Anexa nr.

1
Formular REV-5

Declaraia persoanei asigurate ntru anul ________

Perioada de gestiune/ : An /

lun /

Date despre angajator /

Denumire angajator/

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Cod CNAS / Kod |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Date despre persoana asigurat /
Cod personal de asigurri sociale (CPAS)

Cod fiscal /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Tip formular /
primar /

Numele /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

de corectare /

Prenumele /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

pentru stabilirea

Prenumele tatlui / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

prestaiilor sociale/

IDNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tipul documentului:

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Seria / |__|__|__|__|__|__|__|__|

Numrul

/ |__|__|__|__|__|__|__|__| Eliberat /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data eliberrii / : Ziua / |__|__| Luna / |__|__| Anul / |__|__|__|__|

Date despre salariu (venitul) asiguratului pe perioada de gestiune / ()
Perioada de munc

De la data

Pn la data

Zile
lucrtoare
n
sptmn

Nr
ctr

Luna

Categoria
persoanei
asigurate

Codul
funciei

Fondul de
retribure a
muncii i
concediul
medical

Inclusiv
concediul
medical

Contribuii
individuale de
asigurare
calculate

10

Contribuii
datorate de
angajator
calculate

11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Total /

Conductor AE / _____________________________________________________

Semntura / _______________________

Contabil-ef / .

Semntura / _______________________

Data completrii: Zi |__|__|

___________________________________________________

Luna |__|__| Anul |__|__|__|__|

L. .
..