Обзоры Reviews

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry
2020, т. 120, № 11, с. 99-107 2020, vol. 120, no 11, pp. 99-107
https://doi.org/10.17116/jnevro202012011199 https://doi.org/10.17116/jnevro202012011199

Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения:

клинические особенности и современные подходы к реабилитации
© О.С. ЛЕВИН1, А.Н. БОГОЛЕПОВА2,3

1
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва,
Россия;
2
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,
Москва, Россия;
3
ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва, Россия

Резюме
Инсульт — одно из наиболее частых неврологических заболеваний с высокими распространенностью, инвалидизацией
и смертностью, которое представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Клинически инсульт в зависимо-
сти от характера и локализации вызывает широкий спектр неврологических нарушений, включая двигательные, а также
разнообразные когнитивные и нейропсихиатрические расстройства. Ведение пациентов с цереброваскулярной патологи-
ей в условиях пандемии COVID-19 требует от врача соответствующих знаний и навыков. Реабилитационные мероприятия
по коррекции двигательных и когнитивных нарушений весьма разнообразны. В качестве перспективного направления ме-
дикаментозной терапии рассматривается применение средств, стимулирующих продукцию нейротрофических факторов.
Церебролизин способствует достоверному регрессу двигательных и когнитивных нарушений в остром и восстановитель-
ном периодах ишемического инсульта. На основании данных клинических исследований Церебролизин включен в реко-
мендации по реабилитации больных с инсультом в Канаде и Германии.
Ключевые слова: ишемический инсульт, постинсультные двигательные нарушения, постинсультные когнитивные наруше-
ния, COVID-19, реабилитация, нейротрофические препараты, церебролизин.

Информация об авторах:
Левин О.С. — https://orcid.org/0000-0003-3872-5923; e-mail: neurolev@mail.ru
Боголепова А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6327-3546
Автор, ответственный за переписку: Левин Олег Семенович — e-mail: neurolev@mail.ru

Как цитировать:
Левин ОС, Боголепова АН. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: клинические особенности
и современные подходы к реабилитации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(11):99–107.
https://doi.org/10.17116/jnevro202012011199

Poststroke motor and cognitive impairments: clinical features and current approaches to rehabilitation
© O.S. LEVIN1, A.N. BOGOLEPOVA2,3

1
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
2
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
3
Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies, Moscow, Russia

Abstract
Stroke is one of the most common neurological diseases with high morbidity, disability and mortality, which is an urgent medical
and social problem. Clinically, stroke, depending on its nature and location, causes a wide range of neurological disorders, includ-
ing movement disorders, as well as a variety of cognitive and neuropsychiatric disorders. There is an emerging need for new ap-
proaches to manage patients with cerebrovascular diseases during the pandemic of COVID-19. Rehabilitation measures for the cor-
rection of motor and cognitive impairments are very diverse. The use of drugs stimulating the production of neurotrophic factors
is considered as a promising direction of pharmacotherapy. Cerebrolysin promotes significant regression of motor and cognitive
impairments in the acute and recovery period of ischemic stroke. Based on the data of clinical studies, Cerebrolysin is included
in the guidelines for the rehabilitation of patients with stroke in Canada and Germany.
Keywords: ischemic stroke, post-stroke motor impairment, post-stroke cognitive impairment, COVID-19, rehabilitation, neuro-
trophic drugs, cerebrolysin.

Information about authors:

Levin O.S. — https://orcid.org/0000-0003-3872-5923; e-mail: neurolev@mail.ru
Bogolepova A.N. — https://orcid.org/0000-0002-6327-3546
Corresponding author: Levin O.S. — e-mail: neurolev@mail.ru

S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2020, vol. 120, no 11 99

Обзоры
To cite this article:
Levin OS, Bogolepova AN. Poststroke motor and cognitive impairments: clinical features and current approaches to rehabilitation. S.S. Korsakov
Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(11):99–107. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202012011199
Инсульт — одно из наиболее частых неврологических
заболеваний с высокими распространенностью, инвали-
дизацией и смертностью, которое представляет собой ак-
туальную медико-социальную проблему. В России живут
более 1 млн больных, перенесших инсульт, при этом еже-
годно происходит около 500 тыс. новых случаев инсульта
[1, 2]. Заболеваемость инсультом составляет от 10 до 20 на
10 000 человек в возрасте от 55 до 64 лет, увеличиваясь свы-
ше 200 случаев на 100 000 среди лиц старше 85 лет [3]. Ин-
сульт в зависимости от характера и локализации вызывает
широкий спектр неврологических нарушений, связанных
с физической инвалидизацией, а также разнообразные ког-
нитивные и нейропсихиатрические расстройства, которые
затрудняют реабилитацию, бытовую и социальную адапта-
цию и качество жизни как самих пациентов, так и ухажи-
вающих за ними лиц.
Двигательные нарушения
Более 80% больных трудоспособного возраста, перенес-
ших инсульт, становятся инвалидами. Ведущим фактором
инвалидизации у значительного числа пациентов являют-
ся двигательные расстройства. Двигательные нарушения
различной степени и характера представляют собой самый
частый симптом поражения головного мозга как в острой,
так и в хронической стадии заболевания. В острой стадии
они выявляются у 70—90% пациентов, спустя 1 год рези-
дуальный дефект сохраняется не менее чем у 1/2 выживших
пациентов [1, 2].
Самым частым клиническим синдромом инсульта яв-
ляется спастический гемипарез, традиционно связывае-
мый с поражением пирамидных путей (пирамидный синд-
ром). Однако двигательные нарушения более полиморфны
и связаны с непосредственным поражением или вторич-
ной дисфункцией различных звеньев единой системы ре-
гуляции движения, которая охватывает нейроны моторных
зон коры, ствола мозга, базальных ганглиев и мозжечка,
нисходящие пирамидные и парапирамидные пути, спи-
нальные интернейроны и афферентные пути. В зависимо-
сти от локализации и распространенности поражения мо-
жет формироваться сложная динамическая констелляция
двигательных синдромов, среди которых клиницист дол-
жен выделить ведущее расстройство, ограничивающее мо-
бильность пациента [4].
В зависимости от уровня поражения можно выделить
4 типа двигательных нарушений: 1) нарушения движений
«высшего (коркового) уровня» (апраксии и родственные им
расстройства), 2) нарушения движений «среднего уровня» —
пирамидный синдром, мозжечковая атаксия, экстрапира-
мидные синдромы, 3) нарушения движений низшего (пе-
риферического) уровня (бульбарные расстройства и другие
нарушения, связанные с поражением краниальных нервов,
контрактуры и некоторые синкинезии), 4) комбинирован-
ные (смешанные) нарушения движений.
Пирамидные расстройства связаны с поражением цен-
тральных мотонейронов, составляющих пирамидный тракт,
и включают негативные (собственно пирамидный синдром)
100
Reviews
и позитивные (так называемый парапирамидный синдром)
проявления. К негативным симптомам относят слабость
(неадекватная генерация мышечного усилия) разгибате-
лей и отводящих мышц рук, а также сгибателей ног, утрату
селективного контроля над мышцами конечностей с нару-
шением тонких движений, преимущественно в дистальных
отделах конечностей. К «позитивным симптомам» отно-
сятся спастичность, оживление сухожильных рефлексов
(фазические рефлексы растяжения), феномен «иррадиа-
ции» рефлексов, мышечные синергии (коактивация мышц-
антагонистов), патологические рефлексы [4].
Формы мышечной гиперактивности подразделяют на
чувствительные к растяжению (спастичность, спастическая
дистония, спазмы) и нечувствительные или малочувстви-
тельные к растяжению (синкинезии, повышенные кожные
(ноцицептивные) рефлексы, мышечные сокращения при
вегетативной или иной рефлекторной активности (дыхание,
кашель, зевота)). Итогом мышечной гиперактивности мо-
жет быть изменение биомеханических свойств мышц (туго-
подвижность, контрактура, фиброз, атрофия). Хотя симп-
томы «выпадения» (собственно параличи) в большой сте-
пени определяют степень функционального дефекта, вклад
симптомов «раздражения» в инвалидизацию часто бывает
не менее значимым.
Спастичность — зависящее от скорости движения по-
вышение мышечного тонуса, преимущественно вовлекаю-
щее антигравитационную мускулатуру. В результате тонус
преобладает в сгибателях и пронаторах руки, разгибателях
и приводящих мышцах ноги. При медленных пассивных
движениях предплечья и голени сопротивления мышц
не ощущается, но при быстром движении в суставе возни-
кает непроизвольное сопротивление, которое столь же бы-
стро преодолевается (феномен «складного ножа»). Ригид-
ность представляет собой непроизвольную мышечную ги-
перактивность, которая запускается медленным пассивным
движением в суставе. Спастичность и ригидность формиру-
ют своего рода континуум, который может ухудшать функ-
цию пораженных конечностей, затрудняя осуществление
произвольных движений и приводя к развитию контракту-
ры; не оказывать существенного влияния на функцию ко-
нечностей (решающим фактором двигательного дефекта
могут быть парез или нарушение равновесия) и даже улуч-
шать двигательную активность (например, придавая ко-
нечности опорную функцию).
Спастическая дистония — спонтанное непроизвольное
тоническое сокращение мышц с формированием патологи-
ческих поз, чувствительное к растяжению, но не зависящее
от скорости движения. Мышечное напряжение при спасти-
ческой дистонии вызывается супраспинальными и спиналь-
ными механизмами, сохраняется после деафферентации ко-
нечности, избирательно вовлекает агонисты и антагонисты
различных сегментов туловища, проявляется не только в по-
кое, но и при движении (акционная, или динамическая дис-
тония). Она приводит к нарушению функции конечности,
сопровождается болевым синдромом. Мышечное сокраще-
ние при дистонии уменьшается при длительном пассивном
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2020, т. 120, № 11
Обзоры
растяжении (шинирование), блокаде местным анестетиком,
применении антиспастических средств.
Особенности походки при спастическом парезе, вы-
званном поражением пирамидных трактов, объясняются
преобладанием тонуса мышц-разгибателей, в результате
чего из-за разгибательной установки ноги больной вынуж-
ден, занося ногу вперед, совершать ей маховое движение
в виде полукруга, при этом туловище несколько наклоня-
ется в противоположную сторону (походка Вернике—Ман-
на). Нарушение ходьбы при спастическом параличе зависит
как от выраженности пареза, так и от степени спастично-
сти. Доля пациентов со спастичностью в течение 1-го ме-
сяца составляет около 20—30%, а в течение последующих
3 мес нарастает до 40% [5, 6].
В клинике сосудистых поражений головного мозга мо-
жет наблюдаться практически весь спектр экстрапирамид-
ных синдромов: паркинсонизм, хорея, баллизм, дистония,
тремор, миоклония и др. Чаще всего они возникают в ре-
зультате очагового ишемического или геморрагического
поражения базальных ганглиев, таламуса и(или) приле-
гающего белого вещества. Но в общей структуре как це-
реброваскулярных заболеваний, так и экстрапирамидной
патологии роль сосудистых экстрапирамидных синдромов
крайне невелика. Наиболее частым экстрапирамидным
расстройством в остром периоде инсульта являются геми-
хорея и гемибаллизм. Гемипаркинсонизм и гемидистония
чаще возникают в подостром периоде. Отставленное раз-
витие экстрапирамидного синдрома предположительно
связывают с аномальным восстановлением, сопровожда-
ющимся аберрантным спраутингом нейронов и установле-
нием патологических межнейронных связей, либо с денер-
вационной гиперчувствительностью. Отставленные гипер-
кинезы чаще возникают в молодом возрасте, что связано
с более высокой пластичностью мозга. При отставленных
синдромах прогноз восстановления функций обычно хуже,
чем при остром развитии гиперкинеза [7]. При сочетании
дисциркуляторной энцефалопатии (на фоне множествен-
ного или диффузного поражения малых мозговых сосудов)
и инсульта паркинсонизм развивается чаще, чем при оча-
говом поражении подкорковых структур, однако еще бо-
лее часто экстрапирамидные синдромы являются проявле-
нием комбинации инсульта и нейродегенеративной пато-
логии, причем именно последняя играет решающую роль
в формировании двигательных нарушений.
Мозжечковая атаксия возникает при повреждении моз-
жечка, фронто-понто-церебеллярных или дентато-талами-
ческого путей. Характерная особенность ходьбы при моз-
жечковой атаксии — увеличение площади опоры как при
стоянии, так и при ходьбе. Часто наблюдаются раскачива-
ния в латеральном и переднезаднем направлениях. В тяже-
лых случаях при ходьбе, а нередко и в покое наблюдают-
ся ритмичные колебания головы и туловища (титубация).
Шаги неравномерны как по длине, так и по направлению.
Устранение зрительного контроля (закрывание глаз) ма-
ло влияет на выраженность координаторных расстройств.
Легкую мозжечковую атаксию можно выявить с помощью
тандемной ходьбы. Нарушение ходьбы и позных синергий
наиболее выражено при поражении срединных структур
мозжечка. При вовлечении полушария мозжечка гомола-
теральные дисметрия и интенционный тремор могут «пе-
рекрываться» мышечной гипотонией [7].
Двигательные нарушения «высшего уровня» связаны
с разобщением чисто двигательных и когнитивных процес-
S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2020, vol. 120, no 11
Reviews
сов. С другой стороны, они связаны с нарушением взаимо-
действия (баланса) двух подсистем в рамках общей систе-
мы двигательного контроля. Первая подсистема включает
контур регуляции: дополнительная моторная кора (ДМК)/
преДМК — первичная моторная кора (ПМК), который обе-
спечивает внутренне детерминированные (спонтанные)
движения. Через фронтостриарный моторный круг пер-
вая подсистема взаимодействует с базальными ганглиями
и таламусом, что обеспечивает сложные автоматизирован-
ные упроченные движения. Вторая подсистема: ассоциа-
тивные зоны затылочной и теменной коры — премоторная
кора — ПМК — обеспечивает движения, осуществляемые
под внешним контролем.
Нарушения движений высшего уровня в значитель-
но большей степени изменчивы и зависимы от ситуации,
эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения
низшего и среднего уровней. Они в меньшей степени могут
быть скорригированы за счет компенсаторных механизмов,
неадекватность которых как раз и является их характерной
чертой. Двигательные расстройства «высшего уровня» мож-
но условно разделить на следующие группы: 1) паратония
и другие синдромы растормаживания (хватательные фено-
мены, утилизационное, полевое и имитационное поведе-
ние, персеверации, зеркальные движения, синкинезии),
2) депрограммирование движений (моторное игнорирова-
ние, моторная имперсистенция, апраксия (идеомоторная/
кинетическая), синдром «чужой» (автономной или беспо-
лезной) руки), 3) нарушение равновесия и ходьбы «высше-
го уровня» (подкорковая астазия, лобная астазия (апраксия
поддержания равновесия), синдром «толкания» («завали-
вания»), подкорковая/лобная дисбазия, апраксия ходьбы),
4) демотивация движений (нарушение побуждения к дей-
ствию: абулия/акинетический мутизм) [8, 9].
Когнитивные нарушения
Когнитивные нарушения после инсульта — частое,
но игнорируемое последствие по сравнению с другими
неврологическими нарушениями, такими как сенсорные
или моторные нарушения. Хотя не все инсульты приво-
дят к когнитивным нарушениям, но инсульт значительно
(в 3—5 раз) увеличивает риск деменции. Заболеваемость
деменцией у пожилых людей с более длительным перио-
дом наблюдения увеличивается с 10% через 1 год до 32%
через 5 лет [10]. Результаты Хельсинкского исследования
[11] показали, что до 83% выживших после инсульта име-
ют нарушения, по крайней мере, в одной когнитивной об-
ласти, тогда как 50% — в нескольких (>3). Важно отметить,
что в 71% случаев с хорошим клиническим выздоровлени-
ем через 3 мес у пациентов сохраняются нарушения памя-
ти, зрительно-конструктивных или исполнительных функ-
ций. Метаанализ данных нескольких исследований пока-
зал, что 1 из 10 пациентов страдает деменцией до первого
инсульта, у 1 из 10 развивается деменция вскоре после пер-
вого инсульта, и более 1 из 3 страдает деменцией после пер-
вого инсульта [10].
Когнитивные нарушения или деменция после инсуль-
та, как правило, возникают в течение 3 мес. Независимо
от этого у многих выживших после инсульта развивается
отсроченное когнитивное снижение. Распознавание ког-
нитивных нарушений в острой фазе после инсульта может
дать клиницисту важную информацию для ранней когни-
тивной реабилитации и предотвращения ранней летально-
сти за счет проведения соответствующей терапии.
101
Обзоры
Даже у пациентов с относительно нетяжелым инсуль-
том частота возникающих когнитивных нарушений доста-
точно высока. Недавно проведенное во Франции исследо-
вание в когорте впервые перенесших инсульт пациентов
без доинсультной деменции показало, что частота когни-
тивных нарушений через 3 мес после малого инсульта со-
ставила 47,3% [12].
Тяжелые когнитивные нарушения могут развиваться
спустя длительное время после церебральной катастрофы.
Данные наблюдения за 212 пациентами из Фрамингемско-
го исследования показали, что через 10 лет после инсульта
деменция развивается в 19,3% случаев [13]. Исследование
по типу «случай-контроль» продемонстрировало удвоение
риска развития деменции при наличии исходно инсульта
по сравнению с сопоставимой группой без инсульта.
На протяжении длительного времени считалось, что
объем ишемического повреждения служит основным фак-
тором, определяющим развитие деменции. Однако позднее
было доказано, что решающую роль играет не абсолютный
объем, а вовлечение зон, стратегически важных для когни-
тивных функций. Именно инфаркты в стратегических об-
ластях играют важнейшую роль в механизме развития ког-
нитивных нарушений после инсульта и связаны со степе-
нью тяжести деменции [14]. Выраженность когнитивных
нарушений достоверно коррелировала с общим объемом
инфарктов, но в многофакторной модели объем повреж-
дений в лимбической и гетеромодальных ассоциативных
областях, включая лобную кору и белое вещество, объяс-
нял 50% вариабельности результатов выполнения когни-
тивных тестов.
Очень важными являются результаты исследований,
продемонстрировавшие, что речь может идти не только
о непосредственной локализации сосудистых очагов в этих
зонах. И если ранее считалось, что поражение гиппокам-
па и энторинальной коры патогенетически связано только
с болезнью Альцгеймера (БА), то сейчас очевидно их вли-
яние на когнитивное снижение после инсульта. Атрофия
медиальной височной доли на МРТ была предиктором от-
сроченной деменции у пожилых пациентов с инсультом,
у которых не было когнитивных нарушений через 3 мес по-
сле инсульта [15]. Объем нейронов гиппокампа у пациен-
тов с отсроченной постинсультной деменцией на 10—20%
меньше по сравнению с пожилыми людьми контрольной
группы [16]. Однозначного объяснения этим изменениям
пока не найдено. Возможно, изменение нейронов гиппо-
кампа происходит под воздействием длительно существу-
ющих факторов сердечно-сосудистого риска [17].
Лейкоареоз и лакунарные инсульты также являют-
ся прогностическими факторами снижения когнитивных
функций и коррелируют с уровнем когнитивных наруше-
ний [18]. Неблагоприятное влияние поражения белого ве-
щества на когнитивные функции в первую очередь связано
с повреждением фронтостриарных (или лобно-подкорко-
вых) связей [19]. Лейкоареоз и лакунарные инфаркты при-
водят к нарушениям таких когнитивных функций, как вни-
мание, скорость психомоторной реакции, регуляторные
функции, что было показано в ходе широкомасштабного
исследования LADIS [20]. Последующие результаты пока-
зали связь когнитивного снижения с лейкоареозом и атро-
фией головного мозга [21].
В последнее время активно обсуждается роль цере-
бральных микрокровоизлияний в формировании и прогрес-
сировании когнитивного дефицита. В популяции выжив-
102 Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2020, т. 120, № 11
Reviews
ших после инсульта около 35% пациентов с ишемическим
инсультом и 60% пациентов с геморрагическим инсультом
имеют церебральные микрокровоизлияния [22]. Генез ми-
крокровоизлияний ассоциирован с наличием патологии
мелких сосудов, что приводит к большей распространен-
ности регуляторной дисфункции. Длительное (5,7 года) на-
блюдение показало, что исходное наличие церебральных
микрокровоизлияний было предиктором регуляторных
нарушений при последующем наблюдении [23]. Негатив-
ное влияние церебральных микрокровоизлияний на про-
гноз динамики когнитивных нарушений также было под-
тверждено в других исследованиях [24, 25].
Еще одним механизмом, лежащим в основе развития
постинсультного когнитивного снижения, может быть ней-
родегенеративное поражение. Доля пациентов, страдаю-
щих БА в сочетании с инсультом, составляет до 56% от всех
больных с деменцией [26]. Есть данные, что патогенез БА
вносит вклад в развитие примерно 1/3 случаев деменции по-
сле инсульта [27]. Согласно аутопсическому исследованию,
примерно 50% деменций связаны как с сосудистыми ког-
нитивными расстройствами, так и с БА [26].
Большой интерес представляют данные недавно опу-
бликованного метаанализа, показавшего, что, с одной сто-
роны, безусловно, инсульт связан с повышенным риском
снижения когнитивных функций, но, с другой стороны,
снижение когнитивных функций не является только его
следствием. Постинсультная деменция развивается в ре-
зультате воздействия комплекса факторов, включающих со-
циально-демографический статус, сопутствующие заболе-
вания, историю и клинические особенности инсульта [28].
Постинсультные когнитивные нарушения несут се-
рьезную угрозу здоровью пациента, причем это заключа-
ется не только в снижении повседневной активности, воз-
можности самообслуживания, возвращения к трудовой
деятельности, выполнении реабилитационных меропри-
ятий. Постинсультная деменция является значимым фак-
тором риска развития повторного инсульта. Наличие пост-
инсультной деменции после статистической поправки на
возраст, наличие фибрилляции предсердий, заболевания
периферических артерий и артериальной гипертонии свя-
зано с повышенным риском повторного инсульта (относи-
тельный риск — ОР 1,84; 95% ДИ 1,34—2,54), при этом у па-
циентов с первым инсультом этот риск еще выше (ОР 2,16;
95% ДИ 1,51—3,10) [29].
Особенности цереброваскулярной патологии в условиях
пандемии COVID-19
Ведение пациентов с цереброваскулярной патологией
в условиях пандемии COVID-19 требует от врача соответ-
ствующих знаний и навыков. С одной стороны, все более
очевидным становится влияние COVID-19 на когнитивные
функции даже у пациентов с легким течением инфекцион-
ного заболевания. Сама болезнь и необходимость дистан-
цирования, одиночество, нейропсихиатрические симпто-
мы и использование психотропных препаратов — все это
может привести к неврологическим осложнениям, вклю-
чая деменцию в последующем. С другой стороны, больные
с деменцией особенно уязвимы для COVID-19 из-за сво-
его возраста, мультиморбидности и трудностей в поддер-
жании физического дистанцирования.
Одним из клинических проявлений COVID-19 может
быть острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС),
который оказывает серьезное влияние на состояние когни-
Обзоры
тивной сферы [30]. При выписке когнитивные нарушения
выявляли у более чем 3/4 выживших после ОРДС, и более
чем у 1/2 из них когнитивные нарушения сохранялись в те-
чение 1 года [30]. В другом исследовании у 1/3 выживших
после ОРДС имелись нарушения памяти наряду с дефици-
том управляющих функций и внимания через 6 мес, а у 1/4
пациентов они сохранялись в течение 1 года [31].
Одна из групп самого высокого риска тяжелых прояв-
лений COVID-19 — пациенты старше 65 лет — часто уже
имеют когнитивные нарушения. Тяжелое течение инфек-
ции способствует провоспалительным изменениям, разви-
тию гиперкоагуляции и микроциркуляторных расстройств
[32]. Несмотря на стандартную профилактику тромбозов,
частота тромботических осложнений среди реанимацион-
ных больных с COVID-19 достигает 31% [33]. Воспаление,
связанное с COVID-19, увеличивает вероятность развития
«немых» инфарктов мозга, повышает проницаемость ге-
матоэнцефалического барьера, усиливает тромбоз и коа-
гулопатию, которые могут способствовать дальнейшему
распространению повреждений головного мозга. Условия
клинического ведения этих пациентов (изоляция от се-
мьи, сокращение контактов с персоналом, длительная ис-
кусственная вентиляция легких и седация) также подвер-
гают их высокому риску развития когнитивного дефицита
[34]. Еще одной важной особенностью цереброваскуляр-
ной патологии при COVID-19 является то, что и ишеми-
ческим, и геморрагическим инсультам свойственна много-
очаговость с вовлечением нескольких бассейнов (чаще от-
мечается поражение вертебробазилярной системы).
Вопросы терапии
Коррекция двигательных нарушений при инсульте мо-
жет включать в себя следующие направления:
— тренировку нарушенной или компенсирующих двига-
тельных функций;
— контроль положения туловища, постуральной устой-
чивости, ходьбы;
— коррекцию синдромов гиперактивности (спастичность,
экстрапирамидные синдромы);
— коррекцию сопутствующих когнитивных, аффектив-
ных и мотивационных расстройств;
— психологическую поддержку.
Решающее значение имеет формулирование функци-
ональной задачи. Барьерами на пути реабилитации могут
быть когнитивные расстройства, двигательные нарушения
«высшего уровня» и склонность к падениям, депрессия,
хроническая усталость, болевые синдромы, нейрогенные
нарушения мочеиспускания, сопутствующие заболевания,
инфекционные осложнения, контрактуры и пролежни, из-
быточное применение седативных средств.
При спастичности предпочтительнее монотерапия ан-
тиспастическим средством, но при недостаточном эффек-
те возможна комбинация двух препаратов с разным меха-
низмом действия. В любом случае необходимо постепенное
титрование дозы до получения необходимого эффекта или
максимально переносимой дозы. Антиспастические сред-
ства следует применять в комплексе с физическими мето-
дами лечения, в том числе с длительным растяжением (ши-
нирование) и другими реабилитирующими воздействиями.
Мобилизация пациента и обучение навыкам само-
стоятельной гигиены должны быть начаты в первые 24 ч.
При планировании лечения спастичности нужно оценить,
станет ли результатом этого воздействия улучшение спо-
S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2020, vol. 120, no 11
Reviews
собности к самообслуживанию, повышение активности
и уменьшение боли. Например, легкая или средней тяже-
сти спастичность сгибателей голени способствует поддер-
жанию вертикального положения пациента. Восстановле-
ние функции ходьбы — главная задача двигательной реа-
билитации, которая может быть решена у подавляющего
большинства больных с гемипарезом. Основные задачи,
решаемые при восстановлении ходьбы, — коррекция про-
пульсии, восстановление равновесия, бипедальной коор-
динации, регуляторных когнитивных функций, простран-
ственной ориентации.
Хорошую доказательную базу при реабилитации двига-
тельных функций имеют методы кинезитерапии с исполь-
зованием различных тренажеров. В некоторых исследова-
ниях представлены доказательства эффективности элек-
трической и магнитной стимуляции головного мозга [2].
Методы физической реабилитации более эффективны в пе-
риоде спонтанного повышения пластичности мозга (осо-
бенно в первые 6 мес после острого повреждения голов-
ного мозга), а также на фоне медикаментозного усиления
пластичности мозга.
Динамика восстановления двигательных функций пло-
хо изучена, зависит от особенностей реактивных нейробио-
логических процессов, которые лежат в основе правила
пропорционального восстановления, которое позволя-
ет рассчитывать ожидаемые изменения функций на осно-
ве параметров Международной классификации функций
(МКФ). Это правило предсказывает 70% максимального
потенциала восстановления функций рук, речи, перцеп-
туальных когнитивных функций в первые 3 мес. В верхней
конечности после инсульта могут отмечаться три основных
функциональных последствия: отсутствие (англ.: non-use),
ограниченность (англ.: bad-use) и неловкость (англ.: lack of
dexterity) движений. Отсутствие или ограниченность движе-
ний рук — критические барьеры для восстановления дви-
жений верхних конечностей при умеренном или тяжелом
нарушении функции. Ограниченность или неловкость дви-
жений препятствует восстановлению функций при легком
или умеренном нарушениях. Более чем у 80% пациентов
с инсультом развивается гемипарез, причем у 85% из них
сохраняется персистирующая дисфункция руки [35, 36].
Плохое восстановление функций руки — основная про-
блема, которая ограничивает повседневную и социальную
активность и препятствует восстановлению профессиональ-
ной деятельности. Нарушение моторной функции верхней
конечности пропорционально степени повреждения кор-
тикоспинального пути. Пациенты с легким или умерен-
ным нарушением функции верхних конечностей в первые
2 ч инсульта имеют хороший прогноз функционального
восстановления и достигают неплохой координированно-
сти движений к концу 6 мес после инсульта. При умерен-
ном или тяжелом нарушении функции верхней конечно-
сти, как правило, сохраняется персистирующая дисфунк-
ция руки после инсульта. Плохое восстановление функции
верхней конечности может быть прямым следствием ин-
сульта, а также недостаточной и неадекватной терапевтиче-
ской активности. Поскольку степень восстановления зави-
сит от активности, отсутствие адекватных терапевтических
усилий может ограничить способность к восстановлению
у лиц с выраженным парезом руки. Функцию верхней ко-
нечности можно улучшить с помощью высокодозной целе-
направленной повторяющейся активности руки у лиц с лег-
ким или умеренным парезом верхней конечности. Однако
103
Обзоры
этого трудно достичь у лиц со значительной слабостью, ко-
торым требуется дополнительная помощь для совершения
движений рукой. Время для терапии ограничено и фокус
преподавания смещается в сторону обучения компенсатор-
ным приемам для поддержания функциональных способ-
ностей и перевешивает усилия по восстановлению движе-
ний руки [37, 38].
Сразу после инсульта нарушение функции верхней ко-
нечности вызывается разобщением пораженной зоны моз-
га, которая может приводить к парезу или утрате чувстви-
тельности. Со временем отсутствие использования руки
может приобретать характер научения, так как конечность
не включается в функциональную активность, даже если
пациент пытается совершать ей движения (обученная дис-
праксия). Парез — преобладающий тип нарушения, вызы-
вающий дисфункцию после инсульта, возникает вследствие
прекращения импульсации из моторной коры к спинному
мозгу, что приводит к замедленной инициации и оконча-
нию мышечного сокращения, замедленному усилию, кото-
рое делает невозможным совершение достаточно быстрых
движений или движений вообще. На пораженной стороне
обычно отмечается аномальная электромиографическая
картина, свидетельствующая о том, что мышцам необхо-
димо генерировать большую силу у пациентов с инсультом.
Большие межиндивидуальные различия существуют в пат-
терне мышечной активности в различных мышечных груп-
пах, при этом не обнаружен сколько-нибудь постоянный
проксимально-дистальный градиент или большее вовле-
чение разгибателей или сгибателей. Нарушение проприо-
цептивной чувствительности может усиливать недееспо-
собность больного и еще больше ограничивать его мобиль-
ность, замедляя процесс восстановления. Показывают, что
проприоцептивные нарушения в пораженной конечности
предсказывают нарушение способности продуцировать до-
полнительные мышечные усилия и иммобилизацию, кото-
рая инициирует каскад проблем, включающих изменения
в периферических мягких тканях с повышением мышеч-
ной текучести и ригидности, уменьшением податливости
тканей и последующим развитием спастичности, контрак-
туры, мышечного фиброза, болевого синдрома, остеопо-
роза и переломов. Деафферентация и сенсорные наруше-
ния могут способствовать развитию хронической боли [39].
Восстановлению нарушений когнитивных функций
адресована когнитивная реабилитация, включающая как
мероприятия, направленные на восстановление поражен-
ных когнитивных функций и улучшение когнитивной сфе-
ры в целом, так и компенсационные (адаптивные) стратегии,
позволяющие выполнять задачи с применением сохранных
функций [40]. При этом огромное значение имеет комплекс-
ный подход, так как показана целесообразность совместно-
го проведения двигательной и когнитивной реабилитации.
На лабораторной модели инсульта показано, что в его
подострой фазе наступает так называемый сенситивный
период, когда наблюдается наиболее быстрое восстановле-
ние моторных, сенсорных, речевых и других функций. Это
своего рода критический период, когда процессы пластич-
ности в несколько раз более активны, чем в более поздний
период, и могут сопровождаться более эффективной реа-
билитацией. С патофизиологической точки зрения в этот
период, продолжающийся в среднем около 3 мес, может
наблюдаться реорганизация паттерна нейронных кругов,
которая способна усиливать эффект реабилитации. Более
того, в эксперименте показано, что некоторые молекуляр-
104 Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2020, т. 120, № 11
Reviews
ные сигналы могут повторно открыть критический пери-
од пластичности мозга. По некоторым данным, подобным
свойством могут обладать олигопептидные соединения,
входящие в состав церебролизина.
Исследования, оценивающие способность клиници-
стов предсказывать исход инсульта, показывают, что точ-
ность предсказания варьирует от 33 до 88%. При этом невро-
логи чаще ошибаются в пользу неблагоприятного исхода,
чем в обратную сторону, что может быть одной из причин
терапевтического нигилизма в отношении реабилитации
пациентов, перенесших инсульт. Вопреки распространен-
ному мнению, прогнозы опытных клиницистов были не бо-
лее точны, чем менее опытных врачей [5].
Паттерн восстановления после инсульта имеет нели-
нейный характер и первоначально характеризуется бы-
стрым восстановлением в первые несколько недель после
инсульта, далее следует фаза плато длительностью 3—6 мес,
после чего в зависимости от степени активности реабили-
тационных мероприятий может быть как некоторое улуч-
шение, так и некоторое ухудшение состояния. Для оцен-
ки результатов восстановления моторных функций следует
использовать валидные инструменты, например субшкалы
для верхних и нижних конечностей Fugl-Meyer, Классифи-
кацию функционального передвижения, Шкалу функцио-
нальной независимости. Ишемические и геморрагические
инсульты имеют неодинаковый прогноз в силу разных ме-
ханизмов и факторов риска. Повторная оценка прогноза
должна быть более частой: в первые несколько недель по-
сле инсульта — еженедельно, затем ежемесячно — по край-
ней мере, до 6 мес [6, 41].
Несмотря на успехи в лечении ишемического инсуль-
та, связанные с применением тромболитической терапии
и эффективной реабилитацией, его результаты у значитель-
ного числа больных нельзя назвать удовлетворительными.
В связи с этим идея использовать средства, потенциально
усиливающие пластичность мозга и расширяющие возмож-
ности реабилитации больных, представляется весьма при-
влекательной. Экспериментальные данные подтверждают
способность целого ряда лекарственных средств, в том чис-
ле ныне применяемых в клинической практике по другим
показаниям, влиять на процесс восстановления функций.
Хотя в открытых или небольших плацебо-контролируемых
исследованиях показано, что пирацетам, дофамино- и хо-
линомиметические препараты, психостимуляторы, антиде-
прессанты, мемантин оказывают некоторое положительное
действие, доказательства их эффективности остаются в це-
лом недостаточно убедительными. Не случайно ни в евро-
пейских, ни в североамериканских руководствах по лече-
нию инсульта их применение не рекомендуется.
Целесообразно применение препаратов, воздействую-
щих на определенные нейромедиаторные системы, которые
потенциально усиливают процессы пластичности головно-
го мозга и тем самым способны повысить действенность
физических методов нейрореабилитации (норадреналин-,
холин-, серотонин-, глутаматергические). Показано, что
нейромедиаторные средства улучшают не только отдель-
ные функции, но и уровень функциональной независимо-
сти пациентов [42, 43]. Так, селективные ингибиторы об-
ратного захвата серотонина способны не только улучшать
аффективный статус (что само по себе важно для реабили-
тации), но и непосредственно влиять на моторные функ-
ции. Несмотря на противоречивость результатов подобных
исследований, перспективным представляется также при-
 Обзоры
менение в раннем восстановительном периоде препаратов
леводопы, ингибиторов холинэстеразы и других холиноми-
метических средств. Один из возможных механизмов дей-
ствия данных средств — активация прогениторных клеток
в субвентрикулярной зоне и гиппокампе со стимуляцией
нейрогенеза. Перспективные направления исследований —
пересадка стволовых клеток, а также применение средств,
стимулирующих продукцию нейротрофических факторов.
Из ныне применяемых средств нейротрофическое дей-
ствие показано в отношении Церебролизина, эффект ко-
торого аналогичен действию эндогенных нейротрофиче-
ских факторов. Церебролизин включает в состав пептиды,
аналогичные естественным нейротрофическим факторам,
и аминокислоты, служащие основой для протекания вос-
становительных процессов. В исследованиях in vitro пока-
зано, что Церебролизин повышает выживаемость и поддер-
живает структурную целостность нейронов [44]. Церебро-
лизин убедительно продемонстрировал в доклинических
и клинических исследованиях положительное влияние на
процессы восстановления нейронов, нейропластичность
и нейрогенез [45, 46]. В эксперименте отмечено также ак-
тивирующее влияние Церебролизина на клетки-предше-
ственники нейронов и процессы нейрогенеза, дифферен-
цировку олигодендробластов в олигодендроциты, а также
способность предотвращать дегенерацию холинергиче-
ских нейронов [47].
Церебролизин способствует достоверному улучше-
нию когнитивного статуса в остром и восстановительном
периодах ишемического инсульта [45, 48]. Применение
Церебролизина начиная с первых 12 ч ишемического ин-
сульта достоверно улучшало отдаленные исходы заболе-
вания, уменьшая выраженность когнитивных нарушений
[49]. И хотя результат терапии Церебролизином заметен
уже на 21-й день лечения, эффект ярче выражен и сохра-
няется до 1 года при назначении повторных курсов через
4 мес [49]. Эффективность Церебролизина в лечении ише-
мического инсульта при добавлении к стандартной тера-
пии (включая тромболитическую) была доказана в 9 рандо-
мизированных двойных слепых плацебо-контролируемых
исследованиях и метаанализе этих исследований [49—51].
На основании данных контролируемых исследований
Церебролизин включен в рекомендации по реабилитации
больных с инсультом в Канаде [52, 53] и Германии [54]. Со-
гласно этим рекомендациям, применение Церебролизина
в дозе 30 мл/сут приводит к существенному улучшению ре-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные нарушения. Consilium
medicum. 2002;5(2):64-70.
Damulin IV. Post-Stroke Motor Disorders. Consilium medicum. 2002;5(2):64-
70. (In Russ.).
2. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта. РМЖ.
2003;11(25):1390-1394.
Kadykov AS, Shakhparonova NV. Rehabilitation After Stroke. RMZh.
2003;11(25):1390-1394. (In Russ.).
3. Maeshima S, Truman G, Smith DS, Dohi N, Nakai K, Itakura T, Komai N. Is
unilateral spatial neglect a single phenomenon? J Neurol. 1997;244(7):412-417.
https://doi.org/10.1007/s004150050114
S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2020, vol. 120, no 11
Reviews
зультатов восстановления двигательных функций верхней
конечности и общего состояния у пациентов с инсультом.
Нейропротективное действие Церебролизина у боль-
ных с цереброваскулярной патологией подтверждается бо-
лезнь-модифицирующим влиянием при сосудистой де-
менции [55]. Метаанализ данных 6 рандомизированных
плацебо-контролируемых исследований, проведенный экс-
пертами Кохрановской библиотеки, подтвердил эффектив-
ность Церебролизина при сосудистой деменции в отноше-
нии когнитивных функций [56]. Учитывая возможность
наличия у больного не только сосудистой, но и нейроде-
генеративной патологии, очень важно, что Церебролизин
продемонстрировал положительное влияние на состоя-
ние когнитивной сферы и у больных с болезнью Альцгей-
мера, при этом эффект сохранялся в течение полугода [57].
При назначении лекарственных средств по поводу ос-
новного или сопутствующего заболеваний пациентам, не-
давно перенесшим инсульт и находящимся в восстанови-
тельном периоде, следует по возможности избегать пре-
паратов, оказывающих излишнее седативное действие
(бензодиазепины, барбитураты, нейролептики), холино-
литиков (например, трициклических антидепрессантов)
и вазодилататоров, способных вызвать синдром обкрады-
вания в областях мозга, кровоснабжающихся из поражен-
ных артерий.
Заключение
Инсульт является причиной широкого спектра невро-
логических нарушений, включая двигательные и когни-
тивные расстройства, которые требуют проведения целе-
направленных реабилитационных мероприятий. Подходы
и методики, используемые в реабилитационном процессе,
весьма разнообразны. В качестве перспективного направ-
ления медикаментозной терапии рассматривается приме-
нение средств, стимулирующих продукцию нейротрофи-
ческих факторов. Церебролизин способствует достовер-
ному регрессу двигательных и когнитивных нарушений
в остром и восстановительном периодах ишемического ин-
сульта. Ведение пациентов с цереброваскулярной патоло-
гией в условиях пандемии COVID-19 требует соответству-
ющих знаний и навыков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
4. Classen J, Schnitzler A, Binkofski F, Werhahn KJ, Kim YS, Kessler KR, Be-
necke R. The motor syndrome associated with exaggerated inhibition with-
in the primary motor cortex of patients with hemiparetic. Brain. 1997;120(Pt
4):605-619.
https://doi.org/10.1093/brain/120.4.605
5. Kollen B, van de Port I, Lindeman E, Twisk J, Kwakkel G. Predicting im-
provement in gait after stroke: a longitudinal prospective study. Stroke.
2005;36(12):2676-2680.
https://doi.org/10.1161/01.STR.0000190839.29234.50
6. Haggard P, Cockburn J, Cock J, Fordham C, Wade D. Interference between
gait and cognitive tasks in a rehabilitating neurological population. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2000;69(4):479-486.
https://doi.org/10.1136/jnnp.69.4.479
105
 Обзоры
7. Ghika-Schmid F, Ghika J, Regli F, Bogousslavsky J. Hyperkinetic move-
ment disorders during and after acute stroke: the Lausanne Stroke Registry.
J Neurol Sci. 1997;146(2):109-116.
https://doi.org/10.1016/s0022-510x(96)00290-0
8. Posteraro L, Formis A, Grassi E, Bighi M, Nati P, Proietti Bocchini C, To-
deschini E, Bidini C, Corsini D, Agosti M, Franceschini M. Quality of life
and aphasia. Multicentric standardization of a questionnaire. Eura Medico-
phys. 2006;42:227-230.
9. Goodglass H, Kaplan E. The Assessment of Aphasia and Related Disorders.
2nd ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1983.
10. Kalaria RN, Akinyemi R, Ihara M. Stroke injury, cognitive impairment and
vascular dementia. Biochim Biophys Acta. 2016;1862(5):915-925.
https://doi.org/10.1016/j.bbadis.2016.01.015
11. Jokinen H, Melkas S, Ylikoski R, Pohjasvaara T, Kaste M, Erkinjuntti T, Hi-
etanen M. Post-stroke cognitive impairment is common even after success-
ful clinical recovery. Eur J Neurol. 2015;22(9):1288-1294.
https://doi.org/10.1111/ene.12743
12. Jacquin A, Binquet C, Rouaud O, Graule-Petot A, Daubail B, Osseby GV,
Bonithon-Kopp C, Giroud M, Béjot Y. Post-stroke cognitive impairment:
high prevalence and determining factors in a cohort of mild stroke. J Alzheim-
ers Dis. 2014;40(4):1029-1038.
https://doi.org/10.3233/JAD-131580
13. Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, Au R, Kase CS, Kelly-Hayes M, Wolf PA.
Dementia after stroke: the Framingham Study. Stroke. 2004;35(6):1264-1268.
https://doi.org/10.1161/01.STR.0000127810.92616.78
14. Zekry D, Duyckaerts C, Belmin J, Geoffre C, Herrmann F, Moulias R,
Hauw JJ. The vascular lesions in vascular and mixed dementia: the weight of
functional neuroanatomy. Neurobiol Aging. 2003;24(2):213-219.
https://doi.org/10.1016/s0197-4580(02)00066-0
15. Firbank MJ, Burton EJ, Barber R, Stephens S, Kenny RA, Ballard C, Ka-
laria RN, O’Brien JT. Medial temporal atrophy rather than white matter hy-
perintensities predict cognitive decline in stroke survivors. Neurobiol Aging.
2007;28(11):1664-1669.
https://doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2006.07.009
16. Gemmell E, Bosomworth H, Allan L, Hall R, Khundakar A, Oakley AE,
Deramecourt V, Polvikoski TM, O’Brien JT, Kalaria RN. Hippocampal neu-
ronal atrophy and cognitive function in delayed poststroke and aging-relat-
ed dementias. Stroke. 2012;43(3):808-814.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.636498
17. Qiu C, Zhang Y, Bronge L, Herlitz A, Aspelin P, Bäckman L, Fratiglioni L,
Wahlund LO. Medial temporal lobe is vulnerable to vascular risk factors in
men: a population-based study. Eur J Neurol. 2012;19(6):876-883.
https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2011.03645.x
18. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical char-
acteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol. 2010;9(7):689-701.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70104-6
19. Macfarlane MD, Looi JC, Walterfang M, Spulber G, Velakoulis D, Cris-
by M, Orndahl E, Erkinjuntti T, Garde E, Waldemar G, Wallin A, Wah-
lund LO; LADIS Study Group. Executive dysfunction correlates with cau-
date nucleus atrophy in patients with white matter changes on MRI: a sub-
set of LADIS. Psychiatry Res. 2013;214(1):16-23.
https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2013.05.010
20. Jokinen H, Kalska H, Ylikoski R, Madureira S, Verdelho A, van der Fli-
er WM, Scheltens P, Barkhof F, Visser MC, Fazekas F, Schmidt R, O’Brien J,
Waldemar G, Wallin A, Chabriat H, Pantoni L, Inzitari D, Erkinjuntti T;
LADIS group. 20. Longitudinal cognitive decline in subcortical ischemic
vascular disease — the LADIS Study. Cerebrovasc Dis. 2009;27(4):384-391.
https://doi.org/10.1159/000207442
21. Kooistra M, Geerlings MI, van der Graaf Y, Mali WP, Vincken KL, Kap-
pelle LJ, Muller M, Biessels GJ; SMART-MR Study Group. Vascular brain
lesions, brain atrophy, and cognitive decline. The Second Manifestations of
ARTerial disease--Magnetic Resonance (SMART-MR) study. Neurobiol Ag-
ing. 2014;35(1):35-41.
https://doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2013.07.004
22. Cordonnier C, Al-Shahi Salman R, Wardlaw J. Spontaneous brain micro-
bleeds: systematic review, subgroup analyses and standards for study design
and reporting. Brain. 2007;130(Pt 8):1988-2003.
https://doi.org/10.1093/brain/awl387
23. Gregoire SM, Smith K, Jäger HR, Benjamin M, Kallis C, Brown MM, Cipo-
lotti L, Werring DJ. Cerebral microbleeds and long-term cognitive outcome:
longitudinal cohort study of stroke clinic patients. Cerebrovasc Dis.
2012;33(5):430-435.
https://doi.org/10.1159/000336237
24. Qiu C, Cotch MF, Sigurdsson S, Jonsson PV, Jonsdottir MK, Sveinbjrns-
dottir S, Eiriksdottir G, Klein R, Harris TB, van Buchem MA, Gudnason V,
106 Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2020, т. 120, № 11
Reviews
Launer LJ. Cerebral microbleeds, retinopathy, and dementia: the AGES-
Reykjavik Study. Neurology. 2010;75(24):2221-2228.
https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182020349
25. Poels MM, Ikram MA, van der Lugt A, Hofman A, Niessen WJ, Krestin GP,
Breteler MM, Vernooij MW. Cerebral microbleeds are associated with worse
cognitive function: the Rotterdam Scan Study. Neurology. 2012;78(5):326-
333.
https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182452928
26. Jellinger KA. The enigma of mixed dementia. Alzheimers Dement. 2007;3(1):40-
53.
https://doi.org/10.1016/j.jalz.2006.09.002
27. Desmond DW, Moroney JT, Paik MC, Sano M, Mohr JP, Aboumatar S,
Tseng CL, Chan S, Williams JB, Remien RH, Hauser WA, Stern Y. Frequen-
cy and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology.
2000;54(5):1124-1131.
https://doi.org/10.1212/wnl.54.5.1124
28. Tang EY, Amiesimaka O, Harrison SL, Green E, Price C, Robinson L, Sier-
vo M, Stephan BC. Longitudinal Effect of Stroke on Cognition: A System-
atic Review. J Am Heart Assoc. 2018;7(2):e006443.
https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006443
29. Sibolt G, Curtze S, Melkas S, Putaala J, Pohjasvaara T, Kaste M, Kar-
hunen PJ, Oksala NK, Erkinjuntti T. Poststroke dementia is associated with
recurrent ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84(7):722-
726.
https://doi.org/10.1136/jnnp-2012-304084
30. Wilcox ME, Brummel NE, Archer K, Ely EW, Jackson JC, Hopkins RO.
Cognitive dysfunction in ICU patients: risk factors, predictors, and rehabil-
itation interventions. Crit Care Med. 2013;41(9 suppl 1):81-98.
https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182a16946
31. Needham DM, Dinglas VD, Bienvenu OJ, Colantuoni E, Wozniak AW,
Rice TW, Hopkins RO; NIH NHLBI ARDS Network. One year outcomes
in patients with acute lung injury randomised to initial trophic or full enter-
al feeding: prospective follow-up of EDEN randomised trial. BMJ.
2013;346:f1532.
https://doi.org/10.1136/bmj.f1532
32. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Бойко А.Н., Вознюк И.А., Лащ Н.Ю.,
Сиверцева С.А., Спирин Н.Н., Шамалов Н.А. Новая коронавирусная
инфекция (COVID-19) и поражение нервной системы: механизмы не-
врологических расстройств, клинические проявления, организация
неврологической помощи. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Кор-
сакова. 2020;120(6):7-16.
Gusev EI, Martynov MYu, Boyko AN, Voznyuk IA, Lasch NYu, Sivertse-
va SA, Spirin NN, Shamalov NA. New coronavirus infection (COVID-19)
and nervous system damage: mechanisms of neurological disorders, clinical
manifestations, organization of neurological care. S.S. Korsakov Journal of
Neurology and Psychiatry = Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsa-
kova. 2020;120(6):7-16. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro20201200617
33. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ,
Kant KM, Kaptein FHJ, van Paassen J, Stals MAM, Huisman MV, Ende-
man H. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients
with COVID-19. Thromb Res. 2020;191:145-147.
https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013
34. Baker HA, Safavynia SA, Evered LA. The «Third Wave»: impending cogni-
tive and functional decline in COVID-19 survivors. Br J Anaesth. 2020. [Epub
ahead of print]
https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.09.045
35. Corea F, Scarponi F, Zampolini M. Upper limb function as an outcome pre-
dictor in acute stroke. Stroke. 2010;41:e466-468.
36. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ, Duncan GW, Kistler JP,
Pessin MS, Bleich HL. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospec-
tive registry. Neurology. 1978;28(8):754-762.
https://doi.org/10.1212/wnl.28.8.754
37. Silvestrelli G, Corea F, Paciaroni M, Milia P, Palmerini F, Parnetti L, Gal-
lai V. The Perugia Hospital- Based Stroke Registry: report of the second year.
Clin Exp Hypertens. 2002;24(7-8):485-491.
https://doi.org/10.1081/ceh-120015324
38. Paciaroni M, Caso V, Milia P, Venti M, Silvestrelli G, Palmerini F, Nardi K,
Micheli S, Agnelli G. Isolated monoparesis following stroke. J Neurol Neu-
rosurg Psychiatry. 2005;76(6):805-807.
https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.047779
39. Lyle RC. A performance test for assessment of upper limb function in phys-
ical rehabilitation treatment and research. Int J Rehabil Res. 1981;4:483-492.
https://doi.org/10.1097/00004356-198112000-00001
 Обзоры
40. Боголепова А.Н., Левин О.С. Когнитивная реабилитация пациентов
с очаговым поражением головного мозга. Журнал неврологии и психи-
атрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(4):115-122.
Bogolepova AN, Levin OS. Cognitive rehabilitation of patients with focal
brain damage. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal
nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(4):115-122. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro2020120041115
41. Carmichael ST. Plasticity of cortical projections after stroke. Neuroscientist.
2003;9(1):64-75.
https://doi.org/10.1177/1073858402239592
42. Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE. Neocortical neural sprouting, syn-
aptogenesis, and behavioral recovery after neocortical infarction in rats.
Stroke. 1995;26(11):2135-2144.
https://doi.org/10.1161/01.str.26.11.2135
43. Левин О.С., Чимагомедова А.Ш. Постинсультные двигательные на-
рушения. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2017;3:27-
33.
Levin OS, Chimagemedova ASh. Post-Stroke Motor Impairment. Modern
Therapy Psychiatry Neurology. 2017;3:27-33. (In Russ.).
44. Masliah E, Díez-Tejedor E. The pharmacology of neurotrophic treatment
with Cerebrolysin: brain protection and repair to counteract pathologies of
acute and chronic neurological disorders. Drugs Today (Barc). 2012;48(sup-
pl A):3-24.
https://doi.org/10.1358/dot.2012.48(Suppl.A).1739716
45. Muresanu DF, Heiss WD, Hoemberg V, Bajenaru O, Popescu CD, Vester JC,
Rahlfs VW, Doppler E, Meier D, Moessler H, Guekht A. Cerebrolysin and
Recovery After Stroke (CARS). A Randomized, Placebo-Controlled, Dou-
ble-Blind, Multicenter Trial. Stroke. 2016;47.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.009416
46. Hartbauer M, Hutter-Paie B, Windisch M. Effects of Cerebrolysin on the
outgrowth and protection of processes of cultured brain neurons. J Neural
Transm (Vienna). 2001;108(5):581-592.
47. Akai F, Hiruma S, Sato T, Iwamoto N, Fujimoto M, Ioku M, Hashimoto S.
Neurotrophic factor-like effect of FPFlO7O on Septal cholinergic neurons
after transections of fimbria-fornix in the rat brain. Histol Histopathol.
1992;7(2):21-21.
48. Ladurner G, Kalvach P, Moessler H; Cerebrolysin Study Group. Neuropro-
tective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised
controlled trial. J Neural Transm (Vienna). 2005;112(3):415-428.
https://doi.org/10.1007/s00702-004-0248-2
49. Виленский Б.С., Кузнецов Л.Н., Виноградов О.И. Повторное курсо-
вое назначение Церебролизина — новое направление реабилитации
больных, перенесших ишемический инсульт. РМЖ. 2008;16(12):2-4.
S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2020, vol. 120, no 11
Reviews
Vilensky BS, Kuznetsov LN, Vinogradov OI. Repeated course administra-
tion of Cerebrolysin — a new direction of rehabilitation of patients who have
suffered an ischemic stroke. RMZh. 2008;16(12):2-4. (In Russ.).
50. Bornstein NM, Guekht A, Vester J, Heiss W-D, Gusev E, Hömberg V,
Rahlfs VW, Bajenaru O, Popescu BO, Muresanu D. Safety and efficacy of
Cerebrolysin in early post-stroke recovery: a meta-analysis of nine random-
ized clinical trials. Neurological Sciences. 2018;39:629-640.
https://doi.org/10.1007/s10072-017-3214-0
51. Боголепова А.Н. Возможности нейротрофической терапии в раннем
восстановлении после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. 2019;119 (8 вып. 2):74-79.
Bogolepova AN. Possibilities of neurotrophic therapy in early recovery after
stroke. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal nevrolo-
gii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(8 issue 2):74-79. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro201911908274
52. Teasell R, Iruthayarajah J, Saikaley M, Longval M. Evidence based review of
stroke rehabilitation (EBRSR) 19th Edition. 2019; 209. Accessed November
19, 2020.
https://www.ebrsr.com/sites/default/files/chapter%2010_version%2019.pdf
53. Teasell R, Norhayati H, Mirkowski M, Vanderlaan D, Saikaley M, Longval M,
Iruthayarajah J. Stroke Rehabilitation Clinician Handbook. 2020;44. Accessed
November 19, 2020.
https://www.ebrsr.com/sites/default/files/EBRSR%20Handbook%20Chap-
ter%204_Upper%20Extremity%20Post%20Stroke_ML.pdf
54. Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Rehabilitative
Therapie bei Armparese nach Schlaganfall. der DGNR — Langversion.
2020;204. Accessed November 19, 2020.
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/080-001l_S3_Rehabilitative_
Therapie_bei_Armparese_nach_Schlaganfall_2020-07.pdf
55. Guekht AB, Moessler H, Novak PH, Gusev EI; Cerebrolysin Investigators.
Cerebrolysin in vascular dementia: improvement of clinical outcome in a
randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2011;20(4):310-318.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2010.01.012
56. Cui S, Chen N, Yang M, Guo J, Zhou M, Zhu C, He L. Cerebrolysin for
vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11):CD008900.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD008900.pub3
57. Ruether E, Husmann R, Kinzler E, Diabl E, Klingler D, Spatt J, Ritter R,
Schmidt R, Taneri Z, Winterer W, Koper D, Kasper S, Rainer M, Moess-
ler H.A 28-week, double-blind, placebo-controlled study with Cerebrolysin
in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease. Int Clin Psychophar-
macol. 2001;16(5):253-263.
https://doi.org/10.1097/00004850-200109000-00002
Поступила 16.11.2020
Received 16.11.2020
Принята к печати 22.11.2020
Accepted 22.11.2020
107