ОСОБЕННОСТИ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ПУЛЕВЫХ ТРАВМ ЛИЦА

Епифанов С.А., Чикорин А.К., Скуредин В.Д.

Национальный медико-хирургический Центр Минздрава России, Москва

Неотъемлемой частью человеческой цивилизации с первых дней ее

существования являются войны и локальные боевые конфликты. Точно не
известно, когда произошли первые столкновения между людьми, но ясно что
тенденции к их уменьшению не отмечается и по сей день. В основе
конфликтов лежат территориальные взаимодействия, религиозные и
этнические конфликты. На данный момент абсолютно точно можно сказать,
что после завершения Второй Мировой войны цивилизованные страны не
заинтересованы в масштабных боевых конфликтах и последующие крупные
военные действия носили более локальный характер, не выходя за пределы
суверенных границ одного государства (Вьетнамская война, Афганистан,
первая и вторая Чеченская компании, война в Центральной Африканской
Республике, Эфиопии). Боевые столкновения происходят все чаще в городах,
население которых не было эвакуировано и продолжает вести относительно
повседневный образ жизни (Сектор Газа, Сирия, Северный Кавказ). В таких
условиях применение артиллерии и огневой воздушной поддержки резко
ограничено, ведущую роль играют мелкие боевые группы, вооруженные
стрелковым оружием и взрывчатыми боеприпасами малой мощности. В ходе
городских боестолкновений количество раненных (в том числе в челюстно-
лицевую область (ЧЛО) резко увеличивается, что связано с особенностью
использования укрытий в виде углов зданий, насыпей и траншей, амбразур.
Отдельно следует оговорить повсеместное распространение индивидуальных
средств бронезащиты в современных армиях. Благодаря использованию
специальных бронежилетов или разгрузочных систем с интегрированной
системой ношения бронеплит наиболее уязвимые к огнестрельной травме

1
органы (сердце, легкие, печень, селезенка) становятся защищенными.
Современные материалы из которых изготавливаются бронеплиты
(полиэтилен, керамика) обеспечивают защиту по самому высокому классу
(4ый по Международной классификации), предотвращая летальные
повреждения от боеприпасов калибра 7,62х54 мм патрон с пулей ПП, индекс
7Н13, 7,62х54 мм патрон с пулей Б-32. индекс 7-БЗ-3 (винтовка СВД) на
дистанции 10 метров. Однако, не решенной остается проблема адекватной
защиты лицевого и мозгового черепа солдата, что частично связано с
ограничением по весу для оборудования, а также с особенностью подвесной
системы современных баллистических шлемов. Большинство шлемов,
использующиеся в армиях современных стран мира защищают мозговой
отдел черепа солдата от осколков V50% скоростью 500 м/с (такова
статистическая расчётная скорость 50-процентного непробития преграды
стандартным осколком (в России в качестве базового стандартного осколка
принят стальной шарик диаметром 6,35 мм и массой 1,05 г), пистолетного
патрона с пулей Пст, инд. 57-Н-181С из 9-мм АПС, инд. 56-А-126, а также от
ударов по голове тяжелыми предметами или падения с высоты. Для защиты
лицевого отдела черепа используются защитные забрала, крепящиеся на
шлем, изготовленные из упрочненного стекла или титана со стеклянной
вставкой, обеспечивающие защиту только от пистолетного патрона 9х18мм с
пулей Пст. инд. 57-Н-181С 9-мм АПС. инд. 56-А-126. Однако, эти защитные
приспособления часто игнорируются солдатами, особенно в ходе длительных
боестолкновений, так как значительно ограничивают обзор, запотевают,
вызывают чувство скованности. Таким образом, становится понятно, что
лицевой отдел черепа остается самой уязвимой и достаточно часто
поражаемой областью тела солдата в ходе современных боевых
столкновений. По опыту Афганского конфликта более 11 %
госпитализированных с огнестрельными ранениями и минно-взрывными
травмами составили раненные в челюстно-лицевую область.

2
 К сожалению, огнестрельная травма в условиях мирного времени
становится одной из реалий нашей жизни. Эмоциональный беспредел
населения, подогреваемый средствами массовой информации, выливается в
отсутствии желания искать пути для деэскалации бытовых конфликтов.
Оружейное законодательство России, достаточно сильно
либерализированное за последние десять лет, дает возможность для любого
гражданина Российской Федерации свободно владеть пятью единицами
огнестрельного длинноствольного оружия, а также двумя единицами
огнестрельного оружия ограниченного поражения. Это оружие может быть
использовано в целях самообороны, но чаще, в ходе конфликтных ситуаций
оно используется как «последний аргумент» для доказательства
правильности своих действий. Даже не смотря на значительное снижение
мощности травматических патронов, после реформы 2011 года (с более чем
200 Дж до 90 Дж), огнестрельная травма челюстно-лицевой области от
травматического оружия по результатам сравнима с боевой огнестрельной
травмой. В то же время повреждения от гражданского огнестрельного
длинноствольного оружия могут по тяжести даже превышать боевую травму,
так как дистанция применения его при бытовых конфликтах намного меньше
(очень часто – «расстояние вытянутой руки»), а так же могут быть
использованы патроны с дробовым зарядом или снаряженные картечью.
Современные разработки вылились в появление новых калибров
гражданского оружия (например .366 ТКМ), а так же квази-нарезных стволов
(с насадками «Парадокс» и сверловкой Ланкастер), что фактически дает в
руки гражданских людей, никогда не владевших оружием,
полуавтоматический нарезной карабин, по мощности выстрела
сопоставимый с боевым автоматом системы Калашникова (более относится к
калибру 7.62х39). Трагические события, произошедшие 17 октября 2018 года
в Керчи, в ходе которых были убиты 21 человек, ранено 67 человек,
возможно являются определенным толчком для пересмотра оружейного
законодательства, но так же заставляют гражданских медиков изучать
3
современную боевую огнестрельную травму для оказания более
качественной медицинской помощи данной категории больных.

Причинами минно-взрывных ранений в основном является подрыв

самодельных взрывных устройств, начиненных вторичными поражающими
элементами (шарики от подшипников, гвозди, фрагменты консервных
банок). Наиболее часто в наше время это происходит в ходе
террористических актов (когда взрывное устройство заложено в людном
месте и управляется дистанционно или находится на теле человека и
приводится в действии им самостоятельно) или в ходе спецопераций, когда
солдаты сталкиваются с заложенными минами или не разорвавшимися
фугасными снарядами. Наиболее ярким примером являются
террористические акты в Волгограде 29 декабря 2013 года в здании
железнодорожного вокзала станции Волгоград I (в результате теракта
погибло 18 человек, 45 ранено) и 30 декабря 2013 года в троллейбусе
маршрута № 15А в Дзержинском районе Волгограда (погибли 16 человек,
пострадали 25). Часть пострадавших были эвакуированы в Москву и
размещены в Пироговском центре для оказания медицинской помощи.

Все вышесказанное указывает на высокую актуальность проблемы

огнестрельной травмы. Огнестрельная травма челюстно-лицевой области
значительно отличается от травм других областей тела. В основном
благодаря специфическим функциям, которые она осуществляет. Именно
благодаря наличию в непосредственной близости от челюстно-лицевой
области головного мозга, органов зрения и слуха, верхних дыхательных
путей, начальных отделов пищеварительного тракта, лечение подобных
состояний требует комплексного подхода и должно происходить в условиях
многопрофильного стационара.

Рассмотрим подробнее минно-взрывные травмы лицевого отдела черепа.

Следует отметить, что несмотря на большой опыт российских и зарубежных
хирургов, накопленный в годы второй мировой войны, многие вопросы
4
диагностики и лечения минно-взрывной травмы остались невыясненными.
Дальнейшее изучение проблемы продолжалось во время войны в Корее и
Вьетнаме, где подобные повреждения в структуре санитарных потерь
американской армии составляли соответственно 3% и 10,5%; в Таиланде
минно-взрывные ранения встречались в 34,9% случаев; в начале войны в
Афганистане минно-взрывная травма составляла 20–25% от общего числа
пострадавших, а в разгар военных действий – 30–45%; в условиях мирного
времени в террористических актах только безвозвратные потери от мин
составляют 10–25%. Любую минно-взрывную травму следует рассматривать
как сочетанную и комбинированную травму, так как она возникает в
следствие воздействия комплексных факторов взрыва минного боеприпаса и
характеризуется взаимоотягощающим влиянием как разрушений тканевых
структур, так и общим контузионно-комоционным синдромом. Достаточно
хорошо иллюстрирует этот вид травмы пациент, поступивший в отделение
челюстно-лицевой хирургии НМХЦ им. Н. И. Пирогова после
волгоградского теракта. Пациент во время инцидента находился на
расстоянии 5-10 метров от сработавшего взрывного устройства. При
клиническом осмотре и после проведения комплекса клинических
исследований (анализы, КТ-диагностика, консультации специалистов), у
пациента выявлен многооскольчатый перелом тела нижней челюсти,
инородное тело подчелюстной области, ожоги лица 1-2 степени, ожоги
ушных раковин 2-3 степени, травматическая перфорация барабанной
перепонки, ожоги конъюнктивы, гемосинус, перелом левой плечевой кости,
проникающее ранение правой голени, закрытая черепно-мозговая травма,
сотрясение головного мозга. К лечению пациента привлечены специалисты:
челюстно-лицевые хирурги, врач невролог, офтальмолог, ЛОР-врач,
травматолог. На фоне проведения противовоспалительной терапии и
противошоковых мероприятий состояние пациента стабилизировалось.
Большинство патологий поддавались консервативной терапии. Оперативного
лечения потребовал многооскольчатый перелом нижней челюсти, так как
5
отмечалось значительное смещение отломков и консервативное лечение в
виде репозиции и фиксации отломков назубными шинами не дало
положительного эффекта. Именно правильная иммобилизация челюстей
назубными шинами, на наш взгляд, является залогом успешной
реконструкции челюстно-лицевой области после огнестрельной травмы. В
нашей стране в соответствии с военными стандартами принято два способа
иммобилизации: временная (транспортная) и постоянная. Для временной
наиболее часто используются стандартные ленточные шины Васильева, для
постоянной наиболее эффективно применение индивидуально-изогнутой
шины Тигерштедта. Таким образом, после поступления пациента в
специализированный стационар, требуется демонтаж временных шин и
установка постоянных, что является трудоемким и достаточно
травмирующим процессом, не желательным для пациентов в шоковом
состоянии или состоянии субкомпенсации. Возможно, следует пересмотреть
требования к транспортной иммобилизации, заменив шины Васильева
пращевидной компрессионной повязкой или на этапе эвакуации накладывать
сразу индивидуальные шины, что, несомненно, является более трудоемким
процессом. В вышеописанном клиническом случае транспортная
иммобилизация была заменена на постоянную при проведении оперативного
вмешательства по остеосинтезу нижней челюсти в условиях
эндотрахеального наркоза, что не повлияло на состояние пациента. Следует
так же помнить, что в случае сочетанной травмы у данной категории
больных есть в той или иной степени выраженные повреждения головного
мозга, которые могут приводить к рвоте, что при наличии межчелюстной
фиксации может привести к аспирации рвотных масс. К рвоте может
привести и нахождение большого количества крови в желудке, что не
редкость при носовом кровотечении.

Показатели крови в острый период минно-взрывной травмы должны

мониторироваться минимум два раза в сутки. В следствие гемоконцентрации

6
в первые часы после травмы показатели гемоглобина и красной крови могут
оставаться в пределах допустимых значений, но после проведения
противошоковых мероприятий отмечается их значительное снижение в ходе
физиологических реакций и гемоделюции. Лейкоцитоз отмечается у
большинства пациентов, как следствие посттравматических гематом и
переломов крупных костей.

При ранениях минно-взрывного типа, часто отмечается наличие разных

по форме инородных тел. Элементы взрывного устройства обладают не
высокой кинетической энергией и полностью останавливаются в мягких
тканях при контакте с костными образованиями. Не наблюдается
рикошетирования осколков внутри тканей, а также крайне мал процент
сквозных ранений. Крупные осколки (более 1 см по одному из измерений)
требуют удаления, так как могут со временем вызывать пролежни в тканях,
повреждать крупные сосуды и нервные стволы, быть помехой при
проведении магнитно-резонансной томографии. Для поиска более мелких
осколков могут быть применены специальные методы – интраоперационные
навигационные системы, эндоскопическая техника. При нахождении осколка
в непосредственной близости от жизненно-важных образований удаление его
рекомендуется проводить только в случае наличия специальных средств и
возможностей (таких как наложение микрохирургического шва на сосуд).

Челюстно-лицевая область обладает уникальным клеточным и тканевым

составом, а также особенным соотношением костных и мягкотканных
образований, что накладывает определенные требования к проведению
хирургических вмешательств при минно-взрывной травме. Хирургическое
вмешательство должно быть максимально исчерпывающим, полноценным,
чтобы разорвать порочный круг травматической болезни, обеспечить
восстановление функций пострадавшего в минимально короткий срок.
Правильная репозиция костных фрагментов, выбор метода их
иммобилизации, восстановление целостности кожных покровов и слизистых

7
с использованием методов местной пластики – вот то, чем должна
обеспечить пациента современная специализированная медицинская помощь.
Эти методы часто подвергаются критике со стороны специалистов, не
знающих топографического устройства и особенностей кровоснабжения
челюстно-лицевой области. Благодаря этому челюстно-лицевым хирургом
может быть выполнен практически весь спектр реконструктивных
вмешательств, даже у пациентов со свежими повреждениями челюстно-
лицевой области. Оказание медицинской помощи в подобной доктрине
позволяет значительно снизить количество повторных реконструктивных
вмешательств и позволяет каждому конкретному пациенту быстрее
вернуться к привычному образу жизни.

Таким образом, к особенностям минно-взрывных повреждений

челюстно-лицевой мы относим нижеперечисленное:

- сочетанный характер повреждений (политравма)

- комбинированное действие поражающих факторов (осколочное,

ударное, термическое)

- наличие крупных осколков в мягких тканях (слепые ранения)

Огнестрельные пулевые ранения в ходе военных конфликтов

встречаются реже. По данным Нечаева Э.А. осколочные ранения отмечаются
у около 89,9% раненых, пулевые у 10%. И хотя эти повреждения носят
локальный характер, изучение их особенностей лежит в выборе правильной
тактики оперативного лечения.

Как уже отмечалось выше, современные сквозные огнестрельные

ранения и, особенно, пулевые, в подавляющем большинстве относятся к
категории самых тяжёлых. Для них характерно объёмное, иногда
субтотальное разрушение челюстно-лицевой области в силу огромной
кинетической энергии современного пулевого снаряда. К особой категории
по своей тяжести относятся ранения, нанесённые стрелковым оружием,
8
снабжённым малокалиберной пулей со смещённым центром тяжести. Они
наносят такие повреждения, которые с трудом или вообще невозможно
назвать сквозными, так как часто входное отверстие представляет собой едва
различимое точечное повреждение кожи. Само же повреждение нередко
представлено объёмным разрушением лицевых структур и ни о каких
раневых каналах в классическом их понимании говорить невозможно.
Вернее, этих каналов или раневых ниш можно обнаружить в большом
количестве, и они носят характер множественных слепых глубоких раневых
повреждений, расположенных в различных направлениях, открывающихся в
обширную раневую поверхность челюстно-лицевой области со смещёнными
тканевыми структурами. Кроме того, нами многократно отмечено, что пуля
или её разорвавшиеся в тканях фрагменты могут вылетать из ран челюстно-
лицевой области и продолжать наносить повреждения в любых других
областях тела — шея, грудная клетка, спина, верхние конечности, при этом,
такие вторичные повреждения, находящиеся в отдалении от прицельного
попадания, могут носить разнообразный характер – касательные, слепые,
сквозные.

При пулевых огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области у

большинства раненых при поступлении отмечается шоковое состояние или
отсутствие сознания, однако прямое повреждение головного мозга
встречается редко. Причинами шока могут являться выраженный болевой
синдром, потеря крови, травмирующее воздействие на большое количество
рефлексогенных высокоиннервируемых зон на лице. Можно сказать, что
срабатывает принцип «все или ничего», при травме головного мозга
снарядом с высокой кинетической энергией быстро развивается его отек и
наступает летальный исход.

Следует учитывать, что многие пули, в отличии от осколков, обладают

свойством экспансивности - конструкция их предусматривает существенное
увеличение диаметра при попадании в мягкие ткани с целью повышения

9
поражающей способности и/или уменьшения глубины проникновения. Такие
пули в настоящее время запрещены к применению в военном оружии, однако
очень широко применяются для охоты и самообороны, а также в
подразделениях специального назначения. Отличительным является
«раздробленный» характер повреждения мягких тканей и костных структур,
что особенно заметно в челюстно-лицевой области, где имеется большое
количество тонких костных перегородок (средняя зона лица, верхняя
челюсть и скулоорбитальный комплекс).

Высокоскоростные малокалиберные пули (5.56, 5.45) в

цельнометаллической оболочке хоть и не обладают экспансивностью, но
могу фрагментироваться в тканях, оставляя фрагменты оболочки или
сердечник в теле раненного.

В нашей лечебно-диагностической работе мы, по мере приобретения

лечебного опыта лечения огнестрельных ранений, отказались от
общепринятых хирургических подходов, рекомендованных во многих
руководствах, а именно, расширенной первичной хирургической обработки
раны с объёмным иссечением тканей в пределах не повреждённых. В основу
применённой нами хирургической тактики бережного отношения к раневым
тканям заложена тщательная оценка ряда факторов. При оценке состояние
раневых тканей следует учитывать характер ранения и вид огнестрельного
снаряда. Так, при тяжёлых пулевых ранениях вид повреждённых тканей раны
отличается от тканей при осколочных ранениях. По нашим наблюдениям при
пулевых ранениях объём нежизнеспособных тканей является минимальным,
и они практически все пригодны для реконструктивных операций во время
хирургической обработки огнестрельной раны. Возможно так называемое
«экономное освежение» кожно-подкожных краёв раны. При ранениях
осколочного характера, особенно при тех, которые сопровождаются ожогами
от пламени взрывной волны, объём нежизнеспособных тканей может быть
увеличен. Однако, в большинстве своём ожоговому некрозу подвергаются

10
только поверхностные слои покровных тканей. Поэтому объём иссечения
ограничивается только теми участками, где признаки некроза являются
явными, а изменённые участки бионекроза, похожие на некроз, следует
проверить на наличие в них кровоснабжения. В случаях обнаружения
минимальных признаков кровоточивости лоскута его следует сохранять.
Необходимо отметить, что оценка жизнеспособности тканей в ране носит
индивидуальный характер и она зависит сугубо от компетенции
оперирующего хирурга. В конечном итоге объём послеоперационного
дефекта напрямую зависит от его профессионализма и опыта работы с
огнестрельными ранениями. Ни в одном случае мы не использовали
пластиночный шов, круговое обшивание краёв сквозных мягкотканевых
дефектов лица, избегали излишнего радикализма при обработке костной
раны. Мы стали придерживаться тактики максимально возможного
бережного и сохраняющего ткани хирургического одномоментного
реконструктивного лечения с применением широкой мобилизации тканевых
структур и пластики местными тканями.

Восстановление тканей при огнестрельных ранениях требует не только

правильного проведения реконструктивного хирургического лечения, но и
комплекса послеоперационных мероприятий, заключающегося в
противошоковой, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии.
Применяются средства, улучшающие микроциркуляцию, дезагреганты. Для
промывания ран используются антисептические растворы, а также
физические методы очистки (ультразвук, лазерное излучение).

Таким образом, к особенностям огнестрельных пулевых травм лица

относятся:

- локальное воздействие снаряда на мягкие и твердые ткани лица

- относительно редкие повреждения головного мозга тяжелой степени

(ушибы, очаги контузии, гематомы внутричерепной локализации)

11
 - отсутствие раневого канала в классическом понимании (в следствие
рикошета пули от костных образований, использование пуль со смещенным
центром тяжести)

- преобладание сквозных ранений над слепыми (при использовании

современных высокоскоростных малокалиберных снарядов)

Вышесказанное позволяет сделать нам следующие выводы:

1. Несмотря на схожесть минно-взрывных и пулевых ранений

челюстно-лицевой области, первые требуют проведения большего
комплекса профилактических и лечебных мероприятий, а также
наличия в стационаре смежных специалистов.
2. В то же время пулевые ранения ЧЛО хоть и носят локальный
характер, но сопряжены с большим травматическим воздействием
снаряда на ткани, что предъявляет высокие требования к работе
хирурга при реконструктивных вмешательствах.
3. И те и другие ранения требуют проведения полноценных,
исчерпывающих хирургических вмешательств, при которых
производится как реконструкция костного скелета, так и мягкотканых
образований.
4. При своевременном оказании помощи и выходе из
жизнеугрожающего состояния, раненные с пулевыми ранениями в
среднем, быстрее покидают стационар и возвращаются к
осуществлению привычной деятельности.
5. При минно-взрывной травме требуется длительный период
наблюдения для купирования симптомов острой черепно-мозговой
травмы, ожоговой болезни, контузионно-комоционного синдрома, а
также посттравматического психологического синдрома.
6. Минно-взрывные ранения в условиях мирного времени встречаются
при террористических атаках, в то время как пулевые ранения
являются следствием бытовых конфликтов и самообороны.
12
13