Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕСИТЕТ
МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ ИМ. Н.ТЕСТЕМИЦАНУ
МЕДИЦИНСКАЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
ТИПИЧЕСКИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
Лекционный курс
Кишинев
2006
УДК 616-092 (075.8)
Рекомендовано к печати решением Центрального методического Совета
ГУМФ им. Н.Тестемицану (протокол N 5 от 6.03. 2002)
Так как патофизиология является компонентом патологии, она повторяет её структуру. Таким
образом, структура и разделы патофизиологии симметрично соответствуют структуре патологии.
Патофизиология состоит из теоретической патофизиологии (общая нозология), общей
патофизиологии (типические патологические процессы), частной патофизиологии (патофизиология
систем больного организма) и клинической патофизиологии (патофизиологии больного организма).
Общая нозология (от греч. nozos-страдания; logos-наука), изучает общие закономерности
происхождения болезни (общая этиология), общие закономерности развития болезни (общий
патогенез), разрешения болезни (саногенез, танатогенез), а также структуру болезни (собственно
нозология). Так же как и теоретическая патология, этот раздел изучается патофизиологией совместно
с другими науками (философия, биология, социология).
Общая патофизиология изучает общие закономерности происхождения, возникновения, развития
и разрешения типических патологических процессов, которые имеют общие сходные черты
независимо от причин, их вызывавших, биологического вида животного, локализации процесса в
различных органах. Общая патофизиология также изучает функциональные изменения происходящих
при типических патологических процессах на субклеточном, клеточном, тканевом, органном
уровнях.
В зависимости от локализации типические патологические процессы подразделяют на клеточные,
тканевые, органные, системные и интегральные.
Типические патологические процессы представляют собой «азбуку» патологии, а их комбинация и
особенности в зависимости от причины возникновения, специфических биологических и
индивидуальных особенностей организма, от локализации в различных органах определяет
единственный, неповторимый характер каждого случая болезни.
В качестве типических патологических процессов в клетках развиваются клеточные
повреждения, клеточные дистрофии, клеточный некроз.
Развитие патологических процессов в клетках приводит к тканевым патологическим процессам
– дедиференциации, атрофии, гипертрофии, гиперплазии и др.
Патологические процессы в органах включают нарушения регионарного кровообращения,
воспаление, аллергические процессы, нарушения капиллярно-интерстициального обмена.
Интегральные типические патологические процессы проявляются нарушениями гомеостаза
(метаболического, водного, электролитного, кислотно-основного, дизоксиями, недостаточностью
жизненно важных органов, смертью организма).
Следует заметить, что типические патологические процессы исследуются патофизиологией
совместно с другими медико-биологическими дисциплинами - морфопатологией, патобиохимией,
генетикой, микробиологией и др.
Частная патофизиология изучает особенности появления, развития и завершения типических
патологических процессов, локализованных в различных органах и системах организма и их
функциональные проявления на субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системном уровнях.
Этот раздел изучает типические патологические процессы локализованные в центральной нервной
истме, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной системах
совместно с морфопатологией и биохимией.
Клиническая патофизиология изучает функциональные изменения на субклеточном, клеточном,
тканевом, органном и системном уровнях при различных нозологических единицах (болезнях).
2. Общая этиология.
Этиология (от греч. aitia-причина; logos-наука) буквально переводится как наука о причине
(болезни). В настоящее время этиологию определяют как науку (и раздел патофизиологии), которая
изучает причины и условия возникновения болезней. Другими словами этиология отвечает на
вопрос: чем вызвана болезнь?
Понятие «этиология» включает общую и частную этиологию.
Общая этиология - это наука и один из разделов теоретической патофизиологии (нозологии),
который изучает общие закономерности происхождения болезни, взаимосвязь и взаимодействие
причины и условий в возникновении болезни. Другими словами, общая этиология изучает только
общие закономерности происхождения, присущие всем болезням.
Частная этиология исследует закономерности происхождения, причины и условия возникновения
каждой конкретной болезни и является прерогативой клинических дисциплин.
Болезнь в этиологическом контексте определяется как результирующая взаимодействия причины
и живого организма в определённых условиях.
Причиной болезни может быть любое вещество, энергия или информация, которая
взаимодействует с организмом человека (являющемся также совокупностью вещества, энергий и
информации) и вызывает структурные изменения и функциональные нарушения.
Причина, как и следствие, является абстрактной категорией непосредственно проявляющимися
только в различных условиях. Любое вещество, энергия или информация становится причиной
только в момент, когда, взаимодействуя с другим веществом, энергией или информацией
человеческого организма, вызывает определённый эффект. Этот диалектический момент порождает
и некоторые семантические коллизии, особенно для разделения понятий этиологического фактора
и причины. Этиологический фактор это совокупность причины и условий в момент, когда,
взаимодействуя с организмом, вызывает болезнь. (Следует заметить, что в последнее время
понятия причина и этиологический фактор иногда отождествляются).
Теоретически любое вещество, энергия или информация взаимодействуя с организмом, может
вызвать заболевание. В реальности же эта вероятность варьирует от 0 до 100%. Знание этой
вероятности является для врача средством прогнозирования заболеваемости. Многочисленность и
разнообразие материальных факторов (веществ, энергий, информации), которые могут выступать в
качестве причин возникновения болезней, требует их систематизации. Классификация факторов,
которые могут служить непосредственными причинами развития болезней осуществляется по
многочисленным критериям, в основном прагматического значения.
А. Классификация по происхождению:
а) экзогенные причины - существуют вне организма, в окружающей среде; составляют
подавляющее большинство причин болезней.
б) эндогенные причины - существуют в самом организме, представляя определённые дефекты или
особенности структуры и функций организма.
Знание происхождения причины болезней важно для их профилактики и для терапевтической
стратегии. Например, болезни, вызванные экзогенными факторами требуют специфической
профилактики, в то время как профилактика болезней вызванных эндогенными причинами
(наследственные болезни) для своей профилактики требуют генетический подбор будущих
родителей.
Условие это вещество, энергия или информация, которые непосредственно не вызывают болезнь,
но сопровождая действие причины могут благоприятствовать либо препятствовать возникновению
болезни. Исходя из принципа антропоцентризма, используемого в медицине (в центре находится
человек), условия, которые препятствуют действию причины и возникновению болезни называются
благоприятными (для человека), а те, которые благоприятствуют действию причины и приводят к
появлению болезни – неблагоприятными (для человека).
В зависимости от возникновения и происхождения условия делятся на экзогенные и эндогенные.
Экзогенные условия являются составной частью окружающей среды – атмосфера, гидросфера,
техносфера, социосфера, космические влияния (макроэкология), условия жизни (микроэкология),
профессиональные условия, питание и др.
Эндогенные условия присутствуют в самом организме и являются его свойствами –
наследственность, конституция, реактивность, состав внутренней среды, метаболизм,
морфофункциональные особенности всех органов и систем организма.
По своей природе как внешние, так и внутренние условия могут быть механическими,
химическими, физическими, информационными, биологическими факторами.
Как видно, условия, являясь чисто диалектической категорией, носят конкретный характер: один и
тот же фактор (вещество, энергия, информация) в определённых условиях может выступать как в роли
причины, так и в роли условия возникновения болезни.
Роль условий состоит в создании возможности (или невозможности) реализации действия
причины и возникновения болезни.
Знание условий является теоретической основой для неспецифической профилактики и
неспецифической терапии, действенной для многих болезней.
Неспецифическая профилактика эффективная для большинства болезней и состоит в создании
благоприятных экзо- и эндогенных условий, которые будут препятствовать действию причины на
организм ещё при зарождении болезни. Эти условия включают физический отдых, оптимальные
микроклиматические условия, качественное питание, потребление витаминов, микроэлементов,
адаптогенов, иммуностимуляторов, общие неспецифические стимуляторы и другое. Факторы,
перечисленные выше, могут служить также средством неспецифической терапии уже после
возникновения болезни с целью усиления эффекта специфической терапии.
Таким образом, концепция этиологии имеет значение не только для формирования
мировоззрения врача, но также и чисто прагматическое значение.
3. Общий патогенез
3.1 Роль этиологического фактора в процессе возникновения болезни.
Повреждение как материальный субстрат болезни.
3.2 Роль патогенных факторов в развитии болезни . Взаимоотношения между
причиной и следствием. Основное звено патогенеза. Порочный круг.
3.3 Роль реактивности организма в развитии болезни.
Патогенез - (от греч. рathos- страдание; genesis - возникновение) это наука и одна из
составляющих частей теоретической патофизиологии, которая изучает механизмы возникновения,
развития и разрешения болезни. Патогенез отвечает на вопрос: как возникает, развивается и
заканчивается болезнь?
Так же, как в случае этиологии, выделяют общий и частный патогенез.
Общий патогенез – является составной частью теоретической патофизиологии и изучает
общие механизмы возникновения, развития и окончания типических патологических процессов и
болезней. Эти закономерности являются общими для большинства болезней и носят абстрактный,
теоретический и философский характер.
Частный патогенез изучает закономерности возникновения, развития и окончания каждой
конкретной болезни, исходя из этиологического фактора, органа, в котором развивается болезнь,
индивидуальных свойств организма. Частный патогенез является прерогативой клинических
дисциплин, которые изучают соответствующие болезни (внутренние болезни, хирургические болезни,
инфекционные болезни и др.)
Из главных закономерностей общих для всех патологических процессов и всех болезней,
независимо от причины возникновения, биологического вида, локализации патологического процесса
наибольшее значение имеют следующие:
а) закономерности взаимодействия между причиной и организмом в процессе возникновения болезни;
роль этиологического фактора в возникновении и развития болезни;
б) закономерности взаимоотношений патогенетических факторов в развитии заболевания; роль
патогенетических факторов в развитии заболевания;
в) роль реактивности организма в возникновении и развитии болезни.
4. Общая нозология
5. Общий саногенез
Общий саногенез (от лат. sanitas – здоровье; genesis – порождать) - это раздел общей
нозологии, который изучает общие законы выздоровления – восстановления поврежденных структур
и нарушенных функций после болезни. Частный саногенез изучает процессы выздоровления при
каждом конкретном заболевании.
Понятие саногенеза было сформулировано русским патофизиологом С.М.Павленко году как
динамический комплекс защитно-приспособительных физиологических и патофизиологических
механизмов, развивающихся при действии патогенного фактора на организм. Саногенетические
механизмы функционируют на протяжении всего морбидного процесса (с периода предболезни и до
выздоровления) и ориентированы на восстановление саморегуляции организма.
В определении этого процесса важно утверждение, что саногенез (механизмы выздоровления)
- это диалектическое противопоставление патогенезу (механизмы заболевания) и что механизмы
саногенеза начинают работать уже в начале заболевания, а не только в определенный период,
клинически обозначенный как инволюция болезни. В то время, как общие механизмы заболевания
ориентированы на дезинтеграцию организма как биологической единицы, вектор механизмов
саногенеза направлен на сохранение гомеостаза и целостности организма.
Таким образом, на протяжении всего заболевания имеет место противопоставление
патогенетических механизмов саногенетическим, а конечный результат будет зависеть от
соотношения этих двух тенденций.
Саногенетические механизмы классифицируются в первичные и вторичные.
Первичные саногенетические механизмы включают приспособительные, защитные и
компенсаторные реакции. Общей характеристикой первичных саногенетических механизмов является
тот факт, что они включаются до появления повреждений и направлены на поддержание организма,
подверженного действию патогенного фактора.
Первичные приспособительные саногенетические механизмы, в отличие от общих
приспособительных механизмов, которые включаются для физиологической регуляции функций
здорового организма, находящегося в изменчивых условиях внешней среды, адаптируют организм к
действиям патогенных факторов, предотвращая развитие повреждений (например, спазм
периферических сосудов адаптирует организм к действию низких температур и препятствует
развитию гипотермии).
Первичные защитные саногенетические механизмы защищают организм от вредного действия
патогенных факторов, предотвращая его проникновение в организм, разрушая или удаляя его из
организма еще до появления повреждений и, в таком случае, предотвращают возникновение болезни
(например, механические натуральные барьеры, факторы неспецифического иммунитета из состава
секретов кожи, реакции детоксикации в печени).
Первичные компенсаторные саногенетические механизмы восполняют недостаточную
функцию структур поврежденных патогенным фактором, останавливая, таким образом,
прогрессирование патологического процесса (например, викарная гиперфункция одного легкого при
повреждении второго).
О роли первичных саногенетических механизмов русский патофизиолог В.А.Фролов писал,
что столько времени, сколько работают первичные саногенетические механизмы заболевания нет, нет
даже преморбидного состояния, которое может перейти в состояние болезни лишь в том случае, когда
первичные саногенетические механизмы не выполняют своей функции .
При полном истощении или относительной недостаточности первичных саногенетических
механизмов возникает патологический процесс, заболевание и в этом случае начинают
функционировать вторичные саногенетические механизмы.
Вторичные саногенетические механизмы включают защитные, компенсаторные и
терминальные механизмы (как видно, в этой группе отсутствуют приспособительные механизмы).
Вторичные защитные саногенетические механизмы - это те же процессы, наблюдаемые в
преморбидном периоде, но теперь они действуют при уже развившемся патологическом процессе и
призваны задерживать его развитие.
Вторичные компенсаторные саногенетические механизмы сходны с таковыми из
преморбидного периода, но действуют при развившейся болезни и призваны восстанавливать
функции нарушенные патологическим процессом.
Терминальные саногенетические механизмы возникают в экстремальных ситуациях,
критических для организма и представляют собой последний резерв организма в условиях тяжелых
структурных повреждений и функциональных нарушений, представляющих опасность для
существование организма.
Биологическое значение вторичных саногенетических механизмов, в отличие от первичных,
это не сохранение, а восстановление уже нарушенного гомеостаза.
Ярким примером, иллюстрирующим принципы классификации саногенетических механизмов,
является общая гипертермия: все физиологические реакции, которые разворачиваются с момента
действия высоких температур и поддерживают гомеотермию, являются первичными
саногенетическими механизмами; те же физиологические реакции, которые разворачиваются с
момента поднятия температуры тела выше нормы (собственно гипертермия) являются уже
вторичными саногенетическими механизмами.
Прагматическая значимость концепции саногенеза состоит в возможности предотвратить
заболевание еще в преморбидном периоде посредством консолидации первичных саногенетических
механизмов или задержки развития заболевания в любой период его развития посредством
стимуляции вторичных саногенетических механизмов. Другой стороной этой концепции является
сосуществование и противоборство саногенетических и патогенетических механизмов на всем
протяжении заболевания и возможность врача менять равновесие этих процессов в пользу организма
как посредством ограничения деструктивных процессов, так и стимуляцией саногенетических
механизмов.
6. Повреждения клетки
Цитоплазматическая мембрана (плазмолемма) состоит из липидов и протеинов. Около 90% мембранных липидов
являются фосфолипидами (в частности, лецитин), которые состоят из амфипатических молекул, содержащих
гидрофильную и гидрофобную части. Фосфолипиды в составе цитоплазматической мембраны образуют бимолекулярный
слой, причем гидрофобные части обоих слоев ориентированы внутрь бислоя, а гидрофильные – к периферии, то есть
внутрь и наружу клетки соответственно. Таким образом, внутренняя часть мембраны образована только двумя
гидрофобными группировками, что и определяет ее свойства, сходные со свойствами парафина: непроницаемость для
воды, ионов и водорастворимых веществ (углеводов, аминокислот), но проницаема для кислорода, двуокиси углерода,
спиртов, других жирорастворимых веществ. (Следует отметить, что вода свободно проходит сквозь мембранные каналы и
поры.). Другим важным свойством цитоплазматической мембраны является диэлектрическое свойство – высокое
электрическое сопротивление и неспособность проводить электрический ток. Диэлектрические свойства определяют и
устойчивость клетки к патогенному влиянию электрического тока. Так, нормальная клетка противостоит прямому
действию электрического потенциала до 200мВ (собственный электрический потенциал цитоплазматической мембраны
возбудимых клеток в среднем равен 70мВ, а митохондриальной мембраны – 175мВ). Липидный бислой на границе двх
сред (вода-липиды) обладает межфазовым поверхностным натяжением, которое уравновешивает внутриклеточное
гидростатическое давление. Взаимодействие этих сил – поверхностного натяжения и внутриклеточного давления
определяет объем клетки. (Следует отметить, что форма клетки определяется цитоскелетом.). Изменение баланса сил
ведет либо к уменьшению объема клетки («сморщивание» клетки), либо к его увеличению вплоть до разрыва клетки
(цитолиз; в отношении эритроцитов - гемолиз). Кроме того, поверхностное натяжение мембраны способствует
саморепарации дефектов липидного бислоя, постоянно возникающих в результате броуновского движения молекул,
растворенных в гиалоплазме; это поддерживает целостность и барьерные свойства плазмолеммы. Следовательно,
внутриклеточное пространство закрыто для свободного обмена большинства веществ с внеклеточным пространством, за
исключением воды, кислорода, углекислого газа, жирорастворимых веществ.
Особенности строения цитоплазматической мембраны (липидный состав с преобладанием фосфолипидов с
небольшим количеством триглицеридов и холестерола) определяют низкую точку плавления и сохранение полужидкого
состояния при температуре тела, сравнительно небольшую вязкость, что обеспечивают как механическую резистентность
мембран, так и текучесть мембраны, возможность флотации («плавучесть»), миграции и ротации молекул белков в
пределах мембраны. Ввиду того, что эти свойства зависят от соотношения между триглицеридами, фосфолипидами и
холестеролом в составе мембраны, дефицит фосфолипидов, также как избыток триглицеридов и холестерола, ведут к
увеличению вязкости мембраны, уменьшая ее текучесть и подвижность белковых структур – рецепторов, ферментов и др.
Вторым компонентом цитоплазматической мембраны являются белки. Молекулы белков погружены в липидный
слой, занимая различные позиции. Интегральные белки полностью «прошивают» цитоплазматическую мембрану, один
конец их молекулы находится в межклеточном пространстве, а другой – во внутриклеточном. Периферические белки,
занимают только половину липидного бислоя, причем один конец молекулы погружен в цитоплазматическую мембрану, а
другой выступает внутрь либо наружу клетки. Мембранные белки выполняют различные функции. Белки-рецепторы
воспринимают сигналы из внутренней среды организма и передают их клеткам через систему вторичных мессенджеров.
Мембранные белки-антигены характеризуют видовую, индивидуальную и клеточную антигенную специфичность и
служат в качестве рецепторов распознавания (self-маркеры) для иммунокомпетентных клеток; антигены также участвуют
во взаимодействии клеток со специфическими иммуноглобулинами либо сенсибилизированными лимфоцитами. Белки-
ионные каналы служат для прохождения ионов и водорастворимых веществ через липидный бислой в клетку и из клетки.
Избирательность каналов зависит от конфигурации молекулы вещества и канала, а открытие канала может осуществляться
двумя механизмами: потенциалзависимым и рецептором, распознающим вещество. Так, каналы для ионов Na+ и Ca2+
открываются при деполяризации возбудимых клеток под действием раздражителей. Белки - мембранные ферменты
обеспечивают различные функции клетки, включая и некоторые защитные реакции. Кроме того, ферментами являются и
ионные насосы, активно транспортирующие различные вещества против градиента концентрации с потреблением энергии
– ионы Na и К (Na+, K+ – АТФ-аза), ионы Са (Са2+ – АТФ-аза).
Структура клеточной мембраны определяет и её функции: механического барьера, поддержания внутриклеточного
гомеостаза путем селективной проницаемости в обоих направлениях для большинства веществ, образование, поддержание
и восстановление градиента концентрации для некоторых веществ, поддержание формы и объема клетки, образование,
поддержание и восстановление электрического мембранного потенциала, восприятие химических и антигенных сигналов,
межклеточная коммуникация.
Углеводы клеточной мембраны почти всегда находятся в комплексе с протеинами либо липидами. Так,
большинство интегральных белков – это гликопротеины, а десятая часть липидных молекул – гликолипиды. Углеводная
часть этих молекул выступает вне клетки и не связана с мембраной. Другие углеводные производные, называемые
протеогликанами, расположены вокруг белкового ядра и прикреплены к внешней поверхности цитоплазматической
мембраны, покрывая ее рыхлым углеводным слоем – гликокаликсом. Углеводный состав гликокаликса определяет важные
функции и характеристики клетки: отрицательный электрический заряд углеводных групп придает поверхности
большинства клеток отрицательный заряд и обусловливает силу взаимного отталкивания, которая противостоит агрегации
клеток и их взаимодействию с другими отрицательно заряженными частицами; соединение клеток между собой путем
взаимодействия молекул гликокаликса; углеводные группы действуют как рецепторы, которые связывают гормоны и
активируют таким образом интегральные белки, к которым они присоединены, запуская целый каскад внутриклеточных
ферментных активаций; участвуют в иммунологических реакциях.