Форма ВП-ОП-VAS

В ООО «КЕХ еКоммерц»

От: _______________________________________________________
Ф.И.О. физического лица / индивидуального предпринимателя,
наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы

__________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность – для физического лица / инд. предпринимателя,
ИНН юридического лица / индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации по месту жительства – для физического лица / инд. предпринимателя,
Юридический адрес юридического лица

Контактный телефон: ________________________________________

(мобильный, домашний, рабочий)

Номер Личного кабинета: ____________________________________

(указан в настройках личного кабинета пользователя на сайте avito.ru)

E-mail пользователя: _________________________________________

(адрес электронной почты - логин, используемый для доступа к личному кабинету на сайте avito.ru)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ / ПЕРЕНОСЕ СУММЫ ОШИБОЧНОГО ПЛАТЕЖА

В связи с допущенной ошибкой при пополнении кошелька в счет оплаты услуг по договору на оказание возмездных услуг
на условиях оферты http://www.avito.ru/info/oferta
 Ошибка в адресе электронной почты ______________@______________
(фактически указанный адрес электронной почты при оплате)

Сумма платежа ________________ р., чек (квитанция) об оплате № ___________ от ___________г. (прилагаю)
 Ошибка в сумме платежа
Дата платежа ________________ г. Сумма платежа ________________________ р.
(фактически перечисленная сумма)
прошу сумму платежа в размере _______________(_____________________________________) рублей:
 вернуть способом, посредством которого осуществлен платеж:

 банковская карта _____________________________ ХХХХ ХХХХ ХХХХ __ __ __ __

(тип карты - Visa, Mastercard, Maestro, МИР) (последние 4 цифры номера банковской карты)
 Qiwi Кошелек __________________________________________
(номер кошелька)
 Кошелек Яндекс.Деньги __________________________________
(номер кошелька)
 Сбербанк Онлайн ___________________________________________________
(номер мобильного телефона, подключенного к «Мобильному банку» Сбербанка)
 Apple Pay __________________________ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ____
(тип карты - Visa, Mastercard, Maestro) (последние 4 цифры номера учетной записи Apple Pay)
 Google Pay __________________________ ХХХХ ХХХХ ХХХХ ____
(тип карты - Visa, Mastercard, Maestro) (последние 4 цифры номера учетной записи Google Pay)

 зачислить на мой кошелек _____________________ _______________________________________________

(номер пользователя) (адрес электронной почты пользователя для доступа в личный кабинет на avito.ru)
 перечислить на расчетный счет в банке по реквизитам:

Наименование банка: _____________________________________________ БИК_______________________

Расчетный счет: _______________________ Наименование получателя: _______________________________

С условиями о возврате / переносе денежных средств согласно договору на оказание возмездных услуг на сайте www.avito.ru ознакомлен
и согласен.
Персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, обрабатываются ООО «КЕХ еКоммерц» в соответствии с ФЗ «О
персональных данных» для целей, указанных в настоящем заявлении. Подписывая настоящее заявление, выражаю свое согласие на
обработку моих персональных данных.
Дата ______________ __________________ /___________________________________________________
(подпись) (ФИО представителя, должность, основание полномочий Устав / доверенность)

М.П.