Форма, измененная приказом Национального Форма, утвержденная

агентства занятости населения №105 от 04.10.2021 Приказом Национального

агентства занятости
населения №.6 от 28.01.2019

В адрес _______________________________________________
(наименование территориального подразделения занятости населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ под свою ответственность

относительно соблюдения условий регистрации со статусом безработного

Нижеподписавшийся(-aя) _____________________________________________________________________

Удостоверение личности:
Персональный код (IDNP):
Место жительства:
Место прописки (по
необходимости):
Временное место проживания:

Я заявляю под свою ответственность в письменном виде, что:

Не получаю пенсию по старости или другой пенсионной категории (кроме пенсии по случаю потери
кормильца и инвалидности);
имею справку о квалификации степени инвалидности /не имею справку о квалификации степени
инвалидности;
годен для выполнения работы;
не работаю по индивидуальному трудовому договору или договору о предоставлении услуг;
не являюсь держателем патента предпринимателя;
я не индивидуальный предприниматель /я индивидуальный предприниматель, но компания находится
в процессе неплатежеспособности /находится в процессе ликвидации /неактивна /не приносит доход в
течение последних 12 месяцев до даты подачи заявления на регистрацию со статусом безработного;
не являюсь учредителем, ассоциированным лицом или администратором коммерческого юридического
лица /являюсь учредителем, ассоциированным лицом или администратором коммерческого юридического
лица, но компания находится в процессе неплатежеспособности /находится в процессе ликвидации
/неактивна /не приносит дохода в течение последних 12 месяцев до даты подачи заявления о регистрации со
статусом безработного;
не учусь на дневной форме обучения;
у меня есть документы об образовании /у меня нет документов об образовании;
ищу активно рабочее место;
имею возможность начать трудовую деятельность.

Отмечаю, что отношусь к одной /некоторым из следующих групп лиц (отметить):

□ молодые люди от 16 до 24 лет: из неблагополучных семей, дети-сироты, оставшиеся без попечения
родителей, под опекой или попечительством;
□ лица, освобожденные из мест содержания под стражей;
□ жертвы торговли людьми, после психологической и социальной реабилитации;
□ люди, борющиеся с употреблением наркотиков или психотропных веществ, после социальной и
психологической реабилитации;
□ жертвы домашнего насилия;
□ вернувшиеся из-за границы граждане, которые вернулись не более 24 месяцев из временного пребывания
на территории другого государства в течение непрерывного периода не менее 90 дней в календарном году;
□ ветераны войны.

Мне сообщили, что как лицо, зарегистрированное со статусом безработного, рискуя потерять этот
статус, должен соблюдать следующие условия:
a) ежемесячно, по записи, приходить в территориальное подразделение занятости населения, в котором
зарегистрирован, а также по требованию последнего, для получения поддержки при трудоустройстве;
b) принимать участие в интервью с работодателями о перспективах трудоустройства, организованных
территориальным подразделением занятости населения или по собственной инициативе;
c) участвовать в активных мерах занятости населения;
d) принять соответствующее рабочее место, предложенное территориальным подразделением занятости
населения;
e) информировать территориальное подразделение занятости населения, в котором зарегистрирован, о
любых изменениях условий, которые привели к предоставлению статуса безработного, в течение 3 рабочих
дней с момента возникновения изменения.

Дата: _________________ Подпись декларанта________________________