоянии (например,
дии и артериях, входящих в указанную систему, в первое время после трансплантации) также на-
высокое, и только значительные изменения объема дежно справляются с этой задачей.
жидкости в организме, какие могут быть, в частно- Выведение жидкости из организма с калом.
сти, в случае кровопотери, способны на него повли- Кишечник также способствует регуляции баланса
ять. Поэтому рецепторы давления в артериях и ре- жидкости. Многие протекающие в кишечнике про-
цепторы растяжения в левом желудочке играют цессы транспорта идентичны таковым процессам
главную роль в формировании шоковых состояний. в почках. Из-за этого под влиянием альдостерона
В этих условиях уровень AДГ повышается доста- здесь также увеличивается удержание воды, осо-
точно для того, чтобы проявилась другая выполня- бенно в толстом кишечнике. Альдостерон, таким
емая этим пептидным гормоном функция, а именно образом, может делать кал более твердым, а ис-
стимулирование вазоконстрикции. Отсюда проис- пражнения — более редкими (вызывать запор).
ходит английское название АДГ — вазопрессин или Пациенты с запором должны пить много жидкости.
arginine-vasopressin (AVP). АДГ вызывает вазокон- Кроме того, регуляция насыщенности пота солями
стрикцию, связываясь с V1-рецепторами в клетках находится в зависимости от альдостерона.
гладкой мускулатуры сосудов.
Ренин-ангиотензиновая система
Объем экскреции
! Последним этапом в цепи, регулирующей выде- ! Ренин синтезируется прежде всего в почках, глав-
ными стимулами для его секреции служат недо-
статок соли, снижение перфузионного давления
ление воды и солей, является ответная реакция
почек и нижней части кишечника; схема регуляции в почках и активация β1-адренергических рецепто-
включает в себя работу симпатической нервной ров; натрийуретические пептиды важны при пато-
системы, а также АДГ. физиологических условиях.
226 VII. Регуляция внутренней среды организма
Выброс ренина. Высвобождение ренина за- щью альдостерона. Альдостерон является еще од-
висит от потребления соли и изменения объема ним участником ренин-ангиотензинового каскада,
жидкости (рис. 30.6 и разд. 29.9). Обычные ко- так как его высвобождение из клубочковой зоны
лебания в объеме жидкости и солевом балансе (zona glomerulosa) коры надпочечников находит-
не сказываются заметным образом на артериаль- ся под влиянием ангиотензина II (высвобожде-
ном давлении. Но если значение давления пада- ние альдостерона регулируют также внеклеточные
ет до определенного порога, то происходит резкое концентрации натрия и калия и предсердный на-
увеличение выброса ренина. В обычных условиях трийуретический пептид; см. ниже). Альдостерон
ренин высвобождается в кровоток вследствие по- способствует обратному всасыванию Na+ в области
вышенной активности симпатической нервной си- дистальных извитых канальцев.
стемы (в чем участвуют β1-адренергические рецеп- Натрийуретические пептиды. Гормоны синте-
торы). При уменьшении объема плазмы, например зируются и в сердце. Предсердный (атриальный)
из-за жажды, рецепторы натяжения в крупных ве- натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide,
нах и предсердиях тормозятся, активность симпа- ANP) секретируется в ответ на растяжение пред-
тических нервов увеличивается и ренин начинает сердия и, в соответствии с названием увеличивает
секретироваться. Пониженное потребление соли выделение натрия. Существует два других натрий-
также ведет к увеличению концентрации ренина уретических пептида, которые первоначально были
в плазме. В этом, вероятно, играют роль несколько идентифицированы в головном мозге, это натрий-
механизмов, таких как рецепция солей в растворе уретический пептиды BNP (brain natriuretic peptide)
в macula densa (разд. 29.9). и натрийуретический пептид С-типа (CNP). В нор-
Оказываемые ренин-ангиотензиновой систе- мальных физиологических условиях ренин-ангио-
мой эффекты. Ренин является фактором превра- тензиновая система более важна, но в случае сер-
щения ангиотензиногена в ангиотензин II. Через дечной недостаточности эти гормоны приобретают
повышение обратного всасывания в канальцах большую значимость. Натрийуритические пептиды
ангиотензин II влияет на удержание натрия, кро- во многих отношениях выступают в качестве антаго-
ме того при помощи ангиотензина II централь- нистов ренин-ангиотензиновой системы. К их влия-
ная нервная система создает ощущение жажды. ниям относятся ингибирование ощущения жажды,
В физиологическом растворе сохраняющаяся ак- ускорение выведения натрия и (в очень высоких
тивность ангиотензина II поддерживается с помо- концентрациях) дилатация сосудов.
дящим путям в гипоталамус (разд. 28.9). Пептид ки затормаживают те нейроны, которые отвечают
ангиотензин II увеличивает высвобождение альдо- за аппетит к соли, и ингибируют их деятельность
стерона в коре надпочечников и через субфорни- (одновременно способствуя натрийурезу в почках).
кальный орган стимулирует выброс АДГ и оксито- Экспериментальное введение окситоцина в церебро-
цина, которые вызывают жажду и солевой аппетит. васкулярную жидкость немедленно прекращает по-
На рис. 30.7 представлены примеры влияния ан- требление NaCl, но не воды. Итак, на потребление
гиотензина II на регулирование объема различных соли совместно воздействуют следующие механиз-
компартментов в целом. мы: проблема гиповолемии решается путем возбуж-
дения ангиотензином II острого аппетита к NaCl
Солевой аппетит и продолжительным поддержанием потребления
NaCl альдостероном. В то же время оба гормона ак-
Вкус напитка, даже воды, воспринимается тем приятнее,
Потребление жидкости в рекомендуемых количе-
чем более сильная испытывается жажда. Ниже всего он оце- ствах. Если вода имеется в достаточном количестве, здоро-
нивается, когда жажда уже почти удовлетворена. Количество вый организм способен поддерживать баланс жидкости сам
выпиваемой жидкости также зависит от того, насколько раз- по себе. То количество жидкости, которое необходимо для
нообразные жидкости доступны, и от их вкуса. Добавление достаточного промывания почек (при профилактике обра-
сахара ведет в результате к значительно большему потребле- зования камней), приводит к обесцвечиванию мочи (низкой
нию жидкости у крыс, обезьян и людей. За изменение пове- осмолярности мочи). Пациенты, пребывающие на диализе,
дения в зависимости от вкуса жидкости и пищи у обезьян и не способные больше выделять никакой мочи, должны
и человека ответственна орбитофронтальная кора (cortex для поддержания баланса избавляться от жидкости только
orbitafrontalis). При ее повреждении разница между отрица- через кожу и легкие. Зачастую ограничение питья представ-
тельным и положительным подкреплениями более не может ляет для этих пациентов особое бремя, потому что нако-
восприниматься (гл. 12). пление метаболитов в моче и ангиотензин II вызывают не-
стерпимую жажду. Между двумя процедурами диализа (что
Первичное и вторичное питье. Питье и утоле- составляет обычно 2–3 дня) пациент должен ограничиться
ние жажды включают очень вариабельные формы потреблением не более чем 2 л воды.
поведения, имеющие под собой как врожденные,
так и выученные механизмы, направленные на то,
чтобы устранить нехватку воды, и на то, чтобы Коротко
формировать положительное подкрепление, когда Контроль потребления воды и соли
жажда утоляется. Питье как следствие абсолют- Жажда может возникнуть двумя путями:
ной или относительной нехватки воды в организме • осмотическая жажда вызвана увеличением осмо-
называется первичным, питье в случае отсутствия ляльности в плазме,
определенной необходимости в потреблении воды • гиповолемическая жажда вызвана уменьшением
называется вторичным. объема межклеточной жидкости.
Первичное питье — это физиологическая ре- Оба механизма работают вместе, служа поддержа-
нию примерно постоянных объемов внутри- и меж-
акция, которая направлена на поддержание
клеточной жидкости в довольно узких пределах
гомеостаза и которая в условиях обычной (0,5% от веса тела).
жизни и наличия достаточного количества
Механизмы регуляции
воды возникает редко.
Как правило, осмотическая жажда преобладает
Как правило, любое потребление жидкости
над гиповолемической, уменьшение объема кле-
представляет собой вторичное питье. Обыч- ток и потеря соли стимулируют потребление воды
но мы потребляем жидкость еще до того, как и соли благодаря работе механизмов, в которых за-
в этом возникнет физиологическая необходи- действованы гормоны почек и центральная нервная
мость. В частности, мы пьем во время и по- система. Эти механизмы включают ренин-ангиотен-
сле еды, что, по-видимому, связано с тем, что зиновую систему, альдостерон, барорецепторы и ре-
мы на подсознательном уровне выучиваем, что цепторы объема в кровеносной системе, связанные
определенные блюда вызывают потребность с афферентными нервами, а также АДГ, окситоцин
и ядра гипоталамуса.
в жидкости, поэтому мы запиваем соленую Утоление чувства жажды чаще всего опережает ре-
пищу, даже если чувства жажды, как такового альное устранение нехватки воды в клетках орга-
еще не возникает.
230 VII. Регуляция внутренней среды организма
ка зрительного нерва) и расширение вен сетчатки. гидратация. Изменения в давлении и объеме, воз-
Сморщивание клеток головного мозга при гипо- никающие из-за расширения плазмы, восприни-
гидратации также ведет к утрате ими способности маются в первую очередь рецепторами в сердце.
функционировать, кроме того, могут быть повреж- Посредством рефлекса Гауэра–Генри ингибируется
дены сосуды головного мозга. секреция АДГ, вдобавок снижается выброс ренина,
а высвобождение натрийуретического пептида уве-
личивается. Все это вместе изменяет диурез таким
30.2. Ноктурия при отеках образом, что даже при нормальном функциониро-
Ночное недержание мочи, или ноктурия, воспри- вании мочевого пузыря развивается ночное недер-
нимается пациентами часто как «слабый мочевой жание мочи.
пузырь», соответственно многие из них покупают
средства, которые должны усиливать этот якобы
ослабевший полый орган. Как только пациент вы-
нужденно просыпается и поднимаеться среди ночи, 30.3. Соль и гипертония
он ощущает значительное болезненное давление. Заметное увеличение запаса натрия (что может
Частой причиной ноктурии является перераспре- случаться, например, при патологическом избытке
деление жидкости в результате отеков. Для отека альдостерона) приводит к повышению артериаль-
типична зависимость скопления и удержания жид- ного давления. При нормальном потреблении соли
кости от позы. При сердечной недостаточности, почки, однако, справляются с этим. Но среди неко-
нефротическом синдроме, циррозе печени и веноз- торых достаточно больших групп населения встре-
ной недостаточности удержание жидкости осущест- чаются чувствительные к соли люди, которые реа-
вляется под действием силы тяжести. Если пациент гируют уже на меньшие количества хлорида натрия.
в течение ночи снова принимает горизонтальное Одной лишь приверженности диете с повышенным
положение, это изменяет силу фильтрации и резор- содержанием натрия достаточно для того, чтобы
бции (см. разд. 28.4), при увеличении которой меж- вызвать у этих людей высокое артериальное давле-
клеточная жидкость вдавливается обратно в капил- ние (гипертонию). Среди европейцев чувствитель-
ляры. Обычно в течение ночи объем плазмы заметно ность к соли не столь выражена, как у североамери-
возрастает, из-за чего возникает изотоническая гипер- канцев африканского происхождения. Механизмы,
Глава 30. Водный и электролитный обмен 233
на протоны. Благодаря этим регулирующим меха- блению мускулатуры происходит примерно при
низмам почка способна как поглощать, так и выде- 8 ммоль / л, что соответствует тяжелой гиперкалие-
лять значительное количество калия. мии. При превышении этого порога также наступа-
ет общее ослабление мышц. Такой высокий уровень
Гиперкалиемия калия, однако, практически не достигается, если
организм здоров, так как почки способны выделять
жуточного метаболизма необходимы клетке для ее точено в костях. В межклеточной жидкости раство-
существования. В частности, расщепление глюкозы рено менее 1% запасенного в организме кальция.
в ходе гликолиза требует присоединения к глюко- Концентрация свободных ионов Ca2+ в межкле-
зе фосфата. Множество ферментов и транспортных точном пространстве составляет приблизительно
белков могут активироваться или инактивировать- 1,2 ммоль / л. Концентрация Ca2+ в крови достигает
ся фосфорилированием. 2,5 ммоль / л. Однако 40% из них связаны с белка-
Фосфат как буфер. Расположенные как вну- ми плазмы, и еще 10% — с фосфатом, цитратом,
три клетки, так и вне ее, фосфат и его соедине- сульфатом и HCO3. Только свободный Ca2+ име-
ния работают в качестве буферов (разд. 35.1). При ет биологическую активность. В цитозоле клеток
pH крови, равном 7,4, H2PO4 и HPO2 4 находятся концентрация Ca2+ в свободном состоянии дости-
в соотношении 1:4, а H3PO4 и PO34 присутствуют гает около 0,1 моль / л (разд. 31.1). Таким образом,
только в исчезающе незначительных концентраци- вклад внутриклеточного Ca2+ в общий его оборот
ях. При увеличении концентрации H+ HPO4 и H+ в организме пренебрежимо мал.
реагируют до H2PO4 . При этом H+ поглощается. Распределение фосфата в организме. В теле
содержится примерно 0,7 кг фосфора в форме не-
органических фосфатов (PO3
4 , HPO4 , H2PO4)
2
Коротко
как свободных, так и в составе органических сое-
Физиологическое значение фосфата кальция динений. Примерно 86% из этого запаса находит-
Кальций и фосфат обладают взаимным влиянием ся в виде солей фосфата в костях. Примерно 1%
из-за низкой растворимости солей фосфата каль- (около 30 ммоль) растворено в межклеточном про-
ция. Ограниченная растворимость солей фосфата странстве. Концентрация в плазме составляет при-
кальция создает предпосылку для использования
близительно 1 ммоль / л. Примерно 13% находится
их для минерализации костей.
внутри клеток. Значительная часть из этого коли-
Функции кальция чества обнаруживается в составе органических со-
• служит в качестве внутриклеточного сигнально- единений. Концентрация фосфата в цитозоле в сво-
го фактора в регулировании мышечного сокра- бодном состоянии равняется примерно 1 ммоль / л.
щения, процессов транспорта, выброса гормонов
Баланс кальция и фосфата. Ежедневно с пи-
и других сигнальных факторов, обмена веществ,
экспрессии генов, миграции, пролиферации кле- щей потребляется примерно 1 г Ca2+ (25 ммоль)
ток и клеточной гибели; и 1,5 г фосфора (50 ммоль), причем объем их по-
• стимулирует Ca2+-рецепторы; ступления подвержен сильным колебаниям в зави-
• требуется для свертывания крови; симости от диеты. В частности, молочные продукты
• уменьшает проницаемость эпителиев и эндоте- богаты Ca2+ и фосфатом (разд. 37.4). В кишечнике
лиев; в норме в виде чистого вещества в день поглощает-
• понижает нервно-мышечную возбудимость. ся только 2 ммоль Ca2+ и 20 ммоль фосфатов. Для
Функции соединений фосфата поддержания баланса те же самые количества Ca2+
Соединения фосфата важны для: и фосфата выводятся почками. В случае нехватки
• построения мембраны, Ca2+ и фосфата связанные с ними транспортные
• энергетических процессов в клетке, процессы могут под воздействием соответствую-
• регулирования функционирования белков, щей стимуляции меняться таким образом, чтобы
• создания буферных систем. поглощение Ca2+ и фосфата в кишечнике увеличи-
лось, а выделение их почками уменьшилось.
Регулирование внутриклеточной концен-
трации Ca2+. Содержащийся внутри клеток Ca2+
31.2. Регулирование обмена главным образом связан с белками цитозоля (бу-
фосфата кальция ферный) или помещен во внутриклеточные ор-
ганеллы (секретируемый). Активная концентра-
ция Ca2+ в цитозоле поддерживается на низком
Распределение и баланс фосфата уровне Ca2+-ATФазами и Na+ / Ca2+-обменниками
кальция на клеточной мембране (рис. 31.2). Из-за резко-
го электрохимического градиента Ca2+ необходимо
! Фосфат кальция откладывается преимущественно
в костях; его обмен сводится в первую очередь
к поглощению в кишечнике и выведению через
проникновение в клетку трех ионов Na+, для того
чтобы транспортировать Ca2+ из клетки. Ca2+-AT-
Фазы также способствуют транспорту в везикулах.
почки.
Различные Ca2+-каналы обеспечивают прохождение
Ca2+ по направлению резкого электрохимического
Распределение кальция в организме. В теле, градиента (гл. 4). Эпителиальные Ca2+-каналы спо-
как правило, содержится примерно 1 кг (25 моль) собствуют кишечному всасыванию или почечной
Ca2+. Свыше 99% от этого количества Ca2+ сосредо- реабсорбции Ca2+. Зависимые от электрического
240 VII. Регуляция внутренней среды организма
Кальцитриол
Недостаток витамина D, в свою очередь, является него увеличивает всасывание фосфата кальция
следствием недостаточного его наличия в рационе в кишечнике, однако реабсорбцию кальция и фос-
(разд. 37.3) или недостаточного поглощения в ки- фата в почках ингибирует (рис. 31.3). Гормон, веро-
шечнике при сопутствующем слишком коротком ятно, играет роль в минерализации скелета у детей
пребывании на солнце. Рахит был распространен- и в поддержании степени минерализации материн-
ным заболеванием в XIX в. среди детей из бедных, ского скелета в период кормления грудью. Его зна-
неблагополучных семей и среди рабочих, трудив- чимость для патофизиологии тем не менее заметно
шихся в угольных шахтах. ниже, чем паратгормона и кальцитриола.
Пониженная интенсивность превращения вита-
мина D в активную форму кальцитриола наблюда- Регулирование процессов транспорта Ca2+
ется при почечной недостаточности, но только при и фосфата в почках и кишечнике
условии одновременного ухудшения способности
почек к выведению фосфата, поэтому типичная
остеомалазия нечасто встречается. При крайне ред-
ких генетических дефектах отсутствуют рецепторы
! На выведение кальция и фосфата влияют и дру-
гие гормоны; кроме того, почки могут реагиро-
вать на отклонения концентраций Ca2+ и фосфата
к кальцитриолу или реабсорбция фосфата в прок- в плазме и без посредничества гормонов.
симальных извитых канальцах оказывается нару-
шенной, и в итоге недостаток фосфата проявляется
Регулирование выведения Ca2+ почками. Вы-
даже вопреки присутствию кальцитриола (витамин
ведение Ca2+ почками возрастает пропорционально
D-резистентный рахит). В случае особенно низких
внеклеточных концентраций фосфата превышение увеличению концентрации Ca2+ в плазме. С одной
произведения растворимости концентрациями Ca2+ стороны, это связано с сжатием плотных межкле-
и HPO2 4 , необходимое для минерализации костей,
точных контактов (tight junctions), сквозь которые
не достигается. проникает Ca2+, а с другой — с прекращением па-
Последствия. Симптомами остеомаляции слу- рацеллюлярной реабсорбции Ca2+. Кроме того, если
жит гибкость костей, они легко деформируются, из-за повышения внеклеточной концентрации Ca2+
что вызывает боль и повышает риск переломов. активируются рецепторы Ca2+ в толстой части пет-
Рахит в тяжелой форме приводит к карликовому ли Генле, они ингибируют реабсорбцию в этом сег-
росту, изгибанию ног колесом или X-образно, забо- менте (рис. 31.1). Как следствие понижается реаб-
леваниям позвоночника и раздутию хрящей ребер сорбция не только Ca2+, но и Mg2+ и Na+.
(четки), размягчению костей черепа (краниотабес). Выведение Ca2+ приостанавливается диуре-
тиками из группы тиазидов. Диуретики способ-
Отравление витамином D. Повышение кон- ствуют выделению поваренной соли, препятствуя
центрации кальцитриола, как правило, является ее реабсорбции в дистальных извитых канальцах.
следствием некритического подъема уровня вита- В результате увеличивается реабсорбция в прок-
мина D. Более значительное нарастание концен- симальных извитых канальцах и петлях Ген-
трации кальцитриола может происходить из-за ак- ле, причем возрастает также и поглощение Ca2+
тивного синтеза в макрофагах при определенных (разд. 29.4).
воспалительных заболеваниях (саркоидоз), что уже Самый важный стимулятор для реабсорбции Ca2+
приводит к его переизбытку. При этом увеличение почками — это паратгормон (см. выше). Помимо
концентрации в результате прироста Ca2+ и фосфа- этого, повышение реабсорбции Ca2+ стимулируется
та в крови ведет к обызвествлению мягких частей алкалозом, а ингибируется ацидозом, соматотропи-
тела (прежде всего почек и сосудов) с соответству- ном, гормонами щитовидной железы, гормонами
ющими повреждениями затронутых органов. коры надпочечников, инсулином и глюкозой.
Регулирование выведения фосфата почками.
Кальцитонин При повышении концентрации фосфата в крови
избыточный фосфат начнет выделяться автома-
а белки расщепляются при помощи протеаз в ли- Кальцитонин. Резорбция кости тормозится
зосомах. кальцитонином, который сокращает число остео-
кластов и тормозит их активность. Кроме того, гор-
Регулирование формирования кости мон стимулирует синтез кальцитриола и формиро-
и ее минерализации вание костной ткани.
Другие гормоны и сигнальные факторы.
Эстрогены стимулируют формирование кости, не-
! Формирование и минерализация кости регулиру-
ются концентрациями кальция, фосфата и Н+, гор- хватка эстрогенов после менопаузы предрасполага-
монами и уровнем механических нагрузок. ет к недостаточной минерализации кости. Эстроге-
ны служат залогом для нормального формирования
Роль фосфата кальция и pH. Минерализация кости и у мужчин. Интенсивность оборота веще-
кости зависит от доступности Ca2+ и фосфата, что ства в кости увеличивается, кроме того, гормонами
означает зависимость от концентраций Ca2+ и фос- щитовидной железы и глюкокортикостероидами.
фата в плазме. Бедная кальцием диета предраспо- Избыток глюкокортикостероидов приводит к чрез-
лагает к недостаточной степени минерализации мерной активности остеокластов и недостаточной
костей (см. 31.2). Кроме того, минерализация для минерализации кости (см. 31.2). Соматотропин
своего протекания требует щелочной реакции pH, положительно влияет на формирование и минера-
так как соли фосфата кальция в кислой среде рас- лизацию кости, в том числе через посредничество
творимы. инсулиноподобных факторов роста IGF I, IGF II,
за счет стимуляции синтеза кальцитриола, стиму-
31.2. Остеопороз ляции всасывания Ca2+ и фосфата в кишечнике
и активности остеобластов.
Причины. Остеопороз — это результат потери кост-
ной массы, включая как ее основную субстанцию,
Локальные факторы. Формирование и / или
так и минералы кости. Остеопороз развивается пре- восстановление кости находится под контролем
жде всего при старении. Плотность кости достига- не только гормонов, но и локальных факторов,
ет своего максимума примерно к 20 годам, а за- так как белок костного морфогенеза BMP (bone
тем начинает неуклонно снижаться, что у женщин morphogenetic protein), фактор роста опухоли TGF-β
после менопаузы (см. 22.4) из-за падения уровня (tumor growth factor), β-микроглобулин, фактор
эстрогенов проявляется особенно резко (разд. 22.5). роста тромбоцитов PDGF (platelet derived growth
Hypogonadismus, избыток глюкокортикоидов, ги- factor), факторы некроза опухоли TNF-α, TNF-β
пертиреоз, гиперпаратиреоидизм, бедный кальцием (tumor necrosis factor), а также простагландины
рацион, нарушения всасывания Ca2+ в кишечнике PGE1 и PGE2. Остеобласты синтезируют лиганды
и гиподинамия ускоряют потерю костной массы. RANKL для рецепторов RANK (активирующих
Некоторые генетические дефекты метаболизма со- ядерный фактор NFκB), активирующих остеокла-
единительных тканей также приводят к остеопорозу. сты (см. 31.3). RANKL ингибируются остеопроте-
Механическая нагрузка, возникающая из-за занятий грином, секретируемым мезенхимальными клетка-
спортом или избыточного веса, замедляет развитие ми. Дифференцировка фибробластов в остеокласты
остеопороза. Его развитие может быть замедлено протекает только под действием кальцитриола
терапевтически, путем введения эстрогенов (с геста- и интерлейкина 6.
генами), что заставляет мириться со значительными
побочными эффектами таких мер (см. 22.4).
Последствия. Самым важным последствием 31.3. Остеодистрофия
остеопороза является повышенный риск переломов
При остеодистрофии (osteodistrophia deformans, или
костей.
morbus paget) увеличивается численность и актив-
ность остеокластов, что приводит к усилению ре-
Паратгормон и кальцитриол. Паратгормон зорбции кости. Причинами может служить среди
и кальцитриол непосредственно стимулируют ре- прочего их увеличенное образование или повышен-
зорбцию кости. Они способствуют дифференциров- ная чувствительность остеокластов по отношению
ке и активизации остеокластов, к тому же тормозят к RANKL или интерлейкину 6. Следующей причи-
активность остеобластов. ной является неконтролируемое деление остеокла-
Кальцитриол, однако, стимулирует также син- стов. Это нарушение вызывается, вероятно, генети-
тез коллагена и минерализацию кости из-за вызы- ческими дефектами или вирусными инфекциями.
ваемого им повышения концентрации Ca2+ и фос- К последствиям относится массированная резор-
бция кости. Пациенты страдают от боли в костях
фата в крови. Кальцитриол способствует подъему
и от переломов. В поздней «склеротической» фазе
концентрации Ca2+, подавляя дальнейший выброс
активность остеокластов сходит на нет («перегора-
паратгормона. В конечном счете у кальцитриола
ние» остеокластов) и образующаяся кость стано-
в оказываемых эффектах преобладает содействие
вится жесткой и плотной.
минерализации.
Глава 31. Обмен кальция, магния и фосфора 245
Механическая нагрузка. Кость способна пе- солями Ca2+ и образованию почечных камней (уро-
рестраиваться по мере необходимости, приспоса- литиазу). Из-за недостаточной минерализации ко-
бливаясь к воздействующим на нее механическим стей при гиперпаратиреоидизме возрастает риск
напряжениям. Механическая нагрузка стимулирует переломов.
в кости активность остеобластов и тем самым фор- Вторичный и третичный гиперпаратиреои-
мирование костного вещества и его минерализацию. дизмы. Настолько же часто, насколько первич-
При недостаточной механической нагрузке (по- ный избыток паратгормона, встречается и чрезмер-
стельный режим, гипсовая повязка, невесомость) ная его секреция при почечной недостаточности
кость начинает резорбироваться, высвобождая фос- (вторичный гиперпаратиреоидизм). Нарушенная
фат кальция. способность почек к выделению фосфата ведет
к увеличению концентрации фосфата, с которым
Коротко связывается Ca2+, что вызывает падение концентра-
ции свободного Ca2+ (рис. 31.5). Следствием может
Кость быть мобилизация секретирующимся паратгормо-
Кость состоит из матрикса кости и минерального ном минералов из костей, но из-за неспособности
компонента. почек к его выведению фосфат тем не менее про-
• До 90% молекул белков, слагающих костный ма- должает накапливаться, CaHPO4 выпадает в оса-
трикс, представляют собой коллаген, кроме того
док, что не позволяет подниматься концентрации
встречаются остеоклазин, остеонектин, сиалопро-
теины и протеогликаны.
свободного Ca2+.
• Минералы кости — это преимущественно плохо Вслед за этим развивается гиперплазия пара-
растворимые соли Ca2+ и фосфата, такие как ги- щитовидной железы (третичный гиперпаратирео-
дроксиапатит, брушит и октофосфат кальция. идизм): все возрастающие выбросы паратгормона
Кость формируется остеобластами и разлагает- деминерализуют кости, что влечет кристаллизацию
ся остеокластами. Как образование матрикса, так CaHPO4 в различных тканях (в том числе в су-
и процесс минерализации кости регулируется кон- ставах) и проявления токсичного воздействия па-
центрациями кальция, фосфата и Н+, паратгормо- ратгормона на сердце, печень, щитовидную железу,
ном, кальцитриолом, кальцитонином, эстрогенами,
В-клетки поджелудочной железы и т. д.
гормонами щитовидной железы, глюкокортикои-
дами, соматотропином (или IGF) и локальными
Гипопаратиреоидизм. Недостаток паратгор-
факторами, такими как BMP, TGF-β, β-микроглобу- мона может быть последствием повреждения или
лин, PDGF, TNF-α, TNF-β, RANKL, интерлейкин 6, ошибочного удаления паращитовидной железы
остеопротектин, PGE1 и PGE2. Наконец, значитель- при проведении операции на щитовидной железе.
ное влияние на формирование скелета имеет харак-
тер действующей на него механической нагрузки.
Кроме того, известны генетические дефекты, при чувствительных к Cа2+ K+-каналов. Стимуляция
которых мишени паратгормона в различных орга- выброса паратгормона при гипокальциемии ведет
нах становятся к нему нечувствительными (псев- к деминерализации костей.
догипопаратиреоидизм). Недостаток паратгормона
или его пониженная эффективность ведут к гипо- Гиперкальциемия
кальциемии и нарушению формирования костной
ткани.
! Гиперкальциемия — это в большинстве случа-
ев следствие гиперпаратиреоидизма, избытка
Гипокальциемия кальцитриола или деминерализации костей из-за
опухолей или обездвиженности; к ее последстви-
ям относятся нарушения нервной проводимости
! Концентрация свободного Ca2+ уменьшается,
по мере того как все большая его доля вовлекает-
ся в образование химических соединений и ком-
сердца и секреции желудочно-кишечных соков,
полиурия и почечные камни.
плексов с анионами, при ограничении транспорта
Ca2+ в почках и кишечнике или при увеличенном
потреблении его костями; последствиями служит Причины. К увеличению количества свободно-
прежде всего повышенная нервно-мышечная воз- го Ca2+ могут привести различные причины:
будимость и недостаточная минерализация костей. При гиперпаратиреоидизме увеличивается мо-
билизация Ca2+ из костей, реабсорбция Ca2+
Причины. Концентрация свободного биологиче- в почках и благодаря кальцитриолу поглощение
ски активного Ca2+ может опускаться под влияни- Ca2+ в кишечнике.
ем следующих факторов: Ингибирование фосфодиэстераз обладает ги-
интенсивного депонирования в костях; перкальцимическим эффектом, поскольку повы-
потери Ca2+ через почки; шает внутриклеточную концентрацию цАМФ,
активного образования химических связей что увеличивает силу сигнала от паратгормо-
с Ca2+ в крови. Образуется больше соединений на, в передаче которого цАМФ служит одним
с фосфатом при гиперфосфатемии (см. ниже), из посредников, способствуя усилению некото-
а при алкалозе — соединений с белками плаз- рых производимых им эффектов.
мы. При метаболическом алкалозе свободный Интоксикация Mg2+ по меньшей мере отчасти
Ca2+ также связывается с карбонатом, выпадая приводит к гиперкальциемии из-за стимуляции
в осадок. При воспалении поджелудочной желе- выброса паратгормона.
зы (остром панкреатите) среди прочих послед- Избыток кальцитриола также ведет к гипер-
ствий активируется панкреатический пищева- кальциемии. При некоторых воспалительных
рительный фермент липаза. Липаза расщепляет заболеваниях излишний кальцитриол синтези-
ретроперитонеальную жировую ткань, и высво- руется в лимфоцитах.
бождающиеся при этом жирные кислоты тоже Опухоли могут создавать локальные очаги де-
связываются с Ca2+. минерализации костей при развитии в них
Важнейшей причиной гипокальциемии тем метастаз, а также вызывать гиперкальциемию
не менее остается недостаток паратгормона (гипо- за счет секреции гормонов, мобилизирующих
паратиреоидизм) или его пониженная эффектив- кальций из костей. Наряду с кальцитриолом
ность (псевдогипопаратиреоидизм; см. выше). И то в этом играют роль PTH-ассоциированный белок
и другое ведет к комплексообразованию Ca2+ с на- и фосфатонины (сигнальные факторы, которые
капливающимся фосфатом, потерям Ca2+ в почках поступают только из опухолевых клеток). Гор-
из-за сниженной реабсорбции, перераспределению моны увеличивают реабсорбцию Ca2+ в почках
Ca2+ в кости из-за ограниченной его мобилизации и понижают минерализацию кости.
и к пониженному его всасыванию в кишечнике из- Резорбция кости, которая резко усиливается
за уменьшенных объемов синтеза кальцитриола. при пониженной нагрузке (гипсовая повязка,
Гипокальциемию может вызывать недостаток Mg2+, постельный режим, невесомость) и при инток-
препятствуя секреции паратгормона и его работе. сикации витамином A.
Гипокальциемия может быть вызвана без выра- Сниженное выделение через почки, что имеет
женного недостатка паратгормона чрезмерной ми- место при отказе почек или увеличенной реаб-
нерализацией костей (синдром «голодной кости», сорбции Ca2+, например под влиянием диурети-
hungry bone syndrome) или потерей его через почки ков из группы тиазидов.
(например, под влиянием мочегонных средств). Также гиперкальциемию могут вызывать чрез-
Воздействие на организм. Самым важным мерное поступление кальция в кишечник или
проявлением гипокальциемии является повышен- увеличенное всасывание его в кишечнике.
ная нервно-мышечная возбудимость (тетания). Воздействие на организм. Гиперкальциемия
В сердце увеличивается продолжительность по- усиливает возбудимость сердечной ткани и из-за
тенциала действия из-за замедления активации стимуляции Ca2+-рецепторов в петле Генле, желуд-
Глава 31. Обмен кальция, магния и фосфора 247
Изменение объема грудной клетки перечного диаметра грудной клетки (рис. 32.2A).
Аналогичным образом опускание ряда ребер ведет
к уменьшению объема грудной клетки.
! Объем клетки увеличивается и уменьшается бла-
годаря инспираторным и экспираторным движени-
ям ребер и диафрагмы соответственно.
Инспираторное движение, сопровождающееся
подъемом ребер, осуществляется в основном за счет
наружных межреберных мышц (mm. intercostales
Движения ребер. Каждое ребро подвижно externi) (рис. 32.2Б). Направление их волокон
сочленено с соответствующим ему позвонком че- проходит таким образом, что места их крепления
рез имеющийся на позвонке поперечный отросток к нижним ребрам располагаются на большем рас-
(processus transversalis). Вокруг той его части, ко- стоянии от центра вращения сочленения, чем ме-
торая располагается между обоими образующими- ста крепления к верхним ребрам. При сокращении
ся местами сочленения (она обозначается как ось мышц нижние ребра будут соответственно испыты-
шейки ребра), ребра могут выполнять вращатель- вать больший вращательный момент, что в итоге
ное движение. У взрослого человека ребра скоше- ведет к их подъему относительно вышестоящих ре-
ны вниз по направлению от спины к животу, так бер. Такой способ работы наружных межреберных
что благодаря такому положению оси вращения мышц при одновременном подъеме верхних ребер
при приложении к ним усилия от дыхательных за счет сокращения лестничных мышц (mm. scaleni)
мышц ряд ребер приподнимается. В результате и обеспечивает поднятие грудной клетки.
происходит расширение как продольного, так и по- Для осуществления резкого выдоха, который
обычно происходит пассивно (разд. 32.3), мо-
гут быть дополнительно задействованы в первую
очередь внутренние межреберные мышцы (mm.
intercostales interni). При их сокращении в соот-
ветствии с направлением хода их волокон верхние
ребра будут приближаться к нижележащим, а груд-
ная клетка вместе с тем опускаться. Как показа-
но на рис. 32.2Б, в хряще ребер есть растяжимые
участки (partes intercartila gineae), которые при
работе внутренних межреберных мышц участвуют
в подъеме грудины.
Вспомогательная дыхательная мускулатура. При повы-
шенных требованиях к интенсивности дыхания, в частности
при одышке, к дыхательным мышцам, всегда участвующим
в осуществлении акта дыхания, подключаются вспомогатель-
ные дыхательные мышцы. Для вдоха дополнительно ока-
зываются задействованными все мышцы, которые крепятся
к плечевому поясу, голове или позвоночному столбу и спо-
собны поднимать ребра или фиксировать положение плече-
вого пояса. Сюда относятся в первую очередь большой и ма-
лый грудные мускулы (mm. pectoralis major и mm. pectoralis
minor), лестничные мускулы (mm. scaleni) и грудинно-сосце-
видный мускул (m. sternocleidomastoideus), а также некоторые
порции зубчатых мускулов (mm. serrati) (рис. 32.3). Предпо-
сылкой для их использования в качестве дыхательных мышц
служит расположение мест их крепления. Для пациентов при
одышке типично стремление опереться о прочный предмет
и запрокинуть назад голову. Для выдоха дополнительно ока-
зываются задействованными прежде всего брюшные мышцы,
которые сводят вместе ребра или, как в случае брюшного
пресса, надавливают на внутренности живота, которые про-
талкивают диафрагму наверх.
Рис. 32.3. Вспомогательная дыхательная мускула- Рис. 32.4. Изменение объема грудной клетки. Из-
тура. Вспомогательные мышцы, задействованные при менения формы пространства, заключенного в груд-
выдохе (слева); вспомогательные мышцы, задейство- ной клетке, в зависимости от того, находится она
ванные при вдохе (справа). (По данным Benninghoff в фазе выдоха (показано темно-синим) или в фазе
и Goerttler, 1985) входа (показано голубым)
ние, вследствие чего она отходит из грудной клет- обоих основных бронхов и затем распределяется
ки вниз к брюшной полости. Объем, на который по все более тонким разветвлениям бронхиально-
в результате увеличивается пространство грудной го дерева (рис. 32.5). До терминальных бронхиол
клетки, называемый recessus phrenicocostales, предо- 16-го порядка ветвления система дыхательных пу-
ставляет граничащей с этим местом части легких тей имеет преимущественно проводящую функцию.
хорошую возможность для расширения и соответ- Начиная с 17–19 ветвления появляются уже респи-
ственно для лучшей вентиляции. раторные бронхиолы (bronchioli respiratorii), опуты-
ваемые несколькими альвеолами. С 20-го порядка
Грудное дыхание и брюшное дыхание. Исходя из того, ветвления начинается альвеолярный тракт (ductus
чем в большей степени обусловлено расширение грудной alveolaris), который уже плотно окружен альвеола-
клетки при нормальном дыхании — подъемом ребер или ми. Эта область, на которую приходится основная
преимущественно опусканием диафрагмы, различают ко-
стальный тип дыхания (грудное дыхание) и абдоминальный
доля газообмена, называется респираторной зоной.
тип дыхания (брюшное дыхание). Поддержание дыхательных путей открыты-
При грудном дыхании основную работу берет на себя меж- ми. В то время как крупные бронхи имеют в своих
реберная мускулатура, в то время как диафрагма скорее стенках хрящевые кольца, которые позволяют этим
просто пассивно изгибается вслед за изменением давления дыхательным путям оставаться открытыми в не-
в пространстве грудной клетки. При брюшном дыхании пре- зависимости от фазы дыхания, маленькие бронхи
жде всего усиленное сокращение мускулатуры диафрагмы
вызывает инспираторное расширение объема нижней ча- и бронхиолы имеют структуру стенок, выполнен-
сти грудной клетки, при этом из-за имеющего место сдви- ную только из мягких тканей. Ослабевание мяг-
га внутренностей в животе происходит перемещение вперед костенных дыхательных путей предотвращается
брюшной стенки. Поскольку у новорожденных детей у ряда благодаря тому, что в тот момент, когда окружаю-
ребер в покоящемся положении менее выражена скошен- щая их легочная ткань сжимается на основе само-
ность вниз, у них преобладает абдоминальный тип дыхания.
произвольного стремления (разд. 32.3), маленькие
бронхи испытывают влияние радиально направлен-
Строение и функции дыхательных путей ной силы. Та же сила способствует тому, что кро-
веносные сосуды поддерживаются открытыми при
! Дыхательные пути переходят в разветвленную си-
стему трубочек, чей диаметр находится под кон-
тролем вегетативной нервной системы, по ним
субатмосферном кровяном давлении (например,
расположенные в верхней части легкого при вы-
воздух попадает в зоны газообмена. прямленном положении тела, разд. 32.3).
В случае сильного перепада давления (напри-
Строение системы дыхательных путей. При мер, при форсируемом выдохе) в альвеолах тем
инспираторном расширении легкого свежий воздух не менее мельчайшие дыхательные пути могут
направляется к зонам газообмена по разветвленной от такого внешнего воздействия сжиматься. Этот
системе трубочек. Через трахею воздух достигает феномен встречается у пациентов, у которых со-
Глава 32. Легочное дыхание 255
Индуцируемая симпатической нервной системой дила-
тация бронхов опосредована β2-адренорецепторами в клет-
ках гладкой бронхиальной мускулатуры. Полученный β2-ре-
цепторами сигнал приводит к стимуляции находящихся
внутри клетки G-белков, активирующих аденилациклазы.
Повышенный уровень цАМФ ведет посредством работы
протеинкиназ A к релаксации мышечной клетки (в частно-
сти, из-за усиленного оттока кальция в саркоплазматиче-
ский ретикулум).
Наряду с ацетилхолином, констрикцию бронхов вызывают
и такие посредники, как гистамин, лейкотриен D4 или ве-
щество P. После соединения со специфичными рецепторами
(например, ацетилхолина с рецепторами M3, гистамина с ре-
цепторами H1) происходит активация фосфолипаз C и в ре-
зультате возрастает концентрация инозитолтрифосфата IP3
(а также диацилглицерина DAG), что ведет к повышению
уровня внутриклеточного кальция и за счет этого к сокра-
щению мышечных клеток. Кроме того, соединение ацетил-
холина с рецепторами М2 ведет к ингибированию G, из-за
чего происходит падение уровня цАМФ и проявляется анта-
гонизм по отношению к вызываемому симпатической нерв-
ной системой эффекту дилатации.
Рис. 32.5. Строение дыхательных путей. Разветвле-
ния системы дыхательных путей (слева) и график ве- Очищение вдыхаемого воздуха
личины их суммарного поперечного сечения (справа),
снабженный отдельным указанием номера порядка
ветвления. Обратите внимание на стремительное уве-
личение суммарного поперечного сечения дыхатель-
! Дыхательные пути служат не только для транспор-
та вдыхаемых газов, но и для очистки, согрева
и увлажнения вдыхаемого воздуха.
ных путей в переходной зоне, продолжающееся далее
и в респираторной зоне
Очистка вдыхаемого воздуха. Очистка вды-
хаемого воздуха частично происходит уже в носу,
общаемая легочной тканью сила ослаблена из-за где мельчайшие частицы, пыль и бактерии оседают
процессов ее деградации (например, при эмфиземе на слизистой оболочке эпителия. Поэтому при по-
легких; см. 32.2). В таких случаях нередко во вре- стоянном дыхании через рот повышается опасность
мя форсируемого выдоха сопротивление дыхатель- возникновения заболеваний дыхательной системы.
ных путей настолько поднимается, что это мешает Другая часть вдыхаемых частиц осаждается на сли-
сделать следующий выдох. Происходит «попадание зистом слое, который располагается на стенках
воздуха в ловушку» (air trapping), что может из-за верхних дыхательных путей. Слизь секретирует-
возрастания интрапульмонарного давления приво- ся бокаловидными и субэпителиальными желези-
дить к повреждению легочной ткани. стыми клетками; биением ресничек дыхательного
Иннервация бронхов. Диаметр просвета брон- эпителия обеспечивается ее непрерывное движение
хов контролируется вегетативной нервной систе- по направлению к надгортаннику, где она затем
мой. Под влиянием симпатической нервной систе- и поглощается. Транспорт слизи направлен на то,
мы (для спокойного дыхания в фазу инспирации) чтобы удалить чужеродные частицы и бактерий
гладкая бронхиальная мускулатура расслабляется из дыхательных путей. Если реснички не могут
и бронхи вместе с тем расширяются (происходит нормально функционировать, как это случается,
дилатация бронхов). например, при хроническом бронхите, это ведет
Парасимпатическая нервная система вызывает к накоплению слизи в дыхательных путях и вместе
(для спокойного дыхания в период фазы экспира- с тем к повышению их аэродинамического сопро-
ции) сокращение гладкой мускулатуры, вследствие тивления.
чего бронхи сужаются (происходит констрикция Рефлекс кашля. Попавшие в дыхательные
бронхов). Таким образом вегетативная нервная си- пути более крупные чужеродные частицы и отло-
стема, управляя диаметром бронхов, может уста- жения слизи вызывают через раздражение слизи-
навливать определенное значение интенсивности стых эпителиев в трахее и бронхах рефлекс кашля
256 VIII. Процесс дыхания
(разд. 33.4). Он представляет собой главным об- обширной поверхности для газообмена, но и суще-
разом форсируемый выдох сквозь закрытую го- ствование как можно более коротких траекторий,
лосовую щель, которая внезапно раскрывается, которые необходимо преодолевать диффундирую-
в результате чего чужеродная частица с крайне щим газам. В устройстве легких имеются отлич-
ускорившимся потоком воздуха устремляется на- ные предпосылки для того, чтобы удовлетворять
ружу. и этому упомянутому требованию. Как показано
на рис. 32.6, капиллярная кровь от занимаемого
Согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха происхо- газами пространства отделена только одним сло-
дят по большей части уже в полости носоглотки. Благопри- ем ткани, который крайне тонок. Эта альвеоло-
ятные условия для этого создают протяженная поверхность капиллярная мембрана состоит из альвеолярного
носовых пазух и хорошо кровоснабжаемые слизистые по-
кровы носа с активно работающими слизистыми железами.
эпителия (клеток эпителия I типа), маленького
В более низко расположенных дыхательных путях воздух интерстициального пространства и капиллярного
продолжает согреваться и увлажняться, так что на выходе эндотелия и имеет в целом толщину менее 1 мкм
при попадании в альвеолы он достигает температуры тела (см. 32.1).
(37 °C) и полного насыщения водяными парами. Поверхностное натяжение в альвеолах.
Внутренняя поверхность альвеол покрыта слоем
Строение и функции альвеол жидкости. Граница пленки жидкости в альвеолах
определяется работой эпителиальных натриевых
! В альвеолах благодаря огромной суммарной по-
верхности и коротким траекториям для диффузии
возникают благоприятные условия для дыхатель-
каналов (ENaC), расположенных на обращенных
в люмен мембранах эпителиальных клеток альвеол
ного газообмена; поверхностное натяжение альве- и осуществляющих реабсорбцию соли и жидкости.
ол уменьшается при помощи сурфактанта. За счет каналов обеспечивается вся реабсорбция
жидкости в альвеолах после рождения. Поэтому
в них возникает граница между газовой и жидкой
Условия для протекания альвеолярного га- фазами, которая, так же как любая другая грани-
зообмена. Обмен газами, принимающими участие ца, подвергается влиянию силы натяжения, стре-
в дыхании, между собственно газовой фазой и кро- мящейся уменьшить ее поверхность. Это поверх-
вью в легочных капиллярах происходит в альвео- ностное натяжение в альвеолах главным образом
лах. Всего насчитывается около 300 млн альвеол, и отвечает за то, что легкие имеют стремление
а их суммарная площадь поверхности оценивает- самопроизвольно сжиматься, вследствие чего осу-
ся в 80–140 м2. Альвеолы, чей диаметр составляет ществляется пассивный выдох. Тем не менее сила
0,2–0,3 мм, окружены плотной сетью капилляров. поверхностного натяжения в альвеолах примерно
Благодаря этому протекающая в капиллярах кровь в 10 раз меньше, чем этого следовало теоретически
имеет возможность тесно соприкасаться с альвео- ожидать, если бы на границе с газовой фазой рас-
лами на протяжении всей их значительной поверх- полагалась чистая вода. Такое значение достигается
ности. за счет того, что в слое жидкости на альвеолах со-
Газообмен между воздухом и кровью в капил- держатся поверхностно активные вещества (ПАВ),
лярах происходит за счет диффузии. Для обе- которые способствуют понижению поверхностного
спечения этого немаловажно не только наличие натяжения. Они напоминают детергенты, называ-
ются сурфактантами и секретируются клетками ление. Такое повышение давления нередко является
альвеолярного эпителия II типа. В химическом от- следствием скопления крови в левом предсердии,
ношении сурфактанты на 90% представляют собой например при сердечной недостаточности левой
фосфолипиды (прежде всего производные фосфа- половины сердца из-за порока сердечных клапанов.
тидилхолина), которые и определяют их специфи- Однако отек легких может образоваться и из-за
ческие свойства. Наряду с фосфолипидами в сур- повышенной проницаемости легочных капилляров
фактантах содержатся белки, например альбумин для воды и макромолекул (белков), например при
и секреторный IgA, а также 4 специфических апо- инфекционных легочных заболеваниях, сепсисе
протеина (SP-A, SP-B, SP-C и SP-D). или отравлении препятствующими дыханию газами
(например, оксидом азота, фосгеном, озоном). Даже
Для секреции сурфактантов в клетках альвеолярного кислород (в частности, с поступлением его при из-
эпителия II типа образуются ламеллярные тельца (lamellar быточном парциальном давлении) может на основе
bodies) с диаметром примерно 1 мкм и больше, которые своего сильного действия как окислителя вызывать
состоят из концентрически расположенных слоев липидов отек легких.
и белков. Их высвобождение путем экзоцитоза побуждается, Симптомы. Скопление жидкости в интерстици-
например, растяжением легких из-за глубокого вдоха (зевок,
альном пространстве ведет к значительному увели-
вздыхание). Вслед за этим под влиянием SP-B и SP-C воз-
никает мономолекулярный липидный слой, причем молеку-
чению толщины альвеолокапиллярной мембраны,
лы сурфактанта (при помощи SP-A и SP-B) располагаются вплоть до 10-кратного, вследствие чего возможно-
в форме сетки (тубулярный миелин). Секретировавшийся сти для диффузии при газообмене (в частности,
сурфактант устраняется путем фагоцитоза или поглощается для диффузии O2) ухудшаются. Наряду с этим при
эпителиальными клетками II типа и используется повторно. отеке легких может нарушаться их способность
Водорастворимые белки SP-A и SP-D наряду с участием к растяжению или наблюдаться обструкция мелких
в упорядочивании слоя сурфактантов играют важную роль дыхательных путей.
как опсонины, вступая в опсофагоцитарную реакцию в слу- Терапия. Для того чтобы наладить диффузион-
чае попытки возбудителей болезней эндоцитировать сурфак-
ный газообмен, количество скапливающейся жид-
танты.
Кроме того, ПАВ предохраняют маленькие альвеолы от спа- кости должно быть сокращено путем различных
дения и предотвращают вытеснение находящегося в них терапевтических методик (например, коррекцией
воздуха в более крупные альвеолы. По закону Лапласа сердечной недостаточности или за счет использова-
(разд. 26.2) при постоянном поверхностном натяжении сте- ния мочегонных средств). В то же время возможно
нок при уменьшении радиуса альвеол давление внутри их путем инспираторной гипероксии повысить парци-
будет возрастать. Следовательно, в начале выдоха в мелких альное давление O2 в альвеолах (и таким образом
альвеолах должно наблюдаться менее высокое давление чем увеличить двигающую силу диффузии O2).
в более крупных альвеолах. Вследствие того, что все альвео-
лы так или иначе сообщены друг с другом, самопроизвольно
должно было бы происходить выравнивание давления и вме-
сте с тем перераспределение объемов газов в пользу более
крупных альвеол. От такого эффекта, дисгармонирующего
Коротко
процесс дыхания, легкие защищаются при помощи того, что Основные механизмы, лежащие в основе процесса
с уменьшением радиуса альвеол уменьшается и величина дыхания
поверхностного натяжения их стенок. В то время как сила
поверхностного натяжения в очень растянутых альвеолах
Транспорт O2 из окружающего воздуха до мест его
составляет примерно 0,05 Н / м, в маленьких сжавшихся потребления в клетках организма происходит в че-
альвеолах она сокращается приблизительно на десятую часть тыре этапа:
от этого значения. Это объясняется тем, что при уменьше- • конвекционный транспорт к легочным альвеолам
нии альвеол ПАВ повышают свою общую плотность, в связи посредством вентиляции легких,
с чем оказываемый ими эффект по уменьшению поверхност- • диффузия из альвеол в кровь легочных капилля-
ного натяжения проявляется еще выраженнее. ров,
• конвекционный транспорт с общим ходом крово-
обращения к тканевым капиллярам,
32.1. Отек легких • диффузия из тканевых капилляров в окружаю-
Причины. При различных заболеваниях легких щие их клетки.
может происходить усиленное перетекание воды Дыхание
из капилляров в легочные ткани. Из-за возрастания
Вдох (инспирация) происходит за счет сокращения:
количества воды, отфильтровывающегося с током • mm. intercostales externi (поднятие ряда ребер, со-
лимфы, возникает скопление жидкости в легочной провождающееся направленным вперед и в сто-
ткани, что ведет к отеку легких. Это может прояв- роны расширением объема грудной клетки),
ляться либо увеличением объема интерстициально- • диафрагмы (опускание купола диафрагмы с до-
го пространства (интерстициальный отек легких), бавлением к объему грудной клетки recessus
либо приливом жидкости в альвеолы (альвеоляр- phrenicocostales).
ный отек). Выдох (экспирация) происходит:
Причиной для начала отека легких может быть • пассивно за счет поверхностного натяжения
повышенное межсосудистое гидростатическое дав- в альвеолах и эластичности легочных тканей,
258 VIII. Процесс дыхания
Параметр Пол
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) Мужчины 6,103 ⋅ Р – 0,028 ⋅ В – 4,654 (л)
Женщины 4,664 ⋅ Р – 0,024 ⋅ В – 3,284 (л)
Остаточный объем (ОО) Мужчины 1,887 ⋅ Р + 0,028 ⋅ В – 2,426 (л)
Женщины 1,936 ⋅ Р + 0,024 ⋅ В – 2,506 (л)
Интраторакальный объем газа (ИОГ) Мужчины 6,98 ⋅ Р + 0,017 ⋅ В – 1,734 ⋅ BI – 7,511 (л)
≈ функциональной остаточной емкости (ФОЕ) Женщины 3,456 ⋅ Р + 0,0034 ⋅ В – 1,404 ⋅ BI – 1,4 (л)
Общая емкость легких (ОЕЛ) Мужчины 7,99 ⋅ Р – 7,08 (л)
Женщины 6,6 ⋅ Р – 5,79 (л)
Мгновенная емкость (МЕ) Мужчины 4,301 ⋅ Р – 0,029 ⋅ В – 2,492 (л)
Женщины 3,95 ⋅ Р – 0,025 ⋅ В – 2,6 (л)
Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) Мужчины –0,179 ⋅ В + 87,21 (%)
Женщины –0,192 ⋅ В + 89,3 (%)
Пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) Мужчины 6,14 ⋅ Р – 0,043 ⋅ В + 0,15 (л / с)
Женщины 5,5 ⋅ Р – 0,03 ⋅ В – 1,11 (л / с)
Резистанс (R) 0,22 (0,05 – 0,29) / кПа ⋅ с
Complience легких (CL) 3,067 – 0,0182 ⋅ В (л / кПа)
Обозначения: Р — рост в метрах, В — возраст в годах, BI — индекс Брока [= вес тела в килограммах / (рост в сантиме-
трах — 100)]
Таблица 32.2. Характеристика условий, при методы измерения. При этом стоит исходить из соображе-
которых проводится измерение дыхательных ния, что каждая из составляющих содержит свои количе-
ства выдыхаемых O2 и CO2. Первая составляющая покидает
объемов
мертвое пространство; в мертвом пространстве преобладают
газовые фракции свежего воздуха (инспираторная фракция,
Тип условий T (K) P (мм рт. ст.) FI), попавшие сюда во время фазы последнего вдоха. Вто-
рая составляющая покидает пространство альвеол, где пре-
STPD 273 760
обладают фракции воздуха, уже прошедшего газообмен (FA).
BTPS 310 PB – 47 Кроме того, следует учесть, что количество вещества газа
можно представить в виде произведения его объема V на его
ATPS PB – PH2O фракцию F и тогда можно рассчитать соотношение этих ко-
личеств вещества:
Используя сведения из табл. 32.2, эту общую формулу мож-
но преобразовать применительно к каждому конкретному Количество выдыхаемого газа =
случаю. Например, если требуется пересчитать величину = количество из мертвого пространства +
объема, указанного для условий, соответствующих условиям + количество в альвеолах (5)
в легких (VBTPS), в величину объема при стандартных усло-
виях (VSTPD), то получим: VE + FE = VD ⋅ FI + VEA ⋅ FA.
VSTPD / VBTPS = 273 / 310 ⋅ (PB – 47) / 760 = (PB – 47) / 863. (3) Используя выражение для VEA из (4), можно прийти к пре-
Влиянием изменения условий на величину получаемых образованию:
объемов нельзя пренебречь. На это указывает следующий
VD FE FA
подсчет: при условиях BTPS интенсивность вентиляции . (6)
альвеол при дыхании в состоянии покоя составляет пример- VE FI FA
но 5 л / мин. Исходя из (3) это значение при стандартных
условиях STPD сокращается на 4,1 л / мин, если принять Эта формула Бора распространяется на все дыхательные
стандартную величину атмосферного давления над уровнем газы. Для CO2 ее, однако, можно еще больше упростить, так
моря (PB полагается равным 760 мм рт. ст.). как в этом случае Fi можно считать равной нулю:
VD FACO2 FECO2
. (7)
Мертвое пространство VE FACO2
с этим расстройств, при которых речь идет • в закрытой системе при помощи спирометра;
не о пассивном перерастяжении, а о разрушении • в открытой системе при помощи пневматографа,
легочных тканей из-за протеолитических процес- который измеряет силу потока воздуха.
сов. Обычно в легочной ткани существует равнове- Функциональная остаточная емкость легких изме-
сие между активностями протеаз и ингибирующих ряется
их молекул (антипротеаз), к которым относятся • методом смешения воздуха в легких с гелием или
α1-антитрипсин и α2-макроглобулин. При частом методом вытеснения из легких азота;
развитии бактериальных инфекций или вдыхании • при помощи плетизмографа.
вредных газов (например, дыма табака, парфюма) При определении легочных объемов необходимо
протеолитическая активность начинает преобла- учитывать условия, в которых проводилось их из-
дать. В частности, из нейтрофильных гранулоци- мерение.
тов и альвеолярных макрофагов начинает высвобо- Величину объема, полученную для условий, со-
ответствующих условиям в легких (BTPS) или
ждаться больше эластаз. Это ведет к необратимому
в окружающей среде (ATPS), можно пересчитать,
повреждению в легких эластичных волокон и тка-
опираясь на уравнение Клайперона–Менделеева,
ней, выполняющих альвеолы, причем процессами
в величину данного объема при стандартных усло-
деградации оказываются затронуты и капилляры. виях (STPD).
У чуть менее 1% обследованных пациентов осно-
Мертвое пространство
ванием для такой патологии служит генетически
обусловленный недостаток α1-антитрипсина. Тя- Мертвым пространством называются те участки
желая форма эмфиземы легких у них проявляется легкого, которые хотя и вентилируются, но не при-
уже в молодости. нимают участия в газообмене. Следует делать раз-
Симптомы. Эмфизема легких характеризуется личие между:
• анатомическим мертвым пространством, охваты-
избыточным наполнением легких воздухом, в ре-
вающим проводящие дыхательные пути, объем
зультате чего расширение грудной клетки стано-
которого у взрослого человека составляет при-
вится внешне заметно даже в состоянии покоя. мерно 150 мл;
Несмотря на подобное увеличение объема воздуха, • функциональным мертвым пространством,
находящегося в легких, происходящее повреждение к которому помимо объема дыхательных путей
внутренней структуры легких приводит к сниже- причисляется также пространство тех альвеол,
нию интенсивности газообмена из-за сокращения которые не кровоснабжаются. При наличии рас-
имеющейся площади поверхности для диффузии. стройств функционирования легких функцио-
Наряду с этим недостающая эластичность малень- нальное мертвое пространство может по объему
ких бронхов приводит к тому, что при выдохе значительно превышать анатомическое мертвое
аэродинамическое сопротивление дыхательных пу- помещение.
тей (разд. 32.3) значительно увеличивается. След- Временные дыхательные объемы
ствием этого является наблюдающаяся у пациентов Временной дыхательный объем, произведение ды-
с эмфиземой релаксационная обструкция, которая хательного объема и частоты дыхания, составляет
затрудняет экспирацию, особенно при форсируе- у взрослого человека в состоянии покоя примерно
мом выдохе (слабость легких). 7 л / мин, но при усиленной физической нагрузке
может подниматься до 120 л / мин. Эта величина
складывается из:
• альвеолярной вентиляции, которая при дыхании
Коротко в состоянии покоя составляет, например, 5 л / мин;
Дыхательные объемы и емкости легких • вентиляции мертвого пространства (примерно
Важные величины легочных объемов и емкостей: 2 л / мин).
• дыхательный объем при дыхании в состоянии При одном и том же дыхательном объеме прежде
покоя у взрослого человека составляет примерно всего углубленное дыхание (а не повышение часто-
0,5 л (но по мере необходимости может меняться); ты дыхания) ведет к лучшему снабжению альвеол
• жизненная емкость легких служит показателем воздухом.
способности легких и грудной клетки к растя-
жению (эта величина зависит от возраста, поло-
вой принадлежности, размера тела, принимаемой
позы и степени натренированности организма); 32.3. Механика дыхания
• воздух, остающийся в пространстве функцио-
нальной остаточной емкости легких (ФОЕ), Эластичное сопротивление дыхательного аппарата
служит для выравнивания соотношения фракций
дыхательный газов в пространстве внутри альвеол
между состояниями в фазу вдоха и фазу выдоха.
Измерение легочных объемов
! В основе эластичного сжатия легких лежит стрем-
ление уменьшить свой объем; при вдохе, для того
чтобы легкие и грудная клетка растягивались, эла-
Дыхательные объемы могут быть определены раз- стичное сопротивление дыхательных путей должно
ными методами: быть преодолено.
264 VIII. Процесс дыхания
Понятие «механика дыхания» традиционно упо- кости, заполняющей щели между обоими листка-
требляется в одном очень специальном смысле. ми плевры, преобладает субатмосферное давление.
Под этим понимаются анализ и отображение вза- Если в интерплевральную щель поместить связан-
имосвязи давления и объема и взаимосвязи давле- ную с манометром канюль, это давление можно из-
ния и скорости воздушного потока в течение цикла мерить. Разница давлений между интерплевральной
дыхания. Установление этих взаимосвязей являет- щелью и внешним пространством более коротко
ся ключевым для определения аэродинамического обозначается как плевральное давление. При дыха-
сопротивления дыхательной системы и изменений нии в состоянии покоя эта разница давления име-
его значения в случае развития патологий. По этой ет значение в конце фазы выдоха примерно на 5 см
причине характеристики механики дыхания имеют водн. ст. (0,5 кПа), а в конце фазы вдоха — пример-
значение также для диагностики расстройств функ- но на 8 см водн. ст. (0,8 кПа) ниже атмосферного
ционирования легких. давления, потому интраплевральное давление счи-
Эластичное сжатие легких. Поверхность лег- тается «негативным», т. е. отрицательным (см. 32.3).
ких вследствие растяжения ее эластичных парен-
химных элементов и имеющегося поверхностного
Измерение изменений интраплеврального давления.
натяжения в альвеолах (разд. 32.1) имеет опреде- Так как при непосредственном измерении интраплевраль-
ленное натяжение (рис. 32.9). Ввиду этого у лег- ного давления (рис. 32.10) существует опасность повредить
легкое, при работе с пациентами, как правило, обращаются
ких присутствует стремление к уменьшению своего к менее рискованным, косвенным методам измерения. Вме-
объема. Спадение (ослабление) легких предотвра- сто изменений давления в интраплевральной щели опре-
щается за счет того, что между легочными тка- деляют изменения давления в пищеводе. Обе величины
нями и грудной клеткой существует некоторый приблизительно соответствуют друг другу, так как передняя
свободный от воздуха объем (плевральная щель). стенка пищевода упирается в легкие, а задняя стенка лежит
Из-за силы адгезии, действующей на имеющую- в пределах грудной клетки, и даже слабые колебания давле-
ния в нем беспрепятственно сообщаются легким. На практи-
ся в плевральной щели жидкость, легкие следуют ке это осуществляется путем того, что испытуемому встав-
непосредственно за каждым движением грудной ляется тонкий катетер с закрепленным на конце баллоном
клетки. В то же время это оставляющее некоторый длиной 10 см, в который вводится специальная трубка. Ког-
зазор для скольжения пространство все же позво- да баллон попадает в тот участок пищевода, который распо-
ляет легочной ткани и грудной клетке перемещать- лагается внутри грудной клетки, он позволяет при помощи
присоединяемого к нему манометра с достаточной точно-
ся друг относительно друга сравнительно свободно.
стью регистрировать обусловленные дыханием изменения
Благодаря эластичному натяжению легких при интраплеврального давления.
дыхании в состоянии покоя усилия должны затра-
чиваться только на совершение вдоха. Выдох про- Интраплевральное давление у новорожден-
исходит на основе сжатия легких и действия силы ных. Степень растяжения легких у новорожденных
тяжести на грудную клетку абсолютно пассивно. детей отличается от такового у взрослых людей.
Из стремления легких к сжатию следует, что в жид- Через несколько минут после первого вздоха ин-
траплевральное давление в конце фазы вдоха уста-
навливается на уровне –10 см водн. ст. (–1 кПа).
В конце фазы выдоха тем не менее разница давле-
ний между интерплевральной щелью и внешним
пространством близка к нулю, так что при откры-
вании грудной полости легкие не спадаются. Со-
стояние более сильного растяжения легких в конце
фазы выдоха формируется лишь постепенно.
32.3. Пневмоторакс
Пневмоторакс. Тесный контакт между поверхностью
легких и внутренними стенками грудной клетки обе-
спечивается лишь до тех пор, пока интерплевраль-
ная щель остается закрытой и лишенной воздуха.
Однако если вследствие повреждения стенок груд-
ной клетки или поверхности легких воздух начинает
Рис. 32.9. Интраплевральное давление. Действие проникать в интраплевральную щель, легкие спада-
силы эластичного натяжения легких (направление ются, т. е. сжимаются под действием направленной
вектора силы показано красными стрелками) при- внутрь силы их натяжения. Подобное заполнение
водит к негативному значению давления в интер- воздухом пространства между листками плевры
плевральной полости по отношению к давлению
называют пнавматораксом. После своего спадения
во внешнем пространстве, что может подтверждаться
легкие теряют контакт со стенками грудной клетки,
присоединенным манометром
Глава 32. Легочное дыхание 265
Рис. 32.10. Кривые растяжения покоя для всего дыхательного аппарата (показано крас-
ным), для легких (показано синим) и для грудной клетки (показано зеленым). Соотно-
шение величин давления и объема представлено для пассивных изменений объема легких
при расслабленной дыхательной мускулатуре. На схеме показано воздействие силы эластич-
ности при различных величинах поверхности легких и объема грудной клетки
ботают силы только эластичного натяжения. Кри- хиальных путях слизистой оболочке, причем в этом
вая экспирации вследствие вязкого сопротивления задействованы различные медиаторы. При приступе
оказывается выгнутой в противоположную сторону астмы высвобождение гистамина из тучных клеток
и достигает в конце фазы выдоха снова исходного в бронхах ведет к формированию быстрого ответного
пункта A. Представленный характер кривых диа- реагирования во всей бронхиальной системе. Вслед
грамм динамики параметров давления и объема за этим синтезируется больше метаболитов арахи-
иногда также называют дыхательной петлей. доновой кислоты (лейкотриенов, простагландинов)
Диаграмма давление–объем при форсиро- и интерлейкинов, которые вызывают аллергическую
ванном дыхании. В то время как на рис. 32.13Б реакцию. Наконец, движимые положительным хемо-
представлена дыхательная петля для процесса ды- таксисом к очагу воспаления прибывают T-лимфоци-
хания в состоянии покоя, на рис. 32.13В приведе- ты и эозинофильные гранулоциты, которые отвечают
на соответствующая кривая для более глубокого за медленное ответное реагирование. Все упомянутые
и учащенного дыхания. Если дыхание более глубо- посредники способствуют развитию гиперчувстви-
кое, то вдыхаемый объем может удвоиться, а из-за тельности бронхиальной системы, причем в стимуля-
его ускорения кривые инспирации и экспирации ции этого процесса важную роль играет повышение
будут иметь более сильно выраженный прогиб. активности парасимпатической нервной системы.
Более выраженный характер прогиба возникает Причины. Бронхиальная астма может быть двух
из-за того, что поток воздуха не успевает компен- различных этиологий:
сировать еще более быстрых изменений давления • Экзогенная аллергическая астма является
следствием имевшегося контакта с аллергеном
в альвеолах. При высокой частоте дыхания вязкое
(например, с пыльцой цветковых растений), вы-
сопротивление дыхательных путей действует силь-
зывающего выброс гистамина, из-за чего повы-
нее, чем при спокойном дыхании. шается проницаемость эпителиев и аллергены
Совершаемая дыхательным аппаратом рабо- могут проникнуть в слизистую оболочку, вызы-
та. Величина физической работы, совершаемой вая там еще более активное высвобождение ме-
при преодолении эластичного и вязкого сопротив- диаторов воспаления.
лений, высчитывается из произведения значений • При неаллергической астме вдыхание неспеци-
давления и объема. Поскольку в процессе соверше- фических раздражителей (холодный воздух,
ния работы величина давления изменяется, простое пыль, дым табака и т. д.) приводит к возбуж-
произведение лучше заменить интегралом ³P dV. дению рецепторов в стенках бронхов ирри-
Преимущество использования диаграммы давле- тантных рецепторов (от анг. irritator — раз-
ние—объем состоит в том, что на ней значение это- дражитель). Через рефлексы, опосредованные
го интеграла, соответствующее работе, может быть блуждающим нервом, происходит стимуляция
показано как площадь под кривой. выброса гистамина из тучных клеток и дальней-
ший запуск воспалительной реакции.
32.4. Бронхиальная астма
Совершаемая дыхательным аппаратом рабо-
Симптомы. При бронхиальной астме, которая яв-
та при спокойном и форсированном дыхании.
ляется одним из самых распространенных заболе-
ваний легких в Средней Европе, воспалительное
Площадь, которая соответствует работе, соверша-
поражение дыхательных путей сопровождается об- емой по преодолению эластичного сопротивления
струкцией, бронхиальной гиперчувствительностью при вдохе, показана на рис. 32.13 красным цветом.
и периодически возникающими приступами одыш- При динамичных условиях часть совершаемой ра-
ки. Обструкция дыхательных путей может быть боты как при вдохе, так и при выдохе необходимо
вызвана: затратить еще и на преодоление вязкого сопротив-
• чрезмерным повышением тонуса гладкой брон- ления. Соответствующая этой части площадь по-
хиальной мускулатуры (констрикция бронхов); казана на рис. 32.13 горизонтальной штриховкой.
• увеличенным объемом секреции слизи (гипер- Доля работы, необходимая на преодоление вяз-
криния) с более вязкой консистенцией (дискри- кого сопротивления во время выдоха AБЭА при
ния); дыхании в состоянии покоя (рис. 32.13Б), мень-
• отечным набуханием бронхиальной слизистой ше, чем ранее накопившаяся из-за сил эластично-
оболочки. сти потенциальная энергия AБВA. Поэтому вы-
Эти физиологические расстройства ведут к по- дох может осуществляться сугубо пассивно, т. е.
вышению сопротивления дыхательных путей (ре- без участия экспираторных дыхательных мышц.
зистанса; рис. 32.11В), из-за чего, в частности, Тем не менее при учащенном дыхании наблюдает-
во время приступа астмы выдох затруднен и более ся уже иное соотношение (рис. 32.13В). Та часть
длителен.
работы, которую нужно совершать в этом случае
Механизм патогенеза. Расстройство функци-
при выдохе, соответствует площади, закрашенной
онирования дыхательных путей возникает из-за
зеленым цветом, и требует подключения дыха-
воспалительной реакции в расположенной в брон-
тельной мускулатуры.
Глава 32. Легочное дыхание 271
Потребление O2 дыхательной мускулатурой. В целом может привести к увеличению функциональной
при спокойном дыхании примерно 2% получаемого кислоро- остаточной емкости легких (эмфиземе легких).
да вынужденно затрачивается на сокращение дыхательных При эмфиземе легких появление остатка возду-
мышц. Во время тяжелой физической работы потребность
дыхательной мускулатуры в энергии естественным образом
ха сопровождается и структурными изменениями
пропорционально растет, даже быстрее, чем увеличивается в легких (потерей эластичности волокон, утратой
объемная скорость потока дыхательных газов и возрастает рецепторов в альвеолах, сокращением сети капил-
уровень поступления O2 в легкие. Таким образом, нужно по- ляров) (см. 32.2).
нимать, что при тяжелой физической нагрузке до 20% полу-
чаемого кислорода уходит на обеспечение энергией самого Нарушение функционирования легких
дыхательного аппарата.
сти легких может быть расценено как косвенный вобрать в легкие воздуха максимально возможное
признак наличия расстройств, связанных с огра- количество при вдохе, задержать на короткое время
ниченной растяжимостью легких, причем на этот дыхание, а затем начать дышать настолько быстро
параметр могут влиять как пульмональные, так и глубоко, насколько возможно. Из полученной
и эстрапульмональные причины. Но к уменьшению кривой экспирации можно впоследствии опреде-
жизненной емкости легких могут привести и об- лить объем выдохнутого за 1 с воздуха. Мгновенная
структивные расстройства вентиляции. Поэтому емкость в большинстве случаев указывается по от-
сделать заключение об ограниченной способности ношению к жизненной емкости легких (например,
легких к растяжению можно, только если одновре- если абсолютная мгновенная емкость равна 3 л,
менно с жизненной емкостью легких уменьшается а жизненная емкость легких равна 4 л, то относи-
также их общая емкость. тельная мгновенная емкость составляет 75%). От-
Интраторакальный объем газа. Для различе- носительная мгновенная емкость здоровых легких
ния типов расстройств вентиляции может служить у людей в возрасте от 50 лет составляет 70–80%,
величина интраторакального (внутригрудного) объ- в более пожилом возрасте — 65–70% (табл. 32.1).
ема газа (ИОГ). ИОГ обозначает количество газа,
находящегося в легких в конце фазы нормального
выдоха (при расслабленной дыхательной муску-
латуре). Оно может быть определено с помощью
общей плетизмографии (рис. 32.11); во время за-
вершения фазы выдоха следует перекрыть на крат-
кий срок помещенную в ротовую полость пациента
заслонку и одновременно измерить значение давле-
ния в ротовой полости пациента в камере плетиз-
мографа. Определенная таким образом величина
ИОГ у молодых людей со здоровыми легкими при-
мерно соответствует функциональной остаточной
емкости (ФОЕ).
У пожилых пациентов (особенно тех, у которых
имеется эмфизема легких; см. 32.2) в отдельных
участках легких из-за локальной обструкции про-
хождение потока воздуха будет затруднено, и там
в результате застаивается больший или меньший
объем воздуха («захваченный воздух»). Измерение
ИОГ посредством общей плетизмографии охваты-
вает эти участки легких, а метод смешения и метод
вытеснения (см. выше), используемые для опреде-
ления величины ФОЕ, — не охватывают. По этой
причине для конкретного пациента удается выяс-
нить разницу в значениях ИОГ и ФОЕ, причем ве-
личина интраторакального объема газа оказывается
несколько больше.
Рис. 32.14. Способы подтверждения наличия об-
Определение сопротивления дыхательных путей струкции дыхательных путей. A. Измерение отно-
сительной мгновенной емкости. Испытуемого просят
максимально вобрать в легкие воздух при вдохе, за-
! Мгновенная емкость и максимальная объемная
скорость воздушного потока могут служить мера-
ми величины аэродинамического сопротивления.
держать на короткое время дыхание, а затем начать
дышать настолько быстро и глубоко, насколько воз-
можно (максимально форсированно). Емкость выды-
хаемого за секунду воздуха, или объем форсирован-
Мгновенная емкость. Наличие обструктивных
ного выдоха ОФВ1, указывается как процентная доля
функциональных расстройств можно зарегистриро- от жизненной емкости легких при форсированном
вать простым методом расчета мгновенной емко- выдохе (ФЖЕЛ) (красная кривая — человек со здо-
сти легких (объем форсированного выдоха за 1 с, ровыми легкими; желтая кривая — пациент с об-
ОФВ1, проба Тиффно). Под этой величиной под- структивным расстройством вентиляции). Б. Вид
разумевается максимальный объем, который может кривой объем–поток. После глубокого вдоха проис-
выдыхаться при форсированном дыхании в тече- ходит максимально форсированный выдох (красная
ние одной секунды (рис. 32.14A). Испытуемого кривая — человек со здоровыми легкими; желтая
в случае проведения измерений как в закрытой, так кривая — выдох пациента с обструктивным расстрой-
и в открытой спирометрической системе просят ством вентиляции)
Глава 32. Легочное дыхание 273
При обструктивных расстройствах вследствие по- альвеолит), или вдыхание в течение длительного
вышенного сопротивления дыхательных путей фаза времени неорганической пыли (пневмокониоз;
выдоха затягивается и относительная мгновенная опасна пыль, состоящая, например, из силика-
емкость опускается ниже указанного значения. тов, взвеси асбеста, кобальтовая металлическая
Кривая объем–поток и пиковая объемная пыль). Наконец, известно несколько случаев по-
скорость выдоха. Если значения объемной скоро- добного разрастания соединительной ткани при
сти потока, измеренные при помощи пневматогра- химиотерапии и при применении цитостатиков.
фа (рис. 32.8), сопоставить с объемами вдыхаемого • Экстрапульмональной причиной рестриктивных
или выдыхаемого воздуха, можно получить кривые расстройств является ограниченная способность
объем–поток. Как и при определении мгновенной к растяжению грудной клетки. Затруднение
емкости, испытуемого просят после глубокого вдо- дыхательных движений может быть вызвано,
ха максимально сильно выдохнуть (рис. 32.14Б). в частности, любой деформацией скелета груд-
При помощи полученной кривой можно наря- ной клетки, такой как искривление позвоноч-
ду с жизненной емкостью легких при форсиро- ного столба (кифосколиоз). В равной степени
ванной экспирации определить также значение растяжимость грудного дыхательного аппарата
пиковой объемной скорости выдоха (ПОС, peak сокращают патологии, которые уменьшают под-
вижность сочленений ребер и позвонков (на-
expiratory flow, PEF). Для здоровых легких это зна-
пример, болезнь Бехтерева).
чение составляет примерно 10 л / с, т. е. 600 л / мин
Срастание листков плевры (например, впо-
(табл. 32.1). При наличии факторов, повышающих следствии хронического воспаления, перенесен-
сопротивление дыхательных путей, значение PEF ной операции или полученной легкими дозы
существенно опускается. В то время как у людей облучения) ограничивает растяжимость все-
со здоровыми легкими кривая после достижения го дыхательного аппарата в целом. Ограничение
пика выдоха опускается почти линейно, у пациен- подвижности возникает вследствие того, что легоч-
тов с обструкцией дыхательных путей ход кривой ная ткань в процессе осуществления вентиляции
более искривленный (рис. 32.14Б). более не может свободно перемещаться относитель-
Величина аэродинамического сопротивле- но стенок грудной клетки, и происходящее в нор-
ния при форсированном дыхании. Объемная ме изменение формы легких (например, recessus
скорость воздушного потока при выдохе не может phrenicocostales) становится возможным лишь
далее возрастать после достижения своего предель- в ограниченной степени.
ного значения, даже если дыхательная мускулату-
ра продолжит прикладывать к этому все боrльшие
усилия. Причина этого кроется в структуре сте- 32.6. Искусственное дыхание
нок бронхиол, которые не располагают опорными В случае если собственное дыхание у пациентов
хрящевыми элементами. Они представляют собой недостаточно интенсивное, механическое искус-
мягкостенные трубочки, которые сжимаются, если ственное дыхание поддерживает его или возме-
воздействующее на них внешнее (интрапульмо- щает его низкую эффективность. Причинами для
имеющейся респираторной недостаточности мо-
нальное) давление начинает превышать значение
гут быть как нарушение в механике дыхания, так
давления в их просвете. Поэтому при очень боль-
и повреждение легких, а также центральных или
шом интрапульмональном давлении во время вы-
периферических дыхательных центров нервной си-
доха аэродинамическое сопротивление в бронхио- стемы. В то время как при помощи вспомогатель-
лах будет возрастать (см. выше). ного искусственного дыхания можно корректиро-
вать имеющиеся расстройства, препятствующие
32.5. Рестриктивные расстройства вентиляции нормальному собственному дыханию пациентов
При рестриктивных расстройствах вентиляции спо- (например, с помощью поддержки постоянного по-
собность легких и / или грудной клетки к растяже- ложительного давления в дыхательных путях), при
нию уменьшается. Их развитие может иметь под контролирующем искусственном дыхании специ-
собой пульмональные и экстрапульмональные при- альный аппарат полностью берет на себя обеспече-
чины: ние вентиляции легких.
• Частой пульмональной причиной ограничения В наиболее часто применяемой форме контроли-
способности легких к растяжению является раз- руемого искусственного дыхания — искусственной
растание неэластичной соединительной ткани вентиляции под высоким давлением после инту-
в их структуре. Такое встречающееся в ограни- бации воздух в легкие пациента подается насосом.
ченной области или распространяющееся диф- Стоит различать изохорное искусственное дыхание,
фузно разрастание соединительной ткани в виде при котором под действием увеличиваемого давле-
рубцов называется фиброзом легких. Причиной ния в легкие поступает указанный объем воздуха
патологии может быть хронический воспалитель- (возникает опасность травмирования дыхательной
ный процесс в альвеолах, вызываемый вдыхае- системы, если давление станет чрезмерно большим),
мыми аллергенами (экзогенный аллергический и изобарное искусственное дыхание, при котором
274 VIII. Процесс дыхания
Таблица 32.4. Величина фракции или парциального давления дыхательных газов при дыхании
в состоянии покоя на высоте уровня моря во вдыхаемом воздухе, в газовой смеси альвеол
и выдыхаемой газовой смеси
.
имеется также водяной пар, создающий свое опре- VCO2(STPD)
деленное парциальное давление PH2O. Так как PACO2 . · 863 (мм рт. ст.)
VA(BTPS)
фракции газов приводятся обычно для «сухой» га-
зовой смеси, в формуле закона Дальтона из вели-
чины общего давления (давления, показываемого Приведенные для альвеол формулы позволя-
барометром PB) вычитается давление водяного пара ют рассчитывать величины парциального давления
PH2O: в альвеолах. Если для дыхания в состоянии по-
коя на высоте
. уровня моря принять PIO2 = 150 мм
PGas FGas · (PB PH2O). (19) рт. ст., VO2(STPD) . = 0,28 л / мин, VCO2(STPD) =
= 0,23 л / мин, а VA(BTPS) = 5 л / мин, то соответ-
С учетом фракций O2 и CO2 в атмосферном ственно получаем следующие результаты:
воздухе (табл. 32.4), значения их парциального
давления на высоте уровня моря составляют PAO2 = 100 мм рт. ст. (13,3 кПа),
примерно PIO2 = 150 мм рт. ст. (20 кПа) и PIO2 =
= 0,2 мм рт. ст. (0,03 кПа). С увеличением высоты PACO2 = 40 мм рт. ст. (5,3 кПа).
над уровнем моря значения парциального давления
O2 и CO2 во вдыхаемом воздухе уменьшаются из- Эти значения считаются нормативными пока-
за понижения общего давления, показываемого ба- зателями для здорового взрослого человека. Необ-
рометром PB. ходимо понимать, что речь идет во всяком случае
Парциальные давления в альвеолярной газо- о непостоянных, локальных и усредненных значе-
вой смеси. Для изучения процесса протекания га- ниях. В величинах парциального давления газов
зообмена в легких целесообразно доли O2 и CO2 в альвеолах случаются незначительные временные
в альвеолярной газовой смеси указывать в едини- колебания, так как направленный в пространство
цах парциального давления. Если применять для альвеол поток свежего воздуха носит прерывистый
расчета значений парциального давления уравне- характер. Локальные отклонения от нормативных
ние (18), то после вычитания согласно формуле показателей возникают из-за неравномерного обе-
(19) PH2O = 47 мм рт. ст., с учетом уравнения (3) спечения воздухом и кровоснабжения различных
в результате получаем соотношения: участков легких (разд. 32.5).
. Как видно из уравнения (20), при . указанных
VO2(STPD) .
PAO2 PIO2 . · 863 (мм рт. ст.), (20) для O2 и CO2 скоростях газообмена (VO2 и VCO2)
VA(BTPS) величины их парциального давления в альвеолах
зависят прежде всего. от интенсивности альвео-
лярной вентиляции VA. В результате возрастания
интенсивности альвеолярной вентиляции (гипер-
вентиляции) PAO2 повышается, а PACO2 понижается,
уменьшение интенсивности (гиповентиляция) дает
противоположный эффект. Количественная зави-
симость парциального давления в альвеолах от ин-
тенсивности альвеолярной вентиляции представле-
на на рис. 32.15.
Влияние соотношения между интенсивно-
стью вентиляции и перфузией. Так как всту-
пающие в газообмен в альвеолах дыхательные
газы приносятся и выносятся с током крови, ско-
рость газообмена сопряжена с интенсивностью
кровоснабжения легких (перфузией легких).
По принципу . Фика (разд. 28.14) между перфу-.
зией легких Q и скоростями
. потребления O2 VO2
или отдачи CO2 VCO2 существует непосредствен-
Рис. 32.15. Состав альвеолярной газовой смеси. ная пропорциональная зависимость, если артерио-
Зависимость величин парциального давления дыха- венозный потенциал avD считать константой. По-
тельных газов в альвеолах (PAO2 и PACO2) от интен- этому уравнение (20) можно интерпретировать
. также следующим образом: парциальные давле-
сивности альвеолярной вентиляции VA на высоте
уровня моря при пребывании тела в состоянии покоя ния O 2 и CO 2 зависят от отношения. интенсив-
(потребление O2 составляет 280 мл / мин, отдача CO2 ности альвеолярной
. вентиляции V A к перфу-
230 мл / мин). Точки пересечения кривых с красной зии легких Q. Для легких здорового. человека
.
прямой указывают на значения PAO2 и PACO2 при вен- в состоянии покоя это отношение VA/Q равно
тиляции в нормальных условиях 0,8–1,0.
Глава 32. Легочное дыхание 277
Величина гидродинамического сопротивле- них частях легких, напротив, просвет широкий, так
ния в легких. Величина перфузии легких, равная как внутреннее давление в сосудах пересиливает
5–6 л/мин, в состоянии покоя за счет перепада дав- действующее извне альвеолярное давление. Вслед-
ления между легочной артерией и левым преддве- ствие такого характера изменения величины сопро-
рием поддерживается на уровне только 8 мм рт. ст. тивления интенсивность кровоснабжения легких
(1 кПа) (см. 32.7). По сравнению с кровеносной по направлению от их нижних участков к верхним
системой в других частях тела сосуды в легких об- убывает почти линейно. Во время тяжелой физиче-
ладают очень низким гидродинамическим сопротив- ской работы, а кроме того, в положении лежа по-
лением. Если во время тяжелой физической работы добная неоднородность интенсивности кровоснаб-
интенсивность кровоснабжения легких увеличивает- жения становится менее выраженной.
ся в 4 раза относительно своего значения в состоя-
нии покоя, то давление в легочной артерии подни- Локальные изменения величины перфузии легких
мается при этом лишь в два раза. Это означает, что
гидродинамическое сопротивление сосудов с усиле-
нием кровоснабжения падает. Уменьшение сопротив- ! Сокращение парциального давления O2 в альве-
олах ведет к констрикции в легочных артериолах
и как следствие к уменьшению интенсивности ле-
ления происходит пассивно под действием самого
гочного кровоснабжения.
поднимающегося давления за счет дилатации сосу-
дов в легких и открывания резервных капилляров.
В состоянии покоя кровью снабжается примерно Констрикция сосудов при гипоксии. Величи-
только 50% от всех имеющихся капилляров, но этот на локальной перфузии легких подвержена вли-
процент увеличивается вслед за растущей нагрузкой. янию соответствующих величин фракций дыха-
Вместе с тем в легких увеличивается общая доступ- тельных газов в граничащем с капиллярами
ная для газообмена поверхность, а значит, и емкость альвеолярном пространстве. В частности, умень-
диффузии (разд. 32.4), в результате чего потребление шение парциального давления O2 в каких-либо
O2 и отдача CO2 могут быть увеличены в соответ- альвеолах вызывает констрикцию артериол в них
ствии с текущими нуждами метаболизма. и вместе с тем минимизацию интенсивности
Изменения гидродинамического сопротивле- кровоснабжения этого участка (рефлекс Эйлера–
ния легких в ходе дыхательного цикла. На ве- Лильестранда). Обусловленное гипоксией повыше-
личину гидродинамического сопротивления со- ние сопротивления предоставляет возможность пе-
судов в легких до определенной степени влияют ренаправлять кровоток, так чтобы кравоснабжение
дыхательные движения. При вдохе артерии и вены плохо вентилируемых участков легких ограничива-
под влиянием растягивания окружающих их эла- лось, а хорошо вентилируемые участки кровоснаб-
стичных волокон расширяются. Тем не менее ве- жались активно.
. Величина локальной легочной пер-
личина гидродинамического сопротивления в ка- фузии Q, таким образом, способна до определенной
пиллярах повышается, так как они вытягиваются степени подстраиваться в соответствии
. с интенсив-
в длину и сужаются. Это влияние сопротивления ностью альвеолярной вентиляции VA. Но этот ме-
в капиллярах оказывается более весомым, поэтому ханизм не может обеспечить того, чтобы на всей
общее гидродинамическое сопротивление сосудов поверхности легких соотношение интенсивности. .
в легких при возрастании их объема увеличивается. вентиляции к перфузии было постоянным VA/Q,
Величина сопротивления в сосудах легких обычно особенно в случае развития каких-то патологий.
меньше всего при дыхании в положении лежа в со-
стоянии покоя.
Механизм, обусловливающий при гипоксии сокращение
Распределение кровотока. Для интенсивности клеток гладкой мускулатуры, окружающих те артерии, кото-
легочного кровоснабжения свойственна сильная рые разветвляются затем на капилляры в легких, напомина-
ет, вероятно, механизм передачи сигнала в чувствительных
неоднородность в различных участках легких, что к O2 сенсорных клетках glomus caroticum (разд. 33.3). В этом
обусловлено главным образом принимаемой телом очевидную роль играет активность NADPH-оксидазы, кото-
позой. В положении стоя нижняя половина легких рая в условиях гипоксии ведет к уменьшению образования
кровоснабжается существенно лучше, чем верх- активных форм O2. Из-за этого происходит закрывание ка-
няя. Причина этого заключается в разнице значе- лиевых каналов типа Kv, что вызывает деполяризацию клет-
ки и тем самым способствует (посредством Ca2+-каналов
ний гидростатического давления между сосудами
L-типа) проникновению в нее Ca2+. Вазоконстрикция при
в нижней и верхней половинах соответственно, гипоксии находится под контролем еще и других посредни-
равняющейся 23 мм рт. ст. (3 кПа), которая воз- ков (NO, простагландин E1, эндотелин 1); это имеет важное
никает из-за различия в высоте их расположения, медицинское значение, так как из-за их влияния при неко-
достигающей 30 см. Поэтому артериальное давле- торых легочных заболеваниях может возникать пульмональ-
ная гипертония (разд. 32.7).
ние в верхних частях легких значительно меньше
Венозно-артериальные шунты. В то время как преобла-
альвеолярного давления в нижних частях, в ре- дающая доля выталкиваемого сердцем объема крови име-
зультате чего капилляры, находящиеся там, имеют ет с альвеолами контакт достаточно длительный, чтобы
гораздо более узкий просвет. У капилляров в ниж- до конца успевала пройти диффузия, в небольшой части
Глава 32. Легочное дыхание 281
. .
циркулирующей крови газообмен пройти не успевает. Это вентиляции VA, перфузия легких Q и интенсив-
явление смешивания остающейся венозной крови непосред- ность диффузии DL (рис. 32.18). Как уже упомина-
ственно с артериальной кровью носит название венозно-ар- лось, подсчет этих ненезависимых друг от дру-
териального шунта. В частности, анатомически это смеши-
вание обычно происходит в местах коротких перемычек
га величин не позволяет, однако, строго судить
между бронхиальными венами vv. bronchiales и впадающими об эффективности дыхания. Лучшей мерой эф-
в левое предсердие малыми сердечными венами (vv. cordis фективности служат скорее. . взаимные
. отношения
minimae = vv. thebesii). Добавляющееся к этому физиологи- особых коэффициентов VA/Q и DL/Q. Процесс ар-
чески обусловленное смешивание происходит в снабженных териализации, кроме того, подвержен влиянию ло-
кровью, но не снабжаемых кислородом альвеолах. Во всех кальных отклонений значений (негомогенности)
этих случаях венозной крови удается в обход областей га-
зообмена попасть непосредственно в артериальную систему. интенсивности вентиляции, диффузии и перфузии.
Хотя у здорового человека доля такой крови составляет Эта неравномерность их распределения или дистри-
только примерно 2% от всего выталкиваемого объема, пар- буции уменьшает эффективность артериализации,
циальное давление O2 в артериях вследствие этого все же т. е. ведет к снижению артериального парциального
примерно на 5–8 мм рт. ст. ниже, чем парциальное давление давления O2 и к незначительному повышению ар-
O2 на концах легочных капилляров. При определенных об-
териального парциального давления CO2.
стоятельствах, в частности при врожденных пороках сердца
(например, при пороке клапана желудочка) или при непра- Неоднородность значений соотношения ин-
вильном формировании сосудистой системы (например, при тенсивности вентиляции к перфузии в разных
сохраняющемся после рождения боталловом протоке), су- участках легких. Неоднородность
. . распределения
щественно большей доле венозной крови удается проникать величины отношения VA/Q имеет особое физиоло-
в артериальную систему, что приводит к гипоксии (пониже- гическое значения как в норме, так и при патоло-
нию парциального давления O2 в крови), а также к гипер-
капнии (повышению парциального давления CO2).
гиях. В положении стоя локальные отклонения
отношения интенсивности вентиляции к перфузии
Артериализация крови вызываются главным образом неравномерной пер-
фузией легких. Хотя интенсивность альвеолярной
вентиляции в верхней половине легких также не-
! К важным факторам артериализации крови отно-
сятся интенсивность вентиляции, диффузия и пер-
фузия, а также их локальное распределение (дис-
значительно меньше, чем в нижней, это соотноше-
ние может считаться хорошей мерой перфузии дан-
трибуция) по различным участкам легких. ного участка легких.
Влияние неоднородности распределения
Факторы артериализации. Под артериализа- ключевых для артериализации параметров
цией крови понимают вызываемые протекающим на количество газов в крови. Влияние неодно-
в легких газообменом изменения величин парци- родности распределения параметров в различных
альных давлений O2 и CO2. К факторам, от кото- участках легких показано на рис. 32.19. Для луч-
рых преимущественно зависит степень артериализа- шей наглядности представлено альвеолярное про-
ции крови, относятся интенсивность альвеолярной странство в верхней и нижней половинах легких
по отдельности. Указанные значения альвеолярной
вентиляции и перфузии относятся к обоим легоч-
ным мешкам. На основании данных альвеолярное
PO2 составляет в верхних частях 114 мм рт. ст.,
а в нижних частях 92 мм рт. ст. Среднее альвео-
лярное PO2 составляет в таком случае 102 мм рт. ст.
при допущении о том, что вентиляция распределе-
на равномерно. В различной степени артериали-
зованная в верхних и нижних частях кровь после
своего смешивания приобретает PO2, равное 97 мм
рт. ст., причем здесь влияние величины перфузии
нижних частей легких более выражено. Благода-
ря примеси венозной крови из-за наличия веноз-
но-артериального шунта величина PO2 падает еще
на 5 мм рт. ст., так что в артериях она составляет
только 92 мм рт. ст. Несмотря на то что во всех
частях легких PO2 в капиллярах теоретически
должно полностью выравниваться с PO2, в альвео-
лярном пространстве в действительности из-за
неоднородности условий для диффузии и ве-
нозно-артериального шунта итоговое артериаль-
Рис. 32.18. Схема влияния различных факторов ное PO2 остается примерно на 10 мм рт. ст. ниже,
на эффективность артериализации крови в легких чем среднее PO2 в альвеолярном пространстве.
282 VIII. Процесс дыхания
Измерение количества газов в артериальной крови.
Основным инструментом для определения артериального
парциального давления O2 на сегодняшний день является
главным образом полярографический метод (рис. 32.20,
слева). В раствор электролита помещают измерительный
электрод (из платины или золота) и электрод сравнения,
связанные с источником напряжения (напряжение поляри-
зации 0,6 В). Если молекулам O2 удается через проницае-
мую для них пластиковую перегородку достичь поверхности
состоящего из какого-либо благородного металла электрода,
они принимают на нем отрицательный заряд. Происходящие
при этом перемещения заряда, ввиду того что электрическая
цепь закрытая, можно измерять при помощи амперметра.
Сила тока напрямую зависит от количества молекул O2, ко-
Рис. 32.19. Влияние локальной неоднородности торым путем диффузии удалось достичь поверхности элек-
условий в легких на артериализацию крови. В неко- трода, и поэтому пропорциональна парциальному давлению
тором приближении легкие можно разделить на две O2 в растворе. Электроды в аппарате измерения подобной
конструкции расположены настолько близко друг к другу,
половины, характеризующиеся разной степенью снаб-
что для измерения парциального давления O2 достаточно
жения как воздухом, так и кровью; указанные величи- всего нескольких капель артериальной крови. У пациентов
ны интенсивности альвеолярной вентиляции и перфу- с нормальной циркуляцией крови, как правило, пробу мож-
зии относятся к обоим легочным мешкам. Вследствие но забирать из хорошо снабженной сосудами мочки уха, при
неоднородности условий и наличия венозно-артери- этом важно следить за тем, чтобы к крови в процессе поме-
альных шунтов между величинами парциального дав- щения ее в аппарат измерения не было доступа воздуха.
ления O2 в альвеолярном пространстве и артериаль- Измерение артериального парциального давления CO2 можно
также выполнять с использованием очень маленьких взятых
ной крови сохраняется разница в 10 мм рт. ст.
для анализа проб крови (рис. 32.20, справа). Здесь исполь-
зуется аппарат с электродами, который может применяться
По тем же причинам происходит подъем величины и для определения pH, однако существенно, что до начала
PCO2 в артериальной крови, который, впрочем, на- анализа проба крови предварительно отграничивается про-
ницаемой для газов пластиковой перегородкой. Благодаря
столько незначителен, что им можно пренебречь.
тому что мембрана непроницаема для ионов, на величину pH
раствора электролита (NaHCO3) могут влиять только изме-
Парциальное давление газов в артериальной крови нения величины парциального давления CO2 в пробе крови.
Поэтому после некоторой надлежащей калибровки электро-
метрические показания начинают непосредственно означать
! Величины парциального давления газов зависят
от возраста человека и поддаются определению
при помощи газовых электродов.
величину парциального давления CO2 в крови.
2c
Рис. 33.2. Фазы цикла нервного дыхательного ритма. A. Три фазы дыхательного цикла
при нормальном дыхании. Нормальный дыхательный цикл протекает в три фазы: инспира-
ция (I), постинспирация (PI) и экспирация (E2). Различные типы нейронов (графики по-
тенциалов а–в) в дыхательных центрах специфическим образом последовательно возбуждают
или тормозят друг друга. Экспираторные нейроны (а) находятся в ходе фазы инспирации
в состоянии максимальной заторможенности (в то время как инспираторные нейроны воз-
буждены (что соответствует высоким потенциалам действия относительно межклеточного
пространства на графиках потенциалов б и в), и потенциалы на их мембранах гиперполяризо-
ваны. Во время постинспирации начинают возбуждаться соответственно постинспираторные
нейроны (что соответствует небольшим потенциалам действия относительно межклеточно-
го пространства на графиках потенциалов б и в), они менее подвержены торможению, и по-
тенциалы на их мембранах начинают деполяризовываться. Во время экспирации они более
не тормозятся и получают, кроме того, возбуждающие сигналы от других экспираторных ней-
ронов. Проведение потенциала действия по диафрагмальному нерву (n. phrenikus) является
типичным проявлением инспираторно-постинспираторной нервной активности. Б. Две фазы
дыхательного цикла при терморегуляционном дыхании. У некоторых животных особый
способ дыхания может играть роль и в терморегуляции. Терморегуляционное дыхание — это
дыхательный ритм, представляющий собой цикл из двух фаз: инспирации и постинспира-
ции. Активного выдоха не происходит, так как в противном случае возникали бы нарушения
кислотно-основного баланса (см. текст). В динамике степени возбуждения n. phrenicus (PN)
и экспираторных нейронов наблюдаются лишь инспираторные и постинспираторные коле-
бания потенциала мембраны. В части Б представлены сопровождающие терморегуляцион-
ное дыхание изменения электрического напряжения при проведении афферентного сигнала
от легких в n. vagus
Глава 33. Регуляция дыхания 287
дыхание может стать беспорядочным и более сла- выражающийся вдобавок к этому в колебаниях ар-
бым, вплоть до его полной остановки (апноэ). На- териального давления и сердечных аритмиях, обу-
ряду с этим к ним могут поступать и тормозящие словленных респираторными причинами.
сигналы, например от чувствительных ветвей трой-
ничного нерва, иннервирующих лицо и нос, кото- Ритмогенез дыхания
рые при нырянии блокируют дыхание (рефлекс
ныряния).
По специфическим синаптическим связям раз- ! В основе механизма ритмогенеза лежит взаимо-
действие вызываемых синаптическими сигнала-
ми изменения значений потенциала на мембране
личным классам респираторных нейронов сообща-
и изменения степени проницаемости мембраны,
ются возбуждающие постсинаптические потенци- зависящих от значений напряжения, в инспира-
алы (глутаматэргические ВПСП) или тормозные торных и постинспираторных нейронах.
постисинаптические потенциалы (глицинэрги-
ческие и ГАМКэргические ТПСП). Временной
и пространственный характер распространения Респираторный ритм возникает в норме как
постсинаптических потенциалов приводит к пе- следствие периодических изменений заряда
риодичным колебаниям потенциала на мембране на мембране в нейронах, принадлежащих к ин-
и во время приближения деполяризации к порого- спираторным и постинспираторным классам. Эк-
вому значению к серийным разрядкам напряжения спираторные классы нейронов, напротив, в силу
в виде потенциалов действия («щеточные» участки необходимости превышения порога возбудимости
осциллограмм на рис. 33.4 A). не активируются.
Управление мотонейронами в спинном моз- Респираторные нейроны в условиях in vivo
ге. «Выводящие» нейроны в генерирующих ритм не проявляют качеств водителей ритма. Их актив-
как инспираторных, так и экспираторных сетях ность определяется исключительно принимаемыми
связаны с аксонами, входящими в состав ретику- возбуждающими и тормозящими синаптическими
лоспинальных проводящих путей (рис. 33.3). Они сигналами. Основой ритмогенеза являются также
активируют дыхательную мускулатуру посредством возбуждающие и тормозящие синаптические вза-
мотонейронов в спинном мозге через моно- и оли- имодействия между нейронами VRG и определяе-
госинаптические связи. Активность инспираторных мая степенью их активности регуляция зависящих
нейронов в ретикулоспинальных проводящих пу- от уровня напряжения ионных каналов вовлечен-
тях имеет наряду с инспираторной постинспира- ных нейронов.
торную составляющую. Это обусловливает наличие Временнаrя и пространственная суммация ВПСП
двух фаз активации инспираторных мотонейронов или ТПСП отвечает за протекание колебаний значе-
и мышц — инспираторной и постинспираторной. ния потенциала на мембране с большим периодом.
Респираторная соиннервация. Совместная ин- Если стимулы от хеморецепторов и ретикулярной
нервация характерна для респираторных нейронов формации затухают, потенциал на мембранах ней-
моста мозга, а также мотонейронов в гортанном ронов стабилизируется на «мертвой точке», состав-
ядре блуждающего нерва (vagal laryngeal) и ядре ляющей примерно –70 мВ (рис. 33.4), что может
подъязычного (hypoglossal) нерва в стволе мозга. привести к апноэ. Это подтверждает жизненно
Благодаря синхронной соиннервации мотоней- важное значение поступающих возбуждающих сти-
ронами в головных нервах (IX, X, XII), а также мулов от хеморецепторов по афферентным нервам
моторными нейронами в бронхах тонуса языка, и от formatio reticularis (рис. 33.4). Респираторная
глотки, гортани и бронхиальной мускулатуры обе- сеть служит также мишенью многих нейронных
спечивается ритмичность дыхания, за счет чего систем, принадлежащие им респираторные нейро-
регулируется объем потока воздуха в верхних воз- ны и синаптические взаимодействия между ними
духоносных путях или сила аэродинамического со- очень сильно подвержены влиянию высвобожда-
противления, оказываемая ему (см. 33.1). емых нейромодуляторов (серотонина, дофамина,
Респираторные нейроны, принадлежащие PBC, норадреналина, эндорфинов), из-за чего те способ-
находятся, кроме того, вблизи от билатерально рас- ны изменять дыхательный ритм.
положенных кардиоваскулярных сетей (рис. 33.3A), Управление фазой инспирации. Инспирация
чья активность в результате может изменяться начинается тогда, когда инспираторные нейроны
благодаря синаптическим контактам под влияни- больше не тормозятся синаптическими сигнала-
ем респираторных сетей. Симпатоэкспираторные ми от экспираторных (или постиэкспираторных)
нейроны демонстрируют отчетливое повышение нейронов. Из-за уменьшения степени ингибирую-
активности во время вдоха, а нейроны в сердце, щей гиперполяризации мембраны активируются
входящие в состав блуждающего нерва, активиру- различные зависящие от напряжения ионные ка-
ются преимущественно во время постинспирации. налы: возникают неспециализированный поток Ih,
В этом проявляется сопряженный характер кар- поток CaT с низким порогом и персистирующий
диореспираторной регуляции, недвусмысленно поток Nap. Этот направленный внутрь поток ионов
292 VIII. Процесс дыхания
Постинспирационные нейроны необратимо тормозят Учащенное дыхание. Учащенное (поверхност-
I-нейроны и исключают тем самым возможность немедлен- ное) дыхание может быть следствием сердечной
ного повтора вдоха; начинается постинспирация. Все осталь- недостаточности, отека легких, повышенной темпе-
ные нейроны респираторных сетей и нейроны, принадлежа-
щие RAS, также затормаживаются.
ратуры, патологических процессов в стволе мозга
и психических заболеваний (рис. 33.5).
Фаза постинспирации автоматически заканчива- Большое дыхание Куссмауля. Первым при-
ется, если адаптация PI-нейронов не компенсирует знаком ацидозного расстройства кислотно-основ-
усиленное поступление возбуждающих сигналов ного баланса (диабетическая кома, ацидоз при
(например, поступающих от коры полушарий при почечной недостаточности) служит более частое
разговоре или от лимбической системы в случае и ускоренное дыхание Куссмауля. Подобное дыха-
приостановки дыхания из-за испуга). ние может, однако, быть признаком артериальной
Глава 33. Регуляция дыхания 293
ция о концентрации CO2, O2 и Н+-ионов в крови сильной гипоксии, помимо прочего, происходит
поступает от периферических хеморецепторов. На- разложение цитохром a3 — оксигеназного ком-
ряду с этим в стволе мозга имеются и свои (цен- плекса. Все это ведет к уменьшению митохон-
тральные) хемочувствительные зоны (см. ниже). дриального трансмембранного потенциала (MTP)
Рецепторы O2 представляют собой клетки и к уменьшению емкости Ca2+-буфера в митохон-
I типа в каротидных (glomera carotica) и аорталь- дриях. Вследствие этого возрастает концентрация
ных тельцах (glomera aortica). Тельца расположены Ca2+ в цитозоле, что увеличивает скорость высво-
в местах переплетения сосудов и кровоснабжаются бождения медиаторов клетками каротидных и аор-
от маленьких боковых ветвей находящихся рядом тальных телец (рис. 33.6В).
крупных артерий. Они кровоснабжаются лучше Второй сигнальный путь реализуется через
органов в нашем организме (интенсивность кро- НАДФН-оксидазы. При недостатке кислорода
воснабжения составляет свыше 20 мл ⋅ мин–1 ⋅ g–1; кислородные радикалы генерируются этими окси-
для сравнения интенсивность кровоснабжения моз- дазами в малых количествах. Из-за повышенного
га составляет 0,8 мл ⋅ мин–1 ⋅ g–1) и поэтому как образования сероводородных мостиков в плазма-
нельзя лучше приспособлены для измерения пар- лемме клеток каротидных или аортальных телец
циального давления газов в крови. По афферент- чувствительные к O2 K+-каналы закрываются, что
ным нервным волокнам возбуждающий сигнал ведет к деполяризации клеток и в свою очередь
передается нейронам дорсальной респираторной влечет за собой активацию зависящих от потенциа-
группы (DRG) и далее в дыхательный центр. ла на мембране Ca2+-каналов. Из-за этого в клетку
Артериальные хеморецепторы находятся в била- устремляется поток внеклеточного Ca2+, что при-
терально расположенных каротидных тельцах, зале- водит к подъему концентрации Ca2+ в цитозоле
гающих в месте бифуркации общей сонной артерии и усилению выброса медиаторов.
(a. carotis communis) на наружную сонную артерию Чувствительность артериальных хеморе-
(a. carotis externa) и внутреннюю сонную артерию цепторов к CO2 и Н+. Степень чувствительности
(a. carotis interna). Каротидные тельца иннервиру- к CO2 и Н+ основывается, вероятно, в первую оче-
ются нервом синуса сонной артерии, являющимся редь на закислении цитозоля сенсорных клеток. За-
ветвью языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus кисление приводит к нарушениям функционирова-
(IX)). Другие хеморецепторы находятся в аор- ния K+- и Ca2+-каналов, а также систем транспорта
тальных тельцах, расположенных вдоль дуги аор- ионов в плазмалемме клеток (Na+ / Н+-обменника
ты и правой подключичной артерии (а. subclavia) и 3Na+ / Ca2+-обменника), что ведет к повышению
и иннервирующихся нервом аорты, который явля- внутриклеточной концентрации Ca2+, а также уве-
ется ветвью n. laryngeus superior (рис. 33.6A). личению интенсивности экзоцитоза медиаторов.
На понижение артериального PO2, возрастание
PCO2 или концентрации ионов Н+ сенсорные клет-
Клетки каротидных или аортальных телец по своему
ки отвечают деполяризацией мембраны и высво- строению являются вторичными рецепторными и потому
бождением нейромедиаторов. Одновременно вы- не обладают собственными аксонами. Индуцированное ги-
поксией повышение концентрации Ca2+ в цитозоле активи-
брасываются дофамин и ATФ. ATФ активирует рует синапсы в афферентных нервных волокнах (вторичные
ионотропные рецепторы P2X (представляющие со- нейроны), по ним проходит возбуждение, и эта информа-
бой неспецифические катионные каналы) и воз- ция посредством вставочных нейронов передается далее
буждает этим афферентные нервные волокна, в nucl. tractus solitarius в medulla oblongata (рис. 33.6Г, 33.7).
в то время как дофамин является эффективным Здесь активирующиеся интернейроны при помощи синапсов
сопутствующим нейромодулятором (рис. 33.6). включают в работу уже всю респираторную сеть. Происхо-
дит повышение степени возбуждения респираторных нейро-
Чувствительность хеморецепторов к O2. По- нов всех классов.
рог возбуждения рецепторов O2 соответствует зна-
чению артериального PO2 около 110 мм рт. ст. Чув- Кривые ответных изменений концентрации газов
ствительность клеток аортальных и каротидных
телец к O2 так высока, что они активируются при
еще нормальном артериальном PO2, равном 95–
100 мм рт. ст. Чувствительность к O2 обусловлена
! Установлению оптимального уровня интенсивности
вентиляции способствуют артериальные и цен-
тральные хеморецепторы и хемочувствительные
особенностями цитохрома a592, обладающего низ- структуры в стволе мозга.
кой способностью к связыванию O2. Чувствитель-
ность к O2 любых других клеток тела существенно Информация об изменениях концентрации га-
ниже (критическое значение PO2 для митохондрий, зов в крови, поставляемая афферентными нервами,
например, равно 1 мм рт. ст.). служит основанием для изменения интенсивности
Цитохром a592. Аффинность цитохрома a592 вентиляции легких (адаптации вентиляции). Пони-
к O2 столь незначительна, что его окислитель- жение артериального PO2 (гипоксия) и повышение
но-восстановительный статус оказывается завы- артериального PCO2 (гиперкапния) ведут, в частно-
шенным уже при нормальных значениях PO2. При сти, к повышению мгновенного дыхательного объе-
296 VIII. Процесс дыхания
ма (кривая отклика на O2 или на CO2). Отчетливое объем может доходить до 70–80 л / мин. Величина
усиление вентиляции происходит также при ацидо- этого соотношения демонстрирует высокий вклад
зе (падении артериального pH; см. кривую отклика артериального PCO2 в регулирование дыхания; она
на pH). составляет примерно 2–3 л ⋅ мин–1 ⋅ мм рт. ст.–1.
Изменение вентиляции при колебаниях пар- Повышенное значение парциального давления свя-
циального давления CO2. Действенным стимулом зано с чувством одышки (диспноэ; см. 33.3). При
для усиления дыхания служит показатель артери- значениях артериального PCO2 свыше 70 мм рт. ст.
ального PCO2. Как видно из кривой отклика на уро- начинает проявляться наркотическое воздействие
вень CO2 (рис. 33.8), при артериальном PCO2, CO2 и интенсивность вентиляции снова падает
равном 60–70 мм рт. ст., минутный дыхательный (см. 33.2).
, , , , , ,
Рис. 33.8. Изменение мгновенной объемной скорости дыхания при произвольном усиле-
нии вентиляции и хеморецептивное регулирование дыхания. A. Максимальные значения
мгновенной объемной скорости дыхания при различных регуляторных процессах. Б. Кривые
отклика при регулировании дыхания. Для хеморецептивного регулирования характерны от-
клики на изменения значений артериального PO2, артериального PCO2 и [Н+]a (артериальной
концентрации Н+). Красная кривая — отклик вентиляции в физиологических условиях; синяя
кривая — отклик вентиляции при постоянном альвеолярном парциальном давлении CO2
ответствующих интернейронов ведет к активиза- ном счете обе они работают совместно и могут
ции сетей инспирации и постинспирации, а также рассматриваться как единая кардиореспиратор-
к ингибированию сетей экспирации. Поэтому дан- ная сеть. Активность кардиореспираторных сетей
ный рефлекс называется рефлексом дефляции или во время их работы регулируется как напрямую
рефлексом Хеда в честь ученого, впервые его опи- (feed foreward) через пирамидальные и экстрапира-
савшего. мидальные пути, так и в виде обратной связи (feed
backward) рефлекторно различными афферентными
Юкстакапиллярный рефлекс сигналами от скелетной мускулатуры и суставов.
Дыхание должно подстраиваться почти под все
берными мышцами участвуют также спинальные и хроническую одышку при рестриктивных рас-
собственные рефлексы. Как и другие мышцы, име- стройствах функционирования легких, таких как
ющие косые волокна, дыхательная мускулатура пневмония, эмфизема легких, фиброз легких или
включает в себя мышечные веретена и сухожиль- при сердечной недостаточности и анемии.
ные органы. Благодаря этому посредством спиналь-
ных рефлексов может осуществляться точная адап-
тация дыхательных движений.
Коротко
33.3. Одышка (диспноэ) Рефлекторный контроль дыхания. Активность
VRG и текущий дыхательный ритм могут быть мо-
Диспноэ — это медицинский термин, обозначаю- дифицированы под действием рефлексов. К защите
щий одышку, которую испытывает больной в со- легких и приспособлению газообмена к метаболиче-
стоянии покоя или при легкой нагрузке. Для бо- ским потребностям организма подключено несколь-
лее острого диспноэ характерны чувство тревоги ко рефлексов:
и страх удушения. Посторонний наблюдать в боль- • легочный рефлекс растяжения: этот рефлекс,
шинстве случаев верно воспринимает эту потреб- известный также как рефлекс Геринга–Брейера,
ность в воздухе как просто ускоренное дыхание. ограничивает амплитуду дыхательных движений
В экстремальных случаях подверженные одыш- грудной клетки;
ке люди сидят наклонившись вперед, уперевшись • ларингеальные и трахеальные рефлексы: при
на широко расставленные руки, используя плечи срабатывании этих рефлексов, например кашле,
как контрфорс для активизации вспомогательной скорость вдыхаемого воздушного потока край-
дыхательной мускулатуры. не повышается, за счет чего очищаются трахея
Диагностика. Важными диагностическими кри- и гортань;
териями являются частота, а также скорость возник- • рефлекс дефляции: благодаря этому рефлексу
новения: острая потребность в воздухе возникает происходит активация инспирации, а также ин-
внезапно, хроническая потребность в нем сохраня- гибирования экспирации;
ется в течение длительного периода (> 3 месяцев). • J-рефлекс: повышение объема межклеточной
Рецидивной (повторной) называется потребность жидкости вокруг легочных капилляров ингиби-
в воздухе, возникающая более одного раза. рует инспирацию.
Немаловажно определить насыщенность кро- Кардиореспираторная регуляторная система.
ви кислородом, что можно сделать по анализу Связь респираторных сетей с кардиоваскулярными
артериальной крови или по спектру инфракрас- через синапсы имеет огромное значение. Оба клас-
ного излучения кожи (пульсоксиметрия). Необхо- са сетей работают как функционально единая кар-
димо сделать рентгеновский снимок грудной клет- диореспираторная регуляторная система.
ки, а также провести стандартные лабораторные Множество связей дыхательного центра с другими
анализы, включая общий анализ крови. Аппаратное частями центральной нервной системы гарантирует
измерение различных параметров функционирова- адекватное приспособление дыхания к физическо-
ния легких предоставляет объективные значения му и психическому состоянию организма.
легочных объема и емкости. ЭКГ, ЭКГ после фи-
зической нагрузки и эхокардиограмма позволяют
распознать заболевания сердца. Воздушные пути
и бронхи могут быть обследованы при помощи эн- Литература
доскопа.
Примеры заболеваний, сопровождающихся Daley KC (2004) Update on sudden infant death syndrome.
одышкой. Многочисленные болезни, при которых Curr Opin Pediatr 16 (2): 227–232 (Review)
развивается ацидоз крови на основе расстройств Herrigel E (1982) Zen in der Kunst des Bogenschießens.
функционирования кардиореспираторной системы, Barth, Weilheim Richter DW, Spyer KM (2001) Studying
сопровождаются одышкой. Здесь можно упомя- rhythmogenesis of breathing: comparison of in vivo and in
нуть только несколько наиболее важных клини-
vitro models. TINS 24: 464–472
ческих картин, а именно острую одышку при эм-
Widdicombe J (1998) Upper airway reflexes. Curr Opin
болии легочной артерии, астме и инфаркте сердца
Pulm Med 4: 376–382
Глава 34
Транспорт дыхательных газов
Вольфганг Йелкман
бин поглощает свет в длинноволновом диапазоне несколько HbF < 1%), младенец достигает к возрасту 12–
сильнее, а в коротковолновом диапазоне несколько слабее, 18 месяцев.
чем оксигемоглобин. Поэтому цвет венозной крови с крас-
ного меняется на голубой и она более темная, чем артери-
Нарушение синтеза гемоглобина. Различают
альная кровь. два типа врожденных дефектов структуры гемогло-
Определение концентрации гемоглобина. Концентрация бина:
гемоглобина (Hb) может быть определена измерением ко- Во-первых, цепи глобина могут иметь отклоне-
личества поглощенного им монохроматического света. Так ния в строении. Как правило, они обусловлены
как свойства гемоглобина в сильно разбавленных растворах
ошибочными нуклеотидными заменами в ДНК,
непостоянны, и интенсивность его поглощения изменяется
в зависимости от его насыщенности O2, необходимо предва- из-за чего в глобин встраиваются не те амино-
рительно перевести его в стабильную форму, не меняющую кислоты. Этот тип дефектов называют гемогло-
цвет. Как правило, гемоглобин переводится в циангемогло- бинопатией. Самый известный пример — встав-
бин (цианметгемоглобин), а затем уже при помощи фотоме- ка валина вместо глутамата в шестой позиции
трии устанавливается его концентрация. β-цепи (HbS), приводящая к серповидноклеточ-
ной анемии (см. 23.2).
Изоформы гемоглобина Во-вторых, количественно первых (α или β) или
вторых (β и δ) цепей глобина может синтезиро-
! У человека на разных стадиях онтогенеза глобин
образует связи с разными аминокислотами; эри-
троциты взрослого человека содержат преимуще-
ваться недостаточно, хотя последовательность
входящих в них аминокислот сохраняется нор-
ственно HbA, эритроциты эмбриона — HbF. мальной. Это нарушение приводит к синдрому
талассемии.
Исходя из того что объем 1 моля идеального газа Зависимость связывания O2 от значения его
составляет 22,4 л, 1 моль гемоглобина (64 500 г) парциального давления
может присоединить 89,6 л O2 (4 ⋅ 22,4 л). На каж-
дый 1 г гемоглобина приходится, таким образом,
1,39 мл O2. На практике при выполнении анализа
крови получаются несколько более низкие значе-
! Насыщенность крови кислородом зависит от его
парциального давления; расположение в системе
координат, имеющей S-образный вид кривой свя-
ния, так как гемоглобин частично переходит в мет- зывания гемоглобином кислорода, характеризует-
гемоглобин и карбоксигемоглобин, который более ся напряжением полунасыщения, т. е. таким парци-
не способен присоединять O2 (см. ниже). Поэтому альным давлением O2, при котором насыщенность
гемоглобина кислородом составляет 50% (P50).
при расчетах пользуются числом Хюфнера: услов-
но считают, что 1 г гемоглобина присоединяет мак-
симально 1,34 мл O2. Кривая связывания O2. Насыщенность моле-
Кислородная емкость крови. С помощью чис- кул гемоглобина кислородом зависит от парциаль-
ла Хюфнера, исходя из концентрации гемоглоби- ного давления кислорода (PO2). В случае полного
на, может быть рассчитана кислородная емкость отсутствия O2 (аноксия) гемоглобин дезоксигени-
крови. Например, у человека с концентрацией Hb, зируется (насыщенность O2 = 0%). С растущим
равной 150 г / л, кислородная емкость составля- значением PO2 насыщенность кислородом воз-
ет 201 мл O2 на 1 л. В связанном с гемоглобином растает (рис. 34.3). Кривая связывания O2 кро-
виде может транспортироваться приблизительно вью имеет характерный S-образный вид. При PO2,
в 70 раз больше O2, чем в случае обычного физи- равном 90–100 мм рт. ст. (12–13 кПа), гемогло-
ческого растворения. бин достигает 95%-й насыщенности кислородом.
Кислородная емкость крови представляет со- При артериальном PO2 в 60 мм рт. ст. (8 кПа)
бой важный показатель выносливости организма. насыщенность гемоглобина кислородом все еще
У страдающего анемией пациента с концентраци- превышает 90%. Состояние, при котором кривая
ей гемоглобина 100 г на 1 л крови может транс- связывания кислорода в ее верхней части уплоще-
портироваться лишь вдвое меньшее количество O2
в равном объеме крови по сравнению с пациентом
с эритроцитозом (разд. 23.3), у которого наблюда-
ется вдвое более высокая концентрация гемогло-
бина (рис. 34.2). Количество физически растворен-
ного O2 в крови этих пациентов обычно идентично
и крайне мало.
Содержание O2 в артериальной и венозной
крови. Содержание в крови химически связанно-
го кислорода зависит от ее текущей насыщенности
кислородом (% HbO2). С учетом числа Хюфнера
содержание O2 [O2] рассчитывается так:
на, выгодно организму, так как при этом даже в ре- сительно высоком его парциальном давлении, ког-
зультате ненормального понижения артериального да существует сильный диффузионный поток O2
PO2 (например, при пребывании на большой высо- из капилляров в окружающие их ткани. В смешан-
те над уровнем моря или при наличии расстройств ной венозной крови PO2 составляет у людей в со-
функционирования легких) насыщенность арте- стоянии покоя в среднем 40 мм рт. ст. (5,3 кПа),
риальной крови кислородом остается высокой. что соответствует 75%-й насыщенности кислородом
Состояние, при котором средняя часть кривой свя- (рис. 34.4A).
зывания гемоглобином O2 имеет крутой характер Аффинность к O2. Вид кривой связывания ге-
(в диапазоне значений PO2 между 60 мм рт. ст. моглобином O2 может меняться как в здоровом ор-
и 10 мм рт. ст.), способствует отдаче O2 при отно- ганизме, так и в условиях развития патологии. Для
того чтобы это количественно оценить, мерой аф-
финности гемоглобина к кислороду при анализах
крови выбрана величина P50, которая показывает,
при каком значении PO2 с гемоглобином оказыва-
ется связано 50% O2 (рис. 34.4A). У взрослого че-
ловека P50 при стандартных условиях (pH 7,40;
PCO2 40 мм рт. ст. и 37 °C) составляет почти 27 мм
рт. ст. (3,6 кПа). P50 зависит от аминокислотной
последовательности в цепях гемоглобина и разли-
чается у видов животных.
Коэффициент Хилла. В диагностических и научных
целях иногда требуется оценить крутизну кривой связыва-
ния гемоглобином кислорода в ее средней части. Для этого
используют логарифмическое соотношение оксигемогло-
бина (% HbO2) к дезоксигемоглобину (100 — % HbO2)
относительно к полученному значению PO2. Так полу-
чают график Хилла, представляющий собой прямую,
угол наклона которой обозначается как n (рис. 34.4Б). Ко-
эффициент Хилла n в человеческой крови составляет 2,5–
2,8. При нарушении взаимодействий субъединиц гемогло-
бина ход кривой становится более плоским и n принимает
значения < 2,5.
моглобином O2 отражает компромисс между его повышенной базовой доли дезоксигемоглобина) при-
способностью поглощать O2 в легких и затем отда- водит к увеличению концентрации 2,3-BPG, а аци-
вать его в периферических тканях. Перемещение доз, напротив, к уменьшению концентрации 2,3-BPG.
кривой в системе координат вправо означает Эффект Бора. Значение pH крови может от-
уменьшение аффинности гемоглобина к O2. При клоняться от нормы во всей кровеносной системе
этом поглощение O2 в легких затрудняется, а отда- или локально падать в отдельных тканях и органах
ча O2 в ткани, напротив, облегчается. Перемеще- (например, в работающей мускулатуре при образо-
ние кривой в системе координат влево имеет про- вании молочной кислоты). Возрастание концентра-
тивоположный эффект. Если при рассмотрении ции H+ и PCO2 резко уменьшает аффинность крови
этой S-образного вида кривой присоединения O2 к O2 (рис. 34.6), в результате чего облегчается пере-
обратить особое внимание на ее уплощенную верх- дача O2 в ткани. Так как CO2 гидратируется до угле-
нюю часть (рис. 34.4A), то становится очевидным, кислоты, которая диссоциирует на ионы бикарбона-
что изменение аффинности к O2 крови — при нор- та и водорода (см. ниже), влияние CO2 сказывается
мально высоком артериальном PO2 — прежде всего через приток ионов H+. Для них характерно пред-
воздействует на способность к отдаче O2. почтительное связывание дезоксигемоглобина (они
Действие 2,3-дифосфоглицерата. Аффин- прежде всего присоединяются к гистидину по 146
ность гемоглобина к O2 в его чистом растворе го- позиции β-цепи, который способен образовывать
раздо выше, чем в крови. В эритроцитах в довольно неполярные связи с концевыми NH2-группами
высоких концентрациях содержится 2,3-дифосфо- α-цепи) и стабилизирование при этом T-структуры
глицерат (2,3-BPG; 4–5 ммоль / л, т. е. эквимоляр- гемоглобина. CO2 связывается отчасти также непо-
но по отношению к тетрамерам гемоглобина). Это средственно с аминогруппами гемоглобина (образо-
фосфатное соединение, образующееся в шунте Рап- вание карбаматов; см. ниже). Наличие зависимости
попорта гликолиза, скрепляет обе β-цепи дезокси- связывания O2 с гемоглобином от pH и от pCO2 на-
гемоглобина, фиксируя таким образом T-структуру. зывается эффектом Бора.
В связи с этим аффинность эритроцитов к O2 по- Влияние температуры. Между аффинностью
нижается (P50 составляет 18 мм рт. ст. в лишенных гемоглобина к O2 и температурой существует об-
2,3-BPG эритроцитах, в то время как в нормальной ратная зависимость (рис. 34.6). Так же как в слу-
богатой 2,3-BPG крови P50 равняется 27 мм рт. ст.), чае эффекта Бора, на эту зависимость могут влиять
за счет чего отдача O2 кровью в ткани облегчается. локальные и более общее эффекты. Локальные
Так как первые реакции гликолиза зависят от pH отклонения в значениях температуры крови (на-
(прежде всего реакция, осуществляемая фосфо- пример, ее повышение в работающей мускулатуре
фруктокиназами), алкалоз (например, из-за развива- или ее понижение в покровах тела) воздействуют
ющегося респираторного алкалоза в результате пре- исключительно на отдачу O2, в то время как ин-
бывания на большой высоте над уровнем моря или тенсивность оксигенации в легких, до тех пор пока
средняя температура тела сохраняется постоянной,
остается на прежнем уровне.
Как уже отмечалось, из сигмовидного хода кри-
вой присоединения O2 следует, что и без того силь-
ная аффинность крови к O2 зависит от степени ее
насыщенности O2. Таким образом, из-за низкой
аффинности к O2 при повышении температуры
у больных лихорадкой отдача O2 облегчается, что
идет им на пользу, так как объемы их энергетиче-
ского оборота, а вследствие этого и потребности
в O2, возрастают. Противоположная реакция тоже
имеет клиническое значение. Возросшая аффин-
ность гемоглобина к O2 при низкой температуре
тела сопровождается затруднениями в отдаче O2.
Гипоксия в тканях, развивающаяся у пациентов
с обморожением и сама по себе, отчасти обусловле-
на высокой аффинностью крови к O2.
Отравление оксидом углерода. В организме
в очень небольших количествах постоянно возника-
Рис. 34.6. Параметры, влияющие на аффинность ет оксид углерода (СО), а именно при деградации
эритроцитов к O2. Влияние различных эффектов под- гема (процесс изложен в учебниках по биохимии).
дается количественной оценке строгими научными СО, бесцветный и лишенный запаха газ, связыва-
методами (эффект Бора: Δ log P50 / ΔpH = 0,48; эффект ется с гемом аналогично O2. Аффинность гемогло-
от температуры: Δ log P50 / ΔТ = 0,023) бина к CO даже приблизительно в 250 раз силь-
310 VIII. Процесс дыхания
нее его аффинности к O2. В норме примерно до 1% пребывания в сосудах, а также развитии побочных эффек-
всего гемоглобина в крови пребывает в связанном тов — выраженной вазоконстрикции, повреждении почек
и аутоиммунных реакций. Чтобы компенсировать эти недо-
с CO виде. Так как СО образуется при (неполном) статки, молекулы гемоглобина полимеризуют или микроин-
сгорании органических соединений, у курильщи- капсулируют.
ков доля связанного с ним гемоглобина возрастает Перфторуглероды — это синтетические фторированные
(5–15% от всего гемоглобина). Хроническое повы- углеродистые соединения, способные физически растворять
шение концентрации связанного с CO гемоглоби- относительно большие объемы O2. Так как они синтезиру-
ются химическим путем, при использовании этого метода
на вредно для здоровья, критический же ее подъ-
нет опасности занесения в кровь возбудителей заболеваний.
ем свыше 40% при вдыхании СО может угрожать Показаниями к инфузии перфторуглеродов могут служить
жизни (в частности, при попытках самоубийства периоперативная гемоделюция или необходимость возмеще-
с использованием выхлопных газов). Если сайт ния критической кровопотери.
связывания с Fe2+ в геме занимает СО, молекула
O2 уже не может туда присоединиться. Кроме того, 34.2. Острая и хроническая горная болезни
присоединение СО вызывает переход гемоглоби-
Острая высотная болезнь. На большой высоте пар-
на в R-структуру, в результате чего кривая присо-
циальное давление O2 в воздухе — вследствие этого
единения O2 для еще не заблокированных сайтов
и в альвеолярной газовой смеси, и в артериальной
гемоглобина смещается относительно координат крови — существенно падает (например, на высоте
влево. Вследствие этого парциальное давление O2 3000 м оно составит 56 мм рт. ст., если у организма
в капиллярах тканей еще более опускается. не было времени на акклиматизацию). При слиш-
Так как связанный с CO гемоглобин имеет свет- ком быстром подъеме недостаточно быстрое при-
ло-красный цвет, отравление СО, как правило, способление дыхательной системы в ответ на не-
можно распознать по розовому цвету крови, осо- достаток O2 в тканях и недостаточную скорость
бенно если оно сопровождается комой и респира- выведения жидкости из организма могут служить
торным параличом. Пострадавшему можно спасти причинами развития острой горной болезни.
жизнь, подключив его к аппарату искусственного По степени тяжести различают две формы
дыхания, подающего O2 с высоким парциальным острой горной болезни.
давлением в смеси, для того чтобы вытеснить СО, • Симптомами обычной формы являются силь-
связанный с Fe2+ в гемоглобине. ное сердцебиение, одышка в состоянии покоя,
головная боль, рвота и расстройства сна. Острой
Измерение насыщенности артериальной крови O2 in горной, или высотной, болезнью страдают при-
vivo. Насыщенность крови O2 можно измерять in vivo в ре- мерно 40% всех туристов, которые оказываются
жиме реального времени при помощи пульсоксиметрии. на высоте свыше 3000 м.
Датчик, состоящий из двух испускающих свет диодов, рас- • В тяжелых случаях развивается высокогорный
положенных на противоположном его конце, закрепляет- отек мозга и / или легких. Высокогорный отек
ся на месте измерения (мочке уха или подушечке пальца).
легких обусловлен несколькими факторами,
Величина поглощения света капиллярами в тканях опреде-
ляется попеременно для 660 нм (красный цвет) и 940 нм прежде всего индуцируемым гипоксией прили-
(инфракрасный диапазон). Так как красный свет интенсив- вом крови в мозг и повышенной проницаемо-
нее поглощается деоксигенированной кровью, чем оксигени- стью капилляров. У страдающих отеком мозга
рованной (и напротив, инфракрасный свет интенсивнее по- альпинистов появляются нарушения в коорди-
глощается оксигенированной кровью), насыщенность крови нации движения (атаксия), а в некоторых слу-
O2 может быть определена компьютером. Пульсоксиметрия чаях — помутнение рассудка и потеря сознания.
используется прежде всего для обследования спортсменов,
Для патогенеза высокогорного отека легких
в пульмонологии и при интенсивной терапии. Фотометри-
ческие показания пульсоксиметра могут расходиться с более
существенны индуцируемые гипоксией сокра-
сложными измерениями количества O2 в крови непосред- щение сосудов легких и нарушения микрокро-
ственно в пробирке в конечном итоге и давать завышенную вообращения. Помимо этого он проявляется
величину степени насыщения крови О2, если в крови имеет- в кашле, усиливающейся одышке (диспноэ)
ся высокая доля HbCO или метгемоглобина. и кровавой пене изо рта.
Искусственные переносчики O2. При некоторых тяжелых Хроническая горная болезнь. Жители высоко-
формах анемии спасти жизнь пациенту может трансфузия горий (> 3500 м) Центральной и Южной Америки
эритроцитов. Во многих регионах медицинские учрежде-
зачастую страдают хронической горной болезнью.
ния не располагают достаточным количеством концентратов
эритроцитов. Кроме того, при переливании чужой крови су-
Она возникает главным образом из-за обусловлен-
ществует риск последующего заражения возбудителями ка- ного гипоксией расширения эритроцитов и умень-
ких-либо заболеваний. Поэтому уже довольно давно ведутся шения величины сопротивления сосудов в легких.
клинические испытания «искусственно» созданных исполь- Типичные признаки — излишне долгое пребывание
зуемых в терапевтических целях переносчиков O2. Они раз- на большой высоте над уровнем моря, высокое дав-
деляются на две группы: модифицированные растворы ге- ление внутри легких, сердечная недостаточность
моглобина и перфторуглеродные эмульсии. и тромбозы. Если пострадавшие перемещаются
Основные проблемы, возникающие при терапевтическом в более низинные регионы, их состояние улучша-
использовании свободного гемоглобина, заключаются в его
ется.
высокой аффинности к O2 и короткой продолжительности
Глава 34. Транспорт дыхательных газов 311
CO2 + H2O = H2CO3 = HCO3 + Н+. Рис. 34.7. Химические реакции, протекающие
в эритроцитах в ходе газообмена в тканях («вну-
Реакция гидратации без помощи катализато- треннее дыхание») и в легких («внешнее дыха-
ра протекает крайне медленно. В крови она тем ние»)
312 VIII. Процесс дыхания
Материнская Зародышевая
! Зародыш снабжается необходимым O2 через пла-
центу; в обратном направлении из зародыша в ма-
теринскую кровь диффундирует CO2.
кровь кровь
PCO2 (мм рт. ст.) 78 (± 17) 21 (± 4)
PCO2 (мм рт. ст.) 32 (± 4) 44 (± 6)
Сосудистая система. В создании плаценты
принимают участие ткани как матери, так и за- pH 7,44 (± 0,03) 7,35 (± 0,04)
родыша. Непрерывность диаплацентарного газо-
обмена имеет большое значение для правильного
функционирования систем органов зародыша и его стандартных условиях 22 мм рт. ст. по сравнению
роста. Материнская кровь течет по спиральным ар- с аналогичным показателем 27 мм рт. ст. у взрос-
териям сквозь децидуальную оболочку по направ- лого (см. выше). Кроме того, транспорт O2 из ма-
лению к хориону зародыша, зона контакта которо- теринской крови в кровь зародыша облегчается
го с плацентой напоминает диск, и по базальной эффектом Бора, закисление материнской крови
вене возвращается обратно. Зародышевые крове- во время прохождения ее через плаценту способ-
носные сосуды (ветви пупочной вены и пупочной ствует отдаче O2. Эффект Бора в плаценте прояв-
артерии) находятся в ворсинчатом дереве, выдава- ляется особенно отчетливо, так как поступление O2
ясь в интервеллярное пространство. Зародышевая в кровь зародыша облегчается ее одновременной
и материнская кровь разделены тонкой прослой- алкализацией.
кой ткани (зародышевый капиллярный эндоте- Концентрация гемоглобина. Низкое парциаль-
лий, базальная мембрана и синцитиотрофобласт); ное давление O2 в зародышевых тканях вызывает
соответственно разницам в значениях парциаль- стимуляцию в них эритропоэза. Концентрации эри-
ных давлений O2 диффундирует из материнской троцитов и гемоглобина и вместе с тем содержание
в зародышевую, а CO2, наоборот, из зародышевой O2 в крови повышаются. Концентрация гемогло-
в материнскую. бина плода перед рождением составляет в среднем
Парциальное давление O2 и CO2. Парци- 160 г / л.
альное давление O2 в артериальной зародыше- Возможные патологии. Приостановка диапла-
вой крови в v. umbilicalis крайне низкое. При центарного транспорта O2 может в течение все-
прямых измерениях итоговые значения оказыва- го нескольких минут привести к внутриутробной
ются между 15–30 мм рт. ст. Парциальное дав- смерти. Наиболее частой причиной недостаточной
ление CO2 артериальной зародышевой крови со- интенсивности диаплацентарного транпорта O2 яв-
ставляет примерно 44 мм рт. ст. при pH от 7,35 ляется спад интенсивности кровоснабжения ин-
(табл. 34.1). Обмену CO2 в плаценте способству- тервеллярного пространства из-за понижения ар-
ет гипервентиляция в материнском организме териального давления в материнском организме.
на поздних стадиях беременности, в результате Сокращения матки во время родов также приводят
которой артериальное парциальное давление CO2 к уменьшению интенсивности интервелярного кро-
при величине pH 7,44 составляет в среднем толь- воснабжения и понижению парциального давления
ко 32 мм рт. ст. O2 в артериальной крови зародыша. Острый недо-
статок O2 вызывает у плода снижение частоты сер-
Фетальный гемоглобин дечных сокращений. Продолжительная нехватка O2
приводит к отеку мозга и может вызвать остающи-
Литература
Коротко
Эмбриональный газообмен Geers C, Gros G (2000) Carbon dioxide transport and carbon-
ic anhydrase in blood and muscle. Physiol Rev 80: 681–715
В плаценте O2 диффундирует из материнской кро-
Nikinmaa M (1997) Oxygen and carbon dioxide transport
ви в кровь зародыша, а CO2 диффундирует в проти-
in vertebrate erythrocytes: An evolutionary change in the
воположном направлении. Поступлению O2 в тело
плода способствует: role of membrane transport. J Exp Biol 200: 369–380
• высокое сродство гемоглобина (HbF) к O2; Perutz MF (1970) Stereochemistry of cooperative effects in
• высокая концентрация гемоглобина в крови haemoglobin. Nature 228: 726–739
плода. Roach RC, Wagner PD, Hackett PH (2001) Hypoxia: from
Парциальное давление O2 в крови плода очень низ- genes to the bedside. Kluwer Plenum, New York Winslow
кое. RM (2002) Blood substitutes, Current Opinion Hematol
9: 146–151
Глава 35
Кислотно-основный баланс
Флориан Ланг
ются в митохондрии в обмен на Ca2+. Далее Н+ вы- Скорость обратной реакции соединения Н+ и A–
тесняют Ca2+ из сайтов связывания в белках, вслед- до АН ( J–1) является функцией концентраций Н+
ствие чего концентрация Ca2+ в цитозоле может ([Н+]) и A– ([A–]):
повыситься. Одновременно естественным образом
происходит ингибирование Ca2+-каналов в миокар- J–1 = k–1 ⋅ [Н+] ⋅ [A–],
де и скелетной мускулатуре (см. выше). Во время
мышечного сокращения в цитозоль поступает лишь где k1 и k–1 — константы, описывающие скорость
немного дополнительного Ca2+. соответствующих реакций. Их значения зависят
Скелетные и сердечные мышцы, кровообра- не только от [Н+], [A–] и [АН], но и от температу-
щение. Ацидоз уменьшает силу сокращения мио- ры и ионной силы.
карда, скелетной мускулатуры и остальных мышц При равновесии J1 = J–1 и
из-за ингибирования потока Ca2+ в цитозоль (см.
выше). Кроме того, Н+ вытесняет Ca2+ из сайтов k1 ⋅ [АН] = k–1 ⋅ [Н+] ⋅ [A–],
связывания с тропонином. Ацидоз способству-
ет расширению сосудов (вазодилатация), а алка- а также
лоз — их сужению (вазоконстрикция). При ацидозе
снижается пропускная способность щелевых кон- k1 / k–1 = K = [H+] ⋅ [A–] / [АН].
тактов, вследствие чего замедляется прохождение
волны возбуждения по сердечной мускулатуре. Логарифмируя это выражение:
Связывание O2 и Ca2+ в крови. Ацидоз умень-
шает, а алкалоз увеличивает аффинность гемогло- lg K = lg[Н+] + lg([A–] / [АН])
бина к кислороду. Алкалоз способствует диссоциа-
ции белков плазмы, что предоставляет возможность и принимая lg[Н+] = –pH, а lg K = –pK, получаем
для лучшего связывания Ca2+. С другой стороны,
при алкалозе Ca2+ образует комплексы с HCO3 . pH = pK + lg([A–] / [АН]).
Если алкалоз возникает вследствие избытка гидро-
карбоната (метаболический алкалоз; см. ниже), тог- Это уравнение Гендерсона–Хассельбаха описы-
да оба эффекта складываются и активность Ca2+ вает связь между pH и соотношением [A–] / [АH]
в плазме сильно падает. (рис. 35.1).
При усиленном выдыхании CO2 (гипервентиляции)
Пример расчета. Мочевая кислота имеет pK 5,8. При
происходит, с одной стороны, развитие алкалоза (см. ниже) рН 6,8 около 91% от ее общего количества находится в дис-
и вместе с тем более интенсивное связывание Ca2+ с бел- социированной форме ([A–]), а около 9% — в недиссоцииро-
ками. Однако, с другой стороны, концентрация угольной ванной форме ([AH]):
кислоты в крови в то же время падает, поэтому Ca2+ ока-
зывается связанным с ней в меньшей степени. В результате lg([A–] / [AH]) = pH – pK = 6,8 – 5,8 = 1,0,
концентрация свободного Ca2+ практически не изменяется.
lg 1,0 = 10, т. е. [A–] / [AH] = 10 : 1.
Буферы в крови
pH = pK + lg ([Lac–] / [LacH]) = 3,9 + 0, или, если вместо концентрации CO2 подставить его
так как lg 1 = 0. парциальное давление:
Если затем к этому раствору добавить 3 ммоль / л NaOH (тем
самым понизив концентрацию свободных Н+ на 3 ммоль / л), pH = 6,1 + lg [HCO3 ] / (0,226 [ммоль ×
то 3 ммоль / л молочной кислоты начнут отдавать Н+ и дис-
социируют до лактата. Концентрация лактата вырастет до 12
× l–1 ⋅ кПа–1] ⋅ pCO2 [кПа]).
ммоль / л, а концентрация молочной кислоты опустится до 6
ммоль / л. Значение pH вследствие этого увеличится:
Пример расчета. При концентрации угольной кислоты
pH = pK + lg([Lac–] / [LacH]) = 3,9 + 0,3 = 4,2. ([HCO3 ]) 24 ммоль / л и pCO2 5,3 кПа (40 мм рт. ст.) pH
составляет 7,4 (6,1 + lg 20).
Повышение pH с 3,9 до 4,2 требует добавления 3 ммоль / л
NaOH; буферная емкость будет равнятся, следовательно,
3 ммоль / л / 0,3 pH = 10 ммоль / л за единицу pH. Другие буферы. Белки и система CO2/HCO3 —
Если же к раствору добавить еще 3 ммоль / л NaOH, концен- это две наиболее важные буферные системы крови.
трация лактата вырастет до 15 ммоль / л, а концентрация мо- Концентрация других буферов, таких как фосфат
318 VIII. Процесс дыхания
и тем более органические кислоты, слишком незна- NH4 частично поглощается благодаря Na+,K+,2Cl–-
чительна, для того чтобы вносить существенный котранспортеру, в результате чего он накапливается
вклад в буферную емкость крови. в мозговом веществе почек. Диффузия NH3 в име-
Суммарная концентрация буферных систем ющий кислую реакцию просвет собирательных
в крови. Если через легкие выдыхается меньше трубочек и образование там NH4 позволяет эффек-
CO2, чем его производится в ходе обмена веществ, тивно выводить NH4.
то концентрация CO2 или углекислоты в крови NH+4 как нетитруемая кислота. С каждой вы-
растет. Углекислота диссоциирует до HCO3 и Н+, деленной молекулой NH4 устраняется 1 Н+. При
высвобождающиеся протоны связываются. На каж- титровании кислой мочи с NaOH до нейтрального
дый ммоль / л HCO3, возникающий этим способом, значения pH 7,0 Н+ остается связанным в виде
1 ммоль / л буферной систем белков убавляется. NH4 (pK 9). На этом основании NH4 называется
Общая концентрация буферных систем крови оста- нетитруемой кислотой в моче.
ется, таким образом, при измерениях концентрации Регулирование выделения NH3 /NH+4 . Образо-
CO2 постоянной. При независящих от CO2 измене- вание NH3 в проксимальных канальцах в значитель-
ниях концентрации HCO3 (разд. 35.3), например ной степени зависит от общего кислотно-основного
в случае потерь его через почки, соответствующим баланса: ацидоз стимулирует, а алкалоз ингибирует
образом изменяется и суммарная концентрация бу- глутаминазу в почках. Продолжительное образова-
ферных систем. ние NH3 при алкалозе токсично для организма, се-
кретируется относительно немного Н+, просвет ка-
Роль буферов в моче нальцев имеет щелочную реакцию, вследствие чего
меньше NH3 превращается в NH4 в просвете ка-
нальцев и соответственно меньше NH4 выделяется.
! Даже при кислом pH мочи почки могут выводить
необходимые количества Н+, лишь связанные с бу-
фером; к самым важным буферным системам от-
В проксимальных канальцах образующийся NH3 от-
части не выделяется, а переходит в кровь. Как NH3,
носятся система NH3 / NH4 (нетитруемая кислая)
и система HPO2 так и NH4 уже в очень незначительных концентра-
4 / H2PO4 (титруемая кислая).
циях оказывают токсичное воздействие на организм
(прежде всего на нервную систему).
Выведение протонов почками. При деграда- Фосфатная буферная система. Фосфат — трех-
ции аминокислот, прежде всего их серосодержащих основная кислота, которая в зависимости от преоб-
групп, до сульфата ежедневно в норме образуется ладающего pH среды может находится в полностью
до 100 ммоль Н+, которые необходимо выделить диссоциированном, частично или вовсе не диссоции-
через почки. Однако даже если pH мочи падает рованном состоянии:
до 4,5, концентрация Н+ в свободном виде не пре-
+ 2 + +
вышает 30 мкмоль / л. Поэтому почка может выво- 4 + Н ↔ HPO4 + Н ↔ H2PO4 + Н ↔ H3PO4.
PO3
дить Н+ только при помощи буферов. Особое зна-
чение имеют две буферные системы: Величина pK соответствующих реакций равня-
NH3 / NH+ 4 -система, на которую обычно прихо- ется соответственно 2,0, 6,8 и 12,3. При нормальном
дится примерно 60% от ежедневно выделяемого pH крови (pH 7,4) 80% от всего количества фос-
количества Н+; фата находится в форме HPO2 4 , а 20% — в форме
HPO2
4 / H2PO4 -система, вклад которой в выде- H2PO4. Формы PO3 4 или H 3 PO 4 составляют менее
ление Н+ составляет 30%. 1%. При закислении мочи HPO2 4 связывает Н+
Небольшая часть Н+ выводится в связанном и реагирует, таким образом, как H2PO4 . При pH
с мочевой кислотой (pK 5,8) виде. мочи 7,4 ионы Н+ дополнительно не связываются
NH3 / NH+4 -буфер. NH3 образуется при ацидозе с фосфатом, при pH 5,8 примерно 91% от обще-
в проксимальных канальцах почек из глютамина го количества фосфата находится в форме H2PO4
(реакция катализируется глутаминазой) и выде- и примерно 9% — в форме HPO2 4 . При переходе
ляется в виде NH4. Тем самым почки выводят как фосфата из крови, имеющей pH 7,4, в мочу (pH
Н+, так и азот. NH3 является слабым основанием 5,8), примерно 70% от его выделяемого количе-
с pK 9, при pH крови 7,4 отношение NH4 / NH3 со- ства связывается с Н+. Таким образом, на то, какое
ставляет приблизительно 40 : 1. В общем случае количество Н+ будет выведено с фосфатом, влия-
клеточные мембраны хорошо проницаемы для NH3, ет не только количество самого фосфата, но и pH
в то время как NH4 способен проходить сквозь мочи (рис. 35.2).
клеточные мембраны только при помощи транс- Фосфат как титруемая кислота. При титрова-
портных систем (например, Na+,K+,2Cl–-котранс- нии кислой мочи с NaOH до pH 7 H2PO4 отдает
портера). NH3 диффундирует в имеющий кислую ионы Н+. Следовательно, фосфат, в противополож-
реакцию просвет извитых канальцев и, связавшись ность NH4, является титруемой кислотой в моче.
там с Н+ и превратившись в NH4 , уже не способен Двойная эффективность фосфата из костей.
вернуться обратно. В толстой части петли Генле Нередко используемый почками для выделения
Глава 35. Кислотно-основный баланс 319
35.2. Регулирование pH
Регулирование pH в клетке
служит для поддержания электрохимического рав- время опускается примерно на 5 ммоль / л, и, с учетом того,
новесия (разд. 3.3) и поэтому может направлять что общий объем внеклеточного пространства составляет
около 20 л (примерно 100 ммоль / 20 л), в общей сложности
двууглекислую кислоту обратно в клетку. она становится меньше приблизительно на 20%. Чтобы со-
хранять pH постоянным, концентрация CO2 аналогичным
Согласованная работа легких и почек при образом должна опускаться минимум на 20% (если последу-
регулировании уровня pH в крови ющее уменьшение количества HCO3 пренебрежимо мало).
Выдыхаемое легкими количество CO2 (MCO2) напрямую за-
висит от концентрации CO2 в альвеолах, а она, в свою оче-
! Через легкие выдыхается CO2; почки способны
выводить HCO3 или образовывать HCO3 из H2CO3
и выводить возникающий при этом Н+; оба органа
редь, равняется
. концентрации
. CO2. в артериальной крови
([CO2]a): MCO2 = Va ⋅ [CO2]a, где Va обозначает интенсив-
ность вентиляции альвеол. (разд. 32.2). При понижении
одинаково важны для поддержания нормального [CO2] на 20% величина Va должна повышаться на 25% для
pH крови. того, чтобы количество выдыхаемого CO2 (15 моль / день)
оставалось прежним. Это означает, что дыхание в легких
Кооперация легких и почек. Легкие и почки для сохранения рН крови постоянным при избытке концен-
трации Н+ в 100 ммоль / л должно протекать в самом деле
выполняют комплементарные функции при регу-
по меньшей мере на 25% интенсивнее. Легкие должны
лировании кислотно-основного баланса. Легкие находиться в состоянии гипервентиляции так долго, как
влияют на pH ввиду того, что через них выдыха- это может потребоваться для того, чтобы почки успели
ется CO2, а почки регулируют кислотно-основный адаптироваться и концентрация HCO3 в крови вновь была
баланс посредством выведения Н+ или HCO3. нормализована. Если почки так и не начинают выводить
Регуляция через выдыхание CO2. Если выве- достаточное количество H+ (например, в случае их отказа),
легкие оказываются способными лишь замедлить, но не пре-
дение Н+ почками не успевает за темпами возник- дотвратить развитие ацидоза.
новения Н+ в ходе метаболизма, в легких должно
выдыхаться больше CO2, для того чтобы предот-
вратить рост концентрации Н+: Согласованная работа печени и почек при
регулировании общего кислотного обмена
Н+ + HCO3 → CO2 + H2O.
в печени почечные глутаминазы ацидозом стиму- вышенное образование CO2 в клетках не приво-
лируются. В почках, в отличие от печени, образу- дит, как правило, к росту концентрации CO2 в ар-
ющийся NH4 выделяется, а HCO3 не расходуется териальной крови.
на синтез мочевины. Образующийся при разло- Фиксированные кислоты. В дополнение
жении глутамина HCO3 , таким образом, остает- к CO2 (или H2CO3) в процессе метаболизма воз-
ся в организме. При алкалозе NH4 из глутамина никают кислоты, которые не могут быть удалены
расходуется совместно с HCO3 для синтеза мо- через легкие (фиксированные кислоты), и в таком
чевины и с мочевиной выводится не только NH4, случае необходимо выделять Н+ через почки. По-
но и HCO3. давляющая часть фиксированных кислот возника-
ет при разложении серосодержащих аминокислот:
Образование Н+ и CO2 в ходе обмена веществ SH-группы окисляются до SO2 +
4 и 2Н . К другим
фиксированным кислотам относится лактат, воз-
Кости
Желудочно-кишечный тракт
! Как внеклеточная, так и внутриклеточная концен-
трация Н+ подвержена влиянию электролитов,
прежде всего калия, а также натрия и кальция.
Na+. При недостатке объема жидкости и недостатке образом, гиперкалиемия в проксимальных каналь-
поваренной соли почки вынуждены увеличивать ре- цах посредством деполяризации мембран и осла-
абсорбцию Na+ в проксимальных канальцах, напри- бленного базолатерального потока HCO3 приводит
мер стимулируя Na+ / Н+-ионный обменник ангио- к внутриклеточному защелачиванию, а Na+ / Н+-об-
тензином II. Вместе с тем в почках увеличивается менник в люменальной клеточной мембране
и реабсорбция HCO3 , что препятствует коррекции и вместе с тем секреция Н+ в проксимальных ка-
алкалоза за счет бикарбонатурии. Подобное истоще- нальцах при этом тормозятся. Следствием пони-
ние объема жидкости, препятствующее коррекции женной секреции Н+ в почках является (внекле-
алкалоза, возникает после рвоты кислым желудоч- точный) ацидоз. Гипокалиемия, наоборот, за счет
ным соком и приеме петлевых диуретиков, которые несколько повышенного выведения Н+ почками
ведут к недостатку объема жидкости из-за подавле- ведет к внеклеточному алкалозу (рис. 35.6).
ния реабсорбция NaCl в петле Генле. Кальций. Минерализация требует поступления
Терапия. При поступлении в организм доста- кальция в кости (см. выше), что способствует раз-
точного объема изотонического раствора поварен- витию ацидоза.
ной соли (например, путем инфузии) может быть
достигнута бикарбонатурия и истощение объема
жидкости исчезает. Коротко
Регулирование pH крови
Калий. Кислотно-основный баланс K+ имеет Регулирование кислотно-основного баланса осно-
еще более важное значение: потенциал на клеточ- вывается на кооперации:
ных мембранах почти всех клеток поддерживается • легких, через которые выдыхается CO2;
• почек, по мере необходимости выводящих Н+
за счет работы K+-каналов. Прирост внеклеточ-
или HCO3 ;
ной концентрации K+ уменьшает химический гра-
• печени, которая либо использует глутамин для
диент K+ и приводит к деполяризации мембраны синтеза мочевины, либо направляет его в почки
(разд. 4.6). Падение внеклеточной концентрации для синтеза из него NH4 .
K+, наоборот, приводит скорее к гиперполяризации Факторы, влияющие на кислотно-основный баланс
клеток. Потенциал на клеточной мембране в этом • образование CO2 и Н+ в ходе обмена веществ;
случае начинает создаваться за счет выведения от- • секреция Н+ в желудке;
рицательно заряженного HCO3 из клетки. Таким
Таблица 35.1. Изменения некоторых измеряемых для крови величин при нарушениях
кислотно-основного баланса
Рис. 35.7. Динамика pCO2, pH и концентрации HCO3 в крови при различных нарушени-
ях кислотно-основного баланса и их компенсации. A. Концентрация HCO3 как функция
от pCO2 (линейный масштаб). Б. Концентрация HCO3 как функция pH. В. Логарифм кон-
центрации HCO3 как функция от pCO2 (логарифмический масштаб). Г. Логарифм pCO2 как
функция от pH. (1) нереспираторный ацидоз; (2) респираторная компенсация; (3) нереспи-
раторный алкалоз; (4) респираторная компенсация; (5) респираторный ацидоз; (6) почечная
компенсация; (7) респираторный алкалоз; (8) почечная компенсация; красным цветом обо-
значен ацидоз, синим цветом обозначен алкалоз
Последствия
Последствиями являются прежде всего нарушения
• протекания гликолиза;
• регуляции концентрации K+ в крови;
• прохождения волны возбуждения и сокращения
в сердце;
• нервно-мышечной возбудимости;
• регуляции величины сопротивления в перифери-
ческих сосудах.
Рис. 35.9. Номограмма к определению базового из- Диагноз может быть поставлен на основе измере-
бытка. Мерой для оценки соответствующих величин ния pH, pCO2 и концентрации буферов в крови.
pCO2 (слева) и pH (посередине) в артериальной кро-
ви служит шкала избытка оснований ВЕ (справа) при
ее экстраполяции. Оба образца указывают на отча-
сти респираторно скомпенсированный нереспиратор- Литература
ный ацидоз (зеленый; pCO2 = 28 мм рт. ст.; pH = 7,3;
ВВ = –12 ммоль / л), а также нескомпенсированный Alpern RJ, Hebert SC (2008) The Kidney, 4th edition. Aca-
респираторный ацидоз (желтый, pCO2 = 52 мм рт. ст.; demic Press
pH = 7,3; ВЕ =–2 ммоль / л). Область нормальных зна- Chadha V, Alon US (2009) Hereditary renal tubular disor-
чений оставлена незакрашенной ders. Semin Nephrol 29 (4): 399–411
328 VIII. Процесс дыхания
Chiche J, Brahimi-Horn MC, Pouyssеrgur J (2009) Tumor Pereira PC, Miranda DM, Oliveira EA, Silva AC (2009)
hypoxia induces a metabolic shift causing acidosis: a com- Molecular pathophysiology of renai tubular acidosis. Curr
mon feature in cancer. J Cell Mol Med [Epub ahead of Genomics 10 (1): 51–9
print] Wagner CA, Devuyst O, Bourgeois S, Mohebbi N (2009)
Gatenby RA, Gillies RJ (2004) Why do cancers have high Regulated acid-base transport in the collecting duct.
aerobic glycolysis? Pflugers Arch 458 (1): 137–56
Nat Rev Cancer 4 (11); 891–9 Weber C, Kocher S, Neeser K, Joshi SR (2009) Preven-
Karet FE (2009) Mechanisms in hyperkalemic renal tubular tion of diabetic ketoacidosis and self-monitoring of ketone
acidosis. J Am Soc Nephrol 20 (2); 251–4 bodies: an overview. Curr Med Res Opin 25 (5): 1197–207
Глава 36
Кислород в тканях: субстрат,
сигнал и повреждающий фактор
Ульрих Пол
блюдается пониженная способность к реабсорбции ткани, селезенке и белом веществе мозга невысок
в результате снижения градиента концентрации (табл. 36.1).
Na+ в клеточной мембране. То же касается способ- Локальные различия потребления О2. Во мно-
ности эпителиальных клеток к секреции. гих органах с помощью различных методов можно
определить региональные различия кровоснабже-
Потребление О2 ния. Можно выявить различия в потреблении О2
между участками органов, если локально изме-
В состоянии покоя высокое потребление О2 на- ! Температура, гормоны, а также клеточные модуля-
торы влияют на потребление кислорода клетками.
блюдается в сердечной мышце, в сером веществе
мозга (например, в коре больших полушарий), Влияние температуры на потребление О2.
в печени и коре почек, в то время как уровень по- Потребление О2 тканью в значительной степени
требления О2 в неактивной скелетно-мышечной зависит от температуры. Снижение температуры
Таблица 36.1. Средние показатели кровотока (Q) и потребления О2 (VO2) в различных органах
человека при температуре 37 °С
тела, в особенности после выпадения или блокады после отогревания на поздних стадиях появляются
терморегуляторной функции, приводит к сниже- повреждения, такие как набухание клеток из-за по-
нию кислородной потребности ткани в результа- вышенной внутриклеточной концентрации натрия.
те ограниченного энергетического обмена клеток.
По этой причине хирургические операции, при ко-
торых на определенное время необходимо прервать Модуляция потребления кислорода. По-
кровообращение и, следовательно, поступление пи- требление кислорода всеми органами может зна-
тательных веществ и О2 к определенным органам чительно увеличиваться за счет гормональных
с высоким потреблением кислорода, зачастую про- эффектов, например под действием гормона щито-
водятся в условиях пониженной температуры тела видной железы Т3. Модуляция может соблюдать-
(гипотермии). При этом в случае интактной термо- ся и на локальном уровне. Например, оксид азота
регуляторной функции компенсаторная повышен- (NO) способен понизить потребление кислорода
ная активность подавляется медикаментозно, как, клетками за счет взаимодействия с гемсодержащи-
например, это имеет место для скелетной муску- ми белками в дыхательной цепи.
латуры (повышение мышечного тонуса, холодовая
дрожь; разд. 39.4). Повышение температуры тела Коротко
(гипертермия) приводит к общему возрастанию
кислородной потребности тканей. Энергетическая потребность
Энергия, необходимая для поддержания структуры
и функций клеток, практически полностью обеспе-
36.1. Терапевтическое сокращение потребления чивается аэробным метаболизмом. Энергетическая
кислорода с помощью гипотермии и кислородная потребности соответствуют друг
Путем понижения температуры тела можно достичь другу. Последняя в отсутствие нарушений кро-
сокращения потребления кислорода клетками. Это воснабжения соответствует потреблению кислоро-
имеет значение, если в ходе операции нужно вре- да. Потребность в кислороде и его затраты зависят
менно прекратить снабжение органа кровью или от активности клеток и могут иметь региональные
имеется тяжелое нарушение кровоснабжения с со- различия в отдельных органах. Различные факто-
ответствующими признаками повреждения органа. ры, прежде всего температура тела, гормоны и NO,
влияют на потребление О2. Этот показатель опреде-
В двух терапевтических исследованиях был
ляют как результат произведения артериовенозной
изучен эффект длительной (многочасовой) фазы
разницы концентрации О2 в крови и объема крово-
гипотермии на выживаемость и функцию мозга
тока (принцип Фика). При недостатке кислорода
у взрослых и новорожденных. У взрослых после энергетическая потребность может быть удовлетво-
предшествующей остановки сердца из-за фибрил- рена только на небольшое время за счет клеточных
ляции желудочков температура тела за 24 ч была запасов энергии (АТФ, креатинфосфат) и за счет
снижена до 32–34 °С. У новорожденных после тя- анаэробного гликолиза.
желых родов матери появлялись признаки силь-
ного недостатка кислорода и неврологические де-
фициты с понижением температуры тела на 3 дня
до 33 °С. В обоих исследованиях гипотермия до-
стигалась внешним охлаждением при одновремен- 36.2. Обеспечение ткани
ном торможении непроизвольной мышечной дрожи кислородом
с помощью медикаментов. По сравнению с детьми
в контрольной группе, у которых температура тела Кислородный обмен
была нормальной при стандартном лечении, гипо-
термическая терапия показала значительно более
высокие уровни выживаемости пациентов и суще-
ственное сокращение неврологических поврежде-
! Обмен дыхательных газов между кровью и клет-
ками осуществляется путем диффузии; его интен-
сивность в основном зависит от плотности сети
ний. Можно предположить, что важную роль наря- капилляров и их перфузии, а также от разницы
ду с другими эффектами (например, торможением парциального давления газов в крови и тканях.
выброса медиаторов и воспалительных реакций)
сыграло снижение потребления кислорода в мозге. Парциальное давление дыхательных газов
Почему бы тогда не охладить пациентов еще в крови в различных участках сосудистого
сильнее, чтобы добиться лучших эффектов? Сни- русла. Среднее парциальное давление кислорода
жение температуры имеет множество других воз- и СО2, измеренное в состоянии покоя, схематично
действий: например, при понижении температуры представлено на рис. 36.1.
тела из-за увеличения вязкости крови ухудшает- Газообмен. Газообмен можно рассчитать в со-
ся кровоснабжение органов. Уже при температуре ответствии с законом диффузии при учете простых
27 °С часто возникает фибрилляция желудочков. моделей в морфологических и функциональных ус-
При температуре ниже 15 °С происходит полное
ловиях обмена. Определяющими факторами диф-
выпадение функции Na+ / K+-АТФазы. Из-за этого
фузии кислорода из кровеносных сосудов в ткани
332 VIII. Процесс дыхания
Рис. 36.1. Парциальное давление дыхательных газов в большом и малом кругах крово-
обращения. Парциальное давление О2 (PO2) и СО2 (PCO2) в крови в различных участках
сосудистого русла в покое. PO2 может достигать максимальных значений в хорошо вентили-
руемых альвеолах верхней части легкого (m), средний показатель для всех капилляров лег-
ких ниже (х). Кровь, которая не проходит через вентилируемые альвеолы, сохраняет веноз-
ные показатели (s, для шунта)
являются перфузия терминальных сосудов, а также газообмена оказалась модель Крога, описывающая
разница парциального давления, капилляризация область снабжения капилляра в виде окружающего
ткани (функциональная площадь обмена) и, в зави- его цилиндра (рис. 36.2). По модели Крога газо-
симости от нее, длина диффузионного пути в ткани. обмен происходит в области ткани, где капилляры
Транспорт кислорода из сосудов. Диффу- расположены параллельно друг другу, начинаются
зия кислорода из крупных артериальных сосудов на одинаковом уровне и проводят кровь в одном
в ткань чрезвычайно невелика, что подчеркивается направлении. Хотя in vivo такое случается очень
необходимостью обеспечения стенок сосудов кис- редко, цилиндр Крога оказался удобной моделью
лородом через собственные сосуды артерий (vasa для изучения газообмена и метаболизма в тканях.
vasorum). При прохождении через мелкие артерии Области тканей, уязвимые к гипоксии. Мо-
и артериолы, напротив, в ткань транспортируется дель Крога позволяет продемонстрировать, что
значительное количество кислорода. Это в первую снижение парциального давления кислорода в ар-
очередь служит для покрытия кислородной потреб- териальной крови или ухудшение кровоснабжения
ности мышечных стенок этих сосудов. Часть О2, оказывает критическое влияние в первую очередь
диффундирующего из артериол, поступает в кровь на снабжение кислородом тех клеток, которые
мелких вен с противоположным направлением кро- расположены на внешней границе цилиндра тка-
вотока (функциональная противоточная система) ни, обеспечиваемого капилляром. Особому риску
и транспортируется дальше вместе с ней. Таким подвержены клетки, расположенные на венозном
образом, внутрисосудистое давление кислорода по- конце капилляра. Кроме того, было показано, что
нижается еще до достижения капилляров. Однако для различных участков снабжаемой области ха-
наибольшее количество кислорода транспортирует- рактерны различные значения PO2, зависимые как
ся из крови в капиллярах. Их тонкие стенки харак- от локального потребления кислорода, так и от ус-
теризуются очень малой потребностью в кислороде ловий диффузии.
и оказывают низкое сопротивление диффузии О2.
Из-за низкой скорости кровотока в капиллярах Парциальное давление кислорода в ткани
время, необходимое для диффузии О2, увеличива-
ется до 0,3–5 с.
Цилиндр Крога. Для описания газообмена ! Распределение О2 в тканях неоднородно. Парци-
альное давление газа вблизи капилляров выше
всего и снижается по мере удаления от них.
в тканях были разработаны различные модели.
В клетках его давление выше у мембраны, а при
Наиболее подходящей для понимания дыхательного
Глава 36. Кислород в тканях: субстрат, сигнал и повреждающий фактор 333
миоглобина был выключен, оставались жизне- интенсивного синтеза и секреции гормона эритро-
способными. Однако они имели более высокую поэтина, преимущественно тканью почек. Хотя при
плотность капилляров в тканях, повышенное кро- тканевой гипоксии синтез белков обычно снижа-
воснабжение органов и боrльшую по сравнению ется, наблюдается заметное усиление образования
с нормальными подопытными животными концен- некоторых из них.
трацию гемоглобина в крови. Эти адаптационные Коэффициент утилизации О2. Под коэффици-
процессы компенсировали недостаток миоглобина ентом утилизации О2 органом понимают соотно-
настолько, что при повышенном артериальном PO2 шение потребления О2 к его поступлению в орган.
не наблюдалось никакой дисфункции. Однако при На основании уравнений (1) и (2), получаем:
сильной артериальной гипоксии кислородная по-
требность мышечной ткани больше не могла быть Коэффициент
. утилизации
. О2 =
удовлетворена, и выпадение функции мышеч- = (avDO2 · Q)/(CaO2 ⋅ Q) = avDO2/CaO2.
ных клеток происходило при более высоких PO2
по сравнению с контрольной группой. Это указы- В зависимости от потребности ткани, О2 по-раз-
вает на то, что миоглобин прежде всего имеет зна- ному используется в отдельных органах. В нор-
чение для внутриклеточного транспорта О2. мальных условиях кора головного мозга, миокард
и скелетная мускулатура в покое потребляют при-
Снабжение кислородом мерно 40–60% от поступающего в организм О2.
Коэффициент утилизации О2 может значительно
метаболизма и, следовательно, клеточной функ- кровеносные сосуды в зоне полутени, что усилива-
ции. Как только при истощении энергетических ет дефицит О2. Из-за этого степень повреждения
резервов клеточный метаболизм становится бо- ткани в зоне полутени продолжает увеличиваться
лее невозможным, наступает полное прекращение в течение нескольких дней после закупорки сосу-
функционирования клетки (рис. 36.7). Временной дов, что сопровождается усиливающимся и необра-
отрезок от начала аноксии ткани до полной утра- тимым выпадением функций мозга. Если с помо-
ты функции органа называется пределом сохране- щью своевременных терапевтических мер удается
ния функции. Для мозга он составляет примерно снова нормализовать кровоснабжение в зоне по-
8–12 с. лутени и при этом избежать реперфузионных по-
вреждений за счет введения перехватчиков радика-
лов, а также ингибировать возбуждающее действие
36.2. Пенумбра (ишемическая полутень)
аминокислот, конечный размер зоны инфаркта мо-
Определение и свойства. При закупорке более жет быть значительно сокращен. Временное сниже-
крупной ветви церебральной артерии из-за низкой ние потребления O2 в поврежденной области ткани
толерантности нервной ткани к ишемии развивает- с помощью гипотермии также представляет собой
ся инфаркт с последующим некрозом. Вокруг зоны перспективное терапевтическое мероприятие.
инфаркта можно идентифицировать по меньшей
мере одну зону ткани такого же размера (пенум-
бра, или ишемическая полутень), в которой кро- Предельный срок восстановления. Клеточ-
воснабжение сокращено на 20–40% от нормальных ная структура в отличие от функции может под-
значений. Эксперименты на животных и клини- держиваться значительно дольше, в зависимости
ческие исследования показали, что в этой области от степени энергетической потребности — в тече-
для компенсации имеет место интенсивное изъятие ние минут или часов. До тех пор пока сохраняется
кислорода из крови и клеточный уровень АТФ до- клеточная структура, возможна успешная реанима-
статочен для поддержания структуры ткани. ция органа (предельный срок восстановления). Не-
Патофизиология. Однако из-за относительного обратимые повреждения клетки и гибель происхо-
недостатка кислорода в клетках полутени регуляр- дят, если прекращается поддержание ее структуры.
но возникают ритмические деполяризации, которые В нейронах необратимые нарушения появляются
увеличивают их потребность в кислороде и, следо- через 10 мин аноксии. В скелетной мускулатуре
вательно, приводят к дальнейшему отмиранию тка- при сопоставимых условиях можно зарегистриро-
ни и разрастанию зоны инфаркта за счет пенумбры.
вать необратимые клеточные нарушения только
Этому способствуют и другие патофизиологические
через несколько часов аноксии. Для почек и пе-
механизмы: дополнительно синтезируемый нейро-
чени предельный срок восстановления составляет
нами NO вызывает апоптоз, а эндотелин-1 сужает
примерно 3–4 ч. Тем не менее реанимация всего
организма при нормальной температуре тела может
быть проведена в отрезок времени, равный пример-
но 4 мин. Это значительно меньше, чем предель-
ный срок восстановления всех жизненно важных
органов и в основном связано с тем, что повре-
жденное гипоксией сердце больше не способно раз-
вивать нормальное артериальное давление, необхо-
димое для кровоснабжения ткани, если реанимация
начинается более чем через 4 мин.
Реперфузионные повреждения
цитами радикалы дополнительно повреждают клет-
ки (рис. 36.9).
! Реперфузия ткани после ишемии дополнительно
повреждает ткань; вредный эффект реперфузии
обусловлен интенсивным образованием активных
Предотвращение реперфузионных повреж-
дений. Реперфузионные повреждения можно пре-
форм кислорода. дотвратить с помощью приема антиоксидантов,
например супероксиддисмутазы, витамина С или
Реперфузия. При прерывании кровоснабжения хелаторов металлов, однако их эффект проявляет-
в ткани в течение короткого периода возникает ся в очень ограниченной степени. Исследования,
аноксия. Путем восстановления кровоснабжения проведенные на животных, показали, что если вво-
(реперфузии) в течение предельного срока восста- дить препараты до появления признаков ишемии,
новления можно предотвратить повреждение ткани. то риск реперфузионных повреждений оказывается
При остром инфаркте миокарда, например, стара- намного ниже, что указывает на то, что повреждаю-
ются предотвратить продолжительное повреждение щий эффект развивается сразу после восстановле-
ткани за счет быстрого восстановления функции ния кровоснабжения.
поврежденной коронарной артерии — путем введе-
ния фибринолитиков или механически, с использо- Коротко
ванием дилатационного катетера. Однако возобнов-
ление поступления кислорода в ишемизированную Кислород как вредный фактор
ткань при реперфузии может привести к тому, что В клетках постоянно образуются активные формы
произойдет еще большее ее повреждение (репер- кислорода (АФК). В низких концентрациях они
фузионные повреждения). Причиной этого явля- играют важную роль и являются внутриклеточны-
ется интенсивное образование супероксид-анионов ми и внеклеточными сигнальными молекулами, од-
и молекул пероксида водорода при повышении нако в высоких концентрациях при взаимодействии
парциального давления О2 в клетках. Аналогичный с липидами, белками и ДНК вызывают тяжелые,
результат можно наблюдать на примере трансплан- отчасти необратимые, повреждения клеток.
тированных органов после их реперфузии. АФК в основном возникают при гипероксии, репер-
фузии и воспалениях в ишемизированных областях
Воспаление. Кроме того, недостаток кислоро-
ткани.
да при нарушении кровоснабжения и супероксид-
Различные клеточные ферменты, хелаторы метал-
анионы, образующиеся при реперфузии, вызывают
лов и перехватчики радикалов, например витамин
интенсивную экспрессию молекул адгезии в эндо- С и глутатион, обладают антиоксидантным дей-
телии кровеносных сосудов поврежденной ткани ствием, поскольку снижают внутриклеточную кон-
и миграцию лейкоцитов, аналогично тому как это центрацию АФК.
происходит при воспалении. Образованные лейко-
344 VIII. Процесс дыхания
симости от образа жизни). Если фактическая пи- чия и различную перевариваемость, это значение
тательная плотность не достигает желаемых зна- можно округлить до 0,8 г белка на 1 кг массы тела
чений, то говорят о минимальной питательной в день. Однако потребность в белке у пожилого че-
плотности, если желаемая питательная плотность ловека, по всей видимости, выше, чем у молодого.
достигается, то говорят о приемлемой плотности. Баланс азота. Белковый обмен в организме мож-
В обоих случаях существует риск более или менее но оценить, определив баланс азота. Он отражает
выраженного дефицита питания. разницу между поступлением азота в организм и его
выведением, которая может быть либо положитель-
Коротко ной (удержание азота) в фазах роста, либо отри-
цательной (потеря азота) во время катаболических
Питательные вещества фаз. Расщепление белка (катаболическая реакция)
Макро- и микронутриенты подразделяют на заме- стимулируется катехоламинами и глюкокортикоида-
нимые и незаменимые (незаменимые жирные кис- ми, синтез белка (анаболическая реакция) — инсу-
лоты и аминокислоты). лином и соматотропином. Для определения балан-
Нормы потребления питательных веществ служат
са азота в организме необходимо рассчитать общее
для разработки общих рекомендаций и предотвраще-
ния возникновения дефицита питательных веществ.
потребление азота и его выведение через мочу, кал
Питательная плотность позволяет качественно оце- и кожу. Впрочем, это возможно только в строго
нить питание, учитывая индивидуальную потреб- стандартизированных экспериментальных условиях.
ность в энергии. Если учитывать только выведение азота с мочой,
погрешность может достигать до 20%.
На обмен азота в организме влияют следующие
факторы:
Потребление энергии: если потребление энер-
37.2. Макронутриенты
гии ниже, чем потребность в ней, то баланс азо-
Белки та будет отрицательным.
Рост: во время фазы роста в нормальных усло-
виях баланс азота всегда положителен.
! Пищевой белок обеспечивает организм аминокис-
лотами и другими азотсодержащими соединения-
ми, которые используются для синтеза собствен-
Травма: после получения травмы баланс азота
обычно отрицательный, что обусловлено усилен-
ных белков организма и других метаболически ным выбросом индуцирующих катаболизм кате-
активных соединений; баланс азота можно ис- холаминов и глюкокортикоидов и относительным
пользовать для оценки потребности организма
снижением анаболического действия инсулина.
в белке и уровня белкового обмена.
Спорт и работа: у физически активных людей
или занимающихся тяжелым физическим тру-
Содержание белка в организме. В теле взрос- дом всегда отрицательный баланс азота, если
лого мужчины весом 70 кг содержится примерно потребление энергии не вполне соответствует
11 кг белка, половина которого находится в скелет- энергозатратам.
ной мускулатуре. Несмотря на разнообразие фермен- Качество белка. Количество незаменимых
тов и белков в организме, 50% белка приходится на: аминокислот на 1 кг белка, необходимое для пол-
миозин, ноценного использования белка в синтезе соб-
актин, ственных белков организма (идеальный белок),
коллаген, служит стандартом для оценки качества пищевого
гемоглобин. белка или его биологической ценности. Последнее
Коллаген составляет 25% всего белка в организ- возможно с учетом синтеза необходимых для ор-
ме. При недоедании его доля может достигать 50%, ганизма белков из потребляемого пищевого белка
поскольку при этом расщепляются преимуществен- и содержащихся в нем аминокислот. Чем больше
но неколлагеновые белки. в составе пищевого белка содержится аминокислот,
Белковый обмен в организме. Оборот белка необходимых для синтеза собственных белков в со-
в организме составляет 200–300 г в день, то есть ответствии с индивидуальными потребностями, тем
у взрослого человека 3–4 г в сутки на 1 кг массы выше его ценность.
тела. У новорожденных и подростков этот показа- Незаменимые аминокислоты. Качество белка
тель выше (4–6,5 г в день на 1 кг массы тела). в основном определяется содержанием незамени-
Среднестатистическая потребность. Сред- мых аминокислот. Классификация аминокислот
нестатистическая потребность взрослого человека на заменимые и незаменимые в настоящее время
в высококачественном белке (яйца, молоко, мясо, значительно расширилась, что обусловлено появле-
рыба), определенная экспериментальным путем, нием новых знаний о процессе метаболизма. В свя-
составляет 0,6 г белка на 1 кг массы тела в день. зи с этим заменимые аминокислоты подразделяют-
Принимая во внимание индивидуальные разли- ся на заменимые и условно незаменимые:
Глава 37. Питание 349
Аминокислота Предшественник
Цистеин Метионин, серин
Тирозин Фенилаланин
Аргинин Глутамин / глутамат, аспартат
Пролин Глутамат
Глицин Серин, холин
они должны обеспечивать меньше 1% энергии, по- Пищевые углеводы. Основным источником
лучаемой при питании. В Германии в среднем 40% питания человека служат углеводы. В пище содер-
энергии и больше ежедневно употребляется в виде жится множество углеводов, в основном раститель-
жиров. Сокращение потребления жира в совокуп- ного происхождения. В табл. 37.2 представлена
ности с физической активностью может способство- их классификация, используемая в диетологии.
вать снижению уровня триглицеридов и холестерина Уровень глюкозы в крови. Влияние пищи, бо-
в крови. Это сопровождается уменьшением риска гатой углеводами, на увеличение уровня глюкозы
развития ишемической болезни сердца, рака и ме- в крови после еды очень различно, его можно оце-
таболических синдромов (гипертонии, нарушения нить с помощью гликемического индекса или гли-
липидного обмена, ожирения). Действительно ли кемической нагрузки.
уменьшение потребления жира является профилак- Гликемический индекс. Гликемический ин-
тикой этих заболеваний, представляется спорным декс — это показатель уровня глюкозы в крови
вопросом. Если избыточный вес набран в результа- и выброса инсулина после принятия 50 г углево-
те употребления большого количества жиров, даже дов с тестовым продуктом. В зависимости от об-
умеренное снижение массы тела (5 кг) может зна- работки и состава пищи крахмалосодержащие
чительно снизить риск возникновения упомянутых продукты питания (например, картофель) могут
заболеваний. В то время как повышенный уровень являться очень разными «поставщиками» глюкозы.
триглицеридов является результатом богатой жира- В жареной картошке полисахариды «разрушены»
ми диеты, уровень холестерина в крови сильно зави- до такой степени, что содержащаяся в ней глюкоза
сит от метаболических и генетических факторов (по- может всасываться намного быстрее (очень высо-
лиморфизмов). Следовательно, при употреблении кий гликемический индекс), чем при употреблении
пищи с низким содержанием холестерина можно до- картошки, сваренной в мундире (более низкий гли-
биться лишь незначительного снижения его уровня кемический индекс). Чем выше степень обработки
в крови (до 8–10%). При уменьшении употребления продукта (например, пшеничная мука, шлифован-
жира следует отметить, что нельзя уменьшать его ный рис), тем выше гликемический индекс.
за счет растительных жиров и масел, поскольку они Гликемическая нагрузка. Произведение глике-
являются важнейшими источниками жирораствори- мического индекса и количества поглощенных угле-
мых витаминов и незаменимых жирных кислот. водов (гликемическая нагрузка), в отличие от гли-
кемического индекса, учитывает общее количество
Углеводы углеводов, употребляемых с пищей. Так, у моркови
высокий гликемический индекс, однако из-за не-
большого количества углеводов она имеет низкую
! Углеводы являются основным источником питания
человека, они используются в качестве источника
энергии и материала для синтеза макромолекул.
гликемическую нагрузку, поэтому ее употребление
не приводит к сильному увеличению уровня глю-
козы или инсулина. Высокая гликемическая на-
болеваниями. Дефицит витамина в течение первых признаком начинающегося атеросклероза. Это объ-
20 лет жизни ведет к значительному повышению ясняет профилактическое действие витамина Е.
риска развития остеопороза из-за слабой макси- Другие функции витамина Е. В отличие
мальной плотности костей, особенно у женщин. от β-токоферола, α-токоферол ингибирует протеин-
Витамин Е. Витамин Е — это антиоксидант, киназу С и вместе с тем оказывает тормозное вли-
прерывающий цепную реакцию образования сво- яние на пролиферацию гладкомышечных клеток.
бодных радикалов (пероксид-радикалов, RОО). Последнее также может объяснять антиатероскле-
Реакция возникает в результате расщепления двой- ротическое действие этого витамина. Витамин Е
ных связей (например, радикалом). Как следствие в больших дозах (400 мг) способствует частичному
происходит включение молекулярного кислорода или полному накоплению нестероидных противо-
в полиненасыщенные жирные кислоты клеточной воспалительных препаратов, что ослабляет непро-
мембраны. порциональное усиление экспрессии редокс-чув-
При высвобождении протона (Н+) из феноль- ствительного транскрипционного фактора NFκB,
ной группы витамин Е может преобразовывать вызванное окислительным стрессом. Последний ак-
агрессивный пероксид-радикал в гидропероксид тивно участвует в контроле экспрессии медиаторов
липида. Образующийся при этом радикал витами- воспаления.
на Е можно восстановить с помощью витамина С, Витамин K. Витамин K, получаемый вместе
с получением витамина Е, а образующийся отно- с пищей, как и другие жирорастворимые витамины,
сительно стабильный радикал витамина С можно всасывается и транспортируется с хиломикронами
нейтрализовать другими восстановительными эк- в печень. В липопротеиновых фракциях он содер-
вивалентами (рис. 37.3). жится в различной концентрации.
Окисление ЛПНП. С помощью ЛПНП (липо- Эффективность всасывания витамина K состав-
протеинов низкой плотности) витамин Е преиму- ляет примерно 20–70%. В кишечнике он образует-
щественно может поглощаться эндотелиальными ся кишечными бактериями. Однако его синтез там,
клетками, а также клетками жировой ткани. Вну- по всей видимости, не имеет значения для обеспе-
три ЛПНП витамин Е, по всей видимости, защи- чения организма человека, поскольку поглощение
щает транспортируемые ненасыщенные жирные витамина внутри толстой кишки невозможно ввиду
кислоты от перекисного окисления липидов. Пе- отсутствия желчных кислот. Известно, что система
рекисное окисление жирных кислот приводит к об- свертывания крови зависит от витамина K (фак-
разованию летучих продуктов распада (альдегидов, торы II, VII, IХ и Х, а также ингибиторные белки
кетонов) и вместе с тем к изменению заряда апо- С и S).
протеинов. В этом случае связывание с ЛПНП-ре-
цепторами, особенно макрофагов, оказывается не-
Дефицит витамина K у новорожденных. Хотя у ново-
возможным, поэтому окисленные таким образом рожденных уже присутствуют отдельные компоненты систе-
частицы ЛПНП захватываются scavenger-рецеп- мы свертывания крови, зависимые от витамина K факторы
торами макрофагов. Такое «неконтролируемое» свертывания достигают уровня активности взрослого че-
ловека только спустя несколько недель или даже месяцев.
поглощение (нормальной регуляции рецептора нет,
К тому же низкое содержание этого витамина в материн-
в отличие от классического рецептора ЛПНП), ском и коровьем молоке обусловливает недостаточное обе-
через scavenger-рецептор приводит к накоплению спечение грудного ребенка витамином K. По этим причинам
окисленных ЛПНП и вместе с тем к образованию в течение долгого времени проводили профилактическое
пенных клеток, наличие которых считается ранним введение витамина K.
ния атеросклероза. Рекомендуемый уровень приема ятно, основано на опосредуемом G-белками тормо-
фолиевой кислоты (400 мкг в день) в Германии жении липолиза. Дозы выше 35 мг в день (норма
не достигается. В связи с тем что недостаточное 15 мг в день) не следует принимать в течение дли-
поступление фолиевой кислоты увеличивает риск тельного времени.
дефектов развития нервной трубки, женщины,
планирующие беременность, нуждаются в ее до- Коротко
полнительном приеме. При обнаружении у плода
дефекта нервной трубки будущей матери рекомен- Витамины
дуют принимать 4 мг фолиевой кислоты в день. Различают жирорастворимые и водорастворимые
В этом случае предполагается полиморфизм фер- витамины.
мента, метаболизирующего фолат, метилтетраги- Жирорастворимы витамины А, D, Е и K. Вита-
мины А и D — это лиганды ядерных рецепторов
дрофолатредуктазы. Этот фермент катализиру-
большого семейства тиреоидов / стероидов. Витамин
ет восстановление 5,10-метилентетрагидрофолата Е является важнейшим жирорастворимым антиок-
в 5-метилтетрагидрофолат. Последний важен в ка- сидантом, витамин K имеет большое значение для
честве донора метильной группы, что обеспечивает обмена веществ в костной ткани.
реметилирование гомоцистеина до метионина (за- Водорастворимые витамины являются кофактора-
висимое от витамина В12). ми ряда ферментов и различаются по своим функ-
Биотин. Биотин в основном содержится в пече- циям. В Германии особенно актуальна проблема
ни и свинине и преимущественно находится в фор- достаточного потребления фолиевой кислоты моло-
ме, связанной с белком (биоцитин), из которой он дыми женщинами.
высвобождается в желудке. В отсутствие фермента
биотинидазы быстро развивается дефицит биотина.
Бактерии, обитающие в кишечнике, синтезируют
биотин, который, однако, не способствует обеспе- 37.4. Макро- и микроэлементы
чению организма, поскольку не всасывается. Про-
явления дефицита редки, однако могут возникать Микроэлементы
после употребления сырого яичного белка, в кото-
ром содержится биотинсвязывающий гликопроте-
ин авидин. С точки зрения токсикологии биотин ! Микроэлементы нужны человеку только в следо-
вых количествах, однако без них развиваются ти-
пичные и клинически релевантные заболевания,
не вызывает опасений. связанные с дефицитом элементов; микроэлемен-
Пантотеновая кислота. Пантотеновая кисло- ты являются важными кофакторами для большин-
та широко содержится в мясе и злаках преимуще- ства ферментов.
ственно в виде коэнзима А. В желудке и кишеч-
нике осуществляется постепенное высвобождение
пантотеина и пантотеновой кислоты. Клинические Селен. Действие селена опосредуется селе-
проявления дефицита до сих пор известны толь- нопротеинами, из которых на сегодняшний день
ко на примерах экспериментальных исследований описано 14. Четыре из них представляют собой
с применением антагонистов пантотеновой кис- глутатионпероксидазы, которые особенно важны
лоты. У военнослужащих в Южной Азии ранним при защите от активных форм кислорода, осталь-
признаком такого дефицита был синдром горящих ные три, дейодиназы, играют важную роль в ме-
ступней. С точки зрения токсикологии пантотено- таболизме гормонов, продуцируемых щитовидной
вая кислота безвредна, и в больших дозах (> 5 г железой. Три тиоредоксинредуктазы также зави-
в день) применяется для лечения атонии кишечни- симы от селена. Их основная функция заключается
ка, нарушения роста волос и при аллергиях. в разрыве внутримолекулярных дисульфидных мо-
Ниацин. Никотинамид в основном содержится стиков и в восстановлении витамина С из окислен-
в продуктах животного происхождения и полно- ных метаболитов. Селен является важным кофакто-
стью поглощается из них. Содержащийся в злаках ром при защите от свободных радикалов.
ниацин теряется при помоле и связывается с ма- Источники селена. Селен содержится в мясе,
кромолекулами (ниацитин), в результате чего его рыбе и яйцах, причем имеют место значительные
биологическая доступность оказывается снижен- колебания его концентрации. Так же как и йод, се-
ной. В процессе жарки или же обработки щелочью, лен был вымыт из почвы ледниками так сильно,
например в странах Южной Америки при изготов- что в некоторых частях Европы, особенно в Фин-
лении тортильи, но не в странах Азии и Африки, ляндии, а также, например, к северу от Альп, почва
из продукта высвобождается ниацин. Следователь- бедна селеном, и поэтому его потребление крупным
но, дефицит ниацина не встречается в Южной рогатым скотом из травы на пастбищах не обеспе-
Америке в отличие от Азии и Африки. Жареные чивает достаточную концентрацию селена в мясе.
кофейные зерна также служат важным источником В Финляндии почвы обогащают селеном искус-
ниацина. Его гиполипидемическое действие, веро- ственно, в Германии это до сих пор обсуждается.
356 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
При недостатке селена развивается болезнь странах чрезмерное употребление железа, напри-
Кешана — кардиомиопатия, которая наблюдается мер, коррелирует с увеличенной частотой зараже-
только у детей, получавших недостаточно селена ния малярией.
с пищей. Эксперименты на животных показали, Другие микроэлементы. В табл. 37.4 перечис-
что дефицит селена и обусловленная им сниженная лены остальные микроэлементы. Способ их дей-
активность селенозависимой глутатионоксидазы ствия во многом еще неясен. Неизвестны и ме-
благоприятствует мутированию вируса Коксаки В, ханизмы токсического воздействия, а также гены
вызванному активными формами кислорода, в вы- человека, влияющие на чувствительность к этим
сокопатогенный тип. Болезнь Кашина–Бека, эн- токсическим эффектам (например, гены, обеспечи-
демическое заболевание скелетной системы, было вающие переносимость меди).
описано в областях с низким содержанием селена. Генетический полиморфизм марганецзави-
Однако доподлинно неизвестно, действительно ли симой супероксиддисмутазы. При некоторых
можно лечить его с помощью введения селена. вариантах гена супероксиддисмутазы (MnSOD)
Исследования показали, что дополнительное (увеличении митохондриальной экспрессии) по-
употребление селена в высоких дозах (200 мкг вышается риск развития рака груди или простаты.
в день) на протяжении нескольких лет предупреж- В особенности этот риск увеличен при низком уров-
дает развитие различных форм рака. не потребления микроэлементов с антиоксидант-
Йод. Йод необходим для синтеза гормонов щи- ным действием, таких как селен. Селензависимая
товидной железы (разд. 21.3). Потребление йода глутатионпероксидаза (GPx) важна для расщепле-
населением Германии является достаточным лишь ния образуемого MnSOD пероксида. При генетиче-
отчасти. Это привело к тому, что различные про- ски обусловленной усиленной экспрессии MnSOD
дукты питания, в особенности соль, стали обога- и окислительном стрессе избыточно образующие-
щать йодом. Другим источником йода прежде всего ся пероксиды больше не могут «обезвреживаться»
является рыба, а также водоросли. в достаточной мере с помощью GPx, особенно при
Источники йода. Обогащение соли, особенно низком потреблении селена, в результате чего про-
добавление йодированной соли при производстве исходит повреждение ДНК. SOD является одним
продуктов, является важной мерой по улучше- из ключевых ферментов, способных инактивировать
нию обеспечения населения йодом. Критика такой вредные супероксид-радикалы, до 5% которых мо-
профилактики обычно необоснованна, поскольку жет образоваться при митохондриальном дыхании.
на уже упоминавшуюся гиперфункцию щитовидной Если эти активные формы кислорода не обезвре-
железы пищевой йод не оказывает никакого воздей- живаются в достаточной мере антиокислительными
ствия. При латентном гипертиреозе дефицит йода ферментами или антиоксидантами из пищи, то мо-
может ограничивать неконтролируемое усиление гут иметь место мутагенные повреждения ДНК.
синтеза гормонов щитовидной железы автономны-
ми (неконтролируемыми) клетками щитовидной Макроэлементы
железы. В этом случае употребление йода может
спровоцировать гипертиреоз. При этом развитие
гипертиреоза может способствовать раннему выяв-
лению автономных клеток щитовидной железы.
! К макроэлементам относятся натрий, калий, хлор,
кальций, фосфор и магний.
тонкий кишечник является основным местом ральной нервной системой и вегетативной (авто-
пищеварения и абсорбции (всасывания). номной) нервной системой, включая висцеральные
Эти функции регулируются большим количе- нервы. Активность поперечно-полосатых мышц
ством гормонов, гастроинтестинальных пептидов в начале и конце желудочно-кишечного тракта ре-
и нейропептидов, пейсмекерными клетками, энте- гулируется соматической нервной системой.
приводит к снижению рН. При отсутствии бакте- также принимают участие нижняя часть мышцы
рицидного действия слюны быстрее размножаются констриктора пищевода (рис. 38.7Д). Во всем реф-
бактерии, которые производят молочную кислоту. лекторном процессе второй фазы задействованы 20
Последняя способствует снижению рН. Ионы Н+ мышц, относительно небольшие двигательные еди-
деминерализуют зубную эмаль. В результате из- ницы которых обеспечивают точность движений.
за низкого рН и уменьшенной защитной белковой Пищеводная фаза. В этой третьей фазе пи-
пленки образуется кариес. щевой комок проходит через пищевод — мышеч-
ную трубку длиной 25–30 см. В состоянии покоя
Глотание и прохождение по пищеводу пищевод закрыт как сверху, так и снизу из-за по-
стоянного тонического сокращения сфинктеров,
верхнего и нижнего сфинктера пищевода. Верхняя НАНХ-нейронов (разд. 38.1) блуждающего нерва,
треть пищевода представлена поперечно-полосаты- в качестве нейромедиаторов выступают оксид азота
ми мышцами, иннервированными соматическими (NO) и / или ВИП.
нервами, нижняя треть образована гладкой муску- Нижний сфинктер пищевода и рефлюкс. То-
латурой с вегетативной иннервацией, в основном нус нижнего сфинктера пищевода в покое состав-
от блуждающего нерва. ляет 15–30 мм рт. ст. Это предотвращает отток
Верхний сфинктер пищевода представляет со- (рефлюкс) кислого содержимого желудка в пи-
бой область длиной 2–4 см с высоким тонусом щевод. Тонус нижнего сфинктера пищевода зави-
поперечно-полосатой мускулатуры. Этот сфинктер сит от нескольких факторов. Он повышается при
при сокращении создает давление 50–100 мм рт. ст. увеличении внутрибрюшного давления (например,
и препятствует постоянному проникновению воз- при активации брюшного пресса), при слегка ще-
духа. Мышечный тонус верхнего сфинктера на не- лочном рН желудка и приеме пищи, богатой бел-
которое время (1–2 с) снижается во время глота- ком. Различные компоненты пищи или возбуж-
ния (рис. 38.7). дающие средства его снижают, например жиры,
Прохождение через пищевод. При вертикаль- шоколад, мятное масло, алкоголь, кофе и никотин.
ном положении тела жидкости достигают желудка Гастроинтестинальные гормоны и пептиды также
всего за 1 с, поскольку при открытых сфинктерах оказывают влияние на тонус нижнего сфинктера
для транспорта достаточно быстрого сокращения пищевода. Гастрин, мотилин и вещество Р повыша-
дна ротовой полости (быстрый глоток без пери- ют давление сфинктера, тогда как ХЦК, глюкагон,
стальтики). ГИП, ВИП, а также прогестерон приводят к его
Транспорт твердых частиц, напротив, требует снижению. Последнее объясняет возникновение из-
перистальтических сокращений мускулатуры пище- жоги из-за рефлюкса кислого содержимого желуд-
вода: ка в пищевод во время поздней беременности из-за
первичной перистальтикой называется дви- высокой концентрации прогестерона в крови.
гательный процесс, регулируемый преимуще-
ственно блуждающим нервом, который явля- 38.1. Дисфагия
ется продолжением вызванного акта глотания
Патология. Дисфагия, или расстройство глотания,
(рис. 38.7);
на начальной стадии происходит только при упо-
вторичная перистальтика возникает в ответ
треблении твердой пищи, на более поздних стадиях
на афферентные импульсы самого пищевода нарушается проглатывание даже жидкой пищи.
(например, в результате локального механиче- Причины. Причинами, как правило, служат
ского раздражения). Она не спровоцирована нервно-мышечные расстройства (например, ахала-
глотанием, а вызвана остатками пищи, которые зия). Механическая обструкция пищевода может
не достигли желудка при первичной перисталь- быть результатом рубцов, опухолей или сжатия
тике. Вторичная перистальтика координируется снаружи. При ахалазии нарушается нормальная
энтеральной нервной системой. подвижность пищевода и функция сфинктера. Пе-
Перистальтическая волна в пищеводе охва- ристальтика в нижней части пищевода не согласо-
тывает участок сокращения длиной 2–4 см, прео- вана, и открывания нижнего сфинктера пищевода
долевая его со скоростью 2–4 см / с в дистальном во время глотания не происходит. Пища накапли-
направлении, и достигает нижнего сфинктера пи- вается в пищеводе, что приводит к его расширению
щевода примерно через 9 с (рис. 38.7). Скорость (мегаэзофагус). Ахалазия часто ведет к разруше-
прохождения в основном зависит от консистенции нию ВИП-ергических нейронов в сплетении Ауэр-
пищевого комка и положения тела в пространстве. баха. Расстройство, известное как болезнь Чагаса
В вертикальном положении кашеобразное содер- в Южной Америке, вызывается трипаносомной ин-
фекцией, тогда как в Европе причина повреждений
жимое достигает желудка через 5 с, а твердые ча-
не полностью понятна.
стицы — через 9–10 с. Давление перистальтической
волны повышается к дистальным отделам: от от-
рицательного давления в покое (от –5 до –8 см
При отрыжке (удалении проглоченного воздуха и СО2
водн. ст.) до положительного давления (30–130 мм из желудка) или при сильном растяжении стенки желудка
рт. ст.) в нижнем пищеводе. Амплитуда давления может возникнуть физиологический рефлюкс, из-за регули-
увеличивается в зависимости от величины пищево- руемого блуждающим нервом открывания сфинктера (про-
должительностью около 30 с). Восстановление нормальной
го комка. Нижний сфинктер пищевода открывается
(нейтральной) кислотности в пищеводе после спорадическо-
на 5–8 с, прежде чем пища проникнет в желудок,
го рефлюкса кислого желудочного сока обеспечивается дву-
и после этого снова закрывается. После короткой мя способами. Вторичная перистальтика способствует транс-
фазы повышенного давления он снова приходит порту большей части рефлюкса обратно в желудок (клиренс
в нормальное состояние, когда пища уже прошла объема); из-за небольших остатков кислого желудочного
в желудок. Расслабление нижнего сфинктера пи- сока рН остается кислым, но при последующем проглатыва-
щевода осуществляется рефлекторно под влиянием нии слюны он нейтрализуется (рН-клиренс).
370 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
сплетения. Гастрин и мотилин также стимулируют зультате чего крупные непереваренные частицы
моторику, тогда как ГИП и глюкагоноподобный пищи (вместе с желудочным соком) проходят через
пептид-1 угнетают ее. привратник в двенадцатиперстную кишку.
Опорожнение желудка. Из-за низкого тонуса Распространенными причинами медленного
привратника высвобождение жидкости из желуд- опорожнения желудка являются стенозы приврат-
ка в первую очередь зависит от разницы давлений ника (из-за рубцов, опухоли) и диабетическая ней-
между проксимальным отделом кишечника и две- ропатия с функциональными нарушениями или
надцатиперстной кишкой. Эвакуация твердых ча- недостатком функции блуждающего нерва. В по-
стиц пищи в основном регулируется сопротивлени- следнем случае симптомы сходны с нарушением
ем привратника и соответственно размером частиц. моторики, наблюдаемом при рассечении блуждаю-
Жидкости быстро покидают желудок (например, щего нерва (оперативная ваготомия). В результате
выпитая натощак вода выводится из желудка c частичной или полной резекции желудка (гастрэк-
временем полувыхода 10–20 мин), твердые части- томии) происходит ускоренное опорожнение же-
цы выходят только тогда, когда они измельчаются лудка («обвальное опорожнение»). Системные по-
до размера меньше 2 мм. До 90% покидающих же- следствия включают в себя мальабсорбцию, диарею
лудок частиц имеет размер 0,25 мм и меньше. и потерю веса.
Регуляция опорожнения желудка. Опорож-
нение желудка происходит рефлекторно под влия- 38.4. Демпинг-синдром
нием блуждающего нерва. В ходе опорожнения на-
Особые последствия слишком быстрого опорож-
блюдается синхронное расслабление мускулатуры
нения желудка после его полного или частичного
привратника при достижении перистальтическими удаления в совокупности называют демпинг-син-
волнами антрального отдела. Однако время эва- дромом. Существует две его формы:
куации содержимого зависит от множества факто- • Быстрый (20–60 мин), происходящий после
ров. Гормоны желудочно-кишечного тракта также приема пищи ранний демпинг связан с бы-
принимают участие в регуляции эвакуации, хотя стрым, неконтролируемым опорожнением со-
их роль не до конца ясна. Мотилин понижает то- держимого желудка в тощую кишку, что пере-
нус привратника, а ХЦК, секретин, ГИП и гастрин гружает ее и лишает кровь большого количества
повышают. Определяющим фактором скорости жидкости из-за гиперосмолярности целлюлозы
опорожнения являются объем наполнения и тем- пищи. Вследствие гиповолемии наблюдается
пература содержимого желудка. снижение артериального давления, тахикардия,
Скорость опорожнения дополнительно регули- повышенное потоотделение, головокружение,
руется хеморецепторами, расположенными в тон- слабость. Перенапряжение кишечника вызывает
ком кишечнике. Кислое содержимое удаляется тошноту, рвоту, боль.
медленнее, чем нейтральное, гиперосмолярное • Поздний демпинг, наблюдаемый только через
и холодное медленнее, чем гипоосмолярное или 1,5–3 ч после приема пищи, особенно после упо-
теплое. Жиры (особенно с длинноцепочечными требления большого количества углеводов, ха-
рактеризуется симптомами гипогликемии (сла-
жирными кислотами с оптимальным содержанием
бость, потливость, тревожность, тремор, сильное
до 14 атомов С) выделяются медленнее, чем про-
чувство голода). Это связано с избыточной се-
дукты распада белка (за исключением триптофана,
крецией инсулина из-за быстрой абсорбции са-
антагониста рецептора ХЦК, обладающего угнетаю- хара, что вызывает реактивную гипергликемию.
щим моторику действием), белковые продукты рас-
пада, в свою очередь, выделяются медленнее, чем
углеводы. Таким образом, в зависимости от соста- Секреция желудочного сока
ва пищи продолжительность переваривания пищи
в желудке составляет от 1 до 6 ч. Соответствующее
время для изотонических растворов электролитов ! Слизистая оболочка желудка ежедневно выделяет
2–3 л желудочного сока, основными компонента-
равно 0,5–1 ч, для питательных жидкостей 1 ч, для ми которого являются соляная кислота, внутрен-
риса 2 ч, а для хлеба или картофеля 2–3 ч. Замед- ний фактор (фактор Кастла), пепсиноген, муцины
ление опорожнения желудка, регулируемое хеморе- и бикарбонат.
цепторами двенадцатиперстной кишки прежде все-
го опосредуют секретин и ХЦК. Слизистая оболочка желудка. Желудок по-
Однако крупные твердые частицы пищи не мо- крыт слизистой оболочкой из призматического од-
гут выходить из желудка во время этой фазы нослойного эпителия:
эвакуации. Такие частицы удаляются с помощью железистые клетки, расположенные в пилори-
межпищеварительного мигрирующего моторного ческом и кардиальном отделах, а также доба-
комплекса (разд. 38.2) во время перерыва между вочные клетки трубчатых желез в дне и теле
приемами пищи. В его III фазе происходят силь- желудка, по всей видимости, выделяют только
ные сокращения антрального отдела желудка, в ре- слизь (муцины);
Глава 38. Функции желудочно-кишечного тракта 373
Рис. 38.9. Секреция НCl через обкладочные клет-
Слизистая оболочка желудка имеет низкую способность ки. Ионы Н+ выкачиваются во внутриклеточные ка-
к абсорбции; она ограничивается в основном жирораство-
нальца в результате активности Н+ / K+-АТФазы. Вме-
римыми веществами, например этиловым спиртом, кото-
рый способен быстро и в больших количествах всасываться сте с протонами по апикальным каналам в люмен
в желудке. выделяются Cl– и K+
вену, частично накапливается в печени или транс- тикальным капиллярам слизистой. Кровоток в этих
портируется по кровотоку дальше (рис. 38.23). капиллярах в основном регулируется простаглан-
Секреция пепсиногенов. Основные клетки же- дином Е2 (PGЕ2), который вместе с бикарбонатом
лудка выделяют смесь предшественников протеаз, осуществляет важную защитную функцию слизи-
пепсиногены. Секреция пепсиногенов стимулиру- стой оболочки желудка. PGЕ2 также стимулирует
ется блуждающим нервом через М3-холинорецеп- секрецию HCO3 и муцина.
торы, а также холецистокинином и секретином. Слизистый барьер. К защитным механизмам
Предшественников восьми различных изофермен- слизистого барьера наряду со слизистой оболочкой,
тов (эндопептидаз) можно определить с помощью содержащей бикарбонат, относится целостность
метода электрофореза. мембран всех поверхностных клеток. Она обеспе-
Под воздействием соляной кислоты желудка чивается адекватным кровоснабжением слизистой
от пепсиногенов отщепляется блокирующий олиго- оболочки, нормальным действием PGЕ2, межкле-
пептид, в результате чего они превращаются в ак- точными контактами и способностью эпителия
тивные ферменты, расщепляющие белки, называе- к регенерации.
мые пепсинами. Этот процесс продолжается за счет К агрессивным факторам, ослабляющим за-
автокатализа. Оптимум рН для работы пепсинов щиту слизистой оболочки желудка от пепсинов,
находится в промежутке между 1,8 и 3,5; в щелоч- вырабатываемых железами, и НCl («нарушителям
ной среде они необратимо повреждаются. барьера») относят следующие: биологические де-
тергенты (желчная кислота и лизолецитин желчи),
Соляная кислота и пепсиногены по тонким каналам глюкокортикоиды и нестероидные противовоспа-
проникают из апикальной клеточной мембраны в слизистый лительные препараты, например ацетилсалицило-
слой (5 мкм), а затем в просвет желудка. вую кислоту (блокатор синтеза простагландинов,
Другим продуктом секреции является устойчивая к кислоте
триацилглицероллипаза. У взрослого человека она играет
а также секреции слизи и HCO3 ), алкогольное от-
незначительную роль в переваривании жиров, но у младен- равление (нарушение эпителия), курение и стресс
ца она обеспечивает гидролиз молочного жира. (недостаток кровоснабжения слизистой оболочки),
а также инфицирование Helicobacter pylori.
Секреция слизи и бикарбоната. В поверх-
ностных клетках, добавочных клетках как в кар-
Электролиты желудочного сока. Состав электролитов
диальных, так и в пилорических железах выраба- в желудочном соке зависит от скорости его секреции. Об-
тывается слизь (муцины), которая покрывает весь кладочные клетки выделяют Н+, Cl– и K+ после стимуляции,
желудок слоем вязкого геля толщиной до 0,5 мм. слизистые клетки постоянно выделяют Na+, K+ и HCO3 .
По мере увеличения скорости секреции сока увеличивается
Он защищает слизистую оболочку от механических доля секреции обкладочных клеток, а доля секреции поверх-
и химических повреждений. Слизистый слой дол- ностных клеток и, следовательно, концентрация Na+ умень-
жен постоянно обновляться, так как он подверга- шается; HCO3 полностью исчезает, так как реагирует с Н+
ется негативным механическим и ферментативным в желудочном соке, распадаясь на СО2 и Н2О.
воздействиям. Основными компонентами слизи
являются различные гликопротеины, насыщенные
Регуляция секреции желудочного сока
углеводами (муцины), в том числе с молекулярной
массой до 2000 кДа. Существуют индивидуальные
генетические различия в терминальных последова-
тельностях моносахаридов, иммунологически сход-
! Во время приема пищи секреция желудочного
сока регулируется нервной системой и гормона-
ми; различают цефалическую, желудочную и ки-
ных с антигенами системы групп крови АВ0. шечную фазы секреции.
Наряду со слизью из поверхностного эпите-
лия выделяется бикарбонат, всасывается через В голодном состоянии (межпищеварительная
Na+,2НСО3-симпортер на базолатеральной мем- фаза) слизистая оболочка желудка выделяет толь-
бране, а выделяется через апикальную мембрану ко 10–15% от максимального объема секрета при
по HCO3 -каналу. стимуляции. После рассечения блуждающего нерва
Бикарбонат вместе со слизью осуществляет (ваготомия) и удаления антрального отдела желудка
важную функцию защиты желудка от агрессивно- (локализация G-клеток) базальная секреция останав-
го желудочного сока. Выделенный HCO3 образует ливается, следовательно, базальная секреция желу-
нестабильный слой на эпителии желудка, где ней- дочного сока обеспечивается тонической активностью
трализует соляную кислоту, обеспечивая градиент блуждающего нерва. Прием пищи служит адекват-
рН от 7 на поверхности эпителиальных клеток ным раздражителем, необходимым для стимуляции
до 2 в просвете желудка. Таким образом, низкий секреции желудочного сока. Его эффект появляется
рН, создаваемый желудочным соком, не действует непосредственно перед приемом пищи и продолжа-
на эпителий. Кроме того, бикарбонат, выделяемый ется после окончания еды. Выделяют цефалическую,
из обкладочных клеток в кровь во время фазы се- желудочную и кишечную фазы (рис. 38.10), которые
креции (рис. 38.9), попадает на поверхность по вер- различаются по времени начала.
Глава 38. Функции желудочно-кишечного тракта 375
Цефалическая фаза. Эта фаза возникает при ственно («надрегионально») рефлекторная, им-
виде, запахе пищи и, конечно, из-за ее вкуса. Одна- пульсы проходят через афференты или эфференты
ко секрецию желудочного сока также стимулируют блуждающего нерва, а также по коротким внутри-
ожидание еды и даже мысли о ней. Русский физи- стеночным рефлекторным путям энтеральной нерв-
олог И. П. Павлов (нобелевский лауреат 1904 г.) ной системы («локально»).
использовал эту реакцию, чтобы доказать класси- Химические раздражители преимуществен-
ческое обусловливание в качестве способа обуче- но оказывают влияние путем выделения гастрина
ния (разд. 10.1). Секреция во время цефалической из G-клеток антрального отдела желудка. Химиче-
фазы регулируется центральной нервной системой скими стимуляторами желудочной фазы в первую
и начинается через 5–10 мин после стимуляции. очередь являются продукты расщепления белков,
Нервные импульсы, исходящие из разных струк- например пептиды различной длины, аминокис-
тур ЦНС, отправляются к желудку по блуждаю- лоты, особенно фенилаланин и триптофан, ионы
щему нерву. Ваготомия нарушает цефалическую кальция (активируют хлорные каналы обкладоч-
фазу. Принято считать, что секрецию прежде всего ных клеток), алкоголь (эффект аперитива), кофе
вызывает гастрин, выделяемый в ответ на импуль- (кофеин и / или аналогичные вещества), горькие
сы от блуждающего нерва, поскольку денервация вещества корня горечавки и эфирные масла тмина.
антрального отдела желудка предотвращает секре- Желудочная фаза обеспечивает 50–55% от макси-
цию. Цефалическая фаза приводит к выделению мальной секреции сока у человека. При рН ниже 3
40–45% от максимального объема секрета. в антральном отделе желудка из-за высокой актив-
ности соматостатина подавляется выброс гастрина
Эмоции также оказывают влияние на секрецию же- (паракринная регуляция), следовательно, и выделе-
лудочного сока: боль, страх и грусть могут подавлять се- ние НCl и пепсиногенов (отрицательная обратная
крецию, агрессия, злость, ярость и стресс (опосредуемый связь).
глюкокортикоидами), напротив, действуют возбуждающе.
Гипогликемические состояния (концентрация глюкозы
в крови < 45 мг / дл) также стимулируют секрецию сока. 38.5. Пептическая язва
Причины. Приблизительно каждый десятый че-
Желудочная фаза. Эта фаза возникает при
ловек в течение жизни страдает язвой, т. е. огра-
растяжении желудка вследствие приема пищи
ниченным дефектом стенки желудочно-кишечного
и при химическом воздействии некоторых ее ком-
тракта, который влияет на более глубокие слои
понентов. Стимуляция растяжением преимуще-
376 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
стенки. Пептические язвы чаще всего встречаются щий (жирные кислоты с более чем 10 атомами С)
в проксимальной части двенадцатиперстной кишки или гиперосмолярный химус, в ответ происходит
(язва двенадцатиперстной кишки) или дистальной выделение секретина, который угнетает секрецию
части желудка (язва желудка). В целом дисбаланс НCl и предотвращает дальнейшее попадание кис-
между защитными и агрессивными факторами лоты в кишечник, стимулируя при этом секрецию
в пользу «отключения барьера» приводит к обра- пепсиногенов. В случае, если содержимое кишеч-
зованию язв. Поэтому старый постулат «нет кис- ника содержит большое количество жиров, секре-
лоты — нет язвы» остается актуальным и сегод- ция кислоты дополнительно угнетается пептидами
ня. Наряду с кислотой существенную роль играет нейротензином, пептидом YY и ГИП.
пепсин, поскольку совместное действие двух этих
факторов оказывает значительно более ульцероген- Активация обкладочных клеток
ный эффект, нежели действие одной кислоты. Од-
нако наиболее важной причиной образования язв
является бактерия Helicobacter pylori. Она обнару-
живается более чем у 95% пациентов с язвой две-
! Ацетилхолин, гистамин и гастрин стимулируют
секрецию НCl, действуя через рецепторы обкла-
дочных клеток; повышенная выработка НCl может
надцатиперстной кишки и приблизительно в 80% привести к язве желудка при повреждении слизи-
случаев язвы желудка. Helicobacter pylori выживает стого барьера.
в кислой среде желудка, потому что, с одной сто-
роны, расщепляет мочевину до NH3 и CO2 с по-
мощью фермента уреазы, тем самым нейтрализуя
Рецепторы обкладочных клеток. Медиатора-
соляную кислоту в непосредственной близости ми, которые в качестве первичных посредников вы-
от себя, а с другой стороны, она обитает в поч- зывают секрецию НCl, являются гистамин, выраба-
ти физиологическом диапазоне pH между слоем тываемый энтерохромафинноподобными клетками
слизи и поверхностью эпителия. Helicobacter pylori желез желудка и тучными клетками слизистой обо-
вызывает (через образование NH4 ?) воспаление лочки дна желудка, ацетилхолин, а также гастрин.
слизистой (гастрит) в антральном отделе желудка. Они реагируют со специфическими рецепторами
Последнее, вероятно, приводит к активации G-кле- клеточной мембраны и осуществляют образование
ток и ингибированию активности D-клеток воспа- НCl с помощью вторичных посредников (цАМФ
лительными клетками и цитокинами (IL-1, IL-8, у гистамина или IP3 у ацетилхолина и гастрина).
ФНОα). В результате повышенная продукция га- Обкладочные клетки имеют три типа рецепторов,
стрина (гипергастринемия) приводит к увеличению через которые секреция НCl активируется или
секреции HCl и пепсина, что ведет к перегрузке за- поддерживается: для ацетилхолина эту роль выпол-
щитных механизмов слизистой оболочки. няют мускаринергические холинорецепторы (M3),
Терапия. При язве желудка и двенадцатиперст-
ной кишки используют следующие препараты:
• блокаторы H+ / K+-АТФазы (например, омепра-
зол, пантопразол);
• блокаторы H2-рецепторов (например, цимети-
дин, раметидин);
• антибиотики против Helicobacter pylori;
• нейтрализующие кислоту антациды (например,
гидроксид алюминия);
• блокаторы M3-холинорецепторов (например,
пирензепин);
• производные простагландина Е2 (например, ми-
зопростол).
Наряду с непосредственной активацией обкладочных Желудочный сок
клеток пептидергические постганглионарные нейроны вагуса Желудочная слизь ежедневно выделяет 2–3 л желу-
могут оказывать непрямое стимулирующее действие на об- дочного сока с различными компонентами.
кладочные клетки, вызывая выработку гастрина из G-кле- Ионы Н+, образуемые обкладочными клетками,
ток. В качестве медиатора при этом выступает гастрин-ри- выводятся в канальца с помощью Н+ / K+-АТФа-
лизинг пептид (GRP, бомбезин). зы, в результате чего концентрация Н+ в просвете
Уровень секреции желудка. С помощью зонда, прикреплен- достигает уровня, большего в 106 раз, чем концен-
ного к нижнему отделу желудка, можно взять пробу желу-
трация в цитозоле. Вместе с протонами по каналам
дочного сока и определить уровень продукции кислоты как
функционального параметра его секреции. Базальная секре- в люмен выделяются Cl– и K+. Обкладочные клетки
ция составляет около 2–3 ммоль / ч при измерении скорости имеют рецепторы к ацетилхолину, гистамину и га-
секреции Н+ (рис. 38.12). Выброс кислоты при стимуляции стрину, которые образуют функциональную едини-
секреции колеблется между 20 и 35 ммоль / ч. Эти показате- цу и стимулируют секрецию НCl. При максималь-
ли намного ниже у женщин, чем у мужчин. ной секреции выделение Н+ и объем секрета могут
повышаться в 12 раз.
Внутренний фактор, вырабатываемый обкладочны-
Коротко ми клетками, необходим для образования витамина
В12 в двенадцатиперстной кишке и его всасывания
Желудок в подвздошную кишку.
В желудке проглоченная пища временно накаплива- Основные клетки выделяют смесь из предшествен-
ется, измельчается и гомогенизируется; через 1–6 ч ников протеаз (пепсиногенов), активируемых НCl,
происходит эвакуация пищи в двенадцатиперстную в результате чего образуются пепсины. Дальнейшая
кишку. Проксимальные отделы желудка всасывают активация пепсиногенов происходит за счет автока-
пищу. Механизмы расслабления обеспечивают на- тализа.
копление больших ее объемов в течение нескольких Муцины желудочного сока делают химус (содержи-
часов, незначительно повышая при этом давление мое) более скользким, что облегчает дальнейший
внутри желудка. Из области пейсмекерных клеток, транспорт, и вместе с бикарбонатом защищают сли-
расположенных в верхней части тела желудка, при зистую оболочку желудка.
378 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
Таблица 38.2. Функции печени (выборка) длительном голоде служат субстратом для мозга,
который не может синтезировать жирные кислоты
1. Метаболизм углеводов для вырабатывания энергии.
Синтез гликогена, глюконеогенез Синтез белков плазмы. В печени образуется
Гликогенолиз, гликолиз большинство белков плазмы, таких как факторы
Утилизация фруктозы и галактозы свертывания крови, липопротеины и трансферрин
2. Метаболизм аминокислот и белков (гл. 23.2).
Биосинтез белков плазмы (например, альбумина, Синтез мочевины. Печень обезвреживает ам-
факторов свертывания крови, факторов фибрино- миак, образующийся при распаде аминокислот,
лиза, транспортных протеинов, аполипопротеинов) превращая его в мочевину. Кроме того, печень мо-
Биосинтез неэссенциальных аминокислот жет образовывать глутамин, который используется
Расщепление аминокислот в почках для выработки NH4 . Синтезируя мочевину
Синтез мочевины, метаболизм аммиака
или глутамин, печень влияет на кислотно-щелоч-
Синтез креатина, синтез глутатиона
ной баланс (разд. 35.2).
3. Метаболизм жиров Биодеградация. С помощью обменных процес-
Биосинтез и расщепление триацилглицерола, липо- сов биодеградации печень изменяет вещества, необ-
протеинов и фосфолипидов ходимые для организма (например, гем) и чуждые
Окисление и синтез жирных кислот
организму (например, фармацевтические препараты).
Кетогенез
Биосинтез и экскреция холестерола
Кроме того, вещества окисляются и соединяются
с глюкуроновой кислотой (конъюгация). В результа-
4. Биотрансформация те этого они легко растворяются и могут выделяться
Обезвреживание, инактивация, преобразова- вместе с желчью (см. ниже) и мочой (разд. 29.3).
ние в водорастворимые соединения и выделение
Другие специфические функции обмена ве-
веществ, необходимых организму (эндобиотиков,
например гема, стероидных гормонов, гормонов
ществ. Печень осуществляет расщепление фрукто-
щитовидной железы) и веществ, чужеродных орга- зы и ее преобразование в глюкозу, превращение га-
низму (ксенобиотиков, например, лекарственных лактозы в глюкозу, а также синтез желчных кислот
препаратов) из холестерина.
Распад этанола Накопление. Печень накапливает железо и спо-
Биоактивация лекарственных препаратов (напри- собствует пренатальному эритропоэзу (гл. 23.3).
мер, циклофосфамида) В печени взрослого человека в норме не происхо-
Токсизация веществ (например, метанола) дит эритропоэз. Кроме того, печень накапливает
5. Защитная функция медь, липиды и некоторые витамины.
Активность фагоцитоза (звездчатые клетки Купффера) Гормоны. Печень образовывает соматомедины
Синтез комплементных факторов и протеинов (ИФР-1, ИФР-2; разд. 21.2), эритропоэтин и тром-
острой фазы бопоэтин (разд. 23.2), предшественники гормонов
Активность Pit-клеток (в т. ч. специфических для (25-гидроксихолекальциферол) и активирует гор-
печени NK-клеток) мон щитовидной железы Т4, превращая его в Т3
6. Функции накопления (разд. 21.3).
Накопление жиров и ретинола (Ito-клетки), нако- Защитная функция. Печень является важным
пление жирорастворимых витаминов фильтром для удаления чужеродных веществ из ки-
Медь, витамин В12, фолиевая кислота шечника. Клетки Купфера поглощают чужеродные
Гликоген клетки при помощи фагоцитоза. Специфичные для
7. Синтез гормонов, медиаторов или их предше- печени клетки-убийцы участвуют в иммунной за-
ственников щите (разд. 24.2). Печень также производит целый
IGF-1, IGF-2 (разд. 21.2) ряд белков плазмы, выполняющих защитные функ-
Эритропоэтин, тромбопоэтин (разд. 23.3) ции (разд. 24.1).
Ген ангиотензина, ген кинина Образование желчи. Печень является самой
Гидроксизация витамина D3 крупной железой организма. Гепатоциты образуют
Конверсия T4 → T3 (разд. 21.3)
желчь, которая играет решающую роль при всасы-
8. Регуляция кислотно-щелочного баланса вании жиров (см. далее).
(разд. 35.2)
9. Пренатальный гемопоэз (разд. 23.3), постна- Образование желчи
тальное расщепление эритроцитов
10. Регуляция гомеостаза железа
Накопление железа
! Важные компоненты желчи — желчные кислоты
или их соли, холестерин, фосфолипиды и билиру-
бин; при образовании желчи работают два меха-
Секреция регуляторного пептида гепцидина низма секреции — зависимый от желчных кислот
11. Секреция желчных кислот, образование желчи и независимый от них.
382 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
могут повторно растворяться мелкие холестерино- со стулом и обусловливает его коричневатый цвет.
вые желчные камни. В первую очередь для этого Меньшая часть (10%) попадает в почки с током
подходит урсодезоксихолевая кислота из-за отсут- крови и выделяется из них, окрашивая мочу в жел-
ствия побочного эффекта в виде диареи. тый цвет.
38.8. Желтуха
В кишечнике, особенно в толстом кишечнике,
Симптомы. Клиническим симптомом нарушения
конъюгаты билирубина под воздействием анаэроб-
метаболизма билирубина является желтуха: пожел-
ных бактерий частично расщепляются; свободный тение кожи, склеры и слизистых оболочек.
билирубин поэтапно распадается до уробилиноге- Причины. Желтуха как проявление повышен-
на (бесцветный) и стеркобилиногена. В процессе ного уровня билирубина в плазме (> 2 мг / дл или
дегидрирования в почках они могут преобразовы- 35 мкмоль / л) может возникать в результате зна-
ваться в уробилин (оранжево-желтый) и в стерко- чительного повышения уровня билирубина из-за
билин в кишечнике. Последний затем выделяется усиленного разрушения эритроцитов (печеночная
с калом. желтуха), нарушения конъюгации билирубина, его
Билирубин — эффективный антиоксидант. транспорта в клетки печени или экскреции в желч-
С одной стороны, билирубин является продуктом ные канальцы, например при гепатите, интокси-
выделения, с другой стороны, он выполняет полез- кации, генетических дефектах (внутрипеченочная
ную функцию, так как служит мощным антиокси- желтуха), и в результате обструкции желчных
дантом (защита от образования пероксидов). Би- протоков, например при наличии желчных камней
лирубин, мочевая кислота и витамин С выступают или опухолей в области общего желчного протока
в качестве важнейших антиоксидантов в плазме (постгепатическая или окклюзионная желтуха).
крови. В липидной фазе мембран он наряду с ви- Увеличение содержания уробилиногена в моче
тамином Е относится к наиболее эффективным за- и связанное с ним ее потемнение могут указывать
на заболевание печени с дефицитом билирубина.
щитным факторам, предотвращающим перекисное
Полное отсутствие уробилиногена в моче и обес-
окисление жиров.
цвечивание стула при сопутствующей желтухе свя-
Энтерогепатическая циркуляция. 15–20% би- заны с полным закрытием выходящих желчных
лирубина и его метаболитов реабсорбируются ниж- протоков, поскольку билирубин не попадает в ки-
ней частью подвздошной кишки и толстым кишеч- шечник и, следовательно, не превращается в уроби-
ником, переносятся по воротной вене, всасываются линоген.
в клетки печени и оттуда снова активно выделя-
ются в желчные канальцы (рециркуляция в энте-
рогепатическом цикле). Остаток удаляется вместе
Коротко
Печень и секреция желчи
В печени ежедневно вырабатывается около 650 мл
желчи. Из них примерно 40% приходится на секре-
цию из клеток печени, зависимую или независимую
от желчных кислот. 20% ежедневно вырабатывае-
мой желчи выделяется эпителием крупных меж-
дольковых желчных протоков.
Секреция желчи, изотоничной плазме, прежде всего
регулируется желчными кислотами и секретином.
Во время межпищеварительной фазы большая
часть желчи печени концентрируется и накапли-
вается в виде пузырной желчи. Движущей силой
в этом случае является вторично-активная реабсор-
бция Nа+ и Cl–, сопровождаемая осмотически-обу-
словленным выделением воды, что может привести
к повышению концентрации органических компо-
нентов желчи в 10 раз. Во время фазы перевари-
вания желчь из печени проникает непосредственно
в двенадцатиперстную кишку. Сокращение желч-
Рис. 38.18. Растворимость холестерина в желчи
ного пузыря при одновременном расслаблении
в зависимости от соотношения концентрации (от-
сфинктера Одди стимулируется холецистокинином
нос.) желчных кислот, фосфолипидов и холестери-
и блуждающим нервом.
на. На желтом фоне (А) эфир холестерина находится
Желчные кислоты являются поверхностно-актив-
в мицеллярном растворе. При понижении концентра- ными веществами (детергентами). К их важнейшим
ции желчных кислот и / или фосфолипидов (на синем функциям относятся солюбилизация нерастворимых
фоне, Б) холестерин выделяется
Глава 38. Функции желудочно-кишечного тракта 387
содержимого кишечника в толстую кишку кон- телий желеобразным слоем (unstirred layer) (разд.
тролирует сегмент длиной 4 см. Этот сфинктер 3.2). Муцины защищают эпителий кишечника
тонически сокращен и образует зону повышенно- от протеаз, а также от кислого химуса в двенадца-
го давления (около 20 мм рт. ст.). При растяже- типерстной кишке и способствуют беспрепятствен-
нии терминального отдела подвздошной кишки ному скольжению содержимого кишечника.
сфинктер расслабляется; при повышении давле- Основные клетки крипт тонкого кишечни-
ния в слепой кишке тонус сфинктера повышается, ка выделяют изотоничный плазме раствор NaCl
препятствуя рефлюксу содержимого в подвздош- (разд. 38.2). Cl– при этом выделяется апикальны-
ную кишку. Поэтому конечный отдел подвздош- ми каналами CFТR-типа (цАМФ-зависимые) или
ной кишки, баугиниева заслонка, образует клапан, СаСС-типа (Са2+-зависимые), которые активиру-
который выдерживает давление в слепой кишке, ются ВИП или ацетилхолином (рис. 3.4). Nа+ пас-
достигающее 40 мм рт. ст. Из-за этого барьера ко- сивно выделяется параклеточным путем, а вода па-
личество бактерий в подвздошной кишке в 105 раз раклеточно и трансклеточно через аквапорины.
ниже, чем в слепой кишке. Бруннеровы железы двенадцатиперстной киш-
ки вырабатывают щелочной секрет, содержащий
38.9. Кишечная непроходимость муцины и бикарбонат. Секреция HCO3 в просвет,
как и в эпителии поджелудочных желчных прото-
При кишечной непроходимости содержимое ки-
ков, происходит путем обмена HCO3 / Cl–, который
шечника не может транспортироваться по нему.
Результатом является задержка стула и газов. Это работает за счет Nа+ / Н+-антипортера и Nа+ / K+-
может быть связано с механической обструкцией АТФазы в базолатеральной мембране (рис. 3.6).
(механическая непроходимость) или с нарушени- Механизмы секреции HCO3 за счет обмена
ем моторики (функциональная или паралитическая HCO3 / Cl– и HCO3-каналы в эпителиальных клет-
кишечная непроходимость): ках крипт двенадцатиперстной кишки представле-
• Причинами механической непроходимости ки- ны в табл. 38.1.
шечника являются закупоривание его просвета
(например, желчными камнями или опухолью),
Кишечный сок почти не содержит ферментов. Однако
инвагинации или перекручивание кишечника, в результате слущивания слизистых клеток в просвет ки-
шрамы и грыжи. шечника, происходящего под действием пищевой кашицы,
• Функциональная непроходимость может возни- могут высвобождаться вторичные ферменты, расположен-
ные в щеточной кайме клеток.
кать после абдоминальных хирургических вме-
шательств, при остром панкреатите (см. 38.6), Регуляция секреции кишечника. Процессы
в результате окклюзии брыжеечных сосудов секреции и абсорбции в тонком кишечнике ре-
и при прочих нарушениях рефлекторных меха- гулируются как нейронально, так и гуморально.
низмов. Подслизистая оболочка содержит большое количе-
Последствиями оказываются повреждения сли-
ство хемо- и механорецепторов, которые реагиру-
зистой оболочки кишечника, нарушения секреции
ют на изменения состава содержимого кишечника
и абсорбции с притоком жидкости плазмы в про-
(концентрацию аминокислот, рН и др.) или на раз-
свет кишечника. Застой содержимого кишечника
приводит к патологической бактериальной коло- дражение. В ходе локальных рефлексов происходит
низации и высвобождению бактериальных токси- активация эфферентов, идущих к клеткам желез
нов, в результате чего может быстро развиться (рис. 38.19). Эти волокна являются либо холинэр-
комбинированный (гиповолемический, септический гическими, либо НАНХ, содержащими ВИП как
и токсический) сосудистый шок. нейромедиатор. Наряду с эпителиальными клет-
ками они действуют на гладкомышечные клетки,
клетки иммунной системы, эндокринные и пара-
Секреция в тонком кишечнике кринные клетки, а также мелкие кровеносные со-
суды. Такое разнообразие мишеней объясняет ши-
симпатических волокон или норадреналин оказы- • опасная для жизни диарея. Среди наиболее из-
вают угнетающее действие на возбуждающие ней- вестных вызывающих ее ядов называют токси-
роны подслизистого сплетения и соответственно ны холерного вибриона и сальмонеллы (цАМФ-
на секрецию. опосредованный эффект), а также патоген-
ных штаммов кишечной палочки (цАМФ- или
цГМФ-опосредованный эффект). Опухоли, про-
38.10. Диарея дуцирующие ВИП и серотонин, тоже могут
Диареей (поносом) называют частое испражнение вызывать повышенную секрецию жидкости и,
(> 3 раз в сутки) слабовязким стулом. Наиболее таким образом, ускоренное прохождение пищи
распространены секреторная и осмотическая диа- через кишечник посредством активации Cl-ка-
рея. Сильная диарея может привести к развитию налов цАМФ или ионами Ca2+.
гиповолемического шока или нереспираторного • Осмотическая диарея может быть вызвана по-
ацидоза в результате потери большого количества глощением трудноабсорбируемых веществ (на-
жидкости, электролитов и HCO3 . пример, некоторые слабительные, такие как
• При секреторной диарее бактериальные токси- сорбитол или соли магния), которые осмотиче-
ны посредством активации Cl–-каналов увели- ски активны в тонком кишечнике (это приво-
чивают секрецию Cl– настолько, что развивается дит к притоку жидкости в просвет кишечника).
390 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
Коротко
Толстый кишечник и прямая кишка
Основные виды моторики кишечника имеют непро-
пульсивный характер. Следовательно, наблюдаются
относительно длительные транзиторные периоды.
Сегментации генерируются пейсмекерами. Они
отвечают за перемешивание и непосредственно
за уплотнение содержимого кишечника.
После приема пищи возникают пропульсивные Рис. 38.20. Увеличение площади слизистой оболоч-
движения масс, которые перемещают содержимое ки специальными морфологическими структурами
кишечника из толстого кишечника непосредственно
в сигмовидную кишку. Они находятся под контро- регенерации в криптах (с плюрипотентными со-
лем вегетативной нервной системы. Регулятором матическими стволовыми клетками) в течение
является энтеральная нервная система. 24–36 ч еще недифференцированные призмати-
Позывы на дефекацию и дефекация регулируются ческие клетки мигрируют к окончанию ворсинок.
активностью энтеральной нервной системы, вегета-
По мере перемещения они созревают, формируя
тивными и соматическими эфферентами.
при этом специфические для пищеварения и вса-
сывания ферменты и транспортные системы (ка-
налы, переносчики, насосы) и в результате пре-
образуются во всасывающие энтероциты тонкого
38.9. Абсорбция электролитов, кишечника:
воды, витаминов и железа всасывание частиц пищи преимущественно осу-
ществляется на концах ворсинок;
Слизистая оболочка кишечника секреторная активность отмечается в криптах.
Через 3–5 дней клетки на концах ворсинок от-
! Слизистая оболочка кишечника является основ-
ным местом всасывания электролитов (60–100 г
в день), воды (максимально 20 л в день), конечных
мирают в процессе апоптоза, слущиваются и заме-
щаются новыми. За этот период обновляется вся
продуктов пищеварения, микроэлементов и вита-
поверхность кишечника.
минов. Кроме энтероцитов, слизистая оболочка со-
держит слизеобразующие бокаловидные клет-
ки и различные эндокринные клетки (например,
Увеличение площади. Поверхность, необхо- APUD-клетки, образующие серотонин). М-клетки
димая для эффективного всасывания, образуется относятся к лимфатическим тканям, ассоцииро-
в тонком кишечнике в результате формирования ванным с кишечником (разд. 38.11). Клетки Пане-
складок и ворсинок. На рис. 38.20 показано, что та тоже обеспечивают защиту (образуют лизоцим
площадь абсорбции цилиндрической трубки уве- и α-дефензины; разд. 24.1).
личивается в 600 раз за счет кольцевых складок
Керклинга, ворсинок и микроворсинок (микровил-
Кровоснабжение. Еще одним условием для эффектив-
ли), в результате чего общая площадь поверхности ного всасывания в тонком кишечнике является адекватный
составляет примерно 200 м2. транспорт абсорбированных веществ вместе с током крови.
Для этого необходим относительно высокий уровень кро-
Строение слизистой оболочки тонкого ки- вотока и его регуляция во время пищеварительной фазы.
шечника. Эпителий тонкого кишечника относит- Между приемами пищи кровоснабжение составляет 0,3–
ся к тканям, обладающим самой высокой скоро- 0,5 мл / г–1 / мин–1. В стенке кишечника 75% крови притека-
стью деления и обмена в организме. От центра ет к слизистой оболочке, примерно 5% — к подслизистой
Глава 38. Функции желудочно-кишечного тракта 393
оболочке и около 20% — к мышцам. Непосредственно по- Проницаемость кишечника определяет транс-
сле приема пищи кровоснабжение кишечника увеличива- эпителиальное электрическое сопротивление.
ется от 3 до 5 раз в зависимости от состава и объема еды.
В первую очередь усиливается кровоснабжение тех сегмен-
В кишечном тракте оно снижается от проксималь-
тов слизистой оболочки, которые контактируют с большей ного отдела к дистальному. В тощей кишке оно рав-
частью содержимого кишечника. Доля кровотока в слизи- но приблизительно 25 Ом / см2, а в толстом кишеч-
стой оболочке увеличивается до 90%. В его регуляции при- нике — 100–200 Ом / см2. Сам энтероцит обладает
нимают участие ХЦК, ВИП, НАНХ-нейроны и локальные очень высоким электрическим сопротивлением,
метаболиты (например, аденозин).
поэтому эпителиальное сопротивление определя-
ется параклеточным закорачиванием. Следователь-
Функциональные свойства кишечного эпите- но, уровень эпителиального сопротивления обрат-
лия. В верхнем отделе тонкого кишечника до 90% но пропорционален редкости плотных контактов
транспорта веществ осуществляется не энтероцита- (рис. 38.21).
ми (трансклеточно), а параклеточным путем за счет Трансэпителиальная разность потенциалов.
пассивного транспорта по осмотическому, гидро- В тонком и толстом кишечнике возникает транс-
статическому или электрохимическому градиенту эпителиальная разность потенциалов. В основном
(разд. 3.3). Способность веществ проходить через потенциал поддерживается за счет транспорта Nа+
эпителий по параклеточному пути называется пас- из просвета к серозной оболочке. В соответствии
сивной проницаемостью. с направлением транспорта Nа+ люминальная сто-
Параклеточная проницаемость. Проница- рона эпителия заряжена отрицательно. Из-за сни-
емость желудочно-кишечного тракта уменьша- жающейся параклеточной проводимости трансэпи-
ется от проксимального отдела к дистальному телиальная разность потенциалов увеличивается
(рис. 38.21). Тощая кишка проницаема для частиц от оральной области (3 мВ в двенадцатиперстной
с макимальным диаметром 0,8 нм, подвздошная кишке) к аборальной (40 мВ в сигмовидной кишке).
кишка — для частиц размером примерно 0,4 нм,
толстая кишка — 0,22–0,25 нм. В связи с относи-
тельно большими промежутками в тонком кишеч- Абсорбция одновалентных ионов и воды
нике происходит эффективное поступление воды
из просвета кишечника в щель между энтероцита-
ми. Поэтому из транспортируемых жидкостей под
! Движущей силой большинства интестинальных
процессов абсорбции является трансклеточный
транспорт Nа+, абсорбция K+, Cl– и HCO3 осущест-
действием осмоса может выделиться столько воды, вляется с помощью пассивного транспорта; вода
что произойдет изотоничное плазме всасывание. выделяется вместе с осмотическим градиентом.
В слизистую оболочку ободочной кишки, напротив,
поступает намного меньше воды. Поэтому в обо-
дочной кишке происходит всасывание гипертонич- Транспортные механизмы кишечного эпителия
ного плазме раствора. незначительно отличаются от механизмов других
эпителиев (более подробное описание см. в гл. 3.4).
Абсорбция Nа+. Транспорт Nа+ имеет цен-
тральное значение для функции тонкого кишечни-
ка. В основном Nа+ отвечает за образование элек-
трических и осмотических градиентов и принимает
участие в транспорте других веществ. Абсорбция
Nа+ очень эффективна. Из ежедневно потребляе-
мых с пищей 100–200 ммоль Nа+ и выделяемых
с соками 600 ммоль вместе со стулом из организма
выходит только 5 ммоль натрия. Наибольшая часть
всасывается в тонком кишечнике (около 85%),
остальное (примерно 15%) — в толстом.
При различных механизмах транспорта Nа+, осу-
ществляющихся в энтероцитах, базолатеральная
Nа+/K+-АТФаза обеспечивает первично-активный
транспорт, поддерживая градиент концентрации Nа+.
Рис. 38.21. Пассивная проницаемость эпителия Усвоение Nа+ энтероцитами тонкого кишечни-
в зависимости от величины поры плотных контак- ка происходит на мембране щеточной каймы (см.
тов. Величина поры увеличивается в кишечнике Приложение, табл. А10):
от проксимальных отделов к дистальным; разница по- посредством электрогенного симпорта (прежде
тенциалов между эпителиями и электрическое сопро- всего постпрандиального); в мембране щеточной
тивление эпителия, наоборот, увеличивается от прок- каймы расположены различные симпортеры Nа+
симального отдела к дистальному и его субстратов. Из них энергия градиента Nа+
394 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
ноустойчивого переваривания ограничено, что ясно водов являются глюкоза, галактоза и фруктоза
благодаря десятикратному избытку амилазы в про- (рис. 38.24):
свете кишечника. Альдогексозы глюкоза и галактоза (конкурируя
Пристеночное пищеварение. Поскольку угле- друг с другом) абсорбируются во вторично-ак-
воды могут абсорбироваться только в виде моноса- тивном симпорте с помощью Nа+ (табл. 38.3). Эта
харидов, продукты распада амилазы должны распа- абсорбция происходит достаточно быстро и за-
даться и дальше. Это происходит под воздействием вершается в верхнем отделе тонкого кишечника.
олигосахаридаз, расположенных в мембране ще- Максимум усвоения составляет около 120 г/ч.
точной каймы, активные гидролитические группы В результате быстрой абсорбции предотвраща-
которых обращены к просвету кишечника. Их кон- ется возникновение гиперосмолярного содержи-
центрация выше всего в тощей кишке, в двенадца- мого кишечника. Оба моносахарида выделяются
типерстной кишке и подвздошной кишке она ниже. из энтероцитов через транспортер глюкозы 2-го
Расщепление α-1,6 связей в разветвленных углево- типа на базолатеральной мембране (рис. 38.24Б).
дах (амилопектине, гликогене) осуществляется под Абсорбция фруктозы осуществляется двумя
воздействием изомальтазы (олиго-α-1,6-глюкози- унипортерами трансэпителиально (рис. 38.24Б).
дазы), которая содержится в щеточной кайме. При Абсорбция пентоз рибозы и дезоксирибозы
продолжительном и обильном употреблении оли- (продуктов расщепления нуклеиновых кислот)
госахаридов в течение 2–5 дней может наступить и маннозы происходит посредством диффузии.
адаптация, вызванная увеличением концентрации Генетически обусловленный дефект транспор-
ферментов. Активность мембраносвязанных фер- тера SGTL 1 приводит к нарушению всасывания
ментов настолько велика, что усвоение углеводов глюкозы или галактозы и к развитию осмотически
лимитируется не гидролизом, а абсорбцией моно- обусловленной диареи, врожденный дефект пере-
сахаридов. Исключение составляет только лактоза, носчика GLUT5 приводит к нарушению усвоения
поскольку скорость ее гидролиза медленнее, чем фруктозы и тоже к диарее.
абсорбция продукта ее распада — галактозы.
Достаточно распространенным нарушением яв- Белки
ляется приобретенный дефицит лактозы, возника-
ющий при различных заболеваниях кишечника. Он
выражается в форме диареи, сопровождающейся ! Белки гидролитически расщепляются под воз-
действием эндо-и экзопептидаз, а также амино-
и олигопептидаз; абсорбция ди- и трипептидов
метеоризмом, которая вызвана осмотическим дей-
в тонком кишечнике происходит через Н+-симпорт,
ствием неусвоенной лактозы (непереносимость лак- усвоение L-аминоксилот осуществляется минимум
тозы молока и молочных продуктов). Генетически шестью различными транспортными системами.
обусловленный дефицит лактозы, напротив, встре-
чается в центральной Европе достаточно редко.
Абсорбция моносахаридов. Конечными про- Переваривание белков. Ежедневное потребле-
дуктами гидролитического расщепления угле- ние белков взрослым человеком должно составлять
Глава 38. Функции желудочно-кишечного тракта 399
0,8–1,0 г / кг массы тела. Пищевой белок в первую пока белки находятся в кишечнике. Некоторая доля
очередь необходим для получения аминокислот ферментов выделяется вместе со стулом. На опре-
(протеиногенных аминокислот), требующихся для делении концентрации химотрипсина в кале осно-
биосинтеза новых белков, нужных организму. При вывается лабораторный метод оценки экзокринной
осуществлении легкой физической работы он по- функции поджелудочной железы.
крывает лишь 10–15% всей потребности в энергии. Эндо- и экзопептидазы, содержащиеся в соке
Почти такое же количество белка, как и вместе поджелудочной железы (разд. 38.5), расщепляют
с пищей, проникает в просвет кишечника вместе пищевые белки прежде всего на олигопептиды, со-
с пищеварительными соками и слущенными эн- стоящие максимально из 8 аминокислот. На даль-
тероцитами. В желудке протеины денатурируются нейших стадиях под воздействием ферментов
соляной кислотой, поскольку при обработке пищи щеточной каймы, аминопептидаз и олигопепти-
денатурация происходит не всегда; денатурация со- даз, олигопептиды примерно на 65% распадаются
провождается расщеплением белков ферментами. на ди- или трипептиды и на 35% на аминокислоты
Однако здесь оно приобретает второстепенное зна- (рис. 38.25).
чение, ведь лишь 12–15% пищевого белка гидро- Абсорбция три- и дипептидов. В отличие
лизуется пепсинами. Пациенты, у которых в же- от углеводов, которые способны усваиваться эн-
лудке не вырабатывается пепсин, обладают вполне тероцитами только в виде моносахаридов, ди-
нормальным перевариванием белков, поскольку и трипептиды преимущественно стремительно
интенсивность протеолиза в тонком кишечнике усваиваются во время гидролиза белков и пепти-
чрезвычайно высока. Образование пептидаз под- дов. Абсорбция осуществляется в форме олиго-
желудочной железы начинается через 10–20 ми- пептид, Н+-симпорта (рис. 38.25Б). В энтероцитах
нут после приема пищи и продолжается до тех пор, ди- и трипептиды в основном гидролизуются ци-
ющихся продуктов расщепления жира и желчных Кроме липазы действие на жир оказывают
кислот, а также силы трения вследствие подвиж- и другие жирорасщепляющие ферменты подже-
ности кишечника. Расщепление триацилглицерина лудочной железы, которые также активируются
начинается уже в желудке под воздействием кис- трипсином. При наличии ионов Са2+ и желчных
лотностабильной липазы, вырабатываемой железа- кислот фосфолипаза А2 отщепляет от фосфоли-
ми корня языка и основными клетками слизистой пида лецитина жирную кислоту, в результате чего
оболочки желудка (разд. 38.4). Длинноцепочечные образуется лизолецитин. Содержащийся в пище
жирные кислоты (>12 С-атомов) в верхнем отделе эфир холестерина расщепляется холестеринэсте-
тонкого кишечника представляют собой адекват- разой на холестерин и свободные жирные кисло-
ный раздражитель, необходимый для выработки ты (рис. 38.26).
холецистокинина из I-клеток слизистой оболочки Образование мицелл. Продукты липолиза
и последующей стимуляции секреции поджелудоч- преимущественно плохо растворяются в воде.
ной железы и сокращений желчного пузыря. Поэтому в водной среде содержимого кишечни-
Липаза поджелудочной железы состоит из двух ка они объединяются в многочисленные мицел-
компонентов: колипазы, которая активируется лы, основа которых состоит из молекул желчной
трипсином из про-колипазы и закрепляется на гра- кислоты (рис. 38.16). Внутри мицелл сконцен-
нице между водой и жиром, а также липазы, ко- трированы гидрофобные молекулы, а также
торая объединяется в один комплекс с колипазой длинноцепочечные жирные кислоты и холесте-
и тем самым активируется. При начавшемся ги- рин, в то время как гидрофильные компоненты,
дролизе триацилглицерина остатки жирной кис- например 2-моноацилглицериды и фосфолипиды,
лоты расщепляются в позициях С1 и С3, в ре- ориентированы на периферию. Благодаря тако-
зультате чего образуются 2-моноацилглицериды му строению смешанные мицеллы (диаметром
(рис. 38.26). При выделении третьей молекулы 3–10 нм) вызывают повышение концентрации
жирной кислоты и глицерина полноценный гидро- продуктов распада жира в просвете кишечника
лиз осуществляется лишь в некоторой степени. Ли- в 500–1000 раз.
паза, выделенная поджелудочной железой, образу-
ется в избытке, поэтому примерно 80% жира уже
расщеплено, когда достигает среднего отдела две- В процессе липолиза размеры капель эмульсии жира
уменьшаются. Образуются маленькие уни- или мультила-
надцатиперстной кишки. По этой причине наруше-
меральные капли, которые способны всасываться мембра-
ние переваривания жиров из-за недостатка липазы ной щеточной каймы. Это могло бы объяснить наблюдения,
возникает только при полном угнетении секреции согласно которым 30% пищевых жиров может всасываться
поджелудочной железы. даже при отсутствии желчных кислот.
немного пониженный в слепой кишке, повышается, железы, кишечника и печени. При этом образуется
вызывая нейтральную реакцию содержимого пря- большое количество СО2, которое в основном сно-
мой кишки. Если отдел толстого кишечника удаля- ва реабсорбируется в тонкий кишечник. СО2 в га-
ется при операции и для выведения кала внедряют зах образуется при бактериальном расщеплении
искусственный канал, достаточного питания слизи- непереваренных углеводов (например, целлюло-
стой оболочки кишечника больше не достигается зы) в толстом кишечнике. В результате Н2 и СН4
и могут возникать диверсионные колиты. высвобождаются из неабсорбируемых углеводов
Из растительных волокон образуются СН4 и Н2. в процессе бактериального брожения в кишечнике.
Бактерии вырабатывают аммиак, токсические мер- Еще одним источником газов в люмене ки-
каптаны и фенолы, а также витамин К2 и биотин, шечника является диффузия из плазмы крови.
которые абсорбируются энтероцитами. Аммиак Направление диффузии определяется соответ-
или ионы аммония обычно усваиваются печенью ствующим парциальным давлением газа в плазме
и обезвреживаются, превращаясь в мочевину. При и просвете кишечника. Объем N2, попавший в ре-
тяжелых нарушениях функций печени концентра- зультате диффузии в кишечник, может составлять
ция аммиака в крови может повышаться настоль- примерно 100 мл / ч. Объемы О2 и СО2 в плазме
ко сильно, что возникают нарушения центральной очень незначительны в связи с низким парциаль-
нервной системы. Витамин К2 необходим при био- ным давлением этих газов.
синтезе определенных факторов свертывания кро-
ви (разд. 23.6).
Н2 и СН4 вместе с О2 образуют взрывную смесь. Опи-
Объем газа. Объем газа, выделяющийся пря- саны интралюминальные взрывы, в том числе с летальным
мой кишкой, в среднем составляет 700 мл в день исходом, наступавшие во время колоскопического удаления
полипов с помощью высокочастотной диатермии у пациен-
со значительными индивидуальным колебаниями тов, очищение кишечника которых было неполноценным
между 0,2 и 2,0 л в день. Количество газа может или осуществлялось растворами маннита, который расще-
значительно увеличиваться при употреблении цел- пляется бактериями.
люлозосодержащей пищи, которая расщепляется
бактериями в толстом кишечнике. Блюда, содер-
жащие бобовые культуры или капусту, в 10 раз Коротко
увеличивают количество выделяемых газов в день. Интестинальная защита
Объем газа, содержащийся в кишечнике, обычно
Слизистая оболочка кишечника образует особый
составляет 30–200 мл. Увеличенное количество барьер, защищающий от чужеродных веществ и ми-
газа вследствие повышенного образования или ос- кроорганизмов. Эта специфическая защита прежде
лабленной реабсорбции, а также сокращенного вы- всего осуществляется слизистой защитной пленкой.
деления при вздутии живота («кишечные газы») Кроме того, микроорганизмы уничтожаются соля-
называется метеоризмом (вспучиванием). ной кислотой желудка и кишечными ферментами.
Состав кишечных газов. Состав интестиналь- Однако желудочно-кишечный тракт имеет и соб-
ной газовой смеси на 99% определяется следую- ственную иммунную систему (GАLT), которая со-
держит примерно половину лимфатических клеток
щими газами: N2, O2, СО2, Н2 и СН4, из которых
организма. Она состоит из лимфатических фолли-
N2, Н2 и СО2 составляют большую часть. Эти кул в слизистой оболочке и диффузно разделенных
газы не имеют запаха. Неприятный запах при ме- между энтероцитами лимфоцитов.
теоризме возникает из-за остатков бактериальных Антигены уже на поверхности слизистой оболоч-
продуктов распада белков (например, соединения ки соединяются с иммуноглобулином А и нейтра-
серы, Н2S или метилсульфид). лизуются. Цитотоксические Т-лимфоциты и есте-
Происхождение газов. Интестинальные газы ственные киллеры уничтожают бактерии и вирусы,
в основном можно разделить на три источника: высвобождая цитотоксические вещества.
проглоченный воздух, интралюминальное образова- Кишечные бактерии
ние при расщеплении компонентов пищи фермен- Анаэробные бактерии толстого кишечника расще-
тами и диффузия из крови. пляют непереваренные и неперевариваемые пи-
Наполненный газом «желудочный пузырь» щевые компоненты и вырабатывают витамин К2,
образуется вследствие проглоченного воздуха. биотин, метан, Н2, аммиак, нейротоксические мер-
каптаны и фенолы, а также короткоцепочечные ор-
С каждым кусочком пищи или глотком в желу-
ганические кислоты.
док попадает индивидуально различное количество
Образование газа
воздуха, в среднем 2–3 мл. Большая часть воздуха
снова выходит из него при отрыжке. Кишечные газы (30–200 мл) имеют различное
происхождение: N2 и O2 проникают в люмен ки-
СО2, Н2 и СН4 образуются в просвете кишеч-
шечника с проглоченным воздухом и в результате
ника. СО2 возникает в результате реакции HCO3
диффузии из плазмы крови, Н2 и СН4 выделяют-
с Н+, из соляной кислоты желудочного сока, а так- ся в результате процесса бактериального брожения.
же из жирных кислот и аминокислот. Реакция СО2 в больших количествах образуется при реакции
происходит в процессе секреции поджелудочной
406 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
чевина, которая далее на более простые вещества С6Н12О6 + 6О2 → 6СО2 + 6Н2О + 2826 кДж. (1)
не разлагается. При простом же физическом горе-
нии разложение на более простые вещества про-
При окислении 1 моля глюкозы (примерно 180 г высво-
исходит, поэтому физиологическая энергетическая бождается 2826 кДж; из этого следует, что энергетическая
ценность (17,2 кДж / г) белков меньше, чем физиче- ценность глюкозы равна 15,7 кДж / г (табл. 39.1).
ская их ценность (рис. 39.1).
Специфически-динамическое действие пита- Энергетический эквивалент жиров. При окис-
тельных веществ. Для потребления питательных лении жиров энергетический эквивалент несколько
веществ и их переваривания требуется энергия. меньше. Хотя при окислении жиров выделяется
В соответствие с этим после приема пищи энерге- больше энергии, чем при окислении глюкозы (по-
тический обмен повышается. Исходя из этого, чем этому именно эта группа веществ используется для
больше поступает веществ, тем сильнее активиру- запасания энергии), для окисления жиров требу-
ется обмен, на что расходуется часть полученной ется намного больше кислорода, отчего энергети-
энергии, это носит название специфически-дина- ческий эквивалент этой группы веществ соответ-
мического действия. ственно ниже (19,6 кДж / л О2).
Эффект специфически-динамического действия Белки (энергетический эквивалент 18,8 кДж / л)
особенно проявляется при усвоении белков (за- для удовлетворения энергетических потребностей
трачивается до 30% от получаемой энергии). При используются только в исключительных случаях.
этом большую роль играет то, что образующийся В норме их вклад в общее количество вырабатыва-
при распаде белков аммиак чрезвычайно токсичен. емой энергии не превышает 15%.
Поэтому аммиак требуется обезвреживать в печени
с затратами энергии и превращать в мочевину. Респираторный коэффициент
Измерение энергетического обмена
! Отношение количества выделенного СО2 к количе-
ству поглощаемого О2 зависит от группы окисляе-
мых питательных веществ.
! Для определения энергетического обмена при-
меняют прямую и косвенную калориметрию; при
прямой калориметрии измеряют теплоотдачу, при
Определение энергетического эквивалента.
косвенной уровень энергетического обмена оце-
нивают по потреблению кислорода.
Энергетический эквивалент пищи зависит от ее со-
става; как правило, количественные его значения
колеблются между значениями эквивалентов жиров
Прямая калориметрия. Излучаемое человеком или углеводов. Перерабатывает ли организм в дан-
тепло редко измеряют непосредственно. Одним ный момент жиры или углеводы, можно понять
из первых ученых, использовавших такой метод, из отношения объема поступившего углекислого
был Лавуазье: в 1780 г. он предожил оригинальный газа к объему образовавшегося кислорода. Отноше-
способ оценки образуемого телом тепла. Испытуе- ние количества выделенного СО2 к количеству по-
мый должен находиться в термически изолирован- глощенного О2 называют респираторным коэффи-
ном помещении, внутри которого также располо- циентом (РК). Как следует из уравнения (1), при
жен лед. По массе талой воды, получающейся при окислении глюкозы выделяется столько же СО2,
Глава 39. Энергетический и тепловой баланс, терморегуляция 409
39.4. Терморегуляция
Регуляторный контур
в целях безопасности всего организма возникает ствола, а именно средний мозг и продолговатый
сильное снижение локальной температуры. Для мозг. Местную температуру можно определить
этого на ступнях, как и на ладонях, расположе- и вне ЦНС и кожи, Особая зона дорсальной стен-
но несколько типов терморецепторов (рис. 39.10). ки брюшной полости способна определять местную
Благодаря этому вы можете заходить в холодную температуру без участия ЦНС и кожи. Терморе-
воду по бедра, не получая при этом неприятных цепторы можно обнаружить даже в мускулатуре,
ощущений. Совершенно по-другому расположены их наличие нельзя исключить и в других частях
рецепторы на лице и на груди, т. е. в зоне, прибли- тела человека.
женной к внутренним органам. Здесь терморецеп- Функционирование внутренних терморецеп-
торы представлены в большом количестве и пода- торов. Значительная доля нейронов переднего от-
ваемые ими сигналы при термическом раздражении дела гипоталамуса реагирует на локальные измене-
вызывают значительный дискомфорт. ния температуры, при этом по мере нагревания, как
Внутренние терморецепторы. В ЦНС обеспе- правило, повышается скорость испускания ими сиг-
чивающие термическую чувствительность струк- налов. Повышение активности подобных нейронов,
туры расположены таким образом, чтобы наибо- восприимчивых к теплу, стимулирует механизмы
лее эффективно реагировать на упомянутое выше охлаждения, а также увеличивает частоту дыхания
термическое раздражение. У младенцев главны- (рис. 39.11). В небольшом количестве здесь обна-
ми зонами термической чувствительности явля- руживаются и нейроны, восприимчивые к холоду,
ются ростальная часть мозгового ствола (regio активность которых повышается по мере пониже-
praeoptica / передний отдел гипоталамуса) и спин- ния температуры. Тем не менее единых критериев
ной мозг. Меньшее значение имеют зоны терми- классификации чувствительных к температуре ней-
ческой чувствительности задней части мозгового ронов до сих пор нет. Исследования, проводимые
in vitro на отдельных участках гипоталамуса или
видах клеток, показывают, что существует как за-
висимость синаптических передач от температу-
ры, так и чувствительность самих нервных клеток
к температуре.
39.2. Терморегуляция при поперечном миелите ! Ношение одежды и поиск удобного в плане тем-
пературы жилища служат примерами произволь-
ной терморегуляции (условная терморегуляция);
Патология. Нарушение проводимости в спинном дрожь и потоотделение осуществляются при этом
мозге затрагивает нисходящие пути, которые в том непроизвольно (автономно).
числе осуществляют периферическую вегетативную
и соматомоторную иннервацию терморегуляторных
исполнительных элементов. Кроме того, поврежда- Если измеренная температура отличается
ются и восходящие пути (по которым передаются от нормальной, могут запускаться либо непроиз-
термические афферентные сигналы), в результате вольная (автономная) регуляция, либо произволь-
чего возможности организма к регуляции темпера- ная. Последняя, называемая также условной тер-
туры значительно ограничиваются. морегуляцией, заключается в улучшении внешних
Симптомы. Ниже уровня повреждения при хо- температурных условий посредством целенаправ-
лоде не возникает дрожи, вазомоторика кожи бо- ленной деятельности. Терморегуляторное поведе-
лее не функционирует, потоотделение ограниченно. ние является единственной формой терморегуля-
Рефлекторная терморегуляторная вазомоторика, ции, которая наблюдается и у пойкилотермных
осуществляющаяся на спинальном уровне, и пото- животных, в частности когда они ищут солнечные
отделение наблюдаются только при очень сильном места для согревания организма. Гомойотермные
термическом стрессе. В результате этих нарушений животные, кроме того, прибегают к эндогенным
при термическом стрессе возникают серьезные от- исполнительным элементам, которые регулируют-
клонения внутренней температуры от нормы. ся независимо от желания. Элементы автономной
терморегуляции преимущественно контролируются
Вазомоторика во время холода. При силь- описанными выше нейронными сетями; гормональ-
ном холоде симпатическое высвобождение медиа- ное влияние играет роль только при продолжи-
торов снижается и происходит временное профи- тельных процессах адаптации.
лактическое расширение сосудов, что выражается
покраснением носа на холоде. Если кожу снова Теплопродукция
разогреть, то снова высвободится норадреналин,
а кровоснабжение кожи снова понизится. Таким
образом, в коже возникают ритмические колебания ! Регулируемое усиление теплопродукции может
происходить в ходе повышения мышечного то-
нуса, дрожания на холоде или разложения бурой
кровоснабжения длительностью примерно 20 мин.
жировой ткани.
Центральный дрожательный путь. От заднего
отдела гипоталамуса отходит центральный дрожа-
тельный путь, который соединен с непирамидаль- Дрожь. При охлаждении сразу повышается мы-
ной моторной системой и способен вызывать дрожь. шечный тонус, чтобы при более сильном похолода-
нии перейти к ритмическому сокращению мышц; это
Коротко явление обычно называют дрожью от холода. Дости-
гаемая при этом регулируемая максимальная тепло-
Терморегуляция продукция у человека может в 3–5 раз превышать
Терморегуляция осуществляется на основании ре- основной обмен. Помимо непроизвольных сокраще-
гуляторного контура, работающего по принципу ний, теплопродукцию можно повышать и за счет ак-
отрицательной обратной связи. Терморецепторы
располагаются как в коже, так и во внутренних ор- тивного сознательного напряжения мышц.
ганах, прежде всего в гипоталамусе, нижнем отделе Эффективность дрожи. У человека эффектив-
ствола мозга, дорсальной стенке брюшной полости ность дрожи ограниченна, потому что по мере уси-
и в скелетной мускулатуре. Вместе терморецепторы ления интенсивности дрожи приток крови к по-
кожи и внутренних органов составляют сильно раз- верхности тела увеличивается и тепло исчезает.
ветвленную систему сенсоров.
К исполнительным элементам терморегуляции мож- Критическая внешняя температура для раздетого
но отнести дрожь, разложение бурой жировой ткани человека составляет примерно 25 °С при условии
(регуляция через симпатические β3-адренорецепто- средней влажности воздуха. Полные люди выдер-
ры), потоотделение (симпатическая холинэргиче- живают более низкие температуры. Если значение
ская регуляция) и регуляцию кровоснабжения кожи внешней температуры опускается ниже критиче-
(симпатическая α1-адренэргическая регуляция).
Высшим центром терморегуляции является гипотала-
ского, потеря тепла начинает преобладать над его
мус, при этом особое значение имеет его задняя доля. выработкой, могут наступать гипотермия и смерть
от холода.
420 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
У покрытых шерстью животных во время дрожи тепло организмом воздух от поверхности кожи. Такая
вырабатывается сравнительно более эффективно, так как форма теплоотдачи называется конвекцией. При
шерстяной покров препятствует отдаче выработанного тепла. отсутствии ветра тоже возникает конвективная те-
плоотдача, поскольку нагретый слой воздуха под-
Образование тепла без возникновения дро- нимается к поверхности кожи и заменяется более
жи. Новорожденный человек непосредственно прохладным воздухом. Этот процесс называют
после рождения обладает всеми автономными естественной или свободной конвекцией в отли-
терморегуляторными реакциями, они есть даже чие от вынужденной конвекции, условием которой
у преждевременно рожденных младенцев с весом является внешний поток воздуха.
при рождении около 1000 г. Регуляция теплопро- Плавание в холодной воде вызывает ускорен-
дукции у новорожденного заключается, главным ную конвективную потерю тепла, которая приво-
образом, в контроле процесса термогенеза в бурой дит к повышению энергетического обмена за счет
жировой ткани. Эта особая жировая ткань, клетки работы мышц. В связи с этим потерпевшие кора-
которой осуществляют мультилокулярное разложе- блекрушение должны избегать движения, чтобы
ние жира и обладают многочисленными митохон- выжить в холодной воде. Время выживания в воде
дриями; у впадающих в зимнюю спячку животных температурой 4 °С составляет всего лишь несколь-
она сохраняется в течение всей жизни, но у чело- ко минут.
века с возрастом почти полностью исчезает. Конвекция также является основным транспорт-
Разобщающие белки, находящиеся во внутрен- ным механизмом внутреннего тепла. Высокий по-
ней мембране митохондрий, следят за тем, чтобы казатель теплоемкости крови (87% от показателя
протонный градиент, вырабатываемый белками ды- для воды) допускает эффективный конвекцион-
хательной цепи, не мог применяться в бурой жиро- ный транспорт тепла, осуществляемый кровотоком
вой ткани для образования АТФ, в результате чего от наружных частей тела к поверхности кожи.
энергия высвобождается в виде тепла (разд. 39.3). Ослабление конвекции при помощи одеж-
UCP-1, называемый также термогенином, является ды. Изолирующий эффект одежды и шерстяно-
таким переносчиком-унипортером Н+. При продол- го покрова основан на остающихся в ткани или
жительной активности наряду с образованием теп- подшерстке небольших воздушных пространствах,
ла повышается плотность митохондрий и возника- в которых не происходит никакой конвекции. Сле-
ет гиперплазия бурой жировой ткани. довательно, тепло отдается только путем кондук-
Теплоотдача бурой жировой тканью. Ткань, ции через воздух, имеющий низкий показатель те-
вырабатывающая тепло, расположена между клю- плопроводности. Покров защищает как от холода,
чицами, а также вдоль позвоночника и пронизана так и от сильной жары, поэтому, например, верблю-
многими сосудами. В разветвленной сети сосудов довые могут обитать как в пустыне (одно- и дву-
под воздействием β2-адренэргической стимуляции горбые верблюды), так и в горах (ламы и альпаки).
осуществляется передача тепла. Таким образом об- Регуляция проведения тепла. У человека кро-
разование тепла может увеличиваться в один или воснабжение выступающих частей тела, таких как
два раза по отношению к основному обмену; у но- пальцы, осуществляется обратным кровотоком: те-
ворожденных дрожь начинается только при силь- плая артериальная кровь достигает холодных ко-
ном морозе. нечностей (пальцев на руках и ногах, ушей и носа)
только после того, как пройдет мимо текущей в об-
Проведение тепла и теплоотдача в процессах ратном направлении охлажденной венозной крови.
кондукции и конвекции В результате пальцы, находящиеся на морозе, зна-
чительно охлаждаются. Зато внутренние органы
остаются теплыми, так как холодная кровь из ла-
! Образовавшееся тепло должно распределяться
по организму и выделяться во внешнюю среду; доней и ступней снова разогревается в артериях,
основную ответственность за внутреннее проведе- прежде чем достичь внутренних частей организ-
ние тепла несет конвекция. ма. Теплоотдачу посредством конвекции человек
может регулировать самостоятельно: в особенно
Кондукция. Кондукцией называется распро- важных для теплоотдачи участках интенсивность
странение тепла через материю. Теплопроводность кровоснабжения способна изменяться более чем
воды в несколько раз выше, чем воздуха, поэтому в 100 раз. Наряду с прекапиллярными артериолами
в сауне температура воздуха в 90 °С переносится там расположены крупные вытянутые артериове-
достаточно хорошо, но вряд ли кому-то пришла бы нозные анастомозы, расширение которых особенно
в голову идея лежать в ванне с водой такой же вы- сильно усиливает кровоснабжение конечностей при
сокой температуры. И наоборот, потеря тепла в хо- понижении возбуждения симпатической нервной
лодной воде очень велика. системы. В области туловища и верхних конеч-
Конвекция. Ветерок во время жары приносит ностей изменение α-адренэргической иннервации
приятное ощущение свежести, удаляя разогретый сосудов вызывает 10-кратное изменение интен-
Глава 39. Энергетический и тепловой баланс, терморегуляция 421
жей у человека является самой эффективной фор- миса кожи (экстрагландулярная теплоотдача) и вы-
мой теплоотдачи. деляется слизистыми оболочками дыхательных пу-
Потоотделение. В результате симпатической тей в форме водяного пара в воздух. Посредством
холинергической стимуляции экзокринные пото- perspiratio insensibilis может теряться до 500–800 мл
вые железы выделяют на поверхность кожи жид- воды в день, но при этом такой пассивный тип те-
кость, которая затем испаряется. Скорость секре- плоотдачи составляет примерно 20% общей тепло-
ции примерно из 2 млн экзокринных потовых отдачи.
желез за короткий период может превысить 2 л / ч. Терморегуляция у новорожденного. У но-
Как правило, пот гипотоничен. Концентрация по- ворожденных соотношение между поверхностью
варенной соли в нем лишь ненамного меньше, чем тела и его объемом примерно в три раза больше,
в крови (5–100 ммоль / л). В связи с этим потеря чем у взрослого человека. Изолирующий слой
соли при сильной жаре может быть значительной у младенцев также меньше, так как покровы тела
(разд. 30.5). Если при потоотделении потеря воды достаточно тонкие и подкожная жировая ткань
не компенсируется, то потоотделение ослабляется слабо развита. Последствием является образова-
по мере увеличения дегидратации. ние термонейтральной зоны, температура кото-
Теплоотдача посредством испарения происходит рой колеблется между 32 °С и 34 °С (рис. 39.14).
до тех пор, пока испарение воды с кожи (пример- При преждевременных родах для ухода за очень
но 47 мм рт. ст. при 37 °С) протекает интенсивнее, маленькими недоношенными детьми необходимы
чем испарение воды во внешней среде. Испарение термостатические инкубаторы. Как было указано
воды зависит от разницы значений температуры ранее, в отличие от взрослого человека организм
и относительной влажности, т. е. в сауне теплоот- новорожденного использует термогенез в бурой
дача может осуществляться только при условии, жировой ткани, дрожь возникает только при силь-
что внутри сухо. Испарение еще больше усиливает ном тепловом стрессе.
нагрузку на организм у находящихся в сауне лю-
дей. Даже при окружающей 100%-й относительной Климатические факторы
влажности мы можем выделять тепло в результате
испарения, пока внешняя температура ниже темпе-
ратуры поверхности кожи. Однако мы не сможем ! Эффективная температура — это результирующий
параметр, который учитывает различные климати-
ческие факторы; при индифферентной температу-
долго находиться в климате с высокой влажностью
ре мы находим климат приятным.
и одновременными температурами выше 37 °С.
Perspiratio insensibilis. Так называемое
рerspiratio insensibilis проявляется в том, что вода Внешний климат. Печь выделяет приятное
незаметно диффундирует во внешние слои эпидер- тепло, несмотря на то что температура в комнате
остается достаточно низкой, так как для оценки
воздействия окружающего климата на человека не-
обходимо учитывать четыре внешних фактора:
температуру воздуха;
влажность воздуха;
скорость ветра;
температуру излучения.
Повышенное тепло излучения, как тепло
из печи, может компенсироваться низкой темпера-
турой воздуха.
Результирующий климатический параметр.
Различные комбинации четырех климатических
факторов пересчитываются в зависимости от за-
дачи в различные результирующие климатические
параметры, например в эффективную температу-
ру. Коэффициент резкости погоды является излю-
Рис. 39.14. Теплопродукция у новорожденного
бленным параметром для определения такой «ощу-
и взрослого. Механизмы терморегуляции запускают- щаемой» температуры. Каждый знает из своего
ся уже при температурах ниже 34 °С. Это необходи- собственного опыта: при одинаковой температуре
мо, потому что изолирующие покровы тела тонкие, и в одинаковой обстановке можно перестать потеть
а выработка тепла в покое невелика. Нижняя граница (или мерзнуть). Прежде всего эффективная ощу-
температуры, при которой возможна гомойотермия, щаемая температура при более низких температу-
у взрослого человека колеблется между 0 °С и 5 °С. рах и большей скорости ветра может быть намного
У новорожденных это значение существенно отлича- ниже измеренной температуры воздуха. Коэффици-
ется и находится между 23 °С и 25 °С ент резкости погоды — это эффективная ощущае-
Глава 39. Энергетический и тепловой баланс, терморегуляция 423
мая температура, которую определяют при опре- мерно 25–26 °С. Эмпирически рассчитанная шка-
деленной температуре воздуха и скорости ветра ла комфорта (рис. 39.16) указывает эффективную
вследствие турбулентной теплоотдачи с кожи. Так, температуру, соответствующую каждой степени
например, при температуре воздуха 0 °С и скоро- дискомфорта. В связи с более высокой теплопро-
сти ветра 30 км / ч эффективная ощутимая темпера- водностью воды ее температура должна быть рав-
тура кожи составляет 13 °С. на 35–36 °С, чтобы при полном покое достигалась
Термической нейтральной зоной называют та- термическая комфортность.
кой диапозон внешней температуры, при которой Дискомфорт. Для измерения определенной
не возникает ни дрожь, ни повышенное потоотде- степени дискомфорта эффективную температуру
ление (рис. 39.15). Однако это не означает, что при задают числовым значением по оси абсцисс, поме-
такой температуре нам должно быть комфортно. щая нужную точку между соответствующей линией
Комфортная индифферентная температура нахо- дискомфорта и линией, обозначающей относитель-
дится ближе к верхней границе термической ней- ную влажность 50%, на этой же оси (рис. 39.16).
тральной зоны. У сидящего легко одетого человека Например, все комбинации температуры и влажно-
при условии ограниченного движения воздушных
масс и при относительной влажности воздуха око-
ло 50% комфортная температура составляет при-
Пример марафонского забега демонстрирует в среднем на 0,5 °С. Такой повышенный уровень
гибкость терморегуляции. Нормальное значение температуры сохраняется до начала следующей
поддерживается не при всех условиях. Во вре- менструации (рис. 39.18). Измерение утренней ба-
мя работы ощутимо только начальное повышение зальной температуры может найти применение
температуры, после этого норма устанавливается в диагностике цикла и предохранения от беремен-
на более высоком уровне температуры. При этом ности (гл. 22),
облегчается теплоотдача путем испарения, так как
последнее зависит от температуры поверхности. Патофизиологические отклонения в значениях
Цикличная ритмика. Когда вечером мы ло- внутренней температуры тела
жимся спать, нам часто холодно, однако утром
в постели достаточно тепло. Это ощущение часто
обманчиво (рис. 39.18). Ранним утром темпера- ! При жаре температура тела повышена в резуль-
тате сдвига нормы; внешнее воздействие теплом
тура внутри тела примерно на один градус ниже или холодом также может изменить внутреннюю
самого высокого вечернего показателя. Эта суточ- температуру тела.
ная периодичность (циркадианные ритмы; гл. 9)
не обусловлена повышенной активностью, а сохра- Жар. Жар необходим для борьбы с инфекцией
няется даже при изоляции от внешнего мира (на- или это избыточная реакция организма? На этот
пример, опыты в изоляции без внешних признаков вопрос до сих пор нет однозначного ответа. Жар
времени). отличается от других форм гипертермии тем, что
Месячные колебания. Незадолго после ову- представляет собой результат целенаправленно-
ляции базальная температура увеличивается го повышения температуры, т. е. это внутренняя
норма, устанавливаемая медиаторами воспаления
(разд. 24.1), что становится ясно из двухфазового
характера жара: при повышении температуры орга-
низм вырабатывает больше тепла в результате су-
жения сосудов кожи, и начинается дрожь (озноб;
см. Введение), пациент бледнеет и покрывается
холодным потом. Обратные симптомы наблюдают-
ся при снижении жара (часто ночью), улучшается
кровоснабжение кожи, и человек начинает потеть
(см. Введение).
Пирогены. Вещества, вызывающие жар, называ-
ются пирогенами. Неаутогенные, или экзогенные,
пирогены встречаются достаточно часто, например,
фрагменты стенок клеток бактерий, которые возни-
кают из липополисахаридов (эндотоксины). Они
побуждают макрофаги к образованию перенося-
щих жар пептидов, которые, будучи аутогенными,
называются эндогенными пирогенами. К палитре
эндогенных пирогенов относятся интерлейкины
(IL-1, IL-6), интерфероны и факторы некроза опу-
холи. Эти вещества запускают целый ряд процес-
сов иммунной защиты. Эндогенные пирогены сти-
мулируют образование простагландина Е2 (PGE2),
играющего ключевую роль в возникновении жара.
Рис. 39.18. Циркадианный ритм изменения значе- Установление нормального (требуемого)
ний температуры тела. Внутренняя температура тела значения температуры. PGE2 устанавливает в ги-
изменяется в течение суток. Минимум достигается
поталамусе то значение температуры, которое да-
ночью (в ранние утренние часы). Синяя линия внизу
лее расценивается организмом как нормальное.
показывает усредненные по 10 женщинам значения
температуры в продолжение суток во время первой
Как PGE2 туда попадает или как он синтезируется
половины цикла (преовуляторные). Красная линия ЦНС самостоятельно, до конца не изучено. Хотя
вверху показывает соответствующие значения во вре- эндогенные пирогены неспособны преодолеть эн-
мя второй половины цикла (постовуляторные). Тем- цефалогемолитический барьер, они все же в состо-
но-синяя зона — период сна; голубая зона — период янии стимулировать образование PGE2, а именно
бодрствования. У мужчины подобные суточные коле- воздействуя на терминальную пластинку (lamina
бания также присутствуют, однако (что неудивитель- terminals), которая, будучи органом, выстилающим
но) зависимости изменения температуры от менстру- желудочек, в такой степени барьером не защище-
ального цикла нет на. Синтез PGE2 осуществляется под влиянием
Глава 39. Энергетический и тепловой баланс, терморегуляция 427
нарушение терморегуляции, особенно это затраги- прохождения потенциалов действия в сердце, при-
вает механизм потоотделения, в результате чего бо- водящими к мерцанию желудочков сердца. Мед-
лезнь прогрессирует. ленное охлаждение приводит к смерти в результате
Коллапс вследствие воздействия высокой тем- остановки кровообращения. В этом случае для обе-
пературы. Менее опасным, чем тепловой удар, яв- спечения конвекции тепла внутри тела минутный
ляется коллапс вследствие воздействия высокой выброс сердца должен превышать 20 л / мин. Ал-
температуры, который может наступить даже при когольная интоксикация ослабляет восприятие хо-
относительно небольшом тепловом стрессе. Он лода и поэтому организм реагирует на охлаждение
возникает из-за ортостатической перегрузки кро- менее выраженно.
веносной системы. Снижение кровяного давления,
возникшее в процессе стояния, приводит к обморо-
ку. Температура тела при этом немного повышена
и колеблется между 38 °С и 39 °С. Коротко
Перегрев и тепловые судороги. При длитель- Колебания температуры
ной физической нагрузке в тепле может произойти В зависимости от времени суток и фазы цикла
перегрев, особенно если потеря соли и жидкости у женщин температура тела меняется. Повыше-
через пот не компенсируется. В результате возни- ние температуры тела происходит также во время
кает гиповолемический шок, сопровождающийся тяжелой работы. Этим физиологически нормаль-
сужением периферических сосудов. Достаточное ным колебаниям противопоставляются патофи-
потребление электролитов и воды, как правило, зиологические изменения. Наиболее известным
приводит к нормализации состояния через 1–2 ч. примером служит жар, вызываемый пирогенами.
В качестве осложнения перегрева могут возникать Экзогенные пирогены — это вещества, которые
тепловые судороги, прежде всего во время тяжелой при попадании в организм побуждают макрофа-
физической работы в жарком помещении. Тепло- ги к производству эндогенных пирогенов. Эндо-
вые судороги в основном начинаются тогда, когда генные пирогены приводят к установлению но-
с помощью питья компенсируется потеря воды, вой нормы значения температуры в центральной
возникающая в результате избыточного потоотде- нервной системе, вырабатывая простагландин Е2,
ления, но не потеря соли. в результате чего температура тела повышается.
Некоторые гипоталамо-гипофизарные пептиды,
известные как циркулирующие гормоны, предпо-
Лечение гипотермии. При лечении выражен-
ложительно действуют в качестве эндогенных жа-
ной гипотермии разогревания через кожу часто не- ропонижающих медиаторов в центральной нерв-
достаточно. Согревание кожи служит интенсивным ной системе.
температурным раздражителем, который умень-
шает степень сужения сосудов, обусловленного
сигналами от симпатической нервной системы.
Повышение интенсивности кровоснабжения, обу-
Литература
словленное температурными факторами, вызывает
дополнительное снижение температуры в глубине
тела. Подходящим для этой цели методом являет- Blatteis CM (2007) The onset of fever: new insights into its
ся подача тепла через экстракорпоральную цирку- mechanism. Prog Brain Res 162: 3–14
ляцию или вливание в брюшную полость теплых Halle M, Persson PB (2003) Role of leptin and leptin re-
растворов. ceptor in inflammation. Am J Physiol 284 (3): R760–762
Korner J, Woods SC, Woodworth KA (2009) Regulation of
39.6. Замерзание energy homeostasis and health consequences in obesity.
Am J Med 122 (4 Suppl 1): S12–8
При температуре тела около 26–28 °С может на-
Marino FE (2008) The evolutionary basis of thermoregula-
ступить смерть, вызванная изменениями характера
tion and exercise performance. Med Sport Sci 53: 1–13
Глава 40
Спортивная физиология
и физиология труда
Урс Бутелье
40.1. Мощность
и производительность
Мощность и нагрузка
Рис. 40.1. Иллюстрация зависимости напряжения
Анаэробный гликолиз. При расщеплении глю- В редких случаях весь потребляемый АТФ мог бы
козы до пирувата из АДФ и свободного фос- вырабатываться в процессе анаэробного глико-
фата ресинтезируется АТФ. Этот процесс так- лиза. Это было бы очень невыгодно, поскольку
же происходит в цитоплазме и не требует О2. имеющийся в распоряжении мышцы гликоген
Если образующийся при анаэробном гликолизе расходовался бы слишком быстро, и обусловлен-
НАДН не окисляется в дыхательной цепочке ное накоплением протонов локальное подкисле-
до НАД+, образуется молочная кислота, кото- ние могло привести к потере функциональности
рая распадается на положительно заряженные мышц. В основном интенсивность мышечной ра-
протоны и отрицательно заряженный лактат. боты и временные аспекты в начале работы опре-
Это происходит, если имеется слишком мало деляют, какие из четырех метаболических процес-
митохондрий (например, мышечные волокна сов будут активны.
IIх-типа) или если пируват транспортируется
в митохондрию недостаточно быстро (пируват Субстраты при выработке энергии
используется в цитоплазме в качестве окислите-
ля). В этом случае говорят об анаэробной лак-
татной продукции энергии. ! Глюкоза и свободные жирные кислоты служат ос-
новными субстратами при выработке энергии,
причем окисление жирных кислот позволяет эко-
Окисление углеводов. Пируват и НАДН мета-
номить ценную глюкозу.
болизируются в митохондриях до воды и угле-
кислого газа (СО2), для чего необходим О2.
Цикл лимонной кислоты и дыхательная цепь Эффект сохранения гликогена в мышцах.
обеспечивают образование большого количества Глюкоза и свободные жирные кислоты поступают
АТФ. В таком случае говорят об аэробной про- из крови; они могут храниться в мышце в виде гли-
дукции энергии. когена и триглицеридов. Длительная физическая
Окисление жирных кислот. В митохондриях активность (>20 мин) возможна только при пре-
жирные кислоты через β-окисление метаболи- обладании аэробной продукции энергии. При анаэ-
зируются в цикле лимонной кислоты. Затем при робном вырабатывании энергии затрачивалось бы
участии О2, так же как и при окислении угле- слишком много ценного гликогена и в итоге проис-
водов образуются АТФ, вода и СО2 (аэробная ходило бы подкисление мышечной ткани, что огра-
продукция энергии). ничивает продолжительность физической активно-
Взаимосвязь между развиваемой мощностью сти. Гликоген ценен, потому что скорость ресинтеза
и затратами субстрата на примере максимальной АТФ из него вдвое выше по сравнению с жирами
интенсивности ресинтезирования АТФ представ- (табл. 40.1) и запасы гликогена (в среднем 500 г.
лена в табл. 40.1. Она показывает максималь- меньше, чем мобилизуемые запасы жира (в среднем
но возможный оборот АТФ (мкмоль АТФ / г / с) все 12 кг). Поэтому выгоднее, чтобы большая часть
для четырех процессов, обеспечивающих мышцу получаемой энергии вырабатывалась в результате
энергией. Если развиваемая мышцами мощность окисления жиров для сохранения гликогена. Со-
требует 1,0 мкмоль АТФ / г / с, то окисление жи- хранение гликогена рационально, поскольку произ-
ров в лучшем случае способно обеспечить 0,25 водительность мышечной работы может значитель-
мкмоль АТФ / г / с, тогда как остальная энергия но повышаться только при переработке гликогена
должна поступать из углеводного обмена (в те- (например, промежуточный или конечный рывок).
чение некоторого времени может даже гидроли- Повышенный уровень окисления жиров с затратой
зоваться креатинфосфат). Окисление углеводов О2 по сравнению с окислением углеводов играет
дает 0,25 мкмоль АТФ / г / с, остальное количество меньшую роль (см. энергетический эквивалент).
АТФ (0,5 мкмоль / г / с) может быть получено ис- Мышечный гликоген сохраняется не только
ключительно посредством анаэробного гликолиза. за счет окисления жира, но и в результате потре-
бления глюкозы в крови, которая может поступать Утилизация лактата. За счет обратного гради-
из печени (распад гликогена печени или глюконео- ента концентрации лактата лактат+-Н+-котранспор-
генез из лактата и аминокислот) или из тонкого теры опосредуют поглощение лактата скелетны-
кишечника (всасывание глюкозы из пищи). ми мышечными волокнами типов I и IIа, а также
Обмен О2. Наряду с доступностью субстратов, мышечными клетками сердца и клетками печени
для обеспечения возможности использования О2 (лактат поглощается клетками, которые характе-
важны достаточное снабжение мышечных волокон ризуются наличием соответствующих ферментов
капиллярами и большое число митохондрий. и большой плотностью митохондрий). В этих клет-
ках лактат может превращаться в пируват и окис-
40.1. Физическая активность у людей ляться в митохондриях с затратой О2. В результате
такого процесса на моль глюкозы образуется все-
с диабетом
го на 2–3 моль АТФ меньше, чем вырабатывается
Сахарный диабет характеризуется повышенной при ее аэробном расщеплении, т. е. данный процесс
концентрацией глюкозы в крови. Поскольку при очень эффективен с точки зрения энергопродук-
физической активности глюкоза даже в отсутствие
ции. Получаемая энергия используется для того,
инсулина попадает в мышечные клетки, спорт яв-
чтобы снова преобразовать в глюкозу примерно
ляется для страдающих диабетом отличным тера-
треть лактата, поступающего в клетки печени (глю-
певтическим средством, помогая понижать уро-
вень глюкозы в крови. Поэтому при физической конеогенез), и для других целей.
активности этим людям требуется меньше ле-
карств (оральных антидиабетиков или инсули- Коротко
на). При несоблюдении этого правила существует
Выработка энергии
опасность, что прежняя доза лекарств при физиче-
ской активности может привести к резкой и опас- Скелетные мышечные волокна регенерируют необ-
ной для жизни гипогликемии. В связи с этим ходимое для выполнения работы количество АТФ
необходим определенный опыт, чтобы правильно за счет четырех нижеследующих метаболических
оценивать количество потребляемых углеводов, процессов:
• гидролиза креатинфосфата;
физическую активность и соответствующую дозу
• анаэробного гликолиза;
препарата.
• окисления углеводов;
• окисления жирных кислот.
Интенсивность работы определяет доминирующий
Конечные продукты при выработке энергии обменный процесс. Поскольку запасы гликогена
в организме невелики, очень важно экономить гли-
Рис. 40.3. Частота сердечных сокращений и рабо- Рис. 40.4. Потребление О2 и динамическая работа.
та. ЧСС испытуемого со средней работоспособностью Потребление О2 до работы, во время и после выпол-
при выполнении легкой и тяжелой динамической ра- нения работы на велоэргометре с нагрузкой 100 Вт
боты с постоянной нагрузкой. Синие зоны: суммарный со схематичным изображением дефицита О2 и кисло-
пульс восстановления. (По данным: Muller, 1961) родного долга
434 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
Сила
Рис. 40.6. Потребление О2 до велоэргометрии
и во время нее. Показатели
. стационарного состояния
ступенчатого теста. VO2макс определяется . как плато,
! Статическая работа осуществляется при удержи-
вании груза и поддержании позы; максимальное
и быстрое усилие в основном зависит от анаэроб-
т. е. несмотря на увеличение мощности VO2 остается ной продукции энергии.
неизменным
Коротко
Аэробная и анаэробная результативность
Среди физических характеристик различают вы-
носливость, которая основывается на аэробной
продукции энергии, и спринтерские и силовые
характеристики, которые основываются на анаэ-
робной продукции энергии. Для оценки аэробной
результативности используются ступенчатые тесты
и тесты на выносливость. На начальном этапе энер-
гия вырабатывается анаэробным алактатным путем,
а затем анаэробным лактатным путем (формирова-
Рис. 40.7. Максимальная сила в зависимости ние кислородного долга), а затем примерно через
от скорости движения. Схематичное изображение 15–30 с аэробная продукция энергии начинает вно-
сить существенный вклад. Во время отдыха после
эксцентрической, изометрической и концентрической
покрытия кислородного долга показатели снова
мышечной активности. МТ — масса тела
достигают своих исходных значений. Анаэробный
порог является важной диагностической характери-
гиперболической формы (кривая Хилла; разд. 6.5): стикой аэробной продукции энергии.
чем медленнее сокращается мышца, тем больше
Сила
максимальная сила, которую она может развить.
При физической активности имеет значение Наибольшая сила (40–100 Н / см2 поперечного се-
чения мышцы) достигается при изометрической
взаимосвязь (рис. 40.7), в соответствии с которой
мышечной активности (скорость сокращения рав-
часто нужно учитывать переносимую массу тела. на 0), поскольку развиваемая сила увеличивается
Это объясняет, почему диаграмма зависимости при уменьшении скорости сокращения. Если мыш-
силы от скорости движения — в отличие от мы- ца во время сокращения растягивается под воздей-
шечных волокон — также продолжается в области ствием внешней силы (эксцентрическая мышечная
отрицательных значений силы (разгрузка). За мак- активность), то максимальная изометрическая сила
симальную силу чаще всего принимают силу, раз- может быть значительно превышена. Взрывная
виваемую при изометрической мышечной активно- сила — это особая форма сокращения, при которой
сти (скорость движения равна 0). время сокращения составляет менее 250 мс.
Максимальная изометрическая сила может быть
превышена (рис. 40.7), если мышца растягивается
под воздействием внешней силы, несмотря на мак-
симальную мышечную активность (эксцентриче- 40.4. Физиологические адаптации
ская мышечная активность). Такое увеличение к физической активности
развиваемой силы может иметь несколько причин.
Во-первых, эксцентрическое движение противодей- Изменение функционирования сердца и системы
ствует «внутреннему трению». Во-вторых, могут кровообращения
активироваться мышечные веретена, что приводит
к рефлекторному рекрутированию дополнительных
моторных единиц, и общее число активных мотор- ! Физическая активность вызывает увеличение сим-
патического тонуса, что в свою очередь повышает
ных единиц превышает таковое при изометриче- частоту сердечных сокращений и минутный объем
ской мышечной активности. На другом конце кри- сердца; увеличение сердечного выброса преиму-
вой (рис. 40.7) максимальная скорость сокращения щественно служит снабжению активных мышц.
также может быть превышена (дополнительная
нагрузка равна 0), например, как это происходит Симпатическая нервная система. Симпати-
у бегунов. ческий тонус отчасти повышается еще до начала
Взрывная сила. Взрывная сила и скорость со- физической активности (предстартовое состояние),
кращения связаны с увеличением силы и скорости самое позднее — одновременно с ее началом. По-
в короткие периоды сокращения волокон II типа следнее обусловлено центральной коиннервацией
(время сокращения < 250 мс, что возможно толь- вегетативных нейронов моторными путями. Акти-
ко при небольших нагрузках). Продукция энергии вация симпатической нервной системы приводит
в основном анаэробная алактатная. В спорте взрыв- к повышению концентрации норадреналина в плаз-
Глава 40. Спортивная физиология и физиология труда 437
Адаптация параметров крови повышается на 5000–15 000 кл. / мл крови. Это уве-
личение объясняется отрывом лейкоцитов, сидя-
щих на стенках сосудов. Наконец, в зависимости
! При легкой работе параметры крови изменяют-
ся незначительно; при тяжелой работе возникает
ацидоз и снижается парциальное давление СО2.
от интенсивности работы можно наблюдать и по-
вышение концентрации тромбоцитов.
Кислотно-щелочной баланс. Артериальный
Газы крови. Концентрации растворенных в кро- кислотно-щелочной баланс остается неизменным
ви дыхательных газов (артериальное парциальное во время легкой работы, выделяющийся избы-
давление О2 и СО2, PO2 и PCO2) у здорового челове- точный СО2 полностью выводится через легкие.
ка почти не изменяются во время аэробной рабо- Во время интенсивной работы из-за образова-
ты. Наибольшее снижение PO2 составляет 8%, а для ния молочной кислоты развивается метаболиче-
PCO2 — 10% от исходных значений (рис. 40.9). При ский ацидоз с рН крови, достигающим у атлетов
тяжелой работе и гипервентиляции происходит до 6,8.
значительное снижение PCO2. Насыщение смешан- Концентрация глюкозы. Во время динамиче-
ной венозной крови кислородом заметно уменьша- ской работы концентрация питательных веществ
ется при физической нагрузке; артериовенозная в крови у здорового человека не изменяется. Сни-
разница О2 у нетренированных людей увеличива- жение уровня глюкозы в крови во время работы
ется примерно с 0,05 (исходный уровень) до 0,14 является результатом длительной утомительной
и до 0,17 у тренированных людей (рис. 40.9), что работы и ограниченного потребления углеводов.
связано с усиленным потреблением О2 из крови Гипогликемия служит признаком наступающего
работающими мышцами. истощения, и по возможности ее не следует допу-
Клетки крови. Во время физической работы на- скать, поскольку нервные клетки чувствительны
блюдается повышение гематокрита, что в основном к недостатку глюкозы. Крайняя форма гипоглике-
вызвано уменьшением объема плазмы в результате мии может привести к потере сознания и опасным
усиленной потери жидкости с потом. Может также для жизни ситуациям.
увеличиться концентрация лейкоцитов (рабочий Концентрация лактата. Во-первых, концентра-
лейкоцитоз); у бегунов на большие дистанции она ция лактата в крови зависит от его образования
в задействованных при работе анаэробных мышцах
(волокна II типа), а интенсивность образования
зависит от исходных условий, нагрузки и продол-
жительности работы; во-вторых, определяется ско-
ростью его элиминации. В распаде и образовании
лактата участвуют:
работающая мускулатура (волокна I типа);
печень;
сердце.
В условиях покоя артериальная концентрация
лактата составляет примерно 1 ммоль / л; во время
тяжелой работы или при интенсивной периодиче-
ской работе с паузами по 1 мин максимальные по-
казатели составляют 20 ммоль / л.
Концентрация электролитов. Концентра-
ция некоторых электролитов в крови повышает-
ся во время динамичной работы. К их числу от-
носятся, например, калий (потому что его выход
из клетки в процессе регулярной реполяризации
не уравновешивается его обратным транспортом
через натрий-калиевый насос) и натрий, поскольку
выделяемый пот является гипотоничным.
высокой скорости сжигания жира по мере увеличе- мощности менее 30% от максимальной силы, при
ния тренированности (тренированные люди сжига- большей мощности высокое внутреннее давление
ют 0,6 г / мин, что в два раза больше, чем у нетре- в мышцах нарушает кровоснабжение, при усилии,
нированных). составляющем 60% и более от максимальной силы,
Если отрицательный баланс калорий достига- оно полностью прекращается. Даже при мышеч-
ется путем ограничения объема съеденной пищи, ной мощности 10% от максимума кровоснабжение
на уменьшение массы жира приходится около 50% мышцы не покрывает полностью ее потребность
потери веса. Остальная доля снижения веса связана в кислороде. При усилии, составляющем более 50%
с потерей белка (мышечная атрофия). Дополнитель- от максимальной развиваемой силы (время удер-
ная физическая активность позволяет не только жания груза менее 1 мин), блокировка кровотока
предотвратить мышечную атрофию, но и увеличить манжетой тонометра не оказывает значительного
мышечную массу, которая окисляет жир. В этом влияния на эффективность статической работы
случае потеря веса на 100% связана с уменьшени- (рис. 40.11).
ем количества жировой ткани. Программа сниже- Дыхание. Для интенсивной статической работы
ния веса, основанная на диете и дополнительной характерно рефлекторное сужение голосовой щели
физической активности, является более разумной и сокращение брюшного пресса. Корпус оказы-
и легко выполнимой по сравнению с диетами для
вается хорошо стабилизирован, однако газообмен
похудения.
сильно нарушен из-за прекращения внешнего ды-
хания; это стимулирует дыхательную активность.
Специфическое влияние статической работы При напряжении брюшного пресса внутригрудное
давление повышается до 100 мм рт. ст., оказывая
соответствующее влияние на внутригрудную си-
! Статическая работа нарушает кровоснабжение
мышц, сопровождающее ее напряжение брюш-
ного пресса увеличивает внутригрудное давление
стему низкого давления: сердце перекачивает ве-
нозную кровь только из внутригрудной и внутри-
и препятствует венозному возврату. брюшной систем низкого давления, в то время как
венозный возврат от туловища заблокирован.
Кровоснабжение мышц. Продукция энергии Кровообращение. Реакции кровообраще-
при статической работе происходит так же, как ния во время статической работы сильно зависят
и при динамической работе. Однако в этом случае от того, происходит ли рефлекторная активация
внутреннее давление в мышце не изменяется рит- мышц брюшного пресса. В отсутствие напряже-
мично, как при динамической работе, а повыша- ния мышц пресса частота сердечных сокращений
ется в течение всего времени выполнения работы: увеличивается в ходе выполнения работы и в за-
чем больше усилие, тем выше внутреннее давле- висимости от напряжения (рис. 40.12); то же са-
ние в мышце. Этот фактор угнетающе действует мое происходит с систолическим и диастолическим
на кровоснабжение мышц: при статической работе давления.
оно повышается только при развиваемой мышцей
При сокращении мышц брюшного пресса проис- тического обмена во время работы или не связаны
ходят значительные изменения частоты сердечных с ним совсем. Намного чаще эти недуги могут быть
сокращений, артериального давления, сердечного обусловлены нервно-рефлекторным воздействием
выброса и ударного объема сердца; если рефлек- на соответствующие мышцы. Неправильное по-
торное напряжение брюшного пресса поддержива- ведение на рабочем месте, например, нарушение
ется достаточно долго, из-за сильного нарушения осанки во время сидения, или плохие моторные
венозного возврата может произойти коллапс кро- навыки при подъеме или переносе тяжелых гру-
вообращения. зов, сопровождаются значительными нагрузками
на межпозвонковые диски.
Физическая активность Умственная работа. В профессиональной
на рабочем месте жизни умственная работа прежде всего предъяв-
ляет определенные требования к умственным спо-
собностям человека, необходимым, например, для
! Вынужденная поза даже при небольшой мышеч-
ной активности сама по себе может вызывать управления, вождения транспорта, финансового
ущемления; умственная и эмоциональная работа контроля, работы за компьютером, а также для
также приводит к различным физиологическим работы в области искусства или науки. Умствен-
реакциям, характерным для нагрузки.
ная работа важна и в спорте: физиологические
реакции сходны с реакциями, возникающими
Вынужденные позы на рабочем месте. в ответ на физическую нагрузку, однако при этом
На рабочем месте часто приходится подолгу пре- нет четкой зависимости между степенью нагрузки
бывать в одном положении. При работе с компью- и ее влиянием на организм. К типичным физио-
тером голову необходимо фиксировать на рассто- логическим реакциям организма, возникающим
янии, на котором можно прочитать текст; мышцы во время умственной работы, относятся повыше-
плеч и предплечий тоже должны выполнять ра- ние частоты сердечных сокращений и объема ды-
боту по поддержанию стабильной позы. При ра- хания (гипервентиляция), повышение мышечного
боте с микроскопом или с увеличительными сте- тонуса, потоотделение, повышение кровоснабже-
клами, например при производстве микрочипов, ния кожи, уменьшение ее электрического сопро-
диапазон движений головы еще более ограничен тивления и выброс адреналина. Все эти реакции
(рис. 40.13). тоже увеличивают интенсивность энергетического
Вынужденные позы приводят к ущемлениям, обмена.
которые особенно характерны для опорно-двига- Эмоциональная работа. Обработка эмоцио-
тельного аппарата, в частности мышц позвоночни- нальных нагрузок часто происходит в сочетании
ка или плечевого пояса. с умственной работой, однако может встречать-
Поскольку ущемления нередко возникают при ся независимо от других видов нагрузки. Случаи
незначительной в энергетическом плане мышечной травли и выгорания на работе, а также различные
активности, они слабо связаны с уровнем энерге- конфликты сопровождаются выраженными стрес-
совыми реакциями. Во многих видах спортивно-
го досуга (например, дельтапланеризм или бан-
джи-джампинг) сильные эмоциональные нагрузки
представляют собой существенное препятствие. За-
частую сопутствующие физические реакции ока-
зываются более выраженными, чем при умствен-
ной работе, поэтому частота сердечных сокращений
у парашютистов или у сдающих экзамен достигает
170 / мин. У учащихся в школе дайвинга во время
проведения поисковых работ в темноте, т. е. при
высокой умственной и эмоциональной нагрузке,
возникает вентиляция, превышающая метаболиче-
скую потребность на 40 л / мин (психогенная ги-
Рис. 40.13. Вынужденная поза при работе с ми-
первентиляция).
кроскопом. Площадь ячейки сетки координат соот- Состояние страха вследствие сильной активации
ветствует 4 4 см2. Движения головы в горизонталь- симпатической нервной системы приводит к появ-
ной плоскости, зарегистрированные в течение часа лению «холодного пота» в сочетании с сужением
(точка измерения отмечена зеленым), в 50% (показано сосудов кожи. В чрезвычайных ситуациях (экс-
красным) всех зарегистрированных положений нахо- тренная реакция) развивается сильная эрготроп-
дились в пределах области размером 1 см2 и в 99% ная симпатическая реакция, что делает доступны-
(показано синим) всех позиций в пределах участка ми для работы автономно мобилизуемые резервы
размером 3 4 см2 (разд. 40.7).
Глава 40. Спортивная физиология и физиология труда 443
мится до окончания теста, либо будет сильно эко- Анаэробные максимальные тесты
номить силы (ошибочная антиципация).
Недостаток теста на время заключается в том,
что между различными тестами невозможно сопо- ! При выполнении анаэробных максимальных тестов
испытуемые также полностью выкладываются,
но в течение короткого отрезка времени.
ставить физиологические характеристики дыхания
и кровообращения, поскольку испытуемые должны
изменять их спонтанно, и поэтому процесс выпол- Максимальная анаэробная работоспособность
нения работы не стандартизирован. является мерой для максимальной анаэробной про-
Тест на ходьбу. В клинической практике для дукции энергии, которая зависит от запасов креа-
оценки выносливости пациентов часто определя- тинфосфата и гликогена, активности анаэробных
ют максимальное расстояние, пройденное за 6 или ферментов, а также от количества волокон II типа.
12 мин (тест на время). Здоровый молодой человек Тест на определение максимальной силы.
преодолевает за 6 мин примерно 750 м. Преимуще- Максимальную силу можно определить изометри-
ство теста в том, что для его проведения не требу- чески (с максимальным усилием, поддерживаемым
ется специального оборудования и условия его про- в течение 2–3 с; рис. 40.7) или как максималь-
ведения приближены к реальной ситуации. ное число повторений 1 (repetition maximum —
RM1). RM, важный параметр в области силовых
Аэробные субмаксимальные тесты тренировок и физиотерапии, показывает, насколь-
ко часто человек способен развивать определен-
адаптации всех компонентов, важных для выполне- что способствует усиленному метаболизирова-
ния специфической работы (рис. 40.2). Тренировка нию лактата. В сердечной мышце доля лактата
конкретного вида деятельности может вторично повышается с 30 до 60% от всех веществ, окис-
влиять на аналогичные виды двигательных задач, ляемых для получения энергии. Благодаря обу-
но с меньшей эффективностью. словленному этим повышенному клиренсу лакта-
та (и в меньшей степени благодаря повышенной
Эффекты аэробных тренировок аэробной продукции энергии из-за увеличения
числа волокон I типа) тренированные люди ха-
Молодые люди. При рождении мы обладаем Предел утомления. Под этим понятием подра-
значительным количеством анатомических струк- зумевают такой предел работоспособности, до до-
тур, необходимых для моторной активности (не- стижения которого статическая или динамическая
рвы, мышцы, суставы), тогда как физиологическая работа может выполняться без развития мышеч-
их регуляция программируется в процессе разви- ного утомления в течение 8 ч (продолжительность
тия посредством повторяющихся тренировок. смены). При этом мышечное утомление нельзя
Пожилые люди. С возрастом желание двигать- путать с усталостью (потребностью во сне). Сер-
ся уменьшается, и снижается интенсивность основ- дечная мышца постоянно работает, не утомляясь,
ного обмена. Взрывная сила и подвижность значи- поскольку для полного расслабления миокарда до-
тельно снижаются из-за уменьшения эластичности
. статочно паузы, происходящей в каждом сердечном
тканей, что увеличивает риск падения. VO2макс, на- цикле. Для мышц шеи, поддерживающих голову,
оборот, снижается с возрастом незначительно и для мышц, поддерживающих нижнюю челюсть,
(у мужчин — 1,7 мл / мин / кг за 5 лет; у женщин — интенсивность обычно находится ниже предела
1,4 мл / мин / кг за 5 лет). Выносливость и сила сни- утомления для статической работы.
жаются слабо, но постоянно. Тем не менее способ- Предел утомления для динамической ра-
ность тренироваться сохраняется. боты. Для нетренированных людей, если они за-
действуют более чем одну седьмую часть от своей
общей мышечной массы, при частоте сердечных
Коротко сокращений около 130 / мин и минутном объеме
Моторное обучение дыхания 30 л / мин (бег без одышки), время вос-
Моторное обучение (практическая двигательная, ум- становления сердечного ритма составляет менее
ственная или обсервативная тренировка) служит при- 5 мин, суммарный пульс восстановления — менее
обретению двигательных навыков, которые хранятся 100 (рис. 40.3), концентрация
. лактата
. в крови —
менее 2 ммоль / л, а VO2 — 50% от VO2макс. В отли-
450 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
каду нервных путей. Оно предотвращает раз- вать как конечную точку, обусловленную метаболи-
витие максимальной мышечной активности чески: в состоянии истощения человек прерывает
(автономно мобилизуемых запасов), которая, работу, когда считает, что больше не может ее про-
впрочем, может быть на короткое время до- должать, или если нет соответствующей мотива-
стигнута за счет крайне сильной симпатической ции. Типичное для спорта истощение, наступающее
активации, например при большой опасности, на финише, а не до его достижения, требует опыта,
или медикаментозно (стимуляторы; разд. 40.8). а также способности адекватно соотносить актуаль-
Электрическая стимуляция центральных или ное напряжение или нагрузку с собственными ре-
периферических нервных волокон тоже приво- сурсами до достижения цели (антиципация цели).
дит к сокращению произвольных, но более не- После интенсивных занятий спортом, длящихся
стимулируемых мышц. примерно 1 мин, концентрация лактата повышает-
ся и часто достигает 20 ммоль / л крови, не причи-
Истощение и перегрузка няя выраженного вреда человеку. В экстренных си-
туациях и под влиянием классических допинговых
Отдых. Отдых начинается, как только один вид зи регуляции поведения могут быть очень дей-
активности прекращается, ослабляется или заменя- ственной мерой по предотвращению перегрузки
ется другим: степень утомления снижается, работо- организма, если они основываются на реальной
способность снова увеличивается. Восстановление потребности в отдыхе.
весьма условно похоже на зарядку разряженного Уже в состоянии истощения человек балансиру-
аккумулятора; это сравнение касается в большей ет между плановым перерывом в работе и переры-
степени запасов энергии в мышцах. В моторной вом в качестве «экстренного тормоза», вызванного
области после утомительной работы на несколь- истощением. Последующий перерыв на отдых пре-
ко часов нарушается мелкая моторика. Особенно дотвращает полную декомпенсацию.
важны перерывы на отдых при выполнении рабо-
ты, превышающей предел утомления. Поскольку Здоровье при интенсивной работе
метаболическое восстановление в начале фазы от-
дыха протекает особенно быстро, как это можно
понять по снижению частоты сердечных сокраще- ! Динамическая работа, даже высокой интенсивно-
сти, не наносит вреда здоровью у здоровых лю-
дей; заболевания, вызванные работой, связаны
ний (рис. 40.3), очень важно распределение време-
не с метаболическими, а с механическими причи-
ни отдыха: много коротких перерывов лучше, чем нами.
несколько длинных.
Коротко
Старение
Для популяции стареющих организмов характер-
но увеличение вероятности смерти с возрастом
в связи с эндогенными (внутренними) факторами.
Старение не является биологически необходимым
и запрограммированным процессом, а представляет
собой результат эволюционной адаптации к кон-
кретному уровню внешнего риска в контексте оп-
тимизации распределения ограниченных ресурсов.
Максимальная продолжительность жизни человека
больше 122 лет. Ее предел неизвестен.
Средняя продолжительность жизни человека очень
Рис. 41.2. Продолжительность жизни. Улучшение сильно зависит от конкретных условий окружаю-
медицинских, социальных и экономических условий щей среды и значительно варьирует между страна-
в течение последних столетий в Германии привело ми, группами населения или социальными слоями
к тому, что уровень выживания с возрастом снижает- одной и той же страны.
ся медленнее (По данным: Nikolaus, 1992)
458 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
прессии могут увеличить продолжительность жизни дрозо- сто в старых мышечных клетках или нейронах.
фил примерно на треть. Продолжительность жизни круглых Накопление липофусцина не является марке-
червей значительно увеличивается, если их кормить катали-
тически активным миметиком СОД. У мышей с мутантным
ром старения клетки, но само по себе угнетает
вариантом гена р66Sh в тканях вырабатывается меньше ра- ее способность к обороту белка и тем самым
дикалов кислорода, и они живут примерно на 30% дольше, активно способствует старению. Это относится
чем их немодифицированные собратья. и к другим типам агрегатов дефектных или не-
достаточно деградировавших белков, таких как,
Вторичная защита. Обновление мембран например, цероид или тела Леви, являющихся
и белков и репарация ДНК представляют вторую внутриклеточными образованиями, а также ами-
линию защиты клеток. лоида, присутствующего во внеклеточном про-
Оборот белков и липофусцин: по окончании странстве.
времени жизни, которая составляет от несколь- Репарация ДНК: различные повреждения ДНК
ких минут до нескольких дней, белки расщепля- (окислительные повреждения азотистых осно-
ются в лизосомах или протеасомах, причем за- ваний, образование поперечных сшивок, оши-
трагивает это в основном поврежденные белки. бочные спаривания, одно- и двухцепочечные
Однако наряду с обезвреживанием поврежден- разрывы) репарируются с помощью различных
ных белков расщепление белков также необхо- механизмов. В целом сегодня известно около
димо для реализации множества других физио- 100 различных ферментов, восстанавливающих
логических функций, например презентации структуру ДНК. У мышей с выключенной экс-
антигенов или реализации процессов клеточно- прессией определенного гена репарации ДНК
го цикла. В процессе старения окисление белков наблюдались сильно ускоренные процессы ста-
превышает скорость их обновления, доля по- рения. Определенную роль в процессах старе-
врежденных белков в цитоплазме увеличивает- ния играет гетерогенность повреждений и ре-
ся и происходит накопление липофусцина. Ли- парации ДНК. ДНК митохондрий (мт-ДНК)
пофусцин, прототипический пигмент старения, служит специфичной мишенью окислительных
представляет собой нерастворимый, с большим повреждений, поскольку из-за пространствен-
количеством поперечных сшивок флуоресцент- ной близости к компонентам дыхательной цепи
ный конечный продукт реакций перекисного она повреждается радикалами кислорода, рас-
окисления и гликозилирования, который нака- полагая в то же время ограниченным набором
пливается внутри клеток во вторичных лизосо- эффективных механизмов репарации. Поэтому
мах. Если липофусцин не перераспределяется с возрастом происходит накопление мутаций
в процессе деления клетки, он может составлять в мт-ДНК, сопровождающееся крайне тяжелы-
до 30% ее объема, как это, например, имеет ме- ми последствиями для энергетического обмена
и продукции свободных радикалов. Накопление еще в 1963 г. отметил, что в стандартных условиях
поврежденных митохондрий может, например, соматические клетки прекращают свой рост после
привести к полной потере сократительной спо- определенного числа делений. Позже механизм
собности мышечных волокон. Эффективность ограничения числа делений клетки связали с тело-
репарации окислительных повреждений ДНК мерами. Теперь стало ясно, что старение, связанное
в области теломер также ограниченна. Окисли- с теломерами, тоже оказывается реакцией на куму-
тельный стресс, таким образом, определяет ско- лятивный стресс во время роста (см. ниже). Как
рость укорочения теломер и тем самым регули- и апоптоз, старение является фактором, подавляю-
рует вступление клеток в процесс старения (см. щим развитие опухолей. И в то же время прекра-
ниже). щение способности клетки к делению способствует
старению клеток и тканей. Например, репликатив-
Клеточные стрессовые реакции ное старение может ослабить пролиферацию лим-
фоцитов, и служит возможной причиной старения
выявили роль оси инсулин / ИФР для старения. тохондриях. Некоторые данные указывают на роль
Внутриклеточный путь передачи сигнала высоко- ТOR-зависимых сигналов в продолжительности
консервативен: связывание лиганда с отдельным жизни млекопитающих. Недавно было продемон-
рецептором Daf-2 (нематода) или с гомо- или гете- стрировано, что рапамицин подавляет клеточное
родимерным рецептором из IRa, IRb и / или IGF1R старение, и его пероральный прием продлевает
(человек) активирует фосфатидилинозитол-3-кина- жизнь старых мышей.
зу АGЕ-1 / Рi3K и Akt-киназу. Фактор транскрип- Клото. Клото — экспрессируемый в почеч-
ции Daf-16 / FOХO дезактивируется. Ослабление ных канальцах корецептор фактора роста FGF-23,
сигнала инсулина / ИФР1 приводит к транскрип- который стимулирует экскрецию фосфата с мо-
ции генов-мишеней FOХO, включая антиоксидан- чой. У мышей с угнетенной функцией клото или
ты, например, супероксиддисмутазу и каталазу. FGF-23 помимо нарушения фосфатного обмена
Инсулин также может участвовать в образовании наблюдалось ускоренное старение, в то время как
АФК путем активации связанной с мембраной повышенная экспрессия клото увеличивает продол-
НАДФН-оксидазы, а АФК в зависимости от кон- жительность жизни мыши. Внеклеточный домен
центрации могут ингибировать или стимулировать клото может секретироваться и, действуя как гумо-
передачу сигнала инсулина. У млекопитающих ральный фактор, регулировать активность много-
полное ингибирование сигнального пути инсу- численных гликопротеинов на поверхности клетки.
лин / ИФР может привести к серьезным дефектам К ним относятся различные ионные каналы и ре-
развития, резистентности к инсулину и диабе- цепторы факторов роста, включая рецепторы инсу-
ту. Однако частичное ингибирование (например, лина и ИФР1. Предполагается, что это определяет
в результате гетерозиготного нокаута или только функцию «антистарения» клото.
в определенных тканях, например в жировой) уве- Р66shc. Р66shc, один из трех белков, кодиру-
личивает продолжительность жизни трансгенных емых Shc-локусом, имеет несколько функций: он
мышей. «Успешно» состарившиеся люди-долгожи- активируется окислительным стрессом, трансло-
тели характеризуются низким уровнем инсулина цируется в митохондрии и там катализирует
и высокой чувствительностью к нему. продукцию пероксида водорода (Н2О2), который
Сиртуины. Важнейший для процессов старе- увеличивает проницаемость митохондриальной
ния представитель сиртуинов Sirt1 (у дрожжей мембраны, стимулирует выделение цитохрома
sir2) является NAD-зависимой гистондеацетилазой, С митохондриями и инициирует апоптоз. Хотя
удаляющей ацетильную группу в многочисленных это защищает организм от неконтролируемой
белках, в том числе р53, FOХO, PPAR-γ, PGC-1α пролиферации клеток с потенциально мутант-
или NF-κВ. В зависимости от питания и метабо- ной ДНК, данный механизм одновременно усу-
лизма, Sirt1 способен контролировать многочис- губляет окислительный стресс. Р66shc является
ленные процессы, такие как пролиферация клетки также ингибитором FOХO и стимулируется ин-
и ее рост, биогенез митохондрий или воспаление. сулином, по крайней мере в адипоцитах. Мыши
Активация Sirt1 улучшает гомеостаз глюкозы и по- с нокаутным геном р66shc не только живут доль-
вышает чувствительность к инсулину. Активация ше, но и более устойчивы к стрессу и защищены
sir2 замедляет старение в дрожжах. Предполагают, от ожирения, вызванного питанием.
что Sirt1 снижает продукцию АФК путем актива-
ции биогенеза митохондрий, замедляя таким об- Гены и продолжительность жизни
разом старение и у млекопитающих. Ресвератрол,
растительный полифенол, считается активатором
Sirt1, возможно обладающим свойствами замедле- ! Продолжительность человеческой жизни на 20–
33% определяется наследственностью; популяци-
онно- и молекулярно-генетические исследования
ния старения.
выявили целый ряд генов, претендующих на опре-
Мишень рапамицина. Мишень рапамицина деляющую роль в обеспечении высокой продол-
(target of rapamigcin, ТOR) является высококон- жительности жизни.
сервированной серин / треонин-киназой, которая
активирует клеточный рост, метаболизм и реакцию
на стресс в зависимости от наличия питательных Наследование продолжительности жизни.
веществ (аминокислот) и факторов роста (в част- Давно известно, что высокая продолжительность
ности, инсулина). Снижение активности ТOR жизни часто является наследственным признаком.
в эксперименте продлевает жизнь у самых разных От одной пятой до трети вероятность высокой про-
организмов, таких как дрожжи, нематоды и мухи. должительности жизни обусловлена генетически.
Эту функцию нельзя объяснить результатом дей- Однако большая часть вариабельности опосредова-
ствия одного гена-мишени TOR, она включает на двумя факторами: окружающей средой и слу-
по меньшей мере четыре процесса, которые коорди- чайностью. Поскольку старение в отличие от про-
нированно регулируются ТOR: трансляцию мРНК, цессов развития не регулируется генетической
аутофагию, реакцию на стресс и метаболизм в ми- программой, следует полагать, что случай играет
462 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
важную роль: нельзя предсказать, где и когда воз- • Прогерия Хатчинсона–Гилфорда характе-
никает какое повреждение, но это может иметь зна- ризуется замедлением роста с 1 года жизни,
чительные последствия для дальнейшего процесса и у пациентов развиваются остеопороз, артрит,
старения. Относительный вклад условий окружаю- атеросклероз и инфаркт миокарда еще в под-
щей среды и фактора случайности неизвестен. ростковом возрасте.
Гены, определяющие высокую продолжи- • Синдром Вернера является наиболее распро-
тельность жизни. Поиск полиморфизмов, связан- страненной прогерией (примерно 10 случаев
ных с долгожительством человека, долгое время на 1 млн рожденных). Первые заметные сим-
был возможен только для отдельных генов-кан- птомы возникают в пубертатном периоде, в до-
дидатов. Аполипопротеин Е, например, имеет полнение к упомянутым симптомам часто воз-
три распространенных аллеля. У столетних лю- никает билатеральная катаракта, диабет II типа
дей аллель е4 встречается реже, а аллель е2 чаще и опухоли, особенно саркома; и пациенты обыч-
по сравнению с группой молодых испытуемых. но умирают, не достигая возраста 50 лет.
Это связано с повышенным риском развития ате- • При других синдромах (Ротмунда–Томпсона,
росклероза и болезни Альцгеймера у носителей Кокейна, пигментная ксеродерма) на первый
аллеля е4. Однако подобный скрининг генов-кан- план выходят риски развития опухолей до до-
стижения зрелого возраста или ускоренное ста-
дидатов очень часто подвержен случайным ошиб-
рение кожи.
кам. Геномные исследования стали возможны тех-
Все виды прогерии являются сегментными, т. е.
нически и финансово только несколько лет назад.
одновременно ускоряются не все аспекты нормаль-
В этих исследованиях фиксируют до миллиона ного старения. Лежащие в их основе генетические
одиночных нуклеотидных полиморфизмов дефекты известны за несколькими исключениями
(SNP) на геном у тысяч участников. Уже выявлено (синдром Видемана–Раутенштрауха). Интересно,
примерно 300 полиморфизмов, связанных с гериа- что не все виды прогерии обусловлены действием
трическими заболеваниями и с долгожительством. одного гена, во многих случаях идет речь о генах,
К ним относятся полиморфизм в сигнальном пути связанных с репарацией или репликацией ДНК,
инсулин / ИФР, в локусе участвующего в регу- а также поддержанием структуры хроматина.
ляции клеточного цикла онкосупрессорного гена
р16 / АRF, в локусе аполипопротеина В или в гене
HLA. Во многих случаях были продемонстрирова-
ны связи с промоторными SNP или гаплотипами Коротко
для про- или противовоспалительных цитокинов, Клеточные и молекулярные причины старения
например IL-6, IL10, ФНО-α, ТGF-β1 и IFN-γ. Это К клеточным и молекулярным механизмам, кото-
согласуется с тем, что старость сопровождается рые определяют скорость старения, относятся:
хроническим воспалением в разных тканях. • антиоксидантные защитные механизмы;
Как и ожидалось, пенетрантность всех на се- • клеточное старение, индуцированное теломерами;
годняшний день известных полиморфизмов очень • накопление неправильно свернутых или повре-
слаба. Как правило, значимость связи между часто- жденных белков;
• накопление мутаций, особенно в мтДНК;
той аллелей и продолжительностью жизни зависит
• изменение гормональной регуляции метаболизма,
от исследуемой популяции и часто не воспроизво- особенно в оси инсулин / ИФР и связанных с ней
дится при даже немного отличных генетических сигнальных путях.
или экологических условиях. Это подтверждает Комплексность старения в основном определяется
идею, что старение определяется взаимодействи- многочисленными взаимодействиями между этими
ем большого числа генов друг с другом и с воз- механизмами.
действиями окружающей среды. Включает ли это
десятки, сотни или тысячи генов, является до сих
пор спорным вопросом.
41.3. Изменения органов в старости
41.1. Прогерия
Целый ряд редких наследственных заболеваний
Физиологическая гетерогенность старения
выражается в ускоренном старении, или прогерии:
• Они могут протекать чрезвычайно быстро, как
в случае синдрома Видемана–Раутенштрау-
! Возрастные физиологические изменения стано-
вятся заметны за счет ограниченных резервов ор-
ганизма, особенно при нагрузке.
ха (неонатальная прогерия), при котором еще
в матке у плода возникают торможение роста,
Вариабельность процесса старения. Жизнь
дефицит подкожной жировой ткани, потеря во-
организма основывается на внутреннем гомеоста-
лос и остеопороз, а средняя продолжительность
зе. Постоянство внутренней среды поддерживается,
жизни достигает всего 7 месяцев.
несмотря на изменения влияний в рамках строгих
Глава 41. Старость и старение 463
пределов. При этом функциональная емкость че- ний. Однако при нагрузке жидкостью старые люди
ловеческих органов и систем органов в молодом выделяют меньшее количество мочи в единицу
возрасте в 2–10 раз превышает необходимую ем- времени, чем молодые, и максимально достижимая
кость для поддержания гомеостаза. Так, минутный скорость сердечных сокращений с возрастом тоже
объем сердца может увеличиваться при нагрузке снижается. Нейрофизиологические показатели
в 5 раз по сравнению с исходными значениями чаще являются патологическими при проведении
(разд. 28.11; разд. 41.4). Резерв позволяет организ- тестов связанных со скоростью, в отличие от те-
му поддерживать внутренний баланс даже в экс- стов, при проведении которых испытуемому дается
тремальных жизненных условиях и при увеличен- достаточно времени. Регулярные физические тре-
ных потребностях. Начиная с 30-го года жизни, нировки, умственная активность и сбалансиро-
происходит снижение резерва. Гомеостаз становит- ванное питание могут замедлить физиологические
ся менее стабильным, способность адаптироваться процессы старения. Так, работоспособность сердца
к внешнему или внутреннему стрессу уменьшается, у 70-летних профессиональных спортсменов сопо-
происходят нарушения функций (рис. 41.4). С воз- ставима с таковой у нетренированного 30-летнего
растом сбои определенных функций компенсиру- человека.
ются все хуже. Выпадение одного из регуляторных
контуров может вследствие их взаимозависимости Сердечно-сосудистая система
привести к гибели организма, без клинического
или патологического проявления болезни.
Функциональные повреждения затрагивают все ! Сердечно-сосудистая система обладает высоким
запасом функциональной прочности; для нее ти-
пична слабая реакция на стрессовые стимулы.
ткани и органы в разной степени (внутрииндиви-
дуальная вариабельность). Далее с возрастом воз-
никают все большие индивидуальные различия Данные о структурных и функциональных воз-
состояния организма. Различия между физиологи- растных изменениях в различных органах и систе-
ческими возрастными изменениями и патологиче- мах преимущественно получены в исследованиях
скими процессами не всегда легко определить, ча- методом поперечного среза и поэтому имеют огра-
сто их границы размыты. ниченную достоверность. В дальнейшем из множе-
ства морфологических и функциональных показа-
Большая часть морфологических и функциональных телей, основанных на этих исследованиях, будут
изменений, считающихся типичными для старения, была представлены только те, которые имеют клиниче-
изучена в исследованиях методом поперечного среза. Ока- ское значение, а также результаты отдельных дол-
залось, что в старших возрастных группах имеет место по-
ложительный отбор, поскольку люди с неблагоприятным
госрочных исследований, проводимых до сих пор.
профилем риска умерли еще раньше. Дальнейшие сведения Одним из наиболее заметных физиологических
о процессе старения позволяют сделать только лонгитуди- возрастных изменений сердечно-сосудистой си-
нальные исследования, которые до сих пор проводились стемы является снижение реакции сердца на сти-
лишь в отдельных случаях. муляцию β-адренергических рецепторов. Реакция
на стимуляцию α-адренергических рецепторов, на-
Часто при сравнении старых и молодых людей против, сохраняется. В то время как частота сердеч-
в покое практически не обнаруживается измене- ных сокращений в покое с возрастом не меняется,
максимальная частота при нагрузке значительно и увеличение жесткости скелета грудной клет-
снижается (примерно на пол-удара в минуту в год). ки приводят к уменьшению жизненной емкости
У 20-летнего человека максимальная частота сер- и эластичности легких (разд. 32.3). Поскольку для
дечных сокращений составляет примерно 200 / мин, расширения мельчайших бронхиол необходимы
а у 85-летнего — только 170 / мин. Уменьшение функциональные эластические волокна, с потерей
максимальной частоты сердечных сокращений при этих волокон одновременно происходит увеличе-
нагрузке отчасти может быть компенсировано уве- ние сопротивления (разд. 32.3). Во вторую очередь
личением ударного объема. уменьшается секундная емкость (разд. 32.3). Повы-
Размер сердца не изменяется при старении, шенное сопротивление дыхательных путей со вре-
хотя толщина стенки левого желудочка немного менем приводит к увеличению остаточной емко-
увеличивается. Ранняя диастолическая скорость сти (разд. 32.2). Наконец, вследствие уменьшения
наполнения уменьшается, но компенсируется функциональной дыхательной площади уменьшает-
усиленным сокращением предсердий. Несмотря ся диффузионная емкость. Пожилые люди прояв-
на увеличение постнагрузки (afterload) вследствие ляют ослабленную реакцию на гипоксию и гипер-
повышения систолического артериального давле- капнию (вдохи, частота сердцебиения) и в большей
ния в покое конечный систолический и ударный степени по сравнению с молодыми подвержены ин-
объемы в старости не изменяются. Наблюдаемое фекционным заболеваниям, таким как пневмония,
в пожилом возрасте снижение физической рабо- и хроническая обструктивная болезнь легких.
тоспособности и максимального потребления кис- Возрастные изменения в легких затрагивают
лорода в меньшей степени вызвано изменениями не только физиологические функции газообмена,
в сердце, а скорее обусловлено периферическими но и органоспецифические механизмы защиты.
причинами (например, уменьшением общей мы- Иммунитет, как клеточный, так и гуморальный,
шечной массы). снижен, например продукция антител против пнев-
Функциональные нарушения сердечной дея- мококков или вакцины гриппа замедлена. Кашле-
тельности часто связаны с изменениями работы вой рефлекс, так же как и мукоцилиарный транс-
проводящей системы, которая частично замеща- порт, демонстрируют возрастные ограничения.
ется коллагеном. В результате возникают наруше-
ния проведения возбуждения различной степени Нервная система и чувства
тяжести. Часто в старости, а также при патологии,
встречаются атеросклеротические изменения ко-
ронарной и других артерий. Они приводят к недо- ! Изменения в нервной системе приводят к ухуд-
шению реактивности, а также к нарушениям сна;
ухудшение сенсорных способностей может приве-
статку кровоснабжения соответствующих органов;
сти к нарушениям коммуникабельности.
чаще всего поражаются сердце (коронарная болезнь
сердца), нижние конечности (облитерирующий эн-
дартериит) и головной мозг (церебральная ише- Нервная система. По мере старения проис-
мия). Прогрессирующее ухудшение эластических ходит потеря нервных клеток. Содержание липо-
свойств сосудов является причиной статического фусцина в них значительно увеличивается. Даже
повышения артериального давления в старости, ко- у здоровых пожилых людей встречаются сениль-
торое в основном проявляется в систоле. ные бляшки и нейрофибриллярные изменения (так
называемые, фибриллы Альцгеймера). Снижение
Дыхание интеллектуальных способностей, вопреки распро-
страненному мнению, не является типичным для
ника приводит к уменьшению секреции внутрен- Кожа. Изменения кожи и ее производных при-
него фактора Кастла, соляной кислоты и пепсина. водят к истончению подкожной клетчатки и умень-
Поглощение железа и кальция снижено. Печень шению числа расположенных там капилляров и по-
и поджелудочная железа увеличиваются в объеме, товых желез. В результате вырабатывается меньше
кровоснабжение ухудшается. Возникают умеренные пота и жира, из-за ухудшенного кровоснабжения
функциональные нарушения, сопровождающиеся медленнее происходит заживление ран, повышается
снижением толерантности к глюкозе и снижением уязвимость и хрупкость капилляров. Тургор кожи
активности некоторых ферментов. Это нужно учи- уменьшается, на участках, освещенных солнечным
тывать при дозировке лекарств, которые расщепля- светом, появляются пигментные пятна в результате
ются и выводятся печенью. мутации клеток. Волосы седеют и становятся более
ломкими, их плотность снижается.
Кровь, опорно-двигательный аппарат и кожа
Коротко
! В результате значительного снижения количества
лимфоцитов в старости происходит увеличение
риска развития аутоиммунных заболеваний и зло-
Физиологические изменения при старении
Физиологические процессы старения приводят
качественной неоплазии; мышечная сила умень- к уменьшению функциональных резервов организма.
шается, что в сочетании с остеопенией или осте- Функциональные нарушения заметны в первую
опорозом увеличивает риск переломов. очередь при нагрузке, в состоянии покоя изменения
по сравнению с физиологическими характеристика-
ми молодых людей практически незаметны.
Гематологическая система. Активный костный Скорость наступления процесса старения варьиру-
мозг, общий объем которого у молодого взрослого ет как между отдельными системами органов, так
человека составляет примерно 1500 мл, замещает- и между разными людьми. Регулярно проводимые
ся жировой и соединительной тканью. В грудине физические тренировки, активная умственная де-
у 70-летнего человека содержится вдвое меньше ятельность и сбалансированное питание могут за-
клеток по сравнению с костным мозгом молодого медлить наступление возрастных физиологических
человека. Периферическая картина крови не нару- изменений.
шена. В крайнем случае, наблюдается небольшое Возрастные изменения в различных органах
снижение гемоглобина и гематокрита. На измене- Структурные и функциональные возрастные изме-
ние интенсивности метаболизма указывает сни- нения наблюдаются во многих органах и системах
жение содержания АТФ и 2,3-дифосфоглицерата органов:
в эритроцитах. • Сердце: функциональные изменения в сердце
После 40 лет происходит значительное сниже- приводят к снижению физической выносливо-
ние количества лимфоцитов (на 25%). Особенно сти. Структурные повреждения гладкомышечных
клеток сосудов являются причиной часто встре-
сильно это затрагивает Т-лимфоциты (разд. 24.2),
чающегося у пожилых людей атеросклероза и его
вероятно, в связи с инволюцией тимуса. С возрас- последствий.
том снижается как число, так и активность Т-хел- • Легкие: ухудшение механизмов защиты легких
перов и Т-киллеров (старение иммунной системы). повышает восприимчивость организма к инфек-
Пониженная функциональность Т-лимфоцитов циям и риск наступления аспирации (ослаблен-
влияет на функцию В-клеток. Это приводит к сни- ный кашлевой рефлекс). Структурные изменения
жению иммунологической компетенции и иммуно- затрудняют газообмен.
дефициту, потере иммунной толерантности с уве- • Иммунная система: из-за снижения функций
личением риска возникновения аутоиммунных В- и Т-лимфоцитов увеличивается восприимчи-
заболеваний и повышенной опасности появления вость к инфекциям, аутоиммунным заболеваниям
и риск возникновения опухолей.
злокачественных новообразований.
• Печень и почки: при фармакотерапии необходи-
Опорно-двигательный аппарат. Из-за измене- мо учитывать сниженную интенсивность метабо-
ний в метаболизме кальция по мере старения про- лизма в печени и ухудшение функции почек.
исходит снижение содержания минералов в ко- • Нервная и гормональная регуляция: изменения
стях, сопровождающееся разрастанием костного в процессах нервной и гормональной регуляции
матрикса и увеличением хрупкости костей. В су- могут привести к нарушениям сна, замедлению
ставах возникают фибрилляция хрящей и раз- скорости реакции, расстройствам памяти и вни-
растания костной ткани (остеофиты). Остеофиты мания.
встречаются в головке бедра у трети людей стар- • Органы чувств и опорно-двигательный аппарат:
ше 50 лет. ухудшение функции органов чувств, в сочетании
с уменьшением мышечной силы и замедлением
С возрастом мышечная сила постоянно умень-
скорости реакции, приводит к увеличению риска
шается. Мышечная масса становится меньше (атро- несчастных случаев. Изменения в костной ткани
фия) и частично замещается жировой тканью. Кро- увеличивают хрупкость костей.
ме того, ослабляется упругость сухожилий.
Глава 41. Старость и старение 467
Рис. 41.6. Примеры различных процессов старения. Линия 1: сильно ускоренный про-
цесс старения с 6 лет при прогерии (преждевременное старение). Линия 2: факторы риска
(высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина в крови, курение и т. д.) мо-
гут способствовать ускоренному старению. После несчастного случая (например, инсульта)
за счет терапевтического вмешательства можно достичь улучшения функционального состоя-
ния, продления жизни и ее качества (2а → 2б). Линия 3: резкое ухудшение функций, типич-
ное, например, для деменции. Следует обратить внимание на длительную фазу инвалидности
в повседневной жизни и зависимость от помощи. Линия 4: «нормальное» старение; вплоть
до достижения преклонного возраста наблюдаются лишь незначительные функциональные
нарушения. Фаза инвалидности и зависимости от посторонней помощи ограничена послед-
ними месяцами жизни. Линия 5: идеальное протекание старения
состояние зубов является важным фактором для нозначно демонстрируют увеличение «резервов здоровья»
здорового питания в старости) до онкоскрининга. (отсроченное появление типичных возрастных заболеваний,
например опухолей и заболеваний сердечно-сосудистой си-
Наконец, принципиально возможно целенаправ- стемы) и согласуются с эффектом ограничения калорий, за-
ленное медицинское вмешательство для снижения медляющим старение у приматов. Некоторые исследования
скорости развития старения. на людях проводили на относительно небольших группах
Принцип биологического вмешательства. добровольцев, которых подвергали ограничению калорий
Процесс старения можно замедлить либо путем (от 6 месяцев до нескольких лет). Эти исследования под-
тверждают уменьшение риска развития сердечно-сосудистых
замедления жизненных ритмов (принцип гибер-
заболеваний, а также улучшение когнитивных функций,
нации), либо путем препятствования возникнове- снижение уровня инсулина и воспалительных медиаторов
нию или улучшения репарации молекулярных по- при таком ограничении.
вреждений. Очевидно, что первый названный здесь
принцип мог бы продлить жизнь, но не улучшить Реакция на ограничение калорий включает поч-
ее качество. Цель биологического вмешательства ти все механизмы старения (разд. 41.2). Ограни-
в процесс старения заключается не в продление чение калорий снижает периферический уровень
жизни a priori, а в улучшении качества жизни инсулина, уменьшает экспрессию TOR и р66Shc,
в старости путем замедления процессов старения снижает уровень АФК, активирует оборот мито-
и сокращения терминальной фазы мультиморбид- хондрий, замедляет укорочение теломер и старе-
ности. Это принципиально достижимо путем мини- ние клеток. Как все эти механизмы взаимодейству-
мизации возрастных повреждений. ют друг с другом и какие из них необходимы для
Однако опыты на различных видах животных реализации эффекта ограничения калорий, пока
и исследования вмешательства в процесс старе- неясно.
ния человека показали, что прямое вмешательство Вмешательства в процесс старения в мо-
в механизмы молекулярных повреждений (напри- дельных организмах. Генетическая модифика-
мер, путем введения антиоксидантов) крайне редко ция нематоды С. elegans служит наиболее успеш-
положительно влияли на старение. Процессы вза- ным примером вмешательства в процесс старения.
имодействия и адаптации во время старения, оче- Мутации генов, относящихся к сигнальному пути
видно, являются слишком сложными, чтобы на них рецептора инсулина (daf-2, age-1, daf-16) или
можно было положительно повлиять с помощью к механизму инактивации генов (sir-2), повыша-
сравнительно простых стратегий. Например, ради- ют стрессоустойчивость животных и могут увели-
калы кислорода участвуют и в физиологических чить нормальную продолжительность жизни более
процессах передачи сигнала, поэтому абсолютно чем в два раза. В отличие от этого генетическое
успешная защита от них может легко привести или фармакологическое усиление антиоксидант-
к непереносимым побочным эффектам. В отличие ной защиты приводит лишь к умеренному увели-
от этого, вмешательства в регуляцию метаболизма, чению продолжительности жизни (как правило,
способствующие общему повышению стрессоустой- на 10–30%). Оптимизация защитных функций
чивости, могут быть эффективными для продления в направлении увеличения продолжительности
жизни. Классическим примером такого вмешатель- жизни млекопитающих принципиально сложнее,
ства является ограничение калорий. чем у низших организмов. Предположительно,
Ограничение калорий. Длительное ограниче- это связано с высокой пластичностью жизненных
ние калорийности пищи на 60–70% от нормального процессов низших организмов (например, стадии
потребления калорий без возникновения дефици- личинки и куколки), а также с лучшей адаптацией
тов, т. е. без исключения необходимых компонен- млекопитающих к определенному уровню свобод-
тов (витамины, аминокислоты, микроэлементы ных радикалов кислорода.
и т. д.), называется ограничением калорий. Такое Продление жизни человека? Очевидно, огра-
ограничение воспроизводимо и значительно уве- ничение калорий плохо применимо для замедле-
личивает продолжительность жизни настолько раз- ния старения людей в больших масштабах, хотя
личных организмов, как дрожжи, черви и грызуны, различные группы добровольцев были подвер-
на 30–50%. Ограничение калорий сопровождается гнуты такому частичному ограничению в течение
снижением репродуктивности. Такая пластичность нескольких лет. Участники говорили об улучше-
при перераспределении ресурсов между соматиче- нии состояния здоровья, улучшении физиологи-
скими функциями и репродукцией представляет ческих параметров и хорошем общем состоянии
успешную адаптацию к периодам низкой доступ- организма. Пока неизвестно, возможно ли на ос-
ности пищи. нове некоторых производных сахаров создать эф-
фективное средство, действующее как миметик
Полноценных данных о продолжительности жизни
ограничения калорий (т. е. приводящее к срав-
приматов на данный момент нет (эксперименты с макака-
ми-резус проводятся на протяжении 20 лет, в норме продол- нительному продлению жизни без ограничений
жительность жизни этих животных составляет 30–40 лет). в питании) для увеличения продолжительности
Однако полученные на сегодняшний день результаты од- жизни человека.
470 IХ. Обмен веществ, работа, возраст
А1 Таблицы
Глава 3. Мембранный и эпителиальный транспорт
1. Насосы = АТФазы
Белок множествен- MDR1 ABCB1 1 (:1 АТФ) U a Например, печень, почки, ↑ в некоторых опу-
ной лекарственной кишечник холях
устойчивости
2. Симпорты и антипорты
Продолжение табл. А1
Транспортер Название Символ Стехиометрия Тип Типичная локализация Нарушения
гена транспортера
Na+,HCO3 NBC1 SLC4A4 1:3 S, 3 bl Проксимальные канальцы, Проксимальный по-
1:2 S, 2 поджелудочная железа, печень, чечный канальцевый
кишечник ацидоз
Na+,PO3
4 NaPi-IIa, SLC34A2 3:1 S, 2 a -IIa: проксимальные канальцы Гипофосфатемия
-IIb -IIb: тонкий кишечник
Na+,SO2
4 NaSi-1 SLC13A1 3:1 S, 2 a Проксимальные канальцы, тон-
кий кишечник
HCO3 /Cl AE1 SLC4A1 1:1 A, 3 bl Клетки собирательных трубочек Дистальный почечный
типа А, эритроциты канальцевый ацидоз
HCO3 /Cl DRA SLC26A3 1:1 A, 3 a Подвздошная кишка, ободочная Врожденная хлорид-
кишка, поджелудочная железа ная диарея
SO2
4 / анионы SAT-1 SLC26A1 1:1 A, 3 bl Проксимальные канальцы
+
Na , дикарбокси- NaDC-3 SLC13A3 3:1 S, 2 a, Проксимальные канальцы, тон-
латы bl кий кишечник
Na+, желчные ASBT SLC10A2 1:1 S, 2 a Подвздошная кишка, прокси- Первичная мальаб-
кислоты мальные канальцы сорбция желчных
кислот
Na+, глюкоза или SGLT1 SLC5A1 2:1 S, 2 a Конечная часть проксимальных Мальабсорбция
галактоза канальцев, тонкий кишечник глюкозы / галактозы =
почечная глюкозурия
EAAT3 SLC1A1
Na+, нейтральные y+LAT1 SLC7A7 1:1 S, 2 a Проксимальные канальцы, тон- Лизинурическая не-
аминокислоты кий кишечник переносимость белка
Продолжение табл. А1
Транспортер Название Символ Стехиометрия Тип Типичная локализация Нарушения
гена транспортера
3. Унипорты = простой транспортер
Щелевые контакты: Коннек- GJA*, GJB* Все неподвижные клетки Болезнь Шарко–
растворенные со- сины Мари–Тута10
единения <1 кДа (СХ*)
Окончание табл. A1
Транспортер Название Символ Стехиометрия Тип Типичная локализация Нарушения
гена транспортера
Плотные контакты: Клау- CLDN16 Толстая часть восходящего колена петли Семейная гипомаг-
одно- и двухзаряд- дин-16 Генле, начальная часть дистальных каналь- ниемия
ные катионы =Парацел- цев
лин-1
Примечание: во многих работах было показано, что транспорт Mg2+ и Ca2+ контролируется CLDN16, только не напрямую. CLDN16 способен так же
хорошо (точнее, плохо) пропускать ионы натрия.
Обозначения:
# Homo sapiens Official Gene Symbol and Name (HGNC, HUGO Gene Nomenclature Committee, www.gene.ucl.ac.uk / nomenclature);
* — номер изоформы пропущен;
1 — артериальное давление в норме, гипокалиемия, рвота, полиурия, дегидратация, нарушение развития;
2 — симптомы как при синдроме Барттера (см. 1), проявляются легче;
3 — нейросенсорная тугоухость, зоб;
4 — умственная отсталость, судорожные припадки;
5 — задержка Na+, гипертония, гипокалиемия, метаболический алкалоз (разд. 29);
6 — глухота, аритмия, обмороки;
7 — сгустки секрета в легких, поджелудочной железе, кишечнике, на коже;
8 — рахит, камни в почках;
9 — сильный диурез (разд. 29);
10 — демиелинизация периферических нервов из-за дефекта СХ32
Kv1.1 Головной мозг Реполяризация в ходе потенциала Эпизодическая атаксия ↓Kv-ток→↑ секреция ГАМК
действия (ПД) I типа в клетках Пуркинье мозжечка.
В результате: мозжечковая атаксия
(вызванная стрессом)
Kv7.1 (раньше: Сердце, вну- Медленная реполяризация в ходе Врожденный синдром ↓амплитуды KCNQ-тока.
KCNQ1; часто треннее ухо сердечного ПД, секреция K+ удлиненного интервала В результате:
связан с KCNE1) (stria vascularis) в эндолимфу QT, нейросенсорная (а) удлинение сердечного ПД
тугоухость (синдром с опасностью возникновения тахи-
Джервелла–Лан- кардической аритмии;
ге–Нильсена; дефект (б) нарушение эндокохлеарного
KCNQ1 или KCNE1) потенциала→глухота
Kv7.2–3 Головной мозг Потенциал покоя, контроль ней- Неонатальная эпи- ↓амплитуды KCNQ-тока→менее
рональной возбудимости путем лепсия негативный потенциал покоя,
регуляции KCNQ2 / 3-каналов гипервозбудимость многих цен-
через мускариновые рецепторы тральных нейронов
(М-ток)
Kv7.4 Внутреннее ухо Потенциал покоя и быстрая репо- Тугоухость ↓амплитуды KCNQ-тока→менее
(волосковые ляризация негативный потенциал покоя, дис-
клетки). функция волосковых клеток→по-
Слуховые пути теря слуха
Продолжение табл. А2
Название Экспрессия Физиологические функции Болезни Механизм патологии
(IUPHAR)
Kir1 Почки, под- Потенциал покоя, секреция K+ Антенатальный син- Уменьшение или прекращение
желудочная в ответ на изменение рН дром Барттера Kir1-тока из-за изменения рН или
железа (остров- уменьшения электропроводности;
ковые клетки) → потеря NaCl, гипокалиемия,
алкалоз, полиурия
Kir2 Головной мозг, Потенциал покоя, определение Синдром Андерсена Уменьшение или прекращение
сердце, скелет- порога возбуждения (Kir2.1) Kir2.1-тока; → аритмия, прероди-
ные мышцы ческий паралич скелетных мышц,
дизморфии (синдактилия, гипер-
телоризм)
Kir6 (связанные Головной мозг, Потенциал покоя в зависимости Персистирующая ги- Уменьшение или прекращение
с рецепторами поджелудочная от внутриклеточного уровня АТФ перинсулинемическая KATP-тока → деполяризация панк-
сульфонилмоче- железа (остров- гипокалиемия (дефект реатических В-клеток и массовый
вины, SUR), KATP ковые клетки) в Kir6.2 или SUR) выброс инсулина
Cav2.1–3 Головной мозг Высвобождение медиатора (вхо- Семейная гемиплегиче- Механизм неизвестен
(пресинапсы) дящий ток триггерного Са2+) ская мигрень, эпизоди-
ческая атаксия
А1 Таблицы 477
Окончание табл. А2
Название Экспрессия Физиологические функции Болезни Механизм патологии
(IUPHAR)
Cav3.1–3 Сердце, голов- Фаза деполяризации ПД (началь-
ной мозг, глад- ная фаза и / или передний фронт),
кие мышцы участие в генерации ритма в си-
нусном узле и нейронах
Nav1.1 Головной мозг Фаза деполяризации ПД Генерализованная эпи- Замедленная инактивация каналов
лепсия с фебрильными приводит к пролонгированному
судорогами или постоянному входу Na+→
гипервозбудимость нейронов ЦНС
Nav1.4 Скелетные Фаза деполяризации ПД Гипер- и гипокалиеми- Неполная активация каналов при-
мышцы ческий периодический водит к постоянному входу Na+→
паралич, парамиотония гипервозбудимость (повышение
потенциала покоя) или паралич
(отсутствие реактивации после
ПД)
Nav1.5 Сердце Фаза деполяризации ПД Врожденный синдром Пролонгированная или неполная
удлиненного интерва- активация каналов→удлинение
ла QT, фибрилляция сердечного ПД с опасностью
желудочков возникновения тахикардической
аритмии
Nav1.7 Перифериче- Фаза деполяризации и распро- ↓Болевой чувствительности
ские нервы, странение ПД
спинной мозг
ClC-1 Сарколемма Регуляция мышечной возбуди- Врожденная миотония Сниженная хлорная проводимость
мости увеличивает постоянную длину
мышечного волокна и деполяри-
зует его мембрану; в результате
происходит генерация ПД в отсут-
ствие синаптической активности
ClC-2 Плазматиче- Различные роли в эпителиальном Определенные формы ClC-2 играет важную роль в уста-
ская мембрана транспорте и в регуляции внутри- идиопатической эпи- новлении низкой внутриклеточ-
почти всех клеточной концентрации хлора лепсии ной концентрации [Cl-] и, таким
клеток образом, ЕСl- сдвигает потенциал
покоя нейронов в отрицательную
сторону; снижение числа функци-
онирующих ClC-2 каналов → ос-
лабление тормозных постсинапти-
ческих потенциалов и нарушение
баланса между возбуждающим
и тормозящим действием
ClC-5 Внутриклеточ- Закисление эндосомальных вези- Синдром Дента Сниженная хлорная проводимость
ные мембран- кул в проксимальных канальцах эндосомальных везикул → нару-
ные компарт- шение уровня рН, уменьшение
менты почек эндоцитоза белков и прекращение
реабсорбции кальция и фосфа-
тов в проксимальных канальцах;
в результате — протеинурия,
гиперкальциурия и мочекаменная
болезнь
478 Приложение
Окончание табл. А3
Название Экспрессия Физиологические функции Болезни Механизм патологии
ClC-6 Повсеместно Неизвестны
ClC-7 Повсеместно Закисление резорбционных лакун Инфантильный зло- Нарушение функции остеокла-
остеокластов качественный остео- стов → массивный рост костей,
петроз нарушение роста в длину, высокая
ломкость костей, анемия из-за
замещения костью кроветворных
клеток в костном мозге
ClC-Ka Апикальная Трансэпителиальный ток хлора
и базолатераль-
ная мембраны
клеток тонкого
сегмента петли
Генле
ClC-Kb Базолатераль- Утечка хлора из петли Генле Синдром Барттера См. 3.3
ная мембрана
клеток восхо-
дящего колена
петли Генле
Трансмембран- В апикаль- Необходим для секреции NaCl Кистозный фиброз См. 3.1
ный регулятор ной мембране и воды в потовых железах, под- (муковисцидоз)
муковисцидоза железистых желудочной железе, легких
(CFTR) эпителиев
Объемактивируемые хлорные каналы
(еще не клониро- Повсеместно Активируются в гипотонической
ваны) среде, изменяющей объем клетки
Кальцийактивируемые хлорные каналы
ANO1-10 Эндотелий, Кальцийзависимая реполяриза-
нейроны, ция или деполяризация клеток
обонятельный
эпителий, фо-
торецепторы
Гормон (синоним) Место Важнейшие стимуляторы (+) Важнейшие эффекты (+ стимуляция, – подавление)*
синтеза и ингибиторы (–) секреции
ТРГ (тиролиберин, ТТГ-ри- Гипоталамус – Т3, Т4 + Секреция ТТГ (тиреотропного гормона) и пролак-
лизинг-гормон) тина
Продолжение табл. А4
Гормон (синоним) Место Важнейшие стимуляторы (+) Важнейшие эффекты (+ стимуляция, – подавление)*
синтеза и ингибиторы (–) секреции
АДГ (антидиуретический Гипоталамус + Уменьшение объема клеток; + Реабсорбция воды в почках; секреция АКТГ; вазо-
гормон, вазопрессин) стресс; ангиотензин II. констрикция
– Растяжение предсердий
ТТГ (тиреотропный гормон, Гипофиз + ТРГ, норадреналин + Синтез и секреция тиреоидных гормонов; рост щито-
тиротропин) видной железы
Эстрогены, например эстра- Яичники; + ФСГ + Образование половых органов и половых признаков;
диол-17β плацента рост слизистой матки и молочных желез; свертывание
крови; тромбозы; синтез белков; реабсорбция элек-
тролитов; набухание соединительных тканей и слизи-
стых; образование и созревание соединительной ткани
и костей.
– Липолиз в жировой ткани; вязкость слизистой
шейки матки
Андрогены, например тесто- Кора над- + ЛГ + Спермогенез; образование половых органов и поло-
стерон почечников; вых признаков; либидо; синтез белков; реабсорбция
семенники электролитов в почках; образование и созревание
соединительной ткани, мышц, костей; гематопоэз
Продолжение табл. А4
Гормон (синоним) Место Важнейшие стимуляторы (+) Важнейшие эффекты (+ стимуляция, – подавление)*
синтеза и ингибиторы (–) секреции
Минералокортикоиды, Кора надпо- + Ангиотензин II; K+; (АКТГ) + Реабсорбция натрия в дистальных канальцах нефро-
например альдостерон чечников на; кишечнике, потовых и слюнных железах; секреция
K+, Mg2+, H+
Инсулин Поджелудоч- + Глюкоза; аминокислоты; + Захват клетками (прежде всего жировой ткани и ске-
ная железа гастрин; секретин. летных мышц) жирных кислот, аминокислот, глюкозы,
– Соматостатин калия, магния, фосфатов; гликолиз; синтез триацил-
глицеридов, белков, гликогена; клеточное деление.
– Глюконеогенез; кетогенез; липолиз; разрушение
белков
Тиреоидные гормоны, Щитовидная + ТТГ + Синтез ферментов и основной обмен веществ; фи-
например тироксин, три- железа зическое и умственное развитие; липолиз; гликолиз;
йодтиронин гликогенолиз; глюконеогенез; разрушение холестерина;
ЧСС; перистальтика кишечника
Кальцитриол (1,25(ОН)2D3) Почки, + Паратгормон; недостаток + Созревание костей; почечная и энтеральная реабсор-
плацента, фосфатов; гипокальциемия бция кальция и фосфатов; иммуносупрессия
макрофаги
Ангиотензин II, III Многие ор- + Ренин + Секреция альдостерона, АДГ; жажда; вазоконстрик-
ганы ция; фиброз
Простагландин PGE2 Многие ор- Тканеспецифичны, например: + Проницаемость сосудов; вазодилатация; бронходила-
ганы + Воспаление; ишемия; по- тация; сокращение сосудов легких, кишечника, матки
вреждение клеток при беременности; клубочковая фильтрация; натрий-
– Глюкокортикоиды урез; калийурез; жар; боль; остеолиз; секреция АКТГ,
гормонов коры надпочечников, СТГ, пролактина, гона-
дотропинов, глюкагона, ренина, эритропоэтина.
– Секреция HCl в желудке; эффекты АДГ; секреция
инсулина; липолиз; закрывание Боталловых протоков;
клеточный иммунный ответ
Окончание табл. А4
Гормон (синоним) Место Важнейшие стимуляторы (+) Важнейшие эффекты (+ стимуляция, – подавление)*
синтеза и ингибиторы (–) секреции
Лейкотриены Лейкоциты; + Воспаление + Сокращение бронхов, кишечника, сосудов; про-
макрофаги ницаемость сосудов; хемотаксис; адгезия; секреция
гистамина, инсулина, простагландинов, лизосомальных
ферментов
Кинины (брадикинин) Многие ор- + Воспаление; активация свер- + Вазодилатация; проницаемость капилляров; сила
ганы тывания крови сердечных сокращений; ЧСС; бронхоспазм; боль;
секреция катехоламинов, простагландинов; закрывание
Боталлова протока
Серотонин Многие ор- Тканеспецифичны, например + Сокращение мышц бронхов и кишечника; вазо-
ганы + активация тромбоцитов констрикция, прежде всего сосудов почек и легких;
проницаемость капилляров; высвобождение гистамина;
адреналин
Гистамин Тучные клет- + комплекс антиген–антитело + Вазодилатация; проницаемость капилляров; сокраще-
ки; лейко- (IgE) ние бронхов, кишечника, матки, крупных сосудов;
циты боль; зуд; секреция желудочного сока; сила сердечных
сокращений; секреция катехоламинов
Аденозин Многие ор- + Недостаток энергии + Вазодилатация (сердце, головной мозг); вазокон-
ганы стрикция (почки).
– Расщепление жиров; секреция норадреналина
Эндорфины ЦНС; желу- + Стресс + Подавление боли; расслабление; эйфория; секреция
док; кишеч- пролактина.
ник – Дыхание; ЧСС; кровяное давление; перистальтика
кишечника
* В скобках менее сильные стимуляторы или эффекты.
Эритропоэтин (Еро) Перитубулярные клетки почек, паренхима- Рост предшественников эритроцитов (BFU-Е, CFU-E)
тозные клетки печени
IL-1 (2 изоформы -α, -β) Повсеместно, все мононуклеарные фаго- Воспаление, жар; активация лимфоцитов; усиление синтеза
циты ГМ-КСФ, Г-КСФ, IL-6 и простагландина Е2
Окончание табл. А5
IL-5 Т-хелперы, мононуклеарные фагоциты, Активация лимфоцитов; синтез иммуноглобулинов (IgА,
тучные клетки IgМ); рост предшественников эозинофильных гранулоцитов
IL-6 Мононуклеарные фагоциты, фибробласты, Воспаление, жар; синтез белков острой фазы; активация лим-
клетки эндотелия фоцитов; синтез иммуноглобулинов; рост мегакариоцитов
IL-7 Мононуклеарные фагоциты, фибробласты, Рост предшественников В- и Т-клеток
клетки эндотелия
IL-8 Т-хелперы, мононуклеарные фагоциты, Хемотаксис, активация нейтрофильных гранулоцитов
фибробласты, клетки эндотелия
IL-11 Костный мозг (строма) Рост мегакариоцитов и предшественников моноцитов
Факторы некроза опухолей (ФНО, ТNF)
ФНО-α (TNF-α) Мононуклеарные фагоциты, Т-хелперы Воспаление, цитолиз (в том числе отмирание опухолевых
клеток); активация мононуклеарных фагоцитов; синтез
ФНО-β (TNF-β) Т-хелперы ГМ-КСФ, Г-КСФ, IL-1, IL-6 и простагландина Е2
Интерфероны (ИФН, IFN)
ИФН-α (IFN-α) Лейкоциты; фибробласты Цитолиз, подавление пролиферации
ИФН-β (IFN-β) Лейкоциты; фибробласты Цитолиз (прежде всего инфицированных вирусом клеток)
ИФН-γ (IFN-γ) Т-хелперы, натуральные киллеры Активация макрофагов и В-лимфоцитов; цитолиз, подавле-
ние пролиферации
Химическая структура: пептиды из 100–350 аминокилот, преимущественно гликозилированные (исключение- TNF-α и JFN-α).
Фармакология: многие из факторов, созданных при помощи генной инженерии (рекомбинантные), используют в качестве лекарств для стимуляции
кроветворения (например, Еро и Г-КСФ).
Перспективы: существует гораздо больше цитокинов, чьи функции оказывают влияние на кровь. Новые открытые цитокины будут считаться интер-
лейкинами, их число может быть неограниченным.
Окончание табл. А6
Фактор, Место ММ Сплазма Свойства, функция Синдром при дефиците
(синоним) (кДа) (мкМ)
Название Причины
IX Печень 57 0,09 α1-Глобулин, контактчув- Гемофилия В Врожденный (Х-хром.-
Фактор Крист- (вит. К) ствительный профермент рец.)
маса (протеаза); IXа в комплексе
с фосфолипидами, VIIIа и Са2+
активирует фактор Х во вну-
треннем пути свертывания
крови
X Печень 60 0,2 α1-глобулин, профермент Дефицит фак- Врожденный (рец.)
Фактор Стюар- (вит. К) (протеаза); Хa — один из ак- тора Х
та–Прауэра тиваторов протромбина, часть
протромбиназы
XI Печень 160 0,034 Большой димерный гликопро- Гемофилия С Врожденный (рец.).
Фактор (гомоди- теин, контактчувствительный ДВС-синдром
Розенталя, мер) профермент (протеаза); вместе
плазменный с Са2+ активирует фактор IX
предшественник
тромбопластина
XII Печень 80 0,45 β-Глобулин, контактчувстви- Синдром Хаге- Врожденный (рец.).
Фактор Хаге- тельный профермент (проте- мана (клиниче- ДВС-синдром
мана аза); активируется калликре- ские проявле-
ином ния наименее
явные)
XIII Мегака- 320 0,03 β-Глобулин, тетрамерный Дефицит фак- Врожденный (рец.).
Фибринстаби- риоциты, гликопротеин, профермент тора XIII ДВС-синдром
лизирующий макрофаги (трансглутаминаза)
фактор
320 XIIIа завершает формирование
фибринового сгустка
Прекалликреин Печень 90 0,34 β-Глобулин, профермент Клинические Врожденный
(протеаза); активируется XIIа; проявления
калликреин обеспечивает акти- неявные
вацию XII и XI
Высокомо- Печень 160 0,5 α-Глобулин; участвует в акти- Клинические Врожденный
лекулярный вации XII и XI проявления
кининоген неявные
а — Активная форма; Место — наиболее важное место синтеза; ММ — молекулярная масса; Сплазма — средняя концентрация в плазме крови;
(рец.) — аутосомно-рецессивный тип наследования; (Х-хром.-рец.) — Х-сцепленный рецессивный тип наследования; дом. — аутосомно-доминантный
тип наследования; vWF — фактор фон Виллебранда; (вит. К) — витамин К-зависимый
Окончание табл. А7
Рецепторы Локализация Диаметр волокна. Афферентный Адекват- Рефлекс Функция
Скорость проведения нерв ный стимул
Бронхи. Субэпителий, 1–4 мкм Вагус Мех. +++Вдох Рефлекс
Ирритантные эпителий 5–25 м / с Хим. –Выдох Хэда
рецепторы ++ Мышцы брюшной стенки
+ Бронхоконстрикция
Бронхи. Lamina propria 4–6 мкм Вагус Мех. –Вдох Рефлекс
Рецепторы (собственная 25–60 м / с Хим. ++Выдох Геринга–
растяжения пластинка) Брейера
Альвеолы Юкстакапил- <1 мкм Вагус Мех. –Вдох J-рефлекс
ляры 1 м/с Хим. –ЧСС
Отек –Моторика
Гормон (пептид) Место синтеза Стимул к секреции Основные эффекты (выборочно) Внутриклеточные
посредники
Холецистокинин I-клетки (12-пер- Продукты распада Секреция ферментов поджелудочной железы↑ PLC+
(ХЦК) стная кишка, тощая белков и длинноце- Сокращение желчного пузыря↑
кишка), нейроме- почечных жирных Расслабление сфинктера Одди
диатор вставочных кислот в 12-перст- Усиление эффектов секретина
нейронов в ЭНС ной кишке Секреция пепсиногена↑
Замедление эвакуации пищи из желудка,
«гормон насыщения» (в ЦНС)
Секретин S-клетки (12-пер- рН < 4 в 12-пер- Секреция HCO3 в поджелудочной железе АС+
стная кишка, тощая стной кишке, соли и желчных протоках↑
кишка) желчных кислот Секреция НСl↓
в 12-перстной Секреция пепсиногена↑
кишке↑ Замедление эвакуации пищи из желудка
ГИП К-клетки (12-пер- Глюкоза, жирные Секреция инсулина↑ (глюкозозависимый инсу- АС+
стная кишка, тощая кислоты и амино- линотропный пептид)
кишка) кислоты в 12-перст- Cекреция HCl↓
ной кишке↑ Моторика желудка↓
Окончание табл. А8
Гормон (пептид) Место синтеза Стимул к секреции Основные эффекты (выборочно) Внутриклеточные
посредники
Нейротензин N-клетки (под- Жирные кислоты Секреция желудочного сока↓ АС–, РLC+
вздошная кишка). в тонком кишеч- Секрет поджелудочной железы↑
Нервные окончания нике↑
Окончание табл. А9
Профермент Фермент Субстрат Сайт расщепления Продукты
Г. Карбогидразы
Д. Рибонуклеазы
Железо
Fe2+ Fe2+, H+-симпортер Опосредовано транспортером 12-перстная кишка
(DMT1=DCT1) (ферропортин, IREG1)
Гем Эндоцитоз
Трансферрин-Fe Рецепторопосредованный
эндоцитоз
Водорастворимые витамины
С, биотин, пантотеновая Na+-cимпортер Опосредовано транспортером Верхняя часть тонкого кишечни-
кислота ка4
Ниацин Н+-cимпортер ?
– +
Фолиевая кислота Фолат , Н -cимпортер Опосредовано транспортером
В12 Рецепторопосредованный Экзоцитоз Подвздошная кишка
эндоцитоз
В1, В2, В6 Опосредовано транспортером Опосредовано транспортером Верхняя часть тонкого кишечника
Жирорастворимые витамины
А (ретинол), D, E, K2 (в ми- Диффузия Экзоцитоз (в составе хиломи- Верхняя часть тонкого кишечника
целлах) кронов)
Вода Н2О-каналы (AQP) AQP На всем протяжении
АА — аминоксилоты, СЖК — свободные жирные кислоты.
1
Всасывание в верхней части тонкого кишечника между приемами пищи преимущественно пассивно путем растворного привлечения.
2
Всасывание в верхней части тонкого кишечника преимущественно межклеточно путем диффузии и растворного привлечения.
3
При низком уровне Са2+; при высоком преобладает пассивный межклеточный транспорт в тонком кишечнике.
4
При высоких концентрациях всасывание также происходит межклеточно путем диффузии.
488 Приложение
А2 Словарь сокращений
5-НТ — 5-гидрокситриптамин (серото- TNFα — фактор некроза опухоли (ФНО) НАДН — восстановленный никотинами-
нин) VEGF — эндотелиальный фактор роста дадениндинуклеотид
α-MSH — α-меланоцитстимулирующий сосудов НАДФН — никотинамидадениндинуклео-
гормон VTA — вентральная тегментальная тидфосфат
AaDO2 — альвеолярно-артериальная область в среднем мозге НПВС — нестероидные противовоспали-
разница по кислороду vWF — фактор фон Виллебранда тельные средства
AIC — агранулярная островковая кора ОЕЛ — общая емкость легких
ANP — натрийуретический пептид АВ — атриовентрикулярный ОПС — общее периферическое сопро-
А-типа АД — артериальное давление тивление
Bk — брадикинин АДГ — антидиуретический гормон ОФВ1 — объем форсированного выдоха
BNP — натрийуретический пептид АДФ — аденозиндифосфат за 1 с
B-типа АКТГ — адренокортикотропный гормон ПАВ — поверхностноактивные вещества
BOLD — зависимый от уровня О2 в крови АПФ — ангиотензинпревращающий ПД — потенциал действия
CNP — натрийуретический пептид фермент ПКА — протеинкиназа А (PKA)
С-типа АР — area postrema
CRE — цАМФ-зависимый элемент ПКП — потенциал концевой пластинки
АТФ — аденозинтрифосфат
CREB — белок, связывающий цАМФ-за- ПКС — протеинкиназа С (РКС)
АХЭ — ацетилхолинэстераза
висимый элемент ПОО — преоптическая область
АЦ — аденилатциклаза
ENaC — эпителиальные натриевые каналы ПП — панкреатический пептид
АцХ — ацетилхолин
GALT — лимфоидная ткань, ассоцииро- ППТ — почечный плазмоток
АЧТВ — активированное частичное
ванная с ЖКТ ПРФМ — парамедианная ретикулярная
тромбопластиновое время
GIC — гранулярная островковая кора формация моста (PPRF)
ВДГ — вентральное дыхание группы
GLP — глюкозозависимый инсули- (VRG) ПТГ — паратгормон
нотропный полипептид ВИП — вазоактивный интестинальный ПФК — префронтальная кора
GLP-1 — глюкагоноподобный пептид пептид ПЯНГ — полиморфноядерные нейтро-
Glu — глутамат ВИП — вазоактивный интестинальный фильные гранулоциты
HbF — зародышевый (фетальный) полип РААС — ренин-ангиотензин-альдостеро-
гемоглобин ВИЧ — вирус иммунодефицита человека новая система
HCN — цианистый водород ВЛМ — вентролатеральный продолгова- РВ — парабрахиальное ядро
HETE — гидроксиэйкозатетраеновая тый мозг РЕЕР — положительное давление в кон-
кислота ВМПФК — вентромедиальная кора це выдоха
HVL — передняя доля гипофиза РНК — рибонуклеиновая кислота
ВПСП — возбуждающий постсинаптиче-
IP3 — инозитолтрифосфат РСБ — ретинолсвязывающий белок
ский потенциал
IRH — ингибирующий рилизинг-гормон САД — среднее артериальное давление
ВПСТ — возбуждающий постсинаптиче-
MCV — средний объем эритроцитов СаМК — кальмодулинзависимая киназа
ский ток
MLCK — киназа легких цепей миозина
ВРП — возбуждающее рецептивное поле СКФ — скорость клубочковой фильтра-
MLCP — фосфокиназа миозина
ГАМК — гамма-аминомасляная кислота ции
NDNV — дорсальное ядро блуждающего
ГАЭ — гормон-акцепторный механизм СОЭ — скорость оседания эритроцитов
нерва
ГТФ — гуанозинтрифосфат СР — саркоплазматический ретикулум
NEP — нейтральная эндопептидаза
ДВД — долговременная депрессия ССП — связанные с событиями потен-
NGF — фактор роста нервов
ДВП — долговременная потенциация циалы
NMDA — N-метил-D-аспартат
ДКМ — дилатационная кардиомиопатия ТВ — тромбиновое время
NOS — NO-синтаза
NRM — большое ядро шва ДЛПФК — дорсолатеральная кора ТГ — тирозингидроксилаза
NST — ядра терминального стриатума ЕЕТ — эпоксиэйкозатетраеновая кис- ТКП — ток концевой пластинки
NTS — ядро одиночного пути лота ТКР — Т-клеточный рецептор
PAG — периакведуктальное серое ЕРО — эритропоэтин ТМС — транскраниальная магнитная
вещество (ПСВ) ЖЕЛ — жизненная емкость легких стимуляция
PDGF — тромбоцитарный фактор роста ЗВП — зрительные вызванные потен- ТП — тельца Пачини
сосудов циалы ТПСП — тормозный постсинаптический
PDK — фосфатидилинозитолзависимая ИМТ — индекс массы тела потенциал
киназа ИОГ — интраторакальный объем газа ТРО — тромбопоэтин
PGE2 — простагландин Е2 ИРП — ингибиторное рецептивное поле
ТТГ — тиреотропный гормон
PGH2 — простагландин Н2 КПД — коэффициент полезного дей-
ТТК — тетрадотоксин
PLC — фосфолипаза С ствия
ФЖЕЛ — жизненная емкость легких при
PVH — паравентрикулярное гипотала- КРФ — кортикотрофинрилизинг-фактор
форсированном выдохе
мическое ядро ЛГ — латеральный гипоталамус
фМРТ — функциональная магнитно-ре-
PVN — паравентрикулярное гипотала- ЛГ — лютеинизирующий гормон
зонансная томография
мическое ядро ЛГО — латеральная гипоталамическая
область ФНО — фактор некроза опухоли
RVLM — ростральный вентролатераль-
ЛКТ — латеральное коленчатое тело ФОЕ — функциональная остаточная
ный продолговатый мозг
ЛПВП — липопротеины высокой плотно- емкость легких
RVLM — ростровентральные зоны про-
сти ФСГ — фолликулостимулирующий
долговатого мозга
ЛПНП — липопротеины низкой плотно- гормон
SCN — супрахиазматическое ядро
SEP — соматосенсорные вызванные сти ХГЧ — хорионический гонадотропин
потенциалы МНС — главный комплекс гистосовме- человека
SMR — сенсомоторный ритм стимости ХЦК — холецистокинин
SOD — супероксиддисмутаза МОС — минутный объем сердца ЦВД — центральное венозное давление
SRH — стимулирующий рилизинг-гор- МП — мембранный потенциал ЦНС — центральная нервная система
мон МРФ — мезэнцефальная ретикулярная ЦОГ — циклооксигеназа
SST — соматостатин формация (MRF) ЭКоГ — электрокортикограмма
STT — спиноталамический тракт МСН — среднее содержание гемоглоби- ЭОЛГ — электроольфактограмма
SWS — медленноволновой сон на в эритроцитах ЭР — эндоплазматический ретикулум
TGF — фактор роста опухоли МЭГ — магнитоэнцефалограмма ЭЭГ — электроэнцефалограмма
А3 Единицы измерения и физиологические нормы 489
А3 Единицы измерения
и физиологические нормы
Определение основных единиц Таблица 1. Основные единицы измерения СИ,
названия и обозначения
измерения
СИ — Международная система единиц
• Метр
Метр — это расстояние, которое преодолеет свет в вакуу- Величина (основная единица Название Обозна-
ме за 1 / 299 792 458 секунды. измерения СИ) чение
Из основных единиц измерения можно получить все дру- Магнитная индукция тесла Тл кг ⋅ с–2 ⋅ А–1
гие единицы измерения различных параметров. Некоторые (Вб ⋅ м–2)
из них представлены в таблице 2. Численные значения ве- Индуктивность генри Гн м2 ⋅ кг ⋅ с–2 ⋅ А–2
личин, представленные в таблицах 1 и 2, часто содержат (В ⋅ с ⋅ А–1)
степени 10 как множители. Для упрощения информации Световой поток люмен лм кд ⋅ ср
наиболее часто используемые степени 10 обозначают соот-
Освещенность люкс лк кд ⋅ ср ⋅ м–2
ветствующими приставками (табл. 3), которые добавляют (лм ⋅ м–2)
к названию единицы измерения. В таблицах 5 и 6 представ-
лены важные примеры перевода различных единиц измере- Активность радиоак- беккерель Бк с–1
тивного источника
ния друг в друга.
490 Приложение
Гемостаз Ферменты
Спинномозговая жидкость
Плазма ♂ 39 мл
♀ 40 мл
Скорость распространения пульсовой волны
+
Внутриклеточная кон- Na 15 мМ
центрация ионов (вне- Аорта 3–5 м / с
+
клеточная; см. кровь) K 140 мМ
Артерии 5–10 м / с
Ca2+ 0,0001 мМ
Вены 1–2 м / с
Mg2+ 15 мМ
Cl– 8 мМ
HCO3 15 мМ
HPO2
Средняя скорость кровотока
4 60 мМ
SO2
4 10 мМ Аорта 0,18 м / с
органические кислоты 2 мМ Капилляры 0,0002–0,001 м / с
белки 6 мМ Полые вены 0,06 м / с
рН 7,1
Центральное венозное давление 3–6 мм рт. ст. Общая емкость легких (ОЕЛ) 7л 6,2 л
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 5,6 л 5л
Давление в портальной вене 3–6 мм рт. ст
Дыхательный объем в состоянии покоя 0,6 л 0,5 л
Объем желудочков в конце диасто- 120 мл / 40 мл Резервный объем вдоха 3,2 л 2,9 л
лы / в конце систолы
Резервный объем выдоха 1,8 л 1,6 л
Фракция выброса 0,67 (>0,5) Остаточный объем легких 1,4 л 1,2 л
494 Приложение
ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА
с основами патофизиологии
В двух томах
Том 2
Ведущий редактор канд. биол. наук В. В. Гейдебрехт
Художественный редактор В. А. Прокудин
Технический редактор Т. Ю. Федорова
Корректор И. Н. Панкова
Компьютерная верстка: В. И. Савельев
Подписано к использованию 11.11.20.
Формат 205×290 мм
Издательство «Лаборатория знаний»
125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3
Телефон: (499) 157-5272
e-mail: info@pilotLZ.ru, http://www.pilotLZ.ru
Р. Ф. ШМИДТ, Ф. ЛАНГ, М. ХЕКМАНН
ФИЗИОЛОГИЯ
ЧЕЛОВЕКА
с основами
патофизиологии
Это фундаментальное руководство, знакомое не одному поколению читате-
лей, написано целым рядом авторитетных ученых. Оно переиздавалось более
30 раз на немецком и английском языках.
В настоящем издании современные сведения по физиологии человека изложе-
ны в доступной форме с множеством понятных цветных иллюстраций. Базовая
информация по предмету сопровождается описанием клинических случаев
и патофизиологических процессов, лежащих в основе различных заболеваний
человека.
На протяжении многих десятилетий данный учебник служит почетной цели –
готовить студентов-медиков к их ответственной работе.
Для студентов биологических и медицинских специальностей, а также физио-
логов и врачей. Книга будет полезна также изучающим биофизику, биохимию,
фармакологию и психологию.