768005

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ
Том I
I Санкт-Петербург
СпецЛит
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Учебник в двух томах
Том I
Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ,

профессора В. Н. Цыгана
Рекомендовано Ученым советом

Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова
в качестве учебника по патофизиологии, клинической патофизиологии
для курсантов, студентов, слушателей военно-медицинских вузов,
обучающихся по специальностям:
31.05.01 «Лечебное дело»,
32.05.01 «Медико-профилактическое дело»,
33.05.01 «Фармация»
Санкт-Петербург
СпецЛит
2018
УДК 616-092(075.8)
П20
А в т о р с к и й к о л л е к т и в:
В. Н. Цыган, А. В. Дергунов, П. Ф. Литвицкий, А. А. Дергунов, А. И. Казаченко,
К. Л. Козлов, Д. В. Костяков, М. В. Куправа, Н. Н. Лавинская, А. М. Старовойтов,
О. В. Леонтьев, В. А. Бубнов, Е. В. Зиновьев, А. В. Бабичев, А. В. Лемещенко,
М. В. Резванцев, А. Н. Войцицкий, О. Е. Гурская, Н. В. Цыган, С. В. Сирак,
Е. В. Щетинин, В. Г. Тория, О. А. Толстой
Р е ц е н з е н т ы:
А. Г. Васильев — заведующий кафедрой патологической физиологии с курсом
иммунопатологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического
медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор;
Т. Д. Власов — заведующий кафедрой патологической физиологии
Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.
И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор
Патофизиология. Клиническая патофизиология : учебник для

П20 курсантов и студентов военно-медицинских вузов : в 2 т. / под ред. проф.
В. Н. Цыгана. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2018. — Т. 1 : Патофизиоло-
гия. — 430 с. : ил.
ISBN 978-5-299-00847-0 (т. 1)
Учебник подготовлен в соответствии с учебной программой и тематическим планом изуче-
ния учебной дисциплины «Патофизиология, клиническая патофизиология». Его содержание
соответствует новому образовательному стандарту и современным представлениям об этиоло-
гии и патогенезе основных заболеваний, встречающихся в процессе выполнения профессио-
нальной деятельности врача.
Учебник предназначен для курсантов и студентов военно-медицинских вузов.
УДК 616-092(075.8)
ISBN 978-5-299-00847-0 (т. 1)

ISBN 978-5-299-00846-3 © ООО «Издательство „СпецЛит“», 2018
Оглавление
Условные сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Предисловие (Цыган В. Н.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Введение (Цыган В. Н., Бубнов В. А.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Основные вехи в истории кафедры патологической физиологии
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
(Цыган В. Н., Дергунов А. В, Казаченко А. И.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ

(Цыган В. Н., Литвицкий П. Ф., Бубнов В. А., Дергунов А. В., Костяков Д. В.) 35
1.1. Происхождение термина и характеристика понятия «патофизиология»
как учебной дисциплины и научной специальности . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.2. Предмет патофизиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.3. Основные компоненты предмета и их характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.4. Методы патофизиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.5. Разделы патофизиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Глава 2. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

(Цыган В. Н., Литвицкий П. Ф., Дергунов А. В., Бубнов В. А., Казаченко А. И.) 44
2.1. Основные понятия нозологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.2. Общая характеристика, номенклатура и классификация болезней . . . . . 53
2.3. Общая этиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.4. Общий патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Глава 3. КОНСТИТУЦИЯ ОРГАНИЗМА И ЕЕ РОЛЬ В РАЗВИТИИ БОЛЕЗНЕЙ

(Казаченко А. И., Козлов К. Л.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.1. Классификация конституциональных типов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.2. Современные взгляды на роль конституции в развитии патологии . . . . . 73
3.3. Диатезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Глава 4. ЗНАЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В ПАТОЛОГИИ

(Лавинская Н. Н., Дергунов А. А.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4.1. Мутации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.2. Наследственные генные болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.3. Хромосомные аберрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.4. Врожденные болезни (фенокопии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.5. Методы диагностики наследственных болезней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.6. Принципы профилактики и лечения наследственных болезней . . . . . . . . 89
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4 Оглавление
Глава 5. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КЛЕТКИ

(Дергунов А. А., Цыган В. Н., Бубнов В. А., Цыган Н. В., Костяков Д. В.,
Лемещенко А. В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5.1. Типовые структурно-функциональные нарушения клеток . . . . . . . . . . . . . 92
5.2. Роль клеточных повреждений в развитии патологии и их причины . . . . 97
5.3. Типы гибели клеток и их патогенетическая значимость . . . . . . . . . . . . . . . 100
5.4. Механизмы повреждения клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
5.5. Характеристика типовых форм повреждения клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
5.6. Общие компенсаторные механизмы при повреждении клетки . . . . . . . . . 127
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Глава 6. НАРУШЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(Лавинская Н. Н., Старовойтов А. М.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.1. Артериальная гиперемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.2. Венозная гиперемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
6.3. Ишемия (местное малокровие) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
6.4. Коллатеральное кровообращение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
6.5. Стаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
6.6. Расстройства микроциркуляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
6.7. Краткая характеристика тромбозов и эмболий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Глава 7. ВОСПАЛЕНИЕ
(Дергунов А. В., Леонтьев О. В., Дергунов А. А., Костяков Д. В.) . . . . . . . . . . . . . 162
7.1. Этиология воспаления и его классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
7.2. Патогенез воспаления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
7.3. Медиаторы воспаления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
7.4. Влияние воспаления на организм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
7.5. Биологическое значение воспаления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
7.6. Принципы профилактики и терапии воспаления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Глава 8. ОТВЕТ (РЕАКЦИЯ) ОСТРОЙ ФАЗЫ

(Цыган В. Н., Леонтьев О. В., Казаченко А. И., Толстой О. А.) . . . . . . . . . . . . . . . 193
8.1. Роль цитокинов в реализации ответа острой фазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
8.2. Основные биологические эффекты ответа острой фазы . . . . . . . . . . . . . . . 195
8.3. Белки острой фазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
8.4. Основные изменения в периферической крови при ответе острой фазы 203
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Глава 9. ГИПО- И ГИПЕРТЕРМИЯ, ЛИХОРАДКА

(Цыган В. Н., Куправа М. В., Щетинин Е. В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
9.1. Клинические аспекты физиологии терморегуляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
9.2. Гипотермия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
9.3. Гипертермия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Оглавление 5
9.4. Лихорадка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Глава 10. ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС

(Дергунов А. В., Бабичев А. В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
10.1. Основные виды инфекционного процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
10.2. Этиология инфекционного процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
10.3. Общий патогенез инфекционного процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
10.4. Механизмы естественной защиты организма от возбудителей инфекций 277
10.5. Основные виды диагностики и принципы лечения инфекционного
процесса и инфекционного заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Глава 11. ГИПОКСИЯ

(Дергунов А. В., Куправа М. В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
11.1. Классификация гипоксии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
11.2. Общий патогенез гипоксии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
11.3. Характеристика экзогенных типов гипоксии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
11.4. Характеристика эндогенных типов гипоксии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
11.5. Основные принципы терапии и профилактики гипоксии . . . . . . . . . . . 307
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Глава 12. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ

ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ
(Цыган В. Н., Дергунов А. В., Леонтьев О. В., Дергунов А. А.,
Старовойтов А. М., Бабичев А. В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
12.1. Основные нарушения энергетического обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
12.2. Патофизиология жирового обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
12.3. Этиология и патогенез атеросклероза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
12.4. Физиология водно-солевого обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
12.5. Патология белкового обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
12.6. Нарушения углеводного обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
12.7. Патофизиология кислотно-основного состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
12.8. Нарушения обмена витаминов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Глава 13. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТКАНЕВОГО РОСТА

(Цыган В. Н., Дергунов А. В., Сирак С. В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
13.1. Опухоли: общая характеристика, понятия и классификация . . . . . . . . 420
13.2. Канцерогены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
13.3. Теории развития опухолевого процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
13.4. Классификация онкобелков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
13.5. Патогенетические методы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Условные сокращения
А — адреналин
АВ (AV) — атриовентрикулярный
АВР — артериовенозная разница
АГ (Аг) — антиген, антигены
А/Г-коэффициент — альбумино-глобулиновый коэффициент
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон (вазопрессин)
АИТ — аутоиммунный тиреодит
АКТГ — адренокортикотропный гормон (адренокортикотропин)
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АМФ, АДФ, АТФ — аденозинмоно-, аденозинди-, аденозинтрифосфат
АНС (ВНС) — автономная нервная система (вегетативная нервная система)
АНТ — адениннуклеотидтрансфераза
АНЦС — антиноцицептивная система
апоЛП — аполипопротеин
АПК — антигенпрезентирующие клетки
АПП — анионный пробел плазмы
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АР — амилоид Р
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТ — антитело, антитела
АТ III — антитромбин III
АТФаза — аденозинтрифосфатаза
АФК — активные формы кислорода
Ацетил-КоА — ацетилкофермент А
АЦХ (АХ) — ацетилхолин
БАВ — биологически активное вещество
БОВ — боевые отравляющие вещества
БОФ — белки острой фазы
БТПХ — болезнь «трансплантат против хозяина»
БТШ — белки теплового шока
БЦЖ — вакцина, вакцинный штамм Mycobacterium bovis пониженной ви-
рулентности
в/в — внутривенно, внутривенный
ВЖК — высшие жирные кислоты
ВИП — вазоинтестинальный пептид
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
Bл — В-лимфоцит
в/м — внутримышечно, внутримышечный
ВМА — Военно-медицинская академия
ВМК — высокомолекулярный кининоген
ВНД — высшая нервная деятельность
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВП — вазопрессин
ВПО — вентиляционно-перфузионное отношение
ВПР — врожденный порок развития
Г-6-ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Г — глобулины
ГА — гемолитические анемии
ГАМК — γ-аминомасляная кислота
ГБ — гипертоническая болезнь
Условные сокращения 7
ГГКАС — гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовая система

ГГТП — γ-глутамилтранспептидаза
ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа
ГК — глюкокортикоиды
Гл-6-ф — глюкозо-6-фосфат
Гл-6-Фаза — глюкозо-6-фосфатаза
ГМК — гладкомышечная клетка
ГМФ, ГДФ, ГТФ — гуанозинмоно-, гуанозинди-, гуанозинтрифосфат
ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа
гр. — греческий
ГР — гипертермические реакции
ГС — гипертермический синдром
ГТ — гипертензия
ГПК — глюкоза плазмы крови
ГПУВ — генератор патологически усиленного возбуждения (в ЦНС)
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
Да — дальтон
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)
ДН — дыхательная недостаточность
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДО — дыхательный объем
ДОФА — диоксифенилаланин
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ДР — дыхательный ритм
ДТЗ — диффузный токсический зоб
ДЦ — дыхательный центр
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗСВД — заболевания системы внешнего дыхания
ИБ — инфекционная болезнь
ИБН — иммунобиологический надзор
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИДС — иммунодефицитные состояния
ИЗСД — инсулинзависимый сахарный диабет
ИК — иммунный(е) комплекс(ы)
ИЛ (IL) — интерлейкин(ы)
ИНСД — инсулинзависимый сахарный диабет
ИП — инфекционный процесс
ИФ (IFN) — интерферон(ы)
ИЯСН — индекс ядерного сдвига нейтрофилов
К — креатинин
КК — калликреин
КЭАг — карциноэмбриональный антиген
кДа — килодальтон
КЛ — кортиколиберин
КН — коронарная недостаточность
КоА — кофермент А
КОД — коллоидно-осмотическое давление
КОС — кислотно-основное состояние
КРФ — креатинфосфат
КС — кортикостатин
КТ — кетоновые тела
8 Условные сокращения
КФК — креатинфосфокиназа
КХА — катехоламины
КЩР — кислотно-щелочное равновесие
лат. — латинский
ЛВ — лекарственное вещество
ЛГ — лютеинизирующий гормон (лютропин)
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛП — липопротеины
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПЛаза — липопротеинлипаза
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности
ЛППП — липопротеины промежуточной плотности
ЛПС — липополисахарид
ЛР — лейкемоидные реакции
ЛС — лекарственное средство
ЛТ — лейкотриен(ы)
ЛТГ — лютеотропный гормон (пролактин)
МАО — моноаминооксидаза
МВЛ — максимальная вентиляция легких
МК — молочная кислота
МКБ-10 — Международная классификация болезней, 10-й пересмотр
МКЦ — микроциркуляция
ММС — макрофагально-моноцитарная система
МН — метанизол натрия
МОД — минутный объем дыхания
МОК — минутный объем кровообращения
МОС — минутный объем сердца
МП — мембранный потенциал
МСГ — меланостимулирующий гормон
МСФ — микробоцидная система фагоцитов
МФ — макрофаги
НА — норадреналин
НАДН — никотинамидадениндинуклеотид
НАДФ — никотинамиддифосфат
НИИ — научно-исследовательский институт
НК — недостаточность кровообращения
НС — нервная система
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НТ — нейротоксикоз
НЦС — ноцицептивная система
ОВИД — общий вариабельный иммунодефицит
ОД — онкотическое давление
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОЕЛ — общая емкость легких
ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз
ОЛФ — относительная лейкоцитарная формула
ОНН — острая надпочечниковая недостаточность
ОО — основной обмен
ООЛ — остаточный объем легких
ООФ — ответ острой фазы
ОП — острый панкреатит
ОПГА — острая постгеморрагическая анемия
ОПН — острая почечная недостаточность

ОПП — острое почечное повреждение
ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ — острое респираторное заболевание
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ОХ — общий холестерин
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПВ — протромбиновое время
ПДФ — продукт деградации фибрина
ПИД — первичные иммунодефициты
ПТГ — паратиреоидный гормон
ПГ (Пг, PG) — простагландин
ПД — потенциал действия
п/к — подкожно, подкожный
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПП — патологический процесс
ПР — патологическая реакция
ПС — патологическое состояние
ПСБК — патология системы белой крови
ПСНС — парасимпатическая нервная система (парасимпатический отдел НС)
ПТ — пищеварительный тракт
ПЭТ/КТ — позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Рз — резистентность
Рт — реактивность
РНК — рибонуклеиновая кислота
РС — рассеянный склероз
РТПХ — реакция «трансплантат против хозяина»
САА — сывороточный амилоид А
САР — сывороточный амилоид Р
САС — симпатоадреналовая система
СБК — система белой крови
СД — сахарный диабет
СЕ — субъединица
СКВ — системная красная волчанка
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СЛ — соматолиберин
СМЖ — спинномозговая жидкость, ликвор
СН — сердечная недостаточность
СНАДС — синдром неадекватной секреции
СНС — симпатическая нервная система (симпатический отдел ВНС)
СОД — супероксиддисмутаза
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
СПОЛ — свободнорадикальное перекисное окисление липидов
СРБ — С-реактивный белок
СРР — свободнорадикальные реакции
ССС — сердечно-сосудистая система
СС — соматостатин
СТГ — соматотропный гормон (соматотропин)
Т3 (Т3) — трийодтиронин
Т4 (Т4) — тетрайодтиронин (тироксин)
10 Условные сокращения
ТАП — тканевой активатор плазминогена

ТГ — триглицериды
ТЛ — тиролиберин
Тл — Т-лимфоцит
ТПП — типовой патологический процесс
ТФП — типовые формы патологии
ТТГ — тиреотропный гормон (тиреотропин)
ТФР-β (TGF-β) — трансформирующий ростовой фактор-бетта
УЗИ — ультразвуковое исследование
УОС — ударный объем сердца
ФАВ — физиологически активное вещество
ФАД — флавинадениндинуклеотид
ФАТ (PAF) — фактор активации тромбоцитов
ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
ФДЭ — фосфодиэстераза
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФК — фолиевая кислота
ФЛ — фосфолипиды
ФЛаза — фосфолипаза
ФМН — флавинмононуклеотид
ФНО-α (TNF-α) — фактор некроза опухолей α
ФОЕЛ — функциональная остаточная емкость легких
ФС — фебрильные судороги
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон (фоллитропин)
ФФК — фосфофруктокиназа
ФЭП — форсированный экспираторный поток воздуха
ХБП — хронические болезни почек
ХЛЛ — хронический лимфобластный лейкоз
ХМ — хиломикроны
ХМЛ — хронический миелобластный лейкоз
ХНН — хроническая надпочечниковая недостаточность
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХП — хронический панкреатит
ХПГА — хроническая постгеморрагическая анемия
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХЭ — холинэстераза
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЦВД — центральное венозное давление
ЦДР — центральный дыхательный регулятор
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ — циклооксигеназа
ЦСОВ — центральное серое околоводопроводное вещество
ЧД — частота дыхания
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧТВ — частичное тромбопластиновое время
ЩЖ — щитовидная железа
ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма
ЭКоГ — электрокортикограмма
ЭПС — эндоплазматическая сеть
ЭС — экстремальные состояния
ЭФ — экстремальные факторы
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
ЮГА — юкстагломерулярный аппарат
АМРА-рецептор — рецептор α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-

(alpha-amino-3-hy- пропионовой кислоты
droxy-
5-methyl-4-isoxa-
zole-propionic acid)
Ca2+ — катион(ы) кальция; ионизированный (свободный) кальций
CD — кластер дифференцировки
Cl– — анион(ы) хлора
Н+ — протон(ы) водорода
[H+] — концентрация протонов водорода
Hb — гемоглобин
HbA — гемоглобин A
HbA1 — нормальный гемоглобин
HbA2 — не патологический гемоглобин
HbF — фетальный гемоглобин
HbS — аномальный гемоглобин S
HbCO — карбоксигемоглобин
HbCO2 — карбгемоглобин
HbO2 — оксигемоглобин
HbH — патологический гемоглобин
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B
HBcAg — ядерный антиген вируса гепатита B
HBeAg — e-антиген вируса гепатита B
HDAg — антиген вируса гепатита D
HLA — номенклатура человеческих лейкоцитарных антигенов
Ht — гематокрит
Ig — иммуноглобулин(ы)
K+ — катион(ы) калия
[K+] — концентрация катионов калия
LFA — лимфоцитарный функционально-ассоциированный антиген (ин-
тегрин)
MetHb — метгемоглобин
Mg2+ — катион(ы) магния
Na+ — катион(ы) натрия
[Na+] — концентрация катионов натрия
NH3 — аммиак
NK-1 — neurokinin-1
NK-клетки — клетки-киллеры
(англ. natural killer)
NMDA — N-methyl-D-aspartate
NO — оксид азота
PaCO2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в артериальной крови
РАI — ингибитор активатора плазминогена
PaO2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
РАО2 — парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе
PCO2 — парциальное давление двуокиси углерода
PO2 — парциальное давление кислорода
PvCO2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в венозной крови
PvO2 — парциальное напряжение кислорода в венозной крови
140-летию
кафедры патологической физиологии
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
посвящается
Вы императорски сиятельны,
Вы милосердны, сострадательны.
Мы по-сыновьему признательны
За то, что всех своих детей
Учили Вы исконно вечному,
Гуманному, суть — человечному,
А это значит — бесконечному
Среди теорий и идей!
Предисловие
История формирования отечественной патофизиологии неразрывно связана
с историей развития и преподавания соответствующего курса в Военно-медицинской
академии — первом высшем медицинском учреждении России для подготовки класс-
ных чинов военного ведомства и военнослужащих медицинской службы Вооружен-
ных сил Российской Федерации.
Середина XIX столетия может быть охарактеризована отставанием старой тра-
диционно теоретической общей патологии от достижений экспериментальной фи-
зиологии и медицины и, как следствие, — потребностей клиники и медицинского
образования. Данное обстоятельство, наряду с прочими, послужило причиной того,
что Сергей Петрович Боткин поставил перед Высочайшей комиссией, состоявшей
из членов конференции Императорской Медико-хирургической академии и пред-
ставителей военного министра, вопрос о выделении общей патологии в особую ка-
федру и о придании ей экспериментального направления.
Возглавил начинания Виктор Васильевич Пашутин — организатор кафедры
общей патологии в 1874 г. в Казанском университете, первый начальник кафедры
общей и экспериментальной патологии в Императорской медико-хирургической ака-
демии, тайный советник, доктор медицины, профессор, академик Императорской
Медико-хирургической академии и президент Императорской Военно-медицинской
академии (1890—1901).
Кафедра общей и экспериментальной патологии Императорской Медико-хирур-
гической академии учреждена решением Конференции академии от 25 марта 1878 г.
По материальной базе научных исследований и экспериментальных учебных демон-
страций кафедра была одной из лучших в Европе. Естественно, первое учебное посо-
бие по патологической физиологии «Лекции общей патологии (патологической физи-
ологии)» для студентов Военно-медицинской академии было издано академиком
В. В. Пашутиным в 1878 г. Результатом дальнейшей педагогической деятельности
В. В. Пашутина стало создание в 1885 г. учебника «Курс общей и экспериментальной
патологии». В последующем на кафедре издавались учебники, учебные пособия, на-
учные монографии, соответствующие учебному плану по патологической физиологии.
После В. В. Пашутина начальником кафедры стал его ученик — Петр Михайло-
вич Альбицкий (1853—1922). Во время работы в лаборатории кафедры общей и экс-
периментальной патологии под руководством В. В. Пашутина Петр Михайлович под-
готовил и защитил докторскую диссертацию «О влиянии кислородного голодания
на азотистый обмен веществ животного организма» (1884). Полученные П. М. Аль-
бицким материалы позволили дополнить классификацию кислородного голодания,
Предисловие 13
разработанную В. В. Пашутиным (1881), так как была выделена новая форма кисло-
родного голодания с первичным нарушением тканевого дыхания. Данное новшество
нашло отражение в новом «Курсе общей и экспериментальной патологии (патоло-
гической физиологии)». В последующем В. Г. Коренчевский, руководивший кафед-
рой (1912—1919), пересмотрел программу курса патологической физиологии, вклю-
чив в нее многие вопросы из раздела частной патологии.
Дальнейшее формирование курса патологической физиологии происходило
в период после окончания Гражданской войны и связано с выпускниками акаде-
мии — выдающимися отечественными патофизиологами. Н. Н. Аничков сформу-
лировал основные положения теории (1913) атеросклероза, а в 1928 г. публикует
первый в СССР учебник по патологической физиологии, который выдержал 7 изда-
ний. Его ученик И. Р. Петров занимался вопросами лечения шока и разработкой
кровозамещающей жидкости. В 1952 г. под его редакцией подготовлен и издан «Курс
лекций по общей этиологии и общему патогенезу». В 1957 г. им выпущена в свет но-
вая редакция учебника «Патологическая физиология». П. П. Гончаров, работавший
в те же годы на кафедре патологической физиологии академии, является осново-
положником в нашей стране исследований висцеральных рефлексов. Основное на-
правление научной деятельности Е. В. Майстраха во время работы на кафедре па-
тологической физиологии академии было связано с разработкой проблемы криофи-
зиологии и криопатологии. В 1975 г. им издано учебное пособие «Патологическая
физиология охлаждения человека». Исследования следующего начальника кафедры
В. К. Кулагина носили комплексный характер и были направлены на изучение пато-
генеза шока, экспериментальной разработки основ его профилактики и терапии.
В 1978 г. им издана монография «Патологическая физиология травмы и шока».
Профессор Ю. Н. Шанин — автор клинического руководства «Медицинская реаби-
литация раненых и больных». В 1982 г. под его редакцией издан практикум по патоло-
гической физиологии для слушателей академии. Его сын и преемник В. Ю. Шанин —
руководитель кафедры патофизиологии в 1993—2008 гг. Всеволод Юрьевич был авто-
ром учебника (1998) для медицинских вузов «Клиническая патофизиология». В 2005 г.
под его редакцией был издан учебник по патологической физиологии для слушателей
и курсантов Военно-медицинской академии и военно-медицинских институтов.
В последующий период под редакцией профессоров В. А. Черешнева, В. Н. Цыгана
и П. Ф. Литвицкого выходят два издания (2011, 2015) курса лекций «Клиническая пато-
физиология: курс лекций», который адресован интернам, клиническим ординаторам
и аспирантам. В эти же годы (с 2010 г. по настоящее время) при авторстве сотрудников
кафедры и академии издана серия учебной и учебно-методической литературы, рабо-
та над которой во многом определила создание настоящего издания.
Настоящий учебник является базовым элементом обучения курсантов и студен-
тов военно-медицинских вузов. Предлагаемый учебник соответствует действующим
государственным образовательным стандартам, сформирован в соответствии с тра-
дициями, заложенными в предыдущих руководствах по патологической физиологии,
и издан при творческом участии руководителей и сотрудников кафедры Военно-ме-
дицинской академии им. С. М. Кирова.
Заведующий кафедрой
патологической физиологии, член-корреспондент
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова,
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки Российской Федерации
В. Н. Цыган
Введение
Формирование патологической физиологии как самостоятельной науки обу-

словлено расцветом физиологии во второй половине XIX в. и характеризуется вы-
раженной тенденцией перехода от «анатомического мышления» к функциональ-
ному, что объективно сопряжено с внедрением экспериментальных методов ис-
следования физиологических процессов. Именно русские ученые за несколько
десятилетий до зарубежных исследователей применили данный методологический
подход для системной разработки проблем патологии, создав новую научную дис-
циплину, которая определяется как «патологическая физиология» и по своей сути
является одной из основ теории медицины, уровень развития которой во многом
определяет формирование образа врачебного мышления.
Качественный переход в развитии медицины связан с деятельностью Виктора
Васильевича Пашутина — выдающегося отечественного физиолога, ученика
И. М. Сеченова. Именно В. В. Пашутин организовал кафедры общей патологии
экспериментально-физиологического направления сначала на медицинском фа-
культете Казанского университета (1874), а затем в Военно-медицинской акаде-
мии в Петербурге (1878), и именно он является основоположником отечественной
школы патофизиологов, получившей мировое признание. В дальнейшем экспе-
риментально-физиологическое направление стало доминирующим для развития
большинства кафедр общей патологии в России, что привело к переименованию
дисциплины в патологическую физиологию. Разработанные В. В. Пашутиным
научно-методологические принципы распространились на формирование пато-
физиологии как самостоятельной области научных исследований в мировой прак-
тике и соответствующей дисциплины преподавания.
Рассуждая о содержании и задачах общей патологии, профессор В. В. Пашу-
тин отмечал: «Понятие о задаче этой науки [общей патологии], ее границах и т. п.
отличалось до самого последнего времени большой туманностью. Просматривая
учебники общей патологии и смежных наук, вы легко убеждаетесь в том, как часто
представители других специальностей вторгаются в область общей патологии, со-
кращая неизбежно изложение собственного предмета, и как часто представители
общей патологии с таким же вредом для преподавания своей науки занимаются
различными патологическими деталями, не имеющими ничего существенного для
тех процессов, на которые должна дать ответ общая патология».
Следует отметить, что предмет частной патологии и клинических дисциплин
составляет изучение отдельных видов болезней, в то время как патологическая
физиология изучает наиболее общие закономерности отклонений от нормы струк-
турно-функционального состояния клеток, органов, систем и организма в целом
при болезни, что нашло отражение в основных направлениях изложения патоло-
гической физиологии: «Общая нозология», «Типичные патологические процессы»,
«Патологическая физиология органов и систем» и др. Виктор Васильевич Пашутин
называл патофизиологию «философией медицины» и считал эту науку ответствен-
ной за содержание не только самого курса, но и всех медицинских дисциплин.
Последующее развитие отечественной патофизиологии привело к формирова-
нию такой комплексной фундаментальной медицинской дисциплины, как «Пато-
физиология, клиническая патофизиология», разработка которой сопряжена
не только с изучением и преподаванием основных закономерностей возникнове-
ния патологических процессов, их течения, развития и исхода различных болез-
ней, но и с разработкой принципов их профилактики, диагностики и лечения.
Введение 15
По своей сути клиническая патофизиология представляет тот самый переходной

мост от общей патологии к клиническим дисциплинам, который необходим для
формирования профессионального врачебного мышления.
При экспериментальном воспроизведении различных моделей патологических
процессов используются современные и традиционные методы моделирования
и их исследования. Однако следует особо подчеркнуть, что опыты только на жи-
вотных не могут дать достаточной информации о болезнях людей, поэтому в со-
временной патофизиологии, формирование которой носит перманентный харак-
тер, используется комплексная методология, опирающаяся на экспериментальные
лабораторные исследования, клиническое наблюдение за больным человеком и ла-
бораторно-диагностические исследования его.
Данный методологический принцип заложен в основу формирования клини-
ческой патофизиологии, история которой неразрывно связана с историей кафедры
патологической физиологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.
Рассмотрение в ретроспективе формирования современной концепции кли-
нической патофизиологии позволяет следующим образом отразить логистиче-
ский вектор формирования клинической патофизиологии: экспериментальные
наблюдения → целенаправленные модельные исследования на животных →
клинические наблюдения. Наиболее яркой страницей истории мировой пато-
физиологии, иллюстрирующей данное положение, являются блестящие модельные
исследования выпускника академии Николая Николаевича Аничкова (начальник
кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии с 1924
по 1939 г.), в ходе которых было установлено, что при целенаправленном регу-
лировании диеты у экспериментальных животных возможно управление процес-
сом формирования атеросклеротического поражения сосудов. Научное наследие
Николая Николаевича Аничкова имеет непреходящее значение. Его имя вписано
в историю медицины золотыми буквами, так как принято, что ключевая роль хо-
лестерина в патогенезе атеросклероза является одним из десяти величайших от-
крытий в медицине вообще и одним из важнейших научных событий XX в. в об-
ласти кардиологии.
С современных позиций «Патологическая физиология. Клиническая пато-
физиология» рассматривается как фундаментальная комплексная клиниче-
ская дисциплина, разработка и преподавание которой направлены на уста-
новление как частных, так и общих закономерностей развития нарушений
структурно-функциональной организации различных систем, органов, тка-
ней и клеточных популяций организма, лежащих в основе патогенеза раз-
личных заболеваний.
Соответственно, интегральный курс патологической физиологии и клиниче-
ской патофизиологии, как единый предмет преподавания, базируется на фактиче-
ских материалах и теоретических положениях различных медико-биологических
областей: патологической анатомии, физиологии, общей анатомии, генетики, цито-
логии, биохимии, иммунологии, микробиологии, терапии, хирургии. Поэтому пре-
подавание данного курса основано на понятийном аппарате, сформированном
из различных смежных областей биологии и медицины.
Учитывая новаторский характер дисциплины, которая сформировалась на ру-
беже XX и XXI вв., следует отметить, что предлагаемый учебник содержит базовые
элементы передовых представлений в изучении молекулярной и клеточной пато-
логии, на которых основаны современные принципы диагностики, профилакти-
ки и лечения различных заболеваний. Так, например, в главе 5 «Патофизиология
16 Введение
клетки» (Том I) впервые для аналогичных отечественных изданий достаточно

полно освещены представления о патогенетической значимости нарушений раз-
личных типов программированной гибели клеток. В соответствующем разделе из-
ложены базовые представления о различных механизмах гибели клеток (апоптоз,
некроз, аутофагия) и освещены соответствующие специфические особенности
патологических процессов широкого спектра: от онкогенеза до острых септических
процессов. Аналогичный подход соблюдается и при изложении материалов в гла-
ве 23 «Клиническая патофизиология иммунной системы» (Том II). Во многом дан-
ный акцент обусловлен тем, что успехи именно в микробиологии и иммунологии
на рубеже XX и XXI вв. являются наиболее яркими с точки зрения представления
значимости прогресса медико-биологических исследований, так как на них осно-
ваны многочисленные перспективные инновации в современной патофизиологии
и клинической медицине.
Настоящий учебник составлен с учетом рекомендаций Учебно-методического
отдела по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России к учеб-
ным пособиям для высшего профессионального образования согласно действую-
щему образовательному стандарту и положениям Ученого совета и Проблемно-
методической комиссии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Основные вехи в истории
кафедры патологической физиологии
Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова
История любой кафедры Военно-медицинской академии, более 200 лет фак-

тически являющейся флагманом медицинских высших учебных заведений России,
неизбежно приобретает интерес более широкий, выходящий за рамки истории уч-
реждения. Задача настоящего очерка гораздо более скромная и касается в основ-
ном краткой оценки деятельности руководителей кафедры и выдающихся ее пи-
томцев, деятельность которых определяла положительную трансформацию сло-
жившихся и формирование новых учебных и научных направлений работы
кафедры патологической физиологии в различные периоды ее деятельности
и в определенной мере отечественной военной медицины в целом.
1. Основные исторические этапы кафедры

Наименование кафедры, изменения ее названия и структуры Дата постановления, приказа
Общая и экспериментальная патология Решение конференции МХА от 25.03.1878
Патологическая физиология Приказ ГВСУ от 17.11.1924
Патологическая анатомия и патологическая физиология Приказ по ВМА № 183 п. 5 от 08.08.1931
(объединенная кафедра)
Патологическая физиология Приказ по ВМА от 15.02.1936
2. Руководители (начальники) кафедры

Руководители Годы руководства
Пашутин Виктор Васильевич 1879—1890
Альбицкий Петр Михайлович 1891—1912
Коренчевский Владимир Георгиевич 1912—1919
Аничков Николай Николаевич 1920—1939
Петров Иоаким Романович 1939—1963
Майстрах Евгений Владимирович 1964—1966
Кулагин Виктор Константинович 1967—1980
Шанин Юрий Николаевич 1980—1988
Насонкин Олег Сергеевич 1988—1993
Шанин Всеволод Юрьевич 1993—2008
Дергунов Анатолий Владимирович 2008—2010
Цыган Василий Николаевич 2010 по наст. время
3. Профессора кафедры
Профессор Должность, год получения ученого звания
Пашутин В. В. Экстраординарный профессор кафедры общей патологии Казанского университета,
1874;
ординарный профессор кафедры, 1879
Альбицкий П. М. Ординарный профессор кафедры, 1891
Коренчевский В. Г. Ординарный профессор кафедры, 1912
Аничков Н. Н. Начальник кафедры, 1920
Карташевский Е. А. Старший преподаватель кафедры, 1923
Петров И. Р. Начальник кафедры, 1939
Веселкин П. Н. Старший преподаватель кафедры, 1939
18 Основные вехи в истории кафедры патологической физиологии ...
Профессор Должность, год получения ученого звания

Данилов М. Г. Старший преподаватель кафедры, 1949
Майстрах Е. В. Начальник кафедры, 1964
Гублер Е. В. Старший преподаватель кафедры, 1966
Кулагин В. К. Начальник кафедры, 1967
Лемус В. Б. Старший преподаватель кафедры, 1968
Шанин Ю. Н. Старший преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии, 1966
Насонкин О. С. Начальник НИЛ шока и терминальных состояний, 1985
Шанин В. Ю. Начальник кафедры, 1993
Александров В. Н. Старший преподаватель кафедры, 1995
Цыган В. Н. Начальник НИЛ физиологии экстремальных состояний, 1997
Дергунов А. В. Начальник НИЛ клинической патофизиологии, 2005
Помимо указанных выше, ученое звание профессора получили следующие

воспитанники и сотрудники кафедры патологической физиологии: А. В. Репрев,
П. П. Авроров, С. С. Халатов, А. А. Зорькин, Е. А. Коваленко, Г. Ш. Васадзе,
В. Д. Линденбратен, М. Г. Шрайбер, И. Д. Кудрин и др.
Основатель кафедры — Виктор Васильевич
Пашутин (1845—1901), тайный советник (1892), док-
тор медицины (1870), профессор (1874), академик
Императорской Военно-медицинской академии *
(1890), ее президент с 1890 по 1901 г. Он руководил
кафедрой общей и экспериментальной патологии Во-
енно-медицинской академии в 1879—1890 гг.
Родился В. В. Пашутин 16 января 1845 г. в г. Ново-
черкасске-на-Дону в семье священника. После окон-
чания Медико-хирургической академии (1868) был
оставлен при ней для усовершенствования (1868—
1871). В этот период выполнил диссертацию доктора
медицины по теме «Некоторые опыты над фермен-
тами, превращающими крахмал и сахар в глюкозу»
(1870). С 1871 по 1874 г. стажировался в научных ла-
бораториях К. Людвига (Лейпциг) и Ф. Реклингхаузе-
на (Страсбург). В 1874 г. избран экстраординарным профессором кафедры общей
патологии Казанского университета. В 1879 г. В. В. Пашутин назначен первым ор-
динарным профессором по кафедре общей и экспериментальной патологии Ме-
дико-хирургической академии и руководил этой кафедрой до избрания его пре-
зидентом Императорской Военно-медицинской академии в 1890 г.
Основными направлениями научных исследований кафедры, руково-
димой академиком В. В. Пашутиным, были следующие: патофизиология голо-
дания, кислородное голодание, патология обмена веществ и энергии, патологиче-
ские процессы в системе внешнего дыхания, патофизиология печени и почек. При
этом преподавание общей патологии получило новое направление, так как чтение
* Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова несколько раз меняла свое назва-

ние: до 1881 г. она называлась Императорская Медико-хирургическая академия, с 1881—
1918 гг. — Императорская Военно-медицинская академия, с 1918—1935 гг. — Военно-меди-
цинская академия, с 1935 г. академии присвоено название «Военно-медицинская академия
имени С. М. Кирова».
Основные вехи в истории кафедры патологической физиологии ... 19
систематического курса академик В. В. Пашутин постоянно сопровождал демонстра-

циями экспериментов. В программу курса входили такие разделы, как общая нозо-
логия, типовые патологические процессы, патофизиология органов и систем.
Результатом педагогической деятельности В. В. Пашутина явилось издание
фундаментального руководства «Лекции общей патологии (патологической физи-
ологии)» (1878) и учебника «Курс общей и экспериментальной патологии» (1902).
Особое внимание В. В. Пашутин уделял изучению основных механизмов раз-
вития болезней, используя для этого методы экспериментальной работы. Им была
создана специальная лаборатория в Анатомическом институте академии (Инсти-
тут практической анатомии). Оборудование лаборатории позволяло проводить
эксперименты по изучению системы кровообращения, энергетического обмена
в норме и при голодании, механизмов развития патологических процессов в си-
стеме дыхания, печени, почках.
Под руководством В. В. Пашутина выполнено более 90 научных работ. Он был
президентом Императорской Военно-медицинской академии (1890—1901), членом
Королевской академии в Лондоне (1900), Военно-санитарного общества в Гель-
синфорсе (1886) и многих других медицинских обществ. Скоропостижно скончал-
ся на конференции академии 20 января 1901 г. Похоронен в Александро-Невской
лавре, затем в 1936 г. его прах был перенесен на Литераторские мостки Волковско-
го кладбища (Санкт-Петербург).
Основные научные труды В. В. Пашутина:
«Некоторые опыты над ферментами, превращающими крахмал и сахар в глю-
козу» (диссертация доктора медицины, СПб., 1878);
«Курс общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии)»
(т. 1, СПб., 1885). Второй том был издан П. М. Альбицким в 1902 г.
Петр Михайлович Альбицкий (1853—1922) —

статский советник (1888), доктор медицины (1884),
профессор (1891), академик Военно-медицинской ака-
демии (1910). Руководил кафедрой общей и экспери-
ментальной патологии с 1891 по 1912 г. Ближайший
ученик и преемник В. В. Пашутина.
Родился 1 октября 1853 г. в г. Переславле-Залесском
Владимирской губернии в семье священника. Образо-
вание получил в Переславском духовном училище,
а потом во Владимирской духовной семинарии. С 1872
по 1877 г. обучался в Медико-хирургической акаде-
мии, после окончания которой служил на Балканах
в Дунайской действующей армии до конца Русско-ту-
рецкой войны (1877—1879). В 1879 г. был прикоман-
дирован к Медико-хирургической академии для науч-
но-практического совершенствования, где выдержал экзамен на степень доктора
медицины. С 1880 г. начал работать в лаборатории кафедры общей и эксперимен-
тальной патологии под руководством В. В. Пашутина, подготовил и защитил док-
торскую диссертацию «О влиянии кислородного голодания на азотистый обмен
веществ животного организма» (1884). В марте 1885 г. занял должность прозек-
тора кафедры, а в 1886 г. был назначен ее приват-доцентом. С 1890 по 1891 г.
П. М. Альбицкий состоял экстраординарным профессором кафедры общей патоло-
гии Томского университета, а в 1891 г. после избрания В. В. Пашутина Президентом
Военно-медицинской академии назначен на должность начальника кафедры общей

и экспериментальной патологии в звании ординарного профессора. С 1910 г. ака-
демик Военно-медицинской академии.
Основные направления научных исследований кафедры, руководимой
П. М. Альбицким, связаны с изучением газообмена и обмена веществ в организме.
П. М. Альбицкий дополнил классификацию кислородного голодания, разработан-
ную В. В. Пашутиным (1881), включив в нее новую форму кислородного голода-
ния с первичным нарушением тканевого дыхания. Классификация В. В. Пашутина
и П. М. Альбицкого (1902) является основой современного выделения различных
форм кислородного голодания.
П. М. Альбицким разработана методика исследования гипоксии в условиях
хронического опыта, изучены компенсаторные реакции организма при кислород-
ном голодании. Идея П. М. Альбицкого о местном применении кислорода с тера-
певтическими целями была успешно реализована во время Великой Отечественной
войны при местном введении кислорода раненым с газовой гангреной и плохо за-
живающими ранами.
Научно-педагогическую деятельность на кафедре П. М. Альбицкий сочетал
с общественной работой: в течение двух десятилетий принимал активное участие
в становлении и совершенствовании высшего женского медицинского образования.
С 1898 г. профессор П. М. Альбицкий совмещает заведование кафедрами общей па-
тологии Военно-медицинской академии и вновь образованного первого в России
Женского медицинского института (ныне СПГМУ им. акад. И. П. Павлова).
Скончался П. М. Альбицкий 22 января 1922 г., похоронен в г. Переславле-
Залесском.
Основные научно-педагогические труды П. М. Альбицкого:
«Краткий курс обшей патологии» (Вып. 1, 2. — СПб., 1897);
«Записки по общей патологии» (СПб., 1905);
«Об обратном действии или последствии углекислоты и о биологическом зна-
чении углекислоты, обычно содержащейся в организме» (СПб., 1911).
Владимир Георгиевич Коренчевский (1880—

1957) — статский советник (1912), доктор медицины
(1909), профессор (1912). Руководил кафедрой общей
и экспериментальной патологии в 1912—1919 гг.
В. Г. Коренчевский родился 15 января 1880 г. в Риге
в семье чиновника. В 1898 г. с отличием окончил гим-
назию и поступил в Военно-медицинскую академию.
Специализировался на кафедре фармакологии у про-
фессора Н. П. Кравкова. В студенческие годы был удо-
стоен золотой медали имени С. Ф. Тучемского за рабо-
ту «Сравнительно-фармакологические исследования
о действии ядов на одноклеточных животных» (1902).
Окончил Военно-медицинскую академию в 1903 г., по-
лучив диплом врача с отличием. Служил военным вра-
чом в должности ординатора Харбинского сводного
госпиталя № 1 на Дальнем Востоке (1903—1904). Участник медицинского обе-
спечения Российского флота во время Русско-японской войны (1905). В Мон-
голии участвовал в борьбе с чумой. В 1905 г. после окончания Русско-японской
войны переехал в Москву, где работал на медицинском факультете Московского
университета. Прошел стажировку по бактериологии у профессора Г. Н. Габричев-

ского, однако после смерти профессора профессиональные интересы В. Г. Корен-
чевского изменились в сторону патологии. В 1908 г. В. Г. Коренчевский утвержден
в должности ассистента кафедры общей и экспериментальной патологии медицин-
ского факультета Московского университета. Летом 1908 г. он посетил Пастеров-
ский институт в Париже, где познакомился с И. И. Мечниковым. В конце 1909 г.
В. Г. Коренчевский защитил диссертацию «К учению о желудочно-кишечном са-
моотравлении» на степень доктора медицины, что дало ему возможность занять
должность приват-доцента Московского университета на кафедре общей и экспе-
риментальной патологии. В 1910 г. И. П. Павлов пригласил В. Г. Коренчевского
в Петербург для работы в физиологическом отделе Института экспериментальной
медицины и на кафедре нормальной физиологии Военно-медицинской академии.
В январе 1912 г. В. Г. Коренчевский утвержден в должности ординарного про-
фессора, а затем в связи с предельным сроком службы П. М. Альбицкого назначен
Высочайшим приказом 15 января 1912 г. начальником кафедры общей и экспе-
риментальной патологии. В период руководства кафедрой В. Г. Коренчевский
пересмотрел программу курса патологической физиологии, внес многие вопросы
из раздела частной патологии. Помимо проведения начатых еще предшественни-
ками исследований, на кафедре занимались изучением закономерностей и меха-
низмов опухолевого роста, анализировали факторы, лежащие в основе онколо-
гических заболеваний, исследовали механизмы желудочно-кишечной аутоинток-
сикации, патогенез заболеваний эндокринной системы.
После Октябрьской революции 1917 г. В. Г. Коренчевский вошел в состав хо-
зяйственного комитета Военно-медицинской академии. Как делегат от академии
он принимал активное участие в организации лекций при научно-медицинском
отделе Наркомпроса (1918). В апреле 1919 г. В. Г. Коренчевский был направлен
в командировку на биологическую станцию Академии наук в Севастополе. Со-
бытия Гражданской войны не позволили ученому вернуться в Военно-медицин-
скую академию.
В. Г. Коренчевский активно занимался изучением гормонального фона при
стрессе и сформулировал положение о том, что адаптационный синдром сам по себе
не является патологической реакцией. Наоборот, это физиологическая реакция
на повреждение как таковое, имеющая защитный характер. Однако этот синдром,
подобно другим биологическим реакциям, не всегда оказывается оптимально эф-
фективным. Заболевания, при которых неадекватность синдрома адаптации имеет
даже большее значение, чем специфический эффект патогенного агента, относятся
преимущественно к «болезням адаптации». В данном аспекте В. Г. Коренчевского
активно поддерживал Г. Селье.
В. Г. Коренчевский раскрыл влияние эмоционального стресса, климата, токси-
нов, а также плохого питания на уровень секреции половых гормонов, в частности
прогестерона. Независимо от зарубежных коллег он показал в острых опытах
на животных, что во время беременности прием эстрогенов приводит к нарушению
соотношения эстрогенов и гестагенов у плода. В. Г. Коренчевский обосновал, что
прогестерон нормализует иммунную систему (в случае инволюции тимуса), и это
необходимо учитывать при лечении аутоиммунных заболеваний. Работы В. Г. Ко-
ренчевского связаны не только с эндокринологией, но и с онкологией.
За рубежом В. Г. Коренчевский считается «отцом геронтологии». В 1945 г. он
основал в Оксфорде Геронтологическую лабораторию. В 1956 г. В. Г. Коренчевский
сообщил, что его теория старения — это соотношение клеточного метаболизма
и активности желудочно-кишечной микрофлоры, что было доказано в экспери-

ментах при передозировке нормальных метаболитов клеток: аминокислот, АТФ,
аденозина, холина, индола, скатола и др. Высокие дозы этих продуктов являются
токсичными. В. Г. Коренчевский является автором около 200 научных трудов. Умер
в 1957 г., похоронен, предположительно, в Лондоне.
Николай Николаевич Аничков (1885—1964) —

генерал-лейтенант медицинской службы (1943), док-
тор медицины (1912), профессор (1920), доктор меди-
цинских наук (1937), академик АН СССР (1939), лау-
реат Сталинской премии (1942), академик АМН СССР
(1944), президент АМН СССР (1946—1953). Руководил
кафедрой с 1920 по 1939 г., которая за это время не-
сколько поменяла свое наименование и структуру.
С 1924 г. кафедра стала называться «кафедра патологи-
ческой физиологии», а в 1931 г. была объединена с ка-
федрой патологической анатомии. В 1936 г. кафедра
получила свое современное наименование «кафедра
патологической физиологии».
Родился 10 сентября 1885 г. в Санкт-Петербурге.
В 1903 г. поступил в Военно-медицинскую академию,
окончил ее в 1909 г. с отличием и был прикомандиро-
ван к кафедре патологической анатомии для усовершенствования. В 1912 г. защи-
тил диссертацию «О воспалительных изменениях миокарда…» на степень доктора
медицины, за которую был удостоен премии имени М. М. Руднева. Совместно
со студентом Военно-медицинской академии С. С. Халатовым в эксперименте
открыл и в дальнейшем сформулировал основные положения теории атероскле-
роза (1912). В том же году был командирован в Германию, где изучал главным
образом экспериментальную патологию. В 1916 г. утвержден приват-доцентом
кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии, а 30 апреля
1920 г. — профессором кафедры общей и экспериментальной патологии. С 1920
по 1931 г. начальник кафедры общей и экспериментальной патологии (с 1924 г. —
патологической физиологии), с 1931 по 1936 г. — объединенной кафедры пато-
логической анатомии и патологической физиологии. В 1936—1939 гг. руководил
кафедрой патологической физиологии, а в 1939—1946 гг. — кафедрой патологиче-
ской анатомии Военно-медицинской академии. В 1920 г. избирается по совмести-
тельству на должность заведующего патологоанатомическим отделом Ленинград-
ского института экспериментальной медицины, которым руководил до 1964 г.
Н. Н. Аничков впервые ввел и наравне с другими преподавателями проводил
на кафедре патологической физиологии практические занятия со слушателями
(1922). Основными научными направлениями руководимой Н. Н. Аничковым ка-
федры были следующие темы: изучение патологических механизмов заболеваний
системы кровообращения, патогенеза атеросклероза, исследование физиологии и па-
тологии ретикулоэндотелиальной системы, изучение закономерностей опухолевого
роста, патологии обмена веществ, механизмов развития различных видов гипоксии.
В годы Великой Отечественной войны кафедра под руководством Н. Н. Аничкова
занималась изучением военного травматизма и заболеваниями, связанными с бое-
выми действиями. Он руководил патологоанатомической службой армии.
Научное наследие Николая Николаевича Аничкова имеет непреходящее зна-
чение: открытие ключевой роли холестерина в патогенезе атеросклероза признано
одним из десяти величайших открытий в медицине и одним из важнейших науч-

ных событий XX в. в области кардиологии. Особое внимание уделялось проблем-
ным вопросам военной и профессиональной патологии.
В 1928 г. Н. Н. Аничков публикует первый в СССР учебник по патологической
физиологии, выдержавший семь изданий. Его монография «Учение о ретикулоэн-
дотелиальной системе» многие годы служила руководством для патологов всего
мира. Воспитанниками школы Н. Н. Аничкова были такие крупные ученые, пато-
физиологи, как И. Р. Петров, П. Н. Веселкин, Гончаров П. П. и др.
Н. Н. Аничков — автор более 150 научных работ, в том числе нескольких моно-
графий, подготовил более 30 учеников.
Основные научные труды Н. Н. Аничкова:
«О воспалительных изменениях миокарда. К учению о экспериментальном
эндокардите» (диссертация доктора медицины, СПб., 1912);
«Учебник патологической физиологии» (М., Л., 1928);
«Учение о ретикулоэндотелиальной системе» (М., Л., 1930);
«Атеросклероз» (М., Л., 1933).
Выдающимися учениками Н. Н. Аничкова, деятельность которых определила
развитие кафедры и в целом подготовку военных врачей в Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова были Иоаким Романович Петров и Павел Поликар-
пович Гончаров.
Иоаким Романович Петров (1893—1970) — ге-

нерал-майор медицинской службы (1957), доктор ме-
дицинских наук (1936), профессор (1939), академик
АМН СССР (1960). Руководил кафедрой патологиче-
ской физиологии с 1939 по 1963 г.
Родился 22 сентября 1893 г. в семье бедного кре-
стьянина Вологодской губернии. Окончив в пятнадцать
лет двухклассное училище и преодолев огромные труд-
ности, юный И. Р. Петров поступает в Петербургскую
военно-фельдшерскую школу и в 1912 г. оканчивает ее.
Затем работает в Военно-медицинской академии в кли-
нике, руководимой С. П. Федоровым (1912—1920). По-
сле самостоятельной подготовки И. Р. Петров экстерном
сдает экзамен на аттестат зрелости при 2-й Петроград-
ской гимназии и в 1917 г. поступает в Петроградский медицинский институт.
В 1919 г. он перевелся на 3-й курс Военно-медицинской академии, которую окон-
чил с отличием в 1922 г.
Будучи слушателем старших курсов академии, И. Р. Петров работал помощ-
ником преподавателя кафедры общей и экспериментальной патологии (1920—
1922). Научная деятельность И. Р. Петрова в этот период отражена в трех печатных
работах. Одна из них, посвященная питанию сосудистой стенки, сыграла опреде-
ленную роль в создании академиком Н. Н. Аничковым инфильтративной теории
атеросклероза и была удостоена Конференцией академии высшей награды. После
окончания академии И. Р. Петров был оставлен по конкурсу при кафедре для трех-
годичной подготовки к педагогической деятельности, что в то время в известной
мере заменяло адъюнктуру. В 1925 г. И. Р. Петров назначен младшим преподава-
телем кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии. С 1922
по 1926 г. одновременно работает в академии и по совместительству на кафедре
патофизиологии ГИМЗ под руководством Е. А. Карташевского, одного из послед-

них представителей школы Пашутина. Работа у профессора Е. А. Карташевского
значительно обогатила методическую подготовку И. Р. Петрова. В 1927 г. перспек-
тивный молодой ученый командируется в Германию для знакомства с препода-
ванием и научными разработками проблем патологии. В Берлине И. Р. Петров
работал в лабораториях Любарша, Бикеля, Тренделенбурга и Пинкуссена, побывал
в лабораториях Абдергальдена и Бете.
В 1928—1933 гг. И. Р. Петров преподаватель кафедры, в 1933—1939 гг. старший
преподаватель. По совместительству в 1938 г. избирается заведующим кафедрой
общей патологии Первого Ленинградского медицинского института, а в 1939 г. ста-
новится начальником кафедры патологической физиологии Военно-медицинской
академии, которой руководит в течение 24 лет. В период Великой Отечественной
войны служил на Северо-Западном фронте. И. Р. Петров внес в 1942 г. в инструк-
цию ГВСУ по лечению шока основные принципы современной терапии. Разрабо-
танная им «кровозамещающая жидкость Петрова» к концу войны завоевала все-
общее признание и занимала важное место среди других кровезаменителей.
Начиная с 1932 г. и до последних дней жизни И. Р. Петров руководил орга-
низованной им лабораторией экспериментальной патологии Ленинградского на-
учно-исследовательского института гематологии и переливания крови, причем
с 1963 г. — на общественных началах. Был председателем Всесоюзного общества
патофизиологов (1960—1967). Являлся членом Международного общества по пере-
ливанию крови, членом редакционной коллегии Большой медицинской энцикло-
педии. И. Р. Петров — соавтор многотомного руководства по патологической
физиологии. В разные годы И. Р. Петров возглавлял лаборатории в Ленинградском
институте охраны труда, в Институте костного туберкулеза. С 1963 по 1969 г. —
профессор-консультант Военно-медицинской академии.
Диапазон научных интересов И. Р. Петрова был весьма широк. Изучение ме-
ханизмов развития шока, начатое в НИИ гематологии и переливания крови, по-
зволило уже в середине 1960-х получить данные о роли болевого фактора, плаз-
мопотери и токсемии в развитии шока. Результаты исследования во время Великой
Отечественной войны послужили основой для разработки принципа комплексной
терапии и профилактики шока, позволили сделать ряд важных практических пред-
ложений по борьбе с шоком и кровопотерей. Им всесторонне изучена роль кисло-
родной недостаточности в механизмах действия на организм разреженной атмо-
сферы при анемии, кровопотере, различных видах нарушения кровообращения.
Под руководством И. Р. Петрова выполнены 32 докторские диссертации и 71 кан-
дидатская диссертация, 7 учеников И. Р. Петрова удостоены звания профессора.
И. Р. Петров был воплощением скромности, честности и принципиальности.
Академик АМН СССР и генерал был доступен для каждого человека. Он умер
10 октября 1970 г., похоронен на академической площадке Богословского клад-
бища (Ленинград).
Основные научные труды И. Р. Петрова:
«Острая кровопотеря и ее лечение плазмозамещающими растворами» (Л., 1945);
«Шок и коллапс» (Л., 1947);
«Лекции по общей этиологии и общему патогенезу» (Л., 1952);
«Травматический шок, его патогенез, предупреждение и лечение» (Л., 1953);
«Патологическая физиология» (М., 1957. Переведена на китайский язык
(Пекин, 1959));
«Плазмозамещающие растворы» (Л., 1963).
Евгений Владимирович Майстрах (1922—

1986) — доктор медицинских наук (1956), полковник
медицинской службы (1958), профессор (1964). Ру-
ководил кафедрой патологической физиологии
в 1964—1966 гг.
Е. В. Майстрах родился в Москве в 1922 г. После
окончания Военно-морской медицинской академии
(ВММА) (1945) был зачислен адъюнктом кафедры па-
тологической физиологии. Успешно окончив адъюн-
ктуру и досрочно защитив кандидатскую диссертацию
на тему «О значении уровня сахара крови и величины
внешнего газообмена для течения экспериментальной
эпилепсии» (1948), последовательно занимал должно-
сти преподавателя, затем старшего преподавателя ка-
федры патологической физиологии ВММА. В 1955 г.
защитил докторскую диссертацию по теме «К теории холодового наркоза». В 1956 г.
после объединения ВММА и ВМА был назначен на должность заместителя началь-
ника кафедры патологической физиологии ВМА, а в 1964 г. назначен начальником
кафедры и утвержден в звании профессора. В 1966 г. его избирают заведующим ка-
федрой общей патологии Ленинградского ГИДУВ (ныне МАПО), в 1974 г. назна-
чают ректором этого института.
Основное направление научной деятельности Е. В. Майстраха во время его
работы на кафедре патологической физиологии академии — исследование про-
блем криофизиологии и криопатологии. Является автором более 150 научных
работ, подготовил около 30 учеников.
Виктор Константинович Кулагин (1923—1982) —

генерал-майор медицинской службы (1981), доктор
медицинских наук (1961), профессор (1967), академик
АМН СССР (1978). Руководил кафедрой патологи-
ческой физиологии с 1967 по 1980 г.
Родился 20 марта 1923 г. в селе Золотаревка Пен-
зенской губернии. После завершения обучения в ВМА
с отличием (1952) — адъюнкт кафедры патологической
физиологии. После окончания адъюнктуры (1955)
и успешной защиты кандидатской диссертации на тему
«О ранней профилактике и механизмах развития трав-
матического шока в эксперименте» занимал должность
преподавателя (1955—1961), а впоследствии старшего
преподавателя (1961—1967) кафедры. В 1961 г. защи-
тил докторскую диссертацию «Материалы к патогене-
зу и терапии травматического шока». В. К. Кулагин — начальник кафедры патоло-
гической физиологии ВМОЛКА им. С. М. Кирова (1967—1980). В 1980—1982 гг.
начальник института Военной медицины МО СССР.
В. К. Кулагин внес значительные изменения в учебные программы препода-
вания патологической физиологии в ВМА, при этом особое внимание уделялось
проведению практической работы с курсантами на занятиях. Под редакцией
В. К. Кулагина вышло новое пособие к лабораторным занятиям, на кафедре были
созданы биохимическая и электрофизиологическая лаборатории.
Основными направлениями научных исследований руководимой В. К. Кулаги-

ным кафедры были следующие: изучение патогенеза шока (особое внимание уде-
лялось изучению расстройств в центральной, нервной системе при травматическом
шоке), экспериментальная разработка основ профилактики и терапии шока. Ре-
зультаты проведенных на кафедре исследований позволили создать целостную па-
тологическую картину шока. В. К. Кулагин — автор порядка 200 научных работ. Он
подготовил 10 докторов и 21 кандидата медицинских наук. Похоронен в Ленин-
граде (1982).
Основные научные труды В. К. Кулагина:
«О ранней профилактике травматического шока» (Л., 1953);
«Патологическая физиология травмы и шока» (Л., 1978).
Юрий Николаевич Шанин (1928—2013) — пол-

ковник медицинской службы (1970), доктор медицин-
ских наук (1964), профессор (1966), заслуженный врач
РФ (1995), почетный доктор ВМА (2001). Руководил
кафедрой патологической физиологии в 1980—1988 гг.
Ю. Н. Шанин родился 24 февраля 1928 г. в селе Ра-
дищево Ульяновской области. В 1952 г. окончил ВМА
с отличием, золотой медалью и занесением фамилии
на памятную доску. В 1952—1955 гг. адъюнкт при ка-
федре фармакологии, фармации и фармакогнозии ВМА.
Кандидатскую диссертацию «Сравнительные данные
по фармакологии некоторых новых бисчетвертичных
аммониевых солей» защитил досрочно в 1955 г. В пе-
риод с 1956 по 1980 г. младший научный сотрудник,
младший преподаватель, старший преподаватель кафед-
ры хирургии усовершенствования врачей № 1 и кафедры
анестезиологии и реаниматологии. Докторскую диссертацию «Стабилизация нар-
коза автоматической вентиляцией легких газовой смесью с постоянной концен-
трацией эфира» успешно защитил в 1964 г. В период с 1964 по 1980 г. Ю. Н. Ша-
нин работал на кафедре госпитальной (торакальной) хирургии. С 1968 по 1976 г. —
главный реаниматолог МО СССР. 18 мая 1980 г. был назначен начальником
кафедры патологической физиологии, которой руководил по 1988 г., в этот же
период был начальником нештатного факультета повышения квалификации пре-
подавателей ВМА. С 1988 г. профессор кафедры торакальной хирургии. Ю. Н. Ша-
ниным разработаны различные методы обезболивания и анестезии в трудных
мирных и военно-полевых условиях с вентиляцией легких воздухом, в том числе
обогащенным кислородом из воздуха с помощью селективных для кислорода
диффузионных мембран; теоретически обоснована и создана эффективная систе-
ма оперативного врачебного контроля для мониторинга состояния раненых
и больных.
Обобщающим многие годы исследований стало руководство «Медицинская
реабилитация раненых и больных» объемом более 1000 страниц. В нем Ю. Н. Ша-
нин выступил в качестве автора введения и шести глав и редактора. За этот труд он
получил I премию Министра обороны РФ (Москва, 1999).
Почетный председатель общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-
Петербурга (1997); почетный член Всероссийского, Московского, Санкт-
Петербургского общества анастезиологов-реаниматологов, Дагестанского общества
хирургов им. А. В. Вишневского, член клуба Асмунда Лаэрдаля (Норвегия). На-

гражден золотой медалью «За заслуги перед отечественным здравоохранением»,
медалью «За заслуги в области высшего образования СССР»; нагрудным значком
«За отличные успехи в работе», медалью Я. Е. Пуркинье (Чехия).
Юрий Николаевич Шанин — основатель отечественной клинической патофи-
зиологии. В 1980—1988 гг., работая в должности начальника кафедры патофизио-
логии ВМА, внедрил преподавание клинической патофизиологии, создал отече-
ственную школу клинических патофизиологов.
Ю. Н. Шанин, глубоко изучив патогенез легких ранений и травм, разработал
современные методы их лечения в соответствии с типологическими особенно-
стями пострадавших и раскрыл патогенез раневой болезни с позиции теории
функциональных систем, показав её принципиальное отличие от формально ана-
логичной патологии мирного времени (в том числе огнестрельной). Это убеди-
тельно показано в серии публикаций «Раневая болезнь». Теоретически обосновал
и практически организовал одномоментные операции на нескольких анатомиче-
ских областях.
Автор более 430 научных работ, 12 изобретений. Среди учеников Ю. Н. Ша-
нина 15 докторов и 34 кандидата медицинских наук. Юрий Николаевич умер
4 октября 2013 г. в Санкт-Петербурге, похоронен на Волковском православном
кладбище.
Основные научные труды Ю. Н. Шанина:
«Послеоперационная интенсивная терапия» (в соавт. с Волковым Ю. Н. и др.,
Л., 1978);
«Раневая болезнь» (Л., 1988);
«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии при тяжелых ранениях
и травмах» (в соавт. с Шаниным В. Ю. и др., СПб, 1993).
Олег Сергеевич Насонкин (р. 1937) — полковник

медицинской службы (1980), доктор медицинских наук
(1977), профессор (1985).
Родился в г. Вышнем Волочке Тверской области.
После окончания ВМА (1960) служил в Ракетных
войсках в должности врача войсковой части. Адъюнкт
ВМА при кафедре нормальной физиологии с курсом
физиологии военного труда (1962—1965). В кандидат-
ской диссертации на экспериментальную специальную
тему (1966) им были получены приоритетные матери-
алы о нейросекреторной и электрической активности
ядер гипоталамуса при воздушной (взрывной) травме.
После адъюнктуры работал в НИЛ обитаемости и про-
фессионального отбора (1965—1966), преподавателем
кафедры патологической физиологии ВМА (1966—
1975). До избрания на должность начальника кафедры
патологической физиологии ВМА (1988) возглавлял
НИЛ шока и терминальных состояний ВМА (1975—1987). В 1977 г. защитил док-
торскую диссертацию «Центральная нервная система в динамике травматического
шока». На основе многолетних экспериментальных исследований О. С. Насон-
кин выдвинул новую концепцию о нейрофизиологических механизмах и стади-
ях ответа организма на агрессию. За время руководства коллективом НИЛ шока
и терминальных состояний ВМА совместно со специалистами кафедры патофизи-

ологии были выполнены фундаментальные исследования посттравматических из-
менений в организме тяжелых больных. Результаты исследований легли в основу
современной концепции травматической болезни.
О. С. Насонкин, будучи начальником кафедры патологической физиологии
с 1988 по 1993 г., в порядке эксперимента предпринял попытку существенной пе-
рестройки учебного процесса в пользу усиления изучения вопросов по клиниче-
ской патофизиологии, разработал межкафедральный курс общей патологии. Не-
которые занятия со слушателями проводились непосредственно в клиниках ака-
демии. Научные исследования руководимой им кафедры были посвящены
изучению периода реабилитации травматической болезни, нейрофизиологическим
механизмам выключения двигательной активности и механизмам аутогемодилю-
ции при шоке.
После увольнения из Вооруженных сил О. С. Насонкин был избран заведую-
щим кафедрой военной медицины Академии физической культуры им. П. Ф. Лес-
гафта. С 1996 г. О. С. Насонкин читает курс лекций и ведет семинары на кафедре
анестезиологии и реаниматологии ВМА по общепатологическим вопросам реакции
организма на повреждение. Основное научное направление — патофизиология
и клиника спортивной болезни.
Автор более 200 научных работ, подготовил трех докторов и 16 кандидатов
медицинских наук.
Основные научные труды О. С. Насонкина:
«Центральная нервная система и профилактика травматического шока»
(Л., 1979);
«Нейрофизиология шока» (в соавт. с Пашковским Э. А., Л., 1984);
«Травматическая болезнь» (под ред. И. И. Дерябина и О. С. Насонкина. Л., 1987).
Всеволод Юрьевич Шанин (1953—2008) — пол-

ковник медицинской службы (1993), доктор медицин-
ских наук (1990), профессор (1993), академик РАЕН
(2004). Начальник кафедры патологической физиоло-
гии ВМА в период с 1993 по 1999 г. и после увольнения
из рядов Вооруженных сил РФ — заведующий кафе-
дрой в 1999—2008 гг.
В. Ю. Шанин известен как ведущий отечественный
специалист в области патофизиологии боевой травмы,
автор и редактор руководств «Общая патология бое-
вой травмы» (1994), «Клиническая патофизиология
тяжелых ранений и травм» (1995).
Родился 25 сентября 1953 г. в Саратове. В 1970 г.
окончил школу и поступил на II факультет ВМА. После
окончания академии с отличием продолжил службу
в должности командира взвода медицинской роты
учебного медико-санитарного батальона — преподава-
теля-врача (1976—1979). В 1979 г. поступил в адъюнктуру академии при кафедре
анестезиологии и реаниматологии и в 1981 г. досрочно защитил кандидатскую дис-
сертацию на тему «Кетаминовая анестезия в неотложной хирургии и её влияние
на некоторые показатели гомеостаза». После адъюнктуры назначен преподавате-
лем кафедры анестезиологии и реаниматологии (1982—1984).
В качестве анестезиолога группы медицинского усиления, начальника отделе-

ния анестезиологии и реанимации военного госпиталя 40-й общевойсковой армии
и ведущего анестезиолога-реаниматолога ограниченного контингента войск на тер-
ритории Демократической Республики Афганистан В. Ю. Шанин в 1984—1986 гг.
участвовал в лечебно-эвакуационном обеспечении боевых действий, за что был
награжден орденами «За службу Родине в Вооруженных Силах СССР» и «Красно-
го Знамени ДРА». В. Ю. Шанин первым внедрил в практику военно-полевой ане-
стезии полностью неингаляционную анестезию с усиленным анальгетическим
компонентом, которая в соответствии с «Указаниями по военно-полевой хирур-
гии» признана основным способом анестезиологического обеспечения хирурги-
ческого лечения тяжелых раненых.
После возвращения к мирной жизни В. Ю. Шанин был назначен на должность
старшего преподавателя кафедры хирургии усовершенствования врачей № 1
(ХУВ-1) Военно-медицинской академии (1986—1988). С ноября 1988 г. по октябрь
1993 г. — начальник НИЛ шока и терминальных состояний академии. В 1990 г.
защитил докторскую диссертацию «Защита и оптимизация компенсаторных про-
цессов системы дыхания с помощью анестезиологического пособия при операциях
на органах живота, груди, огнестрельных, минно-взрывных ранениях и травмах».
В этот период формируется научная школа В. Ю. Шанина, его ученики защищают
диссертации на соискание ученой степени не только кандидата, но и доктора ме-
дицинских наук.
С 1993 г. и до конца жизни Всеволод Юрьевич Шанин руководил старейшей
кафедрой патофизиологии России. Он не только сохранил ее богатейший учебно-
методический и научный потенциал, созданный предшественниками, но и приум-
ножил их опыт, способствуя развитию новых научных направлений. Под его руко-
водством подготовлены 13 докторов и 10 кандидатов наук. Он — автор первого
в стране учебника для медицинских вузов «Клиническая патофизиология», имею-
щего соответствующий гриф МЗ РФ (1998).
В. Ю. Шанин — создатель первой в стране штатной научно-исследователь-
ской лаборатории клинической патофизиологии, на базе которой был развернут
нештатный центр функциональной диагностики, получивший в ходе государствен-
ной аттестации высшую квалификационную категорию.
Научные интересы В. Ю. Шанина многогранны, о чем свидетельствуют мате-
риалы более 250 научных работ. Монография «Теория и практика анестезии и ин-
тенсивной терапии при тяжелых ранениях и травмах» (1993) рекомендована го-
сударственным образовательным стандартом для обязательного изучения при под-
готовке анестезиологов и реаниматологов.
Из других монографий и руководств, изданных при непосредственном участии
В. Ю. Шанина, следует выделить: «Типовые патологические процессы» (1996),
«Клиническая патофизиология функциональных систем» (1997), «Частная пато-
физиология» (1999), «Гипоксия» (2000), «Общая патофизиология» (2001), «Анти-
оксидантная терапия в клинической практике» (2003), «Патофизиология крити-
ческих состояний» (2003).
В. Ю. Шанин активно участвовал в организации и проведении трех всерос-
сийских конференций с международным участием по актуальным вопросам па-
тофизиологии, являлся председателем ученого специализированного Совета по фи-
зиологическим специальностям Военно-медицинской академии, руководителем
общественного центра амбулаторной реабилитации участников войн и ученым
секретарем межвузовского редакционно-экспертного совета медицинских вузов

и научно-исследовательских учреждений Санкт-Петербурга.
Умер в Санкт-Петербурге 15 июня 2008 г., похоронен на Волковском право-
славном кладбище.
Основные научные труды В. Ю. Шанина:
«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии при тяжелых ранениях
и травмах» (соавт. Шанин Ю. Н. и др.; СПб., 1993);
«Общая патология боевой травмы: руководство для врачей и слушателей ака-
демии» (СПб., 1994);
«Общая патология и медицинская реабилитация» (СПб., 1994);
«Клиническая патофизиология» (учебник для вузов; СПб., 1998);
«Частная патофизиология» (СПб., 1999);
«Общая патофизиология» (соавт. Новиков В. С., Козлов К. Л.; СПб., 2000);
«Патофизиология: практикум» (СПб., 2002);
«Ишемическая болезнь сердца» (соавт. Козлов К. Л.; СПб., 2002);
«Патофизиология критических состояний» (СПб., 2003).
Анатолий Владимирович Дергунов (р. 1952) —

полковник медицинской службы (1994), доктор меди-
цинских наук (1995), профессор (2005).
Родился в с. Георгиевка Южно-Казахстанской об-
ласти Казахской ССР. В 1969 г. после окончания шко-
лы поступил на лечебный факультет Семипалатин-
ского государственного медицинского института.
В 1973 г. переведен на Военно-медицинский факуль-
тет при Томском медицинском институте, который
закончил в 1975 г. С 1975 по 1978 г. проходил военную
службу в должности начальника полкового медицин-
ского пункта и старшего врача полка. С 1978 по 1994 г.
последовательно занимал должности преподавателя,
старшего преподавателя, заместителя начальника
и начальника кафедры военной и экстремальной медицины Кыргызской государ-
ственной медицинской академии.
А. В. Дергунов в 1989 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему «Влияние
климатических и медико-географических условий Киргизской ССР как Восточного
театра военных действий на здоровье военнослужащих и мероприятия по его со-
хранению», а в 1995 г. — докторскую диссертацию «Патофизиологическая оценка
и фармакологическая коррекция горной адаптации при скрытых формах недоста-
точности кровообращения, дыхания и при их сочетании». В 1994 г. полковник ме-
дицинской службы А. В. Дергунов переведен на кафедру патологической физио-
логии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, где работал в должности
преподавателя, начальника научно-исследовательской лаборатории —старшего
научного сотрудника кафедры, профессора. В 2008—2010 гг. выполнял обязанно-
сти руководителя кафедры.
После увольнения (2010) из рядов ВС РФ — профессор кафедры патологиче-
ской физиологии ВМА. Участвовал в подготовке и издании практикума по пато-
логической физиологии (2002), учебников «Патофизиология» (2005) и «Основы
организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях
(для студентов медицинских и фармацевтических вузов)» (2003), методического

пособия по клинической патофизиологии для преподавателей кафедры патологи-
ческой физиологии (2013), учебного пособия «Клиническая патофизиология. Курс
лекций» (2012, 2015), ряда тематических методических пособий: «Патофизиоло-
гия эндокринной системы» (2011), «Патофизиология нервной системы» (2011),
«Гипоксия» (2012) и других изданий. Анатолий Владимирович Дергунов является
одним из ведущих отечественных специалистов по вопросам исследования ги-
поксии, патофизиологии травматических повреждений, патофизиологии наруше-
ний сердечно-сосудистой деятельности. Своей работой профессор А. В. Дергунов
вносит существенный вклад в сохранение лучших традиций российской военной
патологической физиологии.
Он является автором более 150 научных работ и 3 патентов. Под его руковод-
ством подготовлены 2 доктора медицинских наук и 22 кандидата медицинских
наук.
Василий Николаевич Цыган (р. 1954) — доктор

медицинских наук (1995), полковник медицинской
службы (1996), профессор (1997), член-корреспондент
ВМА (2012), заслуженный деятель науки РФ (2014),
заведующий кафедрой патологической физиологии
ВМА с 2010 г.
Родился в с. Яструбенцы Винницкой области. Окон-
чил академию в 1979 г. с отличием и золотой медалью.
Первые научные работы, посвященные изучению ана-
томо-физиологических особенностей коллатерального
кровообращения при перевязке артерий в экспери-
менте, относятся к периоду учебы в академии. За успе-
хи в учебной и научной работе Ученым советом ака-
демии ему была назначена стипендия имени И. П. Пав-
лова. После окончания факультета подготовки врачей
В. Н. Цыган в течение трех лет проходил службу в долж-
ности войскового врача. В 1982 г. поступил в адъюн-
ктуру Военно-медицинской академии при кафедре патофизиологии, где под руко-
водством профессора Ю. Н. Шанина занимался вопросами патогенеза и патогене-
тического лечения легкой механической травмы. В 1985 г. В. Н. Цыган защитил
кандидатскую диссертацию на тему «Поведенческие и вегетативные компоненты
нарушений гомеостаза при легких механических травмах (клинико-эксперименталь-
ное исследование)».
После окончания адъюнктуры В. Н. Цыган был назначен на должность пре-
подавателя кафедры патологической физиологии академии, где продолжил изу-
чать вопросы физиологии военно-профессиональной деятельности и боевой па-
тологии. В 1988 г. находился в служебной командировке в составе ограниченного
контингента советских войск в Республике Афганистан в качестве врача-иссле-
дователя с целью изучения возможностей усовершенствования патогенетической
терапии боевой травмы в экстремальных условиях военно-профессиональной
деятельности.
На основе результатов проведенных исследований разработаны подходы к усо-
вершенствованию патогенетической терапии боевых травм, в том числе за счет
оптимизации деятельности кардиореспираторной системы при направленной
32 Основные вехи в истории кафедры патологической физиологии
фармакологической коррекции. Предложенный подход получил развитие и апро-

бирован в период контртеррористической операции на территории Чеченской
Республики. В районе конфликта В. Н. Цыган находился, будучи докторантом Во-
енно-медицинской академии. Результаты проведенных исследований легли в ос-
нову докторской диссертации «Нейрофизиологические механизмы компенсации
при травмах в экстремальных условиях военно-профессиональной деятельно-
сти», защищенной в 1995 г.
В 1995 г. В. Н. Цыган назначен начальником НИЛ физиологии экстремальной
медицины, в 1996 г. — начальником НИЛ физиологии экстремальных состояний,
с 1998 г. — начальник НИЛ иммунологии ВМА. В 1997 г. В. Н. Цыган получил уче-
ное звание профессора по специальности патологическая физиология. В этот пери-
од расширились его научные интересы: он целенаправленно занимался проблемами
иммунодиагностики в онкогематологии, изучением ключевых звеньев иммуно-
патогенеза хронических вирусных гепатитов, синдрома хронической усталости
и иммунной дисфункции. При его непосредственном участии разработаны и вне-
дрены в работу медицинской службы МО РФ методические рекомендации «Диф-
ференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов» (2002),
«Иммунодиагностика и иммунотерапия в лечебных учреждениях ВС РФ» (2011).
Профессор В. Н. Цыган разработал синдромальный подход к формированию групп
риска с иммуннозависимыми заболеваниями. Данный подход заложен как базо-
вый принцип дифференциальной иммунодиагностики недостаточности функцио-
нирования того или иного звена иммунной системы при проведении иммуноди-
агностики и иммунотерапии в лечебных учреждениях ВС РФ.
В. Н. Цыган создал научную школу по физиологии экстремальных состояний,
под его руководством защищены 17 докторских и 25 кандидатских диссертаций.
В 2014 г. В. Н. Цыгану присвоено звание «Заслуженный деятель науки РФ».
Основные направления научной и преподавательской деятельности В. Н. Цы-
гана, его учеников и коллектива кафедры патологической физиологии ВМА
им. С. М. Кирова следующие:
— исследование закономерностей адаптации военнослужащих к экстремаль-
ным условиям военно-профессиональной деятельности;
— разработка и совершенствование физиологических основ патогенетической
терапии боевых травм на основе изучения нарушений в стресс-реализующих
и стресс-лимитирующих системах;
— изучение физиологических механизмов формирования стресс-индуциро-
ванной нейродинамической функциональной системы, которая приводит к раз-
витию психосоматических заболеваний, в том числе посттравматическому стресс-
синдрому;
— совершенствование преподавания общей и клинической патофизиологии
при внедрении в преподавание представлений о передовых достижениях молеку-
лярной и клеточной патологии, на которых основаны современные принципы
диагностики, профилактики и лечения различных заболеваний.
Научная деятельность В. Н. Цыгана многогранна и отражена в многочислен-
ных трудах, которые затрагивают различные проблемы физиологии экстремаль-
ных состояний, общей и прикладной иммунологии, программированной гибели
клеток, лихорадки и других направлений физиологии и медицины:
«Генетика в клинической медицине» (2001);
«Основы клинической иммунологии» (2003);
«Спорт и иммунитет» (2003);
«Введение в молекулярную биологию канцерогенеза» (2004);

«Синдром хронической усталости: диагностика и лечение» (2005);
«Физиология и патология сна» (2006);
«Апоптоз в онкоурологии» (2007);
«Клиническая гематология» (2008);
«Патология» в двух томах (2009);
«Метаболические корректоры гипоксии» (2010);
«Фармакологическое регулирование программированной гибели клеток» (2011);
«Спорт, иммунитет, питание» (2012);
«Патофизиология обмена веществ» (2013);
«Электрофизиологический мониторинг центральной нервной системы» (2015);
«Клиническая патофизиология» (2015);
«Электрофизиологические возможности саногенетического обезболивания»
(2016).
Большое влияние на развитие кафедры оказал про-

фессор, в дальнейшем начальник ВМА, Павел Поли-
карпович Гончаров (1900—1970). Родился Павел По-
ликарпович в крестьянской семье в Белоруссии, с 15 лет
начал трудовую деятельность. С 1919 г. находился в ря-
дах Красной Армии. Во время Гражданской войны слу-
жил в подразделениях связи, затем учился и стал поли-
тработником. В 1925 г. поступил в ВМА. Окончил ее
в 1930 г. и был назначен на должность младшего врача
войсковой части. Уже через год П. П. Гончаров посту-
пает в адъюнктуру, а в 1934 г. оканчивает ее под руко-
водством профессора Н. Н. Аничкова при кафедре па-
тологической физиологии ВМА, в 1935 г. защищает
кандидатскую диссертацию «Тампонада сердца в экс-
перименте». В 1934 г. был назначен на должность преподавателя кафедры, с 1937
по 1939 г. исполнял обязанности заместителя начальника академии. С 1939 по 1942 г.
возглавлял кафедру патологической физиологии Куйбышевской ВМА. В 1945 г. за-
щитил докторскую диссертацию «О висцеральных рефлексах кишечника». В 1947 г.
удостоен звания профессора. С 1942 г. служил в ВМА в должностях старшего пре-
подавателя, заместителя начальника кафедры патологической физиологии, заме-
стителя начальника ВМА по учебной и научной работе (1950), начальника ВМА
(1953—1968). В 1963 г. Павлу Поликарповичу было присвоено звание генерал-пол-
ковника медицинской службы.
П. П. Гончаров внес весомый научный вклад в изучение висцеральных рефлек-
сов, фактически был одним из основоположников этого научного направления в стра-
не. Под его руководством и при непосредственном участии выполнены научные ис-
следования, посвященные изучению системы кровообращения при экстремальных
ситуациях, исследованы механизмы формирования гипоксических расстройств в ор-
ганизме. Значительный объем научных исследований был посвящен вопросам фи-
зиологии военного труда и профессиональной патологии. Ряд исследований был
связан с изучением патогенеза расстройств при воздействии экологических факто-
ров. При изучении влияния пониженного атмосферного давления на животных
с повреждением органов и кровопотерей в условиях транспортировки на самолетах
и лабораторных опытов установлена возможность воздушной эвакуации раненых
34 Основные вехи в истории кафедры патологической физиологии
с поражением черепа, груди и живота при обильной кровопотере. Существенное зна-

чение в период Великой Отечественной войны имели исследования сульфамидных
препаратов при анаэробной инфекции и пригодности сульфидина, изучение лучевых
поражений, разработка ряда лечебно-профилактических мер.
П. П. Гончаров неустанно заботился о всестороннем образовании слушателей
и их духовном совершенствовании. Его жизненный путь и деятельность как орга-
низатора военного здравоохранения, ученого и педагога является примером слу-
жения Вооруженным силам и Родине.
Автор более 80 научных трудов, в том числе 4 монографий.
Скончался 6 сентября 1970 г., похоронен на Богословском кладбище (Ленинград).
Основные научные труды П. П. Гончарова:
«О влиянии авиатранспортировки на животных с различными ранениями»
(соавт. И. Р. Петров, Л., 1934);
«О тампонаде сердца (экспериментальное исследование)» (Л., 1936);
«О висцеральных рефлексах с кишечника» (Л., 1945).
Гл а в а 1
ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ
1.1. Происхождение термина

и характеристика понятия «патофизиология»
как учебной дисциплины и научной специальности
Одним из первых руководств, название которого включало термин «патоло-
гическая физиология», является труд A. F. Hecker «Grundriss der Physiologia
pathologica» (А. Ф. Геккер, «Основы патологической физиологии», 1791). В 1819 г.
вышел труд L. Gailliot «Pathologie generale et physiologie pathologique» (Л. Гайо,
«Общая патология и патологическая физиология»). Таким образом, термин и со-
держание патофизиологии сформировались на рубеже XVIII—XIX вв.
Позднее, в 1849 г., профессор Императорского Московского университета
А. И. Полунин опубликовал первую в России учебную программу по патологиче-
ской физиологии, а в 1852 г. — работу под названием «Введение в патологию».
В этой работе профессор А. И. Полунин применял термины «патология», «общая
патология», «патологическая физиология» как синонимы. В 1878 г. профессор
В. В. Пашутин, основоположник кафедры патофизиологии в ВМА в Петербурге,
издал «Лекции общей патологии (патологической физиологии)».
Большинство медицинских специальностей изучает закономерности жизне-
деятельности больного человека. К их числу в медицинском вузе относится и кли-
нико-ориентированная дисциплина «Патофизиология», которая изучает существо
болезней человека: причины их возникновения, закономерности развития, про-
явления и механизмы их развития. Это отражает и этимология термина «пато-
физиология»: гр. pathos — страдание, болезнь; physis — природа, сущность; logos —
учение, наука. Патофизиология — наука о сути болезни, патологического процесса,
состояния.
Патофизиология — раздел медицины и биологии, который:
— изучает и описывает конкретные причины и механизмы, а также общие
закономерности возникновения, развития и исходов болезней, патологических
процессов, состояний и реакций;
— формулирует принципы и методы их выявления (диагностики), лечения
и профилактики;
— разрабатывает учения о болезни, больном организме, теоретические поло-
жения медицины и биологии.
Основные задачи дисциплины «Патофизиология»:
— изучение общих и частных закономерностей возникновения и развития
болезней человека;
— обучение студентов и курсантов военно-медицинских вузов умению форму-
лировать и обосновывать принципы диагностики, лечения и профилактики забо-
леваний, патологических процессов и состояний;
— формирование у будущих военных врачей умения решать профессиональ-
ные, врачебные, задачи на основе патофизиологического анализа фактических
данных о патологическом процессе и пациенте.
Разделы предмета: общая патофизиология, клиническая патофизиология.
36 Глава 1. Введение в дисциплину
1.2. Предмет патофизиологии

Базовые компоненты предмета «Патофизиология» (как научной специально-
сти, так и учебной дисциплины) направлены на изучение и описание с позиций
этиологии и патогенеза болезней, патологических реакций, процессов, состояний,
а также отдельных форм патологии, их проявлений и механизмов развития.
Необходимо отличать «патологию», как конкретный патологический процесс
(или явление), от «патологии», обозначающей область медицинских научных ис-
следований, которая изучает закономерности возникновения, течения и исхода
заболеваний, отдельных патологических реакций, процессов и состояний в орга-
низме человека и животных.
1.3. Основные компоненты предмета и их характеристика

Жизнедеятельность больного организма, патогенные и адаптивные процессы
в нем реализуются на основе определенных законов детерминированности и сто-
хастичности.
Необходимыми элементами учебной дисциплины и научной специальности
являются терминология и классификация предметов изучения, их описание и со-
ответствующая систематизация.
Предмет (объект) изучения патофизиологии (и как учебной дисциплины и как
научной специальности) включает три компонента: болезни и болезненные состо-
яния, типовые патологические процессы, типовые формы патологии органов, тка-
ней, их систем (рис. 1.1).
«ПА Т О Ф И З И О Л О Г И Я»
Болезни Типовые Типовые формы

и болезненные состояния патологические процессы патологии
Рис. 1.1. Компоненты предмета учебной дисциплины и научной специальности

«Патофизиология»
Все компоненты предмета патофизиологии изучаются и описываются с пози-

ций этиологии и патогенеза заболеваний, патологических реакций, процессов и со-
стояний, их проявлений и механизмов развития, принципов их диагностики, ле-
чения и профилактики.
Болезни и болезненные состояния. Возникновение, развитие и исходы бо-
лезней и болезненных состояний имеют закономерный характер. Начало болезни
не означает начала хаоса в организме. Жизнедеятельность больного организма,
патогенные и адаптивные процессы в нем реализуются на основе определенных
законов детерминированности и стохастичности. Познание, описание и объясне-
ние законов возникновения, характерных особенностей развития и исходов кон-
кретных болезней и болезненных состояний являются одной из целей патофизи-
ологии.
Типовые патологические процессы (ТПП). Под типовыми патологически-
ми процессами понимают эволюционно сформировавшиеся процессы, возника-
ющие в ответ на действие множества различных причин, имеющие однотипные
1.3. Основные компоненты предмета и их характеристика 37
взаимосвязанные механизмы развития и в связи с этим стандартные проявления,

которые мало зависят от локализации действия повреждающего фактора и гене-
тических особенностей организма.
Учение о типовых патологических процессах — раздел патофизио-
логии, посвященный исследованию, описанию и объяснению этиологии,
патогенеза, проявлений и механизмов развития ТПП, а также разработ-
ке принципов и методов их выявления, лечения и профилактики.
К типовым патологическим процессам относят воспаление, местные наруше-
ния кровообращения и другие. Например, ТПП «воспаление» — компонент боль-
шого числа болезней: менингита, пневмонии, гастрита, панариция, гепатита, дер-
матита, местных аллергических реакций. Наряду с воспалением компонентами
указанных состояний являются и другие ТПП: расстройства кровообращения, об-
мена веществ, теплового баланса организма, гипоксия, аллергические реакции, на-
рушения тканевого роста. Именно поэтому ТПП обозначают как стандартные, сте-
реотипные, типические или общие патологические процессы.
ТПП имеют характерные для них признаки: полиэтиологичность, монопато-
генетичность, комплексность, стандартность проявлений, включенность в струк-
туру многих заболеваний.
Полиэтиологичность проявляется в том, что ТПП развиваются под действи-
ем факторов различной природы (физической, химической, биологической) и про-
исхождения (экзо- и эндогенного, инфекционно-паразитарного и неинфекцион-
ного), которые реализуют свое патогенное действие в самых разных условиях. На-
пример, причиной воспаления могут быть и механическая травма, и воздействия
тепла, холода, различных химических веществ или биологических агентов (микро-
организмов).
Монопатогенетичность ТПП характеризуется относительно стандартными,
стереотипными, общими ключевыми механизмами развития патологических про-
цессов. Так, при воспалении, независимо от его конкретной причины, особенностей
развития и локализации в организме, патогенез воспаления включает комплекс
типовых механизмов: альтерацию, сосудистые реакции и изменения местного кро-
вообращения, экссудацию жидкости и миграцию лейкоцитов, фагоцитоз и про-
лиферацию клеток.
Комплексность механизмов развития ТПП заключается в том, что меха-
низм развития ТПП представляет собой комплекс взаимосвязанных патогенных
изменений и развивающихся одновременно с ними процессов защиты, компенса-
ции, репарации и приспособления (объединяемые термином «адаптация»). Важно,
что адаптивные реакции и процессы активизируются уже с момента действия па-
тогенного агента и действуют на всех уровнях биологической организации (от мо-
лекулярного до организменного).
Стандартность проявлений ТПП выражается в развитии стандартных, ти-
пичных признаков патологического процесса. Например, воспалительный процесс
любого происхождения характеризуется закономерными общими (лейкоцитоз,
лихорадка, диспротеинемия и др.), а также местными (боль, покраснение, отек тка-
ни, повышение ее температуры и расстройство функции) признаками. Типовые
проявления ТПП обусловлены тем, что в его основе лежат типовые механизмы
развития.
Типовые формы патологии (ТФП) тканей отдельных органов и физио-
логических систем. ТФП представляют собой совокупность взаимосвязанных
специфичных для этой ткани или органа патогенных и адаптивных изменений

в них, вызванных различными причинами. ТФП являются компонентами различ-
ных конкретных болезней. Например, анемия, как ТФП системы эритроцитов, яв-
ляется компонентом самых разных заболеваний (лейкоза, лучевой болезни, атро-
фического гастрита, хронического нефрита и др.).
На основе представлений о ТФП формулируются принципы и методы их диа-
гностики, терапии и профилактики.
ТФП органов и тканей, по аналогии с ТПП, имеют ряд характерных признаков:
— полиэтиологичность;
— монопатогенетичность;
— комплексность процессов повреждения и адаптации;
— стандартность проявлений;
— включение в качестве компонента в патогенез многих конкретных заболе-
ваний.
К ТФП органов и тканей относят аритмии сердца, дыхательную недостаточ-
ность, нефритический синдром, уремию, печеночную недостаточность, лейкозы,
гипертиреоидные состояния, синдромы нейрогенных расстройств движения и/или
чувствительности, неврозы и ряд других.
1.4. Методы патофизиологии

Патофизиологи применяют несколько методов:
— моделирование (болезней, патологических реакций, процессов, состояний);
— теоретический анализ, включая сравнительно-патологический и эволюци-
онный (анализ закономерностей и особенностей этиологии, патогенеза проявле-
ний и их механизмов, методов диагностики, лечения и профилактики болезней,
патологических реакций, процессов, состояний);
— клиническое исследование (наблюдение);
— методы других медико-биологических дисциплин (биохимические, морфо-
логические, биофизические, статистические и др.).
Научные факты и положения, полученные с помощью указанных выше мето-
дов, являются основой разработки частных и общих концепций, а также теорий
конкретных форм патологии человека.
В медицине метод моделирования был разработан и внедрен именно пато-
физиологами. Рождение самой патофизиологии было вызвано потребностью в вы-
явлении и описании сущности того, что скрыто от врача при обследовании и лече-
нии пациента: причин и механизмов возникновения, развития и завершения бо-
лезни, патологической реакции, процесса или состояния. Это необходимо было
воспроизводить на «искусственных копиях» болезней — их экспериментальных
моделях, а также описывать их с использованием медицинских терминов, пред-
ставлений и положений, т. е. моделировать интеллектуально.
Метод экспериментального биологического моделирования на животных, их
органах, тканях, клетках, субклеточном материале (вплоть до генетического) по-
лучил наибольшее распространение в медицине и биологии. Он направлен на ис-
следование феноменологии конкретных патологических реакций, процессов и со-
стояний. Моделирование является базовым методом в накоплении фактических
данных. Оно базируется на моделировании (воспроизведении) болезней, патоло-
гических состояний, процессов и реакций различных биологических систем и уров-
ней организации в ответ на действие изучаемых патогенных факторов (рис. 1.2).
1.4. Методы патофизиологии 39
«МО Д Е Л И Р О В А Н И Е»
Физическое Формализованное
(материальное) (нематериальное)
На биологических объектах Логическое,

(человек, животные, интеллектуальное Компьютерное
модельные системы)
На искусственных Математическое
физических системах
Рис. 1.2. Моделирование в патофизиологии
Моделирование патологических процессов и болезней является необходимым

элементом разработки и создания фармакологических средств лечения и профи-
лактики. Важнейшим принципом исследования патологических процессов явля-
ется принцип адекватности объекта моделирования, способов моделирования и ме-
тодов изучения исследуемых патологических процессов.
В медицине метод моделирования болезней и патологических процессов был
разработан и внедрен именно патофизиологами. Наиболее яркий пример — мо-
дельные исследования процесса атерогенеза Н. Н. Аничковым и С. С. Халатовым,
которые путем целенаправленного регулирования диеты у подопытных животных
установили ключевые звенья атерогенеза.
Моделирование и клинические исследования (наблюдения) позволяют:
— изучать в динамике возникновение, течение и исходы патологических про-
цессов/болезни;
— выделять и дифференцировать стадии болезни/патологических процессов
на их составляющие;
— проводить объективный сравнительный анализ деятельности больного ор-
ганизма, его систем и органов, при сопоставлении с показателями нормы;
— определять значимость и последовательность причинно-следственных свя-
зей при различных по течению и исходу болезнях и патологических процессах;
— изучать в динамике эффекты и механизмы реализации действия поврежда-
ющих факторов и лечебно-профилактических средств;
— объективно изучать этиологию, патогенез и проявления различных заболе-
ваний, патологических состояний, процессов и реакций;
— выявлять общепатологические (медицинские) и общебиологические зако-
номерности динамики болезни с последующей экстраполяцией на человека.
Вместе с тем применение методов экспериментального биологического моде-
лирования ограничивается определенными требованиями:
— в силу видовых особенностей невозможно адекватное моделирование и вос-
произведение у животных влияния разных социальных факторов, определяющих
развитие у них болезней и различных патологических процессов;
— проведение исследований на животных требует соблюдения принципов гу-
манизма.
Существенные ограничения в постановке экспериментов на животных обу-

словлены и деонтологическими аспектами в связи с возможностью причинения
подопытным животным неоправданных страданий. С августа 2015 г. в России вве-
дены в действие Принципы надлежащей лабораторной практики (Национальный
стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 33044—2014), предусматривающие при-
ведение доклинических, внеклинических, экспертных и других исследований
в соответствие с международными стандартами GLP (от англ. Good Laboratory
Practice — надлежащая лабораторная практика). Отечественные стандарты над-
лежащей лабораторной практики являются системой норм, правил и указаний,
направленной на обеспечение согласованности и достоверности результатов ла-
бораторных исследований, в том числе предусматривающих условия содержания
животных и требования по выполнению необходимых процедур.
Метод клинических исследований (наблюдений) в настоящее время играет
все большую роль в изучении патологии, особенно клинической патофизиологии,
так как постоянно совершенствуются и внедряются в клиническую практику новые
высокоинформативные методы инструментального обследования больных в дина-
мике заболевания, основанные на эндоскопии, ультразвуковой диагностике, ком-
пьютерной томографии, изотопном анализе. Их применение позволяет прижизнен-
но исследовать как фоновое состояние, так и диагностировать соответствующий от-
вет организма на функциональные нагрузки. В качестве примера ниже представлены
возможности метода позитронно-эмиссионной томографии применительно к диа-
гностике процесса метастазирования злокачественных новообразований (рис. 1.3).
Метод клинических исследований (наблюдений) также имеет определенные
ограничения. В частности, далеко не всегда возможно проследить начальные ста-
дии заболевания (до поступления больного в клинику). Трудно стандартизировать
условия клинических наблюдений у разных больных в различных регионах и ус-
ловиях их проживания. Исключено использование неизвестных и не апробирован-
ных в модельных исследованиях фармакологических препаратов, или их ингре-
диентов, не прошедших доклинические испытания.
Сравнительно-патологический (в том числе эволюционный) метод по-
зволяет изучать патологические процессы и болезни у живых объектов, находя-
щихся на разных ступенях эволюционного развития: от простейших до приматов
и человека. Метод был разработан отечественным биологом И. И. Мечниковым
при открытии фагоцитоза и воспаления.
Метод моделирования патологических процессов на реальных био-
логических объектах и их упрощенных моделях в настоящее время приобрел
наибольшее распространение, так как с его помощью возможно получение ре-
зультатов, поддающихся однозначной интерпретации, для последующего их пере-
носа на реальные объекты. Метод биофизического моделирования позволяет ис-
пользовать физические и физико-химические аналоги биологических структур,
моделирующие их свойства как в норме, так и при различных патологических
процессах. Более того, общепринятым для изучения фармакодинамики и фармако-
кинетики является термодинамический принцип моделирования на животных
с последующей экстраполяцией данных на человека. Данный метод применяется
для определения не только эффективных терапевтических доз (фармакология),
но и токсических характеристик соответствующих препаратов. В качестве число-
вого критерия экстраполяции применяются соотношения эффективных доз пре-
парата на единицу массы тела и удельной метаболической теплопродукции живот-
ных и человека.
1.4. Методы патофизиологии 41
Рис. 1.3. Исследования метастазирования меланомы с применением позитронно-эмиссион-

ной томографии (ПЭТ). Наблюдение врача-рентгенолога Дергуновой Н. И. (ВМедА, 2016)
Метод теоретического анализа и формализованного моделирования

с использованием современной вычислительной техники позволяет:
— математически моделировать различные формы патологических процессов;
— детализировать механизмы их развития;
— выяснять причинно-следственные связи;
— изучать иерархию взаимодействий механизмов;
— прогнозировать варианты течения и исхода нарушений в организме в зави-
симости от моделируемых условий и факторов.
Метод патофизиологического анализа и обобщения как основа врачебно-
го мышления является основой теоретических разработок методологических аспек-
тов разных видов патологии, позволяет формулировать научные положения, тео-
рии и концепции, понятия и категории общей патологии и медицины.
Патофизиология (как и другие фундаментальные медицинские и биологиче-
ские научные специальности) представляет собой интеллектуальную базу меди-
цины, основу профессионального врачебного интеллекта и решения актуальных
медицинских проблем. По своей сути врачебное мышление — одна из наиболее
тонких и трудных разновидностей интеллектуального моделирования в практи-
ческой деятельности врача. Осмотрев и выслушав больного человека, изучив ре-
зультаты различных исследований (биохимических, электрофизиологических,
функциональных и пр.), врач создает модель пациента и его заболевания. С учетом

этого он моделирует схему дальнейшего диагностического поиска, методы (стра-
тегию, алгоритм) лечения и профилактики заболевания у конкретного пациента.
1.5. Разделы патофизиологии

Патофизиология включает три основных раздела: «Общая нозология», «Уче-
ние о типовых патологических процессах» и «Учение о типовых формах патологии
тканей, органов, систем и отдельных нозологических формах».
Общая нозология (лат. nosos — болезнь, logia — учение) как раздел патофизи-
ологии разрабатывает три категории учений:
— собственно нозологию — общее учение о болезнях, патологических реакци-
ях, процессах и состояниях, их номенклатуре, видах, стадиях и т. п.;
— общую этиологию — учение о причинах и условиях возникновения болез-
ней, патологических реакций, процессов и состояний, а также о принципах и ме-
тодах их этиотропного лечения и профилактики;
— общий патогенез — учение о механизмах развития и завершения болезней,
патологических реакций, процессов и состояний, а также о принципах и методах
их патогенетической терапии и профилактики.
Учение о типовых патологических процессах — ключевой раздел патофи-
зиологии, который посвящен исследованию, описанию и объяснению этиологии,
патогенеза проявлений и механизмов развития ТПП, их систематизации, а также
разработке принципов и методов их выявления, лечения и профилактики.
Учение о типовых формах патологии тканей, органов, систем и отдель-
ных нозологических формах — важный раздел патофизиологии по исследова-
нию, описанию и научной трактовке закономерностей возникновения, развития
и завершения ТФП, отдельных патологических синдромов и болезней, поражаю-
щих конкретные ткани, органы и их физиологические системы, а также формули-
рует принципы их диагностики, терапии и профилактики.
Общая нозология и учение о ТПП обозначаются еще как «Общая патофизио-
логия», а учение о ТФП тканей, органов и систем, конкретных нозологиях — как
«Клиническая патофизиология» (рис. 1.4).
Все компоненты дисциплины «Патофизиология. Клиническая патофизиоло-
гия» изучаются и описываются с позиций этиологии и патогенеза заболеваний или
патологических процессов, их проявлений и механизмов развития, принципов ди-
агностики, лечения и профилактики.
«П А Т О Ф И З И О Л О Г И Я»
Общая патофизиология Клиническая патофизиология
Учение о типовых Учение о типовых формах патологии

Общая нозология патологических тканей, органов, систем и отдельных
процессах нозологических формах
Рис. 1.4. Разделы патофизиологии

Литература 43
Цель фундаментальной дисциплины медицинского образования «Патофизио-

логия. Клиническая патофизиология» — это формирование клинико-патофизио-
логического мышления у обучающихся медицинских вузов как необходимого эле-
мента их будущей практической деятельности.
Контрольные вопросы и задания

1. Охарактеризуйте основные этапы становления и развития патофизиологии и кли-
нической патофизиологии в мире и в России.
2. Расскажите о становлении кафедры патофизиологии ВМА им. С. М. Кирова.
3. Что означают термины «патофизиология», «клиническая патофизиология»?
4. Что является целью предмета?
5. Каковы основные задачи и разделы предмета?
6. Дайте характеристику понятия «типовые патологические процессы». Перечислите
их признаки.
7. Перечислите и опишите основные методы патофизиологии, отметьте их достоинства
и недостатки.
8. Дайте характеристику понятия «нозология».
9. Перечислите и кратко охарактеризуйте разделы патофизиологии.
Литература
1. Шанин В. Ю. Клиническая патофизиология. — СПб. : Специальная литература,
1998. — 583 с.
2. Патофизиология / под ред. проф. В. Ю. Шанина. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. — 639 с.
3. Патофизиология обмена веществ / под ред. В. Н. Цыгана. — СПб. : СпецЛит, 2013. —
333 с.
4. Клиническая патофизиология / под ред. В. А. Черешнева, П. Ф. Литвицкого,
В. Н. Цыгана. — СПб. : СпецЛит, 2012. — 432 с.
6. Литвицкий П. Ф. Клиническая патофизиология. — М. : Практическая медицина,
2015. — С. 60—68.
7. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова : в 2 т. — М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2009. — Т. 1. — С. 48—52.
8. Зилбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология : атлас : пер. с англ. ; под ред.
П. Ф. Литвицкого. — М. : Практическая медицина, 2015. — 437 с.
9. Практикум по патологической физиологии / под ред. В. Н. Цыгана, А. В. Дергу-
нова, О. В. Леонтьева. — СПб. : Изд-во ВМА им. С. М. Кирова, 2015. — 240 с.
10. Леонтьев О. В., Дергунов А. В., Цыган В. Н. Курс лекций по патологической физио-
логии. — СПб. : ИнформМед, 2014. — С. 16—40.
Гл а в а 2
ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ:
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Необходимым и обязательным компонентом учения о болезнях является на-

личие адекватных понятийных представлений о болезни, которые базируются на со-
временном уровне знаний о закономерностях возникновения, развития и завер-
шения конкретных болезней и болезненных состояний. В наиболее общем виде
формирование указанных компонентов формируется в общей нозологии.
Общая нозология — раздел патофизиологии (и медицины в целом),
разрабатывающий общую структуру, методологические и теоретические
положения общего учения о болезни.
Общая нозология, или общее учение о болезни, содержит несколько разделов,
которые решают следующие основные задачи:
— формирование и характеристика научно обоснованных понятий, использу-
емых в медицине (норма, здоровье, болезнь, патологический процесс, патологиче-
ское состояние, патологическая реакция, стадии болезни, ее осложнения и др.);
— формирование положения и понятий общего учения о болезни;
— разработка и научная аргументация номенклатуры болезней и болезненных
состояний;
— разработка и обоснование рациональной классификации болезней;
— разработка общей теории (концепции) медицины.
Раздел общей нозологии включает три компонента (рис. 2.1).
ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
Нозология Общая этиология Общий патогенез

(от гр. nosos — болезнь, (от гр. aitha — причина, (от гр. pathos — страдание,
logos — учение) logos — учение) logos — учение)
Рис. 2.1. Компоненты общей нозологии
Собственно нозология — учение о болезни в строгом, узком смысле этого тер-

мина (т. е. частная нозология) представляет собой раздел общей нозологии, в ко-
тором излагаются учения, представления, гипотезы и концепции о конкретных за-
болеваниях.
Общая этиология — учение о причинах и условиях возникновения патологи-
ческих процессов, состояний, реакций, болезней, о принципах и методах их этио-
тропного лечения и профилактики.
Общий патогенез — учение о механизмах развития и исходов болезней, па-
тологических процессов, состояний, реакций, о принципах их патогенетической
терапии и профилактики.
2.1. Основные понятия нозологии 45
2.1. Основные понятия нозологии

Ключевыми в нозологии являются понятия: «болезнь», «норма», «здоровье»,
«патологическая реакция», «патологический процесс», «патологическое состо-
яние».
Понятие «болезнь» употребляется, как правило, в двух содержательных ра-
курсах.
В первом случае для обозначения конкретного заболевания. В этом варианте
термин «болезнь» отражает факт возникновения или наличия у конкретного че-
ловека определенной болезни, конкретной нозологической формы (т. е. типа бо-
лезни со свойственными именно ей этиологией, механизмами развития и совокуп-
ностью признаков).
При этом отдельные болезни обозначают как нозологические формы или
нозологические единицы, например гипертоническая болезнь, пневмония, пие-
лонефрит, гемолитическая анемия, язвенная болезнь желудка, бронхиальная
астма.
Во втором случае понятие «болезнь» используют для обозначения состояния
как категории, т. е. особого биологического явления или как своеобразной фор-
мы жизнедеятельности организма, качественно отличающегося от состояния здо-
ровья.
В обоих случаях понятие «болезнь» сопряжено с такими явлениями, как пато-
логическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние. Каждая бо-
лезнь включает в себя развитие отдельных патологических процессов, патологи-
ческих состояний или реакций и их взаимосвязанных комплексов.
Болезнь — одна из форм жизни организма, осуществляющихся в новых
(измененных) условиях. В биологическом плане болезнь является формой при-
способления организма к изменившимся условиям жизни. При болезни в организ-
ме происходит взаимодействие двух тенденций: повреждения (полома) систем го-
меостаза и его сохранения при участии комплекса адаптивных (компенсаторных,
репаративных, защитных) механизмов, направленных на поддержание и восста-
новление нарушенного гомеостаза.
Общепринятое определение понятия «болезнь» (как особого состояния орга-
низма) в настоящее время отсутствует. Вместе с тем имеются отдельные важные
общие характеристики болезни:
— болезнь — состояние, характеризующееся нарушением нормальной жизне-
деятельности организма;
— болезнь — иное, особое, отличное от здоровья состояние. Жизнедеятельность
больного организма отличается от здорового отклонением не только количествен-
ных показателей (например, частоты дыханий, сердцебиений, АД, температуры тела
и др.), но и качественных характеристик. Так, пациент иначе реагирует на ранее ин-
дифферентные для него воздействия. Например, у больного бронхиальной астмой
может развиться тяжелый приступ удушья под влиянием пыльцы цветов, трав, рас-
тений или частичек шерсти животных;
— болезнь возникает вследствие реализации наследственного дефекта генети-
ческой программы и/или действия на организм повреждающего фактора. Это оз-
начает, что каждая болезнь имеет свою причину. Болезнь не «зарождается» сама
по себе;
— болезнь — процесс, развивающийся по вполне определенным законам;
46 Глава 2. Общая нозология: этиология, патогенез
— начало заболевания не означает начала хаоса в организме. Изменение его

жизнедеятельности при возникновении, развитии и исходах болезни протекает
строго на основе принципа причинно-следственной зависимости;
— болезнь ограничивает диапазон биологических и социальных возможностей
человека: снижаются его физическая и интеллектуальные способности, интерес
к окружающим людям и событиям, падает трудоспособность;
— болезнь — динамический комплекс взаимосвязанных патогенных и адаптив-
ных (саногенетических) реакций и процессов, развивающихся в организме. В боль-
шинстве случаев в организме доминируют эффекты адаптивных (т. е. защитных,
компенсаторных, репаративных и других подобных) реакций и процессов. Их обо-
значают еще и как саногенетические. Именно благодаря этому человек чаще вы-
здоравливает (или даже не заболевает), а не становится инвалидом или погибает
в результате болезни.
Приведенные выше положения являются основой следующей характеристики
понятия «болезнь».
Болезнь — нарушение нормальной жизнедеятельности организма. Она
возникает вследствие наследуемого генетического дефекта и/или дей-
ствия на организм повреждающего фактора, характеризуется развитием
закономерного динамического комплекса взаимосвязанных патогенных
и адаптивных изменений, а также ограничением диапазона биологиче-
ских и социальных возможностей индивида.
Термин «саногенез» происходит от латинского слова sanitas (здоровый) и гре-
ческого genesis (развитие, происхождение) и буквально означает «развитие, про-
исхождение здоровья». Учение о саногенезе берет свое начало с 1966 г., когда ха-
рактеристика этого понятия было дана профессором С. М. Павленко.
Саногенез — это динамический комплекс защитно-приспособительных
механизмов физиологического и патофизиологического характера, раз-
вивающийся в результате воздействия на организм чрезвычайного раз-
дражителя, функционирующий на протяжении всего патологического
процесса (от предболезни до выздоровления) и направленный на вос-
становление нарушенной саморегуляции организма.
Саногенез и патогенез — это два взаимосвязанных, взаимозависимых и проти-
воположных по биологической направленности процесса. При этом саногенетиче-
ские реакции направлены на восстановление нарушенной саморегуляции организ-
ма и ликвидацию ее последствий.
Механизмы возникновения, развития и исходов болезни весьма дина-
мичны. Они меняются по ходу развития самого заболевания. На динамику болез-
ни влияют: характер, интенсивность и частота действия причинного фактора; ус-
ловия, в которых он действует на организм; состояние реактивности организма
и многие другие факторы. Именно поэтому в каждый отдельный промежуток вре-
мени в организме больного регистрируются различные изменения параметров
жизнедеятельности. Важно также то, что у разных пациентов при одной и той же
болезни динамика ее также различна.
Возникновению болезни нередко предшествует состояние предболезни (пре-
морбидное, или состояние «ни болезнь, ни здоровье», или синдром становления
болезни). Состояние предболезни характеризуется, как правило, максимальным
напряжением саногенетических механизмов организма в связи с действием по-

вреждающего фактора и/или экспрессией дефектной генетической программы.
Состояние предболезни не имеет специфических признаков. Оно может быть вы-
явлено при нагрузочных пробах, позволяющих обнаружить ослабление и/или кри-
тическое снижение эффективности адаптивных механизмов организма.
Обычно (хотя и не всегда) в процессе болезни можно выделить несколько пе-
риодов или стадий: латентную, продромальную (предвестников), стадию выражен-
ной болезни (разгара) и ее исходов (табл. 2.1).
Стадия латентного развития болезни, или инкубационная, — период
скрытого ее развития: от момента воздействия патогенного агента на организм
до первых признаков болезни. Эта стадия характеризуется нарастающим сниже-
нием эффективности адаптивных механизмов организма по предотвращению бо-
лезнетворного действия патогенного агента — причины данной болезни. На этой
стадии еще отсутствуют симптомы болезни. Однако при выполнении нагрузочных
тестов могут быть выявлены признаки истощения и недостаточности адаптивных
механизмов организма.
Стадия предвестников (продромы) характеризуется наличием ранних еще
неспецифических симптомов болезни, предшествующих ее основным проявлени-
ям, ее манифестации.
Стадия выраженных проявлений болезни (или стадия разгара) характе-
ризуется проявлением типичных для конкретной болезни местных и общих сим-
птомов. При неблагоприятном течении болезни могут развиться осложнения, та-
кие как гипертензивный криз при гипертонической болезни, коллапс при гипер-
термии, кома при сахарном диабете (СД). Вместе с тем даже на стадии разгара
болезни продолжают действовать саногенетические механизмы, хотя их эффек-
тивность недостаточна для купирования заболевания.
Таблица 2.1
Характеристика периодов болезни
Общепринятое
Характеристика периода
название периода
Латентный Период от момента действия патогенного (болезнетворного, повреждающего) фактора
(скрытый) на организм до появления его ответной реакции. Для инфекционной болезни его име-
нуют инкубационным периодом
Предвестников, Период, предшествующий клиническим проявлениям болезни. Появляются первые, как
продромальный правило, неспецифические проявления болезни (повышение температуры тела, голов-
ная боль, разбитость, слабость, снижение физической и/или умственной работоспособ-
ности, аппетита и др.)
Клинических Период, характеризующийся специфическими (патогномоничными), характерными
проявлений для конкретной патологии (болезни) симптомами (признаками, проявлениями)
(период разгара
болезни)
Исходы Они зависят от тяжести и характера болезни, а также от адаптивных возможностей
болезни организма, эффективности лечебных мероприятий. Возможные варианты:
— выздоровление (реконвалесценция);
— восстановление нормальной жизнедеятельности организма может быть полным
(с восстановлением поврежденных структур, метаболических процессов и функций) или
неполным/частичным (с неполным восстановлением поврежденных структур, метабо-
лических процессов и функций);
— переход в другую болезнь;
— смерть (летальный исход)
Стадия исходов болезни. Возможно несколько вариантов развития динами-

ки и исходов болезни: выздоровление (полное и неполное), рецидив, ремиссия,
осложнение, переход в хроническую форму, смерть (рис. 2.2).
В основе выздоровления лежит потенцирование саногенетических механизмов,
нарастание эффективности адаптивных процессов и реакций, ликвидирующих при-
чину болезни и/или ее патогенные последствия, восстанавливающих гомеостаз
организма. Такое выздоровление называют полным. Полное выздоровление не оз-
начает возврата организма к его состоянию до болезни. Выздоровевший после бо-
лезни организм характеризуется качественно и, нередко, количественно иными
показателями жизнедеятельности: в нем формируются новые функциональные
системы, изменяется активность системы иммунобиологического надзора (ИБН),
метаболизма, развиваются многие другие адаптивные изменения.
При сохранении в организме так называемых остаточных явлений болезни,
отдельных структурных и функциональных отклонений после ее завершения как
таковой выздоровление называют неполным.
Рецидив — повторное появление или усиление (усугубление) симпто-
мов болезни после их устранения или ослабления.
Как правило, симптомы рецидива сходны с симптомами первичной болезни,
хотя в некоторых случаях могут отличаться (например, при рецидиве хроническо-
го миелолейкоза могут доминировать признаки анемии).
Развитие рецидивов обычно является результатом действия причины, вызвав-
шей первый эпизод болезни, снижения эффективности механизмов адаптации и/
или резистентности организма к определенным факторам. Например, снижение
противоопухолевой резистентности организма может способствовать рецидиви-
рованию новообразований; подавление активности иммунной системы нередко
сочетается с рецидивами инфекционного заболевания.
Обострение — период хронической болезни, характеризующийся уси-
лением имеющихся симптомов или появлением новых.
Ремиссия — временное ослабление (неполная ремиссия) или устране-

ние (полная ремиссия) болезни.
1 2
Б Б Б
А А
3
Рис. 2.2. Варианты течения болезни:
1 — острое течение; 2 — хроническое течение; 3 — рецидивирующее течение
(А — ремиссия; Б — рецидив)
При некоторых заболеваниях ремиссия является закономерным преходящим

этапом (при малярии или возвратном тифе), сменяющимся рецидивом. В этом слу-
чае ремиссия обозначается как неполная и не означает выздоровления.
Наиболее часто ремиссии являются следствием либо своеобразия причины бо-
лезни (например, особенностей жизненного цикла малярийного плазмодия и воз-
будителя возвратного тифа), либо изменений реактивности организма (например,
периодические сезонные ремиссии у больных с различными проявлениями герпе-
тической инфекции), либо лечения пациента, не приводящего к полному выздо-
ровлению (при терапии больных со злокачественными новообразованиями).
Осложнение — патологический процесс, состояние или реакция, раз-
вивающиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для нее.
Осложнения в большинстве случаев являются результатом опосредованного
действия причины болезни либо звеньев ее патогенеза. Примером могут служить
гипертонический криз при гипертонической болезни; ангиопатии при сосудистой
дистонии; перфорация стенок желудка или кишечника при язвенной болезни.
Осложнения усугубляют течение и основной болезни.
При неблагоприятном развитии болезни возможны и другие исходы: затяжное,
хроническое течение и смерть пациента.
Смерть — процесс прекращения жизнедеятельности организма. Этому пред-
шествует более или менее длительный период умирания организма. Он включает:
— преагонию;
— терминальную паузу;
— агонию;
— клиническую смерть;
— биологическую смерть.
Первые четыре этапа периода умирания обратимы при условии своевременно
и эффективно проводимых врачебных мероприятий по реанимации организма.
Биологическая смерть необратима.
Клиническая смерть представляет собой обратимый этап терминального со-
стояния. Он характеризуется прекращением дыхания, сердцебиения и кровообра-
щения. При нормотермии организма этот период длится обычно 3—6 мин, при ги-
потермии может быть пролонгирован до 15—25 мин. Основным фактором, опре-
деляющим длительность периода клинической смерти, является степень гипоксии
нейронов коры головного мозга.
На этапе клинической смерти необходимо проведение реанимационных меро-
приятий. К числу основных среди них относят:
— восстановление дыхания (искусственная вентиляция легких);
— возобновление сердечной деятельности и кровообращения (массаж сердца,
при необходимости его дефибрилляция, искусственное кровообращение с исполь-
зованием оксигенированной крови);
— коррекция кислотно-основного состояния (обычно устранение ацидоза)
и ионного баланса;
— нормализация состояния системы гемостаза;
— оптимизация микрогемоциркуляции.
Эффективность указанных мероприятий повышается при их проведении в усло-
виях гипотермии и/или гипербарической оксигенации.
Оживленный организм в течение более или менее длительного времени на-
ходится в особом, нестабильном патологическом состоянии, которое получило
название «постреанимационная болезнь». Это состояние, как правило, вклю-

чает три основные стадии:
— временной стабилизации жизнедеятельности организма;
— преходящей дестабилизации (в связи с развитием разной степени выражен-
ности полиорганной недостаточности);
— нормализации жизнедеятельности и выздоровления пациента.
Биологическая смерть является необратимым прекращением жизнедеятель-
ности организма и физиологических процессов в организме. При этом оживление
организма как целостной системы (включая восстановление мышления) уже не-
возможно, хотя еще есть возможность возобновить функцию отдельных органов
(сердца, почек, печени и др.).
Длительность болезни. По продолжительности течения болезни выделяют
следующие варианты заболеваний:
— молниеносные (от нескольких минут до нескольких часов);
— острейшие (от нескольких часов до 3—4 сут);
— острые (от 5 до 14 сут);
— подострые (от 15 до 35—40 сут);
— хронические (несколько месяцев и лет).
Несмотря на условность указанных выше границ, их, как и определения дли-
тельности болезней, широко применяют на практике.
Представление о болезни тесно связано с понятием «здоровье». Оба эти явле-
ния — и здоровье, и болезнь — две взаимосвязанные формы жизнедеятельности
организма.
В практической медицине для установления факта наличия болезни сравнива-
ют различные показатели жизнедеятельности организма либо с таковыми при здо-
ровом состоянии этого же человека (что точнее), либо с усредненными нормати-
вами здоровых людей (что менее адекватно).
Здоровье является основной формой жизни человека, которая может сменять-
ся той или иной болезнью. Имеется несколько подходов к характеристике состо-
яния здоровья. С точки зрения разных ученых, здоровье это:
— жизнь физически и духовно свободного человека (К. Маркс);
— динамическое равновесие организма и внешней среды (И. П. Павлов);
— норма, нормальная жизнь или существование организма, допускающее наи-
более полное участие в общественной и трудовой деятельности (А. Д. Адо и др.);
— биологическая полноценность трудоспособного индивидуума (О. С. Глоз-
ман);
— высокоустойчивое состояние саногенетических механизмов человека как
биологического и социального существа (С. М. Павленко);
— стойкая жизнь трудоспособного человека, приспособленного к изменениям
окружающей среды (И. Р. Петров);
— гармонически развитое физическое, психическое и нравственное состояние
человека, а не только отсутствие болезни и инвалидности (Б. В. Петровский);
— состояние оптимального функционирования целостного организма, который
адаптирован к внешней среде, коадаптирован (т. е. системы и элементы систем ор-
ганизма адаптированы друг к другу), конкурентоспособен и обладает эволюцион-
ной перспективностью (В. П. Петленко, А. А. Корольков).
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяют здо-
ровье как состояние полного физического, духовного и социального благо-
получия человека, допускающее наиболее полноценное его участие в раз-
личных видах общественной и трудовой деятельности, а не только отсут-

ствие болезней и физических дефектов.
При установлении факта состояния здоровья или болезни нередко прибегают
к понятию «норма».
Норма — состояние оптимальной жизнедеятельности организма в кон-
кретных условиях его существования.
Понятие «норма» часто используют как синоним здоровья («здоровье — нор-
мальное состояние организма»). Однако понятие «норма» шире понятия «здоро-
вье». Так, можно быть здоровым человеком, но отличаться от каких-либо обще-
принятых показателей нормы (например, роста, массы или габаритов тела, харак-
тера общения с другими людьми, уровня интеллекта).
Таким образом, как здоровье, так и болезнь являются состояниями, которые
определяются разнообразными факторами эндогенной и экзогенной природы.
Между состояниями здоровья, болезни и разделяющими их патологическими
процессами и состояниями имеются межуточные состояния — «предпатологиче-
ские» или «предболезненные». Изучение предболезненных состояний необходимо
для разработки адекватных эффективных социальных и медицинских мероприя-
тий, а также для создания средств и методов превентивной защиты от развития
различных патологических процессов (предболезнь, болезнь).
Предболезнь, или преморбидное состояние, — состояние организма
на грани здоровья и болезни, которое может переходить в выраженную
форму болезни либо заканчиваться нормализацией функций организма.
Предболезнь — состояние организма, которое обусловлено действием различ-
ных неблагоприятных внешних и внутренних факторов и характеризуется осла-
блением компенсаторно-приспособительных реакций (механизмов адаптации)
и снижением резистентности организма к различным неблагоприятным воздей-
ствиям, обусловливающим становление и развитие патологических процессов.
Предболезнь можно рассматривать также как состояние организма, которое
в ответ на действие разных патогенных факторов характеризуется развитием не-
специфических патологических изменений (повреждений) организма. Их возник-
новение обусловлено в основном недостаточной активизацией отдельных адап-
тивных механизмов, которые способствуют компенсации (замещению) функций
других систем. Они, как правило, предшествуют возникновению нарушений функ-
ций организма и проявляются развитием в организме патологического процесса.
При предболезни на фоне в целом сохраненного здоровья организма обычно вы-
являются изменения его реактивности и резистентности, снижение эффективности
саногенетических механизмов, ответственных за обеспечение гомеостаза.
Своевременное выявление состояния предболезни в частично поврежденном
организме позволяет ограничить генерализацию патологических изменений, оп-
тимизировать адаптивные и компенсаторные реакции и механизмы, т. е. предупре-
дить, замедлить или существенно ослабить развитие болезни.
Важная задача нозологии — разработка научно обоснованной, рациональной но-
менклатуры и классификации болезней и болезненных состояний, что необходимо:
— для установления факта наличия болезни, ее определенного вида;
— разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилактики;
— статистического анализа показателей заболеваемости и причин смерти;
— объективизации критериев оценки состояния здоровья населения.
Патологические реакции представляют собой качественно и/или количе-

ственно неадекватный и биологически нецелесообразный (неадаптивный) ответ
организма или его части (ткани, органа, системы) на действие патогенных для него/
них агентов.
Патологические реакции нарушают и/или сужают диапазон возможностей про-
цессов адаптации и резистентности организма в целом и/или его отдельных тка-
ней, органов и их систем. Типичными примерами патологических реакций явля-
ются аллергические реакции; неадекватные психосоматические ответы.
Патологический процесс представляет собой комплекс нарушений приспо-
собительных реакций, развивающийся при патологических реакциях (болезнях),
в ответ на повреждения вследствие воздействия патогенных факторов различного
характера и сопровождающийся нарушениями компенсаторно-приспособитель-
ных процессов.
Патологический процесс развивается в ответ на действие патогенных фак-
торов и всегда сопровождается повреждениями разнообразных клеточных и тка-
невых структур организма, нарушениями их функций, а также различными по ха-
рактеру и интенсивности защитными, компенсаторными и приспособительными
реакциями. Патологический процесс может быть вызван различными агентами.
Несмотря на это, механизм его развития имеет ряд стандартных (типовых, сте-
реотипных) звеньев (см. главу 1). Особенности различных патологических про-
цессов, являющихся компонентами патогенеза болезни, формируют особенно-
сти ее течения у разных пациентов. В связи с этим число болезней значительно
больше, чем количество известных патологических процессов. В то же время
болезнь не является чисто механической суммой различных патологических
процессов.
Как правило, патологическая реакция — результат нарушения реактивности
организма в целом или реактивных свойств отдельных систем. При этом под реак-
тивностью организма (от лат. reactia — противодействие) принято понимать спо-
собность определенным образом отвечать изменениями жизнедеятельности на воз-
действие факторов внутренней и внешней среды.
Одним из типичных примеров могут служить аллергические реакции. Так, в от-
вет на воздействие обычно индифферентных агентов (например, пыльцы трав или
растений, яичного белка, шоколада) могут развиться приступ бронхиальной аст-
мы, крапивница, аллергический насморк и другие патологические реакции. При-
мерами подобных реакций могут служить также неадекватные психосоматические
ответы при развитии фазовых состояний в нервной системе (ультрапарадоксаль-
ной, парадоксальной, наркотической фаз), фобий (немотивированного страха ка-
кого-либо предмета или явления), патологических рефлексов (например, спазма
коронарных артерий с развитием приступа стенокардии при раздражении стенки
желчного пузыря движущимся конкрементом). Как видно, для упомянутых (равно
как и для других) реакций подобного типа характерны количественная и качествен-
ная неадекватность их воздействующему фактору и, как правило, отсутствие адап-
тивного эффекта.
Патологический процесс развивается, как правило, относительно быстро, но мо-
жет протекать в течение относительно длительного времени, что характерно для
патологических состояний.
Патологическое состояние — длительное отклонение от нормы структуры,
биохимических и/или функциональных свойств тканей, органов и систем, возни-
2.2. Общая характеристика, номенклатура и классификация болезней 53
кающее под действием патогенного агента, характеризующееся, как правило, на-

рушением жизнедеятельности организма. Различные воздействия на организм мо-
гут привести к развитию того или иного патологического состояния.
Патологическое состояние можно рассматривать и как следствие различных
патологических процессов. Патологическое состояние отличается от патологиче-
ского процесса не только стабильностью и медлительностью течения, но и слабо
выраженными (иногда вплоть до отсутствия) компенсаторно-приспособительны-
ми реакциями. Одна из отличительных черт патологического состояния — дли-
тельное, затяжное (иногда в течение всей жизни) течение. Примерами таких со-
стояний могут быть деформации клапанных отверстий сердца после перенесенно-
го эндокардита; состояния после удаления одного из глазных яблок, зуба, почки,
части кишечника, легкого (или части его); различные уродства и последствия ано-
малий развития (например, расщелина губы или твердого нёба; косолапость; на-
личие дополнительных или отсутствие нескольких пальцев, недоразвитие пред-
плечья и др.). Характерной чертой патологических состояний является, как пра-
вило, отсутствие склонности к интенсивному прогрессированию.
Патологические состояния сами могут служить фактором риска развития па-
тологических процессов и болезней. Например, сужение клапанного отверстия
сердца может привести к развитию недостаточности его сократительной функции
(сердечной недостаточности); отсутствие зубов — к гастриту; одного легкого или
почки — к дыхательной недостаточности или уремии; незаращение твердого
нёба — к асфиксии с последующей пневмонией; отсутствие части желудка или ки-
шечника — к недостаточности полостного и мембранного пищеварения с разви-
тием синдрома мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания элемен-
тов пищи) (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Системы организма
и типичные для них заболевания,
патологические процессы, реакции и состояния
Система организма Примеры типичных заболеваний, патологических процессов, реакций и состояний
Сердечно-сосудистая Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензии
Дыхательная Бронхиальная астма, пневмония
Пищеварительная Язвенная болезнь желудка и/или кишечника, синдром мальабсорбции
Эндокринная Эндокринопатии
Иммунная Иммунодефициты, аллергия, болезни иммунной аутоагрессии, реакция «транс-
плантат против хозяина»
Нервная Неврозы, психозы, фобии
2.2. Общая характеристика, номенклатура

и классификация болезней
Номенклатура болезней — упорядоченный перечень названий и описание от-
дельных болезней. Общепринятой является Международная классификация
болезней (МКБ).
С позиций патофизиологии при разработке номенклатуры МКБ учитывают не-
обходимость правильного названия болезни, отражающего ее главную сущность.
Известно, что ряд принятых в медицине обозначений болезней не имеет строгого

научного обоснования. Примером является термин «анемия», который в дослов-
ном переводе (от древнегр. αν — недостаток и αιμ…α — кровь) означает отсутствие
крови в организме. Поэтому термин «анемия» без уточнения не определяет кон-
кретного заболевания, т. е. анемию следует считать одним из симптомов различ-
ных патологических состояний.
Классификация болезней — системное распределение болезней, а также сим-
птомокомплексов (синдромов), патологических состояний и симптомов (призна-
ков) по классам, группам и другим рубрикам в соответствии с установленными
в медицине и патологии критериями.
Целью Международной классификации болезней является создание условий
для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения дан-
ных о заболеваемости и смертности, полученных в разных странах или регионах
и в разное время.
МКБ в системе здравоохранения используется для преобразования словесной
формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем,
в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлече-
ния и анализа данных стандартов во всех странах мира. МКБ означает «Между-
народная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здо-
ровьем» (англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems) и является документом, используемым как статистическая и классифи-
кационная основа здравоохранения.
Представления о патогенезе и феноменологии различных заболеваний
постоянно расширяются, поэтому Международная классификация болезней
совершенствуется. В настоящее время действующим является 10-й пересмотр
классов Международной классификации болезней и типичных нозологических
форм.
Структура МКБ-10, которую используют в настоящее время, разработана на ос-
нове классификации, предложенной Уильямом Фарра. Концепция основана на том,
что для всех практических и эпидемиологических целей статистические данные
о болезнях группируются следующим образом:
— эпидемические болезни;
— конституциональные или общие болезни;
— местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;
— болезни, связанные с развитием;
— травмы.
Главное нововведение в МКБ-10 (10-го пересмотра) — использование алфа-
витно-цифровой системы кодирования, предполагающей наличие в четырехзнач-
ной рубрике одной буквы, за которой следуют три цифры, что позволяет более чем
вдвое увеличить размеры структуры кодирования. Введение в рубрики букв или
групп букв дает возможность закодировать в каждом классе до 100 трехзначных
категорий.
Классификация разделена на 22 класса. Классы I — XVII относятся к заболе-
ваниям и другим патологическим состояниям; класс XIX — к травмам, отравле-
ниям и некоторым последствиям воздействия внешних факторов. Остальные
классы охватывают современные понятия, касающиеся диагностических данных
(табл. 2.3).
2.2. Общая характеристика, номенклатура и классификация болезней 55
Таблица 2.3
Международная статистическая классификация болезней
и проблем, связанных со здоровьем
Заболевания,
Класс
патологические состояния,
(буквенно- Типичные представители групп болезней и последствий
последствия воздействия
цифровые воздействий внешних факторов (буквенно-цифровые коды)
внешних причин и другие
коды)
факторы
I Некоторые инфекционные Кишечные инфекции (A00—A09); туберкулез (A15—A19);
(A00—B99) и паразитарные болезни риккетсиозы (A75—A79); инфекции, передающиеся преиму-
щественно половым путем (A50—A64) и др.
II Новообразования Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
(C00-D48) (C00—C14); злокачественные новообразования органов пище-
варения (C15—C26); злокачественные новообразования орга-
нов дыхания и грудной клетки (C30—C39); новообразование
неопределенного или неизвестного характера других и неуточ-
ненных локализаций (D48) и др.
III Болезни крови, кроветвор- Анемии, связанные с питанием (D50—D53), гемолитические
(D50—D89) ных органов и отдельные анемии (D55—D59), апластические анемии (D60—D64) и др.
нарушения, вовлекающие
иммунный механизм
IV Болезни эндокринной си- Болезни щитовидной железы (Е00—Е07); сахарный диабет
(E00—E90) стемы, расстройства пита- (Е10—Е14); недостаточность питания (Е40—Е46); ожирение
ния и нарушения обмена и другие виды избыточности питания (Е65—Е68) и др.
веществ
V Психические расстройства Органические, включая симптоматические, психические рас-
(F00—F99) и расстройства поведения стройства (F00—F09); шизофрения, шизотипические и бредо-
вые расстройства (F20—F29); расстройства настроения (аффек-
тивные расстройства) (F30—F39) и др.
VI Болезни нервной системы Воспалительные болезни центральной нервной системы (G00—
(G00—G99) G09); системные атрофии, поражающие преимущественно
центральную нервную систему (G10—G13); экстрапирамидные
и другие двигательные нарушения (G20—G26) и др.
VII Болезни глаза и его при- Болезни век, слезных путей и глазницы (H00—H06), болезни
(H00—H59) даточного аппарата конъюнктивы (H10—H13); болезни хрусталика (H25—H28);
другие болезни глаза и его придаточного аппарата (H55—H59)
и др.
VIII Болезни уха и сосцевидно- Болезни наружного уха (H60—H62); болезни среднего уха
(H60—H95) го отростка и сосцевидного отростка (H65—H75); болезни внутреннего уха
(H80—H83) и др.
IX Болезни системы крово- Острая ревматическая лихорадка (I00—I02), ишемическая
(I00—I99) обращения болезнь сердца (I20—I25); легочное сердце и нарушения легоч-
ного кровообращения (I26—I28); цереброваскулярные болезни
(I60—I69) и др.
X Болезни органов дыхания Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
(J00—J99) (J00—J06); хронические болезни нижних дыхательных путей
(J40—J47); болезни лёгкого, вызванные внешними агентами
(J60—J70) и др.
XI Болезни органов пищева- Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (K00—K04);
(K00—K93) рения болезни аппендикса (K35—K38); грыжи (K40—K46); болезни
брюшины (K65—K67) и др.
XII Болезни кожи и подкож- Инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00—L04); дерматит
(L00—L99) ной клетчатки и экзема (L20—L30); крапивница и эритема (L50—L54) и др.
XIII Болезни костно-мышеч- Артропатии (M00—M25); системные поражения соединитель-
(M00—M99) ной системы и соедини- ной ткани (M30—M36); поражения мышц (M60—M63) и др.
тельной ткани
Окончание табл. 2.3
Заболевания,
Класс
патологические состояния,
(буквенно- Типичные представители групп болезней и последствий
последствия воздействия
цифровые воздействий внешних факторов (буквенно-цифровые коды)
внешних причин и другие
коды)
факторы
XIV Болезни мочеполовой си- Гломерулярные болезни (N00—N08); почечная недостаточность
(N00—N99) стемы (N17—N19); болезни мужских половых органов (N40—N51)
и др.
XV Беременность, роды и по- Беременность с абортивным исходом (O00—O08); отеки, про-
(O00-O99) слеродовой период теинурия и гипертензивные расстройства во время беремен-
ности, родов и послеродовом периоде (O10—O16); другие
акушерские состояния, не классифицированные в других руб-
риках (O95—O99) и др.
XVI Отдельные состояния, Поражения плода и новорожденного, обусловленные состоя-
(P00—P96) возникающие в перина- ниями матери, осложнениями беременности, родов и родо-
тальном периоде разрешения (P00—P04); родовая травма (P10—P15); другие
нарушения, возникающие в перинатальном периоде (P90—
P96) и др.
XVII Врожденные аномалии Врожденные аномалии развития нервной системы (Q00—Q07);
(Q00—Q99) (пороки крови), врожденные аномалии органов дыхания (Q30—Q34); хромо-
деформации и хромосом- сомные нарушения, не классифицированные в других рубриках
ные нарушения (Q90—Q99) и др.
XVIII Симптомы, признаки Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообраще-
(R00—R99) и отклонения от нормы, ния и дыхания (R00—R09); симптомы и признаки, относящи-
выявленные при клини- еся к речи и голосу (R47—R49); неточно обозначенные и неиз-
ческих и лабораторных вестные причины смерти (R95—R99) и др.
исследованиях, не класси-
фицированные в других
рубриках
XIX Травмы, отравления и не- Травмы головы (S00—S09); травмы локтя и предплечья (S50—
(S00—T98) которые другие послед- S59); травмы области голеностопного сустава и стопы (S90—
ствия воздействия внеш- S99); травмы, захватывающие несколько областей тела (T00—
них причин T07); отморожение (T33—T35); последствия травм, отравлений
и других воздействий внешних причин (T90—T98) и др.
XX Внешние причины заболе- Транспортные несчастные случаи (V01—V99); другие внешние
(V01—Y98) ваемости и смертности причины травм при несчастных случаях (W01—X59); нападение
(X85—Y09); дополнительные факторы, имеющие отношение
к заболеваемости и смертности, классифицированным в других
рубриках (Y90—Y98) и др.
XXI Факторы, влияющие на Обращение в учреждения здравоохранения для медицинского
(Z00—Z99) состояние здоровья насе- осмотра и обследования (Z00—Z13); потенциальная опасность
ления и обращения в уч- для здоровья, связанная с инфекционными болезнями (Z20—
реждения здравоохране- Z29); потенциальная опасность для здоровья, связанная с лич-
ния ным или семейным анамнезом и определенными обстоятель-
ствами, влияющими на здоровье (Z80—Z99) и др.
XXII Коды для особых целей Временные обозначения новых диагнозов неясной этиологии
(U00—U89) (U00—U49); бактериальные агенты, устойчивые к антибио-
тикам (U80—U89)
2.3. Общая этиология

Этиология (от лат. aitia — причина, logos — изучение) является областью
медицины, которая изучает роль патогенных факторов и условий возникновения
болезней и связи между ними.
Выделяют общую и частную этиологию.
2.3. Общая этиология 57
Как отмечалось, общая этиология — учение о причинах и условиях возникно-

вения патологических процессов, состояний, реакций, болезней, о принципах их
этиотропного лечения и профилактики. Общая этиология изучает причинно-след-
ственные связи при возникновении болезни вообще, как основной категории па-
тологии, самого понятия и ее сущности.
Частная этиология выясняет причины и условия возникновения конкретного
заболевания и является основной составляющей клинических дисциплин. Причи-
на болезни — фактор, вызывающий данную болезнь и придающий ей специфиче-
ские черты.
Этиология ассоциирует с такими философскими категориями, как «причин-
ность» (каузальность) и «детерминизм».
Причинность — взаимосвязь, которая соединяет один процесс или явление
(причина) с другим процессом или состоянием (эффектом). При этом подразуме-
вается что «причина» лишь частично определяет «эффект» как следствие. Каждый
процесс может иметь множество причин, которые обусловливают причинно-след-
ственные связи в возникновении эффекта, действующего на конкретный объект
фактора.
Детерминизм (от лат. determinare — определять) — философское учение об уни-
версальной взаимосвязи явлений объективного мира и их причинной обусловлен-
ности.
Понятие «детерминизм» значительно шире понятия «причинность», включает
его в себя и определяет разнообразные связи между причинами и следствиями.
В упрощенном виде, в соответствии с представленными определениями, примени-
тельно к проблемам этиологии понятия причины, причинно-следственных связей
и эффектов соответственно трансформируются в такие понятия, как патогенные
и сопутствующие факторы, действие на организм, патологический процесс или за-
болевание.
Одним из основополагающих принципов патофизиологии является принцип
детерминированности патологических процессов и болезней. Выяснение причин
болезней крайне важно как для теоретической, так и для практической медицины:
пока неизвестна причина конкретного заболевания, врач безоружен, он не может
установить правильный диагноз и эффективно воздействовать на соответствующие
патологические процессы, используя адекватные способы лечения.
Академик И. П. Павлов писал: «Знание причин — конечно, существеннейшее
дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться про-
тив нее, а во-вторых, и это еще важнее, можно не допустить ее до действия… Толь-
ко познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину
будущего, то есть в гигиену в широком смысле слова».
Современные представления о причинности в учении о болезни. Поня-
тие «причина» является комплексным. Причина — это внутренний или внешний
фактор, действующий на организм в определенных условиях внешней и внутрен-
ней среды, приводящий к развитию структурно-функциональных нарушений на ге-
нетическом и более высоких уровнях организации организма, что сопровождается
развитием патологической реакции, патологического процесса, состояния или бо-
лезни. При этом разграничивают понятия «причина болезни» и «причинные (эти-
ологические) факторы болезни».
Этиологические факторы — это совокупность причин и условий, вызывающих
болезнь, патологическую реакцию, процесс, состояние. Этиологические факторы
классифицируют по определенным критериям (табл. 2.4).
Таблица 2.4
Критерии классификации этиологических
факторов и их характеристика
Критерий Характеристика
Патогенетическая зна- Абсолютно (безусловно) патогенные;
чимость (по эффек- относительно (условно) патогенные
тивности действия)
Природа Физические (механические, тепловые, холодовые, электрические, акустические,
(качественный ионизирующие и неионизирующие излучения);
характер) химические;
биологические (вирусы, плазмодии, риккетсии, бактерии, грибы, растения, па-
разиты и животные);
психогенные, в том числе социальные (бытовые, производственные);
информационные
Происхождение Экзогенные;
(по отношению эндогенные
к организму)
Происхождение Наследственно обусловленные;
(по наличию или приобретенные в различные периоды онтогенеза (пренатально и постнатально)
отсутствию
родословной)
Интенсивность Слабые (как правило, выступают в роли факторов тренировки и закаливания
организма);
умеренные (как правило, вызывают состояние эустресса или дистресса с незна-
чительными повреждениями);
сильные (вызывают стресс со значительными повреждениями организма);
сверхсильные (вызывают некомпенсируемые повреждения и гибель организма)
Длительность дей- Временные (молниеносные или мгновенные, кратковременные, долговремен-
ствия ные);
постоянные (на протяжении всей жизни)
Причинный фактор конкретной формы патологии вызывает ее и определяет

ее специфику, т. е. определяет качественную сторону болезни.
Патогенное влияние на организм может оказывать и дефицит или прекра-
щение действия различных факторов внешней среды, к которым он приспособил-
ся в процессе эволюции. В частности, у человека различные формы патологии
вызывают кислородное, пищевое и/или водное голодание, гипо- и авитаминозы,
гиподинамия (гипокинезия), дефицит света, невесомость и т. п.
Важно, что патогенное действие могут оказывать не только отсутствие или не-
достаток действия на организм факторов, имевших место в филогенезе и переда-
ваемых по наследству, но и отсутствие факторов, к которым организм приспосо-
бился в процессе онтогенеза. Например, при удалении туберкулезного очага (пе-
трифицированного, кальцифицированного очага Гона) возрастает чувствительность
организма к действию бацилл Коха.
Таким образом, в развитии (возникновении, течении и исходе) той или иной
формы патологии (болезни) важную роль играют следующие факторы:
— свойства этиологических факторов;
— общее состояние организма и его отдельных составляющих (органов, тка-
ней, клеток, субклеточных структур), в том числе наследственные или приобретен-
ные дефекты геном;
— сопутствующие благоприятные и неблагоприятные условия внешней и вну-
тренней сред.
Обсуждая проблему причинности, необходимо иметь в виду несколько важных

обстоятельств:
— возможную «полиэтиологичность» конкретного патогенного фактора. Это
означает, что один и тот же патогенный агент может быть причиной многих болез-
ней или патологических состояний;
— развитие различных форм патологии и заболеваний может иметь как детер-
минированный (например, генетически обусловленный), так и стохастический,
т. е. вероятностный, характер;
— воздействие патогенного фактора не всегда приводит к заболеванию или раз-
витию патологического процесса, так как конечный эффект в значительной мере
определяется условиями (в том числе реактивностью организма), в которых реа-
лизуется действие конкретного фактора или их комбинации.
Условия могут либо способствовать реализации причины болезни, либо
препятствовать ее развитию. Примерами условий, способствующих развитию
болезни (их также называют факторами риска, способствующими или располага-
ющими), могут быть:
— сниженная активность системы ИБН, способствующая действию возбудите-
лей инфекционных болезней и возникновению новообразований;
— высокая влажность воздуха, потенцирующая воздействие низкой температуры;
— повышенная активность симпатических нейронов заднего гипоталамуса, об-
легчающая действие факторов, вызывающих нейрогенную артериальную гипер-
тензию.
Напротив, такие факторы, как повторное воздействие на организм умеренной
гипоксии, снижают патогенное влияние значительного дефицита кислорода во вды-
хаемом воздухе или гипоксемии при дыхательной недостаточности и анемии; пол-
ноценное питание препятствует развитию ряда болезней желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ); высокая фагоцитарная активность лейкоцитов по отношению к ми-
кробам может препятствовать возникновению некоторых инфекций.
Условия могут существенно модифицировать действие причинного фак-
тора. Например, повторное воздействие на организм чужеродного антигена (АГ)
в условиях предварительной сенсибилизации им (повышения специфической чув-
ствительности организма к нему) приводит, как правило, к развитию аллергии.
В отличие от этого, повторное попадание того же АГ в иммунизированный им ор-
ганизм сопровождается быстрой фиксацией, инактивацией и, как правило, унич-
тожением и/или удалением носителя чужеродной антигенной структуры при уча-
стии факторов системы ИБН.
По происхождению условия возникновения различных форм патологии делят
на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).
К числу наиболее значимых внешних условий относят:
— экологическую среду;
— полноценность питания;
— упорядоченность и труда и активного отдыха;
— социальные факторы (например, конфликтные ситуации).
Наиболее значимыми эндогенными факторами являются:
— особенности конституции;
— тип высшей нервной деятельности;
— пол;
— возраст.
Реактивность организма
Патологический ответ организма на действие того или иного фактора рас-
сматривается как результат нарушения реактивности организма в целом или реак-
тивных свойств отдельных систем.
Под реактивностью организма (от лат. reactia — противодействие) принято
понимать способность его качественно и количественно определенным образом
отвечать изменениями жизнедеятельности на воздействие факторов внутренней
и внешней среды. Именно от реактивности организма зависит не только возник-
новение болезни при воздействии этиологического фактора, но и характер ее
протекания. Изучение механизмов формирования и изменения реактивности
является одним из основополагающих элементов оценки эффектов действия
этиологических факторов на организм при развитии патологических процессов
и заболеваний в целом. Знание механизмов нарушения реактивности организма
является методологической основой диагностики, профилактики и патогенетиче-
ского лечения.
Врачебный опыт показывает, что воздействие на организм экзо- и эндогенных
факторов приводит к различным эффектам: от развития болезни или патологиче-
ского процесса (например, высокая доза проникающей радиации, механическая
травма, чрезмерное повышение или снижение внешней температуры, попадание
на кожу или слизистые концентрированных кислот, щелочей и др.) до отсутствия
такого эффекта (например, отсутствие у жителей высокогорья признаков высот-
ной болезни даже при быстром поднятии их на большую высоту; нахождение па-
тогенных микробов в миндалинах без возникновения ангины; наличие в легких
микобактерий Коха без развития туберкулезного процесса) и даже развития забо-
левания при воздействии на организм индифферентных факторов (например,
употребление шоколада, яиц, ягод, вдыхание воздуха, содержащего некоторые
пахучие соединения, может вызвать развитие той или иной формы аллергии).
Реактивность свойственна только целостному организму, интегриро-
ванному нервной системой.
1. Реактивность — основное, существенное качество целостного организма (об-
ладающего нервной системой), наряду с такими, как размножение, развитие, рост,
наследственность, обмен веществ.
2. Реактивность — способность дифференцированно, т. е. качественно и коли-
чественно определенным образом реагировать изменением жизнедеятельности
на воздействие факторов внешней и внутренней среды.
Происхождение реактивности. Формирование и изменение реактивности
организма происходило и происходит по мере сочетанного усложнения следующих
кардинальных характеристик живых существ:
— реакции — ответ организма или его части на определенное внешнее или
внутреннее воздействие;
— чувствительности — способности организма или его части воспринимать
и определять характер (качество), силу, локализацию и периодичность воздей-
ствующего на организм агента;
— раздражимости — свойства организма воспринимать воздействие факто-
ров внешней и внутренней среды и отвечать на них, как правило, генерализован-
ной, малодифференцированной реакцией, например изменением обмена веществ,
формы, размеров и др.;
— резистентности — сопротивления (противодействия, устойчивости) ор-
ганизма или его части к воздействию определенных факторов внешней и внутрен-
ней среды.
Виды реактивности. Реактивность определяется многими факторами и про-

является разнообразными формами изменений жизнедеятельности индивида.
В связи с этим различают несколько категорий реактивности.
В зависимости от основных биологических свойств организма выделены
видовая, групповая и индивидуальная категории (виды) реактивности.
Видовая реактивность определяется видовыми особенностями организма (на-
пример, атеросклероз часто наблюдается у людей, но не выявляется в такой форме
у кроликов; у кроликов, в отличие от человека, также не развивается сифилис при
инфицировании их возбудителем болезни). В ходе эволюции видовые особенно-
сти реактивности организма формируются в результате изменчивости (в связи с му-
тациями), наследственного закрепления кардинальных свойств вида и естествен-
ного отбора особей этого вида.
Групповая реактивность зависит:
— от возраста (возрастная групповая реактивность). Например, дети в большей
мере, чем взрослые, подвержены инфекционным болезням в связи с незрелостью
их иммунной системы);
— пола (половая групповая реактивность). Она характеризуется, в частности,
разной устойчивостью мужчин и женщин к кровопотере (у женщин она выше), фи-
зической нагрузке (выше у мужчин);
— конституции (конституциональная реактивность). Это относительно стабиль-
ные морфофункциональные, в том числе психические, особенности организма, опре-
деляемые наследственностью и длительным влиянием факторов окружающей сре-
ды. Известно, например, что так называемые астеники, в отличие от нормостеников,
менее устойчивы к сильным и длительным физическим и психическим нагрузкам.
Индивидуальная реактивность. Это свойство определяется наследуемой инфор-
мацией, индивидуальной изменчивостью и собственным «жизненным опытом»
организма. В отличие от видовой и конституциональной, индивидуальная реак-
тивность организма может быть физиологической и патологической. Последняя
проявляется, например, развитием у отдельных индивидов аллергических реакций
на факторы, которые у других такого ответа не вызывают.
В зависимости от степени специфичности (дифференцированности)
ответа организма на воздействие какого-либо фактора можно выделить реак-
тивность специфическую и неспецифическую:
— специфическая реактивность (например, развитие иммунного ответа на анти-
генное воздействие);
— неспецифическая реактивность (например, активация фагоцитарной реак-
ции лейкоцитов при их контакте с чужеродными клетками, неорганическими ча-
стицами, бактериями, вирусами, паразитами).
В зависимости от выраженности реакции организма на воздействие
выделяют реактивность нормергическую, гиперергическую, гипоергическую
и анергию:
— нормергическая реактивность выражается количественно и качественно адек-
ватной реакцией на воздействие какого-либо агента;
— гиперергическая реактивность проявляется чрезмерной реакцией на раз-
дражитель, например развитием анафилактического шока на повторное попадание
в кровь от антигена;
— гипоергическая реактивность характеризуется неадекватно слабой реакцией
на воздействие, например неэффективным иммунным ответом на чужеродный ан-
тиген при развитии иммунодефицитного состояния;
— анергия характеризуется отсутствием реакции на воздействие, что свидетель-

ствует о грубых нарушениях жизнедеятельности организма (например, отсутствие
реакции на болевой раздражитель при коме).
В зависимости от природы действующего на организм агента выделяют
иммуногенную и неиммуногенную реактивность:
— иммуногенная реактивность (представляет собой изменение жизнедеятель-
ности организма, обусловленное антигенными факторами);
— неиммуногенная реактивность (изменение жизнедеятельности организма,
вызванное воздействием различных агентов психического, физического, химиче-
ского или биологического характера, не обладающих антигенными свойствами).
В зависимости от биологической значимости ответа организма разли-
чают физиологическую и патологическую реактивность:
— физиологическая реактивность — это ответ организма, адекватный харак-
теру и интенсивности воздействия, а также имеющий адаптивное значение для ор-
ганизма;
— патологическая реактивность — реакция, неадекватная по выраженности
и/или характеру изменения жизнедеятельности организма, сопровождающаяся
снижением его адаптивных возможностей (аллергическая реакция на какой-либо
продукт питания или пыльцу растения).
Принципы этиотропной профилактики и терапии
Этиотропная профилактика и терапия болезней преследуют две главные цели:
— выявление причины болезни или патологического процесса и проведение
мероприятий, направленных на предотвращение ее воздействия на организм (про-
филактические мероприятия);
— обнаружение факторов, способствующих или препятствующих реализации
патогенного действия причинного агента, и проведение мероприятий по устране-
нию или подавлению эффектов первых и потенцированию вторых.
В качестве примеров профилактических мероприятий могут быть названы меры
по устранению условий, благоприятных для реализации действия микроорганиз-
мов или возникновения злокачественных опухолей при иммунодефицитах, и/или
активация факторов системы ИБН.
Если причинный агент уже воздействует на организм, то принимаются меры
по прекращению либо по уменьшению интенсивности и/или длительности его дей-
ствия (лечебные мероприятия). Примерами могут служить применение противо-
микробных и антипаразитарных средств при инфицировании организма; останов-
ка кровотечения, переливание препаратов крови и кровезаменителей при наруше-
нии целостности сосудистой стенки.
Существенными внутренними условиями, влияющими на реализацию действия
причины болезни или патологического процесса, считают механизмы резистент-
ности организма — устойчивости к действию патогенных факторов (от лат.
resisteo — сопротивление).
Понятия «реактивность» и «резистентность» организма семантически близки,
так как реактивность представляет собой результат срабатывания процессов рези-
стентности организма к различным патогенным факторам. Однако необходимо
подчеркнуть, что нередко имеют место состояния организма, при которых прояв-
ления реактивности и резистентности разнонаправленны. Например, при гипотер-
мии, некоторых видах голодания, зимней спячке животных реактивность организ-
ма снижается, а его резистентность, например к инфекциям, возрастает.
2.4. Общий патогенез 63
Проявления реактивности и резистентности могут носить и более сложный

характер, в зависимости от специфичности действующего фактора/патогена. Так,
например, иммунизация приводит к повышению специфической резистентности
иммунной системы к конкретному антигену. Это характерно для иммунизации как
медицинской процедуры, так и для повышения резистентности иммунной системы
в стадии ремиссии после перенесенного соответствующего инфекционного забо-
левания. Другой более сложный тип взаимодействия механизмов реактивности
и иммуногенной резистентности организма наблюдается при тренировке людей,
чья профессиональная деятельность связана с повышенными требованиями к фи-
зической нагрузке (спортсмены, военнослужащие соответствующих профессио-
нальных категорий). Так, например, известно, что заболеваемость лиц указанной
категории инфекционными болезнями зависит от объема и интенсивности нагру-
зок: возрастание физической активности вначале снижает частоту заболеваний,
но переход нагрузок «на истощающий режим» сопровождается снижением рези-
стентности и ростом показателя заболеваемости.
Повышение резистентности системы ИБН к инфекционным воздействиям мо-
жет носить также неспецифический характер: она может развиваться в условиях
тренировок организма, например к физическим нагрузкам, действию ускорений
и перегрузок, гипоксии, низким и высоким температурам (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Основные типы взаимодействия между реактивностью (Рт)
и резистентностью (Рз) организма
Направленность Примеры
изменений Рт и Рз
Рт повышена Процесс формирования иммунитета, акклиматизации, закаливания, тренировки орга-
Рз повышена низма при действии на него умеренных и слабых раздражителей. В основе — умеренное
возбуждение (активизация) регуляторных систем (нервной, эндокринной, иммунной),
определяющее включение активно-приспособительных реакций и механизмов
Рт повышена Гиперергия, аллергия, анафилаксия. Перевозбуждение нервной системы, невроз, психоз.
Рз снижена Действие на организм экстремальных факторов и др.
Рт снижена Зимняя или летняя спячка животных. Гибернация (управляемая гипотермия) организ-
Рз повышена ма. Включение пассивно-приспособительных механизмов. Наличие высокой устойчи-
вости к гипоксии у новорожденных
Рт снижена Старческий возраст. Гипоергия. Анергия. Алиментарная дистрофия (неполное пищевое
Рз снижена голодание). Гиповитаминозы. Авитаминозы
2.4. Общий патогенез

Термином «общий патогенез» обозначают раздел общей нозологии, посвя-
щенный разработке представлений об общих закономерностях возникновения
и развития болезней и патологических процессов (включая механизмы выздоров-
ления и умирания), а также формулированию и обоснованию принципов и мето-
дов их патогенетического лечения и профилактики.
Термин «патогенез» (или частный патогенез) применяют для обозначения ме-
ханизма развития конкретной болезни (нозологической формы), конкретного па-
тологического состояния, процесса или реакции.
В целом, патогенез представляет собой комплекс взаимосвязанных механиз-
мов повреждения и адаптации организма, лежащих в основе возникновения, раз-
вития и исходов болезней, патологических реакций, процессов и состояний.
Основные положения общего учения о патогенезе

Наличие этиологического фактора. Присутствие или отсутствие этиологи-
ческого фактора при уже возникшей болезни определяет особенности ее развития:
— при одних болезнях патогенный фактор действует по принципу «включате-
ля» — он запускает инициальное звено патогенеза. В дальнейшем формируется бо-
лее или менее разветвленная цепь причинно-следственно связанных процессов,
которая уже не нуждается в наличии причины болезни. Примерами таких болезней
и патологических процессов могут быть опухоли, лучевая болезнь, инфаркт мио-
карда, ожог или отморожение ткани;
— при ряде болезней их причина постоянно присутствует в организме. Это от-
носится, например, к СД, гипертиреоидным состояниям, многим инфекционным
болезням, так называемым симптоматическим артериальным гипертензиям и др.
Порочный круг как компонент патогенеза заболевания. Для патогенеза
ряда болезней и патологических процессов характерно формирование порочных
кругов (лат. circulus vitiosus). Это явление заключается в том, что одно из звеньев
патогенеза является причиной расстройств, поддерживающих и/или потенцирую-
щих действие данного звена. Например, при тепловом ударе существенное повы-
шение температуры тела увеличивает нервно-мышечную возбудимость, что при-
водит к развитию судорог и усилению сократительного термогенеза. Последнее
потенцирует повышение температуры и дальнейшее увеличение возбудимости
нервных центров и мышц.
Пусковой механизм процесса развития патологии. В патогенезе болезней
и патологических процессов всегда имеется стартовый, инициальный, пусковой
механизм. Этот механизм во многом определяет специфику болезненного состоя-
ния независимо от того, работает ли он на протяжении всего заболевания или лишь
запускает его.
Основное звено патогенеза. Патогенез болезней имеет основное (главное,
ведущее, ключевое, организующее) звено или несколько звеньев. Как правило,
оно (они) выявляется от начала до завершения процесса. Так, при заболеваниях
с воспалительным компонентом в качестве основного звена выделяют образова-
ние и реализацию эффектов медиаторов воспаления; при различных видах ане-
мии — гипоксию; при аллергических болезнях — образование и эффекты аллер-
гических АТ, сенсибилизированных лимфоцитов и медиаторов аллергии. Выяв-
ление ключевого звена или звеньев патогенеза лежит в основе проведения
эффективной патогенетической терапии и профилактики болезней и патологиче-
ских процессов.
Патогенез как цепной процесс. Патогенез болезней и патологических про-
цессов: динамичный цепной процесс. Это определяется тем, что пусковой патоге-
нетический фактор вызывает более или менее разветвленную цепь других процес-
сов: вторичных, третичных и последующих патогенных изменений. Так, при СД
ведущий патогенетический фактор — гипоинсулинизм (недостаточность инсулина
и/или его эффектов) — обусловливает нарушение транспорта глюкозы в клетки,
что приводит к расстройствам энергетического обеспечения, трансмембранного
переноса ионов, субстратов обмена веществ и метаболитов, повреждению мембран
и уменьшению активности ферментов. Указанные изменения в свою очередь вы-
зывают нарушение функции органов, тканей и их систем, пластических процессов
и каскад иных расстройств.
Специфические и неспецифические звенья патогенеза. Среди звеньев
патогенеза болезни или патологического процесса, наряду со специфическими,
2.4. Общий патогенез 65
выявляются и неспецифические звенья. Так, для различных видов наследуемых

анемий характерно наличие специфических дефектов гемоглобина (Hb): при талас-
семиях — несбалансированный синтез одной из цепей глобина; при серповидно-
клеточной анемии в молекуле глобина остаток глутамина в 6-м положении заменен
на валин; при анемиях с наличием нестабильных молекул Hb (т. е. агрегирующих
в цитоплазме эритроцита) имеется замена какой-либо определенной аминокисло-
ты на другую. Наряду с этими патогенетическими звеньями, специфическими для
каждой из названных разновидностей анемии, для всех анемий характерно нали-
чие неспецифических, но значимых для их развития механизмов. К числу наибо-
лее существенных среди них относятся гипоксия, ацидоз, дисбаланс ионов и воды,
активация реакций липопероксидации и др. Комбинация различной степени вы-
раженности специфических и неспецифических патогенетических звеньев болез-
ней определяет характерную клиническую манифестацию каждой из них.
Местные и общие звенья патогенеза. Патогенез болезней и большинства
патологических процессов включает комплекс тесно взаимосвязанных местных
и общих (системных) звеньев. Значимость этих двух категорий патогенетических
звеньев, как правило, различна и нередко меняется по ходу формирования болезни.
Например, на начальных этапах патогенеза нефрита или цирроза печени важное
значение имеют местные механизмы, которые по мере прогрессирования назван-
ных форм патологии и особенно при развитии недостаточности функций печени
или почек начинают играть доминирующую роль в нарушении жизнедеятельно-
сти организма. В отличие от этого, например, механизм развития большинства эн-
докринопатий уже на ранних стадиях их развития включает системные, генерали-
зованные патогенетические звенья. Примером может служить гиперкортицизм,
сопровождающийся избыточным выделением в кровь глюко-, минерало- и андро-
генных стероидов. При этой болезни развиваются как локальные изменения
в ткани коры надпочечников, имеющие свои характерные патогенетические звенья
(приводящие к гиперпродукции гормонов, гиперплазии и гипертрофии гистоло-
гических элементов надпочечников и другим изменениям), так и общие. Послед-
ние связаны с эффектами избытка кортикостероидов. К ним относятся патогене-
тические звенья артериальной гипертензии, гипергликемии, иммунодепрессии,
дисбаланса ионов в крови и тканях, кардиопатии и др.
Взаимозависимость общих и местных механизмов развития болезней и пато-
логических состояний проявляется и в том, что регионарные (тканевые и/или ор-
ганные) патологические процессы могут возникать в результате системных пато-
генных изменений, и наоборот. Примером первой ситуации могут быть местные
патологические процессы (например, опухоли или воспаление в отдельных тканях
и органах при иммунодефиците); примером второй — формирование недостаточ-
ности иммунной системы организма в результате опухолевого роста.
Патогенные и адаптивные реакции патогенеза. Патогенез всех болезней
и патологических процессов закономерно включает как патогенные, так и адап-
тивные (компенсаторные, защитные, репаративные, саногенетические) реакции
и процессы. Конкретная их комбинация, выраженность и значимость реакций
и процессов широко варьируют у различных пациентов не только при разных фор-
мах патологии, но и при одной и той же. Например, при аллергической форме брон-
хиальной астмы выявляются как патогенные эффекты (бронхоспазм, нарушение
вентиляции и перфузии легких, диффузии газов через аэрогематический барьер),
так одновременно и адаптивные. Последние направлены на обнаружение, фиксацию,
деструкцию и элиминацию из организма аллергена, повышение эффективности
доставки и утилизации тканями кислорода, компенсацию сдвигов кислотно-основ-

ного состояния (КОС) организма и ряд других.
Принципы патогенетической терапии и профилактики. Целью патогене-
тического лечения больного является прерывание и/или снижение эффективности
механизмов повреждения и одновременно — активация адаптивных (саногенети-
ческих) реакций и процессов. Иногда эти группы мероприятий называют патоге-
нетической и саногенетической терапией соответственно.
Патогенетическая терапия. В качестве примера лечебного воздействия,
направленного на прерывание патогенетических реакций повреждения, можно
назвать применение антигистаминных препаратов при развитии воспаления или
аллергических реакций. При указанных патологических процессах образуется
избыток гистамина, играющего одну из ключевых ролей в их патогенезе. Тормо-
жение синтеза и/или эффектов гистамина дает существенный терапевтический
эффект.
Саногенетическая терапия. Примером терапевтических мероприятий, на-
правленных на активацию адаптивных процессов в организме, может быть при-
менение комплекса иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов.
Последние тормозят или предупреждают формирование иммунопатологических
состояний, например, у пациентов с воспалительным или аллергическим компо-
нентом патогенеза различных болезней (бронхиальной астмы, диффузного гломе-
рулонефрита, хронического гепатита, ревматоидного артрита и многих других).
Заместительная терапия. Важным методом реализации патогенетического
принципа лечения является заместительная терапия. Она предусматривает исполь-
зование агентов, ликвидирующих дефицит или отсутствие в организме какого-либо
фактора или факторов. Именно с этой целью применяют препараты гормонов
(у пациентов с недостаточностью самих гормонов или их эффектов, например,
при СД, надпочечниковой недостаточности, гипофункции гипофиза, половых же-
лез), ферментов (например, желудка и кишечника при нарушении полостного или
мембранного пищеварения при синдромах мальабсорбции), витаминов (при гипо-
или дисвитаминозах). Эффективность лечения значительно повышается при со-
четании (в тех случаях, когда для этого есть основания) этиотропного и патогене-
тического лечения (например, при воспалении, иммунопатологических процессах,
лихорадке и гипоксиях).
Обобщая изложенное, можно заключить:

— вероятность возникновения, особенности развития и исходы патологических
процессов и болезней определяются характеристиками патогенного агента и реак-
тивностью организма, а также условиями, в которых происходит взаимодействие
организма и причинного фактора;
— адекватность и эффективность патогенетической терапии определяется воз-
можностью целенаправленного разрушения (подавления) ключевых звеньев па-
тогенеза.

1. Охарактеризуйте понятие «общая нозология». Перечислите ее компоненты, задачи
и основные понятия.
2. Охарактеризуйте понятия «патологическая реакция», «патологический процесс»,
«патологическое состояние» (приведите их примеры).
3. Охарактеризуйте защитные, компенсаторные, приспособительные реакции.
4. Что следует понимать под терминами «предпатология» и «предболезнь» (пре-

морбидное состояние)?
5. Дайте историческое и современное определения понятий «болезнь» и «здоровье».
6. Назовите основные положения, необходимые для правильного представления
о болезни.
7. Назовите основные принципы классификации болезней.
8. Перечислите и охарактеризуйте периоды болезни, исходы, варианты течения бо-
лезни.
9. Что означают термины «этиология», «общая этиология» и «частная этиология»?
10. Кратко представьте историю взглядов на этиологию.
11. Каковы современные взгляды на понятия «причинный (этиологический) фактор
патологии», «условия» и «причина болезни»?
12. Дайте современную классификацию причинных (этиологических) факторов.
13. Что означают термины «патогенез», «общий патогенез», «частный патогенез»?
14. Какова роль этиологического фактора в патогенезе заболевания?
15. Что следует понимать под терминами «патогенетические факторы» и «порочный
круг»? Охарактеризуйте понятия «основное звено патогенеза», «ведущие звенья
патогенеза» и «второстепенные звенья патогенеза» (приведите примеры).
16. Назовите и охарактеризуйте основные пути патогенного действия этиологических
факторов на организм.
17. Перечислите и охарактеризуйте механизмы, реализующие возникновение болезни.
1998. — 583 с.
3. Патофизиология обмена веществ / под ред. В. Н. Цыгана. — СПб. : СпецЛит, 2013. —
333 с.
2015. — С. 68—74.
7. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. —
Т. 1. — С. 48—52.
10. Практикум по патологической физиологии / под ред. В. Н. Цыгана, А. В. Дергуно-
ва, О. В. Леонтьева. — СПб. : Изд-во ВМА им. С. М. Кирова, 2015. — 240 с.
Гл а в а 3
КОНСТИТУЦИЯ ОРГАНИЗМА
И ЕЕ РОЛЬ В РАЗВИТИИ БОЛЕЗНЕЙ
Конституция (от лат. constitutio — состояние, свойства) — комплекс устой-

чивых морфологических, метаболических, функциональных, психических
и поведенческих свойств (особенностей) организма, сформировавшихся
на наследственной основе и под влиянием длительно действующих при-
родных и социальных факторов внешней среды и определяющих особен-
ности его реакции на различные воздействия.
Конституция организма консервативна и в то же время изменчива. Она фор-
мируется в процессе и филогенеза, и онтогенеза. Особенности индивидуальной
конституции существенно влияют на реактивность, приспособляемость и рези-
стентность как здорового, так и больного организма, а также на состояние его го-
меостаза при различных изменениях внешней и внутренней сред.
В современной медицине конституцию рассматривают в качестве основной ха-
рактеристики жизнедеятельности целостного организма. Известно, что за разными
вариантами конституции, как правило, скрываются различные способы и механиз-
мы адаптации организма к действию на него многообразных естественных (физио-
логических и патогенных) факторов и условий среды обитания.
Под конституциональными признаками подразумевают такие показатели
структуры, метаболизма, функции, психики и поведения человека, которые на про-
тяжении значительного времени (нескольких лет и даже десятилетий) существенно
не изменяются.
Каждый человек имеет индивидуальную конституцию:
— телосложение (формы и размеры частей тела: головы, шеи, но особенно гру-
ди, живота, спины, верхних и нижних конечностей);
— степень жироотложения;
— развитие мускулатуры;
— характер и выраженность обменных процессов;
— особенности функционирования тканей, органов, систем;
— определенные черты характера, особенности поведения и темперамента.
В этой связи становится понятным, почему те или иные особенности консти-
туции по-разному влияют на возникновение, своеобразие течения, прогноз и ис-
ход заболевания, а также на эффективность его профилактики и лечения.
В изменении конституции организма важное значение имеют как количествен-
ные, так и качественные трансформации не только наследственных структур,
но и внешней среды. Чем сильнее выражены нарушения наследственного аппарата
(генов, хромосом, всего хромосомного комплекса) и чем сильнее действуют на ор-
ганизм естественные, особенно патогенные, факторы внешней среды, тем суще-
ственнее выявляются расстройства конституции. Однако даже при незначительных
нарушениях генетического аппарата выраженные изменения внешней среды (ус-
ловий жизнедеятельности организма: питания, быта, труда, экологии и др.) могут
обеспечить реализацию наследственных патологических признаков и привести к по-
явлению патологии (заболевания), имеющей наследственную предрасположенность.
В то же время не следует и переоценивать роль факторов и условий внешней среды,
3.1. Классификация конституциональных типов 69
ибо они далеко не всегда способны вызывать патологическую перестройку наслед-

ственного аппарата и приводить к стойким изменениям структуры, метаболизма
и функций различных уровней организации человеческого организма.
3.1. Классификация конституциональных типов

На основании выраженности и соотношения тех или иных характеристик (при-
знаков, свойств) строения (морфологии), метаболизма, функций тканей (мышеч-
ной, соединительной, эпителиальной, нервной), органов (сердца, почек, легких,
желудка, печени и др.), особенностей физиологических систем и организма в целом,
в том числе особенностей вегетативной и соматической нервной системы, высшей
нервной деятельности, поведения и других, повторяющихся в популяции людей,
принято выделять несколько наиболее характерных конституциональных типов.
Это послужило основой для создания учения о конституции, уходящего своими
корнями в глубокую древность.
Классификация Гиппократа. Основоположник древнегреческой медицины
Гиппократ (460—377 гг. до н. э.) предложил две классификации конституциональ-
ных типов.
В основу первой классификации положено соотношение и преобладание того
или иного основного сока организма (крови, слизи, желтой и черной желчи). В этой
связи Гиппократ выделял следующие виды конституции человека: хорошую и пло-
хую, сильную и слабую, сухую и влажную, упругую и вялую.
В основу второй классификации положены особенности темперамента и пове-
дения человека в обществе. В частности, Гиппократ разделил людей на четыре типа:
холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик. Эту классификацию используют
до сих пор. Холерик отличается вспыльчивостью, раздражительностью, порыви-
стостью и быстротой в действиях, вплоть до необузданности, а также большой,
но не постоянной работоспособностью. Сангвиник — эмоциональный, общитель-
ный, рассудительный, быстро и обычно правильно принимающий решения, обла-
дающий постоянно высокой работоспособностью человек. Флегматик отличается
устойчивостью, напористостью, спокойствием и медлительностью в решении за-
дач, а также большой трудоспособностью. Меланхолик — замкнутый, малообщи-
тельный, унылый, подавленный, нерешительный и обладающий низкой работо-
способностью человек.
Позднее, в том числе в настоящее время, были предложены другие, использу-
емые до сих пор, классификации конституциональных типов, основанные на мор-
фологических, морфофункциональных, метаболических, функциональных и по-
веденческих принципах.
Классификация К. Сиго построена на морфологической основе — по общим
пропорциям тела и особенностям строения отдельных систем, особенно в зависи-
мости от формы и размеров головы, грудной клетки, живота и скелетных мышц.
К. Сиго (1904) различал четыре основных типа: респираторный; дигестивный;
мышечный; церебральный (табл. 3.1.)
Классификация Э. Кречмера основана на внешних морфологических осо-
бенностях тела, в частности строения головы, особенно лица, туловища, скелета
и мышц, а также роста и массы тела. На этом основании он выделил три конститу-
циональных типа: астенический, атлетический и пикнический.
Астенический тип отличается слабым поперечным размером тела, снижен-
ной массой тела, мышц, костей, толщиной кожи, жировой тканью, независимо
70 Глава 3. Конституция организма и ее роль в развитии болезней
Таблица 3.1
Типы конституции по Сиго
Тип Характеристика
I. Дыхательный Характеризуется сильным развитием грудной клетки в длину, с острым эпига-

(респираторный) стральным углом, длинной шеей и относительно небольшой головой. Люди этого
конституционного типа особенно склонны к заболеваниям дыхательной системы
(эмфизема, бронхиальная астма и др.)
II. Пищеварительный Отличается хорошо развитой короткой и широкой грудной клеткой, тупым эпи-
(дигестивный) гастральным углом, короткой шеей, объемистым животом. Люди этого конститу-
ционного типа особенно склонны к болезням обмена веществ и органов пищева-
рения (ожирение, болезни печени, подагра и др.)
III. Мышечный Характеризуется развитой мускулатурой, широкой грудью, пропорциональным
телосложением, небольшим объемом брюшной полости. По мнению Сиго, люди
этого типа более склонны к заболеваниям сердечно-сосудистой, мышечной и кост-
ной систем
IV. Церебральный Характеризуется большим черепом, слабо развитыми грудной клеткой и мышеч-
(мозговой) ной системой, короткими конечностями. Люди этого конституционного типа
особенно склонны к различным заболеваниям центральной нервной системы
от объема принимаемой пищи. Астеник — худой, длинный, тонкий человек, име-

ющий жилисто-стройную фигуру, с узкими плечами, длинной, узкой и плоской
грудной клеткой, с четко контурирующими ребрами, с острым реберным углом,
тонкими конечностями, в том числе кистями рук.
Атлетический тип характеризуется сильным развитием скелета и мускулатуры.
Атлеты — плотные, выше среднего роста, с упруго-эластичной кожей и тонким жи-
ровым слоем лица, имеющие широкие выступающие мускулистые плечи, статную
широкую грудную клетку, упругий живот, и развитые, но более узкие, таз и бедра.
Пикнический тип отличается сильно развитыми (большими) головой, грудью
и животом. Пикники имеют средний рост, плотную фигуру, широкое лицо, корот-
кую шею, округлые плечи, мягкие и округлые конечности со слабо выраженным
рельефом мышц и костей, избыточным отложением жира, особенно на животе.
Являясь психиатром, Э. Кречмер (1921) показал, что некоторые устойчивые
морфологические особенности организма часто отражают его функциональные
особенности (характер, темперамент, психику). Он отметил, что лица астеническо-
го типа более восприимчивы к действию патогенных раздражителей, быстрее ста-
реют, отличаются раздражительностью, замкнутостью, аффективностью, чаще
имеют шизоидный темперамент и болеют шизофренией. В то время как люди ат-
летического типа чаще страдают эпилепсией, реже шизофренией. Лица же пикни-
ческого типа более восприимчивы к цветам, у них чаще развивается циклоидный
темперамент и маниакально-депрессивный психоз, реже эпилепсия, крайне ред-
ко — шизофрения (а если она развилась, то протекает более благоприятно).
Классификация М. В. Черноруцкого. В зависимости от особенностей строе-
ния тела и выраженности основных функций и метаболических процессов
М. В. Черноруцкий (1927) выделил три основных конституциональных типа: асте-
нический; нормостенический; гиперстенический (табл. 3.2).
У астеников наблюдаются следующие особенности:
— длинное и узкое туловище, узкая грудная клетка, длинные конечности, узкие
кости, слабая мускулатура, сердце малых размеров, кишечник короткий, печень
и почки опущены;
3.1. Классификация конституциональных типов 71
Таблица 3.2
Конституционные типы по М. В. Черноруцкому
I. Астенический Характерен высокий рост, стройность и легкость в строении тела, слабость обще-
го развития, низкое артериальное давление, слабая моторика желудка. Люди
этого конституционного типа особенно склонны к язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки, к хроническому колиту
II. Гиперстенический Свойственны преимущественно рост в ширину, массивность, относительно длин-
ное туловище и короткие конечности, относительно высокий уровень артериаль-
ного давления, большое сердце, расположенное поперечно, высокое стояние
диафрагмы. Люди этого типа чаще страдают сердечно-сосудистыми заболевани-
ями (атеросклерозом, гипертонической болезнью, инфарктом миокарда). У них
чаще встречаются заболевания, связанные с нарушением обменных процессов,
желчнокаменная болезнь
III. Нормостенический Нормостеники занимают промежуточное положение между астениками и гипер-
стениками
— снижение всасывания питательных веществ в кишках, склонность к гипо-

гликемии, тонус желудка понижен;
— преобладание процессов катаболизма (диссимиляции) над процессами ана-
болизма (ассимиляции);
— слабая упитанность (слабое жироотложение);
— гипофункция половых желез и надпочечников;
— склонность к более частому развитию болезни Аддисона, более выраженной
реакции на инсулин (в связи с чем необходимо уменьшать его дозу);
— артериальная гипотензия, склонность к более частому развитию гипотони-
ческой болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.
Нормостеники имеют:
— нормальные пропорции частей тела (головы, туловища, конечностей);
— среднее развитие костно-мышечной системы;
— нормальные величины артериального давления;
— нормальные величины всасывания питательных веществ в кишках;
— умеренное жироотложение;
— нормальная интенсивность метаболических процессов и др.
Гиперстеников характеризуют:
— относительно длинное и широкое туловище, относительно короткие конеч-
ности, хорошая упитанность, сердце больших размеров, большой живот, объеми-
стый желудок, длинный кишечник, большие паренхиматозные органы;
— повышенный тонус желудка;
— повышенное всасывание питательных веществ в кишках, склонность к ги-
пергликемии и гиперхолестеринемии;
— преобладание процессов ассимиляции над процессами диссимиляции;
— хорошая упитанность, склонность к развитию ожирения, ишемической бо-
лезни сердца (ИБС) и коронаросклероза;
— склонность к развитию артериальной гипертензии, гипертонической болез-
ни, сахарного диабета, желчнокаменной болезни, кровоизлияний;
— гиперфункция гипофиза, менее выраженная реакция на инсулин (в связи
с чем необходимо увеличивать его дозу).
Полученные М. В. Черноруцким данные по зависимости характера обменных
процессов от соматотипа подтверждены и другими исследователями. В частности,
отмечено, что у лиц, относящихся к астеникам и астено-мускулярному типу, выяв-

ляется наиболее высокий уровень окислительных процессов, а у лиц, относящихся
к пикникам и пикнико-мускулярному типу, — низкий их уровень.
Среди наиболее часто встречаемых трех типов конституции выделяют сле-
дующие группы индивидов: микро-, лизо- и макросоматиков, соответственно
имеющих малые, средние и большие тотальные размеры тела (рост, вес, обхват
груди). Масса тела у астеников меньше (примерно на 10 %), а у пикников боль-
ше (примерно на 10 %), чем у нормостеников (атлетов). Установлено, что опти-
мальный биологический статус наблюдается у лизосоматиков мускульного (ат-
летического) и микросомального пикнического типов. Именно у этих типов
определяется низкий уровень холестерина в крови, артериального давления
и высокие величины гемоглобина крови при достаточной (умеренной) упитан-
ности тела
Таким образом, большинство вышеприведенных классификаций конституций
основано на выделении трех основных типов:
1) астеников, гипостеников, или гипотоников, или долихоморфного типа;
2) атлетов, нормостеников, или нормотоников, или лизоморфного типа;
3) пикников, гиперстеников, или гипертоников, или брахиморфного типа.
Классификация А. А. Богомольца. В зависимости от выраженности (объема
и качества) морфофизиологической системы соединительной ткани А. А. Богомо-
лец (1926) различал следующие конституциональные типы (табл. 3.3).
Таблица 3.3
Типы конституции по А. А. Богомольцу
I. Астенический Характеризуется наличием тонкой нежной соединительной ткани
II. Фиброзный Преобладание плотной волокнистой соединительной ткани
III. Пастозный Преобладание рыхлой соединительной ткани
IV. Липоматозный Обильное разрастание жировой ткани
При пастозной и липоматозной конституции значительно чаще развивается

рак. При астенической и фиброзной конституции рак развивается значительно
реже. Рак грудной железы у женщин с нормальной конституцией развивается в 10
раз чаще, чем у женщин с астенической конституцией.
Классификации И. П. Павлова. Особое место занимают классификации кон-
ституциональных типов, предложенные академиком И. П. Павловым.
Согласно первой классификации, основанной на выраженности (силе), урав-
новешенности и подвижности процессов возбуждения и торможения в централь-
ной нервной системе, И. П. Павлов выделил следующие конституциональные типы
(табл. 3.4.)
Согласно второй классификации, основанной на выраженности и превали-
ровании I и II сигнальных систем, И. П. Павлов выделил следующие конституци-
онные типы:
1) первый тип (с одинаково и слабо выраженными свойствами первой и второй
сигнальных систем);
2) второй тип (художественный, с особым развитием и превалированием пер-
вой сигнальной системы);
3.2. Современные взгляды на роль конституции в развитии патологии 73
3) третий тип (мыслительный, с особым развитием и превалированием второй

сигнальной системы);
4) четвертый тип (талантливые люди, с особо сильным развитием одновре-
менно и первой и второй сигнальных систем).
Таблица 3.4
Первая классификация конституции И. П. Павлова
I. Сильный неуравновешенный Возбудимый или безудержный (с относительным преобладанием реакций
возбуждения и недостаточным торможением)
II. Сильный уравновешенный Подвижный или быстрый (с одинаково сильным развитием процессов
возбуждения и торможения)
III. Слабый уравновешенный Спокойный или медленный (с инертностью основных нервных про-
цессов)
IV. Слабый или тормозной Характеризуется слабостью раздражительного и тормозного процессов
с относительным преобладанием последнего
Классификация по Г. Эппингеру и В. Гессу. Типы конституции в зависимо-

сти от состояния вегетативной нервной системы показаны в табл. 3.5.
Таблица 3.5
Типы конституции по Г. Эппингеру и В. Гессу
(по состоянию вегетативной нервной системы)
Типы Характеристика
I. Симпатотоники С преобладанием тонуса симпатической нервной системы
II. Ваготоники С преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы
III. Амфитоники С уравновешенной нервной системой
3.2. Современные взгляды на роль конституции

в развитии патологии
Несмотря на выделение различными авторами множества конституциональ-
ных типов установлено, что большинство людей составляют не предложенные
(и кратко описанные выше), а промежуточные, средние, типы, которые характе-
ризуются смешанными чертами разных типов.
Следует подчеркнуть, что главные признаки конституции (поперечные разме-
ры тела; доминирующий тип обмена веществ, определяющий массу тела; вид реа-
гирования организма на различные воздействия; характер и выраженность обмена
веществ, пальцевой дерматоглифики; тип высшей нервной деятельности [ВНД])
наследуются, и их обычно кладут в основу ведущих типов конституции. Ряд других
признаков не наследуется, они более тесно связаны с полом, возрастом, професси-
ей индивида и влиянием внешней среды на организм.
Опираясь на критерий субмаксимальной интенсивности работы организма,
академик В. П. Казначеев приводит три основных (полярных) вида реагирования
индивида (оцениваемых по уровню его устойчивости, резистентности).
Первый вид характерен для индивидов, способных хорошо выдерживать дей-
ствие кратковременных и сильных (экстремальных) нагрузок, но неспособных
противостоять длительно действующим слабым раздражителям.
Второй вид характерен для индивидов, способных сохранять высокую устой-

чивость к длительному действию слабых раздражителей, но неспособных противо-
стоять кратковременному действию сильных (экстремальных) раздражителей.
Третий вид характерен для лиц, устойчивость которых к действию раздражи-
телей (кратковременных и сильных, длительных и слабых) занимает промежуточ-
ное положение.
Эти конституциональные типы людей определяют разные механизмы приспо-
собления за счет либо активной быстрой перестройки имеющихся в их распоря-
жении психофизиологических адаптивных фенотипических программ, либо мак-
симально длительного сохранения одной программной деятельности (поведения).
Определенный набор конституциональных признаков (соматотип, пальцевые
дерматоглифы) позволяет не только констатировать существующий, но и предуга-
дать уровень двигательных и других реакций организма.
Крайние проявления напряжения гомеостатических систем в процессе адапта-
ции — основа для развития тех или иных соматических и психических заболеваний.
Доказано наличие связей, во-первых, между антигенами и гормональной кон-
ституцией, в частности между изменениями количества синтезируемых тестосте-
рона и эстрогенов и их соотношения у людей разных фенотипов по системе АВ0
(0, А, В, АВ); во-вторых, между уровнем андрогенов и эстрогенов и разной (нор-
мальной, ускоренной, ретардированной — замедленной) интенсивностью сомати-
ческого, особенно для скелетного и полового, развития.
В частности, установлено, что у акселерированных мальчиков-подростков воз-
растает соотношение тестостерон/кортизол и снижается соотношение эстрадиол/
тестостерон, у ретардированных — он изменяется противоположным образом.
Более того, обнаружено, что тот или иной конституциональный тип сопрово-
ждается более частым возникновением, более быстрым развитием, более тяжелым
течением и худшим исходом соответствующей патологии.
Так, у астеников (гипостеников) отмечаются повышенная возбудимость и ре-
активность организма, склонность к более частому развитию неврозов, язв желуд-
ка и двенадцатиперстной кишки, туберкулеза, бронхиальной астмы, половых рас-
стройств, гипотонической болезни, шизофрении и фобических состояний. Пока-
зано также, что у этих лиц туберкулез и воспалительные процессы протекают
тяжелее и имеют худший исход. В то же время у гипостеников отмечается более
высокая сопротивляемость развитию атеросклероза, ожирению и сахарному диа-
бету и большая продолжительность жизни.
У пикников (гиперстеников) чаще развиваются атеросклероз, ИБС (стенокар-
дия, инфаркт миокарда, аритмия), гипертоническая болезнь, сахарный диабет,
желчнокаменная болезнь, дисфункция желчного пузыря, истерии, невроз, страх,
пессимизм, маниакально-депрессивный психоз.
У сангвиников (нормостеников) чаще развиваются и тяжелее протекают эпилеп-
сия и болезни опорно-двигательного аппарата. Атеросклероз, особенно аорты,
мозговых, венечных и бедренных артерий, гипертоническая болезнь, сахарный
диабет развиваются у них также, но значительно реже, и протекают эти заболева-
ния легче, чем у пикников.
Даже по интенсивности выраженности только одного конституционального
признака (мышечной массы) выявляются определенные связи с развитием тех
или иных заболеваний. Так, показано, что у лиц с недостатком мышечной массы
чаще развиваются неврозы, болезни пищеварительной системы, с ее избытком —
ИБС; а у людей, страдающих как избытком, так и недостатком мышечной массы,
3.2. Современные взгляды на роль конституции в развитии патологии 75
чаще формируются хронические болезни нервной системы, верхних дыхательных

путей и т. д.
Люди разного телосложения склонны к различным заболеваниям. Выявлена
отчетливая связь между частотой психических заболеваний и типом телосложения.
В частности, у лиц с высокой степенью эктоморфии чаще встречается шизофре-
ния, а у людей с низкой степенью эктоморфии и с высокой степенью мезоморфии
и эндоморфии — маниакально-депрессивный психоз. Мезоморфные типы более
склонны к паранойе.
У людей мезоморфного и эндоморфного типов чаще развиваются истерия
и депрессии, а у лиц эктоморфного типа — неврозы, тревоги и страха.
Для эктоморфного типа телосложения характерно более частое развитие бо-
лезней легких и более редкое — опухолей (рака).
У людей эндоморфного типа чаще возникают и тяжелее протекают инфаркт
миокарда, раковые опухоли.
Наличие перечисленных выше совпадений между соматотипами, реактив-
ностью организма и частотой, скоростью развития, тяжестью течения и исхода той
или иной патологии обусловлено тем, что один локус хромосомы (место располо-
жения гена в хромосоме) одновременно контролирует несколько признаков: мор-
фологических, функциональных и психических.
Наряду с отмеченными выше как нормальными, так и патологическими типами
конституций, существуют только патологические конституции.
К последним относят конституциональные заболевания, синдромы и анома-
лии, характеризующиеся нарушениями:
— развития скелета и хрящей (хондродистрофия, арахнодактилия и др.);
— формирования различных тканей (дисплазии);
— центральной нервной системы (вегетоневрозы и др.);
— эндокринной системы (гипофизарный нанизм и гигантизм; гипо- и гипер-
тиреоз гипоталамо-гипофизарного и железистого происхождения, гиперго-
нанизм, евнухоидизм, сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа);
— иммунной системы (экземы, бронхиальная астма, вазомоторный ринит,
артрит);
— наследственной системы, а именно:
• изменением как числа, так и структуры половых и/или соматических
хромосом: синдром Клайнфельтера, трисомия по Х-хромосоме, синдром
Шеревского — Тернера, болезнь Дауна, поли- и брахидактилия;
• близорукостью, дальнозоркостью, астигматизмом;
• множественными энзимопатиями, дальтонизмом, гемералопией и др.;
— различных видов обмена веществ как наследственных, так и приобретен-
ных в процессе онтогенеза под влиянием различных патогенетических фак-
торов (ожирение, атеросклероз, ИБС, туберкулез, гиперурикемия, подагра
и др.) и т. д.
Нарушения конституции проявляются в любом возрасте, но чаще в детском.
Пол, хотя и в меньшей степени, чем описанные выше морфологические, мета-
болические и физиологические признаки, также рассматривается как один из су-
щественных конституциональных факторов.
Выявлены следующие особенности развития патологии в зависимости от пола.
У мужчин достаточно часто развиваются следующие заболевания: спондилоар-
троз, ишемическая болезнь сердца, коронаросклероз, язва двенадцатиперстной
кишки, рак головки поджелудочной железы, хронический гломерулонефрит.
У женщин чаще развиваются другие заболевания: суставной ревматизм, ревма-

тический эндомиокардит, желчнокаменная болезнь, рак желчного пузыря, опухо-
ли молочных желез, остеомаляция, гипо- и гипертиреоз.
У детей, особенно у девочек, с мышечным типом конституции вегетососудистая
дистония по гипертоническому типу развивается значительно чаще (на 50—200 %),
чем у здоровых детей. У детей с астеническим типом конституции развивается
преимущественно сосудистая дистония по гипотоническому типу (которая отме-
чается в 2—4 раза чаще, чем в контроле).
Довольно часто у детей нарушение конституции проявляется в виде диатезов.
3.3. Диатезы
Диатез (гр. diathesis — склонность, предрасположение к чему-либо) —
своеобразная аномалия конституции, характеризующаяся патологической
(ненормальной, неожидаемой, неожиданной) реакцией организма как
на обычные (физиологические), так и на патогенные раздражители.
Диатез — это не заболевание, а предрасположенность либо к патологическому
процессу, либо к заболеванию. Однако эта предрасположенность не является фа-
тальной. Определенные условия внешней среды, образ жизни, питание, воспита-
ние, поведение могут как способствовать, так и препятствовать проявлению диа-
теза. Например, тот или иной характер питания кормящей матери и самого ребен-
ка может сказаться на реализации и степени выраженности диатеза. Диатезы чаще
всего проявляются в раннем детском возрасте, т. е. тогда, когда имеет место несо-
вершенство механизмов гомеостаза и наличие той или иной наследственной фер-
ментопатии.
В настоящее время выделяют следующие наиболее часто встречающиеся виды
диатезов: экссудативно-катаральный (аллергический), лимфатико-гипопластиче-
ский, нервно-артритический. Реже развиваются астенический, геморрагический,
спазмофилический и др.
3.3.1. Общая характеристика основных видов диатезов

Экссудативно-катаральный диатез встречается наиболее часто (в 47—56 %
случаев) у детей на первом году их жизни. Кожа внешне обычно нормальная или
пастозная, характеризуется повышенной раздражительностью. Часто и легко воз-
никает экссудативное воспаление как кожи, так и слизистых оболочек (глаз, ды-
хательных путей, пищеварительного тракта, гениталий) с затяжным течением и ал-
лергическими проявлениями. На фоне изменения конституции у ребенка часто
развиваются аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивница, ана-
филактический шок, отек Квинке, ложный круп и др.), хронические расстройства
питания, железодефицитная анемия, дисбактериоз, риниты, синуситы, ангины,
конъюнктивиты, бронхиты и различные гнойно-септические инфекции и др.
Лимфатико-гипопластический диатез встречается чаще (в 3—7 % случаев)
у детей дошкольного возраста. Кожа обычно пастозная. Одновременно отмеча-
ются гипотрофия мышечной ткани, гипоплазмия надпочечников, щитовидной
железы, половых органов и гладкомышечных органов, а также гипертрофия и ги-
перплазия тимико-лимфатической системы и другие расстройства. На фоне лим-
фоцитоза, увеличенной селезенки, лимфатических узлов выявляется их функцио-
нальная недостаточность, что проявляется развитием фарингитов, ангин и ауто-
3.3. Диатезы 77
аллергических заболеваний. Одновременно в организме рано и в значительной

степени развиваются гипопластические процессы, отмечаются явления соматиче-
ского, иммунного и психического недоразвития. Может сформироваться status
thymicolymphaticus, в развитии которого важное значение имеет задержка инволю-
ции вилочковой железы, обусловленная недостаточностью глюкокортикоидной
функции коры надпочечников и нередко недостаточностью хромаффинной ткани.
Последнее нередко приводит к неожиданным артериальным гипотензиям, коллап-
сам, внезапным летальным исходам.
Таким образом, данный вид диатеза характеризуется резким снижением как
адаптационных возможностей организма, так и его устойчивости к действию раз-
личных стрессорных факторов, формированием выраженного состояния дистресса,
проявляющегося развитием значительных деструктивных повреждений в тканях
и органах.
Нервно-артритический диатез встречается в различном возрасте (моло-
дом, зрелом, пожилом, старческом). Кожа нормальная или пастозная. Нередко
отмечаются ожирение, деформация суставов, повышение возбудимости структур
соматического и автономного отделов нервной системы, различные нарушения
психики и т. д. Данный диатез проявляется расстройствами различных видов ме-
таболизма (пуринов, углеводов, липидов) с развитием жировой, белковой, солевой
дистрофии. Последние возникают в результате соответствующих энзимопатий.
На фоне измененной конституции у пожилых людей часто развивается подагра
(хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов, проявля-
ющееся повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением ее солей
в тканях с развитием в них воспалительных, деструктивных и склеротических из-
менений). У детей и молодых лиц развиваются неревматоидные и ревматоидные
артриты, дискинезии желудочно-кишечного тракта, а также мочекаменная и жел-
чнокаменная болезнь, сахарный диабет и другие заболевания. Дети с нервно-ар-
трическим диатезом хорошо развиваются психически, отличаются высокой ум-
ственной работоспособностью и нередко даже талантливостью.
Следует отметить, что нередко у одного и того же ребенка можно обнаружить
проявления нескольких конституциональных аномалий. Чаще встречаются соче-
тания экссудативного и лимфатического, экссудативного и нервно-артритическо-
го диатезов.
Важную роль в развитии диатезов у детей играют изменения среды обитания
(особенно в первые недели и месяцы внутриутробной жизни и в первые месяцы
и годы постнатальной жизни), расстройства характера и режима питания, а также
режимов бодрствования и сна.
Знание конституциональных типов у людей позволяет не только предвидеть воз-
можность возникновения и особенности течения и исхода тех или иных заболева-
ний, но и проводить их более эффективную профилактику и лечение.

1. Дайте современное определение понятия «конституция».
2. Перечислите основные классификации конституций человека.
3. Дайте классификации конституциональных типов по Гиппократу, по К. Сиго,
по Э. Кречмеру, по М. В. Черноруцкому, по А. А. Богомольцу и кратко охарактери-
зуйте их.
4. Дайте классификацию конституциональных типов людей по И. П. Павлову и кратко
охарактеризуйте эти типы.
5. Каковы современные взгляды на роль конституции человека в развитии патологии?

6. Приведите примеры более частого возникновения заболеваний в зависимости
от конституции человека.
7. Дайте определение понятия «диатез».
8. Перечислите основные виды диатезов у человека.
9. Дайте краткую характеристику экссудативно-воспалительного диатеза.
10. Дайте краткую характеристику лимфатико-гипопластического диатеза.
11. Дайте краткую характеристику нервно-артритического диатеза.
1998. — 583 с.
2015. — С. 60—68.
6. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова : в 2 т. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2009. — Т. 1. — С. 48—52.
8. Практикум по патологической физиологии / под ред. В. Н. Цыгана, А. В. Дергунова,
О. В. Леонтьева. — СПб. : Изд-во ВМА им. С. М. Кирова, 2015. — 240 с.
Гл а в а 4
ЗНАЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В ПАТОЛОГИИ
Наследственная информация составляет основу жизни и эволюции не только

индивида, но и популяции и вида.
Индивид (от лат. individuum — неделимое, особь) — отдельный живой орга-
низм.
Популяция (от лат. populatio — население) — совокупность особей одного био-
логического вида, способных к свободному скрещиванию и обладающих общим
генофондом. Популяция является элементарной саморегулирующейся единицей
эволюционного прогресса.
Вид (лат. species) в систематике рассматривают как совокупность популяций
особей, способных к скрещиванию с образованием плодовитого потомства, на-
селяющих определенный ареал и обладающих общим комплексом морфологиче-
ских, метаболических и физиологических признаков и типов взаимоотношений
с окружающей средой. Вид представляет основную таксономическую категорию
(от гр. taxis — расположение, порядок, и nomos — закон) — общее название класси-
фикационных групп живых существ.
Наследственная изменчивость — это изменчивость, обусловленная измене-
ниями генотипа. Она делится на два вида: комбинативную (рекомбинационную)
и мутационную. Первая обусловлена рекомбинацией генов в пределах генома. Вто-
рая — возникновением мутаций различных наследственных структур.
Наследственность во взаимосвязи с влияниями внешней среды обеспечивает фор-
мирование всех признаков и свойств живого организма. Правильная оценка физио-
логических и патологических процессов и признаков в организме возможна толь-
ко с учетом взаимодействия наследственности и среды обитания.
С одной стороны, генотип организма консервативен и стабилен (устойчив),
благодаря чему сохраняется способность поддерживать постоянство внутренней
среды при бесконечных колебаниях внешней среды. Надежность генотипа обеспе-
чивается, во-первых, существованием всех генетических локусов (локус — место-
нахождение гена в хромосоме) в двойном (парном) количестве; во-вторых, доми-
нированием нормальных аллелей над измененными (частично поврежденными)
аллелями (аллели — формы состояния одного и того же гена, занимающие иден-
тичные локусы гомологических хромосом и обусловливающие фенотипические
различия особей); в-третьих, наличием различных механизмов репарации (вос-
становления исходной структуры) поврежденной ДНК (эксцизионная репарация
пиримидиновых димеров, однонитевых разрывов ДНК, рекомбинация между се-
стринскими молекулами ДНК и др.).
С другой стороны, генетический аппарат индивида, популяции, вида под вли-
янием разнообразных факторов внешней среды (мутагенов) способен к изменени-
ям, обеспечивающим эволюционное приспособление организмов (либо удаление
из популяции, либо закрепление в популяции).
Если в генотипе закрепляется приспособительное изменение, организм сохра-
няет гомеостаз, он устойчиво функционирует, а значит здоров.
Если же в генотипе закрепляется патологическое изменение, в организме воз-
никают нарушения гомеостаза, что способствует развитию болезни, утяжелению
ее течения и даже возникновению смерти.
80 Глава 4. Значение наследственности в патологии
Давно отмечено, что характер той или иной патологии у больных отличается
индивидуальностью. В частности, у разных больных одна и та же патология раз-
вивается с неодинаковыми скоростью, интенсивностью и характером выраженно-
сти специфических и неспецифических клинических проявлений и исходом.
Изменчивость выявляемых у здоровых и больных людей тех или иных фено-
типических признаков может быть не только наследственного, но и ненаследствен-
ного происхождения.
Ненаследственная изменчивость (модификационная, средовая) — это из-
менчивость, обусловленная стойкими влияниями факторов внешней среды на про-
явление генотипа, т. е. на изменение фенотипа, а не генотипа.
Причина ненаследственной, или модификационной, изменчивости — длитель-
ное воздействие разнообразных факторов внешней среды обитания, образа жизни,
особенно работы, жилья, питания и др. Однако степень и характер реакции орга-
низма на внешние воздействия также обусловлены особенностями генотипа.
Особую роль в развитии патологии у человека играет патологическая наслед-
ственность — свойство организма повторять в ряду поколений сходные нарушения
процессов метаболизма (типов обмена веществ), структуры, функций, поведения
и индивидуального развития организма в целом, обусловленное комбинативной (ре-
комбинационной) либо мутационной наследственной изменчивостью.
Комбинативная изменчивость — это изменчивость организма, возникаю-
щая в результате нового сочетания неизмененных (ни качественно, ни количествен-
но) генов за счет случайной перегруппировки их в мейозе или случайной встречи
гамет при оплодотворении. Механизм развития большинства рецессивно наследу-
емых болезней обусловлен комбинативной наследственной изменчивостью.
Мутационная изменчивость — изменчивость организма, возникающая вслед-
ствие мутаций, т. е. количественных и / или качественных изменений генотипа ор-
ганизма, передаваемых в процессе репликации генома от клетки к клетке и от по-
коления к поколению.
4.1. Мутации
Мутация — скачкообразно возникающее и стойко сохраняющееся коли-
чественное и / или качественное изменение наследственного аппарата
клетки (генов, хромосом или всего хромосомного комплекса — генома).
Мутации обусловлены действием мутагенов — разнообразных физических, хи-
мических и биологических факторов, вызывающих различные (генные, хромосом-
ные, геномные) мутации.
Генные мутации обусловлены изменениями молекулярной структуры отдель-
ных генов. Они ответственны за превращение одних аллелей в другие. Генные му-
тации, как правило, сопровождаются изменениями специфической последователь-
ности пуриновых и пиримидиновых оснований того или иного участка ДНК, за-
меной в цепи ДНК одних нуклеотидов на другие либо выпадением или вставкой
каких-либо отдельных нуклеотидов и т. д.
По своему фенотипическому проявлению мутации могут сильно отличаться
в зависимости от того, какие участки ДНК подвергаются мутациям (например, вхо-
дящие или не входящие в активный центр фермента, и т. д.).
Генные мутации обычно проявляются либо биохимическими нарушениями,
либо клинически. Например, различные виды Нb отличаются друг от друга поряд-
ком расположения аминокислот в молекуле. Замена в β-цепи нормального гемо-
4.1. Мутации 81
глобина A (НbА) молекулы глутаминовой кислоты на молекулу валина приводит

к изменению свойств Нb и появлению аномального гемоглобина S (НbS), ответ-
ственного за преждевременное разрушение эритроцитов, уменьшение их функци-
ональной активности, продолжительности жизни и в целом за развитие серповид-
ноклеточной анемии.
Хромосомные мутации обусловлены перестройкой, т. е. изменением струк-
туры хромосом (поворотом участка хромосомы на 180° — инверсией; выпадением
участка хромосомы — делецией; обменом сегментами между хромосомами — транс-
локацией; удвоением отдельного участка хромосомы — дупликацией).
Геномные мутации обычно обусловлены изменением числа хромосом в на-
боре, не сопровождающемся нарушением их структуры. Они бывают полиплоид-
ными и анеуплоидными. Анеуплоидии представляют наиболее распространенный
класс геномных мутаций, лежащих в основе развития хромосомных болезней
(хромосомных аберраций).
Мутации могут касаться как соматических, так и половых хромосом.
Соматические мутации оказывают влияние на судьбу индивида, а половые
мутации — на судьбу потомства, так как передаются следующему поколению
через половые клетки.
Мутантные гены, как и нормальные, делят на доминантные и рецессивные. До-
минантный ген всегда проявляет себя в потомстве и в гомо-, и в гетерозиготном
состоянии. Рецессивный — только в гомозиготном состоянии.
Мутация бывает летальной (смертельной) и нелетальной (несмертельной) для
своего носителя. Летальные гены являются в основном рецессивными. Летальный
доминантный ген приводит к быстрому удалению организма из популяции. В по-
томстве сохраняются лишь те доминантные гены, которые не вызывают смертель-
ных изменений.
Мутации могут быть полезными и вредными (патологическими). Первые ослаб-
ляют патологию, повышают жизнеспособность организма, его плодовитость и спо-
собность приспосабливаться к изменяющимся условиям. Вторые ускоряют разви-
тие и усиливают патологию, снижают жизнеспособность, плодовитость организма
и ограничивают его способность приспосабливаться к постоянно изменяющимся
условиям внешней и внутренней среды.
Мутации также могут быть спонтанными (встречаются реже) и индуцирован-
ными (возникают чаще).
Спонтанные мутации возникают в процессе индивидуального развития ор-
ганизма, особенно в процессе его старения. Они формируются как результаты оши-
бок самовоспроизведения (репликации) генетических структур под влиянием раз-
личных эндогенных метаболитов и других недостаточно изученных факторов.
Индуцированные мутации возникают в результате воздействия на генети-
ческие структуры разнообразных экзогенных факторов (физических, химических
и биологических). Среди физических факторов большое значение имеют ионизи-
рующее (например, рентгеновское), ультрафиолетовое, лазерное излучения и воз-
действие СВЧ-излучения. Среди химических факторов большое значение имеют
неорганические (например, хлорид марганца (MnCl3)) и органические соединения
(например, фенол, красители, антибиотики, пестициды, стероидные гормоны, ко-
феин, теофиллин и многие другие). Среди биологических факторов наибольшее
значение имеют вирусы, особенно содержащие рибонуклеиновую кислоту (РНК).
Хотя мутации могут вызывать и ДНК-содержащие вирусы, и другие различные
микроорганизмы.
4.2. Наследственные генные болезни

Генные болезни — это заболевания, возникающие в результате генных
мутаций, которые передаются из поколения в поколение без изменений.
Существует более 2000 разнообразных наследственных заболеваний человека,
характеризующихся различными нарушениями обмена веществ, системы крови,
органов чувств, нервной и других систем.
Общая частота генных болезней в популяциях равна примерно 1—2 %, в то вре-
мя как отдельные формы наследственной патологии встречаются значительно
(в десятки, сотни, тысячи раз) реже.
Возникшие под влиянием мутагенов мутации в гене обычно приводят как к ко-
личественным, так и качественным нарушениям в синтезируемом ферменте, бел-
ковом продукте. Это обязательно сказывается в виде того или иного нарушения
структуры, метаболизма и функций, соответствующего той или иной картине на-
следственной патологии.
Таким образом, в патогенезе генных болезней особое место занимают, во-первых,
наследственные ферментопатии (энзимопатии) — наследственные заболевания,
обусловленные отсутствием какого-либо фермента или существенным изменением
его активности; во-вторых, те или иные структурные нарушения клеток.
Развитие патологических и нормальных наследственных признаков можно
выразить общей схемой:
ген → фермент → биохимическая реакция → признак.
Наследственные болезни клинически могут обнаруживаться в различном воз-

расте, что зависит не только от степени, локализации и характера изменения на-
следственного аппарата, но и от условий жизни (питания, работы, отдыха, состо-
яния окружающей среды, вида и характера повреждений и др.).
В зависимости от количества генных мутаций выделяют моногенные и полиген-
ные болезни.
Моногенные болезни являются истинно наследственными заболеваниями (с пол-
ностью сформированным дефектом метаболизма, структуры и функции), переда-
ющимися в ряду поколений.
Полигенные болезни чаще относятся к болезням с наследственным предраспо-
ложением (с незначительным дефектом метаболизма, структуры и функции),
причем эта предрасположенность обычно бывает многофакторной.
Принципиально каждый из имеющихся у человека около 70 тыс. генов может
мутировать, а значит привести к появлению нового или исчезновению имеющегося
белка. В связи с этим можно полагать, что количество наследственных болезней,
вызванных генными мутациями, может быть значительно больше выявленных
к настоящему времени. Для многих генных болезней идентифицированы первичный
аномальный продукт гена или ведущее патогенетическое звено на биохимическом
уровне. Последние классифицируют в зависимости от вида пораженных (изменен-
ных) белков: структурных, транспортных, ферментных. Например, при синдроме
Элерса — Данлоса изменяется молекулярная структура коллагена. Это приводит
к повышенной эластичности кожи, подвижности суставов, растяжимости хорд
сердечных клапанов, а также к подвывихам хрусталика, отслойке сетчатки глаза.
Поражение транспортных белков (диаминокислот: лизина, аргинина, орнитина)
отмечено, например, при лизинурической непереносимости белка.
4.2. Наследственные генные болезни 83
Наиболее обширную и хорошо изученную группу моногенных заболеваний со-

ставляют энзимопатии. Исходя из общеизвестной гипотезы «один ген — один фер-
мент» уже расшифрованы многие дефекты ферментов, обусловившие нарушения
обмена углеводов (гликогена), липидов, белков, в том числе гликопротеинов, ами-
нокислот, гормонов и др.
Но следует указать, что характерные для многих моногенных наследственных
болезней первичные биохимические дефекты до сих пор окончательно не выявле-
ны, как, например, при ахондроплазии — наследственной болезни костной систе-
мы, проявляющейся низким ростом, аномальным развитием хрящевой ткани, осо-
бенно в эпифизах трубчатых костей, когда при нормальной длине туловища боль-
ные имеют укороченные, деформированные и бугристые конечности.
Как аномалии, так и болезни могут наследоваться по аутосомно-доминантно-
му типу, аутосомно-рецессивному типу, а также передаваться с половой хромо-
сомой, главным образом с Х-хромосомой.
4.2.1. Типы передачи наследственной информации

По аутосомно-доминантному типу наследуются обычно не опасные для
жизни изменения, аномалии, а также болезни и синдромы, представляющие раз-
личную степень опасности для организма.
К наследственным аномалиям относятся: короткопалость, многопалость, срос-
шиеся пальцы, искривление ногтей, костей, ушных раковин, близорукость, даль-
нозоркость, астигматизм и др.
К наследственным болезням относятся: врожденные катаракта, глаукома, ото-
склероз, мышечная атрофия, мышечная дистрофия, полипоз толстой кишки, сер-
повидноклеточная анемия (HbS), муковисцидоз, талассемия, хондродистрофии,
ахондроплазии, ретинобластома и др.
Наследственные синдромы представлены гетерогенными нарушениями (табл. 4.1).
Наследственные аномалии, заболевания и синдромы могут передаваться по типу
как полного, так и неполного доминирования.
Степень проявления доминантного признака в фенотипе может быть различ-
ной (незначительной или сильной), что определяется не только генетическими
факторами, но и факторами внешней среды.
По аутосомно-рецессивному типу передается большинство наследствен-
ных болезней, которые развиваются у гомозиготных детей, оба родителя которых
Таблица 4.1
Наследственные синдромы
Синдром Характеристика
Марфана Подвывих хрусталика, паучьи пальцы, аневризма аорты, возникающие из-за
нарушения синтеза белков в соединительнотканных структурах
Гольденара Расщепление губы и нёба, множественные базальноклеточные карциномы,
кисты челюсти, аномалии скелета
Горлина Расщепление губы и нёба, односторонняя дисплазия ушной раковины, аномалии
позвоночника, сердца, почек и гениталий
Акроостеолиза Расщепление нёба, «растворение» концевых фаланг с утолщением пальцев,
низкий рост, преждевременное выпадение зубов, долихоцефалия
Ключично-черепной Расщепление нёба, широкий свод черепа, незаращенные роднички на черепе,
дисплазии маленькое лицо, отсутствующие ключицы
являются гетерозиготными носителями патологического признака и фенотипи-

чески здоровы.
Проявление патологического гена характеризуется пенетрантностью (вероят-
ностью фенотипического проявления гена — отношением числа больных особей
к числу носителей генов) и экспрессивностью (степенью развития признака, кон-
тролируемого данным геном). Патологический ген чаще всего встречается у детей
от имеющих кровное родство родителей, обладающих одинаковым рецессивным
патологическим признаком.
По аутосомно-рецессивному типу передается аномалия в виде альбинизма (от-
сутствие пигмента в коже, волосах, радужке глаза, возникающая из-за подавления
активности или отсутствия тирозиназы, которая в норме превращает тирозин в ме-
ланин). По данному типу передается много наследственных аутосомно-рецессивных
заболеваний, таких как врожденная глухонемота, идиотия со слепотой, шизофре-
ния, сахарный диабет, полная цветовая слепота, микроцефалия и др.
Очень часто по аутосомно-рецессивному типу передаются нарушения обмена
веществ (табл. 4.2).
Наследование болезни, сцепленное с полом, связано в основном с половой
Х-хромосомой.
Большинство наследственных болезней, синдромов патологических призна-
ков, связанных с полом, передаются рецессивно. Таких болезней насчитывается
около 100. Женщина-носительница патологического признака сама не страдает,
так как здоровая Х-хромосома доминирует и подавляет Х-хромосому с патологи-
ческим признаком, т. е. компенсирует неполноценность данной хромосомы. При
этом болезнь проявляется только у лиц мужского пола.
По рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу передаются следующие
виды наследственной патологии: дальтонизм (красно-зеленая слепота), атрофия
зрительных нервов, куриная слепота, миопатия Дюшенна (диффузная атрофия икро-
ножных мышц), синдром «курчавых волос» (возникает в результате нарушения
обмена меди, повышения ее содержания в тканях, проявляется слабоокрашенными,
Таблица 4.2
Наследуемые нарушения обмена веществ
Нарушения обмена веществ Характеристика
Фенилкетонурия Понижение активности глюкозоаланингидроксилазы, что приводит к нако-
плению L-фенилаланина в тканях из-за блокады его перехода в тирозин
Генерализованный Избыточное образование гликогена в печени
гликогеноз
Галактоземия Дефект лактазы — фермента, расщепляющего лактозу; характеризуется также
увеличением печени, развитием катаракты и психических отклонений
Сфинголипидоз Отсутствие фермента сфинголипазы в клеточных мембранах, что способству-
ет отложению холестерина и нарушению обмена липидов как в мембранах
сосудов, так и в других клеточных структурах; обычно сопровождается гибелью
детей в возрасте до 5 лет
Дефицит пиридоксина — Приводит к нарушению обмена белков, аминокислот, липидов, ферментов,
витамина В6 развитию гипохромной анемии, эпилептиформных судорог и др.
Адреногенитальный Генетически обусловленная блокада синтеза глюкокортикоидных гормонов
синдром в коре надпочечников (возникает в результате дефицита α-, β-гидроксилазы),
сопровождающаяся увеличением в последней продукции андрогенов. Это при-
водит к маскулинизации девочек и преждевременному половому созреванию
мальчиков
4.3. Хромосомные аберрации 85
редкими и выпадающими волосами, умственной отсталостью и т. д.), дефект фер-

ментов, переводящих пуриновые основания в нуклеотиды (сопровождается нару-
шением синтеза ДНК в виде синдрома Леша — Найхана, проявляющегося умствен-
ной отсталостью, агрессивным поведением, членовредительством), гемофилия А
(в результате недостатка антигемофильного глобулина — фактора VIII), гемо-
филия В (в результате дефицита фактора Кристмаса — фактора IХ) и т. д.
По доминантному сцепленному с Х-хромосомой типу передаются гипофосфа-
темический рахит (не поддающийся лечению витаминами D2 и D3), коричневая
эмаль зубов и др. Данные заболевания развиваются у лиц и мужского, и женского
пола.
Болезни с наследственным предрасположением возникают у лиц, имею-
щих незначительную неполноценность той или иной наследственной структуры,
которая в условиях нормальной жизнедеятельности клинически не проявляется
(так как способна компенсироваться).
Однако под влиянием различных неблагоприятных внешних воздействий (тех
или иных значительных нагрузок) эта наследственная неполноценность реали-
зуется в виде определенного полома метаболических процессов, структуры и функ-
ции, способного привести к развитию соответствующего заболевания. Значимую
роль в наследственной предрасположенности обычно играют измененные кон-
ституция и реактивность организма, а также различные отрицательные влияния
внешней среды и др. Эти заболевания представляют довольно обширную группу
(по данным ВОЗ, более 90 %) наследственной патологии, отличающихся много-
образием своих проявлений. Заболевания с наследственным предрасположением
могут быть моногенными, но чаще бывают полигенными (т. е. могут вызываться
мутацией либо одного, либо многих генов), и провоцироваться разными пато-
генными для организма факторами (грязные воздух, вода, пища; непереносимость
молока, молочных продуктов, лекарств и т. д.). Неслучайно эти заболевания на-
зывают мультифакторными. Например, часто встречаемая в разных странах
мира непереносимость молока, молочных продуктов и молочной пищи обычно
обусловлена аутосомно-рецессивным признаком непереносимости галактозы
из-за отсутствия или угнетения β-галактозидазы в кишечнике гомозитотных ор-
ганизмов.
К болезням с наследственной предрасположенностью относятся следующие:
сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, арте-
риальная гипертензия, атеросклероз, подагра, туберкулез, бронхиальная астма,
шизофрения, псориаз, коллагенозы и другие формы патологии.
4.3. Хромосомные аберрации

Хромосомные аберрации (от лат. aberratio — отклонение) — это изме-
нения в структуре и количестве хромосом. Хромосомные аберрации об-
условливают хромосомные болезни и синдромы.
Подобные изменения возникают при нарушении созревания и деления поло-
вых клеток (гамет) родителей (в процессе их мейоза) или на стадиях дробления
зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Данные перестройки хромосом, как пра-
вило, дают жизнеспособную половую клетку. Известно, что около 17 % эмбрионов
и плодов погибают до рождения, из них около 40 % — в результате хромосомных
нарушений. Число хромосомных болезней превышает 500.
Показано также, что подавляющая часть хромосомных аномалий относятся

к категории летальных мутаций. В этой связи для характеристики их количествен-
ных параметров используются два показателя — частота распространения и ча-
стота возникновения.
Однако если половая клетка оказывается жизнеспособной и оплодотворенной,
то все равно эмбрион (либо плод) чаще погибает внутриутробно. Даже когда ор-
ганизм остается живым, у него всегда сильно нарушено и соматическое, и психи-
ческое развитие. Редко (до 3—5 % случаев) такие организмы сами способны вы-
растить потомство, которое, однако, может наследовать ту же патологию. Часть
хромосомных аберраций может клинически не проявляться.
В основе хромосомных болезней и синдромов лежат нарушения либо числа
хромосомных наборов (в виде тетраплоидии и триплоидии), либо числа отдельных
хромосом (трисомия — наличие добавочной хромосомы в диплоидном наборе, или
моносомия — одна из хромосом отсутствует), либо изменения (в сторону как увели-
чения, так и уменьшения) части той или иной хромосомы.
Структурные перестройки хромосом составляют самую многочисленную груп-
пу хромосомных болезней. Большинство хромосомных болезней (аберраций)
не передается в ряду поколений.
Нарушения хромосомных комплексов (гетероплоидия) в виде нерасхождения
или неправильного расхождения хромосом может коснуться любой пары хромо-
сом в хромосомном наборе — как соматических (аутосомных), так и половых.
Нерасхождение больших соматических хромосом (групп А, В, С) всегда дает
нежизнеспособную либо половую клетку, либо зиготу, или приводит к гибели вну-
триутробно развивающегося организма. При нерасхождении малых хромосом
(групп D, Е, F, G) половая клетка часто жизнеспособна и даже может дать жизне-
способное потомство.
Излишек или дефицит хромосом, как правило, проявляется той или иной хро-
мосомной болезнью или синдромом.
Гетероплоидия по аутосомам может проявляться в виде либо полисомий,
либо моносомий.
Среди гетероплоидий в виде полисомий по аутосомам наиболее часто встреча-
ется синдром Дауна.
Такие больные имеют в кариотипе 47 хромосом, в том числе лишнюю 21-ю ауто-
сомную хромосому, т. е. трисомию по 21-й хромосоме. У таких больных малый
череп, близко расположенные, чаще косые глаза с монголоидным разрезом и на-
висающей складкой кожи над верхним веком, маленький нос с широкой плоской
переносицей, деформированные округлые, небольшие ушные раковины, толстые
губы, полуоткрытый рот с выступающим большим изрезанным языком, низкий
рост, короткие конечности, ладони, стопы и пальцы (мизинец мал и обычно загнут
внутрь). Больные отличаются замедленным физическим развитием, нарушениями
моторной деятельности, мышечной слабостью. Синдром Дауна считается наиболее
распространенной формой умственной отсталости (чаще дебилы, реже имбецилы
и идиоты).
У этих больных обычно имеет место недоразвитие гениталий, дегенерация се-
менников, задержка полового развития. Часто отмечаются пороки развития серд-
ца, органов пищеварительного тракта и др. Мужчины с синдромом Дауна бесплод-
ны, женщины редко могут иметь потомство.
Заболевание встречается с частотой 1 : 500—1 : 700 новорожденных. Чаще воз-
никает у детей, чьи матери старше 35 лет. Больные с синдромом Дауна обычно
4.3. Хромосомные аберрации 87
поддаются обучению бытовым навыкам, координации движений, речи и другим

простым функциям.
Реже (с частотой 1 : 3500—1 : 4000 новорожденных) встречается синдром Па-
тау. Такие больные имеют трисомию по 13-й аутосомной хромосоме. Новорожден-
ные отличаются уменьшенной массой тела, микроцефалией, деформацией мозгового
и лицевого черепа, расщеплением верхней губы или нёба, различными нарушениями
строения глаз, недоразвитыми пальцами. Часто имеют место пороки сердца, легких,
почек, матки. Новорожденные обычно погибают в течение нескольких дней или не-
дель, редко живут несколько лет. На протяжении своей короткой жизни являются
умственно отсталыми. В эритроцитах превалирует фетальный гемоглобин (HbF).
Гетероплоидия в виде моносомий чаще касается 21-й, 13-й и 18-й аутосомных
хромосом. В частности, моносомия по 21-й хромосоме (больные антимонголиз-
мом) характеризуется наличием у больных раскосых глаз, больших оттопыренных
ушных раковин, большого носа с широкой переносицей, повышенного мышечного
тонуса, выступающего затылка. Больные отличаются низким ростом, умственной
отсталостью и частым развитием пороков сердца.
Гетероплоидия по половым хромосомам может проявляться в виде либо
полисомий, либо моносомий.
Среди гетероплоидий в виде полисомий по половым хромосомам чаще всего встре-
чается синдром Клайнфельтера. Частота его развития составляет 1 : 1000 ново-
рожденных. Последний характеризуется наличием трех половых хромосом (с ка-
риотипом ХХY). Описаны также случаи развития синдрома Клайнфельтера с ка-
риотипом XXXY, XXXXY. В неделящихся клетках больного организма с кариотипом
ХХY чаще всего насчитывается 47 хромосом (с кариотипом XXY), а в ядрах деля-
щихся соматических клеток в 4—28 % случаев обнаруживается половой хроматин
(тельце Барра). Количество телец Барра равно числу X-хромосом минус 1. Таким
образом, наличие 1 тельца Барра в ядре соматической клетки — показатель нали-
чия в клетке двух Х-хромосом, а значит, принадлежности данной клетки женскому
организму.
Все аутосомы у данных больных без отклонений от нормы. Фенотипически это
мужчина высокого роста, астенического телосложения, с длинными ногами, слабо
развитым волосяным покровом, недоразвитой мускулатурой и семенниками, рез-
ко сниженным или отсутствующим сперматогенезом, наклонностью к усиленному
развитию молочных желез, отсталый в умственном отношении и, как правило, бес-
плодный.
Синдром трисомии по Х-хромосоме (с кариотипом ХХХ). В соматических
клетках больных женщин насчитывается два тельца Барра. У таких женщин в боль-
шинстве случаев имеет место недоразвитие гениталий, яичников, матки. Больные
страдают бесплодием и умственной отсталостью.
Среди гетероплоидий в виде моносомий по половой хромосоме чаще встречается
синдром Шерешевского — Тернера (с кариотипом Х0). Все аутосомы без откло-
нений от нормы. Больные женщины низкого роста, имеют недоразвитые половые
органы с резко уменьшенными или отсутствующими яичниками. На шее выявля-
ется характерная кожная складка (pteridium coli). Больные умственно отсталые.
При моносомии по Y-хромосоме (с кариотипом Y0) организм погибает в утро-
бе матери на ранних этапах своего развития.
Исходя из сказанного можно заключить, что дефицит как аутосом, так и поло-
вых хромосом более опасен для жизни человека, чем их избыток.
4.4. Врожденные болезни (фенокопии)

Врожденные болезни, или аномалии (изменения тех или иных признаков),
организма выявляются у новорожденных и возникают под воздействием патоген-
ных факторов внешней среды на развивающийся в утробе матери эмбрион и / или
плод. Они внешне схожи с наследственными дефектами (в связи с чем их именуют
фенокопиями). Однако исследование родословной и кариотипа больных детей
не позволяет считать эти болезни ни генными, ни хромосомными. Под влиянием
различных патогенных факторов (гипоксии, витаминной недостаточности, ин-
токсикации, инфекции, алкоголя, лекарственных препаратов: тетрациклина, кор-
тикостероидов и др.) может происходить нарушение внутриутробного развития
эмбриона и плода, особенно в критические периоды внутриутробного развития
организма.
4.5. Методы диагностики наследственных болезней

Наиболее широко используются следующие диагностические методы.
Демографический (демографо-статистический, популяционный, попу-
ляционно-статистический) метод. Сравнение частоты болезни в семье с часто-
той ее возникновения в популяции в больших группах населения (расы, нации, эт-
нические группы, изоляты). В изолятах чаще выявляют наследственные болезни,
особенно передающиеся по рецессивному типу. Популяционно-статистический
метод позволяет изучать, во-первых, значение наследственных факторов в анато-
могенезе; во-вторых, частоту наследственных болезней в разных географических
зонах проживания и в разных популяциях; в-третьих, роль наследственности и сре-
ды обитания в развитии болезней с наследственным предрасположением.
Генеалогический (родословный) метод. Обнаружение в ряду поколений па-
тологических признаков. Данные признаки выявляют по «вертикали» от пробанда
(от лица, первым попавшим в поле зрения врача) без перерывов или с перерывами
в ряду поколений, с менделевским распределением между больными и здоровыми
родными братьями и сестрами (3 : 1, 1 : 1, 1 : 0), с большей частотой выявления
болезней у родственников, чем у не родственников. Цель генеалогического анали-
за — установить наследственный характер признака и типа наследования.
Близнецовый метод. Оценка патологичного признака у однояйцевых и двуяй-
цевых близнецов. Однояйцевые близнецы рождаются в 3—4 раза реже, чем двуяй-
цевые. У однояйцевых (монозиготных, идентичных) близнецов, даже живущих
в разных условиях, выявляется высокая конкордантность (идентичность, встреча-
емость) патологического признака. У двуяйцевых (дизиготных, неидентичных)
близнецов отмечается низкая конкордантность по патологическому признаку, даже
если они живут в одинаковых условиях. Данный метод позволяет судить о соотно-
сительной роли наследственности и внешней среды в изменчивости разных при-
знаков организма.
Цитологический (цитогенетический) метод. Микроскопическое изучение
кариотипа (числа и особенностей строения всех соматических и половых хромо-
сом в ядрах делящихся соматических клеток, особенно костного мозга, а также
лейкоцитов крови, эпителия слизистой щеки и др., а также количество и активность
половых клеток).
Биохимический, в том числе скрининговый (с использованием экспресс-
тестов) метод. Исследование метаболических процессов, количества и активности
4.6. Принципы профилактики и лечения наследственных болезней 89
энзимов, отражающих наличие той или иной наследственной болезни у новорож-

денных (пренатальная диагностика) и различных групп населения (постнатальная
диагностика).
Иммунологический метод. Исследование показателей состояния различных
(центральных и периферических, клеточных и гуморальных) звеньев иммунной
системы, нарушение которых может свидетельствовать о наследственной патоло-
гии (как иммунодефицитных, так и аллергических заболеваниях).
Дерматоглифический метод. Постановка диагноза наследственной пато-
логии по папиллярным линиям, гребешкам и узорам кожи ладони и пальцев лю-
дей, находящихся под генетическим контролем. В этом плане особенно показа-
тельна болезнь Дауна, характеризующаяся наличием кожной складки поперек
всей ладони.
Экспериментальный метод. Моделирование той или иной наследственной
патологии у экспериментальных животных. Для этого специально выводят опре-
деленные мутантные линии животных, не только имеющих различные наслед-
ственные дефекты и нарушения (гидроцефалия и дефекты губы у мышей, ахондро-
плазия у кроликов, гемофилия у собак и т. д.), но и способных передавать их в ряду
поколений.
Пренатальная диагностика. Особую ценность представляет диагностика на-
следственной патологии не после рождения ребенка, а в период внутриутробного
развития организма (так называемая пренатальная диагностика). Пренатальную
диагностику проводят у эмбрионов и плодов, у которых, во-первых, родители стар-
ше 35 лет; во-вторых, если в их семьях отмечались наследственные заболевания;
в-третьих, если их матери имели спонтанные (особенно многократные) выкидыши.
Для этого используют следующие методы:
— амниоцентез — прокол оболочки плода на 11—16-й неделе жизни, забор око-
лоплодной амниотической жидкости и исследование в ней количества и активно-
сти гормонов, ферментов, моно- и димеров углеводов, липидов, белков и их мета-
болитов, а также культуры клеток плода (с изучением их кариотипа, что позволяет
максимально диагностировать хромосомные болезни);
— фетоскопия — исследование формы и размера плода в I триместре беремен-
ности;
— забор крови из пуповины путем ее пунктирования с дальнейшим исследова-
нием в пуповинной крови различных биохимических показателей (следует отме-
тить, что данный метод является довольно травматичным);
— биопсия ворсинок хориона;
— ультразвуковое исследование (УЗИ) эмбриона и плода (следует указать, что
этот метод является наименее информативным, но в то же время наиболее безо-
пасным) и др.
4.6. Принципы профилактики и лечения

наследственных болезней
Принципы профилактики. В целях профилактики наследственных заболе-
ваний рекомендуют:
— ограничить браки между близкими и даже дальними родственниками;
— ликвидировать популяционные (обычно расовые или религиозные) изоляты;
— способствовать рождению детей в оптимальном репродуктивном возрасте,
в атмосфере любви и заботы;
— вести здоровый образ жизни;

— осуществлять оздоровление внешней среды;
— жить в экологически чистой местности;
— употреблять качественную воду и пищу;
— избегать влияния на организм разнообразных физических (особенно уль-
трафиолетовых, рентгеновских и других ионизирующих излучений), химических
(как неорганических, так и органических веществ и соединений, в том числе со-
лей тяжелых металлов) и биологических (особенно РНК-содержащих вирусов)
мутагенов;
— систематически или постоянно проводить оздоровление собственного орга-
низма;
— улучшать условия работы и проводить мероприятия по эффективной про-
филактике социальных форм патологии.
Принципы лечения наследственных болезней. Наиболее часто использу-
ют методы этиотропной, патогенетической, саногенетической и симптоматической
терапии, принципы которых заключаются в следующем:
— исключение из пищи продуктов, которые в организме превращаются в ток-
сические вещества, в том числе исключение употребления несовместимых пищевых
продуктов (например, большого количества жира и мяса);
— добавление недостающих субстратов (компонентов) пищи в рацион (при не-
достатке их синтеза в организме);
— исключение из употребления лекарственных средств, к которым имеется на-
следственно обусловленная непереносимость;
— возмещение недостающего продукта деятельности отсутствующего или на-
рушенного гена (фермента, антигемофильного глобулина при гемофилии, гормона
щитовидной железы при нарушении его синтеза и др.);
— лекарственная коррекция наследственных нарушений метаболизма и струк-
туры, а значит и функций;
— хирургическое и ортопедическое лечение (для устранения грубых дефектов
скелета и различных частей тела, удаление доброкачественных и злокачественных
опухолей и т. д.);
— изменение патологических генов с помощью генной инженерии.

1. Дайте определение понятий «наследственная изменчивость», «модификационная
изменчивость», «патологическая наследственность», «комбинативная изменчи-
вость» и «мутационная изменчивость».
2. Что вы понимаете под терминами «мутация» и «мутагены»?
3. Назовите основные виды мутаций и охарактеризуйте их.
4. Чем обусловлены генные и хромосомные мутации?
1998. — 583 с.
5. Литвицкий П. Ф. Клиническая патофизиология — М. : Практическая медицина,

2015. — С. 60—68.
Медиа, 2009. — Т. 1. — С. 48—52.
Гл а в а 5
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КЛЕТКИ
Учение о повреждении клетки в современной медицине имеет особое значение.

Это обусловлено, по меньшей мере, тремя обстоятельствами.
Во-первых, учение о повреждении клетки тесно связано с разработкой вопро-
сов возникновения, развития и исходов болезней, т. е. патогенеза, поскольку лю-
бой патологический процесс сопровождается повреждением клетки.
Во-вторых, внедрение в клиническую практику новых способов восстановле-
ния жизнедеятельности поврежденных органов и тканей ставит задачу по иссле-
дованию и внедрению тонких, таргетных методов терапии патологических про-
цессов на клеточном уровне, характеризующихся снижением побочных эффектов.
При этом повышаются требования к методам активации защитных, компенсатор-
ных и приспособительных реакций в клетках с целью оптимизации процесса вы-
здоровления.
В-третьих, внедрение достижений в области молекулярной патологии требует
внедрения современных методов диагностики патологии клетки и межклеточных
взаимодействий.
Все эти моменты касаются и военной медицины, так как любое боевое ране-
ние и повреждение сопровождается гибелью и патологическими изменениями
в клетках.
Клетка является элементарной саморегулирующейся структурно-функцио-
нальной единицей тканей и органов. В ней протекают процессы, лежащие в осно-
ве энергетического и пластического обеспечения меняющихся структур и уровня
функционирования тканей и органов.
5.1. Типовые структурно-функциональные нарушения клеток

Клетка представляет собой многокомпонентную систему. Она включает в себя
ядро; гиалоплазму; органеллы (митохондрии, пероксисомы, рибосомы, эндоплаз-
матическую сеть, лизосомы, пластинчатый комплекс, или комплекс Гольджи, кле-
точный центр, микротрубочки, микрофиламенты); метаплазматические специали-
зированные образования (миофибриллы, нейрофибриллы, тонофибриллы, микро-
ворсинки, десмосомы и др.); включения (трофические, секреторные, а также
специфические для отдельных клеток, например, гранулы тучных клеток, или ла-
броцитов, содержащие серотонин, гистамин, гепарин и другие вещества). Указан-
ные компоненты клетки окружены плазмолеммой (цитолеммой) (рис. 5.1).
Повреждение клетки характеризуется большим или меньшим нарушением
структуры функции всех ее компонентов. Однако при действии различных пато-
генных факторов могут преобладать признаки повреждения отдельных структур,
сопровождающиеся нарушениями регуляции процессов жизнедеятельности клет-
ки в целом (рис. 5.2).
Ядро является носителем генетической программы клетки. Повреждение ядра
сочетается с изменением его величины и формы, числа ядрышек в нем, конденса-
цией хроматина по периферии ядра (маргинация хроматина), нарушением двух-
контурности или разрывами ядерной оболочки, слиянием ее с полоской маргина-
ции хроматина, появлением включений, спутников ядра и др.
5.1. Типовые структурно-функциональные нарушения клеток 93
Рис. 5.1. Строение клетки
Рис. 5.2. Регуляция процессов жизнедеятельности клетки (пролиферация, подвижность,

дифференцировка)
(Зилбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология : атлас : пер. с англ. ; под ред. П. Ф. Литвицкого. —
М. : Практическая медицина, 2015. — С. 5)
94 Глава 5. Патофизиология клетки
Митохондрии участвуют во многих внутриклеточных процессах. Главными

из них являются окисление, сопряженное с фосфорилированием, ведущее к обра-
зованию АТФ и регуляции внутриклеточного содержания кальция (митохондрии
обладают высокой кальциевой емкостью), калия, ионов водорода.
При действии патогенных факторов отмечается изменение общего числа ми-
тохондрий, а также структуры отдельных органелл. Уменьшение числа митохонд-
рий по отношению к общей массе клетки, в частности в печени, наблюдается при
длительном голодании, после облучения организма, при сахарном диабете.
Стереотипными для действия большинства повреждающих факторов измене-
ниями отдельных митохондрий являются уменьшение или увеличение их разме-
ров и изменение формы. Многие патогенные воздействия на клетку (гипоксия,
эндо- и экзогенные токсические агенты, в том числе лекарственные препараты при
их передозировке, ионизирующая радиация, изменение осмотического давления)
сопровождаются набуханием и вакуолизацией митохондрий, что может приводить
к разрыву их мембран, фрагментации и гомогенизации крист. Нередко отмечают-
ся утрата гранулярной структуры и гомогенизация крист и органелл, а также по-
теря двухконтурности их наружной мембраны и отложения в матриксе органиче-
ских (миелин, липиды, гликоген) и неорганических (чаще всего соли кальция) со-
единений. Нарушение структуры митохондрий приводит к существенному
подавлению процесса дыхания в них и образования АТФ, а также к дисбалансу ио-
нов (Са2+, K+, Н+) внутри клетки.
Лизосомы. В норме ферменты лизосом обеспечивают обновление структур
клетки при их старении или повреждении, а также уничтожение чужеродных аген-
тов в процессе фагоцитоза.
При патогенных воздействиях высвобождение и активация ферментов лизо-
сом может привести к аутолизу («самоперевариванию») клетки. Повышенный вы-
ход лизосомальных гидролаз в цитоплазму может быть обусловлен механическим
разрывом их мембраны или значительным повышением проницаемости («лаби-
лизацией») последних. Это является следствием накопления в клетках ионов во-
дорода (внутриклеточный ацидоз), воздействия продуктов свободнорадикального
перекисного окисления липидов (СПОЛ), токсинов и других агентов.
У человека и животных нередко выявляются также первичные, наследствен-
ные нарушения функций лизосом (так называемые лизосомные болезни). Они ха-
рактеризуются дефицитом и/или снижением активности лизосомальных фермен-
тов. Это, как правило, сопровождается накоплением в клетке избытка веществ, ко-
торые в норме метаболизируются с участием энзимов лизосом. Указанные формы
лизосомальных ферментопатий являются разновидностью тезаурисмозов, к кото-
рым относятся, как уже указывалось, гликогенозы, ганглиозидозы, некоторые ге-
патозы (сопровождающиеся накоплением в гепатоцитах липофусцина и, как пра-
вило, прямого билирубина) и др.
Рибосомы необходимы для реализации генетической программы клеток. С их
участием происходит синтез белка на основе считывания информации с информа-
ционной РНК. Поэтому около 40 % массы рибосом составляет РНК. При действии
повреждающих факторов наблюдается разрушение группировок субъединиц ри-
босом (полисом), состоящих обычно из нескольких рибосом — «мономеров»;
уменьшение числа рибосом, отрыв органелл от внутриклеточных мембран. Эти
изменения сопровождаются снижением интенсивности синтеза белка в клетке.
Эндоплазматическая сеть выполняет в клетке функции накопления и рас-
пределения различных веществ (в частности, ионов кальция в миоцитах), а также
5.1. Типовые структурно-функциональные нарушения клеток 95
участвуют в инактивации химических агентов. При повреждении отмечается рас-

ширение канальцев сети, вплоть до образования крупных вакуолей и цистерн
вследствие накопления в них жидкости; очаговая деструкция мембран канальцев
сети, их фрагментация. Изменение структуры эндоплазматической сети может со-
провождаться развитием клеточных дистрофий, нарушением распространения
импульса возбуждения, сократительной функции мышечных клеток, процессов
обезвреживания цитотоксических факторов (ядов, метаболитов, свободных ра-
дикалов и др.).
Пероксисомы (микротельца) топографически тесно связаны с эндоплазмати-
ческой сетью. В микротельцах содержатся различные оксидазы, участвующие в про-
цессах окисления высших жирных кислот, углеводов, аминокислот и других (в том
числе цитотоксических) субстратов расщепления перекиси водорода, различных
восстановительных компонентов дыхательной цепи. При повреждениях клетки
различного генеза может наблюдаться увеличение (в условиях алкогольной ин-
токсикации, вирусной агрессии) или уменьшение (при гипоксии, действии иони-
зирующей радиации) числа пероксисом. Известны также первичные нарушения
функций пероксисом наследственного происхождения («пероксисомные болезни»).
Они характеризуются нарушением обмена веществ в результате либо дефицита
и (или) дефекта отдельных ферментов пероксисом, чаще всего каталазы, либо от-
сутствия микротелец в клетке.
Комплекс Гольджи. Играет существенную роль в процессах транспорта ве-
ществ в клетках с высокой метаболической и секреторной активностью, особен-
но в железах внутренней секреции и клетках, продуцирующих слизь. В этом ком-
плексе также синтезируется ряд веществ (полисахариды, белки), активируются
ферменты, депонируются различные соединения. С его участием повышается
функция лизосом. Повреждение комплекса Гольджи сопровождается структур-
ными изменениями, сходными с таковыми в эндоплазматической сети. При этом
нарушаются выведение из клетки продуктов жизнедеятельности, инактивация
в ней токсичных соединений, что может обусловить расстройство ее функции
в целом.
Микротрубочки, микрофиламенты, промежуточные филаменты (цито-
кератины, нейрофиламенты, глиальные нити) составляют «скелет» клетки, обе-
спечивают выполнение ее опорной, транспортной, контрактильной, двигательной
функций. Повреждение цитоскелета может обусловить нарушение тока секретор-
ных гранул или жидкостей, реализации фагоцитоза, митотического деления кле-
ток, упорядоченного движения ресничек (например, эпителия дыхательных путей
или «хвоста» сперматозоида, являющегося эквивалентом реснички).
Гиалоплазма (цитоплазматический матрикс) представляет собой жидкую сла-
бовязкую внутреннюю среду клетки. Основными компонентами гиалоплазмы яв-
ляются внутриклеточная жидкость, различные структуры: органеллы, метаплаз-
матические образования и включения.
Действие на клетку повреждающих факторов может обусловливать уменьше-
ние или увеличение содержания в гиалоплазме жидкости, протеолиз или коагуля-
цию белка, образование «включений», не встречающихся в норме.
Изменение состояния гиалоплазмы в свою очередь существенно влияет на про-
цессы метаболизма, протекающие в ней, в связи с тем, что многие ферменты (на-
пример, гликолиза) находятся в клеточном матриксе; на функцию органелл; на вос-
приятие регулирующих и других влияний на клетку.
Прижизненное изучение клеток показало, что в гиалоплазме наблюдаются упо-

рядоченная циркуляция внутриклеточной жидкости, а также ритмические движе-
ния органелл. Высказываются допущения, что в различных регионах клетки и ее
органеллах может циркулировать разная по составу жидкость. При повреждениях
клеток возможно нарушение упорядоченного характера циркуляции цитоплазма-
тической жидкости. Примером дисциркуляторных расстройств могут быть изме-
нения скорости транспорта нейромедиаторов по аксонам нейронов, замедление
миграции фагоцитов (вследствие медленного перемещения гиалоплазмы в псевдо-
подии), развитие так называемого парциального отека в клетках (например, отек
ядра, митохондрий, миофибрилл и т. д.).
Плазмолемма в норме выполняет защитную, барьерную, контактную, инфор-
мационную, транспортную функции. При повреждении клетки указанные функции
плазмолеммы страдают в большей или меньшей мере. Это обусловлено значитель-
ными изменениями ее проницаемости (чаще повышением), целостности, числа
и чувствительности рецепторных структур, трансмембранных «каналов» и други-
ми отклонениями.
Повреждение отдельной клетки (включая отдельные ее компоненты) может
нарушить межклеточные взаимодействия («общение») и «кооперацию». В основе
этого лежит изменение свойств и/или структуры плазмолеммы, а также находя-
щихся в ней и на ней рецепторных образований, поверхностных антигенов, меж-
клеточных стыков; отклонение от нормы «набора» и свойств метаболитов, в том
числе биологически активных (медиаторов и модуляторов «общения»). Это может
потенцировать степень и масштаб расстройств в уже поврежденной клетке, а так-
же обусловить альтерацию других, интактных клеток.
Таким образом, совокупность изменений субклеточных структур и их функций,
клеток в целом, а также нарушение их взаимодействия и кооперации лежат в ос-
нове развития типовых патологических процессов, типовых форм патологии ор-
ганов и физиологических систем, конкретных болезней и болезненных состояний.
5.1.1. Проявления повреждения клеток

Любое повреждение клетки вызывает в ней комплекс специфических и неспеци-
фических изменений, выявляемых различными методами: биохимическими,
физико-химическими, морфологическими и др.
Под специфическими понимают изменения свойств клеток, характерные для
данного фактора при действии его на различные клетки либо свойственные лишь
данному виду клеток при воздействии на них повреждающих агентов различного
характера. Так, повышение в любой клетке осмотического давления, сопровожда-
ется ее гипергидратацией, растяжением мембран, нарушением их целостности. Под
влиянием разобщителей процесса окисления и фосфорилирования снижается или
блокируется сопряжение этих процессов и уменьшается эффективность биологи-
ческого окисления. Высокая концентрация в крови одного из гормонов коры над-
почечников — альдостерона — обусловливает накопление в различных клетках
избытка ионов натрия. Однако действие повреждающих агентов на определенные
виды клеток вызывает специфическое для них (клеток) изменение. Например, вли-
яние различных (химических, биологически, физических) патогенных факторов
на мышечные клетки сопровождается развитием контрактуры их миофибрилл,
на нейроны — формированием ими так называемого потенциала повреждения,
на эритроциты — гемолизом и выходом из них гемоглобина.
5.2. Роль клеточных повреждений в развитии патологии и их причины 97
Повреждение клетки всегда сопровождается комплексом и неспецифических,

стереотипных, стандартных изменений в них. Они выявляются при действии разно-
образных агентов. К числу часто встречающихся неспецифических проявлений
альтерации клеток относятся ацидоз, чрезмерная активация свободнорадикальных
и перекисных реакций, денатурация молекул белка, повышение проницаемости
клеточных мембран, дисбаланс ионов и жидкости, изменение параметров мембран-
ного потенциала, повышение сорбционных свойств клеток.
Выявление комплекса специфических и неспецифических изменений в клетках
органов и тканей дает возможность судить о характере и силе действия патогенного
фактора, о степени повреждения, а также об эффективности применяемых с целью
лечения медикаментозных и немедикаментозных средств. Например, по измене-
нию активности в плазме крови специфического для клеток миокардита МВ-изо-
фермента креатинфосфокиназы и содержания миоглобина в сопоставлении с ди-
намикой уровня ионов калия (выходящего из поврежденных кардиоцитов), изме-
нений на ЭКГ, показателей сократительной функции различных участков миокарда
можно судить о степени и масштабе повреждения сердца при его инфаркте.
5.2. Роль клеточных повреждений

в развитии патологии и их причины
Под повреждением клетки понимают такие изменения ее структуры, метабо-
лизма, физико-химических свойств и функций, которые ведут к нарушению жизне-
деятельности.
В учении о повреждении клетки условно выделяют три раздела:
— патология клетки в целом;
— патология отдельных субклеточных структур и компонентов;
— патология межклеточного взаимодействия и кооперации.
При возникновении повреждений в организме формируются общие и местные
реакции. К числу общих реакций организма относятся: стресс, шок, кома, боль, ли-
хорадка, активация протеолитических систем. Местные повреждения связаны с по-
вреждением клетки и ее структуры.
Первая научная теория о роли клеточных нарушений в патологии организма
была сформулирована немецким патологом Рудольфом Вирховым, который в лю-
бой болезни человека главным считал повреждение клеток соответствующих
органов.
Действительно, клетка является элементарной частицей живых систем лю-
бого уровня, но она сама представляет собой саморегулирующую систему. Вот
почему повреждение клетки или группы клеток, нарушая их интеграцию и ко-
операцию в органе и организме, является материальной основой развивающейся
патологии.
Клеточные повреждения, по сути, являются базой любого заболевания. Мы
рассматриваем болезнь как страдание целостного организма, поскольку с законо-
мерной неизбежностью в патологию вовлекается весь организм как единое целое.
5.2.1. Причины повреждения клетки

Повреждение клетки может быть результатом воздействия на нее множества
агентов. Эти агенты подразделяют на различные группы в зависимости от их при-
роды и происхождения.
5.2.1.1. Виды причин повреждения клетки по их природе

Физические факторы. К наиболее частым причинам повреждения клетки
физической природы относятся следующие:
— механические воздействия: удары, растяжения (например, при растяжении
мышечной ткани или органов), сдавление (в частности, опухолью, гематомой, руб-
цом, экссудатом), гравитационные перегрузки и др.;
— колебания температуры. Повышение температуры среды, в которой нахо-
дится клетка, до 45—50 °C и более может привести к денатурации белка, нуклеи-
новых кислот, декомпозиции липопротеинных комплексов, повышению проница-
емости клеточных мембран и другим изменениям. Значительное снижение темпе-
ратуры может обусловить существенное замедление или необратимое прекращение
метаболических процессов в клетке, кристаллизацию внутриклеточной жидкости
и разрыв мембран;
— изменения осмотического давления в клетке, например, вследствие накопле-
ния в ней продуктов неполного окисления органических субстратов или избытка
ионов. Последнее, как правило, сопровождается током жидкости в клетку по гра-
диенту осмотического давления, набухания ее и растяжением (вплоть до разрыва)
плазмолеммы и мембран органелл. Напротив, снижение внутриклеточного осмо-
тического давления или повышение его во внеклеточной среде приведет к потере
клеточной жидкости, ее сморщиванию (пикнозу) и нередко к гибели;
— воздействие ионизирующей радиации, обусловливающей образование сво-
бодных радикалов и активацию перекисных липопероксидных процессов, продук-
ты которых повреждают мембраны и денатурируют ферменты клеток.
Патогенное действие на клетку могут также оказывать электромагнитные и дру-
гие физические факторы.
Химические факторы. К числу факторов повреждения клетки химической
природы относятся разнообразные вещества: органические и неорганические кис-
лоты, щелочи, соли тяжелых металлов, продукты нарушенного метаболизма.
Так, цианиды подавляют активность цитохромоксидазы. Этанол и его метабо-
литы ингибируют многие ферменты клетки. Вещества, содержащие соли мышьяка,
угнетают пируватоксидазу. Неправильное применение лекарственных средств так-
же может привести к повреждению клеток. Например, передозировка строфанти-
на обуславливает значительное подавление активности K+, Na+-аденозинтри-
фосфатазы (АТФазы) сарколеммы клеток миокарда, что ведет к дисбалансу интра-
целлюлярного содержания ионов и жидкости. Передозировка инсулина может
вызвать быстрое использование глюкозы, истощение ее запаса в виде гликогена
и нарушение энергетического обеспечения клетки.
Важно, что повреждение клетки может быть обусловлено как избытком, так
и недостатком одного и того же агента. Например, избыточное содержание кисло-
рода в тканях активирует процесс СПОЛ, продукты которого повреждают фермен-
ты и мембраны клеток. Однако снижение содержания кислорода обусловливает
нарушение окислительных процессов, уменьшение образования АТФ и, как след-
ствие, расстройство функций клетки.
Биологические факторы. К этой группе причин повреждения клетки отно-
сится большое число факторов. Наибольшее значение среди них имеют вирусы,
риккетсии, бактерии, паразиты, грибы. Продукты их жизнедеятельности или де-
градации вызывают расстройства функций клетки, нарушают течение в ней мета-
5.2. Роль клеточных повреждений в развитии патологии и их причины 99
болических реакций, проницаемость или даже целостность мембран, подавляют

активность клеточных ферментов.
Повреждение клетки нередко обусловливается факторами иммунных и аллер-
гических процессов. Они могут быть вызваны, в частности, сходством антигенов,
например микроорганизмов и клеток организма. Так, некоторые разновидности ге-
молитического стрептококка и белки базальной мембраны клубочков почек имеют
близкий антигенный состав. Попадая в организм, они вызывают образование анти-
тел, повреждающих как стрептококки, так и нефроны. Эндо- и экзотоксины, а также
структурные компоненты бактерий, вирусов и паразитов могут изменить антиген-
ный состав клеток, что приводит к выработке антител или иммунных Т-лимфоцитов,
повреждающих собственные клетки, в результате чего может развиться аутоиммун-
ный патологический процесс. Повреждение также может быть результатом обра-
зования антител или Т-лимфоцитов, действующих против неизмененных клеток
организма вследствие мутаций в геноме В- или Т-лимфоцитов иммунной системы.
Важную роль в поддержании метаболических процессов в клетке играют фи-
зиологически активные вещества (ФАВ), а также факторы, поступающие из окон-
чаний нейронов, в частности ферменты, белки, липиды, адениннуклеотиды, микро-
элементы и др. Их дефицит или избыток может стать причиной расстройств обме-
на веществ в клетках, нарушения их жизнедеятельности и развития различных
патологических состояний.
Повреждение клеток нередко бывает обусловлено значительно повышенной
функцией органов и тканей. Например, при длительной чрезмерной физической
нагрузке возможно развитие сердечной недостаточности в результате нарушения
жизнедеятельности кардиомиоцитов.
5.2.1.2. Виды причин повреждения клетки по их происхождению

По происхождению причинные факторы повреждения клетки делят на две под-
группы:
— экзогенные и эндогенные;
— инфекционные и неинфекционные.
Экзогенные факторы. К ним относятся: физические воздействия — механи-
ческие, электрический ток, тепло, холод; химические агенты; биологические —
вирусы, риккетсии, бактерии, паразиты и др.
Эндогенные факторы. К ним относятся: агенты физической природы — из-
быток в клетке или во внеклеточной среде свободных радикалов, значительные
колебания осмотического давления; химические факторы — избыток и дефицит
ионов (K+, Н+, Са2+ и др.), кислорода, углекислого газа, перекисных соединений ор-
ганического и неорганического характера, метаболитов и др.; факторы биологиче-
ской природы — дефицит или избыток ФАВ (катехоламинов, гормонов, проста-
гландинов и др.); продукты жизнедеятельности или распада вирусов, бактерий,
паразитов, риккетсий; продукты, высвобождающиеся из других поврежденных или
погибших клеток.
Инфекционные факторы. Примерами могут служить микроорганизмы, па-
разиты и их токсины.
Факторы неинфекционного генеза. К ним относятся факторы физической,
химической или биологической природы немикробного генеза.
Действие повреждающих факторов на клетки осуществляется прямо или опо-
средованно. В последнем случае речь идет о формировании цепи вторичных реакций,
образование веществ-посредников, реализующих повреждающее действие так на-

зываемого первичного патогенного фактора. Его действие может опосредоваться
через изменения нервных или эндокринных воздействий на клетки (например, при
стрессе, шоке); нарушение системного кровообращения (при сердечной недоста-
точности); отклонение физико-химических параметров (при состояниях, сопро-
вождающихся ацидозом, алкалозом, образованием свободных радикалов, продук-
тов СПОЛ, дисбалансом ионов и жидкости); иммуноаллергические реакции при
аутоаллергических заболеваниях; образование избытка или недостаток биологи-
чески активных веществ (БАВ) (гистамина, кининов, простагландинов). Многие
из этих и других БАВ, участвующих в развитии различных форм патологии клетки,
получили название посредников, или медиаторов (например, медиаторы воспале-
ния, аллергии, канцерогенеза и др.) повреждения.
5.3. Типы гибели клеток и их патогенетическая значимость

До начала семидесятых годов прошлого столетия гибель отдельной клетки рас-
сматривалась как результат ее старения или стохастического повреждения, а все
типы смерти клетки обозначались как «некроз». Этот термин был предложен еще
в 1871 г. выдающимся немецким патологоанатомом Рудольфом Вирховым для обо-
значения совокупности морфологических изменений, характерных для утратив-
ших жизнеспособность клеток и тканей организма (от лат. necrosis — омертвение).
Однако в начале 1970-х гг. было установлено, что процессы разрушения, не совме-
стимые с жизнедеятельностью клеток, могут развиваться не только при некрозе,
но и при физиологической гибели, когда активация специальных внутриклеточных
механизмов приводит к самоликвидации клеток. Это стало очевидно после того,
как австралийский исследователь J. F. Kerr впервые обнаружил и описал апоптоз —
непатологическую форму гибели клеток в тканях (Kerr J. F., 1971).
Апоптоз — энергозависимый, генетически детерминированный про-
цесс упорядоченной гибели отдельных клеток, который происходит в ин-
тактных и патологически измененных тканях эукариотов под действием
внутри- и внеклеточных стимулов.
Апоптоз является первым типом программированной гибели клеток не толь-
ко в ретроспективном плане, но и прежде всего по своей биологической значи-
мости. Термин «программированная гибель клетки» был предложен до открытия
апоптоза, когда сформировалась концепция, согласно которой смерть клетки
в процессе развития не имеет случайной природы, а происходит в результате
определенной последовательности событий, приводящих в конечном итоге к са-
моразрушению.
Необходимо подчеркнуть, что апоптоз — это самая частая, но не единственная
форма программированной гибели клеток, и что другие типы смерти клетки также
имеют важное биологическое значение. В первую очередь это касается аутофагоз-
ной гибели, которая также играет важную в роль поддержании тканевого гомео-
стаза. Параллельно в современной некробиологии наблюдается тенденция к пере-
смотру представлений о механизмах и роли некроза. Предлагается в ряде случаев
рассматривать некроз и другие сходные некробиотические процессы как самосто-
ятельные варианты программированной гибели клеток. Данный подход вполне
обоснован, что будет показано ниже, так как при патологических процессах имеет
место тесная взаимосвязь между разными механизмами гибели.
5.3. Типы гибели клеток и их патогенетическая значимость 101
Выделяют также специфичные для отдельных типов клеток виды апоптоти-

ческой гибели (например, корнификация для эпидермальных клеток) и различ-
ные промежуточные формы гибели клеток: митотическая катастрофа, апонекроз,
некроптоз.
Современная классификация типов гибели клеток основывается на особен-
ностях каждого типа, которые объединены в три группы критериев:
— наличие типичных морфологических и биохимических (энзимологических)
признаков;
— взаимосвязь с эндогенными и экзогенными факторами, лежащими в основе
процесса гибели (программированная или случайная, физиологическая или па-
тологическая);
— характер иммуногенности.
Согласно рекомендациям Номенклатурного комитета по гибели клетки, вы-
деляют три основных типа гибели клеток (табл. 5.1): апоптоз (тип I), аутофагия
(тип II) и некроз (тип III).
В привязке к характеристике типов гибели клеток под специфичностью пони-
маются определенные морфологические признаки, которыми сопровождается раз-
витие процесса гибели клеток in vivo. Взаимосвязь общих критериальных показа-
телей основных типов гибели клеток и их патогенетическая значимость наглядно
иллюстрируются при сравнительном анализе характеристик апоптоза и некроза,
основанном на их феноменологии и, как следствие, физиологической значимости
(табл. 5.2).
Термин «аутофагия» — самопоедание (от др.-гр. αὐτός — сам, и φαγεῖν — есть)
применяется для обозначения катаболического процесса, направленного на под-
держание жизнедеятельности клетки за счет мобилизации внутриклеточных ре-
сурсов в условиях воздействия на нее различных стимулов.
В случае дефицита необходимых для поддержания гомеостаза питательных ве-
ществ и энергии, например при гипоксии или недостатке трофических факторов,
клетки подвергаются структурно-функциональной модернизации, утилизируя часть
своих цитозольных белков и органелл посредством аутофагии. Аналогичные про-
цессы происходят при повреждениях вследствие окислительного стресса или ин-
фекции, требующих реконструкции клеток и сопровождающихся аккумуляцией
в клетках цитоплазматических компонентов, подлежащих утилизации. В подобных
ситуациях аутофагия обеспечивает поддержание структурно-функционального го-
меостаза, обновление цитоплазмы и органелл.
При экстремальных воздействиях механизм самосохранения нарушается, про-
исходит развитие макроаутофагии, de novo формируются специализированные
структуры — аутофагосомы, которые представляют собой двухслойные мембран-
ные структуры, внутри которых размещается подлежащий разрушению клеточный
материал.
Таблица 5.1
Критериальные особенности типов гибели клеток
Критерий повреждения Апоптоз Аутофагия Некроз
Наличие генетической + + –
программы
Специфичность + – –
Иммуногенность – – +
Таблица 5.2
Сравнительная характеристика апоптоза и некроза
Апоптоз Некроз
Морфологические проявления
Конденсация хроматина вблизи ядерной мембраны Флокуляция хроматина, который представлен мел-
кими глыбами, разбросанными по всему ядру
Конденсация (сжатие) клетки Набухание и лизис клетки
Образование везикул, окруженных мембраной Полный лизис клетки без образования везикул
(апоптотических телец)
Органеллы не имеют видимых морфологических Набухание и дезинтеграция органелл
нарушений
Биохимические особенности
Регулируемый процесс с участием специфичных Потеря регуляции гомеостаза на фоне отсутствия
ферментативных реакций и активацией каспаз специфичных биохимических процессов
Активный энергозависимый процесс, связанный Пассивный процесс, может происходить при низкой
с изменениями трансмембранного митохондриаль- температуре
ного потенциала и аэробного метаболизма
Специфичное расщепление ДНК до моно- и олиго- Стохастическое расщепление ДНК (большое раз-
нуклеотидов («лестница» ДНК при электрофорезе мытое пятно ДНК-фрагментов при электрофорезе
в агарозном геле) в агарозном геле)
Прелитическая фрагментация ДНК (ранний процесс Постлитическая фрагментация ДНК (поздний про-
отмирания) цесс отмирания)
Физиологическая / патологическая значимость
Генетически запрограммированная гибель одиноч- Неконтролируемая гибель группы клеток
ных клеток
Инициируется физиологическими и патогенными Инициируется патогенными агентами
агентами
Фагоцитоз, отсутствие воспалительного процесса Вызывает воспалительный процесс
При слиянии аутофагосом с лизосомами образуются аутофаголизосомы, в ко-

торых происходит расщепление различных компонентов клетки. Как крайний слу-
чай в аутофаголизосомах перевариваются все органеллы клетки, остается только
клеточный дебрис, поглощаемый макрофагами.
Процесс аутофагии отличается от апоптоза по ряду морфологических призна-
ков. При апоптозе одним из ранних проявлений является изменение элементов
цитоскелета на фоне отсутствия выраженных признаков нарушения структуры ор-
ганелл, в частности митохондрий. При макроаутофагии происходит ранняя дегра-
дация органелл на фоне относительной сохранности элементов цитоскелета вплоть
до последней стадии.
Аутофагозная гибель имеет следующие отличительные признаки:
— на поздних стадиях гибели, на фоне отсутствия фрагментации ядра и клетки,
наблюдается пикноз ядра;
— отсутствие деградации ДНК до нуклеосомного уровня;
— увеличение числа аутофагосом и аутофаголизосом;
— повышение лизосомальной активности.
Наиболее адекватно аутофагозную гибель клетки можно отличить от некроза
по специфичным морфологическим признакам, определяемым при электронной
микроскопии, так как процесс сопровождается типичной массивной вакуолизаци-
ей цитоплазмы и образованием аутофагосом.
Таким образом, апоптоз и аутофагия — запрограммированные на генетическом

уровне типы гибели клеток, которые могут активироваться при отсутствии пато-
логических стимулов и развиваться без явных реакций со стороны иммунной си-
стемы. В то же время аутофагия является более динамичным процессом по срав-
нению с апоптозом, что наиболее отчетливо проявляется при различных экстре-
мальных воздействиях и патологических процессах.
Некротическая гибель, или некроз, обычно определяется как тип гибели клет-
ки, протекающий без специфичных признаков апоптоза или аутофагии. В отличие
от апоптоза и аутофагии, некротические процессы сопровождаются воспалением,
т. е. имеют выраженный иммуногенный/патогенный характер. В то же самое время
различные патологические процессы связаны с нарушениями механизмов апоптоза.
Ключевые эндогенные посредники апоптоза. Апоптоз является строго
контролируемым на генетическом уровне и чрезвычайно эффективным процес-
сом гибели клеток, который требует взаимодействия множества эндогенных по-
средников. Компоненты апоптотической сигнальной системы могут активиро-
ваться различными стимулами. Клетки погибают по типу классического апоптоза
с соответствующими морфофункциональными изменениями при условии акти-
вации и участия каспаз — цистеинзависимых аспартатспецифичных протеаз
(cysteine-dependent aspartate specific proteases). Именно каспазы непосредственно
повреждают несколько сотен молекулярных структур клетки, определяя специ-
фику морфологических проявлений апоптоза на клеточном уровне. На основании
структурно-функциональных особенностей каспаз их разделяют на три группы,
названия которых отражают функциональные особенности каждой группы:
— воспалительные (каспазы-1, -4, -5, -13, -14);
— инициаторные апоптотические (каспазы-2, -8, -9, -10);
— эффекторные апоптотические (каспазы-3, -6, -7).
У человека обнаружено 12 из 14 известных представителей этого семейства. При
активации каспаз происходят необратимые морфофункциональные изменения
ядерного аппарата и цитоскелета, сопровождающиеся типичными биохимически-
ми и структурно-функциональными изменениями на фоне отсутствия выраженных
морфологических изменений мембран на начальной стадии процесса (рис. 5.3).
Рецепторно-опосредованная инициализация апоптоза осуществляется
при активации рецепторов семейства TNFR (от англ. tumor necrosis factor receptor —
рецептор фактора некроза опухолей), которое включает более 20 представителей.
Наиболее детально изучены механизмы развития апоптоза при активации рецеп-
торов Fas (Apo-1/CD-95), TRAILR (DR4, DR5) и TNFR1 (Lowe S. W. [et al.], 2000;
Ashkenazi A., 2002; Igney F. H. [et al.], 2002; Karin M. [et al.], 2002).
Механизм Fas-опосредованного апоптоза играет ведущую роль в физиологи-
ческой регуляции клеточной гибели. Комплекс, возникающий при связывании ре-
цептора с лигандом (FasL), олигомеризуется и активирует адапторные белки, что
приводит к образованию эффекторного сигнального комплекса DISC (от англ.
death-inducing signaling complex — сигнальный комплекс, инициирующий гибель),
который содержит прокаспазу-8 или -10. Соответствующая прокаспаза посред-
ством аутопротеолитического расщепления переходит в активную форму: каспа-
зу — представителя апикального семейства протеолитических ферментов, иници-
ирующих апоптоз. В зависимости от типа клеток при участии каспаз-8/10 апоптоз
может развиваться двумя путями.
В первом случае инициаторные каспазы непосредсвенно индуцируют протеолиз
прокаспазы-3 с образованием эффекторного фермента, который непосредственно
TRAIL
DR/ FasL
DR5
FasR
TRADD FADD FADD
TRADD
каспаза-8 TNFα
FLIP
Bid FLIP TRADD TNFR1
каспаза-8, -10 FADD
Hsp TNF
iBid
p53 PUMA Smac/ Ask1 RIP TRADD
цитохром C DIABLO TNFR1
каспаза-9 TRAF2
Noxa AIF IAP
APAF1
BclXL JNK NF-kB
Bax Bcl2
кальций каспаза-3, -7
гранзимы
p53 Pl3K
JNK Hsp
TIM MARK/ DcR
p53 MDM-2 ARF
ERK
RANK
NF-kB Chk1/2 ATM
— активирует программу гибели клетки

— угнетает программу гибели клетки
— как активирует, так и угнетает программу гибели клетки
Рис. 5.3. Гетероспецифическая регуляция апоптоза

(Черешнев В. А., Цыган В. Н., Одинак М. М. [и др.]. Фармакологическое регулирование программиро-
ванной гибели клеток. — СПб. : Наука, 2011. — 255 с.)
расщепляет различные клеточные белки, что сопровождается появлением харак-

терных морфологических и биохимических признаков апоптоза.
В клетках другого типа активированная инициаторная каспаза расщепляет белок
Bid (представитель семейства Bcl-2) с последующей индукцией транслокации, оли-
гомеризации и встраивания в наружную митохондриальную мембрану белка Bax.
Это приводит к повышению проницаемости митохондриальных мембран и осво-
бождению из митохондрий растворимых внутримембранных белков, инициирую-
щих эффекторную стадию апоптоза (цитохром С, апоптоз-индуцирующий фактор).
Данные белки участвуют в протеолитической активации каспазы-9, которая, в свою
очередь, осуществляет расщепление и активацию эффекторных прокаспаз-3/7.
Другой путь рецепторной инициализации апоптоза реализуется при участии
TRAIL-рецепторов. Гиперэкспрессия рецепторов данного субсемейства, в которое
входят рецепторы TRAIL-R1 (DR4) и TRAIL-R2 (DR5/Killer), характерна для транс-
формированных клеток и наблюдается на фоне подавления экспрессии Fas-рецеп-
тора. Развитие апоптоза в этом случае также осуществляется через активацию ка-
спазы-8 и далее протекает аналогично Fas-индуцированным процессам.
Эндогенные механизмы инициализации апоптоза могут активироваться

при действии различных внутриклеточных стрессорных факторов, включая онко-
протеины, прямое повреждение ДНК, гипоксию, нарушение спектра жизненно
важных метаболитов. В качестве критического сенсора и ключевого регулятора
внутриклеточных механизмов апоптоза выступает ген/белок р53. Так, например,
сенсорные белки (АТМ, Сhk2), непосредственно воспринимающие повреждение
ДНК, напрямую активируют р53 и инактивируют онкоген MDM-2 — ингибитор
транскрипционной активности р53. Наличие онкогенов может вызывать актива-
цию р53 с участием ARF (англ. apoptos releasing factor), экспрессируемого геном р19.
Белок р19ARF связывается с белком MDM-2 и инактивирует его, что сопровождает-
ся активацией р53.
Кроме того, белок p53 может инициировать программированную гибель клет-
ки посредством транскрипционной активации проапоптотических белков пред-
ставителей семейства Bcl-2 (Bax, Bak, Puma и NOXA) и ингибирования антиапоп-
тотических белков (Bcl-2, Bcl-XL), а также белков-ингибиторов апоптоза (IAPs,
inhibitor apoptosis proteins). Однако на этом функции р53 не исчерпываются. При его
участии происходит трансактивация других генов, необходимых для апоптоза,
в том числе Аpaf-1, p21, Rb, RAS, и генов, экспрессия которых приводит к повыше-
нию активности реактивных форм кислорода (ROS). Вдобавок р53 транскрипци-
онно активирует экспрессию рецепторов CD95 и TRAIL, сенсибилизируя клетки
к рецепторно-опосредованному механизму гибели.
Таким образом, при участии р53 транскрипционно активируются белки, регу-
лирующие митохондриальные и рецепторные звенья апоптоза. Осуществляемая
р53 регуляция активности белков семейства Bcl-2 влияет на соотношение процес-
сов фосфорилирования и дефосфорилирования. Нарушения механизмов програм-
мированной гибели опухолевых клеток, возникающие вследствие трансформации
их генетического аппарата, как правило, носят полиморфный характер и затраги-
вают практически все звенья: рецепторный аппарат, митохондриальные механиз-
мы и эффекторное звено, представленное каспазами.
Апоптоз и онкогенез. По своей биологической сути онкогенез — это резуль-
тат генетических нарушений, приводящих к неконтролируемому размножению по-
врежденной клетки. Многие молекулярно-генетические изменения, идентифици-
руемые как звенья онкогенеза, представляют собой нарушения регуляторных ме-
ханизмов апоптоза. Преодолев генетически детерминированный контроль
инициации программированной гибели, популяции злокачественных клеток экс-
тенсивно развиваются, пополняясь гомологами с дополнительными мутациями,
обладающими повышенной резистентностью к эндогенным и экзогенным факто-
рам гибели, в том числе и химиотерапевтическим агентам.
Точная природа комбинации генетических изменений, необходимых для зло-
качественной трансформации клетки, не установлена. Является ли процесс след-
ствием мутаций ключевых регуляторных генов или он происходит в результате
накопления последствий ряда мутагенных событий — это зависит от индивидуаль-
ного клеточного контекста. Невзирая на ведущий механизм, превышение допусти-
мого порога трансформации сопровождается утратой компенсаторных механизмов
репарации генетических нарушений и способности к инициализации апоптоза,
а клетка приобретает злокачественный фенотип. Последнее свойство является,
пожалуй, наиболее важным при рассмотрении роли нарушений регуляторных ме-
ханизмов апоптоза в онкогенезе. В интактной клетке индукция апоптоза может
происходить как при дефиците сигналов сохранения, так и в результате действия
проапоптотических эффекторов. Начальные стадии онкогенеза связаны с изме-

нением баланса между активностью апоптотического аппарата и механизмами,
ответственными за сохранение клетки.
Для приобретения клетками «полноценного» злокачественного фенотипа су-
ществует два взаимодополняющих пути повышения резистентности к апоптозу:
увеличение восприимчивости к ростовым сигналам и накопление мутаций в генах,
ответственных за реализацию программы гибели. Роль обоих механизмов опреде-
ляется не только клеточным контекстом, но и состоянием регуляторных процессов
на органно-тканевом и системном уровнях.
Собственно нарушения апоптотического аппарата преимущественно связаны
с дизрегуляцией различных звеньев внутриклеточных путей передачи сигналов,
среди которых особое внимание отводится «хранителю генома» гену p53. Этот ген-
супрессор опухолей наиболее часто (до 70 % случаев) подвержен мутациям при
различных злокачественных новообразованиях. Функциональные мутации или
нарушения экспрессии p53 сопровождаются расстройствами активности нисходя-
щих индукторов апоптоза Bax, Bak, Apaf-1 и др., а также его апикальных регуля-
торов Chk2, MDM2, р19ARF. Ген p53 транскрипционно активирует экспрессию ре-
цепторов FasR и TRAILR, регулируя при этом рецепторно-опосредованную индук-
цию программированной гибели клеток. В то же время присутствие в опухолевых
клетках нормального аллеля p53 зачастую не свидетельствует о функциональной
полноценности путей регуляции апоптоза, так как онкогенез характеризуется по-
лиморфными нарушениями в различных звеньях апоптотического аппарата, ко-
торые не обязательно напрямую сопряжены с активностью белка p53. Нарушения
апоптотических процессов в онкогенезе связаны с одним эффектом — подавлени-
ем инициации апоптоза на фоне ускоренной пролиферации клеток и повышением
их резистентности к химиотерапии (табл. 5.3).
В трансформированных клетках на фоне нарушений апоптотического аппа-
рата макроаутофагия является резервным механизмом программированной ги-
бели и выступает в качестве альтернативного варианта или промежуточного про-
цесса на пути развития некроза. В популяции клеток достаточно однородных со-
лидных опухолей происходит комбинированная гибель клеток по различным
механизмам со спонтанной активацией как апоптоза, так и некроза, что является
причиной появления или усиления воспалительных реакций. При лучевой тера-
пии воздействие ионизирующего излучения приводит к изменению соотношения
апоптотических и некротических процессов на периферии и особенно в центре
опухоли.
Таким образом, онкогенез неразрывно связан с разнообразными нарушениями
различных звеньев апоптоза, что проявляется не только в особенностях молеку-
лярных механизмов гибели различных популяций трансформированных клеток,
но и в изменении перекрестной регуляции между различными типами гибели: апоп-
тозом, аутофагией и некрозом.
Апоптоз и иммунологическая реактивность. Длительное время апоптоти-
ческая гибель клеток на тканевом и системном уровнях считалась иммунологиче-
ски толерантной. Основанием для этого являлась отличительная особенность апоп-
тоза по сравнению с некрозом — отсутствие воспалительных реакций. Проявление
толерантности со стороны иммунной системы характерно для апоптотических про-
цессов, протекающих в рамках физиологической нормы, когда отсутствие воспа-
лительных реакций обусловлено участием в завершающей стадии фагоцитирую-
щих клеток.
Таблица 5.3
Некоторые нарушения звеньев апоптоза
при злокачественных новообразованиях
Ген/белок Характер нарушения Патогенетическая значимость
p53 Мутация (около 70 % опухолей) Нарушение внутренних апоптотических пу-
или нарушение экспрессии тей. Мутация или нарушение экспрессии
сопровождается резистентностью к лекар-
ственно-индуцируемому апоптозу
FasR Мутация или снижение экспрессии Нарушение инициации рецепторно-опосре-
в лимфоидных и солидных опухо- дованного апоптоза, повышение резистент-
лях ности к химиотерапии
DR4, DR5 Мутации при метастазирующих Подавление инициации апоптоза, опосредо-
опухолях молочной железы ванного через рецепторы смерти
Проапоптотические Мутация или снижение экспрессии Нарушения митохондриально-опосредован-
митохондриальные в некоторых опухолях ного этапа апоптоза. Возможна повышенная
Bax, Bad устойчивость к химиотерапии
Антиапоптотический Гиперэкспрессия часто встречается Ингибирует повышение проницаемости
митохондриальный в различных опухолях митохондриальных мембран, делая клетки
Bcl-2 устойчивыми к лекарственно-индуцирован-
ному апоптозу. Гиперэкспрессия связана
с неблагоприятным прогнозом
Цитохром C Нарушение высвобождения из ми- Повышение резистентности к апоптозу
тохондрий, коррелирующее со спо-
собностью к связыванию кальция
Каспаза-9 Снижение количества данного фер- Дисфункции в активации апоптосом
мента в апоптосомных комплексах
Каспаза-8 Гиперметилирование гена или му- Нарушения рецепторной и внутриклеточной
тации в некоторых опухолевых инициации апоптоза. Ингибирование гена
клетках обусловливает устойчивость к лекарственно-
индуцированному апоптозу
Каспаза-3 Отсутствие ядерной транслокации Повышение устойчивости организма к луче-
в опухолевых клетках легких вой терапии
Нарушения регуляции апоптоза, проявляющиеся в его ингибировании или ин-

тенсификации, являются центральными звеньями патогенеза различных аутоим-
мунных заболеваний.
Уменьшение программированной гибели Т-лимфоцитов, как правило, связано
с системной неполноценностью механизмов активации апоптоза и сопровождает-
ся повышением числа аутореактивных Т-лимфоцитов (Цыган В. Н., 2004). Нару-
шение специфичного для различных органов апоптотического клиренса клеток,
презентирующих аутоантигены на своей поверхности, также способствует станов-
лению аутоиммунной реактивности.
У пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, выявлены нарушения
активации апоптоза по Fas-опосредованному пути в отдельных клонах T-клеток.
Показано, что селективная индукция апоптоза в субпопуляции диабет-специфич-
ных аутореактивных T-клеток возможна при применении моноклональных анти-
тел-агонистов TNFR1. Таким образом, ключевыми звеньями патогенеза сахарного
диабета первого типа являются нарушения механизмов апоптоза и появление кло-
на аутореактивных T-лимфоцитов, участвующих в разрушении B-клеток поджелу-
дочной железы.
Ревматоидный артрит характеризуется нарушением апоптоза синовиоцитов
на фоне повышения активности провоспалительного цитокина TNF-α. Патогенез
ревматоидного артрита связан с ингибированием Fas-зависимого апоптоза сино-

виальных фибробластов, что ведет к гиперплазии синовиальной оболочки. При
ревматоидном артрите синовиоциты экспрессируют рецептор FasR, а инфильтри-
рующие синовиальную оболочку лимфоциты — лиганд FasL, однако повышение
концентрации провоспалительных цитокинов TNF-α и интерлейкина-1β ингиби-
рует Fas-зависимый апоптоз. Процесс протекает на фоне гиперэкспрессии Bcl-2
и подавления активности каспазы-3, что способствует формированию паннуса
и разрушению суставов.
Аутоиммунные тиреоидиты, включая тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса,
также связаны с нарушениями апоптоза. Сравнительное исследование этих забо-
леваний показало, что при тиреодите Хашимото усиливается апоптоз тиреоцитов
в результате активации Fas-опосредованных процессов с последующим сокраще-
нием количества тиреоцитов, что и лежит в основе гипотиреоза. Напротив, при
болезни Грейвса изначально стимулирован апоптоз лимфоцитов, что обеспечива-
ет большее сохранение тиреоцитов и гипертиреоз. Возможность целенаправленной
модуляции апоптоза при заболеваниях щитовидной железы имеет большой тера-
певтический потенциал.
Нарушение иммунореактивности при трансплантации тесно связано с апоп-
тотическими процессами в трансплантате и активностью дендритных клеток
и T-регуляторных клеток донора и реципиента, которые выступают в качестве клю-
чевых посредников реакций иммунной системы реципиента. Более детально во-
просы, касающиеся нарушений иммунологической реактивности при аутоиммун-
ных заболеваниях и трансплантации, рассмотрены в главе 23 «Клиническая пато-
физиология иммунной системы».
Роль апоптоза в развитии сепсиса. Современная концепция патогенеза сеп-
сиса предполагает развитие взаимосвязанных процессов, которые отражают по-
вреждение тканей различных органов вследствие генерализованной воспалитель-
ной реакции — синдрома системной воспалительной реакции. В классическом ва-
рианте воспаление рассматривается как локализованная защитная реакция,
в процессе которой активация лейкоцитов и продукция цитокинов находятся
на уровне, необходимом для подавления инфекционных агентов. Однако при сеп-
сисе в ответ на инфекцию происходит развитие генерализованного воспалитель-
ного процесса с неконтролируемой активацией нейтрофилов, макрофагов и моно-
цитов микробами и/или их токсинами. Процесс уже на ранних стадиях сопрово-
ждается избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, прежде всего
TNF-α и ИЛ-1. Как следствие, происходит гиперактивация врожденного иммуни-
тета с последующим проявлением системных дисфункций на фоне дизрегуляции
иммунореактивности.
Развитие септического процесса имеет фазный характер. Ранняя гипердина-
мическая фаза протекает по типу синдрома системной воспалительной реакции
и связана с распознаванием бактериальных продуктов, например липополисаха-
ридов, соответствующими рецепторами макрофагов и моноцитов с последующей
стимуляцией ими продукции провоспалительных цитокинов, хемокинов и оксида
азота. Для гипердинамической фазы типично снижение сосудистого сопротивле-
ния, повышение перфузии тканей и интенсификация гемодинамики.
В последующем наступает гиподинамическая/гипореактивная фаза, для кото-
рой характерно снижение показателей гемодинамики и повышение индексов по-
вреждения и дисфункции органов. Важнейшим звеном развития иммуносупрессии
при сепсисе является истощение популяций иммунокомпетентных клеток вслед-
ствие патологической гиперстимуляции апоптотических процессов. Состояние

популяций Т- и В-лимфоцитов, как центрального звена иммунных реакций, нагляд-
но иллюстрирует интенсификацию апоптотических процессов при сепсисе. Гипер-
активация апоптоза лимфоцитов при сепсисе выявлена как в модельных исследо-
ваниях на животных, так и в результате изучения аутопсий пациентов. Интенсив-
ность апоптоза клеток лимфоцитарного ряда коррелирует с тяжестью заболевания
и уровнем летальности.
Наряду с истощением субпопуляций клеток лимфоцитарного ряда, сепсис со-
провождается массивным апоптозом эндотелиальных клеток различных органов,
что приводит к дисфункциям тканей и органов, прежде всего, желудочно-кишеч-
ного тракта, а также легких и печени.
Апоптоз и заболевания сердечно-сосудистой системы. Апоптоз кардио-
миоцитов стимулирован при различных патологических процессах, включая ин-
фаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность и острое отторжение транс-
плантата. Основная причина — неадекватное обеспечение клеток кислородом
вследствие нарушения перфузии миокарда. Если не происходит быстрого восста-
новления перфузии, развивается массивная гибель клеток. Однако реперфузия
ишемических тканей также может стимулировать гибель клеток. Результаты мно-
гочисленных модельных исследований по изучению механизмов ишемического
и реперфузионного повреждения, подтвержденные результатами аутопсий, свиде-
тельствуют, что ведущую роль в гибели кардиомиоцитов играет апоптоз.
При сохраняющейся острой ишемии миокарда апоптотическая гибель кардио-
миоцитов сопровождается некротическими процессами. Изучение роли апопто-
за и некроза при ишемически-реперфузионном повреждении миокарда имеет
важное практическое значение. Если кардиомиоциты погибают по механизму
программированной гибели клеток, то применение соответствующих антиапоп-
тотических лекарственных препаратов может минимизировать неблагоприятные
последствия.
При острых сердечно-сосудистых нарушениях в развитии апоптоза задейство-
ваны рецепторные и внутриклеточные механизмы. При ишемически-реперфузи-
онном повреждении снижается активность антиапоптотического белка FLIP, ко-
торый в нормальных условиях блокирует активацию прокаспазы-8. Застойная сер-
дечная недостаточность также сопровождается апоптозом кардиомиоцитов.
Ингибирование апоптоза может стать основой для разработки новых стратегий
профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Апоптоз, заболевания и травмы центральной нервной системы. В про-
цессе развития и функционирования центральной нервной системы примерно треть
клеток подвергается апоптозу при ранней самоликвидации нейробластов и гибели
нейронов. При заболеваниях нервной системы апоптоз может осуществлять сано-
генетическую и патогенетическую функции. Возможно, что недостаточность апоп-
тоза дефектных клеток способствует сохранению нейронов со сниженной устой-
чивостью к повреждению, что приводит к развитию нейродегенеративных заболе-
ваний. При болезни Альцгеймера отмечается неизменность либо повышение
содержания как антиапоптотических, так и проапоптотических белков.
Нарушения апоптотических процессов при различных заболеваниях цен-
тральной нервной системы могут развиваться на фоне нарушений нейротрофи-
ческой регуляции. При болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, болезни Ген-
тингтона, боковом амиотрофическом склерозе гибель нейронов может происхо-
дить посредством как апоптоза, так и аутофагии. Поэтому для эффективной
регуляции программированной гибели клеток при заболеваниях нервной системы

необходимо детальное понимание особенностей их этиопатогенеза с учетом всех
особенностей строения и функционирования нервной ткани.
При травмах головного мозга проявляются признаки апоптоза в нейронах,
астроцитах, олигодендроцитах и эндотелиальных клетках различных областей го-
ловного мозга: характерная фрагментация ДНК, повышение активности FasR и его
лиганда, наличие маркерных белков, включая продукты активации каспазы-3. Хо-
лодовая травма, травматическое повреждение аксонов, механические воздействия
на кору головного мозга сопровождаются высвобождением цитохрома С из мито-
хондрий в течение нескольких часов после воздействия. О значимости апоптоза
при травме головного мозга свидетельствует уменьшение объема поврежденной
ткани на 30 % при применении ингибитора каспазы-3 в течение трех недель после
травмы головного мозга у крыс.
Накопленные к настоящему времени экспериментальные данные свидетель-
ствуют об эффективности ингибирования апоптоза с целью сохранения нейронов
при заболеваниях и травмах центральной нервной системы. Особенности пато-
генеза заболеваний, связанных с острым и хроническим повреждением нервных
клеток, позволяют предполагать соответствующие различия в возможностях фар-
макологического регулирования апоптоза клеток нервной ткани. В случае ней-
родегенеративных заболеваний целенаправленное регулирование апоптоза мож-
но рассматривать в качестве вспомогательной терапии. При острых нарушениях
кровообращения и травматических повреждениях центральной нервной систе-
мы ингибирование апоптоза может явиться важным элементом комплексной
терапии, направленной на сохранение нейронов и восстановление нарушенных
функций.
Таким образом, изучение молекулярных механизмов регуляции апоптоза в нор-
ме и при различных заболеваниях свидетельствует о неразрывной связи наруше-
ний апоптотических процессов в онкогенезе, развитии аутоиммунных и нейроде-
генеративных заболеваний, сепсисе и ряде других нозологических форм.
5.4. Механизмы повреждения клеток

Механизмы клеточных повреждений при действии различных этиологических
факторов тесно взаимосвязаны. Сразу подчеркнем, что любой этиологический фак-
тор обусловливает, как правило, несколько механизмов повреждения. Вот почему
изолированное выделение отдельных механизмов повреждения клетки оправдано
лишь с точки зрения удобства их рассмотрения и понимания.
Нарушения энергетического обеспечения процессов, происходящих
в клетке. На уровне клетки повреждающие факторы «включают» несколько па-
тогенетических звеньев. К числу основных относят нарушение энергетического
обеспечения процессов, происходящих в клетке.
Этот механизм часто является инициальным и ведущим в альтерации клетки.
Энергоснабжение может рассматриваться на этапах ресинтеза АТФ, транспорта,
а также утилизации энергии АТФ.
Ресинтез АТФ нарушается в результате дефицита кислорода и/или субстратов
метаболизма, снижения активности ферментов тканевого дыхания и гликолиза,
повреждения и разрушения митохондрий, в которых осуществляются реакции
цикла Кребса и перенос электронов к молекулярному кислороду, сопряженный
с фосфорилированием аденозиндифосфата (АДФ).
5.4. Механизмы повреждения клеток 111
Заключенная в макроэргических связях АТФ энергия в норме доставляется

от мест ее синтеза (из митохондрий и гиалоплазмы) к эффекторным структурам
(миофибриллам, мембранным ионным «насосам» и др.) с участием ферментных
систем АДФ-АТФ-транслоказы (адениннуклеотидтрансферазы) и креатинфосфо-
киназы (КФК).
Адениннуклеотидтрансфераза обеспечивает транспорт энергии макроэрги-
ческой фосфатной связи АТФ из матрикса митохондрий через их внутреннюю
мембрану, а КФК — далее на креатин с образованием креатинфосфата, который
поступает в цитозоль. КФК эффекторных клеточных структур транспортирует
фосфатную группу креатинфосфата на АДФ с образованием АТФ, который и ис-
пользуется в процессах жизнедеятельности клетки. Ферментные системы транс-
порта энергии также могут быть повреждены различными патогенными агентами,
в связи с чем даже на фоне высокого общего содержания АТФ в клетке может раз-
виваться его дефицит (гипоэргоз клетки) в энергорасходующих структурах.
Нарушение энергообеспечения клеток и расстройство их жизнедеятельности
может развиваться в условиях достаточной продукции и нормального транспорта
энергии АТФ. Это может быть результатом повреждения механизмов утилизации
энергии главным образом за счет снижения активности АТФаз (АТФазы актоми-
озина, K+, Na+-зависимой АТФазы плазмолеммы, Mg2+-зависимой АТФазы «каль-
циевой помпы» саркоплазматической сети и др.). Следовательно, расстройство
жизнедеятельности клеток может развиться даже в условиях нормального или по-
вышенного содержания в клетке АТФ.
Нарушение энергообеспечения в свою очередь может стать одним из факторов
расстройств функции мембранного аппарата клеток, их ферментных систем, ба-
ланса ионов и жидкости, а также механизмов регуляции клетки.
Так, патогенетическая роль ионов кальция в организме впервые показана
в 1883 г. английским биохимиком Рингером, который установил, что изолирован-
ное сердце лягушки, перфузируемое раствором, не содержащим ионов кальция,
прекращает свою работу. Это был первый факт, демонстрирующий значение ионов
кальция в сократительной функции мышечной клетки сердца. Вскоре выявили, что
при недостатке Са2+ во внеклеточной жидкости происходит:
— нарушение свертывания крови;
— изменение структуры твердых тканей организма;
— нарушение межклеточного взаимодействия.
Позднее стали известны механизмы нарушения клеточных функций, связан-
ные с избытком Са2+ во внутриклеточном пространстве. Механизмы повышения
концентрации Са2+ внутри клетки. В норме внутри клетки концентрация Са2+
(ионизированного) составляет 2 × 10–7 моль/л, а вне ее — приблизительно
в 5000 раз больше — 1 × 10–3 моль/л. Причем концентрация Са2+ в митохондри-
альном пуле в 500 раз выше, чем в цитоплазме, что свидетельствует о существова-
нии механизмов внутриклеточной регуляции его содержания.
Высокая разность концентрации Са2+ по обе стороны цитоплазматической мем-
браны предполагает различие механизмов его поступления и выведения из клетки:
поступление его в клетку — это в значительной степени пассивный процесс, но его
выведение осуществляется активно с помощью Са2+-зависимой АТФазы. Поэтому
избыточная концентрация Са2+ в клетке может быть обусловлена двумя фактора-
ми: увеличением поступления и/или нарушения работы Са2+-насосов, выталкива-
ющих его наружу.
Механизмы увеличенного поступления Са2+ внутрь клеток. Увеличенный

приток Са2+ в клетку может происходить как через поврежденную, так и через не-
поврежденную мембрану. Причем в первом случае его концентрация в клетке зна-
чительно нарастает, что является характерным признаком погибающей клетки.
При относительно небольших мембранных повреждениях возможно формирова-
ние особых каналов, ионофоров, через которые ионы Са2+ могут поступать внутрь
клетки, способствуя ее гибели (рис. 5.4).
Если целостность мембран не нарушена, то Са2+ попадает в клетку через три
вида каналов:
— хемочувствительные Са2+-каналы, которые могут быть открыты специаль-
ными фармакологическими препаратами;
— быстрые потенциал-зависимые Са2+-каналы, которые открываются лишь
на короткий срок перезарядки мембраны;
— медленные потенциал-зависимые Са2+-каналы, которые открыты постоянно
за счет подпороговой деполяризации клеточной мембраны. В условиях гиперкаль-
циемии, а также при нарушении внутриклеточных процессов при воспалении, ги-
поксии поступление избыточного количества Са2+ в клетку связано именно с мед-
ленными потенциал-зависимыми Са2+-каналами.
Причины нарушения удаления кальция из клетки. В основе этих наруше-
ний лежит повреждение энергозависимых мембранных насосов.
1. Повреждение Са2+-насосов, связанное с отсутствием фермента Са2+-зависимой
АТФазы и/или недостатком АТФ. В первом случае это наблюдается при наслед-
ственной патологии, во втором случае:
— при гипоксии;
— голодании;
— нарушении активности ферментов цикла Кребса и дыхательной цепи;
— разобщении процессов окислительного фосфорилирования;
— нарушении транспорта АТФ из митохондрий креатинфосфатной транспорт-
ной системой.
2. Нарушения в работе натрий-кальциевого обменного механизма. Дело в том,
что для нормальной функции Са2+-насосов клетки необходим определенный
градиент концентрации ионов натрия по обе стороны мембраны. Работа же
Повреждение
клеточных Увеличение
мембран
Разобщение
Активация Увеличение окислительного
фосфорилирования
Уменьшение
Нарушение Нарушение
удаления Са2+ функции Са2+
из клетки насосов
Рис. 5.4. Порочные круги при повреждении клетки ионами кальция

Na+, K+-насоса, обеспечивающего этот градиент, требует большого количества энер-

гии (молекул АТФ). Уменьшение количества АТФ в клетке, помимо изложенных
выше причин, может быть связано с действием целого ряда веществ, например
таких, как тетродотоксин, сердечные гликозиды и др.
3. Нарушение Са2+-аккумулирующей функции митохондрий. Это сопрово-
ждается ограничением транспорта Са2+ цитоплазмы в митохондриальный пул, что
приводит к нарастанию количества Са2+ в клетке. Чаще всего к этому приводят сле-
дующие причинные факторы:
— гиперфункция клетки, сопровождающаяся повышенным расходом АТФ;
— тканевая гипоксия;
— уменьшение внутриклеточного осмотического давления, действие солей тя-
желых металлов.
Все это дает картину неспецифического набухания митохондрий.
Механизмы повреждения клетки кальцием. Избыток Са2+ в клетке вызы-
вает следующие нарушения ее структуры и функции:
1. Нарушаются специализированные функции клетки, так как осуществление
рабочих циклов (например, генерация потенциалов действия, сокращение мио-
цитов) требует своевременного выведения Са2+ из клетки. В противном случае
клетка не способна ответить на очередной стимул; она будет находиться в рефрак-
терном состоянии.
2. Происходит активирование мембранных фосфолипаз, в частности фосфо-
липазы-А2. Она отщепляет от фосфолипидов мембран повышенное количество не-
насыщенных жирных кислот. Оставшиеся фосфолипиды, обладающие детергент-
ными свойствами, формируют отрицательно заряженную мицеллу, нарушающую
целостность мембран.
3. Может наблюдаться разобщение процессов окислительного фосфорили-
рования.
4. Могут изменяться свойства важнейших белковых комплексов клетки, в со-
став которых входят ионы Са2+ (кальмодуллин, тропонин-С, кальций-связываю-
щий белок энтероцитов, парвальбумин и др.).
5. Накопление во внутриклеточном пространстве ионов Са2+ приводит к запи-
ранию хлорных каналов, что существенно нарушает мембранный электрогенез.
Механизмы предупреждения кальциевых повреждений клеток направ-
лены:
— на ограничение поступления Са2+ в клетку:
• при увеличении концентрации Са2+ в клетке увеличивается количество
отщепляемых ненасыщенных жирных кислот (например, арахидоновой),
идущих на синтез простагландинов F2, которые ингибируют мембранные
аденилатциклазы. Это снижает содержание в клетке циклического адено-
зинмонофосфата (цАМФ), в результате чего, с одной стороны, умень-
шается влияние на нее гормонов и медиаторов, что ведет к снижению
Са2+-тока в клетку, а с другой, — нарушается фосфорилирование белков
Са2+-каналов; дефосфорилированные белки Са2+ не проводят;
• увеличение содержания Са2+ в клетке ведет к ее гиперфункции и росту
использования АТФ, в результате чего накапливается аденозин, препят-
ствующий поступлению Са2+ в клетку;
— на усиление выведения Са2+ из цитоплазмы клетки за счет активации дея-
тельности Са 2+-, Na +-, K +-зависимых мембранных АТФаз, Са 2+-акку-
мулирующей функции митохондрий.
Патогенетические принципы терапии кальциевых повреждений клетки.

Снижение поступления ионов Са2+ в клетку обеспечивает:
— устранение нервных и гормональных влияний на клетку, что ведет к умень-
шению числа Са2+ каналов. Чаще это достигается блокадой различных рецепторов
(например, назначением β-адреноблокаторов при патологии миокарда, блокато-
ров Н2-гистаминовых рецепторов при бронхиальной астме);
— блокаду медленных потенциал-зависимых Са2+-каналов специфическими
блокаторами (верапамил, нифедипин, дилтиазем).
Усиление выделения Са2+ из клетки может быть достигнуто:
— функциональной тренировкой клеток;
— улучшением оксигенации тканей (гипербарическая оксигенация, аортоко-
ронарное шунтирование);
— обеспечением функционального покоя поврежденным клеткам.
Повреждения мембранного аппарата и ферментных систем клетки. Этот
механизм играет существенную роль в расстройстве жизнедеятельности клетки,
а также в переходе обратимых изменений в ней в необратимые. Это обусловлено
тем, что основные свойства клетки в существенной мере зависят от состояния ее
мембран и энзимов.
Согласно модели мембраны клеток, предложенной S. Singer и G. Nicolson (1972),
она представляет собой вязкую полужидкую мозаичную структуру. Основу ее со-
ставляют молекулы фосфолипидов (липидная фаза мембраны), полярные (ион-
ные) «головки» которых направлены к водной среде, т. е. к гидрофильным поверх-
ностям мембран, а неполярные части («хвосты») — внутрь них (гидрофобная зона).
В фосфолипидной среде взвешены белковые молекулы, часть из которых полно-
стью погружена в мембраны и пронизывает их толщу (так называемые интеграль-
ные белки), а часть расположена на их поверхности («периферические» белки).
Периферические белки не проникают в толщу мембраны и удерживаются на ее по-
верхности главным образом электростатическими силами. Белковые молекулы
могут менять занимаемое ими положение в липидной фазе мембраны, что влияет
на интенсивность и характер протекания катализируемых ими реакций. Кроме
того, липиды мембран нередко обеспечивают оптимальные условия для энзима-
тических процессов. Например, окислительное фосфорилирование требует безвод-
ной среды, что предотвращает «спонтанный» гидролиз АТФ.
В последние годы представления о структуре мембран дополнены положением
о том, что ее компоненты (белки, гликопротеины, гликозоаминогликаны, глико-
липиды) взаимодействуют между собой, а также с микрофиламентами, микротру-
бочками, тонофибриллами цитоплазмы клеток, образуя целостную динамическую
систему — твердоэластический каркас. Этот каркас «вмонтирован» в жидкую ли-
пидную фазу мембран. Наличие каркаса обеспечивает относительно стабильное
расположение на (в) мембране антигенов, рецепторов, ферментов и других ее ком-
понентов, а также препятствует агрегации белков мембраны, которая была бы не-
избежной при свободном движении их молекул в жидкой липидной среде.
К числу основных механизмов повреждения мембран клеток относят:
— чрезмерную интенсификацию свободнорадикальных реакций (СРР) и СПОЛ
мембран;
— значительную активацию гидролаз (лизосомальных, мембраносвязанных,
свободных);
— внедрение амфифильных соединений (главным образом продуктов СПОЛ
и липолиза) в липидную фазу мембран и их разрушающее действие;
— торможение процессов ресинтеза поврежденных компонентов мембран и/

или синтеза их заново (de novo);
— нарушение конформации макромолекул;
— перерастяжение и разрыв мембран набухших клеток и (или) их органелл.
Важно, что все указанные механизмы прямо или опосредованно обуславлива-
ют повреждение, изменение конформации и/или кинетических свойств ферментов
клетки, многие из которых связаны с мембранами.
Одним из важнейших механизмов повреждения мембран и ферментов является
чрезмерная активация СРР и СПОЛ. Эти реакции протекают в клетках и в норме,
являясь необходимым звеном таких жизненно важных процессов, как транспорт
электронов в цепи дыхательных ферментов, синтез простагландинов и лейко-
триенов, пролиферация и созревание клеток, фагоцитоз, метаболизм катехолами-
нов и др. Реакции СПОЛ участвуют в процессах регуляции липидного состава био-
мембран и активности ферментов. Последнее является результатом как прямого
действия продуктов липопероксидных реакций на энзимы, так и опосредованно-
го — через изменения состояния мембран, с которыми ассоциированы многие
ферменты.
Интенсивность СПОЛ регулируется соотношением факторов, активирующих
(прооксиданты) и подавляющих (антиоксиданты) этот процесс. К числу наибо-
лее активных прооксидантов относятся легко окисляемые соединения, индуци-
рующие свободные радикалы, в частности нафтохиноны, витамины А и D, вос-
становители, липоевая кислота, продукты метаболизма простагландинов и кате-
холаминов.
В реакции пероксидации могут вовлекаться соединения различного биохими-
ческого состава: липиды, белки, нуклеиновые кислоты. Однако ведущее значение
среди них имеют фосфолипиды. Это определяется тем, что они являются основным
компонентом мембран и легко вступают в оксигенные реакции.
Процесс СПОЛ условно можно разделить на три этапа:
— кислородной инициации (кислородный этап);
— образования свободных радикалов органических и неорганических (свобод-
норадикальный этап);
— образование перекисей липидов и других соединений (перекисный этап).
Инициальным звеном свободнорадикальных перекисных реакций при повреж-
дении клетки является, как правило, образование в процессе оксигенных реакций
так называемых активных форм кислорода: синглетного (1О2), супероксидного ра-
. .
дикала кислорода ( О2–), перекиси водорода (Н2О2), гидроксильного радикала ( ОН).
. –
Митохондриальный О2 генерируется особенно интенсивно лейкоцитами при
фагоцитозе при метаболической трансформации катехоламинов, синтезе проста-
гландинов и других соединений.
Н2О2 образуется при взаимодействии (дисмутации) радикалов О2– в гиалоплаз-
ме клеток и матриксе митохондрий. Этот процесс может катализироваться фер-
ментом супероксиддисмутазой (СОД). Активные формы кислорода сами по себе
обладают повреждающим действием. Однако под влиянием ионов железа, при-
сутствующих как в гиалоплазме клеток, так и в биологических жидкостях (меж-
клеточной, плазме крови, лимфе) они могут трансформироваться в весьма агрес-
сивный, обладающий высоким патогенным действием гидроксильный радикал —
.
ОH–.
.
Радикалы ОH– активно вступают в реакции с органическими соединениями,
главным образом с липидами, а также с нуклеиновыми кислотами и белками.
В результате образуются их активные радикалы и перекиси. При этом реакция мо-

жет приобрести цепной, лавинообразный, характер. Однако это происходит не всег-
да. В клетках протекают процессы и действуют факторы, которые ограничивают
или даже прекращают свободнорадикальные и перекисные реакции, т. е. оказыва-
ют антиоксидантный эффект. Одним из таких процессов является, в частности,
взаимодействие радикалов и гидроперекисей липидов между собой, что ведет к об-
разованию нерадикальных соединений. Ведущую роль в системе антиоксидантной
защиты клеток играют механизмы ферментной, а также неферментной природы,
главные из которых представлены в табл. 5.4.
Исследования последних лет показали, что чрезмерная интенсификация сво-
боднорадикальных и перекисных реакций является одним из главных факторов
повреждения мембран и ферментов клеток. Ведущее значение при этом имеют сле-
дующие процессы:
1. Изменение физико-химических свойств липидов мембран, уменьшение со-
держания в них фосфолипидов, холестерина, жирных кислот. Это обусловливает
нарушение конформации их липопротеинных комплексов, и в связи с этим сни-
жается активность белков и ферментных систем, обеспечивающих рецепцию гу-
моральных воздействий, трансмембранный перенос ионов и молекул, структурную
целостность мембран;
2. Изменение физико-химических свойств белковых мицелл, выполняющих
структурную и ферментативную функции в клетке;
3. Образование структурных дефектов в мембране — так называемых про-
стейших кластеров вследствие внедрения в них продуктов СПОЛ. В частности,
накопление в мембране липидных гидроперекисей приводит их к объединению
в мицеллы, создающие трансмембранные каналы проницаемости, по которым
возможен неконтролируемый ток катионов и других молекул органических и не-
органических соединений в клетку и из нее.
Увеличение образования продуктов СПОЛ и параллельно с этим кластеров мо-
жет привести к фрагментации мембран (этот процесс получил название детергент-
ного действия продуктов СПОЛ) и к гибели клетки. Указанные процессы, в свою
очередь, обусловливают нарушение важных для жизнедеятельности клеток про-
цессов: возбудимости, генерации и проведения нервного импульса, обмена веществ,
Таблица 5.4
Звенья антиоксидантной системы и ее некоторые факторы
Звено антиоксидантной
Факторы Механизм действия
системы
Антикислородное Ретинол, каротиноиды, Уменьшение содержания О2 в клетке, например, путем
рибофлавин активации его утилизации, повышения сопряжения
процессов окисления и фосфорилирования
Антирадикальное Супероксиддисмутаза, Перевод активных радикалов в «нерадикальные» соеди-

токоферолы, манитол нения, «гашение» свободных радикалов органическими
соединениями
Антиперекисное Глутатион-пероксидазы, Инактивация гидроперекисей липидов, например, при

каталаза, серотонин их восстановлении
восприятия и реализации регулирующих воздействий, межклеточного взаимо-

действия и др.
В норме состав и состояние мембран модифицируются не только свободно-
радикальными липопероксидными процессами, но и мембраносвязанными, сво-
бодными (солюбилизированными) и лизосомальными ферментами — липазами,
фосфолипазами, протеазами. Под влиянием патогенных факторов их активность
или содержание в гиалоплазме клетки могут значительно повыситься (в частности,
вследствие развития ацидоза, способствующего увеличению выхода ферментов
из лизосом и их последующей активации). В связи с этим интенсивному гидроли-
зу подвергаются глицерофосфолипиды и белки мембран, а также ферменты клеток.
Это сопровождается значительным повышением проницаемости мембран и сни-
жением кинетических свойств ферментов.
В результате активации липопероксидазных реакций и гидролаз (главным
образом липаз и фосфолипаз) в клетке накапливаются гидроперекиси липидов,
свободные жирные кислоты, лизофосфолипиды, в частности глицерофосфолипи-
ды, фосфатидилхолины, фосфатидилэтаноламины, фосфатидилсерины. Эти соеди-
нения получили название амфифильных в связи с их способностью проникать
и фиксироваться в обеих (как гидрофобной, так и гидрофильной) средах мембран
клеток (от гр. ampho — оба, два, двояко). При сравнительно невысоком уровне ам-
фифильных соединений в клетке они, внедряясь в биомембраны, изменяют нор-
мальную последовательность глицерофосфолипидов, нарушают структуру липо-
протеинных комплексов, увеличивают проницаемость, а также меняют конфигу-
рацию мембран в связи с клинообразной формой липидных мицелл. Накопление
в большом количестве амфифилов сопровождается их массированным внедрением
в мембраны, что, так же как и избыток гидроперекисей липидов, ведет к формиро-
ванию кластеров и микроразрывов в них.
Потенцированию повреждения клеточных мембран в связи с торможением
процессов обновления их компонентов и устранением дефектов в них способствует
также расстройство энергетического обеспечения пластических процессов в клетке.
Это обусловлено нарушением реакций репаративного ресинтеза поврежденных
или утраченных липидных, белковых, липопротеинных, гликопротеинных и дру-
гих молекул мембран, а также синтеза их заново со значительными изменениями
физико-химического состояния мембран клеток, которые могут быть обусловлены
модификацией конформации (пространственной структуры, формы) макромоле-
кул белка, липопротеинов, гликопротеинов и других соединений. Причиной этому
могут стать дефосфорилирование (деэнергизация) указанных молекул в основном
в связи с нарушением процессов энергообеспечения клеток. При этом наблюдается
изменение вторичной и третичной структуры белков, конформации липопротеи-
нов, а также подавление каталитической активности ферментов.
Гипергидратация клеток ведет к набуханию мембран и вызывает их перерас-
тяжение (в том числе и мембран их органелл).
Значительное увеличение объема клеток и субклеточных структур (митохон-
дрий, эндоплазматической сети, ядра и др.) обусловливает нередко разрывы их
мембран. Последнее является следствием увеличения осмотического и онкотиче-
ского давления в клетках. Это в свою очередь обуловлено избытком в них гидро-
фильных молекул органических соединений (молочной, пировиноградной кисло-
ты, альбуминов, глюкозы и др.), а также ионов.
Таким образом, видно, что повреждение мембран и ферментов клеток является
одной из частых и главных причин нарушения жизнедеятельности клеток.
Дисбаланс ионов и жидкости, изменение электрофизиологических

свойств клетки. Как правило, нарушение трансмембранного распределения, а так-
же внутриклеточного содержания и соотношения различных ионов развивается
вслед за расстройствами энергетического обеспечения или одновременно с ними
и сочетается с признаками повреждения мембран и ферментов клеток. В результа-
те этого существенно изменяется проницаемость мембран для многих ионов. В наи-
большей мере это относится к калию, натрию, кальцию, магнию, хлору, т. е. ионам,
которые принимают участие в таких жизненно важных процессах, как возбужде-
ние, его проведение, электромеханическое сопряжение и др.
Как правило, дисбаланс ионов возникает в результате накопления в клетке
натрия и потери калия, что связано с нарушением активности К+-, Na+-зависимой
АТФазы плазмолеммы в клетке. Последнее возникает в результате расстройства
функционирования натрий-кальциевого ионообменного механизма клеточной
мембраны. Этот механизм обеспечивает обмен двух ионов натрия, входящих в клет-
ку, на один ион кальция, выходящий из нее.
Увеличение внутриклеточного содержания Na+, конкурирующего с Са2+ за об-
щий переносчик, также препятствует выходу кальция из клетки. Нарушение транс-
мембранного распределения катионов сопровождается изменением содержания
в клетке и Cl–, НСО3–, ОН– и др.
Следствием дисбаланса ионов являются изменение мембранного потенциала
покоя и действия, а также нарушение проведения импульса возбуждения. Эти из-
менения имеют большое значение, поскольку нередко являются одним из важных
признаков наличия и характера повреждения клеток. Примером могут служить
изменения электрокардиограммы при повреждении клеток миокарда, электроэн-
цефалограммы при нарушении структуры и функций нейронов головного мозга,
электромиограммы при изменениях в мышечных клетках.
Нарушения внутриклеточного содержания ионов обусловливает изменение
объема клеток вследствие дисбаланса жидкости. Он проявляется либо гипергидра-
тацией, либо гипогидратацией клетки. Так, например, повышение содержания ио-
нов натрия и кальция в поврежденных клетках сопровождается увеличением в них
осмотического давления. В результате этого в клетках накапливается вода. Клетки
при этом набухают, объем их увеличивается, что сопровождается растяжением
и нередко микроразрывами цитолеммы и мембран органелл.
Напротив, дегидратация клеток (например, при некоторых инфекционных за-
болеваниях, сопровождающихся потерей воды) характеризуется выходом из них
жидкости и растворенных в ней белков (в том числе ферментов), а также других
органических и неорганических водорастворимых соединений. Внутриклеточная
дегидратация нередко сочетается со сморщиванием ядра, распадом митохондрий
и других органелл.
Нарушение генетической программы клетки и/или механизмов ее реа-
лизации. Основными процессами, ведущими к изменению генетической инфор-
мации клетки, являются:
— изменение биохимической структуры генов (мутации);
— депрессия патогенных генов (например, онкогенов);
— подавление активности жизненно важных генов (например, программиру-
ющих синтез ферментов);
— внедрение в геном фрагмента чужеродной ДНК, кодирующей патогенные
свойства (например, ДНК онкогенного вируса, аномального участка ДНК другой
клетки).
Помимо изменений в генетической программе, важным механизмом расстрой-

ства жизнедеятельности клеток является нарушение реализации этой программы
главным образом в процессе клеточного деления при митозе или мейозе. Данных
о патологии мейоза (при развитии половых клеток) на сегодняшний день еще не-
достаточно. Это обусловлено, в частности, трудностью получения биопсийного
материала из семенника или яичников.
Более разработаны вопросы патологии митоза. Выделяют три группы наруше-
ния митоза:
— изменения в хромосомном аппарате (сопровождаются изменением структу-
ры и числа хромосом);
— повреждение структур, обеспечивающих процесс митоза (формирование
многополюсных или моноцентрических митозов, рассредоточение хромосом в ме-
тафазе, что является, в частности, следствием аномалии веретена);
— нарушение деления цитоплазмы и цитолеммы (цитотомии) характеризуется
преждевременной или задержанной цитотомией, а также ее отсутствием.
Действие на генетический аппарат клетки повреждающих факторов различ-
ного характера весьма высокой интенсивности может обусловить ее гибель. К чис-
лу наиболее значимых процессов, вызывающих гибель клеток, можно отнести
следующие:
— разрушение структуры ДНК при прямом воздействии на нее сверхсильных
патогенных агентов, чаще всего химического или физического характера (в част-
ности, высоких доз ионизирующего излучения, алкирующих агентов, свободных
радикалов, гидроперекисей липидов);
— расщепление ДНК гидролитическим путем при значительной активации
предшествующих нуклеаз или при увеличении их синтезирования;
— активация трансфераз, вызывающая деградацию ДНК посредством переноса
остатка фосфорной кислоты от углеродного атома рибозы одного ее мононуклео-
тида к другому, что сопровождается разрывом межнуклеотидной связи;
— изменение структуры ДНК.
Любой патологический процесс сопровождается нарушением генетически де-
терминированных механизмов упорядоченной гибели отдельных клеток, так как
связан с дисбалансом внутри- и внеклеточных стимулов, определяющих нормаль-
ную жизнедеятельность клетки, в том числе апоптотических процессов.
Существует мнение, что в клетках имеется специальная программа, реализа-
ция которой приводит к необратимой деструкции генетического материала и кле-
точной гибели. Считают, что программа гибели клетки связана с наличием в ее ге-
номе специальных генов — «убийц». Эти гены сформировались на ранних этапах
эволюции многоклеточных организмов для элиминации необратимо поврежден-
ных и/или патологически функционирующих клеток, представляющих реальную
или потенциальную опасность для всего организма. При этом элиминированные
клетки замещались нормальными в связи с делением соседних неповрежденных
клеток. Это и обеспечивало стабильность структуры и жизнедеятельности тканей,
органов и в целом многоклеточного организма как системы.
Наличие генетической программы гибели клеток объясняет многие феномены:
— закономерную смену клеток в ходе эмбриогенеза;
— физиологическую гибель «состарившихся» клеток как конечный этап их
дифференцировки, необходимый для смены их «молодыми» клетками;
— устранение поврежденных и/или аномальных клеток, создающих угрозу
существования целостного организма (например, опухолевых клеток).
Пути формирования патологии при нарушении в системе вторичных

клеточных посредников. Расстройство внутриклеточных механизмов регуляции
функции клеток может быть результатом нарушений, развивающихся на одном
или нескольких уровнях регуляторных механизмов:
— на уровне взаимодействия БАВ (гормонов, нейромедиаторов и др.) с рецеп-
торами клетки. Изменение чувствительности, числа и (или) конформации моле-
кул рецептора, его биохимического состава или липидного окружения в мембра-
не может существенно модифицировать характер клеточного ответа на регулятор-
ный стимул. Так, накопление токсичных продуктов СПОЛ в клетках миокарда при
ишемии обусловливает изменение физико-химического состава их мембран, в том
числе цитолеммы, что сопровождается нарушением реакции сердца на нейроме-
диаторы вегетативной нервной системы: норадреналин, ацетилхолин, а также дру-
гие БАВ;
— на уровне клеточных так называемых вторых посредников (мессенджеров)
нервных влияний: циклических нуклеотидов — аденозинмонофосфата (цАМФ),
гуанозинмонофосфата (цГМФ), образующихся в ответ на действие «первых по-
средников» — гормонов и нейромедиаторов. Примером может служить наруше-
ние формирования мембранного потенциала в кардиомиоцитах при накоплении
в них избытка цАМФ, что является, в частности, одной из возможных причин
развития сердечных аритмий;
— на уровне метаболических реакций, регулируемых циклическими нуклеоти-
дами или другими внутриклеточными факторами. Так, нарушение процесса акти-
вации клеточных ферментов может существенно изменить интенсивность метабо-
лических реакций и, как следствие, привести к расстройству жизнедеятельности
клетки.
5.5. Характеристика типовых форм повреждения клеток

Повреждение клеток характеризуется развитием разнообразных изменений
в них. Однако их можно объединить в две основные группы:
— дистрофии;
— дисплазии.
5.5.1. Дистрофии
Дистрофии (от лат. dys — нарушение, расстройство, и гр. trophe — пи-
таю) — это нарушения обмена веществ в клетках, сопровождающиеся
расстройствами их функций, пластических процессов и структурными
изменениями, ведущими к нарушению их жизнедеятельности.
Основными механизмами дистрофий являются:
— синтез аномальных веществ в клетке, например белково-полисахаридного
комплекса амилоида;
— избыточная трансформация одних соединений в другие, например жиров
и углеводов в белки, углеводов в жиры;
— декомпозиция (фанероз), например белково-липидных комплексов мем-
бран;
— инфильтрация клеток (и межклеточного вещества) органическими и неор-
ганическими соединениями, например холестерином и его эфирами стенок арте-
рий при атеросклерозе.
5.5. Характеристика типовых форм повреждения клеток 121
К числу основных разновидностей клеточных дистрофий в зависимости от пре-

имущественно нарушенного вида обмена веществ относят:
— белковые (диспротеинозы);
— жировые (липидозы);
— углеводные;
— пигментные;
— минеральные.
Диспротеинозы характеризуются изменением физико-химических свойств
белков клеток и, как следствие, нарушением их ферментативной и структурной функ-
ций. Наиболее часто диспротеинозы проявляются в виде зернистой, гиалиново-
капельной и гидропической дистрофии. Нередко они представляют собой после-
довательные этапы нарушения обмена цитоплазматических белков, приводящих
к гибели клеток.
При зернистой дистрофии в цитоплазме появляются гранулы (зерна) белка
(рис. 5.5). Они образуются в результате инфильтрации (проникновения) его из меж-
клеточной жидкости, трансформации углеводов и жиров в белки, распада (деком-
позиции) липопротеинов цитоплазмы и мембран. Одной из главных общих причин
зернистой дистрофии является нарушение энергообеспечения клеток.
Гиалиновая дистрофия характеризуется накоплением в цитоплазме белко-
вых гиалиноподобных ацидофильных включений («капель»). Одновременно с этим
выявляются признаки деструкции клеточных органелл. Признаки гиалиновой дис-
трофии наблюдаются при состояниях, вызывающих повышение проницаемости
клеточных мембран.
Гидропическая (водяночная, вакуольная) дистрофия является результатом
такого изменения физико-химических свойств белков цитоплазмы, которое сопро-
вождается повышением онкотического давления в клетке и избыточной гидрата-
цией белковых мицелл. В цитоплазме клеток формируются вакуоли, наполненные
жидкостью и не содержащие липидов или гликогена. При электронной микроско-
пии обнаруживаются признаки внутриклеточного отека и набухания органелл.
Наиболее частыми причинами гидропической дистрофии являются гипоксия, воз-
действие ионизирующей радиации, токсины микроорганизмов и паразитов, нару-
шения питания.
Липидозы. К липидам относят различные по химическому составу вещества,
нерастворимые в воде. Липидозы проявляются либо увеличением содержания вну-
триклеточных липидов, либо появлением их в клетках, где они в норме отсутствуют,
Рис. 5.5. Диспротеинозы

Рис. 5.6. Липидоз печени
либо образованием липидов аномального химического состава. Липидозы, так же

как и диспротеинозы, наиболее часто наблюдаются в клетках сердца, печени
(рис. 5.6), почек, мозга и носят соответствующие названия (жировая дистрофия
сердца, печени, почек, мозга).
Углеводные дистрофии характеризуются нарушением обмена полисахари-
дов (гликогена, мукополисахаридов) и гликопротеинов (муцина, мукоидов).
Полисахаридные дистрофии проявляются:
— уменьшением содержания полисахаридов в клетке (например, гликогена при
сахарном диабете);
— отсутствием или значительным снижением полисахаридов в клетке (агли-
когенозы);
— накоплением их избытка (гликогенная инфильтрация клеток, гликогенозы).
Причиной углеводных дистрофий чаще всего являются эндокринопатии (напри-
мер, инсулиновая недостаточность) или ферментопатии (отсутствие или низкая ак-
тивность ферментов, принимающих участие в процессах синтеза и распада углеводов).
Углеводные дистрофии, связанные
с нарушением метаболизма гликопро-
теинов, характеризуются, как правило,
накоплением муцинов и мукоидов,
имеющих слизистую консистенцию.
В связи с этим их называют слизисты-
ми дистрофиями (рис. 5.7). Причинами
их наиболее часто служат эндокринные
расстройства (например, недостаточ-
ная продукция или низкая активность
гормонов щитовидной железы), а так-
же прямое повреждающее действие
на клетки патогенных факторов.
Пигментные дистрофии (дис-
пигментозы). Пигменты клеток орга-
Рис. 5.7. Микропрепарат сердца при углевод- низма человека и животных принима-
ной дистрофии миокарда: стрелками указан ют участие в реализации многих функ-
крупный очаг сниженного содержания гли-
ций: синтез и катаболизм веществ,
когена в кардиомиоцитах; по периферии оча-
га видны кардиомиоциты с гранулами глико- рецепция различных воздействий, за-
гена красного цвета щита от повреждающих факторов.
Рис. 5.8. Депигментоз сетчатки
Клеточные пигменты являются хромопротеидами, т. е. соединениями, состоя-

щими из белка и красящего вещества (рис. 5.8)
В зависимости от биохимического строения эндогенные клеточные пигменты
разделяют:
— на гемоглобиногенные (ферритин, гемосидерин, билирубин, гематоидин,
гематин, порфирин);
— протеиногенные, тирозиногенные (меланин, адренохром, пигменты охро-
ноза и энтерохромафинных клеток);
— липидогенные, липопротеиногенные (липофусцин, гемофусцин, цероид, ли-
похромы).
Все диспигментозы делятся на несколько групп в зависимости от их происхож-
дения, механизма развития, биохимической структуры пигмента, проявлений и рас-
пространенности.
Классификация диспигментозов:
По происхождению:
— первичные (наследственные, врожденные);
— вторичные, приобретенные (возникающие под действием патогенных аген-
тов в течение постнатального периода жизни организма).
По механизму развития:
— обусловленные дефектами ферментов (ферментопатиями) метаболизма пиг-
мента и/или изменением их активности;
— связанные с изменением содержания и/или активности ферментов транс-
порта пигментов через мембраны клетки;
— вызванные повреждением мембран клеток;
— обусловленные накоплением избытка пигментов в клетках, обладающих
свойством фагоцитоза.
По биохимической структуре пигмента:
— гемоглобиногенные (железозависимые);
— протеиногенные (тирозиногенные);
— липидогенные (липопротеиногенные).
По проявлениям:
— появление в клетке пигмента, отсутствующего в ней в норме;
— накопление избытка пигмента, образующегося в клетке в норме;
— уменьшение количества пигмента, образующегося в клетке в норме.
По распространенности:
— местные (регионарные);
— общие (распространенные).
Гемоглобиногенные диспигментозы включают гемосидероз, гемохрома-

тоз, гемомеланоз, порфирию, накопление избытка прямого билирубина в гепа-
тоцитах.
Большинство гемоглобиногенных пигментов относятся к продуктам катабо-
лизма гемоглобина. Некоторые из них (ферритин, гемосидерин) образуются с уча-
стием железа, всасывающегося в кишечнике.
Часть гемоглобиногенных диспигментозов является результатом ферментопа-
тий. К ним относятся, в частности, первичный гемохроматоз и порфирия.
Первичный гемохроматоз — заболевание, обусловленное генетическим дефек-
том (передается аутосомно-доминантным путем) группы ферментов, участвующих
в процессах транспорта железа из полости кишечника. При этом в кровь поступает
избыток железа, которое накапливается в виде ферритина и гемосидерина в клет-
ках различных тканей и органов (печени, миокарда, кожи, желез внутренней се-
креции, слюнных желез и др.).
Сходные изменения наблюдаются и при вторичном гемохроматозе. Он явля-
ется результатом либо приобретенной недостаточности ферментов, обеспечива-
ющих обмен пищевого железа (при алкоголизме, интоксикациях), либо повы-
шенного поступления железа в организм с продуктами питания или железосодер-
жащими лекарственными препаратами, либо следствием избыточного гемолиза
эритроцитов.
Порфирия характеризуется накоплением в клетках уропорфириногена I, пор-
фобилина, порфириногенов. Одной из частых причин порфипии является дефицит
или низкая кинетическая активность ферментов метаболизма порфиринов (в част-
ности, уропорфириноген-III-косинтетазы) наследственного или приобретенного
характера.
Большинство других разновидностей гемоглобиногенных диспигментозов
(гемосидероз, гемомеланоз) являются следствием избыточного накопления пиг-
ментов в клетках в связи с повышенным гемолизом эритроцитов различного ге-
неза (при инфекциях, интоксикациях, переливании иной группы крови, резус-
конфликте и др.).
Протеиногенные (тирозиногенные) диспигментозы проявляются усилением или
ослаблением пигментации тканей (локального или общего характера) продуктами
метаболизма тирозина.
Усиление пигментации нередко является следствием избытка в клетках мела-
нина (меланоз, от гр. melas — темный, черный). Наблюдается при надпочечнико-
вой недостаточности, обусловленной уменьшением их массы, например, при ту-
беркулезном или опухолевом поражении; при аденоме гипофиза, гипертиреоидиз-
ме, опухолях яичников. Считают, что избыток меланина в клетках является
результатом его повышенного синтеза из тирозина вместо адреналина. Процесс
меланинообразования потенциируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ),
уровень которого повышен в условиях дефицита адреналина в крови.
Накопление пигмента охроноза (от гр. ochros — желтый, желтоватый) в клет-
ках наблюдается при первичной (наследственной) ферментопатии, характеризу-
ющейся недостаточностью энзимов метаболизма тирозина и фенилаланина. При
этом гиперпигментация носит местный или распространенный характер. Пигмент
накапливается в клетках тканей носа, ушных раковин, склер, трахеи, бронхов,
сухожилий, хрящей и др.
Ослабление пигментации тканей или отсутствие пигмента в их клетках (аль-
бинизм, от лат. albus — белый) также может быть первичного или вторичного
происхождения. При альбинизме меланин отсутствует в клетках кожи, радужки

глаз, в волосах. Причиной этого чаще всего является наследственно обусловлен-
ное отсутствие в клетках фермента тирозиназы. В случае местного уменьшения
пигментации, например кожи (лейкодерма, витилиго), существенное значение
имеет вторичное нарушение обмена меланина в связи с нейроэндокринными на-
рушениями его регуляции (при гипоинсулинизме, снижении уровня гормонов
паращитовидных желез), вследствие образования антител к меланину либо в ре-
зультате повышенного разрушения меланоцитов при воспалении или некрозе
тканей.
Липидогенные диспигментозы, характеризующиеся чаще всего увеличением
в клетках количества пигментов липидного или липопротеинного характера (ли-
пофусцина, гемофусцина, липохромов, цероида). Все эти пигменты весьма сходны
по основным физическим и биохимическим свойствам. У человека обычно встре-
чаются различные варианты местного липофусциноза наследственного (реже) или
приобретенного (чаще) происхождения.
Считается, что основными причинами приобретенного липофусциноза явля-
ются гипоксия тканей, дефицит в организме витаминов, белка, отдельных видов
липидов. Наиболее часто он развивается в пожилом и старческом возрасте, у лю-
дей с хроническими обменными заболеваниями.
Наследственные и врожденные липофусцинозы характеризуются накоплением
избытка липофусцина в клетках, сочетающимся обычно с ферментопатиями (т. е.
эти липофусцинозы являются вариантом болезней накопления — тезаурисмозов).
Примерами этих болезней могут быть нейрональные липофусцинозы (отложение
избытка липофусцина в нейронах, что сочетается со снижением интеллекта, зре-
ния, слуха, развитием судорог); печеночные липофусцинозы, сочетающиеся с на-
рушениями обмена билирубина, обусловленными наследственными дефектами
ферментов транспорта глюкуронизации желчных пигментов.
Минеральные дистрофии. Проявляются значительным уменьшением или
увеличением содержания минеральных веществ в клетках. Наибольшее значение
имеют нарушения обмена соединений кальция, калия, железа, цинка, меди. Их ио-
низированные и молекулярные фракции участвуют в процессах регуляции прони-
цаемости мембран клеток, активности ферментов, формирования потенциала по-
коя и действия, реализации действия гормонов и нейромедиаторов, электромеха-
нического сопряжения в миоцитах и многих других.
Минеральные дистрофии характеризуются накоплением избыточного содер-
жания в клетках молекулярных или ионизированных фракций катионов (напри-
мер, кальцинозы, сидерозы, отложения меди при гепатоцеребральной дистрофии)
или уменьшением их содержания.
Одной из наиболее распространенных у человека разновидностей клеточных
минеральных дистрофий является кальциноз — накопление («отложение») из-
бытка солей кальция в клетках. Кальциноз может носить общий или местный ха-
рактер. На «территории» клетки в наибольшей мере соли кальция накапливаются
в митохондриях, лизосомах (фаголизосомах), в канальцах саркоплазматической
сети. Основной причиной клеточного кальциноза является изменение физико-
химических свойств гиалоплазмы клетки (например, внутриклеточный алкалоз),
сочетающееся с абсорбцией кальция. Наиболее часто отмечается кальциноз кле-
ток миокарда, эпителия почечных канальцев, легких, слизистой желудка, стенок
артерий.
К числу дистрофий относят также тезаурисмозы (от гр. thesauriso — накопле-

ние, поглощение, наполнение). Они характеризуются накоплением избытка раз-
личных веществ в клетках, что сопровождается нарушением их структуры и функ-
ции, а также интенсивности и характера метаболических и пластических процес-
сов в них.
Практически все тезаурисмозы — результат наследственной патологии фер-
ментов, передающейся, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. Наследуе-
мые изменения в генетической программе обусловливают дефект ферментов
(лизосомальных, мембраносвязанных, свободных). Следствием этого является
нарушение метаболизма в клетке, обусловливающее накопление в ней продуктов
неполного или аномального расщепления субстратов.
В зависимости от биохимической структуры накапливающихся в клетках ве-
ществ тезаурисмозы разделяют на липидные (липидозы), гликогеновые (глико-
генозы), аминокислотные, нуклеопротеидные, мукополисахаридные, муколипид-
ные. Наиболее распространенными разновидностями тезаурисмозов являются
липидные и гликогеновые.
5.5.2. Дисплазии
Дисплазии (от гр. dys — нарушение, расстройство, гр. plasis — обра-
зую) — общее название нарушений процесса развития (дифференци-
ровки, специализации) клеток, проявляющихся стойким изменением их
структуры и функции, что ведет к расстройству их жизнедеятельности.
Причинами дисплазий являются факторы физического, химического или био-
логического характера, повреждающие геном клетки. При этом нарушается гене-
тическая программа клеток или механизмы ее реализации. Именно это обуслов-
ливает стойкие и, как правило, наследуемые от клетки к клетке изменения в отли-
чие от дистрофий, которые нередко носят временный, обратимый характер и могут
устраняться при прекращении действия причинного фактора.
Основным механизмом дисплазий является расстройство процесса дифферен-
цировки, который заключается в формировании структурной и функциональной
специализации клетки. Клеточная дифференцировка определяется в основном ге-
нетической программой. Однако реализация этой программы в существенной мере
зависит от сложных взаимодействий ядра и цитоплазмы, микроокружения клетки,
влияния на нее БАВ и многих других факторов. Именно поэтому даже при одном
и том же изменении в геноме различных клеток проявления дисплазий могут но-
сить разноликий характер.
Дисплазии проявляются изменением величины и формы клеток, их ядер и дру-
гих органелл, числа и строения хромосом. Как правило, клетки увеличены в раз-
мерах, имеют неправильную, причудливую форму («клетки-монстры»), соотно-
шение различных органелл в них диспропорционально. Нередко в таких клетках
обнаруживаются различные включения, признаки дистрофических процессов.
В качестве примеров клеточных дисплазий можно назвать образование мега-
лобластов в костном мозге при пернициозной анемии, серповидных эритроцитов
при наличии патологического гемоглобина, крупных нейронов — «монстров» при
поражении коры большого мозга (туберкулезный склероз), многоядерных гигант-
ских клеток с причудливым расположением хроматина при нейрофиброматозе
(болезнь Реклингхаузена). Клеточные дисплазии являются одним из проявлений
атипизма опухолевых клеток.
5.6. Общие компенсаторные механизмы при повреждении клетки 127
5.6. Общие компенсаторные механизмы

при повреждении клетки
Действие на клетку патогенных факторов закономерно сопровождается акти-
вацией (или включением) реакций, направленных на устранение либо уменьшение
степени повреждения и его последствий. Комплекс этих реакций обеспечивает при-
способление (адаптацию) клетки к изменившимся условиям ее жизнедеятельности.
К числу основных адаптивных механизмов относят реакции компенсации, восста-
новления, замещения утраченных или поврежденных структур и нарушений функ-
ций, защиты клеток от действия патогенных агентов, а также регуляторное сниже-
ние их функциональной активности. Весь комплекс адаптивных реакций условно
можно разделить на две группы: внутриклеточные и межклеточные.
Внутриклеточные адаптивные механизмы при повреждении. К их числу
можно отнести следующие.
1. Компенсация нарушений энергетического обеспечения клеток:
а) интенсификация ресинтеза АТФ в процессе гликолиза, а также тканевого
дыхания в неповрежденных митохондриях;
б) активация механизмов транспорта энергии АТФ;
в) активация механизмов утилизации энергии АТФ.
2. Защита мембран и ферментов клетки:
а) повышение активности факторов системы антиоксидантной защиты;
б) активация буферных систем;
в) повышение активности ферментов детоксикации микросом;
г) активация механизмов репарации компонентов мембран и ферментов.
3. Уменьшение степени или устранение дисбаланса ионов и жидкости в клет-
ках:
а) снижение степени нарушения энергообеспечения;
б) снижение степени повреждения мембран и ферментов;
в) активация буферных систем.
4. Устранение нарушений генетической программы клеток:
а) устранение разрывов в нитях ДНК;
б) ликвидация (блокада) измененных участков ДНК;
в) синтез нормального фрагмента ДНК вместо поврежденного или утрачен-
ного.
5. Компенсация расстройств механизмов регуляции внутриклеточных про-
цессов:
а) изменение числа «функционирующих» рецепторов клетки;
б) изменение сродства рецепторов клетки к регулирующим факторам;
в) изменение активности аденилат и/или гуанилатциклазной систем, других
«посреднических» систем;
г) изменение активности и/или содержания внутриклеточных регуляторов
метаболизма (ферментов, катионов и др.).
6. Снижение функциональной активности клеток.
7. Регенерация.
8. Гипертрофия.
9. Гиперплазия.
Компенсация нарушений энергетического обеспечения клеток. При по-
вреждении клетки, как правило, в большей или меньшей мере страдают мито-
хондрии и снижается ресинтез АТФ в процессе тканевого дыхания. Это служит
сигналом для увеличения «продукции» АТФ в системе гликолиза. При слабой или
умеренной степени повреждения активация ресинтеза АТФ может быть достигну-
та за счет повышения активности ферментов, принимающих участие в процессах
окисления и фосфорилирования.
Определенный вклад в компенсацию нарушений энергообеспечения внутри-
клеточных процессов при повреждении вносит активация ферментов транспорта
и утилизации энергии АТФ (адениннуклеотидтрансферазы, креатинфосфокиназы,
АТФазы), а также ограничение функциональной активации клетки. Последнее спо-
собствует существенному уменьшению расхода энергии АТФ.
Защита мембран и ферментов клеток. Одним из значимых механизмов
повреждения мембранного аппарата и энзимов клетки является интенсификация
свободнорадикальных и перекисных реакций. Интенсивность этих реакций огра-
ничивается главным образом ферментами антиоксидантной защиты: супероксид-
дисмутазой (инактивирующей радикалы кислорода), каталазой и глютатионперок-
сидазами, расщепляющими соответственно перекиси водорода и липидов.
Другим механизмом защиты мембран и энзимов от повреждающего действия,
в частности ферментов лизосом, может быть активация буферных систем клетки.
Это обусловливает уменьшение степени внутриклеточного ацидоза и, как следствие,
избыточной гидролитической активности лизосомальных энзимов.
Важную роль в защите мембран и ферментов клеток от повреждения играют
ферменты микросом (прежде всего эндоплазматической сети), обеспечивающие фи-
зико-химическую трансформацию патогенных агентов путем их окисления, восста-
новления, деметилирования и т. д. Альтерация клеток может сопровождаться дере-
прессией генов и, как следствие, активацией процессов синтеза и репарации компо-
нентов мембран (белков, липидов, углеводов) взамен поврежденных или утраченных.
Уменьшение степени или устранение дисбаланса ионов и жидкости
в клетках. При повреждении клеток устранение дисбаланса ионов и жидкости
может быть достигнуто путем активации механизмов энергетического обеспече-
ния ионных «насосов», а также защиты мембран и ферментов, принимающих уча-
стие в транспорте ионов. Определенную роль в снижении степени ионного дисба-
ланса играет изменение интенсивности характера метаболизма, а также действие
внутриклеточных буферных систем. Так, усиление гликолиза, сочетающегося с рас-
падом гликогена, сопровождается высвобождением из его молекул ионов калия,
содержание которого в поврежденных клетках понижено в связи с повышением
проницаемости их мембран. Активация внутриклеточных буферных систем (кар-
бонатной, фосфатной, белковой) может способствовать восстановлению оптималь-
ного соотношения в гиалоплазме и трансмембранного распределения ионов калия,
натрия, кальция и др., в частности, путем уменьшения содержания в клетке ионов
водорода. Снижение степени дисбаланса ионов в свою очередь может сопрово-
ждаться нормализацией содержания и циркуляции внутриклеточной жидкости,
объема клеток и их органелл, а также электрофизиологических параметров.
Устранение нарушений в генетической программе клеток. Изменения струк-
туры ДНК, ведущие к повреждению клеток, могут быть обнаружены и устранены
с участием ферментов репаративного синтеза ДНК. Эти ферменты обеспечивают об-
наружение и удаление измененного участка ДНК (они получили название эндону-
клеаз или рестриктаз), синтез нормального фрагмента нуклеиновой кислоты взамен
удаленного (с помощью ДНК-полимераз) и встраивание вновь синтезированного
фрагмента на место удаленного (с участием лигаз). Помимо этих сложных фермент-
ных систем репарации ДНК, в клетке имеются энзимы, устраняющие мелкомасштаб-
ные биохимические изменения в геноме. К их числу относятся демителазы, удаля-

ющие метильные группы; лигазы, устраняющие разрывы в цепях ДНК, которые воз-
никают под действием ионизирующего излечения или свободных радикалов, и др.
Компенсация расстройств механизмов регуляции внутриклеточных
процессов. К числу реакций, эффективно компенсирующих нарушения механиз-
мов восприятия клеткой регулирующих влияний, относится изменение числа ре-
цепторов гормонов, нейромедиаторов и других физиологически активных веществ
на поверхности клетки и ее органелл, а также чувствительности (сродства) рецеп-
торов к этим веществам. Количество рецепторов может меняться, в частности, бла-
годаря тому, что молекулы их способны погружаться в мембрану или цитоплазму
клетки и подниматься на ее поверхность. От числа и чувствительности рецепторов,
воспринимающих регулирующие стимулы, в значительной мере зависят характер
и выраженность ответа на них.
Избыток или недостаток гормонов и нейромедиаторов, а также существенные
колебания их активности могут быть «демпфированы» на уровне так называемых
вторых посредников реализации нервного стимула, в частности циклических ну-
клеотидов и фосфоинозитольной системы. Известно, например, что соотношение
цАМФ и цГМФ изменяется в результате действия не только внутриклеточных ре-
гуляторных стимулов, но и внутриклеточных факторов, в частности фосфодиэсте-
раз и ионов кальция. Нарушение реализации регулирующих влияний на клетку
может в определенной мере компенсироваться и на уровне внутриклеточных ме-
таболических процессов, поскольку многие из них протекают на основе регуляции
интенсивности обмена веществ количеством продукта ферментной реакции (прин-
цип положительной или отрицательной обратной связи).
Снижение функциональной активности клеток. Важное значение среди
адаптивных механизмов поврежденных клеток имеет управляемое, регулируемое
снижение их функциональной активности. Это обусловливает уменьшение расхо-
да энергии АТФ, субстратов метаболизма и кислорода, необходимых для осущест-
вления функции и обеспечения пластических процессов. В результате этого степень
и масштаб повреждения клеток при действии патогенного фактора существенно
снижаются, а после прекращения его действия отмечается более интенсивное и пол-
ное восстановление клеточных структур и их функции. К числу главных механиз-
мов, обусловливающих временное понижение функции клеток, можно отнести
уменьшение эффективных центров, снижение числа или чувствительности рецеп-
торов на поверхности клетки, внутриклеточное регуляторное подавление метабо-
лических реакций, репрессию активности отдельных генов.
Адаптация клеток в условиях повреждения происходит не только на метабо-
лическом и функциональном уровнях. Длительное повторное или значительное
повреждение обусловливает существенные структурные перестройки в клетке, име-
ющие адаптивное значение. Они достигаются за счет процессов регенерации, ги-
пертрофии, гиперплазии.
Регенерация (от лат. regeneratio — возрождение, восстановление). Означает
возмещение клеток и (или) отдельных структурных элементов взамен погибших,
поврежденных или закончивших свой жизненный цикл. Регенерация структур со-
провождается восстановлением их функций. Выделяют так называемую клеточную
и внутриклеточную (субклеточную) формы регенерации. Первая характеризуется
размножением клеток путем митоза или амитоза. Внутриклеточная регенерация
проявляется восстановлением органелл: митохондрий, ядра, эндоплазматической
сети и других вместо поврежденных или погибших.
Гиперплазия (от гр. hyper — чрезмерно, увеличение, гр. plasis — образование,

формирование). Характеризуется увеличением числа структурных элементов,
в частности органелл в клетке. Нередко в одной и той же клетке наблюдаются при-
знаки и гиперплазии и гипертрофии. Оба процесса обеспечивают не только ком-
пенсацию структурного дефекта, но и возможность повышенного функционирова-
ния клетки (рис. 5.9.)
Межклеточные (системные) механизмы адаптации клеток при их по-
вреждении. В пределах тканей и органов клетки не разобщены. Они взаимодей-
ствуют друг с другом путем обмена метаболитами, физиологически активными ве-
ществами (ФАВ), ионами.
В свою очередь взаимодействие клеток и органов в организме в целом обе-
спечиваются функционированием различных систем: кровообращения, ИБН, —
эндокринными и нервными влияниями.
Так, уменьшение содержания кислорода в крови (что обусловливает или мо-
жет обусловить повреждение клеток, прежде всего, мозга) рефлекторно через раз-
дражение хеморецепторов стимулирует нейроны дыхательного центра. Это при-
водит к увеличению объема альвеолярной вентиляции и ликвидирует или умень-
шает степень недостатка кислорода в крови и тканях.
Повреждение клеток при гипогликемии может быть уменьшено путем в ре-
зультате увеличения выработки гормонов, способствующих повышению в крови
уровня глюкозы и транспорта ее в клетки: адреналина, глюкокортикоидов, сома-
тотропного гормона (СТГ) и др.
Примером адаптивной реакции циркуляторного типа может быть увеличение
притока крови по коллатеральным (обходным) сосудам при закрытии просвета
магистральной артерии какого-либо органа или ткани.
Иммунные механизмы надзора и защиты включаются при действии патоген-
ного фактора антигенной природы. Иммунокомпетентная система с участием фа-
гоцитов, антител и/или Т-лимфоцитов инактивирует эндо- и экзогенные анти-
гены, способные повредить клетки организма. В норме указанные выше и другие
системы обеспечивают адекватное реагирование организма в целом на различные
воздействия эндо- и экзогенного происхождения. В патологии они участвуют
в регуляции и реализации механизмов защиты, компенсации и восстановления
поврежденных структур и нарушенных функций клеток и тканей.
Эпителиальные Рефлюкс-эзофагит
клетки (эпителий
Беременность Базальная пищевода)
(матка) пластинка
Норма Курение
Хронический гастрит (респираторный
Гипертензия Спорт (сердце, (эпителий желудка) эпителий)
(сердце) скелетная
мускулатура) Гипсовая Беременность
лонгета (матка)
(скелетная
мускулатура)
Метаплазия
Гиперплазия
Гипертрофия
Атрофия
Рис. 5.9. Гиперплазия и ее отличие от гипертрофии, атрофии и метаплазии

Характерной чертой межклеточных механизмов адаптации является то, что

они реализуются в основном при участии клеток, которые не подвергались непо-
средственному воздействию патогенного фактора (например, гиперфункция кар-
диомиоцитов за пределами зоны некроза при инфаркте миокарда).
По уровню реализации реакции межклеточной адаптации при поврежде-
нии клеток можно разделить на органно-тканевые, внутрисистемные, межси-
стемные.
Примером реакции органно-тканевого уровня может служить активация функ-
ции поврежденных клеток печени или почки при повреждении клеток части ор-
гана. Это снижает нагрузку на клетки, подвергшиеся патогенному воздействию,
способствует уменьшению степени их альтерации и реализации репаративных
процессов.
К числу внутрисистемных реакций относится сужение артериол при снижении
работы сердца (например, при инфаркте миокарда), что обеспечивает поддержа-
ние высокого уровня перфузионного давления в тканях и предотвращает (или
уменьшает степень) повреждения их клеток.
Вовлечение в адаптивные реакции нескольких физиологических систем на-
блюдается, например, при общей гипоксии. При этом активируется работа систем
дыхания, кровообращения, крови и тканевого метаболизма, что снижает недоста-
ток кислорода и субстратов метаболизма в тканях, повышает их утилизацию
и уменьшает благодаря этому степень повреждения клеток.
Активация внутриклеточных и межклеточных механизмов адаптации при по-
вреждении, как правило, предотвращает гибель клеток, обеспечивает выполнение
ими функций и способствует ликвидации последствий действия патогенного фак-
тора. В этом случае говорят об обратимых изменениях в клетках. Если сила пато-
генного агента велика и (или) защитно-приспособительные механизмы недоста-
точны, развивается необратимое повреждение клеток и они погибают.
Принципы и методы повышения устойчивости интактных клеток к дей-
ствию патогенных факторов и стимуляции адаптивных механизмов в них
при повреждении. Воздействия, направленные на защиту интактных клеток
от повреждения (профилактические) или на стимуляцию адаптивных механиз-
мов при повреждении (лечебные), условно делят на две группы: немедикамен-
тозные — для активации адаптивных механизмов при повреждении клеток —
и медикаментозные. Наибольший эффект достигается при комбинации воздей-
ствий обеих групп.
И медикаментозные, и немедикаментозные воздействия могут быть направ-
лены:
— на устранение, прекращение, уменьшение силы и (или) длительности дей-
ствия патогенных факторов на клетки, а также устранение условий, способствую-
щих реализации этого действия. Такие воздействия называют этиотропными;
— активацию механизмов компенсации, защиты, восстановления и приспо-
собления клеток к изменившимся условиям. Эти воздействия обозначают как
саногенетические (от лат. sanus — здоровый);
— разрыв звеньев механизма развития (патогенеза) патологического процесса.
Указанные воздействия обозначают как патогенетические.
Как свидетельствуют экспериментальные исследования на животных и апро-
бация их результатов на человеке, тренировка организма по определенной схеме,
например прерывистым действием умеренной гипоксии, стрессорных факторов,
физическими нагрузками, охлаждением, повышает устойчивость клеток органов
и тканей, а также организма в целом к ряду патогенных факторов: к значительной

гипоксии, ишемии, холоду, ионизирующей радиации и другим агентам. В связи
с этим тренировка указанными и другими воздействиями используется для про-
филактики повреждений клеток тканей и органов при различных болезнях и па-
тологических процессах, а также как один из методов стимуляции репаративных
процессов в клетках.
В основе увеличения резистентности клеток тканей и органов к патогенным
влияниям при тренировке названными выше, а также иными воздействиями лежит
повышение надежности и мощности регулирующих систем, механизмов энергети-
ческого и пластического обеспечения клеток, их компенсаторных, восстановитель-
ных и защитных реакций. Это в свою очередь является результатом активации ге-
нетического аппарата и, как следствие, синтеза необходимых белков, образования
субклеточных структур и формирования других изменений, обеспечивающих по-
вышение резистентности клеток к повреждающим агентам.
Большинство фармакологических средств, назначаемых при различных болез-
нях и патологических процессах, применяется с целью этиотропной или патогене-
тической терапии. К числу основных принципов воздействий, преследующих цель
уменьшить силу патогенного действия на клетки и/или блокировать механизм раз-
вития патологического процесса, относят:
— снижение степени или устранение нарушений процессов энергетического
обеспечения клеток;
— защиту мембран и ферментов клеток;
— коррекцию и защиту механизмов трансмембранного переноса и внутрикле-
точного распределения ионов, контроля объема и электрофизиологических пара-
метров клеток;
— предотвращение действия факторов, вызывающих изменения в генетическом
аппарате клеток;
— коррекцию механизмов регуляции и интеграции внутриклеточных процессов.
Ниже приведены некоторые принципы патогенетической терапии при повреж-
дении клеток различных тканей и органов.
С целью снижения степени или устранения нарушений процессов энергетиче-
ского обеспечения клеток применяют препараты, регулирующие активность про-
цессов синтеза, транспорта или усвоения энергии АТФ. К ним относятся средства,
которые обеспечивают следующие эффекты:
— увеличение транспорта в клетки и повышение усвоения ими кислорода
и субстратов метаболизма (например, вещества, вызывающие расширение арте-
риол, антигипоксанты, препараты, облегчающие трансмембранный перенос суб-
стратов);
— защита и коррекция механизмов ресинтеза, внутриклеточного транспорта
и усвоения энергии АТФ (например, антиоксиданты, мембраностабилизаторы,
средства, стимулирующие метаболические процессы);
— снижение расхода энергии в клетках (например, средства, понижающие функ-
циональную активность клеток или нагрузку на них, препараты нейромедиаторов
или блокаторы их действия, пептиды, ингибиторы активности кальциевых кана-
лов мембран клетки).
Защита мембран и ферментов клеток от действия повреждающих факторов до-
стигается применением средств, обусловливающих:
— снижение интенсивности свободнорадикальных и перекисных реакций (ан-
тиоксиданты);
— стабилизацию мембран лизосом и предотвращение выхода из них гидроли-

тических ферментов (мембраностабилизирующие препараты);
— торможение активности гидролаз, разрушающих фосфолипиды и белки
мембран (антиадренергические средства, ингибиторы активности кальциевых ка-
налов и другие препараты, прямо или опосредованно препятствующие активации
гидролаз).
Коррекция и защита механизмов трансмембранного переноса и внутрикле-
точного распределения ионов, контроля объема и электрофизиологических пара-
метров клеток осуществляются с помощью препаратов, регулирующих транспорт
ионов через клеточные мембраны, например ингибиторов кальциевых каналов
мембран; средств, меняющих активность K+-, Na+-АТФазы и др. Учитывая, что транс-
мембранный перенос и внутриклеточное распределение ионов в большей мере за-
висят от физико-химического состояния мембран и энергетического снабжения
клеток, коррекция ионного дисбаланса может быть в значительной мере обеспе-
чена благодаря нормализации процессов синтеза, транспорта и утилизации энер-
гии АТФ, а также путем защиты мембранного аппарата и ферментов клеток. Устра-
нение дисбаланса ионов в клетке, как правило, сопровождается нормализацией
процессов синтеза, транспорта и утилизации энергии АТФ, а также путем защиты
мембранного аппарата и ферментов клеток. Устранение дисбаланса ионов в клетке,
как правило, сопровождается нормализацией содержания в ней жидкости и элек-
трофизиологических параметров (величины потенциала покоя, действия, ампли-
туды и др.). Однако при ряде заболеваний применяются параметры, уменьшающие
общее содержание жидкости в организме, в том числе внутриклеточной, например
мочегонные средства.
В последние годы интенсивно разрабатываются мероприятия, направленные
на предотвращение действия факторов, вызывающих изменения в генетическом
аппарате клеток. С этой целью, помимо проведения специальных организацион-
ных и гигиенических мероприятий (спецодежда, экранирование источников ради-
активного излучения), также используют лекарственные средства, повышающие
устойчивость клеток организма к действию мутагенных факторов (главным обра-
зом ионизирующего излучения) путем защиты или уменьшения степени повреж-
дения нуклеиновых кислот и других макромолекул.
Эти вещества получили название радиопротекторов (радиозащитных или про-
тиволучевых препаратов).
Радиопротекторы условно разделяют на две группы в зависимости от их про-
исхождения и механизма действия:
— биологические;
— фармакохимические.
Первые повышают радиорезистентность клеток организма за счет активации
неспецифических механизмов и снижения чувствительности клеток к ионизирую-
щим факторам. В связи с этим они применяются в основном с профилактической
целью. В качестве биологических радиопротекторов используются витамины С и Р,
гормоны, коферменты, адаптогены (экстракты и настойки элеутерококка, жень-
шеня, китайского лимонника и др.).
Фармакохимические радиопротекторы оказывают защитное действие благо-
даря стимуляции ферментных механизмов репарации ДНК, торможения процес-
са ее репликации (когда структура ДНК максимально уязвима), а также инакти-
вации продуктов свободнорадикальных и перекисных реакций. К числу широко
применяемых фармакохимических радиопротекторов относятся аминотиолы
(например, цистамин, батилол, диэтон), индолилалкиламины (мексамин, серо-

тонин), биогенные амины (ацетилхолин, гистамин, адреналин, норадреналин),
полисахариды.
Обнаружению и устранению мутаций способствуют также воздействия, направ-
ленные на защиту мембран и ферментов клеток, в том числе энзимов репаратив-
ного синтеза белка ДНК.
Применение лекарственных средств при различных болезнях и патологических
процессах может сопровождаться существенными изменениями фармакокинетики
и фармакодинамики препаратов. Это требует текущего контроля за характером
и выраженностью действия лекарственных средств и при необходимости коррек-
ции или изменения схем их применения.
Одним из механизмов фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных
средств при повреждении клеток является нарушение превращений препаратов
в процессе метаболических реакций (биотрансформация) или в результате соеди-
нения с различными химическими группировками и молекулами (конъюгация).
Так, например, снижение активности ферментов микросом клеток, в частности пе-
чени, в которой трансформируются и инактивируются многие лекарственные пре-
параты, может сопровождаться увеличением продолжительности или выраженно-
сти эффекта их действия.
Нарушение превращений фармакологических средств в поврежденных клетках
может обусловить образование в них соединений высокой токсической активно-
сти (например, образование фенетидина из фенацетина), изменение характера их
действия (метаболит антидепресанта ипразина изониазид обладает противотубер-
кулезной активностью) или накопление препарата в органах и тканях.
Существенным фактором, влияющим на эффекты действия лекарственных
средств, является изменение реактивных свойств клеток, поврежденных в резуль-
тате болезни или патологического процесса. Так, эффекты дыхательных аналеп-
тиков (лобелина, цититона), проявляющиеся на фоне нормального дыхания
и на ранних стадиях гипоксии углублением и учащением дыхания, снижаются
по мере нарастания степени гипоксии. Более того, применение этих средств на эта-
пах терминального состояния, предшествующих клинической смерти, нередко вы-
зывает угнетение функции дыхательного центра.
Повторное применение лекарственного средства в условиях повреждения кле-
ток при различных патологических процессах и заболеваниях может обусловить
повышение чувствительности к нему (сенсибилизация), ускорить процесс привы-
кания к препарату (толерантность), способствовать формированию состояний, ха-
рактеризующихся желанием повторного приема данного средства (лекарственная
зависимость) или развитием тяжелых состояний в результате его потребления (ле-
карственная непереносимость).
Некоторые лекарственные препараты оказывают действие на измененные или
поврежденные клетки. Например, сердечные гликозиды наиболее эффективны при
сердечной недостаточности. Жаропонижающие средства оказывают более выра-
женное влияние при лихорадке. Это обусловлено тем, что действие указанных и не-
которых других средств связано в основном с подавлением механизмов патогенеза
либо реакций, формирующихся при данном заболевании или патологическом про-
цессе. Например, ацетилсалициловая кислота (аспирин) тормозит или блокирует
развитие лихорадки, снижая или подавляя активность циклооксигеназы (повы-
шенную при лихорадке), и благодаря этому уменьшает образование простагланди-
нов группы Е, являющихся одним из медиаторов развития лихорадочной реакции.

1. Причины повреждения клетки.
2. Классификация и характеристика типовых форм повреждения клетки.
3. Функциональные проявления повреждения клеток.
4. Основные типы клеточных реакций при патологии.
5. Общие механизмы повреждения клетки.
6. Некроз и апоптоз клетки, их характеристика.
7. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов
при повреждении клетки.
1998. — 583 с.
2015. — С. 60—68.
6. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2009. — Т. 1. — С. 48—52.
10. Черешнев В. А., Цыган В. Н., Одинак М. М. [и др.]. Фармакологическое регулиро-
вание программированной гибели клеток. — СПб. : Наука, 2011. — 255 с.
Гл а в а 6
НАРУШЕНИЕ
РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Нарушения регионарного (периферического, местного) кровообращения

относят к типовым патологическим процессам по следующим причинам:
— их вызывают различные этиологические факторы (диалектическое подчер-
кивание их типичности);
— они не зависят от локализации и вида организма;
— они характеризуются сходством механизмов развития (патогенетическое
единство);
— они отличаются сходством проявлений (симптоматическое единство).
Как и любой типовой патологический процесс, нарушения периферического
кровообращения — составная часть болезни. Причем они обычно отражают спец-
ифику болезни, но могут и не отражать ее.
К регионарным расстройствам кровообращения относят следующие ти-
повые патологические процессы: артериальную гиперемию, венозную гиперемию,
ишемию (местное малокровие), стаз, нарушения микроциркуляции.
Наиболее частыми причинами как расстройств местного кровообращения, так
и различных заболеваний и синдромов (например, тромбоэмболической болезни,
ДВС-синдрома, тромбофилического, геморрагического и тромбогеморрагическо-
го синдромов) становятся тромбозы, эмболии и геморрагии. Эти часто встречае-
мые в медицинской практике нарушения, лежащие в основе многих заболеваний
сердечно-сосудистой системы (инфарктов, инсультов, гангрен, кровотечений и др.),
естественно, не следует рассматривать в качестве типических патологических про-
цессов местного кровообращения.
6.1. Артериальная гиперемия

Термин «гиперемия» происходит от греческих слов haima — кровь, и hyper —
много, чрезмерно. Дословно артериальная гиперемия означает «много артериаль-
ной крови». Под артериальной гиперемией (АГ) следует понимать увеличение
кровенаполнения органов и тканей и количества протекающей через них крови в ре-
зультате расширения артериол.
Виды артериальной гиперемии. АГ может быть физиологической и патоло-
гической.
Физиологическая АГ адекватна воздействию на организм и имеет для него
адаптивное значение. Она бывает следующих видов:
— рабочая гиперемия (повышение органного кровотока, сопровождающееся
усилением функций органа: гиперемия скелетной мускулатуры во время ее работы,
гиперемия головного мозга при психической нагрузке);
— реактивная гиперемия (увеличение кровотока в органе после его временного
прекращения);
— психогенная гиперемия («краска» стыда, радости, гнева).
Физиологическая АГ имеет защитно-приспособительное значение, биологи-
чески целесообразна, развивается в ответ на действие адекватных раздражителей
6.1. Артериальная гиперемия 137
и соответствует повышенным потребностям (функциональной активности) орга-

нов и тканей в субстратах, кислороде и регуляторных веществах. В этой связи ее
необходимо поддерживать или усиливать.
Патологическая АГ развивается в организме под действием патогенных фак-
торов: токсинов, микроорганизмов, химических веществ, термических и механи-
ческих травм, перегревания, солнечного удара и т. д.
Она может иметь защитно-приспособительное значение и быть биологически
целесообразной (например, при развитии умеренной, адекватной рефлекторной
и гуморально-метаболической АГ), когда создаются лучшие условия для доставки
кровью кислорода, питательных веществ, субстратов, витаминов, иммуноглобули-
нов, фагоцитов, лимфоцитов, необходимых для усиления функционирования тка-
ни или органа, а также регуляторных веществ для удаления из очага поражения
незначительного количества токсичных веществ и метаболитов. Все это в итоге
приводит к усилению местных защитных, метаболических (трофических) процес-
сов, репаративной регенерации и функциональной активности ткани или органа.
В качестве примера можно назвать развитие АГ в сокращающейся мышце при уси-
ленно функционирующем органе или его части.
Однако она может иметь и патологическое, дезадаптивное значение и быть био-
логически нецелесообразной (например, при развитии нейропаралитической или
неадекватной по силе и длительности рефлекторной, нейротонической и гумораль-
но-метаболической АГ). В качестве примера можно привести развитие АГ при по-
вреждении тканей, сосудосуживающих нервных волокон, денервации.
Признаки АГ. К признакам артериальной гиперемии относятся:
— покраснение ткани, органа или их участка;
— увеличение количества функционирующих капилляров;
— расширение микрососудов (особенно артериол, прекапилляров и капилля-
ров) и увеличение перфузионного давления крови в них;
— повышение линейной и объемной скорости кровотока в микрососудах;
— уменьшение диаметра осевого цилиндра (потока клеток крови по централь-
ной оси артериол) и увеличение ширины потока плазмы крови;
— увеличение лимфообразования и лимфооттока в гиперемированном участке
ткани;
— повышение тургора и объема гиперемированного участка ткани, органа;
— снижение артериовенозной разницы по кислороду (АВР по O2) в одном со-
суде в единицу времени (а в целом, по сумме сосудов, в гиперемированном участке
АВР по О2 возрастает);
— активизация обменных процессов;
— увеличение местной температуры;
— повышение функционирования гиперемированной части органа или ткани.
Причины АГ. Причинами АГ могут быть различные естественные (физиоло-
гические) и патогенные (экзогенные и эндогенные, инфекционные и неинфекци-
онные) раздражители.
К экзогенным и эндогенным инфекционным факторам относят разные микроор-
ганизмы и их эндо- и экзотоксины.
К экзогенным неинфекционным факторам относят: физические (механические,
в том числе трение и другие; тепловые воздействия, в том числе повышение тем-
пературы; локальное понижение атмосферного давления), химические (недоокис-
ленные метаболиты, органические и неорганические кислоты); психогенные (реф-
лекторно вызывающие «краску стыда») и другие воздействия.
138 Глава 6. Нарушение регионарного кровообращения
К эндогенным неинфекционным факторам относят: недоокисленные метабо-

литы, особенно органические кислоты (молочную, пировиноградную, α-кетоглюта-
ровую и др.), ФАВ (аденозин, простагландины Е, I, А, кинины, оксид азота и др.)
и т. д.
Патогенез АГ. Основное звено патогенеза АГ — расширение артериол, а также
средних и мелких артерий. Патогенез расширения артериол при артериальной ги-
перемии может быть различным. В зависимости от механизма развития различают
следующие виды АГ.
1. Рефлекторная АГ развивается в результате рефлекторного повышения то-
нуса вазодилататоров (в основном холинергических — парасимпатических и сим-
патических).
2. Нейротоническая АГ возникает под действием различных агентов, действу-
ющих центрогенно (что приводит к возбуждению вазодилататорного отдела со-
судодвигательного центра) либо на эфферентные вазодилататорные нервные во-
локна. Этот механизм развития АГ впервые описал Клод Бернар. Раздражая chorda
tympany (ветвь n. facialis), состоящую из парасимпатических сосудорасширяющих
нервных волокон, он наблюдал развитие АГ и увеличение секреции слюны подче-
люстной железой.
3. Нейропаралитическая АГ развивается в результате повреждения вазокон-
стрикторов (сосудосуживающих нервных волокон) либо и вазоконстрикторов, и ва-
зодилататоров (сосудорасширяющих нервных волокон). Развитие АГ в последнем
случае можно объяснить исчезновением характерного для нормальных условий
некоторого превалирования тонуса вазоконстрикторов над вазодилататорами.
Впервые развитие этого вида гиперемии на лапке лягушки наблюдал А. П. Вальтер
в 1842 г. при перерезке симпатических волокон седалищного нерва. Подобное яв-
ление наблюдал и К. Бернар (1851) после перерезки симпатического нерва на шее
кролика (при этом кожа головы и ухо на соответствующей стороне краснели и ста-
новились теплее). Блокировать передачу импульсов к сосудам можно также хими-
ческим (фармакологическим) путем, используя ганглиоблокаторы, симпатолики
или α-дреноблокаторы.
4. Нейромиопаралитическая АГ возникает в результате истощения запасов ва-
зоконстрикторных медиаторов в нервно-мышечных синапсах и снижения количе-
ства и чувствительности постсинаптических вазопрессорных рецепторов. Все это
приводит к снижению тонуса сосудосуживающих мышечных волокон различных
артериол.
Основные причины развития этого вида АГ:
— продолжительное действие на ткани различных физических (грелок, согре-
вающих компрессов, диатермических токов) и химических (горчичников, лечеб-
ной грязи и др.) факторов;
— прекращение длительного сдавливающего воздействия (тугого бинтования,
сдавливающей одежды, асцитической жидкости) на ткани, в том числе на стенки
артериальных сосудов.
5. Гуморально-метаболическая АГ обычно развивается при воспалении, воз-
никает в результате увеличения синтеза вазодилататорных ФАВ (гистамина, про-
стациклина, простагландинов Е, I, A, немедиаторного ацетилхолина, брадикини-
на; увеличения PСО2, лактата, пирувата и других недоокисленных метаболитов,
органических кислот, АТФ, АДФ, аденозина, NO, СО, натрийуретических пептидов
(А, В, С), субстанции Р, нейрокинина А и др.). Этот механизм может лежать в осно-
ве развития и физиологической, и патологической артериальной гиперемии.
6.2. Венозная гиперемия 139
Исход и значение АГ. Как физиологическая, так и патологическая АГ при-

водят к усилению кровоснабжения, лимфообразования и лимфооттока, метабо-
лизма, специфической и неспецифической функциональной активности клеточно-
тканевых структур, а также к ускорению пластических процессов и развитию ги-
пертрофии и гиперплазии клеточно-тканевых структур. Однако биологическое
значение этих видов АГ для организма принципиально различается.
При физиологической АГ названные изменения адекватны потребностям кле-
точно-тканевых структур организма, т. е. их следует считать приспособительными.
При патологической АГ эти изменения неадекватны потребностям поврежден-
ных структур и организма в целом, сопровождаются нарушениями микрогемо-
циркуляции, транскапиллярного обмена, вплоть до возможного разрыва микро-
сосудов, кровоизлияний, кровотечений, т. е. они носят характер патологических,
дезадаптивных реакций.
6.2. Венозная гиперемия

Термин «венозная гиперемия» дословно означает «много венозной крови».
Под венозной гиперемией (ВГ) понимают увеличение кровенаполнения органа или
ткани и уменьшение протекающей через него крови, вызванное затруднением ее от-
тока по венам.
Признаки ВГ. К признакам венозной гиперемии относятся:
— замедление кровотока (его линейной и объемной скоростей) в сосудах микро-
циркуляторного русла;
— цианоз или синюшность (вследствие уменьшения содержания НbО2, увели-
чения концентрации восстановленного Нb или метгемоглобина);
— повышение давления крови в венулах, посткапиллярах и капиллярах;
— увеличение количества и диаметра венул, посткапилляров и капилляров;
— увеличение объема ткани, органа и их отечность;
— сначала временное увеличение, а позже — прогрессирующее уменьшение ко-
личества функционирующих капилляров;
— изменение характера кровотока (развитие толчкообразного, а позже — ма-
ятникообразного движения крови);
— повышение проницаемости сосудистых стенок для белков, полимеров, эри-
троцитов и других клеток крови;
— микрокровоизлияния в ткани и кровотечения (внутренние и наружные);
— расширение диаметра осевого цилиндра и снижение вплоть до исчезновения
плазматического тока в микрососудах;
— нарушения (сначала увеличение, а затем — прогрессирующее уменьшение)
лимфообразования (вследствие сдавления лимфатических сосудов расширенными
венами и из-за отека);
— развитие и нарастание отека ткани или органа;
— развитие и нарастание гипоксемии, гипоксии, ацидоза;
— стимуляция развития соединительной ткани;
— нарушение трофики и снижение интенсивности метаболизма ткани и/или
органа;
— угнетение аэробных и активация анаэробных процессов;
— снижение температуры ткани и/или органа в зоне венозного застоя;
— ослабление функций клеточно-тканевых структур.
Причины ВГ. Причины венозной гиперемии разнообразны: обтурация, ком-
прессия, расстройства реологических свойств крови, пороки сердца и др.
Патогенез ВГ. Основное звено патогенеза венозной гиперемии — затруднение

оттока крови по венозным сосудам.
Патогенез затруднения оттока крови по венам обусловлен снижением гради-
ента артериовенозного давления, вызванного:
— сильным спазмом вен (рефлекторного или гуморального генеза);
— закупоркой вен (в результате их тромбоза и эмболии);
— утолщением и снижением эластичности стенки вен (воспалительного и дру-
гого характера);
— затруднением движения венозной крови в результате ее сгущения и повы-
шения вязкости;
— сдавлением вен (вследствие отека, опухоли, рубца, инородным телом);
— сердечной слабостью (либо по право-, либо по левожелудочковому типу),
сопровождающейся генерализованной венозной гиперемией;
— уменьшением присасывающего действия грудной клетки (из-за наличия
жидкости, крови или воздуха в плевральной полости), также сопровождающимся
генерализованной венозной гиперемией.
Учитывая, что венозная система имеет очень большое количество коллатера-
лей, выраженная венозная гиперемия на уровне органа обычно развивается не сра-
зу, а лишь при затруднении оттока крови по большинству из них.
Исход и значение ВГ. Исход и значение венозной гиперемии могут быть са-
мыми разными. В результате растяжения стенок вен (различного по длительности
и степени), гипертрофии их мышечного слоя, разрастания в них соединительной
ткани могут развиваться следующие нарушения (разной интенсивности) в очаге
гиперемии:
— склеротические изменения стенок вен;
— варикозное расширение вен;
— лимфатический застой;
— уменьшение поступления кислорода, пищевых веществ и ФАВ к тканям;
— нарушения обмена веществ;
— гипоксия и гиперкапния;
— ацидоз;
— дисплазия и/или дистрофия тканей;
— гипо- и атрофии, паранекроз, некробиоз и даже некроз;
— прогрессирующие нарушения функций ткани и/или органа.
При генерализованной венозной гиперемии возможны резкое уменьшение ве-
нозного возврата крови к сердцу, уменьшение ОЦК, снижение АД, развитие сер-
дечной слабости и даже гибель организма.
Отек тканей достигает максимальных значений именно при венозной гипере-
мии, когда происходит повышение проницаемости стенок в артериальной части
капилляров в результате резкого увеличения давления в них и снижение резорб-
ции жидкости в венулярной части капилляров в результате как резкого увеличения
давления в них, так и повышения коллоидно-осмотического давления тканей.
ВГ называют также пассивной, или застойной, гиперемией.
6.3. Ишемия (местное малокровие)

Термин «ишемия» происходит от гр. ichein — задерживать, останавливать,
haima — кровь; дословно он означает «местное малокровие». Под ишемией пони-
мают уменьшение кровенаполнения ткани или органа и количества протекающей
6.3. Ишемия (местное малокровие) 141
через них крови, вызванное затруднением ее притока по артериальным сосудам

(в основном по артериолам).
Виды ишемии. Ишемия бывает двух видов: физиологическая и патологическая.
Физиологическая ишемия бывает временной, обратимой, имеет приспособи-
тельное значение, соответствует метаболическим и функциональным потребностям
органа, ткани.
Патологическая ишемия бывает биологически нецелесообразной, не соот-
ветствует метаболическим и функциональным потребностям органа, ткани.
Признаки ишемии. Признаками ишемии являются:
— побледнение ткани или органа;
— падение линейной и объемной скорости кровотока в микрососудах;
— снижение давления крови в артериальных сосудах и микрососудах;
— снижение выраженности пульсации артериальных сосудов;
— уменьшение количества и просвета артериальных сосудов и микрососудов;
— понижение количества функционирующих кровеносных и лимфатических
микрососудов;
— повышение проницаемости стенок микрососудов;
— уменьшение образования межтканевой жидкости;
— снижение образования и оттока лимфы;
— снижение объема и тургора тканей и органов;
— уменьшение парциального напряжения О2 в артериальной крови (PaO2) раз-
витие гипоксемии;
— уменьшение PО2 в ткани или органе (развитие тканевой гипоксии);
— развитие и нарастание ацидоза в тканях;
— активация анаэробных и угнетение аэробных процессов;
— нарушение трофики и снижение температуры ткани или органа;
— расстройство чувствительности тканей (парестезия, боль);
— снижение или извращение функций клеток и тканей.
Причины ишемии. Причинами ишемии бывают различные естественные и па-
тогенные факторы и неблагоприятные условия, приводящие к уменьшению про-
света (компрессии, обтурации) артериальных сосудов (особенно артериол) и за-
труднению движения крови по ним (рис. 6.1).
Патогенез ишемии. Основное звено патогенеза ишемии — затруднение при-
тока крови к ткани, органу по артериальным сосудам, главным образом по артери-
олам.
Патогенез затруднения притока артериальной крови к тканям обусловлен
уменьшением градиента артериовенозного давления. Важный вклад в изучение
патогенеза ишемии внесли В. В. Воронин, Г. И. Мчедлишвили и другие патологи.
При ишемии образуются ФАВ (брадикинин, субстанция Р, биогенные амины),
вызывающие раздражение нервных окончаний и имеющие большое значение в ме-
ханизме возникновения парестезии и боли.
Чувствительность тканей к ишемии различна: наиболее чувствительна нервная
ткань, она погибает через 5—6 мин полной ишемии. Мышечная ткань переносит
длительную ишемию (более 6 ч). Наиболее резистентна к ишемии костная ткань.
Клинические проявления ишемии зависят от локализации нарушения органного
кровотока. При ишемии центральной нервной системы (ишемическом инсульте)
возникают нарушения памяти, двигательные расстройства, нарушения речи. Ише-
мия коронарных сосудов приводит к появлению болей в сердце, снижению его со-
кратительной функции (ИБС, инфаркт миокарда, при длительной гипоперфузии
Атерома
Атерома
Норма коронарной артерии
(концентрическая)
Атерома
Тромб Спазм (10,6 мм2)
(местный
тромбоз,
эмбологенный)
Расширение Сужение Расширение Сужение
Окружность мышечного кольца 100 % 95 % 100 % 95 %

Внутренний радиус, мм 2 1,9 0,78 0,47
Просвет сосуда, мм2 12,5 11,3 1,9 0,7
Уменьшение просвета сосуда 0% 10 % 85 % 94 %
Сопротивление (~1/r4) (1) × 1,2 × 43 × 328
(без учета толщины мышечной стенки)
Рис. 6.1. Патофизиология острой ишемии при коронарном атеросклерозе

без выраженного повреждения развивается состояние «гибернации» — спящий

миокард, ремоделирование и апоптоз). При ишемии почки возникают снижение
в ней фильтрации, увеличение концентрации ренина в крови, повышение артери-
ального давления. Ишемия конечности сопровождается появлением перемежаю-
щейся хромоты, спастическими формами ангиотрофоневроза (синдромом Рейно).
Патогенез развития ишемии обусловлен либо снижением притока артери-
альной крови, либо значительным увеличением потребления тканями кислорода
и/или субстратов обмена веществ.
В зависимости от механизма снижения притока крови по артериальным сосу-
дам, в том числе артериолам, выделяют следующие виды ишемии.
1. Ангиоспастическая ишемия бывает нейрогенной и гуморальной.
В основе нейрогенной ишемии лежат безусловно- и условно-рефлекторный ме-
ханизмы повышения тонуса вазоконстрикторов (нейротоническая ишемия) и/или
падения тонуса вазодилататоров (нейропаралитическая ишемия), что происходит
под действием холода, флогогенных факторов, травм, хирургических воздействий,
опухолей и т. д.
Гуморальная ишемия обусловлена избыточным образованием в эндотелии со-
судов или других клеточно-тканевых структурах вазоконстрикторных гумораль-
ных веществ (катехоламинов, простагландина-F2α, эндотелина-1 и эндотелина-3,
тромбоксана А2, ангиотензина-2, вазопрессина, серотонина) или повышением чув-
ствительности к ним мышц артериальных сосудов, а также недостаточным синте-
зом и активностью вазодилататорных гуморальных веществ (гистамина, проста-
гландинов Е, I, А и др.).
2. Перераспределительная ишемия развивается, когда кровь перераспределяет-
ся между различными регионами организма в результате ее шунтирования (из-за
формирования функциональных шунтов) и развития феномена «обкрадывания».
6.3. Ишемия (местное малокровие) 143
Так, например, ишемия кожи, подкожной клетчатки, органов брюшной полости

развивается в результате централизации кровообращения при кровопотере, шоке;
ишемия головного мозга — при интенсивной артериальной гиперемии органов
брюшной полости.
3. Обтурационная ишемия характеризуется уменьшением просвета артериаль-
ных сосудов за счет их полной или частичной закупорки тромбом, эмболом, утол-
щения их стенок в результате отека, развития атеросклеротической бляшки или
разрастания соединительной ткани (например, для появления стенокардии доста-
точно закрытия седьмой части просвета коронарных сосудов).
4. Компрессионная ишемия развивается в результате сдавления (compressio)
стенки артериального сосуда извне растущей опухолью, соединительнотканным
рубцом, инородным телом, жгутом.
5. Комбинированная (смешанная) ишемия возникает при комбинации указан-
ных выше патогенетических факторов.
При втором типе ишемии значительное увеличение потребления тканями
кислорода и субстратов метаболизма обычно превышает их реальную (хотя и воз-
росшую) доставку последним. Например, в силу резко возросшей интенсивности
метаболизма и функциональной активности сердечной мышцы (при тяжелой фи-
зической активности, психоэмоциональном и других видах стресса, сопровожда-
ющихся значительной активизацией симпатической нервной системы (СНС), а зна-
чит и избыточным выделением катехоламинов) повышается коронарный кровоток,
однако в меньшей степени, чем потребность этих тканей в кислороде и субстратах
обмена веществ. В итоге развивается стенокардия или даже инфаркт миокарда.
Наряду с локальной ишемией может развиваться генерализованная ишемия, воз-
никающая одновременно в разных органах и тканях большого и/или малого кру-
гов кровообращения в результате развития либо левожелудочковой, либо право-
желудочковой недостаточности.
6.3.1. Постишемическая артериальная гиперемия

Постишемическая артериальная гиперемия (посткомпрессионная, реактив-
ная — ex vacuo) развивается после устранения давления на ткани и сосуды, напри-
мер, после удаления жидкости из брюшной (при асците) или плевральной полости
(при гидротораксе) либо сдавливающего ткани предмета (при краш-синдроме).
В этом случае ишемия тканей приводит к образованию недоокисленных метабо-
литов (активных сосудорасширяющих веществ) и последующему понижению то-
нуса сосудов. Благодаря усилению кровотока быстрее ликвидируются изменения,
возникающие вследствие недостатка кислорода, питательных веществ, удаляются
накопившиеся в тканях продукты метаболизма.
В механизме развития постишемической (реактивной) гиперемии, большое
значение имеют следующие вазодилататоры: аденозин, ионы Н+, К+, недоокислен-
ные метаболиты, ацетилхолин, образующийся в тканях, гистамин, синтезируемый
тучными клетками, брадикинин, NO, CО и др.
Постишемическая реперфузия имеет как положительное, так и отрицательное
значение. Положительный ее момент — феномен ишемического ускользания при
ангиоспазме. Однако при реперфузии формируется состояние относительной ги-
пероксии со снижением возможности утилизации кислорода (медленный ресин-
тез из аденозина АМФ и АДФ). Происходит накопление свободных радикалов
при инактивированных факторах системы антиоксидантной защиты. Накопление
аденозина при ишемии способствует открытию шунтов, постепенному восстанов-

лению адекватного кровотока. Нередко повреждение тканей при постишемической
реперфузии превышает таковое во время ишемии.
Последствия ишемии. В результате снижения притока крови по различным
артериальным сосудам уменьшается доставка к органу, его клеточно-тканевым
структурам кислорода, питательных и регуляторных веществ. Это может привести
к прогрессирующему расстройству в них метаболических, морфологических и фи-
зиологических процессов.
Последствия ишемии зависят от развития разной степени выраженности цир-
куляторной и тканевой гипоксии, количества и соотношения продуктов нарушен-
ного метаболизма, ионов (Na+, K+, H+ и др.), ФАВ (аденозина, гистамина, серото-
нина, простагландинов и др.) и т. д.
Последствия ишемии проявляются снижением как специфических (например,
секреторной функции миокарда, выделительной функции почек и т. д.), так и не-
специфических (защитных барьеров, лимфообразования, дифференцировки кле-
ток, пластических реакций и т. д.) функций ишемизированных тканей и органов.
При неполной ишемии могут развиться ишемический стаз, дистрофия, гипо-
трофия, атрофия тканей. При прогрессирующей и полной ишемии сначала возни-
кает некробиоз, некроз (инфаркт) и затем происходит формирование рубца. При
интенсивной ишемии тканей и органов, особенно при «концевом» типе артериол
и сладжировании сети коллатеральных сосудов, нередко развивается «белый» ин-
фаркт миокарда (мелко- или крупноочаговый), расплавление ткани головного моз-
га и т. д.
Последствия ишемии преимущественно зависят от:
— локализации ишемии и разной чувствительности ткани или органа к гипок-
сии (доказана особенно высокая чувствительность к недостатку кислорода нерв-
ной ткани и миокарда);
— степени развития коллатерального кровообращения (хорошо развит колла-
теральный кровоток в легких, конечностях; относительную недостаточность кол-
латерального кровообращения отмечают в сердечной мышце; абсолютную недо-
статочность коллатеральных сосудов обнаруживают в головного мозге, селезенке);
— длительности ишемии и гипоксии тканей (на бедро можно накладывать жгут
до 1,5—2 ч, при более длительной ишемии развивается некроз); тренировок тканей
к условиям ишемии (показано, что у больных со стенокардиями обычно снижает-
ся доля летальных острых инфарктов миокарда);
— диаметра пораженного артериального сосуда (при закрытии просвета более
крупного сосуда возникают более обширные некротические поражения тканей).
Исход ишемии, как и венозной гиперемии, может быть различным, что зависит
от степени развития и функционирования коллатеральных сосудов.
6.4. Коллатеральное кровообращение

Коллатерали (от лат. соn — вместе, lateralis — боковой) — запасные (околь-
ные) сосуды (сосудистые ветви), впадающие в тот же сосуд, в котором начинаются.
В норме они либо не функционируют, либо функционируют слабо. В условиях на-
рушения кровообращения по основному кровеносному сосуду коллатерали рас-
крываются и расширяются.
Виды коллатерального кровообращения. По степени развитости коллате-
ральное кровообращение делят на три основных вида.
6.5. Стаз 145
1. Абсолютно достаточное коллатеральное кровообращение — сумма медленно

раскрывающихся коллатералей равна или меньше просвета магистрального сосу-
да. Эти коллатерали компенсируют нарушение кровоснабжения ткани при закры-
тии основного сосуда. Такое кровообращение развивается в скелетных мышцах,
брыжейке кишечника, легких.
2. Относительно недостаточное коллатеральное кровообращение — сумма мед-
ленно раскрывающихся коллатералей меньше просвета закрывшегося магистраль-
ного сосуда. Такое кровообращение развивается в коже, стенках желудка и кишок,
надпочечниках, мочевом пузыре.
3. Абсолютно недостаточное коллатеральное кровообращение — коллатерали,
даже при максимальном раскрытии и расширении, не способны компенсировать
нарушенное (в силу закрытия магистрального сосуда) кровообращение. Оно раз-
вивается в головном мозге, миокарде, почках, селезенке.
Появление и расширение коллатералей происходит быстрее и интенсивнее при
ишемии, нежели при венозной гиперемии. Степень развития коллатерального кро-
вообращения зависит также от многих других факторов, в частности:
— от индивидуальных особенностей строения коллатералей (вариации могут
быть самые разнообразные);
— фактора времени (быстро или медленно происходила закупорка сосудов);
— возраста больного (у молодых коллатерали развиваются лучше, чем у по-
жилых).
Патогенез коллатерального кровообращения. Основное звено патогене-
за коллатерального кровообращения — расширение просвета коллатеральных
сосудов.
Основные рабочие механизмы развития коллатералей следующие.
Гидродинамический. Основу составляет увеличение перепада между неизменя-
ющимся давлением крови выше места закупорки магистрального сосуда и снижен-
ным давлением крови в микрососудах (прежде всего в капиллярах) ишемизиро-
ванной области.
Рефлекторный. Может реализовываться путем либо местного рефлекса, либо
истинного рефлекса (с участием различных отделов сосудодвигательного центра).
Рефлекторная дуга начинается с возбуждения рецепторов как сосудов, так и тканей
ишемизированной области. В частности, они могут формироваться в результате раз-
дражения барорецепторов (из-за снижения давления крови), хеморецепторов (из-
за накопления недоокисленных метаболитов, снижения рО2), ноцицепторов (вслед-
ствие развития гипоксии, увеличения образования и активности гистамина, бради-
кинина, субстанции Р, продуктов промежуточного обмена веществ, ацидоза и др.).
Гуморально-метаболический. Основу составляют образование и накопление со-
судорасширяющих ФАВ (ацетилхолина, гистамина, аденозина, АДФ, субстанции Р,
простациклина, лактата, пирувата, кетоновых тел, Н+, NO, СО, СО2).
6.5. Стаз
Термин «стаз» происходит от гр. stasis — неизменное состояние, остановка.
Стаз — прижизненная остановка тока крови в кровеносных и лимфатиче-
ских сосудах микроциркуляторного русла.
Виды стаза. Различают ишемический, венозный и капиллярный (истинный)
стаз. В основе ишемического стаза лежит резко уменьшенное или полное закрытие
просвета артериального сосуда; в основе венозного (застойного) стаза — значи-

тельное нарушение (затруднение или прекращение) оттока крови по венам; капил-
лярного (истинного) стаза — первичное нарушение кровотока в капиллярах.
Патогенез различных видов стаза. Механизмы ишемического и венозного
стаза принципиально такие же, как и вызывающие саму ишемию и венозную ги-
перемию.
Механизмы истинного стаза отличаются большей сложностью и разнообрази-
ем. Выделяют три основные группы механизмов развития истинного стаза: гемо-
концентрационные, агрегационные и агглютинационные. Развитие истинного ста-
за обусловлено следующими патогенетическими факторами:
— резкими нарушениями (вследствие увеличения количества и активности раз-
личных проагрегантов и прокоагулянтов) реологических свойств крови (развития
адгезии, агрегации и даже агглютинации тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов,
особенно скопления эритроцитов в виде монетных столбиков — сладжа (от англ.
sludge — ил, тина, грязь)), приводящих к сгущению крови, повышению ее вязкости
и снижению ее текучести, а в итоге — к замедлению тока крови;
— значительным повышением проницаемости стенок капилляров (сопрово-
ждающимся увеличением выхода из сосудов воды, электролитов, гемоглобина,
белков, полимеров, приводящего к увеличению осмотического и онкотическо-
го давления тканей в области стаза и развитию сгущения крови и замедления
кровотока);
— уменьшением резорбции тканевой жидкости в венулярной части капилляров
и в венулах (возникающим в результате повышения коллоидно-осмотического дав-
ления в тканях);
— параличом прекапиллярных сфинктеров (приводящим к резкому увеличе-
нию капиллярного русла, где скапливается большое количество крови, что сопро-
вождается замедлением кровотока) либо спазмом прекапиллярных сфинктеров,
артериол и мелких артерий (приводящим к уменьшению градиента давления меж-
ду артериальной и венозной частями капилляров и, следовательно, к уменьшению
кровотока через терминальное кровеносное русло).
Стаз может быть обратимым и необратимым. Обратимый стаз при устранении
причины исчезает, кровоток восстанавливается. Необратимый стаз развивается,
когда клетки крови, особенно эритроциты, соединяются в нераспадающиеся кон-
гломераты — сладжи.
Исходы стаза. Исходы (последствия) стаза для клеточно-тканевых структур
органа обычно неблагоприятные:
— внутрисосудистая агрегация эритроцитов (приводит к уменьшению текуче-
сти крови, повышению вязкости и уменьшению поступления О2 в ткани);
— шунтирование крови через артериоло-венулярные анастомозы;
— уменьшение количества плазматических капилляров;
— увеличение образования конгломератов эритроцитов (приводит к уменьше-
нию суммарной поверхности дыхательной функции эритроцитов, а также к сни-
жению способности эритроцитов отдавать кислород);
— микротромбозы и микроэмболии агрегатами эритроцитов (приводят к не-
достаточной диффузии кислорода, питательных и регуляторных веществ в клеточно-
тканевые структуры, развитию в них количественных и качественных нарушений
метаболизма и функций; основу последних составляют дистрофия, паранекроз,
некробиоз и некроз).
6.6. Расстройства микроциркуляции 147
6.6. Расстройства микроциркуляции

Новейшие технические разработки в телевидении и оптике позволяют наблю-
дать изменения микроциркуляции в миокарде, печени, почках и других органах,
а не только в брыжейке и других прозрачных тканях организма.
В патогенезе многих заболеваний большое значение имеют расстройства микро-
циркуляции. В нашей стране в разработку этого направления исследований боль-
шой вклад внес академик А. М. Чернух со своими учениками, сотрудниками и по-
следователями.
Микроциркуляция — процесс направленного движения различных жид-
костей организма на уровне микросистем, ориентированных вокруг кро-
веносных и лимфатических сосудов.
В системе микроциркуляции (МКЦ) выделяют три основных звена:
— первое звено, или микрогемоциркуляция, включает артериолы (первого
и второго порядка), прекапилляры, прекапиллярные сфинктеры, капилляры, пост-
капилляры, венулы, т. е. сосудистую сеть от артериол до венул;
— второе звено, или микролимфоциркуляция, включает капилляры лимфати-
ческой системы, осуществляющие дренаж лимфы;
— третье звено представлено внесосудистыми путями транспорта жидкости
(периваскулярным, межклеточным пространством).
Несмотря на то что эти три звена структурно разобщены, между собой они тесно
связаны функционально. Перечисленные звенья МКЦ не только осуществляют до-
ставку жидкости по сосудам микроциркуляторного русла, но и служат компонен-
тами функционального элемента органа.
В состав функционального элемента, по А. М. Чернуху, входят следующие
структуры:
— кровеносные капилляры (обменные сосуды);
— лимфатические сосуды;
— нервные волокна и окончания;
— элементы, образующие биологически активные вещества;
— специализированные (паренхиматозные) клетки;
— элементы соединительной ткани (околососудистое пространство, фибро-
бласты и другие клетки);
— тучные клетки (выделяют гепарин, гистамин, серотонин и играют важную
роль в регуляции кровотока в микрососудах).
Функциональный элемент формируется вокруг сосуда и представляет собой
элементарную структуру, в которой выявляется специфика строения, функций
и регуляции органа.
Регуляция микроциркуляции осуществляется на трех уровнях: системном,
органном (местном) и ауторегуляторном.
Система микроциркуляции — составная часть гемодинамики. Изменение сердеч-
ного выброса, артериального давления в той или иной мере влияют на микроцир-
куляцию. Однако при этом может не быть прямой зависимости между изменениями
параметров микроциркуляции и изменением значений системной гемодинамики.
Архитектоника микроциркуляторного русла имеет органные особенности (мозг,
сердце, печень, легкие, матка, почки и т. д.), а также существуют различия в их ин-
нервации и содержании ФАВ.
В ауторегуляции, осуществляющейся в пределах функционального элемен-
та, большое значение имеют вазоактивные вещества, соотношение метаболитов,
образующихся в процессе обмена веществ, особенно важно содержание недоокис-

ленных продуктов обмена. Причем серьезную роль играют метаболизм и состав
соединительной ткани, ее физико-химические свойства, также определяющие со-
стояние микроциркуляции.
Основные функции микрогемоциркуляции:
— транспортная (перенос субстратов, метаболитов и регуляторных веществ
по сосудам микроциркуляторного русла);
— нутритивная (обеспечение транскапиллярного поступления питательных
веществ в ткани);
— защитная (обеспечение защиты клеточно-тканевых структур).
Под патологией МКЦ следует понимать многообразные количественные и каче-
ственные изменения морфофункциональной системы терминального кровеносного
и лимфатического сосудистого русла (от терминальных артериол до венул, включая
лимфатические капилляры).
Расстройства микроциркуляции — основа расстройств периферического крово-
обращения и механизм различных повреждений тканей экзогенного и эндоген-
ного происхождения.
Выделяют следующие четыре типа расстройств микроциркуляции:
— внутрисосудистые (гемодинамические);
— сосудистые (первичные повреждения стенок сосудов);
— внесосудистые (изменения соединительной ткани, тучных клеток и др.);
— комбинированные (различные сочетания разных типов).
6.6.1. Внутрисосудистые (интраваскулярные)

первичные расстройства микроциркуляции
Типовые формы интраваскулярных расстройств МКЦ:
— замедление и прекращение тока крови и/или лимфы;
— нарушение ламинарности тока крови и/или лимфы;
— чрезмерное ускорение тока крови;
— чрезмерное увеличение юкстакапиллярного тока крови
Интраваскулярные расстройства МКЦ подразделяют на две большие группы,
возникающие:
— вследствие нарушений тонуса микрососудов (артериол, метартериол, пре-
капилляров, венул); именуемых миогенными;
— изменений реологических свойств крови.
6.6.1.1. Нарушения тонуса сосудов

Первая группа микроциркуляторных расстройств связана с нарушением тону-
са сосудов микроциркуляторного русла и может привести либо к ишемии (при
спазме стенки сосудов), либо к гиперемии (при понижении тонуса или его отсут-
ствии, например при параличе гладких мышц сосудистой стенки).
Возможно развитие локальных диффузных ангиоспазмов. Особенность нерв-
ной регуляции микрососудов заключается в том, что синаптические терминали за-
канчиваются преимущественно на уровне артериол, в обменных капиллярах нерв-
ных окончаний нет.
Нервные влияния на сосуды могут быть прямыми (синаптическое влияние)
и непрямыми (несинаптическое влияние), т. е. существует два механизма изме-
нения тонуса сосудов: диффузия нейромедиаторов к сосуду и распространение мы-

шечного возбуждения.
Эти воздействия могут привести к ангиоспазму. Изменение сосудистого тонуса
проявляется в виде локального спазма (венечных артерий сердца) или диффузного
ангиоспазма (после кровотечения, при шоке, артериальной гипертензии). Ангио-
спазм приводит не только к разным транссосудистым нарушениям, но и к расстрой-
ствам внутрисосудистой микроциркуляции.
Кроме констрикторных возможны миогенные паралитические расстройства
микроциркуляции. Сосуды микроциркуляторного русла чувствительны как к ва-
зоконстрикторам, так и вазодилататорам. Особенно к вазодилататорам чувстви-
тельна неиннервируемая часть сосудов. Избыток вазодилататоров приводит к рез-
кому расширению прекапилляров и замедлению кровотока вплоть до стаза. В этом
случае приток крови постоянный, но количество функционирующих капилляров
резко возрастает. Такой характер нарушения микроциркуляции наблюдают в слу-
чаях применения гипотензивных препаратов (при их действии на неиннервируе-
мую часть сосудов).
6.6.1.2. Нарушение реологических свойств крови

Вторая группа микроциркуляторных расстройств связана с изменением реоло-
гических свойств крови. Она определяется деятельностью многокомпонентной си-
стемы, представляющей собой суспензию преимущественно эритроцитов, взвешен-
ных в коллоидной системе белков и липидов и ориентированных параллельно оси
сосуда. Кровь — неньютоновская жидкость, при ее движении в трубке скорость от-
дельных ее слоев неодинакова.
Нарушение реологических свойств крови проявляется в изменении ее вязкости
и суспензионной стабильности и может быть локальным (воспаление, венозная
гиперемия) и системным (шок, сердечная недостаточность). Реологические свой-
ства крови зависят от соотношения объема плазмы и форменных элементов, соот-
ношения плазменных белков, формы эритроцитов, скорости кровотока, темпера-
туры крови и ряда других факторов. От реологических свойств крови (влияющих
на текучесть плазмы и форменных элементов) зависит доставка О2, питательных
и регуляторных веществ по микрососудам к клеткам.
В сосудах с высокой скоростью кровотока кажущаяся вязкость крови значи-
тельно меньше, чем в области микроциркуляторного русла.
Изменение вязкости крови — одна из частых причин нарушения микроцир-
куляции, может возникать при замедлении кровотока и сопровождаться измене-
нием осевого потока. Эритроциты располагаются в разных плоскостях, повыша-
ется вязкость и снижается текучесть крови. При любых явлениях сосудистой не-
достаточности отмечают повышение вязкости крови, приводящее к увеличению
периферического сопротивления и возрастанию нагрузки на сердце. При травма-
тическом шоке возникает более высокое сопротивление в венулах и посткапилляр-
ных отделах, чем в прекапиллярных, повышается внутрикапиллярное давление,
увеличивается концентрация эритроцитов и других форменных элементов.
Увеличение вязкости крови сопровождается изменением соотношения объема
плазмы и эритроцитов. В норме гематокрит составляет в среднем 0,45. При его
возрастании увеличивается вязкость крови. Общее увеличение гематокрита про-
исходит при сгущении крови (например при обезвоживании, вызванном холерой,
профузной диареей), эритроцитозе, полицитемии, когда отмечают увеличение
гематокрита до 70 % (0,7), а содержания эритроцитов — до 8 × 1012/л и более. Вяз-

кость плазмы крови повышается при ревматоидном артрите, миеломной болезни,
болезни иммунных комплексов, парапротеинемиях, макроглобулинемии (болезни
Вальденстрема).
Локальная гемоконцентрация при воспалении, гемоконцентрационном стазе
сопровождается увеличением гематокрита в микроциркуляторном русле поражен-
ной области.
Повышение вязкости крови отмечают при снижении температуры тела, в том
числе при локальном охлаждении конечностей, носа, ушей. Так, в сосудах пальцев
возможно увеличение вязкости крови в 4—5 раз, вплоть до остановки кровотока.
Вязкость крови увеличивается также при повышении концентрации высоко-
молекулярных белков (фибриногена и других глобулинов) и нарушении суспензи-
онной стабильности крови.
Нарушение суспензионной стабильности крови приводит к внутрисосуди-
стой агрегации форменных элементов крови. Кратковременная агрегация формен-
ных элементов может возникать в норме. Однако при патологии агрегация, как
правило, носит стойкий характер.
Причиной повышения агрегации может быть замедление тока крови, при ко-
тором эритроциты двигаются беспорядочно, увеличиваются их контакт и агрегация
друг с другом, образуются «монетные столбики». Эти нарушения наблюдают при
шоке и другой сердечно-сосудистой патологии. Внутрисосудистая агрегация про-
исходит при увеличении концентрации высокомолекулярных белков, повышении
содержания фибриногена, парапротеинов, глобулинов (миеломная болезнь, рети-
кулезы), при этом уменьшается поверхностный заряд эритроцитов, усиливается
их взаимодействие и агрегация.
Воспаление сопровождается возникновением локальной агрегации клеток кро-
ви. Этому способствуют выход из капилляров альбуминов и увеличение в крови
концентрации глобулинов. Трансфузия декстранов может вызвать не только изме-
нение формы эритроцитов, но и их агрегацию.
Изменение формы и деформабельности (деформируемости) эритроци-
тов. В норме эритроцит представляет собой дискоцит. С помощью сканирующей
электронной микроскопии установлено, что форма эритроцита может меняться.
Эритроцит эластичен, способен деформироваться, благодаря чему он может про-
ходить через капилляры даже диаметром 3—4 мк. Показано что форма эритроци-
та изменяется под действием простагландинов. Простагландин Е1 увеличивает пла-
стичность эритроцита, а простагландин Е2 ее уменьшает и увеличивает ригидность.
Под влиянием простагландина Е1 в эритроцитах увеличивается синтез цАМФ, что
ведет к повышению деформабельности эритроцитов. Следовательно, деформабель-
ность эритроцитов регулируется, и это свойство эритроцитов — важнейший фак-
тор, определяющий текучесть крови.
Деформабельность эритроцитов меняется при патологии. Анемии, возника-
ющие вследствие энзимо- и гемоглобинопатий, сопровождаются изменением
агрегационных свойств эритроцитов. Повышение агрегации эритроцитов отме-
чают при сфероцитарной и серповидно-клеточной анемиях. Изменение свойств
и формы эритроцитов регистрируют при шоке, терминальных состояниях. Эти
изменения зависят также от характера кровотока (при ламинарном токе крови
эритроциты овальные). Стоматоциты, эхиноциты, шизоциты могут образовы-
вать внутрисосудистые агрегаты. Чем ригиднее эритроцит, тем быстрее и легче он
закупоривает капилляр.
Сладж — феномен, характеризующийся сепарацией крови на конгломераты

(состоящие главным образом из эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов)
и плазму в результате активации процессов адгезии, агрегации и агглютинации
форменных элементов. Сладж приводит к возникновению серьезных расстройств
микроциркуляции.
Во взаимодействии эритроцитов и образовании агрегатов большое значение
имеют интегрины, адгезины, селектины и другие ФАВ. Интегрины — семейство
поверхностных молекул клеток, обеспечивающих адгезию клетка-клетка и клет-
ка-матрикс. В настоящее время описано более 20 представителей интегринов. Ин-
тегрины — гетеродимеры гликопротеинов, состоящие из различных комбинаций
α- и β-цепей.
Адгезины могут существовать в виде растворимых молекул. Е- и Р-селектины
после слущивания с поверхности эндотелиальных клеток циркулируют в крови.
Экспрессия адгезивной молекулы Е-селектина на поверхности мембраны проис-
ходит под действием тромбина, гистамина или активированной системы компле-
мента. Роль стимулятора адгезии выполняют и различные оксиданты. Раствори-
мые адгезионные молекулы при взаимодействии связываются со своими рецепто-
рами на поверхности форменных элементов крови и участвуют в образовании
сладжей.
При затруднении продвижения крови по капиллярам раскрываются артериоло-
венулярные анастомозы, кровь сбрасывается из артериол в венулы, что уменьшает
снабжение тканей кислородом, питательными и регуляторными веществами. Уве-
личивается количество плазматических капилляров, происходит сепарация кро-
ви, уменьшается суммарная поверхность эритроцитов, происходит микроэмбо-
лизация сосудов.
Патогенез сладжа:
— нарушения центральной и периферической гемодинамики (сердечная недо-
статочность, венозный застой, ишемия и др.);
— повышение вязкости и снижение текучести крови (гемоконцентрация, по-
лицитемия);
— повреждение стенок микрососудов (воспаление, аллергические реакции, опу-
холи и др.).
Механизмы развития адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов
крови с высвобождением из них ФАВ, обладающих сильным проагрегантным дей-
ствием (например, АДФ, тромбоксана А2, кининов, гистаминов и др.), следующие:
— снятие характерного для нормы отрицательного поверхностного заряда кле-
ток крови и/или «перезарядка» его на положительный заряд избытком катионов,
выходящих из поврежденных клеток (K+, Са+2, Мg2+, Na+ и др.);
— уменьшение поверхностного заряда клеточных элементов крови при кон-
такте с ними положительно заряженных аминогрупп макромолекул, особенно при
гиперпротеинемии;
— адсорбирование на поверхности клеток крови мицелл белка, способствую-
щих гравитационному оседанию клеток и их последующей адгезии, агрегации и аг-
глютинации.
Последствия сладжа могут быть самыми разными:
— нарушение скорости и характера тока крови внутри сосуда (замедление,
вплоть до стаза; турбулентный ток крови; «включение» артериоло-венулярных
шунтов) в результате образования большого количества агрегатов клеток крови,
упакованных в конгломераты;
— расстройства транспорта жидкости, газов, субстратов, ФАВ, форменных эле-

ментов крови через стенку микрососудов;
— развитие гипоксии и ацидоза, дистрофий, расстройств пластических процес-
сов и функций тканей и органов в результате нарушений в них обмена О2, СО2, суб-
стратов, ФАВ, а также развития васкулопатий из-за расстройств ангиотрофической
функции клеток крови, особенно тромбоцитов.
Сладж, с одной стороны, становится причиной различных расстройств МКЦ
(если он развивается первично), с другой стороны, — следствием внутрисосудистых
нарушений МКЦ (при их первичном развитии).
Разнообразные нарушения МКЦ приводят к развитию и прогрессированию
капилляротрофической недостаточности (различных видов дистрофий, нару-
шений энергетических и пластических процессов и функций клеточно-тканевых
структур).
Существуют определенные предпосылки для общепатологического обоснова-
ния лечения внутрисосудистых изменений МКЦ. Введение полиглюкина и реопо-
лиглюкина (молекулярной массой 45 кДА) стимулирует дезагрегацию эритроци-
тов. Другие препараты (например, трентал, повышающий содержание цАМФ)
уменьшают агрегацию эритроцитов.
6.6.2. Сосудистые (чресстеночные, трансмуральные)

Расстройства микроциркуляции, связанные с повреждением стенки сосуда, при-
водят не только к нарушению транскапиллярного обмена, но и к усилению адгезии
клеток к эндотелию, развитию тромбоза, тромбоэмболий, возникновению крово-
излияний.
Любое повреждение стенки сосуда сопровождается активацией механизмов как
сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного гемостаза главным образом
за счет повышения свертывания крови.
Сначала образуются рыхлые тромбы, отрывающиеся под воздействием тока
крови, в результате чего образуются эмболы, обтурирующие различные микросо-
суды. Если на фоне активизации свертывающей системы крови происходит сниже-
ние активности противосвертывающей и фибринолитической систем крови, это
способствует скорейшему образованию коагуляционного тромба. Последний плот-
но закрывает повреждение в стенке сосуда, т. е. служит локальным защитным ме-
ханизмом, предупреждающим кровопотерю. Генерализация же тромбоза и тром-
боэмболии — явление патологическое, приводящее к множественным расстрой-
ствам МКЦ, а затем метаболизма, структуры и функций органов.
Это еще больше усиливает реологические расстройства не только из-за разви-
тия сладжей, осаждения эритроцитарных, лейкоцитарных и тромбоцитарных агре-
гатов, но и активации коагулянтной системы крови с развитием тромбозов и тром-
боэмболий. Все это ведет к сгущению крови, повышению ее вязкости и замедлению
кровотока, т. е. к усилению расстройств микроциркуляции.
6.6.2.1. Нарушения проницаемости сосудов

Нарушения проницаемости сосудов (транскапиллярного обмена) возникают
вследствие патологии самой сосудистой стенки (главным образом эндотелия и ба-
зальной мембраны капилляров и венул), нарушения способности пропускать воду
и содержащиеся в ней вещества благодаря процессам ультрафильтрации, диффу-

зии, пиноцитоза, активности внутриклеточных переносчиков как без затраты, так
и с затратой энергии.
В патологических условиях нарушение сосудистой проницаемости чаще ха-
рактеризуется ее увеличением. Усиление транспортного обмена различных веществ
может быть связано и со структурными изменениями стенки сосудов микроцир-
куляторного русла, и с нарушениями динамики кровообращения.
Причинами повышения проницаемости микрососудов (транскапиллярного обме-
на) чаще всего становятся воспалительные процессы в тканях, аллергические ре-
акции, гипоксия тканей, ожоги, шок, гипопротеинемия, сердечная недостаточность,
тромбоз и сдавление вен, трансфузия белковых и солевых растворов.
Факторами, приводящими к повреждению стенки сосуда в тканях в очаге вос-
паления, бывают токсины, кинины, гистамин. Последние деформируют эндотелий,
базальную мембрану, увеличивают межэндотелиальное пространство. Аллергиче-
ские реакции и гипоксия также сопровождаются ультраструктурными изменения-
ми эндотелия.
Поврежденные эндотелиальные клетки изменяют свою форму, размеры и ло-
кализацию.
В результате микротравм стенок сосудов происходят развитие ацидоза и акти-
вация гидролаз (приводящие соответственно к неферментному и ферментному ги-
дролизу основного вещества базальной мембраны сосудов), набухание (отечность)
эндотелиальных клеток, появление и увеличение шероховатости (бахромчатости)
их оболочек (что приводит к расширению межэндотелиальных щелей, отделению
эндотелиоцитов друг от друга и выпячиванию их в просвет сосуда), перерастяже-
ние стенок микрососудов (приводящее к растяжению фенестр и образованию ми-
кроразрывов в стенках микрососудов). Кроме того, может развиться межклеточ-
ный отек (особую роль играет избыточно образующийся гистамин).
Повреждение сосудистой стенки приводит к нарушению (как правило, к уве-
личению) транскапиллярного обмена за счет усиления:
— пассивного транспорта веществ через поры (каналы) эндотелиальных кле-
ток и межэндотелиальные щели посредством возрастания простой, облегченной
и ионообменной диффузии и фильтрации (в силу увеличения концентрационного,
электрохимического и гидродинамического градиентов);
— активного транспорта веществ через эндотелиальную клетку (против элек-
трохимического и концентрационного градиентов), осуществляемого за счет энер-
гии метаболических процессов (т. е. с затратой энергии макроэргов). Активный
транспорт веществ может осуществляться при помощи внутриклеточных перенос-
чиков, пиноцитоза, фагоцитоза, а также комбинированным путем в результате об-
разования различных ФАВ.
Фильтрация значительно увеличивается не столько из-за повышенного гидро-
статического давления крови, сколько из-за степени повреждения стенок сосудов
и межклеточных структур (истончения эндотелиальных клеток, повышения шеро-
ховатости их внутрисосудистой поверхности, размеров пор и межэндотелиальных
щелей). Так, Lendis (1927) в эксперименте на брыжейке лягушки, используя в ка-
честве повреждающего фактора 10 % алкоголь, наблюдал повышение коэффици-
ента фильтрации в 7 раз.
Известно, что увеличение проницаемости капиллярной стенки зависит от
снижения в ней рО2, рН и увеличения рСО2 (сопровождающихся развитием
и прогрессированием ацидоза, накоплением недоокисленных продуктов обмена,

в частности молочной кислоты, кетоновых тел и других ФАВ).
При увеличении фильтрации (вследствие резко повышенной проницаемости
стенок артериальной части капилляров) и ослаблении реабсорбции (в результате
возрастания как гидростатического давления в венулярной части капилляра, так
и коллоидно-осмотического давления межклеточных пространств), и затруднении
лимфооттока наблюдают максимальный отек межклеточных структур, сдавлива-
ющий стенки капилляров, сужающий их просвет и резко затрудняющий в них крово-
ток, вплоть до развития стаза.
Нарушения транскапиллярного обмена могут происходить как с развитием
отека, так и без него (безотечная форма).
Развитие отека наблюдают при следующих условиях:
— увеличение в сосудах гидростатического давления, приводящее к усилению
фильтрации;
— уменьшение коллоидно-осмотического давления в сосудах;
— увеличение проницаемости стенок сосудов в результате увеличения межэндо-
телиального пространства, количества микропор (отмечают при увеличении вы-
деления серотонина, кининов, гистамина и других ФАВ).
Безотечные формы нарушения транскапиллярного обмена встречают реже, они
менее изучены, возникают при хронических нейродистрофических процессах.
В этом случае наблюдают увеличение проницаемости капилляров для белков
и других частиц, но не происходит развития отека, что связано с изменением при
нарушении транскапиллярного обмена состояния свободной воды в межклеточ-
ном пространстве, структур соединительной ткани, их гидрофильности (превра-
щение из геля в золь).
Прилипание (адгезия) форменных элементов крови и инородных частиц к эндо-
телию. Этот эффект регистрируют в первые 5—15 мин после механического или
химического повреждения эндотелия микрососудов. Увеличение адгезивных свойств
эндотелия обычно отмечают при гипоксии и воспалении. Чаще происходит адгезия
лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкоциты ригидны и с трудом деформируются, поэто-
му при воспалении происходит нарушение микроциркуляции. Адгезивность клеток
повышается и в опухоли. С процессами адгезии связано и тромбообразование.
Эмиграция лейкоцитов и тромбоцитов — важное патогенетическое звено со-
судистых нарушений микроциркуляции. Миграция гранулоцитов и моноцитов
происходит через межэндотелиальные щели путем образования этими лейкоци-
тами псевдоподий и усиления их активности, что особенно ярко выражено при
ацидозе. Позже мигрируют лимфоциты, но не через межклеточные щели, а транс-
целлюлярно, посредством больших везикул. Это происходит и при ацидозе (боль-
ше), и при алкалозе (меньше). Далее в результате резко увеличенной проницае-
мости стенок капилляров через межэндотелиальные щели начинают проходить
и эритроциты.
6.6.2.2. Микрокровоизлияния
Микрокровоизлияния возникают при сильном повреждении стенок сосудов.
Они могут быть в виде разрыва капилляров и диапедеза большого количества эри-
троцитов.
Разрыв капилляров происходит при увеличении гидростатического давле-
ния в сосудах, воспалении, гиперемии, особенно в результате активизации протеаз
лейкоцитов и клеток эндотелия, а также действия ФАВ, избыточно образующихся

при повреждении клеточных структур.
Диапедез эритроцитов возникает в случаях уменьшения резистентности стенки
капилляров. Уменьшение прочности капилляров может быть связано с действием
токсинов при эндогенной интоксикации (например, при механической желтухе),
тромбоцитопения сопровождается снижением резистентности капилляров. Незна-
чительное изменение давления может привести либо к микроскопическому разры-
ву стенки сосуда, либо к выходу эритроцитов через стенку сосудов (диапедезу эри-
троцитов).
6.6.3. Внесосудистые (экстраваскулярные)

Они так же, как и предыдущие нарушения, могут быть нескольких видов.
Альтеративные, дисметаболические и экссудативные изменения окружа-
ющих микрососуды тканей формируются в результате развития в них воспаления.
В возникновении посттравматических нарушений циркуляции как в кровенос-
ных, так и в лимфатических сосудах особое значение имеют активация гидроли-
тических ферментных систем, а также протеаз системы комплемента, повышенное
образование кининов, гистамина, серотонина и других ФАВ.
Расстройства метаболизма соединительной ткани (коллагеназы и т. д.) тоже
сопровождаются нарушениями микроциркуляции.
К избыточному образованию ФАВ (серотонина, гистамина, простагландинов)
и возникновению расстройств микроциркуляции приводят воспаление, аллерги-
ческие реакции, гипоксия, а также нарушения тонуса нервной системы, нервные
терминали которой примыкают к тучным клеткам.
Реакция тучных клеток. Возникает при действии на них этиологических
и патогенетических факторов и проявляется в виде их дегрануляции. Этот фено-
мен был открыт П. Эрлихом (1877). При различных повреждающих воздействиях,
как правило, отмечают дегрануляцию тучных клеток с выходом значительного ко-
личества гистамина (10 мкг в 1 мм3 клеток) и серотонина (до 700 мкг в 1 мм3 кле-
ток), существенно повышающих проницаемость микрососудов, что становится
важным патогенетическим звеном воспаления, а также гепарина (до 1—2 мг в 1 мл
плазмы), повышающего активность противосвертывающей системы крови, улуч-
шающего микроциркуляцию и способствующего ускорению восстановления по-
врежденного эндотелия.
Нарушения лимфообразования и лимфоотока. В условиях повреждения
тканей и развития воспаления сначала наблюдают расширение лимфатических ка-
пилляров, элиминацию микробов, инородных тел, белков, продуктов распада тка-
ней. По мере нарастания межтканевого отека, а также нарушения системных и мест-
ных механизмов регуляции дренажной функции лимфангионов лимфатических
сосудов отмечают затруднение лимфообразования и лимфотока. Это еще больше
усиливает расстройства МКЦ.
Развитие и активизация дистрофического (в том числе нейродистрофиче-
ского) процесса в очаге повреждения и вокруг него усиливают расстройства МКЦ
и нарушения нервно-рефлекторных и гуморальных механизмов регуляции мета-
болических, морфологических и физиологических процессов.
Комбинированные расстройства микроциркуляции представляют собой
сочетание нескольких видов нарушений микроциркуляции.
6.6.4. Принципы коррекции расстройств микроциркуляции

В целях нормализации нарушения как регионарного крово- и лимфотока, так
и микроциркуляции применяют этиотропный, патогенетический, саногенетиче-
ский и симптоматический принципы лечения.
Этиотропный принцип лечения имеет целью устранение или уменьшение
степени патогенного действия причинных факторов и неблагоприятных условий,
вызывающих расстройства центрального, регионарного и микроциркуляторного
крово- и лимфообращения.
Патогенетический принцип направлен на разрыв основных звеньев пато-
генеза, устранение или ослабление ведущих и второстепенных звеньев патоге-
неза.
Саногенетический принцип направлен на усиление и ускорение защитно-
компенсаторно-приспособительных и восстановительных реакций и механизмов.
Симптоматический принцип применяется для устранения или ослабления
тягостных субъективных ощущений. Поэтому используются методы и средства:
— для улучшения реологических свойств крови (восстановление суспензион-
ной стабильности форменных элементов крови), которые позволяют предотвра-
тить или ослабить не только образование сладжа, но и повышение вязкости крови,
а также улучшить ее текучесть;
— снижения адгезивности эндотелия сосудистой стенки;
— уменьшения агрегационной активности тромбоцитов;
— снижения активности свертывающей системы крови;
— обеспечения растворения (фибринолиза) образовавшихся микротромбов
и микроэмболов;
— уменьшения повышенной проницаемости мембран сосудов;
— улучшения лимфообразования и лимфооттока;
— повышения адаптивных возможностей клеточно-тканевых структур, имею-
щих расстройства микроциркуляции.
6.7. Краткая характеристика тромбозов и эмболий

Общеизвестно, что наиболее частыми причинами развития венозной гипе-
ремии, ишемии, стаза и нарушений микроциркуляции становятся тромбозы
и эмболии.
6.7.1. Тромбоз
Тромбоз — процесс прижизненного образования на внутренней поверх-
ности стенки сосудов или в их просвете сгустков, состоящих из элементов
крови и препятствующих движению крови по сосудам.
Виды тромбов. Их характеристика. Различают пристеночные (частично
уменьшающие просвет сосудов) и закупоривающие тромбы.
В зависимости от преобладания в структуре сгустков тех или иных элементов
различают белый (агглютинационный), красный (коагуляционный) и смешанный
тромбы.
Белый (агглютинационный) тромб. Ведущее значение в его образовании имеет
активизация процессов адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов
(преимущественно тромбоцитов и лейкоцитов).
6.7. Краткая характеристика тромбозов и эмболий 157
Красный (коагуляционный) тромб. В основе его образования главную роль от-

водят активации процессов свертывания (коагуляции) крови, элементы которой
(тромбоциты, лейкоциты и, главным образом, эритроциты, так как их больше всего
в крови) запутываются в нитях фибрина. Следует отметить, что красный тромб об-
разуется быстрее белого, обычно после значительного повреждения стенки сосуда.
Смешанный тромб. Его встречают наиболее часто. В его образовании важную
роль играет активация процессов как свертывания, так и адгезии, агрегации и склеи-
вания форменных элементов крови (чередование белых и красных тромбов).
Причины тромбообразования. Причиной образования тромбов становится
нарушение (повреждение) целостности стенки сосудов, которое вызвано различ-
ными патогенными факторами внешней среды (физическими, химическими, био-
логическими), в том числе провоцирующими воспаление (флогогенами), аллергию
(аллергенами) или приводящими к развитию различных заболеваний (атероскле-
роза, ишемической и гипертонической болезней и др.).
Патогенез тромбообразования. В механизмах развития тромбов большое
участие принимают следующие патогенетические факторы (триада Вирхова).
1. Повреждение сосудистой стенки (нарушения ее физико-химических свойств,
питания, метаболизма, приводящие к дистрофии и расстройствам структуры).
В частности, поврежденная сосудистая стенка становится смачиваемой, теряет элек-
трический заряд и выделяет в кровь активный тромбопластин. В результате этого
элементы крови прилипают к ней.
2. Повышение активности свертывающей и/или снижение активности противо-
свертывающей и фибринолитической систем крови (увеличение образования тром-
бопластина, протромбина, тромбина, фибриногена, фибрина, уменьшение образо-
вания гепарина).
3. Замедление тока крови и его нарушение в виде завихрений (в области тромба,
агрегатов эритроцитов, атероматозных бляшек, аневризмы сосуда и др.).
В процессе тромбообразования выделяют две фазы:
— первая фаза — сосудисто-тромбоцитарная (клеточная);
— вторая фаза — коагуляционная (плазменная).
Эти фазы охарактеризованы в главе 18 «Патология системы гемостаза».
Исходы тромбоза. Исходами (последствиями) тромбоза могут быть:
— рассасывание тромба (с восстановлением местного кровообращения);
— расплавление асептическое или гнойное (с образованием абсцесса); органи-
зация (прорастание соединительной тканью, в результате чего тромб плотно фик-
сируется к стенке сосуда);
— реканализация (прорастание сосудами), особенно рыхлого тромба;
— отрыв тромба с образованием эмбола.
6.7.2. Эмболия
Эмболия (от гр. emballein — бросить внутрь) — процесс перенесения
током крови или лимфы тел (эмболов), которых в норме в сосудистом
русле не встречают, и закупорка ими кровеносных или лимфатических
сосудов.
Виды эмболий. Их характеристика. Эмболии классифицируют по харак-
теру эмбола и его локализации в сосудистом русле.
В зависимости от характера эмболов различают экзогенную и эндогенную
эмболии.
Экзогенная эмболия. При ней эмбол попадает в сосудистое русло извне.

К экзогенной эмболии относят газовую, воздушную, микробную, паразитарную,
а также эмболию плотными инородными телами.
Газовая эмболия может возникать при декомпрессионной (кессонной) болезни
у водолазов, рабочих в кессонах. В случае быстрого подъема с больших глубин, где
повышено атмосферное давление (а значит, повышена растворимость газов, в част-
ности, азота в жидкостях организма), на меньшие глубины, где отмечают более
низкое атмосферное давление (а значит, более низкую растворимость газов, в том
числе азота в крови), в крови появляется большое количество пузырьков кислоро-
да, углекислого газа и особенно газообразного азота (кровь как бы «закипает»).
Образовавшиеся газовые пузырьки-эмболы переносятся кровью по кровеносным
сосудам тех или иных органов большого и малого кругов кровообращения. Для
предупреждения развития кессонной болезни подъем с глубин необходимо осу-
ществлять медленно, с остановками, чтобы высвобождающиеся из крови газы мед-
леннее образовывались и успевали выводиться из организма с выдыхаемым воз-
духом. Газовая эмболия возможна и при развитии анаэробной (газовой) гангрены.
Воздушная эмболия развивается при попадании воздуха в просвет сосудов. Она
может возникать при нарушении правил внутрисосудистых инъекций или катете-
ризаций (когда с раствором в сосудистое русло попадают пузырьки воздуха), по-
вреждениях крупных неспадающихся вен шеи и грудной полости, разрыве стенки
грудной клетки и альвеол легких осколками снарядов и взрывной ударной волной
или при быстром подъеме человека на большие высоты на летательных аппаратах
в результате их разгерметизации. Попавшие в просвет сосудов воздушные пузырь-
ки различных размеров закупоривают соответствующие по размерам сосуды и вы-
зывают избыточную афферентацию с обширного сосудистого рецепторного поля,
приводя к выраженным расстройствам местного кровообращения в различных ор-
ганах малого и большого кругов кровообращения. Чувствительность и устойчи-
вость различных видов организмов к воздушной эмболии неодинаковая. Напри-
мер, у кроликов воздушная эмболия вызывает смерть уже при суммарном объеме
пузырьков 2—3 см3 на 1 кг массы тела, у собак — при 50 см3 на 1 кг массы тела; у че-
ловека эти показатели значительно выше, чем у кроликов, но существенно ниже,
чем у собак.
Микробная эмболия может возникать при попадании в сосудистое русло боль-
шого количества микроорганизмов. Они приводят к разнообразным расстройствам
местного кровообращения и микроциркуляции в тех или иных органах, а также
к развитию в них очагов инфекции.
Паразитарную эмболию часто встречают в условиях жаркого влажного клима-
та при попадании различных гельминтов через кожу в сосудистое русло, особенно
лимфатическое, что затрудняет лимфоотток, нарушает процессы микроциркуля-
ции и нередко приводит к развитию слоновости.
Эмболию плотными инородными телами встречают реже всего, в частности при
попадании мелких осколков снарядов, камней, а также пуль, иголок и других пред-
метов через поврежденные ткани в сосудистое русло. Последнее приводит к раз-
нообразным расстройствам регионарного кровообращения и микроциркуляции.
Эндогенная эмболия. При ней эмболы в виде оторвавшихся клеточно-ткане-
вых структур организма (тромбов, кусочков тканей, групп клеток или околоплод-
ной жидкости) по тем или иным причинам попадают в кровь или лимфоток и вы-
зывают соответствующие многообразные неспецифические и специфические рас-
стройства.
6.7. Краткая характеристика тромбозов и эмболий 159
Тромбоэмболия — эмболия всем оторвавшимся тромбом или его частью. Встре-

чают этот вид эмболии наиболее часто. Причиной отрыва тромба становится его
неполноценность, возникающая вследствие нарушения фазы ретракции сгустка,
асептического или гнойного расплавления тромба.
Тканевая эмболия — эмболия клеточно-тканевыми структурами, возникающи-
ми при массивной травме тканей, особенно жировой, а также клетками злокаче-
ственных опухолей.
Жировая эмболия развивается при попадании капелек жира преимущественно
в венозные сосуды большого круга кровообращения в результате повреждения либо
костного мозга, либо подкожной жировой клетчатки. Эмболия может развиваться
в сосудах малого круга кровообращения, хотя отсюда эмболы могут вновь попасть
в большой круг (вследствие хорошо развитых артерио-венозных анастомозов ма-
лого круга кровообращения и обилия широких, хорошо растягивающихся капил-
ляров). В зависимости от вида млекопитающих смерть может наступить при коли-
честве жировых эмболов от 0,9 до 3 см3 на 1 кг массы тела.
Клеточная эмболия может быть вызвана преимущественно оторвавшимися
и попавшими в крово- и лимфоток клетками злокачественных опухолей.
Эмболия околоплодными водами возникает в результате попадания околоплод-
ных вод в поврежденные сосуды матки на участке отделившейся плаценты.
В зависимости от локализации эмбола различают эмболию лимфатической
системы и эмболию кровеносной системы.
Эмболию кровеносной системы разделяют на три основных вида: эмболию
большого круга кровообращения, эмболию малого круга кровообращения и эмбо-
лию системы воротной вены.
Эмболия лимфатической системы чаще всего возникает при метастазировании
злокачественных опухолей, попадании и размножении паразитов (например, фи-
лярий), приводящих к развитию слоновой болезни.
Эмболия большого круга кровообращения возникает при патологических про-
цессах в легочных венах (при флебитах, тромбоэмболиях) и образовании эмболов
в камерах левой половины сердца (при образовании тромбов на клапанах и эндо-
карде), в аорте и артериях большого круга кровообращения (при изъявлениях ар-
теросклеротических бляшек, дистрофических процессах). С током крови эмболы
попадают и застревают в меньших по диаметру сосудах (коронарных, мозговых,
почечных и др.).
Эмболия малого круга кровообращения возникает в результате развития пато-
логических процессов и образования эмболов в камерах правой половины серд-
ца, в артериях малого круга и венах большого круга кровообращения либо вслед-
ствие эмболии легочных сосудов личинками аскарид (проходящих аэробный цикл
своего развития в легких). Для возникновения гемодинамических расстройств не-
обходимо, во-первых, чтобы мелкие эмболы закупорили не менее трех четвертей
легочных сосудов, во-вторых, чтобы крупные эмболы попали в область бифурка-
ции легочной артерии и вызвали плевропульмональный рефлекс (способный при-
вести к спазму коронарных артерий, ишемии и даже остановке сердца). Эмболия
сосудов малого круга кровообращения часто сопровождается выраженной актива-
цией фибринолитической системы крови, приводящей нередко к массивным кро-
вотечениям.
Эмболия системы воротной вены возникает в результате патологических
процессов, развивающихся в бассейне воротной вены. Чаще всего эмболия об-
разуется вследствие тромбоэмболии при воспалительных процессах стенок вен
кишок, особенно при кишечной непроходимости. В итоге развиваются венозная

гиперемия, стаз, дистрофические изменения, паранекроз, некробиоз и некроз раз-
личных отделов кишечника.
Кроме названных видов выделяют также ретроградную и парадоксальную эм-
болии.
При ретроградной эмболии крупные тромбоэмболы движутся в больших ве-
нах нижней половины тела, особенно нижних конечностей, не в соответствии с за-
конами гемодинамики, а в силу тяжести эмболов и земного притяжения. Послед-
нее обнаруживают чаще при замедлении тока венозной крови и ослаблении при-
сасывающего действия грудной клетки.
При парадоксальной эмболии эмболы из левой половины сердца могут по-
падать в правую и (очень редко) наоборот. Это происходит при незаращении
межпредсердной или межжелудочковой перегородок, а также боталлова протока
сердца.
Проявления и исходы эмболии, так же как и тромбозов, могут быть самыми
различными. Они определяются следующими факторами:
— локализацией, видом, объемом, количеством эмболов и тромбов;
— размерами, строением и функциональной значимостью закупоривающихся
сосудов;
— состоянием коллатерального кровообращения;
— соотношением активности свертывающей, противосвертывающей и фибрино-
литической систем крови;
— скоростью и интенсивностью нарушения регионарного кровотока;
— реактивностью и резистентностью вовлеченных в патологический процесс
тканей, органов, систем и организма в целом.

1. Дайте определение понятия «типовые патологические процессы» и перечислите их
основные виды.
2. Назовите основные виды типовых расстройств регионарного кровообращения.
3. Дайте определение понятия «артериальная гиперемия», перечислите и охаракте-
ризуйте основные ее виды и признаки.
4. Что является основным звеном патогенеза артериальной гиперемии?
5. Назовите и охарактеризуйте механизмы развития и проявления артериальной ги-
перемии.
6. Дайте определение понятия «венозная гиперемия».
7. Перечислите и охарактеризуйте механизмы развития и проявления венозной гипе-
ремии.
8. Что является основным звеном патогенеза венозной гиперемии?
9. Каковы исходы и значение венозной гиперемии?
10. Дайте определение понятия «ишемия», перечислите основные признаки ишемии.
11. Что является основным звеном патогенеза ишемии, назовите и охарактеризуйте
механизмы ее развития?
12. Каковы исходы и значение ишемии?
13. Перечислите и охарактеризуйте основные виды и механизмы коллатерального
кровообращения.
14. Дайте определение понятия «стаз», назовите и охарактеризуйте основные виды
и исходы стаза.
15. Что следует понимать под патологией микроциркуляции? Назовите основные типы
нарушений микроциркуляции.
16. Охарактеризуйте внутрисосудистые (интраваскулярные) расстройства микроцир-

куляции.
17. Дайте определение понятия «сладж», назовите его причины, механизмы и послед-
ствия.
18. Охарактеризуйте типовые формы сосудистых (чресстеночных) расстройств микро-
циркуляции.
19. Охарактеризуйте типовые формы внесосудистых (экстраваскулярных) расстройств
микроциркуляции.
20. Назовите и охарактеризуйте основные принципы коррекции нарушений микро-
циркуляции.
21. Дайте определение понятия «тромбоз», назовите основные виды тромбов, их при-
чины, механизмы развития и исходы.
22. Дайте определение понятий «эмболия» и «эмбол».
23. Назовите и охарактеризуйте основные виды эмболий, их проявления и исходы.
1998. — 583 с.
2015. — С. 60—68.
6. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2009. — Т. 1. — С. 48—52.
Гл а в а 7
ВОСПАЛЕНИЕ
Термин «воспаление» происходит от лат. inflammatio и гр. phlogosis, что услов-

но означает «воспламенение», «жар».
Известный русский патофизиолог В. В. Воронин, глубоко и всесторонне изу-
чавший воспаление, писал: «Изучать литературу о воспалении — значило бы пи-
сать историю всей медицины».
Воспаление — одна из наиболее частых типовых форм реакций организма
на действие разнообразных патогенных факторов.
Аналоги воспаления встречают на различных ступенях развития животного
мира, но особой сложности и совершенства воспаление достигло у высших живот-
ных и человека.
Воспаление — основное проявление многих заболеваний, а локализация и ха-
рактер воспалительного процесса в том или ином органе нередко определяет но-
зологическую форму и специфику болезни.
Для обозначения воспаления ткани или органа принято добавлять окончание
«-ит» (-itis) к греко-латинскому названию ткани или конкретного органа (напри-
мер, гепатит, миокардит, нефрит, колит, энцефалит, менингит, ринит, конъюнкти-
вит, дерматит и т. д.). Реже воспалению дают специальное название (например,
пневмония, абсцесс, флегмона и т. д.).
Важно отметить, что при воспалении организм жертвует местным (частью сво-
их поврежденных клеточно-тканевых структур в очаге воспаления) ради сохране-
ния целого (всего организма).
Теории воспаления. В процессе развития человечества были предложены сле-
дующие различные теории происхождения, сущности и значения воспаления.
Согласно защитной теории Гиппократа (IV в. до н. э.), воспаление обеспечи-
вает уменьшение распространения вредного агента по организму.
Теория Джона Гунтера (XVIII в.) рассматривала воспаление как обязательную
реакцию организма на повреждение, при помощи которой поврежденная часть тела
восстанавливает свои функции.
Согласно нутритивной теории Рудольфа Вирхова (1858) при воспалении отме-
чают избыточное питание поврежденных тканей — не только клеток, но и межкле-
точных структур, — приводящее к их гипертрофии и пролиферации.
Сосудистые теории Генле (1846), Брокса (1849) и более известная теория Юли-
уса Конгейма (1867) демонстративно показали динамически развивающиеся при
воспалении расстройства местного кровообращения, реакций сосудов, экссудации
и эмиграции лейкоцитов.
Биологическая (эволюционная, фагоцитарная) теория И. И. Мечникова (1892),
свидетельствующая о том, что в ответ на то или иное повреждение тканей у орга-
низмов, находящихся на различных уровнях эволюционного развития обязатель-
но, хотя и в разной степени, формируется реакция как кровяных, так и тканевых
микро- и макрофагов.
Нервно-трофическая теория Самуэля (1873) и более известная нервно-сосуди-
стая (вазомоторная) теория Г. Риккера (1924), согласно которой первичным в раз-
витии воспаления считается нарушение функций сосудисто-двигательных нервов.
Глава 7. Воспаление 163
Физико-химическая (молекулярная) теория Г. Шаде (1923), согласно которой

в очаге воспаления всегда развиваются ацидоз, осмотическая гипертензия, повы-
шение онкотического давления и т. д.
Биохимическая (медиаторная) теория В. Менкина (1948), установившая нали-
чие и разную роль в развитии воспаления флогогенных ФАВ (лейкотаксина, экс-
судина, фактора лейкоцитоза, пирексина и др.).
Иммунологическая теория XX в., рассматривающая воспаление как обязатель-
ную реакцию иммунной системы.
Динамическая теория А. Поликара (первая половина XX в.), вскрывшая дина-
мику первичных, вторичных, васкулярных, плазматических, клеточных, нагнои-
тельных и восстановительных изменений в воспалительном очаге.
Существуют и другие теории, каждая из которых становилась для своего вре-
мени шагом вперед, поэтому критиковать их с позиций современного уровня зна-
ний не следует. Можно лишь отметить, приемлема или нет та или иная теория вос-
паления сегодня.
Ниже будут рассмотрены современные взгляды на понятие, проявления, сущ-
ность, механизмы развития и значение воспаления для организма.
Местные признаки воспаления. К местным относят пять основных призна-
ков воспаления:
— краснота (rubor), развивающаяся в результате увеличения количества функ-
ционирующих сосудов (артериол и преимущественно капилляров), артериализа-
ции венозной крови, повышения содержания HbO2, имеющего ярко-алый цвет;
— припухлость (tumor), возникающая вследствие увеличения кровенаполнения
тканей и формирования отека;
— жар (calor) — повышение температуры тканей, возникающее в результате
увеличенного притока более горячей артериальной крови, а также вследствие ак-
тивизации окислительных процессов;
— боль (dolor), появляющаяся вследствие раздражения болевых рецепторов
(ноцицепторов) поврежденных тканей из-за сдавления их отеком, действия гипок-
сии, токсинов, различных физиологически активных гуморальных веществ;
— нарушение функции (functio laesa), всегда сопровождающее вовлечение в вос-
палительный процесс клеточно-тканевых структур организма.
Первые четыре признака (знаменитая тетрада) были описаны в I в. н. э. Цель-
сом в труде «О делах медицины». Пятый (ведущий) признак воспаления добавил
во II в. н. э. врач римских гладиаторов Клавдий Гален. Он же впервые дал понятие
о воспалении как о местной лихорадке.
Определение понятия «воспаление». Воспаление — сложный типовой па-
тологический процесс, который:
— выработан в процессе эволюции (фило- и онтогенеза);
— генетически запрограммирован;
— имеет преимущественно защитно-адаптивное значение;
— возникает в ответ на действие различных повреждающих (флогогенных)
факторов;
— включает в себя комплекс преимущественно местных (а также общих) струк-
турных, метаболических и функциональных, специфических и неспецифических,
приспособительных и разрушительных изменений;
— характеризуется динамическими изменениями альтерации, обмена веществ,
микроциркуляции с экссудацией, эмиграцией и фагоцитозом лейкоцитов и проли-
ферации;
164 Глава 7. Воспаление
— направлен на локализацию, уничтожение и удаление из организма флого-

генного фактора, а также на ликвидацию неблагоприятных последствий его дей-
ствия и восстановление поврежденных тканей.
7.1. Этиология воспаления

и его классификация
Воспаление, развивающееся в ответ на действие различных патогенных фак-
торов и широко встречающееся при многообразных патологических процессах,
патологических состояниях и заболеваниях, именуют патологическим.
Физиологическое воспаление возникает при некоторых физиологических
процессах (менструациях, незначительных повреждениях как слизистых оболочек
пищеварительного тракта при приеме пищи, так и кожи при механической работе,
мытье в бане, сауне).
Классификация патологического воспаления. В зависимости от реак-
тивности организма воспаление делят на адекватное (нормергическое) и неадек-
ватное (гиперергическое и гипоергическое) воспаление.
Гиперергическое воспаление возникает при различных видах сенсибилизации,
аллергизации организма. В его основе лежит повышение возбудимости возбуди-
мых структур (нервной, мышечной, железистой тканей), а также усиление про-
цессов возбуждения и ослабление процессов торможения различных нейронов
центральной и периферической нервной системы.
Гипоергическое воспаление возникает при наркозе, сне, депрессиях, лучевой
болезни, старении организма, развитии дистрофических и опухолевых процессов,
кахексии. В его основе лежит снижение чувствительности возбудимых тканей,
ослабление процессов возбуждения и усиление процессов торможения в нервной
системе, угнетение активности эндокринной, иммунной, мышечной, сердечно-
сосудистой и других систем.
По биологическому значению для организма воспаление бывает положи-
тельным (защитно-приспособительным) и отрицательным (патологическим).
По характеру и степени изменений воспаление делят на специфическое
(при туберкулезе, брюшном тифе, дизентерии) и неспецифическое (при банальной
инфекции).
В зависимости от превалирования того или иного компонента (основ-
ного процесса) различают следующие виды воспаления:
— альтеративное — превалируют явления повреждения;
— экссудативное — превалируют нарушения микроциркуляции и экссудация;
— пролиферативное — превалируют процессы размножения клеток, особенно
соединительной ткани; образуется новая ткань.
В зависимости от вида экссудата воспаление бывает:
— серозное;
— фибринозное;
— геморрагическое;
— гнилостное;
— гнойное;
— смешанное.
По клиническому течению (скорости развития и длительности течения)
воспаление делят на острое (до 1 мес.), подострое (до 3—6 мес.), хроническое (бо-
лее 6 мес.).
7.1. Этиология воспаления и его классификация 165
Исходы воспаления могут быть самыми различными:

— выздоровление (возврат к норме) с полным или неполным восстановлением
поврежденных структур, метаболизма и функций (например, частичная или пол-
ная замена поврежденного эпителия образовавшимся соединительно-тканевым
рубцом);
— переход острого воспаления в хроническое;
— переход одного воспалительного заболевания в другое;
— обратимая гибель клеток (некоторые виды углеводной, жировой, белковой
дистрофии, паранекроз);
— необратимая гибель клеток (гидропическая дистрофия, некробиоз, некроз);
— гибель всего организма.
Повреждение тканей и последствия при воспалении показаны на рис. 7.1.
Этиология воспаления. Воспаление формируется преимущественно как мест-
ная, реже как общая реакция организма на патогенный (флогогенный) раздражи-
тель и вызываемые им повреждения. По происхождению флогогенные раздражи-
тели делят на две группы: экзогенные и эндогенные.
Экзогенные факторы могут быть инфекционной и неинфекционной природы.
Инфекционные факторы — вирусы, микоплазмы, риккетсии, бактерии, простейшие,
Полное
Повреждение ткани восстановление
Острое Рассасывание
воспаление Удаление рубца
причины Репарация
(образование
Причина рубца)
не удалена
Хроническое
воспаление Недостаточное Избыточное
формирование образование
Гранулематозное рубца рубцовой ткани
воспаление
Фиброз Дефект
Фагоциты Расхождение
слишком краев раны
разрушают большой
ткань
Инфи-
Некроз Опорожнение цирование
раны
Полость,
заполненная Рубец Келоид
гноем (абсцесс) Фото: G. Krämer
При
беспрепятственном
распространении Нарушение Косметические
патогенов функции дефекты
Сепсис
Рис. 7.1. Воспаление: повреждение тканей и последствия

Тучная Предшествующий контакт Th2-лимфоциты IL-5 Костный мозг Эозинофильные

клетка с антигеном лейкоциты
Fc -рецептор
Fc -рецептор IL-4 Fc -рецептор
Синтез иммуноглобулинов IgG

IgE
IgE
Повторный Антиген
контакт с антигеном
Секунды-минуты Много часов
Хемотаксис Th2-лимфоциты
Гистамин (см. выше)
Эотаксин PAF
IL-8 Сосуды Эозинофилы
NCF Нейтрофилы Лейкотриены
Проницаемость Моноциты Оксиданты
PAF
Лейкотриены: Вазодилатация МВР
– B4
Хемотаксис
– C4, D4, E4 и др. Кровяное русло
Маргинация
Хемотаксис
B4
C5a
NCF
IL-1
Ноцицепторы IL-4
IL-8
Диапедез TNF-α
Боль
Припухлость (отек) Экссудация Активация, вызванная:
эндо- и экзотоксином,
Покраснение
иммунными комплексами,
Увеличение местной температуры C5a, кристаллами
(ураты, силикаты, асбест)
Местная реакция
Фагоцитоз
PAF,
лейкотриены,
Макрофаг
простагландины
Оксиданты
Ответ острой фазы воспаления IL-1, IL-6, TNF-α и др.
Мозг Костный мозг Печень Имунная система Жировая ткань Мышцы
Гипотоламус
Лейкоцитоз Ферритин Иммунная защита Липолиз Катаболизм
Слабость, усталость Сывороточное Fe
Лихорадка СРБ, сывороточный амилоид А Масса тела
Рис. 7.2. Патогенез острого воспаления:

MBP — основной белок миелина; NCF — фактор хемотаксиса нейтрофилов
(Зильбергналь С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология : атлас : пер. с англ. ; под ред. П. Ф. Литвицкого. —
7.2. Патогенез воспаления 167
паразиты. Неинфекционные факторы — физические (механические, термические,

электрические, радиационные), химические (неорганические и органические
кислоты, щелочи и др.), биологические (яды насекомых, змей, растений, чуже-
родные белки), психогенные (характерные преимущественно для человека).
Эндогенные факторы представлены продуктами распада и нарушенного мета-
болизма тканей, а также отложениями солей, кровоизлияниями, тромбами, эмбо-
лами, доброкачественными и злокачественными опухолями, сапрофитной микро-
флорой.
Характер и интенсивность развития воспаления зависят от вида и силы флого-
генного раздражителя, а также от внешних и внутренних условий, в которых он
действует.
7.2. Патогенез воспаления

Виды, характеристика и биологическое значение основных процессов
(компонентов) воспаления. Независимо от вида флогогенного раздражителя
в развитии воспалительной реакции роль играет совокупность процессов (разви-
вающихся одновременно и тесно связанных между собой), называемых компонен-
тами воспаления (рис. 7.2.). К таким процессам относят:
— альтерацию (от лат. alteratio — изменение) — раздражение, разрушение;
— изменение обмена веществ в очаге воспаления;
— нарушение периферического кровообращения и микроциркуляции, которое со-
провождается:
• экссудацией (от лат. exudatio) — выпотеванием воспалительной жидкости;
• эмиграцией (от лат. emigrare — выселением) — выходом клеток крови
из просвета сосудов в очаг повреждения;
• фагоцитозом (phagocytosis от гр. phagein + kytos + os), т. е. захватыванием,
поглощением и перевариванием инородных образований макрофагами
и микрофагами (в основном моноцитами и нейтрофилами);
— пролиферацию (proliferatio, от лат. proles — потомство + fero — приношу) —
размножение клеток, главным образом соединительной и эпителиальной
тканей.
7.2.1. Альтерация
Термин «альтерация» означает раздражение и повреждение рецепто-

ров, мембран, внутриклеточных органелл (особенно ядер, лизосом, мито-
хондрий), целых клеток, межклеточного вещества, периферических (осо-
бенно терминальных), кровеносных и лимфатических сосудов.
Альтерация — первое и непосредственное следствие действия флогогенного
и патогенетических факторов. Она включает в себя комплекс обменных, физико-
химических, структурных и функциональных изменений в поврежденных и близ-
лежащих тканях. Морфологически она проявляется различными формами и сте-
пенями дистрофии, паранекроза, некробиоза, некроза. Альтерация, как правило,
становится пусковым звеном патогенеза развития различных патологических про-
цессов, состояний и болезней.
Различают два вида альтерации: первичную и вторичную.
Первичная альтерация возникает в ответ на прямое действие воспалитель-

ного (флогогенного) фактора и пролонгирует его патогенное действие. Степень
и характер альтерации зависит от интенсивности и качества флогогенного факто-
ра, а также от локализации и площади повреждения, реактивности и резистентно-
сти поврежденных структур и организма в целом.
Вторичная альтерация возникает под влиянием различных патогенетиче-
ских факторов: как местных изменений (физико-химических факторов, количества
и активности медиаторов воспаления, сосудистых реакций и др.), так и системных
(нервной и гуморальной, в том числе эндокринной и иммунной) реакций.
Соотношение выраженности первичной и вторичной альтерации может быть
различным. Это соотношение обусловлено объемом и характером ткани: главным
образом количеством вовлеченных в патологический процесс сосудов (кровенос-
ных и лимфатических) и нервных структур. Обычно чем больше первичная альте-
рация, тем больше и вторичная. Но при чрезмерно выраженной первичной альте-
рации (глубоком некрозе, обугливании, промерзании) вторичная альтерация мо-
жет быть выражена не в большей, а в такой же или даже значительно меньшей
степени. Наиболее выражены процессы альтерации в паренхиматозных органах,
а также в коже и слизистых (при вовлечении их в аллергические реакции). По мере
развития воспаления в очаге первичного повреждения и прилегающих к нему участ-
ках ткани развиваются нарушения кровообращения, нервной трофики, гипоксия,
ацидоз, появляются токсины. Эти изменения — важные патогенетические факто-
ры, вызывающие новую волну альтерации (т. е. вторичную).
Особое значение в развитии альтерации придают соединительной ткани, со-
стоящей из основного вещества и клеток. Воспаление характеризуется качествен-
ным изменением основного вещества, проявляющимся в повышении дисперсности
коллоидов и их способности к набуханию. Краситель (например, тушь), в норме
проникающий в соединительную ткань только под давлением, при воспалении лег-
ко распространяется по поврежденной ткани. Это связано с действием гидролити-
ческих ферментов и гиалуронидазы, которые значительно повышают проницае-
мость соединительной ткани.
Ацидоз и активизация протеаз, липаз, гликозидаз и других гидролаз способ-
ствуют диссоциации органических кислот и слабых оснований (это приводит к уве-
личению в очаге воспаления осмотического давления). Одновременно наблюдают
распад крупных белковых молекул на мелкие, выход белков из крови (в результа-
те увеличения проницаемости стенок сосудов), изменение физико-химических
свойств соединительной ткани и т. д. Все это увеличивает не только осмотическое,
но и онкотическое давление, гидрофильность тканевых структур. Следует отме-
тить, что центр воспаления — это не центр повреждения (не участок некроза), а пе-
риферия поврежденного участка ткани.
Воспаление развивается не в мертвой, а в поврежденной, еще живой и крово-
снабжаемой ткани.
7.2.2. Изменения обмена веществ

Первичная и, особенно, вторичная альтерации сопровождаются возникновени-
ем комплекса разнообразных структурных, физико-химических, обменных и функ-
циональных изменений как в поврежденных структурах, так и вокруг них. Альте-
рация — пусковой механизм развития ниже перечисленных изменений, развива-
ющихся по типу цепной реакции.
Комплекс структурных изменений разнообразен, он проявляется на раз-

личном уровне организации организма и обычно включает деструкцию следующих
структур:
— микрососудов (капилляров, пре- и посткапилляров, сфинктеров, артериол,
венул, артериоло-венулярных шунтов);
— соединительной ткани (волокон, межклеточного вещества, клеток), эндоте-
лиоцитов, нервных, эпителиальных, тучных клеток и клеток крови;
— протоплазмы, ядер, различных органелл клеток (особенно лизосом, мито-
хондрий, рибосом, эндоплазматического ретикулума);
— клеточных мембран и мембран органелл;
— транспортных каналов для ионов Na+, K+, Ca2+, Cl– и других; углеводов, ли-
пидов, белков, ФАВ и т. д.;
— пиноцитозных пузырьков (везикул), ответственных за транспорт разных ве-
ществ.
Комплекс физико-химических изменений включает следующие изменения,
как правило, нарастающие в динамике воспалительного процесса:
— ацидоз (снижение рН);
— гиперионию (увеличение количества Na+, K+, Ca2+, Cl–, HPO4– и др.);
— дисионию (увеличение содержания внеклеточного K+ и внутриклеточного Na+);
— гиперосмию (увеличение осмотического давления);
— гиперонкию (увеличение онкотического давления);
— увеличение дисперсности и гидрофильности белков паренхиматозных, нерв-
ных и, особенно, соединительнотканных структур и т. д.
Физико-химические изменения в очаге воспаления играют большую роль в уве-
личении образования медиаторов воспаления и изменении их активности.
Комплекс метаболических изменений возникает вследствие как структур-
ных, так и физико-химических изменений, главным образом митохондрий и ли-
зосом клеток.
Он включает следующие процессы:
— активацию катаболизма белков, липидов, углеводов и их соединений;
— торможение анаболических процессов;
— усиление аэробного и, особенно, анаэробного гликолиза;
— усиление тканевого дыхания, сменяющегося его снижением;
— активацию окислительного фосфорилирования (сопровождающегося уве-
личением синтеза макроэргов), сменяющегося его снижением и разобщением (при
этом нарастает дефицит АТФ);
— усиление процесса теплопродукции, сменяющегося его ослаблением;
— накопление разнообразных недоокисленных продуктов метаболизма (вслед-
ствие повышения содержания лактата, пирувата, кетоновых тел и др.).
Большинство из перечисленных выше метаболических изменений способству-
ет активизации образования медиаторов воспаления.
Комплекс функциональных изменений прямо зависит от степени и характе-
ра структурных, физико-химических и метаболических расстройств. Он включает
разнообразные защитно-компенсаторно-приспособительные и патологические из-
менения функций как поврежденных, так и неповрежденных структур (клеток
и межклеточного вещества) практически всех (соединительной, эпителиальной,
мышечной и нервной) тканей, особенно клеток крови, эндотелиоцитов, тучных
и других клеток.
7.2.3. Расстройства периферического крово- и лимфообращения

Наиболее часто в очаге воспаления встречают следующую динамическую по-
следовательность реакций кровеносных сосудов.
1. Спазм артериол, приводящий чаще к временной, иногда — к длительной ише-
мии (вплоть до прекращения кровотока, т. е. может завершиться ишемическим ста-
зом). Спазм обусловлен увеличением тонуса вазоконстрикторов, имеющего рефлек-
торный генез. Он приводит к невозможности проникновения повреждающих фак-
торов (микробов, токсинов и др.) в кровоток и распространения с ним по организму.
2. Артериальная гиперемия в динамике воспаления может иметь различный
механизм развития:
— рефлекторный;
— нейротонический (в основе и первого, и второго механизмов лежит преоб-
ладание тонуса вазодилататоров над тонусом вазоконстрикторов);
— гуморально-метаболический (увеличение образования недоокисленных про-
дуктов и вазодилататорных ФАВ);
— нейропаралитический (паралич сосудосуживающих либо и сосудосуживаю-
щих, и сосудорасширяющих нервных волокон);
— миопаралитический (паралич гладких мышц сосудов).
3. Венозная гиперемия в динамике воспаления возникает из-за несоответствия
между притоком и сниженным оттоком крови под влиянием следующих различ-
ных механизмов:
— нарушения структуры вен;
— паралича нервно-мышечного аппарата вен;
— сдавления вен образующимся и нарастающим экссудатом;
— увеличения общей площади сосудистого русла;
— активации процессов адгезии, агрегации и агглютинации тромбоцитов, лей-
коцитов и эритроцитов, особенно в венозных микрососудах;
— микротромбообразования (на внутренних стенках вен);
— увеличения проницаемости сосудистой стенки микрососудов (для воды, со-
лей, макро- и микроэлементов, ФАВ, витаминов, углеводов, липидов, белков);
— сгущения и увеличения вязкости крови и т. д.
На фоне венозного застоя формируется престатическое состояние (сначала
толчкообразное, потом маятникообразное движение крови), а затем — стаз.
4. Венозный стаз завершает венозную гиперемию и характеризуется полной
остановкой кровотока в венах.
5. Истинный стаз может развиваться на различных стадиях воспаления.
6. Лимфообразование и лимфоотток в динамике воспаления сначала (при ар-
териальной гиперемии) временно активизируются, а при венозной гиперемии —
снижаются. Эти расстройства становятся максимальными при стазе (как венозном,
так и истинном). Давление лимфы может увеличиваться до 120 мм вод. ст. Боль-
шое количество лимфатических сосудов закупоривается белками, хиломикронами,
клетками и различными обломками тканей.
7.2.3.1. Экссудация в очаге воспаления

Экссудация — процесс выхода воспалительной жидкости (экссудата)
из крови в ткани.
Если в норме капиллярная стенка удерживает в крови 95 % белков, то при вос-
палении проницаемость сосудистых стенок для белков (капилляров, прекапилляр-
ных артериол и посткапиллярных венул) возрастает в 3—7 раз и более.
В динамике экссудации сначала увеличивается выход воды, потом солей, затем

углеводов и, наконец, липидов и белков (альбуминов; глобулинов: α, β, γ) и их
комплексных соединений.
Экссудат — воспалительная жидкость (основа воспалительного отека), содер-
жащая 2—3 % белков (главным образом высокомолекулярных), форменные эле-
менты крови (в основном лейкоциты, а также тромбоциты и эритроциты), фер-
менты и соли.
Транссудат отличается от экссудата меньшим количеством (менее 2 %) и мень-
шей молекулярной массой белков, а также меньшим содержанием лейкоцитов,
тромбоцитов, эритроцитов, ферментов и солей.
Виды экссудата определяются его составом. Различают серозный, фибриноз-
ный, геморрагический, гнойный, гнилостный и смешанный экссудаты.
Серозный экссудат содержит более 2—3 % белков, значительное количество
различных клеток, рН составляет 6—7 и более, удельный вес — 1,108 и выше.
Фибринозный экссудат содержит большое количество белков, особенно фибри-
ногена и фибрина.
Геморрагический экссудат содержит белки и различные клетки крови, особенно
эритроциты.
Гнойный — огромное количество белков (до 6—8 %), погибших лейкоцитов
(главным образом нейтрофилов) и клеток поврежденных тканей, а также микро-
организмы.
Гнилостный — большое количество белков, погибших клеток тканей и очень
много анаэробных гнилостных микроорганизмов.
Смешанный экссудат предоставлен разным сочетанием перечисленных выше
видов экссудатов.
В зависимости от вида экссудата различают соответствующие виды экссудатив-
ного воспаления.
Основные патогенетические факторы экссудации. В образовании воспа-
лительной жидкости (экссудата) участвуют следующие основные патогенетические
факторы.
Тканевой фактор — повышение коллоидно-осмотического давления тканей
(т. е. увеличение онкотического и осмотического давления тканей, возникающее
в результате распада крупных молекул белков на мелкие, диссоциации органиче-
ских кислот и слабых оснований, увеличения дисперсности клеточно-тканевых
структур, ацидоза, повышения количества и активности протеаз и других гидро-
литических ферментов).
Мембранный (сосудистый) фактор — повышение проницаемости мембран ми-
крососудов (обусловленное истончением и повреждением базальной мембраны
и клеток эндотелия, увеличением межэндотелиальных щелей и каналов эндотели-
оцитов) за счет увеличения количества вазоактивных ФАВ (гистамина, серотони-
на, кининов, глобулинов проницаемости и др.). Проницаемость стенок микросо-
судов повышается в результате как пассивного, так и активного транспортирования
различных веществ.
Гемодинамический фактор — повышение гидростатического давления сначала
в артериальной, а затем в венозной части капилляров. Увеличение фильтрации на-
чинается при артериальной гиперемии и нарастает при венозной.
Следует отметить, что снижение онкотического давления крови в генезе экс-
судации практического значения не имеет.
Основные пути экссудации. Выделяют следующие основные виды транс-

порта экссудата:
— межэндотелиальный пассивный (в связи с изменением формы и размеров эн-
дотелиоцитов и увеличением межэндотелиальной щели);
— трансцеллюлярный пассивный (в связи с расширением клеточных пор);
— трансцеллюлярный активный (с участием как переносчиков без затраты энер-
гии, так и насосов, работающих с затратой энергии АТФ, АДФ, КРФ).
Значение экссудации. Значение экссудации может быть адаптивным и пато-
логическим. Адаптивное значение экссудации заключается в следующем:
— разбавлении (уменьшении концентрации) флогогенного агента и ослабле-
нии его действия на организм;
— удалении из крови метаболитов и токсинов (а значит, в снижении их повреж-
дающего действия на организм) в результате исключения их из крово- и лимфо-
обращения;
— ферментативной и неферментативной нейтрализации микробов, детритов,
токсинов вследствие увеличения их адсорбции поврежденными структурами;
— бактерицидном и бактериостатическом действии ацидоза (кислых продук-
тов), а также ФАВ экссудата (например лизоцима, β-лизинов, факторов системы
комплемента);
— переносе из крови в очаг воспаления различных иммунных тел (иммуногло-
булинов), нейтрализующих соответствующие антитела;
— транспорте из крови в очаг воспаления медиаторов воспаления, обеспечи-
вающих адаптивные регуляторные изменения;
— затруднении кровотока через сосуды, вовлеченные в воспалительный про-
цесс (при ишемии, ишемическом стазе, венозной гиперемии, венозном стазе, ис-
тинном стазе), а значит, в прекращении распространения по организму токсиче-
ских веществ, микроорганизмов и т. д.
Важно отметить, что противоотечного эффекта от применения различных про-
тивовоспалительных лекарственных средств в первые часы после повреждения
и развития воспаления часто получить не удается. Это служит подтверждением по-
ложительного биологического значения воспалительного отека.
Патологическое значение экссудации определяется:
— развитием и увеличением зоны вторичной альтерации;
— сдавлением и смещением клеточно-тканевых структур, а значит, нарушени-
ем их функций;
— попаданием при повреждении стенок сосудов и стенок полых органов из оча-
га воспаления токсинов, продуктов распада тканей, недоокисленных веществ в про-
свет сосудов и полости тела с дальнейшим их распространением по всему организму;
— развитием и увеличением флегмоны и т. д.
7.2.3.2. Эмиграция в очаге воспаления

Эмиграция — процесс выхода лейкоцитов из просветов сосудов в ткани,
главным образом в очаг воспаления.
Первыми (в течение 4—6 ч) выходят из просвета сосудов в ткани гранулоциты
(нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), позднее (через 5—12 ч) — моноциты, еще
позже (через 12—24 ч) — лимфоциты. Гранулоциты и моноциты эмигрируют ме-
жэндотелиально, лимфоциты — трансцеллюлярно (через эндотелиоциты путем
пиноцитоза).
В процессе эмиграции лейкоцитов выделяют следующие стадии:

— краевое стояние (особенно в сосудах, прилегающих к зоне повреждения);
— адгезию (прилипание лейкоцитов к внутренней поверхности эндотелиоци-
тов): сначала адгезия слабая (отмечают rolling — роллинг — прокатывание лейко-
цитов по поверхности эндотелиоцитов), затем прочная (лейкоцит не движется);
— проникновение лейкоцита через стенку микрососуда;
— направленное движение лейкоцитов в сторону очага воспаления.
Развитию первых двух стадий эмиграции лейкоцитов способствуют образова-
ние на внутренней поверхности эндотелиоцитов бахромчатых образований в виде
хлопьевидных нитей, сгущение и повышение вязкости крови, снижение кровотока
в микрососудах, образование и активизация молекул адгезии, селектинов, инте-
гринов и других ФАВ.
Развитие третьей стадии эмиграции лейкоцитов, совершающейся за 3—6 мин,
происходит под влиянием следующих хемоаттрактантов:
— факторов комплемента (С3а, особенно С5а);
— фактора тромбоцитов;
— метаболитов арахидоновой кислоты;
— интерферонов и интерлейкинов;
— интегринов и их взаимодействия с молекулами адгезии;
— гидролитических ферментов, выделяемых лейкоцитами (коллагеназы, эла-
стазы, гиалуронидазы и др.);
— белков острой фазы воспаления;
— различных иммуноглобулинов и др.
Эмиграции способствует также движение экссудата из сосудов в интерстиций
в сторону поврежденных тканей, имеющих более высокое осмотическое и онкоти-
ческое давление.
Развитие четвертой стадии эмиграции лейкоцитов (микро- и макрофагов) в очаг
повреждения клеточно-тканевых структур обеспечивается активным (с затратой
энергии) амебоидным движением лейкоцитов.
Эмиграция лейкоцитов в эту стадию осуществляется благодаря следующим
процессам:
— переходу гиалоплазмы лейкоцитов из состояния геля в золь;
— снижению поверхностного натяжения цитолеммы «головного» полюса лей-
коцитов;
— сокращению актомиозина «хвостового» полюса лейкоцитов.
Четвертая стадия эмиграции осуществляется с участием следующих хемоат-
трактантов:
— водородных ионов, избыточно образующихся в поврежденных клеточно-
тканевых структурах и формирующих нарастающий ацидоз;
— продуктов распада клеточно-тканевых структур (усиленно образующихся
в результате активизации процессов гидролиза, особенно протеолиза);
— продуктов жизнедеятельности, особенно распада лейкоцитов (гидролаз, ка-
тионных белков и др.);
— продуктов жизнедеятельности, особенно распада микроорганизмов;
— продуктов взаимодействия антигенов с антителами;
— факторов комплемента (С3а, С5а);
— адениннуклеотидов (главным образом АТФ);
— гликогена;
— жирных кислот и др.
Немаловажное значение в усилении миграции лейкоцитов, имеющих отрица-

тельный заряд, придают высокоположительному заряду объектов фагоцитоза
и особенно травмированным клеточно-тканевым структурам (из-за накопления
в них ионов, особенно Н+, K+, Са2+).
Следует отметить, что сдвиг рН в тканях в щелочную сторону (алкалоз), а так-
же гепарин снижают эмиграцию лейкоцитов.
Значение эмиграции лейкоцитов в развитии воспаления крайне велико.
Эмиграция лейкоцитов способствует:
— увеличению в очаге воспаления количества:
• питательных веществ (фрагментов нуклеиновых кислот, аминокислот,
углеводов, липидов);
• регуляторных ФАВ, особенно медиаторов воспаления;
• бактериостатических и бактерицидных веществ (лизоцима, протеаз, Н+ и др.);
— захватыванию, поглощению и перевариванию (а значит, разрушению) ми-
кроорганизмов, токсинов, продуктов распада тканей путем фагоцитоза;
— ограничению очага воспаления, предупреждению генерализации инфици-
рования и интоксикации макроорганизма путем:
• формирования лейкоцитарного барьера;
• затруднения кровотока и лимфооттока;
• активации как клеточных, так и гуморальных реакций иммунитета (в част-
ности фагоцитоза, образования фаголизосом, лизоцима, β-лизинов, гидро-
лаз, иммунных антител и т. д.);
• ускорения заживления поврежденных участков тканей;
• выделения трефонов (состоящих из фрагментов РНК и ДНК);
• выделения активаторов фибробластов, лейкоцитов (гранулоцитов, моно-
цитов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов);
• трансформации антигенных структур (процессинг);
• передачи информации об антигенах (АГ) клеткам иммунной системы
(главным образом презентация лимфоцитам).
7.2.3.3. Фагоцитоз
Фагоцитоз — жизненно важная местная реакция организма, сформиро-
ванная в процессе эволюции и осуществляемая с помощью макро- и ми-
крофагов.
Микрофаги обеспечивают элиминацию из места внедрения (попадания) различ-
ных чужеродных (антигенных) агентов посредством процесса эндоцитоза с помо-
щью фаголизосом, образовавшихся в результате слияния фагосом (больших эндо-
цитозных пузырьков) с лизосомами (которые содержат различные гидролитические
ферменты). Вследствие фагоцитоза происходит ограничение дальнейшего местного
повреждения тканей флогогенными агентами для защиты организма в целом.
Термины «фагоцитоз» и «фагоциты» предложил использовать И. И. Мечников.
Он был удостоен Нобелевской премией в 1908 г. за разработку процесса фагоци-
тоза разными лейкоцитами (моноцитами и гранулоцитами) и за объяснение его
важной защитной роли для организма.
В процессе фагоцитоза И. И. Мечников выделил четыре стадии:
— первая стадия — приближение фагоцита к объекту фагоцитоза (антигену);
— вторая стадия — прилипание (адгезия) фагоцита к чужеродному объекту
(после распознавания последнего);
— третья стадия — поглощение чужеродного объекта фагоцитом с помощью об-

разовавшейся фаголизосомы и при участии протеинкиназы С и ионов Са2+;
— четвертая стадия — внутриклеточное переваривание чужеродного объекта
(с полным или неполным разрушением последнего с помощью кислородзависимой
и кислороднезависимой цитотоксичности фагоцитов).
В кислородзависимой цитотоксичности фагоцитов по отношению к объектам
.
фагоцитоза принимают участие образующиеся анион супероксида ( О2), синглет-
1 .
ный кислород ( О2), гидроксильный радикал ( ОН), пероксид водорода (Н2О2), ион
НСIО–. В то же время сам фагоцит ими не повреждается в результате защиты обра-
зующимися и поступающими ферментными и неферментными антиоксидантами.
В кислороднезависимой цитотоксичности фагоцитов участвуют лизоцим, лак-
тоферрин, катионные белки, катепсины, протеиназы (эластаза, коллагеназа и др.),
дефензины и др.
Развитие той или иной стадии фагоцитоза обусловлено действием на фагоци-
ты различных (перечисленных выше) хемоаттрактантов, опсонинов (фрагментов
антител, главным образом IgG и IgM, компонентов системы комплемента и лекти-
нов, связывающихся с клеточной мембраной микроорганизма и существенно по-
вышающих эффективность фагоцитоза), а также рецепторов на поверхности лей-
коцитов (фагоцитов).
7.2.4. Пролиферативные процессы в очаге воспаления

Пролиферация — процесс новообразования клеток посредством их раз-
множения (деления).
Основу пролиферации в очаге воспаления составляет репаративная реге-
нерация (лат. regeneration — возрождение, обновление, reparatio — восстановле-
ние, возобновление) — процесс восстановления поврежденных клеточно-тканевых
структур (замещения поврежденных структур новыми).
При воспалении процесс репаративной регенерации осуществляется с участи-
ем активизации преимущественно эпителиальных и особенно соединительнот-
канных структур, в частности фибробластов. Так, миграция фибробластов в очаг
воспаления начинается в 1—2-е сутки от момента альтерации; в последующие дни
фибробласты начинают активно формировать коллагеновые волокна и другие со-
ставляющие экстраклеточного матрикса.
Пролиферация возникает с самого начала воспаления (вскоре после альтера-
ции), далее нарастает, а после достижения максимума (через 1—3 нед.) снижается.
В регуляции пролиферации важную роль играют следующие факторы:
— продукты метаболизма и распада поврежденных в очаге воспаления клеточ-
но-тканевых структур (эпителиальной, соединительной ткани, эндотелиоцитов
капилляров, адвентициальных клеток, гистиоцитов, фибробластов, фиброцитов;
клеток крови: гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов и др.);
— разнообразные по строению и механизмам действия регуляторные факторы
(иммуноглобулины, мукополисахариды, холин, фактор стимуляции количества
и адгезивной способности фибробластов);
— трефоны (трефоины) — фрагменты РНК и ДНК, способствующие размно-
жению расположенных рядом (соседних) клеток, главным образом фибробластов;
— кейлоны, тормозящие деление соседних клеток;
— цитокины (интерфероны, интерлейкины, ФНО-α и др.), обладающие раз-
личными механизмами и эффектами действия;
— ацидоз и др.
Следует отметить, что в очаге воспаления моноциты и лимфоциты могут пре-

терпевать различные превращения. Так, мигрировавшие в очаг воспаления моно-
циты дифференцируются в «воспалительные» макрофаги, через 1—2 сут они ста-
новятся доминирующими клеточными элементами. Последние совместно с други-
ми фагоцитами и ФАВ обеспечивают не только стерилизацию очага воспаления,
но и активизацию репаративных процессов. Из одних лимфоцитов образуются
плазмоциты (основные антителообразующие клетки), другие переходят в преги-
стиоциты и далее в гистиоциты. Последние могут превращаться в гистиофаги, спо-
собные уменьшать количество фибробластов и коллагена, а также увеличивать со-
держание простагландинов типа Е, стимулирующих размножение и рост клеток
и сосудов. Показано, что в превращении гистиоцитов принимают участие холин,
продукты распада нуклеиновых кислот, кислые мукополисахариды и др. Гистио-
циты способны также превращаться в фибробласты, которые, выделяя фибро-
нектин, детерминируют процессы миграции и адгезии лейкоцитов, а также про-
лиферации соединительнотканных структур, участвуют в синтезе преколлагена
и образовании коллагеназы, а значит, в образовании коллагена основного вещества
соединительной ткани.
Активность пролиферации зависит от вида флогогенного фактора, площади
и глубины повреждения, структурных, метаболических и функциональных особен-
ностей поврежденных структур, своевременности и правильности выбранного ме-
тода лечения.
При незначительных по площади (до 1 см) и глубине (0,1—0,2 мм) повреж-
дениях кожи и слизистых оболочек происходят полная ликвидация дефекта и вос-
становление нормального эпителиального слоя. При несколько больших по пло-
щади и глубине повреждениях заживление осуществляется под струпом (сухой
корочкой) либо первичным натяжением с образованием нежного соединитель-
нотканного рубчика, либо вторичным натяжением с образованием плотного со-
единительного рубца.
Увеличение количества соединительной ткани, особенно фибробластов, а так-
же коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон начинается уже через
6—24 ч с момента альтерации и далее прогрессивно нарастает. Через 2—3 сут про-
исходит новообразование кровеносных капилляров, в ране появляется грануляци-
онная ткань. После 5—7 сут васкуляризация быстро прогрессирует, происходит
отторжение некротических масс. Фибробласты активно синтезируют коллаген.
Рана очищается. Через 9—15 сут грануляционная ткань, состоящая из шести слоев
(лейкоцитарно-некротического, сосудистых петель, вертикальных сосудов, созре-
вающего слоя, горизонтально расположенных фибробластов, фиброзного слоя),
быстро разрастается и созревает. Часть грануляций эпителизируется (завершается
полной эпителизацией), а часть превращается в плотный рубец (завершается руб-
цеванием поврежденной ткани).
Продолжительность, выраженность, универсальность и индивидуальные осо-
бенности основных процессов (компонентов) воспаления существенно зависят
от вида и интенсивности действия флогогенного раздражителя, локализации и ха-
рактера повреждения, сопутствующих ему внешних и внутренних (генотипических
и фенотипических свойств макроорганизма) условий.
По степени задействования различных провоспалительных и противовоспали-
тельных механизмов в развитии воспаления выделяют два альтернативных вариан-
та: экссудативно-деструктивное, или гнойное, воспаление; продуктивное, или про-
лиферативно-клеточное, воспаление. Главной движущей силой воспаления в первом
7.3. Медиаторы воспаления 177
случае становятся обладающие выраженным флогогенным потенциалом нейтрофи-

лы, а также система комплемента и иммуноглобулины (Ig), особенно Ig G. Во втором
случае отмечают гораздо менее выраженную экссудативно-сосудистую реакцию. При
этом преобладающим клеточным элементом инфильтрата являются мононуклеары,
а в некоторых случаях (например, при гельминтозах) — эозинофилы.
В воспалительном процессе, возникшем в ответ на действие генетически чуже-
родных агентов (как экзогенного, так и эндогенного происхождения), принимают
участие различные регуляторные, исполнительные физиологические и метаболи-
ческие системы, а также клетки и межклеточные структуры.
7.3. Медиаторы воспаления

Обязательные участники воспаления — стенки сосудов микроциркуляторного
русла (артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул), особенно
их эндотелиоциты, межклеточное вещество с различными стромальными клетка-
ми (особенно фибробластами) поврежденных тканей и органов, мигрирующие
в очаг воспаления лейкоциты (особенно нейтрофилы, моноциты и лимфоциты),
белки поврежденных тканей и плазмы, а также разнообразного происхождения
медиаторы воспаления (лат. mediator — посредник).
Именно медиаторам воспаления принадлежит особо значимая роль в развитии
многообразных процессов в очаге воспаления (характере и выраженности вторич-
ной альтерации, сосудистых реакций, экссудации, эмиграции лейкоцитов, фагоци-
тоза, расстройств метаболических процессов, взаимодействия между собой клеток
и субклеточных структур, пролиферации, репаративной регенерации и др.). К ме-
диаторам воспаления относят различные по химическому строению, интенсивно-
сти, длительности действия и месту образования ФАВ. Эти ФАВ опосредуют мно-
гообразное действие на организм как самих флогогенных факторов, так и патоге-
нетических факторов, формирующихся в динамике воспаления.
Следует отметить, что все медиаторы синтезируются клетками.
Одни (клеточные) медиаторы образуются и выделяются в очаг воспаления
в функционально активном состоянии (гистамин, серотонин, ацетилхолин [АХ],
норадреналин [НА], простагландины Е и I, тромбоксан В2, лейкотриены, продукты
перекисного окисления липидов [ПОЛ] и др.).
Другие медиаторы (кинины, компоненты системы комплемента, факторы си-
стемы гемостаза) образуются в функционально неактивном состоянии в виде пред-
шественников, которые под влиянием соответствующих промоторов в гумораль-
ных средах (преимущественно в плазме) становятся физиологически активными
и затем уже поступают в очаг воспаления или какие-либо другие структуры орга-
низма.
Третьи медиаторы образуются в лейкоцитах (гранулоцитах, моноцитах, лим-
фоцитах), как циркулирующих в крови, так и усиленно мигрирующих в очаг по-
вреждения клеточно-тканевых структур (интерлейкины [ИЛ], интерфероны [ИФ],
хемо- и лейкокины, гидролазы, катионные белки, кейлоны, фибронектин, оксид
азота и др.).
С учетом сказанного по месту приобретения физиологически активного состо-
яния медиаторы воспаления делят на три группы:
— клеточные (локальные, образующиеся в месте повреждения);
— плазменные;
— лейкоцитарные (промежуточные).
Клеточные медиаторы воспаления преимущественно образуются следую-

щими клетками:
— лаброцитами (например, тучными клетками, тканевыми базофилами, ма-
стоцитами);
— тромбоцитами;
— клетками соединительной ткани;
— клетками эпителиальной ткани;
— клетками нервной ткани.
К клеточным медиаторам воспаления относят:
— биогенные амины (гистамин, серотонин);
— нейромедиаторы (норадреналин, ацетилхолин);
— простагландины (А, В, С, D, Е, F, I), главным образом Е2 и I1, 2;
— тромбоксаны, преимущественно типа А2;
— факторы активации тромбоцитов;
— лейкотриены (А, В, С, D, Е), главным образом типа В4 (продукты липокси-
геназного превращения арахидоновой кислоты);
— свободные радикалы и продукты ПОЛ мембран клеток (активные формы
кислорода, перекиси, гидроперекиси, альдегиды и др.);
— нуклеотиды (АТФ, цАМФ, циклический гуанозинмонофосфат [цГМФ] и др.);
— нуклеозиды (аденозин и др.);
— кейлоны и антикейлоны;
— гидролазы поврежденных клеточно-тканевых структур;
— оксид азота эндотелиоцитов и др.
К плазменным медиаторам воспаления относят:
— кинины (брадикинин, каллидин);
— компоненты системы комплемента;
— факторы системы гемостаза (участвующие в изменении активности сверты-
вающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови).
К промежуточным медиаторам воспаления относят цитокины (ранее име-
новавшиеся монокинами и лимфокинами):
— интерлейкины: ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12,
ИЛ-16, ИЛ-18, ИЛ-22, ИЛ-1 — рецепторный антагонист;
— интерфероны: ИФ-α, ИФ-β, ИФ-γ;
— хемокины — факторы хемотаксиса гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов;
— лейкокины (лизосомальные гидролазы, катионные белки, белки острой фазы
воспаления, фибронектин и др.);
— кейлоны и антикейлоны лейкоцитов;
— митогенные факторы — факторы, стимулирующие деление клеток;
— факторы роста — факторы, стимулирующие рост клеток и тканей;
— факторы некроза опухолей (особенно ФНО-α);
— колониестимулирующие факторы — факторы, активирующие КОЕ белого,
красного и тромбоцитарного ростков костного мозга;
— бактерицидные, цитолитические и другие факторы;
— оксида азот макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов.
7.3.1. Биологические эффекты медиаторов воспаления.

Локальные (клеточные) медиаторы воспаления
К клеточным медиаторам воспаления относят различные ФАВ, в частности ги-
стамин, серотонин, АХ, НА, простагландины (ПГ), простациклин, тромбоксан, фак-
тор активации тромбоцитов (ФАТ), лейкотриены (ЛТ), продукты СПОЛ и др.
Гистамин накапливается в поврежденных тканях, преимущественно в резуль-

тате дегрануляции тучных клеток, базофилов и тромбоцитов. Активируя в малых
концентрациях Н1-рецепторы, а в больших концентрациях — Н2-рецепторы, ги-
стамин вызывает многообразные местные нарушения (вазодилатацию в большин-
стве органов и тканей и вазоконстрикцию в легких; повышение проницаемости
микрососудов, особенно венул, в различных органах; активацию миграции грану-
лоцитов и моноцитов из крови в очаг воспаления; увеличение образования про-
стагландинов и циклических нуклеотидов). С действием гистамина связаны в ор-
ганизме и общие расстройства (жжение, зуд, боль и др.).
Серотонин накапливается в поврежденных тканях в результате дегрануляции
тромбоцитов, базофилов и тучных клеток. Серотонин сначала вызывает сужение,
а потом — расширение микрососудов, сопровождающееся еще большим (в 10—
100 раз), чем у гистамина, повышением их проницаемости, а также активацией
процесса тромбообразования и возникновением ощущения боли и жжения.
Нейромедиаторы (АХ и НА) и гормоны (адреналин [А] и НА) всегда обнару-
живают в биосредах в повышенном количестве в начале воспаления. Первые вы-
деляются окончаниями парасимпатических и симпатических нервных волокон,
вторые — хромаффинной надпочечниковой и вненадпочечниковой тканью. АХ
через активизацию соответствующих М- и Н-холинорецепторов, НА и А через воз-
буждение α- и β-адренорецепторов вызывают в очаге воспаления и за его преде-
лами самые разнообразные изменения.
Катехоламины (НА, А) через α-адренорецепторы повышают тонус гладко-
мышечных клеток микрососудов, преимущественно артериол, что приводит к раз-
витию ишемии, вплоть до ишемического стаза. Через β2- и β1-адренорецепторы НА
и А расширяют артериолы и активизируют процессы гликогенолиза, гликолиза,
липолиза, липопероксидации и т. д.
Ацетилхолин, во-первых, снижает тонус миоцитов микрососудов, главным
образом артериол, что приводит к развитию артериальной гиперемии; во-вторых,
активизирует процесс эмиграции лейкоцитов и их фагоцитарную активность;
в-третьих, стимулирует процесс пролиферации, а значит — заживление (замеще-
ние поврежденных структур новыми).
Простагландины, простациклин, тромбоксаны, ФАТ и лейкотриены,
именуемые липидными медиаторами воспаления, образуются из высших нена-
сыщенных жирных кислот (арахидоновой, линолевой, леноленовой). Эти кисло-
ты, служащие составной частью фосфолипидов мембран различных клеток (осо-
бенно эндотелиоцитов и тучных клеток), образуются в результате активизации
фермента фосфолипазы. Образование простагландинов, простациклина, тром-
боксана А2 идет по циклоксигеназному пути, а лейкотриенов — по липооксиге-
назному пути.
В очаге воспаления особенно увеличивается количество простагландинов ти-
пов Е и I, последние не только служат важными внутриклеточными и межклеточ-
ными передатчиками информации, но и способны расширять микрососуды, уси-
ливать экссудацию, стимулировать эмиграцию лейкоцитов и их фагоцитарную
активность.
Повышение синтеза других простагландинов, особенно ПГF2α, приводит к спаз-
му гладкомышечных клеток микрососудов, торможению развития экссудации,
уменьшению вторичной альтерации и активизации заживления раны.
Фактор активации тромбоцитов, усиленно образующийся в очаге воспаления,
помимо повышения функциональной активности этих клеток активизирует про-
цесс тромбообразования в сосудах и развитие сильного спазма микрососудов.
Лейкотриены, образующиеся в очаге воспаления, обладают резко выраженной

способностью вызывать спазм микрососудов (особенно артериол), а также гладких
мышц бронхиол и пищеварительного тракта. Одновременно они повышают про-
ницаемость мембран и активизируют процессы хемотаксиса лейкоцитов.
Свободные радикалы и продукты ПОЛ (перекиси, гидроперекиси липидов, аль-
дегиды, шиффовы основания и др.) также занимают важное место в патогенезе
воспалительного процесса. В зависимости от степени повышения количества этих
липидных продуктов возможны как обратимые, так и необратимые расстройства
в очаге воспаления.
При умеренном увеличении их количества наблюдают умеренное повышение
активности различных гидролитических ферментов, проницаемости микрососу-
дов, фагоцитоза, пролиферации.
При избыточном увеличении их количества происходят резкое повышение
проницаемости мембран клеток вплоть до их разрывов, выраженные повреждения
мембранных рецепторов, угнетение и извращение метаболических процессов из-
за развития дисферментемии, а также торможение фагоцитоза, ослабление и из-
вращение процесса пролиферации.
Кейлоны (от гр. chalaino — ослаблять) — низкомолекулярные белки и глико-
протеины, служащие медиаторами межклеточного взаимодействия в пределах от-
дельных тканей. Выделяемые делящимися клетками, кейлоны тормозят в окружа-
ющих (соседних) клетках реакции митоза, скорость синтеза нуклеиновых кислот
и белков. При воспалении они играют наибольшую роль в регуляции процесса про-
лиферации. Активность кейлонов регулируют (тормозят) антикейлоны.
Гидролазы различных поврежденных в очаге воспаления клеточно-тканевых
структур организма представлены различными гидролитическими ферментами,
участвующими в развитии альтерации, нарушений местного кровообращения (ар-
териальной и венозной гиперемии, а также ишемии и стаза), экссудации, эмигра-
ции лейкоцитов, фагоцитоза, очищения очага воспаления от поврежденных и по-
гибших клеточно-тканевых структур и замещения их активно пролиферирующими
клетками.
Оксида азот — важный медиатор воспаления, образующийся главным образом
эндотелиоцитами кровеносных сосудов и оказывающий сильное вазодилататорное
действие.
7.3.2. Плазменные медиаторы воспаления

Плазменные медиаторы воспаления представлены кининами, компонента-
ми системы комплемента, факторами системы гемостаза (изменяющими сверты-
вание, антисвертывание и фибринолиз крови).
Кинины — различные ФАВ (брадикинин, каллидин и др.), образующиеся
в плазме из кининогенов, синтезируемых в печени и других органах под влияни-
ем протеаз (калликреинов или кининогеназ), и одновременно разрушающиеся
под действием карбоксипептидазных ферментов (кининаз). В очаге воспаления
калликреины образуются из прекалликреинов под влиянием активаторов (аци-
доза, катехоламинов, фактора Хагемана, трипсина, плазмина, катепсинов, уроки-
назы и др.).
Кинины оказывают мощное влияние на состояние микроциркуляторного рус-
ла. В частности, они резко (более чем в 10 раз по сравнению с гистамином) повы-
шают проницаемость стенок микрососудов (иногда до развития микрогеморрагий),
стимулируют образование экссудата, расширяют артериолы (вызывая развитие

артериальной гиперемии), активизируют процесс эмиграции лейкоцитов из крови
в очаг повреждения. Под влиянием повышенного количества кининов активизи-
руется ноцицептивная система, ответственная за формирование болевых ощуще-
ний и различных реакций организма на него.
Компоненты системы комплемента поступают в очаг воспаления либо из син-
тезировавших их органов (главным образом из печени), либо из поступивших
в очаг воспаления мононуклеаров. Активизированные в поврежденных тканях
компоненты этой системы (особенно С3а и С5а) повышают проницаемость микро-
сосудов, активируют процессы хемотаксиса лейкоцитов и опсонизации объектов
фагоцитоза, обладают бактерицидным, цитолитическим действием и т. д.
Факторы системы гемостаза в виде прокоагулянтов и коагулянтов, проанти-
коагулянтов и антикоагулянтов, плазминогена и плазмина усиленно образуются
в очаге повреждения различных клеточно-тканевых структур, в том числе эндоте-
лия сосудов и клеток крови. Они занимают важное место в характере и степени
развития местных и системных нарушений в организме.
Активизация системы коагуляции сопровождается образованием тромбов
и тромбоэмболов, вызывающих расстройства местного кровообращения (ишемию,
венозную гиперемию, стаз), нарушения процессов метаболизма, развитие дистро-
фических, некробиотических и некротических процессов. Активизация антисвер-
тывающей системы и системы фибринолиза предупреждает образование тромбов,
способствует геморрагиям, приводит к гипоксии и развитию деструктивно-дистро-
фических процессов в очаге воспаления.
Среди различных факторов гемостаза важное место занимает образующийся
в очаге повреждения активизированный фактор Хагемана, способный усиливать
коагуляционный гемостаз и активизировать также кининовую и фибринолитиче-
скую системы.
7.3.3. Промежуточные медиаторы воспаления

Источником образования промежуточных медиаторов воспаления главным
образом являются лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, лимфо-
циты). Часть моноцитов трансформируется в тканевые клетки (гистиофаги).
К медиаторам, образуемым лейкоцитами, эмигрировавшими из крови в очаг
повреждения тканей, относят различные по строению и действию ФАВ, в основ-
ном из групп цитокинов и лейкокинов.
Цитокины — большая группа местных медиаторов, которые, взаимодействуют
друг с другом и с разнообразными поврежденными и неповрежденными клеточно-
тканевыми структурами организма и выполняют следующие основные функции:
— проявляют самые многообразные виды биологической активности;
— играют важные и различные роли в развитии острого и хронического вос-
паления, его местных и системных реакций;
— участвуют в развитии не только воспаления, но и иммунитета, аллергии, ау-
тоиммунных заболеваний и т. д.
Общие закономерности действия цитокинов. Зависимость биосинтеза ци-
токинов от функционального состояния клеток. Цитокины — маркеры тканевого
повреждения, особенно связанного с воздействием на организм АГ. В нормальных
условиях секреция отдельных типов цитокинов осуществляется только в неболь-
шом количестве. Цитокинам присущи следующие виды действия.
Локальность действия. У цитокинов доминируют паракринные и аутокринные

эффекты, реализующиеся преимущественно на территории реагирующих лимфо-
идных органов и в очаге воспаления.
Однако при выраженном воспалении происходит накопление некоторых цито-
кинов в крови, достаточное для реализации их дистантных эффектов.
Тотальность действия на различные виды клеток организма. Отдельные (клю-
чевые) цитокины вовлекают в процесс воспаления и поствоспалительной регене-
рации различные типы не только иммунокомпетентных, но и неиммунокомпетент-
ных клеток. Подавляющее большинство клеток организма может в норме или по-
сле преактивизации экспрессировать рецепторы к тем или иным цитокинам
(например, рецепторы к ФНО-α выявляют практически на всех ядросодержащих
клетках человека).
Полифункциональность действия цитокинов определяется локализацией их ре-
цепторов на различных типах клеток, а в некоторых случаях — и несколькими ти-
пами рецепторов у одного цитокина. Поэтому в зависимости от локализации кле-
ток-мишеней, изменений экспрессии рецепторов и сопутствующего влияния других
регуляторных факторов действие отдельных цитокинов может отличаться не толь-
ко разнообразием регуляторных эффектов, но и неоднозначностью последних,
вплоть до противоположности этих эффектов в различных средовых ситуациях.
Условность действия цитокинов на клетки-мишени. Рецепция тех или иных
типов цитокинов зависит от характера активации клетки. Поэтому действие одного
и того же цитокина на один и тот же тип клеток, находящихся в разном функцио-
нальном состоянии, может быть неоднозначным. Таким образом, цитокины явля-
ются важными меж- и внутриклеточными медиаторами, синтезированными лей-
коцитами для оказания определенного влияния в основном на предварительно
активированные клетки.
Кооперативность действия. Для осуществления регуляторных эффектов на свои
клетки-мишени цитокины действуют комплексно, последовательно, поэтапно
и при обязательном взаимодействии с другими регуляторными факторами АГ-
специфичной или АГ-неспецифичной природы.
Избыточность действия. Действие большинства цитокинов дублируется друг
другом через наличие общих рецепторов или систем внутриклеточных регулятор-
ных посредников у разных типов рецепторов. Поэтому «выпадение» действия от-
дельных цитокинов, например вследствие генетических аномалий, как правило,
не приводит к фатальным последствиям.
Тотальность и избирательность синтеза. Синтезировать те или иные типы ци-
токинов может очень широкий круг активированных клеток организма. Однако
с наибольшей интенсивностью и широтой спектра их представителей цитокины
синтезируют Т-хелперы (Тх) и «воспалительные» макрофаги, а также другие типы
лейкоцитов, эндотелиоциты 2-го типа (выстилающие посткапиллярные венулы),
активированные мастоциты, кератиноциты и даже другие типы эпителиоцитов,
клетки макроглии, фибробласты, дендроциты и некоторые другие клетки.
Необходимо учитывать, что различные цитокины, обладая широким спек-
тром функциональной активности, могут дублировать свои эффекты по одним
позициям и конкурировать — по другим. Многие цитокины, как оказалось, про-
являют конкретные регуляторные эффекты только в определенной дозовой за-
висимости и в комбинации с другими регуляторными факторами (и не только
цитокиновыми).
Краткая характеристика основных цитокинов. Ведущими лейкоцитарны-

ми цитокинами считают интерлейкины, интерфероны и хемокины.
Интерлейкины — большая группа различных белковых веществ (ИЛ-1, ИЛ-2,
ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-16, ИЛ-18, ИЛ-22 и др.),
способных выполнять следующие действия:
— активизировать хемотаксис различных лейкоцитов: B-лимфоцитов (ИЛ-1,
ИЛ-6), Т-лимфоцитов (лимфотоксин), Т-хелперов (ИЛ-16), нейтрофилов (ИЛ-8),
эозинофилов (хемотаксический фактор А), тромбоцитов (фактор, активизирую-
щий тромбоциты) и др.;
— стимулировать синтез простагландинов эндотелиоцитами и повышать их
адгезивную способность (ИЛ-1, ФНО-α, ИФ-γ и др.);
— дестабилизировать лизосомы лейкоцитов (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.);
— повышать активность нейтрофилов и макрофагов (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-7,
ФНО-α и др.);
— индуцировать пролиферацию, дифференцировку и созревание различных
клеток, особенно соединительнотканных, эпителиальных, гладкомышечных, эн-
дотелиоцитов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α и др.);
— стимулировать процессы деления и созревания гемопоэтических клеток че-
рез образование колониестимулирующих факторов гранулоцитов, лимфоцитов
и других клеток (при помощи ИЛ-1, ИЛ-3, ФНО-α и др);
— активизировать процессы адгезии, агрегации тромбоцитов и свертываемо-
сти крови (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-α и др.);
— участвовать в формировании лихорадки (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α);
— участвовать в формировании боли (ИЛ-1β);
— активизировать процессы распада некротизированных и чужеродных, осо-
бенно опухолевых клеток (ФНО-α, лимфотоксин и др.);
Большинство интерлейкинов — провоспалительные факторы. Однако у ИЛ-10,
ИЛ-4, ИЛ-22 и ИЛ-18 (без присутствия ИЛ-12 — рецепторного антагониста ИЛ-1)
выявлены отчетливые противовоспалительные свойства. Показано, что в синтезе
и индукции противовоспалительных ИЛ принимают участие преимущественно
нейтрофильные гранулоциты.
Особое участие в формировании гнойных очагов при воспалении принимает
ИЛ-8, а в индукции белков острой фазы — ИЛ-6.
Маркером воспаления, а не только и не столько наличия опухоли, служит
ФНО-α. Он вместе с ИЛ-1 отвечает за развитие характерных для шока нарушений:
артериальной гипотензии, метаболического ацидоза, некроза почечных канальцев
и др. Развитие СПИДа также характеризуется значительным увеличением содер-
жания ФНО-α. Ему принадлежит важная роль в развитии различных видов хро-
нического воспаления, особенно на фоне повышенной температуры тела. К цен-
трогенным эффектам ФНО-α относят энцефалопатию, усиление сонливости, сни-
жение аппетита и массы тела, активацию остеопороза, прогрессирующую анемию
(как результат угнетения гемопоэтинов) и др.
В развитии аутоиммунных процессов, характерных для различных хрониче-
ских воспалительных заболеваний, также большое значение отводят цитокинам,
особенно ИЛ-1β и ФНО-α.
Важно отметить, что ряд цитокинов, особенно интерлейкинов, обладает поли-
функциональностью действия не только на процессы альтерации, экссудации, хе-
мотаксиса и эмиграции лейкоцитов, тромбообразования и других (отмеченных
выше) биологических эффектов, характерных для воспаления, но и на процессы
репарации поврежденных тканей. В частности, ИЛ-1 стимулирует пролиферацию

эндотелиоцитов, гладкомышечных клеток, кератиноцитов, астроцитов, а также
пролиферацию и дифференцировку фибробластов, и синтез ими коллагена. ИЛ-6,
ИЛ-8, ФНО-α, трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-β) также оказались
способными активизировать пролиферацию эндотелиоцитов, кератиноцитов, фи-
бробластов и синтез ими коллагена. Помимо этого, показано, что ИЛ-6 стимули-
рует пролиферацию гепатоцитов, пролиферацию и дифференцировку остеобластов,
рост нервов (через активацию фактора роста нервов); ИЛ-8 также стимулирует
пролиферацию гладкомышечных клеток, а ТФР-β способствует не только диффе-
ренцировке кератиноцитов и моноцитов в гистиомакрофаги, но и угнетению про-
лиферации кератиноцитов.
Интерфероны — различные гликопротеины, синтезируемые разными лейко-
цитами (ИФ-α и ИФ-γ) и фибробластами (ИФ-β), особенно при инфицировании
организма вирусами. ИФ наряду с противовирусной активностью активируют функ-
ции макрофагов, стимулируют фагоцитоз и цитотоксическую активность лейко-
цитов, усиливают прокоагуляционную активность эндотелия микрососудов, уча-
ствуют в развитии аллергических и иммунных реакций организма.
Хемокины — различные низкомолекулярные секреторные пептиды, в наиболь-
шей степени регулирующие эмиграцию лейкоцитов в очаг воспаления и передви-
жение их в последнем.
Краткая характеристика основных лейкокинов. Лейкокины — группа син-
тезируемых лейкоцитами медиаторов, не относимых ни к иммуноглобулинам,
ни к цитокинам. К лейкокинам относят разные лизосомальные гидролазы (протеа-
зы, липазы, гликозидазы, эластазы, коллагеназы), белки острой фазы (С-реактивный
белок, факторы С3а и С5а системы комплемента, гаптоглобин, церулоплазмин), ка-
тионные белки, фибронектин и др.
Гидролазы — кислые, нейтральные и щелочные гидролитические ферменты,
выделяемые преимущественно нейтрофилами. Эти ферменты выполняют следую-
щие основные функции:
— участвуют в формировании разных компонентов воспаления;
— обладают выраженным бактерицидным действием;
— разрыхляют и разрушают соединительнотканные муфты вокруг микросо-
судов и межклеточное вещество сосудистых стенок;
— вызывают вазодилатацию;
— повышают проницаемость сосудов;
— способствуют развитию воспалительного отека;
— активизируют эмиграцию лейкоцитов в очаг воспаления;
— стимулируют микротромбообразование, предупреждая геморрагию;
— разрушают погибшие и значительно поврежденные клетки, в том числе лей-
коциты;
— очищают очаг воспаления от разрушенных структур;
— улучшают возможности пролиферации и заживления ран и т. д.
Известно, что азурофильные гранулы нейтрофилов содержат кислые и ней-
тральные гидролазы (протеазу, эластазу, коллагеназу, миелопероксидазу), способ-
ные разрушать внутриклеточные и внеклеточные структуры. Специфические гра-
нулы нейтрофилов главным образом содержат щелочную фосфатазу, лизоцим,
лактоферрин и неферментные вещества. Кислые гидролазы разрушают в фаголи-
зосоме нейтрофила только те микроорганизмы, которые предварительно были
убиты миелопероксидазой, лизоцимом, лактоферрином и катионными белками.
7.4. Влияние воспаления на организм 185
Белки острой фазы (СРБ, гаптоглобин, церулоплазмин, фибриноген, компо-

ненты С3а и С5а системы комплемента и др.) имеют клеточное (гистоцитарное
и лейкоцитарное), а также и плазменное происхождение. Эти белки служат марке-
рами воспаления и обладают выраженным провоспалительным, цитолитическим
и бактерицидным действием. Они повышают хемотаксическую и фагоцитарную
активность лейкоцитов, а также способность стимулировать выход клеток из кост-
ного мозга в кровеносное русло и др.
Катионные белки выделяются в основном нейтрофилами и эозинофилами. Они
играют важную роль в повышении неспецифического иммунитета, обладают бак-
терицидной активностью, усиливают проницаемость микрососудов и процессы хе-
мотаксиса нейтрофилов, микротромбообразование, дегрануляцию тучных клеток
и тромбоцитов.
Фибронектины образуются мононуклеарами, тучными клетками и фибробла-
стами. Они участвуют в опсонизации объектов фагоцитоза, стимулируют их адге-
зию на поверхности фагоцитов, обладают высокой хемотаксической активностью.
Оксид азота — важный медиатор межклеточных взаимоотношений, регулиру-
емый ферментом оксида азота синтетазой, образуемой в клетках макрофагов, ней-
трофилов, тромбоцитов и (особенно, как было указано выше) эндотелиоцитах ми-
крососудов. Оксид азота, будучи мощным вазодилататором, обладает также мно-
гими другими функциями.
7.4. Влияние воспаления на организм

Действие флогогенного раздражителя вызывает в организме различные изме-
нения: местные и общие, разрушительные и приспособительные, структурные
и функциональные, специфические и неспецифические. Степень выраженности
и многообразность воспаления тем больше, чем совершеннее в эволюционном пла-
не организм, чем интенсивнее (до определенного предела) повреждение клеточно-
тканевых структур и чем выше общая и локальная (тканевая) реактивность.
Воспаление развивается в основном как преимущественно защитно-приспосо-
бительная реакция организма, направленная на ликвидацию не только патогенно-
го агента, но и на устранение неблагоприятных последствий его действия.
К местным приспособительным изменениям при воспалении относят следую-
щие:
— временное усиление местного кровообращения (артериальная гиперемия)
и доставки О2, питательных и регуляторных веществ в очаг воспаления в начале
развития воспалительного процесса;
— временное снижение местного кровообращения (ишемия или венозная ги-
перемия, стаз, отек) и лимфообращения (затруднение лимфооттока) и доставки
питательных и регуляторных веществ в очаг воспаления в ходе развития воспали-
тельного процесса;
— торможение распространения инфекционных и токсических веществ по ор-
ганизму в целом, уменьшение концентрации в биосредах токсических веществ пу-
тем их адсорбции, разбавления экссудатом и комплексирования с белками;
— усиление эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления;
— активизация процесса фагоцитоза макро- и микрофагами;
— расплавление гидролазами как лейкоцитов, так и поврежденных клеток про-
дуктов клеточного распада в очаге воспаления;
— формирование лейкоцитарного и грануляционного вала (барьера);
— усиление пролиферации и репаративной регенерации (замещение повреж-

денных клеточно-тканевых структур новыми) и т. д.
К общим приспособительным изменениям при воспалении относят следующие:
— усиление образования и увеличение количества макро- и микрофагов, анти-
тел, детоксицирующих веществ;
— развитие ответа острой фазы воспаления и лихорадки;
— активизация регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной) и исполни-
тельных (сердечно-сосудистой, дыхательной и др.) систем.
При воспалении одновременно с приспособительными изменениями всегда
развиваются явления повреждения.
К местным разрушительным изменениям в очаге воспаления относят следую-
щие:
— длительные венозную гиперемию, ишемию, стаз, чрезмерный отек;
— выраженный некомпенсированный ацидоз;
— значительную по интенсивности и длительности гипоксию;
— образование и всасывание продуктов распада клеток, микробов, токсинов;
— развитие местных дистрофических, паранекротических, некробиотических
и некротических изменений в клеточно-тканевых структурах.
К общим разрушительным изменениям при воспалении относят:
— аутосенсибилизацию, аутоаллергию, анафилактический шок;
— общую интоксикацию организма (например, токсический шок, бактериемию,
септицемию, септикопиемию, сепсис).
Эти изменения оказывают на организм прямое повреждающее действие, а так-
же существенно снижают его резистентность к действию различных, особенно па-
тогенных, факторов.
В зависимости от условий выраженность и длительность того или иного пере-
численного местного или общего изменения при воспалении могут играть либо
приспособительную, либо разрушительную роль.
Так, в лаборатории профессора И. А. Ойвина в опытах на кроликах с выражен-
ным воспалительным очагом в коже блестяще показано, что воспаление играет за-
щитную роль (введение смертельный дозы цианида калия в очаг воспаления, в от-
личие от контроля, сопровождается не гибелью, а сохранением жизни животного).
Подавление же воспаления введением адренокортикотропина (АКТГ, как и раз-
личных глюкокортикоидов) так же, как и в контроле, сопровождалось гибелью
животных после введения цианида калия в очаг воспаления.
Воспаление, будучи в целом преимущественно локальным защитно-приспосо-
бительным процессом, в ряде случаев с участием резко возросшего (в 5—10 раз и бо-
лее) содержания в крови разнообразных, особенно противовоспалительных цито-
кинов, может привести к системному патологическому ответу (Systemic Inflammatory
Response Syndrome, SIRS). Последний, в частности, может проявляться развитием
выраженных дистресса (регуляторного, оксидантного, ацидотического, гиповоле-
мического, токсического, метаболического), гипертермии (более 38 °C) или гипо-
термии (менее 36 °C), лейкоцитоза (более 12 × 109 л) или лейкопении (менее 4 × 109 л),
тахикардии (более 90—100 сердечных сокращений в минуту), тахипноэ (более 20 ды-
ханий в минуту) и даже сепсиса.
Для системного воспаления, как правило, характерно развитие системной аль-
терации клеточно-тканевых структур организма, системных расстройств микро-
циркуляции, системной экссудации, системного вовлечения в ответную реакцию
организма эндотелиоцитов, плазменных факторов крови (системы комплемента,
7.4. Влияние воспаления на организм 187
системы гемостаза с развитием ДВС-синдрома и др.), клеток крови (особенно ма-

крофагов и нейтрофилов), а также мастоцитов и других стромальных клеток пе-
риваскулярной соединительной ткани.
Финалом развития системного воспаления обычно становится развитие сна-
чала органной, а затем и полиорганной недостаточности, приводящей в итоге к ги-
бели организма.
7.4.1. Влияние реактивности организма на развитие воспаления

Характер и интенсивность реакций на различных уровнях организации орга-
низма зависят от реактивности и резистентности организма в целом.
При опухолевых заболеваниях системы крови (гемобластозах в виде различных
лейкозов и гематосарком и др.) воспаление ослаблено, а при агранулоцитозе и пан-
миелофтизе развивается некротическое воспаление.
При сахарном диабете отмечают затяжные гнойно-септические воспалитель-
ные процессы.
При пищевом (белковом) голодании воспаление ослаблено, а рубцевание в ране
происходит медленно и слабо.
При различных видах авитаминозов выявляют разные деструктивные процес-
сы в очаге воспаления. В частности, при дефиците витамина А усиливаются про-
цессы альтерации и некроза, при авитаминозе витамина С развиваются геморра-
гические изменения, при авитаминозе В усиливаются дегенеративные явления и т. д.
При избыточном поступлении в организм поваренной соли воспаление усили-
вается. Оно проявляется развитием не только отеков, но и развитием выраженных
дистрофических изменений.
7.4.2. Роль нервной и эндокринной систем в развитии воспаления

Роль нервной системы. Характер, интенсивность и длительность воспаления
в значительной степени зависят от состояния различных отделов нервной систе-
мы.
Прекращение нервного контроля над процессами воспаления, достигнутое глу-
боким наркозом, денервацией и деафферентацией, как и длительное, значительное
раздражение нервных центров (корковых, подкорковых, особенно гипоталамиче-
ских, стволовых и спинномозговых) и периферических нервных волокон (особен-
но симпатических), с одной стороны, усиливают явления повреждения в виде дис-
трофии, паранекроза, некробиоза и некроза), с другой стороны — ослабляют яв-
ления защиты и приспособления, затягивают процессы заживления.
Полная деафферентация и анестезия подвергнутых действию флогогенных фак-
торов тканевых структур не только ослабляют интенсивность воспаления, но и за-
держивают его развитие. Нарушение жизнеобеспечивающих рефлексов также ухуд-
шает течение и усиливает тяжесть воспалительного процесса.
В то же время слабый наркоз, умеренное снижение афферентации и эфферен-
тации воспалительного очага ослабляют интенсивность воспалительного отека,
уменьшают некробиотические и некротические изменения в поврежденных струк-
турах и улучшают их заживление.
Роль эндокринной системы. Большое значение для характера и выражен-
ности процесса воспаления имеют изменения состояния центральных, железистых
и внежелезистых отделов эндокринной системы.
При повышении образования тиреотропного гормона (ТТГ) аденогипофизом

или тиреоидных гормонов щитовидной железой (гипертиреоз, базедова болезнь)
воспаление усиливается, особенно активизируется процесс пролиферации (раз-
витие грануляционной ткани). При микседеме и другой патологии, сопровожда-
ющейся угнетением синтеза и действия тиреоидных гормонов, воспаление осла-
бляется.
Увеличение синтеза и активности паратгормона сопровождается усилением
альтеративно-экссудативных процессов и торможением процесса пролиферации.
Повышение функций инсулярного аппарата поджелудочной железы, как и вве-
дение инсулина, облегчает развитие и улучшает исход воспаления. Инсулярная не-
достаточность (железистого и внежелезистого генеза) усиливает процессы альте-
рации, некробиоза и некроза.
Повышение синтеза глюкокортикоидов надпочечниками и АКТГ аденогипо-
физом, как и возрастание их биологической активности, оказывает выраженный
противовоспалительный эффект вследствие уменьшения проницаемости стенок
сосудов и отечности тканей, снижения синтеза и действия гистамина, торможения
эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления, повышения чувствительности адрено-
рецепторов к действию катехоламинов и т. д. В больших дозах глюкокортикоиды
тормозят в очаге воспаления деление клеток, образование грануляций и эпите-
лизацию.
Усиление образования минералокортикоидов корой надпочечников, СТГ аде-
ногипофизом и повышение их биологической активности оказывает отчетливое
провоспалительное действие за счет повышения проницаемости сосудов и актив-
ности гиалуронидазы, увеличения отечности поврежденных структур, активизации
эмиграции лейкоцитов, возрастания количества гнойных телец, активации анабо-
лических процессов, — повышения образования основного вещества и коллагено-
вых волокон, усиления пролиферации фибробластов и в целом процесса пролифе-
рации, ускорения заживления поврежденных структур.
Гонадотропины, андрогены и (в меньшей степени) эстрогены обычно ослабля-
ют интенсивность воспаления и улучшают заживление поврежденных клеточно-
тканевых образований.
7.5. Биологическое значение воспаления

Воспаление, будучи патологическим процессом, имеет двоякое биологическое
значение, характеризующееся явлениями и механизмами не только и не столько
повреждения, сколько защиты, компенсации и приспособления.
Защитно-компенсаторно-приспособительное значение воспаления за-
ключается в активизации борьбы организма с флогогенным агентом и последстви-
ями его отрицательного действия на различные структурные, метаболические
и физиологические процессы организма. Это обеспечивается активизацией таких
реакций и механизмов, которые приводят, во-первых, к локализации очага по-
вреждения, во-вторых к созданию неблагоприятных условий для жизнедеятель-
ности патогенных микроорганизмов, в-третьих, к формированию благоприятных
условий для жизни организма в целом.
Среди таких реакций и механизмов наибольшее значение имеют следующие:
— временная локальная активизация процессов метаболизма, оказывающих
губительное действие на микроорганизмы;
7.6. Принципы профилактики и терапии воспаления 189
— ослабление, вплоть до прекращения, кровотока и лимфооттока, а значит,

блокирование в очаге воспаления в результате первичной и вторичной альтерации
токсических продуктов, а также снижение афферентных влияний от него, что огра-
ничивает генерализацию и обеспечивает локализацию воспалительного процесса;
— активизация лизосомальных ферментов, резко усиливающих процессы про-
теолиза, липолиза, гликолиза;
— отторжение омертвевших тканей со струпом или гноем;
— формирование сначала лейкоцитарного, а позже грануляционного вала,
отграничивающего омертвевшие клеточно-тканевые структуры и не дающего рас-
пространяться по организму микроорганизмам, продуктам нарушенного метабо-
лизма и распада различных клеток;
— активизация клеточного и гуморального иммунитета, в том числе усиле-
ние образования и активности макро- и микрофагов, антимикробных антител,
β-лизинов, системы комплемента, лизоцима и др.;
— ускорение пролиферативных процессов, обеспечивающих либо полное, либо
частичное заживление вовлеченных в воспалительный процесс тканей.
Патологическое значение воспаления заключается в прямом повреждающем
действии различных флогогенных и патогенетических факторов на структурные,
метаболические и физиологические процессы, а также в ослаблении защитно-ком-
пенсаторно-приспособительных реакций и механизмов, развивающихся на разных
уровнях организации организма.
Среди последних наибольшее значение имеют следующие:
— усиление вторичной альтерации, дистрофических, паранекротических, не-
кробиотических и некротических процессов;
— избыточные расстройства микроциркуляции;
— чрезмерная экссудация;
— генерализация продуктов распада клеточно-тканевых структур, продуктов
неполного метаболизма, токсинов и микроорганизмов;
— торможение эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза, синтеза защитных антител,
ферментов, ФАВ;
— угнетение процессов репаративной регенерации или формирование и усиле-
ние патологической регенерации;
— замещение подвергшихся повреждению специализированных (эпителиаль-
ных, в том числе железистых, мышечных, нервных) структур на фиброзную ткань,
что приводит к нарушению характерного для этих тканей строения, метаболизма
и функций;
— возникновение и усиление интоксикации организма.
7.6. Принципы профилактики и терапии воспаления

Принципы профилактики воспаления направлены на предупреждение трав-
матизации разных уровней организации организма.
Для этого используют методы, способы и средства, которые обеспечивают по-
вышение адаптации и резистентности кожи, слизистых оболочек и других тканей,
органов к действию разных флогогенных раздражителей (биологических, хими-
ческих, физических). Например, рекомендуют различные виды и способы закали-
вания организма (в частности к холоду, гипоксии, физическим нагрузкам), а также
использование, как правило, внутрь различных адаптогенов, особенно раститель-
ного происхождения, и др.
Принципы терапии воспаления. Для лечения воспаления используют все

известные принципы: этиотропный, патогенетический, саногенетический и сим-
птоматический.
Этиотропная терапия направлена на ликвидацию или ослабление небла-
гоприятных условий, но главное — на прекращение влияния флогогенного фак-
тора или уменьшение силы и/или длительности его повреждающего действия
на клеточно-тканевые структуры организма. Последнее, в частности, достигается
путем:
— устранения травмирующего инородного тела, например, занозы, путем из-
влечения из тканей;
— уничтожения или ослабления действия патогенных вирусов, грибов, пара-
зитов путем использования бактерицидных или бактериостатических медикамен-
тозных и немедикаментозных средств;
— нейтрализации повреждающих факторов (кислот, щелочей и других хими-
ческих соединений) и т. д.
Патогенетическая терапия заключается в блокировании или разрыве ос-
новного, ведущих и второстепенных звеньев патогенеза воспаления, осуществля-
емых следующими способами:
— ослаблением избыточных процессов альтерации и экссудации посредством
использования способов и средств, уменьшающих расстройства регионарного кро-
вообращения (особенно микроциркуляции) и метаболизма;
— ускорением очищения очага воспаления от погибших клеточно-тканевых
структур, микроорганизмов и токсинов посредством использования хирургических
или гидролитических средств;
— снижением гипоксии и ее негативных последствий, для чего-либо использу-
ют различного строения и механизма действия антигипоксанты, или средства, улуч-
шающие насыщение тканей кислородом;
— уменьшением гипоксемии посредством восстановления местного кровообра-
щения и улучшения насыщения гемоглобина кислородом;
— торможением синтеза и действия медиаторов воспаления первого порядка
(гистамина, серотонина, кининов и др.);
— снижением образования и действия свободных радикалов и перекисей с по-
мощью неферментных и ферментных антиоксидантов.
В настоящее время разработаны и разрешены к применению несколько эффек-
тивных препаратов ингибиторов фактора некроза опухоли при лечении хрониче-
ских воспалительных заболеваний, ассоциированных с повышением активности
фактора некроза опухоли альфа, включая ревматоидный артрит, псориатический
артрит, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Крона. Наличие в данной груп-
пе нескольких препаратов, обладающих различной фармакокинетикой, позволяет
подходить к выбору схемы лечения индивидуально. К настоящему времени создан
целый ряд препаратов-антагонистов TNF-α (табл. 7.1).
Саногенетическая терапия направлена на активизацию защитных, компен-
саторных и приспособительных реакций и механизмов, направленных на ускоре-
ние и улучшение восстановления нарушенных морфологии, метаболизма и функ-
ций тканей очага воспаления посредством стимуляции адаптивных, иммунных
и пролиферативных реакций и механизмов. В частности, этого достигают назна-
чением способов и средств, нормализующих и активизирующих:
— образование медиаторов воспаления 2-го порядка (основное значение кото-
рых заключается в стимуляции процессов репаративной регенерации);
7.6. Принципы профилактики и терапии воспаления 191
Таблица 7.1.
Фармакологические препараты — ингибиторы TNF-α
Направленность
Агент Показания
фармакологического действия
Инфликсимаб, Гибридные моноклональные антитела, Ревматоидный артрит, болезнь Крона,
ремикейд нейтрализующие TNF-α анкилирующий спондилоартрит
(infliximab, remicade)
Этанерцепт, Химерные моноклональные антитела, Ревматоидный артрит,
энбрел нейтрализующие TNF-α болезнь Крона
(etanercept, enbrel)
Адалимумаб, хумира Полностью человеческие моноклональ- Ревматоидный артрит, псориатический
(adalimumab, humira)ные антитела, нейтрализующие TNF-α артрит,
анкилозирующий спондилоартрит, бо-
лезнь Крона
Цертолизумаб Гуманизированное моноклональное Ревматоидный артрит,
антитело, нейтрализующее TNF-α, со- болезнь Крона
держащее фрагмент полиэтиленгликоля
Голимумаб, Полностью человеческие Ревматоидный артрит, псориатиче-
(CNTO 148, simponi) моноклональные антитела, ский артрит, анкилозирующий спон-
нейтрализующие TNF-α дилоартрит, болезнь Крона
— специфический и неспецифический, клеточный и гуморальный иммунитет

(образование и активность микро- и макрофагов, иммунных антител и других бак-
терицидных и бактериостатических веществ);
— состояние местного кровообращения и микроциркуляции;
— метаболические процессы;
— состояние антиоксидантной системы;
— процессы пролиферации и др.
Симптоматическая терапия заключается в предупреждении, ослаблении
и ликвидации неприятных местных и общих симптомов, возникающих в организ-
ме в ответ на многообразные вызванные воспалением повреждения клеточно-тка-
невых структур. Этого достигают применением различных медикаментозных и не-
медикаментозных способов и средств, уменьшающих выраженность и длительность
разнообразных эмоционально негативных ощущений и патологических общих
и местных изменений (плохое настроение, волнение, страх, ухудшение общего со-
стояния, дистресс, боль, нарушения сна в виде гипо- и диссомнии, нарушения ап-
петита в виде ано-, гипо- и дисорексий, другие расстройства регуляторных, и ис-
полнительных систем организма: нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-со-
судистой, дыхательной, пищеварительной, детоксицирующей, выделительной
и др.).
Смысл и цель использования при воспалении различных лечебных воздей-
ствий — усиление защитных, компенсаторных и приспособительных реакций и ос-
лабление реакций и механизмов повреждения клеточно-тканевых структур.
Воспаление целесообразно не подавлять, а разумно, адекватно характеру и сте-
пени возникших в организме нарушений регулировать или оптимизировать его
основные процессы. При лечении воспаления необходимо бороться либо за общее
(снижение и ликвидация интоксикации), либо за местное (если оно определяет
исход заболевания), либо сначала бороться за местное, затем за общее или нао-
борот.

1. Перечислите и кратко охарактеризуйте основные теории воспаления.
2. Дайте определение понятия «воспаление».
3. Назовите и охарактеризуйте местные признаки воспаления, дайте классификацию
воспаления и кратко охарактеризуйте его виды.
4. Перечислите основные процессы (компоненты) воспаления, и отметьте их значение
для организма.
5. Дайте определение понятия «альтерация», назовите и охарактеризуйте основные
виды альтерации.
6. Перечислите последовательность нарушений периферического крово- и лимфоо-
бращения в очаге воспаления.
7. Дайте определение понятий «экссудация» и «эмиграция». Назовите основные пути
выхода экссудата и лейкоцитов в ткань.
8. Каковы основные виды экссудатов, и чем они принципиально отличаются от транс-
судатов?
9. Назовите и охарактеризуйте основные патогенетические факторы экссудации.
10. Назовите и охарактеризуйте основные стадии эмиграции лейкоцитов.
11. Дайте определение понятия «пролиферация» и отметьте механизмы пролиферации.
12. Назовите и охарактеризуйте клеточные, плазменные и промежуточные (лейкоци-
тарные) медиаторы.
13. Какова роль цитокинов и лейкокинов в развитии местных и системных изменений
при воспалении?
14. Каково влияние воспаления на организм?
15. Назовите местные и общие приспособительные и разрушительные изменения при
воспалении.
16. Каково влияние реактивности организма в развитии воспаления?
17. В чем проявляется защитно-приспособительное значение воспаления?
18. Перечислите и охарактеризуйте основные принципы профилактики и терапии вос-
паления.
1998. — 583 с.
2015. — С. 60—68.
Медиа, 2009. — Т. 1. — С. 48—52.
Гл а в а 8
ОТВЕТ (РЕАКЦИЯ) ОСТРОЙ ФАЗЫ
Медиаторы воспаления играют важную роль в формировании не только мест-

ных, но и таких системных реакций, как ответ (реакция) острой фазы, повышение
СОЭ, развитие лейкоцитоза и лихорадки.
Термин «острая фаза» впервые был использован О. Т. Эвери (O. T. Avery)
в 1941 г. для обозначения изменений в сыворотке крови больных с инфекционны-
ми заболеваниями. В последующем этот термин приобрел более широкое значение:
с ним стали связывать изменения не только протеинового спектра крови, но и ме-
таболизма и функций различных тканей, органов, систем и всего организма при
воздействии на последний различных стрессовых факторов, в том числе возбуди-
телей инфекционных болезней.
Комплекс последовательных реакций, инициируемых инфекционными
возбудителями, физическими и химическими повреждающими воздей-
ствиями или опухолевым процессом называют ответом острой фазы
(ООФ).
С биологических позиций эту реакцию организма следует рассматривать как
естественную эволюционно сформированную, ее цель заключается в ослаблении
развития тканевого повреждения, изоляции и разрушении повреждающего (аль-
тернативного) агента, а также в активации репаративных процессов, необходимых
для восстановления нормальных жизненных функций (рис. 8.1).
В ответ на первичную альтерацию, вызванную различными инфекционными,
термическими и механическими повреждающими факторами, в развитии воспали-
тельного, в том числе и раневого процесса, наиболее быстро (уже в течение 1—2 ч)
активизируются и эмигрируют из крови в очаг воспаления нейтрофилы. Они осу-
ществляют выраженное местное защитное действие, проявляющееся в пиноцитозе
веществ, фагоцитозе микроорганизмов, продуктов распада тканей, токсинов, а так-
же высвобождении и активации гидролаз, свободных радикалов кислорода, пере-
кисей, катионных белков и других антимикробных и антитоксических веществ.
IL-1, IL-6, ФНО-α и др.

Жировая
Мозг Костный мозг Печень Иммунная система ткань Мышцы
Гипоталамус
Слабость, Лейкоцитоз Липолиз Катаболизм
Ферритин Иммунная
усталость Сывороточное Fe защита
Лихорадка СРБ, САА Масса тела
Рис. 8.1. Ответ острой фазы:

САА — сывороточный амилоид А; СРБ — С-реактивный белок
194 Глава 8. Ответ (реакция) острой фазы
Через 3—15 ч после первичной альтерации в очаге воспаления на фоне нейтрофи-

лии сначала повышаются количество и активность моноцитов, а затем и лимфоцитов
(раньше — Т-, позже — В-лимфоцитов), т. е. возникает так называемый первичный
иммунный ответ. По сути, это и есть начало ООФ, достигающего максимума через
1—2 сут, затем медленно ослабевающего и заканчивающегося (в зависимости от ха-
рактера и выраженности как первичной, так и вторичной альтерации) через 1—3 нед.
8.1. Роль цитокинов в реализации ответа острой фазы

Через выделение различных цитокинов сначала нейтрофилы, а позже эндоте-
лиоциты, моноциты, гистиоциты, лимфоциты и фибробласты начинают участво-
вать не только в местных, но и в системных реакциях, в том числе в активизации
различных звеньев и всей системы иммунитета, а также гипофиза, надпочечников
и других регуляторных и исполнительных систем.
Цитокины — физиологически активные вещества, которые в условиях нор-
мальной жизнедеятельности организма образуются в различных органах и тканях
в физиологических концентрациях и ответственны за оптимальную регуляцию
функций на клеточном и тканевом уровнях. При различных видах воспаления эти
ФАВ, высвобождаясь в повышенных и даже больших количествах, приобретают
качество медиаторов не только местного, но и системного воспаления.
Характер и интенсивность разнообразных местных и системных реакций, в том
числе всех основных компонентов воспаления, на всех его этапах регулируются
различными цитокинами, обеспечивающими множественные межклеточные вза-
имодействия.
Именно через различные, особенно провоспалительные, цитокины в процессе
развития воспаления в поврежденных тканях происходит активное взаимодействие
гранулоцитов, макрофагов и иммунокомпетентных Т- и В-лимфоцитов и других
клеток, способных синтезировать и выделять различные регуляторные ФАВ. По-
казано, что та или иная активность цитокинов проявляется только после взаимо-
действия (связывания) их со своими рецепторами, расположенными на поверхно-
сти макрофагов (моноцитарных и тканевых), а также претерпевших бласттранс-
формацию Т- и В-лимфоцитов.
На первых этапах ход воспалительного процесса существенно не зависит от вида
и характера повреждения и имеет общие механизмы развития. Например, при на-
личии этиологического агента в виде бактериального возбудителя дальнейшее те-
чение воспалительного процесса развертывается по сценарию иммунных реакций.
В течение нескольких часов после воздействия микробного антигена запускается
каскад синтезируемых цитокинов. Последние регулируют функции иммуноком-
петентных клеток, начинается экспрессия их рецепторов, усиливается синтез мо-
лекул адгезии, факторов роста, провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6,
ИЛ-8), ФНО-α и др. Через 2 ч после антигенной стимуляции начинается выделение
функционально активных интерлейкинов из клеток во внеклеточное пространство.
Максимальный уровень их секреции регистрируют через 24—48 ч, в последующем
отмечают достаточно быстрое снижение образования этих ФАВ. Под действием
пусковых провоспалительных интерлейкинов в очаге воспаления происходит ак-
тивация не только разных типов лейкоцитов, но и клеток другого происхождения:
эндотелиоцитов, фибробластов, кератиноцитов и другие. Образующиеся ИЛ-1,
ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α, γ-интерферон и другие цитокины усиливают основные функ-
ции нейтрофилов, макрофагов, натуральных киллеров, Т- и В-лимфоцитов, инду-
8.2. Основные биологические эффекты ответа острой фазы 195
цируют выброс гистамина базофилами и тучными клетками, синтез ПГЕ2 керати-

ноцитами и другими клетками.
Именно через образование и действие цитокинов происходит формирование вто-
ричного иммунного ответа. При этом в организме не только осуществляется инте-
грирование различных элементов системы иммунитета, но и возникает системная
реакция острой фазы. Более эффективное реагирование как иммунной, так и дру-
гих систем всего организма в ответ на различные повреждения его клеточно-тка-
невых структур, их инфицирование, перерождение, новообразование (в том числе
и малигнизацию) и трансплантацию чужеродных органов обеспечивается с уча-
стием цитокинов.
8.2. Основные биологические эффекты ответа острой фазы

Ведущую роль в развитии ООФ играют следующие цитокины: интерлейкины
(главным образом ИЛ-1 и ИЛ-6), интерфероны (α, β и, особенно, γ), фактор некро-
за опухолей α (ФНО-α) и факторы, активизирующие и тормозящие деятельность
макрофагов.
Под влиянием факторов, активизирующих макрофаги и больше образующихся
в начале воспаления, происходит увеличение размеров макрофагов, изменение их
строения (появление и увеличение псевдоподий, вакуолей и др.), повышение ско-
рости миграции и фагоцитарной активности.
Под влиянием факторов, тормозящих макрофаги и больше образующихся в кон-
це воспаления, отмечают снижение их способности к миграции и фагоцитозу,
а также ускорению удаления (элиминации) из макрофагов продуктов распада (ци-
толиза).
Эти различия в биологическом эффекте факторов, активизирующих макрофа-
ги, и факторов, тормозящих их, объясняют разной степенью экспрессии генома
Т-лимфоцитов в очаге воспаления в зависимости от его стадийности развития.
Системная реакция острой фазы проявляется активизацией клеточного и гу-
морального, специфического и неспецифического иммунитета.
ООФ проявляется отчетливым повышением резистентности организма к раз-
личным инфекционным возбудителям, а также к повреждающим факторам неин-
фекционной природы.
В начале развития воспаления больше выявляют провоспалительные эффек-
ты ООФ, в конце воспаления — преимущественно противовоспалительные эф-
фекты (табл. 8.1).
Ключевым фактором (индуктором) развития ООФ при воспалительных и дру-
гих деструктивных процессах становится интерлейкин-1 (ИЛ-1). Он представлен
гликопротеином с молекулярной массой 13—20 кДа. Существует в двух формах
(ИЛ-1α и ИЛ-1β), взаимодействующих с общим рецептором ИЛ-1R.
Таблица 8.1
Этапы ответа острой фазы воспаления
Этап Характеристика
Провоспалительные Активизация макро- и микрофагов, эндотелиоцитов усилением экспрессии
эффекты генов фосфолипазы А2, синтеза печенью С-реактивного белка, образование
хемоаттрактантов для фагоцитов, особенно нейтрофилов, и т. д.
Противовоспалительные Повышение образования и содержания в крови таких ФАВ, как глюкокор-
эффекты тикоиды, α1-антитрипсин, α1-антихимотрипсин, церулоплазмин и др.
Роль ИЛ-1 в развитии ответа острой фазы. ИЛ-1 — соединение, выделяе-

мое при антигенной стимуляции различными антигенпрезентующими клетками
(преимущественно моноцитами крови, макрофагами печени и селезенки, керати-
ноцитами, эпителиальными почечными мезангиальными клетками, астроцитами
мозга). До 1979 г. ИЛ-1 в связи с его способностью вызывать лихорадку называли
эндогенным пирогеном, или лейкоцитарным эндогенным медиатором.
ИЛ-1 служит основным пусковым патогенетическим фактором как специфи-
ческого, так и неспецифического иммунного ответа организма на действие микро-
бов и других повреждающих воздействий.
ИЛ-1 оказывает следующие многообразные влияния:
— активизирует синтез различных фракций ИЛ-2 и других ФАВ;
— вызывает раннюю активацию Т-лимфоцитов;
— стимулирует естественные киллеры;
— усиливает активность В-лимфоцитов, плазмоцитов и образование ими раз-
личных иммуноглобулинов;
— активизирует аденилатциклазную систему мембран, увеличивает образова-
ние и синтез простагландинов и цАМФ (индуцируя развитие лихорадки и других
системных сдвигов);
— усиливает синтез эндорфинов разными структурами ЦНС и либеринов гипо-
таламусом;
— вызывает аналгезию, сонливость и пролонгирует сон;
— повышает образование АКТГ и СТГ гипофизом и глюкокортикоидов корой
надпочечников;
— как синергист кортиколиберина, АКТГ, глюкокортикоидов и катехоламинов
участвует в развитии и пролонгировании стрессорной реакции, обеспечивая фор-
мирование стадий тревоги и резистентности;
— повышая синтез гормонов, служащих антагонистами инсулина, приводит
к увеличению толерантности к глюкозе;
— способствует выходу из костного мозга нейтрофилов и развитию нейтро-
фильного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
— увеличивает образование и высвобождение лейкоцитами коллагеназ, повы-
шающих способность этих клеток проходить через базальную мембрану капилля-
ров на пути их следования к объектам фагоцитоза;
— повышая адгезию и агрегацию тромбоцитов (стимулируя синтез фактора,
активирующего тромбоциты, и уменьшая образование тромбомодулина) и акти-
визируя плазминоген, стимулирует процесс свертывания крови и предупреждает
кровопотерю и кровоизлияния при повреждении сосудов;
— усиливает фагоцитоз (повышая количество и активность фагоцитов);
— повышает способность активированных фагоцитов дегранулировать и уве-
личивает их оксидазную активность и экзоцитоз свободных радикалов (тем самым
одновременно усиливая как их бактерицидные свойства, так и развитие вторичной
альтерации);
— активизируя процессы глюконеогенеза, гликогенолиза, протеолиза и липо-
лиза, приводит к повышению образования и увеличению содержания в крови и тка-
нях глюкозы, аминокислот, жирных кислот и глицерина, что крайне необходимо
для будущих восстановительных процессов в травмированном организме;
— усиливает пролиферацию фибробластов, повышая их активность, в том чис-
ле увеличивая образование в них коллагена (выполняя функции фактора клеточ-
ного роста);
8.2. Основные биологические эффекты ответа острой фазы 197
— ускоряет образование и рост микрососудов в зонах повреждения, а также за-

мещение дефектов тканей, вызванных как первичной, так и вторичной альтераци-
ей (т. е. стимулирует процессы репаративной регенерации) и т. д.;
— стимулирует гепатоциты, приводя к возрастанию образования белков острой
фазы и увеличению их количества в биосредах организма, в том числе в крови.
Роль фактора некроза опухолей в развитии ответа острой фазы. Фактор
некроза опухолей α (ФНО-α) синтезируют макрофаги, нейтрофилы, звездчатые ре-
тикулоэндотелиоциты, Т- и В-лимфоциты, натуральные киллеры. ФНО-α играет
роль в защите от инфекций и опухолей, действует в качестве иммуностимулятора
и медиатора иммунного ответа. Его эффекты сходны с эффектами ИЛ-1, он уча-
ствует в развитии септического шока, апоптоза. В отличие от ИЛ-1, ФНО-α акти-
вирует синтез метаболитов азота, обладающих бактерицидным действием, липо-
протеиновую липазу (которая усиливает липолиз и может привести к развитию
исхудания и даже кахексии).
При воспалении секреция цитокинов происходит последовательно: сначала
интенсивно выделяется ФНО-α, затем ИЛ-1, позже — ИЛ-6.
Роль интерлейкина-6 в развитии ответа острой фазы. Интерлейкин-6
(ИЛ-6) синтезируется не только основными и вспомогательными клетками иммун-
ной системы (моноцитами, гистиофагами, лимфоцитами, эндотелиоцитами, астро-
цитами и клетками микроглии), но и многими клетками, не имеющими к иммун-
ной системе прямого отношения (остеобластами, клетками стромы костного моз-
га, кератиноцитами, синовиальными клетками, хондроцитами, эпителиоцитами
тонкой кишки, клетками Лейдига в яичках, фолликулярно-звездчатыми клетками
гипофиза, клетками стромы эндометрия, клетками трофобласта и гладкомышеч-
ными клетками кровеносных сосудов).
ИЛ-6 оказывает разнообразное и очень существенное влияние на многие ор-
ганы (кровь, сердце, печень) и системы (иммунную, эндокринную, нервную).
В частности, ИЛ-6 участвует в превращении В-лимфоцитов в плазмоциты, ак-
тивирует Т-лимфоциты и гемопоэтические предшественники. Повышение обра-
зования ИЛ-6 часто связано с повреждением тканей, вызванным различными воз-
действиями (механическими, термическими, токсическими, ишемическими, ми-
кробными, аллергическими, аутоиммунными, опухолевыми, стрессорными). ИЛ-6,
как и ИЛ-1, оказывает пирогенное действие, его введение вызывает лихорадку,
анорексию и общую слабость. Он активирует созревание мегакариоцитов и уве-
личивает количество тромбоцитов, служит основным индуктором синтеза белков
острой фазы гепатоцитами, стимулирует развитие плазмоцитов, вызывает гипер-
гаммаглобулинемию и повышает количество иммуноглобулинов в крови.
С одной стороны, ИЛ-6 действует как мощный активатор гипоталамо-гипофи-
зарно-надпочечниковой системы, способствуя увеличению секреции АКТГ, СТГ
и вазопрессина (АДГ), а с другой — способствует снижению образования тирео-
тропного гормона (ТТГ) и концентрации липидов в крови. Показано, что подкож-
ное введение ИЛ-6 (1 раз в сутки в течение 7 дней) приводит к значительному уве-
личению массы надпочечников и синтеза глюкокортикоидов. Последние по прин-
ципу отрицательной обратной связи подавляют образование ИЛ-6.
Синтез ИЛ-6 тормозят также эстрогены, андрогены и сам ИЛ-6. Выявлено так-
же, что синтез ИЛ-6 повышается под влиянием ИЛ-1, ФНО-α и катехоламинов.
В свою очередь ИЛ-6 тормозит образование и ИЛ-1, и ФНО-α.
В целом можно считать, что ИЛ-6, как и ИЛ-1, — один из основных медиато-
ров реакции организма на повреждение ткани, отмечаемое при многих травмати-
ческих, хирургических, воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Эти ци-
токины играют существенную роль в регуляции функций многих жизненно важных
исполнительных и регуляторных систем. Нарушения, приводящие к стойкой ги-
пер- или гипосекреции ИЛ-6 и ИЛ-1, повышающие или снижающие их многооб-
разные влияния, возможны при различных заболеваниях и патологических про-
цессах, в том числе при различных видах воспаления, травмах, аутоиммунных
и других процессов.
8.3. Белки острой фазы

Для ООФ характерно увеличение синтеза в организме и количества в плазме
крови белков острой фазы, относимых к иммуномодуляторам и медиаторам вос-
паления.
Белки острой фазы — плазменные протеины, образующиеся преиму-
щественно в печени, обладающие как прямым, так и опосредованным
бактерицидным и/или бактериостатическим действием, служащие хе-
моаттрактантами, неспецифическими опсонинами и ингибиторами пер-
вичной альтерации.
Эти белки относят к надежным маркерам острого воспаления.
Белки острой фазы, концентрация которых в плазме крови при ООФ увеличи-
вается, называют позитивными белками острой фазы (фибриноген, сывороточный
амилоид А и Р, С-реактивный белок), а концентрация которых уменьшается — не-
гативными белками острой фазы (преальбумин, альбумин, трансферин).
Содержание различных белков острой фазы в течение воспаления как мини-
мум изменяется на 25 % в ту или иную сторону.
Концентрация большинства позитивных белков острой фазы увеличивается
на 50 % и несколько выше, но содержание некоторых из них, например, сыворо-
точного амилоида А (САА), С-реактивного белка (СРБ), сывороточного амилои-
да Р (САР) возрастает примерно в 1000 раз.
Содержание так называемых негативных белков острой фазы уменьшается
в плазме на протяжении процесса воспаления, чтобы позволить печени увеличить
синтез индуцированных белков острой фазы.
Основные стимуляторы образования белков острой фазы — цитокины, обра-
зующиеся при воспалении: ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНО-α, интерферон-7, трансформирую-
щий фактор роста β и, возможно, ИЛ-8. Эти цитокины, распространяясь с кровью,
стимулируют гепатоциты печени к синтезу и секреции белков острой фазы. Такой
ответ обеспечивает раннюю защиту и дает организму возможность распознавать
чужеродные субстанции при инфекционном процессе, предваряя реализацию пол-
ноценного иммунного ответа.
В широком спектре системных реакций при воспалении выявляют два основ-
ных физиологических ответа, их рассматривают как ассоциированные собственно
с острым воспалением.
Первый включает в себя изменение температуры, заданной гипоталамусом,
с развитием фебрильного ответа (лихорадки), второй — изменения метаболизма
и генной регуляции в печени.
8.3. Белки острой фазы 199
Считают, что три цитокина, выделяющиеся в месте тканевого повреждения

(ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) регулируют фебрильный ответ как защитный механизм.
Эти цитокины стимулируют развитие лихорадки через индукцию синтеза про-
стагландина Е2. В то же самое время ИЛ-1 и ИЛ-6 могут действовать на гипофи-
зарно-надпочечниковую ось, вызывая синтез АКТГ и образование кортизола, ко-
торые по механизму отрицательной обратной связи ингибируют экспрессию ци-
токиновых генов.
Один из важных аспектов ООФ заключается в том, что этот ответ представля-
ет собой динамический гомеостатический процесс, в который в дополнение к сер-
дечно-сосудистой, иммунной, эндокринной и центральной нервной системам, во-
влечены и другие основные системы организма. Обычно ООФ длится несколько
дней. Однако в случае хронического или повторного воспаления его продолжи-
тельность изменяется, ООФ может вносить вклад в расширение и углубление вос-
паления и развитие осложнений, например, сердечно-сосудистых болезней, ами-
лоидоза и др.
Другой важный аспект ООФ — значимое изменение биосинтетических функ-
ций печени. В норме печень синтезирует определенный набор плазменных белков,
выполняющих различные важные функции. Содержание многих из этих белков
увеличивается при ООФ, поэтому их называют белками острой фазы. Синтез боль-
шинства белков острой фазы происходит в гепатоцитах, некоторые образуются
в других клетках, например, в моноцитах, эндотелиоцитах, фибробластах и адипо-
цитах.
В острой фазе воспаления повышается синтез более чем 40 белков, обладаю-
щих в зависимости от природы стимула провоспалительными или противовоспа-
лительными свойствами. Белки острой фазы воспаления играют важную роль
в репарации тканей, связывают протеолитические ферменты, регулируют клеточ-
ный и гуморальный иммунитет. Увеличение концентрации реактантов острой
фазы — приспособительная реакция, направленная на ликвидацию патологиче-
ского процесса.
В частности, установлено, что компоненты системы комплемента участвуют
не только в процессе накопления микро- и макрофагов в месте воспаления, но
и в уничтожении патогенных микроорганизмов. С-реактивный белок (основной
белок острой фазы воспаления) связывает различные патогенные факторы и про-
дукты распада поврежденных клеток, способствует опсонизации этих веществ и ак-
тивирует систему комплемента. С этой точки зрения усиление синтеза белков острой
фазы под влиянием ИЛ-6 можно считать защитным механизмом, ограничивающим
повреждение тканей.
Многочисленные клинико-экспериментальные исследования показали важную
роль белков острой фазы в адаптации организма. Обладая широким спектром био-
логической активности, белки острой фазы участвуют в адаптационных реакциях
макроорганизма и обеспечивают многие его гомеостатические функции.
Белки острой фазы имеют широкий спектр активности, способствующий раз-
витию защиты организма-хозяина. В частности, они могут, во-первых, прямо ней-
трализовать флогогенные вещества, во-вторых, минимизировать масштабы ло-
кального тканевого повреждения; в-третьих, способствовать очищению очага
от продуктов клеточно-тканевого распада и чужеродных веществ; в-четвертых,
восстанавливать поврежденную ткань; в-пятых, принимать участие в активизации
репаративной регенерации поврежденных тканей. Следует отметить, что факторы
свертывания крови, например, фибриноген, также играют существенную роль в за-

живлении раны.
Ингибиторы протеиназ нейтрализуют лизосомальные ферменты, выделенные
активированными нейтрофилами и макрофагами, контролируя активность про-
воспалительного ферментного каскада. Увеличение содержания некоторых метал-
лосодержащих ферментов предотвращает потерю железа при инфекции или трав-
ме, также минимизируя концентрацию гемового железа, необходимого бактериям,
и действуя как ловушка для свободных радикалов кислорода.
Характеристика основных белков острой фазы. Основные белки острой
фазы у млекопитающих включают сывороточный амилоид А, С-реактивный бе-
лок, сывороточный амилоид Р, маннозосвязывающий протеин, активность кото-
рых наиболее изучена.
С-реактивный белок (СРБ) первоначально был так назван за его способность
связывать С-полисахарид пневмококка в присутствии ионов Са2+ и описан как сы-
вороточный белок у инфекционных больных. Относительная молекулярная масса
составляет 105 кДа. Связывающая активность СРБ определяется, во-первых, вза-
имодействием с фосфохинолинами — специфическими лигандами, широко пред-
ставленными на мембранах бактерий, экстрактах паразитов, грибов; во-вторых, —
с поликатионами, миелиновыми основными белками, лейкоцитарными катионны-
ми белками. СРБ в норме в крови у человека обнаруживают в следовых количествах,
а в период начальной фазы воспаления содержание его быстро и очень существен-
но (в сотни и даже более чем в 1000 раз) увеличивается. Аналогичный белок был
обнаружен у обезьян, кроликов и других видов животных.
СРБ обладает многочисленными неспецифическими защитными свойствами.
В частности, он оказывает влияние на функции нейтрофильных лейкоцитов, мо-
ноцитов, гистиофагов, лимфоидных клеток, включается в метаболизм липопро-
теинов. Будучи связанным с лигандом, СРБ служит посредником в осаждении,
агглютинации, набухании капсул бактерий и активации системы комплемента.
Активация данной системы осуществляется классическим путем (проявляя вос-
палительный, литический и опсонический эффекты системы комплемента так же
успешно, как и IgG).
В норме концентрация СРБ в плазме крови варьирует от 0,068 до 8,2 мкг/мл
(в среднем около 1 мг/л). При воспалении его содержание возрастает примерно
до 500 мкг/мл. Индукторами синтеза СРБ служат ИЛ-6 и ИЛ-1β.
Уровень СРБ достигает максимума на 2—3-й день воспалительной реакции
и постепенно возвращается к исходному значению на 12—15-й день. Содержание же
CAP возрастает в 2—4 раза к завершению острой фазы и в процессе перехода ре-
акции в хроническую.
Одной из основных функций СРБ считают элиминацию патогенных микроор-
ганизмов, старых и погибших клеток, нейтрализацию бактериальных токсинов.
СРБ участвует также в опсонизации и разрушении иммунных комплексов и блока-
де аутоиммунных реакций. Сходная структура молекул СРБ и CAP, потребность
в ионах Са2+ для связывания с лигандами, близость физико-химических свойств,
общее место синтеза позволили объединить СРБ и CAP в одно семейство петрак-
синов и рассматривать их вместе. Тем не менее САР по ряду свойств и «поведению»
отличается от СРБ.
Сывороточный амилоид Р (САР) так же, как и СРБ, относят к плазменным
белкам-петраксинам, имеющим характерную пентамерную организацию идентич-
8.3. Белки острой фазы 201
ных субъединиц, организованных определенным образом в единичные или двой-

ные кольцеобразные пентагональные диски. САР — циркулирующая форма ами-
лоида Р, служащего составной частью всех амилоидных депозитов. У человека нор-
мальное содержание САР в плазме крови составляет около 30 мг/л.
Маннозосвязывающий белок (известный как маннозосвязывающий лектин)
связывается с углеводом маннозой, находящемся во многих бактериях и грибах,
но отсутствующем в клетках теплокровных. Функционирует как опсонин и акти-
вирует систему комплемента. Продукты активации системы комплемента в свою
очередь способствуют развитию воспаления, ведут к образованию мембраноата-
кующего комплекса, развитию цитолиза и усилению хемотаксиса фагоцитов.
Компоненты активированного комплемента выполняют пять полезных
природных защитных функций (табл. 8.2)
СРБ служит первой линией защиты, его действие направлено на связывание
и деградацию экзогенных антигенов или продуктов деструкции собственных
клеток. САА заполняет некротизированные ткани, формируя реактивный тран-
зиторный поствоспалительный амилоид. Однако не у всех больных с высоким
Таблица 8.2
Компоненты активированного комплемента при ООФ
Стадия
Характеристика защитных функций компонентов комплемента
воспаления
Запуск воспаления C5a вызывает следующие изменения:
— дегрануляцию тучных клеток, сопровождающуюся увеличением образования
гистамина, приводящего к вазодилатации и повышению сосудистой проница-
емости;
— увеличение экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиоцитах,
в результате чего лейкоциты могут выходить из сосудов и эмигрировать в ткани;
— выделение нейтрофилами кислородных радикалов для экстрацеллюлярного
киллинга;
— индукцию лихорадки.
В меньшей степени способствуют развитию воспаления компоненты системы
комплемента C3a и C4a
Активизация хемотак- Фактор C5a также функционирует как хемоаттрактант для фагоцитов (последние
сиса фагоцитов в очаге начинают двигаться к местам высокого содержания C5a в поврежденных струк-
воспаления турах и впоследствии прикрепляются через CR1-рецепторы к C3b молекулам,
находящимся на поверхности антигена)
Опсонизация — обе- Факторы C3b и, в меньшей степени, C4b в очаге воспаления могут функционировать
спечение крепления как опсонины, т. е. способны обеспечивать прилипание антигенов к фагоциту:
антигенов к фагоцитам одна часть C3b связывается с белками и полисахаридами на микробной поверх-
ности, другая — взаимодействует с CR1-рецепторами фагоцитов, B-лимфоцитов
и дендритных клеток для усиления фагоцитоза. Установлено, что фактор C3b
не взаимодействует с клетками собственного организма, но обладает способно-
стью взаимодействовать с микробными клетками. Компоненты системы ком-
племента C3a и C5a увеличивают экспрессию C3b-рецепторов на фагоцитах
и повышают их метаболическую активность
Лизис грамотрицатель- Установлено, что комплекс С5b6789 функционирует как мембраноатакующий,
ных бактерий и клеток обеспечивающий формирование пор в клетках-мишенях с последующим разру-
человека, имеющих чу- шением грамотрицательных бактерий и собственных клеток организма, пора-
жеродные эпитопы женных вирусом, а также опухолевых клеток и др.
Удаление вредных им- Факторы C3b и (в меньшей степени) C4b помогают удалять вредные иммунные
мунных комплексов из комплексы. Затем происходит уничтожение вредных иммунных комплексов
организма фиксированными фагоцитами селезенки
содержанием САА формируется амилоидоз. В сыворотке крови, возможно, суще-

ствует фактор, вызывающий деградацию АА-фибрилл.
Исключительная чувствительность СРБ к стимулам ООФ, а также его способ-
ность к изменению в широких границах и легкость в измерении его содержания
привели к тому, что концентрацию плазменного СРБ используют для точного мо-
ниторинга тяжести воспаления и эффективности лечения болезни. Напротив, не-
которые заболевания (например, системная красная волчанка) ассоциируются с от-
носительно низким содержанием плазменного СРБ.
Сывороточный амилоид А (САА) — коллективное название, данное семей-
ству полиморфных белков, кодируемых множественными генами, обнаруженны-
ми у различных млекопитающих. Средняя молекулярная масса САА составляет
11—14 кДа. Индуктором синтеза САА служит ИЛ-1. В тканях определяют ткане-
вой амилоидный протеин А (АА-протеин), его предшественником является САА.
Функционально САА представляет собой небольшие аполипопротеины, быстро
соединяющиеся при развитии ООФ с третьей фракцией липопротеинов высокой
плотности. САА увеличивает связывание третьей фракции липопротеинов высо-
кой плотности с макрофагами в процессе воспаления, одновременно уменьшая
связывание этих липопротеинов с гепатоцитами. Предполагают, что САА может
перестраивать третью фракцию липопротеинов высокой плотности и действовать
как сигнал к переориентированию их от гепатоцитов к макрофагам, способным за-
тем поглощать холестерин и липидные осколки в местах некроза. Избыток холе-
стерина может, таким образом, перераспределяться для использования в тканях
или экскретироваться ими. Другая предполагаемая защитная роль САА — ингиби-
рование тромбин-индуцированной активации тромбоцитов, а также ингибирова-
ние «кислородного взрыва» в нейтрофилах, что предотвращает повреждение тка-
ней кислородными продуктами.
САА, как и САР, типичный пример плазменных белков, полезных при кратко-
временном ООФ, но оказывающих нежелательное действие при хроническом вос-
палении. Вторичный (или реактивный) амилоидоз — редкое следствие различных
хронических или повторных воспалительных болезней, например лепры, тубер-
кулеза, системной красной волчанки и ревматоидного артрита. Он характеризу-
ется фатальным отложением нерастворимых белковых волокон в различных тка-
нях, в том числе в селезенке, печени и почках. Вторичные амилоидные депозиты
состоят в основном из амилоида А, образующегося, возможно, в процессе протео-
лиза из прекурсора САА.
Амилоид Р (АР), образующийся из САР, связывается с отложениями амилои-
да А и всеми другими формами амилоидных депозитов, включая присутствующие
при болезни Альцгеймера. Также амилоид Р действует как ингибитор эластазы, что,
возможно, играет позитивную роль в защите отложений амилоида от расщепления
протеолитическими энзимами.
Синтез белков острой фазы контролируют медиаторы воспаления, некоторые
из них специфически регулируют транскрипцию человеческих белков острой фазы.
В ответе индивидуальных генов белков острой фазы отмечена значительная гете-
рогенность.
К воспалительным медиаторам, регулирующим синтез белков, кроме ФНО-α,
ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-11 относят IFN-γ (интерферон-γ), LIF (фактор ингибирования
лейкемии), OSM (онкостатин М), CNTF (цилиарный нейротрофический фактор),
TGF-β (трансформирующий фактор роста β), а также глюкокортикоиды. Относи-
тельно недавно показано, что инсулин и окадаиковая кислота действуют как инги-
8.4. Основные изменения в периферической крови при ответе острой фазы 203
биторы цитокиновой индукции некоторых белков острой фазы. Характерная осо-

бенность ООФ: ИЛ-1 и ФНО-α стимулируют через ЦНС (гипоталамус) синтез глю-
кокортикоидов корой надпочечников, что в совокупности с действием ИЛ-1 и ФНО-α
приводит к синтезу белков острой фазы печенью.
8.4. Основные изменения в периферической крови

при ответе острой фазы
Основные изменения в периферической крови при ООФ сопровождаются,
в частности, ускорением СОЭ, развитием лейкоцитоза и лимфоцитоза.
Ускорение СОЭ сопровождается повышением содержания фибриногена и гло-
булинов в крови при одновременном снижении концентрации альбуминов. Это
возможно при воспалительных, особенно гнойных, процессах, бактериальных ин-
фекциях, ревматизме, лептоспирозе, опухолях с распадом ткани, диспротеинеми-
ях. При вирусных инфекциях, туберкулезе, брюшном тифе и паратифе повышение
СОЭ может запаздывать. СОЭ увеличивается как при обширных, так и при локаль-
ных воспалительных, инфекционных, ревматических и опухолевых процессах, со-
провождающихся диспротеинемиями.
Лейкоцитоз и его вид при ООФ зависят от вида и стадии основного заболева-
ния. Чаще развивается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным
ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Последний возникает при раз-
личных бактериальных инфекциях, ревматизме, скарлатине, пневмониях и др.
Нейтрофильный лейкоцитоз выявляют и при многих неинфекционных процессах
(в частности, при различных опухолях, особенно с метастазами в кости, интенсив-
ных термических и механических травмах, интоксикациях, инфаркте миокарда,
уремии, диабетической коме и др.). Данный вид лейкоцитоза сопровождается ядер-
ным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (регенеративным или регенеративно-
дегенеративным). В лейкоцитах нередко обнаруживают различные токсические
морфологические изменения (пикноз ядер, токсическую зернистость цитоплазмы,
базофильные тельца Князькова — Деле и др.).
Следует отметить, что некоторые инфекции протекают с лейкопенией: брюш-
ной тиф, паратиф, бруцеллез, лихорадка Денге, болезнь Фелти, туберкулез селе-
зенки, гистоплазмоз, корь, краснуха, грипп.
Эозинофильный лейкоцитоз может развиваться при различных аллергических
заболеваниях и реакциях (при трихинеллезе, эозинофильном легочном инфиль-
трате, фибропластическом париетальном эндокардите Леффлера, метастазирую-
щей экзокринной аденоме поджелудочной железы, шистозомиазе).
Базофильный лейкоцитоз развивается при различных опухолях, особенно зло-
качественных, гемобластозах и др.
Моноцитарный лейкоцитоз отмечают при инфекционном мононуклеозе, воз-
вратном тифе, калаазаре, эозинофильной лихорадке, а также в некоторых стадиях
септического эндокардита, оспы, эпидемического паротита, лимфогранулематоза.
Лимфоцитоз также зависит от вида и стадии основного заболевания. Он может
быть связан с увеличением количества малых лимфоцитов, например, при брюшном
тифе (особенно в стадии выздоровления), бактериальной пневмонии, бруцеллезе
и др. Лимфоцитоз обычно выявляют при различных хронических инфекциях: бак-
териальной инфекции, туберкулезе, сифилисе, ревматизме, герпетической инфекции,
хламидиозе. Лимфоцитоз с увеличением средних и больших лимфоцитов с широкой
базофильной цитоплазмой характерен для вирусных пневмоний и гепатитов.

1. Кто, когда и для обозначения каких изменений в организме впервые предложил
термин «острая фаза»?
2. Что называется ответом острой фазы и каково ее биологическое значение?
3. Дайте определение понятия «цитокины» и отметьте, какие клетки организма их
синтезируют.
4. Какие клетки и ФАВ участвуют в формировании первичного и вторичного иммун-
ных ответов?
5. Назовите основные биологические эффекты ответа острой фазы.
6. Какова роль фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α) в развитии ответа острой
фазы?
7. Какова роль ИЛ-1 в развитии ответа острой фазы?
8. Какова роль ИЛ-6 в развитии ответа острой фазы?
9. Что следует понимать под термином «белки острой фазы»?
10. Назовите основные белки острой фазы и перечислите зависимые от них основные
физиологические функции.
11. Какие основные изменения отмечаются в периферической крови при ответе острой
фазы?
1998. — 583 с.
2015. — С. 60—68.
2009. — Т. 1. — С. 48—52.
Гл а в а 9
ГИПО- И ГИПЕРТЕРМИЯ, ЛИХОРАДКА
9.1. Клинические аспекты физиологии терморегуляции

Температура тела — одна из пластичных констант, поддержание которой яв-
ляется важным условием нормальной жизнедеятельности организма.
Температура тканей определяется соотношением скорости метаболической те-
плопродукции их клеточных структур и скорости рассеивания образующейся те-
плоты в окружающую среду.
Для поддержания температуры тела на постоянном уровне необходимо дости-
жение устойчивого температурного равновесия: теплопродукция должна равнять-
ся теплоотдаче. Теплообмен между организмом и внешней средой является неотъ-
емлемым условием существования, а поддержание температуры тела в оптималь-
ных пределах — основа стабильности биохимических реакций в организме.
С точки зрения термодинамики, организм человека относится к открытым си-
стемам, так как для своего существования он непрерывно обменивается с внешней
средой веществами и энергией.
В зависимости от имеющегося механизма терморегуляции выделяют три типа
животных:
1) пойкилотермные — холоднокровные, температура тела их постоянна и за-
висит от температуры окружающей среды;
2) гетеротермные — теплокровные, изменяющие температуру своего тела
в определенных условиях, сохраняя способность поддерживать ее новый уровень
при помощи физиологических механизмов терморегуляции;
3) гомойотермные — теплокровные, сохраняющие температуру тела независи-
мо от условий окружающей среды.
Физиологически целесообразно выделение в гомойотермном организме «ядра» —
внутренних структур с устойчивой температурой — и окружающих его термоизо-
лирующих тканей — «оболочки». Условно можно говорить о «гомойотермном»
ядре и «пойкилотермной» оболочке. Термодинамическая устойчивость организма
человека обеспечивается эндотермией — внутренним регулируемым теплообразо-
ванием, в основе которого лежит изменчивость физиологических процессов, за-
висящих от циркадного ритма, физической активности, приема пищи и других
факторов.
Когда речь идет о температуре тела гомойотермного организма, имеется в виду
температура «ядра». В различных частях тела температура различна и определяется
расположением органа, степенью его кровоснабжения, функциональной актив-
ностью, а также температурой внешней среды. Топографические различия между
температурой центральных областей тела и ее периферией достигают 0,5—1,1 °C.
В каждом органе или части тела можно определить направление температурного
градиента. Например, температура коры головного мозга в среднем ниже на 1 °C,
чем в стволе мозга (поперечный градиент). В конечностях существуют продольный
(осевой) и радиальный температурные градиенты.
С точки зрения физиологии терморегуляции, человек относится к организ-
мам-регуляторам, способным поддерживать температуру тела на определенном
уровне с суточными колебаниями, не превышающими 2 °C (гомойотермия);
206 Глава 9. Гипо- и гипертермия, лихорадка
но на определенных этапах онтогенеза (период новорожденности) человек гетеро-

термен.
Для поддержания температуры тела гомойотермные организмы обладают свой-
ствами, которые Макс Рубнер назвал физической и химической терморегуляцией.
Под химической терморегуляцией понимают возможность изменения те-
плопродукции за счет усиления или ослабления экзотермических реакций окисле-
ния субстратов. Химическая терморегуляция определяется в основном деятельно-
стью мышц (сократительным термогенезом) и усилением метаболизма в других
тканях и органах (несократительным термогенезом).
Сократительный термогенез — это терморегуляционный тонус и дрожь.
Терморегуляционный тонус протекает на уровне отдельных двигательных еди-
ниц по типу низкочастотного зубчатого тетануса, близкого к режиму одиночных
сокращений (частота сокращений 4—16 в секунду). Терморегуляционный тонус
возникает не во всех мышцах. Вовлекаются мышцы шеи, туловища и сгибатели ко-
нечностей, что и определяет позу, уменьшающую поверхность диссипации (свора-
чивание в клубок, поза «эмбриона»).
Холодовая дрожь характеризуется периодической залповой активностью вы-
сокопороговых двигательных единиц на фоне имеющегося терморегуляторного
тонуса.
Низкочастотные разряды двигательных единиц во время терморегуляторного
тонуса и дрожи являются крайне неэкономичными в смысле расхода энергии и тем
самым дают большое высвобождение теплоты.
Несократительный термогенез в первую очередь обеспечивается бурой жи-
ровой тканью, расположенной преимущественно вокруг шеи и между лопатками.
В такой ткани скорость окисления жирных кислот возрастает в 20 раз (по срав-
нению с белой жировой тканью), при этом идет свободное холостое окисление
(при отсутствии синтеза и распада АТФ) с единственной целью — получить те-
плоту.
Под физической терморегуляцией понимают комплекс реакций, лимитиру-
ющих теплоотдачу. В стационарных условиях покоя, характеризующихся посто-
янством средней температуры тела, интенсивность метаболизма должна быть рав-
на скорости переноса тепла от внутренней области тела (ядра) к поверхностному
слою — внутренний поток тепла, и скорости переноса тепла от поверхности тела
в окружающее пространство — наружный поток тепла. Регуляция теплопереноса
осуществляется, главным образом, за счет изменения интенсивности кровотока,
обеспечиваемого сосудистым тонусом.
Внутренний поток тепла осуществляется посредством двух механизмов: кон-
векции и проведения.
Конвекция обеспечивается циркуляцией крови и является основным механиз-
мом внутреннего теплопереноса. Кровь обладает высокой теплопроводностью
и хорошо подходит для поддержания теплового баланса.
Компонентами наружного потока тепла являются: проведение, конвекция, излу-
чение и испарение.
Теплоперенос проведением происходит при соприкосновении тела с плотным
субстратом, температурой и теплопроводностью которого будут определяться по-
тери тепла. Для стоящего человека этот путь теплоотдачи имеет наименьшее зна-
чение. Промокшая обувь значительно усиливает теплопроведение. Если человек
сядет, тем более ляжет, площадь контакта с землей и другими предметами увели-
чивается, теплопередача и потеря тепла многократно возрастают. Когда человек
9.1. Клинические аспекты физиологии терморегуляции 207
лежит на земле в мокрой одежде, ее теплоизолирующие свойства уменьшаются

в 20 раз.
Знание этих механизмов имеет важное военно-медицинское значение, особен-
но во время проведения военных полевых учений и боевых действий в весенне-
осенний период.
Интенсивность конвекции зависит от разности температуры кожи и окружаю-
щего воздуха, а также «эффективной» площади поверхности тела, с которой кон-
тактирует воздух. Конвекция может быть естественной и форсированной. Тело че-
ловека согревает слой воздуха, непосредственно контактирующий с кожей. На-
гретый таким образом воздух поднимается вверх, уступая место более холодному.
В безветренную погоду потери тепла путем конвекции минимальны. Ветер, сквоз-
няк или искусственная вентиляция многократно усиливают теплоотдачу организма
конвекцией. Данный вид теплоотдачи имеет наибольшее значение для военнослу-
жащих военно-морского флота, особенно на кораблях надводного базирования.
В нашем климате человек окружен предметами, имеющими температуру иногда
на несколько градусов ниже температуры его тела. Поэтому значительные потери
тепла радиацией происходят постоянно. В боевых условиях излучение является
основным источником потери тепла у военнослужащих боевых расчетов крытых
бетонных сооружений, особенно в зимнее время. Теплоотдача в виде длинновол-
нового инфракрасного излучения, испускаемого кожей, точно описывается урав-
нением Стефана — Больцмана и является функцией четвертой степени от абсолют-
ной температуры. Коэффициент излучения учитывает излучающую способность
кожи, которая независимо от пигментации равна примерно единице. В условиях,
когда температура излучения внешних источников превышает среднюю темпе-
ратуру кожи, тепло не рассеивается, а поглощается телом. Коротковолновая ин-
фракрасная радиация естественных (солнце) или искусственных (обогреватели)
источников снижают излучающую способность кожи.
Перенос тепла путем излучения и конвекции объединяют и называют «сухой»
теплоотдачей, которая существенно редуцируется, если на границе «кожа — окру-
жающая среда» находится преграда (например, одежда, одеяло и др.).
Важным механизмом рассеивания тепла является испарение, на долю которого
в условиях нейтральной температуры приходится до 20 % теплоотдачи. Испаре-
ние зависит от разности между давлением водяного пара на коже и в окружающем
воздухе. Оно также определяется коэффициентом переноса тепла, зависящим
от очертаний поверхности кожи, атмосферного давления и скорости обдувающего
воздуха.
Испарение — самый эффективный способ отдачи тепла при высокой темпера-
туре тела, который мало зависит от температуры окружающей среды. Использова-
ние одежды, непроницаемой для паров воды, и высокая влажность окружающего
воздуха могут затруднить или полностью прекратить отдачу тепла испарением.
Имитирует испарение такой способ снижения температуры тела, как обтирание.
Для максимального сходства с физиологическим процессом необходимо исполь-
зовать для обтирания теплую воду без добавления вспомогательных веществ.
В теплой среде или в ответ на повышение внутренней температуры вследствие
физической работы происходит усиление кожного кровотока, благодаря чему теп-
ло переносится из внутренних участков тела и рассеивается на поверхности кожи.
Опыты с животными, находящимися под наркозом, показали, что локальное на-
гревание гипоталамуса усиливает кожный кровоток, но при этом артериальное
давление остается на прежнем уровне, благодаря одновременному уменьшению
кровотока в желудочно-кишечном трак-

те. В холодной среде и в ответ на сниже-
ние внутренней температуры кожный
кровоток обычно уменьшается, вслед-
ствие чего сохраняется тепло во внут-
ренних участках тела.
В нервной системе нет какого-то од-
ного центра, контролирующего темпе-
ратуру тела. Терморегуляция представ-
ляет собой процесс, в котором участву-
ет целый континиум нервных структур
и соединительных нервных волокон,
исходящих из гипоталамуса и лимбиче-
ской системы и идущих через нижние
отделы ствола головного мозга и рети-
кулярную формацию в спинной мозг
Рис. 9.1. Сагиттальный разрез головного моз- и симпатические ганглии. На рис. 9.1
га и верхнего отдела спинного мозга: OVLT показан мультисинаптический путь
(organum vasculosum laminae terminalis) — вент-
ральная перегородочная зона; ССТ, РФ —
от кожных и спинальных терморецеп-
разъяснения даны в тексте торов через спиноталамический тракт
(СТТ) и ретикулярную формацию (РФ)
к переднему гипоталамусу, преоптиче-
ской области и перегородке.
Тем не менее главную роль в процессе терморегуляции играет участок голов-
ного мозга, расположенный в гипоталамусе и рядом с ним. Этот участок обычно
называют преоптической областью, но на самом деле он включает медиальные
и латеральные стороны преоптической области, передний гипоталамус и пере-
городку. Многочисленные исследования, проведенные на протяжении более 60 лет,
доказали, что нейроны, расположенные в этой области, являются термочувстви-
тельными и по меньшей мере отчасти контролируют физиологические и поведен-
ческие терморегуляторные реакции.
Многие термофизиологи считают, что термочувствительная преоптическая
область «регулирует» температуру тела, интегрируя входящие сигналы от термо-
сенсоров кожи и внутренних участков тела (включая центральную нервную систе-
му). Одна из более широко признанных гипотез состоит в том, что такая интеграция
включает «заданное значение» температуры для преоптической области, которое
поддерживается системой негативной обратной связи. Согласно этой гипотезе, если
температура преоптической области превышает «заданное значение» по какой-ли-
бо причине (например, во время физической нагрузки), активируются процессы
теплоотдачи и температура преоптической области возвращается к «заданному зна-
чению» (например, 37,0 °C). Таким образом, «заданным значением» для конкрет-
ного процесса теплопотери является максимальная температура, которую выдер-
живает преоптическая область до начала этого процесса. Если же температура пре-
оптической области падает ниже «заданного значения» (например, в результате
воздействия холода), активируются различные механизмы сохранения и выработ-
ки тепла для повышения температуры тела и повышения температуры преоптиче-
ской области до ее «заданного значения». Таким образом, «заданным значением»
для конкретного процесса теплопродукции является минимальная температура,
которую выдерживает преоптическая область до начала этого процесса.
9.1. Клинические аспекты физиологии терморегуляции 209
Концепция одного центрального «заданного значения» температуры полезна

для объяснения повышения «заданного значения» во время лихорадки, однако
многие термофизиологи считают ее слишком упрощенной. По крайней мере не-
которые специалисты полагают, что температура тела контролируется в узком
диапазоне группой «заданных значений» температуры нескольких термочувстви-
тельных областей и несколькими различными процессами терморегуляции.
Есть основания утверждать, что множество эндогенных веществ и лекарств
влияют на терморегуляцию посредством изменения активности гипоталамиче-
ских нейронов. Наиболее яркими представителями таких веществ являются, по-
видимому, пирогенные цитокины. Эти вещества выделяются фагоцитирующими
лейкоцитами в ответ на широкий спектр стимулов и обладают способностью по-
вышать «заданное значение» терморегуляторного центра. Пока не установлено,
проникают ли пирогенные цитокины через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)
и лишь после этого действуют на указанный центр или они оказывают на этот центр
опосредованное влияние, вызывая высвобождение других медиаторов (например,
простагландина Е2) в околожелудочковых структурах, таких как organum vasculosum
laminae terminalis. Главным эффектом любых эндогенных медиаторов, независимо
от их природы, является, вероятно, снижение частоты разрядов преоптических
термочувствительных нейронов, которое приводит к активации механизмов, сни-
жающих теплопотерю и повышающих теплопродукцию.
Система терморегуляции многоуровневая. Первый уровень — терморецепторы
(восприятие теплового раздражения): периферические (в коже и внутренних ор-
ганах) и центральные (в ЦНС). Второй уровень — центральный контроллер (об-
работка температурной информации и образование эфферентной импульсации).
Третий уровень — эффекторы (исполнительные звенья).
Терморецепция осуществляется свободными окончаниями тонких сенсорных
волокон, не связанных с какими-либо специализированными образованиями. Воз-
можно, что функцию холодовых рецепторов выполняют также колбы Краузе, а те-
пловых рецепторов — тельца Руфини.
Для холодовых рецепторов максимальная частота разрядов обнаружена в пре-
делах 20—33 °C, для тепловых — 40—46 °C. Среди периферических рецепторов
преобладают холодовые, а большинство терморецепторных нейронов гипотала-
муса — тепловые. Сигналы от периферических терморецепторов направляются
в передний гипоталамус (медиальную преоптическую область), где происходит
сравнение сигналов с уровнем активности центральных термосенсоров.
Периферические терморецепторы располагаются на некотором расстоянии от по-
верхности кожи, в результате чего они воспринимают излучение косвенно после ох-
лаждения или нагревания эпидермиса и дермы. Нейтральный термодиапазон для
кожи — от 32 до 42 °C. Если указанная температура длительное время не изменя-
ется, то возбуждения рецепторов не происходит. Резкое ее изменение, даже в ука-
занном интервале, приводит к возбуждению холодовых или тепловых рецепторов.
Охлаждение кожи и последующее возбуждение холодовых рецепторов «вос-
принимаются» гипоталамусом как замерзание организма, что приводит к актива-
ции симпатической вегетативной нервной системы (ВНС), повышению тонуса кож-
ных и подкожных сосудов, усилению термоизоляции организма. Симпатическая
стимуляция вызывает пиломоторный рефлекс (эффект «гусиной» кожи), бледность
и «мраморность» кожи. Структуры заднего гипоталамуса активируют систему ре-
гуляции мышечного тонуса (терморегуляционный тонус, дрожь, «поза эмбриона»).
Выделение адреналина и норадреналина симпатической нервной системой и над-
почечниками через тканевые адренорецепторы стимулируют энергообмен во всех
тканях, в том числе в бурой жировой. Эффективность адренергической стимуляции

теплообразования потенцируется тиреоидными гормонами, выделение которых
при охлаждении усиливается.
Согревание кожи уменьшает активность холодовых периферических терморе-
цепторов, в результате снижается тонус эфферентных структур гипоталамуса, рас-
ширяются кожные сосуды, уменьшается симпатическая и тиреоидная активация
энергообмена.
В условиях перегревания организма ведущая роль принадлежит возрастаю-
щей активности тепловых нейронов — термосенсоров медиальной преоптической
области. Активируется парасимпатическая часть вегетативной нервной системы,
управляющая потоотделением, высокочастотной активацией диафрагмы, приво-
дящей к тепловому тахипноэ. Для минимизации энергообмена в мышцах тормо-
зится двигательная активность, что является адаптивной реакцией.
В осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют:
1) щитовидная железа — при необходимости повысить теплопродукцию гипо-
таламус увеличивает высвобождение тиреолиберина (ТЛ), который стимулирует
выброс аденогипофизом ТТГ, воздействие которого на щитовидную железу при-
водит к увеличению концентрации в крови три- и тетрайодтиронинов. Эти гормо-
ны, как известно, обладают универсальным катаболическим действием и усилива-
ют образование тепла практически во всех тканях;
2) нейропептиды (аргининовый вазопрессин, α-меланоцит-стимулирующий
гормон [α-МСГ]);
3) интерлейкины (ИЛ) — рассматриваются в совокупности, как эндогенные
иммуномодуляторы, поскольку они являются связующим звеном между неспец-
ифическими (макрофагами — МФ) и специфическими (Т-лимфоцитами) факто-
рами резистентности, которые совместным действием способствуют возникнове-
нию воспалительного процесса, а также лихорадки.
9.2. Гипотермия
Гипотермия представляет собой состояние организма, при котором темпера-
тура тела падает ниже, чем требуется для поддержания нормального обмена ве-
ществ и функционирования. Гипотермия возникает в результате действия низких
температур или снижения теплопродукции и проявляется снижением температуры
тела ниже нормы в результате срыва механизмов терморегуляции.
Наиболее часто встречающиеся виды гипотермии:
— «случайная» гипотермия (факторы окружающей среды);
— метаболическая гипотермия (снижение образования АТФ при обменных
процессах);
Причинами гипотермии могут стать:
— нарушение функций гипоталамуса и центральной нервной системы (ЦНС);
— применение некоторых лекарственных средств (жаропонижающих);
— сепсис;
— кожные заболевания (пузырчатка, обширные ожоги);
— острые заболевания с потерей трудоспособности.
Гипотермия практически у всех пациентов бывает обусловлена одним (или не-
сколькими) из перечисленных на рис. 9.2 факторов.
Смерть может наступить в течение 60 мин от начала охлаждения (острое ох-
лаждение); в течение 4 ч (подострое охлаждение); после 4 ч охлаждения (медлен-
ное охлаждение).
9.2. Гипотермия 211
Внутренняя Внутренняя
температура температура
Мышечный тремор Поведенческие реакции
Предрасположенность: Невозможны/недостаточны:
Младенцы, маленькие дети
Беспомощность, Холодная вода Шок, потеря сознания,
не в состоянии оценить опасность, (несчаcтные случаи на море, алкогольное
большое отношение проваливание под лед), или наркотическое
поверхности тела к массе, снежная лавина, опьянение,
низкая теплопродукция в покое, падение в трещину ледника, барбитураты
тонкая подкожная клетчатка несчастные случаи в горах (попытка суицида)
В пожилом возрасте
Дезориентация, Сон под открытым небом, Психическое заболевание,
узкий диапазон терморегуляции недоедание гипотиреоз,
болезнь Паркинсона
Случайная (непреднамеренная) гипотермия
Уровень Сердечно-сосудистая
Стадия Симптомы Метаболизм Отогревание
сознания система, дыхание
Возбуждение
Холодовой Метаболизм Ясное сознание Тахикардия

тремор, боль Гипергликемия и возбуждение Теплое
(дистальные Периферическая
вазоконстрикция помещение,
I
части Потребление О2 Спутанность укутывание

конечностей) сознания АД
Мышечная Галлюцинации Брадикардия

Гипогликемия
Истощение
ригидность сонливость Электроодеяло,

Угнетение теплые
II
Зрачковый Бессозна- дыхания инфузии,

рефлекс
Метаболизм тельное Аритмия гемодиализ
сохранен состояние
Зрачки
Паралич
широкие, Фибрилляция Искусственное

Метаболизм желудочков крово-
III
не реагируют Кома
на свет Асистолия обращение
Апноэ
Внутренняя температура
Рис. 9.2. Переохлаждение организма

Наиболее частыми причинами развития гипотермии являются:

— низкая температура внешней среды;
— обширные параличи мышц, которые приводят к снижению теплопродукции
(их гипотрофия или дистрофия). Это может наблюдаться при травмах спинного
мозга, нервных стволов, дефиците кальция в мышцах, применении миорелаксантов;
— нарушение обмена веществ и снижение теплопродукции (при гипотиреозе,
недостаточности надпочечников, недостаточности симпатоадреналовой системы
[САС]);
— крайняя степень истощения организма.
Снижение ректальной температуры до 25 °C представляет угрозу для жизни
человека, при ректальной температуре 20 °C развивается необратимое состояние,
а при ректальной температуре 17—18 °C наступает смерть.
Гипотермия при случайной холодовой экспозиции может быть разделена на им-

мерсионную и неиммерсионную. Продолжительное пребывание на холоде может
обусловить возникновение гипотермии даже у здоровых лиц, особенно на ветру
и во время дождя.
Несоответствующая одежда и физическое переутомление способствуют потере
тепла. Высокая теплопроводность воды приводит к быстрому развитию иммерси-
оной гипотермии. Хотя скорость потери тепла определяется температурой воды,
любое погружение в воду при температуре ниже 16—21 °C может привести к гипо-
термии.
Метаболические причинные факторы гипотермии включают в себя различные
гипоэндокринные состояния (гипотиреоидизм, гипофункцию надпочечников, ги-
попитуитаризм), приводящие к снижению уровня метаболических процессов.
Гипогликемия также может привести к гипотермии; вероятным механизмом
при этом является дисфункция гипоталамуса вследствие глюкопении. Другие при-
чины дисфункции гипоталамуса и ЦНС (травма головы, опухоль, тепловой удар)
также способствуют нарушению механизмов терморегуляции. Поражение гипота-
ламуса может иметь место при болезни Вернике; это является редкой, но очень
важной причиной гипотермии, поскольку она потенциально обратима с помощью
парентерального введения тиамина.
В США подавляющее большинство пациентов, поступающих с гипотермией,
находятся в состоянии интоксикации этанолом или другими сильнодействующи-
ми препаратами.
Этанол расширяет сосуды, и благодаря его анестезирующему и депрессивному
(влияние на ЦНС) действию интоксицированные субъекты не ощущают холода
и не реагируют на него надлежащим образом. Другими препаратами, которые мо-
гут привести к развитию гипотермии, являются барбитураты, фенотиазины и (ино-
гда) инсулин.
Сепсис, бактериемия, нарушая функцию гипоталамуса, также приводят к гипо-
термии.
При ряде кожных заболеваний может ухудшаться терморегуляторная функция
кожи. Обширные ожоги или тяжелый эксфолиативный дерматит могут препят-
ствовать сокращению сосудов кожи и увеличивать чрескожную потерю воды, что
предрасполагает к развитию гипотермии.
Наконец, гипотермия может возникнуть у лиц с острым инвалидизирующим
заболеванием.
Таким образом, пациенты с тяжелым инфекционным заболеванием, диабети-
ческим кетоацидозом, повреждениями, требующими иммобилизации, и различ-
ными другими состояниями могут иметь нарушения терморегуляторной функции,
а также поведенческие изменения (как фактор поддержания температуры тела).
9.2.1. Патогенез гипотермии

В патогенезе гипотермии выделяют три стадии.
1. Стадия компенсации, при которой включаются экстренные механизмы ком-
пенсации, направленные на повышение теплопродукции и снижение теплоотдачи.
Эта стадия характеризуется:
— снижением потоотделения, сужением периферических сосудов;
— повышением мышечного сократительного термогенеза и повышением кро-
вотока в центральных органах;
— развитием стресс-реакции, при которой повышается выброс катехоламинов

(КХА), кортизола, тиреоидных гормонов, что направлено на поддержание темпе-
ратуры тела на нижней границе нормы, хотя температура тела и снижается.
2. Стадия декомпенсации, характеризующаяся нарастанием угнетения деятель-
ности корковых и подкорковых структур мозга, включая центр терморегуляции.
В результате снижаются частота сердечных сокращений (ЧСС) и АД, ток крови
по капиллярам, развивается истинный капиллярный стаз и артерио-венозное шун-
тирование. Все эти процессы приводят к снижению кровенаполнения капилляров
и нарушению кровообращения в тканях, гипоксии и ацидозу, выделению БАВ (ги-
стамина, брадикинина). Действие БАВ сопровождается повышением проницаемо-
сти капилляров, отеком интерстиция. Вследствие повышения в отечной жидкости
содержания белков, в частности альбумина, снижается жидкая часть крови и раз-
вивается гипоальбуминемия, что приводит к микротромбообразованию, сладжи-
рованию, появлению локальных очагов ишемии, развитию циркуляторной, геми-
ческой и респираторной гипоксии. В результате нарушается функционирование
органов и тканей.
3. Третья стадия гипотермии развивается в результате резкого угнетения
корковых и подкорковых структур мозга: гипотермический «сон» или гипотер-
мическая кома, начальным проявлением которой является состояние сонливости
и апатии.
В патогенезе гипотермии выделяют три порочных круга: метаболический, со-
судистый (нейропаралитический) и нервно-мышечный.
При выходе организма из состояния гипотермии у больного могут развиться
пневмония, плеврит, острое респираторное заболевание (ОРЗ), что является след-
ствием ухудшения работы системы ИБН во время гипотермии.
При гипотермии поражаются все системы и органы. Как правило, при темпе-
ратуре тела от 32 до 35 °C наблюдается состояние «умеренной» гипотермии. В дан-
ном диапазоне температур пациент находится в стадии возбуждения (реактивная
стадия, или стадия компенсации), при которой сохраняются физиологические ре-
акции, направленные на сохранение и генерирование тепла.
При падении температуры ниже 32 °C общее возбуждение переходит в стадию
торможения (адинамическая стадия, или стадия декомпенсации), при которой про-
грессивно замедляются все функции организма. Угнетение метаболизма приводит
к уменьшению утилизации O2 и выработки СO2. Дрожь прекращается при падении
температуры тела ниже 30—32 °C.
В начальной стадии возбуждения теплопродукция, сердечный выброс и АД по-
вышаются. По мере снижения температуры тела все эти параметры уменьшаются.
Сердечный выброс и АД могут испытывать значительное депрессивное влияние
негативных инотропных и хронотропных эффектов гипотермии; их угнетение усу-
губляется сопутствующей гиповолемией. Гипотермия приводит к характерным из-
менениям ЭКГ и может вызвать жизнеугрожающие аритмии. Изменения на ЭКГ
при гипотермии следующие:
— инверсия зубца Т. Увеличение PR, QRS, QT;
— артефакт (мышечный тремор);
— зубец Осборна (J);
— аритмии: синусовая брадикардия; фибрилляция желудочков; асистолия.
Появление волны Осборна (зубец J), медленного положительного снижения
в конце комплекса QRS характерно, хотя и не патогномонично, для гипотермии.
При падении температуры тела ниже 30 °C риск развития аритмии возрастает.

Хотя в любой момент могут возникнуть различные нарушения ритма, типичной
последовательностью развития аритмии является прогрессирование от синусовой
брадикардии до фибрилляции предсердий с медленным желудочковым ответом
до фибрилляции желудочков и, наконец, асистолии. Миокард в состоянии гипотер-
мии исключительно возбудим, и фибрилляция желудочков может быть вызвана
различными манипуляциями и вмешательствами, стимулирующими сердце, в том
числе неосторожным позиционированием пациента.
Влияние гипотермии на респираторную систему проявляется вначале тахи-
пноэ, затем следует прогрессивное снижение частоты дыхания и дыхательного
объема.
Индуцированная воздействием холода бронхорея наряду с угнетением каш-
левого рефлекса делает аспирационную пневмонию частым осложнением гипо-
термии.
У пациентов с гипотермией много внимания уделяется температурной кор-
рекции газов артериальной крови; интерпретация результатов их определения по-
прежнему представляет достаточно серьезную проблему.
Парциальное напряжение CO2 часто бывает весьма низким вследствие угнете-
ния метаболизма, уменьшения продукции СО2; ятрогенная гипервентиляция мо-
жет привести к выраженному дыхательному алкалозу. Гипотермия вызывает сдвиг
кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что потенциально нарушает посту-
пление кислорода в ткани. Такие пациенты могут иметь минимальный резерв кис-
лорода, несмотря на снижение потребности в нем, что оправдывает введение до-
полнительного кислорода.
При гипотермии происходит поражение ЦНС с прогрессивным угнетением
сознания по мере снижения температуры тела. Вслед за некоторым нарушением
координации движений следуют спутанность сознания, летаргия и кома. Зрачки
могут быть расширенными и нереактивными. Подобные изменения связаны
с уменьшением церебрального кровотока. Еще большее уменьшение потребности
головного мозга в кислороде может защитить мозг от аноксии или ишемии.
При гипотермии ухудшается концентрационная способность почек, и возника-
ет «холодовой диурез», приводящий к значительной потере жидкости организмом.
Ввиду нарушения концентрационной способности почек количество выделяемой
мочи и ее удельный вес не могут служить надежными показателями внутрисосу-
дистого объема и состояния кровообращения.
Неподвижные пациенты с гипотермией склонны к рабдомиолизу; может на-
блюдаться острый некроз почечных канальцев вследствие миоглобинурии и по-
чечной гипоперфузии.
Внутрисосудистый объем уменьшается также вследствие перемещения плазмы
во внесосудистое пространство. Сочетание гемоконцентрации, повышения вязко-
сти крови (вследствие холодового воздействия) и недостаточной циркуляции мо-
гут привести к внутрисосудистому тромбозу с последующими эмболическими ос-
ложнениями. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови может
развиться вследствие высвобождения тканевого тромбопластина в кровеносное
русло, особенно при восстановлении микроциркуляции в процессе отогревания.
Функция эндокринных органов при гипотермии сохраняется довольно хорошо.
Плазменный уровень кортизола и тиреоидных гормонов обычно бывает нормаль-
ным или повышенным, если только у пациента не наблюдался их предшествующий
дефицит. Уровень глюкозы может быть нормальным, низким или повышенным.
Гипергликемия часто бывает обусловлена уменьшением выделения инсулина, а так-

же сокращением утилизации глюкозы, однако примерно у 40 % пациентов наблю-
дается гипогликемия.
При гипотермии нередки нарушения кислотно-щелочного баланса, однако при
этом не отмечается каких-либо закономерностей. Вследствие тяжелого угнетения
дыхания и задержки СО2, а также повышения продукции молочной кислоты в пло-
хо перфузируемых тканях может развиваться метаболический ацидоз.
Алкалоз может возникнуть в результате уменьшения продукции СО2 при низ-
ком уровне метаболизма, а также вследствие ятрогенной гипервентиляции или
введения бикарбоната натрия.
При гипотермии возможен панкреатит (не только гиперамилаземия, но и ис-
тинный некроз поджелудочной железы).
Холод угнетает функцию печени, так что препараты, обычно подвергающиеся
метаболизации, конъюгации и детоксикации в печени (например, лидокаин), мо-
гут быстро накапливаться в крови до токсического уровня.
9.2.2. Принципы диагностики и неотложной терапии гипотермии

Диагноз гипотермии не всегда бывает вполне очевидным. Для возникновения
гипотермии не всегда необходимо глубокое охлаждение тканей. Поскольку стан-
дартные медицинские термометры регистрируют температуру не ниже 34,4 °C, для
точного измерения и контроля температуры у пациентов с гипотермией требуются
низкотемпературные термометры.
Отделение неотложной помощи должно располагать специальными стеклян-
ными и электронными термометрами, а также термометрами с гибкой насадкой
для измерения ректальной температуры.
В качестве этиотропного лечения гипотермии используются различные ме-
тоды отогревания.
Методы, применяемые для отогревания пациентов, перечислены в табл. 9.1.
Выбор метода — вопрос сложный и во многом спорный.
Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки. Пас-
сивное согревание позволяет отогреть пациента за счет собственных резервов ор-
ганизма. Поскольку развитие гипотермии часто происходит в течение длитель-
ного времени (несколько часов или даже дней), медленное согревание вполне
физиологично и позволяет избежать быстрых изменений со стороны сердечно-
сосудистой системы и осложнений, связанных с применением методов активного
отогревания. Однако температура при этом методе поднимается медленно, поэто-
му пассивное отогревание может быть неприемлемым для больных с сердечно-
сосудистыми расстройствами.
Таблица 9.1
Отогревание организма человека при гипотермии
Метод Характеристика метода
Пассивное отогревание Извлечение из холодной окружающей среды. Изоляция
Активное наружное отогревание Погружение в теплую воду. Нагревание одеялом. Использование на-
греваемых предметов (пузыри с водой и т. п.)
Излучающее согревание. Теплая ингаляция. Внутривенное введение теплых жидкостей. Ирри-
Активное внутреннее согревание гация желудочно-кишечного тракта. Перитонеальный диализ. Экс-
тракорпоральное согревание
Отогревание
Расширение Увеличение нагрузки
периферических сосудов на сердце
Повреждение миокарда
Гиповолемия
Холодная
периферическая
Ацидозная АД кровь достигает
периферическая центральных
кровь достигает отделов тела
центральных
отделов тела Гипотермия
Аритмия
Шок Сердечная
Ацидоз недостаточность
Рис. 9.3. Осложнения, связанные с отогреванием

Активное наружное отогревание (аппликация экзогенного тепла к поверхности

тела) часто позволяет быстро поднять температуру и с успехом применяется у мно-
гих пациентов. На стадии компенсации активное наружное отогревание дает наи-
больший эффект, так как механизмы терморегуляции еще сохранены (рис. 9.3).
При проведении активного наружного отогревания во время декомпенсации
необходимо руководствоваться следующими принципами:
1) согревание необходимо проводить в ванне, избегая нагрева головы, так как
может наступить усугубление гипоксии при повышении потребления кислорода
в условиях его ограниченной доставки клеткам мозга;
2) согревание необходимо проводить до температуры в прямой кишке 33—34 °C
во избежание развития гипертермического состояния;
3) согревание необходимо проводить в условиях наркоза, искусственной вен-
тиляции легких (ИВЛ), миорелакации, что позволяет избежать защитной реакции
организма на холод (мышечной дрожи, озноба, ригидности мышц), в результате
чего могут повыситься потребление кислорода и усугубиться гипоксия.
Метод активного отогревания имеет ряд потенциальных недостатков. Ап-
пликация наружного тепла может вызвать расширение периферических сосудов
и, следовательно, возвращение холодной крови с периферии к центральным ор-
ганам. В процессе отогревания периферических отделов может произойти пара-
доксальное охлаждение центральных органов, что чревато возникновением
аритмии.
Периферическая вазодилатация и венозный застой могут также привести к от-
носительной гиповолемии и гипотензии (шоку при отогревании).
Вымывание молочной кислоты из периферических тканей способно привести
к «ацидозу отогревания», а повышение метаболических потребностей организма
раньше, чем охлажденное сердце сможет обеспечить адекватную перфузию тканей,
обусловливает нарастание гипоксии и ацидоза. Наконец, реанимация и контроль
за состоянием пациента, погруженного в теплую воду, технически сложны.
Активное внутреннее отогревание обладает рядом потенциальных преимуществ.

В первую очередь согреваются внутренние органы, включая сердце, что уменьша-
ет возбудимость миокарда и восстанавливает сердечную функцию. Это позволяет
избежать быстрого расширения периферических сосудов, что снижает частоту
и степень «повторного снижения внутренней температуры», а также возникнове-
ния шока и ацидоза. Однако некоторые методы внутреннего отогревания инвазив-
ны и могут быть трудноосуществимыми.
Ингаляционное согревание — введение подогретого и увлажненного кислоро-
да через маску или эндотрахеальную трубку — обеспечивает лишь небольшое по-
ступление тепла и малоэффективно. Однако этот метод имеет большое значение,
так как он позволяет свести к минимуму потерю тепла через легкие (потенциаль-
ная потеря составляет 30 % общего количества продуцируемого в организме теп-
ла). Аналогично этому при введении внутривенных жидкостей их следует пред-
варительно подогреть во избежание дальнейшего охлаждения пациента.
Орошение желудочно-кишечного тракта (желудка, толстой кишки) теплым со-
левым раствором технически несложно и позволяет за короткий период времени
провести промывание большим объемом жидкости. При проведении промывания
у заторможенных пациентов с гипотермией необходимо обеспечить защиту дыха-
тельных путей во избежание легочной аспирации.
Перитонеальный диализ позволяет осуществить отогревание быстрее, чем лю-
бой другой метод. Он широко применяется и может быть проведен быстро и без
особых технических трудностей. Его эффективность была показана и в экспери-
менте на животных, и в клинике; метод обладает рядом преимуществ: помимо
обеспечения относительно быстрого отогревания он позволяет удалить токси-
ческие препараты и провести коррекцию электролитных нарушений. Стандарт-
ный раствор для диализа подогревается до 40—45 °C, быстро вводится и затем
удаляется.
Быстрое внутреннее отогревание может быть достигнуто и с помощью экстра-
корпорального кровообращения при использовании подогретого гемодиализного
раствора или применении кардиопульмонального шунтирования. Последнее пред-
усматривает применение артериовенозного шунта с промежуточным теплообмен-
ником, чаще всего для этой цели используется бедренная артерия, кровь из кото-
рой поступает в нагреватель, а затем возвращается в бедренную вену. Этот метод
позволяет очень быстро осуществить отогревание пациентов с глубокой гипотер-
мией. Однако он требует специального оборудования и обученного персонала, что
часто ограничивает его применение в подобных случаях.
Теоретически разработаны различные методы согревания с помощью диатер-
мии и радиоволн. Эти методы представляются весьма перспективными, но опыт
их применения у пациентов с гипотермией отсутствует.
При выборе метода отогревания следует учитывать продолжительность, сте-
пень и причины охлаждения, а также возможные последствия гипотермического
состояния.
Пациенты с острой гипотермией (например, при погружении в холодную воду)
имеют лишь незначительные изменения объема циркулирующей крови, состава
электролитов и кислотно-щелочного состояния. У таких пациентов быстрое на-
ружное согревание обычно бывает безопасным и успешным.
У пациентов с умеренной гипотермией, которые находятся в стадии «воз-
буждения», улучшение состояния наступает, как правило, за счет собственной
теплопродукции вне зависимости от используемого метода согревания. Частота
возникновения аритмии при температуре выше 30 °C невелика, поэтому быстрое

отогревание редко бывает необходимым. Гипотермия может быть связана с ин-
токсикацией препаратами. Если препарат можно вывести посредством диализа,
то следует рассмотреть возможность проведения перитонеального диализа или
гемодиализа и для согревания, и для удаления токсических веществ.
Большое значение имеет состояние сердечно-сосудистой системы. Пациенты
со стабильным ритмом сердца (включая синусовую брадикардию) и стабильны-
ми показателями жизненно важных функций не нуждаются в быстром отогре-
вании. У таких пациентов применяются пассивное отогревание и неинвазивные
методы (например, введение теплого и увлажненного кислорода и подогретых
внутривенных жидкостей).
Пациенты с признаками сердечно-сосудистой недостаточности или нестабиль-
ностью, в том числе со стойкой гипотензией и жизнеугрожающими аритмиями,
нуждаются в быстром согревании. Активное внутреннее согревание имеет ряд
преимуществ, сторонники активного внешнего согревания подчеркивают легкость
его проведения, подкрепляя это многочисленными клиническими примерами его
эффективности. Возможно и одновременное использование нескольких методов
согревания.
Патогенетическое лечение гипотермии включает в себя: восстановление кро-
вообращения и дыхания; проведение дефибрилляции сердца (важно помнить, если
температура ниже 29 °C, дефибрилляция неэффективна); нормализацию КОС;
устранение дефицита глюкозы.
Терапия начинается с осторожного, щадящего обращения с пострадавшим.
Практически любая манипуляция может спровоцировать фибрилляцию желудоч-
ков в возбудимом миокарде.
Кислород и вводимые внутривенно жидкости должны быть подогреты.
Осуществляется постоянный контроль за внутренней температурой тела, сер-
дечным ритмом и диурезом. Показания к интубации трахеи, как правило, такие же,
как у пациентов с нормальной температурой тела. При проведении интубации воз-
можно появление аритмии; однако последние работы показали, что после оксиге-
нации аккуратно выполненная интубация исключительно редко вызывает подоб-
ные осложнения.
Хотя аритмии у пациентов с гипотермией представляют серьезную угрозу для
жизни, большинство нарушений ритма (например, синусовая брадикардия, фи-
брилляция или трепетание предсердий) не требует лечения и исчезает самостоя-
тельно при отогревании. Кроме того, активность противоаритмических препаратов
и сердечных гликозидов при гипотермии не изучена, а гипотермический миокард
резистентен к атропину и электростимуляции.
Фибрилляция желудочков часто не поддается терапии, пока пациент не согрет.
У пациента с фибрилляцией желудочков следует попытаться (один или два раза)
провести электрическую дефибрилляцию. В случае безуспешности таких попыток
следует прибегнуть к сердечно-легочной реанимации и начать быстрое отогрева-
ние. По мере согревания миокарда сердечный ритм иногда восстанавливается спон-
танно или в ответ на электрическую дефибрилляцию.
Ввиду того что большую часть пострадавших с гипотермией составляют больные
алкоголизмом, у которых истощены запасы тиамина, следует назначить внутривен-
ный тиамин с последующим введением 50—100 мл 50 % раствора декстрозы.
При назначении антибиотиков, стероидов и тиреоидных гормонов необходим
индивидуальный подход. Серьезная и часто скрытая инфекция может либо спро-
9.3. Гипертермия 219
воцировать, либо осложнить гипотермию. Хотя антибиотики обычно не приме-

няются до выявления определенной инфекции, рекомендуется тщательный поиск
возможных инфекционных осложнений.
Терапия стероидами, как правило, не показана, однако пациентам с анамне-
зом угнетения надпочечников или их недостаточностью, предшествующей гипо-
термическому эпизоду, а также лицам с микседематозной комой следует назначать
гидрокортизон.
Гипотермия и гипотиреоидизм изменяют клиническую картину. Хотя пода-
вляющее большинство больных с микседематозной комой находятся в состоя-
нии гипотермии, гипотиреоидизм имеется лишь у небольшого числа пациентов
с гипотермией; уровень тиреоидных гормонов чаще всего бывает нормальным или
несколько повышенным.
Введение тироксина в больших дозах необходимо пациентам с микседематоз-
ной комой, но оно может быть противопоказано другим пациентам с гипотермией.
Таким образом, терапия тиреоидными гормонами показана только больным с под-
твержденным (в анамнезе) гипотиреоидизмом, тиреоидэктомией или с четко опре-
деленными клиническими признаками микседематозной комы.
Симптоматическое лечение включает в себя: использование средств, пре-
дотвращающих развитие отека мозга и легких; устранение артериальной гипертен-
зии; нормализация диуреза; устранение головной боли.
У многих пациентов с гипотермией имеются предшествующие инфекционные
или иные заболевания. Как показывают исследования, смертность пациентов с «не-
осложненной гипотермией» (обычно у злоупотребляющих алкоголем лиц с холо-
довой экспозицией) невысока.
Прогноз у больных с сопутствующей патологией гораздо хуже. В плане окон-
чательного исхода предшествующий патологический процесс имеет гораздо более
серьезное значение, нежели степень гипотермии или избранный метод отогрева-
ния. Таким образом, при оценке состояния таких пациентов и в процессе их лече-
ния следует учитывать не только собственно гипотермию, но и сопутствующие за-
болевания. Предохранительный эффект гипотермии может иметь определенное
влияние на прогноз: уменьшение потребности в кислороде способно защитить мозг
и другие органы от ишемии и аноксии. Это означает, что обычные критерии оцен-
ки летального или необратимого состояния утрачивают свое значение у пациентов
с гипотермией, которые могут пережить даже длительную остановку сердца без
неврологических последствий. У пациентов с гипотермией, даже если они посту-
пают в стационар в состоянии оцепенения, апноэ, с фиксированными и расширен-
ными зрачками, возможно полное восстановление. Имеются документальные сви-
детельства восстановления в случаях снижения внутренней температуры тела
до 16 °C. Смерть при гипотермии может быть констатирована только при невоз-
можности выживания после проведенного отогревания; реанимационные меро-
приятия следует продолжать до тех пор, пока внутренняя температура не составит
по крайней мере 30—32 °C.
9.3. Гипертермия
Гипертермия представляет собой сбой терморегуляторного гомеостаза, при
котором происходят неконтролируемая выработка тепла, недостаточная теплоот-
дача или нарушение терморегуляции на уровне гипоталамуса. Теплопродукция мо-
жет повышаться при тиреотоксикозе и феохромоцитоме. Причиной гипертермий
могут быть лекарственные препараты (ингибиторы моноаминоксидазы [МАО],

трициклические атидепрессанты, нейролептики, М-холиноблокаторы, антипар-
кинсонические препараты). Особое место среди гипертермий занимает так назы-
ваемая злокачественная гипертермия — наследственное заболевание, характери-
зующееся избыточным накоплением Ca2+ в миоплазме, что вызывает длительную
контрактуру мышц (рис. 9.4).
Длительное мышечное сокращение вызывает значительное повышение темпе-
ратуры тела под влиянием анестетиков и мышечных релаксантов (триггерных аген-
тов). Гипертермия обычно развивается во время или после анестезии. Наиболее
частыми причинами и условиями развития гипертермии являются:
— высокая температура внешней среды;
— факторы, препятствующие теплоотдаче;
— действие разобщителей окисления и фосфолирирования, которыми являют-
ся Н+, тироксин, Са2+. В результате потребляется большее количество кислорода
и образующаяся энергия идет не на ресинтез АТФ, а выделяется в виде тепла, что
способствует повышению температуры тела;
— высокая влажность воздуха, низкая скорость движения воздуха;
— длительное нахождение в герметично изолированной одежде (помещении);
— интенсивная и продолжительная физическая работа;
— психоэмоциональный стресс;
Ингаляционная анестезия, миорелаксанты

Генетическая
предрасположенность
Саркоплазматический
ретикулум
Ca2+ Ca2+
Генерализованные мышечные судороги
Расход энергии
Дантролен
Молочная Дефицит O2 Теплопродукция
кислота
Потеря
Ацидоз клеточного K+
Аритмия, Внутренняя
Расширение сердечная Гипер- температура
сосудов недостаточность калиемия тела
Падение АД Кома
Рис. 9.4. Патогенез перегревания

— употребление большого количества пищи (особенно белковой);

— изменение времени суток;
— повреждение мозга, что может повлиять на повышение уровня «установоч-
ной точки» переднего гипоталамуса, который регулирует теплоотдачу (в результа-
те теплоотдача снижается), а также на другие области преоптической зоны перед-
него гипоталамуса;
— лечение электрошоком.
Основной путь теплоотдачи при гипертермии человека — испарение влаги с по-
верхности тела и через дыхательные пути. Гипертермия возникает при максималь-
ном напряжении физиологических механизмов терморегуляции (потоотделении,
расширении кожных сосудов и др.) и, если вовремя не устранены вызывающие ее
причины, неуклонно прогрессирует, заканчиваясь, при температуре тела около
41—42 °C, тепловым ударом.
В трудных для теплоотдачи условиях легко перегреваются дети раннего воз-
раста, у которых недостаточно сформирована система терморегуляции, а также
взрослые с нарушенной функцией потоотделения.
При гипертермии даже незначительное (на десятые доли градуса, а тем более
на 1—3 °C) повышение температуры тела (ядра), несмотря на активизацию про-
цессов теплоотдачи и снижение процессов теплообразования, сопровождается раз-
витием следующих нарушений:
— состояния субъективного и объективного дискомфорта, значительно более
выраженного, чем при лихорадке;
— нарушений поведения, работоспособности, жизнедеятельности;
— расстройств функционирования регуляторных, исполнительных и метабо-
лических систем;
— возникновения дегидратации организма, сгущения крови, расстройств ми-
кроциркуляции, гипоксии, ацидоза и других нарушений.
Механизм действия на организм различных видов тепла (конвекционного,
кондукционного, радиационного) не одинаков. Конвекционное и кондукционное
тепло, передаваясь от молекулы к молекуле, вызывает поверхностное нагревание
тканей и циркулирующей в них крови, которая переносит тепло в более глубокие
ткани и органы. Радиационное тепло (инфракрасное излучение различного спек-
трального состава и интенсивности) может проникать глубоко в ткани человека
и животного. Пусковым механизмом реакций физической и химической термо-
регуляции является термическое раздражение кожных и сосудистых терморе-
цепторов с последующей ответной реакцией на это центра терморегуляции. При
значительном перегревании организма изменение физиологических функций
происходит также вследствие действия нагретой крови на центральную нервную
систему.
При температуре окружающей среды выше комфортной (т. е. температуры, при
которой функциональная деятельность систем организма находится в пределах
физиологической нормы) кровеносные сосуды кожи расширяются, кровенаполне-
ние их увеличивается, температура кожи повышается. Средневзвешенная темпе-
ратура кожи (температура кожи, измеренная одновременно в нескольких точках
с учетом площади каждого участка поверхности тела) 34—35 °C является границей
комфортного теплоощущения; ее превышение приводит к дискомфорту и активной
секреции пота.
В результате повышения температуры окружающей среды уменьшается те-
плоотдача радиацией, конвекцией и кондукцией и увеличивается теплоотдача
испарением влаги с поверхности тела. По данным ряда исследователей, при повы-

шении температуры окружающего воздуха от 16 до 30 °C и работе средней тяжести
у одетого человека доля теплоотдачи конвекцией и радиацией снижается с 73 до 8 %
общей теплоотдачи, а теплоотдача испарением влаги увеличивается с 27 до 92 %.
Отдача тепла с поверхности тела конвекцией и радиацией прекращается при тем-
пературе окружающей среды около 33 °C.
9.3.1. Патогенез гипертермии

Гипертермия сопровождается повышением обмена веществ, потерей воды и со-
лей, нарушением кровообращения и доставки кислорода к мозгу, вызывающими
возбуждение, иногда судороги и обмороки.
В развитии гипертермии выделяют три стадии.
I стадия гипертермии (компенсация):
— повышается теплоотдача за счет расширения сосудов кожи и подкожно-
жировой клетчатки, увеличивается их кровенаполнение (отдача избытка тепла
конвекцией, радиацией и теплопроведением).
При внешней температуре 32—33 °C:
— прекращается потеря тепла через конвекцию и радиацию, и основным меха-
низмом становится потоотделение (испарение). Потовые железы кроме жидкости
еще выделяют в кровь каллекреин, что приводит к образованию кининов — кини-
ны расширяют сосуды кожи и потенцируют потоотделение. Это приводит к повы-
шению теплоотдачи и торможению повышения температуры;
— активируется САС, повышается ЧСС;
— снижаются альвеолярная вентиляция и потребление кислорода;
— развивается тепловой неврастенический синдром (вялость, апатия и т. д.).
При внешней температуре 38—39 °C (температура тела повышается на 1,5—
2 °C):
— происходит дальнейшая активация САС;
— еще более повышается потоотделение, что приводит к потере электролитов;
— повышается альвеолярная вентиляция, что способствует повышению по-
требления кислорода и выделения СО2;
— повышается выброс кортико- и тиреолиберинов, АКТГ, ТТГ, тиреоидных
гормонов и глюкокортикоидов.
II стадия гипертермии (декомпенсация) характеризуется:
— срывом механизмов терморегуляции;
— снижением потоотделения (скудный липкий пот, сухость кожи являются
важными признаками нарастающей гипертермии);
— сильной гиперемией и повышением температуры кожи (сухая и горячая
кожа);
— развитием кардиоваскулярного синдрома, который проявляется сладж-
феноменом, повышением вязкости крови, ДВС-синдромом, повышением ЧСС, по-
вышением минутного объема сердца (МОС) при снижении ударного объема серд-
ца (УОС), повышением систолического АД (кратковременно) и снижением диа-
столического АД;
— формированием ацидоза;
— развитием гипогидратации: «синдром пустынной болезни»;
— истощением «стресс-реакции», что проявляется гиподинамией, апатией, ги-
потензией, снижением сократительной функции миокарда, коллапсом;
— непосредственным повреждением белков, нуклеиновых кислот, ферментов,

липидов мембран клеток (это связано с тем, что тепло, которое образуется при по-
вышенном потреблении кислорода, и эта энергия не преобразуется в АТФ [в ре-
зультате разобщения окисления и фосфолирирования], повреждающе действует
на клетку);
— повреждением липидов мембран АФК, избыточное образование которых
происходит при повышении потребления кислорода.
Вышеописанные изменения приводят к нарушению проницаемости и функции
эндотелия капилляров и повышению вязкости крови, что может индуцировать раз-
витие ишемии, которая, в свою очередь, способна вызвать реперфузионные рас-
стройства и образование белков теплового шока (БТШ).
Белки теплового шока (HSP, англ. heat shock proteins) — это класс функцио-
нально сходных белков, экспрессия которых усиливается при повышении темпе-
ратуры или при других стрессирующих клетку условиях. Повышение экспрессии
генов, кодирующих БТШ, регулируется на этапе транскрипции. Чрезвычайное уси-
ление экспрессии генов, кодирующих белки теплового шока является частью кле-
точного ответа на тепловой шок и вызывается в основном фактором теплового
шока (HSF, англ. heat shock factor). БТШ обнаружены в клетках практически всех
живых организмов от бактерий до человека.
Точный механизм, по которому тепловой шок активирует экспрессию генов БТШ,
не выяснен. Однако некоторые исследования свидетельствуют о том, что акти-
вация БТШ происходит аномальными (генетически) или поврежденными бел-
ками.
Высокие уровни белков теплового шока в клетке наблюдают после воздействия
различных стрессирующих факторов: при инфекциях, воспалительных процессах,
внешних воздействиях токсинов (этанола, мышьяка, тяжелых металлов), при уль-
трафиолетовом облучении, голодании, гипоксии. Эти белки называют белками стрес-
са, так как повышение экспрессии соответствующих генов часто наблюдается при
ответе на стресс.
Следует отметить, что некоторые БТШ экспрессируются в малых или умерен-
ных количествах во всех типах клеток живых организмов, так как играют ключе-
вую роль в белок-белковых взаимодействиях, например, при фолдинге и сборке
сложных белков, препятствуют нежелательной агрегации белков. Также они ста-
билизируют частично свернутые белки и облегчают их транспорт через мембраны
внутри клетки.
В тканях мозга в результате повышения СПОЛ появляются диеновые конъю-
гаты и гидроперекиси, которые обладают токсичным действием. В результате раз-
вивается гипертермическая кома (потеря сознания).
III стадия гипертермии
Причинами смерти при гипертермии являются:
— фибрилляция желудочков сердца;
— асистолия сердца;
— прекращение дыхания.
Исследования, проведенные А. Н. Ажаевым (2004), позволяют выделить че-
тыре степени перегревания организма:
I степень (устойчивое приспособление) — температура окружающей среды
около 40 °C. Теплоотдача осуществляется путем испарения влаги с поверхности
тела и из дыхательных путей. Теплоотдача равна тепловой нагрузке и темпера-
тура тела не повышается. Общее состояние удовлетворительное, жалобы сводятся
к ощущению тепла, нередко бывает вялость и сонливость, нежелание работать

и двигаться.
II степень (частичное приспособление) — температура окружающей среды
около 50 °C. Тепловая нагрузка не компенсируется испарением влаги, и в организ-
ме происходит накопление тепла. Температура тела может достигать 38,5 °C. Си-
столическое давление повышается на 5—15 мм рт. ст., а диастолическое снижается
на 10—20 мм рт. ст. Увеличиваются минутный и систолический объем сердца, ле-
гочная вентиляция, количество поглощенного кислорода и выделенной углекис-
лоты. Пульс учащается на 40—60 уд/мин. Наблюдаются резкая гиперемия кожи,
профузное потоотделение. Характерно ощущение жары.
III степень (срыв приспособления) — при воздействии температуры 60 °C и выше.
Температура тела может достигать 39,5—40 °C. Систолическое давление повыша-
ется на 20—30 мм рт. ст., а диастолическое снижается на 30—40 мм рт. ст., может
прослушиваться эффект «бесконечного тона» (нулевое диастолическое давление).
Число сердечных сокращений увеличивается до 160 уд/мин, но систолический
объем сердца уменьшается. За счет усиления легочной вентиляции увеличивается
количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты. Кожа резко ги-
перемирована. Пот стекает каплями. Больные жалуются на ухудшение самочув-
ствия, ощущение сильной жары, сердцебиение, давление в висках и головную боль.
Может возникнуть возбуждение, двигательное беспокойство.
IV степень (отсутствие приспособления) — это, по сути, тепловой удар, когда
происходит грубое нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы и ЦНС.
Надо отметить, что степень тяжести перегревания организма зависит не толь-
ко от значений повышенной температуры окружающей среды, но и от продолжи-
тельности воздействия ее на организм человека.
Нормальное функционирование человеческого организма возможно при тем-
пературе его внутренних органов и крови около 37 °C, при этом колебания темпе-
ратуры не должны превышать 1,5 °C. Работа системы терморегуляции во многом
зависит от функционирования терморецепторов — нервных образований, специ-
фически чувствительных к изменениям температуры окружающей среды. Боль-
ше всего терморецепторов в коже лица, меньше — на туловище и ногах. Выделяют
«тепловые» и «холодовые» терморецепторы. При повышении температуры окру-
жающей среды, прямом действии теплового излучения или увеличении теплопро-
дукции организма (мышечная работа) терморегуляция осуществляется с помощью
реакций изменения теплоотдачи. Система терморегуляции реагирует на изменение
суммы температур центральных и периферических точек тела, и основным объек-
том ее регулирования является средняя температура тела, поддержание которой
осуществляется с высокой точностью. В зоне температурного комфорта (28—30 °C
для обнаженного человека), сосудистая реакция терморегуляции развивается при
изменении средней температуры тела всего на 0,1 °C или менее. При этом любые
условия, затрудняющие теплоотдачу (высокая влажность и неподвижность возду-
ха) или повышающие теплопродукцию (физическое напряжение, усиленное пита-
ние), являются факторами, способствующими перегреванию.
При перегревании организма в большинстве случаев частота дыхания практи-
чески не изменяется, у лиц (чаще с повышенной массой тела), менее устойчивых
к воздействию высоких температур, обнаруживается небольшое учащение дыхания
(с 18 до 29 дыханий в минуту); легочная вентиляция увеличивается в основном за счет
глубины дыхания. Только тяжелая физическая работа при высокой температуре
окружающей среды вызывает учащение дыхания до 40—50 дыханий в минуту.
У человека при перегревании организма изменяется напряжение CO2 и O2 в кро-

ви, а также кислотно-щелочное равновесие (КЩР). При температуре окружающей
среды 70 °C pH крови (в покое) увеличивается на 0,07; напряжение углекислоты
в крови снижается на 25 %, кислорода — на 7,4 % от исходных значений. Кроме
гипервентиляции легких, вымыванию углекислоты из организма способствует так-
же понижение способности крови связывать CO2 при повышении ее температуры.
Снижение напряжения кислорода в крови при перегревании организма является
следствием циркуляторных нарушений в сердечно-сосудистой системе. Возможно,
определенное значение в появлении гипоксемии при перегревании имеют расши-
рение капиллярно-венозного русла кожи и понижение степени диссоциации окси-
гемоглобина при сдвиге кривой диссоциации оксигемоглобина влево из-за сниже-
ния уровня парциального напряжения двуокиси углерода в артериальной крови
(PаСО2) и изменения pH крови в сторону алкалоза.
При длительном пребывании в условиях повышенной температуры организм
человека теряет значительное количество воды преимущественно в виде мочи
и пота. У жителей Средней Азии летом большее количество воды выводится с по-
том, а выделение мочи составляет 0,3—0,6 л/сут (при норме около 1,5 л/сут). У здо-
рового человека состояние водного истощения наступает после потери 5—6 % от
исходной массы тела. Потеря более 10 % воды приводит к угрожающим для жизни
последствиям.
У лиц, работающих при высокой температуре окружающей среды, несмотря
на усиленное водопотребление, наблюдается дефицит массы тела из-за значитель-
ного потоотделения и сниженного аппетита. Снижение массы тела на 3—4 % от ис-
ходной может происходить в летний период года при быстром перемещении чело-
века из района с умеренным или холодным климатом в жаркий. Неблагоприятное
действие на водный и солевой обмен оказывает высокая температура в первую не-
делю пребывания человека в жарком климате, в последующем уменьшаются жаж-
да и потеря воды с поверхности тела, увеличивается количество выделяемой мочи.
На потоотделение кроме температуры окружающей среды влияют также влажность
и скорость движения воздуха, степень физического напряжения, теплоизоляцион-
ные качества одежды.
С увеличением температуры окружающей среды от 30 до 80 °C возрастает об-
щая потеря воды организмом, при этом повышается количество неиспарившегося
пота (профузное потоотделение). При низкой влажности воздуха значительное
уменьшение эффективного потоотделения (отношение потери воды испарением
к общей влагопотере, выраженное в процентах) отмечается при температуре 55—
60 °C. При относительной влажности воздуха, равной 80—90 %, эти изменения на-
ступают уже при температуре 35 и 40 °C. Потоотделение сопровождается выведе-
нием из организма органических и неорганических веществ. Главной составной
частью пота является вода, а плотных веществ — хлористый натрий.
Обеднение организма водой проявляется чувством жажды, которое сопро-
вождается сухостью губ, полости рта и глотки. Жажда возникает при потерях воды,
составляющих 1—2 % массы тела. При этой степени дегидратации начинает сни-
жаться концентрация хлористого натрия в крови.
Изменения физико-химических свойств крови, наступающие вследствие обе-
днения организма водой, оказывают влияние на питьевой центр, поддерживая его
возбуждение. Содержание воды в тканях мозга и сердце при воздействии высоких
температур почти не изменяется. Этому способствует перераспределение воды
в кишечнике, коже, мышцах, которые депонируют воду и соли и тем самым спо-
собствуют сохранению их в организме для нужд терморегуляции.
Склонность детей, в отличие от взрослых, к перегреванию, особенно новорож-

денных и детей до 1 года жизни, объясняется особенностью их теплообмена и тер-
морегуляции. На протяжении всего детского возраста наблюдается эволюция
процессов теплообмена, которая заключается не только в изменении теплообра-
зования и теплоотдачи, но и в постепенном развитии центральных механизмов
терморегуляции.
У новорожденных детей реакции химической терморегуляции достаточно раз-
виты; реакции физической терморегуляции представлены слабо, лихорадка мало
выражена (атипична), и подъемы температуры чаще связаны с перегреванием ор-
ганизма. С возрастом регуляция теплообмена становится более экономичной и це-
ленаправленной.
Перегреванию организма у грудных детей способствуют повышение темпера-
туры воздуха и чрезмерное укутывание, у старших — длительное пребывание в жар-
ком душном помещении, на солнцепеке (в условиях, затрудняющих теплоотдачу),
длительное физическое напряжение, например, во время туристских походов, сель-
скохозяйственных работ без соответствующей экипировки, и другие условия, влия-
ющие на повышение теплообразования.
Пребывание детей в возрасте 6—7 лет в помещении с температурой воздуха
29—31 °C и стен 27—28 °C в течение 6—8 ч вызывает повышение температуры их
тела до 37,1—37,6 °C. Солнечное перегревание протекает с преобладанием первич-
ных нарушений со стороны ЦНС, причем повышение температуры тела имеет боль-
шое, хотя и не первостепенное значение.
У грудных детей перегревание организма проявляется вялостью, резкой ади-
намией, нарушением сна, снижением аппетита, срыгиванием, в ряде случаев рас-
стройством желудочно-кишечного тракта; при осмотре отмечается гиперемия кож-
ных покровов, потливость, учащение дыхания и частоты пульса, приглушение то-
нов сердца и снижение АД. У детей более старшего возраста наблюдаются головная
боль, головокружение, общая слабость, сонливость, усталость, заторможенность,
возможны тошнота, рвота, судороги, кратковременная потеря сознания, может быть
повышение температуры тела до 40—41 °C.
При исследовании механизма действия высоких температур на животных вы-
явлены некоторые особенности. Так, для собак характерна тепловая одышка (по-
липноэ), которая у человека не наблюдается. Полипноэ является менее эффек-
тивным аппаратом физической терморегуляции по сравнению с функцией по-
товых желез, играющих основную роль в теплоотдаче организма у человека,
приматов и однокопытных животных. Отсутствие потовых желез у собак и дру-
гих животных обусловливает их сравнительно слабую сопротивляемость к пе-
регреванию. У перегретых собак значительная гипервентиляция приводит к ги-
покапнии и сдвигу pH крови в сторону алкалоза (при потере CO2 до 50—60 %,
происходит увеличение pH крови на 0,2—0,3). Гипертиреоидизированные жи-
вотные менее устойчивы к действию высокой температуры, а тиреоидэктоми-
рованные животные легче переносят перегревание организма, чем гипертире-
оидизированные.
9.3.2. Профилактика и лечение гипертермических состояний

При возникновении перегревания следует ликвидировать условия, вызвавшие
его. При возникновении IV степени перегревания пострадавшему необходима
медицинская помощь.
Профилактика гипертермических состояний включает:

1. Предупреждение потери организмом воды и солей. Для работающих при вы-
сокой температуре окружающей среды разработан водно-солевой режим. При по-
тере массы тела более 4,0—4,5 кг (за 8-часовую рабочую смену) рекомендуется до-
полнительный прием поваренной соли. Водопотребление должно быть достаточ-
ным для утоления жажды; наиболее целесообразным считается дробный прием
воды в небольших количествах. Население Средней Азии летом пьет зеленый чай,
который медленнее, чем черный, выводится из организма, являясь хорошим жаж-
доутоляющим средством. Во время приема горячего чая испарение воды с поверх-
ности тела значительно выше, чем при потреблении холодного чая.
2. Наилучшее состояние водно-солевого обмена достигается при употреблении
углеводной и углеводно-белковой пищи; по мнению ряда исследователей, она спо-
собствует меньшему потреблению воды и ее большей задержке в организме.
3. В связи с угнетением при перегревании организма секреторной и моторной
функции желудка и кишечника рекомендуются отвары из сухих и свежих фруктов
и овощей, а также квас, морс и томатный сок; при этом предпочтение отдается лег-
ко перевариваемым продуктам. В районах с жарким климатом необходимо учиты-
вать избирательность аппетита — лучше съедаются острые, пряные закуски, борщ,
щи из свежей или соленой капусты, окрошка, свекольник, жареный картофель, ту-
шеные овощи, компот, молочнокислые продукты. Работающим в условиях высо-
ких температур желательно снизить калорийность обеда, увеличив калорийность
ужина или завтрака.
4. Для предупреждения перегревания и обезвоживания организма прибывшие
летом в район с жарким климатом из других климатических зон и выполняющие
физическую работу на открытом воздухе в начальный период акклиматизации
должны находиться под усиленным медицинским контролем (путем термометрии,
взвешивания).
5. Для защиты от неблагоприятного действия высоких температур работаю-
щим на открытом воздухе периодически необходим кратковременный отдых (10—
15 мин) в местах, защищенных от прямого солнечного облучения, вблизи от места
работы (под навесами, тентами, а также в переносных домиках или автофургонах,
снабженных вентиляторами, кондиционерами, душевыми установками).
6. Для защиты от прямого солнечного облучения окна помещений оборудуют-
ся широкими карнизами и козырьками.
7. Рабочие должны быть обеспечены в достаточном количестве питьевой во-
дой, напитками, а также воздухо- и паропроницаемой спецодеждой.
8. Целесообразно работу на открытом воздухе планировать на прохладные
утренние и вечерние часы, а самое жаркое время дня (с 13 до 16 ч) отводить для от-
дыха и работы в помещении.
9. Для профилактики перегревания организма в производственных и жилых
помещениях с высокой температурой рекомендуются распыление воды и обдув воз-
духом. Комнаты отдыха следует оборудовать панельным охлаждением или систе-
мой кондиционирования и вентиляции.
Лечение гипертермии должно быть направлено в первую очередь на норма-
лизацию деятельности сердечно-сосудистой системы: влажные обертывания, при
судорогах — холод на голову, ванны с температурой не ниже 37 °C.
Рекомендуется обильное питье: детям до 2 лет из расчета 100—130 мл на 1 кг
массы; старшим детям — 3—4 л/сут.
Раствор глюкозы, раствор Рингера вводят парентерально вместе с витаминами.
При коллапсе показаны оксигенотерапия и введение адреналина подкожно; при

острой сердечно-сосудистой недостаточности — введение внутривенно сердечных
гликозидов, а также гипосенсибилизирующих средств.
Рекомендуется молочно-растительная диета.
9.3.3. Тепловой и солнечный удар

Тепловой удар — это своеобразная форма гипертермии. Своеобразие заклю-
чается в остроте развития гипертермии с достижением опасных для жизни зна-
чений температуры тела (ректальной) в 42—43 °C в течение короткого времени.
Возникает вследствие действия тепла высокой интенсивности или низкой эффек-
тивности механизмов адаптации организма к повышенной температуре внешней
среды (рис. 9.5).
Тепловой удар сходен со стадией декомпенсации механизмов терморегуляции
при гипертермии, но с быстрым истощением адаптивных механизмов. Тяжесть те-
чения, как правило, более выражена, чем при гипертермии. В связи с этим леталь-
ность при тепловом ударе достигает 30 %.
Смерть пациентов при тепловом ударе является результатом острой прогресси-
рующей интоксикации, сердечной недостаточности и остановки дыхания.
Внутренняя температура тела

Увеличение
Гипертермия Уменьшение теплопродукции
теплоотдачи и поглощения
Нормотермия тепла
Гипотермия
Внутренняя
температура тела >40,5 °C
Внутренняя
1 температура тела 2
Расширение сосудов, потооделение Температура головного мозга
Потение лица
Стоя Дегидратация
Охлаждение
В ортостатическом внутричерепных вен
положении СВ
Температура головного мозга >40,5 °C
Лежа АД Нарушение теплооотдачи

(сухая кожа)
Отек Тепловой удар
Слабость Тошнота Головокружение Потеря
сознания
головного мозга
Тепловой Поражение ЦНС Смерть
обморок
Рис. 9.5. Тепловой удар (обморок)

(Зилбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология : атлас : пер. с англ. ; под ред. П. Ф. Литвицкого.
М., — 2015. — С. 27)
Интоксикация организма при тепловом ударе (как и на стадии декомпенса-

ции гипертермии) является существенным и закономерным звеном его патоге-
неза. При этом степень интоксикации коррелирует с нарастанием температуры
тела.
Основными токсинами, накапливающимися при гипертермии и тепловом уда-
ре, являются:
— аммиак и его производные (как результат повышенного протеолиза, нару-
шенной экскреторной функции почек и протеосинтетической функции печени);
— продукты нарушенного липидного обмена (КТ, эпоксиды, липопероксиды,
гидроперекиси липидов, их альдегиды и др.);
— токсичные молекулы средней массы (500—5000 Да): полиамины, олигоса-
хара, олигопептиды, гликопротеины и др.
Интоксикация организма при тепловом ударе сопровождается гемолизом эри-
троцитов, повышением проницаемости стенок микрососудов, нарушениями гемо-
стаза (увеличением вязкости крови, развитием системной гиперкоагуляции, микро-
тромбоза и ДВС-синдрома), расстройством микрогемоциркуляции.
О важной роли интоксикации в патогенезе теплового удара свидетельствует факт
отсроченной во времени смерти пострадавших: большинство из них погибает че-
рез несколько часов после прекращения действия чрезмерного тепла, когда темпе-
ратура тела приближается к нормальному диапазону.
Острая сердечная недостаточность у пациентов с гипертермией и тепловым
ударом является результатом острых дистрофических изменений в миокарде, на-
рушения актиномиозинового взаимодействия, недостаточности энергетического
обеспечения кардиомиоцитов, повреждения мембран и ферментов клеток миокар-
да, дисбаланса ионов и воды в кардиомиоцитах. В результате развития сердечной
недостаточности у пострадавших снижаются АД, перфузионное давление и скорость
кровотока, возрастает венозное давление, нарушается органно-тканевая и микро-
гемоциркуляция, развивается почечная недостаточность, формируются циркуля-
торная гипоксия и ацидоз.
В результате нарастающего энергодефицита в ткани головного мозга, развития
отека и кровоизлияния в мозг прекращается деятельность дыхательного центра и на-
ступает гибель пострадавшего.
Выделяют несколько форм (степеней) теплового удара в зависимости от вы-
явленных симптомов:
— легкая степень характеризуется общей слабостью, головной болью, тошно-
той, учащением пульса и дыхания, расширением зрачков;
— средняя степень тяжести проявляется резкой адинамией, сильной головной
болью с тошнотой и рвотой, оглушенностью, неуверенностью движений и шаткой
походкой, появлением обморочных состояний, учащением пульса и дыхания, по-
вышением температуры тела до 39—40 °C;
— тяжелая степень теплового удара развивается внезапно. Для этой формы
характерна гиперемия лица, затем она сменяется бледностью и цианотичностью.
Наблюдаются случаи изменения сознания от легкой степени до комы, клонические
и тонические судороги, бред, галлюцинации, повышение температура тела до 41—
42 °C, случаи внезапной смерти.
Степень тяжести перегревания организма зависит не только от значений по-
вышенной температуры окружающей среды, но и от продолжительности ее воз-
действия на организм человека.
Для оказания неотложной помощи на месте получения теплового удара необ-

ходимо:
— устранить тепловое воздействие;
— удалить пострадавшего из зоны перегревания;
— уложить его на открытой площадке в тени;
— дать пострадавшему вдохнуть пары нашатырного спирта;
— освободить пострадавшего от верхней одежды;
— смачивать лицо пострадавшего холодной водой, похлопывать его по груди
мокрым полотенцем; положить ему на голову пузырь с холодной водой; часто опа-
хивать.
В медицинском учреждении при признаках теплового удара необходимо:
— обнажить пострадавшего;
— на область крупных сосудов положить лед или емкости с ледяной водой;
— ввести в/м 1—2 мл 2,5 % раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 0,5 %
раствора диазепама (седуксена, реланиума), чтобы избежать мышечной дрожи при
согревании (дрожь может еще больше увеличить гипертермию);
— ввести в/в 1—2 мл 25 % раствора анальгина. При тяжелой гипертермии мо-
жет потребоваться введение нейролептиков в составе так называемых литических
коктейлей: антигистаминный препарат, ненаркотический анальгетик, седативный
препарат, нейролептик;
— начать в/в капельное введение 0,9 % раствора хлорида натрия или другого
солевого кристаллоидного раствора;
— в первые 2—3 ч необходимо ввести до 1000 мл раствора, корригируя уровень
электролитов крови, особенно K+ и Са2+;
— при падении сердечной деятельности назначаются сердечные гликозиды (на-
пример, дигоксин 0,025 % — 1 мл) или вдыхание изадрина через ингалятор. На-
чать ингаляцию кислорода.
Рекомендации по профилактике теплового удара следующие:
— в жаркие дни при большой влажности желательно находиться на открытом
воздухе до 10—11 ч дня, позже возможно пребывание в зеленой зоне в тени деревьев,
нахождение вне помещения только в головном уборе;
— основной прием пищи перенести на вечерние часы;
— вместо воды можно употреблять подкисленный или подслащенный чай, ри-
совый или вишневый отвар, хлебный квас;
— ограничивать жирную и белковую пищу;
— отказаться от спиртных напитков;
— одежду следует надевать легкую, свободную, из хлопчатобумажных тканей
для постоянного испарения пота;
— ограниченно использовать косметические средства и кремы, препятствую-
щие нормальному функционированию кожных покровов.
Солнечный удар также является типовой форма гипертермии, которая разви-
вается в результате прямого воздействия энергии солнечного излучения на орга-
низм. Радиационное тепло, которое имеет значение в патогенезе солнечного удара
(ИК-часть спектра), одновременно прогревает и поверхностные, и глубокие ткани
организма и ткань головного мозга (в этом его отличие от гипертермии и тепло-
вого удара, при которых ткани прогреваются последовательно), вследствие этого
повреждается центр терморегуляции. Это приводит к быстротечности развития сим-
птомов и чревато смертельным исходом.
9.4. Лихорадка 231
Главное в патогенезе солнечного удара — это поражение ЦНС, которое приво-

дит:
— к венозной гиперемии, отеку;
— сдавлению мозга;
— артериальной гиперемии;
— ишемии;
— гипоксии мозга.
Неотложная помощь при солнечном ударе складывается из следующих
этапов:
— пострадавшего необходимо поместить в тень или в прохладное помещение;
— уложить горизонтально, ноги приподнять;
— расстегнуть одежду, брючный ремень;
— побрызгать холодной водой на лицо;
— охладить голову, для чего можно использовать охлаждающий термопакет,
имеющийся в стандартной автомобильной аптечке;
— обтереть мокрым полотенцем все тело пострадавшего;
— дать пострадавшему вдохнуть пары нашатыря, что имеет хороший эффект;
— если пострадавший в сознании, напоить его холодной водой.
Терапия при признаках солнечного удара соответствует терапии при тепловом
ударе; кроме того, необходимо дополнительно провести неотложные мероприятия
для устранения отека мозга.
Для профилактики солнечного удара необходимо соблюдать следующие
требования:
— прогулки должны проводиться до 11 ч, с обязательным использованием го-
ловного убора;
— одежда должна быть легкой, из хлопчатобумажных тканей;
— требуется избегать длительного нахождения под прямыми лучами солнца;
— необходимо ограничить лишние физические нагрузки (соревнования, дли-
тельные переходы);
— рекомендуется исключить эмоциональное напряжение;
— в питании необходимо ограничить жирную пищу, мясные продукты; в раци-
оне должны преобладать овощные и фруктовые блюда;
— необходимо пить до 1,5—2,0 л жидкости: прохладного чая, морса, соков,
кваса.
9.4. Лихорадка
Понятие «лихорадка» определяют как «состояние повышенной внутренней
температуры тела, которое часто, но не всегда, является одним из элементов за-
щитных реакций многоклеточных организмов на попадание в них живых (микро-
организмы) или неживых частиц, которые макроорганизм распознает как пато-
генные или чужеродные». Фебрильная реакция, одним из компонентов которой
является лихорадка, представляет собой сложный физиологический ответ на бо-
лезнь, включающий в себя опосредованное цитокинами повышение внутренней
температуры тела, образование реактантов острой фазы и активацию многочислен-
ных физиологических, эндокринной и иммунной систем. Повышение температуры
во время лихорадки необходимо отличать от повышения температуры во время
эпизодов гипертермии. В отличие от лихорадки гипертермия представляет собой
нерегулируемое повышение температуры тела, в котором пирогенные цитокины
не принимают непосредственного участия и в отношении которого обычные жаро-

понижающие средства неэффективны.
Гипертермия — это сбой терморегуляторного гомеостаза, при котором имеют
место неконтролируемая выработка тепла, недостаточная теплоотдача или нару-
шение гипоталамической терморегуляции.
В клинической практике лихорадка обычно определяется как повышение тем-
пературы тела под действием пирогенов. Данная дефиниция может быть полезна
при описании фебрильного больного, но в ней игнорируется тот факт, что повы-
шение температуры тела является одним из многих компонентов многосторонней
реакции. Это стандартное клиническое определение имеет еще один недостаток,
поскольку оно предполагает, что «температура тела» является единой величиной,
в то время как она представляет собой смесь многих различных по значению тем-
ператур, каждая из которых характерна для определенной части тела и которые
меняются в течение дня в зависимости от разнообразной повседневной деятель-
ности организма и влияния эндогенных суточных ритмов.
Лихорадка является эволюционно выработанным, приспособительным в своей
основе, адаптационным процессом высших гомойотермных животных и человека
на пирогены (экзогенного и эндогенного происхождения), который характеризу-
ется временной активной перестройкой регуляции теплообмена для поддержания
его на более высоком уровне и повышением температуры внутренней среды орга-
низма. Как любая защитная реакция лихорадка по законам саногенеза обычно из-
быточна относительно стимулов, ее вызвавших, поэтому при повышении темпе-
ратуры тела выше 38,5 °C становится сугубо патогенной и требует антипиретиче-
ской терапии.
Лихорадка считается наиболее частым симптомом инфекционного процесса.
Она один из постоянных признаков клинического проявления СПИДа. Лихорадка
может возникать одновременно с другими признаками болезни (при гриппе), мо-
жет присоединяться к признакам болезни через какое-то время (инфаркт миокар-
да), иногда появляется значительно раньше признаков болезни — в этом случае
лихорадка доминирует в картине болезни или может быть даже единственным
клиническим проявлением болезни.
В 1902 г. сотрудники кафедры патофизиологии ВМА А. А. Лихачев и П. П. Ав-
ров применили для изучения теплообмена человека при малярии и мышечной ра-
боте калориметр системы академика В. В. Пашутина и показали, что развитие ли-
хорадки связано и с ростом теплопродукции (в основном, в период озноба), так
и с ограничением теплоотдачи. Ранее считалось, что развитие лихорадки связано
либо с ростом теплопродукции, либо с ограничением теплоотдачи.
Лихорадку вызывают вещества, называемые пирогенами. По происхождению
пирогены подразделяются на экзогенные (бактериальные и небактериальные) и эн-
догенные (лейкоцитарные). По механизму действия выделяют первичные и вто-
ричные пирогены.
Первичные (экзогенные, бактериальные) пирогены представлены липополи-
сахаридными мембранными комплексами оболочек микроорганизмов (белками,
полисахаридами), и прежде всего липоидом А, а также белками и различными бел-
ково-липидными и белково-углеводными комплексами вирусов, микоплазм, рик-
кетсий, грибов, простейших.
Липоид А, входящий в состав оболочек микроорганизмов (особенно грамотри-
цательных бактерий), обладает наибольшей пирогенной активностью. Он вызы-
вают лихорадку у человека при дозе 1 мкг/кг.
Эндогенные пирогены — это клеточные цитокины, являющиеся главными

медиаторами лихорадки. Под воздействием экзогенных пирогенов происходит
стимуляция клеток, главным образом нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, вы-
рабатывающих эндогенные пирогены (пирогенные цитокины). Способностью к вы-
работке эндогенных пирогенов обладают опухолевые клетки (лимфопролифера-
тивные опухоли; рак почки, печени и др.). Этим, по-видимому, и объясняется на-
личие лихорадки у данной категории пациентов, причем нередко опережающей
другие симптомы болезни.
В настоящее время известно 11 цитокинов, обладающих пирогенной актив-
ностью. К наиболее важным пирогенным цитокинам относятся: ИЛ-1, ИЛ-6,
ФНО-α, γ-интерферон. Указанные цитокины находятся в тесном взаимодействии
друг с другом: некоторые из них в определенных условиях усиливают экспрессию
других цитокинов или их рецепторов, а в иных случаях — снижают ее (рис. 9.6).
На рис. 9.6 термочувствительность характеризуется наклоном каждой кривой.
Буквы внутри клеток обозначают теплочувствительный (w) и холодочувстви-
тельный (с) нейроны. При повышении th возрастает частота разрядов (ЧР) те-
плочувствительных нейронов и снижается термопродукция. Пирогены уменьша-
ют ЧР теплочувствительных нейронов, увеличивая тем самым ЧР холодочувстви-
тельных нейронов и повышая термопродукцию. Кривые показывают изменения
ЧР и теплопродукции в нормальных условиях при отсутствии пирогенов (N),
а также в присутствии низких концентраций (Р1) и высоких концентраций (P2)
пирогенов.
ЧР
Максимум
N
P1
A
P2
th
37 °C 42 °C
ЧР
B P2
P1
N
th
37 °C 42 °C
ЧР
P2
Термопродукция P1
C N
th
37 °C 42 °C
Рис. 9.6. Модель, иллюстрирующая изменения (А и В) частоты разрядов (ЧР) нейронов

преоптической области и переднего гипоталамуса и изменения теплопродукции всего ор-
ганизма (С) при изменениях гипоталамической температуры (th)
При взаимодействии пирогенных цитокинов с их рецепторами в преоптиче-

ской области гипоталамуса происходит активация фосфолипазы А2 с высвобожде-
нием арахидоновой кислоты в качестве субстрата для циклооксигеназного пути.
Некоторые цитокины могут вызывать такой эффект посредством прямого увели-
чения экспрессии циклооксигеназы, в результате чего образуются метаболиты ара-
хидоновой кислоты — простагландины (ПГЕ1 и ПГЕ2). Последний легко проника-
ет через ГЭБ и может служить медиатором, активирующим термочувствительные
нейроны с последующим повышением температуры тела (рис. 9.7).
Таким образом, первичные пирогены являются этиологическими факторами,
а вторичные — патогенетическими.
Макрофаги, выделяющие вторичные пирогены, подразделяются на подвижные
(циркулирующие) и фиксированные. К фиксированным в тканях макрофагам от-
носятся:
— легочные;
— звездчатые ретикулоэндотелиоциты печени;
— мононуклеарные фагоциты селезенки и лимфатических узлов;
— макрофаги перитониального экссудата.
Фиксированные макрофаги активизируются:
— Th1-хелперами. Th1-хелперы выделяют лимфокины, которые стимулируют
МФ; МФ в свою очередь выделяют цитокины, в частности ИЛ-1 (вторичный пиро-
ген), которые вызывают развитие лихо-
Центр терморегуляции радки и воспалительной реакции (так
Антипиретики: как ИЛ-1 является и медиатором вос-
салицилаты,
анальгин, паления, лихорадка часто сопутствует
бутадион, воспалению). МФ, стимулируемые Th1-
преднизолон
и др. хелперами, также осуществляют фаго-
цитоз (неспецифический иммунитет).
Однако при фагоцитозе макрофагами
ча
а
бактерий ИЛ-1 не синтезируется;

тд
оо
— гормонами. Например, при выхо-

рм
Теплопродукция
Те
де созревшей яйцеклетки в полость

брюшины вытекает небольшое количе-
ство крови, которая стимулирует пери-
тониальные макрофаги. МФ выделяют
ИЛ-1, ФНО-α, поэтому у женщин в те-
Гематома
чение нормального менструального
Гипернефрома цикла от момента овуляции до первых
Ar дней менструации температура тела по-
IgG вышается на 0,5—0,9 °C;
Fc — иммунными комплексами: напри-
Вирусы, мер, при аллергической реакции иммун-
бактерии,
ные комплексы активируют МФ, кото-
Макрофаги эндотоксин,
полисахариды, рые выделяют пирогены. На рис. 9.8
комплексы
антиген — представлена гипотетическая модель
— антитела, фебрильной реакции.
лимфоктины
Для активации макрофага и синтеза
Нейтрофилы ИЛ-1 требуется не менее 60 мин. ИЛ-1
выделяется в течение 3—12 ч.
Рис. 9.7. Схема развития лихорадочной Пирогены неинфекционной (неми-
реакции кробной) природы (чужеродные белки,
Экзогенные пирогены
Активированные
лейкоциты
Пирогенные цитокины
Термозависимая обратная
ИЛ-6 (ИЛ-1, ФНО-α, ИНФ-γ) связь, влияющая
на экспрессию цитокинов
ИЛ-6
Циркумвентрикулярные органы
Антипиретики ПЕ2
39,5 °C
Лихорадка
Рис. 9.8. Гипотетическая модель фебрильной реакции
их комплексы, органические и другие вещества, способные вызвать воспаление)

также обладают определенной пирогенной активностью.
Искусственные пирогены — это вещества, вызывающие лихорадку, но не об-
ладающие токсичностью. Они используются с лечебной целью. Их получают путем
обработки грамотрицательных бактерий минеральными веществами, фенолами.
В результате получаются вещества, которые обладают пирогенностью и очень низ-
кой токсичностью. Их активной частью является липоид А.
К стандартным пирогенным препаратам, полученным таким образом, относят
пирогенал, пирексаль, пиромен и др.
Вторичные пирогены (ИЛ-1, ИЛ-6, γ-интерферон, ФНО-α) также могут быть
выделены из сыворотки животных, находящихся в лихорадочном состоянии.
Для того чтобы вызвать лихорадку у человека, необходимо ввести пирогенал
в дозе примерно 1 мкг/кг. Повышение температуры возникает через 30—60 мин
после парентерального введения и длится около 12 ч.
Вирусы способны вызывать лихорадку, воздействуя на геном лейкоцитов, в ко-
тором закодирован синтез пирогенов, что стимулирует их выработку.
Можно утверждать, что любая лихорадка в конечном счете всегда реализуется

с участием вторичных эндопирогенов (цитокинов).
Полное понимание функций отдельных пирогенных цитокинов затрудняется
тем, что один цитокин зачастую влияет на экспрессию других цитокинов и/или их
рецепторов, а также может индуцировать более отдаленные комедиаторы, связан-
ные с цитокинами.
Таким образом, цитокины действуют в рамках сложной регуляторной сети, в ко-
торой информация передается клеткам комбинациями или, вероятно, последова-
тельностями цитокинов и других гормонов. Подобно словам в человеческой речи
отдельные цитокины являются базисными единицами информации. Иногда пол-
ную информацию может передавать один цитокин так же, как это бывает с одним
словом. Однако чаще полные сообщения, получаемые клетками, скорее, напоми-
нают предложения, в которых комбинации и последовательности цитокинов яв-
ляются как бы отдельными словами. Из-за таких сложных взаимодействий трудно
определить непосредственную биологическую активность in vivo конкретных
цитокинов. Тем не менее установлено, что некоторые цитокины обладают общей
способностью вызывать лихорадку. На основании этой способности такие цито-
кины получили собирательное название пирогенных цитокинов.
ИЛ-1, ИЛ-6, γ-интерферон и ФНО-α являются мономерами с молекулярной
массой 17—30 кДа. Их не удается обнаружить в нормальных условиях у здоровых
лиц, но в ответ на соответствующие стимулы они вырабатываются самыми различ-
ными тканями. После выделения из клеток пирогенные цитокины имеют короткий
период полувыведения из плазмы. Эти цитокины плейотрофны, т. е. взаимодей-
ствуют с рецепторами, находящимися на мембранах различных клеток макро-
организма. Они активны в пикомолярных количествах, индуцируют максимальные
реакции со стороны клеток даже при взаимодействии с небольшим числом рецеп-
торов и вызывают как локальные (аутокринные или паракринные), так и систем-
ные (эндокринные) эффекты.
Гиппократ считал, что «тепло является бессмертной субстанцией жизни, ода-
ренной умом… Однако для того чтобы продолжал существовать источник или за-
кон жизни, тепло должно охлаждаться посредством дыхания и удерживаться в опре-
деленных границах, ибо без охлаждения тепло пожрет самое себя».
Современные клиницисты в целом согласны с тем, что у фебрильного диапазона
есть верхняя граница, но не имеют общего мнения о том, каково точное температур-
ное значение этой границы. Отсутствие единого мнения по этому вопросу вполне
объяснимо, поскольку температурным профилям тела свойственна выраженная ин-
дивидуальная, анатомическая и суточная вариабельность. По этой причине верхнюю
границу фебрильного диапазона невозможно выразить в виде какого-то одного точ-
ного значения температуры, применимого ко всем участкам тела всех людей в любое
время суток. Тем не менее фебрильная реакция — это регулируемое физиологическое
явление, при котором температура поддерживается в некотором тщательно контро-
лируемом диапазоне, чья верхняя граница почти никогда не превышает 41,0 °C, не-
зависимо от причины лихорадки или участка тела, в котором измеряют температуру.
Физиологическая необходимость этой верхней границы подтверждена многочис-
ленными экспериментальными данными, свидетельствующими о вредных физио-
логических последствиях внутренней температуры, превышающей 41,0 или 42,0 °C.
Механизмы, регулирующие верхнюю границу фебрильного диапазона, изуче-
ны недостаточно полно. Они могут быть связаны со свойствами самих нейронов
или с выделением эндогенных антипиретиков, т. е. веществ, которые оказывают
на термочувствительные нейроны действие, противоположное действию пиро-

генов. В отношении первой возможности следует отметить, что при температуре
42,0 °C кривая, отражающая частоту разрядов нейронов, координирующих про-
цессы терморегуляции, и кривая, характеризующая теплопродукцию, имеют тен-
денцию сближения (см. рис. 9.6).
При температуре 42,0 °C частота разрядов теплочувствительных нейронов до-
стигает своего максимума и не может далее повышаться в ответ на более высокие
температуры. Подобным образом, частота разрядов холодочувствительных ней-
ронов достигает своего минимума при температуре 42,0 °C и не может уменьшать-
ся далее, даже если температура продолжает снижаться. Таким образом, независи-
мо от концентрации пирогена, термочувствительные нейроны, вероятно, не спо-
собны генерировать дополнительные терморегуляторные сигналы после того, как
температура достигает 42,0 °C.
На эти же термочувствительные нейроны влияют разнообразные эндоген-
ные вещества, по меньшей мере часть которых действует как эндогенные криогены.
Многочисленные исследования с использованием различных экспериментальных
моделей на животных показали, что аргининовый вазопрессин присутствует в во-
локнах и нервных окончаниях вентральной перегородочной зоны гипоталамуса,
высвобождается в эту область во время лихорадки и уменьшает лихорадку в ре-
зультате действия на рецепторы вазопрессина 1-го типа при введении в вентраль-
ную перегородочную зону. Установлено также, что уменьшение выработки арги-
нинового вазопрессина ведет к увеличению продолжительности лихорадки.
Еще одним нейропептидом, обладающим эндогенной антипиретической актив-
ностью, является альфа-меланоцит-стимулирующий гормон (α-МСГ). В отличие
от других антипиретических пептидов, α-МСГ не обнаружен в нервных волокнах
вентральной перегородочной зоны. Несмотря на это он уменьшает вызванную пи-
рогенами лихорадку при введении животным в дозах ниже тех, которые влияют
на афебрильную температуру тела. В случае введения α-МСГ в ЦНС его антипире-
тический эффект более чем в 25 000 раз превышает аналогичный эффект ацетами-
нофена (парацетамола). Многократные введения α-МСГ в ЦНС не вызывают то-
лерантности к его антипиретическому действию. Показано также, что введение
антисыворотки против α-МСГ в желудочки головного мозга усиливает фебриль-
ную реакцию у лабораторных животных на ИЛ-1.
Многочисленные нейромедиаторы обладают, очевидно, способностью влиять
на терморегуляторную функцию гипоталамуса. Некоторые из нейромедиаторов
снижают температуру тела даже в отсутствие лихорадки, и поэтому их разумнее
называть гипотермическими, а не антипиретическими веществами. В одной из са-
мых ранних работ в этой области было установлено, что введение в желудочки го-
ловного мозга кошек адреналина и норадреналина вызывает падение температуры
тела, тогда как инъекции серотонина приводят к увеличению температуры. Веро-
ятно, регуляция температуры тела зависит от баланса между выделением катехо-
ламинов (индуцирующих теплоотдачу) и серотонина (усиливающего теплопро-
дукцию) в переднем гипоталамусе.
Глюкокортикоиды и их индукторы (кортикотропин-рилизинг-гормон и кор-
тикотропин) угнетают синтез пирогенных цитокинов, таких как ИЛ-6 и ФНО-α.
Считается, что благодаря таким эффектам они оказывают угнетающее действие
по типу обратной связи на лихорадку, вызванную липополисахаридами (ЛПС).
Обнаружено, что липокортин-1, предполагаемый медиатор функции глюко-
кортикоидов, также угнетает пирогенное действие ИЛ-1 и ИФ. Аналогичные
антипиретические эффекты вызывает у лабораторных животных инъекция

кортикотропин-рилизинг-гормона в третий желудочек головного мозга.
В определенных условиях криогенные свойства проявляют также тиролиберин,
кишечный ингибирующий полипептид, нейропептид Y и бомбезин. Самым актив-
ным из них является, вероятно, бомбезин. поскольку он стабильно вызывает ги-
потермию, обусловленную изменениями в теплоотдаче и теплопродукции, при
инъекции в преоптическую область/передний гипоталамус находящихся в созна-
нии коз и кроликов. Считается, что гипотермический эффект бомбезина основан
на повышении температурной чувствительности теплочувствительных нейронов.
Пирогенные цитокины, будучи медиаторами фебрильной реакции, вероятно,
могут играть непосредственную роль в установлении верхней границы лихорадки.
Существуют, например, экспериментальные доказательства того, что в определен-
ных условиях ФНО-α не повышает, а снижает температуру тела. Таким образом,
не исключено, что в определенных концентрациях или в соответствующих физио-
логических условиях (например, при температуре 41,0—42,0 °C) пирогенные ци-
токины парадоксально действуют как эндогенные криогены.
Появляется все больше публикаций о том, что выделение пирогенных цитоки-
нов, таких как ИЛ-1, сопровождается увеличением концентрации в крови раствори-
мых рецепторов этих цитокинов, действующих как эндогенные ингибиторы таких
пирогенов. В случае с ИЛ-1 молекулы массой 22—25 кДа, обнаруженные в надоса-
дочной жидкости культуры моноцитов человека, блокируют связывание ИЛ-1 со сво-
ими рецепторами. Антагонист рецепторов ИЛ-1 структурно сходен с ИЛ-1α и ИЛ-1β
и связывается с рецепторами типа I и II на различных клетках-мишенях, не вызывая
специфического биологического ответа. Описано также увеличение концентрации
в крови растворимых рецепторов ФНО-α, которые связываются с циркулирующим
ФНО-α и тем самым блокируют его взаимодействие с соответствующими клеточны-
ми рецепторами. Точная биологическая функция таких циркулирующих антагони-
стов рецепторов и растворимых рецепторов неизвестна. Вполне возможно, однако,
что их главная роль состоит в том, что они служат естественной тормозящей си-
стемой, которая противодействует развитию фебрильной реакции.
Основным эндогенным пирогеном (цитокином) является ИЛ-1. Механизм дей-
ствия ИЛ-1на центр терморегуляции представлен на схеме, с. 239.
Кроме того, воздействуя на гипоталамус, ИЛ-1 повышает активность симпати-
ческой нервной системы, что способствует повышенной выработке КХА и глюко-
кортикоидов; в результате развивается стрессорная реакция (рис. 9.9).
Также ИЛ-1 усиливает нейтрофилию, повышая выход полиморфонуклеаров
из костного мозга. Активирующее влияние ИЛ-1 на полиморфонуклеары увели-
чивает образование и высвобождение ими коллагеназы, что повышает способность
нейтрофилов форсировать базальные мембраны капилляров на пути к объекту фа-
гоцитоза при воспалении. Кроме того, эффект ИЛ-1 на активированные полимор-
фонуклеары усиливает их дегрануляцию и повышает в нейтрофилах оксидазную
активность и интенсивность реакций гексозомонофосфатного шунта, что увеличи-
вает экзоцитоз свободных кислородных радикалов. Это изменение обмена нейтро-
филов усиливает их бактерицидные свойства, повышая способность активирован-
ных полиморфонуклеаров вызывать вторичную альтерацию.
Относительно фибробластов и синовиальных клеток ИЛ-1 выступает как фак-
тор клеточного роста, повышая образование ими коллагена и активатора плазми-
ногена. Усиление клеточной пролиферации фибробластов под влиянием ИЛ-1 на-
правлено на замещение дефектов тканей, возникающих вследствие первичной
и вторичной альтерации при воспалении.
Эндогенные пирогены (ИЛ-1)
Специфические рецепторы нейронов «установочной точки» гипоталамуса
Активация этих нейронов
Активация фермента ФЛА2 (фосфолипазы А2), сопряженного с этими нейронами
Фосфолипиды мембран
Высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран
Активация фермента циклооксигеназы (ЦОГ)
Образование простагландинов
EP-рецепторы (рецепторы простагландинов Е) глиальных клеток
Аденилатциклаза
цАМФ
цАМФ-зависимые протеинкиназы
Усиление фосфолирирования рецепторов термонейронов гипоталамуса
Снижение порога возбудимости холодовых рецепторов (set point)
Повышение возбудимости холодовых рецепторов
Повышение уровня «установочной точки» нейронов (с 36—37 до 38—39 °C)
Восприятие информации о нормальной температуре тела

как информации о пониженной температуре тела
Возбуждающие сигналы к органам теплопродукции,

тормозящие сигналы к органам теплоотдачи
Повышение температуры тела
Лихорадка
Схема. Механизм действия эндогенных пирогенов (ИЛ-1) на центр терморегуляции

1 Экзогенные пирогены
(липополисахариды)
Бактерии,
вирусы
Преоптическая область, Макрофаги

сосудистый орган
терминальной пластинки Купферовские
Эндогенные клетки печени
Норадренергические пирогены (цитокины)
пути
2 Блуждающий
Солитарное Через нерв
ядро кровь
Репликация
возбудителей
Репликация
А2 вируса
А1
3
Норадреналин
Антипиретики
Продолговатый Арахидоновая кислота (например,
мозг ацетилсалициловая
кислота) 4
PGE2 PGE2
Эндогенные антипиретики
(АДГ, α-МСГ, КРГ)
Внутренняя температура тела, °С
5 Лихорадка
Действительный
уровень
Актуальный
уровень
(по C. Jessen)
Часы
0 1 2 3 4 5
Чувство холода, Чувство жара,
низкий кожный высокий кожный
кровоток, кровоток,
озноб потоотделение
Энергетический Лихорадочный Фебрильные судороги

метаболизм делирий (у младенцев
и маленьких детей)
ЧСС Медленноволновой Головная боль,
(8–12 уд./мин на каждый градус) сон боль в суставах
Рис. 9.9. Патогенез лихорадки:

α-МСГ — альфа-меланоцит-стимулирующий гормон; КРГ — кортикотропин-рилизинг-гормон
Воздействие ИЛ-1 на ЦНС как стимулятора секреции адренокортикотропного

гормона (АКТГ) через увеличение секреции кортизола тормозит высвобождение
ИЛ-1 клетками организма. Таким образом, происходит самоограничение систем-
ной воспалительной реакции и реакции острой фазы при воспалении.
ИЛ-1 играет ключевую роль в развитии системной иммунной реакции, когда
активирует Т-лимфоциты-хелперы/индукторы. Активация под воздействием ИЛ-1
этих лимфоцитов ведет к синтезу и высвобождению ими ИЛ-2, который выступа-
ет относительно Т-лимфоцитов определенного клона в качестве митогена. Рост
частоты деления Т-лимфоцитов под воздействием ИЛ-2 усиливается при повыше-
нии температуры среды их обитания и достигает оптимума при температуре тела
39,5 °C. Такое повышение температуры тела усиливает эффект ИЛ-2 как митогена
на Т-клетки в 400 раз.
ИЛ-1 снижает содержание железа и цинка в плазме крови, противодействуя тем
самым росту патогенных бактерий на системном уровне; повышает синтез белков
острой фазы в печени; способствует активации гипоталамо-гипофиз-надпочечни-
ковой системы, что приводит к повышенному выбросу глюкокортикоидов и по-
вышению катаболических процессов, что является причиной повышения обмена
веществ и усиления распада белка. В результате повышается распад протеинов мышц
и снижается масса тела (при лихорадке больной может потерять до 1 кг). Кроме
того, увеличивается выработка Т3 и Т4 щитовидной железой и, следовательно, по-
вышается основной обмен (ОО) и катаболизм; усиливается выброс СТГ, что спо-
собствует активации мозгового вещества надпочечников и увеличению образования
адреналина, в результате повышается обмен веществ.
При инфекционном процессе ИЛ-1, влияя на костный мозг и гепатоциты (ос-
новные потребители аминокислот) и также вызывая в этих клетках повышение
распада белка, способствует возникновению отрицательного азотистого баланса:
голодающий человек теряет за сутки 4 г азота, а больной сепсисом — 15 г азота.
Однако усиление протеолиза повышает содержание свободных аминокислот
в циркулирующей крови как субстратов для интенсивного белкового синтеза в за-
щитных системах организма, и тем самым данный эффект ИЛ-1 имеет адаптивное
значение.
Краткое описание функций ИЛ-1 показывает нам этот цитокин в качестве аген-
та паракринной регуляции, стимулирующего почти все клеточные эффекторы вос-
паления, первичного и вторичного иммунного ответов; и в качестве пептидного
гормона, вызывающего быструю и качественную перестройку обмена веществ
и термодинамики организма для повышения эффективности его защитной реак-
ции. Эта реакция происходит при определяющем участии единых ЦНС и системы
иммунитета. Лихорадка — это всего лишь один из элементов системной реакции
воспаления, первичного и вторичного иммунного ответов, которые во многом ин-
дуцируются через действие цитокина.
Изолированное использование ИЛ-1 способно вызвать лихорадку, однако
по поводу его способности проникать через ГЭБ до сих пор нет единого мнения.
Ряд источников сообщает, что при развитии ответа острой фазы (воспаления)
ИЛ-1 приобретает способность проникать в ЦНС. Другие источники сообщают,
что ИЛ-1 не проникает через ГЭБ, а стимулирует выработку метаболитов арахи-
доновой кислоты (простагландинов) на уровне мозговых артериол и капилляров.
Простагландины ингибируют фермент фосфодиэстеразу (ФДЭ), разрушаю-
щую циклический 3-, 5-аденозинмонофосфат (цАМФ), который накапливается
в нейронах гипоталамуса, изменяет содержание внутриклеточного кальция, повы-

шает чувствительность нейронов гипоталамуса к холоду. В результате смещается
порог температурной чувствительности, и нормальная температура воспринима-
ется как пониженная.
К эндогенным пирогенам можно отнести и макрофагальный воспалительный
белок-1-альфа. Механизм развития лихорадки в данном случае не связан с актив-
ностью циклооксигеназы. Поэтому лихорадка, обусловленная действием макро-
фагального воспалительного белка, не купируется ацетилсалициловой кислотой
и другими нестероидными противовоспалительными средствами, снижающими
активность циклооксигеназы.
При воспалении и раневом патологическом процессе нейтрофилы участвуют
в реакции первой очереди в ответ на инфекцию и повреждение. Хотя полиморфо-
нуклеары и способны высвобождать цитокины, вызывающие реакцию всей систе-
мы иммунитета, их функционирование в очаге воспаления и ране в основном со-
стоит из миграции к объекту фагоцитоза, эндоцитозу, высвобождению протеаз
и свободных кислородных радикалов, эффект которых на клетки и элементы меж-
клеточных структур приводит к вторичной альтерации.
Уже через 3—6 ч после первичной альтерации и/или инфицирования в ране и оча-
ге воспаления начинает нарастать содержание моноцитов, Т- и В-лимфоцитов, что
свидетельствует о начале первичной реакции системы иммунитета, которая явля-
ется необходимым условием эффективного вторичного иммунного ответа.
Межклеточные взаимодействия между мононуклеарными фагоцитами и имму-
нокомпетентными клетками в основном осуществляются через высвобождение
цитокинов. Цитокины связываются своими рецепторами на поверхности иммуно-
компетентных клеток и фагоцитов. Высвобождаемые клетками, которые функци-
онируют при воспалении, цитокины не только обеспечивают интегрирование эле-
ментов системы иммунитета для ее эффективной реакции на инфицирование, по-
вреждение или перерождение своих тканей, но и вызывают системную реакцию
острой фазы. Своего максимума реакция острой фазы достигает на 2—3-й день вос-
паления или типического раневого процесса, когда в очаге воспаления начинает дей-
ствовать временный комплекс из тесно связанных в функциональном отношении
активированных моноцитов, тканевых мононуклеарных фагоцитов и претерпевших
бласттрансформацию лимфоцитов.
В основном реакцию острой фазы вызывают ИЛ-1, ИЛ-6, интерфероны и ФНО.
ИЛ-6 — это цитокин, масса молекулы которого составляет 26 кДа. Он является фак-
тором роста, дифференциации, а значит и клональной экспансии В- и Т-лимфоцитов.
Тем самым ИЛ-6 потенцирует вторичный иммунный ответ, эффективность кото-
рого часто представляет собой необходимое условие завершения саногенеза при
инфекциях, начатого воспалением.
Стимулом для системной реакции острой фазы воспаления служат травмати-
ческие и раневые повреждения тканей, инфекция и, что бывает реже, злокачествен-
ный клеточный рост (ходжкинская лимфома, почечная клеточная карцинома и др.).
Реакцию острой фазы в первую очередь составляют сонливость и гиподинамия, пред-
располагающие к защитной мобилизации аминокислот из белков скелетных мышц.
Участие организменной системы иммунитета в реакции острой фазы проявляет
себя нейтрофилией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ростом содержа-
ния в плазме крови иммуноглобулинов. Сдвиги эндокринной регуляции метабо-
лизма при реакции острой фазы приводят к росту содержания в плазме крови
глюкозы, свободных жирных кислот и глицерина, а также к высвобождению в кровь

несбалансированной смеси аминокислот. Превалирование на системном уровне
эффектов катаболических гормонов-антагонистов инсулина приводит к толерант-
ности по отношению к глюкозе. В плазме крови при реакции острой фазы падает
содержание железа. На уровне печени реакцию острой фазы в основном составля-
ют усиленный глюконеогенез и синтез белков острой фазы.
9.4.1. Белки острой фазы

Белки острой фазы — это иммуномодуляторы, протеины с прямым или опо-
средованным бактерицидным и/или бактериостатическим действием, медиаторы
воспаления, хемоаттрактанты и неспецифические опсонины, ингибиторы первич-
ной альтерации, синтез которых растет в печени в острый период воспаления по-
сле определенного распространения его очага в пределах здоровых тканей. Как уже
говорилось, опосредованное цитокинами повышение внутренней температуры тела
является лишь одним из многочисленных признаков фебрильной реакции. Мно-
гие другие физиологические реакции, имеющие собирательное название остро-
фазовая реакция, обусловлены членами той же группы пирогенных цитокинов, ко-
торые активируют температурный компонент лихорадки. Эти реакции включают
сонливость; анорексию; изменения синтеза белков плазмы и таких гормонов, как
кортикотропин-рилизинг-гормон, глюкагон, инсулин, кортикотропин, гидрокорти-
зон, адреналовые катехоламины, гормон роста, тиреотропин, тироксин, альдостерон
и аргининовый вазопрессин. Во время острой фазы наблюдаются угнетение образо-
вания костной ткани, отрицательный баланс азота, глюконеогенез и изменения ме-
таболизма липидов, а также снижение в сыворотке концентраций цинка и железа
и повышение концентраций меди. Гематологические изменения включают в себя
лейкоцитоз, тромбоцитоз и снижение эритропоэза (в результате которого возника-
ет «анемия хронического воспаления»).
К числу факторов, способных индуцировать реакцию острой фазы, относятся
бактериальные и, в меньшей степени, вирусные инфекции; травмы; злокачествен-
ные новообразования; ожоги; тканевые инфаркты; воспалительные состояния, вы-
званные иммунологическими механизмами, кристаллами (при приступе мочека-
менной болезни), чрезмерная физическая нагрузка и роды. Современные данные
показывают, что эндогенная депрессия, шизофрения и психологический стресс
также могут индуцировать реакцию острой фазы.
Традиционно выражение «острофазовая реакция» используется для описания
изменений концентраций в плазме ряда секреторных белков, вырабатываемых ге-
патоцитами. Белки острой фазы, число которых весьма велико во время реакции
острой фазы синтезируются в больших количествах (позитивные белки острой фазы)
или в меньших количествах (негативные белки острой фазы). К позитивным БОФ
относятся:
— С-реактивный белок;
— сывороточный амилоид А;
— гаптоглобин;
— α1-кислый гликопротеин;
— ингибитор α1-протеазы;
— фибриноген;
— церулоплазмин;
— компоненты комплемента (СЗ и С4);
— ингибитор С1-эстеразы;
— белок, связывающий С4b;
— α2-макроглобулин;
— ферритин;
— фосфолипаза А2;
— ингибитор-1 активатора плазминогена;
— фибронектин;
— гемопексин;
— ингибитор секреторного трипсина поджелудочной железы;
— ингибитор интер-α протеазы;
— белок, связывающий маннозу.
Концентрация позитивных белков во время реакции острой фазы увеличи-
вается.
К негативным БОФ, концентрация которых в плазме уменьшается во время ре-
акции острой фазы относятся:
— альбумин;
— транстиретин;
— трансферрин;
— α2-HS-гликопротеин.
Считается, что многие белки острой фазы модулируют воспаление и регенера-
цию тканей. Одной из основных функций СРБ является, как полагают, связывание
фосфохолина на патогенных микроорганизмах, а также связывание фосфолипид-
ных соединений на поврежденных или некротических клетках макроорганизма.
Посредством такого связывания СРБ мог бы активировать систему комплемента
и усиливать адгезию фагоцитов, инициируя тем самым процесс, с помощью кото-
рого из организма элиминируются патогенные микробы или некротические клетки.
Эти эффекты, скорее всего, усиливаются в результате индуцированной СРБ выра-
ботки моноцитами воспалительных цитокинов и тканевого фактора. Следует от-
метить, однако, что функция СРБ изучена недостаточно полно; некоторые иссле-
дования in vivo показывают, что этот белок обладает противовоспалительными
свойствами.
У человека другим важным белком острой фазы является сывороточный ами-
лоид А, который, как установлено, усиливает адгезивность и хемотаксис фагоци-
тарных клеток и лимфоцитов. Доказано также, что на поверхности макрофагов
имеются специфические сайты связывания с сывороточным амилоидом А, что
липопротеины высокой плотности, богатые сывороточным амилоидом А, при-
частны к переносу холестерина в макрофаги в участках воспаления и что сыворо-
точный амилоид А ускоряет окисление липопротеинов низкой плотности в стен-
ках артерий.
Компоненты комплемента, многие из которых являются реактантами острой
фазы, модулируют хемотаксис, опсонизацию, сосудистую проницаемость и дила-
тацию сосудов, а также обладают цитотоксической активностью. Гаптоглобин, ге-
мопексин и церулоплазмин являются антиоксидантами. Следовательно, есть все
основания предполагать, что эти белки как и антипротеазы, α-1-антихемотрипсин
и ингибитор эстеразы С1, играют важную роль в модуляции воспаления. Однако
следует подчеркнуть, что это далеко не единственная их функция.
Будучи тесно связанной с лихорадкой, острофазовая реакция не является ее
обязательным компонентом. С одной стороны, у некоторых лихорадящих паци-
ентов (например, при определенных вирусных инфекциях) уровни СРБ в крови
остаются в норме. С другой стороны, у пациентов с повышенными уровнями СРБ

не всегда имеет место лихорадка. Острофазовая реакция, как и лихорадка, пред-
ставляет собой сложное явление, состоящее из многочисленных интегрированных,
но по-разному регулируемых компонентов. Конкретные компоненты, экспресси-
рующиеся в ответ на данное заболевание, более чем вероятно отражают эффекты
специфических цитокинов, индуцированных этим заболеванием.
Рост концентрации белков острой фазы в циркулирующей крови представляет
собой маркер острого воспаления. При этом наиболее чувствительна к острому вос-
палению концентрация в плазме крови СРБ, которая за первые несколько часов
воспаления может возрасти в 10—100 раз. С-реактивный белок — это полипептид
с молекулярной массой в 120 кДа. Он обладает способностью связываться с поли-
сахаридом С на поверхности Streptococcus рnеumоniае. СРБ активирует систему ком-
племента, подавляет функции тромбоцитов и лимфоцитов, тормозит ретракцию
сгустка и стимулирует фагоцитоз нейтрофилами.
Острота температурной реакции зависит от формы и тяжести болезни, но при
прочих равных условиях варьирует в широких пределах в связи с особенностями
реактивности больного (конституциональными, возрастными, связанными с функ-
циональным состоянием нервной и эндокринной систем, питанием и др.). В ти-
пичных случаях при острых инфекциях умеренно высокая лихорадка — наиболее
благоприятная форма реакции, а ее отсутствие (как и гиперпиретическая реакция)
указывает на большую тяжесть заболевания. Устранение или ослабление лихорад-
ки под влиянием современных этиотропных средств при многих инфекциях сви-
детельствует о подавлении активности возбудителя и служит благоприятным сим-
птомом.
Повышение температуры тела и регулирование теплообмена при лихорадке
на новом, более высоком уровне связаны с перестройкой деятельности соответ-
ствующих нервных центров под влиянием пирогенных раздражителей и с исполь-
зованием в новой форме обычных механизмов химической и физической термо-
регуляции. Накопление тепла в стадии подъема температуры достигается временным
преобладанием теплопродукции над уровнем тепловых потерь; во время стояния
температуры на высоких цифрах продукция и отдача тепла уравновешены, а при
падении температуры теплоотдача превышает теплопродукцию. Эти соотношения
обязательны для развития каждого лихорадочного цикла и для каждого значитель-
ного перепада температурной кривой в течение лихорадки. Абсолютный же уро-
вень изменений теплопродукции и теплоотдачи и соотношения между ними при
сходной высоте лихорадки могут сильно варьировать в зависимости от характера
заболевания, реактивности больного и окружающих температурных условий. Наи-
больший прирост теплопродукции (на 50—100 % и более) наблюдается при бы-
стром повышении температуры и ознобе; на высоте стояния лихорадки образова-
ние тепла может понижаться почти до нормы и часто снова нарастает в стадии спа-
да. Суммарный прирост теплопродукции и обмена за весь лихорадочный период
в подобных случаях невелик (10—30 %). В отличие от этого, при токсическом на-
рушении обмена, сопутствующем некоторым инфекциям, образование тепла мо-
жет оставаться высоким и на высоте лихорадки.
Умеренно высокая неосложненная лихорадка, даже длительная, сама по себе
не вызывает значительных и опасных расстройств функций.
Отрицательный баланс азота при многих лихорадочных состояниях обуслов-
лен не повышенной температурой, а сопутствующими факторами (интоксикацией,
голоданием и т. д.). Подавление лихорадки жаропонижающими средствами при

инфекциях не устраняет развития патологоанатомических нарушений (например,
поражение кишечника при брюшном тифе) или торможения желудочной секреции,
характерного для действия бактериальных пирогенов. На токсическое, не завися-
щее от повышения температуры (до известного предела) происхождение бреда
и расстройств высшей нервной деятельности при некоторых инфекциях указывал
еще С. П. Боткин. Ряд положительных эффектов, возникающих при введении бак-
териальных ЛПС (стрессорное действие, влияние на активность лейкоцитов, про-
ницаемость соединительной ткани, процессы регенерации и т. д.), также не явля-
ется прямым следствием лихорадки, а возникает независимо от нее. Сам темпера-
турный фактор служит наиболее общим и универсальным регулятором скорости
химических реакций и активности ферментов; с повышением температуры тела
в известной мере ускоряются и обменные процессы.
9.4.2. Характеристика лихорадки, ее стадии.

Изменения в органах и системах при лихорадке
Сохранение при лихорадке деятельности нервных и гуморальных механизмов,
регулирующих органо-тканевой обмен, исключает линейное подчинение интен-
сивности обменных процессов в организме влиянию высокой температуры, огра-
ничивая повышение обмена при этом лишь отдельными органами и тканями. В не-
которых случаях повышение температуры тела создает более благоприятные ус-
ловия для реализации ряда приспособительных реакций организма, связанных
с повышением энергетического обмена в клетках, возбудимости и реактивности
живых структур. На этом и основано, по-видимому, биологическое значение ли-
хорадочной реакции. Это подтверждается, в частности, благоприятным влиянием
на течение некоторых инфекционных процессов нелихорадочного (физического)
перегревания, хотя одинаковое повышение температуры при этом переносится зна-
чительно тяжелее, чем при лихорадочных состояниях. Как и любая генетически за-
крепленная приспособительная реакция, лихорадка возникает стереотипно при
действии определенных раздражителей вне зависимости от ее пользы или вреда
в каждом конкретном случае. При определенных условиях лихорадка может при-
обретать опасное для организма значение. Поэтому в ряде случаев медикаментоз-
ное подавление лихорадочной реакции является прямой задачей врача (например,
при токсических синдромах у детей).
По длительности течения лихорадка может быть: острой (до 2 нед.), подострой
(до 6 нед.) и хронической (свыше 6 нед.).
По выраженности повышения температуры тела различают: субфебрильную
(до 38 °C), умеренную (до 39 °C), высокую (до 41 °C) и гиперпиретическую (свыше
41 °C) лихорадку.
По характеру температурных кривых (рис. 9.10) выделяют:
— постоянную лихорадку, которую характеризуют суточные колебания темпе-
ратуры, не превышающие 1 °C;
— послабляющую (ремиттирующую) лихорадку, при которой разница между
утренней и вечерней температурами находится в пределах 1—2 °C, причем утрен-
няя не достигает нормы (при гнойных заболеваниях, очаговом воспалении легких);
— текущую перемежающуюся (интермиттирующую) лихорадку, при которой
разница между утренней и вечерней температурами лежит в пределах 2,0—2,5 °C,
утренняя — ниже 37 °C (например, при малярии);
t °С Постоянная t °С Послабляющая
40 40
39 39
38 38
37 37
36 36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Сутки Сутки
t °С Неправильная t °С Изнуряющая
40
40
39
39
38
38
37
37
36
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
t °С Перемежающаяся t °С Возвратная
40 40
39 39
38 38
37 37
36 36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Рис. 9.10. Типы температурных кривых
— изнуряющую, или гектическую, лихорадку, при которой колебания суточной

температуры достигают 3 °C, лихорадка быстро нарастает и быстро снижается;
— извращенную (возвратную) лихорадку, в случае которой происходит пере-
мещение суточного температурного минимума на утренние часы;
— неправильную лихорадку. При длительных септических состояниях и пер-
систирующей системной воспалительной реакции тяжелую лихорадку у части боль-
ных фиксируют по утрам, а вечером у таких пациентов температура тела может
снижаться до «нормального уровня». Неправильная лихорадка — это неблагопри-
ятный прогностический признак.
Последние три типа лихорадки могут переходить друг в друга в течение забо-
левания (например, при сепсисе, некоторых формах туберкулеза легких и др.). Они
отражают сочетание массивной пирогенной стимуляции нервных центров с токси-
ческим нарушением их деятельности и прогностически неблагоприятны.
Отдельно выделяют лихорадку неясного происхождения — это минимум одно-
кратный в течение суток подъем температуры тела выше 37 °C без видимой при-
чины, который непрерывно фиксируют в течение не менее чем 2 нед. При лихо-
радке неясного происхождения данные углубленного клинического обследования
и всесторонних специальных исследований некоторое время не позволяют окон-
чательно идентифицировать ее этиопатогенез.
В дальнейшем у 30—40 % таких больных как причину лихорадки выявляют
инфекционное заболевание. У 15—20 % больных с лихорадкой неясной этиоло-
гии выясняется, что ее причина — это заболевания соединительной ткани и об-
условленные ими васкулиты. В 20—30 % случаев лихорадки неясной этиологии
у взрослых — это проявление злокачественного клеточного роста. У детей лихо-
радку неясной этиологии злокачественные опухоли вызывают менее чем в 10 %
случаев.
К редким причинам лихорадки неясного происхождения относят колит и сар-
коидоз. Наследственная лихорадка неясного происхождения обычно обусловле-
на генетически детерминированными заболеваниями и патологическими состо-
яниями.
Лихорадка центральной природы связана с дизрегуляцией деятельности цен-
тров теплопродукции и теплоотдачи.
Выделяют три стадии развития лихорадки:
— стадия повышения температуры тела (st. incrementi);
— стадия постоянной температуры (st. fastigii);
— стадия снижения температуры тела (st. decrementi).
В первой стадии лихорадки наблюдается сначала повышение возбудимости хо-
лодочувствительных нейронов, что приводит к смещению уровня установочной
точки на более высокий уровень; в связи с этим информация о нормальной темпе-
ратуре начинает восприниматься как сигнал о сниженной температуре, и посыла-
ются возбуждающие сигналы к органам теплопродукции и тормозящие — к орга-
нам теплоотдачи, что сопровождается снижением теплоотдачи и повышением те-
плопродукции.
Во второй стадии лихорадки отмечают фазные изменения возбудимости хо-
лодочувствительных нейронов и теплопродукции (повышенная, нормальная, сни-
женная), что сопровождается фазными изменениями возбудимости теплочувстви-
тельных нейронов и теплоотдачи (сначала снижение, потом нормализация, затем
повышение). Устанавливается равновесие между теплоотдачей и теплопродукци-
ей, но на более высоком их уровне (связано с повышением уровня «установочной
точки»).
В третьей стадии лихорадки обнаруживают уменьшение возбудимости холо-
дочувствительных нейронов (сопровождающееся дальнейшим повышением тепло-
отдачи) и увеличение возбудимости теплочувствительных нейронов (сопровожда-
ющееся снижением теплопродукции).
Подъем температуры в первой стадии лихорадки отражает перестройку термо-
регуляции в том смысле, что теплопродукция превышает теплоотдачу. Теплоотда-
ча ограничивается сужением периферических сосудов, что уменьшает приток те-
плой крови к тканям, торможением потоотделения и снижением испарения.
На втором месте в повышении температуры при лихорадке стоит увеличение

теплопродукции, которое достигается за счет активации обмена веществ в мышцах
(сократительный термогенез) на фоне повышенного тонуса мышц и мышечной
дрожи. Мышечная дрожь связана со спазмом периферических сосудов. Из-за умень-
шения притока крови температура кожи снижается на несколько градусов.
В острой (второй) стадии пороги холодовой и тепловой чувствительности цент-
ров терморегуляции уравновешиваются, но регулирование теплообмена происхо-
дит уже на более высоком уровне.
В механизме спада температуры, в третьей стадии лихорадки, лежат противо-
положные, в сравнении со второй стадией, изменения чувствительности центров
к холоду и теплу, что связано с уменьшением содержания пирогенов.
Возможны два варианта снижения температуры тела: медленное (литическое)
и быстрое (критическое). Второй вариант часто имеет искусственное происхожде-
ние и связан с введением метамизола натрия (анальгина). Клинически характерна
картина коллапса: вялость, слабость, заторможенность, сонливость, снижение ар-
териального давления, тахикардия, положительный симптом «белого» пятна, бы-
строе и значительное снижение высокой температуры тела (до субнормальных зна-
чений). Однако быстрое и значительное снижение температуры тела, сопровожда-
ющееся сонливостью, воспринимается медиками как положительная реакция
на введение анальгина. В данной ситуации коллапс может остаться незамеченным.
Необходимо всегда проводить дифференциальную диагностику между лихо-
радкой и перегреванием организма.
Отличительные признаки перегревания организма от лихорадки представлены
в табл. 9.2.
Таблица 9.2
Отличительные признаки перегревания организма от лихорадки
Признак Перегревание организма Лихорадка
Этиология Уменьшение теплоотдачи. Травмы, кровоиз- Воздействие пирогенных ве-
лияния, опухоли, инфекции головного мозга. ществ (интерлейкинов) на центр
Химические соединения, нарушающие со- терморегуляции
пряженность между свободным дыханием
и фосфорилированием
Патогенез Формирование функциональной системы, Функциональная перестройка
поддерживающей гипертермию при действии центра терморегуляции, наблю-
высокой температуры окружающей среды дающаяся в результате действия
или факторов, затрудняющих термолиз пирогенных веществ
Состояние терморегуля- Температура тела начинает повышаться по- Температура тела активно регу-
ции сле того, как теплоотдача оказывается мень- лируется на новом уровне
ше теплопродукции
Направленность измене- На термолиз На термогенез
ний терморегуляции
Чем определяется степень Физическими условиями теплообмена орга- Уровнем смещения «установоч-
повышения температуры низма с окружающей средой ной точки» в центре терморегу-
ляции
Озноб Отсутствует Отмечается в первой стадии
Усиленное потоотделение Как правило, характерно Отмечается в третьей стадии
Эффективность жаропо- Не эффективна Эффективна
нижающей терапии
Лихорадочный процесс, как любой типовой патологический процесс, отли-

чается полиэтиологичностью и стадийностью (рис. 9.11).
Изменения органов и систем, обмена веществ при лихорадке. В сердечно-
сосудистой системе происходят изменения, которые проявляются тахикардией.
Как правило (особенно в период повышения температуры), отмечают тахикардию
(повышение температуры на один градус обычно сопровождается учащением серд-
цебиений на 8—10 уд/мин, что обусловлено повышением тонуса симпатического
отдела вегетативной нервной системы и прямым действием нагретой крови на си-
нусовый узел сердца).
Однако при брюшном тифе, сыпном тифе и др. заболеваниях на фоне высокой
температуры отмечается брадикардия. Это связано с тем, что эти заболевания со-
провождаются выраженной интоксикацией, а система гемодинамики в большей
степени реагирует на экзо- и эндотоксины, чем на повышение температуры тела.
Кроме того, отек головного мозга (вследствие снижения диуреза во 2-й стадии ли-
хорадки) и дислокация могут вызвать ущемление ствола мозга в большом заты-
лочном отверстии, а это сопровождается брадикардией.
Кроме того, изменения в сердечно-сосудистой системе проявляются временным
повышением АД (артериальное давление в начале лихорадки несколько повышено
за счет спазма периферических сосудов и перераспределения части кровотока
из оболочки тела в его ядро).
Изменения в системе внешнего дыхания проявляются в следующем: при по-
вышении температуры головного мозга дыхание учащается (тахипноэ), но легоч-
ная вентиляция при этом практически не изменяется, так как одновременно сни-
жается глубина дыхания.
В системе пищеварения наблюдаются динамические расстройства желудка
и кишечника, снижение секреторной активности пищеварительных желез. Одной
из постоянных жалоб больных при повышении температуры тела (особенно в пер-
вой стадии лихорадки) является потеря аппетита (анорексия).
В различные стадии лихорадки преобладают либо симпатические влияния, либо
парасимпатические, в связи с чем изменяется тонус кишечника, что проявляется
или спастическими, или атоническими запорами.
Функции печени заметно не нарушаются. Более того, при пиротерапии явле-
ния печеночной недостаточности снижаются, антитоксическая функция печени уве-
личивается, наблюдают повышение мочевино- и фибринообразовательной ее функ-
ции. Усиливается окислительное фосфолирирование в печени; повышается энер-
гетический обмен в гепатоцитах, что отражает увеличение их функциональной
активности.
Стадия стояния Стадия стояния

температуры Стадия температуры Стадия
Стадия Стадия подъема спада
подъема спада
ВЗРОСЛЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ
Температура тела
Теплопродукция
Теплоотдача
Рис. 9.11. Стадии лихорадки. Соотношение теплоотдачи и теплопродукции при лихорадке

у взрослого и новорожденного
Изменения в центральной нервной системе. Наиболее частыми жалобами

являются: головная боль, сонливость, разбитость, апатия. У детей младшего воз-
раста могут возникать судорожные приступы. Заболевания, сопровождающиеся
лихорадкой, могут протекать как с явлениями угнетения высшей нервной деятель-
ности, так и с явлениями ее активации.
Изменения в иммунной системе. При лихорадке отмечают активизацию и кле-
точного, и гуморального, специфического и неспецифического иммунитета. При
лихорадке отмечаются: нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышение фа-
гоцитарной активности лейкоцитов, а также развитие гипертрофии и гиперплазии
клеток миелоидной ткани, ответственной за образование моноцитов и нейтрофи-
лов. Это связано со стимуляцией ИЛ-1 костного мозга.
Изменения в эндокринной системе. При лихорадке усиливается образова-
ние кортиколиберина гипоталамусом; АКТГ — аденогипофизом и глюкокортико-
идов — корковым веществом надпочечников, что повышает катаболизм и обмен
веществ; повышается распад белков, жиров и углеводов, и это может привести к по-
тере массы тела лихорадящим больным (патогенная роль глюкокортикоидов).
Однако следует заметить, что воздействуя на ДНК макрофага и снижая выработку
провоспалительных цитокинов (ИЛ-1), глюкокортикоиды снижают воспаление,
т. е. являются флоголитиками (в этом биологическая роль глюкокортикоидов).
Вследствие повышения ТЛ, ТТГ и ТГ увеличивается основной обмен (ОО)
(при повышении температуры тела на 1 °C основной обмен повышается на 10—
12 %).
Повышение образования СЛ и СТГ способствует усилению выброса адренали-
на мозговым веществом надпочечников, благодаря чему также повышается обмен
веществ.
Изменения в мочевыделительной системе. В начале первой стадии лихо-
радки отмечают увеличение диуреза и поллакиурию, что обусловлено усилением
кровообращения в почках (за счет компенсаторного перераспределения крови)
в результате активации САС под действием ИЛ-1.
В конце первой и начале второй стадии диурез снижается (вплоть до прекра-
щения), что обусловлено в основном активацией РААС за счет снижения АД, уси-
ленным синтезом АДГ, а также другими экстраренальными факторами. В конце
второй стадии лихорадки и особенно в ее третью стадию диурез вновь увеличива-
ется в силу ослабления водо- и натрийсберегающих механизмов.
При лихорадке изменяются все виды обмена веществ.
Белковый обмен. Введение пирогенных веществ людям и животным не вы-
зывает нарушений белкового обмена. При лихорадке часто обнаруживается отри-
цательный азотистый баланс. Увеличивается выделение с мочой азотистых про-
дуктов обмена, в частности мочевины.
В усиленном распаде белка при ряде инфекционных заболеваний значение име-
ют степень интоксикации, дегенеративные и воспалительные изменения в тканях,
а также сопутствующее голодание из-за пониженного аппетита и ухудшения усво-
ения пищи. Потеря аппетита связана с высоким уровнем ИЛ-1 и ФНО-α. Они также
снижают активность липопротеинкиназы, блокируя тем самым неолипидогенез
в жировой клетчатке.
Изменения углеводного и жирового обмена связано с активацией гипота-
ламо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В печени активизируется глико-
генолиз, что ведет к снижению запасов гликогена и гипергликемии в крови. При
лихорадке происходит усиленное использование жиров, особенно при уменьшении
углеводных резервов для теплопродукции. В последнем случае теплопродукция

осуществляется в основном за счет окисления жиров. При истощении в печени за-
пасов гликогена окисление жиров идет не до конечных продуктов, накапливаются
кетоновые тела, с мочой выделяется ацетон (ацетонурия). Однако ацетонурия на-
блюдается лишь в случаях нарушенного питания больного, когда голодание спо-
собствует мобилизации жиров из жировых депо. При достаточном введении в ор-
ганизм углеводов ацетонурия не возникает. Дыхательный коэффициент при лихо-
радке приближается к единице за счет использования углеводов, а в дальнейшем
снижается, так как начинают окисляться жиры.
9.4.3. Биологическое и патогенное значение лихорадки

На вопросы о соотношении пользы лихорадки и связанного с ней риска в по-
следние годы даются самые противоречивые ответы. Основой противоречия явля-
ется большой объем данных о том, что фебрильная реакция может и усиливать,
и ослаблять устойчивость к инфекции. Следствием такого положения дел стало
отсутствие единого мнения о соответствующих клинических ситуациях (если та-
ковые вообще существуют), при которых необходимо подавлять лихорадку или ее
медиаторы.
Данные, иллюстрирующие положительные эффекты лихорадки, получены
из нескольких источников. Исследования филогенеза лихорадки показали, что она
широко распространена среди животных. Установлено, что, за редкими исключе-
ниями, у млекопитающих, рептилий, амфибий и рыб, а также у некоторых беспоз-
воночных животных в ответ на введение микроорганизмов или других пирогенов
возникает лихорадка. Этот факт считают одним из наиболее убедительных дока-
зательств того, что лихорадка является адаптивной реакцией. Это мнение осно-
вано на утверждении, что метаболически невыгодное повышение температуры
тела, сопровождающее фебрильную реакцию, не сохранилось бы в процессе эво-
люции.
Дополнительные доказательства пользы лихорадки можно найти в многочис-
ленных исследованиях, демонстрирующих усиление резистентности животных
к инфекции по мере повышения температуры тела в пределах физиологического
диапазона. В классических исследованиях с заражением рептилий Dipsosaurus dorsalis
бактериями Aeromonas hydropbila, продемонстрирована прямая корреляция между
температурой тела и выживаемостью. Также показано, что подавление фебриль-
ной реакции салицилатом натрия сопровождается резким увеличением смертно-
сти. Эти данные были подтверждены в экспериментах на золотых рыбках.
Что касается млекопитающих, то эксперименты по искусственному повыше-
нию температуры тела продемонстрировали увеличение резистентности мышей
к вирусу простого герпеса, полиовирусу, вирусу коксаки B, вирусу бешенства, а так-
же к Cryptococcus neoformaw, но снижение резистентности к Streptococcus pneumoniae.
Установлено также, что искусственная лихорадка повышает резистентность кро-
ликов к S. pneumoniae и С. neoformans, резистентность собак — к вирусу герпеса,
поросят — к вирусу гастроэнтерита и африканских, хорьков — к вирусу гриппа.
К сожалению, ввиду того что искусственное повышение температуры тела не вос-
производит физиологические изменения, происходящие во время лихорадки у те-
плокровных животных, данные, полученные в экспериментах на млекопитающих,
менее убедительны, чем данные, полученные в экспериментах на рептилиях или
рыбах.
В клинических исследованиях выявлена положительная корреляция между

максимальной температурой в день обнаружения бактериемии и выживаемостью.
Аналогичная зависимость обнаружена у больных с полимикробным сепсисом и лег-
кими (но не с тяжелыми) основными заболеваниями. При исследовании факторов,
влияющих на прогноз спонтанного бактериального перитонита, выявлена поло-
жительная корреляция между температурой выше 38 °C и выживаемостью.
Эти клинические результаты в сочетании с данными о филогенезе фебрильной
реакции и обобщенными результатами исследований на животных, служат веским
косвенным доказательством того, что лихорадка в большинстве ситуаций является
адаптивной реакцией.
Есть ряд наблюдений, которые дают основание предполагать, что те физиоло-
гические эффекты лихорадки, которые усиливают резистентность к инфекциям,
могут «работать» только при локализованных инфекциях или при легких или уме-
ренных системных инфекциях.
Будучи биологически целесообразной реакцией организма, свидетельствующей
о неблагополучии и направленной на борьбу с патогенами, в частности с инфекци-
ей, лихорадка в то же время может вызывать целый ряд негативных последствий
у пациентов всех возрастных групп. Такие ситуации могут возникать у больных
при наличии тяжелой сопутствующей патологии и риске ее декомпенсации на фоне
лихорадки, а также в случаях индивидуальной плохой переносимости высокой
температуры.
Неблагоприятное влияние фебрильной реакции на организм связано с тем, что
пирогенные цитокины (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6 и ИФ) способствуют возникновению
патофизиологических изменений в организме при определенных инфекциях. Дан-
ные клинических исследований позволяют считать, что пирогенные цитокины мо-
гут вызывать по меньшей мере некоторые из системных и местных проявлений
сепсиса, вызванного грамположительными бактериями, СПИДа, спирохетных ин-
фекций, менингита, респираторного дистресс-синдрома взрослых, гнойного артрита
и микобактериальной инфекции.
Негативные последствия повышения температуры тела до фебрильных значе-
ний сводятся к тахикардии, экстрасистолии, падению АД вплоть до коллаптоид-
ного состояния при критическом снижении температуры тела в третьей стадии ли-
хорадки, снижению объема циркулирующей крови при усиленном потоотделении
и гипервентиляции, нарушению двигательной и абсорбционной активности ки-
шечника, нарушениям со стороны ЦНС вплоть до развития спутанности сознания
при высвобождении β-эндорфинов под влиянием ФНО-α и ИЛ-1, повышению
потребления кислорода и развитию артериальной гипоксемии и гипоксии, потере
массы тела и задержке реабилитации больных вследствие развития дистрофии ске-
летных мышц при усиленном протеолизе как результате повышенного катаболизма
белков, к развитию приобретенного комбинированного иммунодефицита, актива-
ции латентной герпесвирусной инфекции (наиболее часто герпетические высыпа-
ния сопровождают заболевания, вызванные бактериальной инфекцией: пневмокок-
ками, стрептококками, менингококками), малярии, риккетсиозов.
Вышеуказанные негативные последствия лихорадки могут оказывать особен-
но неблагоприятное воздействие на больных, страдающих сердечно-сосудистыми
заболеваниями, заболеваниями дыхательной системы, неврологическими заболе-
ваниями и др. В частности вследствие повышения потребления организмом кис-
лорода при лихорадке у больных со скрытой недостаточностью внешнего дыхания
и низкой насосной функцией сердца могут развиваться артериальная гипоксемия,
дыхательный ацидоз, что обостряет сердечную недостаточность. С учетом этого

лихорадка у данной категории пациентов требует купирования или ослабления ее
проявлений, т. е. симптоматического лечения.
9.4.4. Принципы терапии лихорадки. Пиротерапия

Лихорадка чаще сопровождает инфекционные, онкологические и аутоиммун-
ные заболевания. Выбор антипиретической терапии напрямую зависит от основ-
ного заболевания.
При инфекционных заболеваниях в качестве этиологического лечения исполь-
зуются антивирусная или антибактериальная терапия.
Симптоматическое лечение (антипиретическое) проводится на фоне этиоло-
гического. При этом:
— повышение температуры до 38,5 °C не требует антипиретических средств,
так как в данном диапазоне стимулируются клеточный (МФ) и гуморальный (АТ)
иммунитет, что оказывает тормозящее влияние на жизнедеятельность микроорга-
низмов;
— повышение температуры выше 38,5 °C представляет угрозу для головного
мозга и других жизненно важных органов и требует антипиретической терапии.
При аутоиммунных заболеваниях основная патогенетическая терапия является
и антипиретической (так как лечение аутоиммунных заболеваний направлено на
ослабление иммунных реакций, что снижает образование иммунных комплексов (ИК)
и тем самым способствует снижению активации макрофагов и выработки ими ци-
токинов, в частности ИЛ-1).
Медикаментозные способы купирования лихорадки основаны на знаниях и по-
нимании механизмов повышения температуры тела при различных патологиче-
ских процессах. Жаропонижающий эффект препаратов осуществляется на уровне
центра терморегуляции при их взаимодействии с так называемыми медиаторами
повышения температуры — «посредниками» между эндогенным пирогеном (пи-
рогенными цитокинами) и температурными рецепторами преоптической области
гипоталамуса. Одним из таких «посредников» является ПГЕ2, производное арахи-
доновой кислоты. Так, например, салицилаты необратимо связываются с синтета-
зой простагландина, а глюкокортикоиды подавляют синтез ПГЕ2, ингибируя фос-
фолипазу А2. Таким образом, мишенью всех антипиретиков являются ПГЕ2, и, воз-
можно, другие метаболиты арахидоновой кислоты. Вместе с тем жаропонижающие
препараты не оказывают антипиретического действия при повышении температу-
ры, не связанном с пирогенными цитокинами, например при гипертермиях, обу-
словленных уменьшением теплоотдачи (атропиновой гипертермии, злокачествен-
ной гипертермии, тепловом ударе при перегревании и др.).
Жаропонижающую терапию проводят:
— при повышении температуры тела выше ранее указанного предела (38,5 °C);
— у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом (СД) или недоста-
точностью кровообращения (НК);
— у новорожденных, детей грудного возраста и пожилых лиц с несовершенной
системой терморегуляции организма.
В качестве антипиретических (жаропонижающих) препаратов используются:
— нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
— стероидные лекарственные средства (кортизол, кортизон, дексаметазон,
преднизолон, преднизон и др.).
Принятие решения о назначении

ЛИХОРАДКА
жаропонижающего средства требует
анализа следующих моментов (рис. 9.12):
— выбор препарата; Принятие решения о назначении
— путь введения; жаропонижающего препарата
— длительность применения.
При выборе препарата среди НПВП Внутрь
НСИ ЦОГ
Выбор Путь Внутри-
следует учитывать не только жаропони- СИ ЦОГ-2
НПВП введения мышечно
СПИ ЦОГ-2
жающие свойства, но и анальгетический КП Ректально
эффект, поскольку болевые ощущения в свечах
(головные боли, миалгии, артралгии
Длительность
и др.) нередко сопутствуют лихорадке. применения Наличие препарата
Фармакодинамика
В табл. 9.3 представлены основные ха- и фармакокинетика в соответствующей
лекарственной
рактеристики наиболее часто использу- форме
емых НПВП, оцениваемые в порядке
убывания того или иного свойства. Клиническая
ситуация
Большой выбор НПВП, обладаю-
щих жаропонижающими свойствами, Жаропонижающий
Основное заболевание
и анальгетический
ставит перед врачом проблему выбора эффект, период Сопутствующие заболевания
препарата не только с точки зрения его полувыведения, Медикаментозная терапия
антипиретического эффекта, но и с точ- лекарственные
взаимодействия
Возраст больного
Наличие патологии ЖКТ
ки зрения минимального побочного и др. Исчезновение или персистенция
действия. При выборе НПВП необхо- лихорадки
Лихорадка неясного генеза
димо учитывать безопасность препара- (диагностический поиск)
та, в том числе риск ульцерогенного
эффекта, гепатотоксичность, цитопе- Рис. 9.12. Алгоритм принятия решений при
ническое действие, нефротоксичность, назначении НПВП у больных с лихорадкой:
возможность взаимодействия с други- НСИ ЦОГ — неселективные ингибиторы ЦОГ
(большинство НПВП);
ми медикаментами, фармакокинетику СИ ЦОГ-2 — селективные ингибиторы ЦОГ-2;
препарата (длительность полувыведе- СПИ ЦОГ-2 — специфические ингибиторы ЦОГ-2;
ния, связь с белками, биодоступность КП — комбинированные препараты
и др.). При этом потенциальный риск
развития побочных эффектов даже при кратковременном приеме препаратов мо-
жет превышать их жаропонижающий эффект. Поэтому принятие решения о назна-
чении антипиретиков должно быть взвешенным с учетом конкретной клинической
ситуации и особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, име-
ющихся в распоряжении врача.
Таблица 9.3
Сравнительная характеристика основных НПВП
Препарат
Эффекты Ацетил-
Индометацин Диклофенак Пироксикам Напроксен Ибупрофен салициловая
кислота
Противовоспалительный 1 2 3 4 5 6
Жаропонижающий 3 1 2 4 5 6
Анальгезирующий 2 1 2 4 5 5
Безопасность 6 2 3 4 1 5
Установлено, что по жаропонижающему действию НПВС можно расположить

в следующем порядке: вольтарен, анальгин, индометацин, напроксен, амидопирин,
ибупрофен, бутадион, парацетамол, аспирин.
Анальгин, как и амидопирин, согласно рекомендациям ВОЗ, во всех развитых
странах мира снят с производства (в связи с высокой частотой различных ослож-
нений).
Учитывая, что подавляющее большинство пациентов с инфекционными забо-
леваниями получает лечение на дому, необходимо остановиться на безрецептур-
ных жаропонижающих средствах:
— парацетамол (особенно в виде препарата «Панадол» компании «Смит Кляйн
Бичем»);
— аспирин (наиболее безопасный выпускает фирма «Байер»);
— ибупрофен.
Эта последовательность соответствует рекомендациям ВОЗ по применению
НПВП, основанным на соотношении эффективности и безопасности.
В случае неэффективности безрецептурных препаратов, а также сохранении
лихорадки более 3 сут требуются консультация врача и назначение рецептурных
препаратов, обладающих более эффективным жаропонижающим действием (воль-
тарен, индометацин).
При лихорадке неясного генеза в качестве терапии могут применяться стероид-
ные препараты, однако лечение ими должно проводиться в специализированных
отделениях опытными специалистами.
Лихорадка центральной природы, связанная с разрегулированием работы цент-
ров теплопродукции и теплоотдачи, гипертермия в условиях высокой внешней
температуры среды, воздействие психостимулирующих факторов совсем не под-
вержены коррегирующему влиянию антипиретиков. Принципы лечения в послед-
них случаях сводятся к воздействию на звенья конкретного механизма, привед-
шего к повышению температуры тела.
Лечебное использование пирогенов. Пиротерапия. В клинической прак-
тике экзогенные пирогены (пирогенал, Россия; пиромен, США; пирексаль, Герма-
ния), а также эндогенные пирогены (очищенные и рекомбинированные формы
ИЛ-1) применяют для лечения разнообразных (особенно хронических и рециди-
вирующих) заболеваний в следующих целях:
— повышения неспецифической и специфической резистентности организма
и активации специфической (особенно противоинфекционной) защиты;
— перестройки обмена веществ на более высокий уровень;
— повышения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим
бактерицидным и бактериостатическим препаратам;
— подавления процессов размножения микроорганизмов;
— уменьшения вирулентности вирусов;
— снижения токсичности микроорганизмов и продуктов их жизнедеятель-
ности;
— ускорения качественной репаративной регенерации поврежденных структур,
особенно периферических нервных волокон;
— повышения чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии, ионизи-
рующему облучению и т. д.;
— предотвращения образования посттравматических соединительнотканных
рубцов.
Пиротерапия — это искусственная гипертермия в сочетании с другими

воздействиями медикаментозного и немедикаментозного характера.
Умеренное повышение температуры тела при искусственной гипертермии сти-
мулирует адаптивные процессы в организме:
— специфические и неспецифические механизмы ИБН (при некоторых инфек-
ционных процессах — сифилисе, гонорее, постинфекционных артритах);
— пластические и репаративные процессы в костях, тканях и паренхиматозных
органах (при их деструкции, повреждении, дистрофиях, после хирургических вме-
шательств);
В онкологии гипертермию применяют в связи с ее несколькими возможными
противоопухолевыми эффектами:
— торможение митозов в опухолевых клетках (особенно в С-фазе). Экспери-
ментально показано, что повышение температуры клеток карциномы с 43 до 44 °C
уменьшает их выживаемость в 1,5—2,0 раза;
— денатурация мембранных белков, липопротеинов и многих ферментов бла-
стомных клеток, что сочетается с их гипергидратацией и разрушением;
— увеличение содержания глутатиона в ткани опухоли, повреждающего ДНК
опухолевых клеток;
— повышение вязкости крови и нарушение микрогемоциркуляции в сосудах опу-
холи, нарастание в ней гипоксии, ацидоза, гиперосмии, снижающих жизнедеятель-
ность опухолевых клеток;
— потенцирование эффектов химио-, радио- и иммунотерапии.
Известно, что одним из механизмов возникновения злокачественной опухоли
из одной малигнизированной клетки или из клона озлокачествленных клеток (про-
моции) является их выход из-под контроля системы иммунитета организма. Поэ-
тому промоцию может обусловливать врожденный или приобретенный комбини-
рованный иммунодефицит. Лихорадка вследствие лечебной антигенной стимуляции
системы иммунитета (пиротерапии) всегда сопровождается ростом выброса и си-
стемных эффектов цитокинов мононуклеарных фагоцитов, и иммунокомпетентных
клеток.
В последние десятилетия было показано, что сочетание пиротерапии с радио-
и химиотерапией злокачественных опухолей может задержать их развитие и пре-
пятствовать метастазированию. Необходимым условием эффективности пироте-
рапии является подъем температуры тела до уровня не ниже 40 °C.
Пиротерапия используется для лечения не только онкологических, но и таких хро-
нических заболеваний, как диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, си-
стемная склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартрит, ревматизм, ревмато-
идный артрит и др.); хронические кожные и венерические заболевания (дерматозы,
дерматиты, экзема, псориаз, сифилис, гонорея и др.); хронические нефриты, пиело-
нефриты, нефрозонефриты; хроническое воспаление легких, бронхов, бронхиол, брон-
хиальная астма и др.; хронический туберкулез (особенно костно-суставная форма);
спаечная болезнь, а также для ее профилактики при проведении полостных операций.
Лихорадка у детей. Методы и способы снижения температуры тела у де-
тей. Фармакология лихорадки. Признаки, определяющие отличие первой и вто-
рой стадий лихорадки у детей, часто используются для выделения клинических ва-
риантов лихорадки — «бледной» и «розовой». У детей часто значимое повышение
температуры тела сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорад-
ки в течение длительного времени (нескольких часов) — «бледная» лихорадка.
В отличие от детей с повышением температуры тела и клиническими призна-

ками второй стадии лихорадки — «розовой» лихорадки, — дети с «бледной» лихо-
радкой чувствуют себя хуже. Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании
со значимым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение длитель-
ного времени (более часа), не имеют физиологической целесообразности и могут
быть предикторами фебрильных судорог у детей раннего возраста.
С практической точки зрения противоречия между терминами «стадии лихо-
радки» и «варианты лихорадки» нет. Если у ребенка имеется значимое повышение
температуры тела, сопровождающееся признаками периферического вазоспазма
(«централизации» кровотока), можно говорить о неблагоприятном течении син-
дрома лихорадки. В такой ситуации температура тела продолжает повышаться из-
за ограничения теплоотдачи, аксилярно-дигитальный градиент высок, и патогене-
тически обоснованным является применение не только антипиретиков, но и вазо-
активных препаратов, а также сдержанное отношение к применению физических
методов охлаждения.
Выделение клинических вариантов лихорадки позволяет осуществлять диф-
ференцированный терапевтический подход. Разработана балльная система оценки
клинических симптомов лихорадки у детей (табл. 9.4).
При сочетании повышения температуры тела и клинических признаков с об-
щим количеством баллов, равным 6 (и более), принимается решение о назначении
комбинированной антипиретической терапии.
С практической точки зрения неважно, чем являются два отличных друг от дру-
га состояния с лихорадочным повышением температуры тела: стадиями или кли-
ническими вариантами. Главное, что целесообразность дифференцированного те-
рапевтического подхода к ним доказана и обоснована в той же мере, что и способ
их количественного разделения.
Таблица 9.4
Система балльной оценки клинического варианта лихорадки у ребенка
Клинический признак Наличие клинических признаков Оценка, балл
Мышечная дрожь Нет 0
Есть 1
Ощущение холода у ребенка Нет 0
Есть 1
Симптом «гусиной кожи» Нет 0
Есть 1
Температура кистей и стоп * Кисти и стопы теплые 0
Стопы холодные 1
Кисти холодные 2
Бледная окраска кожных покровов Нет 0
Есть 1
«Мраморный» рисунок кожи Нет 0
Есть 1
Преобладание тонуса мышц сгибателей ** Нет 0
Тахикардия *** Есть 1
* Определяется на ощупь.
** Формирование терморегуляторной позы (позы эмбриона).
*** Превышение возрастной нормы частоты сердечных сокращений не менее чем
на треть.
С клинической точки зрения лихорадка — синдром, основным симптомом ко-

торого является повышение температуры тела — пирексия (от гр. pyr — огонь, жар).
Неверно ставить равенство между симптомом (повышением температуры тела, или
пирексией) и симптомами, объеденными единым патогенезом (лихорадкой). Ли-
хорадка как синдром нашла свое отражение в Международной классификации бо-
лезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (табл. 9.5).
Следует отличать лихорадку от гипертермических реакций (ГР). ГР — услов-
ное название для состояний с повышением температуры тела, не являющихся ре-
зультатом внешнего воздействия и не связанных с контролируемой активацией
«центра терморегуляции». ГР сопровождают различные заболевания и состояния
и за редким исключением требуют снижения температуры. Принято выделять эн-
догенные и экзогенные ГР. В числе первых — психогенные, нейрогенные и эндо-
кринные; к экзогенным относят лекарственные и нелекарственные ГР. Важно, что
при ГР и гипертермии НПВС не эффективны, что является дифференциальным
диагностическим признаком лихорадки.
Термин «гипертермический синдром» (ГС) не является общепризнанным и от-
сутствует в энциклопедических изданиях, МКБ-10 и большинстве руководств. Од-
нако он часто встречается в картах вызовов педиатрических бригад скорой меди-
цинской помощи. Нередко термином ГС обозначается «бледная» лихорадка. При
этом нет указания на качественные отличия данного варианта лихорадки и нового
состояния — гипертермического синдрома. Основываясь на немногочисленных
источниках, поддерживающих выделение ГС, его можно описать как тяжелое (или
крайне тяжелое) общее состояние с признаками инфекционного токсикоза (в том
числе, различные степени изменения сознания), нарушения (централизации) кро-
вообращения и повышением температуры тела.
Лихорадка — закономерное проявление любого инфекционного заболева-
ния, аллергической реакции или некоторых травм и не является их осложнением.
Таблица 9.5
Классификация состояний с повышением температуры тела в МКБ-10
Класс Блок Код Название
XVIII R50—R69 R50 Лихорадка неясного происхождения
R50.0 Лихорадка с ознобом
R50.1 Устойчивая лихорадка
R50.9 Лихорадка неустойчивая
R56.0 Судороги при лихорадке
XIX T66—T78 T67 Эффекты воздействия высокой температуры и света
T67.0 Тепловой и солнечный удар
T67.1 Тепловой обморок
Тепловая судорога
T67.3 Тепловое истощение, обезвоживание
T67.4 Тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в орга-
низме
T67.5 Тепловое истощение неуточненное
T67.6 Тепловое утомление преходящее
T67.7 Тепловой отек
T67.8 Другие эффекты воздействия высокой температуры и света
T67.9 Эффект воздействия высокой температуры и света неуточненный
ГС — всегда нежелательный вариант течения инфекционного заболевания, его

осложнение.
В большинстве случаев лихорадка (без учета этиологического лечения) тре-
бует только правильного ухода за пациентом, ГС — интенсивной терапии. Без ка-
чественных клинических признаков (изменение со стороны ЦНС и ССС) такой
количественный признак, как повышение температуры тела, не может определять
два разных состояния (лихорадку и ГС) одновременно. В некоторых источниках
состояние, аналогичное ГС, принято обозначать как нейротоксикоз (НТ, токсиче-
ская энцефалопатия), или острый инфекционный токсикоз. Однако термин «нейро-
токсикоз» в большей степени ориентирует врача на ведущий элемент патогенеза
данного тяжелого состояния.
Традиционно любые пароксизмы при повышении температуры тела принято
называть фебрильными, однако это не совсем правильно. Только при возникно-
вении пароксизма у детей до 5 лет, ранее не имевших в анамнезе фебрильных судо-
рог, а также при отсутствии интракраниальных инфекций (иных поражений ЦНС)
и метаболических нарушений, принято говорить о фебрильных судорогах (ФС).
До настоящего времени их причина не ясна. Возможно, что комплекс реакций ор-
ганизма на повреждение, который принято называть лихорадкой, потенцирует
реализацию генетической предрасположенности в судорожный пароксизм. Воз-
можно, ФС — это гетерогенная группа состояний, объединенная пусковым фак-
тором — лихорадкой. В настоящее время картированы «гены фебрильных судорог»
в 8-й и 19-й хромосомах, достаточно убедительно показана наследственная пред-
расположенность. Широко обсуждается вопрос наличия причинно-следственных
связей между ФС и склерозом гиппокампа. Курение матери, прием некоторых ле-
карственных средств, а также ряд соматических заболеваний во время беременно-
сти достоверно повышают риск развития судорог у детей.
Более половины случаев дебюта судорог приходится на возраст 18—24 мес.
Однако возможность развития данного состояния сохраняется у детей до 5 лет.
ФС возникают, как правило, в первой стадии лихорадки при температуре тела
38—40 °C. Доказано, что уровень пирексии не влияет на тяжесть пароксизма.
Принято выделять простые и сложные ФС. В большинстве случаев (80—90 %)
регистрируются простые ФС. Их основные отличия от сложных ФС представлены
в табл. 9.6.
Простые ФС, как правило, возникают у детей, не имевших неврологических
заболеваний в анамнезе. Сложные пароксизмы, напротив, чаще регистрируются
у детей, имеющих неврологические нарушения.
Как правило, простые ФС продолжаются менее 5 мин и могут быть не зафик-
сированы на момент осмотра. Иная ситуация возникает, если у ребенка развива-
ются сложный пароксизм или фебрильный эпилептический статус. Последний
Таблица 9.6
Дифференциально-диагностические признаки
простых и сложных фебрильных судорог
Признак Простые судороги Сложные судороги
Продолжительность До 15 мин Более 15 мин
Характер судорог Парциальные Генерализованные
Остаточные явления Отсутствуют Возможна очаговая симптоматика
Рецидивы в течение заболевания Редко Часто
характеризуется возникновением, на фоне лихорадки, повторяющихся генерали-

зованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 мин.
Осуществляя уход за ребенком при повышении температуры его тела и приме-
няя различные способы охлаждения, необходимо учитывать физиологические ос-
новы терморегуляции у детей.
У детей в возрасте до 3—4 мес. отсутствует механизм ограничения теплоотда-
чи, что в данном случае объясняет отсутствие лихорадки. Даже при повышении
теплообразования лихорадочная реакция у этих детей не возникает, так как к это-
му времени еще не сформирован механизм спазма сосудов. У новорожденных толь-
ко при очень тяжелых септических формах пневмонии температура поднимается
на 1—2 °C, что является прогностически неблагоприятным признаком.
Существует два основных метода снижения температуры тела у детей с лихо-
радкой: метод физического охлаждения и фармакологический (медикамен-
тозный) метод. Оба направлены на различные звенья теплоотдачи, без непо-
средственного влияния на процессы теплопродукции.
Способы, относящиеся к методу физического снижения температуры,
действуют преимущественно на процессы наружного теплопереноса: радиацию,
конвекцию, испарение и контактную передачу тепла.
Традиционно одним из основных способов является обтирание.
Однако применение обтирания возможно при учете следующих факторов:
— температура в помещении, где находится ребенок, должна быть около 25 °C;
— температура жидкости, используемой для обтирания, должна быть не менее
37—38 °C;
— значение имеет вариант или стадия лихорадки (обтирание возможно только
при «розовой» лихорадке).
Использование любых способов физического охлаждения, резко и/или суще-
ственно снижающих температуру кожи, не только не эффективно, но и вредно, осо-
бенно если у ребенка регистрируется «бледная» лихорадка.
Эти условия базируются на физиологии терморегуляции. Рецепторы, воспри-
нимающие холод, почти исключительно располагаются в коже, резкое охлаждение
которой приводит к возбуждению рецепторов, формированию афферентации и ре-
акций в «терморегуляторном» центре, направленных на защиту от охлаждения (сни-
жение кожного кровотока).
В первой стадии лихорадки (повышение температуры) или при «бледной» ли-
хорадке ребенок ощущает холод (эквивалент у детей младшего возраста — беспо-
койство), что является результатом уменьшения кожного кровотока, с последую-
щим охлаждением кожи под влиянием температуры окружающего воздуха. В данной
ситуации физиологически обоснованным является согревание: на ребенка надева-
ют теплую одежду, укрывают одеялом, дают теплое питье. Цвет и влажность кожи,
а также ощущения ребенка рекомендуется оценивать каждые 10—20 мин. Как пра-
вило, через указанный интервал времени кожа становится розовой, влажной, те-
плой, исчезает феномен «мраморности».
Во второй стадии и/или при «розовой» лихорадке от эффективной площади
теплоотдачи (оголенной кожи) будет зависеть температура тела ребенка. Следова-
тельно, рекомендуется использовать минимум одежды, а во время сна (по необхо-
димости) использовать для укрывания только тонкую однослойную простыню.
Пожалуй, единственным из широко применяемых способов физического ох-
лаждения, способным действовать на процессы внутреннего теплопереноса, явля-
ется «охлаждение на протяжении». Прикладывание пузыря со льдом в проекции
крупных сосудов способствует снижению температуры протекающей в них крови.

Модификацией способа является введение холодной жидкости ректально, в клиз-
ме. Способ может быть достаточно эффективным для снижения температуры тела,
но субъективно плохо воспринимается ребенком. Поэтому его рекомендуется ис-
пользовать исключительно при гипертермии.
Самым эффективным способом физического охлаждения при повышении тем-
пературы тела у ребенка, вне зависимости от причины, ее вызвавшей, является об-
щее охлаждение в ванной с постепенным понижением температуры воды. Он свя-
зан с контактной потерей тепла, что дает возможность за короткий период вре-
мени существенно снизить температуру тела. Как правило, процедура начинается
при температуре воды в 37—37,5 °C, а заканчивается при температуре 33—34 °C.
Модификацией способа является обертывание влажной простыней.
Фармакологический, или медикаментозный, метод снижения темпера-
туры тела у детей с лихорадкой заключается в назначении жаропонижающих пре-
паратов и вспомогательных лекарственных средств.
У большинства детей умеренная лихорадка не вызывает серьезного диском-
форта. Если ребенок, несмотря на лихорадку, остается активным, то назначение
жаропонижающих будет преждевременным — в этом случае необходимо дальней-
шее наблюдение за развитием заболевания.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, назначение жаропонижающих препа-
ратов показано при повышении ректальной температуры выше 39 °C при отсут-
ствии факторов риска и благоприятном течении лихорадки («розовая лихорадка»).
В данной ситуации рекомендуются обильное питье и физические методы охлажде-
ния, к которым относится раздевание ребенка и обтирание водой комнатной тем-
пературы. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как это может
привести к спазму периферических сосудов и вследствие этого к уменьшению те-
плоотдачи. Ухудшение общего самочувствия у ребенка даже с благоприятным пре-
морбидным фоном является показанием для назначения антипиретиков при лю-
бой температуре.
Неблагоприятное течение лихорадки у таких детей с выраженной интоксика-
цией требует назначения жаропонижающих препаратов при температуре, превы-
шающей 38 °C. К факторам риска относятся наличие тяжелого легочного и сердеч-
но-сосудистого заболевания, которые могут декомпенсироваться при лихорадке;
возраст до 3 мес.; ФС в анамнезе; заболевания ЦНС и наследственные метаболи-
ческие заболевания. У ребенка из группы риска значения температуры тела, при
которой показано назначение антипиретиков, также варьируют в зависимости
от течения лихорадки. Так, у детей с благоприятным течением, «розовой» лихо-
радкой», необходимо снижать температуру, превышающую 38—38,5 °C, а у детей
с «бледной лихорадкой» показано снижение температуры, превышающей 37,5 °C.
Важно помнить о недопустимости курсового применения антипиретиков без
поиска этиологии лихорадки. Такая тактика опасна диагностическими ошибками,
при которых истинная причина лихорадки пропускается, и серьезное бактериаль-
ное заболевание, такое как пневмония или пиелонефрит, остается нераспознанным.
Применение регулярной антипиретической терапии на фоне антибиотиков также
не может быть оправдано, так как это затрудняет контроль эффективности этио-
тропной терапии.
Необходимо помнить и о возможных вегетативных нарушениях, которые мо-
гут явиться причиной лихорадки у детей в подростковом возрасте. При этом
характерен подъем температуры в период бодрствования, при эмоциональном
напряжении и физической активности. Лихорадки такого типа не купируются на-

значением антипиретиков, так как их патогенез не базируется на увеличении
синтеза простагландинов, которые являются мишенью для этих препаратов. По-
этому назначение антипиретиков в таких случаях необоснованно.
Эксперты ВОЗ и многие отечественные рекомендации предлагают использо-
вать в качестве препаратов выбора при необходимости подавления лихорадочной
реакции парацетамол и ибупрофен.
Парацетамол — производное парааминофенола, активный метаболит фена-
цетина. Основным отличием парацетамола от препаратов группы НПВС является
практически полное отсутствие у него противовоспалительной активности. Данное
обстоятельство объясняется его низким сродством с ЦОГ в условиях высокой кон-
центрации перекисей, наблюдаемой в очаге воспаления. Жаропонижающее и обез-
боливающее действие парацетамола объясняется ингибированием ЦОГ в голов-
ном мозге, где содержится низкая концентрация перекисей. Парацетамол, в отли-
чие от НПВС, не нарушает активацию нейтрофилов. Он не влияет на дыхательную
систему, не нарушает водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия,
не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не влияет на свертываемость
крови.
У парацетамола, так же как у других препаратов, существует прямая зависи-
мость выраженности и продолжительности жаропонижающего действия от при-
меняемой дозы.
Парацетамол рекомендуется ВОЗ как жаропонижающее средство выбора у де-
тей, и может применяться начиная с 1-го месяца жизни ребенка. Парацетамол хоро-
шо переносится и в рекомендованных дозах редко вызывает побочное действие,
однако возможны тошнота, рвота, боль в эпигастрии, аллергические реакции (кож-
ная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке); редко — анемия, тромбоцитопения, лей-
копения. Имеется значительный интервал между терапевтической и токсической
дозами — более 10 раз. Между размером данного интервала и возрастом ребенка
имеется обратная зависимость, что связано с особенностями метаболизма параце-
тамола. У детей в возрасте до 9—12 лет преобладает сульфатирование парацетамо-
ла, а в более старшем возрасте — глюкуронирование. Сульфат парацетамола зна-
чительно менее токсичен, чем конъюгированный глюкуронид. Токсическое дей-
ствие препарата проявляется при приеме его в дозе около 150 мг/кг для взрослых
и около 200 мг/кг для детей младше 9—12 лет. Однако в некоторых случаях при-
менение парацетамола в терапевтической дозе (или несколько большей) сопрово-
ждается повышением содержания в крови аминотрансфераз. Парацетамол — един-
ственный антипиретик, имеющий специфический антидот (ацетилцистеин), кото-
рый может быть использован при передозировке.
В последнее время все чаще публикуются результаты клинических исследова-
ний, выявивших повышенный риск формирования атопических заболеваний, в том
числе бронхиальной астмы у детей раннего возраста, принимавших парацетамол.
Нельзя исключить, что и препараты группы НПВС действуют аналогично. Веро-
ятно, что подобные осложнения возникают в результате избирательного ингиби-
рования обмена арахидоновой кислоты, с его переключением на липоксигеназный
путь (образование большого количества лейкотриенов).
Ибупрофен — производное пропионовой кислоты, обратимый неселективный
ингибитор ЦОГ. По силе своего противовоспалительного, обезболивающего и жаро-
понижающего действия сходен с аспирином, однако переносится пациентами
лучше. Учитывая, что ибупрофен, как и ацетилсалициловая кислота, оказывает
периферическое и центральное действие на ЦОГ, то спектр побочных реакций

у данных препаратов схожий. Профиль безопасности ибупрофена выше, чем у аце-
тилсалициловой кислоты, но несколько ниже, чем у парацетамола. Поэтому ВОЗ
рекомендует для детей ибупрофен в качестве антипиретика второго ряда.
Ибупрофен может стать альтернативой в тех случаях, когда другие НПВС вы-
зывают побочное действие со стороны ЖКТ. Интервал между терапевтической
и токсической дозами у ибупрофена самый широкий. Так, если токсические эффек-
ты ацетилсалициловой кислоты проявляются при ее концентрации в плазме крови
равной 0,5 мкг/мл, парацетамола от 50 мкг/мл, то у ибупрофена от 300 мкг/мл.
Важно так же, что при передозировке ибупрофена не развиваются необратимые
изменения внутренних органов (в том числе и печени).
В настоящее время в нашей стране зарегистрирован препарат, содержащий и па-
рацетамол, и ибупрофен, который называется ибуклин. Парацетамол и ибупрофен,
входящие в состав комбинированного препарата ибуклина, полностью отвечают
критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются
ВОЗ и национальными программами в качестве жаропонижающих средств (WHO,
1993; S. M. Lesko et al., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской
ассоциации педиатрических центров, 2000). Ибуклин имеет существенные преиму-
щества перед монопрепаратами — парацетамолом и ибупрофеном, так как в ком-
бинированном препарате сочетается быстрое начало действия и длительный жаро-
понижающий эффект.
Ибуклин содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. Препарат ока-
зывает жаропонижающее, противовоспалительное, анальгезирующее действие,
обусловленное неселективным ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и подавлением
синтеза ПГ. Ибуклин применяется внутрь по одной таблетке 3 раза/сут не более
3 сут. Помимо купирования лихорадочного синдрома, препарат может быть ис-
пользован в лечении болевого синдрома средней интенсивности.
Детская форма препарата ибуклина, «Ибуклин юниор», содержит 100 мг ибу-
профена и 125 мг парацетамола. Лихорадочный период при применении препара-
та у детей от 6 мес. до 6 лет на 4,4 ч короче, чем при применении парацетамола
и на 2,5 ч короче, чем при применении ибупрофена.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — сложный эфир салициловой и уксус-
ной кислот. История применения данного препарата самая длительная среди всех
НПВС. Его действующим началом является салициловая кислота, оказывающая
выраженное противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее дей-
ствие. В отличие от остальных НПВС, ацетилсалициловая кислота ингибирует ЦОГ
необратимо. При этом нарушается образование как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, что опре-
деляет многие побочные эффекты.
Ацетилсалициловая кислота быстро снижает температуру тела при лихорадке,
но одновременно повышает потребление кислорода и усиливает обмен веществ.
Данный эффект связан с тем, что салицилаты разобщают окисление и фосфорили-
рование и могут подавлять различные АТФ-зависимые реакции. В токсических до-
зах салицилаты подавляют аэробный метаболизм. Повышение потребности в кис-
лороде и увеличение концентрации СО2 стимулируют дыхание. Данный эффект
усиливается непосредственным стимулирующим влиянием салицилатов на дыха-
тельный центр продолговатого мозга. В результате развивается гипервентиляция
с увеличением глубины дыхания и особенно частоты дыхательных движений.
В терапевтических дозах салицилаты вызывают кислотно-щелочные и электро-
литные нарушения. В начале их действия развивается дыхательный алкалоз, вы-
зывающий усиление выведения почками бикарбоната, ионов натрия, калия и воды.

При лихорадке вода теряется так же из-за усиления потоотделения и тахипноэ.
В итоге при использовании салицилатов у детей возможно развитие обезвожива-
ния. Учитывая, что потери воды опережают потери натрия, развивается гиперна-
триемия. Последнее обстоятельство может определить парадоксальное повышение
температуры тела при передозировке салицилатов.
Ацетилсалициловая кислота удлиняет время кровотечения, что связано с не-
обратимым ацетилированием ЦОГ тромбоцитов и нарушением синтеза тромбак-
сана А2. Она также способна ингибировать синтез протромбина в печени, в резуль-
тате чего увеличивается протромбиновое время. Данные изменения сохраняются
до образования новых тромбоцитов (около 7 сут) и могут стать причиной носовых
кровотечении и развития петехиальных кровоизлияний в кожу и слизистые обо-
лочки у детей. Однако в педиатрической практике основной причиной, сдержива-
ющей применение ацетилсалициловой кислоты, является возможность развития
синдрома Рея. Данный симптомокомплекс был описан в 1963 г. австралийским па-
тологоанатомом Р. Реем, который наблюдал энцефалопатию вместе с наличием
жировой дегенерации печени. Синдром Рея — это редкая форма острой энцефало-
патии и жировой инфильтрации печени, которая имеет тенденцию развиваться
после острых вирусных инфекций, особенно при применении салицилатов. Этио-
патогенез данного синдрома неизвестен. Возникает он у детей преимущественно
в возрасте 5—14 лет через 3—8 сут после регистрации симптомов острой респира-
торной вирусной инфекции или ветряной оспы.
В настоящее время ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых
респираторных вирусных заболеваниях и ветряной оспе у пациентов моложе
15 лет (решение президиума Фармакологического государственного комитета РФ
от 25.03.1999).
Нимесулид относится к сульфонанилидам, селективным ингибиторам ЦОГ-2.
Обратимо блокирует образование простагландинов и в очаге воспаления, и в вос-
ходящих путях спинного мозга. Как и другие НПВС, изменяет свертываемость кро-
ви. Есть данные, свидетельствующие о наличии у нимесулида антигистаминной
активности. Ингибирует образование ФНО-α, металлопротеаз и миелопероксида-
зы. При назначении нимесулида следует руководствоваться регламентацией На-
учного центра экспертизы средств медицинского применения и применять препа-
рат только для детей старше 12 лет.
Метамизол натрия (МН, анальгин) — производное пиразолона, неселектив-
ный обратимый ингибитор ЦОГ, преимущественно периферического действия.
МН, как и ацетилсалициловая кислота, имеют давнюю историю использования.
На фармацевтическом рынке он представлен с 1921 г. и широко использовался, как
безрецептурный препарат. Начиная с 1960-х гг., появляются сведения о серьезных
осложнениях приема МН. В 1986 г. были опубликованы результаты международ-
ного исследования, показавшего, что частота развития агранулоцитоза при приеме
МН составляет 1 : 20 000. Важной особенностью развития агранулоцитоза при ис-
пользовании МН является то, что возможность его развития не удается предусмот-
реть и предупредить, он может проявиться уже через несколько часов после при-
ема препарата.
В большинстве стран, запретивших или существенно ограничивших приме-
нение препарата, учитывалось в первую очередь его миелотоксическое действие.
Однако исследования, проведенные в Германии, показали, что случаи развития
такого осложнения, как сосудистый шок, встречаются при использовании МН
примерно в 10 раз чаще, чем агранулоцитоз. Смертность при развитии данного

осложнения составляет 30—50 %. Быстрота, выраженность и «необратимость»
шока при использовании препарата объясняется его разрушающим действием
на клетки эндотелия сосудов. По-видимому, тот же механизм лежит в основе вы-
раженного и быстрого снижения температуры тела у детей, являющегося частью
клинической картины коллапса. Как и другие производные пиразолона, МН может
вызвать тяжелые кожные осложнения: синдром Лайелла (токсический эпидермаль-
ный некролиз) и синдром Стивенса — Джонса (злокачественную экссудативную
эритему).
К сожалению, в большинстве отечественных руководств по неотложной помо-
щи детям на догоспитальном этапе имеется указание на необходимость паренте-
рального введения метамизола натрия. Подобный подход противоречит современ-
ным требованиям к оказанию помощи детям с лихорадкой, где во главу угла по-
ставлено требование безопасности лекарственных средств и применяемых методик.
Поэтому для детей в качестве антипиретиков рекомендуется применять только па-
рацетамол и ибупрофен.
Как было сказано выше, в отечественной педиатрии принято выделять два кли-
нических варианта лихорадки — «розовую» и «бледную». Такое деление в первую
очередь обусловлено дифференцированным подходом к оказанию антипиретиче-
ской помощи. Традиционно детям с «бледной» лихорадкой кроме антипиретиков
(НПВП) назначают вазоактивные препараты (дротаверина гидрохлорид). Меха-
низм «вазоактивного» действия дротаверина гидрохлорида связан с ингибирова-
нием фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ). В результате в гладкомышечных клетках
увеличивается содержание циклического 3-, 5-аденозинмонофосфата. Возможно,
он ингибирует активность киназы легких цепей миозина или усиливает поглоще-
ние Са2+ саркоплазматическим ретикулумом и понижает тонус гладких мышц (в том
числе тонус в сосудах).
К блокаторам ФДЭ относятся и другие, часто рекомендуемые вазоактивные
препараты, такие как папаверина гидрохлорид и дибазол. В некоторых публика-
циях для комбинированной антипиретической терапии рекомендуется использо-
вать никотиновую кислоту. Расширение сосудов при ее использовании происходит
опосредованно, через активацию кининов, гистамина и простагландина D2.
Гораздо реже встречаются рекомендации об использовании нейролептиков (ами-
назин, дроперидол). Они не нашли широкого применения из-за своего «непредска-
зуемого» действия на сосудистый тонус и возможных побочных эффектов со сто-
роны ЦНС.

1. Лихорадка как состояние, интегрирующее защитную системную реакцию иммунной
системы.
2. Экзо- и эндогенные пирогены.
3. Патогенез лихорадки.
4. Типы температурных кривых и их диагностическое значение.
5. Изменения обмена веществ при лихорадочной реакции.
6. Влияние лихорадки на состояние центральной нервной системы.
7. Каковы принципы терапии лихорадки?
8. Общая гипертермия. Специфика компенсаторных реакций и патогенез расстройств
функциональных систем.
9. Общая гипотермия. Специфика компенсаторных реакций и патогенез расстройств
функциональных систем.
Основная
1998. — 583 с.
2. Патофизиология / под ред. проф. В. Ю. Шанина. — СПб. : ЭЛБИ-Спб, 2005. — 639 с.
2015. — С. 60—68.
2009. — Т. 1. — С. 48—52.
10. Воспаление / под ред. В. Н. Цыгана, О. В. Леонтьева, А. В. Дергунова. — СПб. :
ИнформМед, 2012. — 50 с.
Дополнительная
1. Адо А. Д., Новицкий В. В. Патологическая физиология. — Томск, 1994. — С. 178—187.
2. Ажаев А. Н., Березин И. А. Жизнедеятельность человека в условиях высоких и низ-
ких температур // Безопасность жизнедеятельности. — 2004. — № 3.
3. Брюк К. Тепловой баланс и регуляция температуры тела : пер. с англ. / под ред.
Р. Шмидта, Г. Тевса. — М. : Мир, 1996. — Т. 3. — 198 с.
4. Веселкин П. Н. Лихорадка. — Л. : Медгиз, 1963. — 310 с.
5. Воробьев А. И., Бриллиант М. Д. Гипертермия во внутренней клинике // Терапевти-
ческий архив. — 1981. — № 10. — С. 4—14.
6. Гавришева Н. А., Антонова Т. В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизи-
ологические аспекты. — СПб. : Специальная литература, 1999. — 255 с.
7. Геппе Н. А. Ибупрофен в терапии лихорадки и боли у детей // Педиатрия. — 2005. —
№ 1. — С. 81—84.
8. Глаголев К. В., Морозов А. Н. Физическая термодинамика. — М. : Изд-во МГТУ
им. Н. Э. Баумана, 2007. — 269 с.
9. Гончарик И. И. Лихорадка. — М. : Высшая школа, 1999. — С. 5—17.
10. Гурин В. Н., Гурин А. В. Терморегуляция и биологически активные вещества крови. —
Минск, 2004. — 215 с.
11. Дворецкий Л. И. Лихорадящий больной. Место и польза антипиретиков // Русский
медицинский журнал. — 2011. — Т. 19, № 18. — С. 1—7.
12. Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., Тансова А. Н. Ацетилсалициловая кислота
и синдром Рея // РМЖ. — 2004. — Т. 12. — № 4. — С. 222—224.
13. Зайко Н. Н. [и др.]. Патологическая физиология / под ред. Н. Н. Зайко. — М., 2006. —
С. 324—339.
14. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Общая патофизиология с основами иммунопатологии. —
СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. — 656 с.
15. Карпов О. И., Зайцев А. А. Эффективность и безопасность безрецептурных анальге-
тиков // РМЖ. — 2005. — № 1. — С. 35—37.
16. Козлов Н. Б. Гипертермия: биохимические основы патогенеза, профилактики, лече-
ния. — Воронеж, 1990.
17. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Лихорадка у детей. — М., 2000. —
С. 25—27.
18. Майстрах Е. В. Патологическая физиология охлаждения человека. — Л., 1975. —
164 с.
19. Макаров В. А. Функциональная система, поддерживающая оптимальную для ме-
таболизма организма температуру тела // Нормальная физиология / под ред.
К. В. Судакова. — М., 1999. — 718 с.
20. Максимович Н. Е. Лекции по патофизиологии в схемах в двух частях. — Гродно,
2007. — Ч. I. — С. 65—74.
21. Мартин Нихельман Температура и жизнь. — Минск, 2001. — 127 с.
22. Марьянович А. Т., Цыган В. Н., Лобзин Ю. В. Врачу о лихорадке. — СПб. : ВМА,
1999. — 120 с.
23. Марьянович А. Т., Цыган В. Н., Лобзин Ю. В. Терморегуляция: от физиологии к кли-
нике. — СПб. : ВМА, 1997. — 62 с.
24. Михайлов В. В. Основы патологической физиологии : руководство для врачей. — М. :
Медицина, 2001. — 704 с.
25. Неотложная медицинская помощь ; пер. с англ. / под ред. Дж. Э. Тинтиналли,
Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М. : Медицина, 2001. — 598с.
26. Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе /под ред. В. А. Романенко. —
Челябинск, 2008. — 121 с.
27. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова — М., 2009. — Т. 1 — С. 376—393.
28. Патологическая физиология центральной нервной системы. — СПб. : МИЭП, 2011. —
100 с.
29. Рык П. В., Царькова С. А., Ваисов Ф. Д. Лихорадка у детей (клинические и патофи-
зиологические аспекты). — Екатеринбург : УГМА, 2010. — 53 с.
30. Пособие для врачей. Рациональное применение антипиретиков у детей. — М.,
2000. — С. 14—17.
31. Харкевич Д. А. Фармакология. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 735 с.
32. Цыбулькин Э. Б. Лихорадка // Угрожающие состояния у детей. — СПб. : Специальная
литература, 1994. — С. 153—157.
33. Цыган В. Н., Бахтин М. Ю., Ястребов Д. В. Лихорадка. — СПб. : Логос, 1997. — 24 с.
34. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and
adults: a meta-analysis and qualitative review // The Annals of Pharmacotherapy. —
2010. — Vol. 44, № 3. — P. 489—506.
Г л а в а 10
ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС
Инфекционный процесс (ИП) — выработанный в процессе эволюции

типовой патологический процесс, возникающий при взаимодействии ми-
кроорганизма с макроорганизмом, особенно в неблагоприятных условиях
внешней и/или внутренней сред.
ИП — комплекс патологических и защитно-компенсаторно-приспособитель-
ных реакций различных уровней организации взаимосвязанных морфологических,
метаболических, исполнительных и регуляторных (особенно иммунной) физио-
логических систем, лежащих в основе тех или иных инфекционных болезней (ИБ).
По распространенности ИБ (вместе с сердечно-сосудистыми и онкологически-
ми заболеваниями) устойчиво входят в группу наиболее часто возникающих в мире
заболеваний и занимают среди них в различные периоды онтогенеза лидирующее
положение.
Более половины населения мира — носители вирусов различных гепатитов.
Появились и интенсивно увеличиваются ИБ, вызванные новыми инфекционными
возбудителями (ВИЧ, арбовирусами, прионами и др.). Продолжает расти заболе-
ваемость туберкулезом, гриппом, острыми и хроническими респираторными, ки-
шечными и кожными заболеваниями.
Только в России ежегодно регистрируют более 30 млн больных гриппом
и острыми респираторными заболеваниями.
10.1. Основные виды инфекционного процесса

Различают следующие основные виды ИП (табл. 10.1).
Классификация инфекционных болезней. Инфекционные болезни клас-
сифицируют по клиническим формам, особенностям клинического течения и сте-
пени тяжести.
Таблица 10.1
Виды инфекционного процесса
Виды Характеристика
Бактериемия, Наличие в крови бактерий и/или вирусов без признаков их размножения; один из эта-
вирусемия пов развития ряда ИП
Сепсис Тяжелая генерализованная форма ИП, обусловленная размножением микроорганиз-
мов в крови, нередко и в других биологических жидкостях организма
Септикопиемия Вид ИП, характеризующийся вторичным развитием гнойных очагов в различных
органах и тканях у пациентов с сепсисом
Микст-инфекция Вид ИП, вызванный одновременно двумя и более микроорганизменными возбудите-
лями
Реинфекция Повторное (после выздоровления) возникновение у пациента ИП, вызванного тем же
микроорганизмом
Суперинфекция Повторное (после выздоровления) возникновение у пациента ИП, вызванного тем же
микроорганизмом
Вторичная ИП, развивающийся на фоне уже имеющейся (первичной) инфекционной болезни,
инфекция вызванной другим микроорганизмом
270 Глава 10. Инфекционный процесс
Различают следующие основные клинические формы ИБ:

— здоровое носительство микроорганизма (бациллоносительство) — пребыва-
ние в течение различного времени микроорганизма (потенциального возбу-
дителя инфекции) в тканях и органах, не сопровождающееся выраженными
структурными, метаболическими, функциональными, иммунологическими
реакциями организма-хозяина. Представляет особую форму адаптации
и устойчивого взаимодействия микро- и макроорганизма. Характеризуется
наличием достаточно высокого титра иммунных антител и клеток-киллеров,
приводящих к быстрой элиминации (удалению) из макроорганизма микро-
организмов;
— субклиническая форма инфекции — при отсутствии клинических симптомов
заболевания отмечают наличие неспецифических (разнообразных по степе-
ни выраженности) структурных, метаболических, иммунологических и раз-
личных функциональных реакций макроорганизма. Такая субклиническая
циклическая форма инфекции развивается в результате следующих возмож-
ных взаимоотношений макроорганизма и патогенного микроорганизма:
• низкая антигенность инфекционного возбудителя при нормергическом
или гиперергическом типе иммунного ответа макроорганизма;
• низкая вирулентность патогенного микроорганизма при нормергическом
или гиперергическом типе иммунного ответа макроорганизма;
• недостаточное количество инфекционного возбудителя при нормергиче-
ском типе иммунного ответа макроорганизма;
• сниженный иммунный ответ макроорганизма, обусловленный сопутству-
ющими заболеваниями и токсическим действием различных (в том числе
лекарственных) средств и т. д.;
— клиническая циклическая форма инфекции — в разной степени выражены специ-
фические клинические симптомы и неспецифические реакции организма.
Характеризуется адекватным иммунным ответом макроорганизма на инфек-
ционный возбудитель с выраженной антигенностью и вирулентностью.
Выделяют следующие виды клинического течения ИБ (табл. 10.2).
По степени тяжести ИБ может быть легкой, средней, тяжелой и крайне тя-
желой.
Взаимоотношения макро- и микроорганизма. Различают следующие ос-
новные формы взаимоотношения (симбиоза) макро- и микроорганизма (табл. 10.3).
Периоды течения инфекционной болезни. В развитии ИБ выделяют сле-
дующие периоды (стадии): инкубационный, продромальный, основных проявле-
ний (разгара), завершения (исхода).
Таблица 10.2
Виды клинического течения
инфекционных болезней
Виды Характеристика
Молниеносное Стремительное развитие, особая выраженность симптомов заболевания и обычно
течение неблагоприятный исход
Острое течение Быстрое развитие, достаточная выраженность симптомов болезни и различные исходы
Хроническое Медленное развитие, разной степени выраженности симптомы болезни и различные
течение исходы. Хроническое течение ИБ часто проявляется чередованием ремиссий и рециди-
вов, а также различных по характеру и степени выраженности обострений и осложнений
10.1. Основные виды инфекционного процесса 271
Таблица 10.3
Симбиоз макро- и микроорганизма
Формы Взаимоотношения
Паразитизм Форма антагонистического взаимоотношения макроорганизма и патогенного микроор-
ганизма, при которой микроорганизм, во-первых, использует организм хозяина как ис-
точник питания и место постоянного или временного обитания, во-вторых, обязательно
наносит тот или иной ущерб макроорганизму, в том числе путем образования экзо- и/или
эндотоксинов
Комменсализм Форма промежуточного типа взаимодействия макроорганизма и условно патогенных
микроорганизмов, при которой размножающиеся в обычных условиях микроорганизмы
не наносят организму-хозяину вреда
Мутуализм Форма взаимовыгодного отношения макроорганизма и непатогенных микроорга-
низмов
Инкубационный период
Инкубационный (скрытый) период — интервал времени от момента по-
падания микроорганизма в макроорганизм до появления первых неспеци-
фических признаков ИБ.
Этот период характеризуется следующими изменениями:
— локальным повреждением клеточно-тканевых структур организма;
— активацией защитных клеточных и гуморальных механизмов макроорга-
низма (если этот период превышает 1 нед.).
Длительность инкубационного периода составляет часы (при пищевых токси-
коинфекциях), дни, недели, месяцы и даже годы (при ВИЧ-инфекции и прионных
инфекциях). Длительность зависит от биологических свойств (вида) возбудителя,
а также от состояния макроорганизма и входных ворот возбудителя. Продолжи-
тельность инкубационного периода преимущественно рассматривают как видовой
признак возбудителя.
Продромальный период
Продромальный период (период предшественников) — интервал
времени от появления первых неспецифических общих признаков (обще-
го недомогания, снижения аппетита, нарушение сна, головной боли,
миалгии, артралгии, дискомфорта, лихорадки) до полного развития
(разгара) ИБ.
Этот период характеризуется следующими признаками:
— снижением эффективности защитных реакций организма;
— нарастанием степени патогенности возбудителя (активизация процесса
размножения и развития микроорганизмов и выделения ими экзо- и эндоток-
синов);
— генерализацией инфекционного патологического процесса, вплоть до раз-
вития бактериемии и вирусемии (например, при гриппе, кори, оспе, брюшном тифе
и т. д.);
— усилением структурных, метаболических и функциональных изменений.
Длительность продромального периода колеблется от нескольких часов
до нескольких суток. При некоторых инфекциях (холере, дизентерии) этот период
может быть стертым или даже отсутствовать.
Период основных клинических проявлений

Период основных клинических проявлений (период разгара) — ин-
тервал времени от появления первых специфических признаков ИБ до на-
чала спада клинических проявлений. Для него характерно развитие (по-
явление и усиление) типичных для ИБ признаков.
Данный период характеризуется следующими изменениями:
— наибольшим накоплением в тканях и органах макроорганизма инфекцион-
ного возбудителя и его токсинов;
— выраженными как патологическими (первичными и вторичными морфоло-
гическими, метаболическими и функциональными нарушениями), так и наиболь-
шими защитно-приспособительными реакциями макроорганизма.
Продолжительность периода разгара ИБ определяется ее нозологической
формой, зависит от состояния макроорганизма и колеблется в широких пре-
делах.
В развитии ИБ возможны различные обострения (нарастание клинических
симптомов заболевания или появление новых), рецидивы и осложнения.
Период завершения
Период завершения (исхода) может быть различным. Наряду с выздоровлени-
ем (полным или неполным) возможны бациллоносительство, развитие рецидивов,
осложнений и даже гибель организма.
Выздоровление
Выздоровление рассматривают как благоприятное окончание ИБ. При этом
происходит постепенное ослабление и исчезновение основных клинических при-
знаков заболевания. Выздоровление может быть полным и неполным.
Полное выздоровление завершается удалением из макроорганизма инфекцион-
ного возбудителя (санацией). Причем клинически выздоровление наступает зна-
чительно раньше, чем ликвидируются структурные, метаболические и функцио-
нальные нарушения в организме.
Обычно завершение ИБ характеризуется формированием стойкого и длитель-
ного иммунитета, обеспечивающего невосприимчивость макроорганизма к возбу-
дителям при их повторном внедрении в организм хозяина (например, при нату-
ральной оспе и кори).
Кроме этого, ИБ может завершаться и нестойким (слабым и кратковремен-
ным) иммунитетом, допускающим возможность повторного возникновения бо-
лезни через определенное время (например, при дизентерии, брюшном тифе,
гепатите).
Неполное выздоровление характеризуется сохранением на продолжительный
срок остаточных морфофункциональных проявлений ИБ.
Бациллоносительство
Бациллоносительство — нередкое завершение различных ИБ. Бациллоноси-
тельство обычно возникает, когда макроорганизм при взаимодействии с микро-
организмами адаптируется к ним. Следует отметить, что бациллоносительство
характеризуется, с одной стороны, отсутствием эффективных специфических им-
мунных реакций, с другой — формированием ограниченной первичной адгезии
возбудителя.
10.2. Этиология инфекционного процесса 273
Рецидивы
Некоторые ИБ могут рецидивировать (возвращаться). При этом отмечают по-
вторное (через определенное или неопределенное время после ремиссии) появле-
ние признаков заболевания (например, возвратный тиф, малярия и др.).
Осложнения
В любом периоде ИБ могут развиваться различные как специфические, так
и неспецифические осложнения (присоединение к основному заболеванию разных
специфических и/или неспецифических патологических процессов и реакций).
Специфические осложнения — осложнения, развитие которых непосредственно
связано с основным заболеванием различными его патогенетическими факторами.
В качестве примеров можно привести перфорацию стенки кишки, приводящую
к кишечному кровотечению при брюшном тифе, артериальную гипотензию и ги-
поволемический шок при холере и т. д.
Неспецифические осложнения — осложнения, развитие которых прямо не свя-
зано с основным заболеванием (например, активизация либо вторичной инфекции,
либо имеющихся тех или иных патологических процессов).
10.2. Этиология инфекционного процесса

Причиной возникновения ИП (как и ИБ) бывают различные возбудители.
Инфекционные возбудители. К инфекционным возбудителям относят самые
различные микроорганизмы: простейшие, грибы, бактерии, риккетсии, хламидии,
вирусы, прионы. Каждый из перечисленных возбудителей определяет специфиче-
ские, а также неспецифические черты инфекционной патологии.
Характер и выраженность ИП (как и ИБ) зависят от следующих факторов:
— основные свойства инфекционного возбудителя;
— патогенность и вирулентность;
— особенности взаимодействия микроорганизмов и макроорганизма;
— тропность микроорганизмов к определенным тканям макроорганизма;
— исходное состояние макроорганизма (особенно его иммунной системы);
— исходное состояние внешней среды.
Патогенность инфекционного возбудителя

Патогенность (болезнетворность) — видовой признак микроорганизма,
закрепленный генетически и характеризующий его способность вызывать
определенную ИБ.
Минимальное количество возбудителя, необходимое для развития ИБ, име-
нуют инфицирующей дозой. Патогенность определяется способностью возбудителя
проникать в макроорганизм (т. е. инфективностью), размножаться в нем и вызы-
вать ИБ, патогенез которой характерен для данного возбудителя.
Характеристика основных факторов патогенности микроорганизмов.
К ведущим факторам патогенности микроорганизмов относят вирулентность, ин-
вазивность, факторы распространения, адгезии, колонизации, защиты и токсины
(экзо- и эндотоксины).
Вирулентность — фенотипическое свойство, характеризующее степень болезне-
творности, присущей индивидуальному, конкретному штамму патогенного микро-
организма. Она зависит не только от его вида и функциональных особенностей,
но и от восприимчивости к нему макроорганизма. В процессе жизни вирулентность

микроорганизма может меняться (и повышаться, и понижаться).
Инвазивность — способность микроорганизма к проникновению в ткани и ор-
ганы макроорганизма и распространению в них.
Факторы распространения обеспечивают или облегчают проникновение возбу-
дителя во внутренние среды организма и распространение в них. К этим факторам
относят ферменты (гиалуронидазу, коллагеназу, нейраминидазу), жгутики (у хо-
лерного вибриона, протея и др.), ундулирующую мембрану (у спирохет, некоторых
простейших).
Факторы адгезии и колонизации способствуют попавшим в организм хозяина
микроорганизмам взаимодействовать с адгезивными молекулами клеток и обеспе-
чивать возможность паразитирования, размножения и образования микробных
колоний.
Факторы защиты возбудителя от бактерицидных механизмов организма хо-
зяина включают капсулы, механически защищающие микроорганизм от фагоци-
тирующих клеток макроорганизма; синтезируемые микробами ФАВ (например,
каталазу, протеазу, коагулазу и др.), угнетающие как фагоцитоз, так и другие реак-
ции иммунитета организма-хозяина.
Токсигенность — способность микроорганизма к выработке и выделению в био-
среды макроорганизма различных (экзо- и эндо-) токсинов.
Токсины, выделяемые микроорганизмами, оказывают разнообразное локаль-
ное и системное либо специфическое, либо неспецифическое повреждающее дей-
ствие на те или иные клеточно-тканевые структуры макроорганизма. Описано бо-
лее 50 разновидностей микробных токсинов, по происхождению их подразделяют
на эндогенные (эндотоксины) и экзогенные (экзотоксины).
Экзотоксины — токсические вещества, секретируемые микроорганизмами
в окружающую их среду в процессе жизнедеятельности. Объектом их поврежда-
ющего действия становятся клеточные, субклеточные мембраны и различные
органеллы.
Мембранотоксины действуют на цитолемму клеток и обеспечивают либо по-
вышение ее проницаемости для различных веществ, либо ее деструкцию. К этим
токсинам относят:
— порообразующие неферментные вещества;
— ферменты, разрушающие мембраны (например, гиалуронидазу, нейрамини-
дазу, фосфолипазы и др.);
— вещества, оказывающие детергентное действие на липидный слой клеточ-
ных мембран.
Токсины, повреждающие внутриклеточные структуры, имеют две различные ча-
сти — рецепторную и каталитическую.
Взаимодействие экзотоксинов с клеткой проходит в четыре этапа:
— связывание со специфическими рецепторами;
— интернализация (инвагинация токсинрецепторного комплекса с последую-
щими его везикуляцией и поступлением в цитозоль клетки);
— транслокация (перемещение) токсинрецепторного комплекса в цитозоле
клетки;
— внутриклеточное каталитическое повреждение структуры — мишени клетки.
Эндотоксины — токсические вещества, попадающие в биосреды организма в ре-
зультате разрушения микроорганизма. Эндотоксинам присущи признаки, харак-
10.2. Этиология инфекционного процесса 275
терные для ядов (их токсическое действие проявляется в минимальных дозах, они
взаимодействуют со строго специфическими рецепторами, проявляют селектив-
ность действия, они термостабильны).
Ведущее значение среди эндотоксинов принадлежит ЛПС внешней мембраны,
в том числе липоиду А и др.
ЛПС поглощаются в макроорганизме различными фагоцитами, которые выде-
ляют различной липидной, белковой и другой природы, ФАВ (цитокины), оказыва-
ющие иммуностимулирующее действие. ЛПС связываются как в крови (с ЛПВП и со-
ответствующими белками), так и на клеточных мембранах (с липопротеинсвязыва-
ющим белком, выполняющим роль «рецептора-мусорщика», ответственного
за удаление молекул эндотоксина с поверхности клетки с помощью эндоцитоза), и т. д.
Показано, что повреждающий эффект микробных ЛПС реализуется с участием
ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-α и других цитокинов.
Развитие ИП (как и ИБ) зависит от наличия не только микроорганизмов,
но и соответствующих условий: наличия входных ворот для возбудителей, путей
их распространения по организму хозяина, а также ослабления механизмов про-
тивоинфекционной резистентности.
Входные ворота для возбудителей. Входными воротами считают места про-
никновения микробов в макроорганизм:
— кожа (для возбудителей малярии, сыпного тифа и др.);
— слизистые оболочки дыхательных путей (для вирусов гриппа, кори, скарла-
тины и др.);
— слизистые оболочки пищеварительного тракта (для возбудителей дизенте-
рии, брюшного тифа и др.);
— слизистые оболочки мочевыводящих путей (для возбудителей гонореи, си-
филиса и др.);
— стенки кровеносных и/или лимфатических сосудов, через которые возбуди-
тели проникают в кровь и/или лимфу и с ними распространяются по организму
(это происходит как при укусах членистоногих и млекопитающих, так и при не-
стерильных инъекциях и хирургических вмешательствах).
Входные ворота могут определять нозологическую форму ИБ. Так, при внедре-
нии микроба через кожу развивается пиодермия, рожа, в миндалины — ангина,
в матку — эндо- и/или миометрит и т. д. (рис. 10.1).
Пути распространения возбудителей по макроорганизму. Пути распро-
странения микробов по организму могут быть следующими:
— межклеточный и/или трансклеточный;
— лимфогенный;
— гематогенный;
— периневральный;
— через спинномозговую жидкость;
— через жидкости серозных полостей.
Ослабление противоинфекционной резистентности макроорганизма. Ос-
лаблению механизмов противоинфекционной резистентности макроорганизма спо-
собствуют проникновение возбудителей в организм, их размножение, колонизация
и реализация патогенного действия. Так, в ротовой полости, глотке может быть
ослаблена активность лизоцима, нуклеаз, секреторного IgА, возникать дисбакте-
риоз, снижаться рН слюны. В желудке возможно ослабление кислой среды, актив-
ности пепсинов, моторной деятельности и возникновение дисбактериоза. В тонкой
Слизистая носовых ходов

Высокое содержание
лизоцина Лимфоузлы глотки
в слезной жидкости (аденоиды)
Слизистая носовой полости Нёбные миндалины
и ее секреты
Глотка
Слизистая ротовой полости
Неповрежденная (интактная) кожа
Слизистая трахеи
и мерцательного эпителия
Альвеолы легких
Перистальтика пищевода
и желудка
Желчь из печени
Соляная кислота
Желчный пузырь желудочного сока
Микрофлора и перистальтика
кишечника
Фагоциты стенки
мочевого пузыря
Вагинальная микрофлора и pH мочи
и молочная кислота
Рис. 10.1. Входные ворота для инфекции
кишке может быть недостаточное количество желчи, сока поджелудочной и ки-

шечных желез, секреторного IgА, муцина, а также повреждение слизистой оболоч-
ки, возникновение дисбактериоза, нарушение перистальтики. В толстой кишке воз-
можно угнетение сапрофитной микрофлоры, секреторных Ig, муцина, развитие
дисбактериоза, повреждение слизистой оболочки, нарушение синтеза витаминов,
расстройство перистальтики.
Этапы инфекционного процесса. Выделяют следующие этапы инфекцион-
ного процесса (табл. 10.4).
Таблица 10.4
Этапы инфекционного процесса
№ п/п Наименование этапа
1 Адгезия микроорганизмов к эпителию и эндотелию тканей и органов макроорганизма (хозяина)
2 Инвазия микроорганизмов во внутренние среды хозяина
3 Пролиферация микроорганизмов во внутренних средах хозяина
4 Продукция микроорганизмами экзо- и эндотоксинов
5 Формирование специфического иммунитета (продукция микроорганизмом специфических анти-
тел)
10.3. Общий патогенез инфекционного процесса 277
10.3. Общий патогенез инфекционного процесса

В патогенезе развития ИП ведущую роль играют характер и интенсивность вза-
имодействия возбудителей инфекций и иммунной системы макроорганизма.
Показано, что при снижении иммунитета (клеточного, гуморального, специфи-
ческого, неспецифического) усиливается патогенное действие микробов на орга-
низм человека.
Так, снижение количества и активности только фагоцитов (как макро-, так
и микрофагов) способствует возникновению и активизации ИП, особенно его па-
тологических проявлений.
Некоторые микроорганизмы (вирусы герпеса, риккетсии Провацека, туберку-
лезные микобактерии, микобактерии лепры, бруцеллы, лейшмании, трипаносомы
и др.) могут внедряться в макрофаги, там размножаться и повреждать эти клетки.
Многие вирусы способны существенно снижать различные функции полиморф-
ноядерных лейкоцитов в условиях и in vitro, и in vivo. В частности, вирусы гепати-
та В, гриппа, цитомегаловирус способны угнетать процессы хемотаксиса, окисли-
тельный метаболизм, бактерицидную активность, фагоцитоз гранулоцитов и т. д.
В патогенезе ИП важную роль играют характер, выраженность и длительность
воспаления, лихорадки, гипоксии, расстройств метаболизма, функции как испол-
нительных (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной,
детоксицирующей), так и регуляторных систем (иммунной, эндокринной, нервной).
В условиях ослабления защитно-компенсаторно-приспособительных реакций
и механизмов усиливается повреждающее действие микроорганизмов (их экзо-
и эндотоксинов) на метаболизм, структуру и функции различных уровней органи-
зации макроорганизма.
На фоне ослабления способности макроорганизма локализовывать инфекцию
происходит ее генерализация, приводящая к выраженным и нарастающим не толь-
ко местным, но и общим расстройствам различных тканей, органов и систем. Это
проявляется развитием микробоносительства (бациллоносительства), увеличени-
ем тяжести течения, развитием осложнений, ухудшением исхода ИБ, вплоть до ги-
бели больного.
10.4. Механизмы естественной защиты организма

от возбудителей инфекций
Различный спектр клинических проявлений ИБ зависит, во-первых, от вида,
патогенности, вирулентности инфекционного возбудителя; во-вторых, от внешних
и внутренних условий макроорганизма (особенно условий взаимодействия макро-
и микроорганизма); в-третьих, от выраженности функционирования защитных
систем организма-хозяина.
Известно, что развитие ИБ в большинстве случаев сопровождается активиза-
цией защитных специфических и неспецифических реакций и механизмов макро-
организма, направленных на обнаружение, уничтожение (или ослабление действия)
и удаление возбудителя, а также на восстановление нарушенных инфекцией струк-
турных, метаболических и функциональных процессов.
Механизмы защиты макроорганизма от проникновения в него и жизнедеятель-
ности в нем многообразных патогенных микроорганизмов, способных привести
к развитию ИП или ИБ, делят на две группы: неспецифические (направленные про-
тив различных микроорганизмов) и специфические (направленные против конкрет-
ного микроорганизма).
Неспецифические формы защиты макроорганизма. Неспецифическая за-

щита организма-хозяина от многообразных возбудителей ИП или ИБ включает
следующие механизмы.
1. Механические барьеры и бактерицидные факторы кожи и слизистых оболочек
представляют первую линию неспецифической защиты организма от разнообраз-
ных микроорганизмов.
Большая часть микробов через неповрежденные кожу и слизистые оболочки
глаз, воздухоносных путей, пищеварительного тракта (в силу особенностей их
строения) не проникает.
Протективную роль выполняют микроорганизмы кожи и слизистых оболочек.
Здоровые кожа и слизистые оболочки обладают бактерицидными свойствами. Это
обусловлено наличием на их поверхности секретов, содержащих лизоцим, секре-
торные IgА и IgМ, гликопротеины, жирные кислоты, молочную кислоту.
Защитную (бактерицидную и бактериостатическую) роль выполняют также
слюна, желудочный и кишечный соки.
2. Механические барьеры и бактерицидные факторы внутренних барьеров макро-
организма представляют вторую линию неспецифической защиты организма от раз-
ных микроорганизмов.
Ряд микроорганизмов не проходят и через ненарушенные гематоэнцефаличе-
ский, гематолабиринтный и другие внутренние барьеры, в том числе и через мем-
браны различных клеток, тканей, органов.
3. Макро- и микрофаги представляют третью линию защиты организма от раз-
ных возбудителей.
Макрофаги (моноциты, клетки Купфера, клетки Лангерганса, гистиофаги, аль-
веолоциты и др.) способны эффективно захватывать и внутриклеточно разрушать
различные микробы и поврежденные структуры.
Микрофаги (гранулоциты: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тромбоциты,
эндотелиоциты, клетки микроглии и др.) в меньшей степени, но также способны
захватывать и повреждать микробы.
В фагоцитах в процессе всех стадий фагоцитоза микробов активизируется как
кислородзависимая, так и кислороднезависимая микробицидные системы.
4. Главные компоненты кислородзависимой микробицидной системы фагоци-
тов — каталаза, пероксидаза, миелопероксидаза и активные формы кислорода
.
(синглетный кислород — 1О2, супероксидный радикал — О2−, гидроксильный ради-
.
кал — ОН, гидропероксидный радикал HO2 , перекись водорода — Н2О2).
−
Основные компоненты кислороднезависимой микробицидной системы фагоци-

тов — лизоцим (мурамидаза), лактоферрин, катионные белки, Н+ ионы (ацидоз),
гидролазы лизосом.
5. Гуморальные бактерицидные и бактериостатические факторы представляют
важную линию защиты макроорганизма от возбудителей. К ним относят:
— лизоцим (разрушает мураминовую кислоту пептидогликанов стенки грам-
положительных бактерий и вызывает их осмотический лизис);
— лактоферрин (изменяет метаболизм железа в микробах, нарушает их жиз-
ненный цикл и нередко приводит к их гибели);
— β-лизины (они бактерицидны для большинства грамположительных бак-
терий);
— факторы комплемента (оказывают опсонизирующее действие, активизиру-
ют фагоцитоз микробов);
10.5. Основные виды диагностики и принципы лечения... 279
— интерфероны (особенно, альфа и гамма) проявляют отчетливую неспеци-

фическую противовирусную активность;
— деятельность микроворсинок и железистых клеток слизистой оболочки воз-
духоносных путей и потовых и сальных желез кожи (выделяют соответствующие
секреты: мокроту, пот и сало; способствует удалению из организма определенного
количества различных микроорганизмов).
Специфические формы защиты макроорганизма. Специфические формы
защиты макроорганизма осуществляются с участием иммунной системы и служат
наиболее эффективными механизмами его защиты при развивающемся ИП.
Общеизвестно, что микробы содержат различные чужеродные антигенные де-
терминанты, которые здоровая иммунная система макроорганизма не только рас-
познает, но и стремится уничтожить.
В ответ на внедрение микроорганизмов в организм человека (через те или иные
входные ворота) формируется иммунный ответ с участием как клеточных, так
и гуморальных механизмов.
Показано, что в ответ на внедрение микробов, размножающихся в организ-
ме хозяина внеклеточно, преимущественно формируется гуморальный иммунный
ответ.
В ответ же на поступление в макроорганизм микробов, размножающихся в нем
внутриклеточно, преимущественно развивается клеточный иммунный ответ.
Возникающие в инфицированном организме (при столбняке, дифтерии, газо-
вой гангрене) экзотоксины со временем нейтрализуются образующимися антиток-
синами (специфическими антителами). В связи с этим патогенное действие токси-
нов ослабевает и может исчезнуть.
При гематогенном распространении вирусов по организму (например, при кори,
полиомиелите, эпидемическом паротите) формируется преимущественно систем-
ный гуморальный ответ.
При размножении микробов в месте внедрения (например, при гриппе) вклю-
чаются механизмы местного иммунитета (с участием IgА).
При внутриклеточном размножении вирусов, как и при грибковых заболева-
ниях, активизируется преимущественно клеточный иммунитет.
В ответ на внедрение в организм возбудителей протозойных инфекций (напри-
мер, при глистных инвазиях) активизируется как специфический (с участием IgE,
а также Т-лимфоцитов), так и неспецифический (с участием различных макро-
и микрофагов) иммунный ответ.
Доказано, что в ответ на одни инфекционные возбудители может развиваться
кратковременный иммунитет, на другие — непродолжительный, на третьи — дли-
тельный или пожизненный. Это зависит не только от вида возбудителя, его вход-
ных ворот и путей распространения и колонизации, но и от состояния иммунной
системы макроорганизма.
10.5. Основные виды диагностики и принципы лечения

инфекционного процесса и инфекционного заболевания
Диагностика ИП и ИБ бывает ранней, клинической и эпидемиальной. Она про-
водится с учетом комплекса полученных лабораторно-клинических данных и осо-
бенностей развития.
Для больного ранняя диагностика означает, что будет начато его раннее лече-
ние, а для окружающих — что будет обеспечена профилактика и своевременное
распознавание начавшегося ИП или ИБ. Особую значимость ранняя диагностика

приобретает при карантинных (холера, чума) и природно-очаговых инфекциях
(лептоспироз, бруциллез и др.).
Клиническая диагностика необходима для определения группы инфекций, к ко-
торой принадлежит данный ИП или ИБ, для уточнения диагноза, для составления
соответствующего плана обследования и назначения необходимого лечения.
Эпидемиологическая диагностика базируется на способности врача собирать
эпидемиологический анамнез, выделять группу инфекций, имеющих определен-
ный срок инкубационного периода (минимальный, максимальный, средний), вы-
яснять не только контакт заболевшего с больными людьми и животными, но и его
пребывание в конкретных условиях природы и работы, а также определять каче-
ство пищи, особенно молока, и воды.
В целях диагностики ИП и ИБ используются следующие методы:
— анамнез болезни и жизни;
— клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия);
— общеклинические лабораторные исследования;
— экспресс-диагностика (иммунофлюоресцентная, иммуноферментная);
— бактериологическая диагностика (выделение возбудителя);
— серологическая диагностика (определение титра антител);
— биохимические исследования;
— проведение внутренних проб;
— инструментальная диагностика;
— морфологическая диагностика.
Принципы лечения инфекционного процесса и инфекционного заболе-
вания. В терапии ИП выделяют этиотропный, патогенетический, саногенетиче-
ский и симптоматический принципы.
Этиотропная терапия направлена на ослабление жизнедеятельности, и даже
повреждение инфекционного возбудителя, а также на создание благоприятных для
жизни макроорганизма условий. Это достигается назначением следующих групп
лекарственных препаратов:
— противовирусного действия (соответствующие сыворотки, производные ада-
мантана, ремантадин, интерфероны, ингибиторы траскриптазы и ДНК-полимераз);
— антибактериального действия (соответствующие антибиотики, сульфанил-
амиды, хинолоны, бактериофаги, иммуноглобулины);
— противогрибкового действия (азолы, фторцитозин, аморолфин, гризео-
фульвин);
— антипротозойного действия (сульфоны, хинин, метронидазол, хлорохин,
сульфаниламиды).
Патогенетическая терапия призвана блокировать основное, ведущие и вто-
ростепенные звенья патогенеза ИП. Для этого назначают средства:
— детоксицирующего действия (антитоксические сыворотки, гемодиализ, плаз-
маферез, плазмозамещающие растворы и др.);
— противовоспалительного действия (средства, ослабляющие процессы альте-
рации, экссудации, метаболические расстройства, улучшающие процессы микро-
циркуляции, эмиграции фагоцитов и их фагоцитарную активность);
— иммунотерапевтического действия (введение специфических сывороток,
вакцин, интерферонов и др.);
— иммунокорригирующего действия (применение иммуномодуляторов, средств
десенсибилизирующего воздействия, фитоадаптогенов: препаратов семейства ара-
лиевых, толокнянковых и др.);
— восстанавливающие нарушенные основные гомеостатические параметры

(в том числе КОС, водно-электролитный баланс, парциальное давление кислорода
[PО2], парциальное давление двуокиси углерода [PСО2], ОЦК, реологические свой-
ства крови и др.).
Саногенетическая терапия направлена на активизацию защитно-компенса-
торно-приспособительных реакций и механизмов, в том числе на ускорение про-
цессов репаративной регенерации.
Симптоматическая терапия призвана облегчить общее состояние больно-
го, уменьшить или устранить у него различные симптомы ИП, в том числе субъек-
тивно негативные ощущения. Для этого, в частности, проводят мероприятия и на-
значают средства, ослабляющие или ликвидирующие головную и другие виды боли,
страх, нарушения сна, аппетита, общую слабость и др.

1. Дайте определение понятия «инфекционный процесс».
2. Назовите основные виды инфекционного процесса.
3. Приведите классификацию инфекционных болезней.
4. Назовите и охарактеризуйте основные формы взаимоотношения макро- и микро-
организма.
5. Назовите и охарактеризуйте периоды течения инфекционной болезни.
6. Что следует понимать под терминами «бациллоносительство», «патогенность»,
«вирулентность», «инвазивность», «токсичность»?
7. Перечислите основные этапы инфекционного процесса.
8. Какие виды осложнений могут возникать при инфекционных болезнях?
9. Какие факторы определяют характер и выраженность инфекционного процесса?
10. Дайте определение понятий «экзотоксины» и «эндотоксины» и кратко охаракте-
ризуйте их.
11. Каков патогенез развития инфекционного процесса?
12. Назовите и охарактеризуйте неспецифические и специфические механизмы за-
щиты макроорганизма от микроорганизмов.
13. Назовите и охарактеризуйте основные принципы лечения инфекционного процесса.
1998. — 583 с.
2015. — С. 60—68.
2009. — Т. 1. — С. 48—52.
Г л а в а 11
ГИПОКСИЯ
Эволюция живого на Земле обусловлена в том числе появлением и увеличе-

нием в ее атмосфере кислорода. Последний рассматривается и как следствие, и как
условие возникновения и совершенствования многообразнейших активных жиз-
ненных процессов, осуществляющихся в организме и животных, и человека. В по-
следние тысячелетия ведущим источником энергии для обеспечения их жизнеде-
ятельности является биологическое окисление органических соединений пищи
с участием кислорода окружающей среды. Фактически для освобождения скрытой
энергии химических связей пищевых продуктов необходим не только молекуляр-
ный кислород — конечный акцептор электронов, но и многочисленные ферменты,
осуществляющие транспорт последних, а также разнообразные субстраты окисле-
ния (углеводы, липиды, белки и их комплексные соединения). Как анаэробные,
так и аэробные процессы обеспечивают два вида энергозависимых процессов: пер-
вый — для сохранения жизнеспособности и обновления структурных элементов
организма; второй — для осуществления специфической деятельности различных
тканей и органов: сокращение и расслабление гладких и скелетных мышц, синтез
и секреция физиологически активных веществ.
Кислород научился получать еще изобретатель подводной лодки голландец
К. Дреббелль (1574—1634), проработавший большую часть жизни придворным
механиком в Англии (его работы длительное время были засекречены). Фактиче-
ски открыли кислород (О2) во второй половине XVIII в. швед К. В. Шееле и анг-
личанин Дж. Пристли. Термин «кислород», для обозначения «дефлогистирован-
ного воздуха» Дж. Пристли, ввел более 200 лет назад А. Лавуазье.
Обеспечение клеточно-тканевых структур здорового и больного организма
кислородом относится к наиболее актуальным проблемам физиологии и меди-
цины.
Термин «гипоксия» происходит от греческого слова hypo (мало, ниже) и латин-
ского oxygenium — кислород (О2).
Гипоксия (кислородное голодание) — типовой патологический про-
цесс, возникающий в результате снижения содержания О2 в тканях или
использования О2 тканями, а также чрезмерной, особенно физической,
нагрузки (когда возросшего в организме количества О2 не хватает для
обеспечения еще более возросших потребностей его клеточно-тканевых
структур).
Причины и последствия гипоксии показаны на рис. 11.1.
Термин «гипоксия» введен в научную литературу Виггерсом в 1941 г. вместо
предложенного Журданэ еще в 1863 г. термина аноксемия (аноксия), условно
обозначающего отсутствие кислорода в крови (тканях), чего фактически не быва-
ет при жизни организма, даже в период его умирания.
У одноклеточных организмов гипоксия развивается из-за недостатка кислоро-
да в воздухе или другой среде их обитания или из-за нарушения самого биохими-
ческого процесса дыхания.
У многоклеточных, в том числе у человека, к этому добавляются еще наруше-
ния систем доставки О2 тканям (систем дыхания, кровообращения, красной крови,
11.1. Классификация гипоксии 283
Недостаток O2
во вдыхаемом
воздухе
Нарушение
вентиляции Центральная
Нарушение гипоксемия
диффузии
Цианоз
20 Полицитемия 5 г/
HbO2, г/100 мл
100 мл
15
Снижение Норма 5 г/
10 100 мл
способности Анемия
к переносу 5 г/
5 100 мл
(например,
анемия) 0
5 10 15
Гипоксия PO2, в крови, кПА
Цианоз
Недостаточность
кровообращения Периферическая
гипоксемия
Вазоконстрикция
Повышенная аффинность
гемоглобина к O2
Нарушение диффузии в тканях
(например, отек)
Нарушение утилизации O2
(например, митохондриальные яды)
Рис. 11.1. Причины гипоксии

связывания с Hb) и расстройства аэробных (окислительных) процессов. Это обыч-

но сопровождается активацией процессов гликолиза, а также уменьшением актив-
ности пентозофосфатного цикла и окислительного фосфорилирования.
Участие О2 в биоокислении было экспериментально проверено П. Бэром
в 1878 г. Он впервые доказал, что горная болезнь развивается от понижения рО2
во вдыхаемом воздухе, а не из-за разрежения атмосферы (т. е. не из-за снижения
барометрического давления).
11.1. Классификация гипоксии

В России основы учения о гипоксии заложил великий физиолог И. М. Сеченов
в фундаментальной работе по физиологии дыхания и газообменной функции кро-
ви в условиях нормального, повышенного и пониженного атмосферного давления.
Начальник кафедры общей и экспериментальной патологии и начальник Ме-
дико-хирургической академии России В. В. Пашутин в конце XIX в. предложил
выделять два типа кислородного голодания:
— экзогенное — в результате уменьшения PО2 во вдыхаемом воздухе;
— эндогенное — в результате нарушения доставки О2 тканям.
Ученик, сотрудник и преемник В. В. Пашутина, профессор П. М. Альбицкий
в 1905 г. причиной развития кислородного голодания, наряду со снижением до-
ставки О2 тканям, назвал нарушение процессов утилизации О2 тканями.
284 Глава 11. Гипоксия
Согласно этиопатогенетической классификации Дж. Баркрофта, предложен-

ной в 1920—1922 гг. и базировавшейся на изменении количества и качества Нb, слу-
жащего основным переносчиком О2, гипоксия (аноксия) может быть следующих
видов:
— аноксическая, возникающая вследствие недостаточной оксигенации Нb из-
за снижения PО2 во вдыхаемом воздухе, альвеолярном воздухе и артериальной
крови;
— анемическая, возникающая в результате уменьшения количества гемоглоби-
на (Нb) либо его способности переносить О2;
— циркуляторная, возникающая вследствие нарушения циркуляции крови по со-
судам.
Термин «гистотоксическая гипоксия» (тканевая гипоксия) предложен
в 1922 г. М. Питерсом и В. Слайком, а также П. М. Альбицким для обозначения
гипоксии, вызванной повреждением дыхательных ферментов, ответственных
за утилизацию О2 клеточно-тканевыми структурами организма.
По предложению профессора (в последующем академика АМН СССР) Н. Н. Си-
ротинина на Международной конференции по гипоксии, проходившей в Киеве
в 1949 г., выделены следующие типы гипоксии.
Гипоксический (в результате понижения PО2 во вдыхаемом воздухе и вслед-
ствие расстройств внешнего дыхания).
Гемический (в результате нарушения дыхательной функции крови):
— анемический тип — из-за уменьшения количества гемоглобина в крови;
— гипоксия при инактивации гемоглобина.
Циркуляторный (ишемический тип — из-за затруднения притока крови, за-
стойный тип — из-за нарушения венозного оттока крови).
Тканевой.
По Международной классификации (МКБ-10) различают следующие типы ги-
поксии:
— аноксическую (гипоксическую) — развивается вследствие недостаточности
О2 в окружающей среде (вдыхаемом воздухе) и в результате нарушения внешнего
дыхания;
— анемическую (гемическую) — связана с уменьшением количества Hb, обуслов-
ленным кровопотерей, развитием аутоиммунной анемии, уменьшением эритропо-
эза, нарушением качества Hb, в частности образованием MetHb;
— застойную — при недостаточности сердечно-сосудистой системы;
— гистотоксическую — при нарушениях ферментных систем, ответственных
за процессы окисления и окислительного фосфорилирования.
Начальник кафедры патологической физиологии ВМА им. С. М. Кирова про-
фессор (в последующем академик АМН СССР) И. Р. Петров в 1952 г. предложил
следующую классификацию гипоксии.
Гипоксия в результате понижения PО2 во вдыхаемом воздухе (гипоксиче-
ский тип).
Гипоксия, возникающая при патологических процессах:
— дыхательный (респираторный) тип;
— циркуляторный (застойный или ишемический) тип;
— кровяной (анемический или гемический) тип;
— тканевой тип (из-за угнетения дыхательных ферментов);
— смешанный тип.
11.1. Классификация гипоксии 285
На Всесоюзной конференции по специальной и клинической физиологии

в 1979 г. А. З. Колчинская и Н. Н. Сиротинин предложили уточненную классифи-
кацию гипоксических состояний.
Гипоксия, вызванная возмущающими воздействиями на входе системы
дыхания:
— гипоксический тип (снижение PО2 в воздухе);
— гипероксический тип (повышение PО2 в воздухе);
— гипербарический тип (резкое увеличение барометрического давления).
Гипоксия, вызванная возмущениями в отдельных звеньях системы ды-
хания:
— респираторный тип (патология органов дыхания);
— циркуляторный тип (патология сердечно-сосудистой системы, нарушения
сердечной деятельности и циркуляции крови);
— гемический тип (патология крови, снижение ее кислородной емкости, спо-
собности гемоглобина переносить кислород);
— цитотоксический тип (поражение клеточного аппарата дыхания цитотокси-
ческими веществами), может быть в виде первичной или вторичной тканевой ги-
поксии;
— субстратный тип (дефицит в клетках субстратов биологического окисления:
глюкозы). При этом доставка к клеткам кислорода существенно не нарушена.
Гиперметаболическая гипоксия, или гипоксия нагрузки, характеризуется
повышением скорости потребления О2 и образования СО2 клеточно-тканевыми
структурами, что превышает их возможности по обеспечению организма кислоро-
дом и выведению углекислого газа, например, при чрезмерной функциональной
нагрузке, в том числе при избыточной мышечной деятельности.
В настоящее время (в зависимости от особенностей течения патологии) как
экспериментаторами, так и клиническими физиологами, клиницистами различных
специальностей выделены также следующие виды гипоксии.
По характеру развития гипоксии:
— скрытая;
— компенсированная;
— некомпенсированная (декомпенсированная).
По скорости (времени) развития гипоксии:
— молниеносная (секунды; например, при обморочной форме высотной болез-
ни или разгерметизации летательного, особенно космического, аппарата на высо-
те более 19 км);
— острая (минуты, часы, например, при коллапсе, коллаптоидной форме вы-
сотной болезни, острой массивной кровопотере, удушении или асфиксии);
— подострая (много часов и дней; при непродолжительном пребывании в усло-
виях высокогорья, острой пневмонии, острой сердечной или дыхательной недоста-
точности);
— хроническая (много недель, месяцев, лет и даже десятилетий; при длитель-
ном пребывании в условиях высокогорья, хронической анемии, хронической сер-
дечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).
По степени тяжести (в зависимости от парциального напряжения О2 в ар-
териальной крови [PaO2]) гипоксия бывает легкой, средней тяжести, тяжелой
и крайне тяжелой. При этих степенях гипоксии соответственно равно 60—
50 мм рт. ст., 50—40 мм рт. ст., 40—20 мм рт. ст. и менее 20 мм рт. ст.
По распространенности (объему) гипоксии: локальная и распространен-
ная (генерализованная).
11.2. Общий патогенез гипоксии

Гипоксия возникает в результате нарушения функциональной системы по под-
держанию в биосредах как внутри, так и вне клеток оптимального газового соста-
ва (PО2, PСО2) и pH. Газовый состав в организме нарушается чаще всего в резуль-
тате расстройств доставки О2 к тканям. Важнейшую роль в этом играют расстрой-
ства функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем, системы крови либо их
различные сочетания.
Нельзя также забывать, что гипоксия может развиваться в результате:
— дефицита субстратов окисления;
— угнетения или разобщения процессов окисления и фосфорилирования;
— чрезмерной активации процессов анаэробного гликолиза.
Основное звено патогенеза любого вида гипоксии — абсолютная или относи-
тельная недостаточность процессов биологического окисления в клетках и внекле-
точных структурах организма, приводящая к расстройству в них энергетического
и пластического обменов. Эти нарушения сопровождаются накоплением продук-
тов неполного окисления, развитием ацидоза, протеолиза, повреждением лизосом,
аутолизом клеток. Общий патогенез гипоксии представлен на рис. 11.2.
Дефицит О2 сопровождается снижением ресинтеза различных макроэргов (аде-
нозинтрифосфат — АТФ, гуанозинтрифосфат — ГТФ, аденозиндифосфат — АДФ,
гуанозиндифосфат — ГДФ, креатинфосфат — КРФ) прежде всего в митохондриях,
что приводит к возникновению дефицита этих соединений в клетках и межклеточ-
О2 скорости аэробного окисления АТФ + АДФ и АМФ
Стабилизация энергообеспечения, реакций

но истощение запасов анаэробного Активация ФФК
гликогена в клетке и лактата гликоза
Ацидоз pH цитоплазмы лактатацидоза
Тяжелый энергодефицит гликоза Инактивация ФФК
работы Недостаточность K+, Na+-насоса K в клетке,

K, Na+-ATФазы ее возбудимости,
K вне клетки
Na+ и H2O в клетке
АФК, СРП, ПОЛ
Деполяризация «Мутное набухание»,
мембран «баллонная
глутамата, активации
Ca2+ в клетке дистрофия»
NMDA-R
Рис. 11.2. Энергетический дефицит в патогенезе гипоксии:

ФФК — фосфофруктокиназа
11.2. Общий патогенез гипоксии 287
ных структурах, а значит, характеризуется недостатком энергообеспечения раз-

личных метаболических, структурных и физиологических процессов в организме.
При этом уменьшается не только окислительное фосфорилирование, но и свобод-
ное окисление (в силу чего уменьшаются основной обмен, теплопродукция и дру-
гие функции), активизируются анаэробные процессы, накапливаются недоокис-
ленные метаболиты в различных биосредах организма.
На фоне дефицита макроэргов, особенно АТФ и КРФ (в условиях уменьше-
ния, но не отсутствия О2 в организме), активизируется генетический аппарат,
увеличивается интенсивность функционирования структур клеток, повышается
биогенез митохондрий и других клеточных органелл, увеличивается их функцио-
нирование. Это приводит сначала к устранению дефицита АТФ и развитию ги-
пертрофии, а затем — к уменьшению интенсивности функционирования струк-
тур, снижению использования макроэргов, особенно АТФ, ликвидации наруше-
ний жизнедеятельности. В итоге развивается адаптация клеточно-тканевых
структур к недостатку О2.
Можно утверждать, что основу долговременного приспособления организма
к гипоксии составляет структурно обеспеченная гиперфункция систем транспорта
и утилизации О2, что обусловлено активизацией генетического аппарата клетки,
повышением синтеза нуклеиновых кислот, белка, мощности митохондрий и раз-
витием гипертрофии клеточно-тканевых структур. Но такое приспособление об-
мена веществ возможно, главным образом, при хронической гипоксии.
При острой гипоксии, в силу острого дефицита О2, может произойти резкое на-
рушение метаболизма, структуры и функций клеток, что нередко приводит к их
гибели.
Рассматривая влияние недостатка О2 на организм, необходимо учитывать раз-
личную чувствительность его органов и тканей к гипоксии. Обычно характерна
следующая закономерность: чем выше обменные процессы в тканях и органах, тем
ниже их устойчивость к кислородному голоданию. Важную роль в обеспечении та-
кой устойчивости играет мощность их гликолитической системы (способность вы-
рабатывать энергию при низком содержании кислорода или даже без его участия),
а также запас в организме макроэргов и их субстратов.
Общеизвестно, что при одинаковой степени кислородной недостаточности по-
тенциальные возможности генетического аппарата по обеспечению пластического
закрепления гиперфункции существенно различаются:
— наиболее чувствительна к гипоксии кора больших полушарий головного
мозга (ее структуры без кислорода погибают в течение 3—6 мин, что зависит от ско-
рости нарастания гипоксии и других условий);
— подкорковые центры (особенно стволовые и спинномозговые) могут суще-
ствовать без кислорода примерно 15—20 мин;
— очень чувствителен к гипоксии миокард (в ответ на гипоксемию, ишемию
или венозную гиперемию в нем довольно быстро развиваются дистрофические,
некробиотические и некротические процессы);
— чувствительны к недостатку кислорода многие эндокринные железы и па-
ренхиматозные органы, следует, однако, отметить, что среди них наиболее устой-
чивы к гипоксии надпочечники и почки;
— высоко устойчивы к гипоксии кожа, волосы, сухожилия, хрящи и кости.
При развитии гипоксии в организме формируются различные как компенса-
торно-приспособительные, так и патологические реакции.
Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии. При гипок-

сии всегда развиваются различные компенсаторно-приспособительные реакции,
которые можно разделить на две группы: экстренные и инертные (рис. 11.3).
Экстренные (лабильные или аварийные) компенсаторно-приспособитель-
ные реакции характерны главным образом для острой гипоксии. К ним относят
реакции со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы и системы крови
(рис. 11.3).
Изменения функций дыхательной системы проявляются развитием одышки
в виде глубокого частого дыхания, сопровождающегося гипервентиляцией.
Изменения функций сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикар-
дией, увеличением сердечного выброса и минутного объема крови (МОК), цен-
трализацией кровообращения (т. е. усилением кровотока в жизненно важных об-
разованиях организма — в мозге, сердце, легких в основном за счет уменьшения
кровотока в коже, подкожной клетчатке, органах брюшной полости и других),
выбросом крови из органов депо (синусов костного мозга, селезенки, печени).
Изменения состояния системы крови проявляются ускорением процесса свя-
зывания Hb с О2 в крови легочных капилляров, активизацией процесса диссоциа-
ции HbО2 в капиллярной крови тканей, появлением или увеличением в крови фе-
тального Hb (который способен выполнять дыхательную функцию при относи-
тельно низком напряжении О2 в циркулирующей крови).
В результате этих реакций ткани и органы организма, особенно жизненно важ-
ные, получают кислород быстрее и в большем количестве, что сопровождается уве-
личением артериовенозной разницы по кислороду.
Инертные, стабильные и мощные компенсаторно-приспособительные
реакции характерны для хронической гипоксии, например, для средне- и высоко-
горной гипоксии, для хронической патологии дыхательной и сердечно-сосудистой
систем.
К ним относят реакции со стороны нейроэндокринной и иммунной систем,
а также ряда исполнительных систем (системы крови, системы энергетического
и пластического обеспечения структур организма, системы утилизации кислорода
тканями и др.).
Изменения функций нейроэндокринной системы проявляются активной пере-
стройкой ряда ее комплексов и звеньев, в частности повышенным синтезом и ин-
крецией кортико- и тиреолиберина, адренокортикотропного гормона, кортизола,
тиреотропина и сниженной секрецией трийодтиронина и тироксина. Подобные
гормональные сдвиги позволяют тканям организма экономнее использовать кисло-
род, облегчать работу сердца и обеспечивать выполнение значительной физи-
ческой работы.
Изменения функций иммунной системы характеризуются перестройкой (пре-
имущественно уменьшением) активности как гуморального, так и клеточного звень-
ев иммунитета (состояние последних определяют по активности системы компле-
мента, лизоцима, β-лизинов; количеству нейтрофилов и моноцитов и способности
их к адгезии, распластыванию и фагоцитозу; содержанию иммуноглобулина М
(IgM) и титрам стафилококкового антитоксина, антистрептолизина О; содержанию
в крови Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, и В-лимфоцитов). В частности, это
сопровождается снижением устойчивости организма к бактериальной и парази-
тарной инфекциям, повышением в крови количества Т-супрессоров, IgA, IgG и сни-
жением устойчивости организма к вирусной (в том числе гриппозной) инфекции.
ГИПОКСИЯ
Адаптация биологическая (физиологическая)
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПЕРВОГО ЭШЕЛОНА
Сердечно-сосудистая Дыхательная система Нервная система

система
Централизация Увеличение вентиляции Преобладание возбуждения
кровообращения, ускорение легких и диффузии над торможением,
кровотока, увеличение кислорода через легочную симпатической системы над
сердечного выброса мембрану парасимпатической
Эндокринная система Система крови

Увеличение в крови Нарастание количества
глюкокортикоидных гормонов, гемоглобина, эритроцитов
активация адренергической
системы
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ВТОРОГО ЭШЕЛОНА
Перестройка на режим Морфологические Перестройка пластического

работы, адекватный новым перестройки: обмена:
условиям:
совершенствование повышение капилляризации, повышение синтеза
вентиляции, повышение увеличение нуклеиновых кислот
диффузии газов через эритробластического ростка и белков, повышение
клеточные мембраны, костного мозга, гипертрофия активности ферментов
гиперглобулия правых отделов сердца и др. (карбоангидразы, глютатиона
и др.)
Рис. 11.3. Уровни адаптации к гипоксии

В целом гипореактивность иммунной системы можно рассматривать как приспо-

собительный механизм, отражающий более экономное ее функционирование в ус-
ловиях недостатка кислорода.
Изменения функций системы крови проявляются активизацией кроветворения
(главным образом эритропоэза) на фоне недостатка кислорода, увеличения кон-
центрации продуктов распада эритроцитов, недоокисленных метаболитов и раз-
личных физиологически активных веществ. Все это служит основой для длитель-
ного стабильного функционирования клеточно-тканевых структур исполнитель-
ных (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной,
репродуктивной) и регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной, генетиче-
ской) систем организма, в том числе эритропоэтинов. Все это сопровождается уве-
личением количества эритроцитов в крови, повышением содержания гемоглобина
и миоглобина в организме, улучшением переноса О2 и снабжения им различных
клеточно-тканевых структур организма.
Изменения состояния метаболических систем и метаболических процессов на-
правлены на улучшение энергетического и пластического обеспечения длитель-
ной гиперфункции систем транспорта и утилизации кислорода. Постепенно про-
исходит перестройка обмена веществ, сначала активизируются процессы анаэроб-
ного обмена (анаэробного гликолитического обеспечения жизненных функций),
а затем — аэробного обмена. Стимулируется синтез дыхательных ферментов, РНК,
ДНК, митохондрий, рибосом, микросом и других органелл, обеспечивающих дли-
тельную акклиматизацию организма (прежде всего, сердечно-сосудистой и дыха-
тельной систем) к условиям жизни, сопровождающимся недостатком в среде оби-
тания кислорода. Далее обмен веществ перестраивается, становится более эко-
номным.
Изменения состояния систем утилизации кислорода тканями проявляются уве-
личением способности тканевых ферментов утилизировать кислород (качествен-
ные изменения конечных ферментов дыхательной цепи — цитохромоксидазы
и др.; увеличение их сродства к кислороду), повышением эффективности и сопря-
жения процессов окисления и фосфорилирования, активизацией анаэробного гли-
колиза.
Все это служит основой для длительного стабильного функционирования кле-
точно-тканевых структур исполнительных (сердечно-сосудистой, дыхательной,
пищеварительной, выделительной, репродуктивной) и регуляторных (нервной,
эндокринной, иммунной, генетической) систем организма.
Патологические реакции при гипоксии могут проявляться в виде тех или
иных расстройств деятельности регуляторных, исполнительных и метаболических
систем.
Расстройства функций нервной системы обусловлены высокой чувстви-
тельностью, малой устойчивостью, особенно центральных ее отделов, к гипоксии.
Скорость и степень их развития находятся в прямой зависимости от скорости и вы-
раженности нарушений центрального (мозгового) кровообращения (поверхност-
ных, центральных и глубоких слоев коры больших полушарий, особенно области
двигательного анализатора и мозжечка, затем гипоталамуса, гиппокампа, ствола
мозга и, наконец, спинного мозга). Основу нарушений ЦНС составляют морфоло-
гические и метаболические изменения нейронов (увеличение объема и деструкция
крист митохондрий, саркоплазматического ретикулума, утолщение их мембран,
сдвиг pH в кислую сторону, фрагментация, сморщивание и лизис органелл и целых
клеток).
Нарушение деятельности ЦНС проявляется в ослаблении процессов внутрен-

него торможения, что приводит к развитию эйфории, снижению критического
отношения к окружающей действительности, а также к оценке своего состояния
(самокритики), двигательному возбуждению, сменяющемуся грубыми расстрой-
ствами координации и активности мышечных сокращений (движений) вплоть
до развития судорог, нарушения и потери сознания.
Расстройства функций эндокринной системы возникают по мере ослабле-
ния адаптивных перестроек и нарастания дизадаптивных сдвигов со стороны ги-
поталамуса, гипофиза, щитовидной, поджелудочной, надпочечниковых и половых
желез. Эти расстройства обусловлены, главным образом, скоростью и степенью
нарушений кровообращения, а также метаболизма. Сначала выявляют расстрой-
ства различных звеньев внежелезистого отдела (гормонрецепторного взаимодей-
ствия, метаболизма, выделения и транспорта гормонов), затем — железистого от-
дела (в виде снижения и/или качественного расстройства синтеза гормонов), поз-
же всего — центрального отдела того или иного эндокринного комплекса
(особенно ответственного за сохранение и поддержание жизни организма).
Расстройства функций иммунной системы обусловлены разной устойчи-
востью и чувствительностью ее центральных и периферических звеньев как к не-
достатку кислорода, так и к продуктам промежуточного обмена, особенно к дей-
ствию стресс-гормонов (главным образом глюкокортикоидов коры надпочечни-
ков). По мере нарастания гипоксии, метаболических расстройств и чрезмерного
синтеза глюкокортикоидов развивается и усиливается иммунодефицит (как кле-
точный, так и гуморальный) со всеми его отрицательными последствиями (инфек-
ции, интоксикации и др.).
Расстройства функций системы кровообращения при гипоксии обуслов-
лены нарушениями деятельности сердечно-сосудистого центра, функционирова-
ния сердца (например, аритмии и слабость мышечных сокращений, возникающие
в результате нарушений возбудимости, автоматизма, проводимости и сократимо-
сти сердца), тонуса сосудов (ослабление прессорных и усиление депрессорных нерв-
но-гуморальных влияний на них), костного мозга, объема и состава крови (напри-
мер, увеличение депонирования, концентрации крови и замедление ее движения,
уменьшение в крови содержания HbО2 и увеличение в ней количества восстанов-
ленного Hb). Все это приводит к развитию и усилению расстройств системного,
органного и особенно микроциркуляторного кровообращения, а также снижению
способности гемоглобина эритроцитов переносить как О2, так и СО2.
Расстройства функций системы дыхания при гипоксии проявляются на-
рушениями активности и взаимосвязи как различных отделов дыхательного цен-
тра, так и основных процессов внешнего дыхания (вентиляции, диффузии и пер-
фузии). Сначала возникает одышка в виде частого поверхностного дыхания, раз-
вивающаяся в результате повышения возбудимости дыхательного центра к СО2
и недоокисленным метаболитам. Затем появляются периодические и терминаль-
ные виды дыхания, возникающие вследствие снижения как возбудимости, так
и лабильности дыхательного центра. Наконец, финалом может быть остановка
дыхания, происходящая в результате дезинтеграции деятельности инспираторных
и экспираторных дыхательных нейронов, а также нарушения эфферентации к ды-
хательным мышцам. Все это приводит к развитию и нарастанию дыхательной не-
достаточности.
Расстройства функций системы пищеварения при гипоксии, как прави-
ло, сопровождаются развитием и усилением нарушения взаимосвязи моторики,
секреции соков, образования ФАВ, всасывания питательных и регуляторных ве-

ществ в различных отделах пищеварительного тракта. Последнее завершается раз-
витием и прогрессированием недостаточности системы пищеварения.
Расстройства деятельности метаболических систем и состояния мета-
болических процессов характеризуются нарушениями как энергетического, так
и пластического обмена. Практически во всех органах и тканях отмечают наруше-
ния процессов митохондриального и микросомального окисления, а также сопря-
женного окислительного фосфорилирования (сопровождающегося снижением
не только биосинтеза, но и транспорта и утилизации макроэргов, особенно АТФ
и КРФ). Одновременно, хотя и в разной степени, развиваются расстройства прак-
тически всех видов обмена веществ, проявляющиеся активизацией катаболических
и торможением анаболических процессов. Так, нарушение обмена углеводов, ли-
пидов, белков и их комплексных соединений в результате недостаточности кисло-
рода в организме сопровождаются накоплением в тканях и крови их недоокислен-
ных веществ (лактата, пирувата, кетоновых тел, кетокислот и др.) и дефицитом
буферных оснований. Это приводит к развитию и прогрессированию метаболиче-
ского ацидоза, накоплению токсических, особенно азотсодержащих метаболитов,
что способствует еще большему повреждению как структур, так и функций клеток,
тканей, органов, систем и всего организма.
11.3. Характеристика экзогенных типов гипоксии

Гипероксическая гипоксия развивается в результате патогенно высокого PО2
во вдыхаемом воздухе (при нормальном атмосферном давлении — 760 мм рт. ст.,
парциальное давление кислорода в окружающем нас воздухе равно 159 мм рт. ст.).
Гипероксия — комплекс физиологических реакций и патологических измене-
ний, развивающихся при повышенном напряжении кислорода в тканях организма
вследствие увеличения его содержания во вдыхаемой газовой смеси или в окружа-
ющей газовой среде. В зависимости от уровня внешнего давления гипероксическая
газовая среда может быть нормобарической, гипобарической и гипербарической.
Нормо- и гипобарическая гипероксия возможны в авиации и космонавтике при
использовании для дыхания вместо воздуха кислорода, а также в лечебной прак-
тике. Гипербарическая гипероксия встречается у водолазов, а также у больных при
проведении сеансов гипербарической оксигенации.
Это приводит к значительному повышению напряжения О2 в различных тка-
нях организма, что и становится основным звеном патогенеза гипероксической
гипоксии.
Реакции организма при гипероксии зависят от уровня PО2 в легких и дли-
тельности его действия. Вначале они имеют приспособительное значение. При
определенной концентрации кислорода, барометрического давления и продол-
жительности включаются защитные реакции, направленные на ограничение
чрезмерного повышения PО2 в тканях, особенно в головном мозге. Эта защита
состоит прежде всего в ослаблении легочной вентиляции и центрального крово-
обращения.
По времени перехода физиологических реакций в патологические отмечается
выраженная вариабельность индивидуальной чувствительности к кислородной
интоксикации (у практически здорового человека). Безопасная экспозиция нор-
мобарической гипероксии составляет 8—12 ч. При гипербарической гипероксии
симптомы отравления кислородом могут развиться через несколько минут. Такие
11.3. Характеристика экзогенных типов гипоксии 293
факторы, как физическая нагрузка, низкая температура окружающего воздуха,

повышенное содержание углекислого газа, наркотические концентрации индиф-
ферентных газов в воздушной среде, способствуют развитию кислородного от-
равления.
Гипероксическая гипоксия — это следствие токсичного действия кислорода при
его аномально высоком парциальном давлении в альвеолярной газовой смеси и на-
пряжении в артериальной крови и в тканях. Под токсичным действием кислорода
понимают повреждения тканей, клеток и интерстициальных тканевых структур,
обусловленные свободнорадикальным окислением.
Токсическому действию кислорода особенно подвержены старики, у которых
со старением падает активность антиоксидантных систем, в частности ферментов
супероксиддисмутазы, каталаз и пероксидазы. Циркуляторная гипоксия при трав-
матическом шоке предрасполагает к токсическому эффекту кислорода, вызывая
через свободнорадикальное окисление и дефицит свободной энергии недостаточ-
ность антиоксидантных систем.
При гипероксической гипоксии высокое напряжение кислорода в тканях ведет
к окислительной деструкции внутриклеточных митохондриальных структур, что
угнетает тканевое дыхание или снижает эффективность улавливания клеткой сво-
бодной энергии при биологическом окислении.
Патогенез гипероксической гипоксии весьма сложен (табл. 11.1), так как этот
вид кислородной недостаточности сопровождается разнообразными сдвигами об-
мена веществ под влиянием высокого напряжения кислорода в тканях.
Прежде всего происходит инактивация многих энзимов, особенно тех, кото-
рые содержат сульфгидрильные группы. Одним из следствий системной фермен-
топатии при гипероксической гипоксии выступает падение содержания в мозге
γ-аминобутирата, главного тормозного медиатора серого вещества, что обуслов-
ливает судорожный синдром кортикального генеза. Высокое напряжение кисло-
рода в тканях приводят к усиленному образованию свободных кислородных ради-
калов, нарушающих образование дезоксирибонуклеиновой кислоты и тем самым
извращающих внутриклеточный синтез белка.
Кроме того, свободнорадикальное окисление фосфолипидов клеточных мем-
бран как фактор первичной альтерации тканей служит инициирующим моментом
воспаления. При увеличении парциального давления кислорода во вдыхаемой га-
зовой смеси в первую очередь патологические изменения возникают в легочной
паренхиме, в которой в наибольшей степени возрастают напряжение кислорода
и образование свободных кислородных радикалов (табл. 11.2).
Таблица 11.1
Стадии патогенеза гипероксического типа гипоксии
Стадия Характеристика
1-я Токсическое действие на клеточные, интерстициальные структуры организма как кислорода, так
и его свободных радикалов и перекисей; угнетение антиоксидантной системы (SH-содержащих
энзимов, глутатионов, пероксидазы, каталазы, супероксиддисмутазы и др.)
2-я Снижение в спинном и головном мозге, при избыточном парциальном давлении кислорода
в артериальной крови, содержания тормозных медиаторов — глицина и ГАМК (нередко обуслов-
ливающих развитие судорожного синдрома, так называемой кислородной эпилепсии)
3-я Повреждение клеточных и субклеточных мембран различных тканей и органов (мозга, печени,
почек и, особенно, легких) и т. д.
Таблица 11.2
Патогенез повреждения активными
формами кислорода легочной паренхимы
Стадия
Характеристика повреждений легочной паренхимы
патогенеза
1-я Разрушение сурфактанта альвеолоцитов, эндотелиоцитов микрососудов и других клеточно-
тканевых структур
2-я Развитие отека и многочисленных участков ателектаза легких
3-я Расстройства процессов вентиляции, диффузии, перфузии и величины вентиляционно-пер-
фузионного отношения
4-я Утолщение альвеоллокапиллярных мембран
5-я Замещение паренхиматозной ткани соединительной, с развитием фиброза легких
При гипероксии снижаются минутный объем дыхания и кровообращения, ча-

стота сердечных сокращений, ударный объем сердца, возникает артериальная ги-
потензия, происходит уменьшение объема циркулирующей крови и возникает ее
депонирование в паренхиматозных органах. Одновременно сужаются мелкие ар-
терии и артериолы мозга, сетчатки глаза и почек, наиболее чувствительные как
к недостатку, так и к избытку кислорода. В целом этими реакциями достигается
соответствие потребности тканей в кислороде и его доставки. Ведущее значение
в формировании этих приспособительных реакций на гипероксию имеют хемо-
рецепторы синокаротидных клубочков, определяющие и защитные реакции ор-
ганизма на гипоксию. Порог возбуждения данных рецепторов по PО2 составляет
160—180 мм рт. ст. (21,3—24,0 кПа), поэтому даже в норме (PаО2 96—105 мм рт. ст.,
или 13,2—14,0 кПа) они формируют побуждающую афферентацию, которая сти-
мулирует внешнее дыхание и центральное кровообращение. При превышении
указанного порога побуждающая импульсация в синокаротидных клубочках ос-
лабевает и активность внешнего дыхания и центрального кровообращения сни-
жается.
На данном свойстве гипероксии, при определенном уровне стимуляции за-
щитных реакций организма, основано использование гипероксии в терапевти-
ческой практике. Например, местная гипероксия оказывает терапевтический
эффект при раневых процессах с анаэробной инфекцией, вялотекущих ранах,
трофических язвах, связанных с расстройством кровообращения, при кровоиз-
лияниях, хронических воспалительных процессах с преобладанием деструкции
ткани. Также гипероксия может усиливать терапевтическое действие цитостати-
ков и ионизирующей радиации, используемых для лечения злокачественных но-
вообразований.
С увеличением уровня гипероксемии и гипероксии, с удлинением экспозиции
развиваются патологические реакции, перерастающие в типичную картину отрав-
ления кислородом.
Токсическое действие кислорода связано с избыточной стимуляцией свобод-
норадикального окисления, накоплением в клетках радикалов кислорода и усиле-
нием ПОЛ, являющихся основной частью всех субклеточных и клеточных мембран
(см. табл. 11.1).
Отравление кислородом разделяют по преобладанию проявлений на три фор-
мы: легочную, мозговую (судорожную) и общетоксическую (см. табл. 11.1, 11.2).
Легочная форма возникает при гипо- и нормобарической гипероксии. Помимо
расстройств вентиляции, легочная форма проявляется раздражением слизистых
оболочек дыхательных путей (сухость во рту, полости носа и трахее, жжение и боль
в грудной клетке, сухой кашель), токсическим бронхитом, нарушением дренажной
функции бронхов, падением уровня сурфактанта, микро- и макроателектазами
и уменьшением дыхательной поверхности легких.
Наиболее ранним объективным признаком поражения легких при синдроме
гипероксии считается снижение их жизненной емкости, которое связано с разви-
тием патологических процессов в легких (множественные мелкоочаговые ателек-
тазы и др.). Спазмы и повышение проницаемости капилляров обусловливают раз-
витие отека легких. Вследствие повреждения кислородом легочной мембраны и ре-
гионарных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений прогрессивно
снижается диффузионная способность легких (см. табл. 11.2).
Мозговая (судорожная) форма формируется при гипербарической гипероксии
и характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы.
Развиваются судороги, которые протекают в две фазы. В первую фазу возникают
фибриллярные мышечные подергивания на губах, веках и шее; возможно также
онемение пальцев рук и ног, появление чувства тяжести в голове или головной
боли, тошноты или рвоты. Вторая фаза характеризуется внезапным развитием эпи-
лептиформных судорог с потерей сознания и последующей амнезией. Судороги
обычно продолжаются 1—2 мин, но после короткой паузы могут возобновляться.
Патогенез данного состояния связан с токсичным воздействием активных форм
кислорода на ЦНС, что приводит к снижению в спинном и головном мозге содер-
жания тормозных медиаторов. В результате формируется судорожный синдром
(кислородная эпилепсия) (см. табл. 11.2).
Общетоксическая форма развивается при остром воздействии гипероксии вы-
сокой степени, когда легочные изменения не успевают сформироваться. Она про-
является полиорганностью поражения. В данном случае возникают повреждения
эритроцитов и лейкоцитов — снижение осмотической резистентности эритроцитов
и ослабление фагоцитарной активности грануло- и агранулоцитов, нарушается ми-
кроциркуляция в тканях — стазы и сладжи, повреждается миокард — изменения
ЭКГ-зубцов и экстрасистолия, возникают спазмы периферических артерий, акро-
парестезии и др.
Токсический эффект кислорода может клинически значимо проявить себя уже
при возрастании парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси
до 200 мм рт. ст., если больной непрерывно дышит такой смесью в течение несколь-
ких часов. При парциальных давлениях кислорода во вдыхаемой смеси газов мень-
ших, чем 736 мм рт. ст., гистотоксический эффект высокого напряжения кислоро-
да в тканях приводит в основном к воспалительным изменениям легочной ткани,
а у некоторых больных и к некардиогенному отеку легких.
У больных выявляют диффузное микроателектазирование легких из-за разру-
шения свободнорадикальным окислением системы сурфактанта. Резистентность
по отношению к гистотоксическому эффекту высокого напряжения кислорода
в тканях снижает наследственная недостаточность антиоксидантных систем клет-
ки, в частности низкая активность ферментов глютатионпероксидазы и суперок-
сиддисмутазы.
Высокие парциальное давление кислорода в альвеолах и его напряжение в ар-
териальной крови и тканях являются патогенными раздражителями, которые вы-
зывают дисфункции элементов респиронов. В основном эти расстройства склады-
ваются из нарушений легочной микроциркуляции, обусловленных спазмом микро-
сосудов в ответ на избыточные нервные регуляторные влияния. Это индуцирует
патологическую вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений струк-

турно-функциональных элементов легких, а через активацию эндотелия легочных
микрососудов предположительно предрасполагает к воспалению, лишенному био-
логической цели, вторичная альтерация при котором разрушает респироны.
Таким образом, рассматривая механизм гипероксической и гипербарической
гипоксии, необходимо подробно охарактеризовать токсическое действие кисло-
рода.
Кислородная интоксикация проявляется в двух формах:
— острой, при которой главным объектом поражения является центральная
нервная система. В данном случае может развиваться кислородная эпилепсия (эф-
фект Бера);
— хронической, с поражением легких, при которой развивается кислородная
пневмония (эффект Смита).
Острая интоксикация возникает обычно при сравнительно кратковременной
экспозиции кислорода под давлением более 3 атм.
Хроническое кислородное отравление развивается, как правило, при длитель-
ном воздействии малых избыточных давлений кислорода, а также при нормоба-
рической гипероксии.
У взрослых людей при дыхании чистым кислородом под обычным давлением
(760 мм рт. ст.) через 6—12 ч появляются болезненные ощущения в груди, кашель,
боли в горле. Дальнейшая экспозиция ведет к повреждению легочных альвеол, со-
провождающемуся интерстициальным отеком, увеличением альвеолокапилляр-
ного барьера с последующим замещением эпителиоцитов гиперплазированными
клетками. На 7—10-й день могут возникать признаки фиброза.
Угнетение внешнего дыхания при гипероксии проявляется резким уменьше-
нием объема легочной вентиляции, а в крайне тяжелом состоянии остановкой ды-
хания — так называемое апноэ сонных телец (апноэ синокаротидных зон). Гипер-
капния — одно из проявлений токсического действия кислорода при высоком его
напряжении в артериальной крови. Возникновение гиперкапнии в условиях зна-
чительной гипероксемии связано не только с угнетением внешнего дыхания
и уменьшением удаления CO2 через легкие, но и с нарушением транспорта СО2
от тканей к легочным капиллярам. Двуокись углерода транспортируется в легкие
в форме бикарбоната и в связи с гемоглобином (карбаминовая связь). При сниже-
нии уровня свободного гемоглобина (возрастание количества оксигемоглобина)
транспорт СО2 из тканей в легкие нарушается, вызывая гиперкапнию. При этом
происходит задержка CO2 в межклеточной жидкости и капиллярной крови вслед-
ствие так называемой парадоксальной реакции микрососудов и органных сосудов
на гипероксемию. При выраженной гипероксемии возникают спазм мелких арте-
рий и артериол, ограничение кровотока в тканях и, как следствие, снижение уда-
ления из них СО2. Результатом этого становится накопление CO2 в тканях. При
значительном возрастании СО2 вызывает наркотический эффект, действует на ми-
кроциркуляцию в направлении, противоположном гипероксии, и провоцирует рас-
ширение артериол и увеличение кровотока, способствуя усилению токсического
действия кислорода, приводит к респираторному ацидозу и др. Проявляется ги-
перкапния в виде одышки, покраснения лица, головной боли, судорог и, наконец,
потери сознания.
Лечение отравления кислородом любой формы сводится в основном к норма-
лизации кислородного режима организма. При судорожной форме гипероксии ре-
комендуются дыхание воздухом, покой в теплом помещении, постоянный контроль
на случай повторения судорог. В тяже-

лых случаях показано введение хлорал-
гидрата в клизме. При легочной форме
гипероксии назначают дегидратирую-
щие и противовоспалительные сред-
ства. Профилактика обеспечивается
выполнением разработанных мер без-
опасности, предупреждающих переход
физиологических реакций в патологи-
ческие.
Таким образом, синдром гиперок-
сии развивается в результате патогенно
высокого PО2 во вдыхаемом воздухе.
В результате в крови повышается на- Рис. 11.4. Высокогорная гипоксия, приводя-
пряжение кислорода (гипероксемия). щая к развитию горной болезни
Это приводит к значительному повы-
шению напряжения О2 в различных тканях организма (гипероксия), что становит-
ся основным звеном патогенеза гипероксической гипоксии. Главным патогенети-
ческим фактором при синдроме гипероксии является токсичное действие кисло-
рода на ткани.
Гипербарическая гипоксия возникает вследствие повышенного парциаль-
ного давления воздуха (смеси газов). Известно, что повышение давления вдыхае-
мого воздуха (например, в барокамере) на 1 атм. (на 1 ати) при неизмененной тем-
пературе среды приводит, согласно закону Генри — Дальтона, к дополнительному
растворению в 100 мл крови 2,3 мл О2. Это, в свою очередь, сопровождается уве-
личением напряжения О2 как в артериальной крови, так и в тканях.
Основное звено патогенеза гипербарической гипоксии — повышение напряже-
ния О2 в тканях, обусловленное увеличением его растворимости в биологических
средах организма.
Гипоксическая гипоксия. Развивается в результате снижения PО2 во вдыха-
емом воздухе. Это происходит в следующих случаях:
— горная болезнь (развивается как при длительном подъеме в горы, так и дли-
тельном пребывании в условиях высокогорья или барокамере при сниженном ба-
рометрическом давлении, т. е. при гипобарии) (рис. 11.4);
— высотная болезнь (развивается при быстром подъеме на самые разные вы-
соты летательных аппаратов и их разгерметизации);
— дыхание газовыми смесями с недостаточным PО2, в том числе при неисправ-
ной дыхательной аппаратуре;
— дыхание в замкнутых помещениях (отсеки подводных лодок, танки, бунке-
ра, ангары, хранилища).
В развитии высотной болезни выделяют две основные формы: 1) коллап-
тоидную (характеризуется прогрессирующим падением артериального давления);
2) обморочную (сопровождается потерей сознания в течение 10—15 с).
В развитии горной болезни, помимо величины сниженного парциального
давления кислорода в окружающей среде, существенное значение имеют компо-
ненты, приведенные в табл. 11.3.
Исходя из анализа данных табл. 11.3 можно заключить, что течение горной
болезни будет различным у людей, которые находятся на одних и тех же высотах
в разных климатических условиях.
Таблица 11.3
Группировка компонентов горного комплекса условий
по длительности воздействия на человека
Факторы облигатные, Факторы факультативные,
действующие постоянно действующие спорадически
Понижение атмосферного давления Увеличение скорости воздушных потоков, ветры
Уменьшение плотности воздуха (в снежном высокогорье они постоянны)
Уменьшение абсолютного количества кислорода, Колебания относительной влажности
азота, углекислого газа в единице объема воздуха Уменьшение напряженности электрического поля
Уменьшение количества водяных паров, сухость Состав микроэлементов почвы
воздуха Повышение физической нагрузки, обусловленное
Нарастание ионизации воздуха, понижение внешней сложностью рельефа местности
температуры Характер грунта и растительного покрова, гравита-
Повышение солнечной радиации с увеличением ционные аномалии
ультрафиолетовой части спектра Повышение радиационного и космического излу-
Суточные колебания температуры воздуха чения
Суровость природы
Выделяют следующие клинические формы горной болезни:

— высокогорный отек легких (рис. 11.5). Еще в 1937 г. южноамериканские ис-
следователи описали возникновение отека легких у перуанских индейцев. Наи-
больший опыт по распознаванию и лечению высокогорного острого отека легких
имеют индийские ученые. Они наблюдали возникновение отека легких у несколь-
ких сотен солдат, быстро перемещенных из Дели на большие высоты Гималаев.
При этом в горах солдатам уже с первых часов приходилось выдерживать доволь-
но интенсивную физическую нагрузку. Любопытно, что высокогорным отеком лег-
ких заболевали не только впервые поднявшиеся в горы люди, но и те, кто ранее
бывал на высотах, а перед последним высокогорным восхождением проживал
на равнине;
— высокогорный отек головного мозга, который характеризуется резкой одыш-
кой («дыхание загнанной собаки»), кашлем с выделением пенисто-кровянистой
мокроты; выявляются влажные мелко-
и среднепузырчатые хрипы в легких,
тахикардия, акцент и расщепление
II тона над легочным стволом. Темпе-
ратура тела обычно нормальная или
субфебрильная. Симптомы острого оте-
ка легких обычно быстро нарастают,
и если не принять срочных мер, боль-
ные могут погибнуть;
— геморрагический синдром сопро-
вождается нарушением свертывающей
системы крови с преимущественной
гиперкоагуляцией.
При гипоксической гипоксии сни-
жение PО2 во вдыхаемом воздухе при-
водит к уменьшению PО2 в альвеолах,
Рис. 11.5. Высокогорный отек легких артериальной крови и различных тка-
(на снимке отмечается оводнение тканей нях. Это, как правило, сопровождается
легких) такими изменениями.
Уменьшение содержания в крови связанного с гемоглобином и физически

растворенного в плазме О2 (в норме составляет 0,3 %).
Раздражение чувствительных к недостатку О2 хеморецепторов (особенно сино-
каротидных образований).
Увеличение возбудимости дыхательного центра, особенно к СО2.
Развитие гипервентиляции, приводящее к следующим дополнительным рас-
стройствам в организме:
— уменьшению PСО2 в артериальной крови и тканях (развитию гипокапнии);
— дыхательному алкалозу;
— увеличению экскреции почками сначала бикарбонатного аниона, затем ка-
тиона натрия и наконец воды (приводящему к расстройству КОС и снижению объ-
ема циркулирующей крови [ОЦК]);
— уменьшению диссоциации оксигемоглобина (HbО2);
— падению тонуса сердечно-сосудистого и дыхательного центров;
— ослаблению кровообращения в мозге, сердце и других органах.
Таким образом, важную роль в патогенезе и клинических проявлениях гипок-
сической гипоксии играют и гипоксия, и гипокапния.
При подъеме человека в горы, в зависимости от уровня PaО2, А. З. Колчинская,
Н. Н. Сиротинин [и др.] (1979—1999) выделяют следующие степени тяжести ги-
поксической гипоксии.
1-я степень гипоксии (латентная гипоксия) развивается при подъеме на вы-
соту до 1,5 км над уровнем моря и характеризуется следующими изменениями:
— падением PО2 во вдыхаемом воздухе до 150—135 мм рт. ст. (т. е. не более чем
на 30 мм рт. ст.);
— снижением PaО2 не более чем на 15 мм рт. ст.;
— уменьшением насыщения артериальной крови кислородом до 96—94 %;
— отсутствием субъективных проявлений гипоксии, за исключением ощущения
прилива энергии в теле, приподнятого настроения, ускорения речи и движений;
— развитием одышки и тахикардии только при физической нагрузке.
2-я степень гипоксии (компенсированная гипоксия) развивается при подъ-
еме на высоту от 1,5 до 3,5 км над уровнем моря и характеризуется:
— падением PО2 во вдыхаемом воздухе до 135—100 мм рт. ст.;
— снижением PaО2 не более чем на 20—30 мм рт. ст.;
— уменьшением насыщения артериальной крови кислородом до 94—90 %;
— отсутствием субъективных ощущений «нехватки воздуха» (состояние орга-
низма оценивают как хорошее);
— развитием объективных признаков недостатка О2 в организме, к которым
относятся: 1) активация процессов возбуждения в ЦНС; 2) ускорение темпа речи
и движений; 3) развитие полипноэ (повышение дыхательного объема [ДО] и ми-
нутного объема дыхания [МОД]); 4) нарушение тонкой координации движений;
5) появление тахикардии, увеличение минутного объема кровообращения (МОК);
6) снижение шунтирования крови в легких; 7) выброс крови из органов депо, по-
вышение ОЦК и кислородной емкости крови; 8) усиление работы дыхательных
мышц; 9) повышение потребления кислорода организмом.
3-я степень гипоксии (субкомпенсированная гипоксия) развивается при
подъеме на высоту от 3,5 до 5 км. Для нее характерно:
— падение PО2 во вдыхаемом воздухе до 95—85 мм рт. ст.;
— снижение PaО2 на 35—45 мм рт. ст.;
— уменьшение насыщения артериальной крови кислородом до 88—80 %.
Несмотря на напряженную деятельность компенсаторных механизмов, PО2

снижается до величины ниже критической, уменьшается не только поэтапная до-
ставка О2 тканям, но и использование О2 тканями, развиваются тканевая гипоксия
и венозная гипоксемия.
Появляются и нарастают субъективные ощущения нехватки воздуха и уси-
ливаются объективные признаки гипоксии, характеризующиеся такими призна-
ками, как:
— нарушение высшей нервной деятельности;
— снижение умственной и физической работоспособности (на 20—40 % по срав-
нению с исходными данными);
— расстройство процессов торможения;
— ухудшение кратковременной памяти;
— появление и усиление гипноидного торможения и сонливости;
— снижение и потеря чувствительности;
— замедление, ослабление и нарушение координации произвольных движений;
— появление и нарастание признаков сердечной и дыхательной недостаточ-
ности.
У пострадавшего развивается прекоматозное состояние.
4-я степень гипоксии (декомпенсированная гипоксия) развивается при
подъеме на высоту от 5 до 8 км. Для нее характерно следующее:
— падение PО2 во вдыхаемом воздухе до 85—55 мм рт. ст.;
— снижение PaО2 на 65—50 мм рт. ст.;
— уменьшение насыщения артериальной крови до 78—60 %;
— нарастание гипоксии мозга, сердца, других органов и тканей;
— снижение частоты дыхания и пульса;
— резкое снижение скорости поэтапной доставки кислорода тканям и исполь-
зования его последними;
— резкое усиление тканевой гипоксии;
— потеря сознания, ригидность мышц, непроизвольные мочеиспускания и де-
фекация;
— появление судорог и возможная остановка сердца.
У пострадавшего развивается церебральная кома.
5-я степень гипоксии (терминальная гипоксия) развивается при подъеме
на высоту до 9—11 км над уровнем моря. Для нее характерно:
— падение PaО2 во вдыхаемом воздухе ниже 50 мм рт. ст.;
— снижение PО2 до 25—20 мм рт. ст.;
— уменьшение насыщения артериальной крови до 60—50 % и ниже.
При этом резко нарушается сердечная деятельность, дыхание замедляется, ста-
новится агональным (апнейзис, или гаспинг) и, наконец, полностью исчезает. На-
ступает клиническая смерть, а если не оказать своевременную помощь — и биоло-
гическая смерть.
11.4. Характеристика эндогенных типов гипоксии

Респираторный (дыхательный) тип гипоксии. Развивается на фоне нару-
шения основных процессов внешнего дыхания (вентиляции, диффузии и перфу-
зии). Может иметь различное (деструктивное, воспалительное, дистрофическое,
опухолевое) происхождение.
11.4. Характеристика эндогенных типов гипоксии 301
Возникает преимущественно в результате расстройств:

— центральных и периферических механизмов регуляции внешнего дыхания;
— строения костно-хрящевого аппарата грудной клетки;
— функций дыхательных (диафрагмальной, межреберных и вспомогательных)
мышц;
— проходимости верхних, средних и нижних дыхательных путей (при их су-
жении);
— эластичности ткани легких (уменьшение их дыхательной поверхности);
— толщины и плотности альвеолярно-капиллярной диффузионной мембраны
(в виде их утолщения и уплотнения);
— состояния кровотока в обменных и шунтирующих микрососудах легочного
круга в виде ишемии или застоя;
— герметичности плевральной полости (в виде ее разгерметизации).
Респираторная гипоксия характеризуется резко выраженной активизацией ком-
пенсаторно-приспособительных механизмов со стороны различных систем (дыха-
тельной, сердечно-сосудистой, метаболической, крови).
Приводит к развитию следующих патологических изменений:
— уменьшение оксигенации крови (гипоксемии);
— снижение доставки кислорода в связанном с гемоглобином и растворенном
в плазме крови состоянии;
— падение напряжения кислорода в тканях;
— уменьшение процессов окислительного фосфорилирования в тканях с на-
рушением образования макроэргов;
— активирование анаэробных процессов (с накоплением недоокисленных
метаболитов);
— нарушение метаболизма, структуры и функций различных клеток, тканей,
органов и всего организма (рис. 11.6).
Циркуляторный тип гипоксии может возникать не только при абсолютной,
но и при относительной недостаточности снабжения кровью органов как большо-
го, так и малого круга кровообращения. При относительной недостаточности кро-
вообращения потребности тканей в кислороде всегда превышают его доставку к ним.
Циркуляторная гипоксия развивается в результате расстройств деятельности
сердца (как левого, так и правого его отделов), кровеносных сосудов (артерий,
вен, капилляров), лимфатических сосудов (различного калибра, особенно лим-
фангионов), уменьшения ОЦК либо различных их сочетаний. При расстройствах
кровообращения в сосудах большого круга рО2 артериальной крови обычно нор-
мальное, но доставка кислорода к тканям снижена. При расстройствах кровообра-
щения в сосудах малого круга, главным образом, снижается оксигенация крови.
Гипоксия дыхательного типа
↓PaO2 ↑PaCO2 ↓pH ↓SaO2 ↓PvO2 ↓SvO2
Рис. 11.6. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии дыхательного типа
(Литвицкий П. Ф. Патофизиология : в 2 т. — Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513):
SvO2 — сатурация (насыщение) Hb кислородом в венозной крови;
SaO2 — сатурация (насыщение) Hb кислородом в артериальной крови
Этот тип гипоксии развивается вследствие не только системных, но и региональ-

ных (местных) нарушений кровообращения.
Циркуляторная гипоксия может возникать в результате развития либо ишемии,
либо венозной гиперемии, либо стаза (ишемического, венозного или капиллярно-
го). При таком типе гипоксии как PО2 в легких, так и насыщение гемоглобина кис-
лородом в крови капилляров и вен легкого соответствует нормальным значениям
(рис. 11.7).
При циркуляторной гипоксии — как и при дыхательной — отмечают интенсив-
ное (хотя и менее выраженное, чем при дыхательной гипоксии) включение ком-
пенсаторно-приспособительных механизмов, ответственных за улучшение обеспе-
чения тканей кислородом. В частности, активизируются дыхание, сердечная дея-
тельность, происходит выброс крови из депо.
На фоне снижения PaО2 отмечают увеличение диссоциации HbО2 (в результа-
те нарастания времени контакта HbO2 с клеточно-тканевыми структурами и повы-
шения утилизации последними кислорода). В итоге увеличивается артериовеноз-
ная разница по кислороду и снижается PvО2. Несмотря на это, общая доставка кис-
лорода к тканям снижается, они начинают испытывать ту или иную степень
кислородного голодания.
В динамике нарастающей циркуляторной гипоксии сначала развивается ком-
пенсированная, затем субкомпенсированная и, наконец, ее некомпенсированная
форма.
Кровяной (гемический) тип гипоксии. Гемическая гипоксия возникает из-
за уменьшения кислородной емкости крови, обусловленного снижением количе-
ства эритроцитов и функционально активного гемоглобина крови. В норме гемо-
глобин, находящийся в 100 мл крови, связывает около 20,1 мл кислорода (О2).
Основными причинами уменьшения кислородной емкости крови при кровя-
ной гипоксии могут быть следующие:
— острая или хроническая кровопотеря (вызываемая повреждением стенок
кровеносных сосудов);
— разрушение эритроцитов крови (возникающее под влиянием температур-
ных, токсических, осмотических, гемолитических повреждающих агентов);
— деструкция или инактивация гемоглобина под действием различных пато-
генных факторов (обычно при контакте с различными активными токсическими
химическими веществами и соединениями);
— угнетение эритропоэза (обусловленное действием гемопоэтических ядов,
повреждением, вплоть до разрушения красного кровяного ростка, дефицитом суб-
стратов, витаминов, особенно витаминов В12, В6, В1, фолиевой и аскорбиновой кис-
лот, а также недостатком эритропоэтинов).
Гипоксия сердечно-сосудистого типа
↓PaO2 ↑ABP по O2 ↓pH ↓SvO2
Рис. 11.7. Изменения газового состава и рН крови при гипоксии циркуляторного (сердеч-
но-сосудистого типа) (Литвицкий П. Ф. Патофизиология : в 2 т. — Т. 1. — М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2002. — С. 478—513):
АВР по O2 — артериовенозная разница по кислороду
Так, при отравлениях различными сильными окислителями и восстановителя-

ми, в частности нитратами и нитритами, образуется метгемоглобин, трехвалентное
железо которого не способно присоединять и переносить к тканям О2.
В патогенезе гипоксических состояний большое значение имеет накопление
в организме (в том числе в мозге) оксида азота (NO), ионов NO2 и NO3. NO обра-
зуется в результате восстановления в крови и тканях NO2 в NO (происходящего
с участием никотинамиддифосфата [НАДФ], НАДФ-Н, флавопротеидов, цитохро-
моксидазы, цитохрома Р450 и дезоксигемоглобина). В крови увеличивается со-
держание комплексов нитратов гемоглобина (HbNO, HbNO2 и HbNO3). В резуль-
тате окисления NO образуется NO2. Накопление в крови и тканях NO, NO2 и NO3,
которые являются свободнорадикальными соединениями, сопровождается по-
вреждением белков, ненасыщенных жирных кислот, снижением активности мно-
гих ферментов, разобщением окислительного фосфорилирования, уменьшением
количества тканевых и кровяных макрофагов, нарушением целостности клеточных
мембран и органелл, а также окислением гемоглобина.
Гемическая гипоксия может развиваться и в результате действия на организм
соединений, содержащих группы NO2. При отравлении организма оксидом угле-
рода (CO, угарный газ), возникающем при концентрации его в воздухе 0,1 % и бо-
лее, образуется прочное соединение — карбоксигемоглобин (HbCO). Известно,
что сродство гемоглобина к CO примерно в 300 раз выше, чем к О2. При избытке
СО2 во вдыхаемом воздухе или крови образуется довольно прочное соединение —
карбогемоглобин (НbСО2). Последний также приводит к развитию гемической
гипоксии.
Возможны и наследственно обусловленные дефекты строения гемоглобина,
например, образование HbS, способность которого связывать и переносить с кро-
вью кислород весьма мала. Последнее также способствует развитию гемической
гипоксии.
Кровяной тип гипоксии, в отличие от дыхательного и циркуляторного типов,
характеризуется незначительной (слабо выраженной) активизацией компенсатор-
но-приспособительных механизмов. Этот тип гипоксии протекает относительно
бессимптомно, так как количество доставляемого легкими в кровь О2 в целом нор-
мальное, а значит, в крови присутствует и нормальное количество физически рас-
творенного кислорода (рис. 11.8).
Субстратная гипоксия. Патогенез субстратной гипоксии заключается в про-
грессирующем торможении биологического окисления. В связи с этим в клетках бы-
стро снижается уровень АТФ и креатинфосфата, величина МП. Изменяются и другие
электрофизиологические показатели, нарушаются различные пути метаболизма
и пластические процессы. Изменяется газовый состав и рН крови (рис. 11.9).
Гипоксия гемического типа
↓VaO2 при норме PaO2 ↓VvO2 ↑ABP по O2 ↓PvO2 ↓pH
Рис. 11.8. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии гемического типа
(Литвицкий П. Ф. Патофизиология : в 2 т. — Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513):
VaO2 — объемное содержание кислорода в артериальной крови;
VvO2 — объемное содержание кислорода в венозной крови
Гипоксия субстратного типа
↓PvO2 ↓SvO2 ↓VvO2 ↓ABP по O2 ↓pH
Рис. 11.9. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии субстратного типа
(Литвицкий П. Ф. Патофизиология : в 2 т. — Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513)
Ацидоз, который развивается в результате нарушений обмена веществ, гемо-

динамики, внешнего дыхания и других изменений (это обусловлено болезнью или
патологическим процессом, вызвавшим гипоксию субстратного типа). Например,
при сахарном диабете (СД) в клетках дефицит глюкозы, поэтому в организме на-
капливаются КТ, лактат, пируват (в связи с нарушением липидного и углеводного
обмена), а это приводит к метаболическому ацидозу.
Тканевой тип гипоксии. Тканевую гипоксию делят на первичную (цитоток-
сическую) и вторичную (как следствие гипоксической, респираторной, циркуля-
торной, гемической гипоксии и различного их сочетания).
Первичная тканевая гипоксия развивается в результате первичного повреж-
дения аппарата клеточного дыхания на субклеточном (митохондриальном) и мо-
лекулярном (ферментном) уровне. В частности, она возникает при отравлении ор-
ганизма цианидами, спиртами, уретаном и различными лекарственными вещества-
ми, а также при дефиците витаминов, особенно рибофлавина (витамина В2)
и никотиновой кислоты (витамина РР). При этом происходит инактивация или
снижение синтеза дыхательных ферментов (дегидрогеназ, цитохромоксидазы, ци-
тохрома С и др.), коферментов, повреждение системы НАД-НАДФ, образуется из-
быток НАДН (восстановленного НАД). В результате развивающейся биоэнергети-
ческой и метаболической гипоксии уменьшается образование и использование
макроэргов (АТФ и других), накапливаются АДФ, АМФ, цАМФ, активизируется
анаэробный гликолиз (сопровождающийся накоплением недоокисленных продук-
тов, приводящих к развитию ацидоза). Недоокисленные метаболиты вместе с об-
разующимися и накапливающимися свободными радикалами и перекисями (осо-
бенно перекисями липидов) вызывают активизацию фосфолипаз, повреждение
мембран клеток и органелл (особенно митохондрий и лизосом). Многообразные
структурные, метаболические и функциональные расстройства нарастают при
угнетении антиоксидантных систем (супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы,
глутатионов).
При первичной (цитотоксической) гипоксии напряжение кислорода в артери-
альной крови и тканях соответствует нормальным значениям, в венозной крови —
возрастает. Уменьшается артериовенозная разность по кислороду. Это связано с су-
щественным снижением потребления О2 тканями, а также образования в них ма-
кроэргов.
Вторичная тканевая гипоксия возникает, когда потребление О2 тканями
(и потребность их в О2) превышает способность дыхательной, сердечно-сосудистой
систем и системы крови обеспечивать их адекватным количеством кислорода.
Такой вид гипоксии характеризуется снижением в тканях: 1) напряжения кис-
лорода; 2) активности дыхательных ферментов; 3) антиокислительных процессов;
4) синтеза макроэргических соединений; 5) функциональной активности как кле-

ток, так и межклеточных структур.
При вторичной тканевой гипоксии напряжение кислорода как в крови, так
и в тканях снижено (ниже критического уровня) и также уменьшено образование
и содержание в тканях макроэргов. В механизме снижения синтеза АТФ в тканях
при вторичной гипоксии важное место занимает дефицит АДФ, КРФ и неоргани-
ческого фосфора, а также цитохрома С.
Следует отметить, что критический уровень потребления кислорода при вто-
ричной тканевой гипоксии соответствует его напряжению в артериальной крови,
равному 50 мм рт. ст. (рис. 11.10).
Основные показатели кислородного обеспечения организма и их изменения
при различных типах гипоксии представлены в табл. 11.4.
Характеристика гиперметаболической гипоксии (гипоксии нагрузки).
Гиперметаболическая гипоксия возникает при неадекватности доставки кис-
лорода тканям организма при резко возросшем потреблении его последними.
Гипоксия тканевого типа
↑PvO2 ↑SvO2 ↑VvO2 ↑ABP по O2 ↓pH
Рис. 11.10. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии тканевого типа
(Литвицкий П. Ф. Патофизиология : в 2 т. — Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 478—513)
Таблица 11.4
Основные показатели кислородного обеспечения организма
и их изменения при различных типах гипоксии
Отклонения при различных типах гипоксии
Показатель кислородного обеспечения Величины в норме
I II III IV V
РАО2 100—106 мм рт. ст. Г↓ Н Н Н Н
(13,3—14,1 кПа)
РаО2 96—105 мм рт. ст. ↓ Г↓ Н Н Н
(13,3—14,1 кПа)
РvО2 35—45 мм рт. ст. ↓ ↓ Г↓ ↓ Г↑
(3,7—14,1 кПа)
SaО2 90—98 % ↓ ↓ Н ↓ Н
Δa/vO2 6 об.% Н или ↓ Н или ↑ ↑ ↑ ↓
KE 16—23 об.% Н Н Н Г↓ Н
Примечания: I — экзогенный, II — респираторный, III циркуляторный, IV — гемический,

V — тканевой типы гипоксии; РАО2 — парциальное давление кислорода в альвеолярном
воздухе; РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; РvО2 — парци-
альное напряжение в венозной крови; SaО2 — насыщение (сатурация) гемоглобина кисло-
родом; Δa/vO2 — артериовенозная разница по кислороду; KE — кислородная емкость крови;
Н — нормальная величина показателя; ↓ — снижение показателя; ↑ — увеличение показа-
теля; Г — отмечен показатель, имеющий главное значение в определении типа гипоксии.
Это происходит при значительном усилении функций различных тканей, особен-

но мышечной, повышении их потребности в кислороде и неспособности организ-
ма адекватно увеличить к ним приток крови, богатой кислородом. При гипоксии
нагрузки скорость доставки кислорода к тканям отстает от скорости его потребле-
ния последними, что проявляется снижением запасов кислорода и макроэргов в ги-
перфункционирующих клеточно-тканевых структурах организма.
Усиленно работающие ткани, особенно мышечная, потребляют из притекаю-
щей к ним крови большое количество кислорода, что сопровождается временным
снижением насыщения им венозной крови (проявляется развитием венозной ги-
поксемии). Это характерно для первой (скрытой, латентной) степени гипоксии
нагрузки.
В дальнейшем в результате активизации компенсаторно-приспособительных
реакций и механизмов в организме наблюдают усиление доставки кислорода к тка-
ням, соответствующее их кислородным запросам. Это характерно для второй (ком-
пенсированной) степени гипоксии нагрузки. Отмечают ослабление венозной гипок-
семии и тканевой гипоксии. Компенсаторно-приспособительные изменения про-
являются высокой эффективностью и экономичностью (увеличение легочной
вентиляции, МОД, кислородного эффекта каждого дыхательного цикла, МОК, ар-
териовенозной разницы по кислороду, кислородного пула, перераспределение
кровотока в пользу усиленно работающих мышц). Все эти изменения способству-
ют поддержанию достаточного для работы мышечных тканей PО2, превышающего
его критический уровень, что обеспечено существенно возрастающей скоростью
поэтапной доставки кислорода к работающим тканям. Дефицит АТФ и КРФ в тка-
нях уменьшается.
При дальнейшем увеличении мышечной нагрузки скорость поэтапной доставки
кислорода снижается, потребность организма в кислороде растет. Это характерно
O2 Дефицит Глюкоза
HIF
Гидроксилазы
Анаэробный
гликолиз
OH HIF
vHL GLUT1
Молочная
кислота
Расщепление
Эритропоэтин VEGF
(особенно в почках) TGF-β
Ацидоз Эритропоэз Транспорт O2 Фиброз Потребность в O2 Ангиогенез
Рис. 11.11. Последствия гипоксии:

HIF — фактор, индуцируемый гипоксией;
vHL — белок Гиппеля — Линдау;
TGF-β — трансформирующий фактор роста β;
VEGF — эндотелиальный фактор роста сосудов
(Зилбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология : атлас : пер. с англ. ; под ред П. Ф. Литвицкого. —
11.5. Основные принципы терапии и профилактики гипоксии 307
для третьей (субкомпенсированной) степени гипоксии нагрузки. Дополнительная

энергия получается за счет активизации анаэробного гликолиза. Нарушается кро-
воток в легких (усиливается активность шунтирования крови). Развивается арте-
риальная гипоксемия. В крови накапливаются недоокисленные метаболиты. Ос-
лабляются компенсаторные механизмы (отсутствует увеличение дыхательного
объема [ДО], кислородного эффекта дыхательного цикла и ударного объема [УО],
нарастает частота сердечных сокращений). Усиливается несоответствие между
уменьшающейся доставкой кислорода к тканям и сначала усиливающейся, а затем
снижающейся утилизацией его последними. Гипоксия нарастает. Увеличивается
дефицит макроэргов (рис. 11.11).
При интенсивной, продолжительной или нарастающей физической нагрузке
происходит прогрессирование гипоксии. Это характерно для четвертой (деком-
пенсированной) степени гипоксии. Организм оказывается неспособным обеспе-
чить соответствие снижающейся поэтапно доставки кислорода возрастающему
запросу работающих тканей в кислороде. ДО, МОД, УО, МОК, кислородный эф-
фект каждого дыхательного и сердечного цикла еще больше уменьшаются, а ко-
личество дыхательных движений и сердечных сокращений максимально увели-
чиваются. Кислород расходуется неэффективно и неэкономично. В организме
растет кислородный долг, дефицит макроэргов, прогрессивно накапливаются не-
доокисленные продукты. На фоне усиления тканевой гипоксии нарастает дефи-
цит макроэргов, повреждаются и даже погибают мембраны, органеллы и целые
клетки различных тканей и органов. Организм оказывается неспособным не толь-
ко продолжить работу, но и восстановить поврежденные клеточно-тканевые
структуры. Без оказания срочной медицинской помощи человек может погибнуть
(рис. 11.12).
11.5. Основные принципы терапии и профилактики гипоксии

Выделяют следующие основные принципы лечения гипоксии: этиотропный,
патогенетический, саногенетический и симптоматический.
Этиотропная терапия. Этиотропная терапия включает пути, мероприятия,
способы и средства, направленные на ликвидацию или ослабление действия на ор-
ганизм причинных факторов и неблагоприятных условий. Особенности и эффек-
тивность этиотропного лечения зависят от типа, вида и стадии гипоксии.
При экзогенной гипоксии необходимо как можно быстрее и эффективнее нор-
мализовать барометрическое давление (путем ликвидации или ослабления вызвав-
ших его нарушения причин) и PО2 во вдыхаемом воздухе (путем добавления к нему
необходимого количества О2).
Гипоксия перегрузочного типа
↓PvO2 ↓SvO2 ↑ABP по O2 ↑PvCO2 ↓pH
Рис. 11.12. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии перегрузоч-
ного типа (Литвицкий П. Ф. Патофизиология : в 2 т. — Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. —
С. 478—513)
При эндогенной гипоксии устраняют или ослабляют причины (т. е. причин-

ные факторы и неблагоприятные условия), вызвавшие развитие соответствую-
щих заболеваний или патологических процессов, сопровождающихся развитием
гипоксии.
Патогенетическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на устра-
нение или существенное ослабление основного, ведущих и второстепенных звеньев
патогенеза гипоксии. Для этих целей используют следующие мероприятия, спосо-
бы и средства, направленные на улучшение функционирования систем транспорта
кислорода к тканям.
1. Активизация деятельности сердечно-сосудистого и дыхательного центров,
системы внешнего дыхания, системного, регионарного и микроциркуляторного
кровообращения. Это достигается добавлением к вдыхаемому воздуху СО 2
(до 3—9 %).
2. Оптимизация (адекватно потребностям организма) деятельности как газо-
транспортных систем организма, так и процессов утилизации О2 его тканями. Для
более быстрого устранения гипоксии и более эффективного насыщения крови
и тканей кислородом используют метод гипероксигенации всего организма или
его отдельных частей (например, конечностей). Гипероксигенацию проводят
в условиях как нормобарии, так и гипербарии (больному дают кислород при
нормальном или повышенном барометрическом давлении). При этом важно
учитывать возможность появления токсического действия избытка О2, прояв-
ляющегося преимущественно повреждением и перевозбуждением структур ЦНС,
гиповентиляцией альвеол (из-за развития ателектаза и отека легких), развитием
полиорганной недостаточности. При выявлении токсического действия О2 устра-
няют гипероксигенацию путем перевода больного на дыхание воздухом с нор-
мальным PО2.
3. Улучшение доставки субстратов и регуляторных веществ к органам (особен-
но мозгу и сердцу).
4. Восстановление количества эритроцитов, гемоглобина, ОЦК.
5. Улучшение реологических свойств крови.
6. Активизация процесса диссоциации НbО2 в крови капилляров и др.
7. Улучшение функционирования систем удаления от тканей и органов недоокис-
ленных продуктов метаболизма, осуществляемого посредством восстановления на-
рушенного кровообращения (улучшения венозного оттока от тканей, а значит,
и удаления от них продуктов метаболизма [особенно недоокисленных веществ
и соединений]). Это достигается добавлением к вдыхаемому воздуху повышенных
количеств СО2 (до 3—9 %).
8. Повышение адаптации и устойчивости тканей к гипоксии. Это обеспечивает-
ся путем:
— снижения общего уровня жизнедеятельности, в том числе расхода энергии,
достигаемого:
• активизацией процессов внутреннего торможения;
• уменьшением процессов возбуждения нервной системы;
• ослаблением избыточной активности эндокринной системы, особенно
таких ее комплексов, как гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная, гипота-
ламо-гипофизарно-гонадная и гипоталамо-гипофизарно-кортикоадрена-
ловая системы;
— стабилизации клеточных и субклеточных мембран и снижения степени их
повреждения;
11.5. Основные принципы терапии и профилактики гипоксии 309
— ликвидации или ослабления дисбаланса ионов и воды в клеточно-тканевых

структурах организма;
— устранения имеющихся различных видов ферментопатий;
— специфического вмешательства в процессы биологического окисления в клет-
ках посредством применения лекарственных средств различных механизмов
действия, в частности, призванных:
• повысить устойчивость «узких мест» цикла Кребса;
• ослабить или предотвратить патологическое влияние недостатка кисло-
рода на дыхательные ферменты;
• разгрузить дыхательную цепь и НАД-зависимые дегидрогеназы цитоплаз-
мы с помощью искусственных переносчиков электронов;
• ослабить повышенное образование перекисей и свободных радикалов
в клетках;
• повысить сопряжение процессов окисления и фосфорилирования в орга-
неллах (путем применения ферментов и субстратов Р450, коферментов —
витаминов В, Е, С и др.);
• обеспечить стимуляцию анаэробного образования макроэргов (путем
активизации гликонеогенеза и гликолиза);
• активизировать выведение из организма метаболитов, особенно недоокис-
ленных;
• ускорить отведение продуктов анаэробного обмена из обратимых реакций;
• нормализовать pH внутренней среды (путем ликвидации или снижения
ацидоза).
Ведущее положение среди лекарственных средств, нормализующих расстрой-
ства биологического окисления в клетках, занимают следующие.
Антигипоксанты (гутимин, олифен, амтизол, этимизол, полуальдегид ян-
тарной кислоты, тримин, фитоадаптогены) повышают резистентность тканей
к недостатку кислорода и действуют на клеточном и субклеточном уровнях пу-
тем:
— улучшения кислородтранспортной функции крови;
— снижения кислородных запросов клеточно-тканевыми структурами орга-
низма;
— активизации процесса анаэробного синтеза АТФ;
— активизации процесса гликонеогенеза;
— образования искусственных редокс-систем;
— стабилизации как клеточных, так и субклеточных биологических мембран.
Антиоксиданты (витамины: С, Е, А; селен, селенит натрия; дибунол; ионол;
глутатион, убихинон; эссенциале; производные пиридинов, унитиол; фитоадапто-
гены) направлены на снижение как избыточного количества свободных радикалов
и перекисей (главным образом, липидных), так и повреждающего действия послед-
них на различные, особенно мембранные, структуры клеток.
Фитоадаптогены (корни и листья растений семейств аралиевых, толокнян-
ковых). Наибольшим профилактическим и лечебным действием обладают препа-
раты, полученные как из природных клеток растений (элеутерококка, женьшеня,
левзеи, заманихи, родиолы розовой), так и из клеток, выращенных в культуре тка-
ней этих растений. Данные препараты обладают способностью повышать неспеци-
фическую адаптацию и резистентность различных клеточно-тканевых структур
(в частности, сердца, мозга) и целостного организма при действии разнообразных
(биологических, химических и физических) патогенных факторов, в том числе
и лекарств, обладающих выраженным токсическим действием (например, проти-

воопухолевых химиотерапевтических средств).
Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия призвана ликвиди-
ровать или существенно ослабить не только неприятные, тягостные для человека
субъективные ощущения, но и различные неблагоприятные симптомы, обуслов-
ленные как гипоксией, так и отрицательными последствиями этиотропного и па-
тогенетического лечения. Для этих целей используют огромный арсенал лекар-
ственных и нелекарственных методов и средств, устраняющих или снижающих
разнообразные второстепенные патологические изменения в организме, в том чис-
ле волнение, боль, отрицательные эмоции.
Основные принципы профилактики гипоксии. Профилактика гипоксии
и ее отрицательных последствий не только возможна, но и целесообразна и доста-
точно эффективна. Для этого в течение длительного времени можно искусственно
вызывать многократную, прерывистую, ступенчатую гипоксическую гипоксию как
в нормобарических, так и в гипобарических условиях.
Проводя тренировки гипоксической гипоксией, вызываемой вдыханием воз-
духа с постепенным снижением в нем парциального давления кислорода, можно
повысить устойчивость организма к действию разнообразных (механических, тер-
мических, химических, токсических, биологических) повреждающих факторов,
в том числе к операционным воздействиям, различным ядам, инфекционным (в том
числе вирусам, бактериям, грибам) и другим патогенным факторам.
В экспериментах на разных видах животных показано, что после многократ-
ных тренировок к недостатку кислорода во вдыхаемом воздухе, к физическим (мы-
шечным), особенно нарастающим, нагрузкам, к артериальной гипотензии, вызы-
ваемой дробными кровопусканиями, повышается резистентность организма к раз-
личным видам патологии, в том числе к гипоксии экзогенного и эндогенного
происхождения.
В целях профилактики различных видов (в том числе и гипоксической) гипок-
сии можно использовать различные группы лекарственных препаратов: фитоадап-
тогены растений семейств аралиевых (элеутерококк, левзея, женьшень и др.), то-
локнянковых (родиола розовая), антигипоксанты (гутимин, олифен), актопротек-
торы (этилтиобензимидазола гибробромид), антиоксиданты (витамины А, Е, С,
препараты селена).

1. Дайте определение понятия «гипоксия».
2. Приведите классификацию гипоксии.
3. Назовите и охарактеризуйте основные виды гипоксии.
4. Общий патогенез гипоксии
5. Горная болезнь. Этиология. Патогенез. Профилактика, лечение.
6. Высотная болезнь. Этиология. Патогенез. Профилактика, лечение.
7. Гипоксическая гипоксия. Этиология. Патогенез. Профилактика, лечение.
8. Дыхательный (респираторный) тип гипоксии. Этиология. Патогенез. Профилак-
тика, лечение.
9. Циркуляторный тип гипоксии. Этиология. Патогенез. Профилактика, лечение.
10. Гемический тип гипоксии. Этиология. Патогенез. Профилактика, лечение.
11. Тканевой тип гипоксии. Виды. Этиология. Патогенез. Профилактика, лечение.
12. Гипоксия нагрузки. Этиология. Патогенез. Профилактика, лечение.
13. Патогенетические принципы профилактики и лечения гипоксии.
1998. — 583 с.
3. Литвицкий П. Ф. Патофизиология : в 2 т. — Т. 1. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. —
С. 478—513
2015. — С. 60—68.
2009. — Т. 1. — С. 48—52.
10. Гипоксия / под ред. В. С. Новикова. — СПб. : СпецЛит, 2000. — 343 с.
Г л а в а 12
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ
12.1. Основные нарушения энергетического обмена

Физиологическая характеристика энергетического обмена. Энергетиче-
ский обмен сопровождает функциональный и структурный метаболизм каждой
клетки организма.
В организме человека глюкоза и насыщенные жирные кислоты — пальмити-
новая (С16:0) и стеариновая (С18:0) — являются основными субстратами для синтеза
макроэргов, которые необходимы для обеспечения клетки энергией. Продемон-
стрируем общие представления о распределении энергетических субстратов в ор-
ганизме.
Распад глюкозы с извлечением из нее энергии совершается в клетке в два
этапа.
1. В цитоплазме в результате гликолиза из глюкозы образуются две молекулы пи-
рувата, из которого при расщеплении образуется ацетилкофермент А (ацетил-КоА).
2. В митохондриях ацетил-КоА окисляется кислородом до СО2 и Н2О.
Насыщенные жирные кислоты окисляются в митохондриях (β-окисление жир-
ных кислот). Белок-переносчик карнитин транспортирует пальмитиновую и стеа-
риновую кислоты внутрь митохондрии.
Ненасыщенные жирные кислоты тоже могут подвергаться окислению в специ-
альных клеточных органеллах — пероксисомах. Пероксисомы содержат белок ци-
тохром Р450, необходимый для окисления кислородом.
Высвобождающаяся энергия может утилизироваться в органах и тканях или де-
понируется. У человека необходимость поддержания постоянной температуры тела
требует образования особых резервных запасов энергетических субстратов. Таким
резервным депо является бурая жировая ткань. Энергия, необходимая для «повсед-
невного» функционирования организма, аккумулируется в белой жировой ткани.
При снижении величины энергообмена ниже 50 % происходит ухудшение и сни-
жение функциональной активности организма.
Различают следующие уровни энергообмена (схема 12.1).
Уровень энергообмена Не превышает 15 %

организма, несовместимый максимального в данных
с жизнью условиях энергообмена
Уровень поддержания Не может быть ниже 15 % всей

целостности активности
Уровень готовности к активному

Составляет 50 % энергообмена
действию
Схема 12.1. Уровни энергообмена организма

12.1. Основные нарушения энергетического обмена 313
Интенсивность энергообмена зависит от характера деятельности. По степени

энергетических затрат можно распределить представителей разных профессий
на четыре группы. Примерный суточный расход энергии в отдельных группах пред-
ставлен на схеме 12.2.
Энергия в организме в первую очередь тратится на мышечную работу, на про-
ведение электрических импульсов, на работу химических насосов, на синтез про-
дуктов, работу внутренних органов, что говорит о наличии в организме механиче-
ской, электрической и химической энергии.
Патофизиология энергетического обмена. В период старения в организме
происходит снижение энерготрат, что приводит к непрерывному накоплению
жира, который постепенно удаляет из организма воду. Основные этапы онтоге-
неза и их влияние на энергетический обмен имеют следующие характеристики
(табл. 12.1).
Таким образом, энергия, которая ранее использовалась для воспроизводства
и совершения физической работы, аккумулируется в виде насыщенных жирных
кислот в мезенхимальных клетках. В этих клетках образуются скопления плотно-
го неметаболизируемого жира вследствие того, что высокая активность фермента
стеароилдесатуразы, который препятствует уплотнению скоплений ТГ, характер-
на только для адипоцитов и макрофагов. Мезенхимальные клетки не имеют систе-
мы мобилизации жира в ответ на стимуляцию гормонами, не могут вывести жиро-
вые скопления в экстрацеллюлярное пространство. Чтобы как-то избавиться
от лишнего груза, клетка активизирует систему внемитохондриального окисления
ЖК. Но этот нефизиологический путь утилизации избыточного субстрата ведет
к накоплению окисленных полупродуктов и детергентов. Накопление в нежиро-
вых тканях продуктов ПОЛ приводит к липотоксичности, которая увеличивает
апоптоз и способствует прогрессированию функциональной недостаточности тка-
ни. Накопление триглицеридов в нежировой ткани вызывает развитие воспали-
тельного процесса.
Работники умственного труда

1-я группа (врачи, инженеры, ученые
и т. п.) — 3000 ккал/сут
Работники механизированных
2-я группа производств (фрезировщики,
водители и т. п.) — 3500 ккал/сут
Рабочие, занятые физическим

3-я группа трудом (слесари и т. п.), —
4000 ккал/сут
Рабочие тяжелого физического

4-я группа труда (шахтеры, грузчики и т. п.)
> 4500 ккал/сут
Схема 12.2. Суточный расход энергии представителей различных профессий

314 Глава 12. Патофизиология типовых нарушений обмена веществ и энергии
Таблица 12.1
Характеристика обменных процессов,
влияющих на энергетический обмен
в различные периоды онтогенеза
Период
Характеристика обменных процессов, влияющих на энергетический обмен
онтогенеза
Младенчество Источниками энергии служат сахара (лактоза, глюкоза) и короткоцепочечные жирные
кислоты (молочный жир), из которых в организме синтезируются эндогенные жирные
кислоты. Молоко представлено жировой эмульсией, поэтому для всасывания жира
в кишечнике не требуется большого количества желчи. Переход к потреблению экзо-
генных пальмитиновой и стеариновой кислот осуществляется после формирования
механизма синтеза желчи
В молодом и зре- Синтез желчи предполагает образование путей распределения в организме холестери-
лом возрасте (ре- на. Приток экзогенного жира обеспечивает организм дополнительной энергией. Холе-
продуктивный стерин ЛПВП поступает в печень для синтеза желчных кислот и в соответствующие
период) ткани для синтеза половых гормонов. Основную массу холестерина переносят в печень
ЛПНП, а ЛПВП являются только дополнительным источником. Поступление холесте-
рина в печень регулируется эстрогенами, что свидетельствует о необходимости допол-
нительных поставок энергии в женский организм. У мужчин избыток образовавшихся
ЛПНП удаляется в макрофаги — «мусорщики». Возрастные нарушения энергетическо-
го обмена характеризуются постепенным накоплением в организме неиспользованных
жирных кислот
Пострепродук- Происходит потеря жира из подкожной жировой клетчатки и накопление в мезенхи-
тивный период мальных клетках с их жировым перерождением. Развивается резистентность к леп-
тину, и клетка перестает утилизировать жирные кислоты. Появляется резистентность
к инсулину в жировой ткани. Увеличивается поток жирных кислот в печень. Усилива-
ется секреция гепатоцитами триглицеридов. Прекращается липолиз в жировой ткани,
а ТГ начинают аккумулироваться в адипоцитах в возрастающих количествах. Образу-
ется переизбыток энергетического субстрата вследствие его недорасходования
Для того чтобы избежать последствий внутриклеточного накопления тригли-

церидов, дифференцирующиеся клетки в этих тканях приобретают черты адипо-
цитов. Мезенхимальные клетки с адипоцитоподобным фенотипом продуцируют
различные цитокины, которые индуцируют дисдифференциацию клеток, что уве-
личивает область жирового перерождения тканей.
Часть поступающей в организм энергии, которая не утилизируется при проли-
ферации клеток, выполнении физических нагрузок, реализации репродуктивного
потенциала, расходуется на синтез эндогенных жирных кислот, которые в нежи-
ровых тканях образуют скопления неметаболизируемого жира, т. е. на синтез эле-
ментов липидных кристаллов. Избыток невостребованных энергетических суб-
стратов, нарастающий в течение всей жизни человека, приводит в позднем онто-
генезе к холециститам и возрастному атеросклерозу, резистентности к инсулину,
гипергликемии и инсулиннезависимому диабету 2-го типа, гипертонии, нейроде-
генеративным заболеваниям.
При различных расстройствах процесса распада органических веществ, имеющих
запас энергии химических связей, возможно нарушение выделения энергии в виде
либо первичного, либо вторичного тепла (табл. 12.2).
Нарушения энергетического обмена обычно проявляются изменением коли-
чества и соотношения макроэргических соединений, скорости обновления ма-
кроэргов, напряжения кислорода в тканях, характера и интенсивности клеточ-
ного дыхания, процессов биологического окисления, главным образом интенсив-
ности окислительного фосфорилирования (осуществляемого преимущественно
12.1. Основные нарушения энергетического обмена 315
Таблица 12.2
Выделение энергии в организме в виде тепла
Первичное тепло Вторичное тепло
Образуется в результате диссимиляции поступивших Образуется в результате расходования на те или
в организм или вновь образованных в нем веществ иные жизненные процессы ранее запасенных макро-
эргов (КРФ, АТФ, АДФ, ГТФ, ГДФ)
в митохондриях), аэробного и анаэробного гликолиза (осуществляемого преиму-

щественно в гиалоплазме), структурного состояния и проницаемости мембран
митохондрий, ядра, лизосом и других внутриклеточных органелл, а также кле-
точных мембран.
При нарушении энергетического обмена преимущественно страдают процессы
и реакции катаболизма, составляющие его основу. При значительных расстрой-
ствах как катаболических, так и анаболических процессов может возникать недо-
статок и субстратов, и макроэргов, необходимых для осуществления как окисли-
тельных, так и синтетических процессов.
Катаболизм может совершаться внеклеточно с помощью пищеварительных
ферментов и внутриклеточно при участии лизосомальных гидролаз.
Генетическая недостаточность лизосомальных ферментов приводит к воз-
никновению болезней накопления (мукополисахаридозы, сфинголипидозы, гли-
когенозы).
Расстройства конечных стадий катаболизма белка характеризуются наруше-
нием образования и дальнейших изменений мочевины, мочевой кислоты, аммиа-
ка, креатинина, индикана, а также их выведения из организма.
Повреждение анаболических процессов приводит к нарушению воспроиз-
ведения функционально важных соединений — ферментов, гормонов, необходи-
мых для осуществления катаболизма.
Другой выраженный патогенетический механизм, приводящий к существен-
ному уменьшению образования макроэргов (главным образом КРФ и АТФ) и, сле-
довательно, использования их на многообразные специфические и неспецифиче-
ские функции, в том числе на обеспечение пластического обмена, — разобщение
окислительного фосфорилирования.
Последнее обычно возникает в результате нарушений в клетках организма ды-
хательной цепи, главным образом цикла трикарбоновых кислот Кребса. Это про-
исходит под влиянием повреждающего действия вирусов (гриппа и др.), бактерий
(например, золотистого стафилококка), токсинов (стафилококкового, дифтерий-
ного и др.), ядов (2,4-динитрофенола, урамицидина и др.). Разобщающим окисли-
тельное фосфорилирование действием обладают многие ФАВ, в частности избы-
точное количество тиреоидных гормонов, прогестерона, СТГ, вазопрессина, а также
недостаток некоторых витаминов, особенно В1, В2, В6, Е, С и др.
Важное место в генезе уменьшения образования и использования макроэргов
в головном и спинном мозге, сердце, печени и других органах и тканях занимают
различные виды гипоксии, лежащие в основе многих заболеваний и патологиче-
ских процессов.
Так, при разных видах генерализованного возбуждения ЦНС, интенсивного
стресса (дистресса), травматических (механических, термических, химических)
повреждений, шока, коллапса, отравлений, сердечной, дыхательной, печеночной,
почечной, пищеварительной недостаточности происходит ослабление процессов
окислительного фосфорилирования в митохондриях и активация процессов глико-

лиза в гиалоплазме различных клеток организма. Итогом последнего становится
снижение в тканях и органах содержания макроэргов (особенно КРФ и АТФ) и гли-
когена, отсутствие изменений или некоторое повышение содержания АДФ и/или
АМФ, накопление неорганического фосфата и различных недоокисленных веществ
(лактата, пирувата, кетоновых тел, продуктов ПОЛ, свободных радикалов).
Для того чтобы получить представление о патологических отклонениях в об-
мене веществ, обычно исходят из величины основного обмена. Под основным
обменом (ОО) понимают минимальное количество энергозатрат, необходимых
для поддержания метаболических, структурных и функциональных процессов, обес-
печивающих минимальную жизнедеятельность организма или минимальное ко-
личество энергии, высвобождаемой организмом при полном психоэмоциональном
и физическом покое (в удобном положении, лежа), утром (в 8—9 ч), через 12—14 ч
после последнего приема пищи, при температурном комфорте (18—20 °C) и нор-
мальной влажности воздуха.
На величину ОО оказывают влияние различные факторы:
— рефлекторные и условно-рефлекторные;
— гормональные влияния.
Особую роль в регуляции ОО играет гормон щитовидной железы — тироксин.
Тироксин является одним из основных регуляторов проницаемости митохонд-
рий, оказывающий влияние на процесс окисления и фосфорилирования и на ин-
тенсивность энергетических процессов.
Повышение ОО на 20 % и более является важным диагностическим призна-
ком тиреотоксикоза, а снижение его свидетельствует о гипофункции щитовидной
железы.
Влияние на ОО оказывают гормоны гипофиза.
Соматотропин стимулирует свободное окисление и повышает теплообразо-
вание, чем объясняется усиление энергетических процессов при опухолях гипофи-
за (например, при эозинофильной аденоме).
Уменьшение тиротропина и кортикотропина при гипофункции гипофиза
приводит к снижению теплопродукции и основного обмена.
Половые гормоны — тестостерон и прогестерон — активизируют свобод-
ное окисление и способствуют освобождению энергии.
При гипофункции половых желез (кастрация, недоразвитие, климакс) интен-
сивность энергетических процессов снижается, что сопровождается снижением
основного обмена.
В условиях патологии ОО может как увеличиваться, так и снижаться, что яв-
ляется ведущим диагностическим признаком заболеваний нервной, эндокринной,
иммунной и пищеварительной систем.
Изменения величины ОО наблюдаются в результате нарушений, возникающих
на различных этапах энергетических превращений. Они наиболее выражены при
расстройствах процессов окисления, сопряжения окисления и фосфорилирования,
синтеза, транспорта и использования энергии богатых химических (главным обра-
зом, фосфатных) связей. Это возможно при самых различных видах патологии, воз-
никающих в результате повреждений (например, набухание, разрушение) мито-
хондрий.
Повышение основного обмена сопровождается активацией окислительных
процессов, разобщением процесса окислительного фосфорилирования (например,
при гипертиреозе, тиреотоксикозе, гиперкатехоламинемии, гиперкортицизме, чрез-
12.2. Патофизиология жирового обмена 317
мерном образовании СТГ, прогестерона, вазопрессина, диэнцефалитах, умеренной

гипоксии, стрессе, активации симпатического отдела вегетативной нервной систе-
мы, воспалительных заболеваниях, лихорадке, умеренных интоксикациях).
Понижение ОО является угнетением окислительных процессов (например, при
гипотиреозе, гипокортицизме, чрезмерном образовании катехоламинов, гипо-
и авитаминозах, повреждениях гипоталамуса, тяжелых формах гипоксии, длитель-
ном пищевом голодании, хронических воспалительных процессах, переохлажде-
нии организма, отравлении его цианидами и др.).
Определение интегрального показателя энергетического обмена —
основного обмена. При изучении энергетических затрат методом прямой ка-
лориметрии непосредственно измеряют энергию, в которую организм, в соответ-
ствии с законом сохранения энергии, преобразует тепло и выделяет его во внеш-
нюю среду. Такое исследование проводят в специальных камерах, где создаются
все условия для жизнеобеспечения человека или животного в течение суток. Фик-
сируется все тепло, выделенное организмом за это время.
Непрямые методы измерения энергозатрат
Метод пищевых рационов. Основан на том, что в результате окисления 1 г бел-
ков и углеводов освобождается 4,1 ккал тепла, а при окислении 1 г жиров — 9,3 ккал.
Имея данные о количестве принятых за определенный срок с пищей белков, жиров
и углеводов, рассчитывают сколько за это время поступило в организм энергии,
что будет относительно равно выделенной (в соответствии с законом сохранения
энергии).
Метод исследования газообмена. Основан на том, что между количеством
освобожденного организмом тепла, выделением углекислого газа и поглощением
кислорода существуют соотношения. Расчетным методом (в калориметрической
бомбе) выявлено, что определенному количеству поглощенного кислорода и вы-
деленного углекислого газа соответствует и определенное количество калорий вы-
деленного тепла. Зная состав исследуемого вещества, рассчитывают сколько кис-
лорода необходимо для его полного окисления до углекислого газа и воды.
С учетом этих количеств для каждого вещества определяется калорический
эквивалент кислорода, т. е. количество тепла, освобождающееся при полном окис-
лении его в условиях поглощения 1 л кислорода. Калорический эквивалент кисло-
рода для углеводов равен 5 ккал, для жиров — 4,7 ккал, для белков — около 4,85 ккал.
Структура веществ, которые в данный момент времени окисляются в организме,
определяют по дыхательному коэффициенту. При окислении углеводов он равен 1,
для жиров 0,7, для белков 0,85.
У лиц одинакового роста, веса, пола и возраста ОО примерно одинаков и ко-
леблется не более чем на 15 %. Зная вес тела, рост и возраст, можно с помощью
специальных формул и таблиц определить интенсивность должного основного
обмена у людей. Истинные величины ОО не должны отличаться от величин долж-
ного основного обмена более чем на 15 %.
12.2. Патофизиология жирового обмена

12.2.1. Общая характеристика нарушения обмена липидов
Липиды представляют собой ненасыщенные и насыщенные жирные кислоты,
триглицериды, холестерин, фосфолипиды, гликолипиды, стерины и воски. Их роль
в организме весьма велика. Липиды входят в состав клеточных мембран, участвуют
(свободные жирные кислоты) в энергетическом обмене, являются (триглицериды)

донатором энергии, представляют собой субстрат (холестерин) для образования
желчных кислот и ряда гормонов, являются растворителем витаминов, участвуют
в передаче нервных импульсов, принимают участие (энзимные комплексы как со-
ставная часть липидов) в пищеварении, формировании иммунитета, свертывании
крови. Кроме того, являются составной частью термоизоляционных покровов, ме-
ханически фиксируют ряд органов (почки).
Все основные липиды, за исключением жирорастворимых витаминов и неза-
менимых полиненасыщенных жирных кислот, синтезируются организмом само-
стоятельно.
Суточная потребность в жирах составляет 90—100 г.
Нарушения обмена липидов протекают в виде общего и локального ожирения,
гипер- и дислипопротеинемии, гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, ате-
росклероза, гипохолестеринемии, гиполипопротеинемии, истощения организма
вплоть до кахексии (будут изложены в соответствующем разделе).
Такие нарушения могут быть наследственные или приобретенные, обрати-
мые или необратимые, раздельные или сочетанные, количественные и/или ка-
чественные.
Причинами нарушения обмена липидов являются патология процессов пере-
варивания и всасывания жира в кишечнике, транспорта и перехода жира из крови
в ткань, окисления и депонирования жира в тканях, межуточного жирового обме-
на и их обмена в жировой ткани.
Нарушение процессов переваривания и всасывания жира в кишечнике.
Нарушения расщепления липидов происходят в тонкой кишке и возникают в ре-
зультате снижения количества и активности липазы преимущественно поджелу-
дочного, а также кишечного сока, что приводит к уменьшению образования про-
дуктов деградации триглицеридов. Из-за дефицита желчи снижается эмульгирова-
ние жиров, что ведет к уменьшению эффективности действия на жиры липазы. При
снижении секреции поджелудочной и кишечными железами холестеринэстеразы
и ее активности тормозится расщепление эфиров холестерина.
Нарушение всасывания липидов происходит в тонкой кишке и возникает вслед-
ствие торможения или чрезмерной активизации моторики кишечника, поврежде-
ний микро- и макроворсинок, возникающих при острых и хронических энтеритах,
брюшном тифе, дисбактериозах, длительной атибактериальной терапии и т. д., де-
фицита желчных кислот и торможения образования здесь мицелярных комплек-
сов, состоящих из жирных и желчных кислот, фосфолипидов и холестерина, ли-
пидного, белкового, углеводного и витаминного голодания, а также угнетения пас-
сивного транспорта мономеров липидов.
Последствия нарушения переваривания и всасывания жиров показано
в табл. 12.3.
Нарушения транспорта липидов в плазме крови и элиминации их из кро-
ви в ткани. Такого рода нарушения сопровождаются изменениями общего коли-
чества неэстерифицированных жирных кислот, связанных с альбуминами, входя-
щими в состав хиломикронов.
Основное количество триглицеридов нейтральных жиров переносится с лим-
фой и кровью в основном в составе хиломикронов. Триглицериды входят в состав
липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), меньше их — в липопротеинах
промежуточной плотности (ЛППП). В крови капилляров различных органов (в ос-
новном легких, сердца, скелетных мышц, жировой ткани, а также почек, печени,
Таблица 12.3
Нарушение процессов переваривания и всасывания жира в кишечнике
Причины Механизмы нарушений Последствия нарушения
Прекращение выделения желчи Нарушение эмульгирования, рас- Отсутствие ненасыщенных выс-
в двенадцатиперстную кишку или щепления на глицерин и жирные ших жирных кислот в пище чело-
уменьшение ее секреции. кислоты и образования холеина- века может быть причиной рас-
Уменьшение или полное прекра- тов. Затем неэмульгированные стройств обмена (например,
щении секреции ферментов под- жиры проходят через пищевари- кальция): стеаторея; липурия; де-
желудочной железы, понижение тельный канал, подвергаясь лишь фицит жирорастворимых витами-
функции кишечного эпителия в незначительной степени гидро- нов, приводящий к расстройствам
при значительно усиленной пери- лизу. Образующиеся жирные процессов размножения и роста
стальтике тонкого кишечника, кислоты не всасываются клеток; дефицит основных энерге-
когда жир не успевает всосаться тических веществ (АТФ, АДФ)
селезенки и др.) под действием липопротеиновой липазы, активируемой инсули-

ном и СТГ с участием гепарина, липидные комплексы разрушаются до триглице-
ридов, фосфолипидов и апопротеинов.
При нарушении обмена липидов возникают гипер-, дис- и гиполипопротеине-
мии (табл. 12.4).
Патогенез гиперлипопротеинемии первого типа. Дефицит липопротеинлипазы
наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При данном нарушении липидного
обмена в крови растет содержание не связанных с патогенезом атеросклероза три-
глицеридов и хиломикронов.
Патогенез гиперлипопротеинемии второго типа. Наследуется по аутосомно-до-
минантному типу. Представляет собой результат закрепления в ряду поколений
мутаций аллелей Rbo, Rb-b и Rtio. В результате чего экспрессия рецепторов к ЛПНП
на поверхности клеток, образующих холестерин, недостаточна. Пиноцитоз атеро-
генных ЛПНП снижается. В клетках падает содержание свободного холестерина,
что растормаживает гидроксиметилглютарил-коэнзим А-редуктазу. Синтез холе-
стерина растет. Гиперхолестеринемия повышает образование атерогенных ЛПНП
гепатоцитами, что обусловливает высокий риск атеросклероза.
В основе гиперлипопротеинемии третьего типа лежит наследуемая по аутосом-
но-доминантному типу врожденная недостаточность катаболизма атерогенных
липопротеинов промежуточной плотности. Характеризуется ускоренным разви-
тием атеросклероза. У больных в плазме крови выявляют рост концентраций три-
глицеридов и холестерина. О сахарном диабете у таких больных свидетельствует
сниженная толерантность к глюкозе.
Гиперлипопротеинемия четвертого типа — это наследуемое по аутосомно-до-
минантному типу нарушение липидного обмена, которое характеризует гипертри-
глицеридемия и ЛПОНП в плазме крови. Отдельно выделяют приобретенную ги-
перлипидемию четвертого типа, которую вызывают сахарный диабет, уремия, пре-
параты из группы глюкокортикоидов, а также β-адреномиметики.
Гиперлипопротеинемия пятого типа — это полиэтиологичное нарушение ли-
пидного обмена, вследствие которого у больных возникает ксантоматоз и панкре-
атит как следствия патогенно высоких концентраций в плазме крови ЛПОНП и хи-
ломикронов.
Гиполипопротеинемии и алипопротеинемии — состояния, характеризующиеся
расстройством образования, транспорта и обмена ЛП и проявляющиеся стойким
снижением их уровня в плазме крови или полным их отсутствием.
Таблица 12.4
320
Нарушение перехода жира из крови в ткани
Наименование Характеристика Этиопатогенез Проявления
Гиперлипопротеинемия Увеличение в плазме крови коли- При избыточном поступле- Дистрофия печени;
алиментарная (после приема жирной пищи); чества липопротеинов (общего нии жиров с пищей или на- гепато- и спленомегалия;
транспортная (при голодании, стрессе, гормональных дис- холестерина — выше 5,2 мМ/л, рушением их образования, наличие ксантом
балансах); триглицеридов — выше 1,6 мМ/л, транспорта, утилизации,
ретенционная (при задержке поступления липидов из крови ЛПНП — выше 4,3 г/л) за счет выделения.
в ткани при сахарном диабете, атеросклерозе, болезнях преимущественного повышения При наследственных и при-
почек, печени, потере белков при кровотечении и ожогах холестерина и/или триглицеридов обретенных заболеваниях
при снижении активности липопротеинлипазы плазмы) (атеросклероз, липидоз пе-
чени, ожирение, тромботи-
ческие состояния и др.)
Дислипопротеинемия Наблюдается одновременное уве- Наследственные факторы. Увеличение ЛПОНП и/или
личение содержания в плазме Факторы внешней среды. ЛПНП и уменьшение
крови одних ЛП и уменьшение Наличие сопутствующих ЛППП и/или ЛПВП. По-
других либо появление патологи- заболеваний явление липопротеина
ческого липопротеина
Гиполипопротеинемия: Состояние организма человека, Приобретенные (в резуль- Атаксия;
абеталипопротеинемия — отсутствие образования апопро- при котором снижается в плазме тате полного или белково- гипорефлексия;
теина В, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП и даже хиломикронов; крови общее количество ЛП липидного голодания либо расстройства проприоцеп-
гипобеталипопроидемия — снижение образования апо- за счет различных их составляю- патологических процессов ции;
протеина В, различных ЛП (кроме ЛПВП); щих в системе пищеварения). мальабсорбция;
ан (гипо-) альфалипопротеинемия — отсутствие или сни- Наследственные стеаторея;
жение синтеза апопротеина А и ЛПВП, снижение содер- дегенерация эритроцитов,
жания в сыворотке крови холестерина, фосфолипидов, нервных волокон;
недостаточность эфиров холестерина, возникающая гипополивитаминоз
в результате угнетения лецитинхолестеринацилтрансфе-
разы
Глава 12. Патофизиология типовых нарушений обмена веществ и энергии
Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся отклонением от нормы

содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП. Нарушения мета-
болизма ЛП — главное звено патогенеза атеросклероза, ИБС, панкреатита и других
заболеваний. Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемии
определяются наследственными свойствами организма, факторами внешней среды
и наличием (или отсутствием) сопутствующих заболеваний.
Избыточное накопление липидов в тканях. В ситуациях, когда жиры не под-
вергаются расщеплению и окислению, не выводятся и остаются в клетках, возни-
кает жировая инфильтрация (пропитывание). Сочетание ее с нарушением прото-
плазматической структуры называется «жировая дистрофия» (табл. 12.5).
В этиологии избыточного накопления липидов в тканях, не относимых к жи-
ровой, важную роль играют следующие причины (табл. 12.6).
Жировая дистрофия может быть обратимой и необратимой. Наиболее часто жи-
ровая дистрофия развивается в печени, реже в скелетных мышцах, сердце, почках,
мозге, селезенке и других органах. На данный процесс влияет денервация, недо-
статок витаминов E, А, D, K, С, В1, В2, В6, В12, расстройство энергетического обмена
Таблица 12.5
Виды жировой дистрофии
Виды Причины Механизмы
Липидная Развивается вследствие постоянной эли- Усиленное поступление липидов в тка-
инфильтрация минации разнообразных липидов из кро- ни, не относимые к жировой, и нако-
ви, особенно на фоне торможения их пление липидов в них
расщепления путем окисления и снижения
выведения из тканей липидов (как ранее
поступивших из крови, так и ресинтезиро-
ванных в этих тканях)
Липидная дистрофия, Различные по интенсивности и характеру Нарушения структуры (в том числе ее
или липидоз нарушения обмена липидов в клетках ор- белкового компонента) и функций
ганизма, возникающие на фоне липидной клеток вплоть до образования ано-
инфильтрации и характеризующиеся рас- мальных видов липидов и их комплекс-
стройствами структуры и функций клеток ных соединений
Таблица 12.6
Причины и факторы избыточного накопления липидов
в тканях, не относимых к жировой
Причины Патогенетические факторы
Избыток поступающих с пищей липидов, а также Подавление процессов окислительного фосфорили-
углеводов, превышающих энергетические затраты рования, особенно в митохондриях;
организма; угнетение активности окислительных, гидролитиче-
различные виды гипоксии; ских ферментов (липопротеинлипазы);
недостаток в организме метионина, липокаина усиление мобилизации липидов из жировых депо
и других ФАВ; в результате активизации симпатической нервной
интенсивные и длительно действующие стрессорные системы, симпатоадреналовой системы, синтеза
факторы, вызывающие состояние хронического и действия СТГ, АКТГ, ТТГ, тиреоидных гормонов
дистресса; и др.;
действие патогенных факторов, вызывающих пере- увеличение образования ЛПОНП, ЛПНП, ЛППП
охлаждение, перегревание организма и др.; и/или уменьшение ЛПВП и др.
тяжелые (как острые, так и хронические) инфекци-
онно-токсические факторы
(дефицит АТФ, АДФ), гипоксия, действие различных тканевых ядов (хлороформа,

четыреххлористого углерода и др.) и т. д. Общей причиной жировой инфильтра-
ции и дистрофии является подавление активности гидролитических и окислитель-
ных ферментов жирового обмена.
Большое значение в патогенезе жировой инфильтрации печени придается на-
рушению образования фосфолипидов, содержание в печени которых обеспечи-
вает диспергирование жира и выход его из клетки. В молекуле фосфолипидов
катализируется окисление жирных кислот. При дефиците в организме холина
(структурной части лецитина — основного фосфолипида печени) происходит не-
достаточное образование фосфолипидов. Синтез холина связан с метальными груп-
пами метионина. Следовательно, недостаточное потребление пищевого холина или
его недостаточное образование из-за недостатка метионина может привести к жи-
ровой инфильтрации печени. Метионин способствует удалению из печени избыт-
ка жира. Наряду с метионином способностью удалять избыток жира обладает эн-
догенный липотропный фактор — липокаин, который образуется в эпителии мел-
ких протоков поджелудочной железы. Недостаток липокаина возможен при
сахарном диабете и способствует жировой инфильтрации печени.
Особое место в развитии избыточного накопления в тканях липидов, не вы-
полняющих, в отличие от триглицеридов, резервно-энергетических функций, за-
нимают тезаурисмозы (гаглиозидозы, церамидозы, гликозилцерамидоз, лакто-
зилцерамидоз, сфингомиелиноз и др.), возникновение которых обусловлено
наследственными аутосомно-рецессивными расстройствами лизосомальных
ферментов.
Нарушения липидного обмена приводят у большинства людей старше 40 лет
к развитию атеросклероза.
12.2.2. Избыточное накопление жира в организме

Этиология и патогенез ожирения. Доля лиц, имеющих избыточную массу
тела, составляет в развитых странах 30—35 % от общего числа населения. Избы-
точная масса тела ведет к повышению риска и частоты развития атеросклероза,
ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го
типа. У больных с ожирением значительно чаще развиваются заболевания опор-
но-двигательного аппарата: остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофиче-
ский полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны — дискинезия желчного пузы-
ря, хронический холецистит и желчнокаменная болезнь, опухоли ряда локализа-
ций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичника. Все
это приводит к уменьшению продолжительности жизни в среднем от 3—5 лет при
небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. В настоящее вре-
мя растет число людей с избыточной массой тела, что связано с образом жизни,
способствующим увеличению избыточного веса (гиподинамия, рафинированное
питание с большой долей жиров). Возрастают материальные расходы государства
на лечение лиц с ожирением и его осложнениями.
Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира в организме под
влиянием определенных условий.
Нормальное содержание жировой ткани у мужчин составляет 15—20 % массы
тела, у женщин — 20—30 %. При ожирении масса тела увеличивается более чем
на 20—30 %. По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах Европы избыточную
массу тела имеют от 20 до 60 % населения, в России — около 60 %.
Увеличение массы жировой ткани не представляет опасности для организма,

хотя снижает его адаптивные возможности. Однако ожирение увеличивает риск
возникновения ИБС (в 1,5 раза), атеросклероза (в 2 раза), гипертонической болез-
ни (в 3 раза), СД (в 4 раза), а также некоторых новообразований (например, рака
молочной железы, эндометрия и простаты). У очень тучных людей избыточное
давление массы жира на грудную клетку или диафрагму со стороны брюшной по-
лости приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и гипоксии респира-
торного типа.
В зависимости от этиологии выделяют три вида ожирения: алиментарное, гор-
мональное, церебральное.
По преимущественной локализации жировой ткани:
— общее;
— местное.
Разновидности местного ожирения:
— женский тип (гиноидный) — избыток подкожного жира преимущественно
в области бедер и ягодиц;
— мужской тип (андроидный) — накопление жира в области живота.
По преимущественному увеличению числа или размеров жировых кле-
ток:
— гиперпластическое ожирение (за счет преимущественного увеличения числа
адипоцитов);
— гипертрофическое (за счет преимущественного увеличения массы и разме-
ров адипоцитов);
— смешанное.
По генезу ожирения:
— первичное (гипоталамическое) ожирение — результат расстройств системы
регуляции жирового обмена (липостата) — самостоятельное заболевание нейро-
эндокринного генеза;
— вторичное (симптоматическое) ожирение — следствие различных наруше-
ний в организме, обусловливающих: снижение энергозатрат (и следовательно, рас-
хода триглицеридов жировой ткани), активацию синтеза липидов (наблюдается
при ряде заболеваний, например при СД, гипотиреозе, гиперкортицизме).
Патогенетически выделяют следующие факторы ожирения:
— избыточное употребление углеводов и жиров при несоответствующем ему
энергетическом расходовании;
— недостаточное использование жира из депо;
— увеличенное образование жиров из углеводов.
Выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические механизмы возник-
новения ожирения (рис. 12.1).
Нейрогенные (центрогенный и гипоталамический) механизмы ожире-
ния. Центрогенный механизм ожирения связан с расстройством психики и наряду
с другими формами расстройства поведения характеризуется постоянной непрео-
долимой тягой к приему пищи, активируется система формирования чувств удо-
вольствия и комфорта от съеденной пищи, что и ведет к ожирению.
Гипоталамический механизм ожирения связан с повреждением нейронов ги-
поталамуса, что приводит к повышению секреции нейропептида Y. В результате
чего стимулируется чувство голода и повышается аппетит. Кроме этого наблюдает-
ся гипосенсибилизация нейронов гипоталамуса к ингибиторам синтеза нейропеп-
тида Y. Потребляется избыток пищи, что приводит к ожирению (табл. 12.7).
Потребление пищи
и/или
расход энергии
Жировая
ткань
Гипоталамус
Лептин
«Центр голода» и др. в плазме
«Центр насыщения»
и др.
MCR-4-рецептор Гематоэнцефалический
NPY барьер
Дугообразное
ядро и др.
α-МСГ
Промежуточная
область
? ? ? ? ?
Дефект Нарушение Дефект Нарушение Нарушение
рецепторов выделения рецепторов игибирующего транспорта
лептина действия NPY
Ожирение
Гипертензия Атеросклероз
Сахарный диабет Почечнокаменная
2-го типа болезнь
Гиперлипидемия Желчнокаменная
болезнь
Рис. 12.1. Патогенез ожирения из-за нарушения питания:

α-МСГ — α-меланокортин;
NPY — нейропептид Y
Эндокринные механизмы ожирения из-за лептиновой недостаточности при-

водят к нарастанию чувства голода, повышению аппетита и избыточному потреб-
лению пищи. Гипотиреоидные эндокринные механизмы связаны с недостаточно-
стью активности тиреоидных гормонов, что ведет к снижению интенсивности ли-
полиза, подавлению метаболизма и снижению энерготрат. Надпочечниковый
эндокринный механизм представляет собой избыточную активность глюкокорти-
коидов, которые активируют глюконеогенез и приводят к гипергликемии. Акти-
вация гликолиза в адипоцитах приводит к торможению липолиза и ожирению.
Инсулиновый эндокринный механизм связан с гиперсенсибилизацией рецептов
инсулина, что активирует липогенез в адипоцитах и приводит к накоплению из-
быточной массы тела (табл. 12.8).
При метаболическом механизме ожирения происходит повышение аппетита
и увеличение приема пищи, направленное на обеспечение необходимого количе-
ства в организме углеводов вследствие расстройства ингибирования гликогенолиза
при высокой концентрации жиров в крови. В этих условиях жиры накапливаются
в виде триглицеридов, что приводит к развитию ожирения (табл. 12.9).
Таблица 12.7
Нейрогенные механизмы ожирения
Нейрогенные
Причины Механизмы
варианты ожирения
Центрогенный Различные расстройства Активация серотонинергической, опиоидергической
(корковый, психики, проявляющиеся и других систем, участвующих в формировании ощу-
психогенный) постоянным стремлением щений удовольствия и комфорта. Восприятие пищи
механизм к приему пищи как сильного положительного стимула, что активи-
ожирения рует системы и формирует порочный круг центроген-
ного механизма развития ожирения
Гипоталамический Повреждение нейронов Повреждение или раздражение ядер, спонтанное по-
(диэнцефальный, вентромедиального и па- вышение синтеза и секреции нейропептида Y нейро-
подкорковый) равентрикулярного ядер нами гипоталамуса, который стимулирует чувство
механизм гипоталамуса (после со- голода и повышает аппетит. Усиливается выработка
ожирения трясения мозга, при энце- нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих
фалитах, метастазах опу- чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК, до-
холей в гипоталамус) фамина, β-эндорфина, энкефалинов), и/или нейро-
медиаторов и нейропептидов, формирующих чувство
сытости и угнетающих пищевое поведение (серото-
нина, норадреналина, холецистокинина, соматоста-
тина).
Понижение выхода жира из его депо наступает при
дефиците СТГ, ТТГ, половых гормонов, которые ак-
тивируют мобилизацию жира и последующее его
окисление
Таблица 12.8
Эндокринные механизмы ожирения
Эндокринные
Причины Механизмы
варианты ожирения
Лептиновый Лежит в основе развития первичного Лептин образуется в жировых клетках,
механизм ожирения. Между гипоталамусом и жи- уменьшает аппетит и повышает расход
ровой тканью существует отрицательная энергии организмом. Рецепторы к леп-
обратная связь: избыточное потребление тину имеют нейроны вентромедиально-
пищи, сопровождающееся увеличением го ядра гипоталамуса. Лептин подавляет
массы жировой ткани, приводит к усиле- образование и выделение гипоталамусом
нию секреции лептина, что через тормо- нейропептида Y. Нейропептид Y форми-
жение выработки нейропептида Y ослаб- рует чувство голода, повышает аппетит,
ляет чувство голода. снижает энергорасходы организма
Эти нарушения возникают из-за повы-
шенной резистентности к лептину или
генных мутаций
Гипотиреоидный Гипотиреоидный механизм ожирения Происходит снижение интенсивности
механизм включается при недостаточности эффек- липолиза, скорости обменных процессов
тов йодсодержащих гормонов щитовид- в тканях и энергетических затрат орга-
ной железы низма. Нарастает вес
Надпочечниковый Надпочечниковый механизм ожирения Избыток глюкокортикоидов активизи-
механизм включается вследствие гиперпродукции рует гликогенолиз (гипергликемия),
глюкокортикоидов в коре надпочечни- транспорт глюкозы в адипоциты и гли-
ков (например, при болезни или синдро- колиз. Увеличивается содержание три-
ме Кушинга) глицеридов
Инсулиновый При гиперсенсибилизации рецептов Развивается вследствие прямой актива-
механизм инсулина ции инсулином липогенеза в жировой
ткани
Таблица 12.9
Метаболические механизмы ожирения
Название Причина Механизмы
Метаболические ва- Расстройство механизма ингибиро- Активируется механизм, обеспечивающий
рианты ожирения вания гликогенолиза в условиях вы- повышение аппетита и увеличение приема
сокой концентрации жиров в крови пищи, направленное на обеспечение необхо-
димого количества в организме углеводов.
Жиры накапливаются в виде триглицеридов
Истощение и кахексия — патологическое снижение массы жировой ткани ниже

нормы. При истощении дефицит жировой ткани может составлять 20—25 % и бо-
лее, а при кахексии — более 50 %. При истощении и при кахексии наблюдаются
существенные расстройства жизнедеятельности организма, которые могут приве-
сти к смерти.
Нарушения промежуточного обмена липидов. Расстройства промежуточ-
ного обмена липидов связаны с нарушением обмена углеводов, глюкогенных ами-
нокислот (лейцина и др.) и нуклеотидов. Продуктами межуточного обмена высших
жирных кислот являются ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты, обра-
зующиеся в основном в печени и окисляющиеся до СО2 и Н2О в других тканях и ор-
ганах (мышцы, легкие, почки и др.). При некоторых патологических процессах
и болезнях (сахарный диабет, голодание — полное или исключительно углеводное,
длительных инфекциях с высокой температурой, гипоксии, заболеваниях парен-
химы печени и др.) содержание ацетоновых тел в крови может резко повышаться,
что приводит к появлению кетоновых и ацетоновых тел в моче — ацетурии. Это
связано с тем, что при дефиците кислорода кетоновые тела, вышедшие из печени,
не могут окисляться в митохондриях через ацетил-КоА в цикле Кребса и других
органах (легких, почках, мышцах и др.).
Расстройства промежуточного обмена липидов у больных всегда сопровождают-
ся, хотя и в разной степени, развитием синдрома кетоза, основным звеном патогене-
за которого становится повышение содержания кетоновых тел в крови (гиперкето-
немия) и появление и увеличение их количества в моче (кетонурия, гиперкетонурия).
Клинические проявления кетонемии связаны с разнообразными расстройства-
ми кислотно-основного равновесия, водно-электролитного обмена, функций пе-
риферической и центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхатель-
ной, пищеварительной и выделительной систем.
Профилактика и лечение ожирения должны быть комплексными и вклю-
чать следующие мероприятия (табл. 12.10).
Таблица 12.10
Профилактика и лечение ожирения
Профилактика Лечение
Низкокалорийная диета, включающая огра- Уменьшение действия на организм физических, химиче-
ниченное количество липидов, углеводов ских, биологических, психогенных патогенных факторов.
и поваренной соли, увеличенное количество Прием средств, ограничивающих всасывание и ускоряю-
богатых растительной клетчаткой продуктов. щих выведение липидных, углеводных моно-, ди- и по-
Прием пищи 4—5 раз в день с использованием лимеров.
большей части суточного рациона в первой Применение средств, восстанавливающих нарушенный как
половине дня. промежуточный, так и конечный обмен липидов, углеводов
Повышение физической активности. и белков.
Снятие психоэмоционального напряжения Устранение или ослабление имеющихся ферментопатий
12.3. Этиология и патогенез атеросклероза 327
12.3. Этиология и патогенез атеросклероза

Атеросклероз — это прогрессирующее поражение крупных артерий эласти-
ческого и мышечного типа, которое характеризуется накоплением в стенке артерии
липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток, появлением макрофагов, об-
разованием матрикса соединительной ткани. Проявляется атеросклероз формиро-
ванием жировых полосок (наполненные липидами макрофаги, Т-лимфоциты),
утолщением интимы (увеличение гладкомышечных клеток), формированием ате-
росклеротических (фиброзных) бляшек (гладкомышечные клетки, макрофаги,
Т-лимфоциты, соединительная ткань) (рис. 12.2).
Термин «атеросклероз», предложенный в 1904 г. Ф. Маршаном, происходит
от греческих слов athеrе (кашица) и skleros (твердый).
Атеросклероз, по определению ВОЗ, это «вариабельная комбинация изменений
интимы артерий, включающая в себя накопление липидов, липопротеинов, сложных
углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие
изменения медии сосудистой стенки».
Патологически высокая концентрация холестерина в плазме крови (гиперхо-
лестеринемия) и рост содержания в плазме других липидов представляют собой
этиологический фактор ишемической болезни сердца.
Липидная гипотеза атеросклероза и ишемической болезни сердца основана
на том, что атеросклеротическая бляшка содержит липиды, большинство которых
поступает в нее прямо из липопротеинов, циркулирующих с плазмой крови, ги-
перлипидемию всегда выявляют у больных с окончательным диагнозом атеро-
склероза. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о вы-
соком риске ИБС как причине летальных исходов при росте в плазме крови кон-
центрации атерогенных липопротеинов низкой плотности и снижении в ней
содержания антиатерогенных липопротеинов высокой плотности.
Некротическое ядро
(пенистые клетки,
Эндотелий Фиброзная покрышка обломки клеток,
Интима (соединительная ткань, кристаллы холестерина)
Медия мигрировавшие
Повреждение мышечные клетки)
Адвентиция эндотелия и его
Просвет дисфункция
Пенистые клетки
(отложение липидов)
в интиме
1
Стенка
сосуда в норме 3
2 Жировые Фиброзная
полоски бляшка (атерома)
Рис. 12.2. Изменение стенки сосудов при атеросклерозе

Атерогенными называют те липопротеины, рост концентрации которых в плаз-

ме крови вызывает атеросклероз, и, наоборот, антиатерогенными называют липо-
протеины, не обладающие такими свойствами.
Факторы риска возникновения атеросклероза представлены в таблице 12.11.
Как результат патогенных межклеточных взаимодействий атеросклероз пред-
ставляет собой патологические изменения стенок артерий большого и среднего
диаметров, которые составляют и вызывают локальная аккумуляция в интиме ли-
пидов и мононуклеаров, миграция и пролиферация гладкомышечных клеток, а так-
же отложения вещества внеклеточного матрикса (рис. 12.3, схема 12.3).
Принципы профилактики и лечения атеросклероза. Гиперлипопротеине-
мии, возникшие вследствие соматических болезней, могут быть откорригированы
специфическим лечением заболеваний, их вызвавших.
Некоторые расстройства обмена требуют проведения гиполипидемической те-
рапии, направленной на снижение уровня содержания липидов в сыворотке крови.
Профилактика и лечение атеросклероза базируются на знании этиологии и па-
тогенеза этого заболевания. Все мероприятия следует начинать как можно раньше
(уже с детского возраста), причем комплексно (табл. 12.12).
Необходима диагностика типа нарушений липидного и липопротеинового об-
мена (фенотипирование). Проводятся диагностические тесты для определения со-
держания липидов, липо- и апопротеинов в плазме крови, активности ферментов
липидного обмена.
Основные факторы риска атеросклероза
Фактор риска
Характеристика факторов риска
атеросклероза
Дислипопротеинемии Как наследственные, так и приобретенные в процессе онтогенеза, особенно в воз-
расте старше 40—50 лет, проявляющиеся повышением количества атерогенных
и снижением содержания антиатерогенных липопротеинов
Артериальные Нарушение кровотока и кровоснабжения, спазмов коронарных, мозговых и других
гипертензии сосудов, повреждение эндотелия
Хроническая Физические, химические и биологические факторы (например, курение, загряз-
интоксикация нение окружающей среды, патогенные микроорганизмы) приводят к снижению
в крови ЛПВП, увеличению в ней ЛПНП, развитие артериальной гипертензии,
метаболических нарушений в стенках сосудов и крови, активизация свертывающей
системы крови и ослабление антисвертывающей и фибринолитической систем
крови
Сахарный диабет Ускоряет возникновение и развитие атеросклероза аорты, коронарных, мозговых
и других артерий. Клинически проявляется полимикроангиопатиями, дис- и ги-
перлипопротеинемией, гипергликемией и глюкозурией, ожирением печени
Особенности диеты Высококалорийная, богатая холестерином и насыщенными жирными кислотами
животная пища, особенно на фоне недостатка полиеновых кислот, растительных
жиров, клетчатки, метионина, селена, ванадия, хрома, цинка, кобальта, витаминов
С, Е, А, РР, В6, В12 и избытка углеводов, поваренной соли, кадмия, свинца, витами-
на D
Гиподинамия Малоподвижный образ жизни, сниженная физическая активность, одновременно
способствующая развитию тучности людей в возрасте до 40—50 лет
Гипотиреоз Снижение и качественное нарушение обмена веществ
Хронический Сопровождающийся чувством тревоги, беспокойства, нетерпимости, неудовлет-
психоэмоциональный воренности, что влияет на регуляторные и обменные процессы
стресс
Ожирение Нарушение жирового обмена
12.3. Этиология и патогенез атеросклероза 329
Сахарный диабет Гипергомо- Возраст

Курение цистеинемия
Артериальная
гипертензия Генетические факторы
Просвет риска
Гиперлипидемия
(ЛПНП) Мужской пол
Эндотелий 1
Интима
Повреждение Хламидийная инфекция?
Медия эндотелия
2 3
Проницаемость Адгезия и миграция Агрегация тромбоцитов
для липидов моноцитов
Моноцит
Макрофаг
ЛПНП
4
Трансформация
в макрофагах
Хемотаксины
и факторы роста
Высвобождение
радикалов O2
Миграция миоцитов
в интиму и их
NO O–2 пролиферация
NO+O–2 " ONOO– 6

5
Пролиферация
Отсутствие
Окисление ЛПНП эффекта NO
8 Миоциты
Расширение
сосудов
7
Окисление ЛПНП
Спазм
Изменение
активности
рецепторов
9
Фагоцитоз ЛПНП
10
Фагоцитарный
рецептор
Пенистая Пенистая
клетка клетка
Бляшка (атерома)
Рис. 12.3. Патогенез атеросклероза

(Зилбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология : атлас : пер. с англ. ; под ред.
П. Ф. Литвицкого. — М. : Практическая медицина, 2015. — С. 255)
Снижение Стимуляция
Фиксация
Синтез миграции и 330
барьерной функции П моноцитов на Захват
эндотелия макрофагами пролиферации
О эндотелии и их макрофагами
(в результате ГБ, повреждающих фибробластов в
В проникновение липидов с
гормональных веществ интиму артерии
в субэндотелий с образованием
дисфункций, Р (лейкотриены, с образованием
превращением в пенистых клеток
изменения Е интерлейкины) соединительной
макрофаги
реологии крови, Ж ткани
курения, диабета, Д
гиперлипинемии) Е
Уменьшение Н
тромболитических И
и усиление Е
тромбогенных Повышение ФОРМИРОВАНИЕ
свойств Э адгезивности
Н моноцитов и ФИБРОЗНОЙ
Увеличение тромбоцитов,
Д
продукции накопление БЛЯШКИ
вазоконстрикторных О
в них ЛПНП и
факторов и Т
холестерина в
уменьшение синтеза Е эндотелиальных
вазодилататоров Л клетках
И
Увеличение
Я
содержания
факторов роста
(простагландины F, А
тканевой фактор Р
роста) Т
Е Формирование
Ретракция клеток Выделение
Воздействие пристеночного
Р эндотелия факторов роста
на эндотелий тромба
И
окисленных ЛПНП,
холестерина Й
Глава 12. Патофизиология типовых нарушений обмена веществ и энергии
Схема 12.3. Патогенез атеросклероза

12.4. Физиология водно-солевого обмена 331
Профилактика и лечение атеросклероза
Профилактика Лечение
Физическая активность организма; Фармпрепараты:

— предупреждение умственного и физического переутомле- — обладающие ангиопротекторным дей-
ния; ствием (пирикарбат, антагонисты кальция);
— отказ от вредных привычек (курения, гиподинамии, из- — уменьшающие всасывание холестерина
быточного употребления специй и др.); в кишечнике (эзетимиб, секвестранты
— ограничение потребления животных жиров, содержащих и др.);
большое количество холестерина, обеспечение сбалансиро- — тормозящие синтез холестерина и три-
ванного, разнообразного и рационального питания; глицеридов в печени (статины, фибраты,
— обогащение пищи ненасыщенными жирными кислотами, никотинаты, антиоксиданты: аскорбиновая
фосфолипидами, витаминами (группы С и В); кислота, витамин Е, ретинол и др.);
— регулирование психоэмоционального напряжения; — ускоряющие катаболизм и выведение
— увеличения потребления нерафинированных продуктов, холестерина из организма (полиненасы-
особенно растительных масел, разнообразной сырой расти- щенные жирные кислоты, препараты
тельной пищи, содержащей различные витамины, антиокси- йода);
данты, микроэлементы, биологически активную воду, клет- — повышающие в крови и тканях содержа-
чатку; ние липопротеинов высокой плотности
— нормализация состояния системного, регионарного и ми- (никотинаты, фибраты, антиоксиданты,
кроциркуляторного кровообращения, метаболических про- антигипоксанты);
цессов, нервной, эндокринной и иммунной регуляции; — стимулирующие образование в гепато-
— уменьшение или ликвидация действия гипоксических цитах рецепторов к липопротеинам низкой
и токсикоинфекционных факторов плотности (холестирамин)
Эти исследования позволяют определить степень риска развития ИБС у кон-

кретного больного, а также наметить эффективные пути профилактики и лечения
нарушений обмена липопротеинов.
12.4. Физиология водно-солевого обмена

Водно-солевой обмен — совокупность процессов поступления воды и солей
(электролитов) в организм, их всасывания, распределения во внутренних средах
и выделения.
Суточное потребление человеком воды составляет около 2,5 л, из них около
1 л он получает с пищей. В организме человека 2/3 общего количества воды прихо-
дится на внутриклеточную жидкость и 1/3 — на внеклеточную. Часть внеклеточной
воды находится в сосудистом русле (около 5 % от массы тела), большая же часть
внеклеточной воды находится вне сосудистого русла, это межуточная (интерсти-
циальная), или тканевая, жидкость (около 15 % от массы тела).
Кроме того, различают свободную воду, воду, удерживаемую коллоидами в виде
так называемой воды набухания, т. е. связанную воду, и конституционную (вну-
тримолекулярную) воду, входящую в состав молекул белков, жиров и углеводов
и освобождающуюся при их окислении.
Разные ткани характеризуются различным соотношением свободной, связан-
ной и конституционной воды. За сутки почками выводится 1—1,4 л воды, кишеч-
ником — около 0,2 л; с потом и испарением через кожу человек теряет около 0,5 л,
с выдыхаемым воздухом — около 0,4 л.
Системы регуляции водно-солевого обмена обеспечивают поддержание общей
концентрации электролитов (натрия, калия, кальция, магния) и ионного состава
внутриклеточной и внеклеточной жидкости на одном и том же уровне.
Регуляция потребления: чувство жажды (центр жажды в гипоталамусе, зави-

симый от осмолярности внеклеточной жидкости).
Ведущую роль в регуляции водно-солевого гомеостаза (и не только) играют
почки благодаря механизмам фильтрации, реабсорбции и секреции.
Функции почек:
1. Осморегуляция (постоянство осмотически активных веществ).
2. Волюмрегуляция (постоянство ОЦК и объема межклеточной жидкости).
3. Регуляция водно-натриевого баланса. Антидиуретический гормон (АДГ, ва-
зопрессин) обеспечивает реабсорбцию воды в собирательных трубках. Регуляция
обмена натрия осуществляется альдостероном (реабсорбция натрия и в эквивален-
те с ним воды в дистальных канальцах) и предсердным натрийуретическим гормо-
ном (экскреция натрия с мочой).
4. Регуляция КОС.
5. Экскреция конечных продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ.
Состав экскретируемого остаточного азота: 50 % — азот мочевины, 25 % — ами-
нокислоты, 25 % — другие соединения, в том числе аммиак, креатин, креатинин,
мочевая кислота и т. д.
При нарушении экскреторной функции почек развивается ретенционная гипер-
азотемия.
6. Экскреция избытка ряда органических веществ (аминокислоты, глюкоза).
7. Регуляция АД. Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) почек играет важную
роль в регуляции системного артериального давления и формировании почечной
гипертензии.
8. Инкреторная функция почек. Синтез, депонирование и выведение биоло-
гически активных веществ. В почках синтезируются эритропоэтин (регуляция
эритропоэза), метаболит витамина D — дигидрооксихолекальциферол, урокина-
за — тканевой активатор плазминогена. Велико значение почечных простаглан-
динов и калликреин-кининовой системы в механизме ауторегуляции функции
почек.
9. Гомеостатическая функция почек — участие в регуляции обмена веществ.
Поддержание водно-электролитного гомеостаза в почках осуществляется бла-
годаря так называемому гломерулярно-тубулярному балансу, который представ-
ляет собой соотношение гломерулярной фильтрации и канальцевой реабсорбции
и секреции. Это соотношение тонко регулируется внешними и внутрипочечными
механизмами, в том числе по принципу обратной связи.
Интересующие нас процессы происходят в нефроне. Мы знаем, что в клубочек
Боумена входит афферентная артериола, переходит в капилляры клубочка, кото-
рые заканчиваются эфферентной артериолой. Эфферентные артериолы вновь пе-
реходят в сеть капилляров, обслуживающих систему канальцев. Клубочек обеспе-
чивает клубочковую фильтрацию.
Механизмы фильтрации
В норме 20—25 % МОК проходит через почки, т. е. кровоток в минуту — чуть
более 1 л. Плазмоток — около 600 мл/мин. Каждую минуту осуществляется отде-
ление от плазмы около 120 мл гломерулярного фильтрата (первичной мочи).
Стенка гломерулярных капилляров функционирует как пористая мембрана,
регулирующая в основном отделение воды и солей от плазменных белков.
ЮГА является афферентным и эфферентным местом секреции ренина со слож-
ной системой обратной связи. Он состоит из гранулярных клеток (секреция ренина),
мезангиальных клеток клубочка и клеток плотного пятна (macula densa) дисталь-

ного канальца. Плотное пятно примыкает как к мезангиальным, так и грануляр-
ным клеткам. При повышении объема внеклеточной жидкости доставка натрия
и хлоридов в дистальные канальцы увеличивается, что является сигналом к угне-
тению ренина. Наоборот, при уменьшении объема внеклеточной жидкости достав-
ка NaCl к дистальному канальцу уменьшается, увеличивается секреция ренина с за-
пуском ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Альдостерон, как
известно, усиливает реабсорбцию Na и экскрецию K в дистальных канальцах. Со-
храненный таким образом для организма Na обеспечивает нормализацию объема
внеклеточной жидкости.
В канальцах нефрона осуществляется реабсорбция и секреция.
Механизмы реабсорбции:
— по законам осмоса (вода);
— диффузии (по градиенту концентрации);
— путем активного транспорта;
— путем микропиноцитоза.
Все вещества по способности к реабсорбции делятся на четыре группы:
— полностью реабсорбируемые (глюкоза, аминокислоты, низкомолекулярные
белки);
— большей частью реабсорбируемые (вода, Na, Ca);
— частично реабсорбируемые (мочевая кислота);
— нереабсорбируемые (креатинин).
Секреция — это процесс избирательного выведения веществ в просвет
канальцев (например, ионов водорода, калия, аммиака, гистамина и т. д.).
Локализация процессов реабсорбции

и секреции разных веществ
Реабсорбция:
— в проксимальных канальцах — все биологически важные органические и не-
органические вещества (глюкоза, аминокислоты, белок, лактат, бикарбонат, фос-
фор, Cl–, K+, 2/3— 3/4 Na+ и др.);
— в петле и дистальном канальце — Na+ (под контролем альдостерона), K+,
большинство Mg2+, 1/2Ca2+.
Секреция:
— в проксимальных канальцах — органические кислоты и основания, чуже-
родные вещества, образующиеся в процессе метаболизма, в том числе клеток ка-
нальцев; незначительно креатинин;
— в дистальном канальце — K+, Н+ и аммиак.
12.4.1. Регуляция гломерулярно-тубулярного баланса

Осмотическая регуляция начинается с активации центральных (головной мозг)
и периферических (представлены во всех органах и тканях) осморецепторов,
реагирующих на изменения осмотического давления внеклеточной жидкости.
При изменении осмолярности афферентная импульсация с осморецепторов обе-
спечивает поступление этой информации в центр жажды. Эфферентная импуль-
сация из центра жажды регулирует продукцию гормонов, участвующих в ре-
гуляции водно-электролитного баланса. Осмотическое постоянство организма
обеспечивается потреблением и выделением воды, которые регулируются меха-

низмами жажды и АДГ. АДГ секретируется задней долей гипофиза в ответ на раз-
дражение осморецепторов гипоталамуса повышенной осмоляльностью плазмы,
дефицитом воды в организме.
На секрецию АДГ влияют стресс, физическая нагрузка, некоторые медикамен-
ты (наркотики, никотин). АДГ действует на почки, снижая выделение воды. В от-
сутствие АДГ (при осмоляльности < 280—290 мосм/кг) водные каналы собира-
тельных трубочек закрыты и переход воды из гипоосмоляльной канальцевой жид-
кости в гиперосмоляльное мозговое вещество почек невозможен. Под действием
АДГ водные каналы открываются и вода переходит в мозговое вещество, а каналь-
цевая жидкость концентрируется. В результате выделяется малое количество кон-
центрированной мочи. Соответственно, в отсутствие АДГ выделяется большое
количество разведенной мочи.
Для того чтобы АДГ работал и обеспечивал образование мочи с высокой ос-
моляльностью, требуется высокая осмолярность медуллярного интерстиция. Это
обеспечивается благодаря наличию так называемой противоточно-множительной
системы юкстамедуллярных нефронов. Она работает благодаря наличию селек-
тивной проницаемости нисходящей и восходящей петли Генле для воды и натрия.
Нисходящее колено обладает высокой проницаемостью для воды и более низкой
для натрия. Восходящее колено непроницаемо для воды, но обладает высокой
способностью к транспорту NaCl. Канальцевая жидкость в нисходящем колене
менее осмолярна, чем интерстиций, поэтому вода здесь уходит в интерстиций. Ре-
абсорбция натрия в восходящем колене продолжается, и осмолярность медулляр-
ного интерстиция растет. Таким способом осмолярность в интерстиции может до-
стигнуть 1200 мосм/л. Именно на этом фоне вода через открываемые АДГ каналы
в собирательных трубках покидает в силу осмоса просвет канальцев, и моча кон-
центрируется.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ее активизация происхо-
дит в условиях гипоксии или недокровотока ЮГА. Система обеспечивает осмоти-
ческую регуляцию за счет стимуляции образования альдестерона — стероидного
гормона, регулирующего электролитный обмен путем усиления реабсорбции Na+
в дистальных канальцах и собирательных трубках; таким образом, главная функ-
ция альдостерона — контролировать объем внеклеточной жидкости.
Волемическая регуляция. Раздражение волюморецепторов в области каро-
тидного синуса, дуги аорты, устьев полых вен, предсердий усиливает афферентную
импульсацию в центр жажды, изменяет секрецию АДГ и альдостерона.
Гуморальную регуляцию водно-электролитного обмена осуществляют сле-
дующие гормоны:
— натрийуретические факторы, которые образуются в предсердиях, печени,
гипоталамусе и блокируют Na+, K+-АТФазу, в результате чего снижается реабсорб-
ция натрия в проксимальных канальцах, восходящем отделе петли Генле и соби-
рательных трубках;
— катехоламины регулируют канальцевый кровоток и активируют РААС;
— глюкокортикоиды являются антагонистами АДГ, под их действием проис-
ходит усиление диуреза.
В плазме крови человека концентрация ионов поддерживается с высокой степе-
нью постоянства и составляет (ммоль/л): натрия — 130—156, калия — 3,4—5,3, каль-
ция — 2,3—2,75 (в том числе ионизированного, не связанного с белками — 1,13),
магния — 0,7—1,2, хлора — 97—108, бикарбонатного иона — 27, сульфатного

иона — 1,0, неорганического фосфата — 1—2.
По сравнению с плазмой крови и межклеточной жидкостью во внутриклеточ-
ной жидкости содержится более высокая концентрация ионов калия, магния, фос-
фатов и низкая концентрация ионов натрия, кальция, хлора и ионов бикарбоната.
Различия в солевом составе плазмы крови и тканевой жидкости обусловлены низ-
кой проницаемостью капиллярной стенки для белков.
Точная регуляция водно-солевого обмена у здорового человека позволяет по-
стоянно поддерживать не только состав, но и объем жидкостей тела, сохраняя прак-
тически одну и ту же концентрацию осмотически активных веществ и КЩР.
Регуляция водно-солевого обмена осуществляется при участии нескольких
физиологических систем. Сигналы, поступающие от специальных клеточных ре-
цепторов, реагирующих на изменение концентрации осмотически активных ве-
ществ, ионов и объема жидкости, передаются в ЦНС, после чего выделение из ор-
ганизма воды и солей и их потребление организмом меняется соответствующим
образом.
Так, при увеличении концентрации электролитов и уменьшении объема цир-
кулирующей жидкости (гиповолемии) появляется чувство жажды, а при уве-
личении объема циркулирующей жидкости (гиперволемии) оно уменьшается.
Увеличение объема циркулирующей жидкости за счет повышенного содержания
воды в крови (гидремия) может быть компенсаторным, возникающим после
массивной кровопотери. Гидремия представляет собой один из механизмов вос-
становления соответствия объема циркулирующей жидкости емкости сосудисто-
го русла.
У здорового человека может развиться кратковременная физиологическая ги-
дремия после приема больших количеств жидкости. Выведение воды и ионов элек-
тролитов почками контролируется нервной системой и рядом гормонов. В регуля-
ции водно-солевого обмена участвуют и вырабатываемые в почке физиологически
активные вещества — производные витамина D3, ренин, кинины и др.
Основными ионами внеклеточного водного сектора являются Na+, CI– и НСО3–.
Внутриклеточный гомеостаз определяется содержащимися в клетках катионами
K+ и Mg2+ и анионами НРО32–, Н2РO4–, SO42–. Данный ионный состав обеспечивает
синтетические процессы в клетке.
Натрий
Натрий — основной катион и главный осмотически активный компонент вне-
клеточной жидкости, здесь находится 95—98 % от его общего количества в орга-
низме и примерно 2000 мэкв. Объем внеклеточной жидкости и ОЦК поддержива-
ется на постоянном уровне за счет задержки натрия и воды почками. Потребность
натрия — 1—1,4 ммоль/кг/сут. Разница концентраций натрия внутри и вне клеток
создается Na+, K+-АТФазой: используя энергию АТФ, этот фермент перекачивает
натрий из клеток, а калий — в клетки. Натрий выводится главным образом с мо-
чой, в зависимости от поступления с пищей почки выводят от 0 до 400 мэкв натрия
в сутки.
Содержание натрия в организме регулируется в основном почками под контро-
лем ЦНС через специфические натриорецепторы, реагирующие на изменение со-
держания натрия в жидкостях тела, а также волюморецепторы и осморецепторы,
реагирующие на изменение объема циркулирующей жидкости и осмотического
давления внеклеточной жидкости соответственно. Натриевый баланс в организме
контролируется и ренин-ангиотензинной системой, альдостероном, натрийурети-

ческими факторами. При уменьшении содержания воды в организме и повышении
осмотического давления крови усиливается секреция вазопрессина (антидиурети-
ческого гормона), который вызывает увеличение обратного всасывания воды в по-
чечных канальцах. Увеличение задержки натрия почками вызывает альдостерон,
а усиление выведения натрия — натрийуретические гормоны, или натрийуретиче-
ские факторы. К ним относятся атриопептиды, синтезирующиеся в предсердиях
и обладающие диуретическим, натрийуретическим действием, а также некоторые
простагландины, уабаинподобное вещество, образующееся в головном мозге, и др.
Основным внутриклеточным осмотически активным катионом и одним из важ-
нейших потенциалобразующих ионов является калий.
Калий
Калий — главный катион и осмотически активный компонент внутриклеточ-
ной жидкости. У здорового взрослого человека лишь около 2 % (60—80 мэкв) об-
щего калия организма (3000—4000 мэкв; 35—55 мэкв/кг веса) находится во вне-
клеточной жидкости. Содержание в плазме — 4, в межклеточной жидкости — 4,
в клетке — 160 ммоль/л. Потребность калия — 0,7—0,9 ммоль/кг/сут.
Общее содержание калия в организме зависит в основном от мышечной массы:
у женщин оно меньше, чем у мужчин, и снижено при атрофии мышц (например,
у сильно истощенных и длительно прикованных к постели больных).
Мембранный потенциал покоя, т. е. разность потенциалов между клеточным
содержимым и внеклеточной средой, создается благодаря способности клетки ак-
тивно с затратой энергии поглощать ионы K+ из внешней среды в обмен на ионы
Na+ (так называемый K+, Na+-насос) и вследствие более высокой проницаемости
клеточной мембраны для ионов K+, чем для ионов Na+. Из-за высокой проницае-
мости клеточной мембраны для ионов K+ даже небольшие сдвиги в содержании
его в клетках (в норме это величина постоянная) и плазме крови ведут к измене-
нию величины мембранного потенциала и возбудимости нервной и мышечной
ткани.
На конкурентных взаимодействиях между ионами K+ и Na+, а также K+ и Н+ ос-
новано участие калия в поддержании КЩР в организме. Увеличение содержания
белка в клетке сопровождается повышенным потреблением ею ионов K+. Регуля-
ция обмена калия в организме осуществляется ЦНС при участии ряда гормонов.
Важную роль в обмене калия играют кортикостероиды, в частности альдостерон,
и инсулин.
При ряде физиологических и патологических состояний часто бывает необ-
ходимо определить объем циркулирующей жидкости. С этой целью в кровь вво-
дят специальные вещества (например, краситель синий Эванса или меченый
I131 альбумин).
Зная количество вещества, введенного в кровоток, и определив через некото-
рое время его концентрацию в крови, рассчитывают объем циркулирующей жид-
кости. Содержание внеклеточной жидкости определяют с помощью веществ, не про-
никающих внутрь клеток.
Общий объем воды в организме измеряют по распределению «тяжелой» воды
D2O, воды, меченной тритием [рН]2О (ТНО), или антипирина. Вода, в состав ко-
торой входит тритий или дейтерий, равномерно смешивается со всей водой, со-
держащейся в теле. Объем внутриклеточной воды равен разности между общим
объемом воды и объемом внеклеточной жидкости.
Дефицит воды с относительно небольшой потерей электролитов возникает

за счет усиленного потоотделения при перегревании организма или при тяжелой
физической работе. Вода теряется при длительной гипервентиляции легких, после
приема мочегонных средств, не обладающих салуретическим эффектом.
Относительный избыток электролитов в плазме крови образуется в период вод-
ного голодания — при недостаточном обеспечении водой больных, находящихся
в бессознательном состоянии и получающих принудительное питание, при нару-
шении глотания, а у грудных детей — при недостаточном потреблении ими молока
и воды. Относительный или абсолютный избыток электролитов при уменьшении
общего объема воды в организме приводит к увеличению концентрации осмоти-
чески активных веществ во внеклеточной жидкости и обезвоживанию клеток. Это
стимулирует секрецию альдостерона, который тормозит выведение натрия почка-
ми и ограничивает выведение воды из организма.
Кальций
Кальций — важнейший структурный компонент костей. При кратковременной
инфузионной терапии кальций в растворы обычно не добавляют. Суточная потреб-
ность — 0,11 ммоль/кг/сут. В сыворотке крови содержится 2—2,5 ммоль/л обще-
го и 1—1,3 ммоль/л ионизированного Са.
Механизмы регуляции. Паратгормон (ПТГ) повышает концентрацию Са2+
в плазме, усиливая вымывание его из костей, повышая реабсорбцию в почках и сти-
мулируя превращение в них витамина D в активный метаболит кальцитриол. ПТГ
также усиливает экскрецию фосфата почками. Уровень кальция в плазме регули-
рует секрецию ПТГ по механизму отрицательной обратной связи: гипокальциемия
стимулирует, а гиперкальциемия подавляет образование ПТГ. Витамин D поступа-
ет в организм с пищей и образуется в коже под действием солнечного света. В пе-
чени он превращается в 25-гидроксивитамин D, который в свою очередь преобра-
зуется в почках в кальцитриол. Кальцитриол стимулирует всасывание Са2+ и фос-
фата в кишечнике.
Фосфор
80 % фосфора находится в костях и зубах. Это внутриклеточный анион,
в клетке его в 40 раз больше, чем вне ее. Концентрация неорганических фосфатов
(НРО42–, Н2РО42–) в сыворотке крови равна 1,5 мг/дл. 1 % — в межклеточном про-
странстве. Суточная потребность в фосфоре составляет 0,15 мкмоль/кг/сут.
Магний
Магний — второй по физиологическому значению катион внутриклеточной
жидкости. Участвует в функционировании множества ферментов, всех АТФ-
зависимых процессов. В частности, Мg-зависимым ферментом является Na/K-
АТФаза — мембранный натрий-калиевый насос — это основа основ функциониро-
вания клеток.
Суточная потребность — 0,04 ммоль/кг/сут. У взрослого человека весом 70 кг
в организме содержится 20 г магния. Более 50 % — в костях, 30 % — в мышцах.
В сыворотке крови норма составляет 1,5—2,0 мэкв/л = 0,75—1 ммоль/л.
Существуют большие трудности определения его общего содержания в орга-
низме, так как только 0,3 % его содержится в плазме крови и не отражает общего
количества. Главный регулятор магниевого обмена — почки, которые при ограни-
чении поступления Mg ограничивают выведение его с мочой.
Механизмы регуляции. Mg2+ всасывается в тонкой кишке. При нарушении по-

ступления или при потери с калом развивается гипомагниемия. Почки эффектив-
но сохраняют Mg2+ при его недостаточности и экскретируют при избытке.
12.4.2. Этиология и патогенез

расстройств водно-солевого обмена
Нарушение обмена воды и электролитов выражается в избытке или дефици-
те внутриклеточной и внеклеточной воды, всегда сопряженными с изменением
содержания электролитов. Увеличение общего количества воды в организме, ког-
да ее поступление и образование больше, чем выделение, называют положитель-
ным водным балансом. Уменьшение общих запасов воды, когда ее потери пре-
вышают поступление и образование, называют отрицательным водным балансом
или обезвоживанием организма. Аналогично различают положительный и от-
рицательный солевой баланс. Нарушения водно-солевого обмена показаны
на рис. 12.4.
Нарушение водного баланса приводит к нарушению обмена электролитов и, на-
оборот, при нарушениях баланса электролитов меняется баланс воды. Нарушение
водно-солевого обмена может проявляться не только изменением общего количе-
ства воды и солей в организме, но и патологическим перераспределением воды
и основных электролитов между плазмой крови, интерстициальным и внутрикле-
точным пространствами.
При нарушении водно-солевого обмена в первую очередь изменяются объем
и осмотическая концентрация внеклеточной воды, особенно ее интерстициально-
го сектора. Изменение водно-солевого состава плазмы крови далеко не всегда адек-
ватно отражает изменения, происходящие во внеклеточном пространстве и тем
более во всем организме. Более точное суждение о характере и количественной
стороне сдвигов водно-солевого обмена можно составить путем определения ко-
личества общей воды, внеклеточной воды и воды плазмы, а также общего количе-
ства натрия и калия в организме.
12.4.2.1. Нарушение водно-солевого обмена — дефицит воды

и электролитов в организме человека
Дефицит воды и электролитов — один из самых частых видов нарушения вод-
но-солевого обмена веществ. Возникает при потере организмом жидкостей, со-
держащих электролиты: мочи (сахарный и несахарный диабет, заболевания почек,
длительное применение мочегонных средств, недостаточность коры надпочечни-
ков); кишечного и желудочного поноса (понос, кишечные и желудочные свищи,
неукротимая рвота) и при ряде других случаях. Отрицательный водно-солевой ба-
ланс устанавливается также при полном водном голодании. Подобные нарушения
бывают при гиперсекреции паратгормона и гипервитаминозе. Вызываемая ими
гиперкальциемия ведет к потере воды и электролитов вследствие полиурии и рво-
ты. Более тяжелая степень обезвоживания сопровождается потерей внутриклеточ-
ной воды, а также ионов калия (табл. 12.13).
Значительный дефицит электролитов — обессоливание организма — возника-
ет в тех случаях, когда потерю биологических жидкостей, содержащих электроли-
ты, пытаются возмещать пресной водой или раствором глюкозы. При этом осмо-
тическая концентрация внеклеточной жидкости падает, вода частично перемеща-
ется в клетки и происходит чрезмерная их гидратация.
СКФ Отеки
Глюкоза
АДГ
Альдостерон
H2O Na+
Снижение
экскреции NaCl
H2O NaCl
Гипотоническая Изотоническая Гипертоническая

гипергидратация
«Внешние»
потери
АДГ Диарея,
кишечный свищ
Альдо-
H2O Na+ стерон Na+ H2O Потоотделение,
ожоги
Возрастание
H2O NaCl экскреции «Внутренние»
потери:
кишечная
непроходимость,
асцит, отеки
Гипертоническая Изотоническая Гипотоническая Потеря крови
гипергидратация
Гипергидратация H2O NaCl
NaCl H2O
Внеклеточное
пространство
Внеклеточное Центральное
пространство Внутри- венозное
клеточное давление
Внутри- пространство тахикардия,
клеточное коллапс
пространство
АД
Формирование АД
отека
Нарушения в ЦНС
Отек головного мозга Олигурия Уролитиаз
Дегидратация
Рис. 12.4. Нарушения водно-солевого обмена

Основные механизмы и причины дегидратаци
Потеря воды Снижение поступления воды
Через почки (тубулярная недостаточность, несахарный диабет, Невозможно поступление воды в орга-
глюкозурия при сахарном диабете, мочегонные, полиурическая низм (отсутствие воды, бессознательное
стадия острой почечной недостаточности, первичный и вторич- состояние и т. п.)
ный гиперальдостеронизм)
Через кожу (потоотделение) Неадекватное кормление и инфузион-
ная терапия
Через легкие (гипервентиляция, искусственная вентиляция лег- —
ких)
С раневой поверхности, в том числе при кровопотере и плазмо- —
потере
Через ЖКТ (рвота, понос, свищи, стомы, зонды, кишечная не- —
проходимость [третье пространство])
Признаки тяжелого обезвоживания организма появляются у взрослых после

потери примерно 1/3, а у детей 1/5 объема внеклеточной жидкости. Наибольшую
опасность представляет коллапс вследствие гиповолемии и обезвоживания с по-
вышением вязкости крови. При неправильном лечении (например, бессолевая
жидкость) развитию коллапса способствует также снижение концентрации натрия
в крови — гипонатриемия. Значительная артериальная гипотензия может нарушать
фильтрацию в почечных клубочках, вызывая олигурию, гиперазотемию и ацидоз.
Когда преобладает потеря воды, возникают внеклеточная гиперосмия и обезвожи-
вание клеток. Характерные клинические признаки этого состояния — мучительная
жажда, сухость слизистых оболочек, потеря эластичности кожи (складка кожи дли-
тельно не разглаживается), заострение черт лица. Обезвоживание мозговых клеток
проявляется повышением температуры тела, нарушением ритма дыхания, помрач-
нением сознания, галлюцинациями. Вес тела уменьшается. Возрастает концентра-
ция натрия в плазме крови (табл. 12.14).
В случаях злоупотребления бессолевой жидкостью и избыточного оводнения
клеток ощущения жажды, несмотря на отрицательный баланс воды, не возникает;
слизистые оболочки влажные; прием пресной воды вызывает тошноту. Оводнение
клеток головного мозга сопровождается сильной головной болью, судорогами
мышц. Дефицит воды и солей в этих случаях возмещают путем длительного вве-
дения жидкости, содержащей основные электролиты, с учетом величины их поте-
ри и под контролем показателей водно-солевого обмена. При угрозе коллапса тре-
буется срочное восстановление объема крови.
Степени острой дегидратации
Степень Объем потери воды, % Проявления
1-я 1—2 Характерны незначительные расстройства функций организма
2-я 2—4 Слабость, сонливость, потеря аппетита, гипотония
3-я 4—6 (около 2 л) Проявляется нарушениями функции ЦНС, сухость кожи и слизистых,
снижение тургора кожи, энофтальм
4-я 6—10 (около 3—4 л) Развивается шок или кома
Виды дегидратации
Дегидратация Патогенез Проявления
Гипоосмолярная Потери электролитов превали- Состояние характеризуется уменьшением пре-
руют над потерей воды. Посколь- имущественно внеклеточного водного сектора
ку осмолярность внеклеточного в сочетании со снижением содержания осмоти-
водного сектора снижается, по за- чески активных веществ в крови и интерстици-
кону изоосмолярности вода пере- альном пространстве. Возможен отек клеток,
мещается в клетки особенно опасен, если происходит отек клеток
мозга
Гиперосмоляр- Характеризуется преобладаю- Крайнюю степень этого вида дегидратации на-
ная щей потерей воды, в результате зывают водным истощением. Диагностический
чего повышается осмотическое критерий — увеличение концентрации натрия
давление крови и по закону изо- в плазме. К водному истощению приводят:
осмолярности вода перемещает- а) невосполняемые потери воды; б) чрезмерные
ся из клеток во внеклеточное потери воды (лихорадка, осмотический диурез,
пространство. Уменьшаются все понос); в) лишение воды (предписание «ничего
водные сектора внутрь», кома)
Изоосмолярная Развивается при эквивалентных Характеризуется гиповолемией
потерях воды и солей
Дефицит воды с относительно небольшой потерей электролитов возникает при

перегревании организма или при тяжелой работе за счет усиленного потоотделе-
ния. Преимущественная потеря воды происходит также после приема осмотиче-
ских мочегонных средств. Вода, не содержащая электролитов, теряется в избытке
при длительной гипервентиляции легких (табл. 12.15).
Относительный избыток электролитов наблюдается в период водного голода-
ния при недостаточном обеспечении водой ослабленных больных, находящихся
в бессознательном состоянии и получающих принудительное питание, при нару-
шении глотания, а также у грудных детей при недостаточном потреблении ими мо-
лока и воды.
Абсолютный избыток электролитов, в частности натрия, создается у больных
при изолированном дефиците воды, если его ошибочно возмещают введением изо-
тонического или гипертонического раствора хлористого натрия. Особенно легко
гиперосмотическое обезвоживание возникает у грудных детей, у которых концен-
трационная способность почек развита недостаточно и легко наступает задержка
солей.
Относительный или абсолютный избыток электролитов при уменьшении об-
щего объема воды в организме приводит к увеличению осмотической концентра-
ции внеклеточной жидкости и к обезвоживанию клеток. Уменьшение объема вне-
клеточной жидкости стимулирует секрецию альдостерона, понижающего выделе-
ние натрия с мочой, потом, через кишечник и т. д. Все это приводит к уменьшению
потери воды организмом.
Дефицит воды при относительном или абсолютном избытке электролитов кли-
нически проявляется олигурией, потерей веса, признаками обезвоживания клеток,
в том числе нервных. Возрастает концентрация натрия в плазме и в моче. Восста-
новления количества воды и изотоничности жидкостей организма достигается вну-
тривенным введением изотонического раствора глюкозы или питьем воды. Поте-
рю воды и натрия при избыточном потоотделении возмещают питьем подсоленной
(0,5 %) воды.
12.4.2.2. Нарушение водно-солевого обмена — избыток воды

и электролитов в организме человека
Избыток воды и электролитов — частая форма нарушения водно-солевого об-
мена веществ, проявляющаяся преимущественно в виде отеков и водянки различ-
ного происхождения. Основными причинами возникновения положительного вод-
но-электролитного баланса служат нарушения выделительной функции почек,
сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени, голодание
иногда в послеоперационном периоде и др. (табл. 12.16).
Положительный водно-электролитный баланс чаще сопровождается накопле-
нием во внеклеточном пространстве изоосмотической жидкости. Однако при сер-
дечной недостаточности избыток натрия может превосходить избыток воды, не-
смотря на отсутствие гипернатриемии. Для восстановления нарушенного баланса
ограничивают потребление натрия, используют натрийуретические мочегонные
средства и нормализуют онкотическое давление крови.
Основные причины гипергидратации:
— избыточное поступление воды при снижении экскреторной функции почек;
— недостаточная инактивация АДГ;
— избыточное введение перорально или внутривенно больших объемов (более
1000 мл) кристаллоидных растворов (хлорид натрия, глюкоза) с целью устранения
дегидратации;
— экзотоксикозы и эндотоксикозы, при которых увеличивается образование
эндогенной воды иногда до 10 л/сут. Это состояние усугубляется присоединяю-
щейся почечной недостаточностью;
— вторичный гиперальдостеронизм у больных с печеночной и сердечной не-
достаточностью.
Избыток воды с относительным дефицитом электролитов (водное отравление)
возникает в тех случаях, когда в организм вводится большое количество пресной
воды или раствора глюкозы при недостаточном выделении жидкости. Избыток
воды может поступать во внутреннюю среду при использовании для гемодиализа
гипоосмотической жидкости. Опасность водной интоксикации у грудных детей
возникает в связи с введением избытка пресной воды в процессе лечения токсико-
за. При водном отравлении нарастает объем внеклеточной жидкости. В крови
и плазме возрастает содержание воды, возникает гипонатриемия, гипокалиемия,
снижается гематокритный показатель (табл. 12.17). Гипоосмолярность крови и ин-
Виды гипергидратации
Дегидратация Патогенез Проявления
Гипоосмолярная Характеризуется увеличением всех водных Крайнюю степень этого вида гипер-
секторов в сочетании со снижением осмоляр- гидратации называют водной инток-
ности внеклеточного водного сектора. Сниже- сикацией. Диагностический крите-
ние осмотического давления плазмы определя- рий — снижение концентрации
ет перемещение воды из интерстиция в клетки натрия в плазме
Гиперосмолярная Характеризуется увеличением всех водных Перемещение воды из клеток в ин-
секторов в сочетании с повышением осмоляр- терстициальное и внутрисосудистое
ности внеклеточного водного сектора пространство
Изоосмолярная Часто развивается при переливании больших Характеризуется олигоцитемической
объемов изотонических растворов гиперволемией
Виды гипонатриемии
Гипонатриемия Причины Патогенез
Гиповолемическая Потеря изотоничной жидкости (терапия В результате происходит утрата натрия
диуретиками, недостаточность надпо- с уменьшением его внеклеточной концен-
чечников, секреторная диарея), особен-трации и объема внеклеточной жидкости.
но в сочетании с инфузией гипотониче- Для подтверждения этого расстройства
ских солевых растворов и уточнения причины необходимо опреде-
ление объема внеклеточной жидкости
и содержания натрия в моче
Изоволемическая Избыточная, неосмотически стимули- Происходит избыточная концентрация
рованная секреция вазопрессина (хро- мочи на фоне гипоосмотичной плазмы
ниоинфекции, инсульт, черепно-мозго-
вая травма, опухоли, послеоперационный
стресс). Острое водное отравление
Гиперволемическая Сердечная недостаточность; Избыток натрия и воды, прирост воды пре-
почечная недостаточность; вышает прирост натрия
цирроз печени
терстициальной жидкости сопровождается оводнением клеток. Нарастает вес тела.

Характерно появление тошноты, усиливающейся после питья пресной воды и рво-
ты, не приносящей облегчения. Слизистые оболочки влажные. Об оводнении моз-
говых клеток свидетельствуют апатия, сонливость, головная боль, подергивания
мышц, судороги. Осмолярная концентрация мочи низкая, часто отмечается олигу-
рия. В тяжелых случаях развиваются отек легких, гидроторакс. Острые проявле-
ния водной интоксикации устраняют путем повышения осмотической концентра-
ции внеклеточной жидкости внутривенным введением гипертонического солевого
раствора. Потребление воды сильно ограничивают или прекращают до того, пока
из организма не будет удален ее избыток.
Гипернатриемия. Всегда сопровождается гипертоничностью, но бывает гипо-,
изо- или гиперволемической (табл. 12.18).
Виды гипернатриемии
Гипернатриемия Патогенез Проявления
Гиповолемическая Потеря натрия с любой жидкостью Серьезное осложнение, требующее быстрой
организма (а все жидкости организ-
коррекции коллоидными и изосолевыми рас-
ма содержат натрий), кроме кишеч-творами с целью предотвращения гиповоле-
ного и панкреатического сока, т. е.
мического шока; в дальнейшем необходимо
потеря гипотонической жидкости восполнение недостатка воды. Надо помнить,
ведет к гипернатриемии (на фоне его
что данное состояние, несмотря на гиперна-
дефицита) и гиповолемии триемию, определяется дефицитом натрия,
поэтому нельзя применять малоконцентри-
рованные растворы как в первой фазе тера-
пии, так и в последующей
Нормоволемическая Может развиваться на фоне опреде- Нормоволемия
ленного сочетания потерь воды, на-
трия и инфузионной терапии
Гиперволемическая Является, как правило, следствием Избыток натрия выводится с мочой (натрий-
коррекции метаболического ацидоза урия)
раствором натрия бикарбоната. 1 л
4 % соды содержит 500 ммоль Na
12.4.2.3. Расстройства обмена калия

При гипокалиемии (< 3,5 ммоль/л) повышается возбудимость мышечных
клеток (рис. 12.5).
Механизм этого связан с основной физиологической функцией калия — фор-
мирование мембранного потенциала. Мембранный потенциал описывается урав-
нением Нернста, которое для калия выглядит так:
Ем = 61 ⋅ log [K+внутриклеточный / K+внеклеточный].

Гипокалиемия увеличивает риск тахиаритмий и считается угрожающим жизни
состоянием, особенно у больных, получающих сердечные гликозиды. При этом
снижается чувствительность почек к АДГ и нарушается их концентрационная функ-
ция. Этим объясняется полиурия, часто наблюдаемая у больных с хроническим
дефицитом калия.
При гиперкалиемии (более 5,5 ммоль/л) происходит деполяризация мембран
нервных и мышечных клеток и может прекратиться генерация потенциалов дей-
ствия (см. рис. 12.5). Возможна остановка сердца.
Распределение калия изменяется при нарушениях КЩР. Ацидоз вызывает вы-
ход калия из клеток и увеличение его концентрации в плазме. Алкалоз вызывает
перемещение калия внутрь клеток и снижение его концентрации в плазме. В сред-
нем изменение pH артериальной крови на каждые 0,1 ед. вызывает противополож-
но направленное изменение концентрации калия в плазме на 0,5 мэкв/л. Напри-
мер, у больного с концентрацией калия, равной 4,4 мэкв/л, и pH = 7,00 при увели-
чении pH до 7,40 следует ожидать снижения концентрации калия до 2,4 мэкв/л.
Таким образом, нормальная концентрация калия в плазме при ацидозе указывает
на дефицит калия, а нормальная концентрация калия при алкалозе — на избыток
калия. Правда, не стоит интенсивно лечить дисбаланс K по рН, а нарушение КЩР
по концентрации K, поскольку приведенная пропорция может существенно сме-
щаться в зависимости от патологического процесса.
Инсулин способствует входу калия в мышечные клетки и гепатоциты. В свою
очередь, увеличение концентрации калия в плазме стимулирует секрецию инсули-
на. Гиперсекреция инсулина, вызванная высокоуглеводной диетой (например, при
парентеральном питании), часто приводит к гипокалиемии. Соответственно у боль-
ных сахарным диабетом с пониженной или отсутствующей секрецией инсулина
повышен риск гиперкалиемии.
Совместное введение инсулина и глюкозы — эффективное средство лечения
гиперкалиемии.
Катехоламины тоже влияют на распределение калия. Стимуляция α-адрено-
рецепторов подавляет, а стимуляция β-адренорецепторов усиливает поглощение
калия клетками. У больных, принимающих β-адреноблокаторы (обзидан), отме-
чается более высокий прирост концентрации калия в ответ на калиевую нагрузку.
Адреналин, взаимодействуя с β-адренорецепторами, способствует входу калия
в клетки и снижает его концентрацию в плазме.
При всех состояниях, сопровождающихся гибелью большого числа клеток
(травма, инфаркт, сепсис), высвобождается внутриклеточный калий, и концентра-
ция калия в плазме быстро возрастает.
При физических нагрузках концентрация калия в плазме увеличивается. На ос-
новании анализа венозной крови после тяжелой физической нагрузки может быть
поставлен ложный диагноз гиперкалиемии.
Na+
K+ Дефицит энергии K+
Повышенное и инсулина 2СГ
поступление
1
K+ 4 Мышечная
работа
Гипоальдостеронизм,
дистальные диуретики
Ослабленное H+
выведение почками
2 СКФ K+
Na+
K+
Na +
Выход калия
из клеток
K+
Гибель клетки
H+ Ацидоз Адреналин (α)
K+
Просвет Дистальный каналец Кровь

Гиперкалиемия
7
K+-равновесный 6 Зубец U
потенциал
Сердце:
ускоренная K+-проводи-
реполяризация мость Сердце:
(укороченный сегмент ST) замедленная
реполяризация
Нервно-мышечная Гетеротопический
возбудимость K+-проводи- водитель ритма
Ацидоз мость Нервно-мышечная
K+-равновесный возбудимость
Выброс гормонов
потенциал Концентрация мочи
Алкалоз
Выброс гормонов
Гипокалиемия
Na+ Альдостерон
Поступление
K+ в клетки
Na+ Na+
Диуретики, 5 2СГ
нефрит
с потерей H+ K+
солей K+
H+ Алкалоз Na+ K+
K+
Почечная потеря калия
Na+
K+ Инсулин
3 Адреналин (β)
Недостаточное
Потеря K+ поступление
в кишечнике
Рис. 12.5. Патогенез гипер-, гипокалиемии

При повышении осмоляльности плазмы концентрация калия возрастает

(на 0,4—0,8 мэкв/л на каждые 10 мосм/кг прироста осмоляльности).
Следует постоянно помнить, что:
— угрожающая жизни гиперкалиемия, как правило, наблюдается только при
почечной недостаточности. Распад тканей, дефицит натрия и кальция ухудшают
состояние;
— повышение концентрации калия в плазме до 5 мэкв/л стимулирует секрецию
альдостерона, который усиливает экскрецию калия;
— когда концентрация калия в плазме превышает 7 мэкв/л, замедляется вну-
трисердечная проводимость, возникают аритмии, снижаются АД и ЧСС, возмож-
на остановка кровообращения;
— риск сердечных осложнений гиперкалиемии можно оценить с помощью
ЭКГ.
В лечении больных с гиперкалиемией ЭКГ следует использовать как можно
раньше. Расширение комплекса QRS, высокие заостренные «готические» зубцы T,
удлинение Р — R, снижение амплитуды Р до исчезновения — это все признаки ток-
сического действия калия на сердце и сигнал к немедленному началу лечения.
1. Внутривенно вводят глюконат кальция (уменьшает кардиотоксические эф-
фекты калия), бикарбонат натрия (ощелачивание стимулирует вход калия в клет-
ки) и глюкозу с инсулином (калий депонируется вместе с гликогеном).
2. После этого применяют катионообменные смолы (полистиролсульфонат на-
трия) — внутрь, через назогастральный зонд или в клизме. Концентрация калия
в плазме, как правило, снижается не сразу, а в течение 30—60 мин. Если, несмотря
на повторные клизмы с полистиролсульфонатом натрия, снижения концентрации
калия не происходит, необходим срочный диализ.
Итак, при угрожающей жизни гиперкалиемии лечение должно быть следую-
щим:
— глюконат кальция: 10 мл 10 % раствора (4,65 мэкв кальция), в/в;
— бикарбонат натрия: 50 мл 7,5 % раствора (44 мэкв бикарбоната), в/в;
— глюкоза и инсулин: 50 мл 50 % водного раствора глюкозы (25 г глюкозы)
плюс 10 ед. простого инсулина, в/в струйно быстро;
— полистиролсульфонат натрия, 50 г в 70 % сорбитоле, внутрь или в клизме.
Повторяют каждые 1—2 ч, регулярно определяя концентрацию калия в плазме
(50 г полистиролсульфоната натрия связывают 50 мэкв K+ в обмен на Na+);
— гемодиализ или перитонеальный диализ.
Дефицит калия. Ранние симптомы дефицита калия — общее недомогание,
слабость. При гипокалиемии возможна паралитическая кишечная непроходимость
и вздутие живота. Парезы мышц наблюдаются только при очень глубоком дефи-
ците калия. Дефицит калия предрасполагает к развитию гликозидной интоксика-
ции, печеночной комы (при заболеваниях печени) и полиурии.
Оценить степень дефицита калия можно, очень приблизительно, по общему
содержанию калия в организме (гемолизат эритроцитов), pH крови и концентра-
ции калия в плазме. Хотя гипокалиемия обычно коррелирует с дефицитом K.
Лечение. Назначают соли калия. Хотя суточная доза калия может быть доста-
точно высокой, скорость инфузии не должна превышать 20 мэкв/ч, даже при тя-
желой гипокалиемии. Это позволяет избежать неблагоприятного воздействия
на сердце высокой концентрации калия, создаваемой в венозной крови при ин-
фузии.
12.4.2.4. Нарушения обмена электролитов. Кальций, фосфор и магний

Поскольку кальций легко мобилизуется из костных депо, клинически выражен-
ная гипокальциемия развивается только при остром алкалозе (например, при пси-
хогенной гипервентиляции) и гипопаратиреозе. У больных с нестабильной гемоди-
намикой возможны выраженные колебания уровня Ca в течение короткого времени.
Гипокальциемия переносится достаточно легко, но требует коррекции (рис. 12.6).
Гиперкальциемия развивается при гиперпаратиреозе, саркоидозе, гипервита-
минозе D, злокачественных новообразованиях (множественные остеолитические
метастазы в костную ткань или гормонально-активная опухоль, секретирующая
ПТГ-подобный полипептид).
Хроническая гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, метастазирующие злокаче-
ственные опухоли, гипервитаминоз D) приводит к образованию мочевых камней
и обызвествлению мягких тканей.
Тяжелая гиперкальциемия (концентрация кальция выше 13—14 мг%), хрони-
ческая или острая, — угрожающее жизни состояние.
Лечение: применяют солевой диурез (в/в инфузия 0,9 % NaCl в количестве 2,5—
4 л/сут); назначают фуросемид (тиазидные диуретики противопоказаны), кальци-
тонин, НПВС (индометацин, 75—150 мг/сут), глюкокортикоиды (преднизон, 40—
80 мг/сут), пликамицин (25 мкг/кг/сут в течение 3—4 сут), нитрат галлия (в/в,
100—200 мг/м два раза в сутки, в течение 5—7 сут). При первичном гиперпарати-
реозе эффективно хирургическое лечение.
Нарушения баланса фосфатов. Нарушения баланса фосфатов встречаются
довольно редко (рис. 12.7). Исключение составляют больные с почечной недоста-
точностью, у которых гиперфосфатемия может вызвать психические и невроло-
гические расстройства, остеодистрофию. Если концентрация фосфатов в плазме
повышена, внутривенное введение препаратов кальция сопряжено с риском отло-
жения фосфата кальция в тканях, в том числе в сердце.
Механизм остеодистрофии при гиперфосфатемии таков: высокий уровень фос-
фатов, выделение паратгормона способствуют вымыванию кальция из костей для
баланса избытка фосфатов. Гиперфосфатемию можно предотвратить, назначив анта-
цидные средства на основе алгелдрата (гидроксида алюминия — алмагеля) или кар-
балдрата (основного карбоната алюминия), связывающие фосфаты в кишечнике. Эти
препараты вызывают запор, который может осложниться кишечной непроходимо-
стью, поэтому их назначают вместе со слабительными. Гораздо хуже, что алюминий
вызывает энцефалопатию и остеодистрофию. Широкое применение препаратов в про-
шлом называют катастрофой. Другая причина гиперфосфатемии — распад опухолей.
Гипофосфатемия еще более редкое явление (3 на 1000 госпитализированных
больных), чем гиперфосфатемия.
Основные причины гипофосфатемии следующие:
— внутривенная инфузия глюкозы (глюкоза инсулин транспорт
фосфатов в клетку, особенно у истощенных);
— чрезмерный прием алмагеля и т. п.;
— парентеральное питание;
— диабетический кетоацидоз (лечение инсулином);
— респираторный алакалоз (алкалоз гликолиз усиление фосфори-
лирования глюкозы трансмембранный переход фосфатов);
— возобновление питания (из-за глюкозы);
— сепсис.
Отсутствие
Щелочь физической Опухолевые
активности клетки
Ca2+ Интерлейкин
2
Кальцитриол Ca2+
Ca2+ Почечная
задержка
ПТГ
Избыток D3 25-OH-D3
Гиперкальциемия
5
gK+
Сердце:
– укорочение
потенциала действия
– повышение Осаждение
чувствительности
к наперстянке
Нефрокальциноз,
кератит
? 4
Психические
расстройства Плотные контакты
Ca2+-рецептор Сердце:
Полиурия,
магнийурия, – удлинение
запор, потенциала
нарушение пищеварения, gK+ действия
тошнота
Тетания,
gNa+ парестезия
Гипокальциемия
25-OH-D3 Дефицит D3
ПТГ
Связанный Ca2+ Ca2+
Ca 2+
1
Кальцитриол HPO42–
HPO42– FA–
Prot–
H+
Ca2+
Алкалоз
Ca2+
Prot–
3
Сниженное Отсутствие Образование
всасывание мобилизации комплексов
в кишечнике фосфата
кальция Почечная потеря Ca2+
Почечная задержка HPO42+
Рис. 12.6. Патогенез гипер-, гипокальциемии

Увеличенное Опухолевые
Почечная задержка Иммобилизация клетки
и всасывание Деминерализация кости
в кишечнике СКФ (30 мл/мин)
HPO42-
Интерлейкин
Потеря
HPO42- клеткой
Глюкоза
HPO42-
Кальцитриол 4
Глюкозофосфат
ПТГ H+
HPO42- Глюкоза
витамина D3 2 Гликолиз
HPO42-
Гиперфосфатемия
6 Уролитиаз Дефицит инсулина Ацидоз
Артрит
Осаждение
5
Остеомаляция
CaHPO4
Мышечная слабость,
[Ca2+]⋅[HPO42-] миолиз, сердечная
недостаточность,
Зуд поражение почечных
Ca2+ Кальцификация канальцев, гемолиз,
сосудов
АТФ и др. функция тромбоцитов ,
функция лейкоцитов ,
эпилепт. припадок, кома
Сродство
2,3-ДФГ гемоглобина
к O2
1
Гипофосфатемия
Дефицит витамина D3
Кальцитриол ПТГ Инсулин

Алкалоз
HPO42-
Глюкоза
HPO42- H+
AI(OH)3 3 Глюкозо-
фосфат
Комплексообразование
Глюколиз
HPO42-
Неадекватное
поступление, Почечная потеря Поглощение клеткой
мальабсорбция
Рис. 12.7. Патогенез гипер-, гипофосфатемии:

ПТГ — паратиреоидный гормон, паратгормон;
2,3-ДФГ — 2,3-дифосфоглицерат
Клиническая диагностика гипофосфатемии трудна, наблюдается снижение со-

кратимости миокарда, транспорта кислорода (недостаток 2,3 ДФГ), возможен ге-
молиз. Мало АТФ. Между прочим, однозначно не доказано, что именно гипофос-
фатемия ответственна за клинику.
Лечение: препараты фосфора (натрия фосфат, калия фосфат).
Расстройства баланса магния. Гипермагниемия (рис. 12.8) характерна для
почечной недостаточности и иногда развивается при артериальной гипертонии
и хронических инфекциях. Осложнение гипермагниемии — гипотензия.
Лечение диализом. Острые явления можно купировать препаратами Са, диуре-
тиками.
Наиболее часто встречается дефицит магния (недостаток потребляемого с пи-
щей магния, интенсивная терапия без введения магния и с применением препара-
тов, усиливающих его экскрецию: лазикс, аминогликозиды и др.).
Дефицит магния практически всегда имеется у больных, находящихся в отде-
лении интенсивной терапии, вследствие недополучения его с пищей и интенсивной
диуретической терапии.
Клиническая картина дефицита магния:
— аритмии;
— повышенная чувствительность к гликозидам;
— мышечная слабость;
— судороги;
— психические расстройства.
Часто сочетается с гипокалиемией.
Заместительная терапия из-за невозможности определения общего количества
магния является в большой степени эмпирической.
12.4.2.5. Диагностика водно-электролитных нарушений

Первичный диагноз всегда приблизителен. Характер и степень тяжести нару-
шений уточняют по реакции больного на пробную терапию. Для характеристики
водно-солевого обмена у пациентов оценивают следующие позиции.
А. Анамнез дает самые первые и часто самые важные сведения о харак-
тере водно-электролитных нарушений.
1. Рвота при обструкции отверстия привратника (язва двенадцатиперстной
кишки, стеноз привратника) приводит к алкалозу (потеря хлорида и Н+) и гипока-
лиемии (потеря калия и алкалоз), а также к потерям воды и натрия.
2. Понос (холера, неспецифический язвенный колит) сопровождается потеря-
ми воды, натрия и калия; в тяжелых случаях развивается ацидоз. Аналогичные на-
рушения возможны после илеостомии.
3. Интенсивное потоотделение приводит к значительным потерям натрия
и воды; в результате уменьшается объем внеклеточной жидкости, возможен шок.
4. Низкосолевая диета в сочетании с приемом диуретиков обычно приводит
к дефициту натрия и гиповолемии, которые, как правило, проходят без послед-
ствий. Однако под действием общих анестетиков, вызывающих вазодилатацию,
на этом фоне может развиться артериальная гипотония. Если потери калия через
почки не возмещают, неизбежна гипокалиемия.
5. Потеря других жидкостей, содержащих натрий (например, асцитической.
Необходимо помнить, что это третье пространство. Если асцитическая жидкость
уже в брюшной полости, значит, она потеряна). Это может привести к быстрому
развитию гиповолемии.
Задержка почками
Mg2+ Сахарный диабет
Mg2+
Избыточное Инсулин
Mg2+
СКФ Поступление
Mg2+ 7 в клетки
Гипермагниемия
8
Аритмии
Нервно-мышечная
возбудимость Тахикардия 5
Аритмии АД
Гипорефлексия
Остановка дыхания Нервно-мышечная
возбудимость
Запор
– гиперрефлексия
Рвота
– депрессия
– судороги
ПТГ
Ca2+
Гиперальдостеронизм
Нефрит с потерей солей
Гипомагниемия
2 Петлевые диуретики
Алкоголизм
Сидром Бартера Инсулин Mg2+
Осмотический диурез Mg(FA)2
3
–
FA ТГ
K+
K+ Липазы
Mg2+ 4
Na+
Mg 2+
Сl– Панкреатит
2+
Ca в клетки
Ca2+
1
H+ Мальабсорбция Mg2+ Недостаточное

Восходящая часть Кровь поступление
Почечная потеря Кишечная потеря
Рис. 12.8. Патогенез гипер-, гипомагниемии

Б. Клинические симптомы
1. Жажда — показатель потребности организма в воде. Повышение концен-
трации натрия в плазме на 4 мэкв/л вызывает жажду. Нужно различать жажду и су-
хость слизистой оболочки рта. Ощущение сухости рта, в отличие от жажды, исче-
зает после увлажнения слизистой оболочки. Жажда, возникающая при водном
истощении, — мощный побудительный стимул. Если больной может пить, дефицит
воды быстро устраняется.
2. Вес в динамике. Значение точного, регулярного взвешивания больного
трудно переоценить. Кратковременные (на протяжении минут или часов) колеба-
ния веса отражают изменения объема внеклеточной жидкости и общего содержа-
ния воды в организме. Измерять такие колебания трудно, для этого требуются весы
с точной шкалой (подобные весам, применяемым в отделении гемодиализа). Тем
не менее частое взвешивание может оказать неоценимую помощь в лечении кри-
тических состояний. Изменение веса за более длительный период (одни или не-
сколько суток) — надежный показатель изменения общего содержания воды в ор-
ганизме. Результаты взвешивания интерпретируют с учетом клинической карти-
ны и лабораторных данных (отеки, концентрация электролитов в плазме, общий
белок сыворотки).
Увеличение веса свидетельствует о задержке натрия и воды в организме. Сни-
жение веса более чем на 300—500 г/сут, как правило, означает потерю воды. При
лечении нельзя ориентироваться исключительно на вес тела; нужно учитывать
остальные симптомы, указывающие на состав потерянной жидкости (например,
вода или солевой раствор).
3. Исследование гемодинамики дает ценную информацию для диагностики во-
дно-электролитных нарушений. Колебания АД и ЧСС обусловлены главным обра-
зом изменениями ОЦК. Самым ранним признаком снижения ОЦК обычно служит
тахикардия. Позже появляется ортостатическая гипотония, затем — артериальная
гипотония в положении лежа. У больных, получающих α- или β-адреноблокаторы,
и у больных с искусственным сердечным ритмом (электрокардиостимулятор) сер-
дечно-сосудистые реакции на изменение ОЦК подавлены, и первым симптомом ги-
поволемии может оказаться тяжелая артериальная гипотония. Их лечение значи-
тельно облегчается при использовании катетера Свана — Ганца.
При резком снижении ОЦК (массивная кровопотеря) развивается брадикар-
дия. Брадикардия после тахикардии — это всегда очень грозный симптом.
Артериальная гипотония обычно указывает на необходимость переливания
крови или инфузии растворов, содержащих натрий. В норме у лежащего челове-
ка наружная яремная вена прослеживается лишь до границы с грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцей. При изменениях центрального венозного давления
(ЦВД) меняется наполнение шейных вен и, следовательно, длина видимой части
наружной яремной вены. ЦВД зависит от множества факторов, в том числе
от ОЦК, функции правого желудочка, давления в грудной полости и сосудистого
тонуса, поэтому интерпретация его значения не всегда проста. Для правильной
интерпретации результатов нужно оценить ответ на водную нагрузку или на сти-
муляцию диуреза. Ортостатическая проба может быть полезна. Высокое ЦВД
(более 14 см водного столба) обычно свидетельствует о гиперволемии или сер-
дечной недостаточности. Кроме того, ЦВД может быть повышенным из-за высо-
кого давления в грудной полости или сильной вазоконстрикции (при гиповоле-
мии, введении сосудосуживающих средств — адреналина, вазопрессина). Низкое
ЦВД свидетельствует о гиповолемии, но может наблюдаться и при дисфункции

левого желудочка.
В отсутствие сердечной недостаточности изменение наполнения шейных вен
отражает изменение объема плазмы.
Спавшиеся шейные вены у лежащего больного указывают на пониженный объ-
ем плазмы и необходимость в/в инфузии растворов, содержащих натрий.
4. Другие способы оценки центральной гемодинамики. Измерение давления
заклинивания в легочной артерии с помощью катетера Свана — Ганца дает более
надежную информацию, чем оценка ЦВД по наполнению шейных вен. Катетер
Свана — Ганца существенно облегчает лечение критических состояний.
Давление заклинивания в легочной артерии соответствует давлению в левом
предсердии и конечно-диастолическому давлению в левом желудочке и довольно
точно отражает функцию левого желудочка (за исключением тяжелого митраль-
ного стеноза и патологии сосудов малого круга). Значительный подъем давления
заклинивания легочной артерии часто предшествует появлению СН. Изменив ле-
чение, СН можно предотвратить.
5. Тургор тканей — крайне ненадежный показатель водно-электролитного
баланса. Он зависит от возраста, пола, расовой принадлежности, телосложения
и питания больного. Оценка тургора информативна только в том случае, если ее
проводят регулярно и начинают до возникновения водно-электролитных нару-
шений.
6. Отеки и хрипы. Отеки свидетельствуют об увеличении объема интерстици-
альной жидкости и общего содержания натрия в организме. Развитие отеков от-
стает по времени от изменений натриевого баланса. Выраженные отеки появляют-
ся лишь после увеличения общего содержания натрия на 20 %. Анасарка развива-
ется при увеличении объема внеклеточной жидкости примерно на 100 %. Отеки,
которые при нажатии оставляют едва заметное углубление, свидетельствуют об уве-
личении общего содержания натрия в организме примерно на 400 мэкв, что соот-
ветствует избытку 2,7 л 0,9 % NaCl при весе 70 кг.
Влажные хрипы в отсутствие легочных заболеваний указывают на скопление
жидкости в альвеолах, обусловленное сердечной недостаточностью или резким
увеличением объема плазмы. Влажные хрипы возникают при резком увеличении
объема плазмы как минимум на 1500 мл.
В. Интерпретация результатов лабораторных исследований
1. Концентрация натрия в плазме. Концентрация натрия в плазме отражает со-
держание всех растворенных веществ во всех жидкостных пространствах организ-
ма. Она является показателем осмолярности.
2. Гематокрит и гемоглобин — концентрационные показатели. Изменения ге-
матокрита имеют значение для диагностики водно-электролитных нарушений
только при нормальном количестве эритроцитов (т. е. в отсутствие кровотечения
и гемолиза). Клинически значимое снижение гематокрита в послеоперационном
периоде опасно расценивать как признак гемодилюции, не исключив потерю эри-
троцитов (кровотечение, гемолиз).
3. Концентрация калия в плазме. Калий плазмы составляет лишь малую долю
(около 2 %) всего калия организма. Значительные изменения общего содержания
калия не всегда сопровождаются изменениями его концентрации в плазме. Тем
не менее лишь по концентрации калия в плазме можно судить о потребности ор-
ганизма в калии.
4. Общую воду определяют меченным тритием изотопом воды [3Н]2О.
Концентрация основных осмотически активных компонентов в плазме
Компонент Норма, ммоль/л Патологический разброс, ммоль/л
Натрий 135—144 100—170
Kалий 3,5—5,0 1,0—8,0
Хлориды 97—108 50—150
Бикарбонаты 22—26 2—50
Мочевина 2,5—5,5 < 1—100
Кальций 2,2—2,6 0,5—4,0
Глюкоза 3,3—5,5 < 1—100
5. Объем внеклеточной жидкости определить трудно, нет идеального вещества,

который распределялся бы там избирательно. Используют инсулин, сахарозу, ман-
нитол, тиосульфат.
6. ОЦК определяют по разведению красителя «эванс синий».
7. Объем внутриклеточной жидкости прямо измерить невозможно, он рассчи-
тывается из предыдущих позиций.
8. Воду третьего пространства измерить невозможно.
9. Cl, осмоляльность крови (табл. 12.19).
12.4.2.6. Патогенетическая коррекция нарушений водно-солевого обмена

А. Основные принципы
1. Устранение угрожающих жизни нарушений (гиповолемия, гиперкалиемия).
2. Восстановление и поддержание нормального водно-электролитного состава
организма.
3. Предупреждение ятрогенных осложнений (например, эпилептические при-
падки при слишком интенсивном лечении ацидоза; СН при избыточном введении
растворов, содержащих натрий).
4. Объединение терапии водно-электролитных нарушений с парентеральным
и/или энтеральным питанием (если оно необходимо).
5. Назначения должны быть понятными и четко сформулированными, чтобы
во время лечения можно было быстро проверить правильность состава и скорость
инфузии растворов.
6. Постоянный тщательный контроль показателей внутреннего системного об-
мена, КОС, гемодинамики. Функции почек.
Б. Правила установки и контроля систем для в/в инфузий
1. Системы для в/в инфузий устанавливают с учетом индивидуальных потреб-
ностей больного в жидкостях и лекарственных средствах:
— вены не пунктируют в месте сгиба конечности в суставе;
— для в/в инфузии желательно использовать левую руку у правшей и правую —
у левшей;
— гипертонические растворы и препараты со склерозирующим действием (KCl
в высокой концентрации, антибиотики — пенициллины и цефалоспорины) вводят
в центральные вены;
— желательно не использовать латеральную подкожную вену руки; особенно
у больных с нарушенной функцией почек, которым может понадобиться гемодиа-
лиз. Латеральные подкожные вены нужны для создания артериовенозной фистулы;
— ежедневно осматривают место венепункции; при появлении признаков ин-

фекции инфузию прекращают;
— для снижения риска флебита катетер не оставляют в периферической вене
дольше 48 ч;
— регулярно меняют места в/в инфузий.
2. Рекомендуемая техника установки:
— выбирают подходящую вену и накладывают жгут;
— выбирают подходящую иглу или пластиковый катетер;
— подготавливают липкую ленту, предназначенную для фиксации системы;
— убедившись в том, что взят нужный раствор для инфузии и выбрана соот-
ветствующая инфузионная система, заполняют раствором все трубки, удаляя пу-
зырьки воздуха. Если назначены лекарственные средства, используют системы
Volutrol; если предстоит переливание крови или ее компонентов, используют си-
стемы с Y-образной трубкой;
— обрабатывают кожу антисептиком (спирт, хлоргексидин, повидон-йод). На-
девают перчатки или обрабатывают антисептиком пальцы, которые будут касать-
ся кожи больного. Места пункции нельзя касаться ни до, ни после введения иглы
в вену;
— вводят иглу в вену и начинают инфузию;
— закрепляют иглу и трубку на коже так, чтобы не допустить выпадения иглы
из вены и не стеснить свободы движений больного;
— дважды убеждаются в том, что раствор поступает свободно и отсутствует ин-
фильтрация окружающих тканей;
— на в/в системе отмечают дату ее установки;
— не реже чем 1 раз в сутки осматривают систему для в/в инфузии и прокси-
мальный участок вены в поисках признаков воспаления.
В. Клинический подход к инфузионной терапии
1. Заранее предусмотреть точные потребности каждого больного в жидкости
и электролитах невозможно, а оценка некоторых видов потерь весьма затрудни-
тельна. Поэтому при планировании инфузионной терапии, даже в самых сложных
случаях, используется так называемый полуколичественный подход.
2. Лечение водно-электролитных нарушений упрощается, если придержи-
ваться определенного плана. Чтобы разработать план, уточняют информацию
о имеющихся нарушениях водно-электролитного баланса и их приблизительной
степени:
1) дефицит воды (ммоль) вычисляется по формуле
0,6 ⋅ Вес (кг) ⋅ (140/Naист (ммоль/л) + глюкоза/2 (ммоль/л)),

где 0,6 ⋅ Вес (кг) — количество воды в организме; 140 — средняя концентрация Na
(норма); Naист — иcтинная концентрация Na;
2) дефицит воды (л) вычисляют по формуле
(Htист — HtN) : (100 — HtN) ⋅ 0,2 ⋅ Вес (кг),

где 0,2 ⋅ Вес (кг) — объем внеклеточной жидкости HtN, равный 40 для женщин,
43 для мужчин;
3) дефицит электролитов вычисляется по формуле
0,2 ⋅ Вес ⋅ (Норма (ммоль/л) — истинная концентрация (ммоль/л)).

3. Лечение водно-электролитных нарушений должно быть поэтапным. В пер-

вую очередь устраняют нарушения, представляющие наибольшую опасность для
жизни больного:
— гиповолемию. Немедленное восстановление ОЦК необходимо при снижении
ОЦК > 20 %;
— гипо- или гиперкалиемию. Они требуют срочного лечения, так как приводят
к нарушению сердечной проводимости и сопряжены с высоким риском угрожаю-
щих жизни аритмий;
— кровопотерю. Она диктует необходимость в восполнении потери эритроци-
тов. Кровь и ее компоненты.
Г. Поддерживающая терапия (обеспечение потребностей в воде и элек-
тролитах (табл. 12.20).
Потребность в воде = 2/3 ⋅ Вес (кг) ⋅ Время (ч) + Диурез (л).

Д. Рекомендации по назначениям инфузионных растворов
1. Суточный объем инфузионных растворов распределяют равномерно; назна-
чают готовые или легко приготовляемые растворы (например, 5 % раствор глю-
козы в 0,45 % NaCl).
2. Последовательно нумеруют флаконы, предназначенные для использования
в течение суток (1, 2, 3 и т. д.).
3. Записывают результаты взвешивания и объемы потребленной и выделенной
жидкости. Соответствие объемов потребления и выделения контролируют с по-
мощью ежедневного взвешивания больного.
4. Регулярно определяют концентрации электролитов в крови.
5. Регулярно оценивают состояние водно-электролитного баланса по клини-
ческим симптомам (жажда, тургор тканей, отеки, ЧСС и АД после изменения по-
ложения тела).
6. Назначения делают по крайней мере ежедневно, в соответствии с потребно-
стями больного. В записях недопустимы неопределенности, а именно назначения
типа «5 % раствор глюкозы в 0,18 % NaCl с 15 мэкв KCl непрерывно 125 мл/ч»,
выполнять которые можно бесконечно. Подобные назначения порождают ошибки
и приводят к тяжелым ятрогенным нарушениям. Больным, находящимся в крити-
ческом состоянии, назначения пересматривают еще чаще.
7. По возможности проводят количественную оценку всех необычных потерь,
например объема асцитической жидкости. Сделать это порой непросто, однако
подобные потери жидкости могут составлять несколько литров в сутки.
Нормальное содержание электролитов в крови и суточная потребность в них
Электролит Содержание в крови, ммоль/л Потребность, ммоль/кг/сут
Na 135—145 1,0—1,4
K 3,5—5,5 0,7—0,9
Ca 2—2,5 общий, 0,11
1—1,3 ионизированный
Mg 0,75—1,0 0,04
НPО42- 0,16 0,00015
Н2РО4-
12.5. Патология белкового обмена 357
8. На протяжении первых 24 ч возмещают половину рассчитанного дефицита

воды и электролитов. Исключение составляют случаи, когда необходимо восста-
новить ОЦК или устранить гипокалиемию.
9. Состояние больного повторно оценивают в конце каждого периода лече-
ния; сравнивают ожидаемые и полученные результаты.
10. Во избежание остановки кровообращения скорость введения калия не долж-
на превышать 20 мэкв/ч.
11. Учитывают химический состав антибиотиков (например, натриевая соль
карбенициллина, калиевая соль бензилпенициллина).
Е. Основные препараты для инфузионно-трансфузионной и корриги-
рующей терапии с соблюдением молярности растворов: 13.8):
1. NaCl 0,9 %.
2. Глюкоза 5, 10, 20, 40 %.
3. Полиионные растворы (р-р Рингер — Локка, лактасол, р-р Хартмана и др.).
4. Полиглюкин.
5. Реополиглюкин.
6. Желатиноль.
7. Альбумин.
8. Плазма.
9. Эритроцитарная масса.
10. Сода 4 %.
11. КCl 4 %.
12. CaCl2 10 %.
13. MgSO4 25 %.
12.5. Патология белкового обмена

Белки занимают ведущее положение в организме, так как они составляют ос-
нову структурных, транспортных и функциональных единиц клеток и межкле-
точного вещества. В отличие от липидов и углеводов, белки, используемые для
обеспечения жизнедеятельности организма, не депонируются в организме, поэ-
тому должны постоянно пополняться из внешней среды за счет соответствующих
субстратов, из которых происходит синтез специфичных для организма простых
и сложных белковых веществ и соединений. Вместо теряемых ежедневно при-
близительно 100 г белков в организме должно синтезироваться такое же их ко-
личество.
Более широко белки следует рассматривать как полиамфолиты —
H– H–
Н3N+ – Prot – COO– → H3N+ – Prot – COO– → H3N+ – Prot – COO–
| | |
RH2+ RH R–
pH < pl(катион белка) pH = pl (молекула белка) pH > pl (анион белка)
полимеры, несущие как положительные, так и отрицательные заряды. В зависи-

мости от рН среды белки, как и аминокислоты, могут находиться в различных фор-
мах. В кислой среде (при pH < pl) молекулы белков заряжены положительно. С ро-
стом рН слабокислые группы заряжаются отрицательно, что приводит к падению
общего заряда макромолекулы белка. Дальнейшее повышение рН вызывает отрыв
протонов (в основном за счет ионизации заместителей — RH), что приводит к тому,

что при pH > pl молекулы белков приобретают суммарный отрицательный заряд.
В сильнокислой среде происходит протонирование ионизированной концевой кар-
боксильной группы белка, а в сильнощелочной среде — депротонирование конце-
вой аминогруппы. Однако в биологических средах, для которых не характерны
такие крайние значения рН, подобные превращения с белковыми молекулами прак-
тически не происходят.
При некотором промежуточном значении рН суммарный заряд макромоле-
кулы белка становится равным нулю, т. е. достигается изоэлектрическая точка
(pH = pl). В зависимости от аминокислотного состава белки подразделяются
на «нейтральные» (pl = 5,0—7,0), «кислотные» (pl < 4,0) и «основные» (pl > 7,5)
(табл. 12.21).
Потребность в белках обычно удовлетворяется за счет разных видов пищи
(термически обработанные овощи содержат 0,5 % белка, молоко — 4 %, мясо —
23 %, сырые макаронные изделия — 10 %). Суточная потребность в белках со-
ставляет 0,8—1,0 г/кг. В 200 г рыбы или мяса, в 150 г орехов (кроме арахиса),
130 г арахиса или арахисового масла, 200 г твердого сыра, 7 яйцах или 12 яичных
белках, 400 г отварного риса + 470 г отварных бобовых, 500 г тофу (соевого тво-
рога) или в 1 л молока содержится необходимое человеку, весом 50 кг, количе-
ство белка (40 г).
В связи с тем что все белки содержат атомы азота, о состоянии белкового об-
мена обычно судят по такому результирующему показателю, как азотистый ба-
ланс.
Для здорового человека в условиях физического и психического покоя харак-
терно азотистое равновесие (т. е. такое состояние, когда количество азотистых
веществ, выводимых из организма, равно количеству азотистых веществ, потреб-
ляемых им с пищей).
При активации анаболических процессов (или превалировании их над катабо-
лическими) происходит накопление азота в организме, т. е. положительный азо-
тистый баланс. Это возможно, как при физиологических состояниях (при бере-
менности, в период роста) или введении анаболических препаратов, так и при не-
которых видах патологии (избыточном синтезе андрогенов, минералокортикоидов,
инсулина, гормона роста, активизации парасимпатического отдела вегетативной
нервной системы и др.).
При активации катаболических процессов (или превалировании их над анабо-
лическими) отмечают снижение количества азота в организме, т. е. отрицательный
Значения изоэлектрических точек некоторых белков
Белок рl Белок рl
Пепсин желудочного сока 2,00 γ-глобулин крови 6,40
Казеин молока 4,60 Гемоглобин 6,68
Альбумин сыворотки крови 4,64 Оксигемоглобин 6,87
α-глобулин 4,80 Химотрипсин 8,60
Миозин мышц 5,00 Рибонуклеаза 9,50
β-глобулин крови 5,20 Цитохром С 10,70
Фибриноген крови 5,40 Лизоцим 10,70
азотистый баланс. Такое возможно при сильном стрессе, интоксикациях, инфек-

циях, травмах, генерализованном возбуждении соматического или симпатическо-
го отдела нервной системы, активации САС, гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-
никовой системы, щитовидной железы при полном или частичном голодании, об-
щем охлаждении и перегревании организма.
12.5.1. Нарушение усвоения белка

Нарушение усвоения пищевых белков возникает при различных формах пато-
логии желудочно-кишечного тракта. Основные причины:
— расстройство механического размельчения белковых пищевых продуктов
в ротовой полости (с участием зубов, жевательных мышц, слюны);
— нарушение формирования полноценного пищевого комка и его глотания
(с участием поперечно-полосатых мышц языка, жевательных мышц, мышц глот-
ки, верхнего отдела пищевода и гладких мышц средних и нижних отделов пище-
вода);
— нарушение секреторной и моторной функции желудка и кишечника;
— нарушение поступления в кишечник панкреатического сока;
— нарушение активации пепсиногена и трипсиногена вследствие уменьшения
выработки соляной кислоты и энтерокиназы;
— патология стенки желудка и тонкого кишечника: отек, воспаление, опухоле-
вое перерождение и др.;
— уменьшение времени действия протеолитических ферментов кишечного сока
на белки, поступающие с пищей, при ускоренной эвакуации пищи из желудочно-
кишечного тракта;
— нарушение всасывания отдельных аминокислот.
При снижении секреции соляной кислоты (точнее Н+) обкладочными клетка-
ми слизистой желудка уменьшается кислотность желудочного сока (возникают
гипо- и даже анацидные состояния), что обусловливает уменьшение набухания
белков в желудке и ослабление превращения пепсиногена в пепсин. Из-за непро-
должительного нахождения пищи в желудке белки гидролизуются пепсином в ос-
новном до смеси полипептидов.
При низкой кислотности переваривание белков в желудке оказывается незна-
чительным, так как оптимум рН для пепсина близок к 1,0. Значительно меньшую
роль в протеолизе белков в желудке играет гастриксин, близкий по структуре
и функции к пепсину. В итоге тормозится гидролиз пищевых белков в желудке
до полипептидов, т. е. часть белковых структур переходит из желудка в двенадца-
типерстную кишку в неизмененном состоянии. Аналогичные нарушения возника-
ют при гипосекреции пепсиногена и ускоренной эвакуации пищи из желудка.
Главные клетки слизистой желудка секретируют пепсиноген, превращающийся
в пепсин под влиянием соляной кислоты желудочного сока. В дальнейшем этот
процесс протекает аутокаталитически.
Поступление в кишечник значительного количества негидролизованного бел-
ка превышает возможности его протеолиза под воздействием трипсина до поли-
и дипептидов, а это закономерно уменьшает возможность действия других про-
теолитических ферментов: карбоксипептидазы А и В панкреатического сока,
аминопептидаз и дипептидаз кишечного сока, отщепляющих в кишечнике сво-
бодные аминокислоты с двух концов полипептидной цепочки. В целом происходит
недостаточное образование свободных аминокислот, что, конечно же, ограничи-

вает усвоение пищевых белков.
Недостаточное образование свободных аминокислот из пищевых белков на-
блюдается также при ограниченном поступлении в кишечник панкреатического
сока (панкреатит, сдавление или закупорка панкреатического протока) и при не-
достаточной секреции сока тонкого кишечника. Значимость кишечного сока для
нормального переваривания белков заключается не только в том, что он содержит
аминополипептиды и дипептиды, но и в том, что с ним выделяется энтерокиназа,
активирующая превращение трипсиногена в трипсин. Последний активирует пре-
вращение химотрипсиногена в химотрипсин. Вот почему, например, при энтеритах
нарушение секреции кишечного сока сопровождается ослаблением активности
протеолитических ферментов панкреатического сока. Ускоренное прохождение
пищевых масс по кишечнику при усилении перистальтики (энтерит, энтероколит)
ограничивает время контакта ферментов с белковыми компонентами пищи, что
сказывается на усвоении белков организмом.
Таким образом, различные нарушения действия протеолитических ферментов
желудочно-кишечного тракта на пищевые белки, обусловленные количественным
уменьшением секреции, снижением активности ферментов, ограничением време-
ни воздействия ферментов на белки, сопровождаются уменьшением расщепления
белков на аминокислоты и нарушают их усвоение.
Своеобразным нарушением усвоения продуктов гидролиза белков в кишечни-
ке является неравномерное по времени всасывание отдельных аминокислот, осо-
бенно незаменимых, что приводит к дисбалансу аминокислот в крови и ограниче-
нию синтеза белка. Значительное изменение соотношений отдельных аминокислот
в крови (после обильного употребления мяса) наблюдается после резекции желуд-
ка вследствие нарушения начального этапа их расщепления и быстрого прохожде-
ния пищи в двенадцатиперстную кишку (лат. duodenum).
У новорожденных в силу высокой проницаемости слизистой кишечника и низ-
кой концентрации у них протеолитических ферментов может всасываться некото-
рое количество нативных белков и вызывать сенсибилизацию организма с явле-
ниями идиосинкразии к белкам пищи (белкам молока, яиц). У новорожденных
этому способствует наличие в молози-
ве ингибитора трипсина.
Последствия недостаточного усво-
ения пищевых белков:
— белковое голодание организма
(алиментарная белковая недостаточ-
ность [рис. 12.9]);
— недостаточность пластических
процессов (отрицательный азотистый
баланс);
— снижение иммунореактивности;
— усиление бактериального расщеп-
ления белка с образованием протеино-
генных аминов (путресцин, кадаверин,
тирамин, гистамин) и ядовитых арома-
тических соединений (индол, скатол,
фенол, крезол), вызывающих общую
Рис. 12.9. Алиментарная белковая дистрофия интоксикацию организма.
12.5.2. Расстройства тканевого метаболизма белка

Центральным звеном метаболизма белка, обеспечивающим формирование тка-
невых элементов в период эмбрионального развития, рост и развитие всех струк-
тур в детском и юношеском возрасте и сохранение структурной целостности орга-
низма на протяжении всей жизни, является синтез белковых структур — второй
этап белкового обмена. Этот этап включает процессы регенерации и синтеза специ-
фических белков: белки плазмы крови и спинномозговой жидкости, глобин, фер-
менты, ряд гормонов и т. д.
Синтез белка в организме осуществляется непрерывно и определяется интен-
сивностью метаболизма всех белковых структур организма. Нарушение адекват-
ности процессов синтеза и распада белков приводит к белковой недостаточности.
Последняя может возникать вследствие либо первичного нарушения синтеза бел-
ка (ассимиляция), либо первичного ускорения распада белковых структур (дисси-
миляция).
Ведущей причиной первичного нарушения синтеза белков являются различ-
ные виды алиментарной недостаточности. При полном голодании с приемом воды
в первые же сутки ограничивается синтез белка, и в результате повышенного его
распада возникает отрицательный азотистый баланс (повышенное выведение азо-
та с мочой). В дальнейшем, несмотря на отрицательный азотистый баланс, коли-
чество выводимого азота сравнительно невелико вследствие снижения интенсив-
ности белкового обмена, и синтез некоторых жизненно необходимых белковых
структур происходит за счет продуктов распада других белков.
В терминальный период голодания (при потере 45—50 % массы тела) внезапно
наступает резкое усиление распада белка, расходуемого в качестве энергетического
материала, а белковое истощение достигает размеров, несовместимых с жизнью.
Нарушение белкового обмена при полном голодании без воды протекает ана-
логично, но катаболизм белка выражен более резко, а полное истощение и гибель
организма наступает значительно скорее. Это связано с тем, что при обезвожива-
нии организма прогрессивно нарастает общая интоксикация продуктами распада
и нарушается коллоидное состояние белков, что значительно усиливает протеоли-
тические процессы.
При неполном голодании белковое истощение наступает значительно медлен-
нее, но качественные изменения обмена веществ приобретают более выраженный
характер. Отмечается нарушение синтеза одних видов белка при относительном
сохранении других видов. Особенно интенсивно теряют белки печень, скелетные
мышцы, кожа: уменьшается образование альбумина, гемоглобина, антител, фер-
ментов. Угнетение биосинтеза пищеварительных пигментов ухудшает процессы
усвоения пищи. Длительное неполное голодание в конечном счете также заканчи-
вается летальным исходом.
Особенно отчетливо проявляется нарушение синтеза белка при белковом го-
лодании в молодом возрасте: кроме снижения веса отмечается значительное от-
ставание роста костного скелета и развитие остеопороза. Вместе с тем большие
потенциальные возможности синтеза белков у растущих организмов обусловли-
вают и более полное восстановление у них белкового обмена по сравнению с взрос-
лым организмом при достаточном поступлении белков с пищей после белкового
или общего голодания.
Синтез белка в клетке — это ряд последовательно протекающих процессов.
Он возможен только при наличии всех аминокислот. Отсутствие в клетке хотя бы
одной из 20 аминокислот прерывает синтез белка. Отсутствие или недостаток в ор-

ганизме незаменимых аминокислот обусловливает наряду с общим нарушением
синтеза белка избирательные формы патологии синтеза. Например, ограничение
в пище детей триптофана сопровождается гипопротеинемией; отсутствие лизина
характеризуется появлением тошноты и головной боли, головокружением, повы-
шенной чувствительностью к шуму. При отсутствии в пище аргинина снижается
сперматогенез. Такие нарушения белкового обмена рассматривают как аминокис-
лотную недостаточность. В основе ее развития лежит различная потребность в не-
заменимых кислотах для синтеза разных видов белка организма, в том числе гор-
монов, медиаторов и других биологически активных веществ.
Нарушение количественных соотношений в содержании аминокислот может
возникать при употреблении в пищу однообразного вида белка или белков с огра-
ниченным содержанием незаменимых аминокислот (растительный белок) или при
нарушении скорости всасывания отдельных аминокислот.
Таким образом, различные формы нарушения усвоения белков и нарушения
в качественном и количественном составе пищевых белков вызывают первичную
недостаточность биосинтеза белка, что проявляется общей белковой недостаточ-
ностью и отрицательным азотистым балансом. Одновременно может возникать
и аминокислотная недостаточность.
Нарушение синтеза и распада белка в организме может быть проявлением па-
тологии регуляции этих процессов нервной и эндокринной системами. Регулиру-
ющее действие ЦНС осуществляется как непосредственным влиянием на трофи-
ческие процессы (денервированные органы и ткани подвергаются атрофии, появ-
ляются трофические язвы), так и опосредованно через изменение функций
эндокринных желез, гормоны которых влияют на процессы синтеза и распада бел-
ковых структур.
Соматотропный и гонадотропные гормоны, инсулин, половые гормоны ока-
зывают анаболическое действие на белковый обмен, а тироксин, глюкокортикои-
ды — катаболическое действие. Изменение секреции ряда гормонов (инсулина,
тироксина и глюкокортикоидов) нарушает не только белковый, но и углеводный
обмен, что само по себе влияет на биосинтез белка. Например, нарушение утили-
зации углеводов при недостатке инсулина, усиление окисления углеводов при ти-
риотоксикозе нарушают синтез белка как за счет повышенного использования ами-
нокислот в качестве источников энергии (через глюконеогенез), так и ограничения
синтеза АТФ и других макроэргов вследствие разобщения окисления с фосфори-
лированием.
Кроме того, нейроэндокринная система может оказывать влияние на процессы
ассимиляции и диссимиляции белка путем изменения активности ферментных си-
стем, катализирующих эти процессы. Нарушают синтез белка остро и хронически
протекающие инфекции, травмы костей и мягких тканей, гипоксия, эндотоксемия,
ацидоз, хронический гепатит (цирроз печени) и др.
Таким образом, алиментарная недостаточность, расстройство нейроэндокрин-
ной регуляции, нарушение энергетических процессов, изменение активности про-
теаз играют определяющую роль в патогенезе белковой недостаточности организ-
ма, отражающей нарушение соотношения между биосинтезом и распадом белка.
Среди различных по патогенезу и клиническому проявлению форм избира-
тельной патологии белкового обмена особое значение имеет патология раствори-
мых белков, проявляющаяся в нарушении белкового состава плазмы крови, о чем
сказано будет ниже.
12.5.3. Патология межуточного обмена белков

Межуточный обмен белков — это третий этап белкового обмена. Он охваты-
вает весь комплекс превращений различных аминокислот в реакциях переамини-
рования, дезаминирования, амидирования, декарбоксилирования, трансаминиро-
вания и др. (табл. 12.22).
Главную роль в межуточном обмене аминокислот играет реакция переамини-
рования, благодаря которой при участии трансаминаз образуются новые амино-
кислоты, устанавливается связь белкового и углеводного обмена, осуществляет-
ся введение азота в пуриновые и пиримидиновые основания. Благодаря реакции
переаминирования образуются аминосахара, порфирины, креатин. При участии
этой реакции происходит в значительной мере и процесс дезаминирования ами-
нокислот.
Переаминирование (син. трансаминирование) — ферментативная реакция
обратимого переноса аминогрупп между амино- и кетокислотами без выделения
аммиака при участии трансаминаз. Переаминирование играет важнейшую роль
в обмене азотистых соединений; является основным путем биосинтеза и распада
аминокислот. Нарушение переаминирования может быть обусловлено:
— недостатком витамина В6. Как известно, фосфорилированная форма это-
го витамина — фосфопиридоксаль — является активной группой трансаминаз.
Классификация аминокислот, основанная на полярности радикалов
Принятые сокращения Среднее содержание
Аминокислоты М/pl
англ. символ русск. в белках, %
Неполярные R-группы:
Глицин Gly G Гли 75/5,97 7,5
Аланин Ala A Ала 89/6,03 9,0
Валин Val V Вал 117/5,97 6,9
Лейцин Leu L Лей 131/5,97 7,5
Изолейцин Ile I Иле 131/5,97 4,6
Пролин Pro P Про 115/6,10 4,6
Полярные, незаряженные
R-группы:
Серин Ser S Сер 105/5,68 7,1
Треонин Thr T Тре 119/6,53 6,0
Цистеин Cys C Цис 121/5,02 2,8
Метионин Met M Мет 149/5,75 1,7
Аспаргин Asn N Асн 132/5,41 4,4
Глутамин Gln Q Глн 146/5,65 3,9
Ароматические R-группы:
Фенилаланин Phe F Фен 165/5,98 3,5
Тирозин Tyr Y Тир 181/5,65 3,5
Триптофан Trp W Три 204/5,88 1,1
Отрицательно заряженные
R-группы:
Аспарагиновая кислота Asp D Асп 133/2,97 5,2
Глутаминовая кислота Glu E Глу 147/3,22 6,2
Положительно заряженные
R-группы:
Лизин Lys K Лиз 146/9,74 7,0
Аргинин Arg R Арг 174/10,76 4,7
Гистидин His Y Гис 155/7,59 2,1
Фосфопиридоксаль осуществляет непосредственный перенос аминогрупп на соот-

ветствующую кетокислоту;
— нарушением соотношения субстратов, участвующих в переаминировании.
В обычных условиях белкового обмена реакции переаминирования в ту или дру-
гую сторону (реакция переаминирования обратима) выступают в качестве регуля-
тора клеточного метаболизма. В условиях патологии печени, при инсулиновой не-
достаточности увеличивается содержание свободных аминокислот, что приводит
к усилению процессов переаминирования. Например, в генезе коматозного состо-
яния, развивающегося при печеночной недостаточности, важнейшую роль играет
блокада цикла Кребса в нейронах коры головного мозга за счет усиления реакции
переаминирования с кетокислотами;
— угнетением активности самих трансаминаз вследствие нарушения синтеза
их белковой структуры, особенно при белковом голодании, что заметно снижает
интенсивность процессов переаминирования (например, аланина с α-кетоглутаровой
кислотой). Кроме того, активность трансаминаз регулируется такими гормонами,
как АКТГ и глюкокортикоиды.
При ряде патологических процессов и состояний (белковое истощение, токси-
ческий гепатит) заметно ослабевает переаминирование тирозина, отмечается его
повышение в крови, что создает предпосылки для усиления его декарбоксилиро-
вания с образованием тирамина, обладающего выраженным симпатомиметическим
действием.
Локальное нарушение процессов переаминирования в отдельных органах и тка-
нях возникает при развитии в них некрозов (инфаркт миокарда, острые гепатиты
и панкреатиты, обширные травмы мышц). Течение этих заболеваний характери-
зуется поступлением в кровь тканевых трансаминаз, и по уровню ферментемии
можно не только судить о тяжести заболевания, но и прогнозировать его исход.
Так, при обширных поражениях паренхимы печени в ней нарушаются процессы
переаминирования, что, безусловно, отражается на всем межуточном обмене в силу
двух причин:
1) значительный удельный вес печени в общем объеме переаминирования;
2) сочетание процессов переаминирования (в частности, с α-кетоглутаровой
кислотой) вместе с процессами дезаминирования.
Дезаминирование — процесс отщепления аминогруппы от аминокислоты с об-
разованием аммиака. Это универсальный процесс обмена аминокислот, определя-
ющий как вступление аминокислот в энергетический обмен, так и образование ко-
нечных продуктов. Усиление процессов дезаминирования характерно для голода-
ния (особенно углеводного). За счет белка организм покрывает свои энергетические
потребности. Ослабление процессов дезаминирования наблюдается при:
— нарушении окислительных процессов в тканях, что характерно для цирку-
ляторной и тканевой гипоксии, гиповитаминозов С, РР, В2, поскольку дезамини-
рование осуществляется окислительным путем;
— понижении активности аминооксидаз вследствие ослабления синтеза этих
ферментов, что может наблюдаться при диффузном поражении гепатоцитов или
при белковой недостаточности;
— выраженной диссимиляции (распаде) белков; при этом отмечается гипер-
аминоацидемия, несмотря на интенсивность дезаминирования.
Ослабление процессов дезаминирования служит одним из ранних признаков
белкового голодания и проявляется ослаблением мочевинообразования, гиперами-
ноацидемией, аминоацидурией и нарушением конечного этапа белкового обмена.
Декарбоксилирование — процесс отщепления карбоксильной группы от мо-

лекулы органических кислот, в том числе аминокислот, с образованием двуокиси
углерода. Осуществляется специфическими ферментами, декарбоксилазами, в ком-
плексе с коферментом фосфопиридоксалем. В результате декарбоксилирования
аминокислот образуются биогенные (протеиногенные) амины: «гистидин — ги-
стамин», «тирозин — тирамин», «ДОФА — тирамин», «5-гидроокситриптофан —
серотонин», «глутаминовая кислота — α-аминомасляная кислота».
В обычных условиях декарбоксилирование аминокислот не является основным
путем их превращения. Образующиеся в малых количествах биогенные амины свя-
зываются белками и при участии соответствующих оксидаз подвергаются окисле-
нию с образованием альдегидов и аммиака.
Избыточное накопление в тканях и крови биогенных аминов, оказывающих
токсическое действие на организм, отмечается при повышении активности декар-
боксилаз, нарушении связывания аминов белками и ингибировании ферментов
оксидазного действия. Факторами, способствующими накоплению биогенных ами-
нов, являются гипоксия и деструкция тканей. Например, при заболеваниях почек
(нефросклероз) в крови увеличивается содержание тирамина (в белках почек об-
наружено относительно высокое содержание тирозина), который участвует в ста-
новлении злокачественной гипертензии. При анафилактическом и гемотрансфу-
зионном шоках повышено содержание серотонина за счет как усиления процесса
декарбоксилирования, так и выделения из клеток-мишеней.
При гипоксии, ишемии и деструкции тканей (мышц, кожи, печени, легких),
белки которых содержат относительно большое количество гистидина, в них уси-
ливается декарбоксилирование, что сопровождается увеличением содержания ги-
стамина в пораженных тканях и крови. Гистамин повышает проницаемость сосудов
и снижает сосудистый тонус. Гипоксия циркуляторного или тканевого типов суще-
ственно усиливает декарбоксилирование гистидина, обусловливая длительное по-
вышение концентрации гистамина в тканях, способствуя развитию в них склеро-
тических и цирротических процессов (пневмосклероз, цирроз печени и т. д.).
Таким образом, нарушения межуточного обмена аминокислот в виде преобла-
дания реакций декарбоксилирования над реакциями окислительного дезаминиро-
вания обусловливают накопление протеиногенных аминов и их патогенное дей-
ствие на различные органы и системы.
12.5.4. Нарушения конечного этапа обмена белков

Основные конечные продукты белкового обмена — аммиак и мочевина. Ам-
миак образуется во всех органах и тканях в процессе окислительного дезамини-
рования аминокислот и, соединяясь с глутаминовой кислотой (реакция амидиро-
вания, т. е. присоединение аммиака к карбоксильной группе), превращается в глу-
тамин и транспортируется в печень. Там аммиак освобождается из глутамина
и включается в орнитиновый цикл с образованием мочевины или выводится из ор-
ганизма почками в составе аммонийных солей.
Благодаря обратимой реакции «глутаминовая кислота + аммиак = глутамин»,
осуществляется обезвреживание аммиака и доставка его от места образования к ме-
сту окончательного необратимого связывания. Именно этот механизм связывания
аммиака играет важнейшую роль в обменных процессах головного мозга, посколь-
ку возбуждение ЦНС всегда сопровождается усиленным образованием в ней ам-
миака за счет дезаминирования адениловой кислоты. В обычных условиях весь
образовавшийся в нервной системе аммиак связывается с глутаминовой кислотой

(ее содержание в мозге в 10 раз выше, чем в крови) и транспортируется в печень
для синтеза мочевины.
В условиях патологии (например, при резком и продолжительном возбужде-
нии ЦНС) количество образующегося аммиака превосходит возможности его свя-
зывания, что приводит к повышению концентрации в головном мозгу и вызывает
нейротоксикоз. Кроме того, длительное возбуждение сопровождается не только
значительным освобождением аммиака, но и снижением активности ферментов,
обеспечивающих амидирование глутаминовой кислоты.
Следующее проявление нарушений образования конечных продуктов белко-
вого обмена — это нарушение образования мочевины. Различают абсолютную и от-
носительную недостаточность мочевинообразования.
Абсолютная недостаточность мочевинообразования. Пониженное образова-
ние мочевины в печени характерно для паренхиматозных поражений (гепатиты,
застой), цирроза печени, гипопротеинемии и других форм общей белковой недо-
статочности. Определяющую роль в пониженном образовании мочевины играет
нарушение ферментных систем, участвующих в орнитиновом цикле и реакциях
переаминирования и окислительного дезаминирования, а также при дефиците
в гепатоцитах АТФ, необходимого для синтеза мочевины. Вследствие нарушения
мочевинообразования (об этом свидетельствует снижение в крови концентрации
мочевины) в тканях и крови накапливается аммиак. Главным направлением ам-
миачной интоксикации является нарушение функций ЦНС: спутанность сознания,
возбуждение, которое сменяется сонливостью. При дальнейшем нарастании ам-
миачной интоксикации развивается кома, появляются конвульсии и наступает
смерть. Аммиак оказывает прямое повреждающее действие на нейроны и усилен-
но связывает глутаминовую кислоту, которая в подобных ситуациях начинает
образовываться за счет переаминирования других аминокислот из α-кетоглутаровой
кислоты. Таким образом, из цикла Кребса изымается α-кетоглутарат, вследствие
чего нарушаются окислительные процессы, страдает биоэнергетика головного
мозга.
Относительная недостаточность мочевинообразования и дезаминирования
аминокислот может возникать при повышенном распаде белков в организме, что
характерно для раковой кахексии, раневого истощения, интоксикации и т. д. Ин-
тенсивный распад белка сопровождается увеличением в сыворотке крови амино-
кислот, аммиака и полипептидов. Последние могут вызывать повышение прони-
цаемости капилляров, шунтирование кровотока в малом круге, снижение АД, ва-
готропную брадикардию.
Таким образом, при повышенном образовании продуктов белкового распада
и при недостаточности дезаминирующей и мочевинообразовательной функции пе-
чени нарушается образование конечных продуктов белкового обмена, что сопро-
вождается гиперазотемией с количественным изменением компонентов остаточ-
ного азота крови: отмечается увеличение содержания азота аминокислот, аммиака
и полипептидов при относительном или абсолютном уменьшении содержания азо-
та мочевины. Такой вид гиперазотемии называют продукционной.
При нарушении выделительной функции почек (нефрит, гломерулонефрит
и др.) происходит задержка мочевины и других азотистых продуктов (особенно
мочевины) в крови. В этом случае говорят о почечной (ретенционной) гиперазо-
темии.
Крайней степенью нарушения экскреции азотистых метаболитов является

уремия, при которой уровень остаточного азота крови может увеличиваться в 10—
20 раз. Сама мочевина не обладает токсическими свойствами, но другие компо-
ненты остаточного азота (аммиак, полипептиды, фенольные соединения, посту-
пающие в кровь из кишечника) в высоких концентрациях очень токсичны. Инток-
сикация этими веществами способствует ослаблению обезвреживающей функции
печени при увеличенном поступлении продуктов бактериального расщепления
белка, что может быть следствием выделения мочевины и других азотистых про-
дуктов при их высокой концентрации в крови с желчью в двенадцатиперстную
кишку. Попавшие с желчью в кишечник азотистые шлаки нарушают его секретор-
ную и моторную функции (нефротоксические диспепсии), повышают проницае-
мость кишечной стенки и ее капилляров.
При сочетанном поражении печени и почек нарушается как образование, так
и выделение конечных продуктов белкового обмена. Примером такого сочетанно-
го продукционного и ретенционного механизма гиперазотемии служит гипохло-
ремическая гиперазотемия. Ее механизм: при обильной потере хлора (неукротимая
рвота беременных, рвота при стенозе привратника и кишечной непроходимости,
рвота при диабетической коме) происходит также потеря и натрия с развитием
обезвоживания и усиленным распадом белка (в условиях эксикоза). Сгущение кро-
ви и накопление в ней азотистых продуктов обмена повышает ее коллоидно-осмо-
тическое давление и понижает гидростатическое, что приводит к уменьшению
фильтрационного давления в почечных клубочках, снижению выделительной
функции почек и развитию гиперазотемии.
Таким образом, о нарушениях конечного этапа белкового обмена обычно судят
по усредненному показателю — концентрации остаточного азота в крови, содер-
жание которого в норме составляет 0,2—0,4 г/л.
Остаточный (небелковый) азот на 50 % состоит из азота мочевины и на 50 % —
из немочевинной части азота, так называемого резидуального азота (на 25 % из азо-
та аминокислот, на 25 % из других азотистых продуктов).
Увеличение остаточного азота в крови (гиперазотемия) может происходить как
за счет возрастания количества резидуального (немочевинного) азота (отмечают
при некоторых видах патологии, особенно при печеночной недостаточности), так
и за счет мочевинного азота (обнаруживают при нарушении выделительной функ-
ции почек). Гиперазотемия часто возникает при гипоксии, травмах, интоксикациях,
инфекциях.
В условиях патологии возможно увеличение содержания в крови токсичного
аммиака (NH3), что может произойти в результате:
— снижения мочевыделительной функции почек и мочевыводящих путей;
— уменьшения NH4-образовательной и мочевинообразовательной функций
и печени, и почек;
— угнетения глутаминообразовательной функции различных органов.
12.5.5. Нарушения обмена пуриновых и пиримидиновых оснований

Патология обмена нуклеопротеидов также обусловлена развитием расстройств
конечного этапа метаболизма белков, главным образом пуриновых азотистых ос-
нований.
Пуриновые (аденин, гуанин) и пиримидиновые (цитазин, урацил) основа-
ния входят в состав нуклеиновых кислот — РНК и ДНК. Нарушение их обмена
приводит к повышению уровня мочевой кислоты и наблюдается при различных

заболеваниях почек, лейкозах, но особенно при подагре, известной еще со времен
Гиппократа.
Подагра (гр. podagra — капкан, ломота, слабость в ногах; происходит от podos —
нога, стопа, и agra — захват, приступ) — хроническое заболевание, обусловленное
нарушением обмена пуринов.
Оно характеризуется отложением солей мочевой кислоты в тканях с развити-
ем в них вначале воспалительных, а затем деструктивно-склеротических измене-
ний. Проявляется главным образом рецидивирующим артритом, образованием
подкожных узелков, симптомами мочекаменной болезни.
В настоящее время термином «подагра» обозначают группу заболеваний, про-
являющихся:
— гиперурикемией;
— повторными приступами острого артрита, при котором в лейкоцитах из си-
новиальной жидкости обнаруживаются кристаллы урата натрия;
— большими отложениями урата натрия чаще всего в суставах конечностей
и вокруг них, что нередко сопровождается деформацией суставов и тяжелой хро-
мотой;
— повреждением почек, включая интерстициальные ткани и кровеносные со-
суды;
— образованием камней из мочевой кислоты.
Указанные симптомы могут встречаться как изолированно, так и в различных
сочетаниях. Подагру относят к мультифакторным заболеваниям. В силу того что
две специфические причины подагры (недостаточность гипоксантин-гуанинфос-
форибозилтрансферазы и гиперактивность 5-фосфорибозил-1-пирофосфат-
синтетазы) обусловлены с Х-хромосомой, то подагра — это болезнь пожилых муж-
чин; на долю женщин приходится до 5 % случаев заболевания. Дети и подростки
болеют редко. Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни. В це-
лом подагрой страдают 0,13 до 0,37 % от общего числа популяции.
Итак, обязательным симптомом подагры является гиперурикемия. Об абсолют-
ном увеличении уровня уратов в сыворотке говорят в том случае, когда их концен-
трация превышает предел растворимости урата натрия в сыворотке. Для уратов
этот предел составляет 60 мг/л у женщин и 70 мг/л у мужчин. Концентрация ура-
та в сыворотке более 70 мг/л (эффект перенасыщения сыворотки уратом) увели-
чивает риск подагрического артрита и нефролитиаза. На уровень урата влияют пол,
возраст (очевидно, через влияние на почечный клиренс урата, эстрогенов и андро-
генов), масса тела, артериальное давление, уровень азота мочевины и креатинина
в крови, потребление алкоголя (хроническое потребление алкоголя повышает про-
дукцию мочевой кислоты и снижает ее экскрецию).
Гиперурикемия обнаруживается у 2—18 % населения. Распространенность по-
дагры меньше, чем гиперурикемии, и составляет 0,20—0,35 на 1000 человек. Гипер-
урикемия — необходимое условие развития подагры. Мочевая кислота образует-
ся при окислении пуриновых оснований, 2/3 мочевой кислоты выделяется с мочой
(300—600 мг/сут), а 1/3 — через желудочно-кишечный тракт, в котором она раз-
рушается бактериями. Гиперурикемия может быть обусловлена повышенной ско-
ростью продукции мочевой кислоты, сниженной ее секрецией почками или тем
и другим. В этой связи подагру и гиперурикемию делят на метаболическую и по-
чечную.
Метаболическая гиперурикемия и подагра обусловлены повышенной продук-

цией мочевой кислоты, о чем можно судить по повышенной экскреции (более
600 мг/сут) мочевой кислоты даже в условиях ограниченного приема пуринов с пи-
щей. На долю этого типа подагры приходится менее 10 % всех случаев этого забо-
левания.
Мочевая кислота, как известно, является конечным продуктом метаболизма
пуринов. Скорость синтеза мочевой кислоты у человека определяется внутрикле-
точной концентрацией 5-фосфорибозил-1-пирофосфата (ФРПФ): при повышении
уровня ФРПФ в клетке синтез мочевой кислоты усиливается, а при снижении —
уменьшается.
Избыточная секреция мочевой кислоты может быть первичной и вторичной.
Первичная гиперурикемия обусловлена врожденной недостаточностью гипок-
сантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы или повышенной активностью ФРПФ-
синтетазы и наследуется сцепленно с X-хромосомой.
Вторичная гиперурикемия обусловлена гиперпродукцией мочевой кислоты,
что может быть вызвано многими причинами:
— ускорением биосинтеза пуринов de novo;
— недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы (гл-6-Фазы) (например, при бо-
лезни накопления гликогена I типа), при которой отмечается повышенная продук-
ция мочевой кислоты и ускоряется синтез пуринов de novo;
— ускорением синтеза ФРПФ;
— ускорением распада пуриновых нуклеотидов.
Последние две причины включаются при дефиците в клетке глюкозы как ис-
точника энергии. Полагают, что у большинства больных с вторичной гиперури-
кемией на почве избыточной продукции мочевой кислоты основное нарушение
заключается в ускорении кругооборота нуклеиновых кислот, что характерно для
многих заболеваний: миелоз, лимфолейкоз, миелома, вторичная полицитемия,
пернициозная анемия, талассемия, гемолитические анемии, инфекционный моно-
нуклеоз, карцинома и т. д. Ускорение кругооборота нуклеиновых кислот приводит
к гиперурекемии и компенсаторному повышению скорости биосинтеза пуринов
de novo.
Почечная гиперурикемия и подагра обусловлены снижением экскреции моче-
вой кислоты почками. Экскреция мочевой кислоты зависит от клубочковой фильт-
рации, канальцевой реабсорбции и секреции.
Уменьшение скорости фильтрации (1-й фактор), усиление реабсорбции в прок-
симальных канальцах (2-й фактор) или снижение скорости секреции (3-й фактор)
мочевой кислоты снижают ее почечную экскрецию. Вполне вероятно, что у боль-
ных подагрой имеют место все три фактора.
Почечный тип гиперурекемии и подагры может быть первичным и вторичным.
Первичная почечная подагра встречается у больных с патологией почек: полики-
стоз, свинцовая нефропатия. Вторичная почечная гиперурикемия может наблю-
даться при приеме диуретиков, уменьшающих объем циркулирующей плазмы, что
сопровождается снижением фильтрации мочевой кислоты, усилением ее каналь-
цевой реабсорбции и уменьшением секреции мочевой кислоты. Ряд других лекар-
ственных препаратов (аспирин в низких дозах, никотиновая кислота, пиразинамил,
этанол и др.) также вызывает гиперурикемию посредством снижения экскреции
мочевой кислоты, однако механизмы этого до сих пор не установлены.
Нефрогенный несахарный диабет, недостаточность надпочечников, умень-
шая ОЦК, индуцируют гиперурикемию. Гиперурикемия может быть следствием
конкурентного ингибирования секреции мочевой кислоты избытком органических

кислот, которые секретируются теми же механизмами в почечных канальцах, что
и мочевая кислота. Избыток органических кислот наблюдается при голодании (ке-
тоз, свободные жирные кислоты), алкогольном и диабетическом кетоацидозе, лак-
тоацидозе любого происхождения.
Гиперурикемия гипотиреоза, характерная для гиперпара- и гипопаратиреоза,
также может иметь почечную основу, но механизм ее возникновения неясен.
Эволюция подагры проходит четыре стадии:
1) бессимптомная гиперурикемия;
2) острый подагрический артрит;
3) межкритический период;
4) хронические подагрические отложения в суставах.
Стадия бессимптомной гиперурикемии характеризуется повышением уровня
урата в сыворотке крови, но симптомы артрита, подагрические отложения в суста-
вах или мочекислые камни, отсутствуют. У мужчин, подверженных классической
подагре, гиперурикемия начинается в период полового созревания, а у женщин
из группы риска — с наступлением менопаузы. Бессимптомная гиперурикемия мо-
жет сохраняться в течение всей жизни. Несмотря на то что гиперурикемия опре-
деляется практически у всех больных подагрой, только у 5 % лиц с гиперурикеми-
ей когда-либо развивается подагра.
Стадия бессимптомной гиперурикемии заканчивается с первым приступом по-
дагрического артрита или нефротилиаза. Артрит, как правило, предшествует не-
фролитиазу, который развивается через 20—30 лет стойкой гиперурикемии.
Следующая стадия — острый подагрический артрит (рис. 12.10).
Причины, вызывающие начальную кристаллизацию урата натрия в суставе по-
сле длительного периода гиперурикемии, изучены не полностью. Однако низкая
температура в суставе, неадекватная реабсорбция воды и урата из синовиальной
жидкости в полости сустава обусловливают накопление достаточного количества
кристаллов урата в нем. Кристаллы мочевой кислоты фагоцитируются в суставах
нейтрофилами, затем разрушают их с высвобождением лизосомальных фермен-
тов, которые являются медиаторами острого подагрического воспаления.
Острый приступ артрита провоцируется рядом моментов, в том числе:
— фагоцитозом кристаллов лейкоцитами с быстрым высвобождением из них
хемотаксических белков;
— активацией калликреиновой системы;
— активацией комплемента с последующим образованием хемотаксических
его компонентов;
— разрушением лизосом лейкоцитов кристаллами уратов и высвобождением
в синовиальную жидкость лизосомальных продуктов.
Если в понимании патогенеза острого подагрического артрита достигнут опре-
деленный прогресс, то многие вопросы, касающиеся спонтанного превращения
острого приступа и эффекта колхицина, ждут еще ответа.
Вначале крайне болезненный артрит затрагивает один из суставов со скудной
общей симптоматикой. Позднее в процесс вовлекаются несколько суставов на фоне
лихорадочного состояния. Продолжительность приступов различна, но все же
ограничена. Они перемежаются с бессимптомными периодами. Острый подагри-
ческий артрит — это болезнь преимущественно ног. Чем дистальнее место пора-
жения, тем более типичны приступы. Иногда развивается подагрический бурсит,
причем чаще всего в процесс вовлекаются сумки коленного и локтевого суставов.
Перед первым резким приступом по-

дагры больные могут ощущать посто-
янную болезненность с обострениями,
но чаще первый приступ бывает нео-
жиданным и имеет «взрывной» харак-
тер. Он, как правило, начинается в ноч-
ное время, боль в воспаленном суставе
чрезвычайно сильна.
Приступ может провоцироваться
травмой, приемом алкоголя и некото-
рых лекарственных средств, погреш-
ностями в диете, хирургической опе-
рацией. В течение нескольких часов Рис. 12.10. Подагрический артрит
интенсивность достигает своего пика,
отчетливо проявляются признаки прогрессирующего воспаления, нарастает лейко-
цитоз, повышается температура тела, увеличивается СОЭ.
Приступы подагры могут продолжаться в течение одного или двух дней или
нескольких недель, но купируются они, как правило, спонтанно. Последствий
не остается, и выздоровление кажется полным, т. е. наступает 3-я стадия — бессим-
томная фаза, называемая межкритическим периодом, в течение которого больной
не предъявляет никаких жалоб. У 7 % больных второго приступа вообще не насту-
пает, а у 60 % болезнь рецидивирует в течение года. Однако межкритический пе-
риод может длиться до 10 лет и завершаться повторными приступами, каждый
из которых становится более длительным, а ремиссии — менее полными. При по-
следующих приступах в процесс вовлекается обычно несколько суставов, сами при-
ступы становятся более тяжелыми, более продолжительными и сопровождаются
лихорадкой.
У нелеченых больных скорость продукции урата превышает скорость его эли-
минации. В итоге в хрящах, синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тка-
нях появляются скопления кристаллов урата натрия. Подагрические отложения
часто локализуются вдоль локтевой поверхности предплечья в виде выпячивания
сумки локтевого сустава, по ходу ахиллова сухожилия, в области завитка и проти-
возавитка ушной раковины. Они могут изъязвляться и выделять беловатую вязкую
жидкость, богатую кристаллами урата натрия. Подагрические отложения редко
инфицируются.
У 90 % больных с подагрическим артритом выявляется различная степень на-
рушения функции почек — нефропатия. До введения в практику гемодиализа 17—
25 % больных подагрой умирали от почечной недостаточности.
Различают несколько типов повреждений почечной паренхимы:
— уратную нефропатию, обусловленную отложением кристаллов урата натрия
в интерстициальную ткань почек;
— обструктивную нефропатию, обусловленную образованием кристаллов мо-
чевой кислоты в собирательных канальцах, почечной лоханке или мочеточниках.
Факторы, способствующие образованию отложений урата в почках, неизвест-
ны. Нефролитиаз встречается с частотой 1—2 случая на 1000 больных подагрой.
Ведущим фактором, способствующим образованию мочекислых камней, служит
повышенная экскреция мочевой кислоты. Гиперурикацидурия может быть ре-
зультатом первичной подагры, врожденного нарушения метаболизма пуринов,
приводящего к повышению продукции мочевой кислоты, миелопролифератив-

ного заболевания и других неопластических процессов. Если экскреция моче-
вой кислоты с мочой превышает 1100 мг/сут, частота камнеобразования дости-
гает 50 %.
Образование мочекислых камней коррелирует также с гиперурикемией: при
уровне мочевой кислоты 130 мг/л и выше частота камнеобразования достигает
примерно 50 %. Образованию мочекислых камней способствует чрезмерное закис-
ление мочи; концентрированность мочи. Кристаллы мочевой кислоты могут слу-
жить ядром для образования кальциевых камней.
Принципы патогенетической профилактики и лечения больных с нару-
шением пуринового обмена. Поскольку острый подагрический артрит — это вос-
палительный процесс, следует проводить противовоспалительное лечение, прежде
всего колхицином (стабилизирует мембраны лизосом, подавляет хемотаксис и фа-
гоцитоз, оказывает антимитотическое действие на нейтрофилы), до наступления
облегчения состояния больного или появления побочных реакций со стороны же-
лудочно-кишечного тракта (при внутривенном введении колхицина побочные эф-
фекты со стороны желудочно-кишечного тракта не возникают). К числу побочных
эффектов относятся: угнетение функции костного мозга, аллопеция, недостаточ-
ность печени, психическая депрессия, судороги, восходящий паралич, угнетение
дыхания. Из других противовоспалительных средств эффективны индометацин,
фенилбутазон, напроксен, фенопрен. Препараты, стимулирующие экскрецию мо-
чевой кислоты неэффективны, а аллопуринол при остром приступе подагры про-
тивопоказан.
При неэффективности или противопоказаниях к колхицину и НПВС прибега-
ют к системному (внутривенно или перорально) или местному (в сустав) введению
глюкокортикоидов. Это лечение особенно целесообразно при невозможности ис-
пользовать стандартную лекарственную схему.
Гиперурикемия, обусловленная частичной или полной недостаточностью ги-
поксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (дефицит этого фермента уменьшает
расход фосфорибозилпирофосфата, который накапливается в больших, чем в нор-
ме, концентрациях, ускоряя биосинтез пуринов de novo, что обусловливает гипер-
продукцию мочевой кислоты), успешно поддается воздействию аллопуринола —
ингибитора ксантиноксидазы, катализирующей превращение ксантина и гипок-
сантина в мочевую кислоту.
Для уменьшения вероятности рецидива острого приступа рекомендуются:
— ежедневный профилактический прием колхицина или индометацина;
— контролируемое уменьшение массы тела у больных с ожирением;
— устранение ряда провоцирующих факторов (алкоголь);
— применение антигиперурикемических препаратов с целью поддержания
уровня урата в сыворотке крови ниже 70 мг/л, т. е. в той минимальной концентра-
ции, при которой урат насыщает внеклеточную жидкость. Урикозурические пре-
параты (пробенид, сульфинпиразон) повышает почечную экскрецию уратов;
— ограничение потребления продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень,
бобы).
Гиперурикемию можно корригировать с помощью аллопуринола, ингибирую-
щего ксантиноксидазу, и тем самым уменьшать синтез мочевой кислоты. С целью
профилактики мочекислой нефропатии прибегают к водным нагрузкам и диуре-
тикам, ощелачиванию (гидрокарбонат натрия) мочи, чтобы мочевая кислота пре-
вращалась в растворимый урат натрия, назначению аллопуринола.
12.5.6. Нарушения белкового состава плазмы крови

Патология растворимых белков (альбуминов и глобулинов) выражается в раз-
личных изменениях белкового состава плазмы крови (диспротеинемии).
Диспротеинемия (disproteinaemia + гр. haima — кровь) — нарушение нормаль-
ного количественного соотношения между фракциями белков крови. Все случаи
диспротеинемии делят на две формы: гиперпротеинемии и гипопротеинемии.
Гиперпротеинемия сопровождается повышением содержания белков в плазме
крови (более 85 г/л). Она возникает как следствие:
— компенсаторного синтеза глобулинов при нарушении синтеза альбумина,
например при хронических диффузных поражениях;
— повышенного синтеза антител, фибриногена, С-реактивного белка, гапто-
глобина, что наблюдается при инфекции, воспалении, некрозе и т. д.;
— синтеза аномальных белков — парапротеинов, что характерно для плазмо-
цитомы, микроглобулинемии, криоглобулинемии и т. д.;
— перехода в кровь клеточных белков.
Гиперпротеинемия может быть абсолютной (при миеломной болезни, хрони-
ческих инфекциях, сопровождающихся гипергаммаглобулинемией, а также раз-
личных лимфопролиферативных состояниях) и относительной (при сгущении
крови, обезвоживании организма).
Гипопротеинемия характеризуется снижением содержания белков в плазме кро-
ви (ниже 65 г/л). Возникает как при снижении поступления в организм, так и при
уменьшении синтеза в нем белков (альбуминов и глобулинов), а также при их чрез-
мерном выделении с мочой — гиперпротеинурии (из-за повреждения почек [на-
рушение процессов фильтрации и реабсорбции] и мочевыделительных путей) либо
при кровопотерях, геморрагиях, массивной экссудации и транссудации.
Диспротеинемия сопровождается изменением соотношения различных фрак-
ций белков как без изменения, так и с изменением содержания общего количества
белков, например, увеличение или снижение альбумин/глобулинового коэффици-
ента (А/Г-коэффициента), в норме составляющего (1,2—1,8) : 1. В условиях пато-
логии наиболее часто развивается снижение А/Г-коэффициента как за счет умень-
шения альбуминемии, так и за счет увеличения глобулинемии. Основными пато-
генетическими механизмами развития диспротеинемий являются изменение
(ослабление, усиление, извращение) биосинтеза отдельных видов белка и измене-
ние взаимоперехода белков из крови в ткани и из тканей в кровь. Например, при
длительной алиментарной белковой недостаточности гипопротеинемия является
критерием общего нарушения биосинтеза белковых структур и в первую очередь
альбумина. Дефицит альбумина сказывается на нарушении многих жизненно важ-
ных процессов в силу того, что альбумин способен:
— связывать ионы кальция, регулируя тем самым уровень свободного и иони-
зированного кальция в крови, что имеет большое значение для процессов сверты-
вания крови, возбудимости нервной системы, проницаемости сосудов;
— связывать многие катионы и анионы и принимать, таким образом, участие
в регуляции КОС, осуществлять защитную функцию при попадании в организм
цинка, свинца, ртути путем связывания их и элиминации почками;
— связывать билирубин, образующийся при распаде эритроцитов, и транспор-
тировать его в печень;
— транспортировать гормоны щитовидной железы, стероидные гормоны, сво-
бодные жирные кислоты, глюкокортикоиды;
— связывать в клетках вещества, разобщающие окислительное фосфорилиро-
вание (в том числе тироксин).
Гипоальбуминемия возникает при различных поражениях печени, осущест-

вляющей, как известно, синтез альбумина: вирусных и токсических гепатитах,
нарушении печеночного кровообращения (шок, ишемия и др.), циррозах. Следу-
ет помнить о том, что начальные стадии гипопротеинемии могут маскироваться
переходом белка из экстраваскулярных пространств, а отчетливо выраженные
гипопротеинемия и гипоальбуминемия свидетельствуют об истощении функцио-
нальных резервов белка в экстраваскулярных пространствах.
Гиперальбуминемия — редко встречающаяся в клинике форма патологии. Она
характеризуется повышением онкотического давления крови, ОЦК, способности
плазмы переносить различные неорганические и органические вещества и соеди-
нения.
Стойкие гиперальбуминемии, как следствие аномалии биосинтеза белков, ста-
новятся важнейшим патогенетическим фактором амилоидоза. Амилоид — слож-
ный белок, в состав которого входят углеводные комплексы (гликопротеины, му-
кополисахариды и глобулины, в основном γ-глобулины).
Увеличение количества α1- и α2-глобулинов отмечают при многих острых инфек-
ционных и деструктивно-некротических заболеваниях, остром ревматизме, нефро-
зах, различных злокачественных опухолях, особенно при карциноме, и т. д.
Патология синтеза иммуноглобулинов может проявляться в трех вариантах:
1) недостаточность синтеза иммуноглобулинов (гипо- или агаммаглобули-
немия);
2) избыточное образование γ-глобулинов, что характерно для цирроза печени,
ревматоидного артрита, некоторых опухолей;
3) извращение синтеза одного из компонентов, составляющих γ-глобулины
(миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема).
При некоторых заболеваниях (подострый септический эндокардит, хрониче-
ские нефропатии, узелковый периартериит) в сыворотке крови появляются белки,
коагулирующие при сравнительно низких температурах. Их называют криоглобу-
линами. Если криоглобулины выпадают в осадок в диапазоне температуры тела,
то они вызывают различные микроциркуляторные расстройства, что характерно
для синдрома Рейно, крапивницы, акрогангрены и т. д.
12.5.7. Генетически обусловленные нарушения обмена белков

Большая часть аминокислот в организме связана в белках, значительно мень-
шая — может выполнять функцию нейромедиаторов (глицин, γ-аминомасляная
кислота), служить предшественниками гормонов (фенилаланин, тирозин, трипто-
фан, глицин), коферментов, пигментов, пуринов и пиримидинов.
Современные представления о врожденных болезнях метаболизма основыва-
ются на результатах изучения нарушений обмена аминокислот. В настоящее время
известно более 70 врожденных аминоацидопатий. Каждое из этих нарушений встре-
чается редко. Их частота колеблется от 1 : 10 000 (фенилкетонурия) до 1 : 200 000
(алкаптонурия). При одних дефектах определяется избыток аминокислоты-пред-
шественника, при других — накапливаются продукты ее распада. Характер нару-
шения зависит от места ферментативного блока, обратимости реакций, протекаю-
щих выше поврежденного звена, и осуществления альтернативных путей «утечки»
метаболитов.
Аминоацидопатиям свойственна биохимическая и генетическая гетерогенность:
различают четыре формы гиперфенилаланинемии, три варианта гомоцистинурии,
пять типов метилмалоновой ацидемии. Клинические проявления многих амино-

ацидопатий можно предотвратить или ослабить при ранней диагностике и свое-
временном начале адекватного лечения: ограничение белка и аминокислот в диете,
добавка витаминов. Вот почему среди новорожденных проводится скрининг на ами-
ноацидопатии с использованием разнообразных химических и микробиологиче-
ских методов и анализов крови или мочи. Кроме того, для диагностики врожден-
ных нарушений обмена аминокислот применяют:
— прямой ферментативный метод, используя экстракты лейкоцитов, эритро-
цитов, культуру фибробластов;
— ДНК-ДНК-блот-гибридизацию с использованием культуры клеток амнио-
тической жидкости.
К числу наиболее распространенных аминоацидопатий относится фенилкето-
нурия — одна из разновидностей гиперфенилаланинемии, обусловленной нару-
шением превращения фенилаланина в тирозин вследствие снижения активности
фенилаланингидроксилазы. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно, широко
распространен среди европеоидов и жителей Востока. В заметных количествах фе-
нилаланингидроксилаза обнаружена только в печени и почках. Прямым следстви-
ем нарушения гидроксилирования фенилаланина является накопление его в крови
и моче и снижение образования тирозина. Концентрация фенилаланина в плазме
достигает уровня, достаточно высокого (более 200 мг/л) для активации альтерна-
тивных путей обмена с образованием фенилпирувата, фенилацетата, фениллакта-
та и других производных, которые подвергаются почечному клиренсу и выводятся
с мочой. Избыток фенилаланина в жидких средах организма тормозит всасывание
в желудочно-кишечном тракте других аминокислот, а это лишает головной мозг
других аминокислот, необходимых для синтеза белка, сопровождается нарушением
образования или стабилизации полирибосом, снижением синтеза миелина и недо-
статочным синтезом норадреналина и серотонина.
Фенилаланин — конкурентный ингибитор тирозиназы, являющийся ключевым
ферментом на пути синтеза меланина. Блокада этого пути наряду с уменьшением
доступности предшественника меланина (тирозина) обусловливает недостаточную
пигментацию волос и кожи.
У новорожденных никаких отклонений от нормы не отмечают, однако дети,
оставленные без лечения с классической фенилкетонурией, отстают в развитии;
у них прогрессируют нарушения функций головного мозга. Гиперактивность и су-
дороги, прогрессирующая дисфункция головного мозга и базальных ганглиев
обусловливают резкое отставание в психическом развитии, хорею, гипотензию,
ригидность мышц. Вследствие накопления фенилаланина появляется «мышиный»
запах кожи, волос и мочи, склонность к гипопигментации и экземе. Несмотря
на ранний диагноз и стандартное лечение, дети погибают в первые несколько лет
жизни от вторичной инфекции.
У новорожденного содержание фенилаланина в плазме может быть в преде-
лах нормы при всех 4 типах гиперфенилаланинемии, но после начала кормления
белком уровень фенилаланина в крови быстро увеличивается и уже обычно
на 4-й день превышает норму.
Классическую фенилкетонурию можно диагностировать пренатально по по-
лиморфизму длины рестриктивных фрагментов, идентифицированному с по-
мощью ДНК-ДНК-блот-гибридизации, и после рождения ребенка по определе-
нию концентрации фенилаланина в крови по методу Гутри (ингибирование роста
бактерий).
Резкое нарушение катаболизма тирозина вследствие недостаточности фермен-

та оксидазы гомогентизиновой кислоты обусловливает развитие алкаптонурии
(алкаптон — окрашенный полимер продуктов окисления гомогентизиновой кис-
лоты). Дефект этого фермента вызывает повышенную экскрецию гомогентизино-
вой кислоты с мочой и накопление окисленной гомогентизиновой кислоты в со-
единительной ткани (охроноз). Со временем охроноз обусловливает развитие де-
генеративного артрита.
Гомогентизиновая кислота — это промежуточный продукт превращения тиро-
зина в фумарат и ацетоацетат. При снижении активности оксидазы гомогентизино-
вой кислоты в печени и почках нарушается раскрытие фенольного кольца тирози-
на с образованием малеилацетоуксусной кислоты. Вследствие этого в жидких средах
и клетках организма накапливается гомогентизиновая кислота. Эта кислота и осо-
бенно ее окисленные полимеры связываются с коллагеном, что приводит к усилению
накопления серого или сине-черного пигмента (охроноз) с развитием дистрофиче-
ских изменений в хрящах, межпозвоночных дисках и других соединительноткан-
ных образованиях. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивным путем.
Алкаптонурия может оставаться нераспознанной вплоть до развития дистро-
фических повреждений суставов. Такие симптомы, как способность мочи больных
темнеть при стоянии и легкое изменение окраски склер и ушных раковин, долгое
время могут оказываться незамеченными, хотя это самые ранние внешние призна-
ки заболевания. Затем появляются очаги серо-коричневой пигментации склер и ге-
нерализованное потемнение ушных раковин, противозавитка и завитка. Ушные
хрящи фрагментируются и утолщаются. Появляется охронозный артрит с болевы-
ми симптомами и тугоподвижностью, особенно в тазобедренных, коленных и пле-
чевых суставах.
Аминокислота тирозин, поступающая с белками пищи и образующаяся из фе-
нилаланина, может превращаться:
— в фенилпируват после переаминирования с α-кетоглутаратом, окисление ко-
торого приводит к образованию гомогентизиновой кислоты; последняя, окисляясь,
превращается в фумаровую, затем ацетоуксусную кислоту, которая включается
в цикл Кребса;
— ДОФА (n-диоксифенилаланин) при превращении тирозиназы в норадрена-
лин и меланин;
— тетра- и трийодтиронин после йодирования;
— подвергаться декарбоксилированию.
Нарушение различных стадий окислительного превращения тирозина при уча-
стии тирозиназы и, следовательно, образование из него меланина обусловливает
развитие альбинизма. Задержка окисления тирозина на стадии оксифенилпирови-
ноградной кислоты (при недостатке витамина C и поражении печени) индуцирует
тирозиноз, который проявляется в повышенной экскреции с мочой оксифенилпи-
рувата.
Межуточный обмен триптофана характеризуется тем, что он сравнительно мало
вовлекается в реакции переаминирования и дезаминирования. Большая часть трип-
тофана превращается в никотиновую кислоту (витамин РР), и на этом этапе обра-
зуется ряд промежуточных продуктов: кинурении, ксантуреновая кислота, окси-
антраниловая кислота и др. Повышение их концентрации в крови оказывает общее
токсическое действие; ксантуреновая кислота нарушает образование инсулина.
Патология обмена триптофана может быть связана с недостаточностью специфи-
ческих ферментов, коферментов и витамина В6, участвующих в его обмене, а также
12.6. Нарушения углеводного обмена 377
при очаговых и диффузных поражениях печени, инфекционных заболеваниях, ле-

чении противотуберкулезными препаратами.
Своеобразным нарушением обмена аминокислот является аминоацидурия —
повышенное их выделение с мочой. Причины аминоацидурии: нарушение дезами-
нирования аминокислот при поражении печени и нарушение реабсорбции амино-
кислот в почечных канальцах при поражении почек.
При острой дистрофии печени или терминальной стадии цирроза потеря с мо-
чой аминокислот весьма значительна. Аминоацидурия возникает и при других па-
тологических процессах (кахексия, обширные травмы, мышечная атрофия, гипер-
тиреоз), течение характеризуется усиленным распадом тканевых белков и увели-
чением содержания аминокислот в крови.
Иногда в моче отмечается увеличенное содержание цистина — цистинурия как
врожденная аномалия обмена, для которой характерно образование цистиновых
камней в мочевыводящих путях. Более тяжелое нарушение обмена цистина — ци-
стиноз, который сопровождается общей аминоацидурией, отложением кристаллов
цистина в тканях и характеризуется ранним летальным исходом.
В целом в основе нарушения межуточного обмена аминокислот лежит пато-
логия ферментативных систем (врожденные аномалии синтеза ферментов, общая
белковая недостаточность, дистрофические процессы) или недостаточность тех
или иных витаминов, гипоксия, сдвиг рН и др.
Патофизиологическое значение нарушений межуточного звена белкового об-
мена состоит в том, что при этих нарушениях появляются токсические продукты
обмена и нарушаются количественные соотношения между аминокислотами, что
в конечном счете создает условия для нарушения процессов синтеза белка, обра-
зования и экскреции конечных продуктов белкового обмена.
12.6. Нарушения углеводного обмена

Биологическая роль углеводов определяется энергетической функцией. Уро-
вень глюкозы в крови составляет 3,3—5,5 ммоль/л (60—100 мг%) и является важ-
нейшей гомеостатической константой организма. Особенно чувствительной к по-
нижению уровня глюкозы в крови (гипогликемия) является ЦНС. Незначительная
гипогликемия проявляется общей слабостью и быстрой утомляемостью. При сни-
жении уровня глюкозы в крови до 2,2—1,7 ммоль/л (40—30 мг%) развиваются су-
дороги, бред, потеря сознания, а также вегетативные реакции: усиленное потоот-
деление, изменение просвета кожных сосудов и др. Это состояние получило назва-
ние «гипогликемическая кома». Введение в кровь глюкозы быстро устраняет
данные расстройства.
Нарушения гидролиза и всасывания углеводов. Всасывание углеводов на-
рушается при недостаточности амилолитических ферментов желудочно-кишечно-
го тракта (амилаза панкреатического сока и др.). При этом поступающие с пищей
углеводы не расщепляются до моносахаридов и не всасываются. Развивается угле-
водное голодание.
Причины нарушения углеводного обмена, вследствие нарушения гидролиза
и всасывания углеводов:
— гипоксия;
— нарушение функций печени — нарушение образования гликогена из молоч-
ной кислоты — ацидоз (гиперлакцидемия);
— гиповитаминоз В1.
Нарушения синтеза и расщепления гликогена. Синтез гликогена может

изменяться в сторону патологического усиления или снижения.
Снижение синтеза гликогена происходит при воспалительных процессах
в печени — гепатитах, в ходе которых нарушается ее гликогенообразовательная
функция.
При недостатке гликогена тканевая энергетика переключается на жировой
и белковый обмены. Образование энергии за счет окисления жира требует много
кислорода; в противном случае в избытке накапливаются кетоновые тела, и насту-
пает интоксикация. Образование же энергии за счет белков ведет к потере пласти-
ческого материала.
Гликогеноз — нарушение обмена гликогена, сопровождающееся патологиче-
ским накоплением гликогена в органах.
Болезнь Гирке — гликогеноз, обусловленный врожденным недостатком
гл-6-Фазы — фермента, содержащегося в клетках печени и почек. Гл-6-Фаза от-
щепляет свободную глюкозу от глюкозо-6-фосфата (гл-6-ф), что делает возмож-
ным трансмембранный переход глюкозы из клеток этих органов в кровь. При не-
достаточности гл-6-Фазы глюкоза задерживается внутри клеток. Развивается ги-
погликемия. В почках и печени накапливается гликоген, что ведет к увеличению
этих органов. Происходит перераспределение гликогена внутри клетки в сторону
значительного накопления его в ядре. Возрастает содержание в крови молочной
кислоты, в которую усиленно переходит гл-6-ф. Развивается ацидоз. Организм
страдает от углеводного голодания.
К нарушению промежуточного обмена углеводов могут привести:
— гипоксические состояния (например, при недостаточности дыхания или кро-
вообращения, при анемиях и др.), анаэробная фаза превращения углеводов преоб-
ладает над аэробной фазой. Происходит избыточное накопление в тканях и крови
молочной и пировиноградной кислот. Содержание молочной кислоты в крови воз-
растает в несколько раз. Возникает ацидоз. Нарушаются ферментативные процес-
сы. Снижается образование АТФ;
— расстройства функции печени, где в норме часть молочной кислоты ресин-
тезируется в глюкозу и гликоген. При поражении печени этот ресинтез нарушает-
ся. Развиваются гиперлакцидемия и ацидоз;
— гиповитаминоз В1. Нарушается окисление пировиноградной кислоты, так
как витамин B1 входит в состав кофермента, участвующего в этом процессе. Пиро-
виноградная кислота накапливается в избытке и частично переходит в молочную
кислоту, содержание которой также возрастает.
Гипергликемия — повышение уровня сахара крови выше нормального. В за-
висимости от этиологических факторов различают несколько видов гипергли-
кемий.
1. Алиментарная гипергликемия развивается при приеме больших количеств
сахара. Этот вид гипергликемии используют для оценки состояния углеводного
обмена (так называемая сахарная нагрузка). У здорового человека после одномо-
ментного приема 100—150 г сахара содержание глюкозы в крови нарастает, дости-
гая максимума 1,5—1,7 г/л, 8,3—9,4 ммоль/л (150—170 мг%) через 30—45 мин.
Затем уровень сахара крови начинает падать и через 2 ч снижается до нормы 3,3—
5,5 ммоль/л, 0,8—1,2 г/л (80—120 мг%), а через 3 ч оказывается даже несколько
сниженным.
2. Эмоциональная гипергликемия. При резком преобладании в коре головного
мозга раздражительного процесса над тормозным возбуждение иррадиирует
12.6. Нарушения углеводного обмена 379
на нижележащие отделы ЦНС. Поток импульсов по симпатическим путям, направ-

ляясь к печени, усиливает в ней распад гликогена и тормозит переход углеводов
в жир. Одновременно возбуждение воздействует через гипоталамические центры
и симпатическую нервную систему на надпочечники. Происходит выброс в кровь
больших количеств адреналина, стимулирующего гликогенолиз.
3. Гормональные гипергликемии возникают при нарушении функции эндокрин-
ных желез, гормоны которых участвуют в регуляции углеводного обмена. Напри-
мер, гипергликемия развивается при повышении продукции глюкагона — гормона
α-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, который, активируя фос-
форилазу печени, способствует гликогенолизу. Сходным действием обладает адре-
налин. К гипергликемии ведет избыток глюкокортикоидов (стимулирует глюко-
неогенез и тормозит гексокиназу) и СТГ гипофиза (тормозит синтез гликогена,
способствует образованию ингибитора гексокиназы и активирует инсулиназу
печени).
4. Гипергликемии при некоторых видах наркоза. При эфирном и морфинном нар-
козах происходит возбуждение симпатических центров и выход адреналина из над-
почечников; при хлороформном наркозе к этому присоединяется нарушение гли-
когенообразовательной функции печени.
5. Гипергликемия при недостаточности инсулина является наиболее стойкой
и выраженной. Ее воспроизводят в эксперименте путем удаления поджелудочной
железы. Однако при этом дефицит инсулина сочетается с тяжелым расстройством
пищеварения. Поэтому более совершенной экспериментальной моделью инсули-
новой недостаточности является недостаточность, вызванная введением аллокса-
на (C4H2N2O4), который блокирует SH-группы. В β-клетках островков Лангерганса
поджелудочной железы, где запасы SH-групп невелики, быстро наступает их де-
фицит и инсулин становится неактивным.
Экспериментальную недостаточность инсулина можно вызвать дитизоном, бло-
кирующим цинк в β-клетках островков Лангерганса, что ведет к нарушению обра-
зования гранул из молекул инсулина и его депонирования. Кроме того, в β-клетках
образуется дитизонат цинка, который повреждает молекулы инсулина.
Недостаточность инсулина может быть панкреатической и внепанкреатиче-
ской. Оба вида инсулиновой недостаточности могут вызывать сахарный диабет
(лат. diabetes mellitus).
Панкреатическая инсулиновая недостаточность развивается при разрушении
поджелудочной железы опухолями, туберкулезным или сифилитическим процес-
сом, при острых воспалительно-дегенеративных процессах в поджелудочной же-
лезе — панкреатитах. В этих случаях нарушаются все функции поджелудочной же-
лезы, в том числе способность вырабатывать инсулин. После панкреатита в 16—
18 % случаев развивается инсулиновая недостаточность в связи с избыточным
разрастанием соединительной ткани, которая как бы «замуровывает» β-клетки,
что нарушает их снабжение кислородом.
К инсулиновой недостаточности ведет местная гипоксия островков Лангерган-
са (атеросклероз, спазм сосудов), где в норме очень интенсивное кровообращение.
При этом дисульфидные группы в инсулине переходят в сульфгидрильные, и он
становится неактивным (не оказывает гипогликемического эффекта).
Предполагают, что причиной инсулиновой недостаточности может быть обра-
зование в организме при нарушении пуринового обмена аллоксана, близкого
по структуре к мочевой кислоте (уреид мезоксалевой кислоты).
Инсулярный аппарат может истощаться после предварительного повышения

функции, например, при излишнем употреблении в пищу легкоусвояемых углево-
дов, вызывающих гипергликемию, при переедании.
В развитии панкреатической инсулиновой недостаточности важная роль при-
надлежит исходной наследственной неполноценности инсулярного аппарата.
Внепанкреатическая инсулиновая недостаточность может развиться при повы-
шенной активности инсулиназы — фермента, расщепляющего инсулин и образую-
щегося в печени к началу полового созревания.
К недостаточности инсулина могут привести хронические воспалительные про-
цессы, при которых в кровь поступает много протеолитических ферментов, разру-
шающих инсулин.
Избыток гидрокортизона, тормозящего гексокиназу, уменьшает действие ин-
сулина. Активность инсулина снижается при избытке в крови неэстерифицирован-
ных жирных кислот, которые оказывают на него непосредственное тормозящее
влияние.
Причиной недостаточности инсулина может послужить чрезмерно прочная его
связь с переносящими белками в крови. Инсулин, связанный с белком, не активен
в печени и мышцах, но обычно оказывает действие на жировую ткань (так назы-
ваемый диабет тучных).
В ряде случаев при сахарном диабете содержание инсулина в крови нормально
или даже повышенно. Предполагают, что диабет при этом обусловлен присутствием
в крови антагониста инсулина, однако природа этого антагониста однозначно
не установлена.
Образование в организме антител против инсулина ведет к разрушению этого
гормона.
При сахарном диабете имеют место избыточная продукция и недостаточное
использование глюкозы тканями, вследствие чего возникает гипергликемия. Со-
держание сахара в крови при тяжелых формах может достигать 4—5 г/л, 22,2—
27,8 ммоль/л (400—500 мг%) и выше. При этом резко возрастает осмотическое
давление крови, что ведет к обезвоживанию клеток организма. В связи с обезво-
живанием нарушаются функции ЦНС (гиперосмолярная кома).
При повышении содержания сахара в крови до 1,6—2,0 г/л, 8,9—11,1 ммоль/л
(160—200 мг%) и выше он начинает переходить в окончательную мочу — возни-
кает глюкозурия.
12.7. Патофизиология кислотно-основного состояния

12.7.1. Биологическое значение концентрации водородных ионов.
Основные показатели кислотно-основного состояния
и механизмы его регуляции
Концентрация протонов водорода в крови — важнейшая гомеостатическая
константа, постоянство которой необходимое условие существования человека.
Несмотря на ежедневное образование в тканевых жидкостях организма около
20 000 ммолей угольной и 80 ммолей сильных кислот, концентрация H+ находится
в узком диапазоне. Величина поддерживается чрезвычайно тщательно, за преде-
лами допустимого диапазона происходит денатурация белков, разрушаются кле-
точные мембраны, изменяется активность ряда ключевых ферментов, определя-
ющих состояние большинства видов обмена. Для оценки уровня H+ предложено
12.7. Патофизиология кислотно-основного состояния 381
использовать так называемый водородный показатель (рH) — отрицательный де-

сятичный логарифм концентрации ионов водорода.
Термин предложен в 1909 г. датским химиком S. P. L. Sоrensen и является аб-
бревиатурой первых букв potentia hydrogeni (лат. — сила водорода). Чем меньше
величина рН, тем выше концентрации ионов водорода. В норме величина рН кро-
ви изменяется незначительно и колеблется в пределах 7,37—7,44. Сдвиг рН кро-
ви на 0,1 вызывает нарушение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой
и других систем организма, на 0,3 может привести к развитию ацидотической
комы, а на 0,4 и более — несовместим с жизнью. Для оценки КОС, кроме рН, це-
лесообразно определение еще трех его параметров (табл. 12.23, 12.24).
Изменение концентрации Н+ на 1 мэкв/л приводит к изменению рН на 0,01
(табл. 12.25). Концентрация протонов водорода в плазме крови определяется со-
отношением между парциальным давлением углекислого газа (PCO2) и концентра-
цией анионов бикарбоната [НСО3-]. Их соотношение выражается уравнением
Н+ (мэкв/л) = 24 ⋅ (PCO2 / НСО3–).

Содержание протонов водорода в плазме крови прямо пропорционально уров-
ню PCO2 и обратно пропорционально концентрации НСО3–. Эта зависимость лежит
в основе первичных и вторичных нарушений КОС. РаСО2 в норме в артерии со-
ставляет 40 мм рт. ст., его повышение или снижение является признаком респира-
торных нарушений. Альвеолярная гипервентиляция сопровождается снижением
РаСО2 (артериальной гипокапнией) и респираторным алкалозом; альвеолярная
гиповентиляция — повышением показателя (артериальной гиперкапнией) и ре-
спираторным ацидозом.
Нормальные величины показателей кислотно-основного состояния
Показатели Норма
Н+, нмоль/л 40 ± 2
рН, ед. 7,40 ± 0,02
РаСО2, мм рт. ст. 40 ± 3
НСО3–, ммоль/л 24 ± 2
Анионный пробел плазмы, ммоль/л 12 ± 2
Средние показатели равновесия кислот и оснований у здоровых людей
Кровь рН ВЕ, ммоль/л SB, ммоль/л PСО2, мм рт. ст.
Артериальная 7,38—7,45 ± 2,15 23—27 35—45
Венозная 7,35—7,40 ± 5,21 24—29 45—50
Зависимость между рН и концентрацией Н +
рН 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
H+, мM 160 125 100 80 63 50 40 32 26 20 16
Значение показателя анионной разницы основано на законе электронейтраль-

ности (сумма положительных зарядов [катионов] в водной среде равна сумме от-
рицательных зарядов [анионов]). Анионная разница (анионный пробел плазмы
[АПП], анионный просвет, анионный дефицит, Anion Gap) — это разница концен-
траций между катионами (Na+ и K+) и измеряемыми анионами (Cl– и HCO3–), в нор-
ме равна 12 ммоль/л. АПП выше 30 ммоль/л указывает на лактатацидоз. Пока-
затель в пределах 15—20 ммоль/л наблюдается при кетоацидозе. Его уменьшение
в плазме крови на 5—6 ммоль/л возникает при гипоальбуминемии, при изменении
содержания аномальных белков, гипонатриемии.
Клинический опыт исследований КОС и коррекции его нарушений позволил
считать, что концентрация водородных ионов во внеклеточной жидкости и жид-
кой части плазмы — это более информативный показатель, чем рН. Например, при
снижении рН на три десятых от 7,4 до 7,1 Н+ возрастает почти в два раза. Кроме
того, определение концентрации протонов водорода, а не рН, позволяет более точ-
но дозировать инфузию растворов, содержащих протоны или бикарбонатные ани-
оны, которую производят для возвращения содержания Н+ к норме.
Среди других показателей КОС организма важными являются:
— АВ (Actual Bicarbonate, актуальный, истинный гидрокарбонат, HCO3–) — кон-
центрация гидрокарбоната в крови. На величину показателя влияют метаболиче-
ские и дыхательные нарушения;
— SB (Standart Bicarbonate) — это концентрация гидрокарбоната [НСО3–] в кро-
ви, приведенная к стандартным условиям (t = 37 °C, PСО2 = 40 мм рт. ст.), показа-
тель состояния метаболических компонентов нарушений КОС (респираторные
воздействия исключены);
— ВВ (Buffer Base) — совокупность всех оснований крови, показатель мощно-
сти буферных систем (в основном анионов гидрокарбоната и белков);
— ВЕ (Ваse Excess) — избыток (дефицит) оснований, показатель разницы от-
клонений содержания оснований по отношению к должной величине (ВЕ = ВВ
больного — NBB [ВВ в норме]), отражает только метаболические нарушения КОС.
Определение ВЕ позволяет произвести экспресс-расчет количества миллимо-
лей кислот или оснований, необходимых для коррекции кислотно-основного со-
стояния по формуле
0,3 ⋅ масса тела (кг) ⋅ величина ВЕ (ммоль/л),
где коэффициент 0,3 — буферные основания 1 кг массы тела приблизительно в 3 раза
меньше буферных оснований 1 л крови.
Основные механизмы поддержания и регуляции параметров КОС
Первыми и основными физиологическими механизмами, препятствующими
резким перепадам параметров КОС во внутренней среде живых организмов, явля-
ются буферные системы плазмы и клеток крови (англ. buffer, buff — смягчать удар) —
смеси слабой кислоты с солью этой кислоты и сильного основания, включающие
бикарбонатную, фосфатную, белковую и гемоглобиновую буферные системы. По-
мимо их, в поддержании рН активно участвуют дыхательная и мочевыделительная
системы.
Бикарбонатная буферная система — сопряженная кислотно-основная пара, со-
стоящая из молекулы угольной кислоты (источник протона) и бикарбонат-аниона
(акцептора протона, H2CO3 ↔ H+ + HCO3–). В норме их соотношение — 1 : 20. Доля
бикарбонатной системы — около 10 % буферной емкости крови.
Фосфатный буфер состоит из одно- и двузамещенных фосфатов (NаH2PO4 /

Nа2HPO4), составляет всего лишь 1 % от буферной емкости крови. В других тканях
эта система является одной из основных.
Белки плазмы крови — благодаря наличию кислотно-основных групп в моле-
кулах белок-H+(кислота, источник протонов) и белок-сопряженное основание (ак-
цептор протонов) — образуют буферную систему, наиболее эффективную в диапа-
зоне pH 7,2—7,4. Эффективность белковой системы, в сравнении с другими, имеет
меньшее значение для поддержания КОС.
Гемоглобиновая буферная система — самая мощная буферная система крови,
на долю которой приходится 75 % всей буферной емкости. Участие гемоглоби-
на в регуляции рН крови связано с его ролью в транспорте кислорода и углекис-
лого газа. Константа диссоциации кислотных групп гемоглобина меняется в за-
висимости от его насыщения кислородом. При насыщении кислородом гемогло-
бин становится более сильной кислотой (ННbО 2). Отдавая кислород, он
превращается в очень слабую органическую кислоту (ННb). Система состоит
из неионизированного гемоглобина ННb (слабая органическая кислота, донор
протонов) и калиевой соли гемоглобина КНb (сопряженное основание, акцептор
протонов). Точно так же может быть рассмотрена оксигемоглобиновая буферная
система. Системы гемоглобина и оксигемоглобина являются взаимопревращаю-
щимися и существуют как единое целое. Буферные свойства гемоглобина обу-
словлены возможностью взаимодействия кисло реагирующих соединений с его
калиевой солью, образованием эквивалентного количества калийной соли кис-
лоты и свободного гемоглобина:
КНb + Н2СO3—> КНСO3 + ННb

Превращение калийной соли гемоглобина эритроцитов в свободный ННb с об-
разованием эквивалентного количества бикарбоната обеспечивает поддержание
рН крови в пределах физиологически допустимых величин, несмотря на поступле-
ние в венозную кровь огромного количества углекислого газа и других кислых про-
дуктов обмена. Гемоглобин, попадая в капилляры легких, превращается в оксиге-
моглобин, что приводит к некоторому подкислению крови, вытеснению части Н2СО3
из бикарбонатов и понижению щелочного резерва крови (рис. 12.11).
Итак, все буферные системы организма состоят из кислого (донатор Н+) и ос-
новного (акцептор Н+) компонентов, могут нейтрализовать избыток как кислот,
так и оснований. Однако образующиеся при этом продукты сами являются носи-
телями кислых или основных свойств. Полная нормализация рН может наступить
лишь в случае восстановления равновесия названных буферных систем.
Для поддержания нормального КОС необходима элиминация Н+ из форм их
временного связывания во внешнюю среду. Легкие выступают эффектором си-
стемы главного буфера внеклеточной жидкости, осуществляя экскрецию угле-
кислого газа и вызывая сдвиг реакции системы бикарбонатного буфера вправо:
H+ + HCO3– = Н2CO3 = Н2О + СО2.
Почки восполняют потери бикарбонатного аниона, метаболизируя глютамин,
синтезируемый печенью, с образованием бикарбонатного аниона и одновремен-
ной экскрецией NH+4. Физиологические буферные системы, поддерживающие
на нормальном уровне концентрацию протонов во внеклеточной жидкости, для
достижения своего конечного приспособительного результата объединяют в каче-
стве эффекторов легкие, почки и печень.
Ткани Атмосферный воздух

CO2 Кислые
продукты
pH H+ O2
+ +
H H
HbO2
Hb
Щелочные
продукты Hb → HbO2
+
CO2
NaHCO3
+ CO2
H+
pH
Na+ H2CO3
H2O CO2
Тканевые капилляры Легочные капилляры Легочные альвеолы
Рис. 12.11. Схема действия гемоглобиновой буферной системы

(Фролов В. А. [и др.], 1999)
12.7.2. Классификация нарушений кислотно-основного состояния

Нарушения КОС классифицируются (рис. 12.12):
— по направленности изменений рН на ацидозы (абсолютное или относитель-
ное увеличение в крови концентрации H+, при этом показатель рН снижается) и ал-
калозы (абсолютное или относительное уменьшение в крови концентрации H+, при
этом показатель рН повышается);
— причине, вызвавшей нарушения КОС, на эндогенные и экзогенные;
ВИДЫ НАРУШЕНИЙ КОС
АЦИДОЗЫ ЭКЗОГЕННЫЕ
АЛКАЛОЗЫ ЭНДОГЕННЫЕ
КОМПЕНСИРОВАННЫЕ ГАЗОВЫЕ
НЕКОМПЕНСИРОВАННЫЕ НЕГАЗОВЫЕ
СМЕШАННЫЕ
Рис. 12.12. Классификация основных нарушений КОС
— степени компенсации на компенсированные (без сдвига рН) и декомпен-

сированные (при которых изменяются не только абсолютные концентрации угле-
кислоты и бикарбоната, но и их соотношение, результатом чего является сдвиг
рН крови);
— причинам и механизмам развития на газовые (при нарушении обмена и/или
транспорта СО2), негазовые [при накоплении продуктов обмена веществ (исклю-
чая СО2) кислого или основного характера] и смешанные. Негазовые, в свою оче-
редь, подразделяются:
• на метаболические;
• выделительные (почечные, желудочные, кишечные);
• экзогенные.
12.7.3. Характеристика и патогенетические механизмы

основных видов нарушений кислотно-основного состояния
Негазовый ацидоз
Негазовый ацидоз — наиболее частая форма нарушения КОС, возникает при
накоплении в организме нелетучих кислых продуктов (молочной и пировиноград-
ной кислот, жирных кислот и аминокислот, кетоновых тел и т. д.).
Негазовый ацидоз характеризуется снижением рН крови и буферных основа-
ний в плазме крови. Последнее связано с нейтрализующим действием бикарбона-
тов на нелетучие кислоты. Увеличение концентрации H+ стимулирует вентиляцию
легких, что приводит к компенсаторному снижению PСО2. В компенсацию вклю-
чаются также внутриклеточные буферные механизмы. Ионы водорода переходят,
в частности, в эритроциты, из которых взамен в плазму выходят ионы натрия
и кальция. Окончательная компенсация осуществляется почками, которые начи-
нают удалять избыток водородных ионов с мочой.
При негазовом ацидозе развиваются разнообразные нарушения функций ор-
ганизма. При умеренном снижении рН периферические сосуды, как правило, рас-
ширяются, что приводит к снижению всех видов давления, уменьшению венозно-
го возврата крови к сердцу, нарушается работа сердца. Однако при выраженном
ацидозе возможно и сужение периферических сосудов. Кровоснабжение мозга
в условиях негазового ацидоза резко снижается за счет сужения просвета сосудов,
питающих мозг. Понижается сродство гемоглобина к кислороду, затрудняются об-

разование в легких оксигемоглобина и отдача гемоглобином кислорода в тканях.
Развивается гипоксемия и гипоксия. Значительно нарушается водно-электролит-
ный обмен. С мочой теряется больше (чем в норме) натрия, калия, кальция. При
снижении рН крови ниже 7,2 развивается коматозное состояние. Различают сле-
дующие патогенетические формы негазового ацидоза: метаболический, выдели-
тельный и экзогенный.
Метаболический ацидоз — патологическое состояние, которое характеризу-
ется ростом концентрации протонов Н+ в клетках и внеклеточной жидкости, а так-
же снижением в них содержания бикарбонатного аниона (НСО3–). К метаболиче-
скому ацидозу приводят задержка в организме сильно диссоциирующих кислот
и/или потеря ими бикарбонатного аниона. Причинами развития метаболическо-
го ацидоза могут быть:
— нарушение окисления и ресинтеза кетоновых тел, а также увеличение их про-
дукции — кетоацидоз (сахарный диабет, голодание, нарушение функции печени,
лихорадка, гипоксия и др.);
— снижение процессов синтеза и ресинтеза молочной кислоты, увеличение ее
продукции — лактатацидоз (гипоксия, инфекции, нарушение функции печени,
воспаление);
— накопление прочих органических и неорганических кислот (системная вос-
палительная реакция, сепсис, ожоги, травмы, печеночная недостаточность).
Для установления основного звена патогенеза метаболического ацидоза необ-
ходимо определить АПП (см. выше).
Диссоциация кислот повышает во внеклеточной жидкости количество прото-
нов и анионов, при этом содержание Na+ во внеклеточной жидкости остается
на прежнем уровне, так как механизмы активного переноса ионов через наружную
клеточную мембрану удерживают его во внеклеточном секторе. В результате, не-
смотря на то, что общее содержание анионов во внеклеточной жидкости остается
неизменным, АПП становится на 1 ммоль больше (рис. 12.13).
Рост АПП выше верхнего предела нормы свидетельствует о повышенном вы-
свобождении во внутреннюю среду или поступлении из внешней диссоциирующих
кислот, которые вызывают метаболический ацидоз. Если АПП не растет, то при-
чина ацидоза — это потеря организмом бикарбонатного аниона.
Содержание альбуминовых анионов во внеклеточной жидкости и плазме при
нормальной концентрации белков в крови составляет 12 ммоль/л. Гипоальбуми-
немия уменьшает АПП без нарушений КОС. Поэтому у больных с гипоальбумине-
мией диссоциация органических кислот в клетках и во внеклеточной жидкости
вызывает метаболический ацидоз при АПП в «нормальных» пределах.
Этиопатогенетическая классификация метаболического ацидоза выделяет два
его вида: метаболический ацидоз с ростом АПП и метаболический ацидоз с нор-
мальным АПП (табл. 12.26, рис. 12.14).
Наиболее частая причина лактатного метаболического ацидоза — это недоста-
точный транспорт в клетку кислорода. Дефицит транспорта кислорода определяют
артериальная гипоксемия, а также нарушения системного и периферического кро-
вообращения. Накопление лактата в цитозоле клеток происходит только при за-
медлении трансформации лактата в пируват, которая невозможна без сопряжен-
ного с ней окисления восстановленной формы никотинамидадениндинуклеотида
(НАДН). Гипоксия через падение напряжения кислорода в митохондриях ведет
к накоплению в них НАДН, блокируя передачу протона от восстановленной фор-
Клеточный Выход во внеклеточный сектор

сектор анионов молочной кислоты
с–
АПП1
АПП2
HCO3–
a+ + с– H
a+
Cl–
Cl– АПП2 > АПП1
Общее содержание Na+, HCO3 и Cl

Внеклеточный во внеклеточном секторе
сектор
Рис. 12.13. Рост анионного пробела плазмы при лактатном ацидозе
мы НАДН в цитозоле к ее окисленной форме в митохондриях. Это повышает со-

держание НАДН в цитозоле и ведет к накоплению в клетке молочной кислоты.
Концентрация молочной кислоты в клетке растет вследствие угнетения превраще-
ния лактата в пируват, обусловленного yгнетением или прекращением окисления
НАДН. Второй непосредственной причиной роста содержания лактата в цитозоле
клеток может быть аккумуляция в них пировиноградной кислоты.
Лактатный ацидоз, связанный с гипоксией, представляет собой лактатный аци-
доз типа А. Острая респираторно-циркуляторная гипоксия, как причина лактатно-
го ацидоза, может вызывать высвобождение во внутреннюю среду протонов со ско-
ростью 60 ммоль/мин, чему не в состоянии противостоять буферные системы кро-
ви и внеклеточной жидкости. Острый лактатный ацидоз можно считать одним
из основных механизмов необратимости декомпенсированного шока и танатоге-
неза. Локальная ишемия не приводит к лактатному ацидозу типа А, так как одно-
временно с прекращением доставки в клетки кислорода в них перестает поступать
Этиопатогенетическая классификация метаболического ацидоза
С ростом АПП Без роста АПП
Лактатный ацидоз; Вследствие потерь натрия бикарбоната:
кетоацидоз; прямых из просвета ЖКТ или с мочой;
вследствие почечной недостаточности; непрямых в результате низкого содержания в моче
в результате интоксикации; NH4+ или повышенной ренальной экскреции орга-
как следствие абсорбции органических кислот нических анионов.
из просвета кишечника Как результат разведения натрия бикарбоната
во внеклеточной жидкости
Метаболический ацидоз
Анионная разница Анионная разница

в норме высокая
Диарея Лактатацидоз
Почечная недостаточность Кетоацидоз
средней степени Почечная недостаточность
Введение жидкостей, При отравлении:
содержащих хлориды салицилатами
(в избытке) метанолом
Компенсация этиленгликолем
респираторного алкалоза
Уретеросигмоидостомия
Почечный канальцевый ацидоз
Рис. 12.14. Классификация метаболического ацидоза с учетом АПП
глюкоза как предшественник молочной кислоты на пути ее образования. Кроме

того, печень трансформирует молочную кислоту, высвобождаемую локальным оча-
гом ишемии, в глюкозу.
Лактатный ацидоз типа Б — следствие повышенного высвобождения молоч-
ной кислоты печенью. Его может вызвать угнетение трансформации лактата в глю-
козу гепатоцитами на уровне органа при печеночной недостаточности. Кроме это-
го, лактатный ацидоз может быть следствием недостатка в организме тиамина, вы-
званного витаминным голоданием или алкоголизмом. Дефицит тиамина приводит
к лактатному ацидозу через угнетение утилизации пирувата на путях обмена ве-
ществ. Аналогичным образом вызывают лактатный ацидоз типа Б наследственные
нарушения обмена веществ: непереносимость фруктозы и недостаточная актив-
ность некоторых ферментов, участвующих в глюконеогенезе. Отравление этано-
лом через его интенсивную переработку в печени ведет к накоплению в цитозоле
гепатоцитов НАДН, что вызывает накопление лактата.
Опухоли печени, при определенной распространенности поражения, уменьша-
ют очищение плазмы крови от лактата печенью, а также высвобождают метаболи-
ты, которые угнетают глюконеогенез в печени. Падение клиренса лактата печенью
прямо приводит к лактатному ацидозу типа Б. К метаболитам, угнетающим глю-
конеогенез в печени, относят метаболит триптофана (угнетает активность ключе-
вого фермента глюконеогенеза — фосфоенолпируваткарбоксикиназы). Наконец,
солидные злокачественные опухоли могут интенсивно высвобождать молочную
кислоту.
Некоторые из бактерий в просвете желудочно-кишечного тракта могут транс-
формировать клетчатку, которую содержит пища, в органические кислоты. Обра-
зование органических кислот бактериями из клетчатки становится особенно ин-
тенсивным при замедлении прохождения пищевых масс по желудочно-кишечному

каналу (слепые петли кишки, обструкция, непроходимость) и изменении состава
кишечной флоры под влиянием терапии антибиотиками. В основном бактерии об-
разуют из клетчатки D-изомер молочной кислоты. Так как организм человека ме-
таболизирует этот изомер лактата медленнее, чем эндогенный L-изомер, то абсорб-
ция D-изомера вызывает метаболический ацидоз с увеличенным АПП. Существу-
ющие способы определения концентрации лактата во внеклеточной жидкости
и жидкой части плазмы крови ориентированы на L-изомер, что затрудняет выяв-
ление метаболического ацидоза, вызванного дисбактериозом в просвете кишечни-
ка. Часть D-изомера лактата выводится из крови почками. Этo создает несоответ-
ствие между увеличением АПП и снижением концентрации бикарбонатного ани-
она в плазме крови. Выделяют два вида кетоацидоза:
— при сохраненной способности β-клеток поджелудочной железы образовы-
вать и секретировать инсулин. Этот вид кетоацидоза является результатом тормо-
жения или недостаточной стимуляции β-клеток;
— вследствие патологических изменений β-клеток (диабетический кето-
ацидоз).
К кетоацидозу первого вида приводит гипогликемия как причина угнетения
секреции инсулина. Голодание редко снижает содержание глюкозы в плазме крови
до уровня более низкого, чем 3 ммоль/л. При метаболическом кетоацидозе, как
следствие голодания, концентрация бикарбонатного аниона в плазме не падает
ниже 18 ммоль/л, а ее анионный пробел не становится больше 19 ммоль/л. При
таком умеренно выраженном метаболическом ацидозе внутривенное вливание рас-
твора глюкозы прекращает кетогенез и устраняет метаболический ацидоз.
Если гипогликемия, как причина кетоацидоза, связана с нарушениями накопле-
ния и хранения гликогена в гепатоцитах, то она часто сочетается с низким уровнем
глюконеогенеза в печени. При этом снижено образование глюкозы печенью из лак-
тата. В результате метаболический ацидоз обусловлен как кетогенезом, так и дис-
социацией молочной кислоты во внеклеточной жидкости (лактатный метаболиче-
ский ацидоз типа Б). Поэтому при таком патогенезе метаболического ацидоза, ко-
торый вызывает действие двух механизмов, в отличие от кетоацидоза, вызванного
голоданием, НСО3– часто ниже, чем 18 ммоль/л. Этиопатогенетическая терапия
основного заболевания и внутривенное вливание растворов глюкозы устраняют
кетоацидоз данного генеза.
Этанол как непрямой адреномиметик тормозит секрецию инсулина через воз-
буждение α-адренорецепторов β-клеток поджелудочной железы. Таким же свой-
ством обладают адреномиметики. Падение секреции инсулина усиливает сек-
рецию глюкагона, который увеличивает кетогенез. Кроме того, адренергическое
торможение секреции инсулина может быть следствием стрессорной реакции
в ответ на дефициты внеклеточной жидкости и объема циркулирующей крови.
Поэтому если при отравлении этанолом частая и обильная рвота ведет к дефи-
циту объема внеклеточной жидкости, то кетоацидоз вследствие отравления эти-
ловым спиртом развивается быстрее. При такой этиологии кетоацидоз может
быть тяжелым метаболическим ацидозом. У таких больных часто выявляют ги-
пергликемию вследствие усиления гликогенолиза и глюконеогенеза в результате
падения секреции инсулина. Внутривенное вливание таким пациентам раствора
глюкозы устраняет кетоацидоз только тогда, когда его причина — гипогликемия.
Интенсивная терапия при кетоацидозе, вызванном отравлением этанолом, в ос-
новном сводится к внутривенному вливанию растворов хлоридов натрия и калия,
направленному на устранение дефицитов объема внеклеточной жидкости и калия

в организме.
Почечная недостаточность может приводить к метаболическому ацидозу с уве-
личением АПП. У здоровых людей и у пациентов с хронической почечной недо-
статочностью высвобождение протонов печенью при утилизации аминокислот,
поступивших в организм с пищей, составляет около 1 ммоль/кг массы тела за сут-
ки. Это количество протонов нейтрализует эквивалентное число гидрокарбонат-
ных анионов. Потери гидрокарбонатного аниона из внеклеточной жидкости вос-
полняет образование новых анионов почками, сопряженное с образованием и экс-
крецией NН4+. По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности
падают экскреция NН4+ и образование почками бикарбонатных анионов. Сниже-
ние концентрации бикарбонатного аниона во внеклеточной жидкости и жидкой
части плазмы ведет к метаболическому ацидозу. Одновременное снижение СКФ
служит причиной падения экскреции органических анионов, что повышает АПП.
При этом рост АПП и снижение концентрации бикарбонатного аниона вo внекле-
точной жидкости относительно независимы друг от друга и не находятся в прямой
связи.
Почечный канальцевый ацидоз — это метаболический ацидоз вследствие паде-
ния экскреции протонов с мочой без падения скорости клубочковой фильтрации.
Снижение экскреции протонов с мочой приводит к снижению образования в поч-
ках бикарбанатного аниона. В результате падает [НСО3–] и возникает метаболи-
ческий ацидоз без роста АПП. Нормальная скорость клубочковой фильтрации при
почечном канальцевом ацидозе обеспечивает обычное для физиологических усло-
вий выведение с мочой фосфатного и сульфатного анионов. Данные анионы не за-
держиваются в организме, и АПП не растет. Для поддержания электронейтраль-
ности внеклеточной жидкости, несмотря на низкий уровень [НСО3–], растет реаб-
сорбция хлоридного аниона из просвета канальцев нефрона. Во внеклеточной
жидкости увеличивается содержание хлоридных анионов, которые возмещают
общий недостаток анионов, возникший из-за низкого образования НСО3 в почках.
Поэтому почечный канальцевый ацидоз характеризует гиперхлоремия.
Клинически метаболический ацидоз проявляется следующими симптомами:
— нарушением периферической микроциркуляции (бледность, акроцианоз,
«мраморность» кожных покровов, симптом «белого пятна»);
— выраженной одышкой, глубоким и учащенным дыханием;
— гипертермией до 38—39 °C;
— олигурией или анурией;
— нарушением гемодинамики с постепенным снижением АД и нарушением
ритма сердечной деятельности;
— адинамией.
Диагностика метаболического ацидоза основывается на данных анамнеза,
клинической картине, резко кислой реакции мочи, показателях КОС: рН < 7,35;
ВЕ < –2,5; АВ < 19; ВВ < 40; SВ < 20.
В основе развития выделительного ацидоза лежат следующие метаболиче-
ские сдвиги: задержка кислот при почечной недостаточности; потеря щелочей че-
рез почки и желудочно-кишечный тракт. Выделительный ацидоз в результате
уменьшения выведения из организма нелетучих кислот отмечается при заболева-
ниях почек (например, при хроническом диффузном гломерулонефрите), приво-
дящих к затруднению удаления кислых фосфатов, органических кислот. Усиленное
выведение с мочой ионов натрия, обусловливающее развитие почечного ацидоза,
наблюдается в условиях торможения процессов ацидо- и аммониогенеза, например

при длительном применении сульфаниламидных препаратов, некоторых мочегон-
ных средств. Выделительный ацидоз (гастроэнтеральная форма) может развиться
при увеличенной потере оснований через желудочно-кишечный тракт, например
при поносах, упорной рвоте забрасываемым в желудок щелочным кишечным со-
ком, а также при длительно усиленном слюноотделении.
Экзогенный ацидоз является следствием поступления в организм нелетучих
кислот или соединений с кислыми свойствами. Причины экзогенного ацидоза: при-
ем растворов кислот (например, соляной, серной, азотной) либо по ошибке, либо
с целью отравления; продолжительное употребление продуктов питания и питья,
содержащих большое количество кислот (например, лимонной, яблочной, соля-
ной, салициловой); применение лекарств, содержащих кислоты и/или их соли (на-
пример, салициловой кислоты, аспирина, хлористого аммония, хлористого каль-
ция, аргинина НСl, лизина НСl); трансфузия препаратов донорской крови, консер-
вированной лимоннокислым натрием.
Механизмы развития экзогенного ацидоза
1. Увеличение концентрации Н+ в организме в связи с избыточным поступле-
нием растворов кислот. Это ведет к быстрому истощению буферных систем.
2. Высвобождение избытка Н+ в связи с диссоциацией солей кислот (например,
NaH2CО3, NaH2PО4 и CaHCО3, лимоннокислого натрия).
3. Вторичные нарушения метаболизма в тканях и органах под влиянием экзо-
генных кислот.
Это сопровождается одновременным накоплением как экзогенных, так и эн-
догенных кислых валентностей. Например, при приеме внутрь салицилатов ацидоз
является результатом, во-первых, образования в организме салициловой кислоты
(экзогенной), а во-вторых, накопления эндогенной молочной кислоты (МК). В этом
и подобных случаях речь идет о двояком (смешанном) происхождении ацидоза:
экзогенном (в связи с введением в организм кислых соединений) и метаболиче-
ском (в результате нарушения обмена веществ под влиянием экзогенной кислоты).
4. Повреждение печени и почек. Это наблюдается при значительном увеличе-
нии концентрации Н+ в крови и других биологических жидкостях. Развитие почеч-
ной и печеночной недостаточности потенцирует степень ацидоза (рис. 12.15).
Некомпенсированный негазовый Компенсированный негазовый

выделительный ацидоз метаболический ацидоз
Показатель Значение Показатель Значение

pH 7,26 pH 7,36
PCO2, мм рт. ст. 36 PCO2, мм рт. ст. 36
SB, ммоль/л 14,0 SB, ммоль/л 19,5
AB, ммоль/л 14,0 AB, ммоль/л 20,0
BE, ммоль/л –8,0 BE, ммоль/л –4,0
Молочная кислота, мг % 22
Примечание: у больного непре- ТК мочи, мл 37
кращающаяся диарея
Рис. 12.15. Примеры изменения параметров КОС при негазовом ацидозе

(Фролов В. А. [и др.], 1999)
Газовый ацидоз
Газовый ацидоз обусловлен избыточным накоплением в крови и тканях угле-
кислоты вследствие действия следующих патогенетических факторов:
— вдыхания воздуха или газовых смесей с высоким содержанием углекислоты;
— рестриктивной и обструктивной форм дыхательной недостаточности, при
которых нарушается газообмен между альвеолами и кровью или внешней средой
(подавление активности дыхательного центра, паралич дыхательной мускулатуры,
нарушение проходимости воздухоносных путей, поражение легочной паренхимы);
— неправильно подобранные режимы искусственной вентиляции легких, ошиб-
ки при интубации трахеи, позиционировании ларингеальной маски;
— нарушения кровообращения, когда замедляется выведение углекислоты
из тканей или легких.
При этом PaСО2 превышает максимальные значения нормы (45 мм рт. ст.), т. е.
имеет место гиперкапния. Газовый ацидоз, или респираторный, развивается при
увеличении концентрации СО2 в крови. Это может быть обусловлено либо вды-
ханием воздуха с высоким содержанием СО2, либо нарушением выделения легки-
ми углекислого газа вследствие нарушения проходимости воздухоносных путей,
обширного поражения легочной паренхимы, подавления активности дыхатель-
ного центра или в результате недостаточности кровообращения, когда в силу рез-
кого снижения скорости кровотока замедляется выведение СО2 из крови. Газовый
ацидоз может быть острым и хроническим (избыточная полнота, обструктивная
форма легочной недостаточности — хронический бронхит, эмфизема легких)
(рис. 12.16).
Важную роль в компенсации газового ацидоза играют гемоглобиновая и бел-
ковая буферные системы. Действие бикарбоната невелико, так как он не способен
в полной мере к нейтрализации СО2. Снижение рН крови вследствие увеличения
напряжения СО2 стимулирует выведение избытка ионов водорода с мочой и актив-
ную реабсорбцию бикарбоната в почечных канальцах.
Тяжесть нарушений в организме при газовом ацидозе зависит от степени на-
копления углекислого газа и от присоединения метаболического ацидоза. Умерен-
ные компенсированные ацидозы протекают без выраженных клинических симпто-
мов. При выраженной гиперкапнии возникают расстройства в первую очередь
со стороны сердечно-сосудистой системы.
Компенсированный Некомпенсированный смешанный

газовый ацидоз (газовый и метаболический) ацидоз
pH 7,35 pH 7,24
BE, ммоль/л +4,0 BE, ммоль/л –8,0
Примечание: больному произво-

дится операция с применением искус-
ственной вентиляции легких
Рис. 12.16. Примеры изменения параметров КОС при газовом ацидозе

(Фролов В. А. [и др.], 1999)
Негазовый алкалоз
Основными формами негазового алкалоза являются: метаболический, вы-
делительный и экзогенный.
Метаболический алкалоз встречается при некоторых патологических состо-
яниях, сопровождающихся нарушениями обмена электролитов, при гемолизе, в по-
слеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств, у детей,
страдающих рахитом, наследственными нарушениями регуляции электролитного
обмена. Метаболический алкалоз вызывается увеличением содержания во внекле-
точной жидкости и жидкой части плазмы крови бикарбонатных анионов и его след-
ствием — одновременным падением в них концентрации протонов. Рост [НСО3–]
обусловливают:
— усиленное образование бикарбонатного аниона в организме;
— снижение объема внеклеточной жидкости без уменьшения общего содержа-
ния в организме бикарбонатного аниона.
Необходимое условие сохранения общего содержания бикарбонатного аниона
в организме на неизменном уровне — это ненарушенное образование бикарбонат-
ных анионов почками.
Клинико-патофизиологическая классификация метаболического алкалоза вы-
деляет два его вида:
— метаболический алкалоз, который устраняется внутривенным вливанием
растворов, содержащих хлориды натрия и калия;
— метаболический алкалоз, не устраняемый такой функцией.
Метаболический алкалоз первого вида чаще является следствием потерь же-
лудочного содержимого вследствие обильной рвоты или по гастральному зонду
(рис. 12.17). Потери содержимого желудка вызывают дефицит объема внеклеточ-
ной жидкости. Потери хлоридного аниона с содержимым желудка снижают кон-
центрацию Сl– до уровня более низкого, чем 20 ммоль/л. Причиной метаболиче-
ского алкалоза первого вида может быть побочное действие диуретиков.
Метаболический алкалоз второго вида встречается реже. Его обусловливают:
высокая активность минералокортикоидов в циркулирующей крови; синдром Бар-
тера; почечная недостаточность при повышенном эндо- или экзогенном поступле-
нии бикарбонатных анионов во внеклеточную жидкость.
Просвет
желудка
H+ Cl–
Обкладочная –
клетка HCO 3 Cl–
Рис. 12.17. Потери содержимого желудка как причина метаболического алкалоза и гипо-
хлоремии
Потеря с содержимым желудка одного протона ведет к высвобождению одно-

го бикарбонатного аниона в париетальных клетках желудочного эпителия. Для
поддержания электронейтральности внутри эпителиоцита бикарбонатный анион
уходит во внеклеточную жидкость, что повышает [НСО3–]. Для поддержания элек-
тронейтральности внеклеточной жидкости в обмен на гидрокарбонатный анион
в просвет желудка уходит анион Cl–. Это снижает содержание Cl– во внеклеточной
жидкости и плазме крови (гипохлоремический алкалоз).
Потери содержимого желудка при частой рвоте и по гастральному зонду сни-
жают содержание во внеклеточной жидкости хлоридного аниона, который в ней
замещается бикарбонатным анионом. Если при этом не падают объем внеклеточ-
ной жидкости и СКФ, то рост [НСО3–] повышает содержание бикарбонатного ани-
она в ультрафильтрате почечных клубочков. При этом секреция протонов в про-
свет канальцев проксимальных сегментов нефрона не возрастает, так как еще не дей-
ствуют ее стимулы: дефицит объема внеклеточной жидкости и снижение
содержания в ней калия. В результате низкой секреции протонов относительно со-
держания НСО3– в ультрафильтрате в проксимальных сегментах нефрона часть би-
карбонатных анионов остается в просвете канальцев и увлекает за собой в состав
конечной мочи катионы натрия. Поэтому у больных с потерями содержимого же-
лудка до появления признаков дефицита объема внеклеточной жидкости и гипо-
волемии фиксируют высокое содержание натрия в конечной моче.
Тяжелый метаболический алкалоз первого вида характеризуют гипокалиемия
и признаки дефицита объема внеклеточной жидкости. По мере увеличения потерь
содержимого желудка растут [НСО3–] и выделение натрия с мочой. В организме
снижается содержание натрия. Его дефицит вызывает дефицит объема внеклеточ-
ной жидкости и активацию секреции альдостерона. Усиление действия альдосте-
рона на эпителиоциты почечных канальцев повышает выведение калия c мочой.
В результате возникает гипокалиемия. Гипокалиемия усиливает метаболический
алкалоз через усиление секреции протонов в просвет канальцев. Возрастающие по-
тери натрия с желудочным содержимым постепенно приводят к значительному
уменьшению объема внеклеточной жидкости, который ограничивает выделение
бикарбонатного аниона с мочой. Во-первых, дефицит объема внеклеточной жид-
кости уменьшает скорость клубочковой фильтрации и число бикарбонатных ани-
онов в составе ультрафильтрата. Во-вторых, дефицит объема внеклеточной жид-
кости усиливает секрецию минералокортикоидов. Повышенная концентрация ми-
нералокортикоидов в циркулирующей крови увеличивает секрецию протонов
в собирательных канальцах, что усиливает реабсорбцию бикарбонатного аниона
и экскрецию калия.
Гипокалиемия, как результат побочного действия диуретиков (в том числе и в ре-
зультате стимуляции дефицитом объема внеклеточной жидкости секреции альдо-
стерона), усиливает метаболический алкалоз. Мочегонные средства вызывают ме-
таболический алкалоз в основном через снижение объема внеклеточной жидкости.
Дело в том, что диуретики приводят к потере катиона натрия и хлоридного аниона,
не увеличивая экскреции НСО3–. Потери натрия снижают объем внеклеточной
жидкости при неизменном числе в ней бикарбонатных анионов. В результате рас-
тет [НСО3–] и развивается метаболический алкалоз. Кроме того, дефицит объема
внеклеточной жидкости через снижение объема плазмы крови уменьшает скорость
клубочковой фильтрации. Падение скорости клубочковой фильтрации обусловли-
вает неэффективность защитной реакции увеличения выделения НСО3– с мочой
в ответ на рост уровня [НСО3–].
Повышенный диурез как побочный эффект диуретиков определяет дефициты

объемов внеклеточной жидкости и плазмы крови. Это служит причиной усилен-
ной секреции минералокортикоидов. Рост содержания минералокортикоидов в кро-
ви увеличивает секрецию протонов в просвет канальцев нефрона. Это повышает
концентрацию во внутренней среде бикарбонатных анионов, образованных поч-
ками. Если концентрации в моче Na+ и Cl– определяют во время продолжающегося
действия диуретиков, то они больше, чем 20 ммоль/л. В другой момент они ниже
этого уровня, как и при гипохлоремическом алкалозе, вследствие потерь содержи-
мого желудка.
У некоторых больных внеклеточная жидкость может содержать экзогенные
анионы (например, в результате приема или введения антибиотиков), которые по-
падают в состав ультрафильтрата, но не реабсорбируются из просвета канальцев.
Эти анионы, находясь в просвете канальцев, препятствуют реабсорбции натрия
в проксимальных сегментах нефрона. Растет число катионов натрия, поступающих
в дистальные сегменты нефрона. Это повышает реабсорбцию натрия, образование
НСО3–, а также секрецию в просвет канальцев протонов и калия. Рост реабсорбции
натрия в дистальных сегментах нефрона не предотвращает потерь катиона с мо-
чой. Это снижает объем внеклеточной жидкости, и ее дефицит обостряет метабо-
лический алкалоз.
При хронической дыхательной недостаточности задержка во внутренней среде
бикарбонатного аниона почками усугубляет респираторный ацидоз. При этом би-
карбонатный анион замещается в моче хлоридным анионом. Представим, что у па-
циента после устранения гипокапнии есть дефицит объема внеклеточной жидко-
сти. Мы уже знаем, что дефицит объема этой жидкости сам по себе служит причи-
ной метаболического алкалоза. Кроме того, в данной ситуации он препятствует
выведению из внеклеточной жидкости с мочой бикарбонатных анионов, которые
были задержаны во внутренней среде во время гиперкапнии. Все это приводит
к постгиперкапническому метаболическому алкалозу. Следует заметить, что дли-
тельной гиперкапнии часто сопутствуют критические состояния, вызывающие обез-
воживание и дефицит объема внеклеточной жидкости.
Метаболический алкалоз, который не устраняет внутривенная инфузия изоос-
моляльных относительно внеклеточной жидкости растворов, характеризуют: сни-
жение концентрации хлоридного аниона в моче до уровня более низкого, чем
20 ммоль/л; повышенный или обычный объем внеклеточной жидкости у большин-
ства больных; артериальная гипертензия.
Необходимое условие метаболического алкалоза второго вида при любой его
этиологии — это поступление катиона натрия и хлоридного аниона в собиратель-
ные канальцы коркового слоя при действии на эти сегменты нефрона циркулиру-
ющих с кровью минералокортикоидов в повышенной концентрации. Это приводит
к увеличению реабсорбции натрия и усилению экскреции протонов и калия. В ре-
зультате роста выделения калия развивается гипокалиемия. Гипокалиемия, как сти-
мул образования аммиака в эпителиоцитах канальцев, увеличивает генерацию би-
карбонатных анионов почками. Увеличение образования аммиака ведет к повы-
шению выделения протонов в виде аммониевых катионов и метаболическому
алкалозу. Одновременно гипокалиемия снижает скорость клубочковой фильтра-
ции, что уменьшает эффективность бикарбонатурии как компенсаторной реакции
на метаболический алкалоз.
Рост активности минералокортикоидов в циркулирующей крови обусловлива-
ют: активация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма в ответ на дефицит
объема внеклеточной жидкости; избыточная секреция альдостерона при гипер-

плазии или аденоме надпочечников; опухоль гипофиза как причина патологи-
чески интенсивной секреции адренокортикотропного гормона, которая увеличива-
ет содержание в циркулирующей крови кортизола, обладающего свойствами ми-
нералокортикоида.
При реноваскулярной артериальной гипертензии и ренинпродуцирующих опу-
холях почек рост концентрации альдостерона в крови обусловлен высокой актив-
ностью в ней ренина.
Ятрогенный метаболический алкалоз второго вида вызывает действие лекарств,
обладающих свойствами минералокортикоидов. До сих пор неясным остается па-
тогенез метаболического алкалоза второго вида, связанного с дефицитом в орга-
низме магния.
При синдроме Бартера, этиология и патогенез которого также остаются неяс-
ными, артериальной гипертензии нет, а объем внеклеточной жидкости снижен, что
проявляет себя ортостатической артериальной гипотензией и другими признаками
гиповолемии. Кроме того, у больных с этим синдромом выявляют рост экскреции
натрия с мочой, метаболический алкалоз и гипокалиемию.
У больных с метаболическим алкалозом первого вида его устраняет восстанов-
ление объема внеклеточной жидкости внутривенным вливанием изоосмоляльных
растворов. Такая инфузия восстанавливает массу внеклеточной жидкости, дефицит
которой служит стимулом для активации ренин-ангиотензин-альдостеронового
механизма как причины метаболического алкалоза. Устранение дефицита объема
внеклеточной жидкости увеличивает скорость клубочковой фильтрации, что уси-
ливает бикарбонатурию, компенсирующую метаболический алкалоз. Коррекция
дефицита в организме калия нормализует кислотно-основное состояние только
в тех редких случаях, когда гипокалиемия представляет собой ведущую причину
метаболического алкалоза. При такой гипокалиемии содержание К+ в плазме кро-
ви меньше, чем 2,4 ммоль/л.
Если причиной гиперальдостеронизма (повышенной секреции альдостерона)
и низкой скорости клубочковой фильтрации, вызывающих метаболический алка-
лоз, является застойная сердечная недостаточность, инфузию изоосмоляльных
растворов нельзя признать патогенетически обоснованным способом коррекции
метаболического алкалоза. У таких больных, кроме кардиотропной фармакотера-
пии и других лечебных воздействий, направленных на усиление насосной функции
сердца, при условии гипокалиемии метаболический алкалоз может устранить вну-
тривенное вливание растворов калия хлорида. Инфузия растворов хлорида калия
снимает гипокалиемию, которая снижает скорость клубочковой фильтрации и уве-
личивает образование почками бикарбонатных анионов.
Если метаболический алкалоз второго вида развивается у больных с почечной
недостаточностью, как это бывает при реноваскулярной артериальной гипертен-
зии, то концентрация протонов во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы
крови падает до уровня более низкого, чем 20 нмоль/л, при рН больше 7,7. Такое
значительное возрастание рН связано с неэффективностью при низкой скорости
клубочковой фильтрации бикарбонатурии как компенсаторной реакции в ответ
на метаболический алкалоз. Метаболический алкалоз такой степени тяжести слу-
жит показанием к внутривенному вливанию растворов соляной кислоты или хло-
рида аммония. Таким больным может быть показан гемодиализ. При этом для
уменьшения содержания НСО3– в растворе для гемодиализа снижают содержание
бикарбонатных и ацетатных анионов. Когда причина метаболического алкалоза —
повышенная секреция минералокортикоидов, то применение лекарственных

средств, блокирующих реабсорбцию натрия в собирательных канальцах (амило-
рид и др.), или антагонистов альдостерона служит патогенетическим средством
коррекции нарушений кислотно-основного состояния.
Экзогенный алкалоз наиболее часто наблюдается при: 1) избыточном введе-
ние больших количеств НСО3– (терапия раствором гидрокарбоната натрия), введе-
нии щелочных минеральных вод; 2) длительном приеме продуктов питания и пи-
тья (минеральных вод), содержащих большое количество щелочей; 3) злоупотре-
блении слабительными; 4) нарушении выделения НСО3– (молочно-щелочной
синдром). Умеренный компенсированный алкалоз может быть обусловлен дли-
тельным употреблением пищи, содержащей много оснований.
Выделительный алкалоз может возникнуть, например, вследствие боль-
ших потерь кислого желудочного сока при желудочных свищах, неукротимой
рвоте, пилоростенозе, кишечной непроходимости; хлордиарея — врожденный ме-
таболический алкалоз (патологические изменения в кишечнике, приводящие к по-
тере Cl– и K+ и др.).
Выделительный алкалоз может развиться при длительном приеме диуретиков
(особенно петлевых и тиазидных), некоторых заболеваниях почек, а также при эн-
докринных расстройствах, приводящих к избыточной задержке натрия в организ-
ме. В некоторых случаях выделительный алкалоз связан с усиленным потоотделе-
нием. Кроме этого, отдельной причиной выделительного алкалоза может быть
муковисцидоз (потеря хлоридов с потом), а также ряд других патологических состо-
яний, сопровождающихся уменьшением содержания K+ в организме, который вы-
зывает переход Н+ в клетки и повышение выделения их с мочой.
Клинически негазовый алкалоз может иметь острое и хроническое течение. При
остро возникающих нарушениях увеличение рН при негазовом алкалозе снижает
возбудимость дыхательного центра. Гиповентиляция, как и затруднение диссоциа-
ции гемоглобина в щелочной среде, способствует гипоксии. Накопление недоокис-
ленных продуктов наряду с повышением PСО2 частично компенсирует избыток
оснований, вместе с тем гипокалиемия может привести к предсердно-желудочковым
аритмиям, мышечной слабости, гипорефлексии, полиурии и полидипсии, ослабле-
нию перистальтики кишечника, вплоть до динамической непроходимости. Наряду
с этим наблюдаются признаки повышения нервно-мышечной возбудимости, спутан-
ности сознания и ступора, а также гиповолемии. Если при алкалозе снижается уро-
вень кальция, могут развиться спазмы скелетной мускулатуры, симптомы тетании,
гипокальциемические судороги. Недостаток K+ в организме при алкалозе может уве-
личить потери Н+ с мочой, и у больных может выделяться кислая моча — «парадок-
сальная ацидурия».
Хронический негазовый алкалоз возникает в результате: 1) нарушений экскре-
ции НСО3– вследствие действия минералокортикоидов; 2) потери Н+ из ЖКТ; 3) те-
рапии диуретиками. Больные могут не предъявлять жалоб. При тяжелой гипока-
лиемии и глубоком алкалозе могут возникнуть снижение моторики ЖКТ и кишеч-
ная непроходимость.
Следует отметить что при алкалозе в крови нарушается соотношение между
ионами Na+ и Cl–, таким образом, имеется абсолютная или относительная гипер-
натриемия. Следовательно, негазовый алкалоз может быть гипернатриемическим
или гиперхлоремическим. Обычно гипохлоремия сочетается с гипокалиемией
(рис. 12.18).
Компенсированный негазовый Некомпенсированный смешанный

экзогенный алкалоз (газовый и выделительный) алкалоз

pH 7,44 pH 7,56
BE, ммоль/л +8,5 BE, ммоль/л +4,0
Примечание: больному внутривенно Примечание: у больного сотрясение

вводится раствор бикарбоната натрия головного мозга с неукротимой рвотой
и одышкой
Рис. 12.18. Примеры изменения параметров КОС при негазовом алкалозе

(Фролов В. А. [и др.], 1999)
Газовый алкалоз
Газовый алкалоз (респираторный, дыхательный) является следствием альвео-
лярной гипервентиляции и гипокапнии (снижение PCO2 ниже 35 мм рт. ст.).
Причины острого респираторного алкалоза: 1) гипервентиляция при гипоксии
(пневмония, ранение легкого, выраженная анемия, застойная сердечная недоста-
точность, тромбоэмболия легочной артерии, астма), пребывание на высокогорье;
2) стимуляция дыхательного центра при органических поражениях головного моз-
га (энцефалиты, опухоли, инсульты и др.), отравлениях салицилатами, окисью
углерода, при действии на дыхательный центр различных токсических и фармако-
логических агентов (некоторых микробных токсинов, кофеина, коразола), при по-
вышенной температуре тела, острой кровопотере и др.; 3) гипервентиляция при
искусственной вентиляции легких (ИВЛ); 4) грамотрицательный сепсис; 5) пече-
ночная недостаточность.
Кроме этого, в качестве отдельной причиной респираторного алкалоза можно
выделить возбуждение, т. е. так называемую истерическую гипервентиляцию.
Снижение PСО2 при газовом алкалозе рефлекторно ведет к падению арте-
риального давления, а также к спазму артерий мозга, вплоть до ишемического
инсульта. При длительной гипервентиляции могут наблюдаться явления коллапса.
Развивающаяся в условиях алкалоза гипокальциемия становится причиной по-
вышения нервно-мышечной возбудимости и может приводить к судорожным
явлениям (тетании). У пациентов часто отмечают беспокойство, головокружение,
парестезии, сердечные аритмии (результат гипокалиемии), в тяжелых случаях
наблюдается спутанность сознания, обмороки. Возможно возникновение судорож-
ного синдрома. При легком алкалозе происходит увеличение сердечного выброса;
при pH крови выше 7,7 функция сердца нарушается.
Хронический респираторный алкалоз — это состояние хронической гипокап-
нии, которая стимулирует компенсаторный ответ почек, что выражается в значи-
тельном снижении [HCO3–] плазмы (для проявления максимального почечного от-
вета требуется несколько дней). Важнейшим механизмом компенсации гипокапнии
является снижение возбудимости дыхательного центра, приводящее к задержке СО2
в организме. Компенсация осуществляется преимущественно за счет освобождения
протонов из тканевых негидрокарбонатных буферов. Ионы водорода перемеща-
Компенсированный Некомпенсированный
газовый алкалоз газовый алкалоз

pH 7,44 pH 7,48
BE, ммоль/л –4,0 BE, ммоль/л –4,0
Рис. 12.19. Примеры изменения параметров КОС при газовом алкалозе

(Фролов В. А. [и др.], 1999)
ются из клеток во внеклеточное пространство в обмен на ионы калия (возможно

развитие гипокалиемии) и образуют при взаимодействии с НСО3– угольную кисло-
ту. Выход протонов из клеток может вызвать развитие внутриклеточного алкало-
за. Следствием гипоксии при устоявшейся гипервентиляции является развитие ме-
таболического ацидоза, компенсирующее смещение рН.
Долговременная компенсация к развившемуся алкалозу связана с почечным
механизмом компенсации: секреция протонов снижается, что выражается умень-
шением выведения органических кислот и аммиака. Наряду с этим угнетается
реабсорбция и стимулируется секреция гидрокарбоната, что способствует умень-
шению его уровня в плазме крови и возвращение рН к норме.
Показатели ВВ и SB снижаются при компенсации газового алкалоза. ВЕ обычно
в пределах нормы или может быть снижен (рис. 12.19).
Принцип коррекции респираторного алкалоза — устранение гипервентиляции.
При компенсированных и субкомпенсированных состояниях дополнительных вме-
шательств не требуется. При декомпенсации необходимы дополнительные меры
по устранению метаболических нарушений в тканях.
12.7.4. Патогенетические принципы коррекции основных видов

нарушений кислотно-основного состояния
Принципиально среди расстройств КОС целесообразно выделять острые и хро-
нические формы. Острые нарушения КОС обычно развиваются в течение несколь-
ких минут, иногда — десятков минут. Для этой формы характерно значительное
изменение концентрации ионов водорода (Н+) и бикарбоната (НСО3–) при незна-
чительном перераспределении в тканевых компартментах ионов хлора, натрия,
калия. Так как при острых расстройствах КОС развивается лишь незначительное
изменение концентрации ионов водорода и бикарбоната, а концентрации других
ионов (K+, Na+, Са2+, Мg2+, Сl–, НРО42– и др.) остаются неизменными, коррекция рН
буферными растворами может быть произведена быстро, эффект высокий. Имен-
но быстрые инфузии буферных растворов (как компонент реанимационных меро-
приятий) и осуществляются при остановке сердца, фибрилляции, то есть лечении
остро развивающегося метаболического ацидоза.
Хронические расстройства КОС развиваются постепенно, в течение 2—3 ч и бо-
лее. Для них характерно перераспределение электролитов во всех жидкостях ор-
ганизма, значительный выброс «лишних» электролитов через почки, ЖКТ и кожу.
Коррекция КОС в этих случаях имеет особенности, быстрое введение больших доз
буферных растворов приводит к нарушению электролитного баланса и, следова-
тельно, к нарушению функций организма. Мероприятия по интенсивной терапии
в таких случаях должны осуществляться постепенно, с добавлением к инфузиям
соответствующих электролитов.
Метаболический ацидоз. Коррекция метаболического ацидоза осущест-
вляется гидрокарбонатом и трометамолом (рис. 12.20).
Гидрокарбонат (NаНСО3) — в зависимости от баланса натрия или калия — на-
значают в виде натриевых или калиевых солей, действует быстро, но вначале още-
лачивает только внеклеточное пространство. В процессе ощелачивания увеличи-
вается образование угольной кислоты, удаление которой требует соответствующей
вентиляции, так как в противном случае произойдет повышение PСО2. При уме-
ренно выраженном ацидозе (например, при хронических почечных заболеваниях)
рекомендуется назначать NаНСО3 в дробных дозах (по 2—6 г в сутки по 3—4 раза
в сутки). При выраженном метаболическом ацидозе рекомендуется внутривенное
дробное введение растворов бикарбоната натрия по 100—200 мл в виде 4,5 % рас-
твора (в 1 мл 4,5 % раствора содержится 0,5 мэкв НСО3–). В случаях остро развив-
шихся ацидозов следует вводить по 50—100 мл 8,4 % раствора NаНСО3 (в 1 мл рас-
твора содержится 1 мэкв HСО3–).
Дефицит оснований ⋅ кг массы тела ⋅ 0,3 = мл 1 молярного раствора (раствор
NаНСО3 1000 = 8,4 г/100 мл).
Противопоказания к применению гидрокарбоната натрия: гиповентиляция,
склонность к отекам, отек легких, сердечная недостаточность, гипертония, экламп-
сия.
Дыхательный ацидоз. На первом плане стоит улучшение вентиляции и газо-
обмена: очищение дыхательных путей; устранение пневмоторакса, гемоторакса;
лечение отека легких, пневмонии; ИВЛ. Для симптоматического лечения дыха-
тельного ацидоза подходит трометамол. При быстром выведении двуокиси угле-
рода при компенсации дыхательного ацидоза повышается концентрация гидро-
карбоната и может развиться метаболический алкалоз.
Принципы комплексного лечения острого дыхательного ацидоза:
1. Нормализация КОС. Осуществляется поддержкой дыхательной функции.
2. Лечение основного заболевания:
— кислородотерапия (при выраженной гипоксемии);
— снижение эндогенной продукции СО2, уменьшение гиперкапнии (ограниче-
ние двигательной активности больных);
— бронходилатация и антибиотикотерапия;
— улучшение энергоснабжения и повышения сократительной способности ды-
хательных мышц (АТФ, витамины В1 и В6);
— внутривенные инфузии кристаллоидов поддерживают нормальную гидра-
тацию, необходимую для разжижения бронхиального секрета;
— поддержание свободной проходимости дыхательных путей (увлажнение
вдыхаемой газовой смеси, очищение дыхательных путей от мокроты).
Комплексное лечение острого метаболического алкалоза (рис. 12.21; 12.22;
12.23):
1. Инфузия солей. Инфузия физиологического раствора восполняет гиповоле-
мию и дефицит Сl–. Метаболический ацидоз трудно ликвидировать, если не вос-
полнены объем жидкости и дефицит хлора.
Метаболический ацидоз
предполагается – –
Определить уровни Na+, K+, Cl , HCO 3,
PaO2, PaCO2, pH, анионную разницу,
избыток или дефицит оснований
① Метаболический ацидоз диагностирован
pH ≥ 7,43 pH < 7,39
Дыхательный алкалоз Метаболический ацидоз
Лечение гипокапнии ② Анионная разница > 12 мэкв/л ④ Анионная разница

≤ 12 мэкв/л
Предшествующий прием Приема лекарственных препаратов не было
лекарственных препаратов
Прекратить прием Кетоновые тела В моче и в крови

лекарственных препаратов в моче или крови кетоновых тел нет
Уровень глюкозы крови Уровень глюкозы крови Уровень креатинина Уровень креатинина
> 11,1 ммоль/л ≤ 11,1 ммоль/л ≥ 707 мкмоль/л < 707 мкмоль/л
Сахарный диабет Вероятны алкогольный Почечная ⑤ Предрасположен-

кетоацидоз или недостаточность ность к развитию
длительное голодание лактоацидоза
③ Жидкость в/в
Инсулин Возможен диализ
При pH < 7,2 Жидкость в/в При pH < 7,1
NaHCO3 в/в Усиленное питание NaHCO3 в/в
Уровень L-лактата
Уровень L-лактата ≥ 2,5 ммоль/л < 2,5 ммоль/л
Уровень D-лактата
Лактоацидоз > 0 ммоль/л
Патологическая
Этиологическое лечение; кишечная флора
при pH < 7,1 NaHCO3 в/в
Невсасывающийся
антибиотик
Действие Избыточное Потеря жидкости Потери HCO–3 с мочой

лекарственного потребление через толстую
препарата жидкости или тонкую кишку
Действие Клиническая Возможен
Ацидоз, ингибитора картина почечный
Прекратить Лечение основного карбоан- напоминает канальцевый
прием связанный заболевания
с гипер- гидразы дефицит ацидоз
препарата При pH < 7,2 альдостерона
гидратацией NaHCO3 в/в
Прекратить При pH < 7,1
Гипонатриемия NaHCO3 в/в
Ограничить прием Определить
введение препарата pH мочи после
жидкости Определить кислотной
уровень кортизола нагрузки
в крови
Гидрокортизон
100 мг каждые 6 ч
Рис. 12.20. Алгоритм лечебных мероприятий при подозрении на развитие метаболического

ацидоза
Метаболический алкалоз
предполагается
– –
Определить уровни Na+, K+, Cl , HCO 3, PaO2,
PaCO2, pH, дефицит или избыток оснований
① Метаболический алкалоз диагностирован
pH ≥ 7,43 pH < 7,39
Метаболический алкалоз Дыхательная ацидемия
Гипоксемия Гипоксемии нет Устранить причину гиперкапнии
Подобрать FiO2 для

устранения гипоксемии
Содержание CI– мочи ≤ 10 ммоль/л Содержание CI– мочи > 15 ммоль/л
② Рвота или Щелочи Диуретики ③ Первичное Выраженный После введения

аспирация повышение дефицит K+ щелочей у больного
через назо- содержания с почечной
гастральный
зонд Гиповолемия Гиперволемия минерало-
кортикоидов
недостаточностью
KCI в/в
Прекратить Введение Болезнь Кушинга

введение стероидов или первичный
препарата альдостеронизм
Прекратить
Изотонический введение
солевой раствор препарата Гиповолемия Гиперволемия
KCI Лечение
основного
заболевания
Возможен
Спиронолактон гемодиализ
25–100 мг внутрь
Возможно: Возможно
Введение K+, Mg2+ HCI 0,2 моль/л в/в
Диакарб 500 мг
Рис. 12.21. Алгоритм лечебных мероприятий при подозрении на развитие метаболического

алкалоза
2. Больным с низким уровнем калия показано назначение хлорида калия. Це-

лесообразнее использовать калия хлорид, а не другие препараты, так как при этом
одновременно восполняется дефицит хлора. NaCl и KСl эффективны при постги-
покапническом алкалозе, который появляется, когда хроническую задержку СО2
лечат быстро (например, ИВЛ). При наличии дефицита Сl– и K+ нарушается почеч-
ная экскреция бикарбонатов и метаболический алкалоз сохраняется.
3. С целью снижения продукции соляной кислоты в желудке назначаются ан-
тагонисты Н2-гистаминорецепторов, необходимые для предупреждения или умень-
шения степени метаболического алкалоза, развивающегося при дренировании же-
лудочного содержимого.
y > 0,8 Сопутствующий метаболический

ацидоз
y ~ 0,8 Острый респираторный

Респираторный ацидоз
Высокое ацидоз
PCO2
Частично компенсированный
y = 0,3 – 0,8 респираторный ацидоз
y = (∆pH/∆PC02) ⋅ 100
Сопутствующий метаболический
Сниженный
y < 0,3 алкалоз

Нормальное Метаболический
pH
PCO2 ацидоз
Сопутствующий респираторный
PCO2 > x ацидоз
Метаболический Компенсированный метаболический

Низкое ацидоз PCO2 = x алкалоз
PCO2
x = 1,5 ⋅ HCO3 + 8(±2) Сопутствующий респираторный
PCO2 < x ацидоз
Рис. 12.22. Алгоритм интерпретации результатов исследования газов крови при сниженном
рН (Фролов В. А. [и др.], 1999)
Сопутствующий респираторный
PCO2 > x ацидоз
PCO2 = x Компенсированный метаболический

Метаболический алкалоз
Высокое алкалоз
PCO2
PCO2 < x Сопутствующий респираторный
алкалоз
x = 0,7 ⋅ HCO3 + 20(±1,5)
Повышенный
Нормальное Метаболический
pH
Хронический респираторный
PCO2 алкалоз алкалоз
y > 0,8 Сопутствующий метаболический

алкалоз
y ~ 0,8 Острый респираторный

Респираторный алкалоз
Низкое алкалоз
PCO2 Частично компенсированный
y = 0,2 – 0,8
y = (∆pH/∆PC02) ⋅ 100 респираторный алкалоз
Сопутствующий метаболический
y < 0,2 ацидоз
Рис. 12.23. Алгоритм интерпретации результатов исследования газов крови при повышен-
ном рН (Фролов В. А. [и др.], 1999)
5. Показаны ингибиторы карбоангидразы. Ацетазоламид (диамокс) особенно

эффективен при лечении метаболического алкалоза у больных, которые плохо пе-
реносят быстрое введение жидкости (например, больные с застойной сердечной
недостаточностью). Его можно давать внутрь или вводить внутривенно. Ацетазо-
ламид вызывает выраженное увеличение секреции НСО3– и K+, что требует введе-
ния калия перед началом лечения.
6. Тяжелый метаболический алкалоз (рН > 7,60 и НСО3– 40—45 мэкв/л) может
потребовать введения подкисляющих препаратов (разбавленная соляная кислота,
аммония хлорид или алюминия гидрохлорид), но из-за наличия серьезных побоч-
ных эффектов эти препараты используются редко
Комплексное лечение хронического метаболического алкалоза:
1. Поддержание состояния нормоволемии. При гиповолемии — назначение
физиологического раствора.
2. Восполнение дефицита калия. KСl — препарат выбора при одновременном
дефиците Сl–. При отсутствии дефицита Сl– используют другие соли калия.
3. Калийсберегающие диуретики добавляются в схему лечения, если причиной
гипокалиемии и метаболического алкалоза служат тиазидные диуретики.
4. Определение и устранение причины гиперадренокортицизма.
Дыхательный алкалоз. Общие терапевтические подходы предусматривают
проведение этиотропной терапии: медикаментозное угнетение дыхательного центра,
лечение гипотермией, антипиретиками и т. д., иногда управляемое дыхание. При
внезапном устранении гипервентиляции с нормализацией значений PСO2 респира-
торный алкалоз может переходить в метаболический ацидоз ввиду пониженного со-
держания стандартного гидрокарбоната. Не следует допускать падения стандартно-
го гидрокарбоната ниже 10—15 мэкв/л. Иногда даже назначается гидрокарбонат
натрия. Достаточно хороший лечебный эффект в ряде случаев достигается при на-
значении карбогена (5 % СО2 + 95 % О2). Если у больных наблюдаются судороги
(обычно из-за гипокальциемии), показано внутривенное вливание 10—20 мл 10 %
хлористого кальция. Вводить следует очень медленно (кардиотропное действие!).
Комплексное лечение острого дыхательного алкалоза:
1. Лечение основного заболевания.
2. Седация (успокоение больного), если возбуждение является причиной сни-
жения РаСO2. Важен периодический контроль рН артериальной крови, чтобы убе-
диться, что не развивается метаболический ацидоз из-за снижения НСО3–, когда
РСO2 вернется к норме.
3. Оксигенотерапия в случае, когда гипоксемия является причинным фак-
тором.
4. Регулирование параметров механической ИВЛ в зависимости от данных ана-
лиза газов крови при появлении гипокапнии. Снижают частоту дыхания или ды-
хательный объем; увеличивают, если необходимо, «мертвое пространство».
5. Фармакотерапия: возможно назначение седативных препаратов или транк-
вилизаторов при дыхательном алкалозе, вызванном возбуждением.
Комплексное лечение хронического дыхательного алкалоза:
1. Лечение основного заболевания.
2. Оксигенотерапия: при наличии гипоксии и если гипоксия выступает как при-
чинный фактор дыхательного алкалоза.
Алгоритм интерпретации результатов исследования газов крови при снижен-
ном и повышенном рН показан на рисунках 12.22 и 12.23.
12.8. Нарушения обмена витаминов 405
12.8. Нарушения обмена витаминов

Витамины — группа органических веществ, объединенная по признаку
абсолютной или относительной необходимости их для гетеротрофного
организма в качестве составной части пищи.
Витамины содержатся в пище в очень малых количествах и поэтому относятся
к микронутриентам.
Витамины выполняют каталитическую функцию в составе активных центров
большого количества разнообразных ферментов либо выступают информацион-
ными регуляторными посредниками, выполняя сигнальные функции экзогенных
прогормонов и гормонов.
Витамины не являются для организма поставщиком энергии и не имеют суще-
ственного пластического значения. Концентрация витаминов в тканях и суточная
потребность в них невелики, но при недостаточном поступлении витаминов в ор-
ганизм наступают характерные и опасные патологические изменения.
Большинство витаминов не синтезируются в организме человека. Поэтому они
должны регулярно и в достаточном количестве поступать в организм с пищей или
в виде витаминно-минеральных комплексов и пищевых добавок.
В соответствии с современными представлениями витамины — это низкомо-
лекулярные биологически активные вещества, обязательные для оптимального
обмена веществ и жизнедеятельности, не синтезируемые, как правило, в организ-
ме, участвующие в процессах метаболизма в качестве коферментов или их компо-
нентов, не являющиеся пластическим материалом и субстратами энергии (Бара-
новский А. Ю., 2017).
В настоящее время известно 13 групп витаминов. Каждая из групп может иметь
в своем составе несколько витаминов. Витамины, принадлежащие к одной группе,
предложено называть витамерами. По признаку растворимости витамины делят
на жирорастворимые: A, D, E, F, K и водорастворимые — остальные. Такая класси-
фикация представляется очень важной с точки зрения возможности развития на-
рушений обмена витаминов (Морозкина Т. С., 2002). Жирорастворимые витамины
обладают способностью к накоплению в организме, при этом их депо являются
жировая ткань и печень. Поэтому гипервитаминозные состояния чаще наблюда-
ются для жирорастворимых витаминов. Депонирования водорастворимых вита-
минов не происходит (в существенном количестве), а их избыток в норме доста-
точно быстро выводится. В связи с этим для водорастворимых витаминов более
характерны гиповитаминозы.
Типовые формы нарушений витаминного обмена. С нарушением поступ-
ления витаминов в организм связаны следующие патологические состояния: не-
достаток витамина — гиповитаминоз, отсутствие витамина — авитаминоз и из-
быток витамина — гипервитаминоз.
К основным причинам витаминодефицитных состояний следует отнести сле-
дующие:
1. Алиментарная недостаточность витаминов. Может развиваться вследствие:
— недостаточного содержания витаминов в суточном рационе;
— разрушения витаминов при неправильной кулинарной обработке и хране-
нии пищи;
— действия антивитаминных факторов, некоторых продуктов питания;
— нарушения соотношений витаминов и других нутриентов, баланса между от-
дельными витаминами в рационе;
— анорексии (Барановский А. Ю., 2017).
2. Угнетение нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта в ре-

зультате:
— заболеваний желудочно-кишечного тракта;
— антибактериальной терапии.
3. Нарушение ассимиляции витаминов в желудочно-кишечном тракте вслед-
ствие:
— врожденных дефектов транспортных и ферментных систем, обеспечива-
ющих полноценное всасывание и образование активных форм витаминов;
— заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы, гепатобилиарной
системы;
— нарушений нормальных конкурентных взаимоотношений с ассимиляцией
других витаминов и нутриентов;
— утилизации поступающих витаминов патогенной кишечной микрофлорой,
кишечными паразитами;
— действия токсических и инфекционных агентов, некоторых лекарственных
веществ.
4. Повышенная потребность в витаминах отдельных возрастных и профессио-
нальных контингентов, при некоторых физиологических и патологических со-
стояниях:
— детский и подростковый возраст;
— профессии, связанные с интенсивными физическими нагрузками, стрессо-
выми состояниями, воздействием экстремальных факторов;
— беременность и грудное вскармливание;
— особые климатические условия;
— заболевания внутренних органов, интоксикации и инфекционные забо-
левания.
Авитаминозы развиваются при отсутствии поступления не синтезируемых ор-
ганизмом витаминов и характеризуются ярко выраженной клинической картиной.
Гиповитаминозы встречаются значительно чаще, обусловлены недостаточным по-
ступлением витаминов и проявляются менее выраженной и менее специфичной
для данного гиповитаминоза клиникой.
Коррекция недостаточности витаминов только витаминсодержащими препа-
ратами не всегда дает должный эффект без введения в рацион достаточного коли-
чества других компонентов питания.
Симптомы витаминной недостаточности часто зависят от дефицита апофер-
мент-витамин-минерального комплекса. Взаимодействие витаминов между собой
может проявляться как синергическими, так и антагонистическими взаимоотно-
шениями. Большинство витаминов-антиоксидантов (аскорбиновая кислота, тиа-
мин, витамины Е, А) являются синергистами. Однако одновременное поступление
некоторых сочетаний витаминов (таких как тиамин и пиридоксин, ретинол и фил-
лохиноны, пиридоксин и токоферолы, аскорбиновая кислота и цианокобаламин)
сопровождается снижением их активности в связи с антагонистическими взаимо-
отношениями данных ассоциаций.
Одни и те же клинические симптомы могут встречаться при различных видах
гиповитаминозов в связи с участием различных витаминов в цепи одних и тех же
биохимических реакций. Примером может служить поражение высокоаэробных
клеток эпителия кожи и слизистых, проявляющееся, в частности, нарушениями
роста волос и ногтей и обусловленное недостатком одного из витаминов, прини-
мающих участие в реакциях биологического окисления: В1, В2, В15, РР.
Витамин В1 (тиамин)
Поступающий с пищевыми продуктами тиамин неактивен. Под влиянием ти-
аминкиназы печени происходит последовательное фосфорилирование тиамина
до его активной формы — тиаминтрифосфата.
Наиболее важной биологической ролью витамина В1 считается его участие
в ферментном обеспечении углеводного обмена. Тиамин — необходимый субстрат
синтеза коферментов: α-кетоглутаратдегидрогеназы (в цикле Кребса превращает
α-кетоглутаровую кислоту в сукцинил-КоА), пируватдегидрогеназы (катализиру-
ет окисление пировиноградной кислоты до ацетил-КоА), транскетолазы (участву-
ет в пентозофосфатном цикле).
Дефицит витамина В1 приводит к накоплению продуктов недоокисления
α-кетоглутарата, пирувата и других кислот цикла Кребса и пентозофосфатного
цикла. Данные продукты вызывают развитие метаболического ацидоза и токсиче-
ское действие на ЦНС.
Углеводы — важнейший поставщик энергоресурсов организма, в связи с этим
недостаток тиамина сопровождается энергодефицитом, который в сочетании с ме-
таболическим ацидозом снижает эффективность работы градиентных насосов ней-
ронов, миоцитов скелетной мускулатуры, кардиомиоцитов и клеток других тканей.
Эти нарушения транспортных систем клеточных мембран — ключевое звен в пато-
генезе клинических проявлений дефицита витамина В1.
Кроме того, недостаток тиамина приводит к снижению процессов синтеза аце-
тил-КоА, ацетилирования холина и в конечном счете, к нарушениям синтеза ней-
ромедиатора — ацетилхолина.
Расстройства окисления углеводов, связанные с дефицитом витамина В1, явля-
ются причиной использования белков и жиров для покрытия возникающего энер-
годефицита. Нарушается также синтез жирных кислот и превращение углеводов
в жиры. Все это ведет к снижению массы тела, мышечной атрофии, а в детском воз-
расте — к задержке физического развития.
Авитаминоз В1 проявляется в виде болезни бери-бери (от индийского слова
beri — ножные оковы). В клинической картине наиболее выражены симптомы по-
ражения ЦНС (головная боль, раздражительность, снижение памяти, нарушения
походки и других движений, полиневриты, параличи), сердечно-сосудистой систе-
мы (тахикардия, одышка, отеки, расширение границ сердца, боли в сердце), желу-
дочно-кишечного тракта (снижение аппетита, боли в животе, тошнота, снижение
перистальтики, запоры).
Гиповитаминоз В1 встречается гораздо чаще авитаминоза и сопровождается
аналогичной, но менее выраженной симптоматикой. Основными его причинами
являются все более распространяющееся употребление рафинированных продук-
тов, углеводов, сладостей, злоупотребление алкоголем, кофеинсодержащими про-
дуктами, табакокурение, избыток в рационе продуктов с повышенным содержани-
ем антивитаминных факторов (тиаминазы).
Суточная потребность в витамине В1 — 1,1—2,1 мг или 0,4 мг на каждые 1000 ккал
энергозатрат. Основные пищевые источники: свиное мясо, горох, дрожжи, овсяная
и гречневая крупы, пшено, субпродукты, хлеб грубого помола. Высоким содержа-
нием антивитаминов В1 отличаются сырая (не подвергавшаяся термической обра-
ботке) рыба, морепродукты (Барановский А. Ю., 2017).
Витамин В2 (рибофлавин)
Рибофлавин участвует в процессах биологического окисления и энергети-
ческого обмена. Рибофлавин — важнейший компонент синтеза коферментов
флавопротеинов (ферментов окислительно-восстановительных систем): флавин-

мононуклеотида (ФМН) и флавинадениндинуклеотида (ФАД). ФАД и ФМН уча-
ствуют в построении ферментов, обеспечивающих в цикле Кребса катализ янтар-
ной кислоты. ФАД является компонентом моноаминооксидазы (МАО) — основ-
ного фермента разрушения катехоламинов, α-глицерофосфатдегидрогеназы
(обеспечивает метаболизм глицерина и фосфотриоз), ксантиноксидазы (катали-
зирует окисление пуринов до мочевой кислоты) и ряда других ферментов. Рибо-
флавин — необходимый компонент синтеза зрительного пурпура, защищающего
сетчатку от избыточного воздействия ультрафиолетового излучения. Витамин В2
участвует в синтезе глутатионредуктазы эритроцитов, предохраняющей их от
аутоокисления.
Характерными симптомами гипо- и авитаминоза В2 являются поражения эпи-
телия кожи и слизистых ротовой полости: хейлит (воспалительное поражение сли-
зистой губ с десквамацией эпителия, трещинами), ангулярный стоматит («заеды»),
глоссит (отечность, отпечатки зубов на языке, гипертрофия сосочков), дерматит
носогубного треугольника, ушей, шеи, мошонки. Поражения глаз проявляются ке-
ратитом, блефаритом и конъюнктивитом, нарушаются световая адаптация и цве-
торазличение. В детском возрасте гиповитаминоз В2 сопровождается лейкопенией,
нормохромной гипорегенераторной анемией.
Основные причины дефицита рибофлавина: резкое снижение потребления мо-
лочных продуктов, нарушение всасывания витамина в связи с хроническими за-
болеваниями желудочно-кишечного тракта, прием лекарств-антагонистов рибо-
флавина (группа акрихина), злоупотребление алкоголем и курение.
Суточная потребность в рибофлавине — 1,3—2,4 мг. Основные источники:
субпродукты (сердце, печень, почки, язык), молоко и молочные продукты, дрож-
жи, яйца, овсяная и гречневая крупы, соя, грибы, халва (Барановский А. Ю.,
2017).
Витамин В5 (пантотеновая кислота)
Пантотеновая кислота обеспечивает синтез нескольких десятков ферментов.
Входя в состав ацетил-КоА и ацетилпереносящего белка, витамин В5 принимает
участие в ацетилировании и утилизации пирувата, синтезе липидов.
Витамин В5 не только поступает с пищевыми продуктами, но и синтезируется
микрофлорой кишечника. Авитаминоз пантотеновой кислоты у человека не встре-
чается, а при получении его в эксперименте у животных проявляется дерматитом,
эрозиями слизистых органов пищеварения, стеатозом печени, гиполипидемией,
судорожным синдромом, парезами. Гиповитаминоз витамина В5 проявляется за-
болеванием, называющимся педиолалгией и связанным с поражением мелких
артерий дистальных отделов нижних конечностей.
Пищевые источники витамина В5: говяжьи и свиные печень и почки, горох, соя,
фасоль, яйца куриные, кета, сардина (Барановский А. Ю., 2017).
Витамин В6 (пиридоксин, пиридоксамин, пиридоксаль)
Пиридоксин, пиридоксамин, пиридоксаль — биологически неактивные формы
витамина В6, взаимопревращающиеся в ходе усвоения в организме. Конечные, ак-
тивные формы витамина — фосфорилированные пиридоксаль и пиридоксамин —
образуются в печени из неактивных исходных форм. Витамин В6 является субстра-
том синтеза ферментов аминокислотного обмена: коферментом трансаминаз, ами-
нотрансфераз, декарбоксилаз и других ферментов. Основные конечные продукты
указанных процессов — заменимые аминокислоты и биогенные амины (серотонин,

гистамин, тирамин, триптамин и др.).
Дефицит витамина В6 проявляется нарушениями синтеза белков, обмена гли-
оксалевой кислоты, отрицательным азотистым балансом, вызывающими гипер-
ацидемию, аминацидурию, оксалурию. Недостаток пиридоксина может быть при-
чиной эпилептиформных судорог, которые возникают вследствие недостаточ-
ности образования γ-аминомасляной кислоты, являющейся активным участником
процессов торможения в ЦНС и образующейся при декарбоксилировании глута-
миновой кислоты, а в качестве кофермента декарбоксилазы выступает витамин В6.
Другим проявлением гиповитаминоза пиридоксина считается гипергликемия как
следствие недостаточности утилизации триптофана и синтеза серотонина, сопро-
вождающейся образованием метаболита — ксантуреновой кислоты, препятствую-
щей инсулиногенезу. Пиридоксинзависимые ферменты обеспечивают синтез ниа-
цина и серотонина, разрушение гомоцистеина.
Витамин В6 принимает участие не только в белковом, но и в углеводном и жи-
ровом обменах: его фосфорилированные формы обеспечивают синтез фосфори-
лазы, расщепляющей гликоген до гл-1-ф, который, в свою очередь, необходим
для синтеза арахидоновой кислоты из липолевой, а также для образования гема
аминолевулиновой кислоты.
Пиридоксины широко распространены в пищевых продуктах, в связи с чем гипо-
витаминоз витамина развивается только при наличии патологических состоя-
ний, связанных с усиленным катаболизмом белка: синдроме мальабсорбции, ли-
хорадке, гипертиреозе, алкоголизме, табакокурении. У взрослых гиповитаминоз В6
наблюдается также при подавлении бактериальной флоры кишечника (синте-
зирующей пиридоксин в достаточном для организма количестве) длительным
приемом антибиотиков.
Витамин ВC, В9 (фолацин)
Представителями витамина являются фолиевая кислота и ее активная кофер-
ментная форма — тетрагидрофолиевая кислота. Фолиевая кислота содержится в рас-
тительных продуктах и состоит из остатков метилптеридина, глутаминовой и пара-
аминобензойной кислот. Парааминобензойная кислота — обязательный участник
синтеза фолацина микрофлорой кишечника. Природные пищевые источники со-
держат соединения птероевой кислоты с полиглутаматами, являющиеся предше-
ственниками фолацина. В кишечнике происходит гидролиз полиглутаматов до мо-
ноглутамата и усвоение последнего в качестве субстрата синтеза фолацина.
В крови происходит перенос фолацина в виде N5-метилтетрагидрофолата, ко-
торый в дальнейшем при участии витамина В12 деметилируется и превращается
в тетрагидрофолат — кофермент, способствующий включению метильных, фор-
мильных и метиленовых фрагментов в структуру целого ряда фолатзависимых
ферментов, которые активно участвуют в синтезе пуринов и пиримидинового ос-
нования — тимина. Дефицит фолацина приводит к нарушению синтеза ДНК с об-
разованием аномальной ее формы, содержащей вместо тиминовых нуклеотидов
уридиновые. В результате нарушаются гемопоэз и пролиферация эпителиоцитов,
что лежит в основе клинических проявлений патологических состояний, связан-
ных с дефицитом фолацина:
— гиперхромная гипорегенераторная мегалобластическая анемия, тромбоци-
топения, лейкопения, усиление гемолиза и рост в связи с этим непрямого билиру-
бина крови;
— поражение слизистых (конъюнктивит, хейлит, глоссит, эзофагит, атрофиче-

ские, эрозивные или язвенно-некротические поражения слизистой желудка и ки-
шечника, стеаторея, ахлоргидрия, диарея);
— задержка роста у детей, иммунодефицит, обострение хронических заболева-
ний, субфебрилитет.
Пищевые источники фолацина: дрожжи, говяжья и свиная печень, соя, шпи-
нат, салат, петрушка, сыр, творог, брюссельская капуста, грибы, пшено, гречневая,
ячневая и овсяная крупы (Барановский А. Ю., 2017).
Витамин В12 (цианокобаламин)
Основными представителями кобаламинов являются оксокобаламин и циано-
кобаламин. Биологически активными формами витамина В12 являются метилко-
баламин и N5-дезоксиаденозилкобаламин, участвующие в реакциях трансметили-
рования. Витамин В12 синтезируется микрофлорой кишечника при участии ниацина
(витамина РР). Далее витамин В12 поступает в печеночный кровоток и депониру-
ется в гепатоцитах.
Кобаламин известен как внешний фактор Касла, усвоение которого возможно
при участии вырабатываемого обкладочными клетками слизистой желудка внут-
реннего фактора Касла. При соединении внешнего и внутреннего факторов Касла
образуется комплекс, защищенный от разрушительного действия пищеварительных
секретов кишечника. В случаях поступления высоких концентраций кобаламина
витамин В12 может усваиваться и без участия внутреннего фактора Касла.
При образовании метионина дефицит витамина может привести к избытку
предшественника аминокислоты — гомоцистеина, а гипергомоцистеинемия, в свою
очередь, представляет собой фактор высокого риска развития артериальной ги-
пертензии и атеросклероза. Недостаток метионина может также являться причи-
ной снижения синтеза холина, ацетихолина и фосфолипидов, затрудняет экскре-
цию печенью липопротеинов.
N5-дезоксиаденозилкобаламин принимает участие в окислении жирных кис-
лот, метионина, валина, изолейцина и треонина. Дефицит этой активной формы
витамина В12 сопровождается избытком метилмалоновой кислоты, которая наря-
ду с пропионовой кислотой превращается в жирные кислоты с нефизиологическим
нечетным числом атомов углерода.
Кобаламины и фолацин (витамин В9) являются синергистами. N5-метилтетра-
гидрофолиевая кислота, будучи метаболитом кобаламина, играет роль субстрата
фолацина. Таким образом, дефицит витамина В12 может составлять основу гипо-
витаминоза В9.
Основу клинической картины дефицитных состояний витамина В12 составляет
мегалобластическая анемия. Дефицит витамина В12, как было показано выше, при-
водит и к дефициту фолацина, участвующего в синтезе пиримидиновых и пурино-
вых нуклеотидов, необходимых для нормального течения гемопоэза, а также дру-
гих быстро пролиферирующих клеток. Одновременно с гемопоэзом нарушается
пролиферация слизистой желудочно-кишечного тракта, что сопровождается раз-
витием эрозивных и язвенно-некротических процессов, обусловливающих соот-
ветствующую симптоматику стоматита, эзофагита, колита, гастрита и язвенной
болезни желудка.
Причиной дефицита кобаламина может быть вегетарианство, что связано
с практически полным отсутствием витамина в растительных продуктах. Неко-
торые гельминты (дифиллоботрии, анкилостомы) избирательно и очень активно
абсорбируют витамин В12, что является причиной дефицита витамина при данных
гельминтозах. Ряд лекарственных веществ (неомицин, колхицин, парааминобен-
зойная кислота, препараты калия) на разных этапах могут нарушать усвоение ви-
тамина В12. Курение приводит к усилению инактивации витамина В12.
Оперативные вмешательства на желудке, и прежде всего его резекция, атрофия
слизистой желудка должны рассматриваться как потенциальные причины гипо-
и авитаминоза В12 вследствие снижения выработки внутреннего фактора Касла.
При условии, что всасывание витамина происходит в толстом кишечнике, пораже-
ние данного органа (болезнь Крона, другие колиты и энтериты, лимфома) наряду
с оперативным удалением органа также может вызвать кобаламиндефицитные со-
стояния.
Клиническая картина патологических состояний, связанных с дефицитом ви-
тамина В12, характеризуется развитием макроцитарной гиперхромной анемии; по-
ражением пищеварительного тракта (стоматит, глоссит, эрозивные и язвенно-не-
кротические процессы в различных отделах системы, ахилия, диарея); поражени-
ем ЦНС (раздражительность, утомляемость, дегенерация и склероз задних
и боковых столбов спинного мозга с развитием парестезий и параличей, расстрой-
ством функций тазовых органов).
Основными пищевыми источниками витамина В12 являются субпродукты (го-
вяжья и свиная печень, почки), говядина, жирные сорта морской рыбы (сельдь,
скумбрия, треска, морской окунь, кета), сыры, творог (Барановский А. Ю., 2017).
Витамин РР (ниацин)
Витамин РР представлен двумя веществами, биологическая активность кото-
рых примерно одинакова, — никотиновой кислотой и никотинамидом.
Ниацин является основой (коферментом) синтеза для НАД-зависимых деги-
дрогеназ процессов тканевого дыхания, аминокислотного и углеводного обмена,
а также для НАДФ-зависимых ферментов пентозного цикла и синтеза липидов.
Перечисленные ферменты обеспечивают дегидрирование различных метаболитов
и осуществляют передачу ионов водорода и электронов в цепь биологического
окисления. Никотиновая кислота способствует освобождению гистамина и разви-
тию аллергических (преимущественно кожных) симптомов.
Проявлением авитаминоза ниацина является пеллагра — заболевание, харак-
теризующееся поражением кожи (дерматит), расстройствами функций ЦНС (де-
менция) и желудочно-кишечного тракта (диарея). Заболевание встречалось, как
правило, в регионах с преобладанием в пищевом рационе кукурузы, содержащей
в значительных количествах аминокислоту лейцин — антивитамин ниацина, ин-
гибирующий превращение триптофана в витамин РР.
Основным клиническим проявлением пеллагры является триада синдромов:
— поражение кожи и слизистых: сухость и бледность губ, афтозный стоматит,
гиперсаливация, отечность, обложенность и гиперемия языка, эзофагит, эрозии
и язвы желудка, кишечника, пеллагрические «перчатки» и «носки» — эритема кожи
тыльной части кистей и стоп, шелушение, гиперкератоз, гиперпигментация кожи
шеи, груди, «ожерелье Казаля» — дерматит области шеи. В некоторых случаях раз-
виваются уретрит, вагинит, проктит;
— нарушение функций желудочно-кишечного тракта: диарея, связанная с атро-
фией слизистой кишечника и желудка, гипосекрецией желудочного сока, дегидра-
тация вследствие мальабсорбции (может привести к летальному исходу);
— поражение ЦНС: неврастения, заторможенность, мышечные и головные
боли, парестезии, в тяжелых случаях — психозы, деменция.
Кроме перечисленной триады в сиптоматике гипо- и авитаминоза ниацина

нередко присутствуют миастения, миокардиодистрофия, анемия.
Причинами дефицита ниацина могут явиться синдром мальабсорбции, алко-
голизм, белковое голодание, длительная противотуберкулезная терапия с при-
менением фтивазида, циклосерина, изониазида, являющихся антагонистами пи-
ридоксина, который участвует в превращении триптофана в ниацин. Дефицит
микроэлементов (кобальта, цинка магния, марганца и молибдена), входящих
в состав ниацинзависимых ферментов, может сопровождаться проявлениями
пеллагры. Вторичные проявления пеллагры наблюдаются при карциноидном
синдроме, сопровождающемся нарушением метаболизма ниацина, при болезни
Хартнупа, когда вследствие мальабсорбции ухудшается всасывание витамина РР
из кишечника.
Среди пищевых источников ниацина следует выделить: арахис, мясо, дрожжи,
печень, семена подсолнуха, грибы, мясо птицы, гречу, хлеб грубого помола, бобо-
вые (Барановский А. Ю., 2017).
Витамин Н (биотин)
Биотин является коферментом карбоксилаз: ацетил-КоА-карбоксилазы, пи-
руваткарбоксилазы, пропионил-КоА-карбоксилазы, необходимых для синтеза
жирных кислот, синтеза оксалоацетата — одного из катализаторов цикла Кребса.
Таким образом, витамин Н принимает участие в жировом, углеводном и белковом
обменах.
Биотин широко распространен в продуктах питания и синтезируется микро-
флорой кишечника. Поэтому дефицит витамина вследствие внешних причин
не встречается. Гиповитаминоз витамина Н может быть вызван синдромом мальаб-
сорбции, дисбактериозом кишечника, длительным парентеральным питанием, по-
стоянным употреблением сырых яиц, желтки которых содержат антагонист био-
тина — авидин, недостаточностью выработки панкреатического фермента — био-
тиназы, необходимого для усвоения биотина.
Клинически гиповитаминоз биотина проявляется повышенной усталостью, де-
прессией, потерей аппетита, тошнотой, конъюнктивитом, себорейным дерматитом
носогубного треугольника, волосистой части головы, выпадением волос, анемией,
дислипопротеинемией.
Пищевые источники биотина: говяжьи и свиные печень и почки, желтки яиц,
соя, дрожжи и арахис, рис, кукуруза, горох, зеленый горошек, творог, овсяная крупа
(Барановский А. Ю., 2017).
Витамин C (аскорбиновая кислота)
Аскорбиновая кислота — незаменимый компонент питания, не синтезируемый
в организме. Различают три формы витамина C:
— L-аскорбиновая кислота, имеет максимальную активность, восстановленная
форма;
— дегидроаскорбиновая кислота, неактивная окисленная форма, способна к вос-
становлению;
— аскорбиген, наиболее устойчивая, связанная с растительными белками форма.
Витамин C является одним из важнейших антиоксидантов. При соединении
со свободными радикалами аскорбиновая кислота нейтрализует их, образуя ста-
бильные несвободнорадикальные соединения. Наряду с витаминами А, Е, P, липое-
вой кислотой витамин C образует единую антиоксидантную систему клетки, вза-
имодействующую с антиоксидантами организма (глутатионом, цистеином, ката-
лазой, глутатионпероксидазой, супероксиддисмутазой). Реактивирует витамин Е

и каротиноиды, восстанавливает глутатион. Витамин C играет антиатерогенную
роль, снижая скорость окисления ЛПОНП, что способствует транспорту витами-
нов А и Е.
Витамин C необходим для нормального функционирования коры надпочеч-
ников, что связано с его участием в синтезе кортикостероидов, катехоламинов.
Аскорбиновая кислота участвует в синтезе и обмене гормонов щитовидной желе-
зы, улучшает всасывание железа и кальция в кишечнике, препятствует всасыва-
нию меди, нейтрализует нитрозамины пищи, снижая риск развития рака желудка
и кишечника.
Аскорбиновая кислота обеспечивает синтез коллагена, активируя пролилгид-
роксилазу и лизилгидроксилазу. Дефицит витамина C приводит к изменениям кол-
лагена кровеносных сосудов, что проявляется геморрагическим синдромом.
Витамин C ингибирует фосфодиэстеразы, повышая уровень цАМФ и тем са-
мым способствуя процессам регенерации. Усиление бактерицидной активности
и миграции нейтрофилов, активности Т-клеточного звена иммунной системы так-
же проходит при активном участии аскорбиновой кислоты.
Авитаминоз аскорбиновой кислоты известен уже с XIII в. Позже заболевание
назвали цингой (скорбут) — у взрослых, а у детей — синдромом Меллера — Барлоу.
Клинически гипо- и авитаминоз аскорбиновой кислоты проявляется:
— слабостью, быстрой утомляемостью, выраженным снижением работоспо-
собности;
— бледностью и синюшностью губ, гингивитом, кровоточивостью десен, отеч-
ностью межзубных сосочков;
— гипохромной анемией;
— частыми простудными заболеваниями;
— геморрагическими кожными высыпаниями, гиперкератозом с характерны-
ми папулами вокруг волосяных фолликулов;
— носовыми, ректальными, маточными и другими кровотечениями, внутриче-
репными кровоизлияниями, при тяжелом течении — с летальным исходом.
В детском возрасте к перечисленной симптоматике добавляется замедление
умственного развития, нарушения роста костей (деформация грудной клетки, ис-
кривление костей голеней, бедер).
Источники витамина С: свежий шиповник, перец сладкий зеленый и красный,
смородина черная, облепиха, земляника, капуста белокочанная, брюссельская,
цветная, петрушка, черемша, укроп (Барановский А. Ю., 2017).
Витамин Р (биофлавоноиды и полифенолы)
Общим свойством нескольких сотен соединений, относящихся к группе био-
флавоноидов и полифенолов, является экспрессирующее действие на антиокси-
дантную функцию аскорбиновой кислоты, а также вызываемые ими эффекты, по-
добные действию витамина С: снижение скорости окисления ЛПОНП, уменьшение
активности гиалуронидазы, капилляроукрепляющее действие, нейтрализация не-
которых канцерогенов.
Отдельные представители биофлавоноидов обладают седативным, гипотензив-
ным, обезболивающим действиями благодаря способности связываться с бензо-
диазепиновыми рецепторами головного мозга.
С разнообразием химических соединений группы витамина Р, а также широ-
кой его распространенностью в пищевых продуктах связано то обстоятельство, что
гиповитаминоз Р в клинической практике не встречается. Экспериментально вы-

званный дефицит витамина проявлялся болями в нижних и верхних конечностях,
утомляемостью, симптомами капилляропатии, образованием множественных пе-
техий при механическом сдавлении отдельных участков кожи.
Источниками витамина Р являются исключительно растительные продукты:
черноплодная рябина, черная смородина, голубика, брусника, шиповник, ревень,
алоэ, цитрусовые, красное вино, зеленый чай, свекла, оливки (Барановский А. Ю.,
2017).
Витамин А (ретинол)
В группу витамина А входят изопреноиды: ретиналь, ретиноевая кислота, эфи-
ры ретинола. В пищевых продуктах витамин может присутствовать в виде эфиров
и в виде провитаминов — каротинов (наиболее активная форма — β-каротин).
Усвоение в организме различных форм витамина А происходит по-разному.
Эфиры ретинола в тонком кишечнике перевариваются до ретинола, преобразуе-
мого в печени в ретинила пальмитат, который усваивается купферовскими клет-
ками и образует резервное депо витамина А. Мобилизация ретинола из купферов-
ских клеток производится с помощью цинкзависимого фермента ретинолэстеразы.
Усвояемость каротинов в кишечнике довольно низка и составляет лишь 15—
18 %. Усвоению каротинов способствуют кулинарная обработка продуктов (гомо-
генизация), наличие эмульсии жиров и токоферолы. В энтероцитах кишечника
и гепатоцитах происходит преобразование каротинов в витамин А, катализируемое
железосодержащим ферментом, активность которого регулируется щитовидной
железой. При гипотиреозе может наблюдаться гиповитаминоз А, проявляющийся
так называемой каротиноидной псевдожелтухой. В процессе превращения каро-
тиноидов в ретинол участвует ниацин (в качестве кофермента дегидрогеназы, вос-
станавливающей образующийся ретиналь до ретинола).
Основными функциями ретинола являются обеспечение темновой адаптации
зрительного анализатора, цветового зрения, участие в дифференцировке эпидер-
миса и железистого секреторного эпителия слизистых, а также желез внутренней
секреции и внешней секреции (молочной железы). Оказывает иммуностимулиру-
ющее и антиоксидантное действие, влияние на синтез компонентов соединитель-
ной и жировой ткани.
В палочках сетчатки глаза цис-ретиналь (форма витамина А) взаимодейству-
ет с белком опсином, образуя родопсин. Воздействие фотонов света приводит
к распаду родопсина с образованием транс-ретиналя и опсина. Транс-ретиналь
при участии НАД-зависимой дегидрогеназы восстанавливается до транс-ретинола,
который, в свою очередь, окисляется до цис-ретиналя при участии НАД и цинк-
зависимой алкогольдегидрогеназы. Потеря ретиналя при этом пополняется из по-
ступающих извне предшественников витамина А, гиповитаминоз которого сопро-
вождается снижением темновой адаптации зрения. Кроме того, выраженный де-
фицит витамина может проявляться расстройством цветового зрения, так как для
нормального функционирования колбочек сетчатки также необходимо небольшое
количество ретинола.
Ретиноевая кислота обладает гормоноподобным действием, регулируя экс-
прессию генов некоторых факторов клеточного роста, предупреждая метаплазию
железистого эпителия в плоский ороговевающий. Дефицит ретиноевой кислоты
сопровождается кератинизацией эпителия различных органов, что проявляется
нарушением их функций. Так, ороговение эпителия слезных каналов приводит
к ксерофтальмии, поражение мочевыводящих путей — к пиелиту и циститу, мета-

плазия эпителия дыхательных путей является причиной ларингитов, трахеитов,
бронхитов и пневмоний.
Иммуностимулирующее действие витамина А связано с ускорением пролифе-
рации лимфоцитов и активацией фагоцитоза.
Витамин А участвует в синтезе хондроитинсульфатов соединительной ткани.
Его дефицит приводит к нарушению роста костей.
К группе каротиноидов относится ликопин, содержащийся в томатах, и оказы-
вающий антиоксидантное влияние на жировой обмен, антитромбогенное действие,
антиканцерогенное действие в отношении рака поджелудочной железы, печени.
β-каротин эффективен в профилактике рака молочной железы, снижая чувстви-
тельность ее клеток к эстрогенам.
Гиповитаминоз А отличается многообразием клинических проявлений, среди
которых наиболее частыми являются:
— поражения кожи — сухость, гиперкератоз локтей и коленей, фолликулярный
гиперкератоз, угри, гнойничковые заболевания);
— поражения волос (сухость и тусклость) и ногтей (ломкость);
— поражения органа зрения — блефарит, ксерофтальмия, «куриная слепота»,
при авитаминозе — кератомаляция, перфорация роговицы, слепота.
С дефицитом ретинола связан повышенный риск возникновения злокачествен-
ных новообразований.
Гипервитаминоз А — явление более частое по сравнению с другими витами-
нами, что вызвано низкой скоростью его выведения из организма. Гипервитаминоз
ретинола возникает при постоянном использовании продуктов, содержащих высо-
кие концентрации витамина, неадекватном назначении избыточных дозировок ви-
тамина А при лечебных и профилактических процедурах. Проявляется гипервита-
миноз А кожными симптомами (зуд и гиперемия, шелушение, выпадение волос,
себорея), болями в костях и кальцинозом связок, симптоматикой поражения нерв-
ной системы (головная боль, раздражительность, возбуждение, двоение в глазах,
рост внутричерепного давления), симптоматикой со стороны желудочно-кишеч-
ного тракта (язвенный стоматит, тошнота, рвота, диарея, увеличение селезенки
и печени — некрозы гепатоцитов).
Основными пищевыми источниками витамина А являются говяжья и свиная
печень, печень трески, печень кур, икра черная, желтки яиц, сливочное масло, сыры.
Растительные продукты (морковь, петрушка, сельдерей, шпинат, тыква, черемша,
абрикосы, красный сладкий перец, зеленый лук) содержат витамин А в виде
β-каротина (Барановский А. Ю., 2017).
Витамин D
Эргокальциферол и холекальциферол — основные представители витамина D —
образуются под влиянием ультрафиолета солнечного света из провитаминов, со-
держащихся в продуктах животного и растительного происхождения.
Всасывание витамина D осуществляется в тощей кишке, а перенос в печень
и жировую ткань происходит с помощью транспортного белка α1-глобулина. Сни-
жение уровня α1-глобулина, сопровождающее нефротический синдром и печеноч-
ную недостаточность, приводит к дефициту витамина, избыток (при беременности,
гиперэстрогении) — может вызвать гипервитаминоз D. Активные формы витами-
на D содержатся в печени (25-гидроксивитамин D) и почках (кальцитриол — наи-
более активная форма). Для образования кальцитриола необходим паратгормон.
Разрушение витамина D происходит с участием оксидаз, цитохрома-450, ак-

тивность которых возрастает при назначении некоторых лекарств (фенобарбитал,
рифампицин, карбамазепин).
Таким образом, причинами нарушений обмена и дефицита витамина D могут
быть заболевания желчевыводящих путей, паренхимы печени, поджелудочной
железы, паращитовидных желез, прием перечисленных выше лекарственных ве-
ществ.
Основным биологическим действием витамина D является его участие в гор-
мональной регуляции обмена кальция и фосфора. Витамин D:
— увеличивает проницаемость клеточных мембран для кальция и обеспечива-
ет его транспорт в митохондрии;
— активирует синтез белка — переносчика кальция из энтероцитов в плазму;
— усиливает реабсорбцию кальция в почках;
— стимулирует отложение солей кальция в остеоидном матриксе;
— активирует дифференцировку моноцитов и макрофагов в остеокласты;
— стимулирует всасывание фосфора в кишечнике;
— улучшает противотуберкулезный и противогрибковый иммунитет.
У детей гипо- и авитаминоз D приводит к рахиту, признаками которого явля-
ются:
— поздние закрытие родничка и прорезывание зубов;
— размягчение костей черепа с одновременным утолщением затылочной кости
и периостальными наслоениями в лобной и теменных костях, формированием ха-
рактерной для заболевания формы головы — «сократовский лоб», «квадратная го-
лова»;
— деформация лицевого скелета — седловидный нос, высокий небный («готи-
ческий») свод;
— искривление костей нижних конечностей, тазовые деформации;
— утолщение эпифизов длинных трубчатых костей («браслеты рахитика»),
концов ребер («четки»);
— деформация грудной клетки — «грудь сапожника» (впалая грудина), «кури-
ная грудь»;
— раздражительность, нарушения сна.
У взрослых дефицит витамина D проявляется остеомаляцией и остеопорозом.
При остеомаляции остеоид вырабатывается, но не минерализуется, в то время как
при остеопорозе происходит снижение и выработки, и минерализации остеоида.
Причинами гиповитаминоза D у взрослых являются пожилой возраст, резкое и хро-
ническое снижение воздействия естественной инсоляции, беременность, лактация
у кормящих матерей.
Лабораторными симптомами дефицита витамина D являются: гипофосфате-
мия и фосфатурия, нормо- или гипокальциемия, гипокальциурия, гипоцитра-
темия, гиперпаратиреоз, рост активности щелочной фофатазы.
Основными источниками витамина D являются жир печени рыб, икра, лосось,
сельдь, скумбрия, тунец, яйца, сливки, сметана (Барановский А. Ю., 2017).
Витамин Е (токоферол)
Термин токоферол происходит от латинских слов tocos и phero — «потомство
несущий». Этим подчеркнуто одно из биологических свойств витамина Е — акти-
вирующее влияние на мужскую потенцию, предупреждение раннего токсикоза бе-
ременности, выкидышей.
Витамин Е представляет смесь из 4 токоферолов и 4 токотриенолов. Наиболь-

шая витаминная активность выявлена у α-, β- и γ-токоферолов, а антиоксидантная
активность — у δ-токоферола.
Витамин Е всасывается из кишечника в лимфу, откуда происходит его обмен
с ЛПНП и другими липопротеинами крови. Транспорт токоферолов может нару-
шаться при наследственной β-липопротеинемии.
Биологическое действие витамина Е обусловлено прежде всего его антиокси-
дантной способностью. Токоферолы акцептируют неспаренные электроны актив-
ных форм кислорода, тормозят ПОЛ. Витамин Е участвует в синтезе активных форм
витамина А, коэнзима Q — обязательного участника процессов тканевого дыхания.
Клиническая картина дефицита витамина Е сходна с аналогичной при недостатке
селена. Это обусловлено участием в метаболизме токоферолов пероксидаз, в со-
став которых входит селен. Очень важным свойством является антиатерогенное
действие витамина Е, обусловленное замедлением скорости окисления атероген-
ных липопротеинов, снижением адгезивно-агрегирующих свойств тромбоцитов
и активацией связывания протромбина.
При недостатке витамина Е повреждаются в первую очередь клетки с наиболь-
шей мембранной поверхностью и высокой активностью процессов окисления —
миоциты и нейроны. Дефицит токоферолов приводит также к повреждению бы-
стропролиферирующих клеток сперматогенного эпителия, зародышевых тканей,
гепатоцитов, почечного эпителия. Гиповитаминоз Е сопровождается тканевой ги-
поксией. Клинически дефицит токоферолов проявляется:
— мышечной гипотонией и слабостью;
— снижением потенции у мужчин, ранним токсикозам беременности и склон-
ностью к выкидышам;
— симптомами демиелинизации (атаксия, гипорефлексия, гипоэстезия, диз-
артрия);
— некробиотическими изменениями в гепатоцитах и почечном эпителии;
— гемолизом эритроцитов из-за нестабильности мембран;
— возможной дегенерацией сетчатки вследствие вторичного дефицита вита-
мина А.
Из пищевых источников витамина Е прежде всего следует выделить расти-
тельные масла: соевое, кукурузное, оливковое, подсолнечное, хлопковое, крупы:
кукурузную, перловую, гречневую, овсяную, а также яйца, судак, скумбрию (Ба-
рановский А. Ю., 2017).
Витамин K (филлохинон)
Витамин K представлен двумя формами: растительный филлохинон и бакте-
риальный менахинон.
Всасывание филлохинона происходит в тонком кишечнике в лимфу и перено-
сится липопротеинами. Менахинон продуцируется бактериальной микрофлорой
толстого кишечника и не требует специального переносчика.
Витамин K как редокс-витамин способен отдавать и присоединять электроны
и протоны. Функция инициации синтеза белков придает ему свойства гормонови-
тамина. Витамин K является и энзимовитамином, представляя собой субстрат для
построения γ-карбоксилазы для синтеза II, VII, IX и X факторов свертывания,
антитромботических белков.
Последствием дефицита витамина K может быть геморрагический синдром.
При этом пищевая недостаточность витамина не играет роли в развитии гипови-
таминоза K, а причинами его становятся дисбактериоз кишечника, отравление
препаратами-антивитаминами K (антикоагулянты, антибиотики, дератизацион-

ные препараты), дефицит желчных кислот.
Гиповитаминоз K нередко встречается у новорожденных детей, что связано
со стерильностью кишечника и низким уровнем факторов свертывающей системы.
Грудное вскармливание снижает вероятность геморрагического синдрома ново-
рожденных.
Основными пищевыми источниками филлохинона служат: цветная капуста,
кабачки, сливочное масло, сыр, яйца, горох, свекла, картофель, морковь, апельси-
ны, персики, кукуруза, шпинат, салат (Барановский А. Ю., 2017).
Липоевая кислота
Существуют две формы витамина: α-липоевая кислота и α-липоамид. Липое-
вая кислота — кофермент дигидролипоилтрансацетилазы и участвует в окисли-
тельном декарбоксилировании пировиноградной и других α-кетокислот. Является
редокс-витамином, участвует в метаболизме витаминов E и C. Кроме того, липое-
вая кислота активирует использование глюкозы и липидов, связывает тяжелые
металлы. Гиповитаминоз липоевой кислоты приводит к метаболическому ацидозу,
проявляется мышечными спазмами, миокардиодистрофией, полиневритом, стеа-
тозом печени.
Основные источники липоевой кислоты: субпродукты, говядина, молоко, рис,
белокочанная капуста, брокколи, шпинат (Барановский А. Ю., 2017).
Этиопатогенетические принципы профилактики

и лечения нарушений обмена витаминов
Для предупреждения развития гипо- и авитаминозных состояний необходимо
учитывать следующие основные положения:
— достаточность содержания различных витаминов в использующихся пище-
вых продуктах;
— возможность разрушения витаминов при неправильном хранении и кули-
нарной обработке пищи;
— возможность негативного действия антивитаминных факторов и некоторых
продуктов питания на содержание отдельных витаминов;
— правильность соотношений между отдельными витаминами, а также вита-
минов и других компонентов пищи в рационе;
— профессиональные, физиологические и возрастные особенности континген-
та, в отношении которого проводятся профилактические мероприятия, а также
климатические условия района его пребывания.
Назначение лечения нарушений обмена витаминов предусматривает в качестве
основополагающих следующие принципы:
— назначение оптимальной дозы препарата витамина и/или назначение соот-
ветствующей диеты с увеличением потребления витаминосодержащих продуктов
питания;
— нормализация нарушенной в результате медикаментозной терапии (в част-
ности, антибактериальной) или других причин микрофлоры желудочно-кишечно-
го тракта;
— лечение заболеваний внутренних органов, интоксикаций и инфекционных
заболеваний, вызвавших нарушения обмена витаминов при условии достаточного
(оптимального) поступления их с пищей;
— лечение глистных инвазий;

— лечение нарушений ассимиляции витаминов в желудочно-кишечном тракте
при врожденных дефектах транспортных и ферментных систем, обеспечивающих
нормальный метаболизм витаминов, а также заболеваний желудка, кишечника,
поджелудочной железы, гепатобилиарной системы.

1. Перечислите типовые нарушения обмена веществ и энергии.
2. Основные нарушения энергетического обмена.
3. Нарушения белкового обмена, нуклеопротеидов, общего количества белков в кро-
ви и ее белкового состава.
4. Нарушения основных этапов обмена углеводов в организме.
5. Формы нарушения углеводного обмена.
6. Принципы лечения гипергликемии, сахарного диабета и гипергликемической комы.
7. Нарушения расщепления и всасывания липидов.
8. Нарушения синтеза эндогенных липидов.
9. Принципы профилактики и лечения ожирения и истощения организма.
10. Принципы профилактики и лечения атеросклероза.
11. Характеристика проявлений недостаточности и избытка водорастворимых и липи-
дорастворимых витаминов.
12. Типовые формы нарушения водного баланса (основные виды гипер- и гипогидра-
тации).
13. Отеки. Их виды и механизмы развития.
14. Патология КОС.
15. Основные механизмы устранения сдвигов КОС в биологических средах организма,
патогенетические принципы их профилактики и лечения.
1. Шанин В. Ю. Клиническая патофизиология: учебник для медицинских вузов. —
СПб. : Специальная литература, 1998. — 583 с.
2. Патофизиология / под ред. В. Ю. Шанина. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. — 639 с.
4. Патофизиология нарушения обмена веществ / под ред. В. Н. Цыгана. — СПб. :
СпецЛит, 2013.
5. Бабенко Г. А., Решеткина Л. П. Применение микроэлементов в медицине. — Киев :
Здоровье, 1971.
6. Скальный А. В. Диагностика и профилактика микроэлементозов с учетом резуль-
татов медико-экологической экспертизы // Основы системного анализа в эколого-
гигиенических исследованиях. — СПб. : СПб ГМА им. И. И. Мечникова, 2000.
7. Скальный А. В. Микроэлементозы человека: диагностика и лечение. — М. : КМК,
1999.
8. Скальный А. В. Микроэлементы для вашего здоровья. — М. : Оникс 21 Век, 2003.
9. Фролов В. А. Патофизиология : учебник для медицинских вузов. — М. : Медицина,
1999. — 567 с.
10. Диетология : руководство / под ред. А. Ю. Барановского : 5-е изд., перераб. и доп. —
СПб. : Питер, 2017. — 1104 с.
Г л а в а 13
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТКАНЕВОГО РОСТА
13.1. Опухоли: общая характеристика, понятия и классификация

Проблема опухолевого роста (онкогенеза) — одна из наиболее серьезных, сто-
ящих перед человечеством. Злокачественные опухоли как причина смерти нахо-
дятся на втором месте (20 % общей смертности) после сердечно-сосудистых забо-
леваний.
Один из четырех жителей Земли заболевает раком при общей пятилетней вы-
живаемости 40 %. Ежегодно на земном шаре опухоли выявляются примерно
у 6 000 000 человек, а средние показатели заболеваемости в различных странах ко-
леблются в диапазоне 190—300 на 100 000 населения.
Опухоль — это избыточное, некоординируемое организмом, потенци-
ально беспредельное разрастание ткани, состоящей из качественно из-
мененных клеток, для которых характерны безудержная пролиферация,
нарушение дифференцировки, морфологический, биохимический и функ-
циональный атипизм.
Эффекты в организме, связанные с опухолями, показаны на рис. 13.1.
Классификация опухолей. Различают доброкачественные и злокачествен-
ные опухоли.
Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, гистоло-
гически однородны с тканями органа, из которого они произрастают, при пальпа-
ции подвижны и имеют ровную поверхность. Их течение прогностически благо-
приятно для организма (рис. 13.2).
Злокачественные опухоли отличаются относительно быстрым ростом, обыч-
но плотные, с бугристой поверхностью, прорастают соседние ткани, малоподвиж-
ны, гистологически отличаются от органа, из которого произрастают, и способны
к метастазированию. Злокачественные новообразования вызывают истощение ор-
ганизма, способны к распространению, образованию метастазов, рецидивам и без
лечения завершаются летально.
В соответствии с Международной (гистогенетической) классификацией опу-
холей различают следующие виды:
1) эпителиальные опухоли без специфической локализации;
2) опухоли экзо-и эндокринных желез;
3) мезенхимальные опухоли;
4) опухоли меланинобразующей ткани;
5) опухоли нервной ткани и оболочек мозга;
6) опухоли системы крови;
7) тератомы.
Различают следующие типы злокачественных опухолей.
Карциномы — злокачественные опухоли, происходящие из эпителия (рис. 13.3).
Аденокарциномы — злокачественные опухоли, происходящие из эпителия и име-
ющие железистый компонент (рис. 13.4).
Саркомы — злокачественные опухоли, происходящие из тканей мезенхимного
происхождения (соединительные, костные, хрящевые) (рис. 13.5).
13.1. Опухоли: общая характеристика, понятия и классификация 421
Опухоли
Гибель опухолевых клеток Потребность

в энергии
K+
Мочевая Потребление Гипогликемия
кислота глюкозы
Гипер- Нарушение
калиемия свертывания Глюкагон
крови Инсулин,
сомато- Кортизол
Гипер- медины
урикемия Крово- Потребление
потеря железа Катехоламины
Лактат + H+
Антитела
Дефицит железа Ангиогенез
АД
Ацидоз
СВ Гормональные Альдостерон
Анемия нарушения
Кахексия
Миастения
Паратиреоидный АДГ
гормон Тестостерон ВИП, ТТГ
DAF серотонин
Пролактин Гастрин Сомато-
CaHPO4 тропин
Гипер- Гипер-
Вирилизация Диарея тиреоз гидратация
Повреждение
почек
Переломы
костей Галакторея Язвы Акромегалия
Рис. 13.1. Эффекты, связанные с опухолями:

DAF (decay accelerating factor) — фактор ускорения распада комплемента; фактор, ускоряющий инак-
тивацию комплемента;
ВИП — вазоактивный интестинальный пептид
Канцерогенез — сложный процесс, ведущий к глубокой опухолевой реоргани-

зации нормальных клеток организма. Озлокачествление опухоли носит название
малигнизации.
Общие признаки малигнизации:
— клетка приобретает способность к бесконтрольному, безудержному размно-
жению, делению;
— гиперплазия параллельно с бесконтрольным делением клеток, при этом на-
блюдается нарушение дифференцировки клеток ткани, она остается незрелой, мо-
лодой (это свойство называется анаплазией);
422 Глава 13. Патофизиология тканевого роста
Рис. 13.2. Аденома предстательной железы Рис. 13.3. Рак желудка
Рис. 13.4. Рак щитовидной железы Рис. 13.5. Саркома кожи
— автономность клеток опухоли от стимулов, контролирующих процессы жизне-

деятельности нормальных клеток;
— для злокачественных опухолей характерен инфильтративный рост, опухо-
левые клетки прорастают, разрушая окружающие ткани;
— способность к метастазированию.
Метастазы — это клетки, которые могут гематогенным, лимфогенным путем
разноситься по организму и образовывать очаги опухолевого процесса;
— опухолевая ткань оказывает на организм в целом негативное влияние, вы-
зывая раковую кахексию (истощение всех систем жизнеобеспечения).
Биологические особенности злокачественных опухолей. Атипизм опухо-
левых клеток характеризуется переходом на более древние, более простые пути
метаболизма.
1. Морфологический атипизм. Главным является изменение клеточной мембра-
ны. У опухолевых клеток уменьшается площадь поверхности соприкосновения,
13.1. Опухоли: общая характеристика, понятия и классификация 423
уменьшается количество нексусов — контактов, обеспечивающих адгезивность

клеточных мембран, — меняется состав мембранных гликопротеинов: укорачи-
ваются углеводные цепи. В клетке начинают синтезироваться несвойственные
зрелым клеткам эмбриональные белки, повышается количество фосфотирозинов.
Все это приводит к нарушению свойств контактного торможения, повышается
лабильность, текучесть мембраны. В норме клетки, вступая в контакт друг с дру-
гом, прекращают деление (имеет место саморегуляция процесса деления). В опу-
холевых клетках отсутствие контактного торможения приводит к безудержной
пролиферации.
2. Биохимический атипизм. Атипизм энергетического обмена проявляется в пре-
обладании гликолиза — более древнего пути метаболизма. В опухолевых клетках
наблюдается отрицательный эффект Пастера, т. е. интенсивный анаэробный гли-
колиз при смене анаэробных условий на аэробные не снижается, а сохраняется
(усиление гликолиза в опухолевых клетках обусловливает их высокую выживае-
мость в условиях гипоксии). Опухоль активно поглощает питательные вещества.
Наблюдается феномен субстратных ловушек, который заключается в повышении
сродства фермента к субстрату (глюкозе), в опухолевых клетках в 1000 раз повы-
шается активность гексокиназ. Клетки опухоли также являются ловушкой для бел-
ка, что приводит к кахексии.
Преобладание гликолиза ведет к повышению концентрации молочной кисло-
ты в клетках опухоли, характерен ацидоз, приводящий к нарушению жизнедея-
тельности самой клетки (зона некроза расположена обычно в центре опухоли).
3. Атипизм регуляции роста и дифференцировки опухолевых клеток. Процессы
роста, дифференцировки деления в норме находятся под контролем центральной
эндокринной регуляции, которая осуществляется соматотропным гормоном, гор-
монами щитовидной железы, инсулином. Кроме этих общих факторов, в каждой
ткани существуют свои факторы роста и дифференцировки (фактор роста эпидер-
миса, тромбоцитарный фактор, интерлейкин). Индукция роста и дифференциров-
ки начинается с взаимодействия фактора роста с рецептором фактора роста на кле-
точной мембране (в опухолевой клетке этот этап может быть нарушен).
На следующем этапе образуются вторичные посредники — циклический аде-
нозин- и гуанозинмонофосфат, причем для нормального роста и дифференциров-
ки характерно преобладание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Об-
разование циклического гуанозинмонофосфата сочетается с усилением пролифе-
рации. В опухолевых клетках это типичный признак.
На следующем этапе образуются активные протеинкиназы, функция кото-
рых — это фосфорилирование клеточных белков. В норме протеинкиназы фос-
форилируют белки по серину, треонину, гистидину. В опухолевой ткани проте-
инкиназы тирозинзависимые, т. е. фосфорилирование белков идет по тирозину.
Стимуляция пролиферации связана с образованием белков, фосфорилированных
по тирозину.
Регуляция роста и дифференцировки опухолевой клетки связана также с каль-
ций-зависимой протеинкиназой. В норме кальций-зависимая протеинкиназа вы-
полняет функцию модулятора, она уравновешивает процессы роста и дифферен-
цировки. Для опухолевой клетки всегда характерна гиперреактивность кальций-
зависимой протеинкиназы, при этом она играет роль индуктора пролиферации,
она стимулирует образование фосфотирозина и усиливает бесконтрольное размно-
жение клеток.
13.2. Канцерогены
Канцерогенные вещества, которые находятся во внешней среде, называются
экзогенными канцерогенами: бензпирены, фенантрены, полициклические угле-
водороды, аминоазосоединения, анилиновые красители, ароматические соедине-
ния, асбест, боевые отравляющие вещества и многие другие.
Существует группа эндогенных канцерогенов. Это вещества, которые в орга-
низме выполняют полезную функцию, но при определенных условиях способны
вызывать рак. Это стероидные гормоны (особенно эстрогены), холестерин, вита-
мин D, продукты превращения триптофана. Рак был получен даже при введении
в определенных условиях таких веществ, как глюкоза, дистиллированная вода.
Опухолевые процессы относятся к группе полиэтилогических заболева-
ний, т. е. нет одного основного фактора, который способствовал бы развитию
опухоли.
По данным ВОЗ, более 75 % случаев злокачественных опухолей человека вы-
звано воздействием химических факторов внешней среды.
К возникновению опухолей приводят преимущественно факторы сгорания та-
бака (примерно 40 %); химические агенты, входящие в состав пищи (25—30 %),
и соединения, используемые в различных сферах производства (около 10 %).
Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным
эффектом.
Действие канцерогенных веществ очень часто сочетается с действием физиче-
ских факторов — механическим раздражением, температурным фактором.
Постоянным признаком опухолевого роста является увеличение количества
Т-супрессоров по отношению к Т-хелперам.
Классификация TNM (от англ. tumor — опухоль, node — узел [лимфатиче-
ский], metastasis — метастазы) используется наиболее широко и включает следую-
щие классифицирующие критерии:
— Т-уровень соответствует определенному размеру и величине новообразо-
вания;
— N-уровень определяет степень вовлечения в опухолевый процесс лимфа-
тических узлов;
— М-уровень указывает на наличие и размер отдаленных метастазов.
В качестве примера рассмотрим применение классификации TNM к раку же-
лудка.
«Т» характеризует первичную опухоль.
Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют.
Tis (in situ) — опухоль в первичном очаге малигнизации (в пределах слизистой
оболочки).
T1 — опухоль в пределах слизистой или подслизистой оболочек.
Т2 — затронута серозная оболочка.
Т3 — опухоль прорастает через серозную оболочку, соседние органы не затро-
нуты.
Т4 — опухоль прорастает в соседние органы (прямое распространение).
«N» характеризует вовлеченность лимфатических узлов в метастазирование.
N0 — метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
N1 — только перигастральные лимфатические узлы не далее 3 см от первичной
опухоли.
13.3. Теории развития опухолевого процесса 425
N2 — только регионарные лимфатические узлы дальше 3 см от опухоли, но уда-

ляемые при операции.
N3 — вовлечены другие внутрибрюшные лимфатические узлы.
«М» описывает отдаленные метастазы.
М0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
M1 — наличие отдаленных метастазов.
13.3. Теории развития опухолевого процесса

В 1755 г. английские ученые опубликовали исследование «О раке кожи мошон-
ки у трубочистов». Рак в этой работе рассматривался как профессиональное забо-
левание, которым страдали трубочисты в возрасте 30—35 лет (до сих пор остается
непонятным вопрос о локализации опухоли именно в мошонке), трубочисты, очи-
щая дымоходы, втирали себе в кожу сажу и через 10—15 лет заболевали раком кожи.
Объяснение механизмов развития этой формы рака послужило началом новой эры
в исследовании опухолевого процесса. Было выяснено два основных фактора, вы-
зывающих развитие рака: постоянное раздражение, повреждение; действие опре-
деленных веществ (сажи), которые были названы канцерогенами. Сейчас известно
множество канцерогенных веществ. Эта модель заболевания была воспроизведена
японскими учеными, которые в течение года втирали в ухо кролика сажу и полу-
чили сначала доброкачественную (папиллому), а затем злокачественную опухоль.
Заболевание раком происходит при сочетании множественных условий и фак-
торов. Значение имеет наследственная предрасположенность или естественная ре-
зистентность. Выведены линии животных — нуллеров, никогда не заболевающих
раком.
Действие канцерогенных веществ очень часто сочетается с действием физиче-
ских факторов: механическим раздражением, температурным фактором. Так, в Ин-
дии у носильщиков чанов с горячим углем наблюдается рак кожи. Среди северных
народов наблюдается более высокая частота заболеваемости раком пищевода в свя-
зи с употреблением очень горячей пищи. У курильщиков развитию рака легких
способствуют следующие факторы: высокая температура, которая создается при
курении, хронические бронхиты, вызывающие активную пролиферацию, содер-
жание в табаке метилхолантренов — сильных канцерогенов. У моряков профессио-
нальным заболеванием является рак кожи лица (воздействие ветра, воды, ультра-
фиолетового излучения солнца), среди рентгенологов повышена частота заболе-
ваний лейкозами.
Следующим этиологическим факторов развития опухолей — вирусы. Одним
из основных подтверждений вирусной теории возникновения рака является при-
вивка неклеточного фильтрата больного опухолью животного здоровому живот-
ному. Неклеточный фильтрат содержал вирус, и здоровое животное заболевало.
От больных кур перевивали здоровым курам лейкоз, удалось вызвать лейкоз поч-
ти у 100 % кур. Описано свыше 20 % различных вирусов, которые способны вы-
зывать почти у всех экспериментальных животных различные формы опухолево-
го процесса.
Была открыта передача вирусов, вызывающих рак, через молоко. Потомство
низкораковых мышей подсаживали к высокораковой самке (мыши принадлежали
к низкораковым и высокораковым линиям). Низораковые линии не давали спон-
танного заболевания раком, высокораковые почти в 100 % случаев заболевали
раком), так был открыт фактор молока вирусной природы.
Был открыт вирус, вызывающий заболевание и у человека, — вирус Эпштей-

на — Барр (вызывает лимфому).
Таким образом выделяют:
— мутационную теорию канцерогенеза, которая объясняет развитие опу-
холевого процесса как следствие мутации. Канцерогенные вещества, излучения
вызывают мутационный процесс — изменяется геном, структура клеток, идет ма-
лигнизация;
— эпигеномную теорию канцерогенеза. Наследственные структуры не из-
менены, нарушается функция генома. В основе эпигеномного механизма лежит
дерепрессия в норме неактивных генов и депрессия активных генов. Основой опу-
холевого процесса по этой теории является дерепрессия древних генов;
— вирусную теорию канцерогенеза. Вирусы могут длительно персистиро-
вать в клетках, находясь в латентном состоянии; под действием канцерогенов, фи-
зических факторов происходит их активация. Вирус встраивается в клеточный ге-
ном, внося дополнительную информацию в клетку и вызывая нарушение генома
и нарушение жизнедеятельности клетки;
— теорию экспрессии онкогенов. Онкогены — это структурные гены, коди-
рующие белки. В норме они неактивны, репрессированы, поэтому их называют
протоонкогены. При определенных условиях происходит активация или экспрес-
сия онкогенов, синтезируются онкобелки, которые осуществляют процесс превра-
щения нормальной клетки в опухолевую (малигнизация).
13.4. Классификация онкобелков

По локализации онкобелки классифицируют следующим образом:
— ядерные;
— мембранные;
— цитоплазматические.
Стабильная локализация только у ядерных онкобелков, а мембранные и цито-
плазматические способны перемещаться: мембранные передвигаются в цитоплаз-
му и наоборот. По функции различают пять групп онкобелков.
1. Ядерные ДНК-связывающие белки — митогены. Они выполняют функцию сти-
муляции деления клетки. К этой группе относятся продукты онкогенов myc, myt.
2. Гуанозин трифосфатсвязывающие онкобелки. К этой группе относятся про-
дукты онкогенов семейства ras. Онкобелки гуанозинфосфатсвязывающие приво-
дят к накоплению в клетке цГМФ, что способствует ориентации клетки в сторону
опухолевого роста.
3. Тирозинзависимые протеинкиназы. Способствуют фосфорилированию бел-
ков по тирозину, увеличивают содержание в клетке фосфотирозинов. Мишенью
для онкобелков являются винкулин, фибриноген. При действии онкобелка на эти
мишени в них увеличивается содержание фосфотирозинов в 6—8 раз. При увели-
чении фосфотирозинов в белках, входящих в состав мембраны, изменяются свой-
ства клеточной мембраны. Прежде всего снижается свойство адгезивности, нару-
шается контактное торможение.
4. Гомология факторов роста и рецепторов факторов роста. Факторы роста об-
разуются вне клетки, переносятся гематогенным путем, взаимодействуют со специ-
фическими рецепторами. Если образуется онкобелок, выполняющий функцию
фактора роста, — он образуется в самой клетке в результате экспрессии онкогена,
13.4. Классификация онкобелков 427
затем взаимодействует с рецепторами, что приводит к стимуляции роста опухоли

(механизм аутокринной стимуляции роста).
Примером такого онкобелка может служить продукт онкогена sis. Онкобелок
Р28sis является не чем иным, как тромбоцитарным фактором роста, т. е. в нормаль-
ных тканях он стимулирует образование тромбоцитов, его мишенями являются
клетки — предшественники тромбоцитов. В этом случае ген sis слабо экспрессиро-
ван, но если происходит экспрессия онкогенов, тогда внутри клеток начинает об-
разовываться тромбоцитарный фактор роста, и он стимулирует рост клетки.
Онкобелки могут выполнять функцию рецепторов роста, они также образуют-
ся в клетке в результате экспрессии онкогена, локализуются в клеточной мембране
в отличие от нормального рецептора. Онкобелковый рецептор начинает взаимо-
действовать с любым фактором роста, теряет специфичность, и происходит стиму-
ляция клеточной пролиферации.
5. Видоизмененные мембранные рецепторы (псевдорецепторы). В этой группе
представлены белки, относящиеся к группе тирозинзависимых протеинкиназ,
но есть и другие. В псевдорецепторе соединены две функции: фактора роста и ре-
цептора фактора роста. Для того чтобы белки начали выполнять свою функцию,
необходима экспрессия протоонкогенов в онкогены.
Механизм экспрессии протоонкогенов. Экспрессия протоонкогенов связа-
на с действием различных канцерогенных факторов: ионизирующего излучения,
химических канцерогенов, вирусов.
Выделяют два типа влияния вирусов.
1. В структуре вируса онкоген, как правило, не выполняет никакой функции.
При внесении вирусного онкогена в клеточный геном происходит его активация
(сам механизм встраивания активирует онкоген), что приводит к синтезу онко-
белка.
2. Вирус может нести в клетку не онкоген, а ген-промотор. Промотором назы-
вают фактор, который не обладает канцерогенным действием, но при определен-
ных условиях он может этот процесс усиливать. При этом промотор должен встра-
иваться вблизи клеточного протоонкогена.
Химические и физические канцерогенные факторы стимулируют мутацион-
ный механизм экспрессии онкогенов. В основе мутационного механизма лежат
соматические мутации, т. е. мутации, возникающие в тканях, органах и не пере-
дающиеся по наследству. По своему характеру они могут быть как хромосомны-
ми, так и генными. К хромосомным мутациям относятся хромосомные аберрации,
делеции, транслокации, инверсии — все варианты, когда возникает разрыв хро-
мосомы, что приводит к экспрессии онкогенов в месте разрыва, так как происхо-
дит освобождение онкогена от компенсирующего влияния генома. В процессе
хромосомных аберраций может выявиться влияние гена-промотора, который мо-
жет быть перенесен с одной хромосомы на другую, в другой участок хромосомы.
При хроническом миелолейкозе с очень большим постоянством в лейкоцитах на-
ходят измененную 22-ю филадельфийскую хромосому. Она характеризуется утра-
той части плеча. Установлено, что эта мутация является следствием взаимной транс-
локации 9-й и 22-й хромосом, причем 9-я хромосома получает избыток материала,
а 22-я теряет часть плеча. В процессе взаимной транслокации с 9-й на 22-ю хро-
мосому переносится промотор, который встраивается рядом с онкогеном. След-
ствием является стимуляция онкогена myc, образуется ДНК-связывающий онко-
белок — митоген.
Точечные мутации также могут приводить к экспрессии онкогенов, причем для

некоторых онкогенов типичны именно точечные мутации (онкогены семейства
ras). Возможна мутация в самом онкогене или в гене регулятора с изменением в ре-
прессоре, который регулирует активность онкогена, тогда происходит активация
онкогена.
Следующий механизм экспрессии онкогенов связан с действием транспозо-
нов — двигающихся, блуждающих или прыгающих генов. Они передвигаются вдоль
ДНК и могут встраиваться в любой участок. Их физиологическая функция — уси-
ление активности того или иного гена. Замечено, что в процессе канцерогенеза ак-
тивность мутационного процесса зависит от резкого возрастания транспозонов,
что приводит к резкому снижению механизмов репарации ДНК.
Амплификация — это тоже физиологический механизм регуляции активно-
сти генома. Это увеличение копий генов, полученных для усиления активности
гена до 5, максимум до 10, копий. В условиях канцерогена число копий онкоге-
нов достигает сотен (500—700 и более), это эпигеномный механизм экспрессии
онкогенов.
Еще один эпигеномный механизм — деметилирование ДНК. Под действием
химических канцерогенов, активных радикалов идет процесс деметилирования
ДНК. Деметилированный участок становится активным.
Для того чтобы произошло превращение нормальной клетки в опухолевую,
должна активизироваться группа онкогенов (от 2 до 6—8 и более онкогенов). Ме-
ханизмы взаимодействия онкогенов сейчас изучаются. Известно, что взаимная ак-
тивация онкогенов представляет собой цепную реакцию, т. е. продукт одного он-
когена активирует новый онкоген и т. д.
Стадии канцерогенеза:
— инициация;
— трансформация;
— опухолевая агрессия.
Под действием канцерогенов в клетке происходит активация определенной
группы онкогенов. На стадии инициации чаще всего наблюдается экспрессия он-
когенов myc и mуt (продукты этих онкогенов относятся к ДНК-связывающим ми-
тогенам), стимулируется бесконтрольная пролиферация. Нарушение дифференци-
ровки не происходит, функция сохраняется. Это длительная скрытая, латентная,
фаза. Продолжительность фазы инициации составляет приблизительно 5 % от про-
должительности жизни вида (у человека в зависимости от вида опухоли — 5, 10,
12 лет, иногда значительно короче). На стадии инициации происходит снятие ли-
мита Хейфлика. Для нормально развивающейся клетки характерно совершать
не более 30—50 митозов, затем деление прекращается, и клетка погибает. Это огра-
ничение числа митозов и носит название лимит Хейфлика. В опухолевой клетке
ограничения числа митозов нет, она делится непрерывно и бесконтрольно. Клетка
в фазе инициации называется иммортальной (бессмертной), так как она непрерыв-
но себя воспроизводит. Фаза инициации еще называется фазой иммортализации.
Клетка на стадии инициации может вернуться на путь нормального развития, а мо-
жет перейти в следующую фазу канцерогенеза — фазу трансформации.
Трансформация происходит, если на инициированную клетку продолжает воз-
действовать канцерогенный фактор и происходит экспрессия новой группы онко-
генов. В культуре клеток с наибольшим постоянством наблюдается экспрессия ха-
рактерных для фазы трансформации онкогенов семейства ras, продукты этих он-
когенов связывают гуанозинтрифосфат. В фазе трансформации также происходит
13.5. Патогенетические методы лечения 429
экспрессия онкогена sis. Экспрессия этих онкогенов приводит к окончательной

малигнизации клетки — нарушается дифференцировка и пролиферация.
Образование единичных опухолевых клеток еще не приводит к опухолевому
процессу. Опухолевые клетки обладают свойством чужеродности (антигены) для
организма. Считается, что опухолевые клетки образуются постоянно, но при до-
статочном иммунном контроле они уничтожаются. Переход в стадию опухолевой
прогрессии зависит от состояния иммунологической реактивности организма.
Антигенные свойства опухолевой клетки. Антигенные свойства опухоле-
вой клетки проявляются несколькими механизмами:
— антигенное упрощение. Особенно важно качественное изменение гликопро-
теинов — укорачиваются углеводные цепи;
— антигенное усложнение. Появляются несвойственные компоненты — увели-
чение фосфотирозинов;
— реверсия (возврат к прошлому). Появляются эмбриональные белки в со-
ставе мембраны опухолевой клетки. Эмбриональные белки — α-кетопротеин
и др.;
— дивергенция. В тканях появляются антигенные компоненты, несвойственные
данной ткани. Дивергенция — это обмен антигенными фрагментами. Таким обра-
зом, нет абсолютно чужеродного антигена, все антигены представляют собой мо-
дификации собственной ткани организма, это слабые мозаичные антигены.
Уровни защиты против опухолевого антигена. Функция естественных кил-
леров (натуральные киллеры) — это создавать основную противоопухолевую за-
щиту. Они узнают опухолевую клетку по негативной информации — отсутствию
длинных гликопротеинов. Происходит контакт киллера с опухолевой клеткой и ее
уничтожение.
Сенсибилизированные Т-киллеры уничтожают чужеродные клетки. Роль гу-
морального иммунитета спорная. Считается, что комплекс антител на поверхности
опухолевых клеток препятствует проявлению киллерного эффекта.
13.5. Патогенетические методы лечения

Лечение опухолей может быть радикальным и паллиативным.
Радикальное лечение опухолей направлено на ликвидацию опухоли и пред-
полагает возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии.
Паллиативное лечение опухолей применяют при невозможности проведения
радикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьшению стра-
даний больного. Риск рецидива достаточно велик, хотя первоначально больной
может чувствовать себя полностью здоровым.
Комбинированный метод лечения — это вид терапии, в который кроме ра-
дикального хирургического входят и другие виды воздействия на опухолевый про-
цесс в зоне местно-регионарного поражения.
Сочетанный метод предусматривает два или более однотипных воздействия
(например, различные источники излучения при лучевой терапии) на опухоль
и метастазы.
Комплексное лечение включает два или несколько разнородных воздей-
ствия на опухолевый процесс, но при этом обязательным является хотя бы один
метод, направленный на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в со-
судистом русле или осевших в тканях за пределами местно-регионарной зоны
поражения.

1. Расскажите о нарушениях тканевого роста.
2. Опухоли. Общая характеристика, определение понятия.
3. Причины опухолей. Классификация опухолей.
4. Виды опухолей и их характеристика. Варианты роста опухолей.
5. Биологические особенности злокачественных опухолей.
6. Механизмы канцерогенеза.
7. Наследственность в развитии опухолей.
8. Роль генов в канцерогенезе.
9. Основные механизмы противоопухолевой резистентности организма.
10. Принципы профилактики и лечения опухолей.
1998. — 583 с.
2015. — С. 60—68.
2009. — Т. 1. — С. 48—52.
Учебное издание
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Учебник в двух томах
Том I
Под редакцией В. Н. Цыгана
Редактор Ивакина Н. Н.
Корректоры Полушкина В. В., Дич Т. А., Иванова А. Б.
Компьютерная верстка Пугачевой О. В.
Подписано в печать 13.11.2017.

Формат 70  100 1/16. Печ. л. 27,0
Тираж 1500 экз. Заказ №
ООО «Издательство „СпецЛит“».

190103, Санкт-Петербург, 10-я Красноармейская ул, д. 15,
тел./факс: (812) 495-36-09, 495-36-12,
http://www.speclit.spb.ru.
Отпечатано в типографии ООО «ЛД-ПРИНТ»

196644, Санкт-Петербург, Колпинский р-н, пос. Саперный,
территория предприятия «Балтика», д. б/н, лит. Ф.
Тел. (812) 462-83-83, e-mail: office@ldprint.ru
ДЛЯ ЗАМЕТОК
Том I
СпецЛит
Том I
СпецЛит

768005

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

768005

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ,

Рекомендовано Ученым советом

Патофизиология. Клиническая патофизиология : учебник для

ISBN 978-5-299-00847-0 (т. 1)

Глава 1. ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ

Глава 2. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Глава 3. КОНСТИТУЦИЯ ОРГАНИЗМА И ЕЕ РОЛЬ В РАЗВИТИИ БОЛЕЗНЕЙ

Глава 4. ЗНАЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В ПАТОЛОГИИ

Глава 5. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КЛЕТКИ

Глава 6. НАРУШЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Глава 8. ОТВЕТ (РЕАКЦИЯ) ОСТРОЙ ФАЗЫ

Глава 9. ГИПО- И ГИПЕРТЕРМИЯ, ЛИХОРАДКА

9.4. Лихорадка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Глава 10. ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС

Глава 11. ГИПОКСИЯ

Глава 12. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ

Глава 13. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТКАНЕВОГО РОСТА

ГГКАС — гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовая система

ОПН — острая почечная недостаточность

ТАП — тканевой активатор плазминогена

АМРА-рецептор — рецептор α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-

Формирование патологической физиологии как самостоятельной науки обу-

По своей сути клиническая патофизиология представляет тот самый переходной

клетки» (Том I) впервые для аналогичных отечественных изданий достаточно

История любой кафедры Военно-медицинской академии, более 200 лет фак-

1. Основные исторические этапы кафедры

2. Руководители (начальники) кафедры

Профессор Должность, год получения ученого звания

Помимо указанных выше, ученое звание профессора получили следующие

* Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова несколько раз меняла свое назва-

систематического курса академик В. В. Пашутин постоянно сопровождал демонстра-

Петр Михайлович Альбицкий (1853—1922) —

Военно-медицинской академии назначен на должность начальника кафедры общей

Владимир Георгиевич Коренчевский (1880—

университета. Прошел стажировку по бактериологии у профессора Г. Н. Габричев-

и активности желудочно-кишечной микрофлоры, что было доказано в экспери-

Николай Николаевич Аничков (1885—1964) —

одним из десяти величайших открытий в медицине и одним из важнейших науч-

Иоаким Романович Петров (1893—1970) — ге-

патофизиологии ГИМЗ под руководством Е. А. Карташевского, одного из послед-

Евгений Владимирович Майстрах (1922—

Виктор Константинович Кулагин (1923—1982) —

Основными направлениями научных исследований руководимой В. К. Кулаги-

Юрий Николаевич Шанин (1928—2013) — пол-

хирургов им. А. В. Вишневского, член клуба Асмунда Лаэрдаля (Норвегия). На-

Олег Сергеевич Насонкин (р. 1937) — полковник

и терминальных состояний ВМА совместно со специалистами кафедры патофизи-

Всеволод Юрьевич Шанин (1953—2008) — пол-

В качестве анестезиолога группы медицинского усиления, начальника отделе-

секретарем межвузовского редакционно-экспертного совета медицинских вузов

Анатолий Владимирович Дергунов (р. 1952) —

(для студентов медицинских и фармацевтических вузов)» (2003), методического

Василий Николаевич Цыган (р. 1954) — доктор

фармакологической коррекции. Предложенный подход получил развитие и апро-

«Введение в молекулярную биологию канцерогенеза» (2004);

Большое влияние на развитие кафедры оказал про-

с поражением черепа, груди и живота при обильной кровопотере. Существенное зна-

1.1. Происхождение термина

1.2. Предмет патофизиологии

1.3. Основные компоненты предмета и их характеристика

Болезни Типовые Типовые формы

Рис. 1.1. Компоненты предмета учебной дисциплины и научной специальности

Все компоненты предмета патофизиологии изучаются и описываются с пози-