Вы находитесь на странице: 1из 81

ВОПРОС №1 Общие принципы строения внутренних органов

Полые ( трубчатые ) органы имеют многослойные стенки. В них выделяют слизистую , мышечную и
наружную оболочки.
Слизистая оболочка , tunica mucosa , покрывает всю внутреннюю поверхность полых органов
пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем. Наружный покров тела переходит в
слизистую оболочку у отверстий рта , носа , заднего прохода , мочеиспускательного канала и
влагалища. Слизистая оболочка покрыта эпителием, под которым лежат соединительнотканная и
мышечная пластинки. Транспорт содержимого облегчается выделением слизи железами ,
расположенными в слизистой оболочке. Слизистая оболочка осуществляет механическую и
химическую защиту органов от повреждающих воздействий. Большую роль она играет в
биологической защите организма. В слизистой оболочке находятся скопления лимфоидной ткани в
виде лимфатических фолликулов и более сложно устроенных миндалин. Эти образования входят в
иммунную систему организма. Важнейшей функцией слизистой оболочки является всасывание
питательных веществ и жидкостей. В органах , где всасывание происходит наиболее интенсивно ,
поверхность слизистой оболочки увеличивается за счет складок и ворсинок. В тонкой кишке 4 млн.
ворсинок. Поэтому внутренняя поверхность тонкой кишки достигает 4 м2 , при общей поверхности
тела 1,5 м2 . И наконец, слизистая оболочка выделяет секреты желез и некоторые продукты обмена
веществ.
Слизистая оболочка располагается на подслизистой основе , tela submucosa , которая состоит из
рыхлой Соед.- й Ткани ( СТ ) и позволяет слизистой оболочке смещаться. В подслизистой основе
располагаются основные разветвления кровеносных сосудов, питающих стенки полого органа ,
лимфатические сети и нервные сплетения.
Мышечная оболочка , tunica muscularis , образует среднюю часть стенки полого органа. У
большинства внутренностей , за исключением начальных отделов пищеварительной и дыхательной
систем, она построена из гладкой мышечной ткани, которая отличается от поперечнополосатой
ткани скелетных мышц строением своих клеток, а с функциональной точки зрения обладает
автоматизмом, сокращается непроизвольно и более медленно. В большинстве полых органов в
мышечной оболочке имеется внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Установлено,
что круговые и продольные пучки имеют спиральное направление. В круговом слое спирали крутые,
а в продольном слое гладкомышечные пучки изогнуты в виде очень пологих спиралей. Если
сокращается внутренний слой пищеварительной трубки , она в этом месте суживается и несколько
удлиняется , а там, где сокращается продольная мускулатура , немного укорачивается и расширяется.
Координированные сокращения слоев обеспечивают продвижение содержимого по той или иной
трубчатой системе. В определенных местах циркулярные мышечные клетки концентрируются,
образуя сфинктеры, способные замыкать просвет органа. Сфинктеры играют роль в регуляции
продвижения содержимого из одного органа в другой или выведении его наружу.
Наружная оболочка у полых органов имеет двоякое строение. У одних она состоит из рыхлой СТ –
адвентициальная оболочка , tunica adventitia , у других имеет характер серозной оболочки, tunica
serosa.
Паренхиматозные органы в большинстве своем представляют большие железы. Паренхимой
называют собственную специфическую ткань железистых органов. Клетки этой ткани образуют
скопления в СТом каркасе органа, именуемом стромой. Выводные протоки больших желез
построены по типу трубчатых органов, то есть имеют слизистую, мышечную и СТую оболочки.
Паренхиматозные органы состоят из анатомических конструктивных единиц, каковыми являются
доли и дольки. В некоторых органах, выделяют анатомо-хирургические единицы, называемые
сегменты. Составными элементами паренхиматозных , как и полых, органов являются кровеносные и
лимфатические сосуды и нервы.
Железы подразделяются на одноклеточные и многоклеточные. К первым относят бокаловидные
клетки слизистой оболочки кишечника, выделяющие слизь. Морфологически и функционально
различают железы внешней секреции, или экзокринные железы, и железы внутренней секреции, или
эндокринные железы. Многоклеточные экзокринные железы в зависимости от формы своих
секреторных отделов делятся на трубчатые, альвеолярные и трубчато-альвеолярные. По степени
сложности каждая из названных форм желез подразделяется на простую, разветвленную и сложную.
По составу выделяемого секрета различают железы серозные , слизистые и смешанные.
ВОПРОС №2 Топография и изменчивость внутренних органов
Топография внутренностей имеет первостепенное практическое значение. При изучении
топографических отношений в теле пользуются понятиями голотопии, скелетотопии и синтопии.
Голотопией называют отношение органов к областям тела. При изучении спланхнологии
необходимо знать области головы, шеи, груди, живота, спины, промежности и уметь наносить
проекцию органов на поверхность тела.
Скелетотопия представляет собой отношение органов к частям скелета, опознавательным костным
точкам, которые можно прощупать у живого человека или найти на рентгенограмме.
Синтопия показывает отношение изучаемого органа к другим органам и анатомическим
образованиям (сосудам, нервам).
Форма, положение и строение внутренностей, как и органов других систем, подвержены
индивидуальной изменчивости. Эта изменчивость может быть связана с возрастными особенностями
органов. Необходимо знать топографию и строение органов новорожденных и детей различного
возраста и учитывать их при обследовании больных и хирургических вмешательствах.
Существенные анатомические изменения внутренностей происходят при старении. Размеры,
топография и строение многих органов имеют половые различия. Изменчивость органов может быть
связана с типом телосложения человека. У людей одного и того же возраста и пола степень развития
внутренностей, размеры, положение органов не бывают одинаковыми. Например, желудок у людей
долихоморфного телосложения имеет удлиненную форму и располагается вертикально, тогда как
при брахиморфном типе желудок чаще имеет форму бычьего рога и лежит поперечно.
ВОПРОС №3 Аномалии развития, их классификация
Варианты и аномалии развития внутренних органов В практической работе приходится встречаться
не только с анатомическими вариантами ,но и с аномалиями , зависящими от нарушения развития
органов в эмбриональном и постнатальном периодах . Аномалии обычно обнаруживаются при
рождении ребенка или в первые месяцы жизни , но могут выявляться и в более позднем возрасте .
Часто они бывают причиной функциональной неполноценности органов и болезненных
расстройств . Ошибки , допускаемые врачами , нередко проистекают от незнания анатомических
вариантов и аномалий .
Все пороки развития внутренних органов можно подразделить на 4 группы :
1. Аномалии количества :
А ) Отсутствие органа , связанное с агенезией или аплазией .
1) Агенезия – неразвитие органа , зависящее от отсутствия его закладки у эмбриона .
2) Аплазия – неразвитие эмбрионального зачатка , выражается , как и агенезия , во врожденном
отсутствии органа .
Б ) Удвоение органа ( дупликация ) или образование добавочных органов – обусловлено
множественной эмбриональной закладкой или разделением зачатка органа .
В ) Слияние ( неразделение ) органов .
2. Аномалии положения :
А ) Гетеротопия – закладка органа у зародыша в необычном месте , в котором и происходит его
дальнейшее развитие .
Б ) Дистопия – смещение органа в необычное место в эмбриональном периоде .
В ) Инверсия – обратное положение органа относительно его собственной оси или срединной
плоскости тела вследствие нарушения эмбрионального поворота .
3. Аномалии формы и размера :
А ) Гипоплазия – недостаточное развитие органа вследствие задержки на какой - либо стадии
эмбриогенеза , проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа ,
превышающим отклонение в две сигмы от средних пока - зателей для данного возраста .
Гипопластический орган уменьшен в размерах , функция его понижена или совсем отсутствует .
1) Простая гипоплазия – не сопровождается нарушением структуры органов .
2) Диспластическая гипоплазия – сопровождается нарушением структуры органов .
Б ) Гиперплазия ( гипертрофия ) – увеличение относительной массы или размеров органа за счет
увеличения количества ( гиперплазия ) или объема ( гипертрофия ) клеток .
В ) Сращение парных органов – зависит от слияния их закладок в эмбриональном периоде .
4. Аномалии строения ( структуры ) :
А ) Атрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия тела .
Б ) Стеноз – сужение канала или отверстия .
В ) Дивертикулы – аномальные выросты полых органов .
Г ) Гетероплазия – нарушение дифференцировки отдельных типов тканей .
Д ) Дисплазия – нарушение формирования составных тканевых элементов органа .
Е ) Гамартия – неправильное соотношение тканей в анатомических структурах или наличие
отсутствующих в норме остатков зародышевых образований в зрелом организме .
Ж ) Киста дизонтогенетическая
Кроме того , может наблюдаться абиотрофия – скрытая аномалия органа или системы организма ,
характеризующаяся резким снижением адаптационных возможностей и проявляющаяся
преждевременным ослаблением функции при обычном уровне деятельности .
По этиологическому признаку различают 3 группы пороков :
1. Наследственные – пороки , возникшие в результате мутаций , то есть стойких изменений
наследственных структур в половых клетках ( гаметах ) – гаметические мутации , или в зиготе –
зиготические мутации . 2. Экзогенные – пороки , обусловленные повреждением тератогенными
факторами непосредственно эмбриона или плода . Поскольку пороки развития , вызванные те -
ратогенами , могут копировать генетически детерминированные пороки развития , их нередко
называют фенокопиями .
3. Мультифакториальные – пороки , которые произошли от совместного воздействия генетических и
экзогенных факторов , причем ни один из них отдельно не является причиной порока .
В зависимости от объекта воздействия вредящих факторов врожденные пороки могут быть
разделены на пороки , возникшие в результате : 1) гаметопатий , 2) бластопатий , 3) эмбриопатий , 4)
фетопатий .
1. Гаметопатии – поражения половых клеток , « гамет ».
2. Бластопатии – поражения бластоцисты , то есть зародыша первых 15 дней после оплодотворения
( до момента завершения дифференциации зародышевых листков и начала маточноплацентарного
кровообращения ).
3. Эмбриопатии – пороки , возникшие в результате повреждения эмбриона независимо от этиологии
в период от 16- го дня после оплодотворения до конца 8- й не - дели .
4. Фетопатии – повреждения плода в период от 9- й недели до окончания родов . По - роки этой
группы сравнительно редки .
По распространенности в организме врожденные пороки подразделяют на 3 группы :
1. Изолированные – локализованные в одном органе .
2. Системные – в пределах одной системы органов .
3. Множественные – локализованные в органах двух и более систем .
Важным средством изучения органов пищеварительной , дыхательной и мочеполовой систем в их
индивидуальной изменчивости , и в частности выявления аномалий развития , являются
прижизненные методики . Среди них первое место занимает рентгеновские методы . Полые органы и
выводные протоки желез выявляются рентгенологически при введении в них контрастных веществ .
Изображения ряда паренхиматозных орга - нов можно получить путем введения газа в окружающую
их клетчатку или серозную полость ; в этом случае достигается отрицательное контрастирование
органа . Многие органы выявляются с помощью ультразвуковой эхолокации . Определенное
значение в прижизненном изучении органов имеет эндоскопия , когда в полость вводится
инструмент с оптической и осветительной системами , позволяющий наблюдать непосредственно
глазом внутреннюю или наружную поверхность органа . В клинике применяются эзофаго - и
гастроскопия , ректороманоскопия , бронхоскопия , уретро - и цистоскопия , лапароскопия и ряд
других эндоскопических методик . При изучении органов , относящихся к системам внутренностей ,
данные , полученные на трупном материале , необходимо дополнять данными рентгенографии и
других прижизненных методик
ВОПРОС №4 Развитие пищеварительной системы
В первичной кишке выделяют головную и туловищную кишку . Головная кишка в свою очередь
делится на ротовую и глоточную . В туловищной кишке выделяют 3 отдела : переднюю , среднюю и
заднюю кишку .
Ротовая бухта выстлана эпителием эктодермального происхождения , из нее образуется часть
полости рта . Из глоточной кишки , выстланной эпителием энтодермального происхождения ,
образуются глубокие отделы полости рта и глотка .
Первичный рот , stomatodeum , является зоной сложных формообразовательных процессов , в ходе
которых образуются губы , щеки , язык , десны , зубы , слюнные железы . Первичная ротовая
полость , имеющая вид узкой щели , ограниченной 5 отростками : сверху – непарным лобным
отростком , по бокам – парными верхнечелюстными отростками , снизу – парными
нижнечелюстными отростками. Эти отростки не только ограничивают ротовую щель , но и образуют
стенки ротовой полости . Лобный отросток разделяется на три части : непарную – среднюю и парные
– боковые ( носовые ). Средняя часть лобного отростка дает начало среднему отделу верхней губы и
первичному небу . Боковые ( носовые ) части дают начало обонятельным ямкам и , соединяясь с
верхнечелюстными отростками , замыкают носослезный канал . Верхнечелюстные отростки создают
верхнюю челюсть , небо , щеки и латеральные отделы верх - ней губы . Нижнечелюстные отростки ,
срастаясь , формируют нижнюю челюсть , подбородок и нижнюю губу. На 7- й неделе развития за
счет щечногубных пластинок формируется преддверие рта . Первоначальная ротовая щель очень
широкая и латерально достигает наружных слуховых проходов . По мере развития зародыша ,
наружные края ротовой щели срастаются , образуя щеки и суживая ротовое отверстие .
Формирование неба приводит к обособлению полости носа В результате этого разделяются
начальные отрезки пищевого и дыхательного путей
В стенках первичной глотки закладываются жаберные дуги и образуются глоточные ( жаберные )
карманы . Из тех и других формируются многие кости черепа , бранхиогенные мышцы , большая
часть языка , мышцы глотки , хрящи и мышцы гортани . Из глоточных карманов образуются также
зачатки щитовидной , паращитовидных и вилочковой желез . От первичной глотки отпочковывается
зачаток дыхательных органов , из которого образуются трахея , бронхи и легкие .
Слюнные железы развиваются из выростов эпителия эктодермы первичной ротовой полости . На 6- й
неделе формируются малые слюнные железы , а на 7-8 неделях эпителий , разрастаясь в сторону
уха , дает начало железистой ткани околоушной слюнной железы , затем эпителиальные тяжи
направляются к
о дну ротовой полости и , в результате слияния мелких желез , образуются поднижнечелюстная и
подъязычная слюнные железы .
Кишечная трубка на 1- м месяце развития ниже диафрагмы соединяется со стенками эмбриона
посредством двух складок брюшины , называемых первичными вентральной и дорсальной
брыжейками , которые формируются из висцероплевры. Вентральная брыжейка рано исчезает и
остается только на уровне закладки желудка и двенадцатиперстной кишки .
Передняя кишка дает начало пищеводу , желудку и части двенадцатиперстной кишки . Зачаток
желудка появляется на 4- й неделе внутриутробного развития в виде расширения передней кишки.
На вентральной стенке формирующейся двенадцатиперстной кишки появляются 2 выпячивания
энтодермы между листками вентральной брыжейки . Это закладки печени и желчного пузыря. В
процессе развития печени передний отдел брыжейки превращается в серповидную связку печени , а
задний – в малый сальник .
Поджелудочная железа развивается из 2 энтодермальных выпячиваний стенки первичной кишки –
дорсального и вентрального . Дорсальная почка образуется на 4- й неделе эмбрионального развития
и дает начало телу и хвосту железы . Вентральная почка появляется на 5- й неделе , из нее
развивается головка железы . На 7- й неделе обе почки сливаются . Зачаток поджелудочной железы
затем врастает между листками дорсальной брыжейки .
Средняя кишка составляет отрезок кишечной трубки , который на ранней стадии эмбриогенеза
сообщается с желточным мешком . Из нее образуются часть двенадцати - перстной кишки , тощая и
подвздошная кишки , а также начальные отделы толстой кишки – слепая , восходящая ободочная и
часть поперечной ободочной . На более поздней стадии развития подвздошная кишка соединяется с
желточным мешком посредством желточного стебелька . Последний на 6- й неделе облитерируется в
связи с редукцией желточного мешка .
Задняя кишка образует часть поперечной ободочной кишки , нисходящую и сигмовидную ободочные
кишки и прямую кишку . Последняя открывается у эмбриона в клоаку . В результате разделения
клоаки уроректальной перегородкой прямая кишка обособляется от мочеполового синуса.
Наряду с подразделением первичной кишки на отделы происходит дифференцировка стенок
пищеварительной трубки , и формируются пищеварительные железы .
В эмбриональном периоде происходят изгибы и повороты кишечной трубки . Благодаря быстрому и
неравномерному ее росту , на 5- й неделе образуется кишечная ( пупочная ) петля , имеющая
нисходящее и восходящее колено . От вершины ее отходит желточный стебелек . Нисходящее
колено петли образует двен
адцатиперстную , тощую и большую часть подвздошной кишок , из восходящего колена
формируется конец подвздошной , слепая и часть ободочной кишок .
По мере дальнейшего роста происходит спиральное закручивание кишок Поворот кишечника
происходит на 270 ° вокруг верхней брыжеечной артерии против часовой стрелки.
Вследствие этого нарушается первоначальная симметрия внутренностей . Желудок перемещается
влево , его левая поверхность становится передней , а правая – задней . Вместе с поворотом желудка
происходит изменение положения его дорсальной и вентральной брыжеек . Дорсальная брыжейка из
сагиттального положения переходит в поперечное . Усиленный ее рост приводит к удлинению влево
и вниз , постепенному выходу дорсальной брыжейки из - под большой кривизны желудка и
образованию карманообразного выпячивания ( большого сальника ).
В связи с поворотом желудка , ростом печени и редукцией части дорсальной брыжейки
двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа ложатся на заднюю стенку брюшной полости .
Значительное удлинение нисходящего колена кишки приводит к образованию многочисленных
петель тонкой кишки .
Сложные преобразования испытывает толстая кишка . Восходящее колено пупочной петли кишки
принимает поперечное положение и становится поперечной ободочной. Обзор и развитие
пищеварительной системы кишкой . Слепая кишка перемещается из пупочной области вправо и
затем опускается , увлекая за собой восходящую ободочную кишку . Нисходящая и сигмовидная
части ободочной кишки переходит в левую половину брюшной полости . Прямая кишка сохраняет
срединное положение , образуя изгибы в сагиттальной плоскости .
У эмбриона ранних стадий зачатки органов пищеварительной и дыхательной систем , а также сердце
расположены в общей полости тела , носящей название внутризародышевого целома . Последний
простирается до уровня шеи . В последующем развитии целом подразделяется поперечной
перегородкой на полости перикарда , плевры и брюшины . Эти полости выстланы серозными
оболочками : перикардом , плеврой и брюшиной , которые переходят со стенок на органы ,
расположенные в полостях тела .
Пищеварительная система начинает функционировать во внутриутробном периоде . На 4- м месяце в
кишечнике плода появляется зеленоватое содержимое . Он состоит из от - павших эпителиальных
клеток , слизи , желчи и веществ , содержащихся в амниотической жидкости , которую заглатывает
плод . С этого же времени в кишечнике находят пищеварительные ферменты . К концу
внутриутробного периода пищеварительная система достигает той степени развития , когда она
может обеспечить жизненноважные функции новорожденного . Наиболее дифференцированными
оказываются структуры , которые обеспечивают грудное вскармливание ребенка и , прежде всего ,
акт сосания . Этим определяются особе
нности строения пищеварительных органов у новорожденных. Изменения их после рождения в
значительной степени обусловлены составом и количеством пищи , которая употребляется в
различные возрастные периоды . По мнению профессора С . Н . Касаткина , пища является важным
формообразующим фактором в эволюционном и индивидуальном развитии пищеварительной
системы .
ВОПРОС №5 Полость рта: отделы, стенки, возрастные особенности, аномалии развития
Полость рта, cavitas oris, является начальным отделом пищеварительной сис темы. Здесь пища
подвергается механической и химической обработке (разже вывание, смачивание слюной и
частичное обеззараживание). С помощью ферментов, находящихся в слюне, расщеплению
подвергаются углеводы.
Полость рта подразделяют на два отдела: преддверие рта, vestibulum oris, и собственно полость рта,
cavitas oris propria. Преддверие рта снаружи ограничено губами и щеками. От собственно ротовой
полости оно отделяется альвеолярными отростками челюстей, деснами и зубами.
В преддверии ротовой полости на уровне второго верхнего большого корен ного зуба на слизистой
оболочке щеки находится сосочек незначительной вели чины, на котором открывается выводной
проток околоушной железы, ductus parotideus.
Собственно полость рта имеет верхнюю стенку и дно. Верхнюю стенку обра зуют твердое и мягкое
нёбо; дно составляют мышечная диафрагма полости рта, представленная челюстноподъязычными и
подбородочноподъязычными мышцами, и корень языка. Собственно полость рта и преддверие рта
сообщают ся между собой щелью, которая спереди ограничена задним большим коренным зубом,
сзади — передним краем ветви нижней челюсти. Сзади полость рта сооб щается через зев, fauсes, с
глоткой.
В полость рта пища поступает через ротовую щель, rima oris, которая ограни чена верхней и нижней
губами, labium superius et labium inferius. Латерально верхняя и нижняя губы соединяются между
собой посредством спайки губ, commissura labiorum.
Верхняя губа снаружи ограничена косой носогубной складкой кожи, sulcus nasolabialis. На середине
верхней губы имеется губной желобок, philtrum. У нижнего
конца губного желобка (осо бенно у детей) находится слегка возвы шенный бугорок верхней губы,
tuber culum.
Основу губ составляют поперечнополосатые мышцы окружности рта. Разли чают три части губ:
кожную, переходную и слизистую. Кожная часть имеет ха рактерное для кожи строение. Она
покрыта многослойным плоским ороговева ющим эпителием, содержит сальные и потовые железы, а
также волосы (у муж чин — усы, борода). В переходной части губ сохраняется многослойный
плоский эпителий, однако здесь он становится значительно тоньше, отсутствуют волосы и потовые
железы, но сохраняются сальные железы. Под эпителием поверхност но залегают кровеносные
капилляры, которые придают переходной части губы красный цвет. Слизистая часть губ покрыта
многослойным плоским неорогове вающим эпителием, в ее подслизистом слое располагаются
многочисленные слизистые железы. Отдельные из них достигают величины 3—4 мм и легко про
щупываются со стороны слизистой оболочки. Слизистая оболочка губ, переходя на альвеолярный
отросток челюстей, образует по срединной линии вверху и внизу складочки — уздечку верхней
губы, frenulum labii superioris, и уздечку ниж ней губы, frenulum labii inferioris. Продолжаясь с губ на
щеки, buccae, слизистая оболочка сохраняет то же строение, однако слизистые железы щеки,
glandulae buccales, по величине несколько уступают губным.
Щеки, так же как и губы, снаружи покрыты кожей. Между кожей и слизи стой оболочкой находятся
некоторые мимические мышцы. Под кожей содер жится прослойка жировой ткани. Между кожей и
щечной мышцей лежит комок жировой ткани — жировое тело щеки, corpus adiposum buccae. Оно
особенно раз вито у детей. Кзади жировое тело распространяется между щечной и жеватель ной
мышцами. Считают, что оно придает округлость щекам и утолщает их, спо собствует уменьшению
полости рта. Это имеет особое значение для обеспечения акта сосания у новорожденного и ребенка
грудного возраста.
Слизистая оболочка полости рта, непосредственно окружающая альвеоляр ные отростки челюстей и
шейку зуба, носит название — десна, gingiva. Снаружи, на альвеолярных отростках челюстей, десны
переходят в альвеолярную слизи стую оболочку, которая имеет более яркую розовую окраску.
Изнутри десна пе реходит в слизистую оболочку дн
прикрепленную, свободную и десневую (межзубной сосочек). Прикрепленная часть десны прочно
фиксирована к надкостнице аль веолярных отростков челюстей. Вследствие чередования
приподнятых участков, соответствующих альвеолярным возвышениям на челюстях, она имеет
волнис тую поверхность. Между возвышениями находятся десневые межзубные желоб ки.
Свободная часть десны прилежит к шейке зуба и отделена от нее узкой ще лью — десневой
бороздкой, sulcus gingivalis. Десневые (межзубные) сосочки, pa pillae gingivales, заполняют
промежутки между зубами, имеют треугольную форму. Десневой край, margo gingivalis, заострен,
образует овальный контур в об ласти каждого зуба.
В полости рта располагается ряд важ нейших органов, принимающих участие в начальных стадиях
обработки пищи. К ним относят зубы, язык, слюнные железы. Миндалины полости рта являются
частью лимфоэпителиального ротогло точного кольца Вальдейера—Пирогова, которое будет
описано ниже.
Слизистая оболочка дна полости рта рыхло соединена с верхней поверхно стью мышц и капсулой
подъязычных слюнных желез, содержит хорошо выра женную подслизистую основу, поэтому легко
смещается. На дне полости рта у края языка имеется парная подъязычная складка, plica sublingualis.
У передней сомкнутой части этих складок имеется возвышение — подъязычный сосочек, cа runcula
sublingualis, на котором открываются выводные протоки поднижнечелюст ной и подъязычной
слюнных желез. По середине дна ротовой полости, в ее пе редней части, слизистая оболочка
образует складку, идущую к нижней поверх ности языка — уздечку языка, frenulum linguae. На
верхней стенке ротовой поло сти в области твердого нёба имеется небольшое возвышение — шов
нёба, raphae palati, хорошо выраженный у детей. У переднего конца нёбного шва возвышает ся
небольшой резцовый сосочек, papilla incisiva, соответствующий отверстию резцового канала. В
области твердого нёба находятся поперечные нёбные склад ки, plicae palatinae transversae,
представляющие собой плотные утолщения слизи стой оболочки.
Полость рта выстлана слизистой оболочкой, которую по морфофункциональ ным признакам можно
разделить на три типа:
1) жевательная слизистая оболочка, представлена на деснах и твердом нёбе;
2) покровная (выстилающая) — на губах, щеках, дне полости рта, на нижней поверхности мягкого
нёба, альвеолярных отростках челюстей и нижней поверх ности языка;
3) специализированная — на дорсальной поверхности языка (она же являет ся и жевательной).
Эпителий на покровной (выстилающей) слизистой оболочке полости рта — многослойный плоский
неороговевающий, на жевательной и специализирован ной —
ороговевающий. Слизистая оболочка полости рта выполняет защитную, секреторную, сенсорную,
всасывающую и иммунную функции.
Железы полости рта по величине могут быть разделены на две группы: 1) малые железы — это
железы, находящиеся в толще слизистой оболочки: губ ные, щечные, нёбные, молярные, язычные; 2)
крупные железы — околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная.
По характеру выделяемого секрета железы полости рта делят на три группы: 1) серозные,
выделяющие жидкость, богатую белком, — околоушная железа и мелкие железы в области
желобоватых сосочков языка; 2) слизистые — нёбные и язычные; 3) смешанные —
поднижнечелюстная, подъязычная и мелкие желе зы — губные, щечные и передние язычные железы.
По форме концевых отделов околоушная и подъязычная железы являются альвеолярнотрубчатыми,
под нижнечелюстная железа — смешанная: частично альвеолярнотрубчатая, час тично альвеолярная.
Малые железы полости рта рассеяны почти по всей поверхности слизистой оболочки, величина их
варьирует от 1 до 5 мм. Самые мелкие из них лежат непо средственно в фиброзном слое слизистой
оболочки. Иногда они располагаются в подслизистой основе в виде дольчатых, несколько
уплощенных желез, которые легко (как, например, губные) прощупываются со стороны ротовой
полости. Губ ные железы, glandulae labiales, весьма многочисленны, располагаются между кру говой
мышцей рта и слизистой оболочкой. Они образуют вокруг ротового отвер стия почти замкнутое
кольцо (отсутствуют только у угла рта). Щечные железы, glandulae buccales, разбросаны кнутри от
щечной мышцы, особенно вокруг устья выводного протока околоушной железы. Железы, лежащие
соответственно боль шим коренным зубам, называют молярными железами, glandulae molares.
Нёбные железы, glandulae palatinae, располагаются неравномерно. В области твердого нёба в
небольшом количестве имеются только мелкие железки. В мягком нёбе нахо дятся крупные железки,
образующие довольно толстый слой. Язычные железы, glandulae linguales, находятся на верхней
поверхности языка. Соответственно их расположению выделяют передние железы языка, которые
находятся преимуще ственно на кончике, и задние — в области корня языка. Передние железы по со
ставу выделяемого секрета являются слизистыми, а задние — серозными.
ВОПРОС №6 Слюнные железы: топография, строение, аномалии развития
Большие слюнные железы, glandulae salivariаe majores (околоушная, подниж нечелюстная,
подъязычная), имеют одинаковое происхождение с малыми желе зами. Они также развиваются из
эпителия полости рта, но сохраняют связь со слизистой оболочкой только через выводные протоки.
Слюнные железы вырабатывают белковый или смешанный секрет — слюну. Слюна — это
своеобразный пищеварительный сок, содержащий ферменты, рас щепляющие углеводы. Кроме того,
слюна содержит лизоцим и иммуноглобули ны класса А, обладающие бактерицидным действием.
Слюнные железы выпол няют и эндокринную функцию, выделяя в кровь такие гормоны, как
паротин, серотонин, фактор роста нервов, фактор роста эпителиев и др. Слюна насыщена ионами
кальция, фосфора, магния и др., имеющими важную минерализующую функцию для поддержания
нормального химического состава эмали зубов. В сутки у человека вырабатывается 0,5—2 л слюны.
Околоушная железа, glandula parotidea, — самая большая (массой 20—30 г), сложная альвеолярная
железа, секретирует белковую слюну. Она имеет мягкую консистенцию, сероваторозовый цвет и
резко выраженную доль чатость. Дольчатость обусловлена многочисленными
соединительнотканными перегородками, проникающими в толщу железы из облегающей ее
капсулы. Форма железы неправильная. Своей суженной частью она заходит в глубину за
нижнечелюстной ямки. Вещество железы пронизывает наружная сонная артерия, занижнечелюстная
вена, лицевой и ушновисочный нервы. Между ее дольками залегают маленькие лимфатические узлы.
Своей латеральной, слегка выпуклой поверхностью, железа прилежит к коже. Эта поверхность
покрыта околоушной фасцией. Вверху она граничит с наружным слуховым проходом, почти
достигая скуловой дуги, внизу доходит до угла нижней челюсти. Сзади околоушная железа
ограничена сосцевидным отростком и грудиноключич нососцевидной мышцей. Спереди она
истончается и покрывает заднюю треть жевательной мышцы. На переднем крае железы, примерно на
уровне середины ветви нижней челюсти, выходит выводной проток — ductus parotideus. Он прохо
дит по наружной поверхности жевательной мышцы и погружается в глубокие ткани щеки, прободая
щечную мышцу. Проток открывается на слизистой обо лочке щеки в преддверии рта маленьким
отверстием на уровне второго большо го коренного зуба верхней челюсти.
На жевательной мышце довольно часто лежит добавочная долька — доба вочная околоушная железа,
glandula parotidea accessoria.
Поднижнечелюстная железа, glandula submandibularis, — вторая по величине после околоушной
железы, ее масса достигает 15 г. Сложная альве олярнотрубчатая железа, секретирует смешанную
(белковослизистую) слюну со значительным преобладанием белкового компонента. Эта железа
вырабаты вает 75—80 % всей слюны. Она имеет яйцевидную форму, слегка уплощенную с боков.
Железа располагается в поднижнечелюстном треугольнике. Своей лате ральной поверхностью она
прикасается к внутренней поверхности тела нижней челюсти, медиальной — к подъязычноязычной и
шилоязычной мышцам. Ее на ружная поверхность отделена от кожи только подкожной клетчаткой,
подкож ной мышцей шеи и поверхностным листком собственной фасции шеи. Передняя часть
поднижнечелюстной железы, из которой выходит выводной проток — duc tus submandibularis,
ложится на верхнюю поверхность челюстноподъязычной
мышцы. Затем проток железы направляется по медиальной стороне подъязыч ной железы к уздечке
языка, frenulum linguae, открываясь маленьким отверстием на подъязычном сосочке, caruncula
sublingualis. Железа окружена хорошо выра женной капсулой, образованной собственной фасцией
шеи.
Подъязычная железа, glandula sublingualis (рис. 185), из трех больших слюнных желез самая малая,
весит около 5 г. Сложная альвеолярнотрубчатая железа, вырабатывает смешанную слюну со
значительным преобладанием сли зистого секрета. Она имеет узкую, удлиненную форму, лежит
непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, на верхней поверхности челюст
ноподъязычной мышцы. С медиальной стороны ее ограничивают подбородоч ноязычная и
подъязычноязычная мышцы, с латеральной — медиальная поверх ность тела нижней челюсти.
Железа состоит из нескольких долек и имеет глав ный проток — большой подъязычный проток,
ductus sublingualis major, открывающийся на подъязычном сосочке самостоятельно или вместе с
прото ком поднижнечелюстной железы. Несколько протоков меньшей величины — малые
подъязычные протоки, ductus sublinguales minores, открываются на подъ язычной складке
самостоятельно.
ВОПРОС №7 Нёбо: отделы, строение, аномалии развития
Нёбо, palatum, образует крышу полости рта. Оно имеет форму свода и разде ляется на твердое нёбо
(передние две трети) и мягкое нёбо (задняя треть).
Основу твердого нёба, palatum durum, составляют нёбные отростки верхних челюстей и
горизонтальные пластинки нёбных костей, покрытые слизистой обо лочкой со стороны полости носа
и со стороны полости рта. Слизистая оболочка очень прочно связана с надкостницей, имеет
бледнорозовый цвет, так как покры та многослойным плоским ороговевающим эпителием. Кпереди
и латерально слизистая оболочка твердого нёба переходит в десны. В связи с большой толщи ной на
ней образуются две—три поперечные нёбные складки, plicae palatinae trans versae
В связи с морфофункциональными осо бенностями строения в слизистой оболоч ке твердого нёба
выделяют четыре зоны
(рис. 186):
1) жировая зона находится в передней трети твердого нёба, содержит скопления жировой ткани в
подслизистой основе;
2) железистая зона занимает задние 2/3 твердого нёба, содержит в подслизистой основе концевые
отделы слизистых и слюн ных желез;
3) краевая зона соответствует месту пе рехода слизистой оболочки твердого нёба в десну;
Рис. 186. Зоны слизистой оболочки твердого нёба (схема):
1 — краевая зона; 2 — резцовый сосочек; 3 — жировая зона; 4 — зона нёбного шва; 5 — железистая
зона; 6 — краевая зона; 7 — мягкое нёбо
4) зона нёбного шва располагается в проекции нёбного шва, raphe palati.
В двух последних зонах подслизистая основа отсутствует.
Мягкое нёбо, palatum molle, является продолжением твердого нёба. Перед ний отдел его
располагается почти в горизонтальной плоскости, задний отдел — нёбная занавеска, velum palatinum,
спускается вниз, оканчиваясь свободным тон ким краем. Посредине мягкое нёбо заканчивается
небольшим закругленным от ростком — нёбным язычком, uvula palatina. В стороны (латерально)
нёбная зана веска переходит в две складки (дужки). Задняя — нёбноглоточная дужка, arcus
palatopharyngeus, спускается к задней стенке глотки, передняя — нёбноязычная дужка, arcus
palatoglossus, идет к боковому краю корня языка (см. рис. 172).
Между передней и задней дужками с обеих сторон зева находится углубле ние — миндаликовая
ямка, fossa tonsillaris, в которой находится нёбная миндалина, tonsilla palatina. Она представляет
удлиненное тело уплощеннояйцевид ной формы. Медиальная поверхность миндалины свободная и
обращена в по лость рта. Латеральная поверхность прилегает к верхнему констриктору глотки и
отделена от него фиброзной миндаликовой капсулой, capsula tonsillaris, толщи на которой достигает
1 мм. Кнаружи от капсулы находится слой рыхлой пара тонзиллярной клетчатки, в пределах которой
могут формироваться паратонзил лярные абсцессы. Эта клетчатка опускается вниз до корня языка,
спереди сооб щается с клетчаткой нёбноязычной дужки.
Приблизительно на расстоянии 1—1,5 см кзади от нёбной миндалины прохо дит внутренняя сонная
артерия. Величина миндалин весьма различна: в одних случаях они находятся позади передних
дужек, в других — более или менее зна чительно выступают за их пределы. Медиальная поверхность
миндалин покры та слизистой оболочкой с маленькими отверстиями, в которые открываются
протоки мелких слизистых желез. Вещество нёбной миндалины пронизано глу бокими складками
слизистой оболочки, которые носят название миндаликовых крипт, cryptae tonsillares. Крипты
проникают
внутрь миндалины на 5—7 мм, об щее их количество достигает 10—20. Они увеличивают площадь
поверхно сти нёбной миндалины до 300 см2. При глотании нёбные миндалины слегка сдавливаются
и сближаются друг с другом, что способствует осво бождению крипт от содержимого.
Таким образом, миндалина в целом указанных представляет лимфоэпителиальное об разование. На
микроскопических сре зах эпителий чередуется с лимфоид ной тканью (узелками), окруженной
тонкой соединительнотканной кап сулой (рис. 187). Как уже отмеча лось, совокупность структур
составляет структурнофункциональную единицу миндалины — крипто лимфон.
В верхней части пространства между передней и задней дужками находится надминдаликовая ямка,
fossa supratonsillaris. Она имеет вид гладкой треугольной ямки или вдавления в мягком нёбе,
заполненного добавочной нёбной долькой миндалины. Иногда данная долька глубоко заходит в
мягкое нёбо, древовидно ветвится и не имеет непосредственной связи с основной нёбной
миндалиной. В этих случаях она представляет собой добавочную внутринёбную миндалину, tonsilla
intrapalatina accessoria, которая обычно содержит глубокую ветвистую крипту — синус Туртюаля,
sinus Turtuali, играющий немаловажную роль в пато логии миндалин. Миндалины выполняют в
организме защитную функцию.
В слизистой оболочке задней части твердого нёба расположены в большом количестве слизистые
железы, которые особенно развиты в области мягкого нёба. Мягкое нёбо представляет собой
дупликатуру слизистой оболочки. Верхний слой ее принадлежит полости носа и составляет заднюю
или носоглоточную поверхность, которая покрыта однослойным призматическим реснитчатым (мер
цательным) эпителием. Такой эпителий характерен для воздухоносных путей. Нижний слой
дупликатуры является продолжением слизистой оболочки твердо го нёба и составляет переднюю или
ротоглоточную поверхность. Он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием.
Через него просвечивают сосуды, поэтому окраска мягкого нёба — розовая.
В толще дупликатуры слизистой оболочки заложены мышцы, железы и фиб розная пластинка —
нёбный апоневроз, aponeurosis palatina, прикрепленный к заднему краю горизонтальных пластинок
нёбных костей. В апоневрозе заканчи ваются все подходящие к нёбу мышечные пучки.
Мышцы мягкого нёба — поперечнополосатые, имеют незначитель ные размеры.
Мышца, напрягающая нёбную занавеску, m. tensor veli palatini, имеет вид тон кой треугольной
пластинки, лежит медиально от медиальной крыловидной мышцы. Она начинается от основания
медиальной пластинки крыловидного от ростка клиновидной кости, идет вертикально вниз, огибает
своим сухожилием крыловидный крючок (здесь находится маленькая слизистая сумка). Далее су
хожилие поворачивает почти под прямым углом в медиальную сторону и, рас ширяясь веерообразно,
переходит в нёбный апоневроз. По срединной линии оно встречается с сухожилием такой же мышцы
противоположной стороны. Мышца напрягает нёбную занавеску, открывает слуховую трубу.
Мышца, поднимающая нёбную за навеску, m. levator veli palatini, распо ложена медиально и кзади от
преды дущей, начинается от нижней поверхности пирамиды височной кости (впереди от наружного
сонного отверстия), частично от хряща и перепончатой части слуховой трубы. Далее она идет вниз,
вперед и медиально, заканчивается в нёбном апоневрозе. Поднимает мягкое нёбо.
Мышца язычка, m. uvulae, незначительный парный мышечный пучок, начи нается от задней носовой
ости горизонтальной пластинки нёбной кости и от нёбного апоневроза, идет назад рядом со
срединной плоскостью и оканчивается в язычке. Поднимает и укорачивает язычок.
Нёбноязычная мышца, m. palatoglossus, может быть отнесена как к мышцам языка, так и к мышцам
нёба. Она начинается от нёбного апоневроза, проходит в одноименной дужке и вплетается в
поперечную мышцу языка. Мышца способна подтягивать корень языка кверху, опускать мягкое нёбо
и суживать зев.
Нёбноглоточная мышца, m. palatopharyngeus, сильнее предыдущей. Она начи нается от нёбного
апоневроза и hamulus pterygoideus ossis sphenoidalis, проходит в одноименной дужке и заканчивается
в стенке глотки в области заднего края щи товидного хряща. Напрягает соответствующую дужку,
сближая ее с дужкой противоположной стороны. При одновременном сокращении с обеих сторон
тянет нёбную занавеску вниз и назад. При фиксированном мягком нёбе участвует в под нимании
глотки. Таким образом, верхний отдел полости глотки (носовая часть) при глотании отделяется от
остальной ее части. Разобщению этих двух частей по лости глотки способствует также сокращение
циркулярных волокон верхнего констриктора глотки, при этом образуется так называемый валик
Пассавана.
ВОПРОС №8 Анатомия зубов: общий план строения зуба, признаки латерализации зуба.
Периодонт. Пародонт
Зубы (dentes) расположены на границе между преддверием рта и собственно полостью рта. Зубы
обеспечивают откусывание и размельчение (пережевывание) пищи.
Зубы располагаются в зубных альвеолах нижней и верхней челюстей.
Каждый зуб состоит из:
1) коронки, corona dentis, - утолщенной части зуба, выступающей из зубной альвеолы;
2) корня, radix dentis, - части зуба, лежащей внутри зубной альвеолы челюсти. Корень зуба
оканчивается верхушкой, apex radicis dentis;
3) шейки зуба, cervix dentis, - узкий участок зуба, расположенный между коронкой и корнем.
Внутри зуба имеется небольшая полость - cavitas dentis (пульпарная полость, cavitas pulparis), форма
которой неодинакова у различных зубов. Часть зуба в пределах коронки называется полостью
коронки, cavitas coronalis.Полость коронки продолжается в канал корня зуба, canalis radicis dentis,
который заканчивается на верхушки корня отверстием, foramen apicis dentis.Полость зуба заполнена
пульпой, pulpa dentis, представленной рыхлой соед. тканью, богатой клеточными элементами,
сосудам и нервами. Различают коронковую и корневую пульпу. Пульпа выполняет трофическую,
сенсорную, защитную и дентинобразующую функцию.
Основную массу зуба составляет дентин, dentinum. Это ткань зуба, сходная по строению с костью.
Он состоит из обызвествленного межклеточного вещества, пронизанного дентинными канальцами,
содержащими отростки одонтобластов, тела которых располагаются в периферической зоне пульпы.
Дентин, образующий коронку, покрыт слоем белой эмали, enamelum, а дентин корня – цементом,
cementum. Место соединения эмали и цемента приходится на шейку зуба.
Корень зуба прикрепляется к зубной альвеоле челюсти при помощи соед. ткани, которая называется
периодонтом, periodontum.
Коронка зуба (анатомическая коронка) – это часть зуба, покрытая эмалью. Эмаль состоит из
эмалевых призм и представляют собой самую твердую, сильно минерализованную (содержащую до
95 % мин.в-в) ткань организма человека. Часть коронки зуба, выступающая над десной, называется
клинической короной, corona clinica.
Признаки латерализации:
1. признак корня (корень отклонен в сторону, соответствующую его положению)
2. признак угла коронки (латеральный угол, образованный латеральным и режущим краями,
закруглен)
3. признак кривизны эмали (вестибулярная поверхность у медиального края выпуклая, но по
направлению к латеральному краю уплощается).
Периодонт - комплекс тканей, включающий коллагеновые волокна, собранные в пучки, между
которыми находятся основное вещество соединительной ткани, клеточные элементы (фибробласты,
гистиоциты, остеобласты, остеокласты и др.), нервные волокна, кровеносные и лимфатические
сосуды, расположенный между стенкой альвеолы и цементом корня. Периодонт расположен в
периодонтальной щели, ширина которой колеблется в пределах от 0,15 до 0,35 мм; она различна не
только у отдельных зубов, но и на протяжении корня на разных его поверхностях. Неравномерность
ширины
периодонтальной щели с различных сторон и на разных уровнях каждого зуба физиологически
обоснована и способствует более равномерному распределению давления на альвеолярную часть
тела челюсти.Форма периодонтальной щели напоминает песочные часы, что позволяет зубу
совершать движения. Связки периодонта, представленные пучками коллагеновых волокон, имеют
разное направление.
Функции периодонта: 1) опорно-удерживающая - фиксация зуба в альвеоле челюсти; 2)
амортизационная - равномерное распределение давления во время разжевывания пищи - за счет
связочного аппарата периодонта; 3) пластическая - участвует в росте, прорезывании и смене зубов, за
счет цементобластов и остеобластов идет построение цемента и кости; 4) трофическая - за счет
периодонта осуществляется питание цемента и компактной пластинки альвеолы; 5) барьерная -
препятствует распространению болезненных процессов.
Пародонт или поддерживающий аппарат – совокупность структур, обеспечивающих прикрепление
зуба к зубной альвеоле. В его состав входят: цемент зуба, периодонт, стенка зубной альвеолы.
ВОПРОС №9 Развитие зубов. Аномалии развития зубов
Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости эмбриона. Эмалевый орган
развивается из эпителия слизистой оболочки, дентин, пульпа, цемент и пародонт - из мезенхимы
слизистой оболочки. Развитие зубов протекает в три стадии: в первой формируются закладки зубов и
их зачатки, во второй - происходит дифференцировка зубных зачатков и в третьей - образование
зубов. I стадия. На 6-й неделе развития на верхней и нижней поверхностях ротовой полости
возникают утолщения эпителия - зубные пластинки, врастающие в подлежащую мезенхиму. На
преддверной поверхности зубных пластинок появляется по 10 колбовидных выпячиваний, которые
дают начало эмалевым органам молочных зубов. На 10-й неделе эмбрионального развития в
эмалевые органы врастает мезенхима, которая является зачатком зубных сосочков. К концу 3-го
месяца эмалевые органы отделяются от зубных пластинок посредством шейки, вокруг эмалевого
органа формируется зубной мешочек. II стадия. Эмалевый орган делится на слои, внутри
формируется пульпа, а по периферии - слой внутренних эмалевых клеток, дающих начало эмали.
Зубной сосочек увеличивается, на его поверхности появляется несколько рядов одонтобластов
(дентинобразующие клетки). Зубные зачатки обособляются от зубной пластинки, вокруг них
образуются костные перекладины, формирующие стенки зубных альвеол.
III стадия. На 4-м месяце возникают зубные ткани - дентин, эмаль и пульпа. Эмаль появляется на
вершинах зубных сосочков в области жевательных бугорков, а затем распространяется на боковые
поверхности зубов. Развитие корня зуба происходит в постэмбриональном периоде. После
формирования коронки зуба верхний отдел эмалевого органа редуцируется, а нижний превращается
в эпителиальное влагалище, которое врастает в мезенхиму и дает начало дентину корня зуба. Цемент
корня и периодонт образуются за счет цементобластов и клеток зубного мешочка. Во второй
половине внутриутробного периода начинается обызвествление коронок молочных зубов. После
рождения завершается обызвествление коронок, и вслед за этим обызвествляются корни зубов.
Постоянные зубы возникают также из зубных пластинок. На 5-м месяце развития позади зачатков
молочных зубов образуются эмалевые органы резцов, клыков и малых коренных зубов.
Одновременно зубные пластинки растут кзади, где по их краям закладываются эмалевые органы
больших коренных зубов. Дальнейшие этапы формирования сходны с описанными для молочных
зубов, причем зачатки постоянных зубов лежат вместе с молочным зубом в одной костной альвеоле.
Зачатки постоянных зубов начинают обызвествляться в первые два месяца после рождения. Сначала
это происходит у первых моляров, затем у остальных зубов. Развитие корней постоянных зубов
заканчивается к 10-l5 годам, и только корни 3-х моляров обызвествляются позже.
Аномалии:
Аномалии величины и формы зубов: А) изменение числа корней зубов; Б) макродонтия (син.:
макродентия, мегалодонтия) – чрезмерно большие размеры одного или нескольких зубов; В)
микродонтия (син.: микродентизм) – малые размеры коронки зуба по сравнению со средним
размером коронок той же группы зубов; Г) неправильная форма коронки или корня зуба: Аномалии
количества зубов: А) адентия врожденная – полное отсутствие зубов; Б) гипердентия врожденная
(син.: полиодонтия, гиперодонтия, супрадентия, зубы сверхкомплектные) – избыточное количество
зубов обусловленная развитием сверхкомплектных зубов; В) гиподонтия (син.: олигодентия) –
уменьшенное по сравнению с нормой количество зубов, что связано с отсутствием их зачатков. 3.
Аномалии положения (позиции) зубов: А) экзопозиция зубов (син.: пропозиция зубов) – смещение
или наклон передних зубов кнаружи от зубного ряда; Б) эндопозиция зубов (син.: ретропозиция
зубов) – смещение или наклон передних зубов кнутри от зубного ряда; В) дистопозиция зубов –
наклон или корпусное смещение боковых зубов кзади по зубной дуге; Г) мезиопозиция зубов –
наклон или корпусное смещение боковых зубов кпереди по зубной дуге; Д) супрапозиция зубов –
окклюзионная поверхность зуба располагается выше окклюзионной плоскости зубного ряда; Е)
инфрапозиция зубов – окклюзионная поверхность зуба располагается ниже окклюзионной плоскости
зубного ряда; Ж) тортопозиция зубов (син.: тортоаномалия) – поворот зуба вокруг продольной оси;
З) транспозиция зубов – неправильное расположение зуба в зубной дуге, связанное с перемещением
на место, предназначенное для соседнего зуба; И) диастема – щель между центральными резцами
(отклонение коронок при правильном расположении верхушек их корней или корпусное латеральное
смещение зубов); К) краудинг (син.: скучивание зубов) – расположение зубов одной группы как бы в
два ряда; Л) гетеротопия зубов – прорезывание зубов в необычном месте, например, в преддверии
полости носа, связано с гетеротопией зубного зачатка. 4. Аномалии строения зубов: А) адамантома
(син.: капли эмалевые, эмалоид, жемчужины эмалевые) – шарообразные образования эмали,
прикрепленные к зубу, чаще в области его шейки, или свободно расположенные в прилежащей
соединительной ткани; Б) аплазия дентина – проявляются в образовании многочисленных маленьких
участков (межглобулярные пространства), в которых не откладывается кальций; В) аплазия эмали –
проявляется образованием эрозий на поверхности коронки;
Г) гипоплазия дентина – проявляются в образовании многочисленных маленьких участков
(межглобулярные пространства), в которых не откладывается кальций; Д) гипоплазия эмали –
проявляется образованием эрозий на поверхности коронки; Е) изменение цвета эмали. 5. Аномалии
зубных рядов: А) Сужение зубных дуг – наблюдается при эндопозиции боковых зубов, ранней
потере зубов. Характеризуется изменением формы зубных дуг, обусловленным уменьшением
расстояния от сагиттальной плоскости до латерально расположенных зубов. Сужение может быть
односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих
челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различают несколько форм:
1) дуга зубная остроугольная – сужение локализуется в области клыков; 2) дуга зубная седловидная –
сужение наиболее выражено в области моляров; 3) дуга зубная V-образная – зубной ряд сужен в
боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла; 4) дуга зубная трапециевидная
– сужен и уплощен передний участок зубного ряда; 5) дуга зубная общесуженная – все зубы
(передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме. Б) Расширение
зубных дуг – приводит к появлению сагиттальной щели между резцами. 6. Нарушения сроков
прорезывания и роста зубов: А) замедленные прорезывание или рост зубов; Б) ускоренные
прорезывание или рост зубов; В) зубы врожденные – наличие у новорожденного ребенка
сформированных зубов. 7. Тауродонтизм – значительное увеличение размеров полости зуба.
ВОПРОС №10 Зубочелюстная система. Артикуляция. Окклюзия. Прикусы. Физиологические
и аномальные виды прикусов
Зубочелюстная система - это сложная иерархическая функциональная система, в которую
объединены функциональные подсистемы такие как зубы, пародонт, челюсти, мышцы, суставы,
слюнные железы. Зубочелюстная система, ее отдельные подсистемы и органы находятся под
влиянием жевательной функции. Зубы человека являются частью жевательно-речевого аппарата,
который представляет собой комплекс органов, принимающих участие в жевании, дыхании,
образовании голоса и речи.
В него входят: 1) твердая опора - лицевой скелет и височно-нижнечелюстной сустав; 2) жевательные
мышцы; 3) органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования
пищевого комка для глотания, а также звуко-речевой аппарат - губы, щеки, небо, зубы, язык; 4)
органы раздробления и размельчения пищи - зубы; 5) органы, служащие для смачивания пищи и
ферментативной ее обработки - железы ротовой полости. Каждый зубной ряд у взрослого человека
имеет по 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных зуба, или премоляра, и 6 больших коренных
зубов, или моляров. Зубы верхнего и нижнего зубных рядов при смыкании челюстей находятся
между собой в определенных соотношениях. Так, бугоркам моляров и премоляров одной челюсти
соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти. Соприкасающиеся один с другим
зубы верхней и нижней челюстей называются зубами-антогонистами. Как правило, каждый зуб
имеет по два антагониста - главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний
резец и III верхний моляр, имеющие обычно по одному антагонисту. Одноименные зубы правой и
левой сторон именуются антимерами. Артикуляция - пространственное соотношение зубных рядов и
челюстей при всех движениях нижней челюсти. Окклюзия - смыкание зубных рядов или группы
зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях нижней челюсти. Окклюзию
рассматривают как частный вид
артикуляции. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают: 1.
Передние окклюзии - относительного физиологического покоя (при минимальной активности
жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры). 2. Центральную окклюзию,
или центральное соотношение челюстей. 3. Боковые правые окклюзии. 4. Боковые левые окклюзии.
Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от двух моментов: вида
прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава.
Прикусом, occlusio dentis, называют соотношение верхнего и нижнего зубных рядов при смыкании
челюстей. У новорожденных и в грудном возрасте до прорезывания зубов различают 3 типа
соотношений альвеолярных дуг: 1) альвеолярные дуги находятся на одном уровне (70%); 2)
альвеолярный край нижней челюсти отодвинут назад (27%); 3) альвеолярный край нижней челюсти
сильно смещен назад (3%).
Молочный прикус имеется в возрасте 2.5-6 лет; он характеризуется тем, что дистальные поверхности
верхних и нижних последних моляров расположены в одной фронтальной плоскости. У первых
моляров поверхности смыкания соответствуют друг другу до тех пор, пока сохраняются молочные
зубы. Постоянный прикус формируется к 12-14 годам. Для него характерно смещение первого
нижнего моляра кпереди по отношению к верхнему; медиальный вестибулярный бугорок I нижнего
моляра располагается впереди верхнего первого моляра и контактирует с верхним вторым
премоляром. По первым молярам как бы равняются остальные зубы. Поэтому соотношение верхних
и нижних первых моляров называют ключом зубной системы. Принято различать два вида прикусов
- физиологические и аномальные. Физиологический прикус обеспечивает полноценную функцию
жевания, речи и эстетический оптимум. При патологическом прикусе нарушаются функции жевания,
речи или внешний вид человека.
Физиологические виды прикуса 1. Ортогнатический прикус. Для ортогнатического прикуса
характерны следующие признаки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с
площадкой зубного бугорка верхних зубов. Верхние передние зубы перекрывают нижние на одну
треть их вертикального размера. Щечные бугры верхних премоляров и моляров как бы накрывают
одноименные зубы нижней челюсти, бугры которых находятся в продольных бороздах верхних.
Передний щечный бугор первого верхнего моляра располагается в бороздке между щечными
буграми одноименного зуба нижней челюсти. Антагонистами каждого зуба верхней челюсти
являются одноименный зуб нижней челюсти и позади стоящий зуб (часть его окклюзионной
поверхности). Каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом
верхней челюсти. Бугры, контактирующие с окклюзионной поверхностью антагониста, при
положении нижней челюсти в центральной окклюзии называются опорными (щечные бугры зубов
нижней челюсти и небные бугры зубов верхней челюсти). Другие бугры - щечные у зубов верхней
челюсти и язычные у зубов нижней челюсти - именуются направляющими. 2. Прямой прикус. Для
прямого прикуса характерно краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних
боковых зубов. 3. Физиологическая прогения - характерно умеренное выстояние зубного ряда
нижней челюсти. 4. Физиологическая прогнатия - характерно умеренное выстояние, или переднее
положение верхней челюсти. 5. Бипрогнатический прикус - характеризуется одновременным
наклоном кпереди верхних и нижних зубов. При физиологических видах прикуса каждый зуб
смыкается с двумя антагонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуба
мудрости верхней челюсти, которые имеют по одному антагонисту. Для всех видов физиологических
прикусов характерно совпадение линий, проходящих между центральными резцами верхней и
нижней челюстей.
Аномальные виды прикуса 1. Прикус глубокий – отсутствует контакт между резцами верхней и
нижней челюстей в результате зубо-альвеолярных или гнатических нарушений. При глубоком,
травмирующем прикусе режущие края резцов упираются в слизистую оболочку десневого края или
альвеолярного отростка. А) Прикус глубокий блокирующий – глубокий прикус, при котором
передние верхние зубы наклонены назад, в результате чего затруднены движения нижней челюсти
вперед. Б) Прикус глубокий крышеобразный – глубокий прикус, при котором верхние передние зубы
перекрывают нижние и резко наклонены вперед. 2. Прикус открытый – характерно наличие
вертикальной щели на передних или боковых участках зубных рядов при смыкании зубов в
центральной окклюзии, контакты сохраняются только на дистальных боковых зубах. Различают
одно- и двусторонний, симметричный и асимметричный открытый прикус. 3. Прикус перекрестный
(син.: прикус латеральный) – прикус, при котором щечные бугры верхних боковых зубов
укладываются в продольные бороздки нижних или проскальзывают мимо них с язычной стороны, то
есть нарушено смыкание зубных рядов в поперечном направлении. А) Прикус перекрестный
двусторонний – перекрестный прикус с обеих сторон, наблюдающийся при несоответствии друг
другу размеров верхнего и нижнего зубных рядов. Б) Прикус перекрестный односторонний –
перекрестный прикус, при котором смыкание на одной стороне соответствует физиологическому, а
на другой – патологическому прикусу, наблюдается при несоответствии ширины зубных рядов
верхней и нижней челюстей. 4. Прогения патологическая – значительное выстояние зубов нижней
челюсти. 5. Прогнатия патологическая – значительное выстояние зубов верхней челюсти.
ВОПРОС №11 Язык: внешнее строение, вкусовые сосочки
Язык, lingua (греч. — glossus), мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой и имеющий
богатое кровоснабжение и иннервацию (рис. 179). Он участвует в перемешивании пищи, акте
глотания, вкусовом и осязательном восприятиях и речеобразовании.
При сомкнутых челюстях язык полностью заполняет полость рта. Его спинка прикасается к твердому
и мягкому нёбу, края и кончик — к внутренней поверхности альвеолярных отростков. Скелетные
мышцы соединяют язык с нижней челюстью, с подъязычной костью и с шиловидным отростком
височной кости. Консистенция языка мягкая, форма и размеры изменчивы. В покое язык уплощен,
несколько вытянут в длину, кпереди суживается, образуя верхушку языка, apex linguae. Сзади и
снизу язык широким основанием срастается с подъязычной ко - стью. Эта часть носит название
корень языка, radix linguae. Главную массу языка (между верхушкой и корнем) составляет его тело,
corpus linguae. Верхняя поверхность, или спинка языка, dorsum linguae, по срединной линии имеет
продольную бороздку — sulcus medianus linguae. Боковые края языка, margo linguae, разделяют
верхнюю и нижнюю поверхности. Нижняя поверхность языка, facies inferior linguae, свободна только
в области верхушки и передней части тела. Покрывающая ее слизистая оболочка по сравнению с
верхней поверхностью значительно нежнее, тоньше и более гладкая. Она имеет две удлиненные
бахромчатые складки, plicae fimbriatae, которые сходятся впереди у верхушки языка.
Слизистая оболочка языка, как и вообще всей полости рта, состоит из волокнистой соединительной
ткани, покрытой многослойным плоским эпителием. Спинка языка покрыта многочисленными
мелкими, тесно прилегающими друг к другу возвышениями — сосочками языка, papillae linguales,
поэтому слизистая оболочка имеет бархатистый вид. В области корня языка слизистая оболочка
лишена сосочков. Она гладкая и содержит лимфоидные образования в виде беспорядочно
разбросанных бугорков, образующих в целом язычную миндалину, tonsilla lingualis.
Сосочки языка представляют собой выросты соединительной ткани, покрытые эпителием. Они
выступают над поверхностью слизистой оболочки, достигая более или менее значительной
величины. Различаются пять видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные,
желобовидные, листовидные.
Нитевидные сосочки, papillae filiformes,и конусовидные сосочки, papillae conicae, наиболее
многочисленны и покрывают передние две трети спинки языка, обусловливая бархатистость этой
поверхности. В соединительнотканной основе сосочков залегают кровеносные сосуды и нервы.
Специфической вкусовой функции эти сосочки не несут. С ними связана общая чувствительность
языка (осязательная, температурная и болевая).
Грибовидные сосочки, papillae fungiformes, менее многочисленны, чем нитевидные, имеют
значительно больший диаметр. Их легко можно отличить невооруженным глазом. Они
располагаются среди нитевидных сосочков, главным образом на кончике и теле языка. Форма
грибовидных сосочков округлая, к основанию они суживаются. Грибовидные сосочки содержат
вкусовые нервные окончания.
Желобовидные, или окруженные валиком, сосочки, papillae vallatae, развиты в ограниченном
количестве, но выделяются своей величиной (до 2—3 мм в диа метре), своеобразным видом и
определенным положением. Число их варьирует: чаще 7—9, реже 10—12. Они находятся у корня
языка, замыкая сзади сосочко вую область по двум линиям, которые конвергируют друг с другом
почти под прямым углом (открытым кпереди) и сходятся посередине у небольшого углуб ления,
называемого слепым отверстием языка, foramen cаecum linguae. В глубине последнего
(приблизительно в половине случаев) располагается непарный, более крупный желобоватый сосочек.
Локализация желобоватых сосочков соответствует пограничной борозде языка, sulcus terminalis
linguae, которая по форме напоминает латинскую букву «V».
Листовидные сосочки, papillae foliatae, развиты лишь в раннем детском возрасте, у взрослого
человека они рудиментарны и представляют ряд параллельных друг другу, разделенных глубокими
бороздами складок слизистой оболочки, распо- ложенных по боковым краям вблизи корня языка.
ВОПРОС №12 Мышцы языка: классификация, строение, функция
Мышцы языка составляют основную его массу. По расположению различают две группы мышц:
1) скелетные мышцы, начинающиеся от костных точек и оканчивающиеся в языке; 2) собственные
мышцы, лежащие только в языке и не выходящие за его пределы. Скелетные мышцы изменяют
положение языка. Собственные мышцы изменяют его форму.
К скелетным мышцам языка относятся:
1. Подбородочнязычная мышца, m. genioglossus, самая сильная из мышц языка, начинается коротким
сухожилием от подбородочной ости нижней челюсти тотчас над началом подбородочноподъязычной
мышцы и расходится своими волокнами
веерообразно вверх и назад. Она заканчивается в толще языка. При сокращении эта мышца тянет
язык вниз и вперед.
2. Подъязычноязычная мышца, m. hyoglossus, имеет вид четырехугольной пластинки, начинается от
больших рогов подъязычной кости по всей их длине, а также от малых рогов и тела. Она
располагается с латеральной стороны от подбородочноязычной мышцы и заканчивается в боковых
частях языка. Тянет язык вниз и назад.
3. Шилоязычная мышца, m. styloglossus, длинная, тонкая, лежит выше и меди- альнее, чем
шилоподъязычная мышца. Начинается от шиловидного отростка височной кости и
шилонижнечелюстной связки, идет дугой вперед и вниз, при- легая к подъязычноязычной мышце.
Она входит в язык сбоку. При сокращении с обеих сторон оттягивает язык назад и кверху. При
сокращении с одной стороны тянет его в сторону.
4. Нёбноязычная мышца, m. palatoglossus, начинается от нёбного апоневроза, проходит в
одноименной дужке и вплетается в поперечную мышцу языка. Мышца способна подтягивать корень
языка кверху, опускать мягкое нёбо и суживать зев. Собственные мышцы языка идут в толще языка
преимущественно по трем взаимно перпендикулярным направлениям. Они главным образом
рассеяны в виде тонких пучков, которые доступны изучению только на гистотопораммах.
Различают следующие собственные мышцы языка:
1. Нижняя продольная мышца, m. longitudinalis inferior, единственная из собственных мышц, которая
может быть выделена анатомическим путем. Это парная мышца, расположенная под слизистой
оболочкой нижней поверхности языка, между подбородочноязычной и подъязычноязычной
мышцами. Она простирается в продольном направлении от корня языка до его верхушки.
2. Верхняя продольная мышца, m. lоngitudinalis superior, состоит из ряда пучков незначительной
толщины, лежащих непосредственно под слизистой оболочкой верхней поверхности языка, от его
верхушки до корня.
3. Поперечная мышца языка, m. transversus linguae, представляет систему мы-
шечных пучков, которые начинаются с обеих сторон от срединной перегородки, septum linguae, идут
в поперечном направлении и заканчиваются в слизистой оболочке у края и спинки языка. Эти пучки
перекрещиваются с пучками подбо- родочноязычной мышцы.
4. Вертикальная мышца языка, m. verticalis linguae, развита слабее предыдущих, лучше выражена в
боковых частях. Ее пучки идут приблизительно в вертикальном направлении от спинки языка к его
нижней поверхности.
Пучки всех названных собственных мышц языка переплетаются между собой и с пучками скелетных
мышц, вследствие чего мышечная масса языка приобретает в высшей степени сложное строение. С
этим связана значительная подвижность языка и очень большая изменчивость его формы:
сокращение продольных мышц языка вызывает его укорочение и изгибы во все стороны; поперечная
мышца уменьшает ширину языка. Сокращение вертикальной мышцы делает язык более широким и
плоским.
ВОПРОС №13 Глотка: топография, отделы, возрастные особенности
Глотка, pharynx, — непарный орган, имеющий форму воронки. Она начинается от основания черепа
и внизу на уровне межпозвоночного диска, расположенного между VI и VII шейными позвонками,
продолжается в пищевод. Спереди от глотки располагаются полость носа, полость рта и гортань;
сзади — глубокие мышцы шеи, покрытые предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи; с
боков — сосудистонервные пучки шеи. Глотка проводит пищу, поступающую через зев из полости
рта в пищевод, а также воздух, проходящий через хоаны из полости носа в полость гортани, или
через зев из полости рта. Следовательно, в полости глотки перекрещиваются пищеварительный и
дыхательный пути. Полость глотки по отношению к расположенным спереди образованиям делят на
три части: носовую часть или носоглотку; среднюю — ротовую часть или ротоглотку; и нижнюю,
гортанную часть или гортаноглотку.
В глотке различают: верхнюю стенку, сращенную с основанием черепа, заднюю и две боковые.
Задняя стенка по площади является наиболее обширной, прилежит к глубоким мышцам шеи,
покрытым предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи. Верхняя стенка глотки носит
название «свод глотки», fornix pharyngis. Передняя стенка отсутствует в носовой и ротовой частях,
так как здесь глотка сообщается с соседними полостями посредством хоан и зева. Только в нижнем
отделе имеется передняя стенка глотки, представленная слизистой оболочкой, покрывающей заднюю
стенку гортани.
Носовая часть глотки, pars nasalis pharyngis, располагается на уровне хоан, которыми сзади
заканчивается полость носа. Как уже отмечалось, слизистая оболочка только этой части глотки
покрыта мерцательным эпителием. В области свода она утолщена за счет скопления лимфоидной
ткани, которая образует глоточную миндалину, tonsilla pharyngealis. Она хорошо выражена у
новорожден- ных, ее размеры составляют 8 мм в длину и 3 мм вширину. В дальнейшем она
постепенно атрофируется. На боковой стенке носовой части глотки, на высоте заднего конца нижней
носовой раковины, находится глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae
auditivae. Оно сверху и сзади ограничено трубным валиком, torus tubarius, задняя часть которого
выступает сильнее и спускается вниз в виде трубноглоточной складки, plica salpingopharyngea, в
толще которой залегает одноименная мышца. Кзади и выше от нее на слизистой оболочке имеется
углубление — глоточный карман, recessus pharyngeus. От трубного валика к мягкому нёбу
направляется трубнонёбная cкладка, plica salpingopalatina, содержащая одноименную мышцу. Вблизи
глоточного отверстия слуховой трубы, между ним и нёбной занавеской, с каждой стороны находится
скопление лимфоидной ткани — парная трубнаяминдалина, tonsilla tubaria, которая по своей
величине значительно уступает непарной глоточной миндалине.
Ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis, располагается в проекции зева и занимает промежуток
от нёбной занавески до входа в гортань. На границе этой части глотки и полости рта находится
парная нёбная миндалина, tonsilla palatina. Она помещается в миндаликовой ямке, fossa tonsillaris,
между нёбноязычной и нёбноглоточной дужками. Дно миндаликовой ямки образовано верхним
сжимателем глотки и глоточной фасцией. Каждая из миндалин состоит из лимфоидных фолликулов
или узелков, окруженных соединительной тканью — фиброзной или миндаликовой капсулой, capsula
tonsillaris. Узелки имеют диаметр 1—2 мм и содержат в основном лимфоидную ткань.
Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis, представляет собой самый нижний и вместе с тем
самый узкий отдел глотки, лежащий кзади от гортани. Она располагается от уровня входа в гортань
до нижнего края перстневидного хряща, где глотка переходит в пищевод. Передней стенкой этого
отдела глотки служит задняя стенка гортани, покрытая слизистой оболочкой. Выше нее находится
отверстие (вход в гортань, aditus laryngis), ограниченное спереди надгортанником, с боков —
черпалонадгортанными складками.
По бокам от выступающей в полость глотки гортани имеется довольно глубокая впадина —
грушевидный карман, recessus piriformis. Он ограничен с медиальной стороны боковой стенкой
гортани, с латеральной стороны — боковой стенкой глотки, в которой на этом уровне залегает
задний край пластинки щитовидного хряща. Медиальная и латеральная стенки сходятся друг с
другом спереди под острым углом. Медиальная стенка грушевидного кармана разделяется на
верхнюю (меньшую) и нижнюю (большую) части посредством складки слизистой оболочки —
складки верхнего гортанного нерва, plica nervi laryngei superioris, которая содержит одноименный
нерв. Кзади от гортанного выступа находится сужение глотки, ведущее в пищевод. Внизу глотка
заканчивается отчетливо выраженным сужением, которое служит входом в пищевод.
ВОПРОС №14 Лимфоэпителиальное кольцо Пирогова – Вальдейра, его возрастные
особенности
Глоточная, трубные, небные, язычная миндалины образуют глоточное кольцо Вальдейера—
Пирогова лимфоидных образований, которое окружает начало пищевого и дыхательного путей̆. Роль
миндалин заключается в том, что здесь оседают и обезвреживаются микробы и пылевые частицы.
Лимфоидные образования имеют значение для выработки иммунитета, их относят к органам
иммунной̆ системы. Этим объясняется, почему миндалины слабо развиты у новорожденных, которые
обладают естественным иммунитетом, передаваемым от матери, и быстро растут в первые годы
жизни, когда усиливается контакт с инфекционными агентами и
происходит становление иммунитета. К наступлению половой̆ зрелости рост миндалин
прекращается, а в пожилом и старческом возрасте наступает их атрофия.
ВОПРОС №15 Мышцы глотки: классификация, строение, функция.
К мышцам глотки относятся:
 Верхний констриктор глотки, m.constrictor pharyngis superior, имеет форму четырех-
угольной пластинки. Начинается от нескольких участков, соответственно чему в ней
различают четыре части:
1.крылоглоточная часть, pars pterygopharyngea, начинается от крючка и заднего края медиальной
пластинки крыловидного отростка;
2.щечно-глоточная часть, pars buccopharyngea, начинается от крылонижнечелюстного шва, raphe
pterygomandibutaris. Эту часть глотки покрывает щечно-глоточная фасция, fascia buccopharyngealis,
переходящая со щечной мышцы;
3.челюстно-глоточная часть, pars mylopharyngea, начинается от заднего конца челюстно-
подъязычной линии тела нижней челюсти;
4.языкоглоточная часть, pars glossopharyngea, начинается от корня языка.
Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются с
пучками мышцы противоположной стороны в шве глотки. Верхний край мышцы не доходит
до основания черепа, и участок стенки глотки, лишенный мышечного слоя, состоит из утолщенной
фиброзной основы глотки — это глоточно-базилярная фасция, fascia pharyngobasilaris.
 Средний констриктор глотки, m. constrictor pharyngis medius, состоит из двух частей:
1. хрящеглоточная часть, pars chondropharyngea, берет начало от малого рога подъязычной
кости;
2. рожково-глоточная часть, pars сеratopharyngea, начинается от большого рога подъязычной
кости.
Мышца имеет форму треугольной пластинки, широкое основание которой расположено по шву
глотки, а вершина обращена к подъязычной кости. Верхние пучки ее частично прикрывают m.
constrictor pharyngis superior.
 Нижний констриктор глотки, m. constrictor pharyngis inferior, плоский, прикрывает ча-
стично m. constrictor pharyngis medius, состоит из двух частей:
1. щитоглоточная часть, pars thyropharyngea, начинается от наружной поверхности пластинки
щитовидного хряща гортани;
2. перстне-глоточная часть, pars cricopharyngea, начинается от боковой поверхности
перстневидного хряща гортани.
Мышечные пучки, расходясь веерообразно, соединяются но шву глотки с пучками одноименной
мышцы противоположной стороны.
Функция: все мышцы сужают просвет глотки.
 Шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, узкая, длинная, начинается от шиловидного от-
ростка височной кости, идет вниз вдоль стенки глотки, проникает в нее между m. constrictor
pharyngis superior и m. constrictor pharyngis medius и, разделяясь на пучки, вплетается в стенку
глотки, а часть пучков достигает хрящей гортани.
Функция: поднимает глотку и гортань.
 Небно-глоточная мышца, m. palatopharyngeus.
Снаружи мышечную оболочку глотки покрывает соединительнотканная оболочка — адвентиция,
adventitia переходящая в соединительнотканную (адвентициальную) оболочку пищевода.
ВОПРОС №16 Акты глотания и сосания. Аномалии развития глотки
Акт глотания
Акт глотания делится на три фазы, без перерыва следующие друг за другом. Первая фаза
находится под влиянием коры головного мозга. В эту фазу происходит передвижение пищевого
комка за передние небные дужки. Этот акт произвольный и происходит благодаря импульсам,
идущим к глотательному аппарату из коры головного мозга.
Вторая фаза - непроизвольная. Она протекает очень быстро. Пищевой комок проходит через
глотку и достигает начальной части пищевода. Эта фаза акта глотания представляет собой
врожденный (безусловный) рефлекс; если человеку или животному, находящимся в бессознательном
состоянии, например во время наркоза, ввести за зев комок пищи или жидкости, то произойдет акт
глотания. Если же слизистую оболочку глотки смазать раствором кокаина или дикаина, то акта
глотания при этом не произойдет. То же будет, если произвести перерезку (у животных)
чувствительных нервов (тройничного или языкоглоточного).
Третья фаза, тоже непроизвольная, протекает длительно. В течение этой фазы пищевой комок
проходит по пищеводу до желудка.
Механизм всех этих трех фаз заключается в перистальтических движениях мускулатуры, в
результате которых комок пищи постепенно передвигается в желудок.
В самом начале акта глотания (в первую фазу) пища скопляется на спинке языка. В жевании
наступает небольшая пауза. Затем пищевой комок подъемом языка проталкивается через зев в
среднюю часть глотки (ротоглотку). При этом продольные мышцы языка и челюстно-подъязычные
мышцы сокращаются, прижимая последовательно кончик, спинку и корень языка к твердому небу и
толкая язык назад.
Гортань при этом замыкается за счет сокращения челюстно-подъязычных мышц, вследствие чего
скелет ее подтягивается кверху. Надгортанник опускается, закрывая вход в гортань.

В замыкании нижележащих дыхательных путей участвуют также следующие мышцы: наружные


щито-черпаловидные, черпаловидные (поперечные и косые), черпало-надгортанные и боковые
перстне-черпаловидные. Щито-подъязычные мышцы, сокращаясь, плотно прижимают подъязычную
кость к гортани, а подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные и передние брюшки
двубрюшной мышцы приподнимают подъязычную кость вместе с гортанью вперед и вверх при
фиксированной нижней челюсти. При этом, кроме того, сближаются черпаловидные хрящи и
ложные голосовые связки.
Вследствие сокращения мышцы, поднимающей мягкое небо, а также глоточно-небной мышцы и
мышц, натягивающих мягкое небо, носоглотка отделяется от ротоглотки. При сокращении мышц,
натягивающих мягкое небо, язычок приподнимается кверху и кзади, глоточно-небные мышцы тянут
при своем сокращении мягкое небо назад. При этом мягкое небо поднимается, передние и задние
небные дужки сближаются друг с другом и с язычком, который напрягается при сокращении мышц,
натягивающих мягкое небо.
В закрытии носоглотки участвуют также верхний сжиматель глотки. Последний образует при
своем сокращении на задней стенке глотки, на уровне твердого неба, валик, к которому плотно
прилегает мягкое небо (валик Пассавана). При этом полностью исключается возможность попадания
пищи в носоглотку и нос. Жидкость, особенно вода, во время проглатывания требует максимального
закрытия отверстий, ведущих в нос и трахею, что связано с более интенсивным
сложнорефлекторным сокращением мышц глоточного аппарата.
Во вторую фазу глотания пищевой комок проскальзывает в среднюю часть глотки. При этом
происходит раздражение рецепторных нервных окончаний, расположенных в слизистой оболочке
дужек, мягкого неба, в небных миндалинах и глотке. Импульсы по афферентным путям достигают
глотательного центра.
Из глотательного центра импульсы по эфферентным путям направляются к мышцам рта и глотки,
обусловливая их координированное сокращение. После того как пищевой комок попал в среднюю
часть глотки, сокращеннемсреднего и нижнего сжимателей глотки он охватывается и проталкивается
вниз; в этот момент происходит поднятие гортани с подъязычной костью, благодаря чему
скольжение пищевого комка через среднюю часть глотки в нижнюю ускоряется. В момент глотания
устье пищевода рефлекторно расширяется и глоточные сжиматели проталкивают пищевой комок
через грушевидные ямки ниже - в пищевод.
В третью фазу глотательного акта пищевой комок движется по пищеводу благодаря
поступательному кольцевому сокращению мускулатуры пищевода, которая растягивается
вследствие возникшего в зеве давления. Опытами с мнимым кормлением эзофаготомированных
собак И. С. Рубинов показал, что акт жевания вызывает тоническое сокращение гладкой
мускулатуры желудка, а акт глотания тормозит движение и вызывает расслабление тонуса этой
мускулатуры.
После того как комок пищи проведен в пищевод, гортань снова опускается и занимает исходное
положение.
Продолжительность акта глотания у человека равна приблизительно нескольким секундам. В тех
же опытах И. С. Рубинова установлено, что чем больше кусок мяса, тем дольше период жевания, чем
меньше кусок мяса, тем меньше период жевапия и тем дольше период глотания.

Акт сосания
Сосание (безусловный рефлекторный акт) имеется у всех зрелых новорожденных доношенных детей
и у большей части недоношенных новорожденных детей. Центр сосания находится в продолговатом
мозгу по обе стороны.
Центробежные волокна проходят в следующих нервах: в тройничном (жевательные мышцы),
лицевом (мышцы зуб и рта), подъязычном (мышцы языка). Центростремительные волокна проходят
в тройничном нерве. Полость рта сравнительно небольшая. Жевательные мышцы развиты плохо.
Язык относительно больших размеров. При рождении он заполняет всю полость рта. Строение
челюсти, языка и щек характеризуется некоторыми особенностями, способствующими сосанию. С
возрастом оно меняется. Между жевательными мышцами расположен сосательный валик. Жир в
этой области имеет более высокую точку появления, чем в других тканях, и сохраняется даже при
крайнем истощении. Эти скопления жира носят название комочков Биша. Придавая упругость щекам
новорожденного, эти комочки имеют значение в акте сосания. Окраска слизистой рта весьма яркая;
слизистая богата кровеносными сосудами. На твердом небе, по средней линии видны
желтоватобелые точки, они носят название бонновских узелков. Вдоль челюстных отростков имеется
плотный валик, или складка Робен-Мажито; лучше всего она выражена между теми участками, где в
будущем будут прорезываться клыки. У новорожденных на слизистой оболочке губ имеется
поперечная исчерченность в виде маленьких валиков (подушечек) белого цвета — валики
Пфаундлер-Люшка. Слюнные железы функционируют слабо. pH-слюны — 7,8—6,8 слюна содержит
птиалин. Комочки Биша и складки Рубен-Мажито в целом представляют собой аппарат, который
помогает новорожденному лучше охватывать сосок при кормлении. При сосании ребенок охватывает
губами сосок матери и граничащую с ним часть околососкового кружка, одновременно он опускает
нижнюю челюсть вместе с языком книзу. Под влиянием раздражения мускулатура соска
сокращается, она становится тверже, тоньше и несколько удлиняется. Складки Робен-Мажито у
ребенка способствуют герметическому охвату области соска. Движением языка и нижней челюсти в
полости рта ребенок создает разрежение, равное 4—14 см водяного столба. В результате следующих
одно за другим движений разрежение может дойти до 60—140 см водного столба. Жировые комочки
Биша препятствуют вдавливанию щек внутрь. Следовательно, получается замкнутая полость с
отрицательным давлением.
Аномалии развития глотки
Незаращение мягкого неба которое приводит к нарушению функции глотания (попаданию пищи и
жидкости в носоглотку и полость носа) и функции речи (открытой гнусавости). При осмотре
определяется сагиттальная расщелина мягкого неба посередине его, нередко язычок отсутствует или,
наоборот, раздвоен. Лечение данной аномалии хирургическое – пластика мягкого неба.
Незаращение второй жаберной щели и образование разветвляющегося канала, ведущего из
надминдаликовой ямки в глубь мягкого неба. Такой канал имеет определенное значение в патогенезе
паратонзиллярных абсцессов.
Срединные и боковые свищи (кисты) шеи. Эти каналы берут начало в глотке и простираются в
нижние отделы шеи.
 Средний канал – от корня языка через тело подъязычной кости к щитовидной железе. Он при
незаращении и образует срединную кисту шеи.
 Боковой канал берет начало в грушевидном синусе гортаноглотки и опускается вниз вдоль
грудиноключичнососцевидной мышцы, из него может образоваться боковая киста шеи. Обе
кисты могут проявить себя после перенесенной инфекции или травмы шеи, когда появляется
опухолевидное образование, безболезненное, подвижное, постепенно увеличивающееся в
размерах. Далее оно, как правило, нагнаивается и опорожняется через свищ на коже.
ВОПРОС №17 Пищевод: топография, строение, аномалии развития
Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную
между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на
уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и
оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит
дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают
части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23 — 25 см. Общая длина пути от
передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 — 42 см (на такое
расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для
взятия желудочного сока на исследование).
Начало — от глотки на уровне VI-VII шейных позвонков — проецируется на лопаточно-
трахеальный треугольник шеи ниже и сзади от перстневидного хряща гортани.
Конец — переход в желудок — на уровне Х-ХI грудных позвонков от срединной линии с левой
стороны. Длина у взрослых: 25-30 см, у новорожденных: 10-12 см.
Деление на части: шейная, грудная (самая длинная), брюшная. Все три части пищевода плавно
повторяют фронтальные изгибы позвоночника, вдоль которого проходит орган. Однако, пищевод
имеет небольшие отклонения и в сагиттальной плоскости.
Шейная часть пищевода лежит на уровне тел VI шейного – II грудного позвонков, имеет длину в 5-
8 см, немного отклоняется от срединной линии влево. Впереди её находится трахея, позади —
ретровисцеральное пространство шеи и груди. По бокам в пищеводно-трахеальных бороздах
проходят возвратные гортанные нервы (крупные ветви блуждающих нервов). Вверху прилежат
задние поверхности нижних долей щитовидной железы. Внизу слева и сзади близко проходит
грудной лимфатический проток.
Грудная часть (15-18 см) располагается до уровня IV позвонка в верхнем средостении позади
трахеи и дуги аорты, ниже — в заднем средостении, перекрещиваясь с нисходящей аортой. На
уровне V позвонка спереди к пищеводу близко прилежит левый бронх. В нижней трети пищевод
окружен нервным сплетением блуждающих нервов и располагается слева и впереди от аорты.
Вверху пищевод граничит с левой медиастинальной плеврой, внизу — с правой. Пищевод проходит
через поясничную часть диафрагмы вместе с вагальными стволами блуждающих нервов. Грудная
часть прилежит к позвоночнику, повторяя его кифотический изгиб.
Брюшная часть (1-3 см) спереди и справа прикасается к задней поверхности левой доли печени, а
слева — к селезенке; покрыта брюшиной.
Сужения пищевода
 глоточно-пищеводное — уровень VI-VII шейных позвонков, обусловлено мышечным жомом
и хорошо выражено у новорожденных;
 грудное — уровень IV-V позвонков возникает от перекреста с левым бронхом;
 диафрагмальное — в пищеводной щели поясничной части диафрагмы возникает от её ножек;
оно переходит на уровне XI грудного позвонка в пищеводно-желудочное сужение, которое
формируется одноименным сфинктером.
Строение стенки
 Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и обладает хорошо
выраженной мышечной пластинкой, железами, лимфоидной диффузной тканью; образует
продольные складки.
 Подслизистая основа развита хорошо и содержит сосудистое и нервное сплетения, редкие
лимфоидные узелки.
 Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев.
В верхних отделах они из исчерченных волокон, в средних и нижних — из гладких.
Циркулярный слой образует два сфинктера: глоточно-пищеводный и пищеводно-желудочный
(кардиальный). В оболочке находятся сосудистое и нервное сплетения.
 Адвентициальная оболочка присутствует в шейной и грудной частях, серозная – только в
брюшной.
Кровоснабжение пищевода в шейной части осуществляется нижними щитовидными артериями и
венами, в грудной — пищеводными ветвями аорты и ветвями парной и полунепарной вен, в
брюшной — левой желудочной артерией и веной. Приносящие лимфатические сосуды впадают в
глубокие латеральные шейные узлы и задние средостенные, левые желудочные узлы и грудной
лимфатический проток. Сосуды образуют в оболочках органа сплетения, особенно хорошо
выраженные в подслизистой основе и мышцах. Иннервация пищевода происходит за счет шейных и
грудных спинальных ганглиев, парасимпатических блуждающих нервов, симпатических ветвей
грудных узлов и аортального сплетения. В оболочках органа образуются нервные сплетения с
присутствием вегетативных нервных клеток. В топографии пищевода важное значение имеют
сагиттальные и фронтальные изгибы, возникающие на всем его протяжении. На шее пищевод
расположен по средней линии впереди тел позвонков и повторяет их изгиб (шейный лордоз). При
вступлении в грудную полость он отклоняется влево до уровня II грудного позвонка, затем
возвращается к средней линии, а от V до VIII грудных позвонков перемещается вправо. Ниже VIII
позвонка уходит влево и назад и в таком положении прободает диафрагму. Сагиттальные изгибы
обусловлены бифуркацией трахеи и левым бронхом (IV грудной позвонок), перекрестом с
нисходящей аортой на уровне IX грудного позвонка. Фронтальные изгибы повторяют шейный
лордоз и грудной кифоз позвоночника.
Возрастные особенности. Пищевод новорожденных короткий со слабо выраженными сужениями,
начало и конец располагаются на один, полтора позвонка выше. Длина органа – 10-12 см,
поперечник – 4-6 мм. В слизистой слабо развиты железы, мышечная оболочка тонкая. Расстояние от
медиальных резцов до входа в желудок у новорожденных составляет 16,3 см, в два года – 22,5-24 см,
в пять лет – 26-28 см, в двенадцать лет – 28-34,2 см. Просвет пищевода грудного ребенка составляет
0,85-1,2 см, после 6 лет – 1,3-1,8 см. Слизистая оболочка у новорожденных и грудничков содержит
мало желез, складчатость отсутствует. Продольные складки появляются в 2-3 года. Мышечная
оболочка развита слабо, наиболее интенсивно она развивается с 3 до 12 лет. В 10-12 лет удваивается
длина органа, скелетотопия становится как у взрослых. С возрастом пищевод несколько опускается.
Аномалии развития пищевода
1. Агенезия пищевода – полное отсутствие пищевода, встречается крайне редко и сочетается с
другими тяжелыми нарушениями развития.
2. Атрезия пищевода – характерной особенностью является образование врожденных соустий
(свищей) между пищеводом и дыхательными путями. В основе развития атрезий и
трахеопищеводных свищей лежит нарушение формирования ларинготрахеальной перегородки в
процессе разделения передней кишки на пищевод и трахею. Часто атрезия пищевода сочетается с
другими пороками развития, в частности с врожденными пороками сердца, желудочно-кишечного
тракта, мочеполового аппарата, скелета, ЦНС, с лицевыми расщелинами. Популяционная частота –
0.3 : 1000. В зависимости от наличия или отсутствия трахеопищеводных свищей и их локализации
выделяют несколько форм:
А) Атрезия пищевода без трахеопищеводных свищей – проксимальный и дистальный концы
заканчиваются слепо или весь пищевод замещен тяжем, лишенным просвета (7-9%).
Б) Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом между проксимальным сегментом пищевода и
трахеей (0.5%).
В) Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом между дистальным сегментом пищевода и
трахеей (85-95%).
Г) Атрезия пищевода с трахеопищеводными свищами между обоими концами пищевода и трахеей
(1%).
3. Гипоплазия пищевода (син.: микроэзофагус) – проявляется укорочением пищевода. Может
приводить к грыжевому выпячиванию желудка в грудную полость.
4. Макроэзофагус (син.: мегаэзофагус) – увеличение длины и диаметра пищевода вследствие его
гипертрофии.
5. Удвоение пищевода (син.: диэзофагия) – тубулярные формы встречаются крайне редко,
несколько чаще обнаруживаются дивертикулы и кисты. Последние обычно располагаются в заднем
средостении, чаще на уровне верхней трети пищевода.
ВОПРОС №18 Желудок: строение, варианты формы.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium
cardiacum (от греч. cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено^ ближе к сердцу, чем
выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — pylorus, привратник, его
отверстие — ostium pyloricum, прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть
желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus
ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на
antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus — более узкую,
трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus.

1.Желудок в форме рога. Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к
пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является
самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями
желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.

2. Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз.
Восходящая часть расположена косо — снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края
позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisura angularis),
несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое.

3.Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок. Он похож на предыдущий («крючок»), но


имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и
спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка.
Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30 — 40°). Весь желудок расположен влево от
срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное.
Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога
имеет чаще поперечное положение, желудок в форме крючка — косое, удлиненный желудок —
вертикальное положение.
Форма желудка в значительной мере связана с типом телосложения. У людей брахиморфного типа с
коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога. Желудок расположен
поперечно, высоко, так что самая низкая часть его находится на 4 — 5 см выше линии, соединяющей
подвздошные гребни, — linea biiliaca. У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем
длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом
почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник
проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca.
У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в
виде крючка.
ВОПРОС №19 Желудок: топография, возрастные особенности, отношение к брюшине.
Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от
срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio
umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при
этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на
расстоянии 2,5 — 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку;
оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра
по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо
от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I
поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней
поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой
почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу
— с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами
слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и
освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать
впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как
индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина
около 21 — 25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек
субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного
очень невелики (длина равна 5 см).
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДКА
Желудок новорожденного имеет форму цилиндра или бычьего рога, рыболовного крючка.
Кардиальная часть, дно и пилорический отдел слабо выражены, привратник широкий. Объем желуд-
ка составляет около 50 см3; длина равна 5 см, ширина - 3 см. К концу первого года жизни желудок
удлиняется, а в период от 7 до 11 лет приобретает форму, как у взрослого человека. Формирование
кардиальной части завершается только к началу периода второго детства (8 лет). В конце первого
года жизни длина желудка достигает 9 см, ширина равна 7 см, а объем увеличивается до 250-300 см3.
В 2 года объем желудка равен 490-590 см3, в 3 года - 580-680 см3, к 4 годам - до 750 см3. К концу
периода второго детства (12 лет) объем увеличивается до 1300-1500 см3. У детей, находящихся на
искусственном вскармливании, желудок растянут, особенно в области передней стенки.
Значительная часть желудка новорожденного (кардия, дно, часть тела) находится в левом подреберье
и прикрыта левой долей печени. Большая кривизна прилежит к поперечной ободочной кишке. С
уменьшением левой доли печени желудок приближается к передней брюшной стенке и смещается в
надчревную область. Входное отверстие желудка у новорожденного находится на уровне VIII - IX, а
отверстие привратника – XI-XII грудных позвонков. По мере роста и развития ребенка происходит
опускание желудка, и в 7 лет при вертикальном положении тела его входное отверстие проецируется
между XI-XII грудными позвонками, а выходное - между XII грудным и I поясничным позвонками.
В старческом возрасте желудок еще более опускается. Слизистая оболочка желудка у
новорожденных относительно толстая, складки высокие. Желудочные поля размером 1 - 5 мм,
желудочных ямок около 200000. Количество таких ямок к 3 месяцам жизни увеличивается до
700000, к 2 годам - до 1 300000, к 15 годам составляет 4 млн. Мышечная оболочка желудка
новорожденного имеет все три слоя, продольный слой и косые волокна этой оболочки развиты
слабо, Максимальной толщины мышечная оболочка достигает к 15-20 годам.
ОТНОШЕНИЕ ЖЕЛУДКА К БРЮШИНЕ
Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева — реберной частью диафрагмы и левой
долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной
стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее париетальной брюшиной
задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый
надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей
печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой. Отношение желудка к
брюшине Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты
брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных
листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии
началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосуды
и нервы. Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном
отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки.
ВОПРОС №20 Желудок: части, строение стенки, аномалии развития.
Желудок состоит из нескольких частей: кардиальной, дна (свода), тела и привратниковой
(пилорической). Входная, или кардиальная часть, pars cardiaca, начинается отверстием, через которое
желудок сообщается с пищеводом, — кардиальньм отверстием, ostium cardiacum. Непосредственно
влево от кардиальной части находится выпуклое кверху дно (свод) желудка, fundus (fornix) gastricus.
Самая   большая   часть   желудка   — кверху без резких границ продолжается в дно, а вправо,
постепенно сужаясь, переходит в пилорическую часть.
Привратниковая (пилорическая) часть, pars pylorica, непосредственно прилегает к отверстию
привратника, ostium pyloricum, через которое просвет желудка сообщается с просветом две-
надцатиперстной кишки.
Привратниковую часть подразделяют на пещеру привратника, antrum pyloricum, и канал
привратника, canalis pyloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и
самого привратника, pylorus, — участка желудка, переходящего в двенадцатиперстную кишку,
причем на этом уровне слой циркулярных мышечных пучков утолщается, образуя сфинктер
привратника, m. sphincter pyloricus.
Кардиальная часть, дно и тело желудка направлены сверху вниз и направо: привратниковая часть
располагается под углом к телу снизу вверх и направо. Тело на границе с пещерой привратника
образует наиболее узкую часть полости.
Описанная форма желудка, наблюдаемая при рентгенологическом исследовании, по форме
напоминает крючок, она встречается наиболее часто. Желудок может иметь форму рога, при этом
положение тела желудка приближается к поперечному, а привратниковая часть составляет продол-
жение тела, не образуя с ним угла.
Третья форма желудка — форма чулка. Для желудка такой формы характерны вертикальное
положение и большой длины тело, нижний край которого находится на уровне IV поясничного
позвонка, а привратниковая часть — на уровне II поясничного позвонка по средней линии.
Обращенная кпереди поверхность желудка составляет его переднюю стенку, paries anterior,
обращенная кзади — заднюю стенку, paries posterior. Верхний край желудка, образующий границу
между передней и задней стенками, дугообразно вогнут, он более короткий и образует малую кри-
визну желудка, curvatura gastrica (ventriculi) major.
Малая кривизна на границе тела желудка и привратниковой части образует угловую вырезку, incisura
angularis; по большой кривизне резкой границы между телом желудка и привратниковой частью нет.
Лишь в период переваривания пищи тело отделяется от привратниковой части (пещеры) глубокой
складкой, что можно видеть при рентгенологическом исследовании. Такая перетяжка видна обычно
и на трупе. По большой кривизне имеется вырезка, отделяющая кардиальную часть от дна, —
кардиальная вырезка, incisura cardiaca.
СТЕНКИ ЖЕЛУДКА
Стенка желудка состоит из трех оболочек: наружной — брюшины (серозная оболочка), средней —
мышечной и внутренней — слизистой.
Серозная оболочка, tunica serosa, представляет собой внутренностный листок брюшины и покры-
вает желудок со всех сторон; таким образом,  желудок  расположен  внутрибрюшинно
(интраперитонеально). Под брюшиной лежит топкая подсерозная основа, tela subserosa, благодаря
которой серозная оболочка срастается с мышечной оболочкой, tunica muscularis. Непокрытыми
серозной оболочкой остаются лишь узкие полоски по малой и большой кривизне, где листки брю-
шины, покрывающие переднюю и заднюю стенки, сходятся, образуя брюшинные связки желудка.
Здесь, вдоль одной и другой кривизны, между листками брюшины залегают кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы желудка и регионарные лимфатические узлы. Не покрыт брюшиной
также небольшой участок задней стенки желудка левее  кардиальной  части,  где стенка желудка
соприкасается с диафрагмой. Брюшина, переходя с желудка на диафрагму и на соседние органы, об-
разует ряд связок, которые рассматриваются в разделе «Брюшина».
Мышечная оболочка желудка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: продольного и кругового, а
также из косых волокон.
Наружный, продольный, слой, stratum longitudinale, представляющий продолжение одноименного
слоя пищевода, имеет наибольшую толщину в области малой кривизны. В месте перехода тела в
привратниковую часть (incisura angularis) его волокна веерообразно расходятся по передней и задней
стенкам желудка и вплетаются в пучки следующего — кругового — слоя. В области большой
кривизны и дна желудка продольные мышечные пучки образуют более тонкий слой, но занимают
более широкую площадь.
Круговой слой, stratum circulars, является продолжением кругового слоя пищевода. Это сплошной
слой, охватывающий желудок на всем его протяжении. Несколько слабее круговой слой выражен в
области дна; на уровне привратника он образует значительное утолщение — сфинктер привратника,
m. sphincter pyloricus.
Кнутри от кругового слоя находятся косые волокна, fibrae obliquae. Эти пучки не представляют
сплошного слоя, а образуют отдельные группы; в области входа в желудок пучки косых волокон
петлеобразно охватывают его, переходя на переднюю и заднюю поверхности тела. Сокращение этой
мышечной петли обусловливает наличие кардиальной вырезки, insicura cardiaca. Вблизи малой
кривизны косые пучки принимают продольное направление.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, как и мышечные слои, является продолжением слизистой
оболочки пищевода. Хорошо различимая полоска зубчатой   формы   представляет   границу между
эпителием слизистой оболочки пищевода и желудка. На уровне привратника соответственно
положению жома слизистая оболочка образует постоянную складку. Слизистая оболочка желудка
имеет толщину 1,5-2  мм; она образует многочисленные складки желудка, plicae gastricae,
преимущественно на задней стенке желудка.
Складки имеют различную протяженность и разное направление: возле малой кривизны
расположены длинные продольные складки, которые отграничивают гладкий участок слизистой 
оболочки  области  кривизны  — канал желудка, canalis ventricularis, который механически
направляет пищевой комок в привратниковую пещеру. На остальных участках стенки желудка они
имеют разнообразное направление, причем различают более длинные складки, соединенные между
собой более короткими. Направление и число продольных складок более или менее постоянны, и у
живого человека складки хорошо определяются при рентгенологическом исследовании с помощью
контрастных масс. При растяжении желудка складки слизистой оболочки сглаживаются.
Слизистая оболочка желудка обладает собственной мышечной пластинкой слизистой оболочки,
lamina muscularis mucosae, отделена от мышечной оболочки хорошо развитой рыхлой подслизистой
основой, tela submucosa; наличие этих двух слоев обусловливает образование складок.
Слизистая оболочка желудка разделена на мелкие, диаметром 1-6 мм, участки — желудочные поля,
areae gastricae. На полях находятся углубления — желудочные ямочки, foveolae gastricae, имеющие
диаметр 0,2 мм; ямочки окружены ворсинчатыми складками, plicae villosae, которые более выражены
в области привратника. В каждую ямочку открываются отверстия 1-2 протоков желудочных желез.
Различают желудочные железы (собственные), glandulae gastricae (propriae), расположенные в
области дна и тела, кардиалъные железы, glandulae cardiacae, а также пилорические железы, glandulae
pyloricae. Если кардиальные железы желудка по своему строению являются разветвленными трубча-
тыми, то пилорические железы — простые смешанные альвеолярно-трубчатые. В слизистой
оболочке (главным образом в пилорической части) залегают лимфатические фолликулы.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДКА
1.      Агенезия желудка – отсутствие желудка, крайне редкий порок, сочетающийся с тяжелыми
аномалиями развития других органов.
2.      Атрезия желудка – обычно локализуется в пилорическом отделе. В большинстве случаев при
атрезии выход из желудка закрыт диафрагмой, локализующейся в антральном или пилорическом
отделе. Большинство мембран перфорированы и представляют собой складку слизистой оболочки
без вовлечения мышечной.
3.      Гипоплазия желудка (син.: микрогастрия врожденная) – малые размеры желудка.
Макроскопически желудок имеет трубчатую форму, сегменты его не дифференцируются.
4.      Стеноз привратника желудка гипертрофический врожденный (син.: пилоростеноз
гипертрофический) – сужение просвета пилорического канала вследствие аномалии развития
желудка в виде гипертрофии, гиперплазии и нарушения иннервации мышц привратника, проявляется
нарушением проходимости его отверстия в первые 12-14 дней жизни ребенка. Популяционная
частота – от 0.5 : 1000 до 3 : 1000.
5.      Удвоение желудка (син.: желудок двойной) – наличие изолированного или сообщающегося с
желудком или двенадцатиперстной кишкой полого образования, чаще расположенного на большой
кривизне или на задней поверхности желудка. Составляет около 3% всех случаев дупликаций ЖКТ.
Наличие дополнительного органа, расположенного параллельно основному, является казуистикой.
Описан случай «зеркального» удвоения желудка, добавочный желудок располагался вдоль малой
кривизны, имея общую мышечную стенку с основным желудком, малый сальник отсутствовал.
ВОПРОС №21 Двенадцатиперстная кишка: топография, отношение к брюшине
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде
к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к
верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка
находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. Двенадцатиперстная кишка
расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной
железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная,
С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В
двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую,
pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens.
Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.
ТОПОГРАФИЯ
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата,
образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII
ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от
срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. По отношению к позвонкам верхний уровень
двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III—
IV поясничному позвонку.
ОТНОШЕНИЕ К БРЮШИНЕ
Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. К верхней части кишки от ворот
печени подходит lig. hepatoduodenale, листки которой покрывают кишку с трех сторон. В связи с
этим верхняя часть относительно подвижна. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к
кишке lig. hepatoduodenale, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке
поджелудочной железы. Нисходящую часть двенадцатиперстной кишки брюшина покрывает в
верхней трети лишь на переднелатеральной стороне. Здесь она в виде широкой складки переходит в
париетальный листок задней стенки брюшинной полости спереди от почки. Средняя треть
нисходящего отдела кишки брюшиной не покрыта совсем, так как в этом месте ее пересекает начало
брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижняя треть нисходящей части и начало восходящей
двенадцатиперстной кишки покрыты брюшиной лишь спереди, но уже в пределах нижнего этажа
брюшной полости (правый брыжеечный синус). Не покрытые брюшиной участки
двенадцатиперстной кишки фиксированы к задней стенке живота от начала нисходящей части до
flexura duodenojejunal. Участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы, фиксирован
наиболее плотно.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки.
Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni,
представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она
легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад,
образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней
части составляет 3—5 см, диаметр — около 4 см. Синтопия верхней части двенадцатиперстной
кишки. Сверху pars superior двенадцатиперстной кишки прилегает к печени, сверху и спереди — к
желчному пузырю, снизу и медиально — к головке pancreas. Позади этой части duodenum
располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v. cava
inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.
ВОПРОС №22 Двенадцатиперстная кишка: строение, аномалии развития
Тонкая кишка делится на три отдела:
1) duodenum, двенадцатиперстная кишка, — ближайший к желудку отдел длиной 25 — 30 см; 2)
jejunum, тощая кишка, на которую приходится 2/5 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3)
ileum, подвздошная, — остальные 3/5 - принимается как условное разграничение тощей и
подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.
Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В
ней различают четыре главные части:
1) pars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз,
flexura duodeni superior, переходит в
2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III
поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexura duodeni inferior, причем кишка
направляется влево и образует
3) pars horizontdlis (inferior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и
4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I —II поясничного позвонка слева и спереди.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Деформация двенадцатиперстной кишки - различают несколько форм:
а)     V-образная форма двенадцатиперстной кишки;
б)    складчатая двенадцатиперстная кишка;
в)   кольцевидная форма двенадцатиперстной кишки.
Дивертикул двенадцатиперстной кишки - слепое выпячивание стенки кишки, редкая врожденная
аномалия, образуется в местах недоразвития мышечной оболочки. Наблюдается в нисходящем
отделе. Может служить причиной сдавления желчного протока.
Инверсия двенадцатиперстной кишки - различают 2 формы:
а)              поворот влево - независимо от желудка и кишечника, дает зеркальное отображение
обычного положения;
б)     поворот вверх - нисходящий отдел становится восходящим, так как от горизонтальной части
кишка направляется вверх и влево.
Киста энтерогенная - полость в стенке кишки, бывает одиночной и множественной.
Мегадуоденум (снн.: двенадцатиперстная кишка удлиненная) - резкое увеличение размеров
двенадцатиперстной кишки, возникает в результате отсутствия или недоразвития нервных
сплетений; при избыточном росте кишки могут возникать петли (например, в горизонтальной части).
Мембрана двенадцатиперстной кишки врожденная - наличие в просвете двенадцатиперстной кишки
перепонки, нарушающей пассаж кишечного содержимого.
Удвоение двенадцатиперстной кишки - составляет 4-12% всех удвоений желудочно- кишечного
тракта. В 89% случаев дупликатура располагается в верхней или нисходящей части кишки, редко - в
области большого сосочка. Известны дуоденогастральные и дуо- деногастроэзофагальные удвоения. 
ВОПРОС №23 Брыжеечная часть тонкой кишки: топография, строение, возрастные
особенности, аномалии развития
Брыжеечная часть тонкой кишки занимает центральное положение в нижнем этаже брюшной
полости, располагаясь ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. Справа, сверху и слева петли
тонкой кишки окаймлены восходящей (справа), поперечной (сверху), нисходящей (слева) ободочной
кишкой. Спереди петли тонкой кишки покрыты, как фартуком, большим сальником, спускающимся
от большой кривизны желудка и нижнего края поперечной ободочной кишки и отделяющим их от
передней брюшной стенки. Задняя поверхность тонкой кишки прилежит к париетальной брюшине,
покрывающей правее корня брыжейки нижнюю часть двенадцатиперстной кишки, головку
поджелудочной железы, нижний конец правой почки, правый мочеточник, правую большую
поясничную мышцу, а левее корня брыжейки – нижний конец левой почки, левый мочеточник,
левую большую поясничную мышцу, брюшную аорту, нижнюю полую вену и общие подвздошные
сосуды. Слева и внизу к петлям тонкой кишки примыкает сигмовидная ободочная кишка со своей
брыжейкой.
В полости малого таза петли тонкой кишки прилегают спереди – к мочевому пузырю, сзади – к
прямой кишке, а у женщин – к матке и ее придаткам.
Концевой отдел подвздошной кишки пересекает правую большую поясничную мышцу и правые
общие подвздошные сосуды.
Строение
Брыжеечная часть тонкой кишки по ряду признаков  делится на два отдела: проксимальные 2/5 ее
длины составляют тощую кишку, jejunum, дистальные 3/5 – подвздошную кишку, ileum; резкой
границы между ними нет. В брыжеечной части тонкой кишки различают два края: брыжеечный,
которым кишка фиксирована к брыжейке, и противоположный свободный. В области брыжеечного
края к стенке кишки подходят сосуды и нервы.Стенки брыжеечной части тонкой кишки состоят из
трех слоев: серозного, мышечного и слизистой оболочек.
Возрастные особенности
Возрастные особенности брыжеечной части толстой кишки характеризуются тем, что начальная
часть этой кишки располагается в детском возрасте выше, иногда на уровне I поясничного позвонка;
концевая часть (илеоцекальный угол) у новорожденных помещается высоко под печенью, с
возрастом опускается, у стариков может находиться даже в полости малого таза. Относительная
длина кишки с возрастом уменьшается: у новорожденных превышает длину тела в 7 раз, а у
взрослого - в 3-4 раза. У детей до 7 лет сальник покрывает кишечные петли частично, и лишь к 7
годам он прикрывает их полностью. Иннервация: двенадцатиперстной кишки - plexus celiacus.
hepaticus, mesentericus superior; брыжеечной части тонкой кишки - plexus celiacus, mesentericus
superior. Кровоснабжение: двенадцатиперстной кишки - aa.. hepatica communis, mesenterica superior;
брыжеечной части - a. mesenterica superior.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Аномалия развития-общая брыжейка подвздошной и слепой кишки.При нарушениях поворота
первичной кишки,что случается редко,возможно полное или частичное противоположное
расположение брюшных внутренностей-situs viscerus inversus totalis seu partialis.При частичном
сохранение желточного хода (пупочно-кишечного протока) на подвздошной кишке образуется
Меккелев дивертикул.
ВОПРОС №24 Толстая кишка: топография, отличия от тонкой кишки, отношение к брюшине,
аномалии развития
Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и
заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием. В толстой кишке выделяют слепую
кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и
сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы
ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки. Место перехода восходящей ободочной
кишки в поперечную выделяют как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или
печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый
изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.
Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки располагаются интраперитонеально и,
следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат
мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние стенки этих отделов кишки
вместо брюшины покрыты позадиобо-дочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов
составляет 2,5—4 см. В некоторых случаях ободочная кишка имеет общую брыжейку или брыжейку
одной из ее половин. Во время операций на толстой кишке необходимо уметь отличать толстую
кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки.
Основные отличия тонкой кишки от толстой следующие:
1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном направлении диаметр толстой кишки
уменьшается.
2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розоватый, более яркий.
3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены равномерно, а в стенке толстой кишки
они образуют три отдельные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки. Ширина каждой из
них — 3—5 мм. Ленты начинаются у основания аппендикса и заканчиваются при переходе
сигмовидной кишки в прямую. Передняя мышечная лента, идущая по свободному краю кишки,
называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной ободочной кишке taenia coli,
располагающаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а
располагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой лентой, taenia omentalis.
4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры ободочной
кишки, haustra coli. В промежутках между ними на стенках кишки имеются циркулярные борозды,
где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая оболочка образует складки, вдающиеся в
просвет кишки. В связи с этим расширения чередуются с сужениями, что позволяет легко отличить
ободочные кишки от всех других отделов желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом
исследовании.
5. В отличие от тонкой кишки на поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются
сальниковые отростки, appendices omentales (epiploicae). Они представляют собой дупликатуру
висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Их длина обычно 4
—5 см. На поперечной ободочной кишке они образуют один ряд, на других отделах толстой кишки
— два ряда. Сальниковых отростков нет на слепой и прямой кишке.
Отношение к брюшине:
12-ти перстная кишка-верхняя часть интраперитонельно(внутрибрюшинно),нисходящая часть-
мезоперитониально,горизонтальная часть-мезоперитонеально,восходящая-
интраперитонеальноо.Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально,имеют
хорошо выраженную брыжейку.
ВОПРОС №25 Червеобрзный отросток: варианты расположения, строение
Червеобразный отросток (processиs vermiformis; appeпdix). Полый opган, составная часть
желудочно-кишечноrо тракта Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным
продолжением слепой кишки и начинается от медиальной стороны слепой кишки. У основания
червеобразного отростка сходятся все три мышечные ленты слепой кишки, которые переходят на
него, образуя сплошной покров продольной мускулатуры. В затруднительных случаях во время
аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами,
которые в точке своего соединения приведут к основанию червеобразного отростка. Длина
червеобразного отростка у взрослого колеблется от 2 до 24 см, в среднем 9 см. Диаметр его в
среднем 8 мм. В старческом возрасте эти размеры уменьшаются. Червеобразный отросток со всех
сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, в которой проходят
сосуды и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс обладает значительной подвижностью. Брыжейка
может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3-4 см. Иногда брыжейка
сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между
листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно
значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5-1 см. В других случаях
клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются
кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка. Отходит от купола слепой кишки в месте,
которое является местом схождения трех сухожильных лент толстой кишки (лент Вальсальвы): tenia
libera, tenia тesocolica, tenia omentalis. Это место в среднем удалено на 1,5-4,0 см от места впадения
подвздошной кишки в слепую. Аппендикс расположен в брюшной полости интраперитонеально,
имеет брыжеечку. Длина аппендикса в среднем равна 7-10 см, диаметр 0,5-0,8 см. В литературе
описан червеобразный отросток длиной более 23 см (L, Morel, 1905) и как казуистика длиной 40 см,
шириной 8 см, с толщиной стенки 1,5 см (М, И. Резницкий, Н. r. Рабинович, 1968). В строении
червеобразного отростка выделяют: основание, тело и верхушку. Сероза аппендикса гладкая,
нежно-розового цвета.
Формы аппендикса (Т, Ф. Лаврова, 1942): зародышевая (как продолжение слепой кишки);
стеблеобразная (одинаковая толщина на всем протяжении); конусовидная (основание отростка уже,
чем верхушка).
В просвет слепой кишки червеобразный отросток открывается устьем, которое называется
отверстием аппендикса (ostiuт appeпdicis). Здесь нaxoдится собственный клапан червеобразного
отростка (valva appeпdicis), или заслонка Герлаха складка слизистой оболочки. Клапан аппендикса
становится хорошо выраженным лишь к 9-му году жизни. Со стороны просвета кишки устье
червеобразного отростка расположено ниже илеоцекального отверстия на 24 см.
Типы отхождения аппендикса от слепой кишки
 слепая кишка, воронкообразно суживаясь, переходит в аппендикс;
 слепая кишка переходит в аппендикс, резко суживаясь и искривляясь;
 аппендикс отходит от купола слепой кишки, но основание eгo смещено кзади;
 отходит кзади и ниже от места впадения подвздошной кишки.
Расположение аппендикса в брюшной полости (относительно слепой кишки) :
 нисходящее (тазовое) (около 50 % случаев);
 восходящее (подпеченочное) (редко);
 латеральное (около 20 % случаев);
 медиальное (около 20 % случаев);
 переднее (вентральное) (редко);
 заднее (ретроцекальное) (около 10% случаев):
 внутрибрюшинное,
 внебрюшинное (ретроперитонеальное) (около 2 % случаев),
 интрамуральное (аппендикс интимно сращен с задней стенкой слепой кишки или проходит в
ее слоях). 
Функции червеобразноrо отростка
1. Сократительная функция черве06разноrо отростка развита очень слабо отсутствует определенный
ритм и сила сокращений, Однако разные слои мускулатуры аппендикса мосут сокращаться тони
чески и периодически.
2. Секреторная функция, То, что аппендикс выделяет секрет, состоящий из сока и слизи, впервые
было описано Дж. Либеркюном в 1739 r. Общее количество секрета, ВbJделяемоrо за сутки,
составляет 35 мл, ero рН равна 8,38,9 (щелочная среда). Секрет содержит биолоrически активные
вещества.
3. Лимфоцитарная функция, Исследованиями Е. И. Синельникова (1948) установлено, что 1 кв, см
слизистой оболочки аппендикса содержит около 200 лимфатических -фолликулов. В среднем в
отростке содержится 6000 лимфатических фолликулов. За одну минуту в просвет отростка проис-
ходит миrрация от 18000 до 36000 лейкоцитов на 1 кв. см поверхности слизистой оболочки. Данная
функция максимально развита в 11-16 лет.
ВОПРОС №26 Прямая кишка: топография, строение, аномалии развития
Прямая кишка, rectum,  является конечной частью толстой кишки и расположена в полости малого
таза. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый — крестцовый
изгиб, flexura  sacrdlis, соответствует вогнутости крестца; второй — промежностный
изгиб, flexura  perinedlis, расположен в области промежности.
Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца,
которое получило название ампулы прямой кишки, ampulla recti. Более узкая часть кишки,
проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом, canalis analis. Заднепро-
ходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход, anus.
Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является
брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное
положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное
положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее
наружная оболочка представлена адвентицией.
Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.
Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышечный слой в
области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего
прохода, т. sphincter  ani  internus  и наружный (произвольный) сфинктер заднего
прохода, т. sphincter  ani  externus.
Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой
основы и слизистой оболочки, образующей прямокишечно-заднепроходную линию, залегает пря-
мокишечное венозное сплетение, plexus  venosus rectdlis.
Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная
артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через
верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные
вены — в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к
внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами
(парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из
верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и
нижнее прямокишечные сплетения.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Атрезии прямой кишки и анального отверстия. Проявляются главным образом симптомами
низкой непроходимости кишечника. Отсутствие отхождения мекония, беспокойство, отказ от еды и
рвота являются наиболее характерными симптомами, которые появляются спустя 1 – 2  сут. с
момента рождения ребёнка. При атрезии анального отверстия отмечают просвечивание мекония
через тонкую перепонку, а при крике и натуживании ребёнка — выпячивание в месте
предполагаемого анального отверстия (симптом толчка). При сочетании указанного порока с
атрезией прямой кишки симптом толчка отсутствует. Дополнительным признаком высокой атрезии
прямой кишки является небольшое расстояние между седалищными буграми (менее 2,5 см) у
новорожденного. При наличии атрезии прямой кишки в сочетании с нормально сформированным
заднепроходным отверстием уровень атрезии можно определить путем введения расширителя
Хегара или катетера в задний проход, а также с помощью ректоскопии или проктографии.
Свищи в мочеполовую систему. Эти свищи могут открываться:
 В мочевой пузырь. Встречается преимущественно у мальчиков, крайне редко — у девочек.
На наличие такого соустья указывает темно-зеленый цвет мочи у новорожденного.
 В мочеиспускательный канал (порок наблюдается только у мальчиков). Свищевой ход чаще
впадает в задний отдел уретры, реже — в передний. В отличие от свища с мочевым
пузырем при мочеиспускании периодически с мочой могут выделяться меконий и газы.
 Во влагалище. Выделение кала или мекония из влагалища свидетельствует о наличии
свищевого хода. При этом зонд, введенный в прямой кишки через нормально
сформированный задний проход, может выходить через отверстие свищевого хода во
влагалище или его преддверие (рис. 5). В результате выделения кала через свищ близлежащие
участки кожи могут быть мацерированы.
 На кожу промежности. Наружное отверстие свища располагается чаще кпереди (у корня
полового члена), реже — кзади от обычного места расположения заднего прохода. На месте
нормальной локализации заднего прохода кожа может быть гладкой утолщенной в виде
валика, иногда имеется небольшое углубление воронкообразной формы.
 Неполные свищи прямой кишки. Представляют собой слепой дивертикулярный канал,
заканчивающийся в параректальной клетчатке либо доходящий до кожи промежности.
Воспалительный процесс, возникающий в этом канале вследствие застоя кала, может
распространяться на параректальную клетчатку, что клинически проявляется симптомами
острого  парапроктита
Эктопия заднего прохода представляет собой смещение нормально сформированного ануса на
большее или меньшее расстояние от места обычного его расположения. При этом незначительные
смещения не имеют клинического значения и даже могут оставаться длительное время
незамеченными вследствие отсутствия функциональных нарушений. При функциональных
нарушениях (недержание кала) в случае эктопии заднего прохода следует проводить
дифференциальный диагноз с атрезией прямой кишки в сочетании со свищом. Специальные
исследования (миография сфинктеров и др.) выполняют в стационаре.
Врождённая клоака. Представляет собой единое отверстие на промежности, куда открываются
мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище. Определить степень нарушений при этом можно лишь
интраоперационно. Лечение оперативное.
ВОПРОС №27 Печень: топография, поверхности, связки, анатомические образования в
воротах
Печень, hepar, располагается в области правого подреберья и в надчревной области. У печени
выделяют две поверхности: диафрагмальную, faces diaphragmatica, и висцеральную, faces visceralis.
Обе поверхности образуют острый нижний край, margo inferior; задний край печени закруглен.
К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной
плоскости идет серповидная связка печени, lig. falciforme, представляющая собой дупликатуру
брюшины.
На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной
плоскости, третья — во фронтальной.
Левая борозда образует щель круглой связки, fissura ligamenti teretis, а в задней — щель венозной
связки, fissura ligamenti venosi. В первой щели располагается круглая связка
печени, lig.  teres hepatis. В щели венозной связки находится венозная связка, lig. venosum.
Правая сагиттальная борозда в переднем отделе образует ямку желчного
пузыря, fossa  vesicae fellae, а в задней части — борозду нижней полой вены, sulcus venae cavae.
Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую
называют воротами печени.
На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную
долю, lobus quadrdtus, и хвостатую долю, lobus caudatus. От хвостатой доли отходят вперед два
отростка. Один из них — хвостатый отросток, processus caudatus, другой — сосочковый
отросток, processus papillaris.
Строение печени. Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, представленной
висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной —
это внебрюшинное поле, area nuda. Однако, несмотря на это, можно считать, что печень
расположена интраперитонеально. Под брюшиной находится тонкая плотная фиброзная
оболочка, tunica  fibrosa (глиссонова капсула).
В печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В левой доле выделяют 3 сектора и 4
сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента.
Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго
порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный
желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы,
окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии
и желчный проток.
Морфофункциональной единицей печени является долька печени, lobulus hepatis.
Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени
образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично
правая, слева — левая доля. Поперечный размер ворот — 3—6 см, переднезадний — 1—3 см. К
воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру
— печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагаются входящие в печень через
ворота правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены.
Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в
общий печеночный проток.
ВОПРОС №28 Печень: доли, сегменты, структурно-функциональные единицы, возрастные
особенности, аномалии развития
Печень располагается в правом верхнем квадранте живота и прикрыта рёбрами. Её верхняя граница
находится примерно на уровне сосков. Анатомически в печени выделяют две доли — правую и
левую. Правая доля почти в 6 раз крупнее левой (рис. 1-1—1-3); в ней выделяют два небольших
сегмента: хвостатую долю на задней поверхности и квадратную долю на нижней поверхности.
Правая и левая доли разделяются спереди складкой брюшины, так называемой серповидной связкой,
сзади — бороздой, в которой проходит венозная связка, и снизу — бороздой, в которой находится
круглая связка.
Печень снабжается кровью из двух источников: воротная вена несёт венозную кровь из кишечника и
селезёнки, а печёночная артерия, отходящая от чревного ствола, обеспечивает поступление ар-
териальной крови. Эти сосуды входят в печень через углубление, называемое воротами печени, ко-
торое располагается на нижней поверхности правой доли ближе к её заднему краю. В воротах печени
воротная вена и печёночная артерия дают ветви к правой и левой долям, а правый и левый жёлчные
протоки соединяются и образуют общий жёлчный проток. Печёночное нервное сплетение содержит
волокна седьмого-десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах
чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нер-
вов. Оно сопровождает печёночную артерию и жёлчные протоки до их самых мелких ветвей, дос-
тигая портальных трактов и паренхимы печени [7].
Структурно-функциональная единица
Паренхима печени представлена совокупностью гепатоцитов, формирующих классическую дольку.
Классическая долька — структурно-функциональная единица печени. Она имеет форму
шестигранной призмы. Ширина печеночной дольки равна 1—1,5 мм, высота — 3—4 мм. По
периферии дольки находятся триады или портальные тракты, в состав которых входят
междольковые артерия, вена и желчный проток, а также лимфососуды и нервные стволы (в силу
этого некоторые исследователи предлагают называть эти структуры не триадами, а пентодами). В
центре дольки лежит центральная вена безмышечного типа. Основу дольки составляют печеночные
балки или трабекулы. Они образованы двумя рядами гепатоцитов, соединенных десмосомами.
Между гепатоцитами трабекулы проходит внутридольковый желчный капилляр, который не имеет
собственной стенки. Его стенку образуют цитолеммы двух гепатоцитов, которые в этом месте
инвагинируют. Печеночные балки радиально сходятся к центру дольки. Между соседними балками
находятся синусоидные капилляры. Подобное представление об организации печеночной дольки
является несколько упрощенным, поскольку печеночные балки далеко не всегда имеют радиальное
направление: их ход может существенно изменяться, балки часто анастомозируют друг с другом.
Поэтому на срезах не всегда удается проследить их ход с периферии до центральной вены.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
У новорожденного печень больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости.
Масса печени новорожденного 135 г, что составляет 4,0-4,5% от массы тела.
 Диафрагмальная поверхность печени выпуклая, левая доля печени по размерам равна правой или
больше её. Нижний край печени выпуклый, под ее левой долей располагается ободочная кишка.
Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии находится на уровне V ребра, а по левой
- на уровне VI ребра. Левая доля печени пересекает реберную дугу по левой среднеключичной
линии. У ребенка 3-4 месяцев место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с
уменьшением её размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край
печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4,0 см, а по
передней срединной линии - на 3,5-4,0 см ниже мечевидного отростка. Иногда нижний край печени
достигает крыла правой подвздошной кости. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже
реберной дуги на 1,5-2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из-под
реберной дуги не выходит; под печенью располагается только желудок. Начиная с этого времени
скелетотопия печени ребенка почти не отличается от скелетотопии взрослого человека. У детей
печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.
Желчный пузырь у новорожденного удлиненный (3,4 см), однако дно его не выступает из-под
нижнего края печени. К 10-12 годам длина желчного пузыря возрастает примерно в 2 раза.
Проецируется желчный пузырь на переднюю брюшную стенку ниже реберной дуги, на 2 см вправо
от передней срединной линии. Книзу от желчного пузыря располагаются двенадцатипёрстная кишка,
петли брыжеечной части тонкой кишки и поперечная ободочная кишка.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Аномалии положения печени. Печень может располагаться слева под диафрагмой при нормальной
локализации других органов. Опущение печени также условно относится к аномалиям положения,
однако оно чаще наблюдается при общем энтероптозе, обусловленном удлинением связочного
аппарата в сочетании с другими пороками развития. Возможен поворот печени по горизонтальной
или вертикальной оси.
Врожденная гиполазия и полная агенезия (отсутствие) печени у детей встречается очень редко.
Агенезия правой доли печени встречается редко, чаще протекает бессимптомно, однако иногда
могут развиваться портальная гипертензия, кровотечение из вен пищевода и желудка,
холецистохолангит, воспалительные процессы в правом легком и плевре. В таких случаях
информативны рентгенологическое исследование пищевода и желудка, спленопортография,
печеночная артериография, радиоизотопное сканирование, эхосонография.
Агенезия левой доли печени отмечается несколько чаще и сочетается с гипертрофией правой ее
доли. Дети предъявляют жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области, тошноту, иногда
рвоту после приема пищи. У некоторых больных может возникать заворот желудка,
характеризующийся симптомами «острого живота»; редко могут развиваться холецистохолангит,
желтуха, портальная гипертензия. При частичной агенезии печени оперативное вмешательство не
показано.
Врожденная гепатомегалия – патологические изменения в паренхиме печени отсутствуют.
«Доля Риделя» – аномалия формы печени. Представляет собой образование языкообразной формы,
которое исходит из края квадратной или (значительно реже) левой доли печени и имеет нормальное
морфологическое строение. При клиническом и биохимическом исследовании изменение не
выявляется. Образование может быть обнаружено случайно. У некоторых детей эта аномалия
сочетается с холецистохолангитом. Могут развиваться осложнения: перекрут «доли Риделя» и
кишечная непроходимость при сращении ее с толстой кишкой в области печеночного угла.
Для постановки диагноза используются радиоизотопное сканирование, ангиография, эхосонография,
лапароскопия. Дифференциальная диагностика проводится с объемными новообразованиями,
расположенными в правом подреберье.
Добавочные доли печени (полное раздвоение печени) бывают различных размеров, могут
локализоваться в грыжевом мешке пупочно-канатиковой грыжи, плевральной полости (над
диафрагмой), однако, в отличие от эктопии (гетеротопии), ткани добавочных долей соединяются с
основной массой печени посредством фиброзного тяжа, в котором проходят кровеносные сосуды и
желчные протоки. В добавочной дольке могут развиваться опухоли, кисты, цирротический процесс
или перерождение; может отмечаться ее перекручивание и ущемление.
Подвижная и свисающая левая доля печени выявляется редко. Клинические проявления при этом
выражены незначительно, однако периодически может возникать схваткообразная боль в животе,
рвота или шоковое состояние, обусловленное перекручиванием левой доли печени. При пальпации
живота удается обнаружить подвижное опухолевидное образование в брюшной полости. Диагноз
уточняется методами эхосонографии, радиоизотопного сканирования, пробной лапаротомии.
Показано хирургическое вмешательство, заключающееся в проведении фиксации доли печени.
Кистозная болезнь пчени. Встречаются солитарные (единичные) кисты и поликистоз
(множественные кисты). Солитарные кисты встречаются очень редко и локализуются
преимущественно на нижней поверхности правой доли, реже – других участков печени. Киста может
фиксироваться при помощи ножки или находиться в паренхиме печени. Врожденные кисты не
имеют кальцификатов, дряблые и содержат жидкость. Выраженность клинических проявлений чаще
зависит от размеров и локализации кист. При наличии кист небольших размеров клинические
симптомы отсутствуют и могут выявляться лишь при увеличении размеров кисты, а также при
определенной локализации кист, доступных пальпации.
Поликистоз печени. Часто сочетается с поликистозом почек, иногда – поджелудочной железы. На
протяжении многих лет поликистоз печени протекает бессимптомно, однако дети могут предъявлять
жалобы на ощущение тяжести.
ВОПРОС №29 Желчный пузырь: топография, строение, аномалии развития.
Мешкообразный желчный пузырь (vesica fellea), длиной 8-14 см, окрашен в темно-зеленый цвет.
Занимает ямку желчного пузыря (fossa vesic felleae), которая находится на внутренней поверхности
печени. Рыхлая клетчатка соединяет желчный пузырь и волокнистую оболочку печени.
Желчный пузырь делится на дно (tundus vesicae felleae), которое направлено в сторону нижней части
печени, тело (согрus vesicae felleao) , шейку (сollum vesicae felleae), направленную к воротам печени
и продолжающуюся пузырным протоком. В том месте, где тело переходит в шейку, находится изгиб.
Оболочки желчного пузыря:
1) свободную поверхность пузыря покрывает серозная оболочка. Подсерозная оболочка состоит из
рыхлой соединительной ткани. Она имеет утолщение в области, где верхняя стенка желчного пузыря
не соединяется с брюшиной;
2) круговой слой гладких мышц и продольные и косые мышечные пучки образуют мышечную
оболочку желчного пузыря. На его шейке мышечная оболочка утолщается;
3) по поверхности слизистой оболочки проходит однорядный цилиндрический эпителий. Слизистая
оболочка негладкая, с большим количеством мелких складок (plicae tunicae mucosae vesicаe felleae) и
спиральных складок (plicae spirales) на шейке. Последние имеют косое направление. В толще
подслизистой основы находятся железы.
Аномалии развития желчного пузыря:
Аплазия желчного пузыря – отсутствие желчного пузыря.
Гипоплазия желчного пузыря – проявляется в форме очень малого пузыря.
Деформация желчного пузыря – изменение формы желчного пузыря вследствие его ненормального
положения или нарушения строения его стенки.
Дивертикул желчного пузыря – единичный или множественные мешковидные выпячивания стенки
пузыря, чаще в области дна.
Дистопия – изменение положения желчного пузыря.
ВОПРОС №30 Внепеченочные желчные ходы: топография, строение, аномалии развития.
К внепеченочным желчным протокам относят: пузырный, общий печеночный, общий желчный.
1. Пузырный проток (ductus cysticus) — отводящий желчь из желчного пузыря, имеет в среднем
длину 4.5 см. Обычно в воротах печени в пределах печеночной дуоденальной связки соединяется с
общим печеночным протоком. Бывает, что он может самостоятельно впадать в двенадцатиперстную
кишку.
2. Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) образуется из слияния правого и левого
печеночных протоков в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены. Длина
протока варьирует от 2 до 10 см. Общий печеночный проток формируется в воротах печени и
является как бы продолжением левого печеночного потока.
3. Общий желчный проток (ductus choledochus) образуется из слияния общего печеночного и
пузырного протоков и является продолжением общего печеночного протока. Длина протока
варьирует от 2 до 12 см (в среднем 5-8 см). Перед входом в ткань поджелудочной железы проток
несколько расширяется, а затем, проходя через ткань железы, суживается, особенно в месте впадения
в двенадцатиперстную кишку. На последнем его участке общий печеночный проток сливается с
панкреатическим протоком, образуя общую ампулу, или раздельно открывается в
двенадцатиперстную кишку. В зависимости от анатомического расположения общий желчный
проток делится на 4 части:
• супрадуоденальную — над двенадцатиперстной кишкой
• ретродуоденальную — позади верхней части кишки
• ретропанкреатическую — позади головки поджелудочной железы
• интрамуральную — прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развития внепеченочных желчных протоков:


Атрезия внепеченочных желчных ходов – на месте атрезированных протоков, как правило,
обнаруживается плёнчатая ткань, в которой не удается выявить эпителиальную выстилку и
мышечные волокна. Клинически проявляется желтухой, возникающей через 2-3 дня после рождения.
Темная моча, содержит темные пигменты. В сыворотке повышен уровень прямого билирубина.
Увеличение печени и иногда селезенки. Обильный и зловонный стул.
Различают аномалии желчных протоков, гипоплазии желчных протоков, врожденную перфорацию
общего желчного протока и кистозное расширение желчных протоков, которые мало отражаются на
желчевыделении в детском возрасте и проявляются лишь в старшем возрасте.
ВОПРОС №31 Поджелудочная железа: топография, экзокринная и эндокринная части,
варианты и аномалии развития.
Поджелудочная железа (pancreas) – крупная пищеварительная железа удлиненной формы. Это
трубчато-альвеолярный орган, который находится за жепудком в области Х-XII позвонков грудного
отдела и ll- l позвонков поясничного отдела. Поджелудочная железа расположена длинной осью
почти поперечно и пересекает спереди позвоночник. Она имеет головку (сарut pancсreatis), тело
(согрus pancтвatis) и хвост (сauda рancreatis). Двенадцатиперстная кишка охватывает по кругу
головку поджелудочной железы. Хвост железы находится над левой почкой и граничит с воротами
селезенки. Позади поджелудочной железы находятся нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди
— воротная вена и верхняя брыжеечная артерия. Поджелудочная железа имеет переднюю и заднюю
поверхности, а области ее тела различают нижнюю поверхность (facies inferior), передний (margo
anterior), верхний (margo superior) и нижний края (margo inferior). Брюшина прикрывает только
переднюю и нижною поверхности поджелудочной железы. Поджелудочная железа состоит из долек,
которые пронизаны протоками. Последние сливаются с выводным протоком поджелудочной железы
(ductus рancreaticus), который впадает в желчный проток. В месте впадения находится печеночно-
поджелудочная ампула (аmрulla hepatopancreatica), которая в области правого края головки
поджелудочной железы выходит в двенадцатиперстиую кишку. В экзокринной части железы
находятся клетки, отвечающие за выработку поджелудочного сока. Эндокринная часть: глюкагон и
инсулин продуцируют не имеющие протоков островки Лангерганса, или панкреатические, которые
находятся в паренхиме поджелудочной железы.
Аномалии развития поджелудочной железы:
Киста поджелудочной железы – возникает в связи с нарушениями развития протоков, может быть
одиночной или множественной.
Поджелудочная железа добавочная – отщепившийся островок железистой ткани с редуцированным
выводным протоком, располагается вблизи железы.
Поджелудочная железа кольцевидная – врожденный порок, при котором ткань головки железы
окружает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки в виде кольца или воротника.
Поджелудочная железа расщепленная – расщепление железы на две части с отдельными выводными
протоками.
Проток поджелудочной железы добавочный – дополнительный путь оттока секрета. Впадает
самостоятельно в двенадцатиперстную кишку.
ВОПРОС №32 Брюшная полость и брюшина. Производные брюшины.
Брюшина (рeritoпeum) образуется висцеральным (внутренним) и париетальным (пристеночным)
листами. Они ограничивают полость брюшины (саvum рeritonei), которая состоит из системы
щелевидных пространств, содержащих серозную жидкость. Данная жидкость способствует
увлажнению брюшины. У мужчин полость брюшины находится в промежутке между мочевым
пузырем и прямой кишкой и имеет вид замкнутого кармана. У женщин различают два кармана
брюшины:
1. первый, ограниченный мочевым пузырем и маткой.
2. Второй, ограниченный маткой и прямой кишкой.
Внутри брюшины находится желудок, селезенка, кишка, брыжеечная часть тонкой кишки,
поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, слепая кишка и аппендикс, верхняя
часть прямой кишки и матка с маточными трубами. Со всех сторон покрытие брюшиной называется
интраперитонеально.
Брюшина окружает только с трех сторон (мезоперитониально): печень, желчный пузырь,
восходящую и нисходящую ободочные кишки, часть двеннадцатиперстной кишки и среднюю часть
прямой кишки.
С одной стороны (экстраперитониально) брюшина покрывает следующие органы : поджелудочную
железу, почки с надпочечниками, мочевой пузырь, мочеточники, почти всю двеннадцатиперстную
кишку и нижнюю часть прямой кишки.
Париетальная брюшина имеет локальные особенности строения (различные размеры
мезотелиоцитов, величину межклеточных щелей, толщину соединительнотканной стромы и
выраженность капиллярных сплетений).
Висцеральная брюшина также по своему строению органоспецифична. В связи с этим в
функциональном отношении различают транссудирующие, резорбирующие и индифферентные
участки брюшины.
Производные: органы фиксируются посредством брыжеек и связок, которые образуются в
брюшине. К таким образованиям еще можно отнести: большой и малый сальники, брыжейки тонкой
кишки, поперечной, ободочной, сигмовидной и верхнего отдела прямой кишки, связки печени,
желудка и селезенки. Через брыжейки и связки к органам проходят кровеносные сосуды и нервы.
ВОПРОС №33 Брюшина. Функциональная анатомия. Транссудирующие и резорбирующие
участки.
Брюшина (рeritoпeum) образуется висцеральным (внутренним) и париетальным (пристеночным)
листами. Они ограничивают полость брюшины (саvum рeritonei), которая состоит из системы
щелевидных пространств, содержащих серозную жидкость. Данная жидкость способствует
увлажнению брюшины. У мужчин полость брюшины находится в промежутке между мочевым
пузырем и прямой кишкой и имеет вид замкнутого кармана. У женщин различают два кармана
брюшины:
1. Первый, ограниченный мочевым пузырем и маткой.
2. Второй, ограниченный маткой и прямой кишкой.
Париетальная брюшина имеет локальные особенности строения (различные размеры
мезотелиоцитов, величину межклеточных щелей, толщину соединительнотканной стромы и
выраженность капиллярных сплетений).
Висцеральная брюшина также по своему строению органоспецифична. В связи с этим в
функциональном отношении различают транссудирующие, резорбирующие и индифферентные
участки брюшины.
Функции:
Выстилает полость, герметична (закрывает брюшную полость) у мужчин, у женщин нет. Образует
связки, которые подвешивают органы, например связки печени. Защитная функция, серозная
жидкость немного бактерицидна. Образует сумки, места, куда возможно проникновение гноя, крови
и тд.
Транссудирующую функцию в основном выполняет висцеральная брюшина, так как в ней
преобладают сплетения кровеносных капилляров. Из этих капилляров транссудируется серозная
жидкость.
Резорбирующую функцию в основном выполняет париетальная брюшина в области грудобрюшной
преграды и диафрагмы таза. В этих местах находятся сплетения лимфатических капилляров, в
которые осуществляется всасывание серозной жидкости. В других участках брюшина выполняет как
транссудирующую, так и резорбирующую функции.
ВОПРОС №34 Полость брюшины: этажи, отличия у мужчин и женщин. Образование верхнего
этажа.
Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:
1. Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое:
печень, селезёнка, же- лудок, частично двенадцатиперстная кишка, правая и левая
печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.
2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое:
петли тощей и подвздошной кишки, слепая кишка и червеобразный отросток, ободочная
кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.
Отличия у мужчин и женщин:
У мужчин полость брюшины находится в промежутке между мочевым пузырем и прямой кишкой и
имеет вид замкнутого кармана. У женщин различают два кармана брюшины:
1. Первый, ограниченный мочевым пузырем и маткой.
2. Второй, ограниченный маткой и прямой кишкой.
У мужчин есть еще одна функция брюшины – герметичность, а у женщин нет, потому что на
маточных трубах есть отверстия, а так же влагалище и маточный зев, через эти органы происходит
сообщение с окружающей средой и может проникнуть инфекция.
ВОПРОС №35 Сальниковая сумка: границы, сообщения.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид
фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего
этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а
справа — преддверие сальниковой сумки. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый
сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.
Задней стенкой сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрывающий
поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные
сплетения верхнего этажа брюшной полости. Нижней стенкой сальниковой сумки — брыжейка
поперечной ободочной кишки. Левой стенкой сальниковой сумки — селезенка и ее связки: ligg.
gastrosplenicum et phrenicosplenicum. Правой стенки сальниковой сумки нет: справа полость
сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в
сальниковое отверстие. Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi], связывает
полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-
дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava
inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу
— почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие
имеет диаметр 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в
результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Самая правая часть
сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой
сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и
ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади —
париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. На задней стенке сальниковой сумки
выделяют две складки брюшины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно-
панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связками). Под первой,
располагающейся слева и связывающей малую кривизну желуцка и верхний край поджелудочной
железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra. Печеночно-панкреатическая складка лежит
правее, идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней
располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis.
Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее
углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и
достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее
углубление, recessus inferior, слева переходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus. В
сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней
стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить
гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в
подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.
ВОПРОС №36 Большой сальник: формирование, аномалии развития

Аномалии большого сальника:


Агенезия (аплазия) большого сальника – редкая аномалия.
Сращение большого сальника патологическое – прикрепление большого сальника в необычном
месте брюшной полости. Прикрепление нижнего края сальника к поперечной ободочной кишке при
одновременной мальротации кишечника встречается редко. Сальник может прикрепляться к
восходящей ободочной кишке и в некоторых случаях достигать слепой кишки. В случаях
мальротации кишечника сальник, если он сохранен, может свободно флотировать в брюшной
полости, иметь сращения с одним изгибом толстой кишки или только с правой половиной толстой
кишки, прикрепляясь, таким образом, лишь к слепой и восходящей ободочной кишке.
Удвоение большого сальника – встречается весьма редко.
ВОПРОС №37 Образования нижнего этажа полости брюшины

ВОПРОС №38 Дыхательная система: отделы, функции.


Дыхательная система выполняет функцию газообмена, доставки в организм кислорода и выведении
из него углекислого газа. Воздухоносными путями служат полость носа, носоглотка, гортань, трахея,
бронхи, бронхиолы и легкие. В верхних дыхательных путях воздух согревается, очищается от
различных частиц и увлажняется. В альвеолах легких происходит газообмен. В полости носа,
которая выстлана слизистой оболочкой и покрыта ресничным эпителием, выделяется слизь. Она
увлажняет вдыхаемый воздух, обволакивает твердые частички. Слизистая оболочка согревает
воздух, т.к. она обильно снабжается кровеносными сосудами. Воздух через носовые ходы поступает
в носоглотку и затем в гортань.
Гортаньвыполняет две функции – дыхательную и образование голоса. В гортани находятся
голосовые связки , состоящие из эластических волокон соединительной ткани. Звук возникает в
результате колебания голосовых связок. Гортань принимает участие только в образовании звука. В
членораздельной речи принимают участие губы, язык, мягкое нёбо, околоносовые пазухи. Из
гортани воздух поступает в трахею.
Трахея– трубка, длиной 10—11 см, состоящая из 16– 20 хрящевых, незамкнутых сзади, колец.
Кольца соединены связками. Задняя стенка трахеи образована плотной волокнистой соединительной
тканью. Пищевой комок, проходящий по пищеводу, прилегающему к задней стенке трахеи, не
испытывает сопротивления с ее стороны.
Трахея делится на два упругих главных бронха. Главные бронхи ветвятся на более мелкие бронхи –
бронхиолы. Бронхи и бронхиолы выстланы реснитчатым эпителием. Бронхиолы ведут в легкие.
Легкие – парные органы, расположенные в грудной полости. Легкие состоят из легочных пузырьков
– альвеол. Стенка альвеолы образована однослойным эпителием и оплетена сетью капилляров, в
которые поступает атмосферный воздух. Между наружным слоем легкого и грудной клеткой есть
плевральная полость , заполненная небольшим количеством жидкости, уменьшающей трение при
движении легких. Она образована двумя листками плевры, один из которых покрывает легкое, а
другой выстилает грудную клетку изнутри.
ВОПРОС №39 Нос. Строение наружного носа. Стенки полости носа

ВОПРОС №40 Околоносовые пазухи:


строение, возрастные особенности, аномалии
развития
ВОПРОС №41 Гортань: топография, строение стенки

ВОПРОС №42 Хрящи гортани. Соединения хрящей гортани


ВОПРОС №43 Мышцы гортани: классификация, функция.
Мышцы гортани являются поперечно-полосатыми мышцами и делятся на мышцы, приводящие в
движение всю гортань, и собственные мышцы гортани.
К первым относятся над- и подъязычные мышцы, ко вторым – мышцы, которые выполняют
функции:
 Клапанного аппарата, т.е. отвечают за смещение надгортанника при глотании и дыхании.
 Голосового аппарата, т.е. отвечают за смещение щитовидного и черпаловидных хрящей и
натяжение голосовых связок.
Мышцы, изменяющие положение надгортанника:
Черпалонадгортанная мышца(m. aryepiglotticus) является слабовыраженной и крепится своим
началом к мышечному отростку черпаловидного хряща. В области черпаловидного хряща она
скрещивается с такой же мышцей противоположной стороны и доходит до вершины черпаловидного
хряща. Отсюда она переходит к надгортаннику, соединяясь с волокнами его боковых краев. Мышца,
участвует в образовании черпалонадгортанных складок, а также осуществляет сужение входа в
гортань.
Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) (расширитель преддверия гортани) начинается от
внутренней поверхности угла щитовидного хряща и прекряпляется к передней поверхности
надгортанника. Осуществляет открытие гортани в процессе дыхания и речи.
Мышцы голосового аппарата
К данной группе относятся 4 вида мышц.
1. Мышцы, суживающие голосовую щель:
 латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cпicoaryienоideus lateralis) начинается от боковой
поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного
хряща. Осуществляет смещение черпаловидного хряща в сторону, что приводит к сужению
голосовой щели;
 поперечная черпаловидная мышца (m. aгytenoideus transversus) тянется от задней поверхности
одного черпаловидного хряща к одноименной поверхности второго черпаловидного хряща.
Осуществляет сужение голосовой щели и образование межчерпаловидной складки:
 голосовая мышца (m. vocalis) осуществляет, как и предыдущие мышцы, сужение голосовой щели.
2. Мышцы, расширяющие голосовую щель:
 задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior) своим началом крепится
к задней поверхности перстневидного хряща. Оканчивается на мышечном отростке
черпаловидного хряща. Осуществляет вращение черпаловидного хряща и расширение
голосовой щели. В некоторых случаях от данной мышцы отходит рожково-перстневидная
мышца.
3. Мышцы, напрягающие голосовые связки:
 перстнещитовидная мышца (m. спicothyroideus) крепится к дуге перстневидного хряща и
оканчивается на нижнем крае щитовидного хряща. Имеет прямую и косую части.
Осуществляет наклон щитовидного хряща вперед.
4. Мышцы, расслабляющие голосовые связки:
 циточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus) своим началом крепится к внутренней
поверхности щитовидного хряща и оканчивается на переднелатеральной поверхности
черпаловидного хряща, там, где располагается дугообразный гребешок и треугольная ямка;
 голосовая мышца (m. vocalis) имеет трехгранную форму и расположена в глубине голосовой
связки. Начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща и прикрепляется к
голосовому отростку и продолговатой ямке черпаловидного хряща. Осуществляет ослабление
натяжения голосовых связок и сужает голосовую щель.
ВОПРОС №44 Трахея и главные бронхи: топография, строение, возрастные особенности,
аномалии развития.
Трахея (trachea), или дыхательное горло - непарный орган, обеспечивающий проведение воздуха из
гортани в бронхи и легкие и обратно. Имеет форму трубки длиной 9-15 см, диаметром 15-18 мм.
Трахея располагается в области шеи - шейная часть и в грудной полости – грудная часть. Начинается
от гортани на уровне VI-VII шейных позвонков, а на уровне IV-V грудных позвонков делится на два
главных бронха - правый и левый. Это место называется бифуркацией трахеи (раздвоение, вилка).
Трахея состоит из 16-20 хрящевых гиалиновых полуколец, соединенных между собой фиброзными
кольцевыми связками. Задняя, прилежащая к пищеводу стенка трахеи мягкая и называется
перепончатой. Она состоит из соединительной и гладкой мышечной ткани. Слизистая оболочка
трахеи выстлана однослойным многорядным мерцательным эпителием и содержит большое
количество лимфоидной ткани и слизистых желез. Снаружи трахея покрыта адвентицией.
Воспаление слизистой оболочки трахеи называется трахеитом.
Бронхи (bronchi) - органы, выполняющие функцию проведения воздуха от трахеи до легочной ткани
и обратно. Различают главные бронхи:правый и левый и бронхиальное дерево, входящее в состав
легких. Длина правого главного бронха 1-3 см, левого - 4-6 см. Над правым главным бронхом
проходит непарная вена, а над левым - дуга аорты. Правый главный бронх не только короче, но и
шире, чем левый, имеет более вертикальное направление, являясь как бы продолжением трахеи.
Поэтому в правый главный бронх чаще, чем в левый, попадают инородные тела.Стенка главных
бронхов по своему строению напоминает стенку трахеи.Их скелетом являются хрящевые
полукольца: в правом бронхе 6-8, в левом - 9-12. Сзади главные бронхи имеют перепончатую стенку.
Изнутри главные бронхи выстланы слизистой оболочкой, покрытой однослойным мерцательным
эпителием. Снаружи они покрыты соединительнотканной оболочкой (адвентицией).
Аномалии развития:
Агенезия (аплазия) бронхов – полное отсутствие бронха.
Бронх трахеальный – дополнительное образование трахеи , самостоятельное отхождение бронха.
Гипоплазия бронха – недоразвитие бронха.
Гипоплазия трахеи – недоразвитие трахеи.
Дивертикул трахеи, бронха – выпячивание стенки трахеи/бронха.
ВОПРОС №45 Развитие легких. Аномалии дыхательной системы.
Пренатальное развитие
Закладка воздухоносных путей и паренхимы легких из вентральной части передней кишки
происходит на 22-26 дни внутриутробного развития в виде формирования респираторного
дивертикула. Вскоре эта часть передней кишки разделяется на вентральную (трахея и две легочные
почки) и дорсальную (пищевод) части. Правая легочная почка делится на три, а левая - на две
трубки, предопределяя развитие трех долей правого и двух долей левого легкого. Далее ветвление
продолжается, формируя бронхиальное дерево. К концу шестого месяца внутриутробного развития
возникает 17 делений, дальнейшие 6 делений завершаются после рождения.
Постнатальное развитие
К моменту рождения легкие содержат около 66 млн первичных альвеол, их число наиболее
интенсивно увеличивается в первые два года жизни. Затем скорость роста замедляется и к 8-12 годам
количество альвеол достигает приблизительно 375 млн.
Топография. Правое и левое легкие располагаются в грудной полости, в правой и левой ее
половинах, каждое в своем плевральном мешке. Отделены друг от друга средостением, в состав
которого входят сердце, крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы.
Внизу легкие прилежат к диафрагме, спереди, сбоку и сзади каждое легкое соприкасается с грудной
стенкой.
Аномалии развития дыхательной системы:
Бронх трахеальный – дополнительное образование трахеи , самостоятельное отхождение бронха.
Гипоплазия бронха – недоразвитие бронха.
Гипоплазия трахеи – недоразвитие трахеи.
Дивертикул трахеи, бронха – выпячивание стенки трахеи/бронха.
Аплазия легкого – нарушение развития первичной бронхиальной почки, последующее недоразвитие
главного бронха.
Апневмия – врожденное отсутствие легких и недоразвитие верхних дыхательных путей.
ВОПРОС №46 Легкие: внешнее строение, ворота легкого. Билатеральные различия.
Легкие являются парными органами, лежащими в грудной клетке по обе стороны от средостения
(mediastinum). Каждое легкое лежит в плевральной полости. Средостение является срединной частью
грудной клетки, лежащей между двумя частями грудной полости. Здесь расположены сердце,
крупные сосуды, трахея и пищевод. Снизу оно ограничено диафрагмой, а сверху — грудной клеткой.
Верхушки легких, проходя вверх через отверстия грудной клетки, достигают уровня первого ребра.
Внешнее строение
Каждое легкое разделяется глубокими щелями на доли. Горизонтальная и косая щели (fissura obliqua,
fissura horizontalis) делят правое легкое на три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое легкое
разделяется косой щелью на верхнюю и нижнюю доли. В свою очередь, легочные доли (lobi
pulmonis) подразделяют на бронхолегочные сегменты, которые снабжаются сегментарными
бронхами. Эти сегменты нумеруются от 1 до 10 и важны как для рентгенологии, так и для
хирургических операций.
Ворота легкого
Через корень легкого (ворота) входят бронхи, артерии и нервы автономной системы, а вены и
лимфатические сосуды выходят из легкого со стороны средостенной поверхности. Здесь
расположены важные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот легких), которые отводят
лимфу от легких. Париетальная плевра и висцеральная плевра срастаются в области корня легкого, а
складка, образующаяся при их соединении, простирается далее к диафрагме (легочная связка,
ligamentum pulmonale).
ВОПРОС №47 Структурно-функциональная единица легкого. Понятие о бронхиальном и
альвеолярном дереве.
Каждое легкое посредством борозд делится на доли. В правом легком имеется три доли: передняя,
срединная, нижняя. В левом легком две доли: верхнюю и нижнюю. На переднем крае левого легкого
имеется сердечная вырезка. Снизу эта вырезка ограничена язычком. Сегменты легких состоят из
вторичных долек. Она представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы.
Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют
единое альвеолярное дерево легкого. Перечисленные структуры образуют функционально-
анатомическую единицу ацинус. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек — сегменты,
из сегментов — доли, а из долей — целое легкое.
Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов начинает делиться на
долевые бронхи. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких,
третичных, бронхов, называемых сегментарными, так как они вентилируют определенные участки
легкого — сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически на более мелкие
бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.
Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое
бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный
газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически
ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, отличающихся тем, что на их
стенках появляются уже легочные альвеолы. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят
альвеолярные ходы, заканчивающиеся альвеолярными мешочками. Стенку каждого из них оплетает
густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.
Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют
единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Все эти структуры образуют
функционально-анатомическую единицу, называемую ацинус. Из совокупности ацинусов слагаются
дольки, из долек — сегменты, из сегментов — доли, а из долей — целое легкое.
ВОПРОС №48 Топография легких.
Легкие, pulmones, располагаются в наружных отделах грудной полости, залегая кнаружи от
средостения. Каждое легкое имеет форму конуса с основанием, расположенным на диафрагме, и
имеет три поверхности: диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, которая представляет
основание легкого, basis pulmonis, реберную поверхность, fades costalis, обращенную к внутренней
поверхности грудной клетки – к ее ребрам и хрящам, и средостеночную поверхность, fades
mediastinalis, направленную к средостению. Помимо этого, в каждом легком имеется верхушка, apex
pulmonis, выступающая на 3–4 см над ключицей. На реберной поверхности легкого отмечаются
отпечатки ребер. Передние отделы верхушек имеют подключичную бороздку, sulcus subclavius, след
прилежащей одноименной артерии (a. subclavia). Диафрагмальная поверхность легких вогнута и
окаймлена острым нижним краем, margo inferior. К медиальной средостеночной поверхности легких
прилежат органы, оставляющие вдавления. На медиальной поверхности правого легкого, pulmo
dexter, позади корня на всем протяжении сверху вниз тянется в виде желоба вдавление от пищевода,
impressio oesophagi. Позади от этого вдавления в нижней половине легкого отмечается в продольном
направлении вдавление от непарной вены impressio v. azygos, которое дугообразно окружает правый
бронх. Кпереди от корня легкого располагается сердечная поверхность, facies cardiaca. В верхнем
отделе на средостеночной поверхности отмечается бороздка подключичной артерии, sulcus a.
subclaviae, которая вверху переходит на реберную поверхность легкого. На медиальной поверхности
левого легкого, pulmo sinister, также отмечается несколько вдавлений. Так, позади корня
располагается хорошо выраженная аортальная бороздка, sulcus aorticus, огибающая левый сосудисто-
бронхиальный пучок дугообразно спереди назад. Вверху располагаются одна за другой две борозды:
передняя – борозда безымянной вены, sulcus v. anonymae, и задняя – борозда подключичной артерии,
sulcus a. subclaviae, выраженная лучше, чем на правом легком. Передненижний отдел медиальной
поверхности левого легкого имеет хорошо выраженное сердечное вдавление, impressio cardiaca. При
осмотре левого легкого спереди на его переднем крае, margo anterior, имеется сердечная вырезка,
incisura cardiaca. Ниже этой вырезки выступ легочной ткани получил название язычка лёгкого, lingula
pulmonis.
ВОПРОС №49 Плевра. Плевральная полость. Синусы плевры. Границы полости плевры.
Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой
— плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры,
pleura parietalis.
Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения
целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от
друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно
продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и
задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается
вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а
внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием
и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между
двумя плевральными листками во время дыхательных движений.
Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в
средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет
левую плевральную складку.
Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и
направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне
хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI
ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры.
Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз
к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь
треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры
спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз,
переходя в нижнюю границу.
Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по
средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз-
воночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже,
чем на правой.
Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и
соответствуют реберно-позвоночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница
правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной
линии, где прилегает к пищеводу.
Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные
пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales.
Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. Он образуется
между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне
прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина синуса
увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне
VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Наиболее низко
реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями.
Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты.
Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе
медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, вдет в сагиттальном
направлении.
Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, располагается у передней границы
плевры при переходе реберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен
слабо, на левой — значительно сильнее.
Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastina- lis, расположен у задней границы
плевры.
ВОПРОС №50 Средостение: определение, границы, отделы
Средостение – это комплекс органов, которые располагаются между легкими.
Сбоку ограничена средостенной плеврой, которая отделяет от легких, спереди - грудиной, сзади –
позвоночным столбом, снизу – диафрагма, сверху – апертура (верхняя грудной клетки). Разделение
происходит у этих органов по двум классификациям. Первая – это анатомическая (это говорит о том,
что органы располагаются в 2 этажа: верхний и нижний). Нижний этаж в свою очередь разделяется
на передний, средний и задний отделы. Здесь граница идет через 4-5 позвонки, через
межпозвоночный диск и плоскость идет вперед: все что выше – верхний этаж, все что ниже –
нижний этаж. В верхнем этаже есть тимус (вилочковая железа), еще трахея и пищевод, дуга аорты,
плечеголовной ствол, общая сонная артерия левая, подключичная артерия левая, верхняя полая вена,
грудной проток, симпатический ствол, блуждающий нерв и диафрагмальный нерв. В нижнем этаже :
еще раз 3 отдела. Передний отдел между грудиной и перикардом; здесь располагаются
предперикардиальные лимфоузлы, внутренние грудные лимфоузлы и внутренние грудные сосуды и
нервы. Средний отдел – это все, что находится под перикардом и перед перикардом, т.е. сюда
относятся само сердце, коронарная (венечная) артерия, луковица аорты и то, что находится сбоку от
нее (т.е. корни легких). Задний отдел – это между задней частью перикарда и между позвоночным
столбом, сюда относят пищевод, нижняя полая вена, симпатический ствол, блуждающий нерв,
грудной проток и диафрагмальный нерв.
Вторая – это клиническая, разделяет средостение на передний и задний отделы. граница проходит
через корни легких (посередине). Фактически пополам разделяя трахею и бронхи. Все что спереди от
них – передний отдел, все что сзади – задний отдел. К заднему отделу здесь относится все то, что
находится в заднем отделе нижнего этажа при анатомической классификации. К переднему отделу
относят все оставшееся из анатомической классификации.
ВОПРОС №51 Развитие мочевых органов
Выделительные органы в эволюции позвоночных прошли три стадии, последовательно сменяющие
одна другую. Эти стадии в том же порядке повторяются в эмбриональном развитии высших
животных и человека. Тремя формами органа выделения являются предпочка, первичная почка и
окончательная почка. Они имеют общее происхождение и принцип строения.
Почки развиваются из промежуточной мезодермы, которая располагается позади общей полости
тела и образует сегментарные скопления, носящие названия нефротомов. Основными
конструктивными элементами выделительных органов являются трубочки (канальцы),
открывающиеся в выводной проток. В процессе филогенеза устанавливается тесная связь между
канальцами почки и кровеносными капиллярами, образующими клубочки. Совершенствование
структуры почки выражалось в увеличении выделительной поверхности и более компактном
пространственном объединении ее элементов, в результате чего сформировался орган, обладающий
весьма интенсивной функцией при сравнительно небольшом объеме. О совершенстве и надежности
конструкции почки говорит тот факт, что 1/3 почечной паренхимы полностью обеспечивает
обменные процессы в организме.
Предпочка, или пронефрос, pronephros, функционирует в качестве выделительного органа только у
круглоротых и личинок амфибий. У зародыша человека предпочка закладывается между 3-й и 4-й
неделей развития на стадии 9-10 сомитов в виде нескольких пар трубочек. У человека закладывается
всего 7 пар мочевых канальцев в VII – XIV сегментах тела (в нижних шейных и верхних грудных
сегментах). Мочевые канальцы предпочки развиваются как выросты мезодермального эпителия
нефротомов. Эти выросты постепенно превращаются в трубочки. Трубочки с одной стороны
посредством нефростомов соединяются с вторичной полостью тела, а другим концом открываются в
общий выводной проток предпочки. Пронефральный проток идет в каудальном направлении и
впадает в клоаку. Очень быстро наступает редукция предпочки и краниальной части ее протока (у
зародыша длиной 5 мм, то есть в конце 4-й недели).
Первичная почка, или мезонефрос, mesonephros, является органом выделения у большинства рыб
и амфибий. Зачаток ее у эмбриона человека появляется в середине 4-й неделе на стадии 18-20
сомитов от I-III грудных до II поясничного сегмента по 2-3-9 канальцев в каждом сегменте. Всего их
развивается до 90. Краниальная часть первичной почки при этом редуцируется. Усложнение
мочеотделительного органа заключается в том, что канальцы пронефроса остаются соединенными с
полостью тела, а канальцы мезонефроса отделяются от нее. Мезонефральные трубочки в медиальной
части расширяются, к ним подрастают веточки аорты, образующие капиллярные клубочки, которые
впячиваются в слепое начало каждого мочевого канальца. Образуются почечные тельца. Другие
концы трубочек присоединяются к пронефральному протоку, который становится теперь протоком
первичной почки (мезонефральный, или вольфов, проток). На 10-й неделе первичная почка достигает
наибольшего развития, образуя компактную массу, известную под названием вольфова тела.
Мочевые канальцы мезонефроса закладываются и развиваются сверху вниз; одновременно также
сверху вниз они претерпевают обратное развитие. На 2-м месяце внутриутробной жизни в
мезонефросе существует постоянно 30-34 мочевых канальца. Позднее она подвергается редукции. В
мужском организме из первичной почки образуются выносящие протоки и придаток яичка, а
мезонефральный проток становится семявыносящим протоком. В женском организме остатками
канальцев и протока первичной почки являются придаток яичника и околояичник.
Дефинитивная почка, metanephros, имеется у рептилий, птиц и млекопитающих. Развитие ее
происходит из метанефрогенной бластемы. Паренхима почки начинает формироваться на уровне
крестцовых сегментов в начале 2-го месяца внутриутробного развития. Здесь дифференцируются
почечные тельца, состоящие из клубочка капилляров и капсулы. Почечное тельце с принадлежащей
ему секреторной трубочкой составляет структурную единицу почки, называемую нефроном. В ходе
развития секреторные и мочевыводящие трубочки концентрируются в конусообразные пучки,
расположение которых соответствует долевому строению почки.
Мочеточник закладывается в форме метанефротического дивертикула, вырастающего из
мезонефрального протока у места впадения его в клоаку. Конец мочеточника, направляющийся к
почке, расширяется, образуя почечную лоханку. Последняя древовидно ветвится, ее выросты
образуют почечные чашечки, сосочковые протоки и несколько порядков ветвлений собирательных
трубочек. Паренхима почки охватывает их наподобие плаща, и они врастают в нее, соединяясь с
мочевыводящими трубочками. Таким образом, в составе почки имеются две трубчатые системы
различного происхождения. Если в эмбриональном периоде эти системы не соединяются, то
канальцы, принадлежащие нефронам, переполняются мочой и образуется врожденная поликистозная
почка, которая содержит множество полостей с жидкостью.
Во внутриутробном периоде почки перемещаются из области таза в поясничную область. При этом
каждая почка поворачивается вокруг своей продольной оси. Вследствие поворота медиальная
поверхность органа становится задней поверхностью, а ворота почки, располагавшиеся по ее
переднему краю, перемещаются медиально. При нарушении этих процессов возникают различные
аномалии положения почек. Развитие мочевого пузыря и мочеиспускательного канала связано с
преобразованием клоаки. У человека клоака закладывается как энтодермальная полость, в которую
открывается задняя кишка, мезонефральные и парамезонефральные (мюллеровы) протоки и которая
через мочевой проток соединена с аллантоисом. Затем фронтально врастающей
соединительнотканной уроректальной перегородкой клоака делится на передний и задний отделы.
Задний отдел превращается в прямую кишку, а передний – в первичный мочеполовой синус,
который вверху примыкает к аллантоису. Из первичного мочеполового синуса кроме мочевого
пузыря развивается начальная часть мочеиспускательного канала. От мочевого пузыря к пупку у
зародыша тянется проток аллантоиса, преобразующийся в зародышевый проток, урахус.
При развитии мочевого пузыря в образовании его стенок принимает участие, кроме энтодермальной
клоаки, мезодерма концевой части мезонефральных протоков и мочеточников. Мезонефральные
протоки постепенно отделяются от мочеточников, которые тянутся вверх поднимающимися
краниально почками. Устья мочеточников остаются у дна формирующегося мочевого пузыря, тогда
как мезонефральные протоки перемещаются к мочеиспускательному каналу. Ниже места их
впадения находится вторичный мочеполовой синус, с которым связано развитие мужского
мочеиспускательного канала и преддверия влагалища. Та часть мочевого пузыря, которая образуется
между мочеточниками и мезонефральными протоками, имеет мезодермальное происхождение. Это
будущий треугольник мочевого пузыря.
Постоянная почка начинает функционировать уже с 3-го месяца внутриутробной жизни, когда
дегенерирует первичная почка. Однако выделительная функция почек у плода не имеет жизненно
важного значения, что доказывается случаями рождения детей с агенезией обеих почек.
Вырабатываемая моча поступает у плода в мочевой пузырь, у новорожденного пузырь наполнен, и с
первым криком ребенка происходит его опорожнение.
ВОПРОС №52 Мочевые органы: общий план строения, возрастные особенности, изменчивость
Почка: возрастные особенности, строение, изменчивость:
Почка у новорожденного относительно большая, короткая и толстая, сильнее, чем у взрослого,
выступает в брюшную полость. Левая, почка по размерам несколько больше правой, масса ее
составляет 13-15 г, тогда как масса правой почки равна 11-12 г. На первом году жизни почки растут
очень быстро, и масса каждой почки достигает 30-35 г. После 3-5 лет рост почек замедляется. Новое
ускорение роста отмечается во втором детстве и подростковом периоде. К 15 годам масса обеих
почек достигает 225-250 г и после этого медленно увеличивается до 30-40 лет, когда она составляет
275-310 г.
Линейные размеры почек у детей изменяются неравномерно, вследствие чего происходит большее
преобладание длины органа над его шириной и толщиной. Форма почек индивидуально изменчива.
У одних людей короткая, широкая, почти круглая почка, у других – длинная, узкая, эллипсовидной
формы. В большинстве случаев встречается форма почки, которая является переходной между этими
крайними формами изменчивости органа. Скелетотопически почки у новорожденных расположены
более низко, чем у взрослых. Поэтому у маленьких детей его можно прощупать. Ворота почек у
детей, как и у взрослых, находятся чаще всего на уровне II поясничного позвонка. У взрослых
расстояние между верхними концами почек 8 см, между нижними – 11 см. Положение почек у
взрослых индивидуально изменчиво. У женщин они стоят несколько ниже, чем у мужчин, и более
подвижны.
Почки граничат со многими органами полости живота, что имеет большое клиническое значение.
Повреждения почек нередко сочетаются с повреждениями печени и селезенки. При переломах XII
ребра, прикрывающего верхний полюс почки, последняя может быть поранена костными отломками.
Синтопия почек также имеет некоторые возрастные различия. У новорожденных почка на
значительном протяжении соприкасается с надпочечником. После рождения в связи с уменьшением
надпочечников возрастает площадь соприкосновения правой почки с печенью, а левой почки с
желудком, поджелудочной железой и селезенкой. Сохранению положения почки способствует
жировая капсула. При сильном исхудании жировая капсула рассасывается, почка опускается и может
развиться блуждающая почка. Почку в ее положении удерживает почечная ножка, то есть те
кровеносные сосуды, которые входят в ворота почки и выходят из них. Положение почки зависит
также от формы того углубления, в котором она помещается, то есть формы почечной ниши. Внизу
эта ниша суживается, так как большая поясничная мышца и позвоночный столб книзу становятся
шире. Удерживает почку и углубляющий почечную нишу поясничный лордоз, особенно в
вертикальном положении тела. Наконец, и это самое главное, почка сохраняет определенное
положение благодаря внутрибрюшному давлению, которое зависит от напряжения мышц и тургора
внутренних органов.
Наружную часть почки составляет корковое вещество. Внутри находится мозговое вещество,
образующее почечные, или мальпигиевы, пирамиды. Пирамида с покрывающим корковым
веществом составляет почечную долю. В эмбриональном периоде закладывается 6 долей, затем
вследствие продольного деления их становится 10-20. Они располагаются в два ряда кпереди и,
кзади по отношению к воротам почки. Границы между долями хорошо видны на поверхности почки
у плодов и новорожденных. Дольчатость почек выражена в течение 2-3 лет и может сохраняться у
взрослых.
Корковое вещество подразделяют на корковые дольки. Они не имеют соединительнотканных границ
и выделяются на основании ветвления сосудов. Для новорожденных характерно относительно слабое
развитие коркового вещества почки.
Почечная лоханка принимает большие и малые почечные чашки. Эти образования весьма
изменчивы: Лоханка может располагаться внутрипочечно и внепочечно. У детей до 5 лет чаще
имеются внутрипочечные лоханки, а в последующие возрастные периоды преобладает внепочечное
и смешанное положение лоханок. При внутрипочечном положении хирургический доступ к лоханке
бывает затруднен. Различают две основные формы лоханок: ампулярную и древовидную.
Ампулярная лоханка имеет расширенную полость, в нее впадают 2-4 большие чашки. Древовидная
лоханка почти не расширена, и большие чашки соединяются непосредственно с мочеточником. При
ампулярной лоханке – иногда большие чашки отсутствуют, и лоханка принимает сразу несколько
малых чашек. В эмбриональном периоде лоханки имеют ампулярную форму, большие чашки
отсутствуют. В конце внутриутробного периода лоханки становятся древовидными, а после
рождения в возрасте 10-15 лет снова расширяются. Многообразие вариантов лоханок у взрослых
объясняется сохранением эмбриональных и фетальных форм. Стенки лоханки, малых и больших
чашек состоят из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Гладкомышечные волокна
расположены продольно (внутренний слой) и циркулярно (наружный слой). Гладкомышечные
волокна в стенке свода расположены таким образом, что часть из них выполняет роль поднимателя
свода, а другая – сжимателя свода. Поступление мочи из Беллиниевых трубочек в малые чашки
является не пассивным процессом, а результатом работы форникального аппарата. К нему относят:
свод с его эпителиальным покровом, подниматель и сжиматель свода, клетчатку почечного синуса,
окружающую свод, богатую эластическими волокнами, сосудами и нервами, а также почечный
сосочек и венозное сплетение вокруг свода. В стенке малых чашек также располагаются: в
продольном направлении – продольная мышца, и вокруг чашки – спиральная мышца. Подниматель
свода и продольная мышца расширяют полость чашки, тем самым способствуют накоплению мочи.
Сжиматель свода и спиральная мышца суживают чашку, опорожняя ее. Таким образом, комплекс
функционально взаимосвязанных структур, обеспечивающих выведение мочи из интраренальных
мочевыводящих путей почки в малую чашку, называется форникальным аппаратом.
Мочеточник: возрастные особенности, строение, изменчивость:
Мочеточник представляет трубку для проведения мочи длиной 30-35 см. Просвет его не везде
одинаков (5-7 мм). Топографически мочеточник делят на брюшную, тазовую и внутристеночную
части. Две первые части имеют приблизительно одинаковую длину, равную 15-17 см; последняя
прободает стенку мочевого пузыря косо под острым углом, проходя в ней расстояние около 1.5-2 см.
Просвет мочеточника неравномерен. Наибольшая ширина просвета брюшной части равна 8-13 мм,
тазовой части – 6 мм. Мочеточник имеет три сужения: первое – в самом начале мочеточника
(просвет 2-4 мм); второе – в месте перехода в малый таз (просвет 4-6 мм); третье – в интрамуральной
части (просвет 4 мм). В каждом из этих сужений могут задерживаться камни при мочекаменной
болезни. Мускулатура мочеточника почти на всем его протяжении состоит из двух слоев –
внутреннего продольного и наружного кругового. В нижней части органа имеется третий слой
мышц, продольный, продолжающихся сюда из мочепузырного треугольника. Движения мочеточника
носят перистальтический характер, волны сокращения пробегают с интервалами в 1/2 – 1 мин, во
время этих промежутков складки слизистой оболочки замыкают просвет органа. Поэтому
поступление мочи в мочевой пузырь происходит отдельными порциями, по 8-10 капель 2 раза в
минуту. При переполнении мочевого пузыря перистальтика мочеточника ослабевает, а при
закупорке мочеточника камнем, напротив, усиливается. В случаях закупорки или сдавления
мочеточника его проксимальная часть расширяется, происходит гипертрофия мышечной оболочки, а
при длительном нарушении оттока мочи наступает атрофия мускулатуры.
Мочевой пузырь: возрастные особенности, строение, изменчивость:
Мочевой пузырь является резервуаром для мочи. Форма и величина его зависят от наполнения. У
новорожденных мочевой пузырь веретенообразный или грушевидный, располагается над входом в
малый таз, его верхушка находится на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.
Дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края симфиза, отверстия мочеточников
находятся у девочек на высоте отверстия матки. Передняя стенка мочевого пузыря не покрыта
брюшиной. У девочек, в отличие от взрослых, мочевой пузырь не соприкасается с влагалищем, у
мальчиков не граничит с прямой кишкой. В первые три года жизни происходит опускание мочевого
пузыря в полость малого таза. При этом изменяется отношение органа к тазовым внутренностям и
брюшине; мочевой пузырь выходит из-под брюшинного покрова и занимает в опорожненном
состоянии экстраперитонеальное положение.
Опорожненный мочевой пузырь имеет форму чаши. Наполненный пузырь становится шаровидным
или овоидным, поднимает покрывающую его брюшину и вдвигается между ней и поперечной
фасцией. При этом над лобковым симфизом открывается внебрюшинный доступ к мочевому
пузырю, который издавна используется хирургами. На положение мочевого пузыря оказывают
влияние наполнение прямой кишки и увеличение беременной матки.
Строение стенок мочевого пузыря отличается некоторыми особенностями, связанными с его
функцией. Слизистая оболочка имеет складки, которые сглаживаются и почти исчезают при
растяжении органа. В задней части дна находится треугольник мочевого пузыря, по углам
треугольника расположены отверстия мочеточников и внутреннее отверстие мочеиспускательного
канала. По своему развитию треугольник мочевого пузыря является участком протока первичной
почки, заложенная в нем мускулатура продолжается в стенку мочеточников. Отверстие мочеточника
заключено между двумя мышечными петлями. Замыкание мочеточника достигается сокращением
дистальной петли, а его раскрытие происходит вследствие напряжения проксимальной петли и
растяжения мышц треугольника мочевого пузыря. При этом моча впрыскивается в пузырь
перистальтическим сокращением мускулатуры мочеточника. Сразу после этого мышцы
треугольника сокращаются, и отверстие мочеточника мгновенно закрывается. Этот механизм
действует в зависимости от колебаний давления в мочеточнике и мочевом пузыре. Мышечная
оболочка мочевого пузыря состоит из пучков гладких миоцитов и эластической сети. Наружные
продольные мышцы идут от верхушки пузыря к его основанию и окружают отверстие
мочеиспускательного канала. Пучок мышечных волокон продолжается на 1 см в стенке
мочеиспускательного канала и достигает предстательной железы. Другой пучок подходит к
отверстию мочеиспускательного канала сзади, от треугольника мочевого пузыря. Оба эти пучка при
сокращении мускулатуры мочевого пузыря открывают отверстие мочеиспускательного канала.
Мышцы мочевого пузыря, действуя совместно с брюшным прессом, производят полное
опорожнение мочевого пузыря. «Остаточная моча» бывает в пузыре лишь при затрудненном
мочеиспускании. Замыкание мочеиспускательного канала происходит пассивно при расслаблении
мышц мочевого пузыря благодаря действию эластической сети, расположенной в основании органа.
Более полному замыканию способствуют вены, окружающие отверстие мочеиспускательного канала.
Активное замыкание достигается сокращением произвольного сфинктера мочеиспускательного
канала, заложенного в мочеполовой диафрагме.
ВОПРОС №53 Аномалии развития мочевых органов
Аномалии почек:
Различают:
1. Аномалии количества и величины или объема почек. Пример: агенезия почки (полное отсутствие
почки)
2. Аномалии положения и ориентации почек. Пример: нарушение ориентировки почек относительно
ее вертикальной оси (изменение положения ворот почки и направления оси почки)
3. Аномалии формы почек. Пример: микрокистоз почек (наследственно обусловленная особая
разновидность почечных кист – микрокистозную трансформацию почек с преобладающими
изменениями проксимальных канальцев юкстамедуллярного слоя коркового вещества)
4. Чашечно-лоханочные аномалии. Пример: гидронефроз врожденный (расширение чашечно-
лоханочной системы и атрофия паренхимы почек вследствие оттока мочи.
И другие.
Аномалии мочеточников:
Различают:
1. Аномалии количества мочеточников. Пример: агенезия мочеточника (отсутствие мочеточника)
2. Аномалии расположения и впадения мочеточников. Пример: мочеточник ретроилеальный (когда
он располагается позади общих или наружных подвздошных сосудов)
Аномалии развития мочевого пузыря:
Пример: экстрофия мочевого пузыря (врожденная расщелина пузыря и брюшнойстенки)
Аномалии развития мочеиспускательного канала:
Пример: гипоспадия (отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала в его дистальных
отделах)
ВОПРОС №54 Почка: топография, фиксирующий аппарат
Почка –парный паренхиматозный орган, расположенный в поясничной области брюшной полости
на внутренней поверхности задней брюшной стенки
Синтопия: ПРАВАЯ ПОЧКА: спереди – печень, правый изгиб ободочной кишки; медиально – 12-
перстная кишка, ЛЕВАЯ ПОЧКА – спереди желудок, поджелудочная железа, петли тощей кишки;
латерально – селезенка, левый изгиб ободочной кишки; У ОБОИХ ПОЧЕК сзади – диафрагма,
квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, большая поясничная мышца; сверху –
надпочечник.
Скелетотопия: Верхний полюс правой почки располагается на уровне горизонтали, проходя
щей через середину межпозвоночного диска между 11 и 12 грудными позвонками или через
середину 12 грудного позвонка. Нижний полюс правой почки располагается на уровне горизонтали,
проходящей через середину межпозвоночного диска между 2 и 3 поясничными позвонками или
через середину 3 поясничного позвонка.
Верхний полюс левой почки располагается на уровне горизонтали, проходящей через середину 11
грудного позвонка или по нижнему краю этого позвонка. Нижний полюс располагается на уровне
горизонтали, проходящей через середину тела 2 поясничного позвонка или по нижнему краю этого
позвонка.
Проекция 12 ребра пересекает левую почку по середине, а правую – между её верхней и средней
третями.
Фиксирующий аппарат почек
Положение почек в определенном месте поясничной области обеспечивают:
1. Мышечное ложе (квадратная поясничная и поясничные мышцы, поясничная часть диафрагмы,
поперечная мышца живота вместе с её апоневрозом).
2. Почечная (сосудистая) ножка (почечная артерия, вена, лимфатические сосуды, нервы почки).
3. Фасция почки и её оболочки, особенно жировая.
4. Париетальная брюшина и её связки – у правой почки печеночно-почечная и 12-перстно-почечная,
а у левой почки – поджелудочно-почечная и селезеночно-почечная.
5. Органы, прилежащие к почкам.
6. Внутрибрюшинное давление.
ВОПРОС №55 Почка: внешнее и внутреннее строение, структурно-функциональная единица
Почки являются парным органом, массой 120-200 гр. Они располагаются справа и слева от
позвоночного столба, приблизительно на уровне от 11-го грудного позвонка до 3-го поясничного.
Бобовидной формы. У почки две поверхности- передняя и задняя, два края- медиальный и
латеральный, и два конца- верхний и нижний. Передняя поверхность почки является более
выпуклой, чем задняя. Латеральный край почки образует выпуклость, в то время как медиальный
имеет вырезку, в которой располагаются ворота почки. Они ведут в полость, находящуюся внутри
почки- почечную пазуху. Ворота служат местом прохождения кровеносных и лимфатических
сосудов, нервов и местом выхода мочеточника.
Правая почка в большинстве случаев располагается несколько ниже, чем левая, что связано с
правосторонним положением печени.
Почка покрыта несколькими оболочками. Непосредственно к веществу почки прилежит фиброзная
капсула- слой плотной волокнистой соединительной ткани, содержащей эластические волокна и
гладкую мышечную ткань. Снаружи от фиброзной капсулы находится слой жировой клетчатки
- жировая капсула. Вся почка вместе с жировой капсулой заключена в почечную фасцию, которая
имеет два листка, передний и задний, покрывающие почку спереди и сзади. Серозная оболочка
покрывает почку только спереди.
Строение почки хорошо видно на ее фронтальном разрезе. Различают корковое вещество почки
(4мм) и расположенное кнутри от него мозговое вещество, образующее 15-20 почечных пирамид,
состоящих из почечных канальцев. Каждая пирамида своим основанием обращена к наружной
поверхности почки, а верхушкой внутрь и открывается в почечную чашку, находящуюся в почечной
пазухе. Верхушки 2-3 пирамид, сливаясь, образуют почечные сосочки; их у почки может быть 12.
Корковое вещество содержит почечные тельца, состоящие из клубочков кровеносных капилляров
вместе с окружающими их капсулами и канальцами. Проникая между пирамидами, корковое
вещество образует почечные столбы
Структурно-функциональная единица:
Нефрон-структурно-функциональная единица почки, которая имеет внушительный запас прочности.
Такой резерв возможен только благодаря тому, что одновременно функционирует только 1/3 часть
нефронов. Поэтому человек может продолжать жить даже после удаления одной из почек.
Единица почки очищает артериальную кровь, которая поступает в орган по приносящей артерии.
Отведение очищенной крови происходит по отводящей артерии. Поскольку в поперечном сечении
приносящая артерия больше отводящей, в почках образуется перепад давления.
Как называется структурная единица почек, мы разобрались. Осталось понять строение нефрона. Он
состоит из следующих отделов:
1. Нефрон начинается в корковом почечном слое с капсулы Боумена. Она располагается над
капиллярным узлом артериолы.
2. Капсула Боумена сообщается с ближайшим канальцем. Этот каналец проникает в мозговое
вещество. Это и есть ответ на вопрос – назовите, в какой части органа локализуются капсулы
почечных нефронов.
3. Дальше этот каналец трансформируется в петлю Генле. Она состоит из двух отрезков –
проксимального и дистального, первый из которых считается начальным.
4. Окончанием почечного нефрона является то место, где образуется собирательная трубка. В
неё поступает вторичная урина из функционирующих нефронов.
Если вы только перечислите составляющие части нефрона, но не будете понимать особенности их
функционирования, то ваше понимание функциональной единицы почек будет неполным. Так,
учитывая состав нефрона, можно подробно описать функции каждого отдела этой функциональной
единицы.
ВОПРОС №56 Кровеносное русло почки
Кровеносная система почки приспособлена для участия в мочевыделительной функции. Почечный
кровоток крайне интенсивен. В разных частях почки кровоток неодинаков: максимальная его
скорость приходится на корковое вещество, содержащее клубочки и извитые канальцы.
Кровоснабжение почки осуществляется через почечную артерию,  которая начинается от брюшной
аорты. Вблизи ворот почки артерия разделяется на две ветви, которые дают начало
пяти сегментарным артериям,  каждая из которых кровоснабжает свою часть почки (см. Атл.). От
этих артерий начинаются междолевые артерии; они в свою очередь дают
начало дуговым и междольковым артериям, которые чередуются с мозговыми лучами. Большая
часть артерий (более 90%) идет к корковому веществу, их концевые отделы продолжаются в капсулу
почки, где образуется капсулярное сплетение. Остальные артерии проходят в мозговое вещество к
петлям нефронов. От междольковых артерий отходят внутридольковые ветви к отдельным
нефронам, от них к клубочкам нефронов идут приносящие артериолы. Выносящие артериолы
клубочков вновь делятся на капилляры, которые образуют густые сети вокруг извитых канальцев.
Затем кровь из капилляров собирается в венулы и мелкие вены, сливающиеся в междольковые
вены.  В целом вены соответствуют артериям. При слиянии они образуют почечную вену, которая
впадает в нижнюю полую вену.
Сплетения лимфатических сосудов сопровождают артериальные и венозные сосуды. В крупных
лимфатических сосудах, лежащих в воротах почки, обнаруживаются клапаны.
ВОПРОС №57 Чашечно-лоханочная система: строение, варианты и аномалии. Понятие о
форникальном аппарате
Строение: Ткани, из которых состоит ЧЛС, представляют собой корковый слой и мозговое
вещество. А структура ЧЛС состоит из чашечки и лоханки, которые соединены специальной
довольно узкой шейкой. В каждой из двух почек присутствует по 6-12 маленьких чаш, которые
соединяются по 2-3 и сливаются в чашечки побольше. В итоге получается 4 больших чашки, которые
открываются в лоханке, представляющей собой воронкообразную полость. Внутренняя часть
лоханки состоит из ткани, которая имеет способность противостоять губительному воздействию
мочи. А перистальтику и выход мочи обеспечивают ткани гладкой мышцы, расположенные под
слизистой. Таким образом жидкость в лоханке не скапливается и проходит дальше в мочеточник.
Варианты: Когда ворота почки выражены слабо, почти вся лоханка располагается экстраренально.
Интраренальный тип лоханки наблюдается у ниц с выраженной структурой ворот почки.
Нормальная лоханка имеет много вариантов своего строения. Обычно верхняя и внутренняя границы
лоханки выпуклые, нижняя — вогнутая.
Аномалии:
Атония лоханочно-чашечной системы врожденная — характерно полное или почти полное
недоразвитие мышечного слоя лоханки и всех чашечек. В результате происходит значительная
дилатация чашечек и лоханки, сопровождающаяся выраженным застоем в них мочи. Почечная
лоханка большая, дряблая, спавшаяся.
Ветвистость почечных лоханок аномально повышенная - анатомический результат ускорения темпа
первых делений протока метанефроса. Имеются длинные, сильно ветвящиеся большие и малые
чашечки, обладающие небольшими почечными сосочками и удлиненными форниксами.
Ветвистость почечных лоханок аномально пониженная - анатомический результат замедления темпа
первых делений протока метанефроса. Почечных сосочков мало, и они имеют большие размеры,
количество мальпигиевых пирамид уменьшено, а масса каждой из них увеличена. 
Гидрокалнкоз редкая аномалия. Киста имеет овальную или округлую форму. 
Гидронефроз врожденный расширение чашечно-лоханочной системы и атрофия паренхимы почек
вследствие нарушения оттока мочи. Является вторичным пороком развития, обусловленным
аномалиями развития лоханки, мочеточника и/или паренхимы почек.
Деление лоханки на чашечки внепочечное - является результатом того, что дихотомическое
разветвление ампуловидного расширения краниального конца протока метанефроса начинается
слишком рано - до вступления в контакт с метанефрогенной бластемой.
И другие.
Форникальный аппарат почечных чашек. Форникальный аппарат представляет собой сложное
анатомо-функциональное образование, состоящее из свода чашечки с эпителиальным покровом,
форникального мышечного сфинктера, форникального леватора, сети эластических коллагенных волокон и
богатой нервной, сосудистой и лимфатической системы с большой сетью межуточной соединительной ткани.
Этот аппарат находится в проксимальной части чашечки и включает соответствующий сосочек, а также
форникальное венозное сплетение, располагающееся в непосредственной близости и по окружности
форникса.
Основной физиологической ролью форникального аппарата является абсорбция воды и поваренной
соли из лоханочной мочи. При особых условиях возможна абсорбция и других компонентов мочи, а
также лекарственных средств или рентгеноконтрастных веществ, вводимых в лоханку с
пиелографической целью. Наряду с этим форникальный аппарат участвует в выделении мочи из
канальцев в чашечку и лоханку, поскольку в области самого форникса имеются мышечные и
нервные образования, обеспечивающие систолическую и диастолическую работу чашечной системы.
ВОПРОС №58 Мочеточник: топография, строение, аномалии развития
Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного
— из соединительной ткани, tunica adventitia, внутреннего — tunica mucosa, покрытого
переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между tunica adventitia и tunica
mucosa располагается tunica muscularis. Последняя состоит из двух слоев (внутреннего —
продольного и наружного — циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и
препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.
У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц,
который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.
Мочеточник образует искривления в двух плоскостях — сагиттальной и фронтальной. Практическое
значение имеют искривления во фронтальной плоскости : в поясничной части в медиальную
сторону, а в тазовой — в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен.
Искривление тазовой части постоянно.
По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд
физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.
Топография: ПРАВЫЙ МОЧЕТОЧНИК: спереди – 12-перстная кишка, яичковые (яичниковые)
артерия и вена, корень брыжейки сигмовидной ободочной кишки, передняя стенка влагалища, сзади
– правые внутренние подвздошные артерии и вены, внутренняя подвздошная артерия, яичник
(семявыносящий проток), мочевой пузырь, латерально – запирательные артерия и вены, медиально –
шейка матки.ЛЕВЫЙ МОЧЕТОЧНИК: спереди – 12-перстно-тощекишечный изгиб, яичковые
(яичниковые) артерия и вена, передняя стенка влагалища, сзади – общие подвздошные артерии и
вены, внутренняя подвздошная артерия, яичник (семявыносящий проток), мочевой пузырь,
латерально – запирательные артерия и вены, медиально – шейка матки.
Аномалии: Агенезия (аплазия) мочеточника - отсутствие мочеточника. Обычно сочетается с
отсутствием почки или ее дисплазией. Может быть одно- и двусторонней.
Удвоение мочеточника (син.: мочеточник двойной) - частый порок, может быть одно- и
двусторонним, полным (два мочеточника с двумя лоханками и двумя устьями в мочевом пузыре) и
частичным (удвоена часть мочеточника, так называемый расщепленный мочеточник). Уровень
расщепления различен. Полное удвоение чаще бывает двусторонним, частичное - односторонним
(рис. 277, 278, 279, 280, 281).
Утроение мочеточника - редкая аномалия. Может быть полным и частичным (двойной мочеточник с
одним расщеплением). Описано и учетверение мочеточника. Полное удвоение (утроение) возникает
вследствие закладки нескольких мочеточниковых ростков, неполное - при разделении
мочеточникового ростка до его внедрения в метанефрогенную бластему.
И другие.
ВОПРОС №59 Мочевой пузырь: топография, строение, аномалии развития
Голотопия:непарный полый орган, расположенный в полости малого таза.
Синтопия: спереди – лобковый симфиз, передняя брюшная стенка, сзади – прямая кишка, семенные
пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, (передняя стенка шейки матки и влагалища), снизу –
предстательная железа (мочеполовая диафрагма), латерально – мышца, поднимающая задний
проход, сверху – петли тонкой кишки (матка).
Строение.
Apex vesicae – верхушка пузыря
Corpus vesicae – тело пузыря
Fundus vesicae – дно пузыря
Cervix vesicae – шейка пузыря
Ostium urethrae internum – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала
Фиксирующий аппарат:
Lig. umbilicale medianum – срединная пупочная связка
Lig. puboprostaticum – лобково-предстательная связка (у мужчин)
Lig. pubovesicale – лобково-пузырная связка (у женщин)
M. pubovesicalis – лобково-пузырная мышца
M. rectovesicalis – прямокишечно-пузырная мышца
Строение стенки:
1. Tunica mucosa – слизистая оболочка с Tela submucosa – подслизистой основой. Слизистая
формирует многочистенные складки, кроме одного участка, где слизистая плотно срастается с
мышечной оболочкой. Этот участок называестя Trigonum vesicae – треугольник мочевого пузыря, его
границами будут три отверстия: Ostium ureteris (dextrum et sinistrum) – отверстие мочеточника
(правое и левое) и Ostium urethrae internum – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.
Между отверстиями мочеточниров располагается Plica interureterica – межмочеточниковая складка.
2. Tunica muscularis – мышечная оболочка, представлена тремя слоями, формирующими в целом M.
detrusor vesicae – мышцу, выталкивающую мочу. У начала мочеиспускательного канала
циркулярный слой формирует M. sphincter vesicae – сжиматель мочевого пузыря.
3. Tunica adventitia – адвентициальная оболочка или брюшина
Функции –накопление мочи.
Аномалии: Экстрофия (эктропия) мочевого пузыря - врожденная расщелина пузыря и брюшной
стенки (рис. 292). Задняя стенка пузыря выпячивается через дефект брюшных мышц наружу. Устья
мочеточников зияют. Обычно сочетается со значительным расхождением лобковых костей. У
девочек - с расщеплением клитора, эписпадией, стенозом выходного отверстия влагалища, которое
смещено кпереди, может встречаться удвоение матки. У мальчиков - часты двусторонние паховые
грыжи, крипторхизм, эписпадия.
И другие.
ВОПРОС №60 Развитие мужских половых органов
Развитие мужской половой системы складывается из 2 фаз:
1) индифферентной, так как в течение этой фазы и мужская и женская половые системы развиваются
одинаково,
2) дифференцированной, во время которой обе системы развиваются по-разному.
На 3-й неделе эмбриогенеза в стенке желточного мешка образуются первичные половые клетки —
гонобласты, или гаметобласты. Гонобласты с током крови мигрируют к первичным почкам. На 4-й
неделе эмбриогенеза на поверхности первичных почек образуется половой валик, состоящий из
целомического эпителия. Клетки полового валика выделяют химическое вещество, вызывающее
положительный хемотаксис гонобластов. Поэтому в этот валик и внедряются гонобласты, которые
здесь размножаются и дифференцируются в гоноциты. Затем от половых валиков в сторону
первичной почки врастают половые шнуры, состоящие из клеток целомического эпителия и
гоноцитов. Одновременно с этим от мезонефрального протока отщепляется парамезонефраль- ный
проток. На этом к началу 6-й недели эмбриогенеза заканчивается индифферентная фаза.
Дифференцированная фаза. В половых Y-хромосомах сперматозоидов имеется ген половой
детерминации, кото-
Й обеспечивает развитие эмбриона по мужскому типу, п я влиянием этого гена на 6-й неделе
эмбриогенеза в зачатке семенника образуется 1 -й ингибин, под действием которо- - происходит
редукция парамезонефрального протока. От этого протока остается только верхняя часть (гидатида
доорганьи) и нижняя часть, которая позже дифференцируется в простатическую маточку.
Одновременно с этим разра- стаЮщаяся мезенхима врастает между половым валиком и половыми
шнурами, отделяя эти шнуры от валика. Эта мезенхима позже окружает весь семенник и
преобразуется в белочную оболочку.
Под влиянием гена половой детерминации на 9-й неделе эмбриогенеза в мезенхиме между половыми
шнурами развиваются интерстициальные клетки, вырабатывающие тестостерон, под действием
которого происходит дальнейшее развитие семенника. Большее число половых шнуров пре-
образуется в извитые семенные канальцы, меньшее — в канальцы сети семенника. Из эпителия
канальцев первичной почки развивается эпителий выносящих канальцев семенника. Из
мезонефрального протока формируются проток придатка, семявыносящий и семявыбрасываюгций
протоки.
К середине эмбриогенеза в половых шнурах из гоноцитов образуются сперматогонии. На 22-й неделе
эмбриогенеза в канальцах сети семенника вырабатывается 2-й ингибин, который подавляет секрецию
фоллитропина в гипофизе, а также размножение и дифференцировку гоноцитов. При этом часть
сперматогоний подвергается редукции (исчезает). Перед окончанием эмбриогенеза образуется 3-й
ингибин, который угнетает секрецию фоллитропина, но не влияет на процесс развития
сперматогоний.
В конце эмбриогенеза происходит интенсивное развитие интерстициальных клеток, выделяющих
большие дозы тестостерона. Такое количество тестостерона необходимо для формирования
гипоталамуса по мужскому типу.
ВОПРОС №61 Яичко. Придаток яичка. Их строение, аномалии развития
Яичко. Представляет собой сложную трубчатую железу, паренхиму которой составляют извитые и
прямые семенные канальцы и окружающий их интерстиций. В извитых канальцах происходит
сперматогенез. По прямым и далее по выносящим канальцам спермии поступают в проток придатка
яичка. Яичко также является железой внутренней секреции, осуществляющей синтез и выделение
мужских половых гормонов. У новорожденного ребенка яички имеют относительно большие
размеры. Длина яичка равна 10.5 мм, масса – 0.3 г. В течение первого года яички быстро растут,
масса органа увеличивается до 1 г, затем рост замедляется до периода полового созревания, когда
происходит быстрое увеличение половой железы. К 20 годам масса яичка достигает 20 г и не
изменяется до 50-летнего возраста. После 50 лет в паренхиме яичек наступают атрофические
изменения, и функция их снижается. В старости масса яичка уменьшается до 11-12 г. Семенные
канальцы у новорожденных и в детском возрасте не имеют выраженного просвета, в 14-16 лет в
связи с началом сперматогенеза диаметр канальцев увеличивается, и в них образуется просвет.
Длина одного семенного канальца равна 70- 100 см, а общая длина канальцев одного яичка достигает
250-400 м. В каждой дольке яичка помещаются 1-2 извитых семенных канальца, окруженных 4
капиллярами.
Придаток яичка. Играет роль накопителя спермиев. У новорожденных он относительно большой,
длина его составляет 20 мм. В первые 10 лет придаток почти не растет, в период полового
созревания размеры его значительно увеличиваются. Масса придатка у взрослого составляет 4 г.
Диаметр протока придатка яичка в средней части составляет 0.5 мм, общая длина достигает 6 метров.
Форма и величина яичек индивидуально варьируют. Характерной их особенностью является
асимметрия. Левое яичко расположено, как правило, ниже правого, но в некоторых случаях более
низкое положение занимает правое яичко. Это наблюдается, например, при обратном положении
внутренностей. По массе левое яичко несколько преобладает над правым.
Аномалии яичка: Агенезия (аплазия) яичек — отсутствие яичек. Может сочетаться с агенезией
(аплазией) придатка яичка и семявыно- сящего протока. Различают:
а) анорхизм - двустороннее отсутствие яичек, встречается значитель-
но реже;
б) монорхпзм - одностороннее отсутствие яичек.
Водянка яичка (син.: гидроцеле) - скопление жидкости между париетальным и висцеральным
листками влагалищной оболочки яичка. Наблюдается при незаращении влагалищного отростка
брюшина.
Гипоплазия яичка - уменьшение размеров яичка с отсутствием или снижением его функции. Может
сочетаться с гипоспадией, гермафродитизмом и другими пороками половых и мочевых органов.
Различают одно- и двустороннюю гипоплазию.
Инверсия яичка - поворот яичка, в результате чего или верхний полюс оказывается обращенным
вниз, или края яичка меняют свое расположение.
И другие.
ВОПРОС №62 Семявыносящий проток. Семенной пузырек. Их топография, строение.
Семявыносящий проток.
Топография. Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого
таза. Тазовый отдел семявыносящего протока делится на пристеночную часть у боковой стенки таза,
промежуточную, располагающуюся в боковом клетчаточном пространстве, и пузырную,
примыкающую к мочевому пузырю. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном
пространстве. Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в
сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз нижнюю
эпигастральную артерию. Обогнув наружную подвздошную артерию и вену, семявыносящий проток
направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный
сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии. Располагаясь кнутри от
этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит
между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока,
ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от
мочеточника и семенной железы. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus
excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает
простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие
протоки снабжаются кровью из аритерии семявыносящего протока.
Строение:  это парная анатомическая структура, которая является непосредственным продолжением
яичка и его придатка. Орган имеет вид узкой полой трубки из эпителиальной ткани, локализованной
в брюшной полости (в области малого таза и паха). Анатомически в «составе» семявыносящего протока
можно выделить несколько отделов. Первый и наиболее близкий располагается позади от тестикулы, по
центру от придатка яичка. Это так называемый начальный или же яичковый отдел семявыносящего протока.
Следующий отдел локализуется в области паха, достигая пахового кольца. Он проходит недалеко от
семенного канатика. Речь идет о канатиковом отделе. Третья часть семявыносящего протока начинается с
места расположения пахового кольца, проходит сквозь весь паховый канал (особая полая анатомическая
структура, заполненная жировой тканью) и оканчивается в области нахождения семенного пузырька.
Это тазовый фрагмент семявыносящего канала. Конечный отдел, названный также ампулярным, проходит
недалеко от предстательной железы и оканчивается особым расширением — ампулой.
В некоторых источниках выделяют еще и паховый отдел семявыносящего протока, который
локализован в паховом канале, ампулярный же отдел, напротив, в отдельную часть не выделяется.
Анатомическая классификация на четыре отдела (яичковая, канатиковая, паховая, тазовая части)
является общепризнанной.
Строение стенок семявыносящего протока
Внутренняя часть семявыносящего протока выстлана гладкой слизистой оболочкой, которая сложена
и выглядит как складчатая ткань. В ее структуре выделяют 3-5 складок. Подобное строение
обусловлено необходимостью одностороннего проведения семенной жидкости по направлению к
простате. В средней части находится мышечный слой, который обеспечивает движение семени по
каналу. Предпоследняя оболочка носит название адвентициальной. Наконец, снаружи
семявыносящий проток выстлан соединительной тканью.
Семенной пузырек.
Семенной пузырек, vesicula (glandula) seminalis, — парный орган, располагающийся в полости малого таза
латерально от ампулы семявыносящего протока, сверху от предстательной железы, сзади и сбоку от дна
мочевого пузыря. Семенной пузырек является секреторным органом. Семенной пузырек имеет переднюю и
заднюю  поверхность.
Семенной пузырёк имеет 3 оболочки: адвентициальную оболочку, tunica adventitia, мышечная
оболочка, tunica muscularis, слизистая оболочка, tunica mucosa.
Строение семенных пузырьков
В каждом семенном пузырьке различают основание, тело и нижний конец, который переходит в
выделительный проток, ductus excretorius. Выделительный проток семенного пузырька соединяется с
конечным отделом семявыносящего протока и образует семявыбрасывающий
проток, ductus ejaculatorius.
Сосуды и нервы семенного пузырька и семявыносящего протока
Семенной пузырек кровоснабжается из нисходящей ветви артерии семявыносящего протока (ветвь
пупочной артерии). Восходящая ветвь артерии семявыносящего протока приносит кровь к стенкам
семявыносящего протока.
Венозная кровь из семенных пузырьков по венам оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а
затем во внутреннюю подвздошную вену. Лимфа от семенных пузырьков и семявыносящего протока
оттекает во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Семенные пузырьки и семявыносящий
проток получают симпатическую и парасимпатическую иннервацию из сплетения семявыносящего
протока (из нижнего подчревного сплетения).
ВОПРОС №63 Предстательная железа. Бульбоуретральные железы. Их топография, строение
Предстательная железа.
Топография. Передней поверхностью предстательная железа направлена в сторону лобкового
симфиза и фиксирована к лобковым костям посредством парной лобково-предстательной связки (lig.
puboprostaticum). Задняя поверхность железы прилегает к передней стенке прямой кишки и отделена
от послед-ней брюшно-промежностным апоневрозом, образующим у мужчин прямо-кишечно-
пузырную перегородку. Обращенное вверх основание предста-тельной железы срастается с шейкой
мочевого пузыря; к задней части ос-нования прилегают семенные пузырьки, подходят
семявыбрасывающие протоки, прободающие железу и открывающиеся в предстательную часть
мочеиспускательного канала.
К нижнелатеральной поверхности прилегает мышца, поднимающая задний проход.
Строение. По форме предстательная железа похожа на перевернутую трапецию с закругленными
краями, по размеру – на каштан. Строение простаты включает в себя:
 основание и верхушку. Основание – широкий, вогнутый край простаты. Передняя часть
основания срастается с мочевым пузырем, а задняя касается семенных пузырьков. Верхушка –
это узкая часть простаты, обращенная к мышцам промежности;
 переднюю, заднюю и нижнебоковую поверхности. Передняя поверхность обращена к
лобковой кости. Задняя часть простаты и прямая кишка плотно граничат, и это дает
возможность обследовать простату ректально;
 правую, левую доли, а также бороздку и перешеек, их разделяющие. Перешеек растет с
возрастом, становится шире, поэтому получил название средней доли.
75% тканей простаты – это простатические железки, остальное – эластичная мышечная ткань.
Фиброзномышечные перегородки разделяют все железки на дольки, клетки которых вырабатывают
предстательный сок. Количество долек – около полусотни. Каждая долька снабжена отдельным
протоком. Секрет выбрасывается во время эякуляции вследствие сокращения мышечных тканей,
окружающих дольки. Протоки всех железок сливаются и открываются в мочеиспускательном канале.
Предстательная железа заключена в соединительную ткань, т.н. капсулу. Консистенция простаты –
плотная, эластичная. Снабжается кровью в основном за счет мочепузырой артерии. Окружает железу
сплетение многочисленных вен.
Железистую ткань принято зонировать в зависимости от того, где расположена она относительно
уретры:
 центральная зона (около 25 %). Находится вокруг протоков, выбрасывающих семя. Порядка
10% раковых случаев происходит именно в этой зоне;
 перифирическая зона (около 75%). Охватывает центральную сзади, с боков и снизу;
 переходная зона, или транзитная зона (до 5% железистой ткани).
Бульбоуретральные железы.
Топография. Бульбоуретральные железы расположены позади перепончатой части мужского мо-
чеиспускательного канала, в толще глубокой поперечной мышцы промежности. Железы отстоят друг
от друга на расстоянии около 0,6 см. Бульбоуретральная железа округлая, имеет плотную
консистенцию и желтовато-бурый цвет, слегка бугристую поверхность. Прободая луковицу полового
члена, эти протоки открываются в мочеиспускательный канал. Секреторные отделы и выводные
протоки бульбоуретральных желез альвеолярно-трубчатые по форме, имеют многочисленные рас-
ширения.
Строение. Этот орган представлен двумя железистыми образованиями. Их размеры небольшие,
форма — приближенная к овальной. Располагаются они в глубокой поперечной мышце
в промежности мужчины — в так называемой мочеполовой диафрагме. Эта зона совпадает
с основанием полового члена. Строение желез дольчатое, структура — трубчато-альвеолярная.
Отдельные дольки соединяются между собой фиброзной оболочкой. Протоки открываются в общий
экскреторный канал. Он ведет в мочеиспускательный канал, а его общая длина составляет примерно
2,5 см.
ВОПРОС №64 Развитие наружных мужских половых органов. Аномалии развития.
В начале третьего месяца начинается формирование наружных мужских половых органов (левая
половина). Половой бугорок начинает удлинятся, а вместе с ним удлиняется также проходящее
продольно по его основанию первичное, примитивное, мочеполовое отверстие. Половая часть
мочеполовой пазухи (pars phallica sinus urogenitalis), которая сначала представляет собой
сравнительно широкую полость, доходящую до полового бугорка, вытягивается затем в
трубкообразную пещеристую часть мочеиспускательного канала (pars cavernosa urethrae).
Удлиненное щелевидное мочеполовое отверстие на основании полового бугорка срастается по
средней линии, и мочеиспускательный канал, таким образом, замыкается в виде трубки, которая
сначала имеет слепое окончание. Дело в том. что закладка мочеиспускательного канала в области
головки полового члена сначала представляет собой сплошной, непроходимый эпителиальный
канатик, в котором позднее в дистальном направлении происходит образование
мочеиспускательного канала, и на конце желудя возникает наружное отверстие мочеиспускательного
канала. Таким образом формируются головки полового члена, его пещеристые тела и пещеристое
тело мочеиспускательного канала. Кожный покров полового члена начинает расти в дистальном
направлении от основания желудя в виде двойной складки, которая затем охватывает головку
полового члена; это складка носит название крайней плоти головки полового члена (praeputium
glandis). Эпителий крайней плоти сначала прочно приклеен к поверхностному эпителию желудя, в
процессе дальнейшего развития он, однако, отстает от него, так что после рождения плода крайняя
плоть обычно уже почти что полностью оттянута кзади. Одновременно с моделированием полового
члена и мочеиспускательного канала утолщаются оба боковых губно-мошоночных валика; они
растут в каудальном направлении под основание полового члена и, соединившись по средней линии,
образуют мошонку (scrotum). Признаком такого сращения обоих половых (губно-мошоночных)
валиков являются наблюдаемые и у взрослого шов мошонки и перегородка мошонки (raphe scroti et
septum scroti). После сращения половых валиков мошонка мешкообразно выпячивается, к концу
внутриутробной жизни (приблизительно на восьмом месяце) происходит опущение мужских
половых желез (яичек) в обе половины мошонки.
Аномалии: У мужчин мочевыделительный канал (уретра) анатомически тесно связан с половым
членом, поэтому пороки развития уретры отражаются на строении и функции пениса.
Гипоспадия – внутриутробная патология стенки уретры с заменой отсутствующего участка
малоэластичной фиброзной тканью. Образовавшийся рубцовый тяж тянет половой член кзади в
сторону мошонки, что вызывает резкое искривление пениса. Наружное отверстие уретры
размещается не на головке пениса, а в области венечной борозды, на мошонке, в промежности.
Эписпадия – это расщепление всего или части мочеиспускательного канала.
Фимоз – это врожденная аномалия развития крайней плоти, при которой затрудняется открывание
головки полового члена.
Короткая уздечка пениса может сопровождать фимоз или развиваться самостоятельно. Эта патология
также мешает свободному выходу головки из кожной складки крайней плоти.
Скрытый половой член – редкая врожденная аномалия, при которой пещеристые тела расположены в
тканях мошонки и в коже лобковой области.
Неестественное расположение (эктопия) полового члена, при котором орган находится за мошонкой
и имеет малые размеры.
Полное отсутствие полового члена – афалия. Часто наблюдается при других врожденных пороках
развития мочеполовой системы.
Мегалопенис, когда при рождении у мальчика обнаруживается значительное увеличение размеров
полового члена. Аномалия формируется под действием повышенного уровня в организме
беременной мужского полового гормона тестостерона.
Микропенис – укорочение полового члена, длина которого у новорожденного не превышает 2 см.
Имеются и структурные нарушения: не сформирован препуциальный мешок, головка пениса
маленькая, пещеристые тела недоразвиты.
Дифаллия, когда развиваются два половых члена. Аномалия обусловлена нарушением процесса
слияния зачатка половых органов полового бугорка в процессе эмбриогенеза. При полном удвоении
развиваются два пениса с двумя самостоятельными мочевыделительными каналами, при неполном –
половой член расщеплен по нижней поверхности уретральным желобком.
ВОПРОС №65 Половой член. Мужской мочеиспускательный канал. Аномалии развития
Половой член, penis, составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. В его состав входят
три тела: парное пещеристое, corpus cavernosum penis, и непарное губчатое, corpus spongiosum penis.
Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-
эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения
которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью. Corpora
cavernosa penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из
которых задние расходятся и образуют crura penis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых
костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavernosorum,
которая в промежутке между ними образует septum penis. Соответственно перегородке на верхней
поверхности находится борозда для v. dorsalis penis, а на нижней поверхности — для corpus
spongiosum penis. Corpus spongiosum penis, покрытое tunica albuginea corporis spongiosi, лежит снизу
пещеристых тел члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет
меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих
концах, образуя спереди головку члена, glans penis, а сзади луковицу — bulbus penis. Задняя часть
полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, radix penis. Кпереди
половой член оканчивается головкой, glans penis. Промежуточная между головкой и корнем часть
называется телом, corpus penis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки,
dorsum penis. К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На головке члена имеется
вертикальная щель — наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum;
головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел; этот
край головки носит название corona glandis, а сужение позади него — collum gldndis.
Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название
крайней плоти, preputium. На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей
головки уздечкой, frenulum preputii. Вокруг corona glandis и на внутреннем Листке крайней плоти
расположены различной величины сальные железки, glandulae preputiales. Секрет этих желез входит
в состав препуциальной смазки, smegma preputii, собирающейся в желобе между glans penis и
preputium. Между головкой и крайней плотью остается пространство — полость крайней плоти,
открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти
кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от frenulum preputii, внизу заметен шов,
raphe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов
простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое
окружающей их fascia penis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена
укрепляется связками.
Величина penis изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого
тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae et dorsalis penis. Артериальные ветви,
проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые
открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, venae cavernosae,
начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и
вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных
сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при
эрекции.
Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет трубку около 18 см длиной,
простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostium
urethrae externum, на головке полового члена. Urethra служит не только для выведения мочи, но
также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через ductus
ejaculatorius.
Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три
части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa. 1. Pars prostatica, предстательная часть,
ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около
2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым
участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное
возвышение — colliculus seminalis, семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного
бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще
предстательной железы, который носит название utriculus prostaticus (предстательная маточка).
Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus
paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам от входа в
utriculus prostaticus находятся на colliculus seminalis маленькие отверстия семявыбрасывающих
протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам
открываются многочисленные отверстия простатических железок. По окружности предстательной
части мочеиспускательного канала имеется, кольцо мышечных волокон, составляющих часть
гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря,
sphincter vesicae (гладкомышечный, непроизвольный). 2. Pars membranacea, перепончатая часть,
представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки
предстательной железы до bulbus penis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала
является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от
lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями;
нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый
узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера,
чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными
пучками произвольного сфинктера, m. sphincter utethrae. 3. Pars spongiosa, губчатая часть, длиной
около 15 см, окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus
несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке
на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, fossa
naviculdris urethrae. Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного
канала, что следует учитывать при вставлении зонда.
Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике
(соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т.е.
pars spongiosa, и заднюю — остальные две части. Границей между ними служит m. sphincter urethrae,
который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении
слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал
открываются многочисленные железки — glandulae urethrales. Кроме того, преимущественно на
верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся
углубления — lacunae urethrales; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными
заслонками. Кнаружи от под-слизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных
волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные). Мочеиспускательный канал на своем пути
имеет S-образную изогнутость. При поднимании кверху pars spongiosa передняя кривизна
выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к symphysis pubica. Большая
фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprosta-tica, идущими от симфиза к
предстательной железе, diaphragma urogenitale (через нее проходит pars membranacea urethrae), а
также lig. suspen-sorium penis, соединияющей penis с симфизом. Калибр просвета
мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие
цифры: место соединения pars spongiosa и pars membranacea — 4,5 мм, наружное отверстие — 5,7
мм, середина pars prostatica — 11,3 мм, в области bulbus — 16,8 мм. Возможно, что семя перед
выбрасыванием предварительно собирается в расширенной соответственно bulbus части канала. У
взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.
Аномалии яичек
Внутриутробные пороки формирования мужских гонад проявляются в изменении количества,
строения и расположения яичек. Аномалии количества:
• Анорхизм – врожденный порок, когда отсутствуют оба яичка. Часто эта патология сопровождается
незрелостью других половых органов. • Монорхизм – врожденный недостаток одного яичка. •
Полиорхизм – формирование дополнительного яичка. Оно функционально незрелое, располагается
рядом с одним из полноценных яичек в мошонке.
Синорхизм – состояние при котором происходит сращивание обоих яичек, причем они не спущены в
мошонку, а находятся в забрюшинном пространстве в месте своего образования. Гипоплазия яичка –
это аномалия внутреннего строения половой железы, проявляющаяся в недоразвитии структур, что
сопровождается снижением функциональных возможностей гонад. Аномалии расположения яичек:
Крипторхизм – порок развития, при котором оба или одно яичко не опустились в мошонку. В норме
у мальчиков яички во время внутриутробного развития расположены в брюшной полости, а к
моменту рождения перемещаются в мошонку. Если этого не происходит, яички остаются в полости
живота или паховом канале. Эктопия яичка, когда тестикул также нет в мошонке, но они находятся в
разных местах брюшной полости, не связанных с эмбриональным каналом пути в мошонку. Половые
железы располагаются в паховой, бедренной, промежностной области.
Аномалии полового члена
У мужчин мочевыделительный канал (уретра) анатомически тесно связан с половым членом,
поэтому пороки развития уретры отражаются на строении и функции пениса. Гипоспадия –
внутриутробная патология стенки уретры с заменой отсутствующего участка малоэластичной
фиброзной тканью. Образовавшийся рубцовый тяж тянет половой член кзади в сторону мошонки,
что вызывает резкое искривление пениса. Наружное отверстие уретры размещается не на головке
пениса, а в области венечной борозды, на мошонке, в промежности.
Эписпадия – это расщепление всего или части мочеиспускательного канала.
Фимоз – это врожденная аномалия развития крайней плоти, при которой затрудняется открывание
головки полового члена. Короткая уздечка пениса может сопровождать фимоз или развиваться
самостоятельно. Эта патология также мешает свободному выходу головки из кожной складки
крайней плоти.
Скрытый половой член – редкая врожденная аномалия, при которой пещеристые тела расположены в
тканях мошонки и в коже лобковой области. Неестественное расположение (эктопия) полового
члена, при котором орган находится за мошонкой и имеет малые размеры.
Полное отсутствие полового члена – афалия. Часто наблюдается при других врожденных пороках
развития мочеполовой системы.
Мегалопенис, когда при рождении у мальчика обнаруживается значительное увеличение размеров
полового члена. Аномалия формируется под действием повышенного уровня в организме
беременной мужского полового гормона тестостерона.
Микропенис – укорочение полового члена, длина которого у новорожденного не превышает 2 см.
Имеются и структурные нарушения: не сформирован препуциальный мешок, головка пениса
маленькая, пещеристые тела недоразвиты.
Дифаллия, когда развиваются два половых члена. Аномалия обусловлена нарушением процесса
слияния зачатка половых органов полового бугорка в процессе эмбриогенеза. При полном удвоении
развиваются два пениса с двумя самостоятельными мочевыделительными каналами, при неполном –
половой член расщеплен по нижней поверхности уретральным желобком. Сочетанные пороки яичек
и половых органов Гермафродитизм (двуполость) – состояние, когда у ребенка одновременно
присутствуют свойства обоего пола. Различают два варианта гермафродитизма: Истинный, при
котором у одного индивидуума присутствуют компоненты как мужских, так и женских половых
желез. Половая железа бывает как совмещенной, если состоит из тканей яичника и яичка, так и
раздельной: тогда с одной стороны сформировано яичко, а с другой – яичник. Двойственное
строение имеют и наружные половые органы с преобладанием или мужских, или женских
признаков. Имеется половой член с признаками гипоспадии, под ним располагается недоразвитое
влагалище.
Мужской гермафродитизм считается ложным, когда при наличии полноценных яичек, наружные
половые органы развиваются по женскому или смешанному типу.
ВОПРОС №66 Мошонка, ее слои. Опускание яичка и формирование его оболочек. Семенной
канатик. Аномалии развития
Мошонка представляет собой выпячивание передней брюшной стенки, имеющее две разобщенные
камеры для мужских половых желез. Располагается мошонка книзу и позади от корня полового
члена. Внутри мошонки в каждой ее камере находится мужская половая железа.
В мошонке различаются 7 слоев (оболочек) , которые называются также оболочками яичка:
• кожа
• мясистая оболочка
• наружная семенная фасция
• фасция мышцы, поднимающей яичко
• мышца, поднимающая яичко
• внутренняя семенная фасция
• влагалищная оболочка яичка, в которой выделяют два листка (две пластинки) : пристеночную
пластинку и внутренностную пластинку.
Кожа мошонки тонкая, легко образует складки, имеет более темную, чем в других участках тела,
окраску, покрыта многочисленными волосками. Под кожей находится мясистая оболочка,
образовавшаяся ив подкожной соединительной ткани паховой области и промежности и заменяющая
подкожную жировую клетчатку. В мясистой оболочке находятся пучки мышечных клеток и
эластические волокна. Жировые клетки в ней отсутствуют. Мясистая оболочка образует перегородку
мошонки, отделяющую правое яичко от левого. На поверхности мошонки линии прикрепления
перегородки соответствует шов мошонки, имеющий сагиттальное направление. Глубже лежит
наружная семенная фасция, являющаяся производной поверхностной фасции живота. Под нею
находится фасция мышцы, поднимающей яичко, образовавшаяся ив собственной фасции наружной
косой мышцы живота и частично ив фиброзных волокон ее апоневроза. Затем располагается мышца,
поднимающая яичко, состоящая ив мышечных пучков, ответвившихся от поперечной и внутренней
косых мышц живота. Кнутри от мышцы располагается внутренняя семенная фасция - производное
поперечной фасции живота. Внутренняя семенная фасция срастается с пристеночной (париетальной)
пластинкой влагалищной оболочки яичка, которая на заднем крае яичка переходит в ее
внутренностную (висцеральную) пластинку, покрывающую яичко и придаток яичка. Между
висцеральной и париетальной пластинками имеется щелевидная замкнутая серозная полость -
производное брюшинной полости.
Опускание яичек. Перемещение яичка в мошонку. Схема опускания яичка. Строение пахового
промежутка, пахового канала, оболочек семенного канатика и яичка легче представить, вспомнив,
как происходит перемещение яичка в мошонку у плода. Закладка яичка и его развитие в течение
первых 3 месяцев внутриутробной жизни происходит в забрюшинном пространстве. Параллельно с
этим процессом происходят формирование мошонки и выпячивание в нее поперечной фасции и
париетальной брюшины в виде влагалищного отростка, processus vaginalis. Брюшина покрывает
яичко с трех сторон и срастается с его белочной оболочкой. Важную роль в продвижении яичка в
каудальном направлении играет так называемый проводник яичка, gubernaculum testis, образованный
эмбриональной соединительной тканью. Он идет от нижнего полюса яичка до мошонки, как бы
прокладывая путь яичку.
В течение 5-го месяца внутриутробного развития яичко продвигается в каудальном направлении к
будущему глубокому паховому кольцу. В течение 7-го месяца яичко, увлекая за собой брюшину
задней стенки влагалищного отростка, входит в выпячивание поперечной фасции, проходит через
мышечные слои передней брюшной стенки, образуя в них паховый канал. На 9-м месяце яичко
вступает в мошонку. Влагалищный отросток, сначала связанный с брюшинной полостью, к моменту
рождения зарастает (облитерируется). В результате этого серозная полость яичка оказывается
замкнутой. В ней имеются висцеральный листок и париетальный мешок, образовавшийся за счет
отшнуровавшейся части влагалищного отростка брюшины. Снаружи его покрывает внутренняя
семенная фасция, m. cremaster и наружная семенная фасция, продолжающиеся на ductus deferens в
виде оболочек семенного канатика. Иногда заращения влагалищного отростка брюшины не
происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки. При этом
создаются условия для возникновения врожденной пахово-мошоночной грыжи. Если глубокое
кольцо пахового канала спереди хорошо защищено внутренней косой мышцей живота, то даже при
открытом влагалищном отростке брюшины грыжа может не образоваться.
Семенной канатик начинается от придатка яичка, а кончается у глубокого кольца пахового канала.
Длина семенного канатика у взрослых — в среднем 15—20 см. Его можно прощупать в мошонке и у
поверхностного пахового кольца в виде округлого тяжа толщиной почти с мизинец. Консистенция
семенного канатика мягкая, поверхность гладкая. Семенной канатик состоит из оболочек, внутри
которых располагаются элементы канатика: семявыносящий проток, ductus deferens, яичковая
артерия, a. testicularis, артерия семявыносящего протока, a. ductus deferentis (из a. umbilicalis),
лозовидное венозное сплетение, plexus pampiniformis, яичковые вены и вены семявыносящего
протока, лимфатические сосуды, нервное сплетение (яичковое и семявыносящего протока), остаток
влагалищного отростка брюшины, рыхлая клетчатка.
еменной канатик имеет мошоночный и паховый отделы. Слои обоих отделов одинаковы, за
исключением того, что в паховом отделе отсутствует наружная семенная фасция, fascia spermatica
externa, так как она образована за счет поверхностной фасции живота, располагающейся вне
пахового канала. В обоих отделах внутренней оболочкой, непосредственно окружающей элементы
семенного канатика, является внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna. Она, как это
было показано при описании пахового канала и его содержимого, является выпячиванием
поперечной фасции живота. Более поверхностно лежит мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster
[Riolan], с fascia cremasterica. Снаружи в мошоночном отделе семенного канатика располагается
наружная семенная фасция, fascia spermatica externa.
Аномалии развития органов мужской половой системы
I. Аномалии развития яичка: 1. Гипоплазия яичка, hipoplasia testis, — недоразвитие яичка. 2.
Ретенция яичка, retentio testis, — это задержка опускания яичка: 1) монорхизм, mono/vhismus, —
отсутствие одного яичка в мошонке; 2) крипторхизм, kryptorchismus, — отсутствие двух яичек в
мошонке; - брюшная ретенция, retentio abdominalis, — яичко остается в брюшной
полости; -паховая ретенция, retentio inguinalis, —яичко находится в паховом канале; -
надмошоночная ретенция, retentio suprasctvialis, — яичко находится в мошонке в области наружного
отверстие пахового канаяа. 3. Эктопия яичка, ectopia testis, отклонение яичка от обычного пути
опускания (попадание в патостьбрюшигты, в стенку живота и тд.). 4. Инверсия яичка, invetsio testis,
—верхний полюс яичка находится внизу. 5. Синорхизм, synorchismus, — из-за слияния закладок
правого и левого яичек формируется одно яичко; сочетается с брюшным крипторхизмом. 6.
Полиорхизм, poliorchisnus, — из-за разделения закладки яичка, развивается больше двух яичек. 7.
Врожденная (косая) паховая грыжа, hernia inguinalis congenita (obliqua), обусловлена незаращением
влагалищного отростка брюшины; при этом серозная полость яичка свободно сообщается с
полостью брюшины; в нее могут опускаться части внутренних органов и накапливаться серозная
жидкость- сообщающаяся водянка яичка. 8. Мужской ложный (наружный) гермафродитизм,
hermaphroditismus spurius {externus, pseudohermaphroditismus) masculinus, — наружные половые
органы мужчины имеют некоторое сходство с женскими; сочетается с гипоплазией яичек и
крипторхизмом. 9. Истинный гермафродитизм, hermaphroditismus vents, - в организме развиты
половые железы обоих полов; наружные половые органы развиваются в зависимости от
преобладания гормональной активности мужской или женской половой желез.
II. Аномалии мужского полового члена : 1. Микропения, micmpenia, ~коротк Мполоюйчлен (в
эректильном состоянии длина не превышает 6 см). 2. Макропения, тасюрета, —длинный половой
член (в эректильном состоянии длина превышает 25 см). 3. Фимоз, phimosis, —вследствие узкого
отверстия крайней плотиголовка полового члена закрыта и ее обнажить невозможно; это нормальное
состояние для детей младшего возраста. 4. Парафимоз, paraphimosis, —ущемление головки полового
члена узкой крайней плотью в области его шейки. 5. Искривление полового таена.
III. Аномалии развития мочеиспускательного канала : 1. Гипоспадия, hypospadia, расщепление
мочеиспускательного канала с его нижней стороны: - промежностная форма, hypospadiaperinealis, —
расщепление в области промежности; - пенильно-лонная форма, hypospadia penisosymphysialis, -
расщепление в области корня полового члена; - пенильная форма, hypospadia penis, — расщепление
в области тела полового члена; - баланическая форма, hypospadia glandis, - расщепление в области
головки полового члена. 2. Эписпадия, epispadia, расщепление мочеиспускательного канала в
области спинки полового члена: - лонная форма, epispadia symphysiaUs, — расщепление под
лобковым симфизом; - пенильно-лонная форма, epispadia penisosymphysialis, — расщепление в
области корня полового члена; - пенильная форма, epispadia penis, - расщепление в области тела
полового члена; - баланическая форма epispadia glandis, — расщепление в области головки полового
члена. 3. Удвоение уретры. 4. Врожденные сужения уретры (чаще отмечаются в области наружного
отверстая мочеиспускательного канала). 5. Дивертикулы уретры - мешковидные выпячивания, чаще
располагающиеся на нижней стенке уретры.
ВОПРОС №67 Развитие женских половых органов
Для правильной дифференцировки мюллеровых протоков и урогенитального синуса у адекватно
развивающегося зародыша женского пола необходима серия хорошо отрегулированных, сложно
взаимосвязанных событий. Несмотря на происхождение из разных зародышевых листков, судьбы
мюллеровых протоков (мезо-дермальное происхождение) и урогенитального синуса
(эндодермальное происхождение) тесно переплетаются по мере их дифференцировки для
образования женского репродуктивного тракта. Мюллеровы протоки — первичный зачаток
внутренних женских половых органов, в результате дифференцировки которого образуются
фаллопиевы трубы, матка, шейка матки и верхние отделы влагалища. При нарушении динамических
процессов дифференцировки, миграции, слияния и образования анатомических структур возможны
самые разнообразные врожденные аномалии репродуктивного тракта. Анатомические мальформации
имеют широкий спектр: от агенезии матки и влагалища до удвоения половых органов. Нарушение
локального развития мезодермы из соответствующих сомитов может приводить к сочетанному
формированию урологических и скелетных аномалий. Яичники, так же как и яички, развиваются из
индифферентных половых желез, которые, в свою очередь, образуются из трех различных клеточных
представительств: мезотелия, мезенхимы и первичных половых клеток (ППК). При отсутствии
генов-модераторов Y-хромосомы или самой Y-хромосомы, индифферентные гонады
дифференцируются в яичники, начиная приблизительно с 10-й нед эмбриогенеза. На 16-й нед
начинают развиваться первичные фолликулы. Развитие наружных половых органов начинается на 4-
й нед с образования полового бугорка из пролиферирующей мезенхимы, который, удлиняясь,
образует эмбриональный индифферентный фаллос. Урогенитальные складки, дифференцируясь,
образуют малые половые губы.
К 6-й нед развития как у мужского, так и у женского эмбриона уже присутствуют парные половые
протоки: парамезонефральный (мюллеров) и мезонефральный (вольфов). Мы здесь используем
термины-синонимы, которые употребляют по отношению к этим протокам по-разному. Так, в
большинстве книг по эмбриологии применяют термин «парамезонефральный проток», в то время как
клиницисты предпочитают «мюллеров». Сначала образуются мезонефральные протоки, поэтому в
течение короткого периода времени именно они осуществляют выведение содержимого первичной
почки (мезонефроса, вольфова тела) в клоаку. Ключевым геном, отвечающим за развитие
парамезонефральных и мезонефральных протоков, выступает РАХ2. Его мутации приводят к
нарушению развития протоков и почек у обоих полов. У плода женского пола мезонефральные
протоки дегенерируют в отсутствие тестостерона, а парамезонефральные развиваются благодаря
отсутствию антимюллерова гормона (АМГ). В то же время парамезонефральные протоки,
образуются путем продольной инвагинации целомического эпителия вдоль наружной стенки
мезонефральных протоков. Сворачиваясь, целомический эпителий вначале образует тяжи на
протяжении всего вольфова протока от уровня предпочки до клоаки. И лишь при скоплении секрета
тяжи превращаются в парамезонефральные протоки. Редуцирующиеся мезонефральные протоки
становятся идеальной матрицей для удлиняющихся парамезонефральных протоков. Эта первичная
связь объясняет встречающиеся впоследствии сочетания аномалий парамезонефральных протоков и
мальформаций мочевыводящих путей. У плода мужского пола парамезонефральные протоки не
преобразуются полноценно в матку под действием АМГ, секретируемого клетками Сертоли яичек.
При мутации гена, кодирующего АМГ или рецепторы к нему, у плодов мужского пола происходит
формирование полноценных мюллеровых протоков и матки. По мере формирования
парамезонефральных протоков к 9-й нед можно различить три их области: краниальную,
горизонтальную и каудальную. У каждой из них имеется свое направление развития. Краниальные
области, сливаясь с канальцами предпочки, открываются непосредственно в первичную полость
брюшины, образуя в последующем фимбрии фаллопиевых труб. Парамезонефральные протоки на
этом уровне располагаются латеральнее мезонефральных. Парные горизонтальные сегменты
перемещаются латерально по отношению к мезонефральным протокам, после чего переходят
вентрально и, простираясь каудомедиально, образуют остальную часть маточных труб. Каудальные
области сходятся со своим контралатеральным аналогом в срединной плоскости в полости будущего
таза и, сливаясь, образуют единую Y-образную структуру, известную как маточно-влагалищный
канал. Он состоит из маточного и влагалищного отделов. Маточный отдел дает начало матке,
влагалищный — верхней части влагалища. На этой стадии развития матка имеет двурогую форму, но
изменения в ее строении продолжаются в процессе слияния и последующего формирования просвета
канала. Канализация или редукция маточной перегородки опосредуется процессом апоптоза,
который регулируется геном bd-2. Считают, что слияние происходит в направлении от каудального к
краниальному отделу. Однако наличие таких постнатально выявляемых аномалий развития, как
удвоение шейки матки и влагалища при нормальном строении матки предполагает возможность
начала слияния на уровне внутреннего перешейка матки с последующим его распространением в
обоих направлениях. К 12-й нед дно матки приобретает форму, характерную для зрелого органа.
Эндометрий ведет свое происхождение из выстилки слившихся парамезонефральных (мюллеровых)
протоков, а строма эндометрия и миометрий — производные прилегающей мезенхимы. Весь процесс
завершается к 22-й нед развития, приводя к образованию матки с единой маточной полостью и
шейкой. Наружные гениталии плода мужского и женского пола идентичны на индифферентной
стадии развития с 4-й по 7-ю нед. Характерные половые признаки начинают появляться на 9-й нед,
полная дифференцировка завершается к 12-й. Мезенхима краниальных отделов клоакальной
мембраны пролиферирует, образуя половой бугорок. Он удлиняется, формируя фаллос,
трансформирующийся позже в клитор. Половые складки и губно-мошоночные валики развиваются
по сторонам вдоль клоакальной мембраны. К концу 6-й нед уроректальная перегородка спускается
до клоакальной мембраны, разделяя ее на анальную (дорсальную) и урогенитальную (вентральную)
части. Урогенитальная мембрана расположена на дне урогенитальной борозды и ограничена
половыми складками. Приблизительно через неделю мембраны разрываются, образуя
соответственно анальное и урогенитальное отверстия. Половые складки кзади соединяются,
сливаются и образуют уздечку малых половых губ. Их неслившиеся передние отделы становятся
собственно малыми губами. Губно-мошоночные складки также сливаются в задних отделах,
формируя заднюю комиссуру половых губ. При их слиянии в передних отделах формируются
передняя комиссура половых губ и лобковое возвышение. Однако большая часть губно-мошоночных
складок остаются неслившимися и образуют большие половые губы.
ВОПРОС №68 Анатомия интерсексуальных состояний
Интерсексуальные состояния, самые различные по своему происхождению (хромосомный,
гонадный, соматический, психосоциальный уровни), требуют пристального внимания психиатра.
Кроме описанных хромосомных аномалий в клинике давно известны состояния полного или
частичного несоответствия генетического (хромосомного) пола гонадному, а гонадного -
соматическому и наружным половым органам. Хотя эти состояния часто не сопровождаются
дефектами умственного развития, но весьма часто наблюдаются психосексуальная дисгармония,
реакция личности на эту дисгармонию, неправильное формирование психического пола. Многим
явлениям этого плана, считавшимся прежде чисто психическими извращениями, найдены
биологические корреляты, в частности в аномалиях половых хромосом, измененном количестве
полового хроматина. Цитологические исследования при подобных клинических состояниях следует
считать обязательными. Давно известные в клинике состояния - истинный и ложный
гермафродитизм получают существенное подтверждение исследованиями полового хроматина и
кариотипа. Многие варианты интерсексуальных состояний требуют разумного, наиболее
целесообразного терапевтического вмешательства, характер которого должен решаться
индивидуально и максимально рано, с учетом хромосомного, гонадного, генитального и
соматического пола. Немаловажным фактором является психосексуальная и психосоциальная
направленность, которые составляют сущность психического пола. В его формировании наряду с
биологическими факторами имеют значение воспитание, условия непосредственного окружения,
отношения к индивидууму. Сформированный психический пол - весьма прочное образование,
трудно поддающееся какой-либо коррекции.
ВОПРОС №69 Яичник: строение, отношение к брюшине, аномалии развития. Придатки
яичника
Яичник, ovarium (греч. - oophotvn), парная женская половая железа, которая служит для развития и
созревания женских половых клеток (яйцеклеток), а также продукции женских половых гормонов.
I. Галогопия: располагается в полости малого таза в области яичниковой ямки, fossa ovarica, —
небольшое углубление на латеральной стенке малого таза; fossa ovarica ограничена: а) сверху — a. et
v. iliacae extemae; б) спереди — место перехода заднего листка lig. latum uteri в париетальную
брюшину; в) снизу — a. umbilicalis; г) сзади — a. et v. iliacae intemae; - у нерожавшей женщины
длинник яичника располагается почти вертикально, верхний конец органа находится ниже линии
входа в малый таз; - у рожавшей женщины в связи с перерастяжением связочного аппарата матки и
связок яичника, последний находится в полугоризонтальном положении.
III. Синтопия. - с медиальной стороны расположена матка; - с латерапьной стороны — ампула
маточной трубы; - сверху — маточная труба; - спереди—широкая связка матки.
IV. Макроскопическое строение: 1. Поверхности яичника: - медиальная поверхность, fades meclialis,
обращена в сторону матки; - латеральная поверхность^с/ет laiemlis, прилежит к стенке малого таза.
2. Края яичника: - свободный (задний) край, margo liber (posterior), направлен назад; ~ брыжеечный
(передний) край, margo mesovaricus (anterior), обращен вперед и сращен с задним листком широкой
связки матки; - ворота яичника, hilum ovarii, — место вхождения сосудов и нервов в
области брыжеечного края яичка. 3. Концы яичника: - трубный (верхний) конец, extremitastubarius
(superior), прилежит к маточной трубе; - маточный (нижний) конец, extremitas uterinus (inferior),
соединен с маткой посредством собственной связки яичника, lig. ovariiproprium. 4. Фиксирующий
аппарат яичника: - связка, подвешивающая яичник, lig. suspensorium ovarii, представляет собой
складку брюшины, начинающуюся от линии входа в малый таз и спускающуюся вниз к трубному koi
my яичника; она содержит сосуды и нервы яи' гника, плотную соединительную тканьи пучки
гладкой мускулатуры; - собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, проходит в толще широкой
связки матки; она соединяет его трубный конец с дном матки; - брыжейка яичника, mesovarium,
также фиксирует яичник; она представляет собой частьширокой связки матки, направляющуюся к
переднему (брыжеечному) краю яичника; - внутрибрюшное давление.
Пороки развития внутренних женских половых органов
1. Неправильное положение яичников, ectopia ovariowm, -яичники смещены к глубокому паховому
кольцу, либо они проходят в паховый канал и залегают под кожей больших половыхтуб.
2. Добавочный яичник, ovarium accessorium, возникает при образовании добавочной закладки
половой железы.
3. Двойная матка, uterus duplex, и двойное влагалище, vagina duplex, возникают при нарушении
сращения мезонефральных(Мюллеровых) протоков.
4. Двурогая матка, uterus bicornus, формируется при неполном слиянии Мюллеровых протоков.
5. Однорогая матка, uterus unicornus, которая сопровождается развитием только одной маточной
трубы — формируется при односторонней атрофии мезонефрального протока.
6. Отсутствие труб, матки и влагалища, aplasia tubae uterinae, uterus, vaginae, встречается
исключительно редко - формируется при полной редукции обоих Мюллеровых протоков и
сочетается с дефектами других жизненно важных органов.
Рудиментарные придатки яичника
1. Придаток яичника (надъяичник), epoophorvn, лежит в латеральном участке брыжейки маточной
трубы, mesosalpinx. - он состоит из небольшого числа тонких, несколько извитых поперечньтх
проточков, ductuli epoophori transversi; - своим слепым концом они направлены к воротам яичника,
другим концом, обращенным к трубе - впадают в продольный проток придатка
яичника, ductus epoophori longitudinalis; - весь орган в целом имеет длину от 2 до 3 см и ширину от
1,5 до 2 см. 2. Околояичник, paroophoron, -незначительных размеров образование, также залегающее
в брыжейке маточной трубы, возле трубного конца яичника; он состоит из нескольких разобщенных
слепых каналъцев. 3. Везикулярные привески, appendices vesiculosae, (стебельчатые гидатиды) - это
пузырьки, фиксированные на длинных ножках латеральнее яичников, под юронкой маточной трубы;
они содержат в своей полости прозрачную жидкость.
ВОПРОС №70 Матка и маточные трубы: топография, строение, отношение к брюшине,
аномалии развития
Матка, uterus (греч. — metra, hystera) - непарный полый мышечный орган, предназначенный для
осуществления менструальной функции, имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вынашивания
плода и родоразрешения.
I. Голотопия; располагается в полости малого таза в определенном положении: - anteversio uteri -
наклон матки вперед по отношению к проводной оси таза; - anteflexio uteri— наклон дна и тела матки
кпереди по отношению к перешейку и шейке.
III. Синтопия: - спереди располагается мочевой пузырь; - сзади лежит прямая кишка; - сбоку
расположены придатки матки (яичник и его рулиментарные образования, маточная труба); - сверху
прилежат петли тонкой кишки; - снизу находится влагалище.
IV. Макроскопическое строение: 1. Части матки: - дно матки, fimdus uteri, ~ верхняя выпуклая часть
матки, расположенная выше линии впадения маточных труб; - тело матки, corpus uteri, ~ основная
часть органа; - перешеек матки, isthmus uteri, — суженная часть, расположенная между телом матки
и шейкой; - шейка матки, cervix uteri, имеет два отдела: а) влагалищная часть шейки матки, potiio
vaginalis cervicis, - вдается во влагалище; б) надвлагалищная часть шейки матки, portio supravaginal
cervicis, расположена выше влагалища; - на влагалищной части видно отверстие матки - маточный
зев, ostium uteri, ведущее в канал шейки матки и ее полость; - у нерожавших женщин влагалищная
часть шейки матки и отверстие маточного зева имеют округлую форму; - у рожавших женщин
вдагатишная часть шейки матки имеет овальную форму, а отверстие маточного зева форму
поперечной щели; оно ограничено передней и задней губами, labium anterius et labium posterius.
2. Поверхности матки: - пузырная (передняя) поверхность, fades vesicalis (anterior), — обращена
к мочевому пузырю; - кишечная (задняя) поверхность, fades intestinalis {posterior), - обращена к
прямой кишке. 3. Края матки. - правый край матки, margo uteri dexter, - левый край матки, margo uteri
sinister.
Маточная труба (Фаллопиева), tuba uterina - орган, обеспечивающий проведение яйцеклетки из
брюшинной полости в полость матки, а также сперматозоидов - из полости матки к ампуле маточной
трубы или в полость брюшины (обеспечение оплодотворения).
I. Голотопия: маточные трубы расположены в полости малого таза, в верхней части широкой связки
матки.
Ш. Сшггопия: - сверху расположены петли топкой кишки; - снизу — яичник и его рудиментарные
образования; - спереди - наполненный мочевой пузырь; - сзади - прямая кишка.
IV. Макроскопическое строение: 1. Части маточной трубы: - маточная (внутристеночная,
интрамуральная) часть, pars uterina (intramuralis), заключена в толще стенки матки; - перешеек
маточной трубы, isthmus tubae uterinae, - самая узкая, короткая и толстостенная часть, расположенная
рядом с маткой; - ампула маточной трубы, ampulla tubae uterinae, — наиболее длинная и
расширенная часть; - воронка маточной трубы, infundibulum tubae uterinae, — расширенная часть
ампулы, которая заканчивается бахромками трубы, fimbriae tubae; яичниковая бахромка, fimbria
ovarica, — самая длинная бахромка, достигающая трубного конца яичника. 2. Отверстия маточной
трубы: - брюшное отверстие маточной трубы, ostium abdominale tubae uterinae, расположено в
области воронки маточной трубы; сообщается с полостью брюшины; - маточное отверстие маточной
трубы, ostium uterinum tubae uterinae, открывается в полость матки.
ВОПРОС №71 Функциональные изменения матки
Функциональные изменения матки
С наступлением половой зрелости с 13-14 лет наступает менструальный цикл, который
характеризуется периодическим изменением в строении стенки матки как во время беременности,
так и в менструальном цикле и связан с процессом созревания яйцеклетки в яичнике и овуляцией. В
этом цикле, который длится примерно 28 дней, различают менструальную, постменструальную и
предменструальную фазы.
Менструальная фаза- десквамация эндометрия наступает, когда не происходит оплодотворения
яйцеклетки. В эту фазу поверхностный функциональный слой слизистой оболочки матки отторгается
и вместе с кровью выделяется из половых путей (менструация).Менструальная фаза длится 3-5 дней,
вытекает 40-50 мл крови.Ее первый день соответствует времени гибели желтого тела в яичнике и
началу созревания нового фолликула.
Постменструальная фаза- фаза пролиферации наступает после менструации и длится до 11-14 дня
после начала менструации. В это время одновременно с ростом и созреванием нового фолликула в
яичнике, в матке восстанавливается функциональный слой слизистой оболочки под влиянием
гормона эстрогена и происходит очередная овуляция.
Предменструальная фаза- фаза секреции, в яичнике формируется желтое тело, слизистая оболочка
матки утолщается, подготавливается к внедрению в нее оплодотворенной яйцеклетки. Железы
слизистой оболочки матки наполняются секретом, запасаются в клетках питательные вещества,
увеличивается количество кровеносных сосудов.
При оплодотворении яйцеклетки зародыш внедряется (имплантируется) в слизистую оболочку матки
через 7-8 дней и начинается беременность. Во время беременности размеры матки увеличиваются.
изменяется ее форма. К концу беременности толщина стенки М равна 3см, форма становится
округло-овоидной, объем М составляет 5-7 литров. В стенке М в это время увеличивается
количество мышечных клеток, происходит гипертрофия миометрия. Увеличивается значительно
кровоснабжение матки, чтобы в достаточной степени снабжать артериальной кровью растущую
стенку матки и через специальный орган-плаценту удовлетворять потребность в питании
развивающегося плода. Беременность длится 9 месяцев и роды происходят через 280 дней. Во время
беременности менструации отсутствуют.
ВОПРОС №72 Влагалище: топография, строение стенки, аномалии развития
Влагалище, vagina (греч. — colpos, cuneus), — непарный полый орган, соединяющий матку с
наружными половыми органами; служит для совокупления, выведения менструальной крови
(месячных) и рождения плода.
I. Расположение: располагается в полости малого таза. - сзади располагается прямая кишка; - кпереди
от влагалища находится мочеиспускательный канат и дно мочевого пузыря; - латерально от
влагалища в клетчатке располагается мощное венозное влагалищное сплетение и тазовая часть
мочеточника; - внизу влагалище проходит через промежность,
IV. Макроскопическое строение: - передняя стенка, paries anterior, - задняя стенка, paries posterior,
- свод Влагалища, fornix vaginae, - пространство между шейкой матки и стенками влагалища: а)
передняя часть, pars anterior, б) задняя часть, pars posterior, -самая глубокая; в) боковые части, partes
laterales; - отверстие влагалища, ostium vaginae, открывается в преддверие влагалища; оно прикрыто
у девственниц складкой слизистой оболочки - девственной плевой, hymen.
Пороки развития наружных половых органов
Женский ложный гермафродитизм, pseudohermaplwditismusfemininns, встречается реже, чем
мужской. Половые железы дифференцируются при нем как яичники, проходят через паховый канал
наружу, в толще больших половых губ, которые значительно сближаются друг с другом и
напоминают мошонку; вход во влагалище значительно сужен. Половой бугорок значительно
разрастается. При этом клитор по форме и величине напоминает половой член.
ВОПРОС №73 Наружные женские половые органы
Наружные женские половые органы. Женская половая область. Лобок
Под названием «женская половая область», pudendum femininum, понимают совокупность женских
наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними.
Labia majora pudendi, большие половые губы, представляют собой две складки кожи, содержащие
богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками,
носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commissure labiorum anterior, и
более узкой задней, commissure labiorum posterior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков
большими половыми губами, носит название половой щели, rima pudendi. Кверху от больших
половых губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует
возвышение — лобок, mons pubis. Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ
покрыты волосами, верхняя граница волос на 9—10 см ниже пупка и имеет у женщины
горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к
срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку. Кнутри
от больших половых губ расположены малые половые губы, labia minora pudendi, обычно
совершенно скрытые в щели между большими половыми губами и, так же как последние,
представляющие две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос
на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, glandulae vestibulares minores.
Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец
каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой
противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. Медиальные
ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде frenulum
clitoridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной
складки, frenulum labiorum pudendi. Щелевидное пространство, расположенное между малыми
половыми губами, носит название преддверия влагалища, vestibulum vaginae. В полость преддверия
открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия.
Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, отстоит приблизительно
на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко
нащупывается. Кзади и книзу от ostium urethrae externum лежит значительно более обширное ostium
vaginae, прикрытое у девственниц hymen. По сторонам от влагалищного отверстия в борозде между
hymen и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток
большой железы преддверия, glandula vestibularis major (Bartolini). Бартолиновы железы, по одной с
каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют
собой овальной формы образования 10—12 мм в диаметре; они расположены на задних концах
луковиц преддверия. Кроме бартолиновых желез, имеются еще мелкие сальные железы, glandulae
vestibulares minores, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями
мочеиспускательного канала и влагалища. В женских половых органах имеются образования,
соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования — bulbus vestibuli и clitoris.
Bulbus vestibuli, луковица преддверия, соответствует corpus spongiosum penis мужчины, но у
женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две
симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около
3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища. Clitoris, клитор,
соответствующий corpora cavernosa penis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, corpus clitoridis,
длиной 2,5 — 3,5 см заключено в плотную фиброзную оболочку, fascia clitoridis, и разделено
посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие corpora
cavernosa clitoridis. Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой — glans clitoridis.
Preputium и frenulum clitoridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в
малые половые губы. Сзади тело клитора расходится на две ножки — crura clitoridis, которые
прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе
подвешивающей связкой, lig. suspensorium clitoridis.
ВОПРОС №74 Промежность. Строение мочеполовой диафрагмы
Промежность, perineum, - это комплекс тканей, закрывающих выход из полости малого таза.
Промежность ограничивают: - спереди - нижний край лобкового симфиза; - сзади - верхушка
копчика; - с боков - нижние ветви лобковых и седалищных костей, крестцово- бугорные связки и
седалищные бугры.
Межседалищная линия, linea biischiadica, соединяющая седалищные бугры между собой, разделяет
промежность на две области: а) мочеполовая область, regio utvgenitalis, располагается в плоскости,
близкой к фронтальной (у мужчин в данной области находится корень полового члена, у женщин —
наружные патовые органы); б) анальная (заднепроходная) область, regio analis, располагается в
горизонтальной плоскости (в данной области находится анальное отверстие); - шов промежности,
raphe perinei, проходит по срединной линии промежности (у мужчин продолжается в шов мошонки);
- мягкие ткани промежности включают кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, фасции,
брюшину с предбрюшинной жировой и соединительнотканной клетчаткой.
Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitals, включает: 1 - глубокую поперечную мышцу
промежности; 2 - сфинктер мочеиспускательного канала. Эти мышцы покрыты снизу - нижней
фасцией мочеполовой диафрагмы, сверху - верхней фасцией мочеполовой диафрагмы.
ВОПРОС №75 Промежность. Строение диафрагмы таза
Промежность, perineum, - это комплекс тканей, закрывающих выход из полости малого таза.
Промежность ограничивают: - спереди - нижний край лобкового симфиза; - сзади - верхушка
копчика; - с боков - нижние ветви лобковых и седалишных костей, крестцово- бугорные связки и
седалищные бугры.
Межседалищная линия, linea biischiadica, соединяющая седалищные бугры между собой, разделяет
промежность на две области: а) мочеполовая область, regio utvgenitalis, располагается в плоскости,
близкой к фронтальной (у мужчин в данной области находится корень полового члена, у женщин —
наружные патовые органы); б) анальная (заднепроходная) область, regio analis, располагается в
горизонтальной плоскости (в данной области находится анальное отверстие); - шов промежности,
raphe perinei, проходит по срединной линии промежности (у мужчин продолжается в шов мошонки);
- мягкие ткани промежности включают кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, фасции,
брюшину с предбрюшинной жировой и соединительнотканной клетчаткой
Диафрагма таза, diaphragma pelvis, включает:
1 - мышцу, поднимающую задний проход;
2 - копчиковую мышцу;
3 - наружный сфинктер прямой кишки.
Эти мышцы покрыты снизу - нижней фасцией диафрагмы таза, сверху -
верхней фасцией диафрагмы таза.
ВОПРОС №76 Фасции промежности
1. Поверхностная (подкожная) фасция промежности, fasciaperinei superficialis, является
продолжением поверхностной фасции соседних областей. 2, Нижняя фасция диафрагмы таза, fascia
diaphragmatispelvis inferior, (собственная фасция промежности) является продолжением кпереди
собственной фасции большой ягодичной мышцы; она переходит на наружную поверхность мышцы,
поднимающей задний проход и покрывает наружную поверхность наружного сфинктера заднего
прохода; она выстилает седалищно- прямокишечную ямку и покрывает поверхность запирательной
мышцы.
В области мочеполовой диафрагмы diaphragmatis pelvis inferior разделяется на три пластинки:
а) поверхностная пластинка нижней фасции диафрагмы таза, lamina superficial fasciae diaphragmatis
pelvis inferior, снаружи покрывает поверхностный слой мышц мочеполовой области (т.
bulbospongiosus, т. ischiocavernosus et transversus perinei superficialis); б) нижняя фасция мочеполовой
диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalе inferior, (средняя пластинка нижней фасции диафрагмы
таза) располагается между поверхностными и глубокими мышцами regio urogenital, покрывает снизу
(снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности, а также наружный сфинктер
мочеиспускательного канала; в) верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphradmatis
umgenitalis superior, (глубокая пластинка нижней фасции диафрагмы таза) лежит сверху на т.
transversus perinei profundus et m. sphincter uretrae externus;
ВОПРОС №77 Седалищно-прямокишечная ямка
Седалищно-прямокишечные ямки (fossae ischiorectales) представляют собой треугольной формы
пространства, расположенные с боков от промежностнои части прямой кишки и ограниченные
сверху и снутри диафрагмой таза, т. е. нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход,
снаружи — седалищными костями и внутренними запирательными мышцами, снизу —
поверхностной фасцией промежности, подкожной клетчаткой и кожей промежности. Позади
промежностного отдела прямой кишки обе ямки широко сообщаются между собой, спереди они
достигают мочеполовой диафрагмы таза. В клетчатке седалищно-прямокишечных ямок проходит
главный сосудисто-нервный пучок промежности (vasa pudenda interna et nervus pudendus),
соединяющий это пространство через большое и малое седалищные отверстия с клетчаткой второго
этажа полости малого таза.
ВОПРОС №78 Щитовидная железа: топография, строение, функциональное строение
Щитовидная железа, glandula thyroidea, наиболее крупная из желез внутренней секреции у
взрослого, располагается на шее впереди трахеи и на боковых стенках гортани, прилегая частично к
щитовидному хрящу, откуда и получила свое название. Состоит из двух боковых долей, lobi dexter et
sinister, и перешейка, isthmus, лежащего поперечно и соединяющего боковые доли между собой близ
их нижних концов. От перешейка отходит кверху тонкий отросток, носящий название lobus
pyramidaiis, который может простираться до подъязычной кости. Верхней своей частью боковые
доли заходят на наружную поверхность щитовидного хряща, прикрывая нижний рог и прилежащий
участок хряща, книзу они доходят до пятого — шестого кольца трахеи; перешеек задней
поверхностью прилежит ко второму и третьему кольцам трахеи, доходя иногда своим верхним краем
до перстневидного хряща. Задней поверхностью доли соприкасаются со стенками глотки и
пищевода. Наружная поверхность щитовидной железы выпуклая, внутренняя, обращенная к трахее и
гортани, вогнутая. Спереди щитовидная железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, фасцией
шеи, дающей железе наружную капсулу, capcula fibrosa, и мышцами: mm. sternohyoideus,
sternothyroideus et omohyoideus. Капсула посылает в ткань железы отростки, которые делят ее на
дольки состоящие из фолликулов, folliculi gl. thyroideae, содержащих коллоид (в его составе
йодсодержащее вещество тироидин). В поперечнике железа имеет около 50 — 60 мм, в
переднезаднем направлении в области боковых долей 18 — 20 мм, а на уровне перешейка 6 — 8 мм.
Масса составляет около 30 — 40 г, у женщин масса железы несколько больше, чем у мужчин, и
иногда периодически увеличивается (во время менструаций). У плода и в раннем детстве
щитовидная железа относительно больше, чем у взрослого.
Функции щитовидной железы. Значение железы для организма большое. Врожденное недоразвитие
ее обусловливает микседему и кретинизм. От гормона железы зависят правильное развитие тканей, в
частности костной системы, обмен веществ, функционирование нервной системы и т. д. В некоторых
местностях нарушение функции щитовидной железы вызывает так называемый эндемический зоб.
Вырабатываемый железой гормон тироксин ускоряет процессы окисления в организме, а
тирокальцитонин регулирует содержание кальция. При гиперсекреции щитовидной железы
наблюдается симптомокомплекс, называемый базедовой болезнью.
ВОПРОС №79 Околощитовидные железы: топография, строение, функциональное значение
Паращитовидные железы, glandulae parathyroideae (эпителиальные тельца), числом обыкновенно 4
(две верхние и две нижние), представляют собой небольшие тельца, расположенные на задней
поверхности боковых долей щитовидной железы. Размеры их в среднем в длину 6 мм, в ширину 4 мм
и в толщину 2 мм. Невооруженным глазом их иногда можно смешать с жировыми дольками,
добавочными щитовидными железами или отщепившимися частями вилочковой железы.
Функция паращитовидных желез Регулируют обмен кальция и фосфора в организме
(паратгормон). Экстирпация желез ведет к смерти при явлениях тетании.
ВОПРОС №80 Надпочечники: топография, строение, функциональное значение
Надпочечник, glandula suprarenalis s. adrenalis,— парный орган, лежит в забрюшинной клетчатке над
верхним концом соответствующей потки. Масса надпочечника около 4 г; с возрастом значительного
увеличения надпочечника не наблюдается. Размеры: вертикальный — 30 — 60 мм, поперечный —
около 30 мм, переднезадний — 4 — 6 мм. Наружная окраска желтоватая или коричневатая. Правый
надпочечник своим нижним заостренным краем охватывает верхний полюс почки, левый же
прилежит не столько к полюсу почки, сколько к ближайшему к полюсу отделу внутреннего края
почки.
На передней поверхности надпочечников заметна одна или несколько борозд — это ворота, hilus,
через которые выходит надпочечниковая вена и входят артерии. Строение надпочечника.
Надпочечник покрыт фиброзной капсулой, посылающей в глубь органа отдельные трабекулы.
Надпочечник состоит из двух слоев: коркового, желтоватого цвета, и мозгового, более мягкого и
более темной буроватой окраски. По своему развитию, структуре и функции эти два слоя резко
отличаются друг от друга. Корковое вещество состоит из трех зон, которые вырабатывают
различные гормоны. Мозговое вещество состоит из клеток, вырабатывающих адреналин и
норадреналин. Эти клетки интенсивно окрашиваются хромовыми солями в желто-бурый цвет
(хромаффинные). Оно содержит также большое количество безмиелиновых нервных волокон и
ганглиозных (симпатических) нервных клеток.
Функция надпочечников Соответственно строению из двух разнородных веществ — коркового и
мозгового — надпочечник как бы сочетает в себе функции двух желез. Мозговое вещество выделяет
в кровь норадреналин и адреналин (получен в настоящее время и синтетическим путем),
поддерживающий тонус симпатической системы и обладающий сосудосуживающими свойствами.
Корковое вещество является главным местом производства липидов (особенно лецитина и
холестерина) и, по-видимому, участвует в нейтрализации токсинов, получающихся в результате
мышечной работы и усталости. Имеются указания также, что корковое вещество надпочечников
выделяет гормоны (стероиды), влияющие на водно-солевой, белковый и углеводный обмен, и особые
гормоны, близкие мужским (андрогены) и женским (эстрогены) половым гормонам. Совместному
действию обеих частей надпочечника способствуют их общие кровоснабжение и иннервация. В
частности, расслабление сфинктеров, имеющихся в надпочечниковых венах, приводит к
одновременному поступлению в общую циркуляцию как медуллярных, так и кортикальных
гормонов.