СХЕМА-ТЕРАПИЯ

Концептуальная модель
Джеффри Янr - доктор философии, сотрудник кафедры
психиатрии Колумбийского университета, основатель и
директор центра когнитивной терапии в Нью-Йорке, а
также Института схема-терапии.

Схема-терапия - это инновационная, интегративная

терапия, разработанная Джеффри Янгом и его коллегами
(Young, 1990, 1999), которая значительно расширяет
традиционный когнитивно-поведенческий метод и его
понятия.

В ней сочетаются элементы когнитивно-поведенческой

терапии, теории привязанности, гештальт-терапии,
теории объектных отношений, конструктивистских и
психоаналитических школ, объединяясь в единую
концептуальную терапевтическую модель.
Схема-терапия предлагает новую систему психотерапии,
особенно хорошо подходящую для пациентов с прочно
укоренившимися хроническими психологическими
расстройствами, которые ранее считались с трудом
поддающимися лечению.

Пациенты с полноценными расстройствами личности, а также

со значительными характерологическими проблемами
обычно крайне хорошо откликаются на схема-терапию
(иногда в сочетании с другими терапевтическими
подходами).
В последнее десятилетие также наблюдалось расширение
сферы применения схема- терапии - она начала
выходить за пределы работы с расстройствами
личности.

Этот подход стали применять к широкому кругу

клинических проблем, групп населения и расстройств,
включая, среди прочего, хроническую депрессию,
детские травмы, работу с правонарушителями,
расстройства пищевого поведения и предупреждение
рецидивов при зависимости от психоактивных веществ.
Схема-терапия сохраняет две важнейшие характеристики КПТ:
она структурирована и систематична.

Психотерапевт проводит процедуры по оценке состояния

пациента и его лечению в определенной последовательности.

Диагностический этап предполагает применение процедур,

оценивающих схемы, копинговые стратегии и поведенческие
паттерны.

Этап лечения - активный и целенаправленный,

ориентирующийся не только на получение инсайтов, но и на
обеспечение перемен в когнитивном, эмоциональном,
межличностном и поведенческом контекстах.

Схема-терапия также полезна при работе с парами: она

помогает обоим партнерам понять и оздоровить свои схемы.
Другим преимуществом схема-модели является ее
специфичность - она выявляет конкретные схемы,
копинговые стратегии и поведенческие паттерны.

Кроме того, схема-терапия отличается специфичностью

терапевтических стратегий и индивидуальным
подходом к каждому пациенту.

Схема-терапия также предлагает простой и доступный

метод анализа и корректировки взаимодействия
между пациентом и терапевтом в процессе лечения.

Таким образом, работая с пациентами, психотерапевты

могут отслеживать собственные схемы, копинговые
стратегии и режимы.
в схема-терапии разработан список схем, который
содержит 18 схем в пяти доменах (категориях).

Были разработаны подробные терапевтические

протоколы для пациентов с пограничными и
нарциссическими расстройствами личности.

Эти протоколы расширили сферу применения схема-

терапии, в первую очередь благодаря внедрению
концепции режимов функционирования схемы.

Делается акцент на копинговых стратегиях, особенно

на избегании и гиперкомпенсации, а также на
изменении копинговых стратегий при разрушении
поведенческих паттернов.
цель - заменить дезадаптивные копинговые стратегии более
здоровыми, которые позволят пациентам удовлетворять свои
базовые эмоциональные потребности.

По мере развития и становления схема-терапии все большее

значение придается концепции замещающего родительства
при работе с пациентами, страдающими наиболее тяжелыми
расстройствами.

В установленных рамках терапевтических отношений

психотерапевт пытается восполнить потребности пациента,
которые не были удовлетворены в его детстве.

Все больше внимания уделяется собственным схемам

психотерапевта и его копинговым стратегиям, особенно тем,
которые имеют отношение к терапевтическому
взаимодействию с пациентом.
На своих лекциях и семинарах Джеффри Янг постоянно
подчеркивает важность профессионального владения
техниками и интервенциями психотерапевтического процесса.

Но основным и самым главным он считает "непосредственное

истинное присутствие терапевта как личности в контакте с
пациентом", открытость собственным потребностям, схемам и
режимам терапевта с позиции режима Здорового взрослого и
Заботливого родителя.

В этом основная сложность и одновременно привлекательность

схема-терапии, обеспечивающие доказанную высокую
эффективность в лечении сложных расстройств.
Положения традиционной когнитивно-
поведенческой терапии, которые не работают у
пациентов с личностной патологией

в случае многих пациентов с личностными особенностями их

мотивация и подход к терапии неоднозначны, и они часто не хотят
или неспособны следовать когнитивно- поведенческим
протоколам лечения.

Они могут не выполнять домашние задания, демонстрировать

явное нежелание обучаться стратегиям самоконтроля,
предпочитают получать ''утешение" от психотерапевта вместо
того, чтобы осваивать приемы самостоятельной работы над
проблемой.

они оторваны от своих когниций и эмоций. Многие из таких

пациентов демонстрируют когнитивное и аффективное избегание.
Они блокируют тревожащие их мысли и образы.
Поскольку пациенты с личностными особенностями обычно не
отличаются психологической гибкостью, они гораздо менее
восприимчивы к когнитивно-поведенческим техникам и зачастую
не достигают значимых изменений за короткий промежуток
времени. Скорее, они психологически ригидны (лишены
психологической гибкости), что является отличительной чертой
расстройств личности (American Psychiatric Association, 1994, р.
633).
Эти пациенты склонны ставить под сомнение свою способность
измениться к лучшему.
саморазрушительные модели поведения кажутся им неотъемлемой
частью собственной личности, поэтому они не в состоянии даже
представить себе, как можно от них избавиться.
Проблемы занимают центральное место в их самоидентичности,
поэтому избавление от этих проблем воспринимается пациентом
как гибель части собственной личности.
Когда кто-то пытается оспорить целесообразность их
поведения,пациенты ригидно, безотчетно, а иногда даже
агрессивно, цепляются за то, что они считают истинным в
отношении себя и окружающего мира.
Пациенты избегают глубокого погружения в себя и избегают
собственных тревожных воспоминаний и негативных ощущений.
Они также избегают моделей поведения и ситуаций,
необходимых для успешного лечения.

Этот паттерн избегания, вероятно, развивается как

инструментальная реакция, вырабатывающаяся и
закрепляющаяся в результате снижения отрицательного аффекта.

Отрицательные эмоции, такие как тревога или депрессия, вызваны

стимулами, связанными с детскими воспоминаниями.

Человек старается избегать этих стимулов, чтобы не испытывать

соответствующих им неприятных эмоций.

Со временем избегание становится привычной и чрезвычайно

трудной для изменения копинговой стратегией с отрицательным
аффектом.
у пациентов с личностными проблемами часто возникают трудности
с формированием эффективных взаимоотношений с
психотерапевтом, что отражает их трудности в отношениях с
людьми в целом.

У многих "трудных" пациентов ранее были дисфункциональные

межличностные отношения. Проблемы в построении отношений со
значимыми другими - еще один отличительный признак
личностных расстройств (Millon, 1981).

Таким пациентам бывает трудно выстроить безопасные

терапевтические отношения.

Некоторые из таких пациентов (например, с пограничным или

зависимым расстройством личности) зачастую настолько
поглощены попытками заставить психотерапевта удовлетворить
свои эмоциональные потребности, что не могут уделить внимание
собственной жизни вне терапии.
Другие пациенты (например, с нарциссическим,
параноидальным, шизоидным или обсессивно-
компулъсивным расстройством личности) зачастую
дистанцированы или настроены враждебно, что делает
невозможным их сотрудничество с психотерапевтом.

Поскольку в таких случаях трудности в межличностных

отношениях представляют собой одну из основных
проблем, терапевтические отношения дают
прекрасную возможность для оценки состояния и
лечения таких пациентов.

Но, к сожалению, этот аспект чаще всего игнорируется

традиционной кгнитивно-поведенческой терапией.
Все вышеупомянутые причины привели к тому, что Джеффри
Янг разработал схема-терапию для лечения пациентов с
хроническими проблемами личностного характера, которым
не удавалось помочь с помощью методов традиционной
когнитивно-поведенческой терапии., дополняющий
когнитивно-поведенческую терапию за счет интеграции
техник разных терапевтических школ.

Продолжительность курса лечения в рамках схема-терапии

может существенно варьировать в зависимости от конкретного
пациента.

Этот подход расширяет сферу охвата традиционной когнитивно-

поведенческой терапии, уделяя гораздо больше внимания
изучению истоков психологических проблем, происходящих
из детства или подросткового возраста, техникам
переживания, терапевтическим взаимоотношениям, а также
малоадаптивным копинг-режимам.
Лечение зачастую предусматривает подключение других
терапевтических подходов, таких как когнитивно-поведенческая
терапия и применение психотропных препаратов.

Схема-терапия разработана для лечения хронических

характерологических аспектов расстройств, а не для снятия острых
психиатрических симптомов (например, полноценной депрессии
или повторяющихся панических атак).

Схема-терапия продемонстрировала высокую эффективность в

лечении хронической депрессии, тревожных расстройств,
расстройств пищевого поведения, проблем в отношениях в паре, а
также неспособности поддерживать удовлетворительные близкие
отношения с партнером на протяжении длительного времени.
Она также оказалась полезной в работе с преступниками и в
предотвращении рецидивов у пациентов, злоупотребляющих
психоактивными веществами.
Схема-терапия работает с основными психологическими
запросами, типичными для пациентов с личностными
расстройствами
Называются эти основные темы "ранними дезадаптивными
схемами".

Схема-терапия помогает пациентам и психотерапевтам осмыслить

длительно существующие, имеющие преобладающий характер
проблемы, определить их истоки и понять их суть.

Схема-терапия помогает отследить процесс развития подобных

схем во времени, начиная с раннего детства пациента до
настоящего момента; при этом особое внимание уделяется
межличностным отношениям пациента.

Используя такую модель, пациенты получают возможность

рассматривать свои личностные проблемы как эго-дистонические
(не являющиеся частью собственной личности) и, таким образом,
обретают способность сознательно отказаться от них.
Определение схемы, предложенное Янгом

Янг предположил, что некоторые схемы, особенно те,

которые развиваются в результате токсичноrо опыта,
пережитого в детском возрасте, могут становиться
сердцевиной личностных расстройств, относительно
умеренных характерологических проблем личностноrо
характера и многих хронических расстройств.

 Развивая эту идею, он выделил подгруппу, которую

назвал ранними дезадаптивными схемами
Согласно пересмотренному и наиболее полному
определению, ранняя дезадаптивная схема
соответствует следующим критериям:

это широкая, всеобъемлющая тема или паттерн;

состоит из:
воспоминаний, эмоций и телесных ощущений;
затрагивает отношения с самим собой и с другими
людьми;
сформировалась в детстве или в подростковом
возрасте;
продолжала развиваться на протяжении
дальнейшей жизни человека;
 в значительной степени дисфункциональна.
В целом ранние дезадапивные схемы - это
саморазрушительные эмоциональные и когнитивные
патrерны, которые зарождаются в раннем возрасте
человека и повторяются на протяжении всей eгo жизни.

по мнению Янга, дезадаптивное поведение развивается

как реакция на схему. Таким образом, поведение
управляется схемами, но не является частью схем.

В целом ранние дезадапивные схемы - это

саморазрушительные эмоциональные и когнитивные
паттерны, которые зарождаются в раннем возрасте
человека и повторяются на протяжении всей eгo жизни.
 ПРОИСХОЖДЕНИЕ СХЕМ
Базовые эмоциональные
потребности
Основополагающая концепция заключается в том, что схемы
возникают вследствие неудовлетворения базовых эмоциональных
потребностей в детстве.

Выделяют пять базовых эмоциональных потребностей:

1 . Надежная привязанность к другим людям (включает в себя
чувство безопасности, стабильность, заботу и принятие).
2. Самостоятельность/независимость, компетентность и чувство
самоидентичности.
3. Свобода выражения своих потребностей и эмоций.
4. Спонтанность и игра.
5. Реалистичные границы и самоконтроль.
Янг считает, базовые потребности являются универсальными. Они
есть у каждого человека, хотя степень выраженности этих
потребностей существенно варьируется у разных людей.

Психологически здоровым является человек, способный

адаптивным образом удовлетворять свои базовые эмоциональные
потребности.

Взаимодействие между врожденным темпераментом ребенка и

окружающей его средой в раннем детстве чаще приводит к
фрустрации, чем к удовлетворению этих базовых потребностей.

 Задача схема-терапии - помочь пациентам найти адаптивные

способы удовлетворения их базовых эмоциональных
потребностей.
Все предлагаемые схема-терапией приемы и упражнения -
средства для достижения этой цели.
Токсичные события, имевшие место в раннем детстве человека,
- основной источник возникновения ранних дезадаптивных
схем.

Наиболее ранние и наиболее ярко выраженные схемы обычно

формируются в условиях. семьи, состоящей из родителей и
детей. Можно сказать, что динамика семьи ребенка – это
динамика всего его мира на ранних этапах его жизни.

Уже во взрослом возрасте, оказавшись в ситуациях, которые

активируют их ранние дезадаптивные схемы, пациенты заново
переживают драмы своего детства, обычно происходившие с
участием родителей.
По мере взросления ребенка приобретают значение другие
источники воздействия
- сверстники, школа, различные группы и сообщества,
окружающая культура, - что может привести к развитию схем.
 Эмоциональный темперамент
Другие факторы, помимо окружающей среды в раннем
детстве, также играют важную роль в формировании схем.

Эмоциональный темперамент взаимодействует с

болезненными событиями детства, и это взаимодействие
приводит к формированию схем.

 Дети с разными темпераментами будут по-разному

реагировать на воздействие одних и тех же факторов.

Например, агрессивный ребенок может с большей

вероятностью перенять от родителя склонность к
физическому насилию, чем пассивный и спокойный.
чрезвычайно благоприятная или крайне неблагоприятная
среда может оказывать куда более сильное влияние на ребенка,
чем его врожденный эмоциональный темперамент.

Например, безопасное и любящее окружение может даже

застенчивого ребенка сделать более дружелюбным во многих
социальных ситуациях;

с другой стороны, если окружающая среда в раннем детстве

неблагоприятна, даже общительный ребенок может
замкнуться в себе.

 Точно так же, сильно выраженный эмоциональный

темперамент может превалировать над "обычной"
окружающей средой и привести к возникновению
психической патологии без наличия явных предпосылок для
этого в окружении ребенка.
Ранние дезадаптивные
схемы и их домены
Нарушение связи и отвержение

(Ожидание того, что потребности в безопасности,

стабильности, заботе, сопереживании, обмене
чувствами, принятии и уважении не будут реализованы
предсказуемым образом.

Как правило, поведение семьи в детстве отстраненное,

холодное, отвергающее, непредсказуемое или
оскорбительное / жестокое.
Нарушение связи и отвержение
1 . Покинутость/Нестабильность

2. Недоверие/Ожидание жестокого обращения

3. Эмоциональная депривированность

4. Дефективность/Стыдливость

5. Социальная отчужденность

Нарушение автономии и
эффективности

Ожидания в отношении самого себя и окружающей

среды, препятствующие воспринимаемой способности к
сепарации, выживанию, независимому
функционированию или успешности в какой-либо
деятельности.

 Как правило, семья в детстве непоследовательная,

подрывает самооценку ребенка, гиперопекающая, не
поддерживает попытки ребенка достичь чего-то за
пределами семейного круга.
Нарушение автономии и
эффективности
6. Зависимость/Беспомощность

7. Уязвимость

8. Запутанность/Неразвитая идентичность

9. Неуспешность
 Нарушение границ
Недостаточная развитость внутренних границ, ответственности перед
окружающими или ориентации на долгосрочные цели приводит к
возникновению проблем с уважительным отношением к правам других
людей, способностью сотрудничать с ними, с выполнением принятых
на себя обязательств или с постановкой и достижением личных целей.

 Как правило, семья в детстве характеризуется вседозволенностью,

потаканием, нехваткой наставничества и поддержки со стороны
родителей или же подавлением мнения ребенка за счет родительского
авторитета вместо адекватной конфронтации, нехваткой дисциплины,
взаимного сотрудничества и постановки целей.

В некоторых случаях, ребенок, возможно, не сталкивался с

необходимостью выходить за пределы своей зоны комфорта и
справляться с умеренным дискомфортом или, возможно, не получал
адекватного родительского надзора, направления или руководства.
 Нарушение границ

10 . Особые права/величие (грандиозность)

1 1 . Недостаточность самоконтроля
Направленность на
окружающих
Чрезмерное сосредоточение на желаниях, чувствах и реакциях других
людей в ущерб собственным потребностям с целью заслужить любовь
и одобрение, поддержать ощущение связи или избежать наказания.

Обычно включает в себя подавление собственного гнева и личных

предпочтений или же неспособность отдавать себе отчет в их наличии.

Как правило, семья в детстве практикует условное принятие: дети

должны подавлять важные аспекты своей личности, чтобы получить
любовь, внимание, одобрение.

 Во многих таких семьях эмоциональные потребности и желания

родителей - или же социальное признание и статус - ценятся выше,
чем уникальные потребности и чувства ребенка.
Направленность на
окружающих
1 2. Покорность
1 . Подчинение потребностей: подавление собственных
предпочтений, решений, желаний.
 2 . Подчинение эмоций: подавление своих эмоций, особенно
гнева.

1 3. Самопожертвование

1 4. Поиск одобрения
Чрезмерная ответственность и
жесткие стандарты
Излишнее стремление к подавлению своих спонтанных чувств,
побуждений и выборов,
к соблюдению жестких интернализированных правил и ожиданий в
отношении успешности или этичности поведения; зачастую в ущерб
счастью, самовыражению, отдыху, близким отношениям или здоровью.

Как правило, семья в детстве излишне серьезная, требовательная, а

иногда и наказывающая за промахи

успешность, выполнение обязанностей, перфекционизм, соблюдение

правил, сокрытие эмоций и предотвращение ошибок считаются более
важными, чем удовольствие, радость и расслабление.
Обычно присутствуют пессимизм и беспокойство о том, что все может
пойти прахом, если хоть на миг утратить бдительность и осторожность.
Чрезмерная ответственность
и жесткие стандарты
1 5. Негативизм/пессимизм

1 6. Подавление эмоций

17. Жесткие стандарты/ придирчивость

18. Пунитивность (убежденность в том, что люди

должны быть строго наказаны за свои ошибки)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ