Приложение 11

к Правилам назначения и осуществления

выплаты государственного
пособия на рождение, пособия по уходу,
пособия многодетным семьям, пособия
награжденной матери
Форма

РАСПИСКА № ____ о приеме документов

_____________________________________________________
(указать вид)

Заявление
гражданина___________________________________________
зарегистрировано за № __
Дата принятия документов «______» __________ 20 ____ года
Перечень документов, приложенных к заявлению:

№ Наименование Количество листов в

Примечание
п/п документа документе
1
2

Дата получения услуги со дня регистрации заявления в отделении

Государственной корпорации
Государственной корпорации «_____» _____________ 20 ___ года.
Место выдачи документов ______________________________________
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность ответственного
лица)
Контактные данные услугополучателя (представителя
услугополучателя)
телефон домашний_______ мобильный ______ Е-маil
__________________