Miroshnichenko A G Rekomendatsii Po Okazaniyu Sko

Рекомендации
по оказанию скорой медицинскои

помощи в Российской Федерации
2-е издание
под редакцией
A. Г. Мирошниченко,
B. В. Руксина
М инистерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования
Рекомендации по оказанию
скорой медицинской помощи
в Российской Федерации
2-е издание,
переработанное и дополненное
Утверждено заместителем
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Г. М. Петровым
28 сентября 2001 г.
Под редакцией
профессора А. Г. Мирошниченко,
профессора В. В. Руксина
НЕВСКИЙ
Д И А Л ЕКТ Щ
Санкт-Петербург
2004
УДК 616-083.98
ББК 51
Р36
Авторский коллектив: И. Г. Аграчеева, В. П. Аксенов,
В. В. Афанасьев, А. А. Бойков, Л. И. Белоногов, Ф. М. Бидерман,
Г. В. Вержбицкий, С. Л. Гуло, Е. Я. Данилевич, В. А. Дехерт,
И. А. Доманская, Г. А. Зрячих, О. Г. Изотова, М. Л. Ионин,
М. А. Кацадзе, С. А. Климанцев, А. А. Куглеев, Ю. Н. Кутуков,
В. И. Линьков, С. Ф. Малахов, В. Е. Марусанов,
A. Г. Мирошниченко, В. А. Михайлович, В. Э. Пашковский,
М. С. Плужников, Н. А. Помазкин, Е. В. Прокофьева,
B. С. Пшизов, М. А. Репина, В. В. Руксин, Н. И. Случек,
Б. С. Фролов, А. 3. Ханин, В. В. Шепелевич.
Р36 Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Рос

сийской Федерации/Под ред. А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксина.—
2-е изд., перераб. и доп.—СПб.: “Невский Диалект” — “БХВ-Петер-
бург”, 2004.— 224 с.: ил.
Рекомендации разработаны в Санкт-Петербургской медицинской академии после

дипломного образования и на Санкт-Петербургской станции скорой медицинской
помощи и предназначены для оказания скорой медицинской помощи на догоспиталь
ном этапе взрослому населению выездными специализированными, врачебными
и фельдшерскими бригадами станций (отделений) скорой медицинской помощи.
Объем реализации рекомендаций определяется типом и оснащением бригад, ква
лификацией персонала и особенностями течения неотложною состояния.
“Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Фе
дерации” утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2-е издание “Рекомендаций по оказанию скорой медицинской помощи в Рос
сийской Федерации” существенно переработано и дополнено с учетом результа
тов их широкого клинического применения, сведений, появившихся за послед
ние годы, обсуждения на Всероссийских и региональных конференциях по ско
рой медицинской помощи, а также в печати.
Рекомендации предназначены для врачей и фельдшеров станций (отделе
ний) скорой медицинской помощи, врачей-экснертов.
Для оптимального применения лекарственных средств следует вниматель

но ознакомиться с информацией изготовителя.
ISBN 5-7940-0125-9 (“Невский Диалект”) © Коллектив авторов, 2001,

ISBN 5-94157-512-2 (“БХВ-Петербург”) 2004, с изменениями
© Невский Диалект,
оформление, 2004
Содержание
Введение (А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксин) .................................................... 8

Обязательные условия применения рекомендаций (В. В. Руксин)................... 12
Основные принципы тактических решений при оказании
скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
(А. А. Бойков, А. 3. Х анин)............................................................................13
Тактика общения с пациентом и его окружением...............................................13
Тактика врача при обследовании пациента........................................................ 14
Принятие решения о дальнейшем лечении......................................................... 18
Основные принципы транспортировки больных и пострадавших..................18
Показания к вызову специализированной бригады.......................................... 21
Тактика выездной бригады СМП при перевозке пациентов
из лечебно-профилактических учреждений................................................. 21
Тактика при катастрофах и массовых несчастных случаях
с большим числом пострадавших...................................................................25
Тактика при микросоциальных конфликтах...................................................... 25
Неотложные состояния при внутренних б о л е зн ях ..................................... 28
Внезапная смерть (В. А. Михайлович, В. В. Руксин)............................................28
Тахиаритмии {В. В. Руксин)...................................................................................31
Брадиаритмии (В. В. Руксин).................................................................................37
Нестабильная стенокардия и субэндокардиальный инфаркт миокарда
(В. В. Руксин).....................................................................................................38
Трансмуральный инфаркт миокарда (В. В. Руксин)...........................................40
Отек легких (В. В. Руксин).....................................................................................42
Кардиогенный шок (В. В. Руксин).........................................................................45
Гипертензивные кризы (В. В. Руксин)..................................................................47
Тромбоэмболия легочной артерии (В. В. Руксин).............................................. 52
Анафилактический шок (С. Л. Гуло).................................................................... 54
Крапивница. Невротический отек (отек Квинке) (С. Л. Гуло)......................... 55
Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз) (С. Л. Гуло)..... 56
Бронхоастматический статус (В. Е. Марусанов, И. А. Доманская)................... 57
Пневмония (В. Е. Марусанов)................................................................................59
Септический шок (В. Е. Марусанов).....................................................................61
Диабетическая кетонемическая кома (М. Л. Ионин)........................................ 63
Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома (М. Л. Ионин)..... 65
Гипогликемические состояния (М. Л. И онин).................................................... 66
Неотложные состояния в хирургии ................................................................ 69
Переломы и вывихи {М. А. Кацадзе, О. Г. Изотова)...........................................69
Перелом шейки плечевой кости................................................................... 69
Перелом диафиза плеча.................................................................................. 70
Вывих плеча................................................................................................... 70
4 Содержание
Перелом ключицы............................................................................................ 71
Закрытые повреждения локтевого сустава................................................... 71
Переломы костей предплечья.........................................................................72
Вывих бедра.......................................................................................................72
Переломы бедра............................................................................................... 73
Закрытые повреждения колейного сустава..................................................74
Перелом костей голени.................................................................................... 75
Повреждения голеностопного сустава...........................................................75
Рапы (М. А. Кацадзе, О. Г. Изотова).................................................................. 76
Раны головы....................................................................................................77
Раны ш еи.........................................................................................................78
Раны конечностей...........................................................................................80
Повреждения груди (А. Г. Мирошниченко, М. А. Кацадзе, О. Г. Изотова)..... 81
Закрытые повреждения груди........................................................................ 81
Открытые повреждения груди.......................................................................83
Раны сердца (Е. Я. Данилевич)........................................................................85
Повреждения живота (М. А. Кацадзе, О. Г. Изотова)........................................ 86
Открытые повреждения живота.................................................................... 86
Тупая травма живота........................................................................................87
Острые заболевания органов брюшной полости
(М. А. Кацадзе, О. Г. Изотова, Г. А. Зрячих)..................................................89
Острый аппендицит......................................................................................... 89
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки............................ 91
Острые желудочно-кишечные кровотечения............................................... 92
Острый холецистит......................................................................................... 95
Острый панкреатит..........................................................................................96
Кишечная непроходимость.............................................................................97
Ущемленные грыжи........................................................................................ 98
Острая артериальная непроходимость магистральных сосудов
конечностей (эмболии и тромбозы) (М. А. Кацадзе)................................ 100
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза
(М. А. Кацадзе)................................................................................................ 101
Травматический шок (В. А. Михайлович, В. Е. Марусанов)..............................102
Неотложные акушерско-гинекологические состояния
(М. А. Репина)............................................................................................... 105
Аборт.......................................................................................................................105
Апоплексия яичника............................................................................................ 105
Беременность эктопическая................................................................................ 106
Выпадение пуповины и мелких частей плода...................................................106
Кровотечение в послеродовом периоде............................................................. 107
Кровотечение маточное (гинекологическое).................................................... 107
Пельвиоперитонит (тазовый перитонит)......................................................... 108
Перекрут ножки кистомы яичника.....................................................................108
Перфорация гнойных образований придатков матки......................................109
Плаценты плотное прикрепление (приращение)............................................ 109
Содержание 5
Предлежание плаценты........................................................................................ 111

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты...............112
Преэклампсия, эклампсия ....................................................................................112
Разрыв матки..........................................................................................................114
Р оды .........................................................................................................................115
Травма половых органов...................................................................................... 118
Неотложные неврологические состояния.....................................................119
Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) ( Я И. Случек) .... 119
Черепно-мозговая травма (В. А. Михайлович)................................................... 124
Спинальная травма (В. Е. Марусанов)................................................................ 127
Судорожный синдром (Я И. Случек)................................................................. 130
Головная боль (Я. И. Случек)............................................................................... 134
Мигрень........................................................................................................... 135
Кластерная головная боль............................................................................. 136
Психогенная головная боль...........................................................................137
Головная боль при височном артериите......................................................138
Головная боль при внутричерепных объемных образованиях.................138
Острый болевой синдром при вертеброгенных расстройствах
(Я. Я. Случек).................................................................................................. 140
Миастения. Миастенический и холинергический кризы (Я Я. Случек).... 142
Острые отравления (В. В. Афанасьев, Ф. М. Бидерман)..............................144
Общий алгоритм оказания неотложной помощи..............................................144
Клиническая характеристика медиаторных синдромов........................... 145
Коматозные состояния.................................................................................. 146
Фармакологическая диагностика токсической комы............................... 146
Токсические агенты, при отравлении которыми могут наблюдаться
симптомы “острого живота” ................................................................... 146
Препараты и яды, плохо абсорбируемые карболеном.............................. 147
Препараты, при отравлении которыми необходим лаваж кишечника....147
Запахи некоторых токсичных соединений................................................. 147
Отравления препаратами угнетающего (депримирующего) действия........147
Отравления холинолитиками, антигистаминными средствами
и нейролептиками....................................................................................148
Отравления опиатами....................................................................................149
Отравления транквилизаторами (группа бензодиазеиинов).................. 150
Отравления барбитуратами.......................................................................... 150
Отравления препаратами стимулирующего действия.....................................151
Отравления антидепрессантами...................................................................151
Отравления психостимуляторами...............................................................152
Отравления клофелином.................................................................................... 153
Отравления противотуберкулезными препаратами........................................154
Отравления “чемеричной водой” (вератриповыми алкалоидами)................ 155
Укусы змей (гадюки обыкновенной)................................................................. 155
Отравления ядами прижигающего действия....................................................156
6 Содержание
Отравления фосфорорганическими соединениями

(карбофосом, хлорофосом)................................................................................... 157
Отравления хлорированными углеводородами.................................................... 158
Отравления токсическими спиртами....................................................................... 159
Отравления этанолом....................................................................................................159
Алкогольный абстинентный синдром...................................................................... 160
Прочие экстремальные с о ст о я н и я .................................................................... 164

Острая дыхательная недостаточность
(В. А. Михайлович, Е. В. Прокофьева)................................................................. 164
Ожоги (С. Ф. Малахов, Л. И. Белоногов, И. Г. Аграчеева).....................................165
Термоингаляционные поражения дыхательных путей
(С. Ф. Малахов, Л. И. Белоногов, И. Г. Аграчеева)........................................... 167
Ожоговый шок (С. Ф. Малахов, Л. И. Белоногов, И. Г. Аграчеева).....................169
Перегревание (С. Ф. Малахов, Л. И. Белоногов, И. Г. Аграчеева)....................... 170
Переохлаждение (С. Ф. Малахов, Л. И. Белоногов, И. Г. Аграчеева).................. 171
Отморожение (С. Ф. Малахов, Л. И. Белоногов, И. Г. Аграчеева)....................... 174
Поражение электротоком (В. Е. Марусанов)...........................................................175
Утопление (Я. Е. М арусанов)......................................................................................178
Странгуляционная асфиксия (В. Е. Марусанов)....................................................180
Синдром длительного сдавления (В. Е. Марусанов)............................................ 182
Неотложные психиатрические состояния

(Б. С. Фролов, В. В. Шепелевич, В. Э. Пашковский,
Н. А. Помазкин, В. А. Дехерт, В. С. Пгиизов, В. П. А ксен ов).....................185
Общие принципы оказания неотложной помощи
при острых психических расстройствах.......................................................... 185
Лечебные мероприятия при наиболее значимых
психопатологических состояниях..................................................................... 192
Состояния измененного сознания (делирий, онейроид,
сумеречное состояние и д р .)................................................................................193
Д елирий....................................................................................................................193
Онейроид.................................................................................................................. 194
Сумеречное расстройство сознания..................................................................194
Острые психотические состояния (острые психозы).......................................... 195
Параноидные состояния в период обострения...................................................... 196
Психотические состояния, сочетающиеся с травмами
или тяжелыми соматическими заболеваниями..............................................196
Критические состояния...............................................................................................197
Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения,
фебрильная кататония, смертельная кататония)................................... 197
Токсический нейролептический синдром....................................................... 197
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике....................................198
Состояние отмены алкоголя с делирием
(алкогольный делирий, белая горячка).................................................... 199
Состояния с нсихопатоподобными расстройствами........................................... 200
Содержание 7
Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие

непосредствен мук) физическую угрозу для больного................................ 200
Беспомощное состояние....................................................................................... 201
Психотические состояния, не обусловливающие непосредственной
физической угрозы для больного и окружающих...................................... 201
Состояния с невротической или неврозонодобной симптоматикой.............. 202
Состояния с психопатической и психопатоподобной симптоматикой
(декомпенсации и обострения заболеваний, ситуационные реакции)....202
Пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства
как осложнение нейролептической терапии...............................................203
Неотложные состояния в оториноларингологии........................................204
Носовые кровотечения (В. И. Линьков, В. Г. Вержбицкий, Ю. Н. Кутуков)....204
Кровотечения из глотки (В. И. Линьков, В. Г. Вержбицкий, Ю. Н. Кутуков) ... 205
Кровотечения из уха (В. И. Линьков, В. Г. Вержбицкий, Ю. Н. Кутуков)..... 207
Переломы костей носа и околоносовых пазух
(В. И. Линьков, В. Г. Вержбицкий, Ю. Н. Кутуков).....................................208
Инородные тела дыхательных путей
Инородные тела носа..................................................................................... 208
Инородные тела ротоглотки..........................................................................209
Инородные тела гортани, трахеи, бронхов.................................................. 209
Инородные тела пищевода.............................................................................211
Острый паратонзиллит (В. И. Линьков, В. Г. Вержбицкий, Ю. Н. Кутуков)....211
Стенозы гортани (М. С. Плужников, С. А. Климанцев).....................................212
Заглоточный абсцесс (В. И. Линьков, В. Г. Вержбицкий, Ю. Н. Кутуков).... 216
Внутричерепные осложнения при заболеваниях ЛОР-органов
Отогенные менингиты и абсцессы мозга.....................................................216
Риногенные менингиты и абсцессы мозга...................................................217
Неотложные состояния в офтальмологии (А. А. Куглеев).........................218
Воспалительные заболевания..............................................................................218
Абсцесс и флегмона. Острые дакриоаденит и дакриоцистит................... 218
Острый конъюнктивит. Кератоконъюнктивит..........................................218
Острый гнойный кератит. Язва роговицы..................................................219
Острый эписклерит. Склерит.......................................................................219
Острый иридоциклит.....................................................................................220
Острый приступ глаукомы.................................................................................. 220
Состояния, связанные с резким нарушением зрительных функций............. 221
Повреждения органа зрения................................................................................221
Ранения век и конъюнктивы.........................................................................221
Непрободные ранения глазного яблока...................................................... 222
Прободные ранения глазного яблока.......................................................... 222
Контузии глазного яблока.............................................................................223
Ожоги глаз...................................................................................................... 223
Введение
А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксин
Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской

помощи в Российской Федерации — это перечень своевремен
ных, последовательных, минимально достаточных диагностиче
ских и лечебных мероприятий у взрослых пациентов, применя
емых в типичной клинической ситуации.
В основу создания рекомендаций положен многолетний опыт
работы Санкт-Петербургской станции скорой медицинской по
мощи и кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской
медицинской академии последипломного образования —первой
кафедры скорой помощи в нашей стране, приказы Министерства
здравоохранения Российской Федерации, положительные ре
зультаты выпуска таких основополагающих для службы изда
ний, как “Руководство для врачей скорой медицинской помощи”,
“Неотложная кардиология”, “Клиническая токсикология”, ре
зультаты 5-летней работы редколлегии российского научно-
практического журнала “Скорая медицинская помощь”, данные
собственных научных исследований и анализа отечественного
и зарубежного опыта оказания экстренной медицинской помощи
на догоспитальном этапе.
“Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи
в Российской Федерации” утверждены Министерством здраво
охранения Российской Федерации после проведения в установ
ленном порядке рецензирования в Московском НИИ скорой по
мощи им. Н. В. Склифосовского, Санкт-Петербургском НИИ
скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе, Институте токси
кологии М3 РФ, Центральном научно-исследовательском ин
ституте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, глав
ными специалистами М 3 РФ по основным рассматриваемым
клиническим дисциплинам (главным терапевтом, главным хи
рургом, главным невропатологом, главным акушером-гинеколо-
гом) и апробации на ведущих станциях скорой медицинской
помощи страны.
Введение 9
2-е издание “Рекомендаций по оказанию скорой медицинской

помощи в Российской Федерации” существенно переработано
и дополнено с учетом результатов их широкого клинического
применения, сведений, появившихся за последние годы, обсуж
дения на Всероссийских и региональных конференциях по ско
рой медицинской помощи, а также в медицинской печати.
Рекомендации предназначены для оказания скорой медицин
ской помощи на догоспитальном этапе взрослому населению вы
ездными специализированными, врачебными и фельдшерскими
бригадами станций (отделений) скорой медицинской помощи.
Выездные бригады должны оказывать необходимую меди
цинскую помощь в пределах компетенции, определенной отрас
левыми нормами, правилами и стандартами для врачебного
и фельдшерского персонала скорой медицинской помощи, поэто
му рекомендации едины для всех станций и для всех выездных
бригад скорой медицинской помощи. При этом объем реализа
ции рекомендаций зависит не только от особенностей течения
неотложного состояния, но и от типа и оснащения бригад, соста
ва и квалификации персонала.
Подчеркиваем, что персонал выездной бригады может ис
пользовать рекомендации только в пределах своей компетенции.
В рекомендации включены доступные на догоспитальном эта
пе методы диагностики и лечения основных неотложных состо
яний.
Рекомендации основаны на применении лекарственных пре
паратов, которые должны находиться на штатном оснащении
бригад скорой медицинской помощи согласно приложению 13
к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федера
ции “О совершенствовании организации скорой медицинской
помощи населению Российской Федерации” № 100 от 26.03.1999 г.
Включены в рекомендации и доступные лекарственные средства,
применение которых при часто встречающихся неотложных со
стояниях стало обязательным: амиодарон при проведении сер
дечно-легочной реанимации у пациентов с фибрилляцией желу
дочков; лекарственные формы для приема внутрь: нифедипин,
капотен, клонидин для проведения неотложной гипотензивной
терапии, метопролол, пропранолол и ацетилсалициловая кис-
10 Введение
лота —при остром нарушении коронарного кровообращения; пре

параты для небулайзерной терапии при бронхиальной астме и др.
Как исключение упоминаются некоторые средства для ней
ропротекции, антибактериальные препараты, антиоксиданты,
сыворотки, антидоты, нестероидные противовоспалительные пре
параты и отдельные лекарственные средства (циклодол, акине-
тон и др.), которые нецелесообразно включать в табельное осна
щение выездных бригад скорой медицинской помощи, но которые
могут находиться на оснащении специализированных бригад ско
рой медицинской помощи, негосударственных служб, оказыва
ющих скорую медицинскую помощь, или иметься на месте ока
зания неотложного лечебного пособия (в случае выезда бригады
\j о
скорой медицинскои помощи в медицинское учреждение, при
наличии препарата у больного и пр.).
Рекомендации являются обязательной методической состав
ляющей, необходимой для проведения экспертной оценки каче-
о о
ства оказания скорой медицинскои помощи, вследствие чего ос
нования для отступления от их выполнения из-за особенностей
течения неотложного состояния или других причин должны быть
кратко изложены в карте вызова.
Не подлежит сомнению, что адекватный контроль качества
о
оказания медицинскои помощи является основой успешной де
ятельности любого медицинского учреждения, поэтому от того,
как он осуществляется, зависит оценка работы всей станции ско-
о о
рои медицинскои помощи при проверке ее деятельности, лицен
зировании и аккредитации.
По мере появления новых методов диагностики и лечения
неотложных состояний рекомендации периодически обновляют-
о о
ся, поэтому для оптимального оказания скорой медицинскои по-
мощи и адекватной оценки ее качества следует использовать пос
K J
и
леднюю версию рекомендации, которая изложена в настоящем
издании.
Для использования рекомендаций в клинической практике
необходимо наличие трех составляющих.
1. Врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи надлежит:
и
знать содержание рекомендации;
Введение
— обладать всей необходимой информацией по применению

табельного медико-технического оснащения и лекарственных
средств;
— в пределах своей компетенции владеть необходимыми диа
гностическими и лечебными навыками;
— в пределах своей компетенции уметь применять рекоменда
ции на практике.
2. Руководителям станций (отделений) скорой медицинской
помощи надлежит:
— обеспечить наличие необходимого для выполнения рекомен
даций медико-технического оснащения, медицинских газов,
растворов и лекарственных средств в достаточном количестве;
— обеспечить наличие экземпляра “Рекомендаций по оказанию
скорой медицинской помощи” в каждой выездной бригаде
скорой медицинской помощи;
— проводить оценку всех карт вызова скорой медицинской по
мощи, обеспечить постоянный контроль соблюдения реко
мендаций и обоснованности отклонения от них:
— учитывать знание и выполнение рекомендаций при проведе
нии аттестации кадров;
— дифференцировать оплату труда, использовать имеющиеся
возможности морального и материального поощрения (взыс
кания) в зависимости от качества оказания скорой медицин
ской помощи.
3. Научно-педагогическим работникам надлежит:
— рассматривать обучение применению рекомендаций как не
отъемлемую часть до- и последипломной подготовки (перепод
готовки) врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи;
— учитывать владение рекомендациями при проведении сер
тификации сотрудников скорой медицинской помощи;
— систематически обновлять содержание рекомендаций с учетом
результатов их применения в клинической практике и обсужде
ния медицинской общественностью, появления новых методов
диагностики и лечения неотложных состояний, необходимости
формирования единых технологий оказания скорой медицин
ской помощи на догоспитальном и стационарном этапах.
12 Введение
Обязательные условия применения рекомендаций

В. В. Руксин
1. Правильный выбор рекомендаций, соответствующих клини

ческой ситуации.
2. Соответствие квалификации персонала и оснащения уровню
оказания помощи.
3. Понимание не только используемого раздела, но и рекомен
даций в целом (включая примечания).
4. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных
особенностей больного для внесения обоснованных измене
ний в схему рекомендованного лечения.
5. Использование минимально возможных количеств и доз пре
паратов, применение регулируемых способов их введения.
6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффек
тов лекарственных средств.
7. Оказание скорой помощи в максимально ранние сроки в ми
нимально достаточном объеме.
8. Своевременная передача больного непосредственно специа
листу.
Следует особо подчеркнуть, что неотложная помощь слиш
ком многообразна, чтобы умещаться в рамках каких-либо схем,
алгоритмов или рекомендаций. Поэтому и в экстренных случа
ях лечение должно основываться на клиническом подходе и быть
направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или
симптом. Вместе с тем при недостатке времени, объективной ин
формации и опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное
использование рекомендаций облегчает оказание неотложной
помощи и повышает ее качество.
Основные принципы тактических решений
при оказании скорой медицинской помощи
на догоспитальном этапе
А. А. Бойков, А. 3. Ханин
Тактика скорой медицинской помощи —это средства и методы,

применяемые выездными бригадами скорой медицинской помо
щи для своевременного и эффективного оказания экстренной ме
дицинской помощи.
От того, насколько правильно выбрано тактическое решение
на догоспитальном этапе, нередко зависит исход заболевания.
Тактика общения с пациентом и его окружением

Первый контакт с человеком, встречающим бригаду скорой ме
дицинской помощи (СМ П), чрезвычайно важен по следующим
причинам:
1. Часто по поведению и высказываниям встречающего можно
определить, что ожидает бригаду СМП на вызове, и подгото
виться к необходимым действиям. Например, взять с собой
носилки, или найти старшего по работе в очаге массового по
ражения, или немедленно связаться со старшим дежурным
врачом станции СМП, или вызвать милицию и пр.
2. Если встречающий раздражен длительным ожиданием брига
ды СМП, то следует предложить ему отложить разговор на
время после оказания помощи пациенту. В любом случае со
встречающим врач должен поздороваться первым.
3. Не следует входить к пациенту первым, поскольку Вы зара
нее не знаете обстановку на вызове. Бывают случаи, когда
врача не предупреждают о возможной агрессии со стороны
пациента.
4. Если на месте вызова пациента окружают люди, то независи
мо от их поведения, нужно вежливо попросить пропустить
Вас. Ни в коем случае не следует отвечать на возможные упре
ки окружающих. Это поможет разрядить обстановку.
14 Основные принципы тактических решений
5. В условиях, когда агрессивное поведение окружающих с са

мого начала может вылиться в нападение на бригаду СМП,
следует уйти, сообщить об этом в оперативный отдел стан
ции СМП и при необходимости вызвать милицию.
6. Ни при каких обстоятельствах нельзя пытаться “разобрать
ся” с обидчиками, будь то словесная перепалка или угроза
физического нападения.
7. Помимо людей, на месте вызова могут находиться животные.
Всегда необходимо помнить, что их поведение непредсказуемо.
Не пытайтесь заигрывать с домашними животными. Во-пер
вых, опыт показывает, что это может закончиться печально для
медицинского работника. Во-вторых, больной и окружающие
его люди могут справедливо расценить Ваше поведение как
невнимание к человеческому страданию.
8. Спокойствие, доброжелательность, отзывчивость, внимание
при первом контакте с окружением пациента облегчают вы
полнение вызова.
Тактика врача при обследовании пациента

На рис. 1 представлена схема действий бригады СМП при пер
вом контакте с пациентом, находящимся в сознании.
Врач скорой медицинской помощи в любом случае должен
начать с оценки общего состояния пациента и определить очеред
ность диагностических и лечебных мероприятий.
Если по прибытии к месту вызова обнаруживается, что состо
яние больного тяжелое (крайне тяжелое), то в большинстве слу
чаев сначала необходимо оказать соответствующую помощь и лишь
затем продолжить обследование.
Если условия позволяют, то будет грубой ошибкой не прове
сти детальное обследование пациента.
Тактика врача скорой медицинской помощи при обследова
нии больного представлена на рис. 2.
Даже если нельзя поставить точный диагноз заболевания или
повреждения, правильная оценка состояния пациента позволит
принять соответствующее решение. Состояние пациента оцени-
Квартира Улица, Учреждение,
(место проживания) общественное место предприятие
Тактика врача при обследовании пациента
15
Рис. 1. Тактика первого контакта с пациентом, находящимся в сознании

X
СО
*
Оч
2
со
о
а
0X
X
ф
1
пациента
0
о.
8
С
ш
X
<5
Рис. 2. Действия при обследовании
о
о
с
2
1 X
ссоо
О)
S о со
у
со Ж
Ь
О
С
X о
со *
*
S о JQ
О. Q)
С X
ёс:
S
X
S о
§
S
C l
ж
Тактика врача при обследовании пациента 17
вается либо как удовлетворительное, либо как тяжелое, но никог

да — как “относительно удовлетворительное”. Тяжесть состоя
ния оценивают по степени (удовлетворительное, средней тяже
сти, тяжелое, крайне тяжелое).
На тяжесть состояния указывают:
— некоторые данные анамнеза (к примеру, если пациент жалу
ется на характерные боли в области сердца, то его состояние
нельзя расценить как удовлетворительное, несмотря на от
сутствие явных нарушений дыхания, кровообращения и па
тологических изменений электрокардиограммы);
— нарушение или отсутствие сознания;
— наличие бледности, цианоза, “мраморности” кожи, интенсив
ного потоотделения, множественные кровоизлияния в кожу
и подкожную клетчатку, снижение тургора;
— отек либо крепитация подкожной клетчатки;
— нарушения дыхания: апноэ, брадипноэ, тахипноэ, стеноти-
ческое дыхание;
— любые нарушения кровообращения;
— подозрение на внутреннее кровотечение;
— наличие очаговых и оболочечных симптомов поражения цен
тральной нервной системы;
— сочетание любых из перечисленных выше признаков;
— наличие тяжелых механических, химических, термических
повреждений.
Вопросы выбора конкретных лечебных мероприятий представ
лены в соответствующих разделах. Ниже излагаются лишь так
тические подходы к назначению лекарственных средств.
При назначении лекарств необходимо:
• Обязательно выяснить у пациента, какое лекарство помогает
ему при обострении заболевания.
• По возможности выяснить, переносит ли пациент препарат,
который Вы собираетесь ему назначить.
• Знать основное и побочные действия лекарственных средств,
имеющихся в арсенале бригад СМП, показания и противо
показания к их применению.
• Использовать в первую очередь тот препарат, положительные

и отрицательные эффекты которого Вам хорошо известны.
• Быть готовым к устранению нежелательных побочных реак
ций, возникших в результате применения лекарства.
Принятие решения о дальнейшем лечении

После оказания необходимой помощи нужно решить:
• нуждается ли пациент в дальнейшем медицинском наблюде
нии или лечении;
• если да, то в каком — амбулаторном, стационарном, плано
вом или экстренном (рис. 3).
Основные принципы транспортировки

больных и пострадавших (рис. 4)
1. Определить транспортабельность пациента на момент осмот
ра врачом СМП.
2. Выбрать способ переноски больного (на руках, на стуле, на но
силках, лежа, в сидячем или полусидячем положении, с при
поднятыми нижними конечностями и т. д.).
3. После принятия решения о транспортировке следует проду
мать путь переноски пациента в машину. Ни в коем случае не
пытайтесь транспортировать тяжелобольного в лифте.
4. Перед транспортировкой пациенту должна быть оказана необ
ходимая медицинская помощь, которая при наличии показа
ний должна продолжаться и в процессе транспортировки.
5. В пути следования врач должен находиться рядом с больным
и контролировать его состояние. При ухудшении состояния
следует незамедлительно приступить к оказанию помощи,
а если понадобится, то вызвать специализированную брига
ду, известив оперативный отдел о своем маршруте.
6. Предупредить по рации стационар о поступлении пациента
в тяжелом состоянии.
7. В сопроводительном листе обязательно указать способ тран
спортировки пациента.
Основные принципы транспортировки
Рис. 3. Принятие решения о дальнейшем лечении

19
Тактика при перевозке пациентов из ЛПУ 21
8. В карте вызова поставить штамп приемного отделения боль

ницы с отметкой о времени доставки больного и подписью
дежурного врача (медсестры).
Тактика врача в случае смерти пациента представлена на рис. 5.
При доставке больного в лечебно-профилактическое учреж
дение врач скорой медицинской помощи обязан передать его
дежурному врачу (рис. 6).
Показания к вызову специализированной бригады

Показаниями к вызову специализированной бригады скорой ме
дицинской помощи являются:
• Трудности в диагностике.
• Тяжесть состояния пациента. Если она обусловлена внутрен
ним кровотечением и Вам нужна помощь, то необходимо вез
ти больного в стационар, попросив диспетчера оперативно
го отдела направить Вам навстречу специализированную
бригаду.
• Неправильное поведение пациента (при отсутствии у него
соматического заболевания) требует срочного медицинского
вмешательства в интересах окружающих и его самого. В этом
случае нужно по телефону проконсультироваться с врачом-
психиатром центральной станции СМП и вызвать в помощь
психиатрическую бригаду.
Если Вы передаете больного другой бригаде, то должны со
общить обо всем, что о нем знаете, а также о том, какую помощь
Вы успели ему оказать.
Тактика выездной бригады СМП

при перевозке пациентов
из лечебно-профилактических учреждений
Свои особенности имеет сопровождение больного при его пере
возке из одного лечебно-профилактического учреждения в дру
гое (рис. 7). Прежде всего необходимо осмотреть пациента, неза
висимо от того, что рассказывает о нем врач стационара. Следует
^ Летальный исход ^ _ 22
До прибытия врача СМП В присутствии врача СМП

Рис. 5. Тактика врача в случае смерти пациента

Тактика при перевозке пациентов из ЛПУ 23
о5?
Я
<D
< *и
о*
9*
< D
Я
X
чох>
г
Я
а£
я
ч
фо
ас
оя
VO
CD
tr
(D
Ч
Ю
X
2
о
VO
Q
*
J
03
Л
В
о
4
я
сх
я
2
§
а,
VO
>Я
О
я
«
со
QJ
2и
л
*
я
Ё
етз
Н
О
Я
24
Выезд бригады для перевозки из ЛПУ

Рис. 7. Тактика выездной бригады при перевозке больных из ЛПУ

_____________ Тактика при микросоциальных конфликтах___________ 25
оценить транспортабельность больного, способ транспортиров

ки и необходимую помощь до и во время транспортировки.
При перевозке больного из одного ЛПУ в другое врач скорой
медицинской помощи обязан заполнить сопроводительный лист
и получить отметку в карте вызова о доставке больного.
Тактика при катастрофах

и массовых несчастных случаях
с большим числом пострадавших
Алгоритм действия в очаге чрезвычайной ситуации представлен
на рис. 8.
До прибытия назначенного ответственным врачом старшего
врача очага (врача спецбригады) старшим является первый при
бывший в очаг медицинский работник станции ГССМП.
Тактика при микросоциальных конфликтах

Микросоциальный конфликт — это локальная чрезвычайная
ситуация с медицинскими последствиями (от 2 до 10 постра
давших), возникшая в результате противоправных действий
участников конфликта. Чаще всего у пострадавших в результа
те микросоциального конфликта встречаются ножевые ранения,
второе место занимают побои, далее — огнестрельные ранения
и взрывные травмы.
Особенности работы при микросоциальном конфликте:
• Высока частота множественных и сочетанных травм, а также
комбинированных поражений, осложняющихся шоком, кро-
вопотерей, асфиксией.
• Наличие двух и более пострадавших с нестабильным психо
эмоциональным фоном.
• Отсутствие безопасных условий для работы персонала ско
рой медицинской помощи.
То, что это не просто чрезвычайная, но и криминальная ситу
ация, влияет и на тактику врача СМП (рис. 9).
По прибытии врача спецбригады, назначенного старшим врачом очага,

передать ему руководство на любом из этапов вышеуказанной схемы,
доложить о проведенных мероприятиях и поступить в его распоряжение
Рис. 8. Алгоритм действий старшего врача (фельдш ера) СМ П

в очаге чрезвычайных ситуаций
Тактика при микросоциальных конфликтах 27
Рис. 9. Тактика при микросоциальных конфликтах
Предупреждения персоналу выездных бригад:

— не пренебрегать немедленным вызовом милиции;
— опасаться спровоцировать агрессию участников конфликта
своими действиями;
— если позволяет обстановка, приступить к оказанию помощи
с учетом возможного большого числа пострадавших;
— не забывать докладывать о ситуации в оперативный отдел
и, если требуется, просить о помощи.
Неотложные состояния
при внутренних болезнях
Внезапная смерть
В. А. Михайлович, В. В. Руксин
Диагностика
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, агональный
тип дыхания или его отсутствие.
Дифференциальная диагностика
В процессе проведения СЛР —по ЭКГ: фибрилляция желудоч
ков (более чем в 80 % случаев), в остальных случаях —асистолия
или электромеханическая диссоциация.
Неотложная помощь:
1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедлен
ной дефибрилляции срочно начать СЛР, как можно быстрее
обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в 1 мин
с соотношением продолжительности компрессии и деком
прессии 1:1; более эффективен метод активной декомпрес
сии (с помощью кардиопампа).
3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрес
сий и дыхания у взрослых 15:2), обеспечить проходимость
дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю
челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать
дыхательные пути);
— использовать 100 % кислород;
— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или крупную периферичес
кую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР (способ
введения здесь и далее —см. примечание).
6. Как можно раньше —дефибрилляция 200 Дж:
Внезапная смерть 29
— нет эффекта —дефибрилляция 300 Дж;

— нет эффекта —дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта —см. п. 7.
7. Действовать по схеме: препарат —массаж сердца и ИВЛ, че
рез 30-60 с —дефибрилляция 360 Дж:
— лидокаин 1,5 мг/кг —дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта —через 3 мин повторить инъекцию лидока-
ина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;
— нет эффекта — амиодарон (кордарон) 300 мг — дефиб
рилляция 360 Дж;
— нет эффекта —через 5 мин повторить инъекцию амиода-
рона в дозе 150 мг —дефибрилляция 360 Дж;
— при двунаправленной веретенообразной желудочковой
тахикардии —магния сульфат 1-2 г;
— при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предше
ствующей терапии,—новокаинамид 1000 мг —дефибрил
ляция 360 Дж;
— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж
сердца и ИВЛ.
8. При асистолии:
— если невозможно точно оценить электрическую актив
ность сердца (не исключить атоническую стадию фиб
рилляции желудочков), действовать, как при фибрилля
ции желудочков (пп. 1-7);
— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ,
выполнить пп. 2-5;
— нет эффекта —атропин по 1 мг через 3-5 мин до получе
ния эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;
— эндокардиальная электрокардиостимуляция как можно
раньше;
— может быть эффективно введение 240-480 мг эуфил-
лина.
9. При электромеханической диссоциации:
— выполнить пп. 2-5;
30 Неотложные состояния при внутренних болезнях
— установить и скорректировать ее возможную причину

(гиповолемия —инфузионная терапия, гипоксия —гипер
вентиляция, ацидоз —гипервентиляция и натрия гидро
карбонат, напряженный пневмоторакс —плевральная пунк
ция, тампонада сердца — пункция полости перикарда,
массивная ТЭЛ А —см. соответствующие рекомендации).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомони
тор, пульсоксиметр).
11. СЛР можно прекратить, если при использовании всех до
ступных методов нет признаков ее эффективности в тече
ние 30 мин.
Основные опасности и осложнения:
— после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или ре
цидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
— при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация,
аспирация желудочного содержимого;
— при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регургита
ция, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
— при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, по
вреждение легких, напряженный пневмоторакс;
— при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция
подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная
эмболия, напряженный пневмоторакс;
— дыхательный и метаболический ацидоз;
— гипоксическая кома.
Примечание
При фибрилляции желудочков и возможности проведения не
медленной (в течение 30 с) дефибрилляции —дефибрилляция
200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.
Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального
удара (однократно) целесообразно лишь в самом начале клини
ческой смерти, при невозможности своевременного нанесения
электрического разряда.
Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутри
венно быстро.
Тахиаритмии 31
При использовании периферической вены следует использо

вать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать
с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидо-
каин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею
в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Альтернативой адреналину может быть вазопрессин, через
5-10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина надо
переходить к введению адреналина.
Интубация трахеи (не более чем за 30 с) может осуществляться
только высококвалифицированным персоналом, особенно при дли
тельной сердечно-легочной реанимации или транспортировке.
Основной метод коррекции ацидоза —гипервентиляция.
Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (4 % раствора 2 мл/кг),
затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин может быть показан при
продолжительной СЛР либо при предшествовавших прекраще
нию кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке
трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактат-аци
дозе (ислючительно при условии проведения адекватной ИВЛ!).
Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной
гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.
Тахиаритмии
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать
непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии
с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелу-
дочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий)
и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые та
хикардии, фибрилляция, трепетание предсердий при преходя
щей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; желудочковые
тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме WPW; ан

тидромные наджелудочковые тахикардии).
Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция
ЧСЖ показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым
нарушением кровообращения, при прямой угрозе его возникно
вения либо повторных пароксизмах с известным способом подав
ления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное
наблюдение (т. е. экстренную госпитализацию) и плановое ле
чение:
1. При прекращении кровообращения —сердечно-легочная реа
нимация.
2. Шок, отек легких или синдром MAC (вызванные тахиаритми
ей) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил
0,05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2,5 г внут
ривенно);
— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутри
венно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
— проконтролировать сердечный ритм;
— синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ
(при относительно стабильном состоянии больного);
— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, реципрок-
ной наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, в ос
тальных случаях —с 200 Дж):
— нет эффекта —повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
— нет эффекта —повторить ЭИТ разрядом максимальной
энергии;
— нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, по
казанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разря
дом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращений (арте
риальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердеч
ная недостаточность или неврологическая симптоматика)
либо при повторных пароксизмах аритмии с известным спо
собом подавления проводить неотложную медикаментозную

терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния
(а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикамен
тозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахи
кардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные при
емы);
— нет эффекта —АТФ 10 мг внутривенно быстро;
— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно бы
стро;
— нет эффекта —через 2 мин верапамил (изоптин) 2,5-5 мг
внутривенно;
— нет эффекта —через 15 мин верапамил 5-10 мг внутри
венно;
— может быть эффективно сочетание введения АТФ или
верапамила с вагусными приемами;
— нет эффекта — пациентам без сердечной недостаточ
ности через 20 мин вводят внутривенно со скоростью
50-100 мг/мин 1 г (до 17 мг/кг) новокаинамида (при тен
денции к артериальной гипотензии — в одном шприце
с 0,25-0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,1 -0,2 мл 0,2 %
раствора норадреналина). Пациентам с сердечной недо
статочностью через 20 мин внутривенно медленно вво
дят 300 мг амиодарона (кордарона), при отсутствии эф
фекта через 5 мин вводят еще 150 мг амиодарона.
3.2. При пароксизме фибрилляции предсердий:
— для восстановления синусового ритма — новокаинамид
(п. 3.1) либо амиодарон (п. 3.1);
— для снижения ЧСЖ — внутривенно дилтиазем 15 мг
(0,25 мг/кг), при недостаточном эффекте через 15 мин
повторить внутривенное введение 25 мг (0,35 мг/кг) дил-
тиазема, либо ввести верапамил внутривенно до 10 мг,
либо пропранолол 20-40 мг внутрь, либо дигоксин (стро
фантин) 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно.
2 Зак. 184
3.3.
При пароксизме трепетания предсердий:
— ЭИТ (п. 2);
— при невозможности ЭИТ —снижение ЧСЖ (п. 3.2);
— для восстановления синусового ритма могут быть эф
фективны новокаинамид или амиодарон (п. 3.1). При
применении новокаинамида следует учитывать опас
ность резкого увеличения ЧСЖ.
3.4. При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне син
дрома WPW:
— внутривенно медленно новокаинамид или амиодарон
(п. 3.1), либо ЭИТ (п. 2) (сердечные гликозиды, блокаторы
(3-адренорецепторов, АТФ, верапамил и дилтиазем про
тивопоказаны!).
3.5. При очаговой наджелудочковой многофокусной предсерд
ной тахикардии или тахикардии неясного генеза с широкими
комплексами QRS:
— амиодарон (п. 3.1).
3.6. При пароксизме желудочковой тахикардии:
— лидокаин 120 мг (1,5 мг/кг) внутривенно медленно, при
отсутствии эффекта повторяют введение лидокаина в той
же дозе (до общей дозы 3 мг/кг); если эффекта нет, про
водят ЭИТ (п. 2) либо вводят амиодарон (п. 3.1);
— можно начать с введения амиодарона (п. 3.1); если эф
фекта нет, то провести ЭИТ (п. 2) или ввести лидокаин;
— нет эффекта —ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.1);
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2).
3.7. При двунаправленной веретенообразной желудочковой
тахикардии или полиморфной желудочковой тахикардии
на фоне удлиненного интервала Q -T :
— медленное внутривенное введение 1- 2 г магния сульфа
та (при необходимости повторить через 10 мин);
— учащающая ЭКС.
4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных
пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) пока
зана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков,
асистолия);
— синдром MAC;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
— артериальная гипотензия;
— у пациентов с фибрилляцией предсердий (не получающих
антикоагулянты) высока опасность возникновения тромбо
эмболий;
— нарушение дыхания в ответ на введение наркотических аналь
гетиков или диазепама;
— ожоги кожи при проведении ЭИТ.
Неотложное лечение аритмий проводить только по приведенным
выше показаниям. По возможности воздействовать на причину
и поддерживающие аритмию факторы.
При тяжелом состоянии больного (шок, отек легких, синдром
MAC, вызванные тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ.
При ЧСЖ меньше 150 в 1 мин, при очаговых наджелудочко-
вых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии эк
стренная ЭИТ не показана.
При проведении ЭИТ использовать хорошо смоченные про
кладки или гель, в момент нанесения разряда с силой прижать
электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха,
соблюдать правила техники безопасности.
При проведении синхронизированной ЭИТ необходимо зано
во устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.
К факторам, снижающим эффективность ЭИТ, относятся край
не тяжелое состояние больного, невозможность его подготовки
к манипуляциям (коррекции гипоксии, нарушений электролит
ного баланса, кислотно-основного состояния), невозможность
использования синхронизированного разряда, высокое сопро
тивление цепи пациента, низкие технические характеристики
дефибриллятора.
Введение антиаритмических средств без ЭКГ-контроля недо
пустимо.
У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжитель

ностью более 48 ч существует опасность возникновения тром
боэмболий, поэтому восстановление ритма целесообразно вы
полнять в плановом порядке на фоне применения непрямых
антикоагулянтов. При необходимости экстренной ЭИТ по абсо
лютным жизненным показаниям предварительно вводят внутри
венно 5000-10 ООО ЕД гепарина. После ЭИТ назначают непря
мые антикоагулянты.
Чреспищеводная ЭС может быть эффективна только при тре
петании предсердий первого типа.
При лечении аритмий у пациентов с сердечной недостаточно
стью препаратом выбора является амиодарон. Его суточная доза
не должна превышать 2200 мг.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к сроч
ному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить
ЧСЖ.
Нельзя одновременно или последовательно использовать ве
рапамил (дилтиазем) и блокаторы Р-адренорецепторов.
При применении нескольких антиаритмических препаратов
возрастает вероятность возникновения проаритмогенного эф
фекта.
При тахикардии на фоне синдрома слабости синусного узла
для снижения ЧСЖ следует внутривенно медленно ввести
0,25 мг дигоксина (строфантина).
При наличии показаний перед введением антиаритмических
средств нужно назначить препараты калия и магния.
Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный или
АВ-ритм обычно является замещающим, поэтому применение
антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказание неотложной помощи при повторных пароксиз
мах тахиаритмии следует проводить с учетом опыта лечения
предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить
реакцию больного на введение привычных для него антиарит
мических средств. В случаях, когда привычный пароксизм арит
мии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпита
лизация может быть отсрочена при обеспечении активного
наблюдения.
Брадиаритмии 37
Брадиаритмии
Выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брадикардия.
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ. Следует
дифференцировать синусовую брадикардию, остановку С А-узла,
С А- и АВ-блокады; различать АВ-блокады по степени и уровню
(дистальный, проксимальный); при наличии имплантированно
го электрокардиостимулятора — оценить эффективность сти
муляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.
Неотложное лечение необходимо, если брадикардия вызывает
синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, обморок,
артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается
прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопиче
ской желудочковой активности.
1. Нужно уложить больного с приподнятыми под углом 20° ниж
ними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);
— проводить оксигенотерапию;
— при синдроме MAC —закрытый массаж сердца или рит
мичное поколачивание по грудине ( “кулачный ритм”).
2. Вводить атропин через 3 -5 мин по 1 мг внутривенно до по
лучения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;
— нет эффекта —немедленная эндокардиальная, чрескож
ная или чреспищеводная ЭКС;
— нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) —
медленное внутривенное введение 240-480 мг эуфиллина;
— нет эффекта —допамин (дофамин) 100 мг либо адреналин
1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно; посте
пенно увеличивать скорость инфузии до достижения ми
нимально достаточной ЧСС.
4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

— асистолия;
— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрил
ляции), в том числе после применения адреналина, допами-
на, атропина;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
— ангинозная боль;
— невозможность проведения или неэффективность ЭКС;
— осложнения эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудоч
ков, перфорация миокарда);
— болевые ощущения при чреспищеводной или чрескожной ЭКС.
Нестабильная стенокардия
и субэндокардиальный инфаркт миокарда
Появление впервые частых или тяжелых ангинозных приступов
(или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее
стенокардии, возобновление или появление стенокардии в пер
вые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно воз
никновение впервые ангинозной боли в покое.
Имеются факторы риска развития или клинические призна
ки ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть
неопределенными или отсутствовать!
Дополнительные методы исследования. Тест с тропонином-Т
или -I.
В большинстве случаев — с кардиалгиями, внекардиальными
болями, затянувшейся стенокардией напряжения, острым ин
фарктом миокарда.
1. Всем пациентам с нестабильной стенокардией или субэндо-
кардиальным инфарктом миокарда показаны:
Нестабильная стенокардия и субэндокардиальный инфаркт миокарда 39
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);

— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;
— пропранолол 20-40 мг или метопролол 25-50 мг внутрь.
2. При ангинозной боли:
— нитроглицерин —таблетки, лучше аэрозоль (нитроминт,
нитролингвал и др.) под язык, повторно;
— в зависимости от выраженности боли и состояния паци
ента:
— морфин до 10 мг либо фентанил 0,05-0,1 мг или про-
мед ол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола, либо аналь
гин 2,5 г с 5 мг диазепама внутривенно дробно;
— оксигенотерапия.
3. При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли
либо острой застойной сердечной недостаточности:
— нитроглицерин 10 мг в 100 мл 0,9 % раствора натрия хло
рида в виде постоянной внутривенной инфузии, увели
чивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эф
фекта, контролируя артериальное давление.
4. Стабилизация артериального давления и ЧСС на привычных
(“рабочих”) для пациента значениях.
5. Антиаритмические средства, препараты калия и магния —
только при наличии прямых показаний.
6. Постоянный контроль сердечного ритма и проводимости.
— острый инфаркт миокарда;
— острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть
до внезапной смерти);
— неполное устранение или рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);
— острая сердечная недостаточность;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
Для оказания неотложной помощи (особенно в первые часы за
болевания или при осложнениях) показана катетеризация пери
ферической вены, следует обеспечить готовность к проведению

сердечно-легочной реанимации.
При ангинозном болевом синдроме и отсутствии возможности
применения наркотиков —трамадола гидрохлорид (трамал) 50-
100 мг внутривенно медленно с 5 мг дроперидола или 5 мг диазе
пама.
Трансмуральный инфаркт миокарда

Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиа
цией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку,
шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердеч
ного ритма й проводимости, нестабильность артериального дав
ления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсут
ствует.
Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания:
астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический
(обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскуляр
ный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный
(боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный
(слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анам
незе — факторы риска или признаки ИБС, появление впервые
или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ
(особенно в первые часы) могут быть неопределенными или от
сутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания —положитель
ный тест с тропонином-Т или -I.
В большинстве случаев —с затянувшейся стенокардией, нестабиль
ной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ре
же —с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости
(панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
1. Всем пациентам с трансмуральным инфарктом миокарда по
казаны:
Трансмуральный инфаркт миокарда 41
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);

— пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 мг или мето-
пролол (спесикор, эгилок) внутрь 25-50 мг.
2. При ангинозной боли (в зависимости от ее выраженности,
возраста и состояния пациента):
— нитроглицерин таблетки, лучше аэрозоль, под язык, по
вторно;
— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил
0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дропери-
дола внутривенно дробно;
— при недостаточной анальгезии —внутривенно 2,5 г аналь
гина, а на фоне повышенного артериального давления —
0,1 мгклонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
— при трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сег
мента S T в двух и более отведениях ЭКГ либо с развити
ем острой блокады ножки пучка Гиса (в первые 6 ч, а при
рецидивирующей боли —до 12 ч от начала заболевания)
как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 ME
внутривенно капельно за 30 мин.
4. При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли
либо острой застойной сердечной недостаточности:
— нитроглицерин 10 мг в 100 мл 0,9 % раствора натрия хло
рида в виде постоянной внутривенной инфузии, увели
чивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эф
фекта, контролируя артериальное давление.
5. Стабилизировать артериальное давление и ЧСС на привыч
ных (“рабочих”) для больного значениях.
— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть
до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно
в первые часы течения инфаркта миокарда;
— рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек лег

ких, шок);
— артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, ге
моррагические осложнения при введении стрептокиназы;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
— разрыв миокарда, тампонада сердца.
Для оказания неотложной помощи (особенно в первые часы за
болевания или при развитии осложнений) показана катетериза
ция периферической вены; следует обеспечить готовность к про
ведению сердечно-легочной реанимации. При повышенном риске
развития аллергических осложнений перед назначением стреп
токиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона.
При ангинозном болевом синдроме и отсутствии возможности
применения наркотиков —трамадол (трамал) 50-100 мг внутри
венно медленно с 5 мг дроперидола или 5 мг диазепама.
Отек легких
Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении ле
жа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз,
гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистя
щие, а затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мок
рота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого
предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).
В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или иные заболева
ния сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная не
достаточность.
В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференци
руют от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, наруше
нии мозгового кровообращения, химическом поражении легких
и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.
Отек легких 43
1. Общие мероприятия:
— оксигенотерапия;
— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;
— коррекция ЧСС (при ЧСЖ более 150 в 1 мин — ЭИТ);
— при обильном образовании пены — пеногашение (инга
ляция кислорода через раствор этилового спирта).
2. При нормальном артериальном давлении:
— выполнить п. 1;
— усадить больного с опущенными нижними конечно
стями;
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг,
под язык, повторно через 3 мин или до 10 мг внутривен
но медленно дробно либо в виде инфузии, увеличивая
скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта,
контролируя артериальное давление;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достиже
ния общей дозы 10 мг, а при ангинозной боли —морфин
внутривенно дробно до эффекта или достижения общей
дозы 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:
— усадить больного с опущенными нижними конечно
стями;
под язык, однократно;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
— нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо нитропруссид
натрия 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно
в виде инфузии, постепенно увеличивая скорость влива
ния препарата с 0,3 мкг/(кг х мин) до получения эффек
та, контролиролируя артериальное давление;
— внутривенно до 5-10 мг диазепама либо до 10 мг мор
фина (п. 2).
4. При артериальной гипотензии:

— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутри
венно в виде инфузии, увеличивая скорость вливания
с 5 мкгДкг х мин) до стабилизации артериального дав
ления на минимально достаточном уровне;
— при повышении артериального давления, сопровождаю
щемся нарастающим отеком легких,— дополнительно
нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2);
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после ста
билизации артериального давления.
— молниеносная форма отека легких;
— обструкция дыхательных путей пеной;
— депрессия дыхания;
— тахиаритмия;
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— нарастание отека легких при повышении артериального дав
ления.
Под минимально достаточным артериальным давлением следует
понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии,
что повышение артериального давления сопровождается клини
ческими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
При тяжелом течении отека легких —использовать положи
тельное давление в конце выдоха (ПДКВ).
Внутривенно струйно дробно можно вводить только раство
ры нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинга-
нит и аналогичные препараты).
Кардиогенный шок 45
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть на

значены только при умеренной застойной сердечной недостаточ
ности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепе
тания) предсердий.
Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомо
гательным средством и может быть показан при бронхоспазме
или выраженной брадикардии.
Глюкокортикоидные гормоны используются только при респи
раторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит,
вдыхание раздражающих веществ и т. п.), при кардиогенном оте
ке легких эти препараты противопоказаны.
При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопа-
тии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические
вазодилататоры относительно противопоказаны.
Для профилактики рецидива отека легких у пациентов с хро
нической сердечной недостаточностью показано назначение ин
гибиторов АПФ.
Кардиогенный шок
Выраженное снижение артериального давления в сочетании
с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систо
лическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пуль
совое —меньше 20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения
периферического кровообращения (бледно-цианотичная, мра
морной окраски влажная кожа, спавшиеся периферические вены,
снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скоро
сти кровотока (время исчезновения белого пятна после надавли
вания на ногтевое ложе или ладонь более 2 с), снижение диуреза
(менее 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможеннос
ти до появления очаговой неврологической симптоматики и комы).
В большинстве случаев следует дифференцировать истинный
кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного,
аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве

миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, пораже
нии правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, вну
треннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.
Неотложное лечение необходимо осуществлять по этапам, быстро
переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
— уложить больного с приподнятыми под углом 20° ниж
ними конечностями (при выраженном застое в легких —
см. “Отек легких”);
— провести оксигенотерапию;
— при ангинозной боли обеспечить полноценное обезбо
ливание (фентанил);
— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахи
аритмия с ЧСЖ более 150 в 1 мин —абсолютное показа
ние к ЭИТ);
— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков
повышения ДЗЛА или ЦВД:
— 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида ввести внутривен
но за 10 мин контролируя артериальное давление, ЦВД,
частоту дыхания, ЧСС, аускультативную картину лег
ких и сердца;
— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволе-
мии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию
продолжать, используя реополиглюкин или 5 % раствор
глюкозы, со скоростью до 500 мл/ч, контролируя пока
затели каждые 15 мин;
— если артериальное давление быстро стабилизировать не уда
ется, то перейти к следующему этапу.
3. Вводить допамин (дофамин) 200 мг в 400 мл 5 % раствора
глюкозы в виде внутривенной инфузии, увеличивая скорость
вливания с 5 мкг/(кг х мин) до достижения минимально до
статочного артериального давления;
Гипертензивные кризы 47
— нет эффекта —дополнительно назначить норадренали-

на гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внут
ривенно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до
достижения минимально достаточного артериального
давления.
4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомони
тор, пульсоксиметр.
— отек легких при повышении артериального давления или
внутривенном введении жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— рецидив ангинозной боли;
— острая почечная недостаточность.
Под минимально достаточным артериальным давлением следу
ет понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при по
явлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.
При необходимости проведения инфузионной терапии для
увеличения ОЦК препаратом выбора является реополиглюкин.
Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном
шоке не показаны.
Гипертензивные кризы
Острое и обычно значительное повышение артериального давле
ния по сравнению с его привычными значениями, вызывающее
нарушение кровообращения (появление неврологических или
кардиальных симптомов).
Для нейровегетативной формы гипертензивного криза харак
терны внезапное начало, преимущественное повышение систо
лического давления с увеличением пульсового, возбуждение,
гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстрой

ства зрения в виде “мушек” или пелены перед глазами, тахикар
дия, полиурия.
При отечной форме гипертензивного криза отмечаются менее
острое начало, преимущественное повышение диастолического дав
ления с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность,
отечность, головная боль, тошнота, рвота, парестезии, кратковре
менные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.
При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются
резкое повышение систолического и диастолического давления,
психомоторное возбуждение, сильная головная боль, многократ
ная рвота, тяжелые расстройства зрения, потеря сознания, кло-
нико-тонические судороги.
Необходимо различать следующие клинические ситуации:
— гипертензивный криз: нейровегетативный (криз I типа, ад
реналовый, гиперкинетический), отечный (криз II типа, нор-
адреналовый, гипокинетический);
— острая артериальная гипертензия, угрожающая жизни:
острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма
гипертензивного криза); гипертензивный криз, осложненный
ангинозной болью или отеком легких; существенное повыше
ние артериального давления у больных с острым инфарктом
миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, внутренним
кровотечением, геморрагическим инсультом или субарахно-
идальным кровоизлиянием; криз при феохромоцитоме.
Следует выделять кризы, связанные с внезапной отменой
гипотензивных средств (клонидин, блокаторы р-адренорецеп-
торов и др.), при которых в первую очередь показано примене
ние быстродействующих форм соответствующих гипотензивных
препаратов.
Важно учитывать, что повышение артериального давления
может быть компенсаторным в связи с ухудшением регионар
ного (церебрального или коронарного) кровообращения или на
растающей сердечной недостаточностью. В этих случаях артери
альное давление повышено умеренно и преобладают признаки
ухудшения регионарного кровообращения или нарастающей

сердечной недостаточности.
Не следует относить к гипертензивным кризам случаи у х у д
шения самочувствия при артериальной гипертензии, не вы
зывающие острого нарушения кровообращения (появления ост
рых неврологических или кардиальных симптомов).
1. Нейровегетативная форма гипертензивного криза (криз I ти
па, адреналовый, гиперкинетический).
1.1. При нетяжелом течении и умеренно выраженной гипер-
адренергии:
— нифедипин (кордафлекс, коринфар и др.) по 10 мг
(размельченная таблетка или капли) внутрь каждые
30-40 мин до эффекта;
— при эмоциональном напряжении дополнительно диа
зепам 5-10 мг внутрь.
1.2. При нетяжелом течении и выраженной гиперадренер-
гии:
— клонидин (клофелин) 0,15 мг под язык, затем по
0,075 мг каждые 30 мин до эффекта.
1.3. При тяжелом течении:
— клонидин 0,1 мг внутривенно медленно.
1.4. При крайне тяжелом течении:
— нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5 % раствора глю
козы внутривенно, повышая скорость введения до до
стижения необходимого артериального давления.
2. Отечная форма гипертензивного криза (криз II типа, норад-
реналовый, гипокинетический).
2.1. При нетяжелом течении:
— нифедипин (п. 1.1) либо каптоприл (капотен) внутрь
по 25 мг каждые 30-40 мин до эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутрь однократно.
2.2. При тяжелом течении:
— нитропруссид натрия внутривенно (п. 1.4);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
2.3. При сохраняющейся умеренной неврологической симп

томатике возможно дополнительное медленное внутри
венное введение 240 мг эуфиллина.
3. Судорожная форма гипертензивного криза:
— диазепам по 5 мг внутривенно медленно до устранения
судорог, дополнительно можно назначить магния суль
фат 2,5 г внутривенно очень медленно;
— нитропруссид натрия (п. 1.4);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных
средств:
— соответствующий гипотензивный препарат внутривен
но или внутрь, при очень тяжелой артериальной гипер
тензии —нитропруссид натрия (п. 1.4).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
под язык и до 10 мг внутривенно дробно или в виде ин
фузии, увеличивая скорость введения до получения эф
фекта, либо нитропруссид натрия (п. 1.4);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
— оксигенотерапия.
6. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык
и до 10 мг внутривенно капельно;
— обязательно обезболивание;
— метопролол 25-50 мг внутрь;
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).
7. Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагиче
ским инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
— нитропруссид натрия (п. 1.4), артериальное давление
снижать до значений, превышающих обычные у данного
больного, при усилении неврологической симптомати
ки —уменьшить скорость введения.
8. Острая артериальная гипертензия при расслаивающей анев
ризме аорты:
— пропранолол (обзидан, индерал) по 1 мг повторно внут

ривенно медленно до 6-7 мг или 40 мг сублингвально;
— нитропруссид натрия (п. 1.4) (после или на фоне введе
ния блокаторов |3-адренорецепторов).
9. Криз при феохромоцитоме:
— поднять изголовье кровати на 45°;
— фентоламин (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффек
та) либо нитропруссид натрия (п. 1.4);
— блокаторы Р-адренорецепторов применять только (!)
после введения блокаторов а-адренорецепторов.
10. При тяжелом или осложненном течении:
— мониторировать жизненно важные функции (кардиомо
нитор, пульсоксиметр).
— острое нарушение мозгового кровообращения;
— отек легких;
— инфаркт миокарда;
— тахикардия.
При оказании неотложной помощи учитывать остроту и тяжесть
клинической ситуации, особенности течения артериальной ги
пертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность
возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, полу
чаемое лечение.
При острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни,
артериальное давление снижать в течение 20-30 мин до привыч
ных (“рабочих”) значений, использовать внутривенный путь вве
дения препаратов, гипотензивный эффект которых можно кон
тролировать.
При острой артериальной гипертензии без непосредственной
угрозы для жизни артериальное давление снижать до привычных
(“рабочих”) значений в течение 2 -3 ч.
Неотложная помощь при компенсаторной артериальной ги

пертензии в первую очередь должна быть направлена на коррек
цию имеющихся нарушений кровообращения, а не на снижение
артериального давления.
Нифедипин противопоказан при стенозирующем поражении
коронарных либо церебральных артерий, тяжелой сердечной
недостаточности, пожилым пациентам с распространенным ате
росклерозом.
У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ, особенно
на фоне гиповолемии, при первом назначении каптоприла воз
можно чрезмерное снижение артериального давления (эффект
первой дозы).
С учетом особенностей течения острой артериальной ги
пертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на
проводимую терапию необходимо рекомендовать больному кон
кретные меры самопомощи при повышении артериального дав
ления.
Тромбоэмболия легочной артерии

Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровооб
ращения (электромеханической диссоциацией) либо шоком
с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким
цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен,
ангинозноподобной болью, электрокардиографическими прояв
лениями острого “легочного сердца”.
Немассивная ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, ар
териальной гипотензией, признаками инфаркта легкого (легоч
но-плевральной болью, кашлем, у части больных —с мокротой,
окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитиру-
ющими хрипами в легких).
Основным проявлением тромбоэмболии мелких ветвей по
чечной артерии являются повторные эпизоды немотивирован
ной одышки.
Тромбоэмболия легочной артерии 53
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких

факторов риска развития тромбоэмболий, как тромбоэмболиче
ские осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная им
мобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, тромбоз
глубоких вен нижних конечностей, порок сердца, сердечная не
достаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболе
вания.
В большинстве случаев —с инфарктом миокарда, острой сердеч
ной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардио-
генным шоком), реже — с бронхиальной астмой, пневмонией,
спонтанным пневмотораксом.
1. При прекращении кровообращения — СЛР.
2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
— катетеризация центральной или периферической вены;
— инфузионная терапия (реополиглюкин, полиглюкин
и др.);
— гепарин 10 ООО ЕД внутривенно струйно.
3. При тяжелой артериальной гипотензии, не корригируемой
инфузионной терапией, дополнительно:
— допамин (дофамин) 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюко
зы внутривенно капельно, повышая скорость введения
до стабилизации артериального давления.
4. При стабильном артериальном давлении:
— катетеризация периферической вены;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно;
— эуфиллин 240 мг внутривенно.
5. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назна
чить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

— электромеханическая диссоциация;
— нарастающая дыхательная недостаточность;
— рецидив ТЭЛА.
Анафилактический шок
С. Л. Гуло
Анафилактический шок —остро развивающийся, угрожающий

жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление
анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями
деятельности центральной нервной системы, кровообращения,
дыхания и обмена веществ.
Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокруже
нием, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, чув
ством стеснения за грудиной, тошнотой. Возможно появление
крапивницы, отека мягких тканей. Острая сосудистая недоста
точность проявляется липким холодным потом, резкой бледно
стью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом,
резким снижением артериального давления. Угнетается созна
ние, нарушается дыхание.
Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно
для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного
мозга.
— прекратить введение аллергена;
— обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозмож
ности интубации трахеи —коникотомия;
— больного уложить с приподнятыми под углом 15-20° ниж
ними конечностями;
— ингаляция 100 % кислорода (не более 30 мин);
— обеспечить доступ к вене;
Крапивница. Невротический отек (отек Квинке)_________ 55
— начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглю-

кин, реополиглюкин, 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % ра
створ глюкозы);
— ввести адреналин 1 мг в 20 мл любого раствора внутривенно
(при необходимости повторить);
— при распространении отека на область гортани ввести адре
налин эндотрахеально 2 -3 мг в 20 мл 0,9 % раствора натрия
хлорида;
— ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно струйно
(преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат
125-250 мг); при неэффективности — повторить;
— ввести внутривенно 2 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл 10 %
раствора циметидина;
— ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4 % раствора эуфил-
лина;
— после стабилизации состояния транспортировать в стационар.
Крапивница. Невротический отек

(отек Квинке)
С. Л. Г/ло
Крапивница —локальные высыпания на коже в виде волдырей
и эритемы. В результате слияния могут появляться обширные
очаги поражения, сопровождающиеся зудом. Аллергическая
сыпь обычно появляется на туловище, конечностях, иногда на ла
донях и подошвах. Высыпания могут сохраняться на одном уча
стке в течение нескольких часов, затем исчезать и вновь появ
ляться в другом месте. Крапивница нередко сопровождается
ангионевротическим отеком, который характеризуется высыпа
ниями, подобными крапивнице, но с более обширными участка
ми отека, захватывающего как кожу, так и подкожные структу
ры. Набухание подкожной клетчатки и соединительной ткани
чаще происходит на тыльной стороне кистей рук или ступней,
слизистых оболочках языка, носоглотки, гортани, а также поло
вых органов и желудочно-кишечного тракта. При вовлечении

в процесс области гортани может развиться асфиксия. При ее по
явлении отмечаются беспокойство больного, одутловатость лица
и шеи, нарастающая осиплость голоса, кашель, затрудненное
стридорозное дыхание, цианоз лица.
— прекратить введение аллергена;
— ввести внутривенно 2 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл 10 %
раствора циметидина.
При более тяжелых реакциях с присоединением ангионевро-
тического отека могут потребоваться глюкокортикоидные гормо
ны —преднизолон 30-60 мг внутримышечно или внутривенно.
При распространении отека на гортань и глотку:
— дополнительно ввести адреналин 0,3 мг внутривенно в 20 мл
любого раствора;
— обеспечить проходимость дыхательных путей.
Быть готовым к интубации трахеи или коникотомии с инга
ляцией кислорода.
При ангионевротическом отеке глотки или гортани показана
экстренная госпитализация больного.
Синдром Лайелла
(эпидермальный токсический некролиз)
С. Л. Г/ло
Токсико-аллергический дерматоз инфекционной или медика
ментозной природы, характеризующийся внезапным бурным
некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек
с образованием крупных пузырей, которые быстро вскрываются.
Сопровождается тяжелой общей интоксикацией.
Отмечается сильная гиперестезия. Возникает поражение слизи
стой оболочки глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов.
С отторжением эпидермиса формируется обширная эрозия. При
Бронхоастматический статус 57
соединившаяся инфекция приводит к сепсису, полиорганной

недостаточности, ДВС-синдрому.
— устранить действие аллергена;
— обеспечить проходимость дыхательных путей;
— ингалировать кислород;
— начать внутривенное введение реополиглюкина, 0,9 % раство
ра натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы; ввести внутривен
но 0,3 мг адреналина в 20 мл любого раствора (при необхо
димости повторить);
— ввести глюкокортикоидные гормоны —преднизолон 60-120 мг,
гидрокортизона гемисукцинат 125 мг в капельницу;
— ввести 2 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 10 % раствора циме-
тидина;
— при развитии бронхоспазма ввести внутривенно (через ка
пельницу) 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина;
— после стабилизации состояния транспортировать в стационар.
Бронхоастматический статус
В. Е. Марусанов, И. А. Доманская
Бронхоастматический статус —один из наиболее тяжелых вари

антов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой об
струкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма,
гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, ги
персекреции железистого аппарата. В основе формирования ста
туса лежит глубокая блокада (3-адренорецепторов гладкой мус
кулатуры бронхов.
Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одыш
ка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание
с сухими рассеянными хрипами и последующим формировани
ем участков “немого” легкого, тахикардия, высокое артериаль
ное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулату
ры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При проведении
медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпато-

миметикам и другим бронхолитикам.
Астматический статус является противопоказанием к приме
нению |3-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чув
ствительности (32-рецепторов легких к этим препаратам. Это мо
жет быть преодолено введением с помощью небулайзерной
техники селективных (32-агонистов фенотерола (беротека) в дозе
0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5 мг или комплексного
препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинерги-
ческий препарат ипратропия бромид (атровент). Дозировка бе
родуала — 1-4 мл на ингаляцию.
Эуфиллин назначают при отсутствии небулайзера и при не
эффективности небулайзерной терапии:
— начальная доза эуфиллина — 5,6 мг/кг (10-15 мл 2,4 % ра
створа внутривенно, в течение 5 -7 мин);
— поддерживающая доза эуфиллина —2-3,5 мл 2,4 % раствора
в 1 ч фракционно или капельно до улучшения клинического
состояния пациента.
Глюкокортикоидные гормоны вводят внутривенно струйно
в дозе 120-180 мг в пересчете на метилпреднизолон.
Оксигенотерапию проводят в виде непрерывной инсуфляции
(маска, носовые катетеры) кислородно-воздушной смеси с содер
жанием кислорода 30-40 %.
Гепарин — 5000-10 000 ЕД вводят внутривенно капельно
с одним из плазмозамещающих растворов.
Противопоказаны:
— седативные и антигистаминные средства (угнетают кашле-
вой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);
— муколитические средства для разжижения мокроты;
— антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высо
кой сенсибилизирующей активностью);
— препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);
— диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемокон
центрацию).
Пневмония 59
При коматозном состоянии проводят:

— срочную интубацию трахеи при спонтанном дыхании;
— искусственную вентиляцию легких;
— при необходимости —сердечно-легочную реанимацию;
— медикаментозную терапию (см. выше).
Показания к интубации трахеи и ИВЛ:
— гипоксическая и гиперкалиемическая кома;
— сердечно-сосудистый коллапс;
— число дыхательных движений более 50 в 1 мин.
Транспортировку в стационар осуществляют на фоне про
водимой терапии.
Пневмония
В. Е Марусанов
Пневмония —острое инфекционное заболевание, характеризу

ющееся очаговым поражением респираторных отделов легких
с внутриальвеолярной эксудацией, выраженной лихорадочной
реакцией и интоксикацией.
Крупозная пневмония имеет острое начало: резкий озноб, тяже
лая головная боль, высокая температура тела, боль в грудной
клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, покашливание,
одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в ды
хании; тимпанический звук над пораженным участком легкого;
дыхание везикулярное, ослабленное. В последующие 2 -3 дня —
интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гной
ной мокротой, иногда ржавого цвета, или с кровохарканьем. Над
пораженным участком притупление, выслушивается шум трения
плевры, который сменяется крипитирующими и влажными мел
копузырчатыми хрипами, дыхание становится бронхиальным,
жестким.
Очаговая пневмония имеет менее острое начало, клиническая
картина более сглажена, кровохаркание отсутствует.
Осложнения крупозной пневмонии:

— острая артериальная гипотензия проявляется усилением
головной боли, головокружением, резко усиливающимся при
попытке сесть или встать, ортостатическим обмороком;
— для делириозного синдрома характерны беспокойство, чувство
тревоги, двигательное возбуждение, повышенная говорли
вость, галлюцинации, иногда устрашающего характера;
— септический шок и отек легких.
Основные принципы лечения крупозной пневмонии:
— своевременное выявление осложнений раннего периода (ар
териальная гипотензия, делириозный синдром, септический
шок и отек легких);
— проведение мероприятий по устранению осложнений и экст
ренная госпитализация больного в отделение реанимации.
1. При артериальной гипотензии:
— больного необходимо уложить с приподнятыми под уг
лом 15-20° нижними конечностями;
— провести пункцию или катетеризацию центральной или
периферической вены;
— внутривенно струйно вводить плазмозамещающие ра
створы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, ге
модез, 5 % раствор глюкозы) —общий объем инфузион-
ной терапии должен составлять не менее 1000-1500 мл;
— глюкокортикоидные гормоны внутривенно струйно в пе
рерасчете на преднизолон —60-90 мг;
— вазопрессоры (норадреналин 2-4 мл 0,2 % раствора внут
ривенно или допамин 200 мг на 200 мл одного из плазмо
замещающих растворов внутривенно капельно, увели
чивая скорость вливания до достижения систолического
давления 90-100 мм рт. ст.);
— оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью через
маску наркозного аппарата или ингалятора с содержа
нием кислорода не более 30-40 %;
— гепарин 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно или струйно.
Септический шок 61
2. При делириозном синдроме:

— надежная фиксация пациента;
— срочная пункция или катетеризация периферической вены;
— внутривенно диазепам (седуксен, реланиум) 0,2-0,3 мг/кг;
повторное введение не раньше чем через 15 мин до дос
тижения седативного эффекта;
— при недостаточном эффекте от введения диазепама —
40-50 мл 20 % раствора натрия оксибутирата (80-100 мг/кг)
внутривенно медленно.
3. Интенсивная терапия септического шока и отека легких
(см. соответствующие рекомендации).
4. Антибактериальная терапия в условиях оказания скорой ме
дицинской помощи не проводится.
Септический шок
В. Е. Марусанов
Септический шок — синдром полиорганной недостаточности,

развивающийся при бактеремии и проявляющийся артериаль
ной гипотензией и признаками резкого снижения перфузии
тканей.
Септический шок на догоспитальном этапе диагностируют при
наличии следующих клинических симптомов:
— систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
— нарушение сознания;
— олигурия;
— число дыхательных движений больше 20 в 1 мин;
— частота сердечных сокращений больше 90 в 1 мин;
— температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;
— наличие очага инфекции (не всегда).
Необходимо исключить другие состояния, которые могут вызы
вать вышеперечисленные симптомы.
Интенсивная терапия септического шока включает в себя:
1. При частоте дыхательных движений больше 40 в 1 мин —
эндотрахеальная интубация и ИВЛ или высокочастотная ап
паратная ИВЛ, а при отсутствии соответствующей аппара
туры — ИВЛ через лицевую маску.
2. Инфузионную терапию следует начинать с внутривенного
введения коллоидных растворов (полиглюкин, реополи-
глюкин, препараты гидроксиэтилкрахмала, гелофузин и др.),
которые способствуют переходу избытка интерстинальной
жидкости в сосудистое русло. Объем инфузии коллоидных
растворов на догоспитальном этапе составляет 10 мл/кг.
3. После введения коллоидных растворов начинают внутривен
ное вливание полиионных растворов (Рингер-лактат, дисоль,
трисоль, хлосоль и др.) в объеме не более 1000 мл за время
оказания помощи.
4. Инфузионную терапию следует сочетать с использованием
препаратов, обладающих выраженными инотропными свой
ствами (допамин), в комбинации с вазопрессорами (адрена
лин, норадреналин). Скорость введения препаратов подби
рают таким образом, чтобы удерживать систолическое арте
риальное давление выше 90 мм рт. ст.
5. Глюкокортикоидные гормоны вводят внутривенно в дозе
10-30 мг/кг в пересчете на преднизолон. При отсутствии не
обходимого количества глюкокортикоидов на догоспиталь
ном этапе вводится внутривенно то их количество, которое
имеется в наличии у врача скорой помощи.
6. Экстренную госпитализацию в отделение реанимации и ин
тенсивной терапии проводят после стабилизации артериаль
ного давления на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузион-
ной терапии.
Введение больших объемов кристаллоидных растворов при по
вышенной проницаемости стенки сосудов микроциркуляции
может привести к нарастанию отека легких, мозга и других ор
ганов, утяжелению полиорганной недостаточности.
Диабетическая кетонемическая кома 63
Диабетическая кетонемическая кома

М. Л. Ионин
В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома
осложняет течение сахарного диабета I типа. В периоде предве
стников (прекома) на протяжении нескольких дней появляют
ся признаки декомпенсации диабета, к которым присоединяются
нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, поли-
урия. Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие
тяжелого кетоацидоза, диабетическая кетонемическая кома при
этом может развертываться в течение одних суток.
На стадии комы больной без сознания. Кожа сухая, холодная
или горячая (если пусковым фактором комы явилась инфекция),
тургор тканей понижен.
Дыхание глубокое, редкое, шумное (дыхание Куссмауля) или
частое, поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция
предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипо
тензия (артериальное давление может быть нормальным); ЭКГ-
признаки гипокалиемии (непостоянно), необходимо наблюдение
за ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.
Содержание сахара в крови — обычно больше 16 ммоль/л —
определяется с помощью глюкометра или индикаторной бумаги
“Декстростикс”, “Глюкостикс“.
Олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия,
кетонурия (++++)•
При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия
и кетонурия могут отсутствовать. Для определения глюкозурии
на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага
“Глюкотест”, “Клинистикс”, “Биофан”, для выявления кетон-
урии —набор для экспресс-определения ацетона.
Таким образом, к кардинальным признакам диабетической
кетонемической комы относятся бессознательное состояние, де
гидратация, острая недостаточность кровообращения гиповоле-
мического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетон
урия.
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями,
при которых нарушается сознание: гипогликемией (см. ниже),
отравлением наркотиками, при котором, кроме нарушений со
знания, возможна умеренная гипергликемия без кетоацидо-
за. При отравлении салицилатами могут наблюдаться глубокое
редкое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипер
гликемии и глюкозурии. Наличие судорог или психомотор
ного возбуждения требует исключения органических пора
жений головного мозга, гиперосмолярной диабетической комы
(см. ниже).
Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсу
лина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых
факторов комы (воспалительные заболевания).
На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регид
ратации, введение первой дозы инсулина и немедленная достав
ка больного в реанимационное отделение стационара при прове
дении симптоматической терапии в пути следования.
1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации на
чинается с введения 0,9 % раствора натрия хлорида внутри
венно со скоростью 0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегид
ратации вводят 0,45 % раствор натрия хлорида с той же
скоростью.
2. Инсулинотерапию проводят только 100 % растворимыми ин-
сулинами (Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин).
Начальная доза инсулина для взрослых составляет 16-20 ЕД
внутримышечно или внутривенно, далее —6-10 ЕД/ч, конт
ролируя динамику гликемии.
3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному ка
лия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует пред
варительного определения исходного уровня содержания
калия, pH и осмолярности крови.
4. Больного доставляют в реанимационное отделение стацио
нара, минуя приемное отделение, в пути следования прово
дят симптоматическую терапию.
Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома 65

— отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидра
тации и неадекватной коррекции гипокалиемии;
— тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообраще
ния, коллапс, требующие внутривенного введения норадре-
налина, реополиглюкина;
— тяжелое диабетическое поражение почек — уремия, анурия
на фоне проводимой регидратации (больному показан гемо
диализ).
Диабетическая некетонемическая
гиперосмолярная кома
М. Л. Ионин
Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома, как
правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабе
та II типа у больных старше 40 лет. Встречается значительно ре
же, чем диабетическая кетонемическая кома.
Провоцируют развитие диабетической некетонемической
гиперосмолярной комы декомпенсация сахарного диабета, лихо
радочные заболевания, хирургические вмешательства, острый
инфаркт миокарда, травмы, избыточное введение глюкозы, глю-
кокортикоидов, диуретиков.
В основе патогенеза диабетической некетонемической гипер
осмолярной комы лежат дефицит инсулина, внеклеточная гипер-
осмолярность, клеточная дегидратация, острая недостаточность
кровообращения гиповолемического генеза, тромбозы сосудов.
Развитие комы постепенное. На фоне декомпенсации сахар
ного диабета развиваются астения, нарушение сознания, у тре
ти больных в финале — лихорадка и шок. Характерны невро
логические расстройства: судороги, эпилептоидные припадки,
нистагм, параличи. Сильная одышка наблюдается у всех боль
ных с диабетической некетонемической гиперосмолярной ко
мой. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом возду
хе не характерны. Отмечаются синусовая тахикардия, артериаль
ная гипотензия и низкое центральное венозное давление. У части
Зак. 184
больных появляются локальные отеки за счет тромбозов вен.

Выраженная гипергликемия обычно превышает 50 ммоль/л
и более. Диурез низкий, вплоть до анурии, значительная глюкоз-
урия без кетонурии.
Дифференцирование от диабетической кетонемической комы
основано на отсутствии при диабетической некетонемической
гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выражен
ной дегидратации и высокой гипергликемии. Наличие невроло
гической симптоматики при диабетической некетонемической
гиперосмолярной коме может приводить к ошибочной диагно
стике органических поражений головного мозга.
— регидратация производится путем внутривенного вливания
0,45 % раствора натрия хлорида со скоростью 1 л /ч под конт
ролем динамики дегидратации, артериального давления, цен
трального венозного давления;
— инсулинотерапия: начальная доза —20 ЕД инсулина коротко
го действия внутривенно или внутримышечно (для взрослых);
— больного доставляют в реанимационное отделение стацио
нара, минуя приемное отделение, в пути следования прово
дят симптоматическую терапию.
— отек головного мозга при высоком темпе регидратации; при
этом необходимы снижение скорости введения жидкости,
внутривенное введение гидрокортизона (до 400 мг);
— гиповолемические коллапс и шок требуют внутривенного влива
ния норадреналина, увеличения скорости введения жидкости.
Гипогликемические состояния
М. Л. Ионин
В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают
у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии
Гипогликемические состояния 67
сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами второго

и третьего поколения: глибенкламидом (манинил), гвиквидоном
(глюренорм), гликлазидом (диабетон, предиан). К редким причи
нам гипогликемических состояний относят инсулиному, болезни
накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм.
Непосредственной причиной гипогликемических состояний
при сахарном диабете обычно являются нарушения режима при
ема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов.
Потенцируют развитие гипогликемических состояний хрони
ческая почечная недостаточность, прием этанола, салицилатов,
(3-адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиниче
скую картину гипогликемических состояний, устраняя адренер
гические компоненты ее проявлений.
На стадии предвестников наблюдаются субъективные ощуще
ния (не у всех больных) внезапно возникающих слабости, чув
ства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже —ощуще
ние онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогли-
кемическое состояние не купировано приемом углеводсодержа
щих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка,
затем оглушенность, судороги, сопор.
На стадии развернутого гипогликемического состояния у боль
ного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выражен
ные потливость, тахикардия, иногда —повышение артериально
го давления, повышение мышечного тонуса, судороги клоничес-
кого, тонического характера. Тургор тканей нормальный.
Симптомы гипогликемического состояния появляются при
содержании глюкозы в крови ниже 2,78-3,33 ммоль/л. Редко
гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.
Дифференцирование от диабетической некетонемической комы
основано на отсутствии при гипогликемическом состоянии ги
пергликемии, кетоацидоза, дегидратации.
Дифференцирование гипогликемического состояния и остро
го нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептиче
ского припадка основано на быстром положительном эффекте
внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом со
стоянии.
— внутривенное введение 40-50 мл 20-40 % раствора глюко
зы, при отсутствии эффекта введение следует повторить; ме
нее актуально при купировании гипогликемического состоя
ния внутривенное или внутримышечное введение 1 мг глю-
кагона или подкожное введение 1 мг адреналина, 80-100 мг
преднизолона. Последние используются в качестве препара
тов второго ряда.
Количество вводимого в вену 40 % или 20 % раствора глю
козы определяется достижением уровня гликемии, равного 8 -
9 ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановле
ния сознания. После восстановления сознания больного следует
накормить углеводсодержащими продуктами (булка, хлеб, кар
тофель) для предотвращения рецидива гипогликемического со
стояния.
— тяжелая длительно некупированная гипогликемия прогрес
сирует в кому; судороги и потоотделение прекращаются, раз
виваются арефлексия, прогрессирующая артериальная гипо
тензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии
и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического
состояния не приводит к успеху;
— у больных с ишемической болезнью сердца и головного моз
га гипогликемическое состояние может провоцировать ост
рое нарушение коронарного или мозгового кровообращения;
пациентам этой категории необходима регистрация ЭКГ и эк
стренная госпитализация.
Неотложные состояния в хирургии
Переломы и вывихи
М. А. Кацадзе, О. Г. Изотова
Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать:

1. Обстоятельства травмы (травмогенез).
2. Абсолютные (прямые) признаки переломов:
— костная деформация;
— костная крепитация;
— патологическая подвижность;
— укорочение конечности.
3. Относительные (косвенные) признаки переломов:
— боль (совпадение локализованной боли и локализован
ной болезненности при пальпации);
— наличие припухлости (гематомы);
— нарушение (отсутствие) функции конечности.
Наличие даже одного абсолютного признака дает основание ста
вить диагноз перелома.
Перелом шейки плечевой кости

Травмогенез. Падение с опорой на вытянутую руку, локоть, об
ласть плечевого сустава.
Локализованная боль и болезненность при бимануальной паль
пации в зоне плеча, кровоизлияние и отек. В этой же области кро
воизлияние, резкая болезненность при осевой нагрузке. Следует
дифференцировать от вывихов плеча, ушибов плечевого сустава.
— обезболивание —2 мл 50 % раствора анальгина, или 1 мл 2 %
промедола, или фентанил 1 мл 0,005 % раствора внутривен
но, или трамал 100 мг;
— применение косыночной повязки или повязки Дезо, шина
Крамера;
— транспортировка в травматологическое отделение.
70 Неотложные состояния в хирургии
Перелом диафиза плеча

Травмогенез. Падение с опорой на локоть, резкое выкручивание
плеча, прямой удар по плечу.
Совпадение локализованной боли и локализованной болез
ненности дает представление об уровне перелома. Может опре
деляться костная деформация, крепитация, патологическая под
вижность, возможно укорочение конечности. Больной не может
самостоятельно “оторвать” ладонь от горизонтальной плоскости
(не исследовать конечность на весу!).
Устанавливая диагноз, необходимо проверить пульсацию на лу
чевой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нерв
ных стволов и магистральных артерий).
— обезболивание (см. раздел “Перелом шейки плечевой кости”);
— иммобилизация шинами Крамера (шину накладывают от здо
ровой лопатки до основания пальцев; перед шинированием
руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе);
Вывих плеча
Травмогенез. Наблюдается при падении на вытянутую и отве
денную кзади руку.
Попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. На
личие пружинящего ощущения при попытках приведения конеч
ности. (Осторожно! Не превратите при резком движении плеча
вывих в перелом-вывих.) На месте головки плеча определяется
западение дельтавидной мышцы, головка может пальпировать
ся в подмышечной впадине.
Вывих плеча необходимо дифференцировать от перелома
шейки плеча. Необходимо проверить пульсацию на лучевой
артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно по
вреждение подкрыльцовой артерии, плечевого нервного спле
тения).
Переломы и вывихи 71
— не нужно пытаться насильственно опустить руку;
— косыночная повязка, обязательно в подмышечную область под
ложить валик, который подвязывается за здоровое надплечье;
— не производить попыток вправления вывиха на догоспиталь
ном этапе;
— госпитализация в травматологическое отделение.
Перелом ключицы
Травмогенез. Падение на вытянутую руку, плечевой сустав; пря
мой удар.
Деформация ключицы, патологическая подвижность, припух
лость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит не
сколько кпереди и кверху, периферический —опускается книзу.
— иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе);
— транспортировка в травматологическое отделение сидя.
Закрытые повреждения локтевого сустава

Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим
признакам можно диагностировать с достаточной достоверно
стью только перелом локтевого отростка. Переломы других ко
стей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного от
ростка) диагностируют предположительно.
Основные клинические признаки: гематома, отек, крепитация
отломков, боль при движении и пальпации. Резкое ограничение
функции, иногда блокада сустава.
— иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;
— холод на область перелома;

Переломы костей предплечья

Травмогенез. Чаще всего наступает при падении с упором на кис
ти рук, вследствие прямого удара по предплечью, при автомо
бильных авариях и т. д.
При переломах обеих костей предплечья отмечаются дефор
мация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепита
ция отломков.
При переломе одной кости деформация выражена меньше,
пальпаторно можно определить место наибольшей болезненно
сти, возможно смещение отломков. Всегда отмечается боль в об
ласти перелома, которая усиливается при нагрузке по оси.
— иммобилизация шинами Крамера или аналогичными, косыноч-
ной повязкой от нижней трети плеча до основания пальцев
кисти); руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом;
Вывих бедра
Травмогенез. Чаще встречаются при автомобильных травмах,
когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в колен
ном суставе ноги при фиксированном туловище; при падении
с высоты.
Различают задние (> 90 %), надлонные и запирательные вы
вихи. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и колен
ном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном —
выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка
прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вы
вихе нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирова
на кнаружи.
Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами

вертлужной впадины, когда весьма затруднительно дифферен
цировать вывих от перелома, на догоспитальном этапе целесооб
разно формулировать диагноз: перелом, вывих в области тазобед
ренного сустава.
В отличие от переломов, деформации при вывихах бедра носят
фиксированный характер. При попытке изменить положение
ощущается пружинистое сопротивление. Имеется уплощение
контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.
— иммобилизация —больного укладывают на носилки на спи
ну, под коленные суставы подкладывают валики из подруч
ного мягкого материала, не изменяя при этом положения,
в котором фиксирована конечность;
Переломы бедра
Травмогенез. Прямые удары во время авто- и мототравмы, “бампер-
ные” переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах
и различных несчастных случаях. Нужно оценивать величину
действовавшей силы (масса), направление воздействия, область
приложения силы.
Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные пере
ломы.
Эпифизарные (переломы шейки бедра). Чаще всего встречают
ся у лиц старше 60 лет. Наиболее характерна крайняя наружная
ротация стопы, на стороне поражения — “симптом прилипшей
пятки”. Локализованная боль в области тазобедренного сустава.
Метафизарные. Часто бывают вколоченными. Локализован
ные боль и болезненность, усиление болей в области перелома
при нагрузке конечности по оси. Может наблюдаться укорочение
конечности.
Диафизарные — наиболее часто встречающиеся. Характерны

большие смещения отломков. Локализованные боль и болезнен
ность в области перелома. Значительная припухлость — гема
тома. Выражены все прямые и косвенные признаки переломов,
симптом “прилипшей пятки”. Возможно развитие шока.
— иммобилизация надувными шинами, шиной Дитерихса, Кра
мера, с фиксацией 3 суставов конечности подручными средства
ми (нога к ноге, между конечностями может быть доска с мягким
материалом на уровне коленных суставов и лодыжек);
— при наличии шока — противошоковая терапия, обезболива
ние с применением наркотических анальгетиков (см. раздел
“Перелом шейки плечевой кости”);
Закрытые повреждения коленного сустава

Травмогенез. Чаще всего встречаются при падениях на колени,
во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.
Боль, отек, ограничение движений, симптом баллотирования
надколенника. Ощущение щелчка во время травмы указывает на
разрыв крестообразной связки; нарушение ее целостности под
тверждает патологическая подвижность сустава в переднезаднем
направлении. Для повреждения мениска характерен внезапно
наступающий блок движений. При вывихах в коленном суставе
нередко повреждаются мениск и суставная капсула; при задних
дислокациях возможны повреждения подколенных сосудов, ма
лоберцового нерва.
При переломе надколенника часто происходит разрыв боко
вого сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отло
мок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен
в объеме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же не
редко определяются ссадины и гематома. Пальпаторно иногда
можно выявить дефект между отломками надколенника.
— иммобилизация —больного укладывают на спину, под колен
ный сустав помещают валик;
Перелом костей голени

Травмогенез —прямые удары, повороты конечности при фикси
рованной стопе.
Возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже
коленного сустава. Как правило, встречается 3 -4 абсолютных
признака перелома (костная деформация, костная крепитация,
патологическая подвижность и все относительные признаки).
При переломе мыщелков большеберцовой кости возникают валь-
гусная деформация коленного сустава, гемартроз, ограничение
функции сустава. Для переломов без смещения характерны боль
в области коленного сустава (особенно при нагрузке по оси ко
нечности), избыточная боковая подвижность голени.
— иммобилизация от коленного сустава до концов пальцев сто
пы шинами Крамера, надувными шинами;
— транспортировка в травматологическое отделение; в травм-
пункт направляются пострадавшие только с изолированным
переломом наружной лодыжки.
Повреждения голеностопного сустава

Чаще всего встречаются растяжения-разрывы связок голено
стопного сустава, затем переломы лодыжек, основания пятой
плюсневой кости и т. д.
Травмогенез. Бытовой травматизм (внезапное подвертывание
стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу
тяжелых предметов).
При растяжении-разрыве связок голеностопного сустава бы

стро развивается отек вследствие кровоизлияния с внутренней
или наружной стороны сустава, боли при супинации. При паль
пации под лодыжками — болезненность. Если одновременно
с растяжением происходит перелом пятой плюсневой кости, то
определяется боль при пальпации ее основания. При переломе
обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав существенно увели
чен в объеме, попытка движений вызывает значительную болез
ненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависи
мости от вида подвывиха. Ощущается крепитация отломков.
Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болез
ненность, нередко определяется дефект между отломками кости.
Неотложная помощь —см. раздел “Перелом костей голени”.
Раны
Главными признаками раны являются боль, зияние и кровотече

ние. Общие же симптомы, такие как шок, острая анемия, острая
дыхательная недостаточность, инфекция и другие, характеризу
ют уже осложнения и не являются обязательными признаками
каждой раны.
По виду ранящего оружия и характеру повреждений разли
чают раны резаные, колотые, колото-резаные, рубленые, ушиб
ленные, рваные, отравленные и огнестрельные.
1. Остановка кровотечения.
2. Иммобилизация конечности.
3. Обработка кожного покрова вокруг раны на расстоянии не ме
нее 20 см от краев (при этом движения должны совершаться
от раны к периферии) йодонатом или лизанином.
4. При колото-резаных ранах с ровными краями и незначитель
ным кровотечением после наложения на рану подушки ин
дивидуального пакета или салфетки накладывается давящая
повязка.
Раны 77
5. Обширные загрязненные раны после остановки кровотече

ния и обработки кожного покрова должны быть многократно
(3 -4 раза) обмыты струей любого имеющегося в наличии
антисептика (фурациллин, фурагин, риванол, 0,5 % раствор
диоксидина и т. д.) с имитацией “пульсирующей струи”, для
чего можно использовать подачу раствора из легко сжима
емых пластиковых флаконов. После промывания раны на ее
поверхность накладывается влажно-высыхающая повязка
с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков.
Рекомендованы сорбционные повязки.
6. При продолжающемся кровотечении используется гемоста-
тическая или желатиновая губка, пропитанная антибиотика
ми широкого спектра действия.
7. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травма
тологические отделения, с полостными ранами —в хирурги
ческие.
Раны головы
Травмогенез. Авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяже
лым предметом и т. д.
В области волосистой части головы чаще других встречают
ся ушибленно-рваные, реже рубленые и резаные раны.
При ранениях носа в зависимости от характера раны и пло
щади поражения могут возникать значительные носовые крово
течения.
При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые уда
ры в лицо во время автомобильных катастроф и т. д.) могут встре
чаться значительные открытые повреждения лица, которые со
провождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта.
При бессознательном состоянии пострадавших такое кровотече
ние может привести к асфиксии.
1. Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении
пострадавшего на спине его рот широко открывают роторас
ширителем.
2. Для предотвращения западания языка его вытягивают впе

ред за кончик держателем и фиксируют.
3. Во время постоянной аспирации из полости рта производит
ся быстрый, но тщательный осмотр языка, десен и зубов, сли
зистой оболочки щек и губ сначала одной, а затем и другой
половины рта. Для этого щеки поочередно отводятся в лате
ральные стороны согнутым указательным пальцем, введен
ным в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран,
кровоточащих трещин или дефектов ткани производится ту
гая тампонада.
4. В ротовую полость вводится воздуховод, вокруг которого при
кровотечении из ран языка и неба также могут быть оставле
ны тампоны.
5. Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может
сочетаться с местным применением гемостатической губки,
гемостатической вискозы.
6. Остановка носовых кровотечений производится с помощью
передней и переднезадней тампонады.
7. При передней тампонаде носовые полости плотно выполня
ются (с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бин
та. Для этих же целей может быть использована гемостати-
ческая марля. При бессознательном состоянии пострадавшего
применение перекиси водорода недопустимо.
8. Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое
отделение и отделение челюстно-лицевой хирургии.
9. См. также раздел “Черепно-мозговая травма”.
Раны шеи
Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением круп
ных кровеносных сосудов с возникновением профузного крово
течения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода.
Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при нали
чии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана)
выполняет спасительную роль биологического тампона, прекра
щающего истечение крови. Расположение раны в проекции со
Раны 79
судистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома,

над которой при аускультации выслушивается систолический
шум —это наиболее достоверные признаки, указывающие на по
ражение крупных сосудов.
Ранение гортани и трахеи обнаруживается при выделении
из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии под
кожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхатель
ных путях может привести к асфиксии. Основными моментами
в диагностике повреждения пищевода являются затруднения при
глотании, наличие небольшого количества крови во рту при сры-
гивании.
1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эф
фективно пальцевое прижатие артерии. Можно воспользо
ваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота,
наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью
эластичного бинта. Чтобы не сдавливать сонную артерию
противоположной стороны, бинтование следует производить
через плечо противоположной стороны, поднятое и приведен
ное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суста
ве руке, или использовать для этих же целей шину Крамера,
моделированную по форме головы и шеи и наложенную с про
тивоположной от раны стороны.
2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эф
фективным способом остановки крови является резкое отве
дение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения
лопаток. При этом движении артерия пережимается между
I ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подклю
чичной артерии к I ребру.
3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопут
ствующих повреждений крупных сосудов осуществляется
путем наложения давящей повязки.
4. При обширных ранениях или закрытых повреждениях тра
хеи с асфиксией —после удаления сгустков не забывать о воз
можной интубации трахеи через рану.
5. Обезболивание —см. раздел “Перелом шейки плечевой кости”.
6. При подозрении на ранение пищевода — ничего не давать

через рот. Наложить повязку на рану.
7. Госпитализация в хирургическое отделение.
Раны конечностей
Травмогенез. Огнестрельные ранения и раны, нанесенные холод
ным оружием (нож, лезвие, топор и т. д.).
При открытых повреждениях конечностей рана может быть
осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нер
ва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий, с откры
тыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудов может возникнуть обиль
ное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавле
ния узкого раневого канала кровотечение не выражено, на пер
вый план выступают явления острой непроходимости повреж
денных артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно
усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синд
ром, а кроме того, способствует развитию инфекции, включая
анаэробную, особенно при обширных раневых дефектах, сопро
вождающихся размозжением и ушибом тканей.
— обезболивание —см. раздел “Перелом шейки плечевой кости”;
— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение
жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, нало
жение кровоостанавливающего инструмента на торчащий
сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении,
тампонирование раны, давящая повязка);
— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны,
не должен находиться на конечности более одного часа; уже
через 20-30 мин давление жгута может быть ослаблено и, ес
ли повязка после этого не начала промокать кровью, он мо
жет быть оставлен лишь на случай возобновления кровоте
чения;
— иммобилизация конечности;
— госпитализация в хирургическое отделение.
Повреждения груди 81
Повреждения груди
А. Г. Мирошниченко, М . А. Кацадзе, О. Г. Изотова
Закрытые повреждения груди

Травмогенез. Основными причинами являются:
— транспортная травма (чаще автодорожная);
— падение с высоты —кататравма;
— удары в грудь ногами.
В понятие закрытая (тупая) травма груди входят:
— переломы ребер;
— повреждение легкого с образованием напряженного пневмо
торакса и гемоторакса;
— ушиб легкого;
— эмфизема средостения;
— ушиб сердца.
Тяжелая травма груди часто сопровождается множественны
ми переломами ребер. Большое значение имеет оценка характе
ра травматогенеза и времени, прошедшего с момента травмы.
Ведущие симптомы:
— боль в груди, усиливающаяся при дыхании, вплоть до появ
ления симптома “оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи
и слизистых оболочек, тахикардия;
— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из по
ловин грудной клетки;
— деформация грудной клетки, локализованные боль и болез
ненность, а также возможная патологическая подвижность
и костная крепитация — признаки множественных перело
мов ребер;
— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого
перелома ребер является признаком повреждения легкого;
быстрое нарастание подкожной эмфиземы может говорить
об избыточном положительном давлении в полости плевры,
что характерно для напряженного пневмоторакса.
Напряженный пневмоторакс характеризуется:

— резким ухудшением общего состояния;
— усилением одышки;
— нарастанием цианоза;
— нарастанием тахикардии;
— повышением артериального давления за счет гиперкапнии.
При исследовании голосового дрожания —его снижение или
отсутствие на стороне повреждения.
При перкуссии —появление коробчатого звука.
При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или
быстрая динамика от дыхания с грубыми шумами, характерны
ми для разрыва легкого.
Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здо
ровую сторону также говорит о напряженном пневмотораксе
со смещением средостения.
Эмфизема средостения
Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при воз
никшем повреждении легких и напряженном пневмотораксе
имеется повреждение медиастенальной плевры и воздух под дав
лением поступает в средостение. Может возникнуть и при вне-
плевральном повреждении бронхов и трахеи.
Для эмфиземы средостения характерны:
— нарастающая осиплость голоса;
— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на
шее (увеличение объема шеи), голове, лице;
— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней по
ловины тела, набухание яремных вен);
— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность
и ОДН, влоть до остановки сердца за счет тампонады сердца.
1. Обезболивание:
— применение ненаркотических анальгетиков (2 мл 50 %
раствора анальгина) и диазепам в дозе 0,2-0,3 м г/кг
или кетамин (кеталар) в дозе 4 мг/кг внутримышечно
или 2 мг/кг внутривенно в инфузионную систему; про-

медол и трамал не вводить;
— при множественных переломах ребер — односторонняя
(на стороне большего повреждения) паравертебральная
блокада в нашей модификации (2 точки на уровне вто-
рого-третьего и седьмого-восьмого межреберий). Иглу
для внутримышечных инъекций вводят перпендикуляр
но к плоскости спины, отступив от соответствующего ос
тистого отростка латерально в сторону повреждения на
расстояние 1 см, вплоть до упора в поперечный отросток
(ориентир), слегка отойдя от которого вводят новокаин.
Всего на блокаду достаточно до 80 мл 0,5 % раствора но
вокаина (по 40 мл в каждую точку) или введение 1 мл
0,005 % раствора фентанила внутривенно.
2. Транспортировка в полусидячем положении.
3. Грудную клетку не бинтовать!
4. При напряженом пневмотораксе — плевральная пункция
во втором или третьем межреберье по среднеключичной ли
нии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему
краю нижележащего ребра).
5. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная пе
редняя медиастинотомия —разрез длиной 4-5 см над рукоят
кой грудины, клетчатка средостения вскрывается введением
указательного пальца за грудину на глубину 3 -4 см с по
следующим дренированием.
Открытые повреждения груди

Состояние раненых определяется разгерметизацией плевраль
ной полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемо
тораксом, ранениями сердца и средостения. Выраженный боле
вой синдром усугубляет состояние шока и развитие тяжелых,
порой смертельно опасных, осложнений.
У пострадавших с непроникающими ранами груди нет каш
ля, кровохарканья, пенистого кровянистого отделяемого, отсут
ствует присасывание воздуха во время вдоха, кожные покровы
сухие, цианоз губ и тахикардия не выражены.
В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями

груди, общее состояние раненых с проникающими повреждени
ями более тяжелое. Их беспокоят боли, чувство стеснения в гру
ди, усиливающиеся при дыхании, одышка. Кожные покровы
бледные с цианотичным оттенком, покрыты потом, дистальные
отделы конечностей мраморного цвета, наблюдается цианоз губ,
лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса выявляется
более или менее выраженная тахикардия, возможно прогресси
рующее снижение артериального давления.
При осмотре грудной клетки отмечают величину раны, ее ло
кализацию, уровень, а также возможную проекцию над органа
ми грудной клетки. Обращают внимание на асимметрию груд
ной клетки, возможность отставания одной из ее половин во
время дыхания, присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящу
юся, с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при
ранении бронха —на кровохарканье.
Пальпация дает возможность определить характер припухло
сти. Нежная, осязательная пальпация дает отчетливое ощущение
крепитации, возникающее при подкожной эмфиземе, позволяет
определить распространенность ее границ. Голосовое дрожание
ослаблено при гемо- и пневмотораксе, усилено в случаях умень
шения пневмотизации ткани легкого, т. е. при ушибах. При аус
культации грудной клетки выясняют: дышит легкое или оно вы
ключено из дыхания полностью либо частично, уточняют характер
дыхания (ослабленное, жесткое или везикулярное), выслушива
ют возможные хрипы.
1. Обезболивание —ненаркотические анальгетики, новокаино-
вые блокады.
2. При открытых проникающих повреждениях — герметичная
повязка (полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань и т. д.
укладывается непосредственно на кожу таким образом, что
бы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пре
делы не менее чем на 5 см). Фиксацию первого слоя повязки
лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными
вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы. За раненым
требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск
возможного появления клапанного или напряженного пнев

моторакса.
3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание гру
ди, усиление одышки, цианоза и т. д.), т. е. возникает клини
ческая картина закрытого напряженного пневматоракса, то
необходимо быстро снять окклюзионную повязку и перевес
ти пневмоторакс в открытый.
4. Транспортировка больного в положении полусидя.
5. Ингаляция кислорода.
6. Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение
стационара.
Раны сердца
Е. Я. Данилевич
Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на
грудной стенке в его проекции и крайне быстром развитии кри
тического состояния. При ранениях сердца преобладает клини
ческая картина острой массивной кровопотери либо тампонады
сердца.
Клинические особенности кровопотери:
— выраженная бледность;
— сердечные тоны глухие, тахикардия;
— признаки гемоторакса.
Тампонада сердца возникает при ранениях преимущественно
колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а так
же при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скопле
нию крови в полости перикарда.
Клинические особенности тампонады сердца:
— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;
— набухание вен шеи;
— сердечные тоны очень глухие или не выслушиваются;
— брадикардия, аритмия;
— могут наблюдаться симптомы одностороннего гемопневмо
торакса.
— обеспечить венозный доступ; предпочтительно — катетериза
ция одной или двух периферических вен либо центральной вены;
— немедленное начало инфузионной терапии (см. раздел “Трав
матический шок”);
— наложение окклюзионной повязки на рану;
— перекладывание на носилки и транспортировка только пос
ле начала инфузионной терапии непосредственно на месте
происшествия; исключение — абсолютная невозможность
оказания помощи на месте происшествия (угроза для персо
нала, климатические условия и т. п.); транспортировка носи
лок по лестницам зданий —головой вперед;
— инфузия раствора допамина (200 мг в 400 мл 0,85 % раство
ра натрия хлорида); скорость инфузии повышают до появле
ния пульса в локтевом сгибе, систолическое давление повы
шают до 70 мм рт. ст.; увеличение систолического давления
более 80 мм рт. ст. недопустимо;
— немедленное начало транспортировки в стационар; дальней
шие лечебные мероприятия только по ходу транспортиров
ки; оповещение стационара;
— при неэффективности —пункция и дренирование перикарда
широкой иглой или катетером, при массивном поступлении
крови —реинфузия.
Повреждения живота
Открытые повреждения живота

Травмогенез. Ранение холодным оружием, реже огнестрельные раны.
Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвен-
трации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развивают
ся симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением зна
чительного количества газа в брюшной полости может выявляться
симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.
Повреждения живота 87
При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной

полости ведущими в клинической картине являются общие при
знаки внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова
и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, та
хикардия, снижение артериального давления). При выраженном
гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление
в отлогих частях живота. Иногда у пострадавших возникает симп
том “Ваньки-встаньки”.
На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живо
та должна трактоваться как проникающая. Раны, локализован
ные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной об
ласти, также могут проникать в брюшную полость.
При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие орга
ны на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправ
ляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколь
ко раз обмыты теплым антисептическим раствором и фиксированы
с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.
— стерильная повязка на рану;
— противошоковая инфузионная терапия;
— обезболивание 50 % раствором анальгина —2 мл; допустимо
введение наркотических анальгетиков;
— транспортировка на носилках в положении лежа;
— госпитализация в хирургическое отделение.
Тупая травма живота

Травмогенез. Автодорожная травма, удары по животу, кататрав-
ма. Алкогольное опьянение маскирует необходимую для диа
гностики симптоматику.
Выделяют две группы пострадавших с тупой травмой живота:
1) с клинической картиной острой кровопотери;
2) с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках
эндогенной интоксикации.
Общие признаки острого внутрибрюшного кровотечения:

— жалобы на слабость, головокружение;
— малоинтенсивные боли в животе;
— бледность кожного покрова и слизистых оболочек;
— мраморность конечностей при тяжелой кровопотере;
— нарастание тахикардии;
— снижение артериального давления (необходим контроль ин
декса Альговера в динамике).
Местные признаки острого внутрибрюшного кровотечения
Выявляются при осмотре, перкуссии и пальпации не только с пе
редней, но и с боковых поверхностей и сзади. Поверхностные ссади
ны и гематомы необходимо мысленно проецировать на орган брюш
ной полости, расположенный в этой области, думая о его повреж
дении (в зависимости от силы воздействия при травматогенезе).
Местная симптоматика со стороны живота выражена не так
ярко, как при повреждении полого органа. Могут наблюдаться
умеренная локализованная боль и болезненность, положитель
ный симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в отлогих ча
стях живота. Напряжение мышц, как правило, не выражено.
При подозрении на повреждение печени или селезенки по
страдавший обязательно должен быть госпитализирован в ста
ционар даже при отсутствии клинической картины кровопотери,
так как из-за нарастания подкапсульной гематомы может насту
пить двухэтапный разрыв.
Общие признаки повреждения полого органа
(кишка, желудок, мочевой пузырь):
— преобладание в клинической картине признаков перитонита
и нарастающей эндогенной интоксикации;
— резко выраженные боли в животе;
— тахикардия при стабильной гемодинамике;
— сухой язык;
— иногда рвота.
Местные признаки повреждения полого органа
Отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход
брюшного типа дыхания у мужчин в грудной, характерный для
Острые заболевания органов брюшной полости 89
женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону

наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяет
ся тотальная или частичная ригидность —пассивное напряжение
мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
локализованная болезненность при поколачивании передней,
боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоп
лении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия
печеночной тупости.
При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной
кишки может определяться подкожная крепитация в правой по
ясничной области за счет подкожной эмфиземы.
Для повреждения мочевого пузыря характерна неспособность
больного самостоятельно мочиться на фоне яркой клинической
картины разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щет
кина-Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота. При
катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется)
выделяется необычно большое количество измененной мочи (бо
лее 1 л) — симптом Зельдовича.
Неотложная помощь — см. раздел “Травматический шок”.
Местно — лед на живот, тугое бинтование живота эластиче
ским бинтом.
Экстренная доставка пострадавшего в хирургический ста
ционар.
Острые заболевания органов брюшной полости

М. А. Кацадзе, О. Г. Изотова, Г. А. Зрячих
Острый аппендицит
Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболе
вания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста
больного.
Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, ган
гренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный
аппендицит с местным или распространенным перитонитом, ап
пендикулярный инфильтрат, пилефлебит).
Наиболее характерное начало заболевания —возникновение

умеренной по интенсивности боли в эпигастральной области,
спускающейся через 3-4 ч в правую подвздошную область, где
она и локализуется, оставаясь постоянной. Боли могут начинать*
ся по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка одно
кратной рвотой с последующей локализацией в правой подвздош
ной области или в области пупка, но могут начаться и оставаться
постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие
признаки интоксикации, не выраженные в начале заболевания,
с развитием воспалительного процесса в червеобразном отрост
ке и перитонита становятся явными (гипертермия, учащение при
ступов рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).
При исследовании живота наиболее характерно сочетание ло
кальной боли и болезненности в правой подвздошной области,
напряжение мышц. Положительные симптомы: Ровзинга, Сит-
ковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Симптом Щ еткина-Блюмберга может быть выражен в различ
ной степени в зависимости от близости расположения черве
образного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить
о возможной атипичности его локализации в полости малого таза
(ретроцекально, ретроперитонеально, в правом подпеченочном
пространстве).
Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гас
трита и гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцати
перстной кишки, от острого холецистита и острого панкреатита,
а также острой кишечной непроходимости. Дифференциальный
диагноз должен проводиться с заболеваниями женской половой
сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый
аднексит), с почечной коликой, гнойным пиелитом, паранефри
том, острым мезаденитом, брюшным тифом и дизентерией, а так
же с правосторонней нижнедолевой плевропневмонией и право
сторонним плевритом, инфарктом миокарда.
— госпитализация в хирургическое отделение;
— введение обезболивающих недопустимо!
П рободная язва ж елудка и д венадцатиперстной киш ки

Различают перфорации хронических и острых язв. По локали
зации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и зад
ней стенок, кардиальные, пилорические) и двенадцатиперстной
кишки (бульбарные, постбульбарные). Прободение может быть
типичным — в свободную брюшную полость или атипичным —
прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.
Диагностика типичной перфорированной язвы
Различают 3 стадии в течении прободной язвы.
Стадия шока (первые 6 ч) характеризуется резкой болью
в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу “удара
кинжалом”. Возможна рвота. Отмечается бледность кожного по
крова с цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное.
Брадикардия, артериальное давление снижено. Температура те
ла нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпа
ция и перкуссия живота резко болезнены. При пальпации —вы
раженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом
Щ еткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может
отмечаться исчезновение печеночной тупости.
Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется
уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перито
нита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температу
ры тела, сухость языка, вздутие живота, задержка стула и газов
за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и наличие жидко
сти в верхних отделах и в отлогих местах живота, перистальти
ка вялая. Симптом Щ еткина-Блюмберга положительный.
Стадия перитонита (развивается через 10-12 ч от начала
заболевания). Боли в животе усиливаются, пациента беспокоит
чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повыша
ется, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины
резко положительные. Перистальтические шумы либо ослабле
ны, либо отсутствуют.
Диагностика прикрытой перфоративной язвы
Может начинаться остро, с “кинжальной боли”, признаков кол
лапса, шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Од
нако по мере “прикрытия” язвы краем правой доли печени или
прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Ча

ще наблюдается клиническая картина вялотекущего перитони
та. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается шоко
вой реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем
при классической картине прободения.
Зона наибольшей болезненности с возможным инфильтратом
локализуется в эпи- или мезогастральной области. Симптомы
раздражения брюшины, как правило, не выражены. При пробо
дении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные
и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возмож
но появление локализованной подкожной эмфиземы в пояснич
ной области справа.
Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует
дифференцировать от острого аппендицита, острого холецисти
та, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости,
от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, пе
ченочной колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой
пневмонии, базального плеврита, инфаркта миокарда, от табети
ческих кризов.
— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным
концом и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах
ногами;
— обеспечить холод на живот;
— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого
желудка;
— ввести внутривенно 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % ра
створ глюкозы, раствор полиглюкина (общий объем до 1 л);
— экстренно госпитализировать в хирургическое отделение.
Острые желудочно-кишечные кровотечения

Являются осложнением многих заболеваний различной этиоло
гии. Наиболее частые причины их развития —хронические и ост
рые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразова-
ни я, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертен

зия с варикозно расширенными венами пищевода.
Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление бо
левого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение бо
лей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение
их после появления кровотечения, употребления соды, обезболи
вающих и спазмолитических препаратов. У таких пациентов на
блюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение бо
лезненности при ощупывании живота.
При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анам
нез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение ап
петита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. Часто
определяется болезненность в области эпигастрия, иногда прощу
пывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит.
Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализа
ции (пищевод, желудок) являются рвота кровью или содержи
мым цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и же -
лудка при циррозе печени характеризуются острым началом,
обильной кровавой рвотой “полным ртом” или “фонтаном”.
Кровавый стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верх
них отделов желудочно-кишечного тракта обычно указывает
на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альго-
вера приближается к 2). Отмечаются потеря сознания и коллапс.
Дегтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотече
ние из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой сте
пенью кровопотери. Оформленный стул черного цвета бывает
у больных с легкой и средней степенью кровопотери.
Для заболеваний подвздошной и толстой кишок характерно
выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной
с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются
выделением алой крови.
Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к гемор
рагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период.
Скрытый период начинается с поступления крови в просвет
пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, голо
вокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмо

роки. Всем больным с подозрением на кровотечение, в частности
при так называемом постобморочном состоянии, необходимо вы
полнить ректальное исследование.
Явный период профузной геморрагии начинается с кровавой
рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развива
ющегося малокровия: головокружение, общая слабость, холод
ный пот, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, сни
жение артериального давления, тахикардия.
В диагнозе направления обязательно указывается степень тя
жести кровопотери.
Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке
легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других за
болеваниях), которые отличаются выделением пенистой, неред
ко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.
— транспортировка на носилках; при коллапсе —в положении
Т ренделенбурга;
— пузырь со льдом на живот;
— запрещение приема пищи и воды;
— внутривенное введение 10 мл 10 % раствора кальция хлори
да и 1 мл 1 % раствора викасола;
— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно
струйно, затем, при артериальном давлении выше 80 мм рт. ст. —
капельно;
— внутривенное введение 2 мл 12,5 % раствора дицинона;
— при критической гиповолемии 2 мл 0,2 % раствора норадре-
налина в 800 мл 5 % глюкозы капельно;
— в случае кровотечения из варикозно расширенных вен пище
вода при наличии зонда Блекмора —немедленное его приме
нение;
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Острые заболевания органов брюшной полости_________ 95
О стры й холецистит
В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы в про
шлом, возможно, данные предыдущих обследований: УЗИ, холе-
цистография.
Характерна локализованная острая боль в правом подребе
рье, здесь же выявляется болезненность при пальпации, иног
да определяются увеличение желчного пузыря, локализованное
напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щет-
кина-Блюмберга в этой же области. Кроме того, характерны сим
птомы: Ортнера, Кера и Мерфи, также возможна иррадиация
в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом),
иррадиация в область сердца (холецистокоронарный синдром
Боткина).
При сочетании острого холецистита и холангита резко утяже
ляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикар
дия, ознобы, признаки печеночно-почечной недостаточности
(обратить внимание на количество выпитой жидкости и выде
ленной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть
сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит,
механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяже
лой степени.
К осложненным формам острого холецистита относятся: око-
лопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или раз
литой желчный перитонит. Под желчной коликой следует пони
мать кратковременный болевой приступ в правом подреберье,
проходящий самостоятельно или под влиянием спазмолитиков,
не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На до
госпитальном этапе не следует ставить диагноз “Некупирующа-
яся желчная колика”, так же как и диагноз “Обострение хрони
ческого холецистита”, потому что это может привести к непра
вильным тактическим решениям в стационаре.
Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака печеночного
угла толстой кишки.
— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин —
1 таблетка под язык, но-шпа 2 % раствор 2-4 мл или 2 % раствор
папаверина 1-2 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно;
— внутривенное введение раствора Рингера-Локка, гемодеза,
реополиглюкина или других плазмозамещающих растворов;
— внутривенное капельное введение 0,25 % раствора новокаи
на (100-150 мл);
— антигистаминные препараты (димедрол 1 % раствор 1-2 мл
или супрастин 2 % раствор 1-2 мл внутривенно);
— пузырь со льдом на область правого подреберья;
Острый панкреатит
Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалитель
ный процесс поджелудочной железы ферментативной природы
с развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей
эндогенной интоксикацией.
Основные причины —желчнокаменная болезнь, употребле
ние алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор —ожирение.
Выделяют:
— отечную форму острого панкреатита;
— геморрагический панкреонекроз;
— жировой панкреонекроз;
— смешанную форму панкреонекроза;
— гнойно-некротический панкреатит.
Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли
в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут
носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная,
иногда неукротимая, не приносящая облегчения. Характерными
являются признаки ранней интоксикации организма: выражен
ная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ,
бледность (мраморность) кожного покрова, липкий пот, явления
эйфории, возможен интоксикационный психоз. С самого начала
заболевания появляется выраженный парез кишечника. С разви

тием ферментативного перитонита можно определить симптом
Щеткина-Блюмберга. Может наблюдаться синдром Кертэ —на
пряжение мышц в области эпигастрия; напряжение мышц живо
та, как правило, не выражено. Могут быть положительными симп
томы Воскресенского, Мейо-Робсона. Инфильтрат, пальпируемый
в проекции поджелудочной железы, может распространяться
на другие отделы брюшной полости.
Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и две
надцатиперстной кишки, от острого холецистита, кишечной непро
ходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, от ост
рого аппендицита, острого инфаркта миокарда.
— проведение сакроспинальной новокаиновой блокады;
— холод на эпигастральную область;
— применение спазмолитических средств: нитроглицерин —
1 таблетка под язык, но-шпа 2 % раствор 2 мл или 2 % ра
створ папаверина 2-4 мл, внутривенно в 500 мл 0,9 % раство
ра натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы;
— внутривенное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина;
— антигистаминные препараты (димедрол 1 мл 1 % раствора
или пипольфен 2 мл 2,5 % раствора внутримышечно);
— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого;
Кишечная непроходимость
Первая фаза заболевания проявляется интенсивными схватко
образными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс уча
щен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время “схваток”,
при аускультации слышна резко усиленная перистальтика, иног
да видимая на расстоянии.
Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастают общая
интоксикация, тахикардия. Кожный покров бледный, мраморного
4 Зак. 184
цвета. Язык сухой, обложен налетом. Может быть выражен син

дром Валя (видимые асимметрия живота, перистальтика, про
щупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии
над выпуклостью). Появляется шум плеска.
Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного
вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и сту
ла появляется рвота “калового” характера, черты лица заостря
ются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щетки-
на-Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется
шум плеска. При ректальном исследовании — положительный
симптом Обуховской больницы —баллонообразное расширение
ампулы прямой кишки и зияние ануса.
Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы
желудка, острого холецистита, разлитого перитонита иной этио
логии, спаечной болезни органов брюшной полости.
— введение назогастрального зонда, промывание желудка;
— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;
— введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл 2 % раство
ра внутримышечно);
— введение антигистаминных препаратов;
Ущемленные грыжи
Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пу
почные и послеоперационные. Реже встречаются ущемления
грыж белой линии живота, боковых отделов живота, промежно
стных, поясничных и внутренних грыж. Бывают также первич
ные и вторичные ущемления. По характеру ущемления могут
быть эластическими, каловыми, ретроградными, пристеночны
ми, интерстициальными. Осложнения ущемленных грыж —ост
рая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемлен
ного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз
сосудов брыжейки, перитонит.
Складывается из типичных местных и общих признаков.
Местные признаки:
— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при
развитии ее ущемления;
— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого вы
пячивания, его напряжение и невозможность вправления;
— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыже
вое выпячивание.
Общие признаки в виде различных проявлений эндогенной
интоксикации зависят от вида ущемления и возраста больного.
Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появ
ляются положительные симптомы раздражения брюшины, за
держка стула и газов, тошнота и рвота.
Особый вид внутреннего ущемления — это ущемленная ди
афрагмальная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже
имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его пер
вым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине
груди и в животе. Часто развиваются явления шока. Вскоре
к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка —рво
та с кровью). Общее состояние больного тяжелое. Наблюдают
ся резкая одышка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением
времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают,
а болевой синдром уменьшается.
Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует
дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки
яичка, орхиэпидидимита, перекрута яичка и семенного канати
ка, туберкулезного натечника.
Ущемленную бедренную грыжу нужно отличать от лимфаде
нита, острого тромбофлебита варикозного узла большой повер
хностной вены у места впадения ее в глубокую вену, туберкулез
ного натечника, от метастазов злокачественных опухолей
в лимфатические узлы, реже —от аневризмы бедренной артерии.
Ущемленную диафрагмальную грыжу необходимо дифферен
цировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического пан-
креонекроза, тромбоза мезентериальных сосудов, странгуляци-

онной непроходимости кишечника, от острого заворота желуд
ка и релаксации диафрагмы.
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, тран
спортировка на носилках;
— категорически запрещаются попытки вправить грыжу, при
менять анальгетики, ванну, тепло;
— госпитализация показана также, если к моменту осмотра
ущемленная грыжа вправилась.
Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом долж
ны госпитализироваться в стационар по экстренным показаниям.
Острая артериальная непроходимость

магистральных сосудов конечностей
(эмболии и тромбозы)
М. А. Кацадзе
Первый субъективный симптом острой артериальной непрохо
димости —сильная локализованная боль. При эмболии она на
ступает внезапно, носит постоянный характер, затем появляют
ся чувство онемения в пальцах конечности, ощущение “ползания
мурашек”, невозможность активного движения пальцев, а позже
и сгибания суставов.
К объективным признакам острой артериальной непроходи
мости относятся:
— отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;
— снижение местной температуры (определяется тыльной сто
роной кисти врача);
— снижение или отсутствие всех видов чувствительности;
— исчезновение сухожильных рефлексов;
— побледнение, а затем мраморность кожного покрова;
— нарушение функции конечности вплоть до возникновения
мышечной контрактуры.
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза 101
Следует дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен, от ор
ганической патологии центральной или периферической нервной
системы, сопровождающейся парезами и параличами конечностей.
— обезболивание;
— снятие спазма сосудов;
— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза;
— улучшение снабжения тканей кислородом.
Обезболивание —внутривенное или внутриартериальное вве
дение 1 мл 2 % раствора промедола.
Снятие спазма —внутривенное или внутриартериальное введе
ние 1-2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл 2 % раствора но-шпы.
Внутривенно капельно ввести 200 мл реополиглюкина или
0,25 % раствора новокаина либо изотонического раствора натрия
хлорида с 10 мл трентала.
Внутривенно струйно ввести 5000 ЕД гепарина в 10 мл изо
тонического раствора натрия хлорида.
Острый тромбоз глубоких вен

нижних конечностей и таза
М. А. Кацадзе
Для острого тромбоза глубоких вен голени наиболее характерны
быстро усиливающаяся боль в икроножных мышцах и появление
отека, локализующегося в области лодыжек. Выраженность ци
аноза кожи и расширения поверхностной венозной сети зависит
от количества тромбированных глубоких вен. Важными призна
ками острого тромбоза глубоких вен голени являются симптом
Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании
стопы) и повышение местной кожной температуры, а также об
щая температурная реакция. Наиболее патогномоничными сим
птомами подвздошно-бедренного тромбоза считаются внезапное
‘‘необъяснимое” повышение температуры, боли в конечности, по
яснично-крестцовой и пахово-подвздошной области, а также
отек и багрово-синюшный цвет конечности. При переходе тром

боза на вены таза резко возрастают болевой синдром, ощущение
распирания конечностей, возможны пятнистый цианоз кожи,
усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая
форма —так называемая голубая гангрена.
Дифференцировать от острой артериальной непроходимости,
сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботром
боза, постфлебитическим синдромом и лимфостазом, а также с оте
ком нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности.
Направлена на борьбу с болью. Применяют спазмолитики (но-шпа
2 мл 2 % раствора внутривенно или внутримышечно), тромболити-
ки, антикоагулянты и противовоспалительные средства. Внутри
венно капельно вводят 250 ООО ЕД стрептокиназы за 20-30 мин,
внутривенно струйно —5000-10 000 ЕД гепарина. На конечности
накладывают эластичный бинт, придают им возвышенное поло
жение. Экстренная госпитализация.
Травматический шок
В. А. Михайлович, В. Е. Марусанов
Травматический шок —это остро развивающееся и угрожающее
жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой трав
мы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности
всех систем организма.
Основывается на учете характера травмы (см. разделы “Перело
мы и вывихи”, “Раны”), оценке величины кровопотери и наруше
ния кровообращения и дыхания. Величину кровопотери опреде
ляют по индексу Альговера или характеру травмы.
Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным воз
буждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделени
ем, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.
Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушения
ми сознания и кровообращения.
Травматический шок 103
Шок 1 степени. Легкая заторможенность. Бледная, холодная

кожа. Положительный симптом “белого пятна”. Систолическое
артериальное давление —90-100 мм рт. ст. ЧСС —до 100 в 1 мин.
Учащенное дыхание. Величина кровопотери — 15-25 % ОЦК
(750-1250 мл).
Шок II степени. Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мра
морный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. Систо
лическое артериальное давление 70-80 мм рт. ст., ЧСС —до 110-
120 в 1 мин. Величина кровопотери —25-35 % ОЦК (1250-1750 мл).
Шок III степени. Выраженная заторможенность, безразличие
к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заост
ренные черты лица. Анурия. Систолическое артериальное давле
ние — 60 мм рт. ст. и ниже. ЧСС — 130-140 в 1 мин. Величина
кровопотери —до 50 % ОЦК (2500 мл).
При закрытых переломах кровопотеря составляет:
• лодыжки —300 мл; • плеча и голени —до 500 мл;
• бедра —до 2 л; • костей таза —до 3 л.
1. Временная остановка кровотечения (см. раздел “Раны”).
2. Обезболивание:
1-й вариант —внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 %
раствора), димедрола (2 мл 1 % раствора), диазепама (2 мл
0,5 % раствора), затем медленно кетамин (0,8-1 мл 5 % ра
створа).
При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить!
2-й вариант — внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 %
раствора), диазепама (2 -3 мл 0,5 % раствора) и фентанила
(2 мл 0,005 % раствора).
При тяжелом шоке с острой дыхательной недостаточ
ностью: натрия оксибутират 80-100 м г/кг внутривенно в со
четании с фентанилом или кетамином внутривенно (дозиров
ку см. выше) в 10-20 мл изотонического раствора натрия
хлорида или 5 % раствора глюкозы.
3. Транспортная иммобилизация.
4. Восполнение кровопотери. В случае когда артериальное дав
ление не определяется, скорость инфузии должна составлять
200-500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозаме

щающих растворов зависят от величины кровопотери и вре
мени предстоящей госпитализации.
При шоке 1-2 степени вводят струйно внутривенно до
800-1000 мл полиионных растворов (ацесоль, трисоль, лак-
тасол). При более выраженных нарушениях кровообраще
ния следует добавить струйное внутривенное введение дек-
странов (полиглюкин, полиоксинфумарин), препаратов жела
тина (желатиноль, гелофузин) или гидроксиэтилкрахмала
5-10 м л/кг до стабилизации систолического артериального
давления на уровне 90-100 мм рт. ст.
При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии:
— допамин —200 мг в 400 мл плазмозамещающего раство
ра внутривенно быстрыми каплями;
— глюкокортикоидные гормоны до 300 мг внутривенно
в пересчете на преднизолон.
При продолжающемся внутреннем кровотечении после
начала инфузионной терапии —безотлагательная транспор
тировка в стационар с предварительным извещением пер
сонала.
5. Нормализация дыхания:
— при открытом пневмотораксе —окклюзионная повязка;
— при напряженном пневмотораксе —дренирование плевраль
ной полости;
— при нарушении проходимости дыхательных путей —восста
новление проходимости: тройной прием Сафара (без разги
бания головы при повреждении шейного отдела позвоночни
ка!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация
ротовой полости и трахеобронхиального дерева.
Показания к искусственной вентиляции легких.
— апноэ;
— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;
— декомпенсированная острая дыхательная недостаточность.
Последовательность мероприятий может меняться в зависимо
сти от состояния пациента.
Неотложные акушерско-гинекологические
состояния
М. А. Репина
Аборт
Прерывание беременности на сроке до 22 недель, может быть
спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (ар-
тефициальный, криминальный аборт).
Угрожающий и начинающийся аборт —кровянистые выделения
из половых путей, боли в низу живота ноющего и схваткообраз
ного характера.
Аборт “в ходу”, неполный аборт — кровянистые выделения
вплоть до обильных, симптомы нарастающей анемии: слабость,
бледность кожи, тахикардия и др.
— в случае обильного кровоотделения —инфузионная терапия
(см. раздел “Травматический шок”);
— при развитии септического шока —см. раздел “Септический шок”;
— экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.
Назначение утеротонических средств на стадиях неполного
аборта не показано и может усилить кровотечение!
Апоплексия яичника
Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его
ткань и кровотечением в брюшную полость.
Болевой синдром развивается чаще в середине менструального
цикла. Боли тупого, тянущего характера, проявляются со сторо
ны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кро
вотечении в брюшную полость наблюдаются признаки острой
кровопотери: головокружение, слабость, тахикардия, артериаль
ная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка напряжена, при
тупление в отлогих частях живота.
106_____ Неотложные акушерско-гинекологические состояния
— внутривенное введение кристаллоидных растворов (см. раз
дел “Травматический шок”);
Беременность эктопическая
Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточ
ной трубе, в брюшной полости и др.
Схваткообразные боли в низу живота, больше выражены с пора
женной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и про
грессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение перед
ней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения
брюшины.
— внутривенное введение кристаллоидных растворов (см. раз
дел “Травматический шок”);
Выпадение пуповины и мелких частей плода

Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище
и из половых путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Воз
никает после излития околоплодных вод.
Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище
или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах,
о чем свидетельствуют схватки разной интенсивности.
— закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой);
— при выпадении петель пуповины —рукой в стерильной пер
чатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа
в таз, удерживая в таком положении во время транспорти
ровки (устраняется пережатие пуповины);
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.
Кровотечение маточное (гинекологическое)__________107
Кровотечение в послеродовом периоде

Развивается после рождения последа (раннее) или в различные
дни послеродового периода (позднее).
После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из по
ловых путей отмечается кровоотделение разной интенсивности
вплоть до обильного. При увеличении объема кровопотери у ро
дильницы развиваются симптомы геморрагического шока: блед
ность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение ар
териального давления и др. Транспортировка, перекладывание
пациентки на носилки резко ухудшает состояние.
— внутривенное введение любых кровезамещающих растворов
(желатиноль, полиоксидин, кристаллоидные растворы), ис
ключая препараты декстрана как ухудшающие гемостаз;
— внутривенное введение окситоцина 5-10 ЕД в 5 % растворе
глюкозы, 0,9 % раствора натрия хлорида (250-500 мл);
— внутривенное введение аскорбиновой кислоты (5 мл 5 % ра
створа), 1-2 мл (3 -6 ЕД) маммофизина и 1-2 мл 1 % раство
ра викасола;
— при низком артериальном давлении внутривенное введение
60 мг преднизолона (200-300 мг гидрокортизона);
— наружный массаж матки (возможность кровотечения!);
— холод (пузырь со льдом) на низ живота;
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стацио
нар —о доставке больной с кровотечением предупредить пер
сонал родильного дома.
Кровотечение маточное (гинекологическое)

Возникает при патологическом процессе в матке у женщин раз
ных возрастных групп.
Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или
совпадающее (редко) со сроком менструации, разное по объему
108_____ Неотложные акушерско-гинекологические состояния
и продолжительности, вплоть до обильного, требующего сроч

ного хирургического вмешательства. Сопутствующие признаки
острой или хронической анемизации.
Зависит от клинической картины.
При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем
состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беремен
ность рекомендовано посещение гинеколога.
При обильном кровоотделении:
— лед на низ живота;
— окситоцин, маммофизин (дозы см. выше), аскорбиновая кис
лота (5 мл 5 % раствора) внутривенно;
— экстренная транспортировка в гинекологическое отделение.
Пельвиоперитонит (тазовый перитонит)

Форма местного перитонита, возникающего при распростране
нии инфекции из матки или придатков на брюшину.
Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живо
та с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону.
Тошнота, возможна рвота. Задержка стула и газов. Локальное на
пряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздра
жения брюшины.
— инфузии гемодеза, кристаллоидных растворов;
— внутривенное введение 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кис
лоты;
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (тран
спортировка на носилках).
Перекрут ножки кистомы яичника

Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению
питания новообразования и развитию симптомов “острого живота”.
Плаценты плотное прикрепление (приращение)________ 109
Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухо
ли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симп
томов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, за
держка стула, газов. Температура тела вначале субфебрильная,
при продолжающемся процессе повышается. Кожа бледная, с се
роватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
Перфорация гнойных образований

придатков матки
Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс),
яичников (нагноение кистомы яичника, пиовар), маточных труб,
яичников и связочного аппарата (тубовариальный абсцесс).
Боли в низу живота постоянного характера, преимущественно
со стороны поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение
общего состояния, слабость. Живот умеренно вздут, болезнен,
особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен
белым налетом. Могут наблюдаться тошнота, отрыжка, рвота,
задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное,
сукровичное отделяемое с запахом.
— инфузионная терапия с применением растворов гемодеза,
мафусола и др.;
— внутривенное введение 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кис
лоты, кокарбоксилазы (50-150 мг);
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (на
носилках).
Плаценты плотное прикрепление (приращение)

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины
хориона прорастают в губчатый слой базального отдела дециду
110 Неотложные акушерско-гинекологические состояния
альной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в мио-

метрий (приращение).
Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся зна
чительным, вплоть до смертельного, кровотечением.
— при отсутствии признаков отделения последа и отсутствии зна
чительного кровотечения, в случае родов на дому показана сроч
ная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар
(транспортировку обязательно осуществлять на носилках);
— при тенденции к усилению кровотечения и нарастании при
знаков гиповолемии (тахикардия, снижение артериального
давления, бледность кожи и др.) приступают к внутривен
ной инфузии полиионных или коллоидных растворов, про
должая инфузию во время транспортировки;
— в исключительных случаях при возникновении обильного
кровотечения и невозможности срочной госпитализации
в стационар операцию ручного отделения последа выполня
ют на месте; следует отметить чрезвычайную серьезность это
го вмешательства, необходимость определенного навыка и
асептических условий; операцию проводят под наркозом сом-
бревином или кетамином либо другим внутривенным анес
тетиком.
Техника операции
Роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедрен
ных и коленных суставах и отводят на живот. В этом положении
удерживают их в течение всей операции. Наружные половые
органы роженицы и руки врача дезинфицируют, надевают сте
рильные перчатки. Пальцами левой руки раздвигают половые
губы, кисть правой руки, сложенную конусообразно, вводят
во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту
и отыскивают ее край. Проникая пальцами между плацентарной
тканью и стенкой матки, отслаивают плаценту на всем протяже
нии. Левой рукой удерживают матку в положении, удобном для
операции. После отделения плаценты —левой рукой, подтягивая
Предлежание плаценты 111
за пуповину, извлекают послед. Производят его осмотр, прове

ряя целостность. Правой рукой осуществляют дополнительный
контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недоста
точное сокращение матки) производят массаж матки на кулаке,
после чего руку извлекают. После окончания операции внутри
мышечно вводят один из препаратов, усиливающих сокращение
матки: 1 мл (3 ЕД) маммофизина или 1 мл (5 ЕД) окситоцина.
Если во время операции плацента полностью от стенки мат
ки не отделяется (приращение плаценты), следует немедленно
прекратить попытки ее ручного отделения, полость матки туго
затампонировать стерильными салфетками и обеспечить сроч
ную доставку роженицы в ближайший акушерский стационар.
Во время транспортировки проводят инфузионную терапию.
На период транспортировки в такой ситуации не показано вве
дение утеротонических средств, так как это может усилить кро
вотечение.
Предлежание плаценты
Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с час
тичным (неполное предлежание) или сплошным (полное пред
лежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки.
Повторяющееся кровоотделение из половых путей, от незначи
тельного до сильного во второй половине беременности, прогрес
сирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с по
перечным или косым положением плода, высоким стоянием
предлежащей части (головка, тазовый конец).
— госпитализация в акушерский стационар;
— при обильном кровоотделении госпитализацию сопровожда
ют внутривенным введением плазмозамещающих растворов
(желатиноль, лактасол и др.).
Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, рео-
полиглюкин) как ухудшающих гемостаз!
Преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты
Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т. е. во вре
мя беременности, в первом и втором периодах родов.
Боли в животе, головокружение, тахикардия. Артериальное дав
ление может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фо
не преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повы
шенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации.
Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не
определяются). Сердцебиение плода или страдает (брадикардия
120 в 1 мин), или не выслушивается (смерть плода). В отдельных
случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще наблю
дают умеренное или обильное кровоотделение из половых путей.
— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;
— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5 % раствора
(3 -5 мл); кокарбоксилазы (100-150 мг), при низком артери
альном давлении —преднизолона (30-60 мг) или гидрокор
тизона (250-500 мг);
— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушер
ское отделение;
— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помо
щи целесообразно применить масочный наркоз закисью азо
та с кислородом в соотношении 1:2.
Преэклампсия, эклампсия
Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорган-
ной недостаточностью (печеночной, почечной, легочной, маточ
но-плацентарной, церебральной) с развитием судорожных при
ступов (эклампсия).
Повышение артериального давления, снижение выделения мочи,
отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неде
Преэклампсия, эклампсия 113
лю), протеинурия. Появление головной боли, ухудшение зрения.

Боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тя
жести состояния, возможности скорого развития судорожного
приступа. Приступ эклампсии продолжается 1,5-2 мин и харак
теризуется последовательной сменой следующих периодов:
— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц
шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза “закаты
ваются” — видны только белки глаз; потеря сознания; про
должительность 30 с;
— период тонических судорог заключается в общем судорож
ном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело
вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тони
ческая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим,
общий цианоз; продолжительность 30-40 с;
— период клонических судорог — сильные судорожные сокраще
ния всех групп мышц туловища, конечностей, которые к кон
цу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Вос
станавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, изо
рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет при-
кусывания языка и слизистых оболочек губ во время при
ступа;
— период разрешения приступа — полное прекращение судо
рог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается
переход в коматозное состояние или в следующий судорож
ный приступ.
— назначение седативных средств (диазепам 10-20 мг внутри
венно), 20-25 мл 25 % раствора магния сульфата внутримы
шечно (10-15 мл из этого объема можно ввести внутривенно),
масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотноше
нии 1:1;
— при тяжелой артериальной гипертензии внутривенно вводят
1 мл 0,01 % раствора клофелина в 5 % растворе глюкозы или
назначают нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под
язык (см. также раздел “Гипертензивные кризы”);
— внутривенное введение любых изотонических растворов (5 %

глюкоза, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида
и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной;
— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (лож
ку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают
масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотноше
нии 1 : 1 или 1 : 2;
— срочная транспортировка в акушерский стационар после ука
занной медикаментозной подготовки и под масочным нар
козом.
Разрыв матки
Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех
слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечно
го слоя (неполный разрыв).
Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы).
Боли в животе локальные или неясной локализации. Возможное
появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-,
двухкратная рвота. При пальпации живот резко болезнен. При
рождении плода в брюшную полость легко определяются его ча
сти (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение пло
да не выслушивается. Нарастающие симптомы внутрибрюшно-
го кровотечения: снижение артериального давления, тахикардия,
слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травма
тического компонентов с кровопотерей быстро приводит к раз
витию тяжелого шока. Поставить диагноз помогают указания на
перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консерва
тивная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия,
полученного при осложненном аборте, и др.).
— внутривенное введение любых плазмозамещающих раство
ров (см. выше) с добавлением 5 % раствора аскорбиновой кис
лоты (до 5 мл), кокарбоксилазы (до 150 мг), гидрокортизона
(300-500 мг);
Роды 115
при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики

не используют;
при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для за
щиты организма на период транспортировки вводят внутри
венно 1 мл 0,005 % раствора фентанила или 1-2 мл 2 % ра
створа промедола;
в процессе транспортировки используют масочный наркоз
и
закисью азота с кислородом в соотношении 1 : 2 или 1:1;

срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар.
Роды
Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают
роды, происходящие в сроки 37-42 недели от первого дня по-
следней менструации; преждевременными —роды, наступившие
ранее 37 полных недель, но позже 28 недель; запоздалыми —роды,
начавшиеся после 42 недель от первого дня последней менструации.
В родах выделяют период раскрытия шейки матки; определя
ется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Про
должительность периода у перво- и повторнородящих составля
ет 12-14 и 6-8 ч соответственно.
Второй период родов —период изгнания, заключается в рож-
о о
дении плода, который под действием потуг совершает посту

пательное и вращательное движения: сгибание головки, внут
ренний поворот головки, разгибание (рождение) головки,
внутренний поворот и рождение туловища. Продолжительность
от 10-15 мин до 1 ч.
Третий период родов —последовый, заключается в рождении
плаценты и оболочек (последа), сопровождается кровотечением
из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность перио
да 10-15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря
в родах 250-300 мл.
В первом периоде родов :
устанавливают периодичность и продолжительность схваток
отхождение вод (по подтеканию вод из половых путей);
о
госпитализируют в акушерскии стационар.
В периоде изгнания:
— роженице придают удобную позу —на спине с приподнятой
верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко
разведенными ногами; под тазовый конец подкладывают
свернутое одеяло, валик, приподнимая его;
— наружные половые органы роженицы обрабатывают 0,02 %
раствором калия перманганата, или йодонатом (1 % раствор
по свободному йоду), или гебитаном (0,5 % спиртовой ра
створ хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настой
кой йода (3 -5 % раствор);
— руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром, при их
отсутствии —этиловым спиртом или йодом;
— после прорезывания головки (головка врезывается в половую
щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к аку
шерскому пособию: ладонь правой руки с разведенными I и II
пальцами укладывают на промежность, левой рукой осторож
но снимают с головки мягкие ткани вульварного кольца;
— после рождения головки роженице предлагают потужиться,
что способствует повороту плечиков, введение которых про
водят аккуратно, избегая сдавления головки плода.
В третьему последовом, периоде:
— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопоте-
ри, для учета которой под тазовый конец подставляют судно,
почкообразный тазик и др.
— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться
или выпускают мочу катетером);
— определяют период отделения плаценты от стенки матки по
следующему признаку: надавливание на матку в надлобко
вой области ребром ладони приводит к втягиванию пупови
ны, если плацента не отслоилась от стенки матки. Если же
произошла отслойка —пуповина не втягивается.
Недопустимы попытки ускорить отделение последа наруж
ным массажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск
выворота матки).
Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помо
гают рождению последа следующим приемом:
Роды 117
— матку приводят в срединное положение;

— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли
на ее заднюю поверхность, а I (большой) палец —на переднюю
стенку, и производят легкий массаж, вызывая схватку.
В раннем послеродовом периоде:
— производят туалет наружных половых органов и их осмотр;
— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и, при наличии,—
зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности; для
этого показана госпитализация;
— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на но
силках;
— послед осматривают на предмет его целостности, расклады
вая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя це
лостность каждой дольки: кровоточащие вмятины свидетель
ствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления;
— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский ста
ционар должен быть обязательно доставлен послед;
— если последовый, ранний послеродовой периоды сопровож
даются кровотечением, все усилия направляют на срочную
доставку родильницы в стационар, действуя согласно прави
лам, изложенным в разделе “Кровотечение в послеродовом
периоде”.
Первичный туалет новорожденного:
— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (сал
фетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы
не было натяжения пуповины;
— проводят профилактику офтальмообленнореи: глаза проти
рают разными стерильными тампонами, на вывернутую конъ
юнктиву верхнего века закапывают 2 -3 капли 30 % раствора
натрия сульфацида, девочкам 2 -3 капли того же раствора
наносят на область вульвы;
— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них на
кладывают на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, вто
рой — на расстоянии 15-20 см; вместо зажимов можно ис
пользовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пуповину
пересекают ножницами, предварительно обработав место пе

ресечения 95 % этанолом;
— новорожденного заворачивают в стерильный материал, теп
ло укутывают и доставляют в родильный дом.
Травма половых органов

Насильственное нарушение целостности наружных и внутрен
них половых органов. Может быть химической, механической,
огнестрельной и др., чаще связана с введением во влагалище ино
родных тел, повреждением острыми и тупыми предметами, с ро
доразрешающими операциями, абортом и др.
Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных по
ловых органов. Обильное кровотечение при повреждении обла
сти клитора. Травма от острых, колющих предметов обычно пред
ставляет собой рваные раны с обширной площадью повреждения,
с большой глубиной, с возможным повреждением сводов влага
лища, мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением.
В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть
от удовлетворительного до тяжелого. Характер повреждения уточ
няют при сборе анамнеза.
— при обильном кровотечении из раневых участков в области
наружных половых органов накладывают давящую повязку;
— при гиповолемии, связанной с кровотечением, проводят ин-
фузионную терапию (см. выше);
— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические
анальгетики;
— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое от
деление стационара.
Неотложные неврологические состояния
Инсульт
(острое нарушение мозгового кровообращения)
Н. И. Случек
Инсульт (ОНМ К) —это быстро развивающееся фокальное (оча
говые симптомы) или глобальное (общемозговые симптомы) на
рушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее
к смерти при исключении иного (кроме сосудистого) генеза за
болевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосу
дов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате
разрыва аневризм сосудов головного мозга.
Геморрагический инсульт —кровоизлияние в вещество моз
га и (или) желудочки мозга. Характерны резкая головная боль,
рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровож
дающееся появлением очаговых симптомов (гемипарез или ге
миплегия, реже монопарез, поражение черепных нервов, речевые
расстройства и (или) бульбарные нарушения). Развивается обыч
но днем, во время бодрствования.
Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьше
нию или прекращению кровоснабжения определенного отдела го
ловного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении ча
сов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих
пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как
правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или
низком артериальном давлении, нередко во время сна. При эмболии
мозговых сосудов симптоматика развивается внезапно.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) —
состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается пол
ному регрессу за период менее 24 ч. ПНМК с очаговой симпто
матикой, развившейся вследствие кратковременной локальной
ишемии мозга, обозначается также как транзиторная ишемиче
ская атака (ТИА). Диагноз ставится ретроспективно. Особая
форма ПНМК —острая гипертоническая энцефалопатия, прояв
ляющаяся резкой, распирающей головной болью, тошнотой, рво
той, угнетением сознания, в ряде случаев судорожным синдро
мом, очаговой неврологической симптоматикой.
120 Неотложные неврологические состояния
Субарахноидальное кровоизлияние развивается в результа

те разрыва аневризм, реже на фоне гипертонической болезни.
Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед
за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии,
потливости. При массивном кровоизлиянии наблюдается угне
тение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и (или)
общемозговой неврологической симптоматики у больных с об
щим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин.
Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно
мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове)
и значительно реже —с менингоэнцефалитом (анамнез, призна
ки общеинфекционного процесса, сыпь, гнойные заболевания
ушей и придаточных пазух носа), острой манифестацией ( “ин
сультоподобное” течение) опухоли головного мозга, мигреноз-
ным приступом, постприпадочным параличом Тодда, тяжелыми
нарушениями метаболизма при экзогенных (алкоголь, барбиту
раты, наркотики и другие токсиканты) и эндогенных (длитель
ная гипогликемия, хроническая печеночная, почечная недоста
точность) интоксикациях, “псевдоинсультом”.
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации ха
рактера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахнои
дальное кровоизлияние) и его локализации.
Базисная (недифференцированная) терапия включает меропри
ятия для купирования нарушений дыхания, гемодинамики, эпи
лептического статуса, психомоторного возбуждения, рвоты и ико
ты; при наличии препаратов, не задерживая экстренную госпи
тализацию, проводят первичную нейропротекцию.
Оценивают адекватность вентиляции легких: число и ритм
дыхательных движений, состояние видимых слизистых оболочек
и ногтевых лож, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.
Необходимо принять меры для предотвращения западения
языка, удалить зубные протезы, при наличии показаний использо
Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) 121
вать воздуховод, провести санацию верхних дыхательных путей.

При неэффективности этих мероприятий (сохраняется цианоз,
число дыханий реже 12 в 1 мин или больше 38-40 в 1 мин) про
водят оксигенотерапию, осуществляют интубацию трахеи, ис
кусственную или вспомогательную вентиляцию легких.
Для поддержания оптимальной величины артериального дав
ления следует стремиться к тому, чтобы систолическое давление
на 15-20 мм рт. ст., а диастолическое —на 5-10 мм рт. ст. превы
шало их привычные ( “рабочие”) значения у данного больного.
От экстренного парентерального введения гипотензивных
препаратов следует воздержаться, если систолическое артери
альное давление не превышает 200 мм рт. ст., а диастолическое —
110 мм рт. ст. Не следует одномоментно снижать артериальное
давление более чем на 15-20 % от исходной величины. Предпоч
тительно использовать препараты, не угнетающие ауторегуля
цию мозгового кровотока:
— блокаторы кальциевых каналов — нифедипин (коринфар,
адалат, кордафен) 5-10 мг сублингвально или внутрь
либо
— ингибитор АПФ —каптоприл (капотен) 25 мг сублингваль
но или внутрь.
При систолическом артериальном давлении, превышающем
200 мм рт. ст., или диастолическом выше 110 мм рт. ст.:
— нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл 0,9 % раствора натрия хло
рида внутривенно капельно медленно; или клофелин (клонидин)
0,5-1 мл 0,01 % раствора с 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида
внутривенно струйно; или 0,15 мг сублингвально либо внутрь.
При артериальной гипотензии, связанной с обезвоживанием
организма (пациент длительно находился без помощи, грубые
нарушения глотания),—регидратация солевыми растворами или
5 % раствором глюкозы.
При тяжелой гипотензии —допамин 200 мг в 200-400 мл 0,9 %
раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы внутривенно
капельно, увеличивая скорость введения с 5 мкгДкг х мин) до до
стижения систолического артериального давления 90-120 мм рт. ст.
Для купирования судорожных припадков, психомоторного воз
буждения —2-4 мл 0,5 % раствора диазепама (реланиум, седуксен,
сибазон) внутривенно с 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида мед

ленно. При неэффективности через 5-10 мин повторяют внутри
венную инъекцию в той же дозе. Далее см. раздел “Судорожный
синдром”.
В случае повторной рвоты, при упорной икоте —церукал (рег
лан) 2 мл в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно
или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5 % ра
створа внутривенно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внут
ривенно. При неэффективности —дроперидол 1-3 мл 0,25 % ра
створа в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно или
внутримышечно (противопоказан при глубоком угнетении со
знания и гипотензии).
При головной боли — 2 мл 50 % раствора анальгина либо 5 мл
баралгина внутривенно или внутримышечно; при неэффектив
ности —трамал 50 мг внутримышечно или внутривенно.
В условиях линейной бригады скорой медицинской помощи,
при нетяжелом течении инсульта, в случае наличия препарата,
не задерживая экстренную госпитализацию, первичную нейро
протекцию осуществляют с помощью сублингвального назначе
ния 10 табл. (1000 мг) глицина.
В условиях специализированной нейрореанимационной брига
ды —при наличии препаратов, не задерживая экстренную госпи
тализацию, проводят первичную нейропротекцию, которая вклю
чает последовательное назначение всех перечисленных ниже
препаратов:
— глицин 10 табл. (1000 мг) сублингвально;
— магния сульфат 25 % раствор — 5-10 мл внутривенно мед
ленно капельно с 100-200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
— мексидол 100-500 мг внутривенно в 200-400 мл 0,9 % раство
ра натрия хлорида капельно со скоростью 60-80 кап./мин.
Дополнительно при наличии препаратов можно использовать:
— церебролизин 5-10 мл в 50-100 мл 0,9% раствора натрия
хлорида внутривенно струйно или капельно, или глиатилин
4 мл (1000 мг) в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
внутривенно медленно, или эмоксипин 15 мл 1 % раствора внут
ривенно капельно, или карнитина хлорид (аплегин) 7-10 мл
1 % раствора в 300-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида
Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) 123
внутривенно капельно со скоростью 60 кап./мин, или семакс

1 % по 3 капли в каждый носовой ход;
— пирацетам (ноотропил, луцетам) 10-20 мл внутривенно без
разведения (не следует использовать при тяжело протекаю
щих формах инсульта, сопровождающихся глубоким угнете
нием сознания).
Введение препаратов следует проводить во время транспорти
ровки больных, чтобы не задерживать экстренную госпитализацию.
Тактика
Все пациенты с ОНМК должны быть срочно госпитализирова
ны на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.
Время госпитализации должно быть минимальным. Отказ от гос
питализации должен быть письменно подтвержден пациентом
или его родственниками.
Противопоказания к госпитализации:
— относительные: критические нарушения дыхания, кровооб
ращения, психомоторное возбуждение и эпилептический ста
тус до их купирования;
— абсолютные: терминальное состояние, синдром децеребра-
ционной ригидности.
1. Аминазин и пропазин должны быть исключены из списка
средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти пре
параты резко угнетают функции стволовых структур мозга
и ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старче
ского возраста.
2. Применение эуфиллина возможно только в первые часы лег
ко протекающего инсульта, предпочтителен внутривенный
капельный способ введения.
3. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты
(маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догос
питальном этапе. Необходимость назначения дегидратирую
щих средств может определяться только в стационаре по ре
зультатам определения осмоляльности плазмы и содержания
натрия в сыворотке крови.
Черепно-мозговая травма
В. А. Михайлович
Черепно-мозговая травма (ЧМ Т) —это собирательное понятие,

включающее в себя повреждения покровов черепа (см. раздел
“Раны головы”) и головного мозга. Выделяют 3 вида ЧМТ —со
трясение, ушиб и сдавление головного мозга.
Сотрясение головного мозга
Общемозговые симптомы: утрата сознания продолжительностью
от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления созна
ния —слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная
реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния
(возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.
Ушиб головного мозга
Возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием об
щемозговой (см. выше) и очаговой симптоматики.
Выделяют три степени тяжести ушиба головного мозга.
Легкая степень. Утрата сознания продолжительностью от
нескольких минут до 1-2 ч. Возможно восстановление сознания
уже на догоспитальном этапе. Очаговые симптомы: анизореф
лексия, проходящие моно- или гемипарезы. Парез мимической
мускулатуры. Могут наблюдаться нарушения дыхания из-за за-
падения нижней челюсти или аспирации рвотных масс.
Средняя степень. Утрата сознания продолжительностью от
десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость,
сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуж
дение. Нарушение зрачковых и корнеальных реакций, глазодви
гательные нарушения. Нистагм. Артериальная гипертензия, та
хикардия или тенденция к брадикардии. Могут иметь место
нарушения дыхания (см. выше) или выраженная одышка.
Тяжелая степень. Утрата сознания продолжительностью от
нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадав
ший не контактен, может открывать глаза на окрик или болевые
раздражители, выявляются глазодвигательные нарушения (рас
ходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок —
Черепно-мозговая травма 125
иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окулоцефа-

лического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера
и формы зрачков). Характерны изменения тонуса мышц, поло
жения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разги
бателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разги
бателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук, и ног,
симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии),
асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки.
Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах
не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Может
наблюдаться судорожный синдром. Нарушения дыхания харак
теризуются изменением ритма и глубины дыхательных движе
ний и соответствуют глубине утраты сознания. Возможно раз
витие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыхания или
появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как пра
вило, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахи
кардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур
головного мозга возможно развитие артериальной гипотензии,
обычно в сочетании с атонической комой и выраженной депрес
сией дыхания.
Сдавление головного мозга
Развивается на фоне сотрясения и ушиба головного мозга. Чаще
всего обусловлено развитием внутричерпной гематомы, реже —
сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающим
ся отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутриче
репной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез,
гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глаз
ных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припад
ки. Иногда появляется светлый промежуток.
Проводится с алкогольным или другими экзогенными отравле
ниями, острыми нарушениями мозгового кровообращения.
I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на до
госпитальном этапе не требуется.
При избыточном возбуждении:

— внутривенное введение 2-4 мл 0,5 % раствора диазепама (се
дуксена, реланиума, сибазона);
— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое
отделение).
II. При ушибе и сдавлении головного мозга :
1. Обеспечить доступ к вене.
2. При развитии терминального состояния — сердечно-легоч
ная реанимация (см. раздел “Внезапная смерть”).
3. При декомпенсации кровообращения:
— внутривенное капельное введение реополиглюкина, кри-
сталлоидных растворов;
— при необходимости —допамин 200 мг в 400 мл изотони
ческого раствора натрия хлорида или любого другого
кристаллоидного раствора внутривенно со скоростью,
обеспечивающей поддержание артериального давления
на уровне 120-140 мм рт. ст.;
— глюкокортикоидные гормоны —преднизолон или солу-
медрол 90-150 мг внутривенно.
4. При бессознательном состоянии:
— осмотреть и механически очистить полость рта;
— выполнить прием Селлика;
— провести прямую ларингоскопию ( голову не разгибать!)',
— стабилизировать шейный отдел позвоночника легким
вытягиванием руками;
— интубировать трахею (безмиорелаксантов\) вне зависи
мости от того, будет проводиться ИВЛ или нет; миоре-
лаксанты (сукцинилхолин-хлорид —дитилин, листенон)
в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимацион
но-хирургических бригад.
При неэффективности самостоятельного дыхания:
— искусственная вентиляция легких в режиме умеренной ги
первентиляции (12-14 л/мин для больного массой 75-80 кг).
5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве
премедикации:
— ввести подкожно 0,1 % раствор атропина —0,5-1 мл;
Спинальная травма 127
— внутривенно пропофол 1-2м г/кг, или натрия тиопен-

тал 3-5 мг/кг, или 0,5 % раствор диазепама (седуксен)
2-4 мл, или 20 % раствор натрия оксибутирата 15-20 мл;
— при транспортировке контролировать дыхательный ритм.
6. При выраженном внутричерепном гипертензионном синдро
ме и дислокации мозга (анизокория, парез взора, брадикар-
дия, артериальная гипертезия и пр.):
— маннитол 0,5 г/кг внутривенно быстрыми каплями;
— внутривенно 1 % раствор фуросемида (лазикса) 2 -4 мл
(при декомпенсированной кровопотере у пациентов с со
четанной травмой лазикс не вводить!);
— глюкокортикоидные гормоны (см. п. 3);
— искусственная гипервентиляция легких.
7. При болевом синдроме (сочетанная травма):
— внутримышечно (или внутривенно медленно) 50 % ра
створ анальгина 4 мл и 1-2 % раствор димедрола —2 мл,
и (или) 0,005 % раствор фентанила 2 мл внутривенно.
Опиаты (кроме фентанила) не вводить!
8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них —туа
лет раны с обработкой краев антисептиком (см. раздел “Раны
головы”).
9. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургичес
кую службу. При критическом состоянии —в реанимацион
ное отделение.
Спинальная травма
Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгиба

нии и разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что
наблюдается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при
авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади.
Данные анамнеза, боли в точке приложения травмирующей силы
и при пальпации по линии остистных отростков, болезненность
при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений
в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения, покалыва

ния в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствитель
ности на кистях и стопах. При сопутствующей травме органов груд
ной полости (пневмо-, гемоторакс) —нарастающая дыхательная
недостаточность, а при травме органов брюшной полости —кли
ническая картина острой кровопотери и травматического шока.
Спинальную травму следует дифференцировать от острого груд
ного и пряснично-крестцового радикулита, вывиха межпозво
ночных дисков.
Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жиз
ни повреждений, восстановление свободной проходимости ды
хательных путей, а при острой дыхательной недостаточности —
искусственная вентиляция легких. Обезболивание, транспорт
ная иммобилизация, поддержание сниженного периферическо
го сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия ме-
тилпреднизолоном.
Травма позвоночника без повреждения спинного мозга:
— баралгин 5 мл внутривенно либо внутримышечно, или аналь
гин 50 % раствор 2 мл внутривенно, или фентанил 0,005 %
раствор 2 мл внутривенно;
— закись азота с кислородом 2 : 1 через маску наркозного аппа
рата, “шейный воротник” (независимо от уровня поврежде
ния позвоночника), бережное укладывание пострадавшего
на носилки с помощью 3 -5 человек, транспортировка в трав
матологическое или нейрохирургическое отделение.
Травма позвоночника с повреждением спинного мозга:
— исключить сопутствующую травму (напряженный гемото
ракс, пневмоторакс, травму органов брюшной полости, внут
реннее и наружное кровотечение).
При нарастающей дыхательной недостаточности в резуль
тате напряженного пневмоторакса:
— срочная пункция и катетеризация плевральной полости во
втором межреберье по среднеключичной линии.
Спинальная травма 129
При нарастающей ОДН вследствие гемоторакса:

— срочная пункция и катетеризация плевральной полости в ше-
стом-седьмом межреберье по задней аксиллярной линии;
— восстановление свободной проходимости верхних дыхатель
ных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эн-
дотрахеальной интубации.
При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную
интубацию проводить крайне осторожно, не запрокидывая голо
ву. В данном случае более показана коникотомия.
Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхатель
ных путей, число дыхательных движений более 40-50 в 1 мин или
менее 10 в 1 мин является показанием к искусственной вентиля
ции легких.
Остановить наружное кровотечение.
При продолжающемся внутреннем кровотечении и систоли
ческом артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст.:
— полиионные растворы (полиглюкин, полиоксифумарин, пре
параты гидроксиэтилкрахмала, дисоль, трисоль, хлосоль, аце-
соль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии
должны быть такими, чтобы поддерживать систолическое
артериальное давление на уровне 90 мм рт. ст.;
— вазопрессоры (норадреналин, допамин) в одном из плазмо
замещающих растворов внутривенно капельно;
— метилпреднизолон внутривенно 120-180 мг;
— баралгин 5 мл внутривенно;
— закись азота с кислородом ( 2 :1 ) через маску наркозного ап
парата;
— фентанил 0,1 мг внутривенно;
— кеталар 1-2 мг/кг внутривенно или 4 мг внутримышечно;
— диазепам (седуксен, реланиум) 0,2 мг/кг в сочетании с на
трия оксибутиратом 60-80 мг/кг внутривенно (при тран
спортировке более 2 часов);
— “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения по
звоночника);
— бережное укладывание на носилки с помощью 3 -5 человек;
5 Зак. 184
— транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохи

рургическое или реанимационное отделение) при восстанов
лении артериального давления не ниже 90 мм рт. ст. и адек
ватной вентиляции легких.
Судорожный синдром
Генерализованный судорожный припадок проявляется тони-
ко-клоническими судорогами в конечностях, сопровождающими
ся утратой сознания, цианозом лица, пеной у рта, часто прикусом
языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией.
В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия ды
хания или длительные периоды апноэ. Припадок длится 2-3 мин,
сменяется комой, переходящей затем в сопор и далее — в глу
бокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расши
рены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко
влажная.
Простые парциальные судорожные припадки без утраты
сознания проявляются клоническими или тоническими судоро
гами в определенных группах мышц.
Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия
или психомоторные припадки) —эпизодические изменения по
ведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром.
Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная,
вкусовая, зрительная, ощущение “уже виденного”, микро- или
макропсии). Во время приступов могут наблюдаться торможение
двигательной активности либо чмокание губами, глотание, бес
цельное хождение, “обирание” собственной одежды (автоматиз
мы). По окончании приступа отмечается амнезия.
Эпилептический статус —фиксированное эпилептическое со
стояние вследствие продолжительного эпилептического припадка
или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы
времени. Различают судорожную и бессудорожную форму статуса.
Судорожная форма — серия генерализованных эпилептиче
ских припадков, в промежутках между которыми больной не при
Судорожный синдром 131
ходит в сознание или наблюдается постоянная фокальная дви

гательная активность.
Бессудорожная форма статуса —длительный период бессу-
дорожных приступов, малых эпилептических приступов; “про
стых” или “сложных” абсансов; выраженной дисфории, сумереч
ного состояния сознания (возбуждение, злобность, агрессия,
полная дезориентировка в окружающем).
Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные
припадки являются опасными для жизни состояниями.
Судорожный припадок может быть проявлением генуинной
(“врожденной”) и симптоматической эпилепсии, которая разви
вается вследствие перенесенных заболеваний (травма головно
го мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфек
ция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз,
синдром Морганьи- Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков,
эклампсия) или интоксикации.
На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного
припадка часто крайне затруднительно. Большое значение име
ют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять осо
бую настороженность в отношении, прежде всего, черепно-моз
говой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения,
нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзоген
ных интоксикаций.
1. После одиночного судорожного припадка —0,5 % раствор диа
зепама (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мл внутримышеч
но (как профилактика повторных припадков).
2. При серии судорожных припадков:
— предупреждение травматизации головы и туловища;
— восстановление проходимости дыхательных путей;
— купирование судорожного синдрома: 0,5 % раствор диазепа
ма (реланиум, седуксен, сибазон) 2 -4 мл в 10 мл 0,9 % ра
створа натрия хлорида внутривенно, рогипнол 1-2 мл внут
римышечно;
— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг в 10-20 мл

40 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида
(у больных сахарным диабетом) внутривенно;
— купирование головной боли —анальгин 2 мл 50 % раствора,
или баралгин 5 мл, или трамал 50-100 мг внутривенно или
внутримышечно.
При отсутствии эффекта — через 5-10 мин повторить
внутривенное введение диазепама (или его аналогов) в той
же дозе.
При отсутствии эффекта для потенцирования действия
диазепама — натрия оксибутират 20 % раствор из расчета
70 мг/кг внутривенно в 5-10 % растворе глюкозы.
3. При эпилептическом статусе:
— предупреждение травматизации головы и туловища;
— восстановление проходимости дыхательных путей;
— купирование судорожного синдрома: 0,5 % раствор диазепа
ма (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл в 10 мл 0,9 % ра
створа натрия хлорида внутривенно; при необходимости по
вторное введение через 5-10 мин;
— при отсутствии эффекта для потенцирования действия диа
зепама —натрия оксибутират 20 % раствор из расчета 70 мг/кг
внутривенно на 5-10 % растворе глюкозы;
— при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью
азота в смеси с кислородом (2 :1 );
— при отсутствии эффекта только в условиях специализиро
ванных реанимационных бригад скорой помощи —гексенал
или натрия тиопентал (0,5-0,7 г в виде 1-2 % раствора). Нуж
но быть готовым к переводу больного на ИВЛ при возникно
вении диспноэ, к назначению кардиотонических средств, вве
дению атропина при ларингоспазме;
— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг в 10-20 мл
40 % глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида (у больных
сахарным диабетом) внутривенно;
— при купировании головной боли: анальгин 2 мл 50 % раствора,
или баралгин 5 мл, или трамал 50-100 мг внутривенно или
Судорожный синдром 133
При значительном повышении артериального давления —ги

потензивные препараты —см. раздел “Инсульт”.
При тахикардии свыше 100 в 1 мин —см. раздел ’’Тахиаритмии”.
При брадикардии менее 60 в 1 мин —атропин 1 мл 0,1 % раствора.
При гипертермии свыше38 °С —анальгин 2-4 мл 50 % раство
ра внутримышечно.
асфиксия во время припадка;
о о
развитие острой сердечной недостаточности.
Тактика
Больные, у которых судорожный припадок возник впервые в жиз
ни, должны быть госпитализированы для выяснения его причины.
В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении
сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологиче
ской симптоматики рекомендуется срочное обращение к невро
патологу поликлиники по месту жительства. Если сознание вос
станавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая
симптоматика, то показан вызов специализированной невроло
гической (нейрореанимационной) бригады скорой помощи.
В случае купирования судорожного синдрома известной этио
логии и послеприпадочных изменений сознания больной может
быть оставлен дома с последующим наблюдением невропатоло
гом поликлиники.
Больных с купированным эпилептическим статусом или сери
ей судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный
о
стационар, имеющии неврологическое и реанимационное отделе

ния, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно
и о о
черепно-мозговой травмой,— в нейрохирургическое отделение.
Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных
припадков являются показанием к вызову специализированной
неврологической (нейрореанимационной) бригады скорой помо
щи. В случае отсутствия таковой —экстренная госпитализация.
При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному
синдрому,—соответствующая терапия или вызов специализиро
ванной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной
интоксикации действовать по соответствующим рекомендациям.
Аминазин не является противосудорожным средством.
Магния сульфат и хлоралгидрат для купирования судорож
ного синдрома не применяются ввиду малой эффективности.
При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат
(10-20 мл 10 % раствора внутривенно или внутримышечно) либо
кальция хлорид (10-20 мл 10 % раствора строго внутривенно).
При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл
внутривенно с 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида), калия хло
рид (10 мл 4 % раствора внутривенно).
Головная боль
Термин “головная боль” включает все типы боли и дискомфор

та, локализованные в области головы. Головная боль может быть
сигналом серьезного заболевания или отражать состояние напря
жения либо утомления.
Необходимо выяснить характер, локализацию, длительность и ди
намику головной боли, условия, которые ее вызывают, усиливают
или ослабляют. Выяснение степени интенсивности боли не имеет
существенного значения, поскольку больше отражает отношение
пациента к своему состоянию, чем истинную выраженность боле
вого синдрома. Лучшим показателем в этом случае служит степень
нетрудоспособности. Часто информативны данные о локализации
головной боли, позволяющие достаточно точно определить ее ис
точник, если им являются внечерепные структуры (воспаление
височных артерий). Патологические изменения в придаточных
пазухах носа, зубах, глазах и верхних шейных позвонках также
имеют вполне определенную область распространения.
Головная боль является ведущим симптомом при обычной и клас
сической мигрени, кластерной головной боли, головной боли на
пряжения, субарахноидальном кровоизлиянии, менингите. Она
нередко длительное время является единственным симптомом
Головная боль 135
первичной или метастатической опухоли головного мозга, отме

чается при предменструальном синдроме, различных инфекци
онных заболеваниях, астенопии (длительном зрительном напря
жении); заболеваниях, протекающих с артериальной гипертензией;
височном артериите, травме черепа, глаукоме и некоторых дру
гих заболеваниях глаз, при невралгии тройничного, языкогло
точного, носоресничного, видиева нервов, крылонёбного узла
и ряде других заболеваний.
Мигрень
Заболевание, обусловленное наследственно детерминированной
дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся перио
дически повторяющимися приступами головной боли, нередко
в одной половине головы; приступам может предшествовать аура.
Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или
юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно
наследственный характер заболевания.
При классической мигрени за 10-15 мин до начала головной
боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы,
искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за про
дромальным периодом следует односторонняя нарастающая
пульсирующая головная боль.
При простой мигрени характерная пульсирующая боль возни
кает без продромальных зрительных расстройств. При ассоции
рованной мигрени головная боль сочетается с преходящими нев
рологическими нарушениями (офтальмоплегия, гемиплегия,
афазия), которые обычно предшествуют головной боли, но мо
гут возникнуть и вслед за ней.
Мигренозный статус —серии мигренозных приступов, повто
ряющихся с небольшими интервалами и сопровождающихся рво
той, или приступ мигрени, длящийся более 72 ч и не купируемый
обычными анальгетиками. Приступы могут сопровождаться по
вторной рвотой, а иногда появлением менингеальных симптомов.
Мигренозный инсульт развивается в результате мигренозного
статуса. На фоне резкой длительной головной боли постепенно
выявляются очаговые симптомы, соответствующие по топичес

кой характеристике одному артериальному бассейну или его сег
ментам.
Дифференциальный диагноз следует проводить с органически
ми поражениями головного мозга (опухоли, аневризмы мозговых
сосудов, нарушения мозгового кровообращения), особенно при
ассоциированных формах мигрени (офтальмоплегическая, ге
миплегическая), и с субарахноидальными кровоизлияниями при
“громоподобной раскалывающей” головной боли.
— эрготамин 1 таблетка (1 мг) или 15-20 капель 0,1 % раствора;
— аспирин 1-2 таблетки (500-1000 мг), или парацетамол 0,5 г,
или пенталгин (седалгин) 1-2 таблетки, или баралгин 1-2 таб
летки либо 5 мл внутривенно или внутримышечно;
— нестероидные противовоспалительные препараты (напрок-
сен 250-500 мг, диклофенак 50-100 мг и т. п.);
— обзидан (пропраналол) 40 мг;
— 0,5 % раствор диазепама —2 мл внутримышечно;
— суматриптан (имигран) 25-100 мг в таблетках или назаль
ный спрей; наратриптан (нарамиг) 2,5 мг в таблетках (при
наличии у больного);
— дигидергот назальный спрей (при наличии у больного).
Препараты применяют последовательно до получения эффекта.
Тактика
Больные с мигренозным статусом и мигренозным инсультом под
лежат госпитализации в неврологический стационар.
Кластерная головная боль

Кластерная головная боль (пароксизмальная ночная цефалгия,
гистаминовая головная боль, синдромом Хортона) встречается
у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодиче
скими кратковременными (от 15 мин до 2 ч) пароксизмами чрез
вычайно сильной односторонней головной боли, которая воз
никает без продромальных явлений через 2 -3 ч после засыпа

ния и чаще локализуется в области глазницы. Боль носит интен
сивный стойкий характер и сопровождается слезотечением, за
ложенностью носа с последующей ринореей, иногда приливом
крови к лицу и отеком щеки.
Имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение несколь
ких недель или месяцев с последующим светлым промежутком
в течение ряда лет.
Клиническая картина боли настолько характерна, что ее описа
ние имеет диагностическое значение, хотя иногда возникает не
обходимость дифференциации с аневризмой сонной артерии,
опухолью мозга, синуситом.
Кластерные головные боли очень плохо поддаются лечению.
Иногда удается оборвать приступ приемом 1 мгэрготамина(1 таб
летка), или пропранолола (40-80 мг), или индометацина (2 5 -
50 мг).
При неэффективности дополнительно назначают:
— преднизолон 30 мг внутримышечно, затем при необходимости:
— верапамил 80 мг внутрь (если больной не получал блокато-
ры p-адренорецепторов);
— лидокаин спрей 1-2 дозы в носовые ходы.
Психогенная головная боль

Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том
числе головную боль психического напряжения, головную боль
мышечного напряжения и головную боль при тревожных состо
яниях и депрессии.
Тупые, давящие, сжимающие голову в виде “обруча” или “каски”
боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волне
ниях, переутомлении. У многих больных имеется депрессия,
астеническое или невротическое состояние.
В качестве экстренной помощи последовательно до получения
эффекта могут быть использованы:
— анальгин 50 % раствор 2-4 мл внутримышечно или внутри
венно;
— 0,5 % раствор диазепама (седуксен, валиум, сибазон) 2 мл
внутримышечно или внутривенно;
— баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно.
Гэловная боль при височном артериите

Заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50
лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней
головной болью в области виска, усиливающейся при кашле,
напряжении, движении челюстями. Отмечаются расширение
и усиленная пульсация височной артерии, болезненная при паль
пации, субфебрильная температура.
— анальгин 50 % раствор 2-4 мл внутримышечно или внутри
венно;
— преднизолон 30 мг или дексаметазол 4 мг внутримышечно;
— аспирин 0,5 г внутрь.
Головная боль при внутричерепных объемных образованиях

Головная боль при внутричерепных объемных образованиях —
опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосуди
стых гематомах, абсцессах мозга, вклинении (ущемлении) ствола
мозга. Различают два основных наиболее часто возникающих уров
ня вклинения —в вырезку мозжечкового намета (“верхнее вкли
нение” — приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела
ствола мозга) и вклинение в большое затылочное отверстие (“ниж
нее вклинение” — приводит к сдавлению продолговатого мозга).
В самой начальной стадии “верхнего” вклинения у больных
с сохраненным сознанием отмечаются усиление головных болей,
общая гиперестезия, экстрасистолия, раздражительность, сниже
ние уровня внимания, сонливость, изменение обычного ритма

сна и бодрствования, жажда, “причмокивающие” движения губа
ми. В зависимости от характера патологического процесса и ле
чения на этом этапе симптомы могут быть обратимыми или на
растать. В последнем случае возникают показания к экстренному
нейрохирургическому вмешательству. Большое значение имеет
индивидуальная вариабельность продолжительности отдельных
этапов формирования синдрома поражения среднего мозга и сро
ков, в течение которых выявляется бульбарный синдром. Быст
рее всего синдром вклинения развивается при обширных полу
шарных гематомах. С момента появления первых симптомов до
вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отвер
стие может проходить от 30 мин до нескольких часов, что требует
повторных осмотров каждые 10-15 мин для принятия правиль
ного тактического решения. При дальнейшем развитии процесса
неуклонно прогрессирует угнетение сознания вплоть до глубокой
комы. На этом фоне возникает анизокория (широкий зрачок на
стороне патологического процесса), которая сменяется двусторон
ним расширением зрачков; появляется тоническое разгибание ниж
них конечностей при сгибательной позе верхних конечностей; ге
мипарез на стороне, противоположной расширенному зрачку. По
мере дальнейшего вклинения исчезают симптомы, позволяющие
судить о локализации процесса, пирамидные расстройства при
обретают двусторонний характер; нарастают артериальная ги
пертензия, тахикардия, аритмия, нарушения дыхания, гипертермия.
“Нижнее” вклинение (в большое затылочное отверстие) ха
рактеризуется симптомами поражения нижних отделов ствола
мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга: ато
ническая кома; расширенные, не реагирующие на свет зрачки,
взор неподвижен, угасают тонические рефлексы и стопные пато
логические знаки; прогрессивно нарастают нарушения дыхания,
снижается артериальное давление, тахикардия постепенно сме
няется брадикардией, пульс аритмичный, температура тела по
степенно снижается.
Поддержание жизни при развитии вклинения достигается ИВЛ
и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восста
новление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях

и только в результате экстренного хирургического вмешательства.
Тактика
Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар,
имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения.
— остановка дыхания;
— остановка сердца.
Острый болевой синдром

при вертеброгенных расстройствах
Диагностика острых и хронических болей в спине (дорсалгий)
и шее должна начинаться с исключения возможной их связи с за
болеваниями органов грудной и брюшной полости.
Шейные синдромы. Боль возникает в области шеи и затылоч
ной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье,
пальцы кисти; вызывается или усиливается движениями либо
определенными положениями шеи, сопровождается болезнен
ностью при надавливании и ограничением ее подвижности. Боли
носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму
прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертеб-
ральных мышц. Очень часто провоцирующим моментом в воз
никновении острого болевого синдрома является травма, даже
незначительная, на которую больной нередко не обращает вни
мания.
Поясничные синдромы. Характеризуются болью в спине, вы
нужденным положением тела, ограничением подвижности по
звоночника. Боль, обусловленная заболеваниями верхней части
поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на пе
редние поверхности бедер и голеней. Боль, связанная с пораже
нием нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночни
ка, проецируется в ягодичную область, область тазобедренного
сустава, заднюю и боковую поверхности бедра, боковую поверх
Острый болевой синдром при вертеброгенных расстройствах_______141
ность икры, наружную часть лодыжки, дорсальную поверхность

стопы и I или II и III пальцев стопы, или на заднюю поверхность
икры до пятки, на подошвенную поверхность стопы, IV и V паль
цы стопы. Боль имеет ноющий, тупой, продолжительный харак
тер различной интенсивности. Парестезии могут отмечаться во
всех указанных областях спинного мозга.
Дифференциальный диагноз следует проводить с заболевания
ми органов грудной и брюшной полости, в клинической карти
не которых присутствуют отраженные боли в позвоночнике;
с опухолевыми, инфекционными и метаболическими заболева
ниями позвоночника.
— постельный режим до стихания болей;
— избегание резких наклонов, поворотов и болезненных поз;
— нестероидные противовоспалительные препараты: реопирин
(пирабутол) 5 мл внутримышечно, или диклофенак 3 мл
внутримышечно, или мовалис 15 мг внутримышечно или
внутрь (при наличии у больного);
— трамал 100 мг внутривенно или внутримышечно;
— 0,5 % раствор диазепама 2 мл внутримышечно для потенци
рования анальгетического эффекта;
— мидокалм 50-150 мг в таблетках или сирдалуд 2-6 мг в таблет
ках при выраженном напряжении длинных мышц спины, шеи.
— развитие парапареза или тетрапареза в результате наруше
ния спинального кровообращения или сдавления.
Тактика
Экстренной госпитализации подлежат пациенты, у которых ост
рый болевой синдром сопровождается наличием очаговых пора
жений спинного мозга, развившихся в результате нарушения
спинального кровообращения или сдавления спинного мозга
(парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больных оставля
ют дома под наблюдением невролога.
Миастения. Миастенический и холинергический кризы

Миастения —это приобретенное аутоиммунное заболевание, ко
торое характеризуется патологической утомляемостью мышц
и мышечной слабостью, возникающими и усиливающимися при
повторных движениях. Аналогичная симптоматика возникает
при миастенических синдромах, обусловленных поражениями
щитовидной железы, полимиозитом, некоторыми хроническими
интоксикациями, злокачественными опухолями.
Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение со
стояния больного с миастенией, представляющее непосредствен
ную опасность для жизни, так как могут возникнуть недостаточ
ность внешнего дыхания или серьезные бульбарные нарушения.
Провоцирующими моментами являются нарушение режима ле
чения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, раз
личные инфекционные заболевания, физические и психоэмоцио
нальные нагрузки, начало менструального периода. При миастении
кризы возникают чаще и протекают тяжелее, чем при миастени
ческих синдромах.
При передозировке антихолинэстеразных препаратов (прозе-
рин) возможно развитие холинергического криза. При этом воз
никают признаки как никотиновой, так и мускариновой инток
сикации — фибриллярные подергивания, миоз, слюнотечение,
боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания, блед
ность, похолодание, мраморность кожного покрова. Отмечают
ся повышение потребности в антихолинэстеразных препаратах
и снижение силы мышц после их введения.
Патологическая мышечная утомляемость —уникальный и спе
цифический признак миастении. Развивающаяся при этом мы
шечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при
повторении движений (особенно в частом ритме) она резко воз
растает и может достигнуть степени полного паралича. При ра
боте мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, их
сила сохраняется сравнительно долго. В типичных случаях пер
выми появляются глазодвигательные нарушения —двоение пред
Миастения. Миастенический и холинергический кризы 143
метов, особенно при длительном чтении, опущение век. Харак

терны асимметричность поражения и динамичность симптомов:
в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение зна
чительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утом
ляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При
распространении слабости на мышцы конечностей больше стра
дают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При ге
нерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов
является слабость дыхательных мышц.
На основе клинических проявлений выделяют:
— генерализованную миастению без нарушения жизненно важ
ных функций и с нарушениями жизненно важных функций;
— локальные формы миастении без нарушения жизненно важ
ных функций и с нарушениями жизненно важных функций.
Миастению в пожилом возрасте следует дифференцировать от на
рушений мозгового кровообращения.
Неотложная помощь при миастеническом кризе:
1. При появлении первых признаков дыхательной недостаточ
ности или дисфагии — интубация трахеи, вспомогательная
или искусственная вентиляция легких.
2. Прозерин 0,05 % раствор 2 -3 мл внутримышечно или внут
ривенно; если нет эффекта, то через 30-40 мин препарат вво
дят внутримышечно в той же дозе.
3. Преднизолон 90-120 мг внутривенно (1,5-2 мг/кг).
Неотложная помощь при холинергическом кризе:
1. Атропин 0,1 % раствор 1 мл внутривенно или подкожно, при
необходимости —повторно в той же дозе.
2. При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции —
ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.
3. Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.
Тактика
Больные с миастеническими и холинергическими кризами под
лежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие ре
анимационное и неврологическое отделения.
Острые отравления
В. В. Афанасьев, Ф. М. Бидерман
Отравления —патологические состояния, вызванные действием

токсичных веществ экзогенного происхождения при любых пу
тях их поступления в организм.
Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, пу
тем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном
больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный
синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
Врачу догоспитального этапа необходимо:
— соблюдать “токсикологическую настороженность” (условия
окружающей среды, в которых произошло отравление, могут
представлять опасность для бригады скорой помощи);
— выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (ког
да, чем, как, сколько, с какой целью), у больного, если он на
ходится в сознании, или у окружающих лиц;
— собрать вещественные доказательства (упаковки лекарств,
порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь,
промывные воды) для химико-токсикологического или су
дебно-химического исследования;
— зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые
наблюдались у больного до оказания медицинской помощи,
в том числе медиаторные синдромы, являющиеся результа
том усиления или угнетения симпатической и парасимпати
ческой систем.
Общий алгоритм оказания неотложной помощи

1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики.
2. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.
2.1. При ингаляционных отравлениях —удалить пострадав
шего из зараженной атмосферы.
2.2. При пероральном отравлении — промыть желудок, ввес
ти энтеросорбенты, поставить очистительную клизму. При
промывании желудка или смывании ядов с кожи исполь
Общий алгоритм оказания неотложной помощи 145
зовать воду с температурой не выше 18 °С, реакцию нейт

рализации яда в желудке не проводить! Наличие крови не
является противопоказанием для промывания желудка.
2.3. При накожной аппликации —обмыть пораженный учас
ток кожи раствором антидота или водой.
3. Провести антидотную терапию.
4. Начать проведение инфузионной и симптоматической тера
пии.
5. Транспортировать больного в стационар.
Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном эта
пе применим ко всем типам острых отравлений.
Клиническая характеристика медиаторных синдромов

Симпатические синдромы
Адренергический синдром: мидриаз, зрачки не изменены, гипер
тензия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении а-адре-
нергических систем), тахикардия (при возбуждении р-адренер-
гических систем), тоны сердца громкие, ритм галопа, 3-й тон;
сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы
(при возбуждении а-адренергических систем), перистальтика
кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомиолиз.
Токсические агенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ран
ней фазе действия), средства от насморка с адреномиметиками,
синтетические амфетамины, эуфиллин, кофеин, фенциклидин,
LSD, МАО, тиреоидные гормоны.
Симпатолитический синдром: миоз, гипотензия, брадикар
дия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перис
тальтика кишечника снижена, гипотония мышц.
Токсические агенты: симпатолитики, клофелин, р-адренобло-
каторы, блокаторы каналов кальция, резерпин, опиаты и их го
мологи (в поздней фазе действия).
Парасимпатические синдромы
Холинергический синдром: миоз, спазм аккомодации, бради
кардия, тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в лег
146 Острые отравления
ких, диарея, влажная кожа и слизистые оболочки, лакримация,

саливация, дефекация, уринация, миофибрилляции, судороги.
Токсические агенты. ФОС, инсектициды (карбаматы).
Антихолинергический синдром: возбуждение/ажитация, де
лирий, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, тоны серд
ца усилены, 3-й тон, нормотензия, слизистые оболочки и кожные
покровы сухие, кожа теплая, розовая (увеличение температуры
тела у детей), перистальтика кишечника снижена, нарушение от
тока мочи.
Токсические агенты: антигистаминные препараты, антидепрес
санты, нейролептики с седативным эффектом, холиноблокаторы,
алкалоиды белладонны.
Коматозные состояния
Для мнемонического запоминания основных причин, вызывающих
развитие коматозных состояний, предложено слово АТОМИК:
А — алкоголь;
Т — травма;
О — отравление;
М — метаболические нарушения;
И — инфекция;
К — окись углерода (карбон).
Фармакологическая диагностика токсической комы

Налоксон (0,8 мг) в 40 мл 40 % раствора глюкозы со 100 мг тиа
мина внутривенно —оказывает пробуждающий эффект при от
равлении опиатами, клофелином, этанолом.
Токсические агенты, при отравлении которыми могут

наблюдаться симптомы “острогоживота”
Холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства —сердеч
ные гликозиды, резерпин, отравления грибами; ботулинический
токсин; тяжелые металлы (свинец, мышьяк, ртуть); яд паука (чер
ная вдова); тиазидные диуретики; стероидные гормоны; азатиоп-
рин; коррозивные яды; оральные контрацептивы; антикоа1улянты.
Отравления препаратами угнетающего (депримирующего) действия 147
Препараты и яды, плохо абсорбируемые карболеном

Железо, литий, калий, минеральные кислоты, цианиды, этанол
(и другие спирты), этиленгликоль, фторированные углеводороды.
Препараты, при отравлении которыми необходим

лаваж кишечника
Железо, литий; таблетки препаратов с медленно высвобождаю
щейся субстанцией; таблетки, образующие безоары (мепробамат,
железо); лекарственные средства, совершающие энтерогепати-
ческий цикл (эуфиллин, карбамазепин, морфин и др.), наркоти
ки, транспортируемые в презервативах.
Запахи некоторых токсичных соединений

Вещество, состояние Запах
Цианиды Горького миндаля
Сероводород, меркаптаны, тетурам Тухлых яиц
Цикута Моркови
Никотин Табака
Фенол, креозот Дезинфектантов
Фосфор, теллур, селен, таллий, мышьяк Чеснока
Марихуана, опий Горелой травы
Этанол “Алкогольный” запах
Хлороформ, трихлорэтилен, Ацетона
хлористый метил, изопропанол (сладкий, фруктовый)
Уремия Аммиачный
Диабет, кетоацидоз Фруктовый
Отравления препаратами
угнетающего (депримирующего) действия
К ним относятся:
— холинолитики —циклодол, атропин;
— антигистаминные средства —димедрол, дипразин (пипольфен);
— нейролептики —аминазин, пропазин, тизерцин, азалептин;

— барбитураты —фенобарбитал, барбамил;
— транквилизаторы —диазепам (реланиум), радедорм;
— опиаты —морфин, метилфентанил, героин, метадон;
— противоэпилептические препараты — тегретол, дифенин,
вальпроат.
Угнетают сознание, снижают артериальное давление и вызы
вают депрессию дыхания.
Отравления холинолитиками,
антигистаминными средствами и нейролептиками
При легкой и средней степени тяжести возникает антихолинер-
гический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, нор-
мо- или гипотензия, мидриаз). При тяжелой степени —кома, ги
потензия, тахикардия, мидриаз.
Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллап
са, длительную стойкую гипотензию из-за нечувствительности
терминального отдела сосудистого русла к вазопрессорам, экст-
рапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего
плечевого пояса, протрузию языка, пучеглазие), нейролептичес
кий синдром (гипертермия, ригидность мышц).
Холинолитики провоцируют развитие ретроградной амнезии.
Отравления антигистаминными препаратами сопровождаются
риском развития судорог.
1. Выполнить п. 1 общего алгоритма.
2. При возбуждении: антидотная терапия антихолинэстераз-
ными средствами в последовательности:
— препараты короткого действия, с быстро наступающим
эффектом: 0,5 % раствор галантамина гидробромида (или
нивалина) 4 -8 мл внутривенно;
— препараты длительного действия: 0,1 % раствор амино-
стигмина 1-2 мл внутримышечно;
— при отсутствии антагонистов —противосудорожные сред
ства: диазепам (реланиум, седуксен) 20 мг в 20 мл 40 %
Отравления препаратами угнетающего (депримирующего) действия 149
раствора глюкозы внутривенно или натрия оксибутират

2 г в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно медленно.
3. Выполнить п. 3 общего алгоритма: желудок промывать в го
ризонтальном положении больного; при коме промывание
желудка проводить только после интубации трахеи.
4. Начать инфузионную терапию :
— внутривенное капельное введение 400 мл реополиглюкина;
— аскорбиновая кислота 5 мл 5 % раствора.
5. При выраженной артериальной гипотензии (отравление ней
ролептиками):
— норадреналин 4 -8 мг в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы
внутривенно капельно и (или) допамин 200 мг в 400 мл
изотонического раствора натрия хлорида внутривенно
капельно до стабилизации артериального давления на ми
нимально возможном уровне.
6. При экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролеп
тиками): циклодол (паркопан) от 1 до 4 мг перорально, или
тремблекс по 1 мл внутривенно в 10 мл 0,9 % раствора натрия
хлорида, или рибоксин до 50 мл 5 % раствора внутривенно
медленно; диазепам 20 мг в 20 мл 40 % раствора глюкозы внут
ривенно.
Госпиталитализация больного в горизонтальном положении.
Отравления опиатами
Характерны: угнетение сознания (до глубокой комы), развитие
апноэ, миоза, тенденции к брадикардии, следы от инъекций
на локтевых сгибах.
2. Фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 0,8 мг
внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания; при
необходимости введение повторять до появления мидриаза.
3. Начать инфузионную терапию :
— 400 мл 5-10 % раствора глюкозы внутривенно капельно;
— реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно;

— 4 % натрия гидрокарбонат 300 мл внутривенно капельно.
5. При отсутствии эффекта от введения налоксона проводить
ИВ Л в режиме гипервентиляции.
Отравления транквилизаторами (группа бензодиазепинов)

Характерны: сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы
I степени, миоз (при отравлении ноксироном —мидриаз) и уме
ренная гипотензия.
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубо
кое угнетение сознания только в “микстных” отравлениях, т. е. в со
четании с барбитуратами, нейролептиками и другими седативно
гипнотическими средствами.
1. Выполнить пп. 1-4 общего алгоритма.
2. При гипотензии: реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно.
Отравления барбитуратами
Определяются миоз, гиперсаливация, “сальность” кожного по
крова, гипотензия, глубокое угнетение сознания вплоть до разви
тия комы. Барбитураты вызывают быстрое расстройство трофики
тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционно
го сдавления, пневмоний.
2. Фармакологические антидоты.
4. Начать инфузионную терапию:
— 4 % раствор натрия гидрокарбоната 300 мл внутривенно
капельно;
— 5-10 % раствор глюкозы 400 мл внутривенно капельно.
Отравления препаратами стимулирующего действия______151
Отравления препаратами
стимулирующего действия
К ним относятся:
— антидепрессанты;
— психостимуляторы;
— общетонизирующие средства (настойки женьшеня, элеуте
рококка).
Определяются: делирий, гипертензия, тахикардия, мидриаз, су
дороги, нарушения ритма сердца, ишемия и инфаркт миокарда.
Угнетают сознание, гемодинамику и дыхание после фазы воз
буждения и гипертензии.
Отравления протекают с адренергическим синдромом.
Отравления антидепрессантами
К препаратам этой группы относятся амитриптилин, мелипра-
мин, имипрамин, доксепин, трансамин, мапротилин, номифен-
зин и др.
При коротком времени действия (до 4 -6 ч) определяются гипер
тензия, делирий, сухость кожного покрова и слизистых оболочек,
расширение комплекса QRS на ЭКГ (хинидиноподобное дей
ствие трициклических антидепрессантов), судорожный синдром.
При длительном действии (более 24 ч) —гипотензия, задерж
ка мочи, кома. Всегда —мидриаз, сухость кожного покрова, рас
ширение комплекса QRS на ЭКГ. Антидепрессанты-блокаторы
обратного захвата серотонина (флуоксентин-прозак, флувокса-
мин, пароксетин) самостоятельно или в сочетании с анальгети
ками могут вызывать “злокачественную” гипертермию.
2. При гипертензии и возбуждении:
— препараты короткого действия с быстро наступающим
эффектом: 0,5 % раствор галантамина гидробромида (или
нивалина) 4 -8 мл внутривенно;
— препараты длительного действия: 0,1 % раствор амино-

стигмина 1-2 мл внутримышечно;
— при отсутствии антагонистов противосудорожные сред
ства: диазепам (реланиум, седуксен) 20 мг в 20 мл 40 %
раствора глюкозы внутривенно или натрия оксибутират
2 г в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно медле
— 4 % раствор натрия гидрокарбоната 300 (400) мл внут
ривенно капельно (это антидот хинидиноподобного дей
ствия антидепрессантов/);
— при отсутствии натрия гидрокарбоната — трисоль (ди
соль, хлосоль) по 500 мл внутривенно капельно.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
— 0,2 % раствор норадреналина 1 мл (2 мл) в 400 мл 5-10 %
раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая ско
рость введения до стабилизации артериального давления.
Критерием, по которому судят о достаточности введения натрия
гидрокарбоната, является ширина комплекса QRS на ЭКГ (при
увеличении pH крови она должна сокращаться до нормальных
величин —0,1 с).
Расширение комплекса QRS на ЭКГ более 0,12 с —предвест
ник развития судорожного синдрома и нарушений ритма серд
ца —вводить аминостигмин нежелательно!
При резистентной к лечению гипотензии стабилизацию гемо
динамики проводить комбинацией 0,2 % раствор норадренали
на —1 (2) мл в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы внутривенно ка
пельно + допамин 200 мг в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида
внутривенно капельно —до стабилизации артериального давле
ния на минимально достаточном уровне. Эффективна гемосорбция.
О травления психостим уляторам и

К ним относятся амфетамины —экстази, Ева, Адам, МПТП и др.,
эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин, а также эуфиллин.
Отравления клофелином 153
Характерны: тревожный взгляд, двигательное и психическое воз
буждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова,
тахикардия, боли в сердце (кокаин), гипертензия, гипертермия,
судорожный синдром.
Отравления психостимуляторами могут вызывать фибрилля
цию желудочков, субарахноидальное кровоизлияние, злокаче
ственную гипертермию до 41 °С.
Применение сверхвысоких доз синтетических амфетаминов
(экстази) вызывает развитие особого состояния, когда больной
находится в сознании, но не в состоянии двигаться и говорить.
2. При возбуждении: диазепам 0,5 % раствор по 2-4 мл внутри
венно и далее до купирования возбуждения.
3. При выраженной гипертензии: нитроглицерин (по 1-2 таб
летки) или коринфар (по 10 мг) внутрь при горизонтальном
положении больного.
Не применять: |3-адреноблокаторы (обзидан, тразикор), кло-
фелин, холиномиметики (аминостигмин), ганглиоблокаторы
(пентамин) и натрия оксибутиратат.
Отравления клофелином
Для отравления клофелином характерны: развитие симпатоли-
тического синдрома (угнетение ЦНС до комы, брадикардия, ги
потензия, гипотония мышц; тенденция к миозу, сухость во рту,
отсутствие сухости кожного покрова).
2. При угнетении сознания:
— налоксон по 0,4-0,8 мг (1 -2 мл) внутривенно в 20 мл
40 % раствора глюкозы или церукал перорально 1-2 таб
летки (10-20 мг), при отсутствии сознания —внутривен
но капельно до 100 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы;
3. При брадикардии —атропин по 1 мг внутривенно в 20 мл 40 %

раствора глюкозы.
4. При артериальной гипотензии — преднизолон по 30-60 мг
внутривенно до стабилизации артериального давления.
5. Инфузионная терапия:
— 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно ка
пельно;
— аскорбиновая кислота 5 % раствор 5-10 мл внутривенно
струйно.
Церукал, атропин, преднизолон можно вводить в одном шпри
це в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
При ортостатическом коллапсе госпитализировать больного
в горизонтальном положении.
Отравления противотуберкулезными препаратами

К препаратам этой группы относятся изониазид, фтивазид, тубазид.
Характерны: генерализованный судорожный синдром, развитие
оглушения, вплоть до комы, метаболический ацидоз. Всякий су
дорожный синдром, резистентный к лечению бензодиазепинами,
должен настораживать на отравление изониазидом.
2. При судорожном синдроме: пиридоксин до 10 мл 5 % раствора
внутривенно капельно в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
диазепам 10 мг внутривенно, до купирования судорожного син
дрома. При отсутствии результата —интубация трахеи, ИВЛ.
— 4 % раствор натрия гидрокарбоната 300 мл внутривенно
капельно;
— 5-10 % раствор глюкозы 400 мл внутривенно капельно.
Укусы змей (гадюки обыкновенной) 155
5. При артериальной гипотензии: реополиглюкин 400 мл внут

ривенно капельно.
6. Эффективна ранняя детоксикационная гемосорбция.
Отравления “ чемеричной водой”

(вератриновыми алкалоидами)
Характерны: мидриаз, брадикардия, гипотензия, гипергидроз,
гиперсаливация, неукротимая рвота, нарушение сознания при
длительном времени действия, ярко выраженные ортостатиче
ские явления.
2. При брадикардии: атропин по 1 мг внутривенно, до норма
лизации ЧСС.
3. При артериальной гипотензии: преднизолон по 30-90 мг
внутривенно.
5. Начать инфузионную терапию: реополиглюкин 400 мл внутри
венно капельно.
6. Транспортировка больного в горизонтальном положении.
Укусы змей
(гадюки обыкновенной)
Характерны: боль, нарастающий отек, гиперемия, ранка с участ
ком некроза или без него в месте укуса. Слабость, сонливость,
головная боль, судороги, анафилактические реакции при резорб-
тивном действии (или сенсибилизации больного).
2. Димедрол 1 % раствор 1 мл внутримышечно (пипольфен, су-
прастин);
— преднизолон по 30-90 мг внутримышечно.
3. Иммобилизация укушенной конечности, шинирование бли

жайшего к укусу сустава, холод на место укуса.
4. При наличии ввести специфическую моно-, поливалентную
сыворотку в дозе 500-1000 ЕД внутримышечно.
5. Начать инфузионную терапию: 5 % раствор глюкозы 400 мл
внутривенно.
6. При артериальной гипотензии: реополиглюкин 400 мл внут
ривенно капельно.
Разрезов (прижиганий) ранки не проводить, содержимое не от
сасывать, новокаином и адреналином не обкалывать!
Отравления ядами прижигающего действия

К ним относятся: кислоты, щелочи, окислители, сулема и др.
Характерны: ожоги кожи, ротоглотки, гортани, пищевода, желуд
ка, кровотечение, болевой синдром, бронхоспазм, нарушение ды
хания, глотания, гиперсаливация, рвота, диарея, угнетение созна
ния, метаболический ацидоз, гемолиз.
2. При болевом синдроме —фентанил 0,1 мг (буторфанол 2 мг,
промедол 20 мг) внутривенно медленно или дробно.
3. Противоотечная терапия —преднизолон по 30-120 мг внут
ривенно; лазикс 20 мг внутривенно (только после инфузион-
ной терапии).
4. Антиспастические, антигистаминные и бронходилатирующие
средства: атропин 0,1 % раствор 1-2 мл внутривенно, димед
рол 1 % раствор 1 мл внутривенно, кальция глюконат 10 % ра
створ 10 мл внутривенно, эуфиллин 2,4 % раствор 10 мл внут
ривенно.
— 4 % раствор натрия гидрокарбоната 300 (400) мл внут
ривенно капельно;
Отравления фосфорорганическими соединениями_______157
— трисоль (дисоль, ацесоль) 250 мл внутривенно капельно;

— изотонический раствор 400 мл внутривенно капельно.
7. Промывание желудка: ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ ЗОНД!
Желудок промывать холодной водой до нейтральных промыв
ных вод.
Наличие мочи бурого или красного цвета свидетельствует о ре-
зорбтивном действии и гемолизе эритроцитов, что может вы
звать развитие ОПН.
Лазикс вводить только после полноценной гемодилюции.
Отравления фосфорорганическими соединениями

(карбофосом, хлорофосом)
Характерны: угнетение сознания до глубокой комы, судорожный
синдром, миофибрилляции, миоз, гипергидроз, гиперсаливация,
бронхорея, рвота, диарея, специфический запах от больного и его
рвотных масс.
2. При холиномиметическом синдроме —атропин 0,1 % раствор
внутривенно по 3 мл с интервалом 5-10 мин до переатропи-
низации (тенденция к расширению зрачков, купирование ос
новных проявлений холиномиметического синдрома).
3. Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, аллоксим):
легкая степень — 15 % раствор 1 мл внутривенно;
средняя степень — 15 % раствор 2 мл внутривенно;
тяжелая степень — 15 % раствор 3 мл внутривенно.
— 5-10 % раствор глюкозы 400 мл внутривенно капельно;
— 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно ка
пельно;
— панангин по 10 мл внутривенно.
7. Эффективна детоксикационная гемосорбция.
Категорически запрещается назначать сердечные гликозиды,
p-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, миорелаксан-
ты деполяризующего типа действия (дитилин), а также ощела-
чивающие плазму растворы.
Отравления хлорированными углеводородами

К хлорированным углеводородам относятся четыреххлористый
углерод, дихлорэтан, трихлорэтилен.
Характерны: угнетение сознания, вплоть до наркотической ко
мы, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение артериально
го давления до коллапса, кожные покровы с мраморным рисун
ком, мидриаз, иктеричность склер.
Возможен период мнимого благополучия в виде улучшения
сознания, после которого развивается кома.
3. Фармакологическим антидотом является левомицетина геми-
сукцинат — 1 г внутривенно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хло
рида и 1 г внутримышечно в 5 мл 0,5 % раствора новокаина.
— полиглюкин внутривенно капельно (до 1 л);
— гемодез 400 мл внутривенно капельно;
— ацесоль 400 мл внутривенно капельно (хлосоль, трисоль).
5. Глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 60-120 мг внут
ривенно или гидрокортизон до 1 г внутривенно.
6. Натрия тиосульфат 20 % раствор 20 мл внутривенно.
Молоко, масло в желудок не вводить.
Отравления этанолом 159
Отравления токсическими спиртами

К токсическим спиртам относятся метанол, этиленгликоль, цел-
лосольвы.
Характерны: эффект опьянения, снижение остроты зрения (ме
танол), боли в животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, цел-
лосольвы при длительной экспозиции), угнетение сознания до глу
бокой комы, декомпенсированный метаболический ацидоз.
3. Фармакологическим антидотом метанола, этиленгликоля и цел-
лосольвов является этанол. Начальная терапия этанолом (доза
насыщения 1 мл 96 % раствора этанола на 1 кг массы тела).
Пациенту с массой до 80 кг дать выпить или ввести через зонд
80 мл 96 % этанола, разведенного водой в два раза. При невоз
можности назначения внутрь 20 мл 96 % раствора этанола ра
створяют в 400 мл 5 % раствора глюкозы и полученный ра
створ вводят в вену со скоростью 100 кап./мин (5 мл раствора
в 1 мин).
— 4 % раствор натрия гидрокарбоната 300-400 мл внутри
венно капельно;
— ацесоль 400 мл внутривенно капельно;
— гемодез 400 мл внутривенно капельно.
5. При передаче больного в стационар указать дозу, время и путь
введения раствора этанола на догоспитальном этапе для обес
печения поддерживающей дозы этанола 100 мг/(кг х ч).
Отравления этанолом
Определяются: угнетение сознания до глубокой комы, гипотен
зия, гипогликемия, гипотермия, нарушение ритма сердца, угне
тение дыхания. Гипогликемия, гипотермия приводят к развитию
нарушений ритма сердца. При алкогольной коме отсутствие ре

акции на налоксон может быть следствием сопутствующей че
репно-мозговой травмы (субдуральной гематомы).
1. Выполнить пп. 1-3 общего алгоритма.
2. Назначить ингаляцию кислорода.
3. При угнетении сознания — 0,8 мг налоксона + 40 % раствор
глюкозы 20-40 мл + 5 % раствор тиамина 2 мл внутривенно
медленно.
— 4 % раствор натрия гидрокарбоната 300-400 мл внутри
венно капельно;
— гемодез 400 мл и (или) полиионные растворы (Рингера,
трисоль, ацесоль) 500 мл внутривенно капельно;
— 20 % раствор натрия тиосульфата 10-20 мл внутривенно
медленно;
— 5 % раствор унитиола 10 мл внутривенно медленно;
— 5 % раствор аскорбиновой кислоты 5 мл внутривенно;
— 40 % раствор глюкозы 20 мл внутривенно.
5. При гиперсаливации —0,1 % раствор атропина 1 мл внутри
венно.
6. При возбуждении — 0,5 % раствор диазепама 2 мл внутри
венно медленно в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Алкогольный абстинентный синдром

1. Обеспечить контроль проходимости дыхательных путей
и адекватную вентиляцию легких. Эвакуировать слизь из ро
товой полости, при гипофарингеальной обструкции ввести
воздуховод, на шею надеть жесткий защитный воротник.
Назначить 100 % кислород через маску (12 л/м ин) или носо
вой катетер (6 л/мин). Больных в коме, с угнетением функ
ции внешнего дыхания и гиповентиляцией интубируют и пе
реводят на ИВЛ. Интубация трахеи абсолютно показана при
сохранении клинических признаков неадекватной венти
Алкогольный абстинентный синдром 161
ляции и оксигенации на фоне оксигенотерапии и наличии

клинических признаков гиперкапнии (таких как усугубле
ние угнетения ЦНС, тахи- либо брадипноэ, аритмичное или
патологическое дыхание в сочетании с цианозом, гипергид
розом, транзиторной артериальной гипертензией, а позже —
прогрессирующим снижением артериального давления).
2. Оценить пульс, его ритм, измерить артериальное давление.
3. Оценить состояние сознания по шкале Глазго или по шкале
ВООН (В —возбуждение, О —ответ на голос, О —ответ на бо
левые стимулы, Н — нет ответа на боль и голос). Оценить
размер зрачков (в мм) и их реакцию на свет. Провести осмотр
по анатомическим областям: головы, сосцевидного отростка,
шеи, туловища, конечностей. Оценить чувствительность ко
нечностей и сухожильные рефлексы.
4. Обеспечить и тщательно зафиксировать доступ к вене: поста
вить внутривенный катетер, взять кровь на судебно-химиче-
ское исследование, начать инфузию 400 мл 5 % раствора глю
козы; сразу же ввести внутривенно медленно (в канюлю
системы переливания) 50 мг тиамина. Больным, находящим
ся в коме, назначить тиамин 50 мг внутривенно медленно
дробно и 40 мл 40 % раствора глюкозы с 0,4 мг налоксона (ве
щества совместимы друг с другом). При взятии образцов био
сред работать в перчатках.
5. При гипертензии (систолическое артериальное давление вы
ше 160 мм рт. ст., диастолическое выше 110 мм рт. ст.):
— нифедипин (внутрь) по 10 мг с пропранололом (внутрь)
20-40 мг и диазепам 20-40 мг (внутримышечно). При
необходимости введение повторить через 20-30 мин;
— при неэффективности: диазепам 20 мг с 2,5-5 мг дропе-
ридола (внутримышечно). При неэффективности введе
ние препаратов повторить через 20-30 мин.
6. При судорогах:
— диазепам 10-20 мг в 10 мл 40 % раствора глюкозы +100 мг
пиридоксина (вводить внутривенно, раздельно) + 25 % ра
створ магния сульфата 20 мл внутримышечно;
— при отсутствии эффекта вводят натрия оксибутират
(70 мг/кг);
6 Зак. 184
— при судорогах любого генеза назначают противоотечную

терапию (20 мг лазикса развести раствором глюкозы).
7. При гипотензии (систолическое артериальное давление ни
же 90 мм рт. ст.):
— реополиглюкин 400 мл;
— при неэффективности ввести преднизолон (30-60 мг);
— при неэффективности начать введение допамина со ско
ростью, необходимой для поддержания систолического
давления в пределах 100-110 мм рт. ст. (Если 200 мг пре
парата развести в 250 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 %
раствора натрия хлорида, содержание допамина соста
вит 800 мкг/мл.)
8. При рвоте поместить больного на бок. Обратить внимание
на цвет рвотных масс и их запах. Соблюдать осторожность!
Для профилактики повторной рвоты ввести 10 мг церукала
внутривенно (препарат противопоказан при судорогах), за
тем 10 мл 40 % раствора глюкозы с 500 мг аскорбиновой кис
лоты. При сопутствующем возбуждении больного ввести
2,5 мг галоперидола внутримышечно. При гиперсаливации,
бронхорее ввести 1 мг атропина сульфата внутривенно.
9. Зарегистрировать ЭКГ, обратить внимание на ритм, про
должительность интервала Q - T и комплекса QRS (сочета
ние этанола с психотропными средствами, особенно трицикли-
ческими антидепрессантами, фенотиазиновыми нейролеп
тиками, может сопровождаться расширением комплекса QRS,
синдромом удлиненного Q - T и осложняться фибрилляци
ей желудочков).
10. Провести повторный осмотр по анатомическим областям: го
ловы, сосцевидного отростка, шеи, туловища, конечностей.
Оценить размер зрачков (в мм) и их реакцию на свет, функ
цию черепно-мозговых нервов. Осмотреть щитовидную же
лезу, живот (напряжение передней брюшной стенки), об
ратить внимание на состояние кожного покрова (петехии,
сыпь, экхимозы, чесотка), признаки портального цирроза
печени.
Алкогольный абстинентный синдром 163
11. Измерить температуру в подмышечной впадине. В карте вы

зова следует подробно отметить клинические находки и про
веденное лечение с регистрацией:
— степени угнетения сознания;
— наличия ментальных нарушений;
— симптомов, обнаруженных при осмотре головы и крат
ком неврологическом обследовании, наличия медиатор-
ного синдрома (если он имел место, размер зрачков ука
зывать в мм);
— артериального давления, частоты пульса, частоты и глу
бины дыхания;
— температуры тела;
— клинических признаков заболеваний органов брюшной
полости, щитовидной железы и другой соматической па
тологии;
— запаха, исходящего от больного;
— состава медикаментозной терапии и реакции на нее.
12. Сформулировать основной диагноз, сопутствующие диа
гнозы и их осложнения, если они имели место.
13. При транспортировке больного в стационар контролировать
ритм дыхания, артериальное давление и пульс.
Прочие экстремальные состояния
Острая дыхательная недостаточность
В. А. Михайлович, Е. В. Прокофьева
Дыхательная недостаточность — это неспособность системы
дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение угле
кислого газа, необходимое для поддержания нормального функ
ционирования организма.
Для острой дыхательной недостаточности (ОДН) характерно
быстрое прогрессирование, когда через несколько часов, а иногда
и минут, может наступить смерть больного.
Причины развития острой дыхательной недостаточности. ОДН
возникает при нарушениях проходимости дыхательных путей: за-
падении языка, обструкциях инородным телом гортани или трахеи,
отеке гортани, выраженном ларингоспазме, гематоме или опухоли,
бронхоспазме, хронической обструктивной болезни легких и брон
хиальной астме. Причинами ОДН также могут быть респираторный
дистресс-синдром или “шоковое легкое”, пневмония, пневмосклероз,
эмфизема, ателектазы, тромбоэмолия ветвей легочной артерии,
жировая эмболия, эмболия околоплодными водами, сепсис и ана
филактический шок. ОДН характерна для некоторых экзо- и эндо
генных интоксикаций (опиаты, барбитураты), травм и заболеваний
головного и спинного мозга, а также для судорожного синдрома
любого происхождения, миастении, синдрома Гийена-Барре и др.
Кроме того, острая дыхательная недостаточность может развивать
ся при травмах грудной клетки и живота.
Клиническими признаками ОДН являются одышка, нарушение
кровообращения и психомоторное возбуждение.
По степени тяжести ОДН подразделяют на три стадии.
1 стадия. Первые симптомы —изменение психики. Больны
возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бес
сонницу. Число дыханий до 25-30 в 1 мин. Кожный покров хо
лодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ног
тевых лож. Артериальное давление, особенно диастолическое,
повышено, отмечается тахикардия.
Ожоги 165
2 стадия. Сознание спутано, двигательное возбуждение, ча

стота дыхания до 35-40 в 1 мин. Выраженный цианоз кожного
покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мыш
цы. Стойкая артериальная гипертензия (кроме случаев тромбо
эмболии легочной артерии), тахикардия. Непроизвольное моче
отделение и дефекация. При быстром нарастании гипоксии
могут быть судороги.
3 стадия. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Ды
хание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки
расширены. Кожный покров цианотичный. Артериальное дав
ление критически снижено, наблюдаются аритмии.
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей:
— тройной прием Сафара (если есть подозрение на травму в шей
ном отделе позвоночника, разгибать голову не рекомендуется);
— санация трахеобронхиального дерева;
— при наличии инородного тела —его удаление под контролем
ларингоскопии;
— применение воздуховодов;
— интубация трахеи или коникотомия.
2. Оксигенотерапия. Ингаляция кислорода через носовые каню
ли, лицевую маску или интубационную трубку (при клини
ческой смерти — 100 % кислорода).
3. При травмах грудной клетки, плевритах — обезболивание.
Устранение пневмо- и гемоторакса.
4. При неэффективности указанных мер — перевод больного
на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
5. Госпитализация — по показаниям основного заболевания
(см. соответствующие рекомендации).
Ожоги
С. Ф. Малахов, Л. И. Белоногов, И. Г. Аграчеева
Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей
высокой температурой, электрическим током, агрессивными хи
мическими веществами и ионизирующей радиацией.
166 Прочие экстремальные состояния
Различают 4 степени ожогов:
I степень —покраснение и отек кожи.
II степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей.
Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.
111а степень —повреждение кожи до сосочкового слоя. Фор
мируется тонкий светло-коричневый или белесый струп. Воз
можно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечает
ся снижение болевой чувствительности.
III6 степень —гибель всей толщи кожи (нередко вместе с под
лежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами,
через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Боле
вая чувствительность отсутствует.
IV степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубж
собственной фасции.
Площадь ожога определяют по правилу “девяток” или “ладо
ни’*. Поверхность тела может быть разделена на части, площадь
которых равна или кратна 9 %:
— голова, шея —9 %;
— верхняя конечность —9 %;
— нижняя конечность — 18 % (9 % х 2);
— задняя поверхность туловища — 1 8 % ( 9 % х 2 ) ;
— передняя поверхность туловища —1 8 % ( 9 % х 2 ) .
Площадь ладони составляет 1 % поверхности тела.
Площадь промежности составляет 1 % поверхности тела.
Госпитализации подлежат пострадавшие:
— с ожогами II степени на площади более 10 % поверхности тела;
— с ожогами 111а степени на площади более 3 -5 % поверхности
тела;
— с ожогами III6-IV степени;
— с ожогами лица, кистей, стоп, промежности;
— с электротравмой и электроожогами.
При термических ожогах необходимо:
— как можно быстрее прекратить действие высокотемператур
ного агента;
Термоингаляционные поражения дыхательных путей______ 167
— охлаждать обожженную поверхность водой (20-25 °С) в те

чение 10 мин;
— при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);
— наложить асептическую повязку (при обширных ожогах ис
пользовать стерильную простыню);
— ввести обезболивающие препараты (ненаркотические аналь
гетики);
— госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.
Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями
до поступления больного в стационар не рекомендуется.
При электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и пе
реломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима
транспортная иммобилизация.
При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости
обожженную поверхность обильно промывают проточной водой
в течение 20-25 мин.
Термоингаляционные поражения дыхательных путей

Термоингаляционная травма возникает в результате прямого
повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом,
паром и токсичными продуктами горения.
Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожа
ре в замкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом
или рабочем помещении) и часто сочетаются с ожогами кожи.
Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимичес
кие поражения нижних дыхательных путей продуктами горения.
Последние протекают особенно тяжело: нередко приводят к разви
тию острой дыхательной недостаточности и смерти пострадавшего.
Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые
часы отличается неопределенностью. Предположить поражение
дыхательных путей можно, если известно, что:
— ожог вызван паром или пламенем;
— ожог получен в замкнутом пространстве;
— имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной

клетки.
Диагноз подтверждается, если:
— обгорели волосы в преддверии носа;
— обожжены нёбо и задняя стенка глотки;
— имеются следы копоти на языке и слизистой оболочке зева;
— нарушена фонация и больные жалуются на охриплость голоса;
— отмечается кашель с мокротой черного цвета;
— имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение
сознания.
Окончательно диагноз должен быть уточнен при помощи пря
мой ларингоскопии.
Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адек
ватную оксигенацию, мероприятия по обеспечению проходимо
сти дыхательных путей и инфузионную терапию.
Оксигенотерапия вначале проводится 100 % увлажненным
кислородом через маску ингалятора.
При нарастании отека гортани показаны интубация трахеи
и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может потребо
ваться конико- или трахеотомия.
Пациент с термоингаляционной травмой должен быть немед
ленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогово
го центра или многопрофильной больницы.
Во время транспортировки проводится инфузия лактасола
со скоростью 2 л/ч (взрослым). При отсутствии лактасола необ
ходимо осуществлять переливание любого имеющегося раство
ра из расчета: кристаллоидные растворы 2 л/ч (взрослым) или
коллоидные растворы (реополиглюкин) в половинном объеме.
— ларингоспазм;
— бронхоспазм;
— отек легких;
— острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Ожоговый шок 169
Ожоговый шок
Ожоговый шок —острое гиповолемическое состояние, возника
ющее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.
У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока, если
площадь поверхностных ожогов (исключая ожог I степени) со
ставляет 25 % поверхности тела или если площадь глубоких ожо
гов (III6 -IV степени) превышает 10 %. У стариков и детей шок
возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок про
является острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нару
шением периферического кровообращения, олиго- или анурией,
макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная
симптоматика развивается постепенно, поэтому на догоспиталь
ном этапе следует ориентироваться на площадь и глубину ожогов.
Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя
инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. Во вре
мя транспортировки производится внутривенная инфузия кри
сталлоидных препаратов (лактасол, Рингер-лактат) со скоро
стью 2 л /ч (взрослым). При отсутствии лактасола могут вво
диться любые кристаллоидные растворы, 5 % раствор глюкозы
(2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны (реополиглю-
кин) 400-800 мл.
Оксигенотерапия производится через маску 100 % кислородом.
Пациент с признаками ожогового шока или с подозрением
на него должен быть немедленно госпитализирован в реанима
ционное отделение ожогового центра или многопрофильной
больницы.
Медикаментозная терапия проводится только внутривенно
и включает в себя:
— обезболивающие средства (анальгин, трамал);
— кортикостероидные гормоны (30-60 мг преднизолона);
— седативные средства (диазепам);
— антигистаминные препараты (дипразин, димедрол).
Перегревание
Перегревание —значительное повышение температуры тела под

влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расши
рению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усилен
ному потоотделению. В результате развивается дегидратация
по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазмен
ного объема, снижение сердечного выброса, периферического со
судистого тонуса и артериального давления, церебральная ги
поксия с судорогами.
В анамнезе — длительное воздействие высокой температуры
на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбужде
ние, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания вплоть до комы.
Температура тела до 40 °С и выше; кожный покров — сначала
влажный, в дальнейшем сухой, гиперемированный. Дыхание ча
стое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс учащен, артери
альное давление снижено.
— прекратить воздействие высокой температуры на пострадав
шего;
— устранить гипертермию физическими и медикаментозными
средствами и поместить пострадавшего в прохладное поме
щение, напоить холодной водой (при наличии сознания);
— обернуть тело больного простыней, смоченной холодной во
дой;
— при артериальной гипотензии — пункция и катетеризация
периферической вены;
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль,
лактасол и т.д.), глюкоза 5-10% раствор, реополиглюкин
струйно внутривенно для повышения систолического давле
ния до 90 мм рт. ст., в дальнейшем —капельное введение;
— 50 % раствор анальгина 2 мл внутривенно;
— 5 % раствор пиробутола 5 мл внутривенно;
Переохлаждение 171
— 0,25 % раствор дроперидола или 2,5 % раствор аминазина

от 0,5 мл внутривенно медленно;
— глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпредни-
золон, гидрокортизон и др.) 60-90 мг в пересчете на предни
золон внутривенно;
— при отсутствии эффекта от инфузионной терапии —внутри
венно капельно норадреналин или мезатон, повторное вве
дение глюкокортикоидных гормонов.
При судорогах : диазепам 0,2 мг/кг массы тела, натрия оксибу
тират 20 % раствор 60-80 мг/кг, гексенал или тиопентал-натрий
1 - 2 % раствор 100-200 мг внутривенно, дилантин — 250 мг
(5 мл) внутривенно; при агональном состоянии и клинической
смерти —базовая сердечно-легочная реанимация.
Госпитализация показана при тяжелой степени перегревания
или неэффективности проводимой терапии.
Переохлаждение
Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем

неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлажде
ния.
1 стадия —адинамическая
Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована.
Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограни
ченная способность к самостоятельному перемещению.
Предотвратить дальнейшее охлаждение —снять мокрую одежду,
защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину.
Начать пассивное наружное согревание —одеть в сухую теплую
одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специаль
ное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизирован
ный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).
Ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы вместе
с 3-5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.
При наличии —горячий сладкий чай, кофе. При длительной

транспортировке можно использовать крепкие алкогольные напит
ки, например, до 100 мл водки. Однако в связи с тем, что алкоголь
стимулирует теплоотдачу, использовать его стоит только если даль
нейшее охлаждение исключено. В противном случае прием алкого
ля приведет к усугублению гипотермии.
При продолжительной транспортировке (сельская местность)
следует использовать активное наружное согревание (см. ниже).
Необходимо исключить физическую активность пострадав
шего —транспортировка на носилках.
2 стадия —ступорозная
Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не кон
тактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Вы
раженная ригидность мускулатуры —характерная поза скрючив
шегося человека. Самостоятельные движения невозможны.
Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.
Предотвратить дальнейшее охлаждение —снять одежду, защи
тить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину.
Начать пассивное наружное согревание —одеть в сухую, теплую
одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное
одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный
отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).
Использовать активное наружное согревание: согревающие
пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т. п. (размещают в про
екции крупных сосудов).
Эффективно согревание с помощью инфузии подогретых
до 40-42 °С 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора на
трия хлорида и реополиглюкина.
При отсутствии подогретых растворов холодные растворы
не вливать!
Если пострадавший в состоянии глотать —обильное горячее
питье: сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.
В случае длительной транспортировки (сельская местность)
активное согревание должно быть начато на промежуточном эта
пе —ближайший медпункт, жилой дом, ферма и т. п. Если во вре
мя транспортировки не представляется возможным надежно за
Переохлаждение 173
щитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаж

дения, активное согревание должно проводиться на промежуточ
ном этапе до повышения температуры в прямой кишке до 34-
35 °С. Наиболее эффективно помещение пострадавшего в ванну
с горячей водой.
Следует помнить, что активное согревание может сопровож
даться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В этом случае показана инфузия раствора 200 мг допамина в 400 мл
5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлори
да или реополиглюкина.
В период транспортировки и согревания необходим тщатель
ный контроль показателей гемодинамики.
3 стадия — судорожная или коматозная
Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена
или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические
судороги. Выраженная брадикардия (определение ЧСС прово
дить не менее 30 с). Артериальное давление обычно не опреде
ляется. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-
Стокса.
Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять одежду, защи
тить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. На
чать пассивное наружное согревание —завернуть в обычное одея
ло или использовать одеяло для пассивного согревания, имеющее
металлизированный отражающий слой (так называемое “косми
ческое” одеяло).
Использовать активное наружное согревание: согревающие
пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т. п. (размещают в про
екции крупных сосудов).
Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100 % кислоро
дом. Выполнение интубации может быть технически затрудне
но в связи с тоническим судорожным сокращением мускулату
ры. Для облегчения интубации следует предварительно ввести
диазепам в дозе 0,3 мг/кг или натрия оксибутират в дозе 100 мг/кг.
В крайнем случае возможно введение миорелаксантов корот
кого действия (дитилин, листенон и т. п.) в уменьшенной дозе
(0,5 мг/кг).
Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии

подогретых до 40-42 °С растворов глюкозы, изотонического на
трия хлорида, реополиглюкина. Холодные растворы не вливать!
Возможно использование активного согревания путем про
мывания желудка (лаваж) водой с температурой 40-42 °С или
помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.
Следует учитывать, что повышение температуры тела при
водит к восстановлению активности ферментативных реакций
и активации метаболизма. При глубокой гипотермии восстанов
ление кровотока происходит медленнее, чем повышение темпера
туры тела. Поэтому быстрое согревание может привести к разви
тию необратимых повреждений и гибели пациента. При глубокой
гипотермии начальная температура воды должна быть выше ис
ходной температуры тела не более чем на 10-15 °С и повышаться
не быстрее чем на 5-10 °С/ч до температуры воды 40-42 °С.
Целесообразность проведения активного согревания на до
госпитальном этапе определяется, исходя из сроков транспорти
ровки в стационар и имеющихся возможностей.
При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотер
мией, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. раз
дел “Внезапная смерть”). На фоне проводимых реанимационных
действий транспортировать пострадавшего в стационар. Увели
чить интервалы между введением лекарственных препаратов.
Отморожение
Отморожение —это результат местного воздействия холода. Ве

дущими факторами в патогенезе отморожения являются дли
тельный сосудистый спазм с нарушением микроциркуляции и тром-
бообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.
В течении отморожения выделяют два периода — скрытый
и реактивный.
Скрытый период —период гипотермии. Глубину поражения
установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по нали
чию локального побеления кожи и отсутствию болевой чувстви
тельности.
Поражение электротоком 175
— прекратить дальнейшее охлаждение;
— устранить тесную обувь, одежду и т. п., сдавливающие ко
нечность и нарушающие кровоток;
— провести массаж пораженного участка; запрещается расти
рание снегом!
— наложить сухую согревающую асептическую повязку;
— дать внутрь аспирин 325 мг и (или) ввести внутривенно
5000 ЕД гепарина.
В случае длительной транспортировки в стационар (сельская ме
стность) выполнить на промежуточном этапе:
— активное наружное согревание водой с температурой 4 0 -
42 °С;
— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг
трентала;
— введение анальгетиков, вплоть до наркотических, и сниже
ние скорости согревания путем использования воды с более
низкой температурой, если восстановление кровотока сопро
вождается выраженным болевым синдромом.
Реактивный период наступает через несколько часов после
согревания. Характерные признаки — боль, отек, гипертермия
с цианотичным оттенком кожи, появление пузырей.
Неотложное пособие на догоспитальном этапе включает на
ложение асептической повязки и симптоматическую терапию.
Госпитализация в отделение общей хирургии или термиче
ских поражений.
Поражение электротоком
Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит

от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его
распространения, продолжительности воздействия и состояния
организма и чаще всего возникает вследствие непосредственного
контакта с токонесущим проводником или через электрическую

дугу, образующуюся в результате ионизации воздуха между че
ловеком и источником электричества.
Необходимо иметь в виду следующее:
— чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока,
проходящего через тело пострадавшего, и его повреждающее
воздействие;
— снижение электрического сопротивления в месте электро
травмы, например, за счет влаги, способно в несколько раз
увеличить силу тока и его повреждающее действие;
— особенно опасен путь распространения тока через тело по
страдавшего, проходящий через сердце (при контакте с ис
точником тока обеих рук) или через головной мозг (при кон
такте головы и руки).
Ведущее значение имеют поражения сердечно-сосудистой,
дыхательной и центральной нервной систем. Тяжесть нару
шения функций этих систем варьируется в широких пределах:
от кратковременных и бесследно исчезающих до вызывающих
быструю гибель пострадавшего.
Из нарушений сердечной деятельности наиболее часто возни
кают фибрилляция желудочков или предсердий, спазм коронар
ных артерий. Возможно увеличение тонуса периферических ар
терий со значительным повышением артериального давления.
Расстройства дыхания, вплоть до асфиксии, связаны со спаз
мом дыхательной мускулатуры, мышц гортани и параличом ды
хательного центра.
Могут наблюдаться судорожные сокращения мышц, приводя
щие к переломам костей.
При тяжелой электротравме развиваются выраженные нару
шения гемокоагуляции.
Местное повреждение ткани в месте входа и выхода тока про
является ожогами разной степени, вплоть до обугливания.
1. Прекратить действие электрического тока на пострадавшего
(отключить от электрической цепи): сбросить токонесущие
провода или перерубить их любым режущим инструментом
Поражение электротоком 177
с деревянной ручкой либо оттащить пострадавшего от источ

ника тока за одежду (не влажную и не прилегающую непо
средственно к телу). При этом оказывающий помощь должен
защититься от воздействия электрического тока —обернуть
руки сухой тканью, изолировать себя от земли, встав на пред
мет, не проводящий ток: кусок резины, сухую доску и др.
2. Уложить пострадавшего на спину и освободить от стесня
ющей одежды.
3. При остановке кровообращения —действовать по рекомен
дации “Внезапная смерть”.
4. При потере сознания —пункция и катетеризация перифериче
ской вены, инфузия плазмозамещающего раствора (реополи
глюкин, кристаллоидный раствор) с гепарином —50 ЕД/кг.
5. Острая дыхательная недостаточность — показания к вспо
могательной или искусственной вентиляции легких масоч
ным способом с помощью мешка Амбу (вплоть до эндотра-
хеальной интубации).
6. Судорожный синдром следует купировать применением ди
азепама (седуксен, реланиум, сибазон) —0,2-0,3 мг/кг. По
вторное введение диазепама возможно в той же дозе через
5-10 мин.
7. При систолическом артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст.
показана инфузия допамина (200 мг в 400 мл 5% раствора
глюкозы или реополиглюкина) со скоростью, достаточной
для поддержания систолического артериального давления
на уровне 90-100 мм рт. ст.
8. На ожоговую поверхность следует наложить сухую асепти
ческую повязку, ввести обезболивающие средства: анальгин
50 % раствор 2 мл внутривенно, баралгин 5 мл внутривен
но. При отсутствии угнетения дыхания можно использовать
трамал (100 мг) или наркотические анальгетики.
9. Транспортировать пострадавших следует только в положе
нии лежа, так как в любой момент могут возникнуть ослож
нения вплоть до остановки кровообращения.
10. Обеспечить мониторное наблюдение за сердечным ритмом.
При прохождении тока через сердце зарегистрировать ЭКГ.
Утопление
В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыха
тельные пути и легкие. По виду и причинам утопления различа
ют: истинное (первичное, “мокрое”), асфиксическое (“сухое”,
“синкопальное”) и вторичное утопление.
При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает
большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг). Истинное
утопление в пресной и морской воде имеет патофизиологические
особенности. Однако уже через несколько минут после поступ
ления воды в легкие происходит выравнивание градиента кол
лоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого
круга кровообращения и характер патологических изменений
в организме (независимо от состава воды) сводится к отеку лег
ких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии,
гиповолемии и крайней степени гипоксии.
Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларинго-
спазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верх
ние дыхательные пути. “Ложнореспираторные” вдохи при
спазмированной голосовой щели значительно снижают внутри-
альвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выхо
ду жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образо
ванием стойкой пены, заполняющей дыхательные пути.
При синкопалъном утоплении смерть пострадавшего наступа
ет от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при
резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания
воды даже в небольших количествах в верхние дыхательные пути.
Вторичное утопление возникает во время транспортировки
и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из со
стояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудше
нием состояния в связи с повторным отеком легких.
В анамнезе —погружение в воду. В начальном периоде истинно
го утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможе
ны. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытают
ся встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные
Утопление 179
покровы и видимые слизистые оболочки цианотичные, дыхание

шумное, с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быст
ро сменяются гипотензией и брадикардией. Часто наблюдается
рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
В агональном периоде истинного утопления сознание утраче
но, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожный покров
резко цианотичный, холодный. Изо рта и носа течет пенистая
жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий
расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрач
ковые и роговичные рефлексы вялые.
При клинической смерти дыхание и сердечная деятельность
отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для ас-
фиксического и “синкопального” утопления характерны раннее
наступление агонального состояния или клинической смерти.
Утопление следует дифференцировать от криошока, переохлаж
дения и смерти в воде.
Основные принципы: устранение последствий психической
травмы, переохлаждения и оксигенотерапия в начальном перио
де утопления; базовая сердечно-легочная реанимация при аго
нальном состоянии и клинической смерти; устранение гиповоле-
мии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.
Устранение последствий психической травмы и переохлаждения:
— пункция или катетеризация периферической или централь
ной вены;
— диазепам (седуксен, реланиум) 0,2 мг/кг внутривенно.
При отсутствии эффекта :
— натрия оксибутират 60-80 мг/кг внутривенно медленно;
— активное согревание пострадавшего.
Оксигенотерапия:
— ингаляция 100 % кислорода через маску наркозного аппара
та или кислородного ингалятора;
— через 15-20 мин от начала оксигенотерапии — унитиол 5 %
раствор 1 мл/кг внутривенно, аскорбиновая кислота 5 % ра

створ 0,3 мл/10 кг в одном шприце с унитиолом;
— при клинических признаках острой дыхательной недостаточ
ности — вспомогательная или искусственная вентиляция
легких 100 % кислородом.
Инфузионная терапия направлена на устранение гемокон
центрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:
— реополиглюкин (предпочтительно), полиглюкин, 5-10% ра
створы глюкозы —800-1000 мл внутривенно;
— натрия гидрокарбонат 4 % раствор 400-600 мл внутривенно.
Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:
— преднизолон 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гид
рокортизон, дексазон в эквивалентных дозах;
— натрия оксибутират 80-100 мг/кг;
— димедрол 1 % раствор 1-2 мл внутривенно;
— атропин 0,1 % раствор 0,5-1 мл внутривенно.
Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состо
янии и клинической смерти.
Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей.
Как можно раньше необходим перевод на ИВ Л.
ИВЛ проводить только чистым кислородом на фоне введения
антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота).
К эндотрахеальной интубации следует приступать только пос
ле выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии про
стейшими методами ИВЛ ( “рот-ко-рту”, мешок Амбу).
Экстренная госпитализация показана всем пострадавшим вви
ду возможного развития вторичного утопления.
Странгуляционная асфиксия
Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей остро
го нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая
при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи.
Странгуляционная асфиксия 181
Характеризуется быстро наступающими расстройствами газооб

мена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спаз
мом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глу
бокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными
кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемичес-
кой энцефалопатии.
Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания,
резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечно
полосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги.
Кожный покров лица цианотичный, петехиальные кровоизлияния
в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Ар
териальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипок-
сические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения
атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;
— срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сер
дечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков био
логической смерти);
— искусственная вентиляция легких 100 % кислородом;
— антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная
терапия.
При сохраненной сердечной деятельности, систолическом
артериальном давлении выше 90 мм рт. ст. и наличии судорог:
— 20 % раствор натрия оксибутирата 1 0 м л с 1 0 м л 1 % раство
ра тиопентала натрия (или гексенала) в одном шприце струй
но, или диазепам (седуксен, реланиум) 0,2 мг/кг внутривенно,
или 20 % раствор натрия оксибутирата 80-100 мг/кг внут
ривенно;
— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании
без миорелаксантов или с миорелаксантами (для специали
зированных реанимационных бригад скорой помощи);
— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вен
тиляция) 100 % кислородом;
— пункция или катетеризация периферической или централь

ной вены;
— реополиглюкин (реомакродекс), или полиглюкин, или 5-10%
раствор глюкозы 400 мл внутривенно;
— 5 % раствор унитиола 1 м л/кг массы тела, 5 % раствор аскор
биновой кислоты 0,3 мл/10 кг внутривенно; гепарин 5000 ЕД
внутривенно, преднизолон 60-90 мг внутривенно.
При остановке кровообращения:
— базовая сердечно-легочная реанимация.
После восстановления сердечной деятельности:
— продолжать ИВЛ 100 % кислородом;
— 4 % раствор натрия гидрокарбоната 400-600 мл внутривен
но струйно;
— реополиглюкин (реомакродекс), полиглюкин, 5-10% раствор
глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии определя
ется длительностью транспортировки в стационар);
— диазепам (седуксен, реланиум) 0,2 мг/кг;
— 20 % раствор натрия оксибутирата 40-60 мл (80-100 мг/кг).
При появлении судорог:
— натрия оксибутират в сочетании с барбитуратами (см. выше)
или дилантин 250 мг (5 мл) внутривенно медленно;
— антиоксиданты внутривенно (см. выше);
— преднизолон 60-90 мг внутривенно;
— гепарин 5000-10 000 ЕД в одном из плазмозамещающих ра
створов;
— транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и ин
фузионной терапией.
Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС) формируется вслед

ствие поступления в кровеносное русло продуктов распада тка
невых элементов при их длительном раздавливании. В результа
Синдром длительного сдавления 183
те развиваются гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия,

плазмопотеря и сгущение крови, миоглобинурия, острая почеч
ная недостаточность, синдром острого повреждения легких и как
конечный результат —синдром полиорганной недостаточности.
СДС сопровождается выраженным болевым синдромом.
В анамнезе —длительное сдавление мягких тканей, психомотор
ное возбуждение, сильные боли в поврежденных частях тела, не
стабильность гемодинамики.
Местно: нарушение чувствительности (анестезия, гипостезия
и т. д.), отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным от
тенком, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, мыш
цы плотные (“деревянистые”).
СДС следует дифференцировать от острой артериальной и ве
нозной непроходимости, переломов костей конечностей.
Обезболивание:
— внутримышечно или внутривенно наркотические и ненарко
тические анальгетики —возможно в сочетании с антигиста-
минными препаратами (наркотические анальгетики проти
вопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюш
ной полости);
— анальгезия закисью азота (в соотношении с кислородом 2 :1
через маску наркозного аппарата).
Иммобилизация:
— иммобилизация травмированных конечностей транспортны
ми шинами в физиологическом положении;
— по возможности перед иммобилизацией провести бинтова
ние эластичным бинтом от периферии к центру;
— после иммобилизации охладить конечность с помощью пу
зырей со льдом.
Инфузионная терапия:
— пункция или катетеризация периферических или централь
ных вен;
-- внутривенное введение реополиглюкина, полифера, 5-10 %

раствора глюкозы;
— объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обес
печить поддержание систолического артериального давления
не ниже 90-100 мм рт. ст.;
— 4 % раствор натрия гидрокарбоната 400-600 мл внутривенно.
Борьба с гиперкоагуляцией:
— гепарин 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из
плазмозамещающих растворов;
— дезагреганты и реокорректоры: трентал —50-300 мг (1 -6 мл ),
компламин — 15 % раствор 2 мл;
— аспирин 0,5-1 г внутрь;
— транспортировка в стационар с продолжающейся инфузион-
ной терапией.
При терминальном состоянии —базовая сердечно-легочная ре
анимация.
Неотложные психиатрические состояния
Б. С. Фролов, В. В. Шепелевич, В. Э. Пашковский, Н. А. Помазкин,
В. А. Дехерт, В. С. Пшизов, В. П. Аксенов
Общие принципы оказания неотложной помощи

при острых психических расстройствах
Оказание неотложной психиатрической помощи регламентиру
ется статьями 11,16,29,30 Закона Российской Федерации “О пси
хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа
нии” (в дальнейшем — Закон), Приказом М3 РФ и МВД РФ
“О мерах по предупреждению общественно опасных действий
лиц, страдающих психическими расстройствами” № 133/269
от 30 апреля 1997 г., Приказом М3 РФ “О скорой психиатриче
ской помощи” № 108 от 08.04.98 г. Как следует из текста Коммен
тария к статье 16 Закона, “...под неотложной психиатрической
помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на
оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в со
стоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помраче
нием сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными
расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами
восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя
и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое
обусловливает в данное время их опасность для себя или для
окружающих...”.
Одной из основных мер неотложной психиатрической помо
щи является госпитализация в психиатрическую больницу, а так
же (в меньшей степени) применение снижающих возбуждение
медикаментозных средств, сдерживание и другие способы огра
ничения двигательной активности больного. Поскольку большая
часть этих мер может быть предпринята по решению врача-пси-
хиатра (см. комментарий к ст. 11,23, 24, 25,29,30), их исполне
ние в основном возлагается на службу скорой психиатрической
помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную пси
хиатрическую помощь (психоневрологические диспансеры или
кабинеты). Частично (в пределах своей компетенции) эти функ
ции вынуждены выполнять до осмотра врачом-психиатром
186 Неотложные психиатрические состояния
бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи обще

соматических стационаров и поликлиник, которые в своей прак
тической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страда
ющими психическими расстройствами, а также сотрудники ми
лиции (в части предотвращения опасных действий).
Определение наличия или отсутствия улица психического рас
стройства, а также установление диагноза психического заболе
вания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10
Закона) является компетенцией врача-психиатра. Врачи других
специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозре
ние на наличие психического расстройства, свои диагностические
заключения об этом могут выносить предположительно, напри
мер: “Острое психическое расстройство? В дальнейшем необхо
дима консультация врача-психиатра ”.
Психиатрическое освидетельствование и госпитализация ,
обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатри
ческой помощи, могут быть добровольными, когда больной сам
обращается к врачу или не возражает против осмотра психиат
ром и госпитализации, либо недобровольными , когда пациент
освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию.
В соответствии с Законом {ст. 23 , 2 4 ,2 5 ,2 9 ) недобровольное ос
видетельствование осуществляется, если по имеющимся данным
обследуемое лицо совершает действия, дающие основания пред
полагать наличие у него тяжелого психического расстройства,
а недобровольная госпитализация — в случае, если это расстрой
ство обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих,
или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности,
или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения пси
хического состояния, если лицо будет оставлено без психиат
рической помощи.
При одинаковых критериях недобровольного освидетельство
вания и госпитализации имеются различия в юридической про
цедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает
Общие принципы оказания неотложной помощи 187
сам врач, а решение о недобровольном освидетельствовании врач

принимает только в случаях соответствия состояния критерию *‘а”.
Если же речь идет о критериях “6” и “в”, на недобровольное осви
детельствование необходимо получить санкцию судьи.
Закон не выделяет ни одного*из трех (а, б, в) критериев недо
бровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание
невыполнения врачебного долга недопустима абсолютизация кри
терия опасности пациента для себя и окружающих (а) как наи
более доказательного и игнорирование двух других критериев.
Важно, чтобы решение врача было всегда достаточно мотивиро
вано описанием психического состояния пациента.
В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию
не может выразить отношение к госпитализации (обратиться
с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится
в состоянии измененного сознания ( делирий, онейроид, сумереч
ное состояние), или когда имеет место острый психоз с выражен
ной растерянностью, крайней загруженностью психотическими
переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором лично
стное отношение к факту госпитализации установить невозмож
но —во всех этих случаях направление и доставка в психиатри
ческую больницу должны оформляться как недобровольные.
Недобровольная госпитализация начинается с момента реали
зации принятого врачом-психиатром решения о помещении па
циента в больницу независимо от его желания после его освиде
тельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае
необходимости, принимаются меры принуждения.
В направлении на госпитализацию психиатр должен дать пред
метное и доказательное описание психического состояния паци
ента, из которого достаточно определенно можно заключить, что
оно соответствует одному из трех критериев недобровольной гос
питализации; должно быть указано, что пациент госпитализиру
ется недобровольно, а также то, какому критерию статьи 29 (а, б, в)
Закона его состояние соответствует.
В сельских районах и небольших населенных пунктах , где нет
врачей-психиатров, в экстренных случаях вопрос о направлении
больного в психиатрический стационар целесообразно решать
врачам других специальностей. При поступлении в психиатриче
ский стационар такое лицо будет обязательно осмотрено вра-

чом-психиатром в приемном отделении (Комментарий к статье
20 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании”).
В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции при
нимают меры для предотвращения действий, угрожающих жиз
ни и здоровью окружающих, со стороны госпитализируемого лица
или других лиц. Сотрудники милиции обязаны оказывать содей
ствие медицинским работникам при осуществлении недоброволь
ной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для до
ступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.
При необходимости госпитализации психически больных,
не имеющих родственников либо проживающих отдельно, со
трудниками милиции принимаются меры по обеспечению со
хранности их имущества.
Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если
пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и “тя
желое психическое расстройство” у него соответствует любому
из трех указанных критериев. Когда условия неблагоприятны
(отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне
семьи, на улице и т. д.), беспомощный пациент (критерий “б”) и па
циент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его
без психиатрической помощи (критерий “в”) становятся опасны
ми для себя. В этих случаях критерии “б” и “в” ст. 23 Закона со
впадают с критерием “а”, и пациент должен быть недоброволь
но освидетельствован психиатром скорой помощи.
Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помо
щи, принимая вызов, может быть введен в заблуждение тем, что
обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица
как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных
случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической по
мощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию,
самостоятельно решает вопрос о проведении психиатрического
освидетельствования и может отказаться от его проведения или,
проведя беседу с данным лицом, может установить только, что
оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в не
добровольном порядке (врач-психиатр при этом не решает воп
рос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в ка

ком виде психиатрической помощи оно нуждается). Именно
об этом он делает запись в медицинских документах, обосновы
вая ее полученными на месте данными. В этих случаях недобро
вольное освидетельствование считается непроведенным, а врач
не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациен
ту, заявителю, вызвавшему психиатра, и иным лицам следует
объяснить, что уточненные в беседе обстоятельства нужны для
принятия решения о необходимости освидетельствования.
Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациен
там, которые страдают тяжелыми психическими расстройства
ми и по своему психическому состоянию могут представлять
опасность как для себя, так и для окружающих. Особенности ока
зания помощи заключаются в необходимости строгого выполне
ния ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных
действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному,
окружающим его лицам, а также оказывающему помощь меди
цинскому персоналу.
Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием
психопатологических расстройств может внезапно меняться,
носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать
крайнюю опасность как для него, так и для окружающих. В свя
зи с этим диспетчер (дежурный врач), получив сведения о боль
ном, совершившем опасные поступки или высказывающем угро
зы, приняв вызов, обязан поставить в известность врача бригады,
сообщив ему все ставшие известными подробности поведения
пациента. Получив вызов к социально опасному больному
(<агрессивному, вооруженному, владеющему приемами рукопашно
го боя и т. п.), врач бригады скорой психиатрической (медицин
ской) помощи должен обратиться за содействием в органы внут
ренних дел, на территории обслуживания которых находится
психически больной. Медицинские работники имеют право
не входить без сотрудников милиции в помещение, где находится
социально опасный (агрессивный, вооруженный и т. д.) больной.
При осмотре больного поведение врача должно быть спокой
ным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, кото
рые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться
в уважительной, доброжелательной, корректной форме как с боль

ным, так и с окружающими.
Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяе
мые конкретной обстановкой и особенностями состояния больно
го, должны приниматься достаточно быстро, согласованно и точно.
Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного
фельдшерам бригады необходимо располагаться в непосред
ственной близости от него, таким образом, чтобы предупредить
возможный опасный поступок или побег. Необходимо внима
тельно следить за поведением больного (направлением взгляда,
движениями рук, мимикой и др.).
Нужно убрать из поля зрения больного (с помощью окружа
ющих лиц) все колющие, режущие и т. п. предметы.
Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях,
организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т. д.
необходимо осуществлять по возможности в отдельном помеще
нии (кабинет администрации, медицинский пункт и т. п.) в отсут
ствие сотрудников, без излишней огласки (т. е. по возможности
необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая, по
мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружа
ющих), а также вдали от работающих агрегатов.
Осмотр больного для обнаружения предметов, которые могут
быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрес
сии, производится по указанию врача (обычно перед транспор
тировкой, с помощью его близких, а также сотрудников милиции
или иных лиц) и во всех случаях тщательным образом. В случаях,
когда этого требуют обстоятельства, осмотр должен производить
ся без промедления.
При выходе из помещения (квартира, подъезд и т. д.), при по
садке в автомашину и высадке из нее от персонала требуется осо
бая бдительность, так как в этот момент больной может совер
шить попытку к бегству, проявить агрессию!
При посадке больного в^ранспорт следует быть осторожны
ми в связи с возможностью травматизации.
Автотранспорт должен располагаться на возможно более близ
ком расстоянии от входа в помещение, удобном для быстрой по
садки или высадки больного.
Во время транспортировки нужно постоянно контролировать

поведение больного. Беседа (при возможности установления кон
такта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она
должна быть отвлекающей и успокаивающей.
При транспортировке больного в ночное время суток необхо
димо освещать салон автомашины.
Нельзя транспортировать в автомашине одновременно более
одного возбужденного больного.
Если у лица с психическими расстройствами в момент осмот
ра или транспортировки развилось состояние психомоторного
возбуждения, то по указанию и под контролем врача необходимо
применить меры физического стеснения, если иными методами
невозможно предотвратить действия больного, представляющие
непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.
О формах и времени применения мер физического стеснени
нужно сделать запись в медицинской документации —карте вы
зова, направлении на госпитализацию (Комментарий к ст. 30 За
кона).
Машина скорой психиатрической помощи должна быть осна
щена соответствующим оборудованием, в частности, фиксиру
ющими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть
фиксирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди (на
уровне подмышечных впадин). Применение подобных мер фик
сации при транспортировке больного допустимо также в случа
ях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием
пациента (Комментарий к ст. 30 Закона).
По прибытии в больницу следует сообщить врачам приемно
го отделения об особенностях состояния больного, представля
ющего опасность; в необходимых случаях оказать помощь пер
соналу приемного отделения.
Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна пре
пятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых пред
метов, которые могут явиться причиной травмы при иммобили
зации больного.
Формы физического стеснения —это разработанные в психиат
рии наименее травматичные, исключающие нанесение перело
мов и увечий методы сдерживания больного персоналом или его

фиксации с помощью широких эластичных полос материи, рем
ней, специальных манжеток и пр.
Лечебные мероприятия при наиболее значимых

психопатологических состояниях
В психиатрии выделяют два вида лечебных мероприятий при
неотложных состояниях на догоспитальном этапе.
Первый вид мероприятий связан с тем обстоятельством, что врач
принимает решение о госпитализации пациента. В этом случае
лекарственные средства, в первую очередь, назначаются для ку
пирования или снижения выраженности психомоторного возбуж
дения. Использование психотропных средств для смягчения аф
фективной напряженности, психопатологических переживаний,
тревоги и страха способствует большей безопасности при транспор
тировке пациента и приводит к уменьшению использования мер
удерживания, фиксации, иммобилизации возбужденного больного.
Второй вид неотложных лечебных мероприятий связан с необ
ходимостью оказания помощи, не сопровождающейся госпита
лизацией пациента. Речь идет о лицах с широким кругом состояний,
в том числе не представляющих собой тяжелого психического
расстройства, нуждающихся в неотложной помощи психиатра,
которая может быть оказана амбулаторно. Сюда относятся, в част
ности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психо
генные реакции, декомпенсации при психопатиях), некоторые
случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических
психических нарушений (транзиторные психические расстрой
ства сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные
и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хрони
ческих психических заболеваниях, побочные эффекты психо
тропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологиче
ских диспансерах).
Рекомендуемые ниже терапевтические мероприятия при раз
личных психопатологических состояниях не следует понимать
как обязательные для каждого случая. Их следует применять лишь
при необходимости и строго индивидуально. Дозы лекарствен
ных препаратов, а также объем терапии изменяются в зависимо
Состояния измененного сознания 193
сти от выраженности психических расстройств, соматического

состояния пациента, времени транспортировки до стационара
и других факторов. Применение высших разовых доз психотроп
ных средств допустимо у соматически здорового пациента, стра
дающего психическими расстройствами. Если психические рас
стройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств
(интоксикации, тяжелые соматические состояния, инфекции и пр.),
следует применять минимальные дозы или отказываться от вве
дения сильнодействующих нейролептиков ( аминазин, хлорпро-
мазин, тизерцин, левомепромазин и др.).
Указанные ниже лечебные мероприятия регламентируются
Приказом М3 Российской Федерации “О скорой психиатричес
кой помощи” № 108 от 08.04.98 г.
Состояния измененного сознания

(делирий, онейроид, сумеречное состояние и др.)
Д елирий
Делирий, не обусловленный алкоголем

или другими психоактивными веществами
Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся:
— расстройством сознания (от оглушения до комы) и внима
ния (сниженная способность направлять, фокусировать, под
держивать и переключать внимание);
— глобальным расстройством познания (искажения восприятия,
иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; наруше
ния абстрактного мышления и понимания с или без преходя
щего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции;
нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на
недавние события с относительной сохранностью памяти на
отдаленные события; дезориентировка во времени, а в более
тяжелых случаях —в месте и собственной личности);
— психомоторными расстройствами (гипо- или гиперактивно
стью и непредсказуемостью перехода от одного состояния
к другому; повышенный или пониженный поток речи);
7 Зак. 184
— расстройством ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тя

желых случаях — тотальная потеря сна или инверсия ритма
сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов
в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при
пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);
— эмоциональными расстройствами (депрессия, тревога или
страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоумен
ная растерянность).
Онейроид
Онейроид характеризуется сочетанием чувственно-образных,
сноподобных, часто фантастических представлений с фрагмен
тарным отражением в сознании реальной действительности. Об
разные переживания больных не имеют внешней проекции (как
при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются
большой связностью —одно грезоподобное переживание выте
кает из другого. Больные либо полностью дезориентированы
в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир,
либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реаль
ную, и кажущуюся действительность. При этом наблюдается не
посредственное участие больного в развивающихся фантастиче-
ски-иллюзорных представлениях.
Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные
переживания. Такое состояние может чередоваться с кататони
ческим возбуждением.
Сумеречное расстройство сознания

Сумеречное расстройство сознания —это помрачение сознания,
при котором наблюдается дезориентировка в окружающем, не
редко сочетающаяся с галлюцинациями, отрывочным чувствен
ным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха,
неистовым возбуждением, или, значительно реже, внешне упо
рядоченным поведением. Развивается внезапно и столь же вне
запно заканчивается; его продолжительность — от нескольких
Острые психотические состояния (острые психозы)______ 195
часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злоб-

ного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные
склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.
Неотложная помощь при состояниях измененного сознания
Купирование психомоторного возбуждения.
При делирии:
— диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) — до 20-40 мг
(до 4 -8 мл 0,5 % раствора) внутримышечно;
— галоперидол 3 мл 0,5 % раствора внутримышечно и акинетон
2,5 мг внутримышечно. (Нейролептики противопоказаны при
тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы с гипо
тензией, поражениях печени, алкогольном делирии и пр.)
При онейроиде:
— аминазин или тизерцин до 75-100 мг (3 -4 мл 2,5 % раство
ра) внутримышечно.
При сумеречном расстройстве сознания:
— галоперидол до 10-15 мг (2 -3 мл 0,5 % раствора) внутримы
шечно и акинетон 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно.
Госпитализация независимо от воли больного. При необходимо
сти —меры физического стеснения (иммобилизация).
Острые психотические состояния (острые психозы)

К острым психозам относятся состояния, для которых характер
ны быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость
психопатологической симптоматики, растерянность, яркость и на
сыщенность аффективных расстройств, часто с опасным для боль
ного и окружающих поведением. При выраженной остроте состо
яния —резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные,
нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение
типа “бегства от преследователей”, быстрая смена направленно
сти опасных действий (опасность для окружающих —опасность
для себя).
При психомоторном возбуждении — аминазин или тизерцин
до 75-100 мг (3 -4 мл 2,5 % раствора) внутримышечно.
Госпитализация независимо от воли больного. При необходи
мости —иммобилизация на период транспортировки.
Параноидные состояния в период обострения

К параноидным относятся состояния, при которых наблюдает
ся возрастание бредовой активности, аффективной насыщенно
сти бреда, иногда с попытками реализовать сложную, тщатель
но спланированную акцию расправы (больные вооружаются,
устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпи
тализации и пр.). Имеет место опасность для конкретных лиц из
окружения больного, когда бредовые высказывания начинают
сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нарастающими
по степени агрессивности действиями.
При выраженной опасности поведения пациента обращение за
помощью при освидетельствовании и госпитализации в органы
милиции. При опасности состояния —недобровольная госпита
лизация.
Нейролептики с седативными (аминазин, тизерцин) или ан-
тибредовыми, антигаллюцинаторными свойствами —трифтазин
(стелазин) 5 мг, галоперидол 5-10 мг внутрь или внутримышеч
но; последние назначаются одновременно с циклодолом 2 мг
внутрь или акинетоном 2,5 мг внутримышечно.
Психотические состояния, сочетающиеся с травмами

или тяжелыми соматическими заболеваниями
Терапия проводится с учетом психического состояния и сомати
ческой патологии.
Коррекция сопутствующих расстройств (купирование судо
рожных припадков, явлений отека мозга, расстройств гемодина
мики и др.).
Критические состояния 197
При психомоторном возбуждении:

— транквилизаторы: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон
и др.) до 20-40 мг внутримышечно
либо
— нейролептики с седативным эффектом (аминазин или тизер-
цин — 25-75 мг внутримышечно);
— решение вопроса о транспортабельности; при затруднениях
в решении этого вопроса или в оказании неотложной помо
щи психиатрическая бригада может вызвать в помощь ли
нейную или специализированную бригаду СМП (в зависи
мости от соматического расстройства);
— госпитализация в психосоматическое отделение стационара.
Критические состояния
К критическим состояниям относятся фебрильная шизофрения,
токсический нейролептический синдром, острая алкогольная эн
цефалопатия, состояние отмены алкоголя с делирием.
Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения,

фебрильная кататония, смертельная кататония)
Фебрильная шизофрения —состояние, при котором кататониче
ский приступ (возбуждение или ступор) осложняется повыше
нием температуры тела, значительными нарушениями обмена
веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клини
ческая картина становится аментиформной. Фебрильная шизоф
рения может закончиться смертью от отека и набухания мозга.
Токсический нейролептический синдром

Токсический нейролептический синдром представляет собой опас
ное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейро
лептической терапии. Это осложнение чаще возникает у больных
с приступообразными формами шизофрении, чаще на “органи
чески измененной почве”. Основными симптомами в зависимо
сти от тяжести состояния являются: мутизм, притупление аф

фекта, ажитация, мышечная ригидность с дискинезией, дисто
ния, акинезия, потливость, тахикардия (иногда с артериальной
гипертензией), центральная лихорадка вплоть до гиперпирек-
сии. В тяжелых случаях злокачественный нейролептический
синдром может закончиться смертью при явлениях отека мозга,
развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Острая алкогольная энцефалопатия

Гайе-Вернике
Делирий с массивной соматоневрологической симптоматикой.
Температура тела повышается до 40-41 °С. Через один или не
сколько дней развивается коматозное состояние.
Неврологические расстройства выражены, разнообразны и бы
стро меняются. Часто обращают на себя внимание фибрилляр
ные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Посто
янны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание,
подергивание, хореиформные, атетоидные, миоклонические и бал
листические движения. Возможны приступы торсионного спаз
ма. Интенсивность, распространенность и проявления гиперкине-
зов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса
в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конеч
ностей может сопровождаться гипотонией верхних, и наоборот.
Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый реф
лекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячи
вание губ и хватательные рефлексы. Часто наблюдается атаксия.
Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный
взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие та
ковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизокория,
ослабление реакции на свет вплоть до ее полного исчезновения,
нарушения конвергенции).
Соматические расстройства характеризуются нарушением
сердечного ритма, а также значительными колебаниями арте
риального давления.
Дыхание учащается до 30 и более в 1 мин. Кожа и слизистые
оболочки бледные, склеры субиктеричные.
Критические состояния 199
Состояние отмены алкоголя с делирием

(алкогольный делирий, белая горячка)
Алкогольный делирий — вид помрачения сознания, характери
зующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, на
плывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бре
дом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным
двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное
время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также так
тильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных.
Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом
тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной
спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мни
мых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения
мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т. д.
Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядоч
ное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвяз
ное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков.
На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкине-
зы или симптом карфологии (обирания) —бессмысленные хва
тательные движения или мелкие движения пальцев рук, разгла
живающих или собирающих в складки одежду, простыню и т. д.
Соматические расстройства характеризуются “игрой вазомо
торов”, потливостью, тремором конечностей, нарушением сер
дечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями арте
риального давления, тошнотой, рвотой, повышением температуры
тела и др. На фоне выраженных соматических расстройств суще
ствует опасность летального исхода.
Терапия проводится с учетом как психического, так и соматиче
ского состояния больного.
При транспортировке больного в стационар может возник
нуть угроза снижения артериального давления, нарастания ды
хательной недостаточности, в связи с чем необходимо начать ме
роприятия, направленные:
— на восстановление объема циркуляции крови;
— на коррекцию дыхательных и метаболических нарушений;

— на коррекцию микроциркуляторных нарушений;
— на коррекцию нарушений гемокоагуляции;
— на предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности;
— на предупреждение отека легких и мозга или купирование его;
— на восстановление функции почек.
Все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.
При психомоторном возбуждении предпочтение следует отда
вать транквилизаторам: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон
и др.) до 20-40 мг (4-8 мл 0,5 % раствора). При недостаточном се
дативном эффекте транквилизаторов или при отсутствии диазе
пама применяют натрия оксибутират 10-20 мл 20 % раствора.
Госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии).
Состояния с психопатоподобными расстройствами

К состояниям с психопатоподобными расстройствами с растор-
моженностью или извращенностью влечений относятся состоя
ния с активными попытками совершения агрессивно-садистских
действий, сексуальной агрессивностью к окружающим и др.
Госпитализация независимо от воли больного.
Седативные нейролептики (при необходимости): аминазин;
тизерцин 25-50 мг (1 -2 мл 2,5 % раствора) внутримышечно.
Депрессии и другие состояния аффективного спектра,

обусловливающие непосредственную
физическую угрозу для больного
К депрессии и другим состояниям аффективного спектра относятся
состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным на
строением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной за
торможенностью с активными суицидальными мыслями, тенден
циями, аутоагрессивными действиями, представляющими опасность
для жизни пациентов или серьезную угрозу для их здоровья.
Беспомощное состояние 201
Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью

тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.
При решении вопроса о госпитализации учитываются также
факторы риска самоубийств. К ним относятся: одиночество, на
рушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на
новое место жительства и др.), суицидная попытка в прошлом
или завершенный суицид среди родственников, прямые или кос
венные угрозы самоубийств, попытки достать необходимый ин
вентарь (веревка, медикаменты, оружие).
При выраженной тревоге с двигательным беспокойством: тизер
цин 25-50 мг внутримышечно.
Госпитализация независимо от воли больного.
Беспомощное состояние
Беспомощное состояние —это неспособность больного самосто
ятельно удовлетворять основные жизненные потребности.
К лицам в беспомощном состоянии относятся страдающие тяжелы
ми психическими расстройствами в виде психотических проявле
ний или глубоких личностных изменений, врожденного или при
обретенного слабоумия, которые обусловливают отсутствие или
утрату бытовых или социальных навыков: невозможность элемен
тарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр.
Госпитализация (доставка) в психиатрическую больницу незави
симо от воли пациента при отсутствии лиц, осуществляющих уход
и надзор, или опекунов (при наличии последних —с их согласия).
Психотические состояния, не обусловливающие

непосредственной физической угрозы
для больного и окружающих
К психотическим состояниям без непосредственной физической
угрозы для больного и окружающих относятся состояния, возник
шие остро или постепенно и достигшие психотического уровня
(нарастающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и

другие бредовые состояния), содержание переживаний при ко
торых не обусловливает непосредственной физической угрозы
для больного или окружающих, но имеется выраженная тенден
ция к усложнению и утяжелению в случае неоказания своевре
менной психиатрической помощи.
Галоперидол 5 мг внутрь или внутримышечно и акинетон 2,5 мг
(0,5 мл) внутримышечно либо аминазин 25-50 мг внутрь или
Госпитализация независимо от воли больного (критерий “в”).
Состояния с невротической
или неврозоподобной симптоматикой
К состояним с невротической или неврозоподобной симптома
тикой относятся фобии ипохондрического содержания, сверх-
ценная ипохондрия, психовегетативные синдромы, “приступы
паники” и другие фобические расстройства.
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутри
мышечно.
Рациональная психотерапия, рекомендация обратиться в пси
хоневрологический диспансер.
Состояния с психопатической и психопатоподобной

симптоматикой (декомпенсации и обострения
заболеваний, ситуационные реакции)
При этих состояниях главными расстройствами являются дис
гармония психических процессов, их неуравновешенность, сла
бость и несоответствие силы реакций силе воздействующего
раздражителя. Дисгармония может проявляться чрезвычайной
мнительностью, комплексом собственной неполноценности; пси
хической слабостью, неспособностью к продуктивной деятельно
Пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства_____203
сти и особой психической ранимостью; подозрительностью, пе

реоценкой собственной личности и психической ригидностью;
непостоянством в интересах, склонностях и увлечениях и, чаще
всего,— чрезмерной капризностью, раздражительностью, кон
фликтностью, грубостью, скандалами, ссорами, оскорбления
ми, вспышками неудержимой ярости и гнева, ведущими подчас
к опасным актам насилия.
Аминазин или тизерцин 25-50 мг внутримышечно либо диазепам
(седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно.
Рациональная психотерапия, рекомендация обратиться в пси
хоневрологический диспансер.
При наличии показаний (опасность для себя и окружающих)
госпитализация независимо от воли больного.
Пароксизмальные или острые экстрапирамидные

расстройства как осложнение нейролептической
терапии
Данные расстройства чаще возникают на ранних этапах нейро
лептической терапии и проявляются в виде различных дискине-
зий —лингвооральный синдром (напряжение мышц языка, гло
тательных и жевательных мышц), окулогирный криз (судорога
взора), выраженный амиостатический синдром (скованность),
острая акатизия (непоседливость) и др.
Акинетон 5 мг (1 мл) внутримышечно.
После оказания помощи рекомендация обратиться в психо
неврологический диспансер для корректировки лечения.
в оториноларингологии
Носовые кровотечения
В. И. Линьков, В. Г. Вержбицкий, Ю. Н. Кутуков
Наличие кровотечения из носа. При запрокидывании головы —
откашливание сгустков и свежей крови, стекание крови по боко
вой или задней стенке ротоглотки по маленькому язычку. Рвота
темной кровью и сгустками, бледность кожного покрова. Затруд
нение или выключение носового дыхания через одну или обе по
ловины носа. При отсмаркивании — выделение сгустков с при
месью свежей крови.
Наиболее частые причины —гипертоническая болезнь, трав
ма носа, околоносовых пазух, ОРВИ, инфекционные заболева
ния, болезни крови, опухоли носа и околоносовых пазух.
Дифференцировать от кровотечений из носоглотки, которые
могут сопровождаться истечением крови из обеих или одной по
ловины носа. Эти кровотечения, как правило, связаны с опухо
лями носоглотки или заболеваниями сосудов (болезнь Рандю-
Ослера). При кровотечениях этой локализации большая часть
крови, даже в положении больного сидя, изливается через рот.
— придать больному вертикальное положение;
— высморкать содержимое из обеих половин носа;
— закапать в каждую половину носа по 5 -6 капель нафтизина,
или санорина, или галазолина, через 3-4 мин после закапыва
ния капель закапать 3 % перекись водорода (10-15 капель);
— холод на область носа (пузырь со льдом, влажное холодное
полотенце и пр.);
— успокаивая больного, предложить ему дышать по схеме: вдох
носом —выдох ртом;
— при продолжающемся кровотечении из передних отделов
полости носа — ввести в нос ватный шарик или небольшой
Кровотечения из глотки 205
тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной

или обеих сторон на 4 -8 мин;
— предложить больному сплюнуть содержимое полости рта;
убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении;
— при остановившемся кровотечении ослабить давление на кры
лья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную по
вязку. Рекомендовать обратиться к JIO P-врачу для извлече
ния тампонов и к врачу-терапевту в случаях гипертонической
болезни и иных терапевтических заболеваний;
— при продолжающемся кровотечении после повторного отсмар
кивания выполнить местную анестезию соответствующей по
ловины носа 10 % аэрозольным раствором лидокаина и осу
ществить переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную
повязку; носовые тампоны желательно смочить 3 % переки
сью водорода или 5 % раствором аминокапроновой кислоты
либо растительным маслом; наложить пращевидную повязку;
— наблюдать в течение 5 -8 мин;
— предложить больному сплюнуть содержимое полости рта;
убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении;
— в случае продолжения кровотечения через тампоны или ро
тоглотку транспортировать больного в дежурный ЛОР-ка-
бинет (стационар) в положении сидя или с поднятым голов
ным концом носилок;
— при массивном носовом кровотечении, вызывающем сниже
ние артериального давления, показана соответствующая те
рапия (см. “Травматический шок”) с одновременной транс
портировкой больного в ЛОР-стационар.
Кровотечения из глотки
Обильное выделение крови из полости рта, кровохарканье, иног
да —с одновременным выделением крови из носа; кашель с кро
вью при аспирации. Положение больного часто вынужденное —
сидя с наклоном вперед.
206 Неотложные состояния в отоларингологии
Встречается при ранениях глотки холодным или огнестрель

ным оружием, острыми инородными телами, при воспалитель
ных процессах, сопровождающихся нагноением и некрозом
тканей (абсцедирующий паратонзиллит, парафарингит), распа
дающихся злокачественных опухолях, юношеских ангиофибро
мах и др.
Похожая клиническая картина может наблюдаться при кровотече
нии из варикозно расширенных вен пищевода и при легочном кро
вотечении.
При кровотечении из вен пищевода основная масса крови сгла
тывается и выделяется в виде темной крови в момент рвоты. Кро
вотечение сопровождается рвотными позывами. Такие крово
течения наблюдаются у больных, страдающих циррозом печени
и иными заболеваниями, ведущими к портальной гипертензии.
При легочных кровотечениях в анамнезе —заболевания лег
ких, кровь выделяется с кашлем, розовая, кровотечение усили
вается при кашле, выделяется кровавая пенистая мокрота.
— определить точную локализацию кровотечения при орофа-
рингоскопии;
— придать больному полусидячее положение с наклоненной
кпереди и на сторону кровотечения головой;
— произвести одно-двухразовое опрыскивание полости рта и глот
ки 10 % аэрозольным раствором лидокаина;
— при значительном кровотечении из носоглотки, нёбной мин
далины, тонзиллярной ниши, задней, боковой стенки рото
глотки на длинном зажиме ввести соответствующих размеров
плотный марлевый тампон, прижимая его к кровоточащему
участку; при этом левая рука врача фиксирует голову или
шею пациента соответственно локализации кровотечения; же
лательно пропитать тампон 3 % перекисью водорода или 5 %
раствором аминокапроновой кислоты;
— дополнительно обеспечить холод на область шеи и сосудис
то-нервного пучка, периодическое прижатие общей сонной
артерии к позвоночнику;
Кровотечения из уха 207
— ввести внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция хлорида

и 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты или 1 мл 1 %
раствора викасола;
— при обильном кровотечении из нижних отделов глотки, угрожа
ющем жизни, выполнить срочную интубацию трахеи (или тра
хеотомию) с тугой тампонадой ротоглотки большими длинны
ми марлевыми тампонами, смоченными перекисью водорода,
или аминокапроновой кислотой, или фурацилином, проводить
в процессе транспортировки инфузионную терапию;
— все пациенты с кровотечением из глотки подлежат экстрен
ной госпитализации в ЛОР-отделение.
Кровотечения из уха
Последствия травмы слухового прохода, барабанной перепонки
или медиальной стенки барабанной полости. Кровянистые выде
ления могут отмечаться при разрыве барабанной перепонки, ост
рых отитах, наружных и средних отитах гриппозной этиологии.
Подобные кровотечения сопровождаются болевым синдромом, сни
жением слуха, головокружением, расстройством равновесия. Кро
вотечения из уха, сопутствующие травмам черепа, особенно темен
но-затылочной и височных областей, являются признаком перелома
основания черепа с вовлечением височной кости. Они ведут к рез
кому снижению слуха, вестибулярным расстройствам (головокру
жение, тошнота, рвота) и нередко —к парезу лицевого нерва.
Травмы нижнечелюстного сустава (удар в нижнюю челюсть)
служат причиной перелома стенок слухового прохода и кровоте
чения.
— тампонада слухового прохода сухой стерильной марлевой
турундой или комочком ваты;
— при болях, тошноте, рвоте и расстройстве равновесия —аналь
гин 50 % раствор 2 мл внутримышечно, атропин 0,1 % раствор
1 мл подкожно;
— транспортировка в ЛОР-отделение, а при травмах головы —
в нейрохирургическое отделение.
Переломы костей носа

и околоносовых пазух
Определяются асимметрия лица в виде деформации носа, запа-
дение лицевых стенок пазух, повреждение кожного покрова, боль
при пальпации (иногда крепитация костных обломков и воздуха
в подкожных тканях), отек, гематома век и кровотечение из носа.
В зависимости от глубины повреждения переломы могут быть
изолированными либо сочетаться с травмой головы и симптома
ми сотрясения головного мозга.
— адекватное обезболивание;
— остановка носового кровотечения путем тампонады (без пред
варительного отсмаркивания);
— при наличии раны носа (лица) —промывание ее антисепти
ческим раствором (перекись водорода, фурацилин), обработ
ка кожи вокруг раны спиртом, “укладка на место” полуотор-
ванных мягких частей носа (лица);
— оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и т. д.
положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным
в стационар;
— срочная госпитализация в ЛОР-отделение;
— при переломе костей черепа, травмах головного мозга —транс
портировка в нейрохирургическое отделение.
Инородные тела дыхательных путей

Б. И. Линьков, В. Г. Вержбицкий, Ю, Н. Кутуков
Инородные тела носа

Затруднено дыхание, обычно пациент дышит одной половиной
носа. Возможно кровотечение.
Инородные тела дыхательных путей 209
— закапывание сосудосуживающих капель в нос (санорин, или
галазолин, или нафтизин, или эфедрин по 5 капель);
— сильное высмаркивание пораженной половины носа (нельзя
рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос!);
— в случаях локализации в передних отделах носа плоского
инородного тела, хорошо видимого даже без лобного реф
лектора, захватить его зажимом или пинцетом и извлечь; при
инородном теле, имеющем бобовидную или шаровидную фор
му, захватывать его пинцетом или зажимом категорически
противопоказано!
— при неудаленном инородном теле —госпитализация в ЛО Р-
отделение.
Инородные тела ротоглотки

Жалобы на чувство инородного тела в глотке, усиливающееся
при глотании пищи, кровохарканье. При фарингоскопии могут
быть видимы вонзившиеся в слизистую оболочку мягкого нёба,
дужек, миндалины различные предметы (рыбьи кости, гвозди,
проволока и др.).
— при выраженном глоточном рефлексе провести одно-двукрат-
ное орошение 10 % аэрозольным раствором лидокаина;
— при хорошей видимости инородного тела захватить его за
жимом (анатомическим пинцетом) и извлечь;
— дать прополоскать глотку перекисью водорода (фурацили-
ном);
— если инородное тело глотки (ротоглотки, гортаноглотки) не вид
но,—госпитализировать в ЛОР-отделение.
Инородные тела гортани, трахеи, бронхов

Указание на поперхивание и кашель (часто возникающие во вре
мя приема пищи), посинение, остановку дыхания, периодиче
ский кашель или подкашливание при перемене положения туло

вища, шумное дыхание.
Зависит от конкретной клинической ситуации:
— при молниеносном стенозе, длящемся от нескольких секунд
до нескольких минут, и отсутствии дыхания поднять за ноги,
встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать
грудную клетку;
— при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот,
нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться
извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необ
ходимо) повторить предыдущие мероприятия;
— если констатирована плотная обтурация инородным телом
входа в гортань, нащупать по средней линии шеи дугу перст
невидного хряща и тотчас выше него — ямку (зона кониче
ской связки) и узким скальпелем (перочинный нож и др.)
быстро разрезать поперек, до появления воздуха, т. е. выпол
нить коникотомию;
— развести место разреза для зияния отверстия любыми пред
метами (крючки, зажим, катетер и т. п.) и поставить трахео
томическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее (либо
использовать коникотом), или проколоть вышеуказанную
зону конической связки несколькими толстыми иглами;
— при отсуствии самостоятельного дыхания проводить искус
ственную вентиляцию легких;
— транспортировать больного в ближайший стационар (хирур
гический, ЛОР, стоматологический), при необходимости про
должая ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из дыха
тельной трубки;
— при молниеносном стенозе и отсутствии дыхания, кроме пе
речисленных мероприятий, можно использовать прием Хайм-
лиха (толчкообразные давления на эпигастральную область);
— при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вды
ханием инородного тела, сопровождающимся шумным ды
ханием и гипоксией, показана оксигенотерапия;
— успокоить пациента, ввести седативные препараты;
Острый паратонзиллит 211
— экстренная госпитализация в ЛОР-отделение (или эндоско

пическое отделение);
— в процессе транспортировки быть готовым к проведению ме
роприятий, указанных выше, в связи с возможным смещени
ем инородного тела в гортани и полным закрытием ее про
света из-за ущемления между голосовыми связками.
И нородны е тела пищ евода

Факт проглатывания инородного тела, появление болезненности
и ощущения инородного тела в области шеи на уровне гортани
и надгрудинной ямке, гиперсаливация, затруднение и болезнен
ность при глотании, рвота, возможно с прожилками крови; при
крупных инородных телах, стоящих во входе в пищевод, возмож
но чувство затруднения дыхания.
— введение литической смеси: атропин 0,1 % раствор 1 мл, ди
медрол 1 % раствор 1 мл, анальгин 50 % раствор 2 мл внутри
мышечно;
— исключение приема жидкости и пищи;
— экстренная госпитализация в ЛОР-отделение (или эндоско
пический центр).
Острый паратонзиллит
Острый паратонзиллит характеризуется выраженным болевым
синдромом при глотании (в 85 % случаев —с одной стороны), по
вышением температуры тела, саливацией, общим недомоганием,
иногда ознобом. Развитию острого паратонзиллита чаще всего
предшествует ангина. Объективно —страдальческое выражение
лица, полуоткрытый рот с выделяющейся слюной, нередко (с 3 -
4-го дня болезни) —затрудненное открывание рта из-за тризма
(спазм жевательной мускулатуры), припухлость и болезненность
при пальпации шеи из-за регионального лимфаденита в области

сонного треугольника, иногда вынужденное положение головы —
она слегка наклонена в больную сторону и кпереди. При фарин
госкопии —гиперемия и отек слизистой оболочки дужек, мягкого
нёба, нёбной занавески, смещение нёбной миндалины в просвет
зева.
Дифференцировать от дифтерии глотки, для которой харак
терны пленчатые налеты грязно-серого цвета, покрывающие
миндалину и переходящие часто на дужки и мягкое нёбо, боко
вую стенку глотки, отсутствие тризма, выраженного болево
го синдрома и саливации, специфический “сладковатый” запах
от пациента, отсутствие болезненности в зоне регионарных лим
фоузлов сонного треугольника и мягкий пастозный отек тканей
шеи на стороне налетов в глотке. При попытке снять налет пин
цетом он отрывается с трудом, кусочками, под ним обнаружи
вается кровоточащая эрозионная поверхность. Кусочки налета,
положенные в пробирку с изотоническим раствором, тонут и при
взбалтывании не растворяются, в отличие от банального налета
обычной (недифтерийной) ангины.
— обезболивание —анальгин 50 % раствор 2 мл внутримышечно;
— экстренная госпитализация в ЛОР-отделение.
Стенозы гортани
М. С. Плужников, С. А. Климанцев
Стенозы гортани различаются по скорости развития и степени
компенсации.
По скорости развития стенозы гортани подразделяются так:
— молниеносные (закупорка крупным инородным телом, ларин-
госпазм), развивающиеся в течение нескольких минут;
— острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней);
— хронические.
Стенозы гортани 213
В этиологии стенозов гортани выделяют:

— воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларин
гит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процес
сы —абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты);
— другие инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп);
— инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис, склерома);
— невоспалительные процессы гортани (отек аллергического
характера или закупорка слизью и корками при уремии, не
фритах, заболеваниях сердца и легких);
— новообразования (доброкачественные, злокачественные);
— травмы (механические, термические, химические);
— инородные тела;
— нарушения иннервации гортани (периферические и централь
ные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миа
стения);
— патологические процессы по соседству с гортанью (заглоточ
ный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования сре
достения, пищевода, щитовидной железы);
— пороки развития (врожденные мембраны и кисты).
В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии: ком
пенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Стадии
развития стеноза могут быть скоротечными.
Компенсированный стеноз характеризуется урежением и углуб
лением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом,
урежением пульса, одышкой при физической нагрузке.
Субкомпенсированный стеноз проявляется инспираторной
одышкой в покое, со стридором (шумное дыхание), учащением
дыхания с участием в нем вспомогательных мышц, втяжением
надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных
промежутков, бледностью кожных покровов, цианозом, беспо
койством, ортопноэ.
Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающим
цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, ма
лым и частым пульсом, чувством страха, иногда возбуждением
и переходом в асфиксию.
Лсфиксическая стадия —терминальное состояние, утрата со

знания до комы, с судорожным синдромом, диффузный цианоз,
агональный тип дыхания или его отсутствие, отсутствие пульса
на периферии, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефе
кация, остановка сердца.
Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь оп
ределяется стадией стеноза, а во вторую —причиной, которая его
вызвала.
В стадии компенсации:
— создать для пациента эмоциональный и психический покой;
— ингаляция кислорода;
— мониторинг витальных функций;
— попытаться установить этиологию стеноза гортани;
— ингаляционное введение 1 мл 0,1 % раствора нафтизина или
адреналина либо эндоларингеальное вливание этих препара
тов, разведенных в 1 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
— преднизолон 30-60 мг или его аналоги внутривенно;
— супрастин 1 мл 2 % раствора или его аналоги внутримы
шечно;
— решение вопроса об экстренной госпитализации в профиль
ный стационар (отделение), транспортировка в положении
сидя или лежа с приподнятым головным концом носилок;
— готовность к экстренному проведению интубации трахеи или
альтернативному способу восстановления проходимости верх
них дыхательных путей (коникопункция, коникотомия, тра
хеотомия).
В стадии субкомпенсации:
— создать для пациента эмоциональный и психический покой;
— ингаляция кислорода;
— обеспечить эффективный доступ к вене;
— эндоларингеальное вливание 1 мл 0,1 % раствора адреноми-
метика, разведенного в 1 мл 0,9 % раствора натрия хлорида
(нафтизин, адреналин);
— супрастин 1 мл 2 % раствора внутривенно;
Стенозы гортани 215
— преднизолон 60-120 мг внутривенно;

— лазикс 40 мг внутривенно;
— попытаться установить этиологию стеноза гортани;
— решение вопроса об экстренной госпитализации в профиль
ный стационар (отделение) и превентивном обеспечении про
ходимости верхних дыхательных путей;
— готовность к экстренному проведению однократной попыт
ки интубации трахеи; выполнение коникотомии (коникопун-
кции), трахеотомии при развитии асфиксии;
— готовность к проведению базовой сердечно-легочной реани
мации (см. раздел “Внезапная смерть”).
В стадии декомпенсации и асфиксии:
— экстренное восстановление проходимости верхних дыхатель
ных путей, коникотомия (коникопункция) или трахеотомия;
— оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей;
— готовность к проведению базовой сердечно-легочной реани
мации;
— обеспечить эффективный доступ к вене, начать инфузию 0,9 %
раствора натрия хлорида (или 5 % раствор глюкозы, поли-
ионные растворы);
— преднизолон 90-120 мг внутривенно, повторно;
— супрастин 2 % раствор 1 мл внутривенно;
— лазикс 40 мг внутривенно;
— решение вопроса об экстренной госпитализации в ближай
ший стационар самостоятельно или вызов специализирован
ной бригады на себя.
При отеке гортани аллергического происхождения —см. раздел
“Крапивница. Невротический отек (отек Квинке)”.
Заглоточный абсцесс
Чаще встречается у детей на первом, реже на втором году жиз
ни, и очень редко позже. Предшествует ОРВИ. Тяжелое состоя
ние, обусловленное интоксикацией из-за гнойника в заглоточном
пространстве. Характерны высокая температура тела, бледность
кожного покрова, отказ от пищи, поперхивание, измененный
(сдавленный) голос, слюнотечение. При локализации гнойника
ниже корня языка появляется стенотическое затрудненное ды
хание.
При фарингоскопии — выпячивание заднебоковой или задней
стенки ротоглотки, при этом слизистая оболочка обычного нор
мального цвета.
— в случаях стенотического дыхания из-за выпячивания зад
ней стенки ротоглотки —отсасывание шприцем гнойного со
держимого;
— экстренная госпитализация в ЛОР-отделение (в положении
лежа);
— симптоматическая терапия (кислород, местное применение
сосудосуживающих препаратов).
Внутричерепные осложнения при заболеваниях

ЛОР-органов
О тогенны е м енингиты и абсцессы м озга

Развиваются у пациентов, имеющих в анамнезе острый или хро
нический гнойный отит.
Экстренная госпитализация в ЛОР-отделение. По ходу транс
портировки могут понадобиться терапия отека мозга (лазикс 40 мг
внутривенно, преднизолон 60 мг внутривенно) и проведение ИВЛ.
Внутричерепные осложнения при заболеваниях ЛОР-органов 217
Р иногенны е м енингиты и абсцессы м озга

Развиваются у пациентов, имеющих острые, но чаще хрониче
ские гнойно-полипозные синуиты — гаймориты, фронтиты, эт-
моидиты с соответствующей местной симптоматикой.
Экстренная госпитализация в ЛОР-отделение. По ходу транс
портировки может понадобиться симптоматическая терапия из-
за отека мозга и остановки дыхания.
в офтальмологии
А. А. Куглеев
Состояния, требующие обращения за неотложной помощью,

в офтальмологической практике возникают либо из-за развития
болевого синдрома, обусловленного воспалительными заболева
ниями в переднем отделе глаза или в его придаточном аппарате,
или при остром приступе глаукомы, либо из-за существенного
и резкого понижения зрительных функций, наступающего чаще
всего в связи с острой патологией в заднем отделе глаза. Сюда же
относятся ситуации, связанные с повреждениями органа зрения.
Воспалительные заболевания
А бсц есс и ф легм она. О стрые д акри оад ени т
и д акри оц и сти т
Эти заболевания проявляются развитием гиперемии и отека ко
жи и подкожных структур в зоне воспаления с тенденцией к гной
ному расплавлению пораженных тканей.
— внутримышечно бензилпенициллина натриевая соль
(250 000-500 000 ЕД) либо гентамицина сульфат (0,4 мг/кг)
или иные антибиотики, внутрь сульфаниламиды;
— срочная госпитализация больного в глазной стационар.
О стры й конъю нктивит. Кератоконъю нктивит

Заболевание может иметь бактериальную, вирусную либо аллер
гическую природу. Проявляется слезоточением и блефароспаз-
мом, наличием слизистого или гнойного отделяемого, гипереми
ей век и конъюнктивы, подчас отеком и кровоизлиянием в толщу
последней. Могут появляться инфильтраты в поверхностных сло
ях роговицы.
Воспалительные заболевания 219
Назначают частые (через 2 ч) инстилляции 20-30 % раствора суль-
фацила натрия и рекомендуют срочно обратиться к окулисту.
О стры й гнойны й кератит. Язва роговиц ы

Жалобы на боль, светобоязнь и слезотечение, резкое снижение
центральной остроты зрения, возникающие из-за потери про
зрачности роговицы. Заболевание чаще развивается как ослож
нение роговичной раны вследствие инфицирования и проявля
ется инфильтратом верхних слоев роговицы, а в случае гнойного
лизиса ее ткани —и изъязвлением. Кератит может отягощаться
присоединяющимся иридоциклитом.
При выраженных болях —инстилляции 0,25-0,5 % раствора ди
каина, назначение анальгетиков внутрь (анальгин по 0,5 г) либо
внутримышечно (50 % раствор анальгина по 1 мл). Удаление от
деляемого из конъюнктивальной полости, промывания ее раство
ром фурациллина 1:5000.
Срочная госпитализация в глазной стационар. Как при конъ
юнктивитах, так и при кератитах не следует накладывать повяз
ки на глаза.
Резко выраженные боли в глазу и светобоязнь. Сосудистая вос
палительная реакция на глазном яблоке, в отличие от конъюнк
тивальной (убывающей по выраженности от лимба книзу) и пе-
рикорнеальной (нарастающей по направлению к лимбу), имеет
очаговый характер и проявляется припухлостью склеры с крас
новатым или фиолетовым венчиком окраски.
Применение анальгетиков (анальгин 0,5 г внутрь либо 50 % раствор
1 мл внутримышечно). Назначение глюкокортикоидных препара
тов внутримышечно: преднизолон 30 мг либо дексаметазон 5 мг;
220 Неотложные состояния в офтальмологии
местно —инстилляции 0,3 % и 0,1 % растворов этих же препаратов

соответственно. Направление на консультацию к офтальмологу.
О стры й ирид оциклит

Жалобы на боли в глазу и снижение остроты зрения. Объектив
но —появление на глазном яблоке сосудистой реакции, выража
ющейся в гиперемии зоны, прилежащей к роговице,—перикорне-
альной инъекции. Роговица подчас становится мутной в задних
отделах из-за отложений эпителия и его помутнения. Влага пере
дней камеры мутнеет, на ее дне нередко появляется осадок —ги
попион. На эндотелии роговицы могут наблюдаться так называ
емые клеточные отложения — преципитаты. Радужка становит
ся грязновато-мутной, зрачок суживается, в его зоне и, особенно,
по краю появляются фибрино-экссудативньге отложения, вско
ре превращающиеся в рубцовые сращения —синехии.
Внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы; лазикс 1 % раствор
2 мл, местные инстилляции 30 % раствора сульфацил-натрия
и 0,25 % раствора левомицетина, 0,1 % раствора дексаметазона —
4 -6 раз в день, 1 % раствора атропина— 1-2 раза в день. Больного
следует направить в глазной стационар.
Острый приступ глаукомы

На глазном яблоке видны расширенные вены; роговица шеро
ховата, ее передняя поверхность “истыкана”, строма мутновата
(из-за отека роговицы). Передняя камера мелкая, но влага ее про
зрачна. Зрачок расширен, часто принимает форму вертикально
го овала. Рефлекс со дна глаза —тусклый. Внутриглазное давле
ние резко повышается —пальпаторно глаз определяется “плот
ным как камень”. Быстро снижаются зрительные функции.
Внутрь назначают 1-2 таблетки диакарба по 0,25 г, внутривен
но вводят 2-4 мл 1 % раствора лазикса. В конъюнктивальную
Повреждения органа зрения 221
полость — ежечасно инстилляции 1 % раствора пилокарпина.

Больной подлежит срочной госпитализации в глазной стационар.
Состояния, связанные с резким нарушением

зрительных функций
Резкое нарушение зрительных функций в виде выпадений полей
зрения либо снижения центральной остроты зрения часто обуслов
лено внутриглазными кровоизлияними —в стекловидное тело либо
в оболочки глаза, нарушениями кровотока в сосудах сетчатки или
зрительного нерва, острыми центральными хориоретинитами,
отслойкой сетчатки, невритом либо отеком зрительного нерва.
Для установления причины, вызвавшей нарушение зрительных
функций, требуется современное офтальмоскопическое, а иногда
эхоскопическое обследование и проведение ряда клинико-функцио
нальных исследований —полей зрения, ангиографии и других. Все
они могут быть эффективно использованы только в стационаре.
Больной должен быть срочно госпитализирован.
Повреждения органа зрения

Ранения век и конъю нктивы
При осмотре устанавливают локализацию и степень поврежде
ния.
В конъюнктивальную полость закапывают 20-30 % раствор суль-
фацил-натрия и 0,25 % раствор левомицетина; накладывается по
вязка.
При наличии зияющей раны, проходящей через свободный
край века, либо при ранении зоны слезной железы, слезных ка
нальцев или мешка больного следует направить в глазной трав
матологический пункт либо в глазной стационар для хирургиче
ской обработки.
222 Неотложные состояния в офтальмологии
Н епрободны е ранения глазного яблока

Оценка ранения на догоспитальном этапе проводится визуально.
При болевом симптоме —инстилляция 0,25 % раствора дикаина.
Желательно удалить поверхностно располагающиеся инородные
тела с конъюнктивы и роговицы. После закапывания 20 % ра
створа сульфацил-натрия наложить повязку и направить в глаз
ной травматологический пункт.
П рободны е ранения глазного яблока

Достоверными признаками прободного ранения глаза являются:
— склеенная либо зияющая рана роговицы или склеры, прохо
дящая через всю ее толщу;
— наличие на поверхности глаза выпавших внутренних оболо
чек либо содержимого глаза;
— наличие инородного тела внутри глаза.
К косвенным признакам прободного ранения глаза относят:
— кровоизлияние в переднюю камеру;
— деформацию и смещение зрачка;
— нарушение целостности радужки;
— помутнение хрусталика;
— кровоизлияние в стекловидную камеру;
— снижение внутриглазного давления.
Инстилляция 20-30 % сульфацил-натрия, наложение асептиче
ской повязки; целесообразно ввести противостолбнячную сыво
ротку, внутрь назначить анальгетики (дозы см. выше).
При наличии прямых или косвенных признаков прободного
ранения глазного яблока больной должен быть срочно госпита
лизирован в глазной стационар.
Повреждения органа зрения 223
К онтузии глазного яблока

Контузионные повреждения часто сопровождаются снижением
зрительных функций из-за потери прозрачности оптических
сред, смещений и помутнений хрусталика, изменений со сторо
ны внутренних оболочек глаза. Их выявление требует не только
фокального или биомикроскопического исследования, но и оф
тальмоскопии, эхоскопии и других современных методик. Поэто
му больных с контузионными повреждениями глаз необходимо
экстренно проконсультировать у окулиста.
Направление пострадавшего в глазной травматологический пункт.
О ж оги глаз
Ожоги глаз возникают от воздействия лучевых, термических
и химических факторов и чаще поражают веки, конъюнктиву
и роговицу.
Ожоги век не отличаются по клинической картине от ожогов
других участков кожи. Конъюнктива при лучевых, термических
и кислотных воздействиях становится ишемичной и непрозрач
ной, а при щелочных воздействиях —резко отечной. При ожогах
роговицы наблюдаются гибель ее переднего эпителия и помут
нение слоев стромы. Ожоги роговицы, как правило, осложняются
развивающимся токсическим иридоциклитом. Ожоговые изме
нения в хрусталике ведут к развитию осложненной катаракты.
Ожоги сетчатки вызывают появление очагов ее фотокоагуляции.
Внутрь анальгин по 0,5-1 г либо 50 % раствор анальгина по 1-
2 мл внутримышечно, местно закапать 0,25 % раствор дикаина.
Конъюнктивальную полость обильно промыть раствором фура-
циллина 1 : 5000 либо другим антисептическим раствором. На
ложить повязку, больного направить в глазной травматологиче
ский пункт, при тяжелом ожоге —в стационар.
Практическое руководство
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Под редакцией
профессора А. Г. Мирошниченко,
профессора В. В. Руксина
Издательство “Невский Диалект”

195220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14
Лицензия на издательскую деятельность:
серия ЛР, № 065012 от 18.02.97 г.
Подписано в печать 19.03.04 г. Формат 84x108%2.

Бумага офсетная. Печать офсетная.
Гарнитура Petersburg. Уел. печ. л. 11,8.
Тираж 4000 экз. Заказ JSfe 184
Отпечатано с готовых диапозитивов

в Академической типографии41Наука” РАН
199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12
издательство ДИАЛЕКТ
www.nd.spb.ru
профессиональная медицинская литература
ISBN 5-94157-512-2

Miroshnichenko A G Rekomendatsii Po Okazaniyu Sko

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Miroshnichenko A G Rekomendatsii Po Okazaniyu Sko

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Рекомендации

по оказанию скорой медицинскои

Р36 Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Рос­

Рекомендации разработаны в Санкт-Петербургской медицинской академии после­

Для оптимального применения лекарственных средств следует вниматель­

ISBN 5-7940-0125-9 (“Невский Диалект”) © Коллектив авторов, 2001,

Введение (А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксин) .................................................... 8

Предлежание плаценты........................................................................................ 111

Отравления фосфорорганическими соединениями

Прочие экстремальные с о ст о я н и я .................................................................... 164

Неотложные психиатрические состояния

Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие

Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской

2-е издание “Рекомендаций по оказанию скорой медицинской

лота —при остром нарушении коронарного кровообращения; пре­

— обладать всей необходимой информацией по применению

Обязательные условия применения рекомендаций

1. Правильный выбор рекомендаций, соответствующих клини­

Тактика скорой медицинской помощи —это средства и методы,

Тактика общения с пациентом и его окружением

5. В условиях, когда агрессивное поведение окружающих с са­

Тактика врача при обследовании пациента

Рис. 1. Тактика первого контакта с пациентом, находящимся в сознании

Рис. 2. Действия при обследовании

вается либо как удовлетворительное, либо как тяжелое, но никог­

• Использовать в первую очередь тот препарат, положительные

Принятие решения о дальнейшем лечении

Основные принципы транспортировки

Рис. 3. Принятие решения о дальнейшем лечении

8. В карте вызова поставить штамп приемного отделения боль­

Показания к вызову специализированной бригады

Тактика выездной бригады СМП

До прибытия врача СМП В присутствии врача СМП

Рис. 5. Тактика врача в случае смерти пациента

Выезд бригады для перевозки из ЛПУ

Рис. 7. Тактика выездной бригады при перевозке больных из ЛПУ

оценить транспортабельность больного, способ транспортиров­

Тактика при катастрофах

Тактика при микросоциальных конфликтах

По прибытии врача спецбригады, назначенного старшим врачом очага,

Рис. 8. Алгоритм действий старшего врача (фельдш ера) СМ П

Рис. 9. Тактика при микросоциальных конфликтах

Предупреждения персоналу выездных бригад:

— нет эффекта —дефибрилляция 300 Дж;

— установить и скорректировать ее возможную причину

При использовании периферической вены следует использо­

тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме WPW; ан­

собом подавления проводить неотложную медикаментозную

Основные опасности и осложнения:

У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжитель­

Основные опасности и осложнения:

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);

ферической вены, следует обеспечить готовность к проведению

Трансмуральный инфаркт миокарда

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);

— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек лег­

4. При артериальной гипотензии:

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть на­

аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве

— нет эффекта —дополнительно назначить норадренали-

гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстрой­

ухудшения регионарного кровообращения или нарастающей

2.3. При сохраняющейся умеренной неврологической симп­

Р36 Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Рос

Рекомендации разработаны в Санкт-Петербургской медицинской академии после

Для оптимального применения лекарственных средств следует вниматель

лота —при остром нарушении коронарного кровообращения; пре

1. Правильный выбор рекомендаций, соответствующих клини

5. В условиях, когда агрессивное поведение окружающих с са

вается либо как удовлетворительное, либо как тяжелое, но никог

8. В карте вызова поставить штамп приемного отделения боль

оценить транспортабельность больного, способ транспортиров

При использовании периферической вены следует использо

тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме WPW; ан

У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжитель

— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек лег

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть на

гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстрой

2.3. При сохраняющейся умеренной неврологической симп

— пропранолол (обзидан, индерал) по 1 мг повторно внут

Неотложная помощь при компенсаторной артериальной ги

Бронхоастматический статус —один из наиболее тяжелых вари

Пневмония —острое инфекционное заболевание, характеризу

При растяжении-разрыве связок голеностопного сустава бы

Главными признаками раны являются боль, зияние и кровотече

5. Обширные загрязненные раны после остановки кровотече

2. Для предотвращения западания языка его вытягивают впе

возможного появления клапанного или напряженного пнев

прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Ча

ни я, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертен

вокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмо

заболевания появляется выраженный парез кишечника. С разви

цвета. Язык сухой, обложен налетом. Может быть выражен син

отек и багрово-синюшный цвет конечности. При переходе тром

200-500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозаме

и продолжительности, вплоть до обильного, требующего сроч