Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Аллен Уайнбергер
Джулиан Таллин
КЛИНИЧЕСКАЯ
психология
Теория, практика,
исследования
■
1
Оглавление
глава 1. Клиническая психология: предмет, теория и смежные
специальности.............................. 9
Предмет клинической психологии.
Профессиональные знания, навыки и этические нормы
Сфера деятельности, клиенты и методы работы
Джереми Шерман.......................
Мэри Лопес.................................
Джеймс Старки...........................
Комментарии...............................
Краткая история клинической психологии
I. Период раннего развития........
II. Период консолидации
III.................................................Период бурного развития
IV.................................................Период проявления противоречивых
тенденций развития и усиления специализации
V..................................................Современный период и перспективы буду-
щего развития..............................
Смежные специальности................
Четыре основные специальности, связанные с охраной психического здоровья
Парапрофессионалы...................
Специалисты, имеющие степень магистра в сфере охраны психического
здоровья
Резюме.........................................
Рекомендуемая литература и источники
глава 2. Психологические знания о человеческой природе: теоретические
основы клинической психологии.. 47
Четыре фундаментальных теоретических подхода
Системы — биологическая, психологическая, социополитическая
Стресс и копинг (преодоление стресса)
Хронология и индивидуальное развитие на протяжении всего жизненного
цикла
Человеческое Я, возможности и выбор
Пять основных ориентации, используемых в клинической практике
Ориентация на естественную помощь (традиционную медицину)
Лечебная ориентация..................
Научающая ориентация (обучающая, ориентация на научение)
Ориентация на личностный рост
Экологическая ориентация.........
Три основные психологические традиции и их ведущие представители
Психодинамическая традиция — Фрейд
Поведенческая и когнитивная традиции — Скиннер и Эллис
Гуманистическая традиция — Роджерс
Резюме.........................................
Рекомендуемая литература и источники
Глава 3. Помогая, не навреди: проекты, решения, этика 95
Primum поп посеге — «первая заповедь» клиницистов
Факторы, влияющие на решение о проведении вмешательства
Установки и ожидания, связанные с проведением вмешательств
Основные ориентации, использующиеся при планировании и проведении
вмешательств
Важность выбора оптимального
метода лечения
Учет возможных побочных эффектов
Диагностика — проблемы классификации ....
Цели вмешательства: планы и контракты
Разработка плана.........................
Неопределенность целей............
Осуществление плана — управление процессом вмешательства
Как избежать искажений и предвзятости
Истоки искажений и предвзятости: финансовые аспекты, объем рабочей
нагрузки и личностные факторы
Переоценка собственных способностей к прогнозированию
Этика: Рекомендации по эффективной и безопасной клинической практике
Этический кодекс Американской психологической ассоциации
Другие официальные своды правил
Действительно ли этические кодексы содействуют клиницистам в стремлении
помочь, не навредив?
Роль этики в развитии профессионального самосознания
Резюме
Рекомендуемая литература
и источники
Глава 4. Клиническое обследование и тестирование: инструменты для
сбора информации...........................142
Цели клинического обследования.
Процесс принятия решения
Создание рабочего образа или рабочей модели
Проверка гипотез
Процесс обследования в действии.
Влияние процесса оценки на выбор
и использование клинических инструментов ....
Основные методы: интервьюирование и наблюдение
Навыки интервьюирования
Типичные стадии клинических интервью
Типы интервью
Наблюдение
Тесты и психологическое тестирование
Введение в психологическое тестирование
Проблемы, связанные с конструированием тестов
Проведение тестов
Тесты способностей и когнитивного функционирования
Тестирование интеллекта
Церебральная недостаточность и дисфункция
Тесты общих достижений и способностей
Тесты личности и социоэмоционального функционирования
Отдельные и специализированные шкалы и опросники
Проективные техники
Другие сферы обследования и проблемные области
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 5. Использование информации полученной в ходе обследования:
интерпретация и коммуникация 190
Влияние различных факторов на заключительные фазы обследования
Основные ориентации клинических обследований и
Составлении заключений
Осмысление — клиническая интерпретация и клиническое заключение
Отбор наиболее важной информации
Образчик, коррелят и признак:
уровни интерпретации
Клиническое заключение
Вспомогательные средства интерпретации — количественные и
компьютеризированные
Источники количественной информации, подлежащей интерпретации
Компьютерная интерпретация тестов
Клинические ресурсы в противовес статистическим
Сообщение полученных данных
Составление отчета
Этические аспекты составления отчета
Проблемы, возникающие при составлении отчетов
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 6. Подотчетность: исследования и оценка…232
Что такое подотчетность?
Расширение сферы клинических знаний
Обучение на собственном опыте
Контекст обоснования и контекст открытия
Исследование в клинической психологии
Потребители и производители исследований
Место обследования в исследованиях общего характера
Аспекты исследования, касающиеся лечения и профилактики
Оценка программ
Оценка процесса и оценка результатов
Формирующая и суммирующая оценки
Исследование, оценка и социальная политика
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 7. Введение в формы вмешательства:
психотерапия и консультирование…266
Природа и задачи психологического
вмешательства и терапии
Что такое психотерапия?
Разновидности психодинамической терапии
Эволюция воззрений Фрейда
Первые ответвления фрейдовского
психоанализа — Юнг, Адлер, Хорни
и Салливен
Последующие достижения
психодинамической мысли
Теория привязанности
Комментарии, касающиеся
психоаналитической и психодинамической
терапии
Разновидности поведенческой
и когнитивно-поведенческой терапии
Классическое обусловливание
Оперантное обусловливание
Комментарии, касающиеся бихевиоральной
и когнитивно-бихевиоральной терапии
Разновидности гуманистической терапии
Эволюция «третьей силы»
Терапия, центрированная на клиенте, или
персоноцентрическая терапия
Гештальт-терапия
Трансперсональная психология.
Комментарии, касающиеся гуманистической
терапии
Другие терапевтические подходы.
Сходства, различия, эклектизм и интеграци
онные формы терапии
Консультирование по вопросам развития
Непрерывная эволюция консультирования
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 8. Работа с детьми: вмешательства в различной среде 318
Уникальные аспекты работы с детьми: Учет развития при определении
отклонений и необходимости вмешательства
Возраст как фактор, требующий учета при характеристике
психологического приспособления
Детям — свою диагностическую систему?
Стойкость детских расстройств.
Различные модели оказания услуг при работе с детьми
Аспекты развития
Контекстуальные аспекты
Психологические и психиатрические услуги на базе школы
Специальное обучение и услуги для учащихся с ограниченными
возможностями
Особые соображения касательно аспектов развития и контекста: этические и
правовые вопросы
Требования к специализированным навыкам и подготовке к работе с детьми
Краткая история специальностей в профессиональной психологии,
связанных с обслуживанием детей, подростков и их семей
Клиническая детская психология
Школьная психология
Психологи, специализирующиеся в охране здоровья детей: педиатрическая
психология и педиатрическая нейропсихология
Педиатрическая психология
Педиатрическая нейропсихология
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 9. Работа со взрослыми: поиск эффективных вмешательств для
индивидов и групп 335
Индивидуальная психотерапия — вариативность и унифицированность
Эффективна ли индивидуальная психотерапия для взрослых
Индивидуальная психотерапия как альтернатива фармакотерапии
Индивидуальная психотерапия: Довольны ли потребители?
Влияние участников на процесс: Особенности терапевта и клиента
Особенности терапевта
Особенности клиента, способные повлиять на терапевтический успех
Психотерапевтические вмешательства на примере отдельных расстройств
Тревожные расстройства
Депрессия
Шизофрения
Комментарии по поводу индивидуальной терапии
Группы
Групповая психотерапия
Психодрама и ролевые игры
Когнитивно-поведенческие структурированные учебные группы
Группы самопомощи
Психообразовательные и другие группы
Насколько эффективна групповая терапия?
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 10. Работа с престарелыми: приведение вмешательств в
соответствие с процессами старения 398
Общество и старение
Демографические сведения
Специализация в клинической геронтопсихологии
Психопатология у престарелых
Депрессия
Тревога
Деменция
Другие проблемы, могущие являться предметом клинического
вмешательства
Психологические вмешательства
Обследование: сензитивность к проблемам старения
Психотерапия: общие замечания об адаптациях и эффективности
Психотерапия для престарелых
Обычные адаптации
Психологические вмешательства в контексте междисциплинарных
команд
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 11. Учет соматических факторов Психология здоровья,
нейропсихология и медикаментозное лечение 430
Психология здоровья
Что такое здоровье и психология здоровья?
Биологические, психологические и социальные факторы, влияющие на
здоровье и заболевания
Генетика
Стресс, социальная поддержка и копинг
Оценка в психологии здоровья..
Начало и поддержание лечения
Психологические лечебные процедуры
Боль и междисциплинарный характер психологии здоровья
Психология здоровья и профилактика
Нейропсихология
Что такое нейропсихология?
Немного об основах нейроанатомии
Нейропсихологическая оценка.
Психофармакология
Взаимодействие нейротрансмиттеров с рецепторами
Типы нейротрансмиттеров
Вопросы психофармакологической эффективности
Нейротрансмиттерные системы.
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
глава 12. Судебная психология: иенение психологии в системе
спруденции 470
определение судебной психологии
терминология
процессуальная схема классификации для судебной психологии
Следственная судебная психология
Процессуальная судебная психология
Превентивная судебная психология
Этические и правовые вопросы при судебных психологических
характеристиках
Кто является клиентом судебного психолога?
В зале суда
Научная строгость
комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 13. Работа с малыми системами: семьи и пары 503
Показания и противопоказания к семейной терапии
Краткая история семейной терапии
Некоторые основные концепции и принципы
Разновидности семейной терапии
Психологическая семейная терапия по Боуэну
Коммуникация и семейная терапия по Сатир
Экспериментальная семейная терапия
Миланская семейная терапия
Конструктивистская, или нарративная, семейная терапия
Семейная терапия, сфокусированная на решениях
Стратегическая семейная терапия
Структурная семейная терапия
Поведенческая и когнитивно- поведенческая семейная терапия
Психодинамическая семейная терапия и объектные отношения
Каузация и обвинения в семейной терапии
Помогает ли семейная терапия?
Пример семейной терапии
Терапия в работе с парами
Отдельные разновидности парной терапии
Поведенческая парная терапия (ППТ)
Когнитивно-поведенческая парная терапия (КППТ)
Эмоционально-сфокусированная парна терапия (ЭФПТ)
Помогает ли парная терапия?..
Какая разновидность парной терапии помогает лучше всего?
Профилактические программы при работе с парами: равна ли унция
профилактики фунту лечения?
Примеры парной терапии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 14. Профилактика: главная цель всех вмешательств 532
Профилактика и клиническая деятельность — естественное сочетание
Зачем нужна профилактика?
Историческая роль профилактики в охране психического здоровья
Коммунитарная психология
Подходы к профилактике и связанные с ними вопросы
Классификация
профилактических программ
Интеграция профилактики и терапии
Риск и защитные факторы — две грани профилактики
Факторы риска
Защитные факторы
Взаимодействие факторов риска и защитных факторов
Помогают ли профилактические программы?
Примеры универсальных профилактических программ
Примеры селективных профилактических вмешательств
Будущее профилактических вмешательств, исследований и практики
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 15. Работа с крупными системами: организации, общины и
социальные вопросы... 560
Организации
Психолог в руководящем звене.
Организации, ведающие охраной психического здоровья
Профессиональная защита и аккредитация организаций
Организационное консультирование
Община
Что такое община?
Коммунитарные (общинные) субсистемы
Необходимость сплочения субсистем
Культурная компетенция
Деятельность коммунитарных психологов.
Усовершенствование социальных систем. Построение компетенции и
наделение полномочиями
Социальные вопросы и политика
Научение из примера других штатов и государств
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники..
Эпилог 596
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ ПРЕДМЕТ, ИСТОРИЯ И СМЕЖНЫЕ
СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Джеймс Старки
_________
Параллельно с развитием психологии делались очень важные открытия в
области медицины, оказавшие значительное влияние на лечение пациентов
психиатрических клиник. Психиатры и представители других медицинских
специальностей получали в свое распоряжение все увеличивающееся число ме-
дикаментов, которые можно было использовать при лечении психических
заболеваний. Для лечения расстройств тревожности и других психических про-
блем применялись разнообразные транквилизаторы и антидепрессанты.
Хлорпромазин* — один из первых препаратов, использовавшихся при
лечении шизофрении. Проводилась лоботомия** и электросудорожная
терапия***.
Постепенно первоначальный энтузиазм, вызванный применением новых
методов (от которых, как, например, от лоботомии, позднее пришлось отка-
заться), по мере накопления профессионального опыта сменялся более
трезвыми оценками. Психологи все чаще стали привлекаться к исследованиям
новых медикаментов и процедур.
Большое значение в 40-60-е гг. имели те изменения, которые произошли в
системе психологической подготовки, в структуре профессиональных органи-
заций и своде этических норм психотерапевтической практики. В 1944 г.
произошла реорганизация Американской психологической ассоциации, в
рамках которой был образован отдел клинической психологии. Комитет
Ассоциации разработал план обучения клинических психологов, а в 1949 г.
собрал первую конференцию, посвященную этой теме, которая проходила в
местечке Боулдер, штат Колорадо. Принципы, выработанные в ходе этой
конференции, легли в основу формирования клинической психологии как
профессиональной дисциплины. С небольшими изменениями и поправками
они нашли свое подтверждение и развитие в ходе нескольких последующих
конференций.
СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Деятельность большинства психологов осуществляется в рамках крупных
общественных учреждений, связанных с образованием, медициной, управлени-
ем и бизнесом. Появление клинической психологии было вызвано
образовательными и медицинскими потребностями детей и взрослых. Очень
близкими к клинической психологии дисциплинами, имеющими
непосредственное отношение к образованию, являются школьная и
консультационная психология. К 1998 г. Американская психологическая
ассоциация проинспектировала и одобрила 200 программ, предназначенных
для профессиональной подготовки клинических психологов, 70 программ
для психологов-консультантов и 50 — для школьных психологов, которые
могли бы осуществляться как в университетах, так и в других учебных
заведениях (АРА, 1998). В профессиональной подготовке и обучении клини-
ческих, консультирующих и школьных психологов много общего, и часто после
прохождения учебных курсов, практики и лицензирования психологи-кон-
сультанты занимают те же должности и выполняют те же функции в
общественном и частном секторе, что и клинические психологи. Общая сфера
деятельности клинических и консультирующих психологов связана с
управлением, производством и бизнесом. Специалисты в области
производственной и организационной психологии занимают видное место в
структуре Американской Психологической Ассоциации и ведут активную
профессиональную деятельность. Переходя к обсуждению общей сферы дея-
тельности клинических психологов с представителями других специальностей,
связанных с поддержанием психического здоровья населения, следует сказать,
что область пересечения клинической психологии с этими дисциплинами в
равной степени распространяется также на консультационную и школьную
психологию.
ГЛАВА 2
_____________________________________________________________
Лечебная ориентация
Лечебная ориентация (известная также как медицинская модель или
психопатологическая ориентация) является наиболее известным и широко
используемым способом решения клинических проблем..
Данная ориентация направлена на выявление патологии и отвечает на
вопрос: какие нарушения имеются у пациента? Решения, принимаемые в
отношении пациента, требуют предварительной поставки диагноза, на
основании которого назначается способ терапии или осуществляется уход за
пациентом, оптимально подходящий для решения существующей проблемы.
Это направление требует постановки формального диагноза в соответствии с
существующими определениями психических расстройств.
Поскольку оно берет свое начало от клинической медицины, данное
направление терапии нередко предполагает диагностику и лечение
физических м человека и использование лекарственных препаратов. (Мы
используем термин лечебное не потому излечение заболевания всегда
является возможным; фактически это удается сделать достаточно редко и
клиницист может часто уповать лишь то ему удастся в какой-то мере
облегчить состояние; пациента или помочь пациенту примириться с
накладываемыми болезнью ограничениями или ухудшением его здоровья.
Данный термин используется целью подчеркнуть тот факт, что основное
внимание уделяется выявлению патологии; при этом подразумевается, что
существует надежда устранить алогические нарушения при помощи терапев-
тического вмешательства.)
Научающая ориентация /чающая, ориентация на научение)
Научающая ориентация (образовательная модель 1ентация на тренинг)
придает особое значение стилям поведения или мышления, которые требуют
корректировки, например привычкам, которые сформировать или закрепить.
Клиницист наблюдает за поведением пациента, выявляет его характерные
особенности и применяет тактику поощрений и наказаний для закрепления
желательного и устранения нежелательного поведения. Принимаемые:
клиницистом решения основываются на пах научения, поскольку клиницист
совместно с пациентом разрабатывает специальные «учебные», целью
которых является приобретение пациентом новых паттернов поведения и
мышления.
Ориентация на личностный рост
Ориентация на личностный рост (или эволюционная базируется на
предположении о том, что в человеческой личности всегда имеют место
процессия, требующие поощрения. Предполагается, что личность пациента
уже располагает необходимыми позитивными и корректирующими силами,
Представители данного подхода избегают выставления диагнозов того или
иного психического расстройства. Их решения относительно работы с
пациента основываются на признании наличия у пациента нормальных
процессов развития личности. Основное внимание уделяется текущим
событиям в пациентов, помощи, направленной на более : понимание
пациентами самих себя, и выявлению возможностей, которыми они могли
бы воспользоваться при выборе своего жизненного пути.
Экологическая ориентация
Экологическая ориентация направлена на анализ и звание всех факторов
окружающей среды, имеющих отношение к проблеме пациента.
Аналогично способам анализа ситуации, используемым в общей теории
систем, этот подход является интерактивным, т.е.. признающим тот факт, что
изменения, происходящие в личности, оказывают влияние на ее окружение, а
изменения в окружающей среде, в свою очередь, воздействуют на личность.
Таким образом, принимаемые клиницистом решения касаются не только
личности самого пациента. Хотя основное внимание уделяется социальному
окружению индивида (например подростковой группе сверстников),
большое значение придается также материальной среде (например наличию
спортивных площадок и доступности транспортных средств), как и
коммуникационной или информационной среде (включая телевидение и
Интернет). Это направление сочетает в себе положения клинической
психологии и психологии сообществ и предполагает уделение основного
внимания вопросам профилактики.
Необходимо отметить, что предложенное нами деление на пять
рассмотренных выше ориентации является до некоторой степени условным. С
практической точки зрения у этих ориентации есть много общих точек
соприкосновения и пересечения между собой. К примеру, в так называемой
модели общественного здравоохранения, подробно обсуждаемой в следующей
главе, находят применение все пять ориентации.
Альберт Эллис
Карл Р. Роджерс
ГЛАВА 3
Пример 4
57-летний Билл испытывал злость, разочарование и смятение. Он хотел
вернуться домой или хотя бы иметь возможность гулять в саду после обеда.
Но каждый раз повторялось одно и то же. Доктор, сестра и консульти-
рующий психолог заходили к нему и разговаривали с ним так, будто он был
учеником начальной школы: «Ну, как мы сегодня себя чувствуем, Билл?»
И каждый раз он пытался объяснить: «Я чувствую себя плохо. Я чувствую
себя очень глупо и неловко. Мне очень не хватает моего дома и моих вещей.
Я чувствую себя здесь потерянным, совершенно потерянным. Как будто я
— это больше не я, как будто что-то во мне умерло». Но как он ни
старайся контролировать свои реакции, слезы начинали капать из его глаз, и
гнев прорывался наружу: «Я чувствую себя, как зверь в клетке! Лучше бы я
умер!» Белые халаты удалялись, шепча что-то о депрессии, и это значило,
что впереди его ждет еще больше таблеток и еще больше смятения.
В нашей книге неоднократно подчеркивается ценность
профессионального вмешательства, однако следует указать на то, что
оно не всегда приводит к положительным результатам. Иногда
возникают и негативные эффекты. В некоторых случаях оптимальное
решение предполагает минимальное вмешательство или даже полный
отказ от вмешательства. Профессиональное вмешательство может
принести вред, когда терапевт оказывается невосприимчивым к
культурным и социальным нормам, которых придерживается клиент.
Действия клинициста невольно могут оскорблять представителей
некоторых культурных групп. Так, например, среди коренных
американцев и жителей островов Тихого океана считается
неприличным смотреть прямо в лицо собеседнику. Представители этих
культур, обладающие хорошими манерами, во время разговора должны
тактично смотреть вниз или в сторону. Также неуместно парковать
машину или заводить игру с детьми в месте, предназначенном для
проведения церемоний племени. Нечуткий подход работника
социально-психологической службы может не только обречь на неудачу
попытку вмешательства, но и крайне затруднить все последующие
попытки. Принимая решение о проведении вмешательства, очень важно
учитывать социальные нормы и ожидания.
Неадекватно спланированное вмешательство, несмотря на самые
благие намерения клиницистов, может перечеркнуть те преимущества,
которые заложены в подходе, практикующемся местным сообществом. К
примеру, представители естественных неформальных групп (informal
natural networks), к которым относятся близкие родственники, соседи
члены местных религиозных общин, а также группы самопомощи
(«Общество анонимных алкоголиков» «Общество анонимных
родителей», «Корпорации выздоровления» и т. д.), могут оказывать
существенную психологическую поддержку людям, испытывающим
серьезные психологические проблемы, и это: факт, несомненно,
заслуживает самого пристально го внимания со стороны
профессионалов. В некоторых традиционных сообществах существуют
признанные их членами целители или особые категории людей
оказывающие людям существенную помощь.
Реализация клинической программы, не принимающей во внимание или
недооценивающей положительный вклад этих индивидов, может пойти во вред
клиентам. Плохо продуманное вмешательство, в котором предполагается
участие только профессионалов, ограничивает возможность оказания
естественной помощи. Такое вмешательство усиливает зависимость пациента от
терапевта или приучает пациента в течение длительного времени оставаться
в пассивной роли объекта помощи. Кроме того, это может способствовать
объединению клиницистов, проводящих подобные вмешательства, в своего рода
профессиональные альянсы, преследующие целью защиту и пропаганду
собственных взглядов и методов лечения. Содержание таких групп ложится
тяжелым бременем на плечи налогоплательщиков или тех людей, которые
оплачивают их услуги.
В западных индустриальных обществах существует тенденция к чрезмерному
использованию услуг платных специалистов (Higginbotham, 1984). Мы
можем привести пример одного психологического центра, сотрудники
которого решили, что курение марихуаны является отражением особых
эмоциональных нарушений, несмотря на отсутствие каких бы то ни было
научных доказательств в подтверждение этой гипотезы. Руководство центра
полагало, что молодые люди, курящие марихуану, нуждаются в оказании
психотерапевтической помощи, направленной на решение эмоциональных
проблем. В результате число пациентов клиники, включившее в себя
огромную армию юных курильщиков марихуаны, значительно возросло;
посыпались просьбы об увеличении штата сотрудников центра. И только
ограниченность финансовых возможностей предотвратила разворачивание
научно не обоснованной программы, концепция которой (подростки курят
марихуану, потому что они страдают от эмоциональных расстройств) была по
существу ошибочной. Сотрудниками центра просто-напросто применялся тот
терапевтический подход, который был доступен, а не тот, эффективность
которого была бы эмпирически доказана. Во избежание неправильного пони-
мания следует подчеркнуть, что мы не настаиваем на пересмотре существующей
системы охраны психического здоровья, а говорим лишь о необходимости
профессиональной оценки эффективности терапии, а также о том, что
клиницисты в своей работе должны руководствоваться научными знаниями.
Этот принцип, значение которого мы будем подчеркивать на протяжении всего
нашего изложения, является ключевым для оказания психотерапевтической
помощи без нанесения ущерба клиенту. Выбор определенного вида терапии
должен быть основан на научных исследованиях, доказывающих его
эффективность при решении данной проблемы (Kelleher, 1998). Если в
распоряжении клинициста нет подходящих .научных исследований, их место
должны занять весомые доводы в пользу применения избранной формы
вмешательства и консультации с экспертами.
Оценка результатов ранее проведенных вмешательств нередко оказывает
отрезвляющее действие на сознание профессионалов. При этом зачастую
выясняется, что они были плохо спланированы или привели к
непредусмотренным последствиям. В некоторых случаях имеет место даже
ухудшение состояния или падение самооценки пациентов или членов их семей,
в то время как огромные суммы денег оказываются выброшенными на ветер.
Было время, когда власти считали, что создание крупных диагностических
центров для молодежи позволит решить многие проблемы, связанные с
психическим здоровьем. Предполагалось, что в этих центрах молодые люди
будут проходить тщательное обследование, направленное на выяснение
причин нарушений их психики. В целях экономии региональные центры
собирали подростков с обширных территорий, иногда включая даже
населенные пункты, удаленные более чем на 200 км. Фактически эти
учреждения превращались в некое подобие краткосрочных тюрем, над
контингентом которых проводились диагностические процедуры.
Руководители таких центров писали пространные отчеты, часто призывая
прошедших обследование лиц к терапевтическим мероприятиям,
неосуществимым в домашних условиях. Семьи больных, жившие далеко от
этих центров, как правило, не могли оказать никакого влияния на заключения
администрации. Указывая на одну из наиболее признанных психологических
концепций, согласно которой индивидуальное поведение является функцией
особенностей личности и окружающей среды, критики этой системы
отмечали, что наблюдаемые специалистами формы поведения подростков
являлись всего лишь реакцией на помещение их в лечебное учреждение,
подобно тому как поведение животных, находящихся в зоопарках, во многом
представляет собой реакцию на жизнь в клетке.
Институционализация (institutionalization) является одной из мер, к
которой стали значительно реже прибегать в результате проведения
оценочных исследований ее эффективности. Огромные по своим масштабам
учреждения для пациентов с психическими заболеваниями,
функционировавшие в Соединенных Штатах до середины XX века, не обес-
печивали, вопреки обещаниям, качественного и эффективного лечения.
Работа таких учреждений способствовала тому, что общество стало относить-
ся к помещенным туда людям по принципу «с глаз долой — из сердца вон». В
рамках лечебных программ пациентам внушалась доктрина
институционализма, иными словами, их приучали к небольшому числу
примитивных форм поведения, приспособленных исключительно к
условиям закрытой больничной среды. Это приводило к утрате пациентами
многих практических навыков, чрезвычайно важных для обычной жизни вне
больничных стен (к примеру, навыков самостоятельного решения воз-
никающих проблем, адаптации к изменяющимся условиям, принятия на себя
ответственности и т. д.).
Деинституционализация (deinstitutionalization), ставшая следующим
этапом развития клинической психологии, представлялась достаточно
перспективной, поскольку была доказана эффективность лечения в условиях
естественного терапевтического сообщества* (* Терапевтическое или
психотерапевтическое сообщество (Community care, community treatment)
— система общественных учреждений, включающая мастерские, школы,
небольшие жилые лома, в которых люди, имеющие психические
расстройства, могут вести относительно самостоятельный образ жизни. —
При.», ред.)
К сожалению, многие полагали, что деинституционализация означает
большую экономию денег, однако они ошибались, поскольку высокока-
чественные общественные программы, предназначенные для лечения
пациентов, находящихся вне больничных стен, обходятся в суммы, не
уступающие стоимости стационарной терапии, которую они призваны
заменить. Вторая ключевая ошибка состояла в том, что власти закрывали
клиники, не обеспечив их пациентам доступность лечения в терапевти-
ческой общине. В результате очень многие пациенты, испытывавшие
серьезные психические проблемы, оказались выброшенными на улицы,
где им приходилось страдать от отсутствия крыши над головой,
болезней и преступников.
Мы должны проявлять особую осторожность в тех случаях, когда
вмешательство подменяет собой естественные терапевтические
системы. Так, если родители не могут справиться с четырнадцатилет-
ним Дарреном и направляют его в специальное учреждение, велика
вероятность того, что и другие их дети, достигнув переходного возраста,
когда у них возникнут поведенческие проблемы, также будут
скоропалительно отданы на воспитание в аналогичные лечебные
учреждения. В результате базовая социальная система — семья может так
никогда не найти в себе достаточно сил, чтобы справляться с соб-
ственными задачами, и замещающая ее специальная служба вскоре
окажется перегруженной. Мы всегда должны остерегаться искушения
рекомендовать какой-либо тип вмешательства только потому, что
имеются возможности для его осуществления. Клиницистам не следует
направлять пациентов в дорогостоящие частные клиники,
рассчитанные на длительное пребывание, и пренебрегать местными
общественными клиниками лишь на том основании, что у данных
пациентов есть деньги. Также необоснованно помещать пожилых людей
в дома престарелых только потому, что медицинский фонд выделяет на
это средства. Аналогичным образом, не следует прогонять людей через
сложные диагностические процедуры лишь потому, что подобные меры
доступны. Берне (Burns, 1989) указывает на три главные проблемы,
связанные с психическим здоровьем детей: а) дорогостоящие услуги
доступны лишь немногим детям; б) большинство детей, имеющих
психиатрические проблемы, получает недостаточную помощь либо
вовсе не получает ее, поскольку все ресурсы расходуются на тех, кто в
состоянии оплатить дорогостоящий сервис; в) качество предоставляемых
услуг во многих отношениях является весьма низким. К счастью,
психологи и другие специалисты, проводящие научные исследования,
начинают все больше осознавать необходимость тщательной оценки
результатов терапии.
Диагностика — проблемы классификации
В клинической психологии принятие решения о проведении
вмешательства всегда основывалось на информации, собранной в
процессе клинико-психологического обследования. Система
классификации позволяет клиницистам использовать единую тер-
минологию, которая унифицирует концептуальные описания
психических нарушений и расстройств. Обмен профессиональной
информацией был бы чрезвычайно затруднен, если бы каждый
специалист, предлагал собственное определение того или иного
расстройства. Представьте себе, что в каждом исследовании,
посвященном лечению депрессии, это нарушение определялось бы
своим собственным уникальным способом, — как могли бы мы
сравнивать в этом случае результаты двух исследований? Применение
эффективных методов лечения основывается на надежной и валидной
информации, позволяющей точно идентифицировать симптомы
нарушений. (Vermande, van den Bercken & De Bruyn, 1996). Каждая
диагностическая категория должна включать I основные характеристики,
которые позволяют четко отличать одно расстройство от другого,
определить его причины и выбрать оптимальные методы лечения
(Barlow, 1992).
Диагноз — это, несомненно, термин, пришедший из медицины, и среди
психологов до сих пор нет единого мнения по поводу уместности
использования понятия диагноза в психологии и других смежных
дисциплинах. Роджерс (Rogers, 1942) одним из первых заявил о том, что
разделение людей по диагностическим категориям обесчеловечивает и
обезличивает их и препятствует формированию у специалистов
должного внимания к пациенту. Некоторые авторы (Hobbs, 1975;
Schaughency & Rothlind, 1991) предупреждают об опасностях
навешивания диагностических ярлыков, поскольку однажды постав-
ленный диагноз надолго, а порой и навсегда закрепляется за человеком
и может оказать значительное влияние на всю его дальнейшую жизнь
подобно тому, как стереотипное мышление способствует воз-
никновению предрассудков, преследующих людей в течение многих
лет. Исследователи отмечают, что упрощенный подход к определению
адекватных методов лечения, являющийся следствием применения
«диагностических стереотипов», подобен проведению хирургической
операции с помощью бензопилы; вы можете потерять гораздо больше,
чем спасти Подобная ситуация, взятая из реальной жизни, легла в
основу сценария известной кинокартины «Доктор» (The Doctor), главный
герой которой, холодный и рассудительный хирург, сам становится
пациентом палаты для больных раком и осознает, насколько жестоким и
губительным может быть навешивание диагностических ярлыков.
Категориальная классификация в противоположность факторной
(dimensional). Как отмечалось выше, применение диагностических
категорий может привести к потере существенной информации
(Goldberg, 1996; Moras & Barlow, 1992; Schaughenc\ Rothlind, 1991).
Использование диагностического подхода нередко приводит к
формированию искаженного взгляда на психологическое функциони-
рование индивида и к искусственной интерпретации имеющихся у него
проблем, поскольку предполагает однозначный ответ на вопрос, имеется
ли у человека какое-либо расстройство, или нет. Между тем более
значимым может быть ответ на другой вопрос: в какой мере
сложившаяся ситуация или возникшие нарушения негативно влияют на
жизнедеятельность индивида или интересующей нас системы? В меди-
цине главную роль играют дихотомические концепции, в рамках
которых делаются однозначные утверждения, к примеру констатируется,
произошел ли у данного пациента перелом руки или нет. В психологии
подобная дихотомия менее актуальна, поскольку функционирование
психики рассматривается как разложимое на многочисленные факторы,
или измерения, которые позволяют не только идентифицировать
проблему, но и дать ей количественную оценку. Возьмем, к примеру,
такой вопрос: счастливы вы или нет? Будет ли ваш ответ на этот вопрос
одинаково применим ко всем сторонам вашей жизни? Иными
словами, можно ли рассматривать счастье как нечто, что «либо есть,
либо его нет», или же в данном случае более важно, в какой мере вы
счастливы? Именно этот сложный характер взаимосвязей пытается
отразить категориальный подход. Данный подход представляется весьма
перспективным, однако среди психологов до сих пор не утихают разно-
гласия, касающиеся содержания и количества применимых в диагностике
психологических, эмоциональных и поведенческих измерений. Для
разрешения •тих концептуальных проблем необходимы дальнейшие
научные исследования (Millon & Davis, 1996).
Классификационная система -«Руководства по диагностике и
статистике психических расстройств» (DSM). Немецкий психиатр
Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856-1926) был убежден в том, что для
признания психиатрии в качестве медицинской дисциплины необходимо
разработать систему классификации и диагностики психических
расстройств. Он полагал, что психические расстройства имеют ту же
основу, что и физиологические. Крепелин попытался выделить
диагностические категории психических расстройств для того, чтобы
применить для их изучения те же стратегии исследования, что и для
физиологических нарушений. Крайне важно, настаивал он, описать
группы совместно проявляющихся симптомов так, чтобы диагноз
троился на распознавании синдромов (совокупность симптомов или
признаков болезни). Следуя своим убеждениям, в конце XIX в. он собрал
воедино подробные сведения о психических заболеваниях, присвоил им
названия и создал классификационную систему, которая в конце
концов легла в основу психиатрической терминологии, используемой
сейчас во всем мире. В серии изданий «Руководства по диагностике и
статистике психических расстройств» Diagnostic and Statistical Manual,
DSM), выпущенных Американской психиатрической ассоциацией,
даются определения системы терминов, применяемых в Соединенных
Штатах для описания психических расстройств. Всемирная организация
здравоохранения издает аналогичное руководство по диагностике под
названием «Международная классификация болезней» (International
Classification of Diseases). Обе классификации периодически
подвергаются пересмотру. В новых редакциях находят отражение как
достижения научного прогресса, так и взгляды, преобладающие в
психиатрии, психологии и обществе в целом (Goldberg, 1996). В качестве
примера таких изменений можно привести характеристику
гомосексуализма, который в первых изданиях Руководства DSM
рассматривался как психическое заболевание, однако впоследствии
Американская психиатрическая ассоциация исключила его из списка
психических расстройств. (Расстройства тендерной идентичности, тем
не менее, продолжают признаваться таковыми.) Другой пример —
расстройство дефицита/гиперактивности внимания. В Руководстве
DSM-III описывалось два основных типа этого расстройства, в DSM-IIIR
они были сведены к одному общему типу, а в DSM-IVбыло выделено три
его типа.
В модуле 3.1 дан список основных клинических диагностических
категорий DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), включающих
такие нозологические единицы, как умственная отсталость, депрессия,
расстройство тревожности и шизофрения. В DSM-IV сохраняется, с
учетом некоторых изменений и модификаций, многомерная, или мно-
гоосевая, классификационная и диагностическая система, впервые
представленная в DSM-III. Расстройства, перечисленные в модуле 3.1,
подразделяются на отдельные типы и разновидности: такие как острая
форма, хроническая форма, болезнь на стадии ремиссии и т. д., которые
мы здесь не приводим, хотя клиницисты используют на практике более
тонкую классификационную систему, чем тот список категорий,
который указан нами ниже.
В DSM-IV определяются условия, наличие совокупности которых
необходимо для постановки любого из перечисленных диагнозов. В
случае шизофрении, например, у пациента должны наблюдаться как
минимум два характерных психотических симптома из числа
следующих: мании, галлюцинации, крайне дезорганизованная речь
(например частые оговорки или бессвязная речь), кататонические состо-
яния, неадекватные эмоциональные реакции; снижение уровня
функционирования по сравнению с началом заболевания; при этом
признаки заболевания должны постоянно наблюдаться в течение как
минимум 6 месяцев; а также должны отсутствовать возможные
органические причины данных симптомов. Следует заметить, что
применение DSM требует не только глубоких профессиональных
знаний, но и большого опыта работы.
Пятиосевая система DSM-IV выглядит следующим образом: ось
/охватывает клинические расстройства; ось II — личностные расстройства
и умственную отсталость; ось III — обшесоматические состояния,
потенциально релевантные для понимания или лечения психического
расстройства; ось IV — оценки степени тяжести психосоциальных
проблем и проблем, связанных со средой, которые могут оказывать влия -
ние на постановку диагноза, проведение терапии и/ или прогнозы,
касающиеся дальнейшего течения психического расстройства; ось V
используется для общей оценки функционирования (текущий уровень,
наивысший уровень, уровень функционирования на момент выписки и т.
д.)-
Разработка плана
Разработка плана проведения вмешательства в любой конкретной
ситуации — это, по существу, вопрос разработки проекта. Используя
самые различные источники информации, клиницист, подобно
проектировщику, принимает серию решений, которые в совокупности
составляют проект, соотносимый с нуждами и потребностями клиента.
В этом процессе проектирования мы можем выделить несколько стадий:
1. Характеристика текущей ситуации: определение главных
действующих лиц и основных факторов влияния, требующих учета.
2. Определение желательных результатов с нескольких точек зрения,
чаще всего с точки зрения клиента, семьи и социума.
3. Исследование ресурсов и возможностей проведения терапии;
здесь подразумеваются ответы на вопросы о том, кто сможет
работать с клиентом или программой, и что в состоянии предпринять
лица, осуществляющие вмешательство.
1. Формулировка плана для данного конкретного случая или конкретной
программы перехода от текущей ситуации к желаемой.
5. Оценка изменений, происходящих в ходе реализации
программы-, и пересмотр терапевтических планов в случае
необходимости.
6. Повторное обследование после реализации плана или программы с
целью дальнейшего совершенствования проекта и применения его в
будущем.
Участие клиента или пациента в планировании вмешательства
повышает его эффективность. Совместная работа клиента и терапевта
необходима для принятия личных обязательств при составлении
контракта.
Для проведения вмешательства необходимо установление контрактных
отношений — заключение . устного договора или подписание письменного
контракта. Контракт — это соглашение между людьми об оказании
взаимных услуг, подразумевающих обмен, — вы делаете нечто для меня;
взамен я делаю нечто для вас. Разные люди исполняют различные роли,
вписывающиеся в общую структуру системы, в состав которой они
входят. Контракт предполагает наличие определенных ожиданий
относительно друг друга, а также определение условий прекращения или
возобновления его действия.
В договоре или контракте определяется цель вмешательства, характер
взаимодействия между клиентом и клиницистом, мера взаимной
ответственности, роки действия и условия расторжения или продления.
Процесс достижения договоренности требует от клинициста умения
общаться. При подписании контакта часто происходит корректировка
взаимных /киданий. Обновление плана вмешательства осуществляется
совместными усилиями. Составление контракта предшествует
вмешательству и готовит почву его проведения. Для подписания контракта
необходимо установить
взаимопонимание и принять взаимные обязательства, для его выполнения
— добиться желательных изменений.
Многие терапевты советуют заключать с клиентом четко
оговоренный, а в ряде случаев и письменный контракт (Blackburn, 1998;
Magraf, 1998). Это нужно для того, чтобы четко определить цели вме-
шательства, обеспечить соблюдение взаимных интересов, определить
меру взаимной ответственности и получить официальное согласие
клиента на проведение терапии. Цели терапии должны быть хорошо
понятны обеим сторонам, а взаимные ожидания сторон четко
высказаны. Кроме того, при наличии письменного контракта обе стороны
могут в любой момент оценить степень достигнутого успеха.
Неопределенность целей
Составление плана чрезвычайно усложняется, если у сторон нет ясности
относительно целей предполагаемого вмешательства. Пациент может сам
формулировать цели вмешательства, если он хорошо информирован и
знает, какую помощь может оказать ему психотерапевт. Однако в
большинстве случаев в выборе целей кроме пациента участвуют и другие
люди. Кто же ставит цели перед теми людьми, которые выбирают цели?
Как в древней римской загадке: «Кто будет сторожить сторожей?»
Кроме клиента и терапевта свои цели могут преследовать семья,
непосредственное окружение и социум. Нередко цели, преследуемые
различными группами, значительно отличаются друг от друга,
вследствие чего возникает конфликт. Например, если Сюзи убегает из
дома, ее мать может стремиться к тому, чтобы девочка прошла курс
психотерапии, под влиянием которого она стала бы спокойно жить в
семье и слушаться своего отчима. При этом сама Сюзи, возможно, хочет
жить со своим родным отцом и считает, что ее мать и отчим сами
нуждаются в оказании психотерапевтической помощи, которая позволила
бы им осознать, насколько они осложняют ее жизнь. Соседка — мать
подруги Сюзи — хочет приютить девочку у себя и согласна приходить с
ней на консультации. Другие соседи, возможно, надеются на то, что
Сюзи отправят в интернат, поскольку они считают, что она оказывает
негативное влияние на их собственных детей. Городской же суд по делам
несовершеннолетних получает от штата поощрительные субсидии за то,
что не отправляет малолетних правонарушителей в специальные
учреждения и таким образом оказывает давление на местные
социальные службы, которые проводят семейные вмешательства.
Выбор достижимых целей в ситуации Сюзи, которая является
довольно типичной, требует тщательного сопоставления и интеграции
всех относящихся к делу фактов. Например, рассмотрим следующие
факты, имеющие отношение к этой истории:
Кто является клиентом? Сюзи
Кто является официальным
Мать
опекуном (а потому обладает законной властью)?
Должны ли в данном случае Да, если
имеет место жесткое
соблюдаться особые требования обращение с
ребенком об этом следует закона?
сообщить в суд; для назначения другого
опекуна
потребуются судебные
слушания
Общие нормы
Применимость этического кодекса Установление границы своей
Согласованность компетенции
профессиональной этики с законом Поддержание профессиональной
Профессионализм и научность квалификации
Наличие базиса для научных и Избегание злоупотребления личным
профессиональных суждений влиянием психолога Взаимообмен [с
Оглашение характера/результатов пациентами или клиентами]
предоставляемых услуг Поддержание различных типов
Признание факта различий между взаимоотношений
людьми Консультации клиентов и
Уважение к другим людям направление к другим специа-
Отсутствие дискриминации листам
Избегание причинения вреда Избегание отношений эксплуатации
Разрешение личных проблем и Наделение подчиненных
конфликтов полномочиями и супервизия над ними
Избегание злоупотребления Предоставление услуг по просьбе
служебным положением психолога третьих лиц
Ведение записей и регистрация
данных
Наличие профессиональной и
научной документации
Точность отчетов о проделанной
работе перед плетельщиками и
финансирующими органами
Финансовая подотчетность
Направление клиента к другим
специалистам и расценки
Обследование, тестирование и вмешательство
Проведение обследований, диагностики и вмешательства
Неквалифицированные лица
Компетентность/адекватность Исключение устаревших тестов и
тестирования/вмешательства результатов тестирования с
Разработка тестов вышедшим сроком давности
Применение тестирования при Количественная обработка тестов,
работе с широкими/спе- интерпретация их результатов
цифическими категориями Обьяснение результатов
населения тестирования
Конфиденциальность
Интерпретация результатов
тестирования
тестирования
Терапия
Приватность и конфиденциальность
Обсуждение пределов Конфиденциальная информация,
конфиденциальности хранящаяся в информационной базе
Соблюдение данных
конфиденциальности
Минимизация вторжения в Использование конфиденциальной
частную жизнь информации в других целях
Ведение записей Сохранение и защита
Раскрытие записей и данных Право
конфиденциальной собственности на записи и
информации данные
Консультирование
Преподавание, тренинг, супервизирование, научные исследования и
публикации
Разработка Предложение вознаграждения за
образовательных/тренинговых участие в исследовании
программ Обман при проведении
Описание исследований
образовательных/тренинговых Оглашение и использование
программ данных
Точность и обьективность в Минимизация вторжения в
преподавании частную жизнь
Ограничения на Предоставление участникам
преподавательскую деятельность информации об исследовании
Оценка деятельности Соблюдение взятых на себя
студентов/лиц, подлежащих обязательств
супервизии Использование животных и
Планирование научных бережное отношение к ним
исследований Отчеты о результатах
Ответственность Плагиат
Соответствие законам и Право публикации
профессиональным нормам Повторная публикация
Институциональное одобрение материалов исследований
Обязанности при проведении Предоставление данных другим
научных исследований специалистам
Информированное согласие Профессиональные рецензенты
участников исследования
Исследования, проводящиеся
без получения информи-
рованного согласия
Информированное согласие на
проведение киносъемки или
видеозаписи в ходе
исследования
Судебная деятельность
Профессионализм Правдивость и
Судебная экспертиза беспристрастность
Прояснение Предшествующие
собственной роли отношения Соблюдение
законов/правил
Разрешение этических проблем
Знакомство с этическим Информированное разрешение
кодексом Конфронтация с проблем, связанных с
этическими требованиями нарушениями этических норм
Противоречия в построении Сотрудничество с
этического кодекса Комитетом по этике
Необоснованные
жалобы
Это способствует повышению качества психологических услуг. Сегодня
недостаточно владеть какой-то одной терапевтической техникой, поскольку
зачастую проведение терапии предполагает выбор наиболее эффективного
метода из нескольких возможных. В настоя щее время существуют официально
признанные программы переквалификации, адресованные специалистам,
желающим сменить сферу деятельности, например перейти из школьной
психологии в клиническую. Кроме того, такие программы позволяют освоить
новые методы проведения обследований и вмешательств. Розен (Rosen, 1987)
подверг профессиональной оценке компетентность авторов популярных книг,
посвященных развитию навыков самостоятельного решения психологических
проблем. Он отмечает, что зачастую перед читателями таких книг ставятся
нереальные цели, когда, например, им предлагают избавиться от приступов
страха в уединенной атмосфере собственного дома, кроме того, предлагаемые
читателям программы не подвергаются тестовой проверке, а те
немногочисленные фактические данные, которые приводятся авторами,
нельзя считать убедительными. Однако знакомство клиентов с некоторыми
профессионально написан-
ными книгами, посвященными развитию навыков самостоятельного решения
психологических проблем (например руководство Бернса «Как достичь
хорошего самочувствия»: The Feeling Good Handbook, Burns, 1999), может
оказать существенную помощь при планировании вмешательства.
Подобает ли психологу, соблюдающему этические стандарты, вступать в
сексуальные контакты со своими клиентами и позволять себе сексуальные до-
могательства по отношению к клиентам, студентам или подчиненным?
Безусловно, нет. Подобное поведение строго запрещено законодательством, и,
конечно же, любое нарушение закона со стороны клинициста, как правило,
ведет к потере лицензии или сертификата либо к лишению его членства в
профессиональных организациях. Кроме того, в некоторых штатах такие
нарушения являются основанием для уголовного преследования. Наконец,
неэтичное поведение клинициста значительно повышает риск нанесения
клиенту ущерба. Психологи не имеют права наносить вред тому, кто
обращается к ним за помощью, а потому сексуальные контакты с клиентами не
могут иметь никаких оправданий.
Что должен делать психолог, если результаты исследований могут касаться
вопросов социальной политики либо негативно характеризовать представителей
того или иного пола, социальных или этнических меньшинств?
ГЛАВА 4
Проверка гипотез
Навыки интервьюирования
Первый и важнейший навык, которым должен овладеть начинающий
клиницист, — это навык интервьюирования, поскольку оно играет
основную роль как в процессе обследования, так и в процессе пси -
хотерапии, а потому многие замечания и наблюдения, изложенные в этом
разделе, актуальны для обоих процессов. Интервью определяется как
«целенаправленная беседа» (Bingham & Moore, 1924). Цель такой беседы —
получить необходимую информацию и установить отношения
сотрудничества и взаимопомощи. Поскольку все мы регулярно ведем
беседы, многим из нас может показаться, что в проведении интервью нет
ничего сложного. На самом же деле профессиональное клиническое
интервьюирование — это настоящее искусство, и люди заметно
различаются между собой по стилю его проведения. Значительные
различия, касающиеся стилей интервьюирования, наблюдаются даже сре-
ди опытных интервьюеров, что нетрудно заметить по интервью,
показываемым по телевизионным программам.
Итак, в чем сходство и различия между интервью проводимым в процессе
клинического обследования, и дружеской беседой? В обоих случаях
собеседники заинтересованы в обмене информацией и хотят поделиться
своими чувствами. В обоих случаях общение начинается с традиционных
приветствий и заканчивается планами на будущее или расставанием с
добрыми пожеланиями (в соответствии с культурными нормами). Хотя
клиническое интервью не проходит в столь же непринужденной атмосфере
paсслабления, которое приносит встреча с приятелем оно, как и дружеская
беседа, должно завершиться выражением обоюдного стремления к
сотрудничеству на благо здорового развития клиента (если, конечно, в
данной ситуации такое пожелание уместно) Однако во многих отношениях
оба эти типа беседы отличаются друг от друга. Цель клинициста —
получить информацию, необходимую для выполнения его функций,
например, определить характер терапевтической помощи, которую может
оказать клиенту клиницист пли лечебное учреждение. В отличии от
обыденной беседы, в ходе которой собеседник; свободно меняют
интересующие их темы разговора вопросы, задаваемые клиницистом, по
необходимости сосредоточены на состоянии клиента. Кроме того, роли
клиента и клинициста не взаимообратны: поскольку целью интервью
является оказать помощь клиенту, а не клиницисту. Роли каждого участника
интервью четко определены и специфичны: клиент и клиницист не
являются друзьями, общающимися друг с другом на равных. В случае
клинического интервью между участниками предполагаются различия,
касающиеся их знаний, власти и положения | (АРА, 1992а, 1992b; Othmer &
Othmer, 1994, p. 31) От повседневной беседы клиническое интервью от-
личают также и условия его проведения, а также то I влияние, которое
оказывают на клиента эти условия Представьте себе, насколько отличается
случайная I встреча с другом на улице от беседы клинициста : заключенным
в тюрьме или с новым клиентом в своей частной-приемной.
В оценочных интервью клиницист обязан управлять ходом беседы,
предоставляя в то же время клиенту возможность свободно выражать свои
мысли и чувства. Интервью значительно отличаются друг от друга по
степени своей структурированности. В одних случаях задаваемые вопросы
и ответы строп следуют в заранее установленном порядке (как г
вопросниках), другие же являются открытыми, и интервьюер следует за
ходом рассуждений клиента Как высокая, так и низкая степень
структурированности имеют, соответственно, свои достоинства и
недостатки. Большинство клинических интервью занимает в этом
спектре промежуточное положение Клиницист, как правило, держит в
уме несколько тем и владеет методами направления беседы в их русло,
однако он в то же время стремится к тому, чтобы клиент чувствовал себя
свободно и выразил все то. что считает для себя важным. Клиницист может
привлечь и самого клиента к выбору темы и структуры ее обсуждения. И
все же во многих случаях роль клиницистов требует от них отслеживать
ход интервью и сохранять известный контроль над беседой — контроль,
который часто носит весьма завуалированный характер, при котором
клиницист проявляет благосклонность к клиенту и удовлетворяет его
потребности в расслаблении и принятии. Хороший интервьюер, ведя
дружелюбный и непринужденный разговор, контролирует интервью с
точки зрения хронологии (особенно в начале и конце беседы), содержания
(раскрытие наиболее важных тем), характера ответов (задавая либо
открытые вопросы, либо закрытые — предполагающие односложные
ответы тина «да» и «нет»), а также близости отношений. Субъективно
воспринимаемая близость зависит как от компетенции и сердечности ин-
тервьюера, которые тот выказывает в отношении интервьюируемого, так
и от степени ответной близости, к которой интервьюер побуждает
клиента i Neukrug & Williams, 1993).
Общие навыки интервьюирования. Очевидно, что навыки
интервьюирования включают умение слушать собеседника и умение
говорить с ним. Для тех, кто желает овладеть навыками проведения ин-
тервью, вопрос «Как мне слушать?», как правило, более значим, чем
вопрос «Что я должен говорить?». Только благодаря умению слушать
клиницист мо-/кет побудить клиента поделиться с ним теми серьезными
жизненными проблемами, которые тот испытывает. Нередко клиенты
приходят на первое интервью, переживая целую бурю эмоций и опасений.
Ведь именно чрезвычайно сильные эмоции чаще все-то вынуждают
индивида к тому, чтобы он обратился (а помощью в клинику, больницу или
психологическую службу — нужна серьезная причина, которая выводит
Одна из многих
ситуаций, типичных
для
интервьюирования
(Scott
Cunningham/Merrill
Education]
ГЛАВА 5
Вечером 20 мая 1998 г. 15-летний Кип Кинкель, после того как его временно
отстранили от занятий за ношение оружия на территории школы, застрелил
своего отца, а затем и мать. Родители Кипа, Билл и Фейт Кинкель, работали
преподавателями в средней школе. На следующий день Кип подъехал на
машине к своей школе (средняя школа Терстон, Спрингфилд, штат Орегон) и
выпустил из пистолета 50 патронов, убив 2 учащихся и ранив еще 25. В записях
следователя содержится признание Кипа, сделанное им вскоре после того, как
он был задержан и взят под стражу в одном из школьных помещений. Сквозь
слезы Кип произнес: «Я сказал ей, что люблю ее», — перед тем, как убить мать.
Затем он закричал: «Черт бы побрал эти голоса у меня в голове!»
Адвокат Кипа собирался прибегнуть к защите со ссылкой на невменяемость.
Судебное заседание было назначено на сентябрь 1999 г., но за 3 дня до выбора
присяжных Кип признал себя виновным и заседание не состоялось. Судебный
процесс был заменен 6-дневными слушаниями с целью вынесения приговора,
в ходе которых обе стороны представили свидетельские показания и аргументы,
говорившие либо в поддержку, либо против снисходительного отношения к
подсудимому. На слушаниях всплыло много новых подробностей инцидента.
Дома у Кипа полиция обнаружила написанное от руки признание,
изобиловавшее ошибками и зачеркнутыми словами, в котором, в частности,
говорилось: «Я только что убил своих родителей! Я не знаю, что со мной
происходит. Я так люблю маму и папу. Я только что совершил два преступления.
Родители этого не перенесут! Это убьет их... Хоть бы меня вовсе не было, лучше
бы мама сделала аборт. Я разрушаю все, к чему прикасаюсь... Просто у меня с
головой что-то не в порядке. Черт бы побрал эти ГОЛОСА у меня в голове. Я
хочу умереть... Но я вынужден убивать людей... Почему Бог так поступил со
мной? Я ненавижу все вокруг. Но другого выбора у меня нет. Мне очень жаль».
(PBS Frontline website.) В своей комнате и в тайниках, разбросанных по всему
дому, Кип хранил большую коллекцию пистолетов, ножей, взрывчатки, а также
инструкции по взрывному делу, добытые из сети Интернет. В дневнике,
найденном в его спальне, Кип говорил о своей ярости и своей несчастной
судьбе, а на одной из страниц написал: «О Боже, я вот-вот начну убивать
людей». Единственная сестра Кипа, Кристин, которая уже несколько лет не жила
с родителями, так как училась в отдаленном колледже, описала своих родителей
как любящих и совершенно обычных, нормальных людей. По ее словам,
проблемы с учебой, которые испытывал Кип, явились причиной некоторой
напряженности в его отношениях с отцом. Защита призвала в качестве
свидетелей несколько профессионалов, в том числе детского психиатра,
невролога и двух психологов. Единственным «очевидцем» был доктор
Джеффри Хикс, так как он навестил Кипа и его мать незадолго до трагедии. С
20 января по 30 июля 1997 г. Хикс провел с Кипом 9 сеансов психотерапии. Хикс
счел Кипа злым и депрессивным подростком и направил его к врачу для
обследования, с целью выяснить, помогут ли ему антидепрессанты. Врач
прописал Кинкелю прозак. На обследовании Кип ни словом не упомянул о
голосах. Терапевтическая работа, проводившаяся с Кипом и его матерью, была
сосредоточена на контролировании гнева и улучшении его отношений с отцом.
Отметив значительное улучшение в состоянии Кипа, члены семьи прекратили
лечение за 10 месяцев до трагедии и перестали принимать прозак в ноябре или
декабре 1997 г. Защита в значительной степени опиралась на данные
обследования, проведенного доктором Орином Болстедом, членом
Национальной коллегии клинических психологов. Болстед имел большой опыт
работы с несовершеннолетними правонарушителями и выступал в качестве
консультанта ряда учреждений, имевших дело с психически больными детьми.
Применительно к данному делу ему были предъявлены следующие вопросы;
каким образом он проводил обследование Кипа на предмет наличия
психического заболевания? и как он мог удостовериться в том, что Кип не
симулирует подобное заболевание или не предъявляет ему подложных
фактов, свидетельствующих о наличии такового? Болстед ознакомился с
обширной информацией, содержавшейся в полицейских и школьных доку-
ментах, после чего встретился с Кипом в тюрьме, проведя с ним в общей
сложности 32 часа. Для успешного интервьюирования и тестирования требо-
валось установление доверия и раппорта. В ходе интенсивных бесед с
Болстедом Кип признался в наличии слуховых галлюцинаций (обвиняющих его
и отдающих ему приказы голосов) и сказал, что до преступления никому о них
не рассказывал. Помимо этого у него были выявлены бредовые идеи Одна из
них заключалась в убеждении, будто правительство имплантировало ему в
мозг специальный чип, чтобы контролировать мысли. Согласие другой идее,
корпорация Уолта Диснея при содействии правительства намеревается
захватить мир информации является одновременно и объективным,
объективным процессом, в ходе которого клиницисты могут воспользоваться
механическими и статическими средствами, однако главную и
основополагающую роль в этом процессе играют их собственные
умозаключения. На рис. 5.1 представлены основные этапы клинического
обследования, проводимого в различных учреждениях и службах.
Неформальное обследование
Миссис С, мать 2-летнего сына, беспокоится, нет ли у него «умственной
отсталости». Ей кажется, что он не улыбается и не проявляет реакций,
подобно другим детям его возраста, которых она знает. Она купила
книгу о воспитании младенцев и прочла, что в возрасте 18 месяцев
большинство детей умеют ходить и повторять за взрослыми некоторые
слова. В результате она решила, что с ее ребенком что-то не так, и
отправилась в клинику. Во многих отношениях миссис С. действовала
как профессиональный клинический психолог. Она собрала информацию
об интересующем ее лице, упорядочила эту информацию, составив
портрет индивида, поведение которого вызывает вопросы,
заставляющие ее использовать неформальное обозначение диагноза;
пришла к определенному заключению и решила действовать, сообщив
информацию о данном лице другим людям. От профессиональной
оценки данный процесс отличался тем, что в нем отсутствовало ис-
пользование научной теории и профессиональных техник; кроме того,
весьма вероятно, что миссис С. в высшей степени эмоционально
вовлечена в данную ситуацию, вследствие чего объективность ее
оценки может оказаться существенно ниже, чем профессионального
обследования.
Обследование на наличие патологии
Том К., 34-летний отставной военный, был направлен к нейропсихологу
с целью обследования на предмет предполагаемой когнитивной
недостаточности и выявления нарушений функционирования мозга.
Нейропсихолог провел с мистером К. интервью и предложил ему ряд
тестов личности и интеллекта. Согласно ожиданиям клинициста,
поскольку мистер К. прежде являлся техническим специалистом ВВС, а
позднее работал мастером на заводе электроники, он выполнил
большинство тестовых заданий на среднем уровне или даже выше
среднего, справившись почти со всеми интеллектуальными задачами,
кроме тех, которые требовали упорядочивания, воспроизведения и
запоминания сложных изобразительных узоров. Результаты
тестирования личности указывали на большую, чем свойственно
мужчинам его возраста, озабоченность соматическими проблемами.
Поскольку тестирование выявило нарушение визуальной организации, а
Нейропсихолог обратил внимание на слегка невнятную речь и явное
уплощение мышц левой половины носа и ротовой области, он
направил мистера С. на срочное неврологическое обследование,
заподозрив физическое поражение правого полушария. Сканирование
мозга и радиографическое обследование церебральных сосудов
показали наличие опухоли в правой лобной доле, после чего была
срочно назначена операция. Данный случай демонстрирует многие
аспекты наиболее распространенного и традиционного подхода к
проведению клинического об-
следования. На заключительных стадиях обследования психолог,
ориентированный на патологию, анализирует данные, полученные из
многих источников, выставляет диагноз и дает рекомендации,
касающиеся дальнейшей работы с пациентом (Случай сокращенно
цитируется по изданию; Sanberg, Taplin & Tyler, 1983).
Обследование с ориентацией на научение
8-летний Эдди 3. был единственным сыном родителей, которым уже
перевалило далеко за 30. Интервью с родителями и учителями и
систематическое наблюдение за Эдди в школе и дома подтвердили
первоначальные впечатления консультирующего психолога,
обнаружившего у Эдди ярко выраженное поведение, движимое духом
противоречия. Было отмечено, что Эдди часто отказывается выполнять
требования родителей и учителей, а также регулярно досаждает своими
требованиями родителям и сверстникам — кричит, хлопает дверьми и
швыряет вещи, пока его требования не удовлетворяются. Родители
бранили его, а порой, выведенные из себя, и шлепали, но впоследствии
испытывали вину за свой гнев и часто уступали сыну, едва он закатывал
истерику. Опираясь на эту информацию, психолог-консультант
предположил, что и ребенок, и значимые в его жизни взрослые
непредумышленно обучали друг друга придерживаться негативных
стратегий контроля, прибегая к аверсивным и силовым методам воз-
действия. Тщательный анализ данных позволил вычленить паттерны
поведения Эдди, сформировавшие их прецеденты, а также их
последствия. Соответственно, психолог-консультант остановил свой
выбор на курсе «родительского тренинга». Тренинг был призван научить
родителей и педагогов основным навыкам управления поведением,
необходимым им для корректировки и изменения паттернов поведения
Эдди, а также позволяющим научить его добиваться своего более
конструктивными способами (такими как отслеживание поведения,
заключение контрактов, постановка ограничений, различные стратегии
подкрепления). (Подробное описание этих методов при работе с
мальчиками, проявляющими антисоциальное поведение, см. в работе
Patterson, Reid & Dishion, 1998.) Этот ориентированный на научение
случай указывает на важность как можно более точного определения
характера проблемы. При работе с реальным клиентом проблемные
паттерны поведения и мышления следует описывать значительно более
конкретно, чем мы перечисляем их в этом столь кратком очерке.
Основополагающая цель подобного обследования — идентификация
конкретных проблемных паттернов поведения и мышления наряду с
указанием их прецедентов и последствий. Рекомендации, касающиеся
методов лечения, в этом случае носят характер планов по изменению
паттернов подкрепления в тех ситуациях, в которых имеет место
проблемное поведение.
Обследование с ориентацией на личностный рост
Джинджер только что поступила в колледж. Родители предложили ей
обратиться к консультанту и обсудить планы на будущее. Джинджер
согласилась встретиться с консультантом отчасти с той же целью, которую
имели в виду родители, не подозревавшие, однако, что Джинджер боится, а не
забеременела пи она, и не знает, как поступить. В ходе беседы с Джинджер
консультанту стало ясно, что перед ним запутавшаяся и расстроенная
молодая женщина, которая нуждается в наставлении и более глубоком
понимании себя. Во-первых, следовало выяснить, беременна ли она —
консультант направил ее на медицинский осмотр, который показал, что она
действительно беременна. Во-вторых, она нуждалась в информации, которая
дала бы ей более полное представление о своих интересах и способностях.
Она сообщила, что училась хорошо, но ничем особенно не интересовалась, а
потому консультант предложил ей заполнить «Опросник интересов Стронга»,
который показал высокие результаты по шкале интересов в сфере социальных
услуг. Эти результаты, в сочетании с отзывами из колледжа, помогли
Джинджер осознать свои интересы. Консультирование сфокусировалось на
помощи Джинджер в самопознании и исследовании сферы своих чувств,
взаимоотношений, возможных альтернатив касательно ее беременности,
коммуникации со значимыми для нее людьми и прояснения ее я-концепции
по мере проектирования своего будущего. Она нуждалась в поддержке,
которая помогла бы ей пройти через этапы становления личности,
характерные для данного периода жизни, и предпринимать шаги по раз-
решению своих текущих проблем. Как упоминалось ранее, ориентация на
развитие и личностный рост, как правило, не требует подробного тестирования
и формального обследования. Работая с рядом производственных и личных
проблем, клиницисты, придерживающиеся данной ориентации, рассмат-
ривают данные тестирования совместно с клиентом в качестве
дополнительной информации к результатам самооценки.
Оценка с экологическим акцентом
15-летняя Айрис — единственная дочь 50-летних родителей. Ее мать —
социальный работник, а отец — менеджер в компьютерной фирме. В
клинику они явились все втроем. Согласно их утверждениям, проблема
заключалась в том, что на протяжении последних двух месяцев Айрис была
угрюма и подавлена, и что ее исключили из школы. После первого сеанса
психолог договорился с членами семьи о 2 двухчасовых встречах в их
уютном особнячке, типичном для представителей верхних слоев среднего
класса. Психолог проинтервьюировал каждого из троих отдельно, пока
остальные заполняли вопросники, охватывающие такие области, как учебные
условия, семейные отношения, производственная среда, здоровье и быт; при
этом каждого члена семьи просили описать как фактические, так и иде-
альные, с его точки зрения, условия окружающей среды. Интервью,
фокусирующееся на характерных для Айрис формах проведения досуга,
показало, что она предпочитала бывать одна и была склонна к пассивному
времяпрепровождению — много читала и смотрела телевизор. Ее ответы на
вопросник показали, что она практически не ощущала * своей взаимосвязи
со школьной средой. Кроме того, ответы Айрис указывали на большее число
внутрисемейных конфликтов и меньшую степень семейной сплоченности, чем
указали ответы обоих родителей. Ссылаясь на свою занятость на работе, они
сообщали, что уделяли Айрис все меньше и меньше времени, и жаловались
на то, что работа порой совершенно изматывала их. Помимо этого,
выяснилось, что из-за сокращения финансирования в школе были
ликвидированы программы по изобразительному искусству и музыке,
которыми Айрис интересовалась больше всего. Родители не осознавали
влияния этих внешних обстоятельств на их дочь, а потому был разработан
план семейной терапии, в значительной степени основанный на обратной
связи, полученной при заполнении вопросников, посвященных внешней
среде. Данный случай иллюстрирует исходные предпосылки, лежащие в
основе экологического подхода: люди рассматриваются как неотъемлемая
составляющая своего окружения, и клиницист не может ни обследовать
индивида, ни рекомендовать метод его лечения без понимания характера
взаимодействия данного человека с внешней средой. (Более подробную
информацию о данном клиническом случае и использованных в нем
процедурах см. в работе; Fuhr, Moos S. Dishotsky, 1981 или Moos & Fuhr,
1982. Другой подход к поведенческой экологии см. в Dishion, 1990.1
Но что можно сделать, чтобы убедить Рэя беречь себя и вести здоровый образ
жизни? Вместо передачи Рэю копии отчета доктор Джеймс написал ему не
столь научное письмо, обсудив в нем полученные данные и упомянув о
возможности последующих встреч с целью поработать над такими
деликатными проблемами, как ограничения в образе жизни и импульсивность.
Письмо, воспроизведенное в модуле 5.8, было сосредоточено на этих
вопросах и явилось для Рэя документом, призванным донести до него
общий смысл клинически релевантной информации. Намерение доктора
Джеймса заключалось в том, чтобы максимально увеличить вероятность
того, что Рэй сумеет воспользоваться информацией, и одновременно
избежать возможного недопонимания и причинения ему вреда.
Это письмо к Рэю стало лишь одной из составляющих длительной работы с
клиентом, которую проводило несколько учреждений. Отдельные читатели,
быть может, сочтут это письмо излишне отеческим, но с учетом серьезности
проблем и восприимчивости клиента к прямым рекомендациям психолог
решил, что оно пойдет ему на пользу. Независимо от того, сообщаются ли
результаты обследования в форме письма или нет, важно изложить эти резуль-
таты клиенту на доступном ему уровне и ответить на возможные вопросы.
КОММЕНТАРИИ
В комментариях к предыдущим главам мы затрагивали проблемы,
возникающие на начальных этапах обследования и тестирования. Теперь же
нас интересуют заключительные этапы, интерпретация и передача
результатов обследования, а также общие стратегии его проведения.
Первый вопрос, которого мы коснемся, лучше всего сформулировать
следующим образом: насколько концептуально адекватным является процесс
обследования? "Если говорить об интерпретации и сообщении результатов, то
с этими этапами связано не-
сколько важных концептуальных проблем: место, занимаемое в них
диагнозом, когнитивная деятельность клинициста и общие стратегии
построения теории обследования. Значительная часть деятельности по
клинической оценке определяется потребностью в психиатрическом диагнозе.
Согласно законам США, в конце всех клинических отчетов требуется
указывать такой диагноз для административных и страховых нужд. Как и в
других странах, где используют международную систему классификации, пси-
хиатрическая классификация входит в состав более общей официальной
системы медицинской индексации всех заболеваний. Насколько адекватна
диагностическая система? Тот факт, что Американская психиатрическая
ассоциация и Всемирная Организация Здравоохранения за последние
десятилетия несколько раз вносили изменения в классификационные
системы, говорит о том, что многие специалисты считают диагностику
трудной и не обеспечивающей точных результатов задачей. Почти все
специалисты признают необходимость в диагностических категориях как
способе группировки людей с одинаковыми психологическими проблемами в
целях проведения исследований и ведения документации. (Мы говорим
«почти все» потому, что некоторые гуманистические психологи возражают
против любой классификации и систематизации людей; тем не менее, если
они собираются получить в США компенсацию по страховке, им приходится
навешивать на клиента соответствующий ярлык, предполагающий страховые
выплаты.) Применяя эти психиатрические наименования, психолог неявно
принимает ряд допущений, включая медицинскую модель заболевания,
использование типов (в достаточной степени выраженных синдромов)
вместо черт (характеристик или параметров, выраженность которых среди
людей варьирует), акцент на имеющихся у пациента расстройствах вместо
акцента на его позитивных характеристиках и навыках, а также акцент на от-
дельном индивиде (малая «диагностика» ситуации конкретного пациента или
взаимодействия индивида и конкретной ситуации).
Какой же вывод мы можем сделать относительно психиатрической
диагностической системы?
МОДУЛЬ 5.8 Использовании, полученной в ходе обследования
Дорогой Рэй,
Как я и обещал на днях, посылаю тебе это письмо, чтобы
подытожить результаты пройденного тестирования. Ты прекрасно
проявил себя, продемонстрировав сотрудничество и готовность
выполнить многочисленные задания, и это помогло нам получить
картину твоих способностей и уровня мышления на настоящий
момент. С момента аварии ты добился замечательного прогресса.
Ты заслуживаешь всяческих похвал за проявленное упорство при
выполнении заданий, когда они оказывались не слишком
простыми. Из этого письма следует, что у тебя есть ряд
прекрасных качеств, на которые стоит опереться при выборе
жизненного пути.
Тесты интеллектуальных способностей позволили измерить, как
много ты знаешь и насколько хорошо решаешь определенные
проблемы в сравнении с твоими ровесниками. Ты справился
хорошо и по большинству тестов показал результаты либо сред-
ние, либо чуть выше средних. Особенно приятно видеть, что эти
результаты лучше тех, что были получены полгода назад, особенно
в отношении краткосрочной памяти, например задание на
повторение цифр.
Тестирование по школьным предметам показало, что ты, как сам и
подозревал, кое-что подзабыл из материала, выученного
несколько лет назад. Вполне понятно, что авария затормозила как
твой прогресс в учебе, так и память на вещи, которые ты уже
выучил прежде. Тесты показывают, что ты находишься на уровне,
соответствующем более младшим классам в отношении чтения,
письма и арифметики.
Нейропсихологические тесты потребовали от тебя выполнения
множества заданий, как то: копирование фигур, постукивание
пальцем и проверка силы кистей рук. Мозг человека способен
решать многие разнообразные задачи — он выбирает, что нам
сказать, управляет мышцами, решает проблемы и запоминает, как
попасть из одного места в другое. Из тестов видно, что левая
рука у тебя не такая сильная и проворная, как правая, с которой
все в порядке. Ты очень хорошо оправился с узнаванием
предметов, и то же относится к решению сложных задач.
(Помнишь слайды на экране с колокольчиком и кубики, которые
ты складывал с завязанными глазами?) У тебя не совсем
получилось с припоминанием деталей, когда тебя что-то
отвлекало. Тебе пойдет на пользу поупражняться в запоминании
вещей, особенно когда вокруг тебя что-то происходит.
Личностные тесты рассказывают о твоих установках и чувствах.
На них нельзя ответить правильно или неправильно, они просто
показывают,- как люди думают о разных вещах. Твой рассказ о
себе путем
ответа «верно» или «неверно» на многочисленные вопросы
наводит на некоторые мысли. Иногда ты слишком порывист —
делаешь, не подумав и не спросив себя: «Что будет, если я это
сделаю?» Поэтому отслеживай такие мысли, как «Наплевать на
правила», «Мне некогда ждать» или «Ничто меня не остановит».
Если такие мысли придут в голову, сбавь темп. Скажи себе: «С
такими мыслями я попаду в беду». Думай о том, как сделать дело
по-настоящему толково, а не просто быстро.
Что же из этого следует? Если вкратце, то у тебя, судя по тестам,
действительно есть некоторые замечательные качества. С ними
ты сможешь построить свою жизнь, занимаясь тем, что тебе нра-
вится, и проживая в приятном месте. Во-первых, профессия:
работа должна быть достаточно трудной, чтобы потребовать от
тебя определенных усилий, но не настолько, чтобы ты ощутил себя
погребенным под кучей дел неудачником. Важно, чтобы ты
перепробовал побольше разных профессий и многому научился,
пока не найдешь себе дело по душе. Консультанты по
профориентации при кабинете реабилитации помогут тебе
информацией, касающейся работы и профессиональной
подготовки.
Теперь о жилищных условиях: как мы уже говорили,
самостоятельное проживание придаст тебе значительную
свободу и независимость, но здесь есть ряд рискованных
моментов. После тяжелой черепно-мозговой травмы мозг
нуждается в самом внимательном уходе. Это означает хорошее
питание, хороший сон и отказ от алкоголя и наркотиков. Алкоголь
и наркотики способны в буквальном смысле разрушить мозг. Я
надеюсь, что ты обсудишь с родителями, когда и куда тебе можно
отправиться так, чтобы твои планы оказывались удачными и все
были довольны твоим решением.
Наконец, о досуге: очень важно, чтобы ты умел развлекаться,
одновременно не забывая а том, что твой мозг нуждается в заботе.
Подбирай друзей, которые не пьют, не употребляют наркотики, не
любят быстрой езды. В городе полно развлечений для молодежи,
которые совпадут с твоими интересами и не повредят твоему
мозгу. Поэтому оглянись вокруг и найди приятные для тебя
места с приветливыми людьми.
Позвони мне, если у тебя возникнут вопросы. Я буду рад
встретиться и обсудить их с тобой наедине или в присутствии
твоих родителей. В ближайшее время со мной можно будет
связаться по телефону, как минимум в течение нескольких
следующих месяцев.
Искренне твой
Гарри Джеймс, доктор психологии
Стратегия сравнения Какое лечение более эффективно Два или несколько разных
результатов или наиболее эффективно методов лечения конкретной
применительно к конкретной клинической проблемы
проблеме и популяции?
Еще с тех пор как Фрейд разработал «печение разговором», психотерапия стала
восприниматься как отношения между клиентом и терапевтом, в которых господствующим
методом выступает вербальный. Разумеется, уже давно признано, что любая беседа
имеет и невербальные аспекты — жесты, позы, взгляды глаза в глаза и даже такие не
относящиеся к содержанию беседы особенности вокализации, как тон и темп речи.
Невербальная коммуникация представляет собой сферу исследований (суммированных
в работе Hadiyono, 2000), способную во многом помочь осмыслению терапевтического
процесса.
Но должна ли терапия ограничиваться одной лишь беседой — неважно, вербальной или
невербальной? Некоторые терапевты расширили сферу взаимодействия между клиентом
и терапевтом, включив в него такие формы физической активности, как ролевая игра и
психодрама. При работе с детьми игровая терапия или некая иная форма активности
являются методами коммуникации и выражения мыслей и эмоций. Терапевты часто
рекомендуют физические упражнения и могут вести физкультурные группы, включая
группы тай-чи и йоги. Ткачук и Мартин (Tkachuk S. Martin, 1999] предприняли обзор
исследований, посвященных такого рода терапии при работе с психиатрическими
больными, и пришли к заключению, что физические упражнения являются полезным и
рентабельным методом лечения депрессии, хронический болей, а возможно,
тревожности и расстройств образа собственного тела, а также в качестве
вспомогательного метода лечения шизофрении и алкогольной зависимости. Психологи
могут работать в команде с другими специалистами, сосредоточивающими свое внимание
на невербальных процедурах — например, с трудо-терапевтами. Существуют также
специалисты по изобразительной арт-терапии, танцевальной и музыкальной терапии, а
еще одно направление представляют те, кто занимается акупунктурой и точечным
массажем.
Другим невербальным методом является прямое касание, или «работа с телом».
Работа с телом — важная, но спорная область терапии. В эмоциональной значимости
прикосновений, начиная с самых первых дней жизни, не приходится сомневаться. До-
статочно отметить успокаивающий эффект держания на руках и укачивания младенцев и
маленьких детей. Для взрослых касание выходит на первый план в наиболее интимных
ситуациях. Кроме того, прикосновение друг к другу взрослых нередко предполагает личные
отношения, вследствие чего при ее использовании в терапевтической работе возникают
серьезные правовые и этические проблемы.
Итак, стоит ли использовать прикосновения в терапии? Возьмем, к примеру, массаж.
Массажная терапия постепенно обретает права законной и весьма полезной профессии,
достоинства корой получают признание со стороны других профессиональных медиков.
Мышечное напряжение — физиологический признак стресса, и было показано, что
снятие этого напряжения посредством массажа позволяет облегчить боль, снизить
уровень тревожности, обуздать тягу к курению, понизить кровяное давление и уровень
стрессовых гормонов [Cady S. Jones, 1997; Field, Murrow, Valdeon, Larson, Kuhn &
Schanberg, 1992; Hernandez-Reif, Field S. Hart, 1999; Shulman S. Jones, 1996). Массаж
может повысить соматическую осознанность и помочь клиенту войти в контакт со своими
телесными ощущениями.
Интерес к проблеме и ее сложность возрастают в связи с тенденцией массажа приводить к
психологической экспрессии. Специалисты по массажной терапии нередко обнаруживают,
что клиенты раскрываются и делятся значимыми жизненными подробностями без какого-
либо вербального побуждения со стороны массажиста. Профессиональный массаж
должен быть комфортным и проводиться осторожно, так чтобы клиенты чувствовали себя
в безопасности, а также должен стимулировать клиента к обсуждению своих проблем.
Помимо сказанного, многие массажисты сообщают о проявлениях бурных эмоций —
истерического плача или неудержимого смеха. Гути [Gouti, 1999) предполагает, что
массаж представляет собой разновидность легкого или умеренного гипноза, который
облегчает индивидам доступ к обычно недоступным мыслям, возникающим во многом
аналогично тому, как это происходит при использовании таких техник, как широко
упоминаемая десенсибилизация движений глаз (EMDR). Уместно вспомнить и
представления Лоуэна (Lowen, 1975), предложившего до сих пор малоизученную
биоэнергетическую терапию. Опираясь на идеи Вильгельма Райха, ученика Фрейда, Поуэн
создал теорию, согласно которой тело отображает психологические состояния индивида,
а сами психологические состояния приобретают неосознанную энергетическую
организацию во всем теле. И вербальная терапия, и массаж способны оказывать мощное
воздействие как на психическое, так и на физическое функционирование, независимо от
своей конкретной направленности. Вследствие этого мы можем заключить, что оба эти
метода в известной степени пересекаются, и что определенным клиентам может пойти на
пользу их комбинация.
В настоящее время психологи и специалисты, проводящие массажную терапию, могут
направлять клиентов друг к другу. Почему же каждая из этих профессий не перенимает
терапевтические процессы, используемые в другой? Здесь следует указать на то, что
массажные терапевты не обладают навыками консультирования, необходимыми для
ведения психологических клиентов, и наоборот; психотерапевты не подготовлены к работе
с телом.
Кроме того, правовые и этические нормы не позволяют лицензированным массажным
терапевтам и психологам сочетать в своей деятельности оба метода. Нельзя
игнорировать тот факт, что объединение этих методов лечения вызывает повышенную
этическую обеспокоенность, поскольку оба метода глубоко интимны и должны практико-
ваться с осторожностью и уважением к клиенту, без злоупотребления властью. Однако при
честном и искреннем желании способствовать оздоровлению клиента терапевт,
подготовленный в обеих областях, должен уметь распознавать психологические факторы,
свидетельствующие о накопленном физическом стрессе, и наоборот. Массаж,
сочетающийся с беседой о вызываемых этой процедурой эмоциях, может явиться
усовершенствованным методом освобождения как от телесных напряжений, так и от
беспокоящих мыслей и чувств.
Представляется вероятным, что в ходе дальнейших исследований будут изучены
возможности объединения вербальных и невербальных разновидностей терапии и
выяснено, в каких отношениях они дополняют друг друга. В результате ответственно
проводимых экспериментов и оценок придет понимание того, какие существуют показания
и противопоказания к форме терапии, которая может оказаться более действенной, чем
«лечение разговором».
ОЦЕНКА ПРОГРАММ
Оценка программ (для краткости — просто «оценка») постепенно становится
междисциплинарной профессией со своими собственными техниками и принципами
(Cook & Shadish, 1986). В организациях оценка должна быть тесно связана с принятием
решений, и требует, чтобы лицо, проводящее оценку, имело определенные представления о
финансировании, планировании, управлении и организационном развитии. К оценке
программ привлекают представителей всех социальных наук, а также специалистов из
сферы бизнеса, вооруженных сил, правительства и образования. В Соединенных Штатах
мощныД импульс, побуждавший к оценке программ, исходил от федерального
правительства и правительств отдельных штатов в 1960-х гг., когда стартовали многие
программы «Великого Общества» («Great Society»)— например, «Раннее развитие»
(«Head Start») для дошкольников. На протяжении многих лет федеральные правила
требовали, чтобы небольшой процент грантов, выделяемых на социальные услуги,
оставался зарезервированным за оценкой. В профессиональный обиход вошли такие
термины, как анализ рентабельности, системы планирования и финансирования программ,
анализ социальной политики, системный анализ, управление информационными
системами и планирование программ. Оценка вновь завоевала прочные позиции, на сей раз
в частном секторе в 1990-х гг., когда страховые компании и организации здравоохранения
попытались проконтролировать затратность охраны физического и психического
здоровья.
КОММЕНТАРИИ
Оллендик (Ollendick, 1999), покидая ноет президента отдела клинической психологии
АПА, подтвердил актуальность идеала модели подготовки ученого-практика,
разработанной Боулдером в конце 1940-х гг., заявив, что методологию исследований нужно
преподавать в контексте клинических проблем. Он сравнил клиническую психологию с
такими прикладными науками, как инженерное дело и архитектура. Инженеры, возводя
свои мосты, опираются на науку, иначе построенные ими сооружения рухнут. Архи-
текторы должны проектировать здания и городские площади не только исходя из научной
основы; они также должны учитывать ценности и архитектурные стили, которые совпадали
бы с характером деятельности и стилем жизни людей, населяющих эти пространства.
Фундаментальную важность имеет глубокая заинтересованность в проведении
исследовании и оценке собственной деятельности, независимо от того, какой профессии
принадлежит специалист. В основе обоих аспектов исследования — как связанного с
открытием, так и касающегося обоснования — лежат восприимчивость и
наблюдательность. Профессиональная подготовка в сфере клинической психологии
требует изучения как фундаментальной психологической науки, так и прикладного мира
людских проблем и возможностей. И тут и там можно заблудиться. Оказание людям
помощи может представлять собой настолько захватывающее занятие, что забываешь
осмотреться по сторонам и многое упускаешь из виду. Однако и сугубо академический
исследователь рискует постепенно изолироваться от реальной жизни и забыть, что набор
данных, полученных для популяции депрессивных людей, является лишь абстрактным
свидетельством той боли и тех трудностей, которые переживают испытуемые. Задача
состоит в том, чтобы поддерживать все аспекты клинической работы в контакте друг с
другом, так чтобы научное «построение социальной реальности» не затерялось в облаках
оторванной от практики и официозной теории, и чтобы практические клинические
мероприятия соответствовали реальности и не сводились лишь к ритуалам, подска-
зываемым интуицией. Оба эти аспекта подвержены и экономическому давлению, а потому
мы вынуждены задаваться вопросом, не сводится ли наша работа к умиротворению богов
финансирования или ублажению богов обязательств. Читатель, вероятно, заметил, что на
протяжении всей данной главы мы периодически высказывали предупреждения и опа-
сения, касающиеся этических и правовых проблем.
Резюме
В этой главе мы обсудили, что такое подотчетность и как клинические психологи
отвечают за анализ своей профессиональной деятельности и ее дальнейшее развитие,
оставаясь в курсе новых исследований и проводя оценку. Источником расширения клини-
ческих знаний является также личный опыт и осмысление путей возможного
усовершенствования и тестирования своей деятельности. И хотя не все специалисты
располагают временем и ресурсами для проведения исследований, потребителями
исследований являются все. Клиницисты не должны быть лишь пассивными
потребителями, они должны также уметь оценивать и критиковать исследования, с
которыми они знакомятся. Мы проанализировали разнообразные методы и аспекты
исследования, в частности разборы случаев из клинической практики, исследования с
участием отдельных испытуемых и эксперименты. Мы отметили проблемы, возникающие
при определении критериев, касающихся результатов терапии, и важность учета
эффектов плацебо при попытке объяснить результаты исследования или
вмешательства. Мы отметили важность установления не только работоспособности
вмешательства в условиях контролируемого исследования, но и его эффективности
в реальном мире. Далее мы описали способы объединения больших количеств
исследований посредством метаанализа. Оценка программ является еще одной ветвью
исследований, которая касается природы лечебных программ или функционирования
систем. Оценка может касаться либо процесса, либо результатов; аналогичным
образом она может быть формирующей или суммирующей. Мы рассмотрели этапы
разработки оценочного исследования и его принципиальную зависимость от
готовности оцениваемой системы к ведению документации.
ГЛАВА 7
«Фройляйн Катарина, если вам удастся сейчас вспомнить, что произошло с вами в тот
момент, когда был первый приступ, и что вы при этом думали, то это вам поможет».
«Да если бы я только могла вспомнить. Но я была так перепугана, что все позабыла».
[Катарина продолжила описывать, что происходило потом, когда ее симптомы
повторились, и прежде всего рвота.)
Мы (Брейер и я) часто сравнивали симптоматологию истерии с пиктографическим
письмам, которое становится понятным, если найти несколько двуязычных надписей. В
этом алфавите рвота означает отвращение. Поэтому я сказал:
«Если вас вырвало через три дня, то я думаю, это означает, что вы, когда заглянули в
комнату, испытали сильное отвращение». «Да, я действительно почувствовала отвраще-
ние, — сказала она задумчиво, — но только отчего?»
«Может быть, вы увидели какие-то обнаженные органы? В каком эти двое были виде?»
«Было слишком темно, чтобы что-нибудь разглядеть, к тому же они были одеты. Ах, если
бы я только знала, из-за чего у меня возникло отвращение!»
Не знал этого и я. Но я попросил ее продолжать и рассказать мне все, что ей приходит в
голову, пребывая в уверенности, что она будет думать
именно о том, о чем нужно, чтобы разобраться в этом случае.
[Катарина продолжила свой рассказ о том, что произошло, когда она сообщила об
увиденном тете. Затем она вдруг переменила тему.]
Но затем, к моему удивлению, девушка оставила эту тему и рассказала мне о паре
более ранних событий, произошедших за два-три года до описываемого
травматического переживания. Первые события были связаны с тем же дядей,
который стал приставать к ней, когда ей было всего 14 лет... Но в процессе этих
воспоминаний она запнулась. Она словно преобразилась. Ее лицо, до того угрюмое и
несчастное, оживилось, глаза заблестели, ей стало лучше и она казалась воз-
бужденной. Между тем, я ясно понял, что с ней произошло. Последняя часть того, что
она мне, казалось бы, бесцельно рассказала, прекрасно объясняла ее поведение в
сцене «открытия». К тому времени она испытывала смешанные чувства
(двусмысленные переживания) о событии, которое она помнила но которого не
понимала, и не могла сделать выводов. Когда она увидела совокупляющуюся пару, в
ее сознании сразу же установилась связь между новым впечатлением и обеими
совокупностями старых воспоминаний. Тогда она начала понимать их и
одновременно гнать от себя. Последовал короткий период переработки,
«инкубации», после чего появились симптомы конверсии:
появилась тошнота как замена моральному и физическому отвращению. Это
разрешало загадку. Отвращение вызывал не вид этой пары, а воспоминание,
разбуженное увиден-
ной ею картиной. И, принимая во внимание всю ситуацию, это воспоминание,
несомненно, могло касаться лишь посягательства на нее со стороны дяди, когда
она «почувствовала его тело».
Итак, когда она закончила свой рассказ, я сказал ей:
«Теперь я знаю, о чем вы подумали, когда заглянули в комнату. Вы подумали:
"Сейчас он делает с ней то, что хотел сделать со мной тогда, ночью". Это и стало
причиной вашего отвращения, потому что вы вспомнили чувства, с которыми
проснулись тогда ночью, ощутив его возле себя».
«Очень может быть, — ответила она, — что это и вызвало отвращение, и я
подумала именно об этом».
Тревога, приступами которой мучилась Катарина, была истерической; она
представляла собой воспроизведение той тревоги, которая казалась ей связанной
с опытом обоих травмирующих сексуальных переживаний. Я не буду
комментировать здесь факт, который регулярно устанавливал при работе с очень и
очень многими пациентами — то, что одно лишь подозрение о наличии сексуальных
отношений вызывает у девственных индивидов чувство тревоги».
В сноске от 1924 г. Фрейд сообщает нам, что Катарина на самом деле была не
племянницей, а дочерью хозяйки. Таким образом, становится ясно, что
симптоматика развилась у девушки в результате сексуальных посягательств со
стороны ее родного отца.
Когниции и поведение
Впоследствии клиницисты начали расширять подходы, первоначально
использованные Скиннером и Вольпе, в когнитивном направлении. Многим
бихе-виористам становилось все более неудобно обходить стороной тот
внутренний диалог, который постоянно ведут с собой люди. Самоотчет о
поведении, безусловно, представляет собой когнитивную операцию. В 1970-х
гг. позиции экспериментальной когнитивной психологии весьма укрепились —
отчасти благодаря усовершенствованию компьютеров, которые в
исследовательских ситуациях способны отображать реакции субъектов на
экране или в виде иных стимулов. Бихевиористы стали все чаще и чаще
использовать когнитивные концепции.
представили, как лежите в постели ночью накануне экзамена. Представьте себе, что вы
думаете об экзамене и приходите к выводу, что недостаточно к нему подготовились.
Т: Хорошо, вы можете это представить. Вы ощущаете тревогу и хотите встать. Теперь я
хочу, чтобы вы представили, что лежите в постели ночью накануне экзамена. Вы
подготовились, как вы это обычно делаете, и теперь готовы его сдать.
Т: Видите ли вы теперь, как ваши мысли влияют на чувство тревоги?
Повторные попытки идентифицировать и оспорить содержание реакций клиента
порождают, согласно Беку, 3 эффекта. Первый заключается в том, что беспокойство
по поводу неприятных событий уменьшается благодаря ослабеванию убеждений.
Вторым является то, что необъяснимое качество, присущее эмоциям, начинает
проясняться, и возникает надежда. Наконец, клиенты приобретают новое орудие,
возможности применения которого в новых ситуациях неуклонно расширяются.
Аналогично тому как анализируются когнитивные ошибки, анализируются и базовые
убеждения, касающиеся самого себя (схемы). Материал модуля 7.6 представляет
собою описательный отчет о когнитивной терапии по Беку.
В процессе концептуализации клинического случая и осуществления
вмешательства когнитивный терапевт обычно пытается идентифицировать и мо-
дифицировать автоматические мысли клиента. Такие мысли по своему характеру
являются привычными и непроизвольными, они не возникают в ответ на какое-то
конкретное событие окружающей среды. Подобные мысли способны оказывать
значительное воздействие на чувства и поведение и часто играют важную роль в
развитии и сохранении психологических расстройств, негативным или
неблагоприятным образом влияя на общую оценку клиентом различных ситуаций.
Для того чтобы когнитивная терапия была успешной, клиент должен научиться
идентифицировать подобные мысли в момент их возникновения. К числу
методов, которыми клиницисты часто пользуются при оценке автоматических
мыслей клиентов, относятся а) прямые вопросы; б) направленное, или
сократическое, расспрашивание; в) представление ситуаций в уме; г) ролевые
игры; д) поведенческие стратегии; е) отслеживание частоты возникновения
автоматических мыслей путем регистрации дисфункциональных мыслей. Клиент
обучается оценивать роль автоматических мыслей и их влияние на возникновение
и сохранение проблем. Это, как правило, достигается в результате сотрудничества,
в процессе которого правильность автоматических мыслей обычно подвергается
сомнению, а также путем предоставления альтернативных объяснений и оценок,
чему содействует клиницист.
Идентификация и модификация базовых допущений и основных схем
(выстраиваемых в уме планов или руководств к действиям) занимают центральное
место в типичных случаях когнитивного вмешательства. На основе этих допущений
формируются ожидания клиентов, касающиеся поведения других людей и
адекватных форм поведения в конкретной ситуации. Когда эти внутренние процессы
развиваются дезадаптивным образом, они часто становятся причиной
неоправданных негативных интерпретаций и их результатов. В материале модуля 7.7
перечислены ключевые отличительные особенности когнитивной терапии.
Гештальт-терапия
Гештальт-психология зародилась в Германии в начале XX в. и оказала огромное влияние на
экспериментальную психологию. Гештальт (Gestak) — немецкое слово, обозначающее
форму, очертания или единое целое, и основатели этого направления утверждали, что
психологические феномены представляют собой организованное целое, а не разроз-
ненные части, каковыми их рассматривали более ранние системы: «Целое больше суммы
его частей». Основоположником гештальт-терапии в середине столетия стал Фриц Перлз
(1893-1970). и она распространилась далеко за пределы Северной Калифорнии, места
своего зарождения. Гештальт-тера-певты фокусируют внимание клиента на злесь-и-те-
перь и побуждают принять на себя ответственность за свои мысли и поступки. В работе
Полстера основные положения гештальт-терапии излагаются следующим образом:
Гештальт хочет быть завершенным. Если гештальт не завершен, мы остаемся с незаконченными
ситуациями, и эти незаконченные ситуации снова и снова оказывают на нас давление и стремятся к
завершению. Допустим, вы подрались, всерьез разозлились на противника и хотите отомстить.
МОДУЛЬ 7.8. ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ ПО КАРЛУ РОДЖЕРСУ: ВЫДЕРЖКИ ИЗ НАЧАЛА
БЕСЕДЫ
Роджерс: Отказываться от вещей, которые были столь драгоценными, очень тяжело, но мне
кажется, что есть еще какая-то причина, по которой вам теперь больно, и вы испытываете
вину.
Клиентка: Да. И я понимаю, что была на нее зла из-за того, что не всегда получала то, что
мне хочется. У меня есть неудовлетворенные потребности. И я чувствую, что не имею
права на эти потребности. Видите ли... Она мне дочь, а не мать, хотя иногда мне кажется,
что я хочу, чтобы она меня удочерила... Мне очень нелегко об этом просить и иметь на
это право.
Роджерс: Итак, это может быть неразумно, и все же когда она не удовлетворяет ваши
потребности, вы начинаете выходить из себя.
Клиентка: Да, я бываю очень-очень злой с ней. [Вскоре после этого клиентка говорит, что оди-
нока, и начинает плакать.)
Клиентка: И знаете, я еще и боюсь за нее. Я боюсь за то, что с ней случится в этом мире. Я
боюсь, когда думаю, что ей придется пройти через все, что прошла я, Й как это больно. Я
хочу уберечь ее от этого.
Роджерс: Вы хотите защитить ее от жизни в большом мире и от всей боли, через которую
прошли.
Потребность и мести будет ныть, и ныть, и ныть, пока вы не расквитаетесь с ним. Итак,
существуют тысячи незавершенных гештальтов. Избавиться от них очень просто. Эти
гештальты обязательно проявятся. Они выйдут на поверхность. Первым всегда
проявляется самый важный гештальт. Нам не нужно углубляться в самые глубины
бессознательного в духе Фрейда. Мы должны осознавать очевидное. Если мы поймем
очевидное, в нем уже содержится вся информация. Любой невротик — это человек,
который не видит очевидного. Поэтому все, что мы пытаемся сделать в гештальт-
терапии, это понять слово «теперь», настоящее, осознавание и посмотреть, что
происходит «в теперь» (Polster & Polster, 1973, p. 119-120).
Гештальтисты говорят, что цель заключается в познании структуры жизненного
сценария человека, который часто принимается после долгих самоистязаний и тщетных
игр. Когда встречаются два человека с разными жизненными сценариями, один может
попытаться принудить другого к собственному образу мышления или испытывать
чрезмерное желание угодить. В результате возникают чрезмерная поглощенность друг
другом, конфликты и недоразумения. Полстер так описывает гештальт-терапию (Polster &
Polster, 1973, p. 7):
К числу наиболее центральных положений, которые лежат в основе гештальт-терапии,
а если вдуматься, то
и в основе значительной части всего гуманистического движения, можно отнести
следующие: 1) сила — в настоящем; 2) переживание превыше всего; 3) терапевт
является своим собственным инструментом; 4) терапия слишком хороша, чтобы
ограничиваться больными.
Целью гештальт-терапии является осознание, ведущее к личностному росту, автономии и
принятию ответственности за себя. Терапевты честно выражают то, как они воспринимают
пациента в процессе непосредственного совместного переживания. Йон-теф и Симкин
(Yontef & Simkin, 1989, p. 340-341) приводят следующий диалог, состоявшийся с 30-лет-
ней пациенткой:
Т: Вы говорите и выглядите так, будто находитесь в ярости.
П: Да. Я просто хочу его убить.
Т: Создается впечатление, что вы чувствуете себя беспомощной.
П: Я...
Т: Ваша ярость настолько интенсивна, что она кажется
больше самой ситуации.
П: (Кивает и медлит).
Т: Что вы испытываете?
П: В моей жизни было много мужчин, похожих на этого.
Йонтеф и Симкин (Yontef & Simkin. 1989, p. 341) говорят, что все техники гештальт-
терапии являются вариациями одного и того же вопроса: «Что вы осознаете (или
переживаете) сейчас?» и одной и той же инструкции: «Попробуйте выполнить этот экспе-
римент и посмотрите, что вы будете осознавать (переживать или понимать)». По
завершении отдельного сеанса клиент нередко не испытывает чувства завершенности и
полон раздумий, тогда ему дается домашнее задание, которое он должен выполнить перед
следующим сеансом.
Трансперсональная психология
Трансперсональную психологию иногда считают частью гуманистического движения, а
иногда рассматривают как четвертую силу. Она занимается изучением предельных
человеческих возможностей, образцы которых мы можем видеть в мистицизме, экстазе,
измененных состояниях сознания, выходе за пределы собственного «я» и духовном опыте
— связи с космосом. В Соединенных Штатах большинство граждан придерживаются веры
в то или иное «высшее существо» или некую иную духовную концепцию, и эта вера часто
имеет отношение к психологической работе. Высшие состояния бытия и сознания, как и
методы, применяемые для достижения вдохновения или освобождения, признавались
такими ранними западными психологами, как Уильям Джеймс и Карл Юнг, однако на
первый план эти методы выступили только в последней четверти XX в. Многие идеи,
лежащие в основе трансперсонального движения, явились из незападных источников, и
прежде всего из Индии и Японии. Один из представителей трансперсональной
психологии, Чарльз Тарт (Tart, 1992), называет ее духовной психологией и выступает
против «научного» допущения, согласно которому всякое знание имеет причину, ос-
нованную на наблюдении за материальными событиями. Вместо этого духовная
психология в ее различных формах настаивает на существовании непосредственного
интуитивного знания, откровений и просветления, которое глубже и могущественнее
земного приобретения «эмпирических» познаний. В трансперсональной психотерапии
делается акцент на способах достижения измененных состояний сознания, например на
медитации. Материал модуля 7.9 кратко рассказывает о трансперсональной психологии
и духовности и объясняет практику медитации.
Аспекты развития
Проблемой для эволюционно ориентированного психолога является понимание
того, каким образом ребенок свернул с пути нормального развития, ситуаций и
переменных, которые закрепляют такие отклонения, и условий, позволяющих
вернуться в нормальное русло (Serafica & Wenar, 1996). Какие, например,
факторы могли бы породить в ребенке страх перед школой, почему это поведение
сохраняется и какие вмешательства или изменения в окружающей среде могут
привести к искоренению этого страха? Ребенок, который постоянно боится школы,
может упустить возможность общаться со сверстниками, и у него не разовьется
ощущение собственного успеха в учебе и внеклассных делах. Помогая ребенку
ослабить симптоматику и дезадаптивное поведение, можно поспособствовать
здоровому развитию, а также умножить благоприятные интеракции и нормальную
деятельность (Shirk, 1999). Так как ранние проблемы являются предвестниками
грядущих расстройств, наилучшим способом предотвратить проблемы с
психическим здоровьем в будущем могут вмешательства, которые
«восстанавливают» или улучшают развитие (Feehan, McGee, Williams & Nada-
Raja, 1995). Обеспечения нормальных путей развития можно достичь путем
преподавания адаптивных навыков в таких областях, как решение проблем,
коммуникация и социальные интеракции, при одновременной поддержке семейной
системы.
Такие факторы развития, как возраст, когнитивный уровень, накопленный опыт
и понимание этических и правовых вопросов, влияют на то, как дети реагируют на
оздоравливающие психику мероприятия (например, психологическое тестирование,
терапию, исследования). По словам Ширка (Shirk, 1999): «Когнитивные,
эмоциональные и социальные способности ребенка не остаются за дверями
клиники, но привносятся в терапевтическую сессию столь же верно, сколь и
имеющиеся у ребенка проблемы» (р. 62). Даже у детей с одинаковыми пробле-
мами разный анамнез и разные уровни функционирования. Профессионалам
охраны психического здоровья при работе с детьми необходимо признавать
различия, связанные с развитием, так чтобы лечение соответствовало уровню
понимания и способностей каждого ребенка.
При работе со взрослыми исходят из допущения того, что они понимают или
после разъяснений поймут рациональную основу психотерапии. Зачастую бывает
не до конца ясно, что думают о своей терапии сами дети и как их понимание или
отсутствие такового влияет на их реакцию на лечение и его результат (Weisz,
1997). Простой утилизации подходов к лечению взрослых при работе с детьми
путем упрощения языка или замены вербально сфокусированных методов игрой
недостаточно. Необходима информация о развитии и контексте, чтобы знать, как
и в какой степени будет участвовать в лечении ребенок. В качестве иллюстрации:
лечебный подход, прочно опирающийся на вербальное решение проблем, не
подойдет для маленького ребенка с незрелыми речевыми и рассудочными
навыками, не подойдет и метод, противоречащий культурным или религиозным
воззрениям семьи.
Есть много когнитивных и эмоциональных функций, которые меняются по ходу
процесса развития и могут влиять на клиническую работу с детьми. Решающее
значение для участия в лечении имеет ход речевого развития, как рецептивного,
так и экспрессивного. Рецептивный речевой уровень влияет на способность детей
понимать инструкции и объяснения сотрудника службы охраны психического здо-
ровья. Экспрессивная речевая способность влияет на то, как дети рассказывают о
собственных переживаниях. Тревожному ребенку трудно раскрыть свои
физиологические переживания и психические события, пользуясь тем же языком,
что представлен в DSM-IV. В большей мере вербальное лечение, каким
является, к примеру, когнитивное переструктурирование, может потребовать
модификации при работе с депрессивным подростком, страдающим тяжелым
речевым расстройством. Помочь здесь могут игровые мероприятия.
Дети понимают причины психологических проблем и болезни по-разному, в
зависимости от возраста и уровня когнитивного развития. Так, 6-летний ребенок
может считать, что нездоровье вызывается плохим поведением, тогда как 12-летний
понимает, что у его неполадок много причин, начиная с семейных конфликтов и
заканчивая негативными переживаниями в прошлом. Дети разного возраста также
по-разному понимают время, что может влиять на их способность описывать
психологические симптомы (Kovacs, 1986). Например, если интервьюировать
ребенка младшего возраста на предмет его депрессивных симптомов, то ему будет
трудно ответить на вопросы типа: сколько времени уходит на то, чтобы заснуть, или
когда появились симптомы. У младших детей нет определенных навыков
абстрактного мышления, имеющихся у подростков и взрослых, что исключает
некоторые виды терапии, могущие потребовать умения обдумывать
гипотетические ситуации или такие когнитивные ошибки, как катастрофиза-ция. В
контексте развития должен вестись даже тренинг родительского контроля (ТРК),
так как, по данным исследования, для детей младшего возраста ТРК бывает
сравнительно эффективнее. Применение ТРК в работе с подростками требует
модификаций, как то: подключение подростка к лечебным сессиям и развитие
навыков достижения компромиссов и ведения переговоров, важных для вступления
в зрелый возраст (Shirk, 1999).
Контекстуальные аспекты
Согласно Ширку (Shirk, 1999): «Подход к терапии детей, выдержанный в духе
осведомленности в вопросах развития, должен охватывать социальные
контексты, особенно контексты опеки, которые поддерживают развитие ребенка
или препятствуют ему» (р. 70). Традиционная детская терапия, скажем, игровая
и разные виды психодинамической терапии, нередко заостряет внимание на
отдельном ребёнке и больше сосредоточена на дефектах раннего развития, чем на
текущих интеракциях с опекающими лицами. Когнитивно-поведенческая терапия
зачастую предпочитала делать акцент на отдельном ребенке при меньшем
подключении родителей, уделяла меньше внимания генерализации и игнорирова-
ла аспекты больших систем. Даже поведенческая терапия, которая уделяет много
внимания обучению родителей стратегиям более эффективного управления
поведением для модификации интеракций между ними и ребенком, нередко
упускает из вида контекстуальные факторы, например финансовые стрессоры и
супружеский разлад, которые могут мешать родителям реализовывать
поведенческий план. Однако некоторые поведенческие терапевты начинают
признавать важность учета расширенного социального контекста ребенка и семьи
(см., например: Henggler & Borduin, 1990).
В различных условиях поведение может варьировать по частоте и качеству.
Различия, зависящие от условий, могут отражать взаимодействие между осо-
бенностями ребенка и вариативностью ситуационных требований, ожиданий и
обстоятельств. Например, родители, бабушки и дедушки, педагоги и сверстники —
все они могут в отношении ребенка питать разные ожидания, тем самым
побуждая его выказывать разные паттерны поведения. Социальные контексты, с
которыми сталкиваются маленькие дети, влияют на выражение детских
расстройств динамическим и двунаправленным образом (Воусе et al., 1998).
Дети влияют на свое окружение реципрокным путем, иногда называемым
эффектами ребенка, выбирая и конструируя свой собственный социальный
контекст. Пример Лизы и ее семьи, приведенный в начале этой главы,
показывает, что лечение расстройств детского возраста должно проходить в
контексте семьи и социокультурных обстоятельств, и лица, занимающиеся
охраной психического здоровья, должны получать подготовку для
идентификации этих сложных интеракций.
Поэтому, чтобы наилучшим образом обслуживать психические
потребности детей, поставщики услуг должны работать не только с ребенком
и его семьей, но и с другими профессионалами, учреждениями и системами
услуг, среди которых структуры детского социального обеспечения, система
правосудия по делам несовершеннолетних, агентства социальных услуг и
профессиональные медики. Специалисты, занимающиеся вопросами
психического здоровья, должны трудиться совместно в качестве междисцип-
линарной и межучрежденческой команды, чтобы разработать
скоординированный лечебный план для ребенка и его семьи. Так называемые
кольцевые услуги являются способом вывести услуги по охране
психического здоровья ребенка за пределы клиники, окружив ими ребенка и
семью в общине их проживания. Эти программы фокусируются на
оставлении детей дома и супнортивных услугах (вспомогательный уход,
кризисное вмешательство), чтобы повысить успех детей и их семей.
Семьи. Как будет подробнее рассказано в следующих главах, семьи
встроены в более крупные социальные системы. Поэтому при работе с
семьями следует думать о современной эпохе, учитывая экономическое,
социальное и культурное положение семьи. Семьям приходится
уравновешивать запросы и цели большей семейной системы с потребностями
отдельных членов семьи. К переменам XX столетия относятся большее
многообразие семейных «созвездий», уменьшение «времени на семью»,
занятость обоих родителей, из-за чего дети проводят больше времени в
дошкольных учреждениях, влияние наркотиков и алкоголя и учащение
сообщений о насилии над детьми. Дисфункция может возникнуть в
подсистеме, в структуре семьи — в диаде, образованной матерью и ребенком,
в супружеских отношениях, в сиблинговых интеракциях, — и должна
учитываться при планировании вмешательств (Minuchin, 1985). В частности,
супружеский разлад является главным предиктором детских проблем
независимо от того, распадается ли брак или сохраняется (Katz & Gottman,
1993), и приводит к целому ряду плохих исходов — эмоциональным
расстройствам, дефектной социальной компетентности и проблемам с
учебой.
Роль семьи в развитии детской психопатологии спорна. Ранние
психоаналитические теории склонялись к обвинению родителей в
расстройствах, простиравшихся от тревоги до аутизма. Теперь нам известно,
что связи намного сложнее. Поведение родителей может способствовать
детским проблемам, но обычно не считается их причиной. Взамен мы можем
сказать, что «ребенок одновременно является и творением, и архитектором
семейной системы» (Dadds, 1995, р. 33). Это обоюдное взаимодействие иллюст-
рируется моделью принуждения Паттерсона. Модель
3. Участие в профессиональных
собраниях
1962. Отдел клинической детской Первый выпуск Journal of Abnormal Child
психологии, организованный как 1 Psychology 1977. Первый выпуск Advances in
-й отдел Подразделения Clinical Child Psychology
клинической психологии при Регулярное участие в крупных
Американской ассоциации профессиональных конференциях наподобие
психологов (АРА) (Routh, 1985) ежегодных собраний ААП
1999. Клиническая детская Специальные конференции — например
психология становится самостоя- конференция в Хилтон Хед по вопросам
тельным подразделением ААП тренинга клинических детских психологов
[http://www.psy.fsu.edu/ clinical (Тита, 1985]
child/secnews.htm] См. Roberts et al., 1998; Routh, 1985,
1971. Первый выпуск Journal of Wohlford, 1990 См. Hanley & Wright, 1995
Clinical Child Psychology 1973.
КОММЕНТАРИИ
Нехватка хорошо подготовленных профессионалов из сферы охраны
детского психического здоровья была названа пропущенным звеном в
реформе детского психического здравоохранения. Хенли и Райт (Hanley
& Wright. 1995) призывают согласиться с тем, что на обсуждение
проблемы неадекватной поставки соответствующих специалистов было
потрачено достаточно времени. Однако они сетуют на то, что нехватка
достигла критических пропорций и должна сделаться национальным
приоритетом, требующим объединенных усилий профессиональных орга-
низаций, колледжей и университетов, частных фондов, общественных
властей, ведающих психическим здоровьем в штатах, и федерального
правительства.
Согласно Фридману (Friedman, 1993), изменения в общественных
службах охраны детского психического здоровья, описанные в других
разделах данной главы, проистекли не из научных кругов, а из по-
требностей этой системы. Фридман выдвигает следующие обвинения: в
тот же самый период времени академические подготовительные
программы продолжали фокусироваться на традиционных формах
терапии в традиционной среде охраны психического здоровья, т. е. на
среде и услугах, которые могут оказаться неэффективными и
неадекватными, когда речь идет о нуждах детей, подростков и семей.
Подготовка, которую получают студенты в отношении общественного
сектора оказания услуг и методов, зачастую оказывается
недостаточной, чтобы удовлетворять потребности детей и их семей.
Более того, Фридман подозревает, что многие подготовительные
программы, намеренно или нет, передают студентам негативную
предвзятость по отношению к общественному служению, которое якобы
ниже частного.
Хотя в обвинениях Фридмана, быть может, есть доля истины, анализ
инновационных вмешательств с перспективными результатами
высвечивает важность партнерства между поставщиками услуг и
университетами (Culbertson, 1993). Анализируя эти модельные программы,
Калбертсон обнаружил некоторые общие черты:
!. Обе обладают прочными связями между университетами штатов и
местными коммунитарными агентствами, так что проект располагает
профессионалами, сведущими в тренинге, исследовании и клинической
супервизни.
2.Обе предоставляют услуги неблагополучным популяциям.
3.Обе подразумевают вмешательства на основе общины, а не на кабинетной
основе.
4.Обе обеспечивают континуум заботы, по необходимости варьируя тип и
интенсивность услуг.
5.Обе сосредоточены на координации и интеграции услуг с привлечением
различных дисциплин, учреждений и систем (Culbertson, 1993, р. 121-
122).
При обсуждении процесса профессионального развития в детской
психологии Роберте и коллеги (Roberts et al., 1998) напоминают читателям
об «Этических принципах психологов и кодексе поведения» (АРА, 1992):
Принцип А: Компетентность. Психологи стремятся придерживаться высоких
стандартов компетентности в своей работе. Они признают границы своих
частных-компетенций и ограниченность своего опыта. Они предоставляют
лишь те услуги и применяют лишь те техники, для которых обладают
соответствующим образованием, подготовкой или опытом (р. 1599).
По утверждению Робертса и его коллег (Roberts et al., 1998), для
приобретения компетенции в соответствующих содержательных сферах
студенты должны пережить последовательное научение, начиная от
сравнительного недостатка познаний и заканчивая все большей
утонченностью и компетентностью. Эти 3 уровня были названы
экспозицией, опытом и экспертным знанием. Под экспозицией
понимается обычное знакомство с предметом в ходе учебного курса или
практического нолевого наблюдения. Под опытом понимается
возможность поупражняться в предметной области или занятии
(например на практикуме). Наконец, экспертное знание приобретается
через курсовую работу и широкий опыт в предметной области на
уровне компетенции, соответствующей самостоятельной работе
психолога.
Степень, которую принимает ААП и которая во многих штатах
требуется для независимой профессиональной психологической практики,
— это докторская степень плюс эквивалент годичной интернатуры с
полной занятостью, а также работа, после получения докторской
степени в условиях суперви-зии или стационарного учреждения. Исходя
из данной модели, Роберте и коллеги (Roberts et al., 1998) утверждают, что
профессиональные детские психологи должны добиваться экспозиции во
всех необходимых содержательных сферах, приобретать личный опыт во
многих и экспертное знание хотя бы в некоторых из них после
прохождения всех трех уровней психологической подготовки.
При анализе оказания услуг, потребностей детей и семей, а также
профессиональных мероприятий и желательного тренинга в пределах
подспециальностей профессиональной детской психологии традиционные
различия между ними размываются. Последние тенденции силы в
научных кругах и учреждениях по оказанию услуг заставляют
предположить, что благоприятным может оказаться сочетанный тренинг
(Beutler & Fisher, 1994; Minke & Brown, 1996). При сравнении планов в
аккредитованных ААП докторских программах по клинической детской и
школьной психологии обнаруживаются значительные пересечения,
особенно в «основной» психологии, методах исследования и ходе
вмешательств (Minke & Brown, 1996). Различия заключаются в том, что
программы по школьной психологии предусматривают долговременную
работу по консультированию и образованию (Hellkamp, Zins, Ferguson &
Hodge, 1998; Minke & Brown, 1996), а клинические детские программы пре-
дусматривают долговременную работу в психопатологии и опыт в
условиях супервизии. Из таких анализов следует, что сочетанный подход
к обеспечению подготовки в профессиональной детской психологии в
принципе осуществим.
Для осознания потребностей детей и семей в оказании услуг необходимо
также многообразие уровней образования и тренинга (French, 1996).
Профессионалы из различных дисциплин и с экспертным знанием
разного уровня способствуют оптимизации услуг для детей и семей:
педиатры, медсестры общественного здравоохранения, психологи с
докторской степенью, школьные психологи с магистерской степенью и
социальные работники, преподаватели со степенью бакалавра и
парапрофессиональные помощники учителей. Потребность в лицах с
такого уровня подготовкой неуклонно растет. Кроме того, в пределах
каждой из этих дисциплин и уровней необходим тренинг,
обеспечивающий навыки для сотрудничества со всеми названными
профессионалами охраны психического здоровья (Knitzer, 1996;
Pryzwansky, 1996; Wohlford, 1990).
Сегодня у всех на слуху слово «подотчетность». Там, где речь заходит
об оказании услуг детям, подросткам и их семьям, подобное требование
вполне справедливо и исходит как из государственного, так и из частного
секторов (Evans, 1999). Так, в государственном секторе мы слышим
требования о подотчетности касательно образования либо с точки
зрения общей его реформы, либо в терминах IDEA 1997 г. для учащихся с
ограниченными возможностями (Bowe, Martin & Weintraub, 1999). Однако
под подотчетностью, как и под ведением больных, можно понимать
разные вещи (см.: Bowe et al., 1999: Henggeler, Schoenwald & Munger, 1996;
O'Neal, 1998). Исторически акцент в государственной службе охраны
психического здоровья и образовании делался на процессе (Bowe et al.,
1999; Henggeler et al., 1996). Если, например, характеризовать подотчет-
ность с процессуальной точки зрения, то могли бы возникнуть
следующие вопросы: сколько часов было потрачено на оказание услуг?
Были ли составлены лечебные планы? Проводились ли собрания по раз-
работке индивидуализированных учебных планов? (см. Bowe et al., 1999;
Henggeler et'al., 1996; O'Neal, 1998). Как и в других областях оказания услуг
по охране здоровья,, применительно к детям, подросткам и семьям
фокус внимания смещается к подотчетности в результатах (Bowe et al.,
1999; Evans. 1999; Henggeler et al., 1996).
Резюме
Лейтмотивом данной главы является то, что клиническая работа с
детьми, подростками и семьями наверняка должна проводиться с участием
многих лиц — родителей, школьного персонала, психологов и других
людей, занимающихся охраной здоровья, как минимум, врачей-
педиатров. Эти люди взирают на случай с различных точек зрения,
исходя из своей роли по отношению к ребенку, профессиональной
подготовки и личных ценностей.
Воззрения индивидов разнообразят их видение проблемы и действия
в составе вмешательства. Например, нужно ли считать агрессивное
поведение ребенка проявлением «маскированной депрессии», и является
ли правильным лечением индивидуальная психотерапия с
эксплорацией интрапсихических корней? Или же агрессивное
поведение ребенка нужно рассматривать как социально выученную
функциональную реакцию на окружающую среду, а адекватным
лечением является преподавание надлежащих паттернов поведения и
обеспечение альтернативных обстоятельств при неподобающих
паттернах? Или поведение ребенка имеет биологическую природу, в
силу чего показано фармакологическое вмешательство? Этот перечень не
полон. Суть в том, что разные индивиды — родители, педагоги, социальные
работники, врачи и психологи — могут иметь разные представления о
предпочтительных действиях в данном конкретном случае.
В реальном мире нет магических кристаллов, и никому не дано заранее
предсказать, что именно явится подходящим лечением для данного конкрет-
ного больного. С признанием этого утверждалось, что мы должны подходить к
вмешательству в атмосфере сотрудничества и решения проблем. Такой
подход образует платформу для рассмотрения различии в воззрениях,
социальной валидности и требованиях подотчетности. При подходе с позиции
решения проблем соответствующие лица совместно работают над отбором
подходящих для вмешательства мишеней, лечебных стратегий и методов харак-
теристики успешности лечения в смысле искоренения намеченных проблем.
Как ученые-практики, психологи могут привнести в процесс решения проблем
экспериментальный подход. В этом случае эмпирически подкрепленные
методы лечения, взятые из имеющейся клинической литературы,
рассматриваются как гипотезы о средствах, способных оказаться полезными
в данной конкретной ситуации. С признанием, однако, того, что лучшее
решение о вмешательстве опирается как на фактическую, техническую
информацию, так и на интерпретацию этой информации с учетом индиви-
дуальных предпочтений, и что психолог, выбирая стратегию лечения для
реализации и характеристики, работает в сотрудничестве с семьей и другими
заинтересованными людьми. Поскольку заинтересованные стороны
договорились о сути проблемы и признаках, по которым они увидят, что
проблема решена, фокус внимания смещается с акцента на идеологии
вмешательства и переходит к вопросу, представляющему взаимный интерес:
была ли оказана клиенту помощь и решена ли проблема? Если нет, то давайте
совместно потрудимся над модификацией своих действий, попробуем что-то
другое и посмотрим, к чему мы пришли.
Рекомендуемая литература и источники
Клиническая работа с детьми требует знания психопатологии развития.
Херсен и Аммерман (Hersen & Am-merman, 2000) дают общее введение в
книгу «Advances in Abnormal Child Psychology», а Силверман и Оллен-
дик (Silverman & Ollendick, 1999) обсуждают практические клинические
вопросы, касающиеся нарушений детского развития, в своей книге
«Developmental Issues in the Clinical Treatment of Children». Цель статьи
Каз-дина и Вейсса (Kazdin & Weisz, 1998), озаглавленной «Identifying and
Developing Empirically Supported Child and Adolescent Treatments». —
идентификация и помощь при проблемах, возникающих у детей и подро-
стков. Трудный вопрос поднимают в своей статье «School Discipline at a
Crossroads: From Zero Tolerance to Early Response» Скирба и Петерсон
(Skirba & Peterson, 2000). Есть несколько хороших ресурсов в плане
рекомендаций касательно тренинга (см., например, Roberts et al., 1998;
Ysseldyke et al., 1997) и исследования (Boyce et al., 1998).
Для лучшего ознакомления с компьютерными ресурсами посетите
вебстраницы 53 подразделения Американской Ассоциации психологов
[www.apa.org/about/division/ div53] и [www.psy.fsu.edu/-clinical child],
Национальной Ассоциации школьной психологии [www.naspweb.org],
Национальной Ассамблеи здравоохранения на базе школ [www.nasbhc.org],
Отдела по делам несовершеннолетних и делинквентности [ojjdp.ncjrs.org]
и Министерства образования Соединенных Штатов [www.ed.gov].
ГЛАВА 9
РАБОТА СО ВЗРОСЛЫМИ
ПОИСК ЭФФЕКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ДЛЯ ИНДИВИДОВ
И ГРУПП
Любое тревожное
расстройство 16,4
Простая фобия 8,3
Социальная фобия а,о
Агорафобия 4,9
Генерализованное
расстройство тревоги 3,4
Паническое расстройство 1,6
Обсессивное компульсивное
расстройство 2,4
Посттравматическое
стрессовое расстройство 3,6
Любое расстройство настроения 7,1
Большой депрессивный эпизод 6,5
Униполярная большая депрессия 5,3
Дистимия 1,6
Биполярное расстройство I 1,1
Биполярное расстройство II 0,6
Прочие расстройства
Шизофрения 1,3
Неэффективные психозы 0,2
Соматизация 0,2
Антисоциальное личностное
расстройство 2,1
Нервная анорексия 0,1
Тяжелое нарушение когниции 1,2
Го или иное конкретное
расстройство 21,0
Особенности терапевта
В The Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Bergin & Garfield,
1994) рассматривается около 40 присущих практикующим терапевтам
характеристик, оказывающих значительное влияние на результативность
терапевта. Мы начинаем этот раздел с обсуждения опыта, компетенции и
установок клиницистов, после чего переходим к краткому обсуждению
значения возраста, пола и этнической принадлежности клинициста по
отношению к соответствующим особенностям клиента.
Опыт, компетенция и установки. Индивидуальные качества клиницистов
могут играть важную роль в успешности прогресса терапевтического процесса,
независимо от ориентации на оказание помощи или применяемой
теоретической перспективы. Одним из важнейших и очевидных качеств
терапевта является опыт. Как подсказывает здравый смысл, более опытный
терапевт добивается лучших результатов, реже теряет клиентуру (Luborsky,
1989), а его клиенты обычно больше удовлетворены лечением. Кроме того, по
данным некоторых работ, у тех, кто получает помощь от хорошо
подготовленных и более опытных терапевтов, реже случаются рецидивы
(Frank, 1991). Иначе говоря, когда ситуация улучшается, улучшение,
похоже, держится дольше, если положительные сдвиги достигнуты при работе
с более опытным клиницистом.
Но достаточно ли одного опыта? Оказывается, нет. Исследования показали,
что чем более компетентны терапевты в применении конкретных комплексов
лечебных мероприятий, тем лучше бывают результаты у их клиентов
(Lambert, 1992). Однако важно отметить, что помимо компетентности эф-
фективные терапевты обычно обладают способностью хорошо относиться к
клиентам и демонстрировать знание своего дела. В той мере, в какой терапевты
предстают компетентными, сердечными и заботливыми, повышается
вероятность того, что их клиенты сохранят информацию и навыки, преподан-
ные по ходу терапевтических сессий (Cummings, Hallberg, Slemon & Martin,
1992), и испытают по поводу сессий позитивные чувства. В своей основе
представляется, что терапевты должны быть компетентными, и их
эффективность повышается, если клиенты воспринимают их как людей,
заслуживающих доверия, влиятельных и зрелых (Beutler, 1991). На самом
деле, когда сами терапевты обращаются к клиницистам или консультантам за
помощью в связи с проблемами личного характера, качествами, которых они
ждут, также являются компетентность, способность внушить доверие,
сердечность и участие (Neukrug & Williams, 1993). Этих же и похожих
качеств ищут врачи, когда обращаются к терапевтам за рекомендациями для
своих пациентов (Rudisill, Painter, Rodenhauser & Gilen, 1989).
На исход терапевтических вмешательств могут оказывать воздействие и
установки, и отношение клиницистов. То, что сами терапевты думают о про-
цессе терапии и о своих пациентах и клиентах вообще, может оказывать
огромное воздействие на терапевтический прогресс. Ряд этих
терапевтических «установок» считается главным для эффективного лечения.
К этим установкам относятся: а) безусловная позитивная награда
(безоценочная забота о клиенте, каким бы человеком тот ни был); б) понимание
реальности проблем и боли клиентов; в) понимание, что все, что клиенты
делают и думают, обычно имеет для них смысл, особенно если мысли и
действия никто не оспаривал; г) вера в то, что терапевты поистине могут
помочь клиентам так, что те сумеют помочь себе сами д) понимание того, что
терапевт несет некоторую ответственность за то, что происходит в ходе
терапии; е) установка на то, что терапевты тоже люди; ж) желание попытаться
оказывать помощь по ходу процесса «улучшения состояния» («мне
становится лучше») (Thompson & Hill, 1993; Wolf, Inglefinger & Schmitz,
1994) и з) желание прибегать к кратким и понятным непосвященному объяс-
нениям при попытках преподать новые навыки, разделить инсайты и т. д.
(Sachse, 1993).
Возраст, пол и этническая принадлежность клинициста. Должны ли
терапевты и клиенты совпадать по демографическим переменным? Хорошо ли,
если терапевт того же возраста, что и клиент? Должен ли он быть старше?
Моложе? Хотя индивидуальные желания лица, обращающегося за помощью,
надлежит всячески уважать, в общем и целом похоже, что сравнительный
возраст терапевта и клиента на эффективность терапии не влияет. Однако
некоторые авторы открыли, что индивидам более старшего возраста бывает
комфортнее работать с терапевтом, приближающимся к ним по возрасту и
жизненному опыту (Lauber & Drevenstedt, 1993). Скорее всего, те терапевты,
которые не учитывают, что многие пожилые люди могут переживать кризис
идентичности или подозрительно относиться к лечению, что они, быть может,
заинтересованы в сохранении и улучшении своей половой жизни, и что им,
возможно, не нравится, когда им указывают, что делать, особых успехов в
работе с пожилыми клиентами не достигнут (Glantz, 1989).
Что можно сказать о половой и этнической принадлежности клиницистов?
Должны ли клиницисты и клиенты всегда совпадать по этим параметрам?
Хотя женщины чаще мужчин обращаются к терапевтам и больше бывают
удовлетворены этими контактами, никакой четко определенной связи между
полом терапевта и клиента не существует (Luborsky, 1989). Женщины
старшего возраста могут предпочитать работать с терапевтами-
женщинами, тогда как пожилые мужчины как будто не имеют никаких
предпочтений (Lauber & Urcvenstedt, 1993). Несмотря на отсутствие четких
сведений на этот счет, имеются некоторые предположения о том. что
паттерн данного выбора может присутствовать в мужчинах и женщинах
вообще, независимо от возраста (Dancey, 1992). При всем уважении к
совпадению этнической (или расовой) принадлежности клиента и
терапевта не создается впечатления, что оно является обязательным
условием для удовлетворительного исхода лечения. Однако если
терапевт понимает важность этнических аспектов, это, похоже, и
вправду связано с лучшими терапевтическими переживаниями (Usher,
1989). Иначе говоря, коль скоро терапевты сензитивны к своим клиентам и
их этнической идентичности, то этническое происхождение самих тера-
певтов не имеет, по-видимому, совершенно никакого значения
(Rabinowitz, Slyuzberg, Salamon & Dup-ler, 1995; Sue et al., 1994). Но было
замечено, что индивиды, которые нанимают терапевта одного с ними
пола, этнической принадлежности и т. д., реже бросают терапию, чем те,
кто не достиг подобного соответствия (Atkinson, 1986). Отчасти это может
быть связано с повышенным уровнем безопасности и удовлетворения
между терапевтом и клиентами, совпадающими по характеристикам,
которые клиенты находят важными и релевантными (см., например,
Sanchez & Atkinson, 1983).
В общем, представляется, что для клиентов важно выбирать людей, с
которыми им комфортно и которые кажутся им способными разобраться
в уникальных жизненных ситуациях клиентов. На самом деле в
некоторых случаях выяснилось, что к лучшему терапевтическому
исходу приводило большее кажущееся сходство между клиентом и
терапевтом (Alladin, 1993).
Особенности клиента, способные повлиять на
терапевтический успех
Психологи написали о множестве потенциальных особенностей
клиентов, могущих сыграть важную роль в качестве исходе лечения.
Бывали даже времена, когда считалось, что на успех лечения влияет
целых 176 различных характеристик клиента (Beut-ler, 1991). Некоторые из
них, самые важные, мы обсудим на следующих страницах.
Первостепенную важность должны иметь системы ценности любого
человека, обращающегося за терапевтическими услугами. Как
упоминалось выше, жизненно важно, чтобы клиницисты старались
понимать и уважать системы ценностей потребителей, и важно, чтобы
пациенты восприняли такое уважение. Человек никогда не бывает
свободным от своих личных и профессиональных ценностных систем.
Компетентный клиницист попытается предвидеть все возможные сферы
конфликта и направит пациента к другому клиницисту, если
имеющийся комплекс ценностей подвергнет риску терапевтический
успех. Сложность этой проблемы становится очевидной, если
задуматься над многочисленными
ценностями и тонкостями, в которых терапевты могут разниться и
расходиться; в их числе религия, суеверия, расовая и национальная
идентичность, отношение к абортам, налоги и внутренняя политика -и это
лишь некоторые. Так, Ди Блазьон и Бенда (DiBlasion & Benda, 1991) и
Петит (Peteet, 1994) предлагают интересные дискуссии, касающиеся ду-
ховных ценностей. То, как клиенты воспринимают и терпят
расхождения в этих вопросах, отразится на индивидуальности и может
сказаться на терапевтических исходах (Alladin, 1993; Miller, 1999).
Еще одной важной характеристикой клиента является время, в которое
он решает обратиться за помощью. Из обзора научной литературы
следует, что клиенты, которые ждут, пока их борьба с жизненным
стрессом или психологическими проблемами примет крайние формы,
рискуют получить намного худший терапевтический результат, нежели
люди, которые обращаются за помощью в момент, когда проблемы еще
относительно невелики (Garfield, 1994). Это же относится и к тем
индивидам, которым приходится выжидать из-за сил, находящихся вне
их контроля (например, страховые ограничения или недоступность
поставщиков услуг из сферы охраны психического здоровья). Поэтому
социальный сдвиг в сторону представления о службах психического
здоровья как об инструментах профилактики, аналогичного нашим
понятиям о гигиене полости рта, способен чрезвычайно повысить
общую эффективность терапевтических услуг в целом. В конце концов,
не в наших обычаях дожидаться выпадения зубов, чтобы начать их
чистить или отправиться на осмотр к стоматологу!
В научной литературе обсуждаются некоторые другие
интерперсональные интеракции, способные помочь или
воспрепятствовать прогрессу в лечении. Например, с лучшими исходами
было увязано участие клиента. Иначе говоря, преуспевают, оказывается,
те, кто больше старается! Похоже, что сравнительную важность
представляет соответствие между ожиданиями терапевта и упованиями
на успех со стороны клиента (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Помимо
этого, похоже, что некоторые исследования указывают на то, что когда
клиенты и терапевты находят друг друга интересными и
привлекательными, такая ситуация может привести к большему терапев-
тическому успеху (Alexander, Barber, Lubrosky & Crits-Christopher, 1993;
Hollander-Goldfein, Fosshage & Bahr, 1989). Наконец, складывается
впечатление, что в отдельных случаях лучшему исходу способствует более
высокий интеллект пациента.
ГРУППЫ
ГЛАВА 10
РАБОТА С ПРЕСТАРЕЛЫМИ
ПРИВЕДЕНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СООТВЕТСТВИЕ С
ПРОЦЕССАМИ
СТАРЕНИЯ
Марта Р. Кроутер, доктор философии, Университет Алабамы
Антонетта М. Цейсе, доктор философии, Система здравоохранения
Пало-Альто при Комиссии по делам ветеранов
Эпидемиологические и диагностические
аспекты крупных психических проблем на
Психопатология (вопросы, относящиеся закате жизни; поведенческие проблемы
к старению преклонного возраста
Оценка:
1. Методология оценки престарелых.
1. Методы оценки и их использование с
течением времени и увеличением возраста;
применение междисциплинарной оценки для
установления взаимосвязей между
проблемами.
Лечение:
ПСИХОПАТОЛОГИЯ У ПРЕСТАРЕЛЫХ
В данном разделе главы речь пойдет о распространенности психических
расстройств, которые охватывают эмоциональные дисфункции и когнитивные
нарушения у престарелых. Уровень психопатологии в популяции престарелых,
проживающих в общине и специальных заведениях, составляет около 22%
(Gatz & Smyer, 1992), но между разными группами престарелых и разными
типами психопатологии существуют колоссальные отличия. Обсуждение воз-
растных различий и значения психических нарушений в преклонном возрасте
осложняется проблемами с методологией и дизайном.
Первой проблемой является манера сбора данных по этой проблеме. В
большинстве исследований с оценкой психических расстройств у
престарелых информация собиралась в какой-то отдельно взятый момент
времени и охватывала лишь тех людей, у которых на тот момент имелись
расстройства. Во-вторых, многие данные, касающиеся престарелых, в ма-
нифестации болезни не принимают в учет расовые и культурные различия.
Наконец, исследования не всегда сходятся в диагностических критериях и тер-
минологии, тем самым порождая неточные расчетные показатели. При всех
расстройствах критерии для престарелых те же, что и для более молодых
взрослых, если прибегнуть к диагностической системе «Руководства по
диагностике и статистике-IV» (DSM-IV). Однако интерпретация отдельных
критериев для каждого расстройства может осложняться другими аспектами
процесса старения. В следующих подразделах мы рассмотрим психические
расстройства и ситуации, в которых следует обратиться к соответствующим
проблемам, усложняющим диагноз. Кроме того, наряду с клиническими и
исследовательскими соображениями касательно престарелых, будет
рассмотрена распространенность каждого расстройства.
Депрессия
В DSM-IV диагноз большого депрессивного расстройства требует
депрессивного настроения или потери интереса к делам в сочетании с тремя
или четырьмя дополнительными симптомами (например, утомляемость,
потеря аппетита, нарушение сна, чувство собственной никчемности). Эти
симптомы не могут быть вызваны физиологически общесоматическим
заболеванием, и они должны наблюдаться в течение двух недель. Дистимия,
расстройство настроения, которое часто предшествует большому депрессивно-
му эпизоду, требует меньшего числа симптомов, но большей длительности
«уныния» (American Psychiatric Association, 1994).
С учетом этих критериев распространенность большого депрессивного
расстройства и дистимии среди пожилых людей составляет 2,5% (Regier et
al., 1988). У престарелых большое депрессивное расстройство встречается
реже, чем у взрослых среднего возраста, однако у пожилых чаще наблюдаются
субклинические симптомы (Gatz, Kasl-Godley &
Karel, 1996). Данные ряда работ указывают на то, что за период взрослой
жизни наивысшие показатели депрессии обнаруживаются у более молодых
взрослых и лиц 75 лет и старше (см., например: Lewinsohn, Rohde, Fischer &
Seeley, 1991). Как и в более молодой взрослой среде, депрессия у женщин, как
правило, встречается чаще, чем у мужчин, хотя в литературе развернулись
дебаты по поводу частоты депрессивной симптоматики у мужчин и женщин.
Из ряда исследований вытекает, что к 80 годам частота депрессивной
симптоматики у мужчин и женщин уравнивается (см., например: Wallace &
O'Hara. 1992). К некоторым спорным проблемам относятся тенденциозность
самоотчетов и представление о том, что пожилые мужчины могут описывать
депрессию иначе, чем взрослые помоложе.
С чего бы престарелым отличаться большой частотой симптомов без
высокой частоты диагностированной депрессии? Одним соображением по
этому поводу является то, что депрессивные симптомы, которые проявляются
у престарелых, отличаются от таковых у более молодых людей. Пожилые
люди чаще выражают пониженный интерес к происходящему вокруг,
утомляемость, проблемы с ранним утренним пробуждением и неспособностью
снова заснуть, жалобы на память, мысли о смерти и общую безнадежность.
Удивительно, но престарелые не выказывают симптомов дисфории, или
депрессивного настроения, с той частотой, которой можно было бы ожидать
при наличии других имеющихся у них симптомов.
Существует- подгруппа депрессивных престарелых, оправдывающих
тревогу. Белые мужчины, особенно те, кто страдает соматическими
заболеваниями или живет один, демонстрируют высокий риск суицида в
возрасте от 60 до 85 лет (ConwelJ, 1994). По сути среди мужчин,
подпадающих под этот набор демографических критериев, совершается наи-
большее число самоубийств.
Было показано, что соматические болезни в статистическом плане
являются главным фактором риска развития депрессии. Распространенность
депрессии у престарелых в медицинской среде считается равной
приблизительно 15% (Reiner, 1994). Гатц, Касл-Годли и Карел (Gatz, Kasl-
Godley & Karel, 1996) утверждают, что распространенность депрессии или
выраженной дисфории, наблюдаемых у престарелых лиц в медицинской среде,
может быть результатом какого-то соматического недуга или лекарств.
Наоборот, соматическое заболевание может выступать в качестве стрессора, а
депрессия является реакцией на болезнь или инвалидизацию. Эта последняя
гипотеза была во многом поддержана другим исследованием (Zeiss,
Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1996), которое показало, что соматическое
заболевание само по себе не повышает риск депрессии. Однако утрата
физических функций, когда, например, человек не может элементарным
образом себя обслуживать (одеваться, умываться, посещать туалет) или
должен отказаться от ценимых занятий, является существенным фактором
риска развития депрессии. Болезнь повышает вероятность утраты
функционирования в одном или нескольких из этих отношений, но функции
теряют не все соматически больные престарелые. И только для лиц с
утраченными функциями существует повышенный риск возникновения
депрессии.
Было показано, что такие события, как смерть друзей и близких и перемена
места жительства, связаны с депрессией не прямо. Хотя эти негативные
жизненные события чаще случаются на закате жизни, отдельные ученые
утверждали, что пожилые люди уже пережили в жизни многие стрессоры и в
силах эффективнее справиться с новыми и приспособиться к ним. Поэтому у
престарелых связь между стрессом или крупными негативными жизненными
событиями и депрессией может быть менее прочной (George, 1994).
Многие пожилые люди ведут тоскливую и одинокую жизнь, хотя депрессия у
них не диагностируется. По-видимому, это особенно справедливо для пре-
старелых, живущих в специальных учреждениях, или таких, которые
прикованы к постели или креслу-каталке, зачастую находясь в стерильных
условиях, и также могут испытывать чувство безнадежности. Их социальный и
психологический мир (экологическая ниша) сужается, и то же самое
происходит с психической стимуляцией. В какой-то степени избавиться от
чувства изоляции помогают телефон и телевидение. Обучение желающих
стариков доступу к компьютерным вебстраницам и электронной почте
предоставит им возможности для общения и выхода в мир, что может
стимулировать мышление и доставлять удовольствие.
Тревога
Информации о тревожных расстройствах у пожилых недостаточно, хотя в
данной популяции они встречаются чаще депрессии (Beck & Stanley, 1997).
Существует 12 категорий тревожных расстройств. По некоторым категориям
в отношении их касательства к пожилым людям никакой информации нет.
Самого пристального внимания у престарелых удостоились панические
расстройства, фобии и генерализованное тревожное расстройство (Beck &
Stanley, 1997), а у пожилых ветеранов было изучено посттравматическое
стрессовое расстройство (American Psychiatric Association, 1998).
Диагностические критерии для тревожных расстройств, явившихся центром
внимания при изучении престарелых, определены следующим образом
(American Psychiatric Association, 1998).
1.Панические расстройства описываются как рекуррентные внезапные эпизоды
сильнейшего дурного предчувствия, сердцебиения, боли в груди и одышки.
2.Фобии характеризуются страхами и избеганием, несоразмерными
опасности.
3. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) включает в себя упорные,
неконтролируемые тревогу и беспокойство.
.4. Посттравматическим стрессовым расстройством называется повторное
эмоциональное переживание бурного травматического события, и оно со-
провождается повышенным физиологическим возбуждением с избежанием
сигналов, ассоциирующихся с травмой.
Распространенность тревожных расстройств среди престарелых составляет
5,5% (Regier et al., 1988). Некоторые исследователи утверждают, что частота
может оказаться заниженной, так как у пожилых людей существует
тенденция отрицать или принижать психологические проблемы. С точки
зрения пола тревога чаще диагностируется у женщин. Однако при сравнении
взрослых более молодого и более пожилого возраста частота тревоги у
пожилых оказывается ниже, чем в любой другой возрастной группе (Flint,
1994).
Наиболее часто изучаемым тревожным расстройством у престарелых
является генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (Beck & Stanley,
1997). Беспокойство, имеющее отношение к диагнозу ГТР, удостоилось
внимания в попытке понять тревогу (Wisocki, 1994). Исследователи
указывают на то, что беспокойство может вести к тревоге и депрессии, хотя
оно не столь серьезно, как то и другое. Беспокойство, похоже, отражает
возрастные тревоги при сравнении взрослых более молодого и более пожилого
возраста. Темы, возникающие в литературе касательно типов беспокойства,
описанного разными возрастными группами, показывают, что более пожилые
люди чаще беспокоятся о здоровье, тогда как' взрослые помоложе тяготеют к
беспокойству по поводу семьи и финансов (Person & Borkovec, 1995).
Деменция
С возрастом изменения в когнитивном и поведенческом функционировании
становятся все более обычным делом. Понятие деменции развилось из доволь-
но расплывчатого и неспецифического «органического мозгового синдрома»,
явив более точную картину сложного расстройства, охватывающего несколько
отдельных болезненных состояний — каждое со своим специфическим
комплексом лечения.
Деменция характеризуется утратой когнитивной функции, достаточной,
чтобы нарушить выполнение обыденных дел. Диагностические критерии
требуют, чтобы у человека была нарушена память (как правило, как минимум
два стандартных отклонения ниже среднего для данного возраста и
образования при тестировании), а также упадок хотя бы еще в одном домене
когнитивной функции, который пагубно сказывается на обыденном
функционировании (American Psychiatric Association, 1994). К сферам упадка
относятся речь, праксис (способность осуществлять выученные моторные
действия, включая конструирование), перцептивное узнавание (способность
называть видимые или иным образом воспринятые предметы) и
административное функционирование (суждение, планирование, гибкость
мышления и переключение с задачи на задачу, решение проблем и
организационные способности). Частота распространенности деменции
увеличивается с возрастом. В возрасте 65 лет деменция наблюдается лишь у
1% популяции; к 85 годам деменция будет у 30—35%, а у взрослых 90 лет
и старше такой диагноз будет в 50% случаев (Кауе, 1998).
Большинство случаев деменции связано с необратимыми изменениями в
мозге в результате структурных изменений или гибели тканей после инсультов.
Самыми распространенными видами деменции являются болезнь Альцгеймера
и деменции сосудистого происхождения. Болезнь Альцгеймера вызывается
глубокими изменениями в мозге, при которых в его отдельных участках
образуются уплотнения, называемые бляшками; в других областях мозговые
ткани атрофируются. При сосудистых деменциях нарушается приток крови к
мозгу, что приводит к утрате функций в некоторых областях мозга. В
зависимости от участка поражения у человека проявляются различные
симптомы — у одних в большей мере нарушена речь, у других —
физическая сила и подвижность. С течением времени кумулятивный эффект
могут оказать мелкие инсульты — зачастую такие мелкие, что их
невозможно выявить. Но есть и обратимые причины деменции, которые
действуют в 10-20% случаев этого состояния. Обратимая деменция может
возникнуть в ответ на медикаментозное лечение или соматическое заболевание.
При таких потенциально обратимых причинах деменции, как дисфункция
щитовидной железы, недостаточность витамина В12 и излечимые повреждения
мозга, всегда показано лечение. Обычно у пациента наблюдается хорошее
восстановление, и он возвращается к прежнему уровню когнитивного
функционирования.
У престарелых бывают некоторые указания на деменцию или когнитивную
сбивчивость (тенденция нелогично и непредсказуемо перескакивать с одной
мысли на другую).
1.Трудно усваивать и запоминать новую информацию.
2.Нарушено решение проблем в быту и на работе.
3.Проблемы при выполнении сложных задач.
4.Проблемы при прослеживании сложной мысли.
5.Трудно выполнять задачи, ранее дававшиеся без труда (например, выписать
чек).
6.Трудно сориентироваться в знакомой среде.
7.Трудно подбирать слова.
8.Изменения в поведении (повышенная апатия, безучастие, пассивность,
раздражительность и подозрительность).
Так как большинство форм деменции прогрессирует, важно как можно раньше
выявить заболевание. Однако оценка деменции у престарелых затруднена.
Среди врачей были случаи неправильной постановки диагноза деменции.
Нередко пациентов с депрессией характеризовали как больных с
прогрессирующей деменцией, и наоборот — у пациентов с демен-цией
признают депрессию. Диагностика депрессии и деменции часто осложнена тем
фактом, что такие приводящие к деменции заболевания, как болезнь
Шерилин
Андреа, студентка колледжа 18 лет, рассказывает о своей бабушке следующую
историю:
Моей бабушке Шерилин 78 лет. Мы были с ней лучшими подругами. Она была
веселой и доброй, и если я из-за чего-то расстраивалась, то всегда могла к ней
обратиться. Мы много гуляли вдвоем по городу или ходили в лес. Она научила
меня играть на пианино и готовила для меня праздничные обеды, если я
выучивала трудный новый фрагмент. Теперь все изменилось, и мне ее так не
хватает. Примерно 4 года назад она начала меняться. Сперва это было едва
заметно, и мы думали, что у нее просто выдавались неудачные дни. В те дни она
все путала и забывала, что мы собиралась сделать, а иногда даже не могла
отыскать дорогу домой, когда мы куда-то выезжали.
Спустя какое-то время неудачные дни, казалось, пришли навсегда. Она стала
забывать выключать конфорки на плите и, плача, звала маму, потому что сожгла
кастрюлю или досуха выкипятила чайник. По-моему, она тоже страшно пугалась
из-за происходящего — мы-то точно перепугались, это я знаю. Потом она
перестала одеваться к выходу. Она просто сидела в своей комнате в халате по-
верх ночной рубашки с потерянным видом. Она казалась такой беспомощной и
расстроенной. Я едва это выносила, набрасывалась на нее и приказывала взять
себя в руки. Но она отвечала смущенным и еще более расстроенным взглядом.
Она говорила мне, что да, я права, и я хорошая девочка, после чего путала меня с
моей мамой. Казалось, она помнила многое из прошлых лет; иногда, когда она
бывала поспокойнее, рассказывала мне о днях, когда повстречала дедушку и они
полюбили друг друга. Все было так, будто он находился прямо тут, рядом —
настолько хорошо она помнила, как он улыбался, и всякие мелочи, которыми они
занимались. Мне нравились эти периоды, но после я жда-
ла, что она сумеет вспомнить о происходящем сейчас, а бабушка совершенно не
могла этого сделать. Сперва ее врач не вполне понимал, в чем дело, особенно по той
причине, что бабушка всегда приходила к нему, настроенная дружелюбно и
приветливо, а он постоянно спешил и не находил у нее никаких явных соматических
отклонений. Впрочем, когда дела пошли хуже и хуже, семья встретилась с ним, и мы
попросили его сделать все, чтобы выяснить, в чем же дело. Врач направил ее к
психологу, который долго говорил с ней и дал выполнить кое-какие тесты —
психолог назвал их «тестами на когнитивную функцию». Бабушку повидала и
медсестра, которая много работает с больными болезнью Альцгеймера и которой
многое известно о том, как этот недуг поражает способность людей справляться с
обыденными обязанностями. Наконец эти специалисты поставили нас в
известность, что все они сошлись в наличии у бабушки болезни Альцгеймера й что
это неизлечимо. Они постарались помочь нам уразуметь все то, что будет
происходить по мере постепенного ухудшения, и дали рекомендации по уходу. В
этом разговоре участвовала и бабушка. Мне понравилось, что они обращались с
ней как с достойным человеком, хотя она и не могла понять всего сказанного. Она
по-прежнему моя бабушка, и я все равно ее люблю и хочу, чтобы люди выказывали
к ней уважение, она прожила хорошую жизнь, много сделала и заслуживает
достойного отношения.
Нам удалось оставить бабушку у нее дома, наняв женщину, которая живет с нами и
ухаживает за ней. Я знаю, как много это значит — быть дома, где ей спокойно и
уютно, но для мамы это тяжкое бремя. Мама приходит к бабушке каждый день,
чтобы о чем-нибудь позаботиться, и на две ночи в неделю остается с ней, чтобы
отпустить сиделку. Когда я дома, я помогаю, чем могу, но это не слишком много,
потому что я занята учебой, и у меня есть друзья и свои дела. Эх, если бы все могло
стать, как прежде
Согласие на медикаментозное лечение и адаптация к жизненным
изменениям тоже являются темами, которые часто поднимаются при терапии
престарелых. Многим пожилым людям назначают лекарства, и при этом
никто им не объясняет, насколько важно постоянно их принимать.
Поэтому многие престарелые принимают препараты, пока не почувствуют
себя лучше, а после бросают. В данном аспекте врачевания психологи могут
сыграть важную роль, побуждая пожилых людей принимать предписанные
лекарства и помогая понять всю важность этого дела. Кроме того, психолог
может помочь своим пониманием системы убеждений пожилого человека, и
если получится, встроить эти убеждения в медицинский режим. Случай,
изложенный в модуле 10.2, являет пример подобных проблем у пожилого
человека и дает читателю возможность задуматься о креативных
стратегиях, которые можно адаптировать к максимальной выгоде для
престарелых клиентов.
Жестокое обращение с престарелыми. Злоупотребление
престарелыми (абьюз) привлекает внимание по мере того, как у Америки
«прибавляется седины». Проблема жестокого обращения с пожилыми
людьми со стороны членов их семей или опекунов была первоначально
поднята в 1970-х гг., выступив затем на передний план. С тех пор акцент
был сделан на том, в чем именно состоит это злоупотребление и жестокое
обращение и как о нем следует оповещать, а также на соответствующих
стратегиях лечения.
Как правило, выделялись пять типов злоупотребления и небрежения: а)
физическое насилие и заброшенность: б) финансовое злоупотребление; в)
попрание основных прав (например, отказ в праве голосовать,
придерживаться выбранного вероисповедания); г) нарушение
процессуальных прав (другими осуществляющими опеку или надзор); д)
психологическое насилие. Жертвы могут подвергаться нескольким
разновидностям насилия сразу, и дурное обращение обычно не
ограничивается единичным инцидентом. Физическое насилие
приводит к ряду травм: потертости от веревок при связывании,
недоедание, обезвоживание, переломы костей, пролежни, порезы и сса-
дины. Финансовое злоупотребление, которое встречается часто, может
приводить престарелых к потере своих жилищ и другого имущества. В
телепередачах периодически сообщается о случаях, когда пожилых
людей «обдирают как липку» благодаря домогательствам по телефону
или по электронной почте с предложением быстро разбогатеть. Бывает,
что растерянностью и неинформированностью пожилых людей в
нашем сложном обществе пользуются родственники. Когда
нарушаются права человека, страдает достоинство и независимость
пожилых людей.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Обследование: Сензитивность к проблемам старения
Во многих случаях геронтопсихологов просят освидетельствовать
престарелых на предмет наличия или отсутствия психопатологии,
уровня когнитивных способностей, компетентности в плане принятия
решений "и злоупотребления психоактивными веществами. Например,
в направлении .может стоять вопрос, способен ли человек
самостоятельно позаботиться о собственных финансах или здоровье. Оп-
тимальным подходом к всесторонней оценке является
междисциплинарный подход, в соответствии с которым оценивается
взаимосвязь проблем и устанавливается влияние биологических,
психологических и социальных факторов, включая когнитивный статус,
прием лекарств, определяется качество копинга и приспособления к
возрастным изменениям, качество системы социальной поддержки
пациент;-, и т. д. Рассмотрение лишь психологических аспектов оценки,
способность составить точную и полезную характеристику требуют
знания нынешней уровня когниции индивида, уровня функционирова-
ния в прошлом, знания о том, переживает ли человек нормальные
возрастные изменения, характеристики качества функционирования
индивида в своей среде и знакомства с медицинским анамнезом.
Как и в работе с молодыми людьми, техники, при меняемые в ходе
психологических оценок, включают в себя клиническое
интервьюирование, жизнеописание и обзор данных, когнитивную и
нейропсихологическую характеристики, поведенческие оценки
ситуационные наблюдения (Kaszniak, 1996): однако если речь идет о
престарелых, психологам приходиться использовать иные нормы тестов и
чаще прибегать к когнитивному тестированию. Американская ассоциация
психологов (АРА,1998) предоставила указания по характеристике
деменции и возрастного когнитивного упадка.
КОММЕНТАРИИ
Область геронтопсихологии стремительно развивается. Было бы чрезмерным
требовать от клинических психологов знакомства со всеми возможными
особыми популяциями, с которыми они могут встретиться в ходе своей
профессиональной деятельности. Не будет чрезмерным просить их
продемонстрировать готовность знакомиться с проблемами общих популяций,
которые они обслуживают, включая престарелых. Американское общество
расходует колоссальные средства на молодежь, как будто старение не является
естественной частью жизни. Поскольку геронтопсихологи являются частью
американскоп общества и были свидетелями одних и тех же кампаний в
средствах массовой информации, они должны проанализировать свои мысли,
убеждения г эмоции, касающиеся молодости и старения, чтобы гарантировать
защиту и улучшение качества психологической и психиатрической помощи
престарелым. В некоторых других обществах, особенно в азиатских странах и
среди многих американцев азиатского происхождения преклонный возраст
весьма почитается, и статус пожилых и забота о них, особенно со стороны
членов семьи, могут являть проблемы, отличные от проблем американского
культурного мейнстрима.
Резюме
В этой главе был дан обзор вопросов, связанных с клинической психологией и
старением. Так как обсуждалось несколько разных аспектов старения, мы
облегчим вам задачу по усвоению прочитанного Пожилые люди
представляют собой гетерогенную популяцию. Они разнятся по личности,
состоянию здоровья, когнитивному статусу, экономическим ресурсам,
культурному происхождению и стилю жизни. Процент пожилых людей растет
в США и во всем мире. Помимо этого в США число более старых меньшинств
сдвигается к высшему процент) популяции. С учетом роста числа пожилых
людей во всем мире важно принимать во внимание изменения в росте и
экономическом развитии наряду с ресурсами и инфраструктурой,
необходимыми для поддержки пожилого населения.
_________________________________________________________________
МОДУЛЬ 10.6. КОМАНДА В ДЕЙСТВИИ
Случай с Сэмом
Представленная ниже ситуация показывает, как команда разрабатывает
и проводит лечение пожилого мужчины.
Сэм — 76-летний мужчина с сердечно-сосудистым заболеванием и
артритом, направленный в гериатрическую клинику первой помощи.
Геронтолог, лечивший Сэма, встревожился, когда в ходе самой последней
беседы с ним Сэм расплакался и отказался отвечать на вопросы. Сэм 40 лет
состоял в браке с Паулиной. Они любили работать в саду, гостить у друзей и
родственников и участвовать в церковных мероприятиях.
Чтобы разобраться во фрустрации Сэма и трудностях, ВОЗНИКШИХ при
коммуникации с персоналом клиники, психолог выполнил оценку
настроения (включая информацию о значимых потерях, уверенность Сэма
в своей нынешней бесполезности и распад его супружеских отношений] и
нейропсихо-логическую оценку. Медики рассмотрели лекарственные и
хирургические методы лечения артрита и сердечно-сосудистого заболевания
Сэма. Сестра-сиделка просветила Сэма и его семью в плане диагноза и
причин суточных колебаний болей й функций. Специалисты по гигиене
труда (эрготера-певты] рекомендовали использование кистевых шин для
профилактики дальнейшего артритического поражения и вспомогательных
устройств для выполнения обыденных дел вроде пришивания пуговиц или
открывания банок.
Координация этой разнородной информации является важной чертой
междисциплинарного лечения. В данном случае все члены команды были
обеспокоены иммобилизацией больного, которая привела к лавине новых
потерь — приятных занятий, комфорта, самостоятельности и физической
близости с женой. Вдобавок, поскольку члены команды делились
информацией друг с другом, стало ясно, что Сэм не получал адекватного
лечения по поводу своей иммобилизации, так как до поступления в
гериатрическую клинику лечился бессистемно. Ревматологи посоветовали
протезирование тазобедренного сустава [из-за нараставшего вреда,
причинявшегося артритом), однако хирурги-ортопеды сочли операцию
необязательной и опасной. Взамен ОНИ порекомендовали
медикаментозное лечение сердечных болей, полагая, что без НИХ СЭМ
стал бы активнее. Однако Сэм перестал принимать препараты из-за
невыносимых побочных эффектов. Приняв это решение, он больше не
пошел ни к ревматологу, ни кардиологу, ни к ортопеду, поскольку решил, что
все они видят в нем «безнадежный случай».
ГЛАВА 11
ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ
Область психологии здоровья является относительно новой. Она произошла от
психосоматической медицины и поведенческой медицины. Психосоматическая
медицина основывалась, главным образом, на психоаналитическом признании
взаимодействия между эмоциями и процессами организма (Alexander, 1950). Такие
соматические заболевания, как гипертония, язвенная болезнь и астма, считались
вызванными бессознательными конфликтами, например, вытесненной враждебностью.
В 1939 г. начал выходить журнал Psychosomatic Medicine («Психосоматическая
медицина»). В 1970-х гг. исследователи, занимавшиеся изучением связи между
сознанием и телом с поведенческой точки зрения, сформировали направление,
названное поведенческой медициной. Бихевиористы, беря за основу модели
классического и оперантного обусловливания, продемонстрировали, что связь между
сознанием и телом более непосредственна, чем полагали психоаналитики. Главным
итогом этого нового образа мышления стала разработка методов лечения,
специфически нацеленных на психофизиологические расстройства (т. е. на те
соматические проблемы, которые вызываются, поддерживаются или заканчиваются
психологическими осложнениями). Трибуной поведенческого направления стал
журнал Behavioral Medicine («Поведенческая медицина»), а в качестве официальной
организации движения было создано Общество поведенческой медицины.
Отличительной чертой поведенческой медицины является ее междисциплинарный
характер. Множество профессиональных работников здравоохранения, в том числе
психологи, психиатры, врачи различной специализации, средний медицинский
персонал и диетологи, обеспечили многообразие точек зрения для анализа связи
между сознанием и телом. Примерно с 1980 г. психологи, работавшие в данной сфере,
начали использовать термин психология здоровья, чтобы обозначить свое место в этой
крупной области. Многие психологи здоровья работают в больницах и клиниках и
помогли этой специальности определиться (Mata-razzo, 1994: Newman & Reed, 1996;
Sheridan & Silver 1999). Как правило, психологи здоровья работаю: совместно с врачами
и связаны с сетью больниц и клиник, находящихся вне ведения психиатрии.
Так как многие люди мало что знают о своих физических проблемах и их причинах и
лечении, целью клинических работников здоровья является просвещение своих
пациентов. Многим людям доставляет удовольствие даже просто поименовать
проблему, узнать диагноз. Мы склонны связывать врачебные ярлыки со способностью
оказать помощь, и, к счастью, при большинстве болезней дело обстоит именно так.
Сегодня некоторые люди, желая узнать о расстройствах, пользуются Интернетом и
растущим числом медицинских бюллетеней и книг. Психологи и другие работники
здравоохранения могут обнаружить, что им приходится общаться с людьми, которых
встревожило прочитанное или которых неправильно информировали. Кроме того,
существуют дополнительные области просвещения, которые могут пойти пациентам на
пользу. — иногда лишь косвенно связанные с состоянием, являющимся главной
проблемой. Например, хотя пациент жалуется на боль, в ходе расспросов психолог
выясняет, что этот человек плохо спит, набрал лишних 20 фунтов в ресторанах фаст-фуда
и слишком устает, чтобы заниматься физическими упражнениями. Здесь может быть
оправдан образовательный и инструктирующий тренинг по вопросам питания и
здорового сна. Во многих больницах и университетах бесплатно или за малую цену
ведутся курсы для общественности, посвященные соматическим и психологическим
проблемам. Курсы не только дают новые знания, но и предоставляют возможность
социальной поддержки. Одним вполне доступным и рентабельным способом улучшить
телесное и психическое здоровье, который можно пропагандировать на курсах или в
ходе индивидуального консультирования, является физкультура. Из материала модуля
11.3 видны преимущества физкультуры при депрессии, как это продемонстрировано в
обзорах исследований.
В своем обзоре исследований Ткачук и Мартин (Tkachuk & Martin, 1999) обнаружили
убедительные указания на то, что терапия физкультурой выгодно смотрится на фоне
других форм терапии депрессии и боли, и авторы утверждают, что регулярные
упражнения заслуживают внимания при лечении тревоги и помощи людям с
дефектами развития, шизофренией и другими психиатрическими расстройствами.
Боль и междисциплинарный характер психологии здоровья
Психофизиологические расстройства сложны, и каждый пациент уникален. Здоровьем
занимаются многие профессионалы. Хорошей иллюстрацией к необходимости работать
совместно являются хронические болевые состояния. Проблемы, которые часто
докучают людям, страдающим от хронических болей, помимо сугубо медицинских,
касаются физ-нагрузки, питания, приема лекарств и злоупотребления ими, сна,
интерперсональных отношений и досуга. Поскольку пациенты с хроническими болями
нуждаются во многих видах лечения, подход к лечению обязательно должен быть
междисциплинарным. Противоболевые команды нередко состоят как минимум из
клинического психолога здоровья, физиотерапевта, эрготерапевта, фармаколога и
врача. Психологи могут вести программу контроля над хронической болью и отвечают
за координацию группы.
Введение
Визуализация может быть могущественным орудием. Вспомните, когда вы в последний раз
слышали, как кто-то пошел к дантисту или порезал палец острым ножом? Наверное, вы
поморщились или даже ощутили неприятную пустоту в животе. Когда вы думаете о ситуации,
ваш организм реагирует исключительно на припомненное переживание или умственный
образ. К счастью, те же самые навыки вы можете использовать и для создания приятных ощу-
щений. Ниже приводятся 3 упражнения, призванные исследовать ваши навыки визуализации.
Чем живее картину вы сумеете создать, тем выше вероятность того, что визуализация пойдет
вам на пользу. Вы можете заниматься этим в одиночестве, но, чтобы получить полноценное
переживание, выберите партнера и поочередно проводите друг друга сквозь образы.
Упражняйтесь в спокойной обстановке, где вас ничто не отвлечет. Начните с положения сидя
или лежа в удобной позе и расслабленном состоянии. Хорошо также закрыть глаза.
Упражнение 1
Этот проверенный временем образ — один из самых могущественных, взывающих ко всем пяти
чувствам (Turk, Meichenbaum S. Genest, 1983). Прежде чем следовать дальнейшим инструкциям,
убедитесь, что ваш партнер полностью расслаблен. (Вы можете проверить это, попросив его
поднять по готовности палец.] Медленно, делая паузы, чтобы дать образу сформироваться,
расслабленным голосом произносите следующее:
«Представьте, что перед вами — совершенно белая тарелка, она стоит на столе, а на тарелке
лежит лимон. Увидьте глянцевую желтизну кожуры лимона на фоне белизны китайской тарелки.
Обратите внимание на текстуру лимона. Он выглядит чистым и свежим. На столе рядом с
тарелкой лежит нож. Теперь представьте, что вы берете этот нож. Одной рукой вы держите
лимон, лежащий на тарелке, а другой — разрезаете его пополам, слыша, как нож врезается в
лимон и звякает по тарелке. Когда острое лезвие врезается в лимон, по вашим пальцам течет и
капает на тарелку сок. В нос вам сразу же бьет цитрусовый запах — острый, свежий, едкий,
влажный, бодрящий.
Теперь вы берете одну половинку лимона, а сок продолжает стекать вам на пальцы и на
тарелку. Вы снова отрезаете ножом от половинки лимона дольку, подносите дольку ко рту и
осторожно дотрагиваетесь до нее языком. Каждая вкусовая луковица вашего языка
пропитывается терпким лимонным соком, и рот непроизвольно сжимается. Может быть, по
вашему хребту проходит дрожь, и вы передергиваете плечами. Остановитесь на миг на лимоне,
разрезании, вкусе, запахе... (После паузы.) Теперь вы можете в любой момент избавиться от
этого образа и открыть глаза».
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ
Нейропсихологическая оценка
ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ
Клинические психологи обязаны знать о влиянии лекарств на эмоции, мышление и
поведение. Они часто работают с пациентами, которые принимают и другие
назначенные им препараты. Помимо необходимости в общем представлении об
основных функциях фармакологии, у некоторых клинических психологов могут
быть более прямые обязанности. В некоторых американских штатах была идея наде-
лить психологов со специальной подготовкой по психофармакологии правом
назначения лекарств. Дунивин и Орабона (Dunivin & Orabona, 1999) описали
двухлетний демонстрационный проект Министерства Обороны, в рамках которого
психологи выписывали лекарства. Уигшнс (Wiggins, 1999) сообщил, что психологи
имеют право выписывать лекарства на американской территории острова Гуам и что
аналогичные меры были приняты в ЮАР. Эта тенденция может продолжиться, однако
среди психологов идут серьезные споры по поводу желательности дальнейшей
«медикалпзации» психологии и расширения специализации и широты охвата данной
области. В любом случае данное поветрие заостряет внимание на важности знания
некоторых общих классов и специфических функций лекарств в их влиянии на
людей.
Психофармакологией называется изучение препаратов, которые изменяют действия,
контролируемые нервной системой. Нейрофармакологическпе средства — широко
назначаемое и важное семейство терапевтических средств, применяемых для
лечения патологии в диапазоне от депрессии до болезни Паркинсона. Речь здесь идет
о прописываемых фармацевтических психотропных средствах, т. е. о лекарствах,
которые врачи и другие наделенные таким правом специалисты применяют из-за их
эффектов, воздействующих на сознание или настроение. Существуют и другие психо-
тронные средства, неохваченные в данном разделе, которые в Соединенных Штатах и
большинстве государств запрещены, например, ЛСД и метамфетамин,
представляющие важность для клиницистов, работающих с наркоманами и
токсикоманами. Мы не будем говорить о некоторых распространенных наркотиках,
разрешенных законом, к примеру кофеине и алкоголе, которые часто употребляются
из-за их психологических эффектов (Snel & Lorist. 1998). Кроме того, многие люди
занимаются самолечением, применяя травы, например зверобой, обладающий, как
считают, антидепрессивным действием, однако трав мы здесь касаться не будем.
Ценность трав и прочих народных средств вызывает серьезные сомнения, так как они
не подвержены сертификации и исследованиям, которых требуют прописываемые
препараты. Мы сосредоточимся на тех прописываемых лекарствах, которые часто
применяются в клинической практике. Похоже, что скорость, с которой во второй
половине XX в. появлялись новые психотропные средства (влияющие на сознание
или настроение), по мере углубления в век XXI сохраняется и даже нарастает.
Взаимодействие нейротрансмиттеров с рецепторами
Нервная система, как и любая другая, нуждается в механизме для коммуникации.
Нейротрансмиссия, электрохимический процесс, является одним из механизмов,
который нервная система использует для коммуникации. Нейроны передают друг
другу сигналы посредством молекул, известных как нейро-трансмиттеры. которые
являются составной частью центральной нервной системы, и результатом оказывается
либо повышение, либо снижение нервной активности. Многие нейропсихологические
расстройства связаны с измененной активностью или анормальными уровнями
содержания нейротрансмиттеров, а врачебное вмешательство по лечению симптомов
пытается изменить уровни нейротрансмиттеров в нервной системе. Стадии взаимо-
действия нейротрансмиттеров показаны на рис. 11.4.
Что касается функции, важно помнить, что целью нейротрансмиссии является
коммуникация. Чтобы процесс коммуникации состоялся, необходимо
взаимодействие двух или большего числа нейронов. Когда один нейрон
взаимодействует с другим, этот процесс происходит в зоне контакта, называемой
синапсом. Рецептор — участок нейрона, с которым связываются нейротрансмиттеры,
чтобы произвести эффект. С рецепторами могут связываться вещества, отличные от
нейротрансмиттеров; например, это могут делать гормоны и лекарственные препараты,
чтобы либо повысить, либо затормозить активность. Связывание препаратов с ре-
цепторами выступает в качестве основополагающей концепции в психофармакологии.
Препараты связываются с рецепторами и образуют комплекс, который, в свою
очередь, приводит к измененной синаптической трансмиссии. Медикаментозно
синаптическую трансмиссию можно изменять четырьмя основными способами. Одни
препараты блокируют или усиливают синтез нейротран-смиттера. Вторые могут
блокировать или усиливать обратный захват трансмиттера. Обратный захват —
процесс, посредством которого пресинаптический нейрон забирает назад часть
изначально выделенного нейротрансмиттера. Третий способ заключает-ся в том, что
лекарства могут просто усиливать выброс желаемого химического мессенджера.
Четвертый способ: лекарства могут блокировать или усиливать энзиматическое
расщепление нейротрансмиттеров. Все эти 4 механизма позволяют назначенным
препаратам либо имитировать, либо ингибировать нормальную
нейротрансмиттерную реакцию. Когда препарат имитирует действие
нейротрансмиттера, его называют агонистом. Напротив, когда лекарство блокирует
действие трансмиттера, его именуют антагонистом.
Типы нейротрансмиттеров
Особую психофармакологическую важность представляют следующие
нейротрансмиттеры: норэпинефрин, допамин, серотонин, ацетилхолин и гамма-
аминомасляная кислота (ГАМК). Большинство нейротрансмиттеров (кроме ГАМК)
сосредоточено в ограниченных областях мозга, называемых ядрами. Ядра мозга по
существу являются организованными участками нервной ткани, которые
объединяются для контроля над специфическими функциями нервной системы. Ядра
нейротрансмиттеров располагаются в различных отделах нервной системы.
Норэпинефрин (и его производное эпинефрин) чаще всего образуется в ретикулярной
формации мозгового ствола. Допамин содержится главным образом в черной
субстанции базальных ганглиев. Производством серотонина заведует, в основном,
мозговой ствол, а продукция ацетилхолина в целом связана с базальными отделами
переднего мозга. ГАМК распространена по всей нервной системе.
Вопросы психофармакологической эффективности
Эффективность фармакологического вмешательства от природы зависит от двух разных
моментов. Первым является конкретный тип патологии, который лечится препаратом.
Некоторые нарушения и симптомы реагируют на медикаменты лучше, чем другие.
Например, фармакологическое лечение шизофрении эффективно в плане ослабления
определенных позитивных симптомов, как то: галлюцинаций и бреда. Напротив,
негативные симптомы шизофрении (такие как алогия, резко обедненная речь; и
абулия, отсутствие инициативности и постоянства при выполнении задач) не слишком
поддаются медикаментозному лечению. Вторым моментом является понятие
индивидуальной вариативности. Лекарства влияют на всех по-разному, и какое-то
отдельное средство не всегда помогает всем и каждому. При оценке реакции на
медикаментозное лечение и вопросов работоспособности клиницисты должны учи-
тывать следующие источники индивидуальной вариативности: вес тела, возраст,
анамнез, прием других препаратов, вопросы переносимости, эффект плацебо,
генетическая предрасположенность, питание и согласие пациентов. Все это требует
надлежащей подготовки и опыта.
Нейротрансмиттерные системы
Сейчас, когда основные концепции фармакологии уже устоялись, фокус внимания
будет смещаться к концептуализации нейротрансмиттеров с системных позиций.
Нейротрансмиссия представляется сложной, так как подразумевает множество
сосуществующих процессов и взаимодействий. Чтобы понизить сложность,
трансмиссию выгодно рассматривать как взаимодействие различных
нейротрансмиттерных систем. В этом смысле систему можно определить как группу
центральных клеток, выполняющих специализированную функцию.
Нейротрансмиттер:. укладываются в системное воззрение, ибо каждом;, трансмиттеру
свойственны свои собственные неврологические функциональные импликации. Более
того, большинство нейротрансмиттеров сосредоточено в ядрах со специфическими
проводящими путями. Следовательно, если говорить упрощенно, нейротрансмиттеры
можно классифицировать как системы, основанные на этих характеристиках. Трем.-:
основными нейротрансмиттерными системами являются
адренергическая/допаминергическая, холинергическая и серотонинергическая системы.
Для коммуникации в каждой системе используется один ил;: несколько
нейротрансмиттеров. Кроме того, для психофармакологии крайне важны ГАМК-
нейроны, н< в силу отсутствия фокальной организации их нельзя определить как
систему.
Адренергическая/допаминергическая система Вообще под термином
адренергическая система понимаются любые структуры или ядра, которые связань: с
продукцией норэпинефрина, эпинефрина или донамина. С точки зрения
психофармакологической значимости, разговор об адренергической системе сосре-
доточится главным образом на допаминергическои системе. В допаминергическои
системе содержатся ядра допамина, которые образуются клетками среднего мозга и
гипоталамуса. Допаминергические аксоны задействованы в аффективных расстройствах
и неровных движениях. Эти аксоны сообщаются со многими корковыми и
подкорковыми зонами, включая лимбическую систему и лобную кору.
Болезнь Паркинсона (БП) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание,
которое приводит к двигательным аномалиям в связи с пониженным уровнем
допамина (Ito et al., 1999). Таким образом, лекарственная терапия БП действует
через механизм, который повышает уровень допамина в базальных ганглиях и
допаминергическои системе. Чтобы повысить содержание допамина, лекарства либо по-
вышают синтез, либо препятствуют энзиматическому расщеплению
нейротрансмиттера. К некоторым показательным препаратам для лечения БП относятся
амантадин (Симметрел), бромокриптин (Парлодел) и сочетание леводопы и карбидопы
(Синемет). При обсуждении лекарственных средств мы будем сперва приводить
родовое название без заглавной буквы (генерик) и сопровождать это примером тор-
гового наименования, заключенным в круглые скобки. Как правило, торговые названия
известны лучше. К побочным эффектам, наблюдаемым при приеме допаминовых
агентов, относятся дискинезия (нарушение движений), тошнота и спутанность со-
знания. В лечении симптомов БП применяются также два новейших допаминовых
агониста: прамипек-сол (Мирапрекс) и ропинирол (Реквип). Два эти агента были
первыми, которые одобрили для применения как на развернутых, так и на ранних
стадиях БП. Сверх того, похоже, что у новейших агентов меньше побочных эффектов
и меньше «эффектов изнашивания», чем у препаратов старшего поколения (Portyansky,
1997).
широко участвует в раооте нервной системы, включая его значение для сна, аппетита,
памяти, научения, терморегуляции, сексуального поведения и депрессии.
Серотонинергическая система сложна и состоит из нескольких разных подтипов
рецепторов. Помимо разнообразия этих подтипов важную роль в регуляции уровня
серотонина играет и энзим моноаминоок-сидаза. Моноаминооксидаза — энзим,
который расщепляет серотониновый моноамин на бесполезные побочные продукты.
Аффективные расстройства. Как упоминалось выше, аффективные расстройства
связаны с измененным содержанием адренергических нейротранс-миттербв. Связаны
они и с измененным содержанием серотонина (Nemeroff, 1998). Конкретно унипо-
лярная и биполярная депрессия коррелировали с пониженным содержанием
подкоркового серотонина. Таким образом, для лечения депрессивных сим-'птомов
клиницист может назначить препарат, который повышает уровень содержания
серотонина.
Часто назначаемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
выполняют функцию по повышению уровня серотонина. СИОЗС препятствуют его
обратному захвату (Bunin & Wightman, 1998). Благодаря этому нейротрансмиссия
в синаитической щели усиливается, а потому повышается общее содержание
подкоркового серотонина.
Важно отметить, что, несмотря на свою селективность, большинство СИОЗС все-
таки изменяют уровни содержания других нейротрансмиттеров (Nemeroff, 1998).
Термин селективный просто указывает на то, что препараты действуют более
избирательно в отношении конкретного нейротрансмитте-ра серотонина. Результатом
селективности является преимущество значительно меньших по числу и менее
тяжелых побочных эффектов при терапии СИОЗС.
Тремя примерами СИОЗС выступают флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил) и
сертралин (Зо-лофт). Обычными побочными эффектами СИОЗС являются головная
боль, тремор, бессонница, ажитация и тошнота. Более того, СИОЗС нельзя применять
в сочетании с ингибиторами моноаминооксидазы. Ахиллесовой пятой СИОЗС является
их способность вызывать сексуальную дисфункцию. Последняя обычно проявляется в
снижении либидо (сексуального влечения) и удовольствия, что даже приводит к
снижению возбуждения. Это может повлечь за собой несоблюдение лечения, так как
данный побочный эффект не исчезает с течением времени.
Гамма-аминомасляные нейроны. Гамма-амино-масляная кислота (ГАМК) —
главный тормозный нейротрансмиттер, присутствующий в большинстве нейронных
синапсов. В отличие от других ранее упомянутых нейротрансмиттеров, ГАМК не
обустраивается в отдельных отграниченных проводящих путях и четко очерченных
подсистемах. ГАМК-нсйроиы взаимодействуют в манере гораздо более сложной, чем
другие нейротрансмиттеры. При выделении в синапом ГЛМК может связываться с
двумя разными подтипами рецепторов, обозначаемых как А и В.
Хотя оба рецепторных участка имеют важное значение. ГАМ К-А рецепторы
важнее в нейрофармако-логпчсском отношении. Важность ГАМК-А рецепто ров
заключена в том, что они служат участками для связывания медикаментозных
препаратов. Различными тинами препаратов, способными связываться с ГАМК-
А рецепторами, являются бензодиазепины, барбитураты и стероиды.
Преобладающий механизм, посредством которого эти препараты повышают
рецепторную активность, заключается в блокировании обратного захвата ГАМК
(Nusser, Hajos, Somogyi & Mody, 1998).
Эпилепсия и судорожные припадки. Эпилепсия — заболевание, которое может
характеризоваться избыточными взрывными разрядами, исходящими из
центральной нервной системы. Термин судорожный припадок обычно
используется для описания электрических разрядов, которые происходят при
эпилептических эпизодах всех типов. Судорожные припадки можно
подразделить на парциальные (ограниченные одной областью) и
генерализованные (участие многих областей). Генерализованные судорожные
припадки могут протекать но типу grand mal (судороги и потеря сознания) или
petite mal (секундная потеря сознания или малая сенсорно-моторная дис-
функция).
Многие препараты, применяемые для лечения эпилепсии, способны
потенцировать действие ней-ротрансмиттера ГАМК. Потенцирование тормозно -
го действия ГЛМК приводит к снижению возбудимости нейронов и снижению
судорожной активности (Nusser et al.. 1998).
Примерами противосудорожных препаратов являются феннтоин (Дилантин),
карбамазепин (Тегре-тол), дпазепам (Валиум) и вальпроевая кислота (Де-
пакин). Все эти препараты повышают тормозное действие ГАМК, но
отличаются конкретными механизмами, посредством которых достигается эта
цель. Общими побочными эффектами, связанными с про-тивосудорожным
лечением, являются седативное действие, когнитивные нарушения (при
Дилантине), гипотензия и тошнота.
Рассеянный склероз (PC) — прогрессирующее неврологическое заболевание,
приводящие к демиелинизации белого вещества мозга. С дегенерацией белого
вещества связано множество чувствительных, мышечных и зрительных
симптомов. Мышечные симптомы лучше всего поддаются лечению и обычно
проявляются в форме ригидности мышц. Как и при эпилепсии, мышечная
ригидность может быть связана с деятельностью ГАМК. Препараты, использу-
емые при лечении мышечной ригидности, называются миорелаксантами. Точный
механизм, посредством которого ГАМК вызывает мышечную релаксацию,
неизвестен. Снижение спастики может быть результатом ГАМК-эргического
торможения рефлексов или центрального действия по имитации ГАМК-ре-
цепторной активности (Bertrand & Cazalets, 1999). Показательными примерами
миорелаксантов являются баклофен (Лиорезал) и"дантролен (Дантриум). К
побочным эффектам миорелаксантов относятся сопливость, мышечная
слабость, диарея и тошнота. Для курсового лечения PC были одобрены
глатирамера ацетат и две формы бета-интерферона. Как и при других
расстройствах, ведутся многочисленные исследования по поиску новых лекарств
для лечения этой загадочной болезни.
Тревожные расстройства характеризуются чрезмерной поглощенностью
страхом и беспокойством, которая мешает обыденному функционированию.
По-видимому, тревожным расстройствам свойственно наличие множественных
способствующих факторов и причин. Фармакологическое лечение тревоги
сфокусировано на снижении биологической симптоматики.
Главным биологическим средством при тревоге является класс лекарств,
известных как бензодиа.че-пины (БЗД). Эти препараты действуют на манер сте-
реоусилителя с целью усилить обычное действие ГАМК-трансмиттеров.
S'ciuieHnoe действие ГАМК приводит к замедлению нейротрансмиссии в лимби-
ческой системе (Nazer, Jessa & Plaznik, 1997).
Отдельными примерами противотревожных БЗД-препаратов являются
алпразолам (Ксанакс), хлор-диазепоксид (Либриум) и дназеиам (Валиум). Вы по-
мните, наверное, что дпазепам применяется не только в противотревожных целях,
но и в лечении судорожных припадков. Бензодиазешшам присущи такие по-
бочные эффекты, как седативное действие, антерог-радная амнезия, эйфория и
головокружение. Кроме того, существует либо малая, либо умеренная воз-
можность злоупотребления БЗД. Для пациентов, принимающих БЗД, не
являются чем-то необычным фактические особенности поведения, ассоциируе-
мые с техническим термином аддикция.
В качестве альтернативы бензодиазепинам существует препарат буспирон
(БуСпар). Буспирон — терапевтический агент центрального действия, могущий
воздействовать на серотониновые и допамино-вые рецепторы, благодаря чему
развиваются анкси-олитические эффекты. Буспирон предпочтителен, так как не
вызывает седанни и не побуждает к злоупотреблению. К минимальным
побочным эффектам относятся головокружение, тошнота и головные боли. Для
буспиропа не выявлено кросс-толерантности с бензодиазепинами, поэтому его
нельзя применять для снятия пациентов с бензодиазепинов.
КОММЕНТАРИИ
Из этого обзора психологии здоровья, нейропсихологии и психофармакологии
вытекает несколько наглядных уроков. Один заключается в том. что область
биологических и медицинских знаний и технологии велика и стремительно
расширяется. Следовательно, тем клиническим психологам, которые планируют
специализироваться в этих областях, абсолютно необходима изначальная
подготовка плюс дальнейшее непрекращающееся образование. Второй урок в
том, что клинические психологи этих специальностей должны работать в тесном
контакте со множеством других профессионалов и штатных сотрудников. Они должны
знать, как коммуницировать и кооперироваться с другими людьми, и как не
испытывать неудобств, делясь контролем и ролью в планировании. Другим
соображением является то, что даже если клинические психологи не специализируются
в этих областях, им нужно знать некоторые азы, чтобы направлять людей на
медикаментозное лечение и консультироваться со специалистами в своем окружении.
Клинических психологов учат объединять анамнез пациента, клинические проявления
и данные оценки наряду с другой релевантной информацией, а также делать
клинические заключения, чтобы прийти к правильному диагностическому выводу и
осуществлять контроль по ходу составления лечебных планов и лечения.
Предполагается, что диагностические выводы одобрят весь объем диагностической
информации, накопленной в условиях междисциплинарного лечения. С теоретической
и практической точки зрения принятие во внимание соматики и стремление к ин-
теграции биологических и клинических знаний порождает смесь, являющуюся
триумфом в том смысле, что она предлагает больше, чем в состоянии предложить любая
отдельная отрасль. В реальном смысле взаимодействие поведения, мышления и чувств,
рассмотренное с позиции влияния на них специфических нервных процессов и функций,
также является примером все более сложных интсракций в сфере здравоохранения.
Интеграция важна по трем причинам практического характера. При правильной
интеграции оценка становится более целостной, благодаря чему удается выбрать
более эффективное лечение именно для той патологии, которая представляет
проблему. Во-вторых, с повышением правильности диагностики и лечения отклонений
повышается также качество как психолого-психиатрического, так и соматического
здравоохранения, а относительная стоимость лечения снижается. Третьим практическим
плюсом выступает тот факт, что интеграция подстегивает исследования и ведет к
лучшему осмыслению психопатологии. Исследования, связывающие «изучение
сознания» с «изучением организма», явно переросли свои философские начала,
звучавшие в ранних дебатах по вопросу о связи между сознанием и телом. В нашем
стремительно развивающемся XXI столетии существует настоятельная необходи-
мость в доскональной оценке динамических связей в биопсихосоциальных системах.
Резюме
В этой главе мы в ураганной манере ознакомились с многочисленными и сложными
отношениями, в которых клиническая психология учитывает вопросы соматики, т. е.
то, как психология связана с медициной и другими помогающими профессиями,
занимающимися вопросами здравоохранения. Первая большая часть главы была
посвящена психологии здоровья — широкому понятию, которое означает
применение психологических принципов и техник к помощи больным в борьбе с
заболеваниями и травмами, а также в продвижении к оптимальному здоровью.
Главные причины смертей связаны с поведенческими проблемами и стилями жизни.
;: потому подлежат, по крайней мере отчасти, психологическим вмешательствам в
составе биопсихосоциальной ориентации. Психологи здоровья особенно чутки к
социальной поддержке и стилям когшнга. К примеру, при сердечных заболеваниях
важны личностные особенности, особенно те, что связаны с возбуждением и
преодолением враждебности. Для оценки разработан ряд хорошо составленных тестов
и процедур. Поскольку пациентам нередко свойственны стереотипы и опасения
ввиду посещения психолога, постольку на ранних этапах важна ориентирующая
информация, равно как и забота о стимуляции приверженности запланированному
режиму и его соблюдении. Лечение может включать в себя самомониторинг
пациента, биологическую обратную связь, тренинг релаксации и просвещение в
вопросах стресса и копинга. Работа над болью — один из примеров
междисциплинарного характера психологии здоровья.
Нейропсихологию иногда считают специальностью в составе психологии
здоровья, которая сосредоточивается на оценке дисфункции головного мозга. Здесь
обязательно знание основ анатомии мозга и функционирования нервной системы.
Стремительное развитие техник визуализации во второй половине XX в.
дополнило и в известной степени вытеснило некоторые части нейропсихо-
логической оценки, но такая оценка важна для обнаружения поведенческих и
когнитивных коррелятов мозговых поражений. Широко применяется ряд тестовых
обойм, к примеру обоймы Рейтана и Голдена, и также нередко господствуют
другие, более гибкие клинические подходы.
Психофармакология изучает и применяет лекарственные препараты для контроля и
улучшения состояния больных с психиатрическими расстройствами. Одним из
вопросов остается право обученных клинических психологов выписывать
психотропные препараты, ибо эта обязанность всегда была возложена на врачей. Для
понимания функции лекарств важно иметь некоторое представление о нейротранс-
миссии — электрохимической основе коммуникации в нервной системе.
Сложность эффективности препаратов и их взаимодействия была проиллюстрирована
кратким рассмотрением некоторых психиатрических расстройств — шизофрении,
депрессии, болезни Альцгеймера и тревоги.
XXI в. обещает стремительное развитие медицины и здравоохранения, и
психологам предстоит работать в тесном контакте с другими профессионалами по
ходу этого живого стремления учесть соматические аспекты. Похоже, что наши
представления о том, что это значит — быть человеком, и что именно заставляет
нас функционировать, постоянно меняются. Полезно помнить наглядные уроки
истории — то, что наши лучшие попытки описать такие вещи, как географические
карты, с позиции «как и почему», на самом деле никогда не бывали доведены
до конца. Знаменитый семантик Альфред Кожибски (1879-1950) изложил
проблему сжато: «Карта не есть территория» (Korzybski, 1933/1958, р. 58). Опыт и
постоянное научение суть часть решения стать психологом, работающим в
сфере здравоохранения.
ГЛАВА 12
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Для идентификации судебной психологической деятельности применялось множество
терминов. Хотя термины никогда не отражали эксклюзивные категории судебной
психологии, они идентифицировали ее различные сферы внимания. Примерами
выступают следующие термины: психология криминального поведения (см.,
например, Pallone & Hennessy, 1992), полицейская психология (см., например,
Bartol, 1996), поведенческая наука (см., например, Reese, 1987a), следственная
психология (см., например, Canter, 1994), психология и закон (см., например,
Wiener, Watts & Stolle, 1993), закон и психология (см., например, Ogloff, 1999) и
судебная клиническая психология (см., например, Thomas-Peter & Howells. 1996). В
недавнем обзоре истории судебной психологии Бартол и Бартол (Bartol & Bartol,
1999) добавили к этому перечню еще два термина: исправительная психология и
криминальная психология.
Эти понятия, говорящие о разной направленности интересов, совместными
усилиями психологов свести воедино не удалось. Наоборот, оказалось, что эти
формулировки всплыли на поверхность независимо в качестве отдельных областей
профессионального интереса и что все они обладают и сходством, и различиями.
Однако, несмотря на их разные точки зрения, их можно сгруппировать на общей
содержательной основе, выступающей предметом исследования. Во-первых, и
психология криминального поведения, и криминальная психология занимаются
психологическим изучением преступления. Во-вторых, кроме интереса к
криминальному поведению, судебная клиническая психология и исправительная
психология оказываются дополнительно сосредоточенными па обследовании
членении или реабилитации социально нежелательных паттернов поведения. В-
третьих, полицейская психология, поведенческая наука и следственная
психология обращаются к методам и техникам полицейских учреждений.
Наконец, область психологии и закона фокусируется преимущественно на
судебном процессе и установках и убеждениях участников.
Рациональное инспектирование этих группировок говорит о четырех главных
содержательных темах. Эти четыре тематические области можно обозначить как
а)криминал; б)клиника; в)следствие; г) закон. Диаграмма на рис. 12.1 наглядно
показывает эти группы и демонстрирует, что несмотря на разницу в
наименованиях значительное пересечение по-прежнему сохраняется. .
Например, криминальное поведение может быть предметом внимания
криминальной психологии в ходе академического изучения преступления (см.,
например, Samenow, 1984), клинической психологии — в оценке будущего
рецидивизма (см., например, Melton, Petrila, Poythress & Slobogin, 1997),
следственной психологии — в попытках разработать личностные профили
насильников (см., например, Canter & Heritage, 1990), а психологии закона — в
консультации с юристами насчет общественного отношения к отдельным
паттернам криминального поведения (см., например, Craig & Waldo, 1996).
Полицейские техники ведения расследования также являются темой следственной
психологии (см., например, Canter, 1994), клинической психологии (см., например,
Lanyon, 1997) и психологии закона (см., например, Ruby & Brigham, 1998).
Наконец, и психология закона, и клиническая психология обращались к ког-
нитивным вопросам, способным повлиять на решение присяжных (Kassin &
Sukel, 1997, и Koss, Tromp & Tharan, 1995 соответственно).
Поэтому очевидно, что эти содержательные группировки судебных
психологических терминов не описывают независимых областей интереса.
Скорее, поскольку кажется, что они возникли самостоятельно, они описывают
стандартный подход, способный запутать представление о сути судебной
психологии. Поскольку уникальность судебной психологии заключается в ее
применении в процессе, осуществляемом системой правосудия, постольку имеет
смысл использовать этот процесс в качестве классифицирующего путеводителя
взамен содержания отдельных областей судебного интереса.
В зале суда
В родственной ситуации клинические психологи должны быть готовы к
даче свидетельских показаний в недоброжелательном и
конфронтационном контексте суда. Давая экспертные показания, психо-
лог высказывает мнение о вещах, которое окажет серьезное влияние на
людей. Эти люди, естественно, намерены увериться, что слова психолога
подвергнутся самому пристальному рассмотрению. Точнее, их адвокаты
намереваются подвергнуть психолога жесткому допросу в попытке
дискредитировать его и предоставленную им информацию. В этом еще
одна причина того, что вклад психолога должен выдерживать
доскональный эмпирический разбор, а сам психолог должен разбираться
в вопросе от и до. Большинство психологов привлекают к работе в
коллегиальной атмосфере сотрудничества. Как социальные ученые, мы
развиваем в себе определенную наивность, полагая, что всем хочется
узнать «истину». Однако при высказывании судебных мнений в таком
недоброжелательном контексте, как зал суда, психологи могут
измучиться и ощутить неуважение к себе, вызванное вопросами
адвоката. На противодействующем адвокате лежит этическая
обязанность гарантировать защиту своего клиента (обвиняемого или
правительство) от воздействия непродуманных, ненаучных или в иных
отношениях неблагоприятно представленных мнений. По этой причине
суд всячески придирается к показаниям психолога. Он может также
противопоставить его показания показаниям другого эксперта
конфликтующей теоретической ориентации или профессии (например,
столкнуть мнения психиатра и психолога) или усомниться в квалификации
и подготовке психолога — все это в попытке найти слабое место и посеять
сомнения в высказанном мнении.
Такие атаки бывают неприятным переживанием, потенциально
вынуждающим психолога перейти в оборону и запутаться в фактах или
«притянуть факты за уши», пытаясь переиграть суд. Чтобы защититься
от такой возможности, судебные психологи должны помнить, что они
предоставляют информацию суду, а не той или другой стороне, чтобы
помочь принять законодательное решение. Цель свидетельствования
перед судом не в улучшении собственной репутации и не в гарантии
победы одной из сторон. Совершенно необходимо, чтобы показания
судебно-психологического эксперта были: а) всесторонними с точки
зрения наличия всей известной информации по данной теме; б)
ограниченными лишь теми мнениями, которые можно подкрепить
эмпирическими данными; в) ограниченными сферой знания и под-
готовки психолога. Психолог должен провести тщательный обзор
релевантных исследований, касающихся разбираемой темы, и лишь
потом свидетельствовать перед судом. Судебному психологу полезно
ознакомиться с книгой Зискина и Фауста (Ziskin & Faust, 1988), где
показано, как адвокаты нападают на психиатрические и психологические
показания.
Научная строгость
В связи с потенциальным влиянием судебных психологических служб
на людей важно, чтобы эксперты в данной области брали на вооружение
и придерживались самых строгих научных процессов, осуществляя свои
профессиональные обязанности. В ряде процессов суды время от
времени вновь и вновь возвращались к этой теме. Первой формальной
попыткой проконтролировать представление экспертных мнений было
«дело Фрая». В деле «Фрай против Соединенных Штатов» (1923) суд
постановил, что научные результаты, чтобы быть принятыми в качестве
доказательств, должны приобрести общее признание в конкретной
научной дисциплине (например, в биологии, физике, химии). Тем не
менее Мел-тон с коллегами (Melton et al., 1997) возразили на это, что
психологические свидетельские показания не подпадали под правило
Фрая. Суды либо не считали психологию наукой, либо полагали, что в
области, касающейся психологических теорий, согласия неоправданно
много.
Эта первоначальная попытка взять под контроль экспертные мнения
была скорректирована постановлением Верховного Суда США в деле
«Доберт против фармацевтической компании "Меррелл Доу"» (1993).
Это дело изменило взгляд на экспертов и стандарты, которых они
придерживаются. В «Деле Доберта» произошел отход от
профессионального принятия научных выводов с переходом к акценту
на научный процесс или методологию, которые подкрепляют выводы.
Иначе говоря, допустимость экспертного мнения опиралась на вопрос о
процессе научной аргументации эксперта (т. е. научный метод), а не на
согласие или несогласие с ним остальных. (Объяснение того, как «Дело
Доберта» повлияло на область судебной психологии», см. в Goodman-
Delahunty, 1997.)
Несмотря на попытки в деле Доберта повысить научность экспертных
показаний, в последующих делах все еще допускалось, чтобы
псевдонаука оказывала значительное влияние на намерения присяжных.
Так, в деле «Соединенные Штаты против Бигхеда» (1997) суд поддержал
последнее установление, которое допустило показания эксперта при отсут-
ствии малейших научных обоснований валидности эти показаний. Растет
неопределенность в отношении того, как именно и конкретно «Дело Доберта»
приспособится к психологической экспертизе и будет ли та считаться научной
или ненаучной. Отдельные представители профессии обеспокоены тем, что
многие судьи не понимают научных основ психологии и того, чем она может
быть полезна судебному процессу (Sleek, 1998). По-видимому, это показа-
тельно в отношении широко распространенного неправильного понимания
психологии общественностью как профессии, которая опирается на таинствен-
ные методы чтения мыслей с целью покопаться в человеческих душах.
Многие люди, включая некоторых профессионалов законодательной
системы, даже не видят разницы между психиатрами, психологами,
социальными работниками и медиумами! По мере того как юридические
прецеденты изменяют допустимость психологического свидетельствования,
судебные психологи должны просвещать сотрудников законодательной
системы в том, что может предложить психология для понимания
человеческого поведения. У психологов есть уникальная возможность
повлиять на эволюцию своего положения в системе юриспруденции, приме-
нив к ответам на вопросы проверенный временем эмпирический подход.
КОММЕНТАРИИ
Насколько адекватна судебная психология концептуально? Судебную
психологию можно считать недавно развившейся отраслью психологии,
которую породила масса психологов-ученых и психологов-практиков в
попытке повлиять на деятельность системы правосудия. Получившаяся
концептуализация была не менее расплывчатой. По мере того как мы минуем
второе тысячелетие, область судебной психологии нуждается в серьезной
работе, должной свести ее в единое целое силами сконцентрированного
психологического устремления. Благодаря популярному изображению в
средствах массовой информации судебных сыщиков, многие психологи и
другие работники системы охраны психического здоровья были привлечены к
судебной деятельности. К сожалению, это привело к созданию многих типов
судебных интересов и подходов, при том что сторонники стойко
провозглашают свои собственные позиции, неоднократно лишенные
эмпирической поддержки и не имеющие четкой связи с общей системой
уголовного, гражданского и административного правосудия. Для психологии
настало время объединить различные области судебных интересов в единое
концептуальное целое, которое с твердыми основаниями можно представить в
качестве ценного инструмента. Настоящая глава пытается сделать лишь это,
она выстраивает психологию в один ряд с процессом судопроизводства и
заостряет внимание на ценности психологии как науки для юристов, вы-
носящих решения.
Насколько практична судебная психология? Судебная психология, вероятно,
самая прикладная из всех областей психологии. Она обеспечивает прямое
руководство и инсайт, касающиеся конкретных проблем, с которыми мы
ежедневно сталкиваемся. Исполнит ли Билли свою угрозу убить одноклассни-
ков? Нанесло ли сексуальное преследование психологический ущерб Мэри?
Какого человека мы ищем, исходя из того, что нам известно об убийстве и ули-
ках на месте преступления? Способна ли обвиняемая понять характер
выдвинутых против нее обвинений? Как снизить уровень преступности в
нашем городе? Все эти вопросы потенциально относятся к сфере судебной
психологии. Ответить на них — с помощью психологической науки или без
нее — должны сотрудники законодательных органов.
Какова социальная ценность судебной психологии? Судебная психология
имеет крайне важное социальное значение, так как результаты
психологического содействия в судебных делах оказывают прямое и ощутимое
воздействие на свободу и безопасность индивидов. Без вклада судебной
психологии в следственную методологию органов правопорядка, судебные
процедуры и коммунитарную профилактику расхожие мифы восторжествуют и
станут оказывать влияние на решения. Без содействия судебной психологии
людей могут клеймить, называя их «склонными к насилию»,
«предрасположенными к сексуальным преступлениям» или «лжецами» сугубо
из прихоти профессионала или, в лучшем случае, «исходя из моего опыта». Без
судебной психологии факторы, влияющие на криминальное поведение,
психическую деградацию и личные установки, остаются неясными, что вновь
приводит к зыбким решениям, оказывающим важное социальное влияние.
Резюме
В этой главе представлена концептуальная структура судебной психологии
посредством связывания ее с тремя фазами системы судопроизводства —
следственной, процессуальной и превентивной. Сперва была предпринята
попытка очертить границы понятия судебной психологии, сводя воедино
разрозненные сферы профессионального интереса. Судебной психологией
является любое использование психологической науки при содействии в
принятии правового решения. Такие решения могут иметь место в структуре
уголовного судопроизводства, гражданских тяжб и административных
действий.
Было отмечено, что в следственной фазе законодательной системы судебная
психология может помочь идентифицировать криминальных подозреваемых и
жертв (профилирование неизвестных преступников и психологические
аутопсии соответственно) вдобавок к усовершенствованию полицейских навы-
ков интервьюирования. Следователи могут получить от интервьюируемых
более надежную и валидную информацию, когда они понимают, как форми-
руются и извлекаются воспоминания (когнитивные интервью и гипноз), как
детские воспоминания и их когнитивные способности могут влиять на их
реакции по ходу интервью (интервью по поводу сексуального насилия над
детьми) и как ведут себя обманщики (индикаторы лжи). Более того, в
проведении полицейского расследования могут помочь психологическое
обоснование вынужденных ложных признаний и воспоминания при очных
ставках.
Процессуальная фаза законодательной системы предоставляет судебным
психологам многочисленные возможности оказать свою помощь. Повидимому,
это фаза, в которой осуществлялась основная судебная психологическая
работа. Были представлены 4 основные области: оценка психической ком-
петенции, оценка психического состояния на момент совершения
преступления, оценка психической травмы или инвалидизацин и
характеристики в делах, касающихся опеки над детьми. Судебные психолога
должны использовать многие методы и многие источники — т. е. свой
обычный подход к сбору информации и выведению заключений насчет этих
правовых решений.
Последняя область законодательной системы была определена как
превентивная по своему характеру. В прошлом на профилактику, как правило,
не обращали внимания, но существуют важные сферы, в которых судебная
психология может оказать содействие. Помимо традиционных рекомендаций
относительно приговора с целью определить адекватные исправительные меры,
психологическая наука может помочь идентифицировать и контролировать
насилие, издевательство над детьми и преступность.
Эта глава завершается комментариями насчет этических и правовых
вопросов, встающих перед судебными психологами. Из-за того веса, который
придается мнениям психологов касательно вопросов психической жизни и
поведения, судебные психологи должны действовать с осторожностью. Они
должны понимать оказанное им доверие или связанные с доверием
обязательства перед своими клиентами, включая откровенность с клиентом
касательно возможного использования мнения судебного психолога и
сопряженного с этим риска. Кроме того, при вынесении заключений важно
поддерживать научную строгость и не втягиваться в крайне скандальный
характер законодательной системы. Наверное, самое трудное для судебного
психолога — предоставить всестороннее и хорошо обоснованное мнение, не
занимая ничьей стороны в конфронтациониом контексте судебного заседания.
Рекомендуемая литература и источники
Судебная психология - стремительно развивающаяся специальность,
затрагивающая многие аспекты психологии. Хорошо начинать ее
изучение с книги Каптера Criminal Shadows (Canter, 1994). Руководство
Мелтона, Петрилы, Пойтресса и Слобогина Psychological Evaluations for
the Courts: A Handbook for Mental Health Professionals and Larryers
(Melton, Petrila, Poythress & Slohogm, 1997) дает всестороннее
преставление как о юридической, гак и психолого-психиатрической
деятельности.
Одна из самых трудных задач для судебного психолога —
консультирование по поводу детей, особенно в делах о
злоупотреблении и опекунстве Сеси и Брук (Ceci & Bruck, 1995)
обсуждают эти и другие проблемы в работе Jeopardy in the Courtroom: A
Scientific Analysis of Childrens' Testimony. Еще одна проблема для
психолога заключается в распознавании симуляции или откровенной
лжи не только в судебной практике, по и в клини ческой деятельности
вообще Экман. специалист в данной области, написал Telling Lies: Clues
to Deceit in the Marketplace, Politics, and Marriage (Ekman. 1992). Квинси,
Xappиc, Раис и Кормье (Quinsey, Harris, Rice & Cormier, 1998) осветили
важную тему насилия в труде Violent Offenders: Appraising and Managing
Risk.
Пользователи Интернета могут поискать информацию на веб-
страницах АЛП (АРА) [www.psyclaw.org] и
[www.apa.org/abont/division/4liv411. Они касаются соответствующего
подразделения ЛАП и Американского общества психологии и права.
ГЛАВА 13
РАБОТА С МАЛЫМИ СИСТЕМАМИ СЕМЬИ И ПАРЫ
______________________________________________________________
Коммуникация и семейная терапия по Сатир
Отличительным знаком данного подхода к семейной терапии является
повышение самоуважения членов семьи как способ изменить ее
интерперсональную систему (Carlson, Sperry & Lewis, 1997). Эти подходы
допускают связь между самоуважением и коммуникацией, где качество одного
влияет на качество другого. Семья рассматривается как холистическая система,
роли членов которой влияют на эффективность семейного функционирования
через их влияние на правила, коммуникационные процессы и реакции на
стресс. Общей целью подхода, родоначальницей которого явилась Вирджиния
Сатир, одна из главных разработчиц этого типа семейной терапии, является
возросшая зрелость семьи. Если уточнить, то эффективный терапевт будет:
а) фасилитировать вселение надежды в семью; б) укреплять навыки копинга
у членов семьи и процессы копинга в семье; в) уполномочивать каждого
индивида в семье делать выбор и принимать ответственность за этот выбор; г)
способствовать оздоровлению всех членов семьи и семейной системы. В табл.
13.1 содержатся примеры терапевтических техник, применяемых
терапевтами, которые занимаются этим видом терапии.
Экспериментальная семейная терапия
Клиницисты, пользующиеся этими подходами, часто подчеркивают важность
переживания и выражения эмоций в здесь-и-теперь. Эта разновидность се-
мейной терапии тяготеет выделять содействие процессам естественного развития
в семьях, одновременно не забывая о важности обычной борьбы между ав-
тономией и интерперсональной принадлежностью, происходящей в семьях
(Whitaker & Bumberry, 1988). Экспериментальные виды семейной терапии
созданы для того, чтобы помочь членам семьи уси-
лить их чувство принадлежности к семье, одновременно усиливая способность
семьи даровать каждому члену свободу быть индивидом.
Успешный опыт экспериментальной семейной терапии, как правило,
достигает ряда взаимосвязанных целей. Во-первых, на семейных сессиях
клиницист побуждает переживания здесь-и-теперь через экспансию
наличествующих симптомов и эскалацию интерперсонального стресса. Это
обеспечивает условия для помощи семье в развитии у нее «чувства семейного
национализма». Экспериментальный клиницист попытается также фасилити-
ровать улучшение отношений с родственниками в больших семьях,
умножить контакты семьи с общиной, уразуметь экспектации семьи и ее
границы, стимулировать разграничение между поколениями в семье и
побудить семью к игре. Эти подходы приводят к ситуации, когда семья
обеспечена моделью постоянного объединения, разделения и воссоединения,
что побуждает членов семьи быть самими собой (Keith, Connell & Whitaker,
1991). Примеры техник, используемых клиницистами, которые практикуют
экспериментальную семейную терапию, включены в табл. 13.1.
Миланская семейная терапия
Клиницисты, применяющие эти методы, заинтересованы в кругообразности,
используемой такими живыми системами, как семьи. Часто считают, что ми-
ланский подход наиболее близок к теории кибернетических систем, выдвинутой
Бейтсоном (см. выше), в том смысле, что «каждая техника или практическое
установление представляет собой конкретное применение его системной
теории» (Carlson et al., 1997, p. 55). Если говорить точнее, то миланская
семейная терапия считает людей участниками реципрокных интеракций,
которые приводят к постоянной эволюции в семье. Следовательно, считается,
что существующие проблемы выполняют свою функцию для семьи и не
являются патологическими симптомами, присущими какому-то отдельно
взятому индивиду. Изменение часто считается относительно случайным и
непродолжительным процессом, на который можно повлиять, побуждая членов
семьи к изменению их когниций, перцепций и атрибуций как способ
улучшить результат семейной системы .
Техники
Модель семьи
Худо ли, хорошо ли, но Билл и Салли прожили вместе более 15 лет. Они жили
вместе в последние 2 года учебы в колледже; тогда Салли забеременела и они
поженились Она родила первого ребенка, девочку, когда Биллу было 22 года, а
ей — 21. Билл закончил учебу и получил диплом специалиста по компьютерам.
Салли же после рождения дочери бросила колледж. Через несколько лет у них
появился еще один ребенок, мальчик. С годами конфликты стали острее, а
решения виделись все более и более трудными. Постоянно возникали споры о
деньгах, воспитании детей и разделении труда (например, домохозяйства и
содержания машины и дома). Билл завязал несколько не слишком серьезных
интрижек с женщинами, с которыми знакомился по Интернету, а Салли узнала об
этих связях и была глубоко оскорблена. Примерно через 7 лет постоянных
пререканий супруги решили, что единственный выход — развод. Они
договорились о совместной опеке над детьми, причем основным опекуном будет
Салли. Салли пробовала устроиться на разные работы, но без диплома колледжа
и некоторых навыков она так и не смогла найти место, которое сочла бы
достойным и доходным. Проработав несколько месяцев, она либо уходила сама,
либо ее увольняли. Поскольку у родителей было оформлено совместное
опекунство и они жили в одном городе, дети подолгу жили с ними обоими. Дети
навострились манипулировать родителями, настраивая одного против другого.
Билл и Салли обнаружили, что им ужасно не хватает друг друга. Вскоре они стали
встречаться весьма регулярно. Сексуальные отношения всегда доставляли им
крайнее удовольствие. Примерно через год после развода они решили
попробовать пожениться вновь. Споры и взаимные обвинения возобновились
почти мгновенно, усугубляясь и делаясь все более неистовыми. Джон, их сын,
втянулся в мелкую делинквентную деятельность, и каждый из родителей обвинял
в его поведении второго. Билл играл на неспособности Салли удержаться на
работе. Из-за того, что Билл подолгу «сидел в Интернете», Салли заподозрила
его в новых связях. Новый развод казался неизбежным.
Прежде чем сдаться и подать на развод, Билл и Салли решили попробовать
парную терапию. Д-р Энн Фармер, терапевт, с которым они консультировались,
придерживалась научающе-ситуационного подхода и взирала на имеющуюся
семейную систему как на единицу, а не пыталась изменить личности Билла и
Салли. Анализируя сложное функционирование семейной системы как единого
целого, д-р Фармер надеялась определить отдельные критические аспекты
семейной ситуации, переменив которые, можно было изменить характер работы
системы в целом. Д-р Фармер попросила пару подробно записывать все свои
домашние дела, проблемы, с которыми они сталкиваются, и то, как к этим про-
блемам подступают и пытаются разрешить. Кроме того, пара записала на видео
ряд своих ссор, так что теперь они могли на сессиях анализировать с д-ром
Фармер паттерны коммуникации. Через 2 недели интенсивного наблюдения было
намечено несколько ключевых терапевтических целей с фокусом на паттернах
коммуникационного поведения, решения проблем и вопросов родительского
воспитания. После нескольких недель сфокусированной работы над
построением навыков и паттернов общения состояние семейной системы начало
улучшаться.
Резюме
В настоящей главе была предпринята попытка в общих чертах провести
читателя через обсуждение семейной и парной терапии, а также дан
краткий обзор научной поддержки для таких подходов. С учетом того,
что семейная и парная терапия — совершенно новые отрасли клинических
дисциплин (по сравнению с разными видами индивидуальной терапии),
многое в этих сферах еще только предстоит сделать. Хотя
разновидностей семейной и парной терапии очень много, создается
впечатление, что у них немало общего. Большинству семейных и парных
терапевтов, несмотря на их теоретические взгляды и подходы к оказанию
помощи, следует рассматривать пары и семьи как сложные системы, понимать,
что пары и семьи возникают в разнообразных контекстах, которые влияют и на
функцию, и на дисфункцию, осознавать роли и значение границ, а также
процессы, происходящие в терапевтической среде.
Исследование семейной и парной терапии страдает двумя основными
недостатками. Пока что широко обсуждается то, как для пар и семей
определяется «успех». Всегда ли бывает позитивным исходом дальнейшее
совместное проживание в качестве системы? На ответ влияют многие
философские, моральные и религиозные факторы. Кроме того, кажется, что
негативное влияние внутрисемейного конфликта способно посоперничать с
негативным влиянием развода и распада семьи. Вторая большая трудность,
тормозящая исследование семейной и парной терапии, связана с
экологической валидностью клинических технологий, которые
разрабатываются, реализуются и получают характеристику в академических
условиях. Как обсуждалось в главе 6, споры идут вокруг вопроса об изучении
работоспособности как альтернативы изучению эффективности. Иначе говоря,
насколько полезны в реальном мире результаты, полученные в
исследовательских лабораториях? Насколько они применимы в контекстах
оказания услуг, в которых оказывается большая часть самих клиницистов?
Ярким примером такой разобщенности является парная терапия. Многие
клинические технологии, требующие участия большого числа терапевтов и
домашних наблюдений, постоянно разрабатываются в научных клиниках и
освещаются в научных журналах, но в то же время страховые компании обычно
отказываются оплачивать парную терапию в любой форме, тем самым делая
привлечение множества терапевтов и вмешательства, опирающиеся на
множественные ресурсы, крайне нереалистичными. Несмотря на эти
проблемы кажется, что ситуации в семьях и парах, участвующих в терапии, в
целом оказываются лучше, чем в семьях, которые нуждаются в таких услугах и
не получают их. По мере вызревания этих дисциплин полезность и
эффективность семейной и парной терапии будет возрастать.
Рекомендуемая литература и источники
Во многих книгах охвачены сразу семейная и парная терапия. Ниже приводятся некоторые,
заслуживающие внимания работы: Case Studies in Couple and Family Therapy: Systemic and
Cognitive Perspectives, 1999, под ред. Dattilio; Short Term Coupled Therapy, 1999, под ред.
Donovan, и книга, изданная австралийцем и американцем: Clinical Handbook of Maniage and
Couples Intervention (Halford & Markman, 1997). В работе с семьями особенно важно понимать
и поддерживать связь с влияющими на них институтами и группами; в этом поможет книга
Reaching Out in Family Therapy: Home-Based, School and Community Interventions (Body-
Franklin & Bry, 2000). При работе с семьями возникают особые профессиональные проблемы;
Марш и Мэги обсуждают их в работе Ethkal and Legal Issues in Professional Practices with
Families (Marsh & Magee, 1997). Может помочь знакомство с веб-страницей Американской
ассоциации супружеской и семейной терапии [www.aamft.org].
ГЛАВА 14
1909 Основание Ассоциации психического здоровья, ныне известной как Национальная ассоциация
психического здоровья (NMHA), пропагандистской организации для профилактики и укрепления
здоровья.
1910 Общественное собрание «Профилактика
безумия», проведенное в Нью-Йорке.
1920 Основание Национального комитета психической гигиены, который стимулировал руководство
детьми и движение за психическую гигиену, приверженное профилактике и местным
полномочиям.
1930 Конференция в Белом Доме по здоровью и защите детей — вопросы социальных и средовых
факторов.
1946 Принятие «Национального акта о психическом здоровье»; создание Национального института
психического здоровья (NIMH).
1948 Создана Всемирная федерация психического здоровья; в ее мандат включена профилактика.
1954 В Гарвардском институте общественного здравоохранения, в лаборатории коммунитарной
психиатрии, сформирована первая консультационная программа в рамках охраны
психического здоровья, ориентированная на профилактику.
1961 Объединенной комиссией по психическим заболеваниям и здоровью опубликована «Акция по
сохранению психического здоровья».
1963 Президент Джон Ф. Кеннеди обращается к Конгрессу с речью в защиту профилактики.
1963 «Акт Центра коммунитарного психического здоровья» дает распоряжение о создании
профилактических служб в федерально финансируемых учреждениях — первый случай, когда
какой-либо федеральный закон заботился о профилактических службах.
1965 Конференция в Свампскотте учреждает коммунитарную психологию как специальность.
1969 Объединенная Комиссия по психическому здоровью детей выявляет миллионы нуждающихся
детей или детей, входящих в группу риска.
1975 Первая Вермонтская конференция по первичной профилактике психопатологии.
1976 NIMH выпускает Primary Prevention: An Idea Whose Time Has Come («Первичная профилактика:
идея, время которой пришло»).
1999 Первая за всю историю Конференция в Белом Доме, посвященная психическому здоровью.
1999 NIMH спонсирует Гарвардский университет для изучения 5-летней распространенности
нарушений психического здоровья.
2000 Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выступает с инициативой о всемирном
психическом оздоровлении.
(«Успешный старт»), программа для дошкольников, призванная обогатить доучебную среду детей из
семей с низким доходом — хорошо известный образчик селективной профилактической
программы. На нашей фотографии показан типичный класс для занятий по программе «Успешный
старт».
Хотя полезность «Успешного старта» по-прежнему оспаривается (Ripple et al., 1999), обычно
всегда считалось, что эта программа приводит к повышению когнитивных способностей и
успешному обучению начальной школе тех детей, которые занимались по ней (Yoshikavva, 1994;
Yoshikawa & Knitzer,
_____________________________________________________________________________
Защитные факторы
В «Гамлете» Вильям Шекспир высказался о «пращах и стрелах яростной судьбы» (пер. М.
Лозинского. — Прим. перев.) — утверждение, являющееся одним из универсальных для
человеческого бытия и гласящее, что беды случаются с каждым. В высшей степени
маловероятно, чтобы какое-то общество сумело устранить все негативные и пагубные
влияния среды на развитие человека — социоэкономическая депривация, конфликтные
отношения между партнерами, неполные семьи, утрата близких, плохое воспитание и
родительская психопатология. Следовательно, важно разрабатывать программы по устра-
нению, опосредованию или модификации потенциального негативного эффекта подобных
факторов риска. Но как это сделать? Наверное, лучше всего начать с анализа жизни детей с
фактирами риска, которые родились относительно здоровыми или у кого нет признаков
развития эмоциональных, поведенческих или психологических нарушений. Иными словами,
профилактическая наука заинтересована в выявлении и личностных, и средовых
характеристик тех индивидов, которые, по-видимому, целиком или частично оберегают их от
негативного влияния факторов риска. Такие характеристики часто называют защитными
факторами.
Нередко бывает, что защитные факторы ошибочно считают просто антиподами факторов
риска (Rutter, 1990). На самом же деле защитные факторы — те особенности личности или
окружающей среды, которые, как полагают, опосредую!" негативное воздействие факторов
риска или способны адаптивным образом направить траекторию развития индивида. Часто
считают, что защитными являются те факторы, которые способствуют развитию у человека
компетенции и жизнестойкости.
Развитие компетенции у детей. Главный фактор риска, приводящий к проблемам с
приспособлением к школе у детей, поступающих в начальные классы, — плохая подготовка
школ (Ramev & Landcsman-Ramey, 1998), и во многих профилактических программах была
дана характеристика параметров, определяющих готовность школ заниматься развитием
компетенции. При рассмотрении этого развития центральное место занимают паттерны эф-
фективной адаптации к окружающей среде (Masten & Coatsworth, 1998). Если агрессивные и
деструктивные паттерны поведения могут быть связаны с принудительными и негативными
процессами (Rolhbart & Bates, 1998), то развитие социальной компетенции здоровых семейных
процессов видится связанным с иными факторами. Что касается конкретно развития
социальной компетенции, то представляется, что оно связано с развитием эмоциональною
самоконтроля, позитивных эмоций и покладистости (Eisenberg et al, 1997; Rothbart & Bates,
1998). Кроме тот, похоже, что социальную компетенцию фасилитируют усвоение правил и
установление к 5 годам поведения, регулируемого правилами.
Соответственно, если неэффективное родительское воспитание может выступать
фактором риска, играя каузальную и поддерживающую роль в развитии антисоциальных
паттернов поведения и других поведенческих проблем, то эффективное воспитание в силах
фасилитировать развитие социальной компетенции. Дети, которых воспитывают
настойчиво, последовательно и сердечно, тяготеют к социальной компетенции более
высокого уровня. Баумринд (Baumrind, 1967, 1993) назвал такой тип воспитания
«авторитетным». Это слово важно отличать от слова «авторитарный». Авторитетный
означает знающее, разумное руководство с уважением чужих мнений и прав, но при
необходимости не лишенное директивности. Авторитарный — подход, при котором ценятся
слепое повиновение и концентрация власти. Авторитетный подход напоминает о
старинном наказе родителям: «Будьте добры, но тверды». Авторитетное воспитание
серьезно влияет на нормальное развитие и к тому же может позитивно воздействовать на
развитие социальной компетенции и хорошей успеваемости в популяциях детей и
подростков с антисоциальным поведением (Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992).
С развитием социальной компетенции напрямую связано установление здоровых
отношений со сверстниками. В согласии с паттерном, очерченным при дискуссии о развитии
общей социальной компетенции, эффективное воспитание и академическая успеваемость,
как выяснилось, оказывают значительное влияние на развитие компетентных отношений со
сверстниками (Dishion et al., 1991, 1999). Установление позитивных отношений со
сверстниками в раннем детском возрасте предвещает позитивные отношения с равными в
будущем, лучшее психическое здоровье в целом и повышенное чувство собственной
значимости (Masten & Coatsworth, 1995). Наконец, представляется, что выбор позитивных,
здоровых и адаптивных сверстников у маленьких детей выступает в качестве защитного
фактора в общей эмоциональном, поведенческом и академическом развитии (Hartup, 1996;
Patterson & Dishion, 1985).
Помимо выбора сверстников, стиль воспитания, отличающийся заботливыми,
последовательными и твердыми ограничениями, налагаемыми на поведение, оказывается
связанным с общей поведенческой и эмоциональной компетенцией у маленьких детей.
Точнее говоря, авторитетное родительское воспитание (Barkley, 1998; Baumrind, 1967,1978,
1993) улучшает как характер интеракций между родителями и ребенком, так и манеру, в
которой дети воспринимаются другими значимыми в их жизни взрослыми. Дети,
воспитанные в авторитетном стиле, обычно считаются более компетентными в сравнении
с детьми, являющимися реципиентами неэффективного воспитания. Хотя
универсальность этих открытий была изучена лишь в небольшом числе работ, позитивное
влияние авторитетного воспитания было документально подтверждено в семьях
латиноамериканского и афроамериканского происхождения, где были дети дошкольного
возраста. Со стилем воспитания прочно связали компетентное поведенческое,
академическое и эмоциональное развитие у детей латиноамериканского происхождения,
занимавшихся по программе «Успешный старт» в Нью-Йорке, а также в семьях
латиноамериканских мигрантов, работавших на фермах в Техасе, чьи дети тоже были
включены в указанную программу (De Leon-Siantz & Smith, 1994). Важность стиля
родительского воспитания была отмечена и в работах, посвященных афроамериканским
семьям с детьми-дошкольниками, занимавшимися по программе «Успешный старт»
(Koblinsky, Morgan & Anderson, 1997; Plantos, Zayas & Busch-Rossnagel, 1997), а также в
отношении детей кубинского, мексикано-американского, пуэрториканского и
доминиканского культурного происхождения (Rosier & Corsaro, 1993). Кроме того,
Гроссман и Шигаки (Grossman & Shigaki, 1994) утверждают, что культурно сензитивные
тренинговые вмешательства, адресованные родителям, хорошо принимаются и
оказываются относительно действенными в латиноамериканских семьях.
В этом разделе несколько раз упоминалась роль академической компетенции. Учебные
достижения образуют второе серьезное отношение, в котором обычно проводятся
профилактические вмешательства. Независимо от социоэкономического статуса и пола,
академическая успеваемость, как и развитие поведенческого, эмоционального, социального и
психического здоровья, сопряжена с авторитетным родительским воспитанием (Baumrind,
1978; Steinberg, Darling, Fletcher, Brown & Dornbush, 1995). Из некоторых работ вытекает, что
связь между эффективным, твердым и сердечным воспитанием и развитием академической
успеваемости, вероятно, ярче выражена в семьях европейского и латиноамериканского
происхождения, в отличие от семей азиатского и афроамериканского происхождения
(Florsheim, Tolan & Gorman-Smith, 1996; Steinberg et al., 1995).
КОММЕНТАРИИ
Ключевой интерес для клинических профессионалов представляет задача NIMH
(NIMH, 1998) по разработке паттерна систематических исследований в сфере
«профилактических услуг». Этой задачей признается простой факт: ни одна программа
изучения профилактики и вмешательства не должна завершаться до применения и
характеристики технологии в реальных условиях. Несмотря на свое давнишнее
положение в качестве главного догмата коммунитарной психологии, в недавней
истории этим этапом процесса исследования часто пренебрегали и уклонялись от него
(Leaf, 1999; NIMH, 1998). Как говорилось выше, в обзоре 1998 г. не было найдено
почти никаких работ такого рода, спонсированных NIMH.
У неудач, постигших организацию научных исследований, направленных на
характеристику полезности технологий профилактики и вмешательств и разработанных в
искусственной научной среде, но для условий реального мира и для применения комму-
нитарными учреждениями по оказанию соответствующих услуг, есть несколько причин.
Наверное, одна из главных — остры!! недостаток профессионалов, владеющих и
хорошо развитыми навыками исследования профилактики и вмешательств, и адекватным
опытом оказания клинических и профилактических услуг на коммунитарной основе.
Существует много искусных и опытных методистов и много опытных профессионалов по
оказанию клинических услуг, но мало кто владеет обеими квалификациями. Такое
положение дел отражает трещин}', пролегавшую между исследователями и
клиницистами на протяжении большей част» XX п. в клинических дисциплинах.
Остается лишь сожалеть, что большинство исследователей клинической психологии,
занимающих посты в крупных научно-исследовательских институтах, обладают весьма
небольшим опытом практической деятельности. Основная масса опыта по оказанию
услуг, находящаяся в распоряжении исследователей клинической психологии, образована
тем, что эти ученые усвоили в интернатурах и при повышении квалификации по
получении докторских степеней. Большая часть их знаний получена в научных
лабораториях. С другой стороны, у многих профессионалов но оказанию клинических
услуг нет времени, ресурсов или подготовки, необходимых для проведения аффективной
систематической характеристики своих собственных профилактических вмешательств.
Они часто прибегают к непроверенным методам
Следовательно, чтобы достичь этой цели, скорее всего, потребуется сочетание нескольких
условий: пересмотра приоритетов финансирования, пересмотра возможностей подготов-
ки, признания важности опыта деятельности в реальном мире и организации команд,
которые занялись бы как исследованием, так и непосредственной практикой. Наверное,
резонно ввести в обиход двусторонние семинары — систему обмена опытом между
культурами исследования и оказания услуг. Благодаря этому трения между группами
сделаются креативными и продуктивными и послужат общему благу.
Еще две причины, лежащие в основе нехватки научных работ, характеризующих
применение своих технологий в реальных общинах и реальными учреждениями, — это
расходы и «экспериментальный контроль». Приходится рассмотреть обе половины
расходного уравнения. Сколько стоят не организация и не усовершенствование
профилактических программ? Плюсы и минусы могут быть не только финансового
характера. Представьте себе мучения, которых можно было бы избежать, и ресурсы, кото-
рые могли бы оказаться в распоряжении у общества (скажем, 142 миллиарда долларов —
именно эта сумма ежегодно расходуется Соединенными Штатами на охрану
психического здоровья и лечение злоупотребления психоактивными веществами), если
бы удалось предотвратить хотя бы малую часть новых случаев психических заболеваний
и токсикомании.
В главе 6 мы обсудили важность систематической характеристики. Без этих
характеристик мы не можем определить, действительно ли какое-то конкретное
вмешательство привело к улучшению или предотвратило проблемы в будущем. Без
использования групп произвольного распределения и контрольных групп идентификация
«активных ингредиентов» любое вмешательство — дело трудное, так как невозможно
исключить влияние неконтролируемых факторов (или «третьих переменных»). Однако,
как упоминал Зелигман (Seligman, 1998), чем больше
Источник Вклад J. Mark Eddy, Ph. D., Орегонский Центр социального научения.
ГЛАВА 15
0РГАНИЗАЦИИ
Организация — социальная структура или учреждение с неизменной задачей — это
может быть, скажем бизнес или общественная служба. Организация е сообщество людей,
однако обладает статусом и продолжительностью существования, выходящим за рамки
любого отдельного индивида. Она обычно либо инкорпорирована по закону, если
состоит в частной собственности или имеет некоммерческий характер, либо
организована согласно закону, если речь идет о правительственных организациях.
В зависимости от конкретных целей организации отличаются друг от друга
служащими, правилами, уставами, разделением труда, а также материальными
условиями и особенно рисками, на которые они идут или которые преодолевают, а
также областями конкуренции, в которой они участвуют. У организаций есть
адреса и имущество, что подкрепляет их стабильность. Организации интересуют
клиническую психологию по нескольким причинам. Во-первых, они являются
производственной средой для большинства клиентов — средой, которая глубоко
влияет на жизнь клиентов и, соответственно, их близких. Как обсуждалось в главе
о работе с детьми, уникальными возможностями по объединению молодежи и
влиянию на нее обладает организация особого типа — школа. Кроме того,
большинство клинических и консультирующих психологов работают и в таких
организациях, как клиники, центры, больницы и университеты, выполняя еще
большее число ролей — оценивая и разрабатывая лечебные программы, давая
характеристику их эффективности, обеспечивая клиническую супервизию и
тренинг, руководство и т. д. Поэтому в клинической деятельности важно понимать
и оценивать значимость организаций.
Что такое эффективная организация и как ее опознать? В материале модуля 15.1
мы обобщаем требования, содержащиеся в инструкциях одного из штатов по
присуждению ежегодной Премии качества.
Все больше коммерческих компаний, некоммерческих организаций и
правительственных учреждений применяют к себе подобные критерии.
Критериальные области, представленные в индустриально-организационной
литературе за последние несколько десятилетий, демонстрируют довольно резкий
отход от иерархического, пирамидного стереотипа в организациях. Современные
критерии признают ценность индивидуальной инициативы, ответственность
руководства за воспитание подчиненных и четкое требование того, чтобы силы и
новаторство всех и каждого полностью совпадали с целями организации. Другим
ключевым элементом является то, что организации должны распознавать и
документировать непрестанное усовершенствование. Соискательский формат
предоставляет прагматическую модель организаций и позволяет увидеть
возможную роль психологов в организациях.
__________________________________________________________________
Организации — системы живые, и поэтому подвержены изменению. Ключевой
фигурой при этом является менеджер или руководитель. Между инициированием
и поддержанием изменений часто делается различие, так как они могут требовать
разных навыков управления. Администраторы, «переворачивающие все вверх
дном», наверняка очень сильно отличаются от тех, кто «удерживает корабль на пла-
ву и ровном курсе». Вон к и Квшш (Weick & Quinn, 1999) обсуждают развитие
организаций и различия между эпизодическими и постоянными изменениями.
Эпизодическое изменение подразумевает «размораживание» организации, после
чего следует переходный период, по завершении которого замораживается новый
паттерн. Постоянное изменение постепенно. Все изменения сталкиваются с
проблемой инерции — сопротивления организации новым обычаям и связям.
Наблюдатели за такими организациями, как школы и разного рода бизнес, находят,
что многие из них проходят через чередующиеся периоды рутины и перемен на
протяжении лет, иногда — под нажимом извне, а иногда — из-за внутренней
неудовлетворенности. Организация проходит цикл «4А» — от апатии (или рутины)
к осознанию (awareness) проблем, к действию (action) в их отношении и к
ассимиляции изменения (Fehnel & Sund-berg, 1976). Спустя какое-то время
цикл.может повториться. Чем же занимаются менеджеры? Классические
обязанности менеджеров — планирование, организация, указания, пересмотр и
нововведения. К ним можно добавить более современные — кларифика-ция
ценностей, целей и задач, мотивация и наделение персонала полномочиями ради
гарантии того, что их общие усилия сольются с общими задачами организации, а
также определение, проведение и осуществление усовершенствующих
процессов. Опять же обзорный перечень диапазона требуемых мероприятий
представлен в модуле 15.1. Каждая область требует специальных познаний;
многочисленные источники нетрудно найти в литературных сериях,
посвященных .менеджменту и управлению. Хотя большинство книг и статен
касается бизнеса, некоторые фокусируются на гуманитарных службах, например,
основополагающая работа Ньюмана и Соренсона (Newman & Sorenson, 1985), посвя-
щенная интеграции клинического и финансового менеджмента в
здравоохранении. В уже упомянутой книге Неффа (Neif, 1985) есть важный раздел,
посвященный связи между трудом и психическим здоровьем. Наконец, важно
осознавать распространенные подводные камни и опасности. Психолог, принима-
ющий властный пост в управлении, принимает на себя и ответственность за свою
организацию. Расхлябанность неуместна, когда дело касается таких вещей, как
сохранение архивов, несокрушимость конфиденциальности и гарантия
правильного расходования денежных средств. Для отправления и поддержания
функций планирования обязательного и постоянного просмотра основных отчетов
и показателей необходимо укреплять дисциплину. Создание и поддержание
достаточной структуры в организации — наличие четкого представления о том, кто
чем занят и как гарантируется качество продукции — тоже, бывает, дается нелегко.
Область связей со средствами массовой информации, а именно суть журналистики,
ее власть и воздействие на общественный имидж, — сфера основного интереса для
некоторых менеджеров, особенно занятых в общественном секторе.
Если спросить администратора, что самое трудное в его работе, он наверняка назовет
конфликты — и на уровне персонала, и на уровне отношений с другими частями
учреждения, и с внешними финансирующими учреждениями. В конфликте
человеку виден предел собственных сил. Герберт Бисно (Bisno, 1988), опытный
администратор и социальный работник, в материале модуля 15.2 указывает, что
конфликт неизбежен и «столь же естествен, сколь и гармония». Члены и аутсайдеры
отличаются друг от друга не только личными предпочтениями и жизненным
стилем, но и пониманием того, какой должна быть организация — точно так же, как
люди различаются по своим политическим пристрастиям и твердо стоят на своем.
Конфликт предоставляет информацию, которую менеджеру не удается получить
обычным путем. Конфликт может быть управляемым, и контроль над конфликтом
— важный навык. Менеджеры должны быть подготовлены к периодическим
стрессам и одиночеству, и важно иметь эффективную личную сеть поддержки.
Модуль 15.3 откровенно рассказывает о чувствах доктора Конин Кляйн (имя
вымышлено) по поводу ее работы в должности заведующей психиатрическим
отделением. Наряду с внешними наградами, состоящими в почестях и
повышенном жаловании, психолог, «взбирающийся по карьерной лестнице»,
приобретает внутренние награды и тяготы. Констатируя это, мы в силах
различить прессингующие конфликты вокруг ресурсов, имущества и попыток
сбросить или переложить ответственность. Но ясно и то, что при хорошей работе
организации роль лидера доставляет значительное внутреннее удовольствие. Как
выразилась д-р Кляйн: «Мы — застрельщики перемен».
Внося в это дело значительный вклад, Брэй (Bray, 1982) и другие разработали
ассесмент-центры. где можно оценивать менеджеров, наблюдая за их фактическим
выполнением множества тщательно отобранных и репрезентативных управ-
ленческих и административных задач. На сегодняшний день исследования говорят
в пользу методики ассесмент-центра (Howard, 1997), но эта техника обычно
приносит пользу лишь при работе с крупными корпорациями.
В индустриально-организационной психологии есть свои собственные программы
докторской подготовки, собственные подразделения в ААП (13 и 14) и
профессиональная литература, совершенно отличная от той, что касается
клинических, консультационных и коммунитарных вопросов. Многие ученые
психологи И- О находятся в университетских школах бизнеса, аналогичные
программы существуют и в профессиональных учебных заведениях. В силу
значимости своего вклада в благополучие людей на рабочих местах и надежного
статуса в частном индустриальном секторе мосты между И-О психологией и
деятельностью службы человека представляют важность. Следует отметить, что,
конечно, в отдельных своих частях усилия И-0 отчасти подвержены влиянию если
не моды, то во всяком случае методик, «принятых» в настоящее время. В середине
и конце XX в. в 11-0 практике главной техникой выступала Т-группа, или группа
тренинга, а также были популярны группы движения за развитие человеческого
потенциала. Цели были следующие: «обеспечить участникам возможность узнать о
впечатлении, произведенном на других и условиях группы, и сравнить их с
собственными представлениями, а также узнать о психологических процессах
группового функционирования» (Mann, 1978. р. 120). В начале XXI в. акцент был
сделай па концепции «эмоционального интеллекта» (Goleman, 1995) и его
релевантности для рабочего места. Суть метода в том, что работники, отобранные
для (пли прошедшие) тренинга «эмоционального интеллекта» (включая
сензитивность к чужим чувствам), лучше продают, лучше руководят и лучше
сплачивают группы, чем слабые в этом конструкте работодатели. Ключевые
фигуры в области И-О стараются удержать в фокусе результаты и качество
консультирования, держа клиринг-хауз программ-моделей в сети Интернет.
ОБЩИНА
Психология с момента своего возникновения придавала значение коммунитарным
проблемам. В президентском обращении к Американской ассоциации психологов
в 1899 г. Джон Дьюи говорил о «Психологии и социальной практике». Однако
вплоть до 1960-х п. в психологии так и не развились ни отчетливый интерес, ни
специализация в области коммунигарной психологии; в этот период лишь сформи-
ровалось новое подразделение ААП и стали выходить новые журналы. В
предыдущих главах мы уже коснулись этой темы при разговоре о системах и
профилактике.
Что такое община?
Общину можно понимать по-разному. Можно выделить общие интересы и
устремления, а также безопасность и поддержку, которые члены общины обес-
печивают друг другу. Можно, напротив, подчеркнуть социогеографические
факторы, общую местность проживания и общения друг с другом. Можно опе-
реться на коммуникационные людские сети, где бы они ни жили. Наконец, 4-й
способ заостряет внимание на организационной структуре и интеракции. В нашей
книге мы договоримся называть общиной населенный пункт с признанной
самостоятельной идентичностью людей внутри него и в окрестностях, обладающий
службами, охватывающими все сферы жизни, и ресурсами, позволяющими
удовлетворить самые основные человеческие потребности, а также состоящий из
свободно организованного комплекса групп и организаций.
Как же психологу разобраться в общине? Психология предоставляет пути
наблюдения, оценки и характеристики человеческих потребностей и проблем в
определенной области. Приведем пример: один из авторов с коллегами
разработал базовый подход к исследованию сельских общин, включая конт-
рольные таблицы и рейтинговые шкалы (Nettekoven & Sundberg, 1985)
КОММУНИТАРНЫЕ (ОБЩИННЫЕ)СУБСИСТЕМЫ
В американских общинах есть много разнообразных организаций, занятых заботой о
человеке (или субсистем, если мы рассмотрим общину как систему) Что же они собой
представляют? На Коммунитарных часах, изображенных на рис. 15.1, показано iv го
учреждений и служб в их соответствии стад жизни.
По мере того как люди проходят через предсказуемые периоды развития и жизненные
кризисы, но связи в общине устанавливаются, а старые разрываются.
Вот еще одна классификация коммунитарных учреждений: официальные (например,
службы защиты детей, государственная психиатрическая больница),
негосударственные организации (например, частные агентства: одни —
коммерческие, другие — нет) и альтернативные службы более неформального
характера. Готтлиб и Шротер (Gottlieb & Schroter, 1978) разделяют последние на
группы самопомощи — среди них можно назвать и уже упоминавшихся Анонимных
Алкоголиков, — лиц, оказывающих помощь в общине, например, таких про-
фессионалов непсихического оздоровления, как педагоги и духовенство, и
социально близкие люди — друзья и члены семьи.
Упорядочивание сложных паттернов помогающих структур и частной практики
стало главной задачей для работников здравоохранения — в том числе
психического. Психологи, работающие с коммунитарными системами, особенно с
официальными, сталкиваются с той же проблемой. В это дело вовлечено
правительство на нескольких уровнях, каждый — с разными полномочиями, целями
и побуждениями. Административные структуры и законные полномочия
противоречат друг другу и перекликаются. Помогающие субсистемы часто
создаются непродуманно — или, как нередко бывает, по указу далекого
федерального правительства с большими финансовыми возможностями.
Программы слишком часто конкурируют между собой или борются за желательных
клиентов и ищут причины отказать нежелательным в силу нищеты или
поведенческих особенностей последних.
Обычно коммунитарные процессы выводят нуждающихся на соответствующую
систему помощи. Лица с острым психотическим поведением обычно становятся
пациентами психиатров. Те, кто совершает тяжкие преступления, как правило,
попадают в тюрьму. Но в ряде случаев возникает неопределенность, когда
стремительные демографические изменения успевают обогнать изменения в
паттернах деятельности тех или иных служб. Одним из примеров явился
стремительный рост озабоченности так называемыми трудными и проблемными
подростками. Поведение этих детей подпадает под многие классификации, а
потому все дальнейшее больше зависит от субсистемы, в которой они окажутся,
нежели от конкретной ситуации при индивидуальном подходе. Пример Эймоса,
приведенный в модуле 15.5, дает некоторое представление о сложном взаи-
модействии между поведенческими проблемами (по данным обследования и
диагностики), полномочиями закона и в значительной мере — случайности.
Обратите внимание на то, как отличаются друг от друга концепции
вмешательства. К сожалению, в реальной жизни в США и некоторых других
странах расовые отношения и социоэкономический статус могут ограничить число
возможных вариантов. Принятие решения о психотерапии или иных формах
лечения гораздо вероятнее, если Эймос белый и относится к среднему классу, а
задержание, освобождение на поруки или заключение в тюрьму — если он афро- или
латиноамериканец и беден. В этих историях плохо то, что в них много правды. А
надежду вселяет то, что некоторые системы становятся все более сензитивными к
подобным проблемам. Они также больше фокусируются на осознании того, что
целью должен являться позитивный исход, а не громкий процесс. В итоге
всевозрастающее использование данных наряду с акцентом на применении лучших
практических обычаев обещает поворот дела к лучшему.
Необходимость сплочения субсистем
Поведение поставщика услуг постоянно выстраивается под действием двух
мотивирующих сил: получение ресурсов и уклонение от ответственности. Это от-
носится к системам любого уровня. Коммунитарные помогающие субсистемы
стараются увеличить финансирование и полномочия персонала, а также ми-
нимизировать шансы на судебные тяжбы и прочие негативные последствия. В
любой перегруженной и небогатой системе больным нередко ставят новый диагноз
и переправляют их из одной системы в другую, особенно из частной — в
государственную, если заканчивается страховка или больному отказывают в
лечении. В эти маневры часто втягиваются психологи — их привлекают в качестве
обследователей, диагностов, терапевтов, консультантов, супервизоров, менеджеров, а
иногда — в качестве коммунитарных консультантов и членов третейского совета.
В своей важной монографии Вейторн (Weithorn, 1988) составила хронику
крупномасштабных миграций трудных и создающих проблемы несовершеннолетних
из системы в систему. Она отмечает, что в прежние времена девиантная молодежь
находилась в ведении системы обеспечения благополучия детей, и о таких
несовершеннолетних заботились в структурированных интернатах и сиротских
приютах. С закрытием этих учреждений малолетние хулиганы перешли под
крыло системы правоохраны и стали называться «лицами, совершившими
статусные преступления», чье поведение — например, побеги из дома, — является
преступлением лишь в силу их несовершеннолетия. Когда программы для
нарушителей статуса повсюду были свернуты, произошел ряд других ключевых
событий. Вейторн утверждает, что когда медицинское страхование стало широко
доступным, в последующих изданиях психиатрических руководств по диагностике
и статистике категории размножились и расширились так, что едва ли не любое
поведение подростка можно было назвать психиатрическим расстройством. Это
явление Вейторн называет медикализацией девиантности. Она показывает, что
такой подход не сказывается позитивным образом ни на исходе лечения, ни на
других людях с психическими нарушениями. Похоже, что психиатрическое
«лечение» девиантным несовершеннолетним не помогло, а деньги были
потрачены впустую, тогда как их можно было распределить по другим службам.
Работа Вейторн спровоцировала общенациональную революцию
финансирования здравоохранения в США. С одной стороны, расходы на
традиционную оплату услуг здравоохранения продолжали расти, превышая
всякий допустимый уровень.
КОММЕНТАРИИ
Насколько хорошо обстоят дела с психическим здоровьем в Соединенных Штатах?
К сожалению, внимание лиц, отвечающих за решения, зачастую чрезмерно приковано
к экономическому итогу. Это заставляет общественность и влиятельных людей
смотреть лишь на такие параметры, как валовой национальный продукт и
биржевые показатели. Нет эквивалента Федеральной Резервной системы для
мониторинга окружающей среды и качества жизни в стране. И все-таки каждый
день газеты и телевидение сообщают о таких проблемах, как убийства,
самоубийства, насилие над детьми, наркомания, бездомные психические больные,
психически больные заключенные, смерть от рака в связи с курением и
автокатастрофы из-за вождения в нетрезвом виде. В тюрьмах содержится
прискорбно много людей с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.
Учащение случаев насилия со стороны и против тяжелых психически больных —
результат неспособности общества обеспечить лечение, супервизию и профилактику.
По мнению некоторых психологов, повышенное внимание к негативным событиям в
средствах массовой информации оказывает парализующий эффект или даже
усугубляет проблемы. Кому-то хотелось бы уравновесить негативные события
позитивными рассказами о том, как люди успешно справились со своими про-
блемами. Из исследований, обсуждавшихся при разговоре о профилактике,
вытекает, что продвижение хорошего психического здоровья могло бы быть ре-
зультатом внимания масс-медиа к позитивному.
Более того, хотя общественность в целом не слишком-то это замечает, денежных
наград удостаиваются те, кто занимается частной практикой, или группы,
работающие с «тревожными здоровыми» и более состоятельными слоями общества.
Финансирование общественных служб для индивидов с тяжелыми психическими
заболеваниями осуществляется хаотически.
эпилог
Четыре издания этой книги охватывают 4 десятка лет. Теперь, в конце настоящего
издания, давайте ненадолго заглянем в прошлое и в будущее. Первые слова первом
главы первого издания (Sundberg & Tyler. 1962, р 3) звучали так: «Все мы зависим от
наших собратьев, которые помогают нам развиваться и жить своей жизнью.
Еженедельно бывает множество случаев, в которых нам приходится обращаться за
помощью к другим, и много ситуаций, когда помощи ищут от нас». Лейтмотив
помощи нашим собратьям по человечеству красной нитью проходит и через другие
издания. Эта основная идея приводит к введению клинической озабоченности
оказанием повседневной пли естественной помощи, а также к экологическим и
системным концепциям.
Первые слова второго издания (Sundberg, Tyler & Taplin, 1973. p. 3), касались
другого лейтмотива: «Чем занимаются клинические психологи? Если когда-то и
было время, когда можно было просто и прямо ответить на этот резонный вопрос,
то оно давно миновало». В этом издании стала видна растущая сфера охвата в
работе клинического психолога. Сейчас клиницисты выполняют множество
действий в весьма разнообразных условиях, работая со многими разными
клиентами. Например, слово «судебная» в предметном указателе трех первых
редакций даже не упоминалось.
Первыми слонами 3-го издания (Sundberg, Taplin & Tyler, 1983, p. 4) выделялись
другие темы: «Что такое клиническая психология? Для начала мы можем сказать,
что она занимается областью психологического знания, которой практические
работники пользуются, когда пытаются помочь лицам с поведенческими и
психическими расстройствами и улучшить благополучие, продуктивность и
самовыражение людей в их общинах». Н и) время, что относилось и к каждому
изданию, была сделана попытка представить полезные знания. Упоминание
продвижения «благополучия» и «общины» знаменовало растущее внимание к профи-
лактике и помощи неимущим, которое активно распространилось на данное
издание.
Хотя 40 лет долгий срок, клиническая психология охватывает весь XX в.,
начавшись с малого в конце предыдущего. Интересно взглянуть на первые слова
первого вводного учебника по клинической психологии (I.onuii. 1936):
Никто не усомнится, что клиническая психология -область применения
психологических методов и данных. Однако ни практике проблемы лишь
изредка решаются посредством одной психологии. Это обстоятельство,
впрочем, характерно не только для данной области... Медицина, изначально
являясь прикладной физиологией, использует химию, фармакологию, физику,
биологию и периодически - психологию (р. 3).
Потребность в клинической опоре на знания из других областей сохраняется и
сегодня, но любопытно то, что Луттит употребляет слово «периодически» при
описании вклада психологии в медицину той эпохи. Современные авторы
опустили бы слово «периодически». В предметном указателе Луттита не
упоминаются ни община, ни профилактика, ни многие другие ныне
распространенные термины. Там перечисляются старые термины вроде
«слабоумия» и изображены старые инструменты и тесты: например, спирометр и
«Тест на завершение лечебного рисунка», не используемый современными
психологами. По словам Ноттермана из работы «Evolution of Psychology» (Nottennan,
1997, p. xxiii-xxiv): «Психология как дисциплина существует лишь немногим
дольше столетия. За это время стало очевидно, что происходила эволюция в
смысле выпалывания неудовлетворительного и отбора доказанного». Мы должны
добавить, что терминология меняется, но многие старые издания еще
продолжают активно звучать.
С переходом клинической психологии в XXI в. нам интересно, какие мероприятия
и теории будут отброшены и какие появятся. Существует древнее и полное юмора
китайское высказывание: «Пророчествовать чрезвычайно трудно — особенно о
будущем!» Мы завершили последнее издание тремя сценариями будущего:
оптимистическим, пессимистическим и промежуточным. Хотя писать их было
забавно, обновлять их сейчас мы не будем, однако читатель, который обратится к
последнему изданию, найдет в них определенные общие ценности и актуальные
тенденции, имеющие отношение к клинической психологии. Тогда мы сказали, что
в будущем клиническая психология, как и другие области знания ti практического
приложения, столкнется с шестью серьезными силами: увеличением и старением
населения, развитием технологии, увеличением доступа к информации, сдвигом
убеждений, ростом социальных экспектаций и изменением экономического роста и
распределения. Эти силы, которые по-прежнему видятся нам глубоко
релевантными, изображены на рис. 3-1. В центре, притягивая силы, находятся
растущие взаимозависимость и глобализация.
Любая из перечисленных шести сил может послужить темой для целой книги
Давайте вкратце упомянем две самые важные и их отношение к клинической
психологии. Одной является технология. Имеет место стремительный,
технический прогресс двух видов, который наверняка изменит образ деятельности
клинических психологов и их место в экологии здоровья и психическом
здравоохранении — растущее использование и усложнение компьютеров и рост
биологических открытий: особенно стремительно развивающаяся расшифровка
генетического кода человека. И то и другое наверняка глубоко повлияет на
психологические оценку и вмешательства. В этом можно увидеть позитивные и
негативные стороны. Телекоммуникация между людьми улучшалась и намного
улучшится в будущем, но это общение на расстоянии. Существует опасность
всевозрастающей нехватки прямого контакта между людьми, что может привести к
расстройствам, сопровождающимся изоляцией и эгоцентризмом. Технический
прогресс несет в себе и серьезную угрозу праву на личную жизнь. Биологические
наработки могут способствовать обузданию психических расстройств, на добавят
новые стигматизирующие классифика1 людей и умножат трудности с получением
медицинской страховки и прочей поддержки.
Другой силой будущего, которой мы кратко к немея, является экономика.
Глобальный взаимообмен материалами отражается нынче в глобальном обмене
психологическими услугами и интеллектуальной собственностью. Такие экономические
проблемы, как биржевой крах 1929 т., азиатский финансовый кризис в 1997 г. и
периодические подъемы цены на нефть, оказывают глубокое влияние на весь мир. Не
менее глубокое влияние оказывает вывоз и ввоз капитала в бедные страны, так как
промышленность занята поиском дешевой рабочей силы. Клиническая психология
развивалась в основном на Западе при относительно свободной рыночной экономике. Ее
становление и направленность несут на себе отпечатки политических и экономических
факторов. Большая экспансия клинической психологии в США в 1950-х и 1960-х гг. во
многом была связана с доступностью поддержки тренинга со стороны Управления по
делам ветеранов и Национального Института психического здоровья. Диверсификация в
1990-х гг. во многом явилась реакцией на ограничения, наложенные управляемым
лечением и наличием менее дорогостоящих профессионалов и парапрофессионалов.
Кажется вероятным, что диверсификация и специализация продолжатся, но
экономическим условиям здравоохранения и поддержке других мест для ведения
практической деятельности будет много чего сказать насчет будущих
усовершенствований. Будет ли государственная политика поддерживать профилактику?
Будут ли экономические преимущества сконцентрированы в руках состоятельного
меньшинства или распределены с соблюдением большего равноправия, с соответ-
ствующим отзвуком в психологической практике? В издании 1962 г. мы обрисовали
три возможных направления развития клинической психологии — специализация в
медицинской психологии психологическое лечение или человеческие отношения.
Сегодня похоже, что клиницисты двинулись во всех трех направлениях и продолжат
специализироваться в этих и других отношениях. Не приходится сомневаться, что у
человеческих существ сохранятся психологические и поведенческие проблемы а также
потребность в психологическом вмешательстве и профилактике, но приспособится ли пег
логия к меняющейся экономической и технологической атмосфере? Мы видим опасность
раек между теми, кто занимается клинической практикой, креативно стараясь
справиться с великим разнообразием клиентов, и теми психологами-исследователями,
которые намерены добиваться точно измерений и теоретической ясности. Обе cтороны
нуждаются друг в друге, но будут ли диалог и сотрудничество? При всей этой
специализации yдержится ли ядро — средоточие базовых психологических познаний
и исследований? Сумеет ли клиническая психология приспособиться к неразберихи:
расколам в будущем? Будет ли польза от того, все большее число американцев откроют,
что значительное богатство — по сравнению с другими странами — так и не смогло
принести им счастье. Клинической психологии, несомненно, будут причиняться все
большие страдания при столкновении с этими проблемами.
Как и последнее издание, мы завершим настоящее цитатой. В эпоху тревог,
неопределенности и протестов конца 1960-х и начала 1970-х гг. Кеннет Боулдинг
(Boulding, 1973, р. 21) написал о будущем:
Опасности и трудности сегодняшних дней весьма велики... Проблемы XX в. не
отличаются от подростковых стремительный рост, опережающий способности
организаций к самоуправлению, сопровождаемый неконтролируемыми эмоциями
и отчаянным поиском идентичности. Однако вслед за отрочеством наступает
зрелость, которой физический рост со всеми его сопутствую ми трудностями
завершается, но при которой продолжается рост в познании, в духовности, в
общности и в любви; именно этого мы ищем, являясь человеческой paсой. Эта цель,
однажды рассмотренная нашим взором, Haправит к себе наши спотыкающиеся
стопы.