Propedevtika S

ББК
С
УДК 616.1/.4-07(075.8)
Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика

внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах:
Учебное пособие. - Донецк: - 519с., - ил., 2012г.
Настоящая книга содержит сведения о диагностике внутренних болезней. В виде

рисунков, схем и таблиц представлены данные по истории развития
терапевтической клиники, основам диагностики и семиотики заболеваний
внутренних органов, общей методологии диагноза, физическим (опрос,
перкуссия, аускультация, пальпация), лабораторным и инструментальным
методам обследования больных, а также основным клиническим синдромам.
Приведены медицинские словари с целью лучшего восприятия представленного
материала. В качестве учебного пособия по предмету пропедевтики внутренней
медицины книга предназначена студентам III и старших курсов медицинских
вузов, начинающим практическим врачам.
Рецензенты:
Дзяк Г.В. доктор медицинских наук, профессор,

академик НАМН Украины (г. Днепропетровск)
Нетяженко В.З. доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент НАМН Украины (г. Киев)
Рекомендовано Ц ентральним методичним кабінетом з вищої медичної

освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медич-
них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол №1 від 12.03.2012
року засідання Комісії з медицини науково-методичної ради з питань осві-
ти МОНмолодьспорту України).
ISBN
ã О.В.Синяченко, Г.А.Игнатенко, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ ……………………………………………………………… 5
Глава 1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ ……………………………………………………… 7
Общее представление о клинике внутренних болезней ……………………………. 7
История развития диагностики внутренних болезней ……………………………… 10
Известные высказывания видных медиков ………………………………………. 16
Методология диагноза …………………………………………………..…….. 26
Глава 2. РАССПРОС БОЛЬНОГО ………………………………………………. 28
Жалобы …………………………………………………..…………………. 28
Анамнез …………………………………………………..…………………. 43
Правила для запоминания …………………………………………………..…. 50
Глава 3. ОСМОТР БОЛЬНОГО ………………………………………………… 52
Общий осмотр …………………………………………………..……………. 52
Осмотр по органам и системам …………………………………………………. 55
Глава 4. ПЕРКУССИЯ …………………………………………………………. 88
Перкуссия легких …………………………………………………..…………. 88
Перкуссия сердца …………………………………………………..………… 105
Перкуссия других органов …………………………………………………..….. 111
Глава 5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ……………………………………………………... 117
Аускультация легких …………………………………………………..………. 117
Аускультация сердца и сосудов …………………………………………………. 131
Аускультация других органов …………………………………………………… 168
Глава 6. ПАЛЬПАЦИЯ ………………………………………………………… 173
Пальпация живота …………………………………………………..………… 173
Пальпация других частей тела ………………………………………………….. 204
Глава 7. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ……………………………. 229
Исследование биологических жидкостей …………………………………………. 229
Нормальные лабораторные показатели ………………………………………….. 257
Глава 8. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ………………………. 263
Антропометрия и измерение температуры тела …………………………………... 263
Исследование системы дыхания ………………………………………………... 266
Исследование системы кровообращения ………………………………………… 272
Исследование системы пищеварения …………………………………………… 285
Исследование системы мочевыделения …………………………………………. 293
Исследование системы опоры и движения ……………………………………….. 298
Исследование эндокринной системы ……………………………………………. 305
Глава 9. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ……………………………………………. 307
Условные сокращения, принятые в электрокардиографии ………………………….. 307
Основные понятия в электрокардиографии ………………………………………. 308
Методика регистрации электрокардиографии …………………………………….. 317
Анализ электрокардиографии …………………………………………………... 324
Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и проводимости ………………. 332
Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков …………………. 351
Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца …………………………... 353
Электрокардиограмма при других заболеваниях …………………………………... 358
Глава 10. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ……………………………... 360
Система дыхания …………………………………………………..………… 360
Системa кровообращения …………………………………………………..….. 380
Система пищеварения и функции печени ………………………………………… 406
Система мочевыделения …………………………………………………..…... 426
Система опоры и движения …………………………………………………..… 435
Система кроветворения …………………………………………………..…… 438
Эндокринная система …………………………………………………..……... 444
Глава 11. ПРИЛОЖЕНИЕ ……………………………………………………… 448
Понятия предмета пропедевтики внутренней медицины …………………………… 448
Словарь латинских и греческих терминов ………………………………………... 483
Перечень заболеваний, синдромов и симптомов ………………………………….. 507
РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА …………………………………………… 518
ПРЕДИСЛОВИЕ
В нутренняя медицина представляет собой основной раздел врачевания.

В курсе п р о п е д е в т и к и внутренней медицины
изучаются признаки заболеваний и методы их выявления. Овладение данным
предметом необходимо для дальнейшего успешного изучения терапии и других
клинических дисциплин. Пропедевтический курс дает не только базисные знания
студентам медицинских вузов, но и способствует формированию у них
клинического мышления.
Все известные учебники и учебные пособия по пропедевтике внутренних
болезней для студентов медицинских вузов построены по однотипному давно
известному принципу. Представленное вниманию читателей учебное пособие
выполнено в виде схем, рисунков и таблиц, которые способствуют повышению
качества усвоения материала, лучшему овладению предметом.
Вначале изложены общие представления о клинике внутренних болезней,
вопросы истории развития методов диагностики заболеваний, роль выдающихся
отечественных ученых (В.П.Образцова, Ф.Г.Яновского, Н.Д.Стражеско,
В.Х.Василенко и др.). в разработке физических методов исследования
(перкуссии, аускультации, пальпации). Приводятся известные высказывания
видных медиков об их взглядах на профессию врача и формирование
клинического диагноза. Нашли свое отображение аспекты методологии диагноза
и схемы диагностического процесса.
Подробно освещается методика опроса больных, охарактеризованы
жалобы и анамнез (заболевания, жизни) при болезнях систем дыхания,
кровообращения, пищеварения, мочевыделения и пр.. Далее представлен общий
осмотр больного и осмотр отдельных органов и систем (головы, глаз, носа и
т.д.).
При изложении вопросов перкуссии сначала обсуждаются ее физические
основы, а потом сравнительное и топографическое выстукивание легких,
методика перкуссии сердца и других органов. По такому же принципу в
рисунках, схемах и таблицах детально приводятся методы аускультации и
пальпации внутренних органов и других частей тела (суставов, лимфатических
желез, сосудов и др.).
В книге отдельно приводятся лабораторные исследования разных
биологических жидкостей, нормальные клинические, биохимические,
иммунологические и другие показатели. Затем обсуждаются вопросы
антропометрии и термометрии, отражены современные дополнительные
инструментальные исследования систем дыхания, кровообращения,
пищеварения, мочевыделения, опоры и движения, эндокринной системы
5
(электрокардиография, эхокардиография, фонокардиография, реография,
сцинтиграфия, рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое
исследование и пр.).
Авторы отказались от обсуждения клиники и диагностики отдельных
нозологических форм, что в настоящее время присутствует в разделах по частной
патологии практически всех учебников, касающихся пропедевтики внутренней
медицины (иногда даже приводятся методы лечения заболеваний, не
предусмотренные учебной программой на этом этапе обучения студентов).
Вместе с тем, в книге представлены все основные синдромы, их клинические
проявления и методы диагностики. При болезнях системы дыхания приведены
синдромы патологии плевры, полости в легких, бронхообструкции,
гипервоздушности, уменьшения воздуха в альвеолах, легочной недостаточности,
дистресс-синдром взрослых. При заболеваниях системы кровообращения нашли
свое отражение синдромы нарушений ритма сердца, острой и хронической
сердечной недостаточности, легочного сердца, сосудистой недостаточности,
поражения миокарда, перикарда, артериальной гипертензии. Представлена
подробная информация о пороках сердца, в том числе и некоторых врожденных.
Среди болезней системы пищеварения обсуждаются болевой синдром в животе,
синдромы мальабсорбции, раздраженной толстой кишки, желтухи, портальной
гипертензии, печеночной недостаточности, холестаза, гепаторенальный. Кроме
того, в соответствии с поражением той или иной системы представлены
следующие синдромы: мочевой, нефротический, нефритический, тубуло-
интерстициальный, острой и хронической почечной недостаточности, артроза,
артрита, увеличения лимфатических узлов, гипер- и гипотиреоидный, нарушений
толерантности к глюкозе и гипогликемии.
В «Приложении» приводятся понятия предмета пропедевтики
внутренней медицины, словарь латинских и греческих терминов, перечень
синдромов и симптомов. В конце книги представлен список рекомендованной
литературы.
Все критические замечания, которые помогут в будущем улучшить
качество учебного пособия, авторами будут приняты с благодарностью.
6
Пропедевтика внутренней медицины
Глава 1
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Общее представление о клинике внутренних болезней
Болезнь
повреждение реакция
организма организма
нарушение нарушение внешний внешний

анатомической функции физический химический
целостности тканей фактор фактор
первичное вторичное приспосо- отрица-

бительная тельная
1.1. Определение понятия “болезнь.
Болезнь представляет собою анатомические и функциональные нарушения в результате

действия патогенного или чрезвычайного раздражителя и ответные, как правило,
защитные изменения, направленные на устранение происшедших повреждений.
Повреждение обусловливает ту или иную реакцию тканей или организма в целом
по типу цепной реакции, когда возникает ответная активность первого, второго и т.д.
порядка с вовлечением ряда систем. Иногда реакции на повреждение представляют
опасность для здоровья. Определяя “болезнь”, врач тем самым устанавливает и
начальную задачу диагностики – отличать и распознавать в каждом конкретном
случае, что есть повреждение, а что реакция на него и форма приспособляемости.
7
Причины болезней
механи- физи- хими- психо- биологи- генети-

ческие ческие ческие генные ческие ческие
травма темпе- электро- микробы вирусы наслед-

ратура ток ственные
свет радиация
токсины
1.2. Причины болезней.
Продолжительные и сильные раздражители внешней среды могут посредством

нервной системы существенно изменять деятельность разных органов, а в
некоторых случаях даже вызывать заболевания. Большинство болезней
развивается в результате совокупного действия ряда факторов. Неблагоприятные
условия жизни (нерациональное питание, переутомление, волнения и т.п.)
нарушают регулирующую и охранительную роль высших отделов нервной
системы, поэтому понижается приспособляемость организма к меняющимся
условиям внешней среды. В таких случаях уменьшается сопротивляемость
организма различным вредным факторам и может возникнуть болезнь.
Диагностика как научная дисциплина
изучение изучение изучение изучение

методов методов симптомов особенностей
наблюдения исследования болезни мышления
больного больного
симптома- метод
врачебная тология или диагноза
диагностическая семиотика
техника
1.3. Основные разделы диагностики.
8
Итогом диагностического исследования является определение диагноза болезни.

В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо
стремиться в каждом случае исходить из общих установок: 1) клинический
анализ конкретного больного обязывает различать повреждение и при этом
выявлять приспособительную реакцию; 2) необходима полнота диагностики
болезни, оценки состояния всех физиологических систем организма и личности
больного; 3) требуется анализ взаимоотношений “больной - внешняя среда”,
включая социальные факторы; 4) нужно изучение роли нервной системы в
развитии заболевания.
Варианты болезней
течение характер
острое под- хрони- основная сопут- конкури-

острое ческое ствующая рующая
исход осложнение
выздоров- хроническое смерть

ление течение
1.4. Варианты болезней по их характеру и течению
Острыми болезнями считаются те, при которых патологический процесс

начинается внезапно и продолжается сравнительно недолго. Иногда заболевание
через некоторое время после выздоровления может возобновляться
(рецидивировать). Хронические болезни характеризуются длительным течением
и часто периодическими обострениями. Если имеется у одного больного два
заболевания, то более серьезное является основным, а другое (или другие)
сопутствующим.
9
История развития диагностики внутренних болезней
1.1. Роль видных ученых в развитии диагностики внутренних болезней
Годы
Ученый Вклад в клинику внутренних болезней
жизни
Ауэнбруггер 1722-1809 Разработал метод перкуссии для исследования

Леопольд больного
Боас 1858-1938 Один из основоположников гастроэнтерологии,

Исмар разработал методы физического и
функционального исследования желудочно-
кишечного тракта
Боткин 1832-1889 Создал физиологическое направление в терапии,

Сергей доказал роль нервных центров в регуляции
Петрович кроветворения и температуры тела; является
основоположником военно-полевой терапии,
разработал метод пальпации почек
Буйо 1796-1881 Основоположник семиотики заболеваний сердца,

Жан построенной на методах физического
Батист исследования
Ван 210-285 Основоположник учения о пульсе, описавший его

Шу 24 варианта в сопоставлении с различными
Хе патологическими состояниями
Василенко 1897-1987 Разработал методологию клинического диагноза,

Владимир теоретические основы медицинского прогноза и
Харитонович классификацию недостаточности
кровообращения (совместно с Н.Д.Стражеско),
углубил представления о тонах сердца
Виноградов 1831-1885 Доказал механизм акустических явлений при

Николай пороках сердца, открыл новые симптомы
Андреевич заболеваний внутренних органов
10
Вотчал 1895-1971 Разработал диагностику нарушений

Борис бронхиальной проходимости с помощью
Евгеньевич аускультации, первым использовал изучение
форсированной жизненной емкости легких
Гален 131-201 Один из создателей учения о пульсе (различал 27

Клавдий его вариантов) и лихорадках, основоположник
анатомо-физиологического подхода в
диагностике заболеваний
Гиппократ 460-377 Основоположник объективного обследования

до н.э. больного, одним из первых выслушивал легкие и
ощупывал живот
Губергриц 1886-1951 Усовершенствовал методы аускультации сердца и

Макс пальпации живота, дал объяснение механизмам
Моисеевич образования тонов сердца и их изменениям в
патологии
Дядьковский 1784-1841 Создатель прогрессивной системы обследования

Иустин больного
Евдокимович
Захарьин 1829-1897 Детально разработал анамнестический метод в

Григорий диагностике заболеваний, описал зоны
Антонович повышенной чувствительности кожи при
болезнях внутренних органов
Ибн-Сина 980-1037 Один из основоположников учения о пульсе,

(Авиценна) описал ряд диагностических признаков
заболеваний
Казем-Бек 1859-1919 Разрабатывал проблемы аускультации сердца,

Алексей механизм образования тонов
Николаевич
Керниг 1840-1917 Совершенствовал методы физического

Владимир обследования больного, разработал способы
Михайлович перкуссии верхушек легких и желудка
Корвизар 1755-1821 Один из создателей семиотики, первым внедрил в

Жан-Николь практику метод перкуссии
11
Коротков 1874-1920 Основоположник звукового бескровного метода

Николай измерения кровяного давления
Сергеевич
Курлов 1859-1932 Основоположник топографической перкуссии

Михаил органов брюшной полости
Георгиевич
Ланг 1875-1948 Разработал методы функциональной диагностики

Григорий заболеваний сердца и печени
Федорович
Лаэннек 1781-1826 Основоположник клинико-анатомического

Рене метода в терапии, разработал и ввел в практику
Теофиль метод аускультации
Мудров 1776-1831 Ввел в клинику опрос больного, основал

Матвей анамнестический метод, разработал схему
Яковлевич клинического исследования и ведения истории
болезни
Образцов 1849-1920 Создал метод скользящей глубокой пальпации

Василий органов брюшной полости, предложил метод
Парменович перкуссии легких и живота, а также
непосредственную аускультацию сердца
Остроумов 1844-1906 Разработал основные положения о рефлекторных

Алексей нарушениях в органах под влиянием расстройств
Александрович нервной системы, особое внимание уделял
взаимоотношениям организма с внешней средой
и наследственным факторам
Пастернацкий 1845-1902 Разрабатывал методы физического обследования

Федор больного, предложил способ пальпации почек в
Игнатьевич коленно-ладонном положении, описал
характерный для почечных болезней симптом
Политковский 1756-1812 Положил начало методу расспроса больного в

Федор диагностических целях
Герасимович
Потен Пьер 1825-1901 Один из основоположников кардиологии, описал

Карл Эдуард симптоматологию заб-ний сердца на основе аускультации
12
Сокольский 1807-1886 Разрабатывал методы перкуссии и аускультации,

Григорий с помощью которых впервые описал новые
Иванович симптомы болезней легких и сердца
Стражеско 1876-1952 Разработал методы физического исследования

Николай внутренних органов, в первую очередь системы
Дмитриевич пищеварения, описал различные симптомы при
заболеваниях сердца
Траубе 1818-1878 Разрабатывал и совершенствовал методы

Людвиг перкуссии и аускультации, описал
происхождение сердечных тонов
Чаруковский 1790-1842 Перевел работы Ауэнбруггера, способствовал

Прохор распространению методов перкуссии и
Алексеевич аускультации в стране
Черноруцкий 1884-1957 Разработал проблемы конституции и

Михаил наследственности в терапевтической клинике,
Васильевич автор учебника по диагностике внутренних
болезней
Шкода 1805-1881 Дал научное обоснование перкуссии и

Йозеф аускультации
Эйхвальд 1837-1889 Объяснил физические свойства перкуторного

Эдуард звука, разработал метод перкуссии селезенки,
Эдуардович предложил метод непосредственной
аускультации сердца
Яновский 1860-1928 Разрабатывал и совершенствовал методы

Феофил физического обследования больного, в частности
Гаврилович перкуссию, предложил новой конструкции
стеклянный стетоскоп
13
4 5
6 7 8 9
10
11
12
16 17 18 19 20 21 22 23 24
13 14 15
27 28 29 30 31 32 33 34 35
25 26
38 41 44 47
36 37 39 42 45 48
50 51 52 53 40 43 46 49
1.5. Развитие крупных терапевтических школ
1 - М.В.Ломоносов, 2 - Н.Н.Поповский, 3 - С.Г.Зыбелин, 4 - Ф.Г.Политковский, 5 -

И.Е.Дядьковский, 6 - М.Я.Мудров, 7 - Г.И.Сокольский, 8 - И.Т.Глебов, 9 -
И.В.Варвинский, 10 - А.И.Овер, 11 - С.П.Боткин, 12 - Г.А.Захарьин, 13 - К.М.Павлинов,
14 - П.М.Попов, 15 - А.А.Остроумов, 16 - В.Н.Сиротинин, 17 - Н.Я.Чистович, 18 -
М.В.Яновский, 19 - Н.А.Виноградов, 20 - М.Г.Курлов, 21 - В.Г.Лашкевич, 22 -
В.П.Образцов, 23 - В.Т.Покровский, 24 - Ф.Г.Яновский, 25 - Д.Д.Плетнев, 26 -
В.Д.Шервинский, 27 - М.В.Черноруцкий, 28 - Н.А.Куршаков, 29 - Г.Ф.Ланг, 30 -
А.И.Нестеров, 31 - Н.Д.Стражеско, 32 - Ф.А.Удинцев, 33 - М.М.Губергриц, 34 -
В.Н.Иванов, 35 - В.Х.Василенко, 36 - А.Л.Мясников, 37 - М.П.Кончаловский, 38 -
М.А.Ясиновский, 39 - Ф.Я.Примак, 40 - Д.Н.Яновский, 41 - А.Л.Михнев, 42 -
Л.Т.Малая, 43 - М.И.Франкфурт, 44 - В.Н.Дзяк, 45 - Д.Ф.Чеботарев, 46 - Л.Б.Бухштаб,
47 - Л.Ф.Дмитренко, 48 - В.В.Виноградов, 49 - А.И.Грицюк, 50 - З.И.Янушкевичус, 51 -
Н.Н.Кипшидзе, 52 - Е.И.Чазов, 53 - Е.М.Тареев.
14
Гиппократ. Ибн-Сина. Гален К.

Почтовая марка Почтовая марка Постовая марка
Транскея СССР Греции
Ауэнбруггер Л. Лаэннек Р.Т. Корвизар Ж.-Н. Боткин С.П.

Почтовая марка Почтовая марка Почтовая марка Почтовая марка
Австрии Франции Франции СССР
Образцов В.П. Яновский Ф.Г. Стражеско Н.Д.

Портрет Портрет Портрет
15
Известные высказывания видных медиков
1.2. Высказывания медиков
Автор Высказывание
Авиценна Медицина есть наука, которая изучает тело человека,

определяя, здорово ли оно или утратило здоровье,
чтобы восстановить его
Авиценна Причины болезни могут быть очевидными, явными и

скрытыми… Причинами болезни могут быть пища,
напитки, воздух, вода, которая используется для питья,
приготовления пищи и омовения, жилище, в котором
живет человек, ремесло, которым он занимается, а
также привычки и возраст человека
Авиценна Самым главным для сохранения здоровья являются

занятия физическими упражнениями, режим пищи и
сна… Занимающийся физическими упражнениями
человек не нуждается ни в каком лечении,
направленном на устранение болезни
Авиценна Во времени рассматривай симптом,

Что было, есть и быть чему потом,
Познай, что есть, и предскажи, что будет:
Врач по симптомам о болезни судит
Авиценна Знай, изменяет пульс в теченье года

Телесная и внешняя природа.
Пульс у мужчин в дороге жизни всей
Быстрее, чем у женщин и сильней.
Пульс в юности свой ускоряет бег,
Замедлен он, коль полон человек.
Зимою склонен к большему покою,
Уравновешен раннею весною
Арнольд из Виллановы Пусть три главных врача – веселый характер, покой и

умеренность – никогда не покидают тебя, всегда
следуй их советам и доверяй их предписаниям
Багливи Д. Кто хорошо распрашивает, тот хорошо ставит диагноз
16
Беганьский В. Не будет хорошим врачом тот, кто не является

хорошим человеком. А хороший – это, прежде всего,
такой человек, который благожелательно относится к
окружающим людям, понимает их горести и радости, в
случае нужды с готовностью, по зову сердца, не жалея
себя, помогает им словом и делом
Бейлин П. По-разному болеют люди и этому не перестаешь

удивляться. Каждый имеет свой «почерк», «свое лицо»
в болезни
Бернар К. Цель медицины – действие, а не ожидание. Опасность

ошибиться в диагнозе всегда велика, но еще опаснее
рисковать жизнью больного, оставив его без лечения
Бехтерев В.М. Если больному после беседы с врачом не становится

легче - это не врач
Билибин А.Ф. Медицина для истинного врача больше, чем

профессия: она – образ жизни
Билибин А.Ф. Врач постоянно должен выражать себя не только

своими знаниями, но и гуманными чувствами
Бильрот Т. Суметь помочь страдающему – несомненно, одна из

самых прекрасных способностей, которыми только
располагает человек… Помогая другому, каждый врач
тем самым содействует своему личному счастью
Боткин С.П. Главнейшие и существенные задачи практической

медицины - предупреждение болезни, лечение болезни
развившейся и, наконец, облегчение страданий
больного человека
Боткин С.П. Если сама диагностика больного представляет собой

более или менее вероятную гипотезу, то предсказание,
вытекающее из этой гипотезы, будет иметь еще
меньшую степень вероятности
Боткин С.П. Индивидуализация каждого случая, основанная на

осязательных научных данных, составляет задачу
клинической медицины и вместе с тем самое твердое
основание лечения
17
Боткин С.П. Задача преподавателя состоит в том, чтобы

начинающий овладел методом клинического
исследования и приемами умозаключения в такой
степени, чтобы быть самостоятельным деятелем
Василенко В.Х. Трудно, часто и невозможно обнаружить тот или иной

симптом или признак болезни, если его не искать, а
тем более, если не знать
Василенко В.Х. Врач не должен рассчитывать на получение готового

диагноза из кабинета рентгенолога или лаборатории
Вересаев В.В. Врач может обладать громадными

распознавательными талантами, уметь улавливать
тонкие детали своих назначений, и все это остается
бесплодным, если у него нет способности покорять и
подчинять себе душу больного
Виноградов Н.А. Только в клинике врач может понять все разнообразие

показаний и противопоказаний к назначению того или
другого средства... Только в клинике он поймет то
великое правило, против которого, к несчастью,
иногда погрешают, что нужно лечить не болезнь, а
больного
Гален К. Если кто-нибудь из врачей хочет понять творение

природы, он не должен ограничиваться только
чтением трудов по медицине и анатомии, а должен все
видеть своими глазами и участвовать в исследованиях.
Это позволит ему избежать ошибок и неверных
представлений
Гален К. Иные врачи, столкнувшись с тем, что они не в силах

объяснить, утверждают, что природа создала
бесполезную вещь. Но в природе не бывает
бесполезного, бывает только недостаток знаний
Гален К. Важно уметь распознать то, что может нанести

организму вред… Ошибки врача происходят от
пренебрежения учением и практикой, а также от
неумения логически мыслить и делать правильные
умозаключения
Гален К. Хороший врач должен быть философом
18
Гете И.В. Недостаточно только получить знания, надо найти им

приложение
Гиппократ Медицина поистине есть самое благородное из всех

наук и искусств… Медицина – это искусство, которое
трудно для тех, кто занимается этим искусством, но
приносящее благо и радость для обыкновенных людей
Гиппократ Врач – философ, ведь нет большой разницы между

мудростью и медициной… Врач, постигший
философию, равен богу
Гиппократ Чтобы быть истинным полезным врачом и достигнуть

точного познания в медицине, нужны шесть
следующих условий: врожденный талант, хорошее
воспитание, высокая и чистая нравственность,
изучение медицины с самых юных лет в известной и
хорошей медицинской школе, любовь к своей науке и
трудным ее занятиям, значительное время
Гиппократ Чтобы вышел из человека истинный врач, нужно

изучать медицину значительное время, в течение
которого наука, как бы беременная, счастливо и
хорошо созревая, наконец принесет зрелые плоды…
Начать раньше учиться медицине, значит сеять семена
в хорошее и приличное время года
Гиппократ Всякое дело совершенствуется овладением техники,

всякий навык достигается упражнением… Врачебное
искусство может быть приобретено только в течение
очень долгого времени… Медицина может принести
пользу только при условии правильного и
своевременного применения ее методов. Врач имеет
возможность судить о состоянии внутренних органов
человека по известным медицине признакам
Гиппократ Думать, рассуждать, но не уметь делать – признак

незнания, которое ведет к неверным результатам
Гиппократ Врач должен делать свои выводы и заключения не на

основании одного какого-либо признака, а на
основании всех проявлений организма больного
человека. Только тогда он сможет распознать болезнь
и правильно поставить диагноз
19
Гиппократ Врач должен обращать внимание не только на

закономерности, но и на случайности… Невозможно
видеть то, что не существует, а то, что существует,
всегда можно увидеть и познать
Гиппократ Как бы ни был взволнован больной, какие бы

основания не имелись для этого волнения, врач
должен и своим видом, и словом успокоить
больного… Врач не должен сообщать больному все,
что он знает о его болезни и о его положении.
Распоряжения нужно отдавать спокойно, настойчиво и
строго, но ласково и доброжелательно
Гиппократ Нужно перенести мудрость в медицину, а медицину в

мудрость... Медицину и мудрость объединяют
презрение к деньгам, совестливость, простота,
уважение, рассудительность, решительность, обилие
мыслей, отвращение к порокам… Между мудростью и
медициной мало различий. Все, что мы ищем в
мудрости, есть и в медицине
Гиппократ В человеческом теле все расположено по порядку,

предусмотренному природой… Медицина должна
быть сообразна с природой
Гиппократ Зная прошедшее, врач должен предвидеть будущее…

Из настоящих страданий врач должен предвидеть их
развитие в будущем. Способность предвидеть
развитие болезни – лучшее качество врача
Гиппократ Только тот врач будет иметь авторитет, который сам

здоров и хорошо выглядит…, только тот может
правильно и успешно лечить других, кто умеет
соблюдать и сохранять свое собственное здоровье
Гиппократ Врач должен быть справедливым во всех поступках и

суждениях: во-первых, это поднимает его авторитет,
во-вторых, врач, имея с больным отношения,
связанные с его здоровьем, обычно вольно-невольно
входит в житейские дела своего пациента
Гиппократ Врач часто получает в свои руки здоровье и жизнь

пациента. Из этого следует, что врач должен обладать
доблестями души и тела, возвышающими его среди
людей
20
Гиппократ Врач не должен стыдиться, если столкнувшись с

неизвестными проявлениями болезни, ему приходится
спрашивать совета у других врачей. Зависть, гордость
и пренебрежение должны быть исключены при
общении врачей между собой
Гиртль И. Внешняя форма является результатом внутреннего

строения и по известным внешним данным можно
судить о состоянии внутренних органов
Захарьин Г.А. Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот

найдется и во всяком новом для него случае - случае,
представляющем невиданные прежде особенности. А
таких новых случаев всегда довольно даже и для
самых опытных врачей и несравненно более для
начинающих
Коменский Я.А. Образование должно быть истинным, полным, ясным

и прочным.
Коменский Я.А. Под именем нравственности мы разумеем не только

внешние приличия, но и всю внутреннюю основу
побуждений.
Кончаловский М.П. Врач должен обладать знакомством со сложной и

специальной методикой, он должен иметь широкую
эрудицию и способность глубокого и синтетического
охвата предмета своего изучения
Кончаловский М.П. Несмотря на успехи современной медицины, знание

того, как пройдет процесс и чем кончится (прогноз),
остается самой трудной областью
Корвизар Ж. Не следует торопиться давать имя болезни, так как
часто пришлось бы уже завтра его изменять
Лурия Р.А. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что
врачу удается получить всеми доступными для него
методами исследования. Внутренней же картиной
болезни я называю все то, что испытывает и
переживает больной
Максимович-Амбодик Никто не может иметь совершенно ясного понятия ни

Н.М. о здравии ниже о болезни, если кто прежде не снискал
надлежащего познания о всех действиях в
естественном, здравом и неповрежденном состоянии
человека примечаемых
21
Манассеин В.А. Хороший врач - всегда исследователь. Он

исследователь если не в лаборатории, то у постели
больного
Манн Т. Болезнь – гениальный путь познания человека и

любви к нему
Мудров М.Я. Врач посредственный более вреден, нежели полезен
Мудров М.Я. Первее надобно познать болезнь, ибо познание

болезни есть уже половина лечения
Мухин Е.О. Посвятившие себя врачебным наукам непременно

должны иметь классические книги о всех без изъятия
предметах их учения... Солдат без ружья, а лекарь без
книг не могут усовершенствовать себя в кругу их
обязанностей
Ослер У. Изучать медицину без учебников - все равно, что

плыть по морю, не имея карты, а изучать медицину
только по учебникам - это то же самое, что вообще не
выходить в море
Ослер У. Учись видеть, учись слышать, учись чувствовать,

учись обонять и знай, что только через практику ты
можешь стать специалистом
Остроумов А.А. Врач никогда не перестает учиться; каждый больной,

которого он наблюдает, должен представлять для
врача предмет научного исследования... Учиться всю
жизнь для пользы общества - таково призвание врача
Остроумов А.А. Цель клинического исследования - изучить условия

существования человеческого организма в среде,
условия приспособления к ней и расстройства
Павлов И.П. Наука движется толчками, в зависимости от успехов,

делаемых методикой. С каждым шагом методики мы
поднимаемся ступенью выше, с которой открываются
более широкие горизонты с невиданными ранее
предметами
Парацельс Врач должен полагаться на интуицию и мудрость…

Чтобы быть врачом, недостаточно научиться
заимствовать мысли из чужих сочинений, нужно
самому понимать и уметь рассуждать… Врач, не
уверенный в своих силах, не сможет добиться успеха
22
Парацельс Лучший врач тот, кто приносит меньше вреда…

Медицина в большей мере искусство, а не наука.
Знания и опыт полезны для врача, но все знания мира
не сделают человека врачом, если у него нет силы
воли и духа. Только тот, кто обладает силой духа,
способной исцелять болезни, может быть назван
настоящим врачом
Парацельс Где есть любовь к людям, там есть и любовь к

врачебному искусству
Пашутин В.В. Органы нашего тела оказывают друг на друга столь

интимное взаимодействие, что уклонение от нормы в
своей функции одного органа неизбежно ведет за
собой целый ряд расстройств, более или менее резких,
и в других органах, словом, во всем организме
Пирогов Н.И. Где господствует дух науки, там творится великое

малыми средствами
Пирогов Н.И. Односторонний специалист есть либо грубый

эмпирик, либо уличный шарлатан
Пирогов Н.И. Быть счастливым счастьем других – вот настоящее

счастье, вот жизни земной идеал
Плетнев Д.Д. Жизнь организма как системы, а не суммы клеток и

органов, складывается из ряда физико-химических
процессов, протекающих в этих органах и
объединенных в одно целое
Плетнев Д.Д. Нашими методами исследования остаются:

тщательное наблюдение у постели больных с
привлечением к аналитической работе химии и
физики. Они не могут быть самоцелью в клинике и не
могут заменить собой изучение больного как такового
Плиний Старший Нет искусства полезнее медицины
Подвысоцкий В.В. Каждый практический врач, стоя у кровати больного,

должен непременно быть до некоторой степени общим
патологом, если только он желает лечить не болезни по
заученным рецептам, а каждого отдельного больного
Подвысоцкий В.В. Существование болезней так же древне, как и сам

человек. Соответственно этому имеют большую
давность и частная патология, и терапия
23
Политковский Ф.Г. Коликой похвалы достоин тот, кто жизнь свою одному
посвятив, все свои природные особенности и
приобретенные сведения обратил на то, чтобы
человеческому роду быть полезным в сохранении
сокровища столь драгоценного, каково есть здоровье
Рейнберг С.А. Нет редких болезней – есть редкие диагнозы
Самойлович Д.С. Тонкий и просвещенный ум, обширное знание всех

наук, основы которых он изучал с самой ранней
юности, глубокое знание своего искусства - вот что
является и должно являться основным достоинством
лекаря и врача
Струков А.И. Уважение к прошлому медицины рождает и внимание

к настоящему
Тареев Е.М. Зрелый врач-клиницист, постоянно общающийся с

больным и медицинской литературой, ... способен
предвидеть встречу с новой болезнью
Тареев Е.М. Известен только один путь формирования врача:

больной - книга, книга - больной
Трушенников Н.В. Изучать историю медицины, значит изучать ход

борьбы человека за свое существование
Филатов Н.Ф. Начинающие врачи нередко придают значение

мелочам, не замечая самого главного и, так сказать,
из-за деревьев не видят леса
Филомафитский А.М. Если мы хотим получить какое-либо понятие о жизни,

а не довольствоваться одними мнениями,
предположениями, игрой воображения, то один только
путь может нас привести к этой цели - путь опыта и
наблюдения
Цвейг С. Ни один врач не знает лучше лекарства для усталого

тела и души, как надежда
Цельс А.К. Неважно, что вызывает болезнь, важно, что ее

устраняет
Цельс А.К. Быстро, безопасно и приятно должен лечить врач
24
Чаруковский П.А. Только узнав внутреннее состояние больного

организма, т.е. сущность и разные свойства болезни,
мы можем с основательностью предвидеть, какие в
ней воспоследуют перемены, какой будет ее исход и
что нужно употребить для преодоления, ограничения
или облегчения оной
Чехов А.П. Профессия врача – это подвиг. Она требует

самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов.
Не всякий способен на это
Чехов А.П. Человек любит поговорить о своих болезнях, а между

тем это самое неинтересное в его жизни
Эль Израэль И. Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо

каждый имеет свой счастливый и несчастливый час.
Пусть прославят тебя дела твои, а не язык
Яновский Ф.Г. Поближе к больному человеку!
25
Методология диагноза
Диагностические методы исследования
основные дополнительные
расспрос осмотр лабораторные рентгенологические
перкуссия аускультация радиоизотопные ультразвуковые

(выстукивание) (выслушивание) (радионуклидные)
пальпация антропометрия эндоскопические морфологические

(ощупывание)
1.6. Характеристика диагностических методов исследования.
Распознать болезнь можно только зная ее проявления, умея найти в организме

лишь ей присущие изменения. Отдельные проявления заболевания называются
симптомами, которые подразделяются на субъективные и объективные.
Субъективные являются отражением в сознании больного объективных
изменений, происходящих в его организме. Проявления заболевания,
обнаруживаемые при обследовании больного врачом, считаются объективными
симптомами болезни. Для того, чтобы обследование больного было полным,
составляется план диагностики, который включает в себя расспрос, осмотр,
перкуссию, аускультацию и пальпацию. На каждом этапе обследования у врача
формируется представление о предварительном диагнозе.
26
Схема диагностического поиска
расспрос
изучение изучение изучение изучение

паспортных жалоб анамнеза анамнеза
данных болезни жизни
построение отсутствие
определенной диагностической
концепции концепции
объективное
исследование
больного
осмотр перкуссия аускультация пальпация
подтверждение опровержение
предполагаемого предполагаемого
диагноза диагноза
дополнительные
методы
исследования
окончательный
диагноз
1.7. Общая схема диагностического процесса.
Если на данном этапе окончательный диагноз установить не удаеться, то врач

ограничивается наблюдением больного и повторным обследованием через
определенный промежуток времени (недели или месяцы в зависимости от
тяжести состояния больного). В некоторых случаях врачи прибегают к лечению
“ex juvantibus” (пробной терапии), наблюдая за его эффективностью.
Положительный результат лечения подтверждает правильность диагностической
гипотезы.
27
Глава 2
РАССПРОС БОЛЬНОГО
Жалобы
Жалобы
главные второстепенные
(ведущие)
характер интенсивность опрос по

системам
локализация постоянство
дыхательная сердечно-
сосудистая
усиливающие ослабляющие
факторы факторы пище- моче-
варительная половая
кроветворная эндокринная
опорно- нервная
двигательная
2.1. Схема изучения жалоб больного.
Расспрос и общий осмотр больного представляют собой два различных метода

исследования, но на практике врач, впервые увидев больного, делает уже ряд
общих заключений, которые необходимы для определения дальнейшей
врачебной тактики. В рамках изменения общего состояния больных отмечаются
жалобы на похудание, повышение температуры тела, слабость, отеки, снижение
работоспособности, раздражительность.
28
Общий анамнез (функциональное состояние)
последовательность детализация
каждого симптома
1 2 время быстрота
костно-мышечная система появления развития
система дыхания
3 4 постоянство, сила,
сердечно-сосудистая система периодичность выраженность
система пищеварения
5 6 характер причинность
система половая
мочеотделения система
7 последовательность последовательность
нервная появления появления
система
2.2. Методика изучения общего анамнеза.
Основной целью общего анамнеза (anamnesis communis) является уточнение

возможных существенных симптомов, о которых больной умолчал, считая их не
относящимся к делу. Необходимо активно выяснить функциональное состояние
всех основных систем организма.
29
Жалобы при болезнях органов дыхания
кашель боли в грудной одышка лихорадка

клетке
сухой связь с инспираторная субфебрильная

дыханием
влажный связь с экспираторная фебрильная

(с мокротой) положением
тела
крово- связь с смешанная гектическая

харканье кашлем
2.3. Основные жалобы при болезнях органов дыхания.
Кровохарканье
болезни болезни болезни

сердца легких кроветворной
и сосудов системы
митральный бронхоэктазы абсцесс и лейкозы

порок гангрена легкого
отек рак туберкулез болезнь

легких легкого легких Верльгофа
системные инфаркт крупозная гемофилия

васкулиты легкого пневмония
болезнь тромбоэмболия актиномикоз передозировка

Гудпасчера легочной артерии легких антикоагулянтов
2.4. Причины кровохарканья.
Кровь в мокроте может быть в виде прожилок, точечных включений, малинового

желе, темных сгустков, ржавого окрашивания, алой пены. Одномоментное
выделение >50 мл крови считается легочным кровотечением.
30
Причиной кашля при заболеваниях сердца является застой крови в малом круге
кровообращения. Кашель у таких больных обычно сухой, а иногда
сопровождается кровохарканьем. Наиболее часто кровохарканье наблюдается
при митральном пороке сердца. Кашель может быть: 1) непродуктивным (сухим)
в начальных стадиях болезней легких и бронхов, у ослабленных больных
(подавление кашлевого рефлекса), при болезнях плевры и средостения; 2)
малопродуктивным (мучительным надсадным с большим числом слабых
кашлевых толчков и малым количеством отделяемой вязкой мокроты); 3)
продуктивным (влажным) при отделении мокроты после 2-3 сильных кашлевых
толчков.
Кашель
варианты
сухой влажный
бронхит бронхоэктазы
опухоль легкого абсцесс легкого
пневмония туберкулез
виды
лающий беззвучный невротический
ларингит паралич замыкателей неврастения
набухание разрушение снижение порога

голосовых голосовых кашлевого
связок связок раздражителя
2.5. Характеристика кашля.
31
Заболевания сердечно-сосудистойсистемы
жалобы при жалобы при

изменениях изменениях
со стороны сердца гемодинамики
боли в области сердцебиения ощущение отеки

сердца перебоев
одышка удушье уменьшение шум в

мочеотделения голове
кашель кровохарканье головная головокружение

боль
2.6. Основные жалобы при болезнях системы кровообращения.
Характеристика болей в области сердца
локализация иррадиация
отчего продолжительность
исчезают
характер условия
возникновения
острые ноющие физическое эмоциональное

напряжение перенапряжение
колющие сжимающие при ходьбе после еды

за грудиной или в покое
периодичность связь с временем

суток
2.7. Характеристика болевого синдрома в области сердца.
32
2.1. Характеристика болей в области сердца при различных заболеваниях
Заболевание Характер болевого синдрома
Стенокардия Боль носит сжимающий характер, локализуется за

грудиной или несколько влево от нее, иррадиирует под
левую лопатку, в шею и левую руку, появляется после
физической нагрузки и волнения, исчезает после приема
нитроглицерина
Инфаркт миокарда Боль носит необычайно интенсивный сжимающий

характер; в отличие от стенокардии более
продолжительна (до нескольких часов), не исчезает
после приема нитроглицерина
Расслаивающая Боль носит острый характер, нередко напоминает

аневризма аорты таковую при инфаркте миокарда, но иррадиирует в
позвоночник и постепенно перемещается по ходу аорты
Миокардит Боль носит давящий характер, неинтенсивна,

непостоянна, усиливается после физической нагрузки
Перикардит Боль носит колющий и стреляющий характер, постоянна,

локализуется посредине грудины, усиливается при
движениях и кашле
Кардионевроз Боль носит колющий характер у верхушки сердца (у

соска левой грудной железы), усиливается при волнении
и переутомлении
Боли в предсердечной области могут наблюдаться при болезнях сердечно-

сосудистой системы (стенокардии, инфаркте миокарда, расслаивающейся
аневризме аорты, ревматическом и других васкулитах, сифилитическом
мезоаортите, аортальном и субаортальном стенозе, миокардите, перикардите,
кардионеврозах), анемии, поражениях позвоночника, плевры, межреберных
нервов и мышц, заболеваниях соседних с сердцем органов (диафрагмальной
грыже, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистите, раке
желудка).
33
Основные жалобы
болезни
пищевода
боли (чаще жжение дисфагия отрыжка

за грудиной) за грудиной пищей
болезни
желудка
боли (чаще в изжога, отрыжка снижение

эпигастральной тошнота, пищей и аппетита или
области рвота воздухом анорексия
болезни
кишечника
боли (чаще вздутие понос, тенезмы

вокруг пупка) живота запор (ложные позывы)
болезни
поджелудочной
железы
боли (чаще общая тошнота, желтуха, зуд

опоясывающие) слабость рвота кожи (при опухоли)
болезни печени и
желчного пузыря
боли (чаще снижение горечь и отрыжка

в правом аппетита металлический
подреберье) привкус во рту
тошнота, вздутие поносы, желтуха,

рвота живота чередующиеся зуд кожи
с запорами
быстрая бессонница, повышение снижение

утомляемость, дневная температуры половой
раздражительность сонливость тела функции
2.8. Характеристика основных жалоб при болезнях системы пищеварения.
34
Диспептические расстройства
изжога
недостаточность гипермоторика повышение

кардиального желудка кислотности
сфинктера желудочного сока
пептические грыжа употребление

язвы желудка и пищеводного большого
12-перстной кишки отверстия диафрагмы количества пищи
рвота
усиленная патологические токсические

афферентная процессы в воздействия на
импульсация головном мозге рвотный центр
желудочная рефлекторная центральная
предществует тошнота не тошнота не

тошнота предшествует предшествует
облегчает не облегчает не облегчает

страдание страдание страдание
обильная необильная необильная
2.9. Характеристика изжоги и рвоты.
35
2.2. Раздражение рвотного центра (дно IV желудочка)
Механизм Причины
§ Усиленная § Импульсация, идущая по волокнам блуждающего

афферентная нерва из рефлексогенных зон желудка, желчного
импульсация пузыря, печеночных и желчных протоков,
поджелудочной железы, аппендикса, мочеточников,
матки, глотки, брюшины, коронарных сосудов
§ Патологические § Ишемический или геморрагический инсульт, отек

процессы в мозга, повышение внутричерепного давления
головном мозге
§ Токсические § Печеночная и почечная недостаточность (уремия),

воздействия на сахарный диабет, беременность
рвотный центр
Эфферентные импульсы при раздражении рвотного центра распространяются

по двигательным волокнам блуждающего и симпатического нервов
(диафрагмальному, спинным, чревным нервам) и вызывают быстрое сокращение
привратника и пилорической части желудка, раскрытие кардиального сфинктера.
36
2.3. Клинические особенности поносов и запоров
Понос Запор
вид особенности вид особенности
Энте- До 5 раз в сутки с очень Спасти- Спазм гладкой мускулатуры

ральный обильными испражнениями ческий кишечной стенки при
(полифекалией), остатками заболеваниях толстой
непереваренной пищи, кишки, висцеро-
стеатореей (“жирным висцеральных рефлексах с
калом”) и болями вокруг органов пищеварения,
пупка болезнях прямой кишки
вследствие повышения
Колити- До 15 раз в сутки со тонуса анальных
ческий скудными испражнениями, сфинктеров, отравлениях
тенезмами (болезненными ртутью и свинцом
позывами к дефекации),
примесью слизи и крови Атони- Понижение тонуса
ческий мускулатуры кишечной
Желу- До 5 раз в сутки с темными стенки при сухоедении,
дочный испражнениями, остатками неправильном ритме
непереваренной пищи, питания, употреблении
гнилостным запахом бедной растительной
(вследствие нарушения клетчаткой пищи, снижении
переваривания белков), тонуса стенки толстой
слизью, тупыми болями в кишки у пожилых и
подложечной области ослабленных больных,
живота нарушениях нервной
регуляции моторной
Панкреа- До 5 раз в сутки, с функции кишечника
тический обильными испражнениями, вследствие болезней
слизью, гнилостным центральной нервной
запахом, стеатореей, системы
вздутием и опоясывающими
болями в верхней половине Органи- Механическое препятствие
живота ческий при продвижении каловых
масс по кишечнику
вследствие опухолей,
рубцов, спаек
37
Жалобы
заболевания почек
и мочевыводящих
путей
боли отеки
повышение нарушение
температуры тела выделения
мочи
инфекционная аутоиммунная уменьшенное увеличенное

лихорадка лихорадка выделение мочи выделение мочи
пиелонефрит, системная олигурия, полиурия

инфекционный красная анурия
эндокардит волчанка
изменения нарушение
цвета мочи моче-
испускания
"цвет мясных дизурические

помоев" (макро- расстройства
гематурия)
артериальная
нефрогенная
гипертензия
головная боль, боли в сердцебиения одышка

головокружение области сердца
хроническая
почечная
недостаточность
тошнота, понос кровоточивость кожный

рвота, жажда из носа зуд
2.10. Характеристика основных жалоб при болезнях почек

и мочевыводящих путей.
38
Болевой синдром
локализация
болей
поясничная фланк
область живота
двусторонние односторонние двусторонние односторонние
над промежность
лобком
характер
болей
постоянные приступообразные тупые острые
почечная
колика
спастическое
сокращение
почечной лоханки
наличие камней закупорка закупорка закупорка

в лоханке или мочеточника мочеточника мочеточника
мочеточнике гнойным сгустком кровяным сгустком опухолевым детритом
клинические
признаки
приступообразный интенсивный односторонний тошнота,

характер боли характер боли характер боли рвота
иррадиация боли иррадиация боли в иррадиация боли макрогематурия

в промежность мочеиспускательный во внутреннюю
канал поверхность бедра
2.11. Характеристика болевого синдрома при заболеваниях почек.
39
Нарушения мочеотделения
дизурические
расстройства
поллакиурия странгурия
изменения
количества мочи
олигурия полиурия анурия
внепочечные применение секреторная

причины мочегонных
препаратов
несахарный
1 2 диабет 9 10
3 4 11 12
хроническая
почечные почечная экскреторная
причины недостаточность (ишурия)
интерстициальный
нефрит
5 6 13 14
7 8 пиелонефрит 15 16
2.12. Характеристика нарушений мочеотделения
1 - ограничение потребления жидкости 9 - шок

2 - усиленное потоотделение 10 - острая кровопотеря
3 - профузные поносы 11 - тромбоз почечных вен
4 - неукротимая рвота 12 - сердечная недостаточность
5 - гломерулонефрит 13 - парез мочевого пузыря
6 - пиелонефрит 14 - опухоль предстательной железы
7 - уремия 15 - фибромиома матки
8 - сепсис 16 - стриктура уретры
40
Болезни суставов
жалобы
боль хруст скованность

в суставах в суставах при движениях
характер характер
тупая острая утренняя стартовая
в покое при движениях постоянная периодическая
метеозависимость
имеется отсутствует
2.13. Характеристика жалоб при заболеваниях суставов.
Острые боли в суставах чаще всего свидетельствуют об артрите (синовите), а

тупые при движениях - об артрозе. Появление болей только при определенных
движениях характерно для бурситов и тендовагинитов. Для артритов типичны
ночные боли при относительно длительной неподвижности больных, а для
артроза - также ночью, но уже в связи с изменением положения конечности во
сне. Синовиту при артрозе свойственна боль в покое, а периартриту -
механическая и стартовая. При заболеваниях периферической нервной системы
боль локализуется в области одного или нескольких нервных стволов,
усиливается давлением на мускулатуру и ее натяжением. Корешковая боль носит
“стреляющий” характер, локализуется в строго ограниченных участках,
усиливается при движениях позвоночника.
41
Болезни суставов
морфологические
изменения в суставах
субхондральный поражение
склероз синовиальной
оболочки
причины болей
остео- поражение краевые мышечный

рефлекторные губчатой кости разрастания дисбаланс
нарушения
варианты болей
эндостальная периостальная артрогенная миофасциальная,

("венозная") ("надкостничная") ("синовиальная") лигаментная
2.14. Механизм развития и варианты суставных болей.
Боли в плечевом суставе после движений и длительных статических нагрузок

наблюдаются при лопаточно-реберном (скапуло-костальном) синдроме у
больных с патологией позвоночника. Такие боли резко усиливаются после
заведения руки пораженной стороны за поясницу. При артритах и артрозах
плечевого сустава боли могут локализоваться в верхней (проксимальной) части
плеча и в шее. Боли при бурсите коленного сустава возникают во время
определенных движений, когда напрягаются мышцы и сухожилия. Деформации
коленного сустава вызывают боль вследствие сдавления поврежденного
большеберцово-бедренного сочленения. При поражениях тазобедренного
сустава боль локализуется в ягодичной и паховой областях, усиливается при
ходьбе. Изменения височно-нижнечелюстного сустава характеризуются болью
при жевании и невозможностью полностью открыть рот.
42
Анамнез
Анамнез болезни
когда как как какие какое

началось началось протекало проводились проводилось
заболевание заболевание заболевание исследования лечение
причины остро, мотивы результаты результаты

по мнению исподволь обращения исследования лечения
больного к врачу
первые
жалобы
мотивы
настоящей
госпитализации
обострение уточнение
болезни диагноза
2.15. Принципы изучения анамнеза заболевания.
История заболевания должна отражать его развитие от начала до настоящего

момента. Расспрос идет строго в хронологической последовательности.
Выясняется динамика заболевания, наличие рецидивов или обострений,
периодов ремиссии, их продолжительность. Не следует побуждать больного к
подробным описаниям посещений им различных лечебных учреждений, а нужно
выяснять только результаты проведенных ранее исследований. В анамнезе есть
две стороны, дополняющие друг друга: а) субъективная (то, что рассказывает о
себе больной); б) объективная (то, как рассказывает о себе больной).
Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного по

основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый
возраст). Сведения о жизни имеют большое значение для выяснения характера
настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.
43
Анамнез жизни
обще-
биографические
сведения
место умственное и наличие число

рождения физическое вредных беременностей,
больного развитие больного привычек абортов, родов
у больного у женщин
жилищно-
бытовые
условия
в прошлом семейное характер занятия

и в настоящее положение питания физкультурой
время и спортом
условия труда
(в течение
всей жизни)
запыленность шум высокая и контакт с

рабочей в рабочей низкая химическими
зоны зоне температура веществами
перенесенные
заболевания
и травмы
туберкулез венерические вирусный брюшной

заболевания гепатит тиф, малярия
семейный и
наследственный
анамнез
состояние клинико-
здоровья генеалогический
родственников анализ
аллергологический
анамнез
пищевая бытовая лекарственная проведение

непереносимость непереносимость непереносимость гемотрансфузий
2.16. Принципы изучения анамнеза жизни.
44
Заболевания системы дыхания
изучение
анамнеза
выяснение
предсуществующих
признаков
кашель одышка боли в грудной

клетке
оценка
дополнительных
методов
спирография рентгенография анализ мокроты,

грудной клетки плевральной
жидкости
выяснение
аллергических
реакций в прошлом
запахи, лекарства,
пищевые производственная
продукты пыль
крапивница ринит бронхоспазм
выяснение выяснение
табакокурения наследственной
предрасположенности
2.17. Принципы изучения анамнеза при болезнях системы дыхания.
45
Заболевания системы кровообращения
анамнез
заболевания
появление эволюция периоды случаи

основных симптомов под снижения госпитализации,
симптомов влиянием трудо- эффективность
лечения (какого?) способности лечения (какого?)
оценка прежних
результатов
обследования
анализы электро- эхо- рентгенография

крови кардиография кардиография грудной клетки
анамнез
жизни
образ жизни, вредные перенесенные наследственность

условия труда привычки заболевания
и быта
характер питания нарушения прием

(употребление менструальной гормональных
животных функции контрацептивов
жиров) у женщин женщинами
оценка
состояния
нервной системы
2.18. Принципы изучения анамнеза при болезнях

системы кровообращения.
46
Заболевания желудочно-кишечного тракта
начало болезни
острое исподволь
характер течения
периоды периоды постоянное

обострений ремиссий прогрессирование
сезонность
осенне-весенний летний зимний

период период период
вредные
привычки
злоупотребление курение,
алкоголем количество сигарет
провоцирующие
факторы
характер прием производственные инфекции

питания лекарств факторы
наличие
в прошлом
диспептических изменений
расстройств стула
изжога, отрыжка, тошнота, понос запор

горечь во рту рвота
2.19. Принципы изучения анамнеза при болезнях

желудочно-кишечного тракта.
47
Заболевания почек
предрасполагающие
факторы
острые стрептококковые
респираторные инфекции (ангина,
вирусные инфекции скарлатина, рожа)
аллергия беременность лекарства,

алкоголь
наследственная
предрасположенность
длительный
профессиональный
контакт
ионизирующая углеводороды, ртуть, хром, медь

радиация органические свинец, мышьяк
растворители
наличие
олигурии или
анурии после:
шока, переливания приема

коллапса крови, аборта лекарств
наличие заболеваний,
лечение по их поводу
системная красная гепатит, сахарный болезни

волчанка цирроз печени диабет суставов
туберкулез гнойные опухоли гипертоническая

инфекции болезнь
2.20. Принципы изучения анамнеза при болезнях почек.
48
Заболевания системы опоры и движения
анамнез
анамнез анамнез
заболевания жизни
начало болезни
острое исподволь
(внезапное) (постепенное)
причинно-
патогенетическая связь
инфекции введение сывороток

и вакцин
профессиональные травма
вредности суставов
роды, аборт, наследственная

период лактации предрасположенность
2.21. Методика изучения анамнеза при болезнях суставов.
Необходимо получить о т в е т ы на следующие основные в о п р о с ы :

è Когда началось заболевание?
è Как началось заболевание?
è Как протекало заболевание?
è Какие факторы провоцировали обострение заболеваний?
è Какие выполнялись дополнительные методы исследования?
è Какие получены результаты дополнительных методов исследования?
è Какое проводилось лечение на предыдущих этапах?
è Какова была эффективность проводимых лечебных мероприятий?
49
Правила для запоминания
n Плевральные боли резко усиливаются при вдохе и сгибании туловища в

здоровую сторону (увеличивается трение воспаленных плевральных листков)
n Патологический процесс в легких не сопровождается кашлем, пока мокрота не

попадет в крупные бронхи
n Мокрота при нагноительных заболеваниях (бронхоэктазах, абсцессе и

гангрене легкого) нередко отделяется “полным ртом” и имеет зловонный
запах (распад белков под действием анаэробных бактерий)
n Для стенокардии характерны кратковременные (секунды, минуты) боли за

грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку, купирующиеся
нитроглицерином, а для кардиалгий, не связанных с нарушениями
коронарного кровотока - продолжительные боли (часы) в области верхушки
сердца, не купирующиеся нитроглицерином
n При левожелудочковой сердечной недостаточности развивается застой крови

в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой - в венозном русле
большого
n Признаками левожелудочковой недостаточности являются одышка, кашель,

кровохарканье, незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах
легких
n Одышка и кашель при левожелудочковой недостаточности появляются или

усиливаются в горизонтальном положении, при котором усиливается приток
крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению
малого круга кровообращения
n Изжога возникает при повышении кислотности желудочного сока,

сочетающемся с забросом желудочного содержимого в пищевод при
нарушении моторной функции желудка и кардиального сфинктера, но может
появляться при нормальной и пониженной кислотности
n Рефлекторная рвота и рвота центрального происхождения, в отличие от

желудочной, не приносят облегчения, не связаны с приемом пищи и
предшествующей тошнотой
50
n Если при движениях в суставе появляется боль, а движения отсутствуют, то

речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей,
а не самого сустава
n Почечная колика характеризуется острыми приступообразными

нестерпимыми болями в поясничной области или по ходу мочеточников,
иррадиирующими в паховую область, без облегчения в каком-либо положении
тела
n Большое количество мочи, отделяемой за сутки (полиурия), и

преимущественное выделение мочи в ночные часы (никтурия) являются
признаками хронической почечной недостаточности; учащенное выделение
мочи малыми порциями (поллакиурия) с болями и резями при
мочеиспускании (странгурия) - признаками воспаления мочевыводящих путей
n Для любого анемического синдрома, независимо от причин его вызвавших,

характерны головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами,
слабость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиения (нарушения функции
головного мозга, компенсаторная интенсификация дыхания и
кровообращения)
51
Глава 3
ОСМОТР БОЛЬНОГО
Осмотр больного
общий осмотр
осмотр частей
тела
в в
горизонтальном вертикальном
положении положении
правила оценка оценка оценка

осмотра состояния положения телосложения
сознания больного
хорошее ясное активное тип

освещение конституции
ступор, пассивное
комфортная сопор антропометри-
температура ческие данные
кома вынужденное
3.1. Принципы общего осмотра больного.

Вначале производят общий осмотр больного, а затем отдельных участков его
тела по областям: головы, шеи, туловища, конечностей, кожи, слизистых
оболочек. Состояние сознания может быть ясным и нарушенным (ступор, сопор,
кома). При ступорозном (“оглушенном”) состоянии больной плохо
ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием.
Во время сопорозного состояния (спячки) при громком отклике и тормошении
больной лишь на короткое время доступен контакту. Коматозное
(бессознательное) состояние характеризуется полным отсутствием рефлексов и
реакции на внешние раздражители. Могут встречаться ирритативные
расстройства сознания (галлюцинации, бред). Осмотр может дать
представление и о других нарушениях психического состояния больного
(подавленность, апатия).
52
Глава 4
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия легких
Физические основы перкуссии
звук
инфразвук перкуторный ультразвук

звук
<20 Гц 50-5000 Гц >20000 Гц
неслышимый сила продолжи- высота неслышимый

(громкость) тельность
зависят от:
силы массы плотности длины

перкутор- колеблюще- (упругости) перкутиру-
ного удара гося тела ткани емого тела
4.1. Физические основы перкуссии.
Звук - колебания среды вокруг колеблющегося тела. Тон - колебания

однородного тела (периодические колебания, т.е. постоянное их число в
секунду). Шум - колебания неоднородного тела (непериодические). При
перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы -
непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний
до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота
колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо
пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а
обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче
перкутируемое тело, тем выше звук.
88
Тупой (бедренный) звук Тихий, короткий, высокий

(400-500 Гц)
Перкуссия безвоздушных
органов
Ясный (легочный) звук Громкий, продолжительный, низкий

(110-130 Гц)
Перкуссия легких
Тимпанический звук Громкий, продолжительный, низкий

(60-80 Гц) (над желудком) или
Перкуссия воздушных высокий (над кишечником)
органов
Звонкий,
с музыкальной
тональностью
В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки -

притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты
перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”.
Плотные элементы Воздух
Тупой Легочный Тимпанит
4.2. Схематические изображения разных перкуторных звуков.
89
по В.П.Образцову
посредственная
Перкуссия
посредственная
бимануальная
по Герхарду
палец- палец-
плессиметр молоточек
III (средний) палец III (средний) палец

левой руки правой руки
прижатие удар
умеренное перпендикулярный короткий
упругий через 1/2-1/3 сек
4.3. Методика перкуссии.
Цель сравнительной перкуссии - определить патологический участок в легких

(локализацию, физические свойства) по изменению качества перкуторного звука.
Палец-плессиметр над верхушками легких кладут параллельно ключице. Затем
пальцем-молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр.
Ниже палец-плессиметр ставят в межреберные промежутки (параллельно
ребрам), а в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику
(перпендикулярно ребрам). Ниже IV ребра слева не перкутируют. Изменение
перкуторного звука у здорового человека обусловлено массой (толщиной)
легочного слоя и влиянием на звук соседних органов.
90
1 2 10 11
3 4
12 13
5 6
14 15
7
8 16 17
9 18 19
спереди сзади
4.4. Последовательность сравнительной перкуссии легких.
Так как заранее нельзя знать глубину залегания патологического процесса, то

перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. При поверхностном
расположении патологического процесса перкутируют тихо, а при глубоком -
сильно.
91
Правила сравнительной перкуссии
начало дыхание
перкуссии больного
со здоровой поверх-
стороны ностное
симметричность минимальное
перкутируемых время между
участков ударами
одинаковая одинаковая сила

степень прижатия перкуторного
пальца-плессиметра удара
максимальное выбор силы

расслабление перкуторного
мышц больного удара
перкуторная сфера
яйцевидная
d<5 см
тихая (слабая)
перкуссия
шаровидная
d>5 см
громкая (сильная)
перкуссия
4.5. Правила сравнительной перкуссии.
92
4.6. Сравнительная перкуссия легких спереди.
4.7. Сравнительная перкуссия легких сзади.
93
4.1. Изменения звука при сравнительной перкуссии
Изменения перкуторного звука

норма патология
отсутствие уменьшение увеличение

притупление тимпанизация воздуха воздуха воздуха
тупость притупление тимпанизация
·над правой ·в левой ·крупозная ·очаговая ·эмфизема

верхушкой (ее подмышечной пневмония в пневмония легких
объем меньше области стадии ·пневмо- (коробочный
левой) (близкое уплотнения (II) склероз оттенок)
·во II-III расположение ·полость, ·фиброзно- ·полость
межреберье желудка - заполненная очаговый заполненная
слева (близкое полулунное жидкостью туберкулез воздухом (над
расположение пространство (абсцесс, ·большие гладкостенной
сердца) Траубе) каверна, плевральные полостью d>6
·над верхними эхинококковая спайки см -
долями по киста) (адгезивный металлический
сравнению с ·опухоль плеврит оттенок)
нижними легкого ·отек легких ·сухие
(меньший ·жидкость в ·компрессион- бронхоэктазы
объем легких) плевральной ный ателектаз ·отек легких
·в правой полости при (высокий
подмышечной (транссудат, гидротораксе тимпанит)
области экссудат, кровь, ·обтурацион- ·застой крови в
(близкое лимфа, гной) ный ателектаз легких
расположение ·опухоль ·пневмоторакс
печени) плевры ·диафрагмаль-
·в области ная грыжа
грудных желез
притупленно-тимпанический
·I стадия крупозной пневмонии

·над зоной компрессионного и
обтурационного ателектаза (зона
Шкоды, треугольник Гарленда)
94
треугольник линия
Гарленда Эллиса-Дамуазо-Соколова
(bde)
d e
a
треугольник c
Грокко-Раухфусса экссудат
(abc)
4.8. Данные перкуссии при правостороннем

экссудативном плеврите
Первые признаки притупления появляются при количестве жидкости в

плевральной полости ~400 мл. Если слой жидкости >6 см, то наблюдается
абсолютная тупость. Давление в плевральной полости отрицательное и равно
атмосферному (уравновешивание через трахею и бронхи). Это влияет на
эластическую силу легких (их толщина оказывает сопротивление атмосферному
давлению в бронхиальном дереве). Наибольшее отрицательное давление
наблюдается в задне-нижних и задне-боковых отделах легких (при вдохе 5-9 мм
рт.ст., при выдохе 3-4 мм рт.ст.). Образование линии Эллиса-Дамуазо-Соколова
происходит вследствие того, что выпот при экссудативном плеврите легче
скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Если граница тупого
звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости
находится 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого
звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Треугольник Гарленда соответствует поджатому экссудатом легкому и при
перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Треугольник
Грокко-Раухфусса обусловлен смещением средостения в здоровую сторону и при
перкуссии над ним отмечается тупой звук. Эти треугольники появляются при
наличии >1000 мл жидкости.
95
Топографическая перкуссия
цель
определение
границ между размеров формы

органами органов органов
топографическая
перкуссия
легких
цель
высоты стояния ширины нижних подвижности

верхушек полей границ нижнего
легких Кренига легких края легких
4.9. Цели топографической перкуссии.
Разные физические свойства смежных органов приводят к различию

перкуторного звука: ясного и тупого (легкие-печень, легкие-сердце), тимпанита
и тупого (кишечник-печень), ясного и тимпанического (левое легкое-желудок).
Желудок перкуторно от кишечника отличить невозможно, поскольку
невозможно отличить тимпанический звук от того же тимпанического.
96
Правила топографической перкуссии
дыхание сила последова- положение отметка по

больного перкуторного тельность пальца- контуру пальца-
удара перкуссии плессиметра плессиметра
неглубокое зависит от: от ясного звука легкое обращенного

к тупому прижатие к ясному
звуку
глубины толщины параллельно в межреберьях

расположения грудной искомой
органа стенки границе
4.10. Правила топографической перкуссии.
Границы глубоко расположенного органа перкутируют сильно, а поверхностно

расположенного - слабо. При тихой (слабой) перкуссии колебания
распространяются в радиусе ~3 см, а при громкой (сильной) перкуссии - на
расстояние 8 см. Чем толще грудная стенка, тем перкуторные удары нужно
наносить с большей силой. Чрезмерное прижатие пальца-плессиметра ведет к
уплотнению ткани, более глубокому проникновению перкуторного удара и
притуплению, а неприжатие - к дребезжащему звуку. Если палец плессиметр
помещать на ребро, то последнее может выступать в роли дополнительного
плессиметра, что отражается на распространении перкуторного удара (он
становится более поверхностным и большим по площади). К опознавательным
линиям и точкам на грудной клетке относятся: 1) вертикальные линии тела
(условные “меридианы”); 2) ребра и межреберные промежутки (условные
“параллели”); 3) угол Людовика; 4) VII шейный позвонок; 5) угол лопатки.
97
4.11. Определение нижних границ правого легкого.
4.12. Определение нижних границ левого легкого.
98
Верхние границы легких
ширина ширина
верхушек полей
легких Кренига
тихая 4-7 см
(подпороговая) (справа на
перкуссия 2 см меньше)
высота
верхушек
легких
спереди сзади
отношение отношение
к ключице к VII шейному
позвонку
3-4 см уровень
(справа на остистого
1 см ниже) отростка
уменьшение увеличение
туберкулез пневмония в эмфизема

легких верхней доле легких
ателектаз верхушечный
верхней доли рак легкого
4.13. Определение верхних границ легких.
Для выяснения высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр

ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного
кнутри до появления притупленного звука. При перкуссии сзади палец-
плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут
перкуссию от ее середины. Для определения ширины полей Кренига палец-
плессиметр помещают перпендикулярно к переднему краю трапециевидной
мышцы. Перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления
тупого звука.
99
4.14. Определение высоты стояния верхушек легких спереди.
4.15. Определение высоты стояния верхушек легких сзади.
100
4.16. Определение ширины полей Кренига.
4.2. Нормальное расположение нижних границ легких
Топографические линии Расположение нижних границ
Окологрудинная Parasternalis V межреберье

Срединноключичная Medioclavicularis VI ребро или VI межреберье
Передняя подмышечная Axillaris anterior VII ребро
Средняя подмышечная Axillaris media VIII ребро
Задняя подмышечная Axillaris posterior IX ребро
Лопаточная Scapularis X ребро
Околопозвонковая Paravertebralis Остистый отросток XI грудного
позвонка
Слева определение нижних границ начинается с передней подмышечной линии

(с учетом сердечной тупости). Вырезка сердца слева дает некоторое притупление
перкуторного звука, а желудок - тимпанизацию. У мужчин границы легких ниже,
чем у женщин, у астеников ниже, чем у гиперстеников, в положении стоя ниже,
чем в положении лежа.
101
4.3. Нормальная подвижность нижних краев легких
Подвижность (см)
Топографические
правое легкое левое легкое
линии
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
Срединноключичная 2-3 2-3 4-6 - - -
Средняя подмышечная 3-4 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8
Лопаточная 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6
è При определении дыхательной подвижности (экскурсии) нижних краев

легких палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе и
перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают
по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
è Оставив палец-плессиметр на достигнутом уровне, больному предлагается
глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Затем перкутируют вниз до перехода
ясного звука в тупой, делая соответствующую отметку.
è Палец-плессиметр устанавливают заведомо выше предполагаемого смещения
края легкого. Больному после предварительного вдоха предлагается глубоко
выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируют сверху вниз до перехода ясного
звука в тупой (четче ощущается, чем при перкуссии снизу вверх, от тупого
звука к ясному). Соответствующая отметка делается по верхнему краю пальца
(обращенному к ясному звуку).
è Определяют смещение нижнего края легких при вдохе и выдохе, а также
суммарную экскурсию.
102
Изменения нижних границ легких
односторонние двусторонние
причины
патология патология патология патология

легких плевры диафрагмы органов
брюшной полости
смещение вниз смещение вверх
приступ эмфизема сморщивание нижнедолевой

бронхиальной легких легкого обтурационный
астмы (пневмосклероз) ателектаз
ослабление спланхноптоз гидроторакс, увеличение

тонуса брюшных пневмоторакс печени и
мышц селезенки
паралич асцит,
диафрагмы метеоризм
4.17. Изменения нижних границ легких

по данным топографической перкуссии.
Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края наблюдается при:

1) уплотнении легочной ткани (пневмония, опухоль); 2) застойном полнокровии
легких; 3) эмфиземе легких (понижение эластических свойств легочной ткани);
4) сращении плевральных листков; 5) повышении внутрибрюшного давления.
103
è При перкуторном определении полулунного пространства Траубе больной

находится на спине.
è Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной
дуги. Перкуссию проводят тихо по направлению к мечевидному отростку,
затем к селезенке до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку
делают по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку.
è Перкутируют в радиальных направлениях от середины найденного длинника
до перехода тимпанического звука в ясный. Отметку делают по краю пальца,
обращенному к тимпаническому звуку.
è Определяют длину и максимальную высоту пространства Траубе, а также
форму его верхнего контура.
4.18. Определение полулунного пространства Траубе.
104
Перкуссия сердца
Топография сердца
передняя
поверхность сердца
справа большая слева

часть
полоска правый полоска

правого желудочек левого
предсердия желудочка
топография
контуров сердца
правый левый нижний

контур контур контур
верхняя полая левая часть правый

вена (до III ребра) дуги аорты желудочек
правое предсердие легочная

(от III до VI ребра) артерия
ушко левого
предсердия
(уровень III ребра)
левый
желудочек
4.19. Клиническая топография сердца.
Сердце “подвешено” на крупных сосудах (аорте, легочной артерии, верхней

полой вене). 1/3 сердца расположена в переднем средостении справа от средней
линии тела, а 2/3 – слева. 2/3 сердца находится выше основания мечевидного
отростка, а 1/3 - ниже. Продольная ось сердца (длинник) располагается под углом
40-60°.
105
Техника перкуссии сердца
последовательность
перкуссии
(1) (2) (3)

правая граница верхняя граница левая граница
сердца сердца сердца
высоты стояния
диафрагмы
по срединно- правило "2-х

ключичной линии межреберий"
ориентиры
границ сердца
край грудины ребра и левая

межреберные срединно-
промежутки ключичная линия
4.20. Техника перкуссии сердца и ее последовательность.
Правую границу сердца определяют по межреберью, расположенном на 2 выше

высоты стояния диафрагмы (правило “2-х межреберий”). Верхнюю границу
сердца определяют по левой окологрудинной линии, а левую - по межреберью,
соответствующему локализации верхушечного толчка. Если верхушечный
толчок не пальпируется, то перкутируют в V межреберье. Палец-плессиметр
всегда располагают параллельно искомой границе сердца. Отметку границы
проводят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку (т.е. по наружному
контуру пальца). Предпочтительно перкутировать в положении больного стоя.
Левая граница определяется ортоперкуссией (перкуторные удары наносятся
перпендикулярно фронтальной плоскости).
106
Нормальные границы сердца
относительная
тупость сердца
0,5-1 см кнаружи III ребро (чаще 1-1,5 см кнутри

от правого края верхний край от срединно-
грудины III ребра) ключичной линии
абсолютная
тупость сердца
левый край IV ребро (чаще 1,5-2 см кнутри

грудины нижний край от срединно-
IV ребра) ключичной линии
4.21. Нормальные границы относительной и абсолютной

тупости сердца.
Абсолютная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца,

не прикрытого легкими (зона, дающая тупой звук). Относительная тупость -
проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, прикрытого легкими
(зона, дающая притупленный звук). В клинике при перкуссии под границей
сердца понимают не линию контура, а определенную точку на этой линии,
максимально удаленную от ориентира. Для определения относительной тупости
применяют средней силы перкуссию, а для абсолютной тупости - тихую
перкуссию. Тихой перкуссией устанавливается ширина сосудистого пучка:
перкутируют по II межреберью справа и слева от срединноключичных линий к
грудине. Правая и левая границы (появление притупленного звука)
располагаются по соответствующим краям грудины, а поперечник (ширина)
сосудистого пучка составляет 5-6 см.
107
4.22. Определение верхней границы относительной тупости сердца.
4.23. Определение левой границы относительной тупости сердца.
108
è При определении границ абсолютной тупости сердца сначала определяют

правую границу относительной тупости. Перкутируют по правой срединно-
ключичной линии сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку
делают по верхнему краю пальца-плессиметра и указывают межреберье.
è Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе на 2
межреберья выше. Перкутируют со средней силой справа налево до перехода
ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и
определяют расстояние от него до края грудины в этом же межреберье.
è Далее перкутируют тихо на том же уровне справа налево до перехода
притупленного звука в тупой. Отметку правой границы абсолютной тупости
сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра.
è При определении верхней границы абсолютной тупости сердца сначала
определяют верхнюю границу относительной тупости. Палец-плессиметр
располагают параллельно искомой границе и перкутируют со средней силой
по левой пригрудинной линии сверху вниз, до перехода ясного звука в
притупленный. Отметку проводят по верхнему краю пальца и указывают
уровень ее (II межреберье, верхний или нижний край III ребра и пр.).
è Далее перкутируют тихо по той же левой пригрудинной линии вниз, до
перехода притупленного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю
пальца-плессиметра.
è Для определения левой границы абсолютной тупости сердца сначала
определяют левую границу относительной тупости. Для этого отмечают
пальпацией локализацию верхушечного толчка (наиболее латеральную и
низкую точку, где еще ощущается пульсация). Затем устанавливают палец-
плессиметр кнаружи от него, параллельно искомой границе, и перкутируют по
соответствующему межреберью (если толчок не прощупывается – по V
межреберью) слева направо, до перехода ясного звука в притупленный.
Отметку делают по наружному краю пальца и оценивают расстояние от нее до
срединноключичной линии.
è Далее перкутируют тихо по тому же межреберью слева направо, до перехода
притупленного звука в тупой. Отметку осуществляют по наружному краю
пальца-плессиметра.
109
4.24. Определение правой границы абсолютной тупости сердца.
Изменения границ сердца
физиологические
увеличение уменьшение
глубокий выдох, глубокий вдох,

беременность астеническое
телосложение
патологические
относительная абсолютная
тупость тупость
уменьшение увеличение увеличение уменьшение

(смещение (смещение (смещение (смещение
границ кнутри) границ кнаружи) границ кнаружи) границ кнутри)
исхудание увеличение увеличение сморщивание опухоль эмфизема

предсердий легочной легких средостения легких
артерии
спланхно- увеличение увеличение жидкость увеличение левосторонний

птоз желудочков аорты в полости правого пневмоторакс
перикарда желудочка
4.25. Изменения границ сердца.
110
4.4. Изменения границ относительной тупости сердца
Смещение вправо Смещение вверх Смещение влево
· Увеличение правого · Увеличение левого · Увеличение левого

предсердия предсердия желудочка
· Увеличение правого · Увеличение правого · Увеличение правого

желудочка желудочка желудочка
· Увеличение · Увеличение легочной · Жидкость в правой

восходящей аорты артерии плевральной полости
· Жидкость в левой · Воздух в правой

плевральной полости плевральной полости
· Воздух в левой · Увеличение легочной

плевральной полости артерии
· Сморщивание правого · Сморщивание левого

легкого легкого
· Жидкость в полости · Жидкость в полости

перикарда перикарда
Перкуссия других органов
Перкуссию печени выполняют в вертикальном положении больного. Палец-

плессиметр устанавливают параллельно верхней границе печени и перкутируют
сверху вниз, начиная с III-IV межреберья по передней подмышечной, срединно-
ключичной и пригрудинной линиям, до перехода ясного звука в тупой. Отметку
производят по верхнему краю пальца (соответствует нижней границе правого
легкого). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границе
печени, на уровне пупка или ниже его. Перкутируют снизу вверх по тем же
линиям, а также по срединной и левой пригрудинной, до перехода
тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по нижнему краю
пальца.
111
4.26. Перкуторное определение верхней границы печени.
4.5. Интерпретация результатов перкуссии печени
Изменение границ Причины
Смещение нижних · Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой

границ вниз крови при сердечной недостаточности)
· Опущение печени (низкое стояние диафрагмы,
эмфизема легких)
Смещение нижних · Уменьшение печени (острая дистрофия печени,
границ вверх конечная стадия цирроза)
· Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы
вследствие асцита, метеоризма, беременности)
Смещение верхних · Низкое стояние диафрагмы
границ вниз · Поддиафрагмальный абсцесс
· Правосторонний пневмоторакс
· Правосторонний гидроторакс
Смещение верхних · Высокое стояние диафрагмы
границ вверх · Рак печени
· Эхинококк печени
112
4.6. Методы определения асцита
Метод Методика Трактовка
Перкуссия при Больной находится на спине. Палец- Переход от

горизонтальном плессиметр устанавливают над пупком тимпанического к тупому
положении по срединной линии (параллельно ей) звуку свидетельствует о
и тихо перкутируют к фланкам наличии жидкости.
живота.
Не отнимая пальца-плессиметра, Изменение тупого на

больного поворачивают на тимпанический звук
противоположный бок и снова подтверждает наличие
перкутируют. жидкости.
Перкуссия при Больной стоит. Палец-плессиметр Переход от

вертикальном устанавливают над пупком по тимпанического к тупому
положении срединной линии (перпендикулярно звуку свидетельствует о
ей) и тихо перкутируют сверху вниз. наличии жидкости.
Больного укладывают на спину. Изменение тупого на

Продолжают перкуссию от тимпанический звук
выявленной границы тупости дальше подтверждает наличие
до лобка. жидкости.
Флюктуация Больной находится на спине. Ладонь “Волнорез” предотвращает

левой руки врач прикладывает к передачу колебаний
боковой поверхности живота, а брюшной стенки, но не
помощник (или больной) ставит влияет на проведение
ребром свою кисть на белую линию флюктуации свободной
(создание “волнореза”). Правой рукой жидкости. Жидкость
врач наносит удары с ощущается в виде волны
противоположной стороны. левой рукой
113
4.27. Определение асцита методом флюктуации
Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной

гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит,
правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней
полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром),
туберкулезном и раковом обсеменении брюшины.
4.28. Перкуторное определение свободной жидкости

в брюшной полости.
114
è При перкуссии селезенки больной находится на правом боку. Ноги несколько

сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается
кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро.
è Сначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса
селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги
перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода
тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца,
обращенному к тимпаническому звуку.
è Для определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают
перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии, и тихо
перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку
делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
è Затем перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего
полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см
выше его. Перкутируют тихо книзу, к середине найденного длинника
селезенки, до перехода ясного (тимпанического) звука в притупленный.
Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
è При определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают
параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже его. Перкутируют кверху, к середине
найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный.
Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
è Определяют размеры длинника и поперечника селезенки.
4.29. Перкуторное определение размеров селезенки
115
n Эталоном абсолютно тупого звука является звук при перкуссии мышц бедра,
тимпанического - при перкуссии живота, а коробочного - при перкуссии
подушки
n Топографическую перкуссию легких проводят по определенным линиям,

межреберным промежуткам, от легочного звука к тупому; палец-плессиметр
располагают параллельно предполагаемой границе, а отметку производят по
контуру пальца, обращенному к легочному звуку
n Граница между верхней и нижней долей легкого проходит по линии,

соединяющей III ребро на околопозвонковой линии и VII ребро на лопаточной
линии (соответствует углу лопатки)
n Увеличение размеров относительной тупости сердца в большей степени

происходит за счет дилатации полостей сердца, а не гипертрофии миокарда
n Перкуторные размеры печени меньше истинных размеров органа
n Исчезновение печеночной тупости (спереди от VI до X ребра), на месте

которой определяется тимпанический звук, является признаком наличия газа в
брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки
n Положительный симптом Ф.И.Пастернацкого может быть обусловлен

сотрясением растянутых и напряженных почечных капсул и лоханок,
наличием внутрипочечных конкрементов с раздражением слизистой оболочки
лоханок, нагноением околопочечной клетчатки, поражением паранефральных
мышц, нервов, ребер и поясничного отдела позвоночника
116
Глава 5
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация легких
Аускультация
непосредственная посредственная
(прямая) (непрямая,
опосредованная)
достоинства недостатки достоинства недостатки
близость негигиеничность гигиеничность отдаленность

звуковых звуковых
явлений к уху явлений к уху
простота трудность возможность искажение

выполнения локализации локализации звука
исследования аускультативных аускультативных
феноменов феноменов
невозможность возможность
выслушивания выслушивания
некоторых любых
участков участков
5.1. Достоинства и недостатки методов аускультации.
Правила аускультации:
è Проводить выслушивание в теплом помещении.
è Согреть в руках стетоскоп (фонендоскоп).
è Плотно прижать стетоскоп (фонендоскоп) к телу (но без лишнего давления).
è Не держать жесткий стетоскоп рукой.
è Придерживать больного рукой, соименной с выслушиваемым ухом.
è Проводить минимальный интервал времени между выслушиванием
симметричных участков.
è Выслушивать больного при разных положениях его тела.
117
Глава 6
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация живота
Пальпация
живот суставы кожа, грудная

мышцы клетка
лимфоузлы сердечный
толчкообразная толчок
щитовидная сосуды
поверхностная глубокая железа
проникающая молочные
железы
одной рукой бимануальная
6.1. Варианты пальпации
Физиологической основой пальпации являются осязание (ощущение,

возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и
температурное чувство. При ощупывании какого-либо органа или образования
через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное
ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела
больше плотности пальпируемой среды. Проникающая пальпация служит для
определения болевых пунктов, а толчкообразная - для определения
баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей.
Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в
урологической и акушерско-гинекологической практике.
173
Поверхностная пальпация живота
определяет отличает
болезненность уплотнения отечность накопление

брюшной стенки брюшной стенки брюшной стенки жира в
брюшной стенке
болевую резистентность напряжение напряжение

чувствительность брюшной стенки брюшной стенки брюшной стенки
кожи при асците при метеоризме
опухоли опухоли
висцеро- висцеро- брюшной стенки брюшной
сенсорный моторный полости
рефлекс рефлекс
мышечное
напряжение
брюшной стенки
Рис. 6.2. Возможности поверхностной пальпации живота
Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует

резистентность. Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное
напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение (мышечная защита)
наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная
брюшина. Болевая чувствительность кожи (гипералгезия) возникает по
механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в
соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на
чувствительные нервы из соответствующего участка кожи. Умеренное
уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном
поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является
резистентностью. Значительная плотность участка брюшной стенки,
сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при
тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным
симптомом раздражения брюшины, является напряжением. При определении
грыжевых отверстий больному предлагают натужиться на высоте выдоха.
Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются
грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное
кольцо, паховые области и зоны послеоперационных рубцов).
174
6.3. Поверхностная пальпация живота.
è При поверхностной пальпации живота больной принимает горизонтальное

положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища.
è Ладонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой
области) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их
на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости,
консистенции, чувствительности брюшной стенки.
è Затем сравнивают симметричный участок справа. Таким же образом
сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной
областей.
è При наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно
отвлекать больного разговором).
175
Поверхностная пальпация живота
ориентировочная
пальпация
напряжение резистентность болезненность расхождение

мышц передней передней прямых
брюшной брюшной брюшной мышц
стенки стенки стенки живота
грыжа грыжа увеличение поверхностно

белой пупочного органа расположенная
линии живота кольца брюшной опухоль
полости
пальпация кончиками II, III, IV и V пальцев
начало с левой подвздошной области
пальпация против часовой стрелки
пальпация болевых точек симптом

раздражения брюшины
6.4. Методика поверхностной пальпации живота.
Напряжение мышц брюшной стенки обусловлено двумя причинами: 1)

раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и
висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса
(развитием перивисцеритов) - локальное незначительное напряжение; 2)
раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием
перитонита) - диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия
выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление
афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению
сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых
рецепторов.
176
точка
Кера
зона зона
Шоффара Скульского
4 5
точка 3 6 точка
Дежардена Губергрица
2 7
1 8
6.5. Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности.
n Зоны: 1 - аппендикса и правого яичника, 2 - правого мочеточника и правой

почки, 3 - головки поджелудочной железы, 4 - головки поджелудочной
железы, желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка
(зона Шоффара), 5 - кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной
железы (зона Скульского), 6 - хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 -
левого мочеточника и левой почки, 8 - левого яичника;
n Точки: Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря),
Губергрица (хвоста поджелудочной железы).
177
Глубокая пальпация живота
этапы
1
обучение больного
"дышать животом"
2 3 4 5
установка создание погружение скольжение
руки (рук) кожной (углубление (пальцев по органу
складки (запас) на вдохе) или наоборот)
последовательность
1 4 7 10
сигмовидная восходящая поперечно- поджелудочная
кишка толстая ободочная железа
кишка кишка
2 5 8 11
слепая нисходящая печень селезенка
кишка толстая
кишка
3 6 9 12
подвздошная желудок желчный почки
кишка пузырь
6.6. Этапы и последовательность глубокой пальпации живота.
Врач садится с правой стороны от больного. Руки врача должны быть теплыми.
При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной
стенки. Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае
необходимости, врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда
методика дополняется пальпацией живота в положении стоя.
178
Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации

живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют
необходимый характер дыхания «животом». Предлагают дышать открытым
ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась
при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко
дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе. Это
является пальпаторным аутоконтролем за брюшным дыханием (основной
прием).
6.7. Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием
Зрительным аутоконтролем за брюшным дыханием является следующий

прием. Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий
стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при
вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями
раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать
брюшное дыхание на себе.
179
6.8. Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием
Глубокая пальпация толстой кишки
движение руки
поперечное к продольной перпендикулярное

оси органа к краю органа
характеристика толстой кишки
форма консистенция
диаметр болезненность
подвижность урчание
6.9. Принципы пальпации толстой кишки.
180
6.1. Свойства отрезков толстой кишки при пальпации
Кишка Свойства
·Сигмовидная ·Безболезненна, формы цилиндра, d~2 см, поверхность

гладкая, подвижность ±4 см, эластичной консистенции, не
урчит
·Слепая ·Безболезненна, формы цилиндра, d~3 см, поверхность

гладкая, подвижность ~3 см, мягко-эластичной
консистенции, урчит (признак качественной пальпации)
·Восходящая и ·Прощупываются не всегда; кожные складки создаются по

нисходящая направлению к пупку; свойства близки соответственно
слепой и сигмовидной кишке
·Поперечно- ·Локализация зависит от расположения желудка;

-ободочная пальпируют поисково (бимануально и билатерально) на 2 см
ниже большой кривизны желудка; безболезненна, d~2 см,
мягкой консистенции, подвижна, не урчит
6.10. Пальпация сигмовидной кишки.
è При пальпации сигмовидной кишки выпрямленную кисть правой руки

устанавливают под углом 45° в левой подвздошной области, на границе
наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и ость подвздошной
кости.
181
è Поверхностным движением пальцев кисти сдвигают кожу медиально по

направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага
вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в
брюшную полость, достигнув задней брюшной стенки за 2-3 дыхательных
цикла.
è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха
производят скольжение пальцами перпендикулярно продольной оси кишки.
6.11. Пальпация слепой кишки.
è При пальпации слепой кишки полусогнутую кисть правой руки кладут на

правую подвздошную область больного так, чтобы концы сомкнутых четырех
(II-V) пальцев были на границе наружной и средней трети линии,
соединяющей пупок и ость правой подвздошной кости.
è Поверхностным движением пальцев кисти, несколько выпрямляя их, сдвигают
кожу медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку.
брюшную полость, достигнув задней брюшной стенки за 2-3 дыхательных
цикла.
производят скольжение кнаружи, перпендикулярно длинной оси кишки.
182
6.12. Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки.
è При пальпации конечного (терминального) отрезка подвздошной кишки

полусогнутую кисть правой руки кладут на правое бедро больного так, чтобы
концы II-IV пальцев были на 2 см выше лобковой кости.
è Поверхностным движением пальцев кисти (несколько распрямляя их)
сдвигают кожу кверху на 2-3 см, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага
вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и.т.) погружают пальцы в брюшную
полость за 2-3 дыхательных цикла.
производят скольжение поперек кишки, стремясь прижать ее к поясничной
мышце, внутренней поверхности лобковой кости.
6.13. Пальпация восходящей кишки.
è При пальпации восходящей кишки пальцы левой кисти укладывают в наиболее

податливый участок правой поясничной области между XII ребром и крылом
подвздошной кости, а полусогнутую кисть правой руки – на правый фланк
живота так, чтобы концы четырех пальцев были латеральнее наружного края
прямой мышцы.
183
è Неглубоким движением пальцев правой кисти, несколько распрямляя их,

сдвигают кожу и прямую мышцу медиально, по направлению к пупку на 3-4
см, образовав складку.
вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы правой
кисти в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на
поясничную область так, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3
дыхательных цикла.
производят пальцами правой кисти скольжение кнаружи (поперек длинной
оси кишки), не ослабляя при этом давления левой рукой на поясничную
область.
6.14. Схема бимануальной пальпации восходящей кишки
1 - петля тонкой кишки

2 - восходящая ободочная кишка
3 - большая поясничная мышца
4 - мышца, выпрямляющая позвоночник
5 - квадратная мышца поясницы
6 - наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота
7 - прямая мышца живота
n Пальцы левой руки приподнимают латеральную часть правой поясничной
области, а правая рука делает «запас свободной кожи» перед погружением
пальцев в живот.
184
6.15. Пальпация нисходящей кишки.
è При пальпации нисходящей кишки левую руку проводят под спиной больного
и укладывают пальцы в наиболее податливый участок левой поясничной
области, между XII ребром и крылом подвздошной кости, а полусогнутую
кисть правой руки – на левый фланк живота так, чтобы концы четырех
пальцев были латеральнее наружного края прямой мышцы.
è Неглубоким движением пальцев правой кисти сдвигают кожу и прямую
мышцу, медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе, поэтапно («два шага
вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы правой
руки в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на
поясничную область так, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3
дыхательных цикла.
производят пальцами правой кисти скольжение кнаружи (поперек длинной
оси кишки), не ослабляя при этом давления левой рукой на поясничную
область.
6.16. Пальпация поперечноободочной кишки.
185
è При пальпации поперечноободочной кишки сначала определяют положение

большой кривизны желудка одним из способов (см. дальше).
è Слегка согнув в фаланговых суставах, пальцы обеих рук устанавливают на 2-3
см ниже уровня большой кривизны желудка с обеих сторон, латеральнее от
срединной линии на 4-5 см.
è Поверхностным движением пальцев сдвигают кожу кверху на 2-3 см, чтобы
перед ногтевыми фалангами образовалась складка.
брюшную полость за 2-3 дыхательных цикла.
è На высоте очередного выдоха до начала следующего вдоха производят
скольжение книзу на 3-4 см, преимущественно мякотью концевых фаланг
пальцев. При отсутствии пальпаторного ощущения кишки повторяют
попытки скольжения ниже или выше данного уровня.
Пальпация толстой кишки
синдромы поражения кишечника
раздражение опухоль органическое копростаз

кишечника сужение
спазм неподвижность растяжение увеличение

выше сужения в диаметре
уплотнение увеличение спазм уплотнение

в диаметре ниже сужения
усиленное уплотнение усиление бугристость

урчание перистальтики
выше сужения
бугристость ослабление
перистальтики
ниже сужения
6.17. Синдромы поражения кишечника, доступные пальпации.
186
Большая кривизна желудка
способы определения
пальпаторный перкуторно-
пальпаторный
по В.П.Образцову по В.П.Образцову
и Н.Д.Стражеско
перкуторный аускультативный
аускульто-
перкуторный
аускульто-
аффрикционный
6.18. Способы определения большой кривизны желудка.
Перкуторно-пальпаторный метод по шуму плеска предложен В.П.Образцовым.

Он является наиболее точным способом определения большой кривизны
(нижней границы) желудка. Больному натощак предлагается выпить стакан
воды. Кисть левой руки врача слегка надавливает на нижнюю часть грудины и
мечевидный отросток. Больной делает глубокий вдох и на 1/2 выдоха задерживает
дыхание. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга
пальцами правой руки врач по срединной линии наносит короткие удары от
подложечной области вниз к пупку (при этом пальцы не отрываются от брюшной
стенки !). При сотрясении желудка, в полости которого находятся воздух и
жидкость, возникает громкий шум плеска, исчезающий, как только удары
наносятся ниже большой кривизны желудка.
187
6.19. Определение большой кривизны желудка

методом перкуторной пальпации
(по «шуму плеска В.П.Образцова»).
6.20. Пальпация большой кривизны желудка
è При пальпации большой кривизны желудка ладонь правой руки укладывается

на живот больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2-3 см выше
пупка, а слегка согнутый III палец находился на белой линии.
è Поверхностным движением пальцев правой кисти смещается кожа на 2-3 см
кверху, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при
выдохе, шаг назад при вдохе») погружают пальцы в брюшную полость,
достигнув позвоночника за 2-3 дыхательных цикла.
производят скольжение пальцами книзу, прижимая большую кривизну
желудка к позвоночнику. Если ощущение соскальзывания со «складки» не
получено, прием повторяют, смещая пальцы несколько выше или ниже
первоначального уровня.
188
6.21. Определение большой кривизны желудка

аускульто-аффрикционным способом
è При определении большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным

способом приемную камеру фонендоскопа (стетоскопа) устанавливают на
эпигастральную область, на 2 см справа от срединной линии и на 5-6 см выше
пупка.
è Указательным пальцем правой кисти производят горизонтальные потирания
(аффрикции) по коже брюшной стенки от белой линии живота влево,
перемещаясь сверху вниз на 1 см – до резкого ослабления резонанса звука.
è Затем определяют расстояние большой кривизны желудка от пупка по
уровню резкого ослабления резонанса звука). Положение большой кривизны
желудка зависит от его наполнения: чем оно больше, тем выше «уровень».
189
6.2. Интерпретация результатов пальпации кишечника и желудка
Признак Трактовка
Болезненность с уплотнением и Воспалительный процесс в кишке

повышением резистентности кишки
Ограничение подвижности кишки Спайки между кишкой и задней

брюшной стенкой
Опухоль кишки с развитием спаек
Уменьшение диаметра кишки с ее Спазм гладкой мускулатуры кишки

уплотнением и болезненностью
Увеличение диаметра кишки с мягкой Атония кишки

ее консистенцией
Неоднородная плотность, бугристость Застой каловых масс (каловые камни)

кишки Опухоль кишки
Громкое урчание и плеск Переполнение кишки жидким

содержимым (в том числе кровью) и
газами
Смещение большой кривизны желудка Гастроптоз (опущение желудка)

вниз Расширение и атония желудка
Болезненность желудка Язвенная болезнь, гастрит, опухоль

желудка
Поздний (через 6 часов после еды) шум Задержка эвакуации желудочного

желудочного плеска слева от содержимого (стеноз привратника)
срединной линии
Поздний (через 6 часов после еды) шум Расширение желудка

желудочного плеска справа от
срединной линии
190
Пальпация печени
поверхностная глубокая диафрагмально- толчкообразная

скользящая инспираторная баллотирующая
гепатит цирроз опухоль сердечная

недостаточность
увеличена увеличена увеличена увеличена
плотная твердая плотная эластичная
гладкая заостренный бугристая закругленный

край край
болезненна безболезненна болезненна болезненна или

безболезненна
6.22. Характеристика пальпируемой печени.
Перед глубокой скользящей пальпацией перкуторно (ориентировочно)

определяется край печени. После установки пальцев руки, на выдохе проводится
погружение в подреберье с созданием своеобразного “кармана”. Диафрагмально-
инспираторная пальпация проводится на фоне усиленного вдоха. Лучше
пальпировать бимануально (левая рука сужает нижнюю апертуру грудной
клетки). В норме на вдохе по срединноключичной линии печень <2 см из-под
края реберной дуги либо не прощупывается вообще.
191
6.23. Перкуторное и пальпаторное исследование печени
è Перед пальпацией печени перкуторно определяют ее нижние границы.

Перкутируют тихо снизу вверх до перехода тимпанического звука в
притупленный, отмечая границу по нижнему краю пальца-плессиметра.
è Левой рукой плотно охватывают нижний отдел правой половины грудной
клетки так, чтобы четыре пальца кисти (II-IV) были на задней поверхности, а
большой (I) – на реберной дуге, сдавливая ее и тем самым способствуя
увеличению экскурсии диафрагмы при вдохе.
è Правую кисть кладут на живот перпендикулярно найденной при перкуссии
нижней границе печени, чтобы концы пальцев были на 2-3 см ниже ее
(средний (III) палец необходимо слегка подогнуть).
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно (“два шага
вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе”) погружают пальцы в брюшную
полость и несколько кверху, образовав складку (“карман”) из передней
брюшной стенки.
è Не ослабляя сдавления ребер левой рукой и достигнутого углубления в
брюшную полость правой кистью, предлагают больному глубоко вдохнуть
“животом”. При этом край печени, опускаясь вниз, выскальзывает из
расправляющегося “кармана” брюшной стенки, обходя ногтевую поверхность
фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент чего возникает
192
тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на данном уровне

не удалось прощупать печень, то попытку повторяют на 1-2 см ниже или
выше его.
6.24. Схема пальпации печени
а – установка руки в исходное положение, б – углубление пальцев в живот, в –

начало вдоха (рука неподвижна, печень опускается, ее край загибается в
образующемся «кармане» над тыльной стороной кончиков пальцев), г –
вследствие повышающегося внутрибрюшного давления брюшная стенка
выталкивает руку, кончики пальцев встречаются с краем печени, который
выскальзывает из «кармана», д – выпрямившийся край печени при
продолжающемся вдохе скользит под пальцами.
193
6.3. Интерпретация результатов пальпации печени
Признак Причина
Увеличение · Болезни печени (гепатит, цирроз, рак)

· Застой крови (сердечная недостаточность)
· Болезни системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз)
· Инфекционные заболевания
· Амилоидоз
· Болезни соединительной ткани (системная красная
волчанка, системная склеродермия)
Уплотнение · Хронический гепатит

· Цирроз печени
· Рак печени
Бугристость · Рак печени

· Метастазы рака в печень
· Эхинококк печени
· Сифилис
Болезненность · Сердечная недостаточность

· Холангит (ангиохолит)
· Перигепатит
При исследовании пульсации печени сначала прощупывают ее край. На

поверхности увеличенной печени располагают правую ладонь, слегка надавливая
ниже края ребер, до ощущения пульсации. Сопоставляют во времени набухание
шейной вены с ощущаемой правой рукой пульсацией. Пульсация печени,
совпадающая с набуханием шейной вены и пульсом на лучевой артерии –
систолическая, совпадающая со спадением шейной вены и I тоном сердца при
выслушивании – передаточная, двухволновая пульсация, синхронная с
отрицательным венным пульсом – пресистолическая.
194
Пальпация селезенки
положение больного
на спине на правом боку
здоровые больные
не перенесенная прощупывается не
прощупывается малярия прощупывается
болезненность консистенция
поверхность подвижность
причины
1 2 3 4
5 6 7 8
9 10 11 12
6.25. Принципы пальпации селезенки.
Селезенка увеличивается, а значит прощупывается при:

r 1) миелолейкозе (в меньшей степени лимфолейкозе);
r 2) гемолитической анемии;
r 3) болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре);
r 4) малярии;
r 5) тифах;
r 6) бруцеллезе;
r 7) амилоидозе;
r 8) сепсисе;
r 9) циррозах печени;
r 10) гепатитах;
r 11) лимфогранулематозе;
r 12) системной красной волчанке.
195
6.26. Пальпация селезенки
è При пальпации селезенки больного поворачивают на правый бок так, чтобы

угол между верхним плечевым поясом и изголовьем был острым, а между
тазом и кушеткой – прямым. Левую руку больного, согнутую в локтевом
суставе, укладывают на грудную клетку, а правую – под голову, ноги
несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Левое надплечье
немного выдвигается вперед, а таз – назад. Врач садится перпендикулярно к
больному.
è Левая кисть врача укладывается на левую реберную дугу больного (в области
VII-X ребер), производя давление на нее, что ограничивает дыхательные
экскурсии грудной клетки и способствует увеличению движения левого
купола диафрагмы. Правая кисть со слегка согнутым средним пальцем
укладывается на левое подреберье, перпендикулярно реберному краю, на 3-4
см ниже его.
вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе») пальцы правой руки погружают в
левое подреберье, образуя складку («карман») из передней брюшной стенки.
è Не ослабляя давления ребер левой рукой и достигнутого углубления в
брюшную полость правой кисти, больному предлагают глубоко вдохнуть
«животом». При этом край селезенки (если она увеличена), опускаясь вниз
выскальзывает из расправляющегося «кармана» брюшной стенки, обходит
ногтевую поверхность фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент
чего возникает тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на
данном уровне прощупать селезенку не удалось, попытки повторяют, смещая
руку кверху и книзу вдоль реберного края.
196
Пальпация почек
положение больного
лежа на спине стоя
левая правая почки (почка)

почка почка прощупываются
почка не почка опухоли кисты

прощупывается прощупывается
гидронефроз нефроптоз
худощавые сто я
люди
на вдохе нижний
полюс
6.27. Принципы пальпации почек.
Прощупывание проводится бимануально. Принцип - диафрагмально-

инспираторная пальпация. Нефроптоз (опущение почки) подразделяется на 3
степени: 1-я - определяется только нижний полюс; 2-я - пальпируется вся почка,
но она не переходит за линию позвоночника; 3-я - пальпируется вся почка,
которая переходит за линию позвоночника (блуждающая почка).
197
6.28. Пальпация правой почки

в горизонтальном положении больного
è При пальпации правой почки в горизонтальном положении пальцы левой

кисти укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной
области, между XII ребром и крылом подвздошной кости (при пальпации
левой почки – руку продвигают соответственно в левую поясничную
область).
è Правую ладонь со слегка подогнутым средним (III) пальцем укладывают
плашмя на правый (левый) фланк, несколько кнаружи от края прямой мышцы
живота, на 2-3 см выше пупка, то есть перпендикулярно направлению левой
руки.
вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) пальцы правой руки
погружают в брюшную полость, одновременно, надавливая левой рукой на
поясничную область, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных
цикла.
è Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом
подвижная почка смещается книзу, но передняя брюшная стенка несколько
приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном
правой, производится более быстро при последующем выдохе, то есть
«обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое
исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием
повторяют, смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже.
198
6.29. Пальпация правой почки

в вертикальном положении больного.
è При пальпации правой почки в вертикальном положении левую кисть

укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области, а
правую ладонь со слегка согнутым средним (III) пальцем – на правый фланк
живота, на уровне пупка (как при пальпации почки в горизонтальном
положении).
è Производится сближение пальцев рук при выдохе с нарастающим
углублением в брюшную полость, за 2-3 дыхательных цикла (как при
пальпации почки в горизонтальном положении).
è Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом
подвижная почка смещается книзу, а передняя брюшная стенка несколько
приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном
правой, производится более быстро при последующем выдохе, то есть
«обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое
исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием
повторяют, смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже.
199
Пальпация почки
почка не
пальпируется
норма
почка пальпируется
в горизонтальном
положении
поверхность
почки
гладкая бугристая
консистенция консистенция
плотная мягкоэластичная плотная мягкоэластичная
умеренно безболезненная умеренно безболезненная

болезненная болезненная
гидронефроз нефроптоз опухоль поликистоз
6.30. Алгоритм интерпретации данных пальпации почки.
6.4. Характеристика болевых точек при болезнях органов мочеотделения
Болевые точки Локализация
· Верхняя мочеточниковая · Пересечение вертикальной линии, проходящей по

наружному краю прямой мышцы живота, и
горизонтальной линии, проходящей через пупок
· Средняя мочеточниковая · Треть расстояния от передней срединной линии до
гребня подвздошной кости
· Реберно-позвоночная · Угол, образованный ХІІ ребром и позвоночником
· Реберно-поясничная · Место пересечения XII ребра и поясничной мышцы
200
Толчкообразная пальпация живота
опухолей кист
большой увеличенных
кривизны желудка лимфоузлов
увеличенных границ опущенных

органов органов органов
печени,
селезенки,
почек
наиболее
типичные
ошибки
1 2 3 4
6.31. Характеристика толчкообразной пальпации живота.
Сила толчков и глубина погружения пальцев определяются эмпирически в

каждом конкретном случае. Сила толчков зависит от степени сопротивления
брюшной стенки, а глубина погружения пальцев обусловлена расстоянием
между брюшной стенкой и пальпируемым органом (опухолью). При поиске
границы органа пальпирующая рука перемещается в направлении пальпации
(передвигается после 1-2 толчков). Шаг пальпации составляет 1-2 см.
Типичные ошибки при толчкообразной пальпации:

r 1) удары по брюшной стенке, а не толчки;
r 2) движение пальцев не перпендикулярное, а под углом;
r 3) неадекватно сильные толчки;
r 4) неадекватно слабые толчки;
r 5) рука после толчка не возвращается в исходное положение (остается
погруженной).
201
6.32. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации.
а – поверхностная пальпация, б – глубокая пальпация, в – пальпация при

выраженной резистентности брюшной стенки (асцит, метеоризм, жир). Вверху
схематически показано положение кисти и предплечья (сплошной линией –
исходная позиция, пунктиром – после толчка).
6.33. Толчкообразная пальпация увеличенной печени.
При толчкообразной (баллотирующей) пальпации печени слегка согнутые и

разобщенные друг от друга II-V пальцы правой кисти устанавливают на правое
подреберье, несколько ниже реберной дуги (положение пальцев – как при
определении большой кривизны желудка по шуму плеска В.П.Образцова).
Больной задерживает дыхание на высоте физиологического вдоха. Пальпация
производится кончиками пальцев правой кисти. Толчкообразные колебания
передней брюшной стенки выполняются до ощущения поверхности печени,
перемещая пальцы сверху вниз и не отрываясь от кожи (до нахождения края
органа). Этот прием повторяется над левой долей печени.
202
Прямая кишка
указательным
пальцем
оценка
геморроидальных
узлов
ощупывание
близлежащих
органов
предстательной яичников матки

железы
выявление опухолей
прямой брюшной
кишки полости
выявление
желудочно-
кишечного
кровотечения
6.34. Задачи пальцевого исследования прямой кишки.
203
Пальпация других частей тела и органов
Пальпация грудной клетки
размер вибрация
эпигастрального стенки при
угла сухих хрипах
плеск жидкости хруст при

в плевральной подкожной
полости эмфиземе
болезненность трение
грудной плевральных
клетки листков
резистентность голосовое
(эластичность) дрожание
грудной клетки
сдавление пальпация ослабление усиление

руками межреберных
промежутков
гидроторакс уплотнение
экссудатив- опухоли эмфизема (экссудатив- тканей
ный плеврит плевры легких ный легкого
(гидроторакс) плеврит)
пневмо- компресси-
торакс онный
ателектаз
усиление
ригидности
грудной
стенки полный воздушная
обтураци- полость
онный (сообщение
ателектаз с бронхом)
у пожилых
людей
6.35. Возможности пальпации грудной клетки.
204
Пальпацию на строго симметричных участках проводят обеими руками.

Определение ширины эпигастрального угла выполняют первыми (большими)
пальцами, прижимая их к мечевидному отростку и реберным дугам. При
межреберной невралгии и миозите болезненность во время пальпации может
ощущаться поверхностно по всему межреберному промежутку. Резистентность
определяют сдавлением грудной клетки руками спереди и сбоков. Ригидность у
пожилых людей зависит от окостенения реберных хрящей. При определении
голосового дрожания ладони кладут на симметричные участки, а затем просят
басом произнести слова, содержащие букву “Р” (например, “тридцать три”). Это
дает наибольшую вибрацию голоса. Голосовое дрожание лучше проводится в
верхних участках грудной клетки и у мужчин, плохо - при ожирении.
205
6.36. Определение голосового дрожания спереди.
6.37. Определение голосового дрожания сзади.
206
Пальпация кожи и мышц
кожа мышцы
дермографизм
уплотнения болезненность
красный
белый
эластичность увлажненность
уменьшение повышение сухость

влажности
старческий потеря лихорадящие понос

возраст организмом больные
жидкости
тиреотоксикоз рвота
морщинистость
кожи
6.38. Принципы пальпации кожи и мышц.
Эластичность (тургор) кожи определяют взятием двумя пальцами кожи

брюшной стенки или разгибательной поверхности руки в складку. В норме
складка быстро исчезает, а при пониженной эластичности длительно не
расправляется. Белый дермографизм свидетельствует о спазме капилляров, а
стойкий красный - об их расширении (роль вегетативной нервной системы).
Диагностическое значение имеют оценка развития мускулатуры и мышечной
силы.
207
Пальпация суставов
в покое активные пассивные

движения движения
поверхностная глубокая
пальпация пальпация
оценка болезненность синовиальная узелки,

температуры оболочка кисты
синовиальная
жидкость
флюктуация,
баллотирование
надколенника
6.39. Методика пальпации суставов.
Оценку температуры определяют в сравнении с симметричным суставом. Если

изменены оба коленных сустава, то сначала прикасаются к середине бедра по его
передней поверхности, потом к колену и, наконец, к середине голени. У
здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и
совсем холодным ощущается коленный сустав. Во время пальпации оценивается
суставной индекс как суммарное числовое выражение боли по четырехбалльной
системе (0 баллов - отсутствие боли, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная, 3
балла - сильная). Кроме того, определяются суставной счет (количество
суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации) и индекс
припухлости (суммарное числовое выражение припухлости по следующей
градации: 0 баллов - отсутствует, 1 балл - сомнительная, 2 балла - явная, 3 балла -
выраженная).
208
6.5. Принципы пальпации отдельных суставов
Сустав Пальпация
Плечевой Клювовидный отросток прощупывается в борозде между большой

грудной и дельтовидной мышцами, а большой и малый бугры
плечевой кости - перемещением пальцев на 2 см кнаружи от
клювовидного и плечевого отростков лопатки (свободной рукой
поворачивают плечевую кость)
Локтевой Прощупывается суставная щель под сферическим возвышением

плечевой кости (сумка сустава недоступна ощупыванию)
Лучезапястный Прощупывание суставной щели производится на 1 см дистальнее

линии, соединяющей шиловидные отростки
Крестцово- Прощупывают I или II пальцами в ямке на задней стороне таза,

подвздошное соответствующей проекции расположения сустава (ямка хорошо
сочленение выражена у женщин)
Коленный Подколенную ямку прощупывают, уложив больного на живот со

слегка согнутым коленным суставом. Для изучения синовиальной
оболочки больной находится на спине, слегка согнув ногу в
суставе, а II и III пальцы правой кисти врач располагает так, чтобы
подушечки дистальных фаланг пальпировали участок между
медиальным краем надколенника и сухожилиями сгибателей бедра.
Далее как бы массируют мягкие ткани вверх-вниз.
Голеностопный Прощупыванию доступны пяточный бугор, выпуклость

ладьевидной кости, головка и наружная поверхность пяточной
кости до ее сочленения с кубовидной костью. В переднем отделе
можно прощупать головки плюсневых костей
Позвоночник Прощупывание выполняют II или III пальцем. В норме пальпации

доступны только остистые отростки, начиная от IV шейного
позвонка книзу. Локальная боль в паравертебральной области
выявляется путем глубокой пальпации и указывает на поражение
дугоотросчатых суставов.К ориентирам относятся следующие: 1)
VII шейный позвонок; 2) III грудной позвонок (уровень нижнего
края гребешка лопатки); 3) VII грудной позвонок (уровень угла
лопатки); 4) IV поясничный позвонок (линия между гребнями
подвздошных костей); 5) I крестцовый позвонок (соответствует
нижнему подвздошному шипу).
209
Пальпацию суставов проводят в покое, во время активных и пассивных

движений (ладонной поверхностью руки или кончиками пальцев). По способу
пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней
является проникающая пальпация путем вдавления верхушки пальца в какую-
либо точку сустава). Поверхностным ощупыванием обычно определяют
повышение (чаще) или понижение температуры по сравнению с симметричным
суставом. При исследовании кожной температуры над коленным суставом
дорсальную поверхность кисти прикладывают на полсекунды к пораженному
сочленению, а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба
сустава, то прикасаются к середине бедра по передней поверхности, потом к
колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более
высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав.
6.6. Методы исследования наличия синовиальной жидкости

в коленном суставе
Метод Методика
Баллотирование Больной находится на спине, ноги выпрямлены и расслаблены.

надколенника Врач обеими руками с боков охватывает сустав и достаточно
энергично сжимает его. При этом свободная жидкость из боковых
карманов поступает в передние отделы сочленения, приподнимая
надколенную чашечку. Далее врач устанавливает свои I пальцы на
надколенник больного по оси конечности и быстрым движением
прижимает его к передней поверхности бедра. Если имеется
жидкость, пальцы ощущают легкий стук чашечки о бедро
Флюктуация Врач помещает ладонь правой руки на надколенник, а I палец и

жидкости четыре других - с медиальной и латеральной сторон. Плотно
охватив чашечку, врач давит ее вниз и внутрь, чем направляет
синовиальную жидкость в сторону основной суставной полости с
области щели сустава. Если теперь надавить на надколенник
левой рукой, то правая рука почувствует флюктуацию (передачу
волны синовиальной жидкости).
Выпячивание Врач помещает ладонь левой руки на надколенник и прижимает

жидкости его к бедру. Пальцами правой руки проводят массирование сверху
вниз и наблюдают за ямками. Происходит выпячивание ямок
вследствие перехода жидкости из одной стороны сумки на
другую.
210
Пальпация лимфатических узлов
лимфоузлы, подлежащие обязательной пальпации
1 2
3 4
5 6
не метастазы лимфо- лимфаденит

пальпируются опухолей гранулематоз
пальпируются твердые, плотные эластичные

(редко) бугристые
болезненные без- болезненные

d<1 см мягко- или без- болезненные
эластичной болезненные
консистенции
спаяны с спаяны подвижны
не спаяны не спаяны с подлежащими между собой
между собой подлежащими тканями (вид пакетов)
тканями
прорастают не спаяны покраснение
без без- в кожу с кожей кожи
изменений болезненные
кожи
6.40. Методика пальпации лимфоузлов.
Обязательной пальпации подлежат следующие группы лимфоузлов: 1)

подчелюстные; 2) шейные; 3) надключичные; 4) подключичные; 5)
подмышечные; 6) паховые. Пальпируют также околоушные, локтевые,
подколенные и мезентериальные лимфоузлы. Определяется системный или
локальный характер увеличения лимфоузлов, оценивается их возможное
сочетание с увеличенной селезенкой. При туберкулезном лимфадените
наблюдаются тестоватый характер консистенции лимфоузлов (казеозное
размягчение), спаянность с кожей, некротизация кожи с образованием свища
(редко). Лимфатические узлы пальпируются при инфекции вирусом
иммунодефицита человека.
211
Пальпация щитовидной железы
передняя боковая
поверхность поверхность
шеи шеи
ниже щитовидного хряща
свойства щитовидной железы
смещаемость поверхность
пульсация размеры
увеличение
характер степень
диффузный узловой 0 3
1 4
смешанный 2 5
Рис. 6.41. Методика пальпации щитовидной железы.
Исследуют II-IV пальцами обеих рук, которые оттесняют грудинно-ключично-

сосцевидные мышцы назад и доходят до заднелатеральной поверхности боковых
долек железы. Больному при этом предлагают сделать глотательное движение.
Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по
его поверхности сверху вниз. Степень увеличения щитовидной железы: 0 - не
пальпируется, 1 - увеличен перешеек (виден при осмотре во время глотания), 2 -
определяется перешеек и доли, 3 - железа занимает переднюю поверхность шеи
(видна при осмотре без глотания), 4 - изменена форма всей шеи, 5 - очень
большие размеры.
212
Пальпация верхушечного толчка
определяется
у 2/3 людей
(у остальных
прикрыт ребром)
условия лучшего
восприятия
небольшой наклон во время

туловища больного глубокого
вперед выдоха больного
локализация высота
толчка толчка
1-1,5 см кнутри от невысокий

срединноключичной (при физической
линии нагрузке высота
в V межреберье возрастает)
ширина (площадь) резистентность

толчка (сила) толчка
около 2 см умеренно
в диаметре резистентный
Рис. 6.42. Нормальные параметры верхушечного толчка.
213
è При исследовании верхушечного толчка правую ладонь помещают на

предсердечную область, между левой пригрудинной и передней
подмышечной линиями на уровне III-IV ребер. Ориентировочно определяют
место ощутимого выпячивания межреберья во время систолы.
è Мякоть концевой фаланги указательного (II) пальца устанавливают
перпендикулярно в зоне толчка и постепенно перемещают палец на 0,5 см
кнаружи по межреберью (межреберьям). Определяют наиболее латеральную
и нижнюю точку, где еще ощущается выпячивание.
è Перемещая указательный палец таким же образом, исследуют протяженность
зоны выпячивания и в каких межреберьях она ощущается.
è Найдя место максимального выпячивания в зоне толчка, оценивают его
амплитуду, то есть расстояние, на которое приподнимается межреберье во
время систолы.
è Надавливая мякотью концевой фаланги указательного пальца в зоне
максимального выпячивания до полного прекращения его, определяют
приложенное усилие и «консистенцию» (плотность) сердечной мышцы во
время систолы.
Пальпация молочных желез
положение тела
вертикальное горизонтальное
квадранты
внутренний наружный
верхний нижний верхний нижний
околососковые области
соски
Рис. 6.43. Методика пальпации молочных желез.
214
Рис. 6.44. Исследование верхушечного толчка (первый этап).
Рис. 6.45. Исследование верхушечного толчка (второй этап).
215
6.7. Изменения свойств верхушечного толчка
Локализация верхушечного толчка
Оценивается при ориентире

“V межреберье - левая срединноключичная линия”
Толчок не Толчок смещается Толчок смещается Толчок смещается

определяется влево влево и вниз вправо
· У 1/3 здоровых · В положении · Увеличение · В положении

людей больного на левого больного на
· Левосторонний левом боку (на желудочка правом боку (на
гидроторакс 3-4 см) 1-2 см)
· Левосторонний · Увеличение · Декстрокардия
пневмоторакс правого · Сморщивание
· Гидроперикард желудочка правого легкого
· Эмфизема (смещение
легких влево левого
желудочка)
· Правосторон-
ний
гидроторакс
· Правосторон-
ний
пневмоторакс
· Плевропери-
кардиальные
спайки
· Сморщивание
левого легкого
Ширина (площадь) верхушечного толчка
Оценивается площадью части грудной клетки,

которая сотрясается под ударом верхушки сердца
Толчок разлитой Толчок ограниченный

(> 2 см в диаметре) (<2 см в диаметре)
216
· Широкие межреберные промежутки · Узкие межреберные промежутки

· Тонкая грудная клетка · Ожирение
· Высокое стояние диафрагмы · Низкое стояние диафрагмы
· Увеличение левого желудочка · Отечность подкожной клетчатки
· Опухоли средостения · Эмфизема легких
· Сморщивание нижнего края левого
легкого
Высота верхушечного толчка
Оценивается величиной амплитуды колебания грудной стенки

в области верхушки сердца
Толчок высокий Толчок низкий
· Широкие межреберные промежутки · Узкие межреберные промежутки

· Тонкая грудная клетка · Ожирение
· Высокое стояние диафрагмы · Низкое стояние диафрагмы
· Увеличение левого желудочка · Отечность подкожной клетчатки
· Опухоли средостения · Эмфизема легких
· Сморщивание нижнего края левого
легкого
Резистентность (сила) верхушечного толчка
Оценивается давлением, которое оказывает верхушка сердца

на пальпируемые пальцы
Толчок резистентный
· Гипертрофия левого желудочка
217
Пульсация в области сердца и по соседству с ней
пульсация пульсация эпигастральная

печени аорты пульсация
истинная расширение под мечевидным

аорты отростком
положительный пульсация усиливается

венный пульс справа от при глубоком
грудины вдохе
недостаточность расширение гипертрофия

трикуспидального восходящей правого
клапана части аорты желудочка
передаточная пульсация в в надчревной

яремной ямке области
передача ослабляется
сокращений расширение при глубоком
сердца дуги аорты вдохе
гипертрофия, пульсация
дилатация брюшной
миокарда аорты
Рис. 6.46. Характеристика пульсаций в области сердца

и по соседству с ней.
При митральном стенозе вследствие запаздывания закрытия двустворчатого

клапана обнаруживается своеобразное сотрясение: вслед за верхушечным
толчком ощущается удар I тона (признак Коссио). В области сердца при
пальпации можно определить дрожание грудной клетки в виде симптома
“кошачьего мурлыканья” - пальпаторного восприятия внутрисердечных шумов.
Напоминает ощущение при поглаживании мурлыкающей кошки.
Диастолическое (пресистолическое) дрожание на верхушке соответствует
митральному стенозу, а систолическое во втором межреберье справа от грудины
- стенозу устья аорты.
218
Определение дрожания в предсердечной области («кошачьего мурлыканья»)

проводится в положении больного на спине, левом боку, сидя с наклоном
туловища вперед. Неплотно приложив плашмя правую ладонь, пальпируют на
высоте глубокого выдоха места выслушивания клапанов сердца, а также (по
показаниям) – рукоятку грудины, яремную ямку (введя в нее концевую фалангу
указательного пальца) и область сонных артерий на шее.
Рис. 6.47. Определение дрожания в предсердечной области.
219
Артериальный пульс
равнозначность на
симметричных
сосудах
ритм
ритмичный неритмичный
частота
нормальный частый редкий
напряжение
обычный твердый мягкий
особые параметры
(в патологии)
величина форма
дикротичность парадоксальность
Рис. 6.48. Алгоритм оценки артериального пульса.
Свойства пульса у здоровых людей (в норме):

r пульс одинаков на обеих руках;
r пульс равномерный по амплитуде (pulsus aequalis);
r пульс ритмичный (регулярный, pulsus regularis);
r частота пульса 60-90 в 1 мин;
r пульс хорошего наполнения (полный, pulsus plenus).
220
è Пульс начинают исследовать на лучевой артерии между шиловидным

отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
è Прощупывают пульс одновременно II-III-IV пальцами слева и справа.
è Если наполнение пульса на обеих лучевых артериях одинаково, то остальные
свойства оценивают уже на одной руке.
è При пальпации лучевой артерии охватывают правой рукой область
лучезапястного сустава больного так, чтобы I палец врача был с локтевой
стороны, а остальные – с лучевой. Находят пульсирующую артерию. Затем II-
III пальцами левой руки сдавливают ее, прижимая к кости выше места
расположения пальцев правой руки.
è Пальпируют непульсирующую артерию вдоль и поперек и составляют
представление о состоянии ее стенок: тонкая эластичная (нормальная),
плотная, извилистая или шероховатая в виде «нитки жемчуга» или «гусиного
горла» (при артериосклерозе).
è Таким приемом пальпируют лучевые артерии на обеих руках, сопоставляя
высоту (величину) пульсовых волн.
è Дальнейшее исследование проводят на той руке, где пульсация лучевой
артерии прощупывается лучше.
Рис. 6.49. Определение свойств пульса на лучевой артерии.
221
Рис. 6.50. Исследование пульсации локтевой артерии.
Рис. 6.51. Исследование пульсации плечевой артерии.
Рис. 6.52. Исследование пульсации подмышечной артерии.
222
Рис. 6.53. Исследование пульсации сонной артерии.
·Локтевые артерии пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области

локтевого сгиба, а плечевые – теми же пальцами в области внутренней
поверхности плеча по медиальному краю двухглавой мышцы. ·При пальпации
подмышечных артерий руку больного отводят горизонтально; пальпируют на дне
подмышечной впадины, прижимая артерию к головке плечевой кости. ·Общие
сонные артерии пальпируют концевыми фалангами II-III пальцев вдоль
медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, осторожно
(особенно у лиц пожилого возраста в области бифуркации общей сонной артерии
на уровне верхнего края щитовидного хряща) из-за опасности каротидного
рефлекса (брадикардии, коллапса, асистолии). ·Для пальпации бедренных
артерий выпрямленное бедро больного несколько поворачивают кнаружи и
пальпируют мякотью II-IV пальцев в паховой области, ниже пупартовой связки
на уровне между внутренней и средней третью ее. ·При пальпации подколенных
артерий больному предлагается лечь на живот, согнув ногу в коленном суставе
под углом 90° (с целью расслабления мышц); пальпируют II-III пальцами
внутреннюю половину подколенной ямки. ·Артерии тыла стопы пальпируют
мякотью II-III пальцев правой руки в области I межплюсневого пространства,
проксимальнее межпальцевого промежутка. ·Задние большеберцовые артерии
пальпируют теми же пальцами в мыщелковом жолобке за внутренней лодыжкой
стоп. [При подозрении, что ощущается собственная пульсация в мякоти
пальпируемых пальцев, необходимо сравнить ее с частотой пульса на лучевой
артерии одновременно определяемой другой рукой].
223
Рис. 6.54. Исследование пульсации артерий тыла стопы.
Рис. 6.55. Исследование задних большеберцовых артерий.
224
6.8. Изменения свойств артериального пульса
Латинское
Пульс Характеристика
название
Различный Р. differens Когда величина волн на одной руке
меньше, чем на другой. Наблюдается
при аномалиях развития артерий,
сужении их просвета (аортоартериит,
болезнь Такаясу), тромбозах
артериальных сосудов, сдавлении
артерий извне опухолью, аневризмой
аорты, загрудинным зобом,
увеличенным левым предсердием
(признак Попова-Савельева)
Неритмичный Р. irregularis Когда пульсовые волны следуют
через неравные промежутки времени.
Наблюдается при нарушениях
сердечного ритма
(экстрасистолической и мерцательной
аритмии)
Частый P. frequens Когда частота пульса >90 в мин.
Соответствует тахикардии (см.)
Редкий P. rarus Когда частота пульса <60 в мин.
Соответствует брадикардии (см.)
Дефицитный P. deficiens Когда имеется разница между числом
сердечных сокращений и пульсовых
волн, подсчитанная за 1 минуту.
Наблюдается при отдельных слабых
систолах левого желудочка, когда
либо выбрасывается в аорту малый
объем крови, либо изгнание вообще
не происходит. Самая частая причина
- мерцательная аритмия
Твердый P. durus Когда необходимо создать усилие для
(напряженный) полного сдавления пульсирующей
артерии. Наблюдается при
повышении систолического
артериального давления
Противоположный твердому пульсу.
Мягкий P. mollis Наблюдается при низком
артериальном давлении
225
Пустой P. vacuus Когда имеется уменьшенное

кровенаполнение артерий вследствие
малого ударного объема.
Наблюдается при сердечной
недостаточности, гипертрофической
обструктивной кардиомиопатии,
аортальном стенозе, кровопотери
Большой P. magnus Когда имеются увеличение ударного
объема крови, большие колебания
давления в сосуде, снижение тонуса
артериальной стенки.
Наблюдается при аортальной
недостаточности и тиреотоксикозе
Высокий P. altus Вариант большого пульса
Малый P. parvus Противоположный большому пульсу.
Наблюдается при аортальном и
митральном стенозе,
гипертрофической обструктивной
кардиомиопатии, тахикардии
Нитевидный P. filiformis Крайняя степень малого пульса.
Пульсовые волны едва определяются.
Наблюдается при шоке, острой
сердечной недостаточности,
массивной кровопотере
Неравномерный P. inaequalis Когда величина пульсовых волн
неодинакова. Частое проявление
нерегулярного (неритмичного)
пульса, сопровождается дефицитом
пульса. Наблюдается, когда
отдельные слабые систолы левого
желудочка либо выбрасывают в аорту
малый объем крови, либо изгнание
вообще не происходит.
Перемежающийся P. alternans Вариант неравномерного пульса при
регулярном пульсе
Медленный P. tardus Когда имеются медленное повышение
давления в артериальной стенке и
малые колебания ее во время
сердечного цикла. Наблюдается при
аортальном стенозе и
гипертрофической обструктивной
кардиомиопатии
226
Дикротический P. dicroticus Когда определяется прощупыванием

дополнительная (дикротическая)
волна, которая выявляется только на
сфигмограмме. Наблюдается при
понижении тонуса артерий
(лихорадка, инфекционные
заболевания)
Парадоксальный P. paradoxus Когда имеется снижение амплитуды
пульсовых волн во время вдоха.
Наблюдается при сращении листков
перикарда (за счет сдавления крупных
вен и уменьшения кровенаполнения
сердца во время вдоха)
Корригана P. celer + p. altus + Пульс при недостаточности
(скорый + высокий p. saliens полулунных клапанов аорты
+ подскакивающий)
Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются сфигмографом.

Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой регистрируются
колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии.
Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки,
преобразованные в колебания объема участка тела (конечности). Обе кривые
существенно не отличаются между собой. К центральным относятся
сфигмограммы сонных и подключичных артерий, к периферическим - лучевой и
бедренной. На сфигмограммах различают анакроту (крутое восходящее колено)
и катакроту (пологое нисходящее колено). На катакроте имеется дикротическая
волна (дикрота), которая связана с отбрасыванием крови от сомкнувшихся
створок аортального клапана в начале диастолы. Дикротическая волна
центральных сфигмограмм меньше по амплитуде, но в таких случаях на
катакроте регистрируется инцизура, соответствующая моменту закрытия
аортального клапана.
227
n Воспаленные лимфатические узлы (лимфаденитные) всегда болезненны и

часто сопровождаются наличием красного тяжа на коже (лимфангоитом)
n Эластичность грудной клетки зависит от степени окостенения реберных

хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной стенки при
сдавлении
n Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии левого

желудочка, а его смещение влево и увеличение площади - о тоногенной или
миогенной дилатации левого желудочка
n Сердечный толчок при гипертрофии и дилатации правого желудочка

распространяется на эпигастральную область, а пульсация слева от грудины
вследствие аневризмы левого желудочка - нет
n Желудок, тонкая, поперечно-ободочная, сигмовидная кишки, селезенка и

печень расположены внутрибрюшинно (интраперитонеально), то есть
покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон; восходящая и нисходящая
ободочные кишки расположены мезоперитонеально, то есть покрыты
брюшиной с трех сторон; почки, надпочечники, поджелудочная железа и
большая часть 12-перстной кишки расположены забрюшинно
(ретроперитонеально) и покрыты брюшиной только с одной стороны
n При пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей кишок кожа

сдвигается в сторону пупка, а пальпируют (скользят) от пупка, тогда как при
пальпации поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка -
наоборот
n У больных с циррозами печени край ее при пальпации безболезненный,

заостренный, плотный, а у больных с застойной сердечной недостаточностью
и нарушениями оттока желчи - болезненный, закругленный, мягкий
228
Глава 7
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Исследование биологических жидкостей
Клинический анализ крови
количественный
определение определение определение определение

уровня числа числа скорости оседания
гемоглобина эритроцитов лейкоцитов эритроцитов (СОЭ)
определение определение
числа числа
тромбоцитов ретикулоцитов
качественный
лейкоцитарной
формулы
подсчет клеток
в окрашенных
препаратах
базофилов эозинофилов нейтрофилов лимфоцитов моноцитов
сегменто- палочко-
ядерных ядерных
Рис. 7.1. Характеристика клинического анализа крови.
229
7.1. Схема гемопоэза
Классы Гемопоэз
поли-
потен- стволовая клетка
тные
ограни-
ченно клетка- клетка-
поли- предшественница предшественница
потен- лимфопоэза миелопоэза
тные
пред- пред-
шест- шест-
КОЭ- КОЭ- КОЭ-
венница венница
ГМ ГЭ МГЦЭ
Т-лим- В-лим-
фоцитов фоцитов
миело- миело- миело-
бласт бласт бласт мега-
Т-лим- В-лим- моно- эритро-
базо- эози- нейтро- карио-
фобласт фобласт бласт бласт
филь- нофиль- филь- бласт
ный ный ный
Т-про- В-про- проме-
пронор-
унипотентные
лимфо- лимфо- промиелоциты гакарио-

моцит
цит цит бласт
базофи-
проме-
Т-лим- В-лим- льный
миелоциты гакарио-
фоцит фоцит нормо-
цит
цит
промоноцит
поли-
хрома-
В-имму- метамиелоциты тофиль-
Т-иммунобласт
мегакариоцит
нобласт (юные) ный

нормо-
цит
оксифи-
плазмо- льный
палочкоядерные
бласт нормо-
цит
про-
созре- ретику-
плазмо-
вающие лоцит
цит
активи- сегмен- сегмен-
сегмен-
рован- тоядер- тоядер-
плазмо- моно- тоядер- эритро- тромбо-
зрелые ный Т- ный ный
цит цит ный цит цит
лимфо- эозино- нейтро-
базофил
цит фил фил
230
Анализ "красной" крови
гемоглобина (Hb)
колориметрический газометрический определение

метод метод железа в
гемоглобиновой
молекуле
метод цианметгемогло-
Сали биновый метод
определение числа
эритроцитов (Эр)
подсчет в подсчет в подсчет в

камере эритро- электрофото-
Горяева гемометре колориметре
цветового показателя
3 х Hb : Эр х 10000
весовое содержание
гемоглобина
в эритроцитах
Hb (в 1 л) : Эр (в 1 л)
Рис. 7.2. Клиническое исследование «красной» крови.
231
Дополнительное исследование клеток крови
подсчет
ретикулоцитов
степень активности
костного мозга
ретикулоцитоз отсутствие
(постгеморрагическая ретикулоцитоза
и гемолитическая (гипопластическая
анемии) анемия)
окраска
нефиксированных
мазков крови
подсчет ретикулоцитов
на 1000 эритроцитов
подсчет
тромбоцитов
косвенный прямой
подсчет подсчет
окрашенный препарат в счетной камере

(на 1000 эритроцитов при фазово-
с последующим контрастной
пересчетом на 1 л крови) микроскопии
изменения
числа тромбоцитов
тромбоцитоз тромбоцитопения
после полицитемия инфекции лейкозы

кровотечения
злокачественные ревматоидный системная прием некоторых

опухоли артрит красная лекарственных
волчанка препаратов
Рис. 7.3. Исследование ретикулоцитов и тромбоцитов в крови.
232
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
в капилляре
по Панченкову
оседание эритроцитов агломерация

за 1 час в капилляре эритроцитов
под силой тяжести (соединение в группы),
увеличивающая тяжесть
компоненты крови,
увеличивающие СОЭ
глобулины макро- мукополи- фибриноген

глобулины сахариды
замедление СОЭ
полицитемия брюшной вирусные сердечная

тиф инфекции недостаточность
ускорение СОЭ
невирусные злокачественные туберкулез болезни

инфекции опухоли соединительной
ткани
анемии нефротический амилоидоз миеломная

синдром болезнь
инфаркт заболевания
миокарда печени
Рис. 7.4. Характеристика СОЭ.
233
7.2. Изменения эритроцитарных клеток
Изменения
Характеристика Примечание
клеток
Микроцитоз Уменьшение эритроцитов в Характерен для

диаметре (<7 мкм) железодефицитных анемий
Макроцитоз Увеличение эритроцитов в Характерен для В12- и

диаметре (>9<11 мкм) фолиеводефицитных анемий
Мегалоцитоз Увеличение эритроцитов в Клетки эллиптической формы и

диаметре (>11 мкм) вместе с мегалобластами
являются продуктом
эмбрионального кроветворения
Анизоцитоз Наличие в периферической Встречается при всех видах

крови эритроцитов разного анемий
диаметра
Пойкилоцитоз Наличие в периферической Свидетельствует о тяжелом

крови эритроцитов разной течении анемий
формы
Гипохромия Уменьшение окраски Свидетельствует об

эритроцитов и снижение уменьшении концентрации
цветового показателя гемоглобина в эритроците,
часто сочетается с
микроцитозом
Гиперхромия Увеличение окраски Свидетельствует о повышении

эритроцитов и повышение насыщаемости эритроцитов
цветового показателя гемоглобином, часто сочетается
с макроцитозом и
мегалоцитозом
234
7.3. Нормальные параметры клинического анализа крови
Показатель Значение
· Гемоглобин (мужчины) Þ 130 г/л - 170 г/л

· Гемоглобин (женщины) Þ 120 г/л - 160 г/л
12 12
· Эритроциты (мужчины) Þ 4,0.10 /л - 5,5.10 /л
12 12
· Эритроциты (женщины) Þ 3,5.10 /л - 5,0.10 /л
· Лейкоциты (мужчины) Þ 4,5.109/л - 8,0.109/л
· Лейкоциты (женщины) Þ 3,5.109/л - 7,0.109/л
· Эозинофилы Þ 0,5% - 3,0%

· Базофилы Þ 0% - 1,0%
· Палочкоядерные нейтрофилы Þ 2,0% - 7,0%
· Сегментоядерные нейтрофилы Þ 50,0% - 70,0%
· Лимфоциты Þ 20,0% - 35,0%
· Моноциты Þ 5,0% - 10,0%
· Миелоциты Þ 0%
· Метамиелоциты Þ 0%
· Тромбоциты Þ 190.109/л - 320.109/л

· Ретикулоциты Þ 0,2% - 1,2%
· Гематокрит (мужчины) Þ 40% - 55,0%

· Гематокрит (женщины) Þ 35,0% - 42,0%
· СОЭ (мужчины) Þ 3 - 12 мм/ч

· СОЭ (женщины) Þ 5 - 20 мм/ч
Количество лейкоцитов в крови максимально в вечерние часы и оно

увеличивается при мышечной работе, эмоциональном перенапряжении и после
еды. Физическая работа изменяет также уровень тромбоцитов в крови. СОЭ
повышается во время беременности и при длительном сухоедении.
235
80
70
60
50
% 40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Клеточные элементы
Рис. 7.5. Морфологическая картина стернального пунктата (%).
Клеточные элементы: 1 - недифференцированные бласты, 2 - миелобласты, 3 -

промиелоциты, 4 - миелоциты, 5 - метамиелоциты, 6 - палочкоядерные
нейтрофилы, 7 - сегментоядерные нейтрофилы, 8 - эозинофилы, 9 - базофилы, 10
- эритробласты, 11 - пронормобласты (пронормоциты) 12 - нормобласты
базофильные, 13 - нормобласты полихроматофильные, 14 - нормобласты
оксифильные, 15 - моноциты, 16 - лимфоциты, 17 - плазматические клетки, 18 -
ретикулярные клетки, 19 - мегакариоциты.
236
Кровь при болезнях печени
лейкоцитоз лейкопения
острый хронический
алкогольный вирусный
гепатит гепатит
повышение
активности
ферментов
глутатион- транс- холин- щелочная

пероксидаза аминазы эстераза фосфатаза
холестаз, холестаз,
алкогольное поражение опухоль
поражение гепатоцитов
(цитолиз)
нарушение
функции
печени
гипо- гипо- гипо- гипер-

протеинемия альбуминемия протромбин- холестерин-
емия емия
изменения
иммунологических
показателей
повышение повышение повышение повышение

иммуноглобулина циркулирующих иммуноглобулина антимито-
А иммунных G хондриальных
комплексов антител
алкогольное билиарный
поражение печени аутоиммунное цирроз печени
поражение печени
Рис. 7.6. Показатели крови при болезнях печени.
237
Протеинурия
выделение
белка с мочой
>50 мг/сут
по связи с
заболеванием
функциональная патологическая
по величине
микро- низкая умеренная высокая,

альбуминурия (0,3 мг/сут- (1 - 3,5 нефротическая
(<0,3 мг/сут) 1 г/сут) мг/сут) (>3,5 г/сут)
по составу
селективная неселективная
по источнику
преренальная ренальная постренальная
переполнения клубочковая канальцевая внепочечная
Рис. 7.7. Характеристика протеинурии.
238
Ренальная протеинурия
клубочковая
фильтрация
плазменных белков
через пораженную
базальную мембрану
альбумин b2-микроглобулин g-глобулин трансферрин
гломеруло- амилоидоз диабетическая тромбоз

нефриты почек нефропатия почечных
вен
канальцевая
недостаточная
реабсорбция
белка в канальцах
альбумин b2-микроглобулин лизоцим легкие цепи

иммуно-
глобулинов
пиелонефрит интерстициальный
нефрит
генетические острый
тубулопатии канальцевый
некроз
отравления токсическое
солями действие
металлов лекарств
Рис. 7.8. Характеристика ренальной протеинурии
239
Преренальная и постренальная протеинурия
преренальная
(переполнения)
протеинурия
повышенный
синтез
низкомолекулярных
белков
фильтрация
белков с м.м.
20-40 тыс.
белок миоглобин гемоглобин лизоцим

Бенс-Джонса
миеломная макро- внутрисосудистый рабдомиолиз

болезнь глобулинемия гемолиз
(плазмоцитома) Вальденстрема
постренальная
(внепочечная)
протеинурия
наличие
воспалительного
экссудата
в моче
уретрит цистит простатит
Рис. 7.9. Характеристика преренальной и постренальной протеинурии.
240
Протеинурия
<200 мг/сут >200 мг/сут
нормальная нормальный селективная неселективная

функция клеточный
почек осадок
подтверждение
протеинурии ортостати- неортостати-
ческая ческая
<1 г/сут >1 г/сут
канальцевая, клубочковая
клубочковая
дополнительные
экскреторная радиоизотопная ультразвуковое

урография ренография, сканирование
сцинтиграфия
пиелонефрит интерстициальный
нефрит
гломеруло- амилоидоз
нефриты
опухоли, мочекаменная
кисты болезнь
артериоло- системные
нефросклероз заболевания
Рис. 7.10. Алгоритм обследования больного с протеинурией.
241
Клеточный осадок мочи
эритроциты лейкоциты
>2 в поле зрения >5 в поле зрения

микроскопа - микроскопа -
эритроцитурия лейкоцитурия
нейтрофилы лимфоциты
- инфекционное - иммунное
воспаление воспаление
цилиндры
белковые клеточные
гиалиновые эритроцитарные
восковидные лейкоцитарные
зернистые эпителиальные
эпителий
плоский почечный
бактерии, грибы
проба проба
Нечипоренко Каковского-Аддиса
(в 1 мл мочи) (за 24 часа)
эритроциты лейкоциты эритроциты лейкоциты
до 1000 до 2000 до 1000000 до 2000000
Рис. 7.11. Характеристика клеточного осадка мочи.
242
Рис. 7.12. Микроскопическая картина осадка мочи.
1 – лейкоциты, 2 – неизмененные эритроциты, 3 – малоизмененные эритроциты,

4 – выщелоченные (измененные) эритроциты, 5 – клетки плоского эпителия.
Рис. 7.13. Клетки эпителия в осадке мочи.
1 – плоский эпителий, 2 – переходной эпителий, 3 – почечный эпителий.
243
Рис. 7.14. Цилиндры в осадке мочи.
1 – гиалиновые, 2 – зернистые, 3 – восковидные, 4 – эпителиальные.
Рис. 7.15. Соли в осадке мочи.
1 – кристаллы щавелевой кислоты (оксалаты кальция), 2 – кристаллы мочевой

кислоты (ураты натрия).
244
Оценка функции почек
определение плотности
утренней мочи
1018 и более <1018
определение пробы
Зимницкого
в одной из порций плотность мочи

плотность мочи <1020
1020 и более
азотовыделительной
функции почек
креатинин крови креатинин крови

<120 мкмоль/л, >120 мкмоль/л,
мочевина крови мочевина крови
<8,4 ммоль/л >8,4 ммоль/л
норма почечная
недоста-
точность
Рис. 7.16. Алгоритм оценки функции почек.
Функцию почек оценивают по клиренсовым тестам. Клиренс определяется

объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного
вещества (креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов) за 1 минуту
по формуле Реберга-Тареева: C = ( U : P )´ V, где С – клиренс вещества, U –
концентрация вещества в моче, Р – концентрация вещества в плазме крови, V –
величина минутного диуреза. Клиренс креатинина равен величине клубочковой
фильтрации (F) и состовляет в норме 100-130 мл/мин. Величина канальцевой
реабсорбции (R) определяется по формуле: R = ( F – V ) : F%. В норме
канальцевая реабсорбция составляет 95-99%. Скорость клубочковой фильтрации
(F) высчитывается также по формуле Кокрофта-Гольта: F = [ 1,04 + ( 140 – В ) ´
МТ ] : Cr, где 1,04 – поправочный коэффициент для женщин, В – возраст
больных (годы), МТ – масса тела (в кг), Cr – креатинин крови (в мкмоль/л).
Длительная клубочковая гиперфильтрация приводит к истощению
фильтрационных резервов почек (почечного функционального резерва).
245
Исследование мокроты
макроскопическое микроскопическое бактериологическое
характер нативные окрашенные бактерио-

препараты препараты скопическое
цвет посев
на среды
клетки клетки бронхов
консистенция крови и альвеол
опухолевые эластические
клетки волокна
отдельные
элементы
кристаллы грибы
Шарко-Лейдена
спирали бактерии
Куршмана
Рис. 7.17. Принципы лабораторного исследования мокроты.
Забор мокроты производят в утренние часы после полоскания рта. Для

обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту собирают в течение суток.
Изучение мокроты начинают с ее осмотра, сначала в прозрачной банке, а затем в
чашке Петри на черном и белом фоне.
246
Макроскопическое исследование мокроты
характер мокроты
слизистый серозный слизисто- гнойный

гнойный
вязкий, жидкий, вязкий, полужидкий,

бесцветный пенистый желтоватый зеленоватый
острый отек хронический абсцесс

бронхит легкого бронхит легкого
кровянистый слизисто- гнойно- "ржавый"

кровянистый кровянистый
жидкий вязкий, прожилки полужидкий, вязкий,

крови серо- коричнево-
коричневый желтый
туберкулез, рак, инфаркт легкого, гангрена крупозная

бронхоэктазы митральный легкого пневмония
порок сердца
Рис. 7.18. Характеристика макроскопического исследования мокроты.
При стоянии мокрота расслаивается. Для хронических нагноительных

процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой - слизисто-гнойный,
средний - серозный, нижний - гнойный. В мокроте макроскопически могут быть
обнаружены сгустки фибрина (беловато-розовые разветвленные образования),
спирали Куршмана (плотные извитые белые нити), пробки Дитриха (зеленовато-
желтые комочки, состоящие из эластических волокон и жиров со зловонным
запахом), зерна извести, друзы актиномицетов (в виде зернышек,
напоминающих манную крупу), некротизированные кусочки ткани легкого.
247
Микроскопическое исследование мокроты
спирали актиномицеты кристаллы эластические

Куршмана гематоидина волокна
бронхиальная лечение легочные туберкулез

астма антибиотиками кровотечения
пневмония абсцесс
легкого
рак рак
легкого легкого
кристаллы эозинофилы нейтрофилы альвеолярные

Шарко-Лейдена макрофаги
бронхиальная бронхиальная нагноительные пылевые

астма астма заболевания клетки
хронический сидерофаги
бронхит
клетки цилиндрический эритроциты бактерии

опухолей эпителий
Рис. 7.19. Характеристика микроскопического исследования мокроты.
Микроскопия окрашенных препаратов (чаще по Романовскому-Гимзе)

производится с целью изучения микробной флоры мокроты и некоторых ее
клеток (эозинофилов, клеток злокачественных опухолей и пр.). Для поисков
микобактерий туберкулеза выполняют окраску по Цилю-Нильсену или Граму.
248
Исследование плевральной жидкости
макроскопическое физико- микроскопическое

химическое
вид относительная клетки

плотность крови
содержание
серозный белка эритроциты
гнойный альбумин лейкоциты

нейтрофилы
кровянистый фибриноген лейкоциты

эозинофилы
цвет макрофаги
клетки
бледно- мезотелия
желтый
клетки
бурый опухолей
бактерии
розовый
(лаковый)
Рис. 7.20. Принципы лабораторного исследования плевральной жидкости.
Исследование плевральной жидкости проводят с целью: 1) определения ее

характера (транссудат, экссудат, гной, кровь, лимфа); 2) изучения клеточного
состава; 3) выявления инфекционного возбудителя и определения его
чувствительности к антибиотикам. Гнилостный экссудат обладает зловонным
запахом, что обусловлено распадом белка, производимым ферментами
анаэробной флоры. По консистенции транссудат всегда жидкий, а гнойный
экссудат чаще густой, иногда сливкообразный и даже пюреобразный.
249
7.4. Отличительные признаки плеврального транссудата и экссудата
Характер выпота
Признак
транссудат экссудат
Прозрачность Прозрачный, опалесцирует Часто мутный
Цвет Бледно-желтый Бледно-желтый, золотисто-

желтый, желтый, серый,
зеленоватый, красноватый,
бурый, лаковый (при
гемолизе крови), молочный
Консистенция Жидкая Иногда густая

Запах Отсутствует Иногда зловонный
Относительная <1,015 >1,015
плотность
Содержание белка <3% >3%
Альбумины >60% <60%
Фибриноген Отсутствует Присутствует
Проба Ривальты Отрицательная Положительная
Проба Лукерини Отрицательная Положительная

Клеточный осадок Минимальный Выраженный
Стерильность Стерильный Часто инфицирован
· Проба Ривальты - помутнение плеврального выпота в воде, подкисленной

уксусной кислотой (характерно для экссудата)
· Проба Лукерини - помутнение плеврального выпота в растворе перекиси
водорода (характерно для экссудата)
250
Фоакционное дуоденальное зондирование
исследование желчи
фазы
I II III IV V
до введения фаза латентный фаза фаза

холецисто- закрытого период пузырной печеночной
кинетического сфинктера пузырного желчи желчи
средства Одди рефлекса
желчь прекращение до появления желчь из желчь

из общего поступления пузырной желчного из желчных
желчного желчи желчи пузыря протоков
протока
20 минут 3-6 минут 3-4 минуты 30 минут 30 минут
цвет цвет темно- цвет

золотисто- оливковый, светло-
-желтый коричневый -желтый
порция А порция В порция С
Рис. 7.21. Характеристика фракционного дуоденального зондирования.
Методика фракционного дуоденального зондирования.

Утром натощак больной проглатывает в желудок зонд до отметки 45 см
(расстояние проверяется отсасыванием желудочного содержимого). Затем
больного укладывают на правый бок, подложив валик. Больной продолжает
медленно заглатывать зонд, но уже в 12-перстную кишку, до расстояния 75 см. В
качестве холецистокинетических средств используют 25% раствор сернокислой
магнезии, растительное масло, 10-20% раствор глюкозы, внутривенно вводят 3
мг холецистокинина. Гипосекреция желчи свидетельствует о нарушении
выделительной функции печени или проходимости желчных путей, а
гиперсекреция наблюдается при дуоденальном стазе или у людей с удаленным
желчным пузырем.
251
Секреторная функция желудка
базальная секреция
введение тонкого зонда

в антральный отдел желудка
удаление натощакового
желудочного содержимого
оценка объема 4 порций

(часовое напряжение секреции -
базальная секреция)
определение содержания подсчет дебита

свободной соляной кислоты
соляной кислоты
стимулированная
секреция
субмаксимальный субмаксимальный
простой двойной
гистаминовый тест гистаминовый тест
пентагастриновый
тест
BAO SAO MAO

(Basal Acid Output) (Submaximal Acid Output) (Maximal Acid Output)
возбуждение 15% возбуждение 45% возбуждение 90%

обкладочных клеток обкладочных клеток обкладочных клеток
соотношение
BAO:SAO:MAO
(1:3:6)
Рис. 7.22. Методика исследования секреторной функции желудка
252
7.5. Показатели желудочной секреции в норме
стимуляция
Пентагастриновый
Субмакси-
Базальная
секреция
Натощак
мальная
Показатель тест
секреции (максимальная
стимуляция)
Объем сока, мл до 50 50-80 100-140 180-220

Общая кислотность, титр. ед 10-20 40-60 80-100 100-120
Свободная кислотность, титр. ед 0-10 20-40 65-85 90-110
Дебит-час, ммоль - 0-5 6-16 16-24
7.6. Оценка BAO и SAO (ммоль/л)
BAO SAO
Состояние
муж. жен. муж. жен.
Норма 0-5,0 0-4,0 6,1-16,0 5,1-13,0

Умеренная гипохлоргидрия 5,1-10,0 4,1-7,0 16,1-26,0 13,1-20,0
Выраженная гипохлоргидрия >10,0 >7,0 >26,0 >20,0
Умеренная секреторная недостаточность 3,0-6,0 3,0-5,0
Выраженная секреторная недостаточность <3,0 <3,0
253
Исследование кала
химическое
реакция реакция на
рН стеркобилин
слабощелочная положительная
или нейтральная (розовое
(по лакмусовой окрашивание под
бумажке) влиянием сулемы)
на скрытую кровь
проба Вебера проба Грегерсена

с гваяковой с бензидином
смолой
диагностика диагностика
желудочно-кишечных гематологических
заболеваний заболеваний
бактериологическое
микроскопическое
кисты и яйца непереваренные непереваренная нейтральный

паразитов мышечные растительная жир
волокна клетчатка
жирные мыла эритроциты макрофаги

кислоты
Рис. 7.23. Методы исследования кала.
254
Консистенция кала определяется степенью всасывания воды. При запорах кал

плотный, при спастическом колите – в виде комочков («овечий»), при обильном
содержании жира – мазевидный. Нормальный коричневый цвет кала обусловлен
присутствием в нем производных билирубина – стеркобилина и
мезобилифусцина. В случае нарушения желчеотделения кал становится
обесцвеченым, серовато-белым (ахоличный). Слизь в кале свидетельствует о
колите, гной – о дизентерии, туберкулезе толстой кишки и распаде опухоли. Из
паразитов в кале обнаруживают аскариды, острицы, членики ленточных
глистов.
Рис. 7.24. Непереваренные мышечные волокна в кале.
Рис. 7.25. Непереваренная растительная клетчатка в кале.
255
Рис. 7.26. Нейтральный жир в кале.
Рис. 7.27. Жирные кислоты (1), кристаллические мыла (2)

и глыбки мыл (3) в кале.
256
Нормальные лабораторные показатели
7.7. Нормальные иммунологические параметры крови
· Антигиалуронидаза Þ £300 ед
· Антистрептолизин-О Þ £250 ед
· Антитела к нативной ДНК Þ £1:8
· В-лимфоциты Þ 20,0-25,0%
· Иммуноглобулин А Þ 0,8-3,0 г/л
· Иммуноглобулин G Þ 6,0-15,0 г/л
· Иммуноглобулин М Þ 0,4-1,6 г/л
· Ревматоидный фактор (латекс-тест) Þ £1:20
· Ревматоидный фактор (реакция Ваалера-Роузе) Þ £1:16
· С-реактивный белок Þ Отсутствует
· Т-лимфоциты Þ 70,0-75,0%
7.8. Нормальные биохимические параметры крови
· Аланинаминотрансфераза Þ 0,1-0,6 ммоль/(ч.л)

· Альбумины (абс.) Þ 40,0-50,0 г/л
· Альбумины (отн.) Þ 52,0-62,0%
· a-Амилаза Þ 12,0-32,0 г/(ч.л)
· Аспартатаминотрансфераза Þ 0,1-0,4 ммоль/(ч.л)
· Белок Þ 65,0-85,0 г/л
· Билирубин общий Þ 8,6-20,5 мкмоль/л
· a1-Глобулины Þ 3,5-5,5%
· a2-Глобулины Þ 6,0-8,0%
· b-Глобулины Þ 7,5-12,5%
· g-Глобулины Þ 13,0-20,0%
· Глюкоза Þ 4,5-6,6 ммоль/л
257
· g-Глютамилтранспептидаза Þ 0,6-3,9 ммоль/(ч.л)

· Железо Þ 12,5-30,4 мкмоль/л
· Жирные кислоты неэстерифицированные Þ 0,7-1,8 ммоль/л
· Жирные кислоты свободные Þ 0,3-0,8 ммоль/л
· Калий Þ 3,9-4,9 ммоль/л
· Кальций Þ 2,3-2,8 ммоль/л
· Креатинин (женщины) Þ 50,0-110,0 мкмоль/л
· Креатинин (мужчины) Þ 80,0-120,0 мкмоль/л
· Лактатдегидрогеназа Þ 0,8-4,0 ммоль/(ч.л)
· Липиды общие Þ 4,6-10,4 ммоль/л
· Липопротеиды высокой плотности (женщины) Þ 2,5-6,5 г/л
· Липопротеиды высокой плотности (мужчины) Þ 1,3-4,3 г/л
· Магний Þ 0,7-1,0 ммоль/л
· Молочная кислота Þ 1,0-1,8 ммоль/л
· Мочевая кислота (женщины) Þ 120,0-360,0 мкмоль/л
· Мочевая кислота (мужчины) Þ 180,0-420,0 мкмоль/л
· Мочевина Þ 3,3-8,3 ммоль/л
· Натрий Þ 135,0-150,0 ммоль/л
· Серомукоид Þ 0,2-0,3 г/л
· Сиаловые кислоты Þ 2,0-3,4 ммоль/л
· Триглицериды Þ 0,6-1,7 ммоль/л
· Фосфатаза щелочная Þ 1,0-3,0 ммоль/(ч.л)
· Фосфолипиды Þ 2,0-4,9 ммоль/л
· Фосфор Þ 0,7-1,3 ммоль/л
· Хлор Þ 96,0-110,0 ммоль/л
· Холестерин общий Þ 3,1-5,2 ммоль/л
· Холестерин свободный Þ 1,0-2,1 ммоль/л
258
7.9. Нормальные параметры мочи и функции почек
· Количество мочи Þ ~1500 мл/сут

· Цвет Þ Соломенно-желтый
· Прозрачность Þ Прозрачная
· Реакция Þ Слабокислая
· Относительная плотность (утренняя порция) Þ ³1,018
· Максимальная осмотическая концентрация Þ 910 мосм/л
· Эпителиальные клетки Þ 1-3 в поле зрения
· Лейкоциты Þ 1-3 в поле зрения
· Лейкоциты по Каковскому-Аддису Þ £2.106/сут
· Лейкоциты по Нечипоренко Þ £2.103/мл
· Эритроциты Þ 0-1 в препарате
· Эритроциты по Каковскому-Аддису Þ £1.106/сут
· Эритроциты по Нечипоренко Þ £1.103/мл
· Цилиндры Þ Отсутствуют
· Цилиндры гиалиновые по Каковскому-Аддису Þ £2.104/сут
· Бактерии Þ £5.104/мл
· Белок Þ Отсутствует
· Глюкоза Þ Отсутствует
· Ацетон Þ Отсутствует
· Кетоновые тела Þ Отсутствуют
· Уробилиновые тела Þ Отсутствуют
· Билирубин Þ Отсутствует
· Клиренс эндогенного креатинина (величина
клубочковой фильтрации) Þ 100,0-130,0 мл/мин
· Клиренс мочевой кислоты Þ 1/10-1/12 величины
клубочковой
фильтрации
· Канальцевая реабсорбция Þ 98,5-99,0%
· Калий Þ 38,0-77,0 ммоль/сут
· Натрий Þ 130,0-260,0 ммоль/сут
259
7.10. Нормальные параметры желудочного сока
· Количество Þ ~2500 мл/сут

· Азот небелковый Þ 14,0-34,0 ммоль/л
· Азот мочевины и аммиака Þ 5,0-10,0 ммоль/л
· Хлориды Þ ~155,0 ммоль/л
· Кислотность общая натощак Þ £30,0 ммоль/л
· Кислотность общая при исследовании “базальной
секреции” Þ 40,0-60,0 ммоль/л
· Кислотность общая при исследовании
стимулированной (гистамином) секреции Þ 80,0-100,0 ммоль/л
· Свободная соляная кислота натощак Þ £15,0 ммоль/л
· Свободная соляная кислота при исследовании
“базальной секреции” Þ 20,0-40,0 ммоль/л
· Свободная соляная кислота при исследовании
· Дебит-час соляной кислоты при исследовании
“базальной секреции” Þ 1,5-5,5 ммоль/л
· Дебит-час соляной кислоты при исследовании
· Дебит-час свободной соляной кислоты при
исследовании “базальной секреции” Þ 1,0-4,0 ммоль/л
· Дебит-час свободной соляной кислоты при
исследовании стимулированной (гистамином)
секреции Þ 6,5-12,0 ммоль/л
· Крахмальные зерна Þ Определяются
· Мышечные волокна Þ Отсутствуют
· Жир Þ Отсутствует
· Эпителий Þ 2-5 в поле зрения
· Эритроциты Þ Отсутствуют
· Лейкоциты Þ 2-5 в поле зрения
· Палочки молочно-кислого брожения Þ Отсутствуют
260
7.11. Нормальные параметры желчи
Порция
Показатель
А(I) B ( II ) C ( III )
· Цвет Золотисто-желтый Темно- Золотисто-желтый

коричневый
(оливковый)
· Прозрачность Прозрачная Прозрачная Прозрачная
· Реакция Слабощелочная Щелочная Щелочная
· Эпителий 5-10 в поле 1-3 в поле 1-3 в поле
зрения зрения зрения
· Лейкоциты 2-4 в поле 5-10 в поле 5-10 в поле
зрения зрения зрения
· Кристаллы Отсутствуют 1-3 в поле Отсутствуют
холестерина зрения
· Кристаллы Отсутствуют 1-3 в поле Отсутствуют
билирубината зрения
кальция
· Билирубин 255,0-770,0 ~310,0
мкмоль/л мкмоль/л
· Желчные ~115,0 г/л 7,0-14,0 г/л
кислоты
· Холестерин ~4,0 г/л 0,8-2,1 г/л
· Билирубин ~1,4 г/л 0,3-0,6 г/л
· Белок ~4,5 г/л 1,4-2,7 г/л
261
7.12. Нормальная копрограмма
Показатель Характеристика
· Реакция Þ Нейтральная или слабощелочная

· Мышечные волокна Þ Единичные переваренные (потерявшие
поперечную исчерченность)
· Соединительная ткань Þ Отсутствует
· Нейтральный жир Þ Содержится в небольшом количестве
· Жирные кислоты Þ Содержатся в небольшом количестве
· Мыла Þ Содержатся в небольшом количестве
· Перевариваемая
растительная клетчатка Þ Единичные клетки
· Неперевариваемая
растительная клетчатка Þ Содержится в разных количествах
· Крахмал Þ Отсутствует
· Слизь Þ Отсутствует
· Эпителий Þ Отсутствует
· Лейкоциты Þ Единичные
262
Глава 8
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Антропометрия и измерение температуры тела
Антропометрия
измерение измерение
роста тела массы тела
ростовой индекс индекс индекс

показатель пропорциональ- Пинье Кетле
ности
измерение измерение измерение измерение измерение

живота головы шеи таза конечностей
измерение
мышечной силы
проведение
динамометрии
Рис. 8.1. Принцип проведения антропометрии.
Антропометрию проводят с помощью приспособлений и приборов. Ростовой

показатель отражает пропорциональность роста и массы тела, а индекс
пропорциональности - соотношение между ростом и окружностью грудной
клетки. Индекс Пинье характеризует соотношение между ростом и массой тела, а
также окружностью грудной клетки. Индекс Кетле используется для выявления
лиц с повышенной массой тела.
263
М × 100
Ростовой показатель =
Р
Р × 100
Индекс пропорциональности =
О
Индекс Пинье = Р - (О + М )
М
Индекс Кетле =
Р2
где М - масса тела, Р - рост тела, О - окружность грудной клетки. Индекс Кетле в
норме равен <25 кг/м2.
Нормальной температурой при измерении в подмышечной впадине считается

36,3°С-36,9°С (t°C=37,0°С-37,5°С - низкая субфебрильная, t°C=37,6°С-38,0°С -
высокая субфебрильная, t°C=38,1°С-39,0°С - фебрильная, t°C=39,1°С-40,0°С -
высокая фебрильная, t°C>40,0°С - гиперпиретическая). Различают следующие
периоды лихорадки: 1) stadium incrementi - период высокой температуры; 2) stadium
decrementi - период снижения температуры. Снижение температуры происходит
либо постепенно, в течение нескольких дней (лизис), либо быстро, в течение суток
(кризис). Выделяются следующие варианты лихорадки (в основном при малярии): 1)
febris quotidiana - ежедневная лихорадка; 2) febris tertiana - трехдневная лихорадка
(через день нормальной температуры тела); 3) febris quartana - четырехдневная
лихорадка (через два безлихорадочных дня). Повышение температуры тела, которое
протекает более 45 дней, называется хронической лихорадкой.
8.1. Характеристика лихорадок
Латинское
Лихорадка Характеристика Причины
название
Постоянная Febris Различия между Крупозная

continua повышенной утренней и пневмония
вечерней температурой 2-я стадия брюшного
£1°С тифа
Послабляющая Febris Различия между Гнойные инфекции

remittens повышенной утренней и Очаговая пневмония
вечерней температурой Туберкулез
>1°С 3-я стадия брюшного
тифа
264
Изнуряющая Febris Значительное повышение Сепсис

hectica температуры (на 2°С- Нагноения
4°С), которое чередуется
со снижением до нормы
(сопровождается
изнуряющими потами)
Перемежа- Febris Суточные колебания Малярия

ющаяся intermitten температуры >1°С, а
s минимальные показатели
в пределах нормы
Обратная Febris Утренняя температура Сепсис

inversus превалирует над вечерней Туберкулез
Бруцелез
Неправильная Febris Разнообразный характер Системные болезни
irregularis колебаний температуры в соединительной
течение суток ткани
Опухоли
Инфекционный
эндокардит
Сепсис
Туберкулез
Возвратная Febris Чередование периодов Возвратный тиф

recurens лихорадки с
безлихорадочным
состоянием
Волнообразная Febris Постепенное повышение, Бруцелез

undulans а затем снижение Лимфогранулематоз
температуры
Эфемерная Febris Кратковременное (в Перегревание на

ephemera течение нескольких солнце
часов) повышение После переливания
температуры тела крови
После введения
лекарств
265
Исследование системы дыхания
Методы диагностики заболеваний легких
эндоскопические рентгенологические функциональные
бронхоскопия рентгеноскопия рентгенография легочная

вентиляция
торакоскопия томография зонография

спирография пневмо-
тахография
бронхография флюорография
биопсия потребление
кислорода
Рис. 8.2. Основные инструментальные методы диагностики

заболеваний системы дыхания.
Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют оценивать

воздушность легочных полей, выявлять в легких очаги уплотнения
(инфильтраты, пневмосклероз, опухоли), полости (абсцессы, туберкулезные
каверны), инородные тела в трахее и бронхах, наличие жидкости и воздуха в
плевральной полости. С помощью томографии производят послойное
рентгенологическое исследование легких. Бронхография хорошо выявляет
бронхоэктазы, абсцессы и каверны, сужение просвета бронхов опухолью.
Бронхоскопия является важнейшим методом диагностики гнойных и опухолевых
заболеваний.
266
Рис. 8.3. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки.
Рис. 8.4. Бронхограмма.
267
Рис. 8.5. Бронхофиброскоп.
1 – управляемый дистальный конец, 2 – гибкая часть прибора, 3 – корпус

прибора с окуляром и рукоятками управления, 4 – световодный кабель.
Рис. 8.6. Бронхоскопия (центральный рак бронха).
268
8.2. Характеристика показателей функции дыхания
Показатель Характеристика Норма
ДО Дыхательный объем Объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха 300-900 мл
РОвыд Резервный объем Объем воздуха, который можно дополнительно 1500-2000 мл

выдоха выдохнуть после обычного выдоха
РОвд Резервный объем Объем воздуха, который можно дополнительно 1500-2000 мл

вдоха вдохнуть после обычного вдоха
ЖЕЛ Жизненная емкость ЖЕЛ=ДО+РОвыд+РОвд ~3700 мл, ±15%

легких от должной
ОО Остаточный объем Объем воздуха, остающийся в легких после 1000-1500 мл

максимального выдоха
ОЕЛ Общая емкость легких ОЕЛ=ДО+РОвыд+РОвд+ОО 5000-6000 мл
МОД Минутный объем Произведение ДО на частоту дыхания 5000 мл

дыхания
МВЛ Максимальная Количество воздуха, которое может 80-200 л/мин,

вентиляция легких провентилироваться легкими при максимальном 35 ЖЕЛ
напряжении дыхательной системы
РД Резерв дыхания РД=МВЛ—МОД 85% МВЛ
ФЖЕЛ Форсированная ЖЕЛ Объем форсированного выдоха за 1 сек 85% ЖЕЛ
ЭФЖЕЛ Экспираторная Определение ЖЕЛ при максимально быстром 10% ЖЕЛ

форсированная ЖЕЛ форсированном выдохе
ИФЖЕЛ Инспираторная Определение ЖЕЛ при максимально быстром

форсированная ЖЕЛ форсированном вдохе
ПТМ Пневмотахометрия Измерение “пиковых” скоростей воздушного 300-500 мл/сек -

потока при форсированном вдохе и выдохе спокойное
дыхание, 5000-
ПТГ Пневмотахография Измерение объемной скорости и давлений, 8000 мл/сек -
возникающих при спокойном и форсированном форсированное
дыхании
269
14
12
Экспираторный поток (л/с)
10 норма
8 рестрикция
6 обструкция
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Легочный объем (л)
Рис. 8.7. Кривые “поток-объем” в норме, при рестриктивной

и обструктивной дыхательной недостаточности.
Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения

кривых “поток-объем”, на которых каждая из точек соответствует
определенному проценту форсированной жизненной емкости легких.
Определяют пиковую и мгновенную объемные скорости потока в момент
форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещается влево
и имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещается вправо
и по форме не отличается от нормы.
270
8.3. Характеристика бронхоскопии
Бронхоскопия
цель
· · · · ·
забор забор забор проведение проведение
материала для материала для бронхоаль- биопсии транс-
цитоло- бактериоло- веолярного слизистой бронхиальной
гического гического смыва оболочки биопсии
исследования исследования бронха лимфатических
узлов и ткани
легкого
показания цель применения
· кровохарканье · установление источника кровохарканья
· неустановленная причина · установление недиагностированной ранее

длительного кашля эндобронхиальной опухоли
· замедленное разрешение · исключение локальной бронхиальной

пневмонии обструкции
· обтурационный ателектаз · установление причины ателектаза
· подозрение на рак легкого · проведение биопсии
· установленный рак легкого · оценка операбельности опухолевого процесса
· абсцесс легкого · получение материала для бактериологического

· инородное тело в бронхе · удаление инородного тела
271
Исследование системы кровообращения
8.4. Продолжительность фаз сердечного цикла (сек)
Отделы сердца
Фазы сердечного цикла
левый правый
· Период напряжения 0,086 0,104

· Асинхронное сокращение 0,053 0,073
· Изометрическое сокращение 0,032 0,031
· Период изгнания 0,258 0,238
· Протосфигмический интервал 0,005 0,010
· Максимальное изгнание 0,116 0,100
· Редуктированное изгнание 0,137 0,128
· Общая механическая систола 0,29-0,344 0,269-0,342
· Период расслабления 0,117 0,084
· Протодиастолический интервал 0,034 0,037
· Изометрическое расслабление 0,084 0,047
· Период наполнения 0,453 0,256
· Быстрое наполнение 0,091 0,092
· Диастазис 0,259 0,082
· Систола предсердий 0,096 0,072
· Интерсистолический интервал 0,007 0,013
· Общая диастола 0,570 0,343
· Сердечный цикл 0,914 0,685
272
8.5. Нормальные электрофизиологические параметры

и показатели давления
Единица Нормальное
измерения значение
Продолжительность проведения возбуждения в сердце
§ Предсердия м/с 0,8-1,0

§ Проводящая система желудочков м/с 2,0-4,2
§ Атриовентрикулярное соединение м/с 0,02-0,05
§ Желудочки м/с 0,8-0,9
Величины давления
§ В правом предсердии мм рт.ст. 0-5

§ В левом предсердии мм рт.ст. 5-10
§ В левом желудочке мм рт.ст. 120/0-10
§ В правом желудочке мм рт.ст. 25/0-5
§ В аорте мм рт.ст. 120/80
§ В легочной артерии мм рт.ст. 25/10
§ Центральное венозное давление мм вод.ст. 10
§ Венозное давление мм вод.ст. 70-90
273
160
АДс
120
АД, мм рт. ст.
АДп
80 Тоны сердца АДд
40
Рис. 8.8. Принципы измерения артериального давления.
· АДс - систолическое артериальное давление

· АДд - диастолическое артериальное давление
· АДп - пульсовое артериальное давление
Артериальное давление измеряют в мм рт.ст. Определяют систолическое

(максимальное) и диастолическое (минимальное) давление, а в некоторых
случаях высчитывают пульсовое и среднее давление. Нормальное систолическое
давление составляет 100-140 мм рт.ст., а диастолическое - 60-80 мм рт.ст.
Пульсовое давление является разницей между систолическим и диастолическим
давлением, а среднее артериальное давление то, которое без пульсации смогло
бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью.
Среднее давление высчитывается по формуле:
Рср = Рд + 1/2 (Рс - Рд) или Рср = Рд + 1/2Рп
где Рср - среднее давление, Рс - систолическое давление, Рд - диастолическое

давление, Рп - пульсовое давление. Наиболее низкое артериальное давление в
ночные и утренние часы. Артериальное давление повышается при волнении,
после физической нагрузки и еды.
274
Оценка параметров артериального давления
систолическое диастолическое пульсовое среднее
место измерения
левое плечо правое плечо бедро
положение
обследованного
лежа сидя стоя
изменения
давления
повышение понижение
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Рис. 8.9. Алгоритм изучения артериального давления.
Изменения артериального давления:

· 1 - гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия);
· 2 - заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный
нефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз);
· 3 - заболевания эндокринной системы (феохромоцитома, болезнь Иценко-
Кушинга);
· 4 - пороки сердца и сосудов (аортальная недостаточность, коарктация аорты);
· 5 - болезни сосудов (системный васкулит, аортоартериит, стеноз почечных
артерий);
· 6 - шок (кардиогенный, анафилактический, травматический);
· 7 - коллапс;
· 8 - острая кровопотеря;
· 9 - инфекционные заболевания;
· 10 - аддисонова болезнь.
275
Допустима разница систолического артериального давления на правой и левой

конечностях <20 мм рт. ст., а диастолического - 10 мм рт. ст. На ногах давление
выше на 10-15 мм рт. ст. При глубоком вдохе давление снижается на 5-10 мм
рт.ст. При нейроциркуляторной дистонии и разном кровенаполнении
симметричных сосудов (см. pulsus diferens) различия давления превышают 20 мм
рт.ст. На руках давление становится выше, чем на ногах при коарктации аорты и
недостаточности аортального клапана (признак Хилла). Аортальная
недостаточность может вызывать признак Маррея – превалирование
артериального давления на предплечье по сравнению с плечом. При
экссудативном перикардите снижение давления на вдохе превышает 10 мм рт.ст.
Повышение диастолического давления в большей степени отражает общее
периферическое сосудистое сопротивление.
Рис. 8.10. Сфигмограммы.

· 1 – норма;
· 2 – высокий и скорый пульс;
· 3 – малый и медленный пульс.
Рис. 8.11. Флебограммы.

· 1 – норма;
· 2 – положительный венный пульс.
276
Рис. 8.12. Фонокардиограммы (ФКГ).
· I, II, III – тоны сердца;

· P, Q, R, S, T – зубцы электрокардиограммы;
· А – верхушка сердца, Б – основание сердца.
277
Эхокардиография (ЭхоКГ) основана на использовании импульсного отражения

ультразвука от клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки
и прочих структур сердца. ЭхоКГ проводится с помощью аппарата
эхокардиографа, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому
органу и воспринимает отраженные сигналы. Последние регистрируют на
движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий. При выполнении ЭхоКГ
ультразвуковой датчик располагают в неприкрытой легкими области
абсолютной тупости сердца («акустического окна»). Регистрацию ЭхоКГ
начинают с опознания митрального или аортального клапана. Затем небольшими
угловыми смещениями датчика ультразвуковой луч направляют на другие
структуры сердца. Существует ЭхоКГ, при которой регистрация производится с
помощью датчика, введенного в пищевод.
Рис. 8.13. Одномерная М-эхокардиография (ЭхоКГ); срез камер сердца и

клапанов, через которые проходит ультразвуковой луч.
· ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие;

· 1 – луч проходит через отверстие аорты с регистраций движений створок
аортального клапана, 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку,
створки митрального клапана (движутся при их открытии в
противоположном направлении), 3 – луч проходит через межжелудочковую
перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка;
· При другом направлении ультразвука может быть определен размер левого
предсердия, правого желудочка, папиллярной мышцы.
278
Зная скорость распространения ультразвука в мягких тканях (1540 м/с) и время,

за которое он проходит путь до отражаемой структуры и обратно (Dt), можно
вычислить расстояние между датчиком и этой структурой (Р):
Р = 1540 . Dt : 2
Луч при ЭхоКГ направляется в трех позициях. Этот метод ЭхоКГ называется М-
методом (от англ. motion – движение), поскольку лоцируются движущиеся
структуры. Синхронно записывается ЭКГ для разграничения систолы и
диастолы. ЭхоКГ передней створки митрального клапана имеет М-образную
форму. Задняя створка митрального клапана движется с меньшей амплитудой и
имеет W-образную форму. Типичные участки (точки) ЭхоКГ передней створки
митрального клапана обозначают буквами. Выделяют точки А, С, D, E, F.
Рис. 8.14. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) передней створки

митрального клапана.
А – максимальное открытие створок митрального клапана во время систолы

левого предсердия, С – смыкание створок клапана во время систолы левого
желудочка, D – начало диастолы и открытия створок митрального клапана, Е –
максимальное открытие створок митрального клапана, F – умеренное прикрытие
створок в фазу медленного наполнения желудочков (в связи с нарастанием
внутрижелудочкового давления створки клапана несколько прикрывают левое
атриовентрикулярное отверстие).
279
При одномерной М-ЭхоКГ получается изображение структур сердца с

разверткой их движения во времени. При М-режиме измеряется толщина стенок
и размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Двухмерная ЭхоКГ
позволяет получить двухмерное изображение сердца в реальном масштабе
времени. Используя разные точки, в которых производят исследование, и меняя
направление луча, получают изображение структур сердца. Применяются
апикальная, супрастернальная и субкостальная позиции датчика. Верхушечный
подход позволяет получить сечение всех 4 камер сердца и аорты.
Рис. 8.15. Одномерная М-эхокардиограмма

(регистрация в различных ракурсах).
· 1 – луч проходит через отверстие аорты с регистрацией движений створок

аортального клапана;
· 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального
клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении);
· 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого
желудочка, заднюю стенку левого желудочка.
280
Рис. 8.16. Двухмерная В-эхокардиография.
· А – срез камер сердца и клапанов, Б – секторальная В-эхокардиограмма с

регистрацией движения стенок левого желудочка, левого предсердия и аорты;
· ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие.
Допплеровская ЭхоКГ определяет характер внутрисердечного кровотока

(ламинарный, турбулентный), направление и скорость его, дает возможность
количественно оценивать гемодинамическую выраженность порока сердца.
Эффект Допплера состоит в том, что частота ультразвукового сигнала при
отражении от движущегося объекта изменяется пропорционально скорости
движения лоцируемого объекта. Частота ультразвукового сигнала, отраженного
от приближающегося к датчику объекта, увеличивается, а от удаляющегося –
уменьшается. Зная частоту посланного сигнала и измеряя частоту отраженного,
можно по разности сигналов (Df) определять скорость движения потока крови:
V = ( Df . C ) : ( 2f0 . CosQ )
где V - скорость потока (см/с), f0 - исходная частота ультразвукового сигнала, Df
- сдвиг частот, С – скорость ультразвука в мягких тканях (1540 м/с), Q - угол
между направлениями ультразвукового луча и потока. Существует непрерывная и
импульсная допплеровская ЭхоКГ. Можно измерять скорость потоков крови на
конкретном участке и рассчитывать сердечный выброс. Допплер-ЭхоКГ
регистрируют синхронно с двухмерной ЭхоКГ.
281
Рис. 8.17. Электрокардиограмма и М-эхокардиограмма,

отражающая движение створок митрального клапана.
· Сплошная линия – норма, пунктирные линии – патология;

· ДВ – движение вперед передней створки митрального клапана при
гипертрофии межжелудочковой перегородки, ПС – передняя створка
митрального клапана, МС – митральный стеноз, ЗС – задняя створка
митрального клапана, ПМК – пролапс митрального клапана.
è ЭхоКГ используется для оценки:

· а) гемодинамики;
· б) размеров камер сердца во время систолы и диастолы;
· в) измерения толщины задней стенки левого желудочка;
· г) измерения толщины межжелудочковой перегородки;
· д) фракции выброса левого желудочка;
· е) градиента давления через суженное отверстие.
è ЭхоКГ используется для диагностики:
· а) пороков сердца;
· б) гипертрофической кардиомиопатии;
· в) перикардиального выпота;
· г) инфекционного эндокардита;
· д) миксомы предсердия;
· е) внутрисердечных тромбов;
· ж) пролапса клапанов.
282
Максимальные скорости нормального внутрисердечного кровотока (м/с):

è митральный поток (диастола) 0,6-1,3
è трикуспидальный поток (диастола) 0,3-0,7
è легочная артерия (систола) 0,6-0,9
è выходной тракт левого желудочка (систола) 0,7-1,1
è аорта (систола) 1,0-1,7
При митральном стенозе двухмерное изображение позволяет определять

величину атриовентрикулярного отверстия. Оценивается также сопутствующая
легочная гипертензия и тяжесть поражения правого желудочка (гипертрофия
миокарда, объем полости).
Рис. 8.18. Эхокардиограмма при митральном стенозе
· СГК – стенка грудной клетки, ПСПЖ – передняя стенка правого желудочка,

ПЖ – правый желудочек, ПСМК – передняя створка митрального клапана,
ЛЖ – левый желудочек, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСМК –
задняя створка митрального клапана, ЗСЛЖ – задняя стенка левого
желудочка;
· Движение створок митрального клапана имеет П-образную форму.
283
8.6. Нормальные показатели эхокардиограммы
Единица Нормальное
измерения значение
ü Диаметр аорты см 2,0-3,8

ü Амплитуда раскрытия аортального клапана см 1,7-2,5
ü Размер левого предсердия см £3,6
ü Диастолический размер левого желудочка см £5,5
ü Систолический размер левого желудочка см £3,7
ü Толщина межжелудочковой перегородки см £0,9
ü Толщина задней стенки левого желудочка см £1,1
ü Фракция выброса % >60
ü Передне-задний размер правого желудочка см £2,6
ü Масса миокарда г 125
ü Ударный объем мл ~75
ü Конечный диастолический объем мл ~130
ü Конечный систолический объем мл ~55
ü Сердечный выброс л 5,3-6,0
284
Исследование системы пищеварения

Болезни системы пищеварения
эндоскопическое
эзофагогастро- дуодено- колоно- ректоромано-

скопия скопия скопия скопия
рентгенологическое
обзорная
рентгенография
брюшной полости
контрастная
рентгенография
(с бариевой взвесью)
пищевода желудка 12-перстной толстой кишки

кишки (ирригоскопия)
компьютерная
томография
ультразвуковое
печени желчного пузыря поджелудочной

железы
лапароскопия
биопсия
под контролем прицельная прицельная прицельная

ультразвукового через через через
исследования фиброэндоскоп ректоскоп лапароскоп
Рис. 8.19. Характеристика инструментальных методов исследования

органов системы пищеварения.
285
Подготовка больных к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям

состоит в полной очистке кишечника с помощью слабительных средств и клизм
(накануне вечером и утром в день обследования). За 2 дня до процедуры
исследования больные соблюдают диету с исключением пищи, вызывающей
сильное брожение (свежее молоко, горох, фасоль, овощи).
Рис. 8.20. Гастродуоденоскоп.
Рис. 8.21. Гастроскопия (язва желудка).
Эндоскопия и рентгенография пищеварительного тракта рассматриваются как

взаимодополняющие исследования. Ультразвуковой метод используется для
получения двухмерного изображения плотных органов. Компьютерная
томография уточняет данные ультразвукового исследования.
286
Рентгенологическое исследование
основные
общие
признаки
рельеф эвакуаторная
поверхности способность
пищевод
двигательная расширение уменьшение дефекты

активность просвета просвета наполнения
желудок и
12-перстная
кишка
симптом дефекты эвакуаторная уменьшение

"ниши" наполнения способность просвета
толстая
кишка
растяжение уровень дефекты эвакуаторная характер

петель жидкости, наполнения способность гаустрации
отделенный
от газа
Рис. 8.22. Характеристика рентгенологического метода исследования
287
Рис. 8.23. Рентгенограмма желудка (язва на малой кривизне).
Рис. 8.24. Ирригограмма (стрелкой обозначена опухоль толстой кишки).
288
Исследование поджелудочной железы
рентгенологическое
обзорная контрастная
рентгенография рентгенография
брюшной полости желудка
наличие изменение стенки

кальцификатов желудка ввиду
в железе сдавления извне
увеличенной железой
ультразвуковое компьютерная
исследование томография
кисты отек фиброз

и опухоли железы при железы
в железе ее воспалении (ее уплотнение)
селективная радиоизотопное
ангиография сканирование
артерий
кисты опухоли
в железе в железе
эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография
причины
механической желтухи

поджелудочной железы.
289
Исследование печени и желчных путей
эзофаго-
гастроскопия
вены гастрит эрозивный вены

пищевода эзофагит желудка
портальная портальная
гипертензия дуоденальное гипертензия
зондирование
желчь из желчь из желчь из

общего желчного желчного внутрипеченочных
протока пузыря желчных протоков
хронический хронический
холецистит ангиохолит
эзофагография холецистография
варикозное конкременты,
расширение эвакуаторная
вен функция
ультразвуковое компьютерная
исследование томография
конкременты опухоли кисты абсцессы состояние

в желчном печени печени печени желчного
пузыре и метастазы пузыря
радиоизотопное лапароскопия биопсия

сканирование печени

печени и желчевыводящих путей.
290
Показания к биопсии печени:

· 1 – гепатомегалия неуточненного генеза;
· 2 – стойкое повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ) и g –
глютамилтранспептидазы, сдвиги печеночных тестов;
· 3 – выявление маркеров вирусов гепатита;
· 4 – подозрение на лекарственное поражение печени;
· 5 – очаговые образования печени;
· 6 – обследование родственников больных с наследственными заболеваниями
печени;
· 7 – подозрение на амилоидоз печени.
Рис. 8.27. Радиоизотопная сканограмма печени.
Рис. 8.28. Ультразвуковая сканограмма печени (абсцесс печени).
291
Рис. 8.29. Холецистограмма.
Рис. 8.30. Компьютерная томограмма живота.
Печ – печень, ЖП – желчный пузырь, А – аорта, Поз – позвонок, ПП – правая

почка, ЛП – левая почка.
292
Исследование системы мочевыделения
Внутривенная (экскреторная) урография
внутривенное введение
йодистого контрастного
препарата
оценка
размеров состояния состояния функциональ-

и контуров чашечно- мочеточников ного состояния
почек -лоханочной и мочевого почек
системы пузыря
нормальное
расположение
почек
тени почек: лоханка: правую почку допустимо

XI грудной - III II поясничный разделяет XII опущение
поясничный позвонок ребро почки на высоту
позвонок пополам позвонка
расстояние от
наружного
контура до
сосочков пирамид
норма хронический
пиелонефрит
в средней части на полюсах в средней части на полюсах
~25 мм ~35 мм ~35 мм ~25 мм
Рис. 8.31. Характеристика внутривенной урографии.
293
Рис. 8.32. Экскреторная урограмма (правосторонний пиелонефрит).
Ангиография почек (аортография) – получение рентгеноконтрастного

изображения сосудистой системы почек после введения йодистого контрастного
вещества в брюшную аорту через катетер, помещенный в бедренную
артерию.При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное вещество
вводится непосредственно в почечную артерию. С помощью серии снимков
выявляется изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем
тень почки (нефрограмма) и, наконец, отток контрастной жидкости по венам
(венограмма).
Ультразвуковое сканирование – неинвазивный метод, который позволяет

определить форму, размеры и расположение почек, объемные в них образования
(опухоли, кисты, абсцессы) и конкременты.
Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) почек – метод, который с

помощью прибора гамма-топографа или сканера позволяет определять
накопление в почках радиоизотопного препарата (например, неогидрина,
меченного радиоактивной ртутью). Дает такую же информацию, как и
ультразвуковое сканирование, но позволяет по интенсивности тени судить о
функции почек.
294
Рис. 8.33. Радиоизотопная сцинтиграмма почек.
Рис. 8.34. Радиоизотопная сканограмма почек.
Радиоизотопная ренография – метод, основанный на свойстве канальциевого

эпителия почек избирательно извлекать 131I-гиппуран из кровотока с
последующим выведением его мочой. Накопление и выделение гиппурана
регистрируется с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над
областью почек и представляется в виде двух кривых – ренограммы правой и
левой почки. Важным преимуществом метода является раздельная оценка
функции правой и левой почки.
295
Рис. 8.35. Варианты радиоренограмм.
· А – норма, Б – хронический гломерулонефрит с нарушением

азотовыделительной функции почек, В – двусторонний гидронефроз, Г –
мочекаменная болезнь, калькулезный левосторонний пиелонефрит;
· а – клиренс крови, б – ренограмма правой почки, в – ренограмма левой почки.
Рис. 8.36. Радиоренограмма нормальная (левая почка)

и при реноваскулярной гипертензии (правая почка).
· Tmax – время достижения максимального уровня (до 4 минут), Т1/2 – время

периода полувыведения 131I-гиппурана;
· ЛП – левая почка, ПП – правая почка.
296
Биопсия почки
пункционная полуоткрытая
чрескожная (через операционный
разрез)
показания
уточнение определение диагностика

диагноза варианта амилоидоза
гломерулонефрита почек
липоидный мембраноз- мезанги- экстра- фибро-

нефроз ный альный капиллярный пластический
противо-
показания
нарушения наличие
свертывания психоза
крови
неуправляемая единственная
артериальная функциониру-
гипертензия ющая почка
сморщенные опухоль
почки почки
Рис. 8.37. Показания и противопоказания для биопсии почки.
297
Исследование системы опоры и движения
Методы исследования суставов
анкетирование опрос
больного больного
осмотр пальпация
больного суставов
аускультация гониометрия
суставов
лабора- лучевые, морфоло- инструмен-

торные радиоизотопные гические тальные
клинико- рентгено- денсито- биопсия артро-

биохимические графия метрия синовии скопия
иммуно- МРТ сканирование биопсия термо-

логические хряща графия
Рис. 8.38. Методы исследования суставов.
· КТ - компьютерная томография;
· МРТ - магнитно-резонансная томография.
298
Рентгенологические признаки заболеваний суставов
неспецифические специфические
сужение узурация подвывихи анкилоз

суставных щелей
костные атрофия симптом подхрящевой

кисты пластинки "пробойника" остеосклероз
размытость остеопороз остеофитоз уплощение

эпифиза поверхностей
эрозии дисталь- сакроилеит

диффузный очаговый ных суставов
эрозии остеосклероз
пятнистый околосуставной позвонков позвонков
отложения оссификация
кальция позвонков
в хряще в менисках в околосустав-

ных тканях
Рис. 8.39. Рентгенологические признаки болезней суставов.
Тепловое действие невидимых инфракрасных лучей, излучаемых тканями

суставов, регистрируется с помощью тепловизоров (термографов). Эти аппараты
создают четкую картограмму поверхностной температуры тела, где «теплые» и
«холодные» участки имеют различный цвет. Для определения точной
количественной характеристики термограмм пользуются специальными
стандартными эталонами. Учитываются такие показатели, как площадь
симметричных и асимметричных участков, областей гипо- и гипертермии,
степень однородности изотермических зон. Термограммы у здоровых людей
характеризуются равномерным снижением уровня теплового излучения овальной
формы с четкими контурами или наличием одного-двух светлых участков по
внутренней стороне сочленения. Различия температуры в симметричных
участках не превышают 0,5°С.
299
Рис. 8.40. Термограмма коленных суставов (артроз).
Рис. 8.41. Термограмма коленных суставов (артрит)
300
Рис. 8.42. Контрастная артрограмма.
Все методы контрастного рентгенологического исследования суставов

подразделяются на 4 основные группы: 1) пневмоартрография (негативный
метод); 2) контрастная артрография (позитивный метод); 3) двойное
контрастирование суставов (сочетание методов); 4) контрастная
артротомография (сочетание негативной и позитивной артротомографии). ·
Пневмоартрографию используют для оценки степени выраженности изменений
в синовиальных сумках крупных суставов. Кислород вводят в объеме 40-80 см3
(в зависимости от размера сустава). · Метод позитивной артрографии
обеспечивает более высокое рентгеновское распознавание повреждений
менисков. · При двойном контрастировании жидкие контрастные вещества
распространяются во внутреннем пространстве артикулярной полости, а
газообразная среда заполняет капсулу сустава. Благодаря такой комбинации
обрисовываются все углубления сочленений и создается возможность изучать
суставные поверхности хряща. Для двойного контрастирования в суставную
полость вводят 20-30 см3 воздуха или кислорода и 8-10 мл жидкого йодистого
контрастного вещества. · Во время контрастной артротомографии делают
послойные снимки в зависимости от локализации патологического процесса (шаг
томографии устанавливают от 5 до 15 мм).
301
Рис. 8.43. Ангиоартрограмма.
· Диагностику поражений околосуставных тканей проводят с помощью

ангиоартрографии или регионарной артериографии. Данный метод применяют
также при подозрении на суставную опухоль. Ангиографию осуществляют через
открытый периферический сосуд. Серия рентгенограмм состоит из ~10 снимков,
а общая продолжительность съемки составляет 40 секунд (фиксируют все фазы
кровотока исследуемой области). Рентгенографию коленного сустава выполняют
в боковой проекции. · Для оценки суставов позвоночника применяют
компьютерную томографию, которая позволяет различать невидимые
изменения мягкотканных и костных структур. Сканирование проводят в
краниальном направлении срезами толщиной 2-5 мм. Одновременно изучают 1-2
сегмента в соответствии с рентгенологическими данными. Для обследования
одного сегмента выполняют 6-12 срезов в зависимости от их толщины.
302
Рис. 8.44. Сцинтиграмма коленных суставов (левосторонний артрит).
Рис. 8.45. Сцинтиграмма крестцово-подвздошных сочленений

(двусторонний сакроилеит).
303
· К методам лучевой диагностики болезней суставов относится сцинтиграфия, с

помощью которой оценивают распределение радиофармацевтического препарата
(технеция) в артикулярных тканях. Уровень накопления изотопа в суставах
прямо зависит от выраженности в них кровообращения. Радиоиндикатор имеет
высокую тропность к кости и синовиальной оболочке. В связи с коротким
99m
периодом полураспада технеция ( Тс) лучевая нагрузка на организм
незначительна. 99mТс вводят внутривенно из расчета 100 мкКи/кг массы тела
больного. Сцинтиартрограммы получают в прямой и боковой проекциях спустя 3
часа после введения изотопа. У больных с сакроилеитом выявляется
гиперфиксация радиофармпрепарата в области крестцово-подвздошных
сочленений. Сцинтиграфия оказывается полезной для дифференциальной
диагностики поражения позвоночника у больных с воспалительными и
дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. · При
радиоартрографии после внутрисуставного введения радиоактивных
индикаторов скорость их выведения из здоровых и пораженных суставов
различна. При данном методе исследования расчитывают следующие
показатели: период максимального накопления радиопрепарата в суставах,
максимальное количество изотопа, полученное суставом, степень асимметрии
поглощения радиоиндикатора, период полувыведения радиопрепарата
суставами. · Ультразвуковой метод диагностики болезней суставов обладает
высокой информативностью, простотой выполнения и воспроизводимостью. С
его помощью возможна оценка отека мягких периартикулярных тканей,
количества жидкости в суставной полости и синовиальных сумках, характера
изменений синовиальной оболочки, толщины суставного хряща, размеров
подколенных кист, контуров костей, образующих сустав, уплотнений и разрывов
сухожилий. · Наиболее важным дополнительным методом исследования
коленных суставов является артроскопия (осмотр менисков, суставных хрящей и
синовиальной оболочки с помощью специального прибора – артроскопа).
304
Исследование эндокринной системы
Рис. 8.46. Радиоизотопная сцинтиграмма щитовидной железы.
Рис. 8.47. Радиоизотопная сканограмма щитовидной железы

(стрелками показана опухоль в виде нефункционирующего узла).
305
Рис. 8.48. Накопление 131I в щитовидной железе.
306
Глава 9
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Условные сокращения, принятые в электрокардиографии:
· АВ атриовентрикулярный (ая)
· ВПУ Вольфа-Паркинсона-Уайта синдром
· ВЭМ велоэргометрия
· ИБС ишемическая болезнь сердца
· КЛК Клерка-Леви-Критеско синдром
· СА синоатриальный (ая)
· СССУ синдром слабости синусового узла
· ТМПП трансмембранный потенциал покоя
· ТМПД трансмембранный потенциал действия
· ЭГ электрограмма
· ЭДС электродвижущая сила
· ЭКГ электрокардиограмма (электрокардиография)
· ЭОС электрическая ось сердца
· aVF “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал),
“F” - foot (нога)
· aVL “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал),
“L” - left (левый)
· aVR “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал),
“R” - right (правый)
Основы современного электрокардиографического метода исследования

были заложены голландским электрофизиологом В.Эйнтховеном (1860-
1927). В 1903 году он сконструировал струнный гальванометр,
приспособленный для электрокардиографических исследований. При
помощи этого прибора В.Эйнтховен определил временные и амплитудные
характеристики зубцов и сегментов электрокардиограммы, дал им
объяснение. Далее он разработал теорию электрического поля сердца и
определил общий закон проекции электродвижущей силы сердца на
поверхность тела. За свои труды В.Эйнтховен в 1924 году был удостоен
Нобелевской премии.
307
Основные понятия в электрокардиографии
9.1. Основные понятия в электрокардиографии и их определение
Понятие Определение
Автоматизм Свойство клеток, тканей и органов

возбуждаться под влиянием импульсов,
возникающих без влияния внешних
раздражителей
Атриовентрикулярная Нарушение проведения электрического

блокада импульса от предсердий к желудочкам
Блокада ножки пучка Замедление или полное прекращение

Гиса проведения возбуждения по одной, двум или
трем ветвям пучка Гиса
Блокада сердца Замедление или полное прекращение

проведения электрического импульса по
какому-либо отделу проводящей системы
сердца
Блокада сердца неполная Замедление проведения или периодически

возникающее прекращение проведения
отдельных импульсов в нижележащие отделы
проводящей системы сердца
Гипертрофия сердца Компенсаторная приспособительная реакция

миокарда, выражающаяся в увеличении массы
сердечной мышцы
Интервал внутреннего Расстояние от начала желудочкового комплекса

отклонения до вершины зубца R в соответствующем
отведении
Интервал сцепления Расстояние от предшествующего экстрасистоле

очередного цикла P-QRST основного ритма до
экстрасистолы
308
Ишемия миокарда Кратковременное уменьшение кровоснабжения

отдельных участков миокарда с временной их
гипоксией и нарушениями метаболизма
сердечной мышцы
Компенсаторная пауза Расстояние от экстрасистолы до следующего за

ней цикла P-QRST основного ритма
Коронарный Т Отрицательный или положительный

симметричный равносторонний остроконечный
зубец Т при ишемии миокарда
Мерцание (фибрилляция) Частое (до 200-500 в минуту) беспорядочное

желудочков нерегулярное возбуждение и сокращение
отдельных мышечных волокон желудочков
Мерцательная аритмия Нарушение ритма, при котором на протяжении

(мерцание или всего сердечного цикла наблюдается частое (от
фибрилляция 350 до 700 в минуту) беспорядочное
предсердий) возбуждение и сокращение отдельных групп
мышечных волокон предсердий, каждая из
которых является эктопическим очагом
импульсации
Миграция Аритмия, для которой характерно постепенное

суправентрикулярного от цикла к циклу перемещение источника ритма
водителя ритма от синоатриального узла до
атриовентрикулярного соединения
Непароксизмальная Неприступообразное учащение сердечного

тахикардия (ускоренные ритма до 90-140 в минуту, вызванное
эктопические ритмы) относительно частыми эктопическими
импульсами, исходящими из предсердий,
атриовентрикулярного соединения или
желудочков
Ось отведения Гипотетическая линия, соединяющая два

электрода, участвующих в образовании
электрокардиографического отведения
Отведения Отведения, регистрирующие разность

однополюсные потенциалов между активным положительным
грудные электродом, установленным в определенных
309
точках на поверхности грудной клетки, и

отрицательным объединенным электродом
Вильсона
Отведения Отведения, регистрирующие разность

однополюсные потенциалов между одной из конечностей, на
усиленные которых установлен активный положительный
электрод данного отведения, и средним
потенциалом двух других конечностей
Отведения Дополнительные двухполюсные грудные

по Нэбу отведения, фиксирующие разность потенциалов
между двумя точками, расположенными на
поверхности грудной клетки
Отведения стандартные Отведения, фиксирующие разность потенциалов

двухполюсные между двумя точками электрического поля,
удаленными от сердца и расположенными во
фронтальной плоскости
Пароксизмальная Внезапно начинающийся и внезапно

тахикардия заканчивающийся приступ учащения сердечных
сокращений до 140-250 в минуту при
сохранении правильного регулярного ритма
Переходная зона Равенство зубцов R и S в грудных отведениях
Периоды Самойлова- Периоды постепенного увеличения интервала P-

Венкебаха Q с последующим выпадением желудочкового
комплекса при I типе атриовентрикулярной
блокады II степени
Проводящая система Совокупность образований атипичной

сердца мускулатуры, способных генерировать
импульсы возбуждения и проведения их по всем
отделам миокарда, обеспечивая координацию
сокращений предсердий и желудочков
Синдром Вольфа- Один из синдромов преждевременного

Паркинсона-Уайта возбуждения желудочков, обусловленный
наличием дополнительных аномальных путей
проведения электрических импульсов от
предсердий к желудочкам (пучков Кента)
310
Синдром Клерка-Леви- Один из синдромов преждевременного

Критеско (синдром возбуждения желудочков, обусловленный
укорочения интервала P- наличием дополнительного аномального пути
Q) проведения электрических импульсов между
предсердиями и пучком Гиса (пучок Джеймса)
Синдром Морганьи- Приступы потери сознания с судорожным

Адамса-Стокса синдромом при асистолии желудочков,
длящейся 10-20 сек
Синдром Фредерика Сочетание полной атриовентрикулярной

блокады с мерцанием или трепетанием
предсердий
Синоатриальная блокада Нарушение проведения электрического

импульса от синусового узла к предсердиям
Синусовая аритмия Неправильный синусовый ритм,

характеризующийся периодами постепенного
учащения и урежения ритма
Синусовая брадикардия Уменьшение частоты сердечных сокращений до

40 в минуту при сохранении правильного
синусового ритма
Синусовая тахикардия Увеличение частоты сердечных сокращений до

180 в минуту при сохранении правильного
синусового ритма
Трепетание желудочков Частое (до 200-300 в минуту) ритмичное

возбуждение желудочков, обусловленное
устойчивым круговым движением импульса (re-
entry), локализованного в желудочках
Трепетание предсердий Учащение сокращений предсердий до 200-400 в

минуту при сохранении правильного
регулярного предсердного ритма
Функция автоматизма Способность сердца вырабатывать

электрические импульсы при отсутствии всяких
внешних раздражителей
311
Функция возбудимости Способность сердца возбуждаться под влиянием

импульсов
Функция проводимости Способность сердца к проведению

возбуждения, возникшего в каком-либо участке
сердца, к другим отделам сердечной мышцы
Функция сократимости Способность сердечной мышцы сокращаться в

ответ на возбуждение
Экстрасистолия Преждевременное внеочередное возбуждение

сердца, обусловленное механизмом повторного
входа или повышенной активностью клеточных
мембран, возникающими в предсердиях,
атриовентрикулярном соединении, участках
проводящей системы желудочков
Электрическая ось Проекция среднего результирующего вектора

сердца QRS на фронтальную плоскость
Электрокардиограмма Запись колебаний разности потенциалов,

возникающих на поверхности возбудимой ткани
или окружающей сердце проводящей среды при
распространении волны возбуждения по сердцу
Электрокардиограф Прибор, регистрирующий изменение разности

потенциалов между двумя точками в
электрическом поле сердца (на поверхности
тела) во время его возбуждения
Электрокардиография Метод исследования биоэлектрической

активности сердца, основанный на графической
регистрации изменений во времени разницы
потенциалов, образующих электрическое поле
сердца при его возбуждении
312
Биоэлектрические основы электрокардиографии
Мембранная теория возникновения биопотенциалов

В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит
+ + 2+
проникновение ионов калия (К ), натрия (Na ), кальция (Са ), хлора (Cl-) и
других через мембрану мышечной клетки. Ионы К в силу
концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой
положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы Cl, наоборот, входят
внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд
внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов приводит к
поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее
поверхность становится положительной, а внутренняя - отрицательной. С
помощью электродов измеряется разность потенциалов между наружной и
внутренней поверхностью клеточной мембраны, регистрируется
трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную
величину (в норме -90 mV). Кривая изменения трансмембранного
потенциала во время возбуждения - трансмембранный потенциал действия
(ТМПД).
Фазы ТМПД
фаза 0 фаза 1 фаза 2 фаза 3 фаза 4
фаза фаза начальной фаза фаза конечной фаза

деполяризации быстрой деполяризации- быстрой диастолы
реполяризации -реполяризации реполяризации
увеличение увеличение медленный увеличение действие

проницаемости проницаемости вход тока проницаемости Na+ - K+
мембраны клетки мембраны клетки Са2+ и Na+ мембраны клетки насоса
для Na+ для Сl- внутрь клетки для К+
Na+ устремляется Сl- устремляется К+ начинает К+ восстановление

внутрь клетки внутрь клетки устремляться устремляется концентраций
из клетки из клетки K+, Na+, Ca2+, Cl-
изменение ТМПД изменение ТМПД изменение ТМПД изменение ТМПД сохранение ТМПД
до +20 mV до 0 в виде плато до -90 mV на уровне -90 mV
(величины ТМПП)
Рис. 9.1. Характеристика фаз трансмембранного потенциала действия.
313
Поверхность клеточной мембраны
заряд клеточной мембраны
положительный отрицательный
невозбужденная восстановление возбужденная

мышечная клетка исходного мышечная клетка
потенциала клетки (фазы 0 и 1 ТМПД)
клетка в реполяризация деполяризация ранняя быстрая

состоянии покоя клетки клетки реполяризация
клетки
Рис. 9.2. Заряженность наружной поверхности клеточной мембраны.
Функции сердца
автоматизма проводимости
обладают клетки обладают

водителей ритма
(пейсмекеры)
клетки сино- клетки проводящей волокна проводящей сократительный

атриального узла системы сердца системы сердца миокард
возбудимости сократимости
обладают обладает
сократительный
миокард
клетки проводящей сократительный создают насосную

системы сердца миокард функцию сердца
Рис. 9.3. Характеристика основных функций сердца.
314
9.2. Основные функции сердца
Функция Правило
Автоматизм · Все волокна проводящей системы сердца (кроме

средней части атриовентрикулярного узла)
обладают функцией автоматизма
· В норме единственным водителем ритма является
синоатриальный (синусовый) узел, который
подавляет автоматическую активность остальных
(эктопических) водителей ритма сердца
Проводимость, · Направление распространения волны

возбудимость возбуждения по предсердиям происходит сверху
вниз и немного влево
· Вначале возбуждается правое, затем правое и
левое предсердия, а в конце - толькое левое
предсердие
· Время охвата возбуждением предсердий не
превышает в норме 0,1 сек
· В атриовентрикулярном узле происходит
физиологическая задержка волны возбуждения,
определяющая нормальную временную
последовательность возбуждения предсердий и
желудочков
· При учащении сердечных импульсов (>180 в
мин), исходящих из синоатриального узла или
предсердий наступает частичная
атриовентрикулярная блокада проведения
электрического импульса от предсердий к
желудочкам
· В норме возбуждение распространяется по
желудочкам за 0,08-0,10 сек
· Волна деполяризации в стенке желудочка
распространяется от эндокарда к эпикарду
315
Распространение возбуждения по проводящей системе сердца
синоатриальный
(синусовый) узел
короткий межпредсердный
проводящий пучок
путь Бахмана
правое левое
предсердие предсердие
межузловые
тракты
Бахмана Венкебаха Тореля
атрио-
вентрикулярный
узел
внутрижелудочковая
проводящая система
предсердно- ветви (ножки) волокна

желудочковый пучка Гиса Пуркинье
пучок (пучок Гиса)
желудочки сердца
Рис. 9.4. Распространение возбуждения по различным отделам

проводящей системы сердца.
Нормальная последовательность охвата возбуждением желудочков

такова, что вначале деполяризуется межжелудочковая перегородка, затем
большая часть правого и левого желудочков (верхушка, задняя и боковая
стенки желудочков). Последними возбуждаются базальные отделы левого и
правого желудочков и межжелудочковой перегородки.
316
9.3. Формирование нормальной электрокардиограммы
Правила формирования нормальной ЭКГ
· Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на

электрограмме, зарегистрированной с помощью поверхностных
электродов, сопровождается быстрым положительным отклонением -
зубцом R
· В течение времени, соответствующего полному охвату возбуждением
миокардиального волокна, на электрограмме регистрируется сегмент RS-
T, в норме расположенный приблизительно на уровне изолинии
· Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного волокна на
электрограмме регистрируется в виде отрицательного зубца Т
· Вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к
положительному
· Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен
в сторону положительного электрода отведения, то на электрограмме
получается отклонение вверх от изолинии - положительный зубец
· Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода
отведения, то на электрограмме фиксируется отклонение вниз от
изолинии - отрицательный зубец
· Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, но на
электрограмме записывается изолиния (отсутствуют положительные или
отрицательные отклонения)
· Амплитуда и форма электрокардиографических комплексов при любой
локализации электродов в электрическом поле определяются величиной
и направлением проекции электродвижущей силы источника тока
(вектора диполя) на ось данного электрокардиографического отведения
· Суммарный моментальный вектор сердца определяется как
алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих
· Моментный вектор единого сердечного диполя - алгебраическая сумма
всех векторов элементарных сердечных диполей, существующих в тот
или иной момент распространения возбуждения по сердцу
· Средний результирующий вектор интегрально отражает среднюю
величину и ориентацию электродвижущей силы сердца в течение всего
периода распространения волны возбуждения или реполяризации по
соответствующим отделам сердца
317
Методика регистрации электрокардиограммы
Сердце можно рассматривать как источник токов действия,

расположенный в объемном проводнике (человеческом теле), вокруг
которого возникает электрическое поле. Каждое мышечное волокно
представляет собой элементарную систему - диполь. Из бесчисленных
микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный
диполь, который при распространении возбуждения в головной части имеет
положительный заряд, в хвостовой - отрицательный. При угасании
возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Поскольку
возбуждение начинается с основания сердца, эта область является
отрицательным полюсом, область верхушки - положительным.
Электродвижущая сила имеет определенную величину и направление
(является векторной величиной). Биотоки сердца регистрируют с помощью
электрокардиографов, устроенных по типу измерителей напряжения.
9.4. Устройство электрокардиографа
Электрокардиограф
составляющие части предназначение
· Воспринимающее · Электроды, которые фиксируются на теле

устройство исследуемого для улавливания разности
потенциалов
· Усилители · Увеличивают малое напряжение (1-2 мВ),
обусловленное ЭДС, чтобы его можно было
зарегистрировать
· Гальванометр · Измеряет величину напряжения
· Регистрирующее · Регистрирует ЭКГ (включает лентопротяжный
устройство механизм и отметчик времени)
· Блок питания · Получает питание от сети переменного тока либо
от аккумулятора
318
Рис. 9.5. Распределение изопотенциальных линий

на поверхности тела человека, обусловленных
электродвижущей силой сердца.
319
Отведения от конечностей
стандартные усиленные
однополюсные
I aVR
правая рука (-) от правой

+ руки
левая рука (+)
II aVL
правая рука (-) от левой

+ руки
левая нога (+)
III aVF
левая нога (+) от левой

+ ноги
левая рука (-)
красный электрод - к правой руке

желтый электрод - к левой руке
зеленый электрод - к левой ноге
черный электрод - к правой ноге
(к заземляющим проводам)
Рис. 9.6. Характеристика стандартных и усиленных однополюсных

отведений от конечностей.
320
9.5. Расположение электродов грудных отведений
Отведение Расположение активного электрода

обязательные грудные отведения
· V1 Þ IV межреберье по правому краю грудины

· V2 Þ IV межреберье по левому краю грудины
· V3 Þ IV ребро по левой окологрудинной линии
· V4 Þ V межреберье по левой срединноключичной линии
· V5 Þ V межреберье по левой передней подмышечной линии
· V6 Þ V межреберье по левой средней подмышечной линии
дополнительные грудные отведения
· V7 Þ как V6, но по левой задней подмышечной линии

· V8 Þ как V7, но по лопаточной линии
· V9 Þ как V8, но по околопозвонковой линии
321
Рис. 9.7. Регистрация электрокардиограммы при стандартных

и грудных отведениях.
Рис. 9.8. Регистрация электрокардиограммы при однополюсных

усиленных отведениях от конечностей.
Используется прекордиальная картография в 35 точках на передней и

боковой поверхностях грудной клетки. Электроды устанавливают пятью
горизонтальными рядами от II до VI межреберья (по 7 в каждом ряду),
располагая их от правой окологрудинной до левой заднеподмышечной
линии. Прекордиальная картография позволяет исследовать большую зону
миокарда, уточнять локализацию и размеры повреждений при инфаркте
миокарда.
322
Двухполюсные грудные отведения по Нэбу
положение электродов
красный зеленый желтый
II межреберье верхушка сердца задняя

по правому (как IV грудное подмышечная
краю грудины отведение) линия (как VII
грудное отведение
положение
переключателя
электрокардиографа
I стандартное II стандартное III стандартное
dorsalis anterior inferior

(D) (A) (I)
задняя стенка переднебоковая верхние отделы

левого желудочка стенка переднебоковой
левого желудочка стенки
левого желудочка
Рис. 9.9. Характеристика двухполюсных грудных отведений по Нэбу.
323
Анализ электрокардиограммы
Комплекс
желудочковый
предсердный
начальный конечный
зубец сегмент комплекс сегмент зубец зубец

P РQ QRS ST T U
интервал QRST
интервал PQ (электрическая систола)
Рис. 9.10. Схема нормальной электрокардиограммы.
324
9.6. Характеристика элементов электрокардиограммы
Элемент Отражение Нормальная Нормальные

ЭКГ процесса характеристика параметры
Зубец Р Деполяризация В отведениях I, II, Продолжи-

правого и левого aVF, V2-V6 всегда тельность не
предсердий положительный, в превышает 0,1
отведениях III, aVL, сек, а
V1 может быть амплитуда -
двухфазным, в 2,5 мм
отведении aVR -
всегда отрицательный
Интервал Атрио- Измеряется от начала Продолжи-

P-Q вентрикулярное зубца Р до начала тельность
проведение до зубца Q или R 0,12-0,20 сек
разветвлений пучка (обратно
Гиса зависит от
частоты
сокращений
сердца)
Желудоч- Распространение Любой Продолжи-

ковый (QRS) и угасание положительный зубец тельность QRS
комплекс (сегмент ST, зубец Т) комплекса QRS 0,07-0,10 сек
QRST возбуждения по является зубцом R;
миокарду желудочков если зубец R
отсутствует, то
комплекс
обозначается как QS
Зубец Q Начало деполяризации Может быть Во всех

межжелудочковой зарегистрирован во отведениях
перегородки всех стандартных, (кроме aVR)
усиленных не превышает
однополюсных и ¼ высоты
грудных отведениях зубца R, а
V4-V6 ; в aVR часто продолжи-
широкий тельность 0,03
сек
325
Зубец R Распространение Регистрируется во Интервал

возбуждения по всех стандартных и внутреннего
межжелудочковой усиленных отведениях отклонения в
перегородке (V1-V2), от конечностей; в V1 не
миокарду правого и грудных отведениях превышает
левого желудочков амплитуда постепенно 0,03 сек, а в
(V4-V6) увеличивается от V1 к V6 - 0,05 сек
V4, а затем
уменьшается в V5 и V6
Зубец S Распространение Кроме aVR в Амплитуда

возбуждения в отведениях от колеблется в
базальных отделах конечностей больших
межжелудочковой амплитуда мала; в пределах, но
перегородки грудных отведениях не превышает
амплитуда постепенно 20 мм
уменьшается от V1 к
V4, а в V5 и V6 может
отсутствовать;
переходная зона
обычно
регистрируется в V3
Сегмент Период полного В отведениях
Отрезок от конца
S-T охвата возбуждением комплекса QRS (конца от
обоих желудочков, зубца S (R)) до начала конечностей
когда разность зубца Т расположен
потенциалов между на изолинии
различными ±0,5 мм; в
участками миокарда отведениях
практически V1-V3 может
отсутствует наблюдаться
смещение
вверх (<2 мм),
а в V4-V6 -
вниз (<0,5 мм)
Зубец Т Быстрая конечная Амплитуда в

Всегда
реполяризация положительный в отведениях от
миокарда желудочков отведениях I, II, aVF, конечностей
V2-V6; TI>TIII, a <6 мм, а в
TV6>TV1; в отведении грудных - <17
V1 отрицательный или мм;
326
положительный, в продолжи-
аVR - всегда тельность
отрицательный 0,16-0,24 сек
Зубец U Период Регистрируется редко

кратковременного (несколько чаще в
повышения правых грудных
возбудимости отведениях),
миокарда желудочков положительный, сразу
после электрической после зубца Т
систолы левого
желудочка
Рис. 9.11. Наиболее часто встречаемые комплексы QRS.
Рис. 9.12. Электрокардиограмма в стандартных отведениях

при нормальном расположении электрической оси сердца.
327
Рис. 9.13. Определение времени внутреннего отклонения.
Интервал QRST называется электрической систолой желудочков, во время

которой возбуждаются все их отделы. Продолжительность обратно зависит
от частоты ритма. Определяется по формуле Базетта:
QRST = K R - R
где R-R - длительность одного сердечного цикла, К - коэффициент, равный

для мужчин 0,37, а для женщин - 0,40.
При записи электрокардиограммы со скоростью 50 мм с—1 1 мм на
бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 сек, 5 мм - 0,10 сек, 10
мм - 0,20 сек, 50 мм - 1 сек.
Частоту сердечных сокращений при правильном ритме определяют по

формуле:
60
ЧСС =
R-R
где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала в секундах.

У здорового человека частота сердечных сокращений составляет 60-90 в
мин (>90 - тахикардия, <60 - брадикардия).
328
1,2
0,8
Интервал R-R
0,6
0,4
0,2
0
40 43 46 48 50 52 54 57 60 63 6670
ЧСС 75 80 86 82 100 109 120 133 150 172
Рис. 9.14. Номограмма для определения частоты сердечных

сокращений по данным интервала R-R.
Тахикардия появляется при приеме пищи, физических и эмоциональных

напряжениях. В случаях повышения температуры тела число сердечных
сокращений увеличивается на 10 в минуту на каждый 1°С выше 37°С.
Тахикардию вызывают адреналин, кофеин, атропин и другие
фармакологические средства.
329
Техника регистрации электрокардиограммы
проверка правильности
регистрации ЭКГ
помехи при регистрации
наводные токи плохой контакт мышечный тремор

(сетевая наводка) электродов с кожей
правильные дрейф неправильные

колебания (плавание) часты е
с частотой 50 Гц изолинии колебания
проверка амплитуды
контрольного
милливольта
соответствие
10 мм
скорость движения
бумаги
50 мм/с-1 25 мм/с-1
1 мм = 0,02 сек 1 мм = 0,04 сек
Рис. 9.15. Алгоритм проверки правильности регистрации

электрокардиограммы.
330
Расшифровка электрокардиограммы
сердечный ритм
регулярность число источник

сердечных сердечных возбуждения
сокращений сокращений
оценка функции
проводимости
электрическая
ось сердца
положение во поворот вокруг поворот вокруг

фронтальной продольной поперечной
плоскости оси оси
предсердный
зубец Р
желудочковый
комплекс QRST
комплекс сегмент зубец интервал

QRS S-T Т Q-T
ЭКГ-заключение
Рис. 9.16. Алгоритм расшифровки электрокардиограммы.
331
Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

и функции проводимости
Источник возбуждения (водитель ритма)
норма
синусовый ритм
зубец Р
положительный, постоянный,
предшествует QRS одинаковый в
во II стандартном одном и том же
отведении отведении
патология
несинусовый ритм
предсердный желудочковый атриовентрикулярного

(из нижних отделов (идиовентрикулярный) соединения
предсердий)
отрицательные ритм отсутствие Р

РII, PIII, PaVF, с частотой (сливается с QRS)
положительный <40 в 1 минуту
PaVR
неизмененный расширенные и отрицательные Р

комплекс QRS деформированные после комплексов
комплексы QRS QRS
отсутствие связи
между зубцами Р
и комплексами QRS
Рис. 9.17. Алгоритм оценки источника возбуждения.
332
Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если

продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс
величин не превышает ±10% от средней продолжительности R-R.
Неправильный ритм сердца (аритмия) наблюдается при экстрасистолии,
мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д. При неправильном ритме
запись электрокардиограммы проводится дольше. Можно ограничиться
определением минимального и максимального числа сердечных сокращений
(соответственно по наибольшему и наименьшему интервалу R-R).
Проводимость
оценка функции проводимости
измерение продолжительности
зубец Р интервал P-Q комплекс QRS
проведение по проведение по проведение по

предсердиям предсердиям, желудочкам
АВ-узлу и системе Гиса
увеличение зубцов
и интервалов
замедление проведения
интервал внутреннего
отклонения
отведение V1 отведение V6
Рис. 9.18. Алгоритм оценки функции проводимости.
333
Рис. 9.19. Оценка электрической оси сердца по Ða.
Рис. 9.20. Нормальное и вертикальное расположение

электрической оси сердца.
334
9.7. Характеристика электрической оси сердца
Положение электрической оси сердца
горизон- отклонение отклонение

нормальное вертикальное
тальное вправо влево
Ða=+30°+69° Ða=+70°+90° Ða=0°+29° Ða=+91°+180° Ða=0°--90°
RII³RI³RIII RIII>RII>RI RI>RII>RIII RIII>RII>RI RI>RII>RIII
RIII-aVL=SIII-aVL глубокий SI глубокий SIII глубокий SI глубокий SIII
9.8. Повороты сердца вокруг оси
Поворот вокруг продольной оси
по часовой стрелке против часовой стрелки
в отведениях I и смещение в отведениях I и смещение

V6 комплекс QRS переходной зоны V6 комплекс QRS переходной зоны
формы RS влево (V4-V5) формы qR вправо (V2)
Поворот вокруг поперечной оси
верхушкой вперед верхушкой назад
комплекс QRS в стандартных комплекс QRS в стандартных

отведениях по форме qRI, qRII, qRIII отведениях по форме RSI, RSII, RSIII
335
Электрокардиографическое заключение
источник ритма сердца
синусовый несинусовый
регулярность ритма сердца
правильный неправильный
число сердечных
сокращений
положение электрической
оси сердца
наличие
электрокардиографических
синдромов
гипертрофии повреждения
миокарда миокарда
желудочки предсердия ишемия дистрофия
некроз рубец
острая нагрузка
нарушения нарушения
ритма проводимости
Рис. 9.21. Алгоритм электрокардиографического заключения.
336
Анализ зубцов электрокардиограммы:

à Зубец Р:
· измерение амплитуды;
· измерение длительности;
· определение полярности;
· определение формы.
à Зубец Q:
· сопоставление с амплитудой зубца R в том же отведении;
· измерение продолжительности.
à Зубец R:
· сопоставление с амплитудой зубцов Q и S в том же отведении;
· сопоставление с амплитудой зубцов R в других отведениях;
· измерение продолжительности интервала внутреннего отклонения в
отведениях V1 и V6;
· оценка формы (расщепление, появление дополнительного зубца R1).
à Зубец S:
· сопоставление с амплитудой зубца R в том же отведении;
· оценка формы (расщепление, уширение, зазубренность).
à Зубец Т:
· определение направления (полярности);
· оценка формы
· измерение амплитуды
9.9. Нарушения ритма сердца
Аритмии
изменение изменение
нерегулярность нарушения
частоты источника
ритма сердца проводимости
сердечных возбуждения
(неправильный электрического
сокращений (несинусовый
ритм) импульса
(<60-90< в мин) водитель ритма)
Механизм возникновения
нарушения образования
нарушения комбинированные
электрического
проводимости аритмии
импульса
337
9.10. Классификация аритмий сердца
Аритмии
нарушения комбиниро-
нарушения
образования ванные
проводимости
импульса нарушения
нарушения · синоатри- · парасистолия
эктопические альная · эктопические
автоматизма
(гетеротопные) блокада ритмы с
сино-
ритмы · внутрипред- блокадой
атриального сердная выхода
узла блокада · атриовент-
преобладание без связи с
(номотопные · атриовен- рикулярные
автоматизма автоматизмом трикулярная диссоциации
аритмии): эктопических эктопических
· синусовая блокада
центров центров · внутрижелу-
тахикардия
· синусовая дочковые
· медленные · экстрасис- блокады
брадикардия выскальзы- толии
· синусовая · асистолия
вающие · пароксиз- желудочков
аритмия ритмы мальные
· синдром · синдром
· миграция тахикардии преждевре-
слабости суправент- · трепетание
синусового менного
рикулярного предсердий возбуждения
узла водителя · мерцание желудочков
ритма предсердий
· ускоренные · трепетание и
эктопические мерцание
ритмы желудочков
338
Нарушения автоматизма синоатриального узла
номотропные аритмии
синусовая синусовая
тахикардия брадикардия
увеличение частоты уменьшение частоты

сердечных сердечных
сокращений сокращений
до 90-180 в мин до 59-40 в мин
укорочение удлинение
интервала R-R интервала R-R
сохранение сокранение
правильного правильного
синусового синусового
ритма ритма
синусовая синдром слабости

(дыхательная) синусового узла
аритмия
изменения сохранение стойкая синусовая появление

ритма сердца, синусового брадикардия атрио-
связанные ритма вентрикулярной
с дыханием блокады
колебания синдром
интервалов брадикардии-
R-R тахикардии
Рис. 9.22. Характеристика нарушений автоматизма

синоатриального узла.
Синусовая тахикардия возникает у здоровых людей при физических

нагрузках или эмоциональном напряжении. В патологии причинами
синусовой тахикардии являются повышение температуры тела, сердечная
недостаточность, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, дистрофия в
синоатриальном узле, инфекционные заболевания. К основной причине
синусовой брадикардии относится повышение тонуса блуждающего нерва.
Она свойственна спортсменам. В патологии синусовая брадикардия
339
встречается при гипотиреозе (микседеме), гриппе, брюшном тифе,

повышении внутричерепного давления, инфаркте миокарда. Синусовая
(дыхательная) аритмия наблюдается у здоровых людей молодого возраста,
при нейроциркуляторной дистонии, у реконвалесцентов
(выздоравливающих) после перенесенных инфекционных заболеваний.
Синдром слабости синусового узла развивается при ИБС, инфаркте
миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, интоксикациях
сердечными гликозидами, b-адреноблокаторами, хинидином.
Основными электрокардиографическими признаками миграции

суправентрикулярного водителя ритма являются:
Þ постепенное (от цикла к циклу) изменение формы зубца Р;
Þ постепенное (от цикла к циклу) изменение полярности зубца Р;
Þ изменение продолжительности интервала Р-Q;
Þ колебания продолжительности интервалов Р-Р;
Þ колебания продолжительности интервалов R-R.
Рис. 9.23. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry).
Основным механизмом экстрасистолии считается повторный вход волны

возбуждения (re-entry). При различных патологических процессах
возникает электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая
проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса
в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад
проведения. Возбуждение заблокированного участка может повторно
распространиться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним
вновь дойдет очередной импульс из синоатриального узла. Возникает
повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что
вышли из состояния рефрактерности (невозбудимости), в результате чего
возникает преждевременное внеочередное возбуждение сердца -
экстрасистола.
340
Экстрасистолия
предсердная из АВ-соединения желудочковая
преждевременный отсутствие Р или преждевременное

зубец Р отрицательный Р появление
после QRS в измененного
отведениях II, III, aVF комплекса QRS
преждевременный преждевременный расширение,

за Р комплекс неизмененный деформация
QRST комплекс QRS экстрасистолического
комплекса QRS
деформация, неполная расположение Т

изменение компенсаторная экстрасистолы
полярности пауза дискордантно
Р экстрасистолы основному зубцу QRS
неизмененный отсутствие перед

экстра- экстрасистолой
систолический зубца Р
комплекс QRST
неполная полная
компенсаторная компенсаторная
пауза пауза
Рис. 9.24. Характеристика экстрасистолии.
Ранними экстрасистолами называются те, начальная часть которых

наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р-QRST
основного ритма или отстоит от конца зубца Т <0,04 сек. Компенсаторная
пауза после предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолы неполная,
включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс
достиг синоатриального узла и “разрядил” его, а также для подготовки в
нем очередного синусового импульса. Неполная компенсаторная пауза чуть
больше обычного интервала R-R. Полная компенсаторная пауза
наблюдается при желудочковой экстрасистолии и составляет удвоенный
интервал R-R. Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 подряд)
и групповыми или залповыми (3 и более подряд), монотопными
(исходящими из одного эктопического источника) и политопными (из
нескольких эктопических очагов). Если экстрасистолы правильно
повторяются (аллоритмические) после каждого нормального синусового
комплекса (соотношение 1:1) то речь идет о бигеминии, если соотношение
2:1 или 1:2 - о тригеминии, если соотношение 3:1 или 1:3 - о
341
квадригеминии. Компенсаторная пауза отсутствует при вставочных

(интерполированных) желудочковых экстрасистолах и желудочковых
экстрасистолах на фоне мерцательной аритмии.
Рис. 9.25. Варианты экстрасистолической аритмии

(экстрасистолы обозначены стрелками).
а) предсердная; б) узловая; в) желудочковая; г) политопная
При желудочковой экстрасистолии по форме комплекса QRS в различных

отведениях электрокардиограммы определяется локализация эктопического
очага. Для левожелудочковых экстрасистол характерен высокий зубец R в
III стандартном отведении и глубокий S в I отведении. При
правожелудочковой экстрасистолии - наоборот.
342
Пароксизмальная тахикардия
внезапно начинающийся
и внезапно заканчивающийся
приступ учащения
сердечных сокращений
предсердная пароксизмальная желудочковая

пароксизмальная тахикардия пароксизмальная
тахикардия из АВ-соединения тахикардия
140-250 в мин 140-220 в мин 140-220 в мин
измененный, отсутствие Р или деформация

двухфазный или отрицательные Р и расширение
отрицательный в отведениях QRS
зубец Р II, III и aVF (>0,12 сек)
неизмененные отрицательные Р дискордантное

комплексы позади расположение
QRS комплексов QRS сегмента S-T
и зубца Т
АВ-блокада неизмененные АВ-диссоциация

I или II комплексы (разобщение QRS
степени QRS и ритма пред-
(непостоянно) сердий (зубца Р )
сохраненный сохраненный чаще всего

правильный правильный сохраненный
ритм ритм правильный
ритм
Рис. 9.26. Характеристика пароксизмальных тахикардий.
Механизмы пароксизмальных тахикардий: 1) повторный вход волны

возбуждения (re-entry) - основной механизм !; 2) повышение автоматизма
клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II и III порядка).
Приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный
ряд следующих одна за другой с большой частотой экстрасистол. С
практической точки зрения предсердную и атриовентрикулярную формы
пароксизмальной тахикардии часто объединяют понятием
“наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия”.
Неизмененные желудочковые комплексы являются основным признаком
таких состояний. При желудочковой пароксизмальной тахикардии изредка
регистрируются одиночные нормальные (неизмененные) комплексы QRS
синусового происхождения (“захваченные сокращения желудочков”).
343
Рис. 9.27. Варианты пароксизмальных тахикардий.
а) суправентрикулярная; б) желудочковая
344
Эктопические ритмы, преимущественно

несвязанные с нарушением автоматизма
мерцание (фибрилляция) трепетание

предсердий предсердий
отсутствие Р беспорядочные частые наличие волн F

во всех волны f (200-400 в мин) перед QRS
отведениях различной формы регулярные в соотношении
и амплитуды волны F 2:1, 3:1, 4:1 и т.д.
неправильный неизмененные чаще неизмененные

желудочковый желудочковые правильный желудочковые
ритм (разные комплексы желудочковый комплексы
интервалы R-R) ритм
Рис. 9.28. Характеристика мерцания и трепетания предсердий.
Рис. 9.29. Мерцательная аритмия

(стрелками обозначены волны f).
Рис. 9.30. Трепетание предсердий

(стрелками обозначены предсердные волны F).
345
Нарушения функции проводимости
блокады сердца
синоатриальная внутрипредсердная
периодическое увеличение
выпадение продолжитель-
сердечных ности зубца Р
циклов (Р, QRST) (>0,11 сек)
увеличение паузы расщепление

между двумя зубца Р
соседними
зубцами Р или R
атриовентрикулярная внутрижелудочковая
Рис. 9.31. Классификация нарушений функции проводимости

и характеристика синоатриальной и внутрипредсердной блокад.
При синоатриальной блокаде наблюдается подряд выпадение 2 или 3

циклов PQRST, что создает удлинение интервалов R-R (Р-Р) соответственно
в 3 или 4 раза. Синоатриальная и внутрипредсердная блокады встречаются
при миокардите, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, пороках
сердца.
346
Атриовентрикулярные блокады
уровень предсердий, уровень всех 3

АВ-узла и ветвей пучка
основного ствола Гиса
пучка Гиса (трифасцикулярная)
проксимальная дистальная
степени блокады
I II III
удлинение выпадение предсердия и

интервала P-Q комплекса желудочки
(>0,20 сек) QRST возбуждаются
независимо
проксимальная I тип (Мобитц-I) интервалы

узловая R-R больше
блокада интервалов Р-Р
удлинение комплексы
интервала P-Q (>0,20 сек) постепенное QRS
расширение и удлинение уширены и
расщепление Р интервала P-Q деформированы
II тип (Мобитц-II)
межузловая дистальная
АВ-блокада блокада
удлинение постоянство комплексы

интервала P-Q (>0,20 сек) интервала P-Q QRS
деформация не изменены
QRS
III тип
(блокада высокой
дистальная степени) проксимальная
блокада блокада
выпадение QRST
2:1, 3:1, 4:1 и т.д.
резкая
брадикардия
Рис. 9.32. Характеристика атриовентрикулярных блокад.
347
Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
однопучковая двухпучковая
поражение поражение двух

одной ветви из трех ветвей
правой ветви левой передней левой ножки правой ветви и

(ножки) ветви (передней и левой передней
задней ветвей) ветви
левой задней правой ветви и

ветви левой задней
ветви
трехпучковая очаговая
внутрижелудочковая
все 3 ветви система

пучка Гиса волокон Пуркинье
Рис. 9.33. Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса.
Полная блокада - прекращение проведения возбуждения по той или иной

ветви или ножке пучка Гиса, неполная блокада - частичное замедление
проводимости. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при
инфаркте миокарда, миокардитах, ишемической болезни сердца, пороках
сердца, кардиомиопатиях.
348
Рис. 9.34. Блокада левой ножки пучка Гиса.
Рис. 9.35. Блокада правой ножки пучка Гиса.
349
9.11. Характеристика блокад ножек и ветвей пучка Гиса
Блокады
однопучковая двухпучковая
левой левой трехпучковая

правой левой
передней задней
ножки ножки
ветви ветви
· в V1-2 QRS · Ða<-30° · Ða >+120° · в I, aVL, V5-6 · АВ-

имеет М- · QRS в I и · QRS в I и уширенные и блокада I, II
образный вид aVL типа qR aVL типа rS деформирован- или III
· R1>r · QRS в III и · QRS в III и ные QRS типа степени
· в V5-6, I, aVF типа rS aVF типа qR R · блокада
aVL · длитель- · длитель- · в III, aVF, двух ветвей
уширенный ность QRS ность QRS V1-2 уширенные пучка Гиса
зазубренный S 0,08-0,11 сек 0,08-0,11 сек и деформиро-
· QRS >0,12 ванные QRS
сек типа QS или rS
· в V1 · QRS>0,12
отрицательны сек
й или · в I, aVL, V5-6
двухфазный Т смещение ST
· депрессия (дискордантно
ST с к QRS)
выпуклостью · в I, aVL, V5-6
вверх отрицательный
или
двухфазный Т
· отклонение
ЭОС влево (не
всегда)
350
Электрокардиограмма при гипертрофиях

предсердий и желудочков
Гипертрофии предсердий
левое предсердие правое предсердие

непостоянные
признаки
зубец Р зубец Р
увеличение отрицательный, отрицательный увеличение

амплитуды, двухфазный или низкой амплитуды,
раздвоение амплитуды острая вершина
отведения отведения отведение отведения

I, II, aVL, V5-V6 III, V1 aVL II, III, aVF
P-mitrale P-pulmonale
длительность длительность
>0,10 сек Ј0,10 сек
Рис. 9.36. Характеристика гипертрофии предсердий.
Электрокардиографические изменения при компенсаторной гипертрофии

обусловлены: 1) увеличением электрической активности
гипертрофированного отдела; 2) замедлением проведения по нему
электрического импульса; 3) ишемическими, дистрофическими,
метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной
сердечной мышце. Гипертрофия левого предсердия чаще встречается при
митральных пороках сердца (особенно стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия). Гипертрофия правого предсердия
развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в
легочной артерии (при хроническом легочном сердце).
351
Гипертрофии желудочков
правого желудочка левого желудочка
увеличение увеличение увеличение увеличение

амплитуды зубца R амплитуды зубца S амплитуды зубца R амплитуды зубца S
отведения V1-V2 отведения V5-V6 отведения V5-V6 отведения V1-V2
поворот сердца отведения отведения поворот сердца

вокруг III, aVF, V1-V2 I, aVL, V5-V6 вокруг
продольной оси продольной оси
поворот по смещение S-T смещение S-T поворот против

часовой стрелке ниже изолинии ниже изолинии часовой стрелки
отрицательный отрицательный,
смещение Т двухфазный Т смещение
переходной зоны переходной зоны
влево вправо
интервал внутрен- смещение ЭОС смещение ЭОС интервал внутрен-

него отклонения вправо влево него отклонения
в V1 >0,03 сек в V5-V6 >0,05 сек
Рис. 9.37. Характеристика гипертрофий желудочков.
Компенсаторная гипертрофия левого желудочка развивается при

заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой левого желудочка
(гипертоническая болезнь, аортальные пороки сердца, недостаточность
митрального клапана, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца).
Гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе,
хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к
перегрузке правого желудочка. Существуют 3 варианта (типа) гипертрофии
правого желудочка: 1) rSR1-тип - в V1 расщепленный комплекс QRS в виде
rSR1; 2) R-тип - комплекс QRS в виде Rs или qR; 3) S-тип - комплекс QRS в
виде rS или RS.
352
Электрокардиограмма при ишемической

болезни сердца
Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца
ишемия миокарда
положительный отрицательный
коронарный Т коронарный Т
грудные грудные
отведения отведения
субэндокардиаль- субэпикардиаль- субэпикардиаль- трансмуральная,

ная ишемия ная ишемия ная ишемия интрамуральная
передней стенки задней стенки передней стенки ишемия
передней стенки
трансмуральная,
интрамуральная
ишемия
передней стенки
двухфазный Т
граница зоны
ишемии
Рис. 9.38. Изменения электрокардиограммы при

ишемии мышцы сердца.
353
ишемическое повреждение миокарда
грудные отведения
сегмент ST
смещение
выше изолинии ниже изолинии
субэпикардиальное трансмуральное субэндокардиальное трансмуральное

повреждение повреждение повреждение повреждение
передней стенки передней стенки передней стенки задней стенки

ишемическом повреждении мышцы сердца.
354
некроз миокарда
патологический комплекс
зубец Q QS
нетрансмуральный трансмуральный
некроз некроз
отведения отведения
I, aVL, V1-V6 III, aVF
передняя стенка задняя стенка

левого (нижние отделы
желудочка левого желудочка)
отведения V7-V9 увеличение

(дополнительные) зубца RV1, RV2
заднебазальные и заднебазальные
заднебоковые отделы
отделы левого левого желудочка
желудочка

некрозе мышцы сердца.
355
ОСТРАЯ СТАДИЯ +Т
1) ишемия миокарда
+Т
2) повреждение миокарда
- S-T
3) некроз миокарда Qr
4) некроз миокарда
Qr -T
ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ
QR -T
РУБЦОВАЯ СТАДИЯ
QR ±T
Рис. 9.41. Динамика изменений электрокардиограммы

в острой, подострой и рубцовой стадиях инфаркта миокарда.
Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым (в течение 1-

2 суток) формированием патологического зубца Q или комплекса QS,
смещения сегмента S-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале
положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней
сегмент S-T несколько приближается к изолинии. На 2-3 неделе заболевания
сегмент S-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный
зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным. В
подострой стадии регистрируется патологический зубец Q или комплекс
QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда
которого начиная с 20-25 суток постепенно уменьшается. Сегмент S-T
расположен на изолинии. Рубцовая стадия характеризуется сохранением в
течение ряда лет или всей жизни больного патологического зубца Q
(комплекса QS) с наличием слабо отрицательного, сглаженного или
положительного зубца Т.
356
Локализация инфаркта миокарда
передняя стенка боковая стенка задняя стенка

левого желудочка левого желудочка левого желудочка
передне- передне- задне- задне-

боковой перегородочный диафрагмальный базальный
(нижний)
отведения отведения отведения отведения

I, aVL, V5-V6 V1-V3 II, III, aVF V7-V9
передне- распространенный заднебоковой распространенный

верхушечный передний задний
отведения отведения отведения отведения

V3-V4 I, aVL, V1-V6 II, III, aVF, V5, V6 II, III, aVF, V7-V9
отведения
I, II, aVL, V5-V6
Рис. 9.42. Отведения, характеризующие локализацию

острого инфаркта миокарда.
При остром инфаркте миокарда передней и передне-боковой стенок левого

желудочка для определения размеров зоны некроза и периинфарктной зоны
(участка ишемического повреждения) используется прекордиальное
картирование. Размеры зоны некроза оценивают по количеству отведений,
в которых выявляются признаки трансмурального некроза - комплекс QS.
Величину периинфарктной зоны определяют по количеству отведений, в
которых регистрируется подъем сегмента S-T выше изолинии, и по
значению среднего индивидуального подъема сегмента S-T, который
рассчитывается по формуле:
N (S - T ) =
å (S - T )
A( S - T )
где N - средний индивидуальный подъем S-T, А - количество отведений, в

которых регистрируется подъем S-T (“площадь S-T”).
357
Электрокардиограмма при других заболеваниях
Острое легочное сердце
признак быстрая отведения отведения

"QIII-S1" положительная I, aVL, V5-V6 III, aVF, V1-V2
динамика
блокада Р-pulmonale
правой ножки в отведениях снижение подъем,
пучка Гиса II, III, aVF сегмента S-T сегмента ST
отрицательный Т
Рис. 9.43. Характеристика электрокардиограммы

при остром легочном сердце.
Острый перикардит
отсутствие подъем инверсия снижение

патологического сегмента ST зубца Т вольтажа ЭКГ
зубца Q (при экссудате)
через несколько
дней после
поъема сегмента
ST
Рис. 9.44. Характеристика электрокардиограммы

при остром перикардите.
358
Велоэргометрическая проба
диагностические ЭКГ-критерии
критерии прекращения
ишемии проведения пробы
появление появление изменение появление

приступа выраженной зубцов Q и R нарушений
стенокардии одышки комплекса QRS ритма
снижение смещение ST смещение ST появление

артериального ниже изолинии ниже изолинии нарушений
давления на 25% >1 мм от >1 мм от проводимости
исходного уровня исходного уровня
подъем ST подъем ST
>1 мм от >1 мм от
исходного уровня исходного уровня
Рис. 9.45. Характеристика велоэргометрической пробы.
Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют с целью

выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений
ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к
физической нагрузке. Велоэргометрическая проба противопоказана
больным инфарктом миокарда, при тромбофлебите и выраженной
дыхательной недостаточности. Относительным противопоказанием к
проведению пробы являются артериальная гипертензия и лихорадка.
359
Глава 10
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Система дыхания
Синдромы заболеваний легких и плевры
повышенная воспалительная
воздушность инфильтрация
легких легких
эмфизема бронхиальная пневмония туберкулез

легких астма
обтурационный полость
ателектаз в легком
легкого
опухоль инородное туберкулезная абсцесс

легкого тело каверна легкого
жидкость воздух
в плевральной в плевральной
полости полости
экссудативный пневмоторакс
плеврит,
гидроторакс
Рис. 10.1. Основные синдромы патологии легких и плевры.
360
РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев Л.Б., Саакова И.Н. (1972) Основные признаки внутренних

болезней. Из-во университета, Ростов/Дон, 192 с.
2. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. (1973) О клиническом мышлении.
Медицина, Москва, 168 с.
3. Битхем У., Паллей Г., Слакамб Ч., Уивер У. (1970) Клиническое
исследование суставов. Медицина, Москва, 188 с.
4. Бобров В.О. (ред.) (1997) Фізіологія і патологія системи кровообігу. Світ,
Львів, 184 с.
5. Василенко В.Х. (1972) Приобретенные пороки сердца. Здоров’я, Киев, 304 с.
6. Василенко В.Х., Гоголевская В.С., Гребенев А.Л. (1974) Пропедевтика
внутренних болезней. Медицина, Москва, 528 с.
7. Василенко В.Х. (1985) Введение в клинику внутренних болезней. Медицина,
Москва, 255 с.
8. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. (ред.) (1989) Пропедевтика внутренних
болезней. Медицина, Москва, 512 с.
9. Василюк В.М. (1997) Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб (фізичні
методи обстеження). Оперативний друк, Тернопіль, 236 с.
10. Воробьев А.И. (ред.) (1990) Справочник практического врача Медицина,
11. Воробьев П.А., Дворецкий Л.И., Желнов В.В., Яковлев С.В. (1997) Спутник
интерниста: Лабораторная и инструментальная диагностика.
Ньюдиамед, Москва, 210 с.
12. Воронков Л.Г. (2004) Хронічна серцева недостатність. Четверта хвиля,
Київ, 250 с.
13. Гребенев А.Л. (1995) Пропедевтика внутренних болезней. Медицина,
Москва, 592с.
14. Гурвич С.С., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. (1977) Методология
медицины. Здоров’я, Киев, 246 с.
15. Даштаянц Г.А. (1970) Методология диагноза. Здоров’я, Киев, 127 с.
16. Децик Ю.І. (1998) Пропедевтика внутрішніх хворо. Здоров’я, Київ, 504 с.
17. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л.И. (1979) Клиническая
эхокардиография. Медицина, Москва, 247 с.
18. Казимирко В.К., Коваленко В.Н. (2009) Ревматология: учебное пособие для
врачей в вопросах и ответах. Издатель Заславский, Донецк, 626 с.
19. Ковалевский А.А. (1961) Перкуссия и аускультация. Из-во университета,
Томск, 166 с.
20. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф. (2006) Биохимические показатели в клинике
внутренних болезней. Медпресс-информ, Москва, 208 с.
21. Лайбер Б., Ольбрих Г. (1974) Клинические синдромы. Медицина, Москва,
479 с.
22. Лея Ю.Я. (2009) Оценка результатов клинических анализов крови и мочи:
Справочное пособие. Медпресс-информ, Москва, 192 с.
518
23. Литвинов А.В. (ред.) (2009) Норма в медицинской практике: Справочное

пособие. Медпресс-информ, Москва, 144 с.
24. Малая Л.Т., Яблучанский Н.И., Горб Ю.Г. и др. (1983) Интерпритация
двухмерной эхокардиограммы. Вища школа, Харьков, 224 с.
25. Малов Ю.С. (ред.) (1998) Пропедевтика внутренних болезней.
Специальная литература, Санкт-Петербург, 296 с.
26. Мурашко В.В., Струтынский А.В. (1987) Электрокардиография. Медицина,
27. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. (1981) Ультразвуковая диагностика в
кардиологии. Медицина, Москва, 155 с.
28. Мухин Н.А., Моисеев В.С. (1997) Основы клинической диагностики
внутренних болезней (пропедевтика). Медицина, Москва, 464 с.
29. Нетяженко В.З., Присяжнюк М.С., Шанін Ю.В., Поскрипко А.М. (1992)
Термінологічний посібник з пропедевтики внутрішніх хвороб російською,
українською та латинською мовами. Б.в., Київ, 146 с.
30. Никула Т.Д., Бардов В.Г., Мойсеєнко В.О. (1994) Російсько-українсько-
латинський тлумачний терапевтичний словник. Б.в., Київ, 128 с.
31. Олейник С.Ф. (1961) Теория сердечных шумов. Медгиз, Москва, 232 с.
32. Олейник С.Ф. (1966) Диагностическое значение сердечных шумов.
Здоров’я, Киев, 223 с.
33. Писарев Д.И. (1969) Основные проблемы врачебной этики и медицинской
деонтологии. Медицина, Москва, 192 с.
34. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. (1998) Исследование суставов. Донеччина,
Донецк, 208 с.
35. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Фаерман А.А., Ермолаева М.В. (1998)
Электрокардиография: Донеччина, Донецк, 90 с.
36. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. (1999) Пропедевтика внутренних
болезней. Донеччина, Донецк, 508 с.
37. Синяченко О.В. (2011) Загальна практика – сімейна медицина. Норд-Прес,
Донецьк, 670 с.
38. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. (1997)
Основы семиотики заболеваний внутренних органов. РГМУ, Москва, 224 с.
39. Сушко Е.П. (1996) Пропедевтика детских болезней. Вышэшайшая школа,
Минск, 448 с.
40. Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. (1989) Логика и семиотика
диагноза. Медицина, Москва, 272 с.
41. Фейгин М. (ред.) (1968) Словарь-справочник синдромов и симптомов
заболеваний. Польское государственное медицинское издательство,
Варшава, 240 с.
42. Шамов И.А. (1986) Пропедевтика внутренних болезней. Из-во УДН, Москва, 279 с.
43. Шелагуров А.А. (1975) Пропедевтика внутренних болезней. Медицина,
44. Шиллер Н., Осипов М.А. (1993) Клиническая эхокардиография. Медицина,
45. Шкляр Б.С. (1972) Диагностика внутренних болезней. Вища школа, Киев,
648 с.
46. Шулутко Б.И. (ред.) (1994) Внутренние болезни: Лекции для студентов и
врачей. В 2 томах. Медицина, Санкт-Петербург, 960 с.
519

Propedevtika S

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Propedevtika S

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ББК

Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика

Настоящая книга содержит сведения о диагностике внутренних болезней. В виде

Дзяк Г.В. доктор медицинских наук, профессор,

Рекомендовано Ц ентральним методичним кабінетом з вищої медичної

В нутренняя медицина представляет собой основной раздел врачевания.

Общее представление о клинике внутренних болезней

нарушение нарушение внешний внешний

первичное вторичное приспосо- отрица-

1.1. Определение понятия “болезнь.

Болезнь представляет собою анатомические и функциональные нарушения в результате

механи- физи- хими- психо- биологи- генети-

травма темпе- электро- микробы вирусы наслед-

1.2. Причины болезней.

Продолжительные и сильные раздражители внешней среды могут посредством

Диагностика как научная дисциплина

изучение изучение изучение изучение

1.3. Основные разделы диагностики.

Итогом диагностического исследования является определение диагноза болезни.

острое под- хрони- основная сопут- конкури-

выздоров- хроническое смерть

1.4. Варианты болезней по их характеру и течению

Острыми болезнями считаются те, при которых патологический процесс

История развития диагностики внутренних болезней

1.1. Роль видных ученых в развитии диагностики внутренних болезней

Ауэнбруггер 1722-1809 Разработал метод перкуссии для исследования

Боас 1858-1938 Один из основоположников гастроэнтерологии,

Боткин 1832-1889 Создал физиологическое направление в терапии,

Буйо 1796-1881 Основоположник семиотики заболеваний сердца,

Ван 210-285 Основоположник учения о пульсе, описавший его

Василенко 1897-1987 Разработал методологию клинического диагноза,

Виноградов 1831-1885 Доказал механизм акустических явлений при

Вотчал 1895-1971 Разработал диагностику нарушений

Гален 131-201 Один из создателей учения о пульсе (различал 27

Гиппократ 460-377 Основоположник объективного обследования

Губергриц 1886-1951 Усовершенствовал методы аускультации сердца и

Дядьковский 1784-1841 Создатель прогрессивной системы обследования

Захарьин 1829-1897 Детально разработал анамнестический метод в

Ибн-Сина 980-1037 Один из основоположников учения о пульсе,

Казем-Бек 1859-1919 Разрабатывал проблемы аускультации сердца,

Керниг 1840-1917 Совершенствовал методы физического

Корвизар 1755-1821 Один из создателей семиотики, первым внедрил в

Коротков 1874-1920 Основоположник звукового бескровного метода

Курлов 1859-1932 Основоположник топографической перкуссии

Ланг 1875-1948 Разработал методы функциональной диагностики

Лаэннек 1781-1826 Основоположник клинико-анатомического

Мудров 1776-1831 Ввел в клинику опрос больного, основал

Образцов 1849-1920 Создал метод скользящей глубокой пальпации

Остроумов 1844-1906 Разработал основные положения о рефлекторных

Пастернацкий 1845-1902 Разрабатывал методы физического обследования

Политковский 1756-1812 Положил начало методу расспроса больного в

Потен Пьер 1825-1901 Один из основоположников кардиологии, описал

Сокольский 1807-1886 Разрабатывал методы перкуссии и аускультации,

Стражеско 1876-1952 Разработал методы физического исследования

Траубе 1818-1878 Разрабатывал и совершенствовал методы

Чаруковский 1790-1842 Перевел работы Ауэнбруггера, способствовал

Черноруцкий 1884-1957 Разработал проблемы конституции и

Шкода 1805-1881 Дал научное обоснование перкуссии и

Эйхвальд 1837-1889 Объяснил физические свойства перкуторного

Яновский 1860-1928 Разрабатывал и совершенствовал методы

1.5. Развитие крупных терапевтических школ

1 - М.В.Ломоносов, 2 - Н.Н.Поповский, 3 - С.Г.Зыбелин, 4 - Ф.Г.Политковский, 5 -

Гиппократ. Ибн-Сина. Гален К.