В. Л.

Козловский

ПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

Санкт-Петербург
СпецЛит
2018
УДК 377 (612, 615, 616)
К59
А в т о р:
Козловский Владимир Леонидовиг — доктор медицинских наук,
главный научный сотрудник, научный руководитель отделения
психофармакологии и фармакотерапии резистентных состояний
Санкт-Петербургского НИПНИ им. В. М. Бехтерева

Р е ц е н з е н т ы:
Андреев Борис Владимирович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой фармакологии СПбГУ, клинический фармаколог
психиатрической больницы №1 им. П. А. Кащенко
Хаджидис Александр Кириаковиг — главный клинический фармаколог
Санкт-Петербурга

Козловский В. Л.
К59 Психотропные препараты: от теории к практике / В. Л. Коз­
ловский. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2018. — 175 с.
ISBN 978-5-299-00904-0
Книга содержит информацию о лечебных эффектах, формирующихся
при назначении психотропных препаратов, что в значительной степени
облегчает ориентировку практического врача во множестве разнород­
ных психофармакологических средств. Развитие специфических клини­
ческих эффектов и редукция психопатологической симптоматики рас­
смотрены с системных нейробиологических позиций и позиции влияния
препаратов на нейрохимические системы мозга.
Приводится классификация основных лекарственных групп. Пред­
ставлено описание препаратов, наиболее часто применяющихся в прак­
тике ведения пациентов с психическими расстройствами. Суммированы
главные показатели элиминации лекарств, имеющие практическую зна­
чимость, а также дан список препаратов, разрешенных к использованию
в детской практике.
Издание предназначено для врачей всех специальностей, которые
по роду своей деятельности связаны с назначением препаратов психо­
тропного действия. Справочник не является строгим академическим
изданием, некоторые разделы содержат информацию о препаратах,
основанную на впечатлениях практикующих специалистов.

УДК 377 (612, 615, 616)

ISBN 978-5-299-00904-0 © ООО «Издательство „СпецЛит“», 2018

 Содержание

Условные сокращения ................................................................................................................. 5

Предисловие ...................................................................................................................................... 6
Фармакодинамические и нейрохимические механизмы
регуляции психических функций..................................................................................... 7
Нейрофизиологические основы нейрональной интеграции
функций мозга....................................................................................................................... 16
Нейрохимическая организация сложных форм поведения и основы
фармакодинамики психотропных средств ........................................................ 25
Фармакокинетика психотропных препаратов и ее вклад в развитие
психотропного эффекта................................................................................................... 29
Психотропные препараты .................................................................................................. 36
Антипсихотики (нейролептики) ................................................................................... 36
Типичные препараты с выраженным седативным действием............................ 36
Типичные препараты с минимальной седативной и выраженной
антипсихотической активностью.............................................................................. 40
Атипичные антипсихотики................................................................................................. 46
Нейролептики продленного действия (пролонги) ...................................................... 51
Корректоры нейролепсии ..................................................................................................... 55
Общие положения по применению антипсихотических
препаратов ........................................................................................................................... 57
Антидепрессанты..................................................................................................................... 59
Трициклические антидепрессанты................................................................................... 60
Препараты, селективно ингибирующие обратный захват серотонина 64
Антагонисты рецепторов, либераторы высвобождения моноаминов_______ 68
Антидепрессанты — ингибиторы моноаминоксидазы............................................ 68
Прочие антидепрессанты..................................................................................................... 70
Антидепрессанты с преимущественным активирующим действием . . . 72
Антидепрессанты с преимущественным седативным действием .................... 72
Общие положения по применению антидепрессивных препаратов .................... 73
Транквилизаторы (анксиолитики) .............................................................................. 75
Транквилизаторы, используемые в ургентной психиатрической
и наркологической практике, в том числе как снотворные................................. 77
Средства, применяемы для курсового лечения ............................................................. 83
Общие положения по применению анксиолитиков .................................................... 88
Тимостабилизаторы и противоэпилептические препараты........................ 90
Тимостабилизаторы ............................................................................................................ 90
Противосудорожные и противоэпилептические препараты ............................... 92
Общие положения по применению противоэпилептических
препаратов ........................................................................................................................... 99

3
 Психостимуляторы, ноотропы.......................................................................................101
Психостимуляторы.............................................................................................................. 101
Ноотропы.................................................................................................................................. 104
Общие положения по применению ноотропных средств........................................ 110
Средства природного происхождения ..................................................................... 111
Общие положения по применению средств природного происхождения 114
Препараты для терапии аддиктивных состояний ............................................115
Общие положения по применению препаратов для лечения аддиктивных
состояний............................................................................................................................ 115
Для лечения алкоголизма..................................................................................................... 115
Для лечения опиоидной зависимости ............................................................................. 116
Для лечения никотиновой зависимости........................................................................ 117

Побочные эффекты ................................................................................................................118

Тактика назначения препаратов и ожидание терапевтического
ответа............................................................................................................................................ 121
Комбинированная терапия антипсихотиками.................................................... 130
Комбинированная терапия антидепрессантами................................................137
Комбинированная терапия антипсихотиками и антидепрессантами_142
Лекарственная резистентность в фармакотерапии
психических больных....................................................................................................... 150

Приложения..................................................................................................................................158
Периоды полувыведения препаратов базовой психотропной терапии 158
Психотропные препараты, рекомендованные к применению у детей
и подростков ........................................................................................................................162
Фармакологическая коррекция психомоторного возбуждения ..............165
Фармакотерапия делирия ................................................................................................166
Купирование алкогольного абстинентного синдрома ..................................167
Купирование абстинентного синдрома (опиодного) ..................................... 170
Литература..................................................................................................................................... 171
Предметный указатель .......................................................................................................... 172
АС — абстинентный синдром
ААС — алкогольный абстинентный синдром
АД — артериальное давление
БАР — биполярное аффективное расстройство
ГАМК — гамма-аминомасляная кислота
ГЛУ — глутаминовая кислота
ГОМК — гамма-оксимасляная кислота
ГЭБ — гемато-энцефалический барьер
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗПР — задержка психического развития
ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы
ЛС — лекарственное средство
МАО — моноаминоксидаза
МДП — маниакально-депрессивный психоз
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ЦНС — центральная нервная система
ЭЭГ — электроэнцефалография
 Предисловие
При лечении психических нарушений, особенно психотического уров­
ня, используются многочисленные средства из самых различных фар­
макологических групп, которые в широком понимании этого слова на­
зывают «психофармакологическими препаратами». Однако за последние
годы сформировалось более узкое понимание области психофармако­
логии, учитывающее только средства медиаторного и более высокого
уровня действия (системы вторичных посредников) на психические про­
цессы.
Психофармакологические препараты обладают рядом особенностей:
1) действуют на психическую сферу в минимальных дозах;
2) затрагивают своим воздействием одновременно многие психиче­
ские сферы;
3) эффект воздействия препаратов формируется обычно при участии
различных медиаторных систем на уровне синаптических связей в цен­
тральной нервной системе (ЦНС). Разные препараты имеют свой уни­
кальный спектр нейрохимической активности, определяющий развитие
терапевтических эффектов;
4) вызывают, как правило, побочные действия, которые практически
неотделимы от лечебного эффекта (нейролептический синдром, синдром
«ватных» ног и др.). В ряде случаев побочные эффекты на разных ста­
диях заболевания и выраженности некоторых клинических симптомов
рассматриваются в качестве желательных (седативный, стимулирующий,
гипоэмоциональный, миорелаксирующий и т. д.).
Необходимо отметить, что лечебное действие психотропных препара­
тов во многом зависит от дозы. В средних дозах в наибольшей степени
проявляет себя весь спектр психотропного действия, характерный для
данного лекарственного препарата. В малых дозах чаще всего превалиру­
ют только некоторые лечебные свойства, например седативные или акти­
вирующие; в этих дозах лекарство действует мягко, как правило, не обна­
руживая побочных явлений. В больших дозах, наряду с максимальным
психотропным воздействием, выявляются эффекты купирования острых
проявлений психического расстройства, но при этом часто имеют местно
выраженные побочные явления и осложнения. Поэтому в данном спра­
вочнике для основных препаратов авторы указывают пределы малых,
средних и больших доз. Следует обратить внимание, что нередко дозы
препаратов-аналогов могут отличаться от доз «брендового» препарата,
что отражено в «листке-вкладыше», утвержденном Минздравом РФ.
В узком смысле все психотропные препараты лечебного характера
подразделяют в основном на пять групп: антипсихотики, антидепрес­
санты, тимостабилизаторы, транквилизаторы и ноотропы. Кроме того,
психотропной активностью обладают психостимуляторы и некоторые
другие средства, применяемые в терапевтической и наркологической
практике.

6
 ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ
И НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ
ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

Психотропные препараты — лекарственные средства (ЛС), пред­

назначенные для лечения пациентов, страдающих психическими на­
рушениями. Наряду с этим препараты, обладающие психотропной
активностью, применяются и как средства сопутствующей терапии
в наркологической, неврологической и соматической практике. На ру­
беже ХХ—ХХ! вв. препараты подобного действия выписывались
на каждом четвертом рецепте, а удельный вес (общее число) лекарств
среди всех применяемых в медицине составлял чуть менее трети.
Выделяют три большие группы средств, обладающих психотроп­
ной активностью: психолептики, психоаналептики и психодизлепти-
ки (гр. lepsis — сковывание). К последней группе относятся вещества,
обладающие галлюциногенной и психотомиметической активностью
(вызывающие дизрегуляцию основных форм психической деятельно­
сти). Классификация психотропных препаратов построена в соответ­
ствии с их корригирующими способностями в отношении ослабления
основных симптомов и синдромов психических заболеваний. В лечеб­
ной практике используются ЛС, относящиеся к первым двум классам:
I. Психолептики:
1. Антипсихотики/нейролептики.
2. Транквилизаторы/анксиолитики, снотворные.
3. Противосудорожные/противоэпилептические/тимостабили-
заторы.
II. Психоаналептики:
1. Антидепрессанты.
2. Психостимуляторы.
3. Ноотропные препараты и средства, улучшающие когнитивное
функционирование.
Антипсихотики, антидепрессанты, ноотропы и анксиолитики при
назначении формируют два эффекта: быстрый (неспецифический)
и медленный (специфический). Развитие медленного эффекта совпа­
дает по качеству с названием класса препарата. Он отражает форми­
рование специфического «лекарственного метаболизма» и развитие
основного (базового) эффекта, который появляется в период от 2 нед.
для антидепрессантов и до 2 мес. для антипсихотиков, 3—4 мес. для
ноотропов и некоторых анксиолитических средств. Эффекты этих
групп препаратов связаны с изменением медиаторного обмена в ЦНС,
формирующимся только при длительном применении. Быстрые

7
эффекты (часто неспецифические), развивающиеся при назначении
этих препаратов, связаны с прямым действием на обмен медиаторов,
но они неустойчивы и быстро исчезают при отмене лекарства. Наряду
с этим, часть быстрых эффектов, особенно гипноседативный, широко
используется в психиатрической практике, когда речь идет о купиро­
вании особо опасной симптоматики, требующей немедленного вме­
шательства (психомоторное возбуждение с выраженными тенденция­
ми к ауто- и/или гетероагрессии).
В ряде случаев для анксиолитиков, антиконвульсантов и средств,
улучшающих нейрокогнитивное функционирование, качество быстро­
го эффекта совпадает с медленно развивающимся эффектом, однако
и в этой ситуации неспецифический ответ проходит сразу после от­
мены препарата.
Адекватным назначение препарата будет считаться в том случае,
если ЛС предназначено для нормализации измененного медиатор­
ного баланса в ЦНС, вызванного патологическим состоянием. В соот­
ветствии с качеством нарушения медиаторных изменений в регионах
мозга формируется клиническая картина заболевания (изменение
качества и динамики состояния). При этом устанавливается болез­
ненный нейрохимический гомеостаз, который часто резистентен
к действию лекарств. Поэтому до 30 % психически больных пациен­
тов исходно могут не реагировать на первый назначенный препарат.
К тому же если заболевание находится в стадии развития, то и в ходе
дальнейшего лечения чувствительность пациентов к терапии может
оказаться непостоянной в разное время, что часто требует индивиду­
ального и подчас длительного подбора эффективного ЛС.
Во многом трудности выбора препаратов обусловлены сопут­
ствующей патологией (коморбидностью). При таких состояниях сим­
птоматика заболеваний оказывается крайне гетерогенной и подчас
противоречивой, часто антагонистической, что представляет собой
дополнительные трудности в подборе терапии, направленной на ле­
чение основного заболевания в составе коморбидной патологии. По­
добная ситуация встречается при лечении наркозависимых и пациен­
тов с органическими заболеваниями головного мозга, в гериатрии
и педиатрии.
Сказанное отражает трудности в подборе нейрохимически адек­
ватного препарата в зависимости от стадии заболевания, характера
сопутствующей патологии и режима его применения. В табл. 1 пред­
ставлены основные нарушения и синдромы, выявляемые в психиче­
ской сфере, и препараты базовой терапии, обычно применяемые для
их коррекции.
Как правило, эффект действия препаратов формируется при уча­
стии различных медиаторных систем на уровне модуляции активности

8
 Таблица 1
Основные психические нарушения
и синдромы, препараты базовой терапии
Психические Препараты базовой
Симптомы и синдромы
нарушения терапии

Расстройства Агнозии. Антипсихотики

восприятия Психосенсорные расстройства.
Иллюзии.
Галлюцинации (образы и явления возникают без наличия реального объекта).
Например, зрительные галлюцинации, слуховые (голоса), вкусовые, тактиль­
ные. Наряду с истинными галлюцинациями, выделяют псевдогаллюцинации
(обнаруживают свойство «сделанности», искусственности)
Кататонические Кататонический ступор — полная внезапная обездвиженность, застывание Антипсихотики
симптомы в вычурной неудобной позе, часто сочетается с мутизмом (полным молчанием
и отсутствием реакции на внешние раздражители).
Кататоническое возбуждение — бессмысленное возбуждение со стереотипно
повторяемыми действиями.
Гебефрения часто сочетается с кататоническим возбуждением, при этом прояв­
ляется манерность, дурашливость, необоснованное веселье
Расстройства Деперсонализация — расстройство самоосознания с появлением чувства отчуж­Антипсихотики
сознания дения некоторых или всех психических процессов (мысли, представления, воспо­
минания, ощущения), осознается и переживается пациентом.
Делирий — галлюцинаторное помрачение с преобладанием истинных зритель­
ных галлюцинаций и зрительных иллюзий.
Онейроид — полная дезориентировка с наплывом космических или апокалипти­
ческих зрительных галлюцинаций, выход из онейроида без амнезии.
Аменция характеризуется полной дезориентировкой и непониманием обста­
новки, бессвязностью речи (мышления). Амнезия при выходе
чО
о Продолжение табл. 1

Психические Препараты базовой

Симптомы и синдромы
нарушения терапии
Расстройства Расстройства мышления по форме: Антипсихотики
мышления нарушения темпа;
нарушение стройности;
нарушение целенаправленности.
Расстройства мышления по содержанию:
бредовые идеи;
сверхценные идеи;
навязчивые идеи.
Идею считают бредовой, если она не соответствует действительности и не под­
дается никакой коррекции даже в условиях явного противоречия действитель­
ности. Бредовые построения касаются изобретательства, реформаторства, рев­
ности, сутяжничества, преследования, высокого происхождения, ипохондрии,
любовного очарования, фантастических построений, религии, положительного,
отрицательного двойника, особого значения, самобичевания, осуждения, гибе­
ли, нигилистических построений, громадности и величия, воздействия и т. п.
Импульсивность. Дромомания — периодически возникающая тяга к перемене мест, поездкам, Антидепрессанты.
Неосознаваемые бродяжничеству. Антипсихотики
внезапные и ча­ Клептомания — время от времени возникающая страсть к воровству. Больной
сто бессмыслен­ крадет ненужные ему вещи, затем или выбрасывает их, или отдает.
ные действия Пиромания — стремление к поджогу, который производится без цели причине­
при выраженных ния зла или ущерба
нарушениях
психической де­
ятельности часто
сочетаются с им­
пульсивными
влечениями
 Оконгание табл. 2
Название эффекта Действие на ЦНС
Сенсибилизирующий Вызывающий непереносимость алкоголя
(в наркологии)
Снотворный (гипно- Повышение сонливости, нормализация функций
генный) сна
Стимулирующий Активация психической и моторной деятельности
Тимоаналептический Активирующий аффективные реакции
Тимостабилизирующий Торможение смены фазовых колебаний аффектив­
ной сферы (мания/депрессия)
Транквилизирующий То же, что и анксиолитический, с акцентом на уг­
нетение двигательной активности
Эйфоризирующий Способствующий развитию эйфории

Традиционно в практике лечения психической патологии приме­

няются три варианта дозового режима: минимальный, средний и мак­
симальный. С учетом того, что при приеме психотропных препаратов
достаточно высок риск появления побочных эффектов, максимальные
дозы препаратов применяются сравнительно редко. Минимальный
диапазон дозировок не может в полной мере быть эффективным у всех
пациентов, страдающих определенным заболеванием. Именно поэто­
му оптимальным является среднетерапевтический диапазон доз, при­
чем выход на них начинается с минимальных, с учетом установленной
индивидуальной чувствительности пациента к лекарству, после чего
идет быстрое наращивание этих доз. Препараты генерического ряда
(воспроизведенные копии «брендовых препаратов») могут различать­
ся в диапазоне рекомендуемых доз.
При адекватном подборе лекарственного препарата руководствуют­
ся гипотетическим показателем «потентности» действия, который вклю­
чает в себя совокупность факторов фармакодинамического действия
(характеристики нейрохимического спектра действия — «медиаторные
мишени», сила связывания препарата с ними), и фармакокинетически­
ми показателями (метаболизм препаратов, активные метаболиты, ха­
рактеристики выделения из организма, оценивается вероятность взаи­
модействия с другими средствами при проведении комбинированного
лечения). Особенно часто проблемы возникают при проведении ком­
бинированной психотропной терапии, когда в силу фармакодинами-
ческих особенностей действия комбинируемые препараты по ряду эф­
фектов выступают в качестве антагонистов при воздействии на отдель­
ные звенья медиаторной передачи или в значительной мере способны
изменять фармакокинетические характеристики друг друга.

14
 Таким образом, лекарственная терапия пациентов с психической
патологией является сложным процессом, в ходе которого после по­
становки диагноза определяется вероятность и качество поражения
медиаторных систем в ЦНС, устанавливается их связь с клинической
картиной заболевания. В соответствии с этими представлениями вы­
бирается адекватный препарат для коррекции нейрохимических на­
рушений. После первых назначений окончательно определяются
с выбором препарата, учитывая соматическое состояние и известные
показатели фармакокинетики. Отмеченная последовательность собы­
тий составляет основу выбора базового лечения, адекватного для кор­
рекции основных симптомов психического расстройства. Определение
базовой терапии подразумевает и выбор базовой группы препаратов
с последующим индивидуальным подходом к выбору конкретного
препарата, а также предопределяет преемственность дальнейшего
лечения заболевания.
Довольно часто не вся симптоматика психического расстройства
в полной мере поддается редукции на фоне проведения базовой те­
рапии. Это требует адъювантного назначения средств, избирательно
влияющих на эти резистентные симптомы. Выбор препарата допол­
нительной (адъювантной) терапии позволяет наиболее полно осуще­
ствить коррекционные мероприятия.
В зависимости от стадии заболевания, остроты процесса и его про­
должительности различают этапы лечения (фаза неотложной помо­
щи и этап стабилизации ремиссии, фаза проведения поддерживающей
терапии). Вполне естественно, что на каждом отдельном этапе лечения
различаются цели фармакотерпии. Если на первом этапе в основе ле­
чения лежит купирование острых проявлений психического расстрой­
ства, то на втором этапе устанавливается адекватность применяемого
средства для продолжения лечения и формирования устойчивого
«лекарственного гомеостаза» в ЦНС. Целью последнего этапа явля­
ется подбор препарата в соответствии с определением качества ги­
потетического индекса эффективности/безопасности, который в ко­
нечном счете определяет потенциальную комплаентность (согласие
и приверженность лечению), для закрепления результатов достигну­
того лечения.
 Нейрофизиологические основы
нейрональной интеграции функций мозга
Сложное поведение человека складывается на основе взаимодей­
ствия простейших поведенческих актов, часть которых является гене­
тически детерминированной, а другая формируется в ответ на текущую
ситуацию. Реализация и тех, и других поведенческих актов предпола­
гает включение специфических нейрональных сетей, обеспечивающих
воспроизведение определенных согласованных реакций, из которых
слагается системный ответ. В настоящее время в нейрофизиологии
принят модульный принцип организации. Модуль представляет собой
минимально эффективную констелляцию нейронов, организованных
в локальную нейрональную сеть для унифицированной обработки
входящих сигналов и формирования афферентного ответа.
Модульная организация высших центров установлена не только
в коре больших полушарий, но и в подкорковых образованиях мозга.
Биологический смысл модульной организации мозга состоит в преду­
преждении нарушений физиологических функций при умеренных
повреждениях и сбоях в работе системы за счет включения сохран­
ных клеточных модулей. По всей видимости, различное морфо-функ­
циональное строение модулей в разных структурах генетически детер­
минировано. В свою очередь, модули включаются в работу более слож­
ных нейрональных сетей, организованных для выполнения специфи­
ческих физиологических функций.
Начиная с простейших рефлекторных действий, например в ответ
на болевое раздражение, и до сложнейших поведенческих программ
системного ответа регистрируемые физиологические показатели свя­
заны с изменением физиологического состояния нейрона — основной
функциональной единицы деятельности ЦНС. Однако если в ходе вы­
полнения простейших рефлексов могут задействоваться буквально
несколько клеток, объединенных в нейрональную сеть на уровне вос­
приятия раздражения и формирования ответа, то для выполнения
сложных реакций наряду с сенсорными нейронами или модулями (объ­
единенными в отдельную подсеть) в анализе поступающей информа­
ции со стороны внешних и внутренних анализаторов (аналитическая
подсеть) участвует большое количество нейронов. После чего задей­
ствуются системы формирования ответа на ситуацию, где в работу
также включаются соответствующие нейрональные сети, интегриру­
ющие обработанную информацию и включающие командные системы
для формирования специфического ответа на текущее событие. Общее
число нервных клеток составляет 1010—1011.
В то же время на долю моторных нейронов приходится крайне ма­
лая часть клеток. Их общее количество в наиболее богатых такими
клетками областях ЦНС (спинной мозг) составляет всего около 3—5 %
16
от общей популяции нейронов. Относительное число мотонейронов
в высших отделах мозга и того меньше. В несколько раз больше сен­
сорных клеток, а основная часть нейронов принимает участие в ана­
литической работе. Значительную часть нейронов определяют как
вставочные клетки, или интернейроны, именно при их участии фор­
мируются функциональные нейрональные сети.
Основная роль вставочных клеток сводится к их компараторной
функции, которая состоит в сопоставлении всех возбуждающих и тор­
мозящих стимулов, поступающих на них со стороны других клеток моз­
га. Любой нейрон, находящийся в системе отношений с окружающими
его клетками (получает сигналы от 10 000—20 000 нейронов), играет
свою компараторную роль, отвечая или не отвечая развитием и после­
дующим распространением электрического сигнала по аксону, иннерви­
руя до 5000-7000 клеток. В основе компараторной функции нейрона
лежит его избирательная чувствительность к изменению локально­
го электрического потенциала мембраны (возбуждающие и тормозя­
щие постсинаптические потенциалы), возникающего в местах взаимо­
действия с другими клетками через синаптические контакты.
Преобладание входящих возбуждающих потенциалов над тормо­
зящими в структуре общего синаптического входа (все конвергирую­
щие на нейроне окончания) служит сигналом для начала генерации
клеточного потенциала, что является специфическим ответом любого
нейрона. Если преобладает общий пул тормозящих потенциалов, ней­
рон не генерирует потенциал действия и прерывает проведение нерв­
ного импульса, изменяя работу нейрональной сети.
Большая часть нейронов ЦНС группируется, формируя высокую
плотность распределения в отдельных регионах мозга (серое веще­
ство — ядра мозга). Они могут посылать свои аксоны в другие скопле­
ния нервных клеток, также функционально объединенных для реали­
зации передачи специфического сигнала, а также в неспецифические
ассоциативные зоны, или эффекторный (реализующий) отдел мозга.
Плотность распределения нейронов часто определяет развитие дли­
тельного возбуждения за счет многократной циркуляции разрядов
(положительная обратная связь) в замкнутых сетях (ядра шва, голу­
бое пятно, ядра лимбической системы, ядра солитарного тракта и др.),
создавая условия для тонического напряжения.
Конвергенция циркулирующих нервных импульсов на эффектор-
ные структуры системы ЦНС — нейрональные цепи, реализующие
системный ответ (моторный ответ или идеаторный продукт, кото­
рый, впрочем, почти всегда реализуется также в виде двигательной
или вегетативной реакции), — формирует законченный системный
ответ. Его развитие в известной степени определяется сложностью
взаимодействия и прохождения нервных импульсов в специфических

17
 и неспецифических путях мозга, множестве нейрональных сетей. По­
следние подчас способны весьма существенно модулировать сигнал
специфической активности путем задействования структур, связанных
с ними вторично (например, обеспечивая эмоциональную окраску
события или формирование вторичных эпилептогенных очагов).
Видимо, у человека в качестве специфического сенсорного входа
можно рассматривать идеаторную деятельность и ее следствие — со­
ответствующий итоговый продукт (нормальной или патологической
психической продукции). Обработка идеаторной информации по ме­
ханизму организации схожа с обработкой сигналов, поступающих
по другим аналогичным каналам сенсорного восприятия. При этом
гетерогенность содержания, фабул, которые фактически в неизмен­
ном виде прослеживаются на всех исторических периодах развития
психопатологии, в рамках единой концепции эволюции поведения,
остаются неизменными. Они связаны с основными функциями мозга,
участвующими в сохранении вида Homo sapiens. Это позволяет гово­
рить о том, что в реализации данных форм мозговой активности за­
действованы генетически детерминированные нейрональные сети,
а их активация, вероятно, зависит от внешних условий.
Для отдельных локальных нейрональных сетей характерна функция
фильтрации значимых сигналов за счет усиления или подавления про­
ведения специфических /неспецифических стимулов в аналитические
и командные системы мозга. Отдельные области мозга, опять же в силу
морфо-функциональных особенностей, обладают крайне низкими
порогами возбудимости, что предопределяет их возбуждение в ответ
на самые незначительные стимулы (гиппокамп, амигдала), которые
распространяются в функционально связанные с ними регионы мозга.
Значение такого сложного механизма распространения сигналов
(с многочисленными системами обратной регуляции) связано, по всей
видимости, с наличием многоэтапной защиты от помех, которые мо­
гут возникать при полимодальном нейрохимическом входе и гетеро­
генной чувствительности нейронов ко многим химическим стимулам.
Формируемый таким образом мощный синаптический пул эфферент­
ного возбуждения со стороны группы клеток (например, множества
сенсорных нейронов, возбуждающихся от чувствительных сенсорных
структур) обеспечивает проведение возбуждения в детерминирован­
ные мишени (нейрональные подсети — подсистемы).
Таким образом формируются «малые группы нейронов», функцио­
нально объединенные локальными нейрональными сетями, в функ­
цию которых входит распространение возбуждения по специфическим
трактам (а также по неспецифическим путям) в эффекторные области
ЦНС. Последние могут представлять собой как специфические пути
сенсорного восприятия, командные системы, так и неспецифические

18
образования головного мозга, например ретикулярную формацию.
Распространение сигнала (потенциалы действия, множественные по­
тенциалы действия при пачечной активности нейронов) даже в усло­
виях избирательного проведения физиологического сигнала задей­
ствует многие регионы мозга, которые прямо не участвуют в реализа­
ции специфического ответа, но, реагируя на сигнал в соответствии
с окружающей «синаптической» обстановкой, вторично модулируют
реакцию ответа.
Формирование определенных форм поведения связано с измене­
нием активности функционирования нейрональных сетей, участвую­
щих в развитии системных реакций за счет взаимодействия нейронов
в глобальной нейрональной сети, отвечающей за реализацию пове­
денческих ответов. Оперируя известными понятиями, характеризую­
щими морфо-функциональный статус нейрональных систем, можно
определять состояние возбуждения нейрональных ансамблей и во­
влечение определенных нейрохимических систем в регуляцию их ак­
тивности с помощью нейрофункциональных исследований. Нейро­
физиологические исследования, проведенные с учетом фило- и онто­
генетического развития, показывают, что в исполнении функций
задействуются не отдельные мозговые структуры, а отдельные нейро­
нальные сети, локализующиеся порой в различных регионах мозга.
Причем при выполнении одной и той же функции в разных ситуациях
при изменении внешних условий вовлеченными в развитие конкрет­
ного действия могут оказаться сети нейронов совсем различной ана­
томической локализации. Поэтому попытка выделять определенные
нейрофизиологические процессы (в условиях функционирования це­
лого мозга), связывая их с конкретной функцией/симптоматикой,
во многом обречена на неудачу даже при максимальном развитии ин­
струментальных методов исследования мозга.
Сложность понимания системной организации поведения во мно­
гом определяется соотношением активных нейрональных систем, свя­
занных с эволюционным развитием и формированием генетически
детерминированных архаичных нейрональных сетей, с одной сторо­
ны, и «относительно новых» нейрональных сетей, участвующих в про­
цессах адаптации к актуальным средовым факторам, с другой (рис. 1).
Филогенетически детерминированные нейрональные сети со­
храняют функционирование вида (защитные, пищевые, половые,
социальные инстинкты), обеспечивая базовые поведенческие реак­
ции от рефлексов до высших форм поведения, совершенствование
которых происходит за счет локальных сетей, появившихся послед­
ними на этапах позднего видового филогенеза. Такие сети более уяз­
вимы и могут повреждаться в результате внешних агрессивных воз­
действий и внутренней дискоординации взаимодействующих сетей.

19
 С и с т е м н ы й о т в е т
(результат взаимодействия программ)

Рис. 1. Организация поведения с участием детерминированных (жестких)

и локальных (гибких) нейронных сетей (модулей функциональной активности)

Компенсаторные возможности и высокий уровень пластических про­

цессов в этих системах предопределяют способность гибкой реорга­
низации сетей, ответственных за высшие формы поведения. Выклю­
чение таких сетей из работы до определенной меры компенсировано
значительным числом функциональных модулей и высокой реорга­
низационной способностью к перестройке нейрональных сетей.
Однако в фазе декомпенсации нарушений могут проявляться фи­
логенетически ранние формы видосохраняющего поведения за счет
детерминированных программ нейрональной организации этих функ­
ций, что приводит к появлению атавизмов и поведенческих рудимен­
тов (психопатологические феномены). Гетерогенность фабул при уча­
стии эмоциональных и мыслительных способностей человека в рамках
единой концепции эволюции поведения включает психопатологиче­
ские состояния, связанные с поддержанием основных функций мозга,
направленных на биологическое сохранение вида Homo sapiens.
Нейрохимические и нейрофизиологические основы эволюционно­
го развития мозга млекопитающих прежде всего связаны с усовершен­
ствованием коры больших полушарий и в меньшей степени среднего
20
и промежуточного мозга. Физиологические процессы в этих зонах
мозга предполагают важную контролирующую роль исполнения выс­
ших функций, высокую пластичность и модуляцию нижележащего
исполнения поведенческих программ, видосохраняющего поведения
(пищевое, защитное, половое, социальное). Слабость и выключение
высших нейрональных сетей не блокируют развитие основных пове­
денческих программ, но упрощают их исполнение за счет включения
атавистических и редуцированных форм древнего поведения. У мле­
копитающих активность видосохраняющего поведения связана с дея­
тельностью моноаминергических систем мозга. В ростральных отде­
лах ЦНС эти формы поведения лежат под контролем не только моно-
аминергического процесса, но и активных в локальных сетях мозга
нейромодуляторов, обеспечивающих обратную регуляцию в системе
положительных и отрицательных обратных связей многоуровневого
контроля этих форм поведения.
Эволюционный подход объясняет формирование различных форм
внутривидового поведения, усложнение прежних и появление абсолют­
но новых интегративных функций ЦНС (вторая сигнальная система
человека), что в известной мере связано с усложнением морфо-функ­
ционального строения головного мозга человека. Однако общие прин­
ципы организации мозговой деятельности сохраняются неизменными.
Как известно, развитие психических нарушений в результате про­
воцирующих средовых факторов приводит к нарушению активности
малых групп нейронов с генетически детерминированной модульной
активностью, участвующих в реализации поведения. Высказано пред­
положение, что взаимодействие модулей между собой определяет ге­
нетически детерминированные формы активности, имеющие эволю­
ционное происхождение, предопределенные поведенческие программы
семейного наследования и уникальные программы «персонифициро­
ванного» поведенческого ответа (отражение черт личности). В соот­
ветствии с регистром поражения в ходе развития патологического про­
цесса могут в большей мере проявляться рудименты и атавизмы пове­
денческой реакции, имеющие инволюционный характер развития
с прогредиентным доминированием генетически древних поведенче­
ских ответов.
Возможности фармакологической коррекции психических нару­
шений при подобном течении патологического процесса ограничены
модуляцией нейрохимических процессов, контролирующих базаль­
ные механизмы формирования наиболее простых фрагментов пове­
денческого ответа. При этом характеристики изменений активности
функционирования нейрональных сетей трудно прогнозируемы в рам­
ках качества формирования персонифицированных поведенческих
реакций.

21
 Можно полагать, что функции поддержания этих поведенческих
программ имеют в своей основе системы детерминированных взаимо­
действий нейронов в локальных филогенетически детерминирован­
ных нейрональных сетях. Общий ход эволюции отряда Homo sapiens
предопределяет дальнейшее усложнение функций, связанных с фор­
мированием и специализацией новых нейрональных сетей, например,
имеющих отношение ко «второй сигнальной системе» и совершен­
ствованию идеаторной обработки информации. Такие активно функ­
ционирующие нейрональные сети имеют высочайший потенциал пла­
стичности, что делает их наиболее уязвимыми с точки зрения патоло­
гического функционирования, однако они, вероятно, способны
усложнить и разнообразить формы видосохраняющего поведения.
С физиологических позиций в функционировании нейрональных
сетей важнейшая роль принадлежит деятельности отдельных нейро­
нов, работающих в составе нейрональных ансамблей. Слаженность
работы отдельных нейронов в составе сетей определяет качество вы­
полнения физиологических функций. Основная функция нервных кле­
ток связана с генерацией потенциалов и предустановленным проведе­
нием нервных импульсов в зависимости от состояния компараторной/
сравнительной деятельности отдельных нейронов. Эта способность
нейронов зависит от уровня афферентного синаптического входа. В за­
висимости от приходящих сигналов на пресинапсах афферентных
окончаний высвобождаются различные медиаторы, вызывающие ло­
кальные изменения (возбуждающий или тормозный постсинаптиче­
ский потенциал) клеточной мембраны. В зависимости от мощности
того или иного афферентного входа состояние нейрона изменяется
в сторону возбуждения (развивается потенциал действия) или его от­
сутствия (гиперполяризация мембраны). Таким образом, модуляция
возбуждения посредством химической передачи импульсации сказы­
вается на функциональной работе нейрональных сетей мозга и пове­
денческих реакциях.
Согласно предлагаемой концепции, имеющиеся возможности пси­
хотропной терапии пока ограничиваются способностью влияния на ме-
диаторные системы, имеющие отношение к жестко детерминирован­
ным процессам регуляции видосохраняющего поведения. Они оказы­
вают терапевтическое действие преимущественно через медиаторы
моноаминергической передачи, часто вызывая прогнозируемые по­
бочные реакции на уровне модуляции видосохраняющего поведения.
Таким образом, расширение спектра психотропного действия препа­
ратов может быть достигнуто через раскрытие механизмов функцио­
нирования локальных нейрональных сетей высшего порядка и уста­
новление их роли в развитии определенных форм поведения высшей
организации. К тому же игнорирование тенденций эволюции развития

22
мозга и связанной с этим пластичности нейрональных сетей требует
особой настороженности в связи с риском появления крайне опасных
нежелательных эффектов, в том числе в рамках филогенетического
развития.
Ограниченные подходы к направленному психотропному воздей­
ствию обусловлены игнорированием системных механизмов регуляции
поведения через направленное модулирование специфических нейро­
нальных сетей, запускающих психические нарушения. Поскольку пси­
хопатология убедительно показывает наличие отчетливых симптомов
в структуре психических расстройств, которые стабильно воспроизво­
дятся (несмотря на изменение фабул) из «поколения в поколение»,
то можно полагать, что их реализация поддерживается «эволюционно
детерминированными» нейрохимическими механизмами, включаю­
щими «специфические патологические сети», находящиеся в латент­
ном неактивном состоянии в рамках «физиологической нормы». Нель­
зя исключать того, что включение таких временно латентных сетей
определяется дискоординацией активности детерминированных ней­
рональных констелляций, обеспечивающих видосохранение, с одной
стороны, и пластичность нейрональных сетей, составляющих эволю­
цию, с другой.
Формирование видосохраняющих программ поведения является
продуктом непрерывного взаимодействия генетически детерминиро­
ванных программ поведения, направленных на сохранение вида. Ус­
ложнение и совершенствование видового поведения происходит по­
стоянно за счет модулей высшего уровня организации, при этом «ус­
ложняются» формы раннего филогенетического ответа.
Филогенетически детерминированные нейрональные сети сохра­
няют функционирование вида (защитные, пищевые, половые, социаль­
ные), обеспечивая базовые поведенческие реакции от рефлексов, ин­
стинктов до высших форм поведения. Совершенствование послед­
них происходит за счет локальных сетей, появившихся последними
на этапах позднего видового филогенеза. Такие сети более уязвимы
и могут повреждаться в результате внешних агрессивных воздействий
и внутренней дискоординации взаимодействующих сетей. Компенса­
торные возможности и высокий уровень пластических процессов в этих
модулях определяют способность гибкой реорганизации сетей, ответ­
ственных за высшие формы поведения. Выключение таких модулей
из работы до определенной меры компенсируется их значительным
числом и высокой реорганизацией нейрональной активности. В фазе
декомпенсации проявляются филогенетически ранние формы видосо-
хранющего поведения за счет детерминированных программ нейро­
нальной организации этих функций, что приводит к появлению ата­
визмов и поведенческих рудиментов (психопатологические феномены).
 Персонификация поведения обусловлена специфической детерми­
нацией нейрональных сетей, обеспечивающих персонифицирован­
ное / индивидуализированное в рамках видового развития поведение.
Модульная нейрональная сеть может представлять собой устойчи­
вую детерминированную морфо-функциональную констелляцию ней­
ронов, обеспечивающих сенсорное восприятие и реализующих детер­
минированный ответ. Разнообразие форм последнего связано с высо­
кой пластичностью и возрастающим количеством «копий» (обученный
модуль) таких модулей. Текущее состояние вида сохраняет потенциал
филогенетического совершенствования функций за счет приспосо­
бления (совершенствования) выживания вида в меняющейся среде.
Усложнение программ видосохраняющего поведения является про­
дуктом непрерывного взаимодействия филогенетически детермини­
рованных систем поведения, направленных на сохранение вида и их
взаимодействие с реакциями на изменения условий среды, что влечет
за собой «усложнение» древних форм филогенетического ответа.
Персонификация поведенческих реакций обусловлена специфиче­
ской детерминацией нейрональных сетей, обеспечивающих персони-
фицированные/индивидуальные реакции в рамках устойчивых форм
внутривидового поведения.
Все сказанное выше определяет перманентную пластичность моз­
га (отэлектрофизиологических процессов, протекающих в локальных
нейрональных группах, до объединенных нейрональных сетей), по­
следние являются основными в реализации поведенческого ответа.
Кроме генетически детерминированных форм видосохраняющего по­
ведения, эволюционное совершенствование позволяет предположить
усложнение межмедиаторных взаимодействий между клетками и «по­
явление» в ходе эволюционного процесса новых констелляций ней­
рональных сетей. Ход эволюции меняет условия существования, фор­
мируя новые навыки и функции, сказывающиеся на разнообразии
форм видосохраняюшего поведения. Новые нейрональные сети, фор­
мирующиеся в ходе адаптационных процессов, более уязвимы, чем
древние программы поведения. Эволюционно зависимые адаптаци­
онные перестройки в нейрональных системах, вступая в конфликт
с детерминированными поведенческими программами, могут пред­
определять развитие психических нарушений, в составе которых при­
сутствуют рудименты и атавизмы прежних этапов эволюционного
развития. Изменить состояние адаптационных процессов в условиях
эволюции маловероятно. Поэтому перспективы в терапии и профи­
лактике в большей мере могут определяться возможностями модуля­
ции детерминированных поведенческих ответов.
 Нейрохимическая организация сложных форм поведения
и основы фармакодинамики психотропных средств
Все межнейрональные контакты в нервной системе функциониру­
ют в результате преобразования электрического разряда (в местах вза­
имодействий нейронов) в химический сигнал. Генетическая поличув­
ствительность нейронов к нейроактивным агентам, лежащая в основе
компараторной функции клеток, контролируется множеством нейро­
медиаторов и нейромодуляторов, что определяет характер изменения
электрической активности эфферентных нейронов. Кроме того, фи­
зиологически обусловленный выброс больших количеств медиаторов
может приводить одновременно к иннервации множества клеток в эф-
фекторных проекциях (задействуются большие популяции клеток),
что синхронизирует их ответ.
Таким образом, нейрохимическая избирательность действия како­
го-либо агента не может отождествляться с однонаправленным отве­
том клеток во всех нейрональных сетях, формирующих законченную
системную реакцию. Модулирующая способность средств, обладаю­
щих психотропной активностью, по-разному сказывается не только
на деятельности малых сетей нейронов, но и на взаимодействии мно­
жества подобных сетей, включенных в реализацию системного ответа
(поведенческих программ).
Тонический тормозный контроль активности нейронов в сочета­
нии с деятельностью физиологических пейсмейкеров лежит в основе
физиологической координации и организации межцентральных вза­
имодействий нейрональных сетей, вовлеченных в физиологическую
деятельность ЦНС. Изменение активности функциональных физио­
логических пейсмейкеров (водителей ритмической активности), обе­
спечивающих тонус активности специфической нейрохимической си­
стемы, может вызвать дисрегуляцию выполнения физиологических
функций, нарушая характер детерминированных взаимодействий меж­
ду множеством нейрональных сетей. На уровне системной организа­
ции межструктурных взаимодействий некоторые регионы мозга вы­
ступают в качестве неспецифически активирующих систем (гиппокамп,
амигдалярный комплекс), другие тормозят процессы общего возбуж­
дения (система полосатого тела, мозжечок).
Нейромедиаторы, обладающие универсальными (однозначным
влиянием на любые нейроны) тормозящими свойствами, снижают
проведение сигналов в нейрональных сетях и, вероятно, не способны
изменить качество специфических функций. Препараты, влияющие
на такие медиаторные системы (например, анксиолитики), вызывают
общее изменение процессов возбуждения/торможения клеток задей­
ствованных в работе разных нейрональных сетей.

25
 Физиологические механизмы, осуществляющие тормозный кон­
троль над нейронами, играют критическую роль, предупреждая ирра­
диацию пейсмейкерной активности и любого другого возбуждения
за пределы локальной зоны повышенного возбуждения (например,
эпилептогенного очага). При этом превалирующие физиологические
процессы тонического возбуждения при патологии могут оказаться
резистентными не только к возбуждающему фармакологическому воз­
действию, но и к тормозящему, поскольку при подобных состояниях
системы тормозного интернейронального контроля вторично пребы­
вают в состоянии максимальной активности.
В центре фигуры на рис. 2 обозначены «Биоритмы» — эндогенные
осцилляторы, определяющие включение нейрональных сетей, в том

Рис. 2. Влияние препаратов на видосохраняющее поведение:

НА — норадреналин; АД - адреналин; ДА — дофамин; СЕР — серотонин; ГИС - гиста­
мин; ГАМК — гамма-аминомасляная кислота; ГЛУ — глутаминовая кислота.
«+» — стимуляция программ видосохраняющего поведения;
«-» - торможение программ видосохраняющего поведения;
«?» — отчетливых эффектов, связанных с видосохраняющим поведением, не установлено.
Стрелки, направленные кнаружи от «ядра видосохраняющего поведения», отражают
инициацию и модуляцию этих форм поведения, определяя качество (серотонин-дофа­
минные отношения) и выраженность поведенческого ответа. Двусторонние стрелки —
направленность действия не установлена или данные противоречивы. Стрелки, направ­
ленные внутрь, отражают неспецифические модулирующие влияния на активные формы
видосохраняющего поведения

26
числе и «сетей по умолчанию». Эти процессы охватывают весь спектр
ритмической биологической активности вида (начиная от дыхания
до процессов запуска реакций апоптоза), часть из них пребывает в ла­
тентном состоянии. В основе формирования ритмической активно­
сти могут лежать первичные пейсмейкеры и нейрональные сети с по­
ложительной обратной связью, которые обеспечивают координацию
работы активных нейрональных систем мозга.
Амбивалентные эффекты (деполяризация/гиперполяризация кле­
точной мембраны) в работающих нейрональных сетях обеспечива­
ются через связывание со специфическими рецепторами.
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) — универсальный медиа­
тор торможения, вызывающий состояние гиперполяризации пост­
синаптической мембраны нейрона.
Глутаминовая кислота (ГЛУ) — универсальный медиатор возбуж­
дения, оказывающий деполяризующее действие на мембраны нервных
клеток; подобной активностью обладает также аспарагиновая кислота.
Глицин — аллостерический модулятор внутренней позитивной
активности ГЛУ.
Модуляторы и ко-трансмиттеры — это большое число нейроак-
тивных соединений олигопептидной природы, активных нейромета­
болитов и, возможно, ацетилхолина, участвующих в работе локальных
нейрональных сетей высшей корковой организации. Последние обе­
спечивают персонифицированное поведение и усложнение форм ви­
досохраняющего поведения.
Тимостабилизаторы оказывают преимущественно тормозящее дей­
ствие на гиперактивные популяции нейронов.
Антипсихотики оказывают прямое блокирующее действие на мо-
ноаминергические системы мозга, включая механизмы изменения
гомо- и гетеросинаптической регуляции высвобождения медиаторов,
модуляторов и ко-трансмиттеров. Амбивалентный компараторно об­
рабатываемый сигнал нейрональных систем связан с плотностью рас­
пределения специфических рецепторов и спектром фармакодинами-
ческого действия препаратов. Прямое блокирующее действие проти­
воестественно природе распространения нервных импульсов.
Антидепрессанты — непрямые агонисты моноаминергических си­
стем мозга и физиологические антагонисты антипсихотиков. Препа­
раты стимулируют моноаминергические системы, затрагивая преиму­
щественно зоны проекций серотонинергических нейронов, и модули­
руют активность локально-распределенных систем через вставочные
клетки. Амбивалентный компараторный ответ нейрональных систем,
как отмечалось, связан с плотностью распределения специфических
рецепторов на мембранах эффекторных клеток.

27
 Преимущественное действие анксиолитиков определяется непря­
мой стимуляцией ГАМК-ергической передачи, посредством аллосте­
рических механизмов потенцирования и вторичной регуляции актив­
ности специфических ферментов (активации и подавления ферментов
кругооборота ГАМК и ГЛУ).
Ноотропы — крайне гетерогенная группа препаратов, активирую­
щая нейрокогнитивное функционирование посредством регуляции
метаболической активности (оксидантный статус, повышение перфу-
зионных функций — регуляция сосудистого тонуса и реологических
свойств крови), нейропротекции (торможение процессов апоптоза
и гипоксии). Ноотропы влияют на активность процессов модуляции
ко-трансмиссии синаптической передачи. Мнемотропные эффекты
преимущественно активируются механизмами усиления ацетилхолин-
ергических структур мозга.
Таким образом, способность препаратов оказывать психотроп­
ное действие определяется их влиянием на медиаторную передачу
(см. рис 2), что приводит к изменению качества компараторной функ­
ции нейронов. Последнее сказывается на качестве активности нейро­
нальных сетей и модуляции основных форм поведения.
 Фармакокинетика психотропных препаратов
и ее вклад в развитие психотропного эффекта
Адекватность применения препаратов связана с действиями врача
в двух направлениях, от которых зависит потенциальная эффектив­
ность проводимой терапии:
- выбор препарата зависит от вероятной вовлеченности нейроме-
диаторных систем в развитие патологии и потенциальной спо­
собности препаратов корригировать патологический нейрохи­
мический статус:
- следование положениям фармакокинетики, способствующим
достижению терапевтических концентраций препаратов в ЦНС.
Надо заметить, что только в последнее время в психиатрии стали
уделять внимание показателям фармакокинетики, которые являются
основой рациональной фармакотерапии.
Прежде всего известно, что химическая структура препаратов, опре­
деляющая химико-физические свойства всех без исключения «пси­
хотропных молекул», всегда должна удовлетворять главному критерию
«психотропности» — растворимости в липоидах. Например, сульфат
магния вызывает противосудорожное и легкое седативное действие
только при парентеральном введении, тогда как при введении через
рот проявляется лишь слабительное действие. Растворимость в липо­
идах определяет не только величину и скорость проникновения пре­
паратов в ЦНС через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), но и рас­
пределение препаратов в организме.
Следует заметить, что понятие ГЭБ предполагает не стабильную
систему, а функционально активный процесс, адекватная работа ко­
торого связана с общим состоянием организма и течением физиоло­
гических процессов. Например, хорошо известно, что проницаемость
ГЭБ резко повышается при судорогах, артериальной гипертензии, ал­
лергических и инфекционных повреждениях, после редукции которых
status quo восстанавливается. Кроме того, хорошо известно, что вну­
тривенное введение гиперосмолярных растворов (40 % глюкоза, тио­
сульфат натрия, сульфат магния и т. п.) может провоцировать проник­
новение веществ через ГЭБ, в норме не проникающих в ЦНС. Также
известно, что в мозгу имеются области высокой проницаемости ГЭБ
для физиологически активных веществ. Наличие таких точек (гипо­
физарная и эпифизарная область, область postrema, преоптическая
впадина) необходимо для нормального функционирования эндокрин­
ной системы и защитной рвотной реакции. В этой связи говорить о том,
что какое-либо вещество совсем не способно проникать через ГЭБ,
неправомерно, поскольку небольшие его количества все-таки способ­
ны попадать в мозговую ткань и оказывать соответствующее действие,
даже при условии весьма жесткого контроля.

29
 Один из важных параметров, характеризующих распределение пре­
паратов, — это показатель кажущегося объема распределения, отра­
жающий гипотетический объем жидкости, в котором распределяется
внутривенно введенная доза препарата так, что создавшаяся в конце
его введения концентрация была равна определяемой в плазме кро­
ви. Поскольку все препараты, о которых идет речь в данном справоч­
нике, высоко растворимы в липоидах, то, как правило, все они имеют
в отличие от препаратов периферического действия очень большой
объем распределения и в известной мере «растворяются» равномерно
во всех липоидных структурах, иными словами — идет почти равно­
мерное насыщение всех тканей организма. Для сравнения, объем рас­
пределения амитриптилина, нортриптилина, галоперидола - 20, 21,
23 л/кг, а для дигитоксина, анаприлина, окспренолола - 0,5; 4; 6 л/кг.
При этом следует заметить, что объем распределения зависит не толь­
ко от растворимости препаратов в липоидах, но и от их растворимости
в воде. А физические свойства молекул могут изменяться в зависимо­
сти от pH среды. В целом же считается, что чем больше объем распре­
деления, тем лучше препарат проникает в различные ткани организма
и тем труднее организму от него освободиться. Даже в случае приме­
нения таких высокоэффективных методов дезинтоксикации, как фор­
сированный диурез или почечный диализ, скорая элиминация пси­
хотропного препарата не гарантирована. Как отмечалось, эндогенные
вещества, необходимые для нормальной работы мозга, способны про­
никать через ГЭБ только активным способом посредством специфи­
ческих транспортных систем (витамины, гормоны). Даже усвоение
глюкозы не связано с процессом пассивной диффузии вещества. Таким
образом, общее состояние метаболических процессов отражается
на проникновении лекарственных средств через ГЭБ.
Несомненно, активная терапевтическая концентрация лекарствен­
ных веществ в плазме крови и мозге при условии хорошей раствори­
мости в липоидах зависит от введенной дозы, а постоянство концен­
трации будет определяться скоростью элиминации препаратов из ор­
ганизма.
В основном, в психиатрии используется оральный путь введения,
в экстренных случаях — внутримышечный, и крайне редко в ургент-
ных ситуациях — внутривенный. При приеме препаратов через рот
препараты подвергаются целому ряду химических превращений, что
определяется вариабельностью фармакокинетических реакций. По­
следние определяют скорость высвобождения действующего вещества
из лекарственной формы. При приеме через рот значение имеет pH
отделов ЖКТ, взаимодействие с компонентами пищи, уровень кро­
воснабжения кишечника, активность работы транспортных систем
переносчиков ксенобиотиков. Всасывание лекарств происходит в ос­

30
 новном в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкого ки­
шечника. Некоторые препараты сразу попадают в кровь из ротовой
полости, что послужило разработкой лекарственных форм в виде
буккальных пластинок и сублингвальных таблеток (при этом пути
введения исключен системный путь метаболизма, тот же эффект от­
мечается при введении лекарственных форм в прямую кишку).
Системная элиминация препаратов часто связана с работой почек,
печени и активностью тканевых метаболических процессов, все эти
характеристики зависят от химической структуры препаратов, эф­
фективности специфических ферментов и индивидуальных генети­
чески обусловленных особенностей функционирования экскреторных
систем.
Считается, что определение концентрации лекарственного препа­
рата в плазме крови имеет большое значение для развития специфи­
ческого эффекта, поскольку отражает количество активного вещества,
в том числе в мозговой ткани, которое определяет качество действия
препарата — терапевтическое или токсическое. Применительно к пси­
хофармакологии данное положение может в большей степени отра­
жать риск появления периферических побочных эффектов, чем их
психотропную активность. Это подтверждается тем, что для таких
классов психотропных средств, как антидепрессанты и антипсихоти-
ки, не установлено прямой и абсолютной зависимости: «доза — выра­
женность психотропного эффекта». По всей видимости, подобная си­
туация характерна и для анксиолитиков небензодиазепинового ряда,
ноотропных средств (основное исключение составляет литий — со­
держащие данный катион препараты имеют четкий «терапевтический
коридор», хотя и в этом случае их эффект развивается постепенно).
Такое отсроченное действие психотропных препаратов определяется
формированием специфического лекарственного гомеостаза, через
который реализуется их специфическое действие. Для некоторых пре­
паратов такие неспецифические эффекты, как седативный, антиагрес-
сивный, снотворный, противосудорожный и нарушение когнитивного
функционирования, могут формироваться почти сразу после введения
лекарства, что зависит от силы действия вещества на специфический
рецептор и от скорости проникновения введенной дозы.
Общую динамику изменений концентрации препарата в организме
отражает наиболее известный показатель, характеризующий этот про­
цесс, — период полувыведения лекарства из плазмы крови (см. прило­
жение «Периоды полувыведения препаратов базовой психотропной
терапии»). Считается, что при нормальной работе органов, отвечающих
за выведение ксенобиотиков, вещество удаляется из организма полно­
стью за 5 периодов его полувыведения. Как правило, для подавляюще­
го большинства психотропных средств этот показатель существенно

31
 выше, чем для препаратов других групп, применяемых в иных обла­
стях медицины, где используются средства с менее жесткими требо­
ваниями в отношении их проникновения через гистогематические
барьеры. Если считать, что для психотропных препаратов период полу-
выведения часто превышает 12 ч, то кратность введения этих средств
не должна быть выше 2—3 раз в сутки, а в большинстве случаев бывает
достаточно однократного назначения препаратов.
Во многих руководствах по фармакотерапии психотропными пре­
паратами кратность суточного введения лекарств замалчивается. Оце­
нить безопасность однократной суточной дозы можно, основываясь
на способности препаратов влиять на показатели витальных функций:
по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы, по по­
тенциальной угрозе угнетения дыхания на уровне центра и дыхатель­
ных мышц.
Время полувыведения препарата следует отличать от другого по­
казателя — полупериода биологической активности, который часто
отражает физиологическое или терапевтическое действие вещества.
Например, ИМАО первого поколения необратимо блокировали ак­
тивность фермента на срок до двух недель, тогда как сами вещества
«исчезали» из организма через часы и дни. Этот показатель также
имеет значение, когда лекарственный препарат, метаболизируя, об­
разует активно действующие метаболиты с тем же спектром действия,
что и основной препарат (Флуоксетин, производные бензодиазепина
и др.).
С появлением активных и пассивных (неактивных) метаболитов
связан один из системных этапов элиминации (освобождения орга­
низма от ксенобиотика) — этап биотрансформации. Наиболее часто
препараты подвергаются метаболизму в печени, затем в крови, легких,
мышцах и т. п. Эта фаза метаболических превращений имеет меньшее
значение при внутривенном введении.
Процессам системной биотрансформации с участием изофермен­
тов системы цитохромов Р450 в настоящее время уделяют большое
значение в рамках поиска генетических особенностей активности от­
дельных изоферментов. Иногда их обозначают как монооксигеназы,
поскольку ключевая роль состоит в окислении субстратов. Всего вы­
делено около 1000 изоферментов, которые разделяются на семейства.
Известна классификация этих ферментов на семейства и подсемейства,
представляемая в буквенно-цифровом выражении: первая арабская
цифра обозначает семейство, следующая за ней латинская буква — под­
семейство и последняя арабская цифра обозначает изофермент. В ор­
ганизме человека семейство CYPI представлено двумя подсемейства­
ми: IA и IB. В составе подсемейства IA находятся изоферменты 1А1
и 1А2, принимающие активное участие в метаболизме ксенобиотиков.

32
Последний высокоспецифично метаболизирует, например, кофеин,
по клиренсу которого можно определить функциональное состояние
работы печени.
Из изоферментов подсемейства НА важнейшую роль в метаболиз­
ме лекарственных препаратов отводят изоферменту 2А6. Индуктором
ферментов этого подсемейства является фенобарбитал, который ин­
дуцирует и изоферменты подсемейства ПВ, например 2В6. Многие
из этих изоферментов имеют перекрестную субстратную специфич­
ность, а окисление отдельных веществ последовательно протекает при
участии многих реакций с включением различных подсемейств изо­
ферментов. Одни и те же вещества могут быть ингибиторами одного
вида изоферментов и индукторами другого вида. Это определяет из­
вестную трудность прогнозируемого взаимодействия между препа­
ратами при проведении комбинированной терапии.
Известны указания на то, что показатели активности ферментов
у отдельных лиц могут быть таковы, что в плазме крови при назначе­
нии препарата активная концентрация не достигает терапевтического
уровня.
На этапе окислительной биотрансформации наряду с инактиваци­
ей препаратов образуются и его метаболиты, которые могут сразу вы­
водиться из организма через почки и кишечник, или могут образовы­
ваться активные вещества, не уступающие по биологическому дей­
ствию самому препарату (см. выше). С этапом биотрансформации
связано появление термина «пролекарство». Данный термин подра­
зумевает, что попавший в организм неактивный продукт в ходе вза­
имодействия с ферментами превращается в активную форму и уже
она оказывает биологическое действие. К пролекарствам можно от­
нести такие известные препараты, как бензонал и примидон (актив­
ный метаболит фенобарбитал), бупропион, метаболизирующие до дез-
метилдиазепама; анксиолитики бензодиазепинового ряда и отчасти
флуоксетин, в ходе метаболизма которых образуются активные мета­
болиты.
На этапе биотрансформации также возможно изменение показа­
телей фармакокинетики основного препарата, если он является само-
индуктором ферментов или вводится в комбинации с другим сопут­
ствующим средством. Особенного внимания заслуживают комбинации
препаратов, в составе которых имеются индукторы (этанол, фенобар­
битал, дифенин, карбамазепин, гексамидин, димедрол) и ингибиторы
печеночных ферментов (СИОЗС, пиридитол, циметидин).
Обычно выделяют два этапа биотрансформации ксенобиотиков:
упомянутый выше окислительный и синтетический. Наиболее ак­
тивными тканями, в которых протекают реакции окислительной
биотрансформации, являются печень, кишечник, легкие, в меньшей

33
степени почки. В ходе второго этапа препараты вступают в химиче­
ские реакции связывания с эндогенными субстратами (глюкуроновой
кислоты, цистеина), образуя водорастворимые соединения, которые
с мочой или калом выводятся из организма. Выведение лекарствен­
ных средств осуществляется печенью и почками. Процесс экскреции
препаратов в почках, как и любых других веществ, включает три эта­
па: фильтрацию, секрецию и реабсорбцию. В ходе фильтрации в пер­
вичную мочу попадают вещества с молекулярной массой не больше
70 кДа, находящиеся в свободной не связанной с белками фракции.
В большинстве случаев в процессы активной фильтрации включаются
специфические энергозависимые и насыщаемые транспортеры-пере­
носчики молекул через клеточные мембраны. В проксимальных изви­
тых канальцах идут процессы секреции и реабсорбции, которым
в большей степени подвержены липоидорастворимые препараты. Од­
ним из факторов, значительно определяющих активность реабсорб­
ции является pH мочи, изменяющая скорость выведения слабых солей
и оснований.
Некоторые препараты, попадающие в печень и выделяющиеся в не­
измененном виде с желчью, способны повторно подвергаться всасы­
ванию — они попадают в системный кровоток, систему портальной
вены и вновь в желчь, повторяя многократно этот цикл; могут дли­
тельное время определяться в организме в небольших концентрациях
(хлорпромазин, хлоралгидрат, метаквалон, дифенин, трициклические
антидепрессанты).
С активностью процессов биотрансформации связано понятие био­
доступности, показатель которой выражается обычно в процентах
и отражает попадающую в системный кровоток часть активного ве­
щества, оставшегося после первого прохождения через печень. Уже
на этом этапе могут появляться вещества, образующиеся в процессе
метаболизма препарата и обладающие весьма активными биологиче­
скими свойствами. Они могут вызывать не только терапевтическое,
но и токсическое, онкогенное, тератогенное и другие действия. Об­
щее число метаболитов, образовавшихся в процессе первичной био­
трансформации, уменьшает количество активного вещества именно
на ту часть, которая на них приходится.
Общая эффективность всех систем, принимающих участие в уда­
лении вещества из организма, характеризуется величиной клиренса,
отражающего освобождение вещества в единицу времени. Отдельно
выделяют величины почечного и печеночного клиренса, отражающе­
го эффективность отдельно взятой экскреторной системы для кон­
кретного препарата.
В заключение этой части работы также необходимо упомянуть еще
об одной фармакокинетической характеристике, отражающей про­

34
должительность нахождения активного вещества в организме, — о свя­
зывании с белками плазмы крови. Как и в случае с проникновением
через гистогематические барьеры, психотропные препараты, как
правило, в значительно большей степени, чем иные средства, связы­
ваются с белками плазмы крови (альбумины, кислый а-1-гликопро-
теид). К примеру, связывание с белками для тиоридазина — 99,5 %,
хлорпротиксена — 97 %, аминазина —90 %, галоперидола — 90 %,
амитриптилина —95 %, дезипрамина и доксепина —80 %, а для ами­
допирина —27 %, дигоксина —30 %, атропина —50 %, пиндолола —
60 %). Поскольку, связанная фракция препарата рассматривается как
своеобразное депо, из которого активное вещество постепенно посту­
пает в плазму крови, то, как и в вышеописанных ситуациях, освобо­
ждение организма от психотропного средства происходит дольше,
чем элиминация другого препарата, менее связанного с белковой
фракцией.
К сожалению, в справочных изданиях по психофармакологии ни­
когда не появится гипотетический показатель, способный отразить
эквипотенциальность действия других аналогов препарата (генери­
ков). Любому врачу хорошо известны отличия в развитии биологиче­
ского действия препаратов разных фирм производителей, имеющих
одно активное вещество, например диазепам (Реланиум, Седуксен,
Сибазон и др.). Несмотря на то что все эти препараты содержат диа­
зепам, спектр их активности разнится практически от выраженного
снотворного до легкого седативного, при этом естественно сглажива­
ется выраженность и скорость наступления анксиолитического дей­
ствия, свойственного этому препарату. У практикующих врачей иногда
даже формируется ощущение, что такие препараты обладают разным
спектром психотропной активности, несмотря на то что действующее
вещество везде одно и то же. Подобные различия в клиническом дей­
ствии «генерических» препаратов связаны с тем, что фирмы-произ­
водители используют разные наполнители (нейтральные вещества),
необходимые для приготовления лекарственной формы. Скорее всего,
этой же причиной обусловлены и вариации в величине некоторых
фармакокинетических параметров, определяющих уровень концент­
рации активного вещества в плазме крови и ткани-мишени (отличия
отдельных показателей фармакокинетики может достигать 40 %).
 ПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антипсихотики (нейролептики)
Антипсихотики — препараты базовой терапии при лечении ши­
зофрении и других психозов с хронически прогредиентным течением
заболевания; кроме того, эти препараты часто используют для оказа­
ния помощи при острых расстройствах психического состояния и со­
стояниях психомоторного возбуждения. В соответствии с этим их под­
разделяют на средства, обладающие гипноседативным эффектом,
и препараты с выраженным антипсихотическим потенциалом. Это
подразделение весьма условно. Многие антипсихотики объединяют
в своем действии эти эффекты. Однако препараты, не обладающие
гипноседативным действием, наиболее часто применяются на этапах
стабилизации ремиссии и при проведении поддерживающей терапии.
В последнем случае особое значение имеют препараты пролонгиро­
ванного действия, которые выбираются на основании предшеству­
ющего их назначению этапа лечения. Эти средства позволяют под­
держивать эффективную концентрацию препарата в плазме крови
в течение 2—4 нед. после однократной инъекции.

Типичные препараты
с выраженным селативным лействием
Хлорпромазин (Chlorpromazine).
Синонимы: Хлоразин, Аминазин, Ларгактил, Мегафен, Плегома-
зин, Хлорпромазин гидрохлорид, Амплиактил, Ампликтил, Контомин,
Фенактил, Гибанил, Г^бернал, Клопроман, Промактил, Пропафенин,
Торазин.
Является наиболее типичным препаратом для первой группы. При­
меняется, если симптоматика по содержанию полиморфна и требует­
ся сильный общий седативный эффект.
Используется:
1) при всех видах психомоторного возбуждения (тревожном, гал­
люцинаторном, бредовом, кататоническом, маниакальном);
2) для снятия аффекта эмоционального напряжения, аффекта злобы
и ярости (менее эффективен при тревоге и страхе);
3) для купирования агрессивного поведения;
4) для подавления широкого спектра продуктивной психопатоло­
гической симптоматики (галлюцинаций, иллюзий, бреда и др.);
5) с целью упорядочения течения мыслительных процессов.
Однако Аминазин не только не действует на ипохондрические
состояния (за исключением тревожной ипохондрии), но и можетуси-
36
ливать их из-за значительного числа побочных эффектов. Аминазин
углубляет астенические, апатоабулические, депрессивные (за исклю­
чением тревожно-депрессивных синдромов в рамках шизофрении)
состояния.
На ступорозные синдромы действует неоднозначно. На люцидную
кататонию практически не действует и может ее углублять. Однако
в очень малых дозах (до 25 мг/сут) препарат в некоторых случаях спо­
собен дать активирующий эффект.
Депрессивный ступор Аминазин усиливает, однако способен поло­
жительно действовать на аффективные, галлюцинаторные, бредовые,
онейроидные, негативистические ступорозные состояния.
Аминазин, по-видимому, в силу выраженного соматотропного дей­
ствия плохо переносят невротики, психопаты, лица пожилого возрас­
та, соматически ослабленные, больные алкоголизмом, наркоманиями,
токсикоманиями.
По возможности следует избегать применения Аминазина при ин­
фекционных, соматогенных, интоксикационных, алкогольных (осо­
бенно при делирии) психозах, психотических состояниях у наркома­
нов, токсикоманов. Лучше в этих случаях использовать (осторожно,
с учетом соматического состояния) Левомепромазин (Тизерцин).
Нередко у чувствительных пациентов Аминазин дает акинетический
нейролептический синдром, а также может вызывать коллаптоидные
состояния, токсические гепатиты, тромбофлебиты, аллергические яв­
ления, в том числе буллезные формы дерматитов, агранулоцитоз.
При длительном и массивном применении препарата возможны
эндокринные нарушения (синдром Иценко — Кушинга, сахарный ди­
абет, общее ожирение, снижение либидо, импотенция, нарушения мен­
струального цикла).
Форма выпуска: драже по 0,025; 0,05 и 0,1 г в упаковках по 20
и 30 шт.; 2,5 % раствор в ампулах по 1, 2,5 и 10 мл.
Выпускаются также таблетки Аминазина по 0,01 г, покрытые обо­
лочкой, для детей в банках по 50 штук.
Режим дозирования; малые дозы — до 100 мг/сут, средние терапев­
тические дозы — 200—300 мг/сут, большие дозы — до 500 мг/сут.
Левомепромазин (Levomepromazine).
Синонимы: Левомепромазина гидрохлорид, Тизерцин, Дедоран,
Левомазин, Левопромазин, Минозинан, Неозин, Неурактил, Неуро-
цил, Синоган, Верактил, Метотримепразин, Нозинан.
Хотя спектр психофармакологического действия препарата близок
к Аминазину, он обладает рядом специфических свойств, ставящих его
в особое положение. По сравнению с Аминазином, Тизерцин облада­
ет более слабым обрывающим психоз действием. Препарат не вы­
зывает, как Аминазин, чувства апатии, безразличия, эмоциональной

37
индифферентности, обладает способностью вызывать состояние пси­
хической релаксации (внутреннегоуспокоения, расслабления), сопро­
вождающейся одновременно мышечной релаксацией. Вследствие это­
го тизерцин хорошо снимает тревогу, страх, беспокойство. Тизерцин
обладает некоторым антидепрессивным и в то же время отчетливым
гипноседативным действием.
В силу перечисленных особенностей, Тизерцин эффективнее, чем
Аминазин, при лечении реактивных состояний и психозов, онейроид-
ных помрачений сознания. Прямо показан для купирования тревож­
ных, тревожно-депрессивных, тревожно-ипохондрических состоя­
ний и выраженного психомоторного возбуждения. Хорошо купирует
моторный компонент маниакального синдрома.
Большим недостатком препарата является его способность быстро
и резко снижать артериальное давление (АД), что нередко вызывает
коллаптоидные состояния. Для предупреждения последних при вве­
дении Тизерцина рекомендуют одновременно подкожные или внутри­
мышечные инъекции кордиамина (1—2 мл), который нередко назна­
чают на фоне приема и других антипсихотиков первого поколения.
Значительно меньше, по сравнению с Аминазином, у Тизерцина
представлены соматотропный и нейротропный эффекты.
Форма выпуска: драже по 0,025 г в упаковке по 50 шт.; ампулы
по 1 мл 2,5 % раствора в упаковке по 10 шт.
Режим дозирования: малые дозы препарата — до 50 мг/сут, сред­
ние терапевтические дозы — 75—200 мг/сут, большие дозы —
до 500 мг/сут.
Хлорпротиксен (Chlorprothixen).
Синонимы: Хлорпротиксена гидрохлорид, Труксал, Таразан, Вета-
калм, Хлотиксен, Минитиксен, Тактаран, Тарактан, Триктал, Труксил.
По характеру лечебного и нейрохимического спектра действия
очень близок к Аминазину (менее потентен), однако редко дает сома­
тические и неврологические осложнения. Хлорпротиксен оказывает
эффективное воздействие как на аффекты астенического (тревога,
страх), так и стенического характера (эмоциональное напряжение,
аффекты злобы, раздражения, ярости, гневливости). Но все же на асте­
нические аффективные состояния он действует лучше. Другими сло­
вами, в определенной степени препарат сочетает в себе «ослабленные»
свойства Тизерцина и Аминазина. Предпочтительнее перед другими
ЛС при терапии инфекционных, соматогенных психозов, погранич­
ных состояний.
Форма выпуска: таблетки по 0,015 и 0,05 г в упаковках по 50 шт.;
ампулы по 1 мл 2,5 % раствора.
Режим дозирования: малые дозы — до 150 мг/сут, средние тера­
певтические дозы — 200—400 мг/сут, большие дозы — до 800 мг/сут.

38
 Тиоридазин (Thioridazine).
Синонимы: Тиодазин, Сонапакс, Тиорил.
Обладает мягким, без выраженной моторной и идеаторной затор­
моженности, седативным действием. Имеет определенные неспеци­
фические антитревожные свойства. Не вызывает сильных постсомни-
ческих явлений. Одновременно оказывает мягкое, без дисфорических
наслоений, упорядочивающее действие и имеет легкий активирующий
эффект. Повышает уровень экстравертированности больных.
Показан при астенических, астенодепрессивных, ипохондрических
состояниях различного происхождения. В определенной степени эф­
фективен при навязчивостях и фобиях, проявляя при этом умеренно
выраженный антитревожный эффект.
Нашел широкое применение в пограничной, детской (при наличии
показаний), геронтологической, наркологической практике, чему спо­
собствует отсутствие у препарата явлений миорелаксации.
Препарат хорошо переносится.
Форма выпуска: драже по 10; 25; 100 мг, в контурной ячейковой
упаковке по 60 шт..
Режим дозирования: при мании, острых психозах, ажитационных
депрессиях и шизофрении Сонапакс назначается амбулаторным па­
циентам в дозе 50—200 мг/сут, при терапии в условиях стационара
по 100—300 мг/сут. Рекомендуется начинать терапию с малых доз —
по 25—75 мг/сут. Оптимальная терапевтическая дозировка достигает­
ся через 1 нед. путем постепенного повышения дозы Сонапакса. При
психосоматических расстройствах назначают Сонапакс 10—75 мг/сут.
Алимемазин (Alimemazine).
Синонимы: Терален, Тералиджен.
Близкий по психофармакологическим свойствам к Сонапаксу пре­
парат, но более мягкий по своему действию, обладает в определенной
степени модулирующим действием в отношении функций вегетатив­
ной нервной системы, оказывает мягкое снотворное действие. В це­
лом, показания сходны с Сонапаксом.
Дополнительные показания: эффективен при ипохондрических со­
стояниях, тактильном галлюцинозе, парастезиях, сенестопатиях, на­
рушениях сна.
Форма выпуска: таблетки по 5 мг в упаковке по 50 шт.
Режим дозирования: взрослым в качестве снотворного средства
назначают по 5—10 мг/сут Алимемазина (может рекомендоваться
прием препарата Тералиджен 1 раз/сут за 30 мин до сна). Взрослым
в качестве анксиолитического средства, как правило, назначают при­
ем 20 мг Алимемазина 3 или 4 раза/сут. Взрослым при психотических
состояниях, как правило, назначают прием по 50—100 мг Алимема­
зина 4 раза/сут.

39
 Дроперидол (Droperidol).
Синонимы: Дролептан, Инапсин, Дридол, Синтодрил.
По психофармакологическому спектру близок к Аминазину. Отли­
чается от него более быстрым, но зато непродолжительным действи­
ем. В связи с непродолжительностью действия не нашел широкого
применения в психиатрической практике, но часто применяется в нар­
кологии из-за своих «быстрых» эффектов. Обычно применяется в хи­
рургии в целях премедикации.
Форма выпуска: 0,25 % раствор в ампулах по 5 и 10 мл.

Типичные препараты с минимальной селативной

и выраженной антипсихотической активностью
Нейролептики этой группы, обладая сильным антипсихотическим
действием и седативным эффектом при психотических состояниях, од­
новременно проявляют достаточно выраженное, связанное с дозой,
упорядочивающее действие. Последнее ослабляет угнетение высших
функций при психотических состояниях. Поэтому при применении пре­
паратов данной группы не отмечаются состояния подавленности, вяло­
сти, сонливости; при длительном использовании минимально развива­
ются астения, апатия, бездеятельность, как это бывает при лечении пре­
паратами группы Аминазина. Наоборот, стимулирующий эффект
в некоторой степени начинает преобладать и в итоге выявляться в виде
активации больных, оживления их интересов, стремления к контакту
с окружающими, к трудовой деятельности. В редких случаях наблюда­
ется гиперактивация, когда возникает раздражительность, чувство дис­
комфорта, неудовлетворенности.
Ранее эти препараты часто сочетали с препаратами гипноседатив-
ного действия (особенно Аминазином) для взаимного ослабления вы­
раженности явлений нейролепсии.
Галоперидол (Haloperidol).
Синонимы: Гаддол, Сереназ, Галофен, Галидол, Сенорм.
Препарат наиболее типичен для данной группы нейролептиков,
поэтому препараты, относящиеся к ней, нередко упрощенно называют
препаратами Галоперидола. Это средство скорой наркологической
и психиатрической помощи. При внутривенном и внутримышечном
введении быстро купирует многие виды возбуждения психотического
уровня: галлюцинаторное, бредовое, кататоническое, маниакальное.
Менее эффективен при тревожном, тревожно-тоскливом, психоген­
ном возбуждении. В наркологической практике используется для ку­
пирования алкогольного делирия, других острых алкогольных психо­
зов, эффективен при хроническом алкогольном параноиде, хрониче­
ском алкогольном галлюцинозе.

40
 В малых дозах (до 5—10 мг/сут) отчетливо проявляется стиму­
лирующее действие препарата; в средних (до 30 мг/сут) и высоких
(до 60 мг/сут) дозах обнаруживается сильный антипсихотический
и седативный эффект (при психотическом возбуждении).
Лечебный эффект направлен преимущественно на продуктивную
симптоматику (галлюцинаторную и бредовую), применяется при кор­
рекции синдрома Кандинского — Клерамбо, систематизированных
формах бреда, хронических разновидностях бредовых состояний.
В определенной степени способен воздействовать на онейроидную,
аментивную симптоматику.
При применении препарата наблюдаются частые явления нейро­
лептического синдрома (неврологические двигательные нарушения).
При высокой чувствительности к Галоперидолу возможны дискине-
тические явления. Соматические осложнения редкие.
Форма выпуска: таблетки по 0,0015 и 0,005 г в упаковке по 50 шт.;
ампулы по 1 мл 0,5 % раствора в упаковке по 5 шт.; флаконы по 10 мл
0,2 % раствора для приема внутрь — 10 капель содержат 1 мг препа­
рата.
Режим дозирования: малые дозы — до 10 мг/сут, средние терапев­
тические дозы — 15—30 мг/сут, большие дозы — до 60 мг/сут.
Трифлуоперазин (Trifluoperazine).
Синонимы: Трифтазин, Триперазин.
По сравнению с Галоперидолом у Трифтазина преобладает активи­
рующий эффект при более высоких дозах (до 20—40 мг/сут). Седа­
тивное действие слабее даже при очень высоких дозах (до 120 мг/сут).
По силе действия на бредовую симптоматику препарат стоит на уров­
не с Галоперидолом, по воздействию на острую психопродукцию — сла­
бее. Эффективен при синдроме Кандинского — Клерамбо, острых и хро­
нических параноидных и парафренических синдромах. Недостаточное
действие оказывает на паранойяльные формы бреда. Способен купиро­
вать галлюцинаторное и бредовое возбуждение, но тревожное, катато­
ническое, маниакальное не только не снимает, но даже может их уси­
ливать. Как средство с достаточно выраженным упорядочивающим
и стимулирующим действием считается препаратом, облегчающим про­
ведение реабилитации у хронических психически больных (ранее рас­
сматривался как «реабилитационный» препарат).
Соматические осложнения редки. Нейролептические явления вы­
ражены в меньшей степени, чем у Галоперидола.
Форма выпуска: таблетки по 0,001; 0,005 и 0,01 г, покрытые обо­
лочкой, в упаковках по 100 шт.; ампулы по 1 мл 0,2 % раствора в упа­
ковке по 10 шт.
Режим дозирования: малые дозы — до 20 мг/сут, средние терапев­
тические дозы — 25—40 мг/сут, большие дозы — 80 мг/сут.

41
 Перфеназин (Perphenazine).
Синонимы: Трилафон, Этаперазин.
По способности купировать галлюцинаторно-бредовую симпто­
матику препарат уступает Галоперидолу и Трифтазину, но обладает
антидепрессивным и антитревожным действием в рамках психотиче­
ских расстройств. Поэтому показан для лечения прежде всего депрес­
сивно-параноидных и тревожно-бредовых синдромов.
При малых (до 20 мг/сут) и средних (до 80 мг/сут) дозах выяв­
ляет достаточно сильный, но без явлений перевозбуждения стимули­
рующий эффект (применяется при лечении кататонического ступора,
особенно протекающего на депрессивном фоне, в сочетании с другими
соответствующими препаратами).
Обладает сильным противорвотным действием.
Соматические и неврологические побочные явления относительно
мало выражены.
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 0,004; 0,006
и 0,01 г.
Режим дозирования: малые дозы — до 20 мг/сут, средние терапев­
тические дозы — 30—80 мг/сут, большие дозы — до 150 мг/сут.
Флуфеназин (Fluphenazine).
Синонимы: Лиоген, Модитен, Фторфеназин.
В малых (до 15 мг/сут) и средних (до 30 мг/сут) дозах препарат
имеет отчетливый мягкий, без дисфорических наслоений, стимулиру­
ющий эффект, сходный с таковым у Этаперазина.
В больших дозах (до 40 мг/сут) отмечается достаточно выражен­
ное, но мягкое седативное действие, обычно не сопровождающееся
сонливостью и вялостью.
Фторфеназин одновременно является неспецифическим анксио-
литиком и вегетативным стабилизатором. По силе действия на галлю­
цинаторно-параноидную симптоматику уступает, как и Этаперазин,
Галоперидолу и Трифтазину.
Наилучшие результаты обнаруживаются при лечении галлюцина­
торно-параноидных синдромов и при полиморфной симптоматике,
в которой представлены сенестопатии, соматические галлюцинации,
ипохондрические переживания. Эффективен в отношении апатоабу-
лических и кататонических субступорозных нелюцидных синдромов.
Препарат хорошо переносится, не дает существенных осложнений
и побочных явлений.
Форма выпуска: таблетки по 1; 2,5 и 5 мг в упаковках по 30, 60,
100 шт.; ампулы по 1 мл 0,25 % раствора.
Режим дозирования: в зависимости от показаний, при тревожных
состояниях — 2—4 мг/сут, при психозах — до 20 мг/сут.

42
 Сульпирид (Sulpiride).
Синонимы: Бетамакс, Эглек, Эглонил.
Препарат обладает умеренным антитревожным, антидепрессив-
ным, стимулирующим действием. У него также достаточно выражен
антигаллюцинаторный и антибредовый эффект. Показан при тре­
вожно-депрессивных, депрессивно-параноидных синдромах. Часто
комбинируется с антидепрессантами, транквилизаторами. В этих ком­
бинациях эффективен при ипохондрических состояниях, сложных
депрессивных синдромах. Препарат обычно не дает осложнений и по­
бочных явлений (за исключением преходящей гиперпролактинемии),
поэтому часто применяется при психосоматических нарушениях. До­
статочно широко используется в наркологической практике для купи­
рования острых алкогольных психозов, абстинентного синдрома (АС)
алкогольного и наркотического характера, для коррекции личностных
нарушений.
Форма выпуска: капсулы по 50 мг; таблетки по 50, 100, 200 мг;
ампулы по 2 мл 5 % раствора.
Режим дозирования: при психозах дозу препарата подбирают в за­
висимости от того, какая симптоматика является доминирующей, при
преобладании негативной симптоматики доза Эглонила составляет
0,2—0,6 г/сут, позитивной — 0,8—1,6 г/сут. В остальных случаях пре­
парат назначают в дозе 0,1—0,2 г.
Тиаприд (Tiapride).
Синонимы: Тиапридал, Тиапризол, Тиапридекс.
По психофармакологическим свойствам и химическому строению
близок к Эглонилу. Обладает мягким седативным, стимулирующим
и антидепрессивным, а также вегетотропным действием.
Применяется при гиперкинетических и дискинетических наруше­
ниях, головных болях нейрогенного происхождения, реактивных рас­
стройствах поведения. Используется для купирования острых алко­
гольных психозов, АС алкогольного и наркотического происхождения.
Хорошо переносится, сочетается с другими психотропными сред­
ствами. Назначается внутрь, внутримышечно (в/м), внутривенно (в/в)
капельно.
Форма выпуска: таблетки по 100 мг в упаковках по 20, 30 шт.;
ампулы по 2 мл 10 % раствора.
Режим дозирования: при двигательных расстройствах — по 0,3—
0,6 г/сут в 2—3 приема; при реактивных расстройствах поведения
с психомоторным возбуждением — 0,6—1,2 г/сут; при алкоголизме,
головных болях — 0,2—0,4 г/сут. После достижения терапевтическо­
го эффекта дозу снижают до 100—200 мг/сут.

43
 Перициазин (Periciazine).
Синоним: Неулептил.
В основе психофармакологического действия препарата лежит его
седативное действие, направленное в основном на нормализацию (упо­
рядочивание) поведения больных. Поэтому препарат называют «кор­
ректором поведения» (подобно Сонапаксу). Неулептил нормализует
поведение больных с психопатическими и психопатоподобными со­
стояниями, дисфориями, протекающими с проявлением гиперстени­
ческих аффектов. При наличии в этих случаях депрессивных пережи­
ваний Неулептил нередко комбинируют с антидепрессантами.
Соматические и неврологические побочные действия выражены
нерезко.
Имеются данные об эффективности препарата при навязчивостях.
Форма выпуска: таблетки по 10 мг в упаковке по 50 шт.; флако­
ны по 10 мл 4 % раствора для приема внутрь (в 1 мл препарата со­
держится 40 мг).
Режим дозирования: малые дозы — до 25 мг/сут, средние терапев­
тические дозы — 30—40 мг/сут, большие дозы — до 60 мг/сут.
Пипотиазин (Pipotiazine).
Синоним: Пипортил.
Обладает мощным седативным и, как оценивали ранее, обрываю­
щим психоз действием, в то же время вызывает частый нейролепти­
ческий синдром с опасными дискинетическими формами.
Используется в основном для нормализации поведения (см. Неу­
лептил) и купирования психомоторного возбуждения различного
характера, а также для лечения кататонических и гебефренических
состояний.
Форма выпуска: таблетки по 10 мг в упаковке по 20 и 200 шт.;
флаконы по 10 мл 4 % раствора (400 мг во флаконе); ампулы по 1 и 4 мл
2,5 % раствора. Для инъекций пользоваться только стеклянными
шприцами.
Режим дозирования: начальная доза — 10 мг, средняя терапев­
тическая доза — 20—30 мг. При необходимости дозировку можно
увеличить до 60 мг/сут и по возможности вернуться к средним те­
рапевтическим дозам.
Зуклопентиксол (Zuclopenthixol).
Синоним: Клопиксол (Clopixol).
Близок к Хлорпротиксену, но обладает более выраженным седа­
тивным действием и тропностью к галлюцинаторно-параноидной
симптоматике. По силе действия в этом направлении незначительно
уступает Галоперидолу и Трифтазину. Препарат не следует назначать,
если пациент находится в состоянии опьянения.
44
 Зуклопентиксол дает более выраженные, по сравнению с Хлорпро-
тиксеном, неврологические осложнения вплоть до гиперкинетиче­
ского нейролептического синдрома.
Форма выпуска: таблетки по 2; 10; 25 мг в упаковках по 50,100 шт.
Режим дозирования: при острых психических расстройствах обыч­
но по 10—50 мг/сут: при выраженных расстройствах и состояниях сред­
ней тяжести обычно начинают с 20 мг/сут, затем при необходимости
дозу увеличивают на 10—20 мг каждые 2—3 дня до 75 мг/сут и более.
При хронических психических нарушениях (шизофрения и другие пси­
хозы) в поддерживающей дозе — 20—40 мг/сут.
Флупентиксол (Flupentixol).
Синоним: Флюанксол.
Обладает достаточно выраженным антипсихотическим действием,
направленным прежде всего на галлюцинаторно-параноидную сим­
птоматику. Отмечается сильный антикататонический и некоторый
антидепрессивный эффект (в зависимости от дозы). Оказывает по­
ложительное действие на невротические, психопатические и психо­
соматические расстройства. По своим эффектам занимает промежу­
точное положение между Зуклопентиксолом и Хлорпротиксеном.
Ранее применялся в наркологии при алкоголизме и наркоманиях
в целях психокоррекции, для быстрого купирования алкогольного аб­
стинентного синдрома (ААС), для лечения хронических бредовых
психозов и психозов при потреблении амфетаминов и кокаина. Ис­
пользование препарата в наркологической практике лимитируется
в определенной степени его свойством вызывать нейролептический
синдром и понижать артериальное давление.
Форма выпуска: таблетки и драже по 0,5; 1,0; 5,0 мг в упаковках
по 50,100 шт.; флаконы по 10 мл 10 % раствора для приема внутрь.
Режим дозирования: суточная доза Флупентиксола — без выражен­
ной седации 1—40 мг, гипноседативное действие — до 150 мг/сут.
Клозапин (Clozapine).
Синонимы: Лепонекс, Клозарил, Клозастен, Азалептин, Азалепрол.
Препарат с полиморфным характером действия, т. е. обладает очень
широким психофармакологическим спектром. Практически не вызы­
вает депрессогенного эффекта, зато достаточно хорошо купирует ма­
ниакальное, особенно атипичное, возбуждение, показан при тревож­
но-бредовых и онейроидно-кататонических состояниях. Есть данные,
что препарат эффективен при гебефреническом возбуждении. Эффек­
тивно снимает тревожное возбуждение психотического уровня. Не дает
типичного нейролептического синдрома. В мировой практике приме­
няется как средство преодоления лекарственной резистентности после
безуспешного применения препаратов других групп. В абстинентном

45
состоянии может провоцировать алкогольный делирий и другие
острые алкогольные психозы.
Вызывает значительные побочные эффекты в виде появления агра­
нулоцитоза и цитопении, судорожного синдрома, коллаптоидных со­
стояний, выраженного слюнотечения.
Ввиду крайне редкого появления нейролептических явлений Кло-
запин рассматривается в качестве первого атипичного препарата,
на базе которого разработано много средств нового поколения.
Форма выпуска: таблетки по 25 и 100 мг в упаковке по 50 шт.
Режим дозирования: малые дозы — до 150 мг/сут, средние тера­
певтические дозы — 200—400 мг/сут, большие дозы — до 600 мг/сут.

Атипичные антипсихотики
Группа атипичных антипсихотиков стала разрабатываться с конца
1980-х гг. В качестве эталонного средства в соответствии с имеющи­
мися фармакологическими свойствами был выбран Лепонекс. Вновь
появлявшиеся препараты были лишены тех серьезных побочных эф­
фектов, которые в значительной мере ограничивали их применение.
Большинство психиатров мирового сообщества рассматривают Лепо­
некс в качестве препарата второй линии (используют в случаях рези­
стентности), отдавая предпочтение другим антипсихотикам по­
следующей генерации атипичного действия.
Группа препаратов второй генерации (атипичных антипсихотиков)
значительно реже, в сравнении с препаратами первой генерации, вы­
зывает развитие симптомов нейролепсии (особенно неврологических
расстройств и подавления эмоциональных реакций). В мире препара­
ты атипичного ряда рассматриваются как средства предпочтительно­
го назначения, но в случае их неэффективности при острых расстрой­
ствах коротким курсом комбинируют с препаратами первого поколе­
ния для усиления седативного или антипсихотического действия
(быстрая дезактуализация острых симптомов психотического рас­
стройства). По аналогии с делением препаратов типичного ряда, ати­
пичные антипсихотики также могут быть условно разделены на груп­
пы с преимущественным гипноседативным и антипсихотическим
действием. Однако это деление еще в большей степени условно, по­
скольку весь класс атипичных антипсихотиков изначально был ори­
ентирован на терапию пациентов амбулаторного профиля из-за хоро­
шей переносимости при минимальной выраженности явлений нейро­
лепсии. Поскольку быстрые неспецифические эффекты у препаратов
атипичного ряда выражены минимально, то это, в известной мере,
ограничивает их применение как средств оказания неотложной по­
мощи (выраженным гипноседативным действием обладают анти-
46
психотики «ряда Лепонекса», а быстрым антипсихотическим — «ряда
Рисперидона»). Остальная генерация атипичных антипсихотиков фор­
мирует оригинальную картину специфического нейрохимического
действия. Тем не менее по развитию «антишизофренического» дей­
ствия все препараты второй генерации не уступают препаратам ти­
пичного ряда, что позволяет говорить о равной эффективности всех
известных антипсихотиков. В отличие от препаратов типичного ряда,
средства второй генерации, как правило, не требуют корректировок
доз. Их применяют в единожды назначенных дозах, рекомендуемых
производителем на протяжении всех этапов лечения.
В соответствии с химическим строением к настоящему времени
можно выделить группы препаратов «ряда Лепонекса» — Оланзапин,
Кветиапин, Азенапин; «ряда Рисперидона» — Рисперидон, Палипери-
дон. На сновании схожести химического строения препаратов в этих
группах можно говорить о наличии между отдельными представите­
лями перекрестной чувствительности. Это справедливо как в отноше­
нии терапевтических, так и побочных явлений, формирующихся при
их назначении.
Рисперидон (Risperidone).
Синонимы: Рисполепт, Сперидан, Торендо, Риссет, Рилептид, Ри-
спаксол, Ридонекс.
Антипсихотический препарат нового химического класса — про­
изводных бензизоксазола. Обладает антигаллюциногенным, антибре-
довым действием, нормализует нарушения в мышлении, снимает тре­
вогу, страх, снижает подозрительность, враждебность. Положительно
действует на негативную симптоматику. В целом, по клинической ак­
тивности близок к Галоперидолу.
Показан для лечения острых и хронических психозов, прежде все­
го шизофрении.
Препарат хорошо переносится, сочетаем с другими психофармако­
логическими средствами, редко дает выраженный нейролептический
синдром, но в больших дозах может существенно повышать риск его
развития (гиперпролактинемия).
Рисполепт следует с осторожностью назначать при выраженных
сердечно-сосудистых заболеваниях, печеночной, почечной недоста­
точности, болезни Паркинсона, эпилепсии.
Форма выпуска: таблетки по 1 , 2 , 3 , 4 мг в упаковке по 20 шт„ таб­
летки под язык (для рассасывания); раствор по 30 или 60 мл для прие­
ма внутрь. Выпускается под названием «Торендо Ку-таб» по 0,5; 1,0;
2,0 мг (в упаковке по 30 шт.)
Режим дозирования; начальная доза составляет 2 мг/сут. На 2-й
день — до 4 мг/сут. С этого момента при необходимости дозу можно
47
либо сохранить на прежнем уровне, либо индивидуально скорректи­
ровать в диапазоне 4—6 мг/сут.
Дозы выше 10 мг/сут не показали более высокой эффективности
по сравнению с меньшими дозами и могут вызвать появление экстра-
пирамидных симптомов.
Палиперидон (Paliperidone).
Синонимы: Инвега, Ксеплион.
Активное вещество, образующееся в ходе метаболизма Риспери-
дона. Обладает фармакологическими свойствами, подобными свой­
ствам Рисперидона. Имеет более благоприятный фармакологический
профиль, чем у последнего, и те же показания к назначению.
Форма выпуска: оригинальная пролонгированная форма для
орального приема в дозах 3 , 6 , 9 и 12 мг.
Режим дозирования: рекомендуемая доза у взрослых составляет
6 мг 1 раз в сутки, утром, независимо от приема пищи. Постепенное
повышение начальной дозы не требуется. У некоторых пациентов те­
рапевтический эффект вызывают более низкие или более высокие
дозы в пределах рекомендуемого диапазона 3—12 мг 1 раз в сутки. На­
блюдается общая тенденция к усилению эффекта при применении
больших доз препарата.
Кветиапин (Quetiapine).
Синонимы: Сероквель, Квентиакс, Нантарид, Лаквель, Кетилепт.
Обладает антипсихотической активностью, оказывает благопри­
ятное влияние на расстройства мышления, имеет определенную на­
правленность действия на галлюцинаторно-параноидную симпто­
матику. Отсутствие холинолитической активности и наличие седа­
тивного эффекта у препарата определяют весьма широкий спектр его
клинического использования в психиатрической практике. Этому
способствует то, что препарат в большинстве случаев хорошо пере­
носится и реже, чем другие нейролептики, вызывает нейролептиче­
ский синдром.
Форма выпуска: таблетки по 25,100, 200 мг в упаковке по 60 шт.
Режим дозирования: при шизофрении, как правило, назначают
прием Кветиапина в дозе 50 мг/сут (первый день лечения), 100 мг/сут
(второй день лечения), 200 мг/сут (третий день лечения) и 300 мг (чет­
вертый день лечения). После четвертого дня дозу подбирают инди­
видуально, учитывая переносимость и эффективность препарата Кве­
тиапин.
Средняя терапевтическая доза Кветиапина при шизофрении состав­
ляет 300—450 мг/сут (интервал доз Кветиапина 150—750 мг/сут).

48
 Азенапин (Asenapine).
Синоним: Сафрис.
Схож во многом с Кветиапином. Отличается еще более безопасным
спектром активности. Потенциальное клиническое применение пре­
парата очень широкое. Исходно разработан для лечения больных ши­
зофренией. В настоящее время разрабатываются трансдермальные
лекарственные формы пролонгированного действия.
Форма выпуска: подъязычные таблетки по 5 мг в упаковках по 20,
60,100 шт.
Режим дозирования: в зависимости от показаний разовая доза со­
ставляет 5—10 мг, суточная доза — 10—20 мг. Частота приема - 2 раза
в сутки.
Пациент должен быть проинструктирован, что для оптимальной аб­
сорбции следует поместить таблетку под язык и дать ей раствориться
полностью (таблетка растворяется в слюне в течение нескольких се­
кунд). Подъязычные таблетки нельзя дробить, жевать или проглаты­
вать. Не следует есть и пить в течение 10 мин после приема Азенапина.
Оланзапин (Olanzapine).
Синонимы: Зипрекса, Заласта, Парнасан, Эголанза.
По спектру активности близок к Лепонексу, обладает широким
спектром психофармакологического действия, в том числе неспеци­
фическим антидепрессивным эффектом (в зависимости от дозы). Об­
ладает легкими холинолитическими свойствами. Применяется при
острой и хронической шизофрении, смягчает негативные проявления.
В настоящее время рассматривается как эффективное средство купи­
рования состояний психомоторного возбуждения при психотических
расстройствах. Препарат малотоксичен, как правило, не вызывает экс-
трапирамидных расстройств. Не рекомендуется сочетать Оланзапин
с центральными альфа-адреномиметиками. Препарат, как и Азалептин,
может провоцировать скрытый сахарный диабет и другие эндокрин­
ные расстройства.
Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг в упаковке по 28 шт.
Режим дозирования: начальная доза 5—10 мг/сут. Возможно уве­
личение дозы на 4—5-й день лечения до 15—20 мг/сут.
Арипипразол (Aripiprazole).
Синонимы: Абилифай, Амдоал, Зилаксера.
Обладает оригинальным механизмом действия (синергоантаго-
нист дофаминовых рецепторов), что сочетается с выраженной анти­
психотической активностью у части пациентов. Показан при лечении
острых приступов шизофрении, маниакальных состояний в ее рамках,
а также при биполярных аффективных расстройствах (БАР). Является
49
препаратом выбора при непереносимости других антипсихотиков из-за
развития высокой чувствительности.
Форма выпуска: таблетки по 5,10,15, 20, 30 мг.
Режим дозирования: начальная доза препарата — 10 мг 1 раз в сут­
ки, далее — постепенное повышение дозы до 30 мг/сут. С осторожно­
стью применяется при повышенной чувствительности к препарату, при
сердечно-сосудистых заболеваниях, при печеночной, почечной недо­
статочности. Не рекомендуется применять препарат в возрасте до 18 лет.
Амисульприд (Amisulpride).
Синонимы: Солиан, Лимипранил.
Похож на Сульпирид, обладает антигаллюциногенным, антибредо-
вым действием, способен нормализовать нарушения мышления, в опре­
деленной степени нивелировать негативную симптоматику. Эффекти­
вен при острых и хронических психотических состояниях в рамках
шизофрении и при других нозологических единицах. При лечении
Амисульпридом в малых дозах возможны побочные явления в виде
тревоги, психомоторного возбуждения, нарушений сна (бессонница,
сонливость в дневное время), желудочно-кишечных расстройств, ги­
потензии, брадикардии, нарушения сердечного ритма. Не исключается
развитие нейролептического синдрома, особенно при использовании
высоких доз. Препарат противопоказан при индивидуальной непе­
реносимости, наличии пролактинзависимых опухолей. Не рекомен­
дуется назначать Солиан детям до 14 лет, при беременности, кормле­
нии грудью.
Форма выпуска: таблетки по 100,200,400 мг в упаковке по 30 шт.
Режим дозирования: при купировании психотических состояний
доза препарата составляет от 400 до 800 мг/сут. Дозу свыше 400 мг ре­
комендуется назначать в 2 приема. В отдельных случаях доза Солиана
может быть повышена до 1200 мг/сут. Негативная симптоматика смяг­
чается при дозах 50—300 мг.
Сертиндол (Sertindole).
Синоним: Сердолект.
По клинической эффективности близок к Рисперидону. Селектив­
но воздействует на лимбические структуры (селективная блокада ме-
золимбических дофаминергических нейронов). Обладает умеренным
антипсихотическим действием без выраженного седативного компо­
нента. Для купирования острых психотических расстройств в экстрен­
ных случаях препарат малопригоден. Возможны побочные действия
в виде головокружения, тахикардии, артериальной гипотензии, оте­
ков, удлинения Q-интервала (отмена — свыше 500 мс), судорожных
расстройств. Возможен нейролептический синдром (слабее, чем
у Рисперидона). Сердолект противопоказан при индивидуальной

50
непереносимости, выраженных сердечно-сосудистых заболеваниях,
удлинении Q-интервала у мужчин свыше 450 мс, у женщин — 470 мс,
при печеночной, почечной недостаточности, судорожных припадках
в анамнезе. Не рекомендуется комбинировать с Сонапаксом, препара­
тами лития, ингибиторами цитохрома Р450 (изоферменты ЗА). Не из­
учено действие Сердолекта на беременность, лактацию, воздействие
"на детей и подростков (до 18 лет).
Форма выпуска: таблетки по 4 мг в упаковке по 30 шт.; по 12,16,
20 мг в упаковке по 28 шт.
Режим дозирования: начальная доза — 4 мг/сут, увеличивается че­
рез каждые 4—5 дней на 4 мг; оптимальные дозы — 12—20 мг/сут,
максимальная доза — 24 мг/сут. Препарат назначается один раз в день,
независимо от приема пищи.
Зипрасидон (Ziprasidone).
Синонимы: Зелдокс, Зипсила.
Обладает антипсихотической активностью, воздействует на нега­
тивную симптоматику, в спектре фармакологической активности при­
сутствуют механизмы антидепрессивного действия. В инъекциях ку­
пирует психомоторное возбуждение.
Может вызывать побочные эффекты в виде астении, головной боли,
желудочно-кишечных расстройств, артериальной гипертензии. Воз­
можен нейролептический синдром. Препарат противопоказан при по­
вышенной индивидуальной чувствительности, беременности, в пери­
од лактации. С осторожностью назначается при сердечно-сосудистых
заболеваниях, заболеваниях печени, почек, в пожилом возрасте. Не ре­
комендуется применять детям и подросткам до 18 лет. С осторожно­
стью — при нарушениях сердечного ритма и тенденции к удлинению
интервала Q.— Т.
Форма выпуска: капсулы по 20, 40, 60, 80 мг в упаковке по 30 шт.;
порошок для инъекций по 30 мг, с водой для инъекций получают рас­
твор, содержащий 20 мг/мл.
Режим дозирования: рекомендуемая доза — по 40 мг 2 раза в сут­
ки. В последующем дозу подбирают с учетом клинического состояния,
увеличивая до максимальной суточной дозы 160 мг (по 80 мг 2 раза
в сутки). При необходимости суточная доза может быть повышена
до максимальной в течение 3 дней.

Нейролептики пролленного лействия (пролонги)

В целях упрощения организации лечения психически больных пси­
хотропными средствами, облегчения контроля за приемом этих ле­
карств, уменьшения чувства зависимости психического состояния боль­
ного от их приема, обеспечения более устойчивой их концентрации
51
в организме и снижения уровня доз используются психотропные сред­
ства продленного действия. Пролонгированный эффект указанных
препаратов обусловлен особенностями лекарственных форм, образо­
ванием в тканях депо лекарственных веществ, где происходит замед­
ление всасывания препарата посредством желудочно-кишечного трак­
та. Также эффект продленного действия достигается за счет дозирован­
ного высвобождения лекарственных веществ из лекарственной формы
после внутримышечного или трансдермального введения (в ближай­
шее время могут быть зарегистрированы лекарственные формы в виде
накожных пластырей). Перевод пациентов на пролонгированные ле­
карственные формы следует осуществлять с диапазона средних мини­
мальных доз оригинальных пероральных лекарственных форм.
Модитен депо (Moditen Depo).
Действующее вещество: Флуфеназин (Fluphenazine).
Препарат с продолжительным пролонгированным действием. Не­
большие дозы Модитен депо оказывают стимулирующее действие,
средние — антипсихотическое, большие — преимущественно седатив­
ное действие при психотических расстройствах.
Используется при лечении резистентных и хронических случаев
психозов, а также как средство базовой терапии в состоянии ремиссии
при психозах. Нередко вызывает нейролептический синдром, который
купируется не только холинолитическими средствами, но и примене­
нием комплекса витаминов (группа В).
Форма выпуска: ампулы 2,5 % раствора по 1 мл.
Режим дозирования: вводится в/м глубоко, взрослым в началь­
ной дозе 25—100 мг (пожилым больным 12,5—50 мг), поддержива­
ющая доза 12,5—25 мг (пожилым — 12,5 мг), интервал между инъек­
циями 15—35 дней. Разовая доза не должна превышать 100 мг. При
необходимости применения в дозе, превышающей 50 мг, начальную
дозу при каждом следующем введении увеличивают на 12,5 мг.
Галоперидол деканоат.
Действующее вещество: Галоперидол (Haloperidol).
Психофармакологический спектр действия соответствует Галопе-
ридолу, но проявляется в смягченном виде из-за флуктуации активной
формы препарата в плазме крови. Используется в целях поддержи­
вающей терапии.
Форма выпуска: 2,5 % масляный раствор по 1 мл.
Режим дозирования: в начале лечения каждые 4 нед. рекомендует­
ся назначать дозы, в 10—15 раз превосходящие дозы перорального
Галоперидола, что обычно соответствует 25—75 мг препарата Галопе­
ридол деканоат (0,5—1,5 мл). Максимальная начальная доза не долж­
на превышать 100 мг.

52
 Галоперидол форте.
Действующее вещество: Галоперидол (Haloperidol).
Форма выпуска: капли для приема внутрь, раствор для внутривен­
ного и внутримышечного введения, раствор для внутримышечного
введения, раствор для внутримышечного введения (масляный), та­
блетки по 5 мг в упаковке по 50 шт.
Режим дозирования: внутрь, во время или после еды, запивая полным
(240 мл) стаканом воды или молока, начальная доза для взрослых — 0,5—
5,0 мг 2—3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно увеличивают
до достижения желаемого терапевтического эффекта (в среднем до 10—
15 мг, при хронических формах шизофрении — до 20—60 мг).
Клопиксол-акуфаз.
Действующее вещество: Зуклопентиксол (Zuclopenthixol).
Пролонгированная форма Клопиксола с соответствующим обыч­
ному препарату спектром психофармакологического действия.
Форма выпуска: ампулы в виде 5 % масляного раствора по 1 и 2 мл
(в 1 мл 50 мг препарата).
Режим дозирования: вводится в/м, в верхний наружный квадрант
ягодичной области. Дозировка подбирается индивидуально, в зависи­
мости от состояния пациента. Рекомендуемая доза — 50—150 мг
(1—3 мл); при необходимости проводят повторные инъекции с интер­
валом 2—3 дня; некоторым пациентам дополнительную инъекцию вво­
дят раньше — через 24—48 ч.
Поддерживающую терапию рекомендуется продолжать перораль­
но — Клопиксолом или в/м — Клопиксолом депо. При переходе на пе­
роральный прием Клопиксола назначают ежедневную дозу 40 мг (при
возможности — в несколько приемов) спустя 2—3 дня после заключи­
тельной инъекции (100 мг) Ююпиксола-акуфаз; при необходимости
дозу увеличивают на 10—20 мг каждые 2—3 дня до 75 мг/сут и более.
При переходе на лечение Клопиксолом депо одновременно с заклю­
чительной инъекцией Клопиксола-акуфаз (100 мг/2 мл) вводят 200—
400 мг (1-2 мл) Клопиксола депо; повторные инъекции Клопиксола
депо проводят каждые 2 нед.; при необходимости допустимы более вы­
сокие дозы или более короткие интервалы.
Клопиксол депо.
Действующее вещество: Зуклопентиксол (Zuclopenthixol).
Психофармакологические эффекты аналогичны таковым у обыч­
ного препарата.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 20 % масляного раствора (200 мг
в 1 мл); масляный раствор для инъекций (ампулы) 500 мг/мл в комп­
лекте с иглами для инъекций.
Режим дозирования: назначается глубоко в мышцу по 1—2 мл 1 раз
в 2—4 нед.
53
 Флюанксол депо.
Действующее вещество: Флупентиксол (Flupentixol).
Форма выпуска: масляный раствор для инъекций 20 мг/мл в ампу­
лах по 1 мл (в упаковке по 10 шт.).
Режим дозирования: дозу препарата и интервал между инъекция­
ми определяют индивидуально, основываясь на достижении макси­
мального угнетения психотических симптомов с минимальными по­
бочными эффектами. При поддерживающем лечении диапазон доз
обычно составляет 20—40 мг (1—2 мл) каждые 2—4 нед. Некоторым
пациентам показаны применение препарата в высшей дозе или менее
короткие интервалы между инъекциями. Флупентиксола деканоат
не пригоден для лечения пациентов, нуждающихся в седации. При пе­
реходе с терапии пероральным Флюанксолом на поддерживающее ле­
чение Флюанксолом депо следует руководствоваться нижеследующей
схемой: пероральная суточная доза Флюанксола (мг) х 4 = Флюанк-
сола депо (мг) в/м каждые 2 нед. Пероральная суточная доза Флюанк­
сола (мг) х 8 = Флюанксола депо (мг) в/м каждые 4 нед. Пациентам
следует продолжать принимать пероральный Флюанксол в течение
одной недели после 1-й инъекции, но в сниженной дозе.
Пипортил Л4 (Piportil L4).
Действующее вещество: Пипотиазин (Pipotiazine).
По психофармакологическому спектру аналогичен обычному пре­
парату. Используется в поддерживающей терапии психозов.
Форма выпуска: ампулы по 1 и 4 мл 2,5 % масляного раствора (25 мг
в 1 мл).
Режим дозирования: назначается внутримышечно по 1—4 мл 1 раз
в 4 нед. или в половинной дозе 1 раз в 2 нед.
Флупентиксола деканоат.
Синоним: Флюанксол депо.
Психофармакологический профиль аналогичен обычному препа­
рату. Используется в качестве поддерживающей терапии пограничных
состояний и психозов, в том числе и алкогольного генеза.
Форма выпуска: ампулы по 1 и 2 мл 2 % раствора (20 мг в 1 мл),
а также ампулы по 1 мл 10 % раствора (100 мг в 1 мл).
Режим дозирования: вводится внутримышечно по 1—2 мл 1 раз
в 2—4 нед. В необходимых случаях при хорошей переносимости ин­
тервалы введения могут сокращаться до 1 нед.
Рисполепт Конста.
Действующее вещество: Рисперидон (Risperidone).
Форма выпуска: порошок для приготовления суспензии.
Режим дозирования: вводится в/м 1 раз в 2 нед. глубоко в ягодич­
ную мышцу с использованием прилагаемой к шприцу стерильной иглы.
Инъекции следует делать попеременно в правую и левую ягодицы.
Препарат нельзя вводить в/в.

54
 У пациентов, которые ранее не получали Рисперидон, рекоменду­
ется определить переносимость пероральных лекарственных форм
рисперидона, прежде чем приступать к лечению препаратом Риспо-
лепт Конста. Рекомендуемая доза составляет 25 мг 1 раз в 2 нед. Не­
которые пациенты нуждаются в более высоких дозах — 37,5 или 5Ю мг.
В клинических исследованиях не наблюдалось увеличения эффектив­
ности при применении 75 мг. Максимальная доза не должна превы­
шать 50 мг 1 раз в 2 нед.
Ксеплион.
Действующее вещество: Палиперидон (Paliperidone).
Пролонгированный внутримышечный препарат Палиперидона.
Форма выпуска: суспензия для внутримышечного введения.
Режим дозирования: рекомендуется начинать лечение препаратом
Ксеплион с дозы 150 мг в 1-й день и 100 мг через 1 нед. (обе инъек­
ции — в дельтовидную мышцу). Рекомендуется поддерживающая доза
75 мг 1 раз в месяц; эффект может наблюдаться от приема больших
или меньших доз в диапазоне 25-150 мг, в зависимости от индивиду­
альной переносимости и/или эффективности. После второй дозы по­
следующие поддерживающие инъекции можно проводить в дельто­
видную или ягодичную мышцы.
Тревикта (Trevicta)
Действующее вещество: Палиперидон (Paliperidone).
Синонимы: Ксеплион, Инвега.
Очередная лекарственная форма палиперидона с длительным
высвобождением активного препарата.
Условия назначения регламентированы и сводятся к тому, что пер­
вая инъекция препарата может проводится только для пациентов, ко­
торые в течение 4 мес. получали палиперидон в виде лекарственной
формы «ксеплион».
Форма выпуска: суспензия для внутримышечного введения в дози­
ровке 175,263,350,525 мг.
Режим дозирования: вводится 1 раз в 3 мес.

Корректоры нейролепсии
Тригексифенидил (Trihexyphenidyl).
Синоним: Циклодол.
Основной корректор неврологических расстройств при проведении
терапии антипсихотиками.
Форма выпуска: таблетки по 2 мг.
Режим дозирования: максимальная доза — до 20 мг/сут. Обладая
выраженной холинолитической активностью, может провоцировать
делириозные состояния, особенно в сочетаниях с антипсихотиками
типичного ряда и с трициклическими антидепрессантами.

55
 Бипериден (Biperiden).
Синоним: Акинетон.
Бипериден, в отличие от Тригексифенидила, выпускается не только
в виде таблеток, но и в виде раствора, что позволяет использовать его
в острых ситуациях.
Пропранолол (Propranolol).
Синоним: Анаприлин.
Бета-адреноблокатор, эффективность которого в большей степени
связана с подавлением акатизии (неусидчивости), чем дистонических
явлений.
Для этих целей режим дозирования устанавливается в рамках 40—
100 мг/сут.
Дантролен (Dantrolene Sodium).
Синоним: Дантриум.
Препарат, специально разработанный для терапии злокачествен­
ной гипертермии. Применяется как специфическая терапия в случае
развития злокачественного нейролептического синдрома.
Форма выпуска Дантролена: стерильный лиофилизированный по­
рошок во флаконах по 70 мл, содержащих 20 мг Дантролена, 3 г Ман-
нитола. После разведения в 60 мл стерильной воды для инъекций по­
лучается раствор с pH около 9,5. Флакон следует тщательно взбалты­
вать, пока раствор не станет прозрачным.
При лечении злокачественной гипертермии Дантролен назначают
сначала по 2,5 мг/кг в/в струйно. Введение препарата повторяют каж­
дые 15 мин до исчезновения симптомов или достижения суммарной
дозы 10 мг/кг. В редких случаях требуются более высокие дозы. Затем
Дантролен вводят в/в в дозе 1—2 мг/кг каждые 6 ч в течение 1—3 сут
для профилактики рецидивов. Начальную дозу, видимо, лучше рассчи­
тывать на единицу веса, так как Дантролен хорошо растворим в жирах.
Впрочем, фармакокинетика Дантролена при ожирении не изучена.
Главный критерий эффективности и подбора общей дозы Дантроле­
на — исчезновение симптомов повышенного метаболизма в мышцах.
При введении эффективной дозы Дантролена этот метаболизм начи­
нает нормализоваться в течение 30 мин. При его отсутствии применя­
ют Бромокриптин (Парлодел), который в критических ситуациях на­
значают через рот в высоких дозах (до 0,06 г).
При затруднениях с наличием центральных холинолитиков в ка­
честве альтернативы парентерально могут применяться Дифенгидра-
мин и производные бензодиазепинов (см. подразд. «Транквилизато­
ры»), иногда в сочетании с Кофеином. На этапах поддерживающей
терапии в ряде случаев явления нейролепсии облегчаются при исполь­
зовании Толперизона (Мидокалм). От применения препарата ПК-Мерц
лучше воздержаться ввиду высокого риска провокации психотическо­
го расстройства.

56
 Общие положения по прилленению
антипсихотических препаратов
Выбор антипсихотических препаратов во многом определяется вы­
раженностью психических нарушений (психотического уровня), при
которых показано назначение препаратов этой группы (средства ба­
зовой терапии при лечении шизофрении). Прежде всего антипсихо-
тики применяют при психотических расстройствах и состояниях психо­
моторного возбуждения, нечувствительных к действию других пре­
паратов.
1. Препараты оказания неотложной помощи при психозах: Гало-
перидол, Трифтазин, Зуклопентиксол, Левомепромазин. Последний
препарат применяют при купировании любого возбуждения в тех си­
туациях, когда малоэффективны производные бензодиазепинов
(транквилизаторы) и другие антипсихотики.
2. При выраженном синдроме психомоторного возбуждения ис­
пользуют Левомепромазин, Хлорпромазин, препараты Зуклопентик­
сол, Флупентиксол и Хлорпротиксен в зависимости от степени выра­
женности патологических нарушений. Тем не менее использование
антипсихотических препаратов при невыясненной причине появления
подобных нарушений нельзя признать обоснованным из-за высокого
риска «смазывания» клинической картины заболевания. Препараты
обладают очень широким спектром влияния на нейрохимический об­
мен мозга.
3. Кветиапин и другие препараты атипичного действия (новое по­
коление нейролептиков — Рисперидон, Палиперидон, Оланзапин, Азе-
напин, Сертиндол, Зипрасидон, Арипипразол и др.), сохраняя доста­
точную антигаллюцинаторную и антибредовую направленность, спо­
собны в определенной мере смягчить негативную симптоматику,
нормализовать мыслительную деятельность и социализировать паци­
ентов, страдающих шизофренией. Обладая маловыраженными побоч­
ными неврологическими эффектами, они широко применяются на эта­
пе поддерживающей терапии.
4. Однако клинический спектр действия Рисперидона, Палипери-
дона, Оланзапина позволяет использовать их на этапе купирования
острых психотических расстройств, включая состояния маниакально­
го возбуждения и кататонии.
5. Проперициазин (Неулептил) и Тиоридазин (Сонапакс) тради­
ционно рассматриваются как препараты-«корректоры поведения».
У них слабо выражен антипсихотический эффект, но присутствует
умеренное седативное действие при минимальном влиянии на когни­
тивные функции. Подобный спектр активности имеют также Терален
(Тералиджен) и Хлорпротиксен (Труксал).

57
 6. Азалептин (Лепонекс) и Оланзапин обладают мультисистем-
ными свойствами и способны подавлять почти все основные психо­
патологические расстройства. Но если Оланзапин в большинстве слу­
чаев рассматривается как препарат первого выбора при лечении пси­
хической патологии в острых ситуациях, то Лепонекс используется
в случаях преодоления лекарственной резистентности при неэффек­
тивности других средств с антипсихотической активностью.
7. Проблемы комбинирования антипсихотиков с другими психо­
тропными препаратами могут быть лимитированы отсутствием од­
нонаправленности действия препаратов на уровне формирования
седативных/активирующих эффектов и достижения специфического
действия. Если антипсихотики являются основными препаратами
при лечении хронических психических заболеваний, то необходи­
мость назначения препаратов других классов обычно ограничива­
ется краткосрочным курсом назначения (до 2—3 нед.).
 Антидепрессанты
Антидепрессанты — это психотропные средства, способные повы­
шать болезненно сниженное настроение. На обычный, здоровый фон
настроения антидепрессанты не оказывают заметного влияния.
В основе антидепрессивного действия средств лежит тимоана-
лептический эффект, т. е. способность данной группы препаратов
выравнивать болезненно сниженный фон настроения. Иногда неко­
торые препараты способны провоцировать делириозные, галлюци­
наторные, бредовые переживания, тревогу и страх, усиливая их, если
субклинически они уже имеются (трициклические, ИМАО и препа­
раты «двойного действия»). При терапии БАР отмечена способность
антидепрессантов трансформировать депрессивные синдромы в ма­
ниакальные состояния, что расценивается как инверсия аффекта (по­
бочное действие).
Помимо тимоаналепсии, антидепрессанты обладают свойством улуч­
шать концентрацию внимания и другие когнитивные функции (тро-
фотропный эффект). Отдельные представители этой группы препаратов
способны корригировать нарушения сна, усиливать или подавлять симп­
томы паркинсонизма, модулировать судорожную готовность, вызы­
вать вегетативную дизрегуляцию, в основном с превалированием адрен­
ергических явлений за счет холинолитического действия.
Химическое строение антидепрессантов весьма разнообразно. В на­
стоящее время по химической структуре определяют одну группу пре­
паратов — трициклических производных. К ней относят: Анафранил,
Мелипрамин, Амитриптилин, Тианептин, Азафен.
Ранее к гидразиновым и негидразиновым производным относили
группу антидепрессантов — ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО):
Ипрониазид, Нуредал (гидразиновые производные), Трансамин, Ин-
допан (негидразиновые производные). В настоящее время число при­
меняющихся ИМАО ограничено препаратами Пирлиндол, Бефол,
а также препаратами травы зверобоя, содержащими Гйперицин.
Клиническое подразделение антидепрессантов основывается
на трех их качествах: антидепрессивном, стимулирующем и седатив­
ном действии, которые позволяют выделить три группы этих средств:
1. Антидепрессанты с выраженным седативным действием (Ами­
триптилин, Леривон, Тразодон, Миртазапин).
2. Антидепрессанты с активирующим действием (Имипрамин, Флу-
оксетин).
3. Прочие антидепрессанты с так называемым сбалансированным
действием, результат которого зависит от исходного клинического со­
стояния больных: при наличии у пациентов психомоторной затормо­
женности может проявляться стимулирующее действие препарата;
59
в случаях тревоги, беспокойства — седативное (Адеметионин, Пипе­
ридин, Агомелатин, Сертралин, Флувоксамин и др.).
В настоящее время используется классификация препаратов, ос­
нованная на механизме их действия, которая позволяет ориентиро­
вать назначение этих средств в соответствии с патогенетической на­
правленностью, корригируя нейрохимические нарушения (недоста­
точность серотонин-, норадреналин-, дофаминергического генеза или
смешанного типа) и связанную с ними симптоматику депрессивного
расстройства.

1. Блокаторы обратных захватов:

1.1. Неизбирательные блокаторы моноаминов (трициклические
антидепрессанты).
1.2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС): Флуоксетин, Сертралин, Флувоксамин, Пароксе-
тин, Эсциталопрам.
1.3. Селективные ингибиторы обратного захвата норадренали­
на — Ребоксетин.
1.4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
и норадреналина - Милнаципран, Дулоксетин, Венлафак-
син.
2. Антагонисты ауторецепторов моноаминов (Миансерин, Мирта-
запин).
3. Препараты ИМАО: Пирлиндол, Бефол.
4. Прочие (препараты, в спектре фармакологической активности
которых определяется мультимодальное фармакодинамическое
действие): Адеметионин (Гептрал), Тразодон, Нефазодон, Аго­
мелатин).

В целом, до 70 % пациентов могут изначально быть не чувствитель­

ны к действию этих препаратов, как и к действию антипсихотиков.
Считается, что только половина пациентов адекватно реагирует на те­
рапию первым препаратом, а при продолжении терапии препаратом
другой группы эффективность ее повышается. Обычный курс лечения
составляет до 4—6 нед. (до установления резистентности), хотя пер­
вичный ответ на препарат иногда может быть установлен после
2-й недели использования.

Трициклические антилепрессанты
К трициклическим антидепрессантам, используемым до настояще­
го времени, начиная с 1960-х гг., относятся Амитриптилин, Имипра-
мин, Анафранил и Тианептин. Свободная продажа последнего сейчас

60
ограничена из-за появления эпизодов неконтролируемого употребле­
ния препарата наркозависимыми пациентами.
Трициклические препараты остаются наиболее мощными сред­
ствами, обладающими специфической активностью (применяются
в основном на стационарном этапе терапии). Однако по своей тера­
певтической активности препараты различаются неспецифическим
эффектом: седативным/активирующим.
Амитриптилин — один из самых известных препаратов, способных
оказывать седативное действие (что часто не вполне обоснованно
определяет его применение в качестве снотворного средства). Прямо
противоположным эффектом обладает Имипрамин. Это один из наи­
более мощных препаратов с неспецифической стимулирующей актив­
ностью. Анафранил занимает между ними промежуточное место, что
позволяет характеризовать его как препарат сбалансированного типа
действия. К этому же типу относится и Тианептин, действие которого
не связано с развитием какого-либо неспецифического эффекта. Од­
нако, в отличие от Анафранила, выраженность антидепрессивного
действия Тианептина существенно уступает ему. Наиболее часто Тиа­
нептин применяли у пациентов с соматической патологией и у лиц
пожилого возраста.
В настоящее время трициклические антидепрессанты редко при­
меняют в амбулаторной практике из-за высокого риска развития по­
бочных эффектов преимущественно холинолитического спектра и кар­
диотоксичности, что делает применение этих препаратов у пациентов
с высоким риском суицида крайне опасным.
Амитриптилин (Amitriptyline).
Снимает первичную тревогу и не обостряет вторичную, снимает
психотическую симптоматику. Поэтому он показан при тревожно-де­
прессивных, тревожно-бредовых, депрессивно-параноидных синдро­
мах, причем при двух последних необходима комбинация препарата
с нейролептиками. Как и Мелипрамин, Амитриптилин несовместим
с препаратами ИМАО, Флуоксетином и Резерпином.
Побочные действия препарата сходны с таковыми при применении
Мелипрамина.
Форма выпуска: таблетки по 25 мг в упаковке по 50 шт., ампулы
по 2 мл 1 % раствора.
Режим дозирования: для приема внутрь начальная доза составляет
25—50 мг на ночь. Затем в течение 5—6 дней дозу индивидуально уве­
личивают до 150-200 мг/сут (большая часть дозы принимается
на ночь). Если в течение 2-й недели не наступило улучшение, суточ­
ную дозу увеличивают до 300 мг. При исчезновении признаков депрес­
сии дозу уменьшают до 50—100 мг/сут и продолжают терапию не ме­
нее 3 мес.

61
 Имипрамин (Imipramine).
Синонимы: Имизин, Мелипрамин, Тофранил.
Характеризуется сильным антидепрессивным эффектом, достаточ­
но выраженным стимулирующим действием и слабой седативной ак­
тивностью.
В малых дозах стимулирующий эффект проявляет себя в наиболь­
шей степени на этапах поддерживающей терапии, в средних и боль­
ших дозах проявляется прежде всего антидепрессивное действие, со­
провождающееся психомоторной активацией больных. В больших
дозах, особенно при внутривенном введении, могут в определенной
степени выявляться и седативные свойства.
Мелипрамин показан в первую очередь при типичной депрессии
с явлениями моторной и идеаторной заторможенности. Препарат спо­
собен снимать вторичную тревогу, связанную с самой депрессией, од­
нако первичная тревога, страх, беспокойство, ажитация не только
не устраняются, а иногда действием препарата усиливаются, в связи
с чем в этих случаях Мелипрамин на этапах оказания ургентной по­
мощи трудно сочетается с нейролептиками и другими седативными
средствами.
Для получения максимального терапевтического эффекта рекомен­
дуют методику быстрого наращивания доз, при этом на первом этапе
лечения следует вводить препарат парентерально. В последние годы
Мелипрамин обычно вводят внутривенно капельно. Полученный ле­
чебный успех в последующем поддерживается внутримышечным или
пероральным введением препарата.
Ранее использовалась схема применения препарата, согласно ко­
торой считалось, что для развития терапевтического эффекта большое
значение имеет стабильное лекарственное насыщение организма, в свя­
зи с чем предлагалась методика частого приема препарата внутрь в не­
больших дозах (с перерывами в 2 ч), причем терапевтическая доза,
используемая по обычной методике, остается прежней или до неко­
торой степени может быть снижена. В настоящее время схема имеет
ограниченное применение, как и тактика поочередного назначения
Амитриптилина (на ночь), Имипрамина (утром).
Препарат может вызывать побочные эффекты и осложнения, в ос­
новном связанные с его атропиноподобными свойствами: нарушение
аккомодации зрения, симптом «ватных» ног, задержку мочеиспуска­
ния, никтурию. Может провоцировать делириозные состояния, раз­
личные картины спутанного сознания (особенно у лиц пожилого воз­
раста, у больных с выраженным органическим поражением ЦНС и со­
матическим неблагополучием). Препарат обостряет психотическую
симптоматику (галлюцинации, бред и др.), может вызывать и усили­
вать расстройства сна.
62
 Форма выпуска: таблетки по 25 мг в упаковке по 50 шт.; ампулы
по 2 мл 1,25 % раствора.
Режим дозирования: стандартная доза составляет 25 мг 1—3 раза
в сутки, доза может быть постепенно повышена до суточной — 150—
200 мг к концу 1-й недели терапии. Стандартная поддерживающая
доза составляет 50—100 мг/сут. В условиях стационара в особо тяже­
лых случаях начальная доза составляет 75 мг/сут, затем может повы­
шаться на 25 мг/сут — до 200 мг/сут (в исключительных случаях су­
точная доза может достигать 300 мг).
Кломипрамин (Clomipramine).
Синонимы: Анафранил, Гидифен, Клофранил.
Оказывает преимущественно антидепрессивное действие. Самый
мощный препарат серотонопозитивного действия.
Стимулирующий и особенно седативный эффекты слабые. Анафра­
нил обычно не усиливает тревогу, страх, продуктивную психопатоло­
гическую симптоматику, не расстраивает сон. Показан при типичных
депрессиях, резистентных к другим антидепрессантам. Эффективен
при тревожных, ипохондрических депрессиях. Препарат переносится
лучше, чем Амитриптилин/Мелипрамин.
Форма выпуска: таблетки по 25 и 75 мг в упаковке по 50 шт.; ам­
пулы по 2 мл 1,25 % раствора.
Режим дозирования: внутрь, во время или сразу после еды (для
уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка), в/м, в/в.
По возможности стремятся к назначению препарата как можно в бо­
лее низких дозах, особенно при лечении пожилых пациентов и под­
ростков с депрессивными состояниями. При депрессиях, навязчи-
во-компульсивных синдромах и фобиях — внутрь, по 25 мг 2—3 раза
в день или по 1 таблетке длительного действия (75 мг) 1 раз в день,
предпочтительно вечером. В течение 1 нед. лечения дневную дозу по­
степенно увеличивают до 100—150 мг (2 таблетки ретард по 75 мг).
При необходимости возможно назначение и больших доз. После до­
стижения эффекта назначают в поддерживающей дозе в среднем 50—
100 мг или 1 таблетку по 75 мг. Внутримышечно: начальная доза 25—
50 мг; затем каждый день следует вводить на 25 мг больше, пока доза
не достигнет 100—150 мг/сут. После улучшения постепенно сокраща­
ют количество инъекций, а затем переводят на пероральный прием
поддерживающей дозы. Внутривенное введение начинают с однократ­
ной капельной инфузии 50—75 мг (содержимое растворяют и тща­
тельно перемешивают с 250—500 мл 0,9 % раствора хлористого натрия
(NaCl) или 5 % раствора декстрозы) в течение 1,5—3 ч. Учитывая су­
точные колебания состояния депрессивных больных, предпочтительно
проводить инфузии утром. Амбулаторные больные после в/в влива­
ния должны находиться под строгим наблюдением. После достижения
63
заметного эффекта (обычно в течение первых 7 дней) инфузии про­
должают еще в течение 3—5 дней. Для поддержания достигнутого эф­
фекта необходимо продолжить прием внутрь. Постепенный переход
от в/в вливания к приему внутрь можно облегчить, прибегнув к про­
межуточной фазе в/м инъекций.
Тианептин (Tianeptine).
Синоним: Коаксил.
Близок к Анафранилу. Значительно уступает ему в силе основных
психофармакологических эффектов. Обладает вегетостабилизирую-
щим действием. Наиболее эффективен при депрессиях соматогенного,
органического, интоксикационного происхождения. Противопоказан
при беременности, в период лактации, у детей до 15 лет.
В настоящее время оборот препарата в России ограничен.
Форма выпуска: таблетки по 12,5 мг в упаковке по 30 шт.
Режим дозирования: внутрь, перед едой, по 12,5 мг 3 раза в сутки.

Препараты, селективно ингибирующие

обратный захват серотонина
Флуоксетин (Fluoxetine).
Синонимы: Прозак, Продеп, Профлузак, Флувал.
Психофармакологические свойства, показания, противопоказания
мало отличаются от других представителей СИОЗС и Тразодона, однако
у геронтологических больных, пациентов с органическим поражением
ЦНС и с соматическим неблагополучием препарат переносится несколь­
ко хуже, чем Тразодон. Не применяется при лечении тревожно-депрес­
сивных расстройств. При приеме Флуоксетина нельзя употреблять
спиртные напитки. Через неделю от начала терапии устанавливается
его концентрация в плазме крови (включая активный метаболит), ко­
торая до 5 нед. может определять его биологическое действие. Это учи­
тывают при его замене или при проведении комбинированного лечения.
Форма выпуска: капсулы по 20 мг в упаковке по 30 шт.
Режим дозирования: при депрессии начальная рекомендованная
доза составляет 20 мг/сут, при нервной булимии рекомендованная
доза составляет 60 мг/сут, при обсессивно-компульсивных расстрой­
ствах рекомендованная доза составляет 20—60 мг/сут. Рекомендован­
ные дозы можно увеличивать или уменьшать, однако применение пре­
парата в дозе более 80 мг/сут не изучалось. Входит наряду с Оланза-
пином в состав комбинированного ЛС Симбакс.
Флувоксамин (Fluvoxamine).
Синоним: Феварин.
Аналогичный Флуоксетину препарат, но не оказывающий выра­
женного активирующего действия.
64
 Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг.
Режим дозирования: рекомендуемая стартовая доза составляет
50 или 100 мг (однократно, вечером). Рекомендуется постепенное
повышение стартовой дозы до уровня эффективной. Эффективная
суточная доза, составляющая обычно 100 мг, подбирается индиви­
дуально, в зависимости от реакции пациента на лечение. Суточная
доза может достигать 300 мг. Суточные дозы свыше 150 мг возможно
распределять на несколько приемов. Имеет нестабильные фармако­
кинетические характеристики элиминации.
Сертралин (Sertraline).
Синонимы: Асентра, Золофт, Серлифт, Стимулотон, Торин.
Антидепрессант с сильным селективным ингибированием обрат­
ного нейронального захвата серотонина.
Обладает выраженным антидепрессивным и одновременно седа­
тивным действием при наличии слабого стимулирующего эффекта.
Применяется для лечения тяжелых атипичных депрессий. Не следует
комбинировать Сертралин с ИМАО, с кумариновыми антикоагулян­
тами, дигитоксином. Препарат обладает свойствами несовместимости
с алкоголем. Нельзя назначать препарат лицам, работа которых тре­
бует постоянного напряжения внимания. Может вызывать явления
акатизии. Противопоказан при наличии судорожных состояний.
Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг в упаковке по 28 шт.
Режим дозирования: начальная доза — 25—50 мг 1 раз в сутки утром
или вечером; при отсутствии эффекта доза постепенно (в течение не­
скольких недель) увеличивается до максимальной суточной дозы
200 мг (на 50 мг/нед.).
Пароксетин (Paroxetine).
Синонимы: Паксил, Плизил, Рексетин, Адепресс.
Препарат, аналогичный Сертралину, но с более выраженным седа­
тивным действием.
Форма выпуска: таблетки по 20 и 30 мг в упаковке по 10 шт.
Режим дозирования: 10—20 мг/сут, при недостаточном эффекте
возможно увеличение дозы на 10 мг/сут с интервалом не менее 1 нед.
(максимальная доза — 50—60 мг/сут).
Циталопрам (Citalopram).
Синонимы: Ципрамил, Ципрам, Серопрам, Опра.
Относится к селективным ингибиторам обратного нейронального
захвата серотонина с наиболее избирательной активностью. Облада­
ет умеренным сбалансированным антидепрессивным и седативным
Действием, некоторым стимулирующим эффектом. Имеет также ан­
ксиолитическую и антифобическую активность, нерезко выраженные

65
вегетостабилизирующие свойства. Используется и в пограничной пси­
хиатрии как препарат, устраняющий неглубокие депрессивные, де­
прессивно-ипохондрические, депрессивно-тревожные, депрессивно-фо­
бические состояния и психовегетативные расстройства. В нозологи­
ческом плане препарат эффективен в отношении невротических,
соматогенных депрессий. Для лечения выраженных психотических
депрессивных расстройств Циталопрам малопригоден. Учитывая хо­
рошую переносимость, ЛС может применяться в геронтологической
практике. В наркологии назначается в целях психокоррекции при ал­
коголизме и наркоманиях, может быть эффективен для лечения алко­
гольных депрессий. Циталопрам мало сочетаем с трициклическими
антидепрессантами, не комбинируется с ИМАО, противопоказан в пе­
риод беременности, лактации, в детском возрасте.
При передозировке возможен серотонический синдром, в легких
случаях проявляющийся диспептическими явлениями, в более выра­
женных — миоклоническими судорогами и мозжечковой атаксией,
в тяжелых — артериальной гипертензией с тахикардией, нередко с раз­
витием психомоторного возбуждения. Осложнения купируются анти­
дотами: Ципрогептадином или Пропранололом.
Форма выпуска: таблетки по 20 и 40 мг.
Режим дозирования: назначается внутрь 1 раз в сутки по 20—60 мг.
Эсциталопрам (Escitalopram).
Синонимы: Ципралекс, Элицея, Ленуксин.
По психофармакологическому спектру близок к Циталопраму,
но более потентен, проявляет эффективность и при выраженных деп­
рессиях.
Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг в упаковках по 14 и 28 шт.
Режим дозирования: лечение депрессий проводится в дозе 10 мг
1 раз в сутки. При панических расстройствах без агорафобии в первую
неделю лечения назначается по 5 мг/сут, затем доза повышается
до 10 мг/сут. Максимальная доза 20 мг/сут. У пожилых людей дози­
ровка уменьшается в 2 раза.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Милнаципран (Milnacipran).
Синоним: Иксел.
Ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. Обла­
дает антидепрессивным и одновременно слабым стимулирующим дей­
ствием, что сближает его с Мелипрамином/Флуоксетином.
Возможны побочные явления: обострение тревоги, бессонница, голо­
вокружение, желудочно-кишечные расстройства. Препарат противо­
показан при индивидуальной непереносимости, в детском возрасте
(до 15 лет). Нельзя комбинировать препарат с ИМАО, с СИОЗС, пре­

66
паратами лития, дигоксина. Относительно противопоказана комби­
нация с препаратами адреналина, норадреналина, клонидина и по­
добными средствами. Относительными противопоказаниями также
являются обструкция мочевыводящих путей любого генеза, беремен­
ность, лактация, артериальная гипертензия, миокардиопатия, с осто­
рожностью применять при судорожных припадках в анамнезе.
Форма выпуска: капсулы по 25 и 50 мг в упаковке по 14 шт.
Режим дозирования: средняя суточная доза препарата у взрослых
составляет 100 мг. Суточную дозу следует принимать в 2 приема по 50 мг
(по 1 капе, утром и вечером) во время приема пищи.
Дулоксетин (Duloxetine).
Синоним: Симбалта.
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадре­
налина. По основному действию схож с Милнаципраном, но более
потентен. Обладает антидепрессивным, антитревожным, аналгези-
рующим эффектами. Стимулирующее и седативное действия отно­
сительно сбалансированны. Препарат показан для лечения широко­
го спектра депрессивных состояний, болевой формы диабетической
нейропатии.
Противопоказан при индивидуальной непереносимости, глаукоме.
Не сочетается с ИМАО. Необходимо проявлять осторожность при ис­
пользовании лечебных средств, имеющих подобный Симбалте меха­
низм действия, при наличии в анамнезе судорожных припадков, при
нарушении функций печени, почек, а также при сердечной недоста­
точности, артериальной гипертензии. Применение Симбалты, как
и других препаратов подобного действия, может провоцировать суи­
цидальное поведение, а также переход депрессии в маниакальное со­
стояние. Возможны побочные явления в виде общей слабости, голо­
вокружения, головной боли, диспептических явлений, сонливости или
бессонницы, нарушения аккомодации зрения, которые обычно не пре­
пятствуют продолжению лечения при условии корректировки доз.
Форма выпуска: капсулы по 60 мг в упаковках по 14 и 28 шт.
Режим дозирования: рекомендуемая начальная доза составляет
60 мг 1 раз в сутки. При необходимости можно увеличить суточную
дозу с 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема.
Венлафаксин (Venlafaxine).
Синонимы: Велаксин, Велафакс, Венлаксор, Эфевелон.
Сильный дозозависимый ингибитор обратного захвата серотони­
на, норадреналина, дофамина. Достаточно сбалансированный анти­
депрессант, пригодный для лечения любых видов депрессий. Эффек­
тивен при резистентных депрессивных состояниях. Применяется как
альтернатива назначений Амитриптилина/Мелипрамина.

67
 Обычно препарат хорошо переносится, но возможны побочные
эффекты в виде астенических явлений, диспепсии, дизурических рас­
стройств, нарушений аккомодации зрения, бессонницы, снижения веса
тела. Противопоказан при индивидуальной непереносимости, выра­
женной патологии печени, почек, сердечно-сосудистой системы (в том
числе артериальной гипертензии, с осторожностью — при нарушени­
ях ритма), глаукоме, беременности, лактации, склонности к повышен­
ной кровоточивости, судорожном синдроме в анамнезе, исхудании;
в возрасте до 18 лет. Несовместим с ИМ АО.
Форма выпуска: таблетки по 37,5; 75 мг в упаковке по 28 шт.
Режим дозирования: подбирают индивидуально, желательно на­
значение минимальных эффективных доз. Рекомендуемая начальная
доза — 75 мг/сут (таблетки — суточную дозу делят на 2—3 приема,
капсулы — 1 раз в сутки, примерно в одно и то же время суток — утром
или вечером). Для некоторых пациентов может быть желательна стар­
товая доза 37,5 мг/сут (в течение 4—7 дней). При необходимости воз­
можно повышение дозы (постепенно, на 75 мг/сут, 1 раз в 4 дня и бо­
лее) до 225 мг/сут (рекомендуемая доза при депрессии средней степе­
ни тяжести), в стационаре (при тяжелой депрессии) возможно
повышение дозы до максимальной — 375 мг/сут.

Антагонисты рецепторов,
либераторы высвобождения моноаминов
Миртазапин (Mirtazapine).
Синонимы: Ремерон, Мирзатен, Миртазонал.
Обнаруживает адренергическое и серотонинергическое действие,
не блокирует обратный захват серотонина. При выраженном антиде-
прессивном действии эффекты стимуляции и седации хорошо сбалан­
сированы. Поэтому при использовании препарата отсутствуют явления
инсомнии, усиления компонентов тревоги и ажитации в рамках депрес­
сивного синдрома. Обладает некоторым анксиолитическим действием.
Форма выпуска: таблетки по 30 мг.
Режим дозирования: начальная доза — 15 мг/сут с возможным по­
степенным повышением до достижения оптимального клинического
эффекта, обычно эффективная доза составляет 15—45 мг/сут.

Антилепрессанты ингибиторы моноаминоксилазы

—

Пирлиндол (Pirlindole).
Синонимы: Пиразидол, Нормазидол.
По антидепрессивному действию препарат почти не уступает Ами-
триптилину. Стимулирующий и седативный эффекты в рамках балан­
сирующего действия умеренные.

68
 Препарат эффективен при атипичных депрессиях, особенно в рам­
ках реактивных депрессивных состояний, при купировании смешан­
ных фаз маниакально-депрессивного психоза (МДП). Может исполь­
зоваться при лечении инволюционных, сосудистых, соматогенных,
в малых дозах — невротических депрессий. Препарат хорошо перено­
сится. Как и другие ИМАО, чаще применяется для коррекции рези­
стентных случаев психических расстройств.
Форма выпуска: таблетки по 25 и 50 мг в упаковке по 50 шт.
Режим дозирования: по 0,05-0,075 г/сут в 2 приема, постепенно
увеличивая дозу на 0,025—0,05 г до 0,15—0,30 г/сут. Максимальная
суточная доза — 0,4 г, разделенная на 2—3 приема.
Тетриндол (Tetrindolum).
Препарат, подобный Пиразидолу.
Форма выпуска: таблетки по 25 и 50 мг.
Режим дозирования: начиная с дозы 0,025—0,05 г (25—50 мг)
на прием, 2 раза в сутки (утром и вечером) с постепенным (в течение
1—2 нед.) повышением дозы индивидуально, в зависимости от эффек­
тивности и переносимости, до 0,2—0,4 г/сут (200—400 мг/сут).
Бефол (Befolum).
Слабый ИМАО. В наибольшей степени эффективен при астеноде-
прессивных, ипохондрических состояниях пограничного уровня. Про­
тивопоказан в состояниях острого отравления, лечении АС алкоголь­
ного и наркотического характера.
Форма выпуска: таблетки по 10 и 25 мг, ампулы по 2 мл 0,25 %
раствора.
Режим дозирования: 2 раза в сутки от 30—50 до 100—150 мг; суточ­
ная доза — 400 мг. Для капельного введения суточную дозу растворяют
в 250—500 мл 0,9 % раствора NaCl или 5 % раствора декстрозы. Лече­
ние начинают с 50 мг с последующим увеличением доз до 200—250 мг.
В зависимости от динамики депрессивных расстройств в/в капельное
введение может продолжаться в течение 20—25 дней с последующим
постепенным переходом на в/м введение или прием внутрь. Струйное
в/в введение — до 15—20 дней, в суточных дозах — 50—150 мг. При
в/м введении разовые дозы — 10—15 мг, суточные — 20—50 мг.
Не так давно применялся препарат Моклобемид (Moclobemide)
(Мокламин, Аурорикс). По своей активности подобен Бефолу.
Выпускался в таблетках по 100 и 150 мг.
Режим дозирования: после еды — 300—600 мг, за 2—3 приема. На­
чальная суточная доза — 300 мг, при тяжелых депрессиях может быть
увеличена до 600 мг. Повышение дозы рекомендуется проводить не ра­
нее, чем через 1 нед. после начала терапии. При достижении клини­
ческого эффекта дозу снижают.

69
 Прочие антилепрессанты
Вортиоксетин (Vortioxetine).
Торговое название: Бринтелликс.
Относится к новому классу антидепрессантов с мультимодальным
механизмом действия, обусловленным синергизмом блокады обрат­
ного захвата серотонина и модуляции активности ряда серотониновых
рецепторов: антагонист 5-НТЗ-, 5-НТ7- и 5-НТ1Б-рецепторов, аго­
нист 5НТ1А-рецепторов и парциальный агонист 5-НТ1В-рецепторов.
Подобный синергизм реализуется модуляцией нейротрансмиссии
не только в серотониновой, но и в норадреналиновой, дофаминовой,
гистаминовой и ацетилхолиновой системах, в результате чего значи­
тельно расширяется спектр клинической активности: наряду с редук­
цией симптоматики депрессии включает прямое воздействие на улуч­
шение когнитивных функций, не связанное с антидепрессивной ак­
тивностью. Одновременное прямое воздействие на все симптомы
депрессии, в том числе когнитивные, позволяет больному быстрее до­
стичь уровня полного функционального восстановления и минимизи­
рует риск последующих рецидивов.
Является одним из наиболее безопасных антидепрессантов. Наи­
более частое побочное явление — тошнота, которая носит легкий
и кратковременный характер. В меньшей степени, чем иные препара­
ты серотонопозитивного действия, вызывает расстройства в сексуаль­
ной сфере. Не оказывает влияния на сон и вес.
На российском рынке представлен в таблетках 5,10 мг по 28 табл,
в упаковке.
Режим дозирования: от 5 до 20 мг один раз в сутки (терапевтиче­
ская дозировка 10 мг).
Адеметионин (Ademetionine).
Синоним: Гептрал.
Препарат с умеренной/слабой антидепрессивной, стимулирующей,
седативной активностью. Используется при лечении астенических,
неврозоподобных состояний, сопровождающихся неглубокими де­
прессивными переживаниями, чаще в рамках оказания наркологиче­
ской помощи (оказывает положительное влияние на токсические ге­
патиты, циррозы печени). Противопоказан при беременности.
Форма выпуска: таблетки по 1,16 г в упаковке по 20 шт.; флаконы
для в/в и в/м инъекций по 1,16 г в комплекте со специальным раство­
рителем в упаковке по 5 шт.
Режим дозирования: до 4,64 г/сут для приема внутрь. Внутривен­
но, внутримышечно по 1,16 г 1—2 раза в день.

70
 Гиперицин (Hypericin).
Синонимы: Деприм, Гелариум, Гиперикум.
Препарат растительного происхождения (см. подразд. «Средства
природного происхождения»), основной компонент травы зверобоя.
Обладает антидепрессивным, седативным, вегетостабилизирующим
эффектами умеренного характера и легким стимулирующим действи­
ем. Показан при астенических, астенодепрессивных, ипохондрических
состояниях. Находит применение в наркологии. Хорошо переносится,
иногда может провоцировать явления фотосенсибилизации.
Форма выпуска: таблетки по 300 мкг в упаковке по 30 шт.; капсу­
лы — по 137,5 мкг в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования: по 137,5—300 мкг 3 раза в сутки.
Агомелатин (Agomelatine).
Синоним: Вальдоксан.
Первый мелатонинергический антидепрессант. Обладает весьма
умеренным антидепрессивным действием. Показан для лечения широ­
кого круга депрессий, в том числе с наличием тревоги. Применяется
в качестве альтернативной замены Тианептина.
Форма выпуска: таблетки по 25 мг.
Режим дозирования: назначается по 25—50 мг 1 раз в сутки (лучше
вечером).
Менее потентен, но схож по своим эффектам с нативным мелато­
нином (Мелаксен).
Амиксид (Amixid — это Амитриптилин + Хлордиазепоксид). Дей­
ствующее вещество — (Amitriptyline + Chlordiazepoxide).
Комбинированный препарат (редко встречается в российкой прак­
тике). По сравнению с Амитриптилином, при лечении тревожно­
депрессивных синдромов отмечается более быстрая редукция симпто­
матики за счет более сильного противотревожного, седативного, анти-
фобического действия препарата.
Форма выпуска: таблетки, содержащие либо 25 мг Амитриптили-
на и 10 мг Хлордиазепоксида, либо 25 мг Амитриптилина и 5 мг Хлор-
диазепоксида, либо 12,5 мг Амитриптилина и 5 мг Хлордиазепоксида.
Режим дозирования: начальная доза — по 1 таблетке 2—3 раза в сут­
ки, при необходимости дозу увеличивают до 6 таблеток в сутки. При
получении стойкого антидепрессивного эффекта (через 2—3 нед.) дозу
постепенно и медленно понижают, при возникновении симптомов
депрессии возвращаются к прежней дозе.
Симбакс.
Комбинированный препарат, содержащий в своем составе Флуоксе-
тин и атипичный антипсихотик Оланзапин (оба в субтерапевтических
Дозах). Препарат зарегистрирован в США и некоторых странах Европы.

71
 Бупропион (Зибан).
Препарат с дофаминопозитивным действием. Применяется в нарко­
логической практике стран Европы и США. Клиническая эффектив­
ность сопоставима с препаратами СИОЗС, в механизме действия пре­
обладает дофаминопозитивный компонент. Активный метаболит, об­
разуется в результате прохождения препарата через печень.
В соответствии с преимущественным неспецифическим действием
на пациентов, проявляющимся в ходе лечения, основные представи­
тели группы антидепрессантов подразделяются на антидепрессанты
с преимущественным активирующим действием и антидепрессанты
с преимущественным седативным действием.

Антилепрессанты с преимущественным
активирующим лействием
По клиническим эффектам к этой группе относятся также Мели-
прамин и Флуоксетин.
Пипофезин (Pipofezine).
Синоним: Азафен.
Обладает стимулирующим действием, которое возрастает при уве­
личении доз. Антидепрессивный эффект выражен значительно слабее,
чем у Мелипрамина. Седативные свойства проявляются на уровне сла­
бых транквилизаторов.
Эффективен при субдепрессивных состояниях с моторной и идеа-
торной заторможенностью, при депрессиях невротического уровня,
астенодепрессивных синдромах, особенно соматогенного характера,
депрессивно-ипохондрических, депрессивно-обсессивных состояни­
ях, а также при состояниях аффективной лабильности на депрессив­
ном фоне. На глубокие «витальные» депрессии препарат не действует.
Может резко обострять продуктивную психотическую симптоматику,
особенно на дозах, превышающих 150 мг/сут.
Форма выпуска: таблетки по 25 мг в упаковке по 50 шт.
Режим дозирования: назначают внутрь (после еды) в дозе 0,025—
0,05 г (25—50 мг). Затем дозу постепенно увеличивают на 25—50 мг/сут
(в 3—4 приема). Обычно терапевтическая доза составляет 0,15—
0,20 г/сут. При необходимости увеличивают суточную дозу до 0,4 г.
Курс лечения продолжается 1—1,5 мес. По достижении терапевтиче­
ского эффекта дозы постепенно понижают и переходят на поддержи­
вающую терапию (25—75 мг/сут).

72
 Антилепрессанты с преимущественным
селативным лействием
Амитриптилин (Amitriptylin).
Синонимы: Триптизол, Дамилен, Элавил, Саротен.
По силе антидепрессивного действия сходен с Мелипрамином,
но при этом обладает сильным седативным эффектом, который нель­
зя приравнять к нейролептическому, так как препарат не вызывает
чувства угнетения, состояния безразличия, апатии. Он лишь норма­
лизует нарушенные эмоции. Активирующие свойства практически от­
сутствуют.
Миансерин (Mianserin).
Синонимы: Леривон, Миансан.
Близок к Амитриптилину по неспецифическим эффектам. Исполь­
зуется для лечения депрессий, сопровождающихся тревогой, страхом,
беспокойством, ажитацией, продуктивной психопатологической сим­
птоматикой.
Форма выпуска: таблетки по 30 мг в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования: рекомендуется начальная доза 30 мг/сут. Эту
дозу можно постепенно увеличивать каждые несколько дней для по­
лучения оптимального клинического эффекта. Оптимальная суточная
доза обычно составляет 60—90 мг.
Тразодон (Trazodone).
Синонимы: Триттико, Азона.
Избирательно блокирует захват серотонина и его тормозящие
ауторецепторы. Оказывает достаточно выраженное антидепрессив-
ное и седативное действие, стимулирующий эффект слабый. Облада­
ет определенными обезболивающими свойствами. Применяется при
разных формах депрессий, сопровождающихся тревогой, эмоциональ­
ной напряженностью. В связи с хорошей переносимостью и слабым
холинолитическим действием нашел широкое применение в геронто­
логической и наркологической практике, а также имеет преимущества
при лечении депрессивных расстройств при органическом поражении
ЦНС и при соматическом неблагополучии.
Препарат не сочетается с ИМАО, противопоказан при желудоч­
ковой аритмии, тахикардии.
Форма выпуска: таблетки по 150 мг.
Режим дозирования: начальная доза составляет 50—100 мг, одно­
кратно перед сном, при необходимости дозу увеличивают на 50 мг/сут
каждые 3—4 дня до достижения терапевтического эффекта. Макси­
мальная суточная доза в амбулаторных условиях — 450 мг, в стацио­
нарных — 600 мг.

73
 Общие положения по применению
антилепрессивных препаратов
1. Обычно назначение антидепрессантов принято для пациентов,
в структуре заболевания которых преобладает выраженный депрессив­
ный синдром. Однако использование препаратов при БАР разделяет­
ся не всеми авторами. Некоторые авторы полагают, что применение
этих средств (особенно из группы трициклических и «двойного дей­
ствия») может вызывать быстрый переход из депрессивной фазы в ма­
ниакальную и провоцировать смену циклических колебаний аффекта.
К назначению антидепрессантов при другой психической патологии
подходят в соответствии с выраженностью депрессивной симптома­
тики и психопатологической структурой заболевания, выделяя пред­
полагаемые нейрохимические нарушения в активности эндогенной
моноаминергической передачи.
2. Антидепрессанты с выраженной неспецифической седативной/
активирующей активностью обычно назначают пациентам с соответ­
ствующими нарушениями как в структуре депрессивного синдрома,
так и при другой патологии, когда эффективность иных препаратов
недостаточна для коррекции нарушения. Наиболее часто в качестве
«снотворных» применяют Тразодон, Леривон и Амитриптилин.
3. Особенности применения антидепрессантов при сопутствующей
патологии в неврологической и наркологической практике ограничи­
ваются их способностью вызывать нежелательные эффекты, ухудшать
течение основного заболевания.
4. В отличие от неспецифических эффектов седация/активация,
которые развиваются сравнительно быстро после назначения, специ­
фическое действие препаратов (антидепрессивное) появляется не ра­
нее чем через 10—14 дней от начала приема.
5. Принимая во внимание то, что депрессивное расстройство часто
сочетается с состояниями тревоги, антидепрессанты нередко назна­
чают в комбинации с противотревожными средствами (коротким кур­
сом, чаще с производными Бензодиазепина). При значительном суи­
цидальном риске следует избегать назначения препаратов с активи­
рующим действием.
6. В настоящее время широкое распространение в терапии тревож­
ных нарушений получили антидепрессанты СИОЗС и препараты
«двойного действия», однако их анксиолитический эффект прояв­
ляется значительно позже антидепрессивного. Эти же средства нашли
свое применение и для замены анксиолитиков бензодиазепиновой
структуры, когда последние назначались продолжительное время.
 Транквилизаторы (анксиолитики)
Транквилизаторы, или анксиолитики, — группа психотропных пре­
паратов, основным свойством которых является снижение уровня
тревожной реакции организма в ответ на стресс и облегчение пере­
носимости стрессогенных ситуаций. Тревогу рассматривают как психи­
ческий эквивалент стресса — неспецифического возбуждения ЦНС.
Однако тревога зачастую сопровождает развитие многих психических
заболеваний и сама по себе часто является толчком к инициации психи­
ческого расстройства.
При этом анксиолитики способны нормализовать и нарушения
пограничного уровня в эмоциональной сфере, т. е. устранить тревогу,
снизить субъективную оценку депрессивных переживаний, понизить
выраженность эмоционального напряжения, стабилизируя эмоцио­
нальное равновесие, поддерживая состояние комфорта. Часто этому
сопутствует легкое торможение мыслительных процессов и снижение
двигательной активности.
В чисто клиническом плане на пограничном уровне транквилиза­
торы оказывают:
1) антитревожное/анксиолитическое действие;
2) гипноседативное действие;
3) эйфоризирующее действие (для некоторых бензодиазепиновых
производных);
4) стимулирующее действие при субступорозных состояниях, вы­
званных тревожным аффектом.
Они способны на том же уровне положительно воздействовать
на психастенические (навязчивости и фобии), астенические, дистими-
ческие, депрессивные, тревожные состояния, состояния эмоциональ­
ного напряжения и беспокойства.
Кроме того, транквилизаторы нормализуют функции вегетатив­
ной нервной системы (вегетостабилизирующий эффект). Неотъемле­
мой частью действия транквилизаторов является миорелаксирующее
действие, которое, с одной стороны, способствует проявлению седа­
тивного эффекта данной группы препаратов, а с другой — выступает
как побочное свойство, осложняющее их применение (особенно в ге­
риатрической практике).
Миорелаксация, по-видимому, являясь неотъемлемой частью
антистрессорных свойств транквилизаторов, в то же время вызывает,
особенно у пожилых и соматически ослабленных больных, ряд побоч­
ных явлений, а именно: чувство мышечной слабости (провоцируя па­
дения, осложненные травмами), атаксию, дизартрию, нарушения кон­
вергенции глазных яблок, аккомодацию зрения, слабость сфинктеров,
снижение эрекции, понижение уровня АД и связанное с ним голово­
кружение.
75
 Изредка транквилизаторы могут нарушать менструальный цикл,
приводить к задержке эякуляции, что связано не только с нейровеге-
тотропным, но и с другими эффектами неспецифического подавления
всех функций ЦНС.
В ряде случаев препараты группы (особенно производные Бензо-
диазепина) вызывают вялость, сонливость, снижение психической
и двигательной реакции. Последнее служит причиной противопоказа­
ний для приема транквилизаторов лицам, профессия которых связана
с постоянным вниманием и необходимостью быстрого реагирования
на постоянно меняющуюся ситуацию (водители, диспетчеры и др.).
Противосудорожное действие некоторых транквилизаторов про­
является и в отношении малых припадков, абортивных судорожных
приступов, фокальных припадков и миоклонии. Диазепам является
универсальным противосудорожным средством, эффективным при
купировании судорожного приступа любого генеза, включая эпилепти­
ческий статус.
Транквилизаторы группы бензодиазепина потенцируют действие
противосудорожных, снотворных, наркотических, анальгетических,
нейролептических средств, но они не обладают специфическим анти­
психотическим эффектом.
Единственным специфическим антагонистом бензодиазепинов яв­
ляется Флумазенил (Flumazenil).
Флумазенил (Flumazenil).
Синонимы: Мазикон, Ромазикон, Анексат.
Используется для клинического применения в анестезиологии.
Небольшие дозы Флумазенила устраняют глубокий сон, седацию,
вызванные передозировкой бензодиазепиновыми препаратами, ока­
зывая таким образом пробуждающее действие. У пациентов с паниче­
скими атаками в анамнезе способен обострять заболевание. На состо­
яния передозировки другими, небензодиазепиновыми седативными
средствами Флумазенил не действует. Необходимо с большой осто­
рожностью применять Флумазенил при передозировке Мидазоламом,
так как в этом случае наблюдается значительное повышение внутри­
черепного давления, которое может привести к патологической дис­
локации мозга.
Форма выпуска: ампулы по 5—10 мл 0,01 % раствора (1 мл содер­
жит 0,1 мг препарата).
Режим дозирования: препарат вначале вводится внутривенно ка-
пельно в дозе 0,2—0,3 мг, далее при необходимости дозировка увели­
чивается поэтапно на 0,1 мг, но не ранее чем через 1 мин. Такая мето­
дика применения препарата необходима для предотвращения синдро­
ма отмены у лиц, толерантных к бензодиазепинам.

76
 Применение Флумазенила допустимо только в профильных отделе­
ниях, имеющих реанимационное и анестезиологическое оборудование.

До настоящего времени нет удачной классификации, которая по­

могла бы выбору транквилизирующих препаратов в клинической прак­
тике. Группа препаратов, оказывающая противотревожное действие,
оказалась в значительной мере ограничена в представителях, ввиду
того что основные препараты (соединения, производные Бензодиазе-
пина) подпали под группу веществ с контролируемым оборотом. От­
дельные препараты этой группы составляли значительную часть так
называемых снотворных, однако это подразделение в основном было
исключительно маркетинговым ходом производителей. Часть пре­
паратов также применялась в качестве корректоров при тревожно­
депрессивных расстройствах и как противоэпилептические средства,
эффективные при некоторых формах заболевания.
Из этой группы практически только Феназепам все еще широко
применяется в лечебной практике, причем преимущественно в рамках
оказания стационарной помощи. Использование его в амбулаторной
пратике ограничивается общими тенденциями применения производ­
ных бензодиазепинов, назначаемых коротким курсом, не превышаю­
щим 2—3 нед.
Такая ситуация сложилась в практическом здравоохранении из-за
наличия у препаратов этой группы высокого наркогенного потен­
циала, что иногда приводит к состоянию зависимости (аддиктивно-
му поведению), а попытка отказа от приема сопровождается появле­
нием синдрома отмены с тяжелыми нервно-психическими расстрой­
ствами.
Целесообразным представляется деление транквилизаторов на под­
группы в соответствии с клиническим применением.

Транквилизаторы, используемые в ургентной

психиатрической и наркологической практике,
в том числе как снотворные
Флунитразепам (Flunitrazepam).
Синоним: Рогипнол.
Является производным бензодиазепина и по химическому строе­
нию близко стоит к Нитразепаму. По силе снотворного эффекта при­
ближается к барбитуратам, может использоваться для вводного нар­
коза при внутривенном введении. Его действие продолжается до 8 ч,
отмечаются сильно выраженные постсомнические явления. При вну­
тривенном введении может достаточно резко понижать АД. Помимо
снотворного эффекта обладает некоторыми анксиолитическими.

77
вегетостабилизирующими, миорелаксирующими свойствами и до­
статочно выраженным противосудорожным действием. В основном
используется как снотворное средство. В наркологической практике
применяется для нормализации сна, купирования ААС, особенно при
наличии в его структуре судорожных явлений и психотических вклю­
чений. Внутривенное применение прапарата допускается только в от­
делениях, имеющих реанимационное оснащение, так как при этом
пути введения может возникать остановка дыхания. Рогипнол не сле­
дует применять у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и ды­
хательной системы, у пожилых пациентов и в детско-подростковой
практике.
Форма выпуска: таблетки по 7,5 и 15 мг в упаковках по 10 и 30 шт.,
ампулы по 1 и 3 мл, содержащие 0,1; 0,15; 0,5 % раствор.
Режим дозирования: при нарушениях сна — внутрь, непосред­
ственно перед сном или за 20 мин до сна, взрослым — 1—2 мг; пациен­
там пожилого возраста — 0,5—2,0 мг; детям и подросткам до 15 лет —
по 0,5—1,5 мг. Длительность лечения — от 2—5 дней до 2—3 нед., у де­
тей она должна быть меньше, чем у взрослых. Лечение прекращают,
постепенно уменьшая дозу. Для премедикации за 30—60 мин до начала
общей анестезии (изолированно или в комбинации с другими ЛС) —
в/м (раствор для парентерального применения готовят ex tempore)
1—2 мг (из расчета 0,015—0,03 мг/кг). При введении в анестезию —
в/в медленно, 1—2 мг. При необходимости поддержания общей ане­
стезии дополнительно вводят малыми дозами.
Диазепам (Diazepam).
Синонимы: Седуксен, Реланиум, Фаустан, Валиум, Апаурин, Си-
базон, Релиум.
Наиболее типичный препарат 2-й группы. Обладает сильным
транквилизирующим, вегетотропным и антисудорожным действием.
Показан для лечения пограничных состояний с астеническим харак­
тером аффекта и вегетодистоническими явлениями. В больших дозах
хорошо действует на стенические формы аффективных нарушений,
в частности на дисфорические состояния различного происхождения.
Широко используется для лечения тревожных, тревожно-депрессив­
ных, депрессивно-ипохондрических состояний. В больших дозах ку­
пирует психомоторные возбуждения при указанных состояниях
не только пограничного, но и психотического уровня.
В сочетании с Трифтазином или Этаперазином в небольших дозах
весьма эффективен при лечении навязчивостей и фобий. Является
незаменимым препаратом для купирования алкогольных делириев,
диэнцефальных кризов, нейролептического синдрома, эпилептиче­
ского статуса.

78
 Используется для лечения эпилепсии (малые, абортивные, локаль­
ные припадки). Находит широкое применение (часто вместе с други­
ми препаратами) в терапии инфекционных, соматогенных, интокси­
кационных психозов, являясь препаратом выбора при соматическом
неблагополучии.
Наиболее предпочтительный препарат для купирования АС алко­
гольного и наркотического характера в комплексе с другими сред­
ствами.
Препарат достаточно хорошо переносится, хотя и обладает выра­
женным миорелаксирующим действием.
Форма выпуска: таблетки по 5 мг и ампулы 0,5 % раствора по 2 мл.
Режим дозирования: доза рассчитывается индивидуально в зави­
симости от состояния больного, клинической картины заболевания,
чувствительности к препарату. В качестве анксиолитического ЛС на­
значают внутрь, по 2,5—10,0 мг 2—4 раза в сутки. При неврозах, ис­
терических или ипохондрических реакциях, состояниях дисфории
различного генеза, фобиях — по 5—10 мг 2—3 раза в сутки. При необ­
ходимости доза может быть увеличена до 60 мг/сут. При ААС — 10 мг
3—4 раза в сутки в первые 24 ч, с последующим уменьшением до 5 мг
3—4 раза в сутки.
Мидазолам (Midazolam).
Синонимы: Дормикум, Флормидал, Дормонид, Ферзед.
Находит применение чаще всего как сильное снотворное средство,
не обладающее выраженными постсомническими свойствами. Ино­
гда используется как транквилизатор для лечения невротических со­
стояний. В наркологии применяется для купирования острых абсти­
нентных состояний алкогольного и наркотического происхождения.
Оптимальный препарат для быстрого выведения из наркотической
абстиненции. При внутривенном введении может вызывать останов­
ку дыхания и коллаптоидные состояния (может применяться как
средство «вводного» наркоза). Те же последствия могут наблюдаться
при назначении препарата внутрь пациенту, находящемуся в состоя­
нии опьянения. Кроме того, при энтеральном введении могут наблю­
даться избыточная седация, амнезия, тахикардия, аллергические ре­
акции. Внутривенное использование препарата допустимо только
в профильных отделениях, имеющих реанимационное оборудование.
Форма выпуска: таблетки по 7,5; 15 мг; ампулы 0,5 % раствора
по 3 мл (15 мг в ампуле).
Режим дозирования: при расстройствах сна взрослым внутрь
(не разжевывая, запивая жидкостью), непосредственно перед сном,
средняя доза 7,5—15 мг однократно. Курс лечения должен быть кратко­
временным (несколько дней, максимально — 2 нед.).

79
 Доксиламин (Doxylamine).
Синоним: Донормил.
Помимо снотворного действия, обладает антигистаминным и хо­
линолитическим свойствами. Облегчает засыпание и увеличивает про­
должительность сна, не оказывая выраженного влияния на его фазо­
вую структуру. Как снотворное и седативное средство, используется
в наркологической практике, но необходимо принимать во внимание,
что препарат может провоцировать делириозные состояния.
Форма выпуска: таблетки по 15 мг в упаковках по 20 и 30 шт.
Режим дозирования: в основном используется в дозах 15—30 мг.
Возможно повышение дозировок до 60 мг.
Доксиламин противопоказан при беременности, в период лакта­
ции, а также детям до 15 лет.
Нитразепам (Nitrazepam).
Синонимы: Эуноктин, Радедорм, Могадон, Неозепам.
Наиболее типичный препарат группы «снотворных». По спектру
психофармакологического действия близок к Оксазепаму, однако все
характеристики спектра, за исключением снотворного и противосудо­
рожного действия, настолько малы, что не имеют практического зна­
чения, поэтому препарат используется не как транквилизатор, а пре­
жде всего как сильное снотворное или антисудорожное средство.
Эуноктин вызывает сон, очень близкий к физиологическому при
интрасомнических расстройствах, не обладает выраженным постсом-
ническим эффектом. Наиболее эффективен в качестве снотворного при
пограничных состояниях. В случаях психоза снотворное действие его,
как правило, недостаточно и требуется комбинация препарата с други­
ми снотворными средствами.
Как противосудорожное средство наиболее эффективен при малых
и абортивных припадках.
Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования: средние дозы — 5—10 мг, в необходимых слу­
чаях доза может быть повышена до 20 мг. При прерывистом сне пре­
парат дается несколько раз в течение ночи, при этом суммарная доза
не должна превышать 30 мг.
Хлордиазепоксид (Chlordiazepoxide).
Синонимы: Элениум, Либриум, Напотон.
Типичный препарат бензодиазепиновой группы. Показан для лече­
ния невротических, неврозоподобных синдромов, психопатий, психо­
патических, психопатоподобных состояний с проявлением стениче-
ских аффектов.
В небольших дозах (до 25 мг/сут) может оказывать положитель­
ное воздействие на те же состояния с астеническим аффектом, в том
80
числе на ипохондрические состояния. Обладает определенной троп-
ностью при лечении истерических нарушений. В больших дозах (свы­
ше 60 мг/сут) применяется для купирования дистимий, дисфорий
при эпилептической болезни, психопатиях, органическом пораже­
нии ЦНС.
В комплексе других лечебных воздействий назначается для купи­
рования АС алкогольного и наркотического характера.
Форма выпуска: таблетки по 5,10,25 мг в упаковке по 50 шт.; ам­
пулы по 100 мг.
Режим дозирования: начиная с 0,005—0,01 г/сут (5—10 мг/сут);
при необходимости дозу постепенно увеличивают на 5—10 мг/сут
до суточной дозы 30—50 мг (в 3—4 приема).
Эстазолам (Estazolam).
Синоним: Просом.
Обладает анксиолитическим, вегетостабилизирующим, умерен­
ным антисудорожным действием, также облегчает засыпание, уве­
личивает глубину ночного сна. Используется для лечения невроти­
ческих, психовегетативных нарушений, в комбинированной терапии
эпилепсии.
Форма выпуска: таблетки (блистеры) по 2 мг в упаковке по 20 шт.
Назначается в дозах до 6 мг/сут.
Дикалия клоразепат (Dipotassium clorazepate).
Синоним: Транксен.
Выделяется среди других транквилизаторов тем, что обнаружива­
ет сильное антитревожное действие и успешно используется для лече­
ния обсессивно-фобических состояний. Имеются данные о примене­
нии препарата для лечения курения. При внутривенном введении кло­
разепат может вызывать остановку дыхания и применяется в этих
случаях только в отделениях с реанимационным оснащением.
Форма выпуска: таблетки и капсулы по 3,75; 5,0; 7,5; 10; 15 мг
в упаковках по 10 и 30 шт.; ампулы по 1 и 2 мл 5 % раствора (50 мг
в 1 мл).
Режим дозирования: в амбулаторных условиях, взрослым — по 15—
60 мг/сут. В стационарных условиях допускается двукратное увеличе­
ние дозы.
Алпразолам (Alprazolam).
Синонимы: Золдак, Кассадан, Ксанакс, Альзолам, Неурол, Хелекс.
Препарат средней продолжительности действия.
Используется для быстрого устранения состояния тревоги, стра­
ха, беспокойства, депрессивных переживаний. Частое применение

81
Алпразолама может привести к явлениям кумуляции, особенно при
нарушениях функции печени и почек. Ранее рассматривался как сред­
ство первой линии для лечения панических состояний.
Форма выпуска: таблетки по 0,25; 0,5; 1; 2 мг.
Режим дозирования: обычно начальная доза для взрослых — 0,25—
0,5 мг 3 раза в сутки, при хорошей переносимости (в случае необхо­
димости) возможно увеличение дозы каждые 3—4 дня. Максимальная
суточная доза — 3—4 мг.
Флуразепам (Flurazepam).
Синонимы: Далмадорм, Далман.
Производное бензодиазепина. Является снотворным средством
продолжительного действия. Эффект его проявляется через 30—60 мин
после приема препарата и продолжается до 10 ч. После сна отмечают­
ся выраженные постсомнические явления. Флуразепам обладает опре­
деленным антитревожным действием.
В наркологической практике должен использоваться с осторожно­
стью, его нельзя назначать на фоне алкогольного и наркотического
опьянения, при наличии ночного апноэ, так как возможна остановка
дыхательной деятельности. Препарат с осторожностью назначают при
заболеваниях печени, почек, пожилым пациентам.
Флуразепам противопоказан при беременности, в период лактации,
в детском возрасте.
Форма выпуска: капсулы по 15 и 30 мг в упаковках по 30 и 100 шт.
Режим дозирования и продолжительность лечения устанавливают
индивидуально. Лечение необходимо начинать с наименьшей эффек­
тивной дозы, средняя доза для взрослых — 15—30 мг, пожилым и ос­
лабленным больным — 15 мг. Длительность курса терапии составляет
в среднем 7—10 дней.
Зопиклон (Zopiclone).
Синонимы: Имован, Пиклодорм, Сомнол.
Используется при неглубоких нарушениях сна. Практически не об­
ладает гепатотоксическим действием, поэтому находит широкое при­
менение в наркологической практике, чаще всего в сочетании с дру­
гими психофармакологическими средствами, дозировки которых
существенно снижаются вследствие потенцирования Имованом се­
дативного и анальгетического эффекта. Опасность привыкания неве­
лика, но должна приниматься во внимание, в связи с чем курсовое
лечение не должно превышать 30 дней. Препарат противопоказан
в период беременности, лактации и не рекомендуется в детском воз­
расте.
Форма выпуска: таблетки по 7,5 мг в упаковках по 5 и 20 шт.
Режим дозирования: назначается перед сном в дозах 3,75—15 мг.

82
 Лоразепам (Lorazepam).
Синонимы: Лоран, Лорафен, Мерлит.
Преобладает антитревожное и седативное действие, слабо выражен
нейровегетотропный и миорелаксирующий эффект.
Показан для лечения тревожно-депрессивных состояний погра­
ничного уровня. Имеются указания об эффективности препарата при
навязчивостях и фобиях.
Форма выпуска: таблетки по 2,5 мг.
Режим дозирования: в психиатрической практике — 4—6 мг/сут;
при бессоннице — по 1—2 мг за 30 мин до сна.
Триазолам (Triazolam).
Синонимы: Сомнетон, Хальцион, Клоразолам, Новидорм.
Препарат быстрого, но относительно короткого срока действия.
Обладает некоторым антитревожным эффектом. Потенцирует дей­
ствие нейролептиков, транквилизаторов, анальгетиков. Вызывает бы­
строе засыпание, улучшает качество сна, не увеличивает его продол­
жительность. Постсомнические явления не выражены. Используется
в наркологической практике как снотворное, чаще в сочетании с дру­
гими подобными средствами. Обладает высоким аддиктивным потен­
циалом. Противопоказан в период беременности и лактации.
Форма выпуска: таблетки по 0,125; 0,25; 0,5 мг в упаковках по 10,
30,100 и 500 шт.
Режим дозирования: назначается перед сном по 0,125—1,0 мг.

Средства, применяемые для курсового лечения

Бромщигидрохлорфенилбензодиазепин (Bromdihydrochlor-
phenylbenzodiazepine).
Синонимы: Феназепам, Транквезипам, Фенорелаксан.
По силе транквилизирующего и антитревожного действия рассма­
тривается как отечественный стандарт группы бензодиазепиновых
транквилизаторов продолжительного действия. Оказывает также вы­
раженный противосудорожный, снотворный и миорелаксирующий
эффект.
Показан прежде всего при тревожных, тревожно-депрессивных,
тревожно-ипохондрических состояниях, при навязчивостях и фоби­
ях, в последних двух случаях особенно эффективен в сочетании с Триф-
тазином или Этаперазином.
Вследствие того что Феназепам по силе антитревожного действия
не уступает некоторым нейролептикам, он используется для лечения
психогенных психозов с тревогой и страхом, а также для купирования
панических реакций.
83
 Вместе с другими препаратами применяется для купирования
ААС.
Форма выпуска: таблетки по 0,5; 1,0; 2,5 мг в упаковке по 50 шт.
Режим дозирования: разовая доза Феназепама обычно составляет
0,5—1,0 мг. Средняя суточная доза Феназепама составляет 1,5—5,0 мг,
ее разделяют на 2—3 приема: обычно по 0,5—1,0 мг утром и днем,
на ночь — до 2,5 мг. Максимальная суточная доза Феназепама состав­
ляет 10 мг.
Клоназепам (Clonazepam).
Синонимы: Клонопин, Ривотрил.
По психофармакологическому спектру очень близок к Эуноктину.
Самое мощное средство из группы бензодиазепинов. Используется
как противоэпилептическое средство, иногда как снотворное и анти-
паническое. В наркологии применяется в комплексном купировании
абстинентных синдромов с судорожными проявлениями.
Форма выпуска: таблетки по 0,5; 1,0 и 2,0 мг в упаковке по 30 шт.
Режим дозирования индивидуальный. Для приема внутрь взрос­
лым рекомендуется начальная доза не более 1 мг/сут. Поддерживаю­
щая доза — 4—8 мг/сут.

Последующие психофармакологические средства также обладают

в основном лишь снотворным, иногда антисудорожным действием при
редукции всех остальных терапевтических эффектов.
Темазепам (Temazepam).
Синоним: Сигнопам.
Обладает преимущественно антитревожным, антидепрессивным
и снотворным действием.
Форма выпуска: таблетки по 10 мг в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования и продолжительность лечения устанавли­
вают индивидуально. Лечение начинают с минимальной эффектив­
ной дозы. Средняя доза для взрослых - 10-20 мг (до 30 мг) одно­
кратно за 30 мин до сна. Длительность терапии составляет в среднем
7—10 дней.
Оксазепам (Oxazepam).
Синонимы: Тазепам, Нозепам, Адумбран, Пракситен, Рондар, Се­
рена л, Сереста.
По спектру психофармакологического действия очень близок к Се­
дуксену, но значительно слабее его по эффекту, хотя намного лучше
переносится в основном за счет более слабого миорелаксирующего
действия. Вследствие перечисленных качеств препарат называют «ма­
лым транквилизатором».
84
 Используется для лечения начальных и нерезко выраженных форм
пограничных состояний с преимущественно астеническими аффекта­
ми, а также в качестве профилактического средства в стрессовых си­
туациях.
Как хорошо переносимый препарат находит широкое применение
в детской, геронтологической практике, а также для лечения неврозо­
подобных состояний при соматических заболеваниях и органическом
поражении ЦНС.
Форма выпуска: таблетки по 5,10 мг в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования: в начальной дозе 5—10 мг 2—3 раза в день;
при амбулаторном лечении средняя доза — 30-50 мг/сут, при стаци­
онарном лечении, особенно в острых и тяжелых состояниях, —
до 120 мг/сут. Бессонница — 10—30 мг за 1 ч до сна. Алкогольная аб­
стиненция - 15-30 мг 3—4 раза в день.
Гидроксизин (Hydroxyzine).
Синоним: Атаракс.
По спектру психофармакологического действия близок к Оксазе-
паму, обладает несильно выраженными антитревожным, антидепрес-
сивным, анальгетическим и противорвотным (при парентеральном
введении) свойствами. Сочетание сильного транквилизирующего и не­
которого антидепрессивного эффекта позволяет использовать препа­
рат для лечения состояний дисфории, дистимии у больных с психопа­
тиями, органическим поражением ЦНС и наркоманиями.
Показан при головных болях невротического характера. Исполь­
зуется в сочетании с другими средствами для купирования ААС.
Форма выпуска: таблетки по 25 мг в упаковке по 25 шт.
Режим дозирования: для симптоматического лечения тревоги —
25-100 мг/сут в раздельной дозировке в течение дня или на ночь.
Стандартная доза — 50 мг/сут (12,5 мг утром, 12,5 мг днем и 25 мг
на ночь). В серьезных случаях доза может быть увеличена до 300 мг/сут.
Тетраметилтетраазабициклооктандион (Tetramethyltetraazabi-
cyclooctandione).
Синонимы: Мебикар, Мебикс, Адаптол.
Обладает умеренной транквилизирующей активностью, усиливает
действие снотворных средств.
Миорелаксирующее действие практически отсутствует. В средних
и больших дозах устраняет аффективные расстройства стенического
типа, в больших дозах снимает тревогу и страх у больных с погранич­
ными состояниями. Имеются указания, что препарат подавляет вле­
чение к курению.
Используется в комплексе средств, купирующих ААС.
85
 Форма выпуска: таблетки по 0,3 и 0,5 г в упаковке по 20 шт.
Малые дозы — до 1 г/сут, средние терапевтические дозы —1,5—
3 г/сут, высокие дозы — до 6 г/сут.
Триоксазин (Trioxazin).
Синонимы: Триметозин, Селоксазин.
Транквилизирующее действие препарата проявляется только
в виде нормализации эмоциональной сферы, затормаживающий
и гипнотический эффект при этом отсутствует. Наоборот, обнаружи­
вается выраженная стимуляция. Вегетотропные свойства представ­
лены слабо. Миорелаксация практически отсутствует. Препарат бы­
стро всасывается и начинает оказывать эффект через 5—10 мин после
приема. В силу отсутствия у триоксазина затормаживающих интел­
лектуальную и двигательную сферу свойств и миорелаксации его на­
зывают дневным транквилизатором и используют для лечения по­
граничных состояний у лиц, профессиональная деятельность кото­
рых связана с повышенным напряжением внимания и необходимостью
проявления быстрой психической и двигательной реакции. В связи
с отсутствием у препарата миорелаксирующего действия его можно
применять больным, страдающим глаукомой. Триоксазин имеет так­
же определенные преимущества в лечении психастенических, асте-
ноипохондрических состояний и нервно-психических расстройств,
при соматическом неблагополучии. На стенические эмоциональные
расстройства действует слабо даже в больших дозах.
Форма выпуска: таблетки по 0,3 г в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования: внутрь по 0,3 г 2—3 раза в сутки, при необхо­
димости дозы увеличивают до 1,8 г/сут.
Золпидем (Zolpidem).
Синонимы: Ивадал, Гипноген.
Вызывает сон, близкий к физиологическому. Обладает седативным,
некоторым антитревожным, противосудорожным и миорелаксирую-
щим эффектом. Опасность возникновения зависимости сравнительно
невысокая, но тем не менее курс лечения не должен превышать 30 дней.
Противопоказан во время беременности, периода лактации. Не ре­
комендуется применять у детей.
Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования: назначается на ночь по 5—20 мг.
Этифоксин.
Синоним: Стрезам.
По активности близок к Ивадалу.
Форма выпуска: капсулы по 50 мг.
Режим дозирования: назначается в дозе 50—150 мг/сут.

86
 Тофизопам (Tofisopam).
Синоним: Грандаксин.
По психофармакологическому спектру приближается к Седуксе­
ну, но слабее его по транквилизирующему эффекту, не обладает мио-
релаксирующими и антисудорожными свойствами, в то же время
характеризуется сильным стимулирующим и вегетотропным дей­
ствием.
Применяется для лечения пограничных состояний с апатическим
компонентом, нейровегетативными расстройствами. Вместе с други­
ми средствами используется для купирования ААС. Препарат проти­
вопоказан в первые 3 мес. беременности, его не следует назначать ли­
цам, работа которых связана с необходимостью проявления быстрой
психической и двигательной реакции.
Форма выпуска: таблетки по 50 мг в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования: назначают по 50—100 мг (1—2 таблетки)
1—3 раза в сутки. При нерегулярном применении можно принять
1—2 таблетки. Максимальная суточная доза — 300 мг.
Буспирон (Buspirone).
Синоним: Спитомин.
Транквилизатор с оригинальным действием. Препарат обладает
антитревожным, некоторым антидепрессивным и незначительным
стимулирующим действием. Эффект от лечения наступает медленно,
примерно на 2-й неделе терапии, поэтому используется в случаях,
не требующих быстрого вмешательства. В наркологии применяется
для устранения постабстинентных явлений и в целях психокоррекции.
В больших дозах может вызывать экстрапирамидные расстройства,
головные боли, диспептические явления.
Форма выпуска: таблетки по 5 мг.
Режим дозирования: рекомендуемая начальная доза — по 5 мг
3 раза в сутки, при необходимости ее можно увеличивать на 5 мг каж­
дые 2—3 дня. Средняя суточная доза — 20—30 мг. Максимальная ра­
зовая доза — 30 мг, суточная — 60 мг.
Фабомотизол (Fabomotizole).
Синоним: Афобазол.
Обладает антитревожным и легким стимулирующим эффектом.
Положительно действует на тревожную мнительность, повышенную
ранимость, эмоциональную лабильность, уменьшает склонность к эмо­
ционально-стрессовым реакциям. У препарата отсутствует миорелак-
сирующее действие и негативное влияние на мыслительный процесс,
память, внимание, препарат не вызывает лекарственную зависимость
и синдром отмены. Повышает резистентность к стрессу при регуляр­
ном курсовом использовании в течение нескольких недель.
87
 Противопоказан при индивидуальной непереносимости, беремен­
ности, во время лактации; не рекомендуется применять в возрасте
до 18 лет.
В большинстве случаев препарат хорошо переносится.
Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг в упаковке по 25 шт.
Режим дозирования: назначается в суточной дозе до 30 мг, доза
может быть увеличена до 60 мг/сут.
Адамантилбромфениламин (Adamantilbromphenylamine).
Синоним: Ладастен.
Обладая анксиолитическим действием, не нарушает когнитивных
функций и может снижать явления астении и апатии. Является про­
изводным адамантана (либератор высвобождения дофамина), пози­
тивно влияющим на показатели физической и умственной работоспо­
собности. В спектре действия препарата сочетаются активирующее,
анксиолитическое, иммуностимулирующее действия. Отсутствуют
гипноседативные и миорелаксантные свойства. Препарат не обладает
аддиктивным потенциалом. При его применении, в отличие от дей­
ствия типичных психостимуляторов, практически не развиваются яв­
ления гиперстимуляции, а также последействия в виде истощения
функциональных возможностей организма. Способствует росту рези­
стентности организма к стрессогенным факторам.
Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг в упаковках по 25 и 50 шт.
Режим дозирования: оптимальные разовые дозы препарата — 50—
100 мг; суточные — 100—200 мг, распределенные на 2 приема в тече­
ние дня. Препарат не следует применять после 16 ч дня. Длительность
курсового применения препарата составляет 2—4 нед.

Обшие положения по применению анксиолитиков

1. Группа производных бензодиазепинов назначается на срок
не более 2 нед. Не рекомендуется применять препараты у лиц, склон­
ных к различным аддиктивным состояниям (высок риск развития при­
страстия).
2. Если в течение нескольких дней назначались коротко действу­
ющие производные бензодиазепинов, завершить курс предпочтитель­
нее назначением препаратов, длительно выводящихся из организма
(Диазепам, Хлордиазепоксид, Феназепам).
3. Превышение доз бензодиазепинов допустимо при терапии па­
нических расстройств в течение короткого перерыва.
4. Отмена бензодиазепинов у пациентов, принимавших их дли­
тельно, проводится в соответствии с тактикой снижения дозы
на У8 в неделю. При затруднении снижения абсолютной дозы возмо­
88
жен перевод пациента на препараты с длительным периодом полу-
выведения, снижение дозы выполнется за счет изменения кратности
введения такого препарата (через 1—2—3 дня).
5. Анксиолитики небензодиазепиновой структуры вызывают раз­
витие анксиолитического действия в соответсвии с изменениями ней­
рохимической медиаторной передачи в ЦНС (проходят недели от на­
чала назначения).
6. Анксиолитики, как правило, хорошо сочетаются с другими психо­
тропными средствами, потому их часто используют как препараты
адъювантной терапии.
 Тимостабилизаторы
и противоэпилептические препараты

Тимостабилизаторы
Соли лития.
Синонимы: Карбонат лития, Микалит.
Препараты трудно отнести к какой-либо группе психотропных пре­
паратов. В некоторых источниках указывается на наличие у них анти-
депрессивного действия, но если оно имеется, то, по-видимому, очень
незначительное. Также по некоторым данным препараты лития могут
обладать и антиманиакальной активностью. Однако главным свой­
ством солей лития является поддерживание эмоциональной сферы
в состоянии равновесия, поэтому препараты часто называют нормо-
тимиками и используют в основном в профилактических целях для
предупреждения наступления фаз как депрессивных, так и маниакаль­
ных расстройств в рамках биполярного аффективного расстройства
(БАР), а также других циклически возникающих симптомов при пси­
хических заболеваниях.
Препараты лития могут давать осложнения и побочные явления
в виде тремора пальцев рук, вялости, атаксии, сонливости, повышен­
ной жажды, диспептических явлений, диареи, нарушений ритма сер­
дечной деятельности. Может наблюдаться повышение веса тела за счет
задержки воды в организме. При длительном применении солей лития
может формироваться зоб, хотя имеются указания и об их антитире­
оидной активности.
Лития карбонат (Lithiumcarbonicum).
Синоним: Седалит.
Форма выпуска: таблетки по 0,3 г в упаковке по 100 шт.
Режим дозирования: назначается по 0,3—0,6 г 3 раза в день после
еды. Рекомендуется регулярный контроль за содержанием солей ли­
тия в крови. Его концентрация должна быть не менее 0,6 ммоль/л
и не более 1,2 ммоль/л. Оптимальная концентрация 0,6—0,9 ммоль/л.
Имеется пролонгированный препарат карбоната лития — Микалит.
Форма выпуска: капсулы по 0,4 г.
Режим дозирования: для лечения маниакального состояния назна­
чается по 2 капсулы в день в один или два приема. Доза может быть
повышена до 4—5 капсул в день. В целях профилактики фаз БАР и дру­
гих циклических состояний, а также лечения алкоголизма доза пре­
парата составляет от 1 до 2 капсул в день.
За рубежом выпускают подобные препараты: Литионит-дюрель, Ли-
тиум-дурулез, Квилонум ретард, Квилонорм-ретард, Контемнол ретард.

90
 Карбамазепин (Carbamazepinum).
Синонимы: Тегретол, Финлепсин.
Обладает широким спектром нейротропной активности. Наряду
с ипользованием в качестве противоэпилептического средства широ­
кого спектра действия (применяется при разных формах эпилепсии,
часто в качестве монотерапии), используется как средство дополни­
тельной терапии депрессивного синдрома, тревожных состояний, при
повышенной раздражительности, агрессии и в качестве тимостаби-
лизатора. Применяется при лечении нейропатического болевого син­
дрома. В механизме фармакологической ативности выражено влияние
на электроуправляемые каналы нервных клеток, изменяет активность
функционирования многих медиаторных систем.
Форма выпуска: таблетки по 200 мг в упаковках по 30,40 и 50 шт.
Режим дозирования: индивидуальный, 100—1600 мг/сут (в зави­
симости от показаний и выраженности заболевания).
Соли вальпроевой кислоты (Acidum Valproicum).
Синонимы: Депакин, Конвулекс.
Наиболее широко, наряду с противоэпилептическим действием
(генерализованные эпилептические приступы: клонические, тониче­
ские, тонико-клонические, абсансы, миоклонические, атонические:
синдром Леннокса — Гасто, парциальные эпилептические приступы:
парциальные приступы со вторичной генерализацией), препараты
применяются в психиатрической практике. Имеется лекарственная
форма для внутривенного введения, что позволяет применять препа­
рат для купирования эпилептического статуса. Препараты вальпрое­
вой кислоты достаточно эффективны при многих состояниях, но и спо­
собны вызвать значительное число побочных эффектов (поражение
печени, кроветворных органов, нарушения римта сердца). В составе
комбинированной терапии усиливают токсические эффекты Карба-
мазепина и Томапакса. Довольно активно изменяют фармакокинети­
ческие параметры тех препаратов, которые назначаются при сома­
тической патологии в терапевтической практике.
Форма выпуска: таблетки по 100, 250, 500 мг в упаковках по 50
и 100 шт.
Режим дозирования: начальная доза препарата должна быть
5—15 мг/кг/сут, постепенно эту дозу увеличивают на 5—Юмг/кгв не­
делю. Для взрослых и подростков суточная доза препарата составляет
20—30 мг/кг. Для достижения устойчивого клинического эффекта дозу
препарата можно увеличить на 200 мг/сут с интервалом в 3—4 дня.
Высшая суточная доза — 50 мг/кг.

В психиатрии основным показанием для применения вышеопи­

санных препаратов является стабилизация аффективного статуса
91
и профилактика смены аффекта при БАР. Соли вальпроевой кислоты,
как и Карбамазепин, являются средствами первого выбора в качестве
тимостабилизаторов, особенно когда применение препаратов лития
ограничено сложностями определения плазменной концентрации.

Противосулорожные
и противоэпилептические препараты
Основное отличие средств, обладающих противосудорожным дей­
ствием, от препаратов, действующих противоэпилептически, состоит
в том, что непосредственно купировать судорожный синдром (и даже
эпилептический статус) может лишь ограниченное число средств: Ди­
азепам, ГОМК (гамма-оксимасляная кислота), Магния сульфат, Валь-
проат натрия. В то же время ГОМК и магнезия практически не влияют
на течение самой эпилептической болезни. Их эффект ограничен ис­
ключительно подавлением судорожного синдрома различного про­
исхождения.
Все противоэпилептические препараты влияют на патогенез забо­
левания, уменьшая выраженность симптоматики, предупреждают
развитие судорожных и бессудорожных припадков, снижают прогре­
диентность течения патологии, но некоторые из них способны купи­
ровать и судорожные припадки (вальпроаты, барбитураты при вну­
тривенном введении).
В большинстве клинических случаев препаратами первого выбора
при лечении разных форм эпилепсии являются производные вальпро­
евой кислоты (вальпроаты) и Карбамазепин. Эффективность противо-
эпилептических препаратов связывают с их способностью блокировать
ионные каналы мембран нейронов, снижая при этом генерацию эпи­
лептических потенциалов. Многие средства способны усиливать действие
ГАМК (гамма-аминомасляная кислота, медиатор торможения в ЦНС),
а некоторые из них — тормозить высвобождение глутамата (главный
медиатор возбуждения и индуктор развития нейродегенерации).
Некоторые из противоэпилептических препаратов оказываются эф­
фективными не только при лечении основного заболевания, но с успе­
хом применяются в качестве противоболевых средств (особенно при
болях нейрогенного характера), а также в качестве тимостабилиза­
торов и анксиолитических средств при тревожных нарушениях.
Все противоэпилептические препараты обладают значительным
числом побочных эффектов. Наиболее серьезные осложнения наблю­
даются со стороны кроветворных органов, отмечены также нарушения
функции печени, ЖКТ, поражения кожных покровов и слизистых.
Крайне осторожно эти средства назначают беременным из-за высоко­
го риска развития больших аномалий плода.

92
 Как правило, противосудорожные препараты являются индукто­
рами печеночных ферментов систем митохондриальных цитохромов
(по этим свойствам СИОЗС являются их антагонистами), поэтому су­
щественно влияют на уровень других препаратов, назначаемых в ком­
бинации.
Диазепам (Diazepamum).
Синонимы: Реланиум, Сибазон, Седуксен.
Это средство — производное бензодиазепина, средней продолжи­
тельности действия, образует длительно живущий метаболит дезме-
тилдиазепам. Эффекты Диазепама определяются не только мощной
противосудорожной активностью, но и подавлением состояния тре­
вожного возбуждения, что находит свое отражение при использова­
нии препарата в психиатрической практике.
При купировании судорог препарат вводят, как правило, внутривен­
но, однако, ввиду того что биодоступность всех производных бензоди-
азепинов выше при пероральном приеме, представляется целесообраз­
ным разделить противосудорожную дозу на две части: 1-я часть — для
парентерального введения, 2-я часть — для введения через рот. В ред­
ких случаях внутривенный путь введения сопряжен с риском остановки
дыхания. Наряду с противосудорожным и анксиолитическим эффектом
Диазепам оказывает также вегетостабилизирующее, миорелаксирую-
щее действие, снижает внимание и уровень реагирования.
Режим дозирования устанавливают строго индивидуально, в за­
висимости от показаний, течения заболевания, переносимости и др.
Лечение необходимо начинать с наименьшей эффективной дозы, со­
ответствующей конкретной форме патологии.
Форма выпуска: драже по 2 и 5 мг; ампулы по 2 мл (10 мг).
Режим дозирования: обычные дозы для взрослых при приеме
внутрь: начальная — 5—10 мг, суточная — 5—20 мг, максимальная ра­
зовая — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг.
При в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг,
средняя суточная — 30 мг, максимальная разовая — 30 мг, максимальная
суточная — 70 мг. Длительность лечения при парентеральном введе­
нии не должна составлять более 3—5 дней (после чего, при необходи­
мости, переходят на прием внутрь), общая продолжительность лечения
должна быть как можно короче и не должна превышать 2—3 мес. (вклю­
чая период наращивания и постепенного уменьшения дозы препарата).
ГОМК (гамма-оксимасляная кислота, Натрия оксибутират).
Аналог эндогенного метаболита мозга. Ранее широко приме­
нялся не только с целью купирования судорожного синдрома,
но и для лечения алкогольного поражения мозга. Обладает антиок­
сидантным и антигипоксическим действием, предупреждает разви­
тие энцефалопатий различного генеза, вызывает ноотропный эффект

93
при длительном применении. Ранее широко применялся в качестве
средства общей анестезии (базисный наркоз). Однако длительное
применение сопровождается развитием зависимости и пристрастием
к препарату. В этой связи оборот препарата ограничен.
ГОМК обладает выраженным противосудорожным действием, ши­
роко применяется в наркологической практике для купирования ААС,
осложненного судорогами. Препарат вводится внутривенно капельно
(возможно введение в течение длительного времени, при струйном
введении часто вызывает апноэ).
Магния сульфат (Magnesii sulfas).
Синонимы: Магнезия, Английская соль.
Длительное время до появления бензодиазепинов Магния сульфат
был основным препаратом для купирования судорог различного про­
исхождения. Очень высок риск остановки дыхания! Противосудорож­
ным действием, как и нейропротективной активностью, обладает толь­
ко при внутривенном введении. Внутримышечное введение сопрово­
ждается значительными болевыми ощущениями, при этом оказывает
легкий седативный эффект и потенцирует действие всех препаратов,
обладающих гипноседативными свойствами. При оральном введении
применяется в качестве слабительного средства.
Форма выпуска: порошок в упаковках по 10, 20, 25 и 50 г (пред­
назначен для разведения в воде с целью получения суспензии для при­
ема внутрь) и раствор в ампулах объемом 5,10,20 и 30 мл в двух воз­
можных концентрациях: 20 % и 25 %.
Режим дозирования: сульфат магния назначают курсом — 25 % рас­
твор в/м по 5 мл (но сейчас это практикуется редко). В острых ситуа­
циях применяют в/в 25 % раствор по 10 мл для купирования судорож­
ного синдрома, отека мозга при органических поражениях.
Фенитоин (Phenytoin).
Синонимы: Дифенин, Дифенилгидантоин, Дилантин.
Высокоэффективное противоэпилептическое средство. Применя­
ется главным образом при лечении заболевания, в течении которого
преобладают большие генерализованные припадки (grand mat). С осто­
рожностью используют в составе комбинированной терапии. В насто­
ящее время применяют ограниченно.
Форма выпуска: таблетки по 0,117 г в упаковке по 10 шт.
Режим дозирования: внутрь после еды по 1/г таблетки 2—3 раза
в день. При необходимости суточную дозу увеличивают до 3—4 табле­
ток. Высшая суточная доза для взрослых — 8 таблеток.
Окскарбазепин (Oxcarbazepine).
Синоним: Трилептал.
В отличие от Карбамазепина, представляет собой активный мета­
болит последнего. Менее токсичен. Применяется в тех же случаях, что

94
и Карбамазепин. Однако не получил распространения в качестве ти-
мостабилизатора.
Форма выпуска: таблетки по 150 мг, оральная суспензия 100 мл
(60 мг/мл).
Режим дозирования: при монотерапии начальная доза для взрос­
лых — 600 мг/сут, разделенная на 2 приема. Адекватный терапевти­
ческий ответ наблюдается в диапазоне доз 600—2400 мг/сут. Доза мо­
жет постепенно увеличиваться с недельными интервалами не более
чем на 600 мг/сут до достижения желаемого терапевтического ответа.
В стационарных условиях возможно быстрое повышение дозы
до 2400 мг/сут в течение 48 ч. В составе комбинированной терапии:
начальная доза для взрослых — 600 мг/сут (8—10 мг/кг массы тела
в сутки), разделенная на 2 приема. Адекватный терапевтический ответ
наблюдается в диапазоне доз 600—2400 мг/сут. При наличии клини­
ческих показаний доза может постепенно увеличиваться не более чем
на 600 мг/сут с недельными интервалами до достижения желаемого
терапевтического ответа. Существует ограниченный опыт применения
суточных доз от 4200 мг.
Фенобарбитал (Phenobarbital).
Синоним: Люминал.
Производное барбитуровой кислоты с очень длительным пери-
дом полувыведения. Известна лекарственная форма в виде раствора,
которая широко применяется в других странах для купирования эпи­
лептического статуса. Наряду с противосудорожной и противоэпи-
лептической активностью препараты барбитуровой кислоты оказы­
вают снотворный, седативный, миорелаксирующий, нейропротектив-
ный эффекты (антигипоксический). В последние годы использование
барбитуратов ограничено из-за высокого риска формирования ней-
рокогнитивных нарушений (особенно опасно применение в детском
возрасте) и формирования зависимости. В неонатологии применяет­
ся для лечения «желтухи новорожденных», усиливает обезврежива­
ние билирубина в печени, не допуская развития билирубиновой эн­
цефалопатии.
Форма выпуска: таблетки по 100 мг в упаковках по 6 и 10 шт.
Режим дозирования устанавливают строго индивидуально, в зави­
симости от показаний, течения заболевания, переносимости, возраста
и др. Лечение необходимо начинать с наименьшей эффективной дозы,
соответствующей конкретной форме патологии. У пациентов с нару­
шением функции печени и/или почек, пожилых и ослабленных боль­
ных лечение необходимо начинать с меньших доз.
В качестве снотворного: взрослым 0,1—0,2 г за 0,5—1 ч до сна; в ка­
честве успокаивающего и спазмолитического средства: 0,01—0,03—
0,05 г 2—3 раза в сутки (обычно в сочетании со спазмолитиками,

95
вазодилататорами и др.); при эпилепсии: взрослым 0,05—0,1 г 2 раза
в сутки с постепенным повышением дозы до получения клинического
эффекта. Максимальная разовая доза для взрослых — 0,2 г, макси­
мальная суточная — 0,5 г.
Бензобарбитал (Benzobarbital).
Синоним: Бензонал.
Лекарственная форма Фенобарбитала, откуда активное вещество
поступает в кровь после прохождения этапа печеночного метабо­
лизма. Действие подобно Фенобарбиталу, однако особенности фар­
макокинетики определяют более мягкое развитие всех описанных
эффектов.
Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг в упаковках по 10 и 50 шт.
Режим дозирования: для взрослых 0,1 г 3 раза в сутки, высшая доза
0,8 г.
Топирамат (Topiramate).
Синонимы: Топамакс, Эпимакс.
Противоэпилептический препарат последнего поколения. Облада­
ет широким спектром противоэпилептического действия при всех фор­
мах эпилепсии, однако по своей эффективности уступает препаратам
узкого спектра действия. Побочные эффекты, характерные для всего
класса, выражены существенно слабее. Имеются данные, что Топира­
мат может оказывать тимостабилизирующее действие. Исследуются
перспективы применения в наркологической пратике при лечении ал­
когольной зависимости. Одним из побочных эффектов является по­
теря веса, но в ряде европейских стран это находит клиническое при­
менение для борьбы с метаболическим синдромом.
Форма выпуска: капсулы и таблетки по 25, 50,100 и 200 мг в упа­
ковках по 28 и 60 шт.
Режим дозирования: начальная доза — 25 мг 1 раз в сутки (на ночь)
в течение 1 нед., затем дозу увеличивают на 25—50 мг/сут (делят
на 2 приема) с интервалом 1-2 нед. до достижения клинического эф­
фекта. Рекомендуемая доза — 100 мг/сут, максимальная суточная —
500 мг (для некоторых пациентов с рефрактерными формами эпи­
лепсии - до 1000 мг/сут).
Ламотриджин (Lamotrigine).
Синонимы: Ламиктал, Сейзар.
Пришел на смену Дифенину, является представителем противо-
эпилептических препаратов поледнего поколения. Эффективен при
лечении больших форм эпилепсии. С осторожностью применяется для
терапии сложных форм болезни, может вызвать трансформацию
судорожных припадков. Обладает антиагрессивной активностью,

96
используется в психиатрии как тимостабилизатор. Побочные эффек­
ты, характерные в целом для группы, выражены весьма значительно.
Форма выпуска: таблетки и жевательные таблетки по 25,50 и 100 мг
в упаковках по 10 и 30 шт.
Режим дозирования: дозу, частоту и длительность приема подби­
рают индивидуально: взрослым и детям старше 12 лет — 25—200 мг/сут
в 2 приема (до 700 мг/сут).
Прегабалин (Pregabalin).
Синоним: Лирика.
Препарат новой генерации противоэпилептических средств, обла­
дающий анксиолитической и анальгетической активностью. Препарат
находит место в психиатрической практике при лечении тревожных
состояний.
Форма выпуска: капсулы по 25,50,75,100,150,300 мг в упаковках
по 14,56 и 84 шт.
Режим дозирования: начальная доза Прегабалина составляет
150 мг/сут. С учетом достигнутого эффекта и переносимости через
1 нед. дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а еще через неделю —
до максимальной дозы 600 мг/сут.
Габапентин (Gabapentin).
Синонимы: Габагамма, Катэна, Эгипентин.
В основном используется при лечении парциальной эпилепсии (без
petit та!) у детей и взрослых. Применяется в качестве анальгетика при
нейропатических болях. Были указания, что Габапентин может повы­
сить риск суицидальности, поэтому необходим соответствующий кон­
троль со стороны психиатра.
Форма выпуска: капсулы по 300 мг в упаковках по 30 и 50 шт.
Режим дозирования: при нейропатической боли у взрослых началь­
ная суточная доза составляет 900 мг (разделенная на 3 приема); при
необходимости дозу постепенно увеличивают до максимальной —
3600 мг/сут. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут (по 300 мг
3 раза в сутки) или в течение первых 3 дней дозу можно увеличивать
постепенно до 900 мг/сут. При эпилепсии эффективная доза —
от 900 до 2400 мг/сут. В последующем доза может быть повышена мак­
симально до 3600 мг/сут (разделенная на 3 равных приема). Макси­
мальный интервал между дозами при трехкратном приеме препарата
не должен превышать 12 ч во избежание возобновления судорог.
Клоназепам (Clonazepam).
Производное бензодиазепина с максимально выраженными свой­
ствами, характерными для группы в целом. Наряду с этим у Клоназепа-
ма как самого высокопотентного препарата установлена значительная
97
противоэпилептическая активность. Однако и весь спектр побочных
эффектов, развивающихся при его приеме, ближе к средствам проти-
воэпилептического ряда, чем к производным бензодиазепина.
Форма выпуска: таблетки по 0,5 и 2,0 мг в упаковке по 30 шт.
Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости
от показаний, течения заболевания, переносимости и др. Лечение не­
обходимо начинать с наименьшей эффективной дозы. При эпилепсии —
внутрь; начальная доза для взрослых — 1 мг/сут (у пожилых пациен­
тов — 0,5 мг/сут), обычно на ночь. Принимают в течение 4 дней, затем
постепенно увеличивают дозу в течение 2-4 нед. до поддерживаю­
щей — строго индивидуально (в диапазоне 2—6 мг/сут), частота при­
ема — 3 раза в сутки, максимальная доза — 20 мг/сут.
Леветирацетам (Levetiracetam).
Синоним: Кеппра.
Имеет структурное сходство с Ноотропилом. Препарат последнего
поколения. Очень широкий терапевтический коридор доз. Препарат
малотоксичен и обладает оригинальным механизмом действия. При­
меняется в педиатрической практике, в том числе при лечении рези­
стентных форм заболевания.
Форма выпуска: таблетки по 100, 250, 500 и 1000 мг в упаковках
по 30 и 60 шт.
Режим дозирования: взрослым и подросткам старше 16 лет препа­
рат назначают в форме таблеток или раствора для приема внутрь в на­
чальной дозе 500 мг, разделенной на 2 приема (по 250 мг 2 раза в сут­
ки). Через 2 нед. доза может быть увеличена до начальной терапев­
тической - 1 г (по 500 мг 2 раза в сутки). Максимальная суточная
доза — 3 г (по 1,5 г 2 раза в сутки).
Зонисамид (Zonisamide).
Синоним: Зонегран.
Препарат нового поколения, фармакологическое действие в боль­
шой степени обусловлено способностью блокировать ионные каналы
нейронов. Обладает достаточно широким спектром противоэпилепти-
ческого действия при разных формах заболевания. Применяется как
дополнительное средство при лечении парциальных приступов с вто­
ричной генерализацией.
Форма выпуска: капсулы по 25, 50 и 100 мг в упаковках по 14, 28
и 56 шт.
Режим дозирования: начальная доза 50 мг (разделенная на два
приема). Через 1 нед. приема суточную дозу можно увеличить до 100 мг.
Затем дозу можно увеличивать на 100 мг каждые 7 дней, до максималь­
ной рекомендованной дозы 500 мг/сут.

98
 Этосуксимид (Ethosuximide).
Синоним: Суксилеп.
Высокоэффективное противоэпилептическое средство для лече­
ния малых форм эпилепсии {petit mat), особенно в детской практике.
В настоящее время достойная альтернатива препаратам группы сук-
цинимидов (Морфолеп, Суксилеп) отсутствует. Ограничение исполь­
зования обусловлено широким спектром побочных эффектов, что свя­
зано со спецификой их применения в педиатрической практике. В ка­
честве замены применяются препараты вальпроевой кислоты.
Форма выпуска: капсулы по 250 мг в упаковке по 100 шт.
Режим дозирования: начальная суточная доза Суксилепа для взрос­
лых и детей составляет 5—10 мг/кг массы тела. Каждые 4—7 дней су­
точную дозу увеличивают на 5 мг/кг.
Поддерживающая суточная доза препарата составляет для взрос­
лых 15 мг/кг массы тела, для детей — 20 мг/кг массы тела.
Максимальная суточная доза Суксилепа составляет 30 мг/кг для
взрослых и 40 мг/кг для детей.
Суточную дозу принимают в 2 или 3 приема. При хорошей пере­
носимости препарата суточную дозу можно назначать в 1 прием.

Обшие положения по применению

противоэпилептических препаратов
1. Применение некоторых препаратов тимостабилизаторов пока­
зано при лечении БАР в качестве средств базовой терапии.
2. Карбамазепин, Прегабалин оказываются эффективными при
лечении болевого синдрома (особенно нейропатическая боль).
3. Использование антиконвульсантов для лечения эпилептической
болезни предполагает их специфический эффект для терапии опреде­
ленной формы эпилепсии.
4. Антиконвульсанты находят нишу применения в качестве пре­
паратов базовой терапии для лечения аддиктивной патологии.
5. Адъювантное использование антиконвульсантов показано при
терапии резистентных состояний, когда все остальные варианты те­
рапии оказались неэффективными. Однако нецелесообразно приме­
нять эти препараты как средства базовой терапии в острой фазе забо­
леваний (кроме БАР и эпилепсии).
6. Препараты назначаются на длительный срок.
7. Подбор активный дозы проводится индивидуально под контро­
лем ЭЭГ и параллельным определением концентрации препарата
в плазме крови.
8. Тактика наращивания дозы определяется по состоянию пациен­
та (как правило, применяется медленное еженедельное наращивание

99
с минимальным шагом повышения. Ранее использовалась схема бы­
строго наращивания до максимальных доз, с регистрацией эффекта
и дальнейшим снижением суточной дозы до минимально действу­
ющей.).
9. Наряду с оценкой клинической эффективности препарата, для
верификации активности применяется периодическое обследова­
ние — ЭЭГ.
10. Стабильность терапевтического действия противоэпилептиче-
ских препаратов вариабельна, что определяется индивидульными осо­
бенностями чувствительности, формой заболевания и прогредиент­
ностью его течения.
11. При необходимости смены базовой терапии отмена препара­
тов проводится с учетом характеристик его элиминации и состояния
пациента. Желателен ЭЭГ-мониторинг.
 Психостимуляторы, ноотропы
Данные средства не относятся к антидепрессантам, хотя и способ­
ны иногда проявлять неустойчивый антидепрессивный эффект, осо­
бенно при реактивных состояниях. В то же время в основе их терапев­
тической активности лежат другие лечебные свойства: стимулирую­
щее действие и повышение уровня эмоционального реагирования,
мобилизация когнитивных способностей — у стимуляторов, норма­
лизация метаболических процессов в мозге, что сопровождается акти­
визацией любых процессов ЦНС (естественных и патологических) —
у ноотропов.
В мире группа психостимуляторов широко применяется в педиат­
рической психиатрии для пациентов, страдающих синдромом недо­
статочности внимания, сочетающейся с гиперактивностью. В настоя­
щее время эту группу препаратов (производные амфетаминов) вытес­
няет Атомоксетин.
Если эффекты стимуляторов, как правило, непродолжительны
и ограничены периодом их назначения, то ноотропные средства при
курсовом лечении 3—4 мес. позволяют активизировать работу мозга
уже на продолжительное время, не вызывая при отмене феномена
«отдачи». Общая тактика назначения ноотропных препаратов сво­
дится к тому, что курсы ноотропной терапии проводятся с поочеред­
ной сменой базового средства, что позволяет в результате 4—6 кур­
сов проведенного лечения нормализовать метаболическое состоя­
ние ЦНС.
В связи с увеличением общей продолжительности жизни разработ­
ка новых препаратов, улучшающих нейрокогнитивное функциониро­
вание в условиях «старения мозга», приобретает крайне важное со­
циальное значение.

Психостимуляторы
В настоящее время психостимуляторы сравнительно редко ис­
пользуются в психиатрической практике. В основном они находят
свое применение в качестве дополнительных препаратов при тера­
пии резистентной депрессии. Однако высокий риск провокации тре­
вожных нарушений является существенным ограничением их при­
менения. Эти препараты способны кратковременно оказывать пря­
мое стимулирующее действие на когнитивные функции. При этом
эффект, сохраняясь непродолжительное время, исчезает при элими­
нации препаратов из организма и может формироваться эффект «от­
дачи» (быстрая смена функций ЦНС на полярные по качеству выра-'
женности).

101
 Мезокарб (Mesocarb).
Синоним: Сиднокарб.
Обладает выраженным относительно мягким, но достаточно про­
должительным стимулирующим действием. Антидепрессивный и се­
дативный эффекты отсутствуют. Препарат не вызывает повышения
настроения, но дает ощущение прилива энергии, бодрости, повышает
работоспособность.
Показан при астенических, апатических, абулических, ипохондри­
ческих, ступорозных состояниях.
В комбинации с антидепрессантами используется для лечения де­
прессии с заторможенностью и апатией. Может снимать состояния
резистентности к терапии у больных шизофренией через период обо­
стрения.
Назначается при ночном недержании мочи. Применяется для ле­
чения бессонницы: в дневное время назначается Сиднокарб, на ночь —
снотворное. Опасная схема, если у пациента имеются патологические
черты личности в преморбидном периоде.
Форма выпуска: таблетки по 5,10,25 мг в упаковке по 10 шт.
Режим дозирования: внутрь 1—2 раза в сутки, в первой половине
дня, до еды. Начальная доза — 5 мг; затем дозу постепенно повышают
до 15—25—50 мг/сут; поддерживающая доза — 5—10 мг/сут. Детям,
ослабленным больным и лицам пожилого возраста — 2,5—5,0 мг/сут.
При отсутствии лечебного эффекта в течение 3—4 дней дальнейшее
применение нецелесообразно. Высшие дозы для взрослых внутрь: ра­
зовая — 75 мг, суточная — 150 мг.
Фепрозиднин (Feprosidnine).
Синоним: Сиднофен.
Сходный с Сиднокарбом препарат, но обладает умеренно выражен­
ным антидепрессивным действием. Поэтому наряду с основными по­
казаниями для Сиднокарба применяется для лечения астенодепрес-
сивных синдромов, депрессий с заторможенностью и апатией, а также
для лечения нарколепсии.
В комплексе с другими средствами может применяться в купиро­
вании ААС на поздних этапах стабилизации. При применении препа­
рата возможно повышение АД. Препарат несовместим с ИМАО и три­
циклическими антидепрессантами.
Форма выпуска: таблетки по 5 мг в упаковке по 50 шт.
Режим дозирования: внутрь, до еды, начиная с 5 мг 1—2 раза
в день; при необходимости повышают дозу, прибавляя по 5 мг/сут
через каждые 2—3 дня, до 20—30 мг/сут. По достижении терапевтиче­

102
ского эффекта дозу постепенно снижают. Поддерживающая доза (при
необходимости длительного лечения) составляет обычно 5 мг/сут.
При тяжелых астенических состояниях доза может быть увеличена
до 60-80 мг/сут (в условиях стационара). Принимают в первой по­
ловине дня.
Кофеин (Caffeine).
Синоним: Кофеин бензоат натрия.
Кофеин относится к группе психостимуляторов, однако обладает
мочегонным и аналептическим эффектами (дыхательный и сердеч­
ный). При в/м и в/в введении эффект развивается сравнительно бы­
стро. Кроме того, ранее Кофеин применяли для снижения симптомов
дискинезии, вызванной нейролептиками, часто в сочетании с произ­
водными бензодиазепина и для корреции гиперсомнии.
Следует отметить, что препарат содержится в естественном виде
в напитках, вызывая все те же эффекты при избыточном потребле­
нии — усиливает тревогу (включая вегетативный компонент реак­
ции — усиление частоты пульса, лабильность артериального давления,
расстройства функций ЖКТ), может провоцировать панические атаки
и усиливать фобические реакции, при субклиническом течении обо­
стрять эндогенные психотические расстройства.
Форма выпуска: раствор для подкожного введения, субстанция-
порошок, таблетки по 100 и 200 мг в упаковке по 6 шт.
Режим дозирования: по 0,025—0,1 г 2—3 раза в сутки. Максималь­
ная разовая доза взрослым — 0,4 г, суточная — 1 г.
Атомоксетин (Atomoxetine).
Синоним: Страттера.
Формально препарат не относится ни к группе антидепрессантов,
ни к группе психостимуляторов. Тем не менее в спектре клинической
и фармакологической активности препарат имеет общие черты, ха­
рактерные как для антидепрессантов, так и для психостимуляторов.
Основным показанием для применения препарата является педиатри­
ческая практика лечения пациентов с синдромом недостаточности
внимания, сочетающейся с гиперактивностью.
Форма выпуска: капсулы по 10,18,25,40 и 60 мг в упаковке по 7 шт.
Режим дозирования: рекомендуемая начальная суточная доза —
40 мг, которую повышают до 80 мг не ранее чем через 3 дня. В случае
отсутствия улучшения состояния суточная доза может быть увеличе­
на до максимальной — 120 мг, но не ранее чем через 2—4 нед. после
начала приема препарата. Рекомендуемая поддерживающая доза —
80 мг.

103
 Ноотропы
Механизм действия ноотропов сложен и недостаточно изучен.
Ноотропы нормализуют метаболические процессы в мозге, поэтому
еще носят название нейрометаболических средств. Препараты акти­
вируют высшую интегральную деятельность головного мозга, способ­
ствуют восстановлению интеллектуально-мнестических функций, сни­
жают уровень неврологических дефицитов и повышают резистент­
ность организма к экстремальным воздействиям.
Препараты данной группы за некоторыми исключениями не ока­
зывают выраженного стимулирующего, антидепрессивного, седатив­
ного воздействия. Тем не менее они стимулируют передачу импульсов
в центральных нейронах, облегчают передачу информации между
полушариями мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснаб­
жение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Способность
улучшать познавательные процессы дает право называть эти препа­
раты стимуляторами познания.
Препараты метаболического типа действия являются лишь одной
из подгрупп препаратов, входящих в группу средств, улучшающих ней-
рокогнитивное функционирование. Поэтому в данную группу также
входят средства, обладающие нейропротективной активностью и пре­
параты холинопозитивного действия.
Ноотропы находят широкое применение в лечении последствий
органического поражения ЦНС различного происхождения, в лечении
олигофрений, старческих, сосудистых нарушений психики, в лечении
алкоголизма, наркоманий, токсикоманий, других острых и хрониче­
ских интоксикаций. Используются в терапии неврозов, различных
астенических состояний. Препараты хорошо переносятся, сочетаются
с другими психотропными средствами. В большинстве случаев их эф­
фект связан с увеличением общего энергетического потенциала мозго­
вой ткани, поэтому терапия должна быть дифференцирована в зави­
симости от стадии болезни во избежание обострения состояния.
Имеются данные, что ноотропные средства способны в определен­
ной степени, в зависимости от состояния, снижать патологическое
влечение больного алкоголизмом к алкоголю, изменять отношение
к его потреблению.
Акатинола мемантин — единственный препарат, уменьшающий
выраженность течения нейродегенеративных процессов.
К средствам, взаимодействующим с медиаторными системами, по­
мимо непрямых холиномиметиков, можно отнести активаторы кате-
холаминергической передачи, способные проникать в мозг. Холино­
потенцирующие средства рассматриваются в качестве специфических
препаратов для лечения деменции альцгеймеровского типа.

104
 Группа средств насчитывает большое число представителей (осо­
бенно среди препаратов метаболического действия и олигопептидов),
однако доказательная база их эффективности часто недостаточна для
формулировки конкретных показаний к назначению.
Мемантин (Memantin).
Синонимы: Нооджерон, Алзейм.
Блокатор нейродегенерации. Обладает свойством снижать прогре­
диентность течения нейродегенеративных заболеваний.
Форма выпуска: таблетки по 10 мг в упаковках по 30, 60 и 90 шт.
Режим дозирования: при синдроме деменции назначают препарат
в течение 1-й нед. терапии в дозе до 5 мг/сут, в течение 2-й нед. —
до 10 мг/сут, в течение 3-й нед. — по 15—20 мг/сут. При необходимо­
сти возможно дальнейшее еженедельное повышение дозы на 10 мг
до достижения суточной дозы 30 мг. Оптимальная доза достигается
постепенно, при увеличении дозы каждую неделю.
Галантамин (Galantamine).
Синоним: Реминил.
Холинопотенцирующий препарат. Фармакологическое действие —
селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолин-
эстеразы. Эффект развивается посредством вовлечения Н-холино-
рецепторов в активность многих нейрохимических систем. Улучшает
когнитивную функцию у пациентов с деменцией альцгеймеровского
типа.
Форма выпуска: таблетки по 4,8 и 12 мг, а также ампулы в упаков­
ках по 14 и 56 шт.
Режим дозирования: дозу подбирают индивидуально, с учетом воз­
раста больного, характера заболевания, эффективности и переноси­
мости препарата. В начале лечения назначают минимальную эффек­
тивную дозу, постепенно увеличивая ее. Суточная доза для взрослых
составляет 10—40 мг в 2—4 приема.
Ривастигмин (Rivastigmin).
Синонимы: Экселон, Альценорм.
Антихолинэстеразный препарат.
Форма выпуска: капсулы по 1,5 и 3,0 мг в упаковках по 28, 56
и 128 шт.; пластырь с контролируемым высвобождением препарата.
Режим дозирования: начальная доза — по 1,5 мг 2 раза в сутки (при
повышенной чувствительности к холинергическим средствам — по 1 мг
2 раза в сутки). При хорошей переносимости через 2 нед. возможно
повышение дозы до 3 мг 2 раза в сутки и далее — с интервалом в 2 нед.
до 4,5 и 6,0 мг/сут. Поддерживающая доза составляет 1,5—6,0 мг 2 раза

105
в сутки; максимальная суточная доза — 12 мг. Для достижения наи­
лучшего терапевтического эффекта дозу поддерживают на максималь­
ном хорошо переносимом уровне.
Холина альфосцерат (Choline alfoscerate).
Синоним: Глиатилин.
Холинопотенцирующий препарат, усиливает оборот ацетилхолина.
Форма выпуска: капсулы по 400 мг, ампулы — по 4 мл (соответ­
ствует 1000 мг) в упаковках по 1 и 3 амп.
Режим дозирования: взрослым, при острых состояниях: в/м —
в дозе 1000 мг/сут (1 амп.) или в/в — 1000—3000 мг/сут. При в/в вве­
дении содержимое 1 амп. (4 мл) разводят в 50 мл физиологического
раствора, скорость инфузии — 60—80 капель в минуту.
Продолжительность лечения — обычно 10 дней, но при необходимо­
сти лечение можно продолжать до появления положительной динами­
ки и возможности перейти на прием капсул внутрь. При хронической
цереброваскулярной недостаточности, изменениях в эмоциональной
и поведенческой сфере и мультиинфарктной деменции: внутрь —
по 400 мг (1 капе.) 3 раза в сутки. Продолжительность терапии -
3—6 мес.
Деанола ацеглумат (Deanol aceglumate).
Синонимы: Деманол, Нооклерин.
Холинопотенцирующий препарат, усиливает оборот ацетилхолина.
Обладает антиоксидантными свойствами.
Форма выпуска: раствор для приема внутрь (100 мл).
Режим дозирования: внутрь по 1 чайной ложке (5 мл содержат 1 г
Деанола ацеглумата) 2-3 раза в сутки в дневные часы (последний при­
ем — не позднее 18 ч). Максимальная разовая доза — 2 г, максималь­
ная суточная доза — 10 г. Курс лечения — 1,5—2 мес.
Пирацетам (Piracetam).
Синонимы: Ноотропил, Луцетам.
Пирацетам входит в состав комбинированных препаратов: Фезам —
сочетание с Циннаризином, Орацетам — с Оротовой кислотой, Диа-
пирам — с Диазепамом.
Форма выпуска: капсулы по 0,4 г, таблетки по 0,8: 1,2 г (по 10,
15 и 20 шт. в блистере, в пачке 1—10 блистеров) и ампулы по 5 мл 20 %
раствора (в упаковке по 5 и 10 шт.).
Режим дозирования: взрослым внутрь 30—160 мг/кг/сут в 2—4 прие­
ма. Продолжительность лечения 6—8 нед. При необходимости при­
меняют в/м или в/в в начальной дозе 10 г/сут. При в/в введении па­
циентам в тяжелом состоянии суточная доза может составить 12 г.
После клинического улучшения дозу постепенно снижают и переходят
на прием внутрь.

106
 Фенотропил (Phenotropil).
Подобный Пирацетаму препарат, но обладает более отчетливыми
эффектами, особенно в ранних периодах применения. Ранее отмеча­
лось наличие анорексигенных свойств. При курсовом лечении было
выявлено определенное увеличение остроты зрения. Препарат бы­
строго действия. Необходимо проявлять осторожность в применении
Фенотропила при злокачественной гипертонии, выраженном атеро­
склерозе, при наличии продуктивной психотической симптоматики.
Форма выпуска: таблетки по 50 или 100 мг в упаковках по 10
и 30 шт.
Режим дозирования устанавливают индивидуально. Фенотропил
принимают внутрь сразу после еды. Средняя разовая доза составля­
ет 100—200 мг, средняя суточная доза — 200—300 мг. Максимальная
суточная доза — 750 мг. Рекомендуется разделять суточную дозу
на 2 приема. Суточную дозу до 100 мг следует принимать 1 раз в сутки
в утренние часы, суточную дозу более 100 мг следует разделить
на 2 приема. Продолжительность лечения может варьировать от 2 нед.
до 3 мес.
Гамма-аминомасляная кислота (Gamma-aminobutyric acid).
Синонимы: Аминалон, Гаммалон, Ганеврин.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г в упаковке по 100 шт.
Режим дозирования: суточная доза для взрослых составляет
3-3,75 г.
Идебенон (Idebenone).
Синоним: Нобен.
Ноотроп, антиоксидант.
Форма выпуска: капсулы по 30 мг в упаковках по 10, 20, 30, 60
и 90 шт.
Режим дозирования: назначается в дозах 60—90 мг/сут. Последний
прием препарата не должен быть позднее 17 ч.
Ноопепт (Noopept).
Форма выпуска: таблетки по 10 мг в упаковке по 50 шт.
Режим дозирования: назначается по 10 мг 2 раза в день. Последний
прием препарата не должен быть позднее 18 ч.
Аминофенилмасляная кислота (Aminophenylbutyric acid)
Синоним: Фенибут.
Наряду с ноотропной активностью обладает седативным и анксио­
литическим действием.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г в упаковке по 20 шт.
Режим дозирования: назначается по 0,75—1,50 г/сут.

107
 Никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Nicotinoyl gamma-
aminobutyric acid).
Синоним: Пикамилон.
Форма выпуска: таблетки по 10, 20, 50 мг в упаковке по 50 шт.,
10 % раствор для в/в и в/м введения в упаковках по 5 и 10 шт.
Режим дозирования: при цереброваскулярных заболеваниях разо­
вая доза — 20—50 мг 2—3 раза в сутки, суточная доза — 60—150 мг.
Курс лечения — 1—2 мес. Повторный курс — через 5—6 мес.
Депрессивные состояния позднего возраста: 40—200 мг/сут
за 2—3 приема, оптимальный диапазон доз — 60—120 мг/сут в тече­
ние 1,5—3 мес. В качестве антиастенического и анксиолитического
средства — по 40—80 мг/сут, при необходимости — до 200—300 мг/сут,
в течение 1—1,5 мес.
При алкоголизме в период абстиненции назначают в дозе 100—
150 мг/сут, коротким курсом 6—7 дней; при более стойких нарушени­
ях вне абстиненции — 40—60 мг/сут в течение 4—5 нед.
Пиритинол (Pyritinol).
Синонимы: Энцефабол, Пиридитол, Церебол, Энербол.
Производное витамина В6, но витаминная активность препарата
крайне низкая. В основном он обеспечивает экономичность протека­
ния метаболических процессов в головном мозге. По клиническим ха­
рактеристикам занимает промежуточное место между стимуляторами
и легкими антидепрессантами. Улучшает деятельность идеаторной
и моторной сферы, устраняет ипохондрическую, психастеническую
симптоматику, нормализует деятельность вегетативной нервной си­
стемы. Дает хороший эффект при энцефалопатии. Уменьшает патоло­
гическое влечение к алкоголю.
Форма выпуска: таблетки по 0,05 или по 0,1 г в упаковке по 60 шт.;
драже по 0,1 г; сироп во флаконах по 200 мл (5 мл сиропа содержат
0,1 г действующего вещества).
Режим дозирования: разовая доза для взрослых составляет 0,1 —
0,3 г, для детей до 12 лет — 0,05—0,1 г; суточная доза для взрослых —
0,2—0,6 г (обычно 0,3—0,4 г).
Гопантеновая кислота (Hopantenic acid).
Синонимы: Пантогам, Пантокальцин.
Проявляя ноотропные свойства, хорошо снимая астенические
явления, одновременно обладает транквилизирующими свойствами,
эффективен при невротических и неврозоподобных расстройствах,
психопатоподобных состояниях с расторможенностью. Обнаружи­
вает антисудорожную активность и может использоваться для лече­
ния гиперкинезов, эпилепсии Джексона, паркинсонизма, клонической
формы заикания и других судорожных состояний, в том числе алко­
гольного происхождения.

108
 Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г в упаковках по 50 и 100 шт.;
сироп 10 %.
Режим дозирования: Пантогам принимают внутрь через 15—
30 мин после еды. Разовая доза для взрослых обычно составляет
0,25-1 г, суточная доза - 1,5-3 г. Разовая доза для детей - 0,25-
0,5 г, суточная доза - 0,75-3 г. Курс лечения 1-4 мес., иногда
до 6 мес. Через 3-6 мес. возможно проведение повторного курса ле­
чения. При шизофрении в комбинации с нейролептиками, антиде­
прессантами, транквилизаторами в дозе от 0,5 до 3 г/сут. Курс те­
рапии — 1-3 мес. При эпилепсии в комбинации с противосудорож­
ными средствами в дозе 0,75 г (до 1 г/сут). Курс терапии — до 1 года
и более. При экстрапирамидном нейролептическом синдроме при­
меняется в комбинации с проводимой терапией, суточная доза —
до 3 г, лечение в течение нескольких месяцев. При экстрапирамидных
гиперкинезах у больных с наследственными заболеваниями нервной
системы — в комбинации с проводимой терапией от 0,5 до 3 г/сут.
Курс лечения — до 4 мес. и более.
Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-гли-
цил-пролин.
Синоним: Семаке.
Форма выпуска: назальные капли (0,1 % раствор действующего
вещества).
Режим дозирования: в одной капле стандартного раствора содер­
жится 50 мкг активного вещества. Пипеткой раствор препарата в ко­
личестве не более 2—3 капель вводится в каждый носовой ход. При
необходимости увеличения дозировки введение осуществляется
в несколько приемов с интервалами 10—15 мин.
Разовая доза составляет 200-2000 мкг (из расчета 3—30 мкг/кг).
Суточная доза — 500—5000 мкг (из расчета 7—70 мкг/кг).
Препарат назначают ежедневно в течение 3—5 дней, при необхо­
димости курс лечения продлевают до 14 дней.
Глицин (Glycine).
Улучшает метаболические процессы в тканях мозга. Обладает се­
дативным, определенным антидепрессивным, снотворным действием.
Подавляет также патологическое влечение к алкоголю, явления ААС.
Оказывает положительное воздействие на мышечные дистрофии.
Форма выпуска: таблетки по 100 мг в упаковках по 10 и 50 шт.
При купировании ААС назначают по 1 таблетке 3—4 раза в день
под язык на протяжении 7 дней. Для обрыва запоя дают 1 таблетку
под язык; через 20 мин — вторую; через час — третью; затем еще
по 1 таблетке 3—4 раза.
Общая суточная доза в 1-й день лечения составляет 0,6—0,7 г. В по­
следующие 6 дней суточная доза составляет 0,3—0,4 г в 3—4 приема.

109
 Общие положения по применению ноотропных срелств
1. Истинный ноотропный эффект формируется при курсовом
назначении препаратов.
2. Препараты назначаются на продолжительное время. В начале
терапии адекватность выбора препарата устанавливается с учетом ин-
дивидульной переносимости и развития неспецифических эффектов
(активирующий/тормозящий).
3. Неспецифическое активирующее действие ноотропов (в макси­
мальных дозах) может быть использовано при необходимости повы­
шения работоспособности на короткий промежуток времени (препа­
раты метаболического действия).
4. Неспецифические эффекты действия ноотропов проявляются
в начале терапии и редуцируются при последующем назначении.
5. Применение ноотропных средств при лечении эпилепсии и тре­
вожных состояний пароксизмального характера чревато обострением
заболевания, особенно при отсутствии специфического лечения.
6. С осторожностью требует назначения группа ноотропов, вме­
шивающаяся в холинергические процессы мозговой деятельности.
Возможности потенцирования этой системы ограничиваются продол­
жительностью течения патологии. В поздних стадиях заболеваний
кратковременный клинический положительный эффект может усугу­
блять прогредиентность дальнейшего течения болезни.
7. Препараты с нейропротективной активностью целесообразно
применять только в активной фазе патологии.
8. Эффективность средств синантропного действия (активация ме-
диаторных процессов) связана с длительностью заболевания и сохран­
ностью эндогенных нейрохимических мишеней.
9. Могут использоваться в качестве адъювантных препаратов при
проведении комбинированной терапии в лечении хронических забо­
леваний ЦНС.
 Средства природного происхождения
Препараты природного происхождения издавна представляют ар­
сенал «народной медицины». Доказательных исследований по изуче­
нию активности этих средств почти не проводилось. Назначая данные
препараты, врач опирается лишь на некий «исторический опыт» их
применения. В то же время хорошо известны «психотропный» эффект
валерианы у кошек или тяжелая фотосенсибилизация у зверей, попро­
бовавших траву в летнее время, приводящая иногда к гибели живот­
ных. Вещества, содержащиеся в растениях, обладают биологической
активностью. Их эффекты трудноизучаемы, поскольку в состав расте­
ний входит большое количество активных соединений, которые при
попадании в организм и взаимодействии между собой могут иници­
ировать «уникальные» реакции.
Циркадин (мелатонин)
Содержит гормон мелатонин в виде таблетки продленного действия.
Позиционируется как снотворное средство с преимущественным
действием, направленным на регуляцию биоритмической активности,
и облегчает засыпание. Идентичен по составу биологически активной
добавке «Мелаксен».
Форма выпуска: таблетки по 2 мг в упаковке по 21 шт.
Значимых (известны случаи одномоментного приема до 150 табл.)
побочных эффектов препарат не вызывает, однако предупреждают о по­
тенциальном снижении внимания и скорости психомоторных реакций.
Стрессплант (Stressplant).
Синонимы: Кава (Стрессплант), Кава (Антарес 120).
Эти препараты получены из растения кава-кава, произрастающего
на Гавайских островах. Активное начало представлено кава-лактона-
ми, халконами, амидами.
Обладает транквилизирующим, антитревожным, вегетотропным
и некоторым антидепрессивным и стимулирующим действием.
Форма выпуска: капсулы по 100 мг.
Режим дозирования: суточная доза 300 мг.
Пассит (Passit).
Синоним: Новопассит.
Содержит валериану, шишки хмеля, боярышник, зверобой, пас­
сифлору, бузину черную, мелиссу, солодковый корень.
Обладает хорошим седативным, спазмолитическим, антиаритми-
ческим, кардиотонизирующим, гипотензивным, некоторым антисудо-
рожным действием. Хорошо переносится, но иногда наблюдается сон­
ливость, мышечная слабость, нарушение внимания, тошнота. (С осто­
рожностью назначать водителям транспорта и лицам, чья профессия
требует напряжения внимания и быстрой реакции.)
111
 Препарат противопоказан при миастении.
Форма выпуска: капли на спиртовом растворе (по 100 мл), таблет­
ки в упаковках по 10 и 60 шт.
Режим дозирования: 3 раза в день до еды. Раствор для приема внутрь
принимают в неразбавленном виде или разводят в небольшом количе­
стве воды. При использовании флакона дозирование препарата осу­
ществляется с помощью мерного колпачка. Взрослым и детям старше
12 лет при отсутствии других рекомендаций врача препарат следует
принимать по 5 мл или 1 таблетке 3 раза в день. После консультации
с врачом возможно увеличение дозы до 10 мл или 2 таблеток 3 раза
в день. При появлении сильной усталости или подавленности необхо­
димо уменьшить утреннюю и дневную дозу в 2 раза и принимать
по 2,5 мл (или У2 таблетки) утром и днем и 5 мл (или 1 таблетку) ве­
чером. Интервал между приемами должен составлять 4—6 ч.
Персеи (Persen).
В1 драже содержится экстракта валерианы 50 мг, мяты перечной —
25 мг, мяты лимонной — 25 мг; в 1 капсуле соответственно — 125,
25 и 25 мг.
Препарат оказывает седативное действие, улучшает аппетит.
Используется при лечении неврозов, при переутомлении, преходя­
щих расстройствах сна, снижении аппетита, повышенной потливости,
дрожании рук.
Саносан (Sanosan).
Применяется при повышенной раздражительности, нарушениях
сна, вызванных тревогой, чувством беспокойства и страха.
Форма выпуска: таблетки, которые содержат по 60 мг экстракта
валерианы и по 100 мг экстракта хмеля.
Нервофлукс (Nervoflux).
В состав входят: цветы лаванды, листья мяты лимонной, корень
лакричника, шишки хмеля, экстракт корня валерианы.
Препарат обладает седативным и вегетостабилизирующим дей­
ствием. Используется для лечения неврозов, неврозоподобных, по­
граничных психосоматических состояний.
Алталекс (Altalex).
Содержит смесь эфирных масел: мелиссы, мяты перечной, фенхе­
ля, мускатного ореха, гвоздики, чабреца, сосновых игл, аниса, эвка­
липта, шалфея, корицы и лаванды.
Оказывает седативное, спазмолитическое, болеутоляющее, проти­
вовоспалительное и противомикробное действие.
Применяется при повышенной раздражительности, общей слабо­
сти, снижении аппетита, головной боли, функциональных нарушени­

112
ях ЖКТ, дисменорее, невралгиях, миалгиях, артралгиях, укусах насе­
комых, болях в горле, кашле, насморке, остром респираторном вирус­
ном заболевании (ОРВИ).
При простудных заболеваниях назначается по 1 чайной ложке
на 1 стакан горячего чая, при головной боли смазывают виски, одно­
временно вдыхая пары, в остальных случаях — 1 чайная ложка на 1 ста­
кан воды комнатной температуры.
Настойка пиона.
Трава, корневища и корни пиона уклоняющегося содержат фено­
лы, дубильные вещества, органические кислоты. Пиона настойка по­
вышает сопротивляемость организма к гипоксии, обладает спазмо­
литическими, противосудорожными, антимикробными свойствами,
способствует повышению кислотности желудка. На вегетативную нерв­
ную систему, сердечно-сосудистую систему и дыхание препараты пиона
существенно не влияют. Максимальный терапевтический эффект
наступает через 1 — 1,5 ч. Продолжительность действия 1—3 ч.
Настойка пустырника.
Лечебные свойства этого растения проявляются в первую очередь
регулирующим и седативным действием на центральную и перифе­
рическую нервную систему. Прием пустырника осуществляется в раз­
личных лекарственных формах.
Паке.
В составе содержатся мелисса, лаванда, мак, кальций, магний, ви­
тамины группы «В».
Настойка валерианы.
Применяют в качестве успокаивающего (седативного) средства
при следующих состояниях: возбуждение; расстройство сна, связанное
с перевозбуждением; мигрень; легкие функциональные расстройства
сердечно-сосудистой системы и ЖКТ.
Дормиплант.
Экстракт валерианы и мелиссы.
Применяют в качестве мягкого седативного средства.
Настой душицы.
Обладает легким седативным и вегетостабилизирующим эффектом.
Препараты на основе травы зверобоя (таблетки и капсулы)
Деприм, Негрустин (Гиперицин).
Обладают антидепрессивной активностью при легкой и средне­
тяжелой депрессии, при длительном назначении способствуют сниже­
нию тревоги и психовегетативной лабильности.

113
 Могут применяться в составе комплексной терапии, почти не усту­
пают по активности СИОЗС, при этом хорошо переносятся, но их не ре­
комендуется назначать совместно с ИМАО. При курсовом примене­
нии не рекомендуется пребывание на открытом солнце (проявляется
фотосенсибилизирующий эффект).
Режим дозщирования: принимают внутрь, запивая водой. Взрос­
лые и подростки старше 12 лет: по 1 таблетке 3 раза в сутки. Дети
от 6 до 12 лет: только под наблюдением врача, по 1—2 таблетки в сут­
ки, утром и днем.

Общие положения по применению

срелств приролного происхожления
1. Как правило, препараты назначаются в условиях неявной па­
тологии ЦНС (легкие пограничные расстройства невротического
уровня).
2. Целесообразно применение препаратов при кратковременном
(от 2—3 до 7 дней) и среднедлительном назначении (2—4 нед.).
3. Общая эффективность седативного, анксиолитического, анти-
депрессивного действия уступает соответствующим эффектам антиде­
прессантов и анксиолитиков.
4. Комбинирование средств природного происхождения с истин­
ными психотропными препаратами нецелесообразно.
5. Существует риск развития привыкания и зависимости от комби­
нированных препаратов, содержащих в своем составе производные
барбитуровой кислоты (Корвалол, Валокордин и т. п.).
6. Отдавать предпочтение следует таблетированным формам, на­
стоям и отварам, а не спиртосодержащим настойкам.
 Препараты для терапии аддиктивных состояний

Обшие положения по применению препаратов

лля лечения алликтивных состояний
Большая часть вышеописанных психотропных препаратов в рав­
ной мере применяется для лечения пациентов с зависимостями
(включая нехимические), особенно в тех ситуациях, когда эти состо­
яния коморбидны с другими психическими или нервными расстрой­
ствами.
Представленные ниже характеристики лекарственных средств
специфичны для лечения известных химических зависимостей. Эти
препараты формально не относятся к психотропным, но их способ­
ность изменять специфический «наркоманический» метаболизм моз­
га сказывается на изменении психического состояния наркозависимых
через подавление патологического влечения/тяги.

Лля лечения алкоголизма

Сенсибилизирующая терапия (приводит к появлению «извра­
щенной» реакции на прием алкоголя). Действие препаратов основа­
но на блокаде фермента (ацетальдегиддегидрогеназы), который уча­
ствует в метаболизме этилового спирта, что при наличии алкоголя
в крови приводит к повышению концентрации метаболита этилово­
го спирта — ацетальдегида, вызывающего отрицательные ощущения
(приливы крови к лицу, тошноту, тахикардию, одышку и т. п.), кото­
рые делают чрезвычайно неприятным употребление алкоголя после
приема препарата. Это приводит к условно-рефлекторному отвра­
щению к вкусу и запаху спиртных напитков. Применяются эти пре­
параты для лечения и профилактики рецидивов хронического алко­
голизма.
Дисульфирам.
Синонимы: Антабус, Эспераль, Тетурам, Тетурам-гель, Лидевин,
Тетлонг-250 и др.
Различные лекарственные формы включают обычные и шипучие
таблетки, таблетки для подкожной имплантации.
Форма выпуска: таблетки (500 мг); таблетки шипучие (200 мг,
400 мг); таблетки стерильные для имплантации (100 мг).
Режим дозирования: в начале лечения средняя доза препарата со­
ставляет 1 таблетку в сутки. Дозу постепенно снижают до У2 или ’/4 та­
блетки в сутки. Для формирования устойчивого эффекта необходимо
несколько суток от начала приема препарата.
115
 Цианамид.
Синоним: Колме.
Действует короче, чем Дисульфирам, продолжительность действия
составляет до 12 ч.
Форма выпуска: раствор для приема внутрь (60 мг/мл) в ампулах
по 15 мл (0,9 г в каждой ампуле; в 1 капле содержится 3 мг цианамида).
С аналогичной целью могут применяться и другие препараты ни-
трофуранового ряда (Фуразолидон, Фурадонин) и Метронидазол.

Терапия зависимости препаратами Налтрексона.

Налтрексон.
Синонимы: Антаксон, Трексан, Налорекс, Вивитрол.
Налтрексон конкурентно блокирует все типы опиатных рецепто­
ров. Эффективность его при алкоголизме связана с вовлечением эн­
догенных опиоидов в патогенез формирования алкогольной зависи­
мости. Препарат, не вызывая сенсибилизирующего действия, способен
предупреждать развитие рецидивов. В отличие от Налоксона, действие
Налтрексона продолжается несколько часов.
Вивитрол представляет собой препарат пролонгированного дей­
ствия, предназначенный для в/м инъекций 1 раз в месяц.
Налмефен.
Синоним: Селинкро.
Является неполным селективным антагонистом опиатных рецеп­
торов, благодаря чему снижается выброс дофамина, опосредованный
экзогенным этанолом. Снижается патологическое влечение к алкого­
лю за счет усиления «внутреннего контроля» за его употреблением,
в том числе и при эпизодических рецидивах.
Препарат выпускается в форме таблеток, инъекций и суппозито­
риев.
Чаще всего Налмефен назначают орально — таблетки, содержащие
по 18 мг действующего вещества.

Аля лечения опиоилной зависимости

Препараты Налтрексона, блокируя опиатные рецепторы, не допу­
скают развития опиоидопосредованных эффектов (в том числе эйфо-
ризирующего) при употреблении средств, содержащих опиоиды. Те­
рапию наркотической зависимости начинают только после 7—10-днев­
ного воздержания от употребления опиоидов, подтвержденного
провокационным тестом и анализом мочи. Начальная доза — 25 мг,
в течение 1 ч следует контролировать состояние больного, при отсут­
ствии синдрома абстиненции вводят оставшуюся часть суточной дозы.

116
 Налтрексон назначают по 50 мг каждые 24 ч (этой дозы доста­
точно для предупреждения действия в/в введенного героина в дозе
25 мг). Существует несколько альтернативных схем применения Нал­
трексона.

Для лечения никотиновой зависимости

Агонисты никотина.
Цитизин.
Синоним: Табекс.
Таблетки, содержащие Цитизин 1,5 мг (в упаковке по 100 шт.).
Лобелии.
Синонимы: Лобесил, Антисол, Атмулатин и др.
Каждая такая таблетка содержит 0,002 г (2 мг) Лобелина гидро­
хлорида (в упаковке по 50 шт.).
Анабазин.
Таблетки содержат 0,003 г Анабазина гидрохлорида.
Форма выпуска: пленки с Анабазина гидрохлоридом (Membranulae
cum Anabasino hydrochloridi) представляют собой пластинки оваль­
ной формы белого цвета (или с желтоватым оттенком), размерами
9 х 4,5 х 0,5 мм, содержащие по 0,0015 г (1,5 мг) Анабазина гидрох­
лорида.
Они также предназначены для отвыкания/отказа от курения.
Режим дозирования: пленку наклеивают на десну загубной части
или слизистую оболочку защечной области ежедневно (в первые
3—5 дней по 4—8 раз).
Кроме таблеток, содержащих агонисты никотина, известны лекар­
ственные формы в виде рассасывающихся таблеток, накожных пла­
стырей, жевательных резинок («Никоретте», «Никвитин»).
Варениклин.
Синоним: Чампикс.
Неполный агонист никотиновых рецепторов. Выпускается в таб­
летках по 0,5 мг. Курс лечения — 12 нед. Для пациентов, которые
успешно прекратили курение к концу 12-й недели, может быть про­
веден дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза
в сутки в течение 12 нед.
 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Все известные лекарства, наряду с терапевтическим действием, вы­

зывают различного рода побочные эффекты, которые могут быть под­
разделены на желательные и нежелательные, в зависимости от кон­
кретной клинической ситуации. Для некоторых классов препаратов,
обладающих психотропной активностью, побочные эффекты часто
неотделимы от терапевтического действия. Эти побочные эффекты
можно определить как ожидаемые, прогнозируемые, специфические
для соответствующей фармакодинамики. Они могут развиваться сра­
зу после введения препаратов, но могут появляться и спустя длитель­
ное время. Остальные эффекты характеризуются как неспецифические.
К ним можно отнести явления индивидуальной непереносимости
или высокой чувствительности.
Часто в психиатрии ожидаемые побочные эффекты не требуют
отмены лекарственного средства, а в случае их крайней выраженно­
сти используют средства специфической коррекции или переходят
на препарат с низкопотентным действием. Нередко ожидаемые по­
бочные эффекты эксплуатируются врачом специально для повыше­
ния эффективности лечения на отдельных этапах проведения фарма­
котерапии. Эти этапы обычно подразделяются на стадию острого ку­
пирования психического расстройства, стабилизацию лечения и фазу
поддерживающей терапии. Один и тот же побочный эффект в зави­
симости от состояния пациента в одной фазе лечения может рассма­
триваться как желательный, в другой же — как нежелательный. По­
добный подход является одним из принципов индивидуализирован­
ного подхода.
Представляется целесообразным деление формирующихся побоч­
ных реакций на терапию психотропными препаратами в соответствии
с их влиянием на состояние высших психических функций, на реакции
со стороны изменений функций вегетативной нервной системы, с уче­
том органных нарушений и системных реакций организма.
Все психотропные препараты обладают синантропной активно­
стью, что определяет не только их «психотропность», но и способность
изменять состояние вегетативной регуляции и трофические функции.
В связи с высокой способностью проникновения через гистогемати-
ческие барьеры препараты могут накапливаться в отдельных орга­
нах (сердце, печень, органы кроветворения) и изменять их функцио­
нальность, а в отдельных случаях вызывать и морфологические по­
ражения.
Значительная часть препаратов обладает выраженными антихолин-
ергическими свойствами, поэтому практически всегда при назначе­
118
нии психотропного средства формируются и специфические эффекты
(сухость слизистых, в ряде случаев гиперсаливация, колебания арте­
риального давления, нарушение перистальтики ЖКТ, вплоть до раз­
вития паралитической непроходимости, задержка мочеиспускания,
изменение остроты зрения и т. п.). Максимальной холинолитической
активностью обладают трициклические антидепрессанты (Амитрипти-
лин) и антипсихотики (Хлорпромазин, Лепонекс).
К наиболее распространенным побочным эффектам антипсихоти-
ков следует отнести:
- седацию;
- постуральную артериальную гипотонию;
- острые дистонии;
- акатизию;
- синдром Паркинсона;
- позднюю дискинезию;
- прибавку веса;
- злокачественный нейролептический синдром.
Для антидепрессантов характерны следующие побочные эффекты:
- нарушения функций ЖКТ;
- вегетативные дистонии;
- инверсия аффективной фазы;
- преходящие тревожные расстройства;
- серотониновый синдром;
- снижение сексуальных функций.
Для тимостабилизаторов и противоэпилептических препаратов:
- поражения кожи и слизистых;
- расстройства функций ЖКТ;
- поражение кроветворных органов;
- нарушения функциональной способности печени;
- нарушения эндокринной регуляции.
Для транквилизаторов:
- преходящие нарушения уровня когнитивных способностей (сни­
жение сосредоточения, памяти, внимания);
- снижение уровня эмоционального реагирования;
- риск появления феномена привыкания и зависимости;
- седация.
Для ноотропов:
- гиперактивность;
- индивидуальная непереносимость.
Крайне важным аспектом при регистрации побочных эффектов
является состояние беременности и период кормления грудью. Об­
щепринятой является установка на ограничение назначения препа­
ратов в первом триместре беременности (период морфологического

119
развития основных отделов мозга и тератогенез, органогенез). Одна­
ко необходимость проведения психотропной терапии на этом сроке
беременности предполагает подход, основанный на исторически вре­
менных аспектах применения препаратов. Дело в том, что, с одной
стороны, практическое использование препаратов последних поко­
лений ограничено нормативными документами, которые не разреша­
ют их использование. С другой стороны, исторические этапы разви­
тия фармакотерапии свидетельствуют о том, что риск использования
отдельных препаратов при беременности может минимально сказы­
ваться на состоянии беременной и плода.
Общепринято в периоде беременности избегать назначения андро­
генов и их антагонистов, эстрогенов и их антагонистов, туринала
и других гестагенов, кортикостероидов, препаратов, влияющих на ак­
тивность щитовидной железы, Резерпина, бензодиазепинов, нейро­
лептиков, транквилизаторов, производных барбитуровой кислоты,
антидепрессантов, противоэпилептических препаратов (Дифенина,
производных вальпроевой кислоты и др.), цитостатиков, витаминов
D и А.
В каждом конкретном случае вопрос о необходимости проведения
лечения психотропным препаратом должен решаться врачом с уче­
том оценки соотношения необходимости лечения и возможных ри­
сков. В случае принятия решения о необходимости продолжения ле­
чения дозы и режимы использования препаратов подлежат коррек­
тировке в меньшую сторону в соответствии с текущим психическим
состоянием.
 ТАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ
И ОЖИДАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТВЕТА

Все фармакологические процессы, определяющие биологическое

действие, имеют некие максимальные значения, за пределами кото­
рых не наблюдается прироста регистрируемой реакции. По их дости­
жении дальнейшее увеличение концентрации препарата в плазме кро­
ви, как правило, не ведет к усилению эффекта. Зависимость между
концентрацией препарата в органе мишени не всегда характеризуется
прямой зависимостью доза — эффект. Дозой препарата, отражающей
наступление эффекта в 50 % случаев, называют среднеэффективной,
обозначая как ED50. В клинических условиях иногда используют от­
ношение дозы, вызывающей развитие побочного эффекта, к эффек­
тивной дозе, характеризуя как показатель широты терапевтического
действия.
Рассматривая механизмы развития психотропных эффектов, мы
отмечали, что только малая часть психотропных препаратов оказы­
вает дозозависимый эффект в соответствии с изменением концентра­
ции в плазме крови. К таким средствам относятся противоэпилепти-
ческие и противосудорожные препараты, снотворные, но, к сожале­
нию, подобным эффектом не обладают основные психотропные
классы: как типичные антидепрессанты и антипсихотики, так и пред­
ставители нового поколения. Если отсутствие подобной зависимости
было отмечено в специальных исследованиях, то дополнительным
косвенным свидетельством верности этого заключения является то,
что терапевтический эффект при назначении этих препаратов разви­
вается через 2—6 нед. Если речь идет о столь продолжительном пери­
оде терапевтического «бездействия» препаратов (это трудный период
в профессиональной жизни психиатра), можно предположить, что для
развития психотропного эффекта необходимы определенные пере­
стройки нейрохимических систем мозга, связанные с изменением со­
держания медиаторов и/или изменением количества специфических
белков-рецепторов в структурах мозга. В психиатрической практике
большое значение имеет не только сам период «терапевтического без­
действия», но и отсутствие в этом периоде нежелательных эффектов
от назначенного препарата. Если в течение 2—3 нед. от начала тера­
пии препаратом больной не ощущает никаких эффектов от его прие­
ма, то и объективное наступление улучшения в состоянии пациента
в субъективном его восприятии будет занижено. Если же препарат
в самом начале терапии, не оказывая терапевтического действия,
вызывает появление нежелательных эффектов, то даже появление

121
минимальных положительных сдвигов может оцениваться не только
пациентом, но и врачом с явной переоценкой эффективности.
Вероятно, правомерно предположить, что действие психотропных
средств на психическое состояние здоровых и душевно больных бу­
дет различаться. Причем вероятно, что эти особенности обусловлены
нейрохимическим метаболизмом, на фоне которого медленно реа­
лизуется действие лекарства. Поскольку антипсихотики и антидепрес­
санты обладают соответствующим эффектом, у пациентов, имеющих
значимые нейрохимические нарушения, редукция патологической
симптоматики четко связана с действием препарата. И можно гово­
рить о том, что эффект связан с изменением устойчивого патологи­
ческого метаболизма мозга, сформированного патологической систе­
мой болезни.
О развитии устойчивого патологического состояния при болезнях
мозга говорилось выше, были отмечены устойчивые изменения как
в функционировании нейрохимических систем, так и в работе нейро­
физиологических механизмов, определяющих соответствующие из­
менения психических функций. Большинство психических заболева­
ний носит хронический, часто прогредиентный, характер либо по вы­
раженности и тяжести психической симптоматики, либо по характеру
изменений цикла рецидив — ремиссия. Нейрохимические изменения
постоянно перестраиваются, вовлекая все новые и новые нейрохими­
ческие системы. В связи с подобной динамикой может меняться и ак­
тивность одних препаратов в сравнении с другими, а ранее не актив­
ные средства на каком-то этапе заболевания могут демонстрировать
некоторую эффективность.
Однако если подобные рассуждения справедливы для оценки те­
рапевтического действия препаратов, то совсем не так все может
складываться при оценке риска появления побочных/нежелатель-
ных эффектов (особенно периферических, что характерно для пре­
паратов синаптотропного действия). Если терапевтические эффекты
нуждаются в изменении «лекарственного гомеостаза», то побочное,
неспецифическое действие часто формируется уже на ранних этапах
терапии.
Кроме сказанного надо заметить, что для подавляющего большин­
ства препаратов характерны, по меньшей мере, два основных неспе­
цифических эффекта: возбуждающий и тормозящий. Это неспецифи­
ческое действие во многом может характеризовать индивидуальный
профиль психотропного действия препарата. Казалось бы, зная, каким
неспецифическим действием обладает препарат, можно предполагать
его активность в этом отношении, но, к сожалению, подобные пред­
положения не всегда оправдываются на практике. Порой возможно
возникновение парадоксальных реакций, которые имеют известную

122
причину. В ее основе лежит эффект действия препарата, связанный
с его концентрацией в ткани-мишени. Для психотропных средств, об­
ладающих тормозящим/седативным действием в диапазоне терапев­
тических доз, возможно развитие растормаживающего эффекта в ма­
лых дозах. Этот феномен можно охарактеризовать как процесс «тор­
можение торможения». Он имеет отношение к фармакодинамике
психотропного средства и тесно связан с биологическим субстратом,
на который приходится действие препарата. Подобный активирую­
щий эффект может появиться при назначении тормозящих антиде­
прессантов, нейролептиков и анксиолитиков производных бензодиа-
зепинов. Причем чем шире у препарата диапазон терапевтических доз
и избирательность действия, тем ярче могут проявляться его «пара­
доксальные» эффекты в низком диапазоне назначаемых доз. Поэтому
врачу следует быть особенно внимательным при использовании по­
добных препаратов и проводить наращивание доз (быстро/медленно)
в зависимости от клинического состояния пациента. Кроме того, «по­
добная эффективность» препарата, безусловно, будет определяться
состоянием активности/неактивности тех нейрохимических систем,
которые являются мишенью действия для данного препарата. Можно
также отметить, что чем избирательнее влияние препарата на медиа-
торную систему, тем сильнее выражены подобные парадоксальные
эффекты. У средств, оказывающих поливалентное действие, эти эф­
фекты будут максимально сглажены.
По нашему глубокому убеждению, именно неспецифические эф­
фекты в момент назначения препаратов определяют приоритетное
отношение врача к конкретному средству. Во избежание наступления
подобных эффектов начинать терапию следует при наблюдении за па­
циентом в период сравнительно быстрого наращивания доз, если по­
являются симптомы активации на препараты седативного действия.
Принимая во внимание сказанное выше, следует подчеркнуть, что
для эффективного оказания терапевтического пособия адекватность
выбора доз приобретает крайне важное значение. Широко известна
тенденция применения минимальных доз препаратов с их постепен­
ным увеличением. С уже рассмотренных фармакодинамических пози­
ций подобная тактика вызывает определенные сомнения. Кроме того,
минимальные терапевтические дозы в острой фазе терапии, по всей
видимости, далеко не всегда могут обеспечить концентрацию препа­
рата, необходимую для развития «лекарственного метаболизма».
Инициальный механизм формирования психотропного эффекта
является толчком к запуску долговременных нейрохимических изме­
нений, формирующих в противовес патологическому метаболизму
«лекарственный гомеостаз». В то же время связь между развитием
«быстрых» неспецифических эффектов и дозой препарата в крови

123
несомненна и, по всей видимости, определяет развитие специфическо­
го эффекта после установления лекарственного метаболизма и стаби­
лизации клинического состояния. Ранее эффективная доза препарата
могла быть изменена до стабильного уровня, необходимого для со­
хранения «лекарственного гомеостаза».
Выраженность силы инициального «лекарственного» толчка, ве­
дущего к запуску лекарственной перестройки химических процессов
в ЦНС, имеет на первых этапах начала терапии важнейшее значение.
Поэтому дозы, которые можно считать адекватными для начала лече­
ния, не должны быть менее среднетерапевтических от рекомендуемых
производителем. Применение низких доз нелинейно снижает число
респондеров — пациентов, ответивших на терапию данным препа­
ратом. Исходя из того, что в целом около трети пациентов изначально
уже оказываются нечувствительными к действию психотропных
средств, неоправданно низкие дозы еще больше уменьшают число ре­
спондеров среди оставшихся 70 % тех, кто потенциально должен от­
ветить на адекватно выбранный лекарственный препарат в макси­
мальной дозе. Конечно, данное положение в полной мере справедли­
во тогда, когда клинические случаи «укладываются» в рамки «чистых
нозологических форм», но представляется, что и в «пограничных»
ситуациях ориентация на минимальные дозы не может считаться «луч­
шей стратегией» (рис. 3). На графике плотности нормального распре­
деления в соответствии с правилом трех сигм отражено количество
больных (осьу), соответствующих критериям диагностики (ось*), где
площади фигур с разной штриховкой показывают популяцию пациен­
тов, чувствительных к минимальным дозам (сплошная заливка в цент­
ре), средним (заштрихованная площадь) и максимальным (площадь,
обозначенная пунктирной штриховкой). За пределами очерченной
области располагаются пациенты, изначально нечувствительные к дей­
ствию психотропных препаратов.
Активная концентрация психотропного препарата в плазме крови
определяется тем количеством препарата, которое поступает в орга­
низм, и той его частью, что элиминируется за тот же промежуток вре­
мени. Если между этими двумя процессами устанавливается баланс,
то говорят о равновесной концентрации вещества в плазме крови. Если
в начальной фазе лечения высокие концентрации препарата, возни­
кающие сразу после введения, имеют значение в развитии клинически
желаемых побочных эффектов (что может определять кратность на­
значения), то с течением времени роль этих эффектов снижается и зна­
чение приобретает только специфическая активность. Скорость нара­
щивания дозы и кратность введения препарата на первых этапах те­
рапии связаны в основном с достижением неспецифических эффектов,
но следует заметить, что медленное повышение дозы, приводящее

124
 Критерии соответствия диагнозу

Рис. 3. Гипотетическое число первичных пациентов, отвечающих

на терапию в зависимости от дозы:
| — минимальные дозы;
Y/A — средние дозы;
[NNl — максимальные дозы;
за пределами 1 , 2 8 — пациенты, резистентные к действию препаратов

к формированию равновесной концентрации на каждом отдельном

этапе повышения дозы, скорее всего, не будет способствовать опти­
мизации фармакотерапевтического лечения. Установление равновес­
ной концентрации можно рассматривать как начальный этап форми­
рования лекарственного метаболизма, и если при этом фармакодина-
мические характеристики препарата отличаются на каждом этапе
титрования дозы (по неспецифическим эффектам), то говорить о пре­
емственности формирования «лекарственного гомеостаза» в связи
с дальнейшей эскалацией дозы не приходится.
В психиатрии известны сложные варианты, связанные не только
со скоростью наращивания суточных дозировок лекарственных
средств, но и с тактикой отмены препаратов или снижения доз. К со­
жалению, четких рекомендаций по этим положениям найти практи­
чески не удается. Для оценки прогноза, при уменьшении доз препара­
тов, может быть применен «почти точный» расчет снижения равно­
весной концентрации путем вариации вводимой дозы. Выше уже
подчеркивалось, что пятикратный период полувыведения — это время,
необходимое для создания равновесной концентрации (см. Приложе­
ние «Периоды полувыведения препаратов базовой психотропной те­
рапии», с. 158—161). Поскольку эта величина также отражает и время

125
полной элиминации препарата, то при снижении дозы препарата, но­
вая «сниженная» равновесная концентрация будет устанавливаться
через тот же временной период пятикратного полувыведения. Причем
следует подчеркнуть, что установление через пять периодов полувы­
ведения стабильной концентрации препарата еще не означает, что
и сам нейрохимический метаболизм сразу перейдет на новый уровень
функционирования. Выше говорилось о том, что прямой связи между
изменением концентрации препарата в плазме крови и развитием спец­
ифических эффектов не обнаруживается. Это является косвенным сви­
детельством того, что и при снижении концентрации препарата если
и происходят качественные изменения нейрохимических процессов,
то они, скорее всего, будут проявляться также в более отдаленном вре­
менном периоде относительно нового уровня достигнутой равновес­
ной концентрации. Однако если проведение фармакотерапевтическо-
го пособия было выполнено неправильно (эффект стабилизации не до­
стигнут), то обострение психических нарушений последует в самое
ближайшее время вслед за периодом снижения дозы. Также следует
заметить, что изменение психического статуса больных, наступившее
еще до формирования равновесной концентрации препарата в крови
на «новом» уровне, следует рассматривать так же, как и в периоде на­
ращивания дозы: как неспецифическое, связанное непосредственно
с текущей динамикой изменения концентрации препарата.
Таким образом, оценку влияния дозы препарата на развитие специ­
фического действия в случае ее снижения следует проводить спустя
5—10 дней после коррекции. Если при наращивании доз быстро появ­
ляются побочные эффекты, то при снижении дозировок адекватно
подобранного препарата выраженность побочных эффектов может
только снижаться при сохранении специфического эффекта.
В связи с зависимостью «доза — эффект», определяющей наступле­
ние специфических и неспецифических ответов при назначении пси­
хотропных препаратов, значительные перспективы в оптимизации
процессов фармакотерапии принадлежат высокотехнологичным раз­
работкам лекарственных форм. Для психиатрии это направление мо­
жет быть очень актуальным в плане создания лекарственных форм
препаратов, пригодных в решении проблем комплаентности.
Модификация форм доставки лекарственных средств в организм
предполагает разработку методов с учетом контролируемого осмоса,
диффузии, гидродинамики при включении в лекарственную форму
вспомогательных веществ, изменяющих растворимость, всасывание,
распределение и элиминацию препаратов. При этом используются
технологии химических реакций с формированием солей и сложных
химических комплексов действующего вещества с носителем. К высо­
котехнологичным разработкам относятся лекарственные матрицы,

126
одно- и многослойные оболочки, резервуары, микросферы, липосомы
пленки и пластыри. К ним относятся различные дозирующие устрой­
ства, автоматические портативные насосы, микроиглы и инжекторы.
В соответствии со сказанным различают монолитные системы до­
ставки, которые представляют собой матрикс с гидрофильными и ги­
дрофобными физико-химическими свойствами. Гидрофильный ма­
трикс способен насыщаться водой без растворения и по мере насы­
щения высвобождать активное вещество. Гидрофобные матриксы
набухают в водной среде, образуя микроканалы и поры, сквозь кото­
рые осуществляется выброс активного препарата за пределы лекар­
ственной формы. Длительность жизни таких систем доставки препа­
ратов при имплантации достигает нескольких месяцев или нескольких
дней в случае приема через рот.
Эти системы отличаются тем, что механизмы диффузии лекарствен­
ных препаратов описываются индивидуальными математическими
законами кинетики высвобождения препарата. В психиатрии приме­
няются препараты в виде буккальных пленок, подъязычных таблеток,
накожных пластырей и внутримышечных инъекций антипсихотиков
с продленным действием первого (Галоперидол деканоат, Модитен-
депо и др.) и второго поколений (Рисперидон, Палиперидон).
Как отмечалось, роль преемственности сохранения «лекарствен­
ного гомеостаза» в рамках проведения рациональной терапии на раз­
ных этапах лечения больных с психическими расстройствами приоб­
ретают проблемы, связанные с комплаентностью пациентов. Известно,
что очень небольшая часть пациентов с психическими нарушениями
строго придерживается рекомендаций по приему препаратов. Особен­
но высок процент некомплаентных пациентов среди больных шизоф­
ренией, депрессией, деменцией. В этой связи актуален вопрос о пре­
емственности терапии: насколько она надежна, адекватна и способ­
на ли сохранить лекарственный нейрохимический гомеостаз? Как
правило, препараты продленного действия создают концентрацию
в крови в несколько раз меньшую, чем та, что получается при исполь­
зовании того же средства в его «нативном» виде. Смысл применения
препаратов-пролонгов состоит только в поддержании уже установив­
шегося «лекарственного гомеостаза», а не в его достижении, т. е. пе­
ревод пациента на средства длительного действия рационален лишь
по достижении стойкого терапевтического эффекта.
Рассматривая зависимое от дозы действие психотропных средств
и риск развития парадоксальных эффектов, связанных с изменением
концентрации препаратов, можно полагать, что существует определен­
ный риск развития непредсказуемых эффектов при переходе на лече­
ние пролонгированными средствами после предшествующей терапии
обычными формами препаратов. Вероятно, наиболее целесообразно

127
 переходить на данную терапию тогда, когда стабильность психическо­
го состояния обеспечивается назначением минимального диапазона
доз обычного препарата.
Если переход на лечение средствами-пролонгами происходит с диа­
пазона средних дозировок, то риск формирования парадоксальных
реакций существенно возрастает. Предположить подобное развитие
событий можно в связи с тем, что созданная равновесная концентра­
ция препарата в случае ее уменьшения повышает риск обострения,
поскольку снижение концентрации вызывает обратный эффект.
В случае перехода на препарат длительного действия при одновре­
менном назначении препаратов через рот и внутримышечно суммар­
ная концентрация препарата не уменьшается, а, напротив, растет, и это
не может вызвать неожиданных флуктуаций фармакодинамических
процессов, поскольку вероятность изменения сформированных ней­
рохимических реакций минимальна. В этой ситуации риск обострения
минимален, потенциально возможно усиление неспецифических эф­
фектов, но никак не извращение специфического действия.
В контексте представленного следует высказать предостережение
о нецелесообразности применения препаратов длительного действия
на этапе купирования острой психической патологии, поскольку труд­
но оценить вклад дозы такого препарата в развитие терапевтического
действия при параллельном назначении другого средства (подобная
терапевтическая стратегия рассматривается в связи с перспективой
скорейшего перевода некомплаентного пациента на поддерживающую
терапию). К тому же фармакодинамические взаимодействия на фоне
терапии препаратами с длительным высвобождением активного ве­
щества оказываются трудно прогнозируемыми, а смена стратегии ле­
чения будет крайне затруднительной в силу длительного присутствия
вещества в плазме крови. Поэтому применение препаратов продлен­
ного действия несовместимо с понятием «управляемой фармакотера­
пии» на этапе стационарного лечения.
Как известно, психотропные препараты довольно часто применя­
ются в гериатрической практике и редко, в случае крайней необходи­
мости, их назначают детям. В общих чертах применение препаратов
в гериатрии не отличается от традиционных способов их назначения,
и в первую очередь предпочтение отдается тем средствам, которые об­
ладают минимальным количеством побочных эффектов. По вполне
понятным причинам это обусловлено широким спектром соматиче­
ских нарушений, проявляющихся у пожилых пациентов. Обычно так­
тика выбора дозы в данных случаях сводится к следующему: расчет
эффективной дозы основывается на том, что максимально назна­
чаемая доза не должна превышать в количественном выражении
2/з дозы, позиционированной производителем. По тому же принципу

128
 выбирается доза психотропных средств в детской практике, если это
необходимо.
Однако, несмотря на формально единый подход к выбору доз, су­
ществуют принципиальные отличия в определении низких доз этим
категориям пациентов. И у той, и у другой возрастной группы высок
риск развития парадоксальных эффектов; их выявление на этапе фор­
мирования быстрых неспецифических эффектов требует либо коррек­
тировки дозы (не всегда в сторону понижения у детей), либо смены
препарата.
Вопросы оптимизации терапии больных с психическими наруше­
ниями остаются актуальными, несмотря на наличие большого числа
средств, обладающих специфической психотропной активностью.
Хорошо известно, что у 20—30 % пациентов с различной психической
патологией отсутствует терапевтический эффект в ответ на примене­
ние различных психотропных средств. Если монотерапия была адек­
ватной по дозам и времени, но оказалась тщетной, то таких больных
относят к разряду терапевтически резистентных.
Комбинированная терапия — один из известных способов преодо­
ления терапевтической резистентности. Она состоит в одновремен­
ном использовании сразу нескольких психотропных препаратов. Не­
смотря на то что риск развития побочных эффектов при проведении
любой комбинированной терапии многократно возрастает и терапия
психотропными средствами не являются исключением, резистентные
пациенты составляют подавляющее большинство среди больных, дли­
тельно получающих психотропную терапию. Согласно отдельным
нормативным документам, тактика политерапии предусмотрена, ког­
да все пути преодоления терапевтической резистентности оказались
исчерпаны. Однако рациональность, а также вопросы, связанные
со стратегией и тактикой комбинированного лечения, остаются, как
правило, за рамками этих документов.
В связи со сказанным, рассмотрение наиболее острых и важных
с позиций клинической фармакологии аспектов рационального ком­
бинирования, длительности назначений и выбора доз психотропных
препаратов при политерапии антипсихотиками и антидепрессантами
является наиболее сложной и актуальной проблемой практического
здравоохранения.
 Комбинированная терапия антипсихотиками
Использование в психиатрической практике антипсихотических
препаратов типичного и атипичного действия показывает, что пода­
вление психотической симптоматики остается еще недостаточно бы­
стрым, т. е. развитие специфического эффекта оказывается в боль­
шинстве случаев отставленным. Известно, что в среднем время, необ­
ходимое для наступления антипсихотической активности, составляет
от шести до восьми недель при непрерывном курсе проведения анти­
психотической терапии любыми препаратами. К сожалению, на прак­
тике необходимость скорейшего достижения терапевтического эффек­
та чаще всего реализуется путем перебора комбинаций психотропных
препаратов, хотя до настоящего времени остается неясным, насколько
подобная комбинированная терапия эффективна. Данный подход су­
щественным образом тормозит разработку научно-обоснованных ме­
роприятий по оптимизации проведения антипсихотической терапии
и сокращению известного «латентного периода» (если такое возможно
в принципе).
Чаще всего в основе комбинированной терапии лежит эмпириче­
ский принцип одновременного назначения нескольких препаратов,
обладающих антипсихотической активностью, т. е. одновременно ис­
пользуются два и более представителя одного фармакологического
класса. При этом предполагается, что одновременное назначение ком­
бинаций из нескольких антипсихотиков позволит достигнуть эффек­
та потенцирования, направленного на усиление антипсихотического
действия.
Рассматривая известные патогенетические звенья формирования
психотических нарушений при шизофрении и иных психотических
состояниях, сопровождающихся острой психотической симптомати­
кой, прежде всего необходимо оценить с позиций достижения ско­
рейшего эффекта целесообразность проведения комбинированной
терапии.
Хорошо известно, что пациенты с выраженными симптомами воз­
буждения всегда производят впечатление более тяжелых, чем больные
с позитивной симптоматикой, которая может быть выражена в той же
мере, но симптомы психомоторного возбуждения отсутствуют. Как
известно, при развитии психомоторного возбуждения, в том числе
у пациентов с эндогенными расстройствами, средствами выбора обыч­
но являются производные бензодиазепина, однако в случае примене­
ния их у больных с острыми психотическими нарушениями эти пре­
параты не всегда оказываются эффективными.
Среди производных бензодиазепинов, обладающих анксиоли­
тической активностью с выраженным гипноседативным действием,

130
наиболее широко используются Феназепам, Диазепам, Хлордиазе-
поксид, а в последнее время вполне заслуженно применяется Лоразе-
пам. Тем не менее использование этих препаратов ограничено в тех
случаях, когда выраженность собственно тревожного аффекта уступа­
ет симптомам психомоторного возбуждения иной этиологии. Напри­
мер, хорошо известно, что «успокаивающее» действие производных
бензодиазепинов практически отсутствует при маниакальном и ка­
татоническом возбуждениях. Это позволяет предполагать, что в пато­
генезе последних имеет место полинейрохимический механизм, ми­
нимально связанный с дисфункцией ГАМК-ергических систем мозга.
Поскольку ГАМК является основным медиатором торможения в ЦНС
и ее действие не является избирательным относительно торможения
в специфических проводящих путях, определяющих взаимодействие
структур мозга между собой, то эффект препаратов, обусловливающих
усиление ГАМК-ергической передачи, не может сказываться в полной
мере на тревоге, имеющей в своей основе психотический анксиогенный
фактор. По той же причине действие бензодиазепиновых анксиоли-
тиков будет ограничено и при тревоге, вызванной специфическими
анксиогенными факторами (изолированные фобии). Эти препараты,
оказывая диффузное «торможение», сбалансированно снижают уро­
вень возбудимости во всех нейромедиаторных системах, не затрагивая
в должной мере «триггерных» механизмов поддержания патологи­
ческой тревожной реакции и связанных с ней этапов формирования
психомоторного возбуждения. В последних случаях применяют анти­
психотические средства, обладающие выраженным гипноседативным
действием (Хлорпромазин, Промазин, Левомепромазин, Зуклопен-
тиксол, Флупентиксол, Хлопротиксен и др.), предпочтение отдается
препаратам типичного ряда, а отнюдь не современным атипичным
антипсихотикам. Следует подчеркнуть, что среди последних только
клозапин может быть использован в той же мере, что и типичные пре­
параты, однако от его применения лучше воздержаться, если речь идет
только о достижении гипноседативных эффектов.
При рассмотрении известного экспериментального спектра психо­
тропной активности препаратов типичного ряда, прежде всего об­
ращает внимание их способность оказывать угнетающее влияние
на эмоциональную сферу и гипноседативное действие, в наибольшей
степени свойственное алифатическим производным фенотиазина и тио-
ксантенам. Безусловно, и та и другая группа препаратов уменьшают
выраженность эмоционального реагирования, что в обычных усло­
виях рассматривается в качестве нежелательного побочного эффек­
та. Это свойство препаратов перекликается с известной способно­
стью типичных нейролептиков наиболее отчетливо вызывать вто­
ричную негативную симптоматику (притупление восприятия, снижение

131
эмоционального реагирования на побуждающие факторы, снижение
темпов мышления, гиподинамию), что послужило причиной ограни­
чения их применения при поддерживающей терапии в амбулаторной
практике и лечении простой формы шизофрении.
В то же время выраженное тормозящее воздействие на эмоцио­
нальный статус при поддерживающей терапии в период обострения
можно рассматривать как крайне важный и желательный эффект, по­
скольку быстрое снижение эмоционального реагирования приводит
к дезактуализации острых психотических симптомов. Уменьшение
реагирования на внешние сенсорные стимулы, по всей видимости, со­
четается и со снижением реагирования на свою собственную патоло­
гическую психопродукцию и со снижением мотиваций, связанных с ре­
акцией на патологические проявления болезни, что также носит явно
позитивный оттенок в условиях ургентной психиатрии. Иными сло­
вами, то, что в середине XX в. в специальной литературе по психофар­
макологии при описании антипсихотиков рассматривалось как состо­
яние «эмоциональной тупости», по-прежнему оказывается крайне
желательным в остром периоде психотического расстройства и неже­
лательным в фазе ремиссии психического заболевания при проведе­
нии поддерживающей терапии. Безусловно, субъективно неприятные
ощущения, возникающие у пациентов, которые получают типичные
антипсихотики, могут проявляться, скорее всего, в фазе ремиссии при
условии относительной сохранности эмоциональной сферы. В подоб­
ных случаях возникающие состояния психомоторного возбуждения
целесообразнее купировать назначением транквилизаторов из группы
производных бензодиазепина, чем назначением антипсихотиков. Лю­
бопытно, что транквилизаторы, характерной особенностью которых
является достижение состояния эмоционального спокойствия при не­
глубоких психических расстройствах, оказываются неэффективными
там, где присутствуют выраженные нарушения аффективной сферы
психотического уровня.
Таким образом, оценивая целесообразность проведения комбини­
рованной терапии при состояниях психомоторного возбуждения в слу­
чае обострения психотических нарушений на первом этапе, предпо­
чтение следует отдавать производным бензодиазепина и только при
отсутствии эффекта от их применения остановиться на препаратах
из группы седативных антипсихотиков. Действие последних (алифа­
тические производные фенотиазина, Клозапин) связано наряду с уг­
нетением дофаминергической передачи с влиянием на многие нейро­
химические системы мозга (моноаминергические процессы), что опре­
деляет спектр их «псевдоанксиолитической» активности.
Современный арсенал антипсихотической терапии невозможно
представить без препаратов атипичного ряда. Появившись в конце

132
1980-х гг., эти препараты в настоящее время занимают лидирующие
позиции в практике лечения больных с хроническими психотически­
ми состояниями. В отличие от средств с «типичным» механизмом эти
препараты отличает способность блокировать наряду с дофамино­
выми рецепторами один из подтипов серотонин-чувствительных ре­
цепторов. Снижение активности серотонинергической передачи за счет
атипичных препаратов привносит в спектр их психотропной актив­
ности меньше отрицательного влияния на когнитивные функции,
а, по данным некоторых исследователей, у части препаратов обнару­
живает способность к усилению нейрокогнитивного функционирова­
ния. Развитие подобных эффектов связывают также со способностью
этих средств усиливать дофаминергическую передачу на уровне преф­
ронтальной зоны коры мозга, а также не исключают позитивного дей­
ствия препаратов через глутаматергическую передачу. Указанные
эффекты могут быть реализованы за счет пресинаптических серото-
но-дофаминергических или дофамино-серотоно-глутаматергических
взаимодействий. Однако такие «позитивные» свойства атипичных
антипсихотиков не исключают их прямого антидофаминового дей­
ствия в отношении дофамин-чувствительных рецепторов, что, как
и в случае типичных средств, определяет влияние препаратов на по­
зитивные симптомы психотического расстройства.
Основное действие представителей разных классов антипсихоти­
ческих препаратов на нейрохимические системы мозга представлено
в табл. 3. В ней отражены только значимые с позиций спектра кли­
нической активности блокирующие свойства препаратов в отношении
к основным медиаторным системам мозга.
Возможности комбинаций антипсихотических препаратов внутри
класса, как правило, являются либо мерой вынужденной, либо, что
чаще, нехорошей клинической практикой, имеющей в своей основе
эмпирический подход (декларируемый его сторонниками) или инди­
видуальный опыт, т. е. основанный на несистематизированной инфор­
мации. Однако стоит подчеркнуть, что отдельные комбинации внутри
класса антипсихотических препаратов все же могут быть использова­
ны в «хорошей клинической практике» прежде всего для смягчения
побочных нежелательных эффектов (явлений нейролепсии), а также
для достижения клинически значимых желательных побочных эф­
фектов (усиление лекарственных негативных явлений для дезактуа­
лизации позитивных симптомов, купирование психомоторного воз­
буждения).
Безусловно, говорить о значительном потенцировании антипси­
хотической активности в случае использования комбинированной
терапии не приходится, поскольку нейрохимический вектор действия,
определяющий формирование антипсихотического спектра, является

133
 Таблица 3
Выраженность аффинитета к основным типам рецепторов
моноаминов и ацетилхолина (рейтинг основных антипсихотиков) *
Рецепторы д2 5НТ1а 5НТ2а 5НТ2с
Арипипразол Молиндон Зипрасидон Зипрасидон
Амисульприд Оланзапин Сертиндол Кветиапин
Перфеназин Азенапин Рисперидон Оланзапин
Зипрасидон Клозапин Палиперидон Галоперидол
Галоперидол Амисульприд Оланзапин Клозапин
Препараты

Сертиндол Перфеназин Клозапин Сертиндол

Палиперидон Галоперидол Перфеназин Азенапин
Рисперидон Палиперидон Арипипразол Арипипразол
Азенапин Рисперидон Азенапин Рисперидон
Оланзапин Кветиапин Кветиапин Палиперидон
Молиндон Сертиндол Галоперидол Перфеназин
Клозапин Зипрасидон Амисульприд Амисульприд
Кветиапин Арипипразол Молиндон Молиндон
Рецепторы Альфа, Альфа2 н, М,
Молиндон Амисульприд Оланзапин Клозапин
Зипрасидон Рисперидон Клозапин Перфеназин
Рисперидон Азенапин Палиперидон Оланзапин
Сертиндол Арипипразол Зипрасидон Азенапин
Клозапин Палиперидон Рисперидон Арипипразол
Препараты

Амисульприд Кветиапин Перфеназин Кветиапин

Кветиапин Зипрасидон Азенапин Зипрасидон
Азенапин Клозапин Кветиапин Сертиндол
Палиперидон Сертиндол Арипипразол Палиперидон
Перфеназин Оланзапин Галоперидол Рисперидон
Галоперидол Перфеназин Сертиндол Галоперидол
Арипипразол Галоперидол Амисульприд Молиндон
Оланзапин Молиндон Молиндон Амисульприд
Примегание:
Д2 — дофаминовый рецептор.
5НТ1а — серотониновый рецептор.
5НТ2а — серотониновый рецептор.
5НТ. — серотониновый рецептор.
Альфа, - адренорецептор.
Альфа2 — адренорецептор.
Н, — гистаминовый рецептор.
М, — ацетилхолиновый рецептор.
* В таблице в порядке рейтинга антипсихотиков представлен аффинитет (срод­
ство) связывания с подтипами рецепторов.
134
общим для всех антипсихотиков. Поэтому продолжительность ком­
бинированной терапии по возможности не должна превышать 1—2 нед.
(не допуская достижения равновесных плазменных концентраций),
что, как правило, достаточно и для смягчения побочных эффектов
(нейролептических), и для купирования симптомов психомоторного
возбуждения. Отсутствие эффекта при более длительном применении
комбинированной терапии (свыше 3—4 нед.) указывает на отсутствие
перспектив выбранной терапевтической тактики.
Если рассматривать характер комбинированного взаимодействия
средств типичного ряда между собой, то он при максимально адек­
ватном подборе препаратов (алифатические производные фенотиази-
на и производные бутирофенона) может быть связан со снижением
острых симптомов нейролепсии и потенцированием гипноседативных
эффектов. Для снижения выраженности нейролептических проявле­
ний возможно использование Хлорпромазина или иных средств с вы­
раженным холинолитическим действием в комбинации с мощными
антидофаминовыми препаратами (Галоперидол), которые не облада­
ют существенным седативным эффектом и холинолитической актив­
ностью, что может предрасполагать к развитию экстрапирамидных
нарушений. Поскольку при использовании подобных сочетаний воз­
растает риск развития злокачественного нейролептического синдро­
ма, а при длительном применении растет формирование поздних сим­
птомов экстрапирамидной дисфункции, применение подобных ком­
бинаций должно быть по возможности ограничено.
Парадоксальной, с точки зрения фармаколога, может выглядеть
ситуация, связанная с комбинированием типичных и атипичных анти­
психотиков. Казалось бы, с точки зрения фармакодинамики данное
сочетание препаратов не может привнести никаких качественных из­
менений в известный спектр их психотропного действия. Эффекты
того и другого класса во многом перекрываются за счет дофаминоли­
тической активности всех комбинируемых средств, кроме того типич­
ные антипсихотики, по всей видимости, будут нивелировать серо­
тононегативное действие атипичных препаратов, поскольку обладают
более широким спектром нейрохимического влияния на указанные
системы мозга, чем препараты атипичного ряда. При комбинации ати­
пичных антипсихотиков с классическими нейролептиками на первое
место в клиническом действии комбинации могут выступать неспец­
ифические эффекты, связанные с потенциацией седативных свойств
препаратов. Ожидать усиления антипсихотического действия при ис­
пользовании подобной политерапии (см. выше) не стоит. В виде ис­
ключения подобное сочетание препаратов (атипичный — типичный)
иногда может быть оправдано в большей степени, чем комбинация
препаратов «атипичный — атипичный». Это обусловлено тем, что

135
в остром периоде заболевания наряду с симптомами психомоторного
возбуждения необходимо быстро купировать психотическую симпто­
матику на фоне недостаточной антипсихотической активности «ати­
пичного антипсихотика», применяемого в качестве базовой терапии.
Однако монотерапия типичным препаратом в подобных случаях все же
более целесообразна, чем комбинация препаратов.
Таким образом, для скорейшей дезактуализации острых психоти­
ческих симптомов психического расстройства и купирования психо­
моторного возбуждения на короткое время (до двух недель) возмож­
но применение антипсихотиков типичного ряда, обладающих гипно-
седативным эффектом в комбинации как с отдельными типичными
(см. выше), так и атипичными препаратами. Иное использование ком­
бинаций внутри класса антипсихотических средств или совместное
длительное назначение следует рассматривать как нежелательное,
способное привести к развитию нежелательных побочных явлений
при вероятном ослаблении основного (антипсихотического) психо­
тропного действия (риск развития перекрестных «нейрохимических»
взаимодействий).
 Комбинированная терапия антидепрессантами
Одновременное использование двух и более антидепрессантов
встречается в клинической практике не очень часто и связано, как
правило, с лечением высокорезистентных депрессивных состояний.
Сложности, связанные с комбинированием антидепрессивных средств
между собой, зачастую обусловлены усилением побочных эффектов
при использовании нескольких препаратов. Часто развитие побоч­
ных эффектов при подобной терапевтической тактике является прог­
нозируемым, что и ограничивает применение «антидепрессивных
коктейлей».
Современные антидепрессанты представляют собой гетерогенный
класс психотропных препаратов, способных разными путями вызы­
вать изменение нейрохимического гомеостаза ЦНС при депрессивных
нарушениях. Хорошо известно, что механизм действия всех антиде­
прессивных средств определяется их способностью изменять актив­
ность моноаминергических систем мозга, причем усиление активности
этих систем при продолжительном назначении антидепрессантов сво­
дится к изменению уровня пре- и постсинаптической рецепторной ак­
тивности как моноаминергической передачи, так и медиаторных си­
стем, вторично связанных с первичными поломками. Сказанное сви­
детельствует о том, что чаще всего комбинированное использование
нескольких антидепрессантов имеет целью усиление процессов моно­
аминергической передачи, и это, казалось бы, должно сказываться
на развитии терапевтического эффекта, однако известно, что даже са­
мые «хитрые» варианты комбинированной антидепрессивной фар­
макотерапии далеко не всегда оказываются эффективными, но почти
всегда опасными из-за появления нежелательных реакций.
Оценивая развитие антидепрессивного эффекта при назначении
антидепрессантов, следует заметить, что специфическое действие пре­
паратов, как и в случае с антипсихотиками, отставлено, но несколько
меньше. Начало действия препаратов определяют к 10—15-му дню
назначения. При этом можно полагать, что в течение «латентного анти­
депрессивного» периода идет весьма значительная нейрохимическая
перестройка систем мозга при участии многих его медиаторных си­
стем. По окончании периода «молчания» антидепрессантов наблю­
дается сдвиг метаболизма в сторону физиологического функциони­
рования. Сам факт наличия «латентного» периода в развитии лекар­
ственного эффекта, так же как известное отсутствие связи между
выраженностью антидепрессивного действия и концентрацией пре­
паратов в плазме крови, указывает на то, что первичное повышение
функциональной активности моноаминергической передачи играет
лишь роль триггерного фактора в развитии антидепрессивного дей-
137
 ствия. Безусловно, вышесказанное касается исключительно антиде-
прессивного эффекта препаратов, при том что развитие побочного
как желательного, так и не желательного, седативного или активи­
рующего (в зависимости от препарата или сочетания последних) эф­
фекта, как и соматических эффектов, непосредственно связано с до­
зой использованных психотропных средств.
Механизм действия современных антидепрессивных препаратов,
как известно, отличается значительным разнообразием, в то время как
инициально значимым результатом их активности считается общий
эффект, обусловленный функциональным повышением деятельности
моноаминергических систем мозга.
Способы достижения описанного эффекта отражены в табл. 4, где
также представлен спектр преимущественного вовлечения отдельных
моноаминергических медиаторных систем в интегративном действии
препаратов. Представляется, что именно химическое строение препа­
рата и нейрохимический механизм действия антидепрессанта должен
«разрешать» или «не разрешать» совместное использование с други­
ми лекарственными средствами.
Например, в настоящее время сравнительно редким стало приме­
нение двух антидепрессантов трициклической структуры с полярным
неспецифическим действием (Амитриптилин — Имипрамин), приме­
няемых ранее в соответствии с известной схемой «ночь/день». Это
явилось результатом понимания того, что трициклические средства,
обладая сходной химической структурой, при комбинировании уве­
личивают риск перекрестных взаимодействий. При этом, учитывая
разную степень сродства к мишеням (рецепторы, белки переносчики)
различных трициклических препаратов, потенцирования антидепрес-
сивной активности от использования таких комбинаций ожидать
не приходится. В то же время риск развития побочных реакций при
этом может существенно возрастать.
Несмотря на то что препараты «двойного» действия (Милнаци-
пран, Венлафаксин, Дулоксетин) имеют разное химическое строение,
риск перекрестных взаимодействий внутри этой группы, а также меж­
ду этими препаратами и трициклическими средствами очень высок
на уровне фармакологической модуляции активности моноаминер-
гической передачи. Следовательно, предположить характер и направ­
ленность клинического эффекта в зависимости от применения по­
добных комбинаций весьма сложно. Естественно, совместное исполь­
зование трициклических препаратов и средств «двойного» действия
изначально должно расцениваться как «нехорошая клиническая
практика». В принципе, использование препаратов этих групп при
любой комбинированной терапии нельзя признать удовлетворитель­
ным из-за известной широты спектра нейрохимического воздействия

138
 Спектр нейрохимической активности антидепрессантов

Блокада нейронального захвата Блокада рецепторов

Препараты
Серотонин Дофамин Норадреналин серотонинергических норадренергических холинергических

+
1
Трициклические

+
1

1
1
сиозс

+
1

1
«Двойного
действия»

+
1

1
1

1
Ремерон

+
1

1
Леривон +

+
1

1
Тразодон

+
+

+
1

1
ИМАО

139
на медиаторные системы мозга и опасности развития нежелательных
побочных явлений (всякий новый препарат не может ничего добавить
к действию отдельного представителя этих групп). Этот же тезис мо­
жет быть применим к препаратам, блокирующим фермент моноаминок-
сидазу (МАО).
Безусловно, одновременное назначение двух или более препаратов,
относимых к селективным ингибиторам обратного захвата серото­
нина (СИОЗС), тоже не может рассматриваться в рамках Надлежащей
клинической практики (GCP). Однако их последовательное назначе­
ние (перебор) в случае отсутствия эффективности ранее применяе­
мого препарата той же группы вполне допустимо (риск перекрестных
взаимодействий невысокий, зато имеется шанс активации серотонин-
ергической передачи за счет стимуляции каждый раз на иной «триг­
герной» точке). Сказанное определяется высокой избирательностью
действия данных препаратов исключительно в отношении влияния
на серотонинергический синапс, с одной стороны, и их разным хими­
ческим строением (т. е. разной биологической мишенью), с другой.
Итак, подводя итог этой части, следует отметить, что возможно­
стей для формирования обоснованных комбинаций внутри класса
антидепрессивных средств не так много. Безусловно, комбинирование
приемлемо в ряду препаратов, оказывающих высокоизбирательное
действие в отношении отдельных моноаминергических систем. Ска­
жем, в назначении СИОЗС и Бупропиона или Дезипрамина и СИОЗС,
но даже в подобных ситуациях врачом может быть найден выход пу­
тем обоснованного подбора адекватной монотерапии, учитывающей
«индивидуальный» механизм действия антидепрессивных средств.
С точки зрения психофармакологии возникает любопытная ситуа­
ция, когда препараты прямого рецепторного типа действия — блока­
торы пресинаптических рецепторов, усиливающие выброс медиатора
из пресинаптических окончаний (Ремерон, Леривон), — сочетаются
с другими антидепрессантами. Способность «рецепторных» средств
усиливать выброс медиатора нетрадиционным способом открывает
для них широкие возможности к комбинированию с другими препа­
ратами (ингибиторами белков транспортеров и блокаторами фермен­
тов), искомые варианты ограничиваются только потенциальным ри­
ском развития нежелательных побочных явлений.
С теоретической точки зрения, как и в предыдущем случае, крайне
любопытной представляется комбинация Тианептина (Коаксила) как
с «рецепторными» препаратами, так и с антидепрессантами других
групп. Если в комбинации с рецепторными антагонистами облегчает­
ся выброс передатчика из пресинаптического окончания, то добавле­
ние «ускорителя» обратного захвата — Тианептина — может способ­
ствовать усилению эффективности работы синаптического аппарата

140
(усиливается оборот медиатора). В связи с этим мы полагаем, что ис­
пользование Тианептина может иметь значительные перспективы для
преодоления терапевтической резистентности, когда в качестве базо­
вых антидепрессантов используются моноаминопозитивные средства.
Облегчая нейрональный захват серотонина, т. е. снижая функциональ­
ную активность серотонинергических систем, Тианептин может по­
вышать эффективность функционирования рецепторного аппарата
этих систем по отношению к эндогенным моноаминам.
Подводя итог этой части работы, следует указать на то, что комби­
нации между антидепрессантами могут иметь важное значение для
преодоления терапевтической резистентности. При этом в некоторых
руководствах указывается на возможность одновременного использо­
вания до четырех препаратов, стимулирующих разными путями моно-
аминергическую передачу мозга. Ограничением в применении подоб­
ной тактики является высокий риск формирования серотонинового
синдрома и кардиологических нарушений.
 Комбинированная терапия антипсихотиками
и антидепрессантами
Одним из наиболее частых видов политерапии в практической
психиатрии является одновременное использование антипсихотиков
и антидепрессантов, при этом известны «современные» официальные
препараты (Symbyax), содержащие оба действующих вещества и при­
меняемые в практике лечения психически больных. Оптимизация ле­
чения парой препаратов (антипсихотик — антидепрессант) представ­
ляет собой один из наиболее сложных и труднообъяснимых с научных
позиций психофармакологии вариант комбинированной терапии пси­
хотропными средствами. Дело в том, что большинство ранних экспе­
риментальных исследований, выполненных на животных, указывали
на наличие антагонистических отношений между этими классами
психотропных препаратов. Действительно, известный факт прямого
торможения синаптической передачи за счет блокады подтипов ре­
цепторов к моноаминам (в большей или в меньшей степени многие
антипсихотики являются прямыми антагонистами соответствующих
рецепторов) входит в противоречие с известной способностью боль­
шинства антидепрессантов первично или опосредованно активировать
указанные нейрохимические системы. Однако в данной ситуации речь
идет, как правило, о характере взаимодействия препаратов в острых
ситуациях, т. е. характер взаимодействия определяется сразу же после
их попадания в организм (ЦНС). Если говорить о хронических эффек­
тах взаимодействия этих классов препаратов (эффект комбинирован­
ного использования оценивается по прошествии нескольких недель),
то ситуация оказывается неоднозначной.
Например, хроническое использование антипсихотиков сопрово­
ждается стойким повышением активности катехоламинергических
систем мозга как на уровне синтеза медиаторов, так и, вероятно, на эта­
пе высвобождения соответствующих передатчиков, что отражает ком­
пенсаторную реакцию на блокаду занятых нейролептиком рецепторов.
Казалось бы, назначение антидепрессантов с позитивным спектром
действия в отношении моноаминергической передачи еще в большей
степени (если есть куда больше) может способствовать усилению и без
того уже активированных систем. При этом встает вопрос: может ли
в подобных условиях быть реализовано антидепрессивное действие
препаратов, обладающих указанным спектром нейрохимической ак­
тивности, и как влияет подобное сочетание препаратов на развитие
антипсихотического эффекта? Хорошо известно провоцирующее/обо-
стряющее психотическое состояние действия антидепрессантов у боль­
ных с соответствующей «психотической» настроенностью.

142
 Поэтому, рассматривая вариант комбинированной терапии с ис­
пользованием типичных антипсихотиков и трициклических анти­
депрессантов, а также комбинацию указанных антипсихотиков с пре­
паратами «двойного/тройного» действия (Дулоксетин, Венлафаксин,
Милнаципран), можно полагать, что рациональность применения по­
добной комбинации препаратов вызывает большие сомнения. Исполь­
зование подобных комбинаций не поддается логическому обоснова­
нию и никак не оправданно, по крайней мере при кратковременном
назначении, когда группы этих средств проявляют взаимные антаго­
нистические тенденции. Скорее всего, подобный вывод следует сде­
лать и в той ситуации, когда применяются средства либераторы пре-
синаптического выброса моноаминов (Ремерон, Миансерин), посколь­
ку спектр их нейрохимической активности по воздействию на основные
функциональные звенья в точности совпадает с механизмом действия
антипсихотиков.
Если вместо обозначенных выше антидепрессантов применяются
препараты из группы СИОЗС, вопрос об их комбинации с типичными
антипсихотиками нельзя решить столь же однозначно. Как известно,
способность вызывать увеличение уровня серотонина в мозге при дей­
ствии этих препаратов имеет сложный характер. Блокада обратного
захвата приводит к повышению концентрации серотонина, усиливает­
ся стимуляция постсинаптических структур, и по петле обратной ре­
гуляции в ответ на активацию постсинаптических рецепторов сни­
жается чувствительность пресинаптических образований, облегчаю­
щих выброс медиатора. Повышение активности серотонинергических
нейронов и усиление выброса медиатора оказывается реакцией вто­
рого уровня и зависит от исходной активности серотонинергических
структур (плотности и аффинитета связывания рецепторов), которая
тесно связана с нейрохимией патологического состояния. Казалось бы,
ввиду отсутствия выраженного, прямого блокирующего действия на се-
ротонинергические системы со стороны антипсихотиков данный ме­
ханизм стимуляции серотонинергических структур мозга должен оста­
ваться сохранным и срабатывать при назначении СИОЗС независимо
от эффекта антипсихотиков, не влияющих существенно на постси­
наптическую серотонинергическую передачу. Естественно, и алифа­
тические, и пиперидиновые производные фенотиазина, так же как
и производные тиоксантена, не могут рассматриваться в качестве пре­
паратов выбора для данной комбинации из-за своей способности бло­
кировать постсинаптическую серотонинергическую передачу. Пред­
почтительны производные фенотиазина пиперазинового ряда, а также
Сульпирид и Тиапридал.
Однако вопрос, связанный с длительным применением в лечении
комбинаций антидепрессантов и антипсихотиков, требует специаль-

143
 ного изучения, поскольку продолжительное использование препара­
тов после окончания фазы первичной нейрохимической перестрой­
ки в межцентральных взаимодействиях может способствовать пере­
ходу на иной уровень функционирования локальной сети. К примеру,
избыточное накопление серотонина и усиление серотонинергических
процессов могут оказывать запирающее действие на активность до-
фаминергических синапсов, дополнительно снижая выброс катехола­
минов. Какое значение это может иметь для реализации антидепрес-
сивной и антипсихотической активности данной комбинации, пред­
угадать практически невозможно. Если соотноситься по времени с тем
промежутком, в течение которого могут проявляться подобные не­
предсказуемые эффекты, то, по всей вероятности, этот временной
интервал должен быть соразмерен с тем, который определен при
формировании столь грозного и необратимого осложнения антип­
сихотической терапии, как поздняя дискинезия. Предположитель­
но, комбинация антипсихотика с антидепрессантом в конечном сче­
те может раньше инициировать начало развития этого побочного
эффекта.
Рассматривая возможности комбинирования атипичных антипси-
хотиков с СИОЗС, следует учитывать способность и тех, и других вли­
ять на серотонинергическую передачу. Как известно, блокирующее
действие атипичных антипсихотиков в отношении серотонинергиче­
ских систем реализовано преимущественно на уровне одного подтипа
рецепторов, поэтому можно полагать, что в реализации эффектов вза­
имодействия СИОЗС и атипичных препаратов могут иметь место иные
формы фармакодинамического взаимодействия, чем при использова­
нии типичных препаратов. В то же время характер нейрохимических
изменений будет проявляться при хроническом/продолжительном
назначении препаратов, тогда как острые реакции взаимодействия
препаратов, скорее всего, будут малозаметны.
Таким образом, из-за сложного характера влияния СИОЗС на ЦНС
в сочетании с изменением нейрохимических эффектов, формирую­
щихся при длительном назначении антипсихотиков, оказывается весь­
ма трудно предположить влияние указанной комбинации на редукцию
психотических нарушений и/или появление специфических побочных
эффектов. В отношении последних можно полагать, что риск их раз­
вития будет повышаться, как и в случае любого комбинирования ле­
карственных препаратов между собой, однако негативные последствия
в этом случае могут быть выражены в существенно меньшей степени,
чем при использовании препаратов предыдущего поколения. Вероятно,
терапевтический потенциал рассматриваемой комбинации во многом
может быть связан со стадией патогенеза психического нарушения и со­
хранностью нормальных механизмов модуляции пресинаптического

144
высвобождения дофамина при сохранении характера межцентраль­
ных взаимодействий на уровне контактирующих структур мозга (се-
ротоно-дофаминергических).
Сказанное свидетельствует о том, что при отсутствии прямых ука­
заний на возможное потенцирование терапевтических эффектов ис­
пользование указанной комбинации должно настораживать прак­
тикующего врача в выборе подобной терапевтической тактики. В то же
время известный результат стимулирующего действия СИОЗС в от­
ношении дофаминергических процессов в префронтальной коре по­
зволяет рекомендовать комбинации этих препаратов с атипичными
антипсихотиками для коррекции негативных проявлений шизофре­
нии. Однако при этом следует иметь в виду потенциальный риск «рас­
тормаживающего» действия Флуоксетина и других СИОЗС особенно
в первые две—три недели после начала применения.
Использование комбинаций трициклических антидепрессантов или
препаратов двойного/тройного спектра нейрохимической активно­
сти с атипичными антипсихотиками в большей мере может сопрово­
ждаться формированием побочных нежелательных эффектов при ве­
роятном снижении терапевтического потенциала.
Безусловно, чем сложнее спектр влияния комбинируемых препа­
ратов на нейрохимические системы мозга, тем ярче может быть вы­
ражен характер появления побочных эффектов. При оценке рацио­
нальности применения комбинации «антидепрессант + антипсихотик»
нельзя не остановиться на тактике совместного использования этих
препаратов, ориентируясь, прежде всего, на скорость развития основ­
ного психотропного эффекта. Поскольку для представителей этих
классов определено разное время наступления специфического пси­
хотропного действия, для начала развития антидепрессивной актив­
ности требуется 10—15 дней, для формирования антипсихотического
действия — 6—8 нед., то одновременное назначение этих препаратов
не представляется рациональным, поскольку так или иначе в фазе
острых взаимодействий превалировать будет антагонистический ха­
рактер взаимодействий (см. выше). Если комбинированную терапию
проводить последовательно, начиная с назначения антипсихотика,
то присоединение антидепрессанта может быть оправдано по истече­
нии «контрольного» срока в 6—8 нед., когда уже можно оценить раз­
витие антипсихотического действия. Более раннее назначение второ­
го препарата попадает на период нейрохимической перестройки, ини­
циированной первым средством.
Если сохранять описанную тактику последовательного назначения
препаратов, то, начав комбинированную терапию с антидепрессанта,
добавить антипсихотик можно будет спустя две недели после оценки
эффекта от антидепрессивного средства.

145
 Таким образом, тактика проведения комбинированной терапии
должна быть связана с временными интервалами, необходимыми для
реализации психотропного действия «стартового» препарата, т. е. вто­
рой препарат добавляется по истечении срока достижения психотроп­
ного эффекта: «антидепрессивного» при начале терапии с антидепрес­
санта, или «антипсихотического», если выбран старте антипсихотика.
Одновременное назначение препаратов при проведении комбиниро­
ванной терапии нельзя признать адекватным, во-первых, потому что
характер психотропного действия каждого отдельного препарата оста­
нется неизвестным (что же помогло?): во-вторых, антагонистический
характер острых взаимодействий предполагает затягивание/извраще-
ние «лекарственного гомеостаза», что повышает непредсказуемость
формирования психотропного действия; и в-третьих, необоснованно
повышается риск развития «неизвестных» побочных эффектов. На­
пример, при одновременном приеме этих средств симптоматика по­
вышения температуры, изменения поведения, появления мышечной
ригидности, нарушений перистальтики желудочно-кишечного тракта
может иметь отношение как к злокачественному нейролептическому,
так и серотониновому синдромам. Вопрос терапии нежелательных
явлений в подобной ситуации может поставить в тупик любого врача.
В заключение главы, посвященной рассмотрению вопросов ком­
бинирования основных групп психотропных препаратов между собой
нельзя игнорировать вопрос, связанный с дозами назначаемых лекар­
ственных средств. В обыденной практике после установления отсут­
ствия нежелательной реакции на препарат (если пациент не имеет
отягощенного лекарственного анамнеза) рекомендуется по возмож­
ности скорейший выход на уровень доз Уг—Уг от максимальной, ре­
комендованной производителем для развития специфического эф­
фекта (антипсихотического для антипсихотиков, антидепрессивного
для антидепрессантов). Предполагается, что в таких дозах в мозге
создаются эффективные концентрации действующих веществ и их
активных метаболитов, необходимых для изменения патологическо­
го нейрохимического функционирования. При использовании ком­
бинированной терапии (антипсихотик-антидепрессант), когда одно­
временно назначаются препараты-антагонисты (по крайней мере,
по острым эффектам), вопрос о применяемых/рекомендуемых дозах
встает весьма остро.
Важность данной проблемы состоит и в том, что для многих психо­
тропных препаратов известен дозозависимый феномен инверсии
неспецифического эффекта. Эффекты малых и больших доз оказы­
ваются полярными по отношению к развитию неспецифических ре­
акций (седация/растормаживание). Небольшие дозы антипсихотиков
и транквилизаторов могут оказывать парадоксальное активирующее

146
действие, которое трансформируется в седативное с увеличением дозы.
Можно предположить, что такая инверсия в большей мере характер­
на для препаратов, оказывающих наиболее избирательное действие,
селективных по отношению к отдельной нейромедиаторной системе,
и может минимально проявляться или вообще отсутствовать у препа­
ратов с широким спектром нейрохимической активности (Хлорпро-
мазин, Клозапин, Амитриптилин). Естественно, стадия патогенеза,
этап болезни, во время которого оказывается фармакологическое
воздействие, также может в значительной мере повлиять на направ­
ленность развития неспецифического действия препарата.
Таким образом, тактика подбора дозы базового препарата чаще
всего должна оставаться без изменений, т. е. должны достигаться «дей­
ствующие» эффективные дозы производителя. Адъювантное средство
после окончания «латентного периода» действия базового препарата
может применяться в широком диапазоне доз, лимитированных раз­
витием нежелательных реакций. Распространенную тактику приме­
нения «малых», «сверхмалых» доз при проведении комбинированно­
го лечения следует признать неудачной, по крайней мере, в той части,
которая касается используемой дозы базового препарата. Естественно,
подбирать «эффективную» дозу адъювантного препарата следует и ис­
ходя из возможного развития неспецифического эффекта.
Завершая часть, посвященную выбору доз психотропных препара­
тов, нужно подчеркнуть, что достижение равновесных плазменных
концентраций при назначении этих препаратов редко наблюдается
ранее чем через неделю (период полувыведения, умноженный на пять,
равен, с одной стороны, времени достижения равновесной концен­
трации, а с другой — элиминации препарата), а для пролонгирован­
ных форм антипсихотиков эти периоды вовсе исчисляются месяцами.
Игнорировать такую фармакокинетику при назначении психотропных
средств никак нельзя, поскольку с этими периодами, скорее всего, свя­
зан характер прогредиентности и частоты рецидивов болезни. При
комбинировании антидепрессантов и антипсихотиков выход на дозо-
вый режим достижения равновесных плазменных концентраций ба­
зового препарата может иметь принципиальное значение для эффек­
тивности терапии.
Рассматривая «трудности» проведения политерапии с позиций кли­
нической психофармакологии, мы должны отметить, что суть данной
проблемы может быть связана не столько с характером фармакоди-
намических взаимоотношений, формирующихся при политерапии,
сколько с ролью и удельным весом патологических факторов, опреде­
ляющих характер нейрохимических изменений в ходе патогенеза пси­
хического расстройства. К примеру, психиатрам хорошо известно, что
больной шизофренией в первом приступе кардинально отличается

147
от такого же пациента при пятом, десятом и т. д. обострениях. Анало­
гично пациент с дебютирующим депрессивным расстройством отли­
чается от больного, перенесшего несколько подобных приступов ре­
куррентной депрессии. Если у начинающего врача при наблюдении
за больными шизофренией может сложиться впечатление, будто
на первых этапах (в первые годы) одно и то же заболевание проявля­
ется совершенно по-разному у разных пациентов (по выраженности
симптоматики и даже качеству проявлений), а по мере прогрессиро­
вания болезни все ее проявления приобретают некие общие черты,
обусловленные когнитивной недостаточностью и формированием
«шизофренического дефекта», то с накоплением клинического опыта
приходит понимание: трансформации подвергаются взгляды на сим­
птомы начала патологического процесса, на общность и кажущиеся
отличия болезненных проявлений. На этом этапе врач, оценивающий
динамику выявленных психических изменений, начинает соотносить
ее с прогредиентностью течения заболевания, стадией патогенеза,
определяя в связи с этим дифференцированное назначение антипси-
хотиков.
Назначение последних в зависимости от «силы» воздействия на по­
зитивную симптоматику со временем начинает смещаться в сторону
назначения препаратов превентивного влияния в отношении фор­
мирования нейрокогнитивных нарушений и дефицитарных рас­
стройств. Вопрос разделения «дефицитарных» симптомов шизофре­
нии и похожих на них негативных проявлений, связанных с ранними
стадиями болезни, давно является мишенью многих исследований.
Однако и здесь «трудности» привносит стадия болезни — применение
средств с типичным вариантом действия безусловно не оправдано
при наличии негативных проявлений в структуре шизофрении при
формирующемся дефекте, но их использование может оказаться весь­
ма полезным при негативных проявлениях «психотического генеза»,
когда сужение восприятия определяется «фиксацией» на болезнен­
ных переживаниях. Уменьшение последних типичными препаратами
парадоксальным образом повышает уровень нейрокогнитивного
функционирования. В то же время использование этих средств при
негативной симптоматике «дефицитарного генеза» может только уси­
лить выраженность нейрокогнитивных расстройств. С подобных по­
зиций применение атипичных антипсихотиков имеет универсальный
характер.
Необходимо также отметить, что количество пациентов, получа­
ющих комбинированную, причем зачастую неадекватную фармакоте­
рапию в условиях амбулатории и психиатрического стационара, свя­
зано с неизжитыми полностью пережитками психиатрического обра­
зования и, в частности, «школьными» подходами к диагностике

148
и интерпретации патогенеза психического расстройства, которые опре­
деляют «разнообразие лечения». Повсеместное введение МКБ-10, при
всей «ограниченности» диагностических трактовок классификации,
не только способствует «стандартизации» в постановке диагноза,
но и сказывается на тактике фармакологического вмешательства. Если
с принятых диагностических позиций пациент удовлетворяет предъ­
являемым критериям, то он, как правило, получает адекватную тера­
пию. Проблемы возникают, если в процессе осмотра у больного диа­
гностируют коморбидность. В этих случаях тактика терапии опреде­
ляется приверженностью врача к конкретной научной/врачебной
школе, имеющей в своей основе персональную статистику эмпириче­
ских данных, базирующуюся на собственных впечатлениях при инту­
итивном подходе к назначению препаратов. Тут следует подчеркнуть,
что «школьные приоритеты» очень часто берут верх над известными
и доказанными «истинами» психофармакологии. Отсюда в клиниче­
ской практике появляются «лекарственные коктейли», «гомеопати­
ческие» дозы препаратов, быстрая и необоснованная смена базового
препарата (если такой вообще может быть определен).
Не вызывает сомнений, что знание патогенеза болезни и нейро­
химического функционирования систем мозга в сочетании с врачеб­
ным опытом, анализом поведения пациентов и регистрацией терапев­
тических эффектов, формирующихся при использовании психотроп­
ных средств, является залогом их адекватного применения.
 ЛЕКАРСТВЕННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
В ФАРМАКОТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Проблема преодоления лекарственной резистентности в психиа­

трии требует комплексного подхода, включая сопряжение достижений
нейропсихологии, нейрофизиологии, нейрохимии и психофармако­
логии. Понятие лекарственной резистентности с позиций фармаколо­
гии предполагает отграничение данного феномена от терапевтической
резистентности — явления, широко обсуждаемого в научной литера­
туре. В психиатрии терапевтическая резистентность — значительно
более широкое понятие, чем собственно резистентность к лекарствен­
ной терапии. В этот термин помимо толерантности к лекарственному
пособию включены факторы психотерапии, комплаентности, стигма­
тизации психически больного и другие, сказывающиеся на эффектив­
ности лечения в целом.
Традиционное деление лекарственной резистентности на первич­
ную и вторичную с позиций фармакологии может быть расширено
на моно- и полирезистентную. Причем две последние формы могут
встречаться в виде первичной (генуинной) и вторичной (ятрогенной).
В психиатрии известны состояния первичной резистентности, прямо
связанные с психическими нарушениями, например деперсонализа-
ционный, депрессивный и обсессивный синдромы, наличие которых
в структуре заболевания ухудшает прогноз. Однако их появление
в клинической картине в ходе лечения приводит к трансформации
психической картины заболевания и позволяет предполагать генуин-
ные причины, исходно сопряженные с нейрохимической патологией
текущего психического расстройства. Вероятно, нейрохимические
аспекты патогенеза психических заболеваний в соответствии с нозо­
логическими формами патологии предполагают не статичное состо­
яние, а активный симптомо- / синдромокинез, сопряженный с ней­
рохимическими нарушениями преимущественно моноаминергических
процессов.
Как известно, большинство симптомов психических нарушений
может быть объяснено с позиций моноаминергической парадигмы
(«Фармакодинамические и нейрохимические механизмы регуляции
психических функций», с. 7). Хорошо известны основные видосохра­
няющие функции мозга, регулируемые моноаминергическими процес­
сами. И в экспериментальных, и клинических исследованиях обсуж­
даются механизмы модуляции отдельных моноаминергических про­
цессов в свете изменения пищевого, полового, тревожного поведения
и ритм задающей активности.

150
 Моноаминергические системы мозга (ядра мозга, содержащие од­
нородные клетки, на концах которых высвобождаются моноамины),
располагаются в каудальных отделах, но их длинноаксонные проек­
ции уходят в лимбические структуры, базальные ганглии и кору моз­
га, где контроль нейрональной активности может определяться эф­
фектами специфических модуляторов, тормозящих или усиливающих
действие моноаминов в локальных нейрональных сетях. К тому же,
ассоциативные зоны коры, организованные в модули локальных ней­
рональных сетей, обладают крайне высоким пластическим потен­
циалом, необходимым для согласованной обработки любой поступа­
ющей информации.
Большинство психотропных препаратов (за исключением противо-
эпилептических средств) и ноотропов оказывают непосредственно
моноаминопозитивное либо моноаминонегативное действие (анти­
психотические препараты). Часть позитивных средств оказывает сти­
мулирующий эффект непрямым действием, тогда как антипсихотики
в большинстве своем являются прямыми антагонистами специфиче­
ских рецепторов. Изменение уровня синаптического давления на ней­
роны сказывается на компараторной активности отдельных клеток
и функционировании всех нейрональных сетей.
Влияние нейротропных препаратов моноаминергического дей­
ствия предсказуемо сказывается на выраженности фундаментальных
функций и менее предсказуемо на изменении качества психической
деятельности. Последние морфофункциональные изменения, достиг­
нутые в ходе эволюционного процесса, более уязвимы к действию
любых эндогенных нейрохимических нарушений и экзогенных ней­
ротропных препаратов, чем системы, детерминированные эволюцией.
По этой причине эффекты, развивающиеся при назначении психо­
тропных препаратов, предсказуемы в отношении тех функций, кото­
рые имеют меньший потенциал пластичности (видосохраняющее
поведение).
При всем сказанном выше, биоритмические функции мозга, в из­
вестной мере контролирующие ультра-, цирко- и инфрадианные рит­
мы, так же сопряжены с формами видосохраняющего поведения
(в эволюционном аспекте развития они претерпевали определенные
изменения). Роль ритмоводителей вЦНС выполняют специальные
осцилляторы, основу которых составляют нейроны-пейсмейкеры,
и, возможно, локальные нейрональные сети, способные длительно
поддерживать в силу развитых реверберационных механизмов состо­
яние периодического ритмического возбуждения. Причем нейро­
ны-пейсмейкеры определяются не только в каудальных, но и корковых
образованиях мозга. Можно предположить, что наличие осциллято­
ров ритмов в надсегментарных областях мозга, может предопределять

151
устойчивые индивидуальные формы врожденного/семейного поведе­
ния и личностные особенности. Если подобные персонифицированные
формы психических процессов (личностные характеристики) явля­
ются детерминированными феноменами, они способны индивидуаль­
но «разнообразить» видосохраняющие формы поведения. Исходя из
этого нейропсихологи определяют вложенные поведенческие под­
программы (атавизмы и рудименты), в рамках которых можно опи­
сать компульсивность, настороженность, агрессию, тревогу, стерео­
типии, особенности пищевого, гипо-, гиперсексуального поведения
и др. В той или иной степени, вмешиваясь в активность нейрональных
систем, исполняющих эти функции, препараты подчас реализуют свои
мало предсказуемые эффекты.
Активность и устойчивость детерминированных систем во многом
предопределяет потенциальную курабельность пациентов. Как отме­
чалось, охранительное/защитное, половое и пищевое поведение мож­
но рассматривать как феномены, состоящие из множества взаимодей­
ствующих подпрограмм, чья вариабельность связана с сенсорными,
идеаторными, аналитическими процессами, что обеспечивает на вы­
ходе формирование поведенческих ответов, с которыми, по существу,
имеет дело психиатр.
Вполне объяснимо, что действие психотропных препаратов срав­
нительно редко сказывается на индивидуальных особенностях пси­
хического состояния. Свидетельством тому в практике психиатрии
является отсутствие специфической фармакологической коррекции
симптомов при расстройствах личности. По сути, возможности кор­
ригирующих мероприятий ограничиваются пластическими способ­
ностями мало исследованной модульной организации мозговой дея­
тельности.
В этой связи очевидно, что для «нормализации» таких форм пове­
дения применяют в основном антипсихотики широкого спектра фар­
макологической активности (оказывающие множественное действие)
и антиконвульсанты, позволяющие снизить мощность и иррадиацию
распространения возбуждения из детерминированных очагов. Одна­
ко большое значение имеет тактика использования этих классов пре­
паратов.
Таким образом, состояние психической патологии с нейрофизио­
логической точки зрения является устойчивой констелляцией взаи­
модействующих детерминированных и локальных функциональных
нейрональных сетей, где межнейрональные связи осуществляются
классическими медиаторами и модулируются ко-трансмиттерами.
С нейрохимических и нейрофизиологических позиций это состояние
можно рассматривать как устойчивый гомеостаз. Очевидно и то, что
резистентные к лекарствам состояния (если препараты были исполь­

152
зованы в адекватных дозах и в необходимом для развития специфи­
ческих эффектов временном периоде), даже при отсутствии каких-либо
значимых изменений психического статуса, также можно рассматри­
вать в рамках стойких сложившихся изменений нейрохимического
гомеостаза.
Препараты, обладающие психотропным действием, взаимодейству­
ют с нейрохимическими мишенями, изменяя физиологическую эффек­
тивность медиаторных процессов в нейрональных сетях. Активность
медиаторной передачи определяет выраженность синаптического дав­
ления на отдельные нейроны, что модулирует компараторную функцию
клеток. Все эффекты психотропных препаратов описываются суммой
быстрых и медленных эффектов. Как правило, скорость развития бы­
строго эффекта, связана с прямым синаптотропным действием, тогда
как медленные специфические эффекты являются результатом пере­
стройки межмедиаторных взаимодействий при продолжительном на­
значении лекарств. В последнем случае действие препаратов сказыва­
ется на активности эволюционно детерминированных звеньев моно-
аминовой передачи (в экспериментальных условиях у «психически»
здоровых животных), тогда как на быстрые синаптотропные эффекты
могут формироваться вторичные компенсаторные реакции. По всей ви­
димости, специфический эффект иногда может отмечаться и в раннем
периоде назначения препаратов, причем в низком диапазоне терапев­
тических доз. По этой причине ранний отклик на препарат (изменение
психического состояния, не затрагивающее фундаментальных форм
поведения) предполагает развитие потенциального корригирующего
действия, но не позволяет оценить его направленность в ходе долговре­
менной перестройки нейрохимического гомеостаза. По той же причине
психотропные препараты (в заведомо действующих высоких дозах)
в рамках формирования лекарственного гомеостаза способны прогно­
зируемо изменять только активность видосохраняющего поведения
и связанных с ними функций (аффективного реагирования).
Действие психотропных средств сопряжено и с патологическим
нейрохимическим гомеостазом, развивающимся вследствие нейрохи­
мических расстройств патопластического характера, обусловлено как
адаптацией, так и дезадаптацией уязвимых звеньев генетически детер­
минированных форм патологического поведения и известными в ней­
рохимии феноменами сенсибилизации/десенсибилизации специфи­
ческих моноаминовых систем. Так, например, известны факты несо­
ответствия в биологических эффектах, выявленных в экспериментах
на животных и в клинике при стимуляции серотонинергических си­
стем. Усиление серотонинергических процессов у интактных живот­
ных отчасти моделирует состояние, сходное с синдромом депрессии
(снижение двигательной активности, подавление полового и пищевого

153
поведения), в клинических же условиях при лечении, напротив, про­
является редукция этих симптомов.
Эти результаты подчеркивают важнейшую роль патологического
состояния и исходного нейрохимического процесса, когда в условиях
«больного мозга» препараты могут вызывать эффект, отличный от того,
который мы ожидаем в соответствии с реакциями «здорового» мозга.
Принципиальными являются исследования нейрохимического состоя­
ния и патофизиологических процессов именно на «больном» мозге,
а не в условиях нормального функционирования ЦНС.
Таким образом, сформированный статус резистентности в ходе
лечения de novo представляет собой гибридное состояние нейро­
химических процессов, сочетающее в себе лекарственные изменения
и нарушения первичного патологического процесса. При схожести,
трансформации или отсутствии динамики в клинической картине
заболевания резистентность может отождествляться с патологическим
расстройством нового типа. Способы преодоления такого состояния
в известной мере должны быть направлены на ликвидацию одного
из факторов, сформировавших данное расстройство. Прежде всего,
к подобным факторам относится лекарственное воздействие, поэтому
его исключение само по себе должно приводить к дестабилизации
сформированной de novo системы. Ранее были описаны способы «об-
рывов/отмен» терапии. Вероятно, в ситуации, когда резистентное
состояние развилось на фоне стабильной клинической картины забо­
левания, приемлемым вариантом решения проблемы является дли­
тельный период отмены, который проводится на фоне терапии сред­
ними или высокими дозировками препарата.
Следует заметить, что механизмы формирования лекарственной
резистентности при использовании агонистов и антагонистов синапти­
ческой передачи имеют разные механизмы развития резистентного
состояния. Если фактором участия резистентности являются препа­
раты миметического действия (агонисты), обрыв должен приводить
к «абстиненции», как в случае с гормонами и аддиктивными психоак­
тивными препаратами. «Усилить» явления такой «абстиненции» мож­
но кратковременной адъювантной терапией специфическим антаго­
нистом (например, антипсихотиком). В обратной ситуации, когда ре­
зистентность формируется при лечении антагонистами, применение
избирательных средств полярного действия, вероятно, не оправдано,
поскольку активность медиаторных процессов в эффекторных зонах
повышается компенсаторно «up-regulation» в условиях блокады ре­
цепторов.
Разрушение рецепторного комплекса и освобождение рецептора
возможно прогнозировать при назначении лиганда, имеющего боль­

154
шее сродство к рецептору, чем сродство препарата, применяемого ра­
нее для лечения.
Если речь идет о взаимодействии антидепрессантов и антипсихо-
тиков, то для преодоления антипсихотического гомеостаза должен
быть использован препарат прямого действия, имеющий сродство
к дофаминовому рецептору выше, чем токовое антипсихотика. К со­
жалению, группа антидепрессантов не имеет в своем классе прямых
агонистов дофаминовых рецепторов, а использование препаратов не­
прямого действия вряд ли способно улучшить ситуацию, поскольку
блокированная система и без того функционирует компенсаторно в ре­
жиме максимальной активности.
Резистентность, сформированную на фоне терапии антидепрес­
сантами, казалось бы, проще дестабилизировать путем провокации
«эндогенной абстиненции» кратковременным назначением антипси-
хотиков, близких по фармакологическому спектру, но с противопо­
ложным нейрохимическим действием. При этом, однако, следует учи­
тывать, что как бы близки не были спектры препаратов (трицикличе­
ские антидепрессанты и фенотиазины), антипсихотики — препараты
прямого действия — блокируют рецепторы на достаточно продолжи­
тельный период времени. Вероятно, в подобной ситуации их стоит
применять кратковременно и в диапазоне малых доз, предпочитая
препараты с быстрой элиминацией.
Описанные выше фармакодинамические феномены могут интер­
претироваться в рамках проведения «полярной терапии»: с пооче­
редным назначением агониста/антагониста в режиме, исключающем
формирование равновесной концентрации. В подобной ситуации
«эксплуатируются» исключительно быстрые синаптотропные от­
веты. Известны прямые стимуляторы дофаминовых рецепторов
из группы антипаркинсонических препаратов (Апоморфин, Лизурид,
Ропинирол, Бромокриптин и т. д.), которые могут рассматриваться
не только как сенсибилизаторы действия антипсихотиков, но и как
средства преодоления резистентности способом проведения поляр­
ной терапии (например, Апоморфин). Для группы антидепрессантов
также известны антагонисты рецепторов, которые используют при
лечении злокачественного серотонинового синдрома (например, Ци-
прогетадин).
По всей видимости, методически для преодоления резистентности
в режиме «полярной» терапии адекватнее применять избирательные
препараты (в диапазоне заведомо действующих доз), чем средства ши­
рокого спектра действия. Вариант преодоления резистентности методом
«сенсибилизации» предполагает также назначение агониста/антагони­
ста в зависимости от исходного базового лечения, но в рекомендуемом
155
режиме достижения равновесной концентрации, формирующей устой­
чивую нейрохимию.
Таким образом, в режиме «сенсибилизации» целесообразно на­
значение препаратов в диапазоне минимальных терапевтических доз
с учетом временной продолжительности диссоциации комплекса
«лиганд — рецептор» (для дофаминового рецептора около 14 сут).
По определению, синтетический лиганд всегда имеет более высокий
аффинитет к молекуле рецептора, чем эндогенный медиатор, но плот­
ность рецепторов на мембране нейронов определяется множеством
факторов, включая генетическую предрасположенность и внешние
условия среды. В режиме «сенсибилизации», в отличие от «полярной
терапии», препараты широкого спектра могут оказаться более пред­
почтительными, однако если происходит трансформация клиниче­
ской картины болезни, то целесообразнее выбирать препараты в со­
ответствии с гипотетическими нейрохимическими изменениями, ле­
жащими в развитии психопатологического синдрома.
В практике терапии психических больных реальным фармаколо­
гическим способом преодоления терапевтической резистентности
остается «комбинированное лечение». По-прежнему процент паци­
ентов, получающих такое лечение в качестве базовой терапии, доста­
точно высок. Исходя из сказанного выше, с позиций понимания фор­
мирующегося нейрохимического гомеостаза, мы полагаем, что такая
тактика предрасполагает к формированию резистентного состояния
и прогностически неблагоприятна (к препарату базовой терапии до­
бавляются адъювантные средства). Кроме того, сочетанное назна­
чение двух препаратов одного класса при схожем спектре действия
(см. табл. 3, с. 134) предполагает развитие конкурентных отношений
действующих молекул за один тип Д2-рецептора. В то же время ана­
лиз таблицы весьма условно отражает клиническую потентность ан­
типсихотического действия, что свидетельствует о более сложных
механизмах взаимодействия препаратов с другими нейрохимически­
ми мишенями. При прочих различиях в спектре нейрохимической
активности комбинация двух антидепрессантов или особенно антип-
сихотиков, вероятно, формирует специфический гомеостаз, хотя в от­
личие от антипсихотиков комбинированная терапия представителя­
ми группы антидепрессантов достаточно распространена в некоторых
странах.
С формальных позиций, политерапия, обусловленная «клиниче­
ской потребностью», в психиатрической практике может применять­
ся при лечении биполярного расстройства. В остальных ситуациях
предполагаемое комбинированное лечение вполне можно заменить
монотерапией лекарственным препаратом из имеющегося арсена­

156
ла, ориентируясь на спектр нейрохимического действия. Значи­
тельно сложнее преобразовать комбинированное лечение, исходно
назначенное на этапе проведения базовой терапии, в монотерапию
по причине уже сложившегося нейрохимического состояния.
Таким образом, варианты преодоления резистентности к фармакоте­
рапии при лечении психической патологии предполагают разрушение
вновь сформированных нейрохимических изменений. Добиться раз­
рушения подобных состояний можно, разработав стратегии, направ­
ленные преимущественно на изменение фармакодинамики приме­
няемых препаратов (использование агонистов/антагонистов в зави­
симости от исходного лечения), и применяя схемы фармакотерапии,
приводящие к изменениям концентрации препаратов в нейрохими­
ческих мишенях. Стандартизация стратегий, комбинированной тера­
пии, основанная уже на принципах фармакологии (а не данных эм­
пирической психиатрии), может позволить ввести этот метод в рамки
стандартизованных методик, базирующихся на принципах доказа­
тельности.
 ПРИЛОЖЕНИЯ

Периоды полувыведения препаратов базовой

психотропной терапии
1. Антипсихотики

Препарат Т 1/2* ч генериков, ч

Алимемазин 8 У детей до 18
Амисульприд 2-3 Н/д**
Арипипразол 75 Н/д
Галоперидол 13-30 Н/д
Дроперидол 2 Н/д
Зипрасидон 2-7 Н/д
Зуклопентиксол 20,4 До 26
Кветиапин 7 Н/д
Клозапин 12 До 16
Перфеназин 8-12 Н/д
Промазин 4-29 Н/д
Палиперидон 24 Н/д
Резерпин 120-270 Н/д
Рисперидон 3 До 15
Сертиндол 48-96 Н/д
Тиаприд 3 До 4
Тиоридазин 30 Н/д
Трифлуоперазин 12 До 19
Флупентиксол 30 До 45
Флуфеназин 15 До 28
Флуфеназин деканоат 80 До 9,5 дней
Хлопромазин 15-30 До 41
Хлорпротиксен 8-12 Н/д

* T1/2 — период полувыведения.

** Н/д - нет данных.

158
 2. Антидепрессанты

Международное Т1/2 метаболи-

непатентованное название Т ,ч
1/2 тов, ч
генериков, ч

Адеметионин 1,3-1,7 Н/д Н/д

Амитриптилин 15,1 30-31 1,8+2,3; 9-25
Атомоксетин 4-21 н/д Н/д
Венлафаксин 5 Н/д До 7
Вортиоксетин 66 Н/д Н/д
Имипрамин 7-26 15-18 Н/д
Кломипрамин 21 Н/д Н/д
Лития соли 24 Н/д Н/д
Миансерин 17 Н/д До 33
Миртазапин 20-40 Н/д Н/д
Моклобемид 1-2 Н/д 2,03+1,19
Пароксетин 24 Н/д Н/д
Пирлиндол 1,5-3 Н/д Н/д
Тианептин 2,5 Н/д До 4
Тразодон 4 10-12 До 8,5
Флувоксамин 15 Н/д Н/д
Флуоксетин 72 До 1 нед. Н/д
Циталопрам 36 Н/д До 3,5 дней

159
 3. Анксиолитики и снотворные

T 1/2 метаболи-
Препарат T1/2,ч Т1/2 генериков, ч
тов, ч
Алпразолам 12-15 Н/д До 37
Афобазол 1 Н/д Н/д
Буспирон 2-3 Н/д До 9,5
Гидроксизин 7-20 Н/д До 39
Диазепам 24-48 50-80 До 74
Золпидем 0,7-3,5 Н/д Н/д
Зопиклон 5 Н/д До 9,5
Клоназепам 39-40 Н/д До 140
Ладастен 10-20 Н/д Н/д
Лоразепам 13-14 Н/д Н/д
Мелатонин (циркадин) 3,5 Н/д Н/д
Медазепам 2-5 50-80 Н/д
Мидазолам 1,5-2,5 Н/д До 26
Нитразепам 18-30 Н/д До 38
Оксазепам 5-15 Н/д Н/д
Темазепам 5-13 Н/д До 14
Триазолам 4 Н/д До 5,5
Флуразепам 1,5 50-100 Н/д
Хлордиазепоксид 10-15 50-90 До 18
Этифоксин 6 20 Н/д

160
 4. Противоэпилептические средства и тимостабилизаторы

Препарат Т».ч
Вальпроевой кислоты соли 6-19
Габапентин 5-7
Дифенилгидантоин 20-60
Зонисамид 60
Карбамазепин 16-24
Леветирацетам 5-8
Окскарбазепин 8-13
Этосуксимид 33-55
Прегабалин 6,5
Фенобарбитал 80-120

161
 Психотропные препараты, рекомендованные
к применению у детей и подростков
В расположенной ниже таблице приведены рекомендации по при­
менению психотропных препаратов в детской психиатрии. При под­
готовке этого материала учитывались инструкции и ранее утвержден­
ные Министерством здравоохранения России рекомендации, касаю­
щиеся применения различных препаратов у детей и подростков1.
Естественно, подобные рекомендации не претендуют на всю полноту
информации как обо всех лекарственных средствах, так и об их пре­
дельных возможных дозах в каждом конкретном случае.

Препараты, применяемые в детской психиатрии

Международное непатентованное название Интервал суточных доз, мг

(торговое название препарата) 3—6 лет 7—14 лет 15-17 лет
Нейролептигеские средства (антипсихотики)
Галоперидол (Галоперидол) 0,1-0,5 До 10,0 До 15,0
По инструкции с 3 лет
Хлорпромазин (Аминазин) 5,0-25,0 До 100,0 До 300,0
По инструкции с 1 года
Левомепромазин (Тизерцин) 6,0-25,0 До 100,0 До 300,0
По инструкции с 12 лет
Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
6,25-37,5 До 100,0 До 250,0
По инструкции с 5 лет
Перициазин (Неулептил)
1,0-3,0 До 20,0 До 40,0
По инструкции с 3 лет
Тиоридазин (Сонапакс)
5,0-30,0 До 75,0 До 100,0
По инструкции с 4 лет
Трифлуоперазин (Трифтазин)
0,25-5,0 До 15,0 До 40,0
По инструкции с 6 лет
Сульпирид (Эглонил)
25,0-50,0 До 100,0 До 300,0
По инструкции с 6 лет
Тиапридал (Тиаприд) 50,0-
- До 300,0
150,0
Флупентиксол (Флюанксол)
- - До 5,0
По инструкции с 18 лет
Хлорпротиксен (Труксал)
3,75-7,5 До 50,0 До 150,0
По инструкции с 6 лет

1 Материал любезно предоставлен профессором И. В. Макаровым, руководителем

отделения детской психиатрии НИПНИ им. В. М. Бехтерева.
162
 Продолжение

Международное непатентованное название Интервал суточных доз, мг

(торговое название препарата) 3-6 лет 7—14 лет 15—17 лет
Рисперидон (Рисполепт, Риссет,
Сперидан и др.) 0,5-1,0 2,5-3,0 До 6,0
По инструкции с 5 лет
Перфеназин (Этаперазин)
2,0-4,0 До 20,0 До 30,0
По инструкции с 12 лет
Алимемазина тартрат (Тералиджен)
- 2,5-40,0 До 60,0
По инструкции с 7 лет
Палиперидон (Инвега) - 3,0 3,0

Антидепрессанты

Амитриптилин (Амитриптилин)
6,25-12,5 До 100,0 До 250,0
По инструкции с 6 лет
Имипрамин (Мелипрамин)
До 25,0 До 50,0 До 150,0
По инструкции с 6 лет
Кломипрамин (Анафранил) До 30,0
До 150,0 До 250,0
По инструкции с 5 лет (с 5 лет)

Флувоксамин (Феварин)
- До 100,0 До 200,0
По инструкции с 8 лет
Мапротилин (Людиомил)
- До 50,0 До 100,0
По инструкции с 18 лет

Транквилизаторы и снотворные

Диазепам (Сибазон, Реланиум)

1,0-5,0 До 10,0 До 20,0
По инструкции с 6 лет (в таб.)
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин
(Феназепам) До 0,25 До 1,0 До 4,0
По инструкции с 18 лет (в таб.)
Пэдроксизин (Атаракс) 1—2мг/кг/
До 100,0 До 200,0
По инструкции с 1 года сут

Хлордиазепоксид (Элениум, Хлозепид)

5,0-10,0 До 20,0 До 50,0
По инструкции с 4 лет
Нитразепам (Радедорм)
По инструкции с грудного возраста 1,25-2,5 До 5,0 До 7,5
(синдром Веста)
Тофизопам (Грандаксин)
- До 50,0 До 100,0
По инструкции с 14 лет

163
 Оконгание

Международное непатентованное название Интервал суточных доз, мг

(торговое название препарата) 3—6 лет 7-14 лет 15-17 лет
Ноотропы и препараты, улуггиающие когнитивные функции
Гамма-аминомасляная кислота
250,0-
(Аминалон, Гаммалон) До 1000,0 До 1750,0
500,0
По инструкции с 1 года
Гопантеновая кислота (Пантогам 1 ,
750,0-
Пантокальцин) До 2000,0 До 3000,0
1500,0
По инструкции с 3 лет
Аминофенилмасляная кислота
(Фенибут) До 125,0 До 500,0 До 1000,0
По инструкции с 2 лет
Пирацетам (Ноотропил, Луцетам) 200,0-
До 1200,0 До 2000,0
По инструкции с 1 года 400,0
Ацетиламиноянтарная кислота
5,0- До До
(Когитум)
10,0 мл 20,0 мл 30,0 мл
По инструкции с 7 лет
Пиритинол (Энцефабол)
До 100,0 До 300,0 До 500,0
По инструкции с 1 года
Глицин (Глицин)
До 200,0 До 300,0 До 400,0
По инструкции с 2 лет
Мемантин (Акатинол Мемантин) До 0,5мг/ До 0,5мг/ До 0,5мг/
По инструкции с 18 лет кг/сут кг/сут кг/сут
Кортексин (Кортексин) 0,5 мг/кг/сут
По инструкции нет данных по возрасту, при массе
применяется для лечения детей с ЗПР менее 20 кг;
10,0 10,0
с массой тела менее 20 кг 10 мг/сут
при массе
более 20 кг
Холина альфосцерат (Глиатилин)
До 400,0 До 800,0 До 1200,0
По инструкции с 18 лет

Препараты для легения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Атомоксетин (Страттера) 1,2- 1,2- 1,2-
По инструкции с 6 лет 1,8 мг/кг/ 1,8 мг/ 1,8 мг/
сут кг/сут кг/сут

Данные, касающиеся Пантогама, указывают на возможность назначения препа­

1

рата детям до 3 лет в дозе 0,5—1,25 г.

164
 Фармакологическая коррекция
психомоторного возбуждения
Д ля достижения «быстрого» эффекта обычно выбирают паренте­
ральный путь введения. Чаще всего для купирования состояния ис­
пользуют внутримышечное, в редких случаях — внутривенное введе­
ние препаратов. Применяются препараты с выраженным гипноседа-
тивным действием из группы транквилизаторов или антипсихотиков.
Парентеральный путь введения:
Мидазолам 2,5—5 мг однократно в мышцу. За пациентом уста­
навливают тщательное наблюдение, контролируя АД и дыхательные
функции.
Часто используют Диазепам 5—20 мг внутривенно, при недоста­
точном эффекте введение препарата повторяют вплоть до максималь­
ной дозы с интервалом через 15—20 мин.
В случае развития угнетения дыхания применяют специфический
антагонист бензодиазепиновых рецепторов — Флумазенил, в/в 0,2—
0,3 мг; если эффект недостаточен, возможно повторное введение,
до максимальной дозы 2 мг. При отсутствии Флумазенила наиболее
адекватным аналептиком при передозировке бензодиазепинов явля­
ется Бемегрид (другие внутривенные дыхательные аналептики — Эти-
мизол, Кофеин). Внутривенное введение всех препаратов осуществля­
ют медленно в течение 2—3 мин.
Если эффект на введение бензодиазепинов не проявляется (сохраня­
ется состояние психотического возбуждения), целесообразно использо­
вать антипсихотики с выраженным гипноседативным действием.
Дроперидол применяют в дозе 5—10 мг в/м, при отсутствии эф­
фекта повторяют введение через 15—20 мин до максимальной дозы
30 мг.
Можно вводить в/м Галоперидол в дозе 5—10 мг, повторно —
до 60 мг/сут; или Клопиксол-акуфаз однократно до максимальной
дозы 150 мг (исключить повторное введение этого препарата в тече­
ние 2—3 сут).
Для профилактики развития острых дистоний применяют Бипе-
риден до 6 мг в/м, Дифенгидрамин (до 100—250 мг) или Тригек-
сифенидил (Циклодол внутрь — 2—6 мг).
В особо резистентных ситуациях прибегают к комбинированному
использованию препаратов бензодиазепинового ряда совместно с ан-
типсихотиками. Следует учитывать, что потенцируются не только те­
рапевтические, но и побочные эффекты.
В исключительных ситуациях, особенно когда развивается судо­
рожный синдром, для купирования возбуждения возможно примене­
ние барбитуратов короткого действия (Тиопентал натрия) или Натрия
оксибутират. Повышается риск развития дыхательных нарушений.

165
 Фармакотерапия делирия
При проведении мероприятий для устранения симптомов делирия
крайне важно попытаться выяснить причину появления этого рас­
стройства — передозировка лекарственными препаратами, хрониче­
ское отравление предметами бытовой химии.
В целом тактика лечения совпадает с уже описанными мероприя­
тиями. Однако интоксикационный делирий требует проведения осо­
бых мероприятий, направленных на скорейшее выведение препарата
из организма (в/в капельно вводят солевые растворы или Гемодез,
следует избегать в/в введения высокомолекулярных плазмозаме-
нителей).
Если установленная причина делирия — передозировка препара­
тами, обладающими холинолитической активностью, следует исклю­
чить их введение с целью коррекции потенциальной угрозы развития
неврологических экстрапирамидных расстройств при введении анти-
психотиков. В таких ситуациях применяют препараты холинопози­
тивного действия (Галантамин, Физостигмин, Такрин —15—30 мг в/в).
Существует риск остановки сердечной деятельности при использова­
нии холиномиметических средств.
Делирии, вызванные органическими поражениями головного моз­
га, требуют назначения антипсихотических средств. У пожилых па­
циентов чаще используются антипсихотики атипичного ряда (Оланза-
пин — до 10 мг, Рисперидон — до 2 мг 2 раза в сутки через рот). Олан-
запин можно применять в виде парентеральной формы.
Пациенты с развившимся делирием на фоне органического пора­
жения головного мозга могут получать антихолинэстеразные (холи­
нопозитивные) средства, например Донепезил, препараты Галантами-
на, что повышает риск сердечно-сосудистых реакций при оказании
медикаментозной помощи.
При алкогольных делириях в состав терапии вводят витамин
(Тиамин — 0,1 г в/в медленно или в/м).
 Купирование алкогольного абстинентного синдрома
Крайне важно не превышать максимальный терапевтический
порог любых препаратов.
Обычно применяют следующие дозы седативных препаратов:
- раствор Диазепама (Реланиум) 0,5 % 2—4 мл в/м, в/в, в/в ка-
пельно, суточная доза — до 0,06 г;
- раствор Феназепама 0,1 % 1—4 мл в/м, в/в, в/в капельно (или
Феназепам в таблетках по 0,0005; 0,001, суточная доза — до 0,01 г);
- Лоразепам по 0,0025 г, до 0,015 г/сут;
- Оксазепам по 0,01 г, до 0,09 г/сут;
- Фенобарбитал по 0,1—0,2 г;
- Имован по 0,0075 г;
- Ивадал по 0,01 г;
- Реладорм 0,11—0,22 г.
Фенобарбитал в составе комплексных препаратов иногда при­
меняется у больных с ААС. Назначаются Паглюферал по 1—2 таблет­
ки 3—4 раза в сутки или Корвалол по 30—40 капель 1—2 раза в сутки.
Р-Адреноблокаторы (Пропранолол — Анаприлин, Обзидан) яв­
ляются важной составной частью комплексной программы терапии
ААС. Средние суточные дозы Пропранолола составляют 60—160 мг
внутрь; Атенолола 50—100 мг внутрь.
а-Адреноблокаторы. Наиболее часто используемый препарат —
Пророксан (Пирроксан). Суточные дозы составляют от 0,03 до 0,12 г.
Длительность использования препарата прямо коррелирует с редук­
цией вегетативной симптоматики, кратность приема — 3—4 раза
в сутки.
Препараты магния. Магния сульфат применяют в дозе 1-2 г (5—
10 мл 25 % раствора) в/в и в/м даже при нормомагниемии. Известен
комплексный препарат Магне-В6, который содержит терапевтические
дозы магния в комплексе с Пиридоксином (витамином В6). Рекомен­
дованные дозы для больных с алкогольной зависимостью — по 2 таб­
летки 2 раза в день, курс — до 30 дней.
Витамины группы В, С, РР. Несколько реже используются ви­
тамины других групп. Назначаются растворы Тиамина хлорида 5 %
2-4 мл в/м, в/в капельно, Пиридоксина гидрохлорида 5 % 5-8 мл
в/м, в/в капельно; Никотиновой кислоты 0,1 % 1—2 мл в/м; Аскор­
биновой кислоты 5 % 5—10 мл в/м, в/в капельно. Парентерально
витамины назначаются в первые несколько суток после отмены ал­
коголя, обычно в составе инфузионной терапии, затем продолжает­
ся их пероральный прием.
Антиоксиданты и гепатопротекторы. К их числу относится
Липоевая кислота (Тиоктовая кислота), которая существует в двух
167
формах — парентеральной и пероральной. Парентеральное примене­
ние липоевой кислоты в терапии АСС необходимо в дозе 600 мг
(24 мл на 400 мл физического раствора), Метадоксин, Мексидол.
Гептрал (Адеметионин) внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии —
400—800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворя­
ют только в специально прилагаемом растворителе (раствор L-ли-
зина). Затем переходят на оральный прием. Доза составляет от 800
до 1600 мг/сут.
Цитофлавин представляет собой сбалансированный комплекс
из двух метаболитов (янтарная кислота, инозин) и двух кофермен-
тов-витаминов - никотинамида (витамин РР) и рибофлавина моно­
нуклеотида (витамин В2). Применяют по 20 мл 2 раза в сутки в течение
5—7 дней.
Метадоксин — по 300-600 мг (5—10 мл) в/в капельно в 500 мл
0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы; или
до 1000—1500 мг/сут; при алкогольной полинейропатии —1000 мг/сут.
Препарат не требует лабораторного контроля, возможен длительный
прием курсом до 3 мес.
Мексидол. Дозирование при алкогольной интоксикации: по 250—
500 мг внутривенно капельно на 150,0 мл изотонического раствора
натрия хлорида 2 раза в сутки — 3 дня. Далее доза снижается до 200—
250 мг в/в. В последующем переходят на прием таблетированной
формы.
Ноотропные препараты. В настоящее время в клинической прак­
тике более широко стали использоваться комбинированные препара­
ты ноотропного действия, такие, например, как Омарон (Пирацезин,
Фезам).
Омарон содержит Пирацетама 400 мг и Циннаризина 25 мг. Пре­
парат обладает ноотропным и вазоактивным действием.
Комплексный характер лечения обычно осуществляется с помощью
капельного внутривенного введения лекарств. Состав капельниц и до­
зировки ЛС могут широко варьировать в зависимости от индиви­
дуальной клинической картины синдрома у конкретного больного.
Приведем пример одного из вариантов капельницы:
- физиологический раствор - 400—500 мл;
- раствор Седуксена 0,5 % — 4 мл; или раствор Реланиума 0,5 % —
4 мл (для в/в введения); или Тиаприд - 150-200 мг;
- раствор Пирацетама 20 % — 5—10 мл;
- Кордиамин — 2 мл.
«В резинку» (внутривенно струйно, в конце капельницы не вы­
нимая иглу);
- Тиосульфат натрия по 5—50 мл 30 % раствора или Унитиол
5—10 мл препарата (из расчета 0,005 г/кг массы тела);
168
 - лазикс — 2 мл. Для усиления седативного действия капельницы
в нее можно добавить или раствор димедрола 1 % (Дифенгидрамина)
(2—3 мл), или раствор Пипольфена 2,5 % (2—3 мл).
При тяжелом АС вводится преднизолон 30—60 мг.
Состав капельницы вводится в/в капельно со скоростью 60 кап./мин
2 раза в сутки в первые 2—3 дня, затем 1 раз в сутки на протяжении
периода абстиненции. Раствор для капельницы непосредственно пе­
ред ее введением подогревается до 37 °С.
Дополнительно один раз в день вводится в/м:
- раствор Тиосульфата натрия 25 % — 10 мл;
- раствор аскорбиновой кислоты 5 % — 5 мл;
- раствор витамина (Тиамин 6 % - 5 мл) при нормальном или
пониженном АД или раствор витамина В6 (Пиридоксин 5 % — 5 мл).
Нередко врачи вводят сернокислую магнезию и витамины в ка­
пельницу, однако, по нашему мнению, этого не следует делать, так как
указанные препараты могут вступать в реакцию с другими ее ингре­
диентами. При необходимости в/в введения допустима инъекция пре­
паратов «в резинку».
Пример купирования алкогольного делирия. Алкогольный делирий
устраняется вышеуказанной капельницей с последующим введением
сернокислой магнезии и витаминов в тех же дозах. Однако в капель­
ницу следует добавить раствор Галоперидола 0,5 % — 2—3 мл или рас­
твор Тизерцина 2,5 % — 1—2 мл.
Допустимо увеличение дозы Тиаприда в 2—3 раза.
Применять Аминазин для купирования алкогольного делирия
не следует, так как он обладает выраженным соматотропным действи­
ем и может ухудшить состояние пациента. В настоящее время более
широко в наркологии стали применять атипичные антипсихотики
последнего поколения, такие как Рисперидон в дозе 1—6 мг/сут, Кве-
тиапин в дозе 300—800 мг/сут.

169
 Купирование абстинентного синдрома (опиоидного)
Наркотический абстинентный синдром можно купировать, не при­
бегая к назначению капельного в/в введения препаратов, а используя
в/м, подкожное и пероральное введение лекарств. Лечение проводят
до исчезновения симптомов абстиненции.
Коррекция болевых расстройств: анальгетики различных классов
и химических групп (Трамадол по 0,4-0,8 г/сут, Лорноксикам
по 0,016—0,032 г/сут, Кеторолак 0,01—0,06 г/сут).
Купирование вегетативных реакций: агонисты а2-адрено-рецепто-
ров (Клонидин по 0,45—0,9 мг/сут); а-адреноблокаторы (Пророксан
по 0,09-0,135 г/сут).
Коррекция нарушений сна, тревоги: анксиолитики бензодиа-
зепинового ряда (Диазепам по 0,01—0,03 г/сут, Феназепам по 0,0005-
0,002 г/сут, Нитразепам по 0,005—0,03 г/сут, Тразодон — 0,05-
ОД г/сут, максимально до 0,45—0,6 г/сут).
 Литература
Нейрохимия и нейрофизиология
Механизмы деятельности мозга человека. Часть I. Нейрофизиоло­
гия человека: руководство по физиологии / под ред. Н. П. Бехтере­
вой. — JI.: Наука, 1988. — 677 с.
Николлс Дж. Г., Мартин А. Р., Валлас Б. Дж., Фукс П. А. От нейрона
к мозгу / пер. с англ. П. М. Балабана, Р. А. Гйниатуллина. — М.: Еди-
ториал УРСС, 2003. — 672 с.
Хухо Ф. Нейрохимия: основы и принципы. — М. : Мир, 1990. —
269 с.
Шеперд Г. Введение в нейробиологию: в 2 т. — М.: Мир, 1987.
ЭдельманДж., Маунткасл В. Разумный мозг / пер. с англ.; под ред.
и с предисл. Е. Н. Соколова. — М.: Мир, 1981. — 135 с.

Фармакология и фармакотерапия
Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. - М. :
Медицина, 1988. — 525 с.
Богнер Ф., Аллардайс Дж., Эймс Д. [и др.] Психотропные средства:
справочник практикующего врача / пер. с англ. А. Н. Редькина. — М.:
ЛитТерра, 2004. — 296 с.
Наркология: национальное руководство / под ред. Н. Н. Иванца,
И. П. Анохиной, М. А. Винниковой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. —
720 с.
Психиатрия. Национальное руководство / под ред. Т. Б. Дмитрие­
вой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова [и др.]. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2009.
Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руко­
водство для практикующих врачей / под общ. ред. Ю. А. Александров­
ского, Н. Г. Незнанова. — М.: ЛитТерра, 2014. — 1080 с.
StahlS. М. Neuroscientific basis and practical application. — Cambridge
Universisty Press. — 2013. — 608 p.
 Предметный указатель
А Велаксин 67
Абилифай 49 Венлафаксин 60,67,137,142,159
Агомелатин 60,71 Вортиоксетин 70,159
Адамантилбромфениламин 88
Г
Адаптол 85
Адеметионин 60,70,159,168 Габапентин 97,161
Азалептин 45,49,58,162 Галантамин 105,166
Азафен 72 Галоперидол 35,40,42,44,47,52,
Азенапин 47,49,57,156 57,134,156,158,162,165,169
Акатинол Мемантин 104,164 Галоперидол деканоат 52,127
Акинетон 56 Галоперидол форте 53
Алимемазин 39,158 Гамма-аминомасляная кислота 107,
Алпразолам 81,160 164
Алталекс 112 Гептрал 60,70,168
Амиксид 71 Гйдроксизин 85,160,163
Аминазин 35,36,38,40,162 Гйперицин 59,60,70,113
Аминалон 107,162 Гпиатилин 106,164
Аминофенилмасляная Глицин 109,1645
кислота 107,164 ГОМК (гамма-оксимасляная
Амисульприд 50,156,158 кислота) 92,93
Амитриптилин 35,59,60,61,63, 67, Гопантеновая кислота 108,164
71-74,119,137,159,163 Грандаксин 87,163
Анабазин 117
Д
Анафранил 59, 60, 61,63,64,163
Антабус 115 Дантролен 56
Арипипразол 49,57,156,158 Деанола ацеглумат 106
Депакин 91
Атаракс 85,163
Деприм 70,113
Атомоксетин 101,103,164
Афобазол 87,160 Диазепам 35,78,88,92,93,131,
160,163,165,167,170
Б Дикалия клоразепат 81
Дисульфирам 115
Бензобарбитал 96 Дифенгидрамин 56,165,169
Бетамакс 43 Дифенин 34, 94, 96,120
Бефол 59,60, 69 Доксиламин 80
Бипериден 56,165 Донормил 80
Бромдигидрохлорфенилбензо- Дормиплант 113
диазепин 83,163 Дроперидол 40,158,165
Бупропион 71 Дулоксетин 60,67,137,142
Буспирон 87,160
3
В Заласта 49
Вальдоксан 71 Зелдокс 51
Варениклин 117 Зибан 71

172
Зипрасидон 51,57,156,158 Лоразепам 83,160,167
Зипрекса 49 Люминал 95
Золофт 65
Золпидем 86,160 М
Зонегран 98 Магнезия 94
Зонисамид 98,161 Магния сульфат 92,94,167
Зопиклон 82,160 Мезокарб 102
Зуклопентиксол 44,45,53,57,131, Мелаксен 71,111
158 Мелипрамин 59,61,62,63,66, 67,
72,163
И Метионил-глутамил-гистидил-
Ивадал 86,167 фенилаланил-пролил-глицил-
Идебенон 107 пролин 109
Иксел 66 Миансерин 60,73,142,159
Имипрамин 59,60—62,137,159,163 Мидазолам 76,79,160,165
Имован 82,167 Милнаципран 60, 66,67,137,142
Инвега 48,55,163 Миртазапин 59,60,68,159
Модитен 42
К Модитен депо 52,127
Карбамазепин 91,92,94,99,161
Кветиапин 47—49,57,156,158,169 Н
Кеппра 98 Налмефен 116
Клозапин 45,46,132,146,156,158, Налтрексон 116,117
162 Настой душицы 113
Кломипрамин 63,159,163 Настойка валерианы 113
Клоназепам 84,97,160 Настойка пиона 113
Клопиксол 44 Настойка пустырника 113
Клопиксол депо 53 Натрия оксибутират 93,165
Клопиксол-акуфаз 53,165 Негрустин 113
Коаксил 64,139 Нервофлукс 112
Кофеин 56,103,165 Неулептил 44,57,162
Ксанакс 81 Никотиноил гамма-аминомасляная
Ксеплион 48,55 кислота 108
Нитразепам 77,80,160,163,170
Л Нобен 107
Новопассит 111
Ладастен 88,160
Нооджерон 105
Ламиктал 96
Ламотриджин 96 Ноопепт 107
Леветирацетам 98,161 Ноотропил 98,106,164
Левомепромазин 37,57,131,162
Лепонекс 45—47,49,58,119,162 О
Леривон 59,73,74,139 Оксазепам 80,84,85,160,167
Лирика 97 Окскарбазепин 94,161
Лития карбонат 90 Оланзапин 47,49, 57, 58, 64,71,
Лобелии 117 156,166

173
п Сиднофен 102
Паке 113 Симбакс 64,71
Паксил 65 Симбалта 67
Палиперидон 47,48,55,57,127, Соли вальпроевой кислоты 91,161
156,158,163 Солиан 50
Пантогам 108,163 Сонапакс 38,45,51,57,162
Парнасан 49 Страттера 103,164
Пароксетин 60,65,159 Стрезам 86
Пассит 111 Стрессплант 111
Перициазин 44,162 Суксилеп 99
Персеи 112 Сульпирид 43,50,142,162
Перфеназин 42,156,158,163 Т
Пикамилон 108 Темазепам 84,160
ПипортилЛ4 44,54 Тералиджен 39,57,163
Пипотиазин 44,54
Тетраметилтетраазабицикло-
Пипофезин 72
октандион 85
Пиразидол 68,69 Тетриндол 69
Пирацетам 106,164,168 Тетурам 115
Пиритинол 108,164 Тианептин 60,61,64,71,139,140,
Пирлиндол 59,60,68,159 159
Прегабалин 97,99,161 Тиаприд 43,158,162,168,169
Прозак 64
Тизерцин 37,38,162,169
Пропранолол 56,66,167 Тиоридазин 35,39,57,158,162
Р Топирамат 96
Тофизопам 87,163
Рексетин 65
Тразодон 59,60, 64,73,74,159,170
Реланиум 35,78,92,163,167,168
Тревикта 55
Ремерон 68,139,142
Триазолам 83,160
Реминил 105
Тригексифенидил 55,56,165
Ривастигмин 105
Трилептал 94
Рисперидон 47,50,54,57,127,156,
Триоксазин 86
158,163,166,169
Триттико 73
Рисполепт Конста 54
Трифлуоперазин 41,158,162
Рогипнол 77
Трифтазин 41,42,44,57,78,83,162
С Труксал 38,57,162
Саносан 112
Сафрис 49
Ф
Седалит 90 Фабомотизол 87
Седуксен 35,78,84,87,93,168 Феварин 64,163
Семаке 109 Феназепам 77,83,88,131,163,167,
Сердолект 50,51 170
Сероквель 48 Фенибут 107,164
Сертиндол 50,57,156,158 Фенитоин 94
Сертралин 60,65 Фенобарбитал 95,96,161,167
Сибазон 35,78,93,163 Фенотропил 107
Сиднокарб 102 Фепрозиднин 102

174
Финлепсин 91 Ц
Флувоксамин 60,64,159,163 Цианамид 116
Флумазенил 76,165 Циклодол 55,165
Флунитразепам 77 Ципралекс 66
Флуоксетин 59,60,61,64,66,71, Ципрамил 65
72,144,159 Циркадин 11,160
Флупентиксол 45,54,57,131,158, Циталопрам 65,66,159
162 Цитизин 117
Флуразепам 82,160
Флуфеназин 42,52,158 Ч
Флюанксол 45,54,162
Чампикс 117
Флюанксол депо 54

Э
X Эглонил 43,162
Хлордиазепоксид 71,80,88,131, Элениум 80,163
160,163 Элицея 66
Хлорпромазин 34,36,57,119,131, Эспераль 115
134.146.158.162 Эстазолам 81
Хлорпротиксен 35,38,44,45,57, Эсциталопрам 60,66
131.158.162 Этифоксин 86,160
Холина альфосцерат 106,164 Этосуксимид 99,161
 Владимир Леонидович Козловский

ПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

Редакторы Атаманенко Н. Н., Ивакина Н. Н.

Корректор Полушкина В. В.
Компьютерная верстка Габерган Е. С., Пугачева О. В.

Подписано в печать 14.11.2017. Формат 60x88 У16.

Печ. л. 11,0.
Тираж 1500 экз. Заказ №

ООО «Издательство „СпецЛит“».

190103, Санкт-Петербург, 10-я Красноармейская ул., 15
Тел./факс: (812) 495-38-94, 495-36-12
http://www.speclit.spb.ru

Отпечатано в ГП ПО «Псковская областная типография».

180004, г. Псков, ул. Ротная, 34

ISBN 978-5-299-00904-0

97 8 5 2 9 9 0 0 9 0 4 0