Вмешательства на мочевом пузыре
Надлобковая цистостомия (аденома предстательной железы, паралич мочевого
Цистостомией называется операция, при которой на
мочевой пузырь накладывается постоянное отверстие.
Надлобковая цистостомия производится для
отведения мочи в обход мочеиспускательного канала.
Ее используют прежде всего после повреждения
мочеиспускательного канала или для лечения
аномалий мочеиспускательного канала, а также в том
случае, если имеется препятствие оттоку мочи
Рис. 6-23. Надлобковая цпстостомня. Катетер у вептраль- трансвезикальная резекция предстательной железы.
HOli стенки мочевого пузыря при помощи троакара или
через небольшое отверстие проводится в мочевой пузырь
пузыря, стриктура мочеиспускательного канала) в
мочеиспускательном канале, которое временно .не
может быть устранено. Доступ осуществляется через
небольшой срединный разрез в нижней части живота
(см. стр. 319); брюшная полость не вскрывается,
брюшина отодвигается с мочевого пузыря назад.
Передняя стенка мочевого пузыря приподнимается
двумя пинцетами; между ними п мочевой пузырь
вводится троакар. После удаления мандрена через
троакар в мочевой пузырь вводится катетер, после чего
извлекается тубус троакара. Катетер может быть
введен и непосредственно через небольшое отверстие,
образованное между двумя пинцетами. Затем для
укрепления отверстия в мочевом пузыре возле
катетера накладывается 1—2 шва (рис. 6-23).
Катетер вводится так, чтобы легко можно было его
менять. Правда, его можно вывести и через рану, но
лучше для этой цели наложить отдельное отверстие.
После закрытия брюшной стенки, если применяется
катетер Foley, то он прикрепляется при помощи швов к
коже. Если цистосто-мическое отверстие сохраняется
продолжительное время, приходится считаться с
воспалительными осложнениями и
камнеобразованием.
Высокое сечение
Под высоким сечением мочевого пузыря
подразумевается вскрытие мочевого пузыря над
симфизом в противоположность операции, проводимой
со стороны промежности. Высокое сечение выбирается
при операции, протекающей интра-везикально.
Основными показаниями к этой операции являются
повреждения мочевого пузыря, удаление камней или
инородных тел из мочевого пузыря, закрытие свища,
экстирпация опухоли мочевого пузыря и
749
 Повреждения мочевого пузыря Камень у устья мочеточника
Доступ к мочевому пузырю осуществляется Камень мочеточника, расположенный внутри-
внебрюшинно, из срединного разреза в нижней части стеночно или под слизистой, удаляется высоким
живота или разреза Pfannenstiel. Ьрюшина тупым сечением только в редких случаях, если нет надежды
путем сдвигается с верхушки мочевого пузыря и на спонтанное его отхождение и если
оттягивается в дорзальном направлении. Если не видно трансуретральное рассечение устья неосуществимо. В
большого повреждения мочевого пузыпя, то ассистент раскрытом мочевом пузыре у сильно
заполняет пузырь 150 мл физиологического раствора, выпячивающегося места впадения мочеточника
чтобы хорошо выделить пузырь от окружающих производится продольный разрез, после чего
тканей. При помощи двух пинцетов или извлекается камень. Рассеченная слизистая оболочка
удерживающих ниток передняя стенка мочевого реконструируется узловатыми швами, чтобы после
пузыря приподнимается, жидкость вытекает. Между удаления камня не возник пузырный мочеточнико-вый
двумя пинцетами производится продольный разрез, рефлюкс.
затем просвет мочевого пузыря расширяется при Уретероцеле
помощи крючков (рис. 6-24). Для устранения значительной (величиной с
Камень мочевого пузыря черешню или с орех) грыжи мочеточника показано
Камень мочевого пузыря удаляется щипцами проведение высокого сечения. В грыже мочеточника
довольно просто, то же самое производят и с нередко находится камень. Устье мочеточника при
инородным телом. Нужно однако учесть, что этом заболевании обычно имеет врожденное сужение,
препятствие оттоку мочи играет очень важную роль в и над ним внутрипузырный отрезок мочеточника в
возникновении камней в мочевом пузыре. Поэтому в большей или меньшей мере расширен. Иногда это
целях эффективного устранения причины, ведущей к расширение столь значительно, что почти заполняет
камнеобразованию, следует производить просвет мочевого пузыря. Грыжа всегда представляет
диагностические исследования для обнаружения значительное препятствие оттоку мочи.
аденомы предстательной железы или стриктуры Лечение заключается в том, что вся передняя стенка
мочеиспускательного канала и т. д. выпячивающейся грыжи мочеточника резецируется
Доброкачественная опухоль ножницами, вблизи стенки мочевого пузыря
мочевого пузыря оставляются воротникообразные валики
Доброкачественная опухоль мочевого пузыря
(например, папиллома) удаляется через разрез при
помощи папилломных щипцов. Этими щипцами
опухоль оттягивается от стенки, к которой она
прикреплена. При этом приподнимается и соединенная
с ножкой слизистая оболочка стенки мочевого пузыря.
На расстоянии примерно 0,5— 1 см от ножки на
слизистой оболочке проводится ножницами или
диатермическим скальпелем круговой разрез. Затем
опухоль отделяется от своего основания и удаляется.
Дефект слизистой оболочки закрывается
атравматическими узловатыми швами. Этот метод
применяется, если опухоль расположена на боковой
или на задней стенке или же на верхушке пузыря.
Если папиллома расположена непосредственно
возле места впадения мочеточника, перед проведением
эксцизии в мочеточник вводится мочеточ-никовый
катетер. Таким образом внутрипузыр-ный отрезок
мочеточника можно резецировать, не нанося
значительных повреждений, и реконструировать на
мочеточниковом катетере. Иногда хирург бывает
вынужден пересадить мочеточник в другое место
пузыря. В этом случае пытаются пересадить
мочеточник, по возможности, возле треугольника при
помощи антирефлюксной пластики.

Рис. 6-24. Высокое сечение. Вентральная стенка мочевого

пузыря приподнимается двумя пинцетами, проводится
срединный продольный разрез

750
Над пластмассовым катетером толщиной в 6 Ch,
вводимым в мочеточник, края оставленной слизистой
оболочки соединяются друг с другом при помощи
узловатых швов. Этим вмешательством опять
восстанавливается нормальное состояние
внутрипузырного отрезка мочеточника, одновременно
исключается и возможность рефлюкса.
Рекомендуется избегать сложного пластического
вмешательства, потому что такое вмешательство
может только ухудшить взаимоотношения в области
устья мочеточника.

Удаление дивертикула
мочевого пузыря
Следует производить оперативное вмешательство
при дивертикуле мочевого пузыря, если он содержит
очень большой камень, вызывает рецидивирующую
инфекцию или же если намечается трансвезикальное
лечение аденомы предстательной железы или
стриктуры мочеиспускательного канала.
При этой операции брюшная стенка открывается
срединным разрезом в нижней части живота или
разрезом Pfannenstiel. Пузырь выделяется со стороны
дивертикула. Операция может проводиться внутри-
или внепузырно. Если одновременно намечается также
и лечение другого заболевания мочевого пузыря, то
нужно применять внутрипузырный доступ. Рис. 6-25. Внепузырная дивертикулэктомия. Шейка
Внутрипузырный доступ дивертикула отжимается инструментом. Вслед за этим
После вскрытия мочевого пузыря следует найти удаляется мешок дивертикула
отверстие дивертикула и отслаивать на введенном в его
пятствие оттоку мочи уже до того было устранено
полость пальце или инструменте от окружающих (например, резекция предстательной железы). Пузырь
тканей. Стенка мочевого пузыря освобождается от вскрывается после внепузырной дивертикулэктомии
брюшины и от граничащей с пузырем жировой ткани ипри показаниях к другой операции. При удалении
осторожно выделяется до верхнего края дивертикула.
дивертикула мочевой пузырь наполняется для того,
Когда доходят до этого края и прощупывают чтобы его контуры и контуры дивертикула лучше
введенный в дивертикул инструмент или палец, то очерчивались. Затем брюшина и соседняя жировая
обходят дивертикул ножницами, отделяя его от ткань отодвигаются до боковой стенки мочевого
окружающих тканей. Нужно считаться с тем, что пузыря, в результате чего обеспечивается доступ к
дивертикул в результате воспалений местами сильнодивертикулу. После этого содержимому мочевого
сращен. Резекция дивертикула производится при этом
пузыря дают стечь, захватывают дивертикул зажимом,
так, что мешок дивертикула выворачивается в просвет
приподнимают его для того, ч^обы можно было его
мочевого пузыря, а отверстие циркулярно обрезается.
циркулярно отпрепарировать. Стенка дивертикула по
После удаления дивертикула отверстие закрывается со
сравнению со стенкой мочевого пузыря очень тонкая и
стороны просвета мочевого пузыря. Можно закончитьлегко разрывается, поэтому нужно быть достаточно
вмешательство и так, как при внепузырном доступе.осторожным.
Внепузырный доступ Имеется возможность повреждения мочеточника,
Внепузырно доступ к дивертикулу осуществляется если отверстие дивертикула расположено близко к
без вскрытия мочевого пузыря. Этот метод показан месту впадения мочеточника и если дивертикул
прежде всего в том случае, если пре- расположен по ходу мочеточника.
Дивертикул обычно соединяется с мочевым пузырем
короткой шейкой, поэтому легче всего подходить к
мочевому пузырю вдоль шейки дивертикула.
Приблизительно на расстоянии в 0,5 см от стенки
мочевого пузыря шейка дивертикула перевязывается и
пересекается над зажимом, дивертикул удаляется. Над
зажимом оставляют кайму в несколько миллиметров
для наложения

751
непрерывного шва. После этого зажим удаляется, и
культя погружается кисетным швом (рас. 6-25), над
этим швом накладывается следующий ряд швов. Если
при контрольном заполнении мочевого пузыря
просачивания нет, то после введения дренажа
брюшная стенка закрывается. Эти методы могут быть
комбинированы в зависимости от того, какой из них
более показан.

Резекция стенки мочевого пузыря

(частичная цистэктомия)
Обычная резекция мочевого пузыря служит для
удаления злокачественных опухолей. Если опухоль
имеет лишь небольшое распространение, не
метастазирует и локализует на задней или на боковой
стенке мочевого пузыря, достаточно частичное Рис. 6-26. Резекция стенки мочевого пузыря. Исходя от
удаление стенки пузыря. Кроме того, частичная вентральной стенки мочевого пузыря, купол шапкообразно
цистэктомия применяется при значительной атонии обрезают и удаляют (а), края раны соединяются узловатыми
мочевого пузыря и при его язвах. При оценке швами (б)
характера опухоли мочевого пузыря большую помощь ется участок пузыря, напоминающий по форме
оказывает характеристика окружающих его тканей. тюбетейку. Края раны соединяются в продольном
Если вокруг опухоли не виден отрк и если отек не направлении парамукозными кетгутовыми узловатыми
инфильтрировал мускулатуру, то распространенной швами. Вторым рядом швов, накла-ываемых на
резекции не требуется. Если же опухоль окружена адвентицию, усиливается линия швов раны (рис. 6-26).
отеком, мускулатура пузыря инфильтрована, но Если опухоль злокачественная, расположена в
опухоль не вышла за ее пределы, показано проведение области впадения мочеточника и, возможно,
более распространенной резекции. Наличие отека распросраняется и на треугольник, то для
указывает на нарушение оттока лимфы в окружении предупреждения рецидивов нужно удалить, по крайней
опухоли. мере, половину мочевого пузыря. Мочевой пузырь
Доступ к мочевому пузырю осуществляется выделяется на данной стороне до мочеточника и даже
внебрюшинно через срединный разрез нижней части за его пределами и изолируется от своего окружения.
живота или из разреза по Pfannenstiel. Брюшина Мочеточник перевязывается вблизи пузыря. Над
отделяется соответственно локализации опухоли, местом перевязки он пере-
мочевой пузырь выделяется из окружающих его
тканей и вскрывается вблизи опухоли небольшим
продольным разрезом. Идя от этого отверстия,
ножницами резецируют опухоль, жертвуя при этом
каймой здоровой слизистой оболочки шириной в 1 см.
Операция при опухолях задней и боковой стенок не
представляет трудностей, при этих вмешательствах
приходится в основном только останавливать
кровотечение из стенки пузыря небольшим
обкалыванием. После резекции отверстие на мочевом
пузыре закрывается, по возможности, парамукозными
кетгутовыми узловатыми швами. Над этим рядом швов
на адвентицию накладывается еще один ряд швов.
При операциях по поводу язвы мочевого пузыря
принцип оперативного вмешательства подобен
описанному в предыдущем разделе.
Для лечения значительной атонии мочевого пузыря
удаляется верхушка пузыря. Между двумя пинцетами
на передней стенке мочевого пузыря проводится
разрез в боковую сторону, затем через заднюю стенку
к противоположной боковой стенке, после чего
возвращаются к исходной части разреза. В результате
этой резекции удаля-
Рис. 6-27. Пункция мочевого пузыря. При помощи длинной
иглы по средней линии над симфизом проводится
перпендикулярный прокол мочевого пузыря

752
секается, и его свободный конец мобилизуется на
протяжении 5—6 см. При помощи сагиттального
разреза через середину мочевого пузыря
последний разделяется пополам. Накладывается
лигатура на нижнюю артерию мочевого пузыря, и
опухолевая половина пузыря полностью
удаляется. Нужно следить за тем, чтобы
оставалась такая часть треугольника, которой
достаточно для предотвращения попадания в шов
интактного окончания мочеточника после
зашивания здоровой половины пузыря.
Направленный в сторону шейки мочевого пузыря
разрез должен, по мере возможности, затрагивать
только его краниальную часть и не проходить так
глубоко, чтобы повредить наружную
запирательную мышцу.
После экстирпации опухолевой половины мочевого Рис. 6-28. Вмешательство при повреждениях мочевого
пузыря производится реимплантация перерезанного пузыря. Через мочеиспускательный канал проводится
перед этим мочеточника в здоровую половину пузыря катетер; при множественных повреждениях, в мочевой
(см. стр. 745). пузырь вводится катетер и через брюшную стенку
В оставшуюся половину мочевого пузыря вводят
катетер, который выводится через
мочеиспускательный канал наружу. Края мочевого
пузыря соединяются парамукозными кетгуто-выми тальным вмешательством, огнестрельным
узловатыми швами. Для укрепления швов ранением или проколом и обычно сопряжены с
накладывается еще второй, охватывающий ад- повреждением других органов.
вентицию, ряд узловатых швов. При полном повреждении мочевого пузыря, —
т. е. если имеется разрыв передней или боковой
Пункция мочевого пузыря стенки, — наступает внебрюшинная
Пункция наполненного мочевого пузыря инфильтрация мочой', при разрыве задней стенки
необходима в том случае, если больной не может моча попадает в брюшную полость.
самостоятельно мочиться и если моча не может Возникновение гематурии вызывает уже
быть отведена через мочеиспускательный канал. подозрение на разрыв мочевого пузыря.
Пункция показана чаще всего по поводу Диагностика осуществляется с помощью
стриктуры мочеиспускательного канала, реже — цистографии. Детали повреждения часто могут
по поводу его повреждения или быть выяснены только при операции, для которой
доброкачественной или злокачественной опухоли выбирается срединный разрез в нижней части
шейки мочевого пузыря. живота. Для исключения внутрибрюшинного
Для пункции применяется канюля длиной в 12- кровотечения приходится вскрывать брюшину.
14 см. После обработки кожи над симфизом Если не поврежден брюшной орган, можно сразу
перпендикулярно по средней линии в мочевой же закрыть брюшину. После того, как брюшина
пузырь вводится игла (рис. 6-27). оттягивается в дорзальном напрап лении,
Не следует опасаться повреждения брюшины, появляется кроваво инфильтрированная
так как в результате значительного наполнения околопузырная жировая ткань, возможно, также
пузыря брюшина находится выше. Содержимое кровь или моча.Пузырь заполняют стерильной
пузыря выпускается не сразу, а фракциями, иначе
жидкостью, чтобы легче установить место его
из-за резкого понижения давления иногда повреждения. Если это повреждение находится на
начинается кровотечение из сосудов слизистойпередней стенке, то через разрыв пузыря осматривается
оболочки мочевого пузыря (ex vacuo). и внутренняя его часть. В случае повреждения боковой
стенки или дна для установления размера разрыва
приходится вскрывать переднюю стенку. Мочевой
пузырь затем отделяется снаружи у места повреждения,
Лечение и разрыв закрывается единичными узловатыми швами
повреждений в два ряда. Мочевой пузырь закрывается над
трансуретрально введенным катетером Foley. При
мочевого пузыря множественном повреждении нужно дополнительно
Повреждения мочевого пузыря встречаются вводить надлобковый катетер (рис. 6-28). Область раны
чаще всего при переломах костей таза. Более дренируется.
редко эти повреждения вызываются инструмен-

753