Поллард Б А Анестезиологические Манипуляции Под Контролем УЗИ 2015

Б.А.
Поллард
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
под контролем УЗИ
Перевод с английского П.А. Волкова
кцией В.А. Гурьянова
И З Д А ТЕ Л Ь С КА Я ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
A n alog ic %
U ltrasound b k m e d ic a l u lt r a s o n ix
Руководство по инновационной
пункционной биопсии
Ультразвуковые системы Analogic's Ultrasonix и ВК созданы
в помощь анестезиологам для визуализации иглы в тканях
в реальном времени. Системы SonixTouch просты в освоении
и использовании, с инновационной техникой пункционной
биопсии и индивидуальными настройками сенсорных экранов
для упрощения работы. Компактные и маневренные фокусные
системы ВК Flex Focus обеспечивают создание изображения
исключительно высокого разрешения на частоте 18 МГц,
с превосходной детализацией.
ULTRASOUND
GUIDANCE
for Vascular Access
and Regional Anesthesia
Brian A. Pollard BSc, MD, MEd, FRCPC
www.usrabook.com
Illustrations by Diana Kryski, MScBMC
www.kryski.com
Book Design and Layout by John Beadle
www.john-beadle.com
Б.А. Поллард
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ
под контролем УЗИ

Под редакцией В.А. Гурьянова
Москва
И ЗД А ТЕ Л Ь С КА Я ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2015
У Д К 616-089.5-073.7 03-У П С -1397
Б Б К 53.76с5
П51
Редактор:
Гурьянов Владимир Алексеевич — д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии
и реаниматологии Ф П П О В Г Б О У В П О «Первый Московский государствен
ный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России
П 51 Поллард, Б. А.
Анестезиологические манипуляции под контролем УЗИ /
Б. А. Поллард ; пер. с англ. П. А. Волкова ; под ред. В. А. Гурьянова. —
М. : ГЭОТАР-М едиа, 2015. — 96 с. : ил.
ISB N 978-5-9704-3210-5
В книге изложены физические основы ультразвука, техника
проведения сканирования, принципы управления ультразвуковым
изображением, а также описаны методики ультразвукового сопрово
ждения наиболее часто выполняемых анестезиологических процедур.
В настоящее время ультразвук все больше и больше входит
в повседневную практику анестезиологов-реаниматологов. Ультра
звуковой контроль при выполнении инвазивных манипуляций стано
вится неотъемлемым компонентом стандарта безопасности для паци
ента и незаменимым помощником врача. Использование современных
ультразвуковых аппаратов для контроля выполнения анестезиологи
ческих манипуляций не предполагает глубокого знания технических
особенностей применяемого инновационного оборудования. Однако
как и при использовании любого другого современного оборудования,
анестезиолог-реаниматолог должен знать основные принципы работы
ультразвукового аппарата.
Руководство предназначено врачам анестезиологам-реанима-
тологам.
УДК 616-089.5-073.7
Б Б К 53.76с5
Особую признательность авторы русского перевода пособия хотели бы выразить
администрации КЛИНИКИ+31 и лично главному врачу Б. Т. Чурадзе за создание
условии для творческого и профессионального роста, а также особой атмосферы,
способствующей развитию анестезиологической специальности.
«Ultrasound Guidance for Vascular Access and Regional Anesthesia»

by Brian A. Pollard, BSc, M D, M Ed, FR CPC , is published by arrangement
with Brian A. Pollard, BSc, MD, M Ed, FRCPC.
Copyright ©2012 Brian A. Pollard, BSc, MD, MEd, FRCPC.
All Rights Reserved.
Данное издание опубликовано по согласованию
с проф. Брайном А. Поллардом: «Ultrasound Guidance for Vascular Access
and Regional Anesthesia» by Brian A. Pollard, BSc, MD, MEd, FRCPC.
Copyright ©2012 Brian A. Pollard, BSc, M D , MEd, FRCPC.
Все права защищены.
© 2012 Brian A. Pollard, BSc.MD, MEd, FRCPC

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
IS B N 978-5-9704-3210-5 перевод на русский язык, 2015
ОГЛАВЛЕНИЕ
Раздел 1. Знакомство с ультразвуком................................................ 7

Глава 1. Физика ультразвука........................................................ 8
Ульразвуковой датчик — источник энергии
и основа изображения......................................................... 8
Разрешающая способность......................................................10
Выбор ультразвукового датчика............................................ 13
Артефакты.................................................................................16
Дополнительные настройки....................................................17
Глава 2. Учимся сканировать..................................................... 20
Глава 3. Основы манипуляции иглой........................................25
Глава 4. Манипуляция иглой под ультразвуковым
контролем................................................................................ 28
Навыки, необходимые для катетеризации
центральных в е н .................................................................29
Навыки, необходимые для выполнения
проводниковой анестезии................................................. 32
Раздел 2. Ultrasonix GPS для навигации иглы ................................ 35
Глава 5. Использование GPS для навигации иглы
In-Plane и Out-of-Plane........................................................... 35
Использование GPS-навигации In-Plane............................ 37
Использование GPS-навигации Out-of-Plane...................... 41
Раздел 3. Ультразвук для обеспечения сосудистого
доступа..........................................................................................44
Глава 6. Ультразвуковые характеристики артериального
и венозного кровотока...........................................................44
Глава 7. Катетеризация сосудов под контролем
ультразвука.............................................................................. 49
Катетеризация внутренней яремной в е н ы .......................... 49
Раздел 4. Проводниковые блокады под контролем
ультразвука................................................................................... 56
Глава 8. Блокада бедренного нерва........................................... 56
Глава 9. Блокада плечевого сплетения......................................60
Межлестничная блокада.........................................................60
Блокада плечевого сплетения
из надключичного доступа................................................. 63
6 Оглавление

из подключичного доступа............................................... 66
Глава 10. Блокада седалищного нерва....................................... 69
Проксимальная блокада седалищного нерва
в ягодичной области...........................................................69
Дистальная блокада седалищного нерва
в подколенной я м к е ...........................................................72
Раздел 5. Ультразвуковое сопровождение нейроаксиальных
блокад............................................................................................76
Глава 11. Эпидуральная и субарахноидальная блокады ........76
Определение средней линии и межостистого
промежутка.......................................................................... 77
Определение уровней тел позвонков
и глубины тканей.................................................................78
Раздел 6. Продленная блокада нервных стволов............................ 82
Глава 12. Катетер для продленной блокады
у амбулаторных и стационарных пациентов........................ 82
Установка катетера для продленной блокады
бедренного нерва.................................................................83
Раздел 7. Применение ультразвука в клинической практике........87
Ожидания пациентов...................................................................87
Пожелания хирургов.................................................................. 88
Предметный указатель.....................................................................91
РАЗДЕЛ 1.
ЗНАКОМСТВО С УЛЬТРАЗВУКОМ
Несмотря на то что ультразвук совсем недавно начал вне

дряться в анестезиологическую практику, его применение в
лечебном процессе и научных исследованиях завоевывает все
большую популярность. Использование ультразвуковых мето
дик при катетеризации центральных вен и во время прово
дниковых блокад является отдельной составляющей обучения
анестезиологов и, одновременно, стимулом технического
соверш енствования ведущих производителей. Основной
целью внедрения ультразвука в анестезиологическую практи
ку традиционно было повышение безопасности пациента и
эффективности инвазивных манипуляций. И хотя все анесте
зиологи осведомлены о проблемах, связанных с катетериза
цией центральных вен и проводниковой анестезией (ослож
нения и неудачи), далеко не всегда возникает желание или
есть возможность разобраться и отработать навыки в принци
пиально иной области медицины.
При этом поверхностное овладение методом согласно
английской поговорке «раз увидел, раз сделал, раз научил» в
данном случае недопустимо. Обучение ультразвуковой асси
стенции должно включать подробное и последовательное рас
смотрение физических основ ультразвука с последующей отра
боткой навыков перед началом использования в клинических
условиях. Именно понимание сути методики совместно с
представлением клинической ситуации, нежели простое
исполнение набора инструкций и автоматическое выполнение
механических действий, дает возможность полностью рас
крыть преимущества ультразвуковой ассистенции.
Подобно любому начинанию, приобретение навыков уль
тразвукового сканирования сопряжено с определенными труд
ностями как для молодого, так и для опытного анестезиолога.
Несомненные преимущества и уникальные перспективы пред
ставляет ультразвуковая ассистенция, не ограничивающиеся
визуализацией анатомических особенностей, наблюдением за
продвижением иглы в тканях и распространением вводимого
8 Раздел 1. Знакомство с ультразвуком
раствора. Одновременно с развитием медицины растут и ожи

дания пациентов, требования хирургов и руководства лечеб
ных учреждений. Чтобы максимально обезопасить проведение
инвазивных процедур, полностью оправдать доверие пациен
тов, анестезиологу, познающему ультразвук, потребуется пере
смотреть область своих клинических интересов, критически
отнестись к необходимым для этого навыкам.
В следующей главе представлены физические основы
ультразвуковой визуализации для врачей, желающих исполь
зовать метод в повседневной клинической практике. Объеди
нение основных возможностей ультразвукового оборудования
с последними техническими достижениями в области навига
ции игл позволяет ускорить освоение необходимых манипу
ляций у постели больного. Данное руководство — лишь фун
дамент для последующего самостоятельного изучения метода
через книги, журналы, семинары.
Б.А. Поллард
ГЛАВА 1. ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКА

Умение получать, корректировать и интерпретировать
ультразвуковое изображение — обязательное условие для вне
дрения метода в клиническую практику. Полное понимание
механизма ультразвукового сканирования должно быть
достигнуто перед началом его использования при выполне
нии инвазивных процедур. Невозможно перейти к выполне
нию манипуляций, не имея ощущения разницы между трех
мерной анатомией исследуемого объекта и двухмерной
картиной ультразвукового изображения. Даже при макси
мально сжатом описании основ ультразвука, интерпретиро
ванных с позиции клинической практики, начинающему спе
циалисту будет очень непросто разобраться в этом вопросе с
учетом постоянно дополняющихся концепций.
Ультразвуковой датчик - источник энергии

и основа изображения
Каждый ультразвуковой датчик должен излучать энер
гию, способную при приложении его к поверхности кожи
Глава 1. Физика ультразвука 9
безопасно проникать в ткани, и иметь возможность прини

мать обратно отраженную тканями энергию. Для образова
ния ультразвуковых волн электрический ток должен воздей
ствовать на кристаллический элемент, располож енный у
поверхности датчика. Происходит преобразование электри
ческого заряда в механическую (ультразвуковую) энергию,
которая передается тканям с высокой (мегагерцы) частотой.
Образующиеся ультразвуковые волны распространяются в
тканях как пульсирующие продольные механические коле
бания среды, зарождающиеся в месте контакта трансдьюсера
с кожей.
Трансдьюсер (или датчик) является наиболее лимитирую
щим компонентом системы, как для получения ультразвуко
вого изображения, так и для визуализации выполняемой
инвазивной процедуры. Именно он определяет характеристи
ки излучаемой, принимаемой и обрабатываемой для зритель
ного восприятия энергии (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Схематичное изображение датчика, генерирующего и воспри

нимающего отраженную тканями энергию
Понимание принципа работы этого элемента является

первостепенны м , так как ош ибки выбора необходимых
характеристик трансдьюсера неизбежно скажутся на качестве
получаемого изображения и, соответственно, повлияют на
результат манипуляции.
Разрешающая способность
Наша способность видеть в глубине, на расстоянии от
места непосредственного контакта датчика с кожей, зависит
от потенциального разрешения для каждой исследуемой обла
сти. Разрешение представляет собой объем тканей, через кото
рый проникает излучаемая датчиком энергия и, отражаясь,
воспринимается обратно способной обеспечить возможность
дифференцировать подлежащие анатомические структуры.
К сожалению, ультразвуковая энергия, генерируемая кри
сталлическим элементом датчика, начинает прогрессивно
затухать по мере проникновения в ткани. Это феномен выпу
щенной и «потерянной» (не возвратившейся к трансдьюсеру)
энергии назван ослаблением (или затуханием) ультразвуковой
энергии. Это происходит вследствие поглощения, отражения,
рассеивания и преломления ультразвуковых волн (рис. 1.2).
Степень ослабления волн прямо пропорциональна частоте
генерируемой энергии и расстоянию, которое необходимо
преодолеть сигналу до интересующей анатомической структу
ры. Феномен ослабления ультразвуковых колебаний может
оказать влияние на качество визуализации или создать лож
ное представление об анатомических взаимоотношениях.
Возможности современной ультразвуковой аппаратуры
позволяют различать структуры, расположенные на. расстоя
нии менее 1 миллиметра друг от друга, даже несмотря на
эффект затухания волн. Задача клинициста лишь правильно
подобрать трансдьюсер, соответствующий задачам исследова
ния, и представлять себе возможные артефакты, связанные
с распространением ультразвуковой энергии. Физические
свойства ультразвуковых волн, проходящих через ткани, позво
ляют не только обнаруживать анатомические объекты, но
также скрывать и, в той или иной степени, искажать их. Кроме
того, при получении двухмерной ультразвуковой картины ана
томического объекта разрешение может определять способ
ность дифференцировать две близко расположенные структу-
Рис. 1.2. Схематичное изображение: а — поглощения; б — отражения; в —

рассеивания; г — преломления
ры в «X» (горизонтальной) и «У» (вертикальной) плоскостях.

Используя ультразвуковую терминологию, речь идет соответ
ственно о латеральном и аксиальном разрешении (рис. 1.3).
Латеральное разрешение — способность различать два
близко расположенных объекта, лежащих в плоскости, пер
пендикулярной направлению распространения звуковой
волны. Это возможность рассмотреть две структуры на одной
глубине от места контакта ультразвукового датчика с кожей
(расположенные «бок о бок» на экране монитора). Добиться
улучшения латерального разрешения можно либо повышени
ем частоты ультразвуковых волн, либо благодаря использова
нию более широкого датчика.
Аксиальное разрешение дает возможность различать две
структуры, которые расположены в плоскости, параллель
ной распространению ультразвукового луча. Эти объекты
находятся на разной глубине относительно поверхности
трансдьюсера (можно сказать «один над другим» на экране
монитора). Улучшения аксиальной разрешающей способно
сти можно добиться, выбрав датчик с более высокой часто
той излучения.
Рис. 1.3. Схематичное изображение аксиального и латерального разрешения

для близкорасположенных объектов
Несмотря на то, что и латеральное, и аксиальное разреше

ние улучшаются с увеличением частоты, энергия ультразвуко
вой волны прогрессивно снижается по мере прохождения
через ткани. И это снижение (затухание) тем выраженнее, чем
выше частота генерируемой энергии. Существует правило:
потеря энергии излучения по мере углубления в ткани происходит
в большей степени при высокой частоте, нежели при низкой.
Независимо от частоты излучения как латеральная, так и
аксиальная разрешающая способность падает по мере продви
жения в тканях (рис. 1.4).
Таким образом, чтобы улучшить разрешающую способ
ность при визуализации поверхностных структур, ультразву
ковое исследование (УЗИ) должно быть выполнено с приме
нением вы сокочастотного датчика. Если необходимо
рассмотреть глубоко расположенные анатомические объекты,
излучение низкочастотных трансдьюсеров будет менее осла
блено по мере распространения в ткани, предоставляя воз
можность получить более репрезентабельное изображение.
Чтобы о п ти м и зи р о в ать со о тн о ш ен и е « р а зр е ш е н и е -
проникновение», необходимо правильно выбрать ультразву
ковой датчик, позволяющий на нужной глубине получить
максимально четкую картину. Разрешающая способность
в более глубоко расположенных тканях при использовании низко-
Рис. 1.4. Схематичное изображение датчиков с разной частотой излучения
частотных датчиков не будет соответствовать таковой

в поверхностных структурах при использовании высокочастот
ных. Тем не менее ультразвуковое изображение будет лучшим,
чем если пытаться рассмотреть эти же ткани высокочастот
ным датчиком.
Выбор ультразвукового датчика

Частота служит ключевым свойством любого трансдыосе-
ра, во многом определяющим качество получаемого изобра
жения в исследуемой анатомической области. Кроме частот
ной характеристики, датчики отличаются по конфигурации
(расположению излучающих элементов) и по форме сканиру
ющей поверхности.
По частоте излучения трансдьюсеры могут быть разделены
на высоко-, средне- и низкочастотные. Датчик обычно отно
сят к высокочастотным, если частота генерируемой энергии
находится в диапазоне выше 10 МГц. Он оптимально подхо
дит для работы с поверхностными структурами, расположен
ными на расстоянии менее 3 см от поверхности кожи, и имеет
прекрасную разрешающую способность для визуализации
небольших образований. Однако при углублении в ткани чет
кость картины быстро снижается в связи с более выражен
ным ослаблением отраженной энергии. Датчики такого типа
чаще всего используют для исследования поверхностных

структур, таких как плечевое сплетение в межлестничном
промежутке, периферические нервы, поверхностные сосуды.
Среднечастотные датчики генерируют волны в диапазоне
5—10 МГц и идеально подходят для визуализации структур на
глубине около 3—6 см от поверхности кожи. Хотя этот тип дат
чиков не имеет такой разрешающей способности, как у высо
кочастотных трансдьюсеров при работе на поверхностных
структурах, у них значительно выше разрешение в обозначен
ном диапазоне глубины. Их выбирают, если цель исследова
ния — более глубоко расположенные объекты, например
остистые отростки, или при работе с пациентами с избыточ
ной массой тела.
Конфигурация излучающих элементов определяет поря
док их расположения вдоль сканирующей поверхности дат
чика и может быть линейной или выпуклой (конвексной).
• Трансдьюсеры с линейной конфигурацией характеризу
ются узкой (менее 1 мм) цепью пьезоэлектрических эле
ментов, расположенных вдоль средней оси плоскогран
ного датчика. Отличительная черта луча, выпущенного
таким трансдьюсером, — одинаковая ширина получаемо
го изображения на всем протяжении от места контакта
датчика с кожей до предела глубины визуализации тка
ней. Ш ирина (масштаб) ультразвукового изображения
пропорциональна собственной ширине (диаметру) дат
чика и обеспечивает однородную картину визуализации
на всем экране.
• Конвексная конфигурация также представляет собой
цепь пьезоэлектрических элементов вдоль средней линии
поверхности датчика, с той лишь разницей, что сама
поверхность датчика является выпуклой. Такая конфигу
рация обеспечивает веерообразную картину изображе
ния, расширяющуюся по мере углубления в ткани. Это
дает возможность рассмотреть глубоко расположенную
область в более широком формате. Оценить преимуще
ство такого способа визуализации можно при исследова
нии объекта, прикрытого каким-либо поверхностным
гиперденситивным образованием (например, костью),
так как веерообразная форма ультразвуковой картины
дает возможность вывести широкое поле обзора из
небольшого акустического окна у поверхности кожи. Это

бывает полезно при доступе к анатомическим структу
рам, прикрытым такими образованиями, как ключица
или остистые отростки. Наряду с описанными достоин
ствами такой конфигурации излучателя есть и отрица
тельные моменты: более выраженное снижение латераль
ного разрешения при углублении в ткани в сравнении
с линейной конфигурацией датчика при равных частоте
и диаметре.
Третья отличительная черта ультразвукового датчика, име
ющая значение для клинициста, — это основание, или диа
метр, излучателя.
Выбор датчика по форме основания индивидуален для
каждого пациента и производится с учетом удобства визуали
зации и последующего введения иглы в нужной анатомиче
ской области.
Т аким образом , для идеального сочетания формы
основания, конфигурации излучателя и частоты излучения
необходимо представлять глубину расположения анатоми
ческой структуры и предполагаемую траекторию пункции,
а также учитывать индивидуальные особенности пациента
(рис. 1.5).
Рис. 1.5. Примеры датчиков с линейной и конвексной конфигурациями излу

чателя
Артефакты
Разобравшись с основой физики ультразвука, особенно
стями выбора датчика и принципами получения ультразвуко
вого изображения, необходимо отдельно остановиться на воз
можных артефактах, которые способны вводить в заблуждение
исследователя, скрывая анатомические объекты или, наобо
рот, создавая впечатление о несуществующей структуре.
Акустическая тень может наблюдаться в тех случаях, когда
структуры, в значительной степени поглощающие ультразву
ковую энергию (например, кости), «отбрасывают тень» на более
глубоко расположенные ткани, тогда как ультразвук все же
частично проходит через них. Об этом всегда необходимо пом
нить, так как в зоне акустической тени может оказаться какой-
либо анатомический объект, не видимый на экране (рис. 1.6).
Рис. 1.6. Акустическая тень, расположенная за костью
Обратная ситуация — усиление ультразвукового изображе

ния — возникает при прохождении ультразвуковых волн через
менее эхогенные образования по сравнению с расположенны
ми рядом тканями. Структуры, локализованные непосред
ственно под гиподенситивными образованиями (например,
кровеносными сосудами), кажутся более плотными вслед
ствие того, что сигнал, отражаемый от этих поверхностей,
несет относительно большее количество энергии. Феномен
усиления сигнала может приводить к иллюзии несуществую
щей анатомической структуры (рис. 1.7).
УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПЛАТФОРМА
ДЛЯ ОТРАБОТКИ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ
(OPUS И OPUS MINI)
1латформа OPUS создает виртуальную среду для обучения выполнению различных медицинских
процедур; дает возможность приобрести опыт и окупить вложенные средства и труд, овладев на
выками целого ряда медицинских процедур на одном симуляторе.
МНОГОЦЕЛЕВАЯ ПЛАТФОРМА ДЛЯ ОТРАБОТКИ НАВЫКОВ ПО МНОГИМСПЕЦИАЛЬ-

НОСТЯМ
В компьютерных симуляторах OPUS совмещены две высокоэффективные трех
мерные графические системы контроля на основании тактильной обратной связи.
Это обеспечивает погружение в интерактивную среду, в которой м огут быть вы
полнены различные медицинские процедуры. Виртуальные средства, доступные
в програмной оболочке, такие, ка к маркеры, аппликаторы колец для маточных труб,
иглы, шприцы, скальпели, пинцеты, ретракторы и ультразвуковые датчики, можно
использовать для выполнения различных м едицинских процедур.
ВИРТУАЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ С РЕАЛЬНОЙ АНАТОМИЕЙ

На основании реальных анатомических данных, получаемых с помощ ью ко м
пьютеризированной системы воспроизведения срезов человеческого тела Visible
Human Project* и других фотографических баз данных высокого разрешения OPUS
предоставляет пользователю виртуальную трехмерную модель пациента с подроб
нейшими анатомическими деталями. В сочетании с патентованными технологиями
изменения морфологии, положения тела и органов и моделирования патологии
возможности обучения манипуляционным умениям с помощью программного обе
спечения симуляторов OPUS безграничны.
УПРАВЛЕНИЕ ОБУЧЕНИЕМ С КОЛИЧЕСТВЕННЫМ АНАЛИЗОМ

Каждый из учебных модулей симулятора OPUS обеспечивает возможность кон
троля за работой стажера, ее анализа и балльной оценки достигнутых результатов.
С помощью стандартных м едийных элементов включая текст, аудиовизуальный
материал и видеозаписи, а такж е более совершенной интерактивной анатомической
анимации, стажер может визуально ознакомиться
и взаимодействовать со сложными анатомически
ми структурами, а также воспользоваться необхо
димой информацией по клиническим стандартам
для каж дой медицинской процедуры.
При работе на симуляторе, обеспечивающем вы

полнение процедуры в безрисковой виртуальной
среде, симуляторы OPUS документируют действия
стажера и обеспечивают комплексную систему об
ратной связи для контроля за динамикой обучения.
УЧЕБНЫЕ МОДУЛИ ТРЕНАЖЕРА:

• для регионарной анестезии
• для катетеризации центральных вен
• для поясничной пункции
• лечения компартмент-синдрома
• офтальмологических вмешательств
115035. М осква, ул. Садовническая, д. 9. стр. 4.

ГЭОТАР Тел.: 8 (495) 9 2 1 -3 9 -0 7 ,8 (916) 876-98-03.
МЕДИЦИНСКИЕ УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ E-m ail: in fo @ g e o ta r.ru , w w w .geotar-m ed.ru
ТРЕНАЖЕР ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ
501\Ю$1М
ПОЗВОЛЯЕТ ОТРАБАТЫВАТЬ
НАВЫКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ВЗРОСЛЫХ
И ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО
ВОЗРАСТА
• широкий спектр патологий

• позволяет оценить уровень
знаний учащихся
• возможность применять
при исследовании реальных
пациентов
• мобильный компактный
переносной блок подключает
ся к компьютеру с помощью
кабеля ибВ
• идеален для проведения
выездных занятий
• удобен и прост в работе
115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр, 4.

ГЭОТАР Тел: 8 (495) 921 39-07.8 (916) 876-98-03.
МЕДИЦИНСКИЕ УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ
Е-шаО: into@geotar.ru. www.geotar-med.ru
Рис. 1.7. Картина ультразвукового усиления
Другой нередкий артефакт — реверберация — возникает при

столкновении ультразвуковой волны с поверхностью, перпен
дикулярной направлению распространения колебаний. Каж
дый последующий ультразвуковой импульс создает временное
«эхо», которое выглядит как серия параллельных линий, рас
положенных сразу же выше и ниже реально существующего
Рис. 1.8. Ультразвуковая картина реверберации
объекта. Это явление часто можно наблюдать при визуализа

ции высоко эхогенных широкопросветных игл (рис. 1.8).
Дополнительные настройки
После того как ультразвуковая волна возвратилась к транс-
дьюсеру, она должна быть преобразована в наглядную карти
ну на экране монитора. И хотя у каждого исследователя свои

предпочтения в отношении качества изображения, существу
ют ключевые позиции настройки, которые должны быть
понятны для оптимальной визуализации и последующей
манипуляции. После предварительной оценки интересующей
области и ориентировочного определения исследуемых ана
томических структур экранное изображение нуждается в
дополнительной настройке глубины сканирования и коэффи
циента усиления сигнала.
Выбранная глубина сканирования (кнопка «Depth» на пане
ли ультразвукового аппарата — примеч. пер.) на начальном
этапе исследования не должна ограничиваться областью инте
ресующего нас объекта. Необходимо ее расширить, чтобы мак
симально полно оценить окружающее анатомическое поле,
определить возможные опасности при введении иглы (сосуды,
плевральная полость и т.п.). Лишь после тщательного обследо
вания соседних областей можно сконцентрировать область
фокусировки на цели предстоящей манипуляции и располо
женных близко к ней объектах. Сканирование следует выпол
нять таким образом, чтобы нужная анатомическая структура
была видна между левой и правой границами изображения с
глубиной поля, помещающей цель в нижней половине экрана.
Рис. 1.9. Ультразвуковая картина анатомического поля для манипуляции

и оценки ближайших структур
При этом следует оставлять возможность контролировать

структуры, расположенные немного глубже (рис. 1.9).
Вместе с настройкой глубины фокусировки улучшению
визуализации анатомических структур способствует регуля
ция степени усиления возвратившейся к датчику энергии
(рис. 1.10). Важно отметить, что коэффициент усиления (кноп
ка «Gain» на панели ультразвукового аппарата — примеч. пер.)
является одной из форм регуляции яркости изображения и
производит настройку уже возвратившегося к датчику сигна
ла. Регулируя усиление, мы не можем изменить контрастность
между структурами, расположенными на одной глубине, так
как это определено их физическими свойствами. В силу того,
что различные ткани по-разному визуализируются на экране,
степень необходимого усиления сигнала во многом будет
зависеть от абсолютной и относительной эхогенности струк
тур исследуемой области. Сила ультразвуковой энергии, воз
вратившейся к датчику, находит отражение в яркости карти-
ны на экране м онитора. Т кани, отражаю щ ие большее
количество энергии в сравнении с окружающими структура
ми, являются гиперэхогенными, при этом выглядят они более
белыми на экране. Такие структуры называют эхогенными.
Если же ткань в меньшей степени отражает ультразвуковой
сигнал, она выглядит темнее по сравнению с окружением и
является гипоэхогенной. Гиперэхогенными или эхогенными
Рис. 1.10. Ультразвуковая картина разной степени усиления: а — низкой

Рис. 1.10. Ультразвуковая картина разной степени усиления: б — средней; в —

высокой
визуализируются кости, сухожилия, плевра, нервные стволы
плечевого сплетения, расположенные под ключицами. Гипо-
эхогенные — кровь, жидкости, нервные стволы плечевого
сплетения, расположенные выше ключиц.
ГЛАВА 2. УЧИМСЯ СКАНИРОВАТЬ

Понимание принципов правильного выбора датчика в зави
симости от задач исследования, учет возможных неточностей
ультразвуковой картины при визуализации анатомических
Глава 2. Учимся сканировать 21
структур, умение определять место приложения датчика и про

водить тщательную оценку — первые шаги на пути к примене
нию ультразвука при выполнении инвазивных процедур. Опти
мальной ультразвуковой картины можно добиться, используя
четыре основных типа движений датчика: скольжение, кача
ние, вращение и наклон. Каждое из этих движений способству
ет последовательному изучению исследуемой анатомической
области, выбору места пункции и траектории проведения иглы.
Перед сканированием необходимо определиться с ориен
тацией поверхности датчика относительно ультразвуковой
картины на экране монитора. Значок и в левом верхнем углу
экрана соответствует пальпируемой риске на одной стороне
сканирующей поверхности датчика. В этом можно убедиться,
прикасаясь пальцем к одной стороне датчика и наблюдая
соответствующие изменения на экране. Это очень важный
момент, имеющий значение для пространственной ориента
ции при переходе от двухмерной картины ультразвукового
изображения к трехмерной схеме исследуемой области. Транс -
дьюсер необходимо устанавливать таким образом, чтобы пра
вая и левая стороны изображения соответствовали правой и
левой сторонам исследуемой области и плоскость картинки
(монитора) была параллельна плоскости датчика (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Положение, при котором изображение исследуемой области на экране

монитора соответствует плоскости датчика
Начинают исследование, прикладывая датчик к поверхно

сти кожи в определенной анатомической плоскости (напри
мер, поперечной), в то время как движения датчика произво
дят в основном , относительно целевых анатомических
структур. Начальное положение датчика, установленное по
поверхностным анатомическим ориентирам, по сути, лишь
предварительная оценка среза тканей, включающая определе
ние топографических взаимоотношений. Используя неодно
кратные изменения положения трансдьюсера (скольжение,
покачивание, повороты, наклоны), добиваются удовлетвори
тельного качества изображения нужной цели.
Первое знакомство с выбранной областью исследования
проводят, используя поперечное и продольное скольжение,
чтобы идентифицировать известные ориентиры (рис. 2.2).
После предварительного осмотра исследуемой области при
ступают к более внимательной оценке расположения и взаи
моотношений нужных объектов, применяя продольное сколь
жение над заинтересовавшими анатомическими структурами.
Подобное сканирование в поперечном срезе вдоль предпола
гаемого места манипуляции помогает определиться с выбором
точки пункции для удобного и безопасного введения иглы.
Ультразвуковую картину поперечного среза анатомической
структуры называют также изображением короткой оси. Очень
трудно добиться идеального положения датчика при первом же
обнаружении цели, поэтому далее, для улучшения качества
визуализации, используют плавные движения — покачивание,
вращение и наклоны трансдьюсера (рис. 2.3).
а 6
Рис. 2.2. Фотография продольного (а) и поперечного (6) скольжения датчика
вдоль бедренного нерва
Глава 2. Учимся сканировать 23
Рис. 2.3. Фотография покачивания (а), вращения (б) и наклонов (в) датчика при
визуализации бедренного нерва
Улучшение изображения при покачивании датчика проис

ходит благодаря обнаружению позиции для более полного
отражения излучаемых волн при их распространении строго
перпендикулярно анатомической структуре (рис. 2.4). Это
свойство тканей неодинаково отражать сигнал в зависимости
от угла падения ультразвуковой волны названо анизотропией.
Вращательные движения датчиком осуществляют для
перехода из короткой оси изображения к длинной, что проис
ходит при повороте на 90° (рис. 2.5).
Наклоны датчика производят легким надавливанием на
один край основания датчика в том случае, если ультразвуко
вой луч необходимо направить в направлении не перпендику
лярном плоскости кожной поверхности. Осторожное давле
ние на трансдьюсер полезно в ситуации неполного контакта
Рис. 2.4. Ультразвуковые изображения среза в области срединного нерва,

демонстрирующие анизотропию
датчика с кожей при исследовании углублений или узких

областей, а также при желании направить ультразвук под
поверхностно расположенное гиперденситивное образование
(например, кость). Если таким образом добиться нужного
качества изображения все же не удается, следует выбрать дат
чик с меньшим основанием или конвексной конфигурацией
излучателя.
Сканирование можно проводить как правой, так и левой
рукой, в зависимости от анатомического расположения интере
сующего объекта. Достаточно освоив сканирование при помо
щи обеих рук, можно переходить к следующему этапу внедре
ния визуализации в практику анестезиолога — изучению
техники манипуляции иглой под ультразвуковым контролем.
Глава 3. Основы манипуляции иглой 25
^ Т О А ЗО И Х МЕ01СА1_ СОЯР. 1.14-5/38
Бедренная
артерия
Рис. 2.5. Ультразвуковые изображения срезов в короткой и длинной оси
ГЛАВА 3. ОСНОВЫ МАНИПУЛЯЦИИ ИГЛОЙ

Перед тем как пытаться овладеть техникой инвазивных
манипуляций под ультразвуковым контролем, необходимо
основательно разобраться в физике ультразвука, ее роли в
выборе необходимого оборудования и влиянии на качество
изображения.
Необходимо помнить, что как только на экране монитора
удалось добиться оптимальной ультразвуковой картины нуж
ной анатомической структуры, положение трансдьюсера не
должно изменяться до окончания процедуры. Попытки уль
тразвукового поиска иглы после фиксации анатомического объ
екта приведут лишь к потере цели. Следует изменять положе
ние иглы для ее попадания в поле визуализации, а не пытаться
сопоставить иглу и анатомическую цель, двигая датчиком.
Положение датчика обозначают как поперечное или про

дольное, если подразумевают его отношение к плоскостям тела
(соответственно поперечное или парасагиттальное сканирова
ние). Если имеются в виду анатомические объекты, то визуа
лизация производится в оси поперечного или продольного
сечения. Оба варианта сканирования необходимы для правиль
ного определения и оценки анатомических структур в ультра
звуковом поле зрения. При выполнении инвазивной процеду
ры вводят еще одно понятие — отношение положения иглы к
плоскости ультразвукового луча. Если игла попадает в визуали-
зационное поле, то ее положение может быть описано либо как
«находящаяся в плоскости» (In-Plane), либо как «пересекаю
щая плоскость» (Out-of-Plane).
В первом случае (In-Plane) мы можем наблюдать на экране
монитора за продвижением иглы от места прокола кожи до
анатомической цели в реальном времени (рис. 3.1).
ULTRASON IX M ED ICAL CO R P . L14-5/38
Рис. 3.1. Фотография (а) и ультразвуковая картина (б) при положении иглыТуохи
!п-Р1апе на модели из сыра
Глава 3. Основы манипуляции иглой 27
Безусловное преимущество такого проведения иглы под

постоянным контролем зрения — исключение риска нежела
тельного ее отклонения от нужной траектории и повреждения
расположенных близко структур. Однако такой подход требу
ет высокого мастерства исследователя, чтобы при продвиже
нии постоянно удерживать иглу в ультразвуковом луче тол
щиной менее 1 мм. Это становится тем сложнее, чем тоньше
игла и чем глубже находится цель пункции.
Способ выполнения процедуры Out-of-Plane не позволяет
постоянно следить за продвижением иглы в тканях, а скорее
дает возможность увидеть место, где она пересекает плоскость
среза, визуализируемую на экране (рис. 3.2). Обычно при такой
технике выполнения манипуляции сложно определить реаль
ное взаимоотношение анатомических структур и тела иглы как
до, так и после ее пересечения с ультразвуковым срезом.
б
Рис. 3.2. Фотография (а) и ультразвуковая картина (б) при положении иглы
Туохи 01й-о1-Р1апе на модели из сыра
ГЛАВА 4. МАНИПУЛЯЦИЯ ИГЛОЙ

ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ
Обучение ультразвуковому сканированию в реальных кли
нических условиях оптимально для начинающих, так как
позволяет увидеть истинные анатомические структуры и пол
ностью безопасно для исследуемого. Тем не менее при прове
дении манипуляции появляется реальная угроза повреждения
важных анатомических образований и, соответственно, воз
никает необходимость приобретения навыков на модели, не
связанной с пациентом.
Сейчас существует достаточное количество тренажеров,
как коммерческого производства, так и изготовляемых само
стоятельно, позволяющих научиться манипулировать иглой
перед проведением настоящ ей процедуры. Выбранная
модель должна позволять пройти весь курс тренировок с
иглами разного диаметра. Для того чтобы безопасно перейти
от тренировок на моделях к использованию метода в кли
нической практике, необходимо в совершенстве овладеть
техникой одновременного сканирования и манипуляции
иглой.
Создавая возможность отработать технику введения иглы,
тренажеры, однако, не в состоянии передать реальные ощу
щения, картину распространения жидкости, смещение окру
жающих тканей, которые неизбежно сопровождают процеду
ру. Лишь после обретения достаточных навыков манипуляций
на тренажере возможен осторожный переход к работе в кли
нических условиях. Однако и в этом случае только постоян
ное наблюдение за продвижением иглы в тканях, внимание к
появлению парестезий и повышению сопротивления при
введении раствора, выполнение аспирационной пробы спо
собны гарантировать успех процедуры и безопасность паци
ента.
Другим немаловажным залогом успеха метода служат сня
тие тревоги, подробное разъяснение пациенту сути происхо
дящего и возможных ощущений. После предварительной
беседы для обеспечения комфортных условий и снижения
тревоги пациента возможно осторожное применение бензо-
диазепинов под мониторным контролем.
Глава 4. Манипуляция иглой под ультразвуковым контролем 29
Навыки, необходимые для катетеризации

центральных вен
Для отработки навыков манипуляции иглой, необходимых
для катетеризации вен и выполнения проводниковой анесте
зии, авторами предложена легко изготовляемая сырная
модель. Так для катетеризации вен под УЗИ-контролем пона
добятся следующие предметы:
— кусок экстратвердого сыра тофу;
— две гибких трубочки небольшого диаметра, имитирую
щих сосуды;
— деревянная палочка, используемая в качестве прово
дника при проведении трубочек через сыр;
— трехходовый перекрываемый краник-переходник;
— шприц объемом 20 см3 для симуляции артериального
кровотока.
Пример такого муляжа представлен на рис. 4.1.
После подготовки такой модели обе трубки необходимо
заполнить водой, и к одной из них через краник подсоединить
шприц. Ритмически надавливая на поршень шприца во время
сканирования, можно получить представление об ультразву
ковых характеристиках артериального кровотока. Свое зна
комство с эффектом Допплера и характеристиками артери
ального и венозного кровотока следует начинать именно на
модели.
Рис. 4.1. Фотография сырной модели и необходимого набора оборудования

Первоначальная визуализация искусственных сосудов

может быть выполнена в оси поперечного или продольного
сечения (рис. 4.2).
Рис. 4.2. Ультразвуковая картина искусственных сосудов в поперечной оси (а)

и продольной оси (б)
На предлагаемой модели с использованием ритмической

компрессии поршня шприца можно наглядно представить
себе, как будут выглядеть сосуды при сканировании в оси
поперечного сечения, а также различия кровотока при исполь
зовании цветового допплеровского картирования (рис. 4.3).
Рис. 4.3. Ультразвуковая картина сосудов с применением цветового доппле

ровского картирования
Еще одно различие сосудов высокого и низкого давлений

можно увидеть при анализе формы допплеровской кривой,
(рис. 4.4).
В конце можно попробовать ввести катетер в просвет
искусственного сосуда, удерживая датчик для визуализации
короткого среза (с положением иглы Out-of-Plane) или повер-
Рис. 4.4. Ультразвуковая картина сосудов и оценка формы пульсовой волны с

применением эффекта Допплера
Рис. 4.5. Положение ультразвукового датчика и иглы при пункции сосуда

In-Plane (а). Ультразвуковая картина проводника и иглы в просвете «сосуда»
In-Plane (б)
нув его на 90 градусов для продольной визуализации (игла в

этом случае In-Plane) (рис. 4.5).
Навыки, необходимые для выполнения

проводниковой анестезии
На изготовление сырной модели для отработки навыков
ультразвукового контроля проводниковых блокад потребует
ся кусок экстратвердого сыра тофу, две палочки (большего и
меньшего диаметра, например, 2 и 8 мм) для имитации гипо-
эхогенных структур и проволока небольшого диаметра для
имитации гиперэхогенной цели.
Рис. 4.6. Сырная модель из сыра тофу (подведение иглы 1п-Р1апе к толстой
деревянной цели) (а). Ультразвуковая картина: игла Туохи подведена к
гипоэхогенной деревянной цели 1п-Р1апе (б)
В упрощенном варианте следует использовать толстую

палочку и проволоку, проведенные перпендикулярно поверх
ности сыра. Для манипуляций на начальном этапе лучше
всего выбрать иглу более крупного диаметра (например, иглу
Туохи, рис. 4.6).
По мере закрепления навыков (удержание иглы в плоско
сти сканирования на всем протяжении от места пункции до
места контакта с целевой структурой, манипулируя обеими
руками) необходимо усложнить задачу, несколько видоизме
нив используемую модель. Теперь в качестве цели нужно при-
Рис. 4.7. Фотография сложной модели на сыре тофу с тонкой целью и иглой
для проводниковой блокады
менить более тонкие объекты, проведенные через сыр наи

скосок (рис. 4.7). В максимально усложненном варианте
можно провести через сыр небольшую тонкую палочку или
проволоку, чтобы снаружи было невозможно определить их
размер, расположение и эхогенность, и пытаться выполнить
пункцию, используя традиционную иглу для проводниковой
анестезии.
Это нехитрое приспособление позволяет самостоятельно
отработать минимальные навыки сканирования и манипуля
ции иглой под УЗ-контролем, получить ощущения контакта
иглы с объектом. Усложнять модель, уменьшая диаметр цели
и иглы, следует по мере отработки навыков на модели преды
дущего уровня сложности.
РАЗДЕЛ 2.
ULTRASONIX GPS' ДЛЯ НАВИГАЦИИ ИГЛЫ
В предыдущей главе были подробно описаны возможные

затруднения, ожидающие анестезиолога при одновременном
выполнении сканирования и проведении иглы к объекту
манипуляции. Невозможность отследить на экране продви
жение иглы в тканях аннулирует потенциальные преимуще
ства ультразвукового контроля при проводниковой анестезии
или катетеризации центральных вен. Удержать иглу в плоско
сти сканирования — ключевая задача при внедрении ультра
звука в практику анестезиолога.
ГЛАВА 5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ GPS ДЛЯ НАВИГАЦИИ ИГЛЫ

IN-PLANE И OUT-OF-PLANE
Наблюдение за положением кончика иглы представляет
собой определенные трудности как при продвижении иглы
In-Plane, так и при продвижении Out-of-Plane. В первом слу
чае особую сложность составляет удержание иглы в плоскости
сканирования на всем протяжении ее перемещения в тканях.
В ситуации Out-of- Plane невозможно точно определить место
пересечения иглы с тонким ультразвуковым лучом, так как в
любом случае на экране будет видна лишь точка игольного
среза (рис. 5.1, 5.2).
Предложенная программа Ultrasonix GPS для визуальной
навигации иглы при выполнении инвазивных манипуляций
позволяет корректировать траекторию продвижения иглы на
экране даже до момента прокола кожи. Интеграция обработ
ки электромагнитных полей с ультразвуковым сканировани
ем дает возможность проложить на экране виртуальный путь
иглы до предполагаемой цели, изменяя ее положение до вве
дения в ткани. Этот виртуальный путь будет соответствовать
действительной траектории движения иглы, если ее продви-
1 GPS (от англ. Global Positioning System) — система глобального пози

ционирования.
36 Раздел 2 . 1Л1газоп1х вРБ для навигации иглы
Рис. 5.1. Фотография (а) и ультразвуковая картина (б) в ситуации, когда кончик
иглы в проекции 1п-Р1апе находится за пределом визуализационного поля
жение будет осуществляться с сохранением установленного

пространственного положения. Благодаря этой технологии
врач имеет возможность предварительно наметить и при необ
ходимости изменять нужный маршрут до анатомической цели
как при использовании техники 1п-Р1апе, так и при проведе
нии Ош-оРР1апе.
При проектировании траектории иглы на экране достиже
ние выбранной структуры значительно облегчается как для
опытного анестезиолога, так и для начинающего специалиста.
Главная задача внедрения данной технологии — уменьшение
количества манипуляций иглой в тканях для достижения нуж
ного клинического результата.
Глава 5. Использование GPS для навигации иглы In-Plane и Out-of-Plane 37
ULTRASON IX MED ICAL CO RP. L14-5/38
Рис. 5.2. Фотография (а) и ультразвуковая картина (б) в ситуации, когда на

экране виден срез иглы в проекции Out-of-Plane, тогда как кончик иглы
находится за пределом визуализационного поля
Использование GPS-навигации In-Plane

Основной проблемой пункции In-Plane, как уже не раз
говорилось, является сложность удержания иглы в плоскости
ультразвукового луча от момента прокола кожи до достижения
анатомической цели. Для этого нередко требуется изменение
оптимального положения датчика, которое дает возможность
увидеть иглу, потеряв при этом в качестве визуализации объек
та манипуляции. G PS-навигация позволяет анестезиологу
сразу после фокусирования области манипуляции выбрать
38 Раздел 2. Ultrasonix GPS дл я навигации иглы
положение иглы, при котором она пройдет в плоскости луча

от места пункции до желаемой цели.
После того как ультразвуковую картину удалось настроить
для оптимального отображения области процедуры, иглу
помещают в типичную позицию для ее проведения в плоско
сти сканирования (In-Plane), то есть вдоль длинной оси дат
чика. Чтобы помочь врачу в соблюдении пространственных
взаимоотнош ений иглы и трансдьюсера, системой G P S-
навигации предусмотрены боковые направляющие метки.
Увидеть их можно у правого и левого края ультразвукового
изображения (рис. 5.3).
Задачей врача становится добиться зеленого цвета направ
ляющих меток на экране монитора за счет изменения положе
ния иглы до прокола кожи. Для этого сначала необходимо
установить иглу у края датчика в области пункции, располо
жив ее приблизительно вдоль продольной оси основания.
Когда игла появится в плоскости ультразвукового луча, цвет
соответствующей боковой направляющей метки будет изме
няться от красного до желтого и зеленого (рис. 5.4).
Предварительно сориентироваться, как располагается игла
по отношению к датчику, можно, посмотрев в нижний пра
вый угол экрана, где плашмя отображается игла, спроециро
ванная на основание трансдьюсера (лицевая направляющая
метка). Вместо того чтобы интуитивно пытаться определить
ULTRASON IX MED ICAL CO RP. L14-5/38
Направляющие
метки
Рис. 5.3. Расположение направляющих меток на экране

Глава 5. Использование GPS дл я навигации иглы In-Plane и Out-of-Plane 39
Рис. 5.4. Изменения цвета направляющих меток при коррекции положения иглы
40 Раздел 2. иНгаБоп1х вРБ для навигации иглы
середину основания датчика, эта функция программы помо

гает совместить продольную ось иглы с центральной линией
трансдьюсера, также изменяя свой цвет от белого к зеленому
при приближении к нужной позиции 1п-Р1апе (рис. 5.5).
Кроме того, облегчается выбор первоначального положения
иглы и примерного направления, которое затем корректиру
ется по мере углубления в ткани при помощи направляющих
меток по бокам экрана.
Рис. 5.5. Лицевая направляющая метка (пунктирная линия) и изменение цвета

меток при коррекции расположения иглы
Глава 5. Использование GPS для навигации иглы In-Plane и Out-of-Plane 41
Предварительно установив иглу в место пункции в положе

нии In-Plane (о чем свидетельствует зеленый цвет ближней
боковой метки), дальнейшее продвижение иглы в плоскости
ультразвукового луча следует производить, стремясь к измене
нию цвета второй боковой метки от красного к желтому и зеле
ному. Помогая удерживать иглу в позиции In-Plane на всем
протяжении длины ультразвукового среза, добившись зеленого
цвета всех трех ориентировочных меток, программа оставляет
врачу задачу правильно выбрать целевую глубину пункции,
приподнимая или опуская руку с иглой (рис. 5.6).
ULTRASON IX M ED ICA L CO R P . L14-5/38
Рис. 5.6. Расположение направляющих меток на экране
Использование GPS-навигации Out-of-Plane

В отличие от техники проведения иглы в плоскости луча
способ проведения Out-of- Plane позволяет выбирать любое
место пункции по отношению к расположению ультразвуко
вого датчика. Не влияя на описанные преимущества, приме
нение GPS-навигации позволяет избежать один из основных
недостатков метода и добиться контроля положения кончика
иглы в плоскости сканирования.
Как и в случае In-Plane-техники, нужное место пункции
должно быть определено до введения иглы в ткани. Как толь
ко игла окажется у поверхности кожи, программа навигации
выполняет проецирование ее виртуальной траектории до
места пересечения с плоскостью луча в виде красного круга на
экране монитора (рис. 5.7).
42 Раздел 2. Ultrasonix GPS дл я навигации иглы
Рис. 5.7. Out-of-Plane картина с целевым кругом красного цвета
Используя программу, можно изменять положение целе

вого красного круга на экране в горизонтальном и вертикаль
ном направлениях ультразвукового среза в зависимости от
положения руки с иглой. Если расположить индикатор на
нужном анатомическом объекте, то, как только игла достиг
нет плоскости ультразвукового сканирования, цвет целевого
круга изменится с красного на зеленый, показывая, что конец
иглы находится в плоскости луча (рис. 5.8). Все время, пока
Рис. 5.8. ОиЕоЕР1апе-картина с целевым кругом зеленого цвета (игла пересечет

плоскость ультразвукового луча в обозначенном месте)
Глава 5. Использование GPS для навигации иглы In-Plane и Out-ol-Plane 43
кончик иглы находится в плоскости ультразвукового луча,

цвет индикатора остается зеленым, однако он вновь становит
ся красным, если конец иглы смещается за его пределы. Это
предупреждение позволяет избежать типичной для техники
Out-of-Plane проблемы, когда кончик иглы уже прошел через
плоскость ультразвукового сечения и на экране виден срез
иглы.
РАЗДЕЛ 3.
УЛЬТРАЗВУК ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
СОСУДИСТОГО ДОСТУПА
Одним из наиболее важных навыков анестезиолога являет

ся умение обеспечить сосудистый доступ. Чаще всего для чре
скожной катетеризации артерий и вен используют поверх
ностные ориентиры и знание основны х анатомических
взаимоотношений. Применение ультразвуковых технологий
не только технически облегчает обеспечение сосудистого
доступа независимо от уровня подготовки анестезиолога. Его
использование раскрывает индивидуальные анатомические
особенности, объясняя, почему такая, вроде бы рутинная,
манипуляция вызывает порой сильные затруднения.
Привнесение ультразвуковых методов для катетеризации
сосудов не исключает знания топографической анатомии и
соблюдения асептических условий. Тем не менее использова
ние ультразвука с применением СР8-навигации для иглы,
вместо традиционного «слепого» поиска с созданием отрица
тельного давления в шприце, подразумевает некоторые изме
нения в технике катетеризации. В данном разделе описаны
основные моменты ультразвукового контроля за продвижени
ем иглы под СР8-навигацией на примере катетеризации вну
тренней яремной вены.
ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

АРТЕРИАЛЬНОГО И ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА
Традиционно сосудистый доступ к артериям и венам обе

спечивают с учетом их топографической анатомии и поверх
ностных ориентиров. Эти принципы остаются неизменными
и при использовании ультразвуковых методик. Кроме того,
при выборе места сканирования ориентируются на натяжение
тканей над поверхностно расположенными венами и на так
тильные ощущения при пальпации артерий. Тем не менее
необходимо знать основные ультразвуковые характеристики
Глава 6. Ультразвуковые характеристики артериального и венозного... 45
венозного и артериального кровотока для безопасной пунк

ции и катетеризации сосудов.
Определившись с основами ультразвукового сканирова
ния и оптимизации визуализации, сфокусируемся на специ
фике ультразвукового исследования для обнаружения и
доступа к сосудистым структурам. В дополнение к настройке
глубины сканирования и степени усиления сигнала неоце
нимую помощь в распознавании сосудистой или не сосуди
стой природы гипоэхогенных образований оказывает мето
дика ультразвукового сканирования, основанная на эффекте
Допплера.
При использовании допплеровского режима кровоток,
направленный к датчику или от датчика, имеет существенные
различия при визуализации на экране монитора, отличая эти
участки от всех остальных «статичных» тканей. Излучаемые
датчиком ультразвуковые волны после отражения от двигаю
щихся частиц будут иметь измененную частоту — в зависимо
сти от направления кровотока. Данный феномен известен как
допплеровский сдвиг частоты. Если движение форменных
элементов направлено к датчику, они изменяют длину отра
женной ультразвуковой волны в сторону ее увеличения (поло
жительный допплеровский сдвиг), если отдатчика — в сторо
ну уменьш ения (отрицательный допплеровский сдвиг).
В режиме цветового допплеровского картирования кровоток,
направленный к трансдьюсеру, имеет красный цвет на экра
не, а удаляющийся — синий.
Необходимо подчеркнуть, что цвет не всегда определен
характером кровотока (артериальный или венозный). В зави
симости от угла наклона датчика по отношению к вектору
кровотока артерии и вены в равной степени могут окраш и
ваться в синий или красный цвет (рис. 6.1).
В том случае, если предполагаемый сосуд не имеет цвето
вого окрашивания, можно говорить о несосудистом образова
нии, об отсутствии кровотока (тромбированный участок) или
о перпендикулярном кровотоку положении датчика, не позво
ляющем получить сдвиг. Последняя причина заставляет с
особой тщательностью, используя все возможные движения
датчика, проводить сканирование в области инвазивной
манипуляции, чтобы избежать ошибочного заключения о бес-
сосудистом участке (рис. 6.2).
46 Раздел 3. Ультразвук для обеспечения сосудистого доступа
Рис. 6.1. Ультразвуковая картина одного и того же сосуда с красным (а) и синим
допплеровским окрашиванием (б)
В дополнение к цветному допплеровскому режиму был

предложен цветной энергетический допплеровский режим,
обладающий свойством обнаруживать даже минимальный
кровоток, не чувствительный к углу падения ультразвукового
луча (определяет кровоток, если распространение ультразву
ковой волны перпендикулярно сосуду). Эта модификация
исследования служит более чувствительным индикатором
кровотока и поэтому часто используется во время предвари
тельного сканирования для определения типа кровеносного
сосуда (рис. 6.3). Тем не менее энергетический режим не дает
какой-либо информации о направлении кровотока по отно
шению к датчику, так как изображение не имеет сине-крас
ного окрашивания.
Глава 6. Ультразвуковые характеристики артериального и венозного... 47
Рис. 6.2. Ультразвуковая картина одного и того же сосуда без кровотока (а) и с
кровотоком (б) в зависимости от угла наклона датчика
Несмотря на то, что оба описанных допплеровских режима

полезны при определении кровотока в анатомических струк
турах, прежде заподозренных по характерной топографии,
форме, пульсации и сжимаемости, ни один из них не может
достоверно установить венозный или артериальный характер
движения крови. После определения потока крови методом
цветного и энергетического допплеровского анализа оконча
тельное решение о венозной или артериальной принадлежно
сти сосуда можно принять благодаря спектральному доппле
ровскому исследованию формы пульсовой волны. Характерная
форма волны артериального и венозного кровотока в этом
режиме изображена на рис. 6.4.
48 Раздел 3. Ультразвук дл я обеспечения сосудистого доступа
1Л_ША80Ы1Х УЕОЮАЬ С<ЖР. И 4-5/38
Рис. 6.3. Ультразвуковая картина одного и того же сосуда без применения (а)
и с применением (б) энергетического допплеровского режима
Рис. 6.4. Ультразвуковая картина спектрального допплеровского анализа:

формы пульсовой волны для артериального (а) и венозного (б) кровотока
Глава 7. Катетеризация сосудов под контролем ультразвука 49
ГЛАВА 7. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ

ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА
Катетеризация внутренней яремной вены
Для постановки центрального венозного катетера боль
шинство анестезиологов выбирают внутреннюю яремную
вену, обладающую наиболее удобным топографоанатомиче
ским расположением. Именно по этой причине для объясне
ния необходимых аспектов ультразвукового контроля был
выбран этот сосуд. Катетеризация артерий принципиально не
отличается от описанной ниже методологии для внутренней
яремной вены.
На коротком ультразвуковом срезе внутренняя яремная
вена чаще всего визуализируется как гипоэхогенная структура
неправильной формы, расположенная латеральнее меньшей
по размеру и более круглой по форме сонной артерии. В этой
области можно увидеть достаточно много гипоэхогенных
образований округлой формы (включая нервные стволы пле
чевого сплетения). Кроме того, как артерия, так и вена зача
стую могут казаться пульсирующими. По этой причине для
выбора нужного сосуда необходимо дополнительно использо
вать цветной и энергетический допплеровский режим для
определения наличия кровотока с последующим применени
ем спектрального анализа формы пульсовой волны.
Используя известные поверхностные ориентиры и основ
ные правила ультразвукового сканирования, располагаем дат
чик поперечно на боковой поверхности шеи, над областью
предполагаемого прохождения сосуда. При начальном иссле
довании нетрудно увидеть поверхностно расположенную
грудино-ключично-сосцевидную мышцу и два более глубоко
расположенных гипоэхогенных образования, различающихся
по диаметру и форме, обладающие различной сжимаемостью
и пульсацией. Применяя дополнительные режимы доппле
ровского сканирования, определяются с расположением арте
рии и вены на ультразвуковой картине. Достоверно установив
тип сосуда и выбрав положение датчика, при котором вну
тренняя яремная вена будет расположена по центру экрана,
приступают к катетеризации методом O ut-of-Plane или
In-Plane (рис. 7.1).
U L T R A S O N IX M E D IC A L C O R P . L U -5 /3 8
Грудино„-клктчно- -
-евСТ^виднзя-мышца —
Внутренняя
Сонная яремная
артерия вена
Рис. 7.1. Ультразвуковая картина внутренней яремной вены, расположенной по

центру экрана
Техника In-Plane подразумевает визуализацию сосуда в

продольном срезе. Зафиксировав на экране внутреннюю
яремную вену в поперечном срезе, осторожно поворачивают
датчик на 90° (стараясь не терять сосуд из поля зрения) для его
визуализации в продольной оси. Если при повороте сосуд
исчезает из поля зрения, необходимо вернуться к сканирова
нию в поперечном сечении, выбрать нужный сосуд и повто
рить поворот. Важно знать, что при переходе от поперечного к
продольному изображению сосуда, становится затруднитель
ным использование дополнительных допплеровских режимов
(цветного и спектрального анализа формы волны) в силу рас
пространения ультразвуковых волн перпендикулярно направ
лению кровотока. Установив трансдьюсер в нужном положе
нии, подключают функцию GPS-навигации и помещают иглу
для катетеризации у поверхности кожи в месте пункции
(рис. 7.2).
Отрегулировав положение иглы, чтобы все три ориенти
ровочны е метки стали зелены м и, необходимо вы брать
направление введения в вертикальной плоскости, подняв
или опустив руку с иглой (рис. 7.3). В таком положении
иглу осторожно вводят под постоянным контролем на экра
не монитора, пока кончик не окажется в центре просвета
сосуда.
Рис. 7.2. Фотография правильного расположения руки с датчиком и иглы при

катетеризации внутренней яремной вены 1п-Р1апе
Рис. 7.3. Ультразвуковая картина при правильном расположении датчика и

иглы для катетеризации вены In-Plane
Надежно зафиксировав иглу так, чтобы кончик находился

In-Plane в просвете сосуда, датчик откладывают на стериль
ную салфетку, свободной рукой из иглы извлекают внутрен
ний стилет для введения струны-проводника по Сельдингеру.

В этот момент через павильон иглы обычно вытекает темная
венозная кровь до момента введения проводника.
После проведения струны повторно прикладывают ультра
звуковой датчик в том же положении для продольной визуа
лизации (но уже без GPS функции) и контролируют нахожде
ние кончика иглы и струны-проводника в просвете сосуда
(рис. 7.4). Убедившись в верном расположении струны, транс-
дьюсер снова откладывают на стерильное поле и далее прово
дят обычную катетеризацию сосуда по проводнику.
Рис. 7.4. Ультразвуковая картина продольного среза сосуда с иглой и провод

ником в его просвете
Применяя технику Out-of-Plane при катетеризации вну

тренней яремной вены, для обнаружения и определения типа
сосудов используют те же технические приемы, что и в преды
дущем описании. Однако вместо поворота датчика для выве
дения продольного положения сосуда находят удобную пози
цию для поперечного сканирования и выбирают нужное место
пункции (рис. 7.5).
При помощи GPS-навигации устанавливают траекторию
до просвета сосуда и осторожно продвигают иглу до измене
ния цвета индикатора цели с красного на зеленый, обознача
ющего нужное положение кончика иглы в плоскости ультра
звукового луча (рис. 7.6, 7.7).

катетеризации внутренней яремной вены СМ-о1-Р1апе
Рис. 7.6. Ультразвуковая картина с целевым кругом красного цвета при катете
ризации О Ы -оШ але
Далее прочно фиксируют иглу на поверхности кожи, откла

дывают датчик на стерильное поле, удаляют из иглы внутрен
ний стилет, наблюдая истечение венозной крови, и вводят
струну-проводник. Далее убеждаемся в правильном положе-
Рис. 7.7. Ультразвуковая картина поперечного среза сосуда с проводником в

его просвете
нии проводника путем повторного прикладывания датчика в

режиме без ОР8-навигации (рис. 7.8). Затем убираем датчик,
извлекаем иглу и проводим типичную катетеризацию вены по
проводнику. По желанию перед удалением проводника из
катетера можно еще раз убедиться во внутрисосудистом поло
жении при визуализации в продольном срезе (рис. 7.9).
Рис. 7.8. Ультразвуковая картина струны-проводника в просвете сосуда

(поперечный срез)
Рис. 7.9. Ультразвуковая картина струны и катетера в просвете сосуда

(продольный срез)
Следует заметить, что для удобства сканирования и после

дующей катетеризации сосудов необходимо выбирать соот
ветствующую форму датчика в зависимости от выбранной
техники — In-Plane или Out-of-Plane. Для проведения иглы в
плоскости луча выбирают прямой или конвексный датчик с
небольшим основанием, позволяющий улучшить контакт с
кожей и облегчить последующую манипуляцию иглой. Для
техники Out-of-Plane, наоборот, предпочтительнее широкое
основание трансдьюсера, обеспечивающее большее поле для
обзора анатомических структур области катетеризации. Тем
не менее выбор предпочитаемой техники катетеризации сосу
дов под контролем ультразвука остается за анестезиологом с
учетом преимуществ обоих методов (In-Plane или Out-of-
Plane), анатомических особенностей пациента и клинических
условий.
РАЗДЕЛ 4.
ПРОВОДНИКОВЫЕ БЛОКАДЫ
ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА
ГЛАВА 8. БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА

Бедренный нерв образован корешками спинномозговых
нервов L2—L4, попадает на переднюю поверхность бедра, про
ходя под паховой связкой несколько латеральнее бедренной
артерии.
Блокада бедренного нерва в этой точке (также частично
перекрывается зона иннервации запирательного и латераль
ного кожного нерва бедра) обеспечивает анестезию, позволя
ющую выполнять оперативные вмешательства на передней
поверхности бедра, коленного сустава, а также латеральной
поверхности дистальны х отделов ниж ней конечности.
Поверхностные ориентиры для выполнения блокады: пульса
ция бедренной артерии (медиально), паховый канал (поверх
ностно), m. sartorius (латерально, рис. 8.1).
Предварительно создав комфортные условия для пациента
(в положении на спине, со слегка отведенным бедром), визу
ально оцениваем область бедренного треугольника. Оценка
анатомических особенностей и пальпация бедренной артерии
позволят правильно подобрать ультразвуковой датчик и опре
делиться с местом начала сканирования. В большинстве слу
чаев для выполнения блокады бедренного нерва выбирают
среднечастотный или высокочастотный датчик линейной
конфигурации с широким основанием.
Расположив выбранный трансдьюсер над бедренной арте
рией несколько под углом к поперечной плоскости сначала
находят бедренную артерию и вену. Далее, настраивая изо
бражение, добиваются удовлетворительного качества визуа
лизации, чтобы внимательно исследовать область манипу
ляции и определить положение гиперэхогенной структуры
бедренного нерва, расположенного под fascia lata и f iliacus,
латеральнее бедренной артерии (рис. 8.2).
Глава 8. Блокада бедренного нерва 57
П ортняж ная
мы ш ца
Бедренны й
нерв
Б едр енная
артерия
Б едр енная
вена
Рис. 8.1. Анатомия бедренного треугольника
Скольжение датчиком над артерией в цефало-каудальном

направлении дает возможность определить место прокси
мальной бифуркации a. circumflexae femoris lateralis. Введение
анестетика на этом уровне блокирует также ветви, уже отде
лившиеся от бедренного нерва, тем самым позволяя добиться
более качественной анестезии.
Перед введением иглы при выполнении любой проводниковой
блокады сразу, как только удалось получить удовлетворитель
ную ультразвуковую картину области манипуляции, необходимо
выполнить допплеровское сканирование для визуализации неви
димых сосудистых образований.
После того как будет получено удовлетворительное уль
тразвуковое изображение, подготовлен ассистент для введе
ния анестетика и нейромышечной стимуляции, обработана
кожа в области манипуляции, следует инфильтрировать ане
стезирующим раствором место пункции и предполагаемую
траекторию введения иглы. Необходимо пом нить, что
непреднамеренное введение анестетика возле нерва может
привести к снижению сократительного ответа при нейромы
шечной стимуляции (редко при использовании небольших
инфильтрационных игл). По этой причине, если запланиро-
58 Раздел 4. Проводниковые блокады под контролем ультразвука
Рис. 8.2. Ультразвуковая картина бедренного нерва и окружающих анатоми

ческих структур
ванная блокада будет выполнена по технике In-Plane, про

движение инфильтрационной иглы и распространение ане
стетика в тканях необходимо контролировать на экране
монитора.
После местной анестезии места пункции иглу для прово
дниковой анестезии следует расположить на поверхности
кожи, скорректировав ее положение при помощи программы
GPS-навигации. Далее, поднимая или опуская руку с иглой,
необходимо добиться нужного угла траектории до нервного
ствола (рис. 8.3).
Плавно продвигая иглу под контролем ультразвукового
изображения, заводят ее кончик глубже нерва и латеральнее
бедренной артерии. При использовании нейромышечной сти
муляции в этот момент можно увидеть сокращение четырех
главой мышцы, сопровождающееся смещением надколенника
кверху.
Выполнив аспирационную пробу, ассистент медленно
вводит раствор местного анестетика, обращая внимание на
чрезмерное сопротивление и наблюдая реакцию пациента
(появление боли или парестезии), а так же контролируя рас
пространение анестетика на экране.
Дополнительное подтверждение оптимального положения
кончика иглы можно получить, увидев распространение ане-
Глава 8. Блокада бедренного нерва 59

выполнении блокады бедренного нерва In-Plane
стезируюшего раствора вокруг нервного ствола. Для полного

орошения пространства вокруг нерва, выделяя его в гипер
эхогенную структуру на фоне гипоэхогенной жидкости, может
потребоваться небольшое смещение иглы (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Ультразвуковая картина проводниковой иглы в проекции 1п-Р1апе и

распространение раствора вокруг бедренного нерва
ГЛАВА 9. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Плечевое сплетение формируется из корешков спинно
мозговых нервов С 5 — ТЫ, которые многократно соединяются
и расходятся, образуя стволы, пучки, ветви, иннервирующие
надплечье и верхнюю конечность с соответствующей сторо
ны. Блокада плечевого сплетения может быть выполнена из
межлестничного, над- и подключичного доступов — в зависи
мости от необходимой области обезболивания. Блокада,
выполненная из межлестничного доступа, обеспечивает ане
стезию при оперативных вмешательствах на дистальных отде
лах ключицы, плечевом суставе, проксимальных отделах
плеча. Над- и подключичные блокады плечевого сплетения
выполняют для операций на всей верхней конечности, дис
тальнее плечевого сустава.
Межлестничная блокада
Анатомическими ориентирами при выполнении межлест
ничной блокады служат сонная артерия, грудино-ключично-
сосцевидная мышца, передняя и средняя лестничные мышцы
на уровне перстневидного хряща (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Схематичное изображение межлестничного промежутка

Глава 9. Блокада плечевого сплетения 61
Начинать сканирование рекомендуют в месте пальпации

межлестничного улубления на уровне перстневидного хряща,
выбрав высокочастотный трансдьюсер линейной конфигура
ции со средним основанием и расположив его на коже
несколько наискосок к поперечному положению. Визуализи
руют сонную артерию, внутреннюю яремную вену и грудино
ключично-сосцевидную мышцу, располагающуюся поверх
ностно вдоль верхнего края ультразвукового среза. Соскаль
зывая датчиком латеральнее и кзади, выводят переднюю и
среднюю лестничные мышцы, расположенные несколько
глубже т. к1егпос1е'и1отакин(1ет. В этом месте, улучшая поло
жение датчика и настраивая изображение, визуализируют
гипоэхогенные круглые образования, расположенные линей
но между передней и средней лестничными мышцами. Это и
есть стволы плечевого сплетения (рис. 9.2).
Гипоэхогенная структура нервных стволов при сканирова
нии над ключицей делает их практически не отличимыми от
кровеносных сосудов, что требует тщательной ультразвуковой
оценки. Учитывая богатое кровоснабжение самого плечевого
сплетения, следует периодически пользоваться допплеров
ским анализом для правильного определения нервных и сосу
дистых образований.
1Н_ТКАЗОИ1Х МЕОЮАГ. С О Я Р. Ь14-5/38
лестничная
мышад П ередняя
; ТгенШ'яная
; *^гмышца
Рис. 9.2. Ультразвуковая картина плечевого сплетения и окружающих анато

мических структур в межлестничном промежутке
После идентификации стволов плечевого сплетения между

лестничными мышцами рекомендуют продолжить сканиро
вание в проксимальном (до корешков) и дистальном (до клю
чицы) направлениях, чтобы еще раз убедиться, что это не
сосуд, и выбрать удобное место пункции.
В положении пациента на спине, создав пациенту макси
мально комфортные условия, необходимо приподнять над
кроватью голову и плечо, оставив возможность манипулиро
вать иглой с боковой поверхности шеи. Получив удовлетвори
тельную ультразвуковую картину, производят местную ане
стезию предварительно обработанного места пункции и
инфильтрацию области проведения иглы для блокады. Далее,
в случае использования программы ОРБ-навигации, распола
гают иглу у поверхности кожи и корректируют ее положение
по направляющим меткам, направляя траекторию введения к
лежащему глубже краю нервного сплетения (рис. 9.3).
После прокола кожи проводниковую иглу аккуратно про
двигают в тканях до расположения ее кончика между лестнич
ными мышцами у более глубоко расположенного края сплете
ния, контролируя свои действия на экране монитора. В случае
использования нейромышечной стимуляции в этом положе-

выполнении блокады плечевого сплетения 1п-Р1апе
нии удается получить двигательный ответ в проксимальных

отделах руки.
Убедившись в правильном расположении кончика иглы,
после отрицательной аспирационной пробы, ассистент мед
ленно вводит анестетик, обращая внимание на сопротивление,
боль и парестезии при введении. Для максимально полного
орошения нервных стволов сплетения могут потребоваться
небольшие изменения положения иглы (рис. 9.4).

распространение раствора вокруг нервных стволов межлестничного про
межутка

из надключичного доступа
В этой анатомической области плечевое сплетение распо
лагается сразу за ключицей, сверху и латерально окружая под
ключичную артерию (рис. 9.5). Ультразвуковое сканирование
выполняют из надключичной области, оставляя возможность
вводить иглу из латерального положения в медиальном
направлении.
Индивидуальные анатомические особенности надключич
ной ямки определяют выбор трансдьюсера в каждом конкрет
ном случае. Тем не менее для этой цели наиболее часто
используют высокочастотный датчик с небольшим основани-
Клю чица
Подклю чичны е
и вена
Рис. 9.5. Анатомия плечевого сплетения на уровне ключицы

ем и линейной или конвексной конфигурацией излучателя.
Первоначально располагая трансдьюсер вдоль заднего края
ключицы и направляя его кзади и вниз, идентифицируют под
ключичную артерию, I ребро, плевру, тем самым определяя
область для безопасного проведения манипуляции (рис. 9.6).
Рис. 9.6. Ультразвуковая картина плечевого сплетения в надключичной области

Нервные структуры сплетения в этой области выглядят как

пучки гипоэхогенных образований, расположенных поверх
ностно и сбоку от пульсирующей подключичной артерии.
Регулируя положение датчика и настройку изображения,
выбирают удобное место пункции для доступа к плечевому
сплетению. Вводить иглу следует в месте, где нервные пучки
расположены как можно более компактно и отсутствуют сосу
дистые образования (убедиться при помощи допплеровского
режима) на всем протяжении от кожи до нервов.
Заф иксировав датчик в оптимальном положении для
выполнения блокады, в асептических условиях проводят
местную анестезию от места пункции в направлении нервных
стволов (сбоку в медиальном направлении). Затем, установив
проводниковую иглу возле датчика, определяют необходимую
траекторию введения при помощи ОР8-навигации (рис. 9.7).
Медленное продвижение иглы осуществляют до нижнего
края сплетения, латеральнее подключичной артерии, не дохо
дя до I ребра, наблюдая за ее кончиком на экране монитора.
По мере приближения к нервным стволам при использовании
нейромышечной стимуляции удается получить двигательный
ответ в области предплечья. Установив иглу в нужном поло
жении, ассистент, выполнивший аспирационную пробу, при
отсутствии выраженного сопротивления медленно вводит
анестезирующий раствор. При этом следует обращать внима-
Рис. 9.7. Положение иглы и датчика при выполнении надключичной блокады

ние на появление у пациента болей или парестезий и следить

за распространением раствора на экране монитора (рис. 9.8).
Для более полного орошения стволов, как правило, требу
ются незначительные манипуляции иглой в области сплете
ния, обычно не вызывающие затруднений. Однако в случае
глубокого расположения нервов окружающие тонкую прово
дниковую иглу ткани ограничивают движения ее кончика.
В этом случае необходимо частично вывести иглу назад и
перенаправить ее в нужную сторону, не меняя положение уль
тразвукового датчика.
Рис. 9.8. Ультразвуковая картина проводниковой иглы In-Plane и распростране

ние раствора вокруг стволов плечевого сплетения

из подключичного доступа
Для выполнения блокады плечевого сплетения из под
ключичного доступа существует всего два поверхностных
анатомических ориентира: дистальный конец ключицы и
клювовидный отросток. Сканирование производят в параса
гиттальной плоскости, несколько медиальнее клювовидного
отростка у нижнего края ключицы. Так как и подключичный,
и надключичный способы блокады плечевого сплетения дают
анестезию на всей верхней конечности, выбор делают инди
видуально, исходя из анатомических особенностей пациента.
Принимая во внимание глубину расположения нервных

стволов и необходимость проводить сканирование в узком
ультразвуковом окне, окруженном костными структурами,
обычно выбирают среднечастотные, конвексные или линей
ные датчики с маленьким основанием.
При обзорном сканировании находят ключицу, грудные
мышцы, подмышечную артерию и вену. Смещая датчик меди
ально и при этом сохраняя парасагиттальное положение, на
экране можно увидеть плевру. Гиперэхогенные нервные ство
лы сплетения визуализируются сзади, снизу и сверху от под
мышечной артерии. При этом уже сформировавшиеся в этой
области пучки окружают артерию в следующем порядке:
задний — позади артерии, медиальный — под артерией и лате
ральный — над артерией (рис. 9.9).
Улучшить ультразвуковую картину можно, производя
скольжение в медиально-латеральном направлении или пока
чивая датчик в области подмышечной артерии. Введение
иглы в плоскость ультразвукового луча необходимо произво
дить, максимально приблизившись к нижнему краю ключи
цы. По этой причине окончательное положение датчика
перед пункцией должно оставлять некоторое пространство до
ключицы для манипуляции иглой. Идентифицировав стволы
нервного сплетения, плевру, подмышечную артерию и вену,
1ЯТНА80М1Х МЕОЮАЬ СОИР 1.14-5/38
Подмышечная- _
артерия I
Плевра
Нервные стволы
Рис. 9.9. Ультразвуковая картина плечевого сплетения и окружающих анато

мических структур в подключичной области
обработав место пункции, производят местную анестезию по

направлению к задней стенке артерии. В этом же направле
нии, установив проводниковую иглу на поверхность кожи,
корректируют траекторию ее продвижения, пользуясь систе-
Рис. 9.10. Положение иглы и датчика при выполнении подключичной блокады
мой СР8-навигации (рис. 9.10). Дальнейшее медленное про

движение иглы под контролем ультразвукового изображения
осуществляют до достижения кончиком иглы заднего нерв
ного пучка, расположенного за артерией. Так же, как и при
надключичном доступе, в этом месте удается получить сокра
щение мышц предплечья при использовании нейростимуля
ции. Зафиксировав кончик иглы в нужном месте, просят
ассистента вводить раствор, не забывая об аспирационной
пробе и обращая внимание на сопротивление, боль и паре
стезии при введении. Преимущественное депонирование
вводимого раствора должно происходить у заднего пучка,
с подковообразным распространением выше и ниже артерии
(рис. 9.11).
Относительно глубокое расположение нужной анатомиче
ской структуры и острый угол при введении иглы в плоскость
ультразвукового луча затрудняют визуализацию иглы на всем
протяжении до цели. В этой ситуации неоценимую помощь
оказывает система СР8-навигации, отслеживающая продви
жение иглы для выполнения блокады из подключичного
доступа.
Глава 10. Блокада седалищного нерва 69

подковообразное распространение раствора вокруг нервных стволов меж
лестничного промежутка
ГЛАВА 10. БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Седалищный нерв формируется корешками Ь4—5, 81—3.
Блокада этого нерва обеспечивает анестезию задних отделов
нижней конечности, за исключением медиальных поверхно
стей голени и стопы, иннервируемых подкожной ветвью
бедренного нерва. Доступ к нерву может быть выполнен прок
симально, в подъягодичной области, или дистально, в подко
ленной ямке, перед его разделением на большеберцовый и
общий малоберцовый нервы.
Проксимальная блокада седалищного нерва

в ягодичной области
Проксимальная блокада седалищного нерва подразумевает
его обнаружение под большой ягодичной мышцей, посереди
не расстояния между седалищной бугристостью и большим
вертелом бедренной кости (рис. 10.1).
В положении пациента на боку (не оперируемой стороны)
необходимо согнуть оперируемую ногу в тазобедренном суста
ве так, чтобы дистальные отделы располагались на кушетке
(операционном столе). Наметив поверхностные ориентиры
(седалищный бугор и большой вертел), выбирают конвексный
Рис. 10.1. Анатомия седалищного нерва в ягодичной области
среднечастотный или низкочастотный датчик с широким

основанием. Располагать датчик нужно вдоль линии, соеди
няющей указанные анатомические ориентиры, с первоначаль
ной идентификацией на экране большого вертела латерально,
седалищной бугристости — медиально, ягодичной мышцы —
поверхностно.
После настройки изображения для улучшения ультразву
ковой картины определяют седалищный нерв как гиперэхо
генное образование, расположенное между костными струк
турами сразу под большой ягодичной мышцей, и выбирают
место пункции для проведения блокады. Выполнив местную
анестезию места пункции и области предполагаемого про
движения иглы, пригласив ассистента для выполнения ней-
ромышечной стимуляции и введения раствора для блокады,
корректируют направление продвижения иглы к более глубо
ко расположенному краю нерва при помощи ОР8-навигации
(рис. 10.2). Иглой для проведения блокады пунктируют кожу
и аккуратно продвигают иглу к нерву, постоянно контролируя
положение ее кончика на экране монитора, до тех пор, пока
не будет получен нейромышечный ответ в виде подошвенного
сгибания стопы. Выполнив аспирационную пробу, постепен
но вводят раствор местного анестетика, обращая внимание на
Рис. 10.2. Положение иглы и датчика при выполнении блокады седалищного

нерва в ягодичной области (пациент лежит на левом боку с согнутыми ногами)
появление боли или парестезии. Оптимальное положение

кончика иглы позволит обеспечить циркулярное распростра
нение раствора анестетика вокруг нерва (рис. 10.3).
Рис. 10.3. Ультразвуковая картина седалищного нерва, окруженного раствором

анестетика, сразу после выполнения блокады
Дистальная блокада седалищного нерва

в подколенной ямке
При отсутствии необходимости анестезии проксимальных
отделов нижней конечности (операции на лодыжках или на
стопах) используют альтернативную методику — дистальную
блокаду седалищного нерва в подколенной ямке. Принимая во
внимание разделение седалищного нерва на большеберцовый и
общий малоберцовый нервы перед входом в подколенную ямку,
блокада должна быть выполнена выше либо на уровне разделе
ния общего ствола (рис. 10.4).
Процедура может быть выполнена в положении пациента
на спине или на животе. Ниже будет описана техника блокады
в положении на спине, которое, как правило, более комфор
тно для пациента.
Уложив пациента на спину, следует приподнять и зафик
сировать оперируемую ногу, подложив под голень подушку
или одеяло. Далее находят поверхностные ориентиры, кото
рыми в данном случае служат верхний край надколенника,
двуглавая и латеральная широкая мышцы бедра.
Рис. 10.4. Анатомия седалищного нерва в подколенной области в месте его

бифуркации
Доступ к структурам подколенной ямки следует выполнять,

установив плоский среднечастотный датчик с широким осно
ванием поперечно по задней поверхности бедра. Сканирова
ние начинают из положения в области подколенной ямки на
уровне проксимального края надколенника и проводят,
используя дистально-проксимальные скользящие движения
датчика. Седалищный нерв в этой области обычно визуализи
руется анатомически поверхностнее и латеральнее подколен
ной артерии и медиальнее двуглавой мышцы бедра. Такое рас
положение делает подколенную артерию хорошим ориентиром
для начала УЗИ.
Обнаружив нерв по характерному анатомическому распо
ложению и относительно гиперэхогенному внешнему виду,
можно попросить пациента активно подвигать стопой
(сгибать-разгибать). При этом нередко можно увидеть враща
тельные движения нерва вокруг продольной оси. Более вни
мательная оценка необходима для точного определения места
бифуркации нерва на большеберцовый и общий малоберцо
вый (рис. 10.5).
Важно заметить, что при выполнении сканирования в
положении пациента на спине картина на экране будет обрат
ной относительно положения трансдьюсера. Это обусловлено
тем, что излучение трансдьюсера распространяется вверх в
Рис. 10.5. Ультразвуковая картина седалищного нерва в месте его разделения

на большеберцовый и общий малоберцовый нервы
трехмерном пространстве, проецируя анатомические структу

ры «сзади наперед». Как следствие, анатомическое положение
поверхностных и глубоких образований не соответствует рас
положению сверху вниз отображаемых на экране структур.
Продвижение иглы на экране монитора в направлении
поверхностно расположенных тканей (физически — сверху
вниз к поверхности датчика) на экране монитора мы увидим
как движение снизу вверх (к контактирующей с кожей поверх
ности датчика, расположенной на экране сверху).
Уложив пациента в комфортное положение и зафиксиро
вав датчик в положении для оптимальной визуализации седа
лищного нерва на уровне его бифуркации, проводят местную
анестезию предварительно обработанного места пункции и
инфильтрацию тканей в области проведения иглы. Пригласив
ассистента для введения анестезирующего раствора и подго
товив все необходимое для нейромышечной стимуляции, кор
ректируют направление введения иглы для блокады до ниж
него края нерва при помощи ОР8-навигации (рис. 10.6).
Рис. 10.6. Положение иглы и датчика при выполнении блокады седалищного

нерва в подколенной области (пациент лежит на спине с приподнятой ногой)
Добившись нужной траектории на экране монитора, иглу

осторожно продвигают от точки, расположенной сразу кпере
ди от длинной головки двуглавой мышцы бедра, по направле
нию к более глубоко расположенному краю седалищного
нерва. Подтверждение правильного введения иглы мы полу
чаем, наблюдая за ее продвижением на экране и, в случае
использования стимуляции нерва, добившись ритмичного
подошвенного сгибания стопы.
Выполнив аспирационную пробу, ассистент постепенно
вводит анестетик, контролируя сопротивление, появление
болей или парестезий и стремясь к циркулярному распростра
нению раствора вокруг обоих пучков нерва (рис. 10.7).
Рис. 10.7. Ультразвуковая картина проводниковой иглы в проекции In-Plane,

общего малоберцового и большеберцового нервов, окруженных анестетиком
РАЗДЕЛ 5.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД
ГЛАВА 11. ЭПИДУРАЛЬНАЯ

И СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ БЛОКАДЫ
Эпидуральная и субарахноидальная блокады являются, как
правило, рутинными манипуляциями в анестезиологической
практике. Тем не менее нередко отсутствие поверхностных
ориентиров или индивидуальные анатомические особенности
ставят в тупик опытного анестезиолога. Использование уль
тразвукового сканирования во время регионарной анестезии
облегчает идентификацию позвонка нужного уровня, меж
позвонкового пространства, помогает в оценке расстояния от
кожи до желтой связки и твердой мозговой оболочки.
Потенциальные возможности ультразвуковой ассистенции
могут значительно помочь в выборе оптимальной траектории
иглы при выполнении центральной блокады, однако чаще
всего ультразвуковое сканирование является лишь подготови
тельным этапом перед проведением процедуры. Субарахнои
дальную анестезию, как правило, выполняют иглой 25 в (или
тоньше), проводя ее через более толстый ригидный прово
дник. При этом, если предполагаются технические затрудне
ния, используют ультразвуковой контроль введения прово
дника, повышающего точность последующего проведения
спинальной иглы.
Ультразвуковое сопровождение нейроаксиальных блокад в
большинстве случаев сводится к обнаружению средней линии
остистых отростков, межостистого промежутка, идентифика
ции уровня выполнения пункции, определению глубины рас
положения целевых структур и предварительному выбору
направления введения иглы. При этом сканирование прово
дят перед началом анестезии и до обработки места пункции
антисептиком.
Глава 11. Эпидуральная и субарахноидальная блокады 77
Определение средней линии и межостистого промежутка

Создав пациенту комфортные условия в удобном для ане
стезиолога положении (пациент сидит или лежит на боку),
предварительно наметив поверхностные ориентиры пояснич
ной области, устанавливают конвексный низкочастотный
датчик с широким основанием в поперечном положении на
предполагаемую срединную линию. Обнаружение в этом
положении поперечных срезов остистых отростков помогает
идентифицировать межостистые промежутки и среднюю
линию для последующего вкола иглы.
Скольжение датчиком над остистыми отростками в кра-
ниокаудальном направлении позволяет увидеть чередование
поверхностных гиперэхогенных образований (костная ткань
остистых отростков) с менее эхогенными межостистыми про
межутками (рис. 11.1).
Рис. 11.1. Ультразвуковая картина остистого отростка поясничного позвонка

и межостистого промежутка
78 Раздел 5. Ультразвуковое сопровождение нейроаксиальных блокад
Наблюдая такую картину и удерживая при краниокаудаль-

ном смещении датчика гиперэхогенные остистые отростки по
центру экрана, можно наметить положение срединной линии,
соответствующее центру трансдьюсера. Более точное распо
ложение срединной линии и межостистых промежутков
можно определить, предварительно отметив на коже места
проекции остистых отростков (рис. 11.2).
Рис. 11.2. Фотография поясничной области с метками над остистыми отрост

ками, намечающими среднюю линию
Определение уровней тел позвонков и глубины тканей

Определив срединную линию и межостистые промежутки,
перемещаем трансдьюсер в парасагиттальное положение
вдоль позвоночника, приблизительно на 2—3 см латеральнее
центральной линии. В этом месте, используя наклоны датчи
ка, стараются направить ультразвуковой луч как можно меди-
альнее в направлении дурального мешка. Основной задачей
становится найти мягкотканное ультразвуковое окно, в кото
ром влияние костных структур на изображение будет мини
мальным. Скользящими движениями вдоль позвоночника и
наклонами датчика к средней линии можно добиться изобра
жения на экране характерного пилообразного люмбосакраль
ного соединения и крестцовой возвышенности (рис. 11.3).
и1_ША50№Х МЕ0!СА1- СОЯР С5-2/60
4-й поясничный . -'5-й поясничный цовый

Ь * '- позвонок ^ ПОЗВО НО К ПОЗВОНОК
- -у
' Желтая связка/твердая
мозговая оболочка
Рис. 11.3. Ультразвуковая картина пояснично-крестцового (15—51) сочленения
После обнаружения соединения Ь5—Б] дальнейшее сколь

жение датчиком в парасагиттальной плоскости в краниальном
направлении позволяет отсчитать уровень выбранного позвон
ка и, соответственно, межостистого промежутка. Установив
трансдьюсер на уровне выбранного межостистого промежутка
так, чтобы он визуализировался по центру экрана в горизон
тальной плоскости, делают метку, совпадающую с центром
датчика, для обозначения места последующего введения иглы
(рис. 11.4).
Рис. 11.4. Парасагиттальное положение датчика для идентификации межос

тистого промежутка (с предварительно обозначенной средней линией)
80 Раздел 5. Ультразвуковое сопровождение нейроаксиальных блокад
Наметив место пункции, определяются с расстоянием от

поверхности кожи до желтой связки или твердой мозговой
оболочки. Удерживая датчик в парасагиттальном положении,
обеспечивающем оптимальную ультразвуковую картину,
аккуратно прикладывают иглу к коже в предполагаемом месте
пункции из срединного или парамедианного доступа с про
тивоположенной стороны от средней линии (рис. 11.5).
Рис. 11.5. Фотография поясничного отдела с предварительно обозначенными

остистыми отростками и межостистым промежутком и датчиком, распо
ложенным парасагиттально. При помощи ^РЭ-навигации определяем место
вкола и направление введения
При помощи системы ОР8-навигации ориентируют иглу

таким образом, чтобы ее кончик достигал желтой связки/
твердой мозговой оболочки, и измеряют на мониторе глубину
залегания этих структур (рис. 11.6).
и1_ТЯА50М1Х МЕ01САЬ СОкР. С5-2/60
; ПОЯСНИЧНЫ Й
4-Й ПОЯСНИЧНЫ 1 позвонок*-
' позвонок
3-Й ПОЯСНИЧНЫЙ
ПОЗВОНОК ^
Желтая связка/твердая
мозговая оболочка
Рис. 11.6. Ультразвуковая картина при околосрединном расположении датчика

(игла по средней линии в проекции (М-о1-Р1апе для определения траектории
и глубины введения)
Обозначив нужный анатомический уровень и соответству

ющий межостистый промежуток, наметив срединную линию
и определившись с расстоянием до эпидурального и субду
рального пространств, выполняют по выбранной методике
нейроаксиальную блокаду, используя традиционную технику.
РАЗДЕЛ 6.
ПРОДЛЕННАЯ БЛОКАДА НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
ГЛАВА 12. КАТЕТЕР ДЛЯ ПРОДЛЕННОЙ БЛОКАДЫ

У АМБУЛАТОРНЫХ
И СТАЦИОНАРНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Установка катетера для продленной блокады под контро

лем ультразвука основана на тех же принципах визуализации
и использовании описанных ранее техник манипуляции
иглой. Продленная проводниковая анестезия с ультразвуко
вым контролем установки катетера — несложное дополнение
к уже отработанным навыкам. Описанную ниже технику уста
новки катетера для продленной блокады бедренного нерва
можно без труда использовать для остальных вариантов про
водниковых блокад, взяв за основу приобретенные навыки.
Отработав необходимые методики выполнения проводни
ковых блокад, остается освоить лишь некоторые технические
аспекты для перехода к ультразвук-контролируемой установ
ке катетера.
Важное дополнение при катетеризации параневрального
пространства — строгое соблюдение правил асептики с обяза
тельным отграничением операционного поля и использо
ванием стерильного халата. Основным техническим затруд
нением является момент, связанны й с необходимостью
отследить нужную глубину погружения катетера в ткани для
его прочной фиксации в месте блокады, при этом сканирова
ние на время проведения катетера временно прерывают.
Существует еще ряд нюансов, которые необходимо учиты
вать перед установкой катетера для продленной проводнико
вой блокады. Особым образом следует относиться к выбору
пациентов, индивидуальной оценке показаний для амбула
торного или стационарного лечения, а также наблюдению и
уходу за катетером после его установки.
Глава 12. Катетер д ля продленной блокады у амбулаторных... 83
Установка катетера для продленной

блокады бедренного нерва
После первичного УЗИ нужной анатомической области
проводят асептическую обработку операционного поля и
обкладывают его стерильными салфетками. Небольшое коли
чество ультразвукового геля наносят на выбранный трансдью-
сер, который затем помещают в стерильный латексный чехол.
Подготовив все необходимое, стерильный ультразвуковой
гель наносят на область манипуляции для обеспечения хо
рошего контакта между датчиком и поверхностью кожи
(рис. 12.1).
Так же, как и при блокаде нерва, под ультразвуковой визу
ализацией проводят местную анестезию места пункции и
области продвижения иглы от кожи до нерва. Для надежности
фиксации катетера прокол кожи следует делать, несколько
отступив от края датчика, чтобы увеличить его подкожную
часть и избежать необходимости туннелирования. При помо
щи СРЗ-навигации корректируют направление до глубокого
края бедренного нерва и продвигают иглу через анестезиро
ванные ткани.
Убедившись в правильном положении кончика иглы на
экране монитора и получив мышечные сокращения при ней
ростимуляции, фиксируют руку с иглой на поверхности кожи
Рис. 12.1. Положение рук перед выполнением продленной блокады бедренного

нерва
84 Раздел 6. Продленная блокада нервных стволов
до окончания манипуляции. В таком положении откладывают

ультразвуковой датчик на стерильную салфетку и свободной
рукой проводят катетер через иглу (рис. 12.2). По желанию,
предварительно через иглу можно ввести 2—3 мл 5% раствора
декстрозы (глюкозы*) для гидропрепаровки тканей и после
дующего облегчения заведения катетера. Проводить катетер
следует с особой осторожностью, особенно, если во время
манипуляции у пациента возникают парестезии.
Рис. 12.2. Введение катетера к бедренному нерву. Датчик отложен на салфетку
Обращая внимание на длину иглы и отметки на катетере,

последний заводят на 1—2 см за кончик иглы, что является
вполне достаточным для его надежной фиксации в тканях. Не
изменяя положения руки с иглой, катетер отпускают и выпол
няют повторное сканирование, чтобы еще раз убедиться в пра
вильном положении кончика иглы и катетера рядом с нервом
(рис. 12.3). При использовании нейростимуляции перемеща
ют активный электрод с иглы на катетер, чтобы подтвердить
правильное расположение при нейромышечном ответе.
Окончательно убедившись в нужном положении катетера,
трансдьюсер снова откладывают на стерильное поле и осто
рожно извлекают иглу, второй рукой придерживая катетер.
После удаления иглы проверяют глубину нахождения катете
ра в тканях и еще раз выполняют сканирование, проверяя рас
положение его дистальной части.
* — обозначение торгового наименования лекарственного средства.

Глава 12. Катетер для продленной блокады у амбулаторных... 85
Рис. 12.3. Ультразвуковая картина проводниковой иглы в проекции 1п-Р1але и

катетера более глубоко лежащего края бедренного нерва
Далее просят ассистента после проведения аспирационной

пробы медленно вводить анестетик, контролируя сопротивле
ние поршня и ощущения пациента, при этом наблюдают за
распространением гипоэхогенного раствора вокруг нерва
(рис. 12.4).
Рис. 12.4. Ультразвуковая картина катетера и бедренного нерва, окруженного

раствором анестетика
86 Раздел 6. Продленная блокада нервных стволов
Чтобы предотвратить вы талкивание катетера в более

поверхностные ткани, анестезирующий раствор следует вво
дить медленно, не применяя значительных усилий. Для сохра
нения целостности защитной пленки, закреплять катетер
необходимо лишь после начального болюсного введения ане
стетика (рис. 12.5).
Рис. 12.5. Фотография катетера, закрепленного стерильной наклейкой

РАЗДЕЛ 7.
ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Предыдущие шесть разделов пособия были посвящены

объяснению ключевых моментов и основных навыков, необ
ходимых для безопасного и эффективного ультразвукового
контроля при катетеризации сосудов и во время проводнико
вой анестезии. Тем не менее, при внедрении новых техноло
гий в ежедневную клиническую практику приходится сталки
ваться с рядом практических ограничений. О ж идания
пациентов, пожелания хирургов и возможности администра
ции — все это должно быть учтено для успешной интеграции
ультразвука в анестезиологическую практику.
Ожидания пациентов
Полностью реализовать свой технический потенциал,
открываю щ ийся благодаря применению ультразвуковой
визуализации, очень часто мешают ожидания пациента, осно
ванные на опыте выполненных ранее операций. Пациент
обсуждает свои взгляды на анестезию с кем угодно, кроме
анестезиолога: с хирургом, семьей, друзьями. Если в отноше
нии сосудистого доступа (как правило, его выполняют уже
под общей анестезией) этот фактор имеет меньшую актуаль
ность, то при проводниковой анестезии собственный настрой
пациента является решающим для внедрения новых методов.
Разъяснение
Большинство пациентов имеют небогатый опыт анестезий.
При этом оказывается довольно трудно переубедить больного,
н астроенного на общую анестезию , в пользу р еги о
нарных методик. Анестезиологу еще на предварительном
осмотре, заблаговременно перед операцией, необходимо
подробно рассказать об особенностях и преимуществах
ультразвук-контролируемых проводниковых блокад, касаю
щихся интра- и послеоперационного обезболивания. Подоб
ные разъяснения вызовут интерес пациента к анестезиоло
88 Раздел 7. Применение ультразвука в клинической практике
гическому обеспечению операции и развеют опасения,

связанные с инвазивностью манипуляции. Кроме того, поми
мо общеизвестных преимуществ болевого контроля и умень
шения суммарного количества вводимых медикаментов, про
водниковая анестезия нередко сама по себе вызывает интерес
у пациентов.
Комфортность
Введение проводниковой иглы глубоко в ткани неприятно
для пациента, находящегося в ясном сознании, что само по
себе порой является отдельной анестезиологической пробле
мой для лю бой периф ерической блокады. Подробный
инструктаж больного о возможных ощущениях и создание
комфортных условий во время выполнения проводниковой
блокады — неотъемлемая часть успеха методики. Снять тре
вогу, уменьшить дискомфорт и, таким образом, улучшить
общее впечатление от данного вида анестезии во многом
помогает предварительная седация бензодиазепинами и мест
ная анестезия в области блокады. Расслабленный и седатиро-
ванный пациент нередко с увлечением следит за выполнени
ем блока на экране монитора, тем самым «принимая участие»
в своем лечении.
Повод отказаться
Несмотря на все преимущества проводниковой анестезии,
выполненной под ультразвуковым контролем, никогда не сле
дует оставлять без внимания сомнения пациента и хирургов
на счет регионарного блока. Ультразвуковой контроль во
время инвазивной манипуляции ни в коем случае не должен
снижать бдительность в отношении всевозможных осложне
ний — об этом всегда следует помнить, применяя новую мето
дику. Широкое распространение ультразвуковой визуализа
ции и ее внедрение в анестезиологическую практику не
снизило частоту известных негативных последствий, поэтому
только индивидуальное решение о возможности выполнения
блокады позволит завоевать методу заслуженную репутацию.
Пожелания хирургов
Недостаток общения между анестезиологами и хирургами
может ограничить применение ультразвука до его утвержде
ния в анестезиологической практике. Можно выделить
Глава 12. Катетер для продленной блокады у амбулаторных... 89
несколько моментов, на которые следует обратить внимание

на этапе становления метода.
Дефицит времени
Хирурги всегда достаточно остро воспринимают любую
анестезиологическую задержку, особенно связанную с внедре
нием новых технологий и обучением ранее не применявшимся
разработкам. В каждом конкретном случае процесс переобуче
ния должен быть основательно продуман, начиная от момента
предоперационной подготовки и заканчивая интраопераци
онным ведением пациента. Независимо от уровня мастерства
анестезиолога, важно еще до начала операции определиться
с эффективностью выполненной блокады, чтобы иметь точ
ный анестезиологический план (легкая или глубокая седация)
и избежать ненужных сомнений и задержек.
Продуктивность
Приобретение навыков проводниковой анестезии под
контролем ультразвука всегда занимает немало времени,
особенно на начальном этапе. Тем не менее уменьшить
время анестезиологической задержки можно, разработав для
каждой конкретной операционной свой план движения
пациентов, учитываю щ ий возможность подклю чения к
этому процессу профильных отделений. Избавляясь от орга
низационных нюансов распределения операционного вре
мени, появляется возможность по достоинству оценить
ультразвук-контролируемые методы регионарной анестезии,
обеспечивающие более качественную послеоперационную
анальгезию и перспективу перехода к амбулаторному веде
нию послеоперационных больных.
Реакция пациентов
Очень часто пациенты имеют смутное представление о
роли анестезиолога в лечебном процессе. Всегда приятно раз
делять положительные эмоции пациентов после успешного
лечения, как правило, вы ражаемые наш им коллегам -
хирургам. Тем важнее продлить свое участие в уходе за боль
ным, благодаря возможностям регионарной анестезии обе
спечить послеоперационное обезболивание. Повторяющиеся
положительные отзывы пациентов, особенно при безупречно
отработанном порядке, не задерживающем работы операци
90 Раздел 7. Применение ультразвука в клинической практике
онной, способны надежно закрепить успех регионарных мето

дов анестезии под ультразвуковым контролем.
Внутрибольничные условия
Внутренние установки и протоколы строго определены в
каждом конкретном лечебном заведении и во многом ограни
чены предпочтениями администрации. Дефицит общения
рядовых врачей с представителями управленческого аппарата
лишает нас возможности получить в лице администрации
важного союзника в борьбе за интересы больного.
Внутрибольничные протоколы и традиции
В большинстве больниц и отделений всегда поощряется
инициатива, направленная на улучшение периоперационного
контроля боли, увеличение доли амбулаторных пациентов и
снижение затрат на лечение при неизменно высоком качестве
помощи больным. Благодаря внедрению методики ультразву
кового контроля за выполнением инвазивных манипуляций мы
можем эффективно содействовать развитию в этом направле
нии. Принципиально важно, чтобы эта информация станови
лась доступной руководителям подразделений, и тогда в полной
мере мы можем рассчитывать на поддержку с их стороны.
Кроме того, средства, необходимые на начальных этапах
разработки новых протоколов, во многом ограничены жела
нием администрации финансировать внедряемые проекты.
При этом далеко не всегда руководители клиники имеют
ясное представление об анестезиологической деятельности.
Обеспечивая начальство сведениями о роли анестезиологов в
повышении качества лечения, мы вправе ожидать перерас
пределение операционного бюджета и вложения частных
инвесторов. Только конкретный план внедрения инноваций,
демонстрирующий улучшение периоперационного болевого
контроля, увеличение оборота коек и уменьшение затрат на
лечение, обеспечит анестезиологическую службу необходи
мой поддержкой и расположением руководства больницы.
О беспечить успеш ны й старт программы внедрения
ультразвук-контролируемых регионарных методик анестезии
может только грамотное распространение информации о том,
как новая методика способна учесть интересы пациентов,
хирургов и администрации.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Анализ спектральный Катетер

допплеровский 47 венозный центральный 49
Анестезия проводниковая 32 для блокады продленной
Анизотропия 23 82
Артефакты 16 Катетеризация
Блокада вен центральных 29
нейроаксиальная 76 вены яремной внутренней
нерва 49
бедренного 56 сосудов 49
продленная 83 Коэффициент усиления 19
седалищного 69 Кровоток
дистальная 72 артериальный 44
проксимальная 69 венозный 44
сплетения плечевого 60 характеристики
межлестничная 60 ультразвуковые 44
надключичная 63 Модель сырная 29
подключичная 66 Настройки дополнительные
стволов нервных 17
продленная 82 Нерв
субдуральная 76 бедренный 56
экстрадуральная 76 седалищный 69
Датчик ультразвуковой 9 анатомия 70, 72
выбор 13, 20 Ожидания пациентов 87
движения 22 Основы сканирования 20
конфигурация 14 Пожелания хирургов 88
ориентация поверхности Преобразователь
21,26 ультразвуковой 8
форма 15 способность разрешающая
частота 13 10
Доступ сосудистый 44, 45 трансдьюсер 9
Затухание энергии Промежуток
ультразвуковой 10 межлестничный 60
Игла межостистый 77
манипуляции 25, 28 Разрешение 10
навыки 29 аксиальное 11
навигация визуальная 35 латеральное 11
положение 26, 35 Реверберация 16
92 Предметный указатель
Сдвиг частоты Ультразвуковое

допплеровский 45 изображение
Сканирование глубина сканирования 16
ультразвуковое усиление 16
допплеровское 29, 45 Эхогенность 19
обучение 20, 28
основы 20 G
Сплетение плечевое 60, 61, 62 GPS-навигация 37
Тень акустическая 16 In-Plane 37, 50
Ультразвук Out-of-Plane 41, 52
применение в клинической метки направляющие 38
практике 87 U
физика 8, 25
Ultrasonix GPS 35
ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУ
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству
авторов и редакторов медицинской литературы.
И З Д А Т Е Л Ь С Т В О С П Е Ц И А Л И З И Р У Е Т С Я НА В Ы П У С К Е
учебной литературы для вузов и колледжей, атласов,
руководств для врачей, переводных изданий
По вопросам издания рукописей обращайтесь в отдел по работе с авторами.
Тел. (495) 921-39-07.
]
Н аучно-практ ическое издание
Поллард Б. А.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ
Под редакцией В.А. Гурьянова
Главны й редактор С.Ю. Кочетков

Зав. редакц ией А. В. Андреева
Н аучны й редактор И. В. Кислицына
М енедж ер п роекта Е.А. Федорова
В ы пускаю щ ий редактор И .Н . Самуилова
К о р р екто р М Л . Ш андренко
К ом п ью терн ая верстка Т.М. Мосолова
Д и зай н облож ки Е.И. Сорокин
Т ехнолог Т. Ю. М ихалёва
П одп исан о в печать 15.08.2014. Ф орм ат 84x108 ' / 32 -
Бумага м елованн ая. П ечать оф сетная.
О бъем 5,04 уел. печ. л. Т и р аж 1000 экз. З ак аз № 1481
О О О И здательская группа «ГЭ О ТА Р-М едиа».

115035, М осква, ул. С адо вн и ческая, д. 9, стр. 4.
Тел.: 8 (495) 921-39-07.
E -m ail: info@ geotar.ru, h ttp ://w w w .g eo tar.ru .
О тп ечатано в П П П «Т ип ограф и я “ Н ау к а” ».
121099, М осква, Ш у б и н ск и й п ер., д. 6 .
В книге изложены физические основы ультразвука, техника
проведения сканирования, принципы управления ультразвуковым
изображением, а также описаны методики ультразвукового сопро
вождения наиболее часто выполняемых анестезиологических про
цедур.
В настоящее время ультразвук все больше и больше входит в
повседневную практику анестезиологов-реаниматологов. Ультра
звуковой контроль при выполнении инвазивных манипуляций
становится неотъемлемым компонентом стандарта безопасности
для пациента и незаменимым помощником врача. Использование
современных ультразвуковых аппаратов для контроля выполне
ния анестезиологических манипуляций не предполагает глубокого
знания технических особенностей применяемого инновационного
оборудования. Однако как и при использовании любого другого
современного оборудования, анестезиолог-реаниматолог должен
знать основные принципы работы ультразвукового аппарата.
Руководство предназначено врачам анестезиологам-реанима-
тологам.
г www.geotar.ru
> Lwww.medknigaservis.ru

Поллард Б А Анестезиологические Манипуляции Под Контролем УЗИ 2015

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Поллард Б А Анестезиологические Манипуляции Под Контролем УЗИ 2015

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Б.А.

Перевод с английского П.А. Волкова

«Ultrasound Guidance for Vascular Access and Regional Anesthesia»

© 2012 Brian A. Pollard, BSc.MD, MEd, FRCPC

Раздел 1. Знакомство с ультразвуком................................................ 7

Блокада плечевого сплетения

Несмотря на то что ультразвук совсем недавно начал вне­

раствора. Одновременно с развитием медицины растут и ожи­

ГЛАВА 1. ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКА

Ультразвуковой датчик - источник энергии

безопасно проникать в ткани, и иметь возможность прини­

Рис. 1.1. Схематичное изображение датчика, генерирующего и воспри­

Понимание принципа работы этого элемента является

Рис. 1.2. Схематичное изображение: а — поглощения; б — отражения; в —

ры в «X» (горизонтальной) и «У» (вертикальной) плоскостях.

Рис. 1.3. Схематичное изображение аксиального и латерального разрешения

Несмотря на то, что и латеральное, и аксиальное разреше­

Рис. 1.4. Схематичное изображение датчиков с разной частотой излучения

частотных датчиков не будет соответствовать таковой

Выбор ультразвукового датчика

чаще всего используют для исследования поверхностных

небольшого акустического окна у поверхности кожи. Это

Рис. 1.5. Примеры датчиков с линейной и конвексной конфигурациями излу­

Рис. 1.6. Акустическая тень, расположенная за костью

Обратная ситуация — усиление ультразвукового изображе­

МНОГОЦЕЛЕВАЯ ПЛАТФОРМА ДЛЯ ОТРАБОТКИ НАВЫКОВ ПО МНОГИМСПЕЦИАЛЬ-

ВИРТУАЛЬНЫЙ ПАЦИЕНТ С РЕАЛЬНОЙ АНАТОМИЕЙ

УПРАВЛЕНИЕ ОБУЧЕНИЕМ С КОЛИЧЕСТВЕННЫМ АНАЛИЗОМ

При работе на симуляторе, обеспечивающем вы­

УЧЕБНЫЕ МОДУЛИ ТРЕНАЖЕРА:

115035. М осква, ул. Садовническая, д. 9. стр. 4.

• широкий спектр патологий

115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр, 4.

Рис. 1.7. Картина ультразвукового усиления

Другой нередкий артефакт — реверберация — возникает при

Рис. 1.8. Ультразвуковая картина реверберации

объекта. Это явление часто можно наблюдать при визуализа­

ну на экране монитора. И хотя у каждого исследователя свои

Рис. 1.9. Ультразвуковая картина анатомического поля для манипуляции

При этом следует оставлять возможность контролировать

Рис. 1.10. Ультразвуковая картина разной степени усиления: а — низкой

Рис. 1.10. Ультразвуковая картина разной степени усиления: б — средней; в —

ГЛАВА 2. УЧИМСЯ СКАНИРОВАТЬ

структур, умение определять место приложения датчика и про­

Рис. 2.1. Положение, при котором изображение исследуемой области на экране

Начинают исследование, прикладывая датчик к поверхно­

Улучшение изображения при покачивании датчика проис­

Рис. 2.4. Ультразвуковые изображения среза в области срединного нерва,

датчика с кожей при исследовании углублений или узких

^ Т О А ЗО И Х МЕ01СА1_ СОЯР. 1.14-5/38

Рис. 2.5. Ультразвуковые изображения срезов в короткой и длинной оси

ГЛАВА 3. ОСНОВЫ МАНИПУЛЯЦИИ ИГЛОЙ

Положение датчика обозначают как поперечное или про­

ULTRASON IX M ED ICAL CO R P . L14-5/38

Безусловное преимущество такого проведения иглы под

ГЛАВА 4. МАНИПУЛЯЦИЯ ИГЛОЙ

Навыки, необходимые для катетеризации

Рис. 4.1. Фотография сырной модели и необходимого набора оборудования

Первоначальная визуализация искусственных сосудов

Рис. 4.2. Ультразвуковая картина искусственных сосудов в поперечной оси (а)

На предлагаемой модели с использованием ритмической

Рис. 4.3. Ультразвуковая картина сосудов с применением цветового доппле­

Еще одно различие сосудов высокого и низкого давлений

Рис. 4.4. Ультразвуковая картина сосудов и оценка формы пульсовой волны с

Несмотря на то что ультразвук совсем недавно начал вне

раствора. Одновременно с развитием медицины растут и ожи

безопасно проникать в ткани, и иметь возможность прини

Рис. 1.1. Схематичное изображение датчика, генерирующего и воспри

Несмотря на то, что и латеральное, и аксиальное разреше

Рис. 1.5. Примеры датчиков с линейной и конвексной конфигурациями излу

Обратная ситуация — усиление ультразвукового изображе

При работе на симуляторе, обеспечивающем вы

объекта. Это явление часто можно наблюдать при визуализа

структур, умение определять место приложения датчика и про

Начинают исследование, прикладывая датчик к поверхно

Улучшение изображения при покачивании датчика проис

Положение датчика обозначают как поперечное или про

Рис. 4.3. Ультразвуковая картина сосудов с применением цветового доппле

менить более тонкие объекты, проведенные через сыр наи

1 GPS (от англ. Global Positioning System) — система глобального пози

середину основания датчика, эта функция программы помо

Предварительно установив иглу в место пункции в положе

Используя программу, можно изменять положение целе

Одним из наиболее важных навыков анестезиолога являет

Традиционно сосудистый доступ к артериям и венам обе

венозного и артериального кровотока для безопасной пунк

Рис. 7.4. Ультразвуковая картина продольного среза сосуда с иглой и провод

Применяя технику Out-of-Plane при катетеризации вну

Далее прочно фиксируют иглу на поверхности кожи, откла

Следует заметить, что для удобства сканирования и после

Рис. 8.2. Ультразвуковая картина бедренного нерва и окружающих анатоми

ванная блокада будет выполнена по технике In-Plane, про

Рис. 9.2. Ультразвуковая картина плечевого сплетения и окружающих анато