Эхокардиография в таблицах и схемах М К Рыбакова В В Митьков 2016

и
Н а с т о л ь н ы й с прогзочник
И зд ан и е 3 -е
рВИ Д Д Р
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

.К . Р ы б а к о в а , В .6 . ЛЛитьков
к а р д и о гр а ф и я
в таблицах и схем ах
Настольный с п р а в о ч н и к
Издание 3-е
р В И Д А Р

УДК 616.12-073.43(031) Нвторы и издательство выражают
ББК 53.6 (54.101) искреннюю благодарность
Р 93 спонсорам, сделавшим возможным
3-е издание данного пособия
Рыбакова М.К., Митьков В.В.

SonoScape
Р 93 Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник. —
3-е изд. —Москва: Издательский дом Видар-М, 2016. —288 с.
ISBN 978-5-88429-231-4
Книга содержит большое количество таблиц и схем по всем основным разделам эхокардио-
графии. Цель пособия —как можно более доступно представить сложный гемодинамичес-
кий материал, поскольку эхокардиография основана на принципах физики-гидравлики, и
mindray
недопонимание предмета может повлечь за собой грубые ошибки диагностики.
Пособие предназначено как для начинающих специалистов ультразвуковой и функцио
^ sa o te
нальной диагностики, так и для специалистов со стажем, кардиологов, студентов меди
цинских вузов. .
УДК 616.12-073.43(031)
ББК 53.6 (54.101)
Рисунки (схемы) Рыбаковой М. К.

TOSHIBA
На обложке —рисунок из Анатомического атласа
MEDICAL
(Толд К. — СПб. : Практическая медицина, 1913. — Т. 5)
ISBN 978-5-88429-231-4 © М .К. Рыбакова, В.В. Митьков, 2010, 2011, 2016

©Издательский дом Видар-М, 2010, 2011, 2016

l l U I O U i y y i y U u U U U U U l U I U U I l J I
Оглавление
Предисловие...........................................................................................6 Глава 6. Малые аномалии развития сердца.
Список сокращений ...............................................................................7 Пролабирование клапанов сердца.
Глава 1. Нормальная анатом ия и физиология с е р д ц а ..............8 Особенности эхокардиограф ического
Нормальная анатомия средостения и сердца ...................................8 и с с л е д о в а н и я у д е т е й и п о д р о с т к о в ............................... 69
Строение грудной клетки..................................................................8 Малые аномалии развития сердца .........................................................69
Строение сердца..............................................................................10 Нормальные анатомические образования,
Нормальная физиология сердца ...................................................... 19 часто принимаемые за патологические ................................................72
Глава 2. С тандартны е эхокард и ограф и чески е Пролабирование клапанов сердца .........................................................75
Пролабирование митрального клапана................................................ 75
доступы и позиции ............................................................. 21 Пролабирование аортального клапана ................................................ 79
Стандартные эхокардиографические доступы и позиции ............22 Пролабирование трикуспидального клапана.......................................82
Глава 3. Д опп лерэхокарди ограф и я в норм е ............................32 Пролабирование клапана легочной артерии .......................................84
Особенности эхокардиографии у детей и п одр о стко в......................87
Глава 4. Стандартные эхокард и ограф и чески е Стандартные измерения у детей и подростков.....................................87
измерения и нормативы. Причины функциональных шумов у детей.......................................... 88
Расчеты для оценки функции желудочков ................42 Глава 7. П ато ло ги я м и т р а л ь н о го к л а п а н а .
Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы .. .42 М и т р а л ь н а я р е г у р г и т а ц и я и м и тр ал ь н ы й с т е н о з ___ 89
Расчеты для оценки функции желудочков .....................................44 Митральная регургитация..........................................................................89
Оценка систолической функции левого и правого желудочков.......44 Этиология.................................................................................................89
Оценка диастолической функции левого и правого желудочков ... .53 Гемодинамика при митральной регургитации .....................................91
Глава 5. Тактика проведения эхокарди ограф и ческого Технология проведения исследования.................................................. 92
исследован и я в оц ен ке систолической Митральный с т е н о з .....................................................................................95
Этиология.................................................................................................95
и диастолической функций левого и правого Гемодинамика при митральном стенозе .............................................. 96
желудочков. Типы нарушения Технология проведения исследования.................................................. 97
диастолической функции ж елу д о ч ко в ........................61 Способы оценки степени митрального стеноза.................................101
Тактика проведения эхокардиографического исследования Глава 8. П ато ло ги я а о р т а л ь н о г о к л а п а н а .
в оценке систолической функции левого желудочка..................... 61 А о р т а л ь н а я р е г у р г и т а ц и я и а о р т а л ь н ы й с т е н о з . . .104
Тактика проведения эхокардиографического исследования Аортальная регургитация ........................................................................104
в оценке систолической функции правого желудочка ................. 64 Этиология ...............................................................................................104
Тактика проведения эхокардиографического исследования Гемодинамика при аортальной регургитации.....................................106
в оценке диастолической функции левого и правого Технология проведения исследования................................................ 107
желудочков ......................................................................................... 66 Аортальный с т е н о з .....................................................................................111
Типы нарушения диастолической функции левого Этиология ...............................................................................................111
и правого желудочков ........................................................................68 Гемодинамика при аортальном стенозе.............................................. 112
3
4
Технология проведения исследования........................................... 113

Расчет площади аортального отверстия и оценка степени
аортального стеноза.......................................................................116
Глава 9. Патология трикуспидального клапана. f
Трикуспидальная регургитация
и трикуспидальный стеноз ........................................... 118
Трикуспидальная регургитация ...................................................... 118
Этиология патологической трикуспидальной регургитации.......... 118
Гемодинамика при трикуспидальной регургитации ...................... 120
Трикуспидальный стеноз.................................................................. 124
Этиология.....................................................................................124
Гемодинамика при трикуспидальном стенозе ............................... 125
Глава 10. Патология клапана легочной артерии.
Легочная регургитация и стеноз клапана
легочной а р т е р и и ............................................................. 128
Легочная регургитация .................................................................... 128
Этиология патологической легочной регургитации ...................... 128
Гемодинамика при ле^хзчной регургитации.................................... 129
Стеноз клапана легочной артерии.................................................. 133
Этиология .....................................................................................133
Гемодинамика при стенозе клапана легочной артерии................... 134
Глава 11. Легочная гипертензия ................................................... 139
Этиология ......................................................................................... 139
Гемодинамика при легочной гипертензии.....................................140
Технология проведения исследования.
Признаки легочной гипертензии.................................................... 141
Способы расчета давления в легочной артерии ........................... 145
Способы расчета давления в правом предсердии......................... 148
Глава 12. Э х о кард и ограф и ч еское и ссл ед ован и е
у больных иш емической болезнью с е р д ц а
и е е о с л о ж н е н и я м и ......................................................... 150
Технология проведения исследования...........................................150
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке

сайта https://meduniver.com/
П' П' IT ТТ П 1 ГТ ГГ ГГ JT
Эхокардиографические изменения у больных
иш емической болезнью с е р д ц а .............................................................154
Осложнения инфаркта миокарда .........................................................156
Л а в а 13. К а р д и о м и о п а т и и .................................................................... 160
Дилатационные к ар д и о м и о п ати и .........................................................160
Этиология приобретенных Д К М П ...................................................... 160
Схема ДКМ П .........................................................................................161
Технология проведения исследования................................................ 161
Гипертрофические кардиом и опатии .................................................... 162
Этиология и виды ГК М П ......................................................................162
Типы ГКМП ...........................................................................................163
Оценка изменения левого желудочка у больных с ГК М П ............... 164
Необструктивная ГКМП ......................................................................165
Обструктивная ГКМП или субаортальный стеноз ........................... 166
Гемодинамика при обструктивной ГКМ П .........................................166
Рестриктивные кардиом и опати и...........................................................169
Гемодинамика при Р К М П ....................................................................169
Вторичные изменения сердца ............................................................... 171
л а в а 14. П ато логи я п е р и к а р д а ......................................................... 181
Ж идкость в полости п е р и к а р д а ............................................................. 18 1
Гемодинамика при перикардите.......................................................... 181
Технология проведения исследования и способы оценки
количества жидкости в полости перикарда .......................................182
Тампонада с е р д ц а ....................................................................................... 186
Гемодинамика при тампонаде сердца ................................................ 186
Констриктивный перикардит ............................................................... 188
Этиология ...............................................................................................188
Гемодинамика при констриктивном перикардите............................. 188
Другая патология пери кард а....................................................................190
Структуры, которые ош ибочно могут быть приняты
за жидкость в полости перикарда .........................................................191
Патология плевры. Исследование жидкости
в плевральных полостях .......................................................................... 192
Расчет количества жидкости в плевральных полостях..................... 192
Книга в списке рекомендаций к прочтению и

покупке сайта https://meduniver.com/
Л П П П П П П П П
Глава 15. П атология а о р т ы .................................................................... 193 Возможности эхокардиографии в оценке функции
Болезни а о р т ы ..............................................................................................193 протезированных клапанов с е р д ц а ...................................................... 239
Технология проведения и с с л е д о в а н и я ................................................195 Эхокардиографические особенности протезированных
Классификация патологии а о р т ы .........................................................197 клапанов сердца в различных п о зи ц и я х ..............................................243
Классификации отслойки интимы аорты...........................................200 О сложнения при протезировании клапанов сердца
Эхокардиографические признаки отслойки интимы аорты ............201 и возможности эхокардиографии в их ди агн о сти ке........................245
Эхокардиографическая дифференциальная диагностика Варианты неклапанных протезов .........................................................247
отслойки интимы аорты ........................................................................202
Глава 18. В р о ж д е н н ы е п о р о к и с е р д ц а у в з р о с л ы х ..................248
Глава 16. О б ъ е м н ы е о б р а з о в а н и я с е р д ц а Частые врожденные пороки сердца у взрослых .............................. 249
и с р е д о с т е н и я ...........................................................................203 Пороки с шунтированием крови ........................................................ 249
Объемные образования сердца .............................................................203 Клапанные врожденные пороки сердца ............................................ 253
Тромбы.................................................................................................... 203 Надклапанные и подклапанные стенозы .......................................... 255
Кальцинаты больших размеров............................................................ 211 Редкие врожденные пороки сердца у взрослых .............................. 258
Опухоли сердца ..................................................................................... 212 Пороки развития коронарных артерий ..............................................263
Объемные образования перикарда ...................................................... 216
Глава 19. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а
Объемные образования средостения .................................................. 217
Миражи исследования ..........................................................................221 в э х о к а р д и о г р а ф и и ................................................................ 265
Эхокардиография в диагностике инфекционного Д ифференциальная диагностика при дилатации
эндокардита и его осложнений ............................................................. 222 камер сердца ................................................................................................265
Этиология инфекционного эндокардита .......................................... 222 Дифференциальная диагностика при дилатации
Клинико-диагностические критерии правых камер сердца............................................................................. 265
инфекционного эндокардита ..............................................................223 Дифференциальная диагностика при дидатации
Классификации инфекционного эндокардита .................................224 левых камер сердца............................................................................... 273
Особенности поражения клапанного аппарата Дифференциальная диагностика при дилатации ствола
при инфекционном эндокардите —по току крови ........................... 224 и ветвей легочной артерии....................................................................276
Возможности эхокардиографии при инфекционном Дифференциальная диагностика при дилатации аорты
эндокардите ...........................................................................................225 в грудном восходящем отделе..............................................................277
Осложнения инфекционного эндокардита, Дифференциальная диагностика при гипертрофии
диагностируемые с помощью эхокардиографии ...............................228 стенок ж ел у д о ч ко в.....................................................................................278
Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита . . . .234 Дифференциальная диагностика при гипертрофии
Алгоритм ультразвуковой диагностики стенки правого желудочка....................................................................278
инфекционного эндокардита ..............................................................235 Дифференциальная диагностика при гипертрофии
Алгоритм тактики ведения больного на основании данных стенки левого желудочка ......................................................................279
УЗИ сердца при инфекционном эндокардите Дифференциальная диагностика при наличии
и его осложнениях................................................................................. 236 патологической клапанной р егу р ги тац и и ......................................... 281
Глава 17. П р о т е зи р о в а н н ы е к л а п а н ы с е р д ц а Патологическая митральная регургитация (>1 степени) ................. 281
Патологическая аортальная регургитация (от I степени)................. 283
и д р у г и е ви ды п р о т е з о в ....................................................... 237
Патологическая трикуспидальная регургитация (>11 степени)........284
Варианты протезированных клапанов се р д ц а...................................237 Патологическая легочная регургитация (>Н степени)..................... 285
5
6
Предисловие
Глубокоуважаемые коллеги! Данная книга содержит большое количество схем и таблиц

Современная эхокардиография не стоит на месте и является по всем основным вопросам трансторакального эхокардиогра
в настоящее время одним из «золотых стандартов» исследования фического исследования, помогает разрешить спорные и зло
у кардиологических больных. Компетентное исследование слу бодневные вопросы эхокардиографии, позволяет ориентиро
жит залогом адекватной тактики ведения пациента. Вот почему ваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую спра
все чаще кардиологи, терапевты и кардиохирурги берут в руки вочную информацию.
книги по ультразвуковой диагностике сердца. В процессе обуче Подробно описаны нормальная анатомия и физиология
ния эхокардиографии и самостоятельной работы за прибором сердца, патология клапанного аппарата, мокарда, перикарда,
часто возникают вопросы, ответить на которые возможно, толь плевральны х полостей, аорты, протезированны х клапанов
ко разобравшись со вбеми нюансами гемодинамики сердца сердца, приведены стандартные позиции эхокариографическо-
в норме и при различных видах патологии. го исследования и расчеты. Особый интерес могут вызвать раз
Применение на практике новых технологий позволяет рас делы, посвященные диагностике врожденных пороков сердца
ширить диагностические возможности и нередко выявить скры у взрослых, объемных образований сердца и средостения и
тые изменения миокарда или нарушение диастолической функ дифференциальной диагностике в эхокардиографии.
ции желудочков. Книга предназначена для специалистов эхокардиографии,
Авторы книги учли личный опыт преподавания данного пред ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов,
мета на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО. Было за терапевтов и студентов медицинских вузов.
мечено, что усвоение материала происходит быстрее, если его Мы желаем Вам успехов в работе.
вначале представить в схематическом виде, а уже затем в виде
эхограмм и видеоматериалов. М. К. Рыбакова
В. В. Митьков

Список сокращений
АК — аортальный клапан ЛСА —левая сонная артерия

АО —аорта МЖП — межжелудочковая перегородка
АР —аортальная регургитация М К — митральный клапан
АС —аортальный стеноз МП — модераторный пучок
бр. АО —брюшной отдел аорты М П П — межпредсердная перегородка
ВПВ —верхняя полая вена МР —митральная регургитация
ГКМ П — гипертрофическая кардиомиопатия МС —митральный стеноз
ГЛЖ —гипертрофия левого желудочка И КС —некоронарная створка (аортального клапана)
ГПЖ —гипертрофия правого желудочка НПВ — ниж няя полая вена
Д ЗЛ К —давление заклинивания в легочной артерии ОАП —открытый артериальный проток
Д КМ П —дилатационная кардиомиопатия ООО —открытое овальное окно
Д М Ж П —дефект межжелудочковой перегородки ПВ —печеночная вена
Д М П П —дефект межпредсердной перегородки ПВЛА —правая ветвь легочной артерии
Ж —жидкость ПГС — плечеголовной ствол
ЗМ К —заднемедиальная комиссура П Ж — правый желудочек
ЗМ П М —заднемедиальная папиллярная мышца ПЛК —переднелатеральная комиссура
ЗСЛЖ —задняя стенка левого желудочка П ЛП М —переднелатеральная папиллярная мышца
ЗС Л К —задняя створка легочного клапана П КС — правая коронарная створка (аортального клапана)
ЗС М К —задняя створка митрального клапана ПМ — папиллярная мышца
ЗСт — задняя стенка П М К —пролапс митрального клапана
ИМ ЛЖ —инфаркт миокарда левого желудочка ПП — правое предсердие
И М П Ж —инфаркт миокарда правого желудочка ПрС (Л К) — правая створка (легочного клапана)
КС — коронарный синус ПС — передняя створка (трикуспидального клапана)
ЛА —легочная артерия П С М К —передняя створка митрального клапана
Л В —легочная вена ПСт —передняя стенка
Л ВЛА —левая ветвь легочной артерии РКМ П —рестриктивная кардиомиопатия
ЛГ —легочная гипертензия СС —септальная створка (трикуспидального клапана)
ЛЖ —левый желудочек Т К —трикуспидальный клапан
Л К —легочный клапан (клапан легочной артерии) ТР —трикуспидальная регургитация
ЛК С —левая коронарная створка (аортального клапана) ТС —трикуспидальный стеноз
ЛП —левое предсердие ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии
ЛПА —левая подключичная артерия ФВ —фракция выброса
Л Р —легочная регургитация ФВЛЖ —фракция выброса левого желудочка
ЛС —легочный стеноз (стеноз клапана легочной артерии)

Глава 1 Нормальная анатомия и физиология сердца
Нормальная анатомия средостения и сердца

С ердце — п олы й м ы ш ечны й орган, располож енны й в грудной клетке. П олож ение сердца в грудной клетке мож ет быть
различны м и зависит от конституции человека.
Строение грудной клетки

С троение
О п и сан и е, схема
грудной клетки
Ц ентральное Включает в себя перикард, сердце, часть вос

средостение ходящего отдела аорты и верхней полой вены,
вену azigos, ствол легочной артерии и ее бифур
кацию, правую и левую легочные вены (верх
ние и нижние) в месте их впадения в левое
предсердие и нервы.
Положение сердца в грудной клетке по

отношению к другим органам (Craig М., 1991):
I —сердце, 2 —нижняя доля правого легкого,
3 —средняя доля правого легкого,
4 —междолевая плевра, 5 —правая бронхиола,
6 —междолевая плевра, 7 —правый долевой
бронх, 8 - верхняя доля правого легкого,
9 —правый главный бронх, 10 —гортань,
II —трахея, 12 —верхняя доля левого легкого,
13 —левый сегментарный бронх, 14 —
междолевая плевра, 15 —нижняя доля левого
легкого, 16 —основание легкого, 17—диафрагма

fl (11 fill IJi 111 U U У ill ill И Ш U U U Ul 111
Строение
грудной клетки Описание, схема
Переднее средостение В нем проходят лимфатические сосуды

и располагаются лимфатические узлы. 5
Строение грудной клетки (Craig М., 1991): \\ 7

1 —мечевидный отросток грудины, 2 —переднее
средостение, 3 —грудина, 4 —рукоятка грудины, Ш 'э ) {
5 —ключица, 6 —трахея, 7 —верхнее средостение,
1(11 1П /
8 —заднее средостение, 9 —центральное 1 J / i i- '- 'J /
средостение, 10 —полость перикарда
8
Верхнее средостение Включает в себя дугу аорты и отходящие от нее артерии (левую подключичную, левую сонную, плечеголов
ную), а также левую и правую плечеголовные вены, верхнюю полую вену, трахею, пищевод, тимус и грудной
лимфатический проток
Заднее средостение Включает в себя грудную нисходящую аорту, бифуркацию трахеи, пищевод, вены azigos и hemiazigos,
нервы и грудной лимфатический проток
Левая и правая В левой плевральной полости располагается левое легкое, состоящее из двух долей, в правой плевральной
плевральные полости полости —правое легкое, состоящее из трех долей. Плевра состоит из двух листков —париетального, или на
ружного, и висцерального, или внутреннего. Между листками плевры располагается небольшое количество
физиологической жидкости, или смазки
9 Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
/
10 Глава 1
Строение сердца
Строение камер сердца,
магистральных сосудов Описание, схема
и клапанного аппарата
Перикард Сердце окружено перикардиальной сумкой.

Перикард состоит из наружного, или парие
тального, или фиброзного, листка и внутрен
него, или висцерального, или серозного,
листка. Между листками перикарда в полос
ти перикарда содержится небольшое количе
ство физиологической жидкости, или смаз
ки. Это количество жидкости, по данным
разных авторов, может в норме составлять
от 5 до 80 мл. Висцеральный перикард явля
ется одним из слоев эпикарда. У большин
ства людей в популяции листки перикарда
сращены между собой за левым предсердием.
С троен и е пери карда и плевры (Craig М ., 1991):

1 — п ариетальны й л и сто к пери карда, 2 — ви сцеральны й
л и сто к п ерикарда, 3 — полость перикарда, 4 — н и ж н яя
по л ая вена, 5 — верхняя п олая вена, 6 — аорта,
7 — аортолегочная лигатура, 8 —легочная артерия,
9 —л евая верхняя легочная вена, 10 —левая ни ж н яя
легочная вена, 11 - к осой синус, 12 - пищ еводны й
бугорок, 13 —ди аф рагм а, 14 — плевральная полость,
15 — ви сц еральн ы й л и сто к плевры , 16 — париетальны й
л и сто к плевры , 17 — ребро, 18 — м еж реберны е м ы ш цы ,
19 —легкое

Ih И У У KJ Д U II II II il U И II U 111 IL
С троение кам ер сердца,
м агистральны х сосудов О п и сан и е, схема
и к лап ан н ого аппарата
С троен и е сердца В сердце различаю т осн ован и е и вер

хушку. В о сн о в ан и е сер д ц а входят
предсердия и м агистральны е сосуды.
Верхуш ка р ас п о л о ж е н а св о б о д н о
и к ак бы вдавлена в перикард. Сердце
состоит из двух отделов: левого — ар
териального и правого — венозного.
Вид сердца спереди.

Нормальная анатомия сердца
(Толд К., 1913):
1 —загрудинная поверхность сердца,
2 —правый желудочек, 3 —передние
вены сердца, 4 —правая коронарная
артерия, 5 - передняя вена сердца,
6 - правое предсердие, 7 - ушко
правого предсердия, 8 —восходящая
аорта, 9 —правая верхняя легочная вена,
10 —верхняя полая вена, 11 —дуга
аорты, 12 - боталлова лигатура,
13 —левая ветвь легочной артерии,
14 —левая верхняя легочная вена,
15 —легочная артерия, 16 —синус
легочной артерии, 17 —ушко левого
предсердия, 18 —артериальный конус,
19 —передняя нисходящая ветвь левой
коронарной артерии, 20 —большая вена
сердца, 21 —левый желудочек,
22 —верхушка сердца, 23 —выемка
верхушки сердца
23

12 Глава 1
С троен и е кам ер сердца,

м агистральны х сосудов Описание, схема
и к лап анного аппарата
С троение Л евое предсердие отделено от правого предсердия

левого предсердия м еж предсердной перегородкой , а от левого ж елу
доч ка — м итральны м клапаном . В левое предсердие
впадаю т четыре легочны е вены: правая — верхняя
и н и ж н я я, левая — верхняя и н и ж н яя. В о сн ован и и
его им еется уш ко — анатом и ческое образован и е,
которое редко удается визуализировать тр ан сто р а
к ально у взрослы х паци ен тов и которое часто слу
ж ит источн иком эм боли й в систем у больш ого кру
га кровообращ ения.
Строение левых камер сердца (Тодд К., 1913):

1 —межжелудочковая перегородка,
2 —папиллярная мышца, 3 —задняя створка
митрального клапана, 4 —огибающая ветвь левой
коронарной артерии, 5 —большая вена сердца, 20
6 —ушко левого предсердия, 7 —вход в ушко
левого предсердия, 8 —легочная артерия, 9 —левая
верхняя легочная вена, 10 —левая ветвь легочной
артерии, 11 —боталлова лигатура, 12 —аорта,
13 — К azigos, 14 —верхняя полая вена, 15 —правая
ветвь легочной артерии, 16 —мржпредсердная
перегородка, 17 —правые легочные вены, 18 —
клапан овальной ямки, 19 —передняя створка
митрального клапана, 20 —правые легочные вены,
21 —задняя створка митрального клапана,
22 —сухожильные хорды, 23 —папиллярная
мышца, 24 - трабекулы, 25 - дополнительные
сухожильные хорды в верхушке
н If И Н П II Н II Я П н н П! Н f f i Я
(iUliUIJIllilililiUUUUUIJiIJi
Фиброзный каркас сердца располага Диастола

Строение фиброзного
каркаса сердца ется в месте соединения предсердий и Аортальный
Фиброзное клапан
(Craig М., 1991) желудочков и состоит из левого и пра
вого фиброзных атриовентрикуляр
ных колец и аортального фиброзного Митральный
кольца. К фиброзным кольцам кре клапан
Клапан легочной
пятся створки митрального, трикус- артерии
пидального и аортального клапанов. Левая коронарная Правая коронарная
Правое фиброзное атриовентрику артерия ----------- артерия
лярное кольцо смещено вниз в по Задняя ----------- Аортальный
лость правого желудочка до 5—7 мм створка МК клапан
по отношению к левому фиброзному Передняя
створка МК Трикуспидальный
кольцу клапан
Коронарный
синус
Фиброзный каркас сердца
Строение Митральный, или двухстворчатый,

митрального клапана клапан, состоит из передней и задней Передняя Кольцо
(Otto С., 1995) створок. Створки по бокам разделены створка Линия
переднелатеральной и заднемедиаль сближения
ной комиссурами, крепятся к левому Контактная
фиброзному атриовентрикулярному зона
кольцу. Створки митрального клапана
как бы подвешены на хордах, которые
крепятся по краям створок и по всей
их длине. Количество хорд возрастает
по мере отхождения от папиллярных хорда Задняя
мышц за счет их разветвления створка
под створками митрального клапана

14 Глава 1

магистральных сосудов Описание
Строение Левый желудочек имеет форму конуса. От правого желудочка он отделен межжелудочковой перегородкой,
левого желудочка которая в норме служит стенкой левого желудочка, от левого предсердия —створками митрального клапана,
от аорты —створками аортального клапана. Межжелудочковая перегородка состоит из мышечной ткани, од
нако в области ее крепления к фиброзному кольцу имеется участок фиброзной ткани в виде мембраны.
Стенки левого и правого желудочков имеют одинаковое строение и состоят из трех слоев: наружный —эпи
кард, средний —миокард и внутренний —эндокард.
Левый желудочек условно делят на два тракта: приносящий и выносящий. Приносящий тракт — это та об
ласть, куда в диастолу поступает кровь из левого предсердия. Выносящий тракт —это гладкий желоб, по ко
торому кровь устремляется в аорту.
В полости левого желудочка, как правило, расположены две папиллярные мышцы: переднелатеральная
и заднемедиальная. Заднемедиальная папиллярная мышца преимущественно имеет две головки. Количество
«
головок папиллярных мышц может быть различным
Строение Аортальный клапан в норме имеет три створки: правую коронарную, левую коронарную и некоронарную.
аортального клапана На концах створок аортального клапана наблюдаются уплотнения —узелки Аррениуса, которые обеспечива
ют более плотное смыкание клапана в диастолу. Створки крепятся к аортальному фиброзному кольцу. В мес
тах соединения створок имеются тонкие комиссуры. Выше места крепления створок аорта образует неболь
шие расширения —синусы Вальсальвы, от которых отходят коронарные артерии —левая и правая
Строение аорты Стенка аорты имеет трехслойное строение: внутренний слой — интима, средний — медия и наружный —
адвентиция. В восходящем отделе аорта может иметь различное строение. В ряде случаев оно «трубчатое»,
т.е. когда корень аорты и восходящий отдел имеют практически один диаметр, а в некоторых —«луковичное»,
когда корень аорты расширен в виде луковицы за счет синусов Вальсальвы.
Различают корень аорты, грудной восходящий отдел, дугу, грудной нисходящий и брюшной отделы.
От дуги аорты отходят плечеголовной ствол, левая сонная и левая подключичная артерии

и и и 111 М Ш И У и и О и У 11 И 11 IL
Левые и правые отделы сердца
(Тодд К., 1913):
1 —межжелудочковая перегородка,
2 —папиллярные мышцы,
3 —створки трикуспидального клапана
(септальная, задняя и передняя),
4 —мембранозная часть межжелудочковой
перегородки, 5 —створки полулунных
клапанов аорты, 6 —правое предсердие,
7 —ушко правого предсердия,
8 —восходящая аорта, 9 —верхняя полая
вена, 10 —боталлова лигатура,
11 —бифуркация легочной артерии,
12 —переход перикарда в эпикард на левой
ветви легочной артерии и левых легочных
венах, 13 —поперечный синус перикарда,
14 —левая коронарная артерия,
15 —ушко левого предсердия,
16 —створки полулунных клапанов аорты,
17 —створки митрального клапана:
передняя и задняя,
18 —папиллярные мышцы,
19 —трабекулы правого и левого
желудочков

16 Глава 1

магистральных сосудов Описание
Строение Правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой. В средней части межпредсердной пе
правого предсердия регородки имеется тонкая мембрана —овальная ямка, которая прикрыта складкой —овальной заслонкой.
Правое предсердие имеет овальную форму. В него впадают верхняя и нижняя полые вены, которые несут
кровь от верхней и нижней половины туловища. В правое предсердие впадает и коронарный синус —веноз
ный коллектор самого сердца. В полости правого предсердия в ряде случаев можно встретить рудиментарные
образования - евстахиев клапан нижней полой вены и сеть Хиари. Пограничный гребень (crista terminalis),
или гребенчатые мышцы правого предсердия, отделяет верхнюю стенку правого предсердия от передней
стенки и при трансторакальном исследовании может быть принят за тромб. Правое предсердие отделено
от правого желудочка правым фиброзным атриовентрикулярным кольцом, к которому крепятся створки три
куспидального клапана
1
Строение Различают септальную, переднюю и заднюю створки трикуспидального клапана. Передняя створка наиболее
трикуспидального длинная. В области соединения створок имеются комиссуры. К створкам трикуспидального клапана может
клапана подходить различное количество хорд
Строение Правый желудочек условно можно разделить на тракты —приносящий и выносящий. По приносящему тракту
правого желудоч ка кровь устремляется в диастолу из правого предсердия, а по гладкому выносящему тракту —в систолу в легоч
ную артерию. Стенка правого желудочка тоньше стенки левого желудочка: толщина ее составляет в конце ди
астолы около 5 мм. От легочной артерии правый желудочек отделен створками легочного клапана
Строение клапана Клапан легочной артерии в норме имеет три створки: переднюю, правую и заднюю, которые крепятся к ле
легочной артерии гочному фиброзному кольцу. В начальной части легочного ствола имеются расширения и углубления —си
нусы. Легочный клапан при эхокардиографическом исследовании удается визуализировать лишь частично.
Как правило, можно вывести заднюю и правую створки. Легочная артерия —единственная артерия в орга
низме человека, по которой течет венозная кровь
Строение легочной Стенка легочной артерии устроена аналогично стенке аорты. Легочная артерия имеет фиброзное кольцо, ко
артерии торое не связано с фиброзным каркасом сердца. Легочная артерия имеет ствол, который затем делится на
правую и левую ветви. Место бифуркации расположено под дугой аорты

u ji jj ил ILJ1 lull Ml IL ii ILU
Строение правого предсердия и правого

желудочка (Толд К., 1913):
1 —папиллярные мышцы, 2 —септальная
створка трикуспидального клапана, 3 —задняя
створка трикуспидального клапана, 4 —борозда
коронарного синуса, 5 —тебезиева вена,
6 —тебезиева заслонка, 7 —евстахиев клапан
нижней полой вены, 8 —переход перикарда
в эпикард на нижней полой вене, 9 —овальная
ямка, 10 —валик овальной ямки (лимб
Вьессена), 11 —ловеров бугорок, 12 —переход
перикарда в эпикард на передней поверхности
правых легочных вен,
13 —правая вет^ь легочной артерии,
14 — К azigos, 15 —верхняя полая вена,
16 —дуга аорты, 17 —левая подключичная
артерия, 18 —плечеголовной ствол, 19 —
переход перикарда в эпикард на аорте и верхней
полой вене, 20 —жировые дольки на эпикарде,
21 —легочная артерия, 22 —межпредсердная
перегородка, 23 —ушко левого предсердия,
24 —конус легочной артерии, 25 —правая
коронарная артерия, 26 —передняя створка
трикуспидального клапана,
27 —межжелудочковая перегородка
17
18 Глава 1

Кровоснабжение В норме имеются правая и левая коронарные артерии, отходящие от правого и левого коронарных сину
сердца сов аорты (синусов Вальсальвы). Строение их может быть различно и варьирует. Существуют различные
варианты кровоснабжения сердца. Наиболее часто левая коронарная артерия питает левое предсердие,
большую часть левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а правая коронарная - часть левого
желудочка и перегородки, весь правый желудочек и правое предсердие. Вены сердца —передняя и задняя,
собирают обедненную кислородом кровь и впадают в коронарный синус — венозный коллектор сердца.
Коронарный синус расположен в межпредсердно-межжелудочковой борозде левых отделов сердца и впа
дает в правое предсердие.
Кровоснабжение сердца (Craig М., 1991):

1 —ветви передней коронарной артерии,
2 —правая коронарная артерия, 3 —ле
вая коронарная артерия, 4 —огибающая
ветвь, 5 —нисходящая ветвь, 6 —боль
шая вена сердца, 7 - коронарный синус,
8 —проекция клапана большой вены
сердца, 9 —огибающая ветвь, 10 —пра
вая коронарная артерия, 11 —задняя
нисходящая ветвь
Иннервация Проводящая система сердца состоит из водителя ритма —синусового

сердца узла, расположенного в правом предсердии, рядом с местом впадения
верхней полой вены. Импульс быстро достигает атриовентрикулярно
го узла, расположенного в межпредсердной перегородке, недалеко
от места впадения коронарного синуса в правое предсердие. Далее им
пульс по волокнам Пуркинье и ветвям пучка Гиса вызывает сокраще
ние желудочков.
Иннервация сердца (Craig М., 1991):

1 —волокна Пуркинье, 2 —правая ветвь пучка Гиса, 3 —задний внутри-
узловой тракт, 4 — средний внутриузловой тракт, 5 — синусовый узел,
6 —передний внутриузловой тракт, 7 - пучок Бахмана, 8 —атриовент
рикулярный узел, 9 —пучок Гиса, 10 —левая ветвь пучка Гиса
1

Нормальная физиология сердца
Описание Схема
Обогащенная кислородом артериальная кровь по четырем легочным венам поступает

в левое предсердие, давление в нем растет и в начале диастолы составляет не более
14 мм рт. ст. Под давлением крови створки митрального клапана открываются, кровь
устремляется в камеру с меньшим давлением —в левый желудочек, в котором в нача
ле диастолы давление составляет не более 12 мм рт. ст. Створки аортального клапана
закрыты, давление в аорте составляет около 80 мм рт. ст.
Давление между камерами выравнивается и затем начинает превалировать давление
в полости левого желудочка. В результате этого створки митрального клапана начина
ют закрываться и полностью захлопываются. После короткого периода диастазиса,
во время которого может быть незначительное пассивное поступление части крови из
левого предсердия в левый желудочек, происходит систола левого предсердия, оста
точный объем крови изгоняется в левый желудочек. Диастола завершилась, и давле
ние в полости левого желудочка начинает возрастать.
Время от щелчка закрытий митрального клапана до щелчка открытия аортального кла
пана, которое необходимо для нарастания давления в левом желудочке, называется
временем изоволюметрического сокращения левого желудочка (1VCT —interventricular
contractility time). Створки аортального клапана открываются под давлением крови.
В начале систолы давление в полости левого желудочка составляет около 120 мм рт. ст.,
давление в аорте ниже —около 110—115 мм рт. ст. При этом створки митрального кла
пана закрыты, и давление в левом предсердии составляет около 4—7 мм рт. ст. Кровь
поступает в аорту, давление между камерами выравнивается, и затем начинает прева
лировать давление в аорте. Створки аортального клапана закрываются. Давление в ле
вом желудочке продолжает падать. Промежуток от щелчка закрытия аортального
клапана до щелчка открытия митрального клапана называется временем изоволюмет
рического расслабления левого желудочка (IVRT — interventricular rest time), которое
необходимо для снижения давления в левом желудочке.
Таким образом, физиологическая диастола начинается сразу после щелчка закрытия
аортального клапана и заканчивается щелчком закрытия митрального клапана; фи
зиологическая систола начинается сразу после закрытия митрального клапана и за
канчивается щелчком закрытия аортального клапана

20 Глава 1
Венозная, обедненная кислородом кровь, оттекая от тканей и внутренних орга

нов, поступает в верхнюю и нижнюю полые вены и затем в правое предсердие. IVCT IVRT
Нижняя полая вена собирает кровь от нижней половины туловища, верхняя
полая вена — от верхней половины туловища. В начале диастолы давление
в правом предсердии составляет около 7 мм рт. ст., а в правом желудочке —око
ло 5 мм рт. ст. Створка клапана легочной артерии закрыта, давление в легочной
артерии в начале диастолы составляет около 14 мм рт. ст.
Под давлением крови створки трикуспидального клапана открываются, кровь
поступает из камеры с большим давлением в камеру с меньшим давлением —
из правого предсердия в правый желудочек. Давление между ними выравнива
ется, и затем давление в правом желудочке начинает превалировать. Створки
трикуспидального клапана практически полностью закрываются, но после пе
риода диастазиса происходит систола правого предсердия, и остаточный объем
крови поступает в правый желудочек. Створки трикуспидального клапана зак
рываются, давление в полости правого желудочка начинает возрастать; после
периода изоволюметрического сокращения открываются створки клапана ле
гочной артерии. Давление в полости правого желудочка в начале систолы сос
тавляет около 30 мм рт. ст., в легочной артерии —около 28 мм рт. ст. В правом
предсердии в это время давление снижается до 2—5 мм рт. ст. Кровь поступает
из правого желудочка в легочную артерию и по ее ветвям в легкие. Давление
между камерами выравнивается и затем начинает превалировать в легочной
артерии. Створки клапана легочной артерии начинают прикрываться и пол
ностью захлопываются. Систола правого желудочка закончилась. За время
от щелчка закрытия клапана легочной артерии до щелчка открытия трикуспи
дального клапана (IVRT) давление в полости правого желудочка падает. Физио
логическая диастола правого желудочка начинается от щелчка закрытия клапана
легочной артерии и длится до щелчка закрытия трикуспидального клапана. Фи
зиологическая систола начинается от щелчка закрытия трикуспидального кла
пана и длится до щелчка закрытия клапана легочной артерии Физиология сердечного цикла (Otto С., 1995):
1 - давление в аорте, 2 - давление в левом
желудочке, 3 —давление в левом предсердии
СТП, П, П, 1Т 1Т Г Т П , 1Т 1Т П , П' П, П, 1Т 1Т Г 1
У Ы1 У У U y u u i u i u u i i i y i i
Глава 2 Стандартные эхокардиограф ические

доступы и позиции
Э хокардиограф ические доступы к сердцу и к м а

гистральны м сосудам:
1 —левы й парастернальны й,
2 — апи кальны й ,
3 — субкостальны й,
4 — супрастернальны й,
5 и 6 — правы й парастернальны й,
7 и 8 — правы й и левы й супраклавикулярны й.
В каждом их этих доступов в зависим ости от п о
лож ен и я д атчика мож но получить срез по дли н н ой
или по короткой оси сердца или магистральны х со
судов.
21
22 Глава 2
Стандартные эхокардиографические доступы и позиции

Ультразвуковой
доступ к сердцу Ультразвуковая Описание ультразвукового
позиция изображения Схема
и магистральным сосудам
Парастернальный Парастернальная Данная позиция удобна для стан _ в ------ Стенка ПЖ

доступ позиция: дартных измерений и расчетов.
длинная ось Для получения позиции датчик ус
левого желудочка танавливают в четвертом или пя М ОТ; ^ ___
том межреберье у левого края гру
дины. Маркер датчика направлен
вверх ЛЖ '^ 7 А0
«
зсл ж зм пм лп Р
_^зсм к ЛП ЛВЛА
Париетальный К С ^—
перикард Грудная нисходящая АО
Парастернальная Для получения этой позиции

позиция: короткая из парастернальной позиции у г ПЖ
ось на уровне длинной оси левого желудочка / лк
конца створок датчик ротируют по часовой
аортального стрелке на 15° и направляют ульт 1 /\ п к с х
клапана развуковой луч вверх. Основание / Y \ АК/ \
датчика при этом отклоняют вниз ЛА \
1 у н к с Т л к сJ
\ пп V 1 У
\ /
м п п -^ С / s

y y y y y y y i y y i i l U l l i y i U I J U l l
Ультразвуковая Описание ультразвукового
доступ к сердцу Схема
позиция изображения
Парастернальный Парастернальная Данная позиция может быть полу

доступ позиция: длинная чена вслед за предыдущей. Необ У ^* пж Пр^члк
ось ствола ходимо отклонить ультразвуковой / у тк .1 зс г \
легочной артерии луч еще выше
ПП \ н кгГ лК сА ЛА \
\ \ ЯВЯА
ПВЛА
«
Парастернальная Для получения этой позиции ульт
позиция:короткая развуковой луч необходимо нем
ного отклонить вниз.
ось на уровне
конца створок На экране появляется срез левого
( / /^ Г Ю М К ^ /У /
митрального желудочка по короткой оси на
клапана уровне концов створок митраль
ного клапана зсм ку J
Парастернальная Если луч отклонить ниже на не

позиция: короткая сколько градусов, можно получить
ось на уровне срез левого и правого желудочков
головок на уровне головок папиллярных
папиллярных мышц по короткой оси
мышц
\ \ Q у / плпм

24 Глава 2
Парастернальный Парастернальная Данная позиция получается при

доступ позиция: длинная отклонении ультразвукового луча
ось правого вправо из парастернальной пози
желудочка ции длинной оси левого желудоч V / ПЖ \ \
ка и может наблюдаться не у всех \ исЧ Л
пациентов. Ч \ тк \
Используется для исследования
правых камер сердца \ \ 1з с \
1 \Л / ПП \
/ г / \ Евстахиев/
__/ / >.клапан /
кс / / V __
НПВ
Апикальный Апикальная Если установить датчик на область

доступ четырехкамерная верхушечного толчка и направить
позиция ультразвуковой луч условно на
правое плечо больного снизу
вверх, то можно получить изобра
жение сердца по длинной оси. / / / ^ лжА \ пм
Маркер датчика направлен вниз. / МП / W
В эхокардиографии традиционно
1 ПЖ 1
принято работать с зеркальным
изображением, поэтому на экране
левый желудочек и левое предсер In c, ПС мк 1 I
дие расположены справа, а правый d 7 TK\ J v
желудочек и правое предсердие — Т ссу ^ зс \ пи
1 МЖП 1----JIB
слева
1 J ЛП Г^Гдп
\ ^Мембрана f j
нвп \ пп 1 овальной k J
\ \ ямки/^-'
Ч ^м п г^х
7---- 1Т7 ЛВ
ВПВ '
ЛВ

Апикальный доступ Апикальная Если ротировать датчик на 10—15°

пятикамерная по часовой стрелке, то можно, по
позиция мимо предсердий и желудочков,
получить изображение выносяще
го тракта левого желудочка, ство
рок аортального клапана и части
восходящего отдела аорты. Апи
кальная пятикамерная позиция
служит для оценки кровотока
в выносящем тракте левого желу
дочка и в восходящем отделе аор
ты при допплеровском исследова
нии
Апикальная Для получения данной позиции

двухкамерная можно ротировать датчик еще на
позиция 10—15° по часовой стрелке. На эк
ране получаем изображение левых
камер сердца

26 Глава 2
Ультразвуковой Описание ультразвукового

Ультразвуковая Схема
доступ к сердцу изображения
позиция
Апикальный доступ Длинная ось Данная позиция используется

левого желудочка преимущественно для допплеро
вского исследования кровотока
в выносящем тракте левого желу
дочка и в восходящем отделе аор
ты, как правило, у больных с аор
тальной недостаточностью или
стенозом
Субкостальный доступ Длинная ось Больного укладывают на спину,

нижней полой датчик устанавливают в эпигаст Печень
вены ральную область. Маркер датчика Евстахиев
направлен вверх. В норме нижняя клапан
полая вена на вдохе коллабирует
более чем на
НПВ
Длинная ось Если отклонить датчик вправо,

брюшного отдела то можно получить изображение
аорты брюшной аорты и ее ветвей
по длинной оси в виде пульсирую
щего образования

Ul Ul Li ILfl ILU Mil Ul Ul Ui III Mil Mil Ml i Ш Utf Ш
Субкостальный доступ Короткая ось Данную позицию получают, роти

брюшного отдела ровав датчик на 15° по часовой нпв
аорты и нижней стрелке. Нижняя полая вена кол-
<
полой вены лабирует на вдохе, аорта пульсиру
ет. Данная позиция часто исполь (§)
зуется для оценки состояния анев
/~ \ Позвоночник
ризмы брюшного отдела аорты
Париетальный
Субкостальная Для получения позиции датчик ус пррик-ярл__
четырехкамерная танавливают в эпигастральную об
позиция ласть и направляют луч вверх че
рез диафрагму
Боковая
стенка ЛЖ
Кланан МК
/ м ем брань/
Мембрана
овальной Л1
ямки —
Субкостальная Данная позиция может быть полу Париетальный

пятикамерная чена при незначительной ротации
позиция датчика по часовой стрелке. Визу
ализируются дополнительно вы
носящий тракт левого желудочка,
створки аортального клапана и ко
рень аорты Боковая
стенка Л Ж
ЛП мк ^ -------

28 Глава 2
Субкостальный доступ Субкостальная Данная позиция идентична пара-

позиция: стернальной позиции лк>ч.
короткая ось на пж 1 \
уровне концов
створок ЛА 1
аортального
I тк.
клапана
ПП Г ЛП у
Субкостальная Данная позиция аналогична одно

позиция: именной парастернальной пози
короткая ось на ции. Комиссуры митрального кла
уровне концов пана расположены приблизитель
створок но на уровне 11 и 5 ч
1 митрального
клапана
пж|
Субкостальная Данная позиция получается при

позиция: незначительном наклоне датчика
короткая ось на вниз. Изображение аналогично
уровне головок парастернальной позиции. Па / пж/
папиллярных пиллярные мышцы расположены
мышц на уровне приблизительно 10 и 5 ч

Супрастернальный Супрастернальная Больного укладывают на спину,

доступ позиция: под плечи подкладывают валик, ПГС\ \ / / ЛСА
длинная ось дуги а голову запрокидывают назад.
аорты Датчик устанавливают в яремную
ямку и направляют луч за грудину. А0 ПА
1 Маркер датчика направлен вверх.
В данной позиции визуализирует f @ \ \
ся часть восходящего отдела аор
ты, дуга и часть нисходящего отде
ла аорты.
Ниже по короткой оси расположе
АК --- ч- 1
ны правая ветвь легочной артерии
и левое предсердие
Супрастернальная При ротации датчика по часовой

позиция: стрелке можно получить срез дуги
короткая ось аорты по короткой оси. Под ней
дуги аорты по длинной оси расположены пра
вая ветвь легочной артерии и левое
предсердие. Слева на экране у де / " { © _
тей и худых пациентов можно по
лучить изображение верхней по ПВЛА
лой вены
3 лп С

30 Глава 2
Ультразвуковой Описание ультразвукового

Ультразвуковая Схема
доступ к сердцу изображения
позиция
Исследование Исследование Датчик устанавливают в правое

плевральных полостей правой подреберье на край печени и нап
плевральной равляют луч вверх на купол диа
полости фрагмы Печень
^ J Легкое
Диафрагма
Исследование Датчик устанавливают ниже

левой плевральной проекции селезенки \ . Диафрагма
полости и направляют луч на купол
диафрагмы
j | \ Легкое
<
М-режим Парастернальная Курсор М-режима проводят че

позиция: рез концы створок аортально
длинная ось го клапана. ПЖ
левого желудочка На графике М-модальной разверт
или короткая ось ки по вертикали откладывается рас
аортального стояние, по горизонтали —время.
клапана Экскурсия корня аорты составляет
в норме более 7 мм, открытие
створок аортального клапана —бо
ЛП
лее 14 мм.
Форма движения створок аорталь
ного клапана в систолу напомина
ет коробочку, в диастолу они зак
рыты

М-режим Парастернальная Курсор М-режима проводят через

позиция: концы створок митрального кла ПЖ
длинная ось пана. Движение передней створки
левого желудочка митрального клапана напоминает
или короткая ось букву М, а задней —W.
митрального Расстояние от пика Е — макси
клапана мального открытия передней
створки до пика Е —максимально
го открытия задней створки в нор
ме составляет более 25 мм. Рассто
яние от пика Е передней створки
до межжелудочковой перегородки
не должно превышать 7 мм Париетальный перикард
Парастернальная Курсор М-режима проводят через

позиция: заднюю створку легочного клапа Волна А
короткая ось на. Движение задней створки ле
аортального гочного клапана в норме имеет ха
клапана рактерную волну А в конце диас
толы, соответствующую сокраще
нию предсердий

Глава 3 | Допплерэхокардиография в норме
Технология
Режим проведения Описание Схема
исследования
Импульсно Точка установки С помощью импульсноволнового доп-
волновой контрольного объе плера можно измерить ряд характерис
допплер ма называется ну тик потока:
(Pulsed Wave левой, или базовой, AT (acceleration time) —время ускорения
PW) линией. По верти потока, т.е. время от щелчка открытия
кали на графике от клапана до пика скорости потока (м/с);
кладывается ско DT (deceleration time) — время замедле
рость потока, по го ния потока, т.е. время от пика скорости
ризонтали — время. до базовой линии;
Все потоки, кото
рые в конкретной ЕТ (ejection time) — время выброса, т.е.
данной точке дви время от щелчка открытия до щелчка
жутся в направле закрытия клапана;
нии к датчику, рас VTI (velocity time integral) - интеграл ли
полагаются на гра нейной скорости потока;
фике выше базовой VTI = Vcp • ЕТ (см или м);
линии, все потоки, Vmax — максимальная скорость потока
которые движутся (м/с или см/с);
в направлении от Vcp —средняя скорость потока;
датчика, —ниже ба
зовой линии Vcp — вычисляется как сумма скоростей
потока, измеренных каждые 2 мм/с
по отношению к числу измерений;
IVRT (isovolumic relaxation time) —время
изоволюметрического расслабления;
IVCT (isovolumic contractility time) - вре
мя изоволюметрического сокращения

Импульсно Трансмитральный Для исследования трансмитрального
волновой
допплер
диастолический
поток
диастолического потока контрольный
объем следует расположить в левом же □
(Pulsed Wave лудочке на уровне концов створок мит
PW) рального клапана или в области фиброз
ного атриовентрикулярного кольца. Пик
Е соответствует раннему диастолическо
му наполнению. После этого наступает
период диастазиса, в течение которого
можно наблюдать небольшой пассивный
ток крови из предсердия в желудочек
(пик L). Пик А соответствует позднему
диастолическому наполнению, или систо
ле предсердия. Соотношение скоростей
пиков Е и А в норме больше или равно 1
Кровоток
в выносящем
Оптимальной для исследования крово
тока в выносящем тракте левого желу □
тракте левого дочка (LVOT — left ventricular outflow
желудочка tract) является апикальная пятикамерная
позиция. Кровь течет в направлении
отдатчика. Поток будет располагаться
ниже базовой линии. Контрольный объ
ем следует установить в выносящем
тракте левого желудочка под створками
аортального клапана. До щелчка —
открытия аортального клапана при сох
раненном синусовом ритме можно
зафиксировать предсердно-желудочко-
вый диастолический интервал, соответ D S
ствующий систоле предсердия (AVDI —
atrio ventriculare diastolic interval)

34 Глава 3
Импульсно Транстрикуспи- Диастолический поток через трикуспи
волновой дальный дальный клапан можно зарегистриро
допплер диастолический вать, установив контрольный объем
(Pulsed Wave - поток в правом желудочке над створками три
PW) куспидального клапана или в области
правого фиброзного атриовентрикуляр
ного кольца. Форма потока напоминает
трансмитральный поток, скорости пиков
Е и А будут ниже, чем в левом сердце.
Пик Е соответствует быстрому диастоли
ческому наполнению правого желудочка,
пик А — позднему диастолическому на
полнению, или систоле правого предсер
дия
и
Поток Для анализа кровотока в выносящем
в выносящем тракте правого желудочка (RVOT) и в ле
тракте правого гочной артерии можно использовать
желудочка парастернальную или субкостальную по
м
зицию —короткую ось на уровне концов
створок аортального клапана. Контроль У
AVDI
ный объем устанавливают в правом
желудочке под створками клапана легоч
ной артерии. Поток в систолу направлен
из правого желудочка в легочную арте
рию, от датчика. (На графике располо
жен ниже базовой линии.) Форма потока
в отличие от потока в выносящем тракте
левого желудочка равнобедренная,
пик скорости потока смещен в середи
ну систолы

Импульсно Кровоток Исследование кровотока в восходящем отделе
волновой в восходящем грудной аорты проводят в супрастернальной
допплер отделе позиции. Контрольный объем следует устано
(Pulsed Wave грудной вить в восходящем отделе аорты над створками
PW) аорты аортального клапана
Кровоток Для анализа кровотока в нисходящем отделе

в нисходящем грудной аорты используют супрастернальную
отделе позицию. Контрольный объем устанавливают
грудной в точке перехода дуги аорты в нисходящий от
аорты дел и затем перемещают вниз, вдоль курсора.
Поток расположен ниже нулевой линии, так
как направлен от датчика. Скорость потока
незначительно возрастает по мере удаления
от дуги аорты. В конце систолы в грудной нис
ходящей аорте имеется в норме реверсия пото
ка (SR)
Кровоток Для этого используют апикальную четырехка

в легочных мерную позицию, а контрольный объем уста
венах навливают в месте впадения правой легочной
вены в левое предсердие на расстоянии
0,5—1,0 см от устья. Поток состоит из систоли
ческой (S), диастолической (D) и предсердной
(А) фаз

36 Глава 3
Режим Описание Схема
исследования проведения
Импульсно Кровоток Анализ кровотока в печеночных венах □
волновой в печеночных проводят в субкостальной позиции.
допплер венах Контрольный объем устанавливают в пе
(Pulsed Wave — ченочную вену, в месте ее впадения
PW) в нижнюю полую вену. Поток из пече
ночной вены в нижнюю полую вену име
ет систолическую (S), диастолическую
(D) и предсердную (А) фазы
Режим Данный вариант Контрольные объемы расположены

высокой допплера основан один за другим на различной глубине.
частоты на нескольких Это позволяет регистрировать кровоток,
повторения уровнях отражения скорость которого превышает 2,5 м/с. HPRF п Ф CW
импульсов сигнала В настоящее время редко встречается и
(HPRF) используется
<
Непрерывно Используется для Основным уравнением CW является

волновой регистрации высо уравнение Бернулли для расчета разни
допплер коскоростного цы давления, или градиента давления.
(Continuous кровотока. Недо Упрощенное уравнение Бернулли выгля
Wave - CW) статок метода со дит следующим образом:
стоит в том, что на PG = 4 • V2,
графике регистри
руются все потоки где PG —разница давления, или градиент
по ходу луча давления; V —скорость кровотока
Режим высокой частоты Непрерывноволновой
повторения импульсов допплер (Continuous
(HPRF) Wave - CW)

LL LL LL LL I! IJj IJi 11 Uj IJj Uj IJ< I J H Jj !L I L 1L
Режим Технология проведения Схема

Описание
исследования исследования
Цветовой Цветовой допплер — Так, кровоток к датчику принято \ | к датчику (красный)

допплер аналог импульсноволно картировать красным цветом,
вого допплера, где нап от датчика —синим цветом /1 J J j V l | от датчика (с и н и й )
равление и скорость
кровотока картируются
различнвш цветом
(Tj 'ь / у V / ^ ектор
М-р ежим Совмещение

Цветовой Сопоставление М-мо- Метод вспомогательный, эффекти M-режима и режима
М-модальный дального режима и цвето вен при небольшом навыке работы цветового допплера
допплер вого допплера при прове с цветом
(Color дении курсора через ту
M-mode) или иную плоскость поз
воляет разобраться с фа
зами сердечного цикла
и патологическим кро
вотоком У
Сектор цвета •
Энергети Применяется для реги В кардиологии он пока не находит

ческий страции низкоскорост активного применения. Может ис
допплер ного кровотока пользоваться в сочетании с контра
А
(Power стными веществами для оценки
Doppler) перфузии миокарда или для оценки
границы эндокард—кровь в желу
дочках
37
38 Глава 3
Режим Технология проведения

исследования исследования Описание Схема
Тканевой При исследовании в данном Красным цветом обозначают ______^красный^ S синий

цветовой режиме направление движе движение к датчику, синим —
допплер ния стенок сердца и створок от датчика
(tissue doppler клапанов картируется цветом
imaging —
TDI)
""" X - красный
W синии
Тканевой Оптимальной позицией для На графике регистрируется

импульсно проведения исследования кривая движения фиброзного
волновой служит апикальная четырех кольца митрального клапана
допплер камерная позиция. Конт в точке исследования. Данная
(pals wave рольный объем импульсно кривая имеет систолический,
tissue doppler волнового тканевого доппле- диастолический ранний и пред
imaging — ра помещают вначале в осно сердный пики или поздний
PW TDI) вании задней створки мит диастолический пик. Систоли
рального клапана на уровне ческий пик S принято марки
фиброзного кольца, затем ровать как Sm —систолический
в основании передней створ миокардиальный, ранний диа
ки митрального клапана столический миокардиальный
и в основании передней пик Е —как Ет , пик А —как Ат ,
створки трикуспидального или предсердный миокарди
клапана (точки исследования альный
1, 2, 3 на схеме). Затем,
при необходимости, оцени
/ \ IV R T m IV C T m
вают движение стенок в ба
зальном, среднем и апикаль
ном отделах (точки иссле
дования 4—12 на схеме)

Г£ l£ El El II III IA IL III Ui 111 Lb U II tl lii Ui
Режим Технология проведения Описание Схема
исследования исследования
Тканевой Представляет собой методи Форма кривой напоминает

миокарди ку оценки движения стенок спектральную кривую в им
альный сердца в продольном и ради пульсноволновом тканевом
допплер альном направлениях. На эк допплеровском режиме. Име
(tissue ране отображаются одновре ется волна Sm —систолическая
myocardial менно графики движения миокардиальная, направлен
doppler — стенок сердца в различных ная вверх, волна Ет — ранняя
TMD) сегментах. Кривые обознача диастолическая миокардиаль
ются различным цветом ная, направленная вниз, и Ат —
предсердная миокардиальная,
направленная вниз
1- 3 - точки исследования
«Кривой», Представляет собой вытяну Направление движения сте от датчика (с и н и й )
или тый во времени цветовой гра нок кодируется цветом, а ско

нелинейный, фик движения стенок левого рость движения — оттенком
или или правого желудочка от ба цвета. В данном режиме воз
изогнутый, зального отдела межжелудоч- можен расчет миокардиально
тканевой ковой перегородки до базаль го градиента скорости, т.е. ве
цветовой ного отдела боковой стенки личины скорости изменения
допплер в цветовом М-режиме толщины стенки или скорости
(или с- color деформации стенки
или curved
color)
К Д аТ Ч И К у (красный)

40 Глава 3
Режим
исследования Технология проведения исследования Описание Схема
Допплер Данный вариант исследования позво Режимы оценки деформации

оценки ляет оценить деформацию и скорость v' A I s !
миокарда (strain — S) и ско
деформации деформации волокон миокарда в конк рости деформации (strain
и скорости ретной точке. Отрицательный процент rate —SR) базируются на пос
/ ™ </ лж \ V2U о!
деформации деформации обозначает сжатие или тобработке скорости движе
(strain и strain укорочение, положительный —удлине ния миокарда в тканевом
rate) ние или расширение. допплеровском режиме.
Режимы оценки деформации миокарда
(strain) и скорости деформации (strain
rate) базируются на постобработке ско
рости движения миокарда в тканевом
допплеровском режиме. Скорость де
формации миокарда представляет со Strain Rate
бой разницу скоростей движения меж
ду двумя точками миокарда, располо / V
женными вдоль линии сканирования,
отнесенную к расстоянию между этими Strain (%) /
точками
«Кривой», Цветовое кодирование скорости В данном режиме утолщение

или деформации кодируется оранжево-крас-
изогнутый, ным цветом на пике скорос
режим ти, сменой к синему цвету
деформации на низкой скорости и к зеле
(с-strain rate) ному, когда деформация отсут
ствует

i i U U U U U U I I U U U U I I I i l i U U i
Режим Технология проведения
исследования Описание Схема
Тканевой Тканевой след —это цветовое Так, скорость

след кодирование систолического систолического смещения >12 мм
фиолетовый
(Tissue смещения менее 0 не прокрашивается, 0—2 мм 12 мм
синий
Tracking — кодируется оранжевым цветом, 10 мм
голубой
ТТ) 2—4 мм —красным, 8 мм
зеленый
4—6 мм —желтым, 6 мм
желтый
6—8 мм —зеленым, 4 мм
красный
8—10 мм —голубым, 2 мм
оранжевый
10—12 мм —синим и О мм
белый
более 12 мм —фиолетовым цветом <0 мм
Режим Направление движения Возможность проследить

векторного эндокарда и степень его за направлением смещения
скоростного утолщения кодируются волокон эндокарда и степенью
изображения векторами их утолщения в систолу
или
векторного
анализа
движения
эндокарда
(vector velocity
imaging —W l)
Максимальные скорости кровотока, измеренные неинвазивно с использованием допплера в норме (Hatle L, Angelsen В.,1982)
Максимальная скорость кровотока, м/с

Место установки контрольного объема
дети взрослые
Трансмитральный диастолический поток 1,0 (0,8-1,3) 0,90 (0,6-1,3)
Транстрикуспидальный диастолический поток 0,6 (0,5-0,8) 0,50 (0,3-0,7)
Легочная артерия 0,90 (0,7-1,1) 0,75 (0,6-0,9)
Выносящий тракт левого желудочка 1,0 (0,7-1,2) 0,9 (0,7-1,1)
Аорта 1,50(1,2-1,8) 1,35 (1,0-1,7)

Глава 4 Стандартные эхокардиограф ические
измерения и нормативы.
Расчеты для оценки функции желудочков
Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы

Стандартные эхокардиографические измерения следует проводить в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (а)
и в апикальной четырехкамерной позиции (б) в М- или В-модальном режиме в конце диастолы. Диаметр ствола легочной артерии изме
ряют в парастернальной позиции (в), диаметр нижней полой вены —в субкостальной позиции (г). Курсор измерителя должен быть рас
положен строго перпендикулярно изображению.

u i i u u u u i i i m u u u u u u u i i i
Сокращение Показатель Норматив
Парастернальная позиция
КДР ПЖ Конечный диастолический размер правого желудочка Не более 30 мм,
у астеников —иногда до 40 мм
АО Аорта Не более 40 мм
ЛП < Левое предсердие Не более 40 мм
МЖП Межжелудочковая перегородка Не более 12 мм
КДР ЛЖ Конечный диастолический размер левого желудочка Не более 56 мм
ЗСЛЖ Задняя стенка левого желудочка Не более 12 мм
Стенка ПЖ Стенка правого желудочка Не более 5 мм
Апикальная позиция
ЛП Левое предсердие (горизонтальный и вертикальный размеры) Не более 40 х 48 мм
КДРЛЖ Конечный диастолический размер левого желудочка Не более 56 мм
МЖП Межжелудочковая перегородка Не более 12 мм
ПП Правое предсердие (горизонтальный и вертикальный размеры) Не более 38 х 46 мм
КДР ПЖ Конечный диастолический размер правого желудочка Не более 36 мм
ЛА Легочная артерия Не более 32 мм
НПВ Нижняя полая вена Не более 25 мм
ПВ Печеночная вена Не более 7 мм
УОЛЖ Ударный объем левого желудочка 70-100 мл
%ФВ % Фракции выброса Более 60% по Teichgolz
Более 50% по Simpson
ФУ Фракция укорочения волокон миокарда Более 30%
МО Минутный объем кровотока 4—8 л/мин
СИ Сердечный индекс 2,8—4,2 л/м ин/м 2
кдолж Конечный диастолический объем левого желудочка Мужчины —96—157 мл,
женщины - 59-138 мл
КСО ЛЖ Конечный систолический объем левого желудочка Мужчины —33—68 мл,
женщины — 18—65 мл

44 Глава 4
Расчеты для оценки функции желудочков

Оценка систолической функции левого и правого желудочков
М -реж им
Вариант расчета Метод расчета Объяснение Схема
Расчет объема Метод куба Возведение в куб диаметра полости в диастолу

желудочка или систолу:
V = D3, D
где D —диаметр полости
Формула V = [7/ (2,4 + D)] • D3,

Teichgolz где D —диаметр желудочка в систолу или диастолу
<
DC
Расчет массы Метод Penn С помощью курсора М-режима получают графическое
миокарда левого для оценки изображение левого желудочка в парастернальной по IVSTd ф
желудочка массы миокарда зиции, измеряют его диаметр в конце диастолы, толщи
(left ventricular ну задней стенки левого желудочка и межжелудочковой
LVIDd
mass) перегородки в диастолу:
LV mass = 1,04 • [(lVSTd 4- LVIDd + PWTd)3-
—LVIDd1] — 13,6 (g), PWTd X
или:
LV mass = (1,04 • LWm) — 13,6 (r),
где LWm —объем левого желудочка и миокарда

if: ii: Hi III Ui IJj !Ji IJ U !i li Ui 11 IJ< I I 11 Uj
Расчет массы Метод ASE, или метод, LV mass = 0,8 ■[1,04 • (IVSTd + LVIDd + PWTd)3-
миокарда левого предложенный Амери —LVIDd3] + 0,6 (г), IVSTd ф
желудочка канской ассоциацией где IVSTd —толщина МЖП в диастолу,
(left ventricular эхокардиографии (Ame LV1 Dd —диаметр левого желудочка в диастолу, LVIDd
mass) rican Society of Echocar PWTd —толщина ЗСЛЖ в диастолу,
diography) для оценки или:
массы миокарда LV mass = (1,04 • LWm) • 0,8 + 0,6 (г). P W Tdj
<
В норме масса миокарда левого желудочка,
рассчитанная в М-режиме, составляет
около 181 ± 44 г у мужчин и 128 ± 42 г у женщин
Индекс массы Индекс массы миокар ILVmass = LV mass / BSA (г/м2).

миокарда левого да равен: масса мио В норме индекс массы миокарда, рассчитанный
желудочка карда желудочка, де в М-режиме, составляет 93 ± 22 г/м2у мужчин
ленная на площадь по и 76 ± 18 г/м2у женщин, т.е. менее 100 г/м2
верхности тела
Площадь BSA = 0,007184 • (рост в с м )0725 + (вес в кг) °'425 (м2)

поверхности тела
(body surface
area — BSA)
Расчет ударного Ударный объем — это УО = КДО - КСО,

объема объем крови, выбрасыва SV = ED V -ESV .
(SV —stroke емый за одно сокраще Ударный объем равен разнице конечного
volume) ние. Измеряется в мил диастолического и конечного систолического объемов КДО
лилитрах (мл). В норме
составляет 70—100 мл

45
46 Глава 4
Расчет М инутный объем — МО = (УО- ЧСС)/1000,

минутного это объем крови, пере CO = (SV- H R )/1000.
объема качиваемы й сердцем
кровотока за 1 мин, Измеряется Минутный объем равен произведению ударного объема
(cardiac в литрах в минуту на частоту сердечных сокращений, разделенных на 1000
output —СО) (л /м и н ). М инутный
объем в норме состав
ляет 5 -7 л/м ин
Расчет фракции Расчет показателя Фракция выброса равна: конечный диастолический

выброса фракции выброса объем минус конечный систолический объем,
(ejection и процента фракции разделенный на конечный диастолический объем :
fraction —EF) выброса производят EF = EDV - ESV/EDV, КДО
с помощью расчета где EF —фракция выброса,
объемов по формуле EDV —конечный диастолический объем,
Teichgolz ESV —конечный систолический объем.
1 В норме процент фракции выброса, рассчитанный
с применением данного метода, составляет более 60%:
%EF = EF • 100%
Расчет фракции Расчет фракции укоро FS = EDD - ESD/EDD,

укорочения чения волокон миокар %FS = FS • 100%,
волокон да производят одновре где FS —фракция укорочения волокон миокарда,
миокарда (frac менно с расчетом фрак %FS —процент фракции укорочения, EDD —конечный КДР
tion ции выброса диастолический диаметр,
shortening) ESD —конечный систолический диаметр.
В норме процент фракции укорочения >30%

Расчет Относительная толщина стенки же RWT = 2 • PWT/ LV1D,

относительной лудочка равна произведению коэф где PWT (posterior wall thickness) —диаметр
толщины стенки фициента 2 на толщину задней задней стенки,
желудочка стенки левого желудочка, разделен LVID (left ventriculare internal dimention) — LVID
(relative wall ному на диаметр левого желудочка в диаметр левого желудочка
thickness —RWT) диастолу. В норме составляет
0,22—р,42 см. Относительная тол PWT ;
щина стенки может быть рассчитана
как в систолу, так и в диастолу
Расчет Формула эмпирическая, требует о = 0,334 - Р - [LVID/

напряжения на оценки систолического артериаль /( PWT • (1 + PWT/LVID))],
стенку левого ного давления пациента (Р), внут где LVID (left ventricular internal dimension) -
желудочка реннего объема левого желудочка и внутренний объем левого желудочка, LVID
(left ventricular толщины задней стенки левого же PWT (posterior wall thickness) —диаметр
wall stress - о) лудочка задней стенки левого желудочка,
Р (pressure) —давление в левом желудочке PWT : '
Расчет скорости Данный показатель может быть рас VCF = FS/ LVET, (а | _
циркулярного считан как в М-модальном, так и где FS —фракция укорочения волокон
укорочения в В-модальном режиме. FS рассчи миокарда, LVET —время выброса.
волокон тывают в парастернальной позиции В норме показатель VCF >1,1 КДР J КСР
миокарда (a). LVET рассчитывают по продол
(velocity of жительности открытия АК (б)
circumferential
fiber shortening -
VCF)

48 Глава 4
В-режим
Расчет объема Формула Используется для расчета объема левого и правого

желудочка площадь—длина желудочков в систолу и в диастолу. Оптимальной
(формула при этом является апикальная четырехкамерная
Бьюлита) или двухкамерная позиция:
V = 5/6 А • L,
где А —планиметрически измеренная площадь,
L —длина желудочка
Формула эллипсов V = 0,85 • A2/L
Формула V = (5/6 ■A2)/L

площадь—длина
(уравнение
Simpson)
Модифи Данное уравнение суммирует и усредняет измерения

цированное в различных позициях по короткой и длинной оси:
уравнение Simpson V = (А, + А2) • b + А3 • Ь/2 +7ib3/6,
где b = L/3, L - длина левого желудочка,
А, —площадь левого желудочка, измеренная по
короткой оси на уровне концов створок
митрального клапана,
А2 —площадь левого желудочка, измеренная на
уровне папиллярных мышц,
А3 —площадь левого желудочка, измеренная
в апикальной четырехкамерной позиции.
Измерения проводят в систолу и в диастолу

U U U U U y u liliU iU iU iU ilillLb lL
Расчет объема Формула дисков В настоящее время в связи с использованием прог лж

желудочка рамм трех- и четырехмерного моделирования приме
няется формула дисков для расчета показателей сис
толической функции желудочков. Левый желудочек
разделяется на большое количество дисков, рассчи
тывается объем каждого диска, показатели суммиру
ются и делятся на число измерений
Уравнение EDV = (Dmax • Lmax • 3,42) —6,44.

Тортоледо Измерения проводят в апикальной позиции. Данная
формула хорошо коррелирует с уравнением Simpson.
Показатель фракции выброса и процента фракции
выброса рассчитывается с помощью вычисления
объемов по формуле Simpson в апикальной четырех-
или двухкамерной позиции. Этот показатель при
применении уравнения Simpson в норме составляет
более 50%
Расчет объема Используют Объем левого предсердия (LAV) равен произведению

левого формулу коэффициента 8 на площадь предсердия в апикаль
предсердия площадь—длина, ной четырехкамерной позиции (А,) и площадь пред
трассируют пред сердия в апикальной двухкамерной позиции (А2), де
сердие по контуру ленные на произведение коэффициентов 3 на л и на
и получают пло длину предсердия (L):
щадь предсердия LAV = 8(А,) (А2) / 3;tL,
(А,) и длину пред где к = 3,14
сердия (L). Анало LAV в норме колеблется от 24 до 56 см3 (38 ± 10 см3)
гичный расчет пло
щади предсердия
проводят в апи
кальной двухкамер А,
ной позиции (А2)

49
50 Глава 4
Расчет Данный расчет а = 1,33 ■Р(Ас • А т ) • 103 dynes/cm2,

напряжения на проводят где Ас —внутренняя площадь полости левого Am
стенку левого в В-режиме желудочка, А т —наружная площадь эпикарда,
желудочка Р —давление в левом желудочке / А с ^ \\
(left ventricular | ЛЖ ill
wall stress —о)
Расчет массы Объем рассчитывают Масса миокарда левого желудочка, рассчитанная

миокарда по формуле в В-режиме, у мужчин составляет 99 ± 15,6 г, / / * л V— Epi
площадь—длина у женщин —88 ± 15 г
(уравнение Simpson) I End^rt V
I ЛЖ О
Импульсноволновой допплер
Ударный объем Уравнение SV = CSA • VTI,

непрерывности CSA = Kd2/4,
потока VTI = Vcp • ЕТ, LV0T LVOT
где CSA —площадь поперечного сечения,
VTI —интеграл линейной скорости потока,
Vcp —средняя скорость потока в выносящем
тракте левого желудочка, ЕТ —время выброса,
к - 3,14 Wy \У~т
Расчет ударного TSV = FSV + RSV,
объема левого где TSV —тотальный ударный объем левого
желудочка при желудочка,
митральной FSV —выносящий тракт левого желудочка,
регургитации более RSV —ударный объем струи регургитации
II степени

Непрерывноволновой допплер
Расчет скорости Расчет производной С помощью скорости нарастания давления

нарастания давления по времени в левом желудочке в начале систолы (dP/dt) и
давления в левом dP/dt времени At, которое необходимо для нарастания
желудочке давления в левом желудочке от 4 до 36 мм рт. ст.,
в начале систолы можно оценить степень нарушения систоличес
(dP/dt) кой функции желудочка (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Оценка степени нарушения систолической функ
ции левого желудочка по dP/dt (Nishimura R.A., Tajik A.J., 1994)
Систолическая функция dP/dt, At,
левого желудочка мм рт. ст/с мс
Нормальная >1200 >27
Незначительная- 800-1200 27-40
умеренная дисфункция
Значительная дисфункция <800 <40
Расчет Расчет индекса Tei Index = (а —Ь)Д>, или:

допплеровского для оценки функции (а - b)/b = (IVCT + IVRT)/ET =
эхокардиографи левого и правого = IVCT/ET + IVRT/ET.
ческого индекса желудочков Индекс равен сумме времени изоволюметричес
(Index) или (систолической кого сокращения и расслабления левого желудоч
индекса Tei и диастолической) ка, деленной на время выброса. В норме в левом
желудочке составляет около 0,36, а в правом желу
дочке —0,28 ± 0,04 (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Оценка систолической функции желудочка и сте
пени ее нарушения по допплеровскому индексу (индексу Tei)
Систолическая функция Допплеровский индекс
левого желудочка (индекс Tei)
Нормальная <0,4
Незначительно снижена 0,4-0,5
Умеренно снижена 0,5-0,9
Значительно снижена >1,0

52 Глава 4
Импульсноволновой тканевой допплер
Оценка систоли Оценка скорости Sm С помощью импульноволнового тканевого Доп

ческой функции плера измеряют скорость пика Sm движения
желудочков по фиброзного кольца митрального или трикуспи-
скорости систо дального клапана. В норме данный показатель
лического сме для левого желудочка составляет более 6 см/с, для
щения левого правого желудочка —более 17 см/с.
или правого фиб При снижении скорости Sm можно косвенно су
розных колец — дить о наличии нарушения систолической функ
Sm ции желудочка
Расчет фракции Метод V. Gulati ФВЛЖ (%) = 8,2 ■среднее значение Sm + 3%,
выброса левого где среднее значение Sm рассчитывают по дан
желудочка по ным двух измерений в апикальной четырехка
среднему значе мерной позиции в основании створок клапана
нию скорости
пика Sm движе
ния фиброзного
кольца митраль
ного клапана
mi 1id mu иii mu иit ini inn inn IIin mi ni mi in m HI ПИ

u u u u u u u u u u u u u u u u u
Оценка диастолической функции левого и правого желудочков
Оценка параметров трансмитрального и транстрикуспидального диастолического потока
Показатель Объяснение Норматив

IVRT Время изоволюметрического расслабления желудочка —время от щелчка — В норме IVRT равно
закрытия аортального или легочного клапана до щелчка — 65 ± 20 мс
открытия митрального или трикуспидального клапана
IVCT Время изоволюметрического сокращения желудочка —это время В норме IVCT равно
от щелчка—закрытия митрального или трикуспидального клапана 65 ± 20 мс
до щелчка —открытия аортального или легочного клапана (мс)
Ve Скорость раннего диастолического наполнения желудочка (см/с), В норме составляет
или скорость пика Е 70—100 см/с
Va Скорость позднего диастолического наполнения желудочка соответствует систоле В норме равна 45—70 см/с
предсердия (см/с), или скорость пика А
Е /А Отношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков В норме данный показатель
составляет 1,0—1,5

53
54 Глава 4
Показатель Объяснение Норматив

DTe Время замедления раннего диастолического наполнения желудочка (мс) В норме - 160-220 мс
АТ 1/2 Половина времени ускорения пика Е, измеряется от пика Е до 50% нарастания АТ 1/2 в норме равна
скорости потока 62 ± 18 м/с
DT 1/2 Половина времени замедления пика Е, измеряется от пика Е до 50% убывания DT 1/2 составляет
скорости потока 73 ± 24 м/с
1/2 FF Фракция одной второй наполнения (one-half filling fraction). Рассчитывается В норме 1/2 FF более 0,55
как отношение и нтеграла линейной скорости пика Е к интегралу линейной
скорости всего потока 1/2 FF = VTIe/VTI (Е + А)
1/3 FF Фракция одной третьей наполнения (one-third filling fraction). Рассчитывается В норме одна треть FF равна
как отношение одной трети интеграла линейной скорости пика Е к интегралу 58 ± 8
линейной скорости всего потока
Оценка кровотока в легочных венах для оценки диастолической функции левого желудочка
Показатель Объяснение Схема

При использовании Контрольный объем устанавливают в полости
трансторакального доступа левого предсердия на расстоянии 5 мм от мес
поток состоит из трех фаз: та впадения правой верхней легочной вены
систолической (S),
диастолической (D)
и предсердной (А)
(ряд авторов называют пики X,
Y и Z) \ пп Г / лп Ь ^лв
'л в

ЕЛ И II 11 U Ш У Ui 111 II U Kl U U 111 U Hi
Оценка кровотока в печеночных венах для оценки диастолической функции правого желудочка
Dne/Алв Для оценки диастолической функции правого
желудочка рассчитывают отношение скорости СJPYJ
кровотока в правой печеночной вене в фазу
ранней диастолы к скорости кровотока в фазу
систолы правого предсердия Опв/Апв. В нор
ме данное отношение составляет более 1,0
1 нпв
S D
1
Неинвазивный расчет временной константы расслабления (Таи) и ригидности камеры левого желудочка (KV)

Временная константа расслабления Таи измеряют по спектру потока митральной
миокарда во время регургитации в режиме непрерывноволнового Л и
изоволюметрической диастолы допплера. Трассируют по контуру время замед
(Таи) ления потока митральной регургитации и про Т —-5 мм рт. ст.
водят расчеты по уравнению Бернулли от пика МР /
dP/dt до точки 5 мм рт. ст. В норме показатели
Таи составляют 25—40 мс
Ригидность камеры левого Ригидность камеры левого желудочка (KV) -

желудочка (KV) это производная давления левого желудочка
по объему.
KV = dP/dV.
В норме KV составляет 0,010—0,025

56 Глава 4
Цветовой допплер

Расчет скорости раннего диастоли Используют апикальное окно и М-модальный
ческого наполнения левого желу цветовой допплер. Оценивают продолжитель
дочка в режиме цветового допплера ность раннего диастолического наполнения
(velocity propagation —Vp) левого желудочка от основания до верхушки
в режиме цветового М-модального допплера.
В норме данный показатель составляет около
70 см/с. При нарушении диастолической
функции по 1 типу снижается до 47 см/с,
при псевдонормальном и рестриктивном типах
нарушения диастолической функции желудоч
ка составляет менее 43 см/с
Оценка скоростей раннего и поздне В норме при исследовании в апикальной

го диастолического наполнения же четырехкамерной позиции в раннюю диастолу
лудочка в режиме цветового М-мо- скорость кровотока больше, чем в позднюю.
дального допплера При нарушении диастолической функции по I
или II типу ситуация изменяется

Импульсноволновой тканевой допплер

IVRTm—время изоволюметрического миокардиального Контрольный объем ус
расслабления (мс); танавливают в основа
IVCTm—время изоволюметрического миокардиального нии створок митрально
сокращения (мс); го и трикуспидального
DTem—время замедления волны Ет раннего диастолического клапанов в режиме им
движения (мс); пульсноволнового тка
Ет - скорость раннего диастолического движения (см/с); невого допплера
Аш—скорость позднего диастолического движения (см/с);
ЕЛ1/А т —отношение скорости раннего диастолического
движения фиброзного кольца к скорости позднего
диастолического движения;
ETmd —время от начала раннего диастолического движения
до конца позднего диастолического движения или
продолжительность диастолы (мс)

58 Глава 4
Расчет давления в левом предсердии и конечного диастолического давления

в левом желудочке для оценки диастолической функции желудочка
Показатель Методика расчета Объяснение Схема
Расчет давления
в левом
Расчет давления
в левом предсердии
С помощью систолической фракции (SF) можно
рассчитать давление в левом предсердии: j!i 7 -
предсердии с помощью SF = [(VTIs + VTld)/ VTId] • 100%,
систолической LAP = 35 - 0,39 • (SF),
фракции кровотока где LAP —давление в левом предсердии
в легочной вене
Расчет давления в Р лп = АД сист ЛЖ —PGMP, CW -А д --------------- ,-----

левом предсердии где PGMP — градиент давления потока митраль
по скорости струи ной регургитации.
митральной От АД систолического пациента отнимают гради 1 МР /
регургитации ент давления потока митральной регургитации
1
P G Mp ----
Расчет давления в Рлп = 5,27 • (Ve/Vp) + 4,6, CFM, М-режим

левом предсердии где Ve —скорость пика Е трансмитрального диас
с использованием толического потока в режиме импульсноволно
импульсноволнового вого допплера, Vp — скорость распространения
и цветового потока в фазе диастолы к верхушке левого желу
М-модального дочка в режиме цветового М-модального доппле
допплера ра (апикальная четырехкамерная позиция)
vy V v
Color М

U U U U U I J I i U i l U U U U U i l l U
Расчет Расчет КДД левого EDPLV = (0,48 • V pv а) - 1,6,

конечного желудочка по скорос где V pv а —скорость потока в легочной вене
диастолического ти потока в легочной в фазу систолы предсердия
давления в левом вене в фазу предсерд
желудочке ной систолы Vpva
1
Эмпирический расчет EDPLV = 46 - (0,22 • IVRT) - (0,10 ■AFF) - Е

КДД левого желудочка - (0,03 • DT) - (2 : Е/А) + (0,05 • MAR), IVRT Л A PW
по параметрам транс где IVRT —время изоволюметрического расслаб
митрального диасто ления, AFF — фракция сокращения предсердия
лического кровотока
\Л А ,
(AFF = (Di - D2)/D |)), DT — время замедления II DTE 1
потока пика Е, Е/А —отношение скоростей пото I 11 ЭКГ
ков Е к A, MAR — время от щелчка — закрытия
митрального клапана до зубца R на ЭКГ
II
V
MAR
_ М-режим
&
D,
, { d2
Расчет КДД в левом же КДД ЛЖ = АД диаст —PG ap в конце диастолы I encjd
лудочке по потоку аор
тальной регургитации r l
V
59
60 Глава 4
Расчет КДД левого Измеряют диастолическое артериальное давле

желудочка ние пациента с помощью тонометра (или диасто
(Neumann A. et al., лическое давление в аорте —АД диаст).
1998) Затем измеряют IVCT левого желудочка (режим PW.,
непрерывно- или импульсноволнового допплера).
С помощью непрерывноволнового допплера по
лучают на экране время ускорения потока мит
ральной регургитации.
Рассчитывают градиент давления потока мит
ральной регургитации в конце диастолы или
в момент открытия аортального клапана. CW.,
Для этого откладывают IVCT от закрытия мит
рального клапана на потоке митральной регурги АДд„«
тации и опускают курсор измерителя вниз.
Из диастолического артериального давления вы КДДлж = 69 - 47 =
читают градиент давления потока митральной ре = 22 мм рт. ст.
гургитации в конце диастолы
PG = 47 мм рт. ст. |

ш ш ш ш ш ш ш ш Ш Ш Ш IJ i Ш Ш Ш Lu
Глава 5 Тактика проведения эхокардио-
граф ического исследования в оценке
систолической и диастолической
функций левого и правого желудочков.
Типы нарушения диастолической функции
Тактика проведения эхокардиографического исследования

в оценке систолической функции левого желудочка
Режим
Метод оценки Объяснение
М- и В-режимы Экскурсия корня аорты В норме систолическое смещение корня аорты в М-режиме составля
ет более 7 мм, при снижении систолической функции —менее 7 мм
НОР“ а ACf g § ^
ЛП
ФВ'1' J ----|А0 | —j_
ЛП
61
62 Глава 5
Режим
М- и В-режимы Экскурсия левого фиброзного кольца Измерения проводят в апикальной четырехкамерной позиции.
в систолу В норме митральное кольцо смещается в направлении верхушки
левого желудочка на 8 мм и более (12 ± 2 мм). При экскурсии <8 мм
В-режим М-режим М-режим
показатель фракции выброса составляет <50%
Л Д / \ > 8 мм
)
J
Расчет параметров центральной Показатель фракции выброса наиболее часто используется
гемодинамики по уравнению Teichgolz для оценки состояния систолической функции левого желудочка
(парастернальный или субкостальный доступ)
или по уравнениям В-режима
Визуальная оценка глобальной сократимости Является важной составляющей исследования. Специалист эхо
(апикальная четырехкамерная позиция) кардиографии должен сопоставить результаты полученных расче
тов с визуальной оценкой систолической функции
Расчет индекса сократимости миокарда Индекс сократимости —сумма индексов сократимости миокарда,
(WMSI) разделенная на число сегментов. В норме составляет 1. При ^ФВ
этот показатель >1
Режим Скорость кровотока в выносящем тракте В норме скорость кровотока в выносящем тракте левого желудоч
импульсно левого желудочка ка составляет >0,8 м/с. При 4-ФВ данный показатель <0,8 м/с
волнового
допплера
Расчет ударного объема по уравнению Позволяет проверить расчет, проведенный в М- или В-режиме
непрерывности потока

f j j i i i i j u u u u u u u u i u u i j u i i i
Режим
Режим Расчет скорости нарастания давления в полости Подробно расчет показателя скорости нарастания давления в по
непрерывно левого желудочка в начале систолы (dP/dt лж) лости левого желудочка в начале систолы приводится в главе 4.
волнового Снижение данного показателя до 800 мм рт. ст/с и менее свидетель
допплера ствует о тяжелой степени нарушения систолической функции ле
вого желудочка
Расче* допплеровского индекса (Doppler Index), Данный показатель хорошо кореллирует с показателем фракции
или индекса Tei выброса. Увеличение допплеровского индекса свидетельствует
о снижении фракции выброса
Цветовой Оценка степени митральной регургитации Данные режимы используют для регистрации клапанной регургита
допплер с использованием цветового и цветового ции и оценки ее степени. Чем больше степень митральной регургита
(Color Doppler) М-модального допплера ции, тем больше страдает систолическая функция левого желудочка
и цветовой
М-модальный
допплер
(Color M-mode)
Тканевой Оценка глобальной и локальной сократимости Во всех возможных позициях оценивают глобальную и локальную
цветовой левого желудочка сократимость левого желудочка
допплер
Тканевой Используют для оценки следующих показате Контрольный объем устанавливают со стороны боковой стенки ле
импульсно лей систолической функции левого желудочка: вого желудочка на уровне левого фиброзного кольца в апикальной
волновой Smмакс —максимальная скорость систоличес четырехкамерной позиции
допплер кой волны на уровне митрального фиброзного
(PW TDI) кольца (см/с);
Smср —средняя скорость систолической волны
(см/с);
ЕТт сист —время выброса в систолу (мс);
VTIm сист — интеграл линейной скорости сис
толической волны (см)

64 Глава 5
Тактика проведения эхокардиографического исследования

в оценке систолической функции правого желудочка
Режим Метод оценки Объяснение
М - режим Оценка экскурсии правого фиброзного Экскурсия правого фиброзного кольца в норме больше, чем лево
кольца го, и составляет >16 мм
Расчет параметров центральной гемодина При попытке рассчитать фракцию выброса в парастернальной по-
мики по уравнению Teihgolz (субкосталь- зиии, как правило, возникает проблема с трактовкой показателя.
ный доступ, четырехкамерная позиция) Он бывает явно меньше нормы. Оптимальной позицией для расче
та фракции выброса правого желудочка в М-режиме служит суб
костальная четырехкамерная позиция
В-режим Расчет параметров систолической функ Наиболее адекватная оценка фракции выброса правого желудочка.
ции правого желудочка по уравнению Однако нужно помнить о том, что объемы правого желудочка с по
Simpson (апикальная четырехкамерная по мощью данного метода адекватно оценить невозможно
зиция)
Визуальная оценка глобальной сократимос Позволяет быстро оценить правильность расчетов

ти (апикальная четырехкамерная позиция)
Режим Расчет индекса сократимости миокарда Данный показатель позволяет быстро и адекватно оценить систо
импульсноволнового правого желудочка (WMSI) лическую функцию и степень ее нарушения
допплера
Оценка скорости потока в выносящем Скорость кровотока в выносящем тракте правого желудочка сни
тракте правого желудочка жается при нарушении его систолической функции. Необходимо
помнить о влиянии значительной легочной регургитаци на ско
рость систолического потока. Так, при значительном снижении
систолической функции правого желудочка и значительной легоч
ной регургитации систолическая скорость потока в выносящем
тракте правого желудочка может быть нормальной

U O y y i l i y f l U I U I U i U I U I I U i
Режим
Режим Расчет ударного объема по уравнению Позволяет адекватно оценить ударный объем правого желудочка
импульсноволнового непрерывности потока и косвенно судить о его систолической функции
допплера
Непрерывноволновой Расчет скорости нарастания давления в по Применяя непрерывноволновой допплер, рассчитывают скорость
допплер лости правого желудочка в начале систолы нарастания давления в полости правого желудочка в начале систо
по потоку трикуспидальной регургитации лы по потоку трикуспидальной регургитации (dP/dt). В норме сос
(dP/dt) тавляет >600 мм рт. ст/с
Расчет допплеровского индекса Данный расчет аналогичен таковому для левого желудочка. Позво
ляет оценить систолическую функцию правого желудочка и степень
ее нарушения
Цветовой допплер Используют апикальную четырех- или Используют для регистрации клапанной регургитации и оценки
(Color Doppler) пятикамерную позицию ее степени. Особенно эффективны данные режимы у больных
и цветовой с плохим ультразвуковым окном
М-модальный допплер
(Color M-mode)
Цветовой тканевой Позволяет оценить глобальную Используют все возможные позиции в оценке глобальной и ло
допплер (Color TDI) и локальную сократимость миокарда кальной сократимости
правого желудочка
Тканевой Данный режим используют для оценки Контрольный объем устанавливают со стороны боковой стенки
импульсноволновой следующих показателей систолической правого желудочка на уровне правого фиброзного кольца в апи
допплер (PW TDI) функции правого желудочка: кальной четырехкамерной позиции
Sm макс — максимальная скорость систо
лической волны на уровне трикуспидаль
ного фиброзного кольца (см/с);
Smcp — средняя скорость систолической
волны (см/с);
ЕТт сист —время выброса в систолу (мс);
VTImсист —интеграл линейной скорости
систолической волны Sm (см)
65
66 Глава 5
Тактика проведения эхокардиографического исследования в оценке

диастолической функции левого и правого желудочков
Режим
исследования Метод оценки Объяснение
Импульсноволновой Измеряют следующие показатели: Рассчитывают показатели трансмит

допплер IVRT —время изоволюметрического расслабления желудочка (с или мс); рального и транстрикуспидального
IVCT —время изоволюметрического сокращения желудочка (с или мс); потоков в диастолу в режиме им
DTe —время замедления пика Е трансмитрального или транстрикус- пульсноволнового допплера в апи
пидального диастолического потока (с или мс); кальной четырехкамерной позиции
Ve —скорость раннего диастолического наполнения желудочка или для трикуспидального клапана
(м/с или см/с); в парастернальной позиции по ко
Va —скорость позднего диастолического наполнения желудочка, роткой оси аортального клапана
соответствует систоле предсердия (м/с или см/с);
Е/А —соотношение скоростей раннего и позднего наполнения
желудочков.
Помимо этого, оценивают кровоток из легочных вен и из нижней полой
вены (см. выше)
Импульсноволновой Йзмеряют следующие показатели: В режиме импульсноволнового тка

тканевой допплер IVRTm- время изоволюметрического миокардиального расслабления (мс); невого допплера рассчитывают пока
IVCTm—время изоволюметрического миокардиального сокращения (мс); затели для левого и правого желудоч
DTem—время замедления волны Em раннего диастолического движения ков на уровне митрального и трикус
(мс); пидального фиброзных колец
Ет - скорость раннего диастолического движения (см/с);
Ат —скорость позднего диастолического движения (см/с);
Ет /А т —отношение скорости раннего диастолического движения
фиброзного кольца к скорости позднего диастолического движения;
ЕТт диаст —время от начала раннего диастолического движения до
конца позднего диастолического движения или продолжительность
диастолы (мс)

U l i U U U U U U U U U U U U U U t l
Режим
Импульсноволновой Оценка диастолическй функции левого или правого желудочка Для оценки диастолической функции желу
тканевой допплер с использованием отношения скорости кровотока в раннюю фазу дочков может быть использовано отноше
диастолы и скорости раннего диастолического смещения фиброз ние скорости пика Е трансмитрального или
ного кольца (режим импульсноволнового и тканевого импульсно транстрикуспидального потока к скорости
волнового допплера) пика Ет смещения митрального или трикус
пидального фиброзного кольца.
( Отношение Е /Е т для левого желудочка
в норме должно составлять 5—10. Если дан
ное соотношение составляет от 15 до 40, это
свидетельствует о повышенном давлении
в полости левого желудочка и нарушении
диастолической функции
Цветовой Расчет скорости распространения трансмитрального диастоличес Цветовой М-модальный допплер позволяет
М-модальный кого потока к верхушке левого или правого желудочка (Vp —veloci измерить скорость распространения потока
допплер ty propagation) к верхушке левого или правого желудочка
(Vp - velocity propagation) и судить о степени
нарушения диастолической функции

67
68 Глава 5
Типы нарушения диастолической функции левого и правого желудочков

Тип нарушения Тип нарушения
диастолической Объяснение, схема диастолической Объяснение,схема
функции функции
I тип TVa Псевдо- J-Ve Va = Ve
I Ve нормальный Ve = Va
TVa тип нарушения T DTe
t DTe T IVRT
t IVRT i S ; t D (JIB)
МК T A; T А,иг(JIB)
J- Em; t Am
i E m/Am(<l,0)
TV.
II тип
T Ve ЛВ
I Va
4- DTe
I IVRT
PW h
TDI

u y y y u u y y i u i u u u i d i i i i u
Глава 6 Малые аномалии развития сердца.
Пролабирование клапанов сердца.
Особенности эхокардиограф ического
исследования у детей и подростков
Малые аномалии развития сердца

Малые аномалии Описание
развития сердца Схема
Дополнительные хорды Дополнительная хорда, фалыпхорда, или ложная

в полостях желудочков хорда, — нитчатая или сухожильная структура, на
ходящаяся в полости левого или правого желудоч
f х \/ Фальшхорда
ка. Может быть натянута между стенками сердца,

стенкой и головкой папиллярной мышцы. Встре /[ ПЖ1 / л ж \\
чается у всех людей. При большом количестве лож
ных хорд можно заподозрить дисплазию соедини
тельной ткани
Дополнительные Дополнительная мышечная трабекула, или фальш- пж

мышечные трабекулы трабекула, —мышечная структура, располагающая ^ мжп ^ ч
в полости желудочков ся в полости левого или правого желудочка. Часто
идет параллельно межжелудочковой перегородке Фальштрабекула - (А О
или поперечно между стенками желудочка -----------
Л П __ ^

69
70 Глава б
Малые аномалии Описание Схема

развития сердца
Евстахиев клапан, Рудиментарный клапан нижней полой вены.

или евстахиева заслонка, При большой величине может симулировать тромб
нижней полой вены или миксому правого предсердия
Евстахиева
заслонка
НПВ
Евстахиева
заслонка НПВ
Сеть Хиари Рудимент. Продолжение евстахиева клапана ниж

ней полой вены в коронарный синус. Встречается
редко. В апикальной позиции создает иллюзию
мембраны в правом предсердии, которая натянута
между боковой стенкой и межпредсердной пере Ц \
городкой. По длинной оси правых камер сердца I/ I г пж / 1
хорошо видны точки крепления сети Хиари
у т\
\ i \f // МЧ ^
ПП
Сеть
Хиари
Сеть
Хиари

И IX У У У Ul IJ. Ji 11 У fi Mi IJj Ul Ul Ul LL
f
Малые аномалии
развития сердца Описание Схема
Аневризма Увеличенная в длину мембрана овальной ямки (а). 0
I
межпредсердной Типы аневризмы межпредсердной перегородки (б):
перегородки —тип L (выбухание мембраны овальной ямки
в сторону левого предсердия);
—тип R (выбухание в сторону правого предсердия);
—тип R—L (выбухание вправо и затем влево);
‘ — тип L—R (выбухание влево и затем вправо) Г
пж
пп ^
”Й
. 11
%)> Тип R Тип L
4
Тип R -L
Ф
Тип L-R
ЛП 7
1 Аневризма МПП,
тип R
Аневризма Врожденное удлинение мембранозной части меж-

мембранозной части желудочковой перегородки, пролабирует в сторону пж
^ А н е в р и з м а
межжелудоч ковой правого желудочка М Ж Г Т *У ч , ^ мембранозной
перегородки " части МЖП
> АО
лж ________
^ ----------
Аневризма Врожденная дилатация коронарного синуса. В ряде
коронарного синуса случаев сочетается с врожденными пороками серд пж" V
ца (комплекс Эйзенменгера, добавочная верхняя ------ Ш П ■—^ ч
полая вена, коронарная фистула и т.д.). Может си
^
мулировать мембрану в левом предсердии S АО
лж -----------
лп
Аневризма
71
72 Глава 6
Нормальные анатомические образования,

часто принимаемые за патологические
Нормальные анато
мические образования,
часто принимаемые Описание Схема
за патологические
Добавочные головки В полости левого желудочка в норме можно встре Передне
папиллярных мышц тить от 2 до 16 головок папиллярных мышц. Доба м у ' " ^ л а т е р а л ь н ы е ПМ
вочные головки имеют различный диаметр и чаще
расположены ближе к задней стенке левого желу
дочка. В ряде случаев могут симулировать объемное медиальные (j^
образование сердца
Модераторный пучок Поперечный мышечный тяж в верхушке правого Модераторный

правого желудочка желудочка. Маркер правого желудочка пучок ПЖ
7 ^
/ / ПЖ I лж
г N
1 пп Y
лп 4
Гребенчатые мышцы Выражены не у всех людей. Расположены в основа

правого предсердия нии правого предсердия между устьями полых вен.
В ряде случаев могут симулировать объемное обра
зование правого предсердия
/ / пж ] / лж
1/ 'A j
\ пп 1
Гребенчатые____Ш I лп /
мышцы ПП

Н II 11 U IJ II U U U U U III U U Ul Ul ш
Повышенная Число хорд зависит от количества папиллярных
хордальность мышц в полости левого желудочка: чем их больше,
митрального тем больше хорд от них отходит. Под створками
и трикуспидального хорды делятся как ветви дерева, что нередко вызы
клапанов вает вопрос: не патологические ли это изменения?
Прерывание «Проделка» ультразвука. Тонкая мембрана оваль

эхосигнала в области ной ямки и ультразвуковой луч в данной позиции
мембраны овальной параллельны и мембрана исчезает из изображения,
ямки в апикальной создавая иллюзию дефекта. Частая ошибка иссле
четырехкамерной дования
позици

73
74 Глава 6
Узелки Арантиуса Узелки на концах створок аортального клапана.
Можно хорошо видеть у детей. У взрослых не иден
тифицируются
^ - узелки Арантиуса
Незаращение Отсутствие приращения клапана мембраны оваль

овального окна ной ямки к межпредсердной перегородке. Встреча
ется у 25% людей в популяции Земли. Необходимо
отличать незаращение овального окна и открытое
овальное окно.
Открытое овальное окно —это наличие шунта сле
ва направо в области клапана мембраны овальной
ямки. Встречается у 0,2% в популяции. Шунти
рование крови может носить непостоянный харак
тер —возникать на фоне нагрузки. Не представляет
большой опасности. Обычно прекращается с рос
том ребенка. Необходимо наблюдение. Существует
гипердиагностика открытого овального окна в на
шей стране

и л ш ш и и ш ш и л ш ы н к л ш и л и л ш и и ш ш
Пролабирование клапанов сердца
Пролабирование митрального клапана
Этиология пролапса митрального клапана
Э тиология Описание
Первичный пролапс митрального Чаще пролабирует передняя створка митрального клапана или обе створки.
клапана (врожденный): Митральная регургитация может превышать норму
синдром Марфана Пролабируют, как правило, все створки, а не только митральный клапан.
На фоне синдрома Марфана часто встречается врожденная миксоматозная дегенерация
митрального и трикуспидального клапанов
синдром Элерса—Данлоса Синдром соединительнотканной дисплазии. Характеризуется повышенной растяжимостью
кожи, повышенной гибкостью суставов и пролабированием клапанов сердца.
В настоящее время существует гипердиагностика данной патологии в нашей стране
Вторичный пролапс митрального Пролапс возникает на фоне приобретенной патологии клапана
клапана:
миксоматозная дегенерация Увеличение створок и хорд митрального клапана в длину. Может быть изолированное
створок митрального клапана поражение только митрального клапана или поражение всех клапанов сердца.
Образование множественных выпячиваний на створках, напоминающих маленькие
миксомы за счет изменения структуры створки: разрастание спонгиозного слоя,
практически полное исчезновение фиброзного и атриалисного слоев
гипертрофическая Пролапс митрального клапана связан в данном случае с повышением давления в полости
кардиомиопатия левого желудочка в систолу. Особенно выражен при обструктивном характере кардиомиопатии
дисфункция папиллярной Чаще всего встречается при инфаркте миокарда с поражением папиллярной мышцы.
мышцы Мышца истончается, не сокращается и не расслабляется. Отсюда возникают пролапс
конца створки митрального клапана, дефект смыкания створок и значительная митральная
регургитация
отрыв хорд створки Может быть следствием инфекционного эндокардита, ревматизма, инфаркта миокарда
с поражением папиллярной мышцы, травмы сердца или значительной дилатации левого
желудочка. Створки при этом пролабируют

76 Глава 6
Гемодинамика при патологическом пролапсе митрального клапана
В результате дефекта смыкания створок митрального клапана мо

жет иметь место митральная регургитация от умеренной до выра
женной степени. При этом процесс может носить острый или
хронический характер. Хроническая значительная митральная
регургитация на фоне миксоматозной дегенерации нередко дли
тельно протекает бессимптомно. Левое предсердие приобретает
при этом сферическую форму и объем его увеличивается незна
чительно или умеренно.
В том случае, если процесс существует длительное время, давле
ние в левом предсердии повышается, оно дилатируется. Проис
ходит повышение давления в малом круге кровообращения.
Перегрузка объемом левого предсердия со временем вызывает
перегрузку левого желудочка и нарушение его систолической
функции

Технология проведения исследования
Технология проведения
М-режим Данный признак встречается не всегда. В систолу можно

зарегистрировать прогиб створки или створок митрально
го клапана. Используют парастернальную позицию.
Норма
ПМК
В-режим Внимание! Оценка степени пролапса проводится в двух

проекциях: апикальной четырехкамерной и парастерналь
ной по длинной оси левого желудочка в систолу. Если про
лапс регистрируется только в апикальной позиции, то это
«проделка» ультразвука и пролапс кажущийся.
Оценка степени пролабирования митрального клапана
по степени провисания створок (Мухарлямов Н.М., 1981):
—незначительный пролапс —3—6 мм;
—умеренный пролапс —6—9 мм;
—значительный пролапс —более 9 мм
В В-режиме хорошо видны детали изменения створок кла псмк ЗСМК

панов и подклапанных структур. Так, при миксоматозной
дегенерации можно видеть утолщения створок и хорд, их
извитое строение, удлинение створок и хорд и, часто, рас
щепление задней створки митрального клапана на два
компонента.
Расщепление ЗСМК

78 Глава 6
Импульсноволновой, Необходимо помнить, что степень пролабирования

непрерывноволновой и степень митральной регургитации могут не коррели
и цветовой допплер ровать между собой. Все три режима позволяют оце
нить степень митральной регургитации. Поток может
быть не один
При миксоматозной дегенерации поток митральной ре

гургитации часто асимметричный. Поэтому в режиме
непрерывноволнового допплера поток может регистри
роваться и выше, и ниже базовой линии, так как он бу
дет перпендикулярен курсору. Часто фиксируется «крик
чайки» — поперечные систолические осцилляции за
счет вибрации створок
МР МР

Ц Ц Ц 111 I I У/ ILIi U 111 III 1JU Ull III illi III 11JM11I
Пролабирование аортального клапана
Этиология пролапса аортального клапана
Этиология Описание
Врожденная аномалия створок Створки слишком длинные и пролабируют в диастолу в выносящий тракт левого желудочка
аортального клапана под давлением крови. Регистрируется в парастернальной позиции подлинной оси левого
(двухстворчатый аортальный клапан) желудочка или в апикальной пятикамерной позиции
Ревматическое поражение Пролапс может возникнуть в результате спаечного процесса в области комиссур створок
аортального клапана
Отслойка интимы аорты При отслойке интимы аорты в грудном восходящем отделе от фиброзного кольца аорты
в восходящем отделе < нарушается запирательная функция аортального клапана и может развиться флаттер
одной из створок аортального клапана.
Сопровождается тяжелой остро возникшей аортальной регургитацией
Коарктация аорты Пролабирование створок аортального клапана связано в данном случае с повышением
давления в аорте до места сужения. Сопровождается аортальной регургитацией различной
степени. Часто сочетается с двухстворчатым аортальным клапаном
Мембранозный дефект Поскольку шунтирование крови через дефект слева направо происходит под створками
межжелудочковой перегородки аортального клапана и давление в данной области повышено, створки аортального клапана
пролабируют в зону повышенного давления.
Сопровождается незначительной аортальной регургитацией
Инфекционный эндокардит При разрушении створок аортального клапана на фоне инфекционного эндокардита
может развиться различная степень пролабирования створок или створки вплоть до полного
ее отрыва и различная степень аортальной регургитации
79
80 Глава 6
Гемодинамика при патологическом пролапсе аортального клапана
Сферическая
В норме можно встретить очень маленький реверс крови в диастолу
на аортальном клапане у ряда детей до 5 лет. У взрослых пациентов
в норме на аортальном клапане регургитации нет. Если аортальная
регургитация гемодинамически незначимая — I или II степени,
то она мало повлияет на гемодинамику сердца. При хроническом ее
течении можно видеть незначительную гипертрофию стеноклевого
желудочка на фоне его ререгрузки объемом и формирование его
сферической формы при нормальных размерах.
При аортальной регургитации гемодинамически значимой —
III или IV степени повышается давление в полости левого
желудочка, он дилатируется, гиперофируются его стенки.
При хронической значительной компенсированной аортальной
регургитации длительное время сохраняется удовлетворительная
систолическая функция левого желудочка.
Острая аортальная регургитация может вызвать тяжелое нарушение
гемодинамики, если ее степень значительная

U U y iJ iy y y U U iy y U M J IU U IU i y i
М-режим Может быть более выражена систолическая вибрация ство

рок аортального клапана
В-режим Хорошо виден пролапс створок аортального клапана

в апикальной пятикамерной позиции (а) в парастер
АО
нальной позиции по длинной оси левого желудочка (б).
АК
В-режим позволяет оценить функцию и состояние лево
го желудочка
Импульсноволновой, Варианты допплера позволяют оценить степень и значи

непрерывноволновой мость аортальной регургитации
и цветовой допплер

81
82 Глава 6
Пролабирование трикуспидального клапана

Этиология пролапса трикуспидального клапана
Синдром Марфана Изолированное поражение только трикуспидального клапана на фоне данного синдрома не встречается.
Сочетается с поражением митрального клапана. Изменения аналогичные. См. выше
Аномалия Эбштейна Врожденный порок развития створок и хорд трикуспидального клапана. Створки увеличены в длину,
/фолабируют в систолу в полость правого предсердия
Миксоматозная Изолированное поражение только трикуспидального клапана не встречается.
дегенерация створок Сочетается с поражением митрального клапана. Изменения аналогичные. См. выше
Ревматическое Пролабирование створок трикуспидального клапана в систолу связано со спаечным процессом в области
поражение створок комиссур. Ревматическое поражение трикуспидального клапана не может быть изолированным
Инфекционный Отрыв хорд створки, разрушение и расщепление створок, спаечный процесс в области
эндокардит комиссур могут привести к пролабированию створок трикуспидального клапана
Стеноз клапана Высокое давление в полости правого желудочка на фоне стеноза клапана легочной артерии
легочной артерии приводит к пролабированию створок трикуспидального клапана в систолу
Высокая легочная Высокое давление в правом желудочке и в легочной артерии в систолу может вызвать
гипертензия пролапс створок трикуспидального клапана
II! И’ I I 11* U III U IF IF IF 111 П IИ IF tin II№

Гемодинамика при патологическом пролапсе трикуспидального клапана
Технология проведения исследования Описание Схема

М-режим Нет специфических признаков См. митральный клапан
В-режим Можно оценить степень пролапса и его причину См. митральный клапан
Импульсноволновой, Позволяют оценить степень и значимость См. митральный клапан
непрерывноволновой и цветовой допплер трикуспидальной регургитации

84 Глава 6
Пролабирование клапана легочной артерии

Этиология пролапса клапана легочной артерии
Двухстворчатый клапан Пролапс створок легочного клапана, легочная регургитация больше нормы могут помочь
легочной артерии заподозрить данный порок. Чреспищеводная эхокардиография не всегда позволяет увидеть
все три створки клапана
Врожденный стеноз клапана Врожденный спаечный процесс в области комиссур, тонкие створки, характерное движение
легочной артерии задней створки клапана (движение «прыгалки») и ускорение кровотока через клапан.
Всегда имеет место гипертрофия стенок правого желудочка
Открытый артериальной проток Повышение давления в легочной артерии на фоне открытого артериального протока может
вызвать пролабирование створок легочного клапана. Легочная регургитация больше нормы.
Легочная артерия дилатирована
Значительная легочная гипертензия Повышение давления в легочной артерии на фоне различной патологии может вызвать
пролабирование створок легочного клапана. Легочная регургитация больше нормы.
Легочная артерия дилатирована
Инфекционный эндокардит Поражение легочного клапана может вызвать разрушение и отрыв створок и их пролапс.
Всегда сопровождается значительной остро возникшей легочной регургитацией
Стеноз клапана легочной артерии За счет спаечного процесса в области комиссур створки клапана легочной артерии
в фазу диастолы могут пролабировать в сторону выносящего тракта правого желудочка
«111 llll mil nil 1ПГ! О! im nil га гг га imi irvi га nil mi

LG О У IJI IJI Ml IJI UI UI UI UI IJI Ui IJ, 111 U 111
Гемодинамика при патологическом пролапсе клапана легочной артерии
ТРпж
Гемодинамика аналогична таковой при легочной регургитации. Чем
ТПЖ
больше пролапс, тем больше степень легочной регургитации, тем боль
ше перегрузка в диастолу правого желудочка. Все зависит от степени ле
гочной регургитации и одтроты процесса. При остро возникшей значи
тельной легочной регургитации риск аритмогенных осложнений очень
высокий

86 Глава 6

ILL il M
l JLJJ I, 11JJ II IIJII II Ji 111] ДЛ IIJ] IIJ] |J ] I, h IIJU IIJU 11JU 11IJ
Особенности эхокардиографии у детей и подростков

Стандартные измерения у детей и подростков
Таблица 6.1. Стандартные эхокардиографические измерения у детей (сканер) Таблица 6.2. Нормальные показатели диастолической функции левого
(Feigenbaum Н., 2005) желудочка у детей (O’Leary P.W. et al., 1998)
ППТ, Среднее, Диапазон, Количество Возраст Возраст Возраст
Показатель Допплеровские
м? см см обследованных 3—8 лет 9-12 лет 13-17 лет
параметры
Размер правого <0,5 0,8 0,3-1,3 24 п = 75 п = 72 п = 76
желудочка 0,6-1,0 1,0 0,4-1,8 39 Трансмитральный
1,1-1,5 1,2 0,7-1,7 29 кровоток:
>1,5 1,3 0,8-1,7 11
пик Е, см/с 92 ±14 86 ± 15 88 ± 14
Размер левого <0,5 2,4 1,3-3,2 24 пик А, см/с 42 ±11 41 ±9 39 ±8
желудочка 0,6-1,0 3,4 2,4-4,2 39 Е/А 2,4 ± 0,7 2.2 ± 0,6 2.3 ±0,6
1,1—1,5 4,0 3,3-4,7 29 Ааиг, мс 136 ±22 142 ±21 141 ±22
>1,5 4,7 4,2-5,2 11 DT, мс 145 ± 18 157 ± 19 172 ± 22
Толщина стенок <0,5 0,5 0,4-0,6 24 IVRT, мс 62+10 67 ± 10 74 ± 13
левого желудочка 0,6-1,0 0,6 0,5-0,7 .39 Кровоток
и межжелудочковой 1,1—1,5 0,7 0,6-0,8 29 из легочных вен:
перегородки >1,5 0,8 0,7-0,8 И
пик S, см/с 46 ±9 45 ±9 41 ± 10
Размер левого <0,5 1,7 0,7-2,4 24 пик D, см/с 59 ±8 54 ±9 59 ± 1,1
предсердия 0,6-1,0 2,1 1,8-2,8 39 пик А, см/с 21 ±4 21 ±5 21 ±7
1,1-1,5 2,4 2,0-3,0 29 Adur, МС 130 ±20 125 ± 20 140 ± 28
<1,5 2,8 2,1-3,7 11 ЛВА^/МКА^ 0,96 ±0,19 0,88 ±0,16 0,98 ± 0,23
Размер корня <0,5 1,2 0,7-1,5 24
аорты 0,6-1,0 1,8 1,4-2,2 39 Примечание. Нормальные показатели для допплеровских измерений диа
1,1-1,5 2,2 1,7-2,7 29 столической функции левого желудочка у детей в трех возрастных груп
>1,5 2,4 2,0-2,8 11 пах в норме. Предстанлены среднее значение ± стандартное отклоне
Открытие <0,5 0,8 0,5-1,0 24 ние. Д]ЦГ—продолжительность пика А.
аортального 0,6-1,0 1,3 0,9-1,6 39
клапана 1,1-1,5 1,6 1,3-1,9 29
>1,5 1,8 1,5-2,0 11
Примечание. ППТ - площадь поверхности тела.

88 Глава 6
Причины функциональных шумов у детей
Причины функциональных шумов Описание

у детей
Физиологическая клапанная Нормальная физиологическая трикуспидальная, легочная и нередко и митральная
регургитация регургитация дают аускультативную картину, симулирующую патологию сердца
Тахикардия Ускорение кровотока на всех клапанах сердца на фоне тахикардии даст аускультативную
картину, симулирующую патологию сердца
Щелчки —закрытие и открытие Часто хорошо слышны у детей
клапанов
Дополнительные хорды Натянутые поперек желудочков данные анатомические образования могут служить своего
и мышечные трабекулы рода «струнами» в кровотоке и создавать небольшую турбулентность потока
Ускорение кровотока в систолу Также может создать иллюзию патологии сердца
в выносящих трактах желудочков
и пристеночная турбулентность

Глава 7 Патология митрального клапана
-----------Митральная регургитация
и митральный стеноз
Митральная регургитация
Этиология
Митральной регургитацией называется обратный ток крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие. В норме в систо
лу существует физиологическая митральная регургитация. Она соответствует I степени и гемодинамически не является значимой.
Классификация № 1 Этиология Описание

Врожденная Расщепление передней створки Как правило, составляющая часть врожденного порока сердца
митральная митрального клапана (неполный или полный артериовентрикулярный канал)
регургитация Синдром Марфана Сопровождается миксоматозной дегенерацией митрального клапана
и патологическим пролапсом
Парашютообразный митральный клапан Редкий врожденный порок митрального клапана
Приобретенная Ревматическое поражение Структурные и краевые изменения клапана

митральная Системная красная волчанка
регургитация и склеродермия
Инфекционный эндокардит Разрушение краев створок, отек эндокарда, поражение подклапанных
структур
Дегенеративная кальцификация левого Приводит к нарушению запирательной способности митрального
фиброзного кольца клапана
Миксоматозная дегенерация Створки и хорды утолщены, имеют извитое строение, расщепление
задней створки и значительный пролапс

90 Глава 7
Классификация №1 Этиология Описание

Приобретенная Нарушение целостности хордального Результат травмы сердца, эндокардита, миокардита, инфаркта
митральная аппарата митрального клапана миокарда
регургитация Дисфункция папиллярной мышцы Поражение папиллярной мышцы при инфаркте или ее травма
Дилатация фиброзного митрального На фоне кардиопатии, инфаркта миокарда, миокардита,
атриовентрикулярного кольца декомпенсации аортального стеноза и т.д.
Гипертрофическая кардиомиопатия На фоне повышенного давления в полости левого желудочка
Дисфункция протеза в митральной Отрыв стойки протеза, дилатация левых камер сердца, фистула
позиции протеза и т.д.
Поствальвулопластическая митральная Возникает в результате расширения митрального отверстия при
регургитация митральном стенозе
Поражение митрального клапана Напоминает миксоматозную дегенерацию клапана
на фоне применения ряда диетических
препаратов
Классификация №2 « Этиология Описание

Острая митральная Отрыв хорд створки митрального Может иметь различную степень тяжести —от II до IV, ,
регургитация клапана сопровождается резким нарушением гемодинамики
Дисфункция папиллярной мышцы
левого желудочка
Инфекционный эндокардит с пораже
нием митрального клапана
Резкое повышение давления в систолу
в левом желудочке
Хроническая Нарастает постепенно. Условно хроническую митральную регургитацию
митральная можно разделить на незначительную и умеренную, что, как правило,
регургитация соответствует I или II степени, а также на тяжелую компенсиро
ванную и тяжелую декоменсированную, что соответствует
III и IV степеням

Гемодинамика при митральной регургитации
В результате патологической митральной регургитации по

вышается давление в полости левого предсердия, оно дила-
тируется. Повышается давление в легочных венах и малом
круге кровообращения. При значительной митральной
регургитации увеличивается перегрузка левого желудочка
объемом крови, он дилатируется и снижается его систоли
ческая функция

92 Глава 7

Критерии оценки Описание Схема
В- и М-режимы
Дилатация левых отделов сердца М-режим не дает специальной
Дилатация левого фиброзного информации, используется для
атриовентрикулярного кольца оценки формы движения митраль
Кальциноз левого фиброзного ного клапана, расчета показателей
атриовентрикулярного* кольца центральной гемодинамики. тлж
и основания задней створки В-режим позволяет выявить ХФ В
митрального клапана
Нарушение целостности хордаль и оценить все перечисленные
ного аппарата критерии и косвенно предполо
Патологические изменения со жить наличие патологической
стороны створок митрального митральной регургитации
клапана
Нарушения систолической
функции левого желудочка
Оптимальными позициями для При этом регистрируется турбу
диагностики митральной регур лентный систолический поток, О
гитации являются апикальная начинающийся за щелчком —зак
четырех- и пятикамерная пози рытием митрального клапана.
ции и парастернальная позиция Чем глубже поток митральной ре
длинная ось левого желудочка. гургитации проникает в полость
Контрольный объем импульс левого предсердия, тем больше ее
новолнового допплера следует степень. Предсердие условно де
установить в левом предсердии лят на четыре степени.
под створками митрального
клапана
Н П И Ш II1Г IV IIP IV inn inn т ли ли пп т ли п

94 Глава 7

Критерии оценки степени митральной Во время исследования рассчитывают
регургитации по процентному соотношению процентное соотношение площади
площади струи и площади левого предсердия: струи митральной регургитации
I степень - < 20% (незначительная); и площади предсердия. По получен
II степень —20—40% (умеренная); ному результату оценивают значи
III степень —40—80% (значительная); мость регургитации
IV степень —> 80% (тяжелая)
Критерии оценки степени митральной регурги Рассчитывают площадь струи мит

тации по площади струи (Yoshida К. et al., 1990): ральной регургитации
I степень — 1—4 см2;
II степень —4—7 см2;
III степень - 7-10 см2;
IV степень —>10 см2
Критерии оценки степени митральной Радиус проксимальной части струи

регургитации по радиусу Ьроксимальной части митральной регургитации (PISA)
струи регургитации (PISAr): позволяет косвенным образом су
PISAr < 5 мм - незначительная митральная дить о тяжести поражения клапана.
регургитация; Чем больше радиус проксимальной
PISAr = 6—9 мм —умеренная митральная части струи регургитации, тем больше
регургитация; ее степень и тем она более гемодина
PISAr > 9 мм —значительная митральная мически значимая для больного
Критерии оценки степени митральной

регургитации по ширине минимальной части
сходящегося потока (vena contracta —vc):
vc < 3 мм —незначительная митральная
регургитация;
vc = 3—6 мм —умеренная митральная
регургитация;
vc > 6 мм —значительная митральная
lili 1IJJ J1JJ 11Л IJJ JIJU 11Л M l H JJ IJI 111 U J 111 III] lil Й11 llii
Митральный стеноз
Этиология

Врожденный Причиной возникновения стеноза Часто сочетается с другими пороками сердца, например с дефектом
митральный митрального клапана может явиться межпредсердной перегородки (комплекс Лютембаше)
стеноз врожденная аномалия развития створок
<
Приобретенный Ревматизм является наиболее частой Вследствие воспаления створки митрального клапана изменяются,
митральный стеноз причиной формирования митрального уплотняются, укорачиваются, спаиваются в области комиссур.
стеноза Задняя створка митрального клапана в результате спаечного процесса
притягивается к передней и движется однонаправленно с ней
Дегенеративная кальцификация Поражаются преимущественно основания створок митрального

атриовентрикулярного кольца клапана. Чаще страдает основание задней створки.
Площадь приносящего тракта уменьшается
Инфекционный эндокардит Может развиться спаечный процесс в области комиссур митрального
с поражением створок митрального клапана. На концах створок формируются кальцинаты
клапана
Хронический вальвулит на фоне Редко присходит формирование митрального стеноза
системной красной волчанки,
амилоидоза, карциноидного синдрома
Обструкция опухолью левого Наиболее частой причиной является миксома левого предсердия,
атриовентрикулярного отверстия пролабирующая в диастолу в полость левого желудочка и вызывающая
в диастолу обструкцию приносящего тракта
95
96 Глава 7
Гемодинамика при митральном стенозе

При митральном стенозе в начале диастолы створки митрального

клапана под давлением крови открываются, выгибаются в полость
левого желудочка. Кровь устремляется из камеры с высоким
давлением в камеру с низким давлением — из левого предсердия
в левый желудочек. Вследствие высокого давления в левом
предсердии скорость потока через митральный клапан возрастает.
В точке Е давление между камерами выравнивается и затем
давление в полости левого желудочка начинает превалировать.
Створки митрального клапана начинают медленно прикрываться
(EF). Продолжительность диастолы, как правило, возрастает.
При сохраненном синусовом ритме в конце диастолы происходит
систола предсердий (пик А) и остаточный объем крови поступает
из левого предсердия в левый желудочек. Створки митрального
клапана закрываются, может быть зарегистрирован щелчок
закрытия. Форма потока при митральном стенозе может быть
различной. Степень митрального стеноза и скорость кровотока
через митральный клапан не всегда коррелируют. У больных
с критическим митральным стенозом, когда площадь митрального
отверстия составляет менее 0,7 см2, скорость потока в диастолу
уменьшается, однако возрастает продолжительность диастолы.
Вследствие высокого давления в левом предсердии, происходит его
дилатация и дилатация легочных вен, возрастает давление в малом
круге кровообращения — в легочной артерии и правых отделах
сердца. В результате высокого давления дилатируются правые
камеры сердца, гипертрофируется стенка правого желудочка,
дилатируются нижняя полая и печеночные вены
п [Т ГТ Ц O' IT И If If О1 П1 и if if «г if i*
I lil ll A U l U U l l i l l l U U U l l l l U U l U l l A U j
ЭхоКГ -признаки Описание Схема
В- и М -режимы
Уменьшение Открытие створок митрального клапана может быть
открытия створок измерено в М- и В-модальном режимах в парастер-
митрального клапана нальной позиции по длинной оси или в апикальной
в диастолу четырехкамерной позиции. При измерении в М-режи-
(в норме > 25 мм) ме необходимо следить, чтобы курсор располагался на
уровне концов створок, в противном случае измерение
может быть неверно выполнено. В том случае, если Ж 1 v __ ЛЖ J m k лп ^
открытие створок составляет < 1 см, площадь митраль
ного отверстия, как правило, будет составлять < 1 см2 М-режим 1м-режим
и стеноз будет значительным
Уменьшение скорости Измерения проводят в М-режиме. При стенозе мит Е

раннего рального клапана задняя створка спаяна с передней, Норма
диастолического открытие ограничено. В норме скорость раннего диас
прикрытия передней толического прикрытия составляет от 90 до 140 мм/с
створки митрального
клапана (E F )
Толщина створок Начинать осмотр больного со стенозом митрального

митрального клапана клапана целесообразно с измерения толщины перед
ней и задней створок митрального клапана у основа ^ ----- лж
>АО ПСМК
ния и на концах, а также диаметра левого фиброзного
атриовентрикулярного кольца. Помимо этого, необхо
димо оценить состояние подклапанных структур (хор jf * y mk
дального аппарата) и комиссур створок
97
98 Глава 7
ЭхоКГ-признаки Описание Схема

Однонаправленное Вследствие спаечного процесса в области комиссур происхо
движение створок дит «парусение» передней створки митрального клапана в ди
митрального клапана астолу в полость левого желудочка под давлением крови.
Как правило, чем больше степень стеноза, тем больше «пару
сит» передняя створка митрального клапана. Однако при зна
чительной кальцификации створок степень их «парусения»
может быть небольшой, а степень порока —критической
Уменьшение площади В норме площадь митрального отверстия составляет от 4 до

митрального 6 см2. При ограничении открытия створок митрального кла
отверстия пана площадь отверстия уменьшается. Измерить площадь от
верстия можно планиметрически в В-модальном режиме
в парастернальной позиции по короткой оси на уровне кон
цов створок митрального клапана
Дилатация левого При митральном стенозе возрастает давление в полости лево

предсердия и правых го предсердия, что приводит к его дилатации. Повышение
камер сердца давления в малом круге кровообращения приводит к дилата
ции правых камер сердца
РИ РИ FF1 ИИ ИИ flffl ИИ1 ffl fin in im in JTtl IH P in in

lUdJkUiLliLliLliLlkUiUiLillLlkUiLliLiUlLliU
Эхо КГ-признаки Описание Схема
Тромбоз левого Мерцание предсердий часто наблюдается у этой кате
предсердия гории больных и служит дополнительным фактором
риска эмболии. В полости левого предсердия и в ушке
левого предсердия могут образовываться тромбы. Су
ществуют различные варианты тромбоза левого пред
сердия при митральном стенозе. Методом выбора
при диагностике тромбоза предсердий служит чреспи-
щеводная эхокардиография ^ ^ ^ ^ ^ Т р о м б ы в ЛП
Увеличение скорости Вследствие уменьшения площади митрального отвер PW
трансмитрального стия давление в полости левого предсердия возрастает, VT
диастолического скорость кровотока через стенозированный клапан
потока увеличивается. В случае, если скорость потока превы
сит предел Найквиста, происходит перехлест (ailising),
и поток будет регистрироваться выше и ниже базовой 0-
линии
Регистрация Возможность регистрации формы потока, скорости Норма Незначительный МС Умеренный МС
ускоренного потока, градиента давления в диастолу на митральном
потока через клапане и проведение расчетов. Характер распростра
митральный клапан нения струи в левом желудочке может быть различ Да М /N
в диастолу ным —строго центрально, в сторону межжелудочковой
Значительный МС
перегородки или боковой стенки левого желудочка.
В случае эксцентричного распространения струи мож
но не попасть курсором CW-допплера параллельно
потоку и существенно исказить измерения

99
100 Глава 7
ЭхоКГ-признаки Описание Схема

В режиме цветового Направление стенотической струи при митральном
допплера при стенозе может быть различным.
митральном стенозе Митральный стеноз редко бывает изолированным,
регистрируется часто сопровождается митральной регургитацией
ускоренный в систолу
турбулентный поток
П ГТ ГГ ГГ ГР ЕТ IT' f f If IT If If И IT IT if
1 1 1 1
У У У У У У У IIJI Ml У У У У У У УМ Н У
Способы оценки степени митрального стеноза
Способ оценки степени Описание Схема
митрального стеноза
Измерение диаметра Измерив диаметр струи в цветовом режиме

>
трансмитрального в диастолу над створками митрального клапана
диастолического потока в левом желудочке (без учета ailising-спектра), • -лж
в режиме цветового можно оценить открытие створок митрального о
допплера клапана W*4] мс
L лп \ пп Г Уп
мс \ 1
Критерии оценки Незначительный —площадь митрального

степени митрального отверстия > 2 см2
стеноза в зависимости Умеренный —площадь митрального отверстия
от площади от 2 до I см2 Г -л Г ' ] Г " )
митрального отверстия Значительный —площадь митрального
отверстия < 1 см2 Незначительный Умеренный Значительный
МС МС МС
Оценка степени Для того чтобы оценить значимость стеноза,

необходимо измерить разницу давления между CW.1 'PG
^max
значимости
левым предсердием и желудочком в диастолу.
А и
митрального стеноза по
максимальному и Для этого можно использовать уравнение
среднему градиенту Бернулли: PG = 4 • V2, где V —скорость потока.
давления Необходимо помнить о том, что чем меньше
и У \ 1 / \ \\м с а Г.
площадь митрального отверстия, тем больше
продолжительность диастолы. Поэтому у боль
ных с тяжелой формой порока максимальный
диастолический градиент давления на митраль
ном клапане может быть невысоким

102 Глава 7
Расчет площади митрального отверстия

Способ расчета
площади митрального Расчеты и объяснения Схема
отверстия
Планиметрическое Планиметрическое измерение площади
измерение площади митрального отверстия подробно описа
митрального отверстия но выше. Трудность измерения может
возникнуть вследствие высокой степени
кальциноза концов створок. В программе
прибора данный расчет заложен в В-ре-
жиме как площадь—длина
Расчет площади РНТ, или время полуспада градиента дав

митрального отверстия ления, —это то время, за которое градиент
по времени полуспада давления уменьшался бы в два раза. РНТ,
градиента давления или Р1/2 Т, в норме составляет 50—70 мс.
(по РНТ —pressure half MVA = 220/Т 1/2,
time) (Hatle L., где T ]/2 = WmJ V v r ,
Angelsen В., 1982)
220 —эмпирически полученное число
Необходимо помнить о том, что трасси

ровать по контуру нужно пологий склон
потока или условный склон от пика Е
до пика А

UUUUlUllIjyUUilUlUllUyjUIjljUUIUUUU
Способ расчета
площади митрального Расчеты и объяснения Схема
отверстия
Расчет площади MVA = 715/Т (см2).
митрального отверстия Эмпирически взятое число 715 делят на
по времени, время Т, за которое градиент давления на
стремящемуся к нулю, митральном клапане уменьшился бы до
или времени, за которое нуля.
градиент давления Измеряют время Т от начала пологого
уменьшился бы до нуля склона потока или от пика Е до пересече
(Hatle L., Angelsen В., ния с базовой линией и подставляют
1982) в формулу. В меню прибора не значится
Расчет площади Данная формула применима при изоли

митрального отверстия рованном стенозе митрального клапана
с использованием в отсутствие высокой степени митраль
уравнения ной регургитации.
непрерывности потока MVA = SV/VTI MKd,
где SV = CSAao VTIao
CSAao = Ttd2/4
VTIao = Vcp ET
MVA —площадь митрального отверстия,
SV —ударный объем,
VTI —интеграл линейной скорости,
CSA —площадь поперечного сечения,
D —диаметр,
ЕТ —время выброса
Оценка степени митрального стеноза по градиенту давления м еж ду левым предсердием и желудочком в диастолу
Митральный Площадь митрального Максимальный градиент Средний градиент
стеноз отверстия, см2 давления, мм рт. ст. давления, мм рт. ст.
Незначительный >2 7-12 <5
Умеренный От 2 до I 12-20 5-10
Значительный <1 >20 >10

Глава 8 | Патология аортального клапана
Аортальная регургитация
и аортальный стеноз
Аортальный клапан в отличие от митрального, трикуспидального и легочного клапанов — единственный клапан, на котором
у взрослых при трансторакальном исследовании не будет регистрироваться струя физиологической регургитации.
Аортальная регургитация
Этиология
— <-----------------------------------------------
Врожденная Двухстворчатый аортальный клапан Пролабирование длинных и нефизиологичных створок
аортальная Четырехстворчатый аортальный в диастолу и их неполное смыкание
регургитация клапан
Приобретенная Ревматическое поражение Створки аортального клапана спаиваются в области
аортальная комиссур, кальцинируются по краям и укорачиваются
регургитация Вальвулит Отек и укорочение створок. Может быть преходящей
Инфекционный эндокардит Могут развиться перфорация и полное разрушение,
отрыв створки, формирование абсцесса корня аорты и т.д.
Аневризма восходящего Сопровождается дилатацией аортального фиброзного кольца
отдела аорты и приводит к отсутствию смыкания створок аортального клапана в диастолу
Сифилитическое поражение Стенки аорты при этом, как правило, имеют неровные контуры,
стенок и клапанов аорты извитые, значительно кальцинированы. Аорта может быть
незначительно дилатирована на всем протяжении
Миксоматозная дегенерация Встречается на фоне синдрома Марфана или как приобретенная
створок аортального клапана патология клапанов. Створки клапана гистологически изменяются,
включая в себя нарушение целостности и потерю нормальной
архитектоники створки, увеличение мукополисахаридной
основной субстанции, цистообразную дегенерацию (выпячивания)
и потерю насыщенности клетками
Приобретенная Коарктация аорты При коарктации аорты давление в восходящем отделе аорты и в левом
аортальная желудочке повышено, что в ряде случаев приводит к предстенотической
регургитация дилатации аорты и к аортальной регургитации. При коарктации
аорты аортальная регургитация может быть следствием высокого
давления до места сужения
Дегенеративная кальцификация Встречается у больных старше 70 лет и у больных с нарушением
створок аортального клапана кальциевого обмена (хроническая почечная недостаточность).
Для данного варианта поражения характерен кальциноз всей
поверхности либо концов створок. Стенки аорты и аортальное
фиброзное кольцо в этом случае будут также изменены
Дилатация левых камер сердца У больных с дилатацией левых камер сердца различной этиологии
происходит дилатация левого фиброзного атриовентрикулярного
и аортального колец. Аортальная регургитация будет при этом
незначительной
Травма сердца Причиной аортальной регургитации может являться травма сердца
(ножевое ранение, огнестрельное ранение, ушиб, травма клапана
во время операции на сердце и т.д.)
Высокий дефект При высоком дефекте межжелудочковой перегородки в мембранозной
межжелудочковой ее части может наблюдаться струя аортальной регургитации,
перегородки так как поток через дефект турбулентный, высокоскоростной
и может вызывать пролапс створок аортального клапана
из-за повышения давления в выносящем тракте

Остро возникшая Инфекционный эндокардит Остро возникшая аортальная регургитация может быть
аортальная с поражением аортального клапана, различной степени —от незначительной до тяжелой
регургитация отслойка интимы аорты, острая (от I до IV степени)
аневризма восходящего отдела аорты
Хроническая Компенсированная аортальная Может быть незначительной (I степень)
аортальная регургитация или умеренной (II степень)
регургитация Декомпенсированная аортальная Может быть с сохраненной систолической функцией левого
регургитация желудочка (III или IV степень) или с нарушением систолической
функции левого желудочка (III или IV степень)

Гемодинамика при аортальной регургитации
При патологической аортальной регургитации происходит

постепенная компенсаторная гипертрофия стенок левого
желудочка на фоне перегрузки объемом и повышения давления
в диастолу. Помимо этого, при гемодинамически значимой
аортальной регургитации может развиться дилатация левого
желудочка. Левый желудочек приобретает сферическую форму.
Давление в левых отделах сердца увеличивается, страдает
систолическая функция левого желудочка. При значительной
аортальной регургитации возрастает скорость систолического
потока в аорте из-за увеличения объема крови, проходящей через
клапан

Систолическое дрожание Неспецифический признак.
створок аортального клапана Оценивают в М-режиме
при исследовании в М-режиме Систолическое
дрожание створок АК
(М-режим)
Диастолическое дрожание Оценивают в М-режиме. Диастолическое дрожание

передней створки митрального Всегда имеет место при передней створки МК
клапана аортальной регургитации. (М-режим)
Струя регургитации ударяет
в хорды передней створки
митрального клапана и вызывает
вибрацию створки
Дилатация левых камер сердца Развивается на фоне длительно

и сферическая форма левого существующей гемодинамически
желудочка значимой регургитции
(как правило, III или IV степени)
Кажущееся Струя аортальной регургитции

неполное открытие прижимает переднюю створку
митрального клапана митрального клапана и создает
иллюзию митрального стеноза.
Частая ошибка исследования

108 Глава 8

Позволяет оценить степень аор Оценка степени аортальной API АР II-IV
тальной регургитации по глу регургитации с использованием PW
бине распространения струи импульсноволнового допплера:
в выносящем тракте левого же I степень —непосредственного под
лудочка. створками аортального клапана;
Контрольный объем импульс
новолнового допплера распола II степень —до конца передней
гают под створками аортально створки митрального клапана;
го клапана в выносящем тракте III степень —до головок
и затем перемещают его к вер папиллярных мышц;
хушке левого желудочка IV степень —до верхушки
Диастолическая реверсия по В норме в брюшном отделе аорты

тока в брюшном отделе аорты и и в грудном нисходящем отделе PW
в грудном нисходящем отделе аорты можно зарегистрировать Корректор Норма
аорты небольшую систолическую ре угла
версию потока (SR). Диастоли
ческая реверсия потока в брюш
ном отделе аорты и в грудном бр. АО
нисходящем отделе аорты позво
ляет судить о гемодинамической
значимости аортальной регурги
тации: чем больше объем ревер
сии потока, тем тяжелее степень
регургитации
Норма АР III—IV
ДР \ PW
PW SR
i/V
ли if! у 111 in 111 mi mi nil in in Hi mi iii uu in mil
Позволяет оценить степень На графике форма потока напо Хроническая АР
и значимость аортальной регур минает форму «митрального сте
гитации. Поток аортальной ре ноза». При хронической аорталь
гургитации лучше визуализиру ной регургитации склон времени
ется в апикальной пятикамер замедления потока пологий,
ной позиции при острой аортальной регурги
тации —остроконечный
Острая АР
Расчет времени полуспада гра Трассируют по контуру склон EF РНТ АР

диента давления аортальной ре потока аортальной регургитации.
гургитации (РНТ) Если РНТ превышает 400 м/с,
степень регургитации, как прави
ло, незначительная или умерен
ная (I или II), и она незначима
для больного. Если РНТ менее
200 м/с, степень регургитации
значительная или высокая (III
или IV), и она гемодинамически
значимая. Трудность составляют
те случаи, когда показатель РНТ
будет находиться в пределах от
200 до 400 м/с
РНТДР» 4 0 0 мс РНТАР= 20 0-4 00 мс РНТДР< 200 мс

АР 1-11 АР 11-111 АР III-IV

110 Глава 8

Критерии оценки степени аор Струю аортальной регургитации
тальной регургитации по про получают с помощью цветового
центному соотношению площа допплера, замораживают
ди струи регургитации и площа изображение, трассируют
ди выносящего тракта левого по контуру и рассчитывают
желудочка ее площадь (а):
незначительная (I степень) —< 25%;
умеренная (II степень) —25—45%;
значительная (III степень) —45—65%;
выраженная (IV степень) —> АР
Поток аортальной регургитации

может распространяться по центру
выносящего тракта левого желу
дочка, вдоль передней створки
митрального клапана или вдоль
межжелудочковой перегородки (б)
Критерии оценки степени аор О тяжести процесса позволяет су

тальной регургитации по соот дить и проксимальный отдел струи
ношению площади прокси регургитации (PISA), который
мальной части струи регургита можно получить и измерить в па
ции и площади корня аорты растернальной позиции по корот
PISA
кой оси на уровне корня аорты.
Чем больше диаметр проксималь
ного отдела струи регургитации,
тем она более гемодинамически
значимая и тем больше ее степень
Я П ' П ' П ' П ' Г Т П ' Г О Л ' Л ’ П’ П ' Г О П ' И Т П ! ! ! 1

У У У У У IJU J У У У У Ui Hi У У У Hi
Аортальный стеноз
Этиология
Классификация № I Этиология Описание

Врожденный Врожденная патология, часто сочетается Отсутствуют грубые спайки по комиссурам
аортальный стеноз с двухстворчатым аортальным клапаном
Приобретенный Ревматизм Спаечный комиссуральный процесс
аортальный стеноз Дегенеративная кальцификация Кальцинаты на концах створок аортального клапана
или диффузные изменения створок
Инфекционный эндокардит Массивный процесс часто приводит к спайкам
по комиссурам клапана и кальцификации вегетаций
I

Ком пенсированный Степень порока умеренная или значи Площадь аортального отверстия, как правило, более 0,75 см2
аортальный стеноз тельная с сохраненной систолической
функцией левого желудочка
Декомпен- Степень порока значительная. Площадь аортального отверстия существенно меньше 0,75 см2
сированный Сопровождается тяжелым нарушением
аортальный стеноз систолической функции левого
желудочка, дилатацией левых и правых
камер сердца, тяжелой сердечной
недостаточ ностью

112 Глава 8
Гемодинамика при аортальном стенозе

Компенсированный АС
При наличии препятствия поступлению крови в систолу из левого желу
дочка в аорту давление в полости левого желудочка повышается. Это
приводит к формированию гипертрофии стенки левого желудочка.
Со временем может развиться дилатация полости левого желудочка, левое
предсердие дилатируется и давление в нем также возрастает в результате
наличия патологической митральной регургитации. Скорость потока в си
столу через аортальный клапан увеличивается. При эксцентричном
распространении струи может развиться постстенотическая дилатация
восходящего отдела аорты. Имеется риск отслойки интимы аорты.
Гемодинамическая оценка степени аортального стеноза
Клинически и гемодинамически аортальный стеноз можно разделить на
незначительный, умеренный, тяжелый компенсированный и декомпен-
сированный.
1. Незначительный аортальный стеноз может протекать асимптомно,
без клинических проявлений. При этом площадь аортального отверстия
(SA0) составляет около 2,0—1,2 см2. Сократительная способность миокар
да удовлетворительная, толщина стенок левого желудочка незначитель
ная. Декомпенсированный АС
2. Умеренный аортальный стеноз характеризуется умеренной гипер
ТРлж
трофией стенок левого желудочка, сократительная способность миокарда Т Ряд и ПЖ
удовлетворительная или умеренно снижена, площадь аортального отвер ТЛЖ
стия составляет в этом случае от 0,75 до 1,2 см2.
3. При тяжелом компенсированном аортальном стенозе площадь аор
тального отверстия составляет менее 0,75 см2, сократительная способность
миокарда снижена, гипертрофия стенок левого желудочка и степень дила
тации левого предсердия значительные.
4. При тяжелом декомпенсированном аортальном стенозе резко
нарушается систолическая функция левого желудочка, происходит дила
тация его полости. Разница давления между левым желудочком и аортой
в систолу уменьшается. Это может привести к недооценке степени сте
ноза и ошибке диагностики
га пп га га if rai it if it* if if it if if up if if
Утолщение и уплотнение В М-модальном режиме мож 1 М-режим‘
створок аортального клапана но увидеть ограничение отк
и уменьшение их открытия рытия створок. Необходимо
(<14 мм) помнить, что ориентировать
ся на данные только М-режи
ма нельзя, так как курсор мо
жет пройти не через центр
клапана и результат измере
ния будет занижен
Гипертрофия стенок левого Чем больше степень порока,

желудочка и дилатация тем больше степень гипертро
левого предсердия фии миокарда. Дилатация ле
вого предсердия связана с по
вышением давления в систолу
в полости левого желудочка
и с увеличением степени мит
ральной регургитации на этом
фоне

114 Глава 8

Увеличение скорости Регистрируется ускоренный поток
потока через аортальный с перехлестом через базовую линию. PW
клапан в систолу Невозможно измерить пиковую ско
рость потока
По форме потока в аорте При аортальном стенозе форма пото Незна-

в систолу можно судить ка в восходящем отделе аорты может читель- Умерен. Значитель
о тяжести аортального изменяться. В норме пиковая ско ный AL НЫЙАС ныйАС
стеноза рость потока в аорте смещена в начало
систолы. При значительном аорталь
ном стенозе выравнивание давления
1,5 м/с
между левым желудочком и аортой
происходит в середине систолы и пи
ковая скорость потока также смеща
ется в середину систолы. Чем больше
степень порока, тем более интенсивно
окрашен спектр потока. Значитель 5 м/с
ный порок часто приводит к нараста Субаорталь-
Смещение пика ный стеноз
нию степени гипертрофии стенок ле скорости в середину Т продолжитель-
вого желудочка и к субаортальному систолы ности систолы 5 м /с
стенозу

и II у М II u у у у у у Ц| у ш
Цветовой допплер позво Если поток распространяется по цент
ляет проследить характер ру аорты, то измерение его скорости
распространения струи возможно (а). Если поток распростра
в восходящем отделе аорты няется эксцентрично, то возникают
при аортальном стенозе трудности при измерении его скорос
ти (б). Аортальный стеноз — одна из
наиболее частых причин возникнове
ния аневризмы восходящего отдела
аорты
115
116 Глава 8
Расчет площади аортального отверстия и оценка степени аортального стеноза

Способ расчета Пояснение Схема
Планиметрический Возможен редко. Необходимо вывести
расчет площади на экране короткую ось аортального
аортального отверстия клапана в систолу и трассировать створ
ки по контуру
Расчет площади AVA = CSA lvot ■VTI lvot /VTIao,
аортального отверстия AVA —площадь аортального отверстия,
с использованием CSA lvot —площадь выносящего тракта
уравнения левого желудочка,
непрерывности потока LVOT
VTI lvot —интеграл линейной скорости d|_V O Ts(C M )
(aortik valve aria —AVA) потока в выносящем тракте левого
желудочка,
* VTIao —интеграл линейной скорости
потока в аорте
Расчет площади AVA = С О /44,5- (SEP)- VMPG,
аортального отверстия AVA —площадь аортального отверстия,
с помощью уравнения СО —минутный объем,
Горлина SEP —систолический период выброса,
MPG —средний градиент давления
PW CW
стенотического потока.
Или: AVA = Vcp lvot • CSA lvot/ Vcp ao,
AVA —площадь аортального отверстия, VTI
Vcp lvot —средняя скорость потока \
в выносящем тракте левого желудочка, V, (1,2 м/с)
CSA lvot —площадь поперечного сечения
выносящего тракта левого желудочка,
Vcp ао —средняя скорость потока в аорте
Упрощенный То же самое уравнение, вместо средней
способ расчета скорости потока измеряют максимальные
скорости потока в выносящем тракте
левого желудочка и в аорте

Оценка степени аортального стеноза по градиенту давления
м еж ду левым желудочком и аортой в систолу
Аортальный стеноз Площадь аортального Максимальный градиент Средний градиент
отверстия, см2 давления, мм рт. ст. давления, мм рт. ст.
Незначительный 2,0-1,2 10-35 <20
Умеренный 1,2-0,75 35-65 20-50
Тяжелый <0,75 >65 >50
Классификация степени тяжести аортального стеноза по площади отверстия и и ндексу площади

отверстия (Неинвазивная кардиологическая ультразвуковая лаборатория Универститета Чикаго)
Степень аортального стеноза AVA, см2 AVA index, см2/м 2
Отсутствует >2,0 >1,10
Незначительный 1,6-2,0 0,90-1,10
От незначительного до умеренного 1,3-1,6 0,75-0,90
Умеренный 1,0-1,3 0,60-0,75
От умеренного до значительного 0,7-1,0 0,40-0,60
Значительный <0,7 <0,40

Глава 9 | Патология трикуспидального клапана
и трикуспидальный стеноз
В норме всегда можно зарегистрировать физиологическую незначительную или умеренную трикуспидальную регургитацию.
Скорость потока физиологической трикуспидальной регургитации составляет у взрослых не более 2,5 м /с в покое.
Этиология патологической трикуспидальной регургитации

Причин возникновения патологической трикуспидальной регургитации несколько.

Врожденная Как правило, является следствием Выраженные изменения створок трикуспидального клапана
трикуспидальная врожденной патологии со стороны и хордального аппарата, створки увеличены, опущены в полость
регургитация створок клапана. К таким случаям правого желудочка, извитые и т.д.
трикуспидального клапана относятся
аномалия Эбштейна, изменение
створок при синдроме Марфана
Ревматическое поражение Створки утолщаются, уплотняются, укорачиваются, спаиваются
Приобретенная створок клапана в области комиссур, что затрудняет их открытие и в систолу.
трикуспидальная В момент смыкания приводит к обратному току крови в правое
регургитация предсердие
Инфекционный эндокардит Приводит к нарушению целостности хорд створок, пролабированию
с поражением створок их в диастолу, перфорации самой створки. В этом случае развивается
трикуспидального клапана патологическая трикуспидальная регургитация, и степень ее
может быть высокой

u i u y y y n y y y u u u i u e i i i i y i i i
Классификация № l Этиология Описание
Приобретенная Травма сердца Травма сердца (контузия, ножевое или огнестрельное ранение)
трикуспидальная с нарушением целостности хордального аппарата трикуспидального
регургитация клапана. Приводит к приобретенному пролапсу створки трикуспи
дального клапана или к полному отрыву створки или головки папил
лярной мышцы и развитию тяжелой трикуспидальной регургитации
Инфаркт миокарда правого желудочка Инфаркт миокарда правого желудочка, как правило, сопровождается
дисфункцией папиллярных мышц, низким выбросом, дилатацией
правых отделов сердца и как следствие трикуспидальной регургитацией
Тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии — может быть острой и непрерывно
рецидивирующей. Приводит к повышению давления в системе легочной
артерии и в правом желудочке и к патологической трикуспидальной
Суеноз клапана легочной артерии Стеноз клапана легочной артерии — сопровождается повышением
давления в правом желудочке: чем выше давление в правом желудочке
в систолу, тем выше скорость потока трикуспидальной регургитации
Легочная гипертензия Причиной патологической трикуспидальной регургитации является
легочная гипертензия любой этиологии (например, митральный стеноз,
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, дефект межжелу-
дочковой перегородки и т.д.). При повышении давления в легочной
артерии возрастает давление в правом желудочке и как следствие
этого процесса в систолу из-за разницы давлений между камерами
происходит регургитация крови в правое предсердие

Остро возникшая Может развиться на фоне резкого Для остро возникшей регургитации характерна V-образная форма
трикуспидальная повышения давления в легочной потока со смещением пика скорости в первую половину систолы.
регургитация артерии и правом желудочке Скорость потока зависит от давления в полости правого желудочка
или на фоне острого поражения в систолу
створок трикуспидального клапана
Хроническая См. причины выше Хроническая трикуспидальная регургитация характеризуется равно
трикуспидальная (приобретенная трикуспидальная бедренной формой кривой потока
регургитация регургитация)

120 Глава 9
Гемодинамика при трикуспидальной регургитации
При патологической трикуспидальной регургитации происходит

постепенная компенсаторная дилатация правого предсердия и же
лудочка. При этом степень дилатации зависит от степени регур
гитации. Давление в правых отделах сердца и в легочной артерии
увеличивается (а). Со временем гипертрофируется стенка правого
желудочка, ствол и ветви легочной артерии дилатируются, проис
ходит дилатация нижней полой, печеночных вен и коронарного си
нуса (б). Страдает систолическая функция правого желудочка.
При значительной трикуспидальной регургитации возрастает ско
рость диастолического транстрикуспидального потока из-за увели
чения объема крови, проводящей через клапан. На этом основании
часто ошибочно диагностируют трикуспидальный стеноз у данной
категории больных

В- и М -режи мы
Дилатация правого предсердия При патологической трикуспи
и правого желудочка дальной регургитации большой
объем крови возвращается в сис
толу в полость правого предсер ТПЖ
дия, что приводит к повышению
давления в нем и затем к перег
рузке правого желудочка. Со вре
менем происходит дилатация
правого предсердия и правого же
лудочка и легочной артерии
ТПП
Изменения со стороны створок При исследовании в В-режиме

трикуспидального клапана у данной категории больных мож
но видеть изменение эхогенности
створок клапана, их утолщение,
вегетации или миксоматозные из
менения

122 Глава 9

В режиме импульсноволнового Смещают контрольный объем
допплера для поиска струи ре вдоль курсора от створок трикус
гургитации условно делят пра пидального клапана до основа
вое предсердие на четыре ступе ния правого предсердия, оцени
ни вая степень регургитации. По
интенсивности спектра можно
судить о значимости регургита
ции.
При значительной трикуспи
дальной регургитации и высоком
давлении в правом предсердии
регистрируется «ламинарный»
поток трикуспидальной регурги
тации
В данном режиме можно оце По форме и по характеру спектра CW
нить характер регургитации по потока можно судить об остроте
интенсивности спектра потока: процесса.
чем более он интенсивный, тем
больший объем крови возвра
Помимо этого, режим непрерыв
новолнового допплера позволяет
А1л
щается в предсердие и тем боль рассчитать максимальное систо 1у /
ше значимость регургитации лическое давление в правом желу
дочке и в легочной артерии (см.
главу 11 «Легочная гипертензия»)
Хроническая
ТР
\ г I Острая
V тр

FI i l l 14J J ILJIi U JJ jjy II J J JJJjJ II-1 J fIJ J ПЛ1 il U Ц1J y y ш ли

Критерии оценки значимости Оценить степень трикуспидаль
регургитации аналогичны ной регургитации с помощью цве
таковым митрального клапана тового допплера можно так же,
как и степень митральной регур
гитации, оценив процентное Ц ПЖ| 1 ЛЖ \ 1
соотношение площади струи
и площади правого предсердия
(см. главу 7 «Митральная регурги
тация»)
I 1 лп У
1
У
TP N- —^
Характер распространения струи

может быть различным: строго по
центру правого предсердия,
вдоль межпредсердной перего
родки или вдоль боковой стенки. К / ЛЖ \ \
Часто можно встретить не одну

а две или три струи регургитации
в предсердии
II ЛП /
пп!1 У
Способы оценки степени трикуспидальной регургитации

В данном разделе возможны все способы оценки, применяемые к митральной регургитации (см. выше. - Прим. авт.).
В настоящее время ряд исследователей предлагают оценивать степень значимости трикуспидальной регургитации по скорости
нарастания давления в правом желудочке (d P /d t). И зм ерения проводят так же, как и для митральной регургитации.
Н а трикуспидальном клапане в норме этот показатель должен превышать 600 мм рт. ст.
123
124 Глава 9
Трикуспидальный стеноз
Этиология
Классификация Этиология Описание
Врожденный Встречается редко Створки тонкие, сращены между собой, нет спаек по комиссурам,
трикуспидальный как при ревматизме. Гемодинамика —см. выше
стеноз
Приобретенный Ревматизм При ревматическом поражении створки трикуспидального клапана
трикуспидальный спаяны по комиссурам, кальцинированы, совершают однонаправ
стеноз ленные движения. Ревматический трикуспидальный стеноз всегда
будет сочетаться с поражением митрального и аортального клапанов
Инфекционный эндокардит Может привести к формированию изолированного трикуспидального
стеноза. В этом случае на концах створок трикуспидального
клапана, как правило, образуются кальцинаты больших размеров,
основания створок тонкие
Обструкция приносящего тракта Миксома правого предсердия может вызвать обструкцию правого
опухолью фиброзного атриовентрикулярного кольца, пролабируя в диастолу
в полость правого желудочка. Аналогичную картину можно видеть
при метастазировании ряда опухолей в правые отделы сердца (гепатома,
гипернефрома). В этом случае опухолевый тромб из нижней полой
вены пролабирует в правое предсердие и правый желудочек в диастолу
и создает препятствие току крови
Карциноидный синдром Является результатом метастазирования карциноида, карциномы
или меланомы.
При карционоидном синдроме створки трикуспидального и легочного
клапанов значительно уплотнены и находятся в неподвижном,
наполовину открытом состоянии. Эхокардиографическая картина
напоминают стойку биологического протеза
и III I IP II № IF IIP HIP 111 Kill ill! Ill IIP IW 111 IIP 111 III
Гемодинамика при трикуспидальном стенозе
В связи с уменьшением площади трикуспидального отверстия

(в норме она составляет 4—6 см2) давление в правом предсердии
возрастает и предсердие дилатируется. В диастолу кровь поступает
через суженное отверстие из правого предсердия в полость правого
желудочка. Скорость транстрикуспидального потока в диастолу
возрастает. В точке Е давление между камерами выравнивается,
и затем давление в праром желудочке начинает превалировать.
Створки трикуспидального клапана медленно прикрываются
(склон EF) и затем захлопываются.
В систолу в связи с неполным смыканием створок трикуспидально
го клапана имеется патологическая трикуспидальная регургитация

126 Глава 9

Изменение структуры Открытие можно измерить в диастолу в апикальной четырех
створок камерной, субкостальной четырехкамерной или парастерналь-
трикуспидального ной позиции по короткой оси на уровне конца створок аор
клапана и ограничение тального клапана
их открытия в диастолу
Ограничение
открытия ТК
Однонаправленное Позицией выбора для оценки движения створок трикуспи М-режим

движение створок дального клапана может служить субкостальная четырехка
вследствие спаечного мерная позиция.
процесса в области Высокая степень дилатации правого предсердия и нижней по
комиссур лой и печеночных вен при практически неизмененных или
уменьшенных размерах правого желудочка
Ускорение кровотока Заподозрить стеноз можно при регистрации ускоренного пото PW
в диастолу через ка в приносящем тракте правого желудочка. Необходимо пом
трикуспидальный нить о том, что ускорение потока всегда будет иметь место на
клапан фоне тахикардии и будет одинаковым на всех клапанах сердца.
У больных с высокой степенью трикуспидальной регургитации
(III и IV) увеличивается скорость диастолического транстри-
куспидального потока за счет перегрузки объемом. Поэтому
у этих больных можно ошибочно диагностировать стеноз три
куспидального клапана, измерив диастолический градиент
давления. Необходимо внимательно оценить состояние ство
рок клапана во избежание данной ошибки
И 1JE III 111 Ц Ц Ц Ш Ш Ш Ш Ц Ц Ilf ни ш т

У ! ILU ILIJI iLIJ ILIJI lljii IL Ii ILIi HJJi IUjJ 11Л ILIi IIIJ ILiii lllli lllli Ш
Способы оценки Скорость потока и интенсивность спектра потока могут
степени свидетельствовать о его значимости. Градиент давления
трикуспидального в диастолу на трикуспидальном клапане в норме не пре D
стеноза и критерии высит 5—7 мм рт. ст., на фоне тахикардии может дости ПЖ
оценки коррелируют гать 10 мм рт. ст. \
с критериями
митрального стеноза
<
1 ) J
В режиме цветового В цвете можно проследить за направлением струи три

допплера куспидального стеноза и измерить диаметр струи п>
регистрируется •
ускорение кровотока
на трикуспидальном
клапане в диастолу
V
Критерии оценки степени трикуспидального стеноза
Д ля оценки степени трикуспидального стеноза и расчета площади трикуспидального отверстия используют те же критерии, что
и для митрального стеноза, с той лиш ь разницей, что рассчитать планиметрически площадь трикуспидального отверстия
практически невозможно.

глава 101 Патология клапана легочной артерии
Легочная регургитация и стеноз
клапана легочной артерии
Легочная регургитация
Физиологическая незначительная или умеренная легочная регургитация имеет место у всех людей. Чаще она фиксируется
в режиме цветового допплера, клапан легочной артерии в норме трехстворчатый. В ходе эхокардиографического исследования
возможно визуализировать только две створки —заднюю и правую, причем в двух позициях - субкостальной и парастернальной по
короткой оси. Методом<выбора при исследовании створок легочного клапана является чреспищеводная эхокардиография.
Этиология патологической легочной регургитации

Врожденная Двухстворчатый Двухстворчатый легочный клапан не является физиологичным, так как
легочная легочный клапан его створки более длинные, в диастолу под давлением крови будут
регургитация пролабировать в выносящий тракт правого желудочка и сопровождаться
патологической легочной регургитацией
Приобретенная Ревматическое поражение Всегда сочетается с поражением остальных клапанов, концы створок
легочная створок легочного клапана -уплотняются, створки укорачиваются, спаиваются в области комиссур
регургитация и в диастолу полностью смыкаться не будут
Инфекционный эндокардит Может привести к изолированному поражению створок легочного клапана
и их разрушению, вызывая высокую степень легочной регургитации
Карциноидный синдром Изменения створок легочного клапана при карциноидном синдроме
(см. выше. —Прим. авт.) приводят к формированию высокой степени
легочной регургитации в результате отсутствия смыкания створок в диастолу
Легочная гипертензия Причиной обратного тока крови в диастолу из легочной артерии в правый
желудочек может служить повышение давления в малом круге кровообра
щения любой этиологии (декомпенсация митрального стеноза, тромбо
эмболия легочной артерии и т.д.)
Острая легочная Острое поражение клапана легочной Профиль потока легочной регургитации имеет остроконечный склон
регургитация артерии или резкое повышение давления
в легочной артерии и в правом желудочке
Хроническая Повышение давления в легочной артерии Профиль потока легочной регургитации имеет пологий склон
легочная происходит постепенно
Гемодинамика при легочной регургитации

При патологической легочной регургитации происходит

постепенная компенсаторная дилатация правого желудочка
и легочной артерии на фоне перегрузки объемом и повыше
ния давления в диастолу (а). В том случае, если возникла вы
сокая степень острой легочной регургитации (разрушение
створок вследствие острого инфекционного эндокардита
и т.д.), напряжение в стенке правого желудочка возрастает,
резко повышается давление в правом желудочке в диастолу,
затем в правом предсердии развивается острая дисфункция
правого желудочка (б).
При значительной легочной регургитации возрастает ско
рость систолического потока в легочной артерии из-за уве
личения объема крови, проходящей через клапан. На этом
основании часто ошибочно диагностируют легочный стеноз
у данной категории больных (в)

130 Глава 10

Дилатация ствола легочной На фоне значительной легочной
артерии и правого желудочка регургитации происходит дилата
ция выносящего тракта правого
желудочка, растягивается фиб
розное кольцо легочной артерии
и происходит дилатация ствола
легочной артерии и ее ветвей
«
В М-режиме в норме движение \ М-режим
задней створки легочного клапа . X Волна А
на имеет волну А в конце диасто
лы, которая соответствует систоле
правого предсердия
^ s зслк
Изменения со стороны створок В-режим позволяет оценить сос

клапана легочной артерии тояние створок клапана легочной
артерии. При выраженных изме
нениях структуры створок, нали
чии вегетаций, пролабирования
створок можно предположить на
личие патологической легочной
регургитации. М-режим позволя
ет оценить характер движения
задней створки легочного клапана

Ц Ц Ц Ц Ц Ц U U U U U U I I I A U J
В данном режиме поток легоч Если скорость потока небольшая,
ной регургитации можно заре он регистрируется выше базовой
гистрировать, установив конт линии. Если скорость потока пре
рольный объем в парастерналь- вышает предел Найквиста, он бу
ной или субкостальной пози дет регистрироваться выше и ниже
ции по короткой оси под створ базовой линии, начинаться
ками легочного клапана в выно за щелчком —закрытием легочного
сящем тракте правого желудоч клапана и заканчиваться щелч
ка (RVOT) ком —открытием легочного клапа
на, т.е. занимать всю диастолу
В режиме непрерывноволново Интенсивность спектра потока ле
го допплера форма потока будет гочной регургитации зависит от ее
напоминать форму потока аор степени: чем больше объем крови
тальной регургитации, распола возвращается в диастолу в полость
гаться выше базовой линии правого желудочка, тем больше тя
жесть регургитации. В том случае,
если сохранен синусовый ритм,
в конце диастолы будет регистри
роваться пик А, соответствующий
систоле правого предсердия
По форме потока можно судить

об остроте процесса. Хроническая
(а) легочная регургитация имеет
пологий склон EF, острая легоч
ная регургитация (б) — остроко
нечный склон EF

131
132 Глава 10

Позволяет точно рассчитать Площадь выносящего тракта пра
степень легочной регургитации вого желудочка рассчитывают,
по отношению площади потока измерив его диаметр и подставив
легочной регургитации к пло полученное число в формулу пло
щади выносящего тракта право щади поперечного сечения:
го желудочка CSA = 3,14 7cd2/4
Часто визуализируются две струи

1 легочной регургитации, одна из ко
торых симулирует дефект межже-
лудочковой перегородки
Способы оценки степени легочной регургитации
Критерии оценки значим ости легочной регургитации коррелирую т с критериям и оц ен ки аортальной регургитации
(см. выше. — Прим. авт.).

U i l l l U U U l l U l U U l l l l U l l l i U i l J l I U
Стеноз клапана легочной артерии
Этиология
Классификация Этиология Описание
Врожденный Врожденный стеноз клапана легочной Врожденный стеноз клапана легочной артерии диагностируется в ран
стеноз клапана артерии может быть изолированным или нем детском возрасте.Степень порока может быть различной. При этом
легочной артерии сочетаться с другими пороками развития в В-режиме удается увидеть, что створки легочного клапана тонкие
(тетрада Фалло) и проследить за характером их движения в систолу и в диастолу
Приобретенный Ревматическое поражение створок Для ревматического поражения легочного клапана характерна высокая
стеноз клапана степень кальциноза, однонаправленность движения створок. Ревмати
легочной артерии ческий стеноз клапана легочной артерии всегда сочетается с поражением
других клапанов сердца
Инфекционный эндокардит При массивных вегетациях на створках легочного клапана может
развиться стеноз как в остром периоде заболевания, так и в процессе
заживления.В данном случае стеноз может быть изолированным
Карциноидный синдром Особенности изменений створок легочного клапана при карциноидном
синдроме описаны выше, сочетаются с поражением трикуспидального
клапана
Псевдостеноз Причиной псевдостеноза может явиться опухоль переднего или верх
него средостения, которая может сдавливать ствол легочной артерии
и создавать неклапанный стеноз (например, лимфома). Аневризма
правого коронарного или левого коронарного синуса Вальсальвы
также может привести к сдавлению ствола легочной артерии. Еще одна
причина псевдостеноза — массивная эмболия в ствол легочной
артерии. В этом случае за счет обтурации эмболом возникает препят
ствие току крови из правого желудочка в легочную артерию

133
Гемодинамика при стенозе клапана легочной артерии
При наличии препятствия поступлению крови в систолу из правого

желудочка в легочную артерию давление в полости правого желудочка
возрастает. Это приводит к формированию гипертрофии стенки
правого желудочка. Со временем может развиться дилатация полости
правого желудочка, правое предсердие дилатируется и давление в нем
также возрастает в результате наличия патологической трикуспидаль
ной регургитации. Скорость потока в систолу через легочный клапан
увеличивается. При эксцентричном распространении струи может
развиться постстенотическая дилатация ствола легочной артерии
I

Изменения со стороны створок При стенозе клапана легочной артерии створки гпж
клапана, их однонаправленное клапана спаяны по комиссуром, часто утолщены -------
движение и совершают «парусящие» движения: в систолу пж
они выгибаются в сторону ствола легочной арте
рии, а в диастолу пролабируют в выносящий
тракт правого желудочка
0
I ЛА
Увеличение глубины валны А Если провести курсор М-режима через заднюю М-режим
при анализе формы движения створку легочного клапана в парастернальной , ТА-волны
задней створки легочного кла позиции, то можно в момент систолы правого
пана в М-модальном режиме предсердия зарегистрировать волну А. В норме
(при наличии синусового ритма глубина ее небольшая. При стенозе легочного
у больного) клапана глубина волны А значительно возрастает
и изменяется характер движения створок в мо Г
мент открытия в систолу за счет спаечного про
цесса в области комиссур t
Гипертрофия стенки правого Формируется в результате повышенного давле В -р е ж и м ________ _ гп ж
желудочка ния в правом желудочке. Чем больше степень
стеноза клапана легочной артерии, тем больше
степень гипертрофии стенки правого желудочка ПЖ
( Щ

136 Глава 10

Дилатация правого У больных с тяжелой формой порока формируется
желудочка и правого дилатация правых камер сердца. Может сопровож
предсердия даться нарушением систолической функции правого
желудочка
Постстенотическая (Нормируется при тяжелой форме порока. Степень

дилатация ствола дилатации может быть различной - от незначитель
легочной артерии ной до формирования аневризмы легочной артерии
Наличие ускоренного Необходимо помнить о том, что ускорение потока

потока в систолу через всегда будет иметь место на фоне тахикардии и будет
легочный клапан одинаковым на всех клапанах сердца. У больных
с высокой степенью легочной регургитации (III и IV)
увеличивается скорость систолического потока на ле
гочном клапане за счет перегрузки объемом, поэтому
у этих больных можно ошибочно диагностировать
стеноз легочного клапана, измерив систолический
градиент давления. Необходимо внимательно оце
нить состояние створок клапана во избежание дан
ной ошибки

Способы оценки степени Скорость потока и интенсивность
стеноза легочного клапана спектра потока могут свидетельство
и критерии оценки вать о его значимости. Градиент давле
коррелируют с ния в систолу на легочном клапане
критериями аортального в норме не превысит 10 мм рт. ст., на
стеноза фоне тахикардии может достигать
15—17 мм рт. ст. При тяжелой легочной
регургитации систолический градиент
давления на легочном клапане может
составить до 25 мм рт. ст. в отсутствие
стеноза клапана
Форма потока при легочном стенозе Норма Незначительный ЛС

меняется в зависимости от степени по
рока: чем он тяжелее, тем больше ско
рость потока в систолу и тем больше
V = 2,5 м /с .
продолжительность систолы и упло
щение пика скорости потока
Умеренный ЛС Значительный ЛС

138 Глава 10
Критерии оценки Описание Схемы

Заподозрить стеноз клапа Необходимо помнить, что на фоне та
на легочной артерии мож хикардии и значительной легочной ре
но в режиме цветового гургитации также можно наблюдать
допплера при регистрации ускорение потока в систолу в стволе
ускоренного мозаичного легочной артерии
потока в стволе легочной
артерии в систолу
Критерии оценки степени стеноза клапана легочной артерии

Критерии оценки степени стеноза клапана легочной артерии аналогичны таковым при аортальном стенозе.

и л и и и и и и и и у ш м м и и ш ш ш
Глава 1 1 1 Легочная гипертензия

Этиология
Классификация №1 (Венеция, 2003) Этиология
Собственно легочная гипертензия Врожденная и т.д.
Легочная гипертензия на фоне патологии Митральный стеноз, митральная регургитация и т.д.
левых камер сердца
Легочная гипертензия, связанная с легочной Обструктивные болезни легких и т.д.
респираторной болезнью и/или гипоксией
Легочная гипертензия вследствие хронической Тромбоэмболии легочной артерии, опухолевые тромбы и т.д.
тромботической и/или эмболической болезни
Смешанные формы 1 Сочетание нескольких причин
Классификация №2 Этиология
Первичная легочная гипертензия Это поражение мелких легочных артерий, характеризующееся изменением
стенок артерий среднего и мелкого калибра, уменьшением диаметра
их просвета, ростом легочного сопротивления. Данное заболевание чаще
встречается у женщин, клинически проявляется на 3-4 -м десятилетии жизни
Вторичная легочная гипертензия Клапанные пороки левого сердца (митральный стеноз и недостаточность,
аортальный стеноз и недостаточность)
Клапанные пороки правого сердца (трикуспидальная и легочная
недостаточность)
Врожденные пороки сердца с шунтированием крови
Тромбоэмболия легочной артерии
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Инфекционный эндокардит с разрушением створок клапана и тяжелой
регургитацией
Острый инфаркт миокарда с дисфункцией папиллярной мышцы
и постинфарктный кардиосклероз и т.д.
139
140 Глава 11
Гемодинамика при легочной гипертензии

При повышении давления в малом круге кровообращения возрас

тает давление в легочной артерии, больший объем крови устрем
ляется в диастолу назад, в правый желудочек. Давление там также
повышается. В систолу возрастает объем трикуспидальной регурги ГПЖ
тации пропорционально степени давления в правом желудочке.
Давление в правом предсердии увеличивается. Легочная артерия
и правые отделы сердца Аилатируются. Со временем может сфор
мироваться гипертрофия стенки правого желудочка. Происходит
дилатация нижней полой и печеночных вен
тнпв

Технология проведения исследования. Признаки легочной гипертензии
Дилатация правых отделов Оценивают в апикальной четы
сердца и характер движения рехкамерной позиции и по корот
межжелудочковой перегородки кой оси левого желудочка. В нор
ме межжелудочковая перегородка
является как бы стенкой левого
желудочка и в систолу движется
в полость левого желудочка (а),
в диастолу — в сторону правого
желудочка. У больных с легочной
гипертензией за счет повышения
давления в правом желудочке
межжелудочковая перегородка
уплощается, и левый желудочек
напоминает по короткой оси ла
тинскую печатную букву D (D-об-
разный левый желудочек) (б)
D-образный ЛЖ
Гипертрофия стенки Оценивают в субкостальной че М-режим Стенка ПЖ

правого желудочка тырехмерной позиции. В норме
в диастолу толщина стенки не пре
вышает 5 мм

142 Глава 11

Изменение характера движения Курсор М-режима проводят через э j Волна А
задней створки клапана конец задней створки легочного
легочной артерии в М-режиме клапана в парастернальной пози
и среднесистолическое ции по короткой оси. На графике
прикрытие задней створки получают форму движения створ Норма
легочного клапана ки в диастолу и систолу (а). Исчез
новение волны А и наличие выем
ки —инцизуры свидетельствуют о
значительной легочной гипертен
зии (б)
ЯГ
Исчезновение
волны А Средне
систолическое
S прикрытие ЗСЛК
Дилатация нижней полой вены В норме диаметр нижней полой

и печеночных вен
и уменьшение или отсутствие
реакции нижней полой вены
вены не должен превышать 25 мм
(у ряда подростков до 27 мм), пе
а Норма ЯГ
ченочной вены в месте впадения
на вдох ПВ
в нижнюю полую вену — 7 мм. ТПВ
На вдохе нижняя полая вена
должна в норме коллабировать
более чем на 50% (а). На фоне ле
гочной гипертензии происходит
дилатация нижней полой вены
и печеночных вен. Степень кол-
лабирования нижней полой вены
на вдохе составляет менее 50%
или вообще отсутствует (б)

til IJj IJMJj IJj Iliy UJ IJj III IJj U< IJi IJj 111 Ul UU 111!
Изменение формы потока В норме систолический поток в вынося
в выносящем тракте щем тракте правого желудочка и в легоч
правого желудочка ной артерии имеет равнобедренную
и в легочной артерии форму; пик скорости потока распола
гается в середине систолы. У больных
с легочной гипертензией форма потока
изменяется.
Время ускорения АТ уменьшается, и пик
скорости потока смещается в первую
половину систолы. Чем больше степень
легочной гипертензии, тем меньше вре
мя ускорения потока.
Время выброса ЕТ из правого желудочка
в легочную артерию при этом возрастает.
На склоне замедления потока (DT) об
разуется выемка — инцизура: чем она
глубже, тем больше степень легочной
гипертензии
Изменение формы кривой На фоне легочной гипертензии возрас PW

потока в печеночной вене тает степень систолической реверсии
потока Норма
ТА
ЛГ

143
144 Глава 11

Интенсивный спектр потока Чем выше давление в правом же
трикуспидальной регургитации. лудочке и в легочной артерии
Высокая скорость потока три в систолу, тем больше скорость
куспидальной регургитации потока трикуспидальной регурги
тации
VTPt > 2,5 м/с
Смещение пика скорости пото

ка трикуспидальной регургита
Данный признак встречается
у больных с остро возникшей ле А
ции в первую половину систо гочной гипертензией как резуль
лы, V-образный поток и нали тат резкого возрастания давления
чие зазубрин на времени замед в правом предсердии
ления потока
К.—■
—— vmaxTP
Регистрация патологического Площадь струи трикуспидальной ИМПЖ
потока трикуспидальной регур регургитации в режиме цветового
гитации в режиме цветового допплера и скорость потока ре
допплера позволяет быстро гургитации могут не коррелиро
оценить значимость регургита вать между собой.
ции и предположить наличие Например, легочная гипертензия
легочной гипертензии на фоне патологической митраль
ной регургитации: в режиме цве
тового допплера поток II степени,
скорость потока высокая до 4 м/с ТР II степени ТР IV степени
(а). При инфаркте правого желу
дочка площадь струи регургита
ции большая, а скорость потока
низкая (б) из-за низкого давления
VTP = 2,0 м/с
в правом желудочке.
VTP = 4,0 м /с

Способы расчета давления в легочной артерии
Способ расчета Объяснение Схема
Режим импульсноволнового Измерения проводят в режиме импульсноволнового ET
допплера допплера. В норме АТ/ЕТ колеблется в пределах
Расчет среднего давления 0,40—0,45. Уменьшение показателя этого соотношения
в легочной артерии указывает на увеличение давления в легочной артерии.
по отношению времени С помощью специальной таблицы можно рассчитать по
ускорения потока в выносящем отношению АТ/ЕТ среднее давление в легочной арте
тракте правого желудочка рии (табл. 1).
к времени выброса (АТ/ЕТ) Таблица 1. Расчет среднего давления в легочной артерии по
отношению АТ/ЕТ
АТ/ЕТ РсрЛА АТ/ЕТ РсрЛА
0,20 69 0,33 30
0,21 64 0,34 28
0,22 60 0,35 26
0,23 57 0,36 24
0,24 53 0,37 23
0,25 50 0,38 21
0,26 47 0,39 20
0,27 44 0,40 19
0,28 41 0,41 17
0,29 38 0,42 16
0,30 36 0,43 15
0,31 34 0,44 14
0,32 31 0,45 13
Режим импульсноволнового Интеграл линейной скорости является произведением PW

допплера средней скорости потока на время выброса. Измерение
Расчет интеграла линейной проводят, оттрассировав поток по контуру. В вынося
скорости (VTI) потока щем тракте правого желудочка интеграл линейной ско
в выносящем тракте правого рости в норме составляет 15—20 см. Увеличение этого
желудочка показателя свидетельствует о наличии легочной гипер
тензии, но не позволяет производить количественную
ее оценку

146 Глава 11

Режим импульсноволнового Рср JIA = (0,0068 ■АТ) + 2,1 мм рт. ст.,
feeJ
(/)
допплера где АТ - время ускорения потока.
Расчет среднего давления Данную формулу можно представить в другом виде:
в легочной артерии по времени Рср J1A = 90 —0,62 • АТ
ускорения потока (АТ)
в выносящем тракте правого
желудочка
(Kitabatake, 1983) \ ! /
АТ о
Режим импульсноволнового Рср ЛА =19 - (0,45 • АТ), К -» ! Ь 1
допплера где АТ — время ускорения потока в выносящем тракте
Расчет Рср JIA по времени правого желудочка.
ускорения потока (АТ) Данная формула аналогична предыдущей
в выносящем тракте
(Mahan, 1983) 1 /
Режим непрерывноволнового На экране получают поток легочной регургитации в ре

допплера жиме непрерывноволнового допплера. Измеряют пико
Расчет среднего давления вый градиент давления потока в начале диастолы и при
в легочной артерии по пиковому нимают его за среднее давление в легочной артерии
V 0
градиенту давления легочной
регургитации (Masuyama, 1986)
Режим непрерывноволнового Рсист ЛА = PGCHCTТК + Рпп.

допплера ЧА Л cw
Систолическое давление в легочной артерии равно сис
Расчет максимального толической разнице давления между правым желудоч
систолического давления ком и предсердием плюс давление в правом предсердии.
в легочной артерии по потоку
трикуспидальной регургитации PGC„CTТК = 4V2 = 4 ■2,52 = 25 мм рт. ст.
Например:
Рсист ПЖ = Рсист ЛА = РСсист ТК + Рпп =
= 25 мм рт. ст. + 5 мм рт. ст. = 30 мм рт. ст. \ ПП 1 ЯП J PGTKs = 25 мм рт. ст.

I J l U U I l J l U U U U u i U U U U U I J I I J l I J i
Режим непрерывноволнового PG end d ЛК = 4V2. CVV PC/iKeridd
v rsp-t
допплера P end d ЛА = PG end d Л К + Рпп.
Расчет конечного диастоличес Конечное диастолическое давление в легочной артерии , лр
-^F-*
____
кого давления в легочной арте приблизительно равно конечному диастолическому
рии по потоку легочной регурги давлению в правом желудочке. Данный показатель —
тации рассчитывают как сумму конечного диастолического
градиента давления потока легочной регургитации
и давления в правом предсердии
Режим непрерывноволнового Рсист ЛА (РОсисх ук Рпп) PGCHCTяк

допплера У данной категории больных давление в правом желу
Расчет максимального систоли дочке будет намного выше, чем давление в легочной
рСш\
ческого давления в легочной артерии в систолу. Поэтому необходимо сначала
артерии при стенозе клапана рассчитать максимальное систолическое давление
чц2^3'
в правом желудочке по потоку трикуспидальной регур \ j
легочной артерии
гитации: pg' - ~
Рсист ПЖ = РСсист • ТК + Рпп. CW
\[
От полученной цифры отнимают систолический гради
ент давления на клапане легочной артерии (градиент
давления при легочном стенозе)
Р ^систЛ К
Расчет давления заклинивания Д ЗЛ А = 1,24 ■Е/Ет + 1,9, PW2 . PW!

в легочной артерии с помощью где Е — пиковая скорость транстрикуспидального
TD| j l - j 4 F
импульсноволнового и тканево диастолического потока (режим импульсноволнового
го импульсноволнового доппле допплера) (1); PW,—^ ^ ---------
ра (Nagueh S. et al., 1998) Ет — пиковая скорость раннего диастолического сме
щения трикуспидального фиброзного кольца со стороны
боковой стенки правого желудочка (режим тканевого
импульсноволнового допплера) (2)
/ vм // ™ j/ у
К
1/
' ^ Em
147
148 Глава 11
Способы расчета давления в правом предсердии

Способ расчета Описание Схема
Оценка давления в правом пред Таблица 2. Критерии оценки давления в правом предсердии по
сердии на основании степени состоянию НПВ Печень Евстахиев
дилатации нижней полой вены и НПВ, мм Реакция на вдох Давление в ПП, мм рт. ст. клапан
ее реакции на вдох (Otto С.,
<15 Коллапс 0-5
PearlmanA., 1995) 15-25 >50% 5-10
15-25 <50% 10-15
>25 15-20
ТНПВ + ТПВ Не реагирует >20
Расчет давления в правом пред Среднее давление в правом предсердии можно легко
сердии по импульсноволновому рассчитать по эмпирической формуле с использованием
и тканевому импульсноволно импульсноволнового и тканевого импульсноволнового
вому допплеру (Nagueh S. et al., допплера:
1998) PW А Л
Рср ПП = 1,7 • Е/Ет + 0,8,
где Е —пиковая скорость транстрикуспидального диас
толического потока (1); Ет —пиковая скорость раннего
диастолического смещения трикуспидального фиброз
ного кольца со стороны боковой стенки правого желу PW2. А
дочка (2) TDI
V v
Ат
Жг А
Эмпирическая оценка давления Давление в правом предсердии можно оценить косвенно PW
в правом предсердии по ревер по степени реверсии потока в печеночной вене в фазу \ пв
сии потока в печеночной вене систолы предсердия (режим импульсноволнового доп
в фазу предсердной систолы плера). А
В режиме импульсноволнового допплера получают \ у и
поток в правой печеночной вене. Чем больше степень
реверсии потока (пик А), тем выше давление в полос
ти правого предсердия

Ui Lli ill у nil ill у у У У У 111 У Ui 111! IIJU u
Оценка степени легочной гипертензии на основании полученных расчетов
Систолическое давление в легочной артерии в норме может составлять до 30—35 мм рт. ст. Оценить степень легочной
гипертензии, рассчитать среднее, максимальное систолическое и конечное диастолическое давление в легочной артерии можно,
использовав данные табл. 3.
Таблица 3. Критерии оценки степени легочной гипертензии

Степень легочной Максимальное систолическое давление Среднее давление Конечное диастолическое давление
гипертензии в легочной артерии, мм рт. ст. в легочной артерии, мм рт. ст. в легочной артерии, мм рт. ст.
Умеренная 30-50 20-40 <14
Значительная 50-80 40-60 14-35
Высокая >80 >60 >35

Глава 1 2 Эхокардиограф ическое исследование
у больных ишемической болезнью сердца
и ее осложнениями
В озмож ности эхокардиограф ии у больных иш ем ической болезнью сердца

1. О ценка си столи ческой ф ун кц ии желудочков. 4. О ц ен ка гем одинам ики малого круга кровообращ ения.
2. О ценка л окальн ой сократим ости миокарда. 5. Д иагностика ослож н ен и й иш ем ической болезни сердца.
3. О ценка диастолической ф ун кц ии желудочков.

Вариант
проведения Объяснение,схема
М- и Оценка глобальной Расчет параметров центральной гемодинамики см. главы 4 и 5

В-режимы сократимости мио
карда левого и пра М-режим В-режим (D и S)
вого желудочков D S
(оценка систоличес
кой функции) лж

Вариант Объяснение, схема
проведения
М- и Оценка локальной Выделяют следующие варианты сократимости:

В-режимы сократимости —нормокинез —все участки эндокарда в систолу равномерно утолщаются;
миокарда —гипокинез —уменьшение утолщения эндокарда в одной из зон в систолу по сравнению
(диагностика зон с остальными участками;
нарушения —акинез —отсутствие утолщения эндокарда в систолу в одном из участков;
локальной —дискинез —парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу (выбухание)
сократимости)
Нормокинез Гипокинез Акинез Дискинез
Деление миокарда Миокард левого желудочка делят на три отдела: апикальный, средний и базальный (а).
левого желудочка Каждый из отделов делят на сегменты.
на сегменты По различным классификациям выделяют от 15 до 21 сегмента левого желудочка (б)
Ц} Апикальный
ф Средний
Т Базальный

152 Глава 12
Вариант
проведения Объяснение,схема
М- и Расчет индекса сократимости для оценки WMSI (wall motion score index —индекс сократимости) =
В-режимы степени нарушения систолической функ = сумме индексов/число сегментов.
ции левого желудочка Пятибалльная система оценки локальной сократимости миокарда левого
желудочка:
1 —норма;
2 —незначительный и умеренный гипокинез;
3 —значительный гипокинез;
4 —акинез;
5 —дискинез
Возможные причины парадоксального Блокада ветвей пучка Гиса (блокада левой ветви пучка Гиса
движения межжелудочковой перегородки или сочетание блокады левой передней и правой ветви пучка Гиса)
Постоянная или временная электрокардиостимуляция —
визуализируется электрод в правых отделах
Легочная гипертензия (межжелудочковая перегородка в диастолу
движется в сторону левого желудочка)
Перикардит
Импульсно Оценивают диастолическую функцию ле Оценку проводят в апикальной позиции, см. главы 4 и 5
волновой вого и правого желудочков
допплер
Непрерывно С помощью непрерывноволнового доп Данные расчеты подробно представлены в главах 5 и 6

волновой плера проводят оценку центральной гемо
допплер динамики у больных с осложнениями
ишемической болезни сердца (оценка
давления в малом круге кровообращения,
степени митральной регургитации, ско
рости нарастания давления в полости ле
вого желудочка в начале систолы, расчет
давления в левом предсердии и т.д.)

UUUUUUUUUttJUUUUUUUUUUMliUUUUUUMU
проведения Вариант исследования Объяснение, схема
Цветовой Метод цветового допплера позволяет Например: степень клапанной регургитации, наличие разрыва межжелу-
допплер оценить ряд осложнений ишемической дочковой перегородки и т.д.
болезни сердца
Тканевой Метод тканевого цветового допплера Дополнительные варианты тканевого цветового допплера, такие как тка
цветовой позволяет в ряде случаев уточнить пло невой след, позволяют уточнить степень нарушения систолической функ
допплер щадь зоны нарушения локальной сокра ции желудочков
тимости миокарда
Тканевой М етод'тканевого импульсноволнового Помимо этого, у больных с обширным поражением миокарда можно уточ
импульсно допплера позволяет косвенно судить нить границу жизнеспособной и рубцовой ткани по скоростным характе
волновой о степени нарушения систолической ристикам кривой. В месте участка фиброза скорости систолического и ди
допплер функции желудочка и достоверно оце астолического движения будут значительно снижены
нить диастолическую функцию

154 Глава 12
Эхокардиографические изменения у больных

ишемической болезнью сердца
Варианты
ИБС
Стенокардия
Стенокардия Кальциноз стенок аорты, левого фиброзного атриовентрикулярного

напряжения кольца различной степени
Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу
Левое предсердие может быть немного дилатировано в длину Кальциноз
Систолическая функция левого желудочка, как правило, сохранена
Зоны нарушения локальной сократимости отсутствуют
Нестабильная Кальциноз фиброзного кольца и стенок аорты

стенокардия Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу
со значительным увеличением DTe
Систолическая функция левого желудочка сохранена либо умеренно
снижена
Можно выявить зону гипо-, а- или дискинеза (преходящая)
Регистрируется митральная регургитация I или II степени
Мелко-
очаговый
инфаркт
миокарда
Инфаркт м иокарда без патологического зубца Q
В остром периоде можно выявить гиперкинез миокарда интактной зоны

с быстрой последующей нормализацией на фоне терапии
Систолическая функция левого желудочка может быть нормальной или
N гКг Т(-)
Зона гипокинеза
(не всегда)
умеренно сниженной Е/А; ТА; ->N
Зона гипокинеза (не всегда)
Кальциноз

UUiUUiUiUiUIJiUlllJiUiliiUlUlUU
Варианты Схема
Описание
ИБС
Стенокардия
Интрамураль Диагностируют зону гипокинеза Зона гипокинеза
I
ный или субэн- Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу Фвлжмили!
докардиальный При этом нарушение систолической функции может отсутствовать или Е/А; ТА
распространен быть умеренно выраженным /л ж лж \
ный инфаркт Часто регистрируется патологическая митральная регургитация Гиперкинез
миокарда Редко —тромбоз в зоне поражения I ПП Л I
В остром периоде можно наблюдать гиперкинез интактного миокарда МР
Инфаркт м иокарда с патологическим зубцом Q
Крупноочаго В остррм периоде можно наблюдать гиперкинез интактного миокарда, ^Г и п ер кин ез

вый нераспро гипо- или акинез в зоне инфаркта l _^ФВЛЖцили 1
страненный В ряде случаев зона нарушения локальной сократимости может не
Гипо-, акинез или
инфаркт мио визуализироваться // / / лж U 1 не определяется
карда Диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу //г о и / Г
Систолическая функция может оставаться неизмененной к —Е/А; ТА
пп \ лп
Крупноочаго Характерно наличие зоны акинеза или дискинеза ,ФВЛЖ

вый распрост При обширном поражении может развиться дилатация полости левого ТЛЖ
раненный ин желудочка
фаркт миокарда Нарушение систолической функции левого желудочка различной степени
тяжести
Как правило, имеет место патологическая митральная регургитация
^ж I лж^ у
Зона дис- или акинеза
/Г и п е р к и н е з
Е/А; ТА
В остром периоде процесс сопровождается гиперкинезом интактного МР
ПП |Л П !
миокарда
В ряде случаев можно наблюдать незначительное количество жидкости ТЛП
в перикарде в зоне поражения —реактивный перикардит

155
156 Глава 12
Осложнения инфаркта миокарда

Осложнения
инфаркта Описание Схема
миокарда
Формирование Выделяют два вида аневризм: истинную и ложную. Истинная

аневризмы Истинная аневризма является продолжением полости аневризма /
левого желудочка. г \\\ Ложная
Ложная аневризма отстоит в сторону от левого желудочка Л Ж \1 / аневризма
и связана с ним.
Формируется, как правило, вследствие истончения стенки
и ее выпячивания или разрыва стенки с тромбированием
полости v T
Тромбоз Тромб*может быть пристеночным и на ножке.

полости левого По характеру тромба можно судить о его давности.
желудочка Так, «свежие» тромбы имеют высокую эхогенность,
при инфаркте участки реканализации. «Старый» тромб имеет участки
миокарда кальциноза
пж4
" I ЛЖ
М у ' V .
Аневризма
Синдром Осложнение обширного инфаркта миокарда
Дресслера Наличие жидкости в полости перикарда и плевральных
\ \ ] Жидкость
полостях, как правило, количество жидкости
I II в перикарде
незначительное
В полости перикарда образуются спайки
Систолическая и диастолическая функции нарушены
Имеет место дилатация камер сердца
Патологическая митральная регургитация
Легочная гипертензия i

миокарда
Разрыв Является одним из наиболее серьезных осложнений инфарк
межжелудоч та миокарда
ковой Наиболее часто возникает при распространенном передне
перегородки перегородочном инфаркте в области нижней трети перего
с формиро родки (а) или при обширном инфаркте в базальном отделе
ванием задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перего а
приобретен родки (б)
ного дефекта Признаками разрыва межжелудочковой перегородки явля
ются:
—дилатация правых отделов сердца;
—шунтирование крови изначально слева направо, турбулен
тный систолодиастолический поток может быть зарегист
рирован с использованием импульсного, постоянноволно
вого и цветового допплеров; (
—парадоксальное движение межжелудочковой и межпредсер
дной перегородок вследствие легочной гипертензии;
—патологическая трикуспидальная регургитация;
—легочная гипертензия.
Прогноз при разрыве перегородки крайне неблагоприятный,
единственный метод коррекции —кардиохирургический
Эффект
спонтанного
контрас
тирования,
или
стагнация
Эффект спонтанного контрастирования, или стагнация
крови, или слипание форменных элементов крови, может
наблюдаться в полости большой аневризмы при низком
выбросе. Напоминает «снежную бурю». Риск тромбообра-
зования и эмболий по большому кругу кровообращения в
этом случае высокий
(Г С
•Ъ Х ' буря»
крови
^пж | I лж / /

158 Глава 12
миокарда
Дисфункция Наблюдается при обширных инфарктах с поражением бо
папиллярной ковой стенки
мышцы Для нее характерны дилатация левых полостей сердца
Патологическая митральная регургитация с эксцентрич
ным распространением струи m ix \ * Щ / / / Н 1 Пролапс
Пролабирование створки митрального клапана или конца
створки
Систолическая функция левого желудочка при этом нару V ПпТ( лп Л — МР под \ ПП 1А Л П / /
шена \ ПСМК ----- ЗСМКД
Можно наблюдать отрыв хорд створки и хордальный писк
Давление в полости левого предсердия быстро возрастает, Дисфункция Дисфункция
что приводит к повышению давления в малом круге крово заднемедиальной переднелатеральной
обращения папиллярной мышы папиллярной мышцы
Надрыв или Встречается редко

расслаивание Наблюдается в области межжелудочковой перегородки
миокарда или боковой стенки
Приводит к формированию аневризмы стенки, тяжелым
нарушениям гемодинамики, к тому же требует хирургичес
кой коррекции о п
h 1

U I I U l l l l U U U I I I I U U U U I I I l i l l
миокарда
Инфаркт Переход инфаркта на правый желудочек или инфаркт правого желудочка
миокарда наиболее часто сочетается с инфарктом в области задней стенки левого же- ФВлж-1
правого лудочка при обширном его поражении.
желудочка Эхокардиографическими признаками инфаркта миокарда правого желу Ф ВПЖ1
дочка являются:
—наличие зоны нарушения локальной сократимости стенки правого желу ГПЖ
дочка (акинез, дискинез, гипокинез); ТПП
—дилатация правого желудочка и нарушение его систолической функции;
—уменьшение подвижности основания правого желудочка;
—парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;
— наличие патологической трикуспидальной регургитации с низкой ско
ростью потока как следствие снижения выброса и дилатации правого
фиброзного кольца;
тнпв£
—повышение давления в правом предсердии и его дилатация;
—дилатация нижней полой вены и ее полнокровие;
—дисфункция папиллярной мышцы правого желудочка и пролапс створки
трикуспидального клапана;
— выбухание межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия
CW
А
вследствие повышения давления в правом предсердии;
—возможное «открытие» овального окна и шунтирование крови справа на
лево вследствие повышенного давления в правом предсердии

159
Глава 13 Кардиомиопатии
К ардиом иопатии — заболевания миокарда, связан ны е с наруш ением ф ун кц ии сердца.
Д илатаци он н ы е кардиом иопатии (Д К М П ) это заболевания миокарда, сопровож даю щ иеся дилатацией камер сердца
и наруш ением ф ун кц ии желудочков.
Э ти ологи я п р и обр етен н ы х ДКМ П

И диопатические, или н еясн ой этиологии — Э н докри нн ы е (тиреотоксические и т.д.)
И н ф ек ц и о н н ы е (бактериальны е) — м иокардит и бактери — В результате электролитного дисбаланса
альны й эндокардит, могут быть п ричиной дилатации ка — Токсические (С о, Li, алкоголь и т.д.)
мер сердца — И нф ильтративны е (амилоидоз)
Вирусные: вирус К оксаки , вирусы гепатита А и В могут — Гематологические (лейкем ия)
привести к пораж ению м иокарда с последую щ ей д илата — Ф иброэластические (м иокардит Л еф ф лера)
цией камер — Н ейромускулярны е (дистроф ия Д ю ш ена)
И ш ем ические (п ости нф арктн ы е) — наиболее часты й вари — Под воздействием ф и зических агентов (радиация, уш иб,
ант Д К М П вследствие наруш ения систолической ф у н к гипотерм ия)
ции левого ж елудочка при инф аркте м иокарда с обш ирной
зон ой пораж ения
ш ш ш ш ш ш ш ш ш ш ш ш ш т Ш Ш Ш
С хем а ДКМ П (описание гем одинам ики см. ниже)
Т ехнология п р о в ед ен и я и с с л е д о в а н и я
Технология ЭхоКГ-признаки
проведения исследования
М-режим Дилатация камер сердца
Уменьшение экскурсии корня аорты (а)
Быстрое прикрытие створок аортального клапана в начале систолы и их флаттер (а)
Увеличение расстояния от пика Е —открытия передней створки митрального клапана
до межжелудочковой перегородки более 7 мм (б)
Снижение сократительной способности миокарда (в)
В-режим Сферическая форма левого желудочка
Нарушение систолической функции левого и правого желудочков
Тромбы в полостях сердца
Легочная гипертензия
Импульсноволновой допплер Оценка степени клапанной регургитации
Расчет параметров центральной гемодинамики
Оценка диастолической функции желудочков
Непрерывноволновой допплер Позволяет оценить степень тяжести клапанной регургитации и рассчитать скорость нарастания
давления в левом желудочке в начале систолы
Цветовой допплер Позволяет быстро оценить степень клапанной регургитации и ее значимость
Тканевой импульсноволновой Позволяет оценить систолическую и диастолическую функции желудочков у больных с ДКМП
допплер

161
162 Глава 13
Гипертрофические кардиомиопатии
Гипертрофические кардиом иопатии (Г К М П ) — это заболевания м иокарда, характеризую щ иеся утолщ ением стен о клево го
ж елудочка и увеличением массы миокарда.
Э ти о л о ги я и виды ГКМП
Э ти о л о ги я ГКМП Виды ГКМП

и и и ш ш ш ш у / ш ш и и и и и и ш и и ш ш
Ти п ы Г К М П
Типы ГКМП Описание Схема Типы ГКМП Описание Схема
Асимметричная Гипертрофия всей Асимметричная Гипертрофия передней

гипертрофия межжелудочковой гипертрофия стенки и переднего
перегородки и ее сегмента
варианты: межжелудочковой
перегородки
гипертрофия
всей МЖП
Гипертрофия задней
стенки и заднего
гипертрофия сегмента
среднего отдела межжелудочковой
МЖП перегородки
гипертрофия
апикального отдела Гипертрофия
МЖП апикального отдела
межжелудочковой
перегородки и
переднебоковой
гипертрофия стенки левого
базального отдела желудочка
МЖП (S-образная
межжелудочковая
перегородка) Симметричная Равномерное
гипертрофия утолщение всех стенок
гипертрофия левого желудочка
переднебоковой и межжелудочковой
стенки левого перегородки
желудочка или
верхушки

164 Глава 13
О ц е н к а и з м е н е н и я л е в о г о ж е л у д о ч к а у б о л ь н ы х с ГКМ П
Классификация Европейской кардиологической ассоциации по оценке степени ремоделирования левого желудочка по относительной толщине
стенки левого желудочка и массе миокарда левого желудочка (2003)
Европейская кардиологическая ассоциация рекомендует оценивать степень ремоделирования левого желудочка по относительной толщи
не миокарда левого желудочка (ОТМЛЖ) и массе миокарда (ММ) левого желудочка. Сначала рассчитывают ОТМЛЖ по формуле:
ОТМЛЖ = (2 ■ТЗСЛЖд)/КДР.пжДйаст или (RWT = 2- PWTd/LVIDd).
Затем рассчитывают ММ по формуле:
ММЛЖ= 0,8 • (1,04 ((КДРЛЖ+ ТЗСЛЖдиаст + Т М Ж П ^ ) 3 - КДРлж)3) + 0,6 (г).
После этого рассчитывают индекс массы миокарда.
1. Нормальная геометрия левого желудочка характеризуется индексом массы миокарда у женщин

не более 95 г/м2, у мужчин не более 115 г/м2. ОТМЛЖ при этом <0,42.
2. Концентрическое ремоделирование характеризуется индексом массы миокарда у женщин
Концентрический Концентрическая
не более 95 г/м2, у мужчин не более 115 г/м2. ОТМЛЖ при этом >0,42. ремоделинг гипертрофия
3. Концентрическая гипертрофия левого желудочка характеризуется индексом массы миокарда 0
с1о
у женщин более 95 г/м2, у мужчин более 115 г/м2. ОТМЛЖ при этом >0,42. S
4. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка характеризуется индексом массы миокарда с3
о
у женщин более 95 г/м2, у мужчин более 115 г/м2. ОТМЛЖ при этом <0,42.
Необходимо отметить, что данная классификация основана на расчетах, которые являются
Нормальная Эксцентрическая
операторзависимыми, что может привести к неправильной интерпретации результатов. гипертрофия
геометрия
При нормальной толщине миокарда ЛЖ и нормальных размерах полости ЛЖ в диастолу и систолу
диагностировать гипертрофию стенок ЛЖ по вышеописанным расчетам ошибочно.
<95 (жен.) > 95 (жен.)

<115 (муж.) > 115 (муж.)
Индекс массы миокарда, г/м 2

Необструктивная ГКМП
проведения Описание
М-режим Позволяет оценить размеры камер сердца, измерить толщину стенок сердца в систолу и диастолу и рассчитать
массу миокарда.
Критерии оценки степени гипертрофии миокарда по толщине стенки левого желудочка в конце диастолы:
—незначительная гипертрофия — 12—14 мм;
—умеренная — 14—16 мм;
—значительная — 16—18 мм;
—выраженная — 18—20 мм;
—высокой степени > 20 мм
В-режим Позволяет диагностировать эхокардиографические признаки необструктивной гипертрофической

кардиомиопатии:
—гипертрофия стенки левого желудочка;
—уменьшение полости левого желудочка;
—дилатация левого предсердия
Импульсноволновой Оценка степени клапанной регургитации.
допплер Расчет параметров центральной гемодинамики.
Оценка диастолической функции желудочков
Непрерывноволновой Позволяет оценить степень тяжести клапанной регургитации и рассчитать скорость нарастания давления
допплер в левом желудочке в начале систолы
Тканевой импульсно Позволяет оценить систолическую и диастолическую функции желудочков

волновой допплер

166 Глава 13
Обструктивная ГКМП или субаортальный стеноз
Гемодинамика при обструктивной ГКМП

В систолу стенки левого желудочка движутся навстречу друг другу.

При этом гипертрофированная перегородка уменьшает диаметр выно
сящего тракта, вследствие чего давление в выносящем тракте возрас
тает, чтобы изгнать кровь в аорту. Скорость потока в месте обструкции
увеличивается. Из-за высокого давления в выносящем тракте левого
желудочка створки и хорды митрального клапана совершают передне
систолическое движение, усиливая тем самым степень обструкции.
При исследовании в постоянноволновом режиме для подклапанного
стеноза характерен ускоренный поток со смещением пика скорости во
вторую половину систолы

U U U U U u U l i U i U i i u y i l l U U i
проведения Описание Схема
М-режим Позволяет выявить эхокардиографические признаки
обструктивной ГКМП:
— значительная гипертрофия межжелудочковой перего
родки и стенок левого желудочка (а);
— среднесистолическое прикрытие створок аортального слж
клапана (б)
В-режим Дилатация левого предсердия характерна для обструктив глж

ной ГКМП. Помимо этого, В-режим позволяет оценить
степень гипертрофии стенок левого желудочка
Тлп
PW
И мпульсноволновой Ускорение кровотока в месте обструкции (турбулентность
допплер систолического потока в выносящем тракте левого желу
дочка) ПЖ лж
Оценка диастолической функции желудочков.

Диастолическая функция левого желудочка нарушена,
как правило, по I типу

168 Глава 13
Непрерывноволновой Критериями диагностики обструктивной ГКМП являются
допплер увеличение скорости потока в LVOT и систолического гра
диента давления между левым желудочком и аортой и сме
щение пика скорости потока во вторую половину систолы
- . Л у - .
w ~ i l
5 м/с
V
5 м/с
Цветовой допплер Позволяет быстро оценить место обструкции за счет уско CFM
рения и турбулентности потока
Ускорение потока
Тканевой импульсно Позволяет оценить систолическую и диастолическую

волновой допплер функции желудочков. Диастолическая функция наруше sm
на, как правило, по I типу
Л т г /Лчп

шшшшшшшшшшшшшштшт
Рестриктивные кардиомиопатии
Рестриктивная кардиом иопатии (Р К М П ) — заболевание миокарда, характеризую щ ееся повы ш енн ой ж есткостью стенки
желудочков.
Г е м о д и н а м и к а п р и РКМ П
РКМП характеризуется повышенной жесткостью миокарда Жидкость
желудочков. Выделяют два варианта РКМП: в перикарде
ГЛЖ
1. Маленькие полости желудочков, гигантские предсердия (а). -1ЛЖ и ПЖ Жидкость ФВЛЖN или J.
Характерны для врожденной РКМП. Кровь из предсердий не в перикарде ТЛП и ПП
может вся излиться в маленькие желудочки. Часть крови застаи ФВЛЖМ
вается в предсердиях, давление в них возрастает. Выявляются
ЛЖ
жидкость в полости перикарда, двухсторонний гидраторакс
и асцит за счет дисфункции желудочков. При этом показатели
систолической функции в пределах нормы
2. Нормальные размеры желудочков, незначительно или уме ГГТЛП и пп
ренно увеличенные предсердия (б). Данный вариант характе
рен для приобретенной РКМП (амилоидоз сердца, сахарный
диабет и т.д.). Жидкость в полости перикарда характерна и для
данного варианта РКМП

170 Глава 13
Д л я обоих вариантов РКМП характерны изменения диасто
лы. В середине и в конце диастолы происходит реверсия по
тока на митральном и трикуспидальном клапанах в результа
те повышенной жесткости стенок желудочков (в). Имеет мес
то патологическая клапанная регургитация
Т ехнология п р о в ед ен и я и ссл ед о в а н и я
проведения Описание
М-режим , Нормальная или умеренно сниженная сократительная способность миокарда левого желудочка
В-режим Значительная дилатация предсердий —атриомегалия. Небольшой или нормальный объем желудочков —
два возможных варианта при РКМП
Незначительная или умеренная гипертрофия стенок желудочков. Нормальная или умеренно сниженная
систолическая функция левого и правого желудочков
Импульсноволновой Позволяет оценить диастолическую функцию желудочков:
допплер —реверсия потока на МК и ТК в середине и в конце диастолы;
—отношение Е/А >2,5;
—уменьшение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT);
—изменение характера кровотока в легочных венах: уменьшение диастолической фазы потока (D),
увеличение реверсии потока в момент систолы предсердий (А)
Непрерывноволновой Позволяет оценить степень тяжести клапанной регургитации и рассчитать скорость нарастания давления
допплер в левом желудочке в начале систолы
Тканевой импульсно Позволяет оценить систолическую и диастолическую функции желудочков у больных с РКМП
волновой допплер
И ПЛ ПП 1ГГ ПП ПП 1ГИ 1Г1П ПП ПП ПП ПП 1ПП 1ПП 1ПП 1111 пи

ц и у у и у у и и у у у и и и у и у у ш у у у у у и ш у у
Вторичные изменения сердца
Вторичные изменения ЭхоКГ-признаки Схема
сердца
Эхокардиографические
изменения сердца у жен
щин на фоне беремен
Небольшое увеличение объема камер сердца по сравнению с исходным.
Систолическое давление в легочной артерии может возрасти до 40 мм рт. ст.
На 2—3 мм может увеличиться диаметр корня аорты, левого предсердия и
(II /
ности левого желудочка. Увеличивается степень клапанной регургитации / лж \ \

(на митральном клапане до II степени и на трикуспидальном клапане
до III степени) (а).
/ /пж
В редких случаях можно наблюдать реакцию листков перикарда —наличие
незначительного количества жидкости в перикарде. Жидкость исчезает / \ / ТМР
спустя 1—3 мес после родов при отсутствии лечения.
1 Одной из возможных особенностей у беременных женщин является дина пАК / МР) /
мический стеноз нижней полой вены (б). Уменьшение просвета нижней

полой вены сопровождается ускорением кровотока из нее в правое пред
сердие, шумом при аускультации и синкопальными состояниями, возни б 1 J.nB
кающими при перемене положения тела.
Часто регистрируется открытое овальное окно, не представляет никакой Ф - "
угрозы пп
4.НПВ
Эхокардиографические
изменения при артери
Характерна различная степень гипертрофии стенок левого желудочка: чем
выше давление в полости левого желудочка и чем дольше оно существует, / _ гл:
" ч ®
альной гипертензии тем выше, как правило, степень Гипертрофии. Варианты гипертрофии мо
гут быть различными.
Левое и правое предсердия дилатированы преимущественно в длину.
Тп д
Стенки аорты и створки аортального клапана, левое фиброзное атриовент
рикулярное кольцо кальцинированы. Имеет место умеренная митральная
1 1пж
ж) if4/*
и трикуспидальная регургитация (а). Характерным является нарушение ди
астолической функции левого желудочка по I типу от умеренной до значи IMP
1 тр I
тельной степени (б). Систолическая функция левого желудочка может
быть не изменена или умеренно снижена. Масса миокарда левого желу
дочка увеличена \п п \
СлпУ

172 Глава 13
Вторичные
изменения ЭхоКГ-признаки Схема
сердца
Эхокардиографи
ческие измене
ния при хрони
Существует две формы легочного сердца: с дилатацией
правого желудочка (а) и без дилатации правого желудочка
(б). Всегда имеет место умеренная гипертрофия стенки
атпж Нормаль
ческих обструк- правого желудочка, трикуспидальная регургитация больше ный ПЖ
тивных болезнях нормы, легочная гипертензия
легких ГПЖ
ГПЖ
тпп
ТПП
Эхокардиографи В том случае, если эмболия была незначительной, систоли

ческие изменения ческое давление в легочной артерии может нормализоваться
при тромбоэмбо в течение нескольких часов, дилатация правых камер может
лии легочной ар отсутствовать. При массивной эмболии происходят резкое
терии повышение давления в легочной артерии, в правом желудоч
ке и предсердии, дилатация правых камер сердца, в ряде слу А
чаев свободные тромбы в правых отделах сердца. Имеются
эхокардиографические признаки легочйой гипертензии (па
тологическая легочная и трикуспидальная регургитация, па
радоксальное движение межжелудочковой перегородки) (а).
Форма потока трикуспидальной регургитации свидетель
ствует об остроте процесса (V-образная форма) (б)
Л П П И И П И и т и т и и т г а т т
ш и у ш ш и у ш и о д у и ш ш ш и и ш ш и и ш
Вторичные
сердца
Эхокардиографи У больных с хронической почечной недостаточностью
ческие изменения при эхокардиографическом исследовании можно выявить
на фоне хрони высокую степень кальциноза основания задней створки
ческой почечной митрального клапана, клапанов и стенок аорты. Иногда
недостаточности можно выявить отложения кальция в миокарде межжелу-
дочковой перегородки, задней стенки левого желудочка,
головках папиллярных мышц. Стенки левого желудочка ги
пертрофированы, масса миокарда увеличена, предсердия
дилатированы преимущественно в длину (а). Характерно
наличие митральной и трикуспидальной регургитации от
умеренной до значительной степени, нарушение диастоли
ческой функции левого желудочка по I типу (б) и снижение
систолической функции. В полости перикарда и плевраль
ных полостях может диагностироваться жидкость
Возрастные У людей старшей возрастной группы при эхокардиографи

изменения ческом исследовании можно выявить ряд характерных
сердца признаков: стенки аорты и створки аортального клапана
кальцинируются, формируется кальциноз основания зад
ней створки митрального клапана, в ряде случаев с нару глж
шением ее подвижности. Формируется умеренная мит
ральная и трикуспидальная регургитация. При значитель
ном кальцинозе створок аортального клапана формируется Кальциноз
аортальный стеноз или аортальная регургитация.(может
быть сочетанное поражение). Предсердия умеренно дила-
тируются в длину. Может сформироваться незначительная ТЛП
гипертрофия стенок левого желудочка. Незначительное
нарушение диастолической функции левого желудочка
по I типу является вариантом нормы для данной возраст
ной группы. Систолическая функция левого желудочка
нормальная или умеренно снижена
173
174 Глава 13
Вторичные
сердца
Изменения серд Мерцательная аритмия может развиться на фоне дилатации Нормаль
ца у больных предсердий или может привести к их дилатации. /н ы й ЛЖ
с длительно суще Длительно существующее нарушение ритма приводит к ря
ствующим мерца ду изменений, в том числе к снижению систолической
нием предсердий функции левого желудочка, тромбозу полости и ушка лево
го предсердия.
Больных с мерцанием предсердий по результатам эхокардио
графического исследования можно условно разделить на
три группы.
Первая группа - больные с пароксизмальной формой мер Нормаль
ное ЛП
цательной аритмии, у которых размеры всех камер сердца
будут в пределах нормы и соответственно отсутствует пато
логия митрального клапана (а). У ряда больных данной
группы можно наблюдать кальцификацию стенок аорты
и фиброзных колец.
Вторая группа — больные с «гипертоническим сердцем»
и пароксизмальной формой мерцания предсердий. У них
можно наблюдать умеренную дилатацию предсердий в дли
ну и умеренную митральную и трикуспидальную регургита-
цию (б).
Третья группа —больные с длительно существующей мерца
тельной аритмией, со значительной дилатацией предсердий.
Давление у таких пациентов повышено, систолическая
функция желудочков умеренно или значительно снижена.
Левый и правый желудочки могут быть дилатированы (в).
Диагностика тромбоза ушка левого предсердия возможна
при чреспищеводном исследовании

Вторичные
сердца
Изменения сердца При системных заболеваниях, таких как системная красная
у больных с сис волчанка, эхокардиографическая картина может зависеть от
темными заболе стадии заболевания. Так, у больных в острой стадии процес
ваниями (систем са на фоне отека створок клапанов можно наблюдать утол
ная красная вол щение створок и значительную клапанную регургитацию (а).
чанка, склеродер Можно выявить выпот в полости перикарда. У больных в
мия и т.д.) стадии ремиссии отсутствуют существенные изменения
структуры створок в В-режиме, имеет место умеренная кла
панная регургитация.
На фоне системной красной волчанки может сформировать
ся митральный стеноз (б). Степень порока, как правило, нез
начительная или умеренная. Изменения створок и хорд мит
рального клапана выражены умеренно. Порок формируется
вследствие спаек по комиссурам клапана. У больных
со склеродермией клапанный аппарат может быть кальци
фицирован
Изменения сердца При отложении белка —амилоида в стенках сердца и створ

~ ^^«С ереб ристы й блеск»
при амилоидозе ках клапана при ультразвуковом исследовании можно выя / ^ -----миокарда
вить следующие изменения: / Т Жидкость
—створки клапанов равномерно утолщены и уплотнены, в перикарде
часто имеют форму «барабанных палочек»;
—имеет место умеренная гипертрофия стенок левого желу
дочка;
-м и окард и эндокард имеют характерный «серебристый»
или «зеркальный блеск»; 1 \ L Tp\ / Тмр \ J ТЛП иПП
—предсердия и желудочки могут быть дилатированы;
—систолическая функция снижена;
—в полости перикарда наблюдается незначительное или
умеренное количество жидкости;
—патологическая клапанная регургитация и нарушение ди
астолической функции характерны для данной патологии

176 Глава 13
Вторичные
сердца
Изменения серд Утолщение стенок электрода в месте смыкания створок три-
ца при длительно куспидального клапана при желудочковом варианте стиму
с у щ ест в у ю щ е м ляции, утолщение концов створок трикуспидального клапа ) Iлж \\
постоянном элек на, наличие патологической трикуспидальной регургита
трокардиостиму ции, дилатация правого предсердия. Все эти изменения воз 1/гщ
ляторе никают на фоне постепенного травмирования створок три
ПК V I
куспидального клапана в момент их соприкосновения V v\
с электродом и отложением фибрина на его стенках ТПП Мттру
!/ лп у
Электрод --^3
Изменения сердца При длительно существующем сахарном диабете и примене

у больных с ин нии инсулина можно наблюдать дегенеративную кальцифи /д Ч / гл ж
сулинзависимым кацию даже у больных молодого возраста. Может сформи
сахарным диабе роваться рестриктивная кардиомиопатия. У ряда больных 1 ЛЖ\ \ ^ ^ Ф В Лж норма
том можно наблюдать небольшую гипертрофию стенок левого
/ / ПЖ
желудочка ------ Кальциноз
/ Г~Г тм р
\п п —ТЛП и пп
j\ n / ~
p o p r a u i i i p i r a o i n n o i m o i o i n n m m n n
Вторичные
сердца
Изменения Жидкость
сердца при
При миокардите эхокардиография мо
жет не дать никакой информации. Вы S в перикарде
миокардите деляют несколько вариантов ремодели
рования сердца при миокардите.
Первый вариант характеризуется пол
ным отсутствием эхокардиографичес
ких изменений (а).
При втором варианте можно выявить
незначительное количество жидкости
в полости перикарда и нарушение диас
толической функции желудочков по
I типу. Систолическая функция при
этом не страдает (б).
PW J.E ТА
Для третьего варианта течения миокар
дита характерны нарушение систоли
ческой функции желудочков, дилата
г\Л TDTf
ция камер сердца, наличие патологи
ческой клапанной регургитации, реак
ция листков перикарда и плевры (в).
Четвертый вариант течения миокардита
сопровождается резким нарушением
вЖидкость
0
Жидкость
в перикарде в перикарде
систолической функции — фракция Тромбоз
выброса может составлять менее 25%,
эффектом спонтанного контрастирова Ткамер
ния крови в камерах сердца, значитель >1чЦфВлж
ной дилатацией камер сердца и клини
ческой картиной тяжелой сердечной
недостаточности (г)
Спонтанное
контрасти
рование

177
178 Глава 13
Вторичные
сердца
Изменения сердца У курильщиков со стажем, употребляющих несколько сигарет а 1Е ТА
на фоне курения в течение дня, могут отсутствовать изменения со стороны гемоди
намики сердца. При употреблении большого количества сигарет PW / \ / \
(более одной пачки в день) даже у людей молодого возраста мож тк
v\/
но наблюдать нарушение диастолической функции правого желу
дочка в режиме импульсноволнового (а) и тканевого импульсно б PW /\
волнового допплера (б). При этом диастолическая функция лево
го желудочка будет нормальной
ПЖ IE ТА
Изменения со После курса химиотерапии можно наблюдать небольшую реак /Кальцинаты

стороны сердца цию со стороны перикарда. В полости перикарда выявляют не
у больных после большое количество жидкости. После курса лучевой терапии на
проведения хи облабть левой молочной железы или средостения у ряда больных
миотерапии или можно выявить утолщение листков перикарда, фиброзных колец,
лучевой терапии створок аортального и митрального клапанов по ходу луча. Эти
изменения можно встретить даже у детей, прошедших курс луче лж ^ ЯП
вой терапии. В ряде случаев можно видеть зону фиброза межжелу
дочковой перегородки в базальном отделе (рубец) в результате лу —— "Калыдинаты
чевого поражения. Данные изменения подтверждаются и электро
Жидкость
кардиографически
Изменения сердца Воздействие вредных веществ на производстве, наркотиков, алко Тромб Тромб
в результате воз голя в больших количествах приводит к поражению всех внутрен
действия токси них органов. При эхокардиографии выявляют дилатацию камер
сердца, нарушение систолической и диастолической функций, Д р ФВ4..Ц
ческих агентов
патологическую клапанную регургитацию. При внутривенном / ПЖ
/iJL -j.
' | \ ^ камер
лж 1 I сердца
применении наркотиков изменяется структура створок и хорд "ГЛГ
трикуспидального клапана, хорды срастаются между собой, удли
няются, формируется трикуспидальная регургитация значитель
ной степени. В ряде случаев можно наблюдать развитие эндокар
дита на клапанах правого сердца. При употреблении кокаина фор
мируется тяжелая дилатационная кардиомиопатия с резким нару
шением систолической функции и тромбозом полостей сердца

li II Ц II ILL UI4 Ц ILL ILL III U Uj 11 yy yy yy yy
Вторичные
сердца
Изменение Данная патология приводит к изменению структуры стенки аорты Утолщение стенок АО
сердца и аорты и створок аортального клапана. Аорта уплотняется, может дила-
при сифилисе тироваться. Имеется патологическая аортальная регургитация.
ГЛЖ ^
В ряде случаев развивается эндокардит с поражением створок аор |а к аот
тального клапана
ЛЖТ
лпт
Изменения сердца У данной категории больных на фоне основного заболевания

у ВИЧ-инфици- можно наблюдать рецидивирующие тромбоэмболии, развитие
рованных больных инфекционного эндокардита, выпота в полости перикарда. Сис- ТРпж.ла.ппАг \ \
толйческая функция, как правило, страдает в терминальную ста
дию заболевания
тпж Ц пж лж^ \
Вегетации \ п / / } I
Изменения серд У больных с данной патологией часто описывают трансмуральные

ца при саркоидозе рубцовые поражения миокарда и эпикарда с формированием фиб
роза, а также истончение стенок и базального отдела межжелу-
дочковой перегородки. Данные изменения сопровождаются нару
тпжипп
шением систолической и диастолической функций желудочков,
выпотом в полости перикарда и могут развиться уже через нес
колько месяцев после манифестации болезни. При длительном
анамнезе заболевания может развиться высокая легочная гипер
тензия со всеми вытекающими проявлениями: формированием
значительной дилатации и гипертрофии стенки правого желудоч Жидкость
ка, значительной трикуспидальной и легочной регургитацией в перикарде

179
180 Глава 13
Вторичные
сердца
Изменения На фоне ряда опухолей в организме человека формируется пора
сердца при жение клапанов сердца. При этом страдают клапаны правых отде
карциноидном лов сердца, так как скорость кровотока там ниже, чем в левых отде
поражении лах сердца. Карциноид кишечника, карцинома печени, меланома
(карциноидная Т ПЖ и ПП
кожи могут продуцировать серотонин, гистамин или брадики-
болезнь сердца) нин — вещества, которые поступают в большом количестве л
в кровь и откладываются на створках клапанов и стенках сердца. ^ 7
В большей степени страдают правые отделы сердца. Створки три
куспидального и легочного клапанов утолщаются, становятся
полностью неподвижными. Напоминают по форме стойку био V 2,5 м /с
протеза. Формируется тяжелая клапанная регургитация, а в ряде
случаев и стеноз. Дилатируются правые отделы сердца. Давление ТТстворок
в правом предсердии значительно возрастает.
Процесс может полностью регрессировать при устранении пер
вопричины заболевания
ТТТЛР
ТТстворок ЛК

ILL Uj ILL 111 ILL ILL ILL ILL УУ U УУ MU ILL uu uu uu yy
Глава 14 Патология перикарда
П ерикардит — это ф и бри н озн ое, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального
л истков перикарда. В норме давление в полости п ерикарда составляет около 0 мм рт. ст., на вдохе оно пониж ается до
-3 мм рт. ст., на выдохе возрастает до +1 мм рт. ст.
Варианты патологии перикарда:
1. Ж идкость в полости перикарда 4. Тампонада сердца.
(экссудативны й перикардит). 5. К иста перикарда.
2. Адгезивны й или слипчивы й перикардит. 6. Врожденное отсутствие перикарда.
3. К онстриктивны й перикардит. 7. П ервичны е или вторичны е опухоли перикарда.
; ! Жидкость в полости перикарда

Г ем одинам ика при п ер и к ар ди те
Фибрин
В норме в полости перикарда и в плевральных полостях содержится
незначительное количество жидкости —20—80 мл. Давление в полости
Жидкость
перикарда составляет около 0 мм рт. ст. Если накопление жидкости перикарде
в перикарде происходит быстро, то давление в перикарде резко возрас
тает. Осложнением перикардита может быть тампонада сердца. Сдавление
При этом количество жидкости не является основополагающим ПЖ и ПП Спайки
для диагноза «тампонада сердца». Играют роль скорость и степень по ФВ N или I
вышения давления в полости перикарда: чем быстрее накапливается Е/А; ТА
жидкость, тем больше риск развития тампонады сердца. ТР в ПЖ и ЛА
Если давление в перикарде продолжает расти и составляет
15—20 мм рт. ст., появляются признаки тампонады (сдавление сердца).
Коллабирование
При увеличении давления в полости перикарда более 20 мм рт. ст. раз ПП
вивается клиническая картина тампонады сердца

182 Глава 14
Технология проведения исследования и способы оценки

количества жидкости в полости перикарда
проведения Возможности метода Описание Схема
М- и В-режимы Эхокардиографические При эхокардиографическом исследовании жид
признаки жидкости кость в полости перикарда выглядит как эхоне Ж.
ПЖ
в полости перикарда гативное пространство в диастолу
Дифференциальная Острый перикардит может быть сухим, фибри

эхокардиографическая нозным или жидкостным вне зависимости
диагностика острого от этиологии.
и хронического пери Хронический перикардит (более 3 мес от начала
кардита заболевания). Перикард, как правило, немного
утолщен. Характерны наложения фибрина
на стенках желудочков
Оценка и расчет коли Формула Teichgolz Передне-

чества жидкости в по Оптимальной является парастернальная пози задний
размер
лости перикарда ция, длинная или короткая ось на уровне головок перикарда =
папиллярных мышц или субкостальный доступ. = «КДР»
За КДР принимают диаметр всего перикарда, за Передне-
КСР — диаметр всего сердца. Показатель удар задний
ного объема (УО) (SV) мл и будет указывать на размер
количество жидкости в перикарде сердца =
= «КСР»
Ж = УО мл

U U U U U U i U U U U U U i U i U i U i U i U i
проведения Возможности метода Описание Схема
Уравнение Simpson у»
Можно использовать апикальную четырехкамер 1 - Д «КДО»
\\
ную позицию. Однако следует отметить, что при п !/ T J —Л. \\
большом количестве жидкости в полости пери // II a l
карда все изображение может не попасть в сектор /1 Ж И Л1| ~~гЫ--лж
и расчет будет неверным. I А
II /А
За КДО принимают объем всего перикарда, за
КСО - объем всего сердца. Показатель ударного ПЖЛ \Г 1 П \ Д л П Р «КСО»
объема (УО) (SV) мл и будет указывать на коли \ \ \ \\\ 1
чество жидкости в перикарде X. i
\\J1 S
Расчет количества жидкости в полости перикарда

по измерению передне-заднего размера перикарда: f ж "ч
1
У„ерИК= (0,8 ■ПЗРП - 0,6)3, 7 п ж ^ ~ '^ —
где Уперик —объем жидкости в полости перикарда,
ПЗРП —передне-задний размер перикарда (см) ^ А°
лж у Z T
лп
ж Г
Критерии оценки коли Незначительное количество жидкости составля

чества жидкости в по ет до 100 мл, умеренное —100—500 мл, большое —
лости перикарда 500 мл
183
184 Глава 14
проведения Возможности метода Описание, схема
Оценка количества жид Незначительное количество жидкости: расхождение листков перикарда только за задней
кости в полости пери стенкой левого желудочка в систолу и немного в диастолу (а)
карда по расхождению Умеренное: немного по передней стенке правого желудочка и много за задней стенкой ле
листков перикарда в ди вого желудочка (б)
астолу (Craig М., 1991) Большое: много и спереди, и сзади. При этом может быть жидкость и за левым предсерди
ем (в)
Оценка количества Небольшое количество жидкости —расхождение листков перикарда <10 мм

жидкости в полости пе Умеренное —от 10 до 20 мм
рикарда по измерению Большое —>20 мм
расхождения листков Очень большое —>20 мм плюс сдавление сердца
перикарда (Рекоменда
ции Американской ас
социации кардиологов)
<10мм
Ж Ж
Норма

шултицууу/шшицуцуцукууууукуууу
проведения Возможности метода Описание, схема
Эхокардиографические Переднесистолическое движение а ^ б Д(<
находки у больных створок митрального клапана \ Д|<
с большим количеством Кажущийся пролапс створок мит- / \ X V O »—
жидкости в полости пе рального и трикуспидального клапа- / (Г\\ J-ЛЖ 4
рикарда (синдром кача
ющегося сердца) Уменьшение полостей сердца [ Ж лп
Парадоксальное движение меж- \ \ 4 —лп “
желудочковой перегородки (а) \ )
Среднесистолическое прикрытие \ \ 1/
створок аортального клапана (б)
Среднесистолическое прикрытие
задней створки легочного клапана
Импульсно У больных с перикарди Зависимость ско- [ а е б Е

волновой тами позволяет оценить рости кровотока на А Е к
допплер параметры центральной клапане от акта ды- /\ а е /\
гемодинамики и выя хания - более 30%. / \ А / \ д А А е а / \ а
вить признаки тампона Реципрокные изме- тк / \ А / \ А / \ Л мк Д а / \ л
ды сердца нения в левых и PW pw
правых камерах
сердца (а, б)
Режимы непрерывноволнового, цветового и тканевого импульсноволнового допплера позволяют оценить параметры центральной
гемодинамики у больных с перикардитом.
185
186 Глава 14
Тампонада сердца
Тампонада, или сдавление, сердца, развивается при повышении давления в полости перикарда более 20 мм рт. ст. Тампонада может развить
ся при увеличении объма жидкости в полости перикарда, констриктивном перикардите, гематоме перикарда. Сопровождается тяжелым
нарушением гемодинамики.
Г ем одинам ика при там п он аде с е р д ц а

При тампонаде существует конкуренция между правым ТТТР в перикарде

и левым желудочками за пространство в растянутом пе PW
рикарде. Это приводит к росту объема правого желудочка
на вдохе за счет смещений межжелудочковой перегород
ки в сторону левого желудочка.
Систолическая функция желудочков снижена. Давление
в левых и правых камерах практически равно. Давление мк L A llK
в полости перикарда более 20 мм рт. ст. Нижняя и верх
няя полые вены расширены и не реагируют на вдох.
Зависимость скорости кровотока на клапанах от акта
дыхания более 30%, изменения реципрокные
J V
нпв пп

Возможности
проведения Объяснение
метода
М- и В-режимы Э хокардио Коллабирование стенки правого желудочка в конце диастолы, наличие выемки, инцизуры
граф ические «Качающееся» сердце
признаки там Коллапс стенки правого предсердия вследствие выравнивания давления в правом предсердии
понады сердца и в перикарде
Дилатация нижней полой и печеночных вен и отсутствие реакции нижней полой вены на вдох
Коллапс стенки левого предсердия в конце диастолы и начале систолы
Реципрокный вариант внутрисердечного давления во время различных фаз дыхания
(D'Chuz I.A. et al., 1975)
Эхокардио «Выемка» —инцизура в конце диастолы в стенке ПЖ
графические Качающиеся движения сердца
находки Коллапс ПП в конце диастолы и в начале систолы
при тампонаде Коллапс ПЖ в начале диастолы
сердца Компрессия ПЖ
Дилатация НПВ и отсутствие ее реакции на вдох
Коллапс ЛП в конце диастолы, начале систолы
Реципрокные изменения объемов ПЖ и ЛЖ в зависимости от акта дыхания:
—вдох: Т объема ПЖ, Т открытия ТК, 1 объема ЛЖ, i открытия АК и МК;
—выдох: 1 объема ПЖ, i открытия ТК, Т объема ЛЖ, Т открытия АК и МК
Импульсно Эхокардио Реципрокные изменения скорости трансклапанного кровотока в зависимости от акта дыхания (>30%):
волновой графические —вдох: TVtk, TVjik, -IVmk, -IVak, ISVjuk, lET, TIVRTidk;
допплер находки —выдох: TVtk, iVjiK, TVmk, TVak, TS\0uk, TET, -IIVRT®k.
при тампона Патологическая форма потока в печеночных венах:
де сердца —уменьшение диастолической фазы на выдохе;
—реверсия потока в конце диастолы на выдохе.
гемодинамики у больных с тампонадой сердца.

187
188 Глава 14
Констриктивный перикардит
Как правило, это исход экссудативного перикардита за счет фиброза и кальциноза перикарда с вовлечением эпикарда и париетального
листка перикарда. Жидкость постепенно реабсорбируется и листки перикарда покрываются слоем фибрина, кальцифицируются и
срастаются между собой. При этом давление в правом предсердии возрастает и составляет около 15 мм рт. ст.
Э ти о л о ги я
Этиологические причины возникновения констриктивного перикардита такие же, как при экссудативном перикардите. Большой процент
больных с констриктивным перикардитом составят больные с туберкулезными перикардитами.
Г ем оди н ам и к а при к он стри ктивн ом п ер и к а р д и т е

Нарушения гемодинамики при констриктивном перикардите

аналогичны таковым при тампонаде сердца
Выраженный синдром сдавления верхней и нижней полых вен
Двусторонний гидроторакс и асцит
Резкое нарушение систолической и диастолической функций
111 IIP If IT IT If IT IF IF ll1 IF IT IT IT IT IF W

u y u u u u u i i j l i i y y u i l l i u y u i l j i
Возможности Объяснение
проведения
метода
М- режим Эхокардиографи Уплотнение и утолщение париетального и висцерального листков перикарда (в норме толщина
ческие признаки париетального листка перикарда не превышает 5 мм) и их однонаправленное движение в систолу
констриктивного и диастолу
перикардита
В-режим Эхокардиографи Уплотнение обоих листков перикарда, спайки и сращение его листков и их однонаправленное
ческие признаки движение в систолу и диастолу
констриктивного Организация жидкости между листками перикарда и наличие трехслойного плотного перикарда
перикардита Дилатация предсердий при нормальном или уменьшенном размере желудочков. Частое выбуха
ние межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия
Дилатация нижней полой вены и печеночных вен и эффект спонтанного контрастирования (стаг
нация крови) в них
Парадоксальное движение межжелудочковой и межпредсердной перегородок влево на вдохе
Гепатоспленомегалия, асцит, двусторонний гидроторакс
Импульсно Появление выра Значительное снижение пиковой скорости потока на митральном клапане на вдохе
волновой женной зависи Значительное уменьшение скорости диастолической фазы потока и увеличение реверсии потока в
допплер мости скорости систолу предсердий на выдохе в печеночных венах
кровотока от ак Рестриктивный тип трансмитрального кровотока
та дыхания
гемодинамики у больных с констриктивным перикардитом.
189
190 Глава 14
Другая патология перикарда

Патология Патология
Описание Схема Описание Схема
перикарда перикарда
Адгезивный Характеризуется спаеч Фибрин Врожденное Врожденный порок.

перикардит ным процессом в пери Адгезия^<^^— отсутствие Протекает длительно,
карде, слипанием лист перикарда бессимптомно. Объем ТПЖ
ков перикарда и образо правого желудочка
ванием участков осум- увеличен. Встречаются
кованной жидкости формы порока с отсут
ствием перикарда со
стороны только право ТПП
го или левого желудоч
ка или тотальное отсу
пп ЛПJ тствие перикарда над
1 обоими желудочками
Киста Врожденные кисты пе Первичные Материал будет представлен в главе 16 «Объемные
перикарда рикарда встречаются и вторичные образования сердца и средостения»
у— — Киста
редко, могут достигать опухоли
1—5 см в диаметре. Вос перикарда
палительные кисты пе Перикардит
рикарда содержат жид
кость и являются след
ствием ревматического
перикардита, бактери / / п ж / / лж \ \ Саркома
перикарда
альной инфекции, ту
беркулеза, травмы и др.
Эхинококковые кисты
перикарда аналогичны
таковым в печени

Структуры, которые ошибочно могут быть приняты
за жидкость в полости перикарда
Структуры, которые ошибочно могут быть приняты
за жидкость в полости перикарда Схема
Физиологическая перикардиальная жидкость Жир

(в норме составляет около 20—80 мл)
Эпикардиальный жир
Жидкость в левой плевральной полости
Тень от кальцината левого фиброзного атриовентрикулярного
кольца
Грудная нисходящая аорта
Дилатированный коронарный синус
Высокая степень дилатации левого предсердия
Ложная аневризма в области базального отдела задней Физиологическая
стенки левого желудочка жидкость в перикарде
Киста перикарда
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Жидкость в левой
плевральной полости

192 Глава 14
Патология плевры. Исследование жидкости в плевральных полостях

Ультразвуковое исследование является высокочувствительным методом для диагностики даже незначительного количества жидкости
в плевральных полостях. Исследование плевральных полостей должно проводиться всем пациентам и входить в стандартный план обсле
дования. Начинают его в положении больного на спине, датчик устанавливают в правое подреберье у края печени и направляют луч на ку
пол диафрагмы, затем датчик перемещают в левое подреберье. Если количество жидкости в плевральной полости меньше 100 мл, то в по
ложении лежа она может быть не диагностирована. Следует повторить исследование со спины в положении больного сидя.
Р асч ет к ол и ч еств а ж и д к ости в плевральн ы х п ол остях

Расчет количества жидкости
в плевральных полостях
Расчет количества жидкости V = Д, • Д2 • 70 (мл),

в правой (а) и левой (б) плев где Д, —расстояние от купола диафрагмы до края
ральных полостях по измере легкого, Д2 — расстояние от верхней границы
нию минимального и макси уровня жидкости до купола диафрагмы
мального расхождения j/ и с т -
ков плевры
Л - легкие, П - печень, С - селезенка
Расчет количества жидкости Для этого «замораживают» изображение, за ко

в плевральной полости по нечный диастолический объем принимают объем jS «КСО» - объем
уравнению S im pson. жидкости в плевральной полости и объем края У jv / края легкого
легкого. За конечный систолический объем при
нимает объем края легкого. Ударный объем, т.е. \ jУ Л. «КДО» - объем
\ jr жидкости
разница двух объемов, и будет составлять приб
лизительное количество жидкости в полости / / t / Легкое ^
плевры Печень / г

Ш ш ш ш ш ш ш ш Ш ш ш Ш т т ш ш ш
Глава 15 Патология аорты

Стенка аорты состоит из трех слоев: интимы, медии и адвентиции. Интима аорты соприкасается
с кровью.
Корень аорты в норме может иметь трубчатое (I) или луковичное (2) строение.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование не всегда позволяет выявить патологию
аорты. Чреспищеводная эхокардиография является «золотым стандартом» исследования грудного от
дела аорты и позволяет детализировать исследование.
Этиология Описание
1 Врожденная патология стенки аорты
Аневризма синуса Вальсальвы Врожденная патология одного из синусов аорты, его истончение и выпячивание
Синдром Марфана Аутосомно-доминантная патология соединительной ткани и других систем организма (скелет, зрение,
сердечно-сосудистая система, легкие, кожа). На фоне синдрома Марфана часто развивается аневризма
восходящего отдела аорты, отслойка интимы аорты
Синдром Элерса—Данлоса Гетерогенная группа соединительнотканных дисплазий, характеризующихся гипермобильностью суста
вов, перерастяжением кожи и тканевыми расстройствами, часто сопровождается патологией аорты
Аортоанулярная эктазия Наследственная патология стенки аорты. Гистологическое исследование при аортоанулярной эктазии
выявляет потерю эластических волокон в стенке аорты и образование цистообразных медиальных выпя
чиваний в стенке. Ряд авторов указывают на наличие у этих больных соединительной ткани в среднем
слое стенки аорты —медии
Двухстворчатый аортальный Частое сочетание. Встречается как на фоне синдрома Марфана, так и без него.
клапан и аортоанулярная Врожденные пороки аорты (коарктация аорты) часто сочетаются с дисплазией стенки аорты и двух
эктазия створчатым аортальным клапаном
193
194 Глава 15
Приобретенная патология стенки аорты
Абсцесс аорты Бактериальный или микотический абсцесс корня аорты может развиться на фоне инфекционного эндо
кардита с поражением аортального клапана и грибковых поражений
Атеросклеротическое Как правило, встречается у больных старше 70 лет. Стенки аорты значительно утолщены, интима неровная
поражение стенок аорты
Постстенотическое Часто имеет место при значительном аортальном стенозе. Высокоскоростной поток аортального стено
поражение стенок аорты за травмирует стенку аорты и вызывает ее выпячивание и дилатацию.
Длительное воздействие высокого или низкого давления на организм человека (профессиональные
вредности) встречается у аквалангистов, подводников, пилотов, альпинистов и т.д. Данные категории
людей входят в группу риска развития патологии аорты
Травмы и ушибы грудной Могут привести к формированию аневризмы аорты и отслойке интимы. Связаны с контузией стенки
клетки аорты
Травмы аорты Встречаются редко и, как правило, на фоне аортоанулярной эктазии
при баллонной дилатации
или контрпульсации
Болезнь Такаясу Или неспецифический аортоартериит. Встречается редко
Артерииты и аортиты Изменения стенки аорты на фоне системных заболеваний, острых инфекционных заболеваний
или при сифилисе
Поражение аорты Может развиться при рецидивирующих атаках при отсутствии надлежащего лечения
при ревматизме

'ШшшшшшшWWшшWшшшшш
проведения Эхо КГ-признаки Описание Схема
М -режим Наличие в просвете аор Является вспомогательным режимом, позволя Интима
ты интенсивного допол ющим проследить за экскурсией стенок аорты,
нительного сигнала, па толщиной стенок, измерить размеры аорты
раллельного движению в грудном восходящем, нисходящем и брюш
стенок аорты, может ном отделах. Как вспомогательный режим
подтвердить отслойку используется для дифференциальной диагнос
интимы тики отслойки интимы аорты. Ошибка диаг
ностики в М-режиме может быть связана с до
полнительными эхосигналами от стенок легоч
ной артерии или внесердечных структур
В-режим Наличие в просвете аор Позволяет измерить диаметр аорты на различ

ты отслоенной интимы. ных уровнях, оценить толщину стенок и нали
Как правило, напомина чие или отсутствие отслоенной интимы аорты,
ет мембрану, идущую диагностировать тромбоз ложного канала, оце
по косой. Часто совер нить систолическую функцию левого желудоч
шает флаттирующие ка, наличие жидкости в полости перикарда или лж
движения плевры
Импульсно Исследование кровотока Позволяет оценить кровоток в восходящем, бр. АО

волновой в брюшном отделе аорты нисходящем и брюшном отделах аорты, степень . PW s
допплер позволяет решить воп аортальной регургитации.
рос о гемодинамической Выраженная диастолическая реверсия потока
значимости аортальной в брюшном отделе аорты свидетельствует
регургитации о III или IV степени аортальной регургитации
i V 1

195
196 Глава 15
проведения ЭхоКГ -признаки Описание Схема
Непрерывно Необходим для оценки Позволяет оценить остроту и тяжесть аорталь
волновой гемодинамики, расчета ной регургитации при развитии аневризмы аор
допплер кддлж ты или при ее отслойке Острая »
АР
/ 7 7 / / 7 ) л ж \\ / \
//пж/ 11 J \ / Ар\
Щ у Н ' м
S
Цветовой Позволяет оценить сте Помимо этого, цветовой допплер используют Истинный
АО
у —^ ^ ^ И н т и м а
допплер пень аортальной регур для верификации истинного и ложного каналов канал ч
гитации, направление при отслойке интимы аорты. В истинном кана
стенотической струи ле отсутствует турбулентность потока
при аортальном стенозе
/ /л ^ Ложный канал
Тканевой Не играет большой Позволяет косвенно оценить систолическую

импульсно диагностической роли и диастолическую функции желудочков -LSm
волновой у данной категории
допплер больных К .
iE m V TAm

ILL ILL 111 111 111 111 U Mi 111 ILL 111 UU II 111 U 111 111
Классификация патологии аорты
Классификация Схема
Описание
патологии аорты
Аневризма синуса Редкая врожденная патология стенки аорты. Умеренная или значи __ _ Аневризма
Вальсальвы тельная дилатация одного из синусов аорты —как правило, правого
коронарного. При разрыве синуса Вальсальвы происходит резкое
нарушение гемодинамики — шунтирование крови из аорты в пра
вые камеры сердца. При эхокардиографическом исследовании
выявляют дилатацию правых камер сердца, края разрыва синуса, ^ &
ЛЖ —^
напоминающие вегетации, систолодиастолический поток шунти ^ ЛП
рования крови слева направо. Требуется хирургическая коррекция
Абсцесс корня Может развиться на фоне бактериального или микотического пора-

аорты жбния стенок аорты (инфекционный эндокардит с поражением
аортального клапана, протезированного клапана, гистоплазмоз,
кандидоз или актиномикоз). Часто развивается со стороны левого
коронарного синуса Вальсальвы и пролабирует в сторону левого
предсердия. Разрыв стенки абсцесса и шунтирование крови из аор
ты в одну из камер сердца приводят к тяжелому нарушению гемоди
намики \ ____ \ лп
В - вегетации Абсцесс
Аневризма аорты Среди патологии аорты наиболее часто встречаются аневризмы.

Обычно термин «аневризма» подразумевает выбухание и значитель
ное расширение аорты. При незначительном расширении аорты Аневризма
в восходящем грудном отделе по сравнению с корнем аорты целесо брюшного
'■ л ! отдела АО
образно использовать термин «дилатация аорты». Аневризму аорты
описывают в том случае, если диаметр аорты составляет более 45 мм
в грудном восходящем отделе. Аневризма аорты может быть атероск
леротической, постстенотической, посттравматической и в резуль
тате врожденной патологии стенки аорты (аортоанулярная эктазия)

198 Глава 15
Классификация
Аневризма
Аневризма аорты Наиболее часто встречается у больных старше 70 лет, страдающих — в грудном
(окончание) артериальной гипертензией. Локализация аневризмы может быть восходящем
различной: в брюшном, в грудном восходящем, в грудном нисходя
щем отделах или в области дуги аорты. Аневризмы аорты имеют
преимущественно атеросклеротическую этиологию поражения.
Чреспищеводная эхокардиография является методом выбора в ди
агностике данной патологии
Аневризма грудной Может сформироваться в результате аортального стеноза. При этом

восходящей аорты поток через суженное аортальное отверстие устремляется в восходя
щую аорту с большой скоростью и травмирует стенки аорты. У дан
ной категории больных часто развивается отслойка интимы.
Посттравматическая аневризма аорты может появиться в результате
контузии или повреждения стенки аорты (ножевое, огнестрельное
ранение и т.д.)
Аортоанулярная Врожденная аномалия стенки аорты. Заподозрить аортоанулярную

И © ^ 7 -
эктазия эктазию можно по форме корня аорты —луковичное его строение и
незначительное расширение аорты в грудном восходящем отделе
(а). Средний слой стенки - медия заменен соединительной тканью.
Часто встречается на фоне синдрома Марфана и приводит к разви
тию аневризмы и отслойки интимы аорты (б). Больные нуждаются
в динамическом наблюдении
Ложная аневризма Ложная аневризма стенки аорты —редкая патология, выпячивание 4N Ложная
аорты и истончения участка стенки аорты. Как правило, является резуль
татом огнестрельного или ножевого ранения грудной клетки. Анев
ризма заполнена тромботическими массами. Трансторакальная I " " ” "
диагностика затруднена
( f \

Классификация
Отслойка интимы Причины отслойки интимы аорты те же, что и при патологии аор |а ] . Х /V Интима
аорты ты. Наиболее часто это травмы аорты, врожденная патология стен
ки и атеросклеротическое ее поражение (а).
При наличии аневризмы аорты в грудном восходящем отделе Аневризма — V \
и жидкости в полости перикарда необходимо исключить отслойку
интимы аорты (б)
ИК - истинный канал 1 |
ЛК - ложный канал
< Интима
ЛЖ jfr » Аневризма АО
_____ С Л П ______ _
^ < 5 ао
Жидкость
в перикарде
199
200 Глава 15
Классификации отслойки интимы аорты

Классификация Тип или класс, схема Классификация Тип или класс, схема
Классификация Тип l — JbrMyfr Классификация Класс I —

отслойки отслойка отслойки классическая отслойка
интимы аорты восходящей If \ интимы аорты интимы аорты с интимой
по De Bakey и нисходящей и по L. Svenson между истинным и ложным
аорты (новая каналами
классификация,
Класс 2 —
1999) медиальный надрыв
Тип 2 -
с формированием
отслойка и /Т \ интрамуральной гематомы/
восходящей \1П\
аорты \ геморрагии
Класс 3 —
выбухание/истончение
Тип 3 - отслойка без гематомы,
отслойка [ л эксцентрическое выбухание
нисходящей (а/~К с одной стороны
аорты 1\
Класс 4 —разрыв
атеросклеротической
бляшки и образование
Классификация Тип А — изъязвления стенки аорты,
отслойки отслойка интимы пенетрирующая
Л • атеросклеротическая язва
интимы аорты в восходящей
по Stanford и нисходящей \ стенки аорты с окружающей
аорте \ гематомой, обычно
субадвентициальной
Тип В - Класс 5 —ятрогенная

отслойка интимы [ и травматическая
в нисходящей [J Л отслойка
аорте \1

у|У1УМУ1У1У1УМ1Л1и1У1ШШШ!Ш1ШШШ
Эхокардиограф ические признаки отслойки интимы аорты
Эхо КГ-признаки Описание
Дилатация аорты Не всегда присутствует при отслойке интимы
Наличие дополнительной Флаттер дополнительной эхоструктуры может быть параллелен стенке аорты или может пересекать аор
эхоструктуры, флаттирующей ту под углом, создавая иллюзию мембраны
в полости аорты
Наличие в полости аорты При цветовом допплеровском исследовании истинный канал картируется красным цветом, ложный —
двух каналов —истинного турбулентным сине-зелено-желтым цветом. Между истинным и ложным каналами можно видеть шунты
и ложного в местах надрыва интимы. В ложном канале часто образуются тромбы, и в В-режиме можно наблюдать
эффект спонтанного контрастирования крови. У ряда больных при отслойке интимы аорты и тромбозе в
ложном канале отсутствует флаттер интимы аорты
Нарушение запирательной При отслойке интимы в грудном восходящем отделе

способности аортального^
клапана
Формирование остро На фоне тяжелой аортальной регургитации происходит резкое повышение диастолического давления
возникшей аортальной в левом желудочке; камеры сердца увеличиваются в объеме; страдает систолическая функция левого же
регургитации лудочка
Наличие жидкости в полости При отслойке интимы в грудном восходящем отделе часть крови попадает в полость перикарда. Может
перикарда (гемоперикард) развиться тампонада сердца
Наличие тромбов в полости Как правило, ленточные тромбы в результате геморрагического характера жидкости
перикарда
Признаки тампонады сердца Зависимость скорости кровотока на клапанах от акта дыхания более чем на 30%. Дилатация полых вен
и отсутствие их реакции на вдох
Тромбоз коронарной артерии Характерны для отслойки интимы аорты в грудном восходящем отделе. Поэтому необходимо оценить ло
и развитие инфаркта кальную сократимость миокарда
миокарда

201
202 Глава 15
Эхокардиограф ическая дифференциальная диагностика отслойки интимы аорты

Эхокардиографическая
дифференциальная диагностика Описание
отслойки интимы аорты
Аневризма восходящего грудного В ряде случаев из-за плохой визуализации и дополнительных артефактов в просвете аорты может воз
отдела без отслойки интимы никнуть иллюзия отслойки интимы. Ее часто создает тень стенки легочной артерии или внесердеч-
аорты ные структуры
Остро возникшая аортальная Причиной возникновения острой аортальной регургитации могут явиться поражение аортального
регургитация без отслойки клапана при инфекционном эндокардите, развитие острой аневризмы аорты, отрыв створки аорталь
интимы аорты ного клапана при травме сердца и т.д.
Наличие жидкости в полости В случае, если у больного диагностированы дилатация аорты в грудном восходящем отделе и жид
перикарда и дилатация аорты кость в полости перикарда, необходимо исключить отслойку интимы аорты. Появление жидкости
в грудном восходящем отделе в полости перикарда может быть не связано с патологией аорты
Наличие тромбов в полости При геморрагическом характере жидкости в полости перикарда могут образовываться тромбы.
перикарда и клинической При развитии клинической картины тампонады сердца и тромбозе перикарда необходимо исключить
картины тампонады сердца отслойку интимы аорты. Геморрагический характер жидкости в полости перикарда можно встретить
при посттравматическом или туберкулезном перикардите и т.д.
Нарастание количества жидкости Данную клиническую ситуацию необходимо дифференцировать с расслаивающей аневризмой груд
в плевральной полости и наличие ной нисходящей аорты
аневризмы грудной нисходящей
аорты
Острый коронарный синдром Необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты. Следует помнить, что у ряда больных кли
с изменениями на ЭКГ ническая картина опережает эхокардиографическую. В ряде случаев дилатация аорты и отслойка
и аневризма грудной аорты интимы проявляются только спустя несколько часов от начала клинической картины и по сравнению
с исходным исследованием
Сдавление левого фиброзного У больных с аневризмой грудной нисходящей аорты дифференциальная диагностика отслойки инти
кольца аневризмой грудной мы часто затруднена из-за плохой визуализации, наличия тромбоза или сдавления левого фиброзно
нисходящей аорты го кольца с развитием клинической картины недостаточности кровообращения

n i l l U U i U l i l U U l U l l
Глава 16 Объемные образования сердца
и средостения
Объемные образования сердца
Тромбы
Пристеночные тромбы Тромбы на ножке
# Ф
Однородный Слоистый

204 Глава 16
Интракардиальные тромбы
Локализация
интракардиального Этиология Описание Схема
тромбоза
Тромбоз Мерцание Образование тромбов в левом предсердии часто
левого предсердия предсердий происходит в ушке. Однако при трансторакальном
исследовании достоверно оценить состояние ушка
левого предсердия практически невозможно.
Встречаются и пристеночные тромбы
Митральный При митральном стенозе тромбы могут быть мно

стеноз жественными, имеют большие размеры, выстилают Стагнация
крови
основание предсердия, межпредсердную перегород
ку. В ряде случаев на фоне атриомегалии при мит
ральном стенозе можно наблюдать спонтанное
контрастирование крови в полости левого предсер
дия (эффект стагнации, или слипания, форменных
элементов крови)
Тромб
Дегенеративная При дегенеративной кальцификации левого фиброз

кальцификация ного кольца тромб в левом предсердии, как правило,
фиксирован в основании задней створки митрально
го клапана или является пристеночным и выстилает
основание или боковую стенку предсердия

тромбоза
Тромбоз Эмболический У ряда больных с незаращением овально
левого предсердия тромб из го окна в момент тромбоэмболии часть
правых камер тромба может попасть в левые отделы
сердца сердца через открывшееся овальное окно.
Такие тромбы, как правило, ленточные
Тромб
Опухолевый По системе легочных вен в левое предсер

ПЖ ‘ ^
тромб или дие может метастазировать рак легких,
метастаз молочной железы
■ — о .
> АО
ЛЖ М К > 5 = - -----------
„ Метастаз в ЛП
Тромбоз левого Синдром Можно наблюдать эффект спонтанного ^^^^Тром б

желудочка низкого контрастирования крови в полости дила-
сердечного тированного левого желудочка. Тромбы Острая
выброса чаще пристеночные, занимают большой // 1Д Г Л аневризма ЛЖ
объем верхушки левого желудочка
Л пх ЛЖ и
Ynn[ лп 1

205
206 Глава 16
тромбоза
Тромбоз левого Синдром Могут образовываться большие тромбы,
желудочка диссемини свободно флаттирующие в полости лево
рованного го желудочка.
внутри- Риск эмболии по большому кругу крово |О 0Д
сосудистого обращения очень высокий //ПЖ/
свертывания
\ пп
/ лп /
Т - тромб
Острый При остром инфаркте миокарда тромб, Акинез

инфаркт как правило, образуется в месте повреж
миокарда дения эндокарда или в области верхушки
1 сердца на фоне низкого сердечного выб
роса и дилатации левого желудочка i O лж '
\пп 1 лпу
Тромбоз правого Эмболия Тромбы из системы нижней полой вены,

предсердия из системы как правило, ленточные. Они образуются
нижней полой в глубоких венах нижних конечностей на
вены фоне хронического тромбофлебита или
в венах малого таза на фоне хронических
II пж Л ж \ \
воспалительных заболеваний как у муж _ У {
чин, так и у женщин _ Н П В X
1лп /
/ \ пп
Тромб \

и нтракардиал ьного Этиология Описание Схема
тромбоза
Тромбоз правого Тромб Такой тромб, как правило, образуется (I
предсердия из системы на катетере (а) или электроде (б), уста И
верхней новленном в верхнюю полую вену
полой вены [ j
ПП j ЛП
Эл€
\ f | 1 У
vo
'^'КатеS T e p
Q.
О
в ВПВ
Тррмб в правом На фоне низкого сердечного выброса

предсердии на и дилатации камер сердца формируется ^Ф В 1
фоне низкого легочная гипертензия. В правом предсер
сердечного дии можно наблюдать эффект спонтан
выброса ного контрастирования крови, слипание //пж и ^ 'О° V1
форменных элементов, формирование 1лж 1
тромбоза. Часто сочетается с тромбозом
пп
J VP—
F*V .
левого желудочка. Симулирует метастаз ^ ЯП J
или миксому
Чт
Опухолевые Гепатома и гипернефрома чаще других

тромбы или опухолей метастазируют в правое пред
метастазы в сердие
правое
предсердие
НПВ
Метастаз в ПП и ПЖ
207
208 Глава 16
тромбоза
Тромбоз правого Тромбоз В результате тромбоэмболии часть тром
желудочка правого бов может задержаться в полости правого
желудочка желудочка. Этому способствуют хорды и
на фоне трабекулы правого желудочка i T n x ^ l l лж||
тромбоэмболии
V пп ]ЛГ/
Т - тромб
Тромбоз При низком сердечном выбросе можно

правого наблюдать пристеночные тромбы в по ^ ФВ <25%
желудочка на лостях обоих желудочков УТЛ?! w-— чд
фоне синдрома
/г п ж л Г лж 1
низкого
сердечного
выброса
V
\ ПП 11 лп у/
Инфаркт В данном случае тромб образуется в месте Тромб в ПЖ

им лж
правого повреждения эндокарда, может быть
желудочка пристеночным или на ножке. Такие тром ИМПЖ /у
бы могут вызвать тромбоэмболию, что
утяжеляет состояние больного пж К1/Ч
мУ ч №лж1
\ ПП 1 ЛПу

тромбоза
Тромбоз правого Травма Травмы сердца, такие как ушибы, ра Акинез
желудочка сердца нения, могут привести к формирова
нию тромбоза правого желудочка и к
тромбоэмболии. Тромбы образуются в ^ — W
1( г F
------— Тромб
месте повреждения стенки ПЖ
пп
— ^Акинез
ЛЖ
лп
«
Тромбоз легочной Данный вариант Тромб обтурирует просвет ствола и
артерии и ее ветвей тромбоза связан, ветвей легочной артерии, создавая ус
как правило, корение кровотока. Легочная артерия
с тромбоэмболией. расширена
Однако может &
развиться на фоне
стеноза клапана
и формирования
постстенотической
аневризмы ствола
и ветвей легочной
артерии

209
210 Глава 16
Экстракардиальны е тромбы
экстракардиального Этиология Описание Схема
тромбоза
Тромбы Причиной их образова Наблюдаются при отслойке
Массивный ;g
в полости
перикарда
ния служит геморраги
ческий, пиемический
интимы аорты, туберкулез
ном геморрагическом пери
В трс мб в перикарде — ’ Жидкость
или фибринозный ха кардите или гнойном пери
рактер жидкости в по кардите. “вй Х Ленточ-
ный
лости перикарда, а так Могут быть массивными (а)
// > о! / <^ Г \ / Т
( £■/
ЛЖ VII
же метастазирование или ленточными (б). Ленточ g jy пж лж \ ( Ч Ш у*
И А у \Л1ч11)
тРомб
в пери-
карде
в перикард ряда опухо ные тромбы в перикарде ти V./ чГ J ШГ
' ГУ VW пп ЛП IJ
лей пичны для отслойки интимы \ v
аорты
\ \ пп лп 1/ \Я
1 —^ Т - тромб
Тромбы Причиной их образова Могут симулировать объем у , / Спайки

в плевральных ния служит геморраги ное образование плевры.
полостях ческий, пиемический Иногда свободно перемеща f— Жидкость
или фибринозный ха ются в плевральной жидкости
рактер жидкости при перемене позиции тела
\ Т/ /
больным
С \)/
^
У/ С - селезенка
Л - легкое
Тромбы Причиной являются Тромб, как правило, рекани-

в нижней тромбоз вен нижних ко лизирован, обтурирует прос
полой вене нечностей и эмболия вет нижней полой вены, мо
или метастазирование жет частично свешиваться в
по системе нижней по правое предсердие
лой вены (гепатома
и гипернефрома) 's . . П - печень

U U y i U I U I i U I U I U I U I U I U I i i i i l
К альцинаты бол ьш и х р а зм ер о в
Локализация Этиология Описание Схема
Дегенеративная Возникает на фоне нарушенного Располагается преимущественно

кальцификация обмена веществ, может симули в основании задней и передней
левого фиброзного ровать опухоли сердца створок митрального клапана, од
кольца нако при значительном наруше
нии обмена кальция и в основа
нии створок трикуспидального
клапана к^ 7 /
К
\ пп
лп J
1 К - кальцинат
«
Кальцинаты Встречаются на фоне нарушения Вкрапления кальция в межжелу-

в миокарде обмена кальция в организме дочковой перегородке и боковой
(больные с хронической почеч стенке левого желудочка дают за
l-li
ной недостаточностью) собой тень. Встречаются редко
пж / ' Щ А / к
г V ЛЖ €j
И (■
Ё г vl*• / f r к
\ пп лп /
Кальцинаты на Результат перенесенной инфек В ряде случаев кальцинаты симу АК

створках клапанов ции или дегенеративной кальци лируют вегетации на створках ---- ^ МК
фикации. Встречаются часто. клапанов
Могут привести к нарушению
функции клапана — регургита
ции или стенозу

211
212 Глава 16
О пухоли сер д ц а
Доброкачественные первичные опухоли сердц а
Вид
опухоли Особенности локализации Описание, схема
Миксома Миксома бывает типичная Часто миксома имеет нечеткие контуры, множественные выросты, напоминающие нож
и атипичная. Типичная мик ки амебы, неоднородную эхогенность, участки кальциноза. Миксома может иметь капсу
сома растет из межпредсерд лу, четкие контуры, овальную форму, однородную эхогенность
ной перегородки рядом
с мембраной овальной ямки.
Миксома может локализо
ваться как в левом, так и в пра
вом предсердии.
Атипичная миксома может
расти из стенки предсердий,
желудочков и створок клапа
нов. ЭхоКГ-картина очень
вариабельная
Типичная Варианты роста «Амебообразная» Миксома

миксома ЛП атипичной миксомы миксома ЛП в капсуле ЛП

UlUiMiUlfUiUkUiUiUiUiUiUiiUiykUkUllUa
Вид Особенности Схема
Описание
опухоли локализации
Папиллома Папиллома, как правило, располага Макропрепарат опухоли напоминает ку
ется на створке клапана или на меж сочек цветной капусты. Может симулиро
желудочковой перегородке в вынося
щем тракте левого желудочка
вать вегетации
ПСМК /Ч
' Папиллома \3 C M K
Фиброма Располагается в толще миокарда, как Данная опухоль может никак себя не про
правило, в области задней стенки ле являть и часто выявляется случайно. Мо
вого желудочка, имеет сферическую жет вызвать изменения на ЭКГ и наруше
форму, четкие контуры, дает за собой ния ритма
тень Фиброма
Липоматоз Может 0ыть симметричным Утолщение медпредсердной перегородки.

межпред и асимметричным Мембрана овальной ямки интактна. Про
сердной является нарушением проводимости
перегородки (полная поперечная блокада)
Л и п о м а то зХ Р ' \ У
МПП " v ------- Г
Рабдомиома Данная опухоль представляет собой Имеет тенденцию к регрессированию. Рабдомиомы ПЖ

образование раннего детского воз Могут наблюдаться несколько рабдомиом
раста. Очень вариабельна, может вы в полостях желудочков
зывать затруднения на пути кровото
ка, нарушения ритма

214 Глава 16
Злокачественные первичные опухоли сердца
Вид Особенности
опухоли локализации
Саркома Растет, как правило, из стенки право Опухоль либо напоминает миксому, либо Жидкость
го предсердия и манифестирует кли прорастает стенку сердца и неотличима от С арком ^^ Ч в перикарде
нически тампонадой сердца на фоне миокарда, симулируя значительную гипе ПЖ/ / 00~
перикардита. Однако может расти из ртрофию. Прогноз плохой
стенки правого желудочка или левого
предсердия 1ЛЖ1
пжЛ л \ ЛП
\ \ пп
Ангио Опухоль также чаще растет из стенки Манифестирует клинической картирой Жидко с т ь ^ ч
саркома правого предсердия, имеет неровные тампонады сердца. Прогноз плохой / в перик арде \
контуры. В отличие от миксомы про
растает стенку предсердия и выбуха
ет в сторону перикарда //пж! лж \ \ I
^пп ЛП / /
Злокачественна я
опухоль сердце

U U U i i l U i U U U U i l l i U i U i
Вторичные опухоли серд ц а - метастазы в сердц е
Этиология Описание Схема
метастаза
Левое В левое предсердие могут метастази- Опухолевый тромб заполняет большую , Жидкость
предсердие ровать рак легких, молочной железы часть предсердия, напоминает миксому
и меланома в капсуле. Сверху могут располагаться / /УЗ ( лжу
тромботические массы. Не связан с меж 1//пж] / v J L I__-Тромб
предсердной перегородкой. Затрудняет
отток крови из нескольких легочных вен
*> Л В
^ Метастаз
1В
« лв
Правое По системе нижней полой вены ме- Опухолевой тромб напоминает миксому.
предсердие тастазируют гепатома, гипернефрома Часто пролабирует в правый желудочек
и меланома, Метастаз - J / \ |л>|4\
по системе верхней полой вены —рак
легких или молочной железы
НПВ f J
\ лп/
\ ПП
Стенка В заднюю стенку левого желудочка ЭхоКГ-картина при этом напоминает ■— ПЖ

левого метастазирует меланома ложную аневризму задней стенки
желудочка АО
ЛЖ
ЛП
1
Метастаз
меланомы
ч /ч . и вЗСЛЖ

216 Глава 16
Объемные образования перикарда

Объемные
образования Этиология Описание Схема
перикарда
Тромбоз Причиной развития тромбо Тромбоз может быть массивным и ленточным. /Т р о м б

перикарда за перикарда может явиться В полости перикарда можно наблюдать множе
геморрагический характер ственные тромбы при гнойном характере пери f в перикарде
жидкости при туберкулезном кардита. Сгустки фибрина при хроническом
перикардите, травме сердца, перикардите различной этиологии могут быть М У Л ( л ж \ % Ч ^ Спайки
отслойке интимы аорты приняты за тромбы
« Метастазы
Метастазы В перикард наиболее часто Метастазы выглядят как множественные объ Жидкость
/ в перикарде
в перикард метастазирует рак легких емные образования, различные по форме и в перикарде
и молочной железы объему, располагающиеся на листках перикар
да. Как правило, они сопровождаются выпотом
в перикард Т/ / пж ЛЖ \ J
\ \ пп
7 /
Первичная злокачественная Наиболее часто данное образование растет со Саркома Жидкость

Опухоли перикарда в перикарде
перикарда опухоль перикарда — саркома стороны верхушки правого желудочка и выгля
при ЭхоКГ-исследовании мо дит как гиперэхо генное объемное образование,
жет выглядеть по-разному накладывающееся на правые отделы сердца
при изменении угла наклона датчика, как об
лако. Второй вариант роста саркомы перикарда
напоминает эхинококковую кисту. Имеет яче 1 ' “ ТПЖ / ЛЖ I /
истое строение и растет из париетального лист
ка перикарда рядом с сердцем. Сопровождает
ся выпотом в перикард \ \ пп Г л п / /

Объемные образования средостения
Объемные
образования Локализация Описание Схема
средостения
Лимфома Лимфома локализуется, Имеет неоднородную эхогенность, / \ Лимфома

как правило, в переднем четкие контуры, часто смещает серд
и верхнем средостении це и дугу аорты вниз, сдавливает пра
вые отделы сердца и ствол легочной / 1 ^ 1 Жидкость
X f в перикарде
артерии. В полости перикарда и
плевральных полостях, как правило,
регистрируется небольшое количест
во жидкости ЛЖ ч Ш
1 ^ -----’^ О Жидкость
Тимома Располагается в переднем Имеет ячеистую структуру и четкие

средостении, смещает серд контуры Т переднего Тимома
це вниз, может сдавливать
правые камеры сердца
/^ ^ 1 Ж ^ ЛП \
Жидкость
Киста легкого Киста легкого может иметь Имеет четкие контуры и неоднород
очень большие размеры. ное жидкостное содержимое
Как правило, локализуется АО
за стенкой левого предсер
дия, сдавливая его ЛЖ ^ лп^ - ^
•__ , М Киста
) легкого

217
218 Глава 16
Объемные
Конгломераты Конгломераты увеличенных Симулируют объемное образование

лимфатических лимфатических узлов перед больших размеров, имеющее ячеис Т переднего I Конгломераты
узлов переднего него средостения могут сме тую структуру средостения | лимфатических
средостения I У л - О "'этЗоЧ узлов
щать сердце вниз
при лимфо
гранулематозе
v лж ^ лп \
Аневризма Локализуется за задней стен При трансторакальном исследовании

грудного кой левого предсердия и ле аневризма грудного нисходящего от
нисходящего вого э^елудочка, может сдав дела аорты может симулировать опу
отдела аорты ливать их, приводить к нару холь средостения
шению центральной гемоди
намики
Киста Киста перикарда может ло Киста перикарда может сдавливать

перикарда кализоваться в различных правые отделы сердца при локализа
областях, иметь абсолютно ции в данной области
прозрачное или неоднород
ное содержимое
II
Киста V J
перикарда V V У

Объемные
Гематома Увеличивает переднее Гематома переднего средостения мо

переднего средостение жет симулировать опухоль, сдавить и Т переднего I Гематома
средостения способствовать смещению сердца средостения | / *
вниз I X* * • А
/ А О \
/ ^ л ж ^ лп \
Рак легкого При ^хокардиографии в Образование связано с актом дыха Ж И Д КО С Т Ь

с прорастанием стандартных позициях вы ния. Часто прорастает перикард.
легкого являют объемное образова В плевральных полостях и в полости ^aK легког°
ние неоднородной эхоген- перикарда содержится жидкость
ности, занимающее перед
нее и верхнее средостение,
смещающее сердце вниз
Коллабиро- Создает иллюзию опухоли На экране в апикальной четырехка

ванное легкое сердца или плевры мерной позиции видно, как оно при
при лежит к сердцу в области предсердия Смещение / /\Ч \
сердца /А ( \ \ \ Жидкость
гидратораксе //I / \l \ в левой
1 Jr ^ плевральной
\ Ш / полости
Легкое

220 Глава 16
Объемные
Сгустки Могут создавать иллюзию Часто перемещаются в плевральной

у» ^*Л е гко е Ч
фибрина объемного образования полости при перемене положения
в плевральной тела пациента ___ \ ________________ - Жидкость
жидкости
\ __ j ------ Спайки
I Фибрин
С -селезенка
Сгустки гноя При эмпиеме плевры во вре Связаны с дыханием.

в плевральной мя ЭхоКГ-исследования ЭхоКГ-картина напоминает
полости можно видеть конгломераты, «желеобразное» движение \ \ X .-'Г н о й
(эмпиема симулирующие объемные \ у у в левой
при дыхании или соты \ плевральной
плевры) образования плевры I С полости
Эхинококковые Эхинококковые кисты чаще Напоминают ячеистые объемные

Эхинококковые
кисты наблюдаются в переднем образования в капсуле. у / кисты легких
средостения средостении. Как правило, каста фиксирована
и легких Могут локализоваться на стенке сердца или перикарда
и в легких, перикарде

UU Ш ц Ul U Ш УК УМ Ш ш Ш Ш Ш Ш Ш Ш Ш1
М ираж и и сследован и я

222 Глава 16
Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита

и его осложнений
Эндокардит —тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов.
Э т и о л о г и я и н ф е к ц и о н н о го э н д о к а р д и т а
Этиология инфекционного эндокардита Объяснение
Патология клапанного аппарата Врожденная патология клапана
Ревматическое поражение створок клапана
Системные поражения клапана (системная красная волчанка и др.)
Состояние после вальвулопластики
Дегенеративная кальцификация створок
Сифилитическое поражение клапана аорты
Оперативные вмешательства на сердце Аортокоронарное шунтирование, протезирование клапана и др.
Травма сердца Ранение, падение с высоты, нарушение целостности хорд и т.д.
Врожденные пороки сердца Любые врожденные пороки сердца входят в группу риска развития
инфекционного энодокардита, особенно сложные пороки
Хронический воспалительный Хронический отит, тонзиллит, воспаления малого таза и др.
процесс в организме
Внутривенный путь проникновения Курсовое внутривенное введение препаратов, наркомания и т.д.
инфекции
п п Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

lL LL U li LL Uj Ц Uj 1ш ш IJj yj ш ш !J ui ш ш
К л и н и к о -д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т ер и и и н ф е к ц и о н н о г о э н д о к а р д и т а
Критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита (1994 г.)
Патоморфологические Микроорганизмы, обнаруженные в посеве, или вегетации в анамнезе, или вегетации

критерии с эпизодами эмболий, или внутрисердечный абсцесс
Патоморфологические поражения в виде вегетаций или внутрисердечного абсцесса,
подтвержденные гистологическим исследованием, показывающим активный эндокардит
Клинические критерии
Большие критерии Позитивная культура крови на инфекционный эндокардит
Типичные микроорганизмы для инфекционного эндокардита в двух изолированных культурах крови
Стойкая позитивная культура крови, определенная на фоне выздоровления
при инфекционном эндокардите
Доказательства поражения эндокарда (эхокардиография)
« Остро возникшая регургитация на клапане
Малые критерии Предрасполагающая патология сердца или внутривенное введение препаратов в анамнезе
Температура тела >38°С
Сосудистые проявления (артериальные эмболии, септические инфаркты легкого, микотическая
аневризма и т.д.)
Иммунологические реакции (гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор и т.д.)
Микробиологические проявления: позитивная культура крови, но не встречено больших критериев,
или серологические признаки активного инфекционного процесса, совпадающие с инфекционным
эндокардитом
Эхокардиография совпадает с инфекционным эндокардитом, но не встречено больших критериев
Диагноз основывается Двух больших
на наличии следующих Одного большого и трех малых
критериев Наличие пяти малых

Классификации инфекционного эндокардита
Особенности поражения клапанного аппарата

при инфекционном эндокардите - по току крови

U l l U I I I U U i U i J l l U l i U l U U I
В озм ож н ости эх о к а р д и о гр а ф и и при и н ф ек ц и он н ом эн д о к а р д и т е
метода
М-режим Данное Позволяет рассчитать параметры центральной ге
исследование модинамики у больных с инфекционным эндо
в настоящее кардитом и произвести измерения камер сердца и Вегетации
время магистральных сосудов наАК
не является
диагностически ЛП
значимым
В-режим Комплексная Диагностирование наличия вегетаций

оценка Уточнение локализации вегетаций
вегетаций Измерение размеров вегетаций
Уточнение характера вегетаций (плоские
или пролабирующие)
Диагностирование осложнений инфекционного
эндокардита
Установление давности процесса
Достаточно частое проведение динамических
наблюдений
Оценка вегетаций Вегетации делят на пролабирующие и плоские.

по характеру Пролабирующие вегетации в настоящее время
их движения принято делить на ряд групп: "У V
—вегетации с фиксированным основанием
и свободным концом (а);
—вегетации на ножке с тонким основанием
и локализацией в основании створки (б);
—пролабирующие вегетации с локализацией на
0 0
конце створки (в);
—плоские вегетации (г) A / V
225
226 Глава 16
Технология Возможности
метода
В-режим Классификация Наибольший диаметр вегетаций позволяет
вегетаций классифицировать их по размеру.
по размеру Принято измерять два размера вегетаций:
—перпендикулярный (Д,) —от створки
до конца вегетации;
- параллельный (Д2) - от одного до другого
края вегетации, параллельно створке.
Небольшие —менее 5 мм в диаметре 4 V
Умеренные —от 5 до 10 мм в диаметре D,
Большие —более 10 мм в диаметре
Классификация Градация 1 —фиксированные вегетации
вегетаций с отсутствием независимого движения (а)
по степени Градация 2 —вегетации с мобильным концом (б)
мобильности Градация 3 —пролабирующие вегетации,
имеющие перпендикулярный размер больше
(Д,), чем параллельный размер (Д2),
но находящиеся в той же камере на
протяжении всего сердечного цикла (в)
Градация 4 —пролабирующие вегетации, ($ 2 d , > d2
смещающиеся через область смыкания
створок на протяжении сердечного цикла (г)
Классификация Градация 1 —единичная вегетация (а)

вегетаций по Градация 2 —множественные вегетации
тяжести на одной створке (б) ■ ' a3 g g b —
поражения Градация 3 —поражение множественных
створок клапанов створок клапана (в)
Градация 4 —вегетации, поражающие
внеклапанные структуры (г)

метода
В-режим Классификация Градация 1 —полностью кальцинированные
вегетаций
по эхогенности
(по сравнению
с эхогенностью
вегетации (а)
Градация 2 —частично кальцинированные
вегетации (б)
Градация 3 —консистенция плотнее миокарда,
^ ч.
миокарда) но без кальцинатов (в)
1
Градация 4 —консистенция идентична
консистенции миокарда (г) ® \ 0 * \
Миокард Миокард
Импульсно Неинвазивная Позволяет оценить степень регургитации на

волновой оценка клапанах, диастолическую функцию
допплер параметров желудочков, наличие шунтов или фистул
центральной
гемодинамики
Непрерывно Позволяет Особую ценность представляет расчет

волновой оценить систолического давления в легочной артерии.
допплер параметры Неинвазивная оценка давления в малом круге
центральной кровообращения может проводиться
гемодинамики неоднократно в динамике
Цветовой Оценка Позволяет быстро оценить степень

допплер гемодинамики патологической регургитации,
наличие фистул и шунтов
Тканевой Не играет Используется для косвенной оценки

импульсноволно диагностической систолической и диастолической функций
вой допплер роли желудочков
227
228 Глава 16
Осложнения инфекционного эндокардита,

диагностируемые с помощью эхокардиограф ии
Осложнения при пораж ении митрального и трикуспидального клапанов
при поражении Описание Схема
МКиТК
Нарушение Поражаются преимущественно края створок. В этом случае Вегетация ' _ ^ Перфорация
целостности наблюдаются разрыв или расщепление створки, пролабиро-
створок и их вание компонентов створки в предсердие
перфорация \ \ Вегетация
Вегетация
Нарушение Данное осложнение сопровождается частичным или полным

целостности отрывом хорд с пролабированием створки, патологической
хорд створок регургитацией, резким повышением давления в полости
предсердия
>
М Г
Формирование Патологическая клапанная регургитация при инфекционном Г~1 CW

патологической эндокардите обычно носит острый характер. Степень регур
регургитации гитации может варьировать. При разрушении клапана сте
различной пень регургитации может нарастать, при положительной ди
степени намике на фоне антибактериальной терапии и уменьшении
отека эндокарда створок —снижаться
|пж All \ *
— Веге- I
\п п L/ тация 1 Ш
/ «Острая» МР
МР Ш
ЯП
ПП1Т1Т1Г1Т1ТЛ<1Г1Г1Г1ГЛЛ' Л' 1ТП'

МКиТК
Поражение Наиболее часто данный вариант поражения встречается при
головок эндокардите на митральном клапане или при поражении мит
папиллярных рального и аортального клапанов. Частичный надрыв или
мышц, отрыв полный отрыв головки папиллярной мышцы приводит к фор
головки мированию острой значительной клапанной регургитации
папиллярной и тяжелому нарушению гемодинамики
мышцы
В - вегетация
Поражение Встречаются редко, как правило, при поражении митрально МР Поток

атриовентри го клапана. Приводит к нарастанию сердечной недостаточ через фистулу
кулярного ности. Поток через фистулу будет более интенсивно окрашен
кольца и иметь большую скорость, чем поток митральной регургита
и формирование ции, из-за ее меньшей площади
паравальвуляр-
ного абсцесса
и фистулы
V, 4,8 м/с
V2 6 м/с
Ф - фистула
Формирование Абсцесс или аневризма створки при инфекционном эндо

абсцессов и кардите наблюдается редко. На створке митрального клапана
Абсцесс . мк
ПСМК
аневризм самих при его поражении в остром периоде визуализируется округ
створок лое образование с четкими контурами. При этом в полости
абсцесса в остром периоде заболевания можно видеть гомо
генное содержимое 7 *
229
230 Глава 16
МКиТК
Формирование Может быть связано с образованием спаечного процесса в об
стеноза ласти комиссур створок пораженного клапана или с наличи Стеноз
\^Г1л*
в процессе ем вегетаций больших размеров на концах створок, создаю
заживления щих препятствие кровотоку _ Кальцинаты
Спайки
/ Спайки
Формирование Разрыв и перфорация створки в месте абсцесса приводят

Фистула
перфораций к формированию фистулы створки. Фистула хорошо диагнос
створки тируется при цветовом допплеровском картировании и при в / '" Л
L A
и развитие исследовании в режиме непрерывноволнового допплера \
фистулы
створки <
A n\S
г 1 //
В /
[ МР
\
мк
J
Формирование При ЭхоКГ-исследовании он выглядит как эхонегативное

абсцесса пространство со стороны левого предсердия в основании пе МК
митрального редней створки митрального клапана. Стенка абсцесса мит
фиброзного рального фиброзного кольца пролабирует в левое предсердие
кольца и коллабирует в диастолу
Л с J |ф к ФК - фиброзное
Абсцесс
кольцо

О сложнения при пораж ении аортального клапана и клапана легочной артерии
АКиЛК
Нарушение Их перфорация, разрушение краев створок вплоть до полного
целостности разрушения или отрыва створки
створок
Формирование Различная степень тяжести в зависимости от степени пораже

патологической ния клапана
Формирование Гемодйнамически значимый стеноз формируется у больных на

стеноза фоне инфекционного эндокардита с формированием вегета
различной ций больших размеров, нарушающих функцию клапана и об-
степени тяжести турирующих клапанное отверстие в момент открытия
Ускорение
Отрыв створки Сопровождается тяжелой регургитацией и нарушением гемо

и ее флаттер динамики
в выносящий
тракт

232 Глава 16
АКиЛК
\
Формирование Наиболее часто абсцесс корня аорты формируется в области
абсцесса корня левого коронарного синуса Вальсальвы и пролабирует в сторо f пж
аорты или ну левого предсердия
легочной
артерии / ЛА N
I Vнкс I лксу]
I ПП
ЯП
Абсцесс АО
Образование Наиболее часто фистула формируется при поражении аор

фистулы со тального клапана и корня аорты. Характер сброса зависит от ПЖ
сбросом крови локализации фистулы
между аортой
и одной из / / NAO,
ла\
камер сердца I пп Г I .
N. / яг

Другие осложнения инфекционного эндокардита
Другие осложнения ИЭ Описание

Выпот в полости перикарда Как правило, незначительный или умеренный. Реакция листков перикарда связана
с самим септическим процессом, формированием сердечной недостаточности
Жидкость в плевральных полостях Как правило, является результатом сердечной недостаточности на фоне эндокардита
Дилатация камер сердца и нарушение Степень дилатации зависит от тяжести клапанной регургитации и степени поражения
систолической и диастолической миокарда желудочков
функций желудочков
Увеличение степени регургитации Разрушение структуры створки клапана, краевые надрывы, отрыв компонента створки,
или стеноза перфорация створки приводят к нарастанию степени клапанной регургитации.
Увеличение размеров полостей сердца на фоне эндокардита также может увеличить
степень регургитации
Нарастание степени легочной Чем больше нарушение гемодинамики, тем выше степень легочной гипертензии.
гипертензии Оценка гемодинамики малого круга кровообращения является важным прогностическим
< этапом работы
Септические эмболии в селезенку Наблюдаются при поражении левых камер сердца. Помимо этого, септические эмболии могут
происходить в почки, печень, головной мозг, коронарные артерии, периферические артерии
Септические эмболии в систему Выявляются при поражении правых камер сердца
Неклапанное поражение при Инфекционный эндокардит с неклапанным поражением встречается реже. Вегетации при
инфекционном эндокардите этом могут локализоваться на межжелудочковой или межпредсердной перегородке,
на папиллярных мышцах и т.д.

234 Глава 16
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн ости к а ин ф екци онного эн д ок ар д и та

Образования, Описание
симулирующие вегетации
Папиллома створки клапана Совершает «дрожащие» или «желеобразные» движения в отличие от «трепещущих»
движений вегетаций. Нет клинической картины эндокардита
Миксоматозное поражение Удлиненные, утолщенные извитые створки. Отрыв хорд, пролапс компонентов створок.
створок клапана Часто сопровождается расщеплением задней створки митрального клапана
на два компонента. Нет клинической картины эндокардита
«Старые» вегетации Кальцинированные вегетации могут быть плоскими и пролабирующими на ножке.
Нет клинической картины эндокардита
Небактериальный тромботический Чаще встречается у онкологических или диализных больных. По ЭхоКГ-картине вегетации
эндокардит неотличимы от таковых при инфекционном эндокардите
Системные изменения Краевые утолщения створок и спаечные процесс в области комиссур. Сопровождается
створок клапанов клапанной регургитацией
(системная красная волчанка)
Тромб на протезе Трансторакально трудно отличим от вегетации. Нет клинической картины эндокардита.
Есть клиническая картина тромбоза
Артефакт от кальцината Тень от кальцината может создать иллюзию флаттирующей вегетации. Оценить клапан
в других проекциях. Нет клинической картины эндокардита
Узелки Аррениуса на аортальном Утолщения на концах створок аортального клапана. Нет клинической картины эндокардита.
клапане Хорошо видны у детей
Наложения Ламбла Нитевидные разрастания на клапанах и в выносящих трактах желудочков.
Нет клинической картины эндокардита
Отек створок и хорд митрального Хорды и створки утолщены, гиперэхогенные. Симулируют эндокардит.
и трикуспидального клапанов Нет клинической картины эндокардита
при хламидиозе
Ifl JITITl TITITJri Ti rjrjri TJTJTi ri T

U U L i i U U y i y i l l l i y i y U U U I I
А л гор и тм ул ь тр азв ук ов ой д и а гн о ст и к и и н ф ек ц и о н н о го э н д о к а р д и т а
Наличие дополнительных наложений на клапане сердца может б) кальцинат:
быть расценено как: —нет ЭхоКГ-динамики,
а) вегетации: —«тень» за кальцинатом,
—плоские или пролабирующие, —нет нарастания степени регургитации в динамике,
—в остром периоде инфекционного эндокардита характерен —нет жидкости в полости перикарда,
воспалительный «ореол», —нет клинико-лабораторных данных о наличии инфекционного
—нарушение целостности хорд створок, изменение их эндокардита;
эхогенности, пролабирование створок, в) опухоль (папиллома или миксома створки):
—патологическая регургитация на клапане в режиме —нет ЭхоКГ-динамики,
непрерывноволнового допплера носит «острый» характер, —движение объемного образования носит «желеобразный»
—увеличение степени регургитации в динамике на фоне острого характер,
процесса, —нет «острой» регургитации,
—дилатация полостей сердца в динамике на фоне острого —нет нарастания степени регургитации;
процесса, г) миксоматозная дегенерация клапана:
—снижение показателей систолической функции на фоне —нет воспалительного «ореола» вокруг створки клапана,
острого и подострого процессов, —нет вегетаций,
—наличие жидкости в полости перикарда и плевральных —выраженные краевые изменения створки клапана, краевые
полостях в остром периоде инфекционного эндокардита, утолщения, частичный отрыв хорд и пролабирование
—увеличение степени легочной гипертензии (увеличение компонентов створки клапана,
степени регургитации при краевых изменениях створок на —надрывы и пенетрации створки клапана,
фоне инфекционного эндокардита), —отсутствует «острая» регургитация,
—наличие абсцесса створки клапана, как правило, митрального —нет быстрой динамики процесса;
или трикуспидального,
д) разрастания Ламбла:
—наличие абсцесса корня аорты при поражении аортального
клапана, —нет клинической картины инфекционного эндокардита,
—клинико-лабораторные данные; —нет воспалительного «ореола» вокруг наложений на створках
клапана,
—нитеобразные разрастания на створках клапанов или в
выносящем тракте желудочков.
235
236 Глава 16
А л го р и тм так ти к и в е д е н и я б о л ь н о г о н а о с н о в а н и и д а н н ы х У ЗИ с е р д ц а
при ин ф екци онном эн док ар ди те и его осл ож н ен и я х
Вегетации небольших размеров, не пролабирующие —наличие эмболий;
(клиническая картина инфекционного эндокардита) —наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки
Регургитация незначительная или умеренная: папиллярной мышцы;
— нет дилатации камер сердца; —наличие абсцесса корня аорты;
—нормальная или незначительно сниженная фракции выброса; —наличие выпота в полости перикарда.
—быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение Вывод: требуется хирургическая коррекция.
в отсутствие эмболий.
Вывод: возможно медикаментозное лечение. Вегетации не визуализируются в остром периоде —
краевые разрушения створок (клиническая картина
Регургитация значительная или выраженная: инфекционного эндокардита):
— нарастает дилатация камер сердца; —нарастает степень регургитации.
—увеличивается степень нарушения систолической функции; —регургитация носит «острый» характер в режиме непрерывно
—нарастает степень легочной гипертензии; волнового допплера;
—риск эмболий или наличие эмболий; —регургитация носит «циркулярный» характер в режиме
—наличие абсцессов створок или абсцесса корня аорты; цветового допплера (выстилает стенки предсердия и
—наличие выпота в полости перикарда. реверсирует);
Вывод: требуется хирургическая коррекция. —нарастает дилатация камер сердца;
—наличие абсцессов створок клапана или абсцесса корня аорты;
Вегетации больших размеров, пролабирующие —увеличивается степень нарушения систолической функции;
(клиническая картина инфекционного эндокардита) —нарастает степень легочной гипертензии;
Регургитация незначительная или умеренная: —наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки
—нет дилатации камер сердца; папиллярной мышцы;
—нормальная или незначительно сниженная фракции выброса; —наличие жидкости в полости перикарда;
—быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение —вегетации становятся позитивными в процессе организации
при отсутствии эмболий. (через 1—4 нед с момента начала заболевания).
Вывод: возможно медикаментозное лечение. Вывод: требуется хирургическая коррекция.
Регургитация значительная или выраженная:
Формирование абсцесса корня аорты, абсцесса створки, фистулы
— нарастает дилатация камер сердца;
створки (независимо от давности процесса)
—увеличивается степень нарушения систолической функции;
Вывод: требуется хирургическая коррекция.
—нарастает степень легочной гипертензии;
Tini'ni'Iflfni'ni'ffii'flmiifliiiniroiroiroiiffliiiii
Глава 17 Протезированные клапаны сердца
-------------и другие виды протезов
Существуют две группы протезов клапанов сердца — механические и биологические. Во время эхокардиографического
исследования измеряют разницу давления на клапане (максимального и среднего градиента давления), рассчитывают эффек
тивную площадь протеза, оценивают степень регургитации на протезе и исключают осложнения протезирования. Оценивают
размеры камер сердца, состояние полостей, систолическую функцию желудочков, состояние малого круга кровообращения.
Варианты протезированных клапанов сердца

Вид Вариант
протеза протеза
Механические Шаровые При эхокардиографическом исследовании
©
протезы протезы можно видеть стойку протеза и запиратель
ный элемент в виде шарика или плоского
диска. Тень от запирательного элемента ме
шает оценить регургитацию в митральной
или трикуспидальной позиции в режиме цве
тового допплера. Помогают субкостальная
четырехкамерная позиция и режимы спект
рального допплера.
Группа шаровых протезов получила название
по имени авторов (Старра—Эдвардса). В ре
жиме цветового допплера можно видеть по
ток, огибающий «шарик»

238 Глава 17
Вид Вариант
протеза Описание Схема
протеза
Механические Дисковые про Одни названы по имени авторов (Бьер-

протезы тезы с одним ка—Шелли), другие носят название клиники
запирательным или института, где их разрабатывали
элементом (ЭМИКС). Визуализируется стойка протеза
и тень запирательного элемента
Дисковые про Существуют различные варианты данного ви

тезы с двумя за да протезов. Наиболее распространен протез
пирательны ми типа Сент-Джут Медикал. Визуализируются
элементами стойка протеза и два запирательных элемента
1
Биологические Создаются из Эхокардиографическая картина может быть

протезы силиконовой различной в зависимости от вида биологичес
стойки и поме кого протеза. Первый вариант характеризует
щенных в нее ся наличием стойки в виде трехзубчатой ко
обработанных роны. В стойку помещены створки, которые в
аортальных норме пролабируют. Расчеты и оценка гемо
клапанов динамики проводятся по стандартной схеме.
свиньи или Второй вариант биологического протеза при
эпикарда быка эхокардиографическом исследовании выгля
дит как две вертикальные стойки, кольцо 0
протеза и трехстворчатый клапан, помещен
ный в стойку

U U U U U U U i U U U I U U U U U
Возможности эхокардиографии в оценке функции
протезированных клапанов сердца
метода
М-режим Позволяет оценить Движение запирательного элемента меха И-режим

движение запира нического дискового протеза напоминает Э
тельного элемента движение створок аортального клапана
протеза и решить при аортальном стенозе, т.е. «коробочку»
задачу, сколько за с ограничением открытия створок (а).
пирательных эле В том случае, если запирательных эле
ментов у данного ментов протеза два, можно видеть \
вида протеза в М-режиме две «коробочки» —одну под 1 запирательный элемент
другой (б).
Помимо этого, с помощью М-режима
можно рассчитать параметры систоли
ческой функции желудочков
2 Зстирательны х элемента
В-режим Позволяет оценить С использованием В-режима рассчиты

вариант протеза, вают показатели центральной гемодина
движение запира мики, оценивают размеры камер сердца.
тельных элементов 1 — шаровой протез, 2 — механический
или створок протез с одним запирательным элемен
том, 3 —механический протез с двумя за
пирательными элементами
1 г "~ ;
239
240 Глава 17
Технология Возможности
метода
Импульсно Малоэффективен Позволяет оценить степень проникнове

волновой при наличии ния струи регургитации в камеры сердца, / /Т \Ч pw D
допплер протеза диагностировать парапротезную фистулу
1------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
V s
1
Непрерывно Расчет С помощью непрерывноволнового доп CW
волновой максимального плера рассчитывают максимальный и мк
PGmaxd^ ДК
допплер и среднего средний градиенты давления на протезе
градиентов и сравнивают полученные показатели
давления с исходными данными из анамнеза
на протезе
PGCP d
I / ^ PG^
PGmaxs--------

ш ш ш ш ш ш и и ш ы и ы и ш ш ш ш ш ш ш
метода
Непрерывно Расчет Рассчитывают с использованием режима

волновой эффективной непрерывноволнового допплера и фор
(II LVOT
допплер площади мул, используемых в приборе для оценки
протезированного степени стеноза клапана. Критерии
клапана оценки —см. оценку клапанного стеноза
(оценка протеза в митральной позиции
по РНТ (а), оценка протеза в аортальной
позиции по уравнению непрерывности МК
потока (б))
220
Sao “ - г р - (0,7 8 5 D2)
РНТ V2
Оценка степени По спектру потока регургитации косвен

транспротезной но судят о ее значимости.
регургитации На протезе в норме регургитация мо
жет достигать II степени
Расчет давления У больных с протезированными клапана CW

в правых отделах ми сердца необходимо оценить степень
сердца легочной гипертензии. Для этого рассчи
тывают максимальное систолическое
давление в легочной артерии по потоку V—PGtKs + Р’!
трикуспидальной регургитации
241
242 Глава 17
метода
Непрерывно Оценка наличия Например: парапротезной фистулы, аор

волновой или отсутствия топравопредсердной фистулы и т.д.
допплер возможных Парапротезная фистула отличается от транс
осложнений протезной регургитации в режиме непре
протезирования рывноволнового допплера усиленной ин
тенсивностью спектра и большей ско
ростью потока. Отверстие фистулы намно
го меньше, чем общая площадь фиброзного
кольца, поэтому скорость потока через
фистулу будет больше через
фистулу
Цветовой С помрщью Не всегда возможна оценка с помощью
ущ
допплер цветового допплера этого режима, так как стойка протеза
у больных с дает тень. Протез в митральной пози
протезированными ции можно оценивать из субкосталь- пп / МР
клапанами сердца ного доступа )
диагностируют
степень / ЛП лж \
транспротезной
регургитации,
наличие фистул МР
Стойка
протеза
Тканевой Позволяет Дополнительная информация при ис Sm

импульсно косвенно судить следовании больного
волновой о систолической
допплер и диастолической
функциях
V r А»

Эхокардиографические особенности протезированных
клапанов сердца в различных позициях
Позиция Гемодинамика
протеза ЭхоКГ-особенности на протезе
клапана
Митральный Необходимо помнить о том, что при протезировании митрального клапана удаляют хорды Градиент давления
клапан и фиксируют головки папиллярных мышц к стенкам левого желудочка. В ряде случаев мож на МК диаст
но видеть оставшиеся единичные хорды на головке папиллярной мышцы или неполную до 27—28 мм рт. ст.
фиксацию папиллярной мышцы к стенке сердца. У больных со стажем протезирования мит
рального клапана более 5 лет можно видеть изменение формы левого желудочка. Верхушка
левого желудочка уплощается и приобретает сферическую форму. Створки биопротеза тон
кие, в норме пролабируют в полость левого предсердия. Со временем створки биопротеза на
чинают кальцинироваться.
В ряде случаев кальцинаты на концах створок биопротеза симулируют плоские вегетации
Аортальный Протез в аортальной позиции хорошо виден в парастернальной позиции подлинной оси ле Градиент давления
клапан вого желудочка. Исследование проводят в М- и В -режимах, оценивают движение запира на АК сист
тельных элементов. Режим цветового допплера в этой позиции позволит оценить степень ре- до 37—38 мм рт. ст.
гургитации на протезе. В апикальной пятикамерной позиции используют режим непрерыв
новолнового допплера для оценки гемодинамики протеза
Трикуспи- Оптимальные позиции для исследования: апикальная четырех- и пятикамерная или парас- См. главу 7 «Патология
дальный тернальная позиция длинная ось правого желудочка. Эхокардиографическая картина анало митрального клапана».
клапан гична картине протеза в митральной позиции Чаще имплантируется
биопротез
Легочный Наиболее редко встречается протез в данной позиции. Чаще всего это биопротез «моност См.главу 8 «Патология
клапан ворка», который ничем не отличается при эхокардиографическом исследовании от собствен аортального клапана».
ной створки клапана, только более длинной и пролабирующей. Оптимальные позиции для Чаще имплантируется
исследования — парастернальная и субкостальная короткие оси на уровне створок аорталь биопротез
ного клапана. Цветовой допплер позволяет оценить степень регургитации, непрерывновол
новой допплер —гемодинамику на протезе

243
Глава 17
Предельно допустимые значения максимального градиента давления

для различных видов протезов в различных позициях
Вид протеза Митральный клапан, Аортальный клапан,

мм рт. ст. мм рт. ст.
Шаровой 32 47
Дисковый с одним запирательным элементом 29 37
Дисковый с двумя зпирательными элементами 28 36
Биологический 27 32

Осложнения при протезировании клапанов сердца
и возможности эхокардиографии в их диагностике
Описание
протезирования
Патологическая Причиной развития патологической регургитации на протезе может служить несостоятельность стойки про
регургитация на протезе теза или расширение стойки протеза. В этом случае между стойкой и запирательным элементом протеза нет
полного смыкания, в образовавшийся зазор устремляется поток регургитации
Тромбоз Наиболее частое осложнение протезирования. Может развиться в любые сроки после перенесенной опера
стойки протеза ции (от нескольких часов до нескольких лет). Одним из наиболее важных показателей является градиент дав
1 ления на протезе. Рассчитывают, как правило, максимальный и средний градиенты давления и сравнивают
их с нормативными показателями для данного вида протеза и с данными анамнеза. Существенное увеличе
ние данных показателей косвенным образом подтверждает тромбоз стойки протеза. На фоне тромбоза стой
ки протеза в аортальной позиции можно наблюдать резкое снижение систолической функции левого желу
дочка
Эмболии В результате тромбоза стойки протеза могут возникать эмболии по большому или малому кругу кровообра
щения в зависимости от локализации протеза
Инфекционный Диагностика вегетаций на протезе может быть существенно затруднена из-за тени стойки протеза.
эндокардит на протезе Метод выбора —чреспищеводная эхокардиография. Большую роль в диагностике инфекционного эндокар
дита на протезе играют клиническая картина, лабораторные показатели и оценка гемодинамики на протезе
(нарастание градиента давления, степени регургитации).
Биологические протезы более подвержены инфицированию
Смещение стойки Крайне редкое осложнение. По данным литературы, встречается в послеоперационном периоде на фоне раз
протеза вития эндокардита и прорезывания швов. Стойка протеза движется как маятник, совершает качающиеся
движения. Развивается тяжелая степень регургитации. Лечение оперативное

245
246 Глава 17
Осложнения Описание
протезирования
Развитие абсцесса корня Абсцесс корня аорты при протезировании аортального клапана всегда развивается в результате инфекцион
аорты при ного эндокардита. Наиболее часто страдает левый коронарный синус Вальсальвы, однако абсцесс может раз
протезировании виться и в области правого коронарного или некоронарного синуса. Стенка абсцесса может выбухать в сто
аортального клапана рону камеры сердца или легочной артерии. Абсцесс левого коронарного синуса пролабирует в сторону лево
го предсердия и хорошо виден в апикальной пятикамерной позиции. Если размеры абсцесса очень большие,
его описывают как псевдоаневризму корня аорты. Полость абсцесса, как правило, связана с полостью аорты
или с выносящим трактом левого желудочка
Фистула между аортой При разрыве стенки абсцесса аорты образуется фистула между аортой и одной из камер сердца, что приво
и одной из камер сердца дит к ухудшению гемодинамики. Больные нуждаются в хирургическом лечении. Развитие аортоправопред
сердной фистулы может привести к постепенному увеличению степени легочной гипертензии
Развитие парапротезной Парапротезная фистула, или несостоятельность шва, или прорезывание швов, развивается в послеопераци
фистулы онном периоде. Размер отверстия маленький, поэтому скорость потока через фистулу и скорость потока па
рапротезной регургитации будут существенно отличаться. Поток через фистулу имеет большую скорость и
более интенсивный спектр в режиме непрерывноволнового допплера
Отрыв створки Развивается, как правило, в результате инфекционного эндокардита на протезе или травмы грудной клетки
биологического протеза (ушиб, ранение и т.д.). Сопровождается быстрым нарастанием регургитации на протезе, нуждается в срочной
хирургической коррекции
Разрушение или Может наблюдаться у больных со стажем протезирования более 5 лет. Створки биопротеза утолщаются,
кальцификация кальцинируются
створок биопротеза
Увеличение степени Нарастание степени парапротезной регургитации в динамике может быть связано с дилатацией полостей
парапротезной сердца или разрушением краев створок биопротеза
регургитаци
Уменьшение При протезировнии может уменьшиться эффективная площадь протеза за счет фиброзирования стойки про
эффективной площади теза или тромбоза стойки протеза
протеза
hi га и га rai га га га га га' га га га я га га ш
Варианты неклапанных протезов
Варианты
неклапанных протезов Описание
Кондуиты или Накладываются при кардиохирургических паллиативных операциях для коррекции сложных врожденных
обходники пороков сердца между камерами (например, при атрезии клапана). Кондуиты могут быть неправильно трак
тованы при трансторакальном исследовании, так как создают иллюзию мембраны
Стенты Коронарные стенты не видны при рутинном эхокардиографическом исследовании. Бурное развитие интер
венционной кардиохирургии привело к появлению новой категории больных. Стент в грудной нисходящей
аорте при коррекции коарктации аорты можно видеть в супрастернальной позиции. Оценивают степень по
рока, сравнивают с исходными данными
Эндопротез Устанавливаются эндохирургически в брюшной или грудной отдел аорты при аневризмах.
В послеоперционном периоде стенки аневризмы за эндопротезом спадаются, происходит фиброз
Окклюдеры Устанавливаются эндохирургически для закрытия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегоро

док. Напоминают «двухсторонний зонтик». При эхокардиографическом исследовании окклюдер может соз
дать впечатление объемного образования межпредсердной или межжелудочковой перегородки (тромба или
опухоли). Эхокардиографически оценивают степень возможного резидуального сброса, степень уменьшения
камер сердца, легочной гипертензии, возможный тромбоз
Заплаты Изготавливаются из синтетических материалов или из перикарда. Используются для закрытия дефектов,
разрывов, при аневризмэктомии левого желудочка и т.д. Синтетическая заплата гиперэхогенная.
Заплата перикардом мало отличима от ткани сердца. Осложнениями при установке заплат могут быть над
рывы, прорезывания швов и наличие точечных шунтов в месте ее установки

Глава 18 Врожденные пороки сердца у взрослых
Тактика осм отра больного при подозрении на врожденный порок серд ц а
Оценка положения сердца в грудной клетке

Оценка крепления фиброзных колец
Оценка положения желудочков и предсердий
Оценка строения клапанов и подклапанных структур
Оценка положения сосудов, впадающих и отходящих от сердца
Оценка степени гипертрофии и дилатации.
Оценка расположения внутренних органов брюшной полости по отношению к сердцу
Нормальное расположение органов в брюшной полости:
печень —справа, селезенка — слева носит название situs solitus
Обратное расположение органов в брюшной полости:
печень —слева, селезенка — справа называется situs inversus

l i i u i i u i u i u i u i u i u i y i u i u i u i u i
Частые врожденные пороки сердца у взрослых
П ороки с ш унтированием крови
Пороки
с шунтированием ЭхоКГ-признаки Схема
крови
Д еф екты м е ж п р е д с е р д н о й п ерегород ки
Дефекты Изначально шунтирование крови происходит всегда слева напра . D-образный ЛЖ

межпредсердной во —из камеры с большим давлением в камеру с меньшим давлени
перегородки ем. При повышении давления в правых отделах сердца и формиро
(ДМПП) вании высокой легочной гипертензии шунтирование крови может
гпж — f f t пж J \ \
Выделяют происходить парадоксально —справа налево. Прерывание эхосиг-
три варианта нала в области дефекта и наличие краев дефекта тпж —/ р / Ч 1 ЛЖ \ \
локализации Дилатация правых камер сердца и признаки легочной гипертензии
ДМПП Гипертрофия стенки правого желудочка
Турбулентный систолодиастолический поток шунтирования крови
через ДМПП в режимах допплера (импульсноволновой и цветовой)
Поток через ДМПП отличается в режиме спектрального допплера от
потока из верхней и нижней полых вен ТПП
Средний ДМПП, Дефект посередине перегородки или в области мембраны оваль

или дефект типа ной ямки.
osteum secundum Данный вариант ДМПП вызывает наибольшее число ошибок ди
агностики. Часто сопровождает аномалию развития мембраны 1 / ПЖ | ЛЖ \\
овальной ямки —аневризму межпредсердной перегородки. Можно
визуализировать более одного шунта г Ч У - 4
ПП 1 1
\ ДМПП| /

249
250 Глава 18
Пороки
крови
Высокий ДМПП, Расположен в верхней трети межпредсердной перегородки

или дефект типа рядом с местом впадения верхней полой и правой легочной
sinus venosus вен. Часто сочетается с аномальным дренажем легочных вен
нпв ДМПП А ч ЛВ
впв
Низкий ДМПП, Всегда сочетается с расщеплением передней створки мит

Расщепление
или дефект типа рального клапана и расположением левого и правого фиб ПСМК
osteum primum розных колец на одном уровне. Еще одно название данного
порока —неполный атриовентрикулярный канал

илшиишилшиишилилшилшилшшш
Пороки
крови
Дефекты межжелудочковой перегородки
Выделяют мышечные Постепенно развивается перегрузка правых отделов сердца
и мембранозные де и легочная гипертензия. При точечных ДМЖП клиническая
фекты межжелудоч картина может отсутствовать длительное время
ковой перегородки
(ДМЖП)
Мышечный Может располагаться в апикальном отделе межжелудочко

ДМЖП вой перегородки, в приточном, отточном или среднем ее от
делах. У ряда больных можно встретить несколько ДМЖП. Мышечный
ЛЖ \ \
регистрируется турбулентный систолодиастолический по дм ж п
ток шунтирования крови с максимальной скоростью потока
в систолу / ПЖ
\ пп ли ]
Мембранозный Может сочетаться с врожденной аневризмой мембранозной -----Мембранозный

ДМЖП части межжелудочковой перегородки. Приводит к формиро — I дм ж п
ванию гипертрофии стенки правого желудочка, дилатации
правого предсердия в длину, патологической трикуспидаль- ► АО
ной регургитации на фоне легочной гипертензии. лж -----'
Часто имеет место аортальная регургитация I или II степени ЛП
л
CW s
/ / Поток
/ >- через ДМЖП

251
252 Глава 18
Пороки
крови
Открытый Это проток между дугой аорты и легочной артерией (а).

артериальный Функционирует внутриутробно, закрывается после рожде
проток —ОАП ния ребенка. По данным современной эхокардиографии, ОАП
(боталлов проток) у ряда детей ОАП может закрыться только через 1—3 мес пос
ле рождения. Систолодиастолический турбулентный поток
шунтирования крови из аорты в ствол или ветви легочной ар
терии, направленный вверх к датчику в сторону выносящего
тракта правого желудочка (парастернальная позиция, корот
кая ось аортального клапана) (б)
Дилатация ствола и ветвей легочной артерии (присутствует
не всегда)
Патологическая легочная регургитация
Гипертрофия стенки правого желудочка
Дилатация левых камер сердца у детей (сферическая форма
левого желудочка) и правых камер сердца и левого предсер
дия у взрослых
Часто ОАП сопровождается ДМПП в области средней трети
Имеются признаки легочной гипертензии
CW PW
A / V
В режимах CW и PW —систолодиастолический поток выше
базовой линии (в, г). Скорость потока через ОАП зависит
от степени повышения давления в ЛА: чем оно выше, тем ни
же скорость потока

Ш Ш 1 Ш 1 Ш Ш Ш Ы 1 1 ! Ш 1 У и У 1 М ] 1 1 Ш М 1 У 1 У И У 1 М 1
К лапанны е вр ож ден н ы е порок и с е р д ц а
Клапанные
врожденные ЭхоКГ-признаки Схема
пороки сердца
Двухстворчатый Встречаются различные варианты деления комиссур 0 © ____ s _

аортальный клапан двухстворчатого клапана (а). Характерны «парусение»
створок в систолу и пролабирование в диастолу (б), на
личие аортальной регургитации, сферическая форма ле
вого желудочка, незначительная гипертрофия стенокле
вого желудочка (в).
(J) © ® = ^ т -
Порок часто сочетается с аортоанулярной эктазией, ко-

арктацией аорты или стенозом клапана легочной арте < § > ©
рии. Гемодинамика зависит от степени аортальной ре
гургитации
0
М Ж П ...... " ' ' V ' '

глж А0
тлж si / 1
( А Р ПМК
У ^зслж
Четырехстворчатый Сопровождается аортальной регургитацией различной

аортальный клапан степени. Имеется добавочная створка аортального клапа
(встречается редко) на. Деление створок может быть симметричным (а) или
асимметричным (б)
■ 0 * @
253
254 Глава 18
Клапанные
врожденные ЭхоКГ-признаки Схема
пороки сердца
Стеноз клапана Повышение давления в правом желудочке

легочной артерии Гипертрофия стенки правого желудочка
Дилатация правых камер сердца при значительном пороке (а)
Часто — постстенотическая дилатация ствола легочной арте
рии (б)
Ускорение кровотока через легочный клапана (в)
Часто сочетается с ОАП или ДМПП. Выбухание створок
в систолу в просвет ствола легочной артерии, пролабирование
в диастолу в выносящий тракт правого желудочка, однонап
равленное движение створок, ограничение их открытия в сис
толу
0 1 S лк
Патологическая трикуспидальная регургитация всегда име
ет место при данном пороке cw 1 ---------7-----------
4 м/с
Стеноз аортального Гипертрофия стенок левого желудочка

клапана Дилатация левых камер сердца при значительном пороке
Ускорение кровотока через аортальный клапан в систолу МЖП
Часто — постстенотическая дилатация восходящего отдела ГЛЖ ^ . АО ^
аорты лж " V -
^ мк о : лп
-----------

ц ц ц ц ц и ц ц ц ц ц ц и и и ц ц
Н адк л ап ан н ы е и п од к л ап ан н ы е стен озы
Данные пороки можно встретить как в левых, так и в правых отделах сердца.
Надклапанные
и подклапанные ЭхоКГ-признаки Схема
стенозы
Надклапанный Мембрана с перфорацией в стволе легоч

стеноз ной артерии или в аорте. Она расположе
на под углом (а). м/с
При наличии мембраны в стволе легоч
ной артерии можно диагностировать ги
пертрофию стенки правого желудочка
и'расширение ствола легочной артерии
до мембраны, патологическую легочную
регургитацию (а).
Скорость кровотока до мембраны нор 4 м/с
мальная (б), после мембраны —резко воз
растает (в)
При наличии надклапанного стеноза

аорты выявляют гипертрофию стенки ле
вого желудочка, расширение аорты
до места препятствия на пути кровотока,
аортальную регургитацию (а).
Нормальная скорость кровотока до
мембраны (режим импульсноволнового
допплера) (б).
Ускорение кровотока в систолу после
мембраны (режим непрерывноволнового
допплера) (в)
255
256 Глава 18
и подклапанные ЭхоКГ-признаки Схема
стенозы
Подклапанный Мембрана с перфорацией, расположен

стеноз ная в выносящем тракте правого или ле PW
вого желудочка. Мембрана хорошо видна м/с
при исследовании в В-режиме (а).
Нормальная скорость кровотока до
допплера) (б).
Ускорение кровотока в систолу после
мембраны (режим непрерывноволнового 4 м/с
допплера) (в)
Для всех вариантов данного порока ха

рактерны следующие ЭхоКГ-признаки:
—наличие мембраны (а); pwv>/
0,8 м/с
—нормальная скорость кровотока до
допплера) (б);
—ускорение потока в систолу в стволе
легочной артерии или в аорте
(непрерывноволновой допплер) (в);
—гипертрофия стенки правого или
левого желудочка;
—дилатация правых или левых камер
сердца при значительной степени
порока;
—патологическая трикуспидальная или
митральная регургитация на фоне
повышенного давления в полости
правого или левого желудочка
Ш IV If IT If Л IT If If Jf IF Jf IT If IT № if
M i Ш1 Ш Ш liil ш Ш ш llii 111 1)11 ci11 !Jmi lit! Jil fill W
и подклапанные Эхо КГ-признаки Схема
стенозы
Коарктация Врожденное сужение аорты. Наиболее

аорты часто выявляется в месте перехода дуги
аорты в грудной нисходящий отдел ниже
места отхождения левой подключичной
артерии (коарктация аорты в типичном
месте). Коарктация
Эхокардиографические признаки коарк-
тации аорты включают:
—существенное ускорение потока в груд
ной нисходящей аорте в систолу по
сравнению с потоком в грудной восхо 0 CW
дящей аорте (а—в);
— при значительном пороке — наличие
однонаправленной систолической и
диастолической фаз потока (форма
«зубьев пилы») (г); Норма
—предстенотическая дилатация аорты;
Умеренная
—наличие аортальной регургитации; коарктация
—гипертрофия стенок левого желудочка; Значительная
коарктация
— при значительной коарктации — нару
шение систолической функции и дила
тация левых камер сердца (д).
Степень тяжести коарктации аорты оце
нивают аналогично степени тяжести
аортального стеноза
257
258 Глава 18
Редкие врожденные пороки сердца у взрослых

Редкие врожденные
пороки сердца ЭхоКГ-признаки Схема
у взрослых
Тетрада Фалло Сочетание нескольких пороков развития: стеноз клапана ле
гочной артерии, декстрапозиция аорты, высокий подаорталь-
ный ДМЖП. На этом фоне формируется гипертрофия стенки
правого желудочка. ЭхоКГ- признаки порока выявляют уже
при исследовании в парастернальной позиции:
— в парастернальной позиции визуализируется аорта, сме
щенная вправо и расположенная между желудочками над
межжелудочковой перегородкой («аорта-наездник»);
—высокий подаортальный ДМЖП с шунтированием крови;
—гипертрофия стенки правого желудочка (а);
—стеноз клапана легочной артерии (б);
—дилатация правых камер сердца;
ЗСЛЖ
—патологическая трикуспидальная регургитация
Аномалия Тип 1 — малая форма порока, характеризуется смещением

Эбштейна правого фиброзного кольца в полость правого желудочка
более чем на 7 мм по отношению к левому фиброзному
кольцу. Створки трикуспидального клапана могут быть пж
не изменены. Наиболее часто является частью сложного
врожденного порока (транспозиция желудочков с аномали
ей Эбштейна)
Ъш 2 характеризуется увеличением размеров створок и дли
ны хорд трикуспидального клапана, их смещением в по
лость правого желудочка или аномальным креплением хорд
к стенкам правого желудочка.
Дилатация правых камер сердца
Признаки легочной гипертензии
Атриализация части правого желудочка (АПЖ)
Уменьшение объема реального правого желудочка
Гипертрофия стенки правого желудочка
Дилатация нижней полой вены и печеночных вен
Частое сочетание с ДМПП в области средней трети
Патологическая трикуспидальная регургитация
UiUiUilAUiUiUiMfUiUiUiUiUiUjIJfKAU*
пороки сердца Эхо КГ-признаки Схема
у взрослых
Аномальный Врожденный порок сердца, при котором две из четырех легочных вен
дренаж открываются не в левое предсердие, а в стенку правого предсердия,
легочных вен нижнюю полую или печеночную вену.
При этом ровно половина артериальной крови попадает в правые отде и ПЖ / лж \|
лы сердца, что приводит к их перегрузке и дилатации. Аномальный дре
наж легочных вен часто сопровождается высоким ДМПП с шунтирова лп А
нпв -Д. пп
нием крови лв
ЛВ V-p-T*” ДМПП
лв ' ' лв
впв
t
Общий атрио Порок представляет собой сочетание высокого ДМЖП с низким
вентрикулярный ДМПП. Фиброзные кольца митрального и трикуспидального клапанов
канал расположены на одном уровне. Имеет место аномалия крепления хорд
митрального и трикуспидального клапанов. Часть хорд крепится не к го /дмжД
ловкам папиллярных мышц, а к межжелудочковой перегородке. Порок Расщепление
сопровождается аномалией развития створок митрального клапана — ПСМК
расщеплением передней створки митрального клапана. При исследова \ ДМПП j
нии в В-режиме можно видеть периодическое движение компонента пе
редней створки митрального клапана и септальной створки трикуспи
дального клапана в сторону ДМЖП.
Формируется гипертрофия стенки правого желудочка, дилатация правых
камер сердца и патологическая митральная и трикуспидальная регурги
тация
Транспозиция При транспозиции магистральных сосудов аорта отходит от правого же

магистральных лудочка, легочная артерия — от левого желудочка. Всегда имеет место
сосудов высокий ДМЖП с шунтированием крови. Формируется дилатация пра
вых камер сердца, гипертрофия стенки правого желудочка. Различают \ 7 /п ж | 1 п > Л \
два варианта порока в зависимости от расположения аорты и легочной
артерии: Д-транспозиция —аорта расположена кпереди от легочной ар г ^
терии и смещена вправо; JI-транспозиция —аорта расположена впереди У пп ЛП /
от легочной артерии и смещена влево

259
260 Глава 18
у взрослых
Транспозиция Вьаделяют различные варианты порока: ^ ла/ ^
1
желудочков — типичная полная транспозиция — обычное расположение внутрен
них органов с Д-транспозицией; пж \
лж дмжп
— корригированные транспозиции (обычное расположение внутренних
органов с J1-транспозицией, обратное расположение внутренних орга к > Ч тк
нов с Д-транспозицией, инверсия предсердий с JI-транспозицией, ин мк Г ^
версия желудочков с Д-транспозицией, инверсия предсердий с Д-транс - лп А
пп
позицией, инверсия желудочков с Jl-транспозицией).
Имеет место высокий ДМЖП, часто встречается ДМПП гГ'х лв
Комплекс Пррок дифференцируют с тетрадой Фалло. При комплексе f a ] дмжп |б ]

Эйзенменгера Эйзенменгера отсутствует врожденный стеноз клапана легочной артерии
ту
и имеет место высокая легочная гипертензия.
Порок может сочетаться с ДМ ПП в области средней трети или
с добавочной верхней полой веной, впадающей в коронарный синус.
В парастернальной позиции визуализируется аорта, смещенная вправо l .
и расположенная между желудочками над межжелудочковой перегород лж - ^ Л П \
кой («аорта-наездник»), высокий подаортальный ДМЖП с шунтирова
нием крови, гипертрофия стенки правого желудочка (а).
Отсутствует стеноз клапана легочной артерии (б)
Первичная легочная Врожденная аномалия строения стенок сосудов легких. При эхокардио
гипертензия графическом исследовании выявляют высокую степень гипертрофии тттгпж г
стенок правого желудочка (при отсутствии стеноза легочного клапана),
значительную дилатацию правых камер сердца (а). Скорость потока три- \//п ж \
куспидальной регургитации в режиме непрерывноволнового допплера
свидетельствует о высокой легочной гипертензии (б).
А 1 TP 1
п п /М ) \J
' 6 м/с \
\тр//
/

у взрослых
Атрезия При атрезии трикуспидального клапана имеется мембрана в месте его

трикуспидального проекции. Помимо этого, имеются ДМПП и высокий ДМЖП. Форми
клапана руется гипертрофия стенок желудочков. А т р е з и я ^ П ^ Д |д м ж г Д
При ЭхоКГ-исследовании выявляют значительную дилатацию правого
предсердия из-за перегрузки объемом крови
\ ПП ^ лпI
.— . Рудимент г ~л
Единственный При ЭхоКГ-исследовании выявляют единственный гипертрофирован
желудочек ный желудочек. Имеются два предсердия, фиброзные кольца митраль а кп I6 I
(«сердце лягушки») ного и трикуспидального клапанов расположены на одном уровне. Аор
та и легочная артерия отходят от единственного желудочка. Иногда вы
являют маленький рудимент межжелудочковой перегородки (а). Порок
часто сопровождается ДМПП и открытым артериальным протоком.
В ряде случаев единственный желудочек сочетается с врожденным сте
нозом клапана легочной артерии («сердце Холмса») (б)
Двойное Парастернально напоминает тетраду Фалло (а). Однако уже в стандарт /ГПЖ В гпж
отхождение аорты ных доступах понятно, что речь идет о другом пороке.
и легочной артерии Аорта и легочная артерия отходят от правого желудочка, имеет место
от правого ДМЖП и гипертрофия стенки правого желудочка.
желудочка При исследовании по короткой оси аорты невозможно получить изобра
жения створок аортального клапана. Коронарные артерии расширены.
Легочная артерия расположена обычно. Часто выявляют врожденный
стеноз клапана легочной артерии и ее постстенотическую дилатацию.
Может сочетаться с ОАП (б)

262 Глава 18
у взрослых
Двойное В субкостальной позиции видна аорта, отходящая от ПЖ (в). В апикаль гпж
отхождение аорты ной четырехкамерной позиции хорошо видны левое и правое фиброз
и легочной артерии ные кольца, расположенные на одном уровне, гипертрофия стенки пра
от правого вого желудочка, незначительная дилатация правых камер сердца, выбу
желудочка хание межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия (г)
(окончание)
Субкостальная
позиция
Некомпактный Врожденный порок развития миокарда левого и правого желудочков.

миокард Практически это вариант врожденной кардиомиопатии. Бывает изоли
рованным или может сочетаться с другими врожденными пороками
Базальный
сердца. Крайне редко встречается. Характеризуется гигантскими трабе отдел ЛЖ
кулами в полостях желудочков. Полости желудочков уменьшены в объе
ме. Гемодинамические изменения аналогичны таковым при рестриктив
ной кардиомиопатии. Имеет место клиническая картина сердечной не
достаточности. У больных с некомпактным миокардом могут развиться
синкопальные состояния на фоне сложных нарушений ритма и проводи
Средний
мости, внезапная смерть. отдел ЛЖ
При подозрении на некомпактный миокард принято измерять отноше
ние толщины стенки левого желудочка (расстояние от эпикарда до эндо
карда —х) к толщине стенки, включая трабекулу (расстояние от эпикар Апикальный
да до конца апикальной трабекулы - у). отдел Л Ж
Данные расчеты отношения х/у проводят на уровне верхушки сердца, го
ловок папиллярных мышц и створок митрального клапана.
Миокард при данной патологии напоминает губку, поэтому его еще на
зывают губчатым.
При повышенной трабекулярности левого желудочка и отсутствии не
компактного миокарда отношение х/у >0,33.
Классификация некомпактного миокарда по отношению х/у
(Chin Т. et al„ 1990 ):
—незначительный ( только на уровне верхушки сердца) — 0,33-0,26;
—умеренный (изменения на двух уровнях или в верхушке) —0,25—0,20;
—значительный (изменения на трех уровнях или в верхушке) — <0,20

Пороки развития коронарных артерий
Пороки развития
коронарных ЭхоКГ-признаки Схема
артерий
Аномалии
отхождения
Вариант 1: варианты уровней отхождения:
—три и более коронарные артерии (КА) отходят от аорты (а);
И пк @
коронарных —единая коронарная артерия (ЕКА) (б)
артерий от аорты Вариант 2: варианты отхождения коронарных артерий:
—две артерии от левого синуса Вальсальвы (в);
—две артерии от правого синуса Вальсальвы (г) & КА
3-я т <$■ V | 1
1 [в ] М ПК . лк
0 : ЛК --- -—^
0
Аномалии Вариант 1: левая коронарная артерия отходит от легочной
отхождения артерии —порок совместим с жизнью. Правая коронарная
коронарных артерия расширена, развиты анастомозы, левый желудо
артерий чек тонкий, рубцовые изменения (а)
от легочной Вариант 2: правая коронарная артерия отходит от легочной
артерии артерии — порок совместим с жизнью. Левая коронарная
артерия расширена, развиты анастомозы (б)
Вариант 3: две коронарные артерии отходят от легочной ар
0
терии —порок несовместим с жизнью (в)

264 Глава 18
Пороки развития
коронарных Эхо К Г- признаки Схема
артерий
Коронарные Сообщение коронарной артерии с камерой сердца или ство

фистулы лом легочной артерии. И ----------\
пж 171КА PW
Вариант 1: анастомоз с правыми камерами (с правым желу
дочком, правым предсердием, коронарным синусом или ле
гочной артерией). При анастомозе с легочной артерией в ре
жиме цветового допплера фиксируется поток, направлен
ный от датчика в стволе легочной артерии, картируется си
ним цветом (а)
Вариант 2: анастомоз с левыми камерами (с левым предсер
дием, левым желудочком или с добавочной верхней полой
веной) (б).
Кровоток отклоняется от нормальной коронарной артерии в
артерию с низким давлением. Возникает ишемия миокарда.
Имеются мешотчатые аневризмы стенки на местах ано
мального сообщения коронарной артерии с камерой
КФ - коронарная фистула
Аномалии развития Отсутствие коронарного синуса. Сочетается с добавочной

коронарного синуса левой верхней полой веной, связанной с левым предсердием
Гипоплазия коронарного синуса. Одна или более вен сердца П Ж ^
не связаны с коронарным синусом
Атрезия или стеноз устья коронарного синуса. Существуют
обходные пути оттока (связи с левым предсердием)
Расширение коронарного синуса при добавочной левой ЛП
верхней полой вене. Расширение коронарного синуса при
аномальном дренаже легочных вен
Сообщение коронарного синуса с обоими предсердиями
Сообщение коронарного синуса с нижней полой веной
Связь коронарного синуса с левой печеночной веной
Фистула между коронарной артерией и коронарным синусом

Глава 19 Дифференциальная диагностика
-------------в эхокардиограф ии
Дифференциальная диагностика при дилатации камер сердца
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн ости к а при ди латац и и правы х к а м ер с е р д ц а
Дефект м еж предсердной перегородки
Часть крови нап Поток систолодиасто

равляется слева лический, турбулент
направо в области ный. Скорость потока
ДМПП в средней, небольшая. В режиме
нижней или верх цветового допплера —
ней ее трети ускорение потока шун
тирования крови в его
центре V
0,5 м/с
PW
Наличие краев дефекта

Дилатация правых камер
сердца
Патологическая трикус-
пидальная и легочная ре
гургитация

266 Глава 19
Дефект м еж предсердной перегородки
Парадоксальное При высоком ДМПП -

движение МЖП
Гипертрофия частое сочетание с ано
стенки право мальным дренажем ле
го желудочка точных вен
(умеренная)
ВПВ ЛВ,
<
Патологическая Парадоксальное
TP в систолу движение МПП Шунтирование крови
справа налево возмож
но при высокой легоч
При низком ДМПП ной гипертензии
(неполный атрио
вентрикулярны й (>100 мм рт. ст.)
канал) — левое и
правое фиброзные
кольца (ФК) распо
ложены на одном
уровне

u u u u u u u u u u i i i H i i i i n i 14
Дефект межжелудочковой перегородки
Систолодиастолический поток ДМЖП мышечные ДМЖП

мембра
Скорость потока в сис
шунтирования крови слева нап нозный толу большая, в диас
раво, чаще локализуется в об толу низкая (результат
ласти мембранозной части меж разницы давления
желудочковой перегородки, между левым и правым
в апикальном или среднем отде желудочками в систо
ле мышечной части межжелу лу и диастолу)
дочковой перегородки. Опти ДМЖП
мальные позиции для диагнос мембранозный
Незначительная или
тики — парастернальная длин умеренная гипертро
ная ось левого желудочка, ко фия стенки правого
роткая ось аортального клапана желудочка
и субкостальная четырехкамер Патологическая три
ная
куспидальная и легоч
У
-
✓ пж л9 дмжп
мышечный
ная регургитация
ЛЖ
При мембранозном
Шунтирование крови справа ДМЖП — незначи ДМЖП мембранозный
налево возможно при высокой тельная аортальная
легочной гипертензии регургитация и прола-
(>100 мм рт. ст.) или при бирование створок
превышении давления аортального клапана в
в правых камерах сердца над выносящий тракт ле
левыми, например при разрыве вого желудочка на фо
межжелудочковой перегородки не высокого давления
при инфаркте миокарда, в области шунта
значительном стенозе клапана 0,5 При большом дефек
легочной артерии и т.д. те —дилатация правых
Поток будет двунаправленным, камер сердца
ламинарным из-за высокого

267
268 Глава 19
Тромбоэмболия легочной артерии Хронические обструктивные болезни легких

(легочное сердце)
ТЭЛА
При ТЭЛА в мелкие ветви:
кратковременное, до несколь Существует в двух вариантах: без и с дилатацией правых камер
ких часов, умеренное повыше сердца
ние давления в правых камерах Незначительная или умеренная гипертрофия стенки правого же
сердца лудочка
При массивной ТЭЛА: Патологическая трикуспидальная и легочная регургитация
—дилатация правых камер Легочная гипертензия
сердца; При тяжелой форме заболевания —дилатация правых камер сердца
—легочная гипертензия (а);
—патологическая
трикуспидальная и легочная
регургитация (б); Легочное сердце Легочное сердце
без дилатации ПЖ и ПП с дилатацией ПП и ПЖ
—иногда —тромбы в нижней
полой вене и в правых камерах Умеренная
ЛГ
сердца
ГПЖ
ТЭЛА
ПЖ
нормальный
ПП не
увеличено
1 -
2 -
3 .
«Острая
4 .
5 -

Ml Ml 1M! Idl НИ У) Ml (111 n il t ii 111) 111) ш Ш 111) VI) VI)
Стеноз клапана легочной артерии Аномалия Ула, или аритмогенная дисплазия
Однонаправленное движение ЛК ЛК лк
створок клапана легочной арте Врожденная или преобретенная аномалия стенки правого желу
рии либо выраженный кальци дочка — вся стенка или ее участок заменены соединительной
ноз створок и ограничение их или жировой тканью
открытия Стенка правого желудочка тонкая, акинетичная, гиперэхогенная
Ускорение кровотока через кла Правые камеры дилатированы
пан легочной артерии в систолу Обязательно сопровождается желудочковыми нарушениями рит
ма — экстрасистолией и пробежками желудочковой тахикардии.
На этом фоне возникают синкопольные состояния
При значительной степени поро
ка — дилатация правых отделов
сердца
Два варианта аномалии Ула
Всегда имеет место гипертрофия
стенки правого желудочка
Повышенное давление в правом же Гиперэхогенная
лудочке и в правом предсердии стенка ПЖ
и ее
Патологическая трикуспидальная
регургитация на фоне повышенного
Аномальный дренаж легочных вен
Две легочные вены из четырех отк

рываются в правые отделы сердца
Дилатация правых отделов сердца
за счет объемной перегрузки
Часто сочетается с высоким ДМПП
Признаки легочной гипертензии
269
270 Глава 19
Инфаркт м иокарда правого желудочка
Зона нарушения локальной сократимости (гипо-, а- или дискинез) стенки правого и левого желудочков (наиболее часто -
заднебазальный инфаркт левого желудочка с переходом на заднебоковую стенку правого желудочка)
Сопровождается дилатацией правых отделов
Низкий выброс правого желудочка (ФВПЖ < 40%)
Значительная трикуспидальная регургитация, поток имеет низкую скорость на фоне низкого давления в правом желудочке
Высокое давление в правом предсердии, в нижней полой и печеночных венах
Пик скорости потока трикуспидальной регургитации смещен в начало систолы —«остро возникшая» регургитация
В динамике —дилатация нижней полой и печеночных вен, увеличение печени, асцит
В ряде случаев —открытое овальное окно с шунтированием крови справа налево

Отсутствие перикарда Первичная легочная гипертензия
Редкий врожденный порок сердца Больные молодого возраста (до 40 лет)
Дилатация правого желудочка всегда имеет место в этом случае Врожденная аномалия сосудов легких
Высокая легочная гипертензия
Состояние после перикардэктом ии Значительная дилатация правого желудочка, умеренная
правого предсердия
Стенка правого желудочка истончается и правые камеры могут ди- Значительная гипертрофия стенки правого желудочка
латироваться
Гиперэхогенные наложения на стенках желудочков
В базальных отделах имеются участки сохранившейся констрикции тттгпж ТТТГПЖ
Истончение
стенки ПЖ
ТПЖ
незначительное
или умеренное
Остатки
констрикции
ТПП Остатки
незначительное констрикции
или умеренное
Аномалия Эбштейна
Врожденный порок сердца
Аномалия
Патология развития створок трикуспидального клапана развития ТК Смещение
или фиброзных колец (ФК) (длинные змеевидные створ ФК ТК > 7 мм
ки трикуспидального клапана с аномалией крепления Атриализация по отношению к
хорд либо правое фиброзное атривентрикулярное кольцо части ПЖ __" ФКМК
смещено в полость правого желудочка более чем на 7 мм)
Патолгическая трикуспидальная регургитация МК
Атриализация части правого желудочка
В ряде случаев —ДМПП в средней трети с шунтировани ТПП МК
ем крови слева направо
Дилатация правых камер сердца
При маленьком объеме правого желудочка —развитие тя
желой правожелудочковой недостаточности Аномалия развития
Порок развития створок ТК ФКТК

272 Глава 19
Портальная гипертензия Добавочная верхняя полая вена
Портальная гипертензия может привести к дилатации правых ка Чаще встречается как составляющая часть другого сложного
мер сердца (портопульмональный синдром) врожденного порока сердца
Сопровождается асцитом Часто открывается в коронарный синус с развитием его аневризмы
В ряде случаев бывает изолированным пороком, приводит к дила
тации правых камер за счет перегрузки объемом
Н епосредственное впадение печеночных вен Признаки легочной гипертензии
в правое пред серд ие
Встречается редко. Приводит к рас

ширению правого предсердия и за
тем правого желудочка
Приводит к дилатации и повыше
нию давления в правом предсердии
Открытый артериальный проток (боталлов проток)

Существуют две формы порока: без дилатации правых камер сердца
и с дилатацией правых камер сердца (см. главу 18 «Врожденные ОАП TV CW
V,
пороки сердца у взрослых») м/ c f
При большом объеме шунтирования крови из дуги аорты в легоч 4 ОАП J.V
ную артерию происходит дилатация ствола и ветвей легочной арте 3
рии и правых отделов сердца 2
Выявляют систолодиастолический поток в стволе легочной арте 1

рии, направленный к датчику (по контуру красный) и ускоренный
в центре. Скорость потока зависит от степени повышения давления
в легочной артерии: если гипертензия умеренная —скорость потока
большая, если гипертензия высокая и давление между легочной ар
xrw 'Ш -
терией и аортой практически одинаковое —скорость потока низкая

ОАП часто сочетается с врожденным ДМПП и стенозом клапана ле
гочной артерии

1АЭ ЫЗ iUU г^ 0 й ШД UN ШЗ KJM К_Ж1 gff KJiS ,J ” 1” / « / h vшз
Дифференциальная диагностика при дилатации левых камер сердца

Дилатационная кардиомиопатия Инфаркт м иокрда
Чаще симметричная дилатация ка Обширный инфаркт миокарда Дискинез

мер сердца, их сферическая форма с нарушением систолической
Снижение показателей систоли функции левого желудочка
ческой фунции желудочков Зона нарушения локальной
Патологическая митральная и три сократимости в виде акинеза
куспидальная регургитация или дискинеза
Часто тромбоз полости левого
желудочка
Патологическая митральная
и трикуспидальная регургитация
М иокардит
Спонтанное Тиреотоксическое сердц е

контрастирование в ЯЖ
При тяжелом поражении мио Жидкость в перикарде
карда —участки фиброза мыш Дилатация камер сердца с нару
цы сердца в виде гиперэхоген- шением систолической функ
1ФВЛЖ
ной рубцовой ткани ции желудочков
Данный участок часто диски- Часто сопровождается выпотом
нетичен (иллюзия постинфар- в полости перикарда (количест
ктного поражения) во жидкости при этом незначи
Синдром низкого сердечного тельное или умеренное)
выброса
Спонтанное контрастирование
крови в полости левого желу
дочка
Чаще преобладает дилатация
273
274 Глава 19
Длительно сущ ествую щ ая мерцательная аритмия Лучевое пораж ение м иокарда
Может привести к значитель Острая дилатация левого желудочка может встретиться у боль
ному нарушению систоличес ных после лучевой терапии на область средостения и левой мо
кой функции желудочков лочной железы
Дилатируются камеры сердца, Часто сопровождается выпотом в полость перикарда и в левом
преимущественно предсердия плевральном синусе
Митральная и трикуспидальная
регургитация больше нормы
Инфекционный эндокардит с разруш ением створок
Часто тромбоз предсердий
митрального и (или) аортального клапанов
и патологической регургитацией
Вегетации на створках кла Жидкость

панов левого сердца в перикарде
Сопровождается патологи
ческой клапанной регурги
тацией
Формируется дилатация ле
вых отделов сердца
Токсическое пораж ение м иокарда
Нарушение систолической
На фоне токсического воздействия алкоголя, наркотиков, хими функции левого желудочка
ческих веществ (вредные производства) Выпот в полости перикарда
Симметричная дилатация камер сердца Легочная гипертензия
Часто процесс обратим
При тяжелой степени поражения миокарда могут развиться нек
роз сердечной мышцы и высокая степень недостаточности кро
вообращения

m i m г н ш г а у м v 1.1 i i/v if» i'll 7v" v as j 13 12 v r ia
Декомпенсированный критический аортальный стеноз
Характеризуется резким ограничением открытия створок аортального

клапана менее 7 мм
ТТТЛЖ
Уменьшение площади аортального отверстия менее 0,75 см2
Значительное повышение давления в полости левого желудочка
Значительная дилатация левого желудочка
Гипертрофия стенок левого желудочка глж
Значительная митральная и трикуспидальная регургитация
Значительная легочная гипертензия
Резкое нарушение систолической функции левого желудочка
(ФВ менее 35%) ттлп
Выпот в полости перикарда, плевральных полостях, асцит
Декомпенсированная коарктация аорты Значительная аортальная регургитация
Значительная гипертрофия сте Может развиться на

нок левого желудочка, его дила фоне клапанного по
тация и сферическая форма рока аорты или пора
Низкая фракция выброса левого жения стенки самой
желудочка аорты и ее дилатации
При исследовании в режиме Приводит к дилатации
непрерывноволнового допплера левого желудочка, его
кровотока в грудной нисходя сферической форме
щей аорте выявляют типичный и гипертрофии стенки
профиль потока, характерный левого желудочка
для коарктации — «зубья пилы» Систолическая функ
с высокой скоростью в систолу ция левого желудочка
Можно встретить дилатацию может быть удовлетво
аорты до и после места стеноза рительная или снижена
и аортальную регургитацию

275
276 Глава 19
Д и ф ф ер ен ц и а л ь н а я ди агн ости к а при ди л атац и и ств ол а и ветвей л егоч н ой а р тер и и
Легочная гипертензия Патология створок клапана легочной артерии

и патологическая легочная регургитация
Легочная гипертензия различной этиологии
Изменение структуры створок легочного клапана сопровождает
ся патологической легочной регургитацией и приводит к дилата
ции правого желудочка и легочной артерии
Открытый артериальный проток
Большой объемом сброса крови из аорты в легочную артерию

постепенно приводит к дилатации ствола и ветвей легочной ар Гипоплазия стенки легочной артерии
терии и правых камер сердца на фоне ряда врожденных пороков серд ц а
Встречается редко. Наблюдаются значительная дилатация легоч

Тромбоэмболия легочной артерии ной артерии и спонтанное контрастирование крови в ней Часто
аневризматически расширенная легочная артерия с тромботичес
Сопровождается характерной клинической картиной У ряда кими массами сама становится источником тромбоэмболии у дан
больных можно видеть тромбоз ствола или ветвей легочной арте ной категории больных
рии и их дилатацию
ТПЖ ГПЖ
Стеноз клапана легочной артерии
При значительном или умеренном стенозе клапана легочной ар

терии можно наблюдать ее постстенотическую дилатацию Аневризма ЛА
ТТР
Дилатация правых кам ер серд ц а
При расширении правого желудочка происходят растяжение ле

гочного фиброзного кольца и дилатация ствола легочной арте
рии

um i j ля j жз v jk v tts v яя v ж v» v ш vж v« чшл u n j ю ? « w
Дифференциальная диагностика при дилатации аорты

в грудном восходящем отделе
Аневризма восходящ его отдела аорты Коарктация аорты
Причины развития аневризмы Аорто Атеросклеро Значительная коарктация

восходящего отдела аорты анулярная тические аорты сопровождается дила
описаны выше. Наиболее час эктазия аневризмы АО тацией восходящего ее отде
то это врожденная патология ла и дуги на фоне значитель
стенки (аортоанулярная экта ного повышения давления
зия) или атеросклеротические
изменения стенки
сг до места стеноза
Отслойка интимы аорты
Курсор М-режима ПСАО
Сопровождается, как
правило, дилатацией
аорты. Отслоенный Интима Аортальный стеноз
участок интимы аорты
можно видеть в В - и М- ЗСАО
Значительный аор Форма изменения АО при АС
режимах тальный стеноз мо
В-режим, М-режим,
жет привести к фор
отслойка интимы отслойка интимы АО мированию постсте-
АО, аневризма нотической анев
ризмы аорты на фо
Аортоартериит не постоянного воз
действия высокос
Сопровождается характерной клиничес Утолщение стенок АО
коростного потока
кой картиной \ аортального стеноза
Стенки аорты неравномерно утолщены. на стенку аорты
Аорта дилатируется в небольшой степени, ТАО
формируется аортальная регургитация
АР,.,

278 Глава 19
Дифференциальная диагностика при гипертрофии

стенок желудочков
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн ости к а при гипертроф ии стен ки п равого ж ел удоч к а
Стеноз клапана легочной артерии, надклананный Длительно сущ ествую щ ая легочная гипертензия
или подклапанный стеноз легочной артерии различной этиологии
Стеноз клапана легочной артерии, надклананный или подклапан Повышение давления в легочной артерии и в правом желудочке
ный стеноз легочной артерии —различные варианты стеноза легоч на протяжении длительного времени приводит к формированию
ной артерии приводят к повышению давления в полости правого утолщения его стенки
желудочка и к гипертрофии его стенки
Первичная легочная гипертензия
Стеноз клапана ЛА Подклапанный стеноз ЛА Врожденная патология стенки артериол легких
ГПЖ Сопровождается высокой степенью гипертрофии стенки право
Мембрана го желудочка на фоне тяжелой легочной гипертензии
тракте ПЖ
Врожденные пороки серд ц а
Врожденные пороки сердца — многие из них сопровождаются
легочной гипертензией и гипертрофией стенки правого желу
дочка на этом фоне (например, тетрада Фалло)
Гипертрофическая кардиомиопатия
Характерна для больных моло ГМЖП

Надклапанный стеноз ЛА дого возраста
Существуют различные вари ГПЖ
анты гипертрофии (см. главу 13
«Кардиомиопатии»).
При наличии субаортального
стеноза на фоне гипертрофии
важно оценить степень
обструкции

U !l II tl U II и U U IJ II 11 П )fl >J '-IS hB
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн ости к а при ги п ертроф и и стен ки л евого ж ел удоч к а
Артериальная гипертензия Аортальный стеноз
Приводит к гипертрофии Имеет место клапанный порок

стенок левого желудочка Гипертрофия стенок левого желу
различной степени, как пра дочка формируется на фоне повы
вило, симметричной шенного давления в нем, чаще сим
Предсердия дилатированы метричная
в длину Необходимо оценить степень аор
Митральная и трикуспи тального стеноза и систолическую
дальная регургитация боль и диастолическую функции левого
ше нормы t желудочка
Аортальная регургитация II-III степени, гем одинам ически значимая
Сферическая
Длительно существующая перегрузкалевого форма ЛЖ
желудочка в диастолу на фоне аортальной
регургитации приводит к формированию
умеренной гипертрофии его стенки и сфе
рической формы левого желудочка

280 Глава 19
Субаортальный стеноз
Мышечный стеноз Мембранный стеноз
Может быть мышечным или мембра- выносящего тракта ЛЖ выносящего тракта ЛЖ
нозным
Повышенное давление в полости лево
го желудочка сопровождается формиро
ванием гипертрофии его стенки Мышечный
стеноз
выносящего
тракта ЛЖ
Ускорение
кровотока
тракте ЛЖ
Коарктация аорты
Врожденный порок сердца, сопровождается повышением давления до места стеноза аорты —в полости левого желудочка и в грудной
восходящей аорте
Следствием этого является симметричная гипертрофия стенок левого желудочка

w Hi ш m мл m hi m м ш hi m на щ щ ш ug
Дифференциальная диагностика при наличии патологической
клапанной регургитации
Патологическая митральная регургитация (>1 степени)
Патология створок митрального клапана Патология папиллярной мышцы

(дегенеративная кальцификация, ревматизм, (надрыв или отрыв головки папиллярной мышцы,
системная красная волчанка, миксоматозная дисфункция папиллярной мышцы на фоне
дегенерация, инфекционный эндокардит и т.д.) инфаркта м иокарда)
Структурные изменения створок митрального клапана приво Дисфункция папиллярной мышцы приводит к нарушению запи
дят к неполному их смыканию в систолу и к патологической мит рательной способности клапана и к развитию патологической
ральной регургитации 1 митральной регургитации
Эксцентрическое направление потока митральной регургитации
может подсказать, какая из папиллярных мышц пострадала
у больного
Дегенеративная Системная
Миксоматозная Акинез
кальцификация красная
дегенерация
Инфекционный
эндокардит
Патология хордального аппарата митрального клапана

(удлинение, отрыв хорд)
Сопровождается пролабированием Дисфункция

передне
створки клапана и развитием пато латеральной
логической регургитации ПМ
Асимметричная
МР
281
Патология фиброзного кольца митрального клапана
(дегенеративная кальцификация или дилатация)
Выраженная дегенеративная каль

цификация левого фиброзного
кольца и основания створок мит
рального клапана приводит к нару
шению их запирательной способ
ности и к патологической регурги
тации

Глава 19
Дилатация левых кам ер се р д ц а (инфаркт м иокарда,

ДКМП, мерцательная аримия и т.д.)
При расширении левых отделов сердца и фиброзных колец

в систолу происходит неполное смыкание створок митрального
клапана
Повышенное давление в полости левого желудочка

(артериальная гипертензия, аортальный
или субаортальный стеноз, коарктация аорты)
При повышении давления в полости левого желудочка в систолу

степень митральной регургитации увеличивается

it IT it lit it lit ft ff1
Патологическая аортальная регургитация (от I степени)
Дилатация аорты в грудном восходящ ем отделе Дилатация левого желудочка (растяж ение
(аневризма) аортального фиброзного кольца)
Приводит к расширению корня аорты, дилатации аортально Аортальная регургитация на фоне дилатации левого желудочка ва
го фиброзного кольца и неполному смыканию створок арортально- риабельна и зависит от ее степени
го клапана в диастолу
Коарктация аорты в типичном месте

Отслойка интимы аорты в грудном восходящ ем отделе
Коарктация аорты сопровождается повышением давления в левом
Сопровождается нарушением функции одной из створок или всех желудочке и в восходящем отделе аорты и в ее дуге В диастолу
створок аортального клапана, их пролабированием в выносящий имеет место аортальная регургитация
тракт и значительной «острой» аортальной регургитацией
Патология аортального клапана (двухстворчатый клапан, Мембранозный ДМЖП

ревматизм, инфекционный эндокардит,
системная красная волчанка и т.д.) Данный вариант дефектов имеет небольшую площадь Поскольку
давление в левом желудочке выше, чем в правом, под створками
аортального клапана в систолу и диастолу происходит сброс кро
Краевые изменения створок аортального клапана или их пролаби
ви слева направо. Давление в выносящем тракте левого желудочка
рование в диастолу приводят к неплотному смыканию створок аор
повышается, что приводит к пролабированию створок аортально
тального клапана и проникновению части крови в диастолу назад
го клапана в диастолу и к аортальной регургитации
в левый желудочек
Вегетация
Двухстворчатый Ревматизм Инфекционный Системная

АК эндокардит красная волчанка

284 Глава 19
Патологическая трикуспидальная регургитация (>И степени)
Легочная гипертензия на фоне различной патологии Патология трикуспидального клапана или подклапанных
(ТЭЛА, пороки левых кам ер се р д ц а и т.д.) структур (инфекционный эндокардит,
ревматизм, систем ная красная волчанка,
Повышение давления в легочной артерии приводит к повышению карциноидная болезнь серд ц а и т.д.)
В систолу больший объем трикуспидальной регургитации будет При изменении структуры створок и хорд трикуспидального кла
направляться в правое предсердие пана нарушается его запирательная способность, что приводит
к развитию патологической регургитации на клапане
Норма ЛГ
Системная Карциноидная
красная болезнь
Инфекционный волчанка
эндокардит
Патология стенки правого желудочка
При инфаркте правого желудочка, травме правого желудочка

и т.д. нарушается его систолическая функция и дилатируются
правые отделы сердца
i CW i > CW
Формируется патологическая трикуспидальная регургитация
A A W
Uf
W V
Дилатация правого желудочка
Сопровождается относительной трикуспидальной регургитацией
\J
/ за счет расширения правого фиброзного кольца
PGTP= 25 мм рт. ст.
/
PGTP= 55 мм рт. ст. Портопульмональный синдром
(ЛГ)
Связан с повышением давления в правых отделах сердца на фо
не портальной гипертензии

Патологическая легочная регургитация (>11 степени)
Легочная гипертензия Дилатация правого желудочка
Приводит к увеличению степени легочной регургитации Сопровождается дилатацией легочного и трикуспидального фиб
Наличие у больного признаков легочной гипертензии и значитель розных колец и относительной регургитацией
ной трикуспидальной регургитации объясняет ее причину
Врожденная патология легочного клапана

Норма (двухстворчатый клапан, стеноз легочного клапана)
При врожденной патологии клапана легочной артерии имеют

место пролабирование створок и патологическая легочная регур
гитация
П оражение легочного клапана

(инфекционный эндокардит, ревматизм, системная
красная волчанка, карциноидная болезнь серд ц а и т.д.)
Все перечисленные выше варианты изменения створок клапана

легочной артерии приводят к неплотному смыканию створок
в диастолу и патологической клапанной регургитации
Инфекционный Ревматизм Системная Карциноидное

эндокардит красная поражение
волчанка

286 Глава 19
Рекомендуемая литература
Алехин М.Н. Тканевой допплер в современной эхокардиографии. — Chin Т.К., PerloffJ.K, Williams R.G. etal. Isolated noncompaction of left
М.: Инсвязьиздат, 2005. ventricular myocardium: a study of eight cases / / Circulation. —
Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. —М.: Ме 1990. - Vol. 82. - P. 507-513.
дицина, 1980. Craig M. Diagnostic Medical Sonography. Echocardiography. —
Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия. — Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1991.
М.: Медицина, 1989. - С. 457-465. Deanfield J., Traulon E., Wames C. et al. Management of Grown Up
Вилкенсхоф У , Крук И. Справочник по эхокардиографии. —М.: Ме Congenital Heart Disease. The Task Force on the Management of
дицинская литература, 2007. Grown Up Congenital Heart Disease of the European Society of
Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у бере Cardiology / / Eur. Heart J. - 2003. - N24. -P . 1035-1084.
менных. —М.: Триада-Х, 2004. —С. 47—198. D’Cruz I.A., Chohen H.C., Prabhu R. etal. Diagnosis of cardiac tampon
Казакевич В.И. Ультразвуковое исследование грудной клетки при ade by echocardiography: Changes in mitral valve motion and ven
опухолях легких. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2003. tricular dimensions, with special reference to paradoxical pulse / /
Circulation. - 1975. - Vol. 52. - P. 460-465.
Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Мухарлямова
Edner М., Jarnert C., Muller-Brunotte R. el al. Influence of age and car
Н.М. - М.: Медицина, 1987. - Т. 1. - С. 52.
diovascular factors on regional pulsed wave Doppler myocardial
Митина И.Н., Бондарев Ю.И. Неинвазивная ультразвуковая диаг imaging indices / / Eur. J. Echocardiography. - 2000. - Vol. 1. -
ностика врожденных пороков сердца. — М.: Видар, 2004. — N2. - P. 87-95.
С. 38-265.
Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Diagnosis and management of aortic
Митьков В В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультра dissection. Recommendations of the task force on aortic dissection,
звуковой диагностике. Т. 5. —М.: Видар, 1998. European Society of Cardiology / / Eur. Heart J. —2001. —Vol. 22. —
Толд К. Анатомический атлас. Т. 5. —СПб.: Практическая медици N 18.- P . 1642-1681.
на, 1913. Feigenbaum H. Echocardiography. Fifth edition. —Philadelphia: Lea and
Фейгенбаум X. Эхокардиографии. 5-е изд. - М.: Видар, 2005. Febiger, 1994.
Хофман Дж. Детская кардиология. —М.: Практика, 2006. Feigenbaum H. Feigenbaum’s Echocardiography. Sixth edition. —
Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. —М., 1993. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2005.
Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. 2-е изд. - Feigenbaum H. Feigenbaum’s Echocardiography. Seventh edition. —
М.: Практика, 2005. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins / Wolters Kluwer, 2010.
Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображени Galie N., Gorge G., Flerold C. et al. Guidelines on diagnosis and manage
ям. —М.: Советский спорт, 2001. ment of acute pulmonary embolism I I Eur. Heart J. — 2000. —
Anderson В. Echocardiography. —Australia: MCA Graphics, 2000. Vol. 2 1 .- N 1 6 .- P . 1301-1336.
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endo
carditis. The task force on infective endocarditis of the European

ш 09 ов u ыу ш >;» ил ih
Society of Cardiology / / Eur. Heart J. — 2004. —Vol. 25. — N3. —
P. 267-276.
Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. The
Task Force on the diagnosis and management of pericardial diseases
of the European Society of Cardiology / / Eur. Heart J. — 2004. —
Vol. 25. - N7. - P. 587-610.
Hatle L., Angelsen B. Doppler Ultrasound in Cardiology. Second
edition. —Philadelphia: Lea and Febiger, 1982.
Lang R., Biering М., Devereux R. et al. Recommendations of chambers
quantification / / Eur. J. Echocardiography. —2006. —Vol. 7. —N2. —
P. 79-108.
Mager A., Bimbaum Y , Adler Y. et al. Anteroposterior pericardial sac
diametr measured by echocardiography correlates wiyh the volume of
pericardial effusion and with effort dyspnea / / Eur. J.
Echocardiography. —2005. —Vol. 6. —N5. — P. 358—362.
Nagueh S., Mikati I., Vapelen H. et al. Doppler estimation of left ventric
ular filing pressure in sinus tachycardia. A new application of tissue
Doppler imaging / / Circulation. — 1998. —N98. — P. 1644—1650.
Nishimura R.A., Tajik A.J. Quantitative hemodynamics by Doppler
echocardiography: A noninvasive alternative to cardiac catheteriza
tion j / Progress in Cardiovascular Disease. — 1994. —N4. —P. 332.
287
i
Neumann A., Soble J., Anagnos P. et at. Accurate noninvasive Estimation
of left ventricular end —diastolic pressure: comparison with catheter
ization / / J. Am. Soc. Echocardiography. — 1998. —Vol. 11. —N2. —
P. 126-131.
O’Leary P. W. et al. Diastolic ventricular function in establishing normal
values and predictors of increased ventricular end - diastolic pres
sure / / Mayo Clinic proceeding. — 1998. —Vol. 73. — P. 616—628.
Otto C., Pearlman A. Textbook of Clinical Echocardiography. -
Philadelphia: W.B. Saunders Comhany, 1995.
Otto C. The practice of clinical echocardiography. — Philadelphia: W.B.
Saunders Comhany, 1997.
Otto C. Valvular heart disease. — Philadelphia: W.B. Saunders Comhany,
1999.
Walsh C., Wilde P. Practical Echocardiography. - London: Greenwich
Medical Media Limited, 1999.
Yoshida K., Yoshikawa J., Jamaura J. et al. Assessment of mitral regurgi
tation by biplane transesophageal Doppler flow mapping / /
Circulation. - 1990. - Vol. 82. - P. 1121-1126.
Zoghbi W.A., Enriguez-Sarano М., Foster E. et al. Recommendations for
evaluation of the severety of native valvular regurgitation with two-
dimentional and Doppler echocardiography / / Eur. J. Echocardio
graphy. - 2003. - Vol. 4. - N4. - P. 237-261.

М арина Константиновна Рыбакова, Владимир Вячеславович Митьков
Эхокардиография в таблицах и схемах

Настольный справочник
3-е издание
Дизайн: А.И. Морозова

Обработка изображений: А.И. Морозова
Компьютерная верстка: Ю.А. Кушель
Корректура: Т.И. Луковская
Выпускающий редактор: Л.С. Родионова
ООО «Издательский дом Видар-М»,

109028 г. М осква, а/я 16, тел./ф акс (495) 589-86-60, http://www.vidar.ru
Л ицензия ИД № 00322 от 27.10.99 г. в Министерстве РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Подписано к печати 25.10.2016

Формат 70 х 100 ' / 16
Печать офсетная
Печ. л. 18,0
Тираж 1500
Заказ 6-1390
Отпечатано в ООО «Типография КЕМ»

129626, г. Москва, Графский пер., д. 9, к. 2
http://www.a-kem.ru, info@a-kem.ru
Рыбакова Марина Константиновна
доктор медицинских наук, профессор
кафедры ультразвуковой диагностики
ГОУДПО «Российская медицинская
академия последипломного образова
ния Росздрава»
Митьков Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой ультразвуковой
диагностики ГОУДПО «Российская
медицинская академия последиплом
ного образования Росздрава»
ISBN 9 7 8 -5 -8 8 4 2 9 -2 3 1 -4
9 7 8 5 8https://meduniver.com/
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта 84 292314

Эхокардиография в таблицах и схемах М К Рыбакова В В Митьков 2016

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Эхокардиография в таблицах и схемах М К Рыбакова В В Митьков 2016

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

и

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Рыбакова М.К., Митьков В.В.

Рисунки (схемы) Рыбаковой М. К.

ISBN 978-5-88429-231-4 © М .К. Рыбакова, В.В. Митьков, 2010, 2011, 2016

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Технология проведения исследования........................................... 113

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке

Книга в списке рекомендаций к прочтению и

Глубокоуважаемые коллеги! Данная книга содержит большое количество схем и таблиц

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

АК — аортальный клапан ЛСА —левая сонная артерия

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Нормальная анатомия средостения и сердца

Строение грудной клетки

Ц ентральное Включает в себя перикард, сердце, часть вос­

Положение сердца в грудной клетке по

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Переднее средостение В нем проходят лимфатические сосуды

Строение грудной клетки (Craig М., 1991): \\ 7

9 Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Перикард Сердце окружено перикардиальной сумкой.

С троен и е пери карда и плевры (Craig М ., 1991):

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

С троен и е сердца В сердце различаю т осн ован и е и вер­

Вид сердца спереди.

11 Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

С троен и е кам ер сердца,

С троение Л евое предсердие отделено от правого предсердия

Строение левых камер сердца (Тодд К., 1913):

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Фиброзный каркас сердца располага­ Диастола

Фиброзный каркас сердца

Строение Митральный, или двухстворчатый,

13 Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Строение камер сердца,

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

15 Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Строение камер сердца,

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Строение правого предсердия и правого

Строение камер сердца,

Кровоснабжение сердца (Craig М., 1991):

Иннервация Проводящая система сердца состоит из водителя ритма —синусового

Иннервация сердца (Craig М., 1991):

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Обогащенная кислородом артериальная кровь по четырем легочным венам поступает

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Венозная, обедненная кислородом кровь, оттекая от тканей и внутренних орга­

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Глава 2 Стандартные эхокардиограф ические

Э хокардиограф ические доступы к сердцу и к м а­

Стандартные эхокардиографические доступы и позиции

Парастернальный Парастернальная Данная позиция удобна для стан­ _ в ------ Стенка ПЖ

Парастернальная Для получения этой позиции

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Парастернальный Парастернальная Данная позиция может быть полу­

Парастернальная Если луч отклонить ниже на не­

23 Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Парастернальный Парастернальная Данная позиция получается при

Апикальный Апикальная Если установить датчик на область

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Ц ентральное Включает в себя перикард, сердце, часть вос

С троен и е сердца В сердце различаю т осн ован и е и вер

Фиброзный каркас сердца располага Диастола

Венозная, обедненная кислородом кровь, оттекая от тканей и внутренних орга

Э хокардиограф ические доступы к сердцу и к м а

Парастернальный Парастернальная Данная позиция удобна для стан _ в ------ Стенка ПЖ

Парастернальный Парастернальная Данная позиция может быть полу

Парастернальная Если луч отклонить ниже на не

Субкостальный доступ Короткая ось Данную позицию получают, роти

Субкостальная Данная позиция может быть полу Париетальный

Субкостальная Данная позиция аналогична одно

М-режим Парастернальная Курсор М-режима проводят че

Кровоток Для этого используют апикальную четырехка

Непрерывно Используется для Основным уравнением CW является

Энергети Применяется для реги В кардиологии он пока не находит

Тканевой Представляет собой методи Форма кривой напоминает

«Кривой», Представляет собой вытяну Направление движения сте от датчика (с и н и й )

или тый во времени цветовой гра нок кодируется цветом, а ско

Допплер Данный вариант исследования позво Режимы оценки деформации

Индекс массы Индекс массы миокар ILVmass = LV mass / BSA (г/м2).