Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
в учреждении образования
«Белорусский государственный медицинский университет»
Кафедра военно-полевой терапии
Отравляющие вещества
общеядовитого действия. Клиника и
лечение поражений
цианидами
и отравлений монооксидом углерода
Минск, 2012 г.
Учебная цель
Разобрать физико-химические свойства,
токсичность, механизм токсического
действия и патогенез отравлений
цианидами и монооксидом углерода,
клиническую картину поражений,
принципы антидотной, патогенетической и
симптоматической терапии отравлений,
объем помощи на этапах медицинской
эвакуации.
Задачи занятия
1. Классификация отравляющих веществ
общеядовитого действия.
2. Токсикологическая характеристика
отравляющих веществ общеядовитого
действия. Механизм токсического действия.
3. Патогенез поражений цианидами.
Классификация и клиническая характеристика
отдельных форм поражений. Особенности
клинических проявлений при поражении
хлорцианом.
Литература
• Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и
токсикология экстремальных ситуаций. Мн., БГМУ, 2005.-
с. 307-367.
• Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и
токсикология экстремальных ситуаций. Электронный
учебник. - Мн., ВМедФ, 2006.
• Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. Острые отравления. М
2002
• Курляндский Б.А., Филов В.А. Общая токсикология. М.,
2002.
• И.С. Бадюгин. Экстремальная токсикология. Под
редакцией акад. Е.А. Лужникова. М.2006
• Постановление МО РБ, МЗ РБ №61/122 от 21 июля 2008г.
Учебные вопросы
1. Классификация отравляющих веществ
общеядовитого действия.
2. Токсикологическая характеристика
отравляющих веществ общеядовитого
действия. Механизм токсического действия.
3. Патогенез поражений цианидами.
Классификация и клиническая характеристика
отдельных форм поражений.
4. Особенности клинических проявлений при
поражении хлорцианом.
Учебные вопросы
5. Современные методы антидотной терапии поражений
цианидами. Антидоты. Симптоматическая терапия.
Организация медицинской сортировки пораженных и
объем терапевтической помощи в медицинских пунктах
и лечебных организациях.
6. Токсикологическая характеристика монооксида
углерода. Механизм токсического действия монооксида
углерода. Клинические формы поражений монооксидом
углерода. Диагностика поражений монооксидом
углерода. Неотложная медицинская помощь и лечение в
медицинских пунктах и лечебных организациях.
7. Прогноз при поражениях отравляющими веществами
общеядовитого действия. Реабилитация. Военно-
врачебная экспертиза.
Актуальность
Отравляющие и сильнодействующие вещества
общеядовитого действия могут применяться :
Как боевые отравляющие вещества (синильная
кислота, хлорциан, карбонилы металлов).
В террористических целях;
В результате аварий в химической
промышленности (анилин, нитробензол, нитриты,
мышьяковистый водород).
При отравлении монооксидом углерода
(нарушение обслуживания техники, взрывные и
пороховые газы, бытовые отравления, массовые
очаги пожаров).
СТРУКТУРА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ
ФОРМ ОТРАВЛЕНИЙ в РБ
Этанол и его
суррогаты
Другие спирты
10
6
2 100 Окись углерода
54 112
Снотворные
14
28 Наркотики
Грибы
с/х яды
ФОС
Едкие яды
89 2943 Прочие
Актуальность
Вопрос №1
а) Гликолиз.
Вопрос №3
а) НАД- переносит атомы водорода;
Никотиновая кислота.
б) ФАД- переносит атомы водорода;
Рибофлавин.
в) АцетилкоэнзимА- передаёт ацетильную
группу в цикл лимонной кислоты;
Пантотеновая кислота.
Вопрос №4
Каждый фермент катализирует только те
химические реакции в которых участвуют
молекулы только одного вида. У фермента
имеется активный центр. Форма и химическое
строение его такова, что с ним могут
связываться только определённые субстраты.
Вопрос №5
Аденозинтрифосфат (АТФ)- это нуклеотид
состоящий из трёх фосфатных групп, остатка
сахара (рибозы) и остатка азотистого основания
(аденина).
При разрыве каждой из двух фосфатных
связей выделяется много необходимой для
жизнедеятельности организма энергии.
Вопрос № 6
Гемоглобин переносит кислород из лёгких к
клеткам других органов, в мышцах эту функцию
выполняет белок миоглобин.
Вопрос №7
Клеточная мембрана имеет липофильную
природу и является препятствием для
водорастворимых веществ. Те из них, которые
при физиологических значениях рН
диссоциируют (приобретают заряд), не
проникают через липофильные мембраны, т.е.
не всасываются или всасываются в меньшей
степени.
Вопрос №8
Кордиамин. Кофеин. Этимизол. Бемегрид.
Вопрос №9
а) Гипоксическая;
б) Гемическая;
в) Тканевая;
г) Циркуляторная;
д) Смешанная.
Вопрос №10
а) Инспираторная (затруднен вдох);
б) Экспираторная (затруднен выдох);
в) Смешанная (затруднен вдох и выдох).
Курация больных (анализ архивных
историй болезней, синдромосходных
больных)
Учебный вопрос №1
Классификация отравляющих
веществ общеядовитого действия.
Классификация гипоксий
- дыхательная (респираторная);
- циркупяторная (ишемическая и застойная);
- гемическая (анемическая и вследствие,
инактивации гемоглобина);
- тканевая (при нарушении способности тканей
поглощать кислород или при разобщении
процессов биологического окисления и
фосфорилирования);
- субстратная (при дефиците субстратов);
- перегрузочная («гипоксия нагрузки»);
Классификация ОВТВ общеядовитого
действия
1. ОВТВ, нарушающие кислородтранспортные
функции крови.
1.1. Нарушающие функции гемоглобина.
1.1.1. Образующие карбоксигемоглобин
(монооксид углерода, карбонилы
металлов).
1.1.2. Образующие метгемоглобин (оксиды
азота, ароматические нитро- и
аминосоединения, нитриты и др.).
1.2. Разрушающие эритроциты
(мышьяковистый водород).
Классификация ОВТВ общеядовитого
действия
Токсикологическая характеристика
отравляющих веществ
общеядовитого действия. Механизм
токсического действия.
Токсикологическая характеристика
синильной кислоты
• Синильная кислота (HCN) – бесцветная,
прозрачная, жидкость с запахом горького
миндаля, температурой кипения 25,7оС.
• Является нестойким ОВ, дегазация в очагах
заражения синильной кислотой не проводится.
• Вызывает поражение при вдыхании ее паров, при
приеме с водой или пищей и при действии на
незащищенные кожные покровы.
• В боевых условиях основной путь поражения –
ингаляционный.
• При поступлении внутрь смертельное отравление
развивается при дозе 70 мг. При ингаляционном
поражении токсодоза LCt50=2 мг х мин/л.
Токсикологическая характеристика
цианидов
В организме
человека
источником энергии,
запасаемой в форме
аденозинтрифосфор
ной кислоты (АТФ),
является
биологическое
окисление
субстратов,
образующихся из
питательных
веществ.
Патогенез поражений синильной
кислотой
• Цианиды блокируют цитохромовые ферменты.
• В цикле Кребса три пары электронов
расходуются на синтез трех молекул АТФ.
• Четвертая пара электронов фиксируется
цитохромоксидазой а3, что способствует
активации молекулярного кислорода,
• Из всей цепи дыхательных ферментов
цитохромоксидаза а3 выходит за пределы
митохондральной оболочки, в этом месте
циан-ион проникает к атому железа.
Патогенез поражений синильной
кислотой
• Железо в молекуле гема становится
стабильным трехвалентным, что приводит к
блокированию аэробного дыхания на
тканевом уровне.
• Блокирование цитохромоксидазы приводит к
накоплению в митохондриях протонов и
электронов, что тормозит систему
биологического окисления.
• Прекращается образование (АТФ) в цепи
биологического окисления, что
сопровождается быстрым истощением
энергетических ресурсов.
Клиническая характеристика
отдельных форм поражений
Молниеносная форма: пораженный
теряет сознание. Дыхание частое и
поверхностное. Пульс аритмичный.
Тонико-клонические судороги, остановка
дыхания, смерть.
Замедленная форма:
Легкая степень:
Субъективные расстройства: чувство
горечи, слабость, онемение языка,
слюнотечение, тошнота, одышка.
Исход — полное выздоровление.
Клиническая характеристика
отдельных форм поражений
Средняя степень тяжести:
Возбуждение, чувство страха смерти.
Слизистые и кожа приобретают алую
окраску. Пульс редкий, повышается АД,
дыхание становится поверхностным.
Непродолжительные судороги.
Субъективные расстройства — до 4-6 дней
после отравления.
Тяжелая степень:
1. Начальная стадия —Характерно
возбуждение дыхания и появление болей в
области сердца.
Клиническая характеристика
отдельных форм поражений
2. Стадия одышки: алый цвет слизистых и
кожных покровов. Слабость и беспокойство.
Усиливаются боли в области сердца.
Экзофтальм. Дальнейшее урежение пульса.
Аритмия. Рвота. Дыхание частое и глубокое.
3. Судорожная стадия. Экзофтальм.
Дыхание аритмичное, редкое. Повышается
АД, нарастает брадикардия. Возникают
клонико-тонические судороги, переходящие
в тонические. Сознание утрачивается.
Сохраняется алая окраска кожи и слизистых.
Мидриаз.
Клиническая характеристика
отдельных форм поражений
Особенности клинических
проявлений при поражении
хлорцианом.
Особенности клинических проявлений
при поражении хлорцианом
Отравления, вызванные хлорцианом,
имеют некоторые особенности:
Наряду с общетоксическим действием,
наблюдается выраженное действие на
дыхательные пути, напоминающее
поражение ОВ удушающего действия.
При неблагополучном исходе отравления
хлорцианом, может развиться токсический
отек легких
При высоких концентрациях развивается
типичная для цианидов картина острого
отравления.
Заключение к учебному вопросу № 4
Атом хлора в молекуле хлорциана добавляет
веществу раздражающий и
пульмонотоксический эффект.
Фазы отравления хлорцианом:
Токсикологическая характеристика
монооксида углерода. Механизм
токсического действия монооксида
углерода. Клинические формы поражений
монооксидом углерода. Диагностика
поражений монооксидом углерода.
Неотложная медицинская помощь и
лечение в медицинских пунктах и
лечебных организациях.
Монооксид углерода (СО)
126 125
88
Ps
70 60 АД
52
HbCO (%)
20 ГБО ГБО время
1-х суток
9 12 15 18 21 24
Динамика показателей
125
120
75
80
АД
70 Ps
66
1 2 3 4 5 6 7 сутки
Барокамера
Лечение
• Начинают с удаления пострадавшего из
зоны поражения (надевание
противогаза с гопкалитовым патроном)
• В тяжёлых случаях — искусственное
дыхание, оксигенотерапия (лучше ГБО).
• В ВМедА им. С.М.Кирова разработан
антидот — ацизол 6% - 2,0 (ускоряет
диссоциацию оксигемоглобина).
Неотложная помощь
• Отёк лёгких (до 16-20% случаев) —
кровопускание, диуретики (при нормальном
АД), антигистаминные, сердечно-сосудистые
средства. Противопоказаны наркотики и ГБО.
• Коллапс (до 25-30% случаев) — полиглюкин,
реополиглюкин, кристаллоиды, допамин,
кортикостероиды.
• Отёк мозга — маннитол, мочевина, уроглюк,
глицерин.
Первая помощь
Вынос из зоны заражения, надевание
противогаза с гопкалитовым патроном,
согревание, применение рефлекторных
стимуляторов (нашатырный спирт),
искусственное дыхание.
Доврачебная помощь
То же, что при оказании первой помощи,
дыхательные аналептики,
оксигенотерапия, ИВЛ.
Первая врачебная помощь
• Неотложные мероприятия: сердечные и
дыхательные аналептики по показаниям, при
коллапсе — допамин, мезатон, эфедрин, при
резком возбуждении — феназепам, барбамил
в/в, литическая смесь (аминазин, димедрол,
промедол) в/м, глюкоза с аскорбиновой
кислотой в/в, оксигенотерапия, согревание,
покой.
• Мероприятия, которые могут быть отсрочены:
антибиотики, витамины.
Квалифицированная
медицинская помощь
Оксигенотерапия, гипербарическая
оксигенация, сердечно-сосудистые
средства, антикоагулянты,
противосудорожная терапия — по
показаниям, при появлении признаков
отёка мозга или повышении
внутричерепного давления —
дегидратационная терапия;
антибиотики, витамины.
Прогноз
• Лёгкая степень — отсутствие последствий.
• Среднетяжёлая степень — иногда
длительный астеновегетативный синдром.
• Тяжёлая степень — от различной степени
выраженности явления токсической
энцефалопатии (снижение
работоспособности, памяти, интеллекта) до
органических изменений центральной и
периферической нервной системы.
Учебный вопрос №7
Прогноз. Военно-врачебная экспертиза
Обсуждаемые вопросы:
• Определить прогноз и исходы поражений
ОВ общеядовитого действия.
• Предупреждение ранних и поздних
осложнений.
• Разобрать экспертные вопросы, сделать
практические выводы по дальнейшему
предназначению военнослужащих,
перенесших поражение ОВ общеядовитого
действия.
Монооксид углерода
По окончании лечения
реконвалесценты переводятся в Центр
реабилитации, при наличии стойких
очаговых неврологических изменений
больные подлежат направлению на
ВВК для принятия экспертного
решения.
Решение и обсуждение
ситуационных задач
Больной А. доставлен в 432 ГВКГ в 8 ч 05 мин 24.02.06 в
бессознательном состоянии.
Анамнез: обнаружен в 7 ч 20 мин 24.02.06 в жилом
помещении на стрельбище вместе с другим умершим
военнослужащим. Выявлена неисправность печного
отопления — трещины в печи и в чугунной плите.
При поступлении: состояние крайне тяжёлое, без
сознания, зрачки расширены, сухожильные и
периостальные рефлексы снижены, умеренная ригидность
затылочных мышц. Цианоз слизистых и кожных покровов.
Дыхание Чейн-Стокса. Пульс 126 в 1 мин, ритмичный, АД
70/20 мм рт. ст. Анурия.
Предварительный диагноз: отравление монооксидом
углерода крайне тяжёлой степени ? Кома. Анурия.
Решение и обсуждение
ситуационных задач
Больному в реанимационном отделении проводилась
терапия:
постоянная ингаляция кислорода
126 125
88
Ps
70 60 АД
52
HbCO (%)
20 ГБО ГБО время
1-х суток
9 12 15 18 21 24
Динамика показателей
125
120
75
80
АД
70 Ps
66
1 2 3 4 5 6 7 сутки
Барокамера
Контроль знаний по теме занятия
(тестовый контроль и разбор допущенных ошибок)
1. К какой группе отравляющих веществ относятся
цианиды:
кожно-нарывного действия
общетоксического действия
удушающего действия
раздражающего действия
образование метгемоглобина
пероральный
ингаляционный
каталаза
редуктаза
карбоангидрогеназа
Контроль знаний по теме занятия
(тестовый контроль и разбор допущенных ошибок)
5. Как изменяется артериовенозная разница по кислороду
при отравлении HCN:
увеличивается
уменьшается
не изменяется
незначительно увеличивается
слюнотечение и тошнота
конъюнктивы
полное выздоровление
коллапс
Контроль знаний по теме занятия
(тестовый контроль и разбор допущенных ошибок)