Вы находитесь на странице: 1из 15

Креативная кардиология.

2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Обзоры международных практических рекомендаций

Обзоры международных
практических рекомендаций
© Б.Ш. Бердибеков, 2017

УДК 616.8-009.832-02-092-07.08

Б.Ш. Бердибеков
ОБМОРОКИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ,
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (ПО МАТЕРИАЛАМ
РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОГО И ЕВРОПЕЙСКОГО
ОБЩЕСТВ КАРДИОЛОГОВ)
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России,
Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бердибеков Бектур Шукурбекович, клинический ординатор,
orcid.org/0000-0001-7717-4971
Обморок (синкопе) – это состояние, которое характеризуется как приступ потери сознания вследствие
кратковременного снижения церебрального перфузионного давления за переделы диапазона
ауторегуляции мозгового кровотока, приводящее к кратковременной глобальной гипоперфузии
головного мозга. В статье представлен обзор современных данных об этиологии, патофизиологии,
клинических проявлениях, диагностике и принципах лечения синкопальных состояний на основе
материалов Американской коллегии кардиологов.
Ключевые слова: обмороки; этиология; патогенез; рекомендации.
Для цитирования: Бердибеков Б.Ш. Обмороки: этиология, патофизиология, диагностика и лечение (по
материалам рекомендаций американского и европейского обществ кардиологов). Креативная кардиология.
2017; 11 (4): 361–75. DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Для корреспонденции: Бердибеков Бектур Шукурбекович, e-mail: berdibekov.bektur@mail.ru

B.Sh. Berdibekov
SYNCOPE: ETIOLOGY, PATHOPHYSIOLOGY, DIAGNOSIS
AND TREATMENT (BASED ON THE RECOMMENDATIONS
OF THE AMERICAN AND EUROPEAN SOCIETIES OF CARDIOLOGY)
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery of Ministry of Health of the Russian
Federation, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Berdibekov Bektur Shukurbekovich, Resident Physician,
orcid.org/0000-0001-7717-4971
Syncope is a condition that is characterized as an attack of loss of consciousness due to a brief decrease in cere-
bral perfusion pressure beyond the range of autoregulation of cerebral blood flow, which leads to short-term glob-
al hypoperfusion of the brain. In this article current state of knowledge on etiology, diagnosis, management, and
therapy of syncope by the American College of Cardiology.
Keywords: syncope; etiology; pathogenesis; recommendations.
For citation: Berdibekov B.Sh. Syncope: etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment (based on the recom-
mendations of the American and European societies of cardiology). Kreativnaya Kardiologiya (Creative
Cardiology). 2017; 11 (4): 361–75 (in Russ.). DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
For correspondence: Berdibekov Bektur Shukurbekovich, e-mail: berdibekov.bektur@mail.ru
Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Received July 05, 2017
Accepted July 28, 2017

361
Creative Cardiology. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
International practical guidelines’ reviews

В 2017 г. Американская коллегия кар- ты, кардиологи, неврологи, гериатры и пе-


диологов (ACC), Американская ассоциа- диатры, специалисты неотложной кардио-
ция сердца (AHA) и Общество сердечного логии и т. д.
ритма (HRS) издали обновленные Реко- Обморок (синкопе) – это преходящая
мендации по оценке и ведению пациентов потеря сознания вследствие общей гипо-
с синкопальными состояниями. Этот доку- перфузии мозга, характеризующаяся быс-
мент подготовила рабочая группа по дан- трым развитием, короткой продолжи-
ной проблеме ACC/AHA/HRS в сотрудни- тельностью и спонтанным окончанием
честве с Американской коллегией врачей [2]. Гипоперфузия в данном случае явля-
скорой помощи и Обществом скорой ме- ется ключевым механизмом, так как оп-
дицинской помощи [1]. ределяет причину потери сознания –
Внезапные нарушения сознания – одна уменьшение доставки крови к головному
из важнейших проблем современной меди- мозгу. Прежде чем разобрать, какие же
цины, так как они могут быть проявления- причины и каким образом приводят
ми различной церебральной и соматичес- к временной общей гипоперфузии голо-
кой патологии. Одним из наиболее частых вного мозга, следует рассмотреть некото-
вариантов пароксизмальных расстройств рые особенности перфузии головного
сознания являются синкопальные (обмо- мозга:
рочные) состояния. Значимость этой про- – в норме церебральный кровоток со-
блемы определяется нарастающей распро- ставляет 50–60 мл на 100 г/мин, что состав-
страненностью этих патологических состо- ляет 12–15% от сердечного выброса (СВ);
яний, их диагностической сложностью, – внезапное прекращение церебраль-
что обусловлено сочетанием тяжести субъ- ного кровотока на 6–8 с достаточно для то-
ективных переживаний со скудностью го, чтобы вызвать потерю сознания;
объективной симптоматики. В связи – мозговой кровоток имеет относи-
с этим обновленные рекомендации по тельно постоянный характер вне зависи-
оценке и ведению пациентов с синкопаль- мости от колебания среднего артериально-
ными состояниями ACC/AHA/HRS, из- го давления (АД).
данные в 2017 г., привлекают внимание Доказательством последнего является
широкой медицинской общественности, приведенная ниже таблица 1, по данным
так как с данной патологией сталкиваются которой различные органы имеют свои
врачи различных специальностей: терапев- особенности кровоснабжения в покое

Та б л и ц а 1
Показатели объемной скорости кровотока в покое
и при физических нагрузках различной интенсивности
Физическая нагрузка
Покой,
Кровообращение мл/мин Легкая, Средняя, Максимальная,
(% от СВ) мл/мин мл/мин мл/мин
(% от СВ) (% от СВ) (% от СВ)
Органы брюшной полости 1400 (24) 1100 (12) 600 (3) 300 (1)
Коронарные сосуды 250 (4) 350 (4) 750 (4) 1000 (4)
Скелетные мышцы 1200 (21) 4500 (47) 12 500 (71) 22 000 (88)
Кожа 500 (9) 1500 (15) 1900 (12) 600 (2)
Почки 1100 (19) 900 (10) 600 (3) 250 (1)
Мозг 750 (13) 750 (8) 750 (4) 750 (3)
П р и м е ч а н и е. СВ – сердечный выброс.

362
Креативная кардиология. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Обзоры международных практических рекомендаций

и при физических нагрузках. Как видно Согласно закону Пуазёйля, сопротивление


из таблицы, объемная скорость мозгово- (R) прямо пропорционально вязкости кро-
го кровотока в среднем составляет ви (η) и длине сосуда (L) и обратно про-
750 мл/мин, как в покое, так и при физи- порционально радиусу сосуда в четвертой
ческих нагрузках, то есть при различных степени [4]:
колебаниях уровня АД церебральная пер-
R = (8 × η × L)/r4.
фузия находится на относительно посто-
янном уровне [3]. Конечно, это постоян- Таким образом, радиус сосуда являет-
ство мозгового кровотока имеет свои ся наиболее мощным фактором, опреде-
пределы, то есть существуют механизмы, ляющим кровоток, и даже небольшие из-
которые обеспечивают постоянство це- менения диаметра просвета сосудов ока-
ребральной перфузии при колебаниях зывают существенное влияние на
АД. В основе этого механизма лежит мозговой кровоток, также именно этот
ауторегуляция мозгового кровотока. параметр имеет способность быстро ме-
В связи с вышеупомянутыми особеннос- няться при изменении регионального
тями перфузии головного мозга стано- и глобального кровотока [5].
вится понятно, что для его нормального Ауторегуляция мозгового кровотока –
функционирования решающее значение это способность мозга поддерживать отно-
имеет жесткая регуляция кровотока и до- сительно постоянный кровоток, несмотря
ставки кислорода. на изменения перфузионного давления [7].
Известно, что поток крови пропорцио- Ауторегуляция присутствует во многих сосу-
нален разности давлений притока и оттока дистых бассейнах, но особенно хорошо вы-
(∆Р=Р1–Р2) и обратно пропорционален ражена в головном мозге. В норме у взрос-
сопротивлению потока (R), то есть поток лых мозговой кровоток поддерживается на
(Q) равен ∆Р/R. В головном мозге ∆P име- уровне около 50 мл на 100 г мозговой ткани
нуется как церебральное перфузионное в минуту при условии, что ЦПД находится
давление (ЦПД), это разница между арте- в диапазоне 60–160 мм рт. ст. [8]. Выше и ни-
риальным давлением и давлением в венах же этих границ происходит срыв ауторегуля-
головного мозга. Венозное давление обыч- ции, и мозговой кровоток становится зави-
но низкое (2–5 мм рт. ст.) и зависит напря- симым от среднего артериального давления
мую от внутричерепного давления (ВЧД). в линейной форме (рис. 1) [4, 8].

Мозговой
кровоток,
мл на 100 г/мин
Диапазон ауторегуляции
75

50 Мозговой кровоток
Ишемия

25

25 50 75 100 125 150 175

Церебральное перфузионное давление, мм рт. ст.

Рис. 1. Диапазон ауторегуляции церебрального кровотока [6]

363
Creative Cardiology. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
International practical guidelines’ reviews

Поскольку, как уже было отмечено, важ- кого сосудистого сопротивления (ОПСС).
нейшим фактором, определяющим относи- Снижение каждого из показателей может
тельно постоянный уровень мозгового кро- привести к развитию обморока, однако
вотока, является изменение диаметра сосу- у многих пациентов наблюдается комбина-
дов, то механизм ауторегуляции мозгового ция двух факторов, хотя их относительный
кровотока включает изменение именно это- вклад может различаться.
го параметра. Это миогенный механизм или Выделяют следующие причины сниже-
так называемый эффект Остроумова–Бей- ния СВ [2]:
лиса, механизм которого заключается в су- 1 рефлекторная брадикардия вследст-
жении просвета резистивных сосудов в от- вие кардиоингибирующего рефлекса;
вет на повышенное давление и расширение 2) сердечно-сосудистые заболевания,
в ответ на пониженное давление [8, 9]. в частности аритмии (тахи- и брадиарит-
На рисунке 2 изображены патофизиоло- мии), а также структурные аномалии (тя-
гические механизмы развития обморока: желый аортальный стеноз или гипертро-
низкие значения системного АД, а значит, фическая кардиомиопатия с обструкцией
и низкие значения церебрального перфу- выводного отдела левого желудочка, кото-
зионного давления вне диапазона ауторе- рые сопровождаются неадекватным при-
гуляции мозгового кровотока приводят ростом ударного объема в ответ на физиче-
к глобальной гипоперфузии головного скую нагрузку);
мозга, что, как уже отмечалось, и является 3) неадекватный венозный возврат, свя-
основным механизмом обморока. В свою занный с уменьшением объема циркулиру-
очередь уровень системного АД определя- ющей крови и/или депонированием крови
ется величиной СВ и общего периферичес- в венах.

Обмороки
смешанного генеза

Вазодепрессорные Кардиоингибиторны
обмороки Рефлекторные е обмороки

Снижение
Снижение ОПСС АД/глобальная Сниженный СВ
гипоперфузия

Сохранена Структурное Нарушенный Сердечные/сердечно-


структура ВНС повреждение ВНС венозный возврат легочные причины

ЛС-индуцированная Депо Структурные


ВН Первичная ВН
в венах аномалии

Вторичная ВН Дегидратация Аритмии

Прочие

Рис. 2. Патогенетические основы классификации синкопе (с изменениями) [2].


АД – артериальное давление; ВН – вегетативная недостаточность; ВНС – вегетативная нервная система; ЛС – лекар-
ственные средства; ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

364
Креативная кардиология. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Обзоры международных практических рекомендаций

Низкое ПСС может быть следствием ре- 3) лекарственная ортостатическая


флекторной реакции вазодепрессорного гипотония (алкоголь, вазодилататоры, ди-
или смешанного генеза. Другими причина- уретики, фенотиазины, антидепрессанты
ми низкого или неадекватного ПСС могут и др.);
быть функциональные и структурные из- 4) потеря жидкости (кровотечение,
менения вегетативной нервной системы диарея, рвота и др.).
(ВНС) в виде лекарственно-индуцирован- 3. Кардиогенный обморок:
ной, первичной и вторичной вегетативной 1) аритмогенный:
недостаточности (ВН). При ВН симпати- – брадикардия (дисфункция синус-
ческие вазомоторные волокна не способны ного узла (включая синдром брадикар-
повысить общее ПСС при переходе в вер- дии/тахикардии), атриовентрикулярная
тикальное положение. блокада, нарушение функции импланти-
Современная классификация обморо- рованного водителя ритма);
ков, согласно рекомендациям группы по – тахикардия (желудочковая, надже-
изучению синкопальных состояний при лудочковая);
Европейском обществе кардиологов, 2) органические заболевания:
включает в себя следующие варианты син- – сердце: пороки сердца, острый ин-
копе [2]: фаркт/ишемия миокарда, гипертрофичес-
1. Рефлекторный (нейрогенный) об- кая кардиомиопатия, образования в сердце
морок: (миксома предсердия, другие опухоли
1) вазовагальный: и др.), перикардит/тампонада сердца, врож-
– вызванный эмоциональным стрес- денные пороки коронарных артерий, дис-
сом (страх, боль, инструментальное вмеша- функция искусственного клапана;
тельство, контакт с кровью); – другие: тромбоэмболия легочной
– вызванный ортостатическим стрес- артерии, расслаивающая аневризма аорты,
сом; легочная гипертония.
2) ситуационный: Прежде чем приступить непосредст-
– кашель, чихание; венно к рекомендациям ACC/AHA/HRS,
– раздражение желудочно-кишечного необходимо отметить, что в данном доку-
тракта (глотание, дефекация, боль в животе); менте классы рекомендаций и уровни до-
– мочеиспускание; казательности для клинических страте-
– прием пищи; гий, вмешательств, лечения или диагнос-
– другие причины (смех, игра на ду- тического тестирования применяются
ховых инструментах, подъем тяжести); в обновленной версии (август 2015 г.).
3) синдром каротидного синуса Уровень А свидетельствует о высококаче-
(СКС); ственных данных более чем из 1 рандо-
4) атипичные формы (без явных мизизированного клинического исследо-
триггеров и/или атипичные проявления). вания (РКИ); метаанализ высококачест-
2. Обморок, связанный с ортостатичес- венных РКИ; один или несколько РКИ,
кой гипотонией: подтвержденных высококачественными
1) первичная вегетативная недоста- реестрами. Уровень ВR (randomized –
точность (изолированная вегетативная не- рандомизированный) свидетельствует об
достаточность, множественная атрофия, умеренных качествах 1 или более РКИ,
болезнь Паркинсона с вегетативной недо- метаанализах РКИ среднего калибра.
статочностью, деменция Леви и др.); Уровень B-NR (nonrandomized – неран-
2) вторичная вегетативная недоста- домизированный) свидетельствует об
точность (диабет, амилоидоз, уремия, по- умеренных качествах 1 или более хорошо
вреждение спинного мозга); продуманных, хорошо выполненных не-

365
Creative Cardiology. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
International practical guidelines’ reviews

рандомизированных исследований, об- кардиологических или некардиологичес-


сервационных исследований или реест- ких причин синкопе (табл. 2) [1, 10].
ров; метаанализ таких исследований. Электрокардиограмма является широко
Уровень C-LD (limited data – ограничен- доступным и недорогим методом обследо-
ные данные) свидетельствует о рандоми- вания и может предоставить информацию
зированных или нерандомизированных о потенциальной и специфической причи-
исследованиях, наблюдениях или реест- не эпизода обморока (например, брадиа-
рах с дефектом дизайна исследования ритмия с паузами или желудочковая тахиа-
или исполнения; метаанализ таких ис- ритмия). Метод может демонстрировать
следований. Уровень C-ЕО (expert opin- основной аритмогенный субстрат для об-
ion – экспертное мнение) – мнения экс- морока или ВСС. Пациенты с синдромом
пертов на основе клинического опыта. Вольфа–Паркинсона–Уайта, синдромом
Бругады, синдромом удлиненного Q–T,
Начальная оценка гипертрофической кардиомиопатией или
пациентов с обмороком аритмогенной кардиомиопатией правого
Согласно рекомендациям ACC/AHA/ желудочка имеют характерные особеннос-
HRS 2017 г. по оценке и ведению пациен- ти ЭКГ, которые могут помочь для приня-
тов с синкопальными состояниями, на- тия решения при проведении дальнейшей
чальная оценка пациентов с синкопе оценки.
включает: подробный анамнез и физикаль-
ное обследование, а также электрокардио- Оценка риска
грамму (ЭКГ) в покое (I B-NR). Подроб- Обморок – это симптом, который мо-
ный сбор анамнеза должен быть направлен жет быть вызван различными причинами –
на выявление диагноза, прогноза, выявле- от доброкачественных до опасных для жиз-
ние обратимых причин, сопутствующих за- ни состояний. Соответственно стратифи-
болеваний, применение различных лекар- кация риска во время первоначальной
ственных средств и семейный анамнез. оценки имеет важное значение для лече-
В данных рекомендациях представлены ния и предотвращения долгосрочной забо-
некоторые клинические характеристики, леваемости и смертности. Краткосрочный
связанные с повышенной вероятностью прогноз у пациентов с обмороком в основ-

Та б л и ц а 2
Факторы, ассоциирующиеся с кардиальными
или некардиальными причинами синкопе
Чаще ассоциируется с кардиальными причинами Чаще ассоциируется с некардиальными причинами
Пожилой возраст (страше 60 лет) Молодой возраст
Мужской пол Нет известных заболеваний сердца
Наличие известных структурных заболеваний сердца, Обморок только в положении стоя
предшествующих аритмий
Обморок во время нагрузки Наличие продрома: тошнота, рвота, чувство теплоты
Обморок в положении лежа на спине Наличие специфических триггеров: обезвоживание,
боль, стресс-стимул, медицинская среда
Небольшое количество эпизодов синкопе (1 или 2) Ситуативные триггеры: кашель, смех,
мочеиспускание, дефекация, глотание
Наличие известных врожденных пороков сердца Частое повторение обмороков и длительная история
обморока с аналогичными характеристиками
Отягощенный семейный анамнез: внезапная –
сердечная смерть в возрасте моложе 50 лет

366
Креативная кардиология. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Обзоры международных практических рекомендаций

Та б л и ц а 3
Краткосрочные и долгосрочные факторы риска
Краткосрочные факторы риска (менее 30 дней) Долгосрочные факторы риска (более 30 дней)
Мужской пол Мужской пол
Возраст старше 60 лет Пожилой возраст
Отсутствие продромального периода Отсутствие тошноты/рвоты перед обморочным
состоянием
Ощущение сердцебиений, предшествующих Онкологические заболевания
потере сознания
Обморок после физической нагрузки Органические поражения сердца
Органические поражения сердца Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность Низкий клиренс креатинина
Цереброваскулярные болезни Цереброваскулярные болезни
Семейная история ВСС Сахарный диабет
Травма Высокий балл по шкале CHADS2 score
Признаки кровотечения Патологическая ЭКГ
Патологическая ЭКГ –
Положительный тропониновый тест –

ном связан с причиной обморока и обрати- благоприятными результатами в отдельных


мостью основного состояния, по причине исследованиях [11–15].
которого возник обморок, в то время как
долгосрочный прогноз связан с эффектив- Дальнейшее ведение
ностью терапии, тяжестью и прогрессиро- пациентов с обмороком
ванием основополагающих заболеваний, Во время первичной оценки врач дол-
в частности сердечно-сосудистых. Хотя жен решить, требуется ли госпитализация
точные определения групп пациентов вы- для конкретного пациента. Цель госпита-
сокого, среднего и низкого риска после лизации состоит в том, чтобы ускорить ле-
эпизода было бы полезным для ведения чение выявленных серьезных состояний
этих больных, но данные текущих исследо- или продолжить диагностический поиск
ваний делают это сложным из-за наличия при отсутствии предполагаемой причины
большого количества факторов. обморока. Если у пациента выявлено серь-
Текущие данные исследований для езное заболевание, потенциально относя-
стратификации риска лучше всего позво- щееся к причине обморока, рекомендуется
ляют судить о краткосрочном риске (свя- проводить госпитальное обследование
занном с исходами в отделении неотлож- и лечение (I B-NR), в то время как пациен-
ной помощи и до 30 дней после обморока) ты с предполагаемым рефлекс-опосредо-
и долгосрочными рисками (до 12 мес на- ванным обмороком без серьезных заболе-
блюдения). Поэтому рекомендуется прово- ваний могут продолжать лечение в амбула-
дить оценку причины синкопе, а также оп- торных условиях (IIa B-NR), поскольку
ределение краткосрочного и долгосрочно- в данном случае госпитализация в стацио-
го риска заболеваемости и смертности нар вряд ли даст дополнительную пользу.
(I B-NR). В таблицу 3 включены индиви- Наличие одного и более состояний,
дуальные предикторы риска из данных приведенных ниже, является ключевым
анамнеза, физического обследования и ла- фактором, определяющим дальнейшее
бораторных исследований, связанных с не- стационарное лечение пациентов после

367
Creative Cardiology. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
International practical guidelines’ reviews

синкопе [15, 16]. Примеры серьезных ме- тивным. Поэтому целевое определение
дицинских состояний, которые могут по- анализов крови является целесообразным
служить основанием для рассмотрения только для пациентов с обмороком, у кото-
дальнейших диагностики и терапии в усло- рых на основании клинической оценки ис-
виях стационара [1]: тории болезни, физического обследования
1. Аритмии: и ЭКГ предполагается высокая диагности-
1) устойчивая желудочковая тахикар- ческая и прогностическая роль лаборатор-
дия (ЖТ) или неустойчивая ЖТ с выражен- ных тестов (IIa B-NR). Значение мозгового
ной симптоматикой; натрийуретического пептида и высокочув-
2) нарушения проводимости, сопро- ствительного тропонина у пациентов с по-
вождающейся клинической симптоматикой; дозрением на кардиальную причину син-
3) симптоматическая брадикардия копе остается неясным (IIb C-LD). Таким
или синусовая пауза, не связанные с ре- образом, рутинный и всесторонний лабо-
флекторным обмороком; раторный анализ не полезен для оценки
4) наджелудочковая тахикардия, со- пациентов с синкопе (III B-R), так как нет
провождающаяся клинической симптома- данных об их высокой диагностической
тикой; ценности в отношении пациентов с обмо-
5) неисправность кардиостимулято- рочными состояниями.
ра / имплантируемого кардивертера-дефи-
бриллятора (ИКД); Исследование сердца
6) наследственные сердечно-сосуди- Визуализация сердца. Хотя некоторые
стые заболевания, предрасполагающие исследователи выступали за визуализацию
к аритмии. сердца, особенно трансторакальную эхо-
2. Сердечные или сосудистые неарит- кардиографию, в качестве рутинного скри-
мические состояния: нингового обследования для пациентов
1) ишемическая болезнь сердца; с синкопе, у которых отсутствуют явные
2) тяжелый аортальный стеноз; признаки или симптомы сердечно-сосуди-
3) тампонада сердца; стых заболеваний, клинические данные не
4) гипертрофическая кардиомиопа- подтверждают такую практику. Поэтому
тия; трансторакальная эхокардиография пока-
5) тяжелая дисфункция протезов зана только пациентам с подозрением на
клапанов; кардиальную причину синкопе [17]. В этом
6) легочная эмболия; случае компьютерная (КТ) или магнитно-
7) расслоение аорты; резонансная томография (МРТ) также мо-
8) острая сердечная недостаточность; гут быть полезны у данных пациентов (IIb
9) дисфункция левого желудочка B-NR).
(ЛЖ) с умеренной и тяжелой степенью тя- Стресс-тесты. Стресс-тест может быть
жести. полезен для установления причины обмо-
рока у отдельных пациентов, которые ис-
Дополнительная оценка и диагностика пытывают обморок или пресинкопе при
Наличие простых и точных биомарке- нагрузке (IIa C-LD). Физическое напряже-
ров могло бы упростить стратификацию ние может приводить к обмороку при раз-
риска и диагностику синкопальных состо- личных поражениях сердца, например при
яний. Однако ни один из биомаркеров не структурных изменениях в сердце, таких
показал достоверных данных в прогнози- как гипертрофическая обструктивная кар-
ровании рисков. Широкое использование диомиопатия и стеноз аорты; также при
дополнительных лабораторных тестов яв- каналопатиях, таких как синдром удлинен-
ляется дорогостоящим и часто неэффек- ного интервала Q–T (тип 1) или катехола-

368
Креативная кардиология. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Обзоры международных практических рекомендаций

минергическая полиморфная желудочко- ется аритмический генез обморока (III B-


вая тахикардия и т. д. NR).
Мониторинг сердечной деятельности. Тилт-тест – это ортостатический
Технология мониторинга сердечного ритма стресс-тест для оценки восприимчивости
динамична и развивается быстрыми темпа- вазовагального ответа на переход из лежа-
ми. Выбор конкретного сердечного мони- чего положения в вертикальное. Тестиро-
тора должен определяться частотой и ха- вание на наклонных столах может быть по-
рактером обмороков [18] (I C-EO). При по- лезным для пациентов с подозрением на
дозрении на аритмическую этиологию вазовагальное синкопе (IIa B-R), а также
обморока могут быть полезны следующие при подозрении на задержанную ортоста-
подходы к мониторингу сердечного ритма тическую гипотензию (IIa B-NR). Несо-
(IIa B-NR): 1) холтеровское мониториро- мненным преимуществом тилт-теста явля-
вание ЭКГ; 2) транстелефонный монитор; ется возможность отличить судорожные
3) внешние петлевые мониторы; 4) телеме- синкопе от эпилепсии (IIa B-NR). Кроме
трия; 5) имплантируемые мониторы. Так, того, применение тилт-теста является це-
ряд РКИ и наблюдательные исследования лесообразным для установления диагноза
продемонстрировали преимущество им- псевдосинкопе (IIa B-NR). Но необходимо
плантируемого кардиомонитора в установ- учитывать, что тестирование на наклонных
лении диагноза при обмороках неясной столах не рекомендуется для прогнозиро-
этиологии [19, 20]. вания ответа на лечение вазо-вагального
Госпитальная телеметрия. Учитывая, синкопе (III B-R).
что у пациентов с синкопе и структурными Неврологическое обследование. Оценка
аномалиями сердца повышенный риск автономной нервной системы. Многие па-
смерти и возникновения аритмий, стацио- циенты проходят обширное неврологичес-
нарная телеметрия с непрерывным мони- кое обследование после неосложненного
торингом ЭКГ полезна для госпитализиро- синкопе, несмотря на отсутствие невроло-
ванных пациентов с подозрением на сер- гических особенностей в анамнезе или при
дечную этиологию (I B-NR). Непрерывная обследовании. Систематический обзор по-
телеметрия в стационаре для пациентов казал, что электроэнцефлограмма (ЭЭГ),
с синкопе без подозрения на его кардиаль- КТ, МРТ и ультразвуковое исследование
ную этиологию не является экономически (УЗИ) сонных артерий выполнялось
эффективной [21, 22]. у 11–58% пациентов с синкопе [23]. Имею-
Электрофизиологическое исследование щиеся данные свидетельствуют о том, что
(ЭФИ) может идентифицировать субстрат рутинное неврологическое обследование
брадиаритмии или тахиаритмии как потен- имеет весьма ограниченное значение
циальную причину обморока. Несмотря на в контексте оценки и управления обморо-
это ЭФИ имеет ограниченную роль в оцен- ком. Поэтому проведение МРТ и КТ голо-
ке синкопе, особенно у пациентов без сер- вы, УЗИ сонных артерий, регистрация ЭЭГ
дечной патологии или с низким подозре- не рекомендуются в рутинной оценке па-
нием на аритмический генез обморока, по- циентов с синкопе при отсутствии фокаль-
этому ЭФИ может быть полезным для ных неврологических симптомов или
оценки пациентов с обмороком только при травм головы, которые поддерживали бы
подозрении на аритмическую этиологию правильность данной тактики (IIIB-NR)
(IIa B-NR). ЭФИ не рекомендуется для [23, 24]. Неврологическое обследование
оценки синкопе у пациентов с нормальной может быть полезным для улучшения диа-
ЭКГ при отсутствии нарушений в струк- гностики и прогностической точности
турно-функциональном отношении со только у отдельных пациентов с обморо-
стороны сердца, если только не подозрева- ком с известным или подозревае-

369
Creative Cardiology. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
International practical guidelines’ reviews

мым нейродегенеративным заболеванием тированная устойчивая ЖТ, рекомендуется


(IIa C-LD). При этом одновременный мо- имплантация кардиветера-дефибриллято-
ниторинг ЭЭГ и гемодинамических пара- ра (КВД) (IB-NR). Пациентам с АДПЖ без
метров во время тилт-теста может быть по- зарегистрированной на ЭКГ ЖТ, но при
лезным для выявления синкопе, псевдо- подозрении на аритмический генез обмо-
синкопе и эпилепсии (IIa C-LD) рока также возможна имплантация КВД
(IIa B-NR).
Особенности синкопальных состояний
у пациентов с сердечно-сосудистыми Наследуемые аритмии
заболеваниями Синдром Бругада. Обморок является
Аритмогенные обмороки. Аритмии серд- фактором риска аритмических событий
ца являются одними из частых причин об- у пациентов с синдромом Бругада, поэтому
морока в кардиологической практике. имплантация КВД в данных случаях явля-
К обмороку могут привести как тахи-, так ется разумной при подозрении на аритми-
и брадикардии с паузами или без них. Хотя ческую этиологию обморока. Также у этих
у пациентов с наджелудочковой тахикар- больных с синкопе может быть рассмотре-
дией часто симптомы проявляются в виде но проведение инвазивного ЭФИ, но толь-
учащенного сердцебиения и головокруже- ко при подозрении на аритмический генез
ния, обморок встречается редко, при усло- обморока (IIb B-NR). Учитывая отсутствие
вии отсутствия синдрома предвозбужде- преимуществ имплантации КВД у пациен-
ния. Важно отметить, что когда пациент тов с рефлекторным обмороком, имплан-
с синкопе сообщает о предшествующем тация КВД не рекомендуется пациентам
обмороку учащенном сердцебиении и го- с синдромом Бругада и рефлекс-опосредо-
ловокружении, скорее следует предпола- ванным обмороком при отсутствии других
гать наличие желудочковой тахикардии, факторов риска (III B-NR).
чем наджелудочковой, так как именно же- Синдром укороченного интервала Q–T.
лудочковые тахикардии являются наибо- Распространенность синдрома очень низ-
лее гемодинамически значимыми. У паци- кая, варьируется от 0,02 до 1,63% [29]. Нет
ентов с ЖТ могут возникать обмороки вне доказательств того, что обморок у пациен-
зависимости от того, является ЖТ устойчи- тов с синдромом укороченного интервала
вой или нет. В одном из исследований, Q–T является фактором риска внезапной
в которое было включено 113 пациентов смерти при отсутствии задокументирован-
с устойчивой ЖТ, было показано, что у тех, ной ЖТ или фибрилляции желудочков
у кого средняя частота сердечных сокраще- (ФЖ). Поэтому имплантация КВД может
ний (ЧСС) более 200 уд/мин обморок, на- быть рассмотрена у пациентов с синдро-
блюдался в 65% случаев, тогда как у паци- мом короткого интервала Q–T только при
ентов с ЧСС менее 200 уд/мин – только подозрении на аритмический генез обмо-
в 15% случаев [25]. рока (IIb C-EO).
Из структурных поражений сердца, ко- Синдром удлиненного интервала Q–T
торые могут привести к обморокам, к наи- (LQTS). Учитывая, что обморок часто явля-
более частым относятся ишемическая ется результатом аритмического события
и неишемическая кардиомиопатия, кла- у пациентов с синдромом удлиненного ин-
панные пороки сердца, а также гипертро- тервала Q–T раннее распознавание и лече-
фическая кардиомиопатия (ГКМП) ние необходимы, для того чтобы избежать
[25–28]. рецидивов, которые могут возникнуть в виде
Аритмогенная дисплазия правого желу- остановки сердца или ВСС. Терапия бета-
дочка (АДПЖ). Пациентам с АДПЖ, у ко- блокаторами в отсутствие противопоказаний
торых был обморок и имеется задокумен- необходима как терапия первой линии у па-

370
Креативная кардиология. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Обзоры международных практических рекомендаций

циентов с LQTS и подозрением на аритмиче- ЖА. У пациентов с непереносимостью бе-


ский обморок (IB-NR). Терапия бета-блока- та-блокаторов флекаинид полезен в каче-
торами ассоциируется со значительным сни- стве монотерапии (IIa C-LD). Если, несмо-
жением риска рецидивирующего обморока тря на использование оптимальной лечеб-
и последующих фатальных / близких к смер- ной терапии или левосторонней сердечной
тельному исходу событий. Ответ на терапию симпатической денервации, у пациентов
бета-блокаторами зависит от генотипа, и не продолжаются обморочные состояния мо-
все бета-блокаторы в одинаковой степени жет быть обоснованным имплантация
эффективны. Пациенты с LQTS I типа, по- КВД (IIa B-NR). Также у пациентов, кото-
видимому, лучше реагируют, чем пациенты рые продолжают испытывать обмороки
с LQTS II и LQTS III типов. Имплантация или ЖА, несмотря на терапию бета-блока-
КВД также является оправданным подходом торами, можно рассмотреть верапамил
у пациентов с синдромом удлиненного ин- с терапией бета-блокаторами или без нее
тервала Q–T и подозрением на аритмическое (IIb C-LD). Когда обморок возникает не-
синкопе, при неэффективности или непере- смотря на оптимальную медикаментозную
носимости бета-блокаторов (IIa B-NR). Па- терапию, левосторонняя сердечная симпа-
циентам, которые не переносят терапию бе- тическая денервация может быть разумной
та-блокаторами или для которых терапия бе- терапией. В общемировом когортном ис-
та-блокаторами была неэффективной, следовании пациентов с обмороками, ко-
является обоснованным проведение лево- торые возникали, несмотря на оптималь-
сторонней сердечной симпатической денер- ную медикаментозную терапию, частота
вации (IIa C-LD). событий снизилась на 68% после левосто-
Катехоламинергическая полиморфная ронней сердечной симпатической денерва-
желудочковая тахикардия (КПЖТ). Пока- ции (IIb C-LD) [30].
зано, что возникновение желудочковых Синдром ранней реполяризации. Им-
аритмий (ЖА) у пациентов с КПЖТ корре- плантация КВД может быть рассмотрена
лирует с увеличением частоты сердечных у пациентов с картиной ранней реполяри-
сокращений, что подчеркивает роль сим- зации и подозрением на аритмический
патической нервной системы в возникно- обморок при наличии семейной истории
вении данных аритмий. Таким образом, синдрома ранней реполяризации с оста-
всем пациентам с КПЖТ рекомендуется новкой сердца (IIb C-EO). В отношении
ограничить физические упражнения, в том проведения ЭФИ имеются противоречи-
числе избегать тяжелых физических нагру- вые данные. В многоцентровом исследо-
зок и спортивных соревнований (I C-LD). вании, включившем 81 пациента с синд-
Бета-блокаторы, не обладающие собствен- ромом ранней реполяризации и абортиро-
ной симпатомиметической активностью, ванной ВСС, при выполнении ЭФИ ФЖ
должны быть терапией первой линии у па- была индуцирована только в 22% случаев.
циентов с КПЖТ и стресс-индуцирован- Частота рецидивов ФЖ была одинаковой
ным синкопе, поскольку они, как было по- у пациентов, у которых во время проведе-
казано, подавляют вызванные физической ния ЭФИ была индуцирована ФЖ, и у тех,
нагрузкой аритмии (I C-LD). У пациентов которым не удалось индуцировать ФЖ
с КПЖТ, у которых продолжаются обморо- [31]. Учитывая высокую распространен-
ки с подозрением на ЖA, несмотря на те- ность ранней реполяризации, возмож-
рапию бета-блокаторами, возможно при- ность индуцирования ФЖ у здоровых лиц
менение флекаинида. Было показано, что выполнение, ЭФИ не рекомендуется па-
добавление флекаинида к обычной тера- циентам с ранней реполяризацией и об-
пии частично или полностью подавляет мороками при отсутствии других показа-
индуцированную физической активностью ний (IIIB-NR).

371
Creative Cardiology. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
International practical guidelines’ reviews
Особенности диагностики и лечения ношении других манипуляций при ВВС до-
у пациентов с рефлекторными казательная база остается скромной. Так, на-
обмораками пример, полезность ортостатической трени-
Рефлекторные обмороки – это неодно- ровки неясна у пациентов с частыми ВВС
родная группа состояний, при которых вре- (IIb B-R). Также возможно применение флу-
менно нарушаются сердечно-сосудистые ре- дрокортизона для пациентов с рецидивиру-
флексы, в норме контролирующие ответ си- ющими ВВС и неадекватным ответом на
стемы циркуляции на различные триггеры. прием соли и жидкости, если нет противопо-
Вазовагальные синкопе (ВВС). В основе па- казаний (IIb B-R).
тогенеза ВВС лежит рефлекс Бецольда–Яри- Применение бета-блокаторов может быть
ша, вызывающий гипотензию и брадикар- обоснованным у пациентов в возрасте 42 лет
дию, триггерами которого являются длитель- и старше с рецидивирующими ВВС (IIb B-
ное пребывание в вертикальном положении NR). Патогенетическим обоснованием при-
или воздействие эмоционального стресса, менения бета-блокаторов у данной группы
боли или медицинские процедуры. Эпизод больных является, вероятнее всего, умень-
ВВС обычно ассоциируется с продромом шение натяжения механорецепторов левого
в виде потоотделения, ощущением теплоты желудочка, которые, как известно, и запус-
и бледностью, также с усталостью после об- кают вазовагальный рефлекс. В исследова-
морока. У всех пациентов с ВВС необходимо ниях было обнаружено повышение эффек-
объяснение сущности этого состояния, на- тивности от применения бета-блокаторов
правленного на осознание и возможное ис- среди пациентов в возрасте 42 лет и старше
ключение триггеров (например, длительное по сравнению с больными более молодого
нахождение в теплом помещении, лечение возраста [35]. У отдельных пациентов с ВВС
в стоматологических и медицинских учреж- может быть целесообразным поощрение уве-
дениях), а также необходимо объяснить па- личения потребления соли и жидкости (IIb
циенту о доброкачественности рефлектор- C-LD). Доказательства эффективности по-
ных обмороков (I C-EO). Пациентам с ВВС, требления соли и жидкости для пациентов
которые имеют достаточно длительный про- с ВВС ограничены. Тем не менее у пациентов
дромальный период, могут быть полезны с рецидивирующими ВВС и при отсутствии
проведение физических маневров. Так, было четких противопоказаний, таких как гипер-
показано, что изометрическая нагрузка на тония, почечная недостаточность, сердечная
нижние (перекрещивание ног) или верхние недостаточность или дисфункция сердца,
конечности (сжатие кисти в кулак или на- данная тактика может быть разумной.
пряжение руки) вызывает значительное уве- Для этого рекомендуется прием 2–3 л жид-
личение АД при приближении рефлекторно- кости в день и в общей сложности 6–9 г
го обморока, что дает возможность в боль- (100–150 ммоль) соли в день или 1–2 чайные
шинстве случаев избежать потери сознания ложки. Необходимо отметить, что долго-
или задержать ее (IIa B-R). срочный баланс рисков и преимуществ стра-
Из лекарственных препаратов примене- тегии увеличения потребления соли и воды
ние мидодрина (альфа-адреномиметик) яв- остается неизвестным.
ляется целесообразным у пациентов с реци- У части пациентов с ВВС причиной ги-
дивирующими ВВС без анамнеза гиперто- потонии могут быть различные лекарствен-
нии, сердечной недостаточности или ные средства, обладающие гипотензивным
задержки мочеиспускания (IIa B-R). В мета- действием, и, соответственно, может быть
анализе 5 рандомизированных клинических целесообразным уменьшить или отменить
исследований у взрослых и детей, прием ми- лекарства, когда это необходимо, учитывая
додрина был ассоциирован с 43% снижения возможную риск-пользу (IIb C-LD). У па-
частоты рецидивов обморока [32–34]. В от- циентов с рецидивирующими ВВС возни-

372
Креативная кардиология. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Обзоры международных практических рекомендаций

кающие несмотря на вышеуказанные ме- и более при переходе в вертикальное поло-


тоды, возможно применение ингибиторов жение.
обратного захвата серотонина (IIb C-LD). 1. Ранняя (немедленная) ОГ – преходя-
Учитывая, что некоторые ВВС возника- щее снижение АД в течение 15 с после пе-
ют вследствие брадикардии или асистолии рехода в вертикальное положение с пре-
рефлекторного генеза возникает вопрос синкопе или обмороками.
о применении кардиостимуляции. Много- 2. Классическая ОГ – длительное сниже-
численные обсервационные исследования ние систолического АД на 20 мм рт. ст. и бо-
и РКИ оценивали эффективность кардио- лее или диастолического АД на 10 мм рт. ст.
стимуляторов в предотвращении обморока и более в течение 3 мин в вертикальном по-
[36, 37]. Становится очевидным, что строгий ложении.
отбор пациентов на основе документиро- 3. Задержанная ОГ – устойчивое сниже-
ванной асистолии во время клинического ние систолического АД на 20 мм рт. ст. и бо-
обморока имеет важное значение, и если во лее (или 30 мм рт. ст. у пациентов с гиперто-
время проведения тилт-теста имеется мини- нией) или диастолического АД 10 мм рт. ст.
мальная вазодепрессорная реакция или та- и более, который продолжается более 3 мин
ковой нет, то этот факт может увеличить ве- в вертикальном положении. Падение АД
роятность ответа на стимуляцию. Это объяс- обычно происходит постепенно, пока не до-
няется тем, что положительный тест стигнет порога.
с наклоном может идентифицировать паци- Нейрогенная OГ – вариант ортостатичес-
ентов, которые, вероятно, также будут иметь кой гипотензии, возникающий вследствие
вазодепрессорный ответ во время ВВС и по- дисфункции вегетативной нервной систе-
этому не будут реагировать на постоянную мы, при отсутствии экзогенных триггеров
стимуляцию. Следовательно, двухкамерная (например, обезвоживания или препаратов).
электрокардиостимуляция может быть це- Нейрогенная ОГ обусловлена поражением
лесообразной только в отобранной популя- центральных или периферических вегета-
ции пациентов в возрасте 40 лет и старше тивных нервов. У пациентов с синкопе, вы-
с рецидивирующими ВВС и длительными званным нейрогенной ОГ, рекомендуется
спонтанными паузами (IIb C-LD). немедленный прием воды для временного
Синдром каротидного синуса – рефлек- облегчения. Это может временно восстано-
торный обморок, связанный с гиперчувст- вить ортостатическую непереносимость.
вительностью каротидного синуса [38]. Ги- Прессорный эффект воды, скорее всего, вы-
перчувствительность каротидного синуса зван повышением симпатического тонуса,
присутствует, когда возникает пауза с пиковым эффектом, наблюдаемым через
3 с и более и/или падение систолического 30 мин после приема внутрь более 240 мл,
давления ниже 50 мм рт. ст. при стимуля- и дополнительным преимуществом, наблю-
ции каротидного синуса. У пациентов даемым при приеме более 480 мл воды. При-
с синдромом каротидного синуса, у кото- сутствие глюкозы или соли может снизить
рых рефлекторный ответ проявляется кар- этот эффект путем спланхнологической ва-
диоингибирующим или смешанным отве- зодилатации или снижения осмопрессорно-
том, целесообразной является проведение го ответа соответственно. Немедленный
постоянной ЭКС (IIa B-R). Возможно, прием воды предназначен для временного
у этих пациентов целесообразно имплан- облегчения ОГ, и не предназначен для ру-
тировать двухкамерный электрокардиос- тинного или долгосрочного использования.
тимулятор (IIb B-R). Также у этих пациентов эффективны вы-
Oртостатическая гипотензия (ОГ) – паде- полнение физических маневров противодав-
ние систолического АД на 20 мм рт. ст. и бо- ления и ношение компрессионной одежды
лее или диастолического АД на 10 мм рт. ст. (IIa C-LD). Изометрическое сокращение

373
Creative Cardiology. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
International practical guidelines’ reviews

мышц верхних конечностей в виде сжатия и тем самым способствовать не только улуч-
кулака с мячиком, мышц нижних конечнос- шению качества жизни, но и прогноза у па-
тей в виде перекрещивания ног могут повы- циентов высокого риска.
сить АД и уменьшить ортостатическую непе-
реносимость. Финансирование. Исследование не име-
У данной группы пациентов может быть ло спонсорской поддержки.
полезным применение некоторых лекарст- Конфликт интересов. Автор заявляет об
венных средств, в частности показали эф- отсутствии конфликта интересов.
фективность применение мидодрина, дрок-
сидопы и флудрокортизона (IIa B-R). Поощ- Литература/References
рение увеличения потребления соли
1. Shen W.K., Sheldon R.S., Benditt D.G. et al. 2017
и жидкости может быть разумным у отдель- ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and
ных пациентов с нейрогенной ОГ Management of Patients With Syncope: A Report of
(IIb C-LD). Добавление соли (например the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Clinical Practice
6–9 г) увеличивает объем плазмы, а прием Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J. Am.
жидкости оказывает прессорный эффект, Coll. Cardiol. 2017: 4–59. DOI:10.1161/
CIR. 0000000000000499.
как следствие, эти факторы могут уменьшить 2. Moya A., Sutton R., Ammirati F. et al. Guidelines
проявления ОГ. Необходимо помнить, что for the diagnosis and management of syncope (ver-
эти методы не показаны больным с артери- sion 2009): the Task Force for the Diagnosis and
Management of Syncope of the European Society of
альной гипертензией, сердечной недостаточ- Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2009; 2631–71.
ностью и нарушением функции почек, а так- DOI: 10.1093/eurheartj/ehp298.
3. Амoсов Н.М., Бендет Я.А. Физическая актив-
же долгосрочные последствия этих методов, ность и сердце. 3-е изд. Киев: Здоровья; 1989 /
включая преимущества и риски неизвестны. Amosov NM, Physical activity and heart / Amosov
У пациентов, которые не поддаются лече- N.M., Bendet Ya.A. 3rd ed. Kiev: Zdorov'ya; 1989
(in Russ.).
нию другими методами, возможно примене- 4. Cipolla M.J. The Cerebral Circulation. University of
ние пиридостигмина или октреотида, по- Vermont College of Medicine San Rafael (CA):
Morgan & Claypool Life Sciences. J. Cerebr. Circ.
следний также показан при рефрактерной 2009 (5): 29–30.
рецидивирующей постпрандиальной ОГ 5. Ku D.N., Zhu C. In: Sumpio B.E. (Ed.) Hemo-
(IIb C-LD). dynamic forces and vascular cell biology. Austin:
CRC Press, RG Landes Co.; 1993.
Таким образом, в настоящем обзоре 6. Oshorov A.V., Goryachev A.S., Popugaev K.A. et al.
представлены современные данные о диа- Monitoring cerebral perfusion pressure in intensive
care. Bull. Anesthesiol. Reanimatol. 2013; 10 (2): 2–24.
гностике и лечении мультидисциплинарной 7. Paulson O.B., Strandgaard S., Edvinsson L.
проблемы – синкопальных состояний. Син- Cerebral autoregulation. Cerebrovasc. Brain. Metab.
копальные состояния являются следствием Rev. 1990; 2: 161–92.
8. Osol G., Brekke J.F., McElroy-Yaggy K.,
поражения сердечно-сосудистой системы, Gokina N.I. Myogenic tone, reactivity, and forced
вегетативной нервной системы органичес- dilatation: a three-phase model of in vitro arterial
myogenic behavior. Am. J. Physiol. Heart Circ.
кого или функционального происхождения, Physiol. 2002; 283: 2260–7.
воздействия экзогенных триггеров и так да- 9. Mellander S. Functional aspects of myogenic vascu-
лее, то есть это состояние может быть след- lar control. J. Hypertens. 1989; 7: 21–30.
10. Berecki-Gisolf J., Sheldon A., Wieling W. et al.
ствием множества причин. В некоторых слу- Identifying cardiac syncope based on clinical histo-
чаях обморок связан с ухудшением прогно- ry: a literature-based model tested in four indepen-
dent datasets. PLoS ONE. 2013; 8: 752–55.
за, в других – значимо влияет на качество 11. Derose S.F., Gabayan G.Z., Chiu V.Y. et al. Patterns
жизни пациента. Все это подчеркивает акту- and preexisting risk factors of 30-day mortality after
альность данного состояния, которое требу- a primary discharge diagnosis of syncope or near
syncope. Acad. Emerg. Med. 2012; 19: 488–96.
ет правильной и своевременной диагности- 12. D’Ascenzo F., Biondi-Zoccai G., Reed M.J. et al.
ки, что позволяет в дальнейшем подобрать Incidence, etiology and predictors of adverse out-
comes in 43,315 patients presenting to the emergen-
адекватную терапию, определить принципы cy department with syncope: an international meta-
профилактики повторных случаев обморока analysis. Int. J. Cardiol. 2013; 167: 57–62.

374
Креативная кардиология. 2017; 11 (4)
DOI: 10.24022/1997-3187-2017-11-4-361-375
Обзоры международных практических рекомендаций

13. Grossman S.A., Fischer C., Lipsitz L.A. et al. 26. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. et al. 2014
Predicting adverse outcomes in syncope. J. Emerg. AHA/ACC guideline for the management of patients
Med. 2007; 33: 233–9. with valvular heart disease: a report of the American
14. Gabayan G.Z., Derose S.F, Asch S.M. et al. College of Cardiology/American Heart Association
Predictors of short-term (seven-day) cardiac out- Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
comes after emergency department visit for syncope. 2014; 129: 2440–92.
Am. J. Cardiol. 2010; 105: 82–6. 27. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al.
15. Martin T.P., Hanusa B.H., Kapoor W.N. Risk strati- ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of
fication of patients with syncope. Ann. Emerg. Med. patients with ventricular arrhythmias and the pre-
1997; 29: 459–66. vention of sudden cardiac death: a report of the
16. Sule S., Palaniswamy C., Aronow W.S. et al. American College of Cardiology/American Heart
Etiology of syncope in patients hospitalized with Association Task Force and the European Society of
syncope and predictors of mortality and rehospital- Cardiology Committee for Practice Guidelines.
ization for syncope at 27-month follow-up. Clin. Circulation. 2006; 114: 1088–132.
Cardiol. 2011; 34: 35–8. 28. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O. et al. 2011
17. Douglas P.S., Garcia M.J., Haines D.E. et al. ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treat-
ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SC ment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of
CM/SCCT/SCMR 2011 appropriate use criteria for the American College of Cardiology Foundation/
echocardiography. A report of the American College American Heart Association Task Force on Practice
of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Guidelines. Circulation. 2011; 124: 783–831.
Task Force, American Society of Echocardiography, 29. Gaita F., Giustetto C., Bianchi F. et al. Short Q–T
American Heart Association, American Society of syndrome: a familial cause of sudden death.
Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of Circulation. 2003; 108: 965–70.
America, Heart Rhythm Society, Society for 30. De Ferrari G.M., Dusi V., Spazzolini C. et al.
Cardiovascular Angiography and Interventions, Clinical management of catecholaminergic poly-
Society of Critical Care Medicine, Society of morphic ventricular tachycardia: the role of left car-
Cardiovascular Computed Tomography, and Society diac sympathetic denervation. Circulation. 2015;
for Cardiovascular Magnetic Resonance. J. Am. Coll. 131: 2185–93.
Cardiol. 2011; 57: 1126–66. 31. Mahida S., Derval N., Sacher F. et al. Role of elec-
18. Subbiah R., Chia P.L., Gula L.J. et al. Cardiac mon- trophysiological studies in predicting risk of ventric-
itoring in patients with syncope: making that elusive ular arrhythmia in early repolarization syndrome.
diagnosis. Curr. Cardiol. Rev. 2013; 9: 299–307. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 65: 151–9.
19. Krahn A.D., Klein G.J., Yee R. et al. Randomized 32. Perez-Lugones A., Schweikert R., Pavia S. et al.
assessment of syncope trial: conventional diagnostic Usefulness of midodrine in patients with severely
testing versus a prolonged monitoring strategy. symptomatic neurocardiogenic syncope: a random-
Circulation. 2001; 104: 46–51. ized control study. J. Cardiovasc. Electrophysiol.
20. Linker N.J., Voulgaraki D., Garutti C. et al. Early ver- 2001; 12: 935–8.
sus delayed implantation of a loop recorder in patients 33. Samniah N., Sakaguchi S., Lurie K.G. et al. Efficacy
with unexplained syncope–effects on care pathway and and safety of midodrine hydrochloride in patients
diagnostic yield. Int. J. Cardiol. 2013; 170: 146–51. with refractory vasovagal syncope. Am. J. Cardiol.
21. Sivaram C.A., Summers J.H., Ahmed N. Telemetry 2001; 88: 80–3.
outside critical care units: patterns of utilization and 34. Ward C.R., Gray J.C., Gilroy J.J. et al. Midodrine: a
influence on management decisions. Clin. Cardiol. role in the management of neurocardiogenic syn-
1998; 21: 503–5. cope. Heart. 1998; 79: 45–9.
22. Ivonye C., Ohuabunwo C., Henriques-Forsythe M. 35. Sheldon R.S., Morillo C.A., Klingenheben T. et al.
et al. Evaluation of telemetry utilization, policy, and Age-dependent effect of beta-blockers in preventing
outcomes in an inner-city academic medical center. vasovagal syncope. Circ. Arrhythm. Electrophysiol.
J. Natl. Med. Assoc. 2010; 102: 598–604. 2012; 5: 920–6.
23. Johnson P.C., Ammar H., Zohdy W. et al. Yield of 36. Ammirati F., Colivicchi F., Santini M. Permanent
diagnostic tests and its impact on cost in adult cardiac pacing versus medical treatment for the pre-
patients with syncope presenting to a community vention of recurrent vasovagal syncope: a multicen-
hospital. South Med. J. 2014; 107: 707–14. ter, randomized, controlled trial. Circulation. 2001;
24. Sclafani J.J., My J., Zacher L.L. et al. Intensive edu- 104: 52–7.
cation on evidence-based evaluation of syncope 37. Brignole M., Menozzi C., Moya A. et al. Pacemaker
increases sudden death risk stratification but fails to therapy in patients with neurally mediated syncope
reduce use of neuroimaging. Arch. Intern. Med. 2010; and documented asystole: Third International Study
170: 1150–4. on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3): a
25. Epstein A.E., DiMarco J.P., Ellenbogen K.A. et randomized trial. Circulation. 2012; 125: 2566–71.
al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incor- 38. Бокерия О.Л., Сергеев А.В. Синдром каротид-
porated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guide- ного синуса. Анналы аритмологии. 2015; 12 (2):
lines for device-based therapy of cardiac rhythm 106–13. DOI: 10.15275/annaritmol.2015.2.6 /
abnormalities: a report of the American College of Bockeria O.L., Sergeev A.V. Carotid sinus hypersen-
Cardiology Foundation/American Heart Association sitivity. Annaly Aritmologii (Annals of Arrhythmo-
Task Force on Practice Guidelines and the Heart logy). 2015; 12 (2): 106–13. DOI: 10. 15275/
Rhythm Society. Circulation. 2013; 127: 283–352. annaritmol.2015.2.6 (in Russ.).
Поступила 05.07.2017
Принята к печати 28.07.2017

375