Спиральная и многослойная компьютерная томография - Матиас Прокоп - Учебное пособие- том 1

Матиас Прокоп
Михаэль Галански
Спиральная и многослойная
компьютерная томография
Учебное п о с о б и е
В двух томах
Том 1
Перевод с английского
Под редакцией А.В.Зубарева, Ш.Ш.Шотемора
Рекомендуется Учебнометодическим объединением по

медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
в качестве учебного пособия для системы послевузовского
образования врачей
фМ
Моосскквваа
«МЕД п р е с с информ»
2006
УДК 616073.756.8
Б Б К 53.6
П78
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена
в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских
прав.
Рецензенты: В . А . С а н д р и к о в — заместитель директора по научной работе Рос. научного

центра хирургии им. Б.В.Петровского РАМН, зав. кафедрой Ф П П О
им. И.М .Сеченова, чл.'корр. РАМН, проф.;
М . Ю . В а л ь к о в — зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии
Северного государственного мед. университета (г. Архангельск), докт. мед.
наук
Перевод с английского: Ш.Ш.Шотемор
Прокоп М.
П 78 Спиральная и многослойная компьютерная томография : Учебн. п о с о б и е : В 2 т. /
Матиас П рокоп, М ихаэль Галански ; Пер. с англ. ; П о д ред. А.В.Зубарева, Ш . Ш . Ш о
темора. — М. : М Е Д п ресси н ф о рм , 2006. — Т. 1. — 416 с. : ил.
I S B N 5983221884
I S B N 5983221892 (т. 1)
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КХ), в том числе внедрение спи-
рального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от спе-
циалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных
заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руко-
водство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся
подробные сведения по КТ'анатомии, необходимые для правильной диагностической оцен-
ки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная
КТ и КТ'ангиография.
Для радиологов, занимающихся вопросами КТ'диагностики, а также для врачей'ордина-
торов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной
компьютерной томографии.
УДК 616073.756.8
Б Б К 53.6
ISBN 3131164816 (нем.) © 2003 Georg Thieme Verlag,

ISBN 0865778701 (англ.) Thieme New York
ISBN 5983221884 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на
ISBN 5983221892 (т. 1) русский язык. Оформление, оригиналмакет.
Издательство «МЕДпрессинформ», 2006
Содержание Принципы компьютерной
томографии, спиральной
компьютерной томографии и 11
многослойной спиральной
компьютерной томографии
Обработка изображений
55
и их отображение на дисплее
Подготовка пациента и применение
93
контрастных средств
Оптимизация техники сканирования 119
Доза излучения и качество
143
изображений
Интервенционные процедуры,
сопровождаемые компьютерной 173
томографией
Анализ изображений 201
Сердце 239
Сосудистая система 309
Список сокращений
180° LI алгоритм линейной интерполяции N количество рядов детектора

180° Р питч
180° MLI алгоритм многослойной линей- р. объемный питч
ной интерполяции 180° PACS система архивирования и связи
2D двумерный RAM оперативная память
360° LI алгоритм линейной интерполяции RBF регионарный кровоток
360° RBV регионарный объем крови
360° MLI алгоритм многослойной линей- RFOV поле обзора реконструкции
ной интерполяции 360° RG алгоритм области роста
3D трехмерный RI интервал реконструкции
4D четырехмерный ROI область интереса
CPR переформатирование в искрив- RR интервал между двумя последова-
ленных плоскостях тельными зубцами R электро-
CTDI индекс КТ'дозы кардиограммы
CTDI V0| объемный индекс КТ'дозы RT время ротации трубки
CTDI W взвешенный индекс КТ'дозы SC коллимация среза
CVS объемный индекс коронарного SFOV поле обзора сканирования
кальция SSD дисплей оттененных поверхностей
D задержка начала сканирования SSP профиль чувствительности слоя
после начала инъекции контрас- SW эффективная толщина слоя (ши-
тного средства рина среза)
DAS система сбора данных TF шаг стола за одну полную рота-
DFOV поле обзора дисплея цию трубки
DLP произведение дозы на длину ска- TS скорость стола
нирования (тотальная доза за ТТР время до пика (контрастирова-
сканирование) ния)
DX задержка между достижением за- V объем вводимого контрастного
данного (для запуска сканирова- средства
ния) уровня контрастирования и VOI объем интереса
запуском сканирования VRT (VR) техника представления объема
E эффективная доза (радиационный (объемное представление)
риск) W/L ширина окна/уровень окна
F скорость введения контрастного WS алгоритм водораздела
средства
FOV поле обзора АВМ артерио'венозные мальформации
FWHM полная ширина среза на уровне АГ ангиография
полумаксимума АКВШ аорто'коронарное венозное шун-
FWTA ширина среза на 1/10 площади тирование
GE компания «General Electrics' АХЭ ацетилхолинэстераза
M inIP проекция минимальных интен' ВПВ верхняя полая вена
сивностей ВРКТ компьютерная томография с вы-
M IP проекция максимальных интен' соким разрешением
сивностей ВСА внутренняя сонная артерия
miP проекция минимальных интен' ГЦР гепатоцеллюлярный рак
сивностей дмжп дефект межжелудочковой перего-
MTT среднее время транзита родки
Список сокращений
ДМПП дефект межпредсердной перего' НВКС нефропатия, вызванная контраст-

родки ными средствами
Ед. X единицы Хаунсфилда НПВ нижняя полая вена
ЗНА задняя нисходящая венечная ар' ОАП открытый артериальный проток
терия ОФЭК. Т однофотонная эмиссионная ком-
ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка пьютерная томография
ИБС ишемическая болезнь сердца ПВА правая венечная артерия
ИКК индекс коронарного кальция ПЖ правый желудочек
кВ киловольт ПЖ' предсердно'желудочковый
ККТ кардиальная компьютерная то' ПЖДО правый желудочек с двойным от-
мография током
КМРА MP'ангиография с внутривенным ПЛГ первичная легочная гипертензия
контрастированием препарата' ПОПЖ путь оттока правого желудочка
мигадолиния ПП правое предсердие
КС контрастное средство ПЭТ позитронная эмиссионная томо-
КТ компьютерная томография графия
КТА компьютерно'томографическая СКТ спиральная компьютерная томо-
ангиография графия
КТАП компьютерно'томографическая СПА стеноз почечных артерий
артериопортография ТГВ тромбоз глубоких вен
КТП КТ перфузионная ТИА транзиторная ишемическая атака
ЛВА левая венечная артерия ТИ АБ тонкоигольная игловая аспираци'
ЛЖ левый желудочек онная биопсия
ЛОА левая огибающая венечная арте' ТМ С транспозиция магистральных со-
рич судов
ЛП левое предсердие ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ЛПН левая передняя нисходящая ве' УЗИ ультразвуковое исследование
нечная артерия УЛП ушко левого предсердия
мАс миллиамперсекунды УПП ушко правого предсердия
мГр милли грей ХТЭЛГ хроническая тромбоэмболическая
МПР многоплоскостные реформации легочная гипертензия
(переформатирования) ЦСА цифровая субтракционная анги-
МРА магнитно'резонансная ангиогра- ография
фия ЧСС частота сердечных сокращений
МРТ магнитно'резонансная томография ЭК Г электрокардиография
МСКТ многослойная спиральная ком' ЭЛКТ электронно'лучевая КТ
пьютерная томография
Предисловие
Хотя завершается уже третье десятилетие в Книга Матиаса Прокопа, Михаэля Галан-
истории компьютерной томографии, этот ме- ски, Арта ван дер Молена и Корнелии Ш еф'
тод продолжает динамично развиваться. Бы- фер'Прокоп поможет изучающим диагности-
строе развитие техники КТ потребовало от ра- ческую радиологию ординаторам приобрести
диологов изменить протоколы сканирования, знания в области КТ, достаточные для того,
предназначенны е для различных органов и чтобы заниматься практикой на самом высо-
применяемые при различных заболеваниях, ком уровне. Авторы книги являются специа-
чтобы наиболее полно использовать возмож- листами по КТ, утвердившими свою репута-
ности 4', 8 и 16'слойныхтомографов. Никог- цию, приняв путь технического развития спи-
да еще за эти десятилетия компьютерные то- ральной и многослойной КТ и используя их
мографы, используемые в клинической прак- для совершенствования существующих и соз-
тике, так сильно не отличались по своим воз- дания новых приложений.
можностям. Новые применения компьютер- В этом удобном для изучения, богато ил-
ных том ограф ов, которые стали возможны лю стрированном , исчерпывающем и совре-
вследствие технических усовершенствований менном пособии замечателен баланс между
последних лет, предъявляют дальнейшие тре- техникой КТ и интерпретацией изображений.
бования к радиологам. Среди новейших и наи- Авторы включили в книгу клинически важные
более динамично развивающихся областей в вопросы К Т'ан атом ии, адаптированные к
практике компьютерной томографии находят- анатомии и заболеваниям методики исследо-
ся КТ'ангиография, кардиальная КТ, а также вания при использовании однослойных,
технология послеобработки. 4'слойных и 16'слойных томографов, прояв-
Еще больших усилий, чем внедрение быст- ления заболеваний в КТ'изображении и ин-
ро развивающейся техники и приложений КТ, терпретацию последних и уделили особое вни-
потребовал процесс практического освоения мание новым и передовым приложениям, та-
КТ всего тела врачами, которые проходят об- ким как КТ'ангиография и кардиальная КТ.
учение в ординатуре. Когда я в роли ординато- И те, кто только изучают КТ, и опытные ра-
ра выполнил свою первую КТ в 1990 г., она бы- диологи'практики, которые хотят обновить
ла уже «зрелым методом». Мы выполняли тог- свои знания, получат большую пользу от этого
да сканирование почти всех областей тела с выдающегося руководства.
непрерывными срезами толщиной 10 мм, не-
зависимо от анатомической области или подо- G.D.Rubin,
зреваемого заболевания. Мое обучение было доктор медицины
сконцентрировано на освоении анатомии по- М едицинский факультет
перечных срезов, КТ'симптоматике патологи- Стэнфордского университета
ческих процессов и дифференциальной диаг- Стэнфорд, Калифорния
ностике. И хотя эти вопросы остаются крае-
угольными кам ням и обучения КТ, сегодня
приходится изучать гораздо больше.
Вступление
С появлением спирального сканирования, На этом фоне возникла необходимость в но-

а потом и многослойной КТ стали очевидны- вой книге по КТтела, которая отдавала бы дол-
ми быстрый технический прогресс и растущее жное новым перспективам и требованиям, от-
количество новых применений компьютерной ражала современное состояние техники спи-
томографии. Новые технологии позволили КТ ральной и многослойной КТ, не пренебрегая в
отстоять ведущие позиции среди послойных то же время накопленным в течение десятиле-
методов визуализации как метода выбора во тий опытом анализа изображений. Эта книга
многих клинических ситуациях. В частности, отражает состояние наших знаний к моменту
многослойная техника сканирования преобра- ее издания, включая технику сканирования на
зовала КТ, превратив ее из метода получения 16'слойных томографах*. Большую часть ее за-
аксиальных срезов в метод создания трехмер- нимает изложение технических принципов и
ных изображений. интерпретации изображений. Они являются
Техническое развитие метода обеспечило предпосылкой для использования всех пре-
значительное увеличение диагн остических имуществ этой техники и одновременно пред-
возможностей, улучшило точность и диагнос- отвращают ошибки. Предлагаемые параметры
тическую достоверность КТ. Многие показа- сканирования представляют компромисс меж-
ния к обычной проекционной рентгеногра- ду качеством изображения, диагностическим
фии перешли к компьютерной томографии. выходом и радиационной экспозицией.
Среди них диагностика заболеваний желу- КТ'анатомия сведена к наиболее важным
дочно'кишечного тракта, томография скеле- чертам, необходимым для правильной диаг-
та и большинство внутриартериальных анги' ностической оценки изображ ений. Особый
ографических процедур. Усовершенствован- акцент сделан на выборе методики исследова-
ные возможности трехмерных изображений ния в зависимости от органа и клинических
позволили более эф ф ективно сопровождать показаний, а также на критериях интерпрета-
хирургические и интервенционные процеду- ции и специфических патологических измене-
ры и революционизировали пути исследова- ниях. Освещены новые или улучшенные при-
ния патологических процессов. лож ения КТ, такие как кардиальная КТ и
В то же время исследования стали более КТ'ангиография.
сложными и предъявляют больше требований КТ со времени ее появления стала крае-
к тем, кто их проводит. Выросло количество угольным камнем радиологии. Мы считаем,
регулируемых параметров, и для получения что концепция этого руководства с акцентами
оптимальных результатов исследование каж- на диагностические и технические аспекты от-
дой системы органов должно быть тщательно дает должное будущим проблемам нашей дис-
приспособлено к клинической задаче. Появи- ц и п л и н ы . М ы надеемся, что книга внесет
лись новые виды артефактов. П овы ш енное вклад в лучшее понимание этого мощного ин-
внимание привлекло к себе воздействие иони- теллектуально стимулируемого метода и ста-
зирующего излучения, так как новая техника нет постоянным спутником радиологов в их
несет в себе возможности и снижения дозы, и повседневной работе.
ее значительного повышения. Знание фунда- М. Prokop
ментальных принципов получения изображе- M.Galanski
ний является основой индивидуального под- C.Schaefer' Prokop
хода к каждому пациенту. A.J. van der Molen
* Оригинальное издание к н и г и о т н о с и т с я к 2003

году. Примеч. ред.
Предисловие к русскому изданию
Несмотря на почти уже 30 лет использова- давно практикующих опытных врачей'рентге-

ния рентгеновской компьютерной томогра- нологов. В данном издании подробно рассмо-
фии в России, современного фундаментально- трены вопросы рентгеновской анатомии всех
го руководства по применению этой чрезвы- областей человеческого тела (за исключением
чайно информативной и важной технологии области головы) с учетом интерпретации объе-
медицинской визуализации на русском языке мных волюметрических изображений. Также
нет. Выходившие в разные годы отдельные подробно описаны все возможные методики
книги по рентгеновской компьютерной томо- исследования, включая технические условия
графии, за исключением, пожалуй, области выполнения процедур на современных 4' и 16'
головы, ориентированы на диагностические срезовых рентгеновских томографах. Вопросы
возможности уже устаревших компьютерных диагностики подробно рассматриваются авто-
технологий и мало соответствуют требованиям рами в отдельных главах, выделенных по
сегодняшнего дня. Вместе с тем переоснаще- органному принципу. Особое внимание уделе-
ние парка КТ'томографов в нашей стране и но таким принципиально новым направле-
появление в медицинских учреждениях новых ниям компьютерной диагностики, как вирту-
спиральных и многодетекторных томографов альная КТ'колонография, КТ'ангиография и
обусловливают совершенно другие требования КТ'коронарография.
к методикам вы полнения диагностических Мы рассчитываем, что в данном руковод-
процедур на современных компью терных стве врачи найдут ответы на самые важные и
томографах и интерпретации полученных дан- наиболее актуальные вопросы современной
ных. В связи с этим и был осуществлен диагностики с помощью многослойной спи-
перевод на русский язык одного из фундамен- ральной компьютерной томографии, а книга
тальных европейских руководств по спираль- окажется необходимым подспорьем в их про-
ной многослойной компью терной томогра- фессиональной деятельности.
фии всего тела. Представленное на суд рос-
сийских врачей руководство является послед- Зав. кафедрой лучевой диагностики
ней редакцией ранее выпускавшейся книги, Учебно%научного медицинского центра
выдержавшей уже два издания и ставшей Управления делами Президента РФ ,
настольной книгой как для врачей'резидентов вице%президент Российской ассоциации
в университетских клиниках, так и для уже радиологов, профессор А.В.Зубарев
1. Принципы компьютерной томографии, спиральной
компьютерной томографии и многослойной спиральной
компьютерной томографии
М. Prokop
Компьютерная т о м о г р а ф и я 12
Принцип сканирования
Реконструкция изображений
Дисплей и документирование изображений
Параметры сканирования
Спиральная компьютерная т о м о г р а ф и я 20
Просмотр изображений, дисплей и документирование
Многослойная спиральная компьютерная т о м о г р а ф и я (МСКТ) 28

Принципы сканирования
Типы детекторов
Производительность томографов
Рабочий поток, просмотр, дисплей и документирование изображений
Многослойная КТ сердца 47
Проспективная синхронизация с ЭКГ
Ретроспективная синхронизация с ЭКГ
КТскопия 53
Принцип и реконструкция изображений
Техника
Радиационная безопасность
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...
Компьютерная томография (К Т) явилась Т а б л и ц а 1.1. Исторические вехи компьютерной

одним из главных прорывов в диагностичес- томографии
кой радиологии. Первый клинический ком- 1924 Разработка Радоном основополагаю-
пьютерный томограф был создан G .H .H ouns' щих математических принципов
field для исследования головы и установлен в 1963 Реконструкция и з о б р а ж е н и й ( К о р м а к )
1971 г. в больнице Atkinson'Morley в Уимблдо- 1971 Разработка Х а у н с ф и л д о м технологии
не (Англия). Первый томограф для всего тела КТ в л а б о р а т о р и и к о м п а н и и «ЕМ1»
установлен в 1974 г., и к концу 1970'х годов 1971 Компьютерный т о м о г р а ф для головы
техническая эволюция КТ была в основном ( E M I M a r k I)
завершена (табл. 1.1). Технические детали про- 1974 Компьютерный т о м о г р а ф для всего
тела ( A C T A )
должали совершенствоваться и на протяжении
1974 К о м п ь ю т е р н ы й т о м о г р а ф 3 г о поко-
1980'х годов, но КТ'технология оставалась без
ления (Atroniks)
принципиальных изменений до начала 1990'х 1977 Компьютерный т о м о г р а ф 4го поко-
годов, когда появление спирального КТ'ска' ления ( A S & E )
нирования вызвало дальнейшее быстрое раз- 1979 Присуждение Нобелевской премии
витие, привело к расширению диагностичес- Хаунсфилду и Кормаку
ких возможностей, созданию техники 3 D H3 1980е Техническое совершенствование
ображений и КТ'ангиографии. Самое послед- 1983 Д и н а м и ч е с к и й с п и р а л ь н ы й реконст-
нее достижение — появление многослойной руктор
КТ в 1998 г. Эта новая технология существенно 1983 Электроннолучевое КТсканирование
1987 К о м п ь ю т е р н ы й т о м о г р а ф с непре-
расш ирила эксплутационны е качества ком-
рывно вращающейся трубкой
пьютерных томографов: она превратила КТ из
1989 Спиральная компьютерная томогра-
метода получения аксиальных изображений в фия (СКТ)
ЗЭ'метод, который позволяет создать изобра- 1991 Д в у с л о й н а я С К Т ( к о м п а н и я «Elscint»)
ж ения высокого качества в произвольных 1991 КТангиография
плоскостях и образует основу для все расши- 1995 Реконструкция в реальном времени
ряю щ егося ряда З Э 'п р и л о ж е н и й , включая (КТпросвечивание)
виртуальную эндоскопию. Кроме того, эти то- 1998 М н о г о с л о й н а я К Т ( 4 ряда д е т е к т о р о в )
мографы должны революционизировать изоб- 1999 Многослойное изображение сердца
ражения сердца. 2 0 0 1 2 0 0 2 Многослойная КТ ( 6 / 8 / 1 0 / 1 6 рядов
детекторов)
Будущее КТ с к о н и ч е с к и м п у ч к о м и з л у ч е н и я
( > 256 рядов д е т е к т о р о в ) *
Компьютерная томография
КТ — метод рентгеновской томографии, при
котором пучок рентгеновского излучения про-
ходит через тонкий слой тела пациента в разных
направлениях (рис. 1.1). Используется парал-
лельная коллимация, чтобы сформировать пу-
чок лучей в виде тонкого веера, что определяет
толщину сканируемого слоя. Ослабленную ин-
тенсивность излучения на выходе из тела паци-
ента измеряют детекторы. Математическая ре-
конструкция изображений (обратное преобра-
зование Радона) позволяет рассчитать локаль-
ные ослабления излучения в каждой точке сре-
за. Эти коэффициенты локального ослабления
пересчитываются в КТ'числа и, наконец, пре-
образуются в ступени серой шкалы, которые
выводятся на экран, формируя изображение.
При обычном КТ'сканировании объем интере-
са сканируется последовательно, обычно про-
двигаясь на один срез за каждый ш а г . Рис. 1.1. П р и н ц и п К Т с к а н и р о в а н и я .
Таблица 1. 2. Сравнение компьютерных т о м о г р а ф о в разных поколений и типов
Первые два поколения компьютерных то-

мографов были вытеснены в конце 1970'х гг.
томографами 3'го и 4'го поколений, которые
используются и ныне. В томографах 3'го по-
коления рентгеновская трубка и совокупность
детекторов синхронно вращаются вокруг па-
циента. Массив детекторов покрывает полную
ширину веерообразного пучка излучения. В
томографах 4'го поколения элементы детек-
торов покрывают полный круг, окаймляя от-
верстие томографа, и остаются неподвиж-
ными во время сканирования. Вокруг пациен-
та вращается только рентгеновская трубка
(рис. 1. 2). Однако томографы 3'го поколения
обеспечивают лучшее подавление рассеива-
ния и требуют меньшего количества элемен-
тов детекторов. Этим объясняется, почему на
всех многослойных компьютерных томогра-
фах используют технологию 3'го поколения.
Попытки ускорить процесс изображения Рис. 1. 2. С р а в н е н и е п р и н ц и п о в с к а н и р о в а н и я и
привели к развитию КТ'томографов с множес- реконструкции на К Т т о м о г р а ф а х 3го ( а , 6) и
твенными трубками, которые получили назва- 4го (в, г) поколений. В т о м о г р а ф а х 4го поколе-
ние динамических реконструкторов простран- ния и с п о л ь з у е т с я н е п о д в и ж н о е к о л ь ц о д е т е к т о -
ства (Mayo Monster был оснащен 28 трубками, ров, и данные, собранные одним детектором,
о б ъ е д и н я ю т с я в п р о е к ц и ю из р а з н ы х п о л о ж е н и й
способными сканировать до 240 срезов толщи-
трубки.
ной I мм каждый за один оборот на 360°), а так-
же электронно'лучевой КТ, спиральной ком-
пьютерной томографии (С К Т) и недавно — неоднородности системы детекторов и кор-
многослойной спиральной компьютерной то- ректировать артефакты, обусловленные
мографии (М СК Т). Из этих технологических повы ш ением жесткости излучения внутри
решений только С К Т и М СКТ получили ши- тела обследуемого. Данные, полученные после
рокое клиническое применение. различных шагов коррекции и преобразова-
ния интенсивности сигнала в значения ослаб-
ления рентгеновских лучей, называют исход-
Реконструкция изображений ными КТ'данными (рис. 1. 3). Массив исход-
ных данных на томографах 3'го и 4'го поколе-
Сигналы, зарегистрированные детекторами ний состоит из профилей ослабления излуче-
вовремя сканирования, подвергаются предва- ния от 500—2300 проекций для каждого оборо-
рительной обработке, чтобы компенсировать та рентгеновской трубки на 360°. Каждую про'
1. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...
Рис. 1. 3. Э т а п ы р е к о н с т р у к ц и и К Т и з о б р а ж е н и й .
а б в г
Рис 1. 4. В л и я н и е кернеля к о н в о л ю ц и и на п р о с т р а н с т в е н н о е р а з р е ш е н и е и ш у м ы в и з о б р а ж е н и и . В п а р е н -
х и м е л е г к и х ( в ы с о к и й е с т е с т в е н н ы й к о н т р а с т ) и с п о л ь з о в а н и е кернеля п о в ы ш е н н о й р е з к о с т и ( 6 ) в м е с т о
с т а н д а р т н о г о кернеля ( а ) у в е л и ч и в а е т резкость и з о б р а ж е н и я . В печени ( н и з к и й е с т е с т в е н н ы й к о н т р а с т )
м я г к и й кернель (в) п р е д п о ч т и т е л е н , так как в п р о т и в н о м с л у ч а е ( к е р н е л ь п о в ы ш е н н о й р е з к о с т и ) (г) у в е -
л и ч и в а ю щ и е с я ш у м ы могут с к р а д ы в а т ь с т р у к т у р ы с н и з к и м к о н т р а с т о м .
екцию, в свою очередь, составляют 500'900 меняться от мягкого, или сглаживающего, до рез-
значений ослабления излучения. Реконструк- кого, или усиливающего контуры (рис. 1. 4 ) .
ция изображения из массива исходных данных Томографы 3'го и 4'го поколений отлича-
создает массив данных изображения. ются способом, которым значения ослаблений
Реконструкция изображений начинается с вы- объединяются в веерообразные проекции. То-
бора желаемого поля обзора. Для реконструкции мографы 3'го поколения используют веер от
используется каждый луч, который проходит че- единственного положения трубки до детекто-
рез это поле обзора от трубки до детектора. Коэф- ра, тогда как томографы 4'го поколения при-
фициент ослабления для каждой точки изображе- нимают данные, собранные единственным де-
ния определяется посредством усреднения значе- тектором для различных положений трубки, и
ний ослабления для всех лучей, которые пересе- объединяют их в проекции (см. рис. 1. 2 ) .
кают эту точку (обратная проекция — back projec-
tion). Однако этот тип неотфильтрованной обрат-
ной проекции создает очень нерезкое изображе- Дисплей и документирование
ние с размытыми контурами, поэтому множество изображений
лучей объединяют в проекцию и полученный
профиль ослабления подвергают математической • Матрица изображения и поле обзора
фильтрации с краевым усилением (конволюции). К Т'изображ ения состоят из квадратной
Тип фильтрации определяется так называемым матрицы изображения величиной от 256x256
кернелем конволюции. После этого обратные
проекции отфильтрованных профилей изображе-
* Л и н е й н а я фильтрация данных изображения осу-
ния создают резкое изображение. Кернель конво-
ществляется посредством математических опера-
люции (алгоритм реконструкции)*, используемый ц и й , которые завершаются конволюцией. П р и к о н
для отфильтрованных обратных проекций (filtered волюции значения пикселей на выходе вычисляют-
back projection), определяет такие свойства рекон- ся как взвешенная сумма с соседними пикселями.
струированного КТ'среза, как пространственное Матрица таких весов называется кернель конволю
разрешение и шумы в изображении, и может из- ции и известна также как фильтр. — Примеч. перевод.
Компьютерная томография 15
Рис. 1. 5. Пиксели в К Т м а т
рице фактически пред-
ставляют элементы о б ъ е -
ма (воксели) в с к а н и р у е -
мой области тела. З а м е т ь -
те, что при стандартной
толщине слоя 10 мм каж-
дый воксель имеет ф о р м у
спички (деревянной ч а с -
ти).
до 1024x1024 элементов изображ ения, или данных изображения, а не всю информацию,

пикселей. Поскольку КТ'срез имеет конечную содержащуюся в массиве исходных данных.
толщину, каждый пиксель представляет в из- Поля обзора реконструкции и дисплея нуж-
ображении маленький элемент объема — вок- но отличать от поля обзора сканирования (Scan
сель. Величина вокселя зависит от величины Field O f View — SFOV), доступного на некоторых
матрицы, выбранного поля обзора (FOV) и томографах. SFOV — уменьшенная локализо-
толщины слоя (рис. 1. 5 ) . При большинстве ванная в центре область, из которой собирают-
КТ'исследований воксель имеет форму дере- ся данные, что может увеличить темп выборки и
вянной части спички: размеры пикселя, изме- тем самым улучшить пространственное разре-
ренные в плоскости ху, в 10—20 раз меньше, шение. Обычно такая техника применяется при
чем толщина слоя, измеренная по оси z. Эта исследованиях конечностей (пяточная кость),
анизотропия вокселя может быть уменьшена позвоночника или области головы и шеи. По-
только путем уменьшения толщ ины слоя. скольку в случае уменьшенного SFOV использу-
Только посредством М СКТ можно получить ется веерообразный пучок с более узким углом,
почти изотропные воксели для большой об- эта техника также уменьшает облучение той
ласти тела (см. также с. 5 6 ) . части тела пациента, которая находится вне
Фактическая матрица изображения (image SFOV. По этой причине оно используется на не-
matrix), которая реконструируется из исходных которых томографах, чтобы уменьшить лучевую
данных, может отличаться от матрицы дисплея нагрузку при М СКТ сердца.
(display matrix), с которой изображения выводятся
на экран или распечатываются на пленке. Хотя • КТчисла
обычно обе матрицы идентичны, можно выбрать Во время реконструкции изображения каж-
матрицу дисплея большей величины (например, дому векселю приписываются числовые зна-
1024x1024 вместо 512x512), чтобы улучшить ка- чения в соответствии со степенью ослабления
чество изображений. излучения в этом вокселе. Чтобы уменьшить
Для реконструкции изображений обычно не зависимость от энергии излучения и получить
обязательно использовать данные от всего по- удобные количественные значения, КТ'числа
перечного среза тела и можно реконструировать определяются по формуле:
поле обзора (Field O f View — FOV) ограниченных К Т = 1 0 0 0 • (ц* ' Цводь, )/Рводь,
размеров из исходных данных. Это поле обзора Единицы КТ'ослабления** называют еди-
характеризуется или его размерами в миллимет- ницами Хаунсфилда — ед. X (Hounsfield unit —
рах, или фактором зума (zoom factor) — увеличе-
ния относительно максимального поля, доступ-
ного на данном томографе. В зависимости от то- * ц — коэффициент линейного ослабления излуче-
мографа оно может быть округлым или квадрат- н и я , показывающий, насколько ослабляется излуче-
ным. Некоторые производители называют его ние слоем данного вещества определенной толщины
полем обзора реконструкции (Reconstruction Field (зависимость между толщиной слоя и ослаблением
излучения экспоненциальная). — Примеч. перевод.
O f View — RFOV), чтобы отличить его от поля об-
** Хотя к о р р е к т н ы м является термин «ослабле-
зора дисплея (Display Field O f View — DFOV), ко-
ние излучения», к о т о р ы й ш и р о к о используется
торое может быть выбрано из первого поля и авторами к н и г и , в переводе мы часто заменяем его
увеличено для дисплея на мониторе. Обычно та- более п р и в ы ч н ы м для нашего читателя термином
кое увеличенное изображение менее резкое, чем «КТплотность». Соотношения между ослаблением
реконструированное прямо из исходных дан- излучения и плотностью сложные и охарактеризо-
ных, потому что оно использует только часть ваны авторами в главе 7. — Примеч. перевод.
7. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии..
• Обработка изображений и анализ

Программы, используемые в компьютерных
томографах, обеспечивают различные выборы
обработки КТ'срезов и манипуляций с ними.
Наибольшую практическую важность имеют из-
мерения длины и углов и анализ КТ'чисел в вы-
бранной области интереса (Region O f Interest %
ROl). Оператор может интерактивно выбирать
эту область с заранее заданной формой (круг, эл-
липс, прямоугольник) или в виде свободно очер-
ченной области произвольной формы. После
этого компьютерные программы позволяют рас-
считывать средние КТ'числа и стандартные от-
клонения внутри ROI и создавать гистограммы.
Можно также манипулировать объемом ска-
нирования, чтобы переформатировать изобра-
жения в любой вторичной плоскости среза, соз-
давая многоплоскостные переформатирования
Рис. 1.6. Ш к а л а ч и с е л К Т о с л а б л е н и я з а д а е т с я (многоплоскостные реформации) — МПР, а
з н а ч е н и я м и о с л а б л е н и я д л я в о з д у х а ( 1 0 0 0 ед. X ) также получая трехмерные реконструкции раз-
и в о д ы ( 0 ед. X ) . М я г к и е т к а н и з а н и м а ю т у з к у ю личных типов (см. гл. 2. «Обработка изображе-
п о л о с у в о к р у г з н а ч е н и я 5 0 ед. X . ний»).
• Документирование
H U ). Числа заданы по шкале, на которой —1000 КТ'изображения, полученные на обычных
представляет воздух и 0 представляет воду. За- томографах, как правило, распечатывают на
метьте, что шкала не имеет верхнего предела. пленке для их рассматривания. Следует доку-
Доступный диапазон КТ'чисел отличается в ментировать все задания окна, которые важны
зависимости от томографа и доступной вели- для исследованной области тела. Например,
чины бит/пиксель (например, от —1024 до 3071 скан ирован ие грудной полости может быть
для 12 битов или до 64 500 для 16 бит). документировано и с легочной установкой ок-
Шкала чисел КТ'ослаблений показана гра- на, и с мягкотканой установкой. Может быть
фически на рис. 1.6. За исключением жира, добавлена еще и костная установка окна для
жидкостей с низким содержанием белка и све- поиска метастазов. Попытки вывести на экран
жей крови нет типичных значений, которые две неперекрывающиеся установки окна одно-
позволяли бы специфическую характеристику временно (например, средостение и легкие)
мягких тканей по их КТ'числам. оставлены, так как структуры с КТ'числами
между двумя окнами (например, плевральные
• Установки окна
Глаз человека способен различать только
ограниченное количество градаций серой шка-
лы — от 40 до 100 в зависимости от условий рас- Т а б л и ц а 1.3. Установки окна
сматривания. Следовательно, не имеет смысла
Ширина Уровень
приписывать весь диапазон КТ'чисел (пример-
но 4000 ед.) доступному диапазону градаций се- Легкие 1500 650
рой шкалы (от белого до черного), так как не- Эмфизема 800 800
возможно различать структуры с небольшой Мягкие ткани (нативное) 400 40
разницей КТ'чисел. Поэтому лучше вывести на Печень (нативное) 200 40
экран только часть всей КТ'шкалы. Так назы- М я г к и е т к а н и + КС 400 70
ваемое окно определяется шириной, которая П е ч е н ь + КС 300 60100
влияет на контраст изображений, и уровнем Шея + КС 300 50
(центром), который определяет яркость изоб- КТА 500 100200
ражения. Уменьшение ширины окна повышает
Кости 2000 500
контраст изображения, снижение уровня окна
Остеопороз 10001500 300
Пирамиды височной
делает изображение более ярким, а повышение кости 4000 700
уровня — более темным (рис. 1.7). Примеры
установок окна приведены в таблице 1.3. КС к о н т р а с т н ы е с т р е д с т в а
Рис. 1. 7. Установка о к н а . Д л я о п т и м а л ь н о г о к о н т р а с т а у р о в н и с е р о й ш к а л ы д л я р а с с м а т р и в а н и я и с ъ е м -
к и изображений п р и п и с ы в а ю т с я о п р е д е л е н н ы м ч а с т я м К Т ш к а л ы . О к н о х а р а к т е р и з у е т с я ш и р и н о й , ко-
торая определяет контраст, и у р о в н е м , к о т о р ы й о п р е д е л я е т я р к о с т ь .
изменения) легко пропускаются. Эта техника коллиматоры, помещаемые непосредственно

двойного окна больше не используется. позади трубки. В некоторых томографах для
В современных СКТ и М СКТ и благодаря дальнейшей оптимизации профиля среза име-
введению в практику архивирования изображе- ются дополнительные коллиматоры, располо-
ний и систем архивирования и связи (Picture женные за пациентом перед детекторами. Не-
Archiving and C ommunication Systems — PACS) все смотря на эти меры, на практике никогда не по-
больше отходят от распечатки КТ'изображе' лучают срезы, ограниченные параллельными
ний, предпочитая ей прямое рассматривание на плоскостями, но в них всегда включены приле-
плоских экранах мониторов и сохранение дан- жащие части объекта. Кроме того, из'за конеч-
ных изображений в цифровых архивах. ных размеров фокуса трубки имеется область за
пределами первичного пучка, на которую пада-
ет излучение меньшей интенсивности. Эта об-
Параметры сканирования ласть называется пенумбра (рис. 1. 8 а).
Влияние этих э ф ф ек то в на срез можно
Наклон гентри описать, используя понятие профиль чувстви-
тельности среза (Section Sensitivity Profile —
Гентри ' это рама, которая вмещает скани- SSP), или профиль слоя (slice profile) (рис. 1. 8 ) ,
рующее устройство и может быть наклонена который показывает, какой вклад в изображе-
вокруг оси х, чтобы выполнить сканирование в ние вносит точка в объекте в зависимости от
наклонной плоскости. Диапазон наклона ген- ее расстоян ия от центра среза. И деальный
три составляет до ±30° в зависимости от типа проф иль среза прямоугольный с ш и р и н о й ,
томографа. Наклоны гентри используют глав- соответствующей заданной толщине среза, и в
ным образом при сканировании головы, шеи и этом случае все точки вне среза не вносят
позвоночника. Они не обязательны для других вклада в измеряемые ослабления, тогда как
применений, и от них все больше отказывают- все точки внутри среза вносят однородный
ся при МСКТ в пользу реконструкции наклон- вклад в КТ'числа. Реальный профиль среза
ных срезов из объемного массива данных. имеет закругленные «края». Это означает, что
прилеж ащ ие области также вносят слабый
вклад в изображение. В то время как профиль
Толщина среза толстого среза (7—10 мм) близко соответству-
ет идеальной прямоугольной форме, тонкие
• Профиль среза срезы больше соответствуют колоколоподоб'
Задание коллимации пучка определяет тол' ной форме (рис. 1. 8 б ) . В клинической прак-
шину слоя. Но, как и в обычной рентгеногра- тике увеличивающиеся «хвосты» тонких сре-
фии, рентгеновская трубка испускает коничес- зов только незначительно влияют на качество
ки расходящийся, а не параллельный пучок лу- изображений, так как более важно уменьше-
чей. Чтобы получить срезы приемлемо одно- ние ширины профиля, что ведет к улучшенно-
родной толщины, необходимо использовать му разрешению по оси z.
Рис. 1.8. В с л е д с т в и е о с о б е н н о с т е й г е о м е т р и и п у ч к а и з л у ч е н и я в с к а н и р о в а н и е в к л ю ч а ю т с я о б л а с т и , р а с -
п о л о ж е н н ы е вне в ы б р а н н о й т о л щ и н ы с л о я ( а ) . Э т о п р и в о д и т к з а к р у г л е н н о м у п р о ф и л ю ч у в с т в и т е л ь -
ности слоя, который приближается к идеальной прямолинейной ф о р м е только в случае толстых слоев
( б ) . Э ф ф е к т и в н а я т о л щ и н а с л о я ( и л и ш и р и н а с р е з а S W ) м о ж е т б ы т ь и з м е р е н а как ш и р и н а п р о ф и л я
слоя на уровне половины его максимальной высоты и получила название полной ширины на уровне
п о л у м а к с и м у м а ( F W H M ) и л и как ш и р и н а , з а к л ю ч а ю щ а я 9 0 % п л о щ а д и под г р а ф и к о м , к о т о р у ю н а з ы в а -
ю т п о л н о й ш и р и н о й н а 1/10 п л о щ а д и ( F W T A ) ( в ) .
• Эффективная толщина среза

менты объекта, располож енны е вне среза,
Ш ирина профиля чувствительности среза вносят вклад, составляю щ ий ровно 10%, в
обычно определяется посредством измерения К Т'числа. FW HM и FWTA имеют сходные
ширины графика на уровне 50% его пикового значения при обычной КТ, когда выбираются
значения, что получило название полной шири- толстые слои, но они заметно отличаются при
ны на уровне полумаксимума (Full Width at Half С К Т и в случаях тонкой колимации при обыч-
Maximum — FW HM) (рис. 1.8 в ) . Это значение ной КТ.
также известно как эффективная толщина сре- Еще одно недавно предложенное измере-
за, или ширина среза (Section Width — SW). При ние — индекс качества профиля слоя (Slice
обычной КТ она равна, по определению, кол- Profde Q uality Index — SPQ1). Он описывает
лимации среза (Section C ollimation — SC), или процент площади под профилем чувствитель-
номинальной толщ ине слоя. Однако нужно ности среза, которая заключена внутри иде-
отметить, что эффективная толщина слоя не ального прямоугольного профиля среза той
эквивалентна коллимации среза при СКТ. Это же ш ирины.
наиболее частое измерение для определения
пространственного разреш ения по длинной • Частичный объемный эффект
оси пациента (ось z). КТ'число пикселя определяется ослабле-
Более строгая мера ширины профиля сре- нием рентгеновского излучения, которое про-
за — ширина, заключающая 90% площади под исходит в соответствующем вокселе. Если тка-
графиком, — называется полной шириной на ни с различными свойствами ослабления лу-
1/10 площади (Full Width at Tenth Area ' FWTA). чей занимают один и тот же воксель (напри-
FWTA показывает ширину, на которой эле- мер, кровеносный сосуд и легочная ткань), ре'
Компьютерная томография 19
ty.ii.i ирующее КТ'число будет с хорошим при- 3—5 мм. Тонкая коллимация (1—2 мм) пред-
ближением представлять сумму различных почтительна для легких, где требуется деталь-
значений ослабления (частичный объемный эф- ный анализ структуры при диагностике интер'
фект или частичное объемное усреднение): стициальных поражений. При М С К Т такая
C T = V |x C T |+ v 2 x C T 2 + ... , коллимация стала стандартной.
где сумма элементов частичного объемного
эффекта Vj составляет I.
Учитывая гораздо больший размер вокселя Шаг стола
по оси z, чем в плоскости ху, коллимация сре-
за вносит больший вклад в частичный объем- При обычной КТ объем ткани сканируется
ный эффект, чем поле обзора или размеры слой за слоем. Это достигается перемещением
пикселя (рис. 1.9). стола с пациентом на заданное расстояние
(шаг стола — table increment) между последова-
• Коллимация среза тельными срезами. Как правило, получают не-
Некоторые анатомические структуры (часть прерывные изображения, что означает одина-
аорты, грудной стенки или край печени) ориен' ковые толщину слоя и шаг стола.
тированы параллельно длинной оси тела. Обыч-
ная аксиальная ориентация срезов при КТ озна- • Сканирование с перекрытием
чает, что при сканировании соответствующие Уменьшение шага стола создает перекрыва-
границы между тканями будут срезаться под ющиеся срезы, что увеличивает лучевую на-
прямым углом, что сводит к минимуму частич- грузку на пациентов. В свое время перекрыва-
ный объемный эффект. Поэтому при КТ тела ющиеся срезы рекомендовались, чтобы улуч-
наиболее часто используется коллимация срезов шить ЗЭ'изображение скелета, однако с появ-
7'Ю мм. лением С К Т они вышли из употребления.
Частичный объемный эффект оказывается
особенно неблагоприятным при сканирова- • Прерывистое сканирование
нии с плоскостью среза, которая проходит ко- Когда шаг стола увеличивается, возникают
со или параллельно к границам между тканя- зазоры между срезами. Это можно использо-
ми (диафрагма, верхушки легких, полюса по- вать в избранных случаях, когда необходим
чек), и при оценке мелких структур (мелкие поиск только грубых патологических измене-
сосуды, бронхи, надпочечники). Чтобы оце- ний, имеющих большую протяженность.
нивать структуры, параллельные плоскости
среза (например, поджелудочная железа), или • Респираторные ошибки регистрации
для оценки маленьких органов, таких как над- Такие ошибки появляются, когда структуры,
почечники, может потребоваться коллимация перемещающиеся при дыхательных движениях,
пропускаются вследствие разной глубины вдоха
между срезами. Однако, несмотря на большие
усилия, затраченные, чтобы воспроизвести по-
стоянную глубину вдоха на протяжении 5—20
дыхательных циклов, как правило, возникают
некоторые зазоры по оси z. Чем тоньше колли-
мация и чем мельче очаги поражения, тем выше
вероятность респираторных ошибок регистра-
ции (см. рис. 1.10). Они оказывают только уме-
ренное влияние на выявление поражений пече-
ни или на оценку почек и надпочечников, но
сильно вредят при поиске метастазов в легких.
Чтобы получить сплошное покрытие объема,
нужно избегать коллимации срезов меньше 5 мм
в областях, которые перемещаются при дыха-
Рис. 1.9. Частичный о б ъ е м н ы й э ф ф е к т . В с л е д с т в и е тельных экскурсиях. Это создает конфликтую-
конфигурации вокселя, п о д о б н о й с п и ч к е , на К Т щие требования при обычной КТ, так как невоз-
числа вокселя влияет не т о л ь к о о б ъ е к т и н т е р е с а можно одновременно свести к минимуму час-
(например, округлый о ч а г п о р а ж е н и я ) , но т а к ж е тичный объемный эффект и устранить респира-
прилежащие структуры ( н а п р и м е р , п а р е н х и м а торные ошибки регистрации при одном и том же
легких). Это создает э ф ф е к т у с р е д н е н и я , к о т о р ы й сканировании.
искажает КТчисла вокселя.
изображении. Шум ограничивает разрешение

контраста и тем самым возможность диффе-
ренцировать объекты, ослабление которых мо-
жет очень мало отличаться от ослабления окру-
жающего фона. Высокое разрешение контраста
(contrast resolution) важно для обнаружения оча-
говых поражений паренхиматозных органов,
Рис. 1. 10. Р е с п и р а т о р н ы е о ш и б к и р е г и с т р а ц и и : подобных печени и поджелудочной железе.
разная глубина вдоха при повторных срезах мо- Высокое пространственное разрешение (spatial
жет п р и в е с т и к т о м у , ч т о м а л е н ь к и й о ч а г п о р а ж е - resolution) необходимо для выявления тонких
ния ( н а п р и м е р , узелок в л е г к о м ) окажется пропу- морфологических изменений в легких или кос-
щенным при последовательном (пошаговом) ска- тях. Кернели конволюции высокого разреше-
нировании. ния (ВР%кернель, резкий кернель — HR%kernels,
sharp kernels) улучшают пространственное раз-
решение, но также диспропорционально уве-
личивают шум. Наоборот, мягкие, или сглажи-
вающие, кернели (smooth kernel) ведут к одновре-
менному уменьшению шума и пространствен-
ного разрешения (рис. 1. 11) . С тандартный кер-
нель (standart kernel) означает компромисс меж-
ду хорошим пространственным разрешением и
приемлемым уровнем шумов для большинства
изображений тела.
• Частичное сканирование
Так как ослабление пучка лучей идентич-
но в обоих направлениях (от трубки к детек-
тору и от детектора к трубке), может быть по-
Рис. 1. 11. И с п о л ь з о в а н и е кернеля к о н в о л ю ц и и с б о - лучено достаточно данных для реконструк-
лее в ы с о к и м р а з р е ш е н и е м может у л у ч ш и т ь п р о с - ции при р о тац и и р ен тген о вск о й трубки
т р а н с т в е н н о е р а з р е ш е н и е , но ведет к д и с п р о п о р - меньше чем на 360°. Для этой цели достаточ-
циональному увеличению шумов в изображениях. но данных от 180° плюс угол веера пучка лу-
чей (примерно 60°). Эта реконструкция час-
тичного скан и рован и я или полусканирова-
Алгоритм реконструкции ния может быть использована, чтобы умень-
(кернель конволюции) ш ить продолж ительность с к а н и р о в а н и я на
срез и таким образом — артефакты от движе-
Кернель конволюции (или фильтр), исполь- ний. В частности, она применяется для ска-
зуемый при реконструкции изображений из н ирован ия сердца при электронно'лучевой
исходных данных, определяет отношение меж- томографии или МСКТ, когда особенно важ-
ду пространственным разрешением и шумом в но временное разреш ение.
Спиральная компьютерная томография
В прошлом десятилетии С К Т стала стан- вание. На современных томографах доступна

дартной технологией, используемой при боль- продолжительность сканирования более 100 с.
шинстве клинических показаний к КХ. В противоположность обычной КТ пациент не
сканируется срез за срезом, но перемещается
через плоскость сканирования с постоянной
Принцип сканирования скоростью стола во время сбора исходных дан-
ных (рис. 1. 12) . Метод называется спиральной
Для проведения спиральной КТ требуется КТ (СКТ) вследствие спиральной траектории
томограф с непрерывно ротирующейся рент- сканирования.
геновской трубкой. Это должна быть трубка с КТ'изображения могут быть созданы от лю-
большой теплоемкостью, которая может рабо- бого сегмента внутри сканируемого объема, т. е.
тать непрерывно, пока продолжается сканиро- перемещение стола не имеет отношения к мес'
ту реконструкции изображения. П ослойные ний может быть выполнено на задержке дыха-

изображения могут быть созданы на произ- ния, а также эффективнее используется интра'
вольном уровне, и отдельные изображения мо- васкулярное контрастирование, обеспечивая
гут перекрываться, когда это необходимо, без или более высокий контраст, или уменьшение
увеличения лучевой нагрузки. Промежутки применяемого количества К С. Изображения в
между реконструированными срезами называ- артериальной фазе стали доступны только с
ют интервалом, шагом или индексом реконструк- появлением спирального сканирования. Эти
ции (reconstruction interval, increment или index). преимущества могут значительно улучшить
Коллимацию срезов (номинальная толщи- выявление поражений печени и поджелудоч-
на среза) и шаг стола при спиральной КТ мож- ной железы по сравнению с обычным скани-
но изменять независимо друг от друга. Питч рованием.
(pitch) определяет отнош ение шага стола за Высокий интраваскулярный контраст — ос-
один оборот гентри к коллимации среза (см. нова КТ'ангиографии (КТА), которая недо-
рис. 1.15). Чем выше питч, тем ниже доза из- ступна при обычной КТ. Объемный сбор дан-
лучения на пациента и тем больше доступный ных и короткое время сканирования использу-
диапазон покрытия за сканирование. ются при этом, чтобы «поймать» фазу артери-
ального усиления и создать изображения сосу-
• Преимущества дов, подобные ангиографическим (см. гл. 9).
Преимущества С К Т определяются непре-
рывным сбором данных и коротким тоталь- • Недостатки
ным временем сканирования. Больш инство недостатков связано с ис-
При обычной КТ маленькие очаговые по- пользованием более старых моделей томогра-
ражения (метастазы в легких и печени) могут фов. На этих томографах непрерывная работа
быть пропущены вследствие респираторных трубки влечет за собой более низкую дозу
ошибок регистрации (см. рис. 1.10). Но при излучения на оборот трубки и может вести к
спиральной КТ возможен непрерывный сбор заметному усилению шума. Современные то-
данных от заданного объема во время одной мографы используют улучшенную технологию
задержки дыхания с устранением дыхатель- трубок, поэтому шум больше не являются
ных движений и зазоров между срезами. Ис- ограничивающим фактором.
пользование интервалов реконструкции с пе- Хотя продолжительность сканирования при
рекрытием позволяет оптимально визуализи- С К Т короче, необходимо обрабатывать боль-
ровать мелкие очаги поражения, устраняя в то ше срезов. Это может увеличивать время, тре-
же время частичные объемные эф ф екты . Ког- бующееся для реконструкции изображений,
да используется тонкая коллимация, можно особенно при использовании перекрываю-
создавать 2Э 'переф орматированны е изобра- щихся срезов. Новые томографы обеспечива-
жения в произвольных плоскостях и 3 D ' p e ' ют быструю реконструкцию , которая часто
конструкции. требует меньше 1 с на изображение. Нужно
Благодаря короткому времени сканирова- рассмотреть, документировать и архивировать
ния большинство спиральных КТ'исследова' увеличенное количество изображ ений, что
опять'таки связано с увеличенными затратами
времени и обходится дороже.
Основной компромисс при С К Т — это ком-
промисс между большим сканируемым объе-
мом и высоким пространственным разреше-
нием по оси z. Короткие диапазоны сканиро-
вания, например, в случае исследования внут-
реннего уха, могут быть покрыты с тонкой
коллимацией, но длинные диапазоны, такие
как при торакоабдоминальном сканировании,
требуют толстой коллимации.
Короткое время ск ан и р о ван и я также
усложняет введение контрастного средства,
причем могут появляться новые типы арте-
фактов. Неправильная техника контрастиро-
вания может привести к неоптимальным ре-
зультатам исследования или к ложным интер-
Рис. 1.12. П р и н ц и п С К Т .
претациям (см. рис. 7.39—7.41).
Реконструкция изображений прилежащих реальной и виртуальной спира-

лей, но и применяют вместо этого более слож-
• Алгоритм интерополяции и профиль среза ную функцию взвешивания (продольная филь-
Движение стола во время сканирования соз- трация — longitudinal filtration или z%фильтра%
дает артефакты от движений, если использо- ция — z%filtration) к исходным данным спираль-
вать для реконструкции изображений непо- ной проекции. Эта ф ун кция z'фильтрации
средственно исходные данные, собранные во определяет вклад каждой проекции в оконча-
время ротации на 360°. Это происходит потому, тельное изображение в зависимости от ее рас-
что при первой и последней проекциях в про- стояния от реконструируемого среза. Такие ал-
цессе ротации на 360° собирают разные данные горитмы можно оптимизировать, чтобы полу-
(из'за перемещения стола во время ротации чить более прямоугольные профили срезов це-
трубки). Чтобы устранить эти артефакты, тре- ной более высокого шума (например, 180° LI),
буется интерполяция исходных данных перед или уменьшать шум (и тем самым требования
реконструкцией. Цель интерполяции — полу- к дозе) ценой некоторого расширения профи-
чить полный набор проекций в желаемом по- ля среза (например, HRLF'10, Smart'Helical
ложении по оси z внутри сканируемого объема. компании G E ).
Простейшая линейная интерполяция проекци-
онных данных называется 360° LI (рис. 1.13 а). • Эффективная толщина среза
В каждом угловом положении при ротации на (ширина среза)
360° она интерполирует между двумя проекция- В то время как при обычной КТ ширина
ми в спиральном массиве данных, которые наи- профиля среза равна коллимации среза (номи-
более близки к выбранному положению по оси нальная толщина среза), колоколоподобны й
z. Эта интерполяция данных от 720° приводит к профиль среза при спиральном сканировании
полному набору (360°) проекций для избранно- нужно описы вать, используя эффективную
го положения по оси z. 360° L1 обеспечивает толщину среза (effective section thickness) или ши-
наименьшие шумы в изображении, но значи- рину среза (section width — SW). Эффективная
тельно расширяет профиль среза (рис. 1.13 б). толщина среза зависит от коллимации среза и
При более совершенном алгоритме интерпо- ряда других факторов, включая шаг стола и ал-
ляции используется тот факт, что ослабление горитм интерполяции. Наиболее часто ис-
рентгеновского излучения не зависит от на- пользуемая мера эффективной толщины сре-
правления, т.е. ослабление по ходу луча между за — это полная ширина на уровне полумакси-
рентгеновской трубкой и детектором одинако- мума (FW H M ), т.е. ширина уровне половины
вое в обоих направлениях. Это дает возмож- на середине его пикового значения.
ность рассчитать вторую, виртуальную спираль Для питча, равного 1, ширина среза, данная
(расчетные данные) для значений ослабления как FW HM, идентична коллимации среза при ис-
вдоль луча от детектора к трубке и интерполиро- пользовании 180° LI (см. рис. 1.13 6). При 360° LI
вать проекции при соответствующих углах меж- ширина среза больше на 28%. Ширину среза,
ду реальной и виртуальной спиралями. Этот ал- большую на те же самые 28%, получим при ис-
горитм называется 180° /./(рис. 1.13 а), но в дей- пользовании 180° L1 с питчем 2 (см. рис. 1.15 б).
ствительности использует данные от 360° плюс
угол веера пучка излучения. Получаемый про- • Шум в изображениях
филь среза значительно более узкий (рис. 1.13 в), Интерполяция изображений всегда вклю-
так как расстояние между аналогичными проек- чает проекцию, положение которой точно со-
циями в реальной и виртуальной спиралях ответствует центру среза (рис. 1.13 а). Эта про-
меньше, чем в одной только реальной спирали. екция не интерполируется при описанных ал-
Разница между интерполяциями 360° и 180° луч- горитмах, в то время как противоположная ей
ше всего оценивается при многоплоскостном проекция (на 180°) подвергается максималь-
переформатировании и наиболее выражена, ког- ной интерполяции. Это приводит к расхожде-
да используется питч >1 (рис. 1.14). Однако алго- нию пространственного разрешения и шума,
ритм 180° LI приводит к более выраженному шу- зависящему от положения в плоскости скани-
му в изображении, так как для интерполяции ис- рования, так как области изображения, распо-
пользуется только половина данных по сравне- ложенные ближе к трубке, оказываются не-
нию с 360° LI. Фактически шум при 180° LI та- сколько более резкими вследствие отсутствия
кой же, какой был бы в случае использования интерполяции, тогда как в противоположных
360° LI и половины экспозиционной дозы. областях изображения меньше шум (см.
Алгоритмы интерполяции более высокого рис. 7.48). Новые алгоритмы интерполяции
порядка не просто используют две точки от позволяют корректировать эти расхождения.
Спиральная компьютерная томография 23
Р и с . 1.14. С р а в н е н и е качества и з о б р а ж е н и й , пере-

ф о р м а т и р о в а н н ы х во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и , с
и с п о л ь з о в а н и е м 3 6 0 ° LI (а) и 180° LI (б). И с с л е д о -
вание выполнено с коллимацией 3 мм, шагом
стола 6 мм и и н т е р в а л о м р е к о н с т р у к ц и и 2 мм.
Как упомянуто выше, сравнение 360° LI и

180° LI показывает, что при 360° LI ширина
среза больше на 28% (меньше пространствен-
ное разрешение по оси z), а шум меньше на
28%. Варианты интерполяции, такие как
Smart'Helical компании G E , увеличивают про-
филь среза на 10% по сравнению с 180° LI, но
уменьшают шум только на 8—16% (в зависи-
мости от питча).
Поддающиеся изменению параметры ска-

нирования при С К Т приведены в таблице 1.4.
Пользователь выбирает три основных пара-
метра. На большинстве томографов это колли-
мация среза (SC), перемещение (шаг) стола за
один оборот трубки (TF) и интервал реконст-
рукции (R1). На некоторых томографах пере-
мещение стола заменяется фактором питча.
Все остальные параметры изменяются только
в исключительных случаях. Поэтому основные
параметры сканирования дают хорошее пред-
ставление о том, как выполняется сканирова-
Рис. 1.13. Принцип и н т е р п о л я ц и и и с х о д н ы х д а н - ние при СКТ. В этой книге описывается трип-
ных, (а) Обычная с х е м а , (б) д и а г р а м м а с и с п о л ь - лет чисел (SC/TF/R1) для описания этих ба-
зованием проекционных у г л о в , (в) с р а в н е н и е зисных параметров.
профилей среза при л и н е й н о й и н т е р п о л я ц и и Коллимация среза, шаг стола и питч — наи-
360° и 180°.
более важные параметры сбора данных, тогда
как интервал реконструкции — наиболее важ- зов (например, свода черепа), однако имеется
ный параметр реконструкции. лиш ь немного показаний, при которых мини-
мальное улучшение качества изображения
оправдывает увеличение э к с п о зи ц и и . Более
Параметры сбора данных того, влияние перекрытия на шум незначи-
тельное или вообще отсутствует и более высо-
• Коллимация среза кая доза излучения остается неутилизирован'
Коллимация среза (SC) определяет простран- ной. Единственное исключение — томографы
ственное разрешение по оси z (в направлении с двойными детекторами (см. с. 30), на кото-
движения стола). SC можно изменять с фикси- рых имеется специальный алгоритм z'фильт'
рованным шагом в зависимости от томографа. рации, способный утилизировать более высо-
Обычно производитель предварительно задает кую дозу, улучшая качество изображения (по-
эти шаги, но на некоторых томографах их мож- лезно, например, при исследованиях межпо-
но изменить при монтаже. Могут быть реко- звоночных дисков).
мендованы следующие значения как хороший Если питч больше, чем 2, объем интереса
компромисс между клиническими требовани- будет недовыбран, что неизбежно ведет к арте-
ями и количеством заданий коллимации. фактам. Это может быть приемлемым в неко-
SC=0,5, 1, 2, 3, 5, 7 и 10 мм. торых случаях, таких как травма, при которой
приоритет отдается быстрой оценке больших
• Шаг стола и питч объемов, а не высокому качеству изображе-
Шаг стола (TF), или приращение положе- ний. Но как общее правило лучше избегать
ния стола — это перемещение стола за один сканирования с питчем больше 2. Единствен-
оборот трубки. При спиральном сканировании ное исключение — сканирование с очень тон-
эта величина может быть выбрана независимо кой коллимацией, при котором даже обычные
от коллимации среза. Питч (Р) определяется КТ'срезы имеют колоколоподобный профиль.
как отнош ение шага стола к коллимации Благодаря расширению профиля среза может
(рис. 1.15). Нужно усвоить следующие правила. быть использован питч 3 без появления серье-
С канирование при питче меньше, чем 1, зных артефактов, если коллимация равна 1 мм
создает перекрывающиеся срезы, увеличивая или меньше (рис. 1.16).
дозу излучения на пациента. Перекрывающи-
еся срезы могут создавать некоторые преиму- • Эффективная толщина среза и питч
щества при ЗЭ'реконструкции контуров, ко- В настоящее время наиболее широко ис-
торые примерно параллельны плоскости сре- пользуется алгоритм интерполяции 180° L1,
Рис. 1.15. Увеличение питча при п о с т о я н н о й к о л л и м а ц и и с р е з а р а с т я г и в а е т с п и р а л ь (а). Э т о р а с ш и р я е т

профиль среза (б). Р е з у л ь т и р у ю щ и й п р о ф и л ь с 180° LI п р и п и т ч е 2 и д е н т и ч е н п р о ф и л ю с 3 6 0 ° LI п р и пит-
че 1 (ср. рис. 1.13 в). Т а к и м о б р а з о м , и с п о л ь з о в а н и е питча 2 в м е с т о п и т ч а 1 будет с о з д а в а т ь срез с ш и р и -
ной, увеличенной т о л ь к о на 3 0 % , но п о з в о л я е т п о к р ы т ь в 2 р а з а б о л ь ш у ю д л и н у с к а н и р о в а н и я . У в е л и ч е -
ние питча за счет у м е н ь ш е н и я к о л л и м а ц и и с р е з а п о з в о л я е т п о к р ы т ь ту же д л и н у с к а н и р о в а н и я (в). С а л -
горитмом 180° LI это ведет к у м е н ь ш е н и ю ш и р и н ы с р е з а на 3 5 % по с р а в н е н и ю с питчем 1 (г).
который не увеличивает ширину среза (эф- сканировании на задержке дыхания) определя-

фективную толщину среза) относительно кол- ют выбор перемещения стола (см. табл. 1.5). Это
лимации среза, если используется питч 1 не только уменьшает дозу излучения, но и дер'
(рис. 1.15 б ) . Увеличение питча до 2 уменьша-
ет дозу излучения и длину скан ирован ия в
2 раза, но не приводит к пропорциональному
увеличению эффективной толщ ины среза.
Профиль среза, полученный с 180° LI и пит-
чем 2, эквивалентен профилю, полученному с
360° L1 и питчем 1, т.е. длина сканирования
увеличивается в 2 раза, а радиационная экспо-
зиция уменьшается в 2 раза при одинаковом
разрешении по оси z.
В клинической практике длина сканируемо-
го диапазона и доступная продолжительность
сканирования (обычно максимально 30 с при
Рис. 1.16. При узкой к о л л и м а ц и и питч может быть

Увеличение питча может обусловить уве- увеличен до 3 без заметного у х у д ш е н и я качества
личение или уменьш ение ш ирины среза. и з о б р а ж е н и я . Заметьте отличное качество много-
Если коллимация остается постоянной, в то плоскостных п е р е ф о р м а т и р о в а н и й с протоколом
время как перемещение стола увеличивается, S C / T F / R N 1 / 3 / 1 , позволяющее визуализировать эм
ширина среза увеличивается (рис 1.15 а, б). б о л ы в с у б с е г м е н т а р н ы х ветвях л е г о ч н о й а р т е р и и
Наоборот, ширина среза уменьшается, если (стрелка). О б р а т и т е в н и м а н и е также на т о , что х о -
коллимация уменьшается при неизменяю- р о ш о о т о б р а ж а ю т с я з а м ы к а ю щ и е пластинки тел по
щемся перемещении стола (рис. 1.15 в, г). з в о н к о в , несмотря на м и н и м а л ь н ы е г о р и з о н т а л ь -
ные а р т е ф а к т ы интерполяции (головка стрелки).
1. Принципы компьютерной томографии, спиралы компьютерной томографии...
жит эффективную толщину среза на возможно Вследствие свойств детекторов в некоторых

малых значениях. Питч 2 теоретически наибо- томографах количество проекций, доступное
лее предпочтителен, однако при этом повыша- для реконструкции изображений при самом
ется чувствительность к артефактам от движе- коротком времени ротации для этих томогра-
ния и к артефактам спирального сканирования. ф ов, долж но быть уменьш ено. Это ведет к
ухудшению качества изображений (потеря
резкости) в плоскости ск ан и р о ван и я . Если
Питч между 1,5 и 2 — наиболее приемле- время ротации выбирается пользователем
мый компромисс при большинстве клини- (доступно не на всех томографах), предпочти-
ческих исследований. тельно выбрать более длительное время рота-
ции для исследований, которые требуют высо-
кого пространственного разрешения в плос-
• Время ротации кости (н априм ер, исследования легких или
Время ротации трубки (КТ) — продолжи- костей с высоким разрешением).
тельность одного оборота — на большинстве
томографов равно 1 с, но может варьировать • Время сканирования
от 0,42 до 2 с в зависимости от типа томогра- Максимальное время сканирования на спи-
фа. С корость стола (TS), или длину сканиро- ральных томографах зависит от рентгеновской
вания в единицу времени, можно рассчитать трубки. Чем выше требования к дозе, тем ко-
путем деления TF на RT (см. табл. 1.4). TS на роче доступная продолжительность сканиро-
1/3 выше на томографах с ротацией трубки за вания. На старых томографах время сканиро-
0,75 с и на 1/3 ниже на томографах с ротаци- вания ограничивалось 24 с, но на современных
ей трубки 1,5 с, чем на стандартных томогра- оно может достигать 100 с.
фах с временем ротации трубки 1 с. При более В практике время сканирования больше 30 с
коротком времени ротации может быть увели- доступно только для областей тела, которые мож-
чено покрытие по оси z за данное время ска- но исследовать без задержки дыхания — шеи,
нирования. опорно'двигательной системы и в некоторых
случаях таза. Исследования грудной и брюшной
полости обычно требуют задержки дыхания, что-
Все протоколы сканирования (основные
параметры) для СКТ, приведенные в этой бы обеспечить оптимальное качество изображе-
книге, относятся к томографам с периодом ний. В некоторых областях (например, нижняя
оборота трубки 1 с. треть брюшной полости) сканирование может
продолжаться, в то время как пациент делает
медленный выдох после задержки дыхания и
Чтобы достигнуть такого же покрытия на продолжает дышать поверхностно. Это не вызы-
более медленном томографе, время сканиро- вает существенной потери качества и позволяет
вания, необходимое для односекундного то- пользоваться временем сканирования более 30 с.
мографа, нужно умножить на RT. Это доступ-
но только в областях, в которых нет дыхатель-
ных движений (обычно при исследовании ске- Параметры реконструкции
лета). Во всех других случаях более медленные
томографы требуют более широкой коллима- • Интерполяция исходных данных
ции срезов. И наоборот, при более быстрых то- В большинстве современных томографов
мографах можно использовать более узкую используется алгоритм интерполяции исход-
коллимацию. ных данных 180° L I . Однако существуют вари-
анты на разных томографах: Smart'Helical на
томографах компании G E , Slim'2 — на томо-
Т а б л и ц а 1.5. В л и я н и е п и т ч а на р а з р е ш е н и е по графах компании Siemens. На томографах 4'го
оси z поколения (ком п ан и я M arconi/Philips) ис-
пользуется интерполяция (z'фильтрация), при
которой эффективная толщина среза в основ-
ном не зависит от питча (при постоянной кол-
лимации), но шумы в изображениях растут с
увеличением питча. Это отличается от стан-
дартных способов интерполяции, при которых
шумы не зависят от питча при данной колли-
мации.
/. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии.
тью изображения. Радиолог может интерактив- нируемый объем. При сомнительных находках
но управлять скоростью и направлением выво- М П Р может помочь в диагностике, обеспечи-
димой на экран последовательности изображе- вая информацию в дополнительных плоскос-
ний, манипулируя мышью или трэкболом. тях. При наличии тонких срезов могут быть
получены М П Р хорошего качества.
• Обработка изображений Трехмерные изображения скелета или сосу-
Массив данных перекрывающихся аксиаль- дистой системы улучшают анатомическую
ных изображений хорошо пригоден для ориентацию и способны лучше представить
создания многоплоскостных переформатиро- обнаруженные изменения врачам, направляю-
ваний в произвольных плоскостях через ска- щим пациента на исследования.
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)
Многослойная КТ (синонимы: КТ с мно- Производительность многих этих томогра-

жественными рядами детекторов, объемная ф ов дополнительно возрастает вследствие
КТ) представляет собой дальнейший прорыв в дальнейшего сокращения времени ротации. В
технологии КТ. Многослойные компьютерные результате 4'детекторная система с ротацией
томографы обеспечивают огромный выигрыш трубки за 0,5 с имеет в 8 раз более высокую
в производительности, который может быть производительность, чем обычный однодетек'
использован для значительного уменьшения торный томограф со временем ротации 1 с.
времени сканирования, более тонкой колли- М С К Т не всегда предусматривает спираль-
мации срезов или увеличения длины сканиро- ный сбор данных, хотя в этой книге имеется в
вания. Многослойное сканирование преобра- виду именно спиральный сбор данных, если не
зует КТ из трансаксиального метода изображе- сделано оговорок. Доступен также последова-
ния в истинно трехмерный метод. тельный (пошаговый) сбор данных, как при
М СКТ быстро завоевала признание. Отме- обычной КТ, с возможностью слияния изобра-
чается почти экспоненциальны й рост коли- жений, хотя он используется только в неболь-
чества этих томографов в мире: в 1998 г. было шой части случаев, например при ВРКТ лег-
установлено 10 таких томографов, к середине ких или при интервенционных процедурах.
1999 г. ' 100 и к концу 2000 г. ' свыше 1000.
• Преимущества
Производительность многослойной КТ, по
Принципы сканирования крайней мере, в 4 раза, а на современных то-
мографах — в 8—20 раз выше, чем обычных
В отличие от стандартных томографов, в КТ'томографов. Это увеличение производи-
которых имеется одна дуга или одно кольцо тельности можно использовать для укорочения
детекторов, многослойные томографы осна- времени ротации гентри, удлинения диапазона
щены 2 или более параллельными рядами де- сканирования и использования более тонких
текторов и всегда используют технологию 3'го срезов (табл. 1.6). В целом, выигрыш в произ-
поколения с синхронно вращающейся труб- водительности используется, чтобы улучшить
кой и массивом твердотельных детекторов все эти характеристики. В будущем М С К Т пре-
(рис. 1.17). Хотя на самых первых томографах одолеет один из наиболее важных пределов
в 1970'е годы также использовались расщеп- С К Т — обратное соотношение между диапазо-
ленные детекторы, первые томографы с двой- ном сканирования и коллимацией среза.
ными или расщепленными детекторами и не- Более короткая продолжительность скани-
прерывно вращающейся трубкой стали дос- рования уменьшает опасность артефактов от
тупны только в начале 1990'х годов. Томогра- движений, особенно у детей и тяжелобольных
фы с 4 активными рядами детекторов были пациентов. Заметно улучшаются результаты у
внедрены в 1998 г. В настоящее время доступ- пациентов с травмой или одышкой при подо-
ны системы с 6, 8,10 и 16 детекторами*. зрении на эмболию легочной артерии. Сокра-
щение продолжительности сканирования так-
* У ж е после выхода в свет э т о й к н и г и ведущие же позволяет сканировать печень и другие па-
к о м п а н и и мира с т а л и в ы п у с к а т ь т а к ж е 32', 4 0 и ренхиматозные органы в более точно задан-
64слойные томографы. Готовятся к выпуску томо- ную фазу контрастирования, что опять'таки
г р а ф ы с еще б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м рядов д е т е к т о - улучшает обнаружение и характеристику по-
ров. Примеч. перевод. ражения. Уменьшение длительности сканиро'
Т а б л и ц а 1.6. Преимущества высокой производи-

нация лает возможность значительно умень-
тельности при М С К Т или субсекундной С К Т
шить объем контрастного средства, которое
вводится так долго, как это требуется только Более короткая продолжительность сканирования
для артериальной фазы контрастирования.
Более длинный диапазон сканирования осо- Уменьшение артефактов от движений
бенно важен для КТ'ангиографии. Стали воз- • Дети
• Пациенты с травмой
можными исследования, охватывающие брюш-
• Пациенты с острыми заболеваниями
ную аорту и периферические сосуды до стоп.
Улучшенное сканирование паренхиматозных
Альтернативно можно сканировать всю аорту с органов
высоким пространственным разрешением или • Точные заданные ф а з ы контрастирования
сонные артерии от дуги аорты до церебральной Уменьшенный объем контрастного средства
циркуляции. Длинные диапазоны сканирова- Перфузионные изображения
ния, например при торакоабдоминальных ис-
следованиях, больше не являются проблемой, Более длинный диапазон сканирования
даже при показаниях, которые требуют высоко-
Травма
го пространственного разрешения. • Торакоабдоминальная травма и травма позво-
Наконец становятся доступными более тон- ночника
кие срезы и даже изотропное изображение, что КТангиография
создает почти одинаковое пространственное • Аорта и периферические сосуды
разрешение во всех направлениях. Это обеспе- • Грудная и брюшная аорта
чивает возможность почти изотропных много- • Сонные артерии от дуги аорты до интрацереб
плоскостных изображений с пространствен- ральной циркуляции
ным разрешением в любой произвольной
Более тонкие срезы
плоскости, которое равно пространственному
разрешению МРТ или часто превышает по- Почти изотропное изображение
следнее. • Изображение височных костей
• Изображения опорнодвигательной системы
• Недостатки • Произвольная плоскость изображения
• Многоплоскостные переформатирования
Недостатком является значительное воз-
• ЗРпредставление
растание нагрузки данными, особенно при ис'
пользовании почти изотропных вокселей.

Сканирование грудной клетки и брюшной по-
лости (длина 60 см) может быть выполнено с
коллим ацией 4х 1 мм за 50 с и создает до
500—800 изображений в зависимости от степе-
ни перекрытия. Сканирование грудной полос-
ти с той же коллимацией создаст столько же
изображений, если проводить реконструкцию
со сглаживающим кернелем для средостения и
с подчеркивающим контуры кернелем для лег-
ких. При КТА аорты и периферических арте-
рий может быть получено 1000 или больше из-
ображений.
Единственная возможность устранить такое
огромное количество данных — собирать или
реконструировать более толстые срезы. Одна-
ко при этом будут потеряны многие преиму-
щества МСКТ. Современные протоколы ска-
нирования часто представляют собой изме-
ненные версии стандартных протоколов С К Т
с несколько более тонкой коллимацией слоя.
Большинство существующих рабочих станций
Рис. 1.17. Принцип м н о г о с л о й н о г о К Т с к а н и р о в а и томографов позволяют легко манипулиро-
ния. Одновременно э к с п о н и р у е т с я б о л е е д в у х р я - вать данными, созданными посредством таких
дов детекторов. протоколов. Однако если используется почти
ш Алгоритм реконструкции разрешению при обычной КТ. Однако в сравне-

(кернель к о н в о л ю ц и и )
нии с обычной КТ шум при той же дозе скани-
При СКТ не отличается от обычной КТ (см. рования могут быть на 18% ниже (360° LI) или
выше). на 15% выше (180° LI) в зависимости от исполь-
зуемого типа алгоритма интерполяции.
• Интервал реконструкции Спиральная КТ с маленьким интервалом ре-
Одно из главных преимуществ С К Т — не- конструкции создает большое количество изоб-
прерывный сбор данных, что дает возмож- ражений. Например, СКТ брюшной полости со
ность создавать аксиальные срезы ретроспек- временем ротации 1 с, перемещением стола
тивно в произвольном положении по оси z в 8 мм, временем сканирования 30 с и реконст-
пределах сканируемого объема. Интервал ре- рукцией изображений с интервалом 2 мм (как
конструкции (RI) определяет интервалы между при КТА) создает (30 сх8 мм/1 с/2 мм)=120 из-
реконструированными изображениями. ображений. Такое большое количество изобра-
жений неудобно документировать и рассматри-
вать обычными методами.
Интервал реконструкции не имеет отно-
шения к коллимации срезов или к ширине
• Кинорежим и документирование
срезов. Скорее он определяет степень пере-
крытия между аксиальными срезами.
Как правило, можно документировать на
пленке не все изображения. Одно из реше-
Для выявления мелких структур, например ний — документировать каждое 2'е или каждое
узелков в легких, важно выбрать RI так, чтобы 4'е изображение в зависимости от типа иссле-
создавалось, по крайней мере, 30% перекры- дования. Должны быть адекватно документи-
тия между срезами. Для оптимальных М П Р рованы патологические изменения и подозри-
или ЗЭ'реконструкций RI не должен превы- тельные участки. Поэтому перекрывающиеся
шать половины ширины среза (эффективной срезы и М П Р должны быть также документи-
толщины среза). Это обеспечивает 50% пере- рованы, если это требуется.
крытия срезов и увеличивает более чем в 2 ра- Качество изображения (шум) можно ретро-
за количество КТ'изображений по сравнению спективно улучшить для документирования
с обычным сканированием. Неперекрываю- посредством увеличения толщины среза
щиеся реконструкции утрачивают важное пре- (7—10 мм) вместо использования исходных сре-
имущество СКТ: мелкие очаги пораж ения, зов. На некоторых томографах это может быть
располагающиеся на границе между двумя сделано прямо из исходных данных посред-
срезами, могут быть пропущены вследствие ством слияния проекций от нескольких ротаций
частичного объемного эффекта. Перекрываю- трубки (сходно с М С К Т). Эти более толстые
щиеся реконструкции обеспечивают опти- срезы уменьшают шум, что особенно предпоч-
мальный дисплей поражений. тительно в случае сканирования с низкой дозой
Теоретический оптимум для RI составляет или с тонкой коллимацией. Если этот выбор
даже меньше половины ш ирины среза (см. недоступен, можно получить более толстые
гл. 4), но дополнительная ценность дальней- срезы, усредняя данные от нескольких перекры-
шего уменьшения RI в клинической практике вающихся переформатированных изображений
в целом низкая. (например, используя толстые аксиальные
переформатирования). Это отнимает слишком
много времени при рутинных исследованиях,
Просмотр изображений, дисплей но может быть осуществлено в избранных слу-
и документирование чаях с избыточным шумом. В то же время так
предпочтительнее документировать изображе-
• Аксиальные изображения ния почти при всех приложениях МСКТ.
Изображения, полученные при СКТ, мало Если не все реконструированные изображе-
отличаются по виду от обычных КТ'срезов, по- ния распечатываются, то все доступные изобра-
лученных со сходной радиационной экспози- жения должны быть рассмотрены с интерак-
цией, идентичным кернелем конволюции и с тивным кинодисплеем для точной оценки.
тем же количеством проекций. Это объясняет- В этом режиме последовательно выводятся на
ся тем, что интерполяция исходных данных экран отдельные изображения сканируемого
устраняет артефакты в изображениях и прос- объема, обеспечивая трехмерное впечатление
транственное разрешение срезов в аксиальной от сложных нелинейных структур, которые
плоскости соответствует пространственному имеют множественные пересечения с плоское'
/. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...
изотропное разрешение, скорость реконструк- Типы детекторов

ции и манипуляций данными становится огра-
ничивающим фактором для некоторых томо- Системы с двойными детекторами
графов и рабочих станций, что делает эту тех-
нику неудобной для стандартного клиниче- Томографы с двойными или расщепленными
ского использования. Еще нет всестороннего детекторами основаны на массиве детекторов,
опыта с почти изотропными вокселями и не которые в 2 раза шире, чем обычные КТ'детек-
существует стандартных протоколов. В этой торы, и разделены на две половины (рис. 1.18).
книге предлагаются протоколы, оптимизиро- Первой фирмой, использовавшей эту систему
ванные для повседневной клинической рабо- на спиральном компьютерном томографе, была
ты, а также специализированные протоколы «Elscint Twin». Теперь большинство производи-
для более передовых прим ен ен ий и много- телей предлагают такую систему детекторов.
плоскостных изображений.
О бработка данных дополнительно увеличи-
вает время, необходимое для анализа данных Системы с многорядными детекторами
в случае сканирования с полным разрешени-
ем. Еще нет стандартных протоколов, но про- Томографы с истинно многорядными де-
изводители работают над техникой включе- текторами (многослойны е томографы) спо-
ния ЗЭ'данных в стандартный рабочий про- собны к одноврем енному сбору данных по
цесс. меньшей мере от 4 слоев. Для выбора между
Шум в изображениях растет с уменьшением различными коллимациями слоев массив де-
коллимации срезов. Поэтому важно реконст- текторов должен быть разделен на множест-
руировать более толстые срезы ( М П Р или ак- венные ряды. Данные от каждого сканируемо-
сиальные срезы), чтобы держать шум на низ- го слоя регистрируются системой сбора данных
ком уровне. При очень тонкой коллимации (Data Acquisition System — DAS), которая состо-
ухудшается геометрическая э ф ф е к ти в н о с ть ит из одного ряда детекторов или комбинации
детекторов (см. рис. 5.5). Она варьирует у раз- рядов детекторов в зависимости от выбранной
ных производителей и зависит от геометрии коллимации среза (см. рис. 1.19—1.21). Основ-
томограф а, коллим ации пучка и алгоритма ные доступные типы детекторов описаны ни-
интерполяции изображений. На 16'слойных же. Ш ирина каждого ряда детекторов теперь
томографах геометрическая э ф ф е к ти в н о с ть дается не как его действительная ширина, но
достигает уровня однослойной КТ. как ширина соответствующего пучка излуче-
Увеличение дозы излучения на пациента необ- ния в центре сканируемого поля.
ходимо только в том случае, если требуются тон-
кие срезы высокого качества. Во всех других слу- • Матричный детектор
чаях МСКТ требует меньшей дозы, чем обычная Матричный детектор состоит из множест-
КТ, или дозы, близкой к СКТ с питчем 2. венных рядов детекторов одинаковой ширины
Рис. 1.18. С р а в н е н и е о д н о с л о й н о й , д в у с л о й н о й ( р а с щ е п л е н н о й ) и м н о г о с л о й н о й с и с т е м д е т е к т о р о в .
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ) 31
Рис. 1.20. А д а п т и в н о е р а с п р е д е л е н и е д е т е к т о р о в
Рис. 1.19. М а т р и ч н ы й д е т е к т о р с о с т о и т из р я д о в отличается более широкими внешними рядами
детекторов о д и н а к о в о й ш и р и н ы . В д е т е к т о р е GE д е т е к т о р о в по с р а в н е н и ю с в н у т р е н н и м и (а).
HiLight эта ш и р и н а в ы б р а н а т а к , ч т о к а ж д ы й ряд Д е т е к т о р к о м п а н и й Philips и S i e m e n s п о к р ы в а е т
детекторов п о к р ы в а е т срез ш и р и н о й 1,25 мм в о б щ у ю ш и р и н у с р е з а 20 мм и п о з в о л я е т и с п о л ь -
центре с к а н и р у е м о г о поля (а). К о л л и м а ц и я пучка з о в а т ь к о л л и м а ц и ю от 2x0,5 мм до 4 x 5 мм (6).
лучей, или к о м б и н а ц и я с и г н а л о в от п р и л е ж а щ и х Новая конфигурация детекторов выбрана для
рядов д е т е к т о р о в , и л и и т о , и д р у г о е с о з д а ю т р а з - 6 с л о й н о г о т о м о г р а ф а S i e m e n s (в). 16слойные
личную к о л л и м а ц и ю с р е з о в (6). 8 р я д н ы й т о м о - т о м о г р а ф ы обоих этих производителей обеспечи-
граф обеспечивает к о л л и м а ц и ю 8x1,25 и вают к о л л и м а ц и ю 16x0,75 мм и 16x1,5 мм (г). На
8x2,5 мм. 16рядный т о м о г р а ф и с п о л ь з у е т г и б - 6 с л о й н о м т о м о г р а ф е к о м п а н и и Philips и на
ридный детектор с 16x0,63 и 16x1,25 мм (в). 1 0 с л о й н ы х т о м о г р а ф а х о б о и х этих п р о и з в о д и т е -
л е й п р е д л а г а е т с я т о л ь к о часть э т и х д е т е к т о р о в .
(рис. 1.19 а ) . Типичный пример — матричный ментов детектора примерно в 2 раза больше в
детектор компании G E . Он использует парал- зависимости от геометрии томографа и рассто-
лельный массив детекторов шириной 1,25 мм яния от центра сканируемого поля до данного
каждый. детектора.
Нужно заметить, что ш ирина детектора, Посредством экспонирования только 4 самых
упоминаемая в этой книге (как и в большин- внутренних рядов детекторов может быть полу-
стве публикаций), — это не истинная ширина чена коллимация 4x1,25. Для установки более
элементов детектора, а ш ирина коллимации широкого коллиматора должны быть добавлены
пучка для ряда детекторов, измеренная в цен- сигналы от групп из 2 или более прилежащих ря-
тре сканируемого поля. Реальная ширина эле' дов детекторов, чтобы получить коллимацию
Р и с . 1.21. Г и б р и д н ы е д е т е к т о р ы
представляют собой матричные
детекторы с более тонкими самы-
м и в н у т р е н н и м и р я д а м и детекто-
ров ( а ) . К о м п а н и я T o s h i b a и с п о л ь -
зует д е т е к т о р ы с п о к р ы т и е м 32
мм, которые позволяют коллима-
ц и ю от 4x0,5 мм до 4 x 8 мм ( б ) .
Новая конфигурация детекторов
для 16рядного т о м о г р а ф а с п о с о б -
на о б е с п е ч и т ь к о л л и м а ц и ю от
16x0,5 мм до 16x2 мм ( в ) .
4x2,5 мм, 4x3,75 мм и 4 x 5 мм (см. рис. 1.19 б ) . (AAD), которые используют один и тот же де-
Покрывая частично 2 самые внутренние детек- тектор в своих томографах.
тора, можно получить также срезы 2x0,625 мм. Посредством коллимации прилежащих по-
Тот же принцип группировки прилежащих ловин двух самых внутренних рядов детекторов
массивов остается в силе для томографа с 8 ря- шириной 1 мм на 4'рядном томографе может
дами детекторов, который позволяет коллима- быть получена коллимация слоя 2x0,5 мм. По-
цию среза 8х 1,25 мм и 8x2,5 мм (см. рис. 1.19 в ) . средством частичного коллимирования следу-
Тотальная коллимация (например, 8x1,25 мм= ющих массивов получают срезы 4х 1 мм. Добав-
10 мм или 8x2,5 м м = 2 0 мм) ограничена общей ление еще двух внутренних рядов детекторов
шириной массива детекторов. создает коллимацию 4x2,5 мм (см. рис. 1.20 б).
Доводы в пользу такого подхода основаны
• Адаптивный массив детекторов на том факте, что пучок излучения падает на
Состоит из рядов детекторов, ш ирина кото- более периферические детекторы под косым
рых увеличивается от центра к периф ерии углом. Любая перпендикулярная септа в пери-
(рис. 1.20 а ) . Эту концепцию приняли компа- ферической части детектора будет задерживать
нии Philips (детектор Asymmetrix) и Siemens некоторую часть косых лучей и тем самым
уменьшать эф ф ективн ость детекции. Таким кий пучок, чтобы покрыть большой диапазон
образом, уменьшение количества септ в пери- по оси z. Прототипы различных производите-
ферической области массива детектора долж- лей включают детектор с 256 рядами и плос-
но увеличить геометрическую эффективность кую панель детекторов 1024". Такие томографы
дозы. Действительно, этот детектор имеет эф- могут обеспечить исклю чительно высокое
фективность дозы , которая слегка м еньш е, пространственное разрешение и сбор данных с
чем у однослойного томографа, если исполь- высокой скоростью.
зуется коллимация среза >2,5 мм (более де- Системы с коническим пучком, уже имею-
тальное обсуждение геометрической эффек- щиеся в продаже, предназначены для ротацион-
тивности см. в гл. 5, рис. 5.5). ной ангиографии. В них используют усилитель
Геометрия детектора оптимизирована только изображений или плоскую панель ПЗС*'детек'
для специфического количества активных ря- торов в качестве рецепторов излучения, и требу-
дов детекторов. Необходима новая конфигура- ется несколько секунд для сбора одного масси-
ция детекторов, когда количество рядов увели- ва данных (одна ротация). Современные систе-
чивается от 4 до 16 (см. рис. 1.20 в). При боль- мы способны изображать только высококонт-
шем количестве рядов добавляется больше септ. растные структуры, например сосуды в артери-
альной фазе контрастирования. Причиной это-
• Гибридные детекторы го является большое количество рассеянного
Гибридные детекторы сходны с матричны- излучения, которое не блокируется, сталкиваясь
ми за исключением того, что самые внутрен- с детекторами, в противоположность МСКТ,
ние ряды детекторов более тонкие, чем внеш- при которой благодаря относительно узкому
ние (рис. 1.21 а ) . Эта концепция принята ком- пучку и различным септам между рядами детек-
панией Toshiba (многорядный детектор с вы- торов увеличивается адекватное подавление
бираемой толщиной слоя — SSM D ). рассеянного излучения. Это рассеянное излуче-
Такие детекторы основаны на использова- ние снижает разрешение низких контрастов,
нии массива детекторов с тотальной шириной если нет адекватной техники его уменьшения.
32 мм и рядами детекторов ш ириной 1 мм. Пока не решен этот главный вопрос, истинная
С4'рядным детектором внутренние 2 мм этого КТ с коническим пучком не станет клинически
ряда дополнительно делятся на 4 ряда детекто- доступной.
ров с толщиной 0,5 мм. Эта конфигурация де- Другая серьезная проблема систем с коничес-
текторов дает множество возможных коллима- ким пучком — ширина полосы системы переда-
ции от 4x0,5 до 4 x 8 мм (рис. 1.21 б, табл. 1.7). чи сигнала, которая должна передавать сигналы
На 8' и 16'слойных томографах самые внут- от разных детекторов гентри к компьютеру, ре-
ренние 8 или 16 рядов 32'миллиметрового де- конструирующему изображения. Поток данных
тектора имеют ширину 0,5 мм (см. рис. 1.21 в). в этой системе может стать огромным и вырас-
Компания Toshiba использует разделители тет в 64 раза при 256'рядном детекторе относи-
между различными рядами детекторов, которые тельно 4'рядного. В настоящее время нет систе-
непрозрачны для сцинтилляционного света, мы, которая могла бы передать и обработать со-
продуцируемого каждым элементом детектора бранные данные с достаточной скоростью.
(что устраняет «перекличку» между элементами), Третья и самая большая проблема — это зна-
но прозрачны для падающего рентгеновского из- чительное увеличение шума. Шум для изо-
лучения. Это увеличивает эффективность дозы, тропного разрешения с вокселями размером х'
4
но одновременно делает детектор более воспри- теоретически пропорционален 1/х . Это зна-
4
имчивым к рассеянному излучению. чит, что шум в изображениях вырастет в 2 =16
В 16'слойных томографах всех производи- раз, если размеры изотропного вокселя умень-
3 4
телей (рис. 1.19 в и 1.20 г) также используются шатся от (1 мм) до (0,5 м м ) 'и до 5 = 6 2 5, если
1
более тонкие самые внутренние ряды детекто- размеры вокселя уменьш атся до (0,2 мм) .
ров, и поэтому детекторы на таких томографах Вследствие этого, чтобы создать клинически
должны рассматриваться как гибридные. полезные изображения, окажутся необходи'
* П З С — ( п о л у п р о в о д н и к о в ы е ) п р и б о р ы с зарядо-
Системы с коническим пучком вой с в я з ь ю , с о в о к у п н о с т ь к о т о р ы х может о б р а з о -
(волюметрическая КТ) вать матрицу, с п о с о б н у ю з а п о м и н а т ь распределение
и н т е н с и в н о с т и падающего на них излучения и пре-
Будущие поколения КТ'томографов будут образовывать его в э л е к т р и ч е с к и й с и г н а л . П З С м а
основаны на технологии конического пучка т р и ц а ш и р о к о и с п о л ь з у е т с я для с о з д а н и я ц и ф р о в ы х
излучения, при которой используется широ- д и а г н о с т и ч е с к и х и з о б р а ж е н и й . — Примеч. перевод.
Реконструкция изображений • Проблемы, возникающие изза конической

ф о р м ы пучка
При реконструкции изображений в томо- Вследствие природы пучка рентгеновского

графах с 2' и 4'рядными детекторами не нуж- излучения, обусловленной маленьким фокус-
на изощренная интерполяция, если использу- ным пятном, любое КТ'сканирование осно-
ется пошаговый режим (срез за срезом), но да- вывается на конической геометрии пучка.
же в этом случае геометрия конического пучка При однослойной КТ эффекты такого пучка
системы ведет к артефактам в области вне цен- едва заметны, но играют большую роль при
тра гентри. При спиральном сканировании си- МСКТ, так как одни и те же структуры могут
туация усложняется, так как траектории раз- отображаться на разных рядах детекторов во
личных рядов детекторов могут перекрываться время одного оборота рентгеновской трубки
и создавать «избыточные» данные, зависящие (рис. 1.22 а ) . Только находящиеся в центре
от используемого питча. Поэтому должны ис- ротации структуры всегда попадают на одни и
пользоваться более сложные схемы интерпо- те же ряды детекторов. Э ф ф ект становится
ляции исходных данных. тем более выраженным, чем дальше структу'
Рис. 1.22. Геометрия к о н и ч е с к о г о п у ч к а . П е р и ф е р и ч е с к и е с т р у к т у р ы о т о б р а ж а ю т с я на р а з н ы х р я д а х детек-

торов во время о д н о й р о т а ц и и т р у б к и ( а ) . П р о с т ы е а л г о р и т м ы и н т е р п о л я ц и и д а н н ы х и с х о д я т из п р е д п о -
ложения, что все п у ч к и п а р а л л е л ь н ы , п о д о б н о о б ы ч н о й С К Т ( б ) . Т а к о й а л г о р и т м несостоятелен в с л у ч а е
более 4 рядов д е т е к т о р о в , т а к как э ф ф е к т к о н у с о в и д н о г о пучка о к а ж е т с я б о л е е в ы р а ж е н н ы м п р и у в е л и ч е -
нии количества рядов д е т е к т о р о в ( в ) . Р а с с т о я н и е A S C , к о т о р о е п р о х о д я т с а м ы е в н е ш н и е л у ч и в поле о б з о -
ра, становится б о л ь ш е , чем к о л л и м а ц и я с р е з а 5С, что в ы з о в е т а р т е ф а к т ы п р и с т а н д а р т н о й р е к о н с т р у к ц и и .
ра находится от изоцентра (оси ротации) и плоскости сканирования (360° ML1 — только

чем больше используется рядов детекторов реальные траектории, 180° MLI — также и вир-
(см. рис. 1. 2 2 в ) . туальные траектории от детектора к трубке).
Простой алгоритм интерполяции исходных Профили среза при таких алгоритмах колеб-
данных основан на предположении, что все лются между обычными 180° LI и 360° LI в
лучи параллельны (см. рис. 1. 22 б ) . Такой под- СКТ, однако зависимость от фактора питча бо-
ход создает приемлемые результаты до 4 актив- лее сложная вследствие особенностей характе-
ных рядов детекторов, но не срабатывает при ра выборки, описанного ниже.
дальнейш ем увеличении количества рядов. Трудно представить эти эффекты, используя
В то время как для тонких срезов и 8'рядных стандартные диаграммы для однослойной СКТ.
томограф ов еще возможна адаптация, 16' Более пригодна для этой цели диаграмма, кото-
слойные томографы требуют более изощрен- рая воспроизводит ротационный угол рентге-
ных алгоритмов конического пучка при ре- новской трубки в различных положениях по
конструкции изображений. оси z каждого канала DAS (активный ряд детек-
торов) (рис. 1. 23 б, сравнить с рис. 1. 13 а ) .
• Многослойная линейная интерполяция
Алгоритмы для 4'слойных томографов, ко- • Проблемы выборки
торые представляют собой аналоги 180° L1 и В зависимости от фактора питча спиральная
360° L1 в СКТ, называют 180° MLI (многослой- траектория 1'го ряда детекторов на 4'слойном
ная линейная интерполяция) и 360° MLI томографе может перекрываться с траекторией
(рис. 1. 2 3 ) . Для каждого проекционного угла 2'го, 3'го или 4'го ряда при Р * = 1 , 2 и 3 соот-
они используют п р о ек ц и о н н ы е дан н ы е от ветственно (рис. 1. 2 4 ) . При питче 0, 5 даже рас-
2 детекторов, находящихся ближе всего к четные данные от виртуальной спирали пере'
Рис. 1. 2 3 . М н о г о с л о й н а я
линейная интерполяция
для 4 с п о й н о г о т о м о г р а ф а
с п и т ч е м Р = 1 , 5 (объемный
питч Р * = б ) . Обычное
п р е д с т а в л е н и е ( а ) и угло I
вая д и а г р а м м а ( б ) э к в и -
в а л е н т н ы , но у г л о в а я диа-
грамма дает л у ч ш и й
о б з о р . З а м е т ь т е , что име-
е т с я и н т е р в а л м е ж д у тра I
е к т о р и я м и и с х о д н о й спи-
рали рядов детекторов 1 и
4, так как питч>1. В то же I
в р е м я т р а е к т о р и я исход-
н о й с п и р а л и ( р я д детекто-
р о в 4) и р а с ч е т н ы х д а н -
ных (от ряда детекторов 1
до источника излучения)
п е р е к р ы в а ю т с я . Э т о вызы-
вает з н а ч и т е л ь н ы е вариа-
ц и и в р а с с т о я н и и между
некоторыми парами
:
интерполируемых данных
при алгоритме 360° MLI, в
т о в р е м я как р а с с т о я н и е
м е ж д у п а р а м и интерполи-
р у е м ы х д а н н ы х п р и алго-
р и т м е 180° MLI остается
одинаково узким.
Рис. 1.24. П е р е к р ь л и е в ы б о р к и д а н н ы х п р о и с х о д и т , к о г д а т р а е к т о р и я о д н о г о ряда д е т е к т о р о в н а к л а д ы -

вается на д р у г о й , н а п р и м е р п р и питче 0,75 ( Р * = 3 ) (а). В и з о ц е н т р е р о т а ц и и д а ж е к о н ъ ю г и р о в а н н ы е
данные о т в и р т у а л ь н о й с п и р а л и п е р е к р ы в а ю т т р а е к т о р и ю р е а л ь н о й с п и р а л и п р и п и т ч е 0,5 ( Р * = 2 ) (б).
Заметьте, о д н а к о , что г е о м е т р и я к о н и ч е с к о г о п у ч к а у л у ч ш а е т этот э ф ф е к т , о с о б е н н о д л я т о ч е к и з о б р а -
жения, р а с п о л о ж е н н ы х д а л е к о от и з о ц е н т р а .
крывают реальную спираль в изоцентре (рис. ции высокого порядка для обычной СКТ. Ис-
1.24 б). Это делает выборку данных особенно пользуются не только 2 проекции от детекто-
неэффективной и позволяет интерполировать ров, которые ближе всего располож ены к
только между выборками данных, отстоящими плоскости сканирования, но также прилежа-
друг от друга на коллимацию одного среза. Из' щие проекции (интерполяция по многим точ-
за этого ширина среза увеличивается, как при кам). Эти проекции взвешиваются в соответ-
интерполяции 360°. Вследствие различной сте- ствии с их расстоянием от плоскости сканиро-
пени перекрытия при изменяющемся факторе вания (см. рис. 1.26). Эта функция фильтрации
питча плотность выборки и, тем самым, шири- может содержать даже негативные части, кото-
на среза варьирует (см. рис. 1.25). рые приводят к краевому усилению по оси z и
В принципе, эта проблема выборки относит- тем самым могут обеспечивать ширину среза,
ся также к 8' и 16'слойным томографам, но эквивалентную коллимации даже при небла-
из'за эффекта конического пучка проекцион- гоприятном факторе питча. Однако это сопря-
ные лучи для перекрывающихся рядов детекто- жено с увеличением шума. И спользование
ров не являются полностью избыточными вне ш ирокой ф ун кц и и фильтрации уменьшает
изоцентра. Кроме того, существуют сочетания шум и увеличивает ширину среза.
факторов, при которых выборка может быть Z'фильтрация контролирует ширину про-
особенно благоприятной или, напротив, небла- филя слоя (ширину среза SW) реконструируе-
гоприятной. В то время как компании Siemens и мых изображений. В то время как большин-
Philips делают их алгоритм интерполяции неза- ство производителей (Philips, Siemens, Toshiba)
висимым от питча, Toshiba и G Е предусматрива- всегда выводят на экран пользователя точные
ют предпочтительные факторы питча, чтобы га- значения ширины среза, на томографах GE на
рантировать наиболее выгодный сбор данных экран выводятся только величины, кратные
для 4', 8' и 16'слойных томографов. Siemens вы- SC , как значения потенциальной ш ирины
брал другой подход, при котором z'фильтрация среза SW. Это корректно для подавляющего
на 4'слойных томографах и реконструкция ко- большинства комбинаций параметров. Одна-
нического пучка на 16'слойных томографах де- ко для самого тонкого среза при питче>1
лают ширину среза, шумы и дозу излучения не- истинная ширина среза на уровне полумакси-
зависимыми от характера выборки с варьирую- мума (FW HM ) примерно на 30% больше, чем
щим питчем (см. рис. 1.25 в, 1.28 в). SC (как для 4' и 8'слойных, так и для 16'слой-
ных томографов) и выводимые на экран значе-
• Интерполяция с z ф и л ь т р о м ния SW. Такое расш ирение профиля среза
Интерполяция с z'фильтром предназначена имеет место и у других производителей, одна-
для 4' и 8'слойных томографов и использует ко оно точно отражено в выводимых на экран
сходную концепцию с алгоритмом интерполя- значениях ширины среза SW.
38 /. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...
ничение: ширина среза должна быть больше,

чем коллимация, или равна коллимации.
Основное отличие производителей заклю-
чается в том, как они трактуют минимально
доступную ширину среза. Если используются
стандартные алгоритмы 180° MLI или 360°
ML1 (или их варианты), ширина срезов варьи-
рует между 100% и 128% коллимации в зависи-
мости от фактора питча.
Минимальная ширина среза в режиме высо-
кой скорости на 4'слойном томографе GE (Р*=6)
примерно на 30% больше, чем коллимация (см.
табл. 1.8). Только в этом режиме и в режимах UF
(Р*=10,8; Р=1,35) и US (Р*=1,34; Р= 1,675) на
8'слойных томографах «толщина реконструиру-
емого среза», показанная на экране пользовате-
ля, равна ширине среза без приближений.
К омпания Philips показывает истинную
ширину среза на экране пользователя. Доступ-
ные минимальные значения варьируют в зави-
симости от питча (от SC до SC+30% ).
Компания Siemens изменяет z'фильтрацию
(интерполяция с адаптивным распределени-
ем) в зависимости от питча таким образом, что
ширина среза, шумы и требования к дозе оста-
ются постоянны ми независимо от питча
(рис. 1.25 в ) . В качестве стандарта она предла-
гает ширину среза, которая примерно на 30%
больше, чем коллимация. Усиливающий кон-
туры z'фильтр также доступен для конфигура-
ции детекторов 4x1 мм, обеспечивая ширину
среза 1 мм независимо от питча. Получаемые
изображения, однако, страдают от значитель-
но более высокого шума (аналогично разнице
между 180° LI и 360° LI при С К Т).
Toshiba использует z'фильтр различной
ширины (алгоритм M USCOT), который обес-
печивает заданную ширину среза независимо
от выбранного фактора питча. Минимальная
ширина среза идентична коллимации и может
увеличиваться с шагом 0,5 мм. Если SW выбра-
на равной SC, значительно увеличивается шум
(так же, как и у всех других производителей).
Рис. 1.25. Э ф ф е к т и в н а я т о л щ и н а с р е з а ( ш и р и н а
с р е з а ) п р е д с т а в л е н а как ф у н к ц и я п и т ч а д л я 180° U • Интерполяция конического пучка
и 3 6 0 ° LI п р и о д н о д е т е к т о р н о й КТ ( а ) в с р а в н е н и и И нтерполяция с z'фильтром основана на
с 180° MLI и 3 6 0 ° M L I на 4 с л о й н о м т о м о г р а - предположении, что лучи в пучке параллельны
фе ( 6 ) . Схемы адаптивной интерполяции (в) дер- (см. рис. 1.22 в ) . Истинная коррекция коничес-
жат ш и р и н у с р е з а н е з а в и с и м о й о т п и т ч а .
кого пучка требует более сложных расчетов. Та-
HQ р е ж и м в ы с о к о г о к а ч е с т в а , HS р е ж и м в ы -
кой алгоритм обязателен при 16 или более ря-
сокой скорости на томографах компании GE.
дах детекторов, так как артефакты конусовид-
ного пучка (см. рис. 7.47) больше выражены
при широком распределении детекторов.
В зависимости от производителя доступны Большинство таких алгоритмов еще нахо-
различные комбинации между выбранной кол- дятся в стадии совершенствования и использу-
лимацией среза и реконструируемой шириной ют различные типы компенсации геометрии
среза (см. табл. 1.8—1.10). Единственное огра- конического пучка. Теоретически наименьшие
Рис. 1.26. Z ф и л ь т р а
ция м е т о д , к о т о р ы й
взвешивает проекцион-
ные д а н н ы е в с о о т в е т с т -
в и и с р а с с т о я н и е м от
плоскости реконструиру-
емого изображения.
артефакты должны создавать варианты 3D об-

ратных проекций (например, COBRA компа-
нии Philips или Cone View компании Toshiba).
Они основаны на пересортировке проекцион-
ных данных и обратных проекциях по ходу кор-
ректированных углов конуса. Адаптивная ре-
конструкция множественных плоскостей ком-
пании Siemens сдвигает плоскость интерполя-
ции от аксиальной к косым с максимальным уг-
лом, который определяется углом конуса (рис.
1.27). Этим создается в качестве промежуточно- Рис. 1.27. И н т е р п о л я ц и я к о н у с о в и д н о г о п у ч к а по-
го шага набор косых плоскостей, которые роти- с р е д с т в о м и н т е р п о л я ц и и п е р в и ч н ы х д а н н ы х с це-
руются в зависимости от положения по оси z. лью получения множественных наклонных плос-
Затем интерполяция между этими косыми к о с т е й и з о б р а ж е н и я , к о т о р ы е затем и н т е р п о л и р у -
плоскостями создает аксиальные, фронтальные ются в в и д е З Р о б ъ е м а .
или произвольно ориентированные срезы с лю-
бой желаемой шириной среза без необходимос-
ти реальной реконструкции массива ортого- и Conjugate ray reconstruction. В настоящее вре-
нальных ЗО'данных. Компания GE для реше- мя поведение артефактов при этих различных
ния различных проблем сканирования с кони- алгоритмах еще не изучено.
ческим пучком (уменьшения сопровождающих Интерполяция конического пучка, используе-
его артефактов и сканирования с тонкими сре- мая на 16'слойных томографах компаний
зами и высоким питчем) использует комбина- Siemens, Philips и Toshiba, позволяет применять
цию подходов: Crossbeam correction, Hyperplane произвольный фактор питча до 1,5 и до 2. Одна'
40 I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...
ко Toshiba предлагает предпочтительные значе- филь среза всегда примерно на 30% шире, чем
ния питча (в настоящее время Р*=11, 15 и 23; коллимация (как с 360° LI). Поскольку 4'слойная
Р=0,6875,0,9375 и 1,4375). GE обеспечивает фик- КТ позволяет использовать очень тонкую колли-
сированные факторы питча: Р*=9, 15, 22 и 28; мацию (4х 1 мм), такое расширение (до 1,3 мм) не
Р=0,5625, 0,9375 и 1,375 и 1,75 соответственно), имеет существенного практического значения.
для которых специфически оптимизированы ал- На томографах компании Toshiba пользователь
горитмы интерполяции конусовидного пучка. выбирает определенную ширину среза (с шагом
0,5 мм), а томограф сам выбирает соответствую-
• Шум в изображениях щую ширину z'фильтра. Шум значительно уве-
Шум при М С К Т зависит от z'фильтра (или личивается, если используется наименьшая ши-
от алгоритма конического пучка) и выбранной рина среза (идентичная коллимации), но умень-
ширины среза. Чтобы понять эту зависимость, шается с каждой следующей шириной среза.
следует вернуться к СКТ. При выборе еще большей ш ирины среза!
При СКТ шум не зависел от питча, но изме- больше данных включается в реконструкцию и
нялся при разных алгоритмах интерполяции. происходит дальнейшее уменьшение шума.
Фактически он был заметно меньше с алгорит- Поведение шума на 16'слойных томографах
мом 360° LI, чем с алгоритмом 180° LI. Для того еще не описано, но можно ожидать сходства с I
чтобы получить идентичный шум, доза при ал- 4'слойным. Если ширина среза выбрана иден-
горитме 180° LI должна быть удвоена. Алгоритм тичной коллимации среза, шум должен значи-
180° LI имел одинаковые характеристики с тельно увеличиваться, в то же время он должен
360° LI только при питче 2 и двойном значении быстро уменьшаться, если используется, по
мАс (те же профиль среза и шум при идентичной крайней мере, на 30% большая ширина среза.
дозе). Это должно заставить выбирать алгоритм
360° LI при низких факторах питча и использо- • Дополнительные ротации трубки
вать алгоритм 180° LI только с высоким факто- Дополнительные ротации трубки необходи-
ром питча. Рассмотренные эффекты становятся мы для того, чтобы можно было реконструиро-
понятными, если нормализовать данные шума к вать изображения по краям заданного диапазона
одинаковой экспозиции пациента (рис. 1.28), сканирования. Количество таких дополнитель'!
для чего нужно увеличить мАс пропорциональ- ных ротаций при однослойной КТ ограничено
но питчу так, чтобы эффективное значение мАс 0,5 (180° L1) и 1,0 (360° LI) в начале и в конце
(мАс/питч) оставалось постоянным. диапазона сканирования и добавляет лишь не-
М СКТ преодолевает ограничения однослой- много к облучению пациента. Алгоритмы рекон-
ной С К Т вследствие большего количества рядов струкции изображений при МСКТ требуют от|
детектора и, тем самым, более быстрого охвата 1,6 до 2,3 дополнительных ротаций на сканиро-
желаемого объема. На 4'слойных томографах вание в зависимости от питча, коррекции кони-
алгоритм 360° ML1 имеет сходные преимущест- ческого пучка и производителя. Дополнитель-
ва над алгоритмом 180° MLI сточки зрения шу- ная экспонируемая площадь равна, по крайней
ма и требований к дозе, как и при однослойной мере, произведению количества дополнитель-
СКТ. Когда рассматриваются зависимость ши- ных ротаций на шаг стола. Увеличение дозы
рины среза от питча (рис. 1.25) и нормализация излучения на пациента за счет дополнительных
поведения шума к идентичной экспозиции па- ротаций трубки особенно заметно при коротких
циента (рис. 1.28 б), становится понятно, что диапазонах сканирования, широкой тотальной
360° MLI должен быть предпочтительным до коллимации и большом шаге стола.
питча 1 (до Р*=4), а 180° ML1 используется при
питче до 2 (Р* до 8). Так как вариант 180° МЫ
используется на томографах компании GE для Параметры сканирования
режимов HQ (Р*=3) и HS (Р*=6), соотношение
шум/доза выше для режима HQ, чем для HS. Наиболее важные параметры сбора данных
Более сложная z'фильтрация может улучшить при многослойном сканировании, как и при
соотношения между шумом и шириной среза (на- СКТ, — коллимация среза SC, перемещение!
пример, Smart Helical, GE) и уменьшить шум по стола за ротацию трубки TF и питч Р. Наряду с!
сравнению с алгоритмом 180° М Ы . Компания этим интервал реконструкции R1 и эффектив-
Siemens использует адаптивную z'фильтрацию, ная толщина среза или ширина среза SW ре'1
чтобы держать шум и профиль среза независимы- конструированных изображений относятся к
ми от питча при одинаковой экспозиции пациен- наиболее важным параметрам реконструкции.}
та (рис. 1.25 в и 1.28 в ) . При этом алгоритме шум Все прочие параметры изменяют только в ис'|
на 12—15% ниже, чем при обычной КТ, но про- ключительных случаях. Вместе с количеством
рядов N активных детекторов параметры сбора

данных могут быть выражены как (N xSC /TF),
а параметры реконструкции — как (SW /RI). Так
как при МСКТ возможен более чем один мас-
сив реконструкций, важно разделять парамет-
ры сбора данных и параметры реконструкции.
Параметры сбора данных
Как указано выш е, коллимация срезов

определяется доступной конфигурацией детек-
торов. В целом, более тонкие срезы (от 4х 1 до
4х 1,25 мм и от 8х 1 до 8х 1,25 мм) используются
для почти изотропного волюмешрического изоб-
ражения с выбором произвольной реконструк-
ции плоскостей среза. Более толстые срезы (от
4x2 до4x2,5 мм и более) используются при быс-
тром спиральном сканировании для рутинных
применений и в случаях, когда сбор данных
должен осуществляться особенно быстро.
На 16'слойных томографах тонкие срезы
становятся стандартными даже при рутинном
быстром спиральном сканировании. Компания
GE предлагает 16x1,25 мм, Siemens и Philips —
16x1,5 мм, Toshiba — 16x1 и 16x2 мм для этой це-
ли. Для изотропного волюметрического изоб-
ражения могут использоваться 16x0,625 ( G E ) ,
16x0,75 (Siemens и Philips) и 16x0,5 мм (Toshiba).
Продолжается дискуссия о том, какой фак-
тор питча использовать — высокий или низкий.
Низкий фактор питча, например режим HQ на
4'слойном томографе G E , позволяет создать
аксиальные изображения с менее выраженны-
ми артефактами конического пучка, но хоро-
шие результаты с близким, а часто и с лучшим
качеством достигают, когда изображения по-
лучают с тонкой коллимацией, а реконструи-
руют с большей ш ириной среза. К тому же
низкие факторы питча требуют более высокой
дозы для достижения идентичного шума. Ис-
пользование тонкой коллимации и большого
фактора питча имеет дополнительное преиму- Рис. 1.28. О т н о с и т е л ь н ы е т р е б о в а н и я к д о з е при
щество в том, что их можно преобразовать об- постоянном шуме в изображениях представлены
ратно в исходные данные и снова реконструи- как ф у н к ц и я п и т ч а . С р а в н е н и е 180° U и 3 6 0 ° LI для
ровать с тонкими срезами. Из такого набора о д н о с л о й н о г о т о м о г р а ф а (а) и 180° MLI д л я
данных можно получить М П Р высокого качес- 4 с л о й н о г о т о м о г р а ф а (б). А д а п т и в н а я и н т е р п о -
тва (см. рис. 2.8). Такой подход особенно поле- л я ц и я д е л а е т ш у м ы м а л о з а в и с я щ и м и от п и т ч а (в).
зен, когда находки на аксиальных срезах неяс-
ны и требуют дальнейшей оценки в другой
плоскости. На 8' и 16'слойных томографах эта требовать использования более высоких экс-
разница менее очевидна, так как доступен позиций. Эти ограничения преодолеваются с
сбор данных только с тонкими срезами. 8' и 16'рядными системами детекторов вслед-
Однако нужно иметь в виду, что геометри- ствие их значительно более высокой геометри-
ческая эффективность на 4'слойных сканерах ческой эффективности.
(см. рис. 5.5) уменьшается в случае тонких сре- Однако существуют ограничения такого ис-
зов, что ведет к возрастанию шума и может по' пользования тонкой коллимации на тех томо'
42 1. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...
графах, которые не позволяют произвольно среза 5—8 мм. Только по специальным показа-
увеличивать ширину реконструируемых сре- ниям, таким как изображения скелета, подже-
зов. Это относится, например, к 4'слойным лудочной железы и надпочечников, или для
томографам GE (см. табл. 1.8). Коллимация предоперационного определения стадии опухо-
4 x1 ,2 5 мм не позволяет реконструировать ак- лей печени необходима меньшая ширина среза.
сиальные срезы толщиной 5 мм. Поэтому в Интервал реконструкции (R1) может быть
практике многие не пользуются такой тонкой выбран так же, как при СКТ. Для большинства
коллимацией, но вместо этого переходят на рутинных применений достаточно умеренного
коллимацию 4x2,5 мм или 4x3,75 мм. На 8' и перекрытия примерно на 20% ширины среза.
16'слойных томографах компании GE макси- Для оптимального качества ЗЭ'реконструкций
мальная ширина среза составляет 5 мм даже должно быть выбрано, по крайней мере, 50%
при самой тонкой коллимации. Для 4'слой' перекрытия, пока интервал реконструкции не
ных томографов имеется описанный ниже об- уменьшится до величины пикселя. Это зависит
ходной путь — использование толстых М П Р из от выбранного поля обзора (см. табл. 4.4). Для
перекрывающихся тонких срезов вторичного большинства применений с FOV=30—40 см ве-
массива исходных данных. личина пикселя находится между 0,6 и 0,8 мм.
Таким образом, интервал реконструкции той
же самой величины будет создавать изотроп-
Параметры реконструкции ную решетку точек данных. Однако заметьте,
что это не обязательно совпадает с изотропной
Ширина среза (SW)— эффективная толщина выборкой данных (см. также с. 56).
среза — должна быть больше или равна колли- В главе 4 дан обзор рекомендуемых пара-
мации среза (SC). За исключением этого огра- метров скан и рован и я и реконструкции для
ничения SW может быть выбрана независимо от разных клинических требований и разных
SC на большинстве многослойных томографов. производителей (см. табл. 4.4—4.6).
Доступный выбор ширины среза зависит от
производителя и типа z'фильтрации (см. табл. • Вторичный массив исходных данных
1.8—1.10). Заметьте, что ширина среза, идентич- Когда это только возможно, тонкая колли-
ная коллимации, сопровождается значитель- мация должна быть предпочтительной, так как
ным увеличением шума и поэтому должна быть это позволяет создать массив ЗЭ 'данны х с
оставлена только для приложений с максималь- почти изотропным разрешением. Мы предла-
но возможным разрешением по оси z (напри- гаем называть такой массив перекрывающих-
мер, для изображений легких и скелета). ся аксиальных изображений массивом вторич-
Для большинства рутинных применений из' ных исходных данных, так как он может служить
за шума в изображениях выбирается ширина основой реконструкций изображений в любой
Т а б л и ц а 1.8. В ы б и р а е м ы е о п ц и и в с и с т е м а х GE Light S p e e d
Доступное перемещение стола TF, Доступная ш и р и - Измеренная ширина среза

Конфигурация мм на среза SW (на FWHM', мм
детекторов, мм интерфейсе HQ
2 2
Режим HQ 2 Режим HS 2 томографа), мм Режим HQ Режим HS
4x1,25 3,75 7,5 1,25 1,3 1,6

2,5 2,5 2,5
4x2,5 7,5 15,0 2,5 2,6 3,2
3,75 3,8 3,8
5,0 5,0 5,0
4x3,75 11,25 22,5 3,75 3,9 NA
5,0 5,0 5,0
7,5 7,5 7,5
4x5,0 15,0 30,0 5,0 5,2 6,4
7,5* 7,5 7,5
10,0* 10,0 10,0
' F W H M полная ширина на уровне полумаксимума; ширина среза SW называется на интерфейсе пользователя
«толщиной реконструируемого слоя» ("reconstruction slice thickness»).
2
HQ режим высокого качества, HS — режим высокой скорости.
* Доступно только как 2x7,5 мм или 2x10 мм, при специальной технике доступно также 2x0,625 мм.
=
Т а б л и ц а 1.9. Выборы, доступные в Volume Z o o m компании Siemens Sensation 4

( с р а в н и м ы е д а н н ы е н а т о м о г р а ф е Philips M X 8 0 0 0 )
FWHM полная ширина на уровне полумаксимума.
• 4слойные томографы компании Siemens

гослойных томографах и применять тем самым
Компания Siemens пользуется адаптивным значительно более высокую дозу излучения.
массивом детекторов и создала оптимизирован- Например, установка 200 мАс при питче 2 на
ный алгоритм реконструкции веерообразного однослойном томографе соответствовало бы
пучка, названный Adaptive Array Interpolation — установке 100 мАс.^ф на многослойном. Сохра-
AAI, или Sure View. Этот алгоритм обеспечивает нение на многослойном томографе установки
постоянную ширину среза SW, выбранную 200 мАс удвоит дозу излучения на пациента.
пользователем, независимо от фактора питча
(рис. 1.25 в ) . Для рутинного употребления дос- • 4 с л о й н ы е т о м о г р а ф ы к о м п а н и и Philips
тупны значения питча слоя Р* между 2 и 8, а для Philips использует те же детекторы, что и
кардиальной КТ ' даже еще меньшие значения Siemens. Алгоритм реконструкции изображений
питча. Доступные комбинации коллимации называется Multislice Interpolation (MSI/MSS1).
среза и ширины среза приведены в таблице 1.9. Однако точное описание деталей этого алгоритма
В практике в большинстве ситуаций будут ис- еще не опубликовано. Определяемые пользовате-
пользоваться факторы питча от 5 до 8. Компа- лем выборы параметров на 4'слойном томографе
ния Siemens дает возможность пользователям очень сходны с выборами на томографах фирмы
предварительно задавать множественные про- Siemens при коллимации 0,5—5 мм, ширине слоя
токолы реконструкции из единственного мас- 5—10 мм и факторе питча до 2 (табл. 1.9). Компа-
сива данных, ускоряя тем самым рабочий про- ния Philips также использует концепцию эффек-
цесс, если требуются одновременно толстые тивного мАс на большинстве своих томографов.
слои для обзора изображений и тонкие слои для
МПР, а также для ЗО'реконструкций. • 4слойные томографы компании Toshiba
Чтобы держать и шум в изображениях, и Toshiba создала алгоритм z'фильтрации вее-
экспозиционную дозу независимыми от пит- рообразного пучка излучения под названием
ча, система автоматически увеличивает уста- Multislice C one Beam Tomography Reconctruction
новки мАс пропорционально фактору питча. (M USCOT). Toshiba предлагает предпочтитель-
Чтобы облегчить работу на интерфейсе поль- ные значения питча Р*: 2,5; 3,0; 3,5; 4,5; 5,0; 5,5
зователя, на консоли томографа выводятся не и 6,0. Эта компания предпочитает не интегри-
ф актические, а эф ф ективн ы е значения мАс рованные значения Р*, чтобы оптимизировать
которые определяются как плотность выборки и сдвинуть положение
mAs en =mAs/P=mAsx N /P *. конъюгированных данных. Однако согласно их
Эффективные значения мАс соответствуют спецификации лучшие изображения получают
установкам, которые были бы в случае обычной с Р*=3,0 и 5,5. Z'фильтрация на томографах
пошаговой томографии. Определение эффек- компании Toshiba представляет собой интерпо-
тивных значений мАс можно применить также ляцию по многим точкам с использованием
к другим томографам, оно действительно даже фильтров различной ширины, которая выбира-
при обычной спиральной КТ. Однако это ется системой в зависимости от ширины среза,
определение таит в себе опасность того, что при заданной пользователем. Ш ирину среза можно
переходе пользователя с однослойного томог- увеличивать с шагом 0,5 мм от минимапьной,
рафа на многослойный и при использовании на совпадающей с коллимацией SC, до макси-
нем тех же установок, как на однослойном, воз- мальной, которая равна 5 SC (табл. 1.10). Как и
можны ошибки. Они возникают, если упустить на томографах остальных производителей, шум
из вида изменения в определении мАс на мно- в изображениях значительно возрастает при
Таблица 1.10. В ы б о р ы на т о м о г р а ф е Aquillion Multi к о м п а н и и T o s h i b a
SW=SC. Так же как и на томографах компании с С К Т (см. выше с. 27). Более толстые слои
Siemens, ширина среза не зависит от питча. используются для диагностики (предпочти-
В практике для большинства применений тельно с применением кинодисплея для прос-
будет использоваться ф актор питча Р*=5,5 мотра изображений) и могут быть распечатаны
(при КТА — 6), так как в этом случае имеется на пленке. Такие распечатки можно сравни-
комбинация негрубых артефактов многослой- вать с результатами более ранних КТ'исследо'
ной КТ с большим покрытием в единицу вре- ваний и передавать направившему врачу.
мени. При постоянной установке мА доза на Если остаются проблемы диагностики,
пациента уменьшается, но увеличивается шум можно реконструировать также более тонкие
с возрастанием фактора питча. Поэтому уста- перекрываю щ иеся срезы (при условии, что
новка мА должна увеличиваться пропорцио- сканирование выполнено с тонкими слоями) и
нально увеличению питча (постоянное эффек- произвести дальнейшую обработку в соответ-
тивное значение мАс или CTDI V0 ,). При такой ствии с описываемой ниже процедурой волю-
постоянной дозе на пациента шум становится метрических изображений.
относительно не зависимым от питча.
• Волюметрические изображения
Волюметрические изображения обладают
Рабочий поток, просмотр, дисплей всеми преимуществами трехмерных возмож-
и документирование изображений ностей МСКТ. Реконструкция тонких перекры-
вающихся аксиальных изображений из массива
МСКТ может быть использована как метод вторичных исходных данных дает пользователю
быстрого спирального сканирования, позво- полный контроль над информацией, содержа-
ляющий получать истинно волюметрическое щейся в объеме данных. Однако массив вторич-
изображение (см. также гл. 4). При быстром ных исходных данных состоит из нескольких
спиральном сканировании реконструкция и рас- сотен изображений в зависимости от диапазона,
сматривание более толстых срезов во многом охваченного сканированием, и выбранного ин-
подобны СКТ. При волюметрических изобра- тервала реконструкции. Это накладывает боль-
жениях сначала создается массив вторичных шие ограничения на реконструкцию изображе-
исходных данных в виде тонких перекрываю- ний, обработку и передачу данных, методику
щихся аксиальных срезов. Затем массив этих обзора, архивирования и демонстрации изобра-
данных используется, чтобы реконструировать жений. Рабочий процесс для изображений дол-
адаптированные к анатомическим соотноше- жен быть полностью изменен по сравнению с
ниям толстые аксиальны е срезы, толстые ранее выпускавшимися томографами. В случае
МПР или ЗЭ'изображения различного типа. 4' и 8'слойных томографов большинство этих
Процесс обработки и документирования изоб- процессов еще не оптимизировано вследствие
ражений может значительно изменяться. значительных ограничений как аппаратного,
так и программного обеспечения. В результате
• Быстрое с п и р а л ь н о е с к а н и р о в а н и е режим волюметрического изображения еще
Быстрое спиральное сканирование — это широко не используется. В таблице 1.11 приве-
метод, который хорошо пригоден для задач ру- ден обзор аппаратного и программного обеспе-
тинного изображения. Он обеспечивает ре- чения, необходимого для оптимальных манипу-
зультаты, по крайней мере, одинаковы е с ляций с данными в случае использования волю'
однослойной СКТ, а часто и лучшие, сохраняя метрической техники изображений при МСКТ.
тот же базисный рабочий процесс. Дисплей и Даже субсекундная реконструкция изобра-
документирование могут оставаться сходными жений из исходных данных может отнять мно'
Т а б л и ц а 1 . 11. А п п а р а т н о е и п р о г р а м м н о е о б е с п е ч е н и е д л я о п т и м а л ь н о г о р а б о ч е г о п р о ц е с с а п р и М С К Т
Быстрое Объемное изображение

спиральное
сканирование Минимум Оптимум
Типичное колво изображений 100300 200400 3001200
Аппаратное обеспечение
Компьютерный томограф
Скорость реконструкции >1/с >2/с >6/с
Объем памяти исходных данных >10 п а ц и е н т о в ' >5 пациентов все п а ц и е н т ы з а д е н ь
Объем памяти изображений2 > б ООО >10 0 0 0 >40 000
Рабочая станция
RAM* 512 М Б 1 ГБ > 4 ГБ
Жесткий диск3 > 4 0 ГБ > 4 0 ГБ > 8 0 ГБ
Ш и н а ускорителя объема +
Передача данных 100 М б и т / с 100 М б и т / с >1 Г б и т / с
Программное обеспечение
Компьютерный томограф
Предзаданные протоколы сканирования + + +
Предзаданные протоколы обработки +
МПР с толстыми слоями — + +
MIP — — +
VRT +
Рабочая станция
М П Р с толстыми слоями в реальном
времени +
Полуавтоматическая сегментация +
MIP •
+
VRT +
1
В з а в и с и м о с т и от рабочего потока. Исходные данные должны оставаться д о с т у п н ы м и , пока решается
вопрос о том, необходимы ли тонкие срезы.
2
В з а в и с и м о с т и от рабочего потока. Если на т о м о г р а ф е осуществляется д а л ь н е й ш а я о б р а б о т к а ,
необходим значительно больший объем памяти.
3
В з а в и с и м о с т и от рабочего потока. О б р а б о т к а может быть сделана техником на т о м о г р а ф е или на
отдельной рабочей станции.
* R A M ( R a n d o m Access Memory) полупроводниковая оперативная память компьютера для чтения и
з а п и с и д а н н ы х . Примеч. перевод.
го времени, если реконструируется 300—400 из- тей; см. гл. 2). Это позволяет значительно эконо-
ображений для грудной полости или 400—500 — мить время там, где рабочие станции не облада-
для брюшной полости. Для обеспечения высо- ют интерактивностью в реальном времени.
кой пропускной способности важна очень быс- Интерактивный просмотр изображений яв-
трая реконструкция (большое количество из- ляется идеальным, если рабочая станция ин-
ображений в секунду). терактивна в реальном времени. Однако боль-
С тандартный просмотр изображений лучше шинство рабочих станций страдает значитель-
выполняется с толстыми аксиальными слоями ными ограничениями, так как они обычно оп-
или МПР, реконструируемыми техником по за- тимизированы только для решения несколь-
данному протоколу, который определяется кли- ких сп ец и ф и чески х задач обработки либо
ническими задачами (см. гл. 4). Техники могут слиш ком сложны или слиш ком медленны,
выполнять также ЗD'реконструкции в соответст- чтобы использоваться в рутинной работе.
вии со специфическими протоколами (перефор- Наиболее важен для интерактивного просмот-
матирование в искривленных плоскостях по хо- ра режим М П Р с толстыми срезами, который
ду панкреатического протока, VR' или МIP'из- осуществляется в истинном, реальном време-
ображения сосудистой системы, экзартикулиро' ни и позволяет быстрее прокручивать массив
ванные ЗD'изображения суставных поверхнос- данны х, а также интерактивно измененять
Многослойная КТ сердца
толщину среза. Большая часть программного Еще одним узким местом стала сеть данных.
обеспечения интерактивна для М П Р толщи- Обязательна быстрая сеть (по крайней мере,
ной в I пиксель, тогда как обновление изобра- 100 Мбит/с, а для 16'слойного томографа еще
жений до желаемой толщины слоя возможно больше). Базы данных вместе с системой архи-
только при одновременном прерывании инте- вирования изображений и связи (Picture archiv-
рактивности. Это может быть достаточным ing and communication systems — PACS) могут
для массивов данных, полученных с высокой оказать существенную помощь в сокращении
радиационной экспозицией и, тем самым, с движения данных из массивов данных МСКТ.
небольшим шумом. Однако такая интерактив- МСКТ'исследования в настоящее время созда-
ность не оптимальна при большинстве стан- ют самые большие массивы данных для переда-
дартных исследований, особенно брю ш ной чи через сети PACS. Передача всех необходи-
полости, где сильно мешает шум, который мых данных (а это может быть более 1000 изоб-
можно уменьшить только посредством тол- ражений, если изображения передаются на раз-
стых МПР. Другой выбор ' интерактивное ные рабочие станции) от многослойного томо-
объемное представление, которое имеет все графа не должна занимать больше времени, чем
возрастающее значение в качестве первичного то, которое отведено для такого пациента на са-
инструмента интерпретации изображ ений. мом томографе. Адекватное планирование пе-
Короткое время загрузки данных, легкость ред установкой многослойного томографа — ос-
манипуляций, адекватные предварительные новное для устранения заторов в сети и неопти-
установки затененности (см. табл. 2. 4) и ис- мального рабочего процесса.
тинная интерактивность в реальном времени Документирование изображений еще требует
важны для эффективного по времени обзора распечатки толстых аксиальных срезов, особен-
изображений и составления заключений. но при переводе пациентов в другое учрежде-
Рабочие станции для обработки изображении ние. Это важно, пока нет общепринятых стан-
должны быть оснащены достаточно мощными дартов обзора изображений вне радиологичес-
компьютерами с большим объемом памяти. Для кого отделения. Многие производители предла-
МСКТ с несколькими сотнями изображений гают теперь программы, раскрывающие изобра-
RAM должна быть больше 1 ГБ. Для интерактив- жения в формате D1COME, которые можно за-
ного объемного представления доступны уско- писать на CD вместе с данными пациента. Име-
ряющие шины, которые обеспечивают интерак- ется дополнительная необходимость докумен-
тивность в реальном времени (несколько кадров тирования критически важных аксиальных,
в секунду). Они отличаются в зависимости от мультипланарных и трехмерных изображений
доступных размеров матрицы для интерактив- на пленке или даже на принтере (цветном, чер-
ности в реальном времени и возможностей пер- но'белом). Отпечатки на бумаге вообще хорошо
спективного представления (важно в виртуаль- воспринимаются направившими врачами, так
ной эндоскопии). как они легче добавляются к заключению.
Электронно'лучевая КТ (ЭЛК Т) — при- ровать все сердце на одной задержке дыхания.

знанный метод неинвазивной диагностики ко- Чтобы «поймать» фазу относительной непо-
ронарной болезни (см. также гл. 8) . Хотя кар- движности сердца, необходима синхронизация с
диальная КТ (ККТ) возможна до некоторой ЭКГ. При ЭЛКТ используется не механическая
степени с однослойными и двуслойными де- ротация пучка излучения со временем сбора
текторами, только появление М С К Т открыло данных между 30 и 100 мс. М СКТ основана на
дорогу кардиальной КТ в клиническую прак- КТ'системах с механической ротацией, время
тику. МСКТ обеспечивает морфологическое ротации которых в настоящее время ограничено
изображение сердца, определение индекса ко- 375—500 мс, но в будущем может достигнуть
ронарного кальция (И К К ) и коронарную КТА. 300 мс. На современных 4'детекторных то-
Фазоселективное изображение сердца допол- мографах с временем ротации 0, 5 с можно дос-
няет выбор функциональных исследований тигнуть временного разрешения 100—250 мс в за-
сердца. висимости от сердечного ритма, питча, времени
Чтобы «заморозить» движения сердца и ротации и возможностей сегментарной реконст-
устранить связанные с ними артефакты, необхо- рукции. Даже эти системы имеют пределы прос-
димо высокое временное разрешение. Чтобы транственного и временного разрешения. Одна-
устранить артефакты от дыхания нужно скани- ко эти проблемы, возможно, будут разрешены на
16'слойных томографах с более быстрым време- чения. В результате при времени ротации 0,5 с
нем ротации и более узкой коллимацией среза, временное разрешение составит 320—360 мс.
позволяющих достигнуть временного разреше- Некоторые производители предлагают опти-
ния 50—65 мс, сравнимого с ЭКГ. мизированную реконструкцию, которая дости-
гается сведением данных веерообразного пучка
к геометрии параллельного пучка и использо-
Проспективная синхронизация с ЭКГ ванием уменьшенного поля обзора 240 мм или
меньше. В этом случае эф ф ективное время
П роспективная Э К Г 'си н хр о н и зац и я ис- сканирования составляет 50—55% времени ро-
пользуется для последовательного сбора 4 од- тации трубки и временное разрешение стано-
новременных срезов. Временное разрешение вится только немного больше 250 мс. Время
достигается благодаря технике частичного экспонирования должно быть меньше, чем
сканирования. 40% интервала RR, т.е. ЧСС должна быть мень-
Проспективная синхронизация с ЭК Г ос- ше 96 уд./мин для времени экспонирования
нована на запуске скан ирован ия с сигнала 250 мс или меньше 75 уд./мин для времени экс-
ЭКГ, осуществляемом через выбранный поль- понирования 320 мс.
зователем определенный промежуток времени Если сердечный ритм слишком высокий и
после предшествующего зубца R электрокар- нужно продлить диастолу, желательна подготов-
диограммы или перед следующим зубцом R. ка В'блокаторами. Изображения сердца, почти
Эта задержка выбирается так, чтобы сканиро- свободные от артефактов, обусловленных дви-
вание совпало с фазой конечной диастолы и жениями, можно получить до ЧСС=70 уд./мин.
обычно составляет от 40 до 8 0 % интервала RR. Так как все данные используются для рекон-
Из'за ограниченной продолжительности цик- струкции изображений, увеличение дозы ради-
ла сканирования (времени перемещения сто- ации на пациента по сравнению с обычной КТ
ла) для сбора данных используется каждый не обязательно. При идентичном уровне шума
второй сердечный цикл (рис. 1.29). Для того доза сходна с таковой при ЭЛКТ или меньше.
чтобы «поймать» сердце на задержке дыхания, На 16'слойных томографах уменьшенное
на 4'слойных томографах используется колли- время ротации до 0,4—0,42 с уменьшает вре-
мация 4x2— 3 мм в зависимости от доступной менное разрешение обычно до 80—200 мс. Кри-
конфигурации детекторов и длины сканирова- тическое значение сердечного ритма для опти-
ния. Шаг стола должен быть равен тотальной мального временного разрешения сдвигается к
ширине коллимации (10—12 мм) или, в случае более высоким значениям (80—85 уд./мин.),
перекрывающихся срезов, — несколько мень- что важно в клинических условиях.
шим. На 16'слойных томографах коллимацию
уменьшают до 1—2 мм с перемещением стола в
диапазоне 12—32 мм. Ретроспективная синхронизация с ЭКГ
Стандартная техника частичного сканирова-
ния требует сбора данных от половины ротации КТ'данные собирают в процессе непрерыв-
трубки + угол веера пучка рентгеновского излу- ного спирального сканирования с одновре'
Рис. 1.29. П р о с п е к т и в н а я с и н х р о -
н и з а ц и я с Э К Г . С и г н а л о м д л я за-
пуска ч а с т и ч н о г о с к а н и р о в а н и я
служит зубец R электрокардио-
г р а м м ы . И с п о л ь з у ю т с я чередую-
щиеся сердечные удары для ска-
н и р о в а н и я и п е р е м е щ е н и я стола
соответственно.
менной записью ЭКГ. Чтобы получить доста- текторов, которые ближе всего к желаемой
точное количество исходных данных во время плоскости реконструкции. Этот способ лучше
каждой части сердечного цикла, требуется из- всего работает при очень низком факторе пит-
быточная выборка с низким фактором питча ча слоя Р<0, 25, но в зависимости от ЧСС питч
(Р=0, 2—0, 4). Питч адаптируют к Ч С С : чем вы- может быть увеличен до Р= 0, 4 без значитель-
ше последняя, тем выше питч. Избыточная ных артефактов (см. далее).
выборка неизбежно увеличивает облучение М ногослойная кардиальная объемная ре-
пациента. конструкция (MSCV компании Siemens) — ал-
Пользователь может заранее или ретро- горитм, который комбинирует частичную ре-
спективно выбрать «временное окно» в интер- конструкцию скана с многослойным спираль-
вале электрокардиограммы RR, во время кото- ным взвешиванием. Для каждого проекцион-
рого должны поступать данные для реконст- ного угла в многослойном массиве данных вы-
рукции изображений. Синхронизация может полняется линейная интерполяция по 2 точ-
быть выполнена в относительном выражении кам между дан н ы м и , собранными во время
(задержка времени, выраженная как часть сер- выбранной сердечной фазы (рис. 1. 30) .
дечного цикла) или в абсолютном выражении Этот алгоритм создает постоянное отноше-
(фиксированная задержка времени после пика ние средней ширины среза к выбранной кол-
R или перед пиком R). При более усложнен- лимации среза: S W = 1 , 3 SC (+ 0, 2 SC). Также
ных подходах принимают во внимание про- возможно ретроспективное создание более
должительность систолы и диастолы. толстых срезов из того же самого массива дан-
Перекрывающиеся реконструкции допол- ных с S W = 1 , 5, 2 или 3 SC, что позволяет полу-
нительно улучшают качество изображений при чить срезы с более низким шумом и лучшим
МПР и ЗО'реконструкциях. Ретроспективная разрешением низких контрастов ценой умень-
синхронизация уменьшает чувствительность к шенного разрешения по оси z.
аритмии. Многофазовая реконструкция в раз-
ные моменты времени в пределах интервала • Многосекторная реконструкция
RR делает возможным фазоселективное или М ногосекторная реконструкция (напри-
функциональное изображение сердца. мер, Snapshot Burst компании G E , ACV компа-
нии Siemens, Adaptive Multisector Interpolation
• Односекторная р е к о н с т р у к ц и я компании Toshiba) может улучшить временное
При односекторной реконструкции для разрешение обсуждавшегося выше алгоритма
частичной реконструкции используются толь- путем использования данных сканирования
ко данные от заданного диапазона времени в более чем от одного сердечного цикла для
течение одного сердечного цикла. Это создает реконструкции изображений (сегментирован-
временное разрешение 250—320 мс при време- ная реконструкция, рис. 1. 31 а) . Каждый сер-
ни ротации 0, 5 с и 200—270 мс при времени ро- дечный цикл обеспечивает часть («сектор»)
тации 0, 4 мс. данных, которые требуются для реконструк-
Изображения могут быть реконструирова- ции частичного с к а н и р о в а н и я . В случае
ны без использования интерполяции, вклю- использования m секторов и тем самым для m
чая только те данные от различных рядов де- сердечных циклов максимальное временное
Рис. 1. 30. Р е т р о с п е к т и в н а я с и н х р о н и -
з а ц и я с Э К Г путем м н о г о с л о й н о й к а р
диальной спиральной интерполяции.
Для интерполяции изображений выб-
рано короткое временное окно (здесь
3 0 0 мс, соответствующее частичному
сканированию 220°). Условием явля-
ется избыточная выборка в случае
низкого ф а к т о р а питча. Заметьте, что
представлен диапазон положений по
оси z, которые реконструированы по
данным, собранным во время одного
сердечного удара. Резкий переход к
следующему сердечному удару может
привести к полосовидным артефактам
в ЗРизображениях.
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии..
разрешение составляет RT/2m. На 4'слойном улучшить качество изображения и предусмо-

томографе со временем ротации 0,5 с может треть более высокие факторы питча.
быть достигнуто временное разрешение 125 мс
с 2 секторами и меньше 65 мс с 4 секторами. • Питч
О днако при особенно неблагоприятных Непрерывное покрытие объема при скани-
сердечных ритмах положение трубки относи- ровании с ретроспективной ЭКГ'синхрониза-
тельно сердца одинаковое при каждом после- цией и односекторной реконструкцией требует
довательном сердечном толчке. Многосектор- ограничения питча в зависимости от Ч С С . Для
ные реконструкции могут вести к улучшенно- оптимального спирального взвеш ивания с
му временному разрешению только в случае, двумя партнерами интерполяции для каждой
если сердечный ритм и ротация трубки десин- проекции имеются следующие ограничения:
хронизированы таким образом, что проек- Питч* < ( N ' l ) N xR T/(T R R + R T 0 ), (1)
ционные углы в начальной и конечной точках где RT — время полной ротации (например,
каждого субсегмента совпадают и образуют 500 мс) и R T Q — время частичной ротации
полный сегмент данных частичного сканиро- (250'360 мс).
вания. Для m секторов временное разрешение Если необходимо более быстрое покрытие
варьирует между RT/2 и RT/2m в зависимости объема и 50% проекций создается с интерполя-
от сердечного ритма (рис. 1.31). На томографе цией между ближайшими соседними точками,
со временем ротации 0,5 с высокое временное это ограничение упрощается до P<RT/T RR .
разрешение при двухсекторной реконструк- Сердечный ритм 45—100 уд./мин соответствует
ции достигается при 65+70 ударах в минуту, факторам питча Р= 0,375'0,825 (Р*=1,5'3,3
тогда как ЧСС 80 уд./мин приводит к синхро- для 4'слойного томографа) при времени рота-
низации и поэтому уменьшает временное раз- ции 0,5 с. Временное разрешение при этом по-
решение. Выбирая различное время ротации рядка 250 мс.
трубки, можно сдвигать эти фазы максималь- При многосекторной реконструкции питч
ного и минимального временного разрешения должен быть адаптирован к сердечному ритму
(рис. 1.31 в). Отношение между SW и SC оста- следующим образом:
ется достаточно независимым от сердечного Р < kxRT/(TRxm), (2)
ритма: S W = 1,3 (±0,2) SC. T R R — это максимальный интервал RR , ко'
Сердечный ритм в течение сканирования торый можно ожидать во время сканирования,
обычно изменяется. Это привело к созданию к — константа (близкая к 1), которая зависит от
адаптивных алгоритмов, которые не только разработки, количества рядов активных детек'
изменяю т количество секторов для разных торов N и количества секторов т.
сердечных ритмов (рис. 1.31 б ) , но также При более высокой Ч С С питч может быть
оптим изирую т размеры каждого сектора в увеличен, но необходимо также ступенеоб
зависимости от индивидуального интервала разно увеличить количество секторов т, что
RR (рис. 1.31 в). Однако для оптимального бы сохранить врем енное р азр еш ен и е. Как
временного разрешения время ротации дол- следствие этого доступный диапазон факто
жно быть адаптировано к ожидаемому диапа- ров питча остается ограниченным и обычно
зону сердечных ритмов. Так как время рота- колеблется между Р=0,2 и 0,5. Для более вы'
ции остается фиксированным в процессе ска- сокого временного разрешения (окно сбора
нирования, временное разрешение ухудшает- данных примерно 15% интервала RR) фактор
ся в случае слиш ком больших и зм ен ен и и й питча должен остаться около 0,2—0,25. При
сердечного ритма. Кроме того, будет умень- более быстрой ротации трубки питч можно
шаться и пространственное разрешение, если уменьшить примерно до 0,2—0,25. Преобра'
положение сердца не остается одинаковы м зованное уравнение (2) показывает, что мак
для всех секторов. симальная скорость перемещения стола TS не
На 10' и 16'слойных томографах более тон- зависит от RT:
кая коллимации среза (SC=0,5±0,75 мм) улуч- TS < kx(SCxN)/(T RR xm). (3)
шает пространственное разрешение и умень- Требуемый диапазон сканирования опреде'
шает геометрические артефакты в коронарных ляет, насколько низкой может быть скорость
стентах. М ожно прим енять методы рекон- стола. В практике для сканирования с длиной
струкции, пренебрегающие геометрией кони- 12 см при коллимации 4х 1 мм за время 40 с на
ческого пучка, поскольку сердце расположено томографе со временем ротации трубки 0,5 с
почти центрально и не содержит высококон- требуется скорость стола 1,5 мм/с (Р*=1,5;1
трастных структур. В то же время коррекция Р=0,375). Скорость сканирования увеличива'
конического пучка позволяет дополнительно ется на 16'слойных томографах, но значитель'
Р и с . 1.31. Р е т р о с п е к т и в н а я
синхронизация с Э К Г и
многосекторной интерпо-
ляцией. Чтобы собрать
данные для интерполяции,
используется та же самая
ф а з а нескольких сердеч-
ных ц и к л о в . Т е м с а м ы м
эффективно улучшается
пространственное разре-
шение. Данные от 220°,
к о т о р ы е т р е б у ю т с я в этом
примере, заполняются
д в у м я с е к т о р а м и по 110°,
каждый из которых соот-
ветствует данным от вре-
менного окна приблизи-
т е л ь н о 150 мс (а). Э т о в о з -
м о ж н о т о л ь к о в том слу-
чае, если секторы не пере-
к р ы в а ю т с я п о л н о с т ь ю , т.е.
если данные от каждого
сердечного цикла имеют
различные проекционные
у г л ы . В п р а к т и к е это п р о -
исходит только при осо-
бенно благоприятном сер-
д е ч н о м р и т м е , поэтому
временное разрешения
изменяется в зависимости
от с е р д е ч н о г о р и т м а (б).
При самом последнем
способе адаптивной мно-
госекторной интерполя-
ции автоматически выби-
раются н а и м е н ь ш и е с е к т о -
ры, доступные для каждо-
го п о с л е д о в а т е л ь н о г о
и н т е р в а л а R R , что п о з в о -
ляет дополнительно улуч-
шить временное разреше-
ние. О д н а к о д л я л у ч ш и х
результатов должна быть
также отрегулирована ско-
рость р о т а ц и и т р у б к и , I
чтобы устранить синхро-
н и з а ц и ю между с к о р о с т ь ю
р о т а ц и и и с е р д е ч н ы м рит-
мом (в).
но колеблется (4'12 мм) в зависимости от ис- или с многослойным сканированием без

пользуемой многосекторной интерполяции и такого запуска.
коррекции конического пучка. В настоящее время производители разрабо-
тали различные методы снижения дозы излуче-
• Синхронизированная с ЭКГ реконструкция ния. Располагая сердце ближе к центру скани-
с расширенным покрытием руемого поля (за счет сдвига пациента вправо на
Н екоторые клинические прим енения не столе томографа), можно уменьшить угол ска-
требуют полного подавления артефактов от нирования и благодаря этому исключить из
движений, но выигрывают от уменьшения эф- сканируемого поля более периферические час-
фектов пульсации. К таким приложениям от- ти грудной полости. Такой метод приводит к по-
носятся изображения шунтов коронарных ар- явлению артефактов по периферии экспониру-
терий, морфологии сердца, а также централь- емого поля (см. рис. 7.45 в ) , однако эти артефак-
ных сосудов. Для таких применений может ты возникают только на самой периферии этой
быть модифицирована синхронизация с ЭКГ, области и могут быть исключены из поля обзо-
чтобы обеспечить более высокую скорость ра дисплея. Если выбрать меньшее поле обзора
сканирования и уменьшение облучения. Это (<24 см), центрированное на сердце, эти арте-
достигается исключением из реконструкции факты становятся невидимы, а доза излучения
только тех фаз сердечного цикла, которые со- на кожу и молочные железы значительно умень-
держат большинство артефактов от движений шается. Сходный результат может быть полу-
(систола или фаза систолической пульсовой чен с помощью специального фильтра, имею-
волны). Исключенное временное окно (ATS) щего форму галстука'бабочки. Такой фильтр,
может варьировать, однако обычно с этой це- помещенный на выходе рентгеновской труб-
лью используют 250 мс. Результирующее вре- ки, уменьшает дозу излучения, падающую на
менное разрешение равно RT/2. Этот подход периферические части тела за пределами об-
не обеспечивает фазового соответствия, но ласти сердца.
создает изображения значительно лучшего ка- Значительным потенциалом для дальней-
чества, чем при реконструкции, не ограничен- шего снижения дозы обладает модулирование
ной временным окном. Стопки реконструиро- мощности дозы излучения на выходе трубки,
ванных изображений должны перекрываться в управляемое с ЭК Г (импульсная ЭКГ'модуля-
направлении z, что приводит к ограничению ция). При этой технике мА значительно (на
питча: 80%) уменьшается во время систолы, которая
P < ( N ' l) / N x R T / ( R T / 2 + A T s ) . (4) обычно не используется при реконструкции
В грудной полости при ДТ 5 =250 мс питч изображений (см. рис. 8 .15). В то же время
Р=0,75 (Р *= 3,0 ) обеспечивает покрытие остается возможность функциональных изоб-
220 мм за 36 с при коллимации 4x1 мм. От- ражений, так как качество изображений еще
личающиеся значения ATS, используемые для достаточно для волюметрической оценки же-
других применений, ведут к другим предпоч- лудочков сердца.
тительным значениям питча. На 16'слойных К другим новым разработкам по снижению
томографах можно покрыть за одно сканиро- дозы относятся фильтрация изображений, со-
вание грудную и брюшную полость с разреше- храняющая контуры, и сканирование со сни-
нием 16х 1,5 мм. женным напряжением на трубке. При фильт-
рации изображений, сохраняющей контуры,
• Лучевая нагрузка специальные фильтры, применяемые в про-
При ретроспективной синхронизации для цессе послеобработки могут уменьшить шум в
реконструкции изображений используется изображении, сохраняя анатомические грани-
только малая часть исходных данных. В ре- цы. Этот метод может использоваться для сни-
зультате значительно увеличивается экспози- жения дозы излучения или улучшенного разре-
ция пациента, необходимая для получения из- шения низких контрастов. Его применяют так-
ображений данного качества. Доза увеличива- же в комбинации с импульсной ЭКГ'модуля-
ется, так как временное окно, используемое цией. Сканирование при напряжении на труб-
для реконструкции (например, 150 с), стано- ке от 80 до 100 кВ улучшает контраст при коро-
вится короче относительно продолжительнос- нарной КТА и при определении коронарного
ти интервала RR (например, 750 мс при ЧСС кальция ценой некоторого увеличения шума.
80 уд./мин). Это увеличение больше при низ- В результате можно уменьшить дозу на 30%
ких факторах питча. Доза обычно возрастает в при сохранении прежнего отношения контрас-
3—7 раз в сравнении с запуском с сигнала ЭКГ та к шуму.
КТскопия
КТскопия
КТ'скопия (CT'fluoroscopy) — метод, при чтобы прослеживать такие процедуры, необ-

котором постоянно обновляются данные ска- ходимы ножной переключатель стола вместе с
нирования и тем самым обеспечивается изобра- монитором, расположенным поблизости от
жение, напоминающее рентгеноскопическое. гентри. Движущийся стол помогает интерак-
тивно найти область интереса или верхушку
иглы. О днако иногда изменять положение
Принципы и реконструкция стола бывает очень неудобно, если игла выхо-
изображений дит из плоскости сканирования, так как не
всегда очевидно, в какую сторону она пере-
Чтобы достигнуть высокого временного местилась относительно этой плоскости.
разрешения, несмотря на гораздо более дли- КТ'скопия, выполняемая на многослойных
тельное время ротации рентгеновской трубки, томографах, позволяет собирать одновремен-
изображения создаются с временным пере- но данные для множественных срезов и уви-
крытием. Для этого используется частичное деть, в каком направлении отклонилась игла от
сканирование. Реконструируются данны е намеченного пути. Некоторые производители
только немногим более чем от половины рота- предлагают выбор слияния двух внутренних
ции трубки (180° + угол веерообразного пуч- срезов (плоскость мишени) и одновременного
ка). Кроме того, полный оборот (360°) подраз- вывода на экран и обновления секций выше и
деляется на секторы и, после того как трубка ниже этой плоскости (см. рис. 6.3). Таким пу-
сканирует новый сектор, предшествующий тем гораздо легче определить, в каком направ-
сектор исключается из изображения, а новый лении нужно перемещать иглу или стол.
вводится в изображение. Для ускорения ре-
конструкции каждый сектор может быть ре-
конструирован отдельно с помощью фильтру- Радиационная безопасность
емых обратных проекций, а окончательное из-
ображение составляется просто посредством Когда идентичные установки мАс использу-
суперпозиции каждого сектора. При этом ме- ются для диагностического сканирования, до-
тоде возможен высокий темп обновления из- за излучения на сканируемый срез значитель-
ображений, до 8 и более в секунду (рис. 1.32) но возрастает. По сравнению с обычным одно'
секундным срезом 10 с КТ'просвечивания об-
условливают в 10 раз более высокую экспози-
Техника ционную дозу. Поэтому при КТ'просвечива-
нии всегда используются низкие установки мА
КТ'скопия используется для мониториро' и, если возможно, низкие установки кВ. Одна-
вания интервенционных процедур. Для того ко слишком низкая экспозиция значительно
Рис. 1.32. П р и н ц и п КТ

скопии. Реконструкция
данных частичного скани-
рования улучшает времен-
ное р а з р е ш е н и е . Ч а с т и ч -
ное с о в м е щ е н и е и з о б р а -
жений во времени обес-
печивает э ф ф е к т просве-
чивания.
уменьшает качество изображений и может за- от КТ'скопии, при условии наличия ножной
труднять выявление мишени (самого очага по- педали на столе томографа и монитора в поме-
ражения) или безопасного пути к ней. Поэто- щении сканирования. КТ'скопия должна ис-
му следует адаптировать дозу к размерам паци- пользоваться в трудных случаях, в которых
ента (более высокие установки кВ у полных па- обычные методы менее безопасны или слиш-
циентов) и исследуемой области (более высо- ком медленны (например, при узелках в лег-
кие значения мАс для брюшной, чем для груд- ких, близко расположенных к диафрагме, или
ной полости). Кроме того, доза излучения при трудных доступах в брюшной полости).
КТ'просвечивании значительно выше, чем Должны использоваться защитные перчатки
при обычной биопсии в сопровождении КТ. и специальный инструментарий (например, иг-
Обычная пошаговая КТ может быть сопро- лодержатели), чтобы защитить руки проводя-
вождающей процедурой, мало отличающейся щего исследование специалиста от излучения.
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее
М.Ргосор
Объем данных 56
Просмотр изображений в режиме кино 58
Многоплоскостные переформатирования 58
Принцип
Артефакты
Применение
Анализ и документирование изображений
Проекции максимальных (MIP) интенсивностей

и минимальных (MinIP) интенсивностей 63
Принцип
MIP с тонкими слэбами
Проекция минимальных интенсивностей
Артефакты и ошибки
Применения MIP и MinIP
3Dпредставление поверхностей 70
Принцип
Выбор порога и размера представления
Объемное представление 73
Принцип
Специальные методы
Сегментация 82
Принцип
Автоматизированные техники. Диагностика, опосредуемая компьютером
Виртуальная эндоскопия 88
Принцип
Альтернативные методы визуализации
КТ представляет собой метод послойного из- Т а б л и ц а 2. 1. Обзор избранных 2D

ображения. Даже при обычном сканировании и ЗРпротоколов
при КТ картируется трехмерная область тела, но Инструменты 2Dдисплея

при этом информация по оси пациента (ось z)
доступна только в виде дискретных ступеней. С Кинодисплей
появлением спирального и многослойного ска- Многоплоскостные переформатирования МПР
нирования КТ превратилась из трансаксиаль- (MPR)
МПР с толстыми срезами
ного в истинно волюметрический метод.
Переформатирование в искривленной плоскос
Основой всех методов двумерной (2D) и
трехмерной (3D) обработки изображений яв- Отслеживание сосудов
ляется массив отдельных аксиальных срезов,
полученных при КТ'сканировании. Эти срезы Инструменты ЗDдисплея
сгруппированы в компьютере в виде «стопки»,
П р о е к ц и я м а к с и м а л ь н ы х и н т е н с и в н о с т е й — MIP
образуя объем данных, которые далее могут Проекция минимальных интенсивностей
быть подвергнуты различной обработке и ма- minlP/miP
нипуляциям. Дисплей оттененных поверхностей S S D
С К Т и М СКТ революционизировали сбор Объемное представление VRT
данных. При адекватном выборе параметров Проекция тканевых переходов ТТР
сканирования можно создать 2D' и ЗО'изоб' Проекция суммы лучей
ражения отличного качества. Это находится в
Инструменты сегментации
контрасте с относительно худшим качеством
многих 2D ' и ЗО'изображений при обычной Функция вырезания
КТ. При использовании массивов данных Наращивание области
М С К Т становится стандартным почти изо- Дилатация/эрозия
тропное разрешение, но изображения страда- Функция закрытия (удаление полостей)
ют от повыш енного уровня шума. Поэтому Удаление летающих пикселей (floaters)
Алгоритм водораздела
должны быть разработаны новые методы по-
Автоматическое исключение костей
давления шума, чтобы полностью использо-
Автоматический анализ объема
вать преимущества улучшенного пространст-
венного разрешения.
Имеется множество методов 2D' и 3D'o6'
работки, которые суммированы в таблице 2. 1. чтобы визуализировать сложную сосудистую
М ногоплоскостны е переф орм атирования — анатомию и структуры скелета. Объемное
наиболее важный 2D'инструмент, позволяю- представление (VRT) — наиболее гибкий метод
щий создать изображения объема в произволь- отображения, который обеспечивает прозрач-
ных, даже искривленных плоскостях. Проек- ность, а также ЗО'эффекты. Интерактивные
ция максимальных интенсивностей (M IP) за- манипуляции массивом данных становятся все
воевала популярность как метод дисплея мас- более важными по мере увеличения объема
сива ангиографических данных. Дисплей отте- данных, а также усложнения диагностических
ненных поверхностей (SSD) используется, вопросов, которые ставятся перед КТ.
Объем данных
• Модели, о с н о в а н н ы е на векселях ции с моделью массива Зй%данных, основанной на

и решетке векселях, так как воксели больше не имеют резко
При обычной КТ объем данных делится на очерченных верхней и нижней границ (из'за
объемные элементы (воксели), причем попереч- профиля среза) и значительно перекрываются по
ное сечение вокселя (в плоскости ху) равно по- оси z. Тем самым становится более полезной мо-
перечному сечению пикселя, тогда как высота дель, основанная на решетке, в которой центр
вокселя (по оси z) определяется коллимацией каждого вокселя используется для задания трех'1
среза (рис. 2. 1 а ) . При СКТ и в некоторых прото- мерной решетки. При этом интервалы по оси z
колах обычной КТ становится возможным пере- соответствуют интервалу реконструкции, а ин';
крытие срезов. Кроме того, профиль чувстви- тервалы в плоскости ху — размеру пикселя
тельности среза имеет колоколоподобную форму (рис. 2. 1 б). Каждому узлу (пересечению) решет-
и воксель фактически может включать информа- ки приписывается КТ'число соответствующего
цию от соседних вокселей. Это затрудняет опера' пикселя в аксиальном КТ'изображении.
Объем данных 57
Рис. 2.1. П р е д с т а в л е н и е о б ъ е м а З Э д а н н ы х . М о д е л ь , о с н о в а н н а я на в о к с е л я х , и с х о д и т из п р е д с т а в л е -
ний о вокселях в ф о р м е к о р о б к и , но с т а л к и в а е т с я с п р о б л е м а м и в с л у ч а е р е к о н с т р у к ц и и с п е р е к р ы в а ю -
щимися слоями и н е п р я м о у г о л ь н ы м п р о ф и л е м с р е з а ( а ) . М о д е л ь на о с н о в е р е ш е т к и п р и п и с ы в а е т узел
центру каждого в о к с е л я . К а ж д ы й узел в ы б и р а е т и н ф о р м а ц и ю в д о л ь о с и z (в с о о т в е т с т в и и с п р о ф и л е м
чувствительности с р е з а ) и в п л о с к о с т и с л о я (в с о о т в е т с т в и и с ф у н к ц и е й р а с с е я н и я т о ч к и ) ( б ) .
• Функция З О в ы б о р к и
кости ху. Эта функция выборки может быть
Информация от замеров КТ'чисел в окру- прямо визуализирована посредством скани-
жающем объеме, соответствующая ф ункции рования маленького свинцового ш арика и
выборки, задается профилем среза в направ- рассматриванием полученного изображения
лении z и функцией рассеяния точки в плос- в плоскостях ху и xz или yz (рис. 2.2) . Как
Рис. 2.2. Ф у н к ц и я в ы б о р к и ( ф у н к ц и я р а с с е я н и я т о ч к и ) . И н ф о р м а ц и я , в ы б р а н н а я о т к а ж д о й т о ч к и ре-

шетки из объема д а н н ы х , м о ж е т б ы т ь в и з у а л и з и р о в а н а п о с р е д с т в о м с к а н и р о в а н и я м а л е н ь к о г о с в и н ц о -
вого шарика. О б р а т и т е в н и м а н и е , ч т о и м е е т с я р а з м ь л о с т ь в п л о с к о с т и с к а н и р о в а н и я ху ( а ) . П р о д о л ь -
ная деформация п о я в л я е т с я в д о л ь о с и z при S C / T F = 3 / 4 ( б ) . П р и S C / T F = 1 / 1 р а з р е ш е н и е и з о т р о п н о е .
Эффекты д е ф о р м а ц и и по о с и z и д е н т и ч н ы т а к о в ы м в п л о с к о с т и ху ( в ) .
58 2. Обработка изображений и их отображение на дисплее
• Вторичный массив исходных данных

можно видеть, ф ункция выборки представ-
ляет собой не вокселеподобную коробку, но Чем более изотропен массив данных, тем
эллипсоид с короткой осью, определяемой лучше качество 2D ' и ЗО'реконструкций. При
пространственным разрешением в плоскости М С К Т реконструкция массива вторичных ис-
ху, т. е. кернелем к о н в о л ю ц и и , и д л и н н о й ходных данных, состоящего из тонких преры-
осью, которая определяется профилем слоя. вистых срезов, составляет основу почти изо-
Рисунок 2. 2 б показывает, что ф ункция вы- тропного изображения. Однако при очень тон-
борки является сферической при коллима- ких срезах могут возникать проблемы из'за
ции 1 мм, т. е. отсутствует деф орм ация по оси шума. Увеличенный шум может наводить ар-
z и разреш ение при таком протоколе изо- тефакты при различных отображающих прото-
тропное. Однако нужно заметить, что резуль- колах и поэтому шум нужно держать на низ-
таты изменяю тся, если используется другой ком уровне, используя достаточную дозу ради-
кернель к о н в о л ю ц и и , н а п р и м е р алгоритм ации и сглаживающий кернель конволюции
высокого разреш ения. или применяя технику предварительной филь-
трации, уменьшающую шум.
Это отличный метод оценки большого коли- становится главным способом оценки МСКТ
чества срезов, как аксиальных, так и многоплос- с ее очень большим количеством изображе-
костных. Важно, чтобы пользователь мог пол- ний.
ностью управлять направлением и скоростью
кинодисплея. Такое управляемое с помощью • Ошибки
мыши или трэкбола прокручивание дополни- В начальной фазе перехода от чтения пле-
тельно улучшается, если система обеспечивает нок к интерактивному кинопросмотру может
быстрое прокручивание через большие диапазо- возрастать вероятность пропусков патологи-
ны, равно как и прокручивание стойкой регули- ческих изменений. Объяснение заключается
ровкой через несколько срезов интереса. в том, что чтение пленок в большей степени
П оказан о, что интерактивны й кинопро- о сн о ван о на ш аблоне, чем интерактивный
смотр ускоряет оценку больших массивов из- просмотр: любая находка, выходящая за пре-
ображений, позволяет более точно оценивать делы н о р м ы , будет обнаружена опытным
сложные структуры, которые многократно пе- специалистом даже при ее расположении в
ресекают поперечную плоскость (например, необычных местах (н ап ри м ер, метастазы в
сосуды или петли киш ки), улучшает выявле- кожу). При кинопросмотре радиолог должен
ние очагов поражения, например, в легких оценить одновременно каждую систему ор-
или в печени, и увеличивает продуктивность ганов, а это значит, что многие радиологи
архивирования изображений и среды систем должны изменить привычную для них мето-
передачи информации (PACS). Кинопросмотр дику поиска.
Многоплоскостные переформатирования
Принцип вания создаются посредством извлечения и I

дисплея только тех вокселей из объема дан'1
М ногоплоскостные переформатирования, ных, которые расположены друг над другом в I
или многоплоскостные реформации, — М П Р * сагиттальной или ф ронтальной плоскости. I
(Multiplanar Reformations — М PR) — это двумер- П ереформатирования в наклонных или ис1
ные изображения, вторично преобразованные кривленных плоскостях создаются аналогич : 1
в произвольных плоскостях из данных «стоп- ным образом, но при этом данные изображе1
ки» аксиальных изображений (рис. 2. 3). ний должны быть интерполированы междщ
Фронтальные и сагиттальные переформатиро- прилежащими вокселями.
* П о с к о л ь к у в о т е ч е с т в е н н у ю п р а к т и к у вошел т е р м и н «реформация» ( п р и м е н я е м ы й ф а к т и ч е с к и без

перевода), мы ч а с т о пользуемся п р и переводе э т и м т е р м и н о м , х о т я «переформатирование» более т о ч н о . '
Примеч. перевод.
Рис. 2.5. Е с л и ш у м в и з о б р а ж е н и и в ы с о к и й ( о с о б е н н о в с л у ч а е и з о б р а ж е н и й с т о н к и м и с л о я м и ) , качес-

т в о М П Р м о ж е т б ь л ь у л у ч ш е н о путем у в е л и ч е н и я ш и р и н ы с л о я : ф р о н т а л ь н ы е с л о и , п о л у ч е н н ы е и з дан-
ных М С К Т ш и р и н о й 1 п и к с е л ь ( 0 , 6 м м ) ( а ) , ш и р и н о й 5 п и к с е л е й ( 3 м м ) ( б ) . З а м е т ь т е , ч т о разрешение
н и з к и х к о н т р а с т о в п р и этом у л у ч ш а е т с я и л у ч ш е о т о б р а ж а ю т с я с к л а д к и с л и з и с т о й о б о л о ч к и желудка
(стрелка), в то в р е м я как ч а с т и ч н ы й о б ъ е м н ы й э ф ф е к т в п л о с к о с т и и з о б р а ж е н и я у в е л и ч и в а е т с я и могут
и с ч е з а т ь м е л к и е д е т а л и (головка стрелки).
а 6 в
Р и с . 2.6. Т о л с т а я а к с и а л ь н а я М П Р . Т а к как ш и р и н а с р е з а ( п о о с и z ) о б ы ч н о б о л ь ш е , чем р а з м е р ы пиксе-

л я ( в п л о с к о с т и х у ) , а к с и а л ь н ы е с р е з ы д о л ж н ы б ы т ь т о л щ е , чем ф р о н т а л ь н ы е , ч т о б ы э ф ф е к т и в н о
у м е н ь ш и т ь ш у м в и з о б р а ж е н и и , е с л и н е и с п о л ь з о в а н а о ч е н ь т о н к а я к о л л и м а ц и я . П е р в и ч н ы й аксиаль-
н ы й срез т о л щ и н о й 3 м м и з м а с с и в а д а н н ы х М С К Т с к о л л и м а ц и е й 4 x 2 , 5 м м ( а ) . Ш у м в а к с и а л ь н о й
М П Р т о л щ и н о й 7,5 м м ( б ) и д е н т и ч е н т а к о в о м у в о ф р о н т а л ь н о й М П Р т о л щ и н о й 3 м м ( в ) .
ми пикселями, если для реконструкции ис- вится меньше вследствие того, что корреля-
пользуются не слиш ком маленькие поля об- ция шума по оси z значительно уменьшается]
зора. Таким образом, КТ'числа прилежащих В целом качество изображений при фрон-
пикселей изменяются благодаря вариациям тальных и сагиттальных реформациях (перпен-
шума. Поэтому в МПР, перпендикулярных дикулярных аксиальной плоскости) можа
аксиальной плоскости, шум быстро сглажи- быть значительно улучшено за счет увеличен™
вается, если усредняю тся м н о ж е с тв е н н ы е толщины среза до нескольких миллиметром
пиксели и создаю тся более толстые М П Р Аксиальные реформации с толстыми срезами]
(рис. 2.6 в ) . О днако при тонкой коллимации параллельные плоскости слоя, могут быть реко]
разница между аксиальными и фронтальны- мендованы только в случае сбора КТ'данныха
ми или сагиттальными реф ормациями стано- тонкими срезами. Поэтому такие аксиальны!
мыми сложнейшие техники подавления шума рое используется большинством производите-

и реконструкции данных. лей для 4'слойных томографов — объемный питч
В силу всех этих причин, пройдет несколько (volume pitch) Р*, который также называют пит-
лет, пока томографы с коническим пучком из- чем слоя (slice pitch) или питчем детектора
лучения войдут в клиническое употребление. (detectorpitch). В то же время Р используют как
определение, согласующееся с международным
и предпочитаемое большинством врачей
Производительность томографов (питч Р), который имеет также название питч
пучка (beam pitch).
Производительность многослойных томо-
графов растет с количеством активных рядов P= TF /(N xSC ) питч
детекторов, скоростью ротации рентгеновской P*= TF/SC объемный питч
трубки и доступным фактором питча. Увели-
чение производительности может быть ис-
пользовано, чтобы уменьшить время сканиро- В то время как Р не зависит от количес ГВА
вания, коллимацию среза или увеличить дли- рядов детектора, Р* увеличивается с роста ЮЧ
ну сканирования (см. табл. 1.6). В то же время последних. Как и при однослойной СКТ, пи ИТЧ
увеличение производительности должно быть Р может быть увеличен до 2 раз независимо) 0 1
сбалансировано с количеством наведенных количества рядов детекторов N. На много-
артефактов и увеличением шума за счет ис- слойных томографах с 4 активными рядами
пользования тонких слоев. детекторов это соответствует Р*=8. Некоторые
производители ограничивают максимальный
• Скорость ротации питч до 1,5 (в случае 4'слойного томографа со'
Часто определяется как время одного обо- ответствует питчу Р*=6).
рота трубки (время ротации). Все многослой-
ные томографы имеют время ротации 0,8 с и • Относительная производительность
меньше. Большинство наиболее совершенных томографа
томографов имеет время ротации 0,5 с. В но- Производительность томографа пропорци-
вейшей генерации томографов доступно время ональна количеству рядов детекторов и увели'1
ротации 0,42 с. чивается при более коротком RT рентгенов-
ской трубки. Эта концепция применима как к
• Питч обычной СКТ, так и к двуслойной и много-
В М СКТ существует два определения факто- слойной СКТ. В таблице 1.7 лап об sop относи-
ра питча в зависимости от того, что выбрано в тельной производительности различных типов
качестве отсчета — коллимация одного среза SC томографов и протоколов сканирования. Нуж-
или тотальная коллимация всего массива детек- но заметить, что качество аксиальных изобра-
торов NxSC. Чтобы отличить их, применяется жений может ухудшаться при выборе самого
звездочка, обозначающая определение, кото- высокого из возможных факторов питча.
Т а б л и ц а 1.7. П р и м е р ы п р о и з в о д и т е л ь н о с т и р а з н ы х т и п о в т о м о г р а ф о в по с р а в н е н и ю с односекундным
о д н о с л о й н ы м с п и р а л ь н ы м компьютерным т о м о г р а ф о м с питчем 2
плоскости и с любой желаемой толщиной слоя покрытия большого объема с тонкими срезами
при использовании функции МПР. и сравним с питчем 2 при однослойной СКТ.
Такой массив вторичных исходных данных Для обоих уровней питча реконструкция изоб-
обычно состоит из изображений толщиной ражений основана на варианте 180° ML1.
0,5'1,5 мм, реконструируемых каждые 0,4—1 мм. На томографах GE пользователь сначала вы-
Можно использовать функцию М П Р на томо- бирает ширину среза SW (толщину реконструи-
графе или на рабочей станции, чтобы создать ак- руемого слоя) в зависимости от клинических
сиальные срезы произвольной толщины и с про- требований. Этот выбор во многом такой же,
извольным интервалом реконструкции. Такой как при однослойной СКТ. Однако доступны
подход может использоваться также на томогра- только выборы, кратные ширине одного ряда
фах, не оснащенных прямой реконструкцией бо- детекторов (1,25 мм) (табл. 1.8). Затем пользова-
лее толстых срезов из доступных исходных дан- тель должен решать, сканировать ли со срезом
ных (например, томографы компании G E). Эти толщиной 1,25 мм или с более широкой колли-
срезы можно также адаптировать к анатомичес- мацией. Изображения могут быть реконструи-
ким соотношениям, чтобы компенсировать не- рованы с произвольными интервалами, как и
правильную укладку пациента. Такая техника при обычной СКТ. Если требуются МПР, мас-
особенно полезна для симметричных структур сив данных может быть реконструирован по-
(внутреннее ухо, шейный отдел позвоночника). вторно с более тонкими срезами. Следователь-
но, качество М П Р будет лучше, если выбрано
сканирование с более тонкими срезами. Име-
Подходы отдельных производителей ются ограничения в отнош ении доступных
комбинаций коллимации среза и ширины сре-
Алгоритмы реконструкции при многослой- за. Например, самая большая ширина среза,
ной КТ отличаются у разных производителей. которую допускает использование конфигура-
Все производители используют 20'алгоритмы ции детекторов 4x1,25 мм, — только 2,5 мм
для веерообразного пучка излучения с z'филь' (табл. 1.8). Поэтому приходится пользоваться
трацией на 4'слойных томографах, которые аксиальными МПР, если нужна реконструкция
пренебрегают эффектами конусовидного пуч- с шириной среза, которая толще максимальной
ширины, доступной на интерфейсе томографа.
ка. Эти варианты z'фильтрации во многом
Для аксиального сканирования («шаг и вы-
определяют, какие параметры может выбрать
стрел») могут быть усреднены исходные данные
пользователь и каким способом.
от множественных детекторов (режимы П, 2i и
4i) перед реконструкцией изображения, чтобы
В следующих параграфах обсуждается под- уменьшить частичный объемный эффект (на-
ход различных производителей к 4'слойному пример, в задней черепной ямке).
сканированию. Подходы к 8' и 16'слойному
сканированию рассматриваются в главе 4 Вследствие низкого питча доза на пациен-
«Оптимизация техники сканирования» (см. та (CTDI vol ) в 2 раза больше в режиме HQ в
табл. 4.6). сравнении с HS, при постоянной установке
мА. Даже если томограф позволяет не изме-
нять значение мА, чтобы обеспечить одинако-
• 4слойные т о м о г р а ф ы к о м п а н и и
вое качество изображения, режим HQ требует
General E l e c t r i c
дозы на 50% большей, чем HS. С помощью
Компания GE отметила, что только при протокола Smart Helical шум для обоих режи-
определенных значениях питча измерения, мов может быть уменьшен по сравнению с
представляемые различными детекторами, от- обы чной СКТ. При переклю чении с одно-
носительно уникальны и дополняют друг друга. слойного сканирования на многослойное до-
Отсюда возникла концепция предпочтительно- за на пациента сильно увеличивается, если
го спирального питча, которая сделала доступ- оставить без изменений значения мАс. При-
ными только 2 фактора питча и соответствую- чина этого — более короткая геометрия томог-
щую им ширину среза. Сканирование с Р*=3 рафа, которая создает более высокую дозу на
называют режимом HQ (High Q uality — высокого одну мАс, и проблемы траектории фокусного
качества), а сканирование с Р*=6 — режимом пятна, которые были решены вскоре после
HS(High Speed — высокой скорости). Режим HQ первого выпуска томографов Light Speed. По-
обеспечивает хорошее разрешение контраста, этому пользователь не должен п ри м ен ять
н и з к и й уровень артефактов (конического пуч- идентичные установки мАс, но задавать более
ка) и соответствует качеству с питчем 1 при од- низкие значения мАс, чтобы получить сход-
нослойной КТ. Режим HS спроектирован для ную CTDlVO | с обеими системами.
и н т е р е с а о б ы ч н о п е р е х о д и т и з о д н о г о слоя в с о -
седний. Для отображения тубулярных структур
в н а с т о я щ е е в р е м я д о с т у п н о п р о г р а м м н о е о бе с-
печение, которое позволяет полуавтоматически
п о з и ц и о н и р о в а т ь л и н и ю среза, оставляя эту
л и н и ю ц е н т р и р о в а н н о й на структуре интереса
( р и с . 2. 4). В идеале на с т р у к т у р у интереса
(обычно сосуд) д о л ж н о быть нанесено только
несколько справочных точек и программа дол-
ж н а а в т о м а т и ч е с к и создать ц е н т р и р о в а н н ы й
п у т ь через ф р а г м е н т ы э т о й с т р у к т у р ы .
•
Толстые М П Р
К а к правило, М П Р имеет т о л щ и н у одного
Рис. 2. 3. П р и н ц и п м н о г о п л о с к о с т н о г о п е р е ф о р м а -
тирования. И з о б р а ж е н и е р е к о н с т р у и р у е т с я из вокселя. Благодаря у с р е д н е н и ю серии точек
«стопки» а к с и а л ь н ы х с р е з о в . прилежащих данных в направлении, перпенди-
кулярном реформируемой плоскости, можно
создавать р е ф о р м а ц и и с б о л ь ш е й т о л щ и н о й с р е -
• Задание плоскости п е р е ф о р м а т и р о в а н и я за (толстые М П Р ) . О н и предпочтительнее, так
к а к у м е н ь ш а ю т ш у м в и з о б р а ж е н и и , у л у ч ш а я его
П л о с к о с т ь и з о б р а ж е н и я д л я М П Р задается к а ч е с т в о ( с м . р и с . 2 . 5 ) . Э т о э ф ф е к т и в н ы й метод,
интерактивно на рабочей с т а н ц и и с и с п о л ь з о - п о з в о л я ю щ и й держать ш у м на н и з к о м уровне
ванием с о о т в е т с т в у ю щ и х с п р а в о ч н ы х и з о б р а - без п о т е р и п р о с т р а н с т в е н н о г о р а з р е ш е н и я в
жений, к о т о р ы м и могут быть аксиальные и з - п л о с к о с т и среза, о с о б е н н о в случае м а с с и в а д а н -
ображения, другие М П Р и л и З О и з о б р а ж е ных М С К Т с т о н к и м и слоями. К а к и при МРТ,
ния, т а к и е к а к M I P и л и S S D . Н а н о с я л и н и ю м о ж н о п о л у ч и т ь с р е з ы в ы с о к о г о качества с п р о -
среза н а с п р а в о ч н о м и з о б р а ж е н и и , р а д и о л о г и з в о л ь н ы м у г л о м н а к л о н а и ш и р и н о й от 1 до 7
задает с р е з , п е р п е н д и к у л я р н ы й к п л о с к о с т и мм в зависимости от к л и н и ч е с к и х показаний.
справочного и з о б р а ж е н и я . Л и н и я среза м о ж е т Эффект у м е н ь ш е н и я ш у м а благодаря соз-
быть п р о в е д е н а в л ю б ы х н а п р а в л е н и я х ( о р т о - д а н и ю т о л с т ы х с р е з о в з а в и с и т о т н а п р а в л е -
гональных, н а к л о н н ы х , и с к р и в л е н н ы х ) . н и я . По о с и z ш у м ы н изображениях высоко
коррелируют. Даже при сильно перекрываю
пшхен рекчиеIрукциях КТчисла прилежа
Переформатирование в искривленной плоскости (Curved$Planar т и х сReformations
р е з о в и з мCеPн Rя )юПредНАЗНАЧЕНО;
т с я о т н о с и т е л ьuim
н оТ ОмГаОл,оЧ, Т О Б Ы О Т О Б Р А Ж А Т Ь СТРУКТ
станция, к о т о р а я п о з в о л я е т п о л ь з о в а т е л ю з а - е с л и и с п о л ь з о в а л а с ь ш и р о к а я к о л л и м а ц и я
дать п л о с к о с т ь р е ф о р м а ц и и н а м н о ж е с т в е с р е з о в . Р е з у л ь т а т о м я в л я е т с я с у б о п т и м а л ь -
справочных и з о б р а ж е н и й , т а к к а к с т р у к т у р а ное подавление шума по оси z, когда р е к о н -
струируются толстые аксиальные М П Р (см.
рис. 2. 6). В а к с и а л ь н о й (ху) п л о с к о с т и ш у м
очень слабо коррелирует между п р и л е ж а щ и
Рис. 2 . 4 . П р и п р о с л е ж и в а н и и
сосудов используют «затравоч-
ные» т о ч к и , к о т о р ы е н а н о с я т с я
на с о с у д е ( н а п р и м е р , в и з о б -
ражениях М П Р или MIP), что-
б ы н а й т и ц е н т р а л ь н у ю ось с о -
с у д а , к о т о р а я с о е д и н я е т эти
точки ( а ) . Полученное изобра-
жение можно вращать вокруг
э т о й ц е н т р а л ь н о й о с и , что п о -
зволяет детально анализиро-
вать с т е н к и с о с у д а ( б ) .
Артефакты
Качество изображений наилучшее, если

плоскость изображения мало отклоняется от
сканируемой плоскости. В то же время разре-
шение по оси z влияет на все срезы, которые
перпендикулярны плоскости сканирования.
Чем меньше ширина среза и чем меньше ин-
тервал реконструкции, тем лучше качество из-
ображений (рис. 2.8).
Пошаговое сканирование и большая толщи-
на среза при обычной КТ, как правило, приводят
к ступенчатым артефактам при реконструкциях,
которые перпендикулярны аксиальной плоскос-
Рис. 2 7 . П р о е к ц и я в в и д е с о л н е ч н ы х л у ч е й ( М П Р ти. СКТ и М СКТ гораздо менее чувствительны
толщиной 8 0 м м ) т о л с т о й к и ш к и , р а з д у т о й у г л е - к таким артефактам вследствие перекрываю-
кислым газом ( К Т к о л о н о г р а ф и я ) у п а ц и е н т а с щейся реконструкции изображений. Хорошего
болезнью К р о н а . качества М П Р требуют перекрытия 30—50% ши-
рины среза. Тонкая коллимация при сканирова-
нии и небольшая ширина среза при реконструк-
переформатирования используются главным ции данных создают переформатированные из-
образом при МСКТ. Обратите внимание, что ображения высокого качества в любой плоскос-
чрезмерная толщина среза при М П Р ведет к ти среза. Более толстая коллимация ведет к по-
увеличению частичного объемного эффекта. тере резкости по оси z (рис. 2.8).
Для объектов вне центра гентри или для на-
• Проекция с у м м ы л у ч е й клонно ориентированных, но почти параллель-
При проекции суммы лучей (Ray%Sum Projec- ных плоскости среза границ (свод черепа, плато
tion) КТ'числа, встречающиеся в направлении большеберцовой кости или кости в области лу'
рассматривания, усредняются и складываются. чезапястного сустава) ступенчатые артефакты и
Таким образом, простая проекция суммы лучей зубчатость контуров могут возникать также и
идентична М ПР с толстыми или очень толсты- при С К Т и МСКТ, если используется большой
ми срезами. Результат сходен с обычной рентге- питч (см. рис. 2.9). Эти артефакты могут быть
нограммой выбранного изображаемого объема обусловлены процессом интерполяции данных
(рис. 2.7). Если предварительно задан диапазон и недовыборкой данных в z направлении.
порога, усредняются только воксели с КТ'чис'
лами в пределах этого диапазона.
Суммарные проекции изображаемого объе- Применение
ма, из которых исключены костные структу-
ры, создают изображ ения, подобные диги' М ногоплоскостные переформатирования
тальной субтракционной ангиограф ии. Эф- редко имеют ценность при обычной КТ, так как
фект может быть усилен, если используется плохое качество изображений не позволяет по-
значение порога выше мягкотканого диапазо- лучить значительную дополнительную инфор-
на (например, >80—100 ед. X ). мацию. С К Т и М С К Т открывают много новых
Рис. 2.8. И с п о л ь з о в а н и е т о н к о й
коллимации ( н а п р и м е р , 4x1 мм
вместо 4 x 2 , 5 м м ) у л у ч ш а е т к а -
чество п е р е ф о р м а т и р о в а н н ы х
изображений. S W / R I = 3 / 2 , 5 ( а ) ;
SW/RI=1,25/0,7 ( б ) . О б р а т и т е
внимание на у л у ч ш е н н о е и з о б -
ражение стенки х о л е д о х а ( б ) .
Р и с . 2.9. Л е с т н и ч н ы е и зубчатые
а р т е ф а к т ы в о з н и к а ю т в массиве
д а н н ы х М С К Т на г р а н и ц а х с вы-
с о к и м к о н т р а с т о м , к о с о ориен-
т и р о в а н н ы х к п л о с к о с т и скани-
р о в а н и я , е с л и и с п о л ь з у е т с я вы-
с о к и й ф а к т о р п и т ч а . М П Р луче
запястного сустава с коллима-
ц и е й 2x0,5 мм при питче 1,5 (а)
и при питче 0,8 (6).
а 6
• Решение специальных проблем

возможностей применения МПР. Недооценка
М П Р в прошлом объясняется главным образом М ногоплоскостны е переформатирования
недостаточно дружественными программами. можно использовать как инструмент решения
проблем в тех случаях, когда необходимо про-
• Анатомически откорректированные следить анатомические структуры, проходя-
массивы данных щие через многие срезы, или требуются изоб-
М ногоплоскостные переф орм атирования ражения во второй плоскости. При С К Т они
могут компенсировать неправильную укладку применяю тся постоянно для исследования
и обеспечить симметричные изображения для скелета, часто для КТА и иногда для исследо-
улучшенного сравнения сторон (н априм ер, ваний опухолей почки, печени и органов ниж-
внутреннее ухо, шея, таз, плечевые пояса). него этажа брю ш ной полости (рис. 2.10 а).
Это особенно относится к ф ронтальны м При М С К Т с тонкими срезами роль много-
МПР, которые должны быть расположены па- плоскостных переформатирований значитель-
раллельно большинству важных анатомичес- но возрастает. М П Р важны для определения
ких структур, например задним ребрам или та- отнош ения фокальных поражений легких к
зовым костям, чтобы улучшить анатомичес- плевральным щелям, грудной стенке и меди'
кую ориентацию. Наклонные М П Р могут ока- астинальным структурам, для оценки лимфа-
зать помощь в грудной полости (параллельные тических узлов во всех трех плоскостях, опре-
трахее или грудине) или в брюшной полости деления инвазии опухолью прилежащих
(параллельные брюшной аорте). Подходящий структур, а также оценки кишечника и струк-
наклон обеспечивает продольные срезы через тур малого таза. Реформации в искривленных
важные анатомические детали. В общем могут плоскостях — главное в оценке мягких бляшек
быть использованы плоскости среза, сходные при КТА (см. рис. 2.4 б ) , панкреатического
с таковыми при МРТ. протока в одном изображении (рис. 2.10 б) или
Рис. 2.10. П р и м е р ы п р и м е н е н и я м н о г о п л о с к о с т н о г о п е р е ф о р м а т и р о в а н и я . О т н о ш е н и е р е ц и д и в н о й опу-

холи к мышцам тазового дна лучше видно на фронтальной МПР ( а ) . Отличный обзор панкреатического
протока у пациента с хроническим панкреатитом и стентами в панкреатическом и общем желчном про-
токах ( б ) .
Проекции максимальных (MIP) и минимальных (MinIP) интенсивностей
для дисплея камней мочеточников и диффе- Т а б л и ц а 2.2. Рекомендуемая ширина среза для
а к с и а л ь н ы х , ф р о н т а л ь н ы х и с а г и т т а л ь н ы х пере-
ренцирования их от парауретеральных кальци'
форматирований
фикаций.
• Уменьшение шумов при стандартном

дисплее
Толстые многоплоскостные переформатиро-
вания могут быть использованы в качестве наи-
более важного метода уменьшения шумов, ког-
да применяется тонкая коллимация при сборе
данных (см. рис. 2.5) . Этот метод можно приме-
нить к данным, полученным как при СКТ, так
и при МСКТ. Толстые аксиальные М П Р могут
заменить толстые аксиальные срезы, реконст-
руированные прямо из массива исходных дан-
ных. Толстые М П Р позволяют значительно
улучшить качество изображений при М СКТ с
низкой дозой излучения (см. рис. 5.16—5.18).
Анализ и документирование
Когда многоплоскостные переформатиро-

вания используются избирательно, чтобы от-
ветить на вопрос, который не может быть ре-
шен по аксиальным срезам, обычно лучше вы-
полнять их интерактивно на рабочей станции.
Следует использовать программы, которые
обеспечивают «мягкий» переход между пере-
форматированными срезами, когда изменяет-
ся плоскость изображения. Крутой переход
может обусловить пропуски поражений.
В ситуациях, когда важно получить изобра-
жения в одной или нескольких дополнитель-
ных плоскостях, наприм ер сагиттальные и
фронтальные изображения пяточной кости, * В з а в и с и м о с т и от р а з м е р о в п а ц и е н т а .
может быть создан стандартный протокол для
обработки и документирования срезов. Чтобы
обеспечить лучшее качество изображ ений,
ширина М П Р должна быть адаптирована к ис-
следуемой области (табл. 2.2) .
Принцип ется областью интереса. В большинстве труд-

ных случаев в VOI включаются или из него
Проекция максимальных интенсивностей исключаются только выбранные системы ор-
(Maximum Intensity Projection — M IP) и проек- ганов.
ция минимальных интенсивностей (Minimum Изображения получают посредством про-
Intensity Projection — MinIP, или miP) — это ме- екции объема интереса в рассматриваемой
тоды объемного представления, при которых плоскости и вывода на экран максимальных
используются соответствующие техники ре- (для M IP) или минимальных (для M inIP)
дактирования, чтобы определить объем инте- КТ'чисел, которые встречаются в направле-
реса (Volume O f Interest — VOI). При этом мо- нии проекции, получившем название «угол
жет быть использован весь массив данны х обзора» (см. рис. 2.11). Оба метода обеспечи-
КТ'изображений или этот объем ограничива- вают оптимальный контраст между маленьки'
Р и с . 2.11. П р и н ц и п п р о е к ц и и
максимальных интенсивностей
( M I P ) . П р и этом методе н а эк-
ран в ы в о д я т с я м а к с и м а л ь н ы е
КТчисла, которые встречаются
вдоль проекции угла обзора.
Изображение сосудов требует
редактирования объема дан-
н ы х , ч т о б ы у с т р а н и т ь и з него
костные структуры.
ми высококонтрастными структурами и окру- п р и м е н и м о к другим п р и л о ж ен и я м M IP и

жающими тканями. MinIP.
M IP используют для КТА и специальных
• И н ф о р м а ц и я об ослаблении излучения
и сследован и й легких, тогда как M in I P —
главным образом для визуализации трахеи и В M IP сохраняется информация об ослабле-
центральных бронхов. Последующее обсуж- нии излучения структурами с максимальными
дение и с п о л ьзо в ан и я M I P при КТА также КТ'числами, так что при переднезаднем угле
Рис. 2.12. MIP а б д о м и н а л ь н о й аорты. Когда п р о е ц и р у е м ы й объем охватывает все тело, все сосуды наклады-
ваются д р у г на д р у г а . Х о р о ш о отображается к а л ь ц и ф и к а ц и я , но т р о м б ы прямо не визуализируются. На пе-
р и ф е р и и изображения имеются л и н е й н ы е а р т е ф а к т ы (за счет в а р ь и р о в а н и я ш у м о в , з а в и с я щ е г о от спираль-
ной интерполяции ( а ) . У м е н ь ш е н и е ш и р и н ы V O I ( M I P в искривленном тонком слэбе) улучшает контраст
между мелкими с о с у д а м и и ф о н о м . Н а к л а д ы в а в ш и е с я мезентериальные сосуды устранены, становится ви-
д и м ы м т р о м б , и м о ж н о заметить мелкие д в у с т о р о н н и е а н е в р и з м ы почечных артерий ( б ) .
обзора в большинстве областей тела будут выве-

дены на экран костные структуры, а не контрас'
тированные сосуды. Таким образом, в отличие
от магнитно'резонансной ангиографии некото-
рые углы обзора при КТА делают необходимым
редактирование — устранение костных структур
из КТ'изображений. Такое редактирование мо-
жет осуществляться мануально, полуавтомати-
чески или автоматически в зависимости от дос-
тупного программного обеспечения рабочей
станции (см. раздел «Сегментация», с. 82).
Главное преимущество M IP — возможность
отличить по разной плотности контрастиро'
ванные сосуды от обызвествлений их стенки
(рис. 2.12 а). Визуализируются даже мелкие
сосуды (диаметром 1 мм или менее) при усло-
вии, что они имеют более высокое КТ'число,
чем окружающие их ткани в VOI.
• Фон изображения
Фон изображения зависит от вокселей с са-
мыми высокими КТ'числами в структурах,
окружающих сосуды.
Если окружение гомогенное, M IP будет вы-
водить на экран воксели с самыми высокими
КТ'числами, основываясь на статистических
флюктуациях, т.е. на шуме в изображениях. В
силу этого увеличение шума в исходном мас- Рис. 2 . 1 3 . Ш у м в M I P и з о б р а ж е н и я х . А к с и а л ь н ы й
сиве изображений сопровождается повышен- с р е з п о с л е у с т р а н е н и я к о с т е й из о б ъ е м а у очень
ным ослаблением излучения фоном в МIP'из- полного пациента ( а ) . Ш у м в мелких сосудах
ображениях. о с т а е т с я без и з м е н е н и й , но в а о р т е и в ф о н е
Артерии обычно имеют гетерогенное окру- уменьшается в MIPизображениях (толщина слэба
1 с м ) ( б ) . С р а с ш и р е н и е м п р о е ц и р у е м о г о V O I (в
жение, состоящее из жира, неусилившихся мяг-
данном случае 5 см) ослабление излучения ф о -
ких тканей, усилившихся после контрастирова-
н о м в M I P и з о б р а ж е н и я х у в е л и ч и в а е т с я , а ш у м от
ния органов и вен. Когда КТ'числа окружаю- фона уменьшается (в).
щих структур увеличиваются, возрастает и плот-
ность фона. Поэтому важно, насколько это воз-
можно, исключить контрастированные окружа- контраст, а плотность фона уменьшена, на-
ющие структуры из VOI, чтобы оптимизировать сколько это возможно. Плотность фона мож-
контраст между сосудами и фоном (рис. 2.12). но уменьшить, выбирая тонкий VOI в направ-
лении проекции и устраняя накладывающиеся
• Контраст и з о б р а ж е н и я структуры с высоким ослаблением излучения
Контраст в М IP'изображениях определяет- (контрастированные органы и вены) с помо-
ся как КТ'числами сосудов интереса, так и щью адекватной техники сегментации.
разницей между этими КТ'числами, и ослаб-
лением фона. В соответствии с этим контраст
МIP'изображений увеличивается с повыше- Для оптимального качества изображений при
нием интраваскулярного контраста и умень- МТР или MinIP объем интереса должен быть
шается за счет частичного объемного усредне- возможно более тонким (рис. 2.12 и 2.13).
ния (которое уменьшает плотность мелких со-
судов в плоскости слоя), а также в результате
более высокого ослабления излучения фоном. • Угол обзора
Для оценки мелких кровеносных сосудов, Принимая во внимание различную степень

таких как почечные артерии, должны быть вы- пространственного разреш ения в плоскости
полнены следующие условия: сканирование сканирования и по оси z, изображения луч-
должно проводиться с тонкой коллимацией, шего качества получают при аксиальном угле
достигнут оптимальны й интраваскулярный обзора (т.е. почти параллельном оси z), а не
при перпендикулярных углах обзора (передне' выводит на экран пиксели с максимальным

заднем или латеральном). КТ'числами, т.е. пиксели с максимальными
Когда это доступно, предпочтительно пред- отклонениями от реальных КТ'чисел. Вслед
ставлять MIP в краниокаудальном или слегка ствие шума КТ'числа в МIP'изображениях го
косом направлении. При оценке почечных ар- могенной области растут тем больше, чем ши
терий проекция может ограничиваться не- ре эта область (и, соответственно, чем больш
сколькими срезами, которые фактически со- траверсируется пикселей). Колоколообразна
держат сосуды. В косых проекциях можно от- гистограмма КТ'чисел в гомогенной облает
делить аорту от позвоночника и тем самым показывает, что вероятность встретить боле
устранить п р о ек ц и о н н о накладываю щ иеся высокие КТ'числа уменьшается, чем больш
структуры и избежать более сложного процес- они отклоняются от реальных ослаблений. Та'
са сегментации (см. рис. 9.75 а ) . ким образом, чем шире проецируемая гомо
генная область, тем меньше шум в М1Р'изоб'
• Кинопетля ражениях. Если проецируется только малень'
Сама по себе MIP заключает только двумер- кая область, например маленький сосуд, MIP
ную информацию, не кодируя отношений по не оказывает влияния на шум в изображениях
глубине. Следовательно, нельзя дифференциро-
вать передний и задний планы (см. рис. 2.12 а) • Шум в мелких сосудах остается без измене-
и накладывающиеся проекционно структуры ний, но шум от фона уменьшается в МIP'из-
могут перекрывать меньшей плотности (обычно ображениях (рис. 2.13 б).
более мелкие) сосуды. Создание множествен- • Ослабление излучения фоном в М1Р'изоб'
ных изображений с постоянным угловым ин- ражениях увеличивается и фоновый шум
тервалом и рассматривание изображений с раз- уменьшается с расширением проецируемого
ной перспективой в кинопетле может улучшить VOI (рис. 2.13 в ) .
ЗО'ориентацию. • Контраст между мелкими сосудами и фоном
улучшается, если используются тонкие слэ'
• Шум в изображениях
бы (см. рис. 2.12).
Ш ум, имею щ ийся в аксиальном массиве
данных, переходит в М IP'изображения более
сложным образом, чем шум в толстых МПР. Только в случае чрезмерного шума в исход
В гомогенных областях шум ведет к случай- ных изображениях (например, при примене
ным отклонениям КТ'чисел от реальных нии М С К Т с низкой дозой) шум в М1Р'изоб
ослаблений излучения в этих областях. M IP ражениях остается высоким и может скрады'
Рис. 2.14. MIP с у м е н ь ш е н н ы м ш у м о м . В ы с о к а я с т е п е н ь з а ш у м л е н н о с т и ( о б у с л о в л е н н а я ф и л ь т р о м с

к е р н е л е м в ы с о к о г о р а з р е ш е н и я ) в м н о г о п л о с к о с т н о й р е ф о р м а ц и и ( а ) ведет к с у б о п т и м а л ь н о м у качест-
ву MIP с п о т е р е й к о с т н ы х д е т а л е й ( в ) . Р е к о н с т р у к ц и я ф р о н т а л ь н ы х с р е з о в т о л щ и н о й 3 мм ( б ) и
п р и м е н е н и е к ним M I P з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш а е т к а ч е с т в о и з о б р а ж е н и я ( г ) .
вать диагностически важную информацию. В

таких ситуациях предлагается улучшать качес-
тво изображения, сначала создавая перекрыва-
ющийся набор толстых М П Р (с той же ориен-
тацией, что и окончательная MIP, например,
фронтальные реформации для переднезадней
MIP), а затем реконструируя M IP из этого на-
бора данных с уменьшенными шумами. Такая
методика (M IP с уменьшенными шумами —
noise reduced MIP) отлично оправдывает себя
для крупных сосудов, но может уменьшить
контраст мелких структур (рис. 2.14).
MIP с тонкими слэбами а б
Рис. 2.15. С р а в н е н и е MIP с т о н к и м с л э б о м ( а ) и

Как отмечено выше, тонкий VOI может толстой искривленной многоплоскостной рефор
улучшать качество MIP'изображений. При тех- м а ц и и ( б ) п р и ш и р и н е 10 мм в о б о и х с л у ч а я х .
нике, которая называется МIРс тонким слэбом, З а м е т ь т е л у ч ш и й к о н т р а с т п р и M I P и б о л е е низ-
это достигается делением объема изображения кий шум при МПР.
на множественные более тонкие подобъемы,
называемые «слэбами», которые имеют задан-
ную толщину от нескольких миллиметров до • Контраст изображения, шум и VOI
нескольких сантиметров. Затем выполняется Чем больше разница в ослаблении излуче-
MIP на каждом слэбе. При С К Т предпочтите- ния между воздушными бронхами и окружаю-
лен аксиальный угол обзора вследствие лучше- щими тканями, тем отчетливее могут быть ви-
го пространственного разрешения. При М СКТ зуализированы бронхи. MinIP отчетливо отоб-
становятся доступными MIP с тонкими слэба- ражает бронхи, окруженные структурами мяг'
ми в произвольных плоскостях. котканой плотности (в средостении и в уплот-
Создавая перекрывающиеся M IP с тонкими ненном легком), в то время как этим методом
слэбами и осуществляя интерактивный обзор редко визуализируются бронхи, окруженные
изображений (плавное перемещение по MIP%ui% воздушной легочной паренхимой и эмфизема-
ображениям с тонкими слэбами), можно улуч- тозным легким (см. рис. 2.16 и 2.17).
шить пространственную ориентацию и по- MinIP, созданная поданны м с высоким раз-
крыть весь сканируемый диапазон. решением, будет страдать от увеличенного шу-
Сравнивая проекции M IР с тонкими слэба- ма, что обусловит уменьшение плотности фо-
ми определенной толщ ины с аксиальны м и на (в противоположность увеличению плот-
срезами или с М П Р той же толщ ины, мы отме- ности фона при M IP), и будет скрадывать из-
тили идентичное пространственное разреше- ображения бронхов. Этот эффект увеличится
ние. Мелкие структуры с высоким контрастом при более широком VOI (см. рис. 2.16).
(например, легочные сосуды) становятся ме- Как правило, внутрилегочные бронхи и
нее контрастными с увеличением ширины ак- бронхи, скрадываемые накладывающейся па-
сиальных срезов или М П Р в результате час- ренхимой легкого, отображаются только в слу-
тичного объемного эф ф екта, но контраст в чае уровня плотности, близкого к —1000 ед. X.
MIP'изображениях остается довольно посто- Значения плотности бронхов меньшего калибра
янным независимо от ширины слэба, исполь- увеличиваются вследствие частичного объемно-
зованного для M lР (рис. 2.15). го усреднения. Мелкие и среднего калибра
бронхи, особенно ориентированные параллель-
но плоскости среза, не визуализируются в сре-
Проекция минимальных интенсивностей зах толще 3 мм. Чем тоньше срез, тем лучше ка-
чество изображения.
Характеристики изображений и артефакты
при MinIP аналогичны таковым при MIP. Они • Изображаемый объем и угол обзора
будет обсуждаться для изображений трахеоброн' Основная задача при сегментации MinIP —
хиальной системы. Как правило, с помощью устранить суперпозицию воздуха из изобража-
этой техники может быть оценена только цент- емого объема (это может быть экстракорпо-
ральная часть трахеобронхиальной системы. ральный воздух либо присутствующий в мяг'
Р и с . 2.16. MinIP. Б л а г о д а р я у з к о м у V O I (1 с м ) у э т о г о п а ц и е н т а с л е г о ч н ы м ф и б р о з о м и ц е н т р и л о б у л я р
н о й э м ф и з е м о й в ы в е д е н ы н а э к р а н ц е н т р а л ь н ы е б р о н х и и р а с п р е д е л е н и е м е л к и х б у л л . Ф и б р о з н ы е из-
менения не могут быть надежно о б н а р у ж е н ы ( а ) . Увеличение ш и р и н ы V O I до 3 см значительно умень-
шает отчетливость булл и верхнедолевых бронхов ( 6 ) . Использование зашумленного массива данных с
в ы с о к и м р а з р е ш е н и е м д л я MinIP у м е н ь ш а е т п л о т н о с т ь ф о н а и д е л а е т о ц е н к у л е г о ч н о й п а р е н х и м ы
практически невозможной ( в ) .
а 6 в г
Р и с . 2.17. С р а в н е н и е М П Р и MinIP у п а ц и е н т а с д и в е р т и к у л о м т р а х е и (стрелка), м н о ж е с т в е н н ы м и трахе

о б р о н х и а л ь н ы м и п о л и п а м и (головки стрелок), с л и з ь ю в т р а х е е (широкая стрелка) и з а м е т н о й э м ф и з е -
м о й . М П Р т о л щ и н о й 1 п и к с е л ь ( а ) . М П Р т о л щ и н о й 1 0 м м ( 6 ) . MinIP т о л щ и н о й 1 0 м м ( в ) . MinIP т о л щ и -
н о й 3 мм (г). М о ж н о з а м е т и т ь , ч т о п о л и п ы и с л и з ь л е г к о п р о п у с к а ю т с я п р и MinIP и ч т о э м ф и з е м а не
позволяет оценивать периферические бронхи.
ких тканях или обусловленный пневмоторак- гочной ткани в VOI, чтобы она не привела к
сом). В противном случае крайне низкая плот- неприемлемому уменьшению контраста брон-
ность воздуха будет скрадывать бронхи. хов.
При использовании переднезаднего угла При использовании аксиального угла об-
обзора объем изображения должен быть вы- зора может быть выбран более ш ирокий из-
бран так, чтобы была выведена на экран цент- ображ аем ы й объем (2—5 см ). Лю бое еще
ральная часть трахеобронхиальной системы и большее увеличение толщ и н ы VOI ведет к
в то же время VOI был возможно более тонким чрезм ерн ой с у п е р п о зи ц и и бронхиальных
(рис. 2.16 и 2.17). Нужно пытаться включить структур. Латеральный угол обзора использу-
как можно меньше парамедиастинальной ле- ется редко.
Проекции максимальных (MIP) и минимальных (MinIP) интенсивностей 69
Артефакты и ошибки зе MinIP имеется тенденция недооценивать сте-

пень эндобронхиа>1ьных поражений или пропус-
• КТангиография кать маленькие поражения такого рода вследст-
Если выбранный VOI слишком широк или вие скрадывающего эффекта накладывающего-
присутствуют окружающие ткани с более высо- ся эндобронхиального воздуха (рис. 2.17). Сле-
ким ослаблением излучения, мелкие сосуды с довательно, MinIP не является полезнойдля вы-
КТ'числами, меньшими, чем плотность фона, явления опухолей в просветах бронхов.
или равными ей, могут быть пропущены. Это Пульсация сосудов, передающаяся на легоч-
часто является результатом частичного объемно- ную ткань, и артефакты от дыхания могут об-
го эффекта или недостаточного артериального условить участки кажущейся низкой плотно-
контраста. сти в местах ветвления сосудов. Отсюда впе-
Ишправаскулярные поражения, такие как чатление множественных локальных очагов
тромбы или мягкие бляш ки, часто не могут поражения с низкой плотностью в M inlP'из'
быть прямо визуализированы с помощью Ml Р. ображениях, особен н о в ретрокардиальном
Однако частичный объемный эффект между пространстве, что может симулировать эмфи-
мягкими бляшками и контрастированными со- зему легких.
судами может обусловить отчетливое уменьше- Пульсация ретрокардиальных сосудов мо-
ние плотности просвета в области поражения. жет привести к артефакту ' четкообразной де-
Лоскут интимы при расслаивании стенки формации сосудов в легочных MIP%изображе-
артерий может быть обнаружен только в слу- ниях даже при реконструкции с перекрытием.
чае, если он точно параллелен углу обзора М IР При использовании для легочной M IP от-
(рис. 2 . 1 8 а, б ) . Когда истинный и ложный носительно толстых слэбов мелкие структуры
просветы обнаруживают разную степень конт- (узелки) в редких случаях могут скрадываться
растного усиления, ширина просвета с более более крупными (легочными сосудами).
высокой плотностью будет переоценена, если Если выбранный объем изображения слиш-
проекция не параллельна клапану интимы. ком широкий, M inIP может визуализировать
Кальцификаты имеют более высокую плот- только центральную часть трахеобронхиальной
ность и поэтому накладываются на сосуды. системы (рис. 2 . 1 7 г ) . Когда из изображаемого
Они оптимально обнаруживаются в MIP'из- объема не устраняется экстракорпоральный
ображениях. В то же время невозможно опре- воздух, возникают «черные изображения».
делить степень стеноза, обусловленного твер-
дой бляшкой (рис. 2 . 1 8 в, г ) . Для оптимальной
оценки стеноза, обусловленного твердыми П р и м е н е н и я MIP и MinIP
бляшками, необходимы искривленные много-
плоскостные переформатирования. M IP используется главным образом при КТ%
ангиографии. Она лучше всего пригодна для ви-
• Легочная MinIP и MIP зуализации абдоминальных артерий (см. рис.
Неровности контуров можно оценивать 2.12), а также сосудов таза и нижних конечнос-
только тогда, когда они определяются в про- тей. M IP полезна для исследований сосудов
фильной проекции. Таким образом, при анали- грудной полости только в случае относительно
Рис. 2.18. А р т е ф а к т ы п р и
КТангиографии. Л о с к у т и н т и -
мы при р а с с л а и в а н и и а о р т ы
выводится т о л ь к о т о г д а , как он
параллелен н а п р а в л е н и ю п р о -
екции (стрелка) ( а , 6 ) . К а л ь
цификация м о ж е т н а к л а д ы -
ваться на с о с у д ы и д е л а т ь не-
возможной о ц е н к у с т е н о з а ( в ,
г). Сравните MIP ( в ) и C P R ( г ) .
а б в г
Рис. 2.19. П р и м е н е н и е M I P с т о н к и м и с л э б а м и д л я в ы я в л е н и я у з е л к о в : а к с и а л ь н ы й срез 1,25 мм ( а ) , ак-

с и а л ь н ы й срез 5 мм ( б ) и M I P т о л щ и н о й 5 мм (в). М о ж н о з а м е т и т ь , что в ы с о к и й к о н т р а с т с р е з а 1,25 мм
с о х р а н я е т с я п р и M I P , т о г д а как д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е с о с у д о в и у з е л к о в у л у ч ш и л о с ь .
простых анатомических отношений в изобра- MinIP используется для оценки центрально-

жаемом объеме. Она не рекомендуется для го трахеобронхиального дерева, а также для лока-
оценки сложных сосудистых мальформаций, лизации экстрабронхиальных скоплений воз-
расслаивания аорты, эмболии центральных духа или патологических изменений бронхов
ветвей легочной артерии и плавающих тромбов. (см. рис. 2.17) и демонстрации их стриктур,
M IP с тонкими слэбами полезна для отоб- концентрических стенозов и расширений. В то
ражения мелких очагов поражения в легких в же время MinIP имеет очень ограниченное при-
случаях использования тонкой коллимации менение при выявлении изменений, связанных
при сборе данных, улучшая обнаружение мел- с опухолями. MinIP является чувствительным
ких узелков (рис. 2.19). Диффузные заболева- инструментом отображения паренхиматозной
ния легких могут быть обнаружены точнее и в плотности, особенно при обструктивной бо-
более ранней стадии, чем другими методами. лезни легких и эмфиземе (см. рис. 2.16).
Такие изображения сочетают в себе высокий M inIP с тонкими слэбами может приме-
контраст тонких срезов с лучшей анатомичес- няться для оценки внутрипеченочных желчных
кой ориентацией толстых слоев. протоков и панкреатического протока.
ЗDпредставление поверхностей
Принцип Трехмерный дисплей поверхности объекта

создается посредством освещения объекта из од-
Дисплей оттененных поверхностей (SSD) — ного или нескольких виртуальных источников
изображение поверхностей, которое обеспе- света, а затем расчета и вывода на экран интен-
чивает реалистически выглядящий трехмер- сивности света, который отражается в плоскость
ный обзор поверхности структур интереса в наблюдения (рис. 2.20). Чтобы создать ЗD'изоб'
пределах собранного объема. ражение поверхностей, в каждую точку плоскос-
При создании SSD вначале необходимо вы- ти наблюдения проецируются точки данных
делить «ЗD'объект интереса» (н априм ер, объекта, который встречается первым в направ-
костный таз или абдоминальную аорту). Этот лении обзора. Расстояние поверхности от источ-
процесс, выделяющий объект из фона, назы- ника света и поверхностный градиент КТ'плот'
вают сегментацией. Он может быть очень ностей используют, чтобы создать эффекты отте'
простым или крайне трудным в зависимости нения и повысить реалистичность ЗD'дисплея.
от контраста объекта. Самый простой спо- Большинство программ позволяет пользо-
соб — задание ЗD'объекта посредством выбо- ваться только одним виртуальным источни-
ра адекватного диапазона КТ'чисел (напри- ком света. Варьируя положение источника
мер, все воксели, ослабление которых превы- света, можно добиться разной освещенности
шает пороговое значение 150 ед. X). деталей поверхности объекта. Некоторые про'
ЗDпредставление поверхностей
Рис. 2.20. Д и с -
плей о т т е н е н н ы х
поверхностей
(SSD). В и р т у а л ь -
ный и с т о ч н и к
света о с в е щ а е т
ЗDобъект, и
программа рас-
считывает и н т е н -
сивность с в е т а ,
который р а с с е и -
вается и о т р а ж а -
ется в н а п р а в л е -
нии н а б л ю д а т е -
ля.
граммы позволяют одновременно выводить на между КТ'числом объекта (например, аорты) и

экран множественные объекты и кодировать КТ'числом его окружения (т.е. окружающих
их разными цветами. жира и мягких тканей). Из практического опы-
Проекция объекта в плоскость наблюдения та известно, что теоретическое значение должно
может быть создана или в виде параллельных быть уменьшено примерно на 10% в зависимос-
линий (ортоградное отображение), или в виде ти от различных параметров изображения.
лучей, расходящихся от виртуального глаза к Однако только структуры, превышающие ши-
объекту (перспективное отображение). В то рину среза, будут отображаться в их истинную
время как ортоградное отображение предо- величину. Чем больше ширина среза, тем боль-
ставляет отличный обзор пространственного ше элементов объекта будет ложно представле-
разрешения структур, перспективное отобра- но на дисплее. Относительно маленькие или
жение с различными углами обзора (обычно тонкие детали, параллельные плоскости среза,
15'90°) позволяет перемещаться через объем будут терять контраст за счет частичного объем-
данных и является условием для такой техни- ного эффекта. Чем мельче объекты, тем они еще
ки, как виртуальная эндоскопия. сильнее уменьшаются в изображении, пока не
Качество SSD зависит от параметров скани- исчезают полностью. Поэтому выбор порога
рования, как и при двумерных переформати- всегда связан с компромиссом (см. табл. 2.3).
рованных изображениях, но вообще их влия- Когда SSD используется при исследованиях
ние менее очевидно вследствие потери значи- скелета, этот эффект уменьшения может вести к
тельного количества информации в процессе костным псевдодефектам или отсутствию визуа-
задания порога. Более важным условием, лизации тонких костных пластинок (например,
определяющим качество SSD 'изображений, дна орбиты). При КТА мелкие сосуды, которые
является сегментация объекта и особенно вы- проходят горизонтально, могут выглядеть сужен-
бор порога сегментации. ными, показывая псевдостенозы и псевдоокклю-
зии, или не визуализироваться (см. рис. 2.21).
Выбор порога и размера представления • Снижение порога

Когда порог снижается, больше вокселей
Оптимальное пороговое значение для сег- вносят вклад в дисплей объекта и увеличива-
ментации — значение, при котором отображает- ются кажущийся диаметр и объем объекта. Это
ся истинная полная величина структуры. Теоре- может в какой'то степени компенсировать
тически это значение находится на середине частичный объемный эффект, обеспечивая бо'
внутривенного контрастирования) могут так-

же скрывать структуры интереса. Чтобы избе-
жать этих явлений, нужно или повысить зна-
чение порога, или использовать более изощ-
ренную технику сегментации, отделяя объект
интереса от других структур, которые имеют
КТ'числа выше порога (см. рис. 2.40).
• Повышение порога
При повышении порога в изображение объ-
екта вносят вклад меньше вокселей и кажущий-
ся диаметр и объем объекта уменьшаются. Это
может устранить «летающие пиксели» и на-
кладывающиеся структуры с более низкой
Рис. 2.21. В ы б о р з н а ч е н и я п о р о г а о к а з ы в а е т плотностью, но также увеличивает артефакты,
существенное влияние на вид S S D и з о б р а ж е н и й . например отмеченные выше псевдостенозы.
У этого пациента с высокой степенью стеноза по- Часто оптимальное пороговое значение в при-
чечной артерии не обнаружено явных патологи- ложениях к скелету совсем низкое, особенно у
ч е с к и х и з м е н е н и й п р и з а д а н и и п о р о г а 120 ед. X пациентов с остеопорозом, но должны быть вы-
( а ) , в то в р е м я к а к п о р о г 2 0 0 ед. X с и м у л и р у е т браны более высокие значения, чтобы устра-
окклюзию сосудов (б).
нить накладывающиеся структуры, несмотря
на то, что в кости появится больше «полостей».
лее реалистическое отображение мелких объ-

ектов. Снижение порога также ведет к про- Применение
дольной деформации более крупных структур
с высоким контрастом. Если продолжать сни- SSD создает впечатляющие изображения,
жать значения порога, КТ'числа единичных которые могут рельефно обрисовать поверх-
пикселей будут превышать порог вследствие ностные структуры и объяснить сложные трех-
шумов в изображении. Это обусловливает по- мерные соотнош ения, например, между кост-
явление «летающих пикселей» (flying pixels) в ными фрагментами или сосудистыми структу-
ЗЭ'дисплее (см. рис. 7.32), и полезные детали рами (см. рис. 9.42). Объекты, отображаемые
изображения будут скрадываться. Шум могут посредством SSD, можно вращать и рассмат-
также вызвать появление сталактитовых арте- ривать под разными углами, и SSD может быть
ф актов на верхних и ниж них поверхностях использован перед операцией, чтобы хирург
структур с низким контрастом. Мягкие ткани получил трехмерное впечатление об области
с КТ'числами выше порога (например, после операции.
Объемное представление
SSD является главным образом инструмен- хов. Представление мягкотканных структур

том представления обнаруженных изменений других типов является трудоемким процессом,
и только иногда используется с целью диаг- который не может быть рекомендован для ру-
ностики в сложных анатомических и патоло- тинных клинических исследований.
гических ситуациях (например, при переломах SSD играет роль при виртуальной эндоско-
вертлужной впадины, сложных сосудистых пии, так как процесс представления намного
взаимоотношениях). В результате, SSD приме- быстрее, чем с VRT. Поэтому SSD хорошо под-
няют главным образом при исследованиях ходит для интерактивной навигации через
скелета и КТА (см. гл. 9 ) . Иногда этот метод массив виртуальных эндоскопических данных
находит применение при исследовании брон- (см. рис. 2. 50).
Принцип Очень удобный способ создания графиков —

использовать предварительно заданные формы
Простой пример представления объема — графиков и контролировать их точное положе-
проекции максимальных и минимальных ин- ние на шкале КТ'чисел посредством операций
тенсивностей. Изображение создается посред- ширины и уровня окна (см. рис. 2. 22 а, 2. 23;
ством пропускания лучей сквозь объем инте- табл. 2. 4 ) . Альтернативно графики затененнос-
реса (трассирование лучами) и проекции ко- ти могут быть созданы с помощью ряда частич-
личественных значений, которые порождают- но перекрывающихся трапециевидных фигур,
ся данными, находящимися по ходу каждого которые можно изменить по форме, высоте и
луча, в соответствии с предписанными прави- положению на шкале КТ (см. рис 2. 22 б) . Эти
лами (например, максимальных КТ'чисел при трапециоиды можно выбрать так, чтобы они
MIP). представляли диапазон ослабления излучения
Однако, как правило, техника представле- различными тканями, например жиром, други-
ния объема (VRT) — это термин, применяемый ми мягкими тканями, контрастированными
к сложной процедуре, которая обладает боль- кровеносными сосудами и костями. Тогда мож-
шей гибкостью и может сочетать характеристи- но приписать различный цвет каждому из этих
ки представления поверхностей и MI P. VRT трапециоидов, чтобы дифференцировать эти
приписывает диапазон значений затененности ткани в окончательном изображении.
(opacity) КТ'числам и таким образом улучшает VRT может создавать или дисплей пропус-
четкость контуров объекта или создает полу- кания (сходный с суммарной проекцией по
прозрачный дисплей структур (см. рис. 2. 22) . ходу лучей или М1Р), или дисплей поверхнос-
VRT быстро становится признанной стандарт- тей (сходный с SSD) в зависимости от степени
ной техникой представления данных С К Т и градиента оттенения, который используется,
МСКТ. Качество изображения высокое, и поль- чтобы симулировать рефлективность (отраже-
зователь имеет в своем распоряжении полный ние). «Константа рефлективности» может
диапазон эффектов такого представления. быть задана предварительно или путем на-
VRT можно лучше понять, сравнивая ее с стройки ее количественного значения.
SSD. Представление поверхностей — это «би-
нарный» процесс, при котором все КТ'числа, • Кодирование цветом
принадлежащие к ЗD'объекту (внутри выбран- Кодирование цветом может быть выполне-
ного диапазона порогов) имеют максимальную но на основе техники трапециоидов, как опи-
затененность, в то время как все КТ'числа вне сано выше. В идеале различные ткани получа-
этого диапазона имеют нулевую затененность ют разную окраску, что позволяет дифферен-
И не вносят вклад в изображения. Поскольку цировать их визуально. Однако в практике су-
все воксели внутри диапазона КТ имеют мак- ществует значительное перекрытие между раз-
симальную затененность, при SSD отобража- ли ч н ы м и типами ткан ей, например между
ется только поверхность объекта. контрастированными органами и кровенос-
При представлении объема значения зате- ными сосудами, а также между сосудами и
ненности изменяются непрерывно и могут ко- костью, поэтому невозможно их надежное
лебаться от 0 до 100%. Свойства VRT определя- отличительное распознавание (см. рис. 2. 22 б) .
ются графиком затененностей. Этот график мо- Альтернативно цветовая шкала может быть
жет быть создан от руки, однако эта процедура п р и п и с ан а шкале К Т'чисел. Эта цветовая
очень утомительна и плохо воспроизводима. шкала может быть ф иксирована относитель'
Рис. 2 . 2 2 . П р и н ц и п п р е д с т а в л е н и я о б ъ е м а ( V R T ) . П р и с о з д а н и и и з о б р а ж е н и й с о б ъ е м н ы м представле-
нием г р а ф и к з а т е н е н н о с т и о п р е д е л я е т з а т е н е н н о с т ь р а з л и ч н ы х т к а н е й в з а в и с и м о с т и о т К Т ч и с е л каж-
д о г о в о к с е л я . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а е т п р о с т о й с п о с о б , о с н о в а н н ы й н а единст-
в е н н о м н а к л о н е г р а ф и к а з а т е н е н н о с т е й о т п о л н о й п р о з р а ч н о с т и д о п о л н о й з а т е н е н н о с т и ( а ) . Э т о т на-
клон может быть установлен сходно с операцией задания ш и р и н ы / у р о в н я окна в обычных КТизобра
ж е н и я х . А л ь т е р н а т и в н о как ф у н к ц и ю з а т е н е н н о с т и м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь м н о ж е с т в е н н ы е т р а п е ц и е в и д -
ные ф и г у р ы с р а з л и ч н ы м и ц в е т а м и , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь п р и п и с а н ы р а з л и ч н ы м К Т ч и с л а м ( 6 ) . Структу-
ры с н и з к и м и з а т е н е н н о с т я м и ( н а п р и м е р , ж и р ) в ы г л я д я т п о л у п р о з р а ч н ы м и п р и о б о и х с п о с о б а х . В этих
примерах не использовался градиент оттенения ( о т р а ж е н и е = 0 ) .
Рис. 2 . 2 3 . Г р а ф и к з а т е н е н н о с т и и о т р а ж е н и е з а д а ю т и з о б р а ж е н и я с о б ъ е м н ы м п р е д с т а в л е н и е м . Узкий
н а к л о н з а т е н е н н о с т е й ( W / L = 4 0 0 / 4 0 0 ) с о з д а е т о т л и ч н ы й д и с п л е й п о в е р х н о с т е й а б д о м и н а л ь н ы х сосу-
д о в ( а ) . О б р а т и т е в н и м а н и е н а о б ы з в е с т в л е н н ы й ж е л ч н ы й к а м е н ь (стрелка). С д в и г г р а ф и к а з а т е н е н -
н о с т и п о н а п р а в л е н и ю к б о л е е н и з к и м з н а ч е н и я м с о з д а е т п о л у п р о з р а ч н ы й д и с п л е й м я г к и х т к а н е й (б,
W / L = 4 0 0 / 2 0 0 ) . В этих изображениях использован дополнительный градиент оттенения.
но шкалы КТ'чисел, обеспечивая тем самым рекомендуется использовать гибкие соотно-

абсолютный специф ический цвет, зависящ ий шения между цветом и КТ'числами в зависи-
от типа ткани (рис. 2.24) . Эта техника идеаль- мости от фактической установки графика за-
на для дисплея неконтрастированных струк- тененности. Этого можно достигнуть, соот-
тур. Так как контрастное усиление может зна- нося цветовую шкалу с наклоном графика за-
чительно варьировать у разных пациентов, тененности (рис. 2.24 б) .
Установки затененности могут варьировать в зависимости от контрастного усиления и обеспечения объемного пред-
ставления.
В таблице используется единственный шаг для большинства приложений, что достаточно для большинства задач.
06р. наклон — график с обратным наклоном (полная затененность для более низких КТчисел и нулевая затененность
для высоких КТчисел).
Пик дельтовидная функция затененности с максимальной затененностью для центра диапазона.
Цветовое кодирование лучше достигается посредством фиксированных цветовых схем, но может потребоваться
использование множественных трапециоидов на некоторых рабочих станциях.
• Пространственное разрешение и величина

матрицы
последних моделей рабочих станций обеспе-
чивает выбор параметров интерактивно, почти
Обычно пользователь сможет быстро в режиме реального времени. При наличии
ориентироваться, уменьшая пространственное специальных шин для объемного представле-
разрешение VRТ'изображений в процессе ма- ния, которые могут быть установлены в стан-
2
нипуляций. Матрица 128 дает только грубую дартных персональных компьютерах, стано-
ориентировку, но матрица 256' уже обеспечи- вится доступным взаимодействие с 8 кадрами
вает достаточно деталей, чтобы найти опти- в секунду.
мальный угол обзора для демонстрации струк- Можно создавать кинопоследовательности,
2
тур интереса. Матрица 512 еще больше улуч- которые позволяют рассматривать данные
шает пространственное разрешение и изоб- VRT автономно, даже если недоступно про-
ражение мелких сосудов или деталей костных граммное обеспечение для интерактивной
поверхностей (рис. 2.25). В некоторых систе- VRT в реальном времени. Если используются
2
мах используется матрица 1024 или 2048% по стандартные цифровые форматы кинодисплея
крайней мере, как промежуточный шаг в про- (например, AVI, M P E G ), эти последователь-
цессе представления объема. Такая большая ности могут быть выведены на экран на любом
матрица особенно помогает, если структуры из персональном компьютере. Альтернативно из-
исходного массива данных должны быть силь- ображения можно переносить на видеоленты
но увеличены (например, из окрестностей це- и просматривать на проигрывателях видеокас-
ребральных аневризм) или нужно вывести на сет. Такие фильмы особенно полезны для по-
экран очень длинные диапазоны (например, каза сложной анатомии направившему врачу.
грудную и брюшную полость или брюшную Они уже используются для отображения
полость и нижние конечности). почечно'клеточного рака перед нефроно'сбе'
регающей операцией, анатомических особен-
• Интерактивное представление представ- ностей при оценке доноров почки и для пла-
ление в р е ж и м е к и н о нирования операции при аневризмах цере-
Предварительные задания облегчают выбор бральных сосудов.
адекватных установок дисплея. Большинство
2. О бработка изображений и их отображение на дисплее
Р и с . 2.24. Ц в е т о в о е к о д и р о в а н и е . А б с о л ю т н а я ц в е т о в а я ш к а л а п р и п и с ы в а е т ц в е т а р а з л и ч н ы м в и д а м
м я г к и х т к а н е й в з а в и с и м о с т и от их К Т ч и с е л , но н е з а в и с и м о от у с т а н о в к и з а т е н е н н о с т е й (а). О т н о с и -
т е л ь н а я ц в е т о в а я ш к а л а п р и п и с ы в а е т ц в е т а о к н у з а т е н е н н о с т е й , н о н е ш к а л е К Т ч и с е л (б). И с п о л ь з о в а н
д о п о л н и т е л ь н о г р а д и е н т о т т е н е н и я (а).
Рис. 2.25. В е л и ч и н а м а т р и ц ы и к а ч е с т в о и з о б р а ж е н и й . V R T с р а з р е ш е н и е м 2 5 6 ' (a). V R T с р а з р е ш е н и е м

51246).
Рис. 2.26. V R T в о з д у х о с о д е р ж а щ и х с т р у к т у р о к о л о н о с о в ы х п а з у х , г л о т к и и г о р т а н и . Д и с п л е й п о в е р х н о с -
т и (слепок) ( а ) . И з о б р а ж е н и е с т е н к и в о з д у х о н о с н ы х п у т е й с п о м о щ ь ю п р о е к ц и и т к а н е в ы х п е р е х о д о в
стенки ( 6 ) . В и р т у а л ь н а я э н д о с к о п и я г о р т а н и ( в ) .
Специальные методы разреза, радиолог может получать срезы через

объем данных, как при интерактивной МПР,
• Слепки в о з д у х о с о д е р ж а щ и х с т р у к т у р однако с преимуществами информации о глу-
Интерактивные графики затененности, ко- бине, обеспечиваемой этими изображениями
торые обеспечивают высокую затененность (см. рис. 2.27, см. также рис. 2.22 а).
областей с низкой плотностью и низкую зате- В таблице 2.4 (см. выше) приведены пред-
ненность областей с высокой плотностью мо- лагаемые установки затененности в зависи-
гут быть использованы для селективного дис- мости от клинической задачи.
плея слепков трахеобронхиальной системы,
гортани или толстой кишки (рис. 2.26 а; см.
также рис. 2.36 а, 2.50 а). А р т е ф а к т ы и ошибки
• Проекция т к а н е в ы х п е р е х о д о в VRT менее чувствительна к псевдостенозам

Проекция тканевых переходов (tissue transi- или псевдоокклюзиям по сравнению с SSD, хо-
tion projection — ТТР) селективно отображает тя субоптимальные задания затененностей
стенки структур интереса. При VRT это может также ведут к артефактам (см. рис. 2.28).
быть достигнуто использованием графика за- Артефакты венецианских штор зависят от
тененностей, имеющего форму зубца, кото- угла обзора и могут сделать объемное пред-
рый центрирован на КТ'число между двумя ставление ненадежным (см. рис. 2.29 а, б).
структурами интереса (например, 500 ед. X для Шум в изображении может обусловить не-
изображения поверхности между мягкими ровности поверхностей объекта (см. рис. 2.29 в)
тканями и воздухом в толстой кишке или тра- или даже скрыть имеющиеся патологические из-
хее). С помощью этой техники дисплея созда- менения. В зависимости от функции затенен-
ются, например, изображения, симулирующие ности шум может также вызывать вуалеподоб'
двойное контрастирование (рис. 2.26 б, см. ное оттенение структур, которые находятся глу-
также рис. 2.36, 2.50). боко внутри выводимого на экран объема.
• МПРподобное представление
Утверждалось, что при VRT нет потери инфор-
МПР'подобное представление — это техни- мации, поскольку проецируется весь объем
ка, заменяющая традиционную МПР. При данных. Однако при этом не выводится на эк-
VRT такие изображения можно получить, ис- ран вся информация, содержащаяся в объеме
пользуя линейный график затененности с на- данных, но как и при всех прочих техниках
клоном, который покрывает диапазон, сход- ЗD'представления, избирательно выводятся
ный с обычной установкой окна. Для опти- части сканируемого объекта в зависимости от
мальной оценки поверхности разреза не долж- их КТ'плотности и положения относительно
на использоваться рефлективность (отраже- наблюдателя (см. рис. 2.28).
ние). Используя интерактивные плоскости
Р и с . 2.27. М П Р п о д о б н о е п р е д с т а в л е н и е о б ъ е м а . Разрез в V R и з о б р а ж е н и и с з а д а н и е м р е ф л е к т и в н о с -
т и , равной 0, создает картину, подобную М П Р , которая добавляет преимущество объемного представ-
л е н и я ( и н ф о р м а ц и ю о г л у б и н е ) к и н ф о р м а ц и и , с о д е р ж а щ е й с я в с а м о й М П Р ( о ц е н к а п л о с к о с т и разре-
з а ) . Мягкотканная установка окна ( W / L = 4 0 0 / 1 0 0 ) ( а ) , легочная установка ( W / L = 1 5 0 0 / 3 0 0 ) ( б ) .
Рис. 2 . 2 8 . О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е с и с п о л ь з о в а н и е м в с е г о м а с с и в а д а н н ы х д л я с о з д а н и я и з о б р а ж е -
н и я . О д н а к о на э к р а н в ы в о д и т с я т о л ь к о ч а с т ь З Р д а н н ы х в з а в и с и м о с т и от ф у н к ц и и з а т е н е н н о с т и . С ок-
н о м з а т е н е н н о с т и W / L = 4 0 0 / 2 5 0 ( а ) и м е е т м е с т о с у п е р п о з и ц и я п р а в о й п о ч е ч н о й вены (стрелки). С ок-
н о м з а т е н е н н о с т и W / L = 4 0 0 / 3 0 0 ( б ) п о т е р я н а ч а с т ь д о п о л н и т е л ь н о й п о ч е ч н о й а р т е р и и с л е в а (головки
стрелок), но в и з у а л и з и р у е т с я а р т е р и я н и ж н е г о п о л ю с а с п р а в а (стрелка).
Применение ных цветах, облегчая локализацию кальцифи'

цированных бляшек (рис. 2.30). Цветовое ко-
Объемное представление может использо- дирование также позволяет дифференциро-
ваться для КТА, изображения скелета, трахео' вать артерии от вен и органы с разным конт-
бронхиального дерева, дисплея легких, толстой растным усилением друг от друга (рис. 2.31).
киш ки, абдоминальных органов и даже как После устранения аорты посредством проце-
первичный инструмент анализа изображений. дуры редактирования становится доступным
отличное изображение чревной и мезентери'
• КТангиография альных артерий (рис. 2.32). Чтобы устранить
При КТА объемное представление стало накладывающиеся мягкие ткани и обеспечить
новым стандартом дисплея легочных сосудов, отображение не только просвета сосуда, но и
аорты и абдоминальных сосудов. Кодирован- тромбированной части (например, аневризмы
ная цветом VRT обеспечивает изображение абдоминальной аорты), может использоваться
сосудистого просвета и кальцификатов в раз- сегментация (рис. 2.33).
Рис. 2 . 2 9 . А р т е ф а к т ы . А р т е ф а к т ы в е н е ц и а н с к и х ш т о р т и п и ч н ы д л я н е к о т о р ы х м я г к о т к а н н ы х п р и м е н е н и й
объемного п р е д с т а в л е н и я ( а ) . О н и о с о б е н н о м е ш а ю т п р и в и р т у а л ь н о й э н д о с к о п и и {верхняя часть из-
ображения) ( б ) . Ш у м с и л ь н о м е ш а е т п р и V R T с г р а д и е н т о м о т т е н е н и я ( р е ф л е к т и в н о с т ь ) и р а з р е ш е н и и
512' (в).
Рис. 2. 3 0 . Д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е м е ж д у о б ы з в е с т в л е н н ы м и б л я ш к а м и и п р о с в е т о м с о с у д о в у п р о щ а е т с я
при цветном д и с п л е е ( а ) по с р а в н е н и ю с ч е р н о б е л ы м п р е д с т а в л е н и е м ( б ) . У п а ц и е н т а с о к к л ю з и е й
верхней полой вены ц в е т н о й д и с п л е й ( в ) у л у ч ш а е т в и з у а л и з а ц и ю к о л л а т е р а л е й в с р е д о с т е н и и по с р а в -
нению с ч е р н о б е л ы м д и с п л е е м ( г ) .
• Изображение скелета
дисков, что делает метод идеальным средством
оценки позвоночника (рис. 2. 35).
• Изображение трахеи и бронхов

VRT позволяет получить или слепки прос-
вета, или полупрозрачное изображение стенок
трахеобронхиального дерева (рис. 2. 36) и осо-
бенно помогает при виртуальной бронхоско-
VRT представляет собой отличный метод классификации сложных переломов, например вертлужной впадины, демонстрации прос
пии, так как этим методом удается оценить да-
же сегментарные бронхи, если использовать
данные М С К Т с тонкими срезами.
• Легкие
Объемное представление или представление
поверхностей можно использовать, чтобы создать
изображение легочной поверхности (см. рис. 2.47)

и оценить пространственные отношения между
фокальными поражениями легких и грудной
стенкой или средостением (см. рис. 2.37). Можно
создать кодированную цветом карту плотностей,
которая помогает обнаружить и количественно
оценить области с обструктивным вздутием или
изменениями перфузии (см. рис. 2.38)
• Толстая кишка
Для толстой кишки VRT является отличным
методом виртуальной эндоскопии, но также ис-
пользуется для обзора данных с помощью плав-
ного перелистывания тонких слэбов, что комби-
нирует преимущества аксиальной, фронтальной
и сагиттальной МРТ с информацией о глубине,
обеспечиваемой VRT. Становятся доступными
также слепки просвета или полупрозрачный дис-
плей толстой кишки, сходный с изображениями
при обычной бариевой клизме (см. рис. 2.50).
Рис. 2.31. П р и V R T в о з м о ж н о д и ф ф е р е н ц и р о в а -
ние между артериями, венами и контрастирован- • И с п о л ь з о в а н и е V R T как с т а н д а р т н о г о
ными органами, если имеется разница в контраст- метода обзора
ном у с и л е н и и . В грудной и брюшной полости VRT с адек-
ватными установками затененности обеспечи'
Р и с . 2 . 3 2 . И с к л ю ч е н и е аорты
о б е с п е ч и в а е т о т л и ч н ы й дис-
п л е й ч р е в н о й и мезентериаль
н ы х а р т е р и й . У э т о г о пациента
п р о с т р а н с т в е н н ы е взаимоотно-
ш е н и я а н е в р и з м ы с ветвями
м е з е н т е р и а л ь н о й а р т е р и и луч-
ше д е м о н с т р и р у ю т с я в прямой
проекции.
Рис. 2.33. П р и м я г к о т к а н н о й
у с т а н о в к е д л я V R T и устране-
нии н а к л а д ы в а ю щ и х с я мягких
т к а н е й п о с р е д с т в о м сегмента-
ции изображения возможна
п р я м а я д е м о н с т р а ц и я тромба.
Рис. 2.34. V R T н е т о л ь к о п о з в о л я е т р е к о н с т р у и р о в а т ь с е л е к т и в н о е и з о б р а ж е н и е к о ж и ( а ) и л и кос-

тей ( б ) , но и о б е с п е ч и в а е т п о л у п р о з р а ч н ы й д и с п л е й к о ж и , к о т о р ы й п о з в о л я е т видеть п о д л е ж а щ и е к о с -
т и (в). О б р а т и т е в н и м а н и е н а д в у с т о р о н н ю ю о б с т р у к ц и ю б р а х и о ц е ф а л ь н ы х вен.
вает полупрозрачное или кодированное цве-

том изображение мягких тканей (см. рис.
2.27). Это особенно относится к абдоминаль-
ным изображениям, где VRT обеспечивает от-
личный дисплей печени, портальных сосудов,
кишечника, панкреас и даже надпочечников.
VRT с установками затененности, которые
противоположны обычной КТ, предложена как
первичный метод обзора для диагностики. По
аналогии с мягкотканным окном должна быть
выбрана установка затененности, которая де-
лает жировую ткань прозрачной, но способна
демонстрировать повыш енную плотность в
жире (см. рис. 2.27). Однако для использова-
ния VRT как первичного метода диагностики
Рис. 2 . 3 5 . О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е п о з в о н о ч н и к а
должны быть доступны плоскости разрезов,
п о з в о л я е т д е м о н с т р и р о в а т ь как п о з в о н к и , так и
демонстрирующие поперечные срезы органов, межпозвоночные диски.
которые иначе выглядели бы непрозрачными.
При этом должно осуществляться взаимодей-
ствие в реальном времени, чтобы обеспечить
быстрое перемещение через объем данных. того, что такая процедура надежна и что при
Однако еще нет достаточного подтверждения этом не будут пропущены важные детали.
Рис. 2.36. Т р а х е о б р о н х и а л ь н а я с и с т е м а м о ж е т б ы т ь в и з у а л и з и р о в а н а как « и н т р а л ю м и н а л ь н ы й слепок»

с помощью V R T и л и S S D ( а ) и л и п о с р е д с т в о м п р о е к ц и и т к а н е в ы х п е р е х о д о в ( б ) . С х о д н ы й э ф ф е к т в о з -
можен при п р и м е н е н и и М П Р т о л щ и н о й 2 0 м м п о с л е у д а л е н и я м е д и а с т и н а л ь н ы х т к а н е й с п о м о щ ь ю о б -
ластей роста ( в ) .
Рис. 2 . 3 8 . К а р т а к о д и р о в а н н о й ц в е т о м п л о т н о с т и
может быть создана при использовании спектра
радуги и центрированного на легкие г р а ф и к а за-
тененностей ( W / L = 5 0 0 / — 7 5 0 ) . Видны клиновид-
Р и с . 2.37. О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е д а е т в о з м о ж -
ные д е ф е к т ы п е р ф у з и и (головки стрелок) п р и
ность о т л и ч н о г о и з о б р а ж е н и я ф о к а л ь н ы х п о р а -
многослойной К Т А пациента с хронической эмбо
ж е н и й с их о т н о ш е н и е м к г р у д н о й с т е н к е и л е г о ч -
лией легочной артерии.
ным с о с у д а м . Э т о т м е т а с т а з о б у с л о в л е н о п у х о л е -
вым т р о м б о м , р а с п р о с т р а н и в ш и м с я в п е р и ф е р и -
ческую легочную артерию.
.егментация
Принцип Он более приемлем для вы полнения функ-

ции вырезания на ЗD'слэбах, т.е. на «стопке»
Как З D 'п р е д с тав л е н и е объема (M IP, изображений, которые имеют толщину от не-
VRT), так и ЗЭ'представление поверхностей скольких миллиметров до нескольких санти-
(SSD) требуют процесса сегментации, кото- метров. Это может значительно облегчить ре-
рая задает объем интереса и отделяет его от дактирование и все же отнимает сравнитель-
структур, которые не должны быть представ- но много врем ени, если нужно обработать
лены в ЗD 'изображ ении. Процесс манипули- большие диапазон ы , такие как вся грудная
р о ван и я м ассивом д ан н ы х, контролирую- или вся брюш ная полость.
щ ий, какие структуры включаются в изобра- Наиболее эф ф ективная техника основана
жение и какие из него исключаются, называ- на линиях разреза, которые проводятся на ря-
ется редактированием. Позитивное редакти- де референтных срезов, разделенных неравно-
рование основано на маркировании структур мерными интервалами. Программа затем вы-
интереса, которые будут оставлены в ЗD'из- полняет трехмерную и н те р п о л я ц и ю между
ображении. Негативное редактирование — этими линиям и разреза и таким образом опре-
маркирование нежелательных структур, ко- деляет объем, включаемый в объем интереса,
торые должны быть устранены из изображе- который выбирается для дальнейш ей обра-
н и я . Имеются различия между ф у н к ц и я м и ботки, или исключаемый из него (рис. 2.39).
2D 'редактирования, которое осуществляется Этот метод дает возможность редактирования
срез за срезом, и ф ун кциям и ЗD 'редактиро' изображений легких или сосудов за несколько
в а н и я , которые п р и м е н я ю тс я к массиву минут и пригоден даже для сложные проце-
ЗD'данных как целому. дур, при которых части органов исключают
для лучшей визуализации соседних структур
• Функция вырезания (см. рис. 2.31—2.33).
Ф ункция вырезания может использовать- Вырезание в ЗD'объекте сначала требует
ся на исходном объеме д а н н ы х перед 3 D ' выбора проекции, в которой может быть про-
представлением или на самом ЗD 'объекте. ведена плоскость вырезания. Эта плоскость
Вырезание может быть вы полнено в исход- будет перпендикулярной к данной проекции,
ном объеме данных на основе «срез за сре- и пользователь должен быть уверен в том, что
зом». Этот метод отнимает очень много вре- структуры, подвергающиеся разделению, не
мени и может быть рекомендован только в перекрываются. Ф ун кции вырезания лучше
исключительных и сложных случаях, в кото- всего использовать, чтобы исключить нежела-
рых редактируется небольшой набор срезов. тельные объекты, но они могут служить также
для фокусирования на определенную область тем теоретически быстрее происходит сегмен-

и включения структур интереса. тация, однако тем больше риск образования
артефактов — «мостиков» между областями из-
• Метод порога ображения, которые в действительности разъ-
Простой метод, при котором используется единены. Чтобы устранить эти мостики, ис-
пороговое значение или диапазон КТ'чисел, пользуют различные методы (см. рис. 2.40).
чтобы задать объем, который будет подвергнут Часто можно разъединить объекты, просто из-
сегментации (см. табл. 2.3). Этот метод, как меняя диапазон порога. При других методах
правило, используется при SSD. используются проведенные вручную линии
Когда метод порога применяется изолиро- разделения или «морфологические операто-
ванно, изображение часто включает различ- ры», чтобы устранить нежелательные соедине-
ные анатомические структуры, которые жела- ния.
тельно вывести на экран раздельно. Это, на- Хорошо помогают при разделении двух
пример, относится к контрастированным со- структур, соединенных мостиком, алгоритмы
судам и позвонкам или к головке бедренной водораздела (watershed algorithms — WS). Они
кости и вертлужной впадине. Поэтому этот определяют плоскость с самыми низкими КТ'
метод часто комбинируют с другими метода- числами внутри этого мостика и проводят раз-
ми, которые помогают разделить объекты с од- рез на этом уровне. В практике это означает,
ним и тем же пороговым диапазоном. что оператор должен только поместить затра-
вочную точку на структуру, которая должна
• Соединимость быть включена в изображение, и другие такие
Алгоритмы с о еди н и м о с ти используют, точки — на структуры, подлежащие исключе-
чтобы создать непрерывные области изобра- нию, а затем предоставить разъединение алго-
жения, имеющие определенные общие свой- ритму водораздела. Во многих случаях такой
ства. Так, алгоритм области роста (region gro- процедуры окажется достаточно. В некоторых
wing % RG) начинается в точке затравки и об- более сложных случаях возникает необходи-
наруживает все воксели, которые удовлетво- мость повторения этой процедуры на другом
ряют заданным условиям и присоединяются к уровне объема данных.
точке затравки. Обычным условием является
принадлежность вокселей к заданному диа- • Морфологические операторы
пазону КТ'чисел. М орфологические операторы зависят от
Алгоритмы соединимости могут приме- морфологии структуры, а не от значений ее
няться к единственному аксиальному срезу, к плотности. Наиболее простые, но полезные
слэбам, состоящим из множественных срезов, операторы удаляют ряды вокселей с поверх-
или к ЗD'объему в целом. Чем больше объем, ности объекта (эрозия — erosion) и добавляют
а б в
Рис. 2.39. Ф у н к ц и я в ы р е з а н и я с и с п о л ь з о в а н и е м а л г о р и т м а « п л а с т а р е з и н ы » в ы с о к о э ф ф е к т и в н а при

сложных з а д а ч а х р е д а к т и р о в а н и я . Ч е р е з г р у д н у ю п о л о с т ь н а н е с к о л ь к и х у р о в н я х п р о в о д и т с я н е с к о л ь к о
произвольных о б л а с т е й и н т е р е с а R O I ( а ) . Д и с п л е й о с т а в ш е г о с я о б ъ е м а с п о к а з а н н ы м и у р о в н я м и ROI
(6). Д и с п л е й с о с у д о в в о б ъ е м н о м п р е д с т а в л е н и и ( W / L = 6 0 0 / 2 0 0 ) д е м о н с т р и р у е т м н о ж е с т в е н н ы е а р т е
риовенозные ш у н т ы в о б о и х л е г к и х .
Рис. 2 . 4 0 . С е г м е н т а ц и я . А л г о р и т м ы с о е д и н и м о с т и м о г у т и с п о л ь з о в а т ь с я , ч т о б ы п о м е т и т ь н е п р е р ы в н ы е
области, которые имеют о б щ у ю характеристику. «Мостики», которые сохраняются между структурами
( а ) , можно разъединить устранить, используя ф у н к ц и ю вырезания ( 6 ) , операторы эрозии (в) или
у в е л и ч и в а я п о р о г ( г ) . М о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н о п о с л е д у ю щ е е р а с ш и р е н и е , ч т о б ы у д а л и т ь о б л а с т и более
высокой плотности, которые остаются вокруг костных структур (д).
ряды вокселей к поверхности объекта (дилата% задач редактирования. Такие инструменты по-
ция — dilation). Операторы эрозии можно ис- зволяют выполнять автоматическую экстрак-
пользовать, чтобы удалить мостики между при- цию легких или исключение костей при КТА
лежащими объектами. После этого можно вы- (рис. 2.43) или автоматизированный анализ со-
полнить дилатацию, чтобы восстановить объ- судов (см. рис. 2.44). Инструменты диагности-
ект примерно до его исходной величины, хотя ки, опосредуемой компьютером, способны ав-
детали поверхности будут утеряны (рис. 2.40). томатически обнаруживать и выделять узелки в
Последовательность, состоящую из эрозии и легких, а также измерять их объем при скри-
следующей за ней дилатации, называют «рас- нинге рака легкого. Сходные инструменты соз-
крытием» («opening»), потому что она раскры- даются для скрининга рака толстой кишки.
вает соединения между структурами. В то же Существуют программы, включающие не-
время комбинацию расширения с последую- которые формы искусственного интеллекта,
щей эрозией называют «закрытием» («closing»), чтобы учесть анатомические варианты. Мно-
так как она удаляет полости внутри объекта. гие из этих инструментов появились на рынке
После успешного обозначения посредством недавно или близки к внедрению.
метода растущей области объекта (например,
кости), подлежащего исключению, рекоменду-
ется выполнить процедуру дилатации на этом Применение
объекте, чтобы включить, а затем устранить так-
же воксели у краев объекта с более высокими Сегментация является предпосылкой КТА с
КТ'числами, чем окружающие структуры. Если МIP Р'изображениями в переднезадней проек-
эти воксели не исключаются, в ЗО'представле' ции. П озитивного редактирования вообще
нии появятся артефакты'миражи (рис. 2.41). достаточно, если имеется четко поставленная
Другие морфологические операторы позво- задача. Например, при определении стеноза
ляют распознать маленькие группы вокселей и почечной артерии наилучшие результаты по-
поэтому могут использоваться для удаления «ле- лучают, если в объем интереса включают тон-
тающих пикселей» из изображения (рис. 2.42). кий искривленный слэб, который точно охва-
тывает почечные артерии от их начала до ин'
траренальных ветвей и исключает почечные
Автоматизированные техники. вены, так же как части передней и задней по-
Диагностика, опосредуемая чечной коры (см. рис. 2.13 б). Негативное ре-
компьютером дактирование с исключением структур скелета
может быть рекомендовано, если требуется об-
Создается все большее количество полнос- зор торакальной, абдоминальной или перифе-
тью автоматизированных или полуавтомати- рической сосудистой системы (см. табл. 2.6).
ческих техник, которые требуют только мини- Сегментация может улучшить визуализа-
мального вмешательства (например, помеще- цию сложной сосудистой анатомии или пато-
ния различных точек затравки) для сложных логии (заднепередние п р о ек ц и и ), если
Сегментация
Рис. 2.41. И с к л ю ч е н и е к о с т и с
помощью о б л а с т и р о с т а . О б -
ласть роста с п о р о г о м в ы ш е 2 0 0
ед. X позволяет о т д е л и т ь к о с т и
от сосудов, но о с т а в л я е т о б л а с -
ти более в ы с о к о й п л о т н о с т и во-
круг костных с т р у к т у р , к о т о р ы е
ведут к а р т е ф а к т а м м и р а ж а м в
MIPизображениях ( а ) . Т а к и е
артефакты м о г у т п о л н о с т ь ю
скрывать м е л к и е с о с у д ы . Д и л а
тация кости и у д а л е н и е п о л о с -
тей посредством о п е р а ц и и з а -
крытия с о з д а ю т M I P и з о б р а ж е
ния высокого к а ч е с т в а ( б ) .
Рис. 2.42. « Л е т а ю щ и е » п и к с е л и
(«пузырьки»), о б у с л о в л е н н ы е
шумами в и з о б р а ж е н и я х , о с о -
бенно мешают в м а с с и в е д а н -
ных, с о б р а н н ы х с н и з к о й д о з о й
излучения ( а ) , н о м о г у т б ы т ь
удалены с п о м о щ ь ю ф у н к ц и й
фильтрации и л и о б л а с т и р о с т а
структур и н т е р е с а ( б ) .
Рис. 2.43. На н е к о т о р ы х р а б о -
чих станциях т е п е р ь д о с т у п н о
автоматическое и с к л ю ч е н и е
костей. А в т о м а т и ч е с к о е и с к л ю -
чение о с у щ е с т в л я е т с я п о с р е д с т
вом щелчка на с т р у к т у р е , под-
лежащей у д а л е н и ю и л и , как в
этом случае, н а п р о т и в , с о х р а
нению ( а ) , и я в л я е т с я в п о л н е
эффективным ( б ) . З а м е т ь т е
утечку II т и п а п о с л е у с т а н о в к и
аортального с т е н т а (стрелка).
86 2. Обработка изображений и их. отображение на дисплее
используется SSD или VRT (см. рис. 2.31). Она

может обеспечить селективное изображение
определенных сосудистых территорий, напри-
мер мезентериальных сосудов (см. рис. 2.32).
Для визуализации легочных сосудов с помощью
MIP, SSD или VRT сначала необходимо ис-
ключить грудную стенку (см. рис. 2.39).
Сегментация мягких тканей используется
только при VRT. При этом становится возмож-
ной визуализация сложных анатомических от-
ношений (см. рис. 2.33). В легких сегментацию
можно применить, чтобы селективно вывести
на экран легочную ткань для получения карты
плотностей или изображения легочной повер-
Рис. 2 . 4 4 . А в т о м а т и з и р о в а н н ы й а н а л и з с о с у д о в хности (рис. 2.47). Исключение всех мягко'
основан на их автоматическом прослеживании, тканных структур грудной полости, которые
но добавляет автоматические измерения перпен соединены со средостением (алгоритмы соеди-
дикулярно ходу сосудов. В з а в и с и м о с т и от про- нимости с порогом > —2000 ед. X с последую-
граммы рассчитываются локальная площадь по- щей дилатацией на 2—3 пикселя) будет созда-
перечного сечения, минимальный и максималь- вать обзор воздушного легкого. Толстая МПР
н ы й д и а м е т р ы с о с у д а и н т е р е с а и в ы в о д и т с я его
из такого массива данных создает изображе-
изображение в виде «резиновой ленты».
ния, которые сходны с проекцией тканевых пе-
реходов (М П Р тканевых переходов) (рис. 2.45).
Рис. 2 . 4 5 . М П Р т к а н е в ы х п е р е х о д о в
м о ж е т б ы т ь п о л у ч е н а путем удале-
н и я в с е г о э к с т р а к о р п о р а л ь н о г о воз-
духа и всех мягких тканей (> 2 0 0
ед. X ) с п о с л е д у ю щ е й д и л а т а ц и е й
на 2 п и к с е л я , а затем с и с п о л ь з о в а -
нием т о л с т о й M I P , ч т о б ы в и з у а л и з и -
р о в а т ь г р а н и ц ы с т р у к т у р , заполнен-
н ы х в о з д у х о м . П р о з р а ч н ы м и выгля-
д я т т а к ж е л е г о ч н ы е с о с у д ы ( а ) . Если
р а с ш и р е н и е н е в ы п о л н е н о , полу-
ч е н н о е и з о б р а ж е н и е б у д е т пред-
ставлять собой селективный дис-
плей воздушного легкого ( 6 ) .
Р и с . 2 . 4 6 . К о с т н а я « э к з а р т и к у л я ц и я » м о ж е т быть
и с п о л ь з о в а н а , ч т о б ы с о з д а т ь н е п е р е к р ы т о е изоб
р а ж е н и е с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и ( с л о ж н ы й пере-
лом вертлужной впадины).
Таблица 2.5. Процедуры сегментации для различных клинических задач
Применение Цель изображения Метод
Исключение к о с т е й КТА Автоматическое удаление или

Грудная стенка Легочные сосуды вырезание (алгоритм «пласта резины»):
включить все, кроме грудной стенки
Живот Абдоминальные сосу- П о м е т и т ь к о с т и ( R G / W S > 1 8 0 ед. X ) ,
ды д и л а т и р о в а т ь к о с т и (2—3 п и к с е л я ) ,
устранить кости,
вырезание (алгоритм «пласта резины»):
включить все, кроме б р ю ш н о й стенки
Шея Сонные артерии П о м е т и т ь с о н н ы е а р т е р и и ( R G / W S = 1 5 0 4 0 0 ед. X ) ,
используя нижний и верхний пороги;
с о з д а т ь д в а V O I , о р и е н т и р о в о ч н о в к л ю ч а ю щ и е череп и
шею с шейным отделом позвоночника;
п о м е т и т ь к о с т и ( R G / W S > 5 0 0 ед. X д л я ч е р е п а ,
> 1 8 0 ед. X д л я п о з в о н о ч н и к а ) ,
дилатировать кости ( 2 4 пикселя),
исключить кости,
провести центральную линию по оси сонных артерий
(вручную или полуавтоматически),
создать толстый искривленный слэб C P R / M I P / V R T
т о л щ и н о й 3—5 мм
Костная Суставные П о м е т и т ь кость H H T e p e c a ( R G / W S > 1 8 0 ед. X ) ,
экзартикуляция поверхности д и л а т и р о в а т ь эту кость (2—3 п и к с е л я ) ,
пометить кость, которая подлежит удалению ( R G / W S ) ,
д и л а т и р о в а т ь эту кость (2—3 п и к с е л я ) ,
и с к л ю ч и т ь эту кость
Экстракция л е г к и х Измерения объема П о м е т и т ь т р а х е ю и к р у п н ы е б р о н х и ( R G < 9 0 0 ед. X ) ,
Дисплей дилатировать на 2 4 пикселя, экстрагировать каждое
поверхности л е г к о е ( R G < 2 0 0 ед. X )
Экстракция т о л с - Селективный Блокировать илеоцекальный клапан, если необходимо
той кишки дисплей ( л и н и я 0 ед. X ) ,
п о м е т и т ь т о л с т у ю к и ш к у ( R G < 5 0 0 ед. X ) ,
и с п о л ь з о в а т ь м н о ж е с т в е н н ы е т о ч к и з а т р а в к и , е с л и не-
о б х о д и м о ; д и л а т и р о в а т ь на 3 пикселя д л я S S D или V R T
Экстракция т р а Селективный дисплей Пометить трахеобронхиальное дерево
хеобронхиальной ( R G / W S < 9 0 0 ед. X ) ,
системы у в е л и ч и т ь п о р о г до « п е р е л и в а н и я » в п а р е н х и м у л е г к и х ,
д и л а т и р о в а т ь н а 2 3 п и к с е л я д л я S S D или V R T
МПР тканевых пе- Прозрачная стенка П о м е т и т ь в о з д у х о с о д е р ж а щ и е о р г а н ы ( R G < 2 0 0 ед. X ) ,
реходов воздухосодержа щих дилатировать на 2 3 пикселя,
органов (гортани, удалить остальное
трахеи, кишки)
RG области роста, WS алгоритм водораздела. Порог, указанный в скобках, должен быть адаптирован индивиду-
ально. После расширения костных структур может оказаться необходимым заполнение полостей.
Рис. 2.47. К о л и ч е с т в е н н а я о ц е н к а о б ъ е м а л е г к и х
может б ь л ь п о л е з н о й п е р е д т р а н с п л а н т а ц и е й лег-
кого ( о с о б е н н о у д о н о р о в ) , а т а к ж е д л я к о н т р о л я
после о п е р а ц и й . Т о т а л ь н ы й о б ъ е м в о з д у ш н о г о
легкого, в к л ю ч а я т р а х е о б р о н х и а л ь н о е д е р е в о ,
или и з о л и р о в а н н о г о л е г к о г о о п р е д е л я е т с я , и с -
пользуя метод о б л а с т и р о с т а .
В костно'суставном аппарате сегментация быть изолирована с помощью адекватной опе-

может быть использована для костной экзар% рации редактирования. Эта процедура может
тикуляции и обеспечивает изолированную быть полностью автоматизированной или тре-
картину одной суставной поверхности, напри- бует значительного вклада пользователя (напри-
мер вертлужной впадины или суставной по- мер, количественная оценка объема печени или
верхности пяточной кости (рис. 2.46) . селезенки). Часто к быстрым результатам при-
Для количественной оценки объема органа или водит комбинация алгоритмов соединимости и
очага поражения сначала эта структура должна функции мануального вырезания (рис. 2.47) .
Виртуальная эндоскопия
Принцип пользованием так называемого алгоритма

«эскиза». Помогают способы проекции сте-
Виртуальная эндоскопия — это метод 3D' нок, а метод «обратного зеркала», изменяю-
представления, который симулирует эндоско- щий направление обзора на противополож-
пический осмотр. Первый шаг — выбор при- ное, является основой некоторых приложе-
годных диапазонов порога (SSD) или установ- ний, например виртуальной колоноскопии.
ки затененности (VRT), которые характеризу- До настоящ его времени маневрирование
ют внутренние поверхности интереса таких через объем данных по'прежнему является
структур, как бронхи, околоносовые пазухи, утомительным и отнимает много времени. По-
кровеносные сосуды или желудочно'кишеч- этому виртуальная эндоскопия используется
ный тракт (табл. 2.6) . Эндоскопический эф- главным образом как инструмент для решения
фект создается перспективным изображением специальных проблем, например для диффе-
по ходу пути внутри массива данных. Это обес- рен цирован ия складок слизистой оболочки
печивает «эндоскопический» осмотр внутрен- толстой киш ки от истинных полипов при
них объектов (рис. 2.48, 2.49) . КТ'колоноскопии.
• Маневрирование через объем данных

Наблюдатель может интерактивно изменять Альтернативные методы визуализации
свое положение и визуальное поле виртуально-
го эндоскопа. Пригодные углы обзора, близкие Слепки просвета полых органов известны из
к реальной эндоскопии, варьируют от 60 до 90°. КТ'ангиографии и представляют стандартный
Ориентация может быть осуществлена по метод отображения сосудов с SSD и VRT. Сход-
М П Р и по самим виртуально'эндоскопичес- ные методы можно использовать для трахеоб'
ким изображ ениям. В некоторых системах ронхиальной системы, создавая древоподобные
оператор может предварительно задать про- структуры. Дистальные ветви лучше всего отоб-
грамму пути пролета (flight path) через систему ражаются, если данные собраны с помощью
органов или определить этот путь интерактив- М С К Т с тонкими срезами. В случае толстой
но. Хорошего первого приближения для пути кишки эти слепки симулируют бариевую клиз-
пролета через трубчатый орган можно достиг- му, однако превосходят последнюю, обеспечи-
нуть путем расчета центральной линии с ис- вая трехмерный дисплей поверхности кишки
Таблица 2.6. Значения порога для виртуальной эндоскопии

Рис. 2.48. В и р т у а л ь н а я э н д о с к о -
пия создает п е р с п е к т и в н ы е в и -
ды посредством и с п о л ь з о в а н и я
центральной п р о е к ц и и в м е с т о
параллельной, у п о т р е б л я е м о й
при других методах. М о г у т
быть выведены на э к р а н и з о б -
ражения в н у т р е н н и х п о в е р х -
ностей полых о р г а н о в с п о м о -
щью 5SD ( а ) или V R T ( б ) .
Рис. 2.49. В и р т у а л ь н а я э н д о с к о -
пия основана на в ы с о к о м конт-
расте между п р о с в е т о м и о к р у -
жающими т к а н я м и . Б о л ь ш а я
часть п р и л о ж е н и й , т а к и е как
виртуальная ц и с т о с к о п и я ( а ) ,
использует в о з д у х как н е г а т и в -
ное контрастное с р е д с т в о . Д л я
виртуальной а н г и о с к о п и и ( б )
или х о л а н г и о с к о п и и т р е б у е т с я
позитивный к о н т р а с т с т р у к т у р ы
интереса и и н в е р т и р о в а н н ы й
график з а т е н е н н о с т и . З а м е т е н
маленький р а з р ы в у в х о д а
(стрелки).
(см. рис. 2.50 а). Однако таким слепкам свойст- ральной трахеобронхиальной системы (тол-
венен недостаток: они менее чувствительны щина 7'20 мм). Они обеспечивают обзор ана-
при отображении маленьких эндолюминаль' томии и патологических изменений (см.
ных выпячиваний — полипов и плотно связан- рис. 2.36) и облегчают обнаружение фокаль-
ных со стенкой опухолей. Эти поражения вы- ных пораж ений, так как изменяют степень
глядят как небольшие вдавления на поверхнос- плотности сосудов или бронхов.
ти слепка и их можно легко пропустить. Плавно перемещаемые VRT%изображения с
Проекции тканевых переходов отображает тонкими слэбами — метод, сходный с плавно
стенки структуры интереса как затененны е перемешаемыми М IP'изображениями с тон-
или как прозрачные. Она может быть создана кими слэбами, но использующий объемное
с помощью SSD или VRT с узким диапазоном представление вместо MIР. Этот метод можно
КТ'чисел, который соответствует переходной рекомендовать при КТА, для изображений
зоне между содержимым просвета (воздух или трахеобронхиальной системы и КТ'колоно'
контрастное средство) и окружающей тканью. графии (см. рис. 2.50 г). Он обеспечивает хоро-
Эта техника дисплея создает, например, изоб- ший обзор анатомии даже в сложных случаях
ражения, симулирующие бариевую клизму с и в условиях пространственных искажений.
двойным контрастированием (см. рис. 2.50 б). Прицельная (cone down) VRT позволяет де-
В качестве альтернативы могут быть выбраны тально анализировать подобъем интереса и
МПР тканевых переходов, позволяющие дос- помогает оценивать сосуды, а также использу-
тигнуть сходных результатов (см. рис. 2.50 в; ется при КТ'колонографии (см. рис. 2.50 д ) .
рис. 2.36). Виртуальная диссекция (виртуальная макро-
Толстые МПР полезны для изображения морфология) — новый метод КТ'колонографии,
мелких сосудов (толщина 3—5 мм) или цент- который определяет центральную ось толстой
2 О бработка изображений и их отображение на дисплее
Рис. 2.50. А л ь т е р н а т и в н ы е м е т о д ы в и з у а л и з а ц и и м о г у т о б е с п е ч и в а т ь п о л е з н о е д о п о л н е н и е к виртуаль-

н о й э н д о с к о п и и , как п о к а з а н о у э т о г о п а ц и е н т а с л и п о м о й т о л с т о й к и ш к и и м а л е н ь к и м и п о л и п а м и в
проксимальной части поперечной ободочной кишки. Слепок просвета кишки ( а ) . Проекция тканевых
п е р е х о д о в с и с п о л ь з о в а н и е м V R T ( 6 ) . М П Р т к а н е в ы х п е р е х о д о в ( в ) . V R T с т о н к и м с л э б о м ( г ) . Прицель-
ная V R T ( д ) . В и р т у а л ь н а я д и с с е к ц и я т о л с т о й к и ш к и ( е ) . В и р т у а л ь н а я к о л о н о с к о п и я с п а н о р а м н ы м обзо-
ром ( р а з в е р н у т ы й к у б ) ( ж ) . М П Р , п о к а з ы в а ю щ а я ж и р о в у ю п л о т н о с т ь п о р а ж е н и я ( л и п о м а ) ( з ) .
кишки, выпрямляет ее и выполняет виртуаль- нения, хотя они часто имеют продолговатую
ный продольный разрез, чтобы получить плос- форму и тем самым легко отличимы от по-
костной обзор внутренней поверхности кишки липов.
(рис. 2.50 е). Чтобы избежать пространственных
искажений, на экран выводится только тонкая И змерения диаметров просвета и степени
лента стенки толстой кишки. стеноза сильно зависят от перспективы
Панорамный обзор (рис. 2.50 ж) создает эн- наблюдателя и особенно от выбранного зна-
доскопическую п р о е к ц и ю н н а п р а в л е н и и чения порога.
движения и противоположном направлении,
а также изображения боковых сторон толс-
той кишки. Это обеспечивает почти полную Применение
эндоскопическую оценку поверхности киш-
ки и улучшает выявление полипов, скрытых Виртуальная колоноскопия — наиболее ши-
за крупными складками. И спытывались дру- роко используемая виртуальная эндоскопи-
гие методы в качестве альтернативы вирту- ческая техника. Это компонент КТ'колоно-
альной э н д о с к о п и и , в том числе методы графии, предложенный для скрининга рака
«меркаторовых проекций», обзора «бычьим толстой киш ки, а также для обнаружения со-
глазом» и др., но они не нашли клиническо- путствующих поражений при стенозируюшем
го признания. Н аконец, не следует пренебре- раке толстой киш ки. Однако мало кто исполь-
гать многоплоскостным переформатированием зует ее для исследования всей толстой кишки.
(рис. 2.50 з), потому что оно может обеспе- Вместо этого она применяется главным обра-
чить и н ф о р м ац и ю о К Т ' п л о т н о с т и , конт- зом для дифференцирования складок, напо-
растном усилении, а также помогает оценить минающих полип, от истинных полипов. Од-
трансмуральную расп ростран ен н ость пора- нако с дальнейшим совершенствованием этой
жения. техники виртуальная колоноскопия может
стать методом скрининга всей толстой киш ки,
так как она должна иметь более высокую чув-
Артефакты и ошибки ствительность к маленьким полипам, которые
легко не заметить на одних только попереч-
Методы, осн ован н ы е на выборе порога ных срезах.
(SSD), по своей сути более чувствительны к Виртуальная бронхоскопия. В настоящее вре-
артефактам, чем объемное представление. мя имеется мало клинических показаний к ней,
Даже при выборе оптимального порога так как большинство диагностических решений
SSD'изображения портят псевдоокклюзии и принимается на основе альтернативных мето-
псевдостенозы мелких сосудов при виртуаль- дов дисплея, таких как МПР. Однако вследствие
ной ангиоскопии, псевдодефекты стенок сильного увеличения структур она может играть
бронхов и толстой киш ки при виртуальной роль при многослойной КТ трахеобронхиаль-
бронхоскопии и колоноскопии. Эти эффекты ной системы. Виртуальная бронхоскопия по-
менее выражены при объемном представле- зволяет обнаружить маленькие полиповидные
нии в случае выбора адекватных параметров. выбухания в просветах бронхов и лимфатичес-
Посредством VRT можно оценить даже мелкие кие узлы, которые выпячивают стенку бронхов
сосуды и воздушные пути. на уровне бифуркаций бронхов (признак, рас-
При виртуальной колоноскопии часто труд- цениваемый специалистами в области бронхос-
но отличить интралюминальное «загрязнение» копии как показатель злокачественного заболе-
от полипов. При виртуальной колоноскопии и вания). Сохраняется еще роль этого метода в ка-
гастроскопии остаточная жидкость в просвете честве проводника для фибробронхоскопии,
может скрывать внутреннюю поверхность же- что помогает при биопсии более периферичес-
лудка или кишки, препятствуя их оценке. Важ- ких поражений или при определении наиболее
на оптимальная подготовка. Тонкие стенки безопасного места трансбронхиальной биопсии
кишки, особенно когда две кишечных петли в случае центральной локализации поражения
прилежат друг к другу, или гаустры могут вы- вблизи главных сосудов.
глядеть прозрачными и требовать повторной Виртуальная цистоскопия имеет потенциал
настройки значений порога или затененности. выявления очень маленьких полипозных из-
При виртуальной бронхоскопии дыхание менений мочевого пузыря даже в областях, ко-
и пульсация могут вести к кольцевидным ис- торые трудно оценить реальной цистоскопией.
кажениям бронхиальных стенок. С коплен ия Метод требует заполнения полости пузыря
слизи могут напоминать полипоидные изме- контрастным веществом или воздухом.
2. О бработка изображений и их отображение на дисплее
Виртуальная ангиоскопия почти не дает до- вследствие обызвествленных бляшек (эффект

полнительной инф ормации по сравнению с цветения).
другими методами визуализации. Единствен- Предложены также виртуальные холангио%
ное показание — изображение локализации скопия, гастроскопия и энтероскопия, но и эти
опор аортальных стентов относительно отвер- методы не дают дополнительной информации
стий ответвляющихся сосудов. Главный недо- по сравнению с другими, менее сложными ин-
статок метода — переоценка степени стеноза струментами визуализации.
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств
M.Procop, A.J. van der Molen
Подготовка к КТисследованиям 94
Подготовка пациентов с нарушением функции почек
Подготовка пациентов с аллергией к контрастным средствам
Подготовка пациентов с гипертиреозом
Подготовка кишечника
Укладка пациента
Сосудистые доступы
Планирование сканирования
Контрастные средства для желудочнокишечного тракта 100

Типы контрастных средств
Техника введения
Контрастные средства для парентерального введения 102

Типы контрастных средств
Осложнения после инъекции контрастных средств
Лечение побочных реакций
Параметры контрастирования
Внутривенное введение контрастных средств
Основные принципы
Параметры инъекции и контрастное усиление органов
Инъекция контрастных средств
Болюс NaCI (промывание физиологическим раствором)
Концентрация контрастных средств
Задержка сканирования
Индивидуализированное введение контрастных средств
Исследования перфузии
Прямое артериальное, портальное и внутривенное контрастирование
Субарахноидальное контрастирование
Внутриполостное контрастирование
Стратегия при КТ'исследованиях опреде- прочие виды мягкотканных исследований вы-

ляется техническими характеристиками то- игрывают от применения парентерального
мографа и клинической задачей. Исследова- контрастирования. Новые методы основаны
ния без контрастирования пригодны только на анализе различных фаз перфузии после
для структур с естественным высоким конт- контрастирования. Для большинства абдоми-
растом (кости, выявление камней, паренхима нальных исследований необходимо контрас-
легких) и для обнаружения гематом. Почти все тирование кишечника.
Подготовка к КТисследованиям
Перед тем как проводить КТ, нужно ре- Т а б л и ц а 3.1. Подготовка пациента
шить, требуется ли специальная подготовка
При планировании исследования необходи-
пациента (табл. 3.1). У пациентов со значи-
мо рассмотреть следующие вопросы:
тельным нарушением функции почек или дру-
гими относительными противопоказаниями к • С о с т о я н и е ф у н к ц и и п о ч е к ( к р е а т и н и н сыворот-
КТ с внутривенным контрастированием сле- к и >130 м к м / л )
дует рассмотреть применение альтернативных • Наличие у пациента аллергии к контрастным
методов исследования (УЗИ, М РТ). Если бу- средствам
дет применяться контрастирование per os, па- • В ы я с н и т ь , не п р о в о д и т с я ли п а ц и е н т у терапия
циент должен прийти заранее. Для КТ верхне- метморфином по поводу сахарного диабета
го этажа брюшной полости пациенты должны • Н а л и ч и е у п а ц и е н т а г и п е р т и р е о з а , а т а к ж е па-
пиллярного или ф о л л и к у л я р н о г о рака щито-
прибыть примерно за 30 мин до начала скани-
видной железы
рования, а если необходимо сканировать всю • Подготовка кишечника (например, для энте
брюшную полость с хорошим контрастирова- роклизмы, виртуальной колоноскопии)
нием кишечника, то за 60—90 мин. • Н е о б х о д и м о с т ь г о л о д а н и я ( д л я КТ ж е л у д к а или
Когда пациент прибывает вден ь исследова- поджелудочной железы)
ния, радиолог должен рассмотреть все проти- • С в я з а т ь с я с а н е с т е з и о л о г о м , е с л и п а ц и е н т из
о т д е л е н и я и н т е н с и в н о й т е р а п и и н а х о д и т с я на
вопоказания к процедуре и инф ормировать
у п р а в л я е м о м д ы х а н и и , и л и с п е д и а т р о м по
пациента о возможных побочных эффектах поводу применения седативных средств у
исследования (введения контрастных средств, маленьких детей
использования спазм олитиков, H I ' или • О п р е д е л и т ь п р о т о к о л с к а н и р о в а н и я , е с л и это
Н2'блокаторов), а также любых интервенци- не сделано раньше
онных вмешательств, сопровождаемых КТ.
Если требуется, пациент принимает per os кон-
трастное средство для желудочно'кишечного Когда пациент прибыл на исследование,
необходимо:
тракта. Задается протокол исследования, если
это не было сделано предварительно. • П о л у ч и т ь и н ф о р м и р о в а н н о е с о г л а с и е пациента
на следующие вмешательства:
введение контрастного средства,
Подготовка пациентов с нарушением введение гипотензивных средств (букоспан
функции почек или глюкагон),
интервенционную процедуру.
• Контрастировать кишечник
Йодсодержащие контрастные средства мо- • Выяснить необходимость гидратации
гут привести к нарушениям функции почек, • Ввести иглу для в н у т р и в е н н о г о контрастирования
оказывая воздействие на почечную гемодина-
мику (сначала вазодилатация, а затем длитель-
ная вазоконстрикция) и вызывая прямое ток- Укладка
сическое повреждение канальцев. У пациентов • Радиационная защита гонад ( ф а р т у к , другие
с факторами риска может развиться нефропа' виды экранирования)
тия, вызванная контрастными средствами • У д о б н о е п о л о ж е н и е п а ц и е н т а ( н а с п и н е , на
(Н ВК С), которая определяется как повышение животе, на боку)
уровня креатинина сыворотки более чем на • П о д к л а д к и под г о л о в у , к о л е н и и л и дистальные
25% или более чем на 45 мкМ/л (0,5 мг%) отно- ч а с т и ног
сительно исходного уровня в течение 48—72 ч. • П о в т о р н о е к о н т р а с т и р о в а н и е в н у т р ь в случае
необходимости
Установленные факторы риска: предшествую-
• Введение букоспана или глюкагона
щая почечная недостаточность, диабетическая
нефропатия, большой объем контрастных Таблица 3. 3. Меры по предотвращению нефро

средств и дегидратация. Возможные факторы патии, вызванной применением контрастных
риска: сердечная недостаточность, повторные средств
контрастирования и множественная миеломас
Распознавание пациентов с повышенныг.
дегидратацией.
риском
У пациентов с нормальной функцией почек
(креатинин < 1 , 5 мг% или < 130 мкМ /л) нет
• Определить уровень креатинина у пациентов с
противопоказаний к внутривенному контрас- п о д о з р е в а е м ы м н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и почек,
тированию со стороны почек. У пациентов с сахарным диабетом и другими факторами
факторами риска показателем почечной фун- риска, которым планируется внутривенное
кции является уровень креатинина в сыворот- контрастирование
ке. Клиренс креатинина, который лучше всего • Определить клиренс креатинина и установить
отражает почечную фильтрацию, можно опре- степень риска (см. табл. 3. 2)
делить по формуле Cockroft'Gault:
С О (мл/мин)=(140—возраст)хвес тела(кг)/ Подготовка пациентов с умеренным и
креатинин сыворотки (мкМ/л)*0, 81. высоким риском
У женщин обычно используют коэффици-
ент коррекции 0, 85. На основе этой формулы Если возможно, выбрать альтернативный
обычно можно адекватно разделить пациентов метод визуализации
на категории риска (табл. 3. 2). Когда вводится Прекратить прием нестероидных противово-
спалительных средств и дипиридамола за
большой объем контрастных средств, жела-
4872 ч
тельно сделать его возможно меньшим. Полез-
П р е к р а т и т ь п р и е м диуретиков и ингибиторов
но помнить правило Cigarroa: ацетилхолинэстеразы за 24 ч
Вводится 5 мл контрастного средства на 1 кг П р о в е с т и гидратацию у п а ц и е н т о в с у м е р е н н ы м
веса (максимально 300 мл)/креатинин сыворот- р и с к о м : 0, 9% р а с т в о р N a C l 1—1, 5 м л / к г / ч ( п о
ки (мг%) (1 мг% креатинина=88 мкМ /л). о б ъ е м у ) , н а ч и н а я за 4 ч до и с с л е д о в а н и я и
Для предотвращения НВКС важна гидрата- п р о д о л ж а я в т е ч е н и е 8 1 2 ч п о с л е него
П р о в е с т и гидратацию у п а ц и е н т о в с в ы с о к и м
ция (табл. 3. 3). Стационарных пациентов мож-
р и с к о м : 0 , 9 % р а с т в о р N a C l 11, 5 м л / к г / ч ( п о
но готовить с помощью инфузии 100—150 мл/ч о б ъ е м у ) , н а ч и н а я за 12 ч до и с с л е д о в а н и я и в
0, 45% раствора NaCl на 5% растворе глюкозы, т е ч е н и е 12—24 ч п о с л е него
начиная за 4—12 ч до исследования. У амбула-
торных пациентов можно провести инфузию Исследованиепациентовсумеренным и
1000 мл, начиная ее за 30—60 мин до введения высоким риском
• Использовать неионные контрастные средства

Таблица 3 . 2 . К л а с с и ф и к а ц и я о б у с л о в л е н н о г о • Использовать минимальное количество
контрастными с р е д с т в а м и р и с к а д л я почек у п а - контрастных средств
циентов с н а р у ш е н н о й п о ч е ч н о й ф у н к ц и е й
Мониторирование пациентов с умеренным и
Пациенты с в ы с о к и м р и с к о м высоким риском
•Со с т а б и л ь н ы м к л и р е н с о м к р е а т и н и н а м е н ь ш е
• П р е р в а т ь п р и е м метформина на 48 ч после
25 м л / м и н
и с с л е д о в а н и я и в о з о б н о в и т ь т о л ь к о после нор-
• Со с т а б и л ь н ы м к л и р е н с о м к р е а т и н и н а
мализации уровня креатинина
2550 мл/мин и другими факторами риска*
• С л е д и т ь за д и у р е з о м и у в е л и ч и в а т ь в н у т р и в е н -
ное в в е д е н и е ж и д к о с т е й , ч т о б ы д о б и т ь с я п р е -
Пациенты с у м е р е н н ы м р и с к о м
в ы ш е н и я д и у р е з а над к о л и ч е с т в о м в ы п и т о й
• Со с т а б и л ь н ы м к л и р е н с о м к р е а т и н и н а жидкости. Цель поддержать положительный
2550 мл/мин в о д н ы й б а л а н с с в ы с о к и м т е м п о м потока мочи
• Со с т а б и л ь н ы м к л и р е н с о м к р е а т и н и н а • Е с л и у п а ц и е н т а у м е н ь ш а е т с я д и у р е з или про-
5075 мл/мин и другими факторами риска* грессивно нарастает уровень креатинина, кон-
сультироваться с нефрологом
'Факторы риска • Проверить остаточный азот мочи и креатинин в
с ы в о р о т к е ч е р е з 24 ч п о с л е и с с л е д о в а н и я . П р и
• Диабетическая н е ф р о п а т и я их п о в ы ш е н и и п р о д о л ж и т ь г и д р а т а ц и ю и
• Сердечная н е д о с т а т о ч н о с т ь н а б л ю д е н и е и п р о в е р я т ь е ж е д н е в н о , пока у р о -
• Недавнее в в е д е н и е к о н т р а с т н ы х с р е д с т в вень к р е а т и н и н а не в е р н е т с я к и с х о д н о м у . В
• Высокий о б ъ е м в в о д и м о г о к о н т р а с т н о г о о т д е л ь н ы х с л у ч а я х это м о ж е т п о н а д о б и т ь с я и у
средства амбулаторных пациентов
Таблица 3 . 4 . П о д г о т о в к а п а ц и е н т о в с в ы с о к и м р и с к о м ( д о з у с л е д у е т и з м е н я т ь у д е т е й , х у д ы х или
очень полных пациентов)
Препарат Время введения Категория
4 0 5 0 мг м е т и л п р е д н и з о л о н а ' per o s
или в/в За 12 и 2 ч а с а до и с с л е д о в а н и я Глюкокортикостероиды
Циметидин' 300 мг на 2 0 5 0 мл
физиологического раствора в/в' За 2 ч до и с с л е д о в а н и я Н2антигистамин
Дифенгидрамин 50 мг в/в4 Н е п о с р е д с т в е н н о перед Н1антигистамин
исследованием
' 50 мг метилпреднизолона эквивалентны 250 мг гидрокортизона или 10 мг дексаметазона.

1
Или ранитидин в дозе 50 мг (например, зантак).
' Радиолог решает вопрос о скорости введения (медленная инъекция или быстрая инфузия).
" Или 2 мг клемастина (например, тавегил).
контрастного средства. Внутривенная или зя обойтись без КТ, прием метформина нужно
оральная гидратация должна продолжаться в приостановить за 48 ч до исследования и мож-
течение 12—24 ч после исследования. По воз- но возобновить через 48 ч после него при усло-
можности мониторируется выведение мочи. вии, что почечная функция не ухудшилась.
Использование маннитола или диуретиков не Если необходима и незаменима ургентная КТ.
дает эффекта. При риске НВКС всегда показа- следует прекратить прием метформина, гидра'
ны неионные контрастные средства. Исполь- тировать пациента, как описано выше, и мони'
зование изотонических контрастных средств торировать ф ункцию почек. У пациентов с
не дает дополнительных преимуществ*. предтерминальным поражением почек может
Важно уменьшить другие экзогенные фак- потребоваться индивидуальный режим пре-
торы риска, устранив нефротоксические ле- вентивной гидратации вследствие повышенно-
карственные препараты, например нестероид- го риска почечной недостаточности.
ные противовоспалительные средства, инги- Недавние публикации показывают, что
биторы ацетилхолинэстеразы, диуретики или 2'дневная гидратация в сочетании с ацетил'
антитромбоцитарный агент дипирамидол за цистеином по 600 мг 2 раза в день (один день
48 ч до исследования, если это возможно по перед исследованием и один день после него)
клиническим соображениям. может защитить почки от Н ВК С у пациентовс
Мешформин (глюкофаг) — назначаемый уже сниженной функцией почек. Роль других
внутрь антигипергликемический препарат — средств (теофиллин, простагландин Е1, допа'
создает риск молочнокислого ацидоза мин и новые антагонисты эндотелина) в пред-
(рН <7,25, лактат >5 мМ/л) у пациентов с диа- отвращении НВКС еще не выяснена. У паци-
бетом и нарушенной функцией почек. Соглас- ентов, которые находятся на хроническом ге-
но современным рекомендациям (например, модиализе, можно применять обычную дозу
Европейского общества урорадиологов), если контрастных средств, но исследование должно
исследование эф ф ективно и функция почек быть проведено незадолго до следующего се-
нормальная, прием метформина должен быть анса диализа.
прерван на 48 ч после исследования. Можно во-
зобновить его прием, если почечная функция
(уровень креатинина в крови) остается нор- Подготовка пациентов с аллергией
мальной. При уровне креатинина сыворотки к контрастным средствам
выше 130 мкМ/л должны рассматриваться аль-
тернативные методы визуализации. Если нель' Необходимость подготовки зависит от того,
используются ли повседневно неионные кон-
трастные средства. Не ясно, уменьшает ли ле-
* Э т о с п о р н ы й вопрос. Н е д а в н о в с о л и д н ы х зару-
бежных журналах опубликованы с о о б щ е н и я , в
карственная подготовка риск аллергии в слу'|
которых доказывается уменьшение частоты и тяже- чае использования неионны х контрастных
сти побочных реакций от изоосмолярного кон- средств, но для ионных это доказано. Следует
трастного средства — визипака компании Amer соблюдать две предосторожности:
sham — по с р а в н е н и ю с г и п о о с м о л я р н ы м и , по к р а й - • Профилактические инфузии HI ' (и Н2')
ней мере, при введении б о л ь ш и х доз для к о р о н а р о антигистаминных средств перед исследо-
г р а ф и и . — Примеч. перевод. ванием;
' Профилактическое применение корти' быть введено до 2—3 мг свободного йодида, что
костероидов. соответствует 10—40 минимальным суточным
Если при КТ рутинно используются неион- потребностям в йоде.
ные контрастные средства, премсдикация дол- Кроме того, в теле высвобождается пример-
жна проводиться только у пациентов с дока- но 0,05% связанного йода из молекулы контрас-
занными умеренными или тяжелыми реакци- тного средства в первые 24 часа после исследо-
ями на контрастные средства в анамнезе и при вания (еще больше при контрастных средствах,
условии, что нет альтернативного метода ис- экскретируемых с желчью). При обычной КТ с
следования. Важно, чтобы первая доза корти' внутривенным контрастированием высвобож-
костероидов вводилась за 12 ч до исследова- дается в 25—40 раз больше йода, чем минималь-
ния. Однако они, по'видимому, не влияют на ная суточная потребность в нем (3,5—5,3 мг).
хемотоксические эффекты. Большинство ав- Поэтому очевидный гипертиреоз является абсо-
торов рекомендует комбинировать кортико' лютным противопоказанием к введению йодсо'
стероиды с Н 1'антигистаминными препарата- держащих контрастных средств.
ми. Н2'антигистамины теоретически пред- Тиреотоксикоз, наведенный избытком экзоген-
почтительнее, но польза от них оценивается ного йода, не имеет клинического значения у не-
противоречиво. отобранных групп пациентов или у нормальных
Если неионные контрастные средства ис- людей. Повышенный риск отмечается у паци-
пользуются не у всех пациентов, они должны ентов с болезнью Грейвса и с автономной гипер-
применяться, по крайней мере, у пациентов с секрецией гормона щитовидной железы. В мес-
факторами риска побочных реакций: полиал- тностях с дефицитом йода повышена частота
лергией, бронхиальной астмой, сердечной не- многоузлового зоба с автономной тиреоидной
достаточностью или недавними сердечными секрецией, особенно у пожилых людей. Если та-
приступами, снижением почечной функции и кие пациенты подвергаются избыточной йод-
любыми доказанными побочными реакциями ной нагрузке, может возникать наведенный
ванамнезе. У пациентов с умеренными или тя- йодом гипертиреоз (тиреотоксикоз), который
желыми реакциями в анамнезе нужно дейст- часто трудно лечить. Риск его развития состав-
вовать, как описано выше. Протокол для прак- ляет 0,25—0,35% в местностях с дефицитом йо-
тического применения приведен в таблице 3.4. да и 0,03% там, где такого недостатка нет.
Необходимость проф илактики вызывает
противоречивые оценки, так как ее защитный
Подготовка пациентов с гипертиреозом эф ф ект отличается в областях с дефицитом
йода и отсутствием такого дефицита. В неото-
Йодсодержащие контрастные средства мо- бранных группах пациентов побочные явле-
гут содержать помимо органических соедине- ния премедикации могут сопровождаться
ний йода свободный йодид в концентрации столь же высоким риском, как и риск гиперпа'
35'90 мкг/мл. Во время обычной КТ может ратиреоза, вызванного избытком экзогенного
Таблица 3.5. Возможные методы профилактики у пациентов с заболеваниями щитовидной железы
Пациенты с п о в ы ш е н н ы м р и с к о м
Гипертиреоз, б о л е з н ь Г р е й в с а , л а т е н т н ы й г и п е р т и р е о з у п а ц и е н т о в с а в т о н о м н о й а д е н о м о й
Папиллярный рак щ и т о в и д н о й ж е л е з ы
Фолликулярный р а к щ и т о в и д н о й ж е л е з ы
КТисследования по в ы б о р у
Перхлорат н а т р и я 3 д н е в н ы х д о з ы 3 0 0 мг Н а ч а т ь за 1 д е н ь до КТ и п р о д о л ж а т ь в т е ч е н и е 8 1 4 д н е й
Тиамзол 1 д н е в н а я д о з а 30 мг Н а ч а т ь за 1 д е н ь до КТ и п р о д о л ж а т ь в т е ч е н и е 28 д н е й
Перхлорат н а т р и я 1 д н е в н а я д о з а 8 0 0 мг Н а ч а т ь н е п о с р е д с т в е н н о перед КТ и п р о д о л ж а т ь
по 3 0 0 мг 3 р а з а в д е н ь в т е ч е н и е 8 1 4 д н е й
Тиамзол 1 д н е в н а я д о з а 30 мг Н а ч а т ь н е п о с р е д с т в е н н о перед КТ и п р о д о л ж а т ь
в т е ч е н и е 28 д н е й
Терапия должна контролироваться клинически с измерением Т3 и ТТГ. Для контрастирования кишки следует
использовать 2% сульфат бария.
йода. Поэтому премедикация (табл. 3.5), как на приниматься с ужина накануне дня иссле-
правило, не рекомендуется у жителей местнос- дования. Однако можно продолжать прием ле-
тей с достаточной обеспеченностью йодом, но карственных препаратов per os. Это позволяет
может быть полезной в местностях с недостат- достигнуть оптимального растяжения желудка
ком йода. Кроме того, премедикация может и двенадцатиперстной кишки во время иссле-
быть выгодна у пациентов с папиллярным и дования после введения бутискополамина или
фолликулярным раком щитовидной железы. глюкагона в комбинации с негативным конт-
Пациенты, которым планируется сцинтигра' растным средством per os.
фии щитовидных желез или проходящие лече- При специальных исследованиях тонкой
ние радиоактивным йодом, не должны подвер- кишки (энтероклизма) твердая пища не долж-
гаться КТ с внутривенным контрастированием на приниматься в течение 24 ч перед исследо-
без консультации с лечащим врачом. Сцинти' ванием. Простой и эффективный режим под-
графия может быть неинформативной в течение готовки: низкошлаковая диета, обильное пи-
3—6 нед. после внутривенного введения йодсо' тье (3 л в день) и комбинация сульфата магния
держащих контрастных средств. Инъекция кон- с бисакодилом в течение 1 дня (табл. 3.6).
трастных средств без премедикации у пациентов Для КТ%колонографии подготовка такая же,
с папиллярным и фолликулярным раком приве- что и для бариевой клизмы. Используется тот
дет к неэффективности лечения радиоактивным же режим, что и для тонкой киш ки, но в тече-
йодом в течение 2—3 мес. и тем самым может се- ние 2 дней. Доступны патентованные препара-
рьезно повлиять на прогноз заболевания. ты, например Fleet. «Сухая подготовка», при-
нятая для бариевой клизмы, превосходит
«мокрую подготовку» (н априм ер, Golytely),
Подготовка кишечника обычно применяемую при колоноскопии, так
как в кишке остается меньше жидкости и мож-
Содержимое желудочно'кишечного тракта но использовать воздух как негативное конт-
может препятствовать оценке состояния же- растное средство.
лудка, двенадцатиперстной и толстой киш ки
при КТ. Если целью не является исследование
самого желудочно'кишечного тракта, специ- Укладка пациента
альная подготовка не нужна, но можно реко-
мендовать не приним ать твердой пищ и за Включает укладку пациента на стол в удоб-
3—4 ч до исследования. ном симметричном положении и обеспечение
При специальных исследованиях желудка и адекватной радиационной защиты. Для удоб-
поджелудочной железы твердая пища не долж' ства пациента и уменьшения артефактов от
движений следует поместить подкладки под
голову, колени или нижние отделы ног. Нужно
Т а б л и ц а 3.6. Подготовка желудочнокишечного взвесить необходимость защиты высокорадио-
т р а к т а к КТ
чувствительных областей (молочные железы и
Желудок, двенадцатиперстная кишка, гонады) свинцовыми экранами при тех иссле-
поджелудочная железа дованиях, когда эти области находятся вне
сканируемого поля. Для экранирования гонад
Не п р и н и м а т ь т в е р д о й п и щ и в т е ч е н и е 12 ч можно использовать обертывающую свинцо-
Не есть и не пить в т е ч е н и е 6 б ч вую юбку. Применение свинцовых экранов в
местах внутри сканируемой области вызывает
Тонкая кишка (КТэнтероклизма)
грубые артефакты, что заставляет повторно
Не п р и н и м а т ь т в е р д о й п и щ и в т е ч е н и е 24 ч исследовать эту область. Однако сообщалось о
Низкошлаковая диета возможности экранирования молочных желез,
О б и л ь н ы й п р и е м ж и д к о с т и (3 л в д е н ь ) если они находятся внутри сканируемой об-
Мягкое слабительное средство накануне ласти, висмутовыми чехлами, что частично
исследования ослабляет излучение.
Толстая кишка
Не п р и н и м а т ь т в е р д о й п и щ и в т е ч е н и е 2 д н е й , Сосудистые доступы
но обеспечить обильный прием жидкости
Слабительные средства в течение 2 дней • Периферический венозный доступ
(предпочтительна «сухая подготовка»)
М и н и к л и з м а у т р о м перед
перед исследованием
Внутривенное введение осуществляется
с помощью достаточно большой канюли (но'
мер 18'20), введенной предпочтительно в лок- тить, что длина многих обычных венозных ка-
тевую вену. Вена должна быть достаточно нюль для локтевой вены недостаточна для то-
крупной для введения контрастных средств со го, чтобы обеспечить безопасное введение у
скоростью 3—5 мл/с, которая предусматрива- очень полных пациентов. В таких случаях
ется большинством протоколов. Для введения можно использовать маленькую вставку, что-
с более высокой скоростью требуются канюли бы безопасно провести удлиненный катетер
большего диаметра (номер 16—17). через бедренную вену в подвздошную вену (т.е.
использовать технику Сельдингера).
• Центральный в е н о з н ы й д о с т у п Если при КТ брюшной полости требуется
Центральный венозный катетер (с тремя феморальный доступ или контрастное средст-
просветами или с диаметром просвета номер 6 во должно быть введено через вены тыла сто-
пригоден для инъекций контрастных средств пы (особенно у детей), нужно иметь в виду, что
только с относительно низкой скоростью — высококонтрастные полосовидные артефакты
1,5'2,5 мл/с). В зависимости от типа и длины в нижней полой вене могут сохраняться до 10
катетера он может разорваться и сместиться с после окончания инъекции, мешая оценке
при слишком высокой скорости потока вводи- прилежащих структур. Поэтому в таких ситуа-
мого контрастного вещества. При возникаю- циях рекомендуются контрастные средства с
щих сомнениях выполняют вручную пробную низкой концентрацией.
инъекцию физиологического раствора, чтобы
тестировать функцию катетера, и присоединя- Артериальный доступ
ют мощный инъектор к устройству, ограничи- Некоторые исследования, такие как КТ в
вающему давление. ком бинации с артериальной портографией
(КТАП), требуют введения внутриартериаль'
• Доступ ч е р е з б е д р е н н у ю в е н у ного катетера под контролем просвечивания в
Может использоваться для КТА грудной ангиографическим кабинете. Перед введением
аорты, но его следует по возможности избегать контрастного средства на столе томографа
вследствие высокого риска экстравазации при нужно произвести топограмму, чтобы прове-
выполнении на столе томографа. Нужно отме- рить положение катетера.
Таблица 3.7. Рекомендуемые обозначения параметров исследования
Параметры сканирования Примеры
скт SC/TF/RI || 5/8/4 t

мскт
Сбор данных NxSC/TF П 4x1/5,5 Т Сбор данных с тонкими среза-
Реконструкция S W / R I акс/ 5 / 4 а к с , 1,5/3 ми в а к с . п л о с к о с т и 5 м м ,
фронт/саг фронт во ф р о н т , п л о с к о с т и 1,5 мм
SCколлимация среза (мм), TF шаг стола (мм/ротация), RI интервал реконструкции (мм),

11 направление сканирования, SW • ширина среза (мм). акс/фронт/саг направление плоскости среза.
Параметры контрастирования Примеры
Стандарт V/F/D 100/2/100

Разведение к о н т р а с т н ы х с р е д с т в V:N/F/D 60:60/4/30 Р а з в е д е н и е 1:1=150 м г / м л
Болюс NaCI V+N/F/D 100+50/4/20 50 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о
раствора
Запуск с к а н и р о в а н и я с б о л ю с а V/F/DX 120/4/5А Запуск сканирования через 5 с
после достижения порогово-
го з н а ч е н и я в а о р т е
Двухфазная и н ъ е к ц и я V,/F,+V2/F2/D 50/5+50/2/20 Быстрая инъекция с последую-
щ е й б о л е е м е д л е н н о й инъек-
цией
Двухфазное с к а н и р о в а н и е V/F/D,+D2 150/4/20+70 Сканирование в артериальной
и портальной фазах
Vобъем контрастного средства (мл), F скорость введения (мл/с), D задержка начала сканирования (с), N
объем разведенного контрастного средства или болюса NaCl (мл), DX — задержка после достижения уровня,
необходимого для запуска сканирования в положении X, концентрация контрастного средства 300 мг йода/мл.
100 3. Подготовка пациента и применение контрастных средств
Планирование сканирования включена также в комментарии к исследова-

нию, составляемый на томографе, чтобы любая
Планирование должно быть осуществлено возникающая в дальнейшем проблема могла
возможно раньше, чтобы адекватно подгото- быть изучена ретроспективно, что позволит
вить пациента к исследованию и ввести любую найти объяснение неожиданным эффектам
пропущенную информацию перед ним. Необ- при данном конкретном исследовании.
ходимо сформулировать и документировать Чтобы оптимизировать качество изображе-
протокол сканирования, соответствующий ти- ния и свести к минимуму дозу ионизирующего
пу томографа и требованиям, предъявляемым излучения на пациента, можно использовать
к исследованию. В большинстве случаев осу- автоматические программы или определить
ществляется выбор из набора стандартных требуемые установки мАс, основываясь на раз-
протоколов, которые могут быть изменены мерах и весе пациента. Большинство таких по-
применительно к конкретному случаю (на- ходов еще разрабатываются и здесь нельзя дать
пример, у очень худых или очень полных па- общие рекомендации (см. гл. 5). Необходимо
циентов, у пациентов с нарушением функции документировать кВ, мАс, режим сканирова-
почек или плохим венозным доступом). ния, питч и коллимацию среза, чтобы можно
Такие стандартные протоколы должны вклю- было определить индивидуальную экспозици-
чать информацию о подготовке пациента, техни- онную дозу на пациента. Вместо этого, если
ке сбора данных и реконструкции изображений, есть такая возможность, легче использовать
а также о послеобработке и изготовлении фото- объемный индекс КТ'дозы (CTDI vo! ). Этот по-
отпечатков. казатель локальной дозы выводится на консо-
Рекомендуется заполнять индивидуальный ли большинства современных КТ'сканеров
протокол сканирования на форме запроса, ис- для каждого специфического протокола, вы-
пользуя код сокращений, упрощающий адап- бранного пользователем. Однако некоторые
тацию стандартных протоколов. Предлагается производители выводят на экран CTDI V0 | толь-
использовать обозначения, перечисленные в ко по требованию покупателя.
таблице 3. 7. Эта инф орм ация должна быть
Контрастные средства для желудочнокишечного тракта
Контрастирование желудочно'кишечного Типы контрастных средств

тракта необходимо для оценки состояния его
органов и для дифференцирования от других Контрастные средства для желудочно'кишеч-
структур мягкотканой и жидкостной плотности. ного тракта делятся на позитивные и негативные
При хорошем контрастировании желудочно' в зависимости от того, являются ли они гипер'
кишечного тракта можно оценить патологичес- или гиподенсивными относительно стенок орга-
кие изменения стенок органов и их просветов. нов желудочно'кишечного тракта (табл. 3. 8).
Т а б л и ц а 3 . 8. Т и п ы к о н т р а с т н ы х с р е д с т в для ж е л у д о ч н о к и ш е ч н о г о тракта
Средство Область Применение
Негативные контрастные средства
Вода ( н е г а з и р о в а н н а я ) Желудок, поджелудочная Диагностика опухолей

железа
Препараты метилцеллюлозы Тонкая и толстая кишка КТэнтероклизма
Суспензия парафина, раститель Тонкая и толстая кишка Ректальное применение, плохая
ное м а с л о п е р е н о с и м о с т ь п р и п р и м е н е н и и per os
Воздух Желудок, толстая кишка Только для виртуальной эндоскопии
Позитивные контрастные средства
Барий Желудок + кишка У н и в е р с а л ь н о е п р и м е н е н и е . О б щ е е про

тивопоказание перфорация
Йодсодержащие Желудок + кишка У н и в е р с а л ь н о е п р и м е н е н и е . О б щ е е про-
тивопоказание гипертиреоз
Контрастные средства для желудочнокишечного тракта
Вода и метилцеллюлоза — негативные конт- контрастные средства должны быть устранены

растные средства, облегчающие оценку состоя- при гипертиреозе, а также в случаях, когда па-
ния слизистой оболочки после внутривенного циенту предстоит сцинтиграфия или лучевая
контрастирования. Кроме того, накладываясь на терапия с радионуклидом йода "Ч.
абдоминальные сосуды, они не мешают их оцен-
ке и поэтому становятся новым стандартом для
абдоминальной МСКТ. Вода и соки, используе- Техника введения
мые при КТ, не должны содержать карбонатов.
Метилцеллюлоза может вводиться peros с вкусо- Оральные контрастные средства должны
выми добавками и имеет преимущество рутинно использоваться при абдоминальной
благодаря более высокой вязкости (идеальное КТ, но есть несколько исключений. При С КТ
контрастное средство для энтероклизмы и коло' кишечник контрастируют позитивными конт-
нографии). Однако негативные контрастные растными средствами (сульфат бария и йодсо-
средства на основе воды не обеспечивают доста- держащие средства равноценны). Контрастное
точного изображения деталей, если кишка не средство должно быть достаточно разведено
полностью растянута, и могут мешать выявле- (3—4% для телебрикса гастро или гастрографи'
нию кист в женском тазу. Поэтому их часто ис- на и 2% для сульфата бария). Спазмолитики
пользуют в сочетании со спазмолитиками (п'бу' вводят только при необходимости растяжения
тилскополамин, например букоспан) или вводят желудочно'кишечного тракта.
посредством клизмы или помпы. Контрастирование желудка и двенадцати-
Масляные или жировые контрастные сред- перстной кишки йодсодержащими контраст-
ства не рекомендуются для введения peros из' ными средствами улучшается, если последняя
за их неприятного вкуса. Однако описано при- порция имеет более высокую концентрацию
менение цельного молока как полезного кон- (5% , или 10 мл, в 200 мл воды) и вводится уже
трастного средства для верхней половины жи- в процедурной. Этим корректируется повыше-
вота. При введении посредством клизмы (тол- ние желудочной секреции, которое часто про-
стая кишка) или помпы (энтероклизма) эти исходит перед исследованием.
препараты улучшают контраст между кишеч- Для исследования верхнего этажа брюшной
ной стенкой и просветом кишки и облегчают полости нужно контрастировать только прок-
дифференцирование экстраинтестинальной симальные отделы кишки. Пациент принимает
жидкости от киш ки. 500 мл контрастного средства в течение 30 мин
Воздух и углекислый газ (С 0 2) обусловливают перед исследованием. При исследовании всей
очень высокий негативный контраст, который брюшной полости требуется контрастировать
особенно полезен при виртуальной эндоскопии дистальную подвздошную и, возможно, толс-
толстой кишки или желудка. Преимущество тую кишку (для исследования таза), для чего
С02 ' быстрое всасывание и выделение через пациент должен выпить 1 — 1, 5 л контрастного
дыхательную систему. Он также вызывает мень- средства в течение 60—90 мин перед исследова-
ше спастических реакций кишечной стенки и нием. В случае слишком раннего начала скани-
лучше переносится большинством пациентов. рования недостаточно контрастируются дис'
К тому же С 0 2 позволяет растянуть толстую тальные отделы киш ки, тогда как чрезмерно
кишку лучше, чем воздух. Растяжение можно большой интервал между приемом последней
порции контрастного
еще улучшить посредством введения 20—40 мг п'бутилскополамина, напримерсредства и началом
букоспана, ска- первых симптомов (кише
до появления
нирования может создавать проблемы с конт-
растированием проксимальных отделов кишки.
С ульфат бария и йодсодержащие контраст- Оптимальное контрастирование требует точно-
ные средства — позитивные контрастные сред- го соблюдения временных параметров и ин-
ства, имеющие универсальное п р и м ен ен и е. структирования пациента. Отличное контрас-
Кишечные структуры отчетливо распознаются тирование толстой кишки достигается в случае
даже при плохо растянутой киш ке. Недоста- приема контрастного средства вечером накану-
ток ' труднее оценка поверхности слизистой не исследования. Для этого 20 мл контрастного
оболочки после внутривенного контрастиро- средства разводят в 600 мл воды. Этот раствор
вания. Сульфат бария обеспечивает лучшее можно принять с пищей в 2 приема.
контрастирование верхних отделов желудоч- При МС КТ, особенно с тонкими слоями,
но'кишечного тракта. Однако он противопо- становится более важным изображение абдо-
казан при перфорации киш ки, в раннем по- минальных сосудов, что требует применения
слеоперационном периоде и после глубокой негативных контрастных средств. Более высо-
эндоскопической би оп си и . Й одсодержащ ие кое пространственное разреш ение М С К Т
Таблица 3. 9. Контрастирование желудочнокишечного тракта
позволяет легче отличать лимфатические узлы лагают комбинацию 500—1000 мл позитивного

и патологические образования от неконтрас' контрастного средства, которое пациент прини-
тированных кишечных петель. мает в течение 30—90 мин перед исследованием,
Для желудка и поджелудочной железы мы ре- а затем 500—1000 негативного контрастного
комендуем препараты метилцеллюлозы вслед- средства в течение последних 15 минут перед
ствие ее повышенной вязкости, тогда как для исследованием. Чтобы избежать смешивания,
общего исследования верхнего этажа брюшной нужен достаточный перерыв между обоими
полости используем воду. Контрастное средство приемами. Но и в этом случае в некоторых час-
(500— 1000 мл) должно быть принято за короткое тях тонкой кишки и даже желудка может сохра-
время, чтобы растянуть желудок и двенадцати- няться одинаковая плотность просвета и стенки
перстную кишку. Для исследования всей брюш- кишки, что лишает возможности оценить изме-
ной полости требуется большое количество нения слизистой оболочки и просвета кишки.
контрастного средства (1 — 1, 5 л), которое паци- Специальные методы, позволяющие дос-
ент должен выпить в течение 30—60 мин перед тигнуть оптимального контрастирования же-
исследованием. Для исследования нижнего эта- лудка, тонкой и толстой киш ки, приведены в
жа брюшной полости некоторые авторы пред- таблице 3. 9.
Контрастные средства для парентерального введения
Интраваскулярное введение контрастных способ введения варьируют в зависимости от ха-

средств необходимо в большинстве случаев ис- рактера исследования. КТ с внутривенным кон-
следований сосудов и паренхиматозных орга- трастированием может преследовать 6 целей:
нов. Объем вводимого контрастного средства и • КТА (оценка сосудов);
Таблица 3.10. Риск п а р е н т е р а л ь н о г о в в е д е н и я к о н т р а с т н ы х с р е д с т в ( п о K a t a y a m a , 1 9 9 0 )
Всего побочных
Колво случаев Тяжелые реакции*, %
Группа риска реакций, %
(ионные/неионные)
ионные неионные ионные неионные
Общая п о п у л я ц и я 169 2 8 4 / 168 3 6 3 12,7 3,1 0,22 0,04

Аллергия 12 9 1 3 / 15 0 5 8 23,4 6,9 0,53 0,10
Аллергия на к о н т р а с т н ы е с р е д с т в а 5785/ 9667 44,0 11,2 0,72 0,18
' Тяжелые побочные реакции: тяжелая одышка, падение АД, остановка сердца, потеря сознания.
• Контрастирование сосудов, чтобы диффе- Больш инство контрастных средств для

ренцировать их от лимфатических узлов; внутривенных инъекций представляют собой
• Контрастное усиление паренхиматозных мономерные молекулы. В целом они лучше
органов (обнаружение и характеристика переносятся, чем димеры, несмотря на то, что
их поражений); последние изотоничны*. Димеры имеют зна-
• Интерстициальное усиление (воспале- чительно более высокую вязкость и отличают-
ния, опухоли); ся от мономеров по гидрофильности, их необ-
• Контрастное усиление мочевых путей в ходимо нагревать до температуры тела перед
экскреторной стадии (чашечно'лоханоч' внутривенным введением. Димеры преиму-
ная система); щественно используются для субарахноидаль'
• Анализ перфузии. ного и интраартикулярного введения.
Типы к о н т р а с т н ы х с р е д с т в Осложнения после инъекции

контрастных средств
• Ионные в ы с о к о о с м о л я р н ы е к о н т р а с т н ы е
средства Экстравазация контрастных средств
Ионные контрастные средства характеризу-
ются умеренно хорошей переносимостью в за- Самое частое осложнение интраваскулярного
висимости от скорости внутривенной инъек- введения контрастных средств — экстравазация.
ции (табл. 3.10). Некоторые пациенты испы- Чаще всего объем экстравазации меньше 10 мл,
тывают ощущение тепла, боль или жжение в но большой экстравазат может вызвать серьез-
месте инъекции при скорости введения более ные повреждения кожи и подкожных тканей.
2 мл/с. Поэтому ионные контрастные средст- Установлен ряд факторов риска: неконтакт-
ва не рекомендуются для СКТ. Они еще ис- ные пациенты (дети, пожилые люди), ослаб-
пользуются для внутриполостного введения ленны е пациенты, множественные пункции
(в мочевой пузырь или в полость плевры). Во одной и той же вены, инъекции на тыле кисти
многих странах Западной Европы большинст- и стопы. Рекомендации по лечению приведе-
во рентгенологических отделений перешло на ны в таблице 3.11.
применение неионных контрастных средств
при всех показаниях к интраваскулярному
контрастированию, поэтому на рынке остает- Побочные реакции на контрастные
ся мало ионных контрастных средств. средства
• Неионные н и з к о о с м о л я р н ы е к о н т р а с т н ы е П арентеральное введение контрастных

средства средств может вызвать ряд побочных реакций
Неионные контрастные средства предпоч- (см. табл. 3.12), которые делят на ранние
тительнее ионных в силу их более низкой ос' (в первые 20 минут) и поздние. Реакции могут
молярности и значительно более низкой часто- быть анафилактоидными или развиться вслед-
ты побочных реакций (табл. 3.10). Снижается ствие осмолярности (прямое раздражение
также частота реакций, обусловленных хемо' стенки вены), а также в результате воздействия
или осмотоксичностью во время инъекции, что карбоксильных и гидроксильных боковых це-
делает безопасными быстрые инъекции. Глав- пей (хемотоксичность). Частота побочных ре'
ный недостаток неионных контрастных сред-
ств ' их высокая стоимость. См. примеч. перевод, к с. 96.
Т а б л и ц а 3 . 11. Л е ч е н и е э к с т р а в а з а ц и и к о н т р а с т - Т а б л и ц а 3. 13. Ф а к т о р ы р и с к а п о б о ч н ы х реакций I

ных с р е д с т в на контрастные средства
О б щ и е ф а к т о р ы риска
• Активный гипертиреоз (противопоказание)

• Ж е н с к и й пол ( о с о б е н н о о т с р о ч е н н ы е реакции)
• Ионные контрастные средства
Анафилактоидные реакции
• П р е д ш е с т в у ю щ и е р е а к ц и и на к о н т р а с т н ы е
средства
• Бронхиальная астма, требующая лечения
• Полиаллергия, требующая лечения
Хемотоксические реакции
• Сердечнососудистая нестабильность
• С е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь III—IV с т а д и и
• Диабетическая нефропатия
• Автономные узелки в щитовидной железе у
• Болезни печени и почек
Т а б л и ц а 3 . 12. Ранние реакции (до 60 мин после

инъекции)
определения побочных реакций. Можно клас-
сиф ицировать побочные реакции в зависи-
мости от степени их выраженности:
• Мягкие реакции: тошнота, рвота, ощуще-
ние жара в сердце, покраснение, мягкая
крапивница, чиханье;
• Промежуточные: легкая гипотензия, ге-
нерализованная крапивница, легкий
бронхоспазм, диффузная эритема, сосу-
дистый отек, вазовагальные реакции;
• Тяжелые: гипотензия (систолическое давле-
ние меньше 70 мм рт. ст. ), отек легких, отек
надгортанника, тяжелый бронхоспазм, сер-
дечная аритмия, остановка сердца.
Как общее правило, неионные контрастные
средства хорошо переносятся, но в 2—4% отме-
чаются легкие побочные реакции и в 4—309 '
поздние реакции (расхождение в цифрах зави-
сит от определения). По данным Katayama,
большинство ранних реакций мягкие или уме-
ренные (3, 1% случаев) и только в 0, 4% встре-
чаются тяжелые реакции (см. табл. 3. 10). Час-
тота очень тяжелых реакций (критическое со-
стояние и смерть) — 0, 1%. Поздние реакции
нередки, но чаще всего возникают на фоне те-
рапии интерлейкином'2 (10—30%). Часто от-
мечаются неспецифические симптомы: сыпь,
акций зависит от используемого типа контрас- легкая лихорадка, озноб. В большинстве слу-
тного средства (ионное или неионное) и от его чаев в лечении нет необходимости или требу-
специф ического вида. Оказывают влияние ется только поддерживающая терапия.
также концентрация, объем, темп инъекции и
факторы, зависящие от пациента (табл. 3. 13). • Кожные реакции
Опубликованные данные о частоте таких реак- Пациенты с кожными реакциями обычно
ций сильно отличаются в зависимости от контактны. Крапивница представляет собой
анафилактоидную реакцию, выражающуюся в HI% и Н2%антигистамины используют, глав-

появлении очаговых папулезных образований ным образом, чтобы уменьшить кожные реак-
на коже, чаще всего на лице, руках и грудной ции или как средства второй очереди после ад-
клетке. Они сопровождаются зудом и могут реналина при респираторных реакциях.
быть ограниченными или генерализованны- Кортикостероиды не играют существенной
ми. Может развиться диффузная эритема или роли при лечении острых реакций, но эффек-
подкожный (сосудистый) отек. За пациентами тивны для предотвращения отсроченных ре-
с отеком нужно тщательно наблюдать, так как цидивов в течение 48 ч, особенно в случае рес-
к нему могут присоединиться гипотензия и пираторных реакций. Если кортикостероиды
отек воздухоносных путей. все же вводятся, то рекомендуется высокая до-
за: 500—1000 мг гидрокортизона (терапевти-
• Респираторные реакции чески эквивалентна 125—250 мг преднизолона,
Респираторные реакции обычно приводят к 100—200 мг метилпреднизолона или 20—40 мг
возбуждению. Отек воздушных путей и горта- дексаметазона) с последующей постоянной
ни сопровождается чувством стеснения в гор- инфузией 500 мг в 250 мл физиологического
ле, изменениями голоса и даже легким стридо' раствора со скоростью 60 мл/ч. Передозиров-
ром на вдохе. Этому может предшествовать ка в острой фазе не является проблемой.
отек губ и языка. Бронхоспазм может наблю- Адреналин является наиболее важным сред-
даться у астматиков, вызывая одышку со свис- ством. При более мягких реакциях его вводят
тящим дыханием и затрудненным выдохом. У в концентрации 1:1000 (1 мг/мл) подкожно
пациентов с застойными болезнями сердца или внутримышечно, при умеренных и тяже-
возможен отек легких. Симптомы часто разви- лых реакциях — внутривенно в концентрации
ваются медленно, наиболее важный из них — 1:10 000 (0,1 мг/мл). В недавнем докладе Пла-
одышка. Беспокойство может вызвать гипер- нирующей группы Британского комитета по
вентиляцию с чувством стеснения в груди, но реабилитации внутривенное введение адрена-
должны быть исключены другие причины этих лина неопытным персоналом признано неже-
симптомов. лательным и требующим мониторирования.
Вместо этого рекомендуют вводить 0,5 мл ад-
• Сердечнососудистые реакции реналина 1:1000 внутримышечно. Необходима
Это обычно более драматические реакции, осторожность у пациентов, которые лечатся
при которых пациент ищет помощи, хотя мо- В'блокаторами, так как селективная а'адре'
жет стать безучастным. Пациенты с артериаль- нергическая стимуляция, вызывая вазоконст'
ной гипотензией часто жалуются на легкую го- рикцию, может привести к гипертоническому
ловную боль и слабость. Легкие реакции часто кризу (следует использовать вместо адренали-
проходят в результате приема жидкости и при- на изопротеренол).
поднятого положения ног. Вазовагальные реак- Детальный обзор наиболее важных реакций и
ции сопровождаются брадикардией (ЧСС<60) предлагаемого лечения приведен в таблице 3.14.
и чаше встречаются у более молодых мужчин,
тогда как тахикардия подозрительна на анафи'
Т а б л и ц а 3.14. Л е ч е н и е п о б о ч н ы х р е а к ц и й на
лактоидные реакции. Но оба типа реакций
контрастные средства (протоколы должны быть
трудно дифференцировать, если пациент при-
скорректированы в соответствии с местными
нимает В'блокаторы. Если не наступает улуч- инструкциями и доступными медикаментами)
шения после принятых мер или пациент стано-
вится безучастным, следует прибегнуть к мерам Кожные симптомы
неотложной помощи.
Рвота или т о ш н о т а
• Не т р е б у е т л е ч е н и я
Легкая или бессимптомная крапивница
Лечение побочных реакций • Не т р е б у е т л е ч е н и я
Генерализованная или сопровождающаяся
Кислород должен вводиться в высоких дозах симптомами крапивница
(10'12 л/мин) с помощью маски, предпочти- • 5 0 м л д и ф е н г и д р а м и н а п/к, в / м , в / в '
• 50 мг р а м и т и д и н а в 20 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о
тельно с кислородным резервуаром. Это по-
р а с т в о р а м е д л е н н о в/в*1
зволяет вводить 100% кислород. Назальная ка-
Сосудистый отек или д и ф ф у з н а я эритема
нюля не оптимальна для введения столь высо- • 50 мл д и ф е н г и д р а м и н а в / в '
ких доз. Высокие дозы кислорода должны по- • 50 мг р а м и т и д и н а в 20 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о
лучать все пациенты, а не только пациенты с раствора медленно в / в ;
хронической обструктивной болезнью легких.
Таблица 3.14. (продолжение) Таблица 3.14. (окончание)
Сосудистый отек с признаками отека гортани Неврологические симптомы

• Д о б а в и т ь 0 , 5 мл а д р е н а л и н а 1:1000 в / м , м о ж н о
п о в т о р и т ь через 5 м и н Реакция тревоги
• Физиологический раствор быстро в/в • Мониторировать жизненно важные признаки и
успокоить
Респираторные симптомы • Бумажный мешок для дыхания в случае
гипервентиляции
Легкий отек гортани • В т я ж е л ы х с л у ч а я х 2,5 мг м и д а з о л а м а и л и 5 мг
• К и с л о р о д 10 л / м и н с п о м о щ ь ю м а с к и диазепама медленно в/в
• А д р е н а л и н 1:1000 0,5 м л , м о ж н о п о в т о р и т ь Судороги
через 5 мин • П о в е р н у т ь на б о к , ч т о б ы и з б е ж а т ь а с п и р а ц и и
Т я ж е л ы й отек г о р т а н и добавить: • К и с л о р о д 10 л / м и н через м а с к у
• 50 мг р а н и т и д и н а в 20 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о • 2,5 мг м и д а з о л а м а и л и 5 мг д и а з е п а м а
раствора медленно в/в2 медленно в/в
• Вызвать реаниматолога обсудить
1
необходимость интубации трахеи Альтернатива: 2 мг клемастина.
2
Легкий бронхоспазм Альтернатива: 300 мг циметидина.
Все побочные реакции должны быть адекватно
• К и с л о р о д 10 л / м и н ч е р е з м а с к у
документированы в заключениях, включая вид
• Альбутерол, тербуталин или метапротеренол в
использованного контрастного средства, симптомы,
дозированном ингаляторе — 2 3 глубоких вдоха проводившуюся терапию, исходы и последующее
Т я ж е л ы й б р о н х о с п а з м добавить: наблюдение.
• А д р е н а л и н 1:1000 0,5 м л , м о ж н о п о в т о р и т ь
через 5 м и н
• 5 0 0 1 0 0 0 мг гидрокортизона в/в или эквива-
ленты (см. текст) Параметры контрастирования
• При отсутствии э ф ф е к т а вызвать реаниматоло-
га о б с у д и т ь н е о б х о д и м о с т ь и н т у б а ц и и т р а х е и
Наиболее важные параметры внутривен-
Сердечнососудистые симптомы ного введения контрастных средств:
1. Объем контрастного средства V (мл).
Гипотензия с брадикардией (вагусная реакция)
2. Скорость введения F (мл/с).
• Приподнять ноги, освободить живот
• К и с л о р о д 10 л / м и н ч е р е з м а с к у
3. Задержка сканирования D (с).
• Физиологический раствор быстро в/в 4. Объем физиологического раствора N (мл).
• 0 , 6 1 , 0 мг атропина медленно в/в, можно пов- 5. Положение X (область отсчета для вклю-
т о р я т ь к а ж д ы е 5 м и н у т до 3 мг чения сканирования болюса).
Легкая гипотензия с тахикардией 6. Концентрация контрастного средства С
• Приподнять ноги, освободить живот (мг йода/мл).
• К и с л о р о д 10 л / м и н с п о м о щ ь ю м а с к и 7. Осмолярность (осмол/л).
• Физиологический раствор быстро в/в
8. Вязкость (кР).
Генерализованная анафилактическая реак-
Параметры с 1 по 3 — основные при инъек-
ция ( ш о к ) добавить:
• Вызвать реаниматолога
ции контрастных средств, тогда как параметры
• А д р е н а л и н 1:1000 0,5 мл в/м 6—8 специфичны для используемого контраст-
• Лечить сопровождающие легочные и кожные ного средства и не могут быть изменены поль-
р е а к ц и и , как у к а з а н о в ы ш е зователем. Инъецированное контрастное сред-
• Перевести пациента в реанимационное отделение ство более полно утилизируется для контраст-
Отек легких ного усиления, если оно проталкивается впе-
• П о д н я т ь г о л о в н о й конец и л и п о с а д и т ь п а ц и е н т а ред посредством инъекции болюса физиологи-
• К и с л о р о д 10 л / м и н ч е р е з м а с к у ческого расвтора в вену, в которую вводилось
• Ф у р о с е м и д 4 0 8 0 мг в/в медленно
контрастное средство (параметр 4). Если нача-
• 5 0 0 1 0 0 0 мг г и д р о к о р т и з о н а в / в или эквивалент
ло сканирования задается появлением конт-
• Вызвать реаниматологов при отсутствии
растного средства в области X (параметр 5), за-
эффекта
Стенокардия держка сканирования D (параметр 3) обозна-
• 0 , 4 мг н и т р о г л и ц е р и н а под я з ы к чает интервал времени от этого момента до
• К и с л о р о д 10 л / м и н ч е р е з м а с к у достижения заданного уровня усиления в этой
• Вызвать кардиолога и сделать Э К Г области.
Остановка сердца В тех случаях, когда параметры контрасти-
• Начать искусственную вентиляцию легких и
рования имеют важное значение для интер-
массаж сердца (закрытый или открытый)
претации изображений, они должны быть до-
• Немедленно вызвать реаниматологов
кументированы в комментарии к изображени'
ям. Мы предлагаем использовать обозначения Т а б л и ц а 3 . 15. В р е м я ( с ) д о с т и ж е н и я контраст-

из таблицы 3. 7. ным средством различных отделов системы
кровообращения после инъекции в правую локте-
вую вену
Внутривенное введение контрастных Правое предсердие 6 12

средств Главная легочная артерия 9 •15
Левое предсердие 1320
В подавляющем большинстве случаев па- Аорта 1522
рентеральное контрастирование осуществля- Сонные артерии 1624
ется внутривенно. Это длительный доступ, ко- Почечные артерии 1827
торый приводит к определенной последова- Бедренные артерии 2233
тельности контрастного усиления сосудов и Я р е м н ы е вены 22 3 0
Почечные вены 22 3 0
органов с различными смешанными процесса-
Супраренальная НПВ 24 3 2
ми на пути к органу'мишени.
Инфраренальная НПВ 120 2 5 0
С е л е з е н о ч н а я вена 30 4 5
М е з е н т е р и а л ь н ы е вены 35 5 0
Основные принципы П е ч е н о ч н ы е вены 50 8 0
Бедренные вены 120 2 5 0
Контрастное средство должно перейти из ве-
ны, в которую оно вводится, в полую вену, вой-
ти в правое предсердие, пройти через малый Поскольку спонтанный кровоток в вене, в
круг и в конце концов достигнуть аорты. На пу- которую производится инъекция, часто мед-
ти к правому предсердию происходит смешива- леннее, чем скорость инъекции, приток конт-
ние с неконтрастированной кровью. В правом растного средства замедляется после заверше-
желудочке такое смешивание должно закон- ния инъекции. Это ведет к преждевременному
читься. Когда контрастированная кровь попа- окончанию аортального плато и неполному ис-
дает в аорту, она усиливает контраст различных пользованию преимуществ внутривенного кон-
капиллярных русел в артериальной фазе, пере- трастирования. Физиологический раствор, ко-
ходит в дренирующие вены, из которых попада- торый вводится с той же скоростью непосред-
ет или в полые вены, или в систему воротной ственно после введения контрастного средства,
вены, прежде чем снова достигнет правого проталкивает контрастированную кровь вперед
предсердия. Когда контрастированная кровь и тем самым продлевает фазу аортального пла-
возвращается к правому сердцу из различных то. Теоретически время от момента появления
органов, происходят эффекты рециркуляции. контрастного средств в аорте до пика контрас-
Типичное время достижения контрастным тирования аорты должно быть примерно рав-
средством различных отделов системы крово- ным времени инъекции (равным V/F), однако у
обращения приведено в таблице 3. 15. пациентов с высоким сердечным выбросом это
Контрастное усиление аорты в идеале дос- время часто меньше и увеличивается у пациен-
тигает фазы плато вскоре после появления в тов с низким сердечным выбросом.
ней контрастного средства. Подъем этого на- Большинство органов имеет исключительно
чального усиления является показателем сер- артериальное кровоснабжение. Двойное кро-
дечного выброса у пациента, но может быть за- воснабжение имеют только печень и легкие.
медлен при обструкции венозного притока к В легких меньше вклад бронхиальных артерий,
сердцу. Если вводится больше контрастного чем легочной артерии, но вклад первых может
средства, плато аортального усиления продол- увеличиваться у пациентов с легочной гипер'
жается дольше вследствие кумулятивного эф- тензией. Кровоснабжение печени осуществля-
фекта, который достигает кульминации, когда ется главным образом через воротную вену
последняя часть контрастированной крови по- (75—90%), а остальная часть — через печеночную
ступает в аорту. Таким образом, плато аорталь- артерию. Если имеются обструкция портально-
ного контрастного усиления фактически пред- го кровотока или гиперваскулярные поражения
ставляет собой не горизонтальную линию , а печени, артериальный кровоток увеличивается.
повышается в ходе сканирования (см. рис. 3. 1). Органы с чисто артериальной перфузией
Пик контрастного усиления аорты наступает в (поджелудочная железа, киш ечник, мочевой
конце этой фазы. Этот пик не должен рассмат- пузырь или надпочечники) лучше всего отоб-
риваться как оптимальное время изображения ражаются во время пика усиления органа, ко-
артерий, но хорошо пригоден для изображения торый отмечается примерно через 5—15 с по-
органов, перфузируемых через аорту. сле пика усиления аорты. Почки представляют
собой исклю чение, так как характеристика мого контрастного средства, что важно иметь в
перфузии в них определяется еще и экскреци- виду, если достаточно очень короткого сканиро-
ей контрастного средства, и для их гомогенно- вания, как при 16'слойной КТА. Для такой цели
го усиления требуется сканирование в нефрог' слишком малый объем контрастного средства не
рафической фазе (80—100 с после инъекции). создает достаточного контрастного усиления.
Печень нужно сканировать, по крайней ме- Пик аортального усиления важен для изобра-
ре, в портальной фазе, в которой всегда ком- жения органов и опухолей с артериальной пер-
бинируются артериальное и портальное усиле- фузией, которая также увеличивается с увеличе-
ние. Выявление и характеристика поражений нием скорости введения и концентрации конт-
заметно улучшаются, если наряду с этим вы- растного средства, но еще и, хотя и в меньшей
полняется сканирование в артериальной фазе. степени, с увеличением общего объема введен-
Время для этой фазы должно подбираться так, ного контрастного средства (см. рис. 3. 3 б ) .
чтобы имелось оптимальное усиление опухо- Продолжительность плато аортального кон-
левых капилляров при еще слабом портальном трастирования увеличивается с удлинением
контрастировании. времени инъекции контрастного средства, т. е. с
увеличением объема введенного контрастного
средства и уменьшением скорости введения. В
Параметры инъекции и контрастное практике пользуются компромиссами между
усиление органов уровнем и продолжительностью контрастного
усиления. Чем быстрее томограф (М СКТ) и чем
Начальный уровень плато контрастирования выше скорость введения контрастного средст-
аорты важен для изображения артерий (КТА). ва, тем большая степень усиления может под-
Он увеличивается с увеличением количества йо- держиваться во время сканирования. Однако в
да, инъецируемого в 1 с, т. е. с увеличением ско- то же время становится крайне важным опти-
рости введения и концентрации контрастного мальный выбор времени для сканирования.
средства (см. рис. 3. 4 ) . Если вводится очень ма- П ортальное венозное усиление зависит
ленькое количество контрастного средства главным образом от общего количества вве-
(<50 мл у большинства пациентов с нормальной денного йода. Имеются сообщения, которые
циркуляцией), график контрастного усиления позволяют предполагать, что более быстрое
(зависимости плотности от времени) в аорте по- введение увеличивает раннее портальное уси-
казывает одиночный пик, но не плато (см. ление. При дву' или многофазных исследова''
рис. 3. 3 б ) . Максимальное усиление на таком ниях печени скорость введения (> 4 мл/с)
графике существенно зависит от объема вводи- определяет артериальное усиление, тогда как
нагрузка йодом (>2 мл/кг веса при концентра- Т а б л и ц а 3.16. Р е к о м е н д у е м а я з а д е р ж к а начала

ции йода 300 мг/мл) определяет портальное сканирования для разных ф а з контрастирования
усиление (см. рис. 3.5). (при продолжительности введения контрастных
с р е д с т в 35 с)
Паренхиматозное усиление органов, перфу'
зируемых через артерии, например поджелу- Фаза Задержка Включение
дочной железы, зависит главным образом от
пика аортального усиления и общего количес- Артериальная фаза (КТА) — 5 А
тва введенного йода. Артериальная ф а з а для
Наиболее важные факторы, зависящие от печени 20 с 5 А
пациента, — это вес, сердечный выброс и об- Портальная венозная
струкция венозного (или артериального) при- фаза 6080 с 2030 S
Печеночная венозная
тока. Чем больше сердечный выброс, тем
фаза 80 с
больше эффект разведения и тем ниже уровень
Паренхиматозная фаза
усиления сосудов. У пациента с низким сер- для П Ж 40 с 2025 А
дечным выбросом (см. рис. 3.6) уровень арте- Паренхиматозная фаза
риального усиления может быть очень высо- для кишки 40 с 2030 А
ким, однако сосудистое и паренхиматозное Кортикомедуллярная
усиление могут значительно задерживаться фаза 2530 с 1015 А
(аортальное плато может начинаться через 60 с Нефрографическая фаза 100 с
после начала инъекции контрастного средст- Экскреторная фаза 515 мин
Системная венозная ф а з а 150 с

20 V
ва). Таким образом, адекватный выбор време-
ни является важным фактором (см. далее). Вес
пациента умеренно влияет на пик аортального Триггерная ROI: А — аорта, S селезенка,
V нижняя полая вена.
усиления, но сильно влияет на усиление орга-
нов (поджелудочной железы и печени).
Болюс NaCl (промывание физиологиче-

Инъекция контрастных средств ским раствором)
Для большинства КТ'исследований с вну- Инъекция такого болюса используется толь-

тривенным контрастированием необходима ко при СКТ, требующей изображений в артери-
механически управляемая и н ъ е к ц и я , чтобы альной фазе. Если интерес представляет только
достигнуть оптимального результата с точки поздняя фаза контрастирования, болюс физио-
зрения уровня усиления и утилизации кон- логического раствора обычно не нужен. Все
трастных средств. М ожно управлять пиком инъекции, при которых используется неболь-
контрастного усиления и органов кровенос- шое количество контрастного средства, должны
ных сосудов, а также продолжительностью включать болюс физиологического раствора.
фазы плато благодаря выбору объема кон-
трастных средств и скорости введения. • Обоснование
Учитывая короткое время сканирования при Инъекция болюса физиологического рас-
СКТ и МСКТ, изображения должны быть полу- твора основана на следующих соображениях:
чены в специфической фазе контрастирования когда болюс контрастного средства вводится в
(табл. 3.16), чтобы достигнуть оптимальных ре- вену, скорость потока в вене обычно возвраща-
зультатов. В протоколе сканирования, включа- ется к нормальной после завершения инъек-
ющем две фазы контрастирования, введение ции. Такая нормальная скорость сильно ва-
контрастных средств приспосабливается к ар- рьирует, но в целом меньше, чем скорость инъ-
териальной фазе. Для этого типа исследований екции контрастного средства. В это время кон-
основное — мощный инъектор с использовани- трастное средство накапливается в венах, че-
ем начальной скорости введения 3—5 мл/с. рез которые оно оттекает к сердцу.
Для большинства клинических приложе-
ний достаточно монофазной* инъекции конт-
растных средств с постоянной скоростью вве- * Здесь буквально рядом упоминаются два значе-
дения. Однако показано, что индивидуализи- ния понятия фазы при внутривенном контрастирова-
рованная двуфазная инъекция контрастных
нии. С одной стороны, это фазы контрастного усиле-
ния (артериальная, паренхиматозная и т.д.), а с дру-
средств действительно создает более постоян- гой — фазы инъекции контрастного средства (моно-
ное артериальное плато. Эта техника еще фазное или двуфазное введение), отличающиеся по
слишком сложна для рутинного применения. скорости его введения (см. с. 115). — Примеч. перевод.
Инъекция болюса физиологического рас- затем осторожно поворачивается на 180°в

твора непосредственно после болюса конт- положение для инъекции, причем NaCl
растного средства вымывает его из этих вен и остается выше контрастного средства.
должна проталкивать болюс контрастного Этот метод обеспечивает более резкую
средства вперед с постоянной скоростью. Эта границу между растворами, но его труд-
методика успешно используется в течение не- нее выполнить, чем первый метод.
которого времени при внутривенной ДСА и
MP'ангиографии и может быть адаптирована • КТинъекторы с двумя цилиндрами
к КТ'сканированию. и роликовые помпы
Таким образом, болюс физиологического Недавно на рынке появились системы инъ-
раствора может использоваться, чтобы увели- екции для КТ на основе шприца с двумя цилин-
чить продолжительность контрастного усиле- драми. Подобно роликовой помпе с двумя иди
ния, и способен уменьшить количество вводи- более резервуарами, они значительно упрощают
мого контрастного средства или обеспечить бо- технику промывания физиологическим раство-
лее высокую скорость инъекции при такой же ром. После того как введено контрастное сред-
продолжительности контрастирования. Реко- ство, инъектор автоматически подключается к
мендуется, как правило, вводить 40—60 мл физи- отдельному резервуару с физиологическим рас-
ологического раствора. При больших количест- твором или ко второму цилиндру, заполненному
вах почти не заметно дальнейшего улучшения. физиологическим раствором. Такие инъекторы
можно использовать также для того, чтобы ва-
• КТинъектор с одним цилиндром рьировать разведение контрастного средства
При использовании инъектора с одним ци- благодаря одновременной инъекции контраст-
линдром необходим шприц объемом, по мень- ного средства и физиологического раствора.
шей мере, 200 мл. К онтрастное средство и Необходимо сделать поправку на объем
NaCl последовательно набираются в ш приц мертвого пространства (5—30 мл) в системе
посредством техники, которая заставляет NaCl трубок. Это значит, что объем физиологичес-
наслаиваться над более тяжелым контрастным кого раствора должен быть увеличен на коли-
средством. Чтобы выполнить инъекцию, пом- чество, равное объему мертвого пространства,
па должна быть направлена точно вертикально Другая потенциальная трудность заключается в
вниз (это возможно не на всех инъекторах, что том, что после каждой инъекции система тру-
нужно иметь в виду при закупке инъектора). бок заполнена физиологическим раствором
Чтобы заполнить шприц, используют две аль- вместо контрастного средства. Это не создает
тернативные техники: проблем, если постоянно используется триг'
• Вершина инъектора указывает верти- герное включение болюса. В противном случае
кально вниз: сначала набирается физио- должно быть соответственно увеличено время
логический раствор в количестве, при- задержки начала сканирования или трубки
мерно на 10 мл больше, чем планируемый должны промываться контрастным средством.
объем болюса NaCl (предосторожность
против попадания воздуха). Воздух изго-
няется из шприца, и в цилиндр осторож- Концентрация контрастных средств
но набирается выбранный объем конт-
растного средства в самом медленном В больш инстве учреждений используют
темпе. Обычно происходит легкое сме- контрастные средства одной концентрации
шивание контрастного средств и NaCl на как стандартной для большинства КТ'иссле'
границе между ними, однако это не ока- дований. Все соображения по поводу конт-
зывает существенного влияния на конт- растных средств в этой книге приводятся исхо-
растирование. дя из концентрации 300 мг/мл (если не огова-
• Вершина инъектора указывает верти- ривается другая концентрация).
кально вверх: сначала набирается вы- Нужно заметить, что контрастное усиление
бранный объем контрастного средства, при КТ зависит только от локальной концент-
после чего осторожно (в самом медлен- рации йода в сосудистом русле или тканях.
ном темпе) набирается болюс NaCl с до- В сосудах такая концентрация образуется сме-
бавлением лишних 10 мл, чтобы предот- сью введенного контрастного средства с не'
вратить попадание воздуха. Это создает контрастированной кровью. Это зависит от
ровный мениск на границе контрастного скорости инъекции в мг/с. Поэтому не важно,
средства и физиологического раствора. вводится ли 400 мг/мл со скоростью 3 мл/с или
Воздух изгоняется из шприца, который 300 мг/мл со скоростью 4 мл/с.
Более низкие концентрации контрастных

физиологическим раствором продолжитель-
средств имеют преимущества более физиоло-
ность контрастного усиления быстро падает,
гической осмолярности, что приводит к луч-
так как введенное более вязкое контрастное
шей переносимости и меньшему разведению в
средство задерживается в венах, в которые про-
капиллярах, обусловленному обратной диффу-
изводилась инъекция.
зией интерстициальной жидкости. При этом
также менее вероятно появление высококонт-
растных артефактов в венах, в которые вводит- Задержка сканирования
ся контрастное средство (важно при КТ груд-
ной полости). Все это делает контрастные Индивидуальные отличия времени цирку-
средства с более низкой концентрацией теоре- ляции оценить трудно, так как они зависят от
тически предпочтительными. Однако они соз- сердечного ритма, возраста пациента и пере-
дают меньшее контрастное усиление сосудов и несенных заболеваний. Вследствие таких от-
органов по сравнению с более концентриро- личий время задержки сканирования должно
ванными контрастными средствами при введе- быть индивидуализировано так, чтобы полу-
нии с той же самой скоростью. Чтобы достиг- чить изображения в оптимальной фазе конт-
нуть того же уровня контрастного усиления, растирования.
нужно, соответственно, увеличить скорость Это тем более важно, чем быстрее становится
введения. Это значит, что должен быть увели- сбор данных. Современные многослойные то-
чен также объем вводимого контрастного сред- мографы требуют только 6 с для сканирования
ства для сходной продолжительности усиле- печени с коллимацией 4x2, 5 мм, а 16'слойные —
ния. Однако такое увеличение ограничено воз- даже 2—4 с в зависимости от коллимации. Риск
можностями КТ'инъекторов, а кроме того, мо- ошибок в выборе времени исследования при ра-
жет подвергать пациента чрезмерной нагрузке боте с такими томографами увеличивается.
объемом вводимой жидкости. Труднее всего поймать артериальную фазу
Только некоторые производители упаковы- перфузии. На быстрых томографах обязательна
вают контрастные средства с низкой концент- индивидуальная адаптация. Паренхиматозная
рацией во ф лак о н ы адекватного размера. или портальная фаза перфузии менее крити-
Пользователи могут изготавливать нужные им ческая, поэтому при большинстве рутинных
разведения, добавляя физиологический рас- исследований может использоваться стандарт-
твор или пригодную для инъекций воду. Нуж- ное время задержки. Но даже в этих случаях
но отметить, что 0, 9% NaCl вызывает меньше лучших результатов можно добиться, индиви-
изменений в осмолярности раствора, чем дис- дуализируя время задержки (см. табл. 3. 17).
тиллированная вода.
• Тестовый болюс
При чрезмерном разведении контрастного Введение тестового болюса — ориентиро-

средства дистиллированной водой можно по- вочный метод определения индивидуального
лучить гипотонические растворы, что создает времени циркуляции и оптимальной задержки
опасность отека. скан ирован ия. Он заключается в болюсном
внутривенном введении 10—20 мл контрастно-
го средства (предпочтительно с помощью ме-
Контрастные средства с более высокой кон- ханического инъектора и с той же скоростью,
центрацией позволяют вводить то же самое что и при диагностическом сканировании) и в
количество йода с более низкой скоростью, выполнении нескольких пробных срезов в об-
чем при стандартной концентрации. Они осо- ласти интереса с использованием возможно
бенно выгодны для сканирования короткой более низкой дозы излучения. Эти срезы мож-
продолжительности при МСКТ, так как сооб- но получить с интервалами 1—2 с в зависимос-
щалось об улучшенном артериальном усиле- ти от дозы и типа томографа. Даже при этом
нии по сравнению с более низкими концент- пробном сканировании предпочтительно уста-
рациями, даже если инъецировалось одинако- новить задержку 8—12 с от начала инъекции до
вое количествово йода в секунду. первого сканирования. Время задержки зави-
сит от предполагаемого состояния циркуля-
ции, но редко превышает 20 с (за исключени-
Контрастные средства с высокой концентра-
ем пациентов с сердечной недостаточностью
цией (>350 мг/мл ) имеют значительно повы-
или с поражением клапанов сердца).
шенную вязкость и требуют нагревания перед
применением. Без использования промывания Оценка теста заключается в выборе изобра-
жения, в котором обнаруживается максималь'
ное контрастное усиление органа'мишени, на- (определяемый визуально или с помощью по-
пример аорты. Измеряется время пика At от рогового КТ'числа — порога включения), стол
начала инъекции до момента времени, в кото- возвращается к начальному уровню и начина-
рый получено такое изображение. Это и есть ется спиральное сканирование.
оптимальное время задержки сканирования. По техническим причинам при этом имеет-
Однако опыт показывает, что лучшие результа- ся задержка от 3 до 9 с между последним отсле-
ты достигаются посредством добавления 2—5 с ж иваю щ им сканом и началом спирального
к расчетному времени задержки (табл. 3.17). сканирования. За это время может быть введе-
но до 50 мл контрастного средства в зависи-
• Использование болюса в качестве пусково- мости от скорости введения.
го механизма для начала сканирования Таким образом, использование болюса в ка-
Тестовый болюс не является предпочти- честве триггера не должно применяться для по-
тельным методом определения задержки ска- лучения чисто артериальных изображений
нирования. Более эффективно использование (КТА), если задержка превышает 5 с и контрас-
болюса в качестве триггера*, при котором для тное средство вводится быстро (>4 мл/с).
запуска сканирования используется сам болюс С другой стороны, задержка менее 4 с не остав-
контрастного средства. Все большее количест- ляет времени для команды задержать дыхание.
во производителей предлагает этот метод, при Мы предлагаем гипервентилировать пациента
котором выполняется отслеживающее скани- непосредственно перед инъекцией контрастно-
рование в определенных положениях стола с го средства и проводить триггерное сканирова-
использованием значительно сниженной дозы ние без задержки дыхания, а при поверхност-
и задается область интереса (триггерная ROI), ном дыхании пациента. Положение триггерно'
в которой отслеживается динамика контраст- го ROI определяется клиническими задачами и
ного усиления (рис. 3.2). Когда достигается временем задержки, необходимым для того,
адекватный уровень контрастного усиления чтобы дать команду задержать дыхание
(табл. 3.17). Вследствие того, что такая задерж-
* Триггер включение (или переключение) по ка у большинства пациентов составляет не
сигналу извне. В данном случае сигналом служит менее 5 с, можно рекомендовать устанавливать
достижение заданного уровня плотности в заранее ROI выше по кровотоку, например в нисходя-
выбранной области (ROI) в ходе контрастирова- щей аорте при абдоминальном сканировании
ния. — Примеч. перевод. или в восходящей аорте при сканировании
а б в
Рис. 3. 2. Б о л ю с н о е к о н т р а с т и р о в а н и е с т р и г г е р н ы м в к л ю ч е н и е м с к а н и р о в а н и я . Р а с п о л о ж е н и е
триггерной ROI ( а ) . П о с л е д н е е и з о б р а ж е н и е с е р и и т р и г г е р н о г о с к а н и р о в а н и я с н и з к о й д о з о й ( 6 ) . С к а -
нирование б ы л о н а ч а т о ч е р е з 10 с п о с л е н а ч а л а и н ъ е к ц и и к о н т р а с т н о г о с р е д с т в а , с р е з ы п о л у ч а л и каж-
дые 1, 5 с е к у н д ы . Г р а ф и к з а в и с и м о с т и п л о т н о с т и от в р е м е н и ( в ) . С п и р а л ь н о е с к а н и р о в а н и е н а ч а л о с ь ,
как только б ы л п р е в ы ш е н п о р о г в к л ю ч е н и я на 50 ед. X в ы ш е б а з а л ь н о й л и н и и . На б о л ь ш и н с т в е т о м о г -
рафов имеется д о п о л н и т е л ь н а я з а д е р ж к а п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 5—8 с перед ф а к т и ч е с к и м н а ч а л о м с б о -
ра данных.
грудной полости, а также использовать относи- умолчанию. У пациентов с интенсивным кон-

тельно низкий порог включения 50 ед. X, кото- трастным усилением уровень включения дос-
рый был бы выше уровня большинства арте- тигается слишком рано и сканирование начи-
фактов и заметно ниже уровня усиления, дос- нается еще до того, как наступает оптимальное
тигаемого позже во время исследования. Аль- контрастное усиление. Поэтому желательнее
тернативно сканирование можно начать по- располагать триггерную ROI на аорте, приспо-
средством включения вручную, как только кон- сабливая задержку к ожидаемому времени
трастное средство появится в области мишени. адекватного контрастного усиления органа.
Проблемы могут возникать в случае слож-
ного программного обеспечения, которое
удлиняет время процедуры. Если триггерная Индивидуализированное введение
ROI в аорте помещается на уровне диафрагмы, контрастных средств
могут возникать артефакты (респираторные
артефакты). Поэтому нужно избегать помеще- Параметры циркуляции, например, сердеч-
ния ROI на этом уровне. Вместо этого мы ре- ный выброс, размеры пациента и обструкция
комендуем располагать триггерный уровень притока, — оказывают существенное влияние на
или в нисходящей аорте значительно выше ди- контрастное усиление у каждого конкретного па-
афрагмы, или в брю ш ной аорте на уровне циента. Предложено два главных подхода к более
верхней брыжеечной артерии. Расположение индивидуальной инъекции контрастных средств:
триггерного уровня в желудочках сердца мо- математическое моделирование и деконволюция
жет быть ненадежным, так как топограммы Фурье* тестовой болюсной инъекции.
выполняются на вдохе, а отслеживающее ска- Метод тестового болюса (деконволю ция
нирование — при поверхностном дыхании. Хо- Фурье) использует инъекцию пробного болю-
рошие результаты у большинства пациентов са контрастного средства, чтобы определить
дает расположение триггерной ROT примерно функцию индивидуального ответа пациента на
на 4'5 см ниже бифуркации трахеи. такую инъекцию (для аорты). Исходя из пред-
Болюс может использоваться в качестве положения о линейном поведении циркуля'
пускового механизма также при исследовани- торной системы пациента по отнош ению к
ях паренхиматозных органов. Однако выбор контрастным средствам, можно рассчитать,
триггерного ROI в области паренхимы органа
ненадежен. Если желательный для включения * Д е к о н в о л ю ц и я Ф у р ь е математическая опера-
уровень не достигается, исследование не уда- ция с использованием преобразования Фурье. —
ется или должна использоваться задержка по Примеч. перевод.
как пациент будет отвечать на введение боль- обусловленное заданным протоколом инъек-
ших количеств контрастного средства или на ции контрастных средств. Можно также рас-
более быстрое введение. считать показатели объема и скорости введения
Такой расчет показывает, что аортальное контрастных средств, необходимые, чтобы по-
усиление после инъекции малых объемов кон- лучить заданный уровень усиления в органах'
трастного средства имеет значительно более мишенях. Этот подход показал, что для созда-
короткий пик, чем при больших объемах (см. ния постоянного плато контрастного усиления
рис. 3.3 б). Это позволяет считать, что объемы аорты и различных органов идеально пригодна
контрастного средства не могут быть пропор- экспоненциально уменьшающаяся скорость
ционально уменьш ены, когда уменьшается введения контрастных средств (см. рис. 3.4).
время сканирования при использовании новых Модель показывает, что аортальное усиле-
8' или 16'слойных томографов. При больших ние нарастает при более высокой скорости
объемах отмечается изгиб графика усиления с введения, однако усиление печени остается
более быстрым нарастанием в начальной фазе почти независимым от скорости (см. рис. 3.5).
и уменьшением нарастания при инъекции Она также предсказывает, что максимальное
большего количества контрастного средства. усиление печени может быть повышено толь-
Максимальное контрастное усиление достига- ко благодаря инъекции большего объема кон-
ется ближе к концу этого плато усиления. трастного средства.
И наоборот, можно также предварительно С помощью этой модели можно установить
определить уровень контрастного усиления и также влияние веса тела и сердечного выброса.
продолжительность фазы плато, а затем рас- Контрастное усиление печени растет почти
считать объем контрастного средства и ско- пропорционально введенному количеству йода
рость введения, которые требуются у конкрет- на кг веса пациента. И наоборот, усиление пе-
ного пациента (рис. 3.3). П оказано, что инди- чени при данном количестве контрастного
видуализированные двуфазные инъекции, при средства зависит от веса пациента и уменьша-
которых меньшее количество контрастного ется у более полных пациентов. Влияние веса
средства вводится с более высокой скоростью, на усиление аорты значительно меньше. Одна-
а затем большее количество контрастного ко на максимальное усиление аорты сильно
средства с более медленной скоростью, могут влияет сердечный выброс (см. рис. 3.6 а), не
обеспечить более п остоян н ое контрастное влияя на максимальное усиление печени. В то
усиление, чем монофазные инъекции. Однако же время усиление печени значительно замед-
и до настоящего времени предварительно за- ляется при низком сердечном выбросе (см.
данная высота фазы плато не может быть дос- рис. 3.6 б).
тигнута во всех случаях. Эта система еще остается коммерчески не
Математическое моделирование использует доступной, и на ее точность влияет то обстоя-
специфические для пациента данные, чтобы тельство, что сердечный выброс не может быть
определить индивидуальное усиление органа, определен заранее.
Рис. 3 . 4 . М а т е м а т и ч е с к о е м о д е л и р о в а н и е п о к а з ы в а е т , ч т о э к с п о н е н ц и а л ь н о е у м е н ь ш е н и е с к о р о с т и вве-
дения контрастного средства будет создавать постоянное плато контрастного усиления.
Р и с . 3. 5. М а т е м а т и ч е с к о е моделирова-
ние п о з в о л я е т п р е д с к а з а т ь в л и я н и е
у в е л и ч е н и я с к о р о с т и и н ъ е к ц и и конт-
р а с т н о г о с р е д с т в а на у с и л е н и е аорты и
печени. М о ж н о заметить, что макси-
м а л ь н о е у с и л е н и е а о р т ы п р и этом рас-
тет, т о г д а как м а к с и м а л ь н о е усиление
п е ч е н и п р а к т и ч е с к и не з а в и с и т от ско-
рости инъекции.
Рис. 3 . 6 . Э ф ф е к т у м е н ь ш е н н о г о с е р д е ч н о г о в ы б р о с а н а к о н т р а с т н о е у с и л е н и е а о р т ы и п а р е н х и м ы пече-
ни в э к с п е р и м е н т а л ь н о й м о д е л и на с в и н ь е . ( Ц и т . по: В а е , 1 9 9 8 : с и з м е н е н и я м и ) .
Исследования перфузии (4—10 мл/с) можно использовать для изучения

характеристик перфузии в специфической об-
Введение 30—80 мл контрастного средства ласти органа, например при оценке очаговых
посредством быстрой болю сной инъекции поражений печени. В этом случае выполняет'
ся сканирование при неподвижном столе и ечную или селезеночную артерию. Не выяснено,

анализируется динамика контрастирования во какой из этих двух сосудов более пригоден для
время фаз притока, пика и клиренса контраст- данной процедуры. Некоторые авторы рекомен-
ного усиления. Для оптимальных результатов дуют для улучшения результатов одновремен-
рекомендуется использовать мощный инъек' ную катетеризацию обеих артерий. При ангиог-
тор и стандартную скорость введения. рафии должна быть использована минимальная
Существуют две основные концепции ана- доза контрастного средства, чтобы избежать
лиза изображений: одна из них основана на преждевременного усиления очагов в печени.
наклоне графика контрастного усиления (см. Сканирование выполняется во время внут'
рис. 8. 71), другая — на методе деконволюции Фурье. риартериальной инъекции
Оба метода позволяют контрастного
рассчитать различ- сред-
ные параметры циркуляции для каждого пиксе- ства. В литературе рекомендовано большое ко-
ля в изображении. Более простой метод, основан- личество протоколов сканирования.
ный на наклоне графика, является и более гру- Единственный способ прямого контрасти-
бым, однако требует высокой скорости инъекции рования воротной вены — через катетер, вве-
и не обеспечивает абсолютных измерений пото- денный в нее или верхнюю брыжеечную вену
ка. Другой метод может применяться при более во время операции. Это может быть сделано
медленной инъекции и обеспечивает калибро- только во время установки временного артери-
ванные значения, однако более восприимчив к ального катетера для регионарной инфузион'
шумам и нестабильным данным. В то же время ной химиотерапии печени. Принимая во вни-
при обоих методах требуются данные, свободные мание большие размеры опухоли в преоблада-
от дыхательных движений, что затрудняет их ис- ющем числе таких случаев, эта процедура
пользование в большинстве областей тела. очень чувствительна к артефактам и может
быть рекомендована только у пациентов с ма-
ленькими очагами поражения.
Прямое артериальное, портальное

и внутривенное контрастирование Венозное контрастирование
Артериальное контрастирование Имеется несколько ситуаций, в которых

при КТ может быть достигнуто высокоодно-
Прямое внутриартериальное контрастирова- родное контрастное усиление вен. Гомогенное
ние через катетер, введенный, как при ангиогра- контрастирование вен не происходит, пока не
фии, необходимо только в избранных случаях. наступает венозная фаза (примерно через
Наиболее частое применение — КТ'артериогра' 40—100 с после начала внутривенной инъек-
фия для выявления гиперваскулярных пораже- ции контрастного средства в зависимости от
ний. Эта процедура почти полностью вытеснена сосудистой области). Как правило, отмечается
двуфазным сканированием после внутривенно- только умеренная интенсивность контрастно-
го введения контрастного средства и магнитно' го усиления. Смесь контрастированной и не'
резонансной томографией. Другое примене- контрастированной крови в местах слияния
ние ' определение сосудистых бассейнов, кро' вен, обусловленная разницей во времени пер-
воснабжаемых определенной артерией. фузии различных органов, может симулиро-
Поскольку артерия, в которую вводится вать интраваскулярные дефекты наполнения
контрастное средство, почти всегда располага- (артефакты псевдотромбоза; см. рис. 7. 39).
ется в области мишени, концентрация средст- Если сканирование выполняется в процес-
ва должна быть уменьшена до 150 мг/мл, что- се прямого контрастирования, контрастное
бы избежать артефактов. Скорость введения средство должно быть разведено в отношении
должна быть сходной с таковой при ангиогра- 1: 3'1: 5, чтобы устранить артефакты от высоко-
фии данного сосуда. го контраста. Но даже при использовании та-
кой техники еще могут появляться артефакты
вследствие эффектов смешивания. Артефакты
Портальное контрастирование могут быть также результатом расслоения кон-
трастного средства под действием силы тяжес-
Воротная вена, как правило, контрастируется ти в ниже расположенных участках ламинар-
посредством селезеночной или мезентериаль' ного кровотока (например, внутри нижней по-
ной портографии. Эта процедура — КТ'артерио' лой вены). Следовательно, инъекция должна
портография (КТАП) — основана на введении быть выполнена с обеих сторон, если это воз-
ангиографического катетера в верхнюю брыже' можно (в обе руки или в обе ноги), и нижняя
КТ предваряется поясничной миелографи'

ей, проводимой по стандартной методике (не-
ионное димерное контрастное средство). Па-
циент остается в положении на спине в тече-
ние 1—2 ч, а затем сканируется в положении на
животе. Такой интервал необходим, чтобы
уменьшить концентрацию контрастного сред-
ства и предотвратить артефакты от высокого I
контраста.
Внутриполостное контрастирование
Контрастные средства, предпочтительно

неионные, могут использоваться для контрас-
тирования анатомических и патологических
полостей. Это наиболее часто выполняется
при исследованиях мочевого тракта (антеград'
ное введение контрастного средства через
нефростомическую трубку или ретроградное
введение через мочепузырный катетер). Мо-
жет также использоваться прямая инъекция
Р и с . 3. 7. В н у т р и б р ю ш и н н о е в в е д е н и е к о н т р а с т н о - контрастного средства для визуализации по-
го средства, разведенного до концентрации йода лостей абсцессов и свищей, что особенно по-
меньше 30 м г / м л , показывает сообщение между лезно в полости таза. В редких случаях при-
асцитическим скоплением жидкости и левосто- меняют внутрибрюшинное или внутриплев'
р о н н и м п л е в р а л ь н ы м в ы п о т о м (стрелка). ральное введение контрастного средства (раз-
ведение 1: 10—30) для изображения осумкован'
ных полостей, демонстрации сообщения меж-
ду полостями (рис. 3. 7) или выявления мелких
полая вена должна изображаться во время пе- метастазов в брюшину.
риода адекватного потока через нее контрас'
тированной крови, чтобы предотвратить сме-
шивание контрастного средства с неконтрас' Артефакты, обусловленные чрезмерно высо-
тированной кровью. ким контрастом, можно предотвратить благо-
даря разведению контрастного средства (от 1: 3
до 1: 5, т. е. до концентрации меньше 100 мг йо-
Субарахноидальное контрастирование да/мл). При необходимости их можно несколь-
ко уменьшить, используя максимально воз-
Полезно для оптимальной КТ'оценки спи' можное напряжение на трубке (обычно
нальных поражений или заболеваний межпо- 140 кВ).
звоночных дисков.
4. Оптимизация техники сканирования
М. Р г о с о р
Стратегия сканирования 120

Топограмма
Планирование последовательности сканирования
Параметры сканирования 123

Общие параметры сканирования
Наклон гентри
Поле обзора при сканировании
Продолжительность сканирования и период ротации
Продолжительность сканирования и фаза дыхания
Длина сканирования
Направление сканирования
Напряжение на трубке
Нагрузка на трубку
Характеристики выхода излучения
Параметры однослойного спирального сбора данных
Коллимация среза
Шаг стола и питч
Параметры многослойного спирального сбора данных
Коллимация среза
Шаг стола и питч
Подходы различных производителей (4слойные томографы)
8 и 16слойные томографы
Параметры реконструкции и дисплея
Ширина среза и интерполяция исходных данных
Интервал реконструкции
Кернель конволюции (алгоритм реконструкции)
Поле обзора
Выбор окна
Обработка изображений 139

20обработка
30обработка
Специальные методы сканирования 141

Количественная КТ
Биоэнергетическая КТ
120 4. Оптимизация техники сканирования
Стратегия сканирования
Топограмма с уже распознанным раком поджелудоч-

ной железы последняя является первич-
Сканограмма, или топограмма, использует- ным органом'мишенью при торакоабдо'
ся, чтобы задать область исследования для КТ. минальном ск ан и р о ван и и , тогда как
Ее получают при неподвижном положении грудная полость, печень и остальная
рентгеновской трубки и перемещении паци- часть брюшной полости представляют со-
ента через плоскость сканирования, что созда- бой вторичные области'мишени.
ет проекционную рентгенограмму, соответст- • Внутривенное контрастирование должно
вующую обычному рентгеновскому снимку. быть рассчитано на первичный орган'ми-
Однако при выполнении сканограммы непре- шень. Если время исследования первич-
рывное сканирование и коллимированные де- ного органа'миш ени не накладывает
текторы сильно уменьшают рассеянное излу- ограничений, определите те вторичные
чение по сравнению с обычными снимками. органы'мишени, для которых временные
Это обусловливает ряд преимуществ, напри- параметры контрастирования наиболее
мер заметное улучшение изображения органов важны. Определите фазу контрастирова-
брюшной полости (важно для определения ния, в которой должны быть получены
длины сканирования). В то же время прос- изображения.
транственное разрешение топограмм относи- • Затем решите, сколько потребуется сре-
тельно плохое, что зависит от толщины слоя зов, и определите последовательность, в
(0,5'2 мм). которой будут сканироваться первичная
Топограмма может вносить существенный и вторичные мишени.
вклад в общее облучение пациента, особенно • Выбор параметров сканирования сильно
при сканировании с низкой дозой. Поэтому в зависит от доступной технологии. При
такой ситуации нужно выбрать возможно бо- М С К Т может быть выбран или протокол
лее низкие установки кВ и мАс (рис. 4.1). волюметрического изображения с почти
изотропным разреш ением , или режим
быстрого спирального сканирования с
Планирование последовательности быстрым сбором данных. При однослой-
сканирования ной С К Т выбор параметров сканирова-
ния определяется длиной сканируемой
При выработке стратегии КТ'исследований области и доступным окном времени.
полезны следующие указания: При КТ уделяется повышенное внимание
• Первичный орган'мишень для сканиро- радиационной безопасности. Уровень ионизи-
вания, а также дополнительные вторич- рующего излучения при КТ во много раз вы-
ные органы'мишени определяются кли- ше, чем при обычной рентгенографии. Это
нической задачей. Например, у пациента обязывает к продуманному выбору параметров
Рис. 4.1. Т о п о г р а м м а , получен-

ная п р и 120 кВ и 100 м А с (стан-
д а р т п р о и з в о д и т е л я ) ( а ) и при
80 кВ и 50 м А с ( с н и ж е н и е дозы
примерно в 5 раз) ( 6 ) .
Стратегия сканирования
изображения, так как даже небольшие измене- • Шея должна сканироваться в последнюю
ния параметров могут привести к заметной аб- очередь (интерстициальная фаза контраст-
солютной разнице в облучении пациента. ного усиления) и, если необходимо, после
Нужно пытаться уменьшить облучение в соот- дополнительной инъекции контрастного
ветствии с размерами пациента и клинической средства.
задачей. • При исследовании шеи и грудной полости
следует учитывать положение рук. Положе-
• Диагностическая точность КТ в целом уве- ние рук вдоль туловища при сканировании
личивается в случае уточненной постановки сильно ухудшает качество изображений
клинической задачи и более ограниченной (рис. 4. 2).
области'мишени. • Параметры сканирования должны быть
• Нативное сканирование с последующим адаптированы к сканируемой области в соот-
внутривенным контрастированием показа- ветствии с размерами области поражения и с
но у пациентов с подозреваемым кровоиз- учетом ограничений, накладываемых томо-
лиянием, поражениями почек или подозре- графом.
ваемыми гиперваскулярными опухолями • При КТА и виртуальной эндоскопии должно
печени. быть выбрано возможно меньшее поле обзо-
• При большинстве исследований с внутри- ра (для лучшего разрешения) и мягкий кер'
венным контрастированием органы верхне- нель конволюции (для уменьшения шумов и
го этажа брюшной полости должны скани- улучшенного ЗО'представления. Простые
роваться после введения контрастного сред- протоколы КТ'исследований приведены в
ства в первую очередь, так как перфузия и таблице 4. 1.
контрастное усиление в этой области оказы-
ваю! решающее влияние на качество иссле-
дования.
• Сканирование грудной полости должно
предшествовать исследованию нижней час-
ти брюшной полости, поскольку контрасти-
рование сосудов в области корней легких иг-
рает более важную роль.
Рис. 4. 2. При с к а н и р о в а н и и г р у д н о й или б р ю ш н о й полости пациент д о л ж е н закинуть руки выше голо-

вы, насколько это в о з м о ж н о . Если руки находятся вдоль тела, возникают значительные полосовидные артефакты ( а ) , в то время как положение
SC коллимация среза (мм), TF перемещение стола (мм/ротация), RI интервал реконструкции (мм), \ \ напра-
вление сканирования, SW — эффективная ширина среза (мм), MPR мультипланарные реформации, аксиал.
аксиальная плоскость, фронт. — фронтальная плоскость, сагит. — сагиттальная плоскость, КС — контрастное средство.
Концентрация контрастного средства 300 мг йода/мл.
V объем КС (мл), N объем промывания солевым раствором (мл), F скорость потока (мл/с), D задержка
начала сканирования, X — триггерная область, ISD — промежуток времени между сканированиями, АФ артериаль-
ная фаза, ПВФ — портальная венозная фаза.
' Аксиальные срезы для диагностического обзора; могут понадобиться дополнительные реконструкции, чтобы создать
массив вторичных исходных данных.
' МПР реконструируются из массива вторичных исходных данных с S W / R N 1 1 , 5/0, 7.
Поджелудочная железа: CPR по ходу панкреатического протока; КТА: MIP/VRT как стандартный режим дисплея, CPR
для стенозов
' Пошаговая KT.
' Реконструкции из того же самого массива исходных данных.
Читать: 5А начальная задержка 5 с после того, как плотность в инфраренальной аорте достигает 50 ед. X.
Выбираемые пользователем параметры ска- должен быть точно центрирован в апертуре

нирования приспосабливаются к специфичес- гентри, а если это вызывает сомнения, жела-
ким клиническим требованиям, чтобы были тельно провести пробное сканирование. Та-
достигнуты адекватные пространственное раз- кие артефакты влияют только на узкую поло-
решение и разреш ение контраста. Должны су на п ери ф ери и (округлого) SFOV (см.
быть сделаны разумные компромиссы, чтобы рис. 7.45 б ) . Уменьшение SFOV может быть
обеспечить баланс между приемлемой дозой использовано при таких показаниях, когда
излучения и качеством контрастирования. На объектом интереса является только часть по-
выбор параметров сканирования в значитель- перечного среза тела (например, М СКТ серд-
ной степени влияет доступная технология то- ца, см. гл. 8). При расположении структуры
мографа. Сокращенные обозначения парамет- интереса точно в центре отверстия гентри и
ров сканирования рекомендованы в табли- реконструкции слегка меньшего поля обзора,
це 3.7. чем фактически экспонируемое поле, качест-
В последующих параграфах описаны раз- во изображения будет высоким и облучение
личные компромиссы при выборе сбора дан- более периф ерических частей тела, напри-
ных, реконструкции и дисплея. мер, кожи, молочной железы, уменьшается.
Однако инф ормация вне SFOV будет потеря-
на. Такой тип сканирования часто называют
Общие п а р а м е т р ы с к а н и р о в а н и я «сканирование мишени».
При МС КТ артефакты конического пучка
I Наклон г е н т р и менее выражены для структур, близко распо-
При большинстве исследований наклон ложенных к оси ротации. Поэтому исследуе-
гентри не требуется, т.е. плоскость среза оста- мая часть тела должна быть расположена как
ется перпендикулярной плоскости стола. можно ближе к центру гентри (см. рис. 1.22).
Однако при исследовании межпозвоночных
дисков должен быть установлен угол наклона • Продолжительность сканирования и период
гентри по боковой топограмме, чтобы плос- ротации
кость среза была параллельной середине меж- Более короткое время сканирования в рас-
позвоночного диска для каждого исследуемого чете на один срез сопровождается уменьшени-
уровня. Наклон гентри может использоваться ем артефактов от движений. Время сканирова-
также при сканировании шеи, чтобы свести к ния можно сократить путем ограничения дуги
минимуму артефакты от зубов, а кроме того, сканирования до 180° + угол веера пучка лучей
всегда применяется при исследовании головы, (частичное сканирование). Артефакты от дви-
чтобы вывести глаза из сканируемого поля. жений могут быть уменьш ены посредством
объединения данных от множественных рота-
При многослойном сканировании тела с тонки- ций в одно изображение.
ми срезами наклон гентри почти никогда не Короткие периоды ротации при С К Т и
применяется, так как изображения в желаемой М С К Т увеличивают доступную длину скани-
плоскости могут быть реконструированы уже рования и сокращают время, необходимое для
после сбора данных. сканирования определенного объема. Более
На некоторых томографах наклон гентри вы- короткое время ротации также позволяет
зывает искажения при ЗО'реконструкции или пользоваться более тонкими срезами в ходе
недоступен при спиральном сканировании. покрытия данного объема ск ан и р о ван и я.
В некоторых томографах очень короткий пе-
риод ротации несколько ухудшает пространст-
• Поле о б з о р а п р и с к а н и р о в а н и и
венное разреш ение вследствие уменьш ения
На некоторых томографах можно умень- количества доступных проекций. Это проис-
шить размеры сканируемого поля, чтобы уве- ходит, например, при технологии «летающего
личить скорость выборки и тем самым улуч- фокуса», используемой фирмой Siemens. Для
шить пространственное разреш ение. Это осу- приложений с высоким разрешением такой
ществимо главным образом при относитель- ультракороткий период ротации не годится
но малых объектах (ш ея, конечности). Если (см. рис. 4.3).
диаметр объекта превышает SFOV, на пери- При сканировании сердца адаптация време-
ферии объекта будут появляться артефакты ни ротации к сердечному ритму может улуч-
«вне поля» (см. рис. 7.45). Поэтому объект шить временное разрешение. Это происходит
а 6
Рис. 4 . 3 . К а ч е с т в о и з о б р а ж е н и й п р и В Р К Т у л у ч ш а е т с я п р и м а к с и м а л ь н о м к о л и ч е с т в е п р о е к ц и й . Н а
н е к о т о р ы х т о м о г р а ф а х с и с п о л ь з о в а н и е м т е х н и к и « л е т а ю щ е г о ф о к у с а » т р е б у е т с я у в е л и ч и т ь время
р о т а ц и и ( 0 , 7 5 с ) ( а ) д л я о п т и м а л ь н о г о п р о с т р а н с т в е н н о г о р а з р е ш е н и я . Р а з р е ш е н и е п р и в р е м е н и рота-
ц и и 0, 5 с и п р и т о й же э к с п о з и ц и о н н о й д о з е с л е г к а н и ж е ( 6 ) .
при использовании двух' или трехсекторной ре- Задержка дыхания не обязательна при ис-
конструкции вместо односекторной (см. гл. 8). следованиях головы, аксиального скелета и
конечностей.
• Продолжительность сканирования и фаза
дыхания • Длина сканирования
Выбирая продолжительность сканирова- Диапазон сканирования в большинстве слу-
ния, радиолог должен быть уверен, что паци- чаев можно определить по топограмме. Из со-
ент способен задержать дыхание на это время ображений радиационной защиты должно
и что изображения могут быть получены в же- быть устранено предварительное нативное ска-
лаемую фазу контрастирования. Когда скани- нирование, выполняемое для точного опреде-
рованию предшествует короткая гипервенти- ления диапазона окончательного (с внутривен-
ляция, большинство пациентов способно за- ным контрастированием) сканирования.
держать дыхание на 30 с на вдохе. Облучение (произведение дозы на длину
С К Т тела (одно' и многослойная) в боль- сканирования — DLP) растет с длиной сканиро-
шинстве случаев выполняется с задержкой вания. Поэтому длина сканирования должна
дыхания на вдохе. Сканирование с задержкой быть возможно более короткой, но при этом не
дыхания на форсированном выдохе требуется
только для грудной полости (при КТ с высо-
ким разрешением), чтобы обнаружить обтура'
ционное вздутие и эмфизематозные участки
легких. М С К Т с задержкой дыхания на выдо-
хе можно использовать для количественной
оценки задержки воздуха в целом легком.
В некоторых случаях сканирование рацио-
нальнее выполнять во время поверхностного
дыхания, например у пациентов с дыхательной
недостаточностью или у детей в случае приме-
нения седативных средств. Артефакты на ак-
сиальных срезах при С К Т будут значительно
меньше в случае поверхностных дыхательных
движений. При попытках задержать дыхание
артефакты часто увеличиваются, так как такие Рис. 4. 4. П о п ы т к и з а д е р ж а т ь д ы х а н и е у пациентов
пациенты из'за одышки продолжают дышать с о д ы ш к о й м о г у т п р и в е с т и к в ы р а ж е н н ы м арте-
во время сканирования, выполняемого с такой ф а к т а м , е с л и п а ц и е н т в о з о б н о в л я е т дыхательные
попыткой (рис. 4. 4). движения до окончания сканирования. Этого
м о ж н о и з б е ж а т ь , е с л и п о п р о с и т ь п а ц и е н т а ды-
ш а т ь п о в е р х н о с т н о . З а м е т ь т е о т с у т с т в и е артефак-
Не нужно пытаться сканировать на задержке
т о в в в е р х н е й ч а с т и э т о г о с к а н и р о в а н и я , выпол-
дыхания пациентов с одышкой, за исключени-
ненного в краниокаудальном направлении
ем случаев с очень короткой продолжительнос- (стрелки) и г р у б ы е а р т е ф а к т ы в л е г к и х и бронхах
тью сканирования. дистальнее (головки стрелок).
должны быть пропущены какие'либо части

важных органов. Адекватное инструктирование
пациента, тренировка лаборантов и использо-
вание стандартных протоколов сканирования
помогает сузить «границы безопасности» при
сканировании грудной и брюшной полости,
которые часто используют для того, чтобы
удостовериться в охвате всех органов даже у па-
циентов с трудностями задержки дыхания.
Большая протяженность диапазона скани-
рования, как правило, удлиняет необходимую
задержку дыхания и вынуждает пользоваться
более широкой коллимацией. Этот компро-
мисс менее важен при МСКТ, но сохраняет
свое значение, когда принимается решение о
переносимом для данного пациента общем ко- Рис. 4 . 5 . С л и ш к о м р а н н е е н а ч а л о к а у д о к р а н и
личестве контрастного средства и продолжи- ального сканирования вызывает артефакты от
тельности сканирования. дыхания ( а ) , которые особенно бросаются в глаза
в МПР (6).
• Направление с к а н и р о в а н и я
Направление, в котором осуществляется
сканирование, может существенно влиять на
• Н а п р я ж е н и е на т р у б к е
качество изображений в зависимости от про-
токола контрастирования и ожидаемых респи- Если напряжение уменьшается от 140 до
раторных артефактов. 80 кВ, большая часть излучения поглощается
Каудо'краниальное направление больше фильтром и подкожной клетчаткой пациента.
всего пригодно при спиральном сканировании В результате CTDI vol при той же установке мА
грудной полости, так как при этом последними уменьшается в 3—4 раза. Однако это сопровож-
сканируются верхушки легких, дыхательные дается значительным увеличением шума, но
экскурсии которых относительно невелики. также и увеличением КТ'плотности (и поэтому
Для оптимальных результатов перед началом усиленным радиационным контрастом) ве-
сканирования должно быть рассчитано время, ществе высокими атомными номерами: костей,
достаточное для вдоха пациента, и время задер- йодсодержащих контрастных средств и метал-
жки дыхания. Если сканирование начинается лов. Таким образом, соотношения между качес-
через несколько секунд после команды задер- твом изображения и установкой кВ сложные
жать дыхание, результаты значительно улучша- (см. гл. 5). Опыт автора показывает, что у очень
ются (рис. 4. 5). Это может быть достигнуто пу- полных пациентов предпочтительнее пользо-
тем задержки начала сканирования на 4—5 с. ваться 140 кВ, тогда как низкие значения кВ
Каудо'краниальное сканирование умень- предпочтительны у детей или в областях с низ-
шает вызванные контрастированием полосо' ким поглощением излучения (грудная полость),
видные артефакты, особенно в краниальной особенно после введения контрастных средств
части средостения, если сразу после внутри- (см. рис. 4. 6, 5. 16, 5. 19, 9. 18, 9. 19 а, 9. 20 а, 9. 64).
венного контрастирования следует введение
физиологического раствора с той же скорос- • Н а г р у з к а на т р у б к у
тью: при этом брахиоцефальные сосуды отоб- При постоянных вольтаже и фильтрации
ражаются в то время, когда они уже содержат пучка ток через трубку пропорционален дозе на
физиологический раствор, тогда как высоко- пациента и дозе на детекторы. Значение мАс за
концентрированное контрастное вещество к один оборот трубки обеспечивает полезную ме-
этому времени оттекает в правое предсердие. ру шума в изображении (доза на детекторы),
Если печень исследуется в ранней фазе пор- тогда как значение мАс за один оборот трубки,
тальной перфузии, каудо'краниальное скани- деленное на питч (эффективные значения мАс),
рование улучшает визуализацию печеночных представляют собой меру дозы на пациента.
вен, так как они охватываются сканированием Установка высоких значений мАс приводит к
в более поздние сроки, когда уже заполнены низкому шуму, позволяет использовать кернель
контрастным средством. Этот эффект меньше с высоким разрешением и улучшает качество
выражен при МСКТ, так как продолжитель- изображений (см. гл. 5), но одновременно уве-
ность сканирования гораздо короче. личивает экспозиционную дозу на пациента.
Рис. 4 . 6 . К Т с к а н и р о в а н и е с
н и з к о й д о з о й и з л у ч е н и я у па-
ц и е н т а с х р о н и ч е с к о й тромбо
э м б о л и ч е с к о й л е г о ч н о й гипер
тензией, выполненное при
80 кВ и C T D I V 0 , = 2 , 3 м Г р . Имеет-
ся м н о ж е с т в е н н ы й стеноз пери-
ф е р и ч е с к и х л е г о ч н ы х артерий
(стрелки). О б р а т и т е внимание
на о т л и ч н ы й к о н т р а с т (установ-
ки о к н а W / L = 1 5 0 0 / 3 0 0 ) в MIP
и з о б р а ж е н и я х с т о н к и м и слэба-
ми ( а ) и х о р о ш е е к а ч е с т в о
о б ъ е м н о г о п р е д с т а в л е н и я (б).
На большинстве новых томографов индекс ных дозы на пациента и отнош ения сиг-
объемной КТ дозы (CTDI V0 |) выводится на эк- нал/шум.
ран и обеспечивает лучшую информацию о до- Чтобы свести к минимуму шум в изображе-
зе излучения, чем задание мАс. Поэтому ра- ниях без перегрузки трубки, должны использо-
диолог и лаборант должны привыкнуть поль- ваться сниженные значения мАс, мягкий кернель
зоваться CTDI V0 | вместо мАс как мерой зада- конволюции, более короткая длина сканирования
ния экспозиций, чтобы сравнивать протоколы и более толстая коллимация среза. При таком
сканирования. подходе уменьшается также доза на пациента,
что следует учитывать при формулировании
* Характеристики выхода излучения протоколов сканирования.
Дозовый выход трубки, теплоемкость и вы- Для очень полных пациентов требуется мак-
деление тепла — эксплутационные характерис- симальная доза на срез. Это достигается за
тики трубки, ограничивающие установку мАс счет уменьшения времени ротации, а также
при данной продолжительности спирального увеличения коллимации среза и значений мАс.
сканирования. Это оказывает прямое влияние Шум можно уменьшить посредством реконст-
на качество изображения. Чем больше продол- рукции более толстых срезов (10 мм) и исполь-
жительность сканирования или чем больше зования мягкого кернеля конволюции. При
количество последовательных спиральных однослойной КТ можно использовать питч 1 и
сканирований, которые выполняются с корот- алгоритм линейной интерполяции 360°, в 2 раза
кими интервалами, тем выше должен быть до- более эффективный в отношении дозы, чем
зовый выход трубки и тем ниже доступные алгоритм 180°. При МСКТ, чтобы задать высо-
значения мАс за оборот трубки. На более ста- кие значения мАс, требуется предусмотреть
рых томографах приходилось прибегать к ком- низкий фактор питча.
промиссам, касающимся качества изображе-
ний и доступных фаз контрастирования.
М ногослойная КТ позволяет уменьш ить Параметры однослойного спирального
требования к рентгеновской трубке во столько сбора данных
раз, сколько слоев отображается за один обо-
рот трубки. Однако большинство пользовате- С К Т стала стандартной техникой для боль-
лей применяют вместо этого более тонкие сре- шинства областей тела. Наиболее значитель-
зы, что увеличивает продолжительность ска- ные компромиссы в параметрах сканирования
нирования, сохраняя высокие требования к обсуждаются ниже. В таблице 4.2 приводится
мАс. К тому же при субсекундном времени обзор параметров сканирования в зависимос-
оборота трубки (например, 0,5 с) и высоком ти от клинических показаний. В таблице 4.3
питче установку мА еще больше увеличивают, описаны компромиссы при выборе различных
чтобы получить хорошее отнош ение сиг- параметров сбора данных.
нал/шум. При питче 2 (Р*=8) и обороте труб-
ки 0,5 с должно быть задано значение мАс в • Коллимация среза
4 раза выше, чем при обычной пошаговой КТ Узкая коллимация среза имеет преимущест-
со временем оборота трубки 1 с для идентич- ва меньшего частичного объемного эффекта,
Таблица 4 . 2 . П р е д л а г а е м ы е п а р а м е т р ы с к а н и р о в а н и я д л я о д н о с л о й н о й С К Т тела
Показания SC/TF/Rl' SW
КТ легких с высоким разрешением 12/1020 1

Скелет (лицевой скелет, верхние шейные позвонки, кисти, стопы, коленные и локтевые суставы) 1/2/1 1, 3
Трахеобронхиальная система, К Т А (почечные артерии) 2/3/1 2, 3
Надпочечники, скелет (позвоночник, таз, плечевые, локтевые и коленные суставы, К Т А (сонные
артерии 2 / 4 / 1 ) 2/4/2 2, 6
Голова, шея, поджелудочная железа, почки, К Т А (аорта 3 / 6 / 2 ) 3/5/3 3, 6
Грудная полость, печень, поджелудочная железа, почки, нижний отдел брюшной полости 5/8/4 5, 9
Скрининг (грудная полость + печень), брюшная полость 7/12/6 8, 5
Для оптимальных результатов 3D (MPR, MIP, SSD, VRT) выбирайте RI=SW/2.

'Пошаговое сканирование.
5С коллимация среза (мм), TF перемещение стола (мм), RI интервал реконструкции (мм), 5W ширина среза
(мм).
Таблица 4 . 3 . К о м п р о м и с с ы при в ы б о р е п а р а м е т р о в с к а н и р о в а н и я
Рис. 4. 7. В о з м о ж н о е использо-
в а н и е п и т ч а 3 с т о н к о й колли-
м а ц и е й ( S C / T F / R N 1 / 3 / 1 ) для
К Т А л е г о ч н ы х с о с у д о в (а) и
д а ж е д л я и з о б р а ж е н и я легоч-
н о й п а р е н х и м ы (б).
лучшего пространственного разрешения по оси уменьшения коллимации среза (см. рис. 1. 15). |
z и, тем самым, улучшения качества М П Р и 3 D ' В то же время требуется меньшая доза, чем при
реконструкций. Увеличивающийся в результате пошаговом сканировании (см. рис. 5. 12). Вы-
такой коллимации шум в изображении можно бор питча в этом диапазоне обеспечивает опти-
уменьшить благодаря последующему увеличе- мальное разрешение по оси z для данной дли-
нию ширины среза при аксиальном перефор- ны сканирования и одновременно уменьшает
матировании, что увеличивает отношение сиг- экспозиционную дозу. Если коллимация очень
нал/шум, не снижая разрешение по оси z. тонкая ( < 1 мм), можно использовать даже
Главное преимущество широкой коллима- очень высокий питч, например 3, без серьез-
ции — требуется меньш ая доза излучения ных дополнительных артефактов (рис. 4. 7).
(более низкая установка мАс) при постоянном
уровне шума, тогда как при той же дозе умень-
шается шум, что улучшает разрешение конт- Параметры многослойного спирального
раста. Наиболее важным для практики пре- сбора данных
имуществом широкой коллимации является
способность более быстрого скан и рован и я Для большинства применений существует
данного объема, тогда как более толстые срезы два основных пути использования МСКТ: как
можно реконструировать из тонких посредст- быстрого спирального сканирования или как
вом функции М П Р (или в случае М С К Т — из волюметрического изображения (табл. 4. 4).
исходных данных сканирования). Быстрое спиральное сканирование использу-
Выбор установки коллимации зависит от ет преимущества увеличенной скорости ска-
клинических требований и исследуемой об- нирования, однако томограф при этом еще
ласти. Поскольку большинство анатомичес- остается инструментом получения аксиальных
ких структур ориентировано по ходу анатоми- изображений. Такое сканирование позволяет
ческой оси тела, часто можно использовать прим енять более тонкую коллимацию , чем
коллимацию среза 5—8 мм без вредного влия- при однослойной КТ, хотя время сбора данных
ния частичного объемного эффекта. Большие значительно уменьшается по сравнению с по-
объемы изображают с большей толщиной сре- следней. И зображения реконструируют с
за для уменьшения продолжительности скани- такой же или слегка меньшей шириной среза,
рования. О днако коллимация среза должна как и при обычной СКТ. Эти изображения
быть уменьшена, если необходимо изображе- служат для первичной оценки. Более тонкие
ние мелких анатомических деталей. Отноше- слои реконструируются ретроспективно толь-
ние сигнал/шум при очагах поражения с низ- ко в случае, когда остаются нерешенные во-
ким контрастом, например при метастазах в просы, и могут использоваться для создания
печень, и выявляемость таких очагов ниже, М П Р хорошего качества.
когда их размеры меньше толщины среза. Эта технология имеет преимущества более
высокой пропускной способности, ограничен-
• Шаг стола и питч ного количества изображений, выполняемых по
При большинстве СКТ'исследований дол- стандарту, а также выбора тонких срезов и МПР
жен применяться питч от 1, 5 до 2. Это улучша- для решения возникающих вопросов. Однако
ет охват сканированием во время задержки ды- она не полностью реализует возможности
хания или может использоваться для улучше- МСКТ, и при первичном использовании толстых
ния пространственного разреш ения за счет срезов могут быть пропущены тонкие детали.
Таблица 4. 4. С р а в н е н и е п р о т о к о л о в б ы с т р о г о с п и р а л ь н о г о с к а н и р о в а н и я и в о л ю м е т р и ч е с к о г о
изображения п р и М С К Т
Волюметрическое сканирование обладает всеми Реконструкция таких М П Р представляет со-

преимуществами почти изотропного простран- бой часть стандартной оценки данных и может
ственного разрешения, которые становятся дос- быть задана предварительно для данной анато-
тупными при МСКТ. Оно преобразует КТ в ис- мической локализации (например, фронталь-
тинный метод многоплоскостного изображения, ные М П Р для трахеобронхиального дерева, са-
который в этом отношении превосходит МРТ гиттальные для патологических образований в
Преимущественно, если не исключительно, этот легких, C PR панкреатического протока) или
режим используется на 16'слойных томографах. осуществляется интерактивно на рабочей стан-
Волюметрическое изображение требует реконструкции перекрывающихся
ции, аксиальных
чтобы получить изображений с тонким
срезы, адаптированные к слоем, которые служа
данной проблеме. Последнее при интерактив-
ной оценке ЗD'данных сходно с УЗИ. Необхо-
димы очень быстрые рабочие станции и сети с
адекватным программным обеспечением для
того, чтобы такой подход мог стать эффектив-
ным относительно затрат времени и цены.
Первичным методом оценки таких данных мо-
жет стать объемное представление, так как оно
комбинирует преимущества М П Р с дополни-
тельной информацией о глубине.
При волюметрическом сканировании пол- менимо у большинства пациентов. Становится

ностью реализуются преимущества МСКТ. Од- возможным даже комбинированное торакоаб'
нако при этом возникают заметные отличия в доминальное сканирование: диапазон 60 см
рабочем процессе и снижается пропускная спо- может быть покрыт за 20—32 с. При использо-
собность вследствие более длительной обработ- вании более широкой коллимации, но более
ки изображений. Необходимо реконструиро- низкого питча уменьшаются артефакты много-
вать, обработать, проанализировать и сохра- слойной КТ, однако сходные, если не лучшие,
нить увеличенный объем данных, что требует результаты получают, если такие более толстые
адекватной сети, быстродействующей рабочей срезы реконструируются из данных 4x2, 5 мм.
станции с дружественным интерфейсом и тре- Более широкая коллимация может быть по-
нированного персонала. В настоящее время та- лезной для очень быстрого сканирования или
кие ограничения еще достаточно велики и ве- у очень полных пациентов, так как за счет это-
дут к заметному увеличению объема работы при го можно значительно уменьшить шум.
использовании волюметрического сканирова- Волюметрические изображения опираются
ния. Поэтому последнее чаще всего использу- на самое высокое возможное пространствен-
ется только в избранных случаях — при плани- ное разрешение при приемлемой дозе на паци-
ровании операций, при КТА или в случае слож- ента. На современных 4'слойных томографа*
ных проблем, которые не могут быть разреше- этого можно достигнуть при конфигурации де-
ны посредством обычной технологии. текторов 4x1 или 4x1, 25 мм с реконструкцией
более толстых слоев для анализа изображений
• Коллимация среза из исходных данных или массива вторичных
Быстрое спиральное сканирование при боль- исходных данных, который должен состоять из
шинстве показаний может выполняться на ос- срезов толщиной 1 — 1, 5 мм, реконструируемых
нове конфигурации детектора 4x2, 5 мм каждые 0, 5—1 мм. На современных 4'слойных
(4x2—3 мм). При объемном питче около 6 шаг томографах при такой конфигурации детекто-
стола может достигать 15 мм на ротацию труб- ров эф ф ективн ость дозы уменьшается на
ки, что соответствует скорости стола от 20—30%. У более полных пациентов можно ис-
18, 75 мм/с при времени ротации трубки 0, 8 с до пользовать сбор данных с конфигурацией 4x2
30 мм/с при времени ротации трубки 0, 5 с. Это или 4x2, 5 мм, что требует реконструкции сре-
позволяет охватить грудную полость (24 см) за зов толщиной 2, 5—3 мм через каждые 1 — 1, 5 мм.
8—12, 8 с, что комфортно для большинства па- Ультратонкая коллимация (0, 5—0, 625 мм)
циентов. Брюшная полость длиной 40 см мо- возможна на большинстве многослойных то-
жет быть охвачена за 13, 3—21 с, что также при' мографов, но на современных моделях при этом
Рис. 4. 8. И с п о л ь з о в а н и е б о л е е т о н к и х с р е з о в и о д н о в р е м е н н о б о л е е в ы с о к о г о ф а к т о р а п и т ч а д л я иден-
т и ч н о г о о х в а т а о б ъ е м а з а т о ж е в р е м я ( и д е н т и ч н а я с к о р о с т ь с т о л а ) п о з в о л я е т у л у ч ш и т ь к а ч е с т в о МПР,
т а к ж е как и т о л с т ы х а к с и а л ь н ы х с р е з о в п р и и д е н т и ч н о й д о з е н а п а ц и е н т а . С р а в н е н и е к о л л и м а ц и и
4 x 2 , 5 мм п р и о б ъ е м н о м п и т ч е Р * = 3 ( а , в) с к о л л и м а ц и е й 4 x 1 , 25 мм п р и о б ъ е м н о м п и т ч е б ( 6 , г ) . При
о б о и х и с с л е д о в а н и я х д о з а с о с т а в и л а C T D I V 0 | = 1 2 м Г р . А к с и а л ь н ы е с р е з ы т о л щ и н о й 3 м м ( а , б ) создают
с р а в н и м о е к а ч е с т в о и з о б р а ж е н и й , н о и з о б р а ж е н и я , п е р е ф о р м а т и р о в а н н ы е в о ф р о н т а л ь н о й плоскости
толщиной 3 мм (в, г ) , значительно улучшаются при тонкой коллимации.
значительно возрастает доза (см. рис. 5. 5 б) и по-

вышается восприимчивость к электронным шу-
мам, что еще больше уменьшает отношение сиг-
нал/шум. Такие протоколы используют только
при очень узком круге применений, например
для изображения легочной ткани или мелких
костей, где они обеспечивают получение экс'
квизитных пространственных деталей.
На 16'слойных томографах волюметричес-
кие изображения используют почти во всех слу-
чаях. Становятся доступными тонкие (SC =
1'1, 5 мм) и ультратонкие (SC = 0, 5—0, 75 мм)
срезы. Учитывая характеристики шума, тонкие
срезы становятся стандартным режимом для
брюшной полости, в т о время как очень тонкие а б
срезы рекомендуются для шеи, грудной полости Рис. 4 . 9 . П р и и с с л е д о в а н и и с к е л е т а б о л е е н и з к и й
и конечностей. Только у худых пациентов и при ф а к т о р питча создает меньше артефактов. С р а в -
специфических клинических задачах (КТ под- нение ф р о н т а л ь н ы х М П Р шейного отдела позво-
желудочной железы и желчных путей, КТА бры- ночника, полученных с питчем Р*=3 ( а ) и с объе-
жеечных артерий) очень тонкие срезы находят мным питчем Р * = б ( 6 ) при к о н ф и г у р а ц и и детек-
применение также и в брюшной полости. т о р о в 4x1 мм.
• Шаг с т о л а и п и т ч конструкции более тонких срезов, если долж-

Так же как при однослойной СКТ, высокий ны быть созданы МПР. Таким образом, при
питч позволяет использовать более тонкую большинстве применений питч P* 5, 5—6 с бо-
коллимацию для покрытия данного объема за лее тонкими срезами должен быть предпочти-
одно и то же время. Показано, что лучше ис- тельнее, чем питч 3 (рис. 4. 8).
пользовать более тонкую коллимацию с высо- Исключением являются ситуации, в кото-
ким фактором питча и затем реконструировать рых должны быть реконструированы возмож-
более толстые срезы, чем первично применять но более тонкие срезы. В таких случаях, на-
более толстую коллимацию с низким фактором пример для шейного отдела позвоночника или
питча. При одинаковой ширине реконструиро- для конечностей (рис. 4. 9), количество арте-
ванных срезов артефакты меньше в случае бо- фактов может быть уменьшено благодаря ис-
лее тонких срезов и остается возможность ре' пользованию более низкого фактора питча
Рис. 4. 10. При п р и м е н е н и я х с н и з к о й д о з о й ш у м з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я п р и б о л ь ш и х ф а к т о р а х

питча, несмотря на и д е н т и ч н у ю д о з у на п а ц и е н т а . С р а в н е н и е и з о б р а ж е н и й , п о л у ч е н н ы х с о б ъ е м н ы м
питчем Р*=6 ( а , в) и Р * = 8 ( б , г) п р и к о н ф и г у р а ц и и д е т е к т о р а 4x1 м м , с 80 кВ и 40 м А с
(CTDIV0|=1, 2 мГр) на к а ж д у ю с е р и ю . З а м е т ь т е , ч т о ш у м у м е н ь ш а е т с я не т о л ь к о в и з о б р а ж е н и я х м а с с и в а
вторичных и с х о д н ы х д а н н ы х т о л щ и н о й 1, 25 мм ( а , б ) , но т а к ж е в и з о б р а ж е н и я х , р е к о н с т р у и р о в а н н ы х с
толщиной слоя 5 мм д л я п р о с м о т р а .
( Р * = 3 , Р< I). Другое исключение — полные па- зов из исходных данных, пользователи должны
циенты, у которых ограничивающим факто- применять следующую, более толстую, колли-
ром является шум. Если используется слиш- мацию . Заметьте, что минимальная ширина
ком тонкая коллимация, электронные шумы среза на 2 8 % больше, чем выводимые на экра-
могут дом и нировать в изображениях (см. не значения, если выбран режим высокой ско-
рис. 7. 3 3 ) . В таких случаях качество изображе- рости (см. табл. 1. 8).
ния не может быть восстановлено за счет ре- Чтобы получить толстые аксиальные срезы
конструкции более толстых срезов. У таких па- даже в случае сканирования с более тонкой
циентов должны использоваться более толс- коллим ацией (волю метрическое изображе-
тые срезы и максимальные значения мА с низ- ние), данные должны быть реконструированы
ким фактором питча ( Р * = 3 , Р<1). с минимально возможной ш ириной среза и
Применение более высокого фактора пит- перекрытием порядка 5 0 % (например, со сре-
ча — P> 1, максимально до 2 ( Р * = 8 для 4'слойно' зами толщиной 1, 25 мм, реконструированны-
го томографа, если позволяет томограф), приво- ми через каждые 0, 7 мм, при конфигурации
дит к увеличению артефактов. Однако это мо- детекторов 4 x 1 , 25). После передачи на рабо-
жет быть допустимо, если требуется более бы- чую станцию аксиальные срезы переформати-
строе сканирование или более длинное покры- руются в любой желаемой плоскости с помо-
тие. Эти артефакты можно эффективно умень- щью режима МПР.
шить за счет реконструкции более толстых сре- К ом пания Philips обеспечивает на интер-
зов или МПР. Кроме того, такие высокие фак- фейсе пользователя фактические ширину сре-
торы питча могут быть желательны при скани- за (эффективную толщину слоя) и фактор пит-
ровании с низкой дозой, так как установка мА ча (необъемный питч). Хорошие результаты
при идентичной дозе на пациента выше для получены при питче 1, 5 (соответственно,
большого питча, что ведет к более высокому Р * = 6 ) . Можно реконструировать толстые сре-
сигналу на детекторах и, таким образом, к луч- зы из исходных данных тем же способом, что
шему отношению сигнал/шум (рис. 4. 10) и у других производителей.
Компания Siemens использует адаптивную
• Подходы различных производителей интерполяцию , обеспечивающую независи-
(4слойные томографы) мость ширины среза от выбранного фактора
В таблице 4. 5 сравниваются параметры ска- питча. Шум также держат постоянным благода-
н и рован и я при режимах волю метрического ря увеличению мА по мере возрастания питча
изображения и быстрого спирального скани- (постоянное значение мАсЭфф и тем самым по-
рования, доступных на томографах различных стоянная доза на пациента). Артефакты не-
производителей. сколько меньше при более низком факторе пит-
Компания G E предоставляет возможность ча, но преимущества увеличенного покрытия
сначала выбрать ширину среза (толщину ре- или более высокого пространственного разре-
конструируемого среза), кратную единичной шения побуждают пользователя использовать
коллимации среза ( 1 , 25; 2, 5; 3, 75 мм и т. д. — см. объемный питч 6—8 за исключением изображе-
табл. 1. 8), а затем решить, какую конфигура- ния костей. При любой конфигурации детекто-
цию детекторов использовать. Такой подход ров могут быть реконструированы изображения
благоприятен для быстрого спирального скани- почти с любой шириной среза, пока последняя
рования и экономии времени. GE обеспечива- превышает коллимацию или равна ей (см.
ет только два объемных питча: HQ ( Р * = 3 ) и HS табл. 1. 9). Доступен специальный z'фильтр, ко-
( Р * = 6 ) . Как обсуждалось выше, режим высокой торый позволяет реконструировать срезы шири-
скорости должен использоваться для оптималь- ной 1 мм при коллимации 4х 1 мм. Однако при
ной производительности системы (см. табл. 1. 7 ). этом значительно увеличивается шум в изобра-
Режим высокого качества требует увеличения жениях, что не позволяет рекомендовать такой
дозы на 5 0 % для сходного качества изображе- фильтр в качестве стандарта. Могут применять-
ний. Имеются только ограниченные комбина- ся быстрое спиральное сканирование и волю-
ции ширины и коллимации срезов, возможные метрическое изображение, как описано выше.
с программным обеспечением современных 4' К о м п ан и я Toshiba использует алгоритм
слойных томографов (см. табл. 1. 8). Например, z'ф ильтрации ( M U S C O T ) , который тагам
невозможно выбрать коллимацию 4 x 2 , 5 мм для обеспечивает только незначительные отклоне-
ширины среза 7, 5 мм (толщина реконструиро- ния выбранной ш ирины среза от ширины сре-
ванного среза) или коллимацию 4 x 1 , 25 мм для за, обозначенной на интерфейсе пользователя.
ширины среза 5 мм. Чтобы получить преиму- М ожно реконструировать аксиальные изобра-
щества прямой реконструкции аксиальных сре- жения почти с произвольной шириной среза,
пока последняя превышает коллимацию или ты пульсации распространяются на более длин-

равна ей. Если ширина реконструированного ное расстояние, что улучшает изображение
среза равна коллимации одного среза, шум грудной аорты и начальных отделов супрааор'
значительно увеличивается (см. табл. 5. 5 ) . По- тальных сосудов. Вследствие более короткого
этому желательно использовать несколько времени сканирования специального внима-
большую ширину среза (на 0, 5 мм) при волю' ния требует оптимизация введения контраст-
метрических изображениях, выполняемых по ных средств. Точное разграничение фаз конт-
большинству показаний. растирования возможно, но решающую роль
Детекторы компании Toshiba предоставля- при этом играют временные параметры и час-
ют наибольший выбор конф игураций. Для то требуется удлинение коротких задержек нача-
быстрого спирального сканирования пользо- ла сканирования. На этих томографах только
ватель имеет выбор коллимации между 4 x 2 и при ограниченном круге применений удается
4x3 мм. Более толстая коллимация может быть расходовать меньше контрастного средства
рекомендована в практике для полных паци- (главным образом при КТА и изображениях
ентов и во всех случаях, когда требуется более грудной полости), тогда как большинство дру-
быстрый сбор данных. Гибридный детектор гих применений (особенно в брюшной полос-
компании Toshiba — единственный, который ти) требует того же самого количества, так как
предоставляет коллимацию 4 x 0 , 5 мм, что де- контрастное усиление органов больше зависит
лает более доступным сканирование со сверх- от объема контрастного средства, чем от темпа
высоким разрешением и меньшей дозой. Хотя его введения.
питч изменяется свободно, компания реко- Наибольший выигрыш 8' и 16'слойные то-
мендует предпочтительные факторы питча мографы предоставляю т при изображении
(см. табл. 1. 10). Более высокий объемный питч сердца, так как на них преодолены многие
5, 5 или 6 обеспечивает самую высокую произ- ограничения пространственного и вре-
водительность. Кроме того, могут применять- менного разреш ения, которые существуют на
ся быстрое спиральное сканирование и волю- 4'слойных томографах. Это особенно отно-
метрическое изображение, как описано выше. сится к некоторым новым томографам с вре-
менем ротации трубки 0, 4 с или меньше. Но-
i 8 и 1 б с л о й н ы е т о м о г р а ф ы вая техника снижения дозы (модулирование
С появлением томографов с большим коли- мАс, синхронизированное с ЭКГ) и умень-
чеством рядов детекторов происходит сдвиг от шенное поле обзора при сканировании значи-
быстрого спирального сканирования к волю' тельно уменьшают требования к дозе при кар'
метрическому сканированию с тонкими среза- диальной КТ.
ми. Эти томографы обладают преимуществом Поскольку покрытие существенно увеличи-
лучшей геометрической эффективности дозы вается, может быть выбран низкий питч, что-
по сравнению с 4'слойными томографами, и в бы снизить до минимума артефакты без ком-
большинстве из них используется более высо- промисса со скоростью сканирования. Однако
кая технология детекторов, что уменьш ает все производители используют более сложные
электронные шумы. схемы реконструкции, которые достаточно
Тем не менее, ультратонкая коллимация компенсируют коническую геометрию пучка и
срезов (0, 5 мм) обусловливает значительное позволяют пользоваться максимальным пит-
повышение шумов в изображениях и требует чем Р > 1 , 5. Помимо этих проблем остаются в
реконструкции более толстых аксиальных и силе те же общие принципы, которые описа-
многоплоскостных срезов, как это оп и сан о ны выше для волюметрического сканирования
для волюметрического изображ ения. Это и быстрого спирального скан и рован и я, и
обеспечивает отличное качество изображений только параметры сбора данных должны быть
легких, периферического скелета и шейного адаптированы к коллим ации, доступной на
отдела позвоночника. Сомнительно, могут ли каждом томографе (см. табл. 4. 6 ) .
использоваться такие тонкие срезы для брюш- G E поставляет 8'слойный томограф, кото-
ной полости, особенно у более массивных па- рый обеспечивает коллимацию 8 x 1 , 25 мм и
циентов. Они более полезны для грудной по- 8 x 2 , 5 мм, и 16'слойный томограф с коллима-
лости, периферического скелета и шеи, где по- цией 16x0, 625 мм и 16x1, 25 мм и скоростью
глощение излучения не столь велико. ротации трубки 0, 5 с. На обоих томографах
Главное отличие 8', 10' и 16'слойных томо- предусматривается однослойный режим для
графов от 4'слойных — значительное увеличе- ВРКТ грудной полости. В спиральном режиме
ние скорости сканирования, что почти полнос- ш ирина реконструированны х срезов может
тью устраняет артефакты от движений. Эффек- изменяться со значениями, кратными 1, 25 мм
(Full Mode — «режим высокой степени») или конструкции срезов с SW, идентичной колли-
1, 5 мм (Plus Mode — «режим плюс»). На мации, увеличиваются шумы в изображениях.
16'слойных томографах дополнительно дос- Несмотря на это, SW обычно выбирают равным
тупны SW 0, 625 и 0, 75 мм. Самая маленькая SC, если используется коллимация 1—2 мм. Для
возможная эффективная ширина среза равна оптимальной скорости реконструкции шаг R1
коллимации SC, но увеличивается на 2 8 % при должен быть быть равен 0, 2, 0, 3, 0, 5, 0, 8 или 1, 0
питче Р>1 (до 0, 8 и 1, 6 мм в режиме Full Mode SW. Для рутинного применения в аксиальном
и до 0, 96 и 1, 92 мм в режиме Plus Mode). скелете, шее, грудной и брюшной полости наи-
На обоих томографах доступно ступенчатое более часто используется коллимация 1 мм, тог-
изменение фактора питча. На 8'слойном то- да как коллимация 0, 5 мм оставляется для пе-
мографе предусматриваются факторы питча риферического скелета, специальных исследо-
0, 625 (U Q, Р * = 5 ) , 0, 875 (U M , Р * = 7 ) , 1, 35 (UF, ваний шеи и грудной полости, кардиальной КТ
Р *= 1 0 , 8) и 1, 675 (US, Р * = 1 3 , 4 ). На 16'слойных и некоторых применений КТА. Коллимацию
томографах доступны следующие установки 2 мм можно использовать для волюметрическо-
питча: Р = 0 , 5625 ( Р * = 9 ) , 0, 9375 ( Р * = 1 5 ) , 1, 375 го изображения у полных пациентов, а также
( Р * = 2 2 ) и 1, 75 ( Р * = 2 8 ) . Для большинства при- для быстрого спирального сканирования в
менений может быть пригодным питч Р = 1 , 35 стандартных случаях и в случае травмы.
или 1, 3 7 5 , так как он обеспечивает лучший
компромисс между покрытием, требованиями
к дозе и качеством изображений. Для изобра- Параметры реконструкции и дисплея
жений костей с высоким разрешением пред-
почтительны низкие факторы питча. • Ш и р и н а среза и интерполяция исходных
Philips и Siemens предлагают 10' и 16'слой' данных
ные томографы с выбором коллимации между При однослойной САТш ирину среза опреде-
10— 16x0, 75 мм и 1 0 — 1 6 x 1 , 5 мм. К ак и на ляет выбор коллимации, питча и алгоритма
4'слойных томографах, стандартная ширина интерполяции исходных данных (см. рис. 1. 13,
среза примерно на 3 0 % больше, чем коллима- 1. 15). Ш ирина среза растет непрерывно от 100
ция (SW =1 мм при S C = 0 , 75 мм и SW =2 мм при до 130% коллимации среза, если питч увеличи-
SC= 1, 5 мм). Это обеспечивает лучшее отноше- вается от 1 до 2 при алгоритме 180° L1.
ние сигнал/шум. Кроме того, можно реконст- Алгоритм 360° доступен только на немногих
руировать также тонкие срезы (идентичные томографах и требует использования питча 1
коллимации), однако ценой более высокого (SW =1, 3xSC). Его главное преимущество— луч-
шума в изображениях. Такие тонкие срезы по- шая утилизация экспозиционной дозы. Факти-
лезны только для легочной паренхимы и пери- чески, этот алгоритм уменьшает шумы в такой
ферического скелета. Для большинства приме- же степени, как и увеличение мАс в 2 раза. Так
нений достаточен стандартный питч около 1, 5 как покрытие сканируемого объема при этом
( Р * = 2 4 ) . Оба производителя предусматривают алгоритме низкое, он использовался главным
непрерывные, а не пошаговые изменения фак- образом для двуслойных томографов, в которых
тора питча. Для волюметрического изображе- этот недостаток компенсируется одновремен-
ния грудной и брюшной полости у худых паци- ным сбором данных от двух рядов детекторов.
ентов наиболее пригодна конфигурация детек- Реконструкция более толстых слоев воз-
торов 10—16x0, 75 мм. У полных пациентов при можна и при однослойной СКТ, и при МСКТ,
сканировании брюшной полости должна ис- однако она вряд ли применяется на еще дей-
пользоваться конфигурация 1 0— 1 6 x1 , 5 мм. ствующих однослойны х томографах. Более
Основой быстрого спирального сканирования толстые срезы использовались на них для
служит конфигурация 10— 16x1, 5 мм. уменьшения артефактов частичного объемно-
Toshiba предлагает как 8', так и 16'слойные го эффекта в задней черепной ямке, но имели
томографы. Для обоих томографов компания мало других применений. Однако они могут
обеспечивает коллимацию 0, 5, 1 и 2 мм. На сходным образом использоваться при МСКТ,
8'слойных томографах можно выбирать питч позволяя уменьшать шум в изображениях при
между Р *= 5— 8 и 9—13, тогда как предпочти- спиральном сканировании с тонкими слоями.
тельными значениями питча являются Р * = 5 При многослойной КТ минимально доступ-
( Р = 0 , 625), Р *= 7 ( Р = 0 , 875) и Р*= 1 1 ( Р = 1 , 375). ную ширину среза SW определяет выбор колли-
На 16'слойных томографах возможен выбор мации, фактора питча и алгоритма реконструк-
питча между Р*= 10—16 и 18—24 с предпочти- ции (см. рис. 1. 25). SW варьирует сложным об-
тельными значениями питча P*= l 1 ( Р = 0 , 6 8 7 5 ), разом от 100 до 130% коллимации среза SC, ес-
Р * = 1 5 ( Р = 0 , 9375) и Р * = 2 3 ( Р = 1 , 4 3 7 5 ) . При ре- ли питч увеличивается от 1 до 2 и используется
Таблица 4.5. Р е к о м е н д у е м ы е п а р а м е т р ы с к а н и р о в а н и я п р и М С К Т т е л а ( 4 слойные т о м о г р а ф ы )
N количество активных детекторов, SC коллимация среза (мм), TF — шаг стола (мм), SW ширина среза (мм),
RI интервал реконструкции (мм).
Фактор питча P = T F / ( N x S C ) ; объемный питч P*=TF/SC.
' Параметры для реконструкции перекрывающегося 3D объема (массив вторичных исходных данных), из которого
могут быть созданы МПР и ЗОреконструкции.
' Параметры для обзора изображений и описания (могут варьировать в зависимости от клинических показаний),
реконструкции могут быть созданы в виде толстых МПР из ЗDобъема (массива вторичных исходных данных).
'На интерфейсе пользователя выводится S W = 1 , 6 и 3,2 соответственно.
'Требуется реконструкция в виде толстых МПР из ЗDобъема (массива вторичных исходных данных).
Т а б л и ц а 4.6. Рекомендуемые параметры сканирования при М С К Т тела (16слойные т о м о г р а ф ы )
N количество активных детекторов, SC коллимация среза (мм), TF перемещение стола (мм), SW эффектив-
ная ширина среза (мм) , RI интервал реконструкции (мм).
1
Фактор питча P = T F / ( N x S C ) ; объемный питч P * = T F / S C .
' Параметры реконструкции перекрывающегося 3dобъема (массив вторичных исходных данных), из которого могуг
быть созданы МПР и ЗDреконструкции; не обязательно при быстром спиральном сканировании, если не требуется
реконструкция во второй плоскости или 30отображение.
' Параметры для обзора изображений и описания (могут варьировать в зависимости от клинических показаний),
реконструкции могут быть созданы в виде толстых МПР из массива вторичных исходных данных.
' Фактор питча может изменяться в соответствии с новейшими достижениями производителя.
s
Выбор на томографах компании Philips: у очень полных пациентов можно использовать 8срезовый режим
( 8 x 3 мм).
алгоритм интерполяции 180° MLI. Сходные со- ния показывают, что интервал реконструкции,
отношения обнаружены для 360° MLI вплоть до который примерно на 30% меньше, чем поло-
питча 1. Схемы адаптивной интерполяции фик- вина ширины среза, представляет оптималь-
сируют ширину среза на значении 130% колли- ный баланс между практичностью, точностью и
мации независимо от питча (см. рис. 1. 29). качеством изображений. Однако при М СКТ не
При быстром спиральном сканировании ре- имеет особого смысла выбирать интервал ре-
конструируются толстые срезы из массива ис- конструкции, который меньше размеров пик-
ходных данных, даже если для сканирования селя в плоскости среза. По практическим при-
использовалась тонкая коллимация. Ш ирина чинам при большинстве показаний достаточно
среза зависит от размеров пациента и клини- интервала реконструкции, который равен по-
ческих показаний (табл. 4. 5, см. табл. 2. 2). ловине ширины среза. Фактически С К Т и
Тонкие срезы и М П Р реконструируются толь- М С К Т требуют обычно перекрытия только
ко для решения возникающих проблем в слу- 30%, что достаточно для большинства рутин-
чаях, когда толстые срезы не позволяют ре- ных прим енений, например для выявления
шить клинической задачи. очаговых поражений (см. табл. 4. 2 и 4. 5).
При волюметрическом сканировании рекон-
струируются перекрывающиеся тонкие срезы • Кернель конволюции (алгоритм реконст-
0, 5'1, 5 мм через каждые 0, 4—1 мм. Такой рукции)
«массив вторичных исходных данных» служит Выбор кернеля конволюции всегда связан с
основой для произвольного выбора плоскости компромиссом между пространственным раз-
среза с помощью МПР. Это может использо- решением и разрешением контраста (см.
ваться как стандарт по таким показаниям, как рис. 5. 11). Кернель высокого разрешения всег-
определение стадии бронхогенного рака или да приводит к диспропорциональному увеличе-
КТ'колонография (см. главы, посвящ енные нию шума в изображениях и может даже при-
отдельным органам), или дополнительно, если вести к появлению артефактов усиления конту-
возникает подозрение на патологические из- ров. Он пригоден только для областей с высо-
менения (см. рис. 7. 29). ким естественным контрастом изображения,
В случае показаний, при которых для ин- например для легочной паренхимы и костей.
терпретации изображений желательно иметь Мягкие кернели пригодны для случаев, в кото-
аксиальные, фронтальные и сагиттальные сре- рых требуется высокое разрешение контраста
зы, оптимальные результаты достигаются, ес- или имеется чрезмерный шум в изображениях
ли аксиальная плоскость, как и другие исполь- из'за низкого сигнала детекторов. Это особен-
зуемые плоскости, расположены ортогонально но относится к сканированию брюшной полос-
относительно осей тела пациента, а не относи- ти у полных пациентов, а также к ситуациям, в
тельно плоскости стола. Тем самым непра- которых приходится сильно ограничивать дозу
вильное положение пациента легко корриги- (в педиатрии и у беременных). При переходе к
руется посредством обработки изображений. более сглаживающему кернелю изображение
сначала кажется смазанным, но радиолог быст-
• Интервал р е к о н с т р у к ц и и ро привыкает к новой картине. Помимо клас-
Интервал реконструкции (RI) (синонимы: сических приложений ВРКТ большинство мяг'
шаг реконструкции, индекс реконструкции, котканных изображений не требует очень высо-
дистанционирование) может быть выбран при кого пространственного разрешения, обеспе-
СКТ и МСКТ независимо от коллимации или чиваемого резким кернелем (см. рис. 1. 4). Сле-
ширины среза. Преимущество большого интер- довательно, это может быть использовано, что-
вала реконструкции — уменьшение количества бы уменьшить шум в изображениях при низких
изображений, которые должны быть реконст- экспозиционных дозах. У полных пациентов с
руированы и интерпретированы. Главным не- большим поперечным сечением тела размеры
достатком неперекрывающихся срезов являет- пикселя большие (0, 8—1 мм), что ограничивает
ся то, что они не обеспечивают оптимального пространственное разрешение. В таких ситуа-
выявления очаговых поражений: оценка по- циях сглаживающие кернели только уменьша-
следних менее надежна, а уровень выявления ют шум, но не оказывают заметного влияния на
более низкий (до 30% в печени и легких). Пере- пространственное разрешение.
крытие срезов увеличивает количество изобра- Целесообразный выбор кернеля конволю-
жений, которые должны быть интерпретирова- ции и значения мАс помогает снизить дозу из-
ны, обработаны и сохранены. С увеличением лучения.
степени перекрытия улучшается качество М П Р У полных пациентов должен использовать-
и ЗD'реконструкций. Теоретические соображе' ся сглаживающий кернель.
• Поле обзора рые современные томографы позволяют выпол-

2
Выбор поля обзора ограничивает реконст- нять реконструкцию с матрицей 1024 , что обес-
рукцию изображений специфической облас- печивает большое поле обзора при оптималь-
тью интереса в теле, чтобы получить как мож- ном пространственном разрешении.
но лучшее возможное пространственное разре- Ограниченное поле обзора (примерно 25 см)
шение (табл. 4. 7 а ) . Например, из сканируемо- можно использовать при исследовании надпочеч-
го поля обычно можно исключить подкожный ников и поджелудочной железы. Если подозрева-
жир. По всей сканируемой области тела долж- ются патологические изменения вне этого поля
но использоваться постоянное FOV, что дает (например, при раке поджелудочной железы),
возможность получить М П Р и 3D'реконструк- должны быть дополнительно получены реконст-
ции. Поэтому FOV должно выбираться для са- рукции, включающие всю площадь поперечного
мой широкой части сканируемой области. сечения тела. При КТА вообще не обязательно ре-
При КТ грудной полости с высоким разре- конструировать поперечное сечение всего тела
шением некоторые авторы рекомендуют выпол- FOV 20—25 см может значительно улучшить изоб-
нять реконструкцию каждого легкого по отдель- ражение мелких сосудов и патологических изме-
ности, чтобы получить наименьшее возможное нений в их просвете (размеры пикселя 0, 4'0, 5см).
FOV. Однако выигрыш оказывается минималь-
ным по сравнению со строго ограниченным по- 1. Чрезмерное увеличение изображения
лем обзора, включающим оба легких. Некото' (слишком маленькое FOV) только увели-
чивает явные шумы без улучшения прос-
транственного разрешения (FOV<15 см
Т а б л и ц а 4. 7 а. В л и я н и е к е р н е л я ф и л ь т р а
редко необходимо).
реконструкции на пространственное разрешение
2. При большом FOV кернель высокого раз-
решения дает плохие результаты и поэто-
му не рекомендуется (табл. 4. 7 б).
• Выбор окна
Для большинства мягкотканных изображе-

ний уровень (центр) окна выбирают близким к
КТ'числам главных структур интереса (напри-
мер, 50—70 ед. X). Окно должно быть достаточ-
но широким, чтобы охватить все важные значе-
Точные цифры могут отличаться у различных произво-
ния плотности (например, жир не должен быть
дителей. Разрешение на многослойных томографах уве-
личивается до двукратного. совсем черным, а контрастированные сосуды '
:
Мелкие объекты выводятся на экран с 20% макси- совсем белыми) и в то же время возможно бо-
мального контраста. лее узким, если должна быть обнаружена не-
1
Предельное разрешение разрешение при Ф П М 4%.
большая разница в плотности (например, при
* Ф П М — функция передачи модуляций характеризует
передачу контраста отображаемых деталей в изображении печени). Не должно быть совер-
зависимости от их размеров (с уменьшением размеров шенно белых или совершенно черных структур
происходит потеря контраста). Примеч. перевод. интереса, если только не используется больше
** П. л. /см — пар линий на см. Примеч. перевод. одной установки окна (например, для легких).
Для высококонтрастных структур ширина
Т а б л и ц а 4. 7 6. В л и я н и е в ы б о р а F O V на м а к с и - окна должна быть увеличена. Это особенно от-
мально достижимое пространственное разре- носится к легким, где в случае слишком узкой
шение установки окна (800—1000 ед. X) можно про-
пустить плевральные изменения или получить
ложное увеличение размеров маленьких оча-
гов поражения и стенок бронхов. Узкое окно
полезно только при выявлении эмфизематоз-
ных изменений. Большая ширина окна делает
менее заметными шумы в изображениях и мо-
жет использоваться для исследований с ним
Размеры пикселя ограничивают пространственное кой дозой, при которых локальный контраст
разрешение при больших FOV. не играет решающей роли. При исследовани-
При малых FOV ограничивающим фактором является ях, которые ограничиваются только высоко-
выбор кернеля фильтра реконструкции. контрастными структурами (например, специ'
Обработка изображений 139
альные исследования скелета), можно исполь- КТ'числами в пределах выбранного КТ'окна,

зовать широкую установку окна вместе со зна- чтобы компенсировать реакцию наблюдателя
чительным уменьшением дозы излучения. на уровни серой шкалы. Это может улучшить
Некоторые производители (Philips) исполь- локальный контраст при широкой установке
зуют характеристические кривые, которые не- окна, но затрудняет сравнение с установками
линейно соотносят уровни серой шкалы с окна на других томографах.
Обработка изображений
Обработка изображений дает наилучшие ражения с большей шириной среза, даже если
результаты, если массив данных собран с тон- томограф не предусматривает прямой реконст-
кой коллимацией среза. При С К Т и М С К Т рукции таких толстых аксиальных срезов. Ме-
должны быть выбраны небольшие ш ирина тод используется при М СКТ так же, как и при
среза и интервал реконструкции с перекрыти- однослойной СКТ. Метод толстых аксиальных
ем, по крайней мере, 50% для создания масси- реформации тем эффективнее, чем тоньше
ва «вторичных исходных данных», который первичные срезы и чем больше перекрытие.
является основой М П Р и ЗD'реконструкций В процессе переформатирования таких ак-
оптимального качества. В большинстве случа- сиальных срезов оператор может исправить
ев следует выбирать ширину среза на 20—30% ошибки укладки, например, для основания че-
шире, чем коллимация, чтобы уменьшить шум репа, плечевых суставов, шеи или таза. В целом,
и оптимизировать качество изображений при аксиальные, фронтальные и сагиттальные
данной экспозиции (см. выше). М П Р должны быть упорядочены не относи-
Обработка изображений требуется в любом тельно плоскости стола томографа, а в соответ-
случае, когда предполагается дальнейш ая ствии анатомическим строением пациента.
оценка волюметрических данных, за исключе- Наиболее часто применяемый метод даль-
нием аксиального переформатирования с тол- нейшей обработки ' фронтальные и сагит-
стыми срезами. В таблице 4. 8 приводится об- тальные МПР. Они рутинно показаны во всех
зор различных типов обработки, рекомендуе- ситуациях, требующих изображений во второй
мых по различным клиническим показаниям. плоскости для оптимальной оценки. Это отно-
сится ко многим мышечно'скелетным приме-
нениям, например к шейному, грудному и по-
2D обработка ясничному отделам позвоночника. Перефор-
матирование в двух плоскостях обязательно
Из массива вторичных исходных данных мо- при травме суставов (плечевых, локтевых, та-
гут быть переформатированы аксиальные изоб- зобедренных, коленных, суставов кистей и
Таблица 4. 8. П р е д л а г а е м ы е м е т о д ы о б р а б о т к и и з о б р а ж е н и й в з а в и с и м о с т и от к л и н и ч е с к и х п о к а з а н и й
Метод обработки Применение
Толстые а к с и а л ь н ы е с р е з ы Стандартная техника рассматривания, уменьшение

шумов
Коррекция о ш и б о к у к л а д к и П и р а м и д ы височных костей, плечевые суставы, таз,
межпозвоночные диски
Фронтальные и с а г и т т а л ь н ы е р е ф о р м а ц и и Определение стадии опухоли, бронхи, желчные протоки,
желудок, к и ш к а , мочевой пузырь, почки
Интерактивные р е ф о р м а ц и и Сложные патологические изменения, патологические
изменения вблизи границ между тканями
Реформации в и с к р и в л е н н ы х п л о с к о с т я х С о с у д ы , панкреатический проток, о б щ и й желчный проток
Дисплей оттененных п о в е р х н о с т е й Сложная анатомия аорты, структур скелета
MIP КТА (стандарт), узелки в легких, интерстициальные
поражения легких
MinIP Бронхи, желчные пути
Объемное п р е д с т а в л е н и е К Т А ( с т а н д а р т ) , скелет, с л о ж н ы е п а т о л о г и ч е с к и е
изменения, планирование операций
Перспективное п р е д с т а в л е н и е Планирование операций
Виртуальная э н д о с к о п и я Т о л с т а я к и ш к а , редко б р о н х и , а р т е р и и
Таблица 4. 9. Условия оптимального использо- плоскости изображения, но должны быть дос-

вания многоплоскостных возможностей много- тупны толстые слои по той причине, которая уже
слойной КТ на рабочей станции
приводилась выше. На большинстве существую-
щих рабочих станций еще недостаточна ско-
• Возможность взаимодействия в реальном
рость интерактивного прокручивания, кош
времени даже при больших массивах данных
• Интерактивный выбор ширины переформати-
создаются переформатированные толстые (ко-
руемого слоя (уменьшение ш у м о в ) сые) срезы, хотя адекватное аппаратное обеспе-
• Дисплей переформатированных изображений чение на основе персональных компьютеров
в полную величину экрана доступно уже с конца 1990'х годов.
• Инструменты легкого и интуитивного взаимо- Переформатирование в искривленной плос-
действия кости (C PR) используется главным образом
• Интерактивное управление скоростью прокру- для прослеживания сосудов при КТА и обес-
чивания изображений
печивает оптимальное отображение измене-
• Инструменты для приведения трех ортого-
ний их стенки и эксцентрических бляшек, а
нальных плоскостей в соответствие с ф а к т и -
ческой анатомией
также является условием точного измерения
• Интерактивная настройка изображаемой сегментов искривленных сосудов (например,
плоскости (с толстыми слоями) перед интервенционными процедурами). CPR I
обязательна для оценки просвета сосуда в слу'1
чае кальцификаций стенки, например, пери'1
ферических сосудов, однако для того, чтобы I
стоп). В грудной и брюшной полости боль- эта процедура стала оправданной по затратам I
ш инство диагностических вопросов может врем ени, нужны полуавтоматические про'1
быть реш ено по одним только аксиальным граммы. Фронтальные CPR могут использо'1
срезам. Фронтальные и иногда сагиттальные ваться как стандартный инструмент дисплея
переформатирования требуются главным об- для продольной оценки грудины, позвоноч-
разом для планирования хирургических опе- ника, гортани и трахеи. Фронтальные СРR чер'
раций, например для определения стадии рез пан креатический или общ ий желчный !
бронхогенного рака, при сложных поражениях проток полезны при КТ'холангиографии и
печени, опухолях поджелудочной железы, по- КТ'панкреатографии. Фронтальные CPR че-
чек и желудочно'киш ечного тракта. Фрон- рез мочеточники отлично показывают поло'1
тальные переформатирования улучшают оцен- ж ение камней в мочеточниках и помогают
ку болезней кишечника. д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь камни от флеболитов.
В более сложных случаях, когда диагности- Однако такие C PR отнимают много времени,
ческие задачи не могут быть решены по одним и эта процедура значительно облегчается, ес-
только аксиальным изображениям, требуется ли проведенную кривую можно корректиро-
интерактивное переформатирование. Последнее вать интерактивно.
представляет собой идеальный первичный ре-
жим диагностической интерпретации, но вряд
ли какая'либо рабочая станция полностью спо- ЗDобработка
собна обеспечить условия использования этого
метода, оправданные по затратам времени Дисплей оттененных поверхностей в боль-
(табл. 4. 9 ) . К таким условиям относятся в основ- шинстве прим ен ен ий заменен объемным
ном возможность взаимодействия в реальном представлением с высоким разрешением (мат-
2
времени даже в случае большого объема данных, рица 512 ). Он применяется при сложных пе-
дисплей переформатированных изображений в реломах костей, особенно вертлужной впади-
полную величину экрана, а также легко и инту- ны и плечевого сустава и может использовать-
итивно используемые инструменты взаимодей- ся для отображения сложных пространствен-
ствия. Интерактивный выбор ширины перефор- ных взаимоотношений сосудистой системы.
матируемых срезов особенно желателен при ра- Проекция максимальных интенсивностей
боте с многослойными изображениями с тонки- (М1Р) — отличный метод дисплея при КТА, осо-
ми срезами, так как в этом случае шум становит- бенно когда речь идет о мелких сосудах. Для бо-
ся единственным важным фактором, ограничи- лее крупных сосудов и представления трехмер-
вающим качество изображения. Интерпретацию ных соотношений предпочтительнее объемное
изображений облегчает также приведение трех отображение. С появлением полуавтоматичес-
плоскостей изображения в соответствие с фак- кого исключения костей MIP стала эффектив-
тической морфологией. При более сложной па- ным методом и по затратам времени. Можно да-
тологии полезны интерактивные изменения же сэкономить время, если изображения подго'
Специальные методы сканирования
товлены лаборантом. В то же время MIP с тон- срезы и даже МПР, особенно при использова-
кими срезами является отличным методом нии методики тонких слэбов и установок зате-
оценки сложной анатомии мелких сосудов. ненности, которые симулируют обычное
Ожидается, что MIP может помочь в оценке па- КТ'окно.
ренхиматозных поражений легких, но метод Перспективное представление может созда-
еще не используется повседневно с этой целью. вать интерактивное киноизображение, которое
Проекция минимальных интенсивностей выглядит более реалистическим. Но оно редко
(т!Р или MinIP) имеет только ограниченные обеспечивает дополнительную информацию
применения в грудной полости (отображение по сравнению с другими методами представле-
заполненных воздухом трахеобронхиальных ния данных, особенно когда последние комби-
структур и эмфизематозных булл). Другие ме- нируются с плоскостями среза, на которых
тоды, например объемное представление, час- можно видеть структуры, остававшиеся без
то превосходят ее. этого скрытыми. П рименение этого метода
О бъемное представление с появлением быст- сильно зависит от индивидуальных предпочте-
родействующих рабочих станций и специали- ний пользователя.
зированных шин'ускорителей заменило мно- Виртуальная эндоскопия — метод эндолюми'
гие методы ЗD'дисплея. VRT стала стандарт- нальной визуализации, который имеет пре-
ным методом быстрого дисплея и оценки бо- имущество значительного увеличения оцени-
лезней сосудов при КТА. Часто для хороших ваемых структур, что позволяет обнаруживать
результатов достаточно только минимального даже очень тонкие изменения. Доказана цен-
редактирования. VRT заменила SSD при трав- ность метода в дифференцировании полипов
ме скелета и должна стать стандартным мето- толстой киш ки от складок. В то же время
дом начальной оцен ки травмы. В будущем практическая ценность этого метода для дру-
VRT, возможно, заменит обычные аксиальные гих органов сильно ограничена.
Специальные методы сканирования
Количественная КТ ко. Метод анализа основного вещества, хотя и

обладает большей точностью, больше не дос-
Используется главным образом для оценки тупен на современных томографах.
костной минеральной плотности. Наиболее В то же время доступен метод послеобра'
часто этим методом оценивают содержание ботки с двойной энергией, который может вы-
костного минерала в первых 3 поясничных по- полняться на любом томографе. Он включает
звонках, но, в принципе, он может использо- два последовательных сканирования на уровне
ваться и в других сегментах позвоночника, а интереса с разным напряжением на трубке
также в шейке бедренной кости. Для этого тре- (например, 80 и 140 кВ). Этот метод, хотя он и
буются специальное аналитическое програм- менее точен, чем метод анализа основного ве-
мное обеспечение и калибровочный фантом. щества, используется для оценки содержания
железа в печени и костного минерала, которое
определяется по средним КТ'числам в облас-
Биоэнергетическая КТ ти интереса, измеренным при двух энергиях
излучения. Сканирование может выполняться
Биоэнергетическая КТ п ри м ен яется для с низкой дозой при условии, что выбрана дос-
2
обнаружения и количественной оценки ве- таточно большая ROI (>1 см ).
ществ с более высоким атомным номером: Разница ослаблений излучения (ДСТ) меж-
кальция, йода, железа. П ринцип метода осно- ду двумя измерениями грубо пропорциональ-
ван на том, что ослабление излучения и на содержанию железа в ткани или костному
КТ'числа этих веществ сильно зависят от ис- минералу. Этот метод, как правило, дает удов-
пользуемого н ап ряж ен и я на трубке. Метод летворительные результаты при оценке содер-
нашел применение в костной денситометрии жания железа в печени.
(DEQCT) и для оценки содержания железа в При количественной КТ используются ка-
печени у пациентов с гемосидерозом и гемох' либровочные фантомы, чтобы улучшить точ-
роматозом. Он может уменьшить ош ибки из- ность измерений и еше больше снизить ошиб-
мерений, обусловленные содержанием жира в ки измерений, обусловленные жиром. Фанто-
костном мозге или печени. В настоящее вре- мы могут состоять из солидных калибровочных
мя КТ с двойной энергией используется ред- стандартов, изготовленных из гидроксиапатита
кальция, или из водного раствора К 2 Н Р 0 4 . либровочного материала и ДСТ Р для жировой

Чтобы исправить ош ибки, обусловленные жи- ткани, используется следующее уравнение:
ром, должна быть определена разница абсорб- С т = с • (AC T ' Д С 7 » / (AC T M % Д С 7».
ции излучения жировой тканью посредством Такой анализ требует точного определения
прямых измерений в подкожной или абдоми- ДСТр, иначе ошибки измерений будут нивели-
нальной жировой ткани или в стандартном ровать достоинства метода. Результаты, как
растворе этанола. В случае этанола точность правило, менее воспроизводимы, чем обыч-
меньше, потому что его атомный состав не ные КТ'измерения (с одной энергией), пото-
идентичен таковому жира. Чтобы рассчитать му что отрицательные члены в уравнении име-
концентрацию минерала Cm в ROI по концен- ют тенденцию усиливать влияние статистичес-
трациям (с) калибровочного материала и раз- ких вариаций. Поэтому результаты метода ред-
нице ослаблений ДСТ для ROI, АСТМ для ка- ко оправдывают затраченные усилия.
5. Доза излучения и качество изображений
144 5. Доза излучения и качество изображений
Абсолютные значения облучения при КТ в Существуют многочисленные параметры,

существенной мере зависят от параметров ска- описываю щ ие дозу излучения, но наиболее
нирования, характеристик томографа и паци- важны и получили международное признание
ента. Они могут быть от 5 до 100 раз выше, чем следующие параметры: локальная доза ' ин-
при рентгенографии той же анатомической декс объемной КТ'дозы (CTDI vol ), тотальная
области. Это подчеркивает важность дозы из- доза за сканирование — произведение дозы на
лучения и индивидуализации параметров ска- длину (DLP) и радиационный риск — эффек-
нирования. тивная доза (Е).
Важные параметры дозы
Индекс объемной КТдозы C TD I измеряется в различных точках внут-

ри полиметилметакрилатных фантомов тела
Объемный индекс КТ'дозы (CTDlVOl) — это (диаметр 32 см) и головы (диаметр 16 см).
показатель средней локальной дозы на пациента Ф антом обеспечивает среду рассеивания,
внутри сканируемого объема. Исчисляется в сходную с тканями тела пациента, но не иден-
миллигрэях (m G y). Предусматриваются раз- тичную им. П рофиль дозы заметно шире, чем
дельные данные для применений при скани- коллимация среза (SC) или проф иль среза,
ровании тела (измеренные на фантоме из по' вследствие дивергенции пучка лучей, а также
лиметилметакрилата диаметром 32 см) или го- рассеянного излучения (рис. 5. 1 а ) . В резуль-
ловы (фантом из полиметилметакрилата диа- тате вклад прилежащих слоев увеличивает ло-
метром 16 см). CTD1 V0l является мерой средней кальную дозу излучения во время сканирова-
локальной дозы, падающей при КТ (пошаго- ния любой области тела (рис. 5. 1 б ) . Теорети-
вой, одно' или многослойной СКТ) на попе- чески измерения CTDI должны включать все
речное сечение такого фантома. дозовые вклады от «хвостов» профилей дозы.
Поскольку это часто практически неосущест-
CTDIVOl — наиболее приемлемый показатель вимо, используются конечные пределы изме-
дозы, так как он может быть прямо выведен на рений. Индекс 100 под C TD I в выражении
интерфейс пользователя современных компью- CTDI то обозначает, что измерение было сде-
терных томографов. Он обеспечивает непо- лан о на протяж ении 100 мм. Обозначение
средственную информацию о дозе, получае- C TD 1 W (взвеш ен н ы й C T D I ) представляет
мой пациентом. среднюю дозу излучения в поперечном сече-
нии фантома (при сканировании тела измере-
Вывода на экран этого показателя требуют
ния на периферии и в центре могут отличать-
предписания Европейского Союза, но за пре-
ся в 2 раза). C TD I W измеряют с помощью
делами последнего некоторые производители
100'миллиметровой ионизационной камеры,
обеспечивают дисплей CTDl vol только по тре-
которую помещают в различных положениях
бованию покупателя.
внутри фантома тела (32 см) (рис. 5. 2 а ) . За-
CTDIVol позволяет прямо сравнивать дозу излу-
тем рассчитывается CTDI W по измерениям в
чения при различных установках параметров
центре и среднему из 4 измерений по перифе-
сканирования даже на томографах разных
рии, на расстоянии 1 см под поверхностью
производителей, уже откорректированную с
фантома:
учетом влияния питча, мАс, кВ, фильтрации и
других специфических для томографа пара-
метров. Однако при этом он не показывает
точную дозу для любого отдельного пациента,
а только индекс дозы для данного томографа
и исследования. C T D I w представляет собой очень хорошую
меру средней дозы излучения внутри сканиру-
емого объема для непрерывного КТ сканиро-
CTDl vol является производной первичного вания. Чтобы распространить этот показатель
прямого измерения дозы при КТ — индекса на прерывистое аксиальное сканирование или
КТ'дозы (C TD I), который определяется как на спиральное сканирование с питчем 1, в
интеграл под профилем дозы D(z) КТ'среза: него вносят поправку на ф актор питча
P = | T F / ( N x S C ) J , получая объемны й CTDI
(CTDI V 0| ):
CTDI vo , = C TD I w /P .
Важные параметры дозы 145
Рис. 5.1. П р о ф и л ь д о з ы о д и н о ч н о г о К Т с р е з а ( а ) . П л о щ а д ь под п р о ф и л е м д о з ы описывает индекс дозы

при КТ ( C T D I ) . С б о р д а н н ы х с м н о ж е с т в е н н ы м и н е п р е р ы в н ы м и срезами увеличивает локальную дозу
вследствие в к л а д а п р и л е ж а щ и х с р е з о в ( б ) . М а к с и м а л ь н а я д о з а в центре с к а н и р у е м о г о о б ъ е м а с о о т в е т -
ствует о б ъ е м н о м у и н д е к с у К Т д о з ы ( C T D I V 0 l ) , е с л и с к а н и р у е м ы й объем достаточно велик и достигается
относительное п л а т о .
Следовательно, CTD I vol представляет со- ниях трубки и у крупных пациентов рентге-
бой среднюю величину дозы по всей плоскос- новское излучение, проходя через тело паци-
ти сканирования (размеры х и у) и на всем ента, ослабляется сильнее. Вследствие этого
протяжении длины сканирования (размер z).
Однако нужно понимать, что истинная ло-
кальная доза на пациента отличается от
CTDIvol тела, так как свойства ослабления из-
лучения тканям и пациента отличаются от
фантома диаметром 32 см (рис. 5.2 б ) . У более
крупных пациентов более значительная часть
дозы поглощается на периферии, так что ло-
кальная доза в центре оказывается меньше,
чем у худых пациентов (при условии, что все
параметры сканирования остаются неизмен-
ными). Доза на периферии также меньше у
более крупных пациентов, так как перифери-
ческая доза накапливается при всех положе-
Рис. 5.2. И з м е р е н и я и н д е к с а
дозы при КТ ( C T D I ) , в ы п о л н е н -
ные в центре ( C T D I C ) и на рас-
стоянии 1 см от п е р и ф е р и и ц и -
линдрического п л е к с и г л а с с о в о
го фантома д и а м е т р о м 32 см
для тела и 16 см д л я г о л о в ы ( а ) .
Получаемое в р е з у л ь т а т е
(CTDI W ) у м е н ь ш а е т с я п р и у в е -
личении д и а м е т р а ф а н т о м а ( б ) ,
что означает н е д о о ц е н к у ф а к т и -
ческой дозы у д е т е й и х у д ы х
пациентов.
фактическая средняя доза в сканируемом объ-

• Имеется существенное увеличение дозы за
еме при тех же параметрах сканирования мо-
счет дополнительной выборки в начале и в
жет быть у очень крупных пациентов ниже,
конце сканирования в тех случаях, когда ис-
чем показывает CTDI vo |. Для более худых па-
пользуется короткий спиральный сбор дан-
циентов и органов с меньшим ослаблением
ных.
излучения (шея, грудная полость) справедли-
• Такое увеличение дозы особенно велико на
во обратное.
16'слойных томографах и при коротких ди-
апазонах сканирования (у детей).
В то время как CTDI vol является ценным по-
казателем для сравнения протоколов скани-
рования, он занижает среднюю дозу в скани-
руемом объеме у детей и худых пациентов и Э ф ф е к т и в н а я доза
завышает ее у полных пациентов. Некоторые
производители корректируют CTDlVOl у детей Риск воздействия ионизирующего излуче-
в зависимости от выбранного протокола и по- ния для пациента можно определить по эф-
ля обзора. фективной дозе Е (единица — миллизиверт '
mSv). Эффективную дозу можно рассчитать
для «стандартного мужчины» или «стандарт-
Произведение дозы ной ж енщ ины », используя математическое
на длину сканирования моделирование, которое рассчитывает факто-
ры конверсии органов, изменяющиеся вдоль
Это мера кумулятивной дозы (тотальной оси z в зависимости от анатомической облас-
энергии), переданной телу пациента. Единица ти. Доступны различные компьютерные про-
этой меры — миллигрэйхсм. Показатель прини- граммы, которые выполняют эту задачу для
мает в расчет не только среднюю дозу в скани- широкого круга органов и систем. Эти про-
руемом объеме, но также и длину сканирования: граммы позволяют рассчитать дозы на отдель-
DLP=CTDI vol xL. ные органы, которые могут быть суммированы
для подсчета Е при условии адекватной взве-
Таким образом, DLP документирует тот инту- шенности с использованием коэффициентов
итивно воспринимаемый факт, что, напри- взвешивания для органов из ICRP'60.
мер, при ограниченных КТ'исследованиях Математическое моделирование факторов
брюшной полости доза должна быть меньше конверсии органов, используемых при расче-
по сравнению с КТ'исследованиями грудной тах Е, выполняется на математических фанто-
полости, живота и таза даже при том же самом мах человека стандартных размеров. Доступны
CTDI vol. раздельные данные для мужчин и женщин раз-
личного возраста (от младенцев до взрослых).
Однако в клинической практике наиболее час-
При обычном (неспиральном) сканирова- то пользуются данны м и для «стандартных
нии длина сканирования представляет собой взрослых» (весом 70 кг). При этом занижается
сумму всех коллим ации срезов (н а п р и м е р , риск радиации для детей и худых пациентов и
при КТ с высоким разреш ением 25x1 м м = завышается для полных пациентов.
25 мм). При С К Т в качестве хорошего пока-
зателя длины сканирования L можно исполь- Вдобавок к этой зависимости от размеров по-
зовать разницу в положении стола при пер- вышенная чувствительность детей к ионизи-
вом и последнем срезах. О днако при С К Т и рующему излучению обусловливает завися-
М С К Т происходит дополнительная выборка щий от возраста риск, в 2—3 раза больший,
данных в начале и в конце диапазона скани- чем в общей популяции.
рования, так как эти данны е необходимы для
интерполяции исходных данных первого и
последнего срезов. Сущ ествую т отличия Предложен менее компьютеризованный, но
между различными производителями, одна- еще приемлемый метод определения Е, осно-
ко к облучению пациента должны быть до- ванный на значениях DLP. Рассчитываются не
бавлены примерно половина оборота трубки дозы на отдельные органы, а используется фак-
в начале и еще половина оборота в конце. Та- тор конверсии от DLP к Е для данной сканиру-
ким образом , дли н а с к а н и р о в а н и я долж на емой области (голова, грудная полость и др.).
быть увеличена, по меньшей мере, на один Поскольку расчеты основаны на пациентах
шаг стола. стандартных размеров, D LP для пациентов
Важные параметры дозы 147
Таблица 5. 1. Э ф ф е к т и в н а я д о з а Е м о ж е т б ы т ь о п р е д е л е н а как п р о ц е н т C T D I v o l и л и ч е р е з и с п о л ь з о в а -
ние ф а к т о р а к о н в е р с и и д л я D L P W д л я к а ж д о й ф а з ы с к а н и р о в а н и я . Э т и о ц е н к и о с н о в а н ы н а д а н н ы х о б -
зора с в ы ш е 8 0 0 у ч р е ж д е н и й и д а н н ы х « с т а н д а р т н о г о п а ц и е н т а » , о п и с а н н ы х в д о к л а д е Е в р о п е й с к о г о
Союза 16 262 E N . О н и п р я м о п р и м е н и м ы т о л ь к о к « с т а н д а р т н ы м п а ц и е н т а м » . П р и в а р ь и р у ю щ е й д л и н е
сканирования D L P с о з д а е т л у ч ш и е о ц е н к и э ф ф е к т и в н о й д о з ы , т о г д а как C T D I v o l , в е р о я т н о , п р е д п о ч т и -
тельнее у п а ц и е н т о в с р а з л и ч н о й д л и н о й т е л а .
Lдлина сканирования, Е эффективная доза (мЗв), C T D I V 0 | индекс объемной дозы при К Т (мГр), D L P произве-
дение дозы на длину (мГр'См).
Евр. — данные: EUR 16262, все остальные данные из Stamm, 2001.
очень высокого или очень низкого роста при од- ние. То есть наведенный радиацией риск на
ном и том же значении CTDIvol могут завышать 1 мЗв равен примерно 0, 5 на 10 000 человек, в
или занижать Е соответственно. В таких случа- то время как риск фатального рака составляет
ях может помочь пересмотр этих коэффициен- около 3000 на 10 ООО человек.
тов конверсии в терминах CTDI vol (табл. 5. 1). Поскольку радиационный риск заметно за-
висит от возраста (табл. 5. 2), должен быть рас-
При любом методе, который используется, смотрен внутриутробный риск, связанный с
чтобы рассчитать значения Е, главное — это воздействием ионизирующего излучения на
помнить, что такие значения являются оце- беременных женщин.
ночными. Многие допущения, используемые
в процессе расчета, вероятно, не будут точны-
ми для каждого конкретного пациента. Как и Другие меры дозы
CTDIV0l, оценки Е не показывают точно ради-
ационного риска для каждого конкретного П омимо трех описанных выше наиболее
пациента, скорее — индекс риска для данного полезных мер дозы существует множество дру-
томографа и исследования. гих.
C TDI была первой хорошо определенной
и широко использовавшейся мерой дозы при
Риск смерти от рака, развитие которого свя-
зано с воздействием ионизирующего излуче-
ния, рассчитан по данным BE1R V и ICRP'60, Т а б л и ц а 5. 2. Расчетный наведенный радиацией
которые экстраполируют оценки риска для р и с к ( I C R P 6 0 ) с м е р т и о т р а к а . О д н а к о т а к о й риск
групп, подвергшихся воздействию излучения еще не может быть доказан статистически для
случайно (например, выжившие после атом- э ф ф е к т и в н о й дозы ниже 20 мЗв
ной бомбардировки) или в качестве професси-
Возраст Риск
ональной вредности. Многие из этих данных
отражают высокие дозы и высокие мощности Дети ( 0 1 0 лет) 14/100 0 0 0
дозы и таким образом риск от диагностических
Подростки ( 1 0 2 0 лет) 18/100 0 0 0
радиологических процедур (обычно низкие до-
зы и низкие мощности доз) должен быть выве- 2 0 3 0 лет 7, 5 / 1 0 0 0 0 0
ден путем экстраполирования. Крайне трудно
3 0 4 0 лет 3, 5 / 1 0 0 0 0 0
обнаружить дополнительный риск в диапазоне
диагностических радиологических доз, так как 6 0 лет 2, 0 / 1 0 0 0 0 0
все остальные врожденные или связанные с 8 0 лет 1, 0 / 1 0 0 0 0 0
внешними воздействиями факторы риска, по'
видимому, оказывают гораздо большее влия- Среднее 5, 0 / 1 0 0 0 0 0
КТ и еще часто используется производителя- кого моделирования, предназначенных для

ми. Она идентична определению CTDI юп, опи- определения доз на органы и Е.
санному выше, но основана на измерениях на О рганная доза описывает среднюю дозу на
протяжении 14 непрерывных срезов вместо орган в мЗв. В зависимости от размеров попе-
фиксированной длины 100 мм. Разница между речного сечения тела и положения органа от-
CTD1 носительно поверхности она может быть опре-
и
F D A CTDI 100 незначительна при боль- делена из CTDI C , CTDIp и CTDI W (после кор-
шой коллимации (>7 мм), но CTDI FDA сущес- рекции влияния фактора питча Р). Имеются
твенно занижает дозу при узкой коллимации компьютерные программы, которые позволя-
(<5 мм), а также при С К Т и М СКТ с тонкими ют рассчитать более точную дозу на «стандарт-
срезами. Если имеются сомнения, какое изме- ного пациента» (мужчину, женщину, ребенка
рение приводится производителем — CTDI FDA различного возраста).
или CTDI 100 сравните значения при толстой и Входная доза на коже (Entrance Skin Exposu-
тонкой коллимации: CTDI FDA падает с умень- re — ESE) представляет собой меру дозы на ко-
шением коллимации, тогда как CTDI 100 оста- же, но не является адекватной мерой дозы на
ется постоянной или даже увеличивается. пациента, так как сильно зависит от геометрии
Усредненная доза при множественных срезах томографа и спектра энергии пучка излучения.
(Multiple Slice Average Dose — MSAD) — средняя Одинаковая ESE может вести к сильно отлича-
доза внутри сканируемой области при множес- ющимся CTDIV0] (в 2 раза и больше).
твенных непрерывных срезах (см. рис. 5. 1 б). Поглощенная энергия — физически наиболее
П р и н ц и п и ал ьн о C TD I vo l идентична MSAD адекватная мера радиационной экспозиции.
при условии, что 100'миллиметровая иониза- Описывает энергию излучения, которая оста-
ционная камера собирает всю дозу в «хвостах» ется в теле или органе. Ее более сложно опре-
профиля дозы. делить, чем C TD I, и поэтому она не получила
Доза в воздухе CTDI air — доза, измеряемая в распространения в клинической практике.
центре гентри при удалении всех поглощаю- Для дозиметрии важны и другие критерии,
щих излучение объектов. Ее легче определить, подобные керме (К). Нужно иметь в виду необ-
чем CTDI для головы и тела, так как для этого ходимость использования поправочных коэф-
не требуется фантомов. Однако эта мера не фициентов, чтобы перевести керму в воздухе в
принимает в расчет влияние качества пучка поглощенную дозу для специфического вещес-
излучения (спектр энергии) и геометрии то- тва (также в мГр), хотя некоторые измеритель-
мографа (расстояние от фокуса трубки до цен- ные устройства делают это автоматически.
тра гентри) на ослабление излучения телом.
Отношения между дозой в воздухе и фактичес-
ким CTDI для тела сильно варьируют в зави-
Нормативы
симости от типа томографа и производителя.
Поэтому доза в воздухе мало используется в
Не считая различных локальных инструк-
клинических целях. О днако она важна как
ций, имеется еще мало нормативных докумен'
входной параметр для программ математичес-
Т а б л и ц а 5. 3. С р е д н я я э к с п о з и ц и о н н а я д о з а в о б з о р а х из р а з л и ч н ы х с т р а н по с р а в н е н и ю с
нормативами Европейского Союза (ЕС)
Г германский обзор из 830 лечебных учреждений (Цит. по: Glansky, 2001).

А австрийский обзор из 15 лечебных учреждений (Цит. по: Novotny, 2002). Ш — швейцарский обзор из б лечебных
учреждений (Цит. по: Aroua, 2000)
Е EUR 16262, нормы
Технология томографов 149
тов, хотя и Европейский Союз, и СШ А руко- нить предлагаемые уровни дозы в ЕС и начать
водствуются такими документами. сходные проекты в СШ А.
Европейские нормативы по качеству КТ Уровни CTDIVO |, рекомендуемые авторами
EUR 16 262 предлагают максимальные уровни книги (см. табл. 5. 7), — результат большого
для CTDlVH| и DLP, которые не должны быть личного опыта, однако они должны быть адап-
превышены, если для этого нет достаточных тированы к локальным требованиям (для дозы
клинических оснований (табл. 5. 3). Эти уров- и качества изображения) и конкретным паци-
ни дозы установлены на основании Британ- ентам. Предлагаемый уровень CTDIVH| отно-
ского обзора конца 1980'х годов и представля- сится к «стандартному пациенту» (170 см/70 кг),
ют собой 75% от уровня дозы, применявшего- т. е., очевидно, к весьма худощавым пациен-
ся в учреждениях'участниках. В конце 1990'х там. CTDI должен быть значительно увеличен
годов сходные исследования, выполненные в у полных пациентов (иногда в 3 раза или бо-
Германии, Ш вейцарии и Австрии на спираль- лее), так как ослабление излучения удваивает-
ных томографах, обнаружили значительно бо- ся на каждые 4—6 см увеличения диаметра мяг-
лее низкий уровень дозы (табл. 5. 3). В настоя- ких тканей (см. далее).
щее время предпринимаются попытки уточ-
Технология т о м о г р а ф о в
Технология томографа оказывает заметное на пациента, особенно входную кожную дозу,

влияние на шум в изображениях и качество из- при данной установке мАс.
ображений при данном облучении пациента. Этот феномен обусловливает потенциальную
В следующих параграфах обсуждаются наиболее дозовую ловушку: если на новых томографах с
важные факторы, влияющие на дозу, которую измененной геометрией используются такие же
получает пациент, и на технические возможнос- установки мАс, как и на старых (даже того же
ти уменьшения экспозиции. производителя), это может значительно увели-
чить дозу на пациента (например, на томогра-
фах типа Light Speed по сравнению с Hi Speed,
Геометрия томографа оба компании G E). По этой причине произво-
дители рекомендуют снижать установки мАс
Геометрия томографа сильно влияет на дозу таким образом, чтобы не изменялся CTDI vo |.
(CTDI), которую получает пациент при дан-
ной установке мАс. При более быстрой рота-
ции трубки воздействующие на нее центро- Трассирование фокусного пятна
бежные силы быстро растут с увеличением
расстояния между трубкой и изоцентром вра- С увеличением скорости ротации трубки
щения. По этой причине в большинстве новых центробежные силы, действующие на элект-
томографов трубка приближена к изоцентру ронный пучок внутри трубки, обусловливают
(рис. 5. 3). Это значительно увеличивает дозу небольшие изменения положения фокусного
Рис. 5. 3. Геометрия т о м о г р а ф а .
Большое р а с с т о я н и е ( а ) м е ж д у
фокусным пятном р е н т г е н о в -
ской трубки и и з о ц е н т р о м р о т а -
ции сопровождается у в е л и ч е -
нием ц е н т р о б е ж н о й с и л ы , д е й -
ствующей на т р у б к у . К о р о т к о е
расстояние ( б ) у в е л и ч и в а е т
дозу на пациента и с и г н а л на
детекторах при т о й же у с т а н о в -
ке мА. Больше в с е г о в о з р а с т а е т
поверхностная д о з а .
пятна но время спирального скан ирован ия. Рентгенопрозрачные септы обеспечивают вы-
Это может быть компенсировано посредством сокую геометрическую эффективность, но бо-
легкого расширения коллимации перед паци- лее чувствительны к рассеянному излучению.
ентом (увеличением ш ирины пучка). Такая Помимо этого, геометрическая эффектив-
техника использовалась в самых первых вер- ность зависит от ширины профиля дозы в z'на'
сиях многослойных томографов, обусловливая правлении относительно тотальной ширины эле-
значительное увеличение облучения пациента, ментов детектора. При однослойной и двуслой-
особенно при тонкой коллимации, по сравне- ной КТ обычно нет коллимации за пациентом, а
нию со сходными однослойными томографа- это означает, что почти все излучение, которое
ми. Изменение траектории фокусного пятна проходит сквозь тело пациента, попадает на де-
посредством легкой регулировки установки тектор (рис. 5. 4 ) . При МСКТ детектор делится на
коллимации (трассирование фокусного пятна) 4 активных канала или более. Большинство про-
сохраняет дозу на детекторах постоянной без изводителей стремятся к тому, чтобы каждый ак-
увеличения дозы на пациента. Такая техника тивный канал сбора данных (ряд детекторов)
теперь является стандартной при МСКТ. «видел» то же самое количество излучения. Это
создает необходимость расширять профиль до-
зы, увеличивая коллимацию перед пациентом
Эффективность геометрии системы (рис. 5. 4) и тем самым уменьшая эффективность
дозы. Скаты профиля дозы, обусловленные пе'
Геометрическая эф ф ективность детектора нумброй, фактически не используются. По-
определяется отношением количества излуче- скольку абсолютная величина пенумбры и обус-
ния, которое фактически попадает на элемент ловленное ею дополнительное облучение почти
детектора, к количеству излучения на выходе не зависят от коллимации, исключение пенумб-
из тела пациента. ры будет иметь наибольший относительный эф-
Геометрическая эффективность зависит, с фект при условии, что тотальная ширина колли-
одной стороны, от ширины септ, разделяющих мации ( N x S C ) мала. Это обусловливает заметно
элементы детектора, пространственной ори- уменьшенную геометрическую эффективность
ентации септ и поглощения ими излучения. дозы и, тем самым, увеличенную C T D 1 (рис. 5. 5). Как видно, обсуждаемый
Такие септы необходимы, чтобы поглощать
рассеянное излучение, устраняя тем самым
«перекличку» между отдельными элементами
детектора. Томографы 3'го поколения имеют
преимущества над томографами 4'го поколе-
ния в том, что их коллиматоры центрированы
на фокус трубки, а не на центр сканирования.
При многослойной КТ рентгенонепрозрачные Эффективность детекторов
септы слегка уменьшают геометрическую эф-
фективность, если используются матричные Сцинтилляционные (твердотельные) детекто-
детекторы с широкой тотальной коллимацией. ры имеют на 20—30% больший квантовый выход,
Рис. 5. 4. П е н у м б р а пучка рент-

г е н о в с к о г о и з л у ч е н и я , обусло-
в л е н н а я к о н е ч н ы м и размерами
ф о к у с н о г о пятна рентгеновской
т р у б к и . О н а п о л н о с т ь ю утили-
зируется на компьютерных
т о м о г р а ф а х с о д н и м и двумя
р я д а м и д е т е к т о р о в ( а ) , но на
м н о г о с л о й н ы х т о м о г р а ф а х ее
в о з д е й с т в и е на д е т е к т о р ы
и с к л ю ч а е т с я (6) .
Технология томографов
чем ксеноновые детекторы. Это предполагает, ния, конструкции детекторов, электроники де-
что при использовании сцинтилляционных де- текторов и геометрии томографа. Все эти факто-
текторов тот же самый шум может быть получен ры имеют тенденцию уменьшать разницу между
при более низкой дозе, чем в случае ксеноновых различными типами детекторов.
детекторов. Тотальный квантовый выход зависит
также от предварительной фильтрации излуче'
Электронный шум
Электроника детекторной системы (усили-

тель сигнала) создает постоянный уровень шу-
ма, не зависящ ий от дозы излучения (см.
рис. 5. 6, рис. 7. 4 4 ) . С другой стороны, кванто-
вый шум увеличивается с дозой на детекторе.
Однако такое увеличение значительно меньше,
чем одновременное увеличение сигнала на де-
текторе (пропорционально квадратному кор-
ню увеличения дозы). При высоком сигнале на
детекторе электронный шум пренебрежимо
мал относительно квантового щума, но когда
сигнал уменьшается, электронный шум может
стать близким по порядку величины к кванто-
вому и тогда вносит значительный вклад в уро-
вень шума в КТ'изображениях.
Чем меньше сигнал на детекторе, тем боль-
ше роль электроники. Этот эффект особенно
значителен у полных пациентов, при протоко-
лах сканирования с низкой дозой и в изобра-
жениях с тонкими срезами. При МСКТ, где
тонкая коллимация становится стандартом,
очень важна индивидуальная адаптация уста-
новок экспозиции, особенно у полных паци-
ентов (рис. 7. 33).
Новая электроника детекторов на 16'слойных
томографах значительно уменьшает электронный
шум по сравнению с однослойной или 4'слойной
КТ (см. рис. 5. 6) и тем самым создает предпосыл-
ки для применения более тонких срезов и устано-
вок с более низкой дозой.
Рис. 5. 5 . Геометрическая э ф ф е к -
т и в н о с т ь с и с т е м ы детекторов
з а в и с и т от о т н о ш е н и я количе-
с т в а и с к л ю ч е н н о г о излучения
( п е н у м б р а ) к и з л у ч е н и ю , кото-
рое попадает на детекторы ( а ) .
Геометрическая э ф ф е к т и в н о с т ь
у м е н ь ш а е т с я при б о л е е т о н к и х
с р е з а х , но у в е л и ч и в а е т с я , е с л и
и с п о л ь з у е т с я б о л ь ш е рядов
а к т и в н ы х д е т е к т о р о в . Вслед-
ствие этого C T D I на 4 с л о й н ы х
т о м о г р а ф а х заметно возрастает
при более т о н к о й к о л л и м а ц и и ,
н о этот э ф ф е к т м е н ь ш е в ы р а ж е н
на 16слойных т о м о г р а ф а х (6).
Рис. 5.6. Э л е к т р о н н ы й шум

о г р а н и ч и в а е т п р и м е н е н и е КТс
низкой дозой и изображений с
т о н к и м и с р е з а м и . О н домини-
рует в т а к и х и з о б р а ж е н и я х , так
как он б о л ь ш е , чем квантовый
ш у м . Н о в а я э л е к т р о н и к а детек
т о р о в з н а ч и т е л ь н о уменьшает
э л е к т р о н н ы й ш у м на 16слой
ных т о м о г р а ф а х , п о з в о л я я
п о л ь з о в а т ь с я б о л е е тонкими
с р е з а м и д а ж е п р и сниженной
дозе.
Фильтрация шума Совсем недавно предложена трехмерная

фильтрация исходных данных, при которой
Различные производители уже включили в используется функция трехмерного взвешива
томографы выбор цифровой фильтрации, ко- ния для локального усреднения данных о
торая уменьшает влияние низкого сигнала (и прилежащих элементов детектора, от сходны
тем самым — высокого уровня шума) на отдель- проекционных углов и по оси z, если сигнал н
ные элементы детектора. Такие фильтры обра- детекторах при какой'либо проекции стано
батывают исходные данные, усредняя сигнал вится слишком низким. Такая техника може
от соседних элементов детекторов, если сигнал значительно уменьшить зависящие от шум
в этих элементах становится слишком низким. полосовидные артефакты, например в области
Усреднение в п элементах детекторов оказыва- плечевых суставов или таза (рис. 5.7).
ет то же влияние, что и «локальное» увеличе-
ние дозы на детекторе в п раз. Так как часто
только немногие элементы детекторов при Модуляция тока через трубку
каждом проекционном угле имеют слишком
низкий сигнал (например, центральные эле- Модуляция тока через трубку использует
менты, покрывающие позвоночник), усредне- значительную разницу в ослаблении излуче-
ние влияет только на малую часть тотальных ния между латеральным и переднезадним диа-
проекционных данных. Поэтому пространст- метрами поперечного сечения тела. Так как
венное разрешение в плоскости страдает мало. ослабление излучения выражается экспонен'
Рис. 5.7. Ф и л ь т р а ц и я шумов

и з б и р а т е л ь н о у с р е д н я е т исход-
ные д а н н ы е от п р о е к ц и й с низ-
ким с и г н а л о м на д е т е к т о р е и
вследствие этого с высоким
ш у м о м в и з о б р а ж е н и я х . По
с р а в н е н и ю с и з о б р а ж е н и е м без
ф и л ь т р а ц и и ш у м а (а) в изобра-
ж е н и я х с ф и л ь т р а ц и е й выво-
д и т с я на э к р а н м е н ь ш е шума и
м е н ь ш е з а в и с я щ и х о т него
а р т е ф а к т о в (б).
Технология томографов
циальной ф ун к ц и ей , небольшие изменения На рынке представлены различные систе-

диаметра приведут к большой разнице в ослаб- мы, которые используют или синусоидальную
лении излучения и относительном квантовом модуляцию дозы (например, Smart Scan ком-
шуме на детекторе. При овальной форме тела пании G E ) , или нелинейную адаптивную мо-
экспоненциальная природа ослабления соз- дуляцию дозы (C.A.R.E. компании Siemens).
даст только несколько проекционных углов с Другие производители также предлагают сход-
заметно увеличенным ослаблением и более ные продукты, и пользователь должен просить
широкий диапазон углов с относительно низ- производителя обеспечить специф ическое
ким ослаблением излучения (рис. 5.8). описание алгоритма модуляций мА.
Рассматривая переход шума от единичной Техника синусоидальной модуляции дозы мо-
проекции в конечное изображение, можно дулирует значения мА по синусоиде в соответ-
убедиться, что проекции с максимальным шу- ствии с максимальным и минимальным разме-
мом имеют н еп р о п о р ц и о н альн о высокий рами пациента в диапазоне сканирования, что
вклад в шум окончательного изображения. Это определяется по переднезадней и боковой то'
создает возможность уменьш ения шума и пограммам. В алгоритмах некоторых произво-
улучшения качества изображений. Увеличивая дителей используется только одна топограмма.
дозу избирательно для тех проекций, в кото- Поскольку максимальный и минимальный
рых значительно увеличивается ослабление диаметры варьируют вдоль оси z, амплитуда
излучения (обычно латеральные проекции), и синусоидальных колебаний (как минималь-
вто же самое время уменьшая дозу в проекци- ные, так и максимальные значения) должна
ях с малым шумом (большинство других про- настраиваться, принимая в расчет вариации
екций), можно уменьшить общий шум в изоб- размеров пациента по оси z. Важно установить,
ражении и одновременно уменьшить облуче- включает ли специф ический алгоритм, ис-
ние пациента. пользуемый на данном томографе, также моду'
Рис. 5.8. А д а п т и в н а я м о д у л я ц и я
дозы основана на у м е н ь ш е н и и
значений мА д л я тех п р о е к ц и й ,
в которых м е н ь ш е о с л а б л я е т с я
рентгеновское и з л у ч е н и е
(обычно прямая п р о е к ц и я ) ( а ) .
При адаптивной м о д у л я ц и и
дозы (изображение слева) з н а -
чительно у м е н ь ш а е т с я ш у м и
зависящие от ш у м а п о л о с о в и д
ные артефакты ( б ) , д а ж е е с л и
не использовалась ф и л ь т р а ц и я
шума. В результате у л у ч ш а е т с я
качество и з о б р а ж е н и й п е р е -
форматированных в о ф р о н -
тальной п л о с к о с т и (изображе-
ние справа, в).
линии по оси z. Наконец, поскольку ослабле-

ние излучения фактически колеблется гораздо
сильнее, чем диаметр (см. рис. 5. 8), синусои-
дальная модуляция может не полностью ис-
пользовать дозу, оставляя возможность моду-
ляций мА.
Алгоритм диалоговой адаптивной модуляции
дозы использует информацию об ослаблении
излучения от каждой ротации на 180° в про-
цессе спирального сканирования, чтобы из-
менить установку мА при следующей ротации
и компенсировать измеренную разницу сиг-
нала на детекторах (см. рис. 5. 8). Эта техника
использует все преимущества модуляции до-
зы. Однако в начале применения этой техни-
ки м аксим альное зн ачен ие мА за ротацию
трубки было постоянным. В области шеи и
плечевых поясов это ведет к увеличенной экс-
позиции шеи, если модуляция адаптирована к
плечевым поясам. При М С К Т с тотальной
коллимацией (N xSC) используются большие
перемещения стола. Это ведет к проблемам в
областях с быстрыми изменениями размеров Р и с . 5 . 9. П р о д о л ь н а я м о д у л я ц и я д о з ы основана
пациента по оси z. на у м е н ь ш е н и и з н а ч е н и й мА в тех положениях
Адаптивная модуляция дозы обеспечивает в д о л ь о с и z, в к о т о р ы х п у ч о к л у ч е й ослабляется
уменьшение дозы на 10—30% в зависимости от м е н ь ш е ( ш е я , л е г к и е ) , в то в р е м я как значения
формы исследуемой области тела без ухудше- мА у в е л и ч и в а ю т с я д л я о б л а с т е й т е л а с высоким
ослаблением излучения (плечевые пояса, таз).
ния качества изображений. Могут быть значи-
Л о к а л ь н а я д о з а и з м е н я е т с я , т о г д а как качество
тельно уменьш ены обусловленные шумами изображения остается более постоянным.
полосовидные артеф акты . О днако в случае
прим ен ен ий с низкой дозой электрон н ы й
шум может привести к тому, что этот метод Дозовые ловушки при многослойной КТ
окажется менее полезным, чем вышеописан-
ный метод фильтрации шумов. Вскоре можно Многослойная КТ страдает от ряда дозовых
ожидать создания еще более передовых алго- ловушек, которые могут значительно увели-
ритмов. чить дозу на пациента, если использовать уста-
новки мА, идентичные СКТ, даже на томогра-
фах того же производителя.
Модуляция тока через трубку по оси z Изменения в геометрии томографа (более
близкое расстояние между трубкой и изоцент-
Как отмечено выше, продольная модуляция ром) обусловливает увеличение CTDI при
дозы по оси z адаптирует дозу к локальным осо- идентичной установке мА (например, на ска-
бенностям тела (рис. 5. 9). Такая техника (на- нерах Light Speed по сравнению с Hi Speed).
пример, Smart mA компании G E ) снижает Использование узкой коллимации (например,
значения мАдля шеи и грудной клетки и увели- 4x1 — 1, 25 мм) уменьшает геометрическую эф-
чивает для плечевого пояса и брюшной полос- фективность 4'слойных томографов и ведет к
ти. Это дальнейшее развитие адаптивной моду- увеличению CTDI (см. рис. 5. 5 б) . Это увеличе-
ляции, при котором используется информация ние составляет примерно 30—60% при коллима-
об ослаблении излучения, полученная или от ции 4x1 — 1, 25 мм (30% еще приемлемо в срав-
переднезадней, или от боковой топограммы, нении с обычными колебаниями дозы между
либо непрерывная информация от каждой ро- различными местами), но может достигать
тации в процессе спирального сканирования, 150% при коллимации 2x0, 5 мм или 2x0, 625 мм.
чтобы установить общие требования к мА при Поэтому коллимация 2x0, 5—0, 625 мм должна
конкретной ротации. Это важный шаг по на- быть исключена для большинства применений
правлению к экспонометрии при КТ. Однако М СКТ тела. Однако на 16'слойных томографах
опыт правильного выбора установок экспози- такое увеличение C TD I уже несущественно
ции при этой технике еще недостаточен. (см. рис. 5. 5 )
Доза и качество изображения 155
Термином эффективный мАс к о м п а н и я ный томограф) будет соответствовать 100

Siemens обозначает ф актическое значение мАс, фф (многослойный томограф). Выбор 200
мАс, деленное на фактор питча. Некоторые мАс на интерфейсе пользователя в случае мно-
пользователи считают, что этот термин облег- гослойного томографа в действительности
чает выбор данного уровня шума, так как питч означает выбор 200 MAC ЭФФ что вызовет удвое-
уже принят в расчет. Однако путаница между ние дозы на пациента в сравнении с однослой-
терминами «эффективный мАс» и «мАс» мо- ным томографом (при прочих равных усло-
жет вести к значительному увеличению дозы. виях).
Это может произойти, если пользователь пы- Поэтому пользователь не должен первично
тается применить те же самые установки мАс, задавать установку мАс, но должен выбрать
которые раньше использовались на однослой- значение мА таким образом, чтобы обеспечить
ном томографе того же производителя. Напри- адекватную дозу на пациента, которую пока-
мер, установка 200 мАс при питче 2 (однослой' зывает значение CTDI V0 | (см. табл. 5. 3).
Доза и качество изображения
Минимальные требования к дозе при КТ

определяются приемлемым уровнем шума в • Использование коллимации 2 мм вместо
изображениях и требуемым пространственным 8 мм ведет к удвоению шума в изображе-
разрешением. Приемлемый уровень шума за- нии;
висит, в свою очередь, от необходимого разре- • Большое влияние на шум имеет кернель
шения контраста, используемой ширины окна, конволюции (табл. 5. 4 ) .
характеристик ослабления излучения в скани-
руемой области и диаметра тела пациента.
Следующие дополнительные величины тео-
ретически влияют на шум в изображении, воз-
Шум в изображениях действуя на коэффициент нормализации к:
Шум в изображениях (или шум в пикселе) —

мера статистических флюктуации КТ'чисел,
измеряется как стандартное отклонение в го-
могенной области интереса. Шум в изображе-
ниях о теоретически зависит от коллимации
среза SC (мм), тока через трубку I (мА) и вре- Таблица 5. 4. Влияние кернеля фильтра на шум
мени сбора данных для среза t (с), что выража- и дозу, которая требуется для постоянного шума
ется уравнением: в изображении (на Somatom Plus компании
Siemens).
Кернель Относитель- Относи- Простран-
фильтра ный шум тельные ственное
в изображе- требования разрешение,
Время сбора данных для среза t может быть
ниях, % к дозе, %' пл/см'
равным нескольким периодам ротации (RT)
при обычной КТ, но всегда равно периоду ро- АВ 10 56 32 4, 1
тации при СКТ. C F — константа, которая зави- АВ 20 71 50 4, 7
сит от кернеля конволюции, к — коэффициент АВ 30 78 60 5, 0
АВ 40 85 72 5, 2
нормализации. Фактор C Z (P) зависит от алго-
АВ 50 100 100 5, 8
ритма интерполяции исходных данных при
АВ 60 117 137 6, 2
СКТ или от z'фильтрации при МСКТ. При АВ 70 136 184 6, 6
CKTC Z ' постоянная величина, не зависящая АВ 82 281 789 7, 6
от питча. При М С К Т C Z (P) сильно зависит от АВ 91 280 786 7, 7
питча (сравните с рис. 1. 28 б) . Отсюда можно
видеть, что ' Измерена в центре 3Dсантиметрового водного
фантома.
7
Пространственное разрешение при 2 0 % Ф П М (лучше
' Доза должна быть увеличена в 4 раза, чтобы отражает клиническую реальность, чем пороговая
снизить шум в 2 раза; частота при 4% Ф П М ) .
где М ' ослабление излучения объектом, w ' ей, может настолько уменьшить дозу на детек-
апертура выборки. Фактор С — зависящая от тор, что качество изображения окажется под
аппарата мера эффективности дозы (малое С доминирующим влиянием электронных шу-
означает высокую эффективность), на кото- мов. В этом случае реконструкция более толс-
рую больше всего влияют геометрия сканиро- тых слоев или использование сглаживающих
вания и эффективность обнаружения квантов фильтров уже не восстанавливает качество из-
системой детекторов. Апертура выборки опре- ображения (см. рис. 7. 33). Поэтому чрезмер-
деляется шириной элемента детектора в плос- ного уменьшения мАс следует избегать любы-
кости ху и количеством замеров данных за ро- ми путями.
тацию трубки. Это важный фактор в приведен-
ном выше уравнении, п оказы ваю щ и й , что
меньшая апертура и тем самым потенциально Напряжение на трубке
более высокое пространственное разрешение
ведут к заметному увеличению шума. При постоянном значении мАс выход излуче-
ния рентгеновской трубки увеличивается с по-
вышением энергии излучения. При увеличе-
Установки мАс нии напряжения на трубке с 120 до НО кВ
CTDI увеличивается примерно в 1, 4 раза, в то
Облучение пациента, так же как и доза на время как уменьш ение вольтажа до 80 кВ
детекторах, пропорционально установке мАс. уменьшает C TD I примерно в 2, 2 раза
При данных установке мАс и скорости рота- (рис. 5. 10). Этот эффект может быть полезным
ции детектор «видит» ту же самую дозу за ро- при сканировании новорожденных и младен-
тацию независимо от питча. Только при схемах цев, у которых желателен возможно более низ-
многослойной интерполяции шумы варьиру- кий дозовый выход трубки (использование
ют в зависимости от питча при постоянной 80 кВ позволяет еще больше снизить дозу ' до
установке мАс. Однако доза на пациента всег- значений, которые ниже, чем при минималь-
да пропорциональна эффективному мАс (зна- ной установке мАс, доступной при 120 кВ).
чение мАс за оборот трубки, деленны й на Н апротив, ослабление излучения в теле
питч). Любая мера, направленная на уменьше- циента уменьшается с более высокой энерги
ние дозы на пациента, обычно уменьшает и излучения. Этот эф ф ект превышает увелич
эффективный мАс. ние дозового выхода трубки при более вы
При ум еньш ении мАс за оборот трубки ком зн ачен и и кВ, приводя к лучшему и
растет шум в изображ ении. Это оказывает пользованию дозы при более высоком вол
большое влияние на разрешение контраста, таже на трубке. Он особенно важен у полн
но не влияет на пространственное разреше- пациентов и в областях с высоким ослабл
ние, пока контраст мелких структур превыша- нием излучения (плечевые пояса, брюшн
ет уровень шума в 2 ' 3 раза. Ч резмерное полость и таз). В таких ситуациях долже
уменьшение мАс, особенно у очень полных быть выбран возможно более высокий вол
пациентов и в сочетании с тонкой коллимаци- таж на трубке (наприм ер, 140 кВ).
Рис. 5. 10. П р и п о с т о я н н о й уста-

новке мА CTDI значительно
и з м е н я е т с я в з а в и с и м о с т и от
кВ. С у щ е с т в у ю т з а м е т н ы е отли-
ч и я м е ж д у т о м о г р а ф а м и , кото-
р ы е з а в и с я т от предваритель-
н о й ф и л ь т р а ц и и п у ч к а лучей.
Наконец, относительная разница в ослабле-

личенными значениями мАс (например,
нии излучения различными структурами тела
80 кВ, 150мАсвместо120кВи 100мАс).Это
(контраст) увеличивается при использовании
уменьшает экспозиционную дозу и улучша-
более низкой энергии излучения. При низких
ет контрастное усиление.
значениях кВ КТ'числа металлов, йода и каль-
• У полных пациентов, особенно при иссле-
ция значительно возрастают, тогда как КТ'
довании плечевых поясов, брюшной полос-
число жира уменьшается. Этот эффект осо-
ти и таза, должен использоваться высокий
бенно выражен для любых контрастированных
вольтаж на трубке (например, 140 кВ).
(содержащих йод) структур: контрастное уси-
ление при данной концентрации йода в 2 раза • При большинстве других приложений дос-
выше при 80 кВ в сравнении с 140 кВ (см. таточно стандартной установки кВ (120 кВ).
табл. 7.2). Эффект может быть использован
для оптимизации отношения контраста к шу-
му при данной экспозиционной дозе. Однако Кернель фильтра реконструкции
позитивный эффект на контраст уравновеши-
вается вышеупомянутым увеличенным ослаб- Кернель фильтра, используемый для рекон-
лением излучения. Когда вольтаж трубки от- струкции исходных данных, имеет значитель-
клоняется от типичных значений, главное — ное влияние на шум в изображении (табл. 5.4).
увеличить мАс, чтобы компенсировать умень- Слегка сглаживающий кернель вызывает только
шенный дозовый выход излучения на трубке небольшое уменьшение пространственного раз-
при более низких значениях кВ (компенсиро- решения, но требует значительно меньшей дозы
вать увеличение шума в изображениях). при постоянном шуме в изображениях. Напро-
тив, увеличение пространственного разрешения
Хотя нет строго установленных правил, могут посредством фильтра с резким кернелем значи-
быть даны следующие рекомендации: тельно увеличивает шум, часто в такой степени,
• У новорожденных и младенцев должны ис- которая не может быть компенсирована посред-
пользоваться низкие значения кВ и мАс. ством увеличения дозы на пациента (рис. 5.11).
• При исследованиях шеи, грудной полости и
очень худых пациентов с внутривенным
контрастированием можно использовать • Пространственное разрешение в плоскости
низкие значения кВ с соответственно уве- слоя можно обменять на шум.
Рис. 5.11. Ш у м в и з о б р а ж е н и я х
сильно зависит от в ы б р а н н о г о
кернеля ф и л ь т р а д л я р е к о н -
струкции из м а с с и в а и с х о д н ы х
данных КТ. С р о с т о м п р о с т р а н -
ственного р а з р е ш е н и я о т м е ч а -
ется значительное у в е л и ч е н и е
шума в и з о б р а ж е н и я х , то в р е м я
как умеренное у м е н ь ш е н и е
пространственного р а з р е ш е н и я
(более гладкий к е р н е л ь ф и л ь -
тра) дает в о з м о ж н о с т ь с у щ е -
ственной э к о н о м и и в д о з е .
158 5. Доза излучения и качество и з о б р а ж е н и й
Zфильтр
на двуслойных томографах для изображе-
ний с высоким шумом (например, брюш-
При С К Т использование алгоритма линей-
ной полости и таза).
ной интерполяции 360° уменьшает шум на 18%
• Использование интерполяции с адаптив'
но сравнению с обычным сканированием, в то
нъ\м z'филътром уменьшает шум.
время как алгоритм 180" увеличивает его на
15% (табл. 5. 5). П ри М С К Т ш ум сильно зави-
сит от питча (ср. с рис. 1. 28 б) . В настоящее
время только на томографах компании Sie- Коллимация среза
mens имеется выбор, при котором шум стано-
вится независимым от питча, если экспозици- Шум в изображениях увеличивается при
онная доза на пациента остается постоянной более тонкой коллимации среза. Такое поведе-
(см. рис. 1. 29 а) . При таком исполнении (как у ние шума параллельно установке мАс: умень-
других производителей для питча 6) шум схо- шение коллимации в 4 раза может быть ком-
ден с шумом при алгоритме 360° LI на обыч- пенсировано увеличением мАс в то же коли-
ных спиральных томографах. Сходным обра- чество раз. Если такой компенсации нет, шум
зом действует увеличение ширины среза при- возрастает в 2 раза.
мерно на 3 0 % . Так как при М С К Т обычно ис- Влияние коллимации среза SC на экспози-
пользуются более тонкие срезы, такое расши- ционную дозу C T D I сильно отличается у разных
рение профиля среза может быть вполне при- производителей. На большинстве однослойных
емлемо, так как ведет к значительно более томографов C T D I остается постоянным для
низким требованиям к дозе при одинаковом S C > 3 мм и только слегка увеличивается при ма-
шуме. ленькой коллимации (см. рис. 5. 5). При приме-
нении одного ряда детекторов может быть ис-
• Использование алгоритма 180° LI увеличи- пользовано не только излучение от идеального
вает шум, тогда как 360° L1 уменьшает. профиля среза, но также и пенумбра (см.
• Алгоритм 360° может быть использован у рис. 5. 4) рассеянного и экстрафокального излу-
очень полных пациентов, если нельзя даль- чений. Доза может увеличиваться в случае ис-
ше увеличивать значение мАс. пользования производителями коллимации за
• Алгоритм 360° с тонкими слоями может пациентом, чтобы улучшить профиль чувстви-
быть использован при питче 1 как стандарт тельности среза, и расширения коллимации пе-
ред пациентом, чтобы компенсировать потерю
дозы на детекторе. На некоторых однослойных
томографах с использованием коллимации за
пациентом C T D I v o ! удваивается при переходе от
Т а б л и ц а 5. 5. Относительные требования к дозе 2'миллиметровых срезов к 1'миллиметровым.
в з а в и с и м о с т и от и н т е р п о л я ц и и и с х о д н ы х д а н н ы х При М С К Т большинство производителей
и ф и л ь т р а ц и и по о с и Z. пытается добиться того, чтобы каждый актив-
ный канал сбора данных (ряд детекторов) «ви-
Относи-
Относи- дел» то же самое количество излучения. Эта!
Алгоритм тельные
Питч Р тельная создает необходимость расширения профиля
zфильтра требования
SW, % дозы, расширяя коллимацию перед пациентом
к дозе, %
(см. рис. 5. 4) и поэтому уменьшая эффектив-
Обычная КТ
$ 100 100 ность дозы. Фактически скаты профиля дозы,
обусловленные пенумброй, не используются.
Спиральная КТ
180" LI 1 100 133 Поскольку абсолютная ширина пенумбры и
2 66 128 дополнительная экспозиционная доза, обус-
3 6 0 ° LI 1 128 66 ловленная пенумброй, мало зависят от колли-
Smart Helical* 1 110 117 мации, исключение пенумбры будет иметь
2 110 93 наибольший эффект, если тотальная ширина
МСКТ коллимации ( N x S C ) небольшая. Это обусловит
zфильтрация 02 100 133 заметное уменьшение геометрической эффек-
02 128 66 тивности дозы и увеличение C T D I (см. рис. 5. 4,
Режим HQ 0, 75 100 133 5. 5). Такой эффект больше всего выражен при
Режим HS 1, 5 128 66 конфигурации детекторов 2x0, 5 мм и уменьша-
ется при коллимации 4 x 0 , 5 мм. На 16'слойных
* 4слойный томограф GE. томографах этот эффект пренебрежимо мал.
можно компенсировать, выбирая более высо-

• Разрешение по оси z можно обменивать на
кие значения мАс. Например, доза на пациен-
шум.
та и шум в изображениях в случае SC/TF=5/10
• Шум удваивается, если использовать кол-
при 200 мА идентичны дозе на пациента и шу-
лимацию 2 мм вместо 8 мм.
му в случае SC/TF=10/10 при 100 мА, однако
• Уменьшение коллимации в 4 раза может
ширина среза в первом случае равна 6, 4 мм, во
быть компенсировано повышением мАс
втором — 10 мм.
также в 4 раза, но это не должно использо-
ваться в клинической практике.
• При однослойной СКТ доза на пациента • Нужно избегать фактора питча 1 при СКТ с
почти не зависит от коллимации. 180° L1 вследствие увеличенной экспозиции
• При МСКТ с тонкими срезами (4 ряда де- при данном уровне шума и ширине среза
текторов) доза на пациента увеличивается (рис. 5. 12).
на 30% в случае коллимации 4х 1 мм, до • Облучение пациента остается постоянным,
60% ' для коллимации 4х 1, 25 мм и до 250% если значение мА увеличивается пропорци-
в случае коллимации 2x0, 5 мм. онально питчу.
• При МСКТ с тонкими срезами на 16'слой' • Разреш ение по оси z можно улучшить
ном томографе увеличение дозы очень ма- при идентичном облучении пациента
ло. (CTDI voi ), уменьшая коллимацию среза и
сохраняя постоянным эффективный мАс.
Шум в изображениях останется сходным.
Ширина с р е з а и п и т ч • Выбор установки дозы в соответствии с
CTDl vob а не с мАс помогает избегать дозо'
Ширина среза определяет шум в изображе- вых ловушек.
нии сходным образом с коллимацией среза.
Фактически ширина среза прямо зависит от
коллимации (и питча) при однослойной СКТ, Ш ирин а среза при М С К Т обнаруживает
но становится независимым параметром при более сложное поведение при изменениях
МСКТ. питча, но также колеблется между 100 и 128%
Ширина среза при однослойной С К Т иден- коллимации среза. Поведение шума в изобра-
тична коллимации среза для питча 1 (180° LI) жениях также сложное. При одинаковой экс-
и постепенно увеличивается до 28% с увеличе- позиции пациента шум заметно выше, если
нием питча до 2 (180° L1). Такое расширение на ширина среза идентична коллимации, и зна-
28% происходит также при 360° LI и питче 1. чительно уменьшается, когда ширина среза
С увеличением фактора питча спираль растя- увеличивается на 28%.
гивается и пропорционально падает доза на На многослойных томографах компании
пациента. Это и является причиной ввода G E требования к дозе при одинаковом шуме
определений эффективного мАс (мАс/Р) и эф- на 50% выше для режима H Q, чем для режи-
фективного CTDI V0 | (CTDI W /P). Оба они ком- ма HS. В то время как в режиме HQ возмож-
пенсируют влияние питча на дозу. Следова- на ширина среза, идентичная коллимации, в
тельно, умеренное увеличение ширины среза режиме HS ширина среза на 30% больше. За-
путем выбора большого фактора питча обус- метьте, что ширина среза, показанная на ин-
ловливает заметное уменьш ение облучения терфейсе пользователя, представляет собой
пациента. Питч 1 с 180° L1 неэффективен в только приблизительн ую опенку реальных
отношении дозы и его следует избегать, где значений (см. табл. 1. 8) . На 8' и 16'слойных
только возможно. Это главная дозовая ловуш- томографах остается правилом, что более вы-
ка при однослойной СКТ. П редпочтителен сокий ф актор питча требует меньшей дозы
питч, близкий к 2 (см. рис. 5. 12). Заметим, что при данном шуме.
компания Philips является пока единственным К омпания Siemens использует z'фильтра'
производителем, показывающим ширину сре- цию на 4'слойных томографах и алгоритмы
за, а не его коллимацию на интерфейсе поль- реконструкции конического пучка на 16'слой-
зователя. ных томографах таким образом, чтобы держать
Когда параметры сканирования выбраны шум на постоянном уровне независим о от
так, чтобы оптим изировать разреш ение по питча. В случае установки по умолчанию ис-
оси z (т. е. с постоянным шагом стола, но с пользуется увеличенная ширина среза (напри-
уменьшенной коллимацией), шум повышает- мер, SW 1, 25 мм при коллимации 4x1 мм и
ся вследствие уменьшения коллимации. Это 3 мм при коллимации 4x2, 5 мм) и поэтому
Р и с . 5.12. О т н о с и т е л ь н ы е требо
в а н и я к д о з е п р и постоянном
у р о в н е ш у м а в изображениях
д л я о д н о с л о й н о й С К Т с различ-
н о й т о л щ и н о й с р е з а . Ш у м на
о б ы ч н ы х К Т с р е з а х толщиной
5 мм взят за 1 0 0 % .
а. Т р е б о в а н и я к д о з е при обыч-
н о й КТ з н а ч и т е л ь н о растут при
б о л е е т о н к и х с р е з а х . Ширина
с р е з а и к о л л и м а ц и я среза в
этом с л у ч а е и д е н т и ч н ы .
б. Т р е б о в а н и я к д о з е при одно-
слойной С К Т уменьшаются в
2 р а з а с у в е л и ч е н и е м питча от
1 до 2, но ш и р и н а среза увели-
ч и в а е т с я п р и этом на 3 0 % . Для
д а н н ы х з н а ч е н и й ш у м а и шири-
ны с р е з а т р е б о в а н и я к дозе при
С К Т ф а к т и ч е с к и в ы ш е , чем при
о б ы ч н о й К Т , е с л и используется
низкий ф а к т о р питча.
в. Д л я л ю б о й д а н н о й ширины
с р е з а б о л е е т о н к а я коллимация
и б о л е е в ы с о к и й питч требуют
н а и б о л е е н и з к о й д о з ы на паци-
е н т а . Т р е б о в а н и я к дозе при ши-
рине среза 10 мм в ы ш е для кол-
л и м а ц и и с р е з а 10 мм и питча 1,
чем п р и о б ы ч н о й КТ (SC=10 мм)
и л и чем при с п и р а л ь н о й К Т с
S C = 7 мм и питчем 1,7.
Доза и качество изображения
шум уменьшается (по сравнению со стандарт- ции. Степень уменьшения шума сильно зави-
ными КТ'срезами) независимо от питча. При сит от применения z'фильтрации с этой це-
коллимации 4х 1 мм доступна также установка, лью. Однако вследствие уменьшенной геомет-
которая уменьшает ширину среза до 1 мм не- рической эффективности при более тонкой
зависимо от питча. Вследствие заметно увели- коллимации и большего количества электрон-
чивающегося уровня шума эта установка дол- ного шума на 4'слойных томографах (см.
жна предназначаться только для нескольких рис. 5.5 б, 5.6) шум на толстых срезах, рекон-
применений с высоким естественным конт- струированных из исходных данных М С К Т с
растом, при которых требуется максимальное коллимацией 1—2 мм, может быть выше, чем в
разрешение по оси z. изображениях той же толщины, реконструи-
Компания Toshiba использует сходный под- рованных из срезов с более широкой коллима-
ход. Когда пользователь выбирает более толс- цией. Это особенно справедливо для полных
тые срезы для данной коллимации, z'фильтра' пациентов.
ция изменяется и шум в изображениях умень- Если толстые срезы реконструируются из
шается. Минимальная ширина среза идентич- массива вторичных исходных данных посредст-
на коллимации, но в этом случае значительно вом МПР, уменьшение шума зависит от степе-
увеличивается шум по сравнению со следую- ни перекрытия этих срезов и от алгоритма, ис-
щей, большей, ш и рин ой среза (н априм ер, пользованного для создания толстых МПР. Эф-
1,5 мм вместо 1 мм). фект уменьшения шума путем реконструкции
Компания Philips использует на 4'слойном толстых срезов более выражен при МПР, пер-
томографе при низких факторах питча Р< 1 пендикулярных плоскости сканирования. При-
алгоритм 360° M LI, а при Р>1 ' 180° М Ы , тог- чина этого явления заключается в разной степе-
да как на 16'слойном томографе — продвину- ни корреляции шума. Шум на последователь-
тый алгоритм конического пучка (COBRA). ных аксиальных изображениях коррелирует (в
При этом алгоритме доступны произвольные зависимости от ширины реконструированных
значения питча <2 со сравнительно низким аксиальных срезов, являющихся основой мас-
шумом. сива ЗD'данных, который используется для
М П Р), тогда как шум в плоскости сканирова-
• На 4' и 8'слойных томографах GE режимы ния почти не зависит от рядом расположенных
HS и UF создают меньше шума при посто- пикселей (некоторое влияние на корреляцию
янной экспозиции пациента (постоянный шума в плоскости сканирования оказывают
кернель фильтра реконструкции и FOV). Вслед-
стой' ствие того, что ослабление излучения увеличи-
• Режимы HQ и UQ должны использоваться вается в боковой проекции, шум в сагитталь-
только при таких применениях, когда выра- ных М П Р выше, чем во фронтальных, особен-
женность артефактов играет решающую но для далеко распространяющихся от средней
роль (например, для шейного отдела позво- линии частей тела, например плечевых поясов
ночника или кистей). и таза (см. рис. 5.13). Рекомендации в отноше-
• На томографах компаний Siemens и Toshiba нии ширины М П Р приведены в таблице 4.3.
при стандартных применениях необходимо
избегать реконструкции изображений с ши-
риной среза, идентичной коллимации из'за • Многослойная КТ дает уникальную воз-
значительного увеличения шума в изобра- можность поддерживать разрешение по
жениях. оси z и обменивать разрешение в плоскости
• На 4'слойных томографах можно выбирать среза (толщина МПР) на шум.
высокие факторы питча (Р*=5,5 на томо- • Реконструкция толстых срезов из массива
графе Toshiba, 6—8 на томографах Siemens и вторичных исходных данных с тонкими
Philips) при стандартных применениях и срезами наиболее эффективна, если имеет-
низкие (Р*=3) для применений, в которых ся достаточное перекрытие (по крайней ме-
решающее значение приобретают артефак- ре, 50% ширины среза) аксиальных изобра-
ты (например, шейный отдел позвоночни- жений, входящих в состав этого массива.
ка, кисти). • Шум в изображениях уменьшается наибо-
лее эффективно на фронтальных реформа'
циях. Такие М П Р требуют меньшей толщи-
Реконструкция более толстых срезов из ис- ны среза, чем аксиальные и сагиттальные
ходных данных М С К Т с тонкими срезами зна- М П Р (сравнить с рис. 2.6).
чительно уменьшает шум в изображениях так
же, как использование более толстой коллима-
Рис. 5. 13. С р а в н е н и е ш у м а в а к с и а л ь н о м ( а ) , ф р о н т а л ь н о м ( б ) и с а г и т т а л ь н о м ( в ) и з о б р а ж е н и я х с ши-

р и н о й с р е з а 3 м м , р е к о н с т р у и р о в а н н ы х из в о л ю м е т р и ч е с к и х д а н н ы х с к о л л и м а ц и е й 4x1 мм. Э т о т паци
ент н е м о г п о д н я т ь р у к и в ы ш е г о л о в ы . Ш у м м е н ь ш е в с е г о в ы р а ж е н н а ф р о н т а л ь н о м с р е з е , а больше
в с е г о — в т о й о б л а с т и с а г и т т а л ь н о г о и з о б р а ж е н и я , к о т о р а я н а х о д и т с я на у р о в н е п л е ч е в о г о п о я с а в зад-
ней ч а с т и г р у д н о й п о л о с т и (головки стрелок).
Диаметр тела и область тела

• Полезное эмпирическое правило: уровень
Шум удваивается в центре цилиндрическо- шума удваивается на каждые дополнитель-
го водного фантома с увеличением диаметра на ные 4—8 см диаметра тела (исключая груд-
каждые 4—6 см в зависимости от значений кВ, ную полость) в зависимости от значений кВ
фильтрации излучения, геометрии пучка и и фильтрации шума.
фильтрации шума программным обеспечени-
ем. У человека поперечное сечение тела ближе
к эллипсу. Минимальный диаметр (d, ) и мак- В грудной полости ослабление излучения
симальный диаметр (d2) этого поперечного се- меньше вследствие большого количества воз-
чения определяют эф ф ективны й диаметр d', духа в легких. Следовательно, требования к до-
который должен создавать шум, аналогичный зе для грудной полости значительно ниже, чем
цилиндрическому телу такого диаметра. Иде- для других областей тела.
ально d'должен быть равен Vd1xd2, но на мно-
гих томографах фильтрация шума уменьшает
влияние большего (латерального) диаметра, Поле обзора
что делает более подходящим линейное при-
ближение: d|XC| + d2xc2. Поэтому шум в чело- Величина поля обзора изменяет не только
веческом теле будет увеличиваться меньше, размеры пикселей, но и характер шума в изоб-
чем в водном фантоме, особенно если исполь- ражении. С уменьшением FOV шум выглядит
зуется фильтрация шума с помощью програм- грубее и больше мешает. В зависимости от кер-
много обеспечения. Субъективная оценка шу- неля конволюции и других факторов, опреде-
ма показывает, что шум меньше мешает у пол- ляющих шум, существует минимальная вели-
ных пациентов в связи с наличием большого чина FOV (25 см для туловища, в других облас-
количества жира в теле, который выполняет тях 15 см), ниже которой изображение будет
роль «естественного контрастного вещества», и становиться только более зашумленным, зер-
вследствие большего FOV, которое должно ис- нисты м, без улучшения пространственного
пользоваться у таких пациентов. разрешения (см. также табл. 4. 4).
• Ослабление рентгеновского излучения у па- • Большое FOV создает более тонкопятнис-

циента повышается экспоненциально с тый рисунок шума, но одновременно
диаметром тела, таким образом ожирение уменьшает пространственное разрешение.
ведет к диспропорциональному увеличе- • Маленькое FOV у детей делает шум грубее
нию шума. и также увеличивает смазанность изобра'
Снижение дозы 163
Рис. 5.14. В о с п р и н и м а е м ы й ш у м в и з о б р а ж е н и я х с и л ь н о з а в и с и т от у с т а н о в к и о к н а . П е ч е н ь б е з конт-

растного у с и л е н и я м о ж е т т р е б о в а т ь у з к о й у с т а н о в к и о к н а ( а , 2 0 0 ед. X ) д л я о п т и м а л ь н о г о к о н т р а с т а
между п е ч е н ь ю и о ч а г о м п о р а ж е н и я . Э т о у д в а и в а е т в о с п р и н и м а е м ы й ш у м в и з о б р а ж е н и я х по с р а в н е -
нию с о б ы ч н о й ш и р и н о й о к н а ( 6 , 4 0 0 ед. X ) . И с п о л ь з о в а н и е к е р н е л я в ы с о к о г о р а з р е ш е н и я о б е с п е ч и -
вает отличную ч е т к о с т ь и з о б р а ж е н и я л е г о ч н о й п а р е н х и м ы ( в , ш и р и н а о к н а 1500 ед. X ) , н о и з о б р а ж е -
ние средостения с т р а д а е т п о в ы ш е н н ы м ш у м о м ( г , 4 0 0 ед. X ) .
воспринимаемых шумов в 2 раза (рис. 5.14).

жения, особенно при использовании сгла- Поэтому кернель конволюции с высоким раз-
живающего фильтра. реш ением должен использоваться только с
ш ириной окна более 1000 ед. X (например,
для легких или скелета). Наоборот, использо-
Установки окна и воспринимаемый шум вание м ягкотканного кернеля долж но рас-
в изображениях сматриваться там, где требуется узкое окно
(н априм ер, для печени), иначе шум можно
Воспринимаемый шум в изображении о* уменьшить только за счет увеличения дозы на
обозначает уровень шума, который восприни- пациента.
мается визуально на пленке и на экране мони-
тора. Он сильно зависит от ширины окна W: • Увеличение ширины окна может сильно
a*=f'o'/W, уменьшать воспринимаемый шум.
где f ' коэффициент нормализации, который • Удвоение ширины окна уменьшает воспри-
также зависит от градации среды дисплея и нимаемый шум на 50%.
чувствительности глаза. • Удвоение ширины окна также уменьшает
Таким образом, ширина окна сильнее воз- контраст изображения на 50%.
действует на визуальную перцепцию шумов, • Следовательно, структуры с высоким конт-
чем доза или коллимация: изменение ширины растом требуют значительно более низкой
окна 400 (стандартное мягкотканное окно) на дозы излучения (удвоение ширины окна
ширину 200 (используется для нативных изоб- уменьшает требования к дозе на 75%).
ражений печени) обусловливает увеличение
Снижение дозы
В основе уменьшения дозы всегда находится стве областей тела, в которых имеется замет-
уменьшение CTDI vo | или длины сканирования. ная разница в ослаблении излучения между
переднезадним и латеральным размерами. Это
особенно относится к плечевому поясу, а так-
Снижение качества изображений, же к грудной и брюшной полости и тазу у ху-
которым можно пренебречь дых пациентов. Становится возможным сни-
жение дозы на 10—30% в зависимости от фор-
Диалоговая адаптивная модуляция дозы бу- мы исследуемой области тела. Качество изоб-
дет создавать отличные результаты в большин- ражений не изменяется, а для плечевого пояса
и таза — даже улучшается. Однако еще не ре-

шен ряд проблем (см. выше) для практичес-
кого осуществления.
Продольная модуляция дозы адаптирует дозу к
локальным требованиям в теле (например,
уменьшает ее для шеи и грудной полости, увели-
чивает для брюшной полости). Это усовершен-
ствование скоро будет доступным (Smart mA,
G E ; Dose Right, Philips; AEC, Siemens) и станет
важным шагом на пути к более стабильному ка-
честву изображений (экспонометрия) при КТ.
Новые схемы трехмерной интерполяции
при М С К Т (фильтрация шумов) значительно
уменьшают шум, не приводя к сильному сгла-
живанию данных. Эта техника пока еще ком-
мерчески не доступна. Рис. 5.15. Р е к о м е н д у е м а я п р о и з в о д и т е л е м доза (а,
3 0 0 м А с , с т а н д а р т н ы й к е р н е л ь ) м о ж е т быть зна-
чительно уменьшена благодаря использованию
Компромиссы качества изображения м я г к о г о кернеля ( б , 100 м А с ) . У р о в е н ь ш у м а идеи
тичный, но шум выглядит грубее.
Больше всего известно увеличение шума в из-

ображениях в обмен на уменьшение мАс без
изменения всех остальных параметров.
Шум, возросший за счет более низких зна-
чений мАс, можно уменьшить, используя для
реконструкции изображений фильтры со сгла-
живающим кернелем (мягкий кернель вместо
стандартного и стандартный вместо кернеля
высокого разрешения или «костного»). Таким
образом, если сглаживающий кернель исполь-
зуется вместе с соответственно уменьшенным
значением мАс, происходит обмен дозы на
пространственное разрешение в плоскости сре-
за, (рис. 5.15). Выбор сглаживающего кернеля
для мягких тканей и кернеля высокого разре-
шения для легких и костей обеспечивает от-
личные результаты и позволяет значительно б
снизить дозу (рис. 5.16). Р и с . 5.16. Д о з а и з л у ч е н и я п р и и с с л е д о в а н и я х
Шум в изображениях можно уменьшить г р у д н о й п о л о с т и м о ж е т б ы т ь з н а ч и т е л ь н о сниже-
также путем выбора более толстой коллимации на (в этом н а б л ю д е н и и 1 = 4 0 м А , R T = 1 с, питч 1,6,
или реконструкции более толстых слоев (эф- что с о о т в е т с т в у е т 2 5 м А с э ф ф и C T D I v o ! = 2 , 3 мГр)
фективная ширина среза SW) из аксиальных благодаря и с п о л ь з о в а н и ю разных кернелей
( с в ы с о к и м р а з р е ш е н и е м м я г к о г о ) д л я отображе-
данных с тонкой коллимацией. Это уменьшает
н и я л е г о ч н о й п а р е н х и м ы ( а ) и с р е д о с т е н и я (б).
разрешение по оси z, но может быть использо-
вано для уменьшения установки мАс.
М ногоплоскостны е возможности много- ное разрешение во всех трех направлениях. За-
слойной КТ лучше всего реализуются при ска- тем по этим дан н ы м выполняю т толстые
нировании с тонкими срезами. Однако при многоплоскостны е переформатирования в
этом возрастает доза на пациента (CTDI vo i) и любой желаемой плоскости. Эти М П Р будут
значительно увеличивается шум в изображе- иметь хорошее разрешение в плоскости среза,
ниях. Кроме того, сканирование с низкой до- а также достаточно высокое отношение сиг-
зой возможно при следующем подходе. Снача- нал/шум (см. также рис. 5.13). Единственный
ла реконструируют массив перекрывающихся недостаток — уменьшенное разрешение в на-
данных с тонким слоем (вторичные исходные правлении, перпендикулярном плоскости
данные), который состоит из сильно зашум' мультипланарных реф орм ации) вследствие
ленны х изображений (см. рис. 2.5, 2.14 и увеличения толщины МПР. Это очень сходно
5.18—5.19), но имеет высокое пространствен' с многоплоскостным изображением при МРТ,
где разрешение в плоскости высокое, а толщи- позное поражение кишечника при скри-
на слоя составляет 3—8 мм. нинге на рак киш ки; рис. 5 . 1 7 ) ;
Качество изображений при таком подходе • если оценке подлежит только одна систе-
отличное, но на 4'слойных томографах доза на ма органов, характеризующаяся высоким
пациента несколько увеличивается по сравне- контрастом (например, легкие при скри-
нию со сканированием с более толстыми сре- нинге рака легкого).
зами, так как при тонкой коллимации повы- В прошлом в качестве стандарта использо-
шается CTDI (см. рис. 5.5 а). На 16'слойных вались толстые срезы. Если толстых срезов
томографах значительно улучшается геомет- достаточно (например, при поисках абсцесса
рическая эффективность и этот негативный или гематомы брюшной полости), доза может
эффект почти полностью устраняется. быть снижена по сравнению с протоколом с
тонкими срезами и сходным отношением сиг-
нал/шум (например, в 2 раза, если использу-
Сканирование с низкой дозой ются срезы толщиной 10 мм вместо 5 мм). При
М С К Т такие толстые срезы могут быть рекон-
Предпосылки сканирования струированы ретроспективно с целью улуч-
с низкой дозой шить качество изображения в плоскости среза.
Тонкие срезы уменьшают частичный объ-
Такое сканирование становится возмож- емный эффект и поэтому увеличивают конт-
ным при описанных далее 4 условиях. раст мелких структур. Тем самым в случае тон-
ких срезов, используемых для диагностическо-
• Сниженные т р е б о в а н и я го обзора, приемлемо увеличение шума в изоб-
к качеству и з о б р а ж е н и й ражениях. Поэтому нет необходимости в про-
Качество изображения является критичес- порциональном увеличении дозы в сравнении
ким при радиологических исследованиях. с толстыми срезами.
Снижение качества возможно в следующих
случаях: • Прерывистая оценка органамишени
• если имеется предварительная информа- Если структуру интереса можно оценить с
ция о заболевании (например, сканиро- пространственными разрывами (как при КТ с
вание осуществляется в порядке динами- высоким разрешением по поводу заболеваний
ческого наблюдения); легких), эффективная доза излучения умень-
• если имеется только одна специфическая шится в такое количество раз, которое при-
находка, которая важна в определенной мерно равно отношению между шириной сре-
клинической ситуации (например, поли' за и шагом стола (например, в 10 раз для кол'
Рис. 5.17. К Т и с с л е д о в а н и е с н и з к о й д о з о й и з л у ч е н и я п р и с к р и н и н г е р а к а т о л с т о й к и ш к и . П а р а м е т р ы
сбора д а н н ы х : 4 x 1 / 8 п р и 80 кВ и C T D I V 0 | = 1 , 8 8 м Г р , что д а е т в р е з у л ь т а т е э ф ф е к т и в н у ю д о з у 1,3 м З в .
Шум в и з о б р а ж е н и я х ч р е з м е р н ы й п р и м я г к о т к а н н о й у с т а н о в к е о к н а ( а ) , но п р и е м л е м ы й при ш и р о к о й
установке о к н а W / L = 2 0 0 0 / 0 ( б ) , ч т о д о с т а т о ч н о д л я в и р т у а л ь н о й к о л о н о с к о п и и ( в ) . У б о л е е п о л н ы х
пациентов д о л ж н а и с п о л ь з о в а т ь с я б о л е е в ы с о к а я у с т а н о в к а кВ и у в е л и ч е н н а я д о з а , ч т о б ы п о д д е р ж а т ь
достаточное к а ч е с т в о и з о б р а ж е н и й .
лимации I мм и шага стола К) мм при ВРКТ на эти подсчеты. Однако в практике увеличение
однослойных томографах). диаметра мягких тканей на каждые 4—8 см тре-
При М С К Т одновременно собираются дан- бует удвоения дозы и, наоборот, для худых паци-
ные для 4 или более срезов. Таким образом, ентов доза может быть снижена в 2 раза, если
преимущества прерывистого скан и рован и я диаметр меньше на 4—8 см.
уменьшаются в такое же количество раз, если
на таком томографе недоступен однослойный
режим. В результате экспозиционная доза для КТ с высоким разрешением
ВРКТ при использовании таких многослой-
ных томографов еще остается ниже, чем при КТ грудной полости с высоким разрешени-
непрерывной КТ, но значительно выше, чем ем выполняется с разрывами: срез толщиной
на однослойных томографах. К тому же ис- 1—2 мм получают через каждые 10—20 мм. Это
пользование тонких срезов обычно связано с значительно уменьшает экспозиционную дозу
некоторым увеличением CTDI и приводит к в сравнении со спиральной КТ. У пациентов
увеличению шума, которое должно быть ком- стандартных размеров DLP должно быть ниже
пенсировано увеличенным значением мАс. 50 мГрхсм и эффективная доза ниже 1 мЗв.
При динамическом наблюдении и сканирова-
• Высокий контраст между структурами нии на выдохе возможно дополнительное сни-
интереса и фоном жение дозы.
Высокий контраст позволяет использовать
широкое окно, эффективно подавляющее шу-
мы, в чем можно непосредственно убедиться, КТскрининг
сравнивая легочное и мягкотканное окно при
ВРКТ легких (см. рис. 5. 14 в, г ) . Таким обра- М С К Т является отличным методом скри-
зом, значительное уменьшение дозы становит- нинга бронхогенногорака, так как сканирование
ся возможным только в случаях, когда требует- с первично тонкими срезами позволяет осу-
ся широкая установка окна. Это относится к ществлять реконструкцию изображений для
легким и скелету. Улучшенный контраст при подозрительных областей с высоким прос-
КТА (достигается благодаря применению со- транственным разрешением и таким образом
ответствующих протоколов инъекции конт- устранять необходимость дополнительных
растного средства и протоколов сканирова- сканирований у пациентов с обнаруженными
ния) может использоваться, чтобы уменьшить узелками. Кроме того, становится гораздо
дозу на пациента, сохраняя достаточное отно- проще прослеживать пациентов с множест-
шение сигнал/шум между сосудами и фоном. венными узелками, особенно при использова-
нии алгоритмов автоматического обнаруже-
• Исследуемая часть тела характеризуется ния [диагноз, опосредуемый компьютером '
небольшим ослаблением излучения Computer Aided Diagnosis (CAD )]. Значения
У худых пациентов и детей излучение ослаб- мАс должны быть адаптированы к размерам
ляется меньше, чем у полных. Этому соответ- пациента, чтобы CTDIVOl варьировал между 0, 6
ствуют и более низкие требования к дозе. То же и 2 мГр. Однако качество изображения может
самое относится к областям и органам с низ- значительно ухудшаться, если пациент слиш-
ким ослаблением излучения: легким, шее и ко- ком полный и использована слишком низкая
нечностям. установка экспозиции (см. рис. 7. 32).
Ориентировочно увеличение диаметра мяг- При однослойной С К Т для скрининга рака
ких тканей на каждые 4 см требует в фантомных легкого рекомендуется коллимация 5 мм с
экспериментах удвоения дозы излучения, чтобы питчем 2. Так как на таких толстых срезах
поддерживать идентичный уровень шума в изоб- меньше шум, чем при М С К Т с тонкими среза-
ражениях. В клинической практике требуемое ми, можно выбрать даже еще более низкий
увеличение дозы, вероятно, меньше (согласно CTDIVO| в диапазоне 0, 3—1 мГр. Однако в слу-
первым полученным результатам удвоение дозы чае выявления узелков требуется дополнитель-
на каждые 8 см), потому что у более полных па- ное сканирование с тонкими срезами.
циентов имеется больше жира, являющегося При скрининге рака толстой кишки имеется
внутренней контрастной средой, и поэтому ме- высокий контраст между просветом кишки, за-
ньше чувствительность к шумам. В то же время полненным воздухом, и стенкой кишки. В за-
при исследовании детей требуется более резкий висимости от размеров пациента может быть
кернель для реконструкции изображений и тем использован CTDIVOL| от 2 до 5 мГр (рис. 5. 16).
самым — более высокая доза, чем показывают Обязательна реконструкция изображений со
Рис. 5.18. К Т у р о г р а ф и я со с н и ж е н н о й д о з о й . П а р а м е т р ы с б о р а д а н н ы х : 4 x 1 / 8 п р и 120 кВ и

CTDIVO|=1,88 м Г р с э ф ф е к т и в н о й д о з о й 1,6 м З в . В и з о б р а ж е н и я х с т о н к и м и с р е з а м и из м а с с и в а в т о р и ч -
ных исходных д а н н ы х ( S W / R I = 1 , 2 5 / 0 , 7 ) ш у м ч р е з м е р н ы й ( а ) , н о з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я в п е р е ф о р -
матированных в и с к р и в л е н н о й п л о с к о с т и и з о б р а ж е н и я х с т о л щ и н о й с р е з а 20 м м , к о т о р ы е с о з д а н ы ,
чтобы д е м о н с т р и р о в а т ь х о д м о ч е т о ч н и к а и п о ч е ч н у ю л о х а н к у ( б ) . З а м е т ь т е с н и ж е н н у ю э к с к р е ц и ю конт
растного с р е д с т в а л е в о й п о ч к о й , к о т о р а я п о р а ж е н а о п у х о л ь ю .
сглаживающим фильтром и достаточна ширина быть достаточным сканирование с низкой до-

среза 2 мм (меньше шум) даже для массива вто- зой, но значения мАс должны выбираться в за-
ричных исходных данных с перекрывающими- висимости от размеров пациента (CTDI vo i от 2
ся аксиальными изображениями. до 5 мГр). Для оценки изображений использу-
ют M IP с тонкими слэбами или толстые CPR
(10—20 мм) по ходу мочеточников (рис. 5.18)
КТурография и уролитиаз Сканирование с низкой дозой пригодно для
выявления уролитиаза. Мы показали, что даже
КТ'урография после внутривенной инъек- при CTDI vo |=2 мГр могут быть видны все кли-
ции контрастного средства характеризуется нически значимые камни размером >2,5 мм в
высоким контрастированием. Поэтому может водном фантоме 20x30 см, если используется
Рис. 5.19. К Т и с с л е д о в а н и е с н и з к о й д о з о й м а л ь ч и к а 5 лет с п а т о л о г и ч е с к и м о б р а з о в а н и е м в п р а в о м

легком. П а р а м е т р ы с б о р а д а н н ы х : 4 x 1 / 8 п р и 80 кВ и C T D I v o ! = 0 , 8 8 м Г р , с э ф ф е к т и в н о й д о з о й 0,35 м З в .
Чрезмерный ш у м в и з о б р а ж е н и и , п е р е ф о м а т и р о в а н н о м в о ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и и з м а с с и в а в т о р и ч -
ных и с х о д н ы х д а н н ы х с к е р н е л е м в ы с о к о г о р а з р е ш е н и я и т о л щ и н о й 1 п и к с е л ь ( а ) . П е р е ф о р м а т и р о в а -
ние во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и с т о л щ и н о й с р е з а 5 мм из т о г о же с а м о г о м а с с и в а д а н н ы х с о з д а е т и з о б -
ражение о т л и ч н о г о к а ч е с т в а и п о к а з ы в а е т в ы п о т в м е ж д о л е в о й щ е л и с п р а в а ( б ) .
MIP с тонкими слэбами. Однако у более пол- шая доза, чем на брюшную полость. При иссле-
ных пациентов быстро нарастает шум и может дованиях шеи, грудной и брюшной полости
оказаться необходимым значительное увели- должно рассматриваться внутривенное конт-
чение дозы (5 мГр). растирование, так как оно улучшает дифферен-
цирование тканей и отношение сигнал/шум.
У детей в возрасте от 4 до 10 лет рекоменду-
Дети ется использовать напряж ение на трубке
120 кВ с CTDI V0 | 2'5 мГр (табл. 5. 6).
При исследовании новорожденных и мла- При любых показаниях должны быть получе-
денцев рекомендуется уменьшить напряжение ны вторичные исходные данные с тонкими сре-
на трубке до 80—100 кВ, так как CTDl vo | падает зами, из которых можно реконструировать бо-
при более низких значениях кВ. Это обеспечи- лее толстые срезы в произвольных плоскостях.
вает дальнейшее уменьшение дозы (ниже, чем Ш ирина среза при М П Р должна оставаться воз-
при минимальной установке мАс, используе- можно меньшей, но в то же время необходима
мой со стандартным значением напряжения достаточная ширина для того, чтобы получить
120 кВ). Часто достаточно 0, 3—1, 5 мГр при 80 кВ хорошее отношение сигнал/шум (для грудной
(рис. 5. 19). На грудную клетку требуется мень- полости 2—5 мм, для брюшной полости 3'8 мм)
Радиационная з а щ и т а
За счет КТ относится высокий процент реком ендации, основанны е на массе тела

(>30% в зависимости от страны) тотальной ра- (табл. 5. 6). Однако нужно иметь в виду, что по
диации, которую получает население от ее ме- этому критерию могут быть недооценены тре-
дицинских применений. Уменьшению облуче- бования к дозе у полных детей, так как их по-
ния пациентов могут способствовать отбор па- перечные размеры могут быть больше, чем у
циентов на исследования, соответствующий детей высокого роста с аналогичным весом.
выбор параметров сканирования и экраниро-
вание.
Выбор параметров сканирования
Отбор пациентов В таблице 5. 7 приведены рекомендации по

выбору кернеля конволюции, коллимации сре-
Наиболее важный шаг — отбор пациентов для за, кВ и CTD1 V0| при различных клинических
КТ с жестким соблюдением показаний. Долж- показаниях. Приведенные цифры основаны на
ны быть возможно более четко поставлены за- «стандартном пациенте» с длиной тела 170 см и
дачи перед КТ, причем такие, чтобы этот метод весом 70 кг (поперечное сечение тела 20x30см)
был в состоянии ответить на поставленные во- и должны быть увеличены для полных пациен-
просы. Радиолог должен также рассмотреть, не тов. При выборе параметров изображения важ-
могут ли альтернативные методы — МРТ и но рассмотреть следующие моменты.
УЗИ — обеспечить сравнимую информацию при
меньшей инвазивности. МРТ должно рассмат-
риваться в качестве первичного метода визуали- Т а б л и ц а 5. 6. Р е к о м е н д у е м ы е у с т а н о в к и экспо-
зации главным образом у молодых пациентов з и ц и и в з а в и с и м о с т и от м а с с ы т е л а пациента
или пациентов с нераковыми заболеваниями,
требующими частых повторных исследований. Масса тела, кг Грудная Брюшная по-
полость, мГр лость/таз, мГр
4, 5 8 , 9 1, 7 2, 5
Доза у детей 9, 017, 9 2, 1 2, 9
1826, 9 2, 5 3, 3
Радиационный риск у детей может быть вы- 27—35, 9 2, 9 4, 1
3644, 9 3, 3 5, 0
ше, чем у взрослых. Поэтому радиолог должен
4 , 15 5, 8 6 , 2
особенно строго проверять показания к КТ и
>70 >5, 8 >7
адаптировать дозу излучения к поперечным
размерам тела. Продольная и адаптивная мо- CTDI„0| заимствованы из данных Donelli (2001) для то-
дуляции дозы были бы идеальны, но в настоя- мографа GE CT/i. Фактор питча всегда должен быть 1, 5
щее время доступны только ориентировочные или выше (120 кВ).
Радиационная защита 169
Таблица 5 7 . П р е д л а г а е м ы е п а р а м е т р ы э к с п о з и ц и и п о р а з л и ч н ы м к л и н и ч е с к и м п о к а з а н и я м д л я «стан-
дартного» п а ц и е н т а (170 с м / 7 0 к г ) . Э т и у р о в н и э к с п о з и ц и и д о л ж н ы б ы т ь п р и с п о с о б л е н ы к и н д и в и д у -
альным т р е б о в а н и я м , т а к как э ф ф е к т и в н о с т ь д о з ы и к е р н е л и ф и л ь т р а о т л и ч а ю т с я на р а з н ы х т и п а х т о -
мографов и у р а з н ы х п р о и з в о д и т е л е й
Кернель фильтра Ширина кВ CTDU,

среза, мм мГр
« С т а н д а р т н ы й » п а ц и е н т ( 7 0 к г / 1 7 0 см)
Шея ( д о б р о к а ч е с т в е н н ы е б о л е з н и ) сглаживающий 5 120 5
Шея ( о п р е д е л е н и е с т а д и и о п у х о л и ) стандартный 3 120 10
Грудная полость ( B P ) высокое разрешение 1,5 120 12
Грудная п о л о с т ь ( д о б р о к а ч е с т в е н н ы е б о л е з н и ) с г л а ж и в а ю щ и й + BP' 7 120 5
Грудная полость ( Т Э Л А ) стандартный 1,53 100 3
Грудная п о л о с т ь ( о п р е д е л е н и е с т а д и и о п у х о л и ) с т а н д а р т н ы й + BP' 5 + 1,5* 120 10
Печень ( н а т и в н ы е и з о б р а ж е н и я ) сглаживающий 7 120 12
Печень (с к о н т р а с т и р о в а н и е м ) сглаживающий 35' 120 815'
Поджелудочная ж е л е з а ( о п р е д е л е н и е с т а д и и стандартный 3 120 16

опухоли)
Уролитиаз сглаживающий 5 120 б
Брюшная п о л о с т ь ( д о б р о к а ч е с т в е н н ы е б о л е з н и ) сглаживающий 57 120 68
КТА (грудная п о л о с т ь ) сглаживающий 1,53 120 6
КТА (брюшная п о л о с т ь ) сглаживающий 1,53 120 Ю
Полный п а ц и е н т ( 1 0 0 к г / 1 7 0 см)
Шея ( д о б р о к а ч е с т в е н н ы е б о л е з н и ) сглаживающий 5 120 6
Шея (определение с т а д и и о п у х о л и ) стандартный 3 120 12
Грудная п о л о с т ь ( B P ) высокое разрешение 1,5 140 35
Грудная полость ( д о б р о к а ч е с т в е н н ы е б о л е з н и ) с г л а ж и в а ю щ и й + BP' 7 140 8
Грудная полость ( Т Э Л А ) стандартный 1,53 120 5

s
Грудная п о л о с т ь ( о п р е д е л е н и е с т а д и и о п у х о л и ) с т а н д а р т н ы й + BP' 5 + 1,5 120 20
Печень ( н а т и в н ы е и з о б р а ж е н и я ) сглаживающий 7 140 30
Печень (с к о н т р а с т и р о в а н и е м ) сглаживающий 5 140 1640'
Поджелудочная ж е л е з а ( о п р е д е л е н и е с т а д и и стандартный 4 140 40

опухоли)
Уролитиаз сглаживающий б 120 12
Брюшная п о л о с т ь ( д о б р о к а ч е с т в е н н ы е б о л е з н и ) сглаживающий 7 140 1216
КТА (грудная п о л о с т ь ) сглаживающий 1,53 120 1015
КТА (брюшная п о л о с т ь ) сглаживающий 25 140 2030
'Сглаживающий кернель для средостения, кернель высокого разрешения (или фильтр дисплея) для легких.
'Срезы 5 мм для средостения и легких, дополнительно срезы 1,5 мм для периферических опухолей (МСКТ).
1
Более тонкие срезы и более высокая доза для оценки послеоперационных пациентов.
Для объектов с высоким естественным кон- кое окно, используемое для изображений ске-
трастом (легкие и кости) пространственное раз- лета и ВРКТ легких, позволяет использовать уз-
решение почти не зависит от шума. Так, широ- кую коллимацию, кернель высокого разреше'
ния и низкие значения мАс (см. рис. 5. 16). Так

фазное сканирование или отсроченное ска-
как при КТА контраст ниже, нужно использо-
нирование.
вать мягкий кернель, чтобы компенсировать
• Длина сканирования (предпочтительно
узкую коллимацию (см. табл. 5. 7).
ограничение ее областью интереса).
Для структур с низким естественным конт-
• CTDIVO| (рациональный выбор мАс, исполь-
растом обнаружение мелких объектов (что
зуя низкую установку у худых пациентов и
описывается графиком зависимости контраста
детей).
от размеров деталей) зависит от шума, кото-
• Питч (если возможно, должен быть 1, 5 и
рый может полностью скрывать их. Как общее
больше).
правило нужно использовать кернель конво-
• Ширина среза (более толстые срезы, как ак-
лю ции, обеспечивающий лучший обмен меж-
сиальные, так и МПР, уменьшают шум и
ду н и зки м шумом (эф ф ек т сглаживания) и
позволяют снизить CTDlVO|).
адекватным пространственным разрешением
• Кернель конволюции (мягкий кернель
(приемлемая нерезкость). Несмотря на то что
уменьшает шум и позволяет снизить
этот обмен всегда основан на субъективной
CTDl vo! ).
оценке, в большинстве случаев можно значи-
тельно снизить требования к дозе ниже реко-
мендаций производителя.
Разрешение контраста при исследованиях пе- Экранирование излучения
чени является решающим из'за часто очень ма-
ленькой разницы в плотности между очагами Вне сканируемого объема может использо'
поражения и окружающей паренхимой. Пора- ваться экранирование свинцом для уменьше'
жения меньше 3 мм почти никогда не выявля- ния рассеянного излучения. Однако большая
ются. Для нативных исследований требуется час I г последнего возникает внутри пациентам
узкое окно и поэтому должен использоваться поэтому не может быть экранирована. Свин'
мягкий кернель, чтобы избежать черезмерного цовые экраны не должны помещаться вдиапа'
повышения дозы (см. рис. 5. 15). Внутривенное зоне сканирования, потому что они обуслов'
контрастирование, как правило, увеличивает ливают полосовидные артефакты, что вынуж'
разницу в плотности между опухолью и пече- дает повторно сканировать область пораже'
нью и тем самым доза может быть уменьшена, ния.
если используется мягкий кернель (табл. 5. 7). Прямое излучение экранируется только в
При абдоминальных исследованиях применя- месте его возникновения. Были предложены
ются сходные принципы. висмутсодержащие экраны , которые рентге'
При КТ легких и шеи происходит относитель- непрозрачны, но значительно уменьшают по'
но небольшое ослабление излучения тканями. верхностную дозу. Такие экраны особенно по'
Так как многие исследования шеи требуют де- могают уменьшить дозу на поверхностные op'
тального анализа структуры, нужно использо- ганы — молочные железы, яички и хрусталики.
вать кернель с несколько более высоким разре- Чем более поверхностно расположены ор'
шением, чем для средостения. Дозу при иссле- ганы, тем выше доза излучения, которой они
дованиях грудной полости можно уменьшить экспонируются. Это особенно относится к ор'
благодаря применению разных кернелей дис- ганам, расположенным в сканируемом полей
плея для легких и средостения (см. рис. 5. 16). подвергающимся прямому облучению, но так'
Исследования межпозвоночных дисков же и к тем, которые подвергаются действию
предъявляют самые высокие требования к до- рассеянного излучения. Яички, не защищен'
зе: разница в плотности между диском и окру- ные в сканируемом поле, получают дозу на ор'
жающими тканями мала, часто используется ган выше 20 мГр на исследование.
тонкая коллимация и ослабление излучения У женщин особенно высокую дозу получают
на уровне живота часто высокое. И снова тре- молочные железы (до 25 мЗв), если они нахо'
бования к дозе могут быть уменьшены благо- дятся в сканируемом поле. Эта доза в несколь'
даря применению мягкого кернеля конволю- ко раз выше получаемой молочными железами
ции. при маммографии, поэтому необходимы осо'
Критическими являются следующие пара- бенно строгие критерии отбора молодых жен'
метры (табл. 5. 8, 5. 9): щин для КТ. У женщин с большими молочны'
ми железами они будут подвергаться некоторо'
• Количество сканирований: необходимы ли му облучению при КТ печени. При этом доза
сканирование до контрастирования, дву' на орган может увеличиваться более чем до
50 мГр, особенно при двуфазном сканировании.
Радиационная защита 171
Таблица 5.8. Доза и качество изображений
t увеличение, 1 — уменьшение, = не изменяется.
Таблица 5.9. О т н о ш е н и е у с т а н о в о к мА ( п р и 120 к В ) к C T D I v o ! ( д а н н ы е д л я о д н о с л о й н о й КТ р а с с ч и т а н ы

поданным N a g e l , 2 0 0 0 ; д а н н ы е д л я М С К Т з а и м с т в о в а н ы и з w w w . i m p a c t s c a n . o r g ) . Д а н н ы е д л я М С К Т
пригодны т о л ь к о при к о л л и м а ц и и с р е з а 5 м м . П р и б о л е е т о н к и х с р е з а х C T D I в о з р а с т а е т ( с м . р и с . 5.11)
:
при 100 мАс мАс при CTDI v o | =10 мГр
Однослойные т о м о г р а ф ы Питч=1 Питч=2 Питч=1 Питч=2
GE9800, серия Hi L i g h t / H i S p e e d 5,4 2,7 185 370

Philips: серии S R / A V / S e c u r a 8,0 4,0 125 250
Philips/Picker с е р и я PQ 11,2 5,6 89 178
Philips/Elscint/ Picker T w i n Flash 4,3 2,15 233 466
Siemens серия AR / E m o t i o n / B a l a n c e 14,4 7,2 69 138
Siemens серия Plus 4 8,3 4,15 120 240
Toshiba X p e e d / X p r e s s / X V i s i o n 8,8 4,4 114 228
Shimadzu 7 0 0 0 T 11,2 5,6 89 178
Многослойные т о м о г р а ф ы
GE, серия Light S p e e d 10,1 5,1 99 198

Philips/Picker M X 8 0 0 0 7,0 7,0* 143 143*
Siemens V o l u m e Z o o m 7,3 7,3* 137 137*
Toshiba Aquillon Multi 11,2 5,6 89 178
Цифры приведены для напряжения на трубке 120 кВ. При 140 кВ CTDI больше примерно в 1,36 раза. При этом
установки мАс должны быть уменьшены на 2 6 % , чтобы держать CTDI постоянным.
' На многослойных томографах компаний Siemens и Philips выводятся на экран значения эффективного мАс. Поэтому
здесь отсутствует зависимость от питча.
Поэтому молочные железы должны быть рас-

положены при исследовании печени так, что-
бы свести их облучение к минимуму.
Воздействие излучения на медицинский

персонал
Облучению подвергаются только лица, оста-

ющиеся в помещении для сканирования (учас-
твующие в интервенционных процедурах, об-
служивании пациентов из отделений интенсив-
ной терапии, и лица, сопровождающие пациен-
тов), так как можно легко спроектировать и
установить защитное экранирование, которое
устраняет воздействие излучения вне этого по-
мещения. Каждый томограф имеет карту изо'
доз, показывающую пространственное распре-
деление рассеянного излучения (рис. 5.20). По-
следнее зависит от примененной дозы (мАс),
вольтажа и размеров поперечного сечения па- Рис. 5 . 2 0 . Т и п и ч н а я к а р т а и з о д о з , показывающая
циента. Доза на лиц, находящихся в помещении р а с п р е д е л е н и е и з л у ч е н и я на с о в р е м е н н о м компь
для сканирования, может быть сведена к мини- т е р н о м т о м о г р а ф е . К о л и ч е с т в е н н ы е д а н н ы е дозы
муму благодаря использованию принципов ра- и з м е р е н ы п р и 100 м А с и 120 кВ д л я т о л щ и н ы сре-
диационной защиты: экранирования (просвин' за 10 мм ( C T D I V 0 | = 8 м Г р ) .
цованные материалы), сокращения времени об-
лучения (ограничение пребывания в этом поме-
щении) и уменьшения расстояния (находиться Л ица, участвующие в интервенционных
как можно дальше от плоскости сканирования и процедурах, не должны держать руки в плос-
от пациента). Так как излучение исходит из кости скан и рован и я во время экспозиции,
апертуры гентри, наименьшую дозу получат те, особенно во время КТ'скопии. При необходи-
кто находится в углу гентри или поблизости от мости вместо этого можно использовать дер-
его узкой стороны. жатели для интервенционных инструментов.
6. Интервенционные процедуры, сопровождаемые
компьютерной томографией
М.Ргосор, A . J . v a n d e r M o l e n
Биопсия под контролем КТ

Общие принципы
Биопсия в грудной полости
Биопсия в брюшной полости
Биопсия опорнодвигательной системы
Дренирование, сопровождаемое КТ
Общие принципы
Специальные методы, применяемые в грудной и брюшной полостях
Специальные интервенционные процедуры

Деструкция (аблация) опухолей печени
Лечение остеоидостеомы
Спинальные интервенционные процедуры
Инъекционная терапия вертеброгенной боли
Блокада нервов (невролиз) для облегчения боли у больных раком
Чрескожная лазерная декомпрессия при дискогенных поражениях
Чрескожная вертебропластика
174 6. Интервенционные процедуры, сопровождаемые компьютерной томографией
Интервенционные процедуры под контролем печени, блокады нервов или лечения поражений
КТ выполняются часто. Они могут использо- костей. Большинство таких вмешательств пока
ваться с целью диагностики, например, при еще составляют биопсии и дренирование абс-
проведении биопсии или обезболивающей инъ- цессов. КТ является важным методом сопровож-
екции в область нервных корешков, и как малоин' дения таких процедур, но дополняется УЗИ и
вазивные лечебные процедуры для дренирова- рентгеноскопией, причем в некоторых случаях в
ния абсцессов, деструкции очаговых поражений виде специальных комплексов интервенции.
К Т является о б щ е п р и зн а н н ы м методом, раличами, инфекции и обсеменения опухоле-

сопровождающим забор материала для цито- выми клетками (табл. 6. 1).
логического, гистологического или бактерио-
логического исследований. Она особенно вы- Риск кровотечения значительно выше у паци-
годна для биопсии в тех местах, которые труд- ентов с нарушениями свертываемости крови
но оценивать с помощью УЗИ или рентгено- (тромбоцитопенией, терапией антикоагулян-
скопии. Диагностическая точность биопсии, тами), а также при трансабдоминальном дос-
сопровождающейся КТ, и частота осложнений тупе у пациентов с асцитом.
зависят от размеров и локализации пораже-
ния, а также от диаметра используемой иглы.
Следует рассмотреть и индивидуально оце-
Отрицательные результаты такой биопсии нить также другие факторы риска, зависящие
должны оцениваться с осторожностью и ин- от специф ической локализации места био-
терпретироваться с учетом КТ'морфологии. псии. Риск обсеменения опухолевыми клетка-
ми низкий (0, 5%). Он зависит от техники пун-
кции и, по'видимому, возрастает при биопсии
О б щ и е принципы гиперваскулярных опухолей (например, гепа'
тоцеллюлярного и почечно'клеточного рака)
• Показания и противопоказания (рис. 6. 1).
При отборе пациентов важно рассмотреть,
нет ли более простого или более эффективно- • Подготовка
го метода забора ткани. КТ обеспечивает пре- При заплан ирован н ой биопсии должны
имущества в случаях с трудным доступом, ма- быть рассмотрены все возможные подходы и
лен ьк и м и очагами поражения и с локали-
зацией очагов в костных или воздухоносных
структурах. Абсолютных противопоказаний к Т а б л и ц а 6. 1. Игловая б и о п с и я в сопровожде-
биопсии в сопровождении КТ нет. Относи- нии КТ
тельными противопоказаниями являются на-
Опасности
рушения свертываемости крови вследствие
Кровотечение (до 2 % )
различных заболеваний или лекарственной те-
К р о в о х а р к а н ь е ( 2 5 % п о с л е б и о п с и и легкого)
рапии, небезопасный доступ, возможная сосу-
Пневмоторакс ( 1 0 6 0 % , из которых в 1 0 3 0 %
дистая природа патологического фокуса, а случаев требуется лечение)
также другие перечисленные ниже факторы. П а н к р е а т и т ( д о 2 % с л у ч а е в п о с л е б и о п с и и под-
желудочной железы)
Как правило, информированное согласие па- А б с ц е с с , э м п и е м а , п е р и т о н и т ( о ч е н ь редко)
Повреждения почек (очень редко)
циента, хороший контакт с ним, подготовка,
Д и с с е м и н а ц и я о п у х о л е в ы х к л е т о к ( о ч е н ь редко)
последующее наблюдение и лечение важны Воздушная эмболия (редко)
для улучшения исходов и результативности
биопсий. Ф а к т о р ы риска
Доступ
Количество биопсий
• Опасности Диаметр иглы и техника пункции
Васкуляризация очага поражения
Частота осложнений при биопсии в сопро-
С о с т о я н и е с в е р т ы в а е м о с т и к р о в и ( о с о б е н н о ко-
вождении КТ, как правило, низкая. Опасности личество тромбоцитов)
биопсии заключаются в возможности повреж- Контакт с пациентом
дения нервов и сосудов с кровотечением и па-
Биопсия под контролем КТ 175
• Положение
В зависимости от доступа может понадо-
биться положение на спине, животе, боку или
косое. В любом случае пациент должен быть
уложен в стабильное и удобное положение и
хотя бы одна его рука должна быть вытянута
вдоль головы, чтобы устранить полосовидные
артефакты в К Т'изображениях. При этом
нужно использовать подкладки достаточной
высоты. Стол томографа должен быть опущен
возможно ниже, чтобы обеспечить достаточ-
ное пространство для введения иглы и других
интервенционны х манипуляций в апертуре
гентри.
Рис. 6.1. М е т а с т а з ы , о б у с л о в л е н н ы е о п у х о л е в ы м
обсеменением п о х о д у т о н к о и г о л ь н о й а с п и р а ц и • Планирование доступа
онной б и о п с и и г е п а т о ц е л л ю л я р н о г о р а к а ( Г Ц Р ) , Планирование биопсии требует обзора важ-
расположенного в л е в о й д о л е п е ч е н и . О п р е д е л я - ных послойных и других изображений. Долж-
ется также м е т а с т а з в к о н т р а л а т е р а л ь н ы й н а д п о - ны быть доступны данные недавнего КТ'ска'
чечник.
нирования области биопсии с контрастирова-
нием, в противном случае КТ с диагностичес-
кой целью выполняется перед биопсией.
на основании предварительных исследований Однако нередко для оценки безопасного дос-
оценены риск и стоимость этой процедуры, а тупа достаточно исследования с ограничен-
также определены потребности в дополни- ным объемом без контрастирования непосред-
тельных методах визуализации. Перед проце- ственно перед биопсией. Кроме того, такое ис-
дурой должен быть проведен подсчет тромбо- следование может служить тестом, позволяю-
цитов в периферической крови. щим оценить комфортабельность положения
для пациента. При абдоминальных поражени-
Используют следующие показатели безопас- ях желательно использовать контрастирование
ности биопсии: количество тромбоцитов не per os или per rectum, чтобы избежать прокола
1 к и ш к и . В сомнительных случаях в качестве
менее 70 ООО в 1 мм , парциальное тромбо'
пластиновое время >50%, протромбиновое средства дополнительной быстрой ориенти-
время <50 с (1,2—1,5 значения в контрольной ровки может использоваться УЗИ с целью
группе). оценки кишечной перистальтики.
Выбирая область для забора ткани, опера-
тор должен иметь в виду, что центральная
Эти значения должны быть сверены с норма- часть фокуса поражения часто содержит нек-
тивами, принятыми в соответствующей лабора- ротическую ткань, лишенную активных опу-
тории. По возможности перед биопсией в инте- холевых клеток. По периферии очагов пораже-
ресах безопасности процедуры должна быть ния в легких (поблизости от плевры) может
временно прервана антикоагуляционная тера- иметься перифокальная воспалительная реак-
пия. Отменяется варфарин и вместо него назна- ция, поэтому материал должен быть получен
чается гепарин внутривенно. У пациентов с из- как можно ближе к корню.
мененными показателями свертываемости кро- Доступ к поражению должен быть возмож-
ви может понадобиться замещение факторов но более безопасным, и пациента, когда у не-
свертываемости (например, введение свежеза- го берется согласие на биопсию, нужно преду-
мороженной плазмы). Пациентам с прямой предить о любом возможном риске. Основная
угрозой легочной эмболии вследствие тромбоза цель — избежать, насколько это возможно, по-
глубоких вен перед прерыванием антикоагуля' вреждения нервов и сосудов, плевры и непора-
ционной терапии может потребоваться времен- женных органов. В некоторых случаях подход
ная имплантация фильтра в нижнюю полую ве- значительно облегчается за счет изменения
ну. Если подозревается коагулопатия, перед глубины дыхания, перемещения рук пациента
планированием биопсии выполняются расши- или изменения его положения. Доступы через
ренные тесты на свертываемость крови, а в осо- печень, паренхиму легких и тонкую кишку до-
бых случаях могут потребоваться методы очи- пустимы при условии достаточно тонкой иглы
щения крови в гематологическом отделении. (18 размер или тоньше) и отсутствия значи'
Рис. 6 . 2. И г л о в а я б и о п с и я м а л е н ь к о г о о ч а г а п о р а ж е н и я у п а ц и е н т а с т р а н с п л а н т и р о в а н н ы м л е г к и м .
П л а н и р о в а н и е ( а ) , м е с т н а я а н е с т е з и я ( 6 ) , б и о п с и я с п о м о щ ь ю т о н к о й и г л ы №20 д л я з а б о р а столбика
тканей (в).
тельного количества жидкости в плевральной так как позволяет радиологу быстро проверить
или брюшной полости. положение иглы, не отходя от стола томо-
Общий принцип исследования — выбор графа.
простейшего доступа. При этом нужно иметь в Чтобы установить локализацию иглы, обыч-
виду, что изменение вертикального или гори- но достаточно одиночных срезов, но при более
зонтального пути доступа на косой путь или сложных доступах может потребоваться корот-
даже наклон гентри с целью расположить иглу кое спиральное сканирование. М СКТ делает
в плоскости сканирования увеличивает слож- доступными одновременные множественные
ность подхода. Только опытный исследователь срезы, и раличные производители предлагают
может выбирать пути подхода, которые не разные решения для использования преиму-
отображаются в одной плоскости среза. При ществ таких срезов. Хорошим подходом являет-
планировании подходов этого типа полезны ся слияние самых внутренних срезов, чтобы по-
многоплоскостные переформатирования. лучить более толстый слой в плоскости мише-
Рассматривая соответствующие справоч- ни. Срезы, проходящие выше и ниже этой
ные изображения, оператор может определить
на консоли томографа глубину инфильтраци'
о н н о й анестезии, минимальное расстояние
между местом введения иглы и поражением и
максимальную безопасную глубину проник-
новения иглы. Место пункции кожи помечает-
ся по оси z лазерным позиционером томогра-
фа (положение стола для справочного изобра-
жения). Локализация в плоскости сканирова-
ния может быть определена по анатомическим
ориентирам (например, по остистому отростку
позвонка) или по рентгеноконтрастной метке,
закрепленной на коже (рис. 6. 2 ) .
• Сканирование, выполняемое
для уточнения локализации иглы
Для уточнения локализации иглы, как пра-
вило, достаточно использовать при сканиро- Рис. 6 . 3. М н о г о с л о й н а я С К Т п о з в о л я е т получить
вании самую низкую доступную дозу (наи- о д н о в р е м е н н ы е с р е з ы . С р е з , п о к а з а н н ы й внизу
меньшую установку мАс и, если требуется, са- р и с у н к а в центре, м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь , чтобы
мую низкую установку кВ). Наличие ножной о п р е д е л и т ь п л о с к о с т ь м и ш е н и . И г л а визуализиру-
педали и монитора в помещении для сканиро- ется на к р а н и а л ь н о м и з о б р а ж е н и и (внизу слева),
что показывает направление отклонения иглы.
вания может значительно ускорить процедуру,
оскости, обеспечивают контроль, показывая, При К Т'скопии должны использоваться

е отклоняется ли игла в каудальном или кра- установки сканирования с низкой дозой, так
ниальном направлении, что требует изменения как с увеличением времени процедуры доза
ее положения (рис. 6.3). излучения может быстро стать чрезмерной.
Однако такая низкая доза может привести к
• Направляющие системы ухудшению качества изображений, что осо-
Существуют различные направляющие сис- бенно мешает при трудных доступах. В прак-
темы, которые позволяют быстро и с наилуч- тической работе КТ'скопия должна использо-
шей воспроизводимостью выбрать правиль- ваться только с перерывами, в самые ответст-
ный путь иглы. Поскольку при этом требуется венные моменты процедуры. Изменение глу-
меньше сканирований, такие системы способ- бины дыхания пациента во время просвечива-
ствуют также уменьшению дозы излучения на ния может помочь сместить поражение'ми-
пациента. Чем меньше опыта у оператора и шень в плоскость сканирования. После этого
чем сложнее доступ, тем больше пользы при- иглу можно продвинуть вперед под контролем
носит применение направляющих систем. просвечивания.
Простое приспособление позволяет пра- К Т'скопия на многослойных томографах
вильно определить угол введения иглы, обес- может демонстрировать, в каком направлении
печивая мерку угла, которая может быть пря- игла выходит из плоскости сканирования, и
мо прикреплена к самой игле или пациенту. тем самым упрощает коррекцию положения
Лазерные проводники или являются частью иглы. Однако следует отметить потенциальное
самого томографа, или изготавливаются раз- увеличение дозы в случае экспонирования
личными производителями как дополнение к 4 срезов вместо одного.
томографу. После планирования подхода нуж- Доступны специальные иглодержатели, по-
ный угол передается на лазерную проводнико- зволяющие направить иглу, не подвергая воз-
вую систему, которая показывает его в виде на- действию излучения руки врача, выполняю-
правления лазерного пучка или вне гентри, щего биопсию.
или внутри отверстия гентри. Для систем, ко-
торые остаются вне отверстия гентри, недосту- • Иглы для биопсии
пен прямой контроль положения иглы, когда Чрескожная биопсия может быть выполне-
ее верхушка продвинута вперед. Это нужно на с помощью тонких игл (20—22 размер), ма-
иметь в виду, когда биопсии подвергаются ор- лых игл для забора столбика ткани (16—18 раз-
ганы, перемещающиеся при дыхании. мер) или игл большего диаметра для забора
Еще более сложные направляющие системы столбика ткани (14 размер и толще) в зависи-
основаны на электромагнитном отслеживании мости от типа требуемого материала, опаснос-
верхушки и угла наклона иглы. Эта информа- ти доступа, ожидаемого характера патологи-
ция затем может быть наложена на ориентиро- ческих изменений и опыта выполняю щ его
вочный массив КТ'данных, который был полу- оценку патолога. Чем меньше фокус пораже-
чен перед процедурой, с использованием кон- ния и чем выше опасность доступа, тем тонь-
трастирования в случае необходимости. Такие ше должны быть иглы. Как правило, присутст-
системы обеспечивают сложный выбор угла и вие опы тного цитолога и выполняемый на
уменьшенную экспозиционную дозу и, можно месте анализ полученного материала помога-
надеяться, не будут нарушать точность био- ют значительно снизить количество попыток
псии. С ними легче избежать повреждения жиз- при биопсии и уменьшить калибр иглы. Во
ненно важных органов, поскольку они (напри- многих случаях вместо тканевой может быть
мер, Ultra Guide) спроектированы так, чтобы использована аспирационная биопсия для ци-
компенсировать дыхательные движения. тологического исследования и тем самым
устранен риск кровотечения и пневмоторакса.
• КТскопия Это особенно важно в тех случаях, когда выбор
КТ'скопия представляет собой процедуру, типа иглы (см. рис. 6.4) или механизма био-
которая позволяет интерактивно проследить псии оказывает меньшее влияние на диагнос-
направление иглы, когда она проходит через тический выход, чем опыт выполняю щ его
ткани (см. рис. 1.33). Метод создан для слож- биопсию врача и цитолога.
ных подходов и областей со значительными Аспирационные иглы могут быть несколь-
респираторными перемещениями (например, ких типов: иглы Chiba (иглы с плоским ско-
для базальных отделов легких), в которых био- сом), иглы Franseen (иглы с зазубренной вер-
псия, направляемая с помощью обычной КТ, шиной) или иглы Westcott (со специальной бо-
может быть обременительной. ковой вырезкой). В иглах для забора столбика
в которых по отдельности или последовательно

выстреливают внешняя канюля с режущим
краем и внутренняя игла с выемкой, пред-
назначенной для забора столбика ткани (Biopty,
Temno, Gallini и др.).
Существует несколько коаксиальных сис-
тем для биопсии, с помощью которых могут
быть получены множественные образцы ткани
через постоянную наружную канюлю. Проце-
дуру биопсии упрощают иглы с градуирован-
ными метками. Та же цель достигается посред-
ством муфтообразных индикаторов глубины,
которые смонтированы на стволе иглы.
Не все вопросы могут быть надежно разре-
шены с помощью аспирационной биопсии и
цитологии, и в таких случаях необходима био-
псия с забором столбика ткани, чтобы предо-
ставить материал для гистологического иссле-
дования (табл. 6.2).
• Местная анестезия
Обычно осуществляется посредством инъ-
екции 5—20 мл местноанестезирующего сред-
ства (н ап р и м ер , ли докаи н а, мепивакаина).
Следует убедиться в том, что этим средством
Рис. 6.4. Р а з л и ч н ы е т и п ы и р а з м е р ы т о н к и х и г л и адекватно инфильтрированы плевра, брюши-
игл д л я з а б о р а с т о л б и к а т к а н е й . на или надкостница. При легочной анестезии
* Зарубежные фирмы, выпускающие иглы для биопсии, нужно обезболить плевру, не прокалывая ее
обозначают их калибр буквой G (Gauge номер). При иглой. Случайное наталкивание на нерв вызо-
этом номер иглы находится в обратном отношении к ее
вет острую стреляющую боль, и в этом случае
калибру: чем тоньше игла, тем выше номер и наоборот.
Например, игла 18 G (номер 18) тоньше, чем 14 G (но- игла должна быть оттянута назад. При необ-
мер 14). Примеч. перевод. ходимости, можно контролировать локализа-
цию введенной для анестезии иглы, чтобы пе-
репроверить направление подхода. Инъекция
ткани используется, как правило, принцип Тгц' у детей может облегчаться при нанесении мес-
Cut, В настоящее время существует тенденция к тного анестезирующего крема на кожу (напри-
применению полуавтоматизированных или ав- мер, EMLA) за 1 ч до процедуры.
томатизированных высокоскоростных инстру-
ментов с пружинным механизмом для биопсии, • Седативные и обезболивающие
лекарственные средства
Т а б л и ц а 6.2. Методы биопсии, рекомендующи-

Для получения оптимальных результатов
еся п р и ч а с т ы х п о к а з а н и я х
при некоторых биопсиях или при более слож-
ных интервенционных процедурах может по-
Тонкоигольная аспирационная биопсия при- надобиться применение седативных средств
годна по следующим показаниям: без выключения сознания. В таких случаях не-
П о р а ж е н и я л е г к и х ( б р о н х о г е н н ы й рак, м е т а с т а з ы ) обходимо адекватное мониторирование по-
П о р а ж е н и я п е ч е н и ( г е п а т о ц е л л ю л я р н ы й р а к , ме- средством пульсовой оксиметрии, ЭКГ, изме-
тастазы) рений Ч С С и АД. Часто используют ряд лекар-
П о д о з р е н и е н а рак п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы
ственных препаратов, нередко комбинируя их.
П о д о з р е н и е на м е т а с т а з ы в л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы
Бензодиазепины устраняют чувство тревоги и
Биопсия с забором столбика тканей необхо- оказывают успокаивающее действие, но не об-
дима по следующим показаниям: ладают обезболивающим эффектом. У более по-
Поражения печени (исключение доброкачест- жилых пациентов и пациентов с сердечно'сосу-
венных заболеваний)
дистыми заболеваниями может возникать гипо-
Опухоли средостения
тония и угнетение дыхания. Пациенты часто на-
Забрюшинные поражения
Поражения плевры
ходятся в состоянии кратковременной амнезии,
вызванной действием этих средств. Последние
• Техника пункции
тивопоказаны у пациентов с аллергией, мы-
шечными заболеваниями и у беременных. Луч- На коже делается маленький надрез, в кото-
ше других известен диазепам, обладающий хо- рый вводят иглу для биопсии, а затем продви-
рошим эффектом при тревожных состояниях, гают по заранее выбранному пути. Контроли-
но имеющий длинное время выведения. Поэто- ровать направление иглы легче, если у голов-
му чаще используют мидазолам. Антагонистом ного или ножного конца стола пациента стоит
бензодиазепинов может быть флюмазенил. ассистент. Для лучшей ориентировки можно
Пропофол в селективных дозах может исполь- использовать лазерный проводник томографа
зоваться как седативное средство у пациентов с или наружные средства для биопсии.
естественной вентиляцией. Он действует крат- В зависимости от опасности доступа игла
ковременно и выводится из организма быстро, может быть сразу введена в очаг поражения
но также лишен аналтезирующего эффекта. Не- или этот процесс подразделяется на несколько
обходимо осторожно дозировать препарат, так шагов и каждый из них контролируется по-
как передозировка может угнетать дыхание, а средством локализую щ его ск ан и р о ван и я.
антидота к нему нет. При применении пропофо' Кончик иглы выглядит при этом как гиподен'
ла нужно тщательно следить за пациентом. сивная полоска (эффект повышения жестко-
У детей в качестве успокаивающего средст- сти лучей) по продолжению ее ствола.
ва при кратковременных процедурах может Иглу нельзя фиксировать в структурах, кото-
использоваться кетамин. Он имеет как седа' рые перемещаются при дыхании. Ей предостав-
тивный, так и обезболиваю щ ий эф ф ек т и ляют возможность двигаться при дыхательных
обычно применяется в комбинации с сульфа- экскурсиях во избежание повреждения печени,
том атропина, чтобы противодействовать ги- легких или других органов во время дыхания.
персаливации, которая может угрожать дыха- Самое безопасное — продвигать иглу во время
тельным путям. П рименению этого агента у задержки дыхания. Внезапная стреляющая
взрослых препятствуют побочные реакции, но боль сигнализирует о том, что игла натолкну-
у детей они наблюдаются редко. При более лась на нерв и должна быть перемещена.
продолжительных процедурах препарат можно Для тон коигольн ой асп и р ац и о н н о й био-
комбинировать с бензодиазепинами, напри- псии (цитология) игла подводится к поверх-
мер мидазоламом. ности фокуса поражения или вводится прямо
Препараты опия используются главным об- в этот фокус. После этого удаляют стилет, при-
разом для аналгезии, но в высоких дозах они соединяю т ш п р и ц (Люэра—Локка объемом
могут иметь и некоторый седативный эффект. 20 мл) и совершают веерообразные движения
Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, иглой, проходя тем самым сквозь фокус пора-
угнетение дыхания и гипотензию. Часто ис- жения несколько раз во время отсасывания
пользуют сильнодействующие опиаты — пирит' материала. Перед тем как вывести иглу, отсос
рамид ' и кратковременно действующие — аль' отсоединяют, чтобы избежать отсева злокачес-
фентанил и ремифентанил. Эти опиаты можно твенных клеток по ходу тракта введения иглы.
комбинировать с бензодиазепинами или про' При выполнении биопсии иглой для забора
пофолом (адаптация к дозе!). В качестве анто' столбика ткани, а также при ее автоматизиро-
гониста опиатов можно использовать налоксон. ванных и полуавтоматизированных вариантах
Для обезболивания могут применяться также игла продвигается до фокуса поражения или
нестероидные противовоспалительные препа- вглубь него. Нужно отметить, что такая игла за-
раты, которые обладают жаропонижающим и канчивается острым наконечником длиной
противовоспалительным действием. Их можно около 5 мм, в который не забирается ткань. При
добавлять к препаратам опия для уменьшения продвижении иглы в очаг поражения происхо-
боли. Следует соблюдать осторожность у паци- дит забор ткани из очага в выемку иглы, кото-
ентов с язвенной болезнью, астмой и снижени- рая имеет длину 5—20 мм. Затем внешняя
ем функции почек. Можно также ввести парен- канюля, имеющая острый край, быстро про-
терально диклофенак или метамизол, но по- двигается поверх наконечника, чтобы забрать
следний имеет серьезные побочные эффекты. столбик ткани. Для выполнения одного или
Не приходится говорить о том, что перед обоих шагов может использоваться пружинный
тем, как применять эти средства, радиолог и механизм. Это обычно уменьшает кровоизлия-
его персонал должны пройти достаточную ние в забираемую ткань, что облегчает оценку.
подготовку. Поэтому седативные средства, не Одновременно с большими биопсийными
выключающие с о зн а н и я , часто прим еняю т пробами типа столбика ткани могут быть по-
под наблюдением направившего клинициста лучены мазки для цитологических исследова-
или анестезиолога. ний или, если используется коаксиальная тех'

пика, забору столбика тканей может предшес- условии достаточно короткого пути доступа)
твовать тонкоигольная аспирационная био- при поверхностном дыхании и задержке дыха-
псия (ТИ АБ). ния во время перем ещ ения иглы. Следует
практиковать, особенно при мелких фокусах
• Завершающая проверка поражения, продвижение иглы внутрь такого
После забора образца ткани нужно выпол- фокуса перед тем, как будет извлечен стилет.
нить контрольную КТ, чтобы исключить пнев- При биопсии распространенных поражений
моторакс или острое кровоизлияние. Если при материал должен быть получен из прикорне-
КТ обнаружен небольшой пневмоторакс, дол- вой части очага поражения и его некротичес-
жна быть произведена рентгенограмма через кого центра.
1—4 ч после биопсии и о результатах ее нужно Риск пневмоторакса при биопсии легкого
информировать клинициста. может достигать 40%, и для биопсии отбира-
В зависимости от размеров иглы и пути дос- ются пациенты с адекватной легочной функ-
тупа может быть рекомендовано несколько ча- цией (парциальное давление кислорода выше
сов постельного режима, чтобы уменьш ить 60 мм рт.ст.), не страдающие тяжелой эмфизе-
опасность постбиопсийного кровоизлияния. мой легких и выраженной легочной гипертен-
зией. Риск пневмоторакса выше у пациентов с
обструктивным поражением воздухоносных
Биопсия в грудной полости путей, эмфиземой легких, а также при мно-
жественных пассажах иглы и глубоко располо-
• Легкие женных или мелких очагах поражения. От 10
Локализация поражения важна для реше- до 30% описанных случаев пневмоторакса по-
ния вопроса о том, какой из видов биопсии бу- требовали дренирования. Утечка воздуха мо-
дет выполняться: трансбронхиальная биопсия жет быть уменьшена путем герметизации трак-
(поражение центральных бронхов с «положи- та иглы желатинозной губкой (Gelfoam) или
тельным симптомом бронха» при КТ, что озна- тромбином в конце процедуры.
чает бронх, входящий непосредственно в фо- Другой метод, успешно позволяющий избе-
кус поражения), чрескожная трансторакаль- жать пневмоторакса, — коаксиальная техника,
ная игловая биопсия с аспирацией для цитоло- при которой используется направляющая ка-
гического исследования или, наконец, био- нюля с острым и тупым обтураторами. Острый
псия посредством малой иглы с забором стол- обтуратор используется только для того, чтобы
бика тканей (периферические поражения без продвинуть иглу близко к плевре. Затем мед-
явного отношения к бронхам). Трансторакаль- ленно проходят плевру посредством тупого об-
ная биопсия противопоказана у пациентов с туратора. Острая игла для биопсии вводится
контралатеральной пневмонэктомией, легоч- только поблизости от поражения'мишени. При
ной гипертензией или артериовенозны м и этой технике уменьшается вероятность разры-
мальформациями легких и тяжелой ХОБЛ. вов плевры во время введения иглы в легкое.
ТИ АБ большей частью выполняется для ди-
агностики рака, тогда как биопсия с забором Риск отсроченного пневмоторакса можно
столбика ткани более важна при доброкачест- уменьшить, укладывая пациента на ту сторо-
венных поражениях, пневмосклеротических ну, на которой выполнялась биопсия.
изменениях, лимфомах и других не раковых
злокачественных опухолях. Сообщается о чув-
ствительности трансторакальной биопсии Часто происходят мелкие внутрилегочные
70—100% в диагностике внутригрудных злока- кровоизлияния по ходу иглы (см. рис. 9.30 а).
чественных опухолей и высокой специфич- Однако кровохаркание отмечается только в
ности метода. Д иагн остический выход при 2—5% случаев и чаще при биопсии богато вас'
доброкачественных поражениях 85—95%, но куляризованных поражений. Как правило, оно
специфичность гораздо ниже и варьирует от 15 прекращается самостоятельно. Осложнения
до 65%. Предпосылками для повышения диаг- типа воздушной эмболии или обсеменения по
ностической точности являются повторные ходу иглы происходят в 0,1 % случаев, а фа-
заборы материала из различных частей пора- тальные осложнения описаны в 0,2% случаев.
жения и консультация цитопатолога на месте,
причем при необходимости с гистологическим • Средостение
подтверждением. Чрескожная биопсия используется при по-
Биопсия при поражениях легких проводит- ражениях, которые невоможно оценить транс-
ся в полож ении пациента на животе (при бронхиальным доступом или посредством ме'
диастиноскопии. Она выполняется также в

случаях предшествующей безуспешной транс-
бронхиальной биопсии.
При поражениях корней легких биопсия дол-

жна осуществляться из центра поражения,
чтобы избежать ложноотрицательных резуль-
татов, которые дает биопсия из участков обту'
рационной пневмонии или ателектаза.
Для безопасности биопсии медиастиналь'

ных поражений требуется, чтобы заранее была
точно известна локализация сосудов, а поэто-
му необходимо контрастировать сосуды.
Опасность пневмоторакса можно уменьшить,

если выполнять биопсию на полном выдохе,
что увеличивает площадь контакта с передней
грудной стенкой, и вводить 20—50 мл физио-
логического раствора, чтобы оттеснить легкое
латерально (рис. 6. 5).
Избираемый подход зависит от локализа-

ции поражения и может быть передним — па'
растернальным или задним — паравертебраль'
ным. Прямой подход через средостение пред- Рис. 6. 5. П у т ь д о с т у п а м о ж н о р а с ш и р и т ь п о с р е д -
почтительнее транспульмонального, так как ством инъекции физиологического раствора.
устраняет опасность пневмоторакса. Однако
если нельзя избежать транспульмонального
подхода, предпочтительным выбором должна
быть ТИ АБ. Еще одна возможность — это
трансстернальный подход (рис. 6. 6), при кото-
ром полую иглу (например, полую иглу Ostycut
для биопсии диаметром 2 мм с режущей иглой
18'го размера) проводят сквозь грудину, чтобы
создать доступ для аспирационной тонкои-
гольной биопсии или для биопсии с забором
столбика тканей.
В то время как ТИАБ обладает высокой чув-
ствительностью и специфичностью при метаста-
зах рака, биопсия столбика тканей нужна при
жраковых злокачественных опухолях, лимфоме
и доброкачественных заболеваниях. Для диаг-
ностики тимомы, как правило, предлагается хи- а б
рургический метод, который может непосредст- Рис. б. б. Т р а н с с т е р н а л ь н ы й п о д х о д с и с п о л ь з о в а
венно предварять резекцию опухоли. Процент нием иглы Ostycut диаметром 2 мм ( а ) , за кото-
успешной медиастинальной биопсии значитель- рым с л е д у е т б и о п с и я с п о м о щ ь ю и г л ы 18го р а з -
но выше в случае забора столбика тканей (при- мера для забора столбика тканей ( 6 ) при подо-
мерно 90%), чем при ТИАБ. Пневмоторакс опи- зреваемом рецидиве Тклеточной неходжскин
сывается в 10% случаев, кровоизлияние — в 3%. ской л и м ф о м ы .
• Плевра
КТ является хорошим методом распозна- за, а также биопсии сопровождающих утол-
вания осумкованных скоплений плевры и со- щений плевры. Обязателен подход по верхне-
провождения их аспирации или торакоценте' му краю ребра, п озволяю щ и й избежать
повреждения межреберных сосудисто'нерв- точности, особенно в дифференциальной диаг-

ных пучков. В большинстве случаев биопсии ностике доброкачественных заболеваний пече-
используется путь, тангенциальный к груд- ни. Точность такой биопсии превышает 90%, а
ной стенке. частота осложнений (кровотечение, пневмото-
Наилучшие результаты дает игла 18—20'го ракс, пункция других органов) низкая.
размера для забора столбика тканей, так как по- Индивидуальный путь доступа к поражени-
ражения часто неоднородные и для их диффе- ям печени зависит от их локализации и разме-
ренцирования требуется применение иммуно' ров. Как правило, предпочтителен кратчай-
гистохимических методов. Сообщается о чувст- ший чреспеченочный путь. Биопсия геманги'
вительности свыше 80% и специфичности поч- ом и других гиперваскулярных опухолей долж-
ти 100% при злокачественных опухолях. При на осуществляться с использованием длинно-
доброкачественных поражениях главной зада- го самотампонирующегося доступа через нор-
чей является распознавание туберкулезного мальную печеночную ткань, чтобы уменьшить
плеврита в случае сомнительных данных КТ. Как опасность кровоизлияния. Если биопсию под'
и при большинстве биопсий, для оптимальной диафрагмальных поражений нельзя провести
точности требуются многочисленные попытки. на глубоком вдохе через экстраплевральный
Главные осложнения — пневмоторакс и гемото- доступ, она должна выполняться на выдохе
ракс — развиваются при квалифицированном или в положении на правом боку, чтобы
выполнении биопсии менее чем в 1% случаев. уменьшить объем легочной ткани в плевраль' !
Имеется опасность опухолевого обсеменения, ном синусе. Может быть предпочтительной !
особенно при мезотелиомах. биопсия с использованием наклона гентри, и в
Однако для мезотелиомы и лимфомы стан- отобранных случаях при этом успешно ис-
дартом остается торакоскопическая биопсия пользовался даже трансплевральный подходе
под видеоконтролем (Video Assisted Thoracic низким уровнем осложнений.
Surgery — VATS).
• Желчный пузырь
Чрескожная биопсия желчного пузыря по-
Биопсия в брюшной полости казана редко, потому что, как правило, не воз-
никает трудностей в диагностике поражения,
• Печень которое распространяется за пределы желчно-
У пациентов, отбираемых для биопсии пе- го пузыря, вовлекая в процесс другие ткани.
чени, необходимо решить, может ли диагноз Патологические образования селезенки обыч-
быть установлен методами изображений (для но сопровождают системные лимфоматозные
этого необходимы типичные находки при двух заболевания, при которых легче произвести
различных методах). Если подозревается гепа' биопсию из других мест. Другая причина, за-
тоцеллюлярный рак (ГЦ Р), риск интрапери' ставляющая избегать биопсии желчного пузы'
тонеального опухолевого обсеменения делает ря и селезенки, — это высокая частота ослож-
биопсию печени противопоказанной у паци- нений (желчный перитонит и кровоизлияния).
ентов, которые требуют хирургического лече- ТИ АБ должна выполняться только при усло-
ния независимо от результатов биопсии. Во вии строгого отбора пациентов.
многих случаях предпочтительна биопсия под
контролем УЗИ, так как при этом возможен • Поджелудочная железа
контроль в реальном времени и биопсия мо- Методами сопровождения биопсии подже-
жет быть часто завершена в течение одного лудочной железы являются КТ'скопия и УЗИ,
вдоха. Требуется осторожность у пациентов со так как они позволяют проследить за этой про'
свободной внутрибрюшной жидкостью, так цедурой в реальном времени. Используя обыч'
как любая биопсия печени может привести у ную (без К Т'скопии) КТ, трудно получить
них к тяжелому кровотечению. Поэтому у па- представительный материал при маленьких
циентов с диффузными заболеваниями пече- очаговых поражениях, и отрицательные ре-
ни предпочтительна трансъю гулярная био- зультаты такой биопсии ненадежны. Чувстви-
псия через печеночные вены, а у пациентов с тельность ТИ А Б варьирует (70—100%), но
очаговыми изменениями печени риск крово- сравнима с чувствительностью интраопераци'
течения может быть сн и ж ен посредством онной биопсии. Частота осложнений при био-
предоперационной эвакуации асцитической псии низкая, если используется игла малого
жидкости. размера.
Биопсия с забором столбика тканей имеет Многие панкреатические поражения труд-
преимущество над ТИ АБ вследствие ее большей но обнаружить без контрастирования, и следо'
вательно, для планирования процедуры необ- ражение или неопределенное патологическое

ходима КТ с внутривенным контрастировани- образование не могут быть уверенно оценены
ем. Биопсия поджелудочной железы может поданным КТ, МРТ и других методов визуали-
быть выполнена через передний и задний дос- зации. У пациентов с заведомой экстраадрена'
тупы. При чрезжелудочном или чрескишеч' ловой первичной опухолью для выявления ме-
ном подходе требуется 6'часовое голодание, тастазов в надпочечники достаточно ТИ А Б.
чтобы уменьшить риск инфицирования. Как У пациентов с подозрением на первичную
правило, предпочтительна ТИ А Б вследствие опухоль надпочечника нужно пытаться уста-
ее большей безопасности. Биопсия должна новить гистологический диагноз. Чувстви-
выполняться при задержанном в промежуточ- тельность и специфичность близки к 100% при
ном положении дыхании, так как дыхательные биопсии с забором столбика ткани и составля-
экскурсии сопровождаются перемещ ением ют 90'100% при ТИ А Б.
печени и других внутрибрюшных органов от- Если не может быть исключена феохромо'
носительно забрюшинно расположенной под- цитома, показана соответствующая фармако-
желудочной железы и глубокий вдох может от- логическая подготовка а г и а 2 'блокаторами
вести от нее нефиксированную иглу при пе- вследствие опасности гипертонического кри-
реднем подходе. за. С этой целью должна быть проведена кон-
сультация эндокринолога.
• Почки Биопсию надпочечников лучше всего вы-
У пациентов с почечно'клеточным раком полнять через задний доступ в положении па-
биопсия почки, как правило, не показана по циента на спине или на боку, противополож-
нескольким причинам: полученный материал ном стороне поражения. Биопсию можно так-
часто не позволяет дифференцировать это по- же произвести через латеральный доступ или
ражение от аденомы, богатая васкуляризация через передний доступ (если необходимо,
увеличивает риск кровоизлияния и опухоль чреспеченочный).
имеет тенденцию к обсеменению по ходу иглы
или к метастазам в легкие. В сомнительных слу- Инъекция физиологического раствора может
чаях окончательный диагноз устанавливается расширить заднее паравертебральное прос-
по результатам хирургической энуклеации, ко- транство и облегчить задний экстраплевраль-
торая может комбинироваться с внутриопера' ный доступ (см. рис. 6. 5).
ционным анализом замороженных срезов. Био-
псия почек по поводу очаговых поражений по-
казана только у пациентов с подозреваемыми • Ретроперитонеальные и мезентериальные
изолированной лимфомой или метастазом. Ис- патологические образования
ключение составляют пациенты с бугорчатым Задний паравертебральный доступ наибо-
склерозом и сомнительными находками в по- лее пригоден для биопсии ретроперитонеаль'
слойных изображениях, у которых не может ных лимфатических узлов и неопределенных
быть выполнена повторная лапаротомия. забрюшинных образований. Предпочтительна
Более частыми показаниями являются диф- биопсия с забором столбика тканей, хотя при
фузные заболевания почек или подозрение на этом может возникнуть обширное забрюшин'
отторжение трансплантированной почки. При ное кровоизлияние вследствие повреждения
этом выполняют биопсию с забором столбика поясничной артерии. При поражениях, распо-
тканей. Лучшие результаты достигаются при ложенных между нижней полой веной и
биопсии иглой 14'го размера с забором образ- брюшной аортой, должна применяться ТИ АБ
ца ткани из коры нижнего полюса почки. В тех с передним (чрескишечным) доступом в обход
случаях, когда ультразвуковое сопровождение толстой кишки.
не является предпочтительным, биопсия мо- Патологические образования брыжеечных
жет быть выполнена под контролем КТ задним лимфатических узлов у пациентов с неизвест-
доступом, и, как правило, адекватный матери- ной первичной опухолью должны быть под-
ал можно получить посредством ТИ А Б. Ос- вергнуты биопсии с забором столбика ткани
ложнения в виде интра' или ретроперитоне' из переднего доступа.
ального кровоизлияния, а также гематурии
встречаются редко. • Область таза
Трудности диф ф еренцирования рубцовой
• Надпочечники ткани от рецидивных опухолей в послойных
Биопсия надпочечников показана в случа- изображениях, особенно при раке прямой
ях, когда подозреваемое метастатическое по- к и ш к и , возможно, обусловливают наиболее
6. Интервенционные процедуры, сопровождаемые компьютерной томографией
частое показание к биопсии в этой области. ром столбика ткани). В целом трепанобиопсия
Обычно достаточно ТИ А Б , тем более что био- более эффективна, чем ее альтернатива, и при
псия с забором столбика ткани может быть опухолях, и при воспалительных поражениях,
очень болезненной и при наличии рубцов час- особенно при туберкулезе. О днако при де-
то не дает информативного материала. Часто- структивных поражениях можно использовать
та осложнений при ТИ АБ очень низкая, а точ- аспирационную биопсию.
ность превышает 90%. Для биопсии костей доступно множество
Структуры, располож енны е краниальнее специальных игл. Короткие трепанные иглы
терминальной линии таза, подвергаются био- (например, Yamshidi, Tanzer) имеют больгдой
псии через трансперитонеальны й доступ. калибр (8—11'й размеры) и используются при
Структуры, расположенные каудальнее терми- поверхностных поражениях или для пенетра'
нальной л и н и и , доступны через брюш ную ции кортикальной скорлупы. Их недостатком
стенку или седалищное отверстие. В отдель- является необходимость повторного введения
ных случаях могут понадобиться специальные при множественных биопсиях. Длинные сис-
доступы, использование которых может дать темы с троакаром (например, Ackerman, Craig,
хорошие результаты. Laredo'Bard) располагают коаксиально. Они
позволяют выполнять множественные пасса-
жи в глубоко расположенные очаги пораже-
Биопсия опорнодвигательной системы ния. Другая коаксиальная система ' игла
Bonopti, которая имеет эксцентрическое свер-
• Биопсия при поражениях костей ло и используется для проникновения через
В последние годы чрескожная биопсия при интактный кортикальный слой периферичес-
поражениях костей стала повседневной про- ких костей. При деструктивных поражениях
цедурой в центрах, специализирующихся на их она может использоваться в комбинации с
лечении. В качестве сопровождающих методов м ягкотканной иглой. Системы со сверлом,
могут использоваться КТ, рентгеноскопия и имеющим пневматический привод (например,
УЗИ. КТ'контроль особенно ценен при глубо- Ostycut), могут использоваться при биопсии
ко расположенных поражениях и поражениях, костей с толстым корковым слоем или при ос-
близко прилежащих к ж и зн ен н о важным теосклеротических поражениях. Сведения о
структурам. рекомендуемых типах игл суммированы в таб-
Биопсия планируется в тесном сотрудни- лице 6.3.
честве с направившим врачом (особенно при П ораж ения грудных и поясничных по-
злокачественных заболеваниях). Для выбора звонков достигаются через заднелатеральный
наиболее удобного места биопсии использует- доступ в положении пациента на животе или
ся остеосцинтиграфия. Для биопсии предпоч- на боку (рис. 6 .7). К очагам поражения в зад'
тительны участки костной деструкции. КТ с нелатеральной части тела или в ножке дуги
тонкими слоями оказывает неоценимую по- легче всего подойти транспедикулярным дос-
мощь, показывая наиболее подходящий дос- тупом, тогда как очаги с более передним рас-
туп перед биопсией, так как позволяет лучше положением требуют более крутого латероме'
дифференцировать деструктивные области от диального угла (40—60°), направленного пря-
остеосклеротических в пределах участка пора- мо к телу позвонка. Важное значение может
жения. Эта информация используется также иметь наклон иглы, позволяющий избежать
для выбора наиболее подходящего типа иглы. повреждения отходящих от позвоночника
Д ополнительн о вы полняемая М РТ может нервных структур. При этом может потребо-
иметь преимущества в диф ф еренцировании ваться также наклон гентри. При поражениях
участков активного поражения от кист и нек- тел шейных позвонков должен быть выбран
роза, а также при проведении иглы в высоко' переднелатеральный или латеральный под-
васкуляризованные пораж ения. Вследствие ход. Очаги поражения в дугах позвонков мо-
высокого риска инфекции все костные био- гут быть достигнуты сзади тангенциальным
псии должны выполняться в условиях строгой доступом.
асептики. Необходимо произвести тщатель- В периферических костях подход может быть
ную анестезию надкостницы. Не следует ис- различным, но выбирается в тесном сотрудни-
пользовать седативные средства и общую честве с направившим хирургом, особенно при
анестезию, если биопсия выполняется побли- первичных опухолях, так как место прохожде-
зости от нервных структур. ния иглы должно быть резецировано во время
Может быть выполнена асп и р ац и о н н ая операции. Доступ должен быть перпендикуляр-
биопсия костей или трепанобиопсия (с забо- ным к кортикальному слою (рис. 6.8), и одно'
Рис. 6.7. П р о с т ы е д о с т у п ы п р и б и о п с и и ш е й н ы х ( а ) , г р у д н ы х ( б ) и п о я с н и ч н ы х ( в ) п о з в о н к о в .
Таблица 6.3. Рекомендуемые типы игл (Laredo,

1999)
Опухоли к о с т е й
Поверхностно р а с п о л о Yamshidi, Tanzer
женные п о р а ж е н и я к о с -
тей
Глубоко р а с п о л о ж е н н ы е Ackerman, Craig,
поражения к о с т е й LaredoBard
Остеосклеротические п о O s t y c u t , B o n o p t y
ражения
Остеокластические п о р а И г л а T r u C u t д л я з а
жения бора столбика ткани
Остеокластические п о р а Yamshidi + TruCut
жения, п о к р ы т ы е кост-
ной скорлупой
Рис. 6.8. Ч р е с к о ж н а я б и о п с и я д е с т р у к т и в н о г о
очага в таранной кости (гистологически гиганто
клеточная о п у х о л ь ) .
временно может быть выполнена аспирация риала для микробиологического исследова-

костного мозга. П р о н и к н о вен и е в костный ния.
мозг бывает болезненным и может потребо- Осложнения развиваются редко (могут со-
вать общей анестезии. При некоторых злока- ставлять менее 1 % ) , если процедура проводит-
чественных опухолях, таких как остеогенная ся опытным специалистом. Осложнения могут
саркома, может быть предпочтительна откры- неблагоприятно влиять на перспективу и ис-
тая хирургическая биопсия, обеспечивающая ходы хирургического лечения у значительной
лучший контроль над осложняющим кровоте- части пациентов, особенно со злокачествен-
чением. В плоских костях лучше пользоваться ными опухолями костей. Поэтому важна пра-
тангенциальным подходом, который позволя- вильная техника, и такие биопсии лучше вы-
ет получить максимальное количество матери- полнять в специализированных центрах.
ала, избегая повреждения подлежащих струк- В целом, чрескожные биопсии менее инва'
тур. зивны и сопровождаются меньшими ослож-
Рекомендуется забор материала из различ- нениями, чем хирургические биопсии. Диаг-
ных мест очага поражения. Патоморфологу ностическая точность зависит от многих фак-
должны быть доставлены и образец кости, и торов: природы поражения, качества предопе-
кровь, аспирированная из кости. Необходим рационного обследования, выбора места био-
тесный контакт с патологом для адекватной псии, материала биопсии, техники и опыта
фиксации, если, н ап р и м ер , предполагается патоморфолога. Точность, упоминаемая в ли-
электронная микроскопия. Если подозревает- тературе, — от 80 до 95% при метастатических
ся воспалительный процесс, нужно подгото- поражениях костей и круглоклеточных опухо-
вить большое количество биопсийного мате- лях (саркома Юинга, лимфома) и 60—80% при
первичных опухолях костей. Сообщается об Т а б л и ц а 6.4. Р е к о м е н д у е м ы й а л г о р и т м биопсии

успешной диагностике туберкулеза в 90% и ( L o g a n et al., 1996)
гнойных воспалительных процессов в 60% Опухоли мягких т к а -

случаев. ней
< 3 см Т И А Б ( 2 0 2 2 й разме-
• Биопсия при злокачественных опухолях ры)
мягких тканей > 3 см Биопсия с забором
В течение многих лет злокачественные опу- с т о л б и к а т к а н и , 18й
холи мягких тканей подвергались открытой размер
хирургической биопсии из'за риска обсемене- Опухоли костей
ния анатомических пространств, а также Остеокластическая + ТИАБ (2022й
вследствие гистопатологической гетероген- мягкотканный размеры)
ности большинства мягкотканных опухолей. компонент <3 см
Только недавно для их первичной диагностики Остеокластическая + Биопсия с забором
стала чаще использоваться чрескожная био- мягкотканный с т о л б и к а т к а н и (18й
псия с хорошими результатами. Необходимо компонент >3 см размер)
тесное взаимодействие с хирургами'онколога- Остеокластическая + Комбинированная
костная скорлупа техника
ми, и поэтому такие биопсии лучше делать в
Остеосклеротическая К о с т н а я б и о п с и я (14й
центрах, специализирующихся на хирургичес-
размер)
ком лечении этих опухолей. КТ наиболее час-
то используется при глубоко расположенных
опухолях, тогда как УЗИ является ее серьез-
ным конкурентом при больших и поверхност- Для облегчения процедуры иглы с боковым
но расположенных очагах поражения. КТ спо- режущим краем часто соединяют с биопсий'
собна точно документировать путь иглы. ным пистолетом. Для тонкоигольной биопсии
Важно тесное общение с хирургом перед рекомендуются иглы 20—23'го размеров с бо-
биопсией, так как место, где проходила игла, ковым режущим краем (Westcott, Burney) или
должно быть резецировано во время последу- режущим кончиком (Chiba), соединенные со
ющей операции. Необходимо следовать выше- шприцом. Лучше всего иметь на месте лабо-
изложенным общим принципам и, как прави- ранта'цитолога для немедленной оценки био'
ло, располагать перед биопсией результатами псийного материала. Предлагаемый в литера-
М РТ с внутривенным контрастированием , туре алгоритм представлен в таблице 6.4.
чтобы выбрать область активно растущей опу- Осложнения чрескожной биопсии те же,
холи. что и при других биопсиях, сопровождаемых
Может выполняться биопсия с забором КТ. Они возникают менее чем в 1—4% био-
столбика тканей или ТИ А Б. Первая обычно псий, т.е. реже, чем при открытой хирургичес-
предпочтительна при больших опухолях и кой биопсии. Это важно, так как осложнения
имеет преимущества при определении специ- могут влиять на сроки и тип последующей хи-
фического вида саркомы. ТИ АБ более трудна рургической операции и тем самым оказывать
для выполнения при мезенхимальных опухо- заметное воздействие на исходы лечения. По-
лях и чаше предназначается для маленьких по- казано, что количество клинически значимых
ражений. На выбор типа биопсии у отдельных осложнений биопсии существенно меньше в
пациентов влияют также предпочтения хирур- специализированных центрах.
га и радиолога, равно как и опыт цитолога и Проведено несколько исследований, оцени-
патолога. вающих точность этого метода. Точность био-
Биопсию с забором столбика тканей обыч- псии с забором столбика ткани составляет
но выполняют с помощью игл 14—18'го разме- 84—90%, игловой аспирационной биопсии '
ров с боковым режущим краем (н априм ер, 90—96%. Главная причина неточных результа-
Tru'Cut, Quick'Core, Gallini) или режущим тов — отсутствие информативного материала в
кончиком иглы (Surecut, IBI). Чтобы предот- биоптате и забор материала из части опухоли,
вратить обсеменение трассы биопсии, можно которая не представительна для всего пораже-
использовать коаксиальны й подход через ния. Последнее более важно при злокачествен-
внешнюю оболочку или иглу Yamshidi, кото- ных опухолях низкой степени и опухолях с
рую помещают на периферию опухоли. некротическими и кистозными участками.
Дренирование, сопровождаемое КТ 187
Дренирование, сопровождаемое КТ
Дренирование в сопровождении КТ пока- пом, если отсутствует подходящий трансабдо-

зано при патологических скоплениях жидкос- минальный путь. При этом пункция обычно
тей, которые требуют эвакуации (абсцесс, би' выполняется посредством троакара. Однако
лома, гематома и др.), но недоступны аспира- дренирование через этот доступ сопровожда-
ции под контролем УЗИ или не поддаются ется более высокой частотой осложнений.
дренированию посредством этого метода. Глубокие тазовые скопления могут быть
Если имеется хороший доступ к такому пора- трудно достижимы через трансглютеальный
жению, чрескожное дренирование предпочти- или трансабдоминальный подход. Исследова-
тельнее открытой хирургической операции ния показали, что безопасной альтернативой
благодаря значительно более низкой частоте для введения катетера в таких случаях могут
осложнений и более коротким срокам стацио- быть чрезвлагалищный, чреспрямокишечный
нарного лечения. и чреспромежностный доступы. Трансректаль-
Техника пункции при дренировании в со- ный доступ особенно полезен при предкрест'
провождении КТ сходна с биопсией под конт- цовых поражениях. Дренирование транспери'
ролем КТ. неальным доступом может быть осуществлено
под КТ'контролем, тогда как трансвагиналь-
ное и трансректальное дренирование чаще вы-
Общие п р и н ц и п ы полняют в сопровождении УЗИ.
Абсцессы можно вести во многих случаях
• Подготовка только посредством комбинации антибакте-
Как правило, требуется госпитализация на риальной терапии и аспирации содержимого
короткий срок. Если имеется сильное подо- полости с ее промыванием (при необходимос-
зрение на абсцесс, перед процедурой должны ти повторной) под контролем диагностичес-
профилактически вводиться ан ти б и о ти к и , ких изображений. Даже без установки посто-
чтобы предотвратить септические осложне- янного катетера при лечении тазовых абсцес-
ния. сов можно достичь результатов, сходных с
таковыми при абсцессах печени.
• Доступ
Должен быть выбран самый безопасный и • Диагностическая аспирация
наиболее эф ф ек ти вн ы й путь доступа. При Место пункции должно быть обильно ин-
этом следует по возможности щадить непора- фильтрировано местноанестезирующими сред-
женные структуры. ствами (10—20 мл), так как часто используется
В верхнем этаже брюшной полости у боль- дренажный катетер большого диаметра и его
шинства пациентов достаточно безопасен введение может быть очень болезненным.
чреспеченочный подход или могут обсуждать- Разумный общ ий принцип — предварять
ся трансперитонеальный и чрезжелудочный введение дренажа диагностической тонко-
подходы, особенно у пациентов с панкреати- игольной аспирацией, так как это позволяет
том. Доступ должен миновать плевральный забрать жидкость для макроскопического
синус из'за опасности плеврита или эмпиемы осмотра, а также для бактериологического и
плевры. Следует также избегать повреждения цитологического исследований. Гнойная или
селезенки и кишечника. мутная жидкость подозрительна на инфек-
При тазовых абсцессах, как правило, ис- цию, зеленовато'коричневая обычно указыва-
пользуется чрезъягодичный доступ через боль- ет на билому, желтоватая прозрачная жидкость
шое седалищное отверстие. Чтобы миновать обнаруживается при асцитах и серомах.
крестцовое сплетение и сосуды, путь иглы
должен проходить близко к крестцу, предпоч- • Катетеры
тительно выше крестцово'остистой связки. Чрескожный дренаж выполняется с помо-
щью J'образного катетера или катетера в
• Специальные д о с т у п ы форме свиного хвоста. Размер катетера (обоз-
Имеется ряд усовершенствований и новых начаемый по французской шкале — F) зависит
подходов при дренировании абсцессов в со- от вязкости жидкости. В то время как для дре-
провождении КТ. нирования серозной жидкости (билома, серо'
В противоположность классическим уста- ма, абсцесс низкой вязкости) обычно достато-
новкам поддиафрагмальные скопления могут чен катетер 6—8'го размеров, при высокой вяз-
быть дренированы трансплевральным досту- кости жидкости (абсцесс) требуется катетер
большего (9—12'го) размера. При использова- канюлю и троакар. Когда дренажный катетер
нии двухканального катетера для отсасывания достигает безопасного полож ения, канюлю
и промывания может потребоваться даже кате- удаляют и производят аспирацию. После это-
тер до 16 номера. Для дренажа гематом обыч- го катетер закрывают и закрепляют на месте
но используют катетеры более чем 9 размера. (рис. 6.9). Если не получено аспирата, должно
При некротическом или гнойном панкреатите быть изменено положение системы.
часто требуются множественные катетеры и, Этот метод пригоден для легко достижимых
как правило, система с очень большим диаме- поражений. Процедура осуществляется быст-
тром — до 28 F. ро и с меньшим риском обсеменения инфици-
Катетер должен иметь боковые отверстия рованным материалом, так как продвигаемый
достаточных размеров. Оставлять боковые от- катетер немедленно прикрывает пункционное
верстия вне полости абсцесса небезопасно, отверстие в скоплении жидкости. Поэтому ме-
потому что они способствуют распростране- тод идеален для дренирования плевральной
нию абсцесса, желчи в другие области тела полости или асцита и абсцессов, когда нужно
(особенно при трансперитонеальном доступе). избежать распространения материала по ходу
иглы.
а Прямая пункция посредством троакара
При этом методе используются системы ка- • Коаксиальный метод (Сельдингера)
тетеров, установленных на длинной направля- Метод используется в более трудных анато-
ющей канюле с жестким троакаром. Система мических ситуациях с высоким риском ослож-
вводится посредством прокола кожи и прово- нений, связанных с пункцией. Процедура вы-
дится прямо в скопление. Затем троакар заме- полняется с диагностической аспирацией по-
няется жестким проводником (н априм ер, средством тонкой иглы, которая служит на-
Amplatz Super Stiff), а катетер продвигается по правляю щ ей для продвижения достаточно
проводнику от направляющей канюли, кото- жесткого проводника в очаг поражения. После
рая удерживается в стабильном положении до этого часто вводят троакар в комбинации с
максимального использования направляюще- расширителем (например, Acustix), чтобы за-
го эффекта жесткого проводника. Процедура менить первоначальный проводник провод-
может выполняться и без помощи проводника. ником стандартного размера (0,035 дюйма), а
В этом случае катетер вводится прямо через затем ход расширяют до размеров, позволяю'
Рис. 6.9. Д р е н и р о в а н и е а б с ц е с с а п о с р е д с т в о м п р я м о й п у н к ц и и . Н а б о р д л я п у н к ц и и ( д р е н а ж н ы й кате-

т е р , н а д е т ы й на п о л у ю и г л у с т р о а к а р о м ) в в е д е н в п о л о с т ь а б с ц е с с а ( а ) . П у н к ц и о н н а я и г л а у б р а н а , в то
в р е м я как катетер п р о д в и н у т в п о л о с т ь а б с ц е с с а ( б ) . К о г д а катетер п р и н и м а е т х а р а к т е р н у ю д л я него
форму, выполняют аспирацию абсцесса (в).
Дренирование, сопровождаемое КТ 1 8 9
Рис. 6.10. Д р е н и р о в а н и е а б с ц е с с а с и с п о л ь з о в а н и е м к о а к с и а л ь н о й т е х н и к и . П у н к ц и я а б с ц е с с а п о л о й
иглой ( а ) . В п о л о с т ь а б с ц е с с а п р о в о д и т с я п р о в о д н и к и п у н к ц и о н н а я и г л а у д а л я е т с я ( 6 ) . Д р е н а ж н ы й к а -
тетер п р о в о д и т с я в п о л о с т ь по п р о в о д н и к у ( в ) . В з а в и с и м о с т и от к а л и б р а п у н к ц и о н н о й и г л ы и к а л и б р а
дренажного катетера м о ж е т п о т р е б о в а т ь с я п р о м е ж у т о ч н ы й ш а г , п р и к о т о р о м п о т о н к о м у п р о в о д н и к у
вводится р а с ш и р и т е л ь , ч т о б ы у в е л и ч и т ь т р а к т и г л ы перед в в е д е н и е м б о л е е т о л с т ы х п р о в о д н и к а и д р е -
нажного к а т е т е р а .
тих ввести окончательный дренажный кате- К промывающему раствору могут добавлять-

тер (рис. 6.10). ся различные смеси, такие как N'ацетил'цис'
При необходимости заменить проводник теин и урокиназа, чтобы усилить разжижаю-
или катетер следует проявлять осторожность, щий эффект. Доза урокиназы может опреде-
чтобы не сместить катетер во избежание по- ляться простым недавно описанным рецептом
вторной пункции. (Haaga, 2000): при размере абсцесса менее
3 см ' 12 500 M E, 3'5 см ' 25 000 M E,
• Дренирование абсцессов 5'10 с м ' 5 0 000 ME и более 10 см ' 100 000 ME
При дренировании абсцессов нужна осто- (время контакта 15 мин, 3 раза вдень) с после-
рожность, чтобы избежать рассеивания гноя по дующим введением 10 мл солевого раствора.
ходу дренажного тракта. После успешного вве-
дения дренирующего катетера следует попы- • Дальнейшее ведение дренажного катетера
таться хорошо опорожнить полость абсцесса. Катетеры должны фиксироваться к коже
Промывание полости абсцесса может при- посредством нераздражающего пористого ма-
вести к сепсису и должно всегда выполняться териала, чтобы компенсировать дыхательные
под прикрытием антибиотиков. Благодаря движ ения при его трансабдоминальном и
промыванию разжижается вязкий материал и трансплевральном положениях. Если движе-
удаляется клеточный детрит и прочие солид- ния мало влияют на катетер, его фиксируют
ные компоненты, что предотвращает или непосредственно к коже. Дренирующие кате-
устраняет блокаду абсцесса. Необратимо заку- теры большого диаметра должны фиксиро-
поренный катетер должен быть удален и заме- ваться швами. Существует несколько техник
нен дренажной системой большего диаметра. такой ф иксации, например с помощью много-
Системы непрерывного промывания, напри- волокнистого мерсиленового шва через полос-
мер отсасывающий катетер Зонненберга, мо- ку липкого пластыря, которую обертывают во-
гут хорошо функционировать при единствен- круг катетера. Чтобы устранить засорение про-
ном тракте оттока. Однако часто более эффек- света катетера и облегчить дренаж вязких жид-
тивно промывание с двумя катетерами. костей, катетер нужно промывать 3 раза вден ь
стерильным ф изиологическим раствором. жения и замене катетеров КТ обеспечивает

О ценить эф ф екти вн ость дренажа помогает только частичный контроль и должна допол-
контрольная КТ с инъекцией водораствори- няться торакальным УЗИ.
мого контрастного средства через катетер. Управляемые системы дренирования, как
Дренирование должно продолжаться до тех правило, имеют меньший калибр, чем не управ-
пор, пока отток жидкости не станет меньше ляемые. Следствием этого во многих случаях яв-
Ю мл в день. Обычно его можно удалять через ляется более длительное дренирование, а гакя
7—10 дней. При панкреатите и абсцессах, со- более частая закупорка катетера. Однако пока-
общающихся с тонкой или толстой кишкой, затели технически успешного дренирован!
как правило, требуется большая продолжи- повышаются с 50 примерно до 65—70%, если оно
тельность дренирования (2—6 нед. ). Катетеры выполняется под контролем диагностически
со специальным механизмом закупоривающе- изображений. Комбинация дренирования с
го шва удаляют под контролем диагностичес- внутриполостным фибринолизом с помощью
ких изображений. урокиназы может дополнительно улучшить ре-
зультаты (65—95%). Такая комбинация доли
• Эффективность применяться возможно раньше в фибринозно'
Результаты чрескожного дренирования за- гнойной фазе и не улучшает результаты при вы-
висят от локализации и природы поражения, а потах давностью более 6 нед.
также от использованного метода. Частота ус-
пешного дренирования колеблется от 30% при • Д р е н и р о в а н и е з л о к а ч е с т в е н н ы х плевраль-
центральных абсцессах поджелудочной желе- ных выпотов
зы до более чем 90% в грудной полости. Более 75% злокачественных выпотов обус-
ловлены раком молочной железы, легких и.
яичников, а также лимфомами. Дренирование
Специальные методы, применяемые под контролем диагностических изображений
в грудной и брюшной полостях с использованием катетеров с узким просве-
том и склеротерапии столь же успешно, каки
Дренаж осложненных скоплений жидкости использование катетеров большего диаметра
в плевральных полостях и эмпием без сопровождения. УЗИ — первый метод вы'
КТ как метод, сопровождающий установку бора для контроля, тогда как КТ обычно ис-
торакостомических трубок при эмпиемах и пользуется в трудных случаях. Катетеры
инфицированных гематомах, а также при дру- (14—16'го размеров) обычно вводят в шеста
гих ослож ненны х скоплен иях жидкости в или седьмом межреберье и аспирируют до,
плевральных полостях, обычно предназнача- 1000 мл жидкости. Дренирующий катетер, как
ется для тех случаев, в которых УЗИ'сопро' правило, соединяют с отсосом под давление»
вождение оказывается неэф ф ективны м. Это 20—30 мм вод. ст. и промывают физиологичес-
часто происходит при фибринозно'гнойных и ким раствором 2 раза в день. После такой про-
организующихся осумкованных скоплениях. цедуры на рентгенограммах органов грудной
Для дренирования множественных осумко- клетки в 30% выявляется обусловленный фе-
ванных скоплений необходимо больше одно- номеном вакуума пневмоторакс, который дол-
го доступа, и КТ является в большинстве слу- жен разрешиться самостоятельно.
чаев оптим альны м методом план ирован ия После полного дренирования проводят
каждого из таких доступов. И снова выбор ка- паллиативную склеротерапию тальком, анти-
тетера зависит от вязкости жидкости. Обычно биотиками или химиотерапевтическими пре-
устанавливают катетеры 18—16'го размеров, паратами. Осумкованные выпоты можно сна-
используя метод Сельдингера или прямую чала лечить комбинацией дренирования с
пункцию по верхнему краю ребер. Вход дол- внутриполостным фибринолизом (например,
жен располагаться в самой низкой части скоп- 250 ООО ME урокиназы в 100 мл солевого рас-
ления. По возможности следует избегать зад- твора). Такая техника дает возможность амбу']
них доступов или мест входа медиальнее ло- латорного паллиативного лечения.
патки вследствие опасности смещения катете-
ра. С павш аяся легочная ткань должна рас- • Дренирование при панкреатитах
правляться постепенно, чтобы избежать отека Тяжелые формы панкреатита сопровожда-
легкого. ются угрожающими жизни осложнениями '
КТ с ограниченной длиной сканирования абсцессом поджелудочной железы и панкрео'
является методом выбора для динамического некрозом, который может подвергнуться су-
наблюдения. Однако при исправлении поло- перинфекции. В частности инфицированный
некротический панкреатит протекает с очень многократная смена катетеров, так как сред-
высокой частотой ослож нений и высокой няя продолжительность дренирования состав-
смертностью (до 80%). ляет 4—8 нед.
Панкреонекроз может развиться в любое Инфицированный некроз обычно лечат хи-
время в ходе панкреатита и выявляется при КТ рургически, но у части тех пациентов, которые
в виде участков сниженного контрастирования не являются кандидатами на операцию, воз-
или его отсутствия. Центральный некроз, веро- можны попытки чрескожного дренирования с
ятно, влияет на целость панкреатического про- применением катетеров очень большого диа-
тока с такими осложнениями, как скопления метра на длительный период времени с их пе-
жидкости или псевдокисты, рефрактерные к риодической сменой. Предпосылкой интер-
пункциям с аспирацией содержимого. Абсцес- венционного ведения пациента при таких об-
сы поджелудочной железы возникают менее стоятельствах является тесный контакт между
чем в 5% случаев острого панкреатита, и для их радиологом'интервенционистом, хирургом и
формирования обычно требуется 4—6 нед. Ин- специалистом по интенсивной терапии. При
фицирование обычно происходит из толстой введении катетера следует руководствоваться
кишки. К несчастью, КТ не очень надежна в вы ш еописанны м и общими принципам и.
дифференциальной диагностике между абс- Внутрь одного скопления жидкости может
цессом и инфицированным некрозом. Абсцес- быть введено несколько катетеров. Необходи-
сы могут выглядеть как более или менее четко мо строго следовать правилам постдренажного
очерченные скопления жидкости вблизи пан- ведения пациента.
креатического ложа, брыжейки тонкой кишки При такой методике частота успешного ве-
и даже поясничной мышцы. Включения газа дения абсцессов и инфицированных некрозов
выявляются только в 30—40% случаев. составляет 35—50%. Результаты значительно
Для оптимальных результатов дренирова- хуже при абсцессах, локализующихся цент-
ния абсцессов требуются катетеры большого рально в паренхиме поджелудочной железы.
диаметра (12—28'го размеров). Часто показана Такие абсцессы лучше лечить хирургически.
С помощью КТ теперь осуществляется все нимально инвазивного лечения, которые, на-

большее количество органоспециф ических до надеяться, улучшат плохие исходы обычных
интервенционных процедур. Они включают методов нехирургического лечении — лучевой
интервенционные методы для печени, позво- терапии и химиотерапии.
ночника и периф ерической опорно'двига-
тельной системы, так же как инъекции и бло- • Радиочастотная деструкция
кады для снятия боли в сопровождении диаг- Радиочастотная (РЧ) деструкция является в
ностических изображений. настоящее время одним из наиболее надежных
В этом разделе приводится краткий обзор и прогрессивных неваскулярных методов ин-
избранных процедур. тервен цион н ого лечения злокачественных
опухолей печени, который изучается многими
группами исследователей в Европе и СШ А.
Деструкция (аблация*) опухолей печени Его можно использовать как самостоятельный
метод или в комбинации с другими деструк-
Только немногие пациенты с первичными и тивными и чрескатетерными методами тера-
вторичными опухолями печени (10—15%) яв- пии или резекцией печени.
ляются кандидатами на резекцию печени. Для выполнения РЧ'деструкции пациенты
В последнее время появился ряд методов ми' должны иметь менее 5 очагов поражения пече-
ни, не превышающих 5 см в диаметре, которые
не отвечают критериям, требующимся для ре-
* Под аблацией о б ы ч н о п о н и м а ю т д е с т р у к ц и ю зек ц и и , или являются нерезектабельными.
патологической т к а н и с ее п о с л е д у ю щ и м х и р у р г и - При первичных опухолях печени, таких как
ческим удалением. О д н а к о в зарубежной л и т е р а т у -
ГЦР, также принимаются во внимание класси-
ре в последнее время т е р м и н «аблация» ш и р о к о
фикация Child'Pugh и другие функциональ-
используется в с м ы с л е д е с т р у к ц и и т к а н е й р а з л и ч -
ными ф и з и ч е с к и м и и х и м и ч е с к и м и методами. В
ные данные.
нашем переводе с э т о й ц е л ь ю с о х р а н е н т е р м и н Используются электрические токи с часто-
«деструкция». — Примеч. перевод. той в РЧ'диапазоне (460—480 кГц), чтобы
нагреть опухолевые клетки до 90— Ю0°С посред- Перед тем как планировать эту процедуру,
ством экранированных игольчатых электродов должны быть доступны недавние данные КТи
и вызвать коагуляционный некроз. Для адекват- МРТ или получены дополнительные изобра-
ной (полной) деструкции опухолевой ткани в жения перед интервенцией. Подготавливают
зону воздействия должно быть включено пери' венозный доступ большого калибра и начина-
туморозное кольцо печеночной ткани, которое ют внутривенное введение жидкостей и пери'
подвергается действию цитотоксической темпе- интервенционную антибактериальную тера-
ратуры (>50°С). Сосуды, окружающие очаг по- пию. На спину или бедра пациента укладыва-
ражения, могут вызвать быстрое охлаждение ют одну или две заземляющие прокладки, по-
ткани, что приводит к менее оптимальной коа- сле этого выполняют анестезию (общую или
гуляции (эффект снижения температуры). местную, включая капсулу печени, под седа'
Было показано, что перекрытие областей тивными средствами, не выключающими со-
воздействия РЧ'энергии может увеличить эф- знание). Во всех стадиях процедуры осуществ-
фективность термодеструкции при более круп- ляется мониторирование ж и зн ен н о важных
ных очагах поражения. В идеале должно ис- показателей.
пользоваться от 6 до 14 перекрывающихся зон Затем в область мишени проводят иглу, и
деструкции размером 3 см при поражениях электроды присоединяю т к РЧ'генератору
диаметром 2—3 см, однако по практическим мощностью 100—200 Вт. После развертывания
соображениям, количество таких зон обычно зубцов электродов приступают к импульсной
менее 6. Нужно всегда пытаться включить в зо- или непрерывной деструкции при желаемой
ну деструкции слой окружающей печеночной температуре в течение 8—25 мин в зависимос-
ткани толщиной 5—10 мм. Доступно множест- ти от оборудования и конкретных размеров
во аблационных игл с различными свойствами, поражения. Датчики в верхушках электродов
втом числе с вытягивающимися зубцами элек- контролируют температуру в тканях. Электро-
тродов и внутренним охлаждением верхушки ды в зависимости от их устройства создают
иглы. В новых устройствах оптимизировано сферическую область коагуляции тканей диа-
количество ткани, которое коагулируется за метром 3'7 см (рис. 6.11). Если требуются
один сеанс. Использовались одновременные множественные перекрывающиеся зоны де-
внутриопухолевые инъекции солевого раство- струкции, можно изменить положение иглы и
ра или доксорубицина и окклюзия локального повторить процедуру.
паренхиматозного кровотока (маневр Pringle), Во время этой процедуры и после нее боль-
чтобы усилить эффект термодеструкции при шинство пациентов испытывают боль и тош-
размерах очагов поражения более 3—5 см. ноту, которые стихают в течение недели. По-
Процедура выполняется внутриоперацион' этому ведение пациента после процедуры дол-
но или чрескожно, под контролем КТ, УЗИ жно включать лучшие доступные обезболива-
или обоих методов. ющие меры, втом числе по требованию ' эпи'
Р и с . 6.11. Р а д и о ч а с т о т н а я д е с т р у к ц и я м е т а с т а з о в р а к а т о л с т о й к и ш к и в п е ч е н ь . Г и п о в а с к у л я р н ы й фокус
поражения ( а ) подвергается деструкции через передний доступ с п о м о щ ь ю иглы с раскрывающимися
зубцами ( б ) . После а б л а ц и и (в) возникает коагуляционный некроз с отсутствием контрастирования
очага, но с небольшими остатками опухолевой ткани по п е р и ф е р и и .
С пециальные интервенционные процедуры 13
дуральную анестезию аналогами м орф и н а. диффузные волокна с охлаждаемой верши-

Плавные осложнения — это некроз капсулы пе- ной — очаги эллиптической формы менее 2 см.
чени, кровоизлияние в брюшную полость, Для создания более крупных областей сливно-
плевральный выпот (может быть геморраги- го некроза необходимы множественные волок-
ческим), перфорация кишки и желчных про- на. В настоящее время могут быть созданы зо-
токов, холангит. ны лазерного поражения размерами до 6—7 см.
Чтобы документировать эф ф ект терапии, Процедура осуществляется чрескожно под
выполняют КТ в первую неделю после проце- общей анестезией или под седативными сред-
дуры. Предпочтительно использовать М С К Т в ствами, не выключающими сознания. Как ме-
венозной и ранней отсроченной фазах конт- тоды сопровождения наиболее часто использу-
растирования при гиповаскулярных пораже- ют КТ и УЗИ, хотя с этой целью пригодна так-
ниях (метастазы), в артериальной и порталь- же МРТ, так как при ней можно применять тер-
ной фазах при гиперваскулярных поражениях мометрические импульсные последовательнос-
(ГЦР). В идеале рекомендуется динамическое ти, чтобы мониторировать процесс коагуляции.
наблюдение посредством КТ, МРТ, а также Иглы проводят глубоко в опухоль и заменя-
УЗИ с внутривенным контрастированием ют стерильными лазерными волокнами. Очаг
каждые 3—4 месяца в рамках общей програм- поражения нагревают при 2 Вт в течение 50 с
мы наблюдения. и волокна постепенно отодвигают прокси'
Так как термическая деструкция является мальнее для дополнительных циклов деструк-
новым и быстро изменяющимся методом тера- ции. Общая продолжительность процедуры —
пии, еще недоступны отдаленные результаты 60'90 мин.
лечения или корреляции с о п ер ац и о н н ы м и Процедура, как правило, хорошо перено-
данными. В начальных сообщениях по ГЦР сится, серьезных ослож нений не описан о.
описывается частота полного некроза от 48 до Осложнениями являются боль, плевральный
95% и свободный от рецидивов интервал выпот и образование гематомы.
12'24 мес. у 6 4 ' 7 1 % пациентов. При малень- Для динамического наблюдения может ис-
ких опухолях частота 3'летнего выживания со- пользоваться УЗИ, но обычно предпочитают КТ
ставляет примерно 60%, а через 5 лет можно с внутривенным контрастированием или МРТ.
ожидать выживания около 1/3 пациентов. При Сообщается о полном некрозе при метаста-
метастазах полный некроз достигнут в 52—93% зах в 50% случаев. 2'летняя выживаемость со-
случаев, а в 11—52% пациенты не имели при- ставляет 75%, а 5'летняя — примерно 25—30%.
знаков рецидива опухоли через 9—18 мес. От-
даленные результаты 3'летней выживаемос- • Микроволновая деструкция
ти ' 46%. Результаты локальной деструкции Микроволновая энергия — еще один метод,
значительно лучше при маленьких метастазах: позволяющий вызвать тканевую коагуляцию
частота выживания в случае очагов поражения для деструкции очаговых поражений печени.
диаметром менее 2,5 см ' 78%, а при очагах Она используется чаше всего у пациентов с не'
поражения более 4 см — 32%. резектабельным ГЦР. Большая часть публика-
ций по этим вопросам исходит из японских ме-
• Лазерная д е с т р у к ц и я дицинских центров.
Другой тип энергии, который может вы- М икроволны создают зоны термической
звать коагуляцию ткани в печени, — это энер- коагуляции эллиптической формы с макси-
гия лазерного пучка. Лазерную деструкцию, мальным диаметром 2 см вокруг вершины
которую часто называют интерстициальной игольчатого электрода. Метод эф ф ективен
лазерной фотокоагуляцией (Interstitial Laser при фиброзных опухолях и метастазах, кото-
Photocoagulation) или лазерной термодеструк- рые резистентны к хемоэмболизации.
цией, наиболее часто используют для лечения Кандидатами на применение этого метода
метастазов. являются неоперабельные пациенты, которым
Для термической лазерной деструкции ис- не показана также химиотерапия. Пациенты
пользуются кристаллы иттрий'алюминий'гра- должны иметь не более 4 очагов ГЦР, предпоч-
ната, легированные ионами неодима (N d: тительно менее 3 см каждый.
YAG), или лазер твердотельного типа, испуска- Процедура обычно выполняется чрескожно
ющий энергию через волокна 400 мкм. Исполь- под местной анестезией или под седативными
зование различной геометрии волокон приво- средствами, не выклю чаю щ ими сознание.
дит к возникновению областей некроза различ- Иглу 14'го размера помещают под контролем
ной формы. Волокна с непокрытой вершиной КТ на периферии опухоли. После этого в опу-
создают сферические участки поражения, а холь по направляю щ ей игле продвигается
Р и с . 6.12. Ч р е с к о ж н а я и н ъ е к ц и я э т и л о в о г о с п и р т а п р и г и п е р в а с к у л я р н о м г е п а т о ц е л л ю л я р н о м раке с не-
г о м о г е н н о й К Т с т р у к т у р о й ( а ) . И г л а в в е д е н а п о с л е и н ъ е к ц и и н е б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а с п и р т а ( 6 ) . Нек-
роз о п у х о л и п о с л е т е р а п и и о т о б р а ж а е т с я в в и д е г и п о д е н с и в н о г о о ч а г а .
микроволновая игла 18'го размера, которая (4—12) сеансами или стационарно под общим
присоединяется к микроволновому генератору наркозом за один сеанс. В любом случае в опу-
с частотой 2,450 МГц. Однократный сеанс де- холь вводятся иглы 20—22'го размеров под
струкции выполняется за 60—120 с при 60 Вт. контролем УЗИ или КТ. Во время каждого се-
Ее можно повторять в виде множественных анса инъецируется несколько миллилитров
(до 12) сеансов, пока не будет достигнута то- этилового спирта малыми порциями. Развитие
тальная деструкция опухоли. некроза прослеживается посредством УЗИ или
Осложнения не тяжелые и заключаются в КТ. Обычно игла проводится сквозь опухоль, а
боли, плевральных выпотах и кровоизлияни- спирт инъецируется в процессе ее обратного
ях. Эффект терапии оценивается при динами- выведения под контролем диагностических
ческом наблюдении посредством многослой- изображений. Коагуляционный некроз выгля-
ной КТ или МРТ. дит при УЗИ в виде яркой эхогенной бляшки,
Сообщ ается о полном некрозе опухоли что делает невозможной оценку области дис'
только в 70% случаев с 2'летней выживаемос- тальнее бляш ки. Пациент испытывает боль,
тью 70'80% . когда этиловый спирт оттекает обратно по
тракту иглы, достигая капсулы печени и брю-
• Чрескожные инъекции этилового спирта шины. Эта боль ограничивает количество инъ-
Деструкция посредством чрескожной инъ- ецируемого за один сеанс спирта у пациентов
екции этилового спирта — один из наиболее без анестезии. Как вариант, возможный толь-
часто используемых методов терапии первич- ко при КТ'контроле. вершину иглы можно
ных злокачественных опухолей печени у паци- провести в проксимальную часть опухоли, а
ентов с циррозом. затем продвигать дальше, инъецируя малые
Введение 95% этилового спирта приводит к порции спирта. При такой методике можно
дегидратации клеток и денатурированию бел- ввести больший объем спирта, так как прокси-
ка, вызывая коагуляционный некроз с после- мальный тракт иглы пломбируется коагуляци'
дующим ф иброзом (рис. 6.12). Распростра- онным некрозом. Это задерживает отток спир-
ненность некроза зависит от количества вве- та к капсуле, а следовательно, и появление
денного алкоголя. После множественных се- симптомов.
ансов можно создать области некроза разме- В опытных руках метод относительно без' I
ром до 8 см. опасен. Однако пациенты обычно испытыва-
Метод применяется у пациентов с цирро- ют боль и лихорадку во время и после проце-
зом печени и ГЦР в случаях, когда объем опу- дуры. Главные ослож н ен и я: абсцесс, асцит,
холевого поражения не превышает 30% объема плевральный выпот, кровоизлияния — обычно
печени. Он наиболее эффективен при разме- чаще наблюдаются при лечении, завершаемом
рах поражения менее 3 см. за один сеанс, чем при множественных сеан-
Процедура может выполняться амбулатор' сах. Всем пациентам требуется динамическое
но под местной анестезией с множественными наблюдение с помошью КТ или МРТ.
Специальные интервенционные процедуры 195
Полная деструкция опухоли достигается в потому что пенетрация и высверливание ос-

70'75% случаев. В зависимости от характерис- теоид'остеомы крайне болезненны. Посред-
тики пациента (в соответствии с группировкой ством КТ устанавливается локализация очага
Child'Pugh), а также от размеров и количества поражения и тщательно планируется доступ в
очагов поражения можно ожидать 3'летней обход ж и зн е н н о важных структур. Вначале
выживаемости 60—80% и 5'летней — 30—60%. выполняется биопсия нидуса (гнезда) опухоли
Результаты при метастазах, как правило, хуже. с помощью костной иглы — трепана 18—20'го
Полный некроз наступает только в 50—55% размеров со сверлом или без него (например,
поражений, а 3'летняя выживаемость состав' Ackerman, Bonopty) и создается отверстие
ляет 35'40%. диаметром 1 мм или более для помещения
электрода. Эта процедура всегда выполняется
под КТ'контролем (рис. 6.13). В некоторых
Лечение остеоидостеомы случаях предпочтительнее войти в кость со
стороны противополож ного кортикального
Остеоид'остеома — это доброкачественная слоя.
остеобластическая опухоль костей, не угрожа- Электроды присоединяют к РЧ'генератору
ющая малигнизацией. Она обычно возникает и поблизости от места введения иглы распо-
в статически нагруженных костях у л и ц моло- лагают заземляющую прокладку. В течение
же 25 лет, чаше у мужчин. Остеоид'остеома 1'2 мин электрод нагревают до температуры
вызывает локальную боль, усиливающуюся по 90°С, которую поддерживают в течение
ночам и облегчаемую асп и р и н о м . Лечение 4—6 мин в зависимости от размеров очага по-
обычно заключается в хирургической эксци' ражения. Это приводит к коагуляции тканей
зии. Недавно для лечения остеоид'остеомы на 5 мм от кончика иглы. При размерах очага
был применен ряд малоинвазивных методов с более 10 мм для получения оптимальных ре-
многообещающими результатами. Для успеш- зультатов можно использовать множествен-
ного излечения необходимо разрушить цент- ные электроды. Пока еще действует анесте-
ральное гнездо опухоли. Были использованы зия, следует облегчить возникающую после
различные доступные методы: радиочастотная процедуры боль инъекцией длительно дейст-
деструкция (термокоагуляция), интерстици' вующего локальн ого анестетика в область
альная лазерная фотокоагуляция и механичес- операции. Процедура безопасна и при усло-
кое чрескожное высверливание. вии строгой асептики обычно не вызывает се-
рьезных осложнений.
• Радиочастотная деструкция Сообщается об успешной РЧ'деструкции
Все пациенты с остеоид'остеомой поддают- остеоид'остеомы в 90—95% случаев (при дли-
ся.ючению РЧ'деструкцией. тельном прослеживании). Боль, обусловлен-
Перед этой процедурой получают диагнос- ная этим пораж ением, уменьшается после
тические изображения для точной локализа- процедуры в течение 24—72 ч. Рецидивы мож-
ции очага поражения: рентгенограммы, КТ и но лечить с помощью той же процедуры, а поз-
МРТ. Интервенция, как правило, выполняет- дние рецидивы после успешной терапии на-
ся под общей или эпидуральной анестезией, блюдаются редко.
Рис 6.13. Р а д и о ч а с т о т н а я д е -
струкция о с т е о и д о с т е о м ы б е д -
ренной кости. П о с л е л о к а л и з а -
ции с у б п е р и о с т а л ь н о г о н и д у с а
(а) в очаг п о р а ж е н и я в в е д е н а
игла под к о н т р о л е м К Т с к о п и и
с низкой д о з о й и в ы п о л н е н а
радиочастотная д е с т р у к ц и я ( б ) .
Обратите в н и м а н и е на с н и ж е н -
ное качество и з о б р а ж е н и я , п о -
лученного с н и з к о й д о з о й во
время и н т е р в е н ц и о н н о й п р о ц е -
дуры.
• Интерстициальная лазерная вании комплекта Auger процедура упрощается:

фотокоагуляция после фиксации троакара в кортикальном слое
Как и в случае РЧ'деструкции, все пациен- нидус и весь путь к нему высверливается с по-
ты с остеоид'остеомой поддаются этому виду мощью полого сверла Auger. Если использова-
лечения. лись маленькие сверла и нидус оказался уда-
Локализация очага поражения уточняется ленным не полностью, высверленный канал
при КТ, после чего планируется доступ. В слу- может быть впоследствии склерозирован 96%
чае субпериостальных поражений можно ис- этиловым спиртом.
пользовать спинальную иглу 18'го размера, Вся удаленная ткань подвергается патомор'
тогда как для кортикальных поражений может фологическому исследованию, чтобы обнару-
потребоваться игла для биопсии 14'го размера жить нидус (это можно рассматривать как пре-
со сверлом или без него (например, Bonopty, имущество по сравнению с методами деструк-
Osticut). Когда кончик иглы оказывается в ции).
центре нидуса, вводят лазерное волокно диа- Пациенты изредка жалуются на сохраняю-
метром 400 мкм. щуюся боль, которую можно облегчить аналь-
Интерстициальная лазерная фотокоагуля- гетиками. Большая длина пути высверливания
ция выполняется посредством диодного лазе- в статически нагруженных костях может соз-
ра с длиной волны 805 нм. В непрерывном давать опасность патологического перелома.
волновом режиме подводится мощность 2 Вт в Поэтому в таких областях предпочтительна
течение 200'500 с в зависимости от макси- РЧ' или лазерная деструкция. Другие серьез-
мального размера нидуса. Процедура безопас- ные осложнения встречаются редко, но может
на, осложнения встречаются редко. Они могут развиться остеомиелит. Статически не нагру-
быть связаны с процедурой биопсии, однако женные отделы должны быть мобилизованы в
описано развитие рефлекторной симпатичес- течение 6 нед. после процедуры, но от спор-
кой дистрофии после процедуры. тивных занятий следует воздержаться в тече-
Результаты контрольного исследования че- ние 3 мес.
рез 2 года показали эффективность лечения Результаты исследований с небольшим ко-
более чем в 95% случаев с быстрым уменьше- личеством наблюдений, прослеженных в тече-
нием боли в течение 24—72 ч. Рецидивы мож- ние 1—4 лет, свидетельствуют об успешности
но лечить с помощью той же процедуры. лечения в 84—100% случаев с быстрым умень-
шением боли в течение 24—72 ч. Рецидивы
• Чрескожное высверливание можно пытаться лечить повторением сходной
Вместо термодеструкции для лечения мож- процедуры.
но использовать чрескожное высверливание.
В случае использования стандартного ортопе- Сходные методы КТ'сопровождения можно
дического аппарата в качестве моторно'при' также использовать, чтобы облегчить травма-
водного устройства процедура может также тологу сложную чрескожную фиксацию пере-
быть подготовлена с участием группы врачей ломов таза винтами.
разных профилей.
Процедура обычно осуществляется под об-
щей или эпидуральной анестезией и в сопро- Спинальные интервенционные
вождении КТ. После укладки выполняется КТ, процедуры
чтобы оценить поражение и выбрать опти-
мальный доступ и материалы. Высверливание В последние годы заметно увеличилось ко-
проводится трепаном K ohlerc моторным при- личество диагностических и терапевтических
водом или комплектом для сверления Auger. методов интервенции на позвоночнике в со-
Последний включает сверла различного ка- провождении диагностических изображений,
либра, но обычно достаточно размера 3—7 мм. Хотя раньше в качестве главного метода ис-
Однако описано также много других подходов. пользовалась рентгеноскопия на передвижных
При использовании системы Kohler введен- аппаратах с дугой, КТ все больше применяет-
ный троакар фиксируется в корковом слое и ся в более сложных ситуациях и в ряде лечеб-
через него вводится К'проводник в направле- ных учреждений установлены комбинирован-
нии центра нидуса. После этого в кортикаль- ные томографы с КТ'скопией для интервен-
ный слой вколачивают зазубренный кожух и ции.
троакар удаляют. Затем кость просверливают Следует отметить, что выполнение боль-
до края нидуса, а дальше последний удаляют шинства таких процедур требует компетент-
иглой трепана диаметром 7 мм. При использо- ности и искусности, и лучше всего удается
С пециальные интервенционные процедуры 197
специально обученным радиологам'интервен-

ционистам, а также радиологам, специализи-
рующимся в области опорно'двигательной
системы, или нейрорадиологам.
• Инъекционная терапия вертеброгенной

боли
Локальная боль в спине и радикулопатия
часто возникаю т на протяж ен ии ж и зн и у
многих людей. Чрескожные инъекции для об-
легчения боли использовали на протяжении
длительного времени главным образом спе-
циализированные анестезиологи, не сопро-
вождая их диагностическими изображения-
ми. В последнее время возросла популяр-
ность такого сопровождения, которое может Рис. 6.14. П р и л е ч е н и и б о л и в п о з в о н о ч н и к е КТ
повысить точность выполнения инъекцион- позволяет точно расположить кончик иглы в са-
ных процедур. На о с н о в ан и и клинических мом межпозвоночном суставе или поблизости от
симптомов м ож но отобрать п ац и ен тов для него, рядом с дорсальным корешковым ганглием
ряда таких процедур. П оказанием является а т а к ж е по х о д у м е д и а л ь н о й в е т в и д о р с а л ь н о г о
локальная боль, не поддающаяся консерва- корешка спинального нерва.
тивному лечению , включая синдром межпо-
звоночных суставов, корешковые синдромы,
сопровождающие грыжи дисков, или стеноз Цель большинства терапевтических инъек-
позвоночного канала, сакроилеит и спонди' ций — обеспечить длительное, продолжительнос-
лез. Процедуры выполняю тся амбулаторно. тью до 3 м е с , облегчение боли. Эффективность
Относительными п р оти воп оказани ям и слу- таких процедур, по данным различных публика-
жат геморрагический диатез и кожные ин- ций, варьирует и зависит от выбора пациентов,
фекции. И н ъ е к ц и о н н ы е процедуры могут техники введения и определения исходов. Сохра-
маскировать неврологические заболевания, няются серьезные противоречия по вопросу дол-
вызывающие боль. говременного эффекта таких процедур.
В практике техника инъекций для межпо-
звоночных суставов сравнима с техникой, • Блокада нервов (невролиз) для облегчения
применяемой для спинномозговых корешков, боли у больных раком
крестцово'подвздошных суставов, при спон' Опухолевая инфильтрация или компрессия
дилезе, а также для эпидуральных инъекций. нервных корешков или сплетений может быть
Процедура может быть вы полнена под причиной мучительной боли у больных раком.
местной анестезией или под воздействием се' У значительной части таких больных возника-
дативных средств, не выключающих сознание. ют симптомы каузалгии (жгучая боль, гипер'
После местной анестезии вводят спинальные алгезия, гиперестезия, гиперпатия), которые
иглы 20—22'го размеров под контролем диаг- могут сопровождаться вазомоторными изме-
ностических изображений. Метод для такого нениями. Этим пациентам часто приносят об-
сопровождения выбирается врачом, выпол- легчение блокады симпатической цепочки.
няющим эту процедуру, но обычно используют Наиболее часто используемые виды таких бло-
рентгеноскопию, КТ или КТ'скопию. Распо- кад суммированы в таблице 6.5.
ложение иглы зависит от вида процедуры. Ко- Из соображений краткости здесь обсужда-
нец иглы может находиться внутри межпозво- ется только блокада чревного сплетения, кото-
ночных или других суставов, прилежать к дор- рая технически сходна с блокадой нервов в
сальным ганглиям корешков или располагать- других областях.
ся по ходу медиальных ветвей дорсальных ко- Перед интервенцией выполняется КТ с
решков (рис. 6.14). внутривенным контрастированием, чтобы ло-
Когда игла помещена в нужное положение, кализовать чревный ствол и брыжеечную арте-
выполняют инъекцию пролонгированных анес- рию. Чревное сплетение расположено непо-
тезирующих средств, например бупивакаина, и средственно латеральнее чревного ствола, спе-
(или) пролонгированных стероидных препара- реди от передней стенки аорты. Интервенция
тов, например триамцинолона, малыми порци- может оказаться невозможной, если опухоль
ями (можно применять их в комбинации). полностью обрастает чревный ствол.
Т а б л и ц а 6.5. Симпатические блокады и показа- фузию введенного этилового спирта. Затем I

н и я к ним в о н к о л о г и и обычно вводят 10 мл местноанестезирующего
Тип блокады Показания средства, например лидокаина, а после этого
смесь 20—25 мл 96% спирта для невролиза и
Ш е й н ы й отдел с и м п а - О п у х о л ь в е р х у ш к и лег- 5 мл контрастного средства. Добавление конт-
тической нервной кого (Пэнкоста) растного средства позволяет документировать
системы (звездчатый местонахождения введенного спирта.
узел)
Процедура обычно переносится очень хо-
Грудной отдел с и м п а - Опухоли заднего сре-
рош о, серьезные осложнения редки. Могут
тической нервной достения и пищевода
системы
быть ортостатическая гипотензия, интравас'
Поясничнокрестцовый О п у х о л и тела и шейки кулярная инъекция и пневмоторакс. Этим ме-
отдел симпатической матки тодом можно достигнуть немедленного значи-
нервной системы тельного ослабления боли у большой части па-
Чревное сплетение Опухоли поджелудоч- циентов. Опубликованные данные показыва-
ной железы, надпо- ют значительно варьирующую частоту эффек-
чечников, желудка, тивности от 40 до 90% при длительном облег-
печени и желчного чении боли у 15—70% пациентов.
пузыря
Внутренностные нервы О п у х о л и нижнего отде- • Чрескожная лазерная декомпрессия
ла с р е д о с т е н и я и
при дискогенных поражениях
верхнего этажа
брюшной полости Неоптимальные результаты открытой хи-
рургии при дегенеративных заболеваниях
межпозвоночных дисков привели к появле-
нию ряда альтернативных минимально инва'
Блокада чревного сплетения осуществляет- зивных вмешательств, таких как хемонуклео'
ся передним или задним доступом. При перед- лиз, чрескожная дискэктомия и чрескожная
нем доступе пациента укладывают на спину и лазерная декомпрессия дисков. Целью послед-
чреспеченочно направляю т длинную иглу ней является уменьшить внутридисковое дав-
22'го размера в сплетение. При заднем досту- ление посредством вы паривания вещества
пе пациент лежит на животе и используется диска, используя лазерную энергию кристал-
паравертебральный путь введения иглы лов иттрий'алюминий'граната, легированных
(рис. 6.15). В этом случае обычно необходимы ионами неодима (Nd:YAG), или иттрий'алю-
двусторонние инъекции. Чтобы направить иг- миний'граната, легированных ионами холмия
лу в обход заднего плеврального синуса, мож- (Ho:YAG).
но использовать наклон гентри. Решающую роль играет отбор пациентов.
Когда игла находится в правильном поло- Показания к лазерной декомпрессии дисков
жении, инъецируют несколько миллилитров включают:
разведенного йодсодержащего контрастного • выявляемые при КТ или М РТ грыжи дис-
средства, чтобы подтвердить, что верхушка иг- ков, не выходящие за пределы задней
лы находится не в сосуде и предотвратить диф- продольной связки;
Рис. 6.15. Б л о к а д а симпатичес-

к о г о н е р в а . П о с л е введения
к о н ч и к а и г л ы в о б л а с т ь симпа-
т и ч е с к о г о с п л е т е н и я вводится
к о н т р а с т н о е с р е д с т в о , чтобы
п р о в е р и т ь р а с п о л о ж е н и е об-
л а с т и п о р а ж е н и я . З а т е м инъе-
ц и р у е т с я с м е с ь э т и л о в о г о спир-
та с к о н т р а с т н ы м средством для
д е с т р у к ц и и н е р в а . Процедура
м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н а в груд-
ном ( а ) и л и п о я с н и ч н о м ( 6 ) от-
деле позвоночника.
Специальные интервенционные процедуры 199
• протрузии и экструзии дисков с невроло- Осложнения наблюдаются редко. Наиболее

гическими симптомами; частым является септический дисцит или
• отсутствие эффекта консервативной те- спондилодисцит. В литературе упоминается о
рапии в течение 6 нед. 60—76% хороших и отличных результатов.
Противопоказания: геморрагический диа- Средняя продолжительность прослежива-
тез, предшествующие операции на уровне по- ния — 2—3 года. Однако еще отсутствуют боль-
раженного сегмента, спондилолистез и стеноз шие проспективные сравнительные исследо-
позвоночного канала. вания.
Чрескожная лазерная декомпрессия дисков
выполняется амбулаторно и сопровождается • Чрескожная вертебропластика
комбинацией КТ и рентгеноскопии (в боко- Остеопороз представляет собой заболевание
вой проекции). Пациента укладывают на стол все возрастающей важности. В США происхо-
на живот с подкладкой под него, чтобы «рас- дит свыше 1,5 млн переломов в год на почве ос'
крыть» пространства межпозвоночных дисков. теопороза, особенно часто у белокожих жен-
При КТ определяется точный путь иглы, не за- щ ин. Наиболее часто возникают переломы
трагивающий нервные кореш ки (рис. 6.16). Thvni, Thxn, L] и L|V позвонков. Метод вертеб'
Под контролем изображений инфильтрируют- ропластики был впервые применен в середине
ся местноанестезируюшими средствами кожа, 1980'х годов во Франции Galibert и Deramond
подкожные ткани и суставные отростки. Важ- и получил распространение в Европе и Север-
но не допускать анестезии выходящего нерв- ной Америке во второй половине 1990'х годов.
ного корешка. Из заднелатерального доступа Болезненная и нестабильная компрессия
вершина иглы 18'го размера проводится в тел позвонков не поддается консервативной
диск под контролем рентгеноскопии или терапии. Терапия должна быть направлена на
КТ'скопии, и ее положение проверяется дис- облегчение боли, улучшение стабильности и
кографией. Это позволяет также оценить жа- движ ений. П омимо переломов, обусловлен-
лобы пациента. Если игла находится в пра- ных остеопорозом, метод может применяться
вильном полож ении, удаляют мандрен и при гемангиомах позвонков, злокачественных
вставляют в диск оптическое лазерное волок- гематологических заболеваниях, например
но на 5 мм от кончика иглы. при множественной миеломе, и при остео'
Процедура заключается в подаче импульсов кластических метастазах рака (опыт ограни-
мощностью 15 Вт и продолжительностью чен). Относительными противопоказаниями
0,5'1 с с интервалами 4—10 с. На поясничном служат значительные изменения позвоночно-
уровне обычно применяется энергия порядка го канала, далеко зашедшая деструкция корти-
1200'1500 J за исключением уровня L lv—L v, на кального слоя по задней поверхности тела по-
котором более эффективны 1500—2000 J. КТ звонка, уменьшение высоты тела более чем на
выполняется через каждые 200—250 J, чтобы 90% (vertebra plana) и продолжительность боли
визуализировать и контролировать протяжен- свыше 1 года. Пациентов отбирают после кон-
ность области выпаривания. Пациенты во вре- сультации с лечащим врачом, а также проведе-
мя процедуры должны быть контактными и ния избранных скрининговых исследований и
реагировать на болевые раздражители. обзора всех предшествующих исследований.
Рис. 6.16. Ч р е с к о ж н а я л а з е р н а я
декомпрессия д и с к а . В в е д е н и е
иглы ( а ) . К о н т р о л ь н о е с к а н и р о -
вание в п р о ц е с с е в ы п а р и в а -
ния (6).
В настоящее время процедура наиболее час- инъекция завершается, когда цемент достига-
то выполняется амбулаторно под общей анесте- ет задней четверти тела позвонка. Если цемент
зией или под воздействием седативных средств, располагается на одной стороне тела позвон-
не выключающих сознание, при непрерывном ка, как правило, необходимо дополнительное
монитерировании жизненно важных функций введение с противоположной стороны.
в сотрудничестве с анестезиологом. После процедуры за пациентом, находя-
В положении пациента на животе прово- щимся в положениях лежа или сидя, наблюда-
дится КТ или рентгеноскопия в двух проекци- ют в течение 2 ч и проводят повторную клини-
ях для контроля за введением иглы в тело по- ческую оценку перед тем, как отпустить его.
звонка через латеромедиальный чресножко' Частота осложнений низкая ' от 1 до 10%.
вый доступ. Хотя рентгеноскопия использует- Однако они включают повреждения нервных
ся чаще, КТ, которая может быть дополнена корешков и спинного мозга, эпидуральныеаб-
КТ'скопией, дает возможность лучше контро- сцессы и эмболию легочной артерии частица-
лировать введение иглы. П редпочтительно ми полиметилметакрилата через эпидуральное
располагать кончик иглы почти по средней ли- венозное сплетение. С быстрым распростране-
нии в передней части тела позвонка. Если ис- нием метода процент осложнений может стать
пользуется КТ'контроль, иглу можно ввести выше, чем он был в период изучения этой про-
под местной анестезией, перед тем как перево- цедуры.
зить пациента в интервенционный блок. По данны м больших серий наблюдений,
Для этой процедуры пригоден ряд игл. Как описанны х в литературе, результаты метода
правило, для биопсии костей используют иглы были хорошими или отличными с длительной
11 —14'го размеров, но в настоящее время дос- аналгезией у 90% пациентов. Чрескожная вер-
тупны специальные иглы (Osteosite, Accuth' тебропластика успешна более чем в 90% случа-
read). Когда игла проведена в желаемое положе- ев вертебральных гемангиом. Этот процент
ние, вводят немного разведенного йодсодержа' может быть еще увеличен посредством сопут-
щего контрастного средства и выполняют рен- ствующего введения этилового спирта или с
тгенограммы, чтобы избежать попадания иглы помощью эмболизации Ethibloc остальных по-
в базивертебральное венозное сплетение. ражений. Однако при метастатических пора-
Сама вертебропластика вы полняется по- жениях позвоночника опыт ограничен. Чрес-
средством полиметилметакрилатового костно- кожная вертебропластика имеет стабилизиру-
го цемента (например, G odm an cranioplastic, ющий или обезболивающий эффект и должна
Simplex Р, Osteobond), который смешивается предшествовать лучевой терапии, дополняя ее.
для контрастности в диагностических изобра- Улучшение качества жизни и аналгезия могут
жениях с марганцем или танталом. 6—7 мл быть достигнуты более чем у 80% пациентов,
этой пасты инъецируют под контролем про- Стандартная вертебропластика отличается
свечивания порциями по 0, 5 мл с помощью от нового метода — баллонной кифопластии,
и. ш маленькою ширина, или системы, подаю- при которой для восстановления высоты тела
щей цемент под высоким давлением. В про- позвонка и ум еньш ения киф оза раздувают
цессе нагнетания цемента игла оттягивается и баллон, введенный в тело позвонка.
7. Анализ изображений
Основные правила 202

Анализ изображений и стратегия сканирования
Стратегия интерпретации
Анатомия 203
КТчисла 204
Измерение КТчисел
Скопления воздуха и газа
Жир
Смешанные ткани
Жидкости
Кровь
Кровоизлияния
Абсцессы
Обызвествления
Гемосидерин
Инородные тела
Контрастные средства
КТморфология 213
Определение размеров
Ограничивающие поверхности
Исходный орган
Дифференциальная диагностика тубулярных и округлых структур
Дифференциальная диагностика смещения органов и инвазии
Дифференциальная диагностика воспалительных изменений и опухолей
Дифференциальная диагностика и сморщивающих процессов
Характеристики контрастного усиления 219

Нормальные характеристики контрастного усиления
Очаговые поражения
Артефакты и ошибки 224

Анатомия
Предшествующие хирургические операции
Частичный объемный эффект
Установка окна
Артефакты повышения жесткости пучка
Шум в изображениях
Артефакты от движений
Артефакты, зависящие от контрастных средств
Артефакты, зависящие от томографа
Артефакты при спиральной и многослойной КТ
202 7. Анализ изображений
Цель анализа изображений при КТ — вы- Используя КТ, чтобы оценить степень вы-
явить, а затем оценить патологические струк- раженности патологического процесса, важно
туры. КТ'морфология редко однозначна, но знать об ошибках и артефактах, которые могут
анамнез и клинические данные обычно позво- симулировать или скрывать истинное заболе-
ляют сузить круг дифференциальной диагнос- вание.
тики или установить определенный диагноз.
Основные правила
О сновное правило анализа изображений большинстве КТ'исследований используется

при КТ — не фиксировать внимания на одном внутривенное контрастирование, которое ча-
срезе, а рассмотреть также прилежащие срезы, ще всего создает оптимальное временное окно
чтобы проследить все структуры на всем их для исследования. Позднее сканирование по-
протяжении. Выявление подозрительных на- сле введения контрастного средства может об-
ходок требует хорошего знания анатомии сре- легчать дифференциальную диагностику неко'
зов. Все, что не может быть расценено как торых поражений печени и помогает диффе-
нормальные анатомические структуры, требу- ренцировать кисты от гиповаскулярных пора-
ет дальнейшего изучения. Сначала нужно ана- жений. Оно полезно для оценки контрастиро'
лизировать КТ'числа (значения ослабления ванной собирающей системы почек и нижнего
излучения) подозрительной области. Затем мочевого тракта. Однако такое сканирование
внимание переключается на морфологию по- имеет значение только у пациентов с уриномой
дозрительных находок и в тех случаях, когда либо травмой почечных лоханок или мочеточ-
применялось контрастирование, оцениваются ников (рис. 7. 2). Часто оно является также
характеристики контрастного усиления. Во единственным средством отличить плохо кон' |
время каждого шага анализа должны прини- трастированные петли кишечника от мягкот'
маться во внимание артефакты и частые ошиб- канных патологических образований (в таких
ки (рис. 7. 1) случаях может понадобиться дополнительное
введение контрастного средства per os, чтобы]
достаточно контрастировать кишечник).
Анализ изображений и стратегия Дополнительное сканирование с более тон-
сканирования кими срезами уменьшает частичный объемный
эффект, улучшает разрешение по оси z и облег'
Неопределенность в интерпретации изобра-
жений может вызвать необходимость дополни-
тельного сканирования. В идеале макроскопи-
ческий анализ изображений должен быть про-
веден непосредственно после исследования,
чтобы могло быть выполнено дополнительное
сканирование, пока пациент еще находится на
столе томографа. Однако при возрастающем
объеме исследования на современных томогра-
фах это может оказаться нереальным.
Фактически дополнительное сканирование
в более поздние сроки дает выигрыш только в
ограниченном количестве случаев, так как при
Рис. 7. 2. Т р а в м а п о ч к и . На К Т с р е з а х , полученнь»
в о в р е м я п а р е н х и м а т о з н о й ф а з ы контрастирова-
н и я , о б н а р у ж е н о п е р и р е н а л ь н о е патологическое
о б р а з о в а н и е (а), к о т о р о е т о л ь к о при отсрочен-
ном с к а н и р о в а н и и м о ж е т б ы т ь интерпретирован
как у р и н о м а ( 6 ) . О б р а т и т е в н и м а н и е н а неуси
л и в ш у ю с я п а р а п е л ь в и к а л ь н у ю кисту.
Рис. 7. 1. О с н о в н ы е м о м е н т ы а н а л и з а К Т к а р т и н ы .
чает оценку тонких деталей. Однако многие Примером могут служить тромбы в бедренных
поражения и анатомические структуры лучше и тазовых венах и признаки легочной эмболии.
оцениваются в течение короткого промежутка У пациентов с иммунодефицитом радиолог
времени, так что более позднее сканирование должен целенаправленно искать потенциаль-
уже не приносит пользы. В таких случаях неоп- ные симптомы и н ф е к ц и и . Бессимптомные
ределенность может быть преодолена посред- кровоизлияния встречаются редко. Большин-
ством реконструкции первоначальных данных ство других случайных находок не влечет за со-
с большей степенью перекрытия. бой немедленных последствий.
Очень важно заранее решить, какую мето- Если при анализе изображений отмечены
дику исследования использовать. В случае со- подозрительные находки, нужно искать сопут-
мнений М С К Т предоставляет возможность ствующие симптомы, которые могут обеспе-
реконструировать более толстые срезы из мас- чить этиологическую интерпретацию.
сива более тонких срезов как стандарт для пер- В то же время необходимо тщательно из-
вичной интерпретации изображений. Возни- учать срезы, на которых нет явных патологи-
кающие вопросы могут быть разрешены по- ческих изменений, так как фокусируя внима-
средством реконструкции перекрывающихся ние на основных находках, можно пропустить
тонких срезов («массива вторичных сырых другие, менее очевидные.
данных») и многоплоскостных переформати- При С К Т и особенно при М С К Т может
рований, соответствующих данному конкрет- быть осуществлен интерактивный обзор акси-
ному случаю. альных срезов на мониторе с использованием
Отсроченное сканирование может выпол- режима кино или интерактивных многоплос-
няться как стандарт у соответствующих паци- костных переформатирований. Это облегчает
ентов, но можно пытаться снизить облучение, распознавание ограничивающих поверхнос-
осуществляя избирательный обзор данных из- тей (контуров) или искривленных структур,
ображений у таких пациентов и решая, прине- которые многократно пересекают плоскость
сет ли пользу позднее сканирование в данном среза, а также маленьких структур, которые
конкретном случае или нет. трудно проследить на одиночных срезах. Ин-
терактивный анализ изображений также реко-
мендуется как стандартный прием при опреде-
Стратегия интерпретации ленных показаниях (поиск метастазов в лег-
ких, исследование печени и кишечника, КТА).
Анализ начинается с изображений, полу- Дальнейшие манипуляции с ЗЭ'представ'
ченных перед контрастированием, если тако- лением поверхностей или M IP используются
вые имеются. Затем рассматривают изображе- для анализа сложных находок в ортопедии,
ния, полученные после внутривенного введе- травматологии или при КТ'ангиографии.
ния контрастного средства, и сравнивают с на' С появлением М С К Т и рабочих станций,
ивными. обеспечивающих более быструю обработку из-
Радиолог должен уделять внимание «слу- ображений, интерактивная многоплоскостная
чайным находкам», которые могут иметь жиз- оценка с использованием техники объемного
ненно важное значение и в то же время не вы- представления может стать главным методом
зывать симптомов во время исследования. (см. рис. 2. 27) .
Анатомия
КТ'срезы различных органов демонстри- лем патологических изменений, особенно в

руют типичные черты ан ато м и и , которые области шеи.
описаны в главах, посвящ енных отдельным Частичный объемный эффект возникает на
областям тела. Обзор анатомии поперечных КТ'срезах, которые содержат самые краниаль-
срезов выходит за пределы задач этого руко- ные или самые каудальные части анатомиче-
водства и для детального ознакомления мож- ских структур или одновременно включают
но пользоваться анатом ическим и атласами. структуры с различной (см.
КТ'срезы некоторых областей тела дают воз- рис. 7. 3 ) . Этот эффект больше всего выражен в
можность сравнивать симметричные стороны области верхней апертуры грудной клетки, ди-
(шея, мышцы туловища, мышцы таза, конеч- афрагмы и прилежащих к ней структур, верх-
ности) и позволяют обнаруживать асиммет- них и нижних полюсов почек и кишечника.
рию, которая может быть важным показате- Ч астичный объемный эф ф ект может быть
Рис. 7. 3. Ч а с т и ч н ы е объемные
э ф ф е к т ы . И з м е н е н и е толстой
к о л л и м а ц и и с л о я на более тон-
кую м о ж е т у м е н ь ш и т ь влияние
о к р у ж а ю щ и х структур на КТ 1
ч и с л а ф о к у с а поражения.
Р и с . 7. 4. В л и я н и е т о л щ и н ы с л о я на картину мел-
к и х о ч а г о в п о р а ж е н и я . П р и т о л щ и н е слоя 8 мм
( а ) К Т ч и с л а м е л к и х у з е л к о в у м е н ь ш а ю т с я от цен-
т р а к п е р и ф е р и и . П о м и м о э т о г о , уменьшено мак-
с и м а л ь н о е К Т ч и с л о м е л к и х у з е л к о в . Только бо-
л е е к р у п н ы й у з е л о к с о х р а н я е т в центре мягкот
к а н н у ю п л о т н о с т ь . П р и т о л щ и н е с р е з а 2 мм (6)
п о ч т и в с е у з е л к и и м е ю т с х о д н ы е значения плот-
ности и четкие контуры.
обусловлен также анатомическими структура- В любом случае обнаружения неопределен-

ми, которые имеют малые размеры относи- ных структур, которые не могут бытьуверени
тельно выбранной толшины слоя. Он может опознаны или отнесены к определенному ор-
наблюдаться в бронхах, легочных сосудах, над- гану, нужно проследить их на смежных среза
почечниках и многих абдоминальных сосудах, пока не станет возможной анатомическая
вызывая ложные изменения значений плот- идентификация. Детали, которые нельзя при-
ности (рис. 7. 4). знать анатомическими, должны расцениваться
Тубулярные структуры могут выглядеть как патологические, хотя еще остается воз-
округлыми, овальными или продолговатыми в можность анатомических вариантов, артефак-
зависимости от их хода относительно плоскос- тов и других источников ошибок (см. рази
ти среза. «Артефакты и ошибки», с. 224).
КТчисла
КТ'числа (КТ'ослабление рентгеновского сле введения иодсодержащ их контрастны!

излучения) имеют ограниченное использова- средств обнаруж иваю т сходные значения
ние для диф ф еренцирования тканей. Харак- ослабления. М еталлические инородные тела
терные значения ослабления имеют только или имплантаты имеют очень высокие КТ'
такие субстанции тела, как воздух, жир, жид- числа, существенно превышающие в некото-
кости с бедным содержанием белка и свежие рых случаях максимальные значения, кото-
кровоизлияния (рис. 7. 5). Обызвествленные рые могут быть выведены на экран на боль-
структуры отчетливо отличаются от необыз' шинстве томографов (примерно 3000 ед. X).
вествленных мягких тканей, однако области Более низкие КТ'числа могут наблюдаться
с интенсивным контрастным усилением по- при хирургических клипсах и других мелкщ
КТчисла 205
Поражение может быть охарактеризовано

как гиперденсивное (с более высоким ослаб-
лением излучения), изоденсивное (с одинако-
вым ослаблением излучения) и гиподенсивное
(с более низким ослаблением излучения) в за-
висимости от отношения его КТ'числа к КТ'
числам окружающих тканей (выше, чем КТ'
числа окружающих тканей, ниже или одина-
ковое с ними). Тем самым гиперденсивные по-
ражения выглядят ярче, чем окружающие тка-
ни, изоиденсивные поражения не отобража-
ются на фоне этих тканей, а гиподенсивные
выглядят темнее. Заметьте, что эти термины
всегда используют по отношению к окружаю-
щим структурам. Например, поражение с КТ'
числом 30 ед. X может быть гиперденсивным
относительно заполненной жидкостью почеч-
ной лоханки, но гиподенсивным по отноше-
нию к паренхиме почки.
Измерение КТчисел
Количественное измерение значений КТ'

ослаблений необходимо только в сомнитель-
ных случаях. Воздух, жир, кровоизлияния и
обызвествления могут быть распознаны визу-
ально по их характеристикам ослабления лу-
чей. Эта визуальная интерпретация должна
быть дополнена сравнением структуры инте-
реса с «внутренними эталонами»: экстракор-
поральным воздухом, подкожным жиром или
костью (рис. 7. 6). Желчный пузырь, мочевой
Рис. 7. 5. Ш к а л а ч и с е л К Т о с л а б л е н и я . К ф и з и о л о - пузырь и цереброспинальная жидкость явля-
гическим средам со с п е ц и ф и ч е с к и м и К Т ч и с л а м и ются хорошими внутренними эталонами для
относятся т о л ь к о в о з д у х , ж и р , ж и д к о с т и с н и з к и м распознавания жидкостей, хотя могут возни-
содержанием б е л к а , с в е ж и е к р о в о и з л и я н и я и кать ош ибки из'за отстоя или контрастного
кальцификаты. средства в желчном пузыре, контрастного
структурах, подвергаю щ ихся частичном у

объемному усреднению.
Отношение между КТ'числом структуры и
ее физической плотностью р определяется
уравнением:
3
р=КТ+1000 (р в мг/см , КТ в ед. X).
Это уравнение выполняется, пока эффек-
тивный атомный номер вещества (т. е. его
атомный состав) в выведенном на экран вок'
селе близок эффективному атомному номеру
воды. Это относится с приемлемой точностью
кжидкостям, мягким тканям, в меньшей сте-
пени к жиру, но не к йодированным контраст-
ным средствам или обызвествленным структу- Рис. 7. 6. Г и п о д е н с и в н ы й о ч а г в п р а в о й почке.
рам. Поэтому для мягкотканных структур час- Сравнение с подкожным жиром показывает сход-
то используют термин «плотность» в том же ные К Т ч и с л а . Э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о б а н г и о м и о
значении, что и КТ'числа. л и п о м е , а не о к и с т е п о ч к и .
Анализ изображений
средства в мочевом пузыре или ткани спинно' черных и белых пикселей в пределах пораже'
го мозга в позвоночном канале.. При интерпре- ния, Если количество черных пикселей увели-
тации кровоизлияний о низкой плотностью чивается на соответствующем срезе в другой
или подозреваемых жидкостных поражений фазе контрастирования, это значит, что конт-
часто необходимо измерять КТ'числа прямо растное усиление уменьшается, тогда как уд-
на мониторе. линенное количество белых пикселей укаты-
Когда измеряются КТ'числа в подозритель- вает на нарастаюшее накопление коитраетно'
ных структурах, нужно иметь в виду локальные го средства (рис, 7, 7),
колебания, обусловленные шумами в изобра-
жениях, Таким образом, измерения не должны ^ О п р е д е л е н и е K T ч и с е л в маленьких
ограничиваться одним пикселем, но покры- структурах
вать достаточно большую область интереса Для мелких структур, менее 10 мм в диамет-
(^ О . П, предпочтительно больше мм^, Если ре, эффекты сглаживания или краевого усиле'
возникают сом нения, измерения нужно по- ния, обусловленные кернелем конволюции.
вторить на нрилежаш. их срезах или в других изменяют максимальное значение КТ'плот'
участках подозреваемой области. ROI не дол' ности структуры, которое может быть измере-
жна располагаться в области^. которая ттод^р' но. Это особенно относится к Кернелю
жена артефактам от движ ений, респиратор' кого разрешения, применение которого может
ным ош ибкам регистрации или артефактам симулировать наличие обызвествлений в мел-
повышения жесткости излучения пучка, ких очагах поражения, Поэтому для измерения
Когда сравниваются КТ'числа на срезах до и значений КТ'плотности мелких поражении
после внутривенного контрастирования, нужно лучше всего использовать стандартный кер'
выбирать идентичные установки кВ, кернели нель,
фильтров реконструкции и толшину слоя, Если Результаты и зм ерен и й может искажать
имеется заметное контрастное усиление окру' частичный объемны й эффект, так как КТ'
жаюшей ткани (например, почечной паренхи- число пикселя всегда зависит от КТ'чисел
мы), могут оказаться предпочтительными более всех структур, содержащихся в соответствую-
тонкие срезы, чтобы уменьшить псевдоусиле- щем вокселе, Эти структуры вносят вклад
ние, обусловленное частичным объемным эф- пропорционально их КТ'числам в соответст-
фектом (см, рис, 7, 2 4 ) , вии с их относительным объемом внутри вок'
П ростой метод ср авн ен и я контрастного селя, Таким образом, при в ы б о р е . ^ 0 ( нужно
усиления при КТ в различные фазы контрас- иметь в виду, что на периферии подозритель-
ти р о ван и я — ум еньш ить ш ирину окна на- ной области, особенно в ее каудальных и кра-
сколько это возможно, чтобы получить би- ниальны х частях, будут замерены ложные
нарное (только с двумя градациями — черным плотности (рис, 7. 8), С К Т и М С К Т с рекон-
и белым) изображение, а затем выбрать уро- струкциями перекрывающихся срезов обес-
вень окна таким образом, чтобы в первой фа- печивают сплошное покрытие структуры ин-
зе было п р и м ер н о одинаковое количество тереса, По вследствие раеширения профиля
Рис. 7. 7, с р а в н е н и е К Т ч и с е л в р а з н ы е ф а з ы к о н т р а с т и р о в а н и я в а р т е р и а л ь н о й ф а з е ( а ) и в отсрочен-
н о й ф а з е ( б ) с о с т а н д а р т н о й у с т а н о в к о й о к н а (. 300/60) не п о к а з ы в а е т з а м е т н о й р а з н и ц ы в степени
у с и л е н и я о ч а г а п о р а ж е н и я ( с т р е л к а ) . б и н а р н а я у с т а н о в к а о к н а ( 0 / 8 5 ) а д а п т и р о в а н а к К Т ч и с л у пора-
ж е н и я в а р т е р и а л ь н о й ф а з е (в). О т м е ч а е т с я о т ч е т л и в ы й э ф ф е к т « в ы м ы в а н и я » с б о л е е т е м н ы м и пиксе-
л я м и в о т с р о ч е н н о й ф а з е (г).
КТчисла 207
Скопления воздуха и газа
Скопления воздуха, газа и жидкости лучше

всего оцениваются с легочной установкой окна.
В сомнительных случаях такая установка окна
должна использоваться также вне грудной по-
лости (например, чтобы исключить свободный
газ в брюшной полости) в процессе интерактив-
ного рассматривания изображений на монито-
ре. Установки окна, при которых жир выглядит
слишком темным, не годятся для выявления га-
за (рис. 7. 9). Особую осторожность следует со-
блюдать, когда используются установки окна
для печени или мягких тканей, поскольку при
этом могут быть пропущены скопления газа или
области с очень низким ослаблением излучения
(жир со скудными включениями соединитель-
ной ткани) могут быть приняты за газ.
Внелегочный воздух или газ легко распоз-
нается, несмотря на частичный объемный эф-
фект. КТ'числа, которые значительно ниже
ослабления жира, означают наличие воздуха в
соответствующем вокселе. О днако области,
содержащие меньше 10% воздуха по объему,
Рис. 7. 8. Ч а с т и ч н ы й о б ъ е м н ы й э ф ф е к т м о ж е т и с - могут показать ослабление излучения, эквива-
кажать з н а ч е н и я о с л а б л е н и й , и з м е р е н н ы е в к р а - лентное жиру. КТ'плотность менее —150 ед. X
ниальной и к а у д а л ь н о й ч а с т я х ф о к у с а п о р а ж е н и я , среди мягких тканей патогномонична для на-
а также при о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х с р а з м е р а м и личия газа.
меньшими, чем т о л щ и н а с л о я .
Патологические скопления газа нужно ис-
кать у пациентов с травмой (подкожная эм-
физема, поверхностные разрывы легких), в
среза КТ'числа, измеряемые при СКТ, теоре- случаях подозреваемой желудочно'кишечной
тически корректны только в случае, когда перфорации или инфаркта и у пациентов с
структура больше суммы шага стола TF и кол- воспалительными процессами (газообразую-
лимации среза SC. Хорошее эм п и ри ческое щие бактерии). Поскольку свободный газ за-
правило гласит, что структура интереса долж- нимает верхнее положение в закрытых полос-
на быть в 1, 5—2 раза больше, чем ш ирина сре- тях, у пациентов с пневмотораксом или сво-
за, чтобы удостовериться в точности измере- бодным внутрибрюшинным газом, исследуе-
ний плотности внутри среза даже в удаленных мых в положении на спине, наиболее вероят-
от центра структуры местах. но обнаружить его в передних отделах полос'
Рис. 7. 9. У з к а я у с т а н о в к а о к н а
может п р е п я т с т в о в а т ь в ы я в л е -
нию с в о б о д н о г о в о з д у х а ( а ) ,
которое т р е б у е т б о л е е ш и р о к о -
го окна ( б ) .
Ж ир может быть распознан даже при нали-

чии частичного объемного эффекта. Во всех
случаях со значениями КТ'чисел в диапазоне
от 0 до —100 можно предполагать наличие жи-
ра в измеряемой области.
Если жир имеется в клетках жировой ткани,
обычно будут обнаружены хотя бы мелкие
участки с КТ'плотностью менее —50 ед. X (при
Рис. 7. 10. С в о б о д н ы й в о з д у х в ж и д к о с т и ( н а п р и - условии достаточно тонких срезов). Но когда
мер, послеоперационная серома, содержимое жир накапливают другие клетки (печени, под-
тонкой кишки) смещается вверх к переднему желудочной железы, мышц) вследствие жиро-
краю скопления, образуя уровень жидкости ( а ) . вой инф и льтрации, редко обнаруживается
Е с л и с о д е р ж и м о е с к о п л е н и я в я з к о е и л и в нем плотность менее 0. Уменьшение ослабления
имеются солидные включения (например, абс-
излучения такими органами на 10 ед. X или
цесс, содержимое толстой к и ш к и ) , видны включе-
более рассматривается как доказательство жи-
ния пузырьков газа в скоплении ( б ) . Если образо-
вание многокамерное или внутри него имеются
ровой инфильтрации. Уменьшение ослабле-
перегородки (например, абсцесс, фибринозный ния рентгеновского излучения пропорцио-
гидропневмоторакс), отмечаются множественные нально содержанию жира в тканях: в печени,
уровни жидкости (в). которая имеет нормальную плотность около
60 ед. X, КТ'плотность уменьшается пример-
но на 16 ед. X на каждые 10% содержания жи'
тей тела. При наличии воздуха внутри полос- 10%].
тей, заполненных жидкостью (тонкая киш ка, Обнаружение жира в патологических обра-
плевральная полость, кисты после аспирации зованиях является важным дифференциаль-
их содерж им ого), образуются горизонталь- но'диагностическим признаком. Если обра-
ные уровни ж идкости в К Т'и зо б р а ж ен и я х зование полностью состоит из жировой тка-
(рис. 7. 10). ни, это специфично для липомы. Но в случае
Скопления воздуха вблизи центра предпо- преобладания жировой ткани в образованиях,
лагаемого жидкостного образования подозри- которые содержат также тяжистый или солид-
тельны на наличие внутренних перегородок. ный к о м п о н е н т м ягк о тк а н н о й плотности,
Эта находка особенно подозрительна на абс- наиболее вероятна липосаркома. Преимущест-
цесс, когда имеются другие симптомы, под- венно солидные опухоли с элементами жира
крепляющие этот диагноз (рис. 7. 10). могут соответствовать различным нозологи-
Содержимое толстой киш ки имеет харак- ческим ф о р м а м . П оказательные примеры:
терную КТ'морфологию благодаря газообра- внутригрудные и внутрибрюшные тератомы,
зующим бактериям, что позволяет отличить миелолипома надпочечников, ангиомиолипома
толстую кишку от тонкой. Диарея или клизмы почек.
могут изменять картину за счет заполненных
жидкостью петель толстой кишки с горизон-
тальными уровнями жидкости. Смешанные ткани
С м еш анны е ткани встречаются в челове-

Жир ческом теле повсеместно. Их КТ'плотности
промежуточные между плотностями входящих
Ж ир также распознается по этой характе- в их состав отдельных компонентов, что ино-
ристике. К Т'плотность жира — прим ерно гда может привести к неправильной интерпре-
— 100 ед. X (±20 ед. X в зависимости от установ- тации.
ки кВ). Ж ир в теле обеспечивает естественный КТ%ослабление, равное 0 ед. X, почти всегда
негативный контраст, отграничивая различ- означает жидкость (воду), но также может
ные органы друг от друга. В результате у боль- быть обусловлено смешанными тканями, в ко-
шинства пациентов невозм ож но адекватно торых жир комбинируется с другими мягкими
оценивать шею без внутривенного контрасти- тканями (например, аденома надпочечников).
рования. Даже в брюшной полости исследова- Другая типичная смешанная ткань — губча-
ние без контрастирования может представлять тая кость, которая состоит из солей кальция,
большие трудности у худых пациентов со к о с т н о г о , соединительной ткани,
слабо выраженными скоплен иям и жировой кроветворного и жирового костного мозга.
ткани. При постоянном содержании солей кальция
КТчисла 209
измеряемая КТ'плотность варьирует в зависи- же выглядеть гиперденсивными относительно

мости от количества жира, содержащегося в паренхиматозных органов (шоколадные кисты в
губчатой кости. Это является одной из основ- почках или яичниках, свежие кровоизлияния).
ных проблем костной денситометрии, исполь- Когда обнаруживаются неопределенные
зующей количественную КТ. Этот метод пред- структуры, ослабляющие излучение в мень-
полагает, что губчатая кость состоит из стан- шей степени, чем обычные мягкие ткани, ве-
дартного мягкотканого компонента (с КТ' роятность того, что они представляют собой
числом 0 ед. X, эквивалентным воде) и варьи- скопление жидкости тем больше, чем больше
рующего количества костного минерала. Та- КТ'число приближается к 0 ед. X. КТ'число,
ким образом, вариации содержания жира в те- близкое к 0, высоко подозрительно на бедную
лах позвонков могут искажать КТ'измерения. белком жидкость, однако это еще не вполне
Но с прогрессированием остеопороза содер- достоверно, так как сходные значения могут
жание солей кальция в кости уменьшается, быть обнаружены в мягкотканных структурах,
тогда как содержание жира увеличивается. Эти подвергшихся жировой инф ильтрации. На-
эффекты имеют тенденцию к взаимному уси- пример в аденомах надпочечников содержа-
лению, так что возможно обнаружить неболь- ние жира вариабельно и их плотность обычно
шие изменения состава кости. близка к 0 ед. X. Плотность в диапазоне от 20
Еще одна смешанная ткань — паренхима лег- до 40 ед. X неспецифична и может соответст-
ких, состоящая из воздушных альвеол, капил- вовать богатой белком или геморрагической
ляров и интерстициальной соединительной жидкости, областям жировой инфильтрации
ткани. Увеличение ослабления рентгеновского органов или солидным опухолям.
излучения в легких всегда обусловлено умень- В некоторых случаях кистозные образова-
шением воздушной легочной паренхимы. Это ния можно надежно дифференцировать от со-
может быть следствием уменьшенного растя- лидных поражений (например, в почках или
жения или инфильтрации альвеол, так же как надпочечниках) только после внутривенного
и интерстиция, материалами м ягкотканной контрастирования. При этом кисты не долж-
плотности (жидкости, белок, клетки). Таким ны показывать явных изменений КТ'плотнос'
образом, и альвеолярные, и интерстициаль' ти более, чем на 10 ед. X (см. также рис. 7. 24) .
ные изменения могут привести к картине «ма- Плевральный экссудат может усиливаться в
тового стекла» на КТ'срезах за счет увеличен- интерстициальной фазе контрастирования за
ного ослабления излучения. счет диффузии в него контрастного средства
через измененную плевру.
Жидкости
Кровь
Вода, по определению, имеет КТ'плотность
О ед. X. Теоретически плотность жидкостей мо- КТ'число плазмы крови равно примерно
жет быть определена по КТ'срезам на основе 28 ед. X . КТ'ослабление излучения кровью
близких соотношений между КТ'числами и фи- увеличивается с увеличением относительного
зической плотностью жидкости. Особенно количества корпускулярных элементов и ге-
важна возможность дифференцировать экссуда- моглобина (железа). КТ'число крови пропор-
ты (> 1018 мг/мл) и транссудаты (< 1018 мг/мл). ционально гематокриту (рис. 7. 11 а) . Когда ге'
Теоретический порог равен 18 ед. X. Но вслед- матокрит нормальный, кровь имеет примерно
ствие несовершенств калибровки, артефактов такую же плотность, как мышца или стенки
повышения жесткости излучения и артефактов сосудов.
от движений истинная точность измерений Простой признак анемии — уменьшенная
КТ'плотностей может колебаться в диапазоне плотность полостей желудочков сердца отно-
от+5 до + 10 ед. X в зависимости от томографа. сительно сердечных перегородок (рис. 7. 11 б) .
Существует следующее эмпирическое правило При наличии очень тяжелой анемии стенки
для хорошо откалиброванного томографа: аорты и крупных сосудов могут обнаруживать
КТ'числа менее 10 ед. X подозрительны на более высокую плотность, чем их просветы. В
транссудат, в то время как КТ числа выше печени при отсутствии жировой инфильтра-
25 ед. X подозрительны на экссудат или на ге- ции тяжелая анемия увеличивает гиподенсив'
моррагические скопления. В диапазоне от 10 ность печеночных сосудов (и гемангиом) от-
до 25 ед. X дифференцировать их невозможно. носительно паренхимы печени и может симу-
Жидкости с очень высокой концентрацией бел- лировать картину гиперденсивной печени (как
ка могут иметь КТ'плотность выше 35 ед. X и да- у пациентов с ).
Рис. 7. 11. КТплотность крови п р о п о р ц и о н а л ь н а гематокриту, но на нее влияет также напряжение на трубке
(а). П р и анемии желудочки сердца становятся г и п о и н т е н с и в н ы м и относительно межжелудочковой перего-
родки {головки стрелок) (б). О б р а т и т е в н и м а н и е на плотность геморрагического перикардиального выпота.
Кровоизлияния Давность интракраниальных кровоизлия-

ний можно определить относительно точно,
КТ'плотность экстравазатов крови сущест- но оценка экстракраниальных кровоизлияний
венно зависит от давности кровоизлияния, ло- труднее. Когда гематома стареет, она становит-
кализации и наличия сгустков (рис. 7. 12). Све- ся менее плотной вследствие распада крови и
жее кровоизлияние обычно сопровождается абсорбции гемоглобина. Кровоизлияние вна-
образованием сгустков и быстрым всасывани- чале выглядит изо' или гиперинтенсивным от-
ем сыворотки. Оба этих процесса быстро уве- носительно мягких тканей, но позднее стано-
личивают гематокрит скопления, приводя к вится гипоинтенсивным. Скорость, с которой
соответствующему увеличению КТ'чисел (до происходит распад излившейся крови, зависит
80 ед. X ). Свежие кровоизлияния могут иметь от многих факторов, включая место кровоиз-
высокую общую плотность или содержать ги' лиян ия: при внутрипеченочных кровоизлия-
перденсивные элементы за счет свертывания, ниях гиперденсивные участки в печени могут
что патогномонично для кровоизлияний. сохраняться до нескольких недель. Старые
Р и с . 7. 12. Х а р а к т е р н ы е К Т п р и з н а к и к р о в о и з л и я н и я . С в е ж е е к р о в о и з л и я н и е с т и п и ч н ы м и гиперинтен-
с и в н ы м и с г у с т к а м и к р о в и (а). Г и п е р и н т е н с и в н о е п е р и л и е н а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е п о с л е в с а с ы в а н и я
э л е м е н т о в с ы в о р о т к и {головки стрелок) (б). Э ф ф е к т с е д и м е н т а ц и и при с в е ж е м к р о в о и з л и я н и и вследст-
вие активного кровотечения, п о к а з ы в а ю щ и й типичное линейное накопление контрастного средства на
г р а н и ц е р а з д е л а (в). О с т р о е к р о в о и з л и я н и е с э к с т р а в а з а ц и е й и з о д е н с и в н о й к р о в и (г).
КТчисла
ликвифицированные кровоизлияния неотли- Обызвествления могут быть последствием

чимы от кист. гематомы, абсцесса, жирового некроза.
Совсем недавнее кровоизлияние, при кото- Они могут возникать также в гранулемах (ту-
ром еще не произошло всасывание сыворот- беркулез, гистоплазмоз), эхинококковых кистах
ки, изоинтенсивно интраваскулярной крови и реже в кистах неинфекционного происхожде-
(рис. 7. 12 г). ния. Кальцификаты могут также появляться по-
Гематомы не усиливаются после внутривен- сле терапии опухоли (например, в метастазах ра-
ного контрастирования, если не продолжается ка щитовидной железы после лечения радиоак-
активное кровотечение (рис. 7. 12 в). тивным йодом, злокачественных лимфомах).
Кальцификаты описаны в различных опухолях и
в этом случае могут служить полезным диффе-
Абсцессы ренциально'диагностическим критерием.
Выявление кальция в легочных узелках яв-
Абсцессы имеют неспецифическую КТ'плот- ляется, как правило, признаком доброкачест-
ность, которая может варьировать от 0 ед. X (ин- венного поражения. В более крупных очагах
фицированная киста, серома или билома) до 80 (>5 мм) нужно обращать внимание на морфо-
ед. X (инфицированная гематома). Плотность логические признаки. Значения плотности в
чистого гноя составляет примерно 30 ед. X. мелких очагах поражения зависят от многих
Абсцессы могут напоминать старые гематомы факторов, причем наиболее значительно — от
(рис. 7. 13 а) как по КТ'плотности, так и по кон- толщины слоя и кернеля конволюции. Кер'
трастному усилению капсулы вокруг скопления нельс высоким разрешением имеет тенденцию
жидкости (капсула абсцесса, или грануляцион- повышать измеряемые значения плотности
ная ткань, образующаяся в процессе рассасыва- мелких очаговых поражений вследствие эф-
ния гематомы). Включения газа подозрительны фекта краевого усиления. Эмпирическое пра-
на газообразующую флору, но могут быть также вило при выявлении обызвествлений в мелких
последствием операции (рис. 7. 13 б). округлых узелках заключается в том, что не'
кальциф ицированны е узелки должны иметь
приблизительно такую же плотность, как гори-
Обызвествления зонтальные сегменты сосудов того же диаметра.
Локальное повышение жесткости пучка и дру-
КТ'плотность выше 100 ед. X в мягких тканях гие ф еномены обусловливают характерные
может означать структуру, содержащую кальций, участки гиподенсивности вблизи мелких оча-
металлический объект или следствие контрасти- гов обызвествления, которые можно обнару-
рования. Кальцифицированные бляшки, состо- жить при легочной установке окна (рис. 7. 14).
ящие из одного кальция, часто имеют КТ'плот-
ность выше 1000 ед. X в изображениях с тонки-
ми слоями. Более низкие уровни плотности мо- Гемосидерин
гут зависеть от частичного объемного эффекта
или диффузной кальцификации. Накопление железа в печени обусловливает
пропорциональное увеличение КТ'плотности.
Рис. 7. 13. О с у м к о в а н н а я э м п и е -
ма плевры с о к а й м л я ю щ и м
кольцом к о н т р а с т н о г о у с и л е н и я
и неотчетливым у в е л и ч е н и е м
КТплотности в ц е н т р е с к о п л е -
ния (головкистрелок), н а п о м и -
нающая д а в н ю ю г е м а т о м у (а).
Включения в о з д у х а у п а ц и е н т а с
рецидивом к р о в о т е ч е н и я п о с л е
хирургического у д а л е н и я г е м а -
томы п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы о б у с -
ловлены ф и б р и н о в о й г у б к о й ,
помещенной на о п е р а ц и и (б).
Рис. 7 . 14. О б ы з в е с т в л е н н ы е г р а н у л е м ы . П р и л е г о ч н о й у с т а н о в к е о к н а ( а ) о б ы ч н о в и д н ы с л а б ы е локаль-

ные а р т е ф а к т ы п о в ы ш е н и я ж е с т к о с т и п у ч к а (головки стрелок), к о т о р ы е н а б л ю д а ю т с я д а ж е п р и очень
м е л к и х п о д о б н ы х о ч а г а х ( в ) . П р и м я г к о т к а н н о й у с т а н о в к е о к н а к а л ы д и ф и к а ц и ю м о ж н о определить толь-
ко в б о л е е к р у п н ы х о ч а г а х ( б ) , т о г д а как п л о т н о с т ь м е л к и х о ч а г о в м о ж е т в ы г л я д е т ь как мягкотканная (г).
Однако накопление железа лучше определяет- На некоторых томографах имеется 16'би-

ся при МРТ, так как сопровождающая жировая товое кодирование (максимальные КТ'числа
инфильтрация печени придает смешанный ха- более 65 ООО ед. X ), что означает расширение
рактер изменениям плотности печени, при ко- шкалы КТ'чисел в 10 раз. Тем самым, на та-
тором она может быть нормальной или даже ких томографах возможна прямая оценка ме-
сниженной, несмотря на избыточное содержа- таллических структур, например импланта'
ние железа. тов с деф ек там и . Новые методы способны
КТ с двойной энергией может эффективно также корригировать повыш ение жесткости
уменьшать влияние жира и увеличивать точ- пучка.
ность денситометрии (см. гл. 4). При напряже-
нии на трубке 80 и 140 кВ разница в плотности
печени не должна превышать 5 ед. X. Разница Контрастные средства
в ослаблении излучения свыше Ю ед. X застав-
ляет подозревать повышенное депонирование Точное значение ослабления излучения
железа. определяется локальной энергией рентгенов-
ского излучения, которое зависит от много-
численных факторов, включая напряжение на
Инородные тела трубке, предварительную фильтрацию излуче-
ния и повышение жесткости пучка в теле па'
КТ'ослабление излучения инородными те-
лами зависит от их физической плотности и
эффективного атомного номера (табл. 7. 1). На Т а б л и ц а 7. 1. К Т х а р а к т е р и с т и к и р а з л и ч н ы х ино
степень ослабления излучения веществами с родных тел
высокой атомной плотностью (свинцовое
Небьющееся стекло Гиперинтенсивное
стекло, металлы) сильно влияет энергия пучка
Обычное стекло О ч е н ь с л а б о гиперин-
излучения (кВ, фильтрация). тенсивное
КТ'числа металлов выходят за пределы диа- Полиуретан М я г к о т к а н н а я плот-
пазона, который может отображаться 12'бито- ность
вым кодированием КТ'чисел (т. е. >3000 ед. X). Тефлон С и л ь н о гиперинтенсив-
Металл может обусловить значительное повы- ный
шение жесткости излучения и даже почти пол- Полиэтилен П о ч т и ж и р о в а я плот-
ное его поглощение, что приведет к артефак- ность
Металлы К р а й н я я степень гипер-
там вследствие истощения фотонов. Вследствие
и н т е н с и в н о с т и , поло-
этого при реконструкции изображений возни-
с о в и д н ы е артефакты
кают гипер' и гиподенсивные полосовидные
Дерево В к л ю ч е н и я воздуха
артефакты.
КТморфология
Рис. 7. 15. С н и ж е н и е н а п р я ж е н и я на т р у б к е у л у ч ш а е т к о н т р а с т н о е у с и л е н и е . Н е с м о т р я на и д е н т и ч н ы й
срез и о д и н а к о в ы е п а р а м е т р ы и н ъ е к ц и и к о н т р а с т н о г о с р е д с т в а , с р е д н и е К Т ч и с л а п р и м е р н о на 90 ед. X
выше при 100 кВ ( а ) , чем п р и 140 кВ (6). Э ф ф е к т и в н а я д о з а на п а ц и е н т а при 100 кВ м о ж е т б ы т ь з н а ч и -
тельно с н и ж е н а ( < 2 , 5 м З в ) . Э м б о л (стрелка) т р у д н е е о т л и ч и т ь о т ч а с т и ч н о г о о б ъ е м н о г о э ф ф е к т а при
сканировании с н а п р я ж е н и е м на т р у б к е 140 кВ.
циента (табл. 7. 2 ) . При увеличении напряже- Т а б л и ц а 7. 2. К о н т р а с т н о е у с и л е н и е на м г / с м 5

ния на трубке и уменьшении концентрации йода
йода контрастное усиление в сканируемой об-
ласти становится меньше. Можно использо- Напряжение на трубке, Контрастное усиление».
вать более низкое напряжение, чтобы значи- кВ ед. Х
тельно повысить КТ'числа усиливающихся
140 20
структур, улучшая тем самым отношение сиг- 120 25
нал/шум и создавая возможность эконом ии 100 32
дозы (рис. 7. 15). 80 40
Существует только несколько ситуаций, в
которых измерение значений плотности после * Значения отличаются на разных томографах.
введения контрастных средств полезно для
распознавания патологических и зм е н е н и й .
Например, в артериальной фазе контрастиро- лости высокая концентрация контрастного
вания, когда КТ'плотность аорты превышает средства обнаруживается вне мочевого тракта,
плотность вен, участки, изоденсивные конт' нужно искать перфорацию или разрыв лохан-
растированным артериям, наиболее вероятно ки, мочеточника или мочевого пузыря.
отображают аневризмы, псевдоаневризмы и Кавернозные гемангиомы, например в пе-
активное кровотечение. чени, должны выглядеть в поздней фазе конт-
Другой пример относится к поздней фазе растирования изоденсивными сосудам благо-
внутривенного кон трастирован ия. М еткой даря пулу крови внутри таких поражений
этой фазы является выведение контрастного («эффект пула крови»).
средства с мочой. Если при КТ брюшной по'
М орфологические критерии помогают Определение размеров

дифференцировать и локализовать патологи-
ческие процессы, а также оценить их распрос- На точность измерения размеров при КТ
траненность. Однако они часто основаны на влияет много факторов. Точность в плоскости
относительно неточной субъективной оценке, изображения определяется резкостью, т. е. зави-
а в некоторых случаях достоверная морфоло- сит от размеров пикселя (величины матрицы и
гическая оценка вообще невозможна. поля обзора) и конволюции и колеблет'
Анализ изображений
ся от 0, 6 до 1, 5 мм. На точность измерений по для большинства применений в практике дос-

оси z влияют параметры сканирования и в наи- таточны измерения по изображениям на
большей степени — толщина слоя. С К Т обеспе- пленке, с помощью содержащейся на них шка-
чивает точность по оси z порядка 2—3 мм, а ес- лы отсчета, которая позволяет калибровать из-
ли использовать тонкие срезы при С К Т и мерения. Размеры очень маленьких структур,
МСКТ, может быть достигнута субмиллиметро- например мелких легочных узелков, можно
вая точность. При измерениях объема основ- определять только при условии, что область
ным требованием является стабильная задержка интереса не подверглась увеличению вследст-
дыхания, в противном случае размеры пораже- вие выбора маленькой ROI.
ния могут быть недооценены или переоценены. Фокальные поражения, например опухоли,
При дисплее изображений нужно позабо- измеряются с помощью проведения двух вза-
титься о том, чтобы выбрать установку окна дос- им но перпендикулярны х л и н и й , которыми
таточной ширины. Морфологические структу- помечают наибольшие диаметры поражения
ры следует измерять при такой установке окна, (рис. 7. 16). Продольный размер больших фо-
чтобы непосредственно окружающий фон был кусов можно определить, учитывая положения
выведен на экран в уровнях серого и не содержал стола томографа при первом и последнем сре-
черных и белых участков. «Вилка» цифрового зах, на которых еще видно это поражение. Раз-
измерительного инструмента должна поме- ность между обоими показателями дает при-
щаться не на самые внешние края очага пораже- близительную протяженность фокуса пораже-
ния, а в центр склона его краев (рис. 7. 16). Це- ния по оси z. Большей точности можно дос-
лью является измерение «полной ширины на тигнуть путем измерений на переформатиро-
уровне полумаксимума», что точно соответству- ванных изображениях. Объем V эллипсоидно-
ет истинному диаметру, если очаг поражения го образования м ож но определить по трем
имеет достаточно большие размеры. наибольш им взаим но перепендикулярным
Наряду с этим было показано, что при от- размерам а, Ь, с по формуле:
носительно узком окне в сочетании с уровнем V = (a « b * c )/2.
окна, адаптированным к структуре интереса, В паренхиматозных органах ограничиваю-
можно получить очень точные и зм ер ен и я . щим фактором является контраст между очага-
При мелких очагах поражения должны быть ми поражения и окружающим фоном. Это соз-
приняты во вн и м ан и е размеры очага и его дает наибольшие проблемы в печени и подже-
ориентация относительно плоскости среза. лудочной железе, где неблагоприятные усло-
Поэтому практическое значение такого подхо- вия контраста могут привести к значительной
да невелико. недооценке размеров поражения. Гиперваску'
Для оптимальных результатов необходимы лярн ы е края фокуса поражения могут быть
цифровые измерения на экране монитора, но изоденсивными нормальной паренхиме пече'
Рис. 7. 16. Р а з м е р ы ф о к а л ь н о г о п о р а ж е н и я м о ж н о и з м е р и т ь , п р о в е д я л и н и ю , к о т о р а я с о о т в е т с т в у е т
г л а в н о й о с и т а к о г о ф о к у с а , и в т о р у ю л и н и ю п е р п е н д и к у л я р н о к п е р в о й и п р е д с т а в л я ю щ у ю с о б о й наи-
б о л ь ш у ю м а л у ю о с ь (а). Р а з м е р ы б о л е е м е л к и х о ч а г о в п о р а ж е н и я н а и б о л е е т о ч н о о п р е д е л я ю т с я пол-
н о й ш и р и н о й н а у р о в н е п о л у м а к с и м у м а л и н е й н ы х п р о ф и л е й , п о с т р о е н н ы х п о г л а в н о й и м а л о й осям
ф о к у с а п о р а ж е н и я (6).
КТ%морфология 215
Рис. 7. 17. А в т о м а т и з и р о в а н н о е
измерение р а з м е р о в д о с т у п н о
для сосудов (а) и д л я о п р е д е -
ления о б ъ е м а л е г о ч н ы х у з е л к о в
(6). Н а д п и с и , в ы в е д е н н ы е на
экран в 6 (внизу): о б ъ е м
(верхняя строчка), д и а м е т р по
оси X (средняя строчка),
диаметр по о с и Y (нижняя
строчка).
ни в портальной фазе контрастирования, что кости слоя, например, в случае сканирования

приведет к недооценке истинных размеров фо- кровеносных сосудов, бронхов, куполов диаф-
куса. Поэтому более точными могут оказаться рагмы, верхней и нижней поверхностей пече-
измерения, выполненные до контрастирова- ни, почек, селезенки, желудка и киш ки. Час-
ния или в артериальной фазе контрастирова- тичный объемный эффект на таких поверх-
ния. КТ'артериопортография (К ТАП ), как ностях размывает контуры структур, обуслов-
правило, позволяет охарактеризовать фокус ливая п о с теп ен н ы й , а не резкий переход
поражения со всей полнотой. Однако окклю- КТ'плотности от структуры к окружающим
зия мелких ветвей воротной вены может обус- тканям.
ловить клиновидный периферический дефект Возникающая при этом неопределенность в
перфузии, что приводит к переоценке разме- большинстве случаев может быть устранена
ров фокуса поражения при КТАП. посредством более тонких срезов и создания
Требования к точности измерений объема переформатированных изображений перпен-
возрастают, например, при определении объе- дикулярно поверхностям органов. М С К Т с
ма опухоли, целого органа или части органа до тонкими слоями предоставляет в этом отно-
и после лечения или трансплантации. При вы- шении значительные преимущества над спи-
полнении таких измерений вручную орган или ральной КТ, так как способна покрыть все об-
фокус поражения должен быть выделен из ласти тела с высоким пространственным раз-
объема данных посредством адекватного мето- решением (рис. 7. 18).
да редактирования (см. гл. 2). В настоящее
время созданы различные программы, помога-
ющие измерять объемы или даже способные
делать это автоматически (рис. 7. 17). Автома-
тизированные измерения объема являются ре-
шающими при дифференцировании доброка-
чественных образований от злокачественных,
особенно при выявлении и прослеживании
узелков в легких.
Ограничивающие поверхности
Большинство важных тканевых прослоек и

ограничивающих поверхностей в шее и туло-
вище ориентированы параллельно длинной
оси тела. В результате ограничивающие повер-
хности главных органов хорошо отображаются Рис. 7. 18. П р о р а с т а н и е б р о н х о г е н н о г о р а к а через
при КТ даже при использовании относительно междолевую щель трудно оценить на аксиальных
большой толщины слоя (7—10 мм). Проблемы с р е з а х т о л щ и н о й 5 мм (а), о д н а к о о н о л е г к о в ы -
при аксиальном ск ан и р о ван и и возникают, является на сагиттальных переформатированных
когда такие поверхности параллельны плос- и з о б р а ж е н и я х и з м а с с и в а д а н н ы х М С К Т (б).
Если контраст между структурой и окружа- нам. П римерами могут служить трудности
ющим фоном низкий (например, опухоль пра- диф ф ерен циальн ой диагностики эмпиемы
вой почки, примыкающая к паренхиме пече- плевры и субплевральных абсцессов легких,
ни), то даже тонкие срезы не отображают раз- субкапсулярных очагов в печени и перитоне'
ницу между хорошо отграниченными поверх- альных поражений или больших опухолей
ностями (отсутствие опухолевой инфильтра- почки и надпочечников. Тупой угол между по-
ции) и неотчетливыми поверхностями (опухо- ражением или выпячиванием контура и по-
левая инвазия). верхностью соответствующего органа указы-
Для надежного отображения тонких щелей вает на то, что поражение исходит из этого ор-
между костными структурами, тонких жиро- гана, в то время как острый угол или выемка
вых прослоек между органами и междолевых по периферии фокуса поражения могут свиде-
плевральных щелей требуются тонкие срезы и тельствовать о том, что оно исходит извне
многоплоскостное переформатирование. (рис. 7. 19).
Пути распространения патологических
процессов обычно соответствуют преформи'
Исходный орган рованным фасциальным пространствам. При
опухолях, инвазирующих прилежащий орган,
Отнесение объемного образования к тому может оказаться необходимым внутривенное
или иному органу часто является ключом к ди- контрастирование, чтобы увеличить разницув
агнозу. Если образование окружено жиром и плотности между поражением и прилежащим
имеет широкий контакт только с одним орга- органом и тем самым отличить вдавление от
ном, этот вопрос решается легко. инвазии. Такая дифференциальная диагности-
Трудности возникают, когда фокус пораже- ку успеш но удается почти во всех случаях
ния примыкает, по крайней мере, к двум орга- (рис. 7. 20) .
Рис. 7. 19. О с т р ы й угол между

п а т о л о г и ч е с к и м образованием
и п р и л е ж а щ и м о р г а н о м (голов-
ка стрелки) у к а з ы в а е т на вдав-
л е н и е п о в е р х н о с т и органа об-
р а з о в а н и е м , и с х о д я щ и м извне
о р г а н а ( а , о п у х о л ь надпочечни-
к а ) , в то в р е м я как тупой угол
{головка стрелки) означает, что
п о р а ж е н и е и с х о д и т из самого
о р г а н а ( 6 , м е т а с т а з в печень).
Рис. 7. 2 0 . М е т а с т а з рака яични-

ка в б р ю ш и н у , с инвазией пече-
н и , к о т о р а я с и м у л и р у е т первич-
ное п о р а ж е н и е с а м о й печени
( а ) . Н у ж н о з а м е т и т ь тупой угол
м е ж д у э т и м патологическим
о б р а з о в а н и е м и поверхностью
п е ч е н и (стрелки), ч т о можно
о ц е н и т ь т о л ь к о п о с л е внутри-
в е н н о г о к о н т р а с т и р о в а н и я . (6)
Б р о н х о г е н н ы й рак с втяжением
и у т о л щ е н и е м п л е в р ы (стрел-
ка). КТ с контрастированием
п о к а з ы в а е т о т с у т с т в и е инвазии
грудной стенки.
КТморфология 217
Дифференциальная диагностика которые проходят через его центр, чем на тон-

тубулярных и округлых структур ких (рис. 7. 21).
Дифференцирование округлых или оваль-

ных структур (узелки, лимфатические узлы) от Дифференциальная диагностика
тубулярных структур (сосуды, бронхи, пище- смещения органов и инвазии
вод, кишечник) требует анализа непрерывных
КТ'срезов. Тубулярные структуры можно про- Экспансивно растущие поражения имеют
л и т ь на многих срезах, тогда как изображе- тенденцию смещать или сдавливать прилежа-
ния округлых или овальных структур ограни- щие анатомические структуры: кровеносные
чиваются лишь немногими срезами. В таких сосуды, паренхиматозные органы, бронхи, ки-
случаях очень полезен режим кинодисплея, шечник. Обычно это проявляется в виде ост-
так как он обеспечивает обзор непрерывных рого угла между контурами патологического
или перекрывающихся срезов в виде последо- образования и смещ енного органа. Капсула
вательности, напоминающей кинофильм. органа остается при этом интактной, поэтому
Другой полезный критерий — плотность по прилежащее образование вызывает вдавление
периферии поражения — способствует, в част- контура в виде линзы. При этом должны от-
ности, распознаванию лимфатических узлов и четливо отображаться отграничивающие по-
узлов в легких. В тубулярных структурах, кото- верхности на перпендикулярных к ним срезах
рые срезаются под прямым углом, обнаружи- (аксиальных или переформатированных в дру-
вается резкий спад контраста к периферии. гих плоскостях).
При истинно округлых структурах это проис- При инфильтративных поражениях конту-
ходит только в случае их больших размеров и ры самого фокуса поражения и инфильтриру-
при условии, что срез проходит через их цен- емого органа размыты благодаря частичному
тральную часть. На срезах, которые проходят объемному эффекту, который возникает по хо-
ближе к краниальному или каудальному концу ду инфильтрированного края. Также и в этом
таких структур, обнаруживается уменьшение случае для правильной оценки необходимы
контраста к периферии вследствие частичного срезы, перпендикулярные к пограничным по-
объемного эффекта. Это относится также к об- верхностям, а также достаточный контраст
разованиям, размеры которых меньш е, чем между фокусом поражения и окружающими
толщина слоя. Таким образом узелок в легких тканями. При нативной КТ можно решить во-
легче отличить от сосудов на толстых срезах, прос об инфильтрации жировой ткани в случае
прорастания опухоли за пределы исходного
органа, но для оценки инфильтрации других
прилежащих мягких тканей, как правило, не-
обходимо внутривенное контрастирование.
Большинство органов отделено друг от дру-
га жировыми прослойками. Поражения с экс-
пансивным ростом истончают такие прослой-
ки, но, как правило, не прерывают их. Исчез-
новение промежуточной жировой прослойки
свидетельствует об инфильтрации опухолью,
прорастающей за пределы органа, или воспа-
лительным процессом. Этот признак имеет
высокую чувствительность, но умеренную спе-
цифичность. Остатки жировых прослоек часто
точнее обнаруживаются при МРТ с изображе-
ниями, полученными в фазе и противофазе.
Инвазия сосудов является важным прогнос-
а б тическим критерием при многих опухолях.
Рис. 7. 21. У м е н ь ш е н и е п л о т н о с т и по п е р и ф е р и и Артерии имеют округлое поперечное сечение в
маленького л е г о ч н о г о у з е л к а , о б у с л о в л е н н о е ч а с - изображениях вследствие высокого давления
тичным о б ъ е м н ы м э ф ф е к т о м , п о м о г а е т о т л и ч и т ь крови в их просвете (если такая форма не на-
его от т у б у л я р н о й с т р у к т у р ы . Э т о т м е л к и й у з е л о к рушена атеросклеротическими бляш кам и ).
трудно в ы я в и т ь на с р е з е т о л щ и н о й 2 мм ( а ) , но Достоверными признаками инвазии сосудов
при толщине с р е з а 8 мм ( б , стрелка) он о т ч е т л и в о
являются изменения контуров, обусловлен-
отличается от о к р у ж а ю щ и х с о с у д о в .
ный опухолью стеноз или окклюзия артерии.
218 7 Анализ изображений
Контакта опухоли с артерией недостаточно, • воспалительных заболеваний кишечника

чтобы делать вывод об инвазии, хотя вероят- от поражений кишечника при лимфомах;
ность инвазии возрастает с увеличением про- • рака желудка (стадия Т1) или ранних про-
тяженности такого контакта. Если опухоль явлений лимфомы от гастрита;
примыкает к артерии на протяжении I/4 ее пе- • дивертикулита от рака толстой кишки.
риметра, возможна опухолевая инвазия арте- Хотя и нет правил, которые были бы верны-
рии. Если протяженность контакта превышает ми для всех случаев, следующие клинические
50%, инвазия имеется почти всегда. и радиологические особенности поражений
Форма поперечного сечения вен зависит от подозрительны на опухоль:
их кровенаполнения, размеров и контакта с • фокальное поражение;
примыкающими к ним структурами. Так как • округлая форма;
венозная стенка тоньш е, чем артериальная, • объемное воздействие;
вероятность инвазии в случае контакта с опу- • увеличение лимфатических узлов с диа-
холью выше. В частности, контакт печеноч- метром >2 см;
ных вен с опухолью даже на небольшом протя- • отсутствие клинических симптомов инфек-
жении почти наверняка свидетельствует об ции (С'реактивный белок, лейкоцитоз);
инвазии или невозможности их хирургическо- • отсутствие эффекта антибиотиков.
го отделения от опухоли. Надежные показате- Участки распада с ликвификацией могут на-
ли инфильтрации вен — стеноз и окклюзия. блюдаться как при опухолях, так и при воспали-
В то время как опухоли редко прорастают ар- тельных заболеваниях. Как правило, опухоли отличаются более массивным
терии (обычно это наблюдается при высоко-
злокачественных опухолях — саркомах и анги'
осаркомах), инвазия вен встречается гораздо
чаще. Это часто сопровождается образованием
аппозиционного тромба, который можно от-
личить от опухолевого тромба по отсутствию
контрастного усиления (отсутствие кровотока
в тромбе). В случае почечно'клеточного рака,
гепатоцеллюлярного рака или саркомы необ- Дифференциальная диагностика
ходимо искать инвазию вен. инфильтративных и сморщивающих
Если показано, что вены проходят через по- процессов
дозрительное патологическое образование без
смещения и сужения, можно предполагать диф- Ключом к определению природы пораже-
фузный неопухолевый процесс. Типичный при- ния может быть характер контуров. Ровные
мер — жировая инфильтрация печени, которая гладкие очертания типичны для поражений с
не нарушает архитектоники органа. экспансивным ростом. Спикулы по контурам
могут указывать на инфильтративное пораже-
ние или являются результатом сморщивания
Дифференциальная диагностика в о с п а - при рубцевании (рис. 7. 2 2 ) .
лительных изменений и опухолей Инфильтрация тканей может быть опухоле-
вой и неопухолевой. Опухолевая инфильтра-
Воспалительные процессы и опухоли мож- ция наиболее часто наблюдается при первич-
но дифференцировать друг от друга в трудных ных опухолях органа (бронхогенный рак, гепа'
случаях только с учетом клинических симпто- тоцеллюлярный рак, рак поджелудочной же-
мов инф екции, принимая во внимание, что лезы), но иногда может быть обусловлена бо-
последние могут быть меньше выражены у па- гато васкуляризованными метастазами (сарко-
циентов с подавленным иммунитетом. ма Капош и, ангиосаркома). Неопухолевая ин-
Проблемы возникают при дифференциаль- фильтрация может быть вызвана воспаления-
ной диагностике следующих заболеваний: ми с компонентом целлюлита.
• бронхиоло'альвеолярного рака от пнев- Эффект сморщивания обычно обусловлен
монии; рубцеванием как последствием травмы, воспа-
• рецидивов опухоли от послеоперацион- ления или успешной терапии опухоли. Хотя
ных воспалительных осложнений; может быть трудно дифференцировать ра шч'
• хронического панкреатита от панкреати- ные причины спикулоподобных контуров в
та, сопровождающего рак головки подже- каждом конкретном случае, при этом помога-
лудочной железы; ют следующие признаки.
Лучистые тяжи рубцовой ткани, как прави-

ло, четко очерчены и менее тесно сгруппиро-
ваны, чем спикулы при инфильтративных по-
ражениях. Перифокальный отек наблюдается
редко. Рубцы могут деформировать архитекто-
нику паренхимы, что редко отмечается при
инфильтративных процессах.
В мягких тканях (шея, средостение, брюш-
ная полость) нечетко очерченные контуры со
спикулами в КТ'изображении дают основание
думать об инфильтративном процессе (воспале-
ние, злокачественная опухоль высокой степени
анаплазии, особенно неходжкинская лимфома).
В то же время четко очерченные спикулы более
характерны для рубцового сморщивания. Пери-
Рис. 7. 22. С п и к у л ы , р а д и а л ь н о р а с х о д я щ и е с я от фокальный отек может скрадывать жировые
фокуса поражения л е г к о г о , м о г у т б ы т ь р е з у л ь т а - прослойки и часто неотличим от инфильтрации.
том и н ф и л ь т р а т и в н о г о и л и с м о р щ и в а ю щ е г о п р о - Наличие такого отека означает активный про-
цесса: б р о н х о г е н н ы й рак ( а ) и р у б ц о в а я т к а н ь цесс (опухоль, воспаление, недавняя операция,
при силикозе ( б ) . лимфостаз, венозный застой).
Характеристики контрастного усиления
Нормальные характеристики контрастно- вскоре после того, как контрастированная

го усиления кровь продвигается в аорте до соответствую-
щего уровня. В процессе инъекции контраст-
• Легочные с о с у д ы
ного средства уровень этого плато повышается
Контрастированная и неконтрастирован' (см. рис. 9. 3), пока это повышение не прекра-
ная кровь смешиваются в полости правого же- тится вскоре после заверш ения инъекции
лудочка. В результате этого максимальное (контрастного средства и солевого раствора).
контрастное усиление легочных сосудов оди- Примерно через 20 или 30 с после начала
наковое с пиковым усилением аорты. Макси- введения контрастного средства оно появляет-
мальное контрастное усиление сильно зависит ся в системе воротной вены, притекая туда сна-
от сердечного выброса (эффект разведения) и чала из селезеночной вены, а затем из мезенте'
параметров инъекции контрастного средства риальных вен. Такая задержка может приво-
(концентрация контрастного средства, ско- дить к возникновению артефактов в воротной
рость его введения). Контрастное усиление ле- вене: неконтрастированная кровь может напо-
гочной артерии наступает на 5 с раньше, чем минать тромбоз.
легочных вен. Промежуток времени после инъекции кон-
Если появляется преходящее контрастное трастного средства, через который наступает
усиление аорты еще до того, как болюс конт- контрастное усиление вен большого круга, за-
растного средства достигает легочных сосудов, висит от их локализации. Почечные вены кон'
можно предполагать персистирующее оваль- трастируются очень быстро вследствие высо-
ное отверстие. Последнее временно раскрыва- кого ренального кровотока, что сопровождает-
ется вследствие подъема давления в правом ся контрастным усилением печеночного сег-
предсердии, обусловленного введением конт- мента нижней полой вены. Сходная картина
растного средства, что позволяет контрастиро' наблюдается и в яремных венах. Дренаж из вен
ванной крови сначала проникнуть в большой нижних конечностей и непарной вены проис-
круг кровообращения. ходит медленнее, но даже в них неконтрасти-
рованная кровь в местах впадения может ими-
• Сосуды б о л ь ш о г о к р у г а к р о в о о б р а щ е н и я тировать тромбоз.
Аорта и артерии большого круга с исключи- Если контрастное вещество вводится очень
тельной отчетливостью визуализируются в ар- медленно, артерии и вены обнаруживают
териальной фазе контрастирования. Конт- сходное контрастное усиление, которое опре-
растное усиление аорты и ее ветвей достигает деляется только тотальным объемом введен-
относительно постоянного уровня (плато) ного контрастного средства и объемом цирку'
лирующей крови пациента. Различные фазы видной железе (интенсивное усиление всей же-
контрастирования лучше разграничиваются, лезы). Контрастное усиление слизистой оболоч-
если контрастное вещество инъецируется в ви- ки кишки особенно выражено в конце артери-
де короткого болюса (ограниченный объем, альной и в начале паренхиматозной фазы.
высокая скорость введения).
• Паренхиматозная фаза
• Артериальная фаза Паренхиматозной фазой называют период
Начало контрастирования аорты после времени, в течение которого паренхима органа
инъекции контрастного средства существенно обнаруживает наибольшую степень контрастно-
зависит от времени циркуляции и может коле- го усиления. Время наступления паренхиматоз-
баться от менее чем 10 с до свыше 60 с. Это ной фазы зависит от органа (табл. 7. 3), и эта фа-
коррелирует с Ч С С только у пациентов с нор- за перекрывается в разной степени артериальной
мальной сердечно'сосудистой системой. По- и интерстициальной фазами контрастирования.
этому индивидуализированные исследования Например, в поджелудочной железе макси-
с автоматическим включением сканирования мальное контрастное усиление создается арте-
с болюса контрастного средства или с исполь- риальной перфузией и происходит только через
зованием тестового болюса превосходят стан- 4 0 — 6 0 с после начала инъекции (п/и). В то же
дартную методику исследования. время контрастное усиление в печени является
Артериальная фаза контрастирования пред- результатом преимущественно портального
ставляет собой период времени, в течение ко- притока контрастного средства, т. е. пик конт-
торого контрастное усиление органа обуслов- растирования отмечается примерно через
лено преимущественно контрастным средст- 60—90 с п/и. В почках вначале интенсивно коя
вом, которое поступает в орган через артери- трастируется корковое вещество, и вскоре после
альную перфузию. Эта фаза продолжается, по- этого контрастное средство переходит в соби-
ка сохраняется высокая концентрация конт- рающие трубочки мозгового вещества. Тем са-
растного средства в аорте. Но чисто артериаль- мым корковое вещество обнаруживает более
ная фаза, когда еще не происходят диффузия интенсивный и более ранний пик контрастного
контрастного средства в интерстиций, пассаж усиления, чем мозговое вещество. Истинно па-
его по портальным сосудам и контрастное уси- ренхиматозная фаза начинается, когда корковое
ление паренхимы почек, длится всего 15—30 с. и мозговое вещество приобретают примерно
Типичные черты артериальной фазы конт- одинаковый уровень плотности (около 80— 100сп/и). Нормальная слизи
растирования отмечаются в селезенке (змеевид-
ные гипер' и гиподенсивные участки вследст-
вие различной степени перфузии красной и бе-
лой пульпы органа), почках (кортико'медулляр'
ная фаза с интенсивным кортикальным конт-
растным усилением коркового вещества и не-
большой степени контрастным усилением моз-
гового вещества), печени (минимальное конт- • Интерстициальная фаза
растное усиление паренхимы, так как 7 5 % пече- И нтерстициальная фаза характеризуется
ночного кровотока осуществляется через ворот- диффузией контрастного средства в интерсти-
ную вену), поджелудочной железе (интенсивное ций и обратно — из интерстиция в кровоток,
усиление к концу артериальной фазы) и щито- тогда как перфузионные эффекты имеют мень'
Т а б л и ц а 7. 3. Ф а з ы контрастирования
Орган Артериальная ф а з а Паренхиматозная фаза
Печень Минимальное усиление Г о м о г е н н о е у с и л е н и е ч е р е з 5 0 1 2 0 с п/и*

Селезенка Усиление в виде «тигровой шкуры» Г о м о г е н н о е у с и л е н и е ч е р е з 60 с п/и
Поджелудочная Медленно нарастающее усиление М а к с и м а л ь н о е у с и л е н и е ч е р е з 4 0 6 0 с п/и
железа
Почки Кортикомедуллярная Г о м о г е н н о е у с и л е н и е ч е р е з 8 0 1 0 0 с п/и
дифференцировка
Кишка Нарастающее усиление слизистой Уменьшающееся усиление слизистой
оболочки оболочки
* п/и после начала инъекции.

шее значение. В этой фазе сохраняется слабое дифференциальной диагностики. Лучшей фа-
контрастирование органов и сосуды большин- зой для выявления очаговых поражений явля-
ства органов изоденсивны паренхиме. ется та, которая обеспечивает максимальную
разницу в плотности (ослаблении излучения)
| Экскреция к о н т р а с т н о г о с р е д с т в а между очагами поражения и окружающими
В норме контрастное средство выводится тканями. Особенности накопления контраст-
почти исключительно почками. Через 3—5 мин ного вещества и его «вымывания» по сравне-
после инъекции он о появляется в высокой нию с окружающей паренхимой могут быть
концентрации в мочевыводящих путях. Так использованы для характеристики поражения.
как контрастное средство плотнее, чем моча,
оно образует слой в расположенной ниже час- • Гиперваскулярные опухоли
ти мочевого пузыря. Очень редко после внут- Гиперваскулярные опухоли обнаруживают
ривенного введения контрастное средство за- более высокое контрастное усиление по срав-
полняет мочевой пузырь полностью, обычно нению с окружающей паренхимой в артери-
ия такого заполнения требуется его ретро- альной фазе и обычно выглядят как фокусы
градное введение. преходящей гиперденсивности. Если сканиро-
Печень выводит с желчью примерно 2% кон- вание выполняется слишком поздно, многие
трастного средства, однако этот показатель мо' гиперваскулярные опухоли уже не выявляют-
кетбыть значительно выше у пациентов с нару- ся. В результате многие мелкие очаги пораже-
шенной функцией почек. Контрастирование ния могут быть обнаружены только при дву'
фазной КТ
желчного пузыря происходит через 6—24 ч после внутривенного или двуфазной
введения контрастного МСКТ.средства.
П римерами гиперваскулярных опухолей
являются почечно'клеточный рак (рис. 7. 23 а),
гепатоцеллюлярный рак, саркомы и большин-
Очаговые поражения ство гомональноактивных злокачественных
опухолей. К доброкачественным гиперваску'
Очаговые поражения паренхиматозных ор- лярным опухолям относятся аденомы почек и
ганов ослабляют рентгеновское излучение печени, фокальная нодулярная гиперплазия,
примерно в такой же степени, как и окружаю- феохромоцитома и доброкачественные эндо-
щая нормальная паренхима, однако кровоток кринные опухоли поджелудочной железы.
в них (перфузия) может значительно отличать-
ся от паренхимы. В результате этого внутри- • Опухоли, у с и л и в а ю щ и е с я по п е р и ф е р и и
венное контрастирование может улучшить вы- Опухоли с богатым кровоснабжением по
явление очаговых поражений и сузить круг периферии наиболее часто встречаются в пе'
Рис. 7. 23. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я о п т и м а л ь н о о т о б р а ж а ю т с я в р а з н о е в р е м я в з а в и с и м о с т и от в а с к у
ляризации о п у х о л и и о р г а н а : м е т а с т а з ы п о ч е ч н о к л е т о ч н о г о р а к а в п о д ж е л у д о ч н у ю железу в а р т е р и -
альной ф а з е ( а ) , х о л а н г и о к а р ц и н о м а в р а н н е й п о р т а л ь н о й ф а з е ( б ) , рак п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы в п а -
ренхиматозной ф а з е ( в ) . М о ж н о з а м е т и т ь п е р в и ч н у ю о п у х о л ь и п е р и а р т е р и а л ь н у ю и н в а з и ю {стрелки),
зтакже а т р о ф и р о в а н н ы й х в о с т и т е л о п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с р а с ш и р е н н ы м п а н к р е а т и ч е с к и м п р о т о -
ком (головки стрелок).
чени. Большинство таких опухолей представ- ного средства в интерстиций благодаря нару-
ляют собой метастазы (обычно аденокарци' шенной проницаемости сосудов. В зависимос-
номы), но могут быть также холангиокарци' ти от васкуляризации наилучшая оценка воз-
номы (см. рис. 7. 23 б) . В артериальной фазе можна в конце артериальной фазы (артериаль-
вывляется каемка контрастного усиления по ная васкуляризация) или позднее, вплоть до
периф ерии опухоли, которая может сохра- интерстициальной фазы (эффекты диффу-
няться в более поздние фазы. Но в некоторых зии). Оптимальное выявление таких пораже-
случаях при сканировании в портальной фазе ний требует сканирования с длительной задер-
может обнаруживаться только гиповаскуляр' жкой (60 с и более) и узкой установкой окна.
ная центральная часть очага поражения и та-
ким образом размеры опухоли в этой фазе не- • Кисты
дооцениваются. Кисты не усиливаются после введения конт-
Сходная характеристика контрастного уси- растного средства. Диагностическим критери-
ления может наблюдаться не только при опу- ем кист является отсутствие существенного по-
холях печени, но и, например, также при опу- вышения плотности — не более, чем на 10 ед. X'
холях шеи, однако не имеет в таких случаях в любой фазе перфузии. Изменения плотности
специфического диагностического значения. менее, чем на 10 ед. X, находятся в пределах
точности метода или могут быть результатом
• Гиповаскулярные опухоли случайных колебаний. Сканирование в позд-
Гиповаскулярные опухоли перфузируются ней фазе для печени или в экскреторной фазе
меньше, чем окружающая паренхима, и таким для почек часто улучшает дифференцирование
образом становятся наиболее отчетливыми в между кистами и опухолями, так как даже ма-
фазе максимального контрастного усиления ленькие опухоли имеют тенденцию к накопле-
паренхимы органа. Некоторые гиперваскуляр- нию контрастного средства за это время и ста-
ные опухоли также гиподенсивны относитель- новятся плохо визуализируемыми, тогда как
но окружающих тканей в этой фазе (например, кисты остаются отчетливо гиподенсивными. "
все опухоли почек) при условии, что их плот- Псевдоусиление представляет проблему там,
ность, обусловленная артериальной перфузи- где имеется заметное накопление контрастно-
ей, находится ниже уровня паренхиматозного го средства паренхимой органа вне кисты. Оно
усиления. наблюдается чаше всего в почках и тем больше
Гиповаскулярные опухоли могут иметь поч- выражено, чем меньше размеры образования.
ти любое гистологическое строение. Гиповас' Это является результатом частичного объем-
кулярны в большом проценте случаев метаста- ного эффекта, который возрастает, котла уси-
зы в печень, гиповаскулярность типична и для ливается окружающая паренхима (рис. 7. 24).
рака поджелудочной железы (см. рис. 7. 23 в ) . Для мелких кист может использоваться менее
Максимальное контрастное усиление опу- строгий критерий усиления (до 15 ед. X), но
холей в паренхиматозной фазе существенно лучше уменьшить толщину слоя в таких случа-
зависит от параметров инъекции контрастного ях и даже выполнить отсроченное сканирова-
средства. Поджелудочная железа достигает ние с тонкими срезами, чтобы уменьшить час-
максимальной плотности на 20—30 с раньше, тичный объемный эффект. Измерения можя
чем печень, тогда как максимальная плотность считать точными, если размер кисты больше,
нефрограммы достигается на 20—30 с позднее, чем двойная толшина слоя.
чем максимальная плотность печени. В ре- По периферии кисты с псевдоусилением
зультате оптимальное время выявления пора- отсутствуют усиливающиеся (солидные) эле-
жений отличается для разных органов и конт- менты. Наличие таких элементов, даже очень
растирование всегда предполагает компро- маленьких, долж но вызвать подозрение н4!
миссы, зависящие от целей изображения. кистозную опухоль, а если они имеют вид кап-
сулы, то на воспалительное поражение.
• Неорганные опухоли
Опухоли вне паренхиматозных органов, та- • Воспаления и абсцессы
кие как опухоли мягких тканей или опухоли Воспалительные изменения слизистой обо-
головы и шеи, нужно дифференцировать от лочки, например, желудочно'кишечного трак-
мышечных опухолей. За исключением сарком, та, характеризуются интенсивным контраст-
они часто гиповаскулярные или слегка гипер- ным усилением в артериальной или ранней па-
васкулярные. В основе контрастного усиления ренхиматозной фазах. Вовлечение в воспали-
таких опухолей находится артериальная пер- тельный процесс глубоких слоев стенки ведет
фузия или повышенная диффузия контраст- к усилениию всей ее толщ ины, скрадывая в
Рис. 7. 24. П с е в д о у с и л е н и е м е л к и х кист.
некоторых случаях прилежащ ую жировую почти равномерной толщ ины (рис. 7. 25 а) .

ткань. Обычно такое грануломатозное окаймление
Очаговые воспаления паренхиматозных ор- лучше оценивается в интерстициальной фазе
ганов часто не вызывают обнаруживаемых из- контрастирования. Абсцессы печени могут не
менений, но при нативной КТ может иногда иметь такого кольцевидного окаймления, или
выявляться гиподенсивный участок (отек), а оно даже выглядит гиподенсивным относи-
после контрастирования — слегка гиперден' тельно интенсивного контрастирования па-
сивный участок (артериальная гиперперфузия ренхимы (рис. 7. 25 б) . Вследствие того, что
или нарушение обратной диффузии из интер' кольцо грануломатозной ткани вокруг абсцес-
стиция). В жировой ткани преобладает диф- сов печени часто невидимо, они выглядят как
фузное или тяжистое уплотнение, обусловлен- нечетко очерченные.
ное отеком или воспалительной реакцией. Инфицированные скопления жидкости (се'
Абсцессы могут развиться в области очагово- рома, билома, гематома) имеют неспецифи-
го воспаления, а также вследствие инфициро- ческую КТ'плотность от 0 до 80 ед. X. В них
вания предшествующих скоплений жидкости не обнаруживается центральное контрастное
или гематом. усиление, а типичное гранулематозное окайм-
Ликвификация или формирование абсцес- ление по периферии развивается только через
са проявляется центральным не усиливаю- несколько дней (рис. 7. 25 в ) . Такое кольцо
щимся после контрастирования участком контрастного усиления обычно узкое и наибо-
плотностью примерно 30 ед. X (гной), кото- лее отчетливо выявляется в интерстициальной
рый окружен кольцом контрастного усиления фазе.
а 6 в
Рис. 7. 25. И з о л и р о в а н н ы й а б с ц е с с печени с к о л ь ц е в и д н ы м о к а й м л е н и е м контрастного усиления ( а ) . А б с -

цесс печени с г и п о д е н с и в н ы м о к а й м л е н и е м ( б , головки стрелок). Б и л о м а с с у п е р и н ф е к ц и е й (в, стрелки).
И нфицированные скопления жидкости не- жения появляются с задержкой, но плотность

отличимы в ранней стадии от неинф ициро' их примерно такая же, как аорты. Сначала за-
ванных скоплений. Поэтому, если лаборатор- полняются контрастированной кровью лаку-
ные данные соответствуют инфекции, должен ны по периферии очага с последующим рас-
обсуждаться вопрос о диагностической пунк- пространением усиления к центру. Не позднее,
ции. чем к портальной фазе, все лакуны становятся
Периферическое кольцо контрастного уси- изоинтенсивными кровеносным сосудам (эф-
ления может образоваться в результате резорб' фект кровяного пула). Время, которое требует-
тивных процессов, например при гематоме. ся для полного контрастирования гемангиом,
Таким образом, этот признак сильно подозри- колеблется от нескольких секунд до 30 мин и
телен на воспалительную природу поражения, более, в течение которых происходит харак-
но неспецифичен для нее. терное центрипетальное (от периферии к цен-
тру) заполнение контрастированной кровью.
• Гемангиомы При отсроченном сканировании, когда кровь
Кавернозная гемангиома печени представ- становится изоденсивной паренхиме печени, гемангиомы перестают быть
ляет собой совокупность заполненных кровью
полостей с замедленной перфузией от перифе- Следует заметить, что имеется несколько
рии к центру и с очень тон ким и стенками. разновидностей атипичных гемангиом, кото-
Этим объясняется характер их контрастного рые могут выглядеть как гомогенные гипер-
усиления при КТ. васкулярные опухоли (маленькие гемангиомы
размером до 2 см), гетерогенные образования
В нативных изображениях гемангиома крови (даже у пациентов с анеми-
(крупные гемангиомы размером более 3 см)
ей). После внутривенного введения контраст-
или гиповаскулярные (тромбированные ге-
ного средства участки усиления в очаге пора-
мангиомы).
А р т е ф а к т ы и ошибки
Анатомия В таблице 7. 4 перечислены некоторые анато-

мические структуры, чаще всего неправильно
Анатомические варианты или нормальные интерпретируемые при КТ.
анатомические структуры, отображающиеся
не в обычной плоскости, не должны прини-
маться за патологические образования (рис. Предшествующие хирургические операции
7. 26) . Их можно отличить, сравнивая с сосед-
ними срезами и принимая во внимание харак- Рубцовые изменения бывает очень трудно
теристики контрастного усиления (рис. 7. 27) . отличить от опухолей, особенно после прокт'
Рис. 7. 2 6 . Дополнительная верхняя полая вена симулирует лимфатический узел ( а ) . Цистерна грудного протока
(стрелка) напоминает ретрокруральный лимфатический узел ( б ) . Кишка симулирует лимфатические узлы (в, го
ловки стрелок). Ж и р о в а я инфильтрация лимфатического узла (стрелка) имитирует тромбоз бедренной вены (г).
Таблица 7. 4. Н е к о т о р ы е а н а т о м и ч е с к и е с т р у к т у - холь от рубцов позволяет динамическая КТ с

ры, которые м о г у т б ы т ь н е п р а в и л ь н о и н т е р п р е т и - контрастированием, так как опухоли усилива-
рованы при КТ ются в артериальной или паренхиматозной
фазе, тогда как рубцовая ткань не усиливается
Структура За что можно принять
до интерстициальной фазы.
Подбородочноподъязыч- После реконструктивных операций на жел-
ная мышца Л и м ф а т и ч е с к и й узел
чных путях петли кишечника часто спадаются
Лестничная мышца Лимфатический узел
и могут быть приняты за локальные патологи-
Портняжная мышца Л и м ф а т и ч е с к и й узел
Супрааортальные артерии Лимфатические узлы ческие образования. Для контрастирования
Левая верхняя полая вена Лимфатический узел таких кишечных петель можно использовать
Аберрантная легочная вена Л и м ф а т и ч е с к и й узел холеграфические контрастные средства, пред-
Карман перикарда Л и м ф а т и ч е с к и й узел назначенные для употребления per os, что
Ушко правого предсердия Лимфатический узел обеспечивает надежную дифференциальную
Атипичная вена Лимфатический узел диагностику от опухолей. М СК Т может улуч-
Паравертебральные вены Лимфатические узлы
шить изображение морфологии, если имеется
Тазовое венозное сплетение Инфильтративный
рост опухоли достаточно жира между различными мягко'
Жировая инфильтрация тканными структурами брюшной полости.
лимфатических узлов Тромбоз вен Отек стенок мочевого пузыря после ТУР* мо-
Цистерна грудного протока Непарная вена, лим- жет напоминать остаточную опухоль. После ТУР
фатический узел предстательной железы могут выявляться кисты.
Ножки диафрагмы Лимфатические узлы,
пищевод
Добавочная селезенка Лимфатический узел,
опухоль почки или Частичный объемный э ф ф е к т
надпочечника, опу-
холь брюшины Влияние частичного объемного эффекта
Кишечник Внутрибрюшная опу- (ЧОЭ) зависит от размеров структуры относи-
холь, лимфатиче- тельно толщины слоя и от положения структу-
ские узлы, варикоз-
ры относительно плоскости слоя. Структуры,
ные узлы
Варикозное расширение
которые приблизительно параллельны плос-
вен внутренних органов Петли кишечника кости слоя, гораздо в большей степени подвер-
гаются воздействию ЧОЭ, чем структуры, пер-
пендикулярные плоскости слоя, т. е. ориенти-
рованные вдоль оси z.
Ьгомии, если рубцовая ткань формирует опу'
холеподобные образования. Метастазы в лег-
* ТУР — т р а н с у р е т р а л ь н а я р е з е к ц и я о п у х о л е й
ких после терапии могут напоминать бронхо'
предстательной железы или мочевого пузыря. —
генный рак. Иногда дифференцировать опу- Примеч. перевод
Рис. 7 . 27. Ш е й н ы е в е н ы с и м у л и р у ю т л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы ( а , 6 ) . К о м п р е с с и я с и н о в и а л ь н о й к и с т о й
имитирует т р о м б о з б е д р е н н о й вены ( в , стрелка). П е р и л и е н а л ь н ы е в а р и к о з н ы е у з л ы с и м у л и р у ю т петли
тонкой к и ш к и ( г ) .
При использовании относительно толстых тые срезы через косо расположенный надпо-
слоев и неперекрывающихся реконструкций ч е ч н и к могут н а п о м и н а т ь патологические
ЧОЭ может уменьшать контраст мелких очаго- образование (рис. 7. 29).
вых поражений в легких и печени с неблаго- Нечеткий контур опухоли на косых срезах
приятной локализацией (между двумя смеж- может привести к ложному диагнозу инфильт'
ными слоями). В результате такие очаги могут ративно растущей опухоли.
быть пропущены.
Если срез пересекает часть прилежащ ей
структуры, это может симулировать наличие Установка окна
поражения в том месте, где его на самом де-
ле нет. Н априм ер, на срезе, пересекающем Установка КТ'окна влияет на контраст изоб-
о сси ф и ц и р о ван н ы й задний выступ прикреп- ражений и шум. Если задано слишком широкое
ления I ребра к грудине, последний имитиру- окно, контраст уменьшается и в результате этого могут быть пропущены оча
ет солитарны й узел в легком (рис. 7. 28 а). ференцировку плотностей в жировой ткани. Это мешает оценке тонких дет
Сходным образом срезы через верхний по-
люс правой почки, желчный пузырь или при-
л е ж а щ и е з а п о л н е н н ы е воздухом сегменты
киш ки могут создавать впечатление очагово-
го поражения печени (рис. 7. 28 б). К онф лю '
енс воротной вены в ряде случаев симулиру-
ет поражение поджелудочной железы. Толс-
а б
Рис. 7. 2 8 . П р и к р е п л е н и е I р е б р а к г р у д и н е (стрелка) с и м у л и р у е т в н у т р и л е г о ч н ы й у з е л о к ( а ) . Заполнен-
ная г а з о м т о л с т а я к и ш к а и м и т и р у е т п о р а ж е н и е п е ч е н и ( 6 , стрелка).
Рис. 7. 2 9 . П о д о з р е н и е на патологическое образо-

в а н и е л е в о г о н а д п о ч е ч н и к а с н и з к о й плотностью
на с р е з е т о л щ и н о й 5 мм ( а , стрелка). В действи-
т е л ь н о с т и э т о о б ъ я с н я е т с я ч а с т и ч н ы м объемным
э ф ф е к т о м , в о з н и к ш и м в с л е д с т в и е почти горизон-
т а л ь н о г о р а с п о л о ж е н и я н а д п о ч е ч н и к а нормаль-
ных р а з м е р о в . П о с л е д н е е подтверждается МПРво
ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и ( б , стрелка), реконструи-
р о в а н н о й из п е р е к р ы в а ю щ е г о с я м а с с и в а вторич-
ных исходных данных М С К Т (4x1/6).
а б в г
Рис. 7. 30. З а в и с и м о с т ь К Т и з м е р е н и й от ш и р и н ы о к н а . К о г д а и с п о л ь з у е т с я у з к о е о к н о ( а ) , т о л щ и н а
стенки б р о н х а п е р е о ц е н и в а е т с я в с р а в н е н и и с ш и р о к о й у с т а н о в к о й о к н а ( б ) . О ц е н к а с т е п е н и с т е н о з а
сонной а р т е р и и с к а л ь ц и ф и к а ц и е й с т е н к и и з м е н я е т с я в з а в и с и м о с т и от у с т а н о в к и о к н а . П р и
W/L=500/150 с т е п е н ь с т е н о з а п е р е о ц е н и в а е т с я (в), п р а в и л ь н а я о ц е н к а п р о с в е т а д о с т и г а е т с я при
W/L=1500/300 (г).
жет принести к тому, что патологические изме- дет к уменьшению КТ'чисел. Техническое ре-
нения в жировой ткани (отек, инфильтрация) шение этой проблемы заключается в том, что
останутся невыявленными (см. рис. 7. 9). определяют толщ ину объекта на основе
Точная оценка длины и диаметра при КТ абсорбции излучения в каждой отдельной про-
требует установки достаточно широкого окна. екции и корректируют математически повы-
Как структуры интереса, так и окружающий шение жесткости пучка на основе рассчитан-
фон должны отображаться с несколькими уров- ной толщины. При такой компьютерной кор-
нями серой шкалы (но не как только черные и рекции делается допущение, что весь объект
только белые). Типичным примером может слу- состоит только из одного вещества (обычно из
жить оценка толщины бронхиальной стенки, воды). Если локальный атомный состав объек-
которая требует ширины окна более 1000 ед. X та заметно отличается от состава воды (кость,
(предпочтительно 1500 ед. X). Другие установки металл, контрастное средство в достаточно
ширины окна ведут к завышенным значениям высокой концентрации), артефакты повыше-
толщины стенок бронхов (рис. 7. 30 а, б). Для ния жесткости пучка такой коррекцией не
КТА при стенозах артерий с кальцифицирован' устраняются.
ной стенкой или стентах также требуется широ- Существуют новые технические методы
кая установка окна, чтобы правильно оценить дальнейшего уменьшения артефактов повыше-
степень сужения (рис. 7. 30 в, г). ния жесткости пучка. Этого можно достигнуть
или посредством сложного компьютерного
алгоритма, позволяющего определить повыше-
Артефакты повышения жесткости пучка ние жесткости пучка по распределению плот-
ностей в КТ'изображениях (например, RASP
Излучение, испускаемое рентгеновской компании Toshiba), или благодаря использова-
трубкой томографа, представляет собой нию более тонких слоев, которые затем сумми-
спектр высоких и низких энергий. Когда уве- руют, чтобы получить более толстые слои (это
личивается толщ ина сканируемого объекта, может уменьшить повышение жесткости пучка
спектральный компонент с низкой энергией структурами, которые косо пересекают слой).
поглощается больше, чем с в ы с о к о й . Этот фе-
номен называется повы ш ением жесткости • Ребра
пучка. Определение КТ'чисел основано на Артефакты повышения жесткости пучка с
допущениях, что используется излучение низкой плотностью, появляющиеся за ребра-
определенной «промежуточной» энергии и ми, могут симулировать внутрипеченочные
абсорбирующей средой является вода. Так как поражения, но обычно правильно распозна-
абсорбция уменьшается при высокой энергии ются благодаря их характерному расположе-
излучения, повышенная жесткость пучка ве- нию (см. рис. 7. 31 а).
Рис. 7. 31. А р т е ф а к т ы п о в ы ш е н и я ж е с т к о с т и пучка за р е б р а м и ( а ) , а т а к ж е о б у с л о в л е н н ы е плечевым по-

я с о м ( 6 , стрелки), м е т а л л и ч е с к и м и м п л а н т а т о м ( в ) и в ы с о к о й к о н ц е н т р а ц и е й к о н т р а с т н о г о средства в
м о ч е в о м п у з ы р е (г, стрелки).
• Конечности можной при условии, что в томографе исполь-

Если обе руки остаются в сканируемом поле зуется 16 бит/пиксель (максимальное КТ'число
в положении приведения по бокам тела пациен- свыше 65 ООО) или доступны специальные про-
та, появляются горизонтальные полосовидные граммы, расширяющие шкалу КТ'чисел.
артефакты между их костными структурами Н екоторые производители снабжают то-
вследствие увеличения абсорбции излучения и мографы алгоритмами подавления артефактов
повышения жесткости пучка. Поэтому хотя бы от металлов. Такие алгоритмы часто использу-
одна рука должны быть выведена из поля скани- ют итеративную* коррекцию. В качестве пер-
рования и помещена на голову пациента. Сход- вого шага они определяют локализацию объ-
ные артефакты повышения жесткости можно ектов высокой плотности на основе реконст-
видеть между плечевыми поясами (рис. 7. 31 б) и рукции КТ'изображений. Затем эта информа-
между бедрами. Чем плотнее кости, тем больше ция используется для предсказания эффектов
выражены такие артефакты. повышения жесткости пучка и «истощения»
фотонов и эти эффекты подвергаются коррек-
• Металлические имплантаты ции. Такая процедура может повторяться ите-
Металлические объекты вызывают значитель- ративным способом для дальнейшего улучше-
ное повышение жесткости пучка и могут обусло- ния качества изображений. Однако такой ал-
вить даже почти полную абсорбцию излучения горитм значительно увеличивает время рекон-
(«истощение» фотонов на детекторе), что приво- струкции окончательных изображений.
дит к картине гиперденсивных и гиподенсивных
линейных артефактов (рис. 7. 31 в ) . Такие арте- • К о н т р а с т и р о в а н н ы й мочевой пузырь
факты обычно не возникают от маленьких объ- Контрастирование мочевого пузыря обыч-
ектов (скобки, сосудистые клипсы) вследствие но обусловливает появление областей очень
частичного объемного усреднения. Титановые низкой плотности между его латеральными
имплантаты поглощают меньше излучения, чем стенками и костным тазом (рис. 7. 31 г).
имплантаты из других металлов, и создают менее
выраженные артефакты. Артефакты повышения • К о н т р а с т и р о в а н н ы й желудочнокишечный
жесткости пучка, обусловленные двусторонни- тракт
ми тотальными протезами тазобедренных суста- Остатки бария в желудочно'кишечном
вов, уменьшают плотность в малом тазу (область тракте могут вызывать очень интенсивные ло-
мочевого пузыря и запирательных мышц), за- кальные полосовидные артефакты. Сходный
трудняя оценку этой области.
КТ не используют для оценки металличес-
ких объектов (например, в диагностике перело- * И т е р а т и в н ы й п о л у ч е н н ы й п о с р е д с т в о м пов-
мов имплантатов), если диапазон измеримых т о р н ы х п р и м е н е н и й к а к о й л и б о математической
КТ'плотностей распространяется до значений о п е р а ц и и ( п о в т о р н а я о п е р а ц и я в ы п о л н я е т с я с ую-
более 3 ООО ед. X. Такая оценка становится воз- т о м р е з у л ь т а т о в п е р в о й и т. д. ). — Примеч. перевод.
эффект может быть также от неразведенных на такого шума не зависит от падающего излу-
йодсодержащих контрастных средств. Поэто- чения. Но когда сигнал на детекторе уменьша-
му КТ брюшной полости должна быть отложе- ется, становится более явным относительный
на, если на топограмме видны остатки бария. эффект электронного шума. Такое уменьше-
Остатки контрастного средства в дивертикулах ние сигнала детектора может быть обусловле-
могут сохраняться в течение дней и недель, од- но высокой абсорбцией излучения в теле па-
нако артефакты от них обычно минимальные. циента (полный пациент, металлические объ-
екты в теле, большой поперечник тела, напри-
мер на уровне плечевых поясов) или низкой
Шум в изображениях дозой излучения при сканировании. В любом
случае, когда имеется постоянная тенденция к
Шум ' это обычное явление в КТ'изобра' снижению экспозиционной дозы, становятся
жениях, если только они не получены с чрез- более важными электронные шумы.
мерно большой дозой излучения. Он представ- Если количество фотонов, которое попадает
ляет собой случайные флюктуации измеряе- на детектор, становится слишком низким
мых КТ'чисел и обусловлен главным образом
квантовым шумом (см. гл. 5). Шум в изобра-
жениях может уменьшать различаемость дета-
лей с низким контрастом, но его можно умень-
шить, увеличивая толщину слоя (аксиальных
изображений или М П Р) или используя фильтр
со сглаживающим кернелем (см. рис. 2. 5).
Шум особенно мешает при ЗЭ'дисплее отте-
ненных поверхностей, обусловливая «летающие
пиксели» и неровности контуров объектов
(рис. 7. 32) . Сходный эффект может наблюдаться
и в изображениях с объемным представлением.
• Электронный ш у м и истощение ф о т о н о в
Если доза излучения на детекторе значи-
тельно уменьшается, главным источником
шума становится электронный шум системы
детекторов (шум усилителя). Э лектронны й
шум добавляет случайные флюктуации к сиг-
налу детекторов и пренебрежимо мал при
стандартной экспозиции. Абсолютная величи'
Рис. 7. 3 3 . К о г д а у м е н ь ш а е т с я э к с п о з и ц и о н н а я д о -
за, шум в изображениях превышает значения,
п р е д с к а з ы в а е м ы е о д н и м и т о л ь к о к в а н т о в ы м и шу-
мами. Причиной этого является растущий вклад
электронных шумов, которые становятся преобла-
д а ю щ и м и , если сигнал на детекторе снижается
н и ж е о п р е д е л е н н о г о п о р о г а и п р о и с х о д и т «исто-
Рис. 7. 32. Ш у м в и з о б р а ж е н и я х приводят к появле- щение» ф о т о н о в ( а ) . Реконструкция более толс-
нию «летающих пикселей» при 3D S S D ( а ) . Э т о т э ф - т ы х с р е з о в и з м а с с и в а д а н н ы х М С К Т н е может
фект можно у м е н ь ш и т ь , и с п о л ь з у я с г л а ж и в а ю щ и й больше в достаточной степени компенсировать
кернель при р е к о н с т р у к ц и и и з о б р а ж е н и й ( б ) . снижение качества изображений (б, в).
(фотонное «истощение»), электронный шум на- Пульсирующие структуры приводят к появле-

чинает преобладать (см. рис. 7. 33) . Реконструк- нию зубчатых артефактов по оси z в переформа-
ция более толстых слоев или применение сгла- тированных изображениях (кимографический
живающих кернелей при реконструкции масси- эффект, рис. 7. 34 в ) . Большинство эффектов
ва исходных данных не способны компенсиро- пульсации уменьшаются при более быстром ска-
вать это внезапное возрастание шума в изобра- нировании (МСКТ, например с конфигурацией
жениях. Следует любыми средствами избегать детекторов 4x2, 5 мм), так как сердечный цикл
эффекта фотонного «истощения», так как в слу- распределяется на большее расстояние по оси /.
чае его возникновения компенсировать сниже- Пульсация сердца и крупных сосудов прида-
ние качества изображений уже невозможно. ет зубчатый характер очертаниям трахеи в 3D'
изображениях и М П Р (рис. 7. 35 а). Пульсация
легочных сосудов или передаточная пульсация
А р т е ф а к т ы от движений легких чаще всего проявляется позади сердца в
левой нижней доле, вызывая искажения би-
Движения в сканируемом срезе за время од- фуркаций сосудов на периферии легких по ти-
ной ротации трубки приводят к несовпадению пу «елочки». Поблизости от мест бифуркации
данных вследствие отличающейся конфигура- появляются гиподенсивные участки, напоми-
ции объекта в разных проекциях. В результате нающие фокальную эмфизему (рис. 7. 35 6).
этого по всему реконструируемому изображе- Пульсация может обусловить также участки
нию появляются в различной степени выражен- повышенной КТ'плотности, которые выгля-
ные артефакты от движений, которые наиболее дят как «псевдокальцификаты» в корнях лег-
выражены в области движущейся структуры. ких, сердце и печени (рис. 7. 35 в ) .
Ретроспективная синхронизация с ЭКГ или
• Пульсация запуск сканирования с сигнала ЭКГ может поч-
Пульсация сердца, аорты и легочных сосудов ти полностью подавить эффекты пульсации в
может обусловить двойные или множественные аорте или легочных сосудах. Однако пульсация
контуры сосудов и органов. Такой эффект в неоднородна, так как пульсаторная волна рас-
восходящей аОрте может симулировать лоскут пространяется от сердца к периферии. При
интимы (см. рис. 8. 13) , т. е. расслаивание стен- этом оптимальными для аорты и легочных со-
ки. Пульсация сердца может вызвать линейные судов оказываются разные моменты времени.
артефакты в прилежащих органах и симулиро-
вать расслаивание стенки нисходящей аорты • А р т е ф а к т ы от д ы х а н и я
(рис. 7. 34 а). Пульсация сосудов, приводя к Недостаточная задержка дыхания может
смещ ению самих сосудов, сопровождается привести к появлению двойных контуров ор-
появлением двойных контуров (рис. 7. 34 б) или ганов, движущихся при дыхании. Эти арте-
зубчатости сосудистой стенки (см. рис. 8. 13) . факты могут скрывать патологические изме'
Рис. 7 . 3 4 . П у л ь с а ц и я с е р д ц а м о ж е т с о з д а т ь п о л о с о в и д н ы й а р т е ф а к т в н и с х о д я щ е й а о р т е , симулирую-
щ и й р а с с л а и в а н и е ее с т е н к и ( а , стрелки). П у л ь с а ц и я п р и в о д и т к с м е щ е н и я м п о ч е ч н о й а р т е р и и с появ-
л е н и е м з у б ч а т о с т и к о н т у р а у п а ц и е н т а п о с л е т р а н с п л а н т а ц и и п о ч к и ( 6 ) . А р т е ф а к т ы п у л ь с а ц и и могут об-
условить кимографический э ф ф е к т при М П Р (в).
|С. 7. 35. П у л ь с а ц и я о б у с л о в л и в а е т з у б ч а т о с т ь т р а х е и в М П Р и з о б р а ж е н и я х (а). А р т е ф а к т ы от п у л ь с а -

ми вызывают п о я в л е н и е э м ф и з е м о п о д о б н ы х о ч а г о в г и п о и н т е н с и в н о с т и в м е с т а х р а з в и л о к л е г о ч н ы х
осудов (б, головки стрелок, стрелки) и м о г у т т а к ж е с и м у л и р о в а т ь к а л ь ц и ф и к а т ы (в, стрелка).
нения, но сами принимаются за патологичес- шие экскурсии диафрагмы приводят к волно-

кие изменения редко, хотя двойные контуры образным контурам ее куполов (рис. 7. 37 а).
легких могут иногда симулировать бронхоэк' Органы, сосуды и опухоли могут выглядеть
тазы или заболевания плевры (рис. 7. 36 а). Эти удлиненными или сжатыми в зависимости от
эффекты обусловлены дыхательными движе- того, вдыхает или выдыхает пациент во время
ниями большой амплитуды, такими как вне- сканирования (рис. 7. 37 6). Более глубокое ды-
запный вдох или кашель (рис. 7. 36 б) . хание ведет к прерывистому изображению
Если пациент дышит во время сканирова- движущихся структур (рис. 7. 37 в). Поэтому,
ния, по верхнему и нижнему краям крупных если планируется выполнение любого типа
овальных структур, например почек, могут по- ЗЭ'обработки или ЗЭ 'изм ерений (как при
являться спиральные артефакты (рис. 7. 36 в). КТА или КТ'волюметрии), решающее значе-
Такие артефакты не возникают, если пациент ние приобретает инструктирование пациента.
задерживает дыхание должным образом.
При спиральном или многослойном спи- • Другие эффекты, зависящие от движений
ральном сканировании можно получить при- Артефакты происходят также от грубых дви-
емлемые результаты даже в случае поверхнос- жений, которые возникают у пациентов в острой
тного дыхания. Это относится только к акси- стадии переломов из'за боли (рис. 7. 38 а). В то
альным изображениям. Переформатирован- время как при СКТ проблемы, вызванные дви-
ные изображения высокочувствительны к лю- жениями, на аксиальных срезах значительно
бому виду движений пациента, и даже неболь- уменьшаются, артефакты от произвольных дви'
Рис. 7. 36. Д ы х а т е л ь н ы е э к с к у р -
сии с б о л ь ш о й а м п л и т у д о й во
время с к а н и р о в а н и я ( н а п р и -
мер, в с л е д с т в и е к а ш л я ) м о г у т
симулировать б р о н х о э к т а з ы (а,
головки стрелок) и л и о б у с л о -
вить п о я в л е н и е д в о й н о г о к о н -
тура о р г а н о в (б, головки стре-
лок). У в е р х н е г о и л и н и ж н е г о
края почек д ы х а т е л ь н ы е д в и ж е -
ния могут в ы з в а т ь с п и р а л е в и д -
ные аотесЬакты.
Р и с . 7. 3 7 . В М П Р и з о б р а ж е н и я х и л и при о б ъ е м н о м п р е д с т а в л е н и и а р т е ф а к т ы от д в и ж е н и й могут прояв-

л я т ь с я в в и д е в о л н и с т ы х к о н т у р о в п о в е р х н о с т и т е л а ( а ) , а т а к ж е у д л и н е н и я и л и у к о р о ч е н и я органа или
ф о к у с а п о р а ж е н и я ( б , стрелки). Г л у б о к и е д ы х а т е л ь н ы е д в и ж е н и я м о г у т п р и в е с т и к п о л у ч е н и ю преры-
в и с т о г о и з о б р а ж е н и я с о с у д о в ( в , стрелки).
Рис. 7. 3 8 . Г р у б ы е движения
(в д а н н о м с л у ч а е глотательные)
ведут к п е р е р ы в а м в изображе-
н и и с т р у к т у р , к о т о р ы е могут
д а ж е с и м у л и р о в а т ь переломы
( а , стрелки). В переформатиро-
в а н н о м в с а г и т т а л ь н о й плоско-
с т и и з о б р а ж е н и и зубовидного
о т р о с т к а ( п а ц и е н т с болезнью
П а р к и н с о н а ) в и д н ы множе-
с т в е н н ы е а р т е ф а к т ы от движе-
ний ( б ) , к о т о р ы е не отмечались
на аксиальных срезах.
жений могут возникать в М П Р и при дисплее от- ние выполняется в слишком ранние сроки для
тененных поверхностей (рис. 7. 38 б ) . того, чтобы венозная система оказалась пол-
ностью контрастированной. Происходящее в
результате смешивание контрастированной и
А р т е ф а к т ы , зависящие от контрастных неконтрастированной крови из двух разных
средств сосудов может создать ложный дефект конт-
растирования в просвете вены, особенно в
Короткая продолжительность сканирова- случае ламинарного кровотока.
ния при С К Т или М С К Т может увеличить ар- Псевдотромбы могут появляться во многих
тефакты, обусловленные неодинаковым конт- местах слияния вен (табл. 7. 5). Как правило, этот
растным усилением различных сосудистых артефакт легко распознается, но иногда его мож-
бассейнов. Наиболее часто она влияет на изоб- но спутать с тромбозом (рис. 7. 39). В случае по-
ражение вен. явления этого артефакта сканирование, выпол-
ненное на 30—60 с позднее, покажет полное од-
• Артефакт псевдотромбоза нородное контрастирование вызывавшей сомне-
Этот артефакт наиболее часто возникает в ния области.
местах слияния вен, которые дренируют кровь
из анатомических областей с различным вре- • Псевдотромбоз легочных сосудов
менем циркуляции, например в месте слияния При раннем сканировании (особенно при
инфраренальной части нижней полой вены М СКТ) может отмечаться неодинаковое конт-
(медленный венозный отток из вен таза и ног) растное усиление в разных частях легочной ар-
с почечными венами (быстрый отток из по- терии, что в редких случаях может симулиро-
чек). Артефакт наблюдается, если сканирова- вать тромбы (см. рис. 7. 40 а ) .
Таблица 7. 5. Места венозных слияний, в которых возможен артефакт псевдотромба

(перечислены в п о р я д к е ч а с т о т ы )
Вена, в которой наблюдается Вена, являющаяся причиной Механизм

артефакт артефакта
Нижняя полая вена П о ч е ч н ы е вены Приток контрастированной крови

Воротная в е н а В е р х н я я б р ы ж е е ч н а я вена Приток неконтрастированной крови
Верхняя б р ы ж е е ч н а я вена С е л е з е н о ч н ы е вены Рефлюкс контрастированной крови
Брыжеечные в е н ы Брыжеечные вены Приток неконтрастированной крови
Верхняя п о л а я в е н а Н е п а р н а я вена Приток неконтрастированной крови
Общая п о д в з д о ш н а я вена В н у т р е н н я я п о д в з д о ш н а я вена Приток неконтрастированной крови
Общая б е д р е н н а я вена Г л у б о к а я б е д р е н н а я вена Приток контрастированной крови
Верхняя п о л а я в е н а Брахиоцефальная вена Приток неконтрастированной крови
Аналогичное дифференциальное контрастное или выбрать каудокраниальное направление

усиление легочных артерий и вен в ранней фазе сканирования в этой фазе, так как при этом
сканирования происходит чаще и может вести к изображение печеночных вен задерживается
ложному истолкованию неконтрастированных до того момента, когда они становятся лучше
вен как артериальных тромбов (см. рис. 7. 40 б) . контрастированными. Псевдопоражения мож-
Этот эффект чаще наблюдается при М СКТ но правильно интерпретировать, если просле-
вследствие меньшей продолжительности скани- дить их на прилежащих срезах и сравнить со
рования. Дифференцировать артерии от вен не- срезами, полученными до контрастирования
сложно, если использовать кинодисплей изобра- или в более поздних фазах контрастирования.
жений или ориентироваться на бронхи, которые Аналогичный эффект может проявляться
сопровождают легочные артерии, а не вены. при КТ'артериопортографии (КТАП), при ко-
торой контрастное средство инъецируется в
• Псевдопоражения, обусловленные верхнюю брыжеечную артерию и паренхима
печеночными венами печени усиливается только контрастным сред-
Неконтрастированные печеночные вены ством, попадающим в нее через воротную вену.
выглядят как гиподенсивны е относительно Печеночные вены не контрастируются в ран-
усилившейся паренхимы печени и могут иметь ней фазе КТАП (около 20—40 с после инъек-
вид псевдопоражений на некоторых срезах ции) и выглядят как псевдопоражения.
(см. рис. 7. 40 в ) . Это наиболее отчетливо про-
является в ранней портальной фазе (50—60 с • Артефакты, обусловленные слишком
после инъекции), когда портальные вены ярко интенсивным контрастированием
контрастированы, а печеночные вены еще не Если концентрация контрастного средства
усилились. Лучше задержать скан ирован ие слишком высокая, сигнал на детекторе может
Рис. 7. 3 9 . А р т е ф а к т ы п с е в д о т р о м б а (головки стрелок), о б у с л о в л е н н ы е д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы м в е н о з н ы м

контрастированием н е п а р н о й ( а ) , н и ж н е й п о л о й ( б ) , в о р о т н о й ( в ) , о б щ е й б е д р е н н о й (г) вен.
Рис. 7. 4 0 . П с е в д о т р о м б о з л е г о ч н о й а р т е р и и (стрелка) — р е д к о е я в л е н и е , о б у с л о в л е н н о е дифференци-

а л ь н ы м к о н т р а с т и р о в а н и е м е е р а з л и ч н ы х в е т в е й ( а ) . Н е к о н т р а с т и р о в а н н ы е л е г о ч н ы е вены могут симу-
л и р о в а т ь т р о м б ы , о д н а к о о н и л е г к о о т л и ч и м ы о т а р т е р и й н а о с н о в е а н а т о м и ч е с к и х с о о т н о ш е н и й (6).
Н е к о н т р а с т и р о в а н н ы е п е ч е н о ч н ы е вены (стрелки) м о г у т с и м у л и р о в а т ь г и п о в а с к у л я р н ы е поражения,
особенно в ранней портальной ф а з е (в).
контрастного средства вены, находящиеся на

пути от места инъекции к сердцу (см. гл. 3).
А р т е ф а к т ы , зависящие от томографа
Большинство артефактов, которые зависят

от самого оборудования, обусловлены ошиб-
ками использования, проблемами, связанны-
ми с настройкой, или дефектами томографов.
• Неточность КТчисел
Неправильная калибровка томографа мо-

жет привести к зн ачительн ы м ошибкам в
Рис. 7. 41. Высококонтрастный артефакт, обуслов- КТ'числах (рис. 7. 42 а). На многослойных
ленный контрастированной подключичной веной, томографах неточная калибровка детекторов
с и м у л и р у е т п н е в м о т о р а к с (головки стрелок). вызовет гиподенсивные кольца, которые вра-
щаются вокруг пациента и создают картину
волнообразных колебаний плотности (арте-
быть настолько слабым («истощение» фото- факт зебры) при многоплоскостном перефор-
нов), что появляются типичны е полосовид- матировании (рис. 7. 42 б).
ные артефакты. Этот эф ф ект сопровождается Томограф должен калиброваться, по край-
повышением жесткости пучка, что также соз- ней мере, один раз в день в зависимости от ре-
дает артефакты, симулирующие низкую плот- комендаций производителя. Если отмечены
ность. После внутривенного введения конт- неточности, необходима перекалибровка.
растного средства артефакты могут появлять- На некоторых томографах низкая доза из-
ся в местах, где по венам поступает кровь с лучения или некоторые кернели конволюции
высокой концентрацией контрастного сред- могут привести к неточностям измерений
ства, наиболее часто в брахиоцефальных ве- КТ'чисел. Особенно важно не использовать
нах и верхней полой вене. Эти артефакты мо- для измерений КТ'чисел кернели высокого
гут полностью скрадывать сигнал, что приво- разрешения (рис. 7. 43) .
дит к К Т'к ар ти н ам лоскута интимы или Нужно также принимать во внимание вли-
пневмоторакса (рис. 7. 41, см. также рис. 9. 5) . яние напряжения на трубке на КТ'числа. Чем
Эти проблемы м ож н о ум ен ьш и ть, сн иж ая больше эффективный атомный номер скани-
концентрацию вводимого контрастного сред- руемой области отличается от атомного номе-
ства или сканируя в каудокраниальном на- ра воды, тем большее влияние оказывает уста-
правлении с одноврем енны м промыванием новка кВ. Снижение кВ увеличивает КТ'чис-
солевым раствором , чтобы освободить от ла структур с высоким атомным номером, на'
Рис. 7. 4 2 . Н е п р а в и л ь н а я к а л и б -
ровка т о м о г р а ф а : п р о ц е с с к а -
либровки б ы л п р е р в а н , ч т о
привело к п о я в л е н и ю ц и р к у -
лярной п о л о с ы н и з к о й п л о т н о с -
ти, которая с и м у л и р о в а л а ж и д -
кость вокруг п е ч е н и ( а ) . П р и
многослойной КТ м о г у т п о я в -
ляться ч е р е д у ю щ и е с я п о л о с ы
низкой и н о р м а л ь н о й п л о т н о с -
ти, что п р о я в л я е т с я в М П Р как
•артефакт з е б р ы » ( б ) .
пример компонентов, содержащих кальций и

йод (см. также рис. 7. 15), и в то же время
уменьшает КТ'число жира.
• Неисправности р е н т г е н о в с к о й т р у б к и
Временный перерыв в генерировании излу-
чения во время спирального сбора данных по-
рождает специфические артефакты (рис. 7. 44),
обусловленные полным отсутствием данных
от некоторых проекцион н ы х углов. В этом
случае вклад в изображения при таких углах
вносит только электронный шум. На некото- Рис. 7 . 4 3 . К е р н е л ь в ы с о к о г о р а з р е ш е н и я , и с п о л ь -
рых томографах такие исходные данные не мо- зуемый при реконструкции изображений, симу-
гут быть реконструированы вовсе, на других лирует наличие обызвествлений в мелких узел-
реконструкция возможна, что устраняет необ- ках ( а ) . Д л я п р а в и л ь н о й о ц е н к и н е о б х о д и м с т а н -
ходимость повторной экспозиции пациента. д а р т н ы й кернель ( б ) .
• Неисправности д е т е к т о р о в
При неисправной работе одного детектора Неисправная работа нескольких детекторов во
во время сбора данных для одной проекции время сбора данных в одной проекции прояв-
отфильтрованная обратная проекция по ходу ляется множественными л и н и я м и , которые
этого луча вызовет появление одиночной тем- центрированы на соответствующее положение
ной линии в КТ'изображениях (см. рис. 7. 45 а ) . трубки. Такие артефакты возникают споради'
Рис. 7. 4 4 . Н е и с п р а в н а я р а б о т а
рентгеновской т р у б к и с п о л н ы м
временным п р е к р а щ е н и е м ге-
нерирования п у ч к а л у ч е й п р и -
водит к н а л и ч и ю на д е т е к т о р е
одних только э л е к т р о н н ы х ш у -
мов. О б у с л о в л е н н ы е э т и м а р т е -
факты с ч а с т и ч н ы м с о х р а н е н и -
ем сигнала ( а ) и с о т с у т с т в и е м
сигнала ( т о л ь к о э л е к т р о н н ы й
шум б) на д е т е к т о р е .
7. Анализ изображений
Рис. 7 . 4 5 . В ы п а д е н и е о д н о г о детектора во в р е м я с б о р а д а н н ы х д л я о д н о й п р о е к ц и и ( а ) . Кольцевидные

а р т е ф а к т ы , о б у с л о в л е н н ы е н е п р а в и л ь н о й к а л и б р о в к о й д е т е к т о р о в о т н о с и т е л ь н о д р у г д р у г а ( б ) . Артефакт
«вне поля» у п о л н о г о п а ц и е н т а , о б у с л о в л е н н ы й р а с п о л о ж е н и е м т к а н е й вне с к а н и р у е м о г о объема (в).
чески и обусловлены неисправной работой торые проходят под небольшим углом к плос-
электроники детектора. кости среза. Они обусловлены несогласован-
При неисправной работе одного детектора во ностью данных во время одной ротации, кото-
всех проекциях во время одной ротации трубки рая не может быть откорректирована при ин-
будут недоопределены все КТ'числа и появятся терполяции. Они нарастают с увеличением
гиподенсивные кольца в изображении, положе- фактора питча и представлены деформацией
ние которых соотносится с угловым положени- объекта (рис. 7. 46) или спиральной зубчатос-
ем неисправного детектора. Артефакты этого тью на поверхностях объекта в 3D'представле-
типа могут возникать спорадически или могут нии. Эти артефакты усиливаются в случае, ес-
означать стойкий дефект детектора. ли пациент двигается (см. рис. 7. 35 в ) .
• Кольцевидные артефакты • Артефакты конического пучка

М ножественные кольцевидные артефакты Артефакты конического пучка зависят от
появляются при неисправной работе несколь- геометрии пучка рентгеновского излучения и
ких детекторов во время одной ротации труб- тем больше выражены, чем больше рядов де-
ки или, более часто, при плохой калибровке текторов установлено на томографе. Только
чувствительности детектора относительно объекты по оси ротации (в центре гентрщ
других детекторов (рис. 7. 45 б, см. также отображаются одним и тем же рядом детекто-
рис. 7. 41 б ) . Последняя проблема обычно мо- ров. Объекты, расположенные на периферии
жет быть преодолена посредством повторной
калибровки томографа.
• А р т е ф а к т ы «вне поля»
Артефакты «вне поля» могут появляться у
очень полных пациентов или если выбранное
поле сканирования слишком мало. Области по-
перечного среза тела, расположенные за преде-
лами сканируемого поля, выглядят гиперден'
сивными (рис. 7. 45 в ) .
А р т е ф а к т ы при спиральной
и многослойной КТ
• Артефакты при спиральной КТ рис. 7. 46. Артефакты в куполе вертлужной впади

При спиральной или многослойной КТ мо ны, обусловленные многослойной спиральной КТ
гут возникать артефакты на поверхностях, к о ( 4 x 2 , 5 / 1 5 ) с ш и р и н о й с р е з а 3 мм.
Рис. 7. 47. А р т е ф а к т ы к о н и ч е с -
кого пучка на в ы с о к о к о н т р а с т -
ных поверхностях в ш е й н о м от-
деле п о з в о н о ч н и к а (стрелки)
трудно о ц е н и м ы на а к с и а л ь н ы х
срезах ( а ) , но о ч е в и д н ы на
фронтальных М П Р ( б ) и з м а с -
сива данных, с о б р а н н ы х с
NxSC/TF=4x1/5 и р е к о н с т р у и -
рованных с S W / R I = 1 , 2 5 / 0 , 7.
Рис. 7. 4 8 . Ш у м в и з о б р а ж е н и я х и п р о с т р а н с т в е н -
ное разрешение р о т и р у ю т с я в с о о т в е т с т в и и с уг-
ловым п о л о ж е н и е м р е н т г е н о в с к о й т р у б к и . П р и
близком р а с п о л о ж е н и и к т р у б к е ш у м в и з о б р а ж е -
нии наиболее в ы с о к и й , а п р о с т р а н с т в е н н о е р а з -
решение н а и л у ч ш е е , в то в р е м я как п р и п р о т и в о -
положном п о л о ж е н и и п р о с т р а н с т в е н н о е р а з р е -
шение, как и ш у м , у м е н ь ш а ю т с я ( а ) . И з о б р а ж е -
ние из м а с с и в а д а н н ы х 5 / 1 0 / 5 . ( б ) И з о б р а ж е н и е
на 5 мм д и с т а л ь н е е . О б р а т и т е в н и м а н и е на т о ,
что области с в ы с о к и м и н и з к и м ш у м о м с м е с т и -
лись на 180°.
поля сканирования, обнаруживаются разными нирование с тонкой коллимацией создает изоб-

рядами детекторов, когда трубка вращается ражения лучшего качества, пока ограничиваю-
вокруг пациента (см. рис. 1. 2 2 ) . Это ведет к за- щим фактором не становится шум.
метной волнистости и зубчатости в перефор-
матированных изображениях (см. рис. 2. 9 ) , так • Шум и пространственное разрешение
как не может быть точно локализовано поло- Шум и пространственное разрешение не-
жение объекта. Новые методы многослойной равном ерно распределены по массиву спи-
интерполяции конического пучка обещают ральных КТ'изображений. Каждое положение
уменьшить такие артефакты. стола по оси z соответствует специфическому
Эти артефакты могут относиться почти ко угловому положению рентгеновской трубки.
всем объектам с высоким контрастом, таким В этом положении требуется небольшая ин-
как кости, сосуды и газ в кишечнике. Они более терполяции исходных данных, что создает ло-
выражены при увеличении фактора питча, при- кальное улучшение пространственного разре-
чем могут даже возникать полосовидные арте- шения. В противоположном положении необ-
факты на поверхностях объекта (рис. 7. 47) . При ходима максимальная интерполяция данных,
сравнении качества изображения на тонких сре- что обусловливает меньший шум, но несколь-
зах с высоким питчем и на толстых срезах с низ- ко сниженное пространственное разрешение
ким питчем артефакты конического пучка (рис. 7. 48) .
меньше выражены в изображениях с низким Шум в изображениях возрастает при М СКТ
питчем. Однако если изображения со сходной с тонкими слоями вследствие более узкой кол-
толщиной (шириной среза) реконструируются лимации и уменьшенной дозы на детекторе.
из массива данных с тонкой коллимацией, эти Это также обусловливает более высокую чувст-
артефакты уменьшаются. Таким образом, ска- вительность данного метода к шуму.
8. Сердце
M. Procop, A. J. van der Molen
Сегментарная анатомия сердца
Камеры сердца
Венечные сосуды
Перикард
Методика исследования 248

Общие правила
Временное разрешение
Диапазон сканирования и продолжительность сканирования
Технология сбора данных
Однослойная и многослойная КТ
Премедикация
Инъекция контрастного средства
Задачи визуализации
Послеобработка
Оценка функции сердца
Доза излучения
Артефакты 267
Врожденные пороки сердца 270

Дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межпредсердной перегородки
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
Аномалии развития клапанов
Тетрада Фалло
Аномалия Эбштейна
Комбинированные врожденные пороки сердца
Приобретенные заболевания миокарда 277

Кардиомиопатия
Ишемическая болезнь сердца
Аневризмы сердца
Тромбоз камер сердца
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Венечные артерии 282

Аномалии развития
Индексация коронарного кальция
Стеноз коронарных артерий
Аневризмы и расслаивание стенки коронарных артерий
Болезни клапанов сердца 291

240 8. Сердце
Опухоли сердца 294

Доброкачественные опухоли
Первичные злокачественные опухоли сердца
Лимфомы
Метастазы
Болезни перикарда 297

Выпот в перикарде
Перикардит
Опухоли перикарда
Кисты перикарда
Дефекты перикарда
Травма сердца 300

Проникающая травма
Тупая травма
Послеоперационные и постинтервенционные изменения 301

Послеоперационная картина в неосложненных случаях
Аортокоронарное венозное шунтирование, трансплантация
внутренней грудной артерии
Коронарное стентирование
Чрескатетерная деструкция аритмогенных фокусов
Водитель сердечного ритма
Протезирование клапанов сердца
Врожденные пороки сердца
Трансплантация сердца
Расхождение грудины
Сердце постоянно отображается при КТ ор- общее назначение и в том числе могут исполь-
ганов грудной полости, и многие патологичес- зоваться для сердца. В принципе ЭЛКТ пред-
кие изменения могут обнаруживаться при стан- ставляет собой хороший и оправданный с точ-
дартном спиральном сканировании. Однако за- ки зрения лучевой нагрузки метод изображе-
пускаемый с Э К Г и синхронизированны й с ния сердца, в который может быть интегриро-
ЭК Г сбор данных с многослойным сканирова- вана и многослойная технология.
нием позволяет получать изображение структур Но даже стандартная спиральная и много-
сердца и даже венечных сосудов, свободное от слойная КТ предоставляет морфологическую
движений. Хотя еще несколько лет назад КТ не и функциональную информацию о сердце, что
рассматривалась как первичный метод изобра- должно чаще использоваться при описании
жения сердца, в настоящее время она обещает КТ'исследований грудной полости. КТ'анги'
стать конкурентом эхокардиографии и М РТ ографии достаточно для оценки крупных сосу-
Электронно'лучевая КТ (ЭЛКТ), которую дов и многих аномалий развития, однако она
называют также сверхбыстрой КТ, была созда- не обеспечивает более детальный анализ камер
на специально для визуализации сердца в 1980' сердца. Последний требует синхронизации с
е годы. Она не получила широкого применения ЭКГ, чтобы «заморозить» движения сердца.
за исключением определения индекса коро- Синхронизация с ЭКГ может использоваться
нарного кальция. Это метод, способный толь- как при ЭЛКТ, так и при МСКТ, представляя
ко «заморозить» движения сердца, для чего собой оправданную с точки зрения лучевой
требуются дорогие и высокоспециализирован- нагрузки технологию, используемую для мор-
ные томографы. Многослойная КТ, несмотря фологического анализа сердца и определения
на ее короткую историю, получила признание индекса коронарного кальция. Однако прос-
гораздо быстрее. Это, очевидно, объясняется транственное разрешение по оси z ограничено
ее высоким пространственным разрешением, а и сбор данных на современных томографах за-
также тем фактом, что такие томографы имеют нимает относительно длительное время. Для
анализа венечных сосудов требуется КТА на Т а б л и ц а 8. 1. К а р д и а л ь н а я КТ: п р и м е н е н и е и по-
основе ЭЛКТ с запуском сканирования с ЭКГ казания
или на основе многослойной КТ, синхронизи- Сопутствующие находки со стороны сердца
рованной с ЭКГ. Синхронизация с ЭКГ требу- при КТ грудной полости
ет избыточной выборки данных в течение про-
межутков времени, выходящих за пределы же- Обызвествления
лаемого диапазона, и тем самым увеличивает • Венечные артерии
облучение пациента. 40'дан н ы е*, собранные • Клапаны и клапанное кольцо
при синхронизации с ЭКГ, можно использо- • Миокард
вать, чтобы получить информацию о движени- • Перикард
Патологические изменения камер сердца
ях сердца и благодаря этому оценить функци-
• Расширение
ональные показатели сердца (табл. 8. 1).
• Истончение миокарда
Ангиокардиография остается хорошим • Старые рубцы и инфаркты
стандартом для оценки венечных артерий и • Аневризмы
измерений давления при врожденных и при- • Тромбы в желудочках и предсердиях
обретенных пороках сердца. Ее часто комби- • Опухоли
нируют с интервенционны м и процедурами. Функциональные нарушения
Она обеспечивает функциональную информа- • Гипомобильность
цию о движениях стенки и о фракции выбро- • Снижение функции правого желудочка
са, но сталкивается с трудностями при опреде-
лении жизнеспособности и перфузии миокар- С о в р е м е н н ы е показания к кардиальной КТ
да. В настоящее время эхокардиографию мож- Индексация коронарного кальция (продолжает
но назвать «рабочей лошадью» при визуализа- обсуждаться)
ции сердца, как неинвазивный метод широко • Пациенты с атипичными болями в грудной
используется при многих заболеваниях сердца, клетке
включая деф екты перегородок, поражения • Скрининг бессимптомных лиц с низкими и уме-
ренными факторами риска
сердечных клапанов и патологические измене-
• Прослеживание фармакологического или дие-
ния миокарда. Ф ункциональные изображения
тического лечения
перфузии миокарда основаны на сцинтигра'
фии с таллием (О Ф Э К Т) или ПЭТ. М РТ дает Проходимость коронарных шунтов
возможность представить морф ологические Врожденные пороки сердца
детали, улучшить ЗЭ'ориентацию и количест- • В з р о с л ы е п а ц и е н т ы перед х и р у р г и ч е с к и м л е ч е -
венно оценить кровоток. Она также прочно нием
утвердилась как метод визуализации при
• Пациенты с водителями сердечного ритма
врожденных пороках сердца. М РТ пригодна
также для оценки поражений клапанов сердца, Р а з в и в а ю щ и е с я показания к кардиальной КТ
хотя и обходится дороже, чем эхокардиогра'
• Болезни венечных артерий (главные ветви)
фия. Оценка изменений движений мышечной
• Регионарная толщина стенки
стенки, а также исследования перфузии и ви-
• Функциональные показатели: фракция выбро-
зуализация венечных сосудов с помощью М РТ
са, минутный объем, регионарная сократи-
пока еще находятся в экспериментальной ста- мость стенки
дии, хотя и выглядят м н огообещ аю щ им и.
В о з м о ж н ы е п о к а з а н и я к к а р д и а л ь н о й КТ в
В настоящее время КТА превосходит МРТ, по' будущем
видимому, только как метод неинвазивной ви-
зуализации венечных артерий, однако карди' Жизнеспособность миокарда после и н ф а р к т а ,
альная КТ крайне быстро развивается. чрескожной транслюминальной ангиопластики
Кардиальная КТ не показана
• Поражения дистальных ветвей венечных арте-

рий
* 4D терм ин , который обозначает дан н ы е,

характеризующиеся четырьмя координатами; три
из них — пространственные координаты, 4'я ото-
бражает время. ' Примеч. перевод.
242 8. Сердце
Анатомия
Нормальная анатомия поперечных срезов • Положение предсердий

через камеры сердца представлена на рисун- Морфологически правое предсердие присо-
ке 8. 1. Стандартные послойные изображения единено к нижней полой вене, тогда как левое
включают проекции четырех камер, проекции предсердие к ней не присоединяется. Правое
п одли н н ой и по короткой оси и проекции пу- предсердие имеет большое треугольной фор-
тей оттока правого и левого желудочков. Такие мы продолжение (ушко), которое имеет широ-
изображения получают путем переформатиро- кую связь с предсердным преддверием.
вания массива ЗО'данных, синхронизирован-
При нормальном прелсераном situssolitus правое предсердие располож
ных с ЭК Г в соответствии с методикой, пока-
слева. Полное обратное расположение предсер-
занной на рисунке 8. 2.
дий обозначают как situs inversus предсердий. Положение внутренних орга
Сегментарная анатомия сердца
Сегментарный анализ важен для исчерпы-

вающей диагностики врожденных пороков
сердца, при которых м орф ологические и
функциональные характеристики камер серд-
ца не совпадают. Сегментарный анализ требу-
ет точного распознавания положения предсер-
дий, морфологии желудочков и крупных арте-
рий, а также атриовентрикулярных и вентри'
куло'артериальных присоединений. При situs ambiguous (неопределенное распо-
ложение) положение предсердий или внутрен'
Рис. 8. 1. Анатомия серд-

ца на поперечных сре-
зах:
Ао аорта:
АК аортальный кла
пан;
Д1 первая диагональ-
ная ветвь;
БСВ большая сердеч-
ная вена;
ЛП левое предсердие;
УЛП ушко левого
предсердия;
ЛПН левая передняя
нисходящая венечная
артерия;
ЛВА левая венечная
артерия;
ЛОА левая огибающая
ветвь артерии;
ЛЛВ — левая легочная Л
вена;
ЛЖ левый желудочек;
MK митральный кла-
пан;
ПМ папиллярные
мышцы;
ПОПЖ путь оттока
правого желудочка; 1
ПП правое предсер I
дие;
УПП ушко правого I
предсердия;
ПВА правая венечная
артерия;
ПЛВ правая легочная
вена;
ПЖ правый желудочек;
ТК трехстворчатый
клапан;
ВПВ верхняя полая вена.
них органов изменчиво или не может быть Левокардия, или декстрокардия (см. рис. 8. 41) ,
определено. Этот диагноз устанавливают, когда определяется направлением интервентрикуляр'
имеется симметрия главных бронхов и легоч- ной оси с верхушкой сердца, которая указывает
ных артерий, при которой с обеих сторон может соответственно влево или вправо.
быть левый тип (левая изомерия) или правый
тип (правая изомерия). Положение бронхов • Крупные артерии
обычно согласуется с положением предсердий Крупные сосуды определяют по их ветвле-
и может помочь в трудных случаях. Левая изо- нию (легочная артерия) или по наличию дуги
мерия связана с полиспленизмом, в то время (аорта). На поперечных срезах в норме легоч-
как правая изомерия указывает на асплению. ная артерия занимает положение слева и спе-
Предсердная изомерия обычно сопровождается реди. При транспозиции крупных сосудов аор-
комплексом сердечно'сосудистых аномалий. та расположена спереди, и в зависимости от
того, как расположен аортальный клапан от-
• Морфология желудочков носительно клапана легочной артерии, разли-
К главным морфологическим характерис- чают правосторонню ю и левосторонню ю
тикам правого желудочка относятся наличие транспозицию.
миокардиальной воронки между полулунным
и предсердно'желудочковым (П Ж ) клапана- • Предсердножелудочковое присоединение
ми, трехстворчатый П Ж 'клапан, более грубая Присоединение предсердий к желудочкам
трабекулярность септальной поверхности и делят на конкордантное и дискордантное.
перегородочно'краевая трабекула. Характе- Когда правое предсердие присоединяется к
ристики левого желудочка: полулунный и правому желудочку (соответственно левое
предсердно'желудочковый клапаны нераз- предсердие — к левому желудочку), имеется
рывны, более высокое прикрепление септаль- ПЖ 'конкордантность, в противном случае —
ной створки ПЖ 'клапана и две больших па- П Ж 'дискордантность. П Ж 'присоединения
пиллярных мыш цы. подразделяют далее на обычные соотношения,
Рис. 8 . 2 . С о з д а н и е с т а н д а р т н ы х с р е з о в . А к с и а л ь н ы й с р е з н а у р о в н е м и т р а л ь н о г о к л а п а н а ( а ) и с п о л ь з у -
ется д л я о п р е д е л е н и я п р о е к ц и и п о д л и н н о й о с и ч е р е з л е в ы й ( 6 ) и п р а в ы й ( в ) ж е л у д о ч к и . К о с о й с р е з в
направлении о с и с е р д ц а создает п р о е к ц и ю четырех к а м е р ( г ) . С р е з ы , п е р п е н д и к у л я р н ы е этой о с и , соз-
дают п р о е к ц и и п о к о р о т к о й о с и ( д , е ) . О б р а т и т е в н и м а н и е н а з а д н е й с т в о р к и м и т р а л ь н о г о к л а п а н а .
244 8. Сердце
перекрестное (ротированное П Ж 'присоеди' стояние между ним и грудиной колеблется в

нение), верховое с оседлыванием, с двойным зависимости от интерпозиции легочной тка-
входным отверстием (единственный желудо- ни или п е р и к а р д и а л ь н о й жировой ткани.
чек) и одностороннее отсутствие ПЖ 'присое' Прямое сращ ение перикарда правого желу-
динения (П Ж 'атрезия). дочка с грудиной может усложнять средин-
ную стернотомию. В правом желудочке более
• Желудочкоартериальное присоединение выражена трабекулярность, чем в левом же-
Ж елудочко'артериальное присоединение лудочке, что является важным отличитель-
может также подразделяться на конкордант' ным критерием при оценке комбинированных
ное и дискордантн ое. При конкордантном врожденных п о р о к о в сердца. Нормальная
присоединении анатомически правый желудо- толщ ина передней стенки правого желудочка
чек соединяется с легочной артерией, а левый не более 5 мм. В нем имеется три сосочковых
желудочек — с аортой, тогда как при дискор' мышцы (медиальная, передняя и задняя), ко-
дантном — наоборот (транспозиция). торые соединяются со створками трехствор-
чатого клапана. П олосовидная мышца (пере'
го родочно'краевая трабекула, или регуля'
Камеры сердца торная полоска) пересекает верхушку право-
го желудочка от передней стенки до перего-
Сердце имеет овоидную форму (см. рис. 8. 1). родки.
Левое предсердие составляет его заднюю часть, Путь оттока правого желудочка (ПО ПЖ)
правое предсердие образует его правый контур, имеет каудо'краниальный ход и часто более
правый желудочек лежит спереди, а левый же- толстую стенку, чем остальная часть правого
лудочек — между правым желудочком и левым желудочка (вследствие полосовидных мышеч-
предсердием и образует большую часть левого ных гребней, париетальной полоски и надже'
контура. Внешнюю анатомию легче всего оце- лудочкового гребня). П О П Ж изгибается кза-
нить в объемном представлении (рис. 8. 3). ди, перед тем как заканчивается у клапана ле-
Правое предсердие (ПП) имеет приблизи- гочной артерии.
тельно трубкообразную форму, образуя выпя- Левое предсердие (ЛП) занимает заднее по-
чивание на уровне трикуспидального клапана, ложение перед позвоночником. Расстояние до
и протягивается по прямой линии к верхней и позвоночника зависит от сагиттального диа-
нижней полым венам. Треугольной формы уш- метра грудной клетки и от размеров сердца. К
ко правого предсердия (УПП) широко сообща- левому предсердию непосредственно приле-
ется с полостью правого предсердия. Оно рас- жит пищевод. Увеличение левого предсердия
пространяется кпереди, покрывая часть пра- ведет к сужению ретрокардиального простран-
вого желудочка. ства, смещает пищевод вправо и раздвигает
Правый желудочек (ПЖ) расположен спе- бифуркацию трахеи. В норме имеется по два
реди, непосредственно позади грудины. Рас- устья легочных вен с обеих сторон. Через одно
Рис. 8. 3. П р о е к ц и и с е р д ц а в о б ъ е м н о м п р е д с т а в л е н и и , с х о д н ы е со с т а н д а р т н ы м и п р о е к ц и я м и при ко

р о н а р о г р а ф и и : п р а в а я п е р е д н я я к о с а я под у г л о м 30° ( а ) , б о к о в а я ( б ) , л е в а я п е р е д н я я к о с а я под углом
4 5 ° с н а к л о н о м ( в ) . Те же о б о з н а ч е н и я , ч т о и на р и с . 8. 1, 8. 4 и 8. 5.
из них поступает кровь из верхних долей и Т а б л и ц а 8 . 2. Нормальные размеры сердца в

конце д и а с т о л ы , по данным э х о к а р д и о г р а ф и и
шестых сегментов легких, через другое — из
нижних долей и средней доли или язычка. Луковица аорты 2 0 3 7 мм
Возможны варианты развития этих областей, Левое предсердие ( Л П ) 1 5 4 0 мм
которые имеют значение при электродеструк- Правый желудочек ( П Ж ) < 3 0 мм
тивной терапии у пациентов с фибрилляцией Межжелудочковая перегородка
предсердий. (МЖП) 6 1 2 мм
Трубкообразное ушко левого предсердия Задняя стенка левого желудочка
(УЛП) имеет узкое отверстие, которое ведет в (ЗСЛЖ) 6 1 2 мм
Отношение М Ж П / З С Л Ж <1, 3
полость левого предсердия и прикрывает
Левый желудочек ( Л Ж ) 3 9 5 6 мм
проксимальную часть левой венечной арте-
рии. Вследствие его суперпозиции требуется
исключить ушко левого предсердия из массси'
ва данных КТ, чтобы выполнить ЗЭ'визуали' ражения клапанов требуются срезы, парал-
зацию проксимальных сегментов левой венеч- лельные и перпендикулярные плоскости их
ной артерии. Подобно ушку правого предсер- располож ения.
дия, оно имеет дольчатый вид и заостренную Измерения размеров сердца на стандартных
верхушку, которая направлена кпереди. КТ'срезах должны оцениваться с осторожнос-
Перегородка сердца имеет в диастоле толщи- тью, так как при этом не передается разница
ну от 6 до 12 мм. Она расположена косо отно- между диастолой и систолой и ось сердца
сительно левой половины передней грудной представлена на аксиальных срезах не опти-
стенки. Такую же ориентацию имеет и левый мально. Оптимальные срезы можно реконст-
желудочек. Толщина его задней стенки в нор- руировать по методикам, описанным на ри-
ме равна 6—12 мм. Толщина миокарда левого сунке 8. 2 (см. также рис. 8. 14) . Если имеются
желудочка должна быть равномерной до мест артефакты от движений, размеры сердца в фа-
прикрепления двух сосочковых мышц (перед- зе диастолы могут быть определены по самому
ней и задней). Путь оттока левого желудочка широкому из множественных контуров, а раз-
расположен в центре сердца, в непосредствен- меры в систолу — по самому узкому из них.
ной близости от Л П , ПП и ПЖ . На попереч- Нормальный диапазон, по данным эхокарди-
ных изображениях начало аорты расположено ографии, приведен в таблице 8. 2.
в центре сердца и окружено левым предсерди-
ем, левым желудочком, путем оттока правого Измерения в диастолической фазе мало отли-
желудочка, правым предсердием и его ушком. чаются при удлинении сбора данных, но изме-
Каждый из четырех клапанов сердца состоит рения в систолу систематически превышают
из фиброзного кольца и 2 или 3 створок, кото- истинные размеры, если сканирование выпол-
рые обеспечивают клапанную ф у н к ц и ю . няется с меньшим временным разрешением
Створки трехстворчатого и митрального кла-
панов прикрепляются к сухожильным хордам,
которые соединены с сосочковыми мышцами. Венечные сосуды
Аортальный клапан и клапан легочного ствола
состоят из полулунных заслонок, направлен- Нормальная правая венечная артерия (ПВА)
ных вогнутой стороной к путям оттока желу- отходит от аорты спереди, непосредственно
дочков. Расширение клапанного кольца по- выше уровня аортального клапана. Ее прокси-
степенно приводит к недостаточности клапа- мальная часть расположена в атриовентрику'
на. Сращения и обызвествления клапанов мо- лярной борозде между правыми желудочком и
гут обусловить стеноз. предсердием и дает начало тонким боковым
Поскольку аортальный клапан располага- ветвям, кровоснабжающим переднюю стенку
ется в аксиальной плоскости, его полулун- правого желудочка. В 80% случаев она перехо-
ные заслонки отображаются на поперечных дит в заднюю нисходящую артерию, которая
срезах. М итральный и трехстворчатый кла- проходит спереди у нижней поверхности серд-
паны перпендикулярны плоскости сканиро- ца непосредственно ниже перегородки. Ма-
вания и поэтому отображаются в продольном ленькие проксимальные ветви ПВА крово'
сечении. Клапан легочного ствола распола- снабжают синусно'предсердный и предсерд'
гается б л и зк о к грудине, н епосредствен н о но'желудочковый узлы.
выше аортального клапана. Он визуализиру- Левая венечная артерия (ЛВА) выявляется на
ется в акси альн ы х изображ ениях на к о с о ' 2 см краниальнее отверстия правой венечной
продольном срезе. Для оптимального изоб' артерии и начинается от заднелатеральной
246 8. Сердце
стенки аорты. Она делится на левую переднюю

нисходящую венечную артерию (Л ПН) плевую
огибающую артерию (ЛОА). Л П Н проходит вы-
ше межжелудочковой перегородки и дает на-
чало диагональным ветвям, снабжающим бо-
лее передние части стенки левого желудочка. а
также септальным ветвям, которые крово'
снабжают перегородку. ЛОА проходит в левой
атриовентрикулярной борозде и отдает тупо-
угольную краевую и заднелатеральную ветви,
кровоснабжающие заднюю стенку левого же-
лудочка. В 2 0 % случаев от нее отходит задняя
нисходящ ая артерия у основания сердца.
В 1 0 % в образование задней нисходящей арте-
рии вносят вклад и левая и правая венечные
артерии.
Венечные артерии делятся, согласно клас-
сификации Американской кардиологической
ассоциации (1975), на 15 главных сегментов
(рис. 8. 4 ) . Это деление используется при опи-
сании расположения венечных артерий. Су-
ществуют многочисленные варианты анато-
мии венечных артерий, среди которых наибо-
лее важным является большая ветвь — проме-
жуточная венечная артерия, начинающаяся в
области бифуркации левой венечной артерии
Рис. 8 . 4 . С е г м е н т а р н а я к л а с с и ф и к а ц и я г л а в н ы х на Л ПН и ЛОА (см. рис. 8. 37) .
венечных артерий (Американская кардиологичес- С осудистые территории сердца при наибо-
кая а с с о ц и а ц и я , 1975). лее частом анатомическом типе представле'
Рис. 8. 5. С о с у д и с т ы е т р е р р и т о р и и с е р д ц а ( н а и б о л е е ч а с т ы й а н а т о м и ч е с к и й т и п ) . В а р и а н т ы о т н о с я т с я
главным о б р а з о м к г р а н и ц а м м е ж д у т е р р и т о р и я м и Л О А и П В А ( п р а в о и л е в о д о м и н а н т н ы й т и п ы кро-
воснабжения) и к г р а н и ц а м м е ж д у т е р р и т о р и я м и Л П Н и Л О А .
ны на рисунке 8. 5. Верхушка сердца, так же Перикард

как верхняя часть перегородки, кровоснаб'
жается Л П Н . ЛОА снабжает в больш инстве Перикард визуализируется при КТ на тон-
случаев латерально'базальную часть левого ких срезах в виде тонкой линии (толщиной от
желудочка, в то время как ПВА — заднюю 0, 8 до 2 мм). П ерикард покрывает сердце,
стенку, базальную часть перегородки и зад- главный легочный ствол и большую часть вос-
ние части нижней стенки сердца. При право% ходящей аорты. Висцеральный перикард отде-
доминирующем типе к р о в о с н а б ж е н и я ПВА лен от сердца эпикардиальным жиром, кото-
принимает на себя часть территории ЛОА, рый наиболее выражен по ходу венечных сосу-
тогда как ЛОА обеспечивает часть кровос- дов. Висцеральный и париетальный листки
набжения задненижних отделов сердца при перикарда соединяются у основания сердца, и
тодоминирующем ти п е . П ер едн я я стен ка
правого желудочка снабжается главным об-
разом ПВА, но могут вносить вклад также
мелкие ветви Л П Н .
Венечные вены (рис. 8. 6) проходят парал-
лельно главным венечным артериям и закан-
чиваются в венечном синусе, который впада-
ет в нижнюю полую вену примерно на 2—3 см
выше диафрагмы и имеет маленький клапан в
своем отверстии. Венечный синус имеет ши-
рину 5—10 мм и локализуется сзади, в основа-
нии сердца, в борозде между основаниями ЛП
и ЛЖ. Правая венечная вена проходит в правой
межжелудочковой борозде и впадает в венеч-
ный синус вместе с задней межжелудочковой
веной (средней сердечной веной). Эта вена рас-
положена параллельно задней нисходящ ей
артерии. Левая передняя межжелудочковая
вена, которая идет параллельно Л П Н , дрени-
руется в левую венечную вену (большая сердеч-
ная вена). Последняя проходит в левой меж-
желудочковой борозде и впадает в венечный
синус вместе с задней веной левого желудочка.
Передние сердечные вены выявляются на по-
верхности правого желудочка и дренируются
прямо в правое предсердие. Аберрантная, или
дополнительная, левая верхняя полая вена
присоединяется к левой венечной вене, впа-
дая в венечный синус.
Рис. 8. 6. А н а т о м и я в е н е ч н ы х в е н (сверху вниз)
8. Сердце
Р и с . 8. 7. П о л о с т ь с е р д е ч н о й с о р о ч к и о б р и с о в а н а к о н т р а с т н ы м с р е д с т в о м , п о п а в ш и м в нее в результате
с л у ч а й н о й м а л е н ь к о й п е р ф о р а ц и и п р а в о г о п р е д с е р д и я у п а ц и е н т а с и м п л а н т а ц и е й с т е н т а грудной аор-
т ы . З а м е т ь т е п е р и к а р д и а л ь н ы й р е ц е с с у с с п е р е д и о т д у г и а о р т ы ( а ) , п о з а д и в о с х о д я щ е й а о р т ы и лате
р а л ь н о о т л е г о ч н о й а р т е р и и ( б ) , а т а к ж е м а л е н ь к о е к о л и ч е с т в о ж и д к о с т и в с е р д е ч н о й с о р о ч к е лате
ральнее правого предсердия и вокруг желудочков ( в ) .
их можно дифференцировать при КТ только в узел. Однако в норме небольшое количество

тех случаях, когда в сердечной сорочке имеют- жидкости можно найти также ниже аорто'
ся жидкость или газ. пульмонального окна и спереди от левого же-
В норме жидкость выявляется только в вер- лудочка (рис. 8. 7 ) . Такое распределение жид-
хнем кармане перикарда позади восходящей кости может изменяться при изменении поло-
аорты, непосредственно проксимальнее осно- жения пациента, например, если проекции по
вания дуги аорты. Этим обусловлено ретро' длинной оси получают, наклоняя стол на элек-
аортальное уплотнение с типичной формой тронно'лучевых томографах. Перикардиаль-
падающей слезы, которое не долж но быть ный выпот имеется, если количество жидкос-
принято за медиастинальный лимфатический ти превышает 50 мл.
Методика исследования
Быстрые и сложные движения (пульсация) ротации пучка рентгеновского излучения, ре-

сердца обусловливают артефакты в КТ'изоб' конструкции данных от полусканиронания
ражениях. И все же оценка болезней сердца или применения различных методов синхро-
оказывается возможной даже при наличии не- низации сбора данных с ЭКГ и использования
которых остаточных артефактов. В зависимос- многосекторной реконструкции. Обеспечение
ти от задач визуализации «замораживание» минимальных движений сердца требует опти-
движений сердца может быть обязательным мального выбора фазы сердечной деятельнос-
или вообще не понадобиться. ти, что часто достигается только с помощью
соответствующей премедикации.
О б щ и е правила
Временное разрешение
Для четкого изображения структур сердца
д ан н ы е, используемые для реконструкции Продолжительность систолы и продолжи-
изображений, должны быть получены в той тельность диастолы находятся в разной зависи-
фазе, когда движения сердца минимальны или мости от частоты сердечных сокращений (ЧСС).
вообще отсутствуют. Это требует укорочения Поскольку продолжительность систолы умень-
времени сбора данных с тем, чтобы обеспечить шается почти в линейной зависимости от ЧСС,
как можно меньше движений за это время. продолжительность диастолы сокращается го-
Уменьшение времени сбора данны х может раздо быстрее, когда интервал RR укорачивается
быть достигнуто путем укорочения времени и ЧСС увеличивается (сравнить с рис. 1. 32 6).
Поэтому диастола (или конецдиастолы) являет- лебания довольно значительны. Из этого следу-
ся благоприятным моментом для получения из- ет, что П ВА труднее всего визуализировать и для
ображений только в том случае, когда ЧСС низ- получения хороших результатов необходимы
кая (<70 уд. /мин). При высокой ЧСС (90 уд. /мин очень короткое «окно» сбора данных или низкая
и более) диастола перестает быть оптимальной ЧСС. Временное окно минимальных движений
фазой для получения изображения и более при- также колеблется между различными сегмента-
годной может стать ранняя систола во время ми коронарного дерева. Самая низкая средняя
изометрического расслабления сердца. В то же скорость обнаружена примерно к 40—50% вре-
время оптимальная фаза для изображений су- мени сердечного цикла и соответствует изомет-
щественно зависит от продолжительности «вре- рической релаксации в конце систолы. Другое
менного окна» для сбора данных. временное окно с низкой скоростью наступает к
Кроме того, движения сердца имеют слож- 80% времени сердечного цикла — в диастоле, не-
ный трехмерный характер и состоят из кон- посредственно перед сокращением предсердия
центрического сокращения желудочков по на- (рис. 8. 8). При удлинении времени сбора дан-
правлению к перегородке, укорочения длин- ных оптимальные временные окна изменяют
ной оси сердца и ротационных движений сте- свое место внутри сердечного цикла и лучшей
нок желудочков вследствие спирального хода фазой для получения изображений, в среднем,
мышечных волокон миокарда. В то время как становится диастола.
краниальная часть перегородки (в области ле- Принимая, что вся диастола может быть ис-
вой передней нисходящей венечной артерии) пользована для сбора данных, можно рассчитать
перемещается относительно мало, правая ат' по ее продолжительности нижнюю границу вре-
риовентрикулярная борозда обычно движется менного разрешения (верхнюю границу продолжи-
быстрее. При этом еще имеются значительные тельности окна сбора данных) (см. рис. 1. 31 б) .
индивидуальные колебания в зависимости от К сожалению, может быть использована не вся
анатомических особенностей, тренированнос- диастола. Из сбора данных должна быть исклю-
ти и предшествовавших болезней. чена фаза сокращения предсердий, особенно для
Движения венечных сосудов были рассчитаны изображения ПВА. Это предъявляет более высо-
поданным ЭЛКТ. В одном исследовании пока- кие требования к временному разрешению. При
зано, что средняя скорость колебалась от ЧСС около 80 уд. /мин (RR=750 мс), которая
22+4 мм/с для ЛП Н до48± 15 мм/с для ЛОА и до имеется у большинства пациентов, минимальное
70+22 мм/с для ПВА. Пиковая скорость ПВА необходимое временное разрешение значитель-
могла превышать 250 мм/с. Пиковые скорости но ниже 200 мс. При ЧСС 60 уд. /мин эта величи-
достигались во время ранней систолы, ранней на возрастает до 300 мс, а при 50 уд. /мин — до
диастолы и сокращения предсердий. Скорость 500 мс. Однако даже при низкой ЧСС качество
зависит от ЧСС и от временных соотношений изображений улучшается в случае более коротко-
внутри сердечного цикла. Индивидуальные ко- го окна для сбора данных.
Рис. 8. 8. С к о р о с т ь п е р е м е щ е -
ния в е н е ч н ы х с о с у д о в ( с р е д н и е
значения д л я их г л а в н ы х с е г -
ментов) в з а в и с и м о с т и от в р е -
менного о к н а с б о р а д а н н ы х в о
время с е р д е ч н о г о ц и к л а ( Ц и т .
по: A c h e n b a c h , 2000; с и з м е н е -
ниями).
250 8. Сердце
Существуют физиологические отличия ЧС С графах доступно еще более короткое время ро-
между вдохом и выдохом. ЧСС может значительно тации (0, 375—0, 42 с) и становится правилом
изменяться во время одного сбора данных, когда использование более тонкой коллимации слоя
инъецируется контрастное средство. Оптимальное (0, 5'0, 125 мм).
время сбора данных невозможно предсказать так- Обзор наиболее важных моментов для запо-
же при сердечной аритмии. Это может затруднять минания может быть представлен в виде сле-
запуск сканирования с сигнала ЭКГ, так как опти- дующих общих правил.
мальное окно сбора данных может смещаться во
время сканирования, если изменяется ЧСС. • Низкая ЧСС (менее 70 уд. /мин) предпочти-
Положение еще больше усложняется в свя- тельна для сбора данных на 4' и 8'слойных
зи с тем, что сердце расслабляется во время томографах (рассмотреть необходимость ис-
раннего диастолического наполнения и остает- пользования В'блокаторов).
ся относительно неподвижным только в пери- • При более высокой ЧСС обязательно исполь-
од конца диастолы. При учащении сердечного зовать короткие временные окна (меньше
ритма такая фаза неподвижности становится 100 мс). При МСКТ для этого требуется мно-
недоступной, так как диастола укорачивается госекторная реконструкция и низкий питч.
настолько, что ее полностью занимает диасто' • Чем короче время сбора данных относитель-
лическое н аполн ен ие, которое может даже но интервала RR, тем ниже эффективность
полностью не завершаться при очень высокой дозы (многослойная КТ с синхронизацией)
Ч С С . Фаза изометрического сокращ ения во • Для проспективного запуска сканирования
время ранней систолы и изоволюметрической лучше всего пригоден момент, соответствую-
релаксации в конце систолы остаются относи- щий 50% (многослойная КТ) или 80%
тельно постоянными независимо от Ч С С и тем (ЭЛКТ) сердечного цикла.
самым при повышении ЧСС могут быть более • Ретроспективная синхронизация (МСКТ)
пригодными для сбора данных, чем поздняя дает хорошие результаты в области 60'80%
диастола. Конечная систолическая фаза при- сердечного цикла (<70 уд. /мин). Оптималь-
ходится примерно на 40% интервала RR (при ные установки сильнее колеблются при
более низкой ЧСС на 30%). К сожалению, име- более высоких значениях ЧСС (30'90% RR).
ются значительные колебания у отдельных па-
циентов, что не позволяет предсказать вре-
менное окно, которое требуется для получения Диапазон сканирования
оптимального качества изображений. Однако
и продолжительность сканирования
независимо от этого низкая ЧСС облегчает ви-
зуализацию и позволяет с большей надежнос- Сканирование сердца должно быть выпол-
тью получить изображения хорошего качества. нено за время одной задержки дыхания. Диа-
ЭЛКТ обеспечивает временное разрешение пазон сканирования колеблется в зависимости
30—100 мс в зависимости от поколения томо- от задачи (табл. 8. 3) и может охватывать серд-
графа, требуемых пространственного разреше- це до супрааортальных сосудов у пациентов с
ния и отношения сигнал/шум. Временное раз- врожденными пороками сердца или ограничи-
решение 80—300 мс может быть достигнуто на ваться непосредственно областью сердца,
современных многослойны х томографах с включая отверстия венечных артерий при
4 рядами детекторов и временем ротации 0, 5 с оценке пациентов с И БС (примерно 12 см).
в зависимости от Ч С С , питча, времени рота- При И БС можно рекомендовать тестовое ска-
ции и возможностей сегментарной реконст- нирование, чтобы удостовериться в том, что
рукции. На некоторых 8' и 16'слойных томо- полностью охвачены венечные сосуды.
Т а б л и ц а 8. 3. Д и а п а з о н с к а н и р о в а н и я в з а в и с и м о с т и от показаний
Показания Анатомический диапазон Длина, см
Врожденные пороки сердца От основания сердца до уровня на 3 см в ы ш е 2025'

верхушек легких
Проходимость шунтов венечных артерий От основания сердца до уровня непосредственно 1520
выше дуги аорты
Заболевания венечных артерий От о с н о в а н и я с е р д ц а до у р о в н я на 1 см н и ж е 1012
бифуркации трахеи
1
У взрослых.
Рис. 8. 9. П р и н ц и п Э Л К Т :
пучок э л е к т р о н о в у с к о -
ряется в г и г а н т с к о м в а -
куумном т у н н е л е и от-
клоняется м а г н и т н ы м и
катушками, о б е г а я 4 п о -
следовательных в о л ь ф -
рамовых м и ш е н и , и м е -
ющих ф о р м у п о л у о к -
ружностей. З а м е т ь т е ,
что пучок р е н т г е н о в с к о -
го излучения р о т и р у е т с я
только на 210° и в х о д и т
в тело п а ц и е н т а с н и з у .
Сканирование сердца выполняется с задерж- обычная вращающаяся рентгеновская трубка

кой дыхания на вдохе. В принципе продолжи- заменяется пучком электронов, который от-
тельность задержки дыхания не должна превы- клоняется электромагнитным полем, что соз-
шать 30 с, однако это не всегда возможно при дает источник рентгеновских лучей «в нужном
использовании синхронизации с ЭК Г на месте». Это дает возможность достигнуть мил'
4'слойных томографах. Фактическая продол- лисекундной продолжительности сканирова-
жительность сканирования существенно зави- ния. Электронно'лучевой томограф сходен по
сит от ЧСС у пациента и от используемой тех- принципу ф ун к ц и о н и р о ван и я с гигантской
нологии (питч, количество секторов, использу- рентгеновской трубкой.
емых для реконструкции) и составляет от 30 до Созданы томографы с различной геометри-
40 с. На 8' и 16'слойных томографах продолжи- ей, но только один тип нашел практическое
тельность сканирования может быть значитель- применение (Иматрон компании G E ). Элек-
но меньше 30 с. В любом случае очень важно тронный пучок создается в «головном конце»
информировать пациента о предстоящей про- томографа, разгоняется посредством напряже-
цедуре и о важности задержки дыхания, а также ния 130 кВ и отклоняется электромагнитным
тестировать перед сканированием способность полем в вакуумной камере, наталкиваясь на
пациента задержать дыхание. Гипервентиляция серию из 4 параллельных вольфрамовых ми-
пациента перед сканированием, а также введе- шеней'анодов (А, В, С и D), выполненных в
ние кислорода через нос могут улучшить спо- виде неполного кольца (210°) вокруг пациента
собность пациента задержать дыхание даже на (рис. 8. 9 ) . Система может быть запрограмми-
более длительный период времени. Желательно рована для скан ирован ия одного из колец
также объяснить пациенту, что он не должен де- вольфрамовых мишеней за 50 мс или за 100 мс
лать «внутренних» дыхательных движений, т. е. (на новейших томографах 30 мс и 60 мс соот-
не допускать непроизвольных движений диа- ветственно). Необходимо дополнительно 8 мс
фрагмы без фактического дыхания к концу ска- (при времени сканирования 50 мс) или 16 мс
нирования, так как такие движения будут силь- (при времени сканирования 100 мс), чтобы по-
но мешать оценке камер сердца и венечных ар- вторно сканировать ту же кольцевидную ми-
терий. По возможности следует потренировать шень или переключиться с одного кольца на
пациента в правильной задержке дыхания, без прилежащее. Когда электронный пучок натал-
непроизвольно осуществляемой пробы Валь' кивается на мишень, генерируется веерообраз-
сальвы, так как последняя также влияет на ЧСС. ный пучок рентгеновского излучения с углом
расхождения 30°.
Напротив кольцевидных мишеней закреп-
Технология сбора данных лены два параллельных дугообразных (240°)
вольфрамовых детектора, каждый из которых
содержит 1878 элементов. Для изображений с
Электроннолучевая компьютерная высоким разреш ением используется только
томография второе кольцо. Фокус имеет эллиптическую
форму и довольно большие размеры.
При электронно'лучевой компью терной Электронный пучок имеет постоянное зна-
томографии (Э Л К Т), или сверхбыстрой КТ, чение 630 мА, так что доза излучения всегда
252 8. Сердце
пропорциональна времени с к а н и р о в а н и я . позволяет получать три изображения с различ-

При самом коротком времени сканирования ными моментами запуска во время интервала
50 мс на срез выход трубки низкий (31, 5 мАс) RR, не изменяя положения стола. Эта трех-
и в соответствии с этим шум в изображениях фазная электронно%лучевая ангиография была
вы сокий. Такие изображения используют создана, чтобы оптимизировать изображения
главным образом для функциональных иссле- коронарных сосудов даже у пациентов с арит-
дований. При времени сканирования 100 мс миями.
качество изображений у большинства пациен- При непрерывном объемном сканировании
тов достаточное для скрининга коронарного (C ontinuous Volume Scanning) сбор данных про-
кальция и КТА коронарных сосудов (63 мАс). исходит во время непрерывного перемещения
Гентри не наклоняется, но люльке пациен- пациента через плоскость сканирования. Это
та можно придать наклоны вверх или вниз, а очень напоминает спиральное сканирование.
также в обе стороны. Это можно использовать, Но в отличие от него шаг стола на один сбор
чтобы получить проекции по длинной и по ко- данных маленький и не используется z'интер'
роткой оси сердца. поляция. Этот режим, как правило, не приме-
няют для визуализации сердца.
• Однослойный режим
В однослойном режиме электронно'луче- • Многослойный режим
вой томограф используют подобно обычному При многослойном последовательном ска-
компьютерному томографу. Этот режим ис- нировании электронны й пучок последова-
пользует развертку за 100 мс по ходу одной тельно обегает вдоль кольцевых мишеней от А
кольцевидной мишени (С ). Увеличение коли- до D, за 50 мс каждое из них, с задержкой вре-
чества разверток (до 17) увеличивает продол- мени 8 мс между охватом каждого кольца.
жительность экспонирования и дозу, но одно- Вследствие того что экспонируются оба коль-
временно улучшает отнош ение сигнала к шу- цевых детектора, во время каждой развертки
му. К оллимацию можно изменять от 1, 5 до одновременно собираются данные от двух сло-
3 мм и 6 мм, причем используется только де- ев толщиной 8 мм. Из'за расстояния между
тектор с вы соким разреш ен и ем . Для боль- кольцевидными мишенями имеется зазор 4 мм
шинства кардиальных применений рекомен- между последовательными развертками (пары
дуется однослойны й режим с коллимацией изображений). Таким образом, в многослой-
3 мм и временем сбора данных 100 мс. Толщи- ном режиме охватывается объем толщиной
на слоя 3 мм также наиболее эф ф ективна в примерно 8 см с 8 срезами, полученными с
отнош ении дозы излучения, так как для сло- псевдосимультанным сбором данных (общее
ев толщ иной 1, 5 и 6 мм используется еще кол- время сбора данных 224 мс) без перемещения
лимация за пациентом, что примерно удваи- пациента на томографе. Используются матри-
! г
вает его облучение. О д н о с л о й н ы й режим цы только 256 и 320 из'за увеличения шума
обеспечивает два типа сбора данных, которые при 50 мс/31, 5 мАс и малого количества про-
соответствуют последовательному (пошаго- екций при этом режиме (элементы детектора
вому) и сп и ральн ом у с к а н и р о в а н и ю при комбинируются при считывании, чтобы улуч-
обычной КТ. шить отношение сигнала к шуму). На совре-
Пошаговое объемное сканирование (Step Volu- менных томографах можно получить макси-
me Scanning — SVS) — процедура типа «шаг и мально 128 изображений ' 16 циклов по
выстрел», которую можно кобминировать с за- 8 изображений в каждом.
пуском сканирования с ЭКГ. При заранее за- Режим потока представляет собой вариант
данной фазе сердечного цикла (выраженной многослойного режима, при котором много-
как процент интервала RR или как фиксиро- кратно повторяется сканирование той же са-
ванное время после зубца R) получают развер- мой области во время каждого сердечного
тку за 100 мс. После перемещения пациента с цикла (сканирование запускается с зубца R на
предварительно заданным шагом стола скани- ЭК Г). Можно анализировать пассаж болюса
рование повторяется во время следующего контрастного средства, чтобы оценить харак-
сердечного цикла. Для того чтобы охватить теристики кровотока (например, обнаружить
сердце (примерно 12 см), требуется 40 срезов и шунтирование справа налево) и оценить пер-
тем самым 40 сердечных циклов. Сканирова- фузию миокарда.
ние ускоряется при более высокой Ч С С (30 с В кинорежиме повторно сканируется одна
при Ч С С 80 уд. /м ин против 40 с при мишень за 50 мс с задержкой между сканиро-
60 уд. /мин). На большинстве последних моде- ваниям и 8 мс. П осредством этого режима
лей томографов доступна новая черта, которая можно получить множественные изображе'
Однослойная и многослойная КТ
• Сканирование без синхронизации

На синхронизированное с ЭКГ спиральное
КТ'сканирование (как при стандартных приме-
нениях для грудной полости) может обеспечить
изображения сердца с умеренной резкостью в
тех положениях стола, в которых большинство
проекционных данных собирается во время ди-
астолы. Насколько это возможно, зависит от
ЧСС и скорости ротации томографа.
При однослойной спиральной AT данные со-
бираются с двумя ротациями рентгеновской
трубки на 360° для интерполяции 360° L1 и с
а б одной ротацией трубки на 360° + угол веера
Рис. 8. 10. Д в и ж е н и я с е р д ц а во в р е м я с п и р а л ь н о г о пучка излучения для интерполяции 180° L1.
сканирования, не с и н х р о н и з и р о в а н н о г о с Э К Г , Иными словами, каждое изображение, полу-
ведут к к и м о г р а ф и ч е с к о м у э ф ф е к т у , к о т о р ы й от- ченное на односекундном томографе, включа-
ражает л о к а л ь н у ю п у л ь с а ц и ю в с к а н и р у е м о й ет данные более чем от одного сердечного цик-
плоскости. С р а в н и т е этот э ф ф е к т у п а ц и е н т а с ла и поэтому никогда не сможет обеспечить
правосторонним напряженным пневмоторак-
резкое изображение сердца. Однако это не
сом ( а ) и у п а ц и е н т а с б р а д и к а р д и е й и г и п е р т р о -
совсем так, поскольку интерполяция первич-
фической кардиомиопатией ( б ) . В обоих случаях
данные с о б р а н ы с к о л л и м а ц и е й 4x1 мм и ш а г о м
ных данных приписывает меньшие коэффи-
стола 6 м м . циенты взвешивания проекциям, которые да-
леко отстоят (и в пространстве и по времени)
от плоскости сканирования. При обеих схемах
ния в течение одного сердечного цикла. Ис- интерполяции 75% данных, используемых для
пользование обоих кольцевидных детекторов реконструкции, собирается за 50% окна вре-
обеспечивает одн оврем ен н ое изображение мени сбора данных. Поэтому можно получить
двух слоев толщиной 8 мм. После одного сер- довольно хорошие изображения тех срезов, в
дечного цикла или завершения заданного ко- которых самые высокие веса приписаны про-
личества сканирований начинается сканиро- екциям, получаемым во время диастолы (диас'
вание следующей мишени. Таким путем мо- толически взвеш енные изображ ения), пока
жет быть обеспечена скорость сканирования ЧСС у пациента низкая (примерно 60 уд. /мин
до 17 срезов (или пар изображений) в секунду. или меньше, см. рис. 1. 32 б).
Сканирующая последовательность запускает- Пульсация обусловливает зубчатость конту-
ся с зубца R на ЭК Г (0% интервала RR). Что- ров по оси z в МПР'изображениях, создавая ки-
бы получить изображ ения по дли н н о й оси мографический эффект (рис. 8. 10, см. также рис.
сердца, необходимо наклонить стол томогра- 7. 34), что служит показателем регионарных дви-
фа. Исследование выполняется во время фазы жений сердечной стенки. Частота зубцов зави-
плато контрастирования, чтобы получить оп- сит от скорости сканирования (шаг стола
тимальное изображение камер сердца. Можно TF/время ротации RT) и от ЧСС (0 При более
собрать данные с хорошим временным разре- быстром перемещении стола зубчатость рас-
шением от объема длиной 8 см ( 4 D ) , не пере- пространяется на больший диапазон по оси z, и
мещая пациента, всего лиш ь за 4 сердечных в конце концов этот кимографический эффект
цикла. К инореж им больше всего пригоден может полностью сглаживаться. Это происхо-
для получения фукционально'морфологичес' дит при использовании более толстых слоев, бо-
кой информации (минутный объем, фракция лее высокого фактора питча и особенно двуслой-
выброса). ного или многослойного сканирования и достигает
И режим потока, и кинорежим можно также наибольшей выраженности на 16'слойных то-
осуществить, используя только детектор 2 и ми- мографах. При коллимации 16x1, 5 мм и питче
шень С. Режим потока можно использовать для 1, 5 такие томографы покрывают 72 мм/с, что
определения времени циркуляции (тестовый бо- означает сбор данных от всего сердца менее чем
люс). Кинорежим с установкой высокого разре- за 2 сердечных удара. Относительно свободный
шения применяется, чтобы определить лучшие от артефактов объем, т. е. собранный во время
временные соотношения (%) внутри интервала диастолы, распространяется на несколько сан-
RR для последующей коронарной КТА. тиметров, и тем самым создаются области,
254 8. Сердце
Рис. 8. 11. В и д ы в ы б о р а запуска

с к а н и р о в а н и я с Э К Г и синхро-
н и з а ц и и с Э К Г . З а м е т ь т е воз-
д е й с т в и е и з м е н е н и й сердечно-
г о р и т м а н а о к н о с б о р а данных.
склонные к артефактам (области со сбором дан- небольших движений сердца. Разрешение при
ных во время середины систолы). Без синхрони- ЭЛКТ — 100 мс, а для различных однослойных
зации с ЭКГ чистая случайность определяет то, и многослойных томографов — более 250 мс.
какие части сердца свободны от артефактов и На однослойных и многослойных томографах
какие страдают от них. Эффекты пульсации во оптимальное временное разрешение достигает-
время систолы уменьшаются только при более ся благодаря использованию частичного скани-
высокой скорости ротации. рования (см. гл. I, с. 48), что требует ротации на
Более высокий фактор питча создает преиму- 180° + угол веера пучка лучей. Поскольку угол
щество распределения зубчатости на больший веера пучка лучей для дисплея центральных
диапазон, в силу чего она может меньше мешать частей сканируемого поля обзора низкий,
при объемном представлении сердца и крупных пересортировка данных приводит к эффектив-
сосудов. В то же время различные структуры ному времени сканирования, которое только
сердца можно «поймать» только на нескольких слегка превышает 50% времени ротации трубки
срезах, полученных во время диастолы, или (RT) для центра сканируемого поля и увеличи-
можно пропустить, если они сканируются во вается для областей, отдаленных от центра ска-
время систолы. Без запуска сканирования с нируемого поля (эффективное время сканиро-
сигнала ЭКГ или без синхронизации с ЭКГ низ- вания до 60—70% RT). Имеются отличия в реа-
кие факторы питча могут оказаться пригодны- лизации частичного сканирования различными
ми у некоторых пациентов, позволяя получить производителями, что приводит к разнице вре-
достаточно диастолически взвешенные изобра- менного разрешения между ними. Некоторые
жения, чтобы оценить морфологию сердца. производители используют пересортировку
Реконструкция более толстых срезов из данных, в то время как другие ограничивают
массива первичных данных М С К Т будет угол веера областью сердца < 240 мм).
усреднять проекции больше чем за один сер- Пусковой сигнал получают с Э К Г в выбира-
дечный цикл и тем самым создавать изображе- емый пользователем момент времени внутри
ния с относительно надежными внеш ним и интервала RR. Запуск всегда осуществляется с
контурами сердца, но с суперпозицией различ- зубца R на ЭКГ, но используется информация
ных внутренних контуров сердца. Эта методи- от предшествующих интервалов RR, чтобы
ка не рекомендуется для интерпретации изоб- рассчитать задержку запуска. Момент запуска
ражений сердца, полученных по массивам дан- может быть выбран пользователем в виде про-
ных МСКТ, не синхронизированным с ЭКГ. цента интервала RR (относительные значения,
обычно между 40 и 80%) или как фиксирован-
• Проспективный запуск сканирования ный промежуток времени после предшествую-
с сигнала ЭКГ щего зубца R (абсолютная величина задержки)
Проспективный запуск сканирования (pro- или перед следующим зубцом R (абсолютная
spective EC G triggering) с сигнала ЭКГ обеспечи- обратная величина) (рис. 8. 11). Колебания
вает последовательный сбор множественных ЧСС затрудняют проспективный запуск, так
одновременных срезов в зависимости от дос- как положение следующего зубца R (которое
тупного количества рядов детектора. Проспек- требуется для относительной или обратной за-
тивный запуск осуществляется с ЭКГ'сигнала, держки запуска) может быть определено толь-
чтобы выполнить сканирование во время фазы ко по предшествующему интервалу RR.
Вследствие более короткого времени ска- чтобы замедлить ЧСС и продлить диастолу.
нирования при ЭЛ КТ запуск обычно осуществляют несколько
При Ч С Спозднее, до 70 чемуд. при
/м иоднослойной
н артеф акты КТ еще
или М С К Т Сканирование обычн
При более высокой ЧСС лучшие результаты достаточно слабо выражены, чтобы можно
можно получить с задержкой 30— 40% . было определить индекс коронарного каль-
ция. По этим показаниям В'блокаторы при-
ходится использовать редко. Чтобы сделать
вр ем ен н о е р а зр е ш е н и е достаточн ы м для
запуска скан ирован ия с ЭКГ, время экспони-
рования должно быть меньше 4 0 % интервала
RR (табл. 8. 4 ) .
П роспективны й запуск сканирования с
Э К Г используется как стандартная технология
При Э Л К Т во время каждого последова- при Э Л К Т и для индексации коронарного
тельного удара сердца собирают данные для кальция и для коронарной КТ'ангиографии.
одного среза, и между последовательными При М С К Т проспективный запуск с ЭКГ при-
сканированиями стол перемещается. Как пра- меняется также для оценки морфологии серд-
ца,
вило, используют коллимацию 3 мм, что обеспечивает сбор н априм
данных ердляу сердца
пациентов
за 3 0 —с4 0врожденными
с . При многослойной КТ для сбора данных
Toshiba предлагает на всех своих многослой- пороками сердца, аномальны ми венечными
ных томографах коллимацию 4 x 3 мм). Выби- артериями, а также аневризмами, тромбами
рают шаг стола, идентичный тотальной коллимации или
( 4 x 2 опухолями.
, 5 м м = 1 0 мм)При таких
или чуть показаниях
меньш е почти
(8 мм) для перекрывающихся срезов. В этом всегда требуется прим ен ен ие В'блокаторов.
случае сканирование на 4'слойных томогра- П реимущество запуска с Э К Г перед ретро-
фах позволяет охватить сердце примерно за спективной синхронизацией с Э К Г заключа-
24 удара. На большинстве 16' и 10'слойных ется в более низкой дозе излучения, так как
томографов продолжительность сканирова' при первом все собранные данные использу-
ются для реконструкции изображений. Разни-
ца в дозе излучения между ЭЛК Т и М С К Т при
этом показании невелика (см. ниже).
• Ретроспективная синхронизация с ЭКГ

При ретроспективной синхронизации с
Э К Г выполняется непрерывное спиральное
ния можно уменьшить до 10—16 ударов сердца, несмотря сканирование с одновременной
на лучшее пространствензаписью ЭКГ
ное разрешение. (см. рис. 1. 3 0 , 1. 31). ЭКГ используется, чтобы
выбрать для реконструкции изображений
Изображения сердца, почти свободные от только те исходные данные, которые собраны
обусловленных д в и ж е н и я м и а р те ф а к то в , во время одной и той же фазы сердечного
получают при Ч С С до 60 уд. / м и н . Когда тре- цикла. Чем короче такое окно сбора данных
буются такие изображ ения (н а п р и м е р , для относительно продолжительности интервала
оценки морфологических изменений камер RR, тем больше данных останется не исполь-
сердца), ж елательн о вводить В'блокаторы, зованными для реконструкции изображений.
Поэтому более высокое временное разреше-
Таблица 8. 4. Предлагаемое временное разре-
ние увеличивает облучение пациента (меньше
шение в з а в и с и м о с т и от ч а с т о т ы с е р д е ч н ы х с о к р а - эффективность дозы в перерасчете на время).
щений Все технологии обеспечивают реконструкцию
срезов с перекры тием , улучшая тем самым
ЗЭ'изображения сердца. Различные техноло-
чес, Временное
уд. /мин разрешение, мс
Ф а з а сердечного цикла гии реконструкции были детально описаны в
главе 1.
1 40 500 Диастола Пользователь может выбрать проспективно
50 400 Диастола или ретроспективно промежуток времени в
60 300 Диастола интервале RR, в который осуществляется сборданных для реконструкции изоб
70 200 Диастола ла), а также с выбором фиксированных абсо'
80 150 Диастола
90 120 Поздняя систола
256 8. Сердце
Т а б л и ц а 8. 5. Рекомендуемые ф а к т о р питча и ют получить самое короткое эффективное

время ротации трубки в з а в и с и м о с т и от Ч С С при время сканирования (теоретический минимум
м н о г о с л о й н о й КТ с р е т р о с п е к т и в н о й с и н х р о н и з а - 50 мс для 4 секторов при времени ротации
цией с Э К Г 0, 4 с), но для этого требуется наиболее высокая
доза излучения. Чтобы получить достаточно
4слойные 16слойные
проекционных исходных данных, необходима
ЧСС, томографы томографы
уд. / м и н избыточная выборка с низким фактором питча
RT Р RT Р* (0, 2—0, 5). При более высокой ЧСС использу-
ются более высокие значения питча, но также
40 0, 5 0, 200, 25' 0, 4 0, 1 9 0 , 2 5 '
требуется более высокое временное разреше-
50 0, 5 0, 220, 33' 0, 4 0, 2 2 0 , 3 0 ' ние, что вызывает необходимость ступенчатого
увеличения количества секторов (но одновре-
60 0, 5 0, 250, 375' 0, 4 0, 2 6 0 , 35'
менно и уменьшения питча). В практике фак-
70 0, 5 0, 250, 375' 0, 4 0, 2 0 0 , 3 3 ' тор питча будет адаптироваться к самой низкой
80 0, 6 0, 300, 45' 0, 4 0, 2 0 0 , 3 3 '
ожидаемой ЧСС и требуемому максимальному
количеству секторов (табл. 8. 5).
90 0, 5 0, 250, 375' 0, 4 0, 2 0 0 , 3 3 '
Многосекторная реконструкция эффективна
100 0, 5 0, 250, 375' 0, 5 0, 2 5 0 , 37' только при том условии, что во время каждого
последовательного сердечного удара оказывается
120 не выполнять 0, 4 0, 2 0 0 , 3 3 '
собранным хотя бы немного новых данных. При
исследование
неблагоприятных значениях ЧСС положение
* В данном диапазоне значения Р отличаются у разных трубки относительно движущегося сердца иден-
производителей. тично при последовательных сердечных ударах.
' Предпочтительна односекторная реконструкция. Значения ЧСС, при которых происходит такая
' Предпочтительна многосекторная реконструкция.
синхронизация, изменяются в зависимости от
времени ротации RT рентгеновской трубки. При
неблагоприятных комбинациях ЧСС/RT эффек-
лютных значений: абсолютного значения за- тивность многосекторной реконструкции сни-
держки после предшествующего зубца R или жается до уровня односекторной реконструкции,
абсолютного обратного значения задержки — что уменьшает временное разрешение до поло-
перед следующим зубцом R. вины RT (см. рис. 1. 31 б ) .
Производители непрерывно обновляют тех- По этой причине некоторые производите-
нику ретроспективной синхронизации на ли предусматривают изменение времени рота-
своих томографах, учитывая более сложные ции, чтобы предоставить возможность скани-
соотношения между фазой наиболее медлен- ровать последовательные секторы даже при
ных движений сердца и сердечным ритмом, неблагоприятной в других обстоятельствах
чем те, которые могут быть заданы с фиксиро- Ч С С . При адаптивной многослойной техно-
ванными значения момента запуска. Такие тех- логии выбирается н аим ен ьш ее возможное
нологии интегрируют сердечный ритм, латент- окно сбора данных для каждого интервала RR
ный период запуска, параметры податливости и используется столько секторов, сколько воз-
и окно сбора данных, чтобы обеспечить изо- можно при выбранном питче (рис. 1. 31 в ) .
бражение одной и той же фазы сердечного Так как ЧСС изменяется во время вдоха, а
цикла при каждом сердечном ударе. Их легче также во время инъекции контрастного сред-
адаптировать к динам ическим изменениям ства, нужно удостовериться в том, что выбра-
сердечного ритма во время сканирования и с но пригодное время ротации, которое соответ-
их помощью можно уменьшить также чувстви- ствует ожидаемому диапазону Ч С С . Этот
тельность к сердечной аритмии. Посредством диапазон можно определить при тестовой
реконструкции данных, полученных в ходе задержке дыхания. На большинстве томогра-
нескольких разных ф аз сердечного цикла, фов пригодные факторы питча предлагаются
можно извлечь из изображений функциональ- автоматически. Так как при низкой частоте
ные данные. Ч С С выше эф ф екти вн ость дозы и более
В основе ретроспективной синхронизации с эффективна модуляция дозы, заданная с ЭКГ,
Э К Г может находиться односекторная или в практике выгодно применять р'блокаторы,
многосекторная реконструкция с использова- чтобы стабилизировать и уменьш ить ЧСС.
нием для реконструкции данных от одного или При использовании адаптивной многослой-
от нескольких сердечных ударов соответствен- ной технологии р'блокаторы могут не понадо-
но. Многосекторные реконструкции позволя- биться, однако облучение пациента увеличи'
вается. В то же время более высокое временное Т а б л и ц а 8. 6. П о д г о т о в к а п а ц и е н т о в и и с п о л ь з о -

разрешение улучшает функциональную оцен- в а н и е р б л о к а т о р о в ( м о д и ф и ц и р о в а н о п о Becker
ку при использовании этой технологии. et a l , 2 0 0 1 )
Исключить прием следующих вещества пе-

ред кардиальной КТ
Премедикация
Должен быть устранен прием всех веществ, Теофиллин ( в / в ) , Nбутилскополамин ( в / в )

которые ускоряют ритм сердца. Наиболее час-
то из них употребляется кофеин в виде кофе и Противопоказания к применению рблокато-
ров
других «мягких» напитков или как составная
часть комбинированных лечебных средств, на-
Бронхиальная астма
пример, от головной боли. В то время как Атриовентрикулярная блокада
атропин должен быть исклю чен, нитраты Тяжелая гипотензия
рекомендуются для улучшения изображения Явная сердечная недостаточность (консультиро-
венечных сосудов. ваться с кардиологом)
Р%блокаторы пригодны для стабилизации и Известная непереносимость рблокаторов
урежения сердечного ритма. Нужно ли их
использовать, зависит от ЧСС, возможностей
томографа и от соображений, относящихся к • Получить информированное согласие пациента
облучению. В случае более низкой Ч С С можно • Метопрололтартрат 5 0 1 0 0 мг внутрь за
использовать технологию модуляции дозы по 3 0 9 0 м и н перед с к а н и р о в а н и е м и л и 5 м г в / в
ЭКГ (см. с. 267) и требуется меньшее времен- за 5 мин до с к а н и р о в а н и я , при необходимости
ное разрешение и, тем самым, меньшая доза. у в е л и ч и т ь д о з у ш а г а м и до 15 мг
Однако эта технология выгодна главным обра- • Эсмолол(бревиблок)
Начальный болюс 5 0 0 м к М / к г за 1 мин в/в
зом для диастолических изображ ений. Для
П о д д е р ж и в а ю щ а я д о з а 50—100 непо-
оптимального временного разрешения и улуч-
средственно перед сканированием
шения результатов в систолу (например, при
функциональных изображениях) требуется со-
временная многосекторная реконструкция,
позволяющая получить хорошие результаты ния введения (табл. 8. 6). При этом обязательно
при ЧСС даже до 140 уд. /мин (16'слойные мониторировать жизненно важные функции,
томографы). р'блокаторы при этом не требу- Э К Г и кровяное давление, чтобы избежать
ются, но доза излучения может возрастать в передозировки и побочных реакций. Если
2'3 раза. пациенты неадекватно отвечают на р'блокато-
Для большинства кардиологических пока- ры или если доза не является проблемой,
заний (изучение м орф ологии, индексация может обсуждаться сканирование при высокой
коронарного кальция, КТА) р'блокаторы ЧСС, но в этом случае должна быть доступна
рекомендуется применять у всех пациентов с передовая технология многосекторной рекон-
ЧСС более 70 уд. /мин. Они могут быть пред- струкции.
почтительными даже при более низкой часто-
те, потому что уменьшают изменения сердеч-
ного ритма во время введения контрастного Инъекция контрастного средства
средства.
Р'блокаторы можно принимать внутрь, Для оценки морфологии сердца важно го-
причем пик их концентрации в крови достига- могенное контрастное усиление камер сердца,
ется через 30—90 мин. При внутривенном вве- тогда как коронарная КТА требует хорошего
дении р'блокаторы действуют быстро, и благо- усиления венечных артерий. Эти две цели не
даря этому оно становится методом выбора обязательно совпадают, так как часто отмеча-
(например, 5 мг метопролола в/в с повторени- ется разница в контрастном усилении между
ем в случае необходимости до 15 мг). В каче- правым и левым сердцем.
стве альтернативы (дорогой) р'блокаторы с
очень коротким действием (например, эсмо' • Коронарная КТА
лол) могут вводиться внутривенно (лучше Требования к коронарной КТА конфликту-
посредством инфузионной помпы), и в этом ют друг с другом. С одной стороны, интенсив-
случае максимальный эф ф ект наступает ное контрастное усиление является условием
немедленно и исчезает вскоре после прекраще- адекватной оценки мелких сосудов, а с другой,
258 8. Сердце
если усиление слишком интенсивное, стано- йода/мл и адпатировать при необходимости

вится трудно отличить обызвествленные бляш- объем и скорость его введения.
ки от просвета сосудов. Продолжительность сканирования на совре-
Высокий интраваскулярный контраст осо- менных электронно'лучевых томографах и мно-
бенно важен в случае высокого шума в изобра- гослойных томографах с 4 рядами детекторов на-
жениях у полных пациентов и при сканирова- ходится в диапазоне 30—45 с. Она уменьшается до
нии с низкой дозой излучения. Частичный 6—24 с на 8', 10' и 16'слойных томографах. Про-
объемный эффект, который больше выражен в должительность сканирования 30—45 с требует
случае более толстых слоев (3 мм при некото- времени инъекции контрастного средства того
рых методиках ЭЛКТ, 2 мм на некоторых мно- же порядка. Поэтому нужно ввести 150'200 мл
гослойных томографах), может быть частично контрастного средства со скоростью 4 мл/с. Не-
ком пенсирован интенсивны м контрастным которые авторы предлагают более низкую ско-
усилением. рость введения (2—3 мл/с), что требует объема
Обызвествленные бляшки можно обнару- контрастного средства только 90—140 мл, но при
жить даже при коронарной КТА, но обызвест- этом создает более низкий сосудистый контраст
вление должно иметь для этого более высокую (см. табл. 8. 7).
плотность, чем контрастированный просвет Для выбора временных параметров болюса
сосуда. Как можно заключить непосредствен- можно использовать или технологию автомати-
но из уровня порога 130 ед. X, который часто ческого запуска сканирования с болюса, или тес-
задается для количественной оценки коронар- товый болюс. При запуске сканирования с бо-
ного кальция, при коронарной КТА всегда по- люса в качестве триггерной области используют
требуется использование более высокого поро- восходящую аорту с порогом 50 ед. X и задерж-
га, что приведет к заниженному индексу. Раз- кой запуска 5 с. При более коротком сканирова-
ница почти пренебрежимо мала в случае высо- нии задержка должна быть больше. Запуск ска-
ких индексов кальция, но окажется большой в нирования с болюса обладает преимуществами
диапазоне низких значений индексов. Разница быстроты и полной надежности. Инъекция тес-
между индексами меньше при более тонких тового болюса в 10—15 мл контрастного средства
слоях (меньше частичный объемный эффект). с последующим промыванием 30 мл солевого
Некоторые авторы предлагают стремиться к раствора со скоростью 4 мл/с имеет преимущес-
уровню контрастного усиления сосудов тво более точного определения фактической за-
250 ед. X в качестве компромисса между выяв- держки сканирования. Мы рекомендуем увели-
лением кальция и контрастированием сосудов. чивать время до пика контрастирования на 20%
О днофазная инъекция контрастного средства и использовать полученное значение как задер-
наиболее пригодна для коронарной КТА, так жку начала сканирования, чтобы компенсиро-
как постепенное увеличение высоты плато вать более медленное нарастание контрастного
контрастирования с течением времени может усиления при уменьшенном сердечном выбросе,
быть использовано для оптимизации контраст- которое должно привести к увеличению време-
ного усиления более мелких сосудов при кра' ни до пика контрастирования на графике усиле-
нио'каудальном направлении сканирования. ния. Кроме того, максимальная интенсивность
Концентрация контрастного средства вызы- усиления во время тестового болюса дает инфор-
вает противоречия. Некоторые авторы предла- мацию о сердечном выбросе (уровень контраст-
гали улучшить контрастное усиление при дан- ного усиления выше вследствие меньшего разве-
ных скорости введения и объеме контрастного дения и поэтому меньше сердечный выброс) и
средства посредством использования более помогает выбрать скорость введения и объем
высокой концентрации контрастного средства контрастного средства (более низкая скорость
(>350 мг/мл). Однако более концентрирован- введения при более высоком контрастном уси-
ное контрастное средство имеет более высокую лении после тестового болюса).
вязкость и всегда потребует последующего вве- Наша рекомендация — ограничивать общее
дения солевого раствора, для того, чтобы не количество вводимого контрастного средства
потерять контрастное средство, задерживаю- до 2, 5 мл/кг веса тела (0, 75 г йода/кг), если не
щееся в инъецируемых венах к концу сканиро- нарушена функция почек. Желательна адек-
вания. Вдобавок будут возникать грубые поло- ватная гидратация пациента (например, прием
совидные артефакты в правом желудочке (см. жидкости per os в д е н ь исследования). Продол-
рис. 8. 16 б ) , серьезно нарушающие оценку пра- жительность инъекции должна приспосабли-
вой венечной артерии. Учитывая сказанное, ваться к продолжительности сканирования.
мы рекомендуем пользоваться контрастным Мы рекомендуем вводить контрастное средст-
средством стандартной концентрации 300 мг во со скоростью 4—5 мл/с. Однако скорость
введения должна изменяться в зависимости от тельно вследствие относительно низкой ско-

продолжительности скан и рован и я (меньш е рости введения (см. табл. 8. 7).
скорость введения при большей продолжи-
тельности), размеров пациента (выше ско-
рость у более крупных пациентов) и — в случае Задачи визуализации
доступности — от максимальной интенсивнос-
ти контрастного усиления во время инъекции • Морфология сердца
тестового болюса (более низкая скорость и бо- Запуск с сигнала ЭК Г при использовании
лее низкий объем контрастного средства при ЭЛКТ и М СКТ представляет собой предпоч-
более интенсивном тестовом усилении). тительную технологию для оценки морфоло-
гии сердечных камер, включая оценку анев-
• Морфология сердца ризм, сердечных тромбов, опухолей и врож-
Для оценки морфологии сердца требуется денных пороков сердца.
более низкий, но более стабильный уровень П о'видимому хорошо себя оправдывает
контрастного усиления всего сердца по сравне- запуск сканирования в момент времени, соот-
нию с коронарной КТА. Однофазная инъекция ветствующий до 50% интервала RR при много-
контрастного средства не идеальна для оценки слойной КТ и 70—80% при ЭЛКТ, принимая
морфологии сердца, потому что она ведет к по- Ч С С за 70 уд. /м ин.
степенному увеличению интраваскулярного При более высокой Ч С С , а также в случаях,
контраста на протяжении времени, пока не когда проводится оценка венечных сосудов
достигается максимальное усиление, после че- или нескольких фаз сердечного цикла, для
го контрастное усиление быстро падает. Это многослойного сканирования становится не-
происходит в различные моменты времени для обходимой синхронизация с ЭКГ. Та же самая
правого и левого сердца, и поэтому трудно или технология скан и рован и я используется для
даже невозможно достигнуть гомогенного кон- КТ'коронарографии.
трастирования его камер. Вдобавок происходит Для аорты, легочной артерии и легочных
быстрый захват контрастного средства миокар- вен синхронизация с ЭК Г обычно необяза-
дом, что уменьшает контраст между полостями тельна. Это означает, что одно' и многослой-
сердца и их стенкой по мере сканирования. ная спиральная КТ обеспечивают хорошие ре-
Протоколы двуфазной инъекции более пригод- зультаты. Они даже предпочтительны по срав-
ны для решения этих проблем. Чтобы умень- нению с синхронизацией с ЭКГ, так как сопро-
шить полосовидные высококонтрастные арте- вождаются меньшим облучением. Рекомендуе-
факты в правом предсердии, можно уменьшить мые протоколы приведены в таблице 8. 7.
концентрацию контрастного средства во время
второй фазы инъекции. Это затруднительно при • Индексация коронарного кальция
использовании инъектора с одним цилиндром, Поскольку КТ очень чувствительна к выяв-
но легко достижимо при инъекторахс двумя ци- лению структур высокой плотности, предло-
линдрами посредством одновременной инъек- жены многочисленные методы обнаружения и
ции контрастного средства и солевого раствора количественной оценки коронарного кальция
при соответствующих скоростях введения. от однослойного сканирования без синхрони-
Чтобы поддерживать контрастное усиление зации с ЭК Г до синхронизированного с ЭКГ
в правом сердце, нужно продлить время инъек- многослойного сканирования и запускаемого
ции на величину времени пассажа через правое с ЭК Г электронно'лучевого сканирования.
сердце (порядка 5—15 с в зависимости от сер- Э Л К Т представляет собой классический
дечного выброса). метод индексации коронарного кальция. Вы-
Так как сердечный выброс определить труд- бирают однослойный режим с временем ска-
но, мы предлагаем увеличивать время инъек- нирования 100 мс и коллимацией слоя 3 мм.
ции, делая его на 5—15 с длинее, чем продол- Данные собираются во время каждого после-
жительность сканирования. Первая фаза дву- довательного сердечного цикла с запуском, со-
фазной инъекции должна продолжаться при- ответствующим 40—80% интервала RR. В ка-
мерно 10—15 с. Как правило, достаточна ско- честве стандарта рассматривалось 80%, но не-
рость введения 3—4 мл/с. Продолжительность давно показано, что установка 40% обеспечи-
второй фазы рассчитывается по времени инъ- вает лучшую воспроизводимость результатов.
2
екции и используется скорость введения Изображения реконструируют с матрицей 512
2'2, 5 мл/с. Желательно дополнять инъекцию и полем обзора 220—260 мм.
контрастного средства болюсом солевого рас- Однослойное спиральное сканирование без
твора в количестве 30 мл, однако это не обяза- синхронизации с ЭК Г может демонстрировать
260 8. Сердце
Таблица 8. 7. Рекомендуемые протоколы КТсканирования сердца
Общие рекомендации
Отбор пациентов Коронарная КТА не показана у пациентов с аритмиями и частыми
экстрасистолами
Коронарная КТА не показана у пациентов с тяжелой одышкой
У молодых пациентов и детей следует рассмотреть применение
МРА (облучение)
Подготовка Устранить прием кофеина и атропина
Обеспечить адекватную гидратацию (per os или в/в), если планируется
коронарная КТА
Рассмотреть применение Rблокаторов для коронарной КТА, если
ЧСС >70 уд. /мин
Контрастное средство per os Не нужно
Положение пациента На спине с поднятыми руками
Диапазон сканирования Всегда возможно более короткий, адаптированный к клинической задаче
(см. табл. 8. 3)
Поле обзора Стандартизированное (например, 24 см)
Фаза дыхания Вдох
Установка окна Индексация кальция W/L=400/40
КТангиография W/L=500/150 (адаптировать при
необходимости)
Параметры сканирования ЭЛКТ 4слойная КТ 16слойная КТ

SC/TF SC/TF' SW/RI SC/TF' SW/RI
Индексация кальция, морфология сердца

Без синхронизации с ЭКГ 23/1116 1 3/3 12/2346 1 2/1
Проспективный запуск с ЭКГ' 3/3 J 23/812 1 3/2 12/1632 | 2/1
Ретрооспективная синхронизация с Э К Р 23/24 | 3/2 12/48 J 1 2/0, 7
Имплантация шунта
Без синхронизации с ЭКГ 12/612 1 1/0, 7 0, 51/816 1 12/0, 7
Проспективный запуск с ЭКГ' 3/3 1 23/812 | 3/2 12/1632 | 2/1
Ретроспективная синхронизация с ЭКГ' 23/24 1 3/2 12/48 1 12/0, 7
Коронарная КТА
Проспективный запуск с ЭКГ' 3/2 1 12/48 [ 2/1 0, 51/816 1 12/0, 51
Ретроспективная синхронизация с ЭКГ' 12/1, 3 2 , 5 1 12/0, 7 0, 5 1 / 2 5 1 0, 51/0, 30, 7
Инъекция контрастного средства Продолжительность Монофазная Двуфазная

сканирования, с V+N/F/DX" V, / F , +V2/F2/DX"
Коронарная КТ/имплантация шунтов 100+50/5/8 А

18 150+50/5/5 А
40 150+50/4/5 А
>50 150+50/3/5 А
Морфология сердца 10 70+50/4/10 А
20 5 0 / 4 + 3 0 / 2 , 5/8 А
30 5 0 / 4 + 5 0 / 2 , 5/5 А
40 50/4+75/2, 5/5 А
>50 50/4+100/2, 5/5 А
SC коллимация среза (мм), TF шаг стола (мм/ротация), RI интервал реконструкции (мм), Ц направление
сканирования, SW эффективная ширина среза (мм).
КС контрастное средство. Концентрация контрастного средства 300 мг/мл (выбор 400 мг/мл для 16слойного
сканирования).
V объем контрастного средства (мл), N объем солевого раствора (мл), F скорость введения (мл/с),
D — задержка начала сканирования, X — триггерная область.
' Параметры приводятся для времени ротации RT 0, 5 с. При меньшем или большем RT значение Р* должно быть
умножено на R T / 0 , 5 с,
' Последовательное (пошаговое) сканирование.
' Для ретроспективной синхронизации шаг стола (питч) должен быть адаптирован к ЧСС (см. табл. 8. 5).
' 5—10 А нужно читать: задержка сканирования 5—10 с после того, как достигается контрастное усиление 50 ед. X в
аорте.
'• Двуфазная инъекция, например 5 0 / 4 + 3 0 / 2 , 5/8 А, означает введение 50 мл контрастного средства со скоростью
4 мл/с, далее 30 мл КС со скоростью 2, 5 мл/с, задержку 8 А' и дополнительное введение 50 мл солевого раствора со
скоростью 3 мл/с.
коронарный кальций, однако воспроизводи- тальную массу кальция можно индивидуально

мость результатов хуже, чем при синхрониза- калибровать, используя фантом из гидроксиа'
ции с ЭКГ. Вдобавок может быть трудно ис- патита кальция, который помещают при ска-
ключить м ин им альн ы е обызвествления как нировании на подстилку под пациентом. То-
признак развивающегося атеросклероза и по- тальная масса кальция обладает наибольшей
тенциально нестабильные бляш ки. Ш и роко воспроизводимостью, так как она менее чувст-
изучались возможности двуслойной спираль- вительна к частичному объемному эффекту,
ной КТ без синхронизации с ЭК Г в индекса- чем другие критерии коронарного кальция.
ции коронарного кальция. О днако и здесь В клинической практике доступны различ-
остаются те же проблемы, что и при однослой- ные программы автоматического подсчета ин-
ной спиральной КТ. Предлагаемые задания дексов. Пользователь должен определить по-
параметров приводятся в таблице 8. 7. тенциальные бляш ки, отнести их к различным
Многослойное КТ'сканирование, синхро- частям коронарного артериального дерева и
низированное с ЭКГ, должно быть стандартом поместить вокруг них ROI. Дальнейшая оцен-
при оценке коронарного кальция посредством ка осуществляется автоматически посредст-
многослойной КТ. При этом показании зада- вом программы. Как правило, используют по-
ется задержка пускового сигнала, соответству- роговое значение 130ед. X, но для оценки, ко-
ющая 50% интервала RR (может отличаться торая проводится не по данным ЭЛКТ, пред-
при более высокой Ч С С ). Большинство вос- ложен порог 90 ед. X.
производимых результатов получают, если
ЧСС ниже 70 уд. /м ин. р'блокаторы, как пра- • Коронарная ангиография
вило, не применяют, но их использование мо- Коронарная КТ'ангиография является наи-
жет улучшить воспроизводимость. более обескураживающей задачей КТ'визуа'
Ретроспективная синхронизация с ЭКГ мо- лизации.
жет дополнительно улучшать воспроизводи- Коронарная КТ'ангиография с использова-
мость при многослойном К Т'сканировании. нием электронно%лучевого сканирования и пус-
Доступны установки низкой дозы, но доза по- ковым сигналом, соответствующим 40—80%
ка еще остается более высокой (в 2—3 раза), интервала RR (в зависимости от ЧСС пациен-
чем при запуске сканирования с ЭКГ. та), может охватить все сердце, если выполнять
С инхронизация с Э К Г была предложена сканирование с перекрывающимися слоями
также при однослойном спиральном сканиро- при коллимации 3 мм и шаге стола 2 мм. Ис-
вании. Полученный этим методом индекс ко- пользуется однослойный режим с временем ро-
ронарного кальция хорошо коррелирует с ин- тации 100 мс. Необходима адекватная трени-
дексом, установленным посредством ЭЛКТ, ровка пациентов, чтобы быть уверенным в том,
при пороге 130 ед. X, но при низком индексе что они смогут задержать дыхание на период
кальция могут возникать расхождения в оцен- 40—50 сердечных ударов. Для оценки только
ке риска для пациента. проксимальных отделов коронарных артерий с
Полученные данные оцениваются или по- высоким пространственным разрешением пред-
средством индекса Agatston, или измерением ложена коллимация 1, 5 мм и шаг стола 1, 5 мм
общей массы коронарного кальция. Индекс (пусковой сигнал, соответствующий 80% ин-
Agatston — это традиционная мера коронарно- тервала RR). При такой методике, доступной
го кальция, при которой используется значе- только у не слишком полных пациентов, скани-
ние порога 130 ед. X, чтобы определить каль' рование с 40—50 слоями охватывает 2/3 сердца.
цифицированные части коронарных артерий. Трехфазная электронно%лучевая ангиография
Общая плошадь каждой обызвествленной об- создана для того, чтобы оптимизировать изоб-
!
ласти (размером свыше 1 мм , или 1—3 пиксе- ражение коронарных артерий у пациентов с
ля) взвешивается с коэф ф ициентом , завися- аритмией. При этой технологии собираются
щим от пиковой плотности в этой области, и данные для трех слоев во время каждого сер-
суммируется, чтобы получить индекс, который дечного цикла (минимальная разница между
отражает тотальное количество коронарного фазами по времени — 58 мс).
кальция (см. также рис. 8. 34) . Классификация При многослойном КТ%сканировании обяза-
риска основана на индексе Agatston и пред- тельна ретроспективная синхронизация с ЭКГ.
ставлена ниже в таблице 8. 11. Новые методы Многосекторная реконструкция позволяет по-
включают определение тотального объема лучить лучшие результаты, но требует более
обызвествленных бляш ек, или тотальную значительного облучения пациента. Может
массу коронарного кальция (рассчитывается по применяться коллимация 0, 5—2 мм (в зависи-
объему бляшек и их средней плотности). То- мости от томографа) с фактором питча Р от 0, 2
262 8. Сердце
до 0, 375 (Р *= 0 , 8—1, 5 на 4'слойном томографе, для реконструкции изображений смещается в

см. табл. 8. 5). Оптимальная установка для син- зависимости от ЧСС (например, HeartBeat'RT
хронизации с ЭКГ зависит от ЧСС пациента. компании Philips). Этот метод улучшает визуа-
При ЧСС ниже 65 уд. /мин достаточно хоро- лизацию сердца даже у пациентов с умеренной
шие результаты обычно создает синхрониза- сердечной аритмией.
ция при 60% интервала RR с односекторной
реконструкцией (при этом одноврем енно
меньше доза излучения). В случае артефактов Послеобработка
от движений нужно дополнительно реконст-
руировать изображения с другими интервала- Выявление стенозов на аксиальных изобра-
ми (с 50 до 70%, при необходимости — боль- жениях часто вызывает трудности. Считают,
ше). При ЧСС больше 65 уд. /мин должна быть что эта задача упрощается, если использовать
выбрана двусекторная или многосекторная ре- различные методы послеобработки. Однако
конструкция и соответственно нужно умень- первый шаг заключается в том, чтобы выбрать
шить питч (более высокая доза излучения). массив данных с наименьшими артефактами
Изображения реконструируют с перекрытием от движений для сосудистого сегмента интере-
50% относительно эффективной ширины сре- са. Если Ч С С достаточно низкое, может хва-
за и FOV =<250 мм, чтобы обеспечить приго- тить одного массива данных для таких попы-
товление оптимальных ЗО'реконструкций. ток послеобработки.
Показано, что правая и левая венечные арте- Хорошие результаты могут быть достигнуты
рии лучше всего отображаются в разных благодаря реформации в искривленных плоскос-
временных интервалах (40—50% для ПВА, тях (С PR) по ходу каждого сосудистого сег-
50'60% для Л П Н, 60'70% для ЛОА при продол- мента (рис. 8. 12), предпочтительно по крайней
жительности сбора данных 250 мс на 4'слойных мере в двух взаимно перпендикулярных плос-
томографах). При более высокой ЧСС редко костях, чтобы обнаружить и количественно
можно избежать реконструкции более чем од- оценить стенозы. Можно с успехом использо-
ного массива данных. Задание реконструкции в вать прослеживание сосудов, если имеется ма-
процентах не всегда оказывается оптимальным. ло артефактов от движений. Сходные резуль-
Некоторые исследователи предлагают исполь- таты можно получить при мануальном просле-
зовать задание обратных абсолютных значений: живании, хотя это занимает больше времени.
550 мс для ПВА и 450 мс — для проксимальной Стандартные M IP с тонкими слэбами (ши-
Л ПН и ЛОА. Новые технологии предлагают за- риной 5 мм), реконструированные с перекры-
дание двойных параметров, при котором при- тием через каждый 2, 5 мм, представляют со-
нимается во внимание, что оптимальная фаза бой альтернативный метод оценки, который
Р и с . 8. 12. C P R к о р о н а р н ы х а р т е р и й у л у ч ш а е т к о л и ч е с т в е н н у ю о ц е н к у с т е н о з а . С р а в н е н и е продольного
с р е з а Л П Н , п а р а л л е л ь н о г о п о в е р х н о с т и с р е д ц а (а), п е р п е н д и к у л я р н о г о п о в е р х н о с т и с е р д ц а (б), и трех
п о п е р е ч н ы х с р е з о в , п е р п е н д и к у л я р н ы х о с и с о с у д а (в). З а м е т ь т е , ч т о э к с ц е н т р и ч е с к о е п о р а ж е н и е хоро-
шо в и д н о в (а), но п о ч т и п о л н о с т ь ю т е р я е т с я в (б) в с л е д с т в и е э к с ц е н т р и ч н о с т и , к о т о р у ю л у ч ш е всего
м о ж н о о ц е н и т ь на п о п е р е ч н ы х с р е з а х . П о л о ж е н и е э т и х с р е з о в п о к а з а н о в (а) и (б).
Рис. 8. 13. О п т и м а л ь н ы е п р о е к ц и о н н ы е у г л ы к о р о н а р н ы х а р т е р и й п р и MIP с т о н к и м и с л э б а м и д л я с о п о с -

тавлений с к о р о н а р н о й а н г и о г р а ф и е й . С р е з ы п р е д в а р и т е л ь н о з а д а н ы на а к с и а л ь н ы х и з о б р а ж е н и я х на
уровне м и т р а л ь н о г о к л а п а н а ( с м . р и с . 8 . 2 ) . С р а в н и т е п р а в у ю п е р е д н ю ю к о с у ю п р о е к ц и ю под у г л о м 30°
(а), левую п е р е д н ю ю к о с у ю п р о е к ц и ю под у г л о м 4 5 ° ( 6 ) и л е в у ю п е р е д н ю ю к о с у ю п р о е к ц и ю под у г л о м
45° с к р а н и о к а у д а л ь н ы м н а к л о н о м под у г л о м 30° ( в ) . О б о з н а ч е н и я с о с у д и с т ы х с е г м е н т о в с о о т в е т с т в у -
ют п р и в е д е н н ы м на р и с у н к е 8. 4.
легче сопоставлять с коронарной ангиографи- только тогда, когда точно известны проекции,
ей, если реконструированы три массива M IP ' использованные при ангиографии.
данных, соответствующих стандартным анги' О бъемное представление (VRT) помогает по-
ографическим п роекц и ям : правой передней казать внешнюю форму камер сердца и круп-
косой под углом 30°, левой передней косой ных сосудов и отобразить анатомию коронар-
под углом 45° и левой передней косой под уг- ных артерий. При помощи VRT часто легче
лом 45° с кранио'каудальным наклоном на 30° распознать различные ветви венечных арте-
(рис. 8. 1 3 ) . В таблице 8. 8 указывается, какой рий, чем на поперечных срезах или в М1Р'из'
сосудистый сегмент может быть лучше всего ображениях (см. рис. 8. 3 ) . Некоторые произ-
визуализирован в каждой из этих проекций. водители предлагают предварительные уста-
Однако нужно иметь в виду, что при коронар- новки, которые позволяют селективно вывес-
ной ангиографии эти стандартные проекции ти на экран сердце (исключив грудную стенку
часто адаптируют к индивидуальной анато- и легочную васкуляризацию) и даже коронар-
мии, так что тесные сопоставления возможны ное артериальное дерево.
Таблица 8 . 8 . Предлагаемые проекционные углы для различных сегментов коронарных артерий

(BecKeret al., 2001)
ППК 30* ЛПК 45' ЛПК 45* кк 30
Ориентир межжелудочковая атриовентрикулярная д л и н н а я ось

борозда борозда
Ориентация вдоль Л П Н м е ж д у П В А и Л АО д л и н н а я ось
Сегменты, п р о х о д я щ и е с к в о з ь П В А (1, 3 ) ЗНА (4) П В А (2)

плоскость с р е з а Л О А (11) ЛВА (5) Л О А (13)
ЛПН ( 6 8 )
Сегменты, п р о х о д я щ и е в п л о с к о с т и ПВА (2) ПВА (13) П В А (13)

среза ПНА (4) Л О А (11) ПНА (4)
ЛВА (5) Т М (12) ЛВА (5)
ЛПН (68) ЛПН (610)
ЛОА (13) Л О А (11)
О М (12)
ЛПН левая передняя нисходящая венечная артерия ( 6 1 0 ) , ЛВА левая венечная артерия ( 5 ) , ЛОА левая
огибающая венечная артерия (11, 13), ТМ тупоугольная краевая ветвь (12), ЗНА задняя нисходящая венечная
артерия ( 4 ) , ПВА правая венечная артерия ( 1 3 ) , кк краниокаудальный наклон.
264 8. Сердце
Таблица 8. 9. О б з о р о с н о в н ы х к о л и ч е с т в е н н ы х и з м е р е н и й п р и ф у н к ц и о н а л ь н о м а н а л и з е сердца н а ос-

нове п р о е к ц и и п о к о р о т к о й о с и
RV правый желудочек, LV левый желудочек, ES измерения в конце систолы, ED измерения в конце диастолы,
SW ширина среза прилежащих проекций по короткой оси, охватывающих весь желудочек.
Aendo ~~ площадь, заключенная внутри энокардиального контура, A e p i площадь, заключенная внутри
эпикардиального контура, А р а р площадь сосочковых мышц.
CL центральная линия, проведенная посредине между эндокардиальным и эпикардиальным контурами.
WT регионарная толщина стенки, измеренная как расстояние между эндокардиальным и эпикардиальным
контурами перпендикулярно CL.
1
На основе данных МРТ по Lorenz (Cardiovasc Magn Reson, 1999).
2
Приближение, основанное на правиле Simpson; контуры предпочтительно провести на рабочей станции (с
программным обеспечением количественного анализа).
' Включая межжелудочковую перегородку.
Виртуальная ангиоскопия венечных артерий Оценка ф у н к ц и и сердца

представляет собой метод, который можно ус-
пешно использовать, чтобы произвести впе- Оценка функции сердца требует, по край-
чатление на клиницистов, но имеет мало прак- ней мере, двух массивов данных (в систоле и в
тических п р и м ен ен и й (н а п р и м ер , о ц ен к а диастоле). Диастолические изображения ре-
сложного характера ветвления или аневризм конструируют при 60—80% интервала RR (в за-
коронарных артерий). Кроме того, виртуаль- висимости от временного разрешения избран-
ные ангиоскопические изображения подвер- ной технологии), тогда как изображения в
жены эффектам «цветения», вследствие кото- конце систолы получают при 20—30% интерва-
рого обызвествленные бляшки выглядят го- ла RR. Детальный анализ движений сердца
раздо крупнее, чем в действительности. требует реконструкции множественных мас'
Р и с . 8 . 14. П р о с т ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е д а н н ы е м о г у т б ы т ь и з в л е ч е н ы и з п р о е к ц и й п о к о р о т к о й о с и сердца
в д и а с т о л е ( а ) и в с и с т о л е ( 6 ) путем и з м е р е н и я д и а м е т р о в э л л и п с а , ц е н т р и р о в а н н о г о на п р о с в е т желу-
д о ч к а . П р о д о л ь н ы й д и а м е т р о п р е д е л я е т с я п о с о о т в е т с т в у ю щ е й д л и н н о й о с и в п р о е к ц и и ч е т ы р е х камер.
сивов изображений на протяжении всего ин- Однако хорошо установлены описанные ниже
тервала RR с шагом в 5—10°. положения (см. табл. 8. 10) .
Для анализа функциональных параметров При Э Л К Т используется охват пучком
сердца имеется ряд коммерчески доступных рентгеновского излучения только по дуге 210°
программных пакетов (наприм ер, Card 1Q2 снизу от пациента (см. рис. 8. 9), что должно
компании G E , CFA компании Toshiba). Наибо- устранять прямое облучение молочных желез.
лее важные функциональные показатели сум- Облучение щитовидной железы является ме-
мированы в таблице 8. 9. Нужно отметить, что нее важной проблемой, так как она находится
большинство диапазонов нормы заимствовано вне диапазона скан ирован ия и поэтому не
изданных МРТ. Так как временное разрешение подвергается прямому облучению. При одина-
кино'МРТ выше, чем многослойной КТ, кон- ковом индексе КТ'дозы (CTD1) ЭЛКТ приво-
туры эндокарда трудно провести в КТ'изобра' дит к несколько меньшему облучению молоч-
жениях, полученных во время систолы, и име- ных желез, чем МСКТ. Однако расчеты эф-
ется тенденция к большей их размытости в фа- фективной дозы не показали, что она меньше
зах быстрых движений. Поэтому диапазон ко- возрастает у ж е н щ и н , чем у мужчин, при
лебаний нормальных значений при КТ может ЭЛКТ по сравнению с МСКТ. Для некарди'
быть еще больше. Эта функция улучшилась альной многослойной КТ обсуждались техни-
при 16'слойной КТ и усовершенствованных ческие усовершенствования, снижающие об-
алгоритмах многосекторной реконструкции. лучение при передних проекционны х углах
Если специальные пакеты программ недоступ- ротации трубки, но они еще не нашли приме-
ны, можно воспользоваться простым подходом нения.
(метод площади—длины), при котором исполь- Более старые электронно'лучевые томогра-
зуется проекция по короткой оси у основания фы с ксеноновыми детекторами имели кван-
сосочковой мышцы (приблизительно на сере- товую эффективность примерно на 30% мень-
дине расстояния между верхушкой сердца и ше, чем твердотельные детекторы, используе-
кольцом митрального клапана), чтобы оценить мые на многослойных томографах. Однако те-
поперечный срез просвета желудочка и опреде- перь стали доступны твердотельные детекторы
лить его диаметр по короткой и длинной оси а также для ЭЛКТ. На электронно'лучевых то-
и b (см. рис. 8. 14). Проекцию по длинной оси мографах используется коллимация за паци-
используют, чтобы измерить длину желудочка с ентом для срезов толщиной 1, 5 мм, что увели-
верхушки до кольца митрального клапана. чивает дозу излучения в 2 раза по сравнению с
Простое определение объема желудочка осно- коллимацией 3 мм.
вано на упрощенном допущении эллиптичес-
Однослойная, двуслойная и многослойная
кой формы желудочков:
спиральные КТ без синхронизации создают
V=(a • b • с)/2. меньше шума при данном уровне облучения
Затем можно использовать данные систо- (CTD1), чем пошаговое сканирование, если
лических изображ ений (10—20% интервала выбран достаточно высокий фактор питча (см.
RR) и диастолических изображений (60—80% рис. 5. 12). Это так же верно по сравнению с
интервала RR), чтобы рассчитать функцио- ЭЛКТ, как и с пошаговой одно' или много-
нальные параметры. слойной КТ. Таким образом, при несинхрони'
зированном КТ'сканировании (например, при
КТА), как правило, требуется меньшая доза для
Доза излучения данного качества изображений, чем при ЭЛКТ.
При запускаемой с ЭКГ электронно'лучевой
Доза стала предметом разногласий между КТ или при пошаговой многослойной и дву-
производителями электронно'лучевых и мно- слойной КТ все собранные проекционные дан-
гослойных компью терных том ограф ов. Об- ные используются для реконструкции изобра-
суждать этот вопрос непросто, так как пользо- жений и поэтому требования к дозе (CTD1) дол-
ватель может произвольно изменять дозу, а до- жны быть сходными при идентичной ширине
за, реком ендованная производителями, не- среза. Разница в шуме является следствием от-
прерывно снижалась на протяжении послед- личий в эффективности детекторов, геометри-
них лет и для ЭЛКТ, и для МСКТ. Сравнивая ческой эффективности и выбора фильтра для
требования к дозе, нужно одновременно рас- реконструкции изображений. Фильтры с более
сматривать и качество изображений. Многие высоким разрешением обусловливают больше
исследования, результаты которых опублико- шума в изображениях (см. рис. 5. 11) .
ваны к настоящему времени, имеют дефекты и Более тонкие срезы увеличивают шум в из-
должны рассматриваться с осторожностью . ображениях при данной экспозиционной дозе.
266 8. Сердце
Т а б л и ц а 8. 10. О б л у ч е н и е п а ц и е н т о в п р и к а р д и а л ь н о й КТ ( д л и н а с к а н и р о в а н и я 12 с м ) .
З а м е т ь т е , что ц и ф р ы д л я Э Л К Т ф и к с и р о в а н ы в о з м о ж н о т о л ь к о о д н о з н а ч е н и е м А с (63) на одну раз-
в е р т к у , в то в р е м я как ц и ф р ы д л я с п и р а л ь н о й КТ и М С К Т з а в и с я т от ф а к т и ч е с к о г о в ы б о р а параметров и
могут значительно варьировать
SC коллимация среза (мм), TF шаг стола (мм/ротация), CTDI V 0 | индекс объемной КТдозы (мГр),
Е — эффективная доза (мЗв) для мужчин (доза для женщин на 2 0 % больше).
Установки мАс и кВ относятся к томографам компании Siemens (значения CTDI V 0 | заимствованы из
www. impactscan. org).
Для полных пациентов необходима более высокая доза.
Уменьшение дозы при модуляции тока через трубку, управляемой с ЭКГ, составляет 4 5 % при ЧСС 60 уд. /мин (при
более высокой ЧСС — меньше).
При низких установках кВ возможно снижение дозы у худых пациентов на 20—50%. В этом случае для индексации
коронарного кальция следует использовать тотальную массу Са вместо индекса Agatston изза более высокого
ослабления излучения обызвествленными бляшками.
Рис. 8. 15. У м е н ь ш е н и е дозы

п р и к а р д и а л ь н о й КТ. Согласо-
в а н н а я с Э К Г м о д у л я ц и я дозы
уменьшает установки мАс во
в р е м я с и с т о л и ч е с к о й ф а з ы сер-
дечного цикла. Промежуток
в р е м е н и А1Н, в к о т о р ы й остает-
с я 1 0 0 % н о м и н а л ь н о й величи-
н ы т о к а ч е р е з т р у б к у , выбира-
е т с я б о л ь ш е , чем о к н о реконст-
р у к ц и и д л я т о г о , ч т о б ы иметь
в о з м о ж н о с т ь ретроспективной
к о р р е к т и р о в к и п о л о ж е н и я окна
р е к о н с т р у к ц и и . П о с к о л ь к у AT N
не зависит от Ч С С , снижение
д о з ы у м е н ь ш а е т с я с учащением
сердечного ритма.
Это верно как для МСКТ, так и для ЭЛКТ. тивность сканирования относительно дозы.
В большинстве протоколов ЭЛКТ использу- Если выбрано окно реконструкции 250 мс при
ются срезы толщиной 3 мм, тогда как в много- ЧСС 60 уд. /мин (интервал RR — 1000 мс), будет
слойных протоколах применяется коллимация использована только 1 /4 часть полученных дан-
2, 5 мм, 1 мм и даже 0, 5 мм, и поэтому шум при ных. Таким образом, доза для идентичного ка-
МСКТ может быть таким же (4 x 2 , 5 мм) или чества изображений примерно в 4 раза выше,
значительно более высоким ( 4 x 0 , 5 мм). При чем при ЭЛКТ или М СКТ с запуском сканиро-
постоянной установке мАс срезы толщ иной вания с ЭКГ. При многосекторной реконструк-
1 мм, полученные на 4'слойном томографе, ции изображений с временным разрешением
сопровождаются повышением дозы примерно 80 мс при ЧСС 90 уд. /мин интервал RR 667 мс,
на 30% вследствие уменьшенной геометриче- доза при идентичном уровне шума должна быть
ской эффективности по сравнению со срезами в 8 раз выше, чем в случае запуска с ЭКГ. Пре-
2, 5 мм (см. рис. 5. 5 б ) . На 16'слойных томогра- имущества ретроспективной синхронизации с
фах геометрическая эф ф екти вн ость значи- ЭКГ — более высокое пространственное и вре-
тельно выше, и тем самым доза при более тон- менное разрешение и возможность реконстру-
ких срезах увеличивается незначительно. Как ировать множественные изображения за сер-
упомянуто выше, при Э ЛК Т доза для срезов дечный цикл, что делает использование этой
толщиной 1, 5 мм увеличивается на 100% по дозы более эффективным.
сравнению со срезами толщиной 3 мм.
Технологии модуляции дозы (см. рис. 8. 15) также основана на использовани
Электронный шум от детектора представляет
синхронизации, но уменьшает установку мАс во
собой другой ограничивающий фактор для при-
время систолы. Тем самым уменьшается доза, но
менений с низкой дозой и с тонкими срезами.
сохраняется способность ретроспективно адап-
По'видимому, имеется значительная разница
тировать окно реконструкции. Это предусматри-
между производителями и различными моделя-
вает выбор оптимальной фазы для высокого
ми томографов. Как правило, 16'слойные томо-
качества изображений венечных сосудов, а также
графы меньше страдают от электронного шума
возможность реконструировать систолические
вследствие улучшенной электроники детекторов.
изображения, хотя и низкого качества, но при-
При многослойной КТ с ретроспективной син- годные для оценки функции сердца.
хронизацией с ЭКГ, используется непрерывный
сбор данных и ретроспективно отбираются дан- Некоторые производители (например, To-
ные для реконструкции изображений. Чем вы- shiba) применяют уменьшение поля обзора при
ше временное разрешение этой технологии от- сканировании. Эта технология может быть
носительно интервала RR, зависящего от Ч С С , использована для снижения дозы на грудную
тем от большей части проекционных данных стенку и молочные железы. Однако она требу-
приходится отказываться и тем меньше эффек- ет тщательной укладки пациента.
Артефакты
• А р т е ф а к т ы от пульсации молодых пациентов вследствие более высокой

Пульсация обусловливает неконгруентность эластичности ее стенки. У таких пациентов
во время сбора данных, что ведет к смазанно' нужно рассмотреть применение альтернатив-
сти структур, если движения во время сбора ных методов: МРА или КТ с запуском с ЭКГ.
данных небольшие, или — в случае больших Артефакты, обусловленные пульсацией,
движений — к заметным искажениям, двойным можно использовать, чтобы определить дви-
контурам или полному стиранию тонких дета- жения структур сердца или крупных сосудов
лей. В то время как крупные структуры, такие (см. рис. 8. 10).
как сердце, аорта и легочная артерия, еще мож- Пульсация является главной причиной не-
но оценить, несмотря на влияние пульсации, информативных исследований венечных арте-
более детальный анализ внутренних структур в рий. При ретроспективной синхронизации ка-
камерах сердца (эндокарда, сосочковых мышц чество изображений может быть восстановле-
и клапанов), а также коронарных сосудов ста- но путем реконструкции массивов данных в
новится невозможным. различные фазы сердечного цикла, но у значи-
Сильная пульсация может серьезно нару- тельного количества пациентов невозможно
шать оценку луковицы и дуги аорты (особенно оценить одну или несколько коронарных арте-
в области подозреваемого артериального про- рий (часто правую коронарную артерию) при
тока). Пульсация аорты особенно выражена у использовании 4'слойного томографа. Коли'
268 8. Сердце
чество определенных заключении значительно ты. При больших диапазонах сканирования,

больше при низкой Ч С С , а также при исполь- используемых, например, для оценки шунтов,
зовании 8' или 16'слойных томографов. может быть предпочтительнее каудо'крани'
альное направление сканирования, при кото-
• Аритмия ром сердце отображается вначале, а области
Аритмия является главной причиной неопти- (подобные верхнему средостению), которые
мальных результатов при ЭЛКТ с проспектив- менее чувствительны к дыханию, — в конце.
ным запуском сканирования или при МСКТ. Артефакты от дыхания могут симулировать
Ретроспективная синхронизация может ком- перерывы сосудов, стенозы и аневризмы в за-
пенсировать изменения сердечного ритма, но висимости от направления и амплитуды дви-
экстрасистолы могут сопровождаться неполным жений. Дыхательные артефакты легко распоз-
или патологическим сокращением сердечной наются по картине ступенчатых или волнооб-
мышцы, что вызовет несинхронность с осталь- разных контуров поверхности кожи, грудной
ным массивом данных. Аритмия может быть стенки и сердца. Эти артефакты появляются
причиной псевдостенозов венечных артерий при одном и том же положении стола.
или скрывать стенозы, которые иначе остались
бы внутри сканируемого объема (рис. 8. 16 а) . • Артефакты, обусловленные высоким
Пациенты с тяжелой аритмией или с часты- контрастом
ми экстрасистолами мало выигрывают от син- Высококонцентрированное контрастное
хронизации с ЭКГ. В то время как морфоло- средство в верхней полой вене может вызвать
гию сердца еще можно адекватно оценить при значительные полосовидные артефакты, кото-
КТ, коронарная КТА часто оказывается нере- рые могут скрадывать изображение ПВА и за-
зультативной. Поэтому у таких пациентов не труднять оценку предсердий, правого желудочка
следует пытаться применять этот метод. и ПВА (рис. 8. 16 б ) . Полосовидные артефакты,
обусловленные высокой концентрацией конт-
• А р т е ф а к т ы от д ы х а н и я растного средства в верхней полой вене, могут
Артефакты, обусловленные дыхательными имитировать лоскут интимы в восходящей аорте.
движениями во время сбора данных, представ- Смешивание неконтрастированной крови (из
ляют собой вторую по частоте проблему при нижней полой вены) и высококонцентрирован-
КТ, синхронизированной с ЭК Г (при ЭЛКТ ного контрастного средства (из верхней полой
так же, как и при М С К Т). Вследствие того что вены) происходит в правом предсердии и портит
общее время сканирования варьирует на со- изображение межпредсердной перегородки и
временных томографах от 30 до 50 с, крайне трехстворчатого клапана. При этих условиях мо-
важна тщательная тренировка пациента, что- жет быть трудно или даже невозможно обнару-
бы устранить дыхание в критические момен- жить тромбоз правого предсердия.
Р и с . 8 . 16. А р т е ф а к т ы , ( а ) А р и т м и я м о ж е т с и м у л и р о в а т ь стеноз и л и п е р е р ы в с о с у д а (стрелка). Заметьте

о т с у т с т в и е и з о б р а ж е н и я д и с т а л ь н о й ч а с т и П В А в с л е д с т в и е д ы х а н и я (головка стрелки), ( б ) А р т е ф а к т от
в ы с о к о г о к о н т р а с т а п р а в о г о п р е д с е р д и я с и м у л и р у е т н е р а в н о м е р н у ю э к т а з и ю П В А (стрелка), ( в ) Ближе
к концу с к а н и р о в а н и я м о ж е т н а б л ю д а т ь с я к о н т р а с т н о е у с и л е н и е м и о к а р д а , а т а к ж е п о т е р я контрасти-
рования правого сердца.
Артефакты от высокого контраста исполь- нарной КТА при стентах, помещенных в более
зуются в диагностике сброса справа налево, дистальные сегменты венечных артерий.
например, у пациентов с дефектом межпред'
сердной перегородки (см. рис. 8. 2 1 ) . • Шум в изображениях
Использование разведенного контрастного Шум в изображениях становится сущест-
средства несколько уменьшает выраженность венной проблемой у полных пациентов, если
этих артефактов, в то время как при использо- используется протокол с низкой дозой излуче-
вании контрастного средства повы ш ен н ой ния. Это не зависит от технологии сканирова-
концентрации (>350 мг йода/мл) и высокой ния и относится в равной мере к ЭЛКТ и к
скорости введения (>3 мл/с) они становятся многослойной КТ. О днако, поскольку при
более выраженными. ЭЛКТ нельзя увеличить установку мАс за одну
развертку (63 мАс/100 мс), остается мало воз-
• Негомогенное контрастирование можностей компенсировать шум в изображе-
Так как правые и левые камеры сердца ниях, тогда как при М С К Т можно просто уста-
последовательно контрастируются и последо- новить более высокое значение мАс.
вательно освобождаются от контрастного сред- Шум в изображениях приводит к более зна-
ства, при сканировании в ранней фазе меньше чительным колебаниям значений пикселей
интенсивность контрастирования левого серд- (КТ'чисел). Вследствие этого при индексации
ца, в то время как позднее начнет уменьшаться коронарного кальция больше пикселей будет
контрастирование правого сердца. Если вре- превышать порог 130 ед. X и может быть оши-
менные параметры инъекции контрастного бочно принято в расчет как коронарная каль'
средства не подобраны специально с учетом цификация (сравнить с рис. 8. 35). Использова-
этих эффектов, оценка сердечных камер может ние фильтров, которые требуют объединения
оказаться трудной и даже невозможной. 2—4 пикселей, уменьшает количество ложно'
Кроме того, контрастное средство непрерыв- положительных подсчетов, но одновременно
но захватывается миокардом, что уменьшает уменьшает чувствительность к мелким обыз'
контраст между просветом и стенкой сердечных вествленным бляшкам.
камер в процессе сканирования (см. рис. 8. 16 в ) . При коронарной КТА шум в изображениях
Все этого может препятствовать ЗО'оценке сер- может сильно мешать оценке более мелких ар-
дечных камер и волюметрии желудочков. терий и симулировать неровности стенки
вследствие случайных колебаний значений
• Частичный объемный эффект пикселей.
Частичный объемный эффект особенно ме-
шает воспроизведению мелких деталей, на- • Суперпозиция структур
пример более периферических ветвей венеч- Коронарные вены могут контрастироваться
ных артерий. Если эффективная толщина слоя менее интенсивно, чем коронарные артерии,
составляет порядка 3 мм (при ЭЛКТ или при если выбрано кранио'каудальное направление
многослойной КТ с запуском с ЭК Г), отобра- сканирования и успешно заданы временные
жаются проксим альны е венечные артерии, параметры введения контрастного средства.
тогда как более периферические и мелкие вет- Однако коронарные вены трудно отличать от
ви будут потеряны. коронарных артерий, если контрастированы и
Частичный объемный эффект также влияет те и другие и непрерывность коронарных сосу-
на выявление и видимую плотность коронар- дов плохо воспроизводится из'за эф ф ектов
ных обызвествлений. Так как индекс Agatston пульсации. Это относится главным образом к
был разработан для срезов толщиной 3 мм, по- левой огибающей ветви, которая проходит па-
лученных при ЭЛКТ, идентичная толщ ина раллельно коронарной вене, а также к диаго-
слоя должна быть выбрана также при исполь- нальным и краевым ветвям, которые имеют
зовании других технологий, если должны быть сходный ход с косыми желудочковыми венами.
использованы для сравнения представленные На начальный отдел левой венечной арте-
справочные значения. рии и на проксимальные части ЛП Н и ЛОА
Эффект «цветения» при коронарных обызве- почти постоянно накладывается ушко левого
ствлениях более выражен в случае более толстых предсердия. ПВА проходит в правой атриовен'
слоев. Толстые слои также препятствуют оценке трикулярной борозде и может перекрываться
мягких бляшек. Оценка стентов коронарных ар- этими структурами. Нижнюю поверхность сер-
терий возможна только при условии, что их ка- дца скрадывает диафрагма, а на его переднюю
либр заметно больше, чем эффективная шири- поверхность накладывается грудина. Перед
на среза, и это затрудняет использование коро- ЗD'представлением необходимы адекватное
270 8. С ердце
редактирование и исключение этих структур. ков из реконструируемого массива данных с

Предложена автоматизированная технология изоляцией коронарных сосудов. Альтернати-
отделения сердца от грудной стенки, и создана вой для оценки венечных артерий является
даже технология удаления просвета желудоч- MIP с тонкими слэбами (см. рис. 8. 13).
Врожденные пороки сердца
Стандартное спиральное КТ'сканирование в 20% сопровождается другими пороками.

может быть достаточным для оценки тех типов Большинство Д М Ж П закрывается спонтанно в
врожденных пороков сердца, при которых пора- первые годы жизни, что зависит от размеров и
жаются главным образом крупные сосуды. локализации дефекта. Функциональные нару-
Однако в сердце оно позволяет обнаружить шения зависят от размеров шунта слева напра-
только грубые изменения и не обеспечивает во, что может прогрессировать даже до синдро-
точной количественной информации о таких ма Эйзенменгера с тяжелой легочной гипер'
изменениях. Электронно'лучевое и многослой- тензией и обратным шунтированием.
ное спиральное сканирование, синхронизиро- КТ не является методом выбора в диагнос-
ванное с ЭКГ, позволяет успешно оценить мор- тике или количественной оценке ДМЖП, но
фологию сердца, однако у более молодых паци- Д М Ж П может быть находкой, сопровождаю-
ентов ограничивающим фактором становится щей другие врожденные пороки сердца, кото-
облучение, что делает КТ непригодной в качес- рые оцениваются посредством КТ.
тве первичного метода визуализации. При таких
показаниях методами выбора являются эхокар' • КТморфология
диография и МРТ, но КТ может быть полезной Наиболее часто встречается мембранозньш
у пациентов с водителями ритма (или с другими ДМЖП, при котором дефект располагается в
противопоказаниями к МРТ) и у взрослых па- перепончатой части перегородки, близко к
циентов с врожденными пороками сердца. правой и задней заслонкам аортального клапа-
на. Он лучше всего оценивается в проекции по
короткой оси, в которой он выглядит как де-
Дефект межжелудочковой перегородки фект заднекраниальной части перегородки.
Канальный (надгребешковый) ДМЖП (5'10%)
Дефект межжелудочковой перегородки располагается непосредственно ниже клапана
(ДМ Ж П ) — самый частый врожденный порок легочной артерии и комиссуры между правой
сердца, составляющий примерно 30% всех слу- и левой заслонкам и аортального клапана.
чаев таких пороков. В большинстве случаев он Правая заслонка аортального клапана может
является изолированным, но приблизительно выпячиваться внутрь дефекта, что ведет к аор-
тальной недостаточности.
Мышечный ДМЖП располагается полнос-
тью в септальном миокарде. Часто имеются
множественные дефекты, которые закрывают-
ся спонтанно в первые годы жизни. Эти де-
фекты редко исследуют посредством КТ.
Тип атриовентрикулярного канала (АВ%кана%
ла, эндокардиальной подушки, задний) распола-
гается близко от митрального клапана и лучше
всего выявляется на аксиальных срезах. Этот
вид дефекта редко бывает изолированным.
Поэтому он часто встречается при КТ'скани-
ровании, вы полненном по поводу других
врожденных пороков сердца (рис. 8. 17).
Рис. 8. 17. Д е ф е к т м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и Дефект межпредсердной перегородки

(тип атриовентрикулярного канала) у ребенка в
возрасте 1 года с полной транспозицией крупных Д еф ект межпредсердной перегородки
артерий (сканирование с низкой дозой: 80 кВ, (Д М П П ) — наиболее частый врожденный по-
CTDIUO|=0, 6 мГр).
рок сердца у взрослых и часто диагностирует'
Рис. 8. 18. Э м б р и о н а л ь н о е р а з -
витие м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о -
родки. О б р а з у е т с я т о н к а я ф и б -
розная п е р в и ч н а я п е р е г о р о д к а
(septum p r i m u m ) п о л е в о й с т о -
роне б у д у щ е й м е ж п р е д с е р д н о й
перегородки с ф и з и о л о г и ч е с -
ким о т в е р с т и е м ( в т о р и ч н о е от-
верстие o s t i u m s e c u n d u m ) п о -
близости от ее в е р х н е й ч а с т и .
Затем с п р а в о й с т о р о н ы р а з в и -
вается м ы ш е ч н а я в т о р и ч н а я пе-
регородка ( s e p t u m s e c u n d u m ) ,
в средней ч а с т и к о т о р о й имеет-
ся б о л ь ш о й ф и з и о л о г и ч е с к и й
дефект о в а л ь н о е о т в е р с т и е
(Цит. по: D a h n e r t , 2000; с и з м е -
нениями).
ся в позднем возрасте вследствие его доброка- эндокардиальной подушки, которые не закры-

чественного течения. Ж енщ ины поражаются в ваются в эмбриональном периоде. Они локали-
4 раза чаще, чем мужчины. зуются ниже и вентральнее овального отверстия.
В период н о р м альн о го э м б р и о н а л ь н о г о Это сопровождается дефектами эндокардиаль-
развития образуется тонкая первичная фиб- ной подушки (общий атриовентрикулярный ка-
розная септа (septum primum) п о л е в о й сторо- нал), расщеплением митрального клапана и
не будущей межпредсердной перегородки с передним атриовентрикулярным блоком.
физиологическим отверстием (ostium secun- Дефекты венозного синуса — это дефекты
dum) вблизи ее верхней части. После этого межпредсердной перегородки поблизости от
формируется вторичная м ы ш еч н ая септа места впадения верхней полой вены. Более чем
(septum secundum) с правой стороны, в сред- в 80% случаев они сопровождаются аномаль-
ней части которой имеется большой физио- ным дренажом правой верхней легочной вены.
логический деф ек т — овальное отверстие О бщее предсердие представляет собой край-
(рис. 8. 18) . Возникающее в результате этого нюю степень Д М П П с очень большим дефек-
клапаноподобное отверстие закрывается по- том первичной и вторичной септ. Виден толь-
сле рождения, когда повышается давление в ко маленький остаток септы в форме гребня,
левом предсердии, оттесняя фиброзную часть прослеживающийся вдоль крыши предсердия
первичной септы над овальным отверстием. У вблизи впадения верхней полой вены. С индром
большинства людей овальное отверстие стой- Лютембаше — редкая комбинация Д М П П с
ко облитерируется, но примерно в 25% случа- митральным стенозом. Величина сброса слева
ев оно остается проходимым и может обусло- направо зависит от размеров дефекта, относи-
вить сброс справа налево, если повышается тельной податливости желудочков и относи-
давление в правом предсердии. О н о может тельного сопротивления в малом и большом
быть причиной парадоксальной эмболии по- кругах кровообращения.
сле острой эмболии легочной артерии. Сброс слева направо обусловливает диасто'
Дефекты вторичной перегородки встречаются лическую перегрузку правого желудочка, увели-
наиболее часто (>60% случаев), представляя со- чение кровотока через малый круг от 3 до 6 раз
бой фенестрацию клапана овального отверстия в и, в конце концов, может привести к обратному
septum primum или его отсутствие. Они могут со- шунтированию (синдром Эйзенменгера).
провождаться стенозом клапана легочной арте- Как и в случае Д М Ж П , КТ не является ме-
рии, атрезией трехстворчатого клапана, гипопла- тодом выбора для выявления и количествен-
зией левого сердца и перерывом дуги аорты. ной оценки Д М П П , но Д М П П может быть
Дефекты первичной перегородки (30%) пред- случайной находкой при КТ или сопровож-
ставляют собой дефекты атриовентрикулярной дать другие врожденные пороки сердца, кото'
272 8. Сердце
Р и с . 8. 19. П а р а д о к с а л ь н о е к о н т р а с т н о е у с и л е н и е а о р т ы п о к а з а т е л ь н о д л я н е з а р а щ е н и я о в а л ь н о г о от-
в е р с т и я и м о ж е т в ы я в л я т ь с я п р и К Т А , в ы п о л н е н н о й п о п о в о д у э м б о л и и л е г о ч н о й а р т е р и и . З а ранним
к о н т р а с т и р о в а н и е м а о р т ы (а) у ж е ч е р е з н е с к о л ь к о с е к у н д с л е д у е т с п а д к о н т р а с т н о г о у с и л е н и я (6). За-
м е т ь т е о т с у т с т в и е к о н т р а с т н о г о у с и л е н и я л е г о ч н ы х вен п р и р а н н е м с к а н и р о в а н и и (стрелка), что указы-
вает на п р о н и к н о в е н и е к о н т р а с т н о г о с р е д с т в а в а о р т у ч е р е з п р а в о л е в ы й ш у н т , (в) О т л и ч н о е изображе
н и е п е р е п о н ч а т о й ч а с т и м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о р о д к и у п а ц и е н т а с д о к а з а н н ы м н е з а р а щ е н и е м оваль-
н о г о о т в е р с т и я . О т в е р с т и е о с т а е т с я з а к р ы т ы м до тех п о р , п о к а д а в л е н и е в л е в о м п р е д с е р д и и не превы-
сит давления в правом предсердии.
рые оцениваются посредством КТ. КТ хорошо циентов с открытым овальным отверстием кон-
демонстрирует аномальный дренаж легочных трастное усиление аорты после начального пи-
вен при Д М П П венозного синуса. ка снова падает (рис. 8. 19). Этот пик обусловлен
внезапным подъемом давления в правом пред-
• КТморфология сердии и временным сбросом справа налево в
Открытое овальное отверстие, или Д М П П , начале инъекции контрастного средства. Пол-
можно подозревать, если после болюсной инъ- нее за ним следует обычное усиление аорты.
екции контрастного средства или при КТА ле- Открытое овальное отверстие при КТ прямо
гочной артерии аорта усиливается одновремен- не визуализируется (рис. 8. 19 в). Дефект вторич-
но с легочной артерией или даже раньше. У па' ной межпредсердной перегородки локализуется в
центральной части межпредсердной перегород-
ки и лучше всего оценивается на аксиальных сре-
зах (рис. 8. 20). Дефект первичной межпредсердной
перегородки располагается в нижней части пере-
городки и также хорошо визуализируется на ак-
сиальных срезах. Введенное высококонцентри-
рованное контрастное средство попадает в левое
предсердие вследствие сброса слева направо
только в случае большого дефекта перегородки.
Имеется значительное расширение правого же-
лудочка и легочной артерии за счет увеличенно-
го кровенаполнения. Расширение захватывает не
только главные, но и периферические ветви. Мо-
гут быть видны парадоксальные смещения меж-
желудочковой перегородки на соответствующих
срезах, если КТ выполняется с запуском скани-
Рис. 8 . 2 0 . Б о л ь ш о й д е ф е к т в т о р и ч н о г о о т в е р с т и я рования с ЭКГ или с синхронизацией с ЭКГ.
межпредсердной перегородки у пациента с подо- ДМПП венозного синуса возникает высоко в
зрением на хроническую эмболию легочной арте- перегородке, поблизости от места впадения
рии. Заметьте повышенный уровень шума и коль- верхней полой вены, и часто сопровождается
цевидные артефакты при этом многослойном ис- аномальным впадением правой верхнедолевой
следовании с низкой дозой ( C T D I v o | = 2 , 4 мГр).
легочной вены встык между верхней полой ве'
Рис. 8. 21. Д М П П ( д е ф е к т ) в е н о з н о г о с и н у с а с с о п р о в о ж д а ю щ и м а н о м а л ь н ы м д р е н а ж о м п р а в о й в е р х н е -
долевой л е г о ч н о й вены ( а ) . К р о в ь и з э т о й в е н ы п о п а д а е т в п р а в о е п р е д с е р д и е через м а л е н ь к и й д е ф е к т
(головки стрелок). З а м е т ь т е ф е н о м е н с т р у и (стрелка) п р и в т е к а н и и в ы с о к о к о н ц е н т р и р о в а н н о г о конт-
растного с р е д с т в а в л е в о е п р е д с е р д и е ( б , в ) .
ной и правым предсердием (рис. 8. 21 а) . При однослойной КТ вследствие значительных эф-

этом типе Д М П П контрастное средство из фектов пульсации в области поражения. При
верхней полой вены может притекать в левое М С К Т сканирование происходит быстрее и
предсердие струей, что обнаруживается на ак- артефакты распределяются на большее рассто-
сиальных срезах, так же как и в объемном яние, поэтому лучше выявляются даже малень-
представлении (рис. 8. 21 б, в ) . Перегрузка пра- кие ОАП (рис. 8. 22) . В частности, у пациентов,
вого желудочка может быть небольшой. обследуемых по поводу коарктации аорты,
нужно искать также маленький ОАП. Большой
ОАП очевиден и сопровождается расширением
Открытый артериальный проток легочных артерий, а также восходящей аорты и
дуги аорты. У пациентов более старшего воз-
Артериальный проток — сосуд, который со- раста ОАП может обызвествляться.
единяет бифуркацию легочной артерии с аор-
той непосредственно дистальнее левой под-
ключичной артерии. В норме проток закрыва- Коарктация аорты
ется немедленно после рождения благодаря
внезапному повышению парциального давле- Коарктация аорты детально обсуждается в гла-
ния кислорода, сопровождающему внеш нее ве 9. Одновременные пороки развития сердца
дыхание. Открытый артериальный проток мо- редко наблюдаются при локализованной коарк-
жет быть изолированной находкой или сопро- тации, но часто при тубулярной гиперплазии.
вождается другими врожденными пороками
(например, коарктацией аорты, Д М Ж П , сте-
нозом легочной артерии или аорты).
КТ может демонстрировать открытый арте-
риальный проток (ОАП), однако не позволяет
определить объем шунтируемой крови и гра-
диент давлений. ОАП может визуализировать-
ся у пациентов, обследуемых по поводу коарк'
тации аорты.
• КТморфология
При КТ обнаруживается сообщение между
проксимальной нисходящей аортой и бифур-
кацией легочной артерии или проксимальным
отделом левой легочной артерии. Это сообще- Рис. 8. 2 2 . Маленький открытый артериальный
ние может быть трудно визуализировано при п р о т о к у п а ц и е н т а с к о а р к т а ц и е й а о р т ы (стрелка).
274 8. Сердце
Транспозиция магистральных сосудов • КТморфология

(ТМС) Типичный характер соотнош ений между
восходящей аортой и легочной артерией пока-
Термин «транспозиция» определяет группу зан на рисунке 8. 23.
пороков развития, которые характеризуются При полной транспозиции аорта располага-
нарушением соотн ош ен ий между камерами ется спереди и часто справа от легочной арте-
сердца и магистральными сосудами. рии (рис. 8. 24). Правый желудочек имеет нор-
При полной транспозиции аорта отходит от мальную трабекулярность, но заметно гипер-
правого желудочка, а легочный ствол — из ле- троф ирован, с утолщенной стенкой. После
вого желудочка. Расположение предсердий, операций Mustard или Senning может возник-
желудочков и клапанов нормальное. Это при- нуть стеноз на пути венозного притока из
водит к двум раздельным системам циркуля- большого круга кровообращения, направлен-
ции, между которыми имеются сообщ ения, ном прямо к митральному клапану (см.
необходимые для поддержания жизни. У па- рис. 8. 57). Чтобы устранить артефакты, возни-
циентов обнаруживаются незаращение оваль- кающие за счет высокого контраста, рекомен-
ного отверстия, открытый артериальный про- дуется использовать разведенное контрастное
ток или Д М Ж П , а также другие кобинирован' средство, что позволяет ответить на специфи-
ные врожденные пороки сердца. ческие диагностические вопросы.
Создание или расш ирение межпредсерд' При корригированной транспозиции аорта за-
ного сообщ ения обеспечивает лучшее сме- нимает положение, присущее нормальной ле-
ш ивание крови, поступаю щ ей из легких и гочной артерии, и наоборот. Аорта присоеди-
возвращающейся из большого круга крово- няется к морфологическому правому желудоч-
о б р а щ е н и я . Такое с о о б щ е н и е может быть ку, расположенному сзади — в положении, ко-
со здан о хирургическим путем (о п ер ац и я торое нормально занимает левый желудочек.
Blalock— Hanlon) или посредством баллонной Он характеризуется заметной гипертрофией
атриосептостом ии во время катетеризации стенки и трабекулярностью. Морфологичес-
сердца (процедура Raskhind). К оррекция до- кий левый желудочек находится спереди, и к
п олн яется установкой вн утри п редсердн ой нему присоединяется легочная артерия.
д и а ф р а г м ы , которая н ап равляет венозную При двойном оттоке из правого желудочка
кровь, притекающ ую из большого круга, к различают разные типы в зависимости от от-
левому желудочку, а притекающую из легоч- носительного расположения аорты и легочной
ного круга — к правому желудочку (операции артерии (рис. 8. 23). Имеется сопутствующий
Mustard или Senning). У пациентов с Д М Ж П Д М Ж П , который легко обнаруживается на ак-
и стенозом легочной артерии вы полняется сиальных срезах.
о п ер ац и я корриги рую щ его переклю чения
Rastelli с перемещением аорты в правильное
анатомическое положение на вершину аор-
тального клапана. Клапан легочной артерии
резецируют и замещают экстракардиальным
трубчатым протезом, восстанавливая тем са-
мым положение легочной артерии и клапана.
К орригированная транспозиция магист-
ральных артерий характеризуется инверсией
морфологического левого и морфологическо-
го правого желудочков и атриовентрикуляр'
ных клапанов. Она может сочетаться с мемб'
ранозным Д М Ж П , стенозом легочной артерии
и стенокардией.
При двойном оттоке из правого желудочка
(ПЖДО) от него отходят большая часть аорты
и легочная артерия, причем аорта как бы осед-
лывает дефект межжелудочковой перегородки.
КТ может играть диагностическую роль у
взрослых пациентов с водителями сердечного Рис. 8 . 2 3 . С х е м а т и ч е с к о е п р е д с т а в л е н и е положе-
ритма, особенное целью неинвазивного выяв- н и я а о р т ы и л е г о ч н о й а р т е р и и п р и различных
ф о р м а х т р а н с п о з и ц и и к р у п н ы х а р т е р и й (Цит. по:
ления осложнений корригирующих операций
D a h n e r t , 2000: с и з м е н е н и я м и ) .
(стеноз диафрагмы).
Рис. 8 . 2 4 . Т р а н с п о з и ц и я м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в ( Т М С ) . П р и Д Т М С а о р т а о т х о д и т о т м о р ф о л о г и ч е с к о г о
правого ж е л у д о ч к а ( м П Ж ) и л е г о ч н а я а р т е р и я о т м о р ф о л о г и ч е с к о г о л е в о г о ж е л у д о ч к а ( м Л Ж ) ( а , б ) .
Типичное 3 0 п р е д с т а в л е н и е , п о л у ч е н н о е и з м а с с и в а д а н н ы х о д н о с л о й н о й С К Т ( 3 / 5 / 2 ) ( в ) .
Аномалии развития клапанов Надклапанньш стеноз легочной артерии об-

условлен сужением легочного ствола, бифур-
С теноз аортального клапана возникает у 4% кации легочной артерии или более дистальных
пациентов с врожденными пороками сердца. У артерий. Он может сочетаться с различными
большинства детей отсутствуют си м п том ы , врожденными пороками сердца, а также с син-
однако это не исключает умеренной степени дромом Вильямса—Бурена, синдромом Элер'
обструкции. Частыми находками являю тся са—Данлоса и с пострубеллиозным синдро-
увеличение левого предсердия, гипертрофия мом.
левого желудочка и постстенотическое расши- КТ не является методом выбора для оценки
рение восходящей аорты. врожденных клапанных пороков, если только
Наиболее частой формой аортального сте- не подозревается периферический стеноз ле-
ноза является идиопатическая гипертрофичес- гочной артерии.
кая форма, известная также под названием ги-
пертрофической кардиомиопатии. Сущность • КТморфология
поражения заключается в наличии мембраны См. далее, с. 291.
или фиброзного кольца, окружающих путь от-
тока левого желудочка непосредственно под
основанием аортального клапана. Тетрада Ф а л л о
Надклапанньш аортальный стеноз — это ло-
кальное или диффузное сужение восходящей Тетрада Фалло характеризуется обструкци-
аорты, располагающееся непосредственно вы- ей пути оттока правого желудочка (обычно ин'
ше уровня венечных артерий у верхнего края си- фундибулярный стеноз легочной артерии), ги-
нуса Вальсальвы. В отличие от других форм аор- пертрофией правого желудочка, ДМ Ж П и аор-
тального стеноза коронарные артерии подверга- той, сидящей верхом на межжелудочковой пе-
ются воздействию повышенного давления и по- регородке. Она может сопровождаться дву-
этому часто расширены и извиты. Сращения створчатым клапаном легочной артерии, сте-
свободных краев заслонок аортального клапана нозом левой легочной артерии, правосторон-
с местами надклапанного стеноза могут нару- ней дугой аорты, а также аномалиями разви-
шать приток крови в коронарные артерии. тия венечных сосудов и скелета грудной стен-
С теноз клапана легочной артерии проявля- ки. В случае комбинации с Д М П П порок на-
ется у детей и обусловливает расширение глав- зывают пентадой Фалло. Триада Фалло вклю-
ной легочной артерии и ее левой ветви. чает стеноз легочной артерии, гипертрофию
Подклапанный стеноз легочной артерии мо- правого желудочка и незаращение овального
жет быть инфундибулярным (как при тетраде отверстия.
Фалло) и субинфундибулярным, обусловлен- Паллиативное лечение заключается в нало-
ным гипертрофией мышечных пучков (обыч- жении шунта Blalock—Taussig между подклю-
но сопровождается Д М Ж П ) . чичной и легочной артериями, операции Pott —
276 8. Сердце
наложении анастомоза между левой легочной тично распространяется на верхнюю часть

артерией и нисходящей аортой, операции правого желудочка. Вследствие трикуспидаль'
Waterston—Cooley — создании анастомоза между ной недостаточности расш ирены верхняя и
правой легочной артерией и восходящей аор- нижняя полые вены, и контрастное средство,
той. Определяющими моментами влечении яв- введенное в вены руки, может ретроградно
ляется коррекция Д М Ж П и резекция ткани, вы- распространяться в нижнюю полую вену и ве-
зывающей обструкцию пути оттока правого же- ны печени. Ф ункциональная правая камера
лудочка. маленькая и смещена вниз (рис. 8. 25).
КТ может использоваться у пациентов с во-
дителями сердечного ритма, чтобы определить
морфологические изменения, но она не пре- Комбинированные врожденные пороки
доставляет функциональной информации. сердца
• КТморфология К ом би н и рован н ы е врожденные пороки

Д М Ж П с типичной верхом сидящей аортой сердца обычно представляют собой сочетание
лучше всего виден на косо'фронтальных ре' вышеописанных дефектов и могут сопровож-
формациях в плоскости, перпендикулярной даться различными другими врожденными по-
межжелудочковой перегородке. В таких изоб- роками.
ражениях также хорошо визуализируется ин'
фундибулярный стеноз легочной артерии. Для • КТморфология
оптимальной дем онстрации анатомических Анализ комбинированных врожденных по-
соотношений используют запуск сканирова- роков сердца основан на сегментарной анато-
ния с ЭКГ. мии сердца (см. с. 242).
М орфологические и функциональные ка-
меры сердца не обязательно совпадают. Лево'
Аномалия Э б ш т е й н а кардия и декстрокардия (см. рис. 8. 41) опреде-
ляются по направлению оси сердца. Морфоло-
При этой редкой аномалии развития имеет- гическая правая камера характеризуется уси-
ся патологическое формирование трехствор- ленной трабекулярностью и длинным путем
чатого клапана. Части септальной и задней оттока. Правое предсердие определяется при-
створок этого клапана прикрепляются ниже, соединением нижней полой вены. При опре-
чем в норме, а именно к стенке желудочка, а не делении левой или правой изомерии может
к атриовентрикулярному кольцу (атриализа' помочь анатомия бронхиального дерева, так
ция входа в правый желудочек). При этом от- как расположение бронхов обычно соответст-
мечаются недостаточность клапана, незараще' вует расположению предсердий.
ние овального отверстия и гипоплазия право- К комбинированным аномалиям магистраль-
го желудочка. ных сосудов относятся тотальный аномальный
дренаж легочных вен, открытый артериальный
• КТморфология проток, атрезия легочной артерии, атрезия ле-
Аномалия Эбш тейна проявляется очень гочных вен, синдром гипопластического лево-
большим правым предсердием, которое час' го сердца и перерыв дуги аорты.
Рис. 8. 2 5 . А н о м а л и я Эбштейна с
т и п и ч н о й а т р и а л и з а ц и е й право-
го ж е л у д о ч к а в с л е д с т в и е дис
т а л ь н о г о п р и к р е п л е н и я трех-
с т в о р ч а т о г о к л а п а н а с последо-
в а т е л ь н ы м м а с с и в н ы м расши-
рением п р а в о г о предсердия и
в ы п я ч и в а н и е м межпредсердной
п е р е г о р о д к и ( а ) . З а м е т ь т е суже-
ние л е г о ч н о й а р т е р и и ( б ) .
И м е л с я р е ф л ю к с контрастного
с р е д с т в а в р а с ш и р е н н ы е пече-
н о ч н ы е вены — с и м п т о м , кото-
р ы й у к а з ы в а е т н а нарушение
ф у н к ц и и п р а в о г о желудочка.
Предсердно%желудочковые аномалии много- Желудочко%артериальные аномалии включа-

образны. Они включают конкордантны е и ют транспозицию, атрезию крупных сосудов и
дискордантные аномалии, одностороннюю ат' их расположение верхом над Д М Ж П . Атрезия
риовентрикулярную атрезию, единственный легочной артерии сопровождается расшире-
желудочек с двойным притоком и необычное нием анастомозов, обычно с бронхиальными
присоединение с перекрестными или сидящи- артериями. Важна сопутствующая недостаточ-
ми верхом крупными сосудами. ность клапанов, однако ее очень трудно оце-
нить посредством КТ.
Приобретенные заболевания миокарда
Болезни клапанов сердца, кардиомиопатии ная концентрическая гипертрофия может

и ишемическая болезнь сердца сопровождают- быть обусловлена отложением амилоида или
ся морфологическими изменениями клапанов гликогена, а также являться последствием ге'
сердца. КТ не показана как первичный метод мохроматоза. Она также возникает вследствие
изображения, но важность ее в оценке этих за- констриктивного перикардита.
болеваний со временем может возрасти. Методом выбора при оценке этих пораже-
ний сердца является эхокардиография.
Кардиомиопатия • КТморфология
Застойная кардиомиопатия характеризуется
Застойная кардиомиопатия может быть об- кардиомегалией и глобальным увеличением
условлена иш ем ической болезнью сердца, сердца, но расширение левого предсердия часто
миокардитом, фиброэластозом эндокарда, ме- нерезкое и не сопровождается увеличением его
таболическими заболеваниями (гликогеноз, ушка. Имеется глобальная гипокинезия сердца
муколипидоз, мукополисахаридоз) и дистро- с уменьшением артефактов от пульсации на ак-
фией миокарда, а также наблюдается у детей, сиальных срезах и на МПР, полученных подан-
матери которых больны сахарным диабетом. ным сканирования без синхронизации с ЭКГ
Гипертрофическая обструктивная кардио- (рис. 8. 26 а ) . Стенка желудочков не утолщена.
миопатия может передаваться по наследству При гипертрофической обструктивной кар-
по аутосомно'доминантному типу, вызывая диомиопатии размеры полостей желудочков
идиопатический гипертроф ический субаор- обычно слишком малы, а стенки заметно утол-
тальный стеноз (И ГСС) и асимметричную ги- щены (рис. 8. 26 б). И ГСС и АГП отличаются
пертрофию перегородки (АГП). Симметрич- заметно асимметричным утолщением межже'
Рис. 8. 2 6 . К а р д и о м и о п а т и я . В р о ж д е н н а я к а р д и о м и о п а т и я с м а с с и в н ы м р а с ш и р е н и е м к а м е р с е р д ц а и
истончением с т е н к и л е в о г о ж е л у д о ч к а ( а ) . Г и п е р т р о ф и ч е с к а я к а р д и о м и о п а т и я с о з н а ч и т е л ь н ы м у т о л -
щением с т е н к и л е в о г о ж е л у д о ч к а д а ж е в д и а с т о л е ( б ) . Р е с т р и к т и в н а я к а р д и о м и о п а т и я в с л е д с т в и е от-
ложения а м и л о и д а ( в ) . З а м е т ь т е с н и ж е н и е п л о т н о с т и с у б э н д о к а р д и а л ь н о й з о н ы (ГОЛОВКИ стрелок) и
увеличенную т о л щ и н у м и о к а р д а .
278 8. Сердце
лудочковой перегородки по сравнению с лате- пени риска. Классические факторы риска были
ральной стенкой левого желудочка. выделены как средство, помогающее выбрать
Рестриктивная кардиомиопатия, обуслов- различные методы ведения пациентов от диети-
ленная отложением амилоида и гликогена, ха- ческого лечения до немедленной терапии или
рактеризуется утолщением стенки левого же- дополнительного тестирования.
лудочка и сниженной систолической и диасто' О страя ишемическая болезнь сердца характе-
лической функцией (см. рис. 8. 26 в ) . При ами' ризуется впервые появившейся болью в грудной
лоидозе могут наблюдаться застой в малом кру- клетке, инфарктом миокарда или внезапной
ге и отложение амилоида в легких (пятнистые смертью. И нфаркт миокарда или внезапная
уплотнения). Констриктивный перикардит ха- смерть принадлежат к наиболее частым началь-
рактеризуется утолщением (>2 мм) и часто рас- ным проявлениям. Показано, что более 50% та-
пространенным обызвествлением перикарда. ких пациентов не имело до этого стеноза коро-
нарных артерий. Это подчеркивает необходи-
мость раннего выявления путем оценки риска и
Ишемическая болезнь сердца скрининга соответствующих групп пациентов.
Хроническая ишемическая болезнь сердца при-
Сердечно'сосудистые заболевания являются водит к изменениям перфузии миокарда, мио'
наиболее частой причиной смерти в западных кардиальной кинетики и в конце концов ' к
странах. К классическим факторам риска отно- изменениям его морфологии. Последствиями
сятся возраст, мужской пол, уровень общего хо- острого инфаркта могут быть истончение стен-
лестерина в крови, высокое систолическое АД, ки, аневризма, образование рубцов и различ-
лечение по поводу гипертензии, снижение ные формы дискинезии миокарда. Ишемичес-
уровня холестерина высокой плотности, куре- кая кардиомиопатия представляет собой по-
ние и сахарный диабет. Недавно выявленные следствие повторного острого или хроническо-
независимые факторы риска включают повы- го ишемического повреждения сердца.
шенный уровень фибриногена, повышенный ЭКГ'тесты с нагрузкой, сцинтиграфия с тал-
1
фактор VI 1с , повышенный гомоцистеин С'ре' лием (с введением добутамина как нагрузоч-
2
активного белка и увеличение PAI'1 . Эти фак-
ным тестом) или МРТ являются методами вы-
торы можно использовать для определения сте'
бора для оценки пациентов с повышенным
риском или с клинически проявляющейся
И Б С . КТ в настоящее время не играет роли при
острых коронарных синдромах, но может ис-
пользоваться для исключения экстракардиаль'
ных заболеваний у пациентов с атипичной сте'
Рис. 8. 27. И ш е м и ч е с к и й рубец после т р а н с м у р а л ь н о г о и н ф а р к т а ведет к истончению стенки желудочка или

к появлению с у б э п е н д и м а л ь н ы х зон с н и ж е н н о й плотности после в н у т р и в е н н о г о к о н т р а с т и р о в а н и я (головки
стрелок), ( а ) Резкое истончение м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки и стенки в е р х у ш к и ( т р а н с м у р а л ь н ы й ру-
бец) после и н ф а р к т а в б а с с е й н е Л П Н . З а м е т ь т е протяженность с у б э н д о к а р д и а л ь н о г о рубца в общем бас-
сейне Л П Н и Л О А (стрелки), ( б ) Т р а н с м у р а л ь н ы й рубец в б а с с е й н е Л П Н с п е р с и с т и р у ю ш е й з о н о й субэндо
к а р д и а л ь н о й г и п о д е н с и в н о с т и . ( в ) С у б э н д о к а р д и а л ь н ы й рубец в передней стенке п р а в о г о желудочка.
Рис. 8. 28. Г и п о к и н е з и я перед-

ней с т е н к и л е в о г о ж е л у д о ч к а в
объемном представлении в
с и с т о л е (а) и в д и а с т о л е (6).
Соответственно истонченной
части миокарда выявляется яр-
к и й и н т р а в е н т р и к у л я р н ы й конт-
раст как в с и с т о л и ч е с к о м , т а к и
в диастолическом изображе-
нии. Изображения получены
п р и 20 и 1 0 % и н т е р в а л а R R .
нокардией. Индексация коронарного кальция (через 10—40 мин после введения контрастного
(см. далее, с. 283) обеспечивает группировку по средства) поврежденная ткань должна стать ги'
степени риска, однако еще неясно, станет ли перденсивной вследствие повышенной задерж-
она методом оценки, независимой от класси- ки контрастного средства в интерстиции.
ческих факторов риска. У пациентов с хрони- Образование субэндокардиальных рубцов
ческой ишемией КТ позволяет выявить рубцы, можно оценить по кольцевидной зоне гипо'
истончение стенки желудочков, дискинетичес' денсивности в эндокардиальном слое желу-
кие сегменты стенки и аневризмы. Эти измене- дочков (рис. 8. 27). Субэндокардиальные, но
ния могут быть обнаружены уже при обычной чаще трансмуральные инфаркты ведут к ло-
(не синхронизированной с ЭКГ) КТ, однако кальному истончению стенки желудочков (см.
часто не оцениваются. Хотя были попытки ис- рис. 8. 26 б) с регионарным нарушением дви-
следования перфузии посредством КТ, направ- жений стенки. В исходе могут образоваться
ленные на определение жизнеспособности ми- аневризмы и тромбы (см. рис. 8. 29).
окарда, для решения этой задачи в настоящее Различные части миокарда можно отнести
время более пригодны сцинтиграфия и МРТ. к определенным бассейнам коронарных сосу-
дов (см. рис. 8. 5), однако это недостаточно на-
• КТморфология дежно в области основания сердца и зависит
Острый инфаркт ведет к ишемии, поврежде- оттого, к какой системе относится задняя нис-
нию миокарда и, в конце концов, к образова- ходящая коронарная артерия (к правой коро-
нию рубцов. При отсроченном сканировании нарной артерии, левой коронарной артерии
Рис. 8. 29. А н е в р и з м ы с е р д ц а , (а) А н е в р и з м а к р а н и а л ь н о й ч а с т и л е в о г о ж е л у д о ч к а . С о п у т с т в у ю щ и й пе

рикардиальный выпот, (б) И ш е м и ч е с к а я к а р д и о м и о п а т и я с ф о р м и р о в а н и е м а н е в р и з м ы в е р х у ш к и серд-
ца, (в) А н е в р и з м а л е в о г о ж е л у д о ч к а с к р а й н е й с т е п е н ь ю о б ы з в е с т в л е н и я (4x1/6). З а м е т ь т е т р а н с п л а н т а т
внутренней г р у д н о й а р т е р и и (стрелки) и у м е н ь ш е н н у ю п у л ь с а ц и ю а н е в р и з м а т и ч е с к о й ч а с т и ж е л у д о ч к а .
или обеим). В то же время Л П Н , как правило, ктом миокарда или травмой и связаны с опас-
кровоснабжает переднюю стенку левого желу- ностью отсроченного разрыва.
дочка, включая верхнюю часть перегородки, Эхокардиография и ангиокардиография
крышу левого желудочка, верхушку и перед- представляют собой первичные методы изоб-
нюю сосочковую мышцу. Левая огибающая ражения, но сходную информацию можно по-
коронарная артерия снабжает латеральную лучить при КТ, синхронизированной с ЭКГ.
стенку левого желудочка и заднюю сосочко-
вую мышцу. Правая венечная артерия снабжа- • КТморфология
ет правое сердце и у большинства пациентов С тенка истинных аневризм часто выглядит
(через ЗНА) — также нижнюю стенку левого только как легкое выпячивание контура серд-
желудочка и нижнюю часть перегородки. ца, однако всегда проявляется заметным ло-
Нарушение движений (сокращений) стенки кальным истончением миокарда в сравнении с
можно оценить путем функционального анали- прилежащими участками (см. рис. 8. 29) . На
за массива данных, синхронизированного с реконструкциях данных сканирования, вы-
ЭКГ, выполнив его реконструкцию в различных полненного с ЭКГ'синхронизацией, обнару-
фазах сердечного цикла. Движения могут отсут- живается характерное парадоксальное расши-
ствовать в тех или иных сегментах стенки (аки- рение в систоле. Изредка отмечается кольце-
нетические сегменты) или оказываются умень- видное обызвествление в фиброзной стенке.
шенными (гипокинетические сегменты). Могут Всегда имеется широкое сообщение с камерой
обнаруживаться парадоксальное расширение во сердца (шейка отсутствует).
время систолы (дискинетические сегменты) или Псевдоаневризмы сердца могут иметь шаро-
нарушения временной последовательности со- видную форму и шейку, которая меньше, чем
кращения (асинхронность). В объемном пред- истинный диаметр аневризмы. Они обычно
ставлении тонкие части стенки выглядят более располагаются по заднелатеральной и диа'
прозрачными и яркими как во время систолы, фрагмальной стенкам левого желудочка. Бла-
так и во время диастолы (см. рис. 8. 28) . годаря задержке заполнения аневризмы ин-
тенсивность ее контрастирования может отли-
чаться от интенсивности просвета желудочка.
Аневризмы сердца
Врожденные аневризмы левого желудочка Тромбоз камер сердца

встречаются редко и обнаруживаются у моло-
дых людей черной расы. Аневризмы субмит- Тромбы сердца могут образовываться в мес-
рального типа ведут к выпячиванию левого тах повреждения миокарда, обусловленного
контура сердца в средней или верхней частях, инфарктом (или в редких случаях — опухо-
в то время как аневризмы субаортального типа лью), а также в местах замедленного или тур-
могут быть маленькими и трудно визуализиру- булентного кровотока. Последнее может быть
ются или приводят к массивному увеличению следствием стеноза митрального или трикус'
размеров сердца вследствие аортальной недо- пидального клапанов (или поражений клапа-
статочности. Риск разрыва обычно низкий. нов другой природы), при этом тробмоз наи-
П риобретенны е аневризмы левого желу- более часто возникает в предсердиях, включая
дочка представляют собой осложнение транс' их ушки. Тромбы могут формироваться также
мурального инфаркта миокарда или в редких в участках уменьшенной подвижности стенки,
случаях — болезни Ш агаса*). Истинные анев- выстилая внутреннюю поверхность аневризм
ризмы характеризуются локальным поражени- желудочков.
ем стенки желудочка, которая теряет способ- Тромбы сердца представляют повышенный
ность к сокращениям и становится дискинети' риск периф ерической эмболизации или в
ческой. Псевдоаневризмы возникают вследст- большом круге (из левого сердца), или в систе-
вие разрыва левого желудочка, прикрытого ме легочной артерии (правое сердце). Практи-
слившимися слоями висцерального и парие- чески эмболия периферических сосудов долж-
тального перикарда (после перикардита), а на заставить искать ее источник в сердце и
также экстракардиальными тканями. Они мо- аорте, а в случае парадоксальной эмболии ' в
гут быть обусловлены трансмуральным инфар' незаращении овального отверстия.
Методом выбора в настоящее время являет-
ся эхокардиография. КТ превосходит ее в вы-
* Болезнь Шагаса южноамериканский трипа- явлении тромбов в областях, которые трудно
носомоз. — Примеч. перевод. оценить трансторакальной эхокардиографией.
Рис. 8. 3 0 . В н у т р и ж е л у д о ч к о в ы е т р о м б ы , ( а ) В о б л а с т и б ы в ш е г о и н ф а р к т а м и о к а р д а ч а с т о о б р а з у ю т с я
пристеночные т р о м б ы . ( 6 ) О к р у г л ы е т р о м б ы в л е в о м ж е л у д о ч к е ч а с т о м о г у т б ы т ь и с т о ч н и к о м э м б о л и и
п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в , ( в ) Э т о т б о л ь ш о й т р о м б , в ы г л я д я щ и й как о п у х о л ь п р а в о г о ж е л у д о ч к а , слу-
чайно о б н а р у ж е н п р и о б ы ч н о й с п и р а л ь н о й К Т б р ю ш н о й п о л о с т и . З а м е т ь т е , ч т о м и о к а р д н а э т и х с р е з а х ,
полученных в п о р т а л ь н о й ф а з е к о н т р а с т и р о в а н и я , и з о д е н с и в е н п о л о с т я м с е р д ц а , ( г ) Б о л ь ш о й э м б о л в
правом п р е д с е р д и и , к о т о р ы й р а с п р о с т р а н я е т с я т а к ж е на п р а в ы й ж е л у д о ч е к и з а к а н ч и в а е т с я в п р а в о й
легочной а р т е р и и (стрелки).
Рис. 8. 31. В н у т р и п р е д с е р д н ы е т р о м б ы , ( а ) Т р о м б в у ш к е л е в о г о п р е д с е р д и я в ы я в л е н при м н о г о с л о й н о й

КТ л е г о ч н ы х с о с у д о в с н и з к о й д о з о й ( C T D I v o l = 2 , 2 м Г р ) . ( б ) У э т о г о п а ц и е н т а в о з н и к л а э м б о л и ч е с к а я ок-
клюзия л е в о й п о д в з д о ш н о й а р т е р и и , в ы я в л я ю щ а я с я п р и К Т в е н о г р а ф и и (стрелка) ( в , г ) . У э т о г о п а ц и -
ента с у т е ч к о й к р о в и в о б л а с т и а н а с т о м о з а п о с л е о п е р а ц и и на а о р т е т р о м б в у ш к е п р а в о г о п р е д с е р д и я
(стрелка) п л о х о в и д е н в а р т е р и а л ь н о й ф а з е к о н т р а с т и р о в а н и я ( в ) , н о л у ч ш е о б н а р у ж и в а е т с я при от-
сроченном с к а н и р о в а н и и ( г ) .
• КТморфология Организованные пристеночные тромбы в

Тромбы сердца часто образуют широко сли- предсердиях встречаются реже. Тромботичес'
вающиеся со стенкой гиподенсивные структу- кие массы могут скапливаться в ушках предсер-
ры, которые лучше всего обнаруживаются после дий, особенно в левом предсердии у пациентов
внутривенного контрастирования. Это наблю- с его значительным расширением на почве сте-
дается в желудочках, в области давних инфарк- ноза митрального клапана (рис. 8. 31) . Могут
тов или аневризм. Более давние тромбы могут выявляться сопровождающие инфаркты голов-
частично обызвествляться (рис. 8. 30 а) . Обыз- ного мозга или внутренних органов, а также ок-
вествления могут выявляться также в рубцовой клюзии периферических артерий (рис. 8. 31 б) .
ткани, особенно локализующейся в эндокарде.
Некоторые тромбы отделяются от стенки и в
этом случае выглядят как опухолевидные дефек- Аритмогенная дисплазия
ты наполнения, которые могут симулировать правого желудочка
опухоль (рис. 8. 30 б) . В противоположность опу-
холям (сравнить рис. 8. 44 б) тромбы не накапли- Аритмогенная кардиомиопатия, или дис-
вают контрастное средство даже через 2—5 мин. плазия, правого желудочка может вести к
282 8. Сердце
ние к жировой инфильтрации миокарда пра-

вого желудочка, которая ведет к изменениям
проводимости (блокада левой ветви пучка) и
развитию аритмогенных зон. Типичные лока-
л и зац и и : верхушка желудочка, пути оттока
правого желудочка и ниж няя стенка ниже
трехстворчатого клапана. Дисфункция может
приводить к расширению желудочка различ-
ной степени с уменьш ением фракции вы-
броса.
При КТ могут обнаруживаться избыточный
эпикардиальный жир, расширение правого же-
Рис. 8 . 3 2 . А р и т м о г е н н а я д и с п л а з и я п р а в о г о ж е л у - лудочка, избыточная трабекулярностьс низкой
дочка с жировой инфильтрацией стенки правого плотностью и волнистые очертания свободной
ж е л у д о ч к а (головки стрелок) и п е р и к а р д и а л ь н ы м стенки (рис. 8. 32) . В далеко зашедших случаях
выпотом. при хорошем качестве изображений могут быть
видны отложения жира в миокарде. При ки-
нодисплее и функциональных исследованиях
желудочковым аритмиям, угрожающим жиз- можно обнаружить области акинезии и диски'
ни. Существует врожденное предрасположе- незии с их выпячиванием в диастоле.
Венечные артерии
Аномалии развития правого желудочка. Наличие таких артерий

создает опасность их повреждения при сре-
Аномальное отхождение левой венечной ар- динной стернотомии. КТ, синхронизирован-
терии от легочного ствола может вести к пост' ная с ЭКГ, играет роль в распознавании этой
натальному инфаркту или, при наличии доста- аномалии в тех случаях, когда на коронарных
точных коллатералей с правой венечной арте- ангиограммах трудно точно определить лока-
рией, к обратному кровотоку в ЛВА. В случае лизацию .
массивных коллатералей возникает лево'пра- Ф истула коронарной артерии определяется
вый шунт с перегрузкой сердца объемом. как сообщ ение между такой артерией и дру-
Аномальные венечные артерии с общим ство- гими структурами сердца. Наиболее часто
лом могут проходить между аортой и правым (более чем в 90% случаев) фистула дренирует-
предсердием или между аортой и путем оттока ся в структуры правого сердца: в правый же-
лудочек, предсердие, легочный ствол, коро-
нарный синус или верхнюю полую вену. В ре-
зультате развивается шунтирование слева на-
право и только при больших шунтах — сопут-
ствующая кардиом егалия. При КТ можно
определить точную анатомическую локализа-
цию , хотя методом выбора остается ангиокар-
диография.
Мышечные мостики* наиболее часто встре-
чаются в проксимальной части Л П Н , но могут
быть почти в любом месте коронарного дере-
ва. Они проявляются при коронарной арте'
риографии характерной компрессией и стено-
зом пораженных сосудов во время систолы.
Рис. 8. 3 3 . О б щ и й ствол правой и левой венечных * Мышечные мостики — мостики миокарда, рас-
а р т е р и й , п р о х о д я щ и й м е ж д у а о р т о й и путем о т т о - пространяющиеся над поверхно-
ка правого желудочка. стью венечных артерий. — Примеч. перевод.
кальция и поэтому используется и как метод
При КТА обнаруживается расш иренная скрининга у бессимптомных пациентов и у па-
главная коронарная артерия с аномальными циентов с клиническими проявлениями, что-
соединениями. Аномальная левая венечная бы установить наличие и определить риск
артерия, возникающая из правой венечной ар- И Б С , а тем самым и риск острых сердечно'со-
терии, может проходить или влево, между пу- судистых атак. Дискуссии о клинической цен-
тем оттока правого желудочка и аортой, к ности ЭЛКТ и об ее использовании для скри-
ЛПН и затем к ЛОА (рис. 8. 3 3 ) , или между уш- нинга и прослеживания пациентов с И БС про-
ком правого предсердия и аортой к ЛОА, а уже должаются. Недавно предложено использо-
затем к Л П Н . Сходные аномалии возможны, вать с этой целью также однослойную, дву-
если правая коронарная артерия отходит от слойную и многослойную спиральные КТ.
устья левой. Возможны два отдельных устья П оказано, что атеросклеротические отло-
для ЛОА и Л П Н . жения холестерина имеются уже у небольшой
Ф истулы венечных артерии можно визуали- части подростков и молодых взрослых и час-
зировать при КТ с ЭКГ'синхронизацией. На тота их нарастает с возрастом. У некоторых
аксиальных срезах хорошо выявляются широ- кальций в стенках коронарных артерий мож-
кие извитые сосуды. Важно установить, в ка- но обнаружить на 2'й и 3'й декадах жизни, но
кую структуру дренируется фистула. Хороший это отнюдь не является неминуемым компо-
анатомический обзор обеспечивает объемное нентом старения. Как полагают, гидроксиапа'
представление. тит кальция активно откладывается в пора-
Мышечные мостики выглядят как короткие женных атеросклерозом артериях, и механизм
отрезки венечных артерий, окруженные тка- этого явления сходен с формированием и раз-
нью мягкотканой плотности (миокард). И н ' рушением костной ткани. Количество коро-
трамускулярный ход артерий лучше всего до- нарного кальция находится в близком отно-
казывается посредством МПР, перпендику- шении к тотальной массе бляшек, хотя обыз-
лярных ходу сосудов. Наиболее часто пора- вествление представляет всего лиш ь вершину
жается проксимальная ч а с т ь Л П Н . Если име- айсберга. Определяемый объем обызвествлен'
ются также систолические изображения дос- ных бляшек составляет 20% тотальной массы
таточно хорошего качества, на них можно от- бляш ек. Могут встречаться даже отдельные
метить истончение пораж енной части арте- пациенты без кальцификации, но с легко уяз-
рий. вимыми бляш ками, которые склонны к раз-
рывам.
Индексация коронарного кальция • КТморфология и вопросы технологии ис-

следований
Кальцификация стенок артерий отражает Традиционно используется индекс Agatston,
развитие атеросклероза и не встречается в нор- отражающий тяжесть кальцификации. Он ос-
мальных артериях. Коронарный кальций как нован на анализе ЭЛКТ слой за слоем. Чтобы
показатель атеросклероза венечных артерий отделить кальцификацию от пикселей с высо-
стал известен недавно. Э ЛК Т значительно по- кими КТ'числами, обусловленными шумом,
высила чувствительность радиологических ме- было выбрано произвольное значение 130 ед. X.
тодов в раннем определении коронарного Это пороговое значение, основанное на
Рис. 8. 3 4 . И н д е к с A g a t s t o n . Индекс Agatston:

Каждая б л я ш к а о б в е д е н а к р у ж - Ад=ЕплощадЬ|хС|
ком о б л а с т и и н т е р е с а ( R O I ) .
Индекс к а л ь ц и я к а ж д о й б л я ш к и
Ф а к т о р ы , в н о с я щ и е в к л а д в С,:
рассчитывается п о п л о щ а д и
всех п и к с е л е й с п л о т н о с т ь ю в ы - Q = 0 , е с л и СТ, т а х <130 ед. X
ше 130 ед. X, у м н о ж е н н о й на С , = 1 , е с л и СТ, т а х = 1 3 0 1 9 9 ед. X
к о э ф ф и ц и е н т в з в е ш и в а н и я , ко- 0 = 2 , е с л и СТ, т а х = 2 0 0 2 9 9 ед. X
торый з а в и с и т о т м а к с и м а л ь - С , = 3 , е с л и СТ, т а х = 3 0 0 3 9 9 ед. X
ной п л о т н о с т и б л я ш к и . И н д е к с С , = 4 , е с л и СТ, т а х > 4 0 0 ед. X
Agatston п р е д с т а в л я е т с у м м у
индексов в с е х б л я ш е к .
284 8. Сердце
Рис. 8 . 3 5 . А р т е ф а к т ы п р и и н д е к с а ц и и к а л ь ц и я : в р а з р а б о т к у н е д о л ж е н в к л ю ч а т ь с я и н т р а м у р а л ь н ы й
к а л ь ц и й в а о р т а л ь н о й с т е н к е у у с т ь я в е н е ч н ы х а р т е р и й ( а ) . Ш у м в и з о б р а ж е н и я х у п о л н ы х пациентов
о с о б е н н о в р е д и т (стрелки), е с л и п о р о г д л я к а л ь ц и я у м е н ь ш а е т с я с 130 до 90 ед. X ( 6 ) . А р т е ф а к т ы от
п у л ь с а ц и и м о г у т р а з м ы в а т ь и з о б р а ж е н и е б л я ш к и ( в ) и , тем н е м е н е е , д о л ж н ы в к л ю ч а т ь с я в оценку R0I
д л я т о г о , ч т о б ы у л у ч ш и т ь р а с х о ж д е н и я м е ж д у н а б л ю д а т е л я м и . З а м е т ь т е о б ы з в е с т в л е н и е в области мит-
рального клапана.
ЭЛКТ'технологии конца 1980'х годов, на два снижения специфичности), однако эта методи-
стандартных отклонения выше, чем КТ'число ка еще не стала общеупотребительной и не
крови. Затем посредством фильтрации пиксе- оправдывает себя у полных пациентов
лей (разные фильтры у разных производите- (рис. 8. 35 б ) . Имеются отличные корреляции
лей) вместо единичных пикселей, на которые между однослойной и многослойной (дву-
сильное влияние оказывает шум, использова- слойной) КТ при пороге 130 ед. X, тогда как от-
лись объединенные пиксели и определялось личия при пороге 90 ед. X несколько больше.
их минимальное количество (обычно от 1 до О бъемный индекс кальция (calcium volume
4 пикселей или 2 мм') для включения в разра- score — CVS) предложен Callister (1998), чтобы
ботку. Современное программное обеспечение улучшить воспроизводимость по сравнению с
позволяет подчеркнуть подозрительные бляш- индексом Agatston. При этом используется ин-
ки в изображениях (рис. 8. 34). На каждом сре- терполяция между срезами и определяется
зе пользователь помещает ROI вокруг группы объем обызвествленных бляшек. CVS с успе-
бляшек, которые локализуются по ходу коро- хом использовался для демонстрации регресса
нарных артерий, и программа рассчитывает их обызвествленных бляшек у пациентов, лечен-
площадь на каждом срезе и умножает ее на ко- ных ингибиторами гидроксиметилглютарил'
эф ф ициент взвешивания, который зависит от коэнзима А.
максимального КТ'числа пикселей в ROI Для определения тотальной массы коронар-
(рис. 8. 34). Сумма отдельных индексов состав- ного кальция используются волюметрическая и
ляет тотальный индекс кальция (индекс Agats- денситометрическая информация и калибро-
ton). вочный фантом из гидроксиапатита (как при
определениях костной минеральной плотнос-
• Артефакты ти ), чтобы рассчитать фактическую массу
Нужно соблюдать осторожность, чтобы не обызвествленных бляшек. На этот показатель
включить обызвествления луковицы аорты у должны в наименьшей степени влиять техни-
отверстий правой и левой венечных артерий ческие факторы, такие как толщина слоя и
(рис. 8. 35 а ) . О бызвествления митрального частичный объемный эффект. Он характеризу-
клапана не должны приниматься за обызвест- ется высокой воспроизводимостью.
вления ЛОА (рис. 8. 35 в ) . На новых рабочих станциях предусмотрено
Артефакты от движений следует включать в вычисление традиционного индекса Agatston,
оценку R 0 1 , чтобы улучшить воспроизводи- а также новых волюметрических показателей
мость (рис. 8. 35 в ) . (CVS, масса коронарного кальция) независимо
Шум в изображениях является ограничива- от технологии сбора данных. Обеспечена так-
ющим фактором при ЭЛКТ. На спиральных то- же коррекция на разницу в толщине слоя и на
мографах более низкий порог 90 ед. X создает бо- технологию исследования, что создает потен-
лее высокую точность (повышенная чувстви- циал дальнейшего улучшения воспроизводи-
тельность к выявлению кальция ценой легкого мости.
• Сравнение КТтехнологий ния. Только сканирование с ретроспективной

С появлением спиральной и многослойной синхронизацией, как однослойное, так и мно-
КТ разгорелись споры о наиболее пригодной гослойное, по своей природе требует более вы-
технологии КТ. О днако имеются отличные сокой дозы излучения (см. также с. 267).
корреляции между различными технологиями С пиральные и многослойные томографы
независимо от того, используется синхрониза- более доступны и дешевле, чем электронно-
ция с ЭК Г или нет. Наибольшие расхождения лучевые томографы.
возникают у пациентов с низким индексом Чтобы обеспечить максимальную воспро-
кальция, а также по вопросу о воспроизводи- изводимость, при динамическом наблюдении
мости результатов при исследованиях в дина- должны использоваться тот же томограф и та
мике. же технология сбора данных, установки кВ,
Артефакты от движений могут быть до из- кернель реконструкции, FOV, методы фильт-
вестной степени приемлемы при определении рации обратных проекций и калибровка то-
коронарного кальция (рис. 8. 35 в ) , однако ме- мографа.
шают, если для динамического наблюдения
требуется высокая воспроизводимость. Самое • Интерпретация данных
высокое временное разрешение (100 мс) имеет Частота обызвествлений нарастаете возрас-
ЭЛКТ. Временное разрешение при однослой- том. Интерпретация индекса кальция может
ной и двуслойной КТ — 500 мс. основываться или на абсолютном значении
На многослойных томографах со временем индекса (см. табл. 8. 11), или на сравнительной
ротации 0, 5 с временное разрешение составля- индексации со стандартными группами муж-
ет 250—320 мс при проспективном запуске ска- ской и женской популяций (рис. 8. 36) .
нирования и может быть еще уменьшено при Несмотря на ряд существующих противоре-
использовании ретроспективной синхрониза- чий, следующие положения доклада секрета-
ции с ЭКГ. риата Американской кардиологической ассо-
Шум в изображениях уменьшает точность циации 1996 г. оправдались на протяжении по-
выявления и количественной оценки коро- следующих лет.
нарного кальция (рис. 8. 35 б) и также снижает
воспроизводимость таких изм ерен ий. При • Отрицательные результаты ЭЛКТ делают
ЭЛКТ используется фиксированная установка наличие атеросклеротических бляшек
63 мАс, что означает низкую дозу излучения, крайне маловероятным.
которая может быть недостаточной у более • Отрицательные результаты получают у
полных пациентов. Другие виды томографов большинства пациентов с нормальными
позволяют адаптировать установки мАс к кли- ангиограммами.
ническим требованиям и тем самым обеспечи- • Отрицательные результаты невероятны при
вают приемлемый уровень шума при сходном значительной обструкции просвета арте-
облучении для худых пациентов. Однако в со- рий.
временной практике индивидуальную адапта-
цию не всегда используют. При ЭЛКТ пробле-
ма шума решается посредством повторных ис-
следований и усреднения результатов, что так-
же увеличивает облучение.
При ЭЛКТ используют последовательные
срезы толщиной 3 мм. Это может уменьшить
воспроизводимость измерений в случае при-
менения индекса Agatston, если при динами-
ческом наблюдении плоскость среза пересека-
ет обызвествленные бляшки на разных уров-
нях. Объем (CVS) и масса бляшек представля-
ют собой более надежные критерии для этой
цели. В случае спирального скан и рован и я
улучшить воспроизводимость может также ре-
конструкция с перекрытием.
Облучение при ЭЛКТ низкое, однако его
можно держать в тех же пределах и с другими Рис. 8 . 3 6 . Н о р м а л ь н ы е з н а ч е н и я и н д е к с о в к о р о -
типами томографов, если соответствующим нарного кальция у бессимптомных мужчин (Цит.
образом адаптировать параметры сканирова- по: R u m b e r g e r , 1 9 9 6 ) .
286 8. Сердце
Т а б л и ц а 8. 11. О с н о в н ы е у к а з а н и я к и н т е р п р е т а ц и и и н д е к с а A g a t s t o n у б е с с и м п т о м н ы х пациентов
( Ц и т . по: R u m b e r g e r , 1999)
Индекс Выраженность Вероятность ИБС Кардиоваску Рекомендации

кальция бляшек лярный риск
0 Нет б л я ш е к Очень низкая Очень низкий Успокоить

110 Минимальные Маловероятна Низкий О б с у д и т ь пути предупрежде-
бляшки ния И Б С
11100 Немного бляшек Вероятен м и н и м а л ь - Умеренный О б с у д и т ь в о з м о ж н о с т ь воз-
ный или умеренный д е й с т в и я н а ф а к т о р ы риска
стеноз
101400 Умеренное количе- Высокая вероятность Умеренно Р е к о м е н д о в а т ь воздействие на
ство бляшек ИБС высокий факторы риска
>400 Распространенные Высокая вероятность Высокий А г р е с с и в н о е в о з д е й с т в и е на
бляшки значимого стеноза ф а к т о р ы р и с к а , тесты с
н а г р у з к о й и л и с фармаколо-
гическим стрессом
Тотальная масса коронарного кальция = 0, 83 индекса кальция.
миокарда или коронарной смерти за год у па-

циентов с очень высоким индексом кальция
• Отрицательные результаты (индекс кальция (> 1000). Показано, что значения индекса каль-
равен 0) могут соответствовать низкому риску ция > 1 ООО хорошо разграничивают пациентов,
сердечно'сосудистых атак в ближайшие у которых возникнут сердечно'сосудистые
2—5 лет. атаки (стенокардия, инфаркт миокарда) или
• Высокий индекс кальция может соответст- будут выполнены чрескожная внутрипросвет'
вовать умеренному или высокому риску сер- ная коронарная ангиопластика или хирурги-
дечно'сосудистых атак в ближайшие 2—5 лет. ческие операции в течение последующих
• Положительные результаты ЭЛКТ подтвер- 2—5 лет, от пациентов, у которых такие собы-
ждают наличие коронарных атеросклероти' тия не произойдут.
ческих бляшек. В то время как индекс кальция, равный О,
• Чем больше количество коронарного каль- предсказывает нормальную или почти нор-
ция, тем выше вероятность окклюзивного мальную ангиографическую картину коронар-
атеросклероза коронарных артерий, однако ных артерий, он не исключает наличия уязви-
при этом нет однозначных соотношений и мых бляшек, особенно у пациентов более мо-
находки могут не иметь специфичности по лодой группы риска. Обнаружено, что до 7%
локализации. пациентов с острыми сердечно'сосудистыми
• Тотальное количество кальция лучше всего атаками имеют нулевой индекс кальция. Это
коррелирует с тотальным количеством ате' согласуется с ангиографическими находками у
росклеротических бляшек, однако истин- пациентов, которым по разным поводам вы-
ная масса бляшек недооценивается. полнялась коронарография до сердечно'сосу-
дистых атак. В этой группе до 60% обследован-
ных не имело значимого (>50%) стеноза коро-
Следующие вопросы остаются спорными и нарных артерий.
продолжают обсуждаться.
Имеются противоречивые данные по во- • Показания
просу о том, соотвествует ли распространен- По вопросу о показаниях к индексации ко-
ное обызвествление более зрелым стабильным ронарного кальция мнения сильно расходят-
бляшкам (меньше риск острых атак) или риск ся. Тотальный скрининг бессимптомных па-
острых сердечно'сосудистых атак при этом циентов в настоящее время не рекомендуется.
возрастает. Некоторые авторы сообщают, что у О днако среди бессим птом ны х пациентов с
пациентов со стабильной стенокардией обна- ф акторам и риска (см. с. 278) индексация
руживается более распространенное обызвест- кальция помогает выявить тех, которые могут
вление, чем у пациентов с нестабильной сте- выиграть от применения агрессивных методов
нокардией или с острыми инфарктами; в не- лечения или от дальнейш его тестирования.
давних работах речь идет о 25% инф арктов При мета'анализе больших групп пациентов
(см. Ишемическая болезнь сердца) коэффи- шаблонным тестированием, эхокардиографи'

циент риска инфаркта или коронарной смер- ей и сканированием с таллием (оба последних
ти, определенный по коронарному кальцию, метода в условиях стресса) в специфических
лишь немного превосходит оценку по обыч- подгруппах общей популяции. Тестирование с
ным факторам риска (например, по Framin' использованием количественной оценки ко-
gham). В настоящее время не существует убе- ронарного кальция посредством ЭЛКТ в ка-
дительных доказательств того, что коронар- честве начального неинвазивного метода от-
ные обызвествления могут быть независимым личается минимальными прямыми затратами
прогностическим ф актором для сердечных и максимальной рентабельностью в группах
атак. Индексация кальция не рекомендуется амбулаторных пациентов с низкой и умерен-
для рутинного использования, но может быть ной распространенностью И БС (<70%). Коро'
оправдана у отобранных бессимптомных па- нарография как первый и единственный тест
циентов (с промежуточным риском, у пожи- оказалась наиболее рентабельной в группах
лых), когда стандартная оценка риска недо- пациентов с высокой распространенностью
статочна, чтобы определить план терапии. Ве- И БС (>70%).
дутся больш ие исследования (CARD1A, Однако эти данные признаны недостаточ-
MESA), чтобы установить, какие сравнитель- ными, так как до сих пор экспертным консен-
ные критерии могут дополнить традиционные сусом Американской кардиологической ассо-
модели факторов риска. циации не обоснованы попытки широкого
У пациентов с клиническими проявлениями применения скрининга. Как считают, необхо-
ИБС обш ирны й мета'анализ, проведенный дим дополнительный анализ выигрыша в за-
американскими кардиологическими объеди- тратах.
нениями, показал общую чувствительность
91'92% и специфичность 49—51% в выявле-
нии значимых стенозов с точностью предска- Стеноз коронарных артерий
заний около 70% при ЭЛКТ по сравнению с
коронарографией. Хотя другие срезы популя- Стеноз коронарных артерий сопровождает-
ции могут изменить эти цифры, было сделано ся ишемией, однако имеется значительное ко-
заключение, что индексация коронарного личество людей, у которых не обнаруживается
кальция не превосходит другие оправдавшие значительного стеноза при коронарографии
себя тесты, например, Э К Г с нагрузкой, эхо' перед острой коронарной атакой. Поэтому от-
кардиографию со стрессом или перфузионную сутствие стеноза высокой степени не исключа-
сцинтиграфию. В частности, низкая специ- ет тяжелого коронарного атеросклероза, осо-
фичность может вести к ненужным исследова- бенно при стабильных бляшках, склонных к
ниям и вызывать необоснованную тревогу у разрыву. Корреляции между стенозом высокой
пациентов. Среди пациентов с атипичными степени и острыми сердечными атаками пло-
болями в грудной клетке и низкой вероятнос- хие. Однако стенозы высокой степени часто
тью по предшествующим тестам индексация сопровождаются симптомами коронарной
кальция помогает распознать тех, у кого И БС ишемии и обычно требуют проведения чрес'
очень маловероятна. кожной эндоваскулярной ангиопластики,
Индексация кальция успешно используется стентирования или хирургической реваскуля'
при оценке прогрессирования или регресса ИБС . ризации.
Важна высокая воспроизводимость результа- Обнаружено, что КТА на основе ЭЛКТ и
тов. Индексы объема (CVS) и массы, по'види- М С К Т обеспечивают чувствительность от 60
мому, предпочтительнее, чем классический до 90% в диагностике коронарных стенозов в
индекс Agatston. зависимости от калибра пораженных сосудов.
П оказано, что индексация коронарного Точнее обнаруживаются проксимальные, чем
кальция надежна при д и ф ф ер е н ц и а л ь н о й дистальные, стенозы или стенозы мелких ар-
диагностике ишемической формы от неише' терий. Если эти показатели улучшатся, КТА
мической кардиомиопатии. можно будет использовать как неинвазивный
метод исключения И Б С в популяциях с ее
• Рентабельность низкой или умеренной распространенностью,
Проведение эффективных испытаний с вы- например у бессимптомных пациентов с высо-
игрышем в затратах вызывает трудности. кими факторами сердечно'сосудистого риска,
В расчетах модели, проведенных Rumberger и с неспецифическими находками при тестах с
соавт. (1999), показано, что Э Л К Т является нагрузкой или у пациентов с атипичными бо-
рентабельной по сравнению с ангиографией, лями в грудной клетке. Коронарная КТА еще
288 8. Сердце
непригодна для прослеживания пациентов с часто имеются в участках перестройки и не

установленной И Б С , с типичной стенокарди- вызывают значимого стеноза до очень позд-
ей или с явной ишемией миокарда, обнаружи- ней и тяжелой стадии развития атеросклероза.
ваемой тестами с нагрузкой, из'за высокой Эти участки бывает невозможно оценить с
частоты заметной к а л ь ц и ф и к а ц и и , которая помощью современной технологии КТА.
мешает оценке стенозов. Участки с артефактами от движений должны
быть исключены из разработки (см. рис. 8. 16).
• КТморфология При использовании ретроспективной синхро-
КТ'ангиография не обладает достаточной низации могут быть реконструированы допол-
чувствительностью, чтобы точно определить нительные массивы данных и благодаря этому
степень стеноза коронарных артерий вследст- уменьшено влияние пульсации сердца.
вие малого калибра этих сосудов и значитель-
ных трудностей, обусловленных эф ф ектам и • Морфология бляшек
пульсации. Поэтому предложена схема оценки Толщина нормальной артериальной стенки
степени стеноза с использованием пяти кате- составляет 0, 1 мм, и поэтому она не видна при
горий: КТА. Обзор различных типов атеросклероти'
0 0% Норма ческих бляшек приведен в таблице 8. 1 2 .
1 1—49% Необструктивное поражение О бы звествлен н ы е, или твердые, бляшки
II 50—74% Значимый стеноз имеют значительно более высокую плотность,
III 75—99% Стеноз высокой степени чем фиброзная ткань (90 ед. X). О бызвествлен-
IV 100% Окклюзия ные узелки представляют собой мелкие точеч-
ные включения кальция, окруженные уплот-
Подозрительные участки нужно анализиро- ненными мягкими тканями (рис. 8. 38 а, б).
вать, по крайней мере, в двух взаимно перпен- Они редко сопровождаются острыми сердеч-
дикулярных плоскостях (рис. 8. 37) . Затем по- ными атаками и рассматриваются как атеро-
дозреваемый стеноз должен быть классифици- мы, которые не подвергаются разрывам, но
рован и отнесен к конкретному сегменту коро- полностью обызвествляются. Распространен-
нарного дерева (см. рис. 8. 4). ная кальцификация венечных артерий без не'
Вдобавок должна быть установлена приро- обызвествленных бляшек редко отражает мес-
да стеноза, п р и н и м ая во в н и м ан и е состав тоположение значимого стеноза.
бляш ки (см. далее). «Цветение» обызвест- Ф иброзно%обызвествленные бляшки харак-
вленных бляшек создает трудности, которые теризуются более длин н ы м и сегментами не-
могут быть уменьш ены благодаря ш ирокой равномерного обызвествления в сочетании с
установке окн а при анализе и зображ ен и й . плотн ой ф и б р о з н о й тк а н ь ю (примерно
Распространенные обызвествленные бляшки 90 ед. X) при коронарной КТА. Они рассмат'
Р и с . 8. 37. Д л и н н ы й у м е р е н н о с т е н о з и р о в а н н ы й с е г м е н т п р о м е ж у т о ч н о й к о р о н а р н о й а р т е р и и третьей
в е т в и , в о з н и к а ю щ е й из б и ф у р к а ц и и Л В А на Л П Н и Л О А (8x1, 25/2, 5), в ы я в л я е т с я в C P R и з о б р а ж е н и я х и
на п о п е р е ч н ы х с р е з а х ч е р е з этот с е г е м е н т (стрелки) ( а ) , п р и M I P с т о н к и м с л э б о м в к о с о й п р о е к ц и и
(стрелка) ( б ) и в о б ъ е м н о м п р е д с т а в л е н и и ( в ) . Э т о т с т е н о з о б у с л о в л е н м я г к о й б л я ш к о й и п р и в е л через
3 мес. к о к к л ю з и и с о с у д а с м а с с и в н ы м и н ф а р к т о м л е в о г о ж е л у д о ч к а .
Таблица 8 . 12. М о р ф о л о г и я б л я ш е к ( S t a r y , 1955; Becker, 2 0 0 1 )
Тип бляшки Классифи- Обызвествление Необызвеств Форма

кация A K A ленная часть
Атерома IV нет = 5 0 ед. X хорошо позитивная

отграничена
Тонкая ф и б р о з н а я V может быть = 7 0 ед. X хорошо позитивная/

шапочка атеромы отграничена негативная
Тромб VI может быть = 4 0 ед. X неправильная стеноз в ы с о к о й

степени или
окклюзия
Фибрознообызвест VII крупное обыз- = 1 0 0 ед. X или неправильная стеноз

вленная б л я ш к а вествление отсутствует
поперек сосуда
Обызвествленный Ч/Ii—VIII мелкий округ- = 1 0 0 ед. X и л и неправильная позитивная

узелок лый узелок или отсутствует
кальцифика
ция вдоль
стенки сосуда
Фиброзная бляшка VIII нет = 1 0 0 ед. X неправильная позитивные/

негативные
Поражения с т е п е н и A H A ( А м е р и к а н с к о й а с с о ц и а ц и и б о л е з н е й с е р д ц а ) I I I I п р и К Т н е
визуализируются.
риваются как последствие разрыва бляшек с рый приводит к тому, что обызвествления ка-
негативной перестройкой, вызывающей раз- жутся больше, чем в действительности (это
растание рубцовой тк а н и и стен о з. Такие обусловлено ограничениями пространствен-
бляшки и сопровождающ ий их стеноз осо- ного разреш ен ия). Мягкие бляшки не содержат обызвествлений и могут предст
бенно трудно оц ен и вать посредством КТА
(рис. 8. 38 в) из'за эф ф екта цветения, кото-
Рис. 8 . 3 8 . О б ы з в е с т в л е н н ы е б л я ш к и в к о р о н а р н ы х а р т е р и я х ( 4 x 1 / 1 , 5 ) . М е л к и е о к р у г л ы е к а л ь ц и ф и ц и
рованные у з е л к и ( а , б ) , к о т о р ы е редко в ы з ы в а ю т с т е н о з (стрелки). Более к р у п н ы е , ч а с т о к о н ц е н т р и ч е с -
кие и р а с п р о с т р а н е н н ы е по д л и н е с о с у д а о б ы з в е с т в л е н и я , а т а к ж е м я г к о т к а н н ы й с у б с т р а т о б у с л о в л е н ы
ф и б р о з н о о б ы з в е с т в л е н н ы м и б л я ш к а м и (головки стрелок), к о т о р ы е ч а с т о с о п р о в о ж д а ю т с я с т е н о з о м
(б, в ) . Д л я о ц е н к и т р е б у е т с я ш и р о к а я у с т а н о в к а о к н а .
290 8. Сердце
Р и с . 8 . 3 9 . Т р о м б ы к о р о н а р н ы х а р т е р и й о т о б р а ж а ю т с я как г и п о д е н с и в н ы е д е ф е к т ы н а п о л н е н и я в про-
с в е т а х с о с у д о в и в с е г д а с о п р о в о ж д а ю т с я с т е н о з о м в ы с о к о й с т е п е н и и о к к л ю з и е й . С о с у д и с т а я стенка
и м е е т в и д г и п е р д е н с и в н о г о к о л ь ц а ( а ) . О к к л ю з и я с е г м е н т а Л П Н п р о с л е ж и в а е т с я п р и п р о д о л ь н о й (б) и
горизонтальной (в) CPR.
Р и с . 8. 4 0 . А н е в р и з м а Л П Н у па-
циента с синдромом Элер
са—Данлоса. Локализация и
о б ы з в е с т в л е н и е л у ч ш е выявля-
ю т с я п р и V R T ( б ) , в то время
как т р о м б и р о в а н н а я часть
при CPR ( а ) .
ромы, фиброатеромы и фиброзные бляш ки. кольцевидное окайм лен ие (рис. 8. 39). Они
Предатеромы — тонкие (1 мм), не отделимые всегда сопровождаются стенозом высокой сте-
от стенки слои мягких бляшек. Они редко об- пени или окклю зией. Плотность тромба
наруживаются при КТА. Атеромы содержат варьирует в зависимости от его давности и пе-
большое липидное (холестериновое) ядро и рекрывается с различными типами фиброзных
описываются как имеющие плотность 50 ед. X бляшек.
или ниже. При КТА не диф ф еренцируется
фиброзное покрытие от липидного ядра. Ате-
ромы сращены со стенкой, могут быть локали- Аневризмы и расслаивание стенки
зованными или выглядят как длинный участок коронарных артерий
неравномерного гиподенсивного утолщения
стенки (см. рис. 8. 37). П ерестройка может Аневризмы венечных артерии сопровождают
привести к тому, что просвет выглядит неизме- ряд системных заболеваний, включая синдро-
ненным, несмотря на значительное количест- мы Элерса—Данлоса и М арфана, системную
во бляшек, но атероматозные поражения мо- красную волчанку, узелковый периартериит,
гут вызвать также значимый стеноз даже у па- артериит Такаясу, болезнь Кавасаки и генера-
циентов с индексом кальция, равным 0. Ф иб- л и зован н ую ф и б р о зн о 'м ы ш е ч н у ю диспла'
розные бляшки плотнее, их КТ'плотность при- зию . Они могут быть микотическими или
мерно 90 ед. X. Они часто сопровождаются посттравм атическим и, но могут возникать
стенозом. Фиброатеромы имеют промежуточ- также на почве атеросклероза. Они представ-
ную КТ'плотность от 50 до 90 ед. X. ляют собой локальное расширение коронар-
Коронарные тромбы можно заподозрить, ес- ной артерии и могут сопровождаться обызвес-
ли артерия имеет темны й центр и светлое твлением, тромбозом, стенозом или окклюзи'
ей. КТА превосходит другие методы изобра- аорты типа А, обусловленное ретроградным
жения, за исключением интраваскулярного распространением в устье артерии.
УЗИ в отображении не только просвета, но Локальное расслаивание может возникать
также обызвествлений и тромбов в аневриз- как осложнение ангиокардиографических ин-
мах (рис. 8. 40) . тервенционных процедур или операций.
Расслаивание стенки коронарной артерии —
это редкое осложнение расслаивания стенки
Болезни клапанов сердца
Аортальная недостаточность может быть Трикуспидальный стеноз почти всегда вы-

обусловлена болезнями самого аортального зван ревматизмом и при этом постоянно соче-
клапана (врожденный двустворчатый клапан, тается со стенозом митрального клапана. Из-
ревматический эндокардит, бактериальный редка он может быть обусловлен опухолью
эндокардит, миксоматоз клапана при синдро- правого предсердия (миксома, карциноид)
ме М арфана, трещ ина протеза клапана или или системной красной волчанкой.
утечка в области протеза), расширением коль- П ервичным методом оценки поражения
ца аортального клапана (аневризмы аорты, клапанов является эхокардиограф ия. МРТ
расслаивание стенки аорты, сифилитический становится методом все возрастающей важ-
аортит, ревматические заболевания и синдром ности. Даже стандартная КТ способна выявить
Марфана) или разрывом этого клапана. косвенные признаки поражения клапанов.
Аортальный стеноз может быть врожденным Можно ожидать, что КТ с ЭКГ'синхрониза-
надклапанным, подклапанным или клапан- цией обеспечит прямую визуализацию ство-
ным (наиболее часто при двустворчатом кла- рок и листков клапанов.
пане), обусловленным ревматическим вальву'
литом (почти всегда в комбинации с пораже- • КТморфология
нием митрального клапана) или сенильной де- Косвенные признаки клапанных пороков
генерацией клапана с обызвествлением. сердца суммированы в таблице 8. 13. Обыз-
Митральный стеноз гораздо чаще встречается вествления клапанов нужно дифференциро-
у женщин (8: 1) и обусловлен главным образом вать от обызвествлений клапанного кольца.
ревматическим поражением сердца. В редких Аортальная недостаточность вызывает уве-
случаях он может быть вызван обструктивными личение размеров левого желудочка без утолще-
опухолями. У этих пациентов часто наблюдается ния стенки, большую амплитуду его движений,
предсердная фибрилляция. Образование тромба увеличение фракции выброса и усиление пуль-
в ушке левого предсердия может быть причиной сации аорты на всем ее протяжении (лучше вид-
эмболии в большом круге кровообращения. но при МПР, которые созданы на основе дан-
Митральная недостаточность у взрослых чаще ных, не синхронизированных с ЭКГ). Аорта при
всего вызвана пролапсом митрального клапана, болезнях самого аортального клапана нормаль-
ревматизмом или дисфункцией и разрывом со' ная. У пациентов с расширенным аортальным
сочковых мышц. Редкими ее причинами являют- кольцом (например, при синдроме Марфана)
ся миксома левого предсердия, расщепленная недостаточность может быть диагностирована
створка митрального клапана при дефектах эндо' по таким косвенным признакам, как расшире-
кардиальной подушки или сильно обызвествлен' ние луковицы аорты >5 см (вероятность выше
ное кольцо клапана (особенно у старых женщин). 80%) или >6 см (всегда). Аорта в таких случаях
С теноз легочной артерии часто сочетается с расширена, часто обызвествлена и удлинена,
различными врожденными пороками сердца, что приводит к извитости нисходящей аорты.
но может быть изолированным поражением. При аортальном стенозе часто имеются
Приобретенные стеноз или недостаточность постстенотическое расш ирение восходящей
клапана легочной артерии наблюдаются редко. аорты и утолщение стенок левого желудочка
Трикуспидальная недостаточность обычно (концентрическая гипертрофия) при его нор-
является следствием расширения правого же- мальных или увеличенных размерах. В состоя-
лудочка вместе с повышением давления в нем нии компенсации отмечаются гипердинами-
вследствие обструкции или тяжелой легочной ческие сокращения левого желудочка. Обыз-
гипертензии. В редких случаях она может быть вествление аортального клапана является на-
обусловлена бактериальным эндокардитом у дежным показателем аортального стеноза у
наркоманов или разрывом сосочковой мышцы. взрослых старше 30 лет, свидетельствуя о гра'
292 8. Сердце
Т а б л и ц а 8 . 13. Непрямые признаки компенсированных клапанных пороков сердца
П П п р а в о е п р е д с е р д и е , П Ж п р а в ы й ж е л у д о ч е к , Л А л е в о е п р е д с е р д и е , Л П л е в о е предсердие,
ЛЖ л е в ы й ж е л у д о ч е к , Ао а о р т а , Г г и п е р т р о ф и я .
зуются
диенте давления более 50 мм рт. ст. (см. рис. 8. 41) . Часто нормальными
имеется или уменьшенными
обызвествление аортального раз-
кольца. Уменьшение площади аортального мерами полостей правого и левого желудочков и
2 асимметрично утолщенной межжелудочковой
клапана (<0, 8 см ) можно видеть при КТ толь-
ко в случае синхронизации с ЭКГ. перегородкой, которая имеет большую толщину,
чем свободная стенка левого желудочка.
Подклапанный аортальный стеноз может быть Надклапанньш аортальный стеноз может
обусловлен тонкой (1—2 мм) мембраной (тип I), быть обусловлен локальным сужением типа
толстой манжеткой (тип II), или представляет песочных часов непосредственно выше аор-
собой неравномерный фиброзно'мышечный тальных синусов или фиброзной мембраной,
стеноз (тип 111), или выглядит как утолщение расположенной непосредственно выше синуса
верхней части межжелудочковой перегородки, Вальсальвы, или диффузной тубулярной ги-
обусловливающее туннелеподобный стеноз пу- перплазией восходящей аорты и ее ветвей.
тей оттока левого желудочка (туннельный суб- Д иаметр стенозированного сегмента аорты
аортальный стеноз, тип IV). Для КТ'оценки должен быть меньше 20 мм. Надклапанный
важны запуск с ЭКГ или синхронизация с ЭКГ. аортальный стеноз может сопровождаться пе-
Подклапанный стеноз может быть вызван этими риф ерическим стенозом легочной артерии,
фиксированными анатомическими сужениями клапанным и подклапанным аортальным сте-
или функциональным сужением во время систо- нозом и синдромами Williams— Beuren и Мар-
лы при асимметричной гипертрофии перегород- фана. Поскольку давление в коронарных арте-
ки, идиопатическом гипертрофическом субаор- риях повышено, они становятся расширенны-
тальном стенозе и гипертрофической обструк' ми и извитыми, в них возникают ранние вто-
тивной кардиомиопатии. Эти формы характери- ричные атеросклеротические изменения.
Р и с . 8 . 4 1 . П а ц и е н т с декстро-
к а р д и е й (а). П а ц и е н т с обыз-
в е с т в л е н и е м и с т е н о з о м аор-
т а л ь н о г о к л а п а н а (б).
Рис. 8. 42. П о д к л а п а н н ы й с т е н о з л е г о ч н о й а р т е р и и с у м е н ь ш е н и е м д и а м е т р а п у т и о т т о к а п р а в о г о ж е л у -
дочка (стрелки) на а к с и а л ь н ы х с р е з а х (а), а т а к ж е в M I P и з о б р а ж е н и я х в б о к о в о й п р о е к ц и и (б). Над
клапанный с т е н о з ( в ) г л а в н ы х л е г о ч н ы х а р т е р и й (головки стрелок) у п а ц и е н т а с т р а н с п о з и ц и е й м а г и -
стральных а р т е р и й , к о т о р о м у б ы л а в ы п о л н е н а о п е р а ц и я Rastelli с г о м о т р а н с п л а н т а т о м а о р т ы ( о б ы з в е с т
влен) и а л л о т р а н с п л а н т а т о м л е г о ч н о й а р т е р и и .
Клапанный стеноз легочной артерии сопро- дия (если в нем нет организовавшегося тром-
вождается расширением главной и левой ле- ба). Могут наблюдаться гипертрофия и расши-
гочных артерий. рение правого желудочка и обусловленная
Подклапанный стеноз легочной артерии этим недостаточность трехстворчатого клапа-
можно обнаружить на аксиальных срезах, но на, а также признаки легочной гипертензии с
лучше он оценивается посредством М IР с тон- расш ирением центральных ветвей легочной
кими слэбами или М П Р (рис. 8. 42 а, б) . Как артерии. К сопровождающим находкам отно-
инфундибулярный, так и субинфундибуляр' сятся отек интерстицальной и альвеолярной
ный типы сопровождаются дефектом межже- ткани легких при декомпенсации.
лудочковой перегородки. Митральная недостаточность ведет к одно-
Надклапанньш стеноз легочной артерии пора- временному расширению левого предсердия и
жает любую часть центральных легочных арте- левого желудочка. КТ может обеспечить коли-
рий. Главные легочные артерии можно оценить чественную оценку обеих камер, а КТ с ЭКГ'
на аксиальных срезах, но для оптимального синхронизацией — оценку фракции выброса
изображения стенозов более периферических левого желудочка. КТ прямо показывает обыз'
артерий требуются объемное представление или вествленное кольцо митрального клапана.
МIР с тонкими слэбами (рис. 8. 42 в ) . Стеноз мо- Прямая оценка створок клапана представляет
жет быть локальным, с постстенотическим рас- трудности даже при условии синхронизации
ширением, или проявляется тубулярным суже- сканирования с ЭКГ.
нием на большом протяжении по длине сосуда. С теноз трехстворчатого клапана сопровож-
С теноз митрального клапана характеризует- дается значительным расш ирением правого
ся обызвествлением листков клапана. Обыз- предсердия при нормальных размерах правого
вествление кольца клапана не является пока- желудочка. Вследствие сопутствующего стено-
зателем стеноза, так как происходит также у за митрального клапана часто наблюдается
лиц пожилого возраста. При использовании расширение также левого предсердия. Недо-
синхронизации с ЭКГ можно получить прямое статочность трехстворчатого клапана ведет к
отображение стеноза с утолщением или час- заметному расширению правого предсердия и
тичным сращением листков, однако эхокарди- правого желудочка. Вторичную триксупидаль'
ография превосходит в этом КТ. Обнаружива- ную недостаточность можно подозревать, если
ется массивное увеличение левого предсердия диаметр кольца клапана превышает 5, 0 см.
(при размере более 5 см повышена опасность При поражениях трехстворчатого клапана рас-
предсердной фибрилляции и тромбоза пред- ширены ВПВ и Н П В, и введенное контраст-
сердия), сопровождающееся обызвествлением ное средство оттекает из ВПВ в Н П В и пече-
его стенки и смещ ением пищевода вправо. ночные вены (см. рис. 8. 4 3 , сравнить также с
Может быть увеличено ушко левого предсер- рис. 8. 2 5 в ) .
Р и с . 8 . 4 3 . В т о р и ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь трехствор-
ч а т о г о к л а п а н а в с л е д с т в и е р а с ш и р е н и я кольца
к л а п а н а у п а ц и е н т а с х р о н и ч е с к о й тромбоэмболи
ч е с к о й л е г о ч н о й г и п е р т е н з и е й и м а с с и в н о й дила
тацией и г и п е р т р о ф и е й правого желудочка.
Опухоли сердца
П ервичные опухоли сердца встречаются комплекса Garney с аутосомно'доминантным

редко (0, 6% на секционном материале). Мета- типом наследования (миксомы, гиперпигмен'
стазы в сердце наблюдаются приблизительно в тированные поражения кожи, экстракардиаль'
40 раз чаще, чем первичные опухоли, боль- ные опухоли). В последнем случае они могут
шинство которых (свыше 70%) являются доб- быть множественными. Пациенты могут обра-
рокачественными. Однако доброкачественные щаться с неспецифическими жалобами на сла-
опухоли также вызывают серьезные осложне- бость, похудание и артралгию, но у них
ния, приводят к нарушению кровотока, эмбо- возможны также симптомы гемодинамической
лии или аритмии. обструкции или эмболии сосудов ЦНС и пери-
В настоящее время первичным методом ви- ферических сосудов опухолевыми тромбами.
зуализации является эхокардиография. Если
при этом возникает подозрение на опухоль сер- • КТморфология
дца, необходимо выполнить МРТ. Большинст- Наиболее частая локализация миксом '
во опухолей сердца, выявленных при КТ, обна- межпредсердная перегородка (овальная ямка),
руживается случайно, при исследованиях, про- причем чаще ее левая сторона, чем правая
веденных с целью определения стадии опухоли. (рис. 8. 4 4 ) . Опухоль часто располагается на нож-
Однако КТ, особенно многослойная с ЭК Г' ке и может пролабировать через клапаны серд-
синхронизацией, становится более важным ца. При нативной КТ опухоль имеет гетероген'
вторичным методом визуализации. Она позво- но низкую плотность и в ней часто обнаружива-
ляет лучше выявлять обызвествления и жир. ются обызвествления. После контрастирования
она может интенсивно усиливаться, но контрас-
тное усиление чаще также неоднородное.
Доброкачественные опухоли
В сердце наблюдается н е с к о л ь к о видов д о б другие доброкачественные опухоли

рокачественных опухолей, миксома, фиброма,
липома, лимфангиома, параганглиома и со Все о с т а л ь н ы е о п у х о л и в с т р е ч а ю т с я очень
сочковая фиброэластома. Сосочковые опухо- р е д к о . Фибромы п о р а ж а ю т г л а в н ы м образом
ли обычно не визуализируются послойными д е т е й , с о п р о в о ж д а я с ь а р и т м и я м и . Отмечается
изображениями. п о в ы ш е н н а я ч а с т о т а ф и б р о м п р и синдроме
Г о р д и н а ( н е в у с н ы й б а з а л ь н о к л е т о ч н ы й рак).
Липомы в о з м о ж н ы в л ю б о м в о з р а с т е и часто
Миксома сердца б е с с и м п т о м н ы , н о м о г у т в ы з ы в а т ь аритмии.
Э т и о п у х о л и и с х о д я т и з э н д о к а р д а и л и эпи-
Миксомы — это наиболее частые опухоли к а р д а , о п и с а н ы и х в н у т р и п о л о с т н ы е и пери
сердца (50% всех опухолей). Они проявляются к а р д и а л ь н ы е л о к а л и з а ц и и . Параганглиомы
у взрослых, чаще у женщин. Эти опухоли могут п о д р а з д е л я ю т с я на ф у н к ц и о н и р у ю щ и е или не
быть изолированными или представляют со- ф у н к ц и о н и р у ю щ и е и м о г у т в с т р е ч а т ь с я у мо-
бой у более молодых пациентов компонент л о д ы х в з р о с л ы х л ю д е й с г и п е р т е н з и е й и ги
Опухоли сердца 295
Рис. 8 . 4 4 . М и к с о м ы л е в о г о
предсердия. Э Л К Т п о к а з ы в а е т
патологическое о б р а з о в а н и е с
обызвествлением ( а ) . С л у ч а й н о
обнаруженная при С К Т опу-
холь, р а с т у щ а я из м е ж п р е д -
сердной п е р е г о р о д к и ( б ) .
перпродукцией катехоламинов. Они исходят Первичные злокачественные опухоли

из сердечных параганглиев и чаще всего лока- сердца
лизуются в левом предсердии. Первичный ме-
тод их выявления — сцинтиграфия с M IG B *, Только 25% редко встречающихся первич-
причем они могут возникать синхронно с экс' ных опухолей сердца оказываются злокачест-
траадреналовыми опухолями других локализа- венными. Это обычно саркомы. Чаще всего
ций. Описано только небольшое количество описываются ангиосаркомы, недифференци-
случаев лимфангиом, которые встречаются рованные саркомы, рамбдомиосаркомы, лейо'
главным образом у детей. Пациенты поступа- миосаркомы, остеогенные саркомы.
ют с сердцебиением и аритмией, и у них могут Наиболее частый тип — ангиосаркома, со-
быть лимфангиомы иных локализаций. ставляющая 35—40% случаев сарком. Она мо-
жет возникать в любом возрасте, но большин-
• КТморфология ство ангиосарком выявляется у мужчин сред-
Необходимо достаточное контрастирование него возраста. Прогноз плохой, так как опухо-
камер сердца. Опухоль наиболее отчетливо диф- ли нередко длительно протекают, не вызывая
ференцируется от нормального миокарда в па- симптомов. Эти опухоли вследствие их лока-
ренхиматозной фазе контрастирования (40—90 с ли зац и и могут обусловить недостаточность
после начала введения контрастного средства). правого сердца и тампонаду перикарда.
Фибромы представляют собой большие го- Лейомиосаркомы возникают на 4'й декаде
могенные образования, которые могут быть жизни и предпочтительно располагаются в ле-
четко очерченны м и или дают картину ин- вом предсердии, что приводит к недостаточно-
фильтрирующего роста. Большинство фибром му минутному объему. Этот тип может развить-
возникает в желудочках. В них часто обнару- ся также в легочных артериях, часто одновре-
живаются дистроф ические обы звествления. менно поражая также клапан легочной артерии
Как правило, контрастное усиление фибром или легочные вены, и вовлекать в процесс
слабое или отсутствует. Липомы располагаются сердце вторично. Рамбдомиосаркомы могут раз-
на широком основании, имеют характерную виваться в эмбриональном периоде. Это самая
плотность жира. Они растут внутри камер сер- частая злокачественная опухоль сердца у детей,
дца или в перикардиальном пространстве и не но она встречается и у взрослых. Клинические
усиливаются после контрастирования. Нара% симптомы вариабельны. Первичные остеосар%
ганглиомы обычно выглядят как большие от- комы обычно возникают в левом предсердии и
граниченные образования с гетерогенной часто очень агрессивны. Липосаркомы пред-
плотностью, исходят из стенки предсердий и ставляют собой крайнюю редкость.
располагаются на широком основании. Как и Недифференцированные саркомы — злока-
при других локализациях, эти опухоли интен- чественные опухоли без специфических гисто-
сивно усиливаются после контрастирования. логических особенностей. Распространен-
КТ'морфология лимф ангиом до настоящего ность этих опухолей вариабельна. Наиболее
времени в литературе не описана. часто они приводят к венозному застою в лег-
ких вследствие локализации в левом предсер-
*M1GB м е т а й о д б е н з и л г у а н и д и н , м е ч е н н ы й дии. Имеется тенденция к вовлечению в про-
радионуклидом |!3 1). — Примеч. перевод. цесс клапанов сердца.
296 8. Сердце
ш КТморфология При остеосаркомах обнаруживается в раз-

Ангиосаркомы достигают перед выявлением личной степени выраженное обызвествле-
больших размеров. Опухоль предпочтительно ние — от крапчатого до плотных масс. Остео'
поражает правое предсердие с вовлечением в саркому можно спутать с миксомой левого
процесс перикарда. Известны два типа: четко предсердия, если не выявляется плотное обыз-
очерченное негомогенное образование, выпя- вествление, так как эти опухоли также локали-
чивающ ееся в правое предсердие, или ин' зуются в левом предсердии.
фильтративно растущая опухоль по ходу пери- Липосаркомы могут возникнуть в любой
карда. В последнем случае она может прорас- части сердца и в различной степени вовлекать
тать всю полость перикарда; опухолевый перикард. Опухоль обычно большая и дольча-
детрит проявляется при КТ как перикардиаль' тая, жира в ней мало или он отсутствует.
ный выпот или как утолщение перикарда. Ге- При всех саркомах обнаруживается ин'
терогенность опухоли обусловлена кровоизли- фильтративный рост с вовлечением в процесс
яниями и некрозом. Возможен сопровождаю- межпредсердной перегородки, перикарда и
щий выпот в полости перикарда. Ангиосарко- крупных легочных сосудов. Контрастное уси-
мы обильно васкуляризованы и интенсивно ление вариабельное и часто негомогенное.
усиливаются после контрастирования.
Недифференцированные саркомы выглядят как
большие неправильной формы образования Лимфомы
внутри полостей сердца с низкой плотностью.
Опухоль часто локализуется в левом предсер- Первичную лимфому сердца необходимо
дии. Опухолевая инфильтрация может привести дифференцировать от более частого вторично-
к неравномерному утолщению перикарда. го распространения на сердце неходжкинской
Рамбдомиосаркомы — образования с гладки- лимфомы (наиболее агрессивна В'клеточная
ми очертаниями или неправильной формы, с лимфома), которая встречается с возрастающей
центральным некрозом. Они часто множест- частотой у пациентов с иммунодефицитом.
венные и имеют тенденцию вовлекать в про-
цесс клапаны сердца. Эти опухоли могут так- • КТморфология
же прорастать перикард, но обы чно имеют Единственной находкой может быть выпот
форму узла, в противоположность ангиосарко' в перикарде или его утолщение. Описаны раз-
мам, которые растут в виде пласта. ные морфологические типы — от ограничен-
Лейомиосаркомы происходят из задней стен- ного полипоидного образования до инфильт'
ки левого предсердия и могут прорастать мит- ративного поражения (рис. 8. 45) . Также вари-
ральный клапан. Это дольчатые неправильной абельны плотность и контрастное усиление.
формы образования низкой плотности.
Метастазы
Частота метастатических поражений сердца

в 25—40 раз выше, чем первичных сарком. Ме'
тастазирование в сердце происходит в поздней
фазе опухолевого процесса, и прогноз обычно
плохой.
Метастазирование в сердце наиболее часто
наблюдается при раке легкого, молочной же-
лезы, меланоме, ходжкинской и неходжкин-
ской лимфомах. Сердце обычно вовлекается в
процесс путем ретроградного лимфогенного
распространения на эпикард. Другие пути '
гематогенный и прямой трансвенозный. В са-
мом сердце наиболее часто локализуются ме-
тастазы меланомы. В 4 — 1 0 % случаев почечно'
клеточного рака в процесс вовлекается ниж-
няя полая вена. Опухолевый тромб может рас-
пространяться за пределы внутрипеченочной
Р и с . 8. 4 5 . Л и м ф о м а с е р д ц а с в о в л е ч е н и е м в п р о - части нижней полой вены до правого предсер-
цесс п е р и к а р д а . дия ( 4 ' я степень тромбоза).
Рис. 8. 46. М е т а с т а з ы к р у п н о к л е т о ч н о г о р а к а л е г к о г о в ж е л у д о ч к и с е р д ц а ( а ) . М е т а с т а з ы р а к а м о л о ч н о й
железы в м е ж п р е д с е р д н у ю п е р е г о р о д к у с и н ф и л ь т р а ц и е й л е г о ч н ы х вен (6). И н в а з и я в е р х н е й л е г о ч н о й
вены в н у т р и г р у д н ы м и м е т а с т а з а м и м я г к о т к а н о й с а р к о м ы (в, стрелка).
в миокарде. Мезотелиома имеет выраженную
При раке легкого и молочной железы могут тенденцию к вовлечению в процесс перикар-
обнаруживаться плотные узелки в стенках по- да, гораздо реже — миокарда.
лостей сердца, однако большинство метаста- П ерикардиальный выпот — это ненадеж-
зов локализуется в перикарде с возможным ный признак опухолевого поражения пери-
интраперикардиальным ростом (рис. 8. 4 6 ) . карда, так как он может быть обусловлен так-
Часто встречается злокачественный выпот в же лучевой терапией, лекарственной терапи-
перикарде. При меланоме можно обнаружить ей, инфекцией или даже иметь идиопатичес'
множественные патологические образования кую природу.
Болезни перикарда
Хотя КТ является отличным методом визу- Небольшое скопление жидкости шириной ме-
ализации патологии перикарда, методом вы- нее 5 мм рядом с нормальным тонким пери-
бора по многим стандартным показаниям кардом не является патологическим, но стано-
остается эхокардиография. КТ играет важную вится таковым, если жидкость окружает серд-
роль при о ц ен к е сложных ситуаций и при це. Измерение КТ'плотности такой жидкости
определении стадии опухолей. может дать основание предполагать возмож-
ную этиологию выпота (см. рис. 8. 4 7 , табл.
8. 14). Необходимо тщательно устранить ошиб-
Выпот в перикарде ки измерений, вызванные негомогенностью
вследствие пульсации.
Выпот в перикарде определяется как нали- Н епрямые признаки сердечной тампона-
чие более 50 мл жидкости в полости сердечной ды вклю чаю т у м е н ь ш е н и е артеф ак то в от
сорочки. Главные дифференциально'диагнос- пульсации восходящей аорты (указание на
тические возможности перечислены в табли- низкий минутный объем) и расширение вер-
це 8. 14. Выпот в полости перикарда может об- хней полой вены (указание на уменьшенное
условить ослабленную пульсацию сердца и в наполнение правого сердца). Размеры сердца
конце концов привести к тампонаде. могут быстро увеличиваться. При сборе дан-
Тампонада полости перикарда обусловлена ных с Э К Г 'с и н х р о н и за ц и е й имеются при-
жидкостью в сердечной сорочке с последую- знаки диастолического спадения правого же-
щей компрессией камер сердца и недостаточ- лудочка и ц и к л и ч ес к о го спадения обоих
ным диастолическим наполнением желудоч- предсердий.
ков.
• КТморфология Перикардит
КТ высокочувствительна в выявлении пери%
кардиальной жидкости, особенно спереди от О стрый перикардит может быть обусловлен
правого желудочка и позади левого желудочка. туберкулезом или вирусной инф екцией
298 8. Сердце
Т а б л и ц а 8. 14. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з б о - (C oxsackie В), хронической почечной недоста-

лезней перикарда
точностью, ревматоидным артритом или луче-
Л и м ф а т и ч е с к а я ж и д к о с т ь ( < 1 0 ед. X и л и вой терапией на средостение.
отрицательные значения)* Констриктивный перикардит может раз-
виться как последствие острого перикардита и
Врожденная характеризуется фиброзным утолщением пе-
О б с т р у к ц и я л и м ф а т и ч е с к и х путей (корень рикарда, которое ведет к ограничению движе-
легкого, ВПВ) ний сердца и уменьшению наполнения его ка-
Опухоли мер. У мужчин заболевание встречается чаще,
Операции на сердце
чем у ж енщ ин, — 3: 1. Концентрическое опухо-
С е р о з н а я ж и д к о с т ь ( < 1 8 ед. X ) * левое поражение перикарда вызывает те же
симптомы.
Сердечная недостаточность КТ хорошо пригодно для визуализации
Гипоальбуминемия
морфологии перикарда при констриктивном
Лучевая терапия
перикардите и может помочь в предопераци-
Э к с с у д а т , ф и б р и н о з н ы й в ы п о т ( > 1 8 ед. X ) * онной оценке перед фенестрацией перикарда
или перикардэктомией.
Инфекция: вирусная, гнойная, туберкулез
Хронический: острая уремия, гемодиализ • КТморфология
Ревматоидный артрит, острая ревматическая
Утолщение или контрастное усиление пе-
лихорадка, СКВ
рикарда вместе с перикардиальным выпотом
Г е м о р р а г и ч е с к и й в ы п о т ( > 3 0 ед. X ) * наводят на мысль об активном периардите
(рис. 8. 48). Сращения между париетальным и
Острый инфаркт миокарда висцеральным листками перикарда при КТ
Разрыв восходящей аорты (расслаивание стенки,
непосредственно не визуализируются, но их
аневризма)
можно заподозрить в случае атипичного рас-
Разрыв ствола легочной артерии
Травма (тупая, пенетрирующая) пределения жидкости в перикарде.
Коагулопатии, лечение антикоагулянтами При констриктивном перикардите пери-
Операции на сердце, катетеризация кард утолщен (более 2 мм), часто содержит ин-
Опухоли тенсивны е л и н е й н ы е или бляшковидные
Химиотерапия обызвествления. Обызвествления чаше всего
определяются над правым желудочком, по зад-
* Нет резкой границы между обозначенными диапазо-
нами ед. X. Следует помнить об ошибках измерений, ней поверхности желудочков и в атриовентри'
обусловленных пульсацией. кулярной борозде. В ЗО'представлении визуа-
лизируется место наиболее значительного
Р и с . 8. 47. У р е м и ч е с к и й в ы п о т в п е р и к а р д е (а). Г е м о р р а г и ч е с к и й в ы п о т в п е р и к а р д е с у г р о з о й тампона-

д ы (б). Я т р о г е н н а я э з о ф а г о п е р и к а р д и а л ь н а я ф и с т у л а п о с л е э з о ф а г о с к о п и и (в). З а м е т ь т е контрастное
с р е д с т в о и в о з д у х в п о л о с т и п е р и к а р д а (стрелки) п о с л е п р и е м а per os й о д с о д е р ж а щ е г о контрастного
средства.
Рис. 8. 48. И н ф е к ц и о н н ы й пе- Рис. 8 . 49. К о н с т р и к т и в н ы й п е р и к а р д и т п о с л е х и р у р г и ч е с к о й ф е н е с

рикардит с э м п и е м о й п е р и к а р - трации перикарда спереди от правого желудочка. Заметьте остаточ-
да и к о н т р а с т н ы м у с и л е н и е м ный участок обызвествления перикарда позади левого желудочка
перикарда. (а) и в о с н о в а н и и с е р д ц а (6). О т м е ч а ю т с я з н а ч и т е л ь н о е р а с ш и р е -
ние п р е д с е р д и й и у с и л е н н а я п у л ь с а ц и я п у т е й о т т о к а п р а в о г о ж е л у -
дочка (стрелки).
обызвествления перед хирургической опера- ниях, и в этом случае он часто геморрагичес-

цией (рис. 8. 49 а, б). кий (>30 ед. X ). КТ с тонкими срезами и син-
К вторичным признакам относятся расши- хронизация с Э К Г улучшает разграничение
рение ВПВ и Н П В , а также рефлюкс контрас- между патологическим образованием и ка-
тного средства в печеночные вены и коронар- мерами сердца. Если линия эпикардиального
ный синус. Имеются уплощение правого же- жира интактна, вовлечение в процесс миокар-
лудочка и выпячивание межжелудочковой пе- да практически невероятно. Злокачественные
регородки влево. Ж идкость в плевре и асцит опухоли перикарда могут вести к обрастанию
являются признаками декомпенсации. и стенозу венечных артерий.
Опухоли перикарда Кисты перикарда
К доброкачественным опухолям перикарда Кисты перикарда выглядят как паракарди'

относятся тератома, лейомиома, гемангиома и альные образования, обычно располагающи-
липома. К злокачественным опухолям при- еся в правом или в левом сердечно'диафраг'
надлежат мезотелиома, саркома, метастазы ра-
ка легкого и молочной железы, лимфома, лей-
кемия и меланома. Метастазы в перикард или
распространение в него опухолей по продол-
жению встречаются гораздо чаще, чем первич-
ные опухоли.
КТ является отличным методом определе-
ния протяженности доброкачественных опухо-
лей и позволяет обнаружить вовлечение в про-
цесс средостения при злокачественных пора-
жениях, однако эхокардиография и МРТ часто
лучше показывают инфильтрацию миокарда.
При КТ выявляется образование, которое
прилежит к сердечной сорочке или находится
внутри нее (рис. 8. 50) . Перикардиальный вы- Рис. 8. 5 0 . Саркома перикарда, и н ф и л ь т р и р у ю щ а я
пот чаще виден при злокачественных пораже' область ушка левого предсердия.
мальном углу. В средостении они встречаются буется операция, так как они могут привести к
редко. грыже ушка левого предсердия, самого левого
предсердия или левого желудочка. При КТ от-
• КТморфология лично визуализируются перикард и вторичные
При КТ обнаруживается округлое или эффекты со стороны сердца.
овальное образование с ровными очертания-
ми, которое имеет типичную локализацию . • КТморфология
Диаметр образования до 8 см, плотность — При небольших дефектах типа отверстий
20—40 ед. X, изредка выше. выявляется только перерыв линии перикарда
на коротком протяжении на аксиальных сре-
зах. При более крупных дефектах этого типа
Дефекты перикарда может наблюдаться локальное выпячивание в
области пути оттока правого желудочка, глав-
Врожденные дефекты перикарда могут со- ной легочной артерии или ушка левого пред-
провождать бронхогенные кисты, диафраг' сердия. Большие дефекты могут вести к гры-
мальные грыжи, легочную секвестрацию или жам сердечных структур или легких, например
пороки сердца ( Д М Ж П , ОАП, митральный к проникновению легкого между дугой аорты
стеноз). Различают небольшие дефекты в виде и легочной артерией. Аплазия диафрагмаль-
отверстий и полное отсутствие большой части ной части перикарда может сопровождаться
перикарда — двустороннюю, левостороннюю интерпозицией легкого между сердцем и ле-
аплазию или аплазию диафрагмальной части. вым куполом диафрагмы. Отсутствие перед-
Приобретенные дефекты обычно обусловлены ней части перикарда обусловливает увеличен-
хирургическими операциями на сердце или ное расстояние между грудиной и сердцем у
перикарде (перикардэктомия). пациента, лежащего на спине, вследствие от-
Дефекты перикарда часто бессимптомны, сутствия грудино'перикардиальной связки.
но могут сопровождаться неспецифическими Полное отсутствие может вести к расположе-
перемежающимися болями в грудной клетке и нию сердца целиком слева. В случае развития
симптомами со стороны сердца, а также дис- пневмоторакса у пациентов с дефектом пери-
комфортом, зависящим от положения пациен- карда возможен также пневмоперикард.
та. При больших дефектах типа отверстий тре-
Травма сердца
Проникающая травма достигать 60—65%. Огнестрельные ранения

обычно приводят к грубым повреждениям пе-
Проникающие повреждения сердца характе- рикарда и миокарда, чаше с кровоизлиянием в
ризуются высокой смертностью, и только 20% левую половину грудной полости. Сообщается
пострадавших попадают в лечебные учрежде- о выживании только 10—15% пострадавших.
ния. Клинические проявления могут быть об- Диагноз обычно устанавливают с помощью
манчивыми и колеблются от состояния гемоди' эхокардиограф ии, вы полняемой как часть
намической стабильности до глубокого шока с протокола УЗИ при травме. КТ представляет
остановкой сердца. Наличие выпота в перикар- собой хорошую альтернативу у гемодинами'
де должно вызвать подозрение на проника- чески стабильных пациентов и обладает неко-
ющее повреждение, но классические симптомы торыми преимуществами. Во'первых, это воз-
тампонады перикарда, например триада Beck можность оценки также других структур груд-
(глухие сердечные тоны, гипотензия и растяже- ной и брюшной полости, а во'вторых ' визуа-
ние вен шеи), обычно отсутствуют. лизация раневого канала. Гемодинамически
Наиболее частые причины — колющие или нестабильные пациенты должны направляться
огнестрельные ранения. Расположенные спе- прямо на неотложную торакотомию с интен-
реди желудочки страдают больше всего, тогда сивным восполнением жидкости и ушиванием
как левое предсердие — только в редких случа- сердечной стенки.
ях. Колотые раны приводят к перфорации пе-
рикарда и миокарда, которая может быстро за- • КТморфология
крыться, однако развивающаяся позже тампо- При КТ можно обнаружить 25—50 мл жид-
нада сердца серьезно нарушает его функцию. кости, обычно расположенной спереди от пра-
Выживание при адекватной терапии может вого желудочка. Д олжны быть исключены
признаки тампонады перикарда. Возможен ге- установленный диагноз и неотложное хирур-

моторакс, обычно слева. Прямым признаком гическое вмешательство могут повысить вы-
повреждения миокарда является патологичес- живаемость до 50—80%. Хотя разрыв может
кая утечка контрастного средства в полость происходить в любой части миокарда, включая
перикарда. ушки предсердий, наиболее часто он локали-
зуется в правом предсердии. При поступлении
на рентгенограммах органов грудной клетки у
Тупая травма пациентов обычно обнаруживается расшире-
ние средостения или левосторонний гемото-
Тупые повреждения сердца обычно обус- ракс. Диагноз разрыва миокарда обычно уста-
ловлены прямым ударом или повреждениями навливают при эхокардиографии. Чтобы ис-
от ускорения при транспортных авариях. От- ключить повреждения медиастинальных сосу-
носительно чаще они возникаю т после по- дов у таких пациентов, часто выполняют КТ,
вреждений грудины. Ушибы сердца происходят что может спасти их жизнь, если обнаружива-
часто, но редко проявляются клинически. Ин- ется разрыв миокарда. Однако признаки раз-
фаркты миокарда наблюдаются при этом ред- рыва часто очень скромные и легко пропуска-
ко, обычно в случае повреждения венечной ар- ются, если радиолог не ищет это повреждение
терии (расслаивание стенки, тромбоз или эм- активно.
болия из атеросклеротических бляшек). В на-
стоящее время ушибы сердца не являются по- • КТморфология
казанием к КТ. Ушибы сердца и инфаркты миокарда редко
Разрывы перикарда встречаются редко. выявляются при КТ. При разрывах перикарда
В них по большей части вовлекаются прилежа- могут отмечаться перерыв тонкой линии пери-
щая к плевре или диафрагмальная части пери- карда, пневмоперикард, смещение сердца или
карда. Разрывы перикарда могут быть изоли- пустая сердечная сорочка.
рованными или сопровождаются грыжами При разрывах миокарда КТ позволяет обна-
сердца. С мещ ение сердца таит в себе опас- ружить гемоперикард и возможную тампонаду
ность ущемления миокарда или венечных ар- сердца. Отмечается медиастинальное кровоиз-
терий. Это повреждение может быть распозна- лияние. Прямыми признаками являются фо-
но при КТ, вы полн ен н ой по поводу тупой кусы патологического контрастного усиления
травмы грудной клетки. миокарда или утечка контрастного вещества в
Более 80% пациентов с разрывами миокарда перикард, которая может быть еле заметной.
после тупой травмы быстро погибают. Гемоторакс, обычно левосторонний, указыва-
Разрывы миокарда имеются у 0, 2—2% паци- ет на одновременное повреждение перикарда
ентов, которые попадают в больницы. Рано и плевры.
Послеоперационные и постинтервенционные изменения
КТ представляет собой метод выбора при Послеоперационная картина в неослож

визуализации местных осложнений в средос- ненных случаях
тении и после стернотомии. Предпочтитель-
ными методами оценки послеоперационных и Ретростернальные скопления жидкости,
постинтервенционных осложнений являются небольшие гематомы и включения воздуха в
эхокардиография, ангиокардиография и МРТ первые 3 недели после операций на сердце и
в зависимости от клинической задачи. магистральных сосудах расцениваются как не
КТ может служить минимально инвазивной имеющие клинического значения и регресси-
процедурой для оценки проходимости аорто' руют с течением времени. При однократном
коронарных шунтов, но оценка стенозов шун- исследовании часто трудно отличить такие
та с помощью этого метода пока еще затрудни- обычные находки от клинически значимых.
тельна. КТ не используют в диагностике пора- Выпот в плевральной полости, недостаточная
жений сердечных клапанов или дефектов пере- воздушность заднебазальных отделов легких и
городок, но она может применяться после хи- компрессионные ателектазы наблюдаются по-
рургической коррекции комбинированных по- стоянно.
роков сердца, при прослеживании пациентов с Перикардиальный выпот является патологи-
водителями сердечного ритма и в случаях, ког- ческой находкой. В тех случаях, когда выполня-
да затруднена эхокардиографическая оценка. лась срединная стернотомия, не должна быть
302 8. Сердце
видна линия остеотомии, хотя обычно находят ми. Стенозы чаще всего возникают в области
участки уплотнения или легкого смещения. анастомозов. Стенозы в аортальном анастомо-
зе часто можно оценить даже без синхрониза-
ции с ЭКГ. Однако для распознавания стено-
Аортокоронарное венозное ш у н т и р о в а - зов дистального анастомоза часто требуется
ние, трансплантация внутренней грудной запуск сканирования с ЭКГ или ретроспектив-
артерии ная синхронизация с ЭКГ. Вследствие длинно-
го диапазона сканирования (до 20 см) оценка
Аортокоронарное шунтирование посредст- посредством ЭЛКТ затруднена, а при МСКТ
вом венозного трансплантата (АКВШ ) обычно на 4'слойных томографах требуются или на-
выполняется в средней трети восходящей аор- дежная синхронизация (Р *= 3), или более тол-
ты, хотя возможны также выше или ниже рас- стые срезы (4x2, 5—3 мм). Наилучшие результа-
положенные анастомозы (например, с брахио' ты получены на 16'слойных томографах (кол-
цефальным стволом). Шунты левой венечной лимация 0, 75—1, 25 мм).
артерии прокладывают над легочным стволом. В стенке шунта со временем могут образо-
О ценка трансплантатов внутренней груд- ваться кальцификаты, не вызывающие окклю-
ной артерии с использованием левой или пра- зии или стеноза. Узкая (шириной 1—5 мм) по-
вой артерии затруднена вследствие множест- лоска мягкотканной плотности по ходу пред-
венных клипс, которые используют для ок- полагаемого АКВШ означает хроническую ок-
клюзии мелких боковых ветвей. клюзию (рис. 8. 51) .
Роль КТ заключается в том, чтобы показать При шунтах с трансплантацией правой или
проходимость шунтов. Для этого не требуется левой внутренних грудных артерий проходи-
синхронизация с ЭКГ. Оценка стенозов веноз- мость обычно обнаруживается, но просвет их
ных трансплантатов при аортокоронарном очень маленький (1—4 мм). Надежно распознать
шунтировании возможна, но очень трудна да- стеноз пока еще невозможно. Анатомию внут-
же при использовании ЭЛК Т и многослойной ренних грудных артерий можно видеть в изобра-
КТ с синхронизацией. жениях, полученных перед операцией (рис. 8. 52).
Так как диаметр венозного шунта обычно Коронарное стентирование
равен 3—7 мм, А К В Ш , как правило, визуали-
зируется при К Т(р и с . 8. 51) . Если шунт не кон' Коронарное стентирование часто использу-
трастируется, это означает, что имеется его ок- ется для первичного лечения стеноза венечных
клю зия, тогда как стенозированны е шунты артерий или для лечения острых осложнений
еще остаются попностью контрастированны' чрескожной транслюминальной коронарной
Рис. 8 . 51. А о р т о к о р о н а р н о е ш у н т и р о в а н и е в е н о з н ы м т р а н с п л а н т а т о м . О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е нор-

м а л ь н о г о в е н о з н о г о т р а н с п л а н т а т а о т в о с х о д я щ е й а о р т ы д о д и с т а л ь н о й Л П Н , с е г м е н т а D 1 и дистальной
Л О А ( а ) . Х р о н и ч е с к а я о к к л ю з и я А К В Ш к Л О А (стрелка) и п р о х о д и м ы е ш у н т ы м е ж д у л е в о й внутренней
г р у д н о й а р т е р и е й и п е р в о й д и а г о н а л ь н о й в е т в ь ю (головка стрелки), а т а к ж е А К В Ш с Л П Н (широкая
стрелка) ( 6 , в ) .
Рис. 8. 5 2 . О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и г р у д н о й с т е н к и с п р а в о й ( П В Г А ) и л е в о й
(ЛВГА) в н у т р е н н и м и г р у д н ы м и а р т е р и я м и ( а ) . Ш у н т ы с П В Г А и Л В Г А и т р а н с п л а н т а т л у ч е в о й а р т е р и и у
пациента с м н о ж е с т в е н н ы м с т е н о з о м к о р о н а р н ы х а р т е р и й (16x0, 75/3, 6) ( 6 ) .
ангиопластики. Тем не менее, риск повторных позволяет получить косвенные признаки об-
стенозов или окклю зии при больш инстве струкции стента, демонстрируя нарушения
стентов остается еще высоким. перфузии кровоснабжаемых участков.
Ограниченного пространственного разре-
шения КТА не хватает для мелких дистальных
артерий, но может быть достаточно для оцен- Чрескатетерная деструкция а р и т м о г е н
ки проксимальных стентов более крупных со- ных фокусов
судов. Обещающие результаты показали ис-
следования перфузии с помощ ью ЭЛКТ. Чрескатетерную деструкцию аритмогенных
Однако в настоящее время не выработано фокусов в левом предсердии выполняют у па-
определенных показаний к КТ. циентов с тяжелой предсердной фибрилляци-
ей. С этой целью в отверстия легочных вен по-
• КТморфология мещается петля провода для электрокоагуля-
Локализовать стент можно при КТ любого ции и тем самым прерывается электрофизио-
типа, если пользоваться синхронизацией с логическое сообщение между легочными вена-
ЭКГ. Для морфологической оценки проходи- ми и предсердием. Анатомия отверстий легоч-
мости стентов обязательны изображения с ных вен весьма вариабельна, а проекционные
тонкими срезами, но и в этом случае оценку ангиокардиографические изображения не да-
затрудняет эффект «цветения». В таких ситуа- ют полного представления об их сагиттальном
циях помогает установка ш ирокого окна. диаметре, в результате чего эта процедура зани-
Морфологический анализ основан на про- мает много времени и представляет опасность,
дольных и поперечных срезах с использовани- так как чрезмерная коагуляция может вести к
ем возможностей М П Р и CPR (рис. 8. 53) . стенозу или даже к окклюзии легочных вен.
Показано, что исследование кровотока по- М С К Т с низкой дозой пригодна для того,
средством ЭЛКТ с множественными срезами чтобы обеспечить необходимую анатомичес'
Рис. 8. 53. Стент коро-

нарной артерии в б л и з и
отверстия П В А в области
стеноза, вызванного
обызвествленной б л я ш -
кой. Аксиальная ( а ) ,
продольная ( б ) и пер-
пендикулярная ( в ) М П Р .
Возможна оценка т о л ь к о
большего стента в более
проксимальной части
коронарных а р т е р и й .
304 8. Сердце
Р и с . 8 . 5 4 . Д е с т р у к ц и я а р и т м о г е н н о й т к а н и в у с т ь я х л е г о ч н ы х в е н . ( а ) Д и с п л е й а н а т о м и и л е г о ч н ы х вен
в о з м о ж е н п о д а н н ы м с п и р а л ь н о г о с к а н и р о в а н и я с н и з к о й д о з о й ( 4 x 1 / 6 , 2 , 2 м Г р ) . ( 6 ) К Т , выполненная
в п р о ц е с с е д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я , п о к а з ы в а е т о к к л ю з и ю л е в о й в е р х н е д о л е в о й в е н ы (стрелка).
( в ) З а м е т ь т е л е г о ч н о п л е в р а л ь н ы й в е н о з н ы й а н а с т о м о з (стрелка).
кую информацию о левом предсердии и легоч- в которых это не удается сделать с помощью
ных венах. Синхронизация не применяется, рентгеноскопии (рис. 8. 55 а) . При КТ также
так как для нее требуется высокая доза излуче- определяется неправильное положение прово-
ния. Не обязателен и запуск с ЭКГ, так как ар- да водителя ритма (рис. 8. 55 б) , однако это
тефакты от движения в большинстве случаев обычно представляет собой случайную или со-
мало мешают. Инъекция контрастного средст- путствующую находку. Удается точно локали-
ва полезна, но не обязательна и может соче- зовать см ещ ение катетера или фрагментов
таться с техникой сканирования с понижен- провода в легочные сосуды.
ным напряжением на трубке.
• КТморфология Протезирование клапанов сердца

Обзор анатомии вен лучше всего обеспечи-
вает объемное представление после исключе- Протезы сердечных клапанов, содержащие
ния аорты из изображений (рис. 8. 54 а) . Изме- металл, обусловливают артефакты при КТ. В ред-
рен и я, необходимые для выбора величины ких случаях удается обнаружить утечку крови,
петли, могут быть проведены на многоплос- происходящую вокруг протеза (рис. 8. 56 а), или
костных реформациях через устья легочных повреждения эндокардиального клапана. Обыч-
вен. но это случайные или сопутствующие находки
В процессе динамического наблюдения мо- при КТ, выполненной по другим показаниям.
гут быть обнаружены стенозы или даже ок- Методами выбора служат эхокардиография или
клюзии одной или нескольких легочных вен. ангиокардиография.
Можно видеть увеличенную плотность легоч- В то же время КТА позволяет выявлять и
ной ткани и интерстициальный отек различ- картировать утечку крови в анастомозах после
ной степени, обусловленные сегментарным протезирования клапанов (рис. 8. 56 б) .
венозным застоем (рис. 8. 54 б) , а также визуа-
лизируются коллатерали с другими сегмента-
ми или с грудной стенкой (рис. 8. 54 в ) . Врожденные пороки сердца
Оперированные пациенты с врожденными

Водитель сердечного ритма пороками сердца требуют длительного дина-
мического наблюдения, для которого, как пра-
КТ можно использовать для отображения вило, используют эхокардиографию. Во мно-
анатомии вен сердца перед сложным введением гих случаях для прослеживания комбиниро-
водителя сердечного ритма. С пом ощ ью КТ ванных врожденных пороков сердца (транспо-
можно показать пенетрацию провода водителя зиция крупных сосудов, атрезия клапанов,
ритма через миокард даже в трудных случаях, единственный желудочек, тетрада и др. )
Рис. 8. 5 5 . П е р ф о р а ц и я с т е н к и п р а в о г о ж е л у д о ч к а в в е д е н н ы м в него в о д и т е л е м р и т м а ( а ) . Н е п р а в и л ь -
ное п о л о ж е н и е в о д и т е л я р и т м а , к о т о р о е не б ы л о з а м е т н о на п р я м о й р е н т г е н о г р а м м е . В о д и т е л ь р и т м а
введен в к о р о н а р н ы й с и н у с ( 6 ) и з а к а н ч и в а е т с я в з а д н е й в е н е л е в о г о ж е л у д о ч к а ( в ) .
и аномалий аорты (коарктация, удвоение дуги няя диагностика отторжения привели к увели-
и др. ) необходима МРТ. В большинстве случа- чению выживаемости до 60—80%.
ев КТ также позволяет решить возникающие При ортотопической трансплантации уда-
после операции вопросы анатомии сосудов, ляется нативное сердце и присоединяется до-
окружающих сердце (см. табл. 8. 15; рис. 8. 57, норское сердце к предсердиям, аорте и легоч-
8. 58), но качество изображений может ухуд- ной артерии реципиента. Гораздо реже выпол-
шаться из'за артефактов от пульсации. Кроме няется гетеротопическая трансплантация, при
юн), если динамическое наблюдение затяги- которой донорское сердце помещается в пра-
вается на годы, возникает опасность, связан- вую половину грудной полости и присоединя-
ная с облучением. В результате КТ оставляют ется к реципиенту таким образом, что донор-
в резерве для пациентов с водителями сердеч- ское сердце обеспечивает большую часть ми-
ного ритма и для неотложных ситуаций. нутного объема левого желудочка, тогда как
нативное сердце — минутный объем правого
желудочка.
Трансплантация сердца Осложнения встречаются часто и часто об-
условлены самой операцией. К другим ослож-
Трансплантация сердца представляет собой нениям относятся инф екция, которая может
общепринятое лечение у пациентов с терми- сопровождаться эмпиемой плевры и медиас'
нальной стадией кардиомиопатии или И Б С . тинитом, острое отторжение, ускоренное раз-
Улучшение методов иммуносупрессии и ран- витие атеросклероза трансплантата, лейкоэн'
Рис. 8. 5 6 . О с л о ж н е н и я п о с л е
протезирования а о р т а л ь н о г о
клапана. О к о л о к л а п а н н а я у т е ч -
ка крови {стрелка) ( а ) . У т е ч к а
крови в а н а с т о м о з е с п с е в д о -
аневризмой {стрелки) ( б ) .
306 8. Сердце
Т а б л и ц а 8 . 15. К о м б и н и р о в а н н ы е в р о ж д е н н ы е п о р о к и с е р д ц а : х и р у р г и ч е с к и е о п е р а ц и и и диагности-
1
ческие вопросы
НПВ — нижняя полая вена, ВПВ — верхняя полая вена, мПЖ — морфологически правый желудочек, мЛЖ — морфоло-
гически левый желудочек, ЛА легочная артерия, ТМС транспозиция магистральных сосудов.
цефалопатия и посттрансплантационные лим' анастомоза (рис. 8. 59) . Остаток верхней полой

фопролиферативные заболевания. вены донора располагается медиальнее верх-
КТ представляет собой отличный метод вы- ней полой вены реципиента и аорты донора.
явления этих осложнений. При гетеротопической трансплантации отме-
чается явная правосторонняя кардиомегалия с
• КТморфология анастомозами между обоими предсердиями,
После ортотопическои трансплантации аортами и легочными артериями.
сердца могут наблюдаться как нормальные яв-
ления высокое расположение главной легоч-
ной артерии и большой промежуток между Расхождение грудины
ВПВ реципиента и восходящей аортой донора.
Аорта донора и аорта рецепиента могут быть Расхождение грудины после срединной
разного калибра, отмечается также талия в стернотомии определяется как промежуток
предсердиях в области соответствующего шириной не менее 2 мм, остающийся в месте
Послеоперационные и постинтервенционные изменения
Рис. 8. 57. К о р р е к ц и я п о л н о й Т М С п о с р е д с т в о м о п е р а ц и и M u s t a r d S e n n i n g . М е б р а н а в п р е д с е р д и я х {го-

ловки стрелок, в) н а п р а в л я е т к р о в ь из б о л ь ш о г о к р у г а в м о р ф о л о г и ч е с к и л е в ы й ( с у б п у л ь м о н а л ь н ы й ) же-
лудочек, а кровь из л е г о ч н ы х вен в м о р ф о л о г и ч е с к и п р а в ы й ( с у б а о р т а л ь н ы й ) желудочек. Стеноз мемб-
раны в о б л а с т и , у к а з а н н о й стрелками (а, 6), представляет с о б о й т и п и ч н о е о с л о ж н е н и е .
Рис. 8. 58. О п е р а ц и я п е р е к л ю ч е н и я а р т е р и й д л я к о р р е к ц и и т р а н с п о з и ц и и к р у п н ы х с о с у д о в п р и в о д и т к
необычному п е р е д н е м у р а с п о л о ж е н и ю л е г о ч н о й а р т е р и и , о д н а к о у с п е ш н о р а з д е л я е т п р а в о е и л е в о е
сердце. С к а н и р о в а н и е с н и з к о й д о з о й ( 8 0 к В , C T D I V O | = 0 , 6 м Г р ) у р е б е н к а в в о з р а с т е 1 г о д а (а). П р и о п е -
рации Fontan н а к л а д ы в а е т с я а н а с т о м о з м е ж д у в е р х н е й п о л о й в е н о й и л е г о ч н о й а р т е р и е й в о б х о д п р а -
вого ж е л у д о ч к а (б, в). З а м е т ь т е о т с у т с т в и е В П В в (6) и в ы с о к о к о н ц е н т р и р о в а н н о е к о н т р а с т н о е с р е д с т -
во, п р и т е к а ю щ е е в м а л ы й к р у г (в, головки стрелок).
остеотомии. Расхождение грудины ведет к не-

стабильности грудины и предрасполагает к ее
инфекционному воспалению, диагноз которо-
го устанавливается клинически.
КТ является методом выбора при визуали-
зации этого осложнения.
Расхождение грудины наиболее отчетливо
определяется при переформатировании в ис-
кривленной плоскости. При КТ обнаружива-
ются пузырьки газа в грудине или престер'
нальные и ретростернальные жидкостные об-
разования с контрастным усилением по пери-
ферии (абсцессы). Если подозревается свищ, в Р и с . 8. 59. Т и п и ч н ы е з а р у б к и в месте а н а с т о м о з а
него вводят контрастное средство в разведе- левого и правого предсердий после транспланта-
нии 1: 10, чтобы обнаружить костное пораже- ц и и с е р д ц а (стрелки). З а м е т ь т е р а с ш и р е н и е п р а -
ние и экстравазацию в ретростернальное прос- вого предсердия с вторичной недостаточностью
транство. Эти изменения лучше оцениваются трехстворчатого клапана.
8. Сердце
Рис. 8. 6 0 . И с к у с с т в е н н о е с е р д ц е , и м п л а н т и р о в а н н о е у т о г о же п а ц и е н т а , ч т о и на р и с у н к е 8. 29 в. Со-
е д и н е н и е с п р е д с е р д и я м и и ж е л у д о ч к о м л у ч ш е в с е г о в и д н о п р и М П Р ( а ) , т о г д а как V R T дает хороший
о б з о р п о л о ж е н и я с л о е в т е ф л о н а , п о м е щ е н н ы х в о к р у г с е р д е ч н ы х т р у б о к ( б ) . Н а а к с и а л ь н о м срезе (в)
обнаруживается медиастинальная гематома.
в изображениях, переформатированных в са- дечной недостаточности. К ним относятся

гиттальной плоскости. внутриаортальные баллонные помпы, система
трубок, соединяющая сердце с внешним насо-
сом, и полностью имплантируемые системы
Механическое обеспечение кровообра- (искусственное сердце).
щения, искусственное сердце КТ является ценным методом выявления
осложнений — таких, как псевдоаневризмы,
Недавно созданы различные методы внут- п ер ф о р ац и и , гематомы или инфекционные
реннего и внешнего механического обеспече- воспаления (рис. 8. 60) . Синхронизация с ЭКГ
ния кровообращения в финальной стадии сер- требуется редко.
9. Сосудистая система
M. Procop, C. Engelke
Легочная артерия
Аорта
Боковые ветви аорты
Главные вены большого круга кровообращения
Система воротной вены

Подготовка пациента
Технология сбора данных
Оценка и документирование
Легочные сосуды 335

Аномалии развития артерий
Аномалии развития вен
Тромбоэмболия легочной артерии
Эмболия легочной артерии другой этиологии
Тромбоз легочной артерии
Тромбоз легочных вен
Легочная гипертензия
Артериовенозное шунтирование
Аневризмы легочной артерии
Васкулиты
Опухоли
Аорта 355
Анатомические варианты
Аневризмы аорты
Разрыв аорты
Травматические повреждения аорты
Расслаивающая аневризма аорты
Стеноз и окклюзия аорты
Аортит/артериит
Опухоли
Супрааортальные ветви 376

Стенозы сонных артерий
Спонтанное расслаивание сонных артерий
Визуализация инсульта
Синдром верхней апертуры грудной клетки
310 9. Сосудистая система
Абдоминальные и периферические артерии 382

Живые доноры почки
Стенозы почечных артерий
Стенозы чревного ствола и брыжеечных артерий
Острая мезентериальная ишемия
Окклюзионная болезнь периферических артерий
Аневризмы
Венозная система 393

Тромбоз главных вен
Тромбоз глубоких вен
Портальная гипертензия
Опухоли
Травма 399
Легочные сосуды
Аорта
Сосуды шеи
Артериальное кровотечение
Травма вен
Послеоперационные изменения 402

Послеоперационная картина в неосложненных случаях
Неправильное положение катетеров
Осложнения со стороны анастомозов
Расслаивание стенки артерий
Стенозы и окклюзии
Инфицированные протезы
Ангиографические интервенционные процедуры.

Выбор пациентов и прослеживание 405
Планирование ангиографических интервенционных процедур
Прослеживание после ангиографических процедур
Планирование эндоваскулярной реконструкции (стентирования) аорты
Прослеживание после эндоваскулярной реконструкции (стентирования) аорты
КТ'антиография (КТА) революционизиро- тельность к артефактам от движений, а также

вала изображение сосудов. При однослойной может значительно уменьшаться необходимое
КТ можно визуализировать сосуды диаметром количество контрастного средства, в некото-
меньше 1 мм и диагностически оценить сосу- рых случаях до 50 мл.
ды диаметром от 2 мм. Сбор объемов ЗО'дан' К преимуществам КТА над артериографией
ных позволяет создавать ангиограф ические (ЦСА) относятся ее значительно меньшая ин'
картины, которые облегчают анатомическую вазивность, меньшая стоимость, снижение до-
ориентацию. зы излучения, лучшая переносимость пациен-
С появлением многослойной КТА с ее поч- том. Диагностические преимущества заключа-
ти изотропным разрешением стало возмож- ются в одновременной визуализации стенки и
ным оценивать даже еще более мелкие сосуды. просвета сосудов, в возможности изучать ана-
При КТА с многослойны м скан ирован ием томию сосудов под произвольными углами
возникает меньше технических проблем и уве- при единственном сборе данных. КТА позво-
личивается производительность. Кроме того, ляет получить изображения в проекциях, не-
уменьшается время сканирования и чувстви- доступных при обычной ангиографии (напри'
Анатомия
мер, кранио'каудальной). Хотя КТА может за- Т а б л и ц а 9. 1. П о к а з а н и я к и з о б р а ж е н и ю с о с у д о в

менить диагностическую внутриартериальную с п о м о щ ь ю КТ
ЦСА по многим показаниям, ограничиваю- КТангиография
щим фактором в случае оценки мелких сосу-
дов является более низкое пространственное Аорта Все п о р а ж е н и я а о р т ы : а н о м а л и и
разрешение по сравнению с ЦСА (табл. 9. 1) . дуги, коарктации, аневризмы,
УЗИ с различными методами допплерогра' расслаивание стенки, стеноз,
окклюзия, артериит, травма
фии может быть предпочтительнее, чем КТА,
в областях, которые легко оцениваются по- Почечные Подозрение на стеноз, оценка
средством УЗИ, или если требуется информа- артерии для трансплантации почки,
ция о кровотоке. УЗИ имеет преимущество обследование живых доноров
также в тех случаях, когда предпочтительно почки
исследование у постели пациента. М агнитно'
Печеночная Предоперационное уточнение
резонансная ангиография (МРА) с внутривен- артерия анатомии сосудов, выявление
ным контрастированием конкурирует с КТА, стеноза или окклюзии после
хотя пространственное разрешение при этом трансплантации печени
методе часто ниже, чем многослойной КТ. От-
сутствие ионизирующего излучения при МРА Мезенте Хроническая ишемия, острая
риальные ишемия ( М С К Т ) , аневризмы
важно у молодых людей, при сосудистом скри-
артерии
нинге и в случае повторных исследований. У
пациентов с нарушением функции почек при Сонные арте Подозреваемые стеноз, аневриз
МРА с внутривенным контрастированием тре- рии ма, расслаивание стенки
буется меньше контрастного средства и поэто-
Перифериче Окклюзионная болезнь перифе
му она менее нефротоксична. Динамическая ские арте р и ч е с к и х а р т е р и й п р и отсут
МРА дает важную для терапии дополнитель- рии ствии диабета
ную информацию только в относительно не-
большом числе случаев. К оличественная Легочная Эмболия легочной артерии, А В
оценка кровотока посредством МРА может артерия м а л ь ф о р м а ц и и , артериит, хро-
ническая тромбоэмболическая
быть диагностически важной при принятии
легочная гипертензия, анома-
решений о терапии. При острых угрожающих
лии развития
жизни сосудистых заболеваниях (аневризма
аорты, разрыв аорты, легочная эмболия) КТА Нижняя полая Подозрение на тромбоз, опухо
является методом выбора благодаря коротко- вена, ворот левая инвазия (в случае сомни
му времени исследования, более легкому мо- ная вена т е л ь н ы х н а х о д о к при У З И )
ниторингу пациентов и меньшей зависимости После опера Осложнения: геморрагии,
от состояния пациента. ций инфекция, тромбоз шунтов,
аневризмы анастомозов
Анатомия
Анатомия сосудистой системы хорошо из- терии равномерно суживаются к периферии.

вестна по ангиографическим исследованиям. Все сегментарные артерии делятся дихтоми'
Однако анатомия в послойных срезах обеспе- чески на субсегментарные ветви. Единствен-
чивает благоприятную возможность просле- ное исключение составляет артерия VI сегмен-
дить путь кровеносных сосудов к органам и от та, которая имеет трихтомическое деление.
органов, а также оценить отношения сосудов к Однако существуют многочисленные вариан-
окружающим их структурам. Обзор нормаль- ты типа ветвления, включающие до 4 главных
ного калибра главных кровеносных сосудов ветвей, а иногда до еще большего количества
приведен в таблице 9. 2. мелких ветвей, происходящих из сегментар-
ных артерий.
• Легочная артерия От каждого легкого к левому предсердию
Легочный ствол образует Y'образную би- проходит по две легочных вены. Центральные
фуркацию, разделяясь на левую и правую ле- части верхнедолевых вен проходят непосред-
гочные артерии. Диаметр легочного ствола не ственно спереди легочных артерий, тогда как
должен превышать диаметра восходящей аор- нижнедолевых вен — медиальнее легочных ар-
ты, а диаметр легочных артерий должен быть терий (см. рис. 9. 1) . Варианты легочных вен
меньше, чем нисходящей аорты. Легочные ар- встречаются часто и важны для планирования
312 9. С осудистая система
Т а б л и ц а 9. 2. Нормальный средний диаметр хушечную часть нижней доли), может прохо-

главных кровеносных сосудов дить позади верхнедолевого и промежуточно-
Главные кровеносные сосуды Диаметр, го бронха и в этом случае симулировать пато-
мм
логический лимфатический узел, если иссле-
Легочный ствол 2 2 35 дование выполняется без внутривенного кон-
Правая легочная артерия 2 0 23 трастирования. Эта вена входит в левое пред-
Левая легочная артерия 1821 сердие прямо сверху.
Легочные вены 1416 В легочной паренхиме артерии можно отли-
Луковица аорты 3038 чить от вен, так как первые проходят парал-
Дистальная часть восходящей аорты 2836 лельно бронхам.
Проксимальная часть нисходяшей 24 2 8
аорты • Аорта
Дистальная часть нисходяшей аорты 22 2 6
Супраренальный сегмент б р ю ш н о й 20 2 5 Начальный отдел аорты выглядит как эл-
аорты липтическое расш ирение (луковица аорты),
И н ф р а р е н а л ь н ы й сегмент б р ю ш н о й 18 2 3 которое содержит 3 маленьких выпячивания '
аорты синусы. Пульсация в этой области приводит к
Чревный ствол 5 10 характерным двойным контурам в виде полу-
Верхняя брыжеечная артерия 5 10 месяца или к колебаниям плотности в области
Почечные артерии 5 9 восходящей аорты, что не должно принимать-
Нижняя полая вена 22 2 8 ся за расслаивание стенки (см. рис. 9. 5 ) .
Дугу аорты чаще всего определяют как
часть аорты от начала плечеголовного ствола
электродеструкции при предсердной фибрил- до места, расположенного непосредственно
ляции, так как величина отверстий легочных позади начала левой подключичной артерии.
вен может значительно варьировать у разных Вследствие удлинения аорты у пожилых паци-
пациентов и при ретроградной ангиографии ентов или у пациентов с аневризмой нисходя-
бывает трудно обнаружить аберрантные сосу- щей аорты дуга аорты может смещаться кпере-
ды. Вена, дренирующая VI сегмент (задневер' ди. В результате этого самую верхнюю точку
Р и с . 9. 1. А н а т о м и я сосудов сре-
д о с т е н и я на п о п е р е ч н ы х сре-
зах.
П Г А / П Г В плечеголовные
артерия и вены;
П П Г В / Л П В Г правые/левые
плечеголовные вены;
Л П К А л е в а я подключичная
артерия;
Ао а о р т а ;
П П / Л П п р а в о е / л е в о е пред-
сердие;
В Т П Ж в ы х о д н о й тракт право-
го желудочка;
R V / L V п р а в ы й / л е в ы й желу-
дочки;
П В А / Л В А правая/левая
венечные артерии;
Л О В л е в а я о г и б а ю щ а я ветвь;
Л П Н А л е в а я п е р е д н я я нисхо-
дящая артерия;
П — пищевод;
Т трахея;
НПВ непарная вена;
ЛВ л е г о ч н а я в е н а ;
ВПВ — верхняя полая вена;
П Л А / Л Л А правая/левая
легочные артерии.
выпуклости аорты может образовывать прок-

симальная часть нисходящей аорты. Этот так
называемый аортальный горб (см. рис. 9. 46) не
следует принимать за дугу аорты.
Нисходящая грудная аорта имеет гораздо
меньший диаметр, чем восходящая, причем он
очень мало уменьшается по направлению к
диафрагме. Брюшная аорта начинается дис'
тальнее аортального отверстия диафрагмы и
слегка уменьшается в диаметре от места от'
хождения поддиафрагмальных боковых ветвей
до деления на подвздошные артерии.
• Боковые ветви аорты

Плечеголовной ствол — это первая боковая
ветвь аорты. За ним следуют левая сонная и ле-
вая подключичная артерии (рис. 9. 1 и 9. 2 а ) .
Имеются многочисленные варианты, которые
описаны ниже. Левая подключичная артерия
часто возникает из самой верхней точки дуги
аорты. Подключичные артерии восходят через
верхнюю апертуру грудной клетки и затем на-
правляются дистально, к подмышечным впади-
нам. Продолжаясь как подмышечные артерии,
они нисходят позади сопровождающих вен, и
их расположение варьирует в зависимости от
положения рук. Позвоночные артерии исходят
из верхних точек подключичных артерий.
Если левая подключичная артерия возникает Рис. 9 . 2 . С х е м а т и ч е с к о е п р е д с т а в л е н и е а о р т ы ( а )
на некотором расстоянии позади верхней точки и венозной системы грудной и брюшной полос-
дуги аорты, то это может указывать на коаркта' тей ( б ) .
цию или другие аномалии дуги аорты. Места на-
чала подключичных артерий варьируют. Наибо-
лее важный вариант — аберрантная правая под- мозга остается ЦСА. При М СКТ обычно рас-
ключичная артерия, возникающая по задней познаются диафрагмальные и надпочечнико'
стороне дуги ниже ее вершины и проходящая вые артерии. Яичковые и яичниковые артерии
вправо позади трахеи и пищевода, обусловливая распознаются при хорошем контрастировании
dysphagia lusoria (см. рис. 9. 41). Бифуркация сон- и сканировании с тонкими срезами как структу-
ных артерий располагается на уровне CI(—Cjv ры, проходящие параллельно мочеточникам.
позвонков. У пожилых людей часто отмечается Гонадные артерии, как правило, происходят из
извитой ход супрааортальных артерий. аорты, но у живых доноров почек могут быть
Проксимальные части бронхиальных арте- важны гонадные артерии, отходящие от левой и
рий, межреберные артерии, поясничные арте- редко от правой почечных артерий.
рии и другие мелкие ветви аорты можно визуа- Легко распознаю тся при одно' и много-
лизировать даже при однослойной КТА, что мо- слойной С К Т чревный ствол и верхняя брыже-
жет помочь в планировании интервенционных ечная артерия. Деление чревного ствола на пе-
процедур. При М СКТ удается проследить такие ченочную и селезеночную артерии имеет ти-
артерии далеко до периферии. Бронхиальные ар- пичную конфигурацию ласточкиного хвоста.
терии позади области главных бронхов распоз- Левая желудочная артерия выглядит как мел-
наются редко. Они часто расширены (>2 мм) кий сосуд, который часто направляется вверх
при легочной гипертензии или в случае других от этого деления. В случае нисходящего пре'
причин коллатерального кровотока в легких. аортального хода чревного ствола на него мо-
Переднюю спинномозговую артерию удается ви- гут воздействовать спереди структуры диа-
зуализировать только у некоторых пациентов ф рагм ы , обусловливая стеноз с поперечно'
при условии отличного контрастирования и овальной формой аксиального сечения (см.
сканирования с тонкими срезами, однако стан- рис. 9. 80) . Анатомические варианты артерий
дартным исследованием для артерий спинного верхнего этажа брюшной полости обнаружи'
ваются более чем у 50% пациентов. М С К Т с тикальной оси, которая перпендикулярна

тонкими срезами позволяет детально анализи- плоскости сканирования (см. рис. 9. 2 б ) . Левая
ровать различные ветви чревного ствола и вер- брахиоцефальная вена проходит над передней
хней брыжеечной артерии (рис. 9. 3). поверхностью дуги аорты и впадает в ВПВ.
Почечные apmepuu, как правило, возникают Возможен также ретроаортальный вариант,
непосредственно каудальнее начала верхней который нужно отличать от лимфатических
брыжеечной артерии на уровне между L| и Ln узлов.
позвонкам и. П римерно в 20% случаев они С истема непарной и полунепарной вен образу-
множественные. Нижняя брыжеечная артерия ет коллатеральный путь оттока при частичной
отсходит от передней или переднелевой стенки окклюзии полой вены. Эти вены, проходящие
аорты между телами L m и L] V позвонков. Би- по сторонам от аорты, сильно варьируют в диа-
фуркация аорты находится примерно на уров- метре, но не обнаруживают резких изменений
не межпозвоночного диска L|V— L v . Извитые калибра на соседних срезах, что позволяет
подвздошные артерии могут отображаться на дифференцировать их от параэзофагеальных
аксиальных КТ'срезах в виде множественных лимф атических узлов. Имеются обширные
сегментов. Различные ветви внутренних под- анастомозы с позвоночным венозным сплете-
вздошных артерий лучше всего видны в 3D' нием, а также мелкие — с левой почечной ве-
представлении, но мелкие ветви — такие, как ной. Непарная вена впадает в ВПВ выше пра-
маточная и половая артерии, слишком узкие, вого главного бронха. Если имеется доля не-
чтобы обнаружить их патологические измене- парной вены, эта вена проделывает характер-
ния. Артерии рук и ног хорошо отображаются ный ход через верхнюю долю правого легкого.
в объемном представлении, но для диагности- Межреберные вены Th[—Th|V дренируются в
ческой оценки наиболее часто используют M IP правую и левую верхние межреберные вены.
после исключения костей, так как это хорошо Правая верхняя межреберная вена впадает в
соответствует дисплею анатомии при ЦСА. непарную вену, а левая может или впадать в до-
бавочную полунепарную вену, или направляет-
• Главные вены большого круга кровообра- ся поперек дуги аорты к левой брахиоцефаль'
щения ной вене, что обусловливает картину аорталь-
Правая яремная вена, правая плечеголовная ного «соска» на прямой рентгенограмме орга-
вена и верхняя полая вена (ВПВ) лежат на вер- нов грудной клетки. В брюшной полости не'
Рис. 9. 3. Нормальная анатомия чревного ствола и брыжеечных артерий

парная и полунепарная пены продолжаются в В портальной фазе контрастирования, кото-

сеть поясничных и позвоночных вен. рую часто используют при абдоминальных ис-
Нижняя полая вена (Н П В ), проходя через следованиях, могут обнаруживаться артефак-
правый купол диафрагмы, расположена не- ты'псевдотромбы в области венозных бифур-
сколько справа от средней линии. Ее внутри' каций. Это обусловлено разной степенью кон-
печеночный сегмент имеет треугольную или трастного усиления вен, дренирующих прок-
ланцетовидную форму вследствие давления симальные и дистальные части таза или ниж-
правой и хвостатой долей печени. Три главных ние конечности: внутренняя подвздошная ве-
печеночных вены (правая, средняя и левая) на и глубокая бедренная дренируются раньше,
сопровождаются рядом добавочных вен. Одна чем наружная подвздошная или поверхност-
из этих вен открывается прямо в Н П В между V ная бедренная вены (см. рис. 7. 39) .
и VI сегментами печени и может иметь значе-
ние при планировании атипичной резекции • Система воротной вены
печени. Вены хвостатой доли маленькие и впа- Воротная вена возникает при слиянии вер-
дают прямо в Н П В (этим объясняется гипер- хней брыжеечной и селезеночной вен. Дости-
трофия хвостатой доли при синдроме Бад' гая ворот печени, она делится на правую и ле-
да'Киари). вую главные ветви. Левая вена проходит ко-
Почечные вены впадают в Н П В примерно на роткое расстояние кпереди, определяя грани-
уровне тела L, позвонка, левая вена на своем цу между латеральным сегментом левой пече-
пути к НПВ пересекает спереди аорту. Ретро' ночной доли (субсегменты II и III) и субсег-
аортальная левая почечная вена обычно про- ментом IV. Правая воротная вена делится на
ходит косо вниз. Она является единственной переднюю ветвь, которая снабжает субсегмен-
левой почечной веной у 2, 5% людей. До 9% ты V и V III, и заднюю ветвь, которая снабжает
имеет две левых почечных вены (одна спереди субсегменты VI и VII. Могут наблюдаться мно-
от аорты, другая сзади). Раннее контрастиро- гочисленные варианты деления, особенно вет-
вание почечных вен после инфузии контраст- вей правой воротной вены. Некоторые из этих
ного средства может обусловить появление ар- вариантов, например трифуркация воротной
тефактов'псевдотромбов в Н П В на уровне вены или левая воротная вена, возникающая
впадения почечных вен. В ранних изображе- из передней ветви правой воротной вены, мо-
ниях отмечается также заметное уменьшение гут обеспечить важную информацию для пла-
контрастирования каудальнее почечных вен. нирования резекции печени.
Имеются маленькие коллатерали от левой по- Нижняя брыжеечная вена проходит парал-
чечной вены к поясничной венозной системе, лельно нижней брыжеечной артерии в малом
а также через надпочечниковые вены — к сис- тазу и в нижней половине брюшной полости,
теме висцеральных вен. Такие варианты приоб- затем поворачивает вверх, располагаясь спере-
ретают значение при обструкции Н П В или ди от левой почечной вены, и дренируется в
при портальной гипертензии. селезеночную вену на несколько сантиметров
Слияние тазовых вен находится непосред- проксимальнее венозного конфлюенса. Име-
ственно каудальнее бифуркации аорты. Левая ется большое количество анастомозов с систе-
общая подвздошная вена проходит позади под- мой полой вены через гастроэзофагеальные и
вздошной артерии, где представлена на попе- аноректальные вены, околопупочную вену и
речных срезах как удлиненная структура. Глав- забрюшинные вены (в капсуле печени, по хо-
ные вены таза располагаются, как правило, ду общего желчного протока, в селезеночно'
позади артерий. Знакомство с сосудистой ана- почечной связке, большом сальнике и брюш-
томией области бифуркации важно при опре- ной стенке, брыжеечно'яичниковые). Попе-
делении стадии опухоли, так как вены могут не речник воротной вены не должен превышать
усиливаться, если начать сканирование слиш- 13 мм, диаметр селезеночной и верхней бры-
ком рано, а на отсроченных срезах могут уси- жеечной вены при отсутствии портальной ги-
литься патологические лимфатические узлы. пертензии должен быть меньше 10 мм.
Методика исследования
КТА основана на спиральной КТ с тонкими Чтобы получить наилучшее возможное

срезами и оптимальным временем инъекции пространственное разрешение по оси z при
контрастных средств, что обеспечивает хорошее однослойной КТ, нужно оптимизировать все
контрастирование территории интереса. параметры спирального сканирования с рас'
четом на возможно меньшую эф ф ективную кровоизлиянием или интрамуральнои ге-

толщину слоя. Но при многослойной КТ воз- матомой;
мож но почти изотропное изображ ение, и Определить по топограмме длину скани-
ограничиваю щ им фактором становится уже рования L, которую можно дополнить в
не толщ ина слоя, а отнош ение сигнал/шум случае необходимости сканированием с
вследствие низких значений сигнала от детек- низкой дозой без контрастирования;
торов при тонких срезах. Достаточно ширины ввести тестовый болюс, чтобы опреде-
срезов 1, 25—3 мм в зависимости от длины ска- лить время задержки D (тестовый болюс
нирования и размеров пациента. Более тон- не нужен, если доступен запуск сканиро-
ких срезов, даже если они технически доступ- вания с болюса, т. е. автоматический за-
ны, при большинстве применений в теле сле- пуск сканирования при появлении конт'
дует избегать из'за высокого шума или высо- растированной крови в сосудах);
кой дозы. Протоколы могут быть индивидуа- определить параметры сканирования в
л и з и р о в а н ы , чтобы достигнуть достаточно зависимости от длины сканирования и
высокого и постоянного уровня контрастиро- продолжительности сканирования TI;
вания сосудов (см. рис. 9. 6— 9 . 7 ) . Рекоменда- задать протокол контрастирования, при-
ции по протоколам сканирования приведены нимая во внимание массу тела пациента
в таблице 9. 3. Важно соблюдать перечислен- (<2, 5 мг йода/кг) и состояние функции
ные ниже правила: почек;
• выполнять перед контрастированием на' оценить интерактивно изображения на
тивное сканирование с большими зазора- мониторе и создать M IP ', SSD' и VR'из'
ми между слоями в случаях с ожидаемым ображения.
Таблица 9. 3. Рекомендуемые протоколы КТизображения сосудов
Подготовка Необязательна
Контрастирование внутрь Без к о н т р а с т и р о в а н и я и л и н е г а т и в н о е к о н т р а с т н о е с р е д с т в о (вода)
Положение пациента На спине с поднятыми руками
П р и и с с л е д о в а н и и с о н н ы х а р т е р и й р у к и п а р а л л е л ь н о телу
Диапазон сканирования Как можно короче (индивидуально)
Фаза дыхания Вдох (стандарт)

П о в е р х н о с т н о е д ы х а н и е , е с л и п а ц и е н т н е с п о с о б е н з а д е р ж а т ь дыхание
Установка окна До контрастирования W/L=400/40
При КТА W/L=500/150
Параметры сканирования Однослойная КТ' 4слойная КТ 16слойная 1 Аксиальная МПР'

SC/TF/RI SC SC SW/RI SW/RI
До контрастирования 5/1030J3 22, 5] 1, 2521 57, 5/5
Легочные сосуды (стандарт) 3/5/2! 11, 25* 0 , 7 5 1 , 251 11, 2 5 / 0 , 7

(пациенты с одышкой) 2—2, 51 121 1—3/1—2
Грудная аорта 3/5/21 22, 51 11, 5* 4/3 3 / 3 парасаг.

Брюшная аорта 3/5/21 2 2 , 51 11, 51 4/3 3 / 3 фронт.
Торакоабдоминальная аорта 5/10/31 2 2 , 51 11, 51 4/3 3 / 3 фронт. +
саг.
Сонные артерии 12/3/11" 11, 251 0, 5 1 , 251 3/3 2/2 CPR
Почечные артерии (стеноз) 2/3/11 11, 251 0, 5 1 , 251 2/2 2/2 CPR
(доноры) 3/5/21 11, 251 0, 5 1 , 251 3/3 3 / 3 фронт.
Печеночная артерия 2/3/11 11, 251 0, 5 1 , 251 3/3 3 / 3 фронт.
Брыжеечные артерии 3/5/21 1—1, 254 0, 5 1 , 251 3/3 3 / 3 фронт.
Артерии нижних конечностей 3/5/21" 22, 51 0 , 5 1 , 251 3/3 2/2 CPR
Вены н и ж н и х к о н е ч н о с т е й 5/1015/101 2 2 , 51 11, 5? 5/5
В о р о т н а я вена 3/5/21 22, 51 11, 51 4/3 3 / 3 фронт.
ВПВ 3/5/21 11, 251 11, 51 4/3 3 / 3 фронт.
НПВ 5/8/21 2 2 , 51 11, 51 4/3 3 / 3 фронт.
Таблица 9. 3. (окончание)
Продолжительность Однофазная Двуфазная

сканирования, с V+ N / F / D V, / F , + V 2 / F 2 / D X ' »
Сканирование а р т е р и й 10 70+50/6/10 А
20 100+50/5/8 А 50/5 + 30/3/8 А
30 150+50/5/5 А 50/5 + 60/3/5 А
40 150+50/4/5 А 50/5 + 90/3/5 А
>50 150+50/3/5 А 45/4, 5 + 105/2, 7/5 А
КТА л е г о ч н о й а р т е р и и ' 5 60+40/4/15 Р

10 60+40/4/10 Р
20 80+50/4/5 Р 40/4 + 30/3/5 Р
30 120+50/3/20 40/4 + 60/3/5 Р
Портальная К Т А 120+60/5/30 А
КТвенография ( К Т В )
Прямое к о н т р а с т и р о в а н и е 60: 90/5/15"

Непрямое к о н т р а с т и р о в а н и е ( г р у д н о й и б р ю ш н о й п о л о с т е й ) 120+60/2/150
Непрямое к о н т р а с т и р о в а н и е ( э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и ) — / / 3 мин'
SC коллимация среза (мм), TF шаг стола (мм/ротация), RI — интервал реконструкции (мм), Ц — направление
сканирования, SW эффективная ширина среза (мм), MPR — многоплоскостная реформация, axial — аксиальная
плоскость, cor фронтальная, sag сагиттальная.
СМ контрастное средство. Концентрация контрастного средства 300 мг/мл (по выбору 400 мг/мл для 16слойно
го сканирования).
V объем контрастного средства (мл), N объем солевого раствора (мл), F скорость введения ( м л / с ) , D за-
держка начала сканирования, X триггерная область.
'Питч P = T F / ( N x 5 C ) должен быть выбран близким к 1, 5 на 4слойном томографе, 1, 3—1, 5 на 16слойном.
!
МПР реконструируются из массива вторичных исходных данных с S W / R N 1 1 , 5/0, 7 или 0, 5 0 , 8 / 0 , 5.
Рутинный режим дисплея МПР/VRT; CPR для стенозов, подозреваемых на аксиальных срезах, MIP или VRT.
!
Пошаговая КТ.
'Только локальные исследования (область подозреваемых патологических изменений).
s
530 А нужно читать как задержка сканирования 5 3 0 с (5 с) после того, как достигается контрастное усиление
50 ед. X в аорте (легочной артерии).
1
Базисная инъекция, например 50/5 + 3 0 / 3 / 5 А — 50 мл контрастного средства со скоростью 5 мл/с с последующим
введением 30 мл контрастного средства со скоростью 3 мл/с, задержка 5 A s ; по выбору промывание 50 мл солевого
раствора со скоростью 2, 73 мл/с.
7
Выбрать низкую дозу и установку кВ (CTDI V O |=36 мГр; 80100 кВ в зависимости от размеров пациента и типа томо-
графа).
' Раствор 60 мл КС в 90 мл нормального солевого раствора.
'Сканирование в сочетании с КТА легочных сосудов, общее время задержки 3 мин.
Подготовка пациента Технология сбора данных
Пациент должен воздержаться от еды за не- Сканирование перед контрастированием

сколько часов до исследования. Другой подго-
товки не требуется, если нет нарушения функ- Сканирование перед введением контраст-
ции почек или других факторов риска (см. так- ного средства требуется только при подозре-
же гл. 3, с. 94—95). Не должны приниматься нии на кровоизлияние или в случае диссекции
контрастные средства внутрь. Это особенно аорты — на интрамуральную гематому. В ред-
важно помнить, если КТА выполняется как ких случаях оно может быть полезным также
часть другого исследования, например двуфаз' при подозреваемом аортите. В большинстве
ной КТ печени. же случаев сканирование перед контрастиро-
ванием добавляет мало инф ормации к той,
которую получают после контрастирования.
Так как патологические изменения распро-
страняются на большую область, при одно-
слойной КТ обычно достаточно не сплошного
скан ирован ия (наприм ер, с толщ иной слоя Продолжительность сканирования

5 мм через каждые 20 мм), а при М С К Т — ска- и задержка дыхания
нирования с низкой дозой и толстыми слоями
(н ап ри м ер, с конфигурацией детекторов КТА выполняется при задержке дыхания на
4x5 мм и шириной среза 7—10 мм). вдохе. Как правило, продолжительность задер-
С к ан и р о ван и е перед контрастированием жки дыхания не должна превышать 30 с. Такой
редко необходимо для определения диапазо- задержке дыхания способствует кратковре-
на скан и рован и я. Однако при однослойной менная гипервентиляция пациентов (несколь-
КТ длинны е диапазоны сканирования требу- ко форсированных вдохов и выдохов) перед
ют толстой к о л л и м а ц и и , что ум ен ьш ает каждым сканированием. Важную часть успеш-
простран ствен н о е р а зр еш ен и е , или увели- ного исследования представляет информиро-
ченного времени скан ирован ия, что застав- вание пациента о процедуре и о важности за-
ляет увеличивать количество вводимого кон- держки дыхания. У больных, находящихся в
трастного средства и повышает вероятность критическом состоянии, лаборант должен пе-
артефактов от движ ений. Поэтому сканиро- ред сканированием проверить способность
вание перед контрастированием может по- «задержать дыхание», наблюдая за движения-
мочь реш ить, захватывает ли аневризм ати' ми живота. Если живот движется после коман-
ческое расш ирение как грудную, так и брюш- ды задержать дыхание, пациента нужно ин-
ную аорту или достаточно КТ одной из этих структировать снова. Артефакты от движений
областей. могут появиться, если пациент расслабляет
диафрагму во время задержки дыхания или ес-
ли возникают непроизвольные движения ди-
Длина сканирования афрагмы ближе к концу сканирования. Хоро-
шим индикатором являются изображения, по-
Длина сканирования не является ограничи- лученные во время тестового болюса.
вающим фактором при многослойной КТ, но Если пациент не может задержать дыхание
играет решающую роль для пространственно- на достаточное время, нужно уменьшить про-
го разрешения при однослойной КТ. Сведение должительность ск ан и р о ван и я . Это эффек-
диапазона сканирования к минимуму умень- тивно при большинстве неотложных исследо-
шает время сканирования, позволяя использо- ваний, но снижает возможность оценки мел-
вать более тонкую коллимацию и тем самым ких сосудов из'за необходимости использо-
улучшить пространственное разреш ение с вать более толстые срезы. Если это невозмож-
уменьшением артефактов от движений, а так- но, не нужно пытаться форсировать исследо-
же уменьшает количество вводимого контрас- вания с задержкой дыхания. В таких случаях
тного средства и дозу на пациента. Краниаль- пациент все равно будет продолжать дышать, и
ная и каудальная протяженность сбора данных это приведет только к еще более выраженным
обычно определяется для большинства сосу- артефактам. Лучше гипервентилировать паци-
дов по топограмме (табл. 9. 4 ) . ента перед сканированием, а затем перейти к
Таблица 9. 4. Диапазон сканирования для различных сосудов
Спиральная КТ Многослойная КТ
Сонные артерии От уровня непосредственно ниже основания От м а к у ш к и и л и от у р о в н я на 2 см

черепа до яремной вырезки в ы ш е о с н о в а н и я ч е р е п а д о дуги
аорты
Легочные артерии От д и а ф р а г м ы до дуги аорты Вся г р у д н а я п о л о с т ь

У п а ц и е н т о в с о д ы ш к о й от
д и а ф р а г м ы д о д у г и аорты
Грудная аорта От уровня ниже луковицы аорты до уровня Вся грудная полость
выше дуги аорты (включая
брахиоцефальный ствол)
Брюшная аорта От уровня выше чревного ствола до О т у р о в н я в ы ш е ч р е в н о г о ствола

бифуркации общих подвздошных артерий T h x / T h X | ) д о п а х о в ы х областей
или до паховых областей
поверхностному дыханию. Это особенно важ- той коллимации, чтобы улучшить отношение
но у пациентов с легочной эмболией. сигнал/шум.
При однослойной КТА продолжительность Из главы 4 известно, что всегда желательно
сканирования можно увеличить до 40—60 с, держать коллим ацию возможно малой, ис-
сканируя сначала часть изображаемого объе- пользуя питч, близкий к 2. По избранным по-
ма, который более восприимчив к артефактам казаниям можно даже пользоваться питчем 3,
от дыхания (например, верхнего этажа брюш- например при сканировании сонных или ле-
ной полости). После того как проходит 30 с, гочных артерий с коллимацией 1 мм. Алгоритм
пациента просят возобновить дыхание на вре- интерполяции 180° и мягкий кернель конволюции
мя изображения менее чувствительной к дви- улучшают разрешение по оси z.
жениям части исследуемого объема. Эту мето- Для оптимальных результатов М П Р ' и 3D'
дику можно использовать при исследовании реконструкции изображения должны быть ре-
брюшной аорты или почечных артерий с це- конструированы с высокой степенью пере-
лью уменьшения толщины среза. крытия срезов (интервал реконструкции RI =
При многослойной КТ продолжительность ширина среза SW/2) (рис. 9. 4).
сканирования может быть значительно умень-
шена для многих показаний. Однако это не • П а р а м е т р ы при двуслойной КТ
освобождает лаборанта от обязанности тща- Двуслойные томографы позволяют значи-
тельного инструктирования пациента. Внезап- тельно улучшить разрешение по оси z по сравне-
ная команда задержать дыхание часто приво- нию с однослойными. В принципе коллимация
дит у не готового к этому пациента к значи-
тельным артефактам от дыхания или в начале,
или к концу сканирования.
• Параметры при о д н о с л о й н о й КТ
В большинстве случаев сосудистых К Т'ис'
следований можно пользоваться стандартны-
ми параметрами. Параметры, перечисленные
в таблице 9. 3, относятся к однослойным то-
мографам со временем ротации трубки I с,
что допускает продолжительность сканирова-
ния по крайней мере 50 с. Эти параметры
должны быть адаптированы к доступным то-
мографам, так как различная технология зна-
чительно влияет на р а з р е ш е н и е по оси z Рис. 9 . 4 . В л и я н и е п е р е к р ы в а ю щ е й с я р е к о н с т р у к -
(табл. 9. 5) и на доступную длину сканирова- ции и з о б р а ж е н и й на качество и з о б р а ж е н и й при
ния. У очень полных пациентов, когда макси- КТА почечных артерий: S C / T F / R I =2/2/2 (а) и
мального значения мАс недостаточно, может 2/2/1 (б). О б р а т и т е в н и м а н и е на и з о б р а ж е н и е
оказаться необходимым использование толс- мелких частично стенозированных артерий слева
Таблица 9 . 5 . КТ грудной аорты: влияние типа т о м о г р а ф а (при длине сканирования 24 см) на

разрешение по о с и z
RT, с Детекторы TI, с Интерполяция SC, мм TF, мм Питч Р Р* SW, мм
1 1 2 5 360° L I 1 0 1 0 1 1 12, 8
1 1 24 180° U 5 10 2 2 6, 4
1 1 30 180° LI 4 8 2 2 5, 1
0, 75 1 30 1 8 0 ° LI 3 6 2 2 3, 8
1 2 30 1 8 0 ° LI 2 8 2 4 2, 6
0, 5 4 20 zфильтр 1 6 1, 5 6 1, 3
0, 4 16 8 конич. пучка 0, 5 12 1, 5 24 0, 7
RT время ротации трубки, TI время сканирования, SC — коллимация среза, TF — шаг стола, SW — ширина среза
(FWHM).
может быть сокращена наполовину без измене- нирования (более подробно о 8' и 16'слойных
ния продолжительности сканирования, но часто томографах см. в гл. 4 и табл. 4. 6).
можно рекомендовать одновременно уменьшить Быстрое спиральное сканирование с колли-
также продолжительность сканирования за счет мацией 8x2, 5 мм при шаге стола 26 мм позволя-
несколько более широкой коллимации (см. ет покрыть грудную или брюшную полость за
табл. 9. 3 и 9. 5). Благодаря этому уменьшаются ар- 4—8 с. Коллимация 16x1, 5 мм при шаге стола
тефакты от дыхания и появляется возможность 36 мм позволяет достигнуть такого же результата
использовать меньше контрастного средства. за 3—6 с, а с коллимацией 16x2 мм при шаге сто-
Для большинства применений должен ис- ла 44 мм для этого потребуется 2—5 с. Столь ко-
пользоваться питч 2 или меньше ( Р * < 4 ) с алго- роткая продолжительность сканирования зна-
ритмом интерполяции 180°. Только у очень чительно улучшает результаты исследований па-
полных пациен тов, у которых достигаются циентов с одышкой и позволяет уменьшить объ-
максимальные значения мАс, может возни- ем вводимого контрастного средства. Однако
кать необходимость использования питча 1 при этом нужно соответствующим образом из-
( Р * = 2 ) вместе с интерполяцией 360°, чтобы менить временные параметры его введения.
снизить шум в изображениях. При таких об- Пациентов с одышкой, у которых подозрева-
стоятельствах должна использоваться та же са- ется эмболия легочной артерии, можно исследо-
мая коллимация, что и для однослойной КТ. вать за 5 с в режиме быстрого спирального ска-
Покрытие и разрешение по оси z остаются та- нирования на 4'слойных томографах, если
кими же, как и при однослойной КТ с питчем охватить только центральную часть системы
2, но отношение сигнала к шуму улучшается легочной артерии от вершины нижней полови-
при установке идентичного значения мАс. ны купола диафрагмы до вершины дуги аорты.
Однако, как правило, предпочтительно почти
• П а р а м е т р ы при многослойной КТ изотропное изображение легочных сосудов.
При 4'слойном сканировании количество Обязательно тщ ательное инструктирование
протоколов сканирования значительно умень- пациентов по задержке дыхания. Если пациент
шается. Только у очень полных пациентов воз- не может задержать дыхание, нужно попытать-
никает необходимость использовать коллима- ся сканировать при поверхностном дыхании.
цию среза выше 2, 5 мм. Наиболее часто при На современных 8' и 16'слойных томографах
исследовании шеи, грудной и брюшной по- не требуется изменять протоколы сканирова-
лости может прим еняться волюметрическое ния по сравнению с обычными пациентами.
изображение (см. табл. 9. 3). На современных При исследовании периферических сосудов
4'слойных томографах используется конфигу- быстрое спиральное сканирование на 4'слой-
рация детекторов с коллимацией 4х 1 мм или ных томографах позволяет охватить брюшную
4 x 1 , 25 мм. Волюметрическое изображение аорту и ноги (примерно 120 см) за 40—64 с в за-
важно для оценки более мелких сосудов — та- висимости от скорости ротации рентгенов-
ких, как боковые ветви аорты или перифери- ской трубки. При скорости ротации 0, 5 с ста-
ческие ветви легочных артерий. новится возможным почти изотропное изоб-
Быстрое спиральное сканирование с колли- ражение за 75—80 с, если используется прото-
мацией 4 x 2 , 5 мм (на томографах ком пании кол ( N x S C / T F ) = 4 x 1/8 или 4х 1, 25/7, 5. Контрас-
Toshiba 4 x 2 мм) обычно обеспечивает доста- тирование артерий обычно не создает проблем,
точно хорошие результаты при исследовании несмотря на длительное время сканирования,
аорты (грудной, брюшной или торакоабдоми' так как общее поперечное сечение болюса рас-
нальной), позволяя значительно уменьш ить ширяется на пути к стопам. Однако с увеличени-
продолж ительность ск ан и р о ван и я и объем ем продолжительности сканирования увеличи-
вводимого контрастного средства. Однако у вается перекрытие артерий контрастированны'
пациентов с расслаивающими аневризмами и ми венами. На 8' и 16'слойных томографах про-
абдоминальными симптомами волюметричес- должительность сканирования можно умень-
кое изображение (4x1 — 1, 25 мм) может улуч- шить в 4 раза при все еще высоком пространст-
шить оценку абдоминальных боковых ветвей венном разрешении. Однако в случае очень быс-
аорты, но требует продолжительности скани- трого сканирования оно может перегонять про-
рования 40—50 с даже на 4'слойных томогра- движение болюса, в результате чего дистальные
фах со временем ротации трубки 0, 5 с. сосуды контрастируются неадекватно. Поэтому
На 8' и 16'слойных томографах возможно может потребоваться уменьшение питча, чтобы
волюметрическое изображение с коллимацией держать продолжительность сканирования в
8х 1 — 1, 25 или 16x0, 5— 1, 25 мм, что значительно пределах 30—40 с при максимальной скорости
(до 4 раз) уменьшает продолжительность ска- перемещения слола 30 мм/с.
Перфузионная КТ (КТП) включена в изображаемый объем) как входную

функцию . Деконволюция этой функции по-
Перфузионная КТ является общепризнан- зволяет определить RBF, объем регионарного
ным методом только для головного мозга (см. кровотока (regional blood volume — RBV) и
далее, с. 380), хотя предлагалось применять ее среднее время транзита (М ТТ).
для разных областей тела и теперь для этого на Для обоих методов рекомендуется сканиро-
рынке имеется программное обеспечение. вание при 80 кВ как обеспечивающее лучший
В процессе инъекции болюса контрастного контраст при более низкой дозе. Продолжи-
средства выполняются многократные сканиро- тельность скан ирован ия головного мозга —
вания, следующие друг за другом с небольши- обычно 45—50 с.
ми промежутками времени или даже при не-
прерывной работе трубки. Чтобы получить гра-
фик контрастного усиления (зависимость Проблемы дозы
плотности от времени) для каждого вокселя в
области интереса, должны быть зарегистриро- При оптимальном контрастировании сосу-
ваны множественные срезы. Поэтому орган дов'мишеней можно использовать широкую
интереса не должен подвергаться дыхательным установку окна, и тем самым приемлем более
смещениям во время сбора данных. Затем гра- высокий шум, чем при обычной КТ. В то же
фик контрастного усиления используют, чтобы время переформатирование с толстыми слоями
рассчитать различные параметры перфузии. может уменьшать контраст мелких сосудов
Перфузия зависит от скорости и объема вследствие частичного объемного эффекта. Та-
кровотока через сосуды большой емкости, а ким образом, существует тонкий баланс между
также через капиллярное русло. При перфузи' уменьшением дозы излучения, приемлемым
онной КТ обычно применяется оценка перво- шумом в изображениях и контрастом сосудов.
го пассажа контрастированной крови, исполь- В целом для почти изотропного изображения
зуя кинетическую модель, которая предпола- необходимы более высокие дозы, в то время
гает, что контрастное средство не диффунди- как для протокола быстрого объема дозы мень-
рует, не метаболизируется и не абсорбируется ше. При стандартных размерах пациента для
исследуемым тканевым руслом. грудной полости достаточна доза 5—6 мГр, для
Чтобы определить регионарный кровоток брюшной — 8—15 мГр. У более полных пациен-
(regional blood flow — RBF), наиболее надежна тов с большим поперечником тела необходимы
простая модель, использующая наклон графи- значительно более высокие дозы.
ка контрастного усиления. Она основана на Снижение кВ позволяет повысить контраст
принципе Fick: изменения контрастного уси- сосудов при исследованиях грудной полости и
ления (С) в области интереса пропорциональ- у худых пациентов вследствие более высокого
ны кровотоку и разнице концентраций конт- ослабления излучения йодом при более низ-
растного средства между питающей артерией ких энергиях излучения. При КТА легочных
(Са) и дренирующей веной (C v ): артерий использование 100 кВ вместо 140 кВ
dC (t)/dt=RBF%lC a(t) % С Ш повыш ает контраст сосудов в среднем на
Эта модель лучше всего работает при нали- 80—100 ед. X в случае одинаковых параметров
чии дельта'им пульса. Это означает, что должно инъекции, позволяя тем самым сканировать
быть введено достаточное количество контраст- грудную полость с дозой 3—4 мГр. Результиру-
ного средства (например, 50 мл) так быстро, как ющая э ф ф е к ти в н а я доза составит порядка
это только возможно (т. е. через венозную каню- 1, 5—2 мЗв. Еще большие возможности сниже-
лю 14'го размера и со скоростью потока ния дозы имеются у худых пациентов и у де-
8'10 мл/с). Так как абсолютная величина кон- тей (эффективная доза менее 1 мЗв) при ис-
центрации контрастного средства в артериях не- пользовании напряжения на трубке 80 кВ, од-
известна, могут быть получены только относи- нако у полных пациентов при этом требуются
тельные значения регионарного кровотока. Лег- значительно более высокие значения мАс
ко устанавливается время, за которое достигает- вследствие меньшей пенетрирующей способ-
ся пик контрастирования (time to peack — ТТР). ности излучения при низких значениях кВ.
Деконволюционные модели обеспечивают Поэтому у полных пациентов установки таких
и количественные и качественные данные и низких значений кВ не должны применяться.
пригодны при медленной скорости инъекции При исследовании брюшной полости ослаб-
(50 мл со скоростью 4—5 мл/с). Они использу- ление излучения выше и уменьшение кВ дает
ют график зависимости плотности от времени выигрыш только для худых пациентов, позво-
в питающей артерии (которая должна быть ляя лиш ь немного снизить дозу.
Адаптивная модуляция тока на трубке и мо- чем 18'го размера, для получения высокого
дуляция тока по оси z представляют собой от- потока контрастного средства. Рука, в которую
личные методы дальнейшего снижения дозы на делается инъекция, должна быть неподвижной
10—30% в зависимости от области тела. Этот путь и хорошо разогнутой, чтобы предотвратить уг-
должен использоваться, где только возможно. ловой перегиб катетера и уменьшить эффекты
Для сходного качества изображений при иссле- компрессии вены. Для грудной полости пред-
дованиях на 16'слойном томографе требуется на почтителен доступ через правую локтевую ве-
20'30% меньшая доза, чем на 4'слойном. ну, так как это устраняет полосовидные арте-
факты, обусловленные почти горизонтальным
ходом левой плечеголовной вены.
Инъекция контрастного средства Хорошие результаты достигаются также
при расположении левой руки выше головы и
Инъекция контрастного средства представ- правой руки параллельно телу и использова-
ляет собой критический момент КТА. Опти- нии правой локтевой вены для инъекции кон-
мизация становится более важной при МСКТ, трастного средства. Эта методика уменьшает
особенно когда должны использоваться мень- эффекты компрессии в местах, где брахиоце'
шие объемы контрастного средства. Важно по- фальная вена пересекает ребра.
лучить достаточно высокую степень контрас- Следует избегать введения контрастного
тирования сосудов по всему изображаемому средства через центральные венозные катете-
объему и вывести сосуды интереса на экран с ры, если требуется с к о р о с ть потока выше
возможно меньшими артефактами. Общее эм- 2 мл/с. И сключение составляют только кате-
пирическое правило: для изображения сосудов теры с ш и р о к и м каналом «типа использу-
мелкого калибра или сосудов, проходящих в емых для гемодиализа или гемофильтрации».
плоскости среза, а также при большей толщи- Всегда реком ендуется тестировать катетер
не слоя необходима более высокая интенсив- или сверяться с производителем относитель-
ность контрастирования, чтобы обеспечить но безопасных максимальных скорости пото-
контрастирование сосудов несмотря на час- ка и давления.
тичный объемный эффект.
При исследованиях крупных сосудов (груд-
ная аорта, крупные вены туловища) или про- Объем контрастного средства и скорость
ходящих перпендикулярно плоскости среза его введения
(сонные артерии, сосуды таза и нижних конеч-
ностей) необходим только умеренный уровень Цель контрастирования при КТА — обусло-
контрастного усиления (>100ед. X ). При таких вить постоянную и достаточно длительную фа-
исследованиях объем контрастного средства и зу сосудистого усиления, во время которой мо-
скорость его введения не столь важны. Однако гут быть собраны данные для изображений.
хорошее контрастирование сосудов позволяет Сосудистое усиление при КТА артериальной
уменьшить облучение пациента во время сбо- системы — эффект неравновесия, которое об-
ра данных. условлено постоянным притоком контрасти'
Для оценки подозреваемой легочной эмбо- рованной крови из инъецируемой вены через
лии и для артерий верхнего этажа брюшной по- малый круг в аорту. Вскоре после прекращения
лости решающую роль играет пространствен- инъекции уменьшается и контрастное усиле-
ное разреш ение. Кроме того, сосуды могут ние сосудов. Сосудистое усиление зависит от
проходить параллельно плоскости слоя, что де- эффектов разведения, и поэтому на него силь-
лает их более чувствительными к частичному но влияет сердечный выброс. При высоком вы-
объемному эффекту. При этих показаниях обя- бросе у молодых людей разведение сильное и
зательно оптимальное контрастирование сосу- усиление меньше, чем у пациентов со снижен-
дов. Сходные требования существуют там, где ным сердечным выбросом, например у остро
желательно получить ЗЭ'реконструкции. Хо- больных пациентов с шоком. Эффекты рецир-
рошие результаты достигаются при использо- куляции обусловливают непрерывное увеличе-
вании протоколов, приведенных в таблице 9. 3. ние контрастного усиления во время фазы пла-
то, что приводит к максимальному усилению
незадолго до конца сканирования.
Укладка и венозный доступ При большинстве стандартных показаний
достаточно монофазного контрастирования.
При КТА с кубитальным венозным досту- Пользователь должен выбрать объем инъек-
пом должен использоваться катетер не тоньше ции V, скорость введения контрастного сред'
ствав F и время задержки D. Эти параметры • При короткой продолжительности ( < 1 0 с,

адаптируются к клиническим задачам визуа- МСКТ) необходимы больший объем контра-
лизации и ко времени скан и рован и я (см. стного средства, более высокая скорость вве-
рис. 8. 5; табл. 9. 3 ) . Однако результаты можно дения контрастного средства или более вы-
улучшить, если использовать солевой раствор сокая концентрация, а также проталкивание
для лучшей утилизации вводимого контраст- солевым раствором.
ного средства. Более гомогенное усиление дос-
тигается при двуфазной технике инъекции или
благодаря экспоненциальном у уменьш ению О пасность экстравазации контрастного
потока контрастного средства со временем. средства при высокой скорости введения мож-
Используя математическое моделирование но уменьшить посредством инъекторов с огра-
или тестовую болюсную ин ъекцию , можно ничителями давления, которые прекращают
достигнуть с хорошим приближением предва- введение контрастного средства при внезап-
рительно заданного уровня контрастного уси- ном повы ш ении давления, или с помощью
ления независимо от индивидуального состоя- вспомогательных приспособлений для обна-
ния циркуляции (см. ниже). Однако для боль- ружения экстравазации.
шинства стандартных прим ен ен ий нужно
иметь в виду следующие правила.
Промывание (проталкивание) солевым
• При большем объеме контрастного средства раствором
увеличивается продолжительность фазы
плато. И нъецированное контрастное средство
• Контрастное усиление нарастает во время можно лучше использовать, если промыть инъ-
фазы плато за счет рециркуляции (при одно- ецируемую вену болюсом солевого раствора,
фазной инъекции). который вводится непосредственно после кон-
• Следовательно, большие объемы контраст- трастного средства с той же скоростью. Этот
ного средства увеличивают контрастное уси- солевой раствор проталкивает контрастное
ление. средство вперед и тем самым увеличивает дли-
• Максимальное усиление достигается близ ну плато контрастирования. Его также можно
конца фазы плато. использовать, чтобы экономить контрастное
• Усиление сосудов возрастает, когда вводится средство, не снижая интенсивности контрас-
больше контрастного средства в секунду. тирования сосудов, и увеличить контрастиро-
• Этого можно достигнуть благодаря большей вание сосудов, если комбинировать с высокой
скорости введения или более высокой кон- скоростью введения. Это особенно важно, ког-
центрации контрастного средства. да инъецируется малое количество контраст-
• Более высокая скорость введения контраст- ного средства, и поэтому становится главным
ного средства уменьшает продолжитель- условием при коротком многослойном сборе
ность фазы плато. данных. Вдобавок промывание солевым рас-
• Скорость потока F должна быть, по крайней твором может уменьшать количество артефак-
мере, 3 мл/с, а лучше 4—5 мл/с при всех по- тов в верхней полой вене и в плечеголовной ве-
казаниях, где необходим высокий контраст. не на стороне инъекции, когда сбор данных
при КТ грудной клетки осуществляется в кау'
• Высокая концентрация контрастного сред- до'краниальном направлении (см. рис. 9. 13).
ства сопровождается повышением его вяз- В инъекторе с одним цилиндром приходится
кости и требует предварительного подогрева пользоваться наслаиванием для того, чтобы сна-
контрастного средства. чала ввести контрастное средство, а вслед за ним
• Продолжительность плато контрастирова- солевой раствор (см. гл. 3, с. 109). Чтобы уско-
ния может также уменьшаться при более вы- рить эту процедуру, мы рекомендуем во время за-
сокой концентрации контрастного средства, полнения инъектора наклонять колбу вниз и на-
если не используется солевой раствор, чтобы бирать в нее сначала солевой раствор, а затем
протолкнуть вперед контрастное средство, контрастное средство. Такая методика не обес-
обладающее высокой вязкостью. печивает четкой границы между жидкостями в
• Как правило, объем контрастного средства шприце, и на поверхности между ними остается
должен быть равен продолжительности ска- небольшая промежуточная зона. Эта процедура
нирования, умноженной на скорость введе- осуществляется при каждой инъекции.
ния. В настоящее время на рынке появились инъ'
екторы с двумя цилиндрами, которые облегчают
технику промывания солевым раствором. При о с о б е н н о в а ж н о у исследуемых в неотложном по-

пользовании ими не возникает необходимости р я д к е п а ц и е н т о в с у м е н ь ш е н н ы м сердечным вы-
повторного заполнения от пациента к пациенту б р о с о м и у д л и н е н н ы м в р е м е н е м циркуляции.
и гораздо быстрее осуществляется подготовка И н д и в и д у а л ь н о е т а й м и р о в а н и е основано на тес-
инъекции контрастного средства. Вдобавок та- т о в о м б о л ю с е и л и на а в т о м а т и ч е с к о м таймиро
кие инъекторы обеспечивают выполнение про- вании болюсного контрастирования.
токолов многофазных инъекций. Инъекция
контрастного средства может быть оптимизиро- • И н ъ е к ц и я тестового болюса
вана дальше, если солевой раствор вводится пе- Т е с т о в ы й б о л ю с (от 10 до 20 мл контрастного
ред главным болюсом контрастного средства, с р е д с т в а ) в в о д и т с я в н у т р и в е н н о посредством
так как это раскрывает инъецируемые вены и б ы с т р о й и н ъ е к ц и и в р у ч н у ю и л и п р и помощи ав-
позволяет заполнить солевым раствором мелкие т о м а т и ч е с к о г о и н ъ е к т о р а со с к о р о с т ь ю 4 5 мл/с.
коллатеральные вены, создавая более четко Н а у р о в н е т е с т и р о в а н и я , к о т о р ы й выбирается
определенный график контрастного усиления. б л и з к о к д и а п а з о н у с к а н и р о в а н и я , выполняется
Еще неясно, сколько солевого раствора дол- н е с к о л ь к о срезов с н и з к о й д о з о й . Использование
жно вводиться для получения оптимальных ре- н а п р я ж е н и я 80—100 кВ на т р у б к е еще больше
зультатов. На основании своего клинического с н и ж а е т дозу и улучшает к о н т р а с т н о е усиление
опыта мы рекомендуем вводить 40—60 мл. Во п р и т а к о м т е с т о в о м с к а н и р о в а н и и . Срезы вы-
время определения задержки сканирования п о л н я ю т с я с и н т е р в а л о м 1—2 с в зависимости от
нужно принимать во внимание солевой рас- о ж и д а е м о й з а д е р ж к и с к а н и р о в а н и я . Это тесто-
твор, который остался в инъекционной линии. вое с к а н и р о в а н и е т а к ж е д о л ж н о начинаться по-
Это не составляет труда, если используется ав- сле о п р е д е л е н н о й з а д е р ж к и , о б ы ч н о 812 с от
томатическое включение болюса, но проблемы начала и н ъ е к ц и и т е с т о в о г о б о л ю с а .
могут возникнуть, когда задержку сканирова- О ц е н к а т е с т о в о г о с к а н и р о в а н и я осуществ-
ния рассчитывают по тестовому болюсу. л я е т с я п у т е м п о и с к а и з о б р а ж е н и я , в котором
и м е е т с я м а к с и м а л ь н о е к о н т р а с т и р о в а н и е в зо-
н е и н т е р е с а ( н а п р и м е р , в а о р т е ) . Задержка
Задержка сканирования в р е м е н и At э т о г о и з о б р а ж е н и я от начала инъ-
е к ц и и о п р е д е л я е т в р е м я с к а н и р о в а н и я . Одна-
Хотя правильный выбор временных парамет- к о о п ы т п о к а з ы в а е т , ч т о л у ч ш и е результаты
ров является решающим для оптимальных ре- д о с т и г а ю т с я , е с л и у в е л и ч и т ь в р е м я задержки
зультатов КТА, индивидуализация такого выбора н а 1 0 — 2 0 % , т а к к а к в о в р е м я фактического
не всегда обязательна, но может устранить слу- с б о р а К Т д а н н ы х в в о д и т с я б о л ь ш е е количест-
чайные неудачи контрастирования сосудов. Это во к о н т р а с т н о г о средства (табл. 9. 6).
Т а б л и ц а 9. 6. Тестовый болюс и автоматическое включение сканирования с болюса
Тестовый болюс
Справочная область Уровень б и ф у р к а ц и и легочной артерии (для грудной полости)

К р а н и а л ь н а я г р а н и ц а с к а н и р у е м о г о о б ъ е м а ( д л я б р ю ш н о й полости)
Протокол контрастирования V/F/D=10/5/812
Протокол сканирования Т о л щ и н а с л о я 5 м м , м и н и м а л ь н а я д о з а , с к а н и р о в а н и я с интервалами
1—4 с, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь с к а н и р о в а н и я 20—30 с
Задержка сканирования Рассчитывается по интервалу времени At от начала инъекции до
максимального контрастирования структурмишеней
D = A t x 1 , 2'
Автоматическое включение сканирования с болюса
Справочная область
Протокол контрастирования Нет т е с т о в о й и н ъ е к ц и и
Протокол сканирования Т о л щ и н а с р е з а , как п р и с п и р а л ь н о м с к а н и р о в а н и и , м и н и м а л ь н а я доза,
с к а н и р о в а н и я с и н т е р в а л а м и 12 с
Задержка сканирования С к а н и р о в а н и е з а п у с к а е т с я через 5 7 с п о с л е т о г о , как о с л а б л е н и е
и з л у ч е н и я м и ш е н ь ю в о з р а с т а е т н а 5 0 ед. X 1
1
Добавить 510 с при короткой продолжительности сканирования и большом объеме контрастного средства
(16слойные томографы).
• Автоматический запуск сканирования Некоторые томографы позволяют оптими-

с болюса
зировать расположение ROI в процессе мони'
Автоматический запсук сканирования с бо- торирующих сканирований и исправлять не-
люса (bolus triggering), или отслеживание бо- правильный выбор ее положения. Если возни-
люса, представляет собой более элегантный кают трудности при выборе положения триг'
метод, чем тестовый болюс, так как для запус- герного ROI, рекомендуется начать сканиро-
ка сканирования используется сам болюс кон- вание вручную, как только контрастное сред-
трастного средства. Большинство производи- ство достигнет области мишени.
телей предусматривает отслеживание болюса в
своих томографах. Последнее включает вы- • Изображение вен
полнение мониторирующих сканирований со И сследование венозной системы может
значительно сниженной дозой в соответству- быть выполнено во время фазы прямого конт-
ющем положении стола (справочная область) растирования сосудов или в фазе рециркуля-
и определение области интереса, в которой ции. В любом случае необязательно индивиду-
должна быть измерена интенсивность конт- ально определять задержку сканирования.
растирования сосудов. Когда достигается дос- Для исследования в фазе прямого контрас-
таточный уровень контрастного усиления тирования контрастное средство нужно раз-
(определяется визуально или по значению по- вести (1: 5), чтобы устранить высококонтраст-
роговой плотности), стол перемещается в на- ные полосовидные артефакты, которые меша-
чало диапазона сканирования и автоматичес- ют оценивать сосуды. При сканировании в
ки запускается спиральное сканирование. этой фазе достаточна задержка сканирования
На некоторых томографах для мониториро' 10 с (см. рис. 9. 89) .
вания имеется режим непрерывной КТ'ско' Для изображения в фазе рециркуляции обыч-
пии. Этот режим должен выключаться каждые но используется равновесие артериального и
1'2 с, так как может значительно увеличить венозного контрастного усиления и задержка
дозу на пациента. Имеется дополнительная за- сканирования 40—60 с для верхней полой ве-
держка между моментами достижения порого- ны, 100 с для нижней полой вены и 200 с для
вого уровня контрастирования и начала факти- вен ног. Последнее важно, если исследование
ческого сбора данных. Время такой задержки периферических вен добавляется к КТА легоч-
отличается на разных томографах и может дос- ных артерий (КТ'венография). При этом спе-
тигать 7 с. Вследствие этого возникает необхо- циальном показании вводят дополнительный
димость использовать низкий уровень порога, период задержки 2—3 мин после завершения
чтобы определить момент достижения болю- легочной КТА (см. рис. 9. 87 г), и лучшие ре-
сом области мишени, и может даже оказаться зультаты получают при сканировании от пери-
предпочтительным расположение справочной ферии до брюшной полости.
области выше по кровотоку. Н апример, для
КТА грудной полости можно использовать
триггерный уровень в восходящей аорте, а для Индивидуализированная инъекция конт-
КТА брюшной полости — в нисходящей аорте. растного средства
Слишком короткая задержка между запуском
сканирования и фактическим началом спи- В идеале инъекция контрастного средства
рального сбора данных также нежелательна, должна обеспечивать предварительно задан-
так как пациент должен успеть вдохнуть и за- ный и постоянный уровень усиления, который
держать дыхание за этот короткий период вре- гарантируется в течение всего сканирования. В
мени. Рекомендуются адекватное инструкти- настоящее время существует два подхода, ко-
рование пациента и задержка сканирования на торые подводят близко к этой цели (см. также
4'5 с после достижения триггерного уровня. гл. 3 ) . При обоих вместо использования одно-
Однако при быстром многослойном сборе фазной инъекции контрастного средства ско-
данных на 8 и 16'слойных томографах прихо- рость инъекции изменяется со временем, что-
дится задавать более высокий уро- бы достигнуть желаемого графика контрастно-
вень или удлинять задержку начала сканиро- го усиления (метод формируемого болюса).
вания после достижения такого уровня. Такой
подход при очень коротком времени сбора • Математическое моделирование
данных мотивируется необходимостью задер- Математическое моделирование использует
жки скан ирован ия вплоть до того момента сложную фармакологическую модель потока,
времени, когда будет достигнут относитель- чтобы рассчитать требуемый объем и скорость
ный пик контрастного усиления (см. рис. 9. 5) . потока по индивидуальным параметрам паци'
Р и с . 9 . 5 . В л и я н и е п р о т о к о л а и н ъ е к ц и и к о н т р а с т н о г о с р е д с т в а н а а р т е р и а л ь н о е у с и л е н и е (симулирован-
ные д а н н ы е , с р а в н и т е т а к ж е с р и с . 3. 3 ) . С п р о т о к о л о м м о н о ф а з н о й и н ъ е к ц и и к о н т р а с т н о е усиление на-
р а с т а е т с т е ч е н и е м в р е м е н и з а счет э ф ф е к т о в р е ц и р к у л я ц и и ( а ) . О п т и м а л ь н ы й п е р и о д в р е м е н и для
с к а н и р о в а н и я ( о к н о с к а н и р о в а н и я ) д о с т и г а е т с я , к о г д а у с и л е н и е п р е в о с х о д и т п р е д в а р и т е л ь н о заданное
з н а ч е н и е д л я м и ш е н и . У в е л и ч е н и е с к о р о с т и в в е д е н и я п о в ы ш а е т м а к с и м а л ь н у ю и н т е н с и в н о с т ь контрас-
т и р о в а н и я , н о у к о р а ч и в а е т о к н о с к а н и р о в а н и я ( б ) . Е с л и о б ъ е м к о н т р а с т н о г о с р е д с т в а уменьшается (на-
п р и м е р , и з з а б о л е е к о р о т к о й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и с к а н и р о в а н и я н а 1 6 с л о й н о м т о м о г р а ф е ) , достигает-
ся т о л ь к о к о р о т к и й п е р и о д п и к а у с и л е н и я и м а к с и м а л ь н о е у с и л е н и е у м е н ь ш а е т с я по с р а в н е н и ю с боль-
ш и м о б ъ е м о м ( в ) . Б о л ю с с о л е в о г о р а с т в о р а ( п р о м ы в а н и е с о л е в ы м р а с т в о р о м ) о к а з ы в а е т воздействие,
сходное с увеличением объема контрастного средства (г).
КС к о н т р а с т н о е с р е д с т в о .
ента (пол, вес, рост) и различным допущениям контрастного средства, а вместо этого прирост
относительно сердечного выброса, перфузии усиления становится меньше при более высо-
органов и других физиологических парамет- кой скорости вследствие эффектов насыще-
ров. Эти параметры используют, чтобы опре- ния, обусловленных ограниченным тотальным
делить контрастное усиление в разные момен- объемом крови.
ты времени для любого произвольного объема Этот метод еще не воплощен в коммерчес-
и скорости потока контрастного средства. ки доступный продукт и основывается на ряде
Вдобавок метод позволяет определить коли- допущ ений, например относительно сердеч-
чество контрастного средства, которое нужно ного выброса, которые могут изменяться от
ввести, чтобы получить предварительно задан- пациента к пациенту. Метод эффективен у
ное плато усиления. многих пациентов и позволяет индивидуально
С помощью этого метода можно показать, увеличивать или уменьш ать инъецируемый
что экспоненциальное уменьшение скорости объем контрастного средства.
инъекции создает постоянное плато усиления,
если скорость введения подбирается индиви- • Тестовый болюс
дуально (рис. 9. 6 б ) . Вдобавок модель предска- Этот метод предполагает линейный ответ на
зывает, что максимальное усиление не увели- инъекцию контрастного средства. Такой ответ
чивается линейно с ростом скорости потока может рассматриваться как индивидуальная
Рис. 9. 6. В л и я н и е т е х н и к и ф о р м и р о в а н и я б о л ю с а
на к о н т р а с т н о е у с и л е н и е , ( а ) М о н о ф а з н а я и н ъ е к -
ция с п о с т о я н н о й с к о р о с т ь ю в в е д е н и я ведет к
увеличению а р т е р и а л ь н о г о у с и л е н и я с т е ч е н и е м
времени. ( 6 ) С п е ц и ф и ч е с к о е д л я п а ц и е н т а э к с п о -
ненциальное у м е н ь ш е н и е к о н т р а с т н о г о у с и л е н и я
позволяет д о с т и г н у т ь ф а к т и ч е с к и п о с т о я н н о г о
плато у с и л е н и я , ( в ) И н д и в и д у а л и з и р о в а н н а я д в у
фазная и н ъ е к ц и я з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш а е т г о м о г е н -
ность к о н т р а с т н о г о у с и л е н и я в с р а в н е н и и с м о н о -
фазной и н ъ е к ц и е й и м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н а на
б о л ь ш и н с т в е и н ъ е к т о р о в д л я КТ.
КС к о н т р а с т н о е с р е д с т в о .
функция пациента, которая описывает, как ответствует желаемому усилению. В основе та-
инъецированное контрастное средство транс- кого протокола находится начальное введение
формируется в специфический график конт- меньшего объема с более высокой скоростью, а
растного усиления. Ф ункция рассчитывается затем переход к введению большего объема с бо-
по данным инъекции тестового болюса и лее медленным введением.
включает информацию как о первом пассаже, Можно показать, что при таком методе соз-
так и об эффектах рециркуляции. По этой дается более гомогенное контрастное усиле-
функции можно рассчитать индивидуальный ние в желаемой фазе сканирования, чем при
ответ на инъекцию контрастного средства. И стандартном однофазовом методе. Однако еще
обратно, функцию можно использовать, что- имеются некоторые колебания в фактическом
бы определить скорость введения, которая уровне усиления (до 50 ед. X). Подобные коле-
требуется для получения предварительно за- бания можно объяснить тем, что допущение
данного графика усиления (рис. 9. 6 в ) . линейного ответа не совсем корректно вслед-
На существующих опытных моделях инъеци- ствие органиченного тотального объема крови
руют тестовый болюс объемом 16 мл, а вслед за и обусловленных этим эффектов насыщения.
ним 40 мл физиологического раствора. Далее Кроме того, некоторая часть тестового болюса
рассчитывают полученный график плотности в может скапливаться в мелких венах.
зависимости от времени для сосуда мишени или Даже при недоступности такого метода дву'
для аорты на том же анатомическом уровне. фазная инъекция является предпочтительной.
Этот график используется в качестве основы для Полезно эмпирическое правило: ввести 50 мл
определения функции пациента. Затем требуе- контрастного средства со скоростью 5 мл/с, а
мый уровень усиления (например, 20 ед. X) и после этого вводить со скоростью 3 мл/с такое
продолжительность фазы плато вводят в ком- количество контрастного средства, чтобы об-
пьютерную программу и компьютер использует щее время инъекции, включая 10 с первой фа-
функцию пациента, чтобы рассчитать протокол зы, было равно продолжительности сканиро-
двуфазной инъекции, который лучше всего со- вания (см. табл. 9. 3).
Контрастные средства у пациентов со возможность быстрого прокручивания этих

сниженной функцией почек больших массивов данных. Скорость прокручи-
вания регулируется интуитивно и интерактивно,
При однослойной КТ объем контрастного так чтобы тонкие детали можно было прокручи-
средства редко оказывается ниже 100 мл и час- вать более медленно, в то время как большие ди-
то составляет около 150 мл или больше. Иод' апазоны могли покрываться быстро. Для этого
содержащие контрастные средства нефроток' пригодны не все имеющиеся в распоряжении
сичны, и их применение требует адекватной системы, особенно когда речь идет о больших се-
гидратации пациента. Пациенты с компенси- риях данных многослойной КТ. Интерактивный
рованной почечной недостаточностью долж- обзор важен для оценки мелких сосудов, которые
ны исследоваться посредством КТА только в неоднократно пересекают плоскость среза, а так-
том случае, если другие методы — КМ РА или же для оценки стенки и просвета сосудов.
дуплексное УЗИ — не обеспечивают достаточ-
ной информации. В таких случаях требуется • Многоплоскостные переформатирования
адекватная подготовка пациентов, чтобы свес- Если подозреваются патологические изме-
ти к минимуму опасность контрастирования. нения, обязательна оценка во второй плоскос-
Многослойное сканирование в режиме быс- ти вследствие эксцентрического расположе-
трого спирального сбора данных с коллимацией ния некоторых поражений (стенозы, аневриз-
4x2 мм, 4x2, 5 мм или 4x3 мм уменьшает время мы) и повреждений. Лучше пригодны для этой
сканирования для грудной или брюшной полос- задачи интерактивные МПР, однако и в этом
ти до 10—12 с и для центральных легочных сосу- случае важна скорость прокручивания. Вдоба-
дов или почечных артерий — до 4—6 с. Вследст- вок в процессе интерактивного изменения
вие этого значительно уменьшается объем вво- плоскости среза неприемлема потеря в прос-
димого контрастного средства, который часто транственном разрешении. Продольные срезы
составляет меньше 50 мл (см. табл. 9. 3). Адек- помогают распознать длину и форму пораже-
ватно гидратированные пациенты обычно хоро- ния, тогда как срезы, перпендикулярные ходу
шо переносят такой объем контрастных средств. сосудов, помогают точно определить диаметр
Альтернативой для пациентов с тяжелой аллер- сосуда и тем самым — степень стеноза и разме-
гией к йодсодержащим контрастным средствам, ры аневризмы.
которые не могут быть исследованы посредством Переформатирование в искривленных плос-
КТА, являются MP'контрастные средства, содер- костях (С PR) по ходу сосудов гораздо удобнее
жащие гадолиний. Однако они дают менее интен- для оценки, чем стандартные М П Р (рис. 9. 7).
сивное контрастное усиление при той же скорос- Чтобы использовать его эффективно, рабочая
ти инъекции (сравнимое со 100—150 мг йода/мл). станция должна обеспечивать средство про-
Общее количество контрастного средства для кручивания через массив данных во время за-
КТА может быть очень высоким, что может вести дания на справочных срезах кривой линии.
к нефротоксическим эффектам у пациентов с тя- К тому же должна иметься возможность ин-
желым нарушением почечной функции. терактивной коррекции точек, задающих эту
кривую, так как в более сложных ситуациях
часто могут происходить ошибки позициони-
Оценка и документирование рования. Немедленное обновление результа-
тов такого переформатирования дополнитель-
В зависимости от клинических задач оцен- но улучшает обработку. Вдобавок этот процесс
ка данных КТ осуществляется по аксиальным может сильно экономить время. Поэтому ла-
срезам (расслаивающая аневризма аорты, эм- боранты должны тренироваться в выполнении
болия легочной артерии) или с использовани- стандартных задач — например, в переформа-
ем различных ЗО'методов (аневризма аорты, тировании в искривленных плоскостях через
аномалии развития легочных сосудов). Раз- почечные артерии, чтобы рентгенолог мог со-
личные методы 2D' и ЗЭ'обработки обсужда- средоточиться на описании этих изображений,
ются также в главе 2. а не тратить время на чисто технические зада-
чи. Однако нужно иметь в виду, что эксцент-
• Аксиальные срезы рические продольные срезы могут симулиро-
Для оценки аксиальных срезов требуется ис- вать стеноз сосудов. C P R обязательны для
пользование интерактивного кинорежима вслед- оценки стентов или артерий с выраженной
ствие большого количества срезов — от 80 до 400 кальцификацией стенок, особенно у диабети-
при однослойной и от 150 до 1500 при много- ков и у пациентов с вторичным гиперпарати'
слойной КТА. Рабочая станция должна давать реозом (см. рис. 9. 15).
В настоящее время стали коммерчески дос- кальная плотность сосуда уменьшается, когда
тупными программы прослеживания сосудов, ко- он становится тоньше. Это происходит, если
торые полуавтоматически обнаруживают цент- плоскость среза проходит поблизости от стен-
ральную линию сосуда без существенных вме- ки сосуда, но влияет также на изображение
шательств пользователя (см. рис. 2. 44) . Боль- стенозированных сегментов, которые выгля-
шинство программ требует от пользователя по- дят менее плотными даже в случае эксцентри-
местить проксимальную, дистальную и, воз- ческого стеноза и тем самым могут легче оце-
можно, несколько промежуточных точек на со- ниваться (см. рис. 2. 15) . Кроме того, эта мето-
суд, а затем автоматически проследить сосуд дика позволяет легче оценивать неравномер-
между этими точками. Такое прослеживание ность сосудистого просвета даже в случае сре-
дает возможность интерактивно оценить изме- зов, не перпендикулярных длиннику сосуда.
нения стенок сосуда интереса (мягкие или Другим благоприятным эф ф ектом является
твердые бляшки, аневризмы), измерить истин- уменьшение шума в изображениях.
ную длину участка патологических изменений,
определить отношение сосуда к окружающим • Проекция максимальных интенсивностей
структурам (например, к опухоли поджелудоч- П роекция максимальных интенсивностей
ной железы). Особенно полезно свойство, позво- представляет собой отличный метод, обеспе-
ляющее вращать плоскость изображения вокруг чивающий изображения сосудистой системы,
центральной оси сосудов и тем самым оценивать подобные ангиографии (см. гл. 2) . Она опти-
эксцентрические изменения (рис. 9. 7 а, б) . Вытя- мизирует контраст между сосудами и фоном и
гивание сосуда может упростить измерения поэтому хорошо пригодна для отображения
длины, но портит анатомический обзор. Попе- мелких и периферических сосудов, которые
речные срезы сосудов, перпендикулярные цен- трудно демонстрировать другими ЗЭ'метода'
тральной оси, улучшают определение степени ми. При большинстве применений необходи-
стеноза и оценку других отклонений (рис. 9. 7 в ) . мо предварительное редактирование массива
Вдобавок доступны инструменты программного данных, чтобы исключить структуры с высо-
обеспечения, которые автоматически рассчи- кой плотностью: скелет, контрастированные
тывают локальный диаметр сосудов и выводят сосуды и петли киш ки, скрывающие сосуды
на экран локализацию и степень максимально- интереса (см. рис. 9. 9) .
го стеноза или расширения сосуда. Такие ин-
MIP хорош о пригодна для отображения
струменты наиболее надежны для аорты, но
простой сосудистой анатомии, при которой
могут отказывать в случае мелких сосудов, осо-
перекрывается небольшое количество сосудов
бенно при высоком шуме в изображениях (пол-
(см. рис. 2. 12) . В таких случаях главный недо-
ные пациенты), в местах пересечения или вет-
статок MIP, а именно неспособность диффе-
вления сосудов (ошибки в определения сосу-
ренцировать между задним и передним фо-
дистой стенки) или при ограниченном прос-
ном, не играет роли. ЗО'представление можно
транственном разрешении (слишком толстая
получить благодаря реконструкциям под раз-
коллимация).
личными проекционными углами, выводя за-
Толстые С PR могут быть полезны у полных тем эти реконструкции на экран в кинорежи-
пациентов и при эксцентрических стенозах. ме. Это относится к забрюшинным сосудам
При увеличении толщины CPR до значения, (аорта и почечные артерии), мезентериальным
несколько превосходящего диаметр сосуда, сосудам (после исключения аорты посредст-
получают те же самые эффекты, которые воз- вом редактирования (см. рис. 9. 74 а) , грудной
никают при обычной ангиографии и ЦСА: ло' аорте (после исключения легочных сосудов),
Рис. 9. 7. П е р е ф о р м а т и р о в а н и е в и с к р и в л е н н о й п л о с к о с т и по х о д у о б е и х п о ч е ч н ы х а р т е р и й . П е р е д н е
задняя п р о е к ц и я ( а ) , к а у д о к р а н и а л ь н а я п р о е к ц и я ( б ) и с р е з ы , п е р п е н д и к у л я р н ы е о с и с о с у д а в о б л а с т и
эксцентрического с т е н о з а ( в ) .
Рис. 9. 8. M I P с т о н к и м с л э б о м в н а к л о н н о й п л о с к о с т и п а р а л л е л ь н о х о д у п о ч е ч н о й а р т е р и и не требует
п р е д в а р и т е л ь н о г о и с к л ю ч е н и я к о с т е й . Т о л щ и н а в п е р е д н е з а д н е м н а п р а в л е н и и (10 м м , а) может быть
м е н ь ш е , чем в к а у д о к р а н и а л ь н о м н а п р а в л е н и и ( 2 0 м м , б ) .
Р и с . 9. 9. П о с л е р е д а к т и р о в а н и я к о с т н ы х с т р у к т у р на почки в пе
р е д н е з а д н е й п р о е к ц и и е щ е н а к л а д ы в а ю т с я б р ы ж е е ч н ы е сосу-
д ы ( а ) . Н а и л у ч ш и й д и с п л е й п о ч е ч н ы х с о с у д о в в о з м о ж е н посред-
с т в о м MIP с и с к р и в л е н н ы м и т о н к и м и с л э б а м и ( б ) . Расположение
э т о г о т о н к о г о с л э б а п о к а з а н о н а к р а н и о к а у д а л ь н о й MIP, которая
н а к л о н е н а т а к , ч т о б ы р а з д е л и т ь а о р т у и п о з в о н о ч н и к (в).
сонным артериям (выводятся на экран отдель-

но с каждой стороны — см. рис. 9. 69 а) и пери-
ферическим артериям (если нет массивных
кальцификации). M IP не особенно пригодна
для отображения всей абдоминальной васку'
ляризации, легочных артерий (если не исполь-
зуется M IP с мишенью), сложных аномалий
дуги аорты или сосудистых мальформаций.
M I P страдает о т увеличенной плотности
фона, если проецируемый объем слишком ши-
рок. На более мелкие сосуды могут наклады-
ваться перекрывающие их контрастированные
органы, и оценке мелких артерий может ме-
шать шум. Поэтому лучшие результаты часто
обеспечивает М/Р сосудов интереса с тонким
слэбом (мишень) (рис. 9. 8) . Во многих случаях
при этой методике нет необходимости в пред-
шествующем редактировании костных струк-
тур. М/Р с искривленным тонким слэбом обеспе-
чивает отличный обзор ветвящихся сосудов, Рис. 9. 10. В л и я н и е у р о в н я п о р о г а на д и с п л е й отте-
например ворот почек, и при использовании с ненных поверхностей ( S S D ) инфузионной трубки,
этой целью превосходит C P R (рис. 9 . 9) . заполненной контрастным средством.
В MIP' и з о б р а ж е н и я х отчетливо выявляют-
ся обызвествления, что может помочь при пла-
нировании сосудистой интервенции или опе- Чтобы получить хорошие результаты при
раций шунтирования у пациентов с тяжелым использовании SSD, требуется высокий уро-
атеросклерозом. С другой стороны, если обыз- вень контрастного усиления. При реконструк-
вествления накладываются на просвет арте- ции SSD, как правило, не возникает необходи-
рий, становится невозможным определение мость редактировать массив данных изображе-
степени стеноза. В таких случаях должны ис- ний. Большинство инструментов обработки от
пользоваться исходные аксиальные срезы или простой техники разреза до полуавтоматичес-
CPR(CM. рис. 9. 82 б) . кой техники удаления костей может быть при-
Редактирование — обычно сложный и отни- менено к уже реконструированному ЗЭ'объ'
мающий много времени процесс, тормозящий екту. Полезно запомнить эмпирическое прави-
использование M I P в клинической практике. ло: для оптимального ЗЭ'изображения сосу-
Теперь доступны программы, выполняющ ие дов, проходящих в плоскости среза и сквозь
редактирование полуавтоматически. Многие плоскость среза, нужно, чтобы диаметр сосу-
такие программы требуют помещения точек дов по крайней мере в 1, 5 раза превышал кол-
роста на удаляемую структуру, а иногда на лимацию среза. Оптимальный уровень порога
структуру интереса. Затем программа автома- зависит от многих факторов, но в качестве по-
тически удаляет нежелательные структуры без рога должно быть задано примерно 40—50%
дальнейшего интерактивного вмешательства контраста между сосудом и окружающим фо-
или только с помощью малейшего вмешатель- ном.
ства (см. рис. 2. 43). Такие программы особен- Часто встречающиеся при SSD артефакты
но помогают в грудной и брюшной полостях и могут симулировать стеноз или окклюзию со-
для периферических сосудов. судов. Это обусловлено главным образом час-
тичным объемным усреднением, которое осо-
• Дисплей оттененных поверхностей бенно вредно для мелких сосудов, проходящих
Дисплей оттененных поверхностей лучше в плоскости среза. Когда увеличивается порог
пригоден для демонстрации сложных 3D'co' воспроизведения, отображается меньше сосу-
отношений, например для дуги аорты или аб- дов, но на экран выводится возрастающее ко-
доминальных сосудов. Он полезен для плани- личество псевдостенозов и окклюзии. С дру-
рования операций и может рутинно использо- гой стороны, задание слишком низкого поро-
ваться при оценке аневризм грудной аорты га ведет к недооценке стенозов (см. рис. 2. 21)
(без больших тромбов), коарктаций и других и создает полосовидные деформации мелких
аномалий дуги аорты, а также для прослежива- сосудов в направлении сканирования (рис. 9. 10).
ния хирургических шунтов. К альциф икаты могут маскировать стенозы,
так как сосуды за счет них выглядят увеличе' прозрачный. Это легче всего достигается по-
ными. М ожно использовать множественные средством представления объема (VRT) и адек-
пороги воспроизведения вместе с различными ватно подобранного трапециоида для мягких
цветами, чтобы отличить кальцификаты от ис- тканей (100% затененности ниже 100—150 ед. X,
тинного просвета сосуда. Однако такая техни- 0% затененности — выше 150—200 ед. X) и для
ка не очень точно отображает истинный диа- кальцификатов или металлических стентов (0%
метр сосудов из'за эффекта «цветения», кото- затененности для максимальных КТ'чисел в
рый увеличивает кальцификаты и преувеличи- контрастированном сосуде, 100% затененности
вает степень стеноза. Шум в изображениях для КТ чисел 200'400 ед. X).
создает «летающие пиксели» и является глав- Качество виртуальной эндоскопии часто
ной причиной того, что результаты SSD не оп- страдает вследствие шума, вызывающего нерав-
тимальны при М С К Т с тонкими срезами. С номерное изображение сосудов (см. рис. 9. 60), а
этой целью лучше использовать представление также из'за трудностей определения правиль-
объема (VRT). ных заданий затененности, особенно для мел-
ких сосудов. Сосуды, находящиеся в прямом
• Представление объема (VRT) контакте с сосудом интереса, могут сливаться
Представление объема становится стандар- с ним, оставляя соединяющую их полость в
тным методом при многих показаниях к КТА, стенке сосуда. Виртуальная эндоскопия редко
особенно с многослойным сканированием. По добавляет диагностическую информацию к
сравнению с SSD оно менее чувствительно к методам 2D ' или ЗО'представления. В некото-
эффектам порога и позволяет без труда выво- рых случаях она может улучшить оценку лока-
дить на экран обызвествленные бляшки и про- лизации стента относительно ветвящихся ар'
свет сосуда с отличающейся окраской. Оно терияй. VRT с заданиями затененности, ис-
имеет преимущество и над M IP в том, что, со- пользуемыми для виртуальной ангиоскопии,
храняя З Э 'и н ф о р м а ц и ю , а также информа- часто превосходит последнюю, особенно ког-
цию о плотности, требует меньше редактиро- да сосуд срезается перпендикулярно или про-
вания. Однако М IР может превосходить VRT в дольно его просвету.
случае оценки более периферических сосудов.
М ожно использовать подходящую цвето- • Документирование
вую шкалу, чтобы лучше дифференцировать Учитывая, что при С К Т создается большое
сосуды разной плотности (например, артерии количество срезов, непрактично документи-
от вен — см. рис. 2. 31) . Цветовая шкала может ровать на пленку все изображения. С увеличе-
также применяться для кодирования цветом нием использования систем архивирования и
диапазонов плотностей, что особенно полезно передачи изображений (PACS) документиро-
для легочной и почечной паренхимы (см. вание изображений в виде твердых копий те-
рис. 2. 38 а ) . Редактирование с исключением ряет свое значение. В таких ситуациях на
костей и устранением подлежащих структур пленке или даже на бумаге могут быть зарегис-
может дополнительно улучшить визуализацию трированы только патологические находки.
мелких деталей (см. рис. 2. 43) , но часто не яв- Однако при отсутствии PACS документирова-
ляется о сн о вн ы м . Представление тонкого ние на пленку остается важным. При одно-
слэба является инструментом, позволяющим слойной КТ желательно документировать в
легко отделить массив данных от подлежащих виде твердых копий каждое 2—4'е изображе-
структур без дальнейшего редактирования. ние (разделенные промежутком 4—8 мм). Для
М С К Т можно рекомендовать реконструкцию
• Виртуальная ангиоскопия толстых слоев (5—10 мм). В любом случае дол-
Виртуальная ангиоскопия имеет в основе те жны быть представлены все важные ЗЭ'изо'
же принципы, что и виртуальная эндоскопия бражения (MIP, SSD или VRT) вместе с CPR
других органов, за тем исключением, что объ- сосудов интереса, так как они обеспечивают
ект высокой плотности — просвет контрастиро' информацию , важную для дальнейшего лече-
ванного сосуда — должен быть представлен как ния пациента.
Артефакты
Артефакты могут быть обусловлены движе- ставления (MIP, SSD). О них важно знать, так
ниями (пульсация, дыхание), выбранными па- как они могут симулировать патологические
раметрами сканирования или техникой пред- изменения.
Рис. 9. 11. П у л ь с а ц и я в о с х о д я щ е й а о р т ы о б у с л о в л и в а е т х а р а к т е р н ы е д в о й н ы е к о н т у р ы с о с у д и с т о й с т е н -
ки ( а ) , что м о ж е т с и м у л и р о в а т ь р а с с л а и в а н и е с т е н к и (6). И з м е н е н и я п о л о ж е н и я в п р о ц е с с е п у л ь с а ц и и
о б у с л о в л и в а ю т т и п и ч н у ю з у б ч а т о с т ь д а ж е при м н о г о с л о й н о й К Т б р ю ш н о й п о л о с т и (в). З а м е т ь т е в о л -
нистость а б д о м и н а л ь н о й с т е н к и в с л е д с т в и е п о в е р х н о с т н о г о д ы х а н и я . Э т о н е о к а з ы в а е т д о п о л н и т е л ь н о -
го в л и я н и я на и з о б р а ж е н и е б р ы ж е е ч н ы х с о с у д о в .
• А р т е ф а к т ы от пульсации • А р т е ф а к т ы от д ы х а н и я
Пульсация ведет к изменениям диаметра, Артефакты, обусловленные респираторны-

конфигурации или положения контрастиро' ми движениями во время спирального скани-
ванной структуры. В результате появляются рования, могут симулировать перерывы сосу-
двойные контуры, полосовидные артефакты, дов, стенозы и аневризмы в зависимости от
зубчатые контуры по оси z и ложное увеличе- направления и амплитуды движений. Они лег-
ние или уменьшение КТ'плотности. ко распознаются по ступене' или волнообраз-
Артефакты от пульсации могут изменять ному виду контуров органов, движущихся при
диаметр и конфигурацию сердца, восходящей дыхании (рис. 9. 11 в). Ложные изменения со-
аорты и дуги аорты. Двойные контуры аорты судов появляются точно в том же самом поло-
могут создавать вид множественных просве- жении стола.
тов с разной степенью ослабления излучения Ключевым фактором для устранения рес-
(рис. 9. 11 а, б) . Сильная пульсация способна пираторных артефактов является инструкти'
серьезно помешать оценке луковицы и дуги
аорты. Нужна осмотрительность при отборе
молодых пациентов для КТА грудной аорты,
так как эластичность этого сосуда может при-
вести к резко вы раж енны м артефактам от
пульсации.
И зменения положения, обусловленные
пульсацией, наблюдаются в брюшной аорте,
почечных артериях и особенно в артериях ре'
нального трансплантата (рис. 9. 11 в). Эти арте-
факты ведут к неровностям контуров сосуда в
виде зубьев пилы. Пульсация в кранио'каудаль'
ном направлении может симулировать стеноз
сосудов в случаях, когда они проходят в плос-
кости среза и используется большой шаг стола.
При м ногослойном с к а н и р о в а н и и для
уменьшения эффектов пульсации можно ис-
пользовать синхронизацию с ЭКГ. Вдобавок Рис. 9. 12. П р и и с п о л ь з о в а н и и 1 б с л о й н о г о т о м о -
более высокая скорость стола при МСКТ, осо- г р а ф а (16x1, 5 / 3 6 ) ( а ) п у л ь с а ц и я р а с с р е д о т о ч и в а -
бенно 16'слойной, распределяет артефакты на ется по о с и z и п о э т о м у с о з д а е т м е н ь ш е п о м е х ,
большое расстояние по оси z. Поэтому они не чем п р и и с п о л ь з о в а н и и 4 с л о й н о г о т о м о г р а ф а
так выражены в ЗБ'представлении (рис. 9. 1 2 ) . (4x1/6) (б).
промывания солевым раствором и выбора на-

правления сканирования, при котором верхняя
полая вена отображается в конце сканирования.
Артефакты от зубных имплантатов обусловли-
вают сходный эффект на шее, особенно в облас-
ти бифуркации сонных артерий (см. рис. 9. 69).
Поскольку артефакты возникают вентральнее
сосудов, они часто мешают меньше, чем арте-
факты, наводимые контрастным средством. Их
можно уменьшить, укладывая голову таким об-
разом, чтобы линия зубного ряда стала возможно
ближе к параллельной плоскости сканирования.
• А р т е ф а к т ы , з а в и с я щ и е от кровотока
Разница в контрастировании сосудистых
Р и с . 9 . 13. А р т е ф а к т ы , п р о и с х о д я щ и е о т и н т е н с и в - бассейнов зависит от скорости кровотока, дли-
ного контрастирования верхней полой вены ны сосуда, сосудистого сопротивления (в арте-
(стрелка), м о г у т с и м у л и р о в а т ь р а с с л а и в а ю щ у ю риальной фазе) и колебаний времени транзита
аневризму аорты (а). Такие артефакты можно через ткани (в венозной фазе). Благодаря этим
значительно уменьшить благодаря промыванию факторам может образоваться смесь хорошо
солевым раствором вместе с использованием ка
контрастированной и плохо контрастирован'
удокраниального направления сканирования ( 6 ) .
ной крови, которая симулирует тромбы. Этот
эффект наиболее выражен в местах слияния вен
(см. рис. 7. 39) , но может быть обнаружен также
рование пациента и его тренировка в эффек- в легочных артериях (см. рис. 9. 24 а, б) .
тивной задержке дыхания. В сосудах с низкой скоростью кровотока
возмож но расслоение контрастированной
• А р т е ф а к т ы от высокого контраста крови, так как контрастное средство плотнее,
Контрастные средства высокой концентра- чем кровь (рис. 9. 14) .
ции в левой брахиоцефальной вене могут вы-
звать значительные полосовидные артефакты, • Частичный объемный эффект
которые скрадывают прилежащие структуры. Мелкие сосуды, которые проходят в плоскос-
Такие же артефакты, происходящие от верхней ти слоя, испытывают заметное воздействие час-
полой вены, могут симулировать лоскут интимы тичного объемного усреднения (см. рис. 2. 21),
в восходящей аорте (рис. 9. 13) и ухудшают качес- особенно при использовании широкой колли-
тво ЗЭ'изображений. При исследовании сонных мации среза. Это обстоятельство обусловлива-
артерий или торакальных сосудов нужно пы- ет заметное уменьшение плотности таких со-
таться устранить такие артефакты посредством судов на аксиальных срезах. Вследствие этого
плохо контрастированные мелкие сосуды мо-
гут не визуализироваться при MIP и SSD.
Мелкие сосуды, проходящие сквозь плоскость
среза, отчетливо определяются и показывают
заметно более высокий контраст, чем сосуды в
плоскости среза. О днако из'за частичного
объемного эф ф екта могут быть пропущены
сегментарные стенозы таких сосудов. Арте-
факты частичного объемного эффекта часто
влияют на изображение легочных, почечных и
висцеральных артерий при однослойной КТА.
Такие артефакты значительно меньше выра-
жены при многослойной КТА и появляются
только при быстром сканировании, требую-
Р и с . 9 . 14. К о н т р а с т н о е с р е д с т в о п л о т н е е , ч е м
щем более толстых срезов
кровь, и благодаря этому может образоваться го-
ризонтальный уровень в сосудах с медленным • А р т е ф а к т ы спирального сканирования
кровотоком. Поверхностные бедренные арте- П оказано, что процесс интерполяции ис-
рии ( а ) , аневризма брюшной аорты ( б ) .
ходных данных при С К Т вызывает волнис'
Т а б л и ц а 9. 7. А р т е ф а к т ы п р и К Т А с р а з л и ч н ы м и
видами представления данных
Виден только короткий сегмент, может

симулировать стеноз
CPR
Симулирует стеноз при эксцентрической линии

среза
MIP
Увеличение плотности ф о н а при толстом объеме

интереса
На просвет сосуда накладываются кальцификаты
Отсутствует д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е переднего и
Рис. 9. 15. М е т а л л и ч е с к и е с т е н т ы п р и в о д я т к э ф - заднего плана
фекту «цветения» с н е д о о ц е н к о й и с т и н н о г о п р о - При эксцентрическом стенозе картина может
света с о с у д а п р и К Т А с о б ы ч н о й у с т а н о в к о й о к н а быть нормальной
(550/150) ( а ) . Ш и р о к а я у с т а н о в к а о к н а ( 1 5 0 0 / 5 0 )
обеспечивает б о л е е р е а л ь н у ю к а р т и н у ( б ) . С х о д - SSD
ный э ф ф е к т н а б л ю д а е т с я п р и о б ы з в е с т в л е н и я х ,
Просвет сосуда не д и ф ф е р е н ц и р у е т с я от
которые п р и л е ж а т н е п о с р е д с т в е н н о к п е р ф у з и р у
обызвествленной бляшки
емому п р о с в е т у с о с у д а .
Степень стеноза зависит от установленного
порога
тость контуров даже неподвижных сосудов. VRT
В клинической практике этот эффект редко
влияет на интерпретацию изображений, но он Патологические изменения может скрывать шум
может стать важным при автоматическом ана-
лизе диаметра сосудов и количественной
оценке стеноза. Эти артефакты увеличиваются от плотности материала стента или кальци'
с возрастанием фактора питча как при одно- фицированых бляшек, но также от того, как
слойной СКТ, так и при МСКТ. ориентирован сосуд (параллельно или пер-
пендикулярно) относительно плоскости сре-
• Кальцификаты и сосудистые стенты
за. Чтобы избежать такой переоценки, пред-
Металлические сосудистые стенты могут лагается использовать специально настроен-
иметь гораздо более высокую плотность, чем ное узкое окн о, но эта методика обремени-
контрастированный просвет сосудов. Из'за тельна и требует повторных настроек для
ограниченного пространственного разреше- каждого кальцифицированного сегмента со-
ния томографов как в плоскости среза, так и суда. Проще визуальный анализ сосуда с ис-
по оси z стенты и кальциф икаты выглядят пользованием очень ш ирокого окн а, в ре-
размытыми и вокруг них образуется гало про- зультате чего стент или бляшка не выглядят
межуточной плотности. Такой эф ф ект «цве- соверш енно белыми (рис. 9. 15 б, см. также
тения» ведет к переоценке выраженности сте- рис. 7. 30 в, г).
нозов, если кальцификат или стент непосред-
ственно граничит с просветом сосуда и ис- • ЗЭпредставление
пользуется стандартная установка окна Различные методы представления данных
(рис. 9. 15 а ) . Вследствие частичного объемно- страдают от специфических артефактов (см.
го усреднения этот эф ф ект зависит не только выше, а также гл. 2 и 7 и табл. 9. 7).
Главным показанием к КТА легочных сосу- можно адекватно оценить даже периферичес-
дов является подозрение на острую эмболию кие сосуды. КТА может также служить отлич-
легочной артерии, при которой КТА превосхо- ным методом диагностики аномалий разви-
дит вентиляционно'перф узионную сцин ти ' тия, артериовенозных мальформаций и ис-
графию. При многослойном скан и рован и и ключения хронической тромбоэмболии как
причины легочной гипертензии. Таким обра- Врожденная частичная облитерация левой ле-
зом, КТА стала главным методом обследова- гочной артерии сочетается с сердечно'сосу-
ния легочных сосудов. дистыми аномалиями развития, например с
тетрадой Фалло. Аналогичное поражение пра-
вой легочной артерии часто сопровождается
Аномалии развития артерий шунтированием крови слева направо или ле-
гочной артериальной гипертензией. У взрос-
Аномалии развития легочной артерии у де- лых пациентов второй группы могут обнару-
тей должны, по возможности, оцениваться по- живаться распространенны е коллатерали и
средством МРА. Если необходима КТА, у кровохарканье.
большинства пациентов можно рекомендовать Аномальное отхождение левой легочной арте-
методику с низкой дозой излучения и умень- рии от правой легочной артерии может привес-
шением кВ (эф ф екти вн ая доза <1—2 м Зв). ти к обструкции трахеи и правого главного
КТА может оказаться предпочтительнее за бронха, что описывается как петля легочной
счет значительно более быстрого времени ска- артерии. Решающую роль играет раннее рас-
нирования, что позволяет уменьшать приме- познавание этой аномалии, так как возможна
нение седативных средств у маленьких мало- ее хирургическая коррекция. Периферическая
контактных пациентов. Кроме того, стал дос- легочная васкуляризация может страдать от
тупным отличный ЗО'дисплей всей легочной олигемии.
васкуляризации так же, как и легких, средос- Врожденное кровоснабжение легких из боль-
тения и грудной стенки. шого круга кровообращения часто обнаружива-
Врожденные аневризмы легочных артерий ется при бронхолегочной секвестрации. Важ-
обычно локализуются в центральных ветвях. но получить информацию об источниках кро-
Они сопровождаются другими легочными и воснабжения перед эмболизацией или опера-
сердечно'сосудистыми аномалиями развития цией. КТА позволяет оценить артериальные
и особенно часто возникают вследствие рас- системы малого и большого круга за одно ис-
ширения систолического потока непосредст- следование, но для оценки венозного оттока
венно дистальнее стенозированного клапана может потребоваться повторное сканирова-
легочной артерии. ние.
Коарктация легочной артерии характеризу- Приобретенное кровоснабжение легких из
ется ее стенозами. Количество стенозирован' большого круга кровообращения может обнару-
ных участков, тяжесть стеноза и анатомичес- живаться при различных заболеваниях, вклю-
кое распределение могут быть различными. чая аспергиллому, туберкулез или другие вос-
Это часто сопровождается атрезией легочной палительные процессы, после травмы или опе-
артерии и врожденными пороками сердца. Та- рации, а также при хронической легочной ар-
кие изменения могут быть обусловлены внут' териальной или венозной обструкции. Это
рим аточной и н ф е к ц и е й или сопровождать часто сопровождается кровохарканьем и брон'
синдромы Элерса—Данлоса и Williams— Beu' хоэктазами. КТА может быть ценной у таких
ren. пациентов, позволяя исключить аневризму
Проксимальный перерыв одной из главных ле- бронхиальных артерий или аневризму Расмус'
гочных артерий означает врожденную облите- сена при туберкулезе. Для лечения значитель-
рацию проксимального сегмента легочной ар- ного кровохарканья может потребоваться
терии, просвет которой может возобновляться ЦСА с эмболизацией.
дистальнее или остается окклюзированным до
периферии легких. Этот порок развития нуж- • КТморфология
но дифференцировать от отсутствия или апла- Врожденные аневризмы обычно проявляют-
зии легочной артерии. В последнем случае ле- ся веретенообразным расширением централь-
гочная артерия не обнаруживается, что сопро- ной легочной артерии (ствол, левая и реже
вождается смещением средостения в сторону правая легочные артерии). Дифференцировать
гипогенетического легкого. Кровоток в легком их от периферических аневризм легочной ар-
поддерживается через коллатерали с бронхи- терии обычно просто.
альными или межереберными артериями, че- Коарктация легочной артерии характеризу-
рез аномальные артерии, отходящие от восхо- ется локальной стриктурой короткого сегмен-
дящей аорты (правое легкое) или от нисходя- та легочной артерии без утолщения стенки или
щей аорты (левое легкое), подключичные или периваскулярных изменений жировой ткани
брахиоцефальные артерии и в редких случа- средостения. Может сопровождаться врож-
ях — через поддиафрагмальные коллатерали. денными пороками сердца.
При врожденном кровоснабжении легких из

большого круга кровообращения (легочная сек-
вестрация) сосуды наиболее часто происходят
из нижней части грудной или из верхней час-
ти брюшной аорты и реже — из супрааорталь'
ных боковых ветвей, артерий грудной стенки,
перикардио'диафрагмальных артерий и боко-
вых ветвей брю ш ной аорты (см. рис. 9. 6).
Аберрантные артерии направляются к изме-
ненному сегменту легкого. Этот сегмент вен-
тилируется в случае интралобарной секвестра-
ции и обычно имеет венозный дренаж в левое
предсердие. У пациентов с экстралобарной
секвестрацией он коллабирован, а венозный
Рис. 9. 16. П р о к с и м а л ь н а я в р о ж д е н н а я о б л и т е р а - отток обычно осуществляется в вены большо-
ция с е г м е н т а л е г о ч н о й а р т е р и и ( 2 x 2 , 5/10) с н а л и го круга.
чием о б ш и р н ы х к о л л а т е р а л е й с б р о н х и а л ь н ы м и
артериями (стрелки).
Аномалии развития вен
У пациентов с проксимальной облитерацией Аномальная односторонняя единственная ле-

одной главной легочной артерии пораженный гочная вена, которая впадает в левое предсер-
сегмент артерии или не визуализируется, или дие, встречается редко. На рентгенограммах
выглядит как узкая не усиливающаяся после органов грудной клетки ее можно спутать с
контрастирования лента. Дистальные ветви другими изменениями: варикозным расшире-
легочной артерии могут быть проходимыми, нием легочных вен или венозными аневризма-
когда имеется достаточный коллатеральный ми, патологическими образованиями в парен-
кровоток, или облитерированы вследствие химе легких, частично аномальным легочным
хронического тромбоза. Бронхиальные арте- венозным оттоком, синдромом ятагана или ле-
рии расширены. Развитие коллатералей с меж- гочными артериовенозными мальформация'
реберными артериями сопровождается паути' ми. Однако все эти формы легко отличаются
ноподобной ангиоматозной плевральной при КТА. Изолированная аномальная одно-
мальформацией, которая может быть причи- сторонняя единственная легочная вена не тре-
ной кровохарканья. Пораженное легкое часто бует лечения.
гипопластично, и в нем могут обнаруживаться Частично аномальный легочный венозный от-
мелкие периферические буллы (рис. 9. 16). ток и синдром ятагана — это аномальное сооб-
У пациентов с петлей легочной артерии ати- щение легочных вен с большим кругом крово-
пичный ход левой легочной артерии позади обращения, которое сопровождается сбросом
трахеи очевиден уже на аксиальных срезах, но слева направо. Скрытые врожденные анома-
лучше всего отображается методами ЗЭ'пред' лии легочных вен часто могут быть заподозре'
ставления (рис. 9. 17) .
Рис. 9. 17. С и н д р о м петли л е г о ч -

ной а р т е р и и . Л е в а я л е г о ч н а я
артерия п р о х о д и т п о з а д и т р а -
хеи в л е в о и в ы з ы в а е т т и п и ч н о е
сужение т р а х е и и п и щ е в о д а
(ГОЛОКИ стрелок) ( 5 / 5 / 2 , с п и -
ральный к о м п ь ю т е р н ы й т о -
мограф п е р в о г о п о к о л е н и я ,
1992 г. ). А к с и а л ь н ы й с р е з ( а ) .
Дисплей о т т е н е н н ы х п о в е р х -
ностей ( б ) .
Рис. 9. 18. Ч а с т и ч н о а н о м а л ь н ы й л е г о ч н ы й в е н о з н ы й о т т о к с в п а д е н и е м л е в о й л е г о ч н о й вены в атипич-

ную м е д и а с т и н а л ь н у ю вену (стрелки), к о т о р а я п р о х о д и т ч е р е з а о р т о п у л ь м о н а л ь н о е о к н о , вливаясь в
л е в у ю п л е ч е г о л о в н у ю вену ( 4 x 1 / 8 , 8 0 к В , C T D I U 0 | < 3 м Г р ) . ( а ) А к с и а л ь н ы е с р е з ы , ( б ) Ф р о н т а л ь н а я МПР.
(в) Объемное представление после исключения нисходящей аорты
ны по рентгенограммам. КТА, а также высоко- ключив нисходящую аорту и позвоночник по-

го качества МРА отлично представляют мор- средством процедур редактирования.
фологию, в то время как МРА с высоким вре- Распознавание стеноза легочных вен требует
менным разрешением и фазово'контрастная тщательной оценки ширины вен вблизи их ус-
МРА обеспечивают дополнительную функци- тий (мест впадения в левое предсердие). Значи-
ональную информацию. тельный стеноз изредка может привести к при-
Врожденный стеноз легочных вен может ино- знакам венозного застоя с увеличением диамет-
гда быть скрытым, если в процесс вовлечено ра легочных вен и скоплением жидкости в ин'
устье легочной вены. Подобно легочным ве- терстициальной ткани легких. Ятрогенный сте-
нам трансплантированного легкого, он может ноз, или окклюзия легочных вен, может быть
осложняться тромбозом легочной вены. следствием электродеструктивного лечения
предсердной фибрилляции (см. рис. 9. 54 б).
При аномальной односторонней единствен-
ной легочной вене обнаруживается большой Тромбоэмболия легочной артерии
одиночный извитой сосуд, дренирующий все
легкое в левое предсердие. Острая эмболия легочной артерии
Частично аномальный легочный венозный от-
ток легко пропустить на аксиальных срезах, Острая эмболия легочной артерии — угро-
хотя он без труда распознается, если искать ха- жающее жизни осложнение периферического
рактерные признаки. Справа аномальные со- тромбоза глубоких вен (ТГВ). Некоторое ко-
суды впадают в верхнюю полую вену или не- личество пациентов с массивной эмболией не
посредственно в правое предсердие. Слева подвергается визуализации, так как они поги-
аномальные сосуды дренируются в аберрант- бают раньш е, чем устанавливается диагноз,
ный венозный сосуд, который обычно распо- или лечатся только по подозрению и недоста-
лагается латеральнее дуги аорты, занимая по- точно стабильны для транспортировки на КТ.
ложение, сходное с левой верхней полой ве- Пациенты, направляемые для визуализации,
ной. Этот сосуд дренируется в расширенную должны быть клинически стабильными. Роль
левую плечеголовную вену (см. рис. 9. 7 ) . диагностических изображений заключается в
В редких случаях дренирующая вена может за- том, чтобы подтвердить или исключить диаг-
нимать другие положения, например медиаль' ноз острой тромбоэмболии легочной артерии
нее дуги аорты. Эти аномалии лучше распоз- (ТЭЛА) или по возможности установить аль-
наются и классифицирую тся посредством тернативный диагноз. Это важно, так как кли-
объемного представления (рис. 9. 18). Осталь- ническое подозрение на ТЭЛА в большой час-
ные нормальные легочные вены можно легче ти случаев (до 60%) оказывается ложнополо'
всего оценить в объемном представлении, ис- жительным. Вдобавок тромбоз глубоких вен не
может быть исключен клинически, так как зультаты. Вследствие этого большинство кли-
только менее чем у 1/3 пациентов ТГВ нижних ницистов ведет пациентов, основы ваясь на
конечностей проявляется клиническими сим- клинических данных, а не на изображениях.
птомами. Тесты с кровью — такие, как тест, Значительно лучшие результаты получены у
специфический для продуктов деградации ранее здоровых людей без признаков сердеч-
фибрина (D'dimer), — имеют высокий индекс но'легочной патологии на рентгенограммах.
негативных предсказаний, хотя и не исключа- Высоковероятные результаты сцинтиграфии
ют полностью ТЭЛА. Однако они довольно достигнуты более чем у 80% таких пациентов.
неспецифичны, и положительные результаты Так как вентиляционны е сцинтиграммы в
могут наблюдаться при многих заболеванииях, большинстве случаев нормальные, достаточно
которые сопровождаются активным тромбо' только перфузионных сцинтиграмм, которые
образованием. Поэтому диагностическим из- обеспечивают хорошие диагностические ре-
ображениям принадлежит центральная роль зультаты у этой группы пациентов. И наобо-
при принятии терапевтических решений. рот, количество высоковероятных результатов
Рентгенограммы органов грудной клетки у пациентов с известными сердечно'легочны-
нормальные у многих пациентов с ТЭЛА, или ми заболеваниями или патологическими из-
на них обнаруживаются небольшой плевраль- менениями на рентгенограммах грудной клет-
ный выпот и дисковидные ателектазы. Инфар- ки крайне низко. Эта группа выигрывает от
кты легких наблюдаются редко (10—15% слу- применения альтернативных методов изобра-
чаев). Прямые признаки ТЭЛА также встреча- жений, таких, как КТА.
ются редко и недостаточно надежны. Поэтому В качестве диагностического теста при ост-
главная роль рентгенографии заключается в рой ТЭЛА предложена М Р'ангиограф ия с
установлении альтернативных диагнозов — контрастированием препаратами гадолиния.
пневмонии, пневмоторакса и в принятии ре- Она дает возможность прямой неинвазивной
шения о том, какие дальнейшие диагностичес- визуализации эмболов без ионизирующей ра-
кие процедуры должны быть проведены. диации. Сообщалось о высокой точности ме-
Трансторакальная и трансэзоф агеальная тода, но большие серии наблюдений еще не
эхокардиография используется при подозре- опубликованы. Потенциальные недостатки '
нии на массивную ТЭЛА (у нестабильных па- ограниченное применение у нестабильных па-
циентов) для выявления острой перегрузки циентов, более высокая чувствительность к
правого сердца. Их не применяют у стабиль- артефактам от дыхания, объем исследования,
ных пациентов вследствие нечувствительнос- обычно не охватывающий всю грудную по-
ти к периферическим эмболам. лость, и недостаточное отображение окружаю-
Легочная ангиография рассматривается как щей паренхимы легких для того, чтобы иметь
радиологический «золотой стандарт» диагнос- возможность поставить альтернативные диаг-
тики острой ТЭЛА. Однако вследствие ее ин' нозы.
вазивной природы она редко назначается в КТА в настоящее время представляет собой
большинстве лечебных учреждений, даже у па- «рабочую лошадь» при оценке стабильных па-
циентов с неопределенны ми находками в циентов с подозрением на ТЭЛА. Она может
других изображениях. Вдобавок исследования рассматриваться как метод первой очереди у
на животных убеждают в том, что чувствитель- пациентов с патологической рентгенограммой
ность и специфичность ангиографии в выяв- грудной клетки или сердечно'легочными бо-
лении легочной эмболии сходны с КТА высо- лезнями в, анамнезе и может использоваться
кого качества. Использование легочной анги- как альтернатива перфузионной сцинтиграфии
ографии как «золотого стандарта» при клини- у прочих пациентов. Согласие между наблюда-
ческих исследованиях может приводить к не- телями значительно выше, чем при сцинтигра-
дооценке истинной точности КТА. фии или АГ. Количество неопределенных диаг-
Перфузионно'вентиляционная сцинтигра' нозов ниже 10%. Специфичность при одно-
фия используется как тест первой очереди у слойной КТА превышает 80%, тогда как чувст-
стабильных пациентов. Она обеспечивает ве- вительность зависит от особенностей исследо-
роятностную оценку наличия ТЭЛА. Исследо- вания и исследуемой группы пациентов (см.
вания больших групп неотобранных пациен- табл. 9. 8) . Ложноотринательные находки могут
тов показали, что количество высокодостовер- быть обусловлены артефактами от дыхания или
ных позитивных и негативных находок очень периферическими эмболами, которые ниже
невелико: вместе они составляют 30—35%. Да- предела разрешения однослойных томографов.
же современная техника сцинтиграфии спо- Изолированные периферические эмболы встре-
собна только очень немного улучшить эти ре- чаются редко в группе пациентов в целом
Т а б л и ц а 9. 8. Точность однослойной КТА в диаг- онной с ц и н ти граф и и . Н изкая установка кВ

ностике острой Т Э Л А
также улучшает интраваскулярное контраст-
Автор Количе- Чувстви- Специ- ное усиление, особенно мелких артерий, кото-
ство тель- фич- рые больше страдают от частичного объемно-
наблю- ность, % ность, % го эффекта. При узкой коллимации (3 мм для
дений томографов со временем ротации трубки 1 с,
2—3 мм — для томографов со временем рота-
R e m y J a r d i n , 1996 75 91 78
van R o s s u m , 1996 149 94
ции 0, 75 с и 1—2 мм для двуслойных и много-
82
M a y o , 1997 142 87 95 слойных томографов) значительно возрастает
van R o s s u m , 1998 123 75 90 количество доступных оценке субсегментар-
ESTIPEP, 1998 401 88 94 ных артерий, что может еще больше улучшить
FJaghaie, 1998 370 96 100 диагностическую точность КТА.
K i m , 1999 110 92 96 КТА также открывает возможность подхода
A N T E L O P E , 1999 617 69 84 к оцен ке тром боэм болической болезни по
Quanadi, 2000 157 90 94
принципу единственного исследования, если
дополнять ее сканированием брюшной полос-
ти и н иж н их конечностей в венозной фазе
(3 — 7 % ), но чаще у пациентов с неопределенны- (К Т'венограф ия). С канирование начинается
ми результатами сцинтиграфии ( 3 0 % ) . Их кли- примерно через 3 мин после завершения ле-
ническое значение является предметом проти- гочной КТА с использованием уже введенного
воречий. Многослойная КТ с толщиной среза контрастного средства. Этим методом перифе-
1 мм значительно улучшает процент выявления рические венозные тромбы обнаруживаются
субсегментарных эмболов и оценку более по крайней мере так же хорошо, как при доп'
дистальных ветвей легочной артерии (см. плерографии. Обязательно пользоваться низ-
рис. 9. 20). Согласие между наблюдателями при кой дозой излучения, что достигается посред-
ней выше, чем в случае толстых срезов. ством использования толстых слоев и задания
Одним из главных преимуществ КТА явля- низкого CTDITOi. Приемлемо также прерывис-
ется часто устанавливаемый альтернативный тое сканирование, например со срезами тол-
диагноз (до 3 0 % с подозрением на ТЭЛА). Она щиной 4—5 мм через каждые 2 см, используя
позволяет прямо визуализировать тромбы, а коллимацию 4х 1 — 1, 25 мм, что образует в сово-
также признаки перегрузки правого сердца и купности слой толщиной 4—5 мм. Однако кли-
имеет также потенциал диф ф еренцирования ническая ценность такого подохода еще не
массивной ТЭЛА от немассивной. подтверждена, так как представлено еще мало
Однако критическими являются техничес- пациентов с подозрением на ТЭЛА, у которых
кие ф акторы . Должны быть, насколько это имелся изолированный тромбоз глубоких вен
возможно, сведены к минимуму артефакты от без ТЭЛА (только 3% в большой серии наблю-
дыхания. Пациентам с одышкой следует реко- дений). Иными словами, приходится подвер-
мендовать дышать поверхностно, а не пытать- гать облучению слишком большое количество
ся задержать дыхание. Тем не менее результа- пациентов для того, чтобы обнаружить тех из
ты лучше при задержке дыхания, которая мо- них, у которых возникают клинические по-
жет быть продлена посредством инструктиро- следствия. Возможно, по этим показаниям
вания пациентов и п ри м ен ен и я кислорода. предпочтительне дуплексное УЗИ.
М С К Т с коллимацией 4 x 2 — 2 , 5 мм или
16x0, 75— 1 , 25 мм может уменьшить время ска- • КТморфология
нирования меньше чем до 5 с, если исследуют- Прямые признаки ТЭЛА — дефект наполне-
ся только центральные легочные артерии от ния в просвете сосуда и отсутствие контраст-
уровня на 2 см ниже легочных вен до дуги аор- ного усиления легочной артерии. О стрые эм%
ты. До настоящего времени нет сообщений о болы задерживаются или в бифуркации легоч-
существенных изменениях диагностической ной артерии (эмбол%наездник), или в перифе-
точности при увеличении диапазона сканиро- рических артериях, диаметр которых меньше,
вания с включением в него всей грудной по- чем эмбол. Эмболы'наездники могут быть не
лости. При малом диапазоне сканирования и только в биф уркации легочной артерии
низком кВ (100 кВ, а у худых пациентов даже (рис. 9. 19 а) , но также на уровне сегментарных
80 кВ) можно снизить дозу излучения ниже или субсегментарных артерий (рис. 9. 19 б).
2 мЗв. При таком протоколе КТА матка у бере- Длинные эмболы из периферических вен мо-
менных подвергается значительно меньшему гут поражать несколько артерий, свертываться
облучению, чем при вентиляционно'перфузи' в крупных сосудах или фрагментироваться,
Рис. 9 . 19. О с т р а я э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и , ( а ) Б о л ь ш о й э м б о л н а е з д н и к в б и ф у р к а ц и и л е г о ч н о й а р -
терии, ( б ) Э м б о л , « с и д я щ и й в е р х о м » у б и ф у р к а ц и и в п р а в о й л е г о ч н о й а р т е р и и ( 8 0 к В , C T D I v o ! < 3 м Г р ,
4x1/8). ( в ) С е г м е н т а р н ы е э м б о л ы в а р т е р и я х л е в о й н и ж н е й д о л и ( 3 / 5 / 2 ) . ( г ) П е р и ф е р и ч е с к и й э м б о л с
окклюзией д и с т а л ь н о г о с о с у д а в M I P и з о б р а ж е н и и с т о н к и м с л э б о м ( 1 / 3 / 1 ) .
приводя в последнем случае к картине мелких На протяжении нескольких дней эмболы

эмболов во многих сегментарных артериях обычно прирастают к стенкам сосудов (см.
(рис. 9. 19 в ) . Диаметр эмбола и тем самым уро- рис. 9. 21 а) . Ранняя сегментарная артериаль-
вень сосудистой обструкции соответствуют ная вазоконстрикция дистальнее места эмбо-
диаметру вены в месте его происхождения. лии может сохраняться и в хронической фазе
Более периферические эмболы имеют тенден- как сегментарная или субсегментарная сосу-
цию частично или полностью окклюзировать дистая асимметрия (см. рис. 9. 28) .
просвет пораженных сосудов. Такие эмболы Нормальные бронхиальные артерии немед-
часто лучше оцениваются посредством M IP с ленно обеспечивают кровоток к эмболизирован'
тонкими слэбами, так как при этом выводится ным участкам. Инфаркт легкого, который может
на экран более длинная часть периферическо- осложнять различные поражения легочных со-
го сосуда и легче оценивать границы контраст- судов, в том числе ТЭЛА, происходит спустя не-
ного усиления (рис. 9. 19 г ) . Для этого требует- сколько часов, если коллатеральное кровоснаб-
ся сканирование с тонкими слоями и высоким жение через бронхиальные артерии недостаточ'
интраваскулярным контрастом, что легче дос-
тигается посредством М С К Т (рис. 9. 20) .
Возможна полная окклюзия сосуда свежим
эмболом, но более обычно наличие остаточ-
ной перфузии по периферии. Может произой-
ти вторичный тромбоз этого остаточного про-
света, что ведет к умеренному расширению со-
судов с вторичным тромбозом дистальной час-
ти артерии. В таком случае появляется мозаич-
ная перфузия с уменьшенной плотностью в по-
раженном сегменте. Мозаичная перфузия мо-
жет быть также следствием обструкции высо-
кой степени, обусловленной вазоконстрикци'
ей (эф ф ек т Euler— Liliestrand) пораж енного
сегмента легочной артерии (см. рис. 9. 21 б,
а также рис. 9. 28) . Мозаичная структура легче
оценивается в легочной паренхиматозной фа- Рис. 9. 2 0 . П е р и ф е р и ч е с к и е эмболы при М С К Т с
зе примерно через 30 с после начала инъекции тонкими срезами ( 8 0 кВ, CTDIU0| <3 мГр, 4x1/6):
контрастного средства и через 5—15 с после р е к о н с т р у к ц и и с ш и р и н о й с р е з а 1, 25 м ( а ) и
контрастирования легочных артерий. Ее выяв- 3 мм ( б ) . Э м б о л н а е з д н и к в с у б с е г м е н т а р н о й би
ление можно улучшить благодаря кодирова- ф у р к а ц и и легче отличается от частичного объем-
нию цветом (см. рис. 9. 21 б) . ного э ф ф е к т а на тонких срезах.
Рис. 9. 21. М о ж н о подозревать бо-

лее старые т р о м б ы , если они
прирастают к стенке и обнаружи-
ваются признаки резорбции
(в данном случае давность 3 над.,
4x1/6) ( а ) . Мозаичная перфузия
может быть оценена при объем-
ном представлении с цветным
дисплеем ( б ) . Более темные цве-
та указывают на уменьшенную
КТплотность и тем самым на
сниженную перфузию.
но (рис. 9. 2 2 ) . КТ'морфология отражает ту же ных артерий бесполезной. За счет дыхания мо-

картину, что и обычная рентгенограмма: уплот- жет возникать резкий обрыв контрастирования
нение типа матового стекла может предшество- сосудов, что не должно приниматься за дефекты
вать типичной клиновидной сегментарной кон- наполнения в просвете сосуда (рис. 9. 23 а).
солидации. В более крупных инфарктах может Артефакты от дыхания трудно распознать при
содержаться различное количество воздуха. В мягкотканном окне, но они выглядят как де-
безвоздушных участках легкого, подозритель- формация анатомических структур при легоч-
ных на инфаркт, обнаруживается сниженное ном окне (рис. 9. 23 б) . Дыхание может умень-
контрастное усиление. Частота инфарктов — до шать плотность косо ориентированных сосудов
15% случаев ТЭЛА. В септических инфарктах до такой степени, что их невозможно оценить.
часто наблюдаются полости, но в обычных ин- Пульсация преимущественно влияет на ле-
фарктах они бывают редко. Иногда инфаркты гочную паренхиму язычка и левой нижней до-
легких сопровождаются пневмотораксом. ли. Она усиливает частичный объемный эф-
фект для косо ориенированных сосудов. Пуль-
• Артефакты и ошибки сация проявляется удвоением контуров,
Наиболее частые причины ложноположи' уменьшением контрастного усиления, симу-
тельных и ложноотрицательных результатов лирующим тромб, или четкообразностью со-
КТА суммированы в таблице 9. 9. судов. Л ож ноотрицательны е данные могут
Дыхание представляет собой наиболее важ- быть результатом непостоянной визуализации
ный фактор, который может сделать КТАлегоч' мелких артерий в пораженных сегментах.
Частичный объемный эффект создает кажуще-
еся уменьшение контрастного усиления сосуда,
поскольку сосуд становится меньше к перифе'
Таблица 9. 9. О ш и б к и д и а г н о с т и к и острой ТЭЛА

при КТА
Ложноположительные результаты
• А р т е ф а к т ы от д ы х а н и я
• А р т е ф а к т ы от п у л ь с а ц и и
• Частичный объемный эффект
• Р а з н и ц а в к о н т р а с т н о м у с и л е н и и артериальных
бассейнов
• Л и м ф а т и ч е с к и е узлы в корнях легких
• Н е к о н т р а с т и р о в а н н ы е л е г о ч н ы е вены
Ложноотрицательные результаты
Рис. 9 . 2 2 . И н ф а р к т л е г к о г о с м я г к о т к а н н ы м о б р а -
зованием клиновидной ф о р м ы с мелкими непра- • Частичный объемный эффект
вильными включениями воздуха, которое не у с и - • А р т е ф а к т ы от д ы х а н и я
ливается при внутривенном контрастировании. • А р т е ф а к т ы от п у л ь с а ц и и
А к с и а л ь н ы й срез ( а ) , М П Р в о ф р о н т а л ь н о й п л о с - • А р т е ф а к т ы высокого контраста
кости ( 8 0 кВ, C T D I v d < 3 мГр, 4x1/6) ( б ) . • Плохое контрастное усиление сосудов
Рис. 9 . 2 3 . Д ы х а н и е м о ж е т с и м у л и р о в а т ь н е у с и л и в ш и е с я т р о м б ы в п р о с в е т е а р т е р и и ( а ) , н о с л е г о ч н о й
установкой о к н а м о ж н о р а с п о з н а т ь т и п и ч н ы е а р т е ф а к т ы о т д ы х а н и я ( 6 ) . Ч а с т и ч н ы й о б ъ е м н ы й э ф ф е к т
может с и м у л и р о в а т ь т р о м б ( в ) , д л я д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я т р е б у е т с я б о л е е т щ а т е л ь н о е и з у ч е н и е п р и л е -
жащих с р е з о в ( г ) .
рии. Сосуды с более горизонтальным ходом бо- чины. Наиболее часто это встречается на ран-
лее чувствительны к этому эффекту. Если частич- них срезах, особенно при быстром многослой-
ный объемный эффект принимается за истин- ном сканировании (см. рис. 9. 24 а, б) . Однако
ный эмбол, это может вести к ложноположитель' обычно плотность соответствующего сосуда
ным находкам (рис. 9. 23 в, г ) . Однако сравнение выше, чем мягких тканей, что позволяет отли-
плотности сосуда с его более дистальными частя- чить его от истинного эмбола.
ми или с сосудами одинаковой величины и оди- Артефакты, обусловленные высоким конт-
наковой ориентации относительно плоскости растом инъецируемых вен, могут затруднять
среза позволяет более реально оценить ситуа- оценку артерий в средостении или поблизости
цию. Частичный объемный эффект также объяс- от него. Артефакты уменьшаются при каудо'
няет отсутствие визуализации более перифери- краниальном направлении скан и рован и я и
ческих артериальных ветвей и может обусловли- при использовании промывания солевым рас-
вать ложноотрицательный диагноз. Слишком твором. Введение контрастного средства через
толстая коллимация значительно ухудшает диаг- катетер, который расположен в легочной арте-
ностическую точность КТА. Для хорошего качес- рии (катетер Свана—Ганца) обусловливает гру-
тва она не должна превышать 3 мм. бые артефакты и оставляет одно легкое без
Плохое контрастное усиление сосудов усугуб- достаточного контрастного усиления.
ляет проблемы, обусловленные другими арте- К анатомическим источникам ошибок отно-
фактами, особенно частичным объемным сятся лимфатические узлы (см. рис. 9. 25 а) , кото-
эффектом и дыханием, и может привести к рые видны в обычном положении у начала сосу-
неинформативности исследования. Главные дов верхней доли, по сторонам нижнедолевых
причины: низкая скорость инъекции, непра- артерий и у начала ветвления сегментарных ар-
вильный выбор временных параметров болю- терий и могут быть приняты за центральные эм-
са или слишком маленький объем контрастно- болы. В случае сомнений помогают фронталь-
го средства. Усиление сосудов можно значи- ные и сагиттальные МПР. Изолированные при-
тельно улучшить, пользуясь более н изким и росшие к сосудистой стенке тромбы этих лока-
значениями кВ, высокой скоростью инъекции лизаций при ТЭЛА бывают редко. При кранио'
контрастного средства (> 3 мл/с) и промыва- каудальном направлении сканирования усиле-
нием солевым раствором (см. рис. 9. 5) . ние легочных вен может быть меньше, чем ле-
Разницу в контрастном усилении просвета ар- гочных артерий, и в этом случае вены можно
терий в разных сегментах легочного артериаль- принять за интраваскулярные тромбы (см.
ного дерева можно видеть даже при идентич- рис. 9. 25 б) . Вены можно дифференцировать от
ных положениях стола. Это происходит, когда артерий по их анатомическому положению (ме'
увеличивается кровоток вследствие перифери- диальнее от артерий нижних долей), по их про-
ческих нарушений или уменьшается отток, но должению до левого предсердия, а также по от-
спорадически наблюдается даже без явной при- сутствию близости к бронхам.
Р и с . 9 . 2 4 . В р а н н и х ф а з а х к о н т р а с т и р о в а н и я л е г о ч н о й а р т е р и и м о ж е т б ы т ь в и д н а р а з н и ц а контрастного
у с и л е н и я м е ж д у р а з л и ч н ы м и ч а с т я м и с о с у д и с т о й с и с т е м ы л е г к и х ( э ф ф е к т п р и т о к а ) (4x1/6) ( а ) . Такие
э ф ф е к т ы п р и т о к а м о г у т с и м у л и р о в а т ь т р о м б ы в п р о с в е т е а р т е р и й ( 6 ) . П о в ы ш е н и е в н у т р и г р у д н о г о дав-
л е н и я м о ж е т о б у с л о в и т ь о б с т р у к ц и ю п о с т у п л е н и я к о н т р а с т н о г о с р е д с т в а и тем с а м ы м — недостаточное
к о н т р а с т н о е у с и л е н и е . У э т о г о п а ц и е н т а ( в , г) н е о п ы т н ы й о п е р а т о р в ы п о л н я л с к а н и р о в а н и е в каудо
к р а н и а л ь н о м н а п р а в л е н и и в о в р е м я в ы д о х а . Н а ч а л ь н о е х о р о ш е е у с и л е н и е с н и з и л о с ь , к о г д а пациент,
п ы т а я с ь з а д е р ж а т ь д ы х а н и е , н е п р о и з в о л ь н о в ы п о л н и л п р о б у В а л ь с а л ь в ы . З а м е т ь т е , ч т о поступление
контрастного средства продолжалось на уровне нижней половины среза.
Хроническая тромбоэмболическая
легочная гипертензия
Большинство эмболов разрешается (60'65%)

или реканализуется (25—30%) в течение не-
скольких недель или месяцев. Примерно у 15%
пациентов с неполным разрешением тромбов
после 10 мес. развивается хроническая тромбо-
эмболическая легочная артериальная гипертен-
зия (ХТЭЛГ). Последняя возникает, если боль-
шая площадь поперечного сечения легочных
артерий окклюзирована или страдает от сниже-
ния перфузии вследствие вазоконстрикции.
Клинический диагноз ХТЭЛГ труден, так
как ее симптомы и легочные функциональные
тесты неспецифичны. Легочную гипертензию
Рис. 9 . 2 5 . А н а т о м и ч е с к и е п р и ч и н ы о ш и б о к , ( а ) вызывает прогрессирующая окклюзия легоч-
Лимфатические узлы корня легкого, особенно ного сосудистого русла. Часто встречаются па-
поблизости от правой верхнедолевой вены, могут циенты с легочной гипертензией после прог-
симулировать центральные эмболы. Однако мож- рессирующей окклю зии сосудистого русла,
но о т л и ч и т ь их по т и п и ч н о й л о к а л и з а ц и и (стрел- обусловленной гипертрофией средней оболоч-
ки) и л и в с л у ч а е с о м н е н и й — по М П Р . З а м е т ь т е
ки, фиброзом интимы и артериализацией ле-
эмбол, окклюзирующий артерию VI сегмента сле-
гочных артериол. У большинства пациентов
ва (головка стрелки), ( б ) Н е к о н т р а с т и р о в а н н ы е
легочные вены могут симулировать легочные ар-
имеется значительная гипертрофия правого
т е р и и и тем с а м ы м э м б о л ы . Их м о ж н о р а с п о з - желудочка и может даже быть вторичная три'
нать п о т и п и ч н о м у а н а т о м и ч е с к о м у х о д у . куспидальная недостаточность вследствие рас-
ширения желудочка и клапанного кольца.
Этиологическая терапия возможна, если
тромботический материал в центральных легоч-
ных артериях может быть удален посредством
тромбоэндартерэктомии легочной артерии. КТА
Рис. 9. 26. Х р о н и ч е с к а я т р о м б о
эмболическая легочная гипер
тензия. (а) П а т о г н о м о н и ч н ы й
посттромботический материал в
сосудистой стенке ( 8 0 кВ,
C T D I v o , < 3 м Г р , 4 x 1 / 6 ) . (6) Б о л ь -
шие т р о м б ы м о г у т в к о н ц е к о н -
цов о б ы з в е с т в л я т ь с я (широкая
стрелка). З а м е т ь т е р е ц и д и в э м -
болии в л е в о й н и ж н е д о л е в о й
артерии.
играет решающую роль в дифференциальной ди- стенозы. Их лучше оценивать в VR'изображе'

агностике ХТЭЛГ от других причин легочной ги' ниях или в М IP'изображениях с тонкими
пертензии и в обнаружении приросшего к стен- слэбами (рис. 9. 27 а, б) . Как остаток эмболов
ке артерий материала в проксимальных легочных можно обнаружить «паутину» в просвете сосу-
артериях. Однослойная КТА всегда дополняется дов (рис. 9. 27 в). Хронически окклюзированные
легочной ангиографией, но многослойная рас- сосуды имеют значительно уменьшенный ка-
сматривается как потенциально единственный либр и сопровождаются мозаичной олигемией.
диагностический метод у таких пациентов. Мозаичная олигемия (мозаичная перфузия)
является типичной чертой хронической ТЭЛА
• КТморфология и характеризуется участками сниженной плот-
Наличие тромботического материала в про- ности легочной ткани и уменьшенным диамет-
свете артерий фактически означает диагноз ром сосудов вследствие гипоперфузии и вазо'
ХТЭЛГ. Центральные легочные сосуды расши- констриктивного эффекта (см. рис. 9. 28) . Не-
рены, тогда как более периферические рекана' пораженные области выглядят плотнее, чем ги'
лизованные сосуды могут быть уменьшены с поперфузированные, и могут быть приняты за
эксцентрическими гладко очерченными крае- участки уплотнения типа матового стекла. Мо-
выми остаточными тромбами, приросшими к заичная олигемия характерна для хронической
сосудистой стенке (рис. 9. 26 а) . Возможна дис- ТЭЛА даже без дополнительной демонстрации
трофическая кальцификация в тромботических внутриартериальных тромбов. Области легких с
массах (рис. 9. 26 б) . В процессе реканализации нормальной перфузией не исключают наличия
сосудов могут формироваться периферические интраваскулярного тромботического материала
Рис. 9. 27. Х Т Э Л Г ( 4 x 1 / 6 ) . П е р и ф е р и ч е с к и й стеноз л у ч ш е в с е г о о ц е н и в а е т с я п о с р е д с т в о м V R T (а) или

MIP с т о н к и м и с л э б а м и (6) . П о с л е р е з о р б ц и и о с т а т к а т р о м б а в л е г о ч н ы х а р т е р и я х м о ж е т о с т а в а т ь с я м а -
ленькая п а у т и н о п о д о б н а я сеть (в) .
Р и с . 9 . 2 8 . Х Т Э Л Г . (а) М о з а и ч н а я п е р ф у з и я с о п р о в о ж д а е т с я и с т о н ч е н и е м с о с у д о в в г и п о п е р ф у з и р у е м ы х
о б л а с т я х п р и ш и р о к и х с о с у д а х в г и п е р п е р ф у з и р у е м ы х о б л а с т я х , (б) К о д и р о в а н н ы е ц в е т о м карты ле-
г о ч н о й п а р е н х и м ы л у ч ш е в с е г о д е м о н с т р и р у ю т л о к а л ь н у ю р а з н и ц у в п е р ф у з и и ( 4 x 1 / 6 ) . (в) С т а р ы й ин-
ф а р к т м о ж е т п р е в р а т и т ь с я в р у б ц о в у ю т к а н ь , и л и в нем о б р а з у е т с я п о л о с т ь .
в проксимальных сегментах легочной артерии. крайней степени или при синдроме Эйзенмен'
Картина лучше всего оценивается в изображе- гера вследствие медленного или турбулентного
ниях, кодированных цветом (рис 9. 28 б) . кровотока в этих артериях. Однако в таких слу-
Последствием старых инф арктов легких чаях отмечается массивное увеличение цент-
могут быть рубцы или образования типа узлов. ральных легочных артерий (см. рис. 9. 34 а).
Такие старые инфаркты могут выглядеть как Умеренная мозаичная перфузия может на-
узелки с полостями (рис 9. 28 в). Плексиформ' блюдаться в других случаях легочной гипер-
ные поражения при ХТЭЛГ (см. рис. 9. 34 б) тензии, но обычно слабее выражена, чем при
встречаются редко. ХТЭЛГ (рис. 9. 28) .
Бронхиальные артерии при хронической
ТЭЛА часто гипертрофированы и видны как
проходящие рядом с окклюзированной арте- Эмболия легочной артерии
рией, особенно когда сканирование выполне- другой этиологии
но с тон ки м и срезами (рис. 9. 29) . О днако
аневризмы бронхиальных артерий и выражен- О пухолевые эмболы в легочной артерии
ные коллатерали в грудной стенке или подди' встречаются на аутопсии в 30% случаев рака
афрагмальные (такие, как при перерывах ле- (почечно'клеточного, печеночно'клеточного,
гочной артерии) при ТЭЛА не описаны. хориокарциномы, рака молочных желез, же-
лудка и предстательной железы, меланомы).
• Дифференциальный диагноз Эмболия происходит преимущественно в мел-
Приросшие к стенке аппозиционные тром- кие и среднего калибра периферические арте-
бы могут формироваться в центральных легоч- рии, иногда вызывая легочные инфаркты.
ных артериях в случаях легочной гипертензии Опухолевая эмболия крупных сосудов связана
Рис. 9 . 2 9 . Т и п и ч н о е расшире-
ние б р о н х и а л ь н ы х артерий при
х р о н и ч е с к о й л е г о ч н о й гипер-
т е н з и и {головки стрелок)
( 4 x 1 / 6 ) (а) . Э т о м о ж н о оценить
т а к ж е в о б ъ е м н о м представле-
н и и (б) .
Рис. 9. 30. В редких с л у ч а я х п р и

опухолевых э м б о л а х может о б -
наруживаться интраваскулярный
рост, п р о я в л я ю щ и й с я р а с ш и р е -
нием п е р и ф е р и ч е с к и х ветвей
легочных а р т е р и й с п о л и ц и к л и -
ческими к о н т у р а м и (а) . О б р а т и -
те в н и м а н и е на н о р м а л ь н ы е
размеры б р о н х о в (головки стре-
лок). М о ж е т б ы т ь с о п р о в о ж д а -
ющий к а р ц и н о з н ы й л и м ф а н г и т ,
(б) После в н у т р и в е н н о й инъек-
ции ртути с ц е л ь ю с а м о у б и й с т в а
отмечаются к р а й н е г и п е р и н т е н -
сивные в к л ю ч е н и я в п е р и ф е р и -
ческих л е г о ч н ы х а р т е р и я х .
с высоким уровнем смертности. Хотя часто
имеется карциноматозный лимфангит, опухо- КТА при опухолевой эмболии показывает не-
левая эмболия может быть единственным ука- равномерно расширенные или четкообразные
занием на метастатическое поражение. артерии с сосудистой окклюзией (рис. 9. 30 а) и
КТ высокочувствительна к малым количест- иногда признаки инфаркта легких.
вам интраваскулярного воздуха в брахиоцефаль' Интраваскулярная ртуть определяется как
ных венах, сердце или легочных артериях. Наи- сильно ослабляющий излучение материал, ко-
более часто это обусловлено введением неболь- торый может скопиться в нижнем отделе право-
ших количеств воздуха при внутривенных влива- го желудочка или в мелких каудальных перифе-
ниях жидкостей или даже внутривенном поме- рических ветвях легочной артерии (рис. 9. 30 б) .
щении канюли. Интраваскулярный воздух мо- И нтраваскулярный воздух выглядит как
жет встречаться также как осложнение операций, сильно гиподенсивные мелкие пузырьки и ча-
родов с предлежанием плаценты и некоторых ги- ще всего обнаруживается в самых высоко рас-
некологических исследований. Фибринозная ок- положенных частях легочной артерии или ле-
клюзия терминальных сосудов, которая может вой брахиоцефальной вены (рис. 9. 31 а) . Фор-
оказаться фатальной, происходит, когда повреж- мирование границы между воздухом и кровью
даются тромбоциты вследствие взбивания крови происходит при объеме воздуха более 1 мл
с большим количеством воздуха. (рис. 9. 31 б) .
У хронических наркоманов можно столк-
нуться с эмболией тальком, целлюлозой и крах-
малом после внутривенного введения медика-
ментов в таблетированной форме, содержащей
такие материалы в качестве наполнителя, или
при использовании шерсти как фильтра. Эмбо-
лия легочных артериол и капилляров обусловли-
вает обструкцию и часто тромбоз с преходящей
легочной гипертензией, хронической легочной
гипертензией и даже внезапной смертью.
Легочная эмболия ртутью может происхо-
дить случайно при заборе крови из вены
шприцом, для уплотнения которого использо-
вались соединения ртути, или у пациентов с
суицидальной попыткой путем внутривенной Рис. 9. 31. Н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о в о з д у х а в а р т е -
инъекции. Диагноз устанавливают по рентге- р и а л ь н о м к о н у с е п р а в о г о ж е л у д о ч к а (стрелка)
нограммам, и КТ в этих случаях не требуется. или в л е в о й б р а х и о ц е ф а л ь н о й в е н е ч а с т о в с т р е -
Иногда происходит эмболизация спиралями ч а е т с я п о с л е в н у т р и в е н н ы х и н ъ е к ц и й (а) . П р и н а -
или другими инородными телами после попы- л и ч и и б о л е е 1 мл в о з д у х а о б р а з у е т с я у р о в е н ь
жидкости, в данном случае в левой брахиоце-
ток лечения периферических АВМ или интер-
ф а л ь н о й вене и в в е р х н е й п о л о й вене. Э т о редко
венции на венах большого круга кровообраще- п р и в о д и т к к л и н и ч е с к и м с и м п т о м а м , е с л и нет
ния. КТА используют, чтобы локализовать спи- с б р о с а к р о в и с п р а в а н а л е в о (б) .
раль в грудной полости.
Тромбоз легочной артерии Т а б л и ц а 9 . 10. П р и з н а к и , с п о с о б с т в у ю щ и е

д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике хронической
Тромбоз легочной артерии является результа- легочной гипертензии
том полной обструкции ее центральной или бо-
Материал, приросший к стенке артерии
лее периферической ветви. Он может быть Х р о н и ч е с к а я т р о м б о э м б о л и ч е с к а я легочная ги
осложнением врожденной облитерации прокси- пертензия
мальной легочной артерии или обструктивного Тяжелая первичная легочная гипертензия
процесса в стенках легочной артерии (артериит Саркома легочной артерии
Такаясу или саркома легочной артерии). Наибо-
Кальцификации в просвете артерии
лее часто он представляет собой последствие об'
Х р о н и ч е с к а я т р о м б о э м б о л и ч е с к а я легочная ги-
структивной легочной эмболии. К редким при-
пертензия
чинам тромбоза легочной артерии принадлежит О ч е н ь д л и т е л ь н а я и т я ж е л а я л е г о ч н а я гипертен-
массивная паразитарная эмболия. Прямая ин- зия
фильтрация, обструкция и последующий тром- Синдром Эйзенменгера
боз дистальных частей легочной артерии могут Идиопатическая инфантильная кальцификация
быть обусловлены раком легкого, хотя чаше при артерий
этом встречается обструкция легочных вен.
Расширение центральных и периферических
Тромбоз легочной артерии без ее обструк- сосудов
ции или эмболии представляет собой редкое Увеличенный легочный кровоток с шунтами
осложнение таких заболеваний, как тромбо' справа налево
филия (например, аутоиммунная или вызван-
ная системной красной волчанкой), нефроти' Р а с ш и р е н и е л е г о ч н ы х вен, интерстициаль
ческий синдром, пневмония (особенно тубер- ный или альвеолярный отек
кулез). Прогноз острого тромбоза главной ле- М и т р а л ь н ы й стеноз
Медиастинальный ф и б р о з или опухоль
гочной артерии плохой, при этом часто насту-
С т е н о з л е г о ч н ы х вен
пает внезапная смерть.
Легочная веноокклюзионная болезнь
• КТморфология П е р и ф е р и ч е с к и е л е г о ч н ы е артериовенозные
При КТА обнаруживается отсутствие конт- шунты
растного усиления пораженного сегмента ле- Гепатопульмональный синдром
гочной артерии и как последствие в хроничес- Хронический легочный шистосомоз
кой стадии ' сужение пораженных сосудов. В
Д и ф ф у з н о е и л и ф о к а л ь н о е с н и ж е н и е плот-
зависимости от развития коллатералей с брон- ности легочной ткани
хиальными артериями периферические сосу- Х р о н и ч е с к а я о б с т р у к т и в н а я б о л е з н ь легких
ды могут быть проходимы или полностью ок' Э м ф и з е м а легких
клюзированы. П о л о с т н ы е и з м е н е н и я п р и г р а н у л е м а т о з н ы х ин-
При острой эмболии легочной артерии кон- фекциях
трастное усиление отсутствует даже в дисталь- Васкулиты
ных сосудах пораженного сегмента. В то время П р и з н а к и п о р а ж е н и я и н т е р с т и ц и а л ь н о й тка-
как уменьшение диаметра легко оценивается с ни л е г к и х или г р а н у л е м а т о з н ы х инфекций
легочным окном в хронической стадии, диаг- Интерстициальный фиброз
ностика острого тромбоза основана на сканиро- Саркоидоз
вании с гонкими срезами и многослойной КТ. Гранулематозные инфекции
При КТА может выявиться бронхогенный рак, Пневмокониоз
саркома легких (см. рис. 9. 40) , артериит Такаясу Васкулит
(см. рис. 9. 39) или врожденная облитерация ле- Альвеолярная капиллярная дисплазия
Легочный капиллярный гемангиоматоз
гочной артерии (см. рис. 9. 16) как причина
Легочная веноокклюзионная болезнь
тромбоза легочной артерии.
Тромбоз легочных вен даться подострым или острым отторжением

трансплантата.
Тромбоз легочных вен обусловлен обструк-
цией вследствие стеноза этих вен, стеноза • КТморфология
анастомоза после операций или опухолевой Контрастное усиление пораженного веноз-
инвазии и компрессии. У пациентов с транс- ного сегмента отсутствует (рис. 9. 32), что час-
плантированным легким он может сопровож- то сопровождается признаками венозного за'
лезнями, вызывающими легочную гипертензию. Диагноз первичной легочно
Плексогенная артериопатия представляет

собой сосудистую гиперплазию, которая поражает мелкие и среднего калибр
значительных сообщений с легочными вена-
ми, которые могли бы обеспечить артериове'
нозное шунтирование. Плексогенная артерио патия иногда может быть обна
Рис. 9 . 3 2 . Т р о м б о з л е г о ч н о й вены п о с л е п о п ы т к и
коррекции а н о м а л ь н о г о д р е н а ж а л е г о ч н ы х вен и з
правой в е р х н е й д о л и (стрелки) у т о г о же с а м о г о
пациента, ч т о и на р и с . 9. 7. К о р р е к ц и я а б е р р а н т - •
ной л е в о й л е г о ч н о й в е н ы б ы л а у с п е ш н о й .
Основные радиологические признаки хро-
нической легочной артериальной гипертен-
зии, независимо от наличия и природы обус-
ловивших ее изменений, включают расшире-
ние центральных ветвей легочной артерии, постепенное сужение перифери
95%,
стоя и отека. В острой ситуации может скапливаться а при вдиаметре
жидкость дистальной
интерстициальной части
ткани илиствола
даже развивается альвеолярный
легочной артерии, превышающем диаметр
восходящей аорты, — выше 90%. Дистальные
случаях могут развиться колла- сосуды могут быть расширенными, нормаль-
терали (см. рис. 9. 54 в ) . ного или уменьшенного калибра.
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия может возникнуть в

результате большого количества заболеваний
(см. табл. 9. 10) . КТА особенно важна для распознавания пациентов с рецидивирующей эмболией легочной артерии и ХТЭЛГ, ко
М ассивное расш ирение центральных ле-
гочных артерий обнаруживается при первичнойлегочной гипертензии (ПЛГ). Т
Рис. 9. 3 3 . Л е г о ч н а я г и п е р т е н -
зия. ( а ) Резкое р а с ш и р е н и е
правого ж е л у д о ч к а с у т о л щ е н и -
ем его с т е н о к и т р а б е к у л я р н о с
тью. ( б ) З а м е т н о е р а с ш и р е н и е
центральной легочной артерии
с крутым у м е н ь ш е н и е м к а л и б р а
сосудов н а п е р и ф е р и и , что л у ч -
ше о ц е н и в а т ь п о с р е д с т в о м M I P
с тонкими слэбами.
Рис. 9. 3 4 . П е р в и ч н а я легочная
гипертензия может вести к рез-
кому р а с ш и р е н и ю центральных
л е г о ч н ы х а р т е р и й с образовани-
ем а п п о з и ц и о н н ы х тромбов
( 4 x 1 / 6 ) ( а ) . На п е р и ф е р и и могут
в ы я в л я т ь с я мелкие извитые со-
суды как о т о б р а ж е н и е плексо
генной а р т е р и о п а т и и (1/3/1) (6).
бывает трудно дифференцировать от ХТЭЛГ на при мальформациях с несколькими питаю-

(рис. 9. 34 а). Однако мозаичная перфузия го- щими сосудами. Диаметр питающей артерии 3
раздо реже наблюдается при ПЛГ, чем при мм или больше рассматривается как показание
ХТЭЛ Г. к эмболизации.
У пациентов с вторичной легочной гипер- Диффузные легочные артериовенозные шунты
тензией ряд признаков, выявляемых при КТА могут возникнуть при беременности, болезни
и ВРКТ, может обеспечить и н ф о р м ац и ю о Ослера—Вебера—Рендю, сложных врожденных
первичном заболевании и облегчить их диф- пороках сердца, врожденной проксимальной
ференциальный диагноз. В таблице 9. 10 пере- облитерации легочной артерии, синдроме по'
числены КТ'морфологические критерии, ко- лисплении, болезнях печени и хроническом
торые способствуют исключению ПЛГ и диф- шистозомиазе. Пациенты предстают с тяже-
ференциальной диагностике заболеваний, со- лой гипоксемией и часто имеют в анамнезе
провождающихся вторичной легочной гипер- эмболии в большом круге кровообращения с
тензией. неврологическими ослож нениям и. Имеются
Плексогенная артериопатия характеризует- сообщ ения о спонтанной регрессии шунтов
ся расширением мелких извитых перифери- после беременности. Чтобы оценить морфоло-
ческих артерий без признаков АВ'шунтирова' гию или характеристики кровотока перед эм-
ния, как при легочной артериовенозной маль' болизацией крупных шунтов посредством
формации (рис. 9. 34 б) спирали, необходима ЦСА. Эхокардиография
с контрастированием или радионуклидная ви-
зуализация с микросферами может обеспечить
Артериовенозное шунтирование сведения об объеме шунтирования в покое и
при нагрузке. Роль КТА еще не выяснена.
Легочная артериовенозная мальформация Гепатопульмональный синдром характеризует-
часто сопровождает болезнь Ослера—Вебе ' ся легочной гипоксемией на фоне значительно
ра—Рендю. Многие легочные АВМ обнаружи- выраженного заболевания печени и обусловлен
ваются случайно у взрослых. Патология часто артериовенозными микрошунтами, которые со-
бессимптомна, и проявления сводятся к подо- ответствуют ангиомам типа сосудистых паучков.
зрительному узелку или аномальному сосуду Пациенты предстают с постепенно развиваю-
на рентгенограммах органов грудной клетки. щимися гипоксемией и одышкой, которая часто
Нелеченая или скрытая легочная АВМ может усиливается в вертикальном положении тела.
со временем увеличиваться в размерах, что со-
провождается увеличением шунтируемого • КТморфология
объема крови с гипоксемией, повы ш енны м При спиральной КТ даже без внутривенно-
риском легочного кровотечения, инсульта или го контрастирования может обнаруживаться
разрыва АВМ. КТА играет важную роль как легочная АВМ, которая состоит из питающей
метод скрининга АВМ и имеет чувствитель- артерии, часто извитой, и расширенной дрени-
ность 95%. КТА обеспечивает возможность рующей вены (рис. 9. 35 а; см. также рис. 9. 38).
ЗО'представления легочных мальформаций и В области истинных АВ'шунтов часто имеют-
тем самым облегчает планирование трансарте- ся аневризмы . Легочные АВМ усиливаются
риальной эмболизации. КТА особенно полез- после контрастирования одновременно с ле'
Рис. 9. 3 5 . Л е г о ч н а я а р т е р и о в е н о з н а я м а л ь ф о р м а ц и я (стрелки) у п а ц и е н т а с б о л е з н ь ю О с л е р а . Н е к о т о -
рые А В М б ы л и э м б о л и з и р о в а н ы (головки стрелок). О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е п о с л е и с к л ю ч е н и я з а д н е й
грудной с т е н к и ( 4 x 1 / 6 ) ( а ) . М а к р о с к о п и ч е с к и е д и ф ф у з н ы е а р т е р и о в е н о з н ы е ш у н т ы с р а с ш и р е н н ы м и
венами у ранее з д о р о в о й м о л о д о й ж е н щ и н ы ( К Т с у л ь т р а н и з к о й д о з о й и з л у ч е н и я , 80 кВ, C T D I U O | = 0 , 6 м Г р ,
4x1/8, M I P с т о н к и м с л э б о м ) ( б ) . Г е п а т о п у л ь м о н а л ь н ы й с и н д р о м с м е л к и м и ш у н т а м и н а п е р и ф е р и и
легких у п а ц и е н т а с д л и т е л ь н о т е к у щ и м з а б о л е в а н и е м печени ( 2 / 4 / 2 , M I P с т о н к и м с л э б о м ) ( в ) .
точными артериями. Сложные АВМ имеют долях (рис. 9. 35 в ) . Отрицательные данные

несколько питающих артерий или дренирую- КТА и ВРКТ не исключают наличия диффуз-
щих вен. Их лучше всего оценивать посредст- ных артериовенозных шунтов или гепатопуль'
вом SSD или VRT. монального синдрома.
Множественные АВМ представляют собой
частую находку. Чтобы не пропустить эти мел-
кие образования, особенно полезно объемное Аневризмы легочной артерии
представление (рис. 9. 35 а ) . Вдобавок при про-
смотре аксиальных срезов или многоплос- Врожденные аневризмы обычно локалиуются
костных реформации в режиме кино обнару- в центральных легочных артериях. Они могут
живаются непропорционально крупные сосу- быть вызваны систолическим потоком крови
ды на периферии легких или извитые сосуды. через стенозированный клапан легочной арте-
Обнаружение артериовенозных шунтов в та- рии. При этом возможны другие легочные и
ких областях подтверждает диагноз АВМ. сердечно'сосудистые аномалии развития.
Шунты между бронхиальными артериями и ле- Инфекция представляет собой важный пато-
гочными венами являются крайне редкой при- генетический фактор формирования псевдо-
чиной легочных кровотечений. Эти изменения аневризм периферических ветвей легочной ар-
оченьтрудно демонстрировать, хотя это возмож- терии, что происходит при аспергиллезе и в
но с помощью многослойного сканирования с редких случаях при туберкулезе (аневризмы Ра'
тонкими слоями и объемного представления. смуссена*) или сифилисе. Если такие аневриз-
Кровоизлияния обычно выглядят как пят- мы обнаруживаются при КТА, показано раннее
нистые участки уплотнения типа матового лечение, потому что разрыв их обычно фатален.
стекла у пациентов с кровохарканьем или даже Аневризмы легочной артерии, обусловленные
типа консолидации у пациентов с массивным первичным васкулитом, обнаруживаются при ги'
кровотечением. гантоклеточном артериите, узелковом артерии-
Макроскопические диффузные артериовеноз- те, болезни Бехчета и синдроме Hughes—Stovin.
ные шунты выглядят как сильно расширенные Дистальная тромбоэмболия легочной артерии,
вены, иногда в сопровождении конгломератов обусловленная аневризмой, может привести к
мелких сетевидных структур, отображающих инфаркту легкого или к разрыву аневризмы.
расширенные артерии, в том числе на перифе-
рии легких (рис. 9. 35 б ) .
КТА при гепатопульмональном синдроме по- * Аневризмы ветвей легочной артерии, возника-
казывает аркады расширенных субплевраль- ю щ и е в н у т р и туберкулезных каверн. Примеч.
ных сосудистых ветвей, особенно в нижних перевод.
В случае врожденных аневризм при КТА вы-

является веретенообразное расширение цент-
ральной части легочной артерии (рис. 9. 36).
Могут быть сопровождающие стенозы легоч-
ной артерии. При аневризмах, обусловленных
стенозом клапана легочной артерии, поража-
ется самая передняя часть ее ствола.
Инфекционные псевдоаневризмы могут быть
обнаружены в области пневмонического
уплотнения легочной ткани (рис. 9. 37). Они
могут развиться быстро и склонны к разрывам,
когда пневмония разрешается. Консолидацию
могут обусловить также массивные кровоизлия-
Рис. 9. 3 6 . Большая аневризма главной легочной ния, но при этом обычно отмечаются другие
а р т е р и и в S S D и з о б р а ж е н и и (2/4/2) у 3летнего морфологические признаки легочного крово-
р е б е н к а с д в о й н ы м о т т о к о м из п р а в о г о ж е л у - излияния (центрилобулярные очаги и участки
дочка. уплотнения по типу матового стекла правиль-
ной геометрической ф орм ы ) по периферии
фокусов консолидации, а также жалобы паци-
Аневризматическая болезнь легочной артерии ента на кровохарканье.
представляет собой хорошо распознаваемое Другие причины периферических аневризм
осложнение кистозного некроза средней обо- легочной артерии трудно дифференцировать.
лочки артерий, или синдрома Марфана. Тромбоз аневризмы может произойти при син-
Аневризмы бронхиальных артерий могут быть дромах васкулита и осложниться дистальной
идиопатическими или возникают в сочетании с эмболией и инфарктом легких. Маленькие пе-
аплазией легочной артерии, синдромом Элер' риферические аневризмы могут проявляться
са—Данлоса, травмой, инфекцией, силикозом и при КТ с тонкими срезами как мелкие усили-
васкулитом, включая болезнь Бехчета, синдром вающиеся после контрастирования узелки.
Hughes—Stovin и узелковый периартериит. Аневризмы бронхиальных артерий хорошо
Ятрогенные псевдоаневризмы легочных арте- распознаются, если поражают их медиасти'
рий часто обусловлены катетером Свана—Ган- нальные части (рис. 9. 38). На периферии их
ца и склонны к разрывам. Подобно инфекци- трудно дифференцировать от аневризм легоч-
онным аневризмам, они требуют раннего ле- ной артерии.
чения посредством эмболизации.
Послеоперационные аневризмы легочных ар-
терий могут возникать вследствие утечки кро- Васкулиты
ви в анастомозах или неоптимальной коррек-
ции патологической гемодинамики оттока Артериит Такаясу и гранулематозный (ви-
крови из легких. Они не всегда требуют немед- сочный, или гигантоклеточный) артериит мо-
ленного лечения. гут поражать центральные легочные артерии.
Рис. 9. 3 7 . И н ф е к ц и о н н а я псев-
д о а н е в р и з м а в уплотненной
ч а с т и л е г к о г о ( а ) , которая
о с л о ж н и л а с ь р а з р ы в о м после
р а з р е ш е н и я п н е в м о н и и . Мно-
жественные псевдоаневризмы
л е г о ч н о й а р т е р и и ( 6 , стрелки),
р а з в и в ш и е с я в т е ч е н и е недели
п о с л е с е п с и с а , с в я з а н н о г о с ин-
ф и ц и р о в а н н ы м катетером.
Артериит Такаясу и гранулематозный арте-

риит невозможно дифференцировать морфо-
логически. Угощение стенки артерий указыва-
ет на активный васкулит и может исчезать по-
сле иммуносупрессивной терапии. Стеноз по-
раженных сегментов легочной артерии обус-
ловливает асимметрию перфузии легочной пе-
риферии (рис. 9. 39 а) и ведет к истончению пе-
риферических сосудов, которое хорошо опре-
деляется посредством M IP с тонкими слэбами
или объемного представления. Более распрос-
тран ен н ы е поражения могут осложняться
тромбозом (рис. 9. 39 б, в). Могут наблюдаться
участки уплотнения линейной или клиновид-
Рис. 9. 3 8 . Множественные аневризмы б р о н х и а л ь н ы х ной формы, не усиливающиеся после контрас-
артерий при синдроме Э л е р с а Д а н л о с а (4x1/6). тирования, как проявление дистальных легоч-
ных инфарктов. Легочный гранулематозный
артериит в редких случаях обусловливает анев-
Вострой стадии имеется воспалительный про- ризмы, которые склонны к разрывам.
цесс в стенке сосуда с ее утолщением. В хрони-
ческой стадии может произойти равномерное
обусловленное фиброзом сужение или окклю- Опухоли
зия артерии с тромбозом и дистальным инфар-
ктом легкого. КТА хорошо пригодна для обна- Первичные опухоли
ружения изменений не только просвета, но и
стенки сосуда. Как правило, при этом доста- Лейомиосаркома или ангиосаркома легочной
точно КТ с низкой дозой излучения. артерии, как правило, поражает главные или
Различные васкулиты могут поражать мелкие и центральные легочные артерии, часто побли-
среднего калибра легочные артерии. К ним отно- зости от клапана легочной артерии. Опухоль
сятся узелковый полиартериит, микроскопичес- может распространяться в противоположную
кий полиангиит, болезнь Вегенсра, синдром Чер' легочную артерию или в правый желудочек.
джа'Строс и системная красная волчанка. Эти Часто встречаются вторичные тромбоэмбо-
васкулиты не оцениваются посредством КТА. Ме- ли и , которые могут быть непосредственной
тодом визуализации служит компьютерная томо- причиной клинических проявлений. При КТ и
графия с высоким разрешением. М РТ хорошо выявляются как эндоваскуляр'
Рис. 9 . 3 9 . А р т е р и и т Т а к а я с у л е г о ч н о й а р т е р и и . З а м е т ь т е с у ж е н и е п р о с в е т а и у т о л щ е н и е с т е н к и л е г о ч н о й
а р т е р и и в M I P и з о б р а ж е н и и с т о н к и м с л э б о м (2/4/2) (а). Б о л е е з н а ч и т е л ь н о е п о р а ж е н и е с н и т е в и д -
ным с т е н о з о м о д н о й из г л а в н ы х в е т в е й л е г о ч н о й а р т е р и и {стрелка) ( 4 x 1 / 6 ) (б). З а м е т ь т е с н и ж е н и е л е -
гочной в а с к у л я р и з а ц и и , о т о б р а ж е н н о е п о с р е д с т в о м V R T (в).
Р и с . 9 . 4 0 . А н г и о с а р к о м а п р а в о й л е г о ч н о й а р т е р и и 4 x 1 / 6 ) . ( а ) П р а в а я л е г о ч н а я а р т е р и я п о л н о с т ь ю об
л и т е р и р о в а н а т к а н ь ю , у с и л и в ш е й с я п о с л е к о н т р а с т и р о в а н и я . О б р а т и т е в н и м а н и е н а у с и л и в ш и й с я ап-
п о з и ц и о н н ы й т р о м б в л е в о й л е г о ч н о й а р т е р и и (стрелка). ( б ) Р е ц и д и в о п у х о л и п о с л е тромбэндоартер
э к т о м и и с в о в л е ч е н и е м в п р о ц е с с с р е д о с т е н и я п о к а з а н на с а г и т т а л ь н ы х с р е з а х , (в) Г е м а т о г е н н о е рас-
пространение в правую верхнюю долю.
ный, так и экстралюминальный компоненты ческую проблему представляет распознавание

опухоли. инфильтрации артериальной стенки перед
операцией. При этом интраваскулярное и
• КТморфология трансэзофагеальное УЗИ, по'видимому, пре-
Саркома легочной артерии выглядит как восходит КТА.
дольчатое патологическое образование в про- Легочные вены часто вовлекаются в про-
свете сосуда, которое можно отличить от тром- цесс при бронхогенном раке и метастатиче-
боэмболии по накоплению контрастного сред- ских опухолях. При опухолевой инфильтрации
ства опухолью (рис. 9. 40 а). Может наблюдать- легочных вен возрастает опасность диссеми'
ся опухолевая инвазия средостения или легких нации опухоли. В далеко зашедших случаях
(рис. 9. 40 б). Около 50% сарком легочной ар- может возникнуть обструкция венозного отто-
терии распространяются внутри просвета со- ка и ее осложнение ретроградным тромбозом.
судов до периферии с центрифугальным ха-
рактером роста. Это может осложняться обли- • КТморфология
терацией сосудов с вторичным тромбозом ле- В развитой стадии бронхогенного рака или
гочной артерии и (или) гематогенными мета- в случае злокачественной инфильтрации кор-
стазами в легкие (рис. 9. 40 в). Дифференци- ней легких и средостения иной природы часто
альный диагноз с метастатическими опухоле- наблюдается сдавление легочных артерий из-
выми эмболами, исходящими из неизвестной вне. В случае концентрического обрастания
первичной опухоли, может быть трудным. легочной артерии опухолью повышается веро-
Однако расширение периферических артерий, ятность инфильтрации ее стенки.
наблюдаемое при опухолевых эмболах, встре- При КТА могут обнаруживаться прямые
чается нечасто. признаки вовлечения в процесс легочных вен с
дефектами наполнения в их просвете или ок-
клюзией. П ризнаки венозной обструкции с
Опухолевая инвазия сегментарным или лобарным отеком и с изме-
ненной динамикой контрастирования могут
Хотя опухолевая инвазия центральных вет- указывать на тромбоз легочных вен, который
вей легочной артерии иногда наблюдается в подверждается при КТ благодаря отсутствию
IV стадии бронхогенного рака или при мета- контрастирования венозного просвета (см.
статических поражениях, главную диагност' рис. 8. 46 в) .
Аорта 355
Аорта
Молодые пациенты должны тщательно от- Аберрантная правая подключичная артерия

бираться для КТ аорты, так как артефакты от (arteria lusoria), возникающая как последняя
пульсации серьезно снижают качество изобра- ветвь дуги аорты, проходит позади пищевода
жений. Предпочтительным методом у них и примерно в 80% случаев и может вызвать дис-
особенно у детей может быть МРА, хотя в та- фагию.
ких случаях доступно также КТ'сканирование Врожденная гипоплазия дуги аорты (напри-
с низкой дозой. Для абдоминальной аорты мер, при синдроме Williams— Beuren) представ-
МСКТ превосходит МРА по пространственно- ляет собой очень редкую аномалию развития,
му разрешению и полноте охвата брюшной по- которая часто сопровождается надклапанным
лости. Кроме того, КТА предпочтительнее во стенозом аорты, стенозом крупных сосудов
всех ургентных ситуациях. (сонных, плечеголовных и почечных), а также
стенозом легочной артерии.
Роль КТ состоит в выявлении специфичес-
Анатомические варианты кой сосудистой аномалии, объясняющей на-
блюдаемые клинические симптомы. Трехмер-
Удвоение дуги аорты — редкая аномалия, ное представление и специальные протоколы
при которой аорта охватывает трахею и пище- контрастирования необходимы только в слу-
вод в виде кольца. Одна дуга часто меньше и чае предстоящей операции. Главные конкури-
может представлять собой рудиментарную рующие методы визуализации — МРТ (чтобы
структуру в виде струны. Аномалия может об- объяснить клинические симптомы) и МРА с
условить дисф агию , стридор и повторные внутривенным контрастированием (для 3D '
вспышки пневмонии или может быть случай- представления). Эти методы предпочтительны
ной находкой. у молодых пациентов.
Правосторонняя дуга аорты отмечена при-
мерно у 1—2% населения. Супрааортальные вет- • КТморфология
ви могут отходить от нее или в обратном поряд- Варианты дуги аорты легко распознаются
ке с образованием левой брахиоцефальной арте- после внутривенного контрастирования. Под-
рии или в следующем порядке: левая общая ключичная артерия, которая отходит от аорты
сонная, правая общая сонная, правая подклю- позади обычного места (на продолжении нис-
чичная и левая подключичная. В последнем ходящей аорты) подозрительна на такие ано-
случае левая подключичная артерия проходит малии, как коарктация аорты или аберрантная
позади трахеи и пищевода и может вызвать сим- правая подключичная артерия (рис. 9. 41) . Рет'
птомы dysphagia lusoria, как при аберрантной роэзофагеальная артерия при dysphagia lusoria
правой подключичной артерии. Если во время часто видна на нативных срезах и отчетливо
эмбрионального развития сохраняется дисталь- отличается от пищевода после внутривенного
ная часть левосторонней дуги аорты, персисти' контрастирования.
рует аортальный дивертикул Kommerel в начале Аортальный дивертикул выглядит как огра-
левой подключичной артерии. ниченное асимметричное аневризмоподобное
Рис. 9 . 42. А о р т а л ь н ы й д и в е р т и к у л К о м м е р е л я , п р а в о с т о р о н н я я д у г а а о р т ы , р е т р о э з о ф а г е а л ь н а я левая

п о д к л ю ч и ч н а я а р т е р и я ( з е р к а л ь н о е о т о б р а ж е н и е а б е р р а н т н о й п р а в о й п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и ) и сопут-
с т в у ю щ е е р а с ш и р е н и е в месте о т х о ж д е н и я п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и о т а о р т ы ( 3 / 2 , S S D ) .
вы пячивание дистальной части дуги аорты пространственных соотношении коллатеральных сосудов, но с ней успе
(рис. 9. 42). Гипоплазию аорты предполагают, МРА.
если диаметр нисходящей или брюшной аорты у взрослых меньше 1 см.
Трехмерные реконструкции оптимальны • КТморфология

для освещения сложной анатомии. Сохраняя Заднее отхождение левой подключичной
анатомические маркеры, например позвоноч- артерии поблизости от нисходящей аорты на-
ник, в массиве данных, можно улучшить пространственную ориентацию.
блюдается в 70% случаев коарктации аорты и
поэтому подозрительно на эту аномалию раз-
вития (рис. 9. 43—44). Другими указаниями на коарктацию являются ув
Коарктация — это порок развития аорты с

неблагоприятным прогнозом в нелеченых случаях и средней продолжительностью жизни 35 лет. Тубулярная гипоплазия аорт
ни проксимальнее артериальной связки. По- (рис. 9. 43 б) . Их локализация
скольку эта аномалия распознается в раннем становится важной, если предстоит хирурги-
детстве, КТА используется главным образом ческая операция.
для прослеживания результатов восстанови- Тубулярная гипоплазия характеризуется со-
тельных операций. Предпочтительнее с этой путствующей гипоплазией дуги аорты (обычно между местами отхожден
целью МРТ и МРА с внутривенным контрас- артериальной связки или рядом с ней
тированием, не сопровождающиеся воздейст- (рис. 9. 43 а) . Часто наблюдается постстенти'
вием ионизирующего излучения. ческое расширение аорты. Главное для точной оценки септального стен
Локализованная коарктация (взрослый

постдуктальный тип) характеризуется локальным сужением на уровне артериальной связки или дистальнее. Она распознае
ца встречаются нечасто. КТА представляет собой отличный метод отображения сложных
При прослеживании после хирургических

операций важно обнаружить осложнения '
аневризмы и рестенозы. Маленькие мешко'
Аорта 357
Рис. 9 . 4 3 . К о а р к т а ц и я а о р т ы , (а) Л о к а л и з о в а н н ы й т и п , с т е н о з н и с х о д я щ е й а о р т ы в ы с о к о й с т е п е н и и о б -
ш и р н ы е к о л л а т е р а л и ( 4 x 1 / 6 , V R T ) . (б) О б р а з о в а н и е з н а ч и т е л ь н ы х м е ж р е б е р н ы х к о л л а т е р а л е й ( 4 x 1 / 6 ,
V R T ) . ( в ) П с е в д о к о а р к т а ц и я (стрелка) с э к т а з и е й л е в о й п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и (головка стрелки).
следующей по частоте
видные аневризмы более склонны к разрывам, чем веретенообразные. Онитравма (20%).
лучше всего К редким причинам
выявляются относятся
и оцениваются сифилис,
в ЗО'представл
аортального клапана может обусловить пост'
стенотическую аневризму восходящей аорты.
Истинные аневризмы, характеризующиеся

Аневризмы аорты расш ирением неповрежденной стенки арте-
рии, отличают отложных аневризм с разрывом
Наиболее частой причиной аневризм аорты стенки, ограниченных адвентицией, свернув-
является атеросклероз с гипертензией (80%), шейся кровью и периваскулярной соедини'
Рис. 9 . 4 4 . Х и р у р г и ч е с к а я к о р р е к ц и я к о а р к т а ц и и а о р т ы . Р е ц и д и в м е м б р а н о з н о г о с т е н о з а п о с л е л о с к у т н о й
п л а с т и к и ( 3 / 5 / 2 ) , к о т о р ы й с и м у л и р у е т р а с с л а и в а н и е с т е н к и а о р т ы н а а к с и а л ь н ы х с р е з а х (а) и л у ч ш е
о ц е н и в а е т с я п о с р е д с т в о м S S D (б). С о п у т с т в у ю щ а я а н е в р и з м а п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и у п а ц и е н т а после
замещения суженного участка аорты имплантатом в виде трубки ( 3 / 5 / 2 ) ( в ) . Заметьте тубулярное рас-
ш и р е н и е п р о к с и м а л ь н о г о о т д е л а л е в о й п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и (головки стрелок).
тельной тканью. Ложные аневризмы обычно розом, сходным с ретроперитонеальным фиб-

связаны с ограниченны м разрывом стенки розом. При таких аневризмах возбудитель не
аорты. Морфологически аневризмы делят на обнаруживается.
веретенообразные (циркулярные) и мешко- Дегенерация средней оболочки на почве
видные. Критическим диаметром веретенооб- синдромов Марфана и Элерса—Данлоса является
разной аневризмы для избирательной хирур- наиболее частой причиной аневризм восходя-
гической пластики часто является 5 см в нис- щей аорты. В более позднем периоде жизни
ходящей и абдоминальной аорте и 5, 5—6 см — аневризмы могут образовываться во всех сег-
в восходящей аорте. Для мешковидных анев- ментах аорты и в мелких артериях. У этих па-
ризм показания к хирургическому лечению за- циентов имеется значительный риск расслаи-
висят от индивидуальных находок, и операция вания стенки аорты.
может быть оправданной даже при маленьких Травматические псевдоаневризмы образуют-
аневризмах. Важной альтернативой у пациен- ся у пациентов, выживших после разрыва аор-
тов, отвечающих определенным требованиям, ты. Это наиболее частая форма аневризм груд-
становится эндоваскулярное лечение посред- ной аорты у молодых пациентов. Они имеют
ством стентирования (см. табл. 9. 18, 9. 19) . тенденцию увеличиваться и могут разрываться
Частота атеросклеротических аневризм рас- через годы после острого инцидента.
тет с возрастом. Аневризмы локализуются Аневризмы грудной аорты могут обнаружи-
главным образом в нисходящей и инфраре' ваться в виде патологического образования на
нальной аорте. Однако может вовлекаться в рентгенограммах или проявляться симптома-
процесс большая часть грудной и брюшной ми компрессии прилежащих структур (пище-
аорты. Большинство таких аневризм веретено- вода, возвратного нерва, полой вены, легоч-
образные и только 20% — мешковидные. Раз- ной артерии, трахеи и главных бронхов). За'
рыв является главной причиной смерти, но грудинная боль и боль в межлопаточной об-
многие пациенты погибают от других причин, ласти отмечается у 25% пациентов. Аневризмы
связанных с атеросклерозом. Пенетрирующие грудной аорты часто сочетаются с аневризма-
язвы представляют собой последствие изъязв- ми брюшной аорты и ишемической болезнью
ленных атеросклеротических бляш ек. Они сердца. Разрыв аневризмы грудной аорты го-
развиваются после деструкции интимы и мо- раздо опаснее, чем аневризмы брюшной аор-
гут привести к образованию меш ковидных ты, вследствие того, что количество окружаю-
аневризм с тенденцией к острым кровоизлия- щих тканей слишком невелико, чтобы сдержи-
ниям или прогрессируют до расслаивающей вать кровоизлияние.
аневризмы аорты. Аневризмы брюшной аорты (АБА) становятся
Микотические аневризмы обусловлены ин- чаще с возрастом и с развитием тяжелого ате-
ф е к ц и е й , которая или распространяется по росклероза. Они наиболее часто располагаются
продолжению из окружающих ткан ей, или в инфраренальном сегменте, что делает их дос-
связана с септицемией. Наиболее частые мик- тупными эндолюминальному лечению стенти'
роорганизм ы , вызываю щ ие микотические рованием (требования — см. в табл. 9. 2 0 ) . Рас-
аневризмы, — это золотистый стафилококк и пространение аневризмы на отверстия почеч-
сальмонелла. Предрасполагающими фактора- ных артерий и более проксимально требует хи-
ми являются бактериальный эндокардит, внут- рургического лечения и реимплантации глав-
ривен н ы е введения наркотических средств ных сосудистых ветвей в трансплантат аорты.
наркоманами, иммунодефицит, тяжелый ате- АБА часто распространяется дистально на под-
росклероз и повреждения аорты при травмах, вздошные артерии. Нередко встречаются со-
операции или катетеризации. Чаще всего по- путствующие аневризмы висцеральных и по-
ражается восходящая аорта, однако могут по- чечных, подвздошных и бедренных артерий.
ражаться также висцеральные, интракрани' АБА сопровождаются стенозами чревного ство-
альные артерии и артерии конечностей. Смер- ла и верхней брыжеечной артерии, а также ок-
тность у нелеченых пациентов высокая. клюзией нижней брыжеечной и поясничных
С ифилитические аневризмы могут развиться артерий (обычно обусловленной муральными
после инкубационного периода 10—15 лет. тромбами). Риск разрыва растет с увеличением
Предрасполагают к формированию аневризм размеров аневризм. АБА могут быть окружены
сиф илитический периаортит и мезаортит, перианевризматическим воспалением и фибро-
главным образом в восходящей аорте и дуге зом, что может вести к обструкции мочеточни-
аорты. ков, как при болезни Ормонда.
Воспалительные аневризмы характеризуются КТА и МРА с внутривенным контрастиро-
перианевризматическим воспалением и фиб- ванием гадолинием являются процедурами
Аорта 359
Рис. 9 . 45. И з м е р е н и я а н е в р и з м ы , ( а ) М и н и м а л ь н ы й д и а м е т р б о л е е н а д е ж е н н а а к с и а л ь н ы х с р е з а х , чем

максимальный диаметр. Для правильного измерения требуются МПР, препендикулярные к центральной
оси а о р т ы ( б ) , и л и п е р е ф о р м а т и р о в а н и я в и с к р и в л е н н о й п л о с к о с т и п о ц е н т р а л ь н о й о с и а о р т ы д л я и з -
мерения д л и н ы ( в ) . З а м е т ь т е , ч т о н а п р а в л е н и е п л о с к о с т и с р е з о в ( а ) и ( б ) п о к а з а н о в и з о б р а ж е н и и , пе-
реформатированном в искривленной плоскости (в).
выбора в диагностике аневризм грудной и или трехмерные реконструкции (рис. 9. 45 в) .

брюшной аорты. Артериальная ЦСА необяза- Трехмерные реконструкции особенно полезны
тельна, если не нужна информация о коронар- для планирования операций, тогда как CPR
ных артериях или церебральном, спинальном наиболее важны для измерений перед поме-
и периферическом кровотоке. КТА не прино- щением стента (см. рис. 9. 96) . VRT дает уни-
сит пользы в диагностике недостаточности кальную возможность одновременного ото-
аортального клапана. бражения кальцификации и просвета сосуда, а
также тромбов (см. рис. 9. 47 б). Распростране-
• КТморфология ние аневризмы на начальные отделы отходя-
Нет общ епринятых предельных нормаль- щих от нее сосудов усложняет хирургическое
ных размеров аорты, которые можно было бы лечение. Поэтому важно точно оценить отно-
использовать в диагностике веретенообраз- шение супрааортальных артерий к аневризме
ных аневризм, так как диаметр аорты увели- дуги аорты (см. рис. 9. 46 б) и абдоминальных
чивается с возрастом. Аневризмы брюшной боковых ветвей к АБА (см. рис. 9. 47 а).
аорты диагностируются, если диаметр аорты Медленный и турбулентный поток контрас-
увеличен в 2 раза относительно нормального тного средства может вести к негомогенному
сегмента или если диаметр поперечника пре- контрастному усилению просвета аорты. При-
вышает 3—4 см. В грудном отделе критерием стеночные тромбы являются частой находкой
аневризматического расширения для восходя- и обусловливают недооценку размеров анев-
щей аорты принят диаметр 5 см, для нисходя- ризм в ЗD'представлении, если нет кальцифи-
щей — 4 см. При измерениях диаметра вклю- кации стенки аневризмы (см. рис. 9. 47 а). Сам
чают кальциф икаты стенки и муральные тромб может также частично обызвествляться.
тромбы. Измерения должны проводиться пер- Неровности и изъязвления тромба могут ука-
пендикулярно ходу аорты, т. е. по многоплос- зывать на повы ш ен н ы й риск эмболии дис'
костным переформатированиям, а не по акси- тальных артерий, особенно во время ангиогра-
альным срезам (рис. 9. 45) . Если М П Р недо- ф ии. Слои высокой плотности внутри гипо'
ступны, часто более надежен минимальный денсивного тромба могут служить показателем
диаметр, чем м а к с и м а л ь н ы й . И зм ерен и я в свежего тромбообразования и тем самым — не-
восходящей аорте могут быть затруднены давнего роста аневризмы (см. рис. 9. 49 б).
вследствие артефактов от пульсации, особен- Наиболее важная и н ф о р м ац и я , которую
но у молодых пациентов. должна обеспечить КТА, показана в табли-
П оскольку показания к операциям при це 9. 11. Вдобавок к пространственной инфор-
мешковидных аневризмах основаны не только мации, необходимой для планирования лече-
на их размерах, для оптимальной оценки обя- ния, важно обнаружить осложнения: разрыв,
зательны дополнительные продольные CPR компрессию медиастинальных и абдоминаль'
Рис. 9 . 4 6 . А н е в р и з м а г р у д н о й а о р т ы , ( а ) Г и г а н т с к а я ч а с т и ч н о т р о м б и р о в а н н а я м е ш к о в и д н а я аневризма
д у г и а о р т ы , в ы з в а в ш а я с м е щ е н и е л е г о ч н ы х с о с у д о в . З а м е т ь т е о т н о ш е н и я а н е в р и з м ы к супрааорталь
ным с о с у д а м ( 3 / 5 / 2 ) . ( 6 ) Т и п и ч н а я а н е в р и з м а п р о к с и м а л ь н о й в о с х о д я щ е й а о р т ы у пациента с синдро-
мом М а р ф а н а ( 4 x 2 , 5/15). (в) Б о л ь ш а я а н е в р и з м а н и с х о д я щ е й а о р т ы с у г л о в ы м и с к р и в л е н и е м ее оси и
о б р а з о в а н и е м а о р т а л ь н о г о г о р б а ( 4 x 2 , 5/15).
Т а б л и ц а 9. 11. Перечень задач визуализации при

аневризме аорты ных структур. Редкое, но тяжелое осложне-
Грудная а о р т а
ние — фистулы с прилеж ащ ими органами.
Аорто'бронхопульмональная фистула ведет к
• Диаметр легочному к р о в о и зли я н и ю с появлением
• Признаки разрыва уплотнений в легких. Аорто'энтеральная фис-
• Вовлечение в процесс луковицы или дуги аорты тула обусловливает гиперденсивные сгустки в
• Распространение п о д л и н н и к у в направлении просвете кишки (главным образом в тонкой
диафрагмы киш ке, но часто лучше всего они видны в тол-
• Удлинение аорты, коленоподобное искривле-
стой киш ке), а также прямую экстравазацию
ние, аортальный горб
• Компрессия
контрастного средства в просвет пораженной
верхней полой вены киш ки — часто горизонтальной части двенад-
пищевода цатиперстной киш ки.
трахеи и центральных бронхов С опровождающие поражения сосудов встре-
• Аортобронхопульмональная фистула чаются часто. Поэтому важно оценить главные
сосудистые ветви с целью обнаружения стено-
Брюшная аорта
зов и аневризм (рис. 9. 47 а) . Следует отметить,
• Диаметр что у 23% населения имеются дополнительные
• Признаки разрыва (нередко ограниченная пер- почечные артерии. Часто наблюдается окклю-
форация) зия нижней брыжеечной артерии с коллате-
• П е н е т р и р у ю щ а я язва? ральным кровоснабжением через риоланову
• Воспалительная аневризма (перианевризмаль дугу. У пациентов с проходимой нижней бры-
ный фиброз) жеечной артерией и недостаточно развитыми
• Размер по д л и н е аорты коллатералями может развиться ишемия левой
• Расстояние от а н е в р и з м ы до начала почечных
половины толстой к и ш к и как осложнение
артерий (проксимальная шейка?)
• Вовлечение в процесс висцеральных артерий
операции, если не выполнена реимплантация
или их стеноз этой артерии и имеется сопутствующий стеноз
• Вовлечение в процесс б и ф у р к а ц и и аорты и верхней брыжеечной артерии или чревного
подвздошных артерий ствола. Вовлечение в процесс подвздошных
• Ретроаортальная левая почечная вена артерий является важным фактором при реше'
Аорта 361
Рис. 9 . 4 7 . А н е в р и з м а б р ю ш н о й
аорты, ( а ) Д и с п л е й оттененных
поверхностей показывает толь-
ко п е р ф у з и р у е м ы й просвет. З а -
метьте д в у с т о р о н н и й с т е н о з по-
чечных а р т е р и й ( 3 / 5 / 2 ) . ( 6 ) В
объемном представлении ( V R T )
отображаются как п е р ф у з и р у е -
мый п р о с в е т , так и м я г к и е т к а -
ни. З а м е т ь т е т р о м б и р о в а н н у ю
часть э т о й а н е в р и з м ы п о с л е х и -
рургической коррекции
( 3 / 5 / 2 ) . Заметьте также реци-
див а н е в р и з м ы в с л е д с т в и е
утечки к р о в и в м е с т е а н а с т о м о -
за в с т а р ы й а н е в р и з м а т и ч е с к и й
мешок.
нии вопроса о форме имплантата (тубулярный Травматические псевдоаневризмы обычно

или бифуркационный имплантат). происходят по вогнутой стороне дуги аорты,
Удлинение аорты связано с длительной арте- дистальнее начала левой подключичной арте-
риальной гипертензией и значительным ате- рии и обычно выпячиваются кпереди. При об-
росклерозом. Удлинение нисходящей аорты наружении аневризм в этом месте нужно ис-
смещает дугу аорты кпереди с образованием кать травму в анамнезе. Аневризмы обычно
аортального горба (рис. 9. 46 в). Этот горб не имеют обызвествленные стенки и могут содер-
следует путать с дугой аорты, так как хирурги- жать тромб. Находки на аксиальных срезах мо-
ческое лечение гораздо сложнее при аневриз- гут соответствовать расслаиванию стенки аор-
ме дуги, чем при аневризме нисходящей аор- ты (см. рис. 9. 48 а).
ты. Удлинение дистальной части нисходящей С ифилитические аневризмы предпочтитель-
аорты непосредственно краниальнее торако' но поражают восходящую аорту и дугу аорты,
абдоминальной границы может обусловить реже — синус Вальсальвы или также легочную
значительное угловое искривление ее оси. артерию . Часто при этом обнаруживаются
Сходные находки отмечаются в проксималь- мешковидные аневризмы восходящей аорты,
ной брюшной аорте. Все эти области — пред- но могут быть также веретенообразные анев-
почтительные места локализации веретенооб- ризмы. Возможны комбинированные формы,
разных аневризм аорты, которые часто пора- при которых мешковидная аневризма исходит
жают несколько ее сегментов. из веретенообразной. Часто имеется распрост-
Этиологию аневризм иногда можно запо- раненная кальцификация стенки аневризм.
дозрить по их локализации и м орф ологии. П ризнаки, заставляющие подозревать ми-
Аневризмы восходящей аорты наиболее часто котическую этиологию аневризм, — располо-
обусловлены дегенеративными болезнями, на- жение в восходящей аорте и мешковидная
пример синдромом Марфана (рис. 9. 46 а), а форма (см. рис. 9. 48 б ) . В острой фазе инфек-
также имеют микотическую или сифилитичес- ции такие аневризмы имеют тенденцию к быс-
кую этиологию. Аневризмы нисходящей аор- трому росту. Это может вести к перерыву му'
ты у молодых пациентов в большинстве случа- рального кольца кальцификации. Сопровож-
ев посттравматические, тогда как в других слу- дающие находки включают увеличение меди'
чаях аневризмы нисходящей и абдоминальной астинальных лимфатических узлов и редко —
аорты обычно атеросклеротические. Пенетри% газ в периаортальных тканях. Может образо-
рующие язвы аорты обусловливают эксцентри- ваться абсцесс в прилежащих тканях или ос-
чески расположенные аневризмы с любой ло- теомиелит.
кализацией по ходу аорты, однако наиболее Воспалительные аневризмы наблюдаются в
часто поражают нисходящую и брюшную аор- брюшной аорте. Отмечаются утолщение стенки
ту (см. рис. 9. 57). Пенетрирующую язву можно и перианевризмальный фиброз, который может
подозревать, если аневризма имеет нависаю- распространяться в забрюшинное пространст-
щие края или сопровождается локальным рас- во и вовлекать в процесс прилежащие органы.
слаиванием стенки. Характерны три отчетливо различимых слоя,
Рис. 9 . 4 8 . ( а ) Т р а в м а т и ч е с к а я п с е в д о а н е в р и з м а н и с х о д я щ е й а о р т ы с т и п и ч н о й л о к а л и з а ц и е й ( 3 / 5 / 2 ) .
( 6 ) М и к о т и ч е с к а я а н е в р и з м а в о с х о д я щ е й а о р т ы в месте к а н ю л и р о в а н и я а о р т ы у п а ц и е н т а с трансплан-
т а ц и е й с е р д ц а ( 3 / 5 / 2 ) . ( в ) В о с п а л и т е л ь н а я а н е в р и з м а а б д о м и н а л ь н о й а о р т ы с к о л ь ц о м периаорталь
ной воспалительной ткани.
окружающих перфузируемый просвет: мураль' мы до 4 см, до 60% при размерах больше 10 см.
ный тромб, аортальная стенка с кальцификаци' Хирургическое лечение показано при диамет-
ей и перианевризмальные мягкие ткани. Мяг' ре аневризм больше 4—5 см в нисходящей и
котканое кольцо, окружающее аорту, часто по- брюшной аорте и больше 5—6 см в восходящей
казывает слабое контрастное усиление в арте- аорте. Риск разрыва выше при мешковидных
риальной фазе (рис. 9. 48 в ) . Усиление лучше аневризмах, и в таких случаях нет погранич-
оценивается на отсроченных срезах, которые ной абсолютной величины, которой можно
получены в интерстициальной фазе контрасти- было бы руководствоваться при решении во-
рования (более 90 с). Возможные вторичные проса об операции. Операционная смертность
эффекты: обструкция мочеточников или вовле- у пациентов с разрывами аневризм значитель-
чение в процесс кишечных петель. но вырастает.
Аневризматическое расш ирение просвета Аневризмы грудной аорты могут прорвать-
аорты при хронической расслаивающей аневриз- ся в средостение, но также в плевральную по-
ме является показанием к хирургическому ле- лость или перикард, поэтому разрыв таких
чению (см. рис. 9. 59). Тромбоз одного из про- аневризм гораздо более опасен, чем аневризм
светов может напоминать картину простой брюшной аорты. Абдоминальные аневризмы
аневризмы с тромботическим окаймлением. часто прорываются в забрюшинное простран-
ство, что в определенной степени сдерживает
кровоизлияния. Только при разрыве самой
Разрыв аорты брюшины кровь свободно проникает в брюш-
ную полость, что создает высокий риск вне-
Наиболее важное осложнение аневризмы запной смерти. В редких случаях аневризма
аорты — разрыв, который определяется как может прорваться в желудочно'кишечный
просачивание крови через щели в стенке аор- тракт, вызывая массивное желудочно'кишеч-
ты. Чем больше размеры аневризмы, тем боль- ное кровотечение (аорто'дуоденальная фисту-
ше вероятность разрыва. В брю ш ной аорте ла) или в нижнюю полую вену, что ведет к сер-
риск вырастает от 10% при размерах аневриз- дечной декомпенсации.
Аорта 363
КТ показана при подозрении на разрыв шенной плотности в виде полумесяца, отобра-

аорты при условии, что пациент не направля- жающая свернувшуюся кровь на нативных КТ.
ется на операцию немедленно на основании Гиперденсивные части в предсушествующем
данных УЗИ. пристеночном тромбе служат показателем све-
В зависимости от клинической ситуации жего тромбообразования и тем самым — недав-
вслед за нативной КТ у гемодинамически ста- него роста аневризмы (рис. 9. 49 б) . Кроме то-
бильных пациентов выполняют КТА с целью го, на высокий риск разрыва указывает выпя-
планирования операции. При разрыве анев- чивание перфузируемого просвета в область
ризм брюшной аорты КТА важна, чтобы уста- тромба. Небольшое количество тяжей вокруг
новить, потребуется ли бифуркационный про- аневризмы служит признаком минимального
тез или реим плантация почечных артерий. кровоизлияния и может быть предвестником
При разрыве аневризм грудной аорты КТА по- разрыва.
зволяет лучше определить отношение к супра' О сумкованный разрыв происходит главным
аортальным ветвям. Исследование с использо- образом в брюшной аорте и характеризуется
ванием контрастного средства должно быть локальным кровоизлиянием или образовани-
закончено так быстро, как только возможно, ем острой псевдоаневризмы (рис. 9. 49 а) . Ино-
чтобы избежать задержки с операцией. Одна- гда в месте псевдоаневризмы можно обнару-
ко, по возможности, следует определять задер- жить перерывы кальцификации стенки.
жку сканирования индивидуально, так как у Активное кровотечение имеется в случае экс-
пациентов с шоком время циркуляции может травазации контрастного средства (рис. 9. 49 в ) .
быть значительно удлинено (более 60 с). Как Разрыв аневризмы грудной аорты проявляет-
только выясняется, что контрастное усиление ся повышением плотности или полосовидны'
при КТА достаточно, пациента снимают со ми уплотнениями в средостении и геморраги-
стола. Чтобы ускорить оценку, можно реко- ческим перикардиальным и плевральным вы-
мендовать вначале реконструировать меньше потом (см. рис. 9. 50) . КТ'числа геморрагичес-
изображений с большими промежутками, что кого выпота могут быть выше 30 ед. X в зави-
дает возможность определить главные наход- симости от концентрации крови в жидкости. У
ки. Позднее можно реконструировать весь пациентов с геморрагическим перикардиаль-
массив перекрывающихся исходных данных и ным выпотом (см. рис. 9. 50 а) повышен риск
по ним выполнить ЗО'реконструкции для бо- тампонады сердца вследствие прогрессирую-
лее детального планирования операции. щего кровоизлияния в сердечную сорочку. Не-
смотря на ургентность ситуации, рационально
• КТморфология оценить подозреваемый разрыв посредством
Показателем угрожающего разрыва может КТ с внутривенным контрастированием, ког-
быть интрамуральная гематома — кайма повы- да это только возможно у клинически стабиль'
Рис. 9 . 4 9 . Р а з р ы в а о р т ы , ( а ) . О с у м к о в а н н ы й р а з р ы в А Б А с п е р е р ы в о м к а л ь ц и ф и к а ц и и с т е н к и и л о к а -
лизованной тромбированной псевдоаневризмой, (б) Нативная КТ при ретроперитонеальном разрыве
А Б А . З а м е т ь т е у ч а с т к и в ы с о к о й п л о т н о с т и в н у т р и м у р а л ь н о г о т р о м б а в а н е в р и з м е (ГОЛОВКИ стрелок),
указывающие на свежие тромботические массы, (в) Ретроаортальнаая экстравазация контрастного
средства вследствие острого разрыва.
Р и с . 9. 5 0 . ( а ) Г е м о р р а г и ч е с к и й п е р и к а р д и а л ь н ы й в ы п о т с п л о т н о с т ь ю , о д и н а к о в о й с с е р д е ч н о й мыш-
ц е й . ( 6 ) К р о в о и з л и я н и е в п л е в р у с К Т ч и с л а м и 4 0 — 5 0 ед. X у п а ц и е н т а с р а с с л а и в а н и е м стенки аорты
типа Б и острым разрывом, ( в ) Тот же случай. Изображение, п е р е ф о р м а т и р о в а н н о е во фронтальной
плоскости (4x1/6).
пых пациентов, поскольку может иметься рас- относительно мышц из'за отсутствия сгустков
слаивание стенки, не обнаруживаемое на на' или разделения между клетками крови и сыво-
тивных КТ'срезах, и распространенность лос- роткой. Оно может быть даже гиподенсивным
кута интимы может потребовать изменения в случае низкого гематокрита (после возмеще-
хирургического подхода. К ровоизлияние из ния кровопотери плазмозамещающими жид-
восходящей аорты может происходить в пери' костями).
васкулярную соединительную ткань легочной Если признаки разрыва обнаружены у паци-
артерии и затем распространяться в интерсти' ента с симптомами (табл. 9. 12), должен рас-
ций легких (см. рис. 9. 55 б) . сматриваться вопрос о немедленной операции.
Разрыв аневризмы брюшной аорты выглядит
при нативной КТ как повышение плотности
или полосовидные уплотнения ретроперито' Травматические повреждения аорты
неального жира, окружающего аорту (рис. 9. 49
б, в ) . Вследствие этого часто скрадываются См. далее, с. 400.
контуры сосудов. Свободная внутрибрюшин'
ная жидкость выявляется редко, но ее наличие
говорит о нестабильной ситуации, при кото- Раслаивающая аневризма аорты
рой гематома больше не ограничивается брю-
ш иной. Острое кровоизлияние не обязательно Острое расслаивание стенки аорты
гиперденсивно, но может быть изоденсивным
Острое расслаивание стенки аорты пред-
ставляет собой разъединение между интимой
Т а б л и ц а 9 . 12. Признаки перфорации аорты и адвентицией. П ервично возникает разрыв
интимы, который дает возможность циркули-
Внутригрудные
рующей крови проникнуть в среднюю оболоч-
• Геморрагический плевральный выпот ку аорты и расслоить стенку аорты на две час-
• Полоски уплотнения в средостении, прилежа- ти. Частота расслаивающей аневризмы аор-
щие к аорте ты — 3: 1000. Прогноз зависит от места первич-
• Перикардиальный выпот (осторожно: угроза ного разрыва и протяженности лоскута инти-
тампонады сердца) мы. Расслаивание стенки восходящей аорты
• Гематома средостения может создать острую угрозу жизни вследствие
Внутрибрюшные недостаточности аортального клапана или
перфорации в перикард с острой тампонадой
• Тяжистость в парааортальных тканях сердца. К факторам риска относятся артери-
• Парааортальная гематома альная гипертензия у пациентов с атероскле-
• Асцит с гиперденсивной жидкостью
розом (свыше 60% случаев), синдром Марфа'
Аорта 365
на (15%), аневризмы аорты, болезни клапанов птомы зависят от осложнений. Острая недоста-
сердца, травма, идиопатический некроз сред- точность аортального клапана с регургитацией
ней оболочки и синдром Элерса—Данлоса. и гемодинамический шок могут значительно
В настоящее время наиболее ш ироко уменьшить сердечный выброс. К дальнейшим
используется Стэнфордская классификация осложнениям относятся прорыв в перикард с
(рис. 9. 5 1 ) , согласно которой различают рассла- его тампонадой и прорыв в плевральную по-
ивание, захватывающее стенку восходящей лость (оба часто фатальные и требующие не-
аорты (тип А), и расслаивание, ограниченное медленной операции). Ложный просвет имеет
нисходящей аортой (тип Б). Тип А без лечения тенденцию расширяться и сдавливать истин-
приводит к смертельным исходам (примерно ный просвет или отверстия боковых артериаль-
1% в час) и требует неотложной операции. ных ветвей. Компрессия или окклюзия глав-
Более старая классификация Дебейки сохраня- ных ветвей аорты на шее, в животе и тазу мо-
ет ценность, так как в ней различается предпоч- жет вести к инфарктам головного мозга, почеч-
тительный для хирургического лечения и более ной недостаточности, мезентериальной ише-
благоприятный с точки зрения прогноза тип I I , мии или к острой перемежающейся хромоте.
ограниченный восходящей аортой (соответ- Прорыв в правый желудочек, левое предсер-
ствует I типу Стэнфордской классификации), и дие, верхнюю полую вену или легочную арте-
расслаивание, распространяющееся за пределы рию происходит очень редко и обычно смерте-
дуги аорты (тип I по Дебейки). Острый тин Б лен. Более часто наблюдается прорыв или утеч-
(ill по Дебейки) имеет более благоприятный ка крови в средостение (см. рис. 9. 5 6 ) . Комп-
прогноз, и его часто лечат консервативно. рессия или окклюзия венечных артерий могут
Пациент жалуется на резкую разрывающую привести к инфаркту миокарда. Так как стенка
непереносимую боль в груди, которая возника- ложного просвета очень тонкая, часто проис-
ет спереди при типе А и сзади при типе В. При ходит его аневризматическое расширение, что
npoi рессировании расслаивания боль распрос- требует хирургического вмешательства.
траняется от передней части грудной клетки Техника КТА играет решающую роль для
кзади, в межлопаточную область, вниз к пояс- получения хороших результатов. Сердечный
нице и даже в шею и в голову. Вторичные сим- выброс часто уменьшен, и поэтому время посту'
Т а б л и ц а 9 . 13. П е р е ч е н ь в о п р о с о в п р и д и с с е к тест у постели пациента. МРА является хоро-

ции аорты шей альтернативой у пациентов с хронической
• Т и п по С т э н ф о р д у А и л и Б
формой, но мониторирование пациентов вос-
• Признаки разрыва трой стадии вызывает трудности, что делает
• Интрамуральная гематома М РА не очень удобным методом у этой группы
• Тромбоз истинного или ложного просвета пациентов.
• Компрессия истинного или ложного просвета
• Недостаточность клапана аорты • КТморфология
• С о п р о в о ж д а ю щ е е расслаивание стенки боко- Важна КТ без внутривенного контрастиро-
вых в е т в е й
вания, так как она наиболее отчетливо пока-
• С т е н о з , к о м п р е с с и я и л и о к к л ю з и я б о к о в ы х вет-
зывает интрамуральную гематому, кровоизли-
вей аорты, включая коронарные артерии
яние в средостение, геморрагический выпот в
• Нарушение перфузии абдоминальных органов
• Локализация разрывов интимы вход, выход
перикарде и плевре, а также кальцификацию
внутри просвета аорты. В таблице 9. 13 приве-
ден перечень наиболее важных вопросов, на
пления контрастного средства может удлинять- которые должны ответить диагностические
ся до 60 с. Это делает обязательным определение изображения.
временных параметров посредством тестового КТА необходима для выявления отслоенно-
болюса или автоматического включения с го лоскута интимы. В восходящей аорте такой
болюса. Если подозревается вовлечение в про- лоскут испытывает заметную пульсацию. Он
цесс боковых ветвей, нужно использовать тон- очень тонкий и поэтому движется в процессе
кую коллимацию. Однослойная СКТ может не пульсации быстро, занимая разные положения
обеспечить достаточного разрешения для уточ- во время одного аксиального среза. Свежий
ненной оценки боковых ветвей, если должны лоскут интимы часто трудно выявить близ лу-
сканироваться вместе грудная и брюшная поло- ковицы аорты, но он более отчетливо виден в
сти. В таких случаях требуются два отдельных дистальной восходящей и в нисходящей аорте,
сканирования. При многослойной КТ такое где часто обнаруживается двойной контур све-
ограничение отсутствует. жего лоскута интимы (рис. 9. 52 а, б) . При хоро-
КТА почти полностью заменила ангиогра- шем контрастном усилении должна всегда дос-
фию в диагностике и при оценке осложнений тигаться прямая визуализация лоскута. Чувст-
расслаивающей аневризмы аорты. Чреспище' вительность и специфичность КТА 95% при
водная эхокардиография играет роль только условии адекватной техники исследования.
при подозреваемом остром расслаивании как Первичное место входа часто визуализируется
при типе А, но величину его трудно оценить из'
за пульсации. Влияние пульсации можно ис-
ключить при МСКТ посредством синхрониза-
ции с ЭКГ. Первичный вход обычно расположен
в переднеправой стенке восходящей аорты в об-
ласти, где в стенку ударяет кровь, впрыскивае-
мая через аортальный клапан. Первичный вход
при типе Б часто локализуется в нисходящей
аорте сразу за левой подключичной артерией.
Расслаивание обычно прогрессирует антеградно
в дистальном направлении, заканчиваясь в мес-
те выхода. Возможно и ретроградное расслаива-
ние, вовлекающее в процесс дугу аорты при бо-
лее дистальном входном отверстии или прокси-
мальную нисходящую аорту при более дисталь-
ном месте входа, например непосредственно вы-
ше торакоабдоминальной границы.
Рис. 9 . 5 2 . Э ф ф е к т ы п у л ь с а ц и и п р и о с т р о м р а с с л а - Истинный и ложный каналы обычно спи-
ивании стенки аорты типа А. ( а ) Быстро смещаю- ралеобразно вращаются вокруг оси аорты
щийся лоскут интимы в восходящей аорте создает (рис. 9. 53) . При типе А истинный просвет на-
м н о ж е с т в е н н ы е к о н т у р ы (головки стрелок), ч т о ходится позади в восходящей аорте, дальше
м о ж е т з а т р у д н я т ь его в ы я в л е н и е , ( б ) П у л ь с а ц и я распространяется по спирали вверх, так что от
в н и с х о д я щ е й а о р т е ведет к п о я в л е н и ю д в о й н о г о
него отходят супрааортальные артерии, а затем
контура лоскута интимы.
перемещается в переднее положение в прокси'
Аорта 367
Рис. 9. 5 3 . (а) Р а с с л а и в а н и е с т е н к и а о р т ы т и п а Б в
о б ъ е м н о м п р е д с т а в л е н и и , (б) З а м е т ь т е т р о м б о з
со с л а б о й п е р ф у з и е й (стрелка) в п р о к с и м а л ь н о м
л о ж н о м п р о с в е т е , ( в ) С и м п т о м к л ю в а (стрелка)
указывает на л о ж н ы й просвет, (г) При отделении
лоскута интимы от отверстия артериальной ветви
о с т а е т с я с о о б щ е н и е (головка стрелки) на у р о в н е
отхождения почечной артерии о т л о ж н о г о про-
света, (д) Расслаивание распространяется на ле-
вую подвздошную артерию.
левая почечная артерия часто, по крайней ме-

ре, частично, псрфузируется из ложного про-
света. Однако возможны значительные инди-
видуальные варианты, и дифференцирование
истинного и ложного просветов никогда не ос-
новывают только на их положении. Дисталь'
ный обратный выход при расслаивании, во-
влекающем в процесс брюшную аорту, часто
располагается в левой подвздошной артерии
(80%). В дополнение к главному месту дис'
тального обратного выхода имеется множество
мелких отверстий в лоскуте интимы, возника-
ющих всякий раз, когда оно отделяется от от-
верстий артерий (рис. 9. 53 г). Кальцификаты,
распространяющиеся на всю толщину стенки,
действуют подобно клею, не давая расщепить-
ся стенке аорты на два слоя и изменяя типич-
мальной брюшной аорте, где от него отходят ную картину расслаивания (рис. 9. 54 а) .
чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Расслаивание аорты обычной локализации
На уровне почечных артерий истинный про- должно вызвать подозрение на пенетрирующее
свет обычно располагается справа и от него от- изъязвление как этиологию расслаивания. Та-
ходит правая почечная артерия, в то время как кие расслаивающие аневризмы обычно снача'
Рис. 9. 5 4 . (а). К а л ь ц и ф и к а ц и я с т е н к и а о р т ы (стрелка) д е й с т в у е т п о д о б н о с к л е и в а н и ю и м о ж е т п р и в е с -

ти к атипичной ф о р м е лоскута интимы. Заметьте высокую степень контрастирования л о ж н о г о просвета
на э т и х п о з д н и х К Т А г р у д н о й п о л о с т и , (б) У п а ц и е н т о в с с и н д р о м о м М а р ф а н а м о г у т о б р а з о в а т ь с я м н о -
ж е с т в е н н ы е п р о с в е т ы , ( в ) « П а у т и н а » в п р о с в е т е а о р т ы (стрелка) — т к а н е в ы е т я ж и с р е д н е й о б о л о ч к и ,
которые с л у ж а т п о к а з а т е л е м л о ж н о г о п р о с в е т а . З а м е т ь т е п о ч т и п о л н о е о т с л о е н и е л о с к у т а и н т и м ы о т
аортальной стенки.
ла локализованны е, но расслаивание может О сложнения — такие, как разрывы, кровоиз-

распространяться антеградно или ретроград- лиян ия, формирование аневризм, нарушение
но, вовлекая большую часть аорты. перфузии ветвей аорты, — отлично визуализи-
Истинный просвет и ложный просвет можно руются при КТА. Однако аортальная регурги'
отличить, прослеживая истинный просвет от тация не может быть прямо визуализирована и
начала расслаивания в восходящей аорте при выявляется только непрямой симптом — экта-
типе А или непрерывность нормальной аорты зия кольца аортального клапана. Для подтвер-
(тип Б). Редко лоскут интимы полностью раз- ждения этого диагноза более пригодно УЗИ.
решается в восходящей аорте или в ней имеют- Так же трудно показать при КТА вовлечение в
ся множественные каналы (см. рис. 9. 54 б) . процесс венечных артерий, если не использу-
В таких случаях принимают во внимание сле- ется синхронизация с ЭКГ.
дующие вторичные признаки. Перфорация, встречающаяся, как правило, в
грудной аорте, наиболее часто проявляется при
• Благодаря медленному кровотоку ложный КТ левосторонним геморрагическим плев-
просвет часто шире. ральным выпотом и полосовидными уплотне-
• Компрессия истинного просвета наблюда- ниями или гематомой в средостении. Геморра-
ется примерно в 80% случаев. гический перикардиальный выпот с плотнос-
• Ложный просвет имеет более высокую тью выше 20 ед. X (см. рис. 9. 50 а) сильно по-
склонность к тромбозу (см. рис. 9. 62 а) . дозрителен на перфорацию в полость перикар-
• М едленный кровоток ведет к задержке да с высоким риском тампонады. Жидкость
контрастирования ложного просвета в на- примерно такой же плотности, как мышечная
чале сканирования (см. рис. 9. 53 б) и к бо- ткань, соответствует свежей, еще не свернув-
лее длительному контрастированию в шейся крови (см. рис. 9. 50 б) . Кровь может рас-
конце (см. рис. 9. 54 а) . пространяться по соединительной ткани, окру-
• Ложный просвет может образовать острый угол жающей легочную артерию, в периваскуляр'
на стыке между мембраной интимы и стенкой ный интерстиций (рис. 9. 55) .
аорты (симптом клюва) (см. рис. 9. 53 в). Могут быстро образоваться аневризмы
• Когда один просвет окутывает другой про- вследствие уменьшенной стабильности стенки
свет в дуге аорты, внутренний просвет всег- аорты. Чаще всего это происходит в восходя-
да истинный. щей и нисходящей аорте. Аорта может значи-
• Внешняя стенка ложного просвета тоньше, тельно удлиняться. Критерии величины таких
чем истинного просвета. аневризм те же, что и для атеросклеротических.
• Ложный просвет может перекрываться пау- Ложноположительные и ложноотрицатель-
тиной эластических волокон (см. рис. 9. 54 в) ные находки могут быть обусловлены артефак-
• Так как атеросклеротические кальцифика- тами от чрезмерной пульсации (см. рис. 9. 13).
ты локализуются в интиме, кальцификаты Необходимо устранить неадекватное контрас-
внешней стенки и эксцентрические каль- тирование. Тромбированный ложный просвет
цификаты лоскута интимы являются пока- следует отличать от пристеночного тромба. За
зателями истинного просвета. лоскут интимы не должны приниматься лист-
ки аортального клапана и нормальный синус
Рис. 9. 55. М е д и а с т и н а л ь н о е
к р о в о и з л и я н и е в соединитель-
н о т к а н н ы й с л о й по ходу легоч-
н о й а р т е р и и (стрелка) ( а ) , ко-
т о р о е р а с п р о с т р а н я е т с я в ле-
г о ч н ы й и н т е р с т и ц и й (6). З а -
м е т ь т е с о п у т с т в у ю щ у ю интра
м у р а л ь н у ю г е м а т о м у в восходя-
щ е й и н и с х о д я щ е й а о р т е (го-
ловки стрелок).
Аорта 369
Вальсальвы. Как правило, отличать их нетруд- ти, имеющих форму полумесяца, в стенке аор-
но, прослеживая подозрительные находки на ты (рис. 9. 56 а) , которые труднее распознать
множественных срезах. Пульсация в аорте при КТ с контрастированием (рис. 9. 56 б) . При
симметрична с обеих сторон и происходит с КТА у некоторых пациентов могут быть видны
регулярными промежутками времени в зави- мелкие места входа или обратного выхода без
симости от сердечного ритма и скорости пере- явной перфузии ложного просвета (рис. 9. 56 в ) .
мещения стола. Если интрамуральное кровоизлияние продол-
жается, толщ ина стенки увеличивается со
сдавлением истинного просвета.
Интрамуральные гематомы
Предполагают, что интрамуральные гема- Пенетрирующие атеросклеротические

томы являются результатом субинтимального изъязвления
кровоизлияния в стенку аорты при разрыве
vasa vasorum без разрыва интимы. Однако на- Пенетрирующие атеросклеротические изъ-
ходки, сходные с кровоизлиянием в стенку язвления описаны как самостоятельная форма
аорты, часто обнаруживаются в случаях рас- в 1986 г. Это изъязвленная бляшка, пенетриру'
слаивания, когда имеется разрыв интимы, но ющая внутреннюю эластическую мембрану,
нет достаточного обратного выхода. Такая си- вызывая образование гематомы в средней обо-
туация ведет к тромбированию крови, кото- лочке. Такие изменения можно рассматривать
рая просачивается в стенку аорты. Тогда оба как ф окальное хроническое расслаивание.
эти состояния морфологически почти неот- Большинство пациентов пожилого возраста и
личимы. страдает артериальной гипертензией. Они час-
По аналогии с расслаиванием стенки аорты то бессимптомны, но могут появиться острые
выделяют тип А и тип Б интрамуральных гема- боли в грудной или брюшной полости. Изъяз-
том. Хотя оба типа могут излечиваться спон- вления могут расти и распространяться про-
танно, прогноз при типе А менее благоприят- дольно, приводя к двухканальному или тром'
ный, чем при типе Б. В 80% случаев он пере- бированному расслаиванию, или пенстрируют
ходит в явное расслаивание, ведя к разрыву среднюю оболочку с образованием мешковид-
или тампонаде полости перикарда. Наоборот, ной псевдоаневризмы. Псевдоаневризмы об-
в 80% случаев типа Б течение благоприятное и разуются у 25% пациентов, обусловливая по-
пациентов можно вести консервативно. вышенный риск разрыва аорты (8%). Другое
частое осложнение — эмболия дистальных ар-
• КТморфология терий.
Нативная КТ хорошо пригодна для выявле- Дифференциальный диагноз включает рас-
ния типичных областей повышенной плотное' слаивание стенки аорты, аневризму аорты с
Рис. 9. 56. (а) И н т р а м у р а л ь н а я г е м а т о м а с к о л ь ц е в и д н ы м о к а й м л е н и е м п о в ы ш е н н о й п л о т н о с т и в о к р у г

а о р т а л ь н о й с т е н к и п р и н а т и в н о й КТ. (б) Г е м а т о м у т р у д н е е о ц е н и т ь п о с л е к о н т р а с т и р о в а н и я , (в) М а -
ленькая о б л а с т ь п е р ф у з и и в б л и з и у с т ь я м е ж р е б е р н о й а р т е р и и с т р о м б и р о в а н н ы м л о ж н ы м п р о с в е т о м
аорты (стрелка).
неравномерным тромбозом и интрамуральную ты) позволяет предполагать, что их причиной

гематому. Отличать интрамуральную гематому является пенетрирующая язва (рис. 9. 57) . Оно
от расслаивания стенки важно, так как тера- может иметь длину всего лиш ь несколько сан-
пия при изъязвлениях (хирургическая транс- тиметров, но возможно поражение на боль-
плантация или помещение короткого эндовас' шем протяжении п о д л и н е аорты. Может так-
кулярного стента) отличается от лечения рас- же развиться полное ретроградное расслаива-
слаивающих аневризм. КТА обладает преиму- ние, распространяющееся до левой подклю-
ществом прямой визуализации тромбирован' чичной артерии. Боковые артериальные ветви
ной части псевдоаневризмы, обызвествлений, вовлекаются в процесс редко и только в случа-
просвета и стенки сосудов. Она предпочти- ях с очень большой распространенностью. Та-
тельнее, чем ЦСА. У кооперированных паци- кие случаи можно отличить от классического
ентов показано тщательное КТ'прослежива' расслаивания типа Б только при условии дли-
ние, особенно в течение первого месяца. тельного наблюдения, которое показывает по-
степенное прогрессирование расслаивания.
Находки при пенетрирующих атеросклеро-
тических язвах перекрываются с интрамураль' Хроническое расслаивание стенки аорты
ными гематомами и расслаивающими анев-
ризмами. Классическая форма протекает с ло- К хроническим расслаиваниям стенки аор-
кальным поражением стенки аорты и интра' ты относят случаи давностью больше 2 нед.
муральной гематомой. Изъязвления могут воз- Большинство случаев нелеченых хронических
никать в разных местах, но наиболее часто — в расслаиваний принадлежит к типу Б, но ино-
средней или дистальной частях грудной аорты гда острую стадию переживают также нелече-
и лучше всего видны при нативной КТ. К дру- ные пациенты с расслаиванием типа А. Боль-
гим отличительным чертам относятся наличие шинство хронических расслаиваний типа А
сопровождающей изъязвленной бляшки (мо- наблюдается у пациентов, перенесших пласти-
гут быть множественными), как мягкой, так и ку восходящей аорты. Главными осложнения-
с к ал ьц и ф и к ац и ей , локальное утолщение ми в этой группе являются мальперфузия бо-
стенки аорты или контрастное усиление и ис- ковых ветвей аорты и растущие аневризмы. В
тончение стенки непосредственно дистальнее редких случаях возможен второй эпизод, кото-
начала левой подключичной артерии. рый может привести к распространению уже
Псевдоаневризмы, обусловленные пенетра' имеющегося расслаивания или даже к образо-
цией атеросклеротических язв, нужно отли- ванию еще одного просвета аорты.
чать от истинных меш ковидных аневризм
(рис. 9. 57 а) . Кальцификация наружной стен- • КТморфология
ки наводит на мысль об истинной мешковид- При хроническом расслаивании образуется
ной аневризме. слой новой интимы в ложном просвете, что ве-
Ф окальное расслаивание стенки аорты с не- дет к утолщению и лоскута интимы, и внеш-
обычной локализацией (за пределами восхо- ней стенки ложного канала. Эффекты пульса-
дящей или проксимальной нисходящей аор- ции выражены гораздо меньше, чем в острой
Рис. 9. 57. П е н е т р и р у ю щ а я язва,

п р о я в л я ю щ а я с я как псевдо-
а н е в р и з м а ( а ) или как локаль-
ное р а с с л а и в а н и е ( б ) .
Аорта
Рис. 9 . 5 8 . Х р о н и ч е с к о е р а с с л а и в а н и е с т е н к и а о р т ы , ( а ) Т о л щ и н а л о с к у т а и н т и м ы п р и х р о н и ч е с к о м р а с -
слаивании увеличена, ( б ) В истинном или ложном просвете может образоваться пристеночный тромб.
З а м е т ь т е р а з р ы в э т о й а н е в р и з м ы б р ю ш н о й а о р т ы при х р о н и ч е с к о м р а с с л а и в а н и и т и п а Б . ( в ) Х р о н и ч е с -
кая и ш е м и я п о ч к и в с л е д с т в и е и н т р а а о р т а л ь н о й к о м п р е с с и и л о с к у т а и н т и м ы , к о т о р ы й н е о т д е л и л с я о т
отверстия почечной артерии, (г) Могут образоваться множественные просветы аорты. Обратите внима-
ние на в о в л е ч е н и е в п р о ц е с с в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и .
стадии, поэтому лучше отображается лоскут нии может страдать перфузия артерий орга-
интимы (рис. 9. 58 а ) . Тем самым легче, чем в нов, что ведет к хронической ишемии органов
из'за разрыва.
острой стадии, достигается прямая визуализация входного компрессии просвета
Удается или прямой
обнаружить комп-входные и выходные разры
даже мелкие
(см. рис. 9. 6 0 ) . При хроническом расслаива- рессии лоскута интимы (рис. 9. 58 в ) .
Острое расслаивание на высоте предшест-
вующего хронического расслаивания снова
приводит к появлению тонкого лоскута инти-
мы, который перемещается при пульсации.
Нарушения перфузии
Нарушения перфузии серьезное осложнение острого и хронического ра
Рис. 9. 5 9 . Х р о н и ч е с к о е р а с с л а и в а н и е а о р т ы т и п а Б с а н е в р и з м а т и ч е с к и м р а с ш и р е н и е м в с е й н и с х о д я -
щей а о р т ы и о б р а з о в а н и е м а о р т а л ь н о г о г о р б а . З а м е т ь т е т р о м б в л о ж н о м п р о с в е т е и к о м п р е с с и ю ис-
тинного просвета ( в ) . Образование аортального горба в трехмерном представлении (дисплей оттенен-
ных п о в е р х н о с т е й г ) .
Наиболее серьезным осложнением являет-

ся тромбоз истинного просвета из'за массив-
ной компрессии и обструкции оттока или
тромбоз ложного просвета с компрессией ис-
тинного просвета (рис. 9. 62 а) . В некоторых
случаях картина может выглядеть совсем без-
обидной, так как КТ показывает контрастиро-
вание всего сосудистого русла, которое пол-
ностью перфузируется (рис. 9. 62 б) , несмотря
на высокую степень обструкции кровотока.
При КТ отчетливо отображается разница меж-
ду контрастным усилением левой и правой по-
чек или заметно уменьшенная перфузия орга-
нов.
Рис. 9 . 6 0 . Х р о н и ч е с к о е р а с с л а и в а н и е а о р т ы т и - Если лоскут интимы не отделяется от отвер-
па Б с о б р а з о в а н и е м а н е в р и з м ы б р ю ш н о й а о р т ы , стия артерий, перфузия артерии может проис-
( а ) Т р е х м е р н а я р е к о н с т р у к ц и я . В а н е в р и з м е не ходить из истинного просвета, несмотря на то
различается лоскут интимы. Проксимальнее и дис- что она располагается со стороны ложного про'
тальнее аневризмы видны сосуды с двойным про-
с в е т о м (стрелки). ( б ) В и р т у а л ь н а я э н д о с к о п и я по-
казывает начало лоскута интимы дистальнее анев-
ризмы и мелкие кальцификаты в самом лоскуте.
перфузии ведут морфологические и динами-

ческие факторы. Несбалансированность меж-
ду скоростью кровотока, притоком и оттоком
из ложного просвета, а также компрессия од-
ного из просветов или обструкция артериаль-
ных ветвей лоскутом интимы (рис. 9. 61) могут
обусловить клинически значимое нарушение
перфузии органов.
Рис. 9 . 6 2 . О с л о ж н е н и я р а с с л а и в а н и я стенки аор-

т ы , ( а ) П о л н ы й т р о м б о з л о ж н о г о п р о с в е т а с рез-
ким стенозом истинного просвета (последний
о п р е д е л я е т с я в в и д е у з к о г о с е р п а контрастирова-
н и я на а к с и а л ь н о м с р е з е стрелка), ( б ) Высокой
степени компрессия истинного просвета расши-
Р и с . 9 . 61. П е р ф у з и я б о к о в ы х в е т в е й п р и р а с с л а и - р е н н ы м л о ж н ы м п р о с в е т о м (стрелка). Обратите
вании стенки аорты, (а) Обычная ситуация с на- в н и м а н и е н а н а р у ш е н и е п е р ф у з и и о б е и х почек.
личием дистального обратного выхода, (б) Отсут- И м е е т с я о п а с н о с т ь н а р у ш е н и я п е р ф у з и и висце-
ствие или недостаточность дистального обратного р а л ь н ы х о р г а н о в , ( в ) Р а с п р о с т р а н е н и е лоскута
в ы х о д а ведет к в ы п я ч и в а н и ю л о ж н о г о п р о с в е т а и интимы на левую почечную артерию (переформа-
компрессии истинного просвета. тирование во фронтальной плоскости).
Аорта 373
тромбозом в месте предшествующего ате'

росклсротического стеноза. Менее частой при-
чиной является эмболия. Важно определить
положение начала окклюзии терминальной
аорты относительно почечных артерий, чтобы
подтвердить или исключить стеноз последних
и оценить возможность лечения посредством
бифуркационного аортального трансплантата.
КТА обеспечивает отличную информацию
о наличии крупных обызвествленных бляшек
или других изменений стенки при атероскле'
ротическом стенозе и дает возможность опи-
сать трехмерные соотношения у пациентов со
среднеаортальным синдромом. Посредством
КТА можно распознать синдром Лериша, но
Рис. 9 . 6 3 . О с т р о е р а с с л а и в а н и е с т е н к и а о р т ы только многослойное сканирование позволяет
(тип Б) с в ы с о к о й с т е п е н и с т е н о з о м ч р е в н о г о исключить сопутствующий стеноз почечных
с т в о л а (головка стрелки), р а с п р о с т р а н е н и е м л о с - артерий и оценить состояние периферических
кута и н т и м ы н а в е р х н ю ю б р ы ж е е ч н у ю а р т е р и ю артерий. При МРА с контрастированием гадо-
(стрелка) и с т е н о з о м н и ж н е й б р ы ж е е ч н о й а р т е - линием требуется современное оборудование
рии (головка стрелки). для оценки на множественных уровнях от аор-
ты до периферических сосудов. Только при
этом условии МРА может представлять собой
света (см. 9. 58 в и 9. 94 а) . В таких ситуациях мо- диагностическую альтернативу.
жет возникнуть стеноз этих трубчатых лоскутов
внутри просвета аорты. Вдобавок, когда эти лос- • КТморфология
куты отделяются от отверстия, они могут завер- При КТА легко обнаруживаются мягкие
тываться и вести к обструкции и даже к тромбо- атеросклеротические бляшки — причина ате%
зу артериальных ветвей. Распространение лос- росклеротического склероза аорты. В случаях
кута интимы в ветвь аорты может не причинять значительного обызвествления стенки аорты
вреда, если имеется обратный выход дисталь- должна использоваться широкая установка ок-
нее, но может привести к дистальному стенозу на. Протяженность поражения подлине аорты
мешковидно увеличенным ложным просветом можно лучше всего оценить посредством пере-
(рис. 9. 61) . Такую ситуацию надо искать актив- форматирования в искривленной плоскости.
но, так как ее легко пропустить. Она лучше все- Применение М IР с этой целью приносит мало
го оценивается при переформатировании в ис- пользы.
кривленных плоскостях, созданных из массива У пациентов со среднеаортальным синдро-
данных многослойной КТ. Может нарушаться мом уменьшен диаметр средней части брюш-
перфузия кишки с вовлечением в процесс од- ной аорты, иногда даже до размера верхней
ной или нескольких висцеральных артерий, брыжеечной артерии. При синдроме Wil-
особенно в случаях сочетания с предшествую- liams—Beuren могут быть гипопластичными
щим стенозом (рис. 9. 63) . другие части аорты. При среднеаортальном
синдроме часто обнаруживается вовлечение в
процесс почечных артерий и висцеральных со-
Стеноз и окклюзия аорты судов. Если поражены висцеральные сосуды,
имеется распространенное развитие коллате-
С теноз аорты может происходить у более ралей с гипертрофией артерии дуги Риолана.
пожилых пациентов как последствие тяжелого Стенозы наиболее выражены в проксималь-
атеросклероза. У молодых пациентов он обус- ных отделах сосудов (см. рис. 9. 64) . Воспали-
ловлен врожденной гипоплазией (н априм ер, тельных изменений парааортальных тканей не
надклапанньш стеноз аорты при синдроме отмечается. Наилучшие результаты обеспечи-
Williams— Beuren) или среднеаортальным сте- вает объемное представление.
нозом. Этиология последнего неизвестна, но, Окклюзия терминального отдела аорты при
возможно, он относится к фиброзно'мышеч' остром синдроме Лериша обычно локализуется
ной дисплазии. непосредственно выше бифуркации (см.
С индром Лериша — острая окклюзия бифур- рис. 9. 65 а) . В хронических случаях аорта за-
кации аорты, обычно обусловленная острым полняется тромбом до уровня почечных арте'
Рис. 9. 6 4 . Среднеаортальный
с и н д р о м у 15летней девушки
со с т е н о з о м в е р х н е й брыже-
е ч н о й а р т е р и и (головка
стрелки) и а н а с т о м о з о м че-
рез р и о л а н о в круг (стрелка).
С к а н и р о в а н и е с низкой до-
з о й , 80 кВ, 2, 8 м Г р , 4x1/6,
V R T ( а ) . У м е н ь ш е н н ы й диа-
м е т р а о р т ы (головка стрел-
ки), с т е н о з л е в о й почечной
а р т е р и и в ы с о к о й степени
(стрелка) л у ч ш е оцениваются
в п е р е д н е з а д н е й проекции
( 6 ) . На а к с и а л ь н о м срезе у
д р у г о г о п а ц и е н т а отобража-
ется т о л ь к о н е б о л ь ш а я раз-
н и ц а в д и а м е т р а х аорты и
в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й арте-
рии ( в ) .
Рис. 9. 6 5 . О с т р ы й синдром Ле-

р и ш а с о к к л ю з и е й , обусловлен-
н о й э м б о л о м н а е з д н и к о м , си-
д я щ и м н а б и ф у р к а ц и и аорты
( 5 / 8 / 2 ) ( а ) . Х р о н и ч е с к и й синд-
ром Л е р и ш а с п о л н ы м тромбо-
з о м п р о с в е т а а о р т ы д о почеч-
ных а р т е р и й ( 4 x 1 / 6 , V R T ) . За-
м е т ь т е о к к л ю з и ю л е в о й почеч-
н о й а р т е р и и и р а з в и т и е рас-
п р о с т р а н е н н ы х коллатералей, а
т а к ж е в о з о б н о в л е н и е дисталь-
н о г о к р о в о т о к а в поверхност-
ных б е д р е н н ы х а р т е р и я х ( 6 ) .
рий (рис. 9. 65 б, в ) . Тромботические и эмболи- ступить сужение стенки сосуда со стенозом,

ческие окклюзии можно отличить, обнаружив окклюзией (отсутствие пульсации) или обра-
эмбол в просвете аорты, который выглядит как зованием аневризмы. В зависимости от лока-
дефект наполнения, частично перекрывающий лизации артериит Такаясу подразделяют на
просвет. Эмболические окклюзии обычно сопро- 4 группы (табл. 9. 1 4 ) .
вождаются менее выраженным склерозом аорты. При клиническом подозрении на аортит
перед ЦСА должна выполняться КТА, по-
скольку она чувствительна в выявлении изме-
Аортит/артериит нений стенки даже в начальной стадии заболе-
вания.
Артериит Такаясу — редкое заболевание,
которое ведет к прогрессирующей окклюзии Т а б л и ц а 9. 14. К л а с с и ф и к а ц и я а р т е р и и т а Такаясу
ветвей грудной и брюшной аорты. В острой
воспалительной стадии возникает гранулема' Тип I Д у г а а о р т ы и с у п р а а о р т а л ь н ы е артерии
тозная инфильтрация сосудистой стенки с не- Т и п II Н и с х о д я щ а я г р у д н а я + б р ю ш н а я аорта
сп ец и ф и ч еск и м и сим птом ам и: лихорадкой, + абдоминальные ветви
Т и п III К о м б и н а ц и я I и II т и п о в
потерей массы тела, миалгией и артралгией. В
Тип IV Л е г о ч н а я а р т е р и я ( + а о р т а + и х ветви)
последней, фиброзирующей, стадии может на-
Аорта 375
Гранулематозный (височный или гигантокле% дистая стенка может выглядеть гиперинтен-

точный) артериит — системный гранулематоз- сивной уже до контрастирования. В острой
ный васкулит, который может поражать лю- стадии она значительно накапливает конт-
бую артерию, но наиболее часто супрааорталь' растное средство, что может отмечаться при
ные артерии, особенно височную. Он возни- КТА уже в артериальной фазе, но еще более
кает у пациентов в возрасте старше 50 лет и выражено в поздних стадиях контрастирова-
часто сопровождается ревматической полими' ния (что также способствует дифференцирова-
алгией в области плечевых и тазобедренных нию с атеросклеротическим утолщением стен-
суставов. В отличие от артериита Такаясу, ки). Воспалительные изменения стенки могут
острая стадия продолжается только 1—3 нед., быть обнаружены даже в случае нормальной
сопровождаясь симптомами, напоминающи- картины при ЦСА (рис. 9. 66 а) .
ми грипп, и часто односторонней головной При аортите Такаясу в процесс часто вовле-
болью. Отличительной чертой является высо- каются аорта, легочная артерия, левая под-
кая СОЭ (более 40 мм/ч). Описаны сопутству- ключичная артерия (рис. 9. 66 б) , левая сонная
ющие аневризмы легочной артерии и расши- и брахиоцефальная артерии в грудной полос-
рение луковицы аорты с недостаточностью ти, а также чревный ствол, верхняя брыжееч-
аортального клапана. ная и почечные артерии в брюшной полости.
С ифилитический аортит возникает при тре- В редких случаях поражаются более мелкие ар-
тичном сифилисе после инкубационного пе- терии. Типичной находкой являются прокси-
риода продолжительностью 10—15 лет. Он ха- мальные стенозы супрааортальных ветвей аор-
рактеризуется пери' и мезаортитом, что пред- ты. Они поражают длинные сегменты артерий
располагает к формированию аневризм, глав- и имеют равномерный характер, но могут быть
ным образом восходящей аорты и дуги аорты. также неравномерные стенозы на коротких от-
Имеется вторичное повреждение интимы, ко- резках. Часто поражения «прыгающие». В хро-
торое ведет к ускоренному развитию атеро- нической стадии имеются обильные коллате-
склероза с обызвествлениями. рали. Могут обнаруживаться веретенообраз-
Узелковый полиартериит относится к редко ное расширение аорты и аневризмы.
встречающимся васкулитам, поражает мелкие Гранулематозный артериит нельзя отличить
артерии, артерии среднего калибра и артерио' морфологически от артериита Такаясу, однако
лы. Могут быть вовлечены в процесс все орга- его можно заподозрить в случае поражения ар-
ны, но наиболее часто поражаются почки, сер- терий, которые редко вовлекаются в процесс
дце и печень. при этом синдроме (рис. 9. 66 в ) . Он часто дву-
сторонний и симметричный. Отсутствуют ате-
• КТморфология росклеротические изменения, которые могли
Артериит Такаясу ведет к утолщ ению и бы объяснить сужение сосудов. Общие сонные
контрастному усилению стенки сосудов. Сосу- артерии обычно не поражаются.
Рис. 9. 6 6 . А о р т и т Т а к а я с у со з н а ч и т е л ь н ы м у т о л щ е н и е м с т е н к и а о р т ы (стрелки) у п а ц и е н т а без а н г и о г -

р а ф и ч е с к и х п р и з н а к о в с у п р а а о р т а л ь н о г о с т е н о з а (а) . А р т е р и и т Т а к а я с у со с т е н о з о м в ы с о к о й с т е п е н и и
у т о л щ е н и е м с т е н к и п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и ( 4 x 1 / 6 ) (б) . Г р а н у л е м а т о з н ы й а р т е р и и т в е р х н е й б р ы ж е е ч -
ной а р т е р и и и ее б о к о в ы х в е т в е й ( 4 x 1 / 6 ) (в) .
С ифилитический аортит в ы з ы в а е т утолщ е- но. В почках могут выявляться множествен-

н и е с т е н к и а о р ты с п о в ы ш е н н ы м контраст- ные кортикальные инф аркты .
ным усилением вследствие воспалительных
и з м е н е н и й . В поздней стадии заболевания
видна характерная т о н к а я , в виде карандаш - Опухоли
н о й л и н и и к а л ь ц и ф и к а ц и я и н т и м ы восходя-
щ е й а о р т ы , н о н а н е е м о ж е т н а к л а д ы в а т ь с я б о л е е т о л с т а яО
а тпеурхоослкил еароорттиыч е св кс та р
я екчаалю
ь цт и
с яф иркеадцкиоя. . М ожет образоваться аневризм
Боль-
ш и н с т в о и х о т н о с и т с я к м е з е н х и м а л ь н ы м оп ухолям , и н а и б о л е е п р и м е ч а т е
л е й о м и о с а р к о м а , а н г и о с а р к о м а и злокачест-
в е н н а я ф и б р о з н а я г и с т и о ц и т о м а . • К Т м о р ф о л о г и я О п у х о л и а о р т ы м огу
п р о к с и м а л ь н о й о к к л ю з и е й е е в е тв е й в тех с л у ч а я х , к о гд а р о с т о п у х о л и о г р а
Узелковый полиартериит характеризуется

м е л к и м и м е ш к о в и д н ы м и а н е в р и з м а м и разм е-
р о м 1—5 м м , к о т о р ы е и н о г д а в ы я в л я ю т с я п р и
К ТА с т о н к и м и с л о я м и . М о гу т о б н а р у ж и в а т ь -
ся а н е в р и з м ы внутрипочечны х или внутрипе'
ч е н о ч н ы х в е тв е й в р а н н е й а р т е р и а л ь н о й ф а з е
(только при м ногослойном с к а н и р о в а н и и ) до
того, как наступает зн ачи тельн ое паренхима-
тозное контрастное усиление. А н евризм ы ме'
з е н т е р и а л ь н ы х в е т в е й л е г ч е в ы я в л я ю т с я у па-
циентов с умеренным ожирением. Типичную
неравном ерность просвета и стенозы мелких
а р т е р и а л ь н ы х в е т в е й п р и К ТА п о к а з а т ь труд-
Супрааортальные ветви
Д иапазон сканирования при однослойной • КТморфология

КТА ограничен, тем не менее возможна оцен- А б ер р ан тн ую п о д к л ю ч и ч н у ю артерию и
ка фокальных патологических изменений, на- д р у г и е а н а т о м и ч е с к и е в а р и а н т ы м о ж н о рас-
пример стеноза биф уркации сонной артерии п о з н а т ь , п р о с л е ж и в а я с о с у д о т е г о начала и з
или синдрома верхней апертуры грудной клетки. М СаКоТр тимеет
ы д о опреимущества
б л а с т и ш е и ивл любом
и п о д мслучае,
ы ш е ч н окогда
й впа-необходим охват большо
д и н ы . В о м н о г и х с л у ч а я х о б н а р у ж и в а е т с я ти-
п и ч н а я к а р т и н а с о с у д и с т о г о д е р е в а , которую
м о ж н о р а с п о зн а ть даже без контрастирования
( с м . р и с . 9. 4 1 ) .
Б и ф у р к а ц и я общей сонной артерии находит-
с я н а у р о в н е С I I — С I V п о з в о н к о в . Каудальные
и л и к р а н и а л ь н ы е о т к л о н е н и я е е разветвления
х о р о ш о о ц е н и в а ю т с я п о с р е д с т в о м переформа-
Анатомические варианты т и р о в а н и я в и с к р и в л е н н о й п л о с к о с т и или
М1Р с г о н к и м и с л э б а м и . Эти особенности
А н а т о м и ч е с к и е в ар и ан ты с у п р а а о р та л ь ' в а ж н о о б н а р у ж и т ь п е р е д о п е р а ц и е й . К олено'
ных ветвей аорты были о п и с ан ы выш е. Рет' п о д о б н ы й и з г и б в с л е д с т в и е у д л и н е н и я сонной
роэзоф агеальны й ход левой или правой под- а р т е р и и ведет к р е з к и м и з м е н е н и я м направле-
ключичных артерий может вызвать dysphagia н и я к р о в о т о к а в п р о с в е т е с о с у д а ( р и с . 9. 67 а) ,
lusoria. З н ан и е того, что позвоночная артерия в то в р е м я к а к с п и р а л е в и д н а я д е ф о р м а ц и я от-
происходит непосредственно из дуги аорты , р а ж а е т е щ е б о л е е з н а ч и т е л ь н о е у д л и н е н и е , ко-
может быть полезным при селективной кате- т о р о е о б у с л о в л и в а е т п о л н у ю р о т а ц и ю сосуда,
т е р и з а ц и и . Н е о б ы ч н о вы сокая или н и зк а я о б ы ч н о в его д и с та л ь н о й экстракраниальной
биф уркация сон н ой артерии, а также наличие части. К о л е н о п о д о б н ы й изгиб позвоночной
ее значительных перегибов или спиралевид- а р т е р и и м о ж е т вести к к о с т н ы м эрозиям
ной д е ф о р м а ц и и могут оказаться важ ны м и ( р и с . 9 . 6 7 б ) . В с л е д с т в и е э ф ф е к т о в пульсации
для п л ан и р о в ан и я и н тер вен ц и о н н ы х проце- т а к и е и з м е н е н и я л е г к о п р о п у с к а ю т с я н а акси-
альн ы х срезах. У п а ц и е н т о в имеется повышен'
дур'
Рис. 9 . 6 7 . Д в у с т о р о н н я я с п и р а -
левидная деформация сонных
а р т е р и й ( 4 x 1 / 6 , V R T ) ( а ) . Кост-
ная у з у р а , в ы з в а н н а я к о л е н о о б
разным изгибом позвоночной
а р т е р и и , головка стрелки
(4x1/6, V R T ) ( 6 ) .
пая опасность повреждения сосудов во время MP'ангиографией как минимально инвазив'

мануальных процедур. ная альтернатива ангиографии.
Стенозы сонных артерий Поскольку каротидные артерии проходят
перпендикулярно плоскости скан и рован и я,
Стенозы сонных артерий представляют со- для их оценки необязательно максимальное
бой частое осложнение атеросклероза. Стено- контрастирование. Однако пока еще важен
зы более высокой степени сопровождаются интерактивный обзор аксиальных изображе-
повышенной опасностью инсульта. Большие ний, так как при М1Р и SSD могут сильно ме-
исследования (Североамериканская попытка шать накладывающ иеся обызвествленные
симптоматической эндартерэктом ии — бляш ки. Наилучшими методами документи-
NASCET, Европейская попытка каротидной рования являются M IP с тонкими слэбами и
хирургии — ECST) показали, что пациенты со переформатирование в искривленной плос-
стенозом, предъявляющие симптомы, выиг- кости с толщ иной среза 3—10 мм (см.
рывают от эндартерэктомии. Оказалось, что рис. 9. 69) . Количественная оценка стенозов
выигрывают от хирургического лечения даже наиболее точна, если поперечные срезы или
бессимптомные пациенты со стенозами сон- реформации в искривленной плоскости пер-
ных артерий: в попытке ACAS (1995 г. ) обнару- пендикулярны к продольной оси артерии. Та-
жено уменьшение частоты инсульта до 1% по- кие CPR особенно важны для внутри костного
сле хирургического лечения по сравнению с сегмента сонных артерий, где большинство
2% при медикаментозной терапии. Однако по- других методов визуализации неэффективны.
следнее оказало меньше влияния на клиничес- Главное для количественной оценки стеноза —
кую практику, чем результаты NASCET. точно расположить центральную линию внут-
Наиболее часто поражается область бифур- ри сосуда при CPR, так как эксцентрический
кации сонных артерий. Опасность инсульта срез может симулировать стеноз. Полезно ав-
возрастает у пациентов с изъязвленны м и томатическое прослеживание хода сосудов,
бляш ками, которые способствуют развитию однако оно обычно непригодно для внутрипи'
тромбоэмболии. Размеры инфарктов зависят рамидных сегментов сонных артерий.
от состояния интракраниальной коллатераль- Количественная оценка стенозов при КТА
ной циркуляции, которая нарушается в случае обычно основывается на ангиографических
гипоплазии или стенозов вилизиева круга. критериях NASCET, которые используют как
Одно' и многослойная КТА являются от- уровень отсчета для определения степени сте-
личными методами выявления стенозов сон- ноза диаметр нормального сегмента сонной
ных артерий в области бифуркации и оценки артерии дистальнее стеноза (см. рис. 9. 68) . Для
необходимости хирургического лечения, но того чтобы отличить клинически значимый
проксимальная и интракраниальная части стеноз от незначимого, используют пороговое
сонной артерии могут быть адекватно оценены значение 70%, но новые результаты (Cochrane
только посредством многослойной КТА. КТА Reviews, 2000) позволяют предполагать, что
соперничает с цветным дуплексным УЗИ и даже при стенозе 50% пациенты выигрывают
от эндартерэктомии. Критерии количествен'
зреваться у б о л ее м о л о д ы х п а ц и е н т о в , если от-

м еч ается т и п и ч н ы й с те н о з в виде нити бус или
о б р а зо в а н и е мелких ан евр и зм ати ч еск и х расшире-
н ий сосуда. К Т'п л о тн о с ть хо р о ш о предсказывает
состав бляшки (р и с . 9. 69 а) : л и п и д н ы е бляшки
и м ею т н и зк у ю п ло тн о сть (н и ж е 50 ед. X ), ф иброзны е между 50 и 150 ед. X и обы
п е р е ч н ы е с р е з ы и ли п е р е ф о р м а т и р о в а н и е в ис-
к р и в л е н н о й п л о с к о с т и и не и с п о л ь з о в а т ь ши-
р о к у ю у с та н о в к у о к н а . С о п р о в о ж д а ю щ е е ане'
в р и з м а т и ч е с к о е р а с ш и р е н и е с о н н о й артерии
( р и с . 9. 69 г) м о ж е т у в е л и ч и в а т ь о п а с н о с т ь ин-
сульта, если п р о и с х о д и т н е р а в н о м е р н о е тром'
бирование аневризматического мешка.
Рис. 9 . 6 8 . К о л и ч е с т в е н н а я о ц е н к а с т е н о з о в с о н -
ной а р т е р и и на о с н о в е к р и т е р и е в N A S C E T и E C S T .
ной оценки стенозов ECST основаны на дан-

ных УЗИ и используют как уровень отсчета
для определения степени стеноза весь диаметр
просвета со н н ы х артерий (вклю чая лю бую В а ж н о о ц е н и в а т ь н е т о л ь к о о б л а с т ь бифур-
бляшку) в месте стеноза (рис. 9. 68) . В соответ- к а ц и и с о н н ы х а р т е р и й , н о и б о л е е ди стальн ы е
ствии с новыми результатами, чтобы отличить с е г м е н т ы , а т а к ж е к а м е н и с т ы й с е г м е н т сонной
значимый стеноз от незначимого, использует- а р т е р и и , п о т о м у ч т о их т р у д н о и с с л е д о в а т ь по-
ся пороговое значение, равное 70%. с р е д с т в о м У З И ( р и с . 9 . 7 0 ) . То ж е с а м о е отно-
Ф иброзно%мышечная диспяазия сонной арте- с и т с я и к с т е н о з а м п о б л и з о с т и от н ачала об-
рии — очень редкое поражение, и может подо- щей со н н о й артерии.
Рис. 9 . 6 9 . С т е н о з ы в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и ( В С А ) . ( а ) П л о т н о с т ь б л я ш к и м о ж е т д а т ь и н ф о р м а ц и ю о
ее с о с т а в е . У э т о г о п а ц и е н т а г и п о д е н с и в н ы й у ч а с т к ( < 5 0 ед. X головка стрелки) р а с ц е н и в а е т с я к а к л и
п и д н а я б л я ш к а , а б о л е е п л о т н ы е у ч а с т к и ( 5 0 9 0 ед. X стрелка) как ф и б р о з н ы е б л я ш к и . ( 6 ) Стеноз
с о н н о й а р т е р и и в ы с о к о й с т е п е н и с и з ъ я з в л е н н о й б л я ш к о й (4x1/6 C P R ) . ( в ) С у б т о т а л ь н ы й стеноз длин-
н о г о с е г м е н т а В С А , п о р а ж а ю щ и й к а м е н и с т у ю ч а с т ь с о с у д а , ( г ) MIP с т о н к и м с л э б о м у п а ц и е н т а с анев-
р и з м о й и с т е н о з о м (стрелка) в н у р е н н е й с о н н о й а р т е р и и .
Рис. 9 . 7 0 . Н а х о д к и з а п р е д е л а м и о б л а с т и б и ф у р к а ц и и с о н н ы х а р т е р и й ( 4 x 1 / 6 , C P R ) . ( а ) Т а н д е м н ы й сте-
ноз б и ф у р к а ц и и [головки стрелок) и к а м е н и с т о г о с е г м е н т а В С А (стрелка), ( б ) С о о т в е т с т в у ю щ и е а к с и -
а л ь н ы е с р е з ы , ( в ) С т е н о з н а ч а л ь н о г о о т д е л а л е в о й с о н н о й а р т е р и и (стрелки), ( г ) О к к л ю з и я п р о к с и -
м а л ь н о й п р а в о й с о н н о й а р т е р и и (головки стрелок), ( д ) С л у ч а й н а я н а х о д к а и н т р а к р а н и а л ь н а я а н е в -
ризма и г и п о п л а з и я с е г м е н т а А 1 л е в о й п е р е д н е й м о з г о в о й а р т е р и и ( V R T ) .
Тандемные стенозы имеют место при нали- Пациенты поступают с головной болью, бо-
чии одновременного стеноза за пределами би- лью в шее, сосудистыми шумами, синдромом
фуркации сонной артерии, обычно локализу- Горнера или очаговыми неврологическими
ются или в начальном отделе общей сонной выпадениями. Инсульт часто задерживается на
артерии, или в дистальном и интракраниаль' несколько дней или недель, если расслаивание
ном сегментах (рис. 9. 70) . ограничивается экстракраниальной частью
С опровождающие интракраниальные пато- сонных артерий. Наиболее частая экстракра-
логические изменения включают интракрани- ниальная локализация — это внутренняя сон-
альные стенозы главных церебральных арте- ная артерия в нескольких сантиметрах от би-
рий, а также аневризмы или гипоплазию этих фуркации. Обычно эффективна терапия анти-
сосудов (рис. 9. 70 д) . коагулянтами, и только у 5% возникает тяже-
лый инсульт. В рефрактерных к терапии случа-
ях может потребоваться хирургическая опера-
Спонтанное расслаивание ция — экстракраниально'интракраниальное
сонных артерий шунтирование.
Расслаивание стенки позвоночных артерий
Расслаивание стенки внутренней сонной ар- встречается в 2 раза реже, чем внутренних сон-
терии происходит у молодых и среднего воз- ных артерий. Оно особенно редко наблюдается
раста пациентов и является одной из важных в средне'шейной области, где артерия защи-
причин (5—20%) инсультов у пациентов моло- щена поперечными отростками позвонков, и
дого возраста. Примерно в 70% поражаются обычно происходит в области С|—Си позвон-
шейная и каменистая части сосуда, тогда как в ков (2/3 случаев). До 20% могут составлять бес-
20% — только шейная часть. симптомные расслаивания в других артериях.
При спонтанном (не травматическом) рас-
слаивании стенки не удается обнаружить не- • КТморфология
посредственную причину или такое расслаи- Расслаивание стенки внутренней сонной ар-
вание происходит после минимальной трав- терии может проявляться в виде равномерно-
мы, например после резкого поворота головы го стеноза длинного сегмента артерии, кото-
или обычных спортивных нагрузок. Патогенез рый может распространяться интракраниаль'
обычно остается невыясненным, но предрас- но (см. рис. 9. 9 1 ) . Обычно ложный просвет
полагать к расслаиванию могут различные ар' тромбируется и может выглядеть в виде гипер'
териопатии — гипертензия, фибромышечная денсивного полумесяца. Вокруг интрамураль'
дисплазия (15—20% случаев), кистозный нек- ной гематомы может наблюдаться тонкое
роз средней оболочки артерий, синдромы кольцо усилившихся после контрастирования
Марфана и Элерса—Данлоса. vasa vasorum. В случае перфузии ложного про'
света диагноз легко устанавливается при КТА. на кровоизлиян ие или на геморрагический

Ф иброзно%мышечная дисплазия как причина инфаркт мозга. В таких случях нет необходи-
расслаивания может проявляться множествен- мости в дальнейших исследованиях, так как
ными участками ф окального сужения или фибринолитическая терапия у таких пациен'
аневризматического расширения просвета. товне применяется. Классические признаки
Сходные данные обнаруживаются при рас- ишемического инфаркта — такие как хорошо
слаивании стенки позвоночных артерий, однако очерченный участок сниж енной плотности
в этом случае ограничивающим фактором мо- (слегка ниже нормальной мозговой ткани), а
жет стать пространственное разрешение. также потеря дифференцировки на серое и бе-
лое вещество или локальное сглаживание моз-
говых извилин — также заставляют подозре-
Визуализация инсульта вать участки инфаркта и не обещают выигры-
ша от тромболитической терапии.
Инсульт является 3'й по частоте ведущей Нормальная или почти нормальная карти-
причиной смерти в большинстве индустриаль- на, полученная при КТ до контрастирования,
ных стран. В основе инсульта в 75% случаев ле- оправдывает выполнение перфузионной КТ.
жит острая церебральная ишемия. На долю ге- Требуется изучить динамику контрастного
моррагических инфарктов головного мозга и усиления на представительном уровне внутри
острых внутримозговых кровоизлияний при- головного мозга. Уровень непосредственно
ходится по половине остальных пациентов. краниальнее крыши глазниц обычно включает
Новые терапевтические концепции, осно- бассейны передней, средней и задней мозго-
ванные на фибринолитической терапии, тре- вых артерий, а также базальные ганглии. Ис-
буют быстрой диагностики для оптимальных пользуют самые толстые срезы (10 мм при од-
результатов терапии. Она может быть достиг- нослойной КТ и 2x10 мм или 4 x 8 мм при мно-
нута посредством ОФЭКТ, ПЭТ, КТ с ксено- гослойной К Т). Автоматизированные про-
ном или МРТ, но, по'видимому, не хуже (или граммы для изображения КТ'перфузии позво-
даже еще быстрее) при помощи следующей ляют рассчитать объем церебральной крови
комбинации КТ'методов: (cerebral blood volume — CBV), церебральный
1. КТ перед контрастированием. кровоток (cerebral blood flow — CBF), среднее
2. П ерф узионная КТ (П К Т ) головного время транзита (mean transit time — MTT) и
мозга. промежуток времени до пика контрастирова-
3. КТА сонных артерий. ния (time'to'peack — ТТР).
К Тдо контрастирования используется, чтобы Нормальное значение C BF — 50—60 мл/100 г
исключить кровоизлияние или признаки явного ткани/мин. C BF меньше у новорожденных, но
инфаркта мозга. Перфузионная КТ позволяет от- увеличивается в раннем детском возрасте (воз-
личить участки инфаркта от областей снижения раст пика — 7 лет), а затем снова уменьшается
перфузии (пенумбра), которые могут восстано- до тех пор, пока в подростковом возрасте не
виться после фибринолитической терапии. При достигает значений, характерных для взрос-
КТА могут быть обнаружены потенциальные лых. Дисфункция проявляется, если CBF пада-
причины острой ишемии — такие, как артериаль- ет ниже 20 мл/100 г/мин. Гибель нейронов на-
ный стеноз высокой степени, изъязвленные ступает, если CBF становится ниже 10—12 мл/
бляшки или аневризма (с частичным тромбиро' 100 г/мин. Данные О Ф Э К Т показали, что име-
ванисм). Вдобавок выявление окклюзии крупно- ется повышенный риск кровоизлияния после
го интракраниального сосуда позволяет предпо- тромболиза, если C BF в ишемической коре па-
лагать, что пациент может выиграть от внутриар' дает ниже 35% нормального кровотока.
териального тромболиза. Демонстрируя нор- Отсутствие церебрального объема крови и
мальную перфузию, ПКТ помогает исключить кровотока указывает на область явного инфар-
состояния, имитирующие инсульт, подобные кта мозга. Уменьшение объема крови и крово-
транзиторной ишемической атаке (ТИА), мигре- тока наводит на мысль об отсутствии достаточ-
ни или судорожным припадкам. Поэтому КТ мо- ного коллатерального кровоснабжения, что
жет стать важной частью клинического обследо- делает весьма вероятным прогрессирование
вания пациентов в острейшей стадии инсульта этих изменений до степени явного инфаркта,
(3—6 ч после начала заболевания). в то время как участки с почти нормальным
объемом крови, но со сниженным кровотоком
• КТморфология могут быть обнаружены в областях с хорошим
Участки повышенной плотности, выявлен- коллатеральным кровоснабжением (пенумб-
ные при КТ до контрастирования, указывают ра), в которых весьма вероятен выигрыш от
Рис. 9. 71. П е р ф у з и о н н ы е и з о б р а ж е н и я у п а ц и е н т а с и н с у л ь т о м и п о ч т и н о р м а л ь н ы м и д а н н ы м и н а т и в
ного с к а н и р о в а н и я через 2 ч п о с л е н а ч а л а к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й ( а ) . У ч а с т о к п о р а ж е н и я л у ч ш е в с е г о
в ы я в л я е т с я н а карте с р е д н е г о в р е м е н и т р а н з и т а ( М Т Т ) ( б ) . К а р т а ц е р е б р а л ь н о г о к р о в о т о к а ( C B F ) д е -
м о н с т р и р у е т с о о т в е т с т в у ю щ у ю з о н у г и п о п е р ф у з и и ( в ) , р а з м е р ы к о т о р о й б о л ь ш е , чем о б л а с т ь у м е н ь -
шенного объема церебральной крови ( г ) , находящаяся в риске необратимой ишемии.
ф ибринолитической терапии (рис. 9. 71). тка Суп позвонка к 1 ребру, проходя меж-
Однако сходные изменения могут быть выяв- ду плечевым сплетением и подключич-
лены у пациентов с хронической церебраль- ной артерией.
ной иш ем ией. Хотя уменьш ение кровотока Приобретенные причины — надключичные
наблюдается у таких пациентов нечасто, но опухоли или лим ф оаденопатии, переломы
время поступления контрастного средства ключицы с избыточной костной мозолью или
удлинено. Картирование CBV — лучший пока- мышечная компрессия артерии в туннеле ма-
затель, предсказывающий минимальную окон- лой грудной мышцы.
чательную величину инфаркта, в то время как Пациенты жалуются на боль в кисти или
при картировании CBF и МТТ его размеры за- предплечье, которая увеличивается при под-
вышаются. нятии руки. Очень часто наблюдаются парес-
Выявление окклюзии крупного внутримоз' тезии в кисти. При пробе с гиперабдукцией
гового сосуда (на исходных аксиальных срезах плеча часто исчезает пульс на лучевой артерии.
или M IP с тонкими слэбами) позволяет пред- До 40% пациентов имеют синдром Рейно.
полагать, что пациент может выиграть от ин' Чтобы показать место компрессии, можно
траартериального тромболиза, если процесс на- выполнить КТА вместо ангиографии. Однако
чался менее чем за 6 ч (рис. 9. 71). Оценка экс- для наибольш ей эф ф ективности требуется
тракраниальной циркуляции описана выше. сканирование не только в нейтральном поло-
жении руки, но и после соответствующих проб
с изменением положения. Должна использо-
Синдром верхней апертуры грудной ваться проба, которая вызывает большинство
клетки симптомов или изменения пульса и АД. Обыч-
но наиболее эффективна проба Адсона, явля-
Синдром верхней апертуры грудной клетки ющаяся тестом на компрессию передней лест-
обозначает компрессию нервов, вен и артерий ничной мышцей: во время задержки дыхания
по их ходу от грудной клетки до руки. Наибо- на глубоком вдохе пациент полностью разги-
лее частые врожденные причины: бает шею и поворачивает ее в ипсилатераль'
— расширенное или необычное прикрепле- ную и контралатеральную стороны. Реберно'
ние передней лестничной мышцы (скале' ключичная проба с использованием утриро-
нус'синдром); ванной военной позы (руки по швам, плечи
— ш ейное ребро (клинические симптомы развернуты) служит тестом на компрессию
появляются только у 5—10% пациентов); между ключицей и I ребром. Проба с гипераб-
— необычно выпрямленный ход 1 ребра с дукцией служит тестом на компрессию между
сужением клю чично'реберного проме- головкой плечевой кости и малой грудной
жутка; мышцей во время движения руки на 180° от
— наименьш ая лестничная мыш ца, рас- нейтрального положения к положению над го-
пространяющаяся от поперечного отрос- ловой.
При КТ'ангиографии во время соответст-
вующей постуральной пробы обнаруживается л о к а л ь н ы й стен о з п о дк лю чи
аневризму подключичной артерии, а также сопровождающую венозную обс
Обструкция подключичной вены представляет собой частую случайную

инъецируемой вены в коллатеральные вены
шеи и грудной клетки, в то время как имеется заметное сужение или даже обс
Рис. 9. 7 2 . С и н д р о м в е р х н е й а п е р т у р ы г р у д н о й
клетки. К о м п р е с с и я п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и в о
в р е м я п о с т у р а л ь н о й п р о б ы (4x1/6).
Абдоминальные и периферические артерии
Для адекватной о ц ен к и ветвей брю ш н ой е ч н о й а р т е р и и в с т р е ч а ю т с я к р а й н е р ед к о , за

аорты необходима КТА с то н к и м и срезам и. и с к л ю ч е н и е м о б щ е г о н а ч а л а с ч р е в н ы м ство-
Это ограничивает объем исследования при однослойном
л о м . с к а н и р о в а н и и . М н о го сл о й н ая
КТА обеспечивает отличны е изображ ения с С индром верхней брыжеечной артерии обус-
почти изотропным разрешением и в то же время позволяет
л о в л е нохватить
к о м пвсю
р е с сгрудную
ией дили
в е н абрюшную
д ц а т и п е рполость
с т н о й на одной задержке дыхан
к и ш к и э т о й а р т е р и е й у худых л ю д е й . С индром
« щ и п ц о в д л я о р е х о в » в о з н и к а е т вследстви е
к о м п р е с с и и л е в о й п о ч е ч н о й в е н ы и может
п р о я в л я т ь с я б е з б о л е з н е н н о й г е м а т у р и е й у ху-
дых пациентов.
В ари ан ты ар тер и й верхнего этажа брюшной
полости обычно можно обнаружить на
К Т ' с р е з а х , в ы п о л н е н н ы х в с т а н д а р т н о й арте-
Анатомические варианты р и а л ь н о й ф а з е к а к ч а с т и д в у ф а з н о г о или мно-
гофазного исследования верхнего этажа
А н а т о м и ч е с к и е в а р и а н т ы п р е д с т а в л я ю т со- б р ю ш н о й п о л о с т и . Р а д и о л о г д о л ж е н б ы т ь зна-
б о й с л у ч а й н ы е н а х о д к и п р и К Т б р ю ш н о й по- к о м с о с л е д у ю щ и м и в а р и а н т а м и артериально-
л о с т и . О н и с т а н о в я т с я в а ж н ы м и , е с л и вы зы ва- го к р о в о с н а б ж е н и я печени:
ют с и м п т о м ы или если имею т о т н о ш е н и е к • В етви ч р е в н о г о с т в о л а , п р о и с х о д я щ и е са-
планированию операции и интервенционных м о с т о я т е л ь н о и з а о р т ы ( р и с . 9 . 7 3 а) .
радиологических процедур. • С о с у д , п р о х о д я щ и й п о з а д и в о р о т н о й ве-
Анатомические варианты артериального н ы ( р и с . 9 . 7 3 б ) , м о ж е т б ы т ь дополни-
кровоснабжения печени обнаруживаются у т е л ь н о й п р а в о й п е ч е н о ч н о й а р т е р и е й , за-
5 0 % л и ц к а к с л у ч а й н ы е н а х о д к и в а р те р и а л ь - м е щ а ю щ е й п р а в о й п е ч е н о ч н о й артерией
ной фазе контрастирования и приобретают или з а м е щ а ю ш е й с о б с тв ен н о печеночной
значение при план ирован ии резекции печени а р т е р и е й . Т о ч н о е о п о з н а в а н и е требует
или перед и н т е р в е н ц и о н н ы м и радиологичес- п р о с л е ж и в а н и я сосуда в н аправлен ии к
ким и процедурам и. Варианты верхней бры ж е' п е ч е н и и к м е с т у е г о о т х о ж д е н и я от верх'
Рис. 9 . 7 3 . А н а т о м и ч е с к и е в а р и а н т ы к р о в о с н а б ж е н и я п е ч е н и , (а) Все т р и в е т в и ч р е в н о г о с т в о л а в о з н и -

кают и з а о р т ы , (б) Д о п о л н и т е л ь н а я п р а в а я п е ч е н о ч н а я ( в д а н н о м с л у ч а е п р о и с х о д и т и з в е р х н е й б р ы ж е -
е ч н о й а р т е р и и ) о б н а р у ж и в а е т р е т р о п о р т а л ь н ы й ход. (в) Д о п о л н и т е л ь н а я л е в а я п е ч е н о ч н а я а р т е р и я
отходит от левой желудочной артерии.
ней брыжеечной артерии, аорты или от рии, которая тем самым становится трифурка'
чревного ствола. цией. Требуются высокая скорость введения
• Сосуд, проходящий между хвостатой и контрастного средства и изображения с тонки-
левой долями печени выше уровня ворот ми срезами, так как эти задачи визуализации
печени может представлять собой допол- повышают требования к пространственному
нительную или замещающую левую пече- разрешению при КТА.
ночную артерию , возникаю щ ую непо- Добавочные почечные артерии встречаются
средственно из левой желудочной арте- примерно у 25% людей. Обычно на каждой
рии (рис. 9. 73 в) стороне доминирует один сосуд. Однако могут
• Дополнительная правая печеночная арте- быть множественные мелкие сосуды, и допол-
рия возникает из гастродуоденальной арте- нительные артерии могут начинаться даже вы-
рии и представляет собой второй сосуд, ше верхней брыжеечной артерии (очень редко)
проходящий непосредственно ниже правой или подвздошных сосудов (примерно 1% слу-
печеночной артерии. Такой сосуд легко чаев). Главные почечные артерии входят в поч-
пропустить, если не пользоваться тонкой ки через ворота, тогда как полюсные артерии
коллимацией. Он лучше виден при MIP с входят прямо в паренхиму почек. Такие вари'
тонкими слэбами (1—2 см), параллельно
ходу собственно печеночной артерии.
Хороший обзор значимых находок достига-
ется посредством М1Р с тонкими слэбами тол-
щиной 5—6 см, которые помещают непосред-
ственно спереди от аорты и слегка наклоняют
так, чтобы можно было получить селективную
картину ветвей чревной и брыжеечной арте-
рий (рис. 9. 74). Хорошая альтернатива — VRT,
обеспечивающая полупрозрачное изображе-
ние окружающих тканей.
Атипичные черты ветвления печеночных
артерий важны при оценке доноров для пере-
садки печени. В частности, наличие множест-
венных артерий, кровоснабжаюших правый
или левый латеральные сегменты и IV сегмент,
важно для принятия решения о пригодности Рис. 9. 7 4 . MIP с тонким слэбом: правая печеноч-
донора. IV сегмент может получать артериаль- ная а р т е р и я о т х о д и т от В Б А и д о п о л н и т е л ь н а я
ные ветви из правой и левой печеночных арте- левая печеночная артерия из левой желудочной
рий и прямо из бифуркации печеночной арте' артерии.
анты важны при интервенционной дилатации решение, чтобы демонстрировать даже мелкие
в случаях стеноза почечных артерий и у живых дополнительные сосуды).
доноров почек. Гонадные артерии обычно воз- Главные критерии оценки перечислены в
никают из аорты ниже уровня почек, но изред- таблице 9. 15. Важно исключить сопутствую-
ка могут начинаться от почечных артерий (ча- щие паренхиматозные заболевания, опухоли,
ще справа). Раннее ветвление артерий нор- кисты и камни почек. КТА используют, чтобы
мального калибра или множественные, а так- оценить, имеем ли мы дело с нормальной ана-
же патологически измененные артерии могут томией артерий и вен, и описать анатомичес-
затруднять забор почки от живого человека. кие варианты, которые могут привести к
У худощавых молодых пациентов двенадца- осложнениям на операции. Нужно отметить
типерстная киш ка или левая почечная вена особенности экстраренального ветвления ар-
могут сдавливаться между аортой и верхней терий и вен (длина общего сегмента) и изме-
брыжеечной артерией (синдром верхней брыже- рить расстояние и длину дополнительных сосу-
ечной артерии или синдром щипцов для орехов). дов по отношению к главным артериям или ве-
нам. Важно различать главные почечные арте-
рии, которые входят в почки через ренальные
Живые доноры почки ворота, и полюсные артерии, которые входят
прямо в почечную паренхиму (рис. 9. 75 а) . Что-
Требования к трансплантации почек быстро бы демонстрировать гонадные артерии и арте-
растут, что ведет к увеличению количества жи- рии надпочечников, которые могут отходить от
вых доноров. Прогресс хирургии обеспечивает почечных артерий, необходимо высокое прос-
в настоящее время минимально инвазивную транственное разрешение. Должны быть ис-
технику эксплан тации с низким уровнем ключены заболевания почечных артерий ' та-
осложнений и укороченным периодом госпи- кие, как стеноз, фиброзно'мышечная диспла'
тализации для доноров. Однако обязательным зия или аневризмы.
является точное планирование операции, так Со стороны вен нужно документировать на-
как внутриопсрационный обзор ограничен, а личие и количество поясничных вен, которые
неожиданные находки, например добавочные впадают в почечные вены (главным образом
сосуды, могут стать причиной серьезных
осложнений. Т а б л и ц а 9 . 15. П е р е ч е н ь к р и т е р и е в о ц е н к и жи-
КТ стала методом выбора среди диагности- вых доноров почки
ческих изображений для оценки потенциаль-
ных доноров почки, но в будущем может воз- Почечные артерии
расти роль М РТ КТ используют для исключе- • Дополнительные артерии
ния предшествующих заболеваний почек и со- • Стенозы и аневризмы почечных артерий
ставления точной предоперационной карты • Раннее в е т в л е н и е
сосудистой анатомии. На основе этих данных • Атипичный ход
принимается решение, какую именно почку • Гонадные артерии
следует эксплантировать, и планируется опе-
Почечные вены
рация.
• Д о п о л н и т е л ь н ы е вены
• КТморфология • Раннее в е т в л е н и е
• Р е т р о а о р т а л ь н ы е и о г и б а ю щ и е а о р т у почечные
Исследование складывается из К Т д о конт-
вены
растирования, чтобы исключить обызвествле-
ния и камни, КТА, демонстрирующей анато- • Гонадные и поясничные вены
мию артерий и вен, сканирования в нефрогра' Почечная паренхима
фической фазе для исключения заболеваний • А т и п и ч н о е положение, врожденные аномалии
почечной паренхимы и опухолей, а также не- (например, подковообразная почка)
посредственно за этим следующей рентгеног- • Асимметричные размеры
рафии брюшной полости, чтобы показать мор- • Признаки хронических заболеваний паренхи-
фологию лоханок и ход мочеточников. При мы почек
сканировании до контрастирования и в неф' • Опухоли
рографической фазе контрастирования можно Собирающая система
использовать более толстые слои и уменьшать
дозу излучения по сравнению с КТА (при по- • Камни и к а л ь ц и ф и к а т ы почек
следней важно высокое пространственное раз- • Аномалии развития мочеточников
• Опухоли
Рис. 9 . 7 5 . В а ж н ы е н а х о д к и п р и
обследовании живых доноров
почки, (а) Маленькая полюсная
артерия, которая входит прямо
в почечную паренхиму,
(б) Ретроаортальная левая
п о ч е ч н а я вена р а з в е т в л я ю щ а я с я
перед в п а д е н и е м в Н П В .
слева), а также надпочечниковые вены но очень эффективна. Различают 6 отдельных

(рис. 9. 75 б ) . Определяя локализацию, калибр форм (табл. 9. 16), из которых самая частая —
и возможное удвоение гонадных вен, радиолог фиброплазия средней оболочки.
помогает упростить операцию и уменьшить Чувствительность и специфичность КТА в
опасность послеоперационны х кровоизлия- выявлении значимых стенозов превышает
ний. 90%. При ф иброзно'м ы ш ечной дисплазии
чувствительность и специф ичн ость ниже
(75'80% для однослойной КТА). Принимая во
Стенозы почечных артерий внимание низкую распространенность СПА,
КТА не должна использоваться для скрининга
Стеноз почечных артерий (СПА) является всех пациентов с гипертензией. У пациентов с
нечастой причиной артериальной гипертензии высоким индексом клинического подозрения
(примерно 5% случаев). Поскольку он потен-
циально курабелен, важно его раннее распоз-
навание. Клинические симптомы могут появ- Т а б л и ц а 9 . 16. К л а с с и ф и к а ц и я ф и б р о з н о м ы -
ляться в молодом возрасте, заключаются в тя- шечной дисплазии почечных артерий
желой гипертензии, гипертонических кризах,
1. Ф и б р о п л а з и я и н т и м ы ( 1 2 % )
нарушениях ритма, диуреза, быстром подъеме
Циркулярная манжетка, постстенотическое
АД в течение нескольких месяцев, прогресси' расширение, главная + сегментарные артерии,
ровании гипертензии после успешного меди- часто двустороннее поражение, дети и моло-
каментозного лечения и увеличении парамет- дые взрослые
ров ретенции в ответ на ингибиторы АХЭ. 2. Фиброплазия средней оболочки (6070%)
Наиболее частая причина СП А — атеро- К а р т и н а «нити» б у с ( ч е р е д у ю щ и е с я у ч а с т к и
склероз (65—70%). Ангиопластика рассматри- стеноза и аневризм), средний + дистальный
с е г м е н т ы п о ч е ч н о й а р т е р и и + ее в е т в и
вается как метод выбора для лечения таких па-
3. Гиперплазия средней оболочки (515%)
циентов с гипертензией, однако недавнее дол-
Длинное равномерное тубулярное сужение,
госрочное исследование из Нидерландов на- главные почечные артерии и ветви
водит на мысль, что оптимальное терапевти- 4. Перимедиальная фиброплазия (20%)
ческое лечение дает одинаковый с ней эффект. Неравномерный стеноз длинного сегмента,
Продолжается дискуссия о позитивном воз- бусоподобная картина, отсутствие аневризм
действии ангиопластики или стентирования (ширина < непораженного сегмента), дис-
на сохранение почечной функции у этих паци- тальный сегмент главной почечной артерии
ентов. Таким образом, окончательная роль не' 5. Расслаивание средней оболочки (510%)
инвазивных методов (КТА, МРА, УЗИ) в диаг- Ложный просвет в медиа, формирование
а н е в р и з м ы , г л а в н ы е п о ч е ч н ы е а р т е р и и и вет-
ностике стеноза почечных артерий будет зави-
ви
сеть от того, рассматривается или не рассмат-
6. Фиброплазия адвентиции (<1%)
ривается интервенционное лечение.
Стеноз длинного сегмента вследствие периар
Следующая по частоте причина СПА — фиб% териальной пролиферации фиброзножиро
розно%мышечная дисплазия (прим ерно 25%). вой ткани, главная почечная артерия + круп-
Она поражает более молодых пациентов, пре- ные в е т в и
обладая у женщин (3: 1). Ангиопластика обыч-
386 9. С осудистая система
в качестве первого метода должна применять- интерактивного анализа аксиальных срезов с

ся артериальная ангиография, так как непо- кинодисплеем или путем переформатирования
средственно за ней у пациентов со значитель- в искривленной плоскости через сосудистый
ным стенозом может следовать ангиопластика сегмент интереса (см. рис. 9. 7). Поперечные
или стентирование. Однако КТА может по- изображения обязательны в любом случае на-
мочь лучшему планированию интервенции да- личия кальцифицированных бляшек. В таких
же у таких пациентов, так как позволяет более ситуациях необходимо широкое окно, чтобы
детально характеризовать и локализовать сте- не переоценить стеноз. Если пренебрегать по-
ноз. КТА — эффективный метод скрининга у перечными изображениями и использовать
пациентов с небольшой или умеренной степе- только MIP, диагностическая точность умень-
нью подозрения на реноваскулярную гипер' шается до 80'90%.
тензию. Вследствие очень высокого индекса Точная количественная оценка СПА очень
негативных предсказаний (выше 95%) нор- трудна из'за частичного объемного эффекта,
мальные результаты КТА практически исклю- но показано, что КТА является точной при де-
чают значительный стеноз, устраняя необхо- лении стеноза по шкале с 5 градациями:
димость дальнейших исследований. • нет стеноза ' степень 0 (<30%);
Адекватными методами являются также • незначительный стеноз — степень 1
КМ РА и цветное дуплексное УЗИ. Оба дают (30'50% );
результаты, сравнимые с КТА при оптималь- • умеренный стеноз — степень 2 (50'70%);
ной методике исследования, и могут выпол- • высокой степени стеноз — степень 3 (70'
няться вместо КТА. Однако результаты цвет- < 100%);
ного дуплексного УЗИ в существенной мере • окклюзия — степень 4.
зависят от опыта исследующего врача и факто- Лиш ь в очень редких случаях степень стено-
ров, связанных с пациентом (ожирение, мете- за недооценивается или переоценивается с по-
оризм). При неблагоприятных условиях диаг- мощью КТА больше чем на одну градацию.
ностический выход значительно снижается. Постстенотическая дилатация — ценный не-
Сцинтиграфии с ингибиторами АХЭ дает до- прямой признак стеноза высокой степени
полнительную ф ункци ональную информа- (рис. 9. 76 а) . Коллатеральные сосуды также
цию, но менее эффективна при двусторонних указывают на длительный стеноз высокой сте-
поражениях. пени или на окклюзию. Контрастирование по-
чечной артерии дистальнее окклюзии типично
• КТморфология вследствие длительного времени сканирова-
При стандартной КТ можно оценить не- ния, что обусловливает усиление всех перфу'
прямые си м п том ы . Разница между обеими зируемых структур при КТА.
почками в размерах (правая почка на 2 см С помощью многослойной КТ можно дос-
меньше, чем левая, или левая на 1, 5 см мень- тигнуть еще более точной количественной
ше, чем правая), толщине кортикального слоя оценки, используя шаг 10°. Автоматическая
(в изображениях в кортико'медуллярной фа- техника сосудистого анализа может помочь
зе), в уровне контрастного усиления и во вре- при количественной оценке стеноза, но ре-
мени экскреции заставляет подозревать значи- зультаты должны всегда проверяться по сре-
тельный односторонний СПА. зам, перпендикулярным ходу артерии, так как
Э ф ф ек ти вн ая интерпретация КТА осно- шум или почечные вены, которые находятся в
вывается первично на 3D (VRT) реконструк- близком контакте с артериями, могут симули-
циях или на M IP с искривленными срезами ровать локальный стеноз или аневризматичес'
(см. рис. 9. 76, 9. 77, а также рис. 9. 11). В то кое расширение.
время как VRT лучше пригодна для оценки Кальцифицированные твердые бляшки от-
главных почечных артерий, M IP имеет пре- личаются от гиподенсивных мягких бляшек,
имущества для мелких интраренальных вет- которые обнаруживаются внутри сосуда
вей. Чтобы не пропустить эксцентрические (рис. 9. 76 б) . Как правило, необходимо полу-
бляш ки, должны использоваться переднезад' чить изображения сосуда в двух плоскостях
ние и кранио'каудальные проекции. Для оп- вследствие возмож ности эксцентрического
тимального отображения нужно создать мно- стеноза (рис. 9. 76 б) . Отличия между стенозом
жественные ЗО'изображения с шагом рота- отверстий и стволовым стенозом могут быть
ции в 10° вокруг длинной и горизонтальной важны для планирования ангиографической
осей. Если встречаются подозрительные на- интервенции. КТА превосходит ангиографию
ходки, их следует подтвердить на поперечных в таком диф ф еренцировании. С теноз отверс-
срезах. Это можно сделать или посредством тия часто выглядит только как тонкая гипо'
интенсивная полоска по продолжению стенки

аорты или может быть обусловлен аортальной
бляшкой, распространяющейся на отверстие
почечной артерии. С тволовой стеноз локали-
зуется в почечной артерии дистальнее ее от-
верстия.
Ф иброзно%мышечная дисплазия может прояв-
ляться как одиночный стеноз в средней или
дистальной трети почечной артерии (см.
рис. 9. 77 а ) , множественные стенозы с карти-
ной нитки жемчуга (рис. 9. 76 в) или образова-
ние аневризм . Наиболее часто поражается
правая почечная артерия, но до 2/3 случаев со-
ставляют двусторонние поражения. Характер-
но щажение проксимальной 1/3 главной по-
чечной артерии (>95% случаев). Ветви почеч-
ных артерий редко поражаются без одновре-
менного поражения их экстраренальных сег-
ментов. Такие случаи изолированного интра'
ренального поражения очень трудно обнару-
живать даже при многослойной КТА. Для пра-
вильной классификации болезни обязательно
нужно использовать тонкие слои, и на попе-
речных срезах часто выявляется больше дета-
лей, чем при различных методах ЗD'представ'
ления, особенно при Ml Р.
Периферические стенозы трудно обнару-
жить, если нет хорошего контраста между кон'
трастированными сосудами и паренхимой по-
чек. Это редко достигается при однослойной
КТ (вследствие более длительного сканирова-
ния), но почти всегда возможно при МСКТ.
Методами выбора при оценке этих сосудов яв-
ляются MIP с тонкими слэбами или толстые
М П Р (толщиной 5—10 мм). Нужно проявлять
осторожность, чтобы не принять эффекты
пульсации или шум в изображениях за стеноз.
Артефакты могут быть обусловлены мно-
гими факторами. Наиболее важные из них —
это частичный объемный эффект (слишком
толстая коллимация), недостаточное контра-
стное усиление (неправильный выбор времен-
ных параметров, медленный темп введения),
суперпозиция почечных вен (слишком дли-
тельная задержка начала сканирования) или
техника дисплея (см. выше). Недостаточная
Рис. 9 . 7 6 . О д н о с л о й н а я К Т А ( 2 / 3 / 1 ) п р и с т е н о з е задержка дыхания может симулировать стеноз
почечной артерии, ( а ) Высокой степени стеноз ле или аневризму в М П Р или ЗD'реконструкци'
вой почечной артерии. Х р о н и ч е с к о е поражение ях (см. рис. 9. 78). Такие артефакты от дыхания
паренхимы объясняет распространенную перифе- можно обнаружить по зубчатости контуров на
рическую визуализацию сегментарных артерий, уровне выявленного стеноза.
(б) Эксцентрическая мягкая бляшка в правой по-
КТА превосходит артериальную ангиогра-
ч е ч н о й а р т е р и и (стрелка), к о т о р а я п л о х о о п р е д е -
лялась при а н г и о г р а ф и и , (в) МПР в аксиальной фию в количественной оценке эксцентричес-
плоскости у пациента с ф и б р о з н о м ы ш е ч н о й дис кого стеноза, если только не выполняется ро-
п л а з и е й . ( г ) С т е н о з и р у ю щ и й у г л о в о й и з г и б по- тационная ЗD'ангиография, в дифференциро-
чечной артерии после трансплантации почки. вании между мягкими и твердыми бляшками и
в диф ф еренцировании стеноза отверстия от
Рис. 9. 77. М н о г о с л о й н а я К Т А ( 4 x 1 / 6 ) при стенозе почечной артерии, ( а ) Ф и б р о з н о м ы ш е ч н а я диспла-

з и я со с т е н о з о м и а н е в р и з м о й у м о л о д о й ж е н щ и н ы . ( 6 ) М н о ж е с т в е н н ы е р е н а л ь н ы е э м б о л ы (головки
стрелок) и с т в о л о в о й с т е н о з д о п о л н и т е л ь н о й п о ч е ч н о й а р т е р и и (стрелка), ( в ) П е р е д н е е н а ч а л о д о п о л -
н и т е л ь н о й п о ч е ч н о й а р т е р и и со с т е н о з о м (стрелка); п р и а н г и о г р а ф и и в л е в о й п е р е д н е й к о с о й проек-
ц и и с п о в о р о т о м на 15° к а р т и н а р а с ц е н е н а как н о р м а л ь н а я . ( г ) Д в е м я г к и х б л я ш к и (стрелки) в почеч-
ной артерии единственной почки у пациента с хроническим синдромом Л е р и ш а .
стволового стеноза. Тем самым КТА может по- неправильного положения селективного кате-
мочь при выборе между чрескожной транслю' тера дистальнее стеноза. КТА представляет со-
минальной ангиопластикой или стентирова' бой ценный метод оценки состояния сосудов
нием (твердые бляш ки, остиальный стеноз). перед интервенционны ми процедурами, так
КТА позволяет обнаружить переднее начало как способна надежно демонстрировать вари-
почечной артерии от аорты и благодаря это- анты строения — такие, как дополнительные
му — стеноз отверстия или ствола этой арте- сосуды или необычное переднее или заднее
рии, который можно пропустить при ангио- смещение начала сосуда (рис. 9. 77 в ) . КТА не-
графии вследствие суперпозиции аорты или точна в выявлении интраренального стеноза,
Р и с . 9 . 7 8 . Р е с п и р а т о р н ы е а р т е ф а к т ы . В д о х в о в р е м я с к а н и р о в а н и я с и м у л и р у е т а н е в р и з м у п о ч е ч н о й ар-
т е р и и , о д н а к о р а с ш и р е н и е и м е е т с я т о л ь к о по о с и z ( п е р е д н е з а д н я я M I P а ) , но не в п л о с к о с т и с к а н и -
рования. Выдох во время сканирования может также симулировать стеноз ( 6 ) .
но курабельные поражения могут быть адек- артериями через риолановы анастомозы или
ватно оценены перед ангиопластикой. между верхней брыжеечной артерией и чрев-
ным стволом через гастродуоденальные сосу-
ды.
Стенозы чревного ствола КТА хорошо пригодна для выявления прок-
и брыжеечных артерий симальных стенозов и сопровождающего их
образования коллатералей. Она менее точна
Брюшная жаба — боль в животе, возникаю- при выявлении периферических стенозов, хо-
щая через 15—20 мин после еды. Она рассмат- тя точность ее растет при М СКТ с увеличени-
ривается как следствие желудочного обкрады- ем количества слоев. Благодаря ее способнос-
вания, отвлекающего кровь от киш ки. Эта пе- ти отображать сосудистые обызвествления
ремежающаяся мезентериальная ишемия об- КТА эф ф ективна при использовании перед
условлена тяжелым стенозом висцеральных хирургической реваскуляризацией пациентов
артерий без адекватных коллатералей. Паци- с хронической мезентериальной иш емией.
енты жалуются на отвращение к пище, теряют Однако для контрастирования кишечника при
в весе и могут страдать мальабсорбцией или этом прим еняю т негативные контрастные
кишечными стриктурами. средства (воду).
С теноз чревной артерии является частой
случайной находкой и обычно обусловлен по- • КТморфология
перечной связкой, стягивающей левую и пра- У пациентов с брюшной жабой выявляются
вую ножки диафрагмы непосредственно ниже тяжелые стенозы по крайней мере двух из трех
уровня торакоабдоминальной границы. Такой сосудов, кровоснабжающих кишечник. Реже у
стеноз обычно усиливается на вдохе и не вы- таких пациентов обнаруживаются последова-
зывает симптомов. Обсуждается его связь с по- тельные проксимальны е и периферические
вышенной частотой панкреатитов и осложне- стенозы. М1Р в сагиттальной плоскости или
ниями трансплантации печени. VRT (ширина VOl должна покрывать только
С теноз верхней и нижней брыжеечных арте- аорту) лучше всего показывают проксималь-
рий — также относительно частая случайная ные стенозы чревного ствола и верхней бры-
находка у пациентов с тяжелым атеросклеро- жеечной артерии (рис. 9. 79 а, 9. 80 б) . MIP во
зом. Такие стенозы бессимптомны, пока под- фронтальной плоскости с тонкими слэбами
держивается адекватный коллатеральный кро- шириной 3—6 см, параллельные аорте, но по-
воток между верхней и нижней брыжеечными мещенные спереди от нее, обеспечивают луч'
Рис. 9. 79. ( a ) V R T во ф р о н т а л ь н о й плоскости. Х р о н и ч е с к а я мезентериальная и ш е м и я со стенозом

чревного ствола и окклюзией верхней брыжеечной артерии. Коллатерали через анастомозы Риола
н а . ( б ) С т е н о з х о р о ш о в и д е н н а л а т е р а л ь н о й V R T (стрелки). З а м е т ь т е о к к л ю з и р о в а н н ы й с т е н т в в е р -
х н е й б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и , (в) М е з е н т е р и а л ь н ы е с о с у д ы л у ч ш е в с е г о в и д н ы п р и M I P с и с к л ю ч е н и е м
аорты.
Р и с . 9 . 8 0 . ( а ) С т е н о з ч р е в н о г о с т в о л а в с л е д с т в и е у щ е м л е н и я д и а ф р а г м о й с т и п и ч н о й э л л и п т о и д н о й де-
ф о р м а ц и е й е г о п р о к с и м а л ь н о й ч а с т и н а а к с и а л ь н о м с р е з е (стрелка). ( б ) U о б р а з н ы й х о д с о с у д а н а л а -
т е р а л ь н о й V R T (стрелка), ( в ) Б е с с и м п т о м н а я о к к л ю з и я ч р е в н о й а р т е р и и (стрелка).
ший анатомический обозор (см. рис. 9. 74) . слойная КТА менее пригодна, так как при ее
VRT представляет собой хорошую альтернати- использовании пропускаются многие перифе-
ву для демонстрации более периферических рические поражения.
стенозов (рис. 9. 79 в ) , так же как коллатералей
через дугу Риолана. На аксиальных срезах об- • КТморфология
наруживается типичная картина расширенных При нативном сканировании может прямо
коллатералей (см. рис. 9. 79 б) . обнаруживаться гиподенсивный острый ин-
Стенозы вследствие ущемления ножками траваскулярный тромбоз. При КТА отобра-
диафрагмы могут быть распознаны в чревном жается место обструкции и остаточная пер-
стволе, который проходит прямо вниз от свое- фузия дистальнее обструктивного поражения
го начала от аорты, в виде эллиптоидной де- (рис. 9. 81). Для хороших результатов обязате-
формации его поперечного сечения, которое в лен контакт с пациентом, чтобы исключить
норме должно быть круглым. Диаметр ствола артефакты от дыхания. У пациентов с вазо'
во фронтальной плоскости нормальный, но констрикцией калибр артериальных сосудов
сужен в сагиттальной плоскости. очень мал и в этот процесс могут быть вовле-
чены даже проксимальные части мезентери'
альных и чревной артерий.
Острая мезентериальная ишемия К сопровождающим находкам относятся
утолщение стенки киш ки вследствие отека,
Острая мезентериальная ишемия представ-
ляет собой угрожающее жизни состояние, ко-
торое может быть обусловлено эм болией,
тромбозом стенозированного сегмента сосуда
при атеросклерозе, расслаиванием стенки аор-
ты, васкулитом, прямой травмой, интраваску'
лярным свертыванием крови, гипоперфузией
при шоке, гиповолюмией или эндотоксинами.
Венозная ишемия может быть вызвана тром-
бозом брыжеечных вен, обычно у молодых па-
циентов после операций.
Как метод первой очереди для демонстра-
ции подозреваемой мезентериальной ишемии
используется мезентериальная ангиография,
но увеличенное пространственное разрешение
и способность установить альтернативные ди-
агнозы делают многослойную КТА хорошим Рис. 9 . 81. О с т р а я м е з е н т е р и а л ь н а я и ш е м и я с о
выбором у многих пациентов. Однако одно- свежим эмболом в верхней брыжеечной артерии.
сниженное контрастирование кишки в срав- тельно упрощают оценку данных и могут пре-
нении с другими сегментами и газ в кишечной вратить КТА в мощную альтернативу МРА и
стенке (пневматоз) или в брыжеечной и ворот- ЦСА.
ной венах, указывающий на инфаркт стенки
киш ки. В области пораженной кишки может
отмечаться асцит. При КТА для оценки данных используются
Локальное или диф ф узное расш ирение М1Р и переформатирование в искривленных
кишки представляет собой неспецифический плоскостях (см. рис. 9. 82) . Интерактивный об-
симптом. зор аксиальных срезов требует очень быстрых
Вовлечение в процесс висцеральных сосу- рабочих станций из'за большого количества
дов при расслаивании стенки аорты потенци- срезов (от 800 до 2000 при многослойной КТА в
ально угрожает жизни пациента. Компрессия зависимости от технологии сканирования). Лег-
истинного просвета расш иренны м ложным ко различимы твердые и мягкие бляшки, анев-
просветом может происходить как в аорте, так ризмы и кальцификаты. CPR особенно важны
и в верхней брыжеечной артерии, если на нее для отображения сосудистого просвета у паци-
распространяется лоскут интимы. Это может ентов с обызвествлениями стенки, которые на-
привести к тотальному или сегментарному на- кладываются на просвет в М1Р'изображениях.
рушению перфузии с последующим мезенте' Чтобы оценивать сосудистый просвет при сте-
риальным инфарктом (см. рис. 9. 62, 9. 63) . нозах с обызвествлениями, должна использо-
ваться широкая установка окна (см. рис. 9. 15).
Окклюзионная болезнь периферических

артерий Аневризмы
Однослойная КТА пригодна для локализо- Аневризмы боковых ветвей аорты иногда
ванных исследований подвздошных сосудов обнаруживаются случайно во время КТА или в
(инфицированные протезы, аневризмы и др. ) артериальной фазе контрастирования при ис-
в случаях, где неэффективно цветовое доппле' следованиях верхнего этажа брюшной полос-
ровское кодирование и возникают проблемы с ти. Они особенно часто встречаются у пациен-
применением артериографии, особенно если тов с атеросклерозом, аневризмами аорты
нельзя использовать доступ через бедренную (аневризмы селезеночной артерии) или коарк-
артерию (сосудистые протезы). Многослойная тацией аорты (аневризмы подключичных ар-
КТ увеличивает ди ап азо н , который может терий). Аневризмы почечных артерий часто
быть охвачен с хорошим пространственным врожденные и сопровождаются их стенозами.
разрешением от брюшной аорты до стоп. Ста- Псевдоаневризмы могут образоваться после
новятся доступными даже срезы толщ иной пенетрируюшей травмы или как последствие
I мм с приемлемым временем сканирования. панкреатита (аневризмы верхней брыжеечной
С корость скан и рован и я не принадлежит к артерии, селезеночной артерии, гастродуоде'
критическим факторам на 4'слойных томогра- нальной артерии и боковых ветвей).
фах, но может стать таковым при использова- КТА может помочь выбрать оптимальный
нии 16'слойных томографов у пациентов с од- способ лечения (хирургическая операция или
носторонней обструкцией сосудистого русла, интервенционная радиология) и планировать
которая обусловливает заметную асимметрию наилучший подход к сосуду.
поступления в него контрастного средства.
КТА обладает более высоким пространст- • КТморфология
венным разрешением, чем МРА, особенно ес- М еш ковидны е аневризмы значительных
ли выполняется с толщиной среза 1 мм. Одна- размеров легко обнаруживаются на аксиаль-
ко послеобработка еще очень обременительна ных срезах. Маленькие аневризмы и веретено-
и не позволяет ввести КТА периферических образные расширения артерий в областях, ко-
сосудов в повседневную клиническую практи- торые содержат множественные поперечные
ку. Пациенты с массивной кальцификацией сечения сосудов — таких, как верхний этаж
сосудов, например с сахарным диабетом или брюшной полости, легко пропустить, если не
находящиеся на гемодиализе, являются пло- пользоваться объемным представлением для
хими кандидатами на КТА периферических обзора массива данных многослойной КТ.
артерий. С овременны е автоматизированные Аневризмы могут содержать пристеночные
техники исключения костей из изображаемого тромбы и обызвествления и обусловить комп-
объема или прослеж ивания сосудов значи- рессионные эффекты.
Р и с . 9. 82. П е р и ф е р и ч е с к а я КТА.
М н о ж е с т в е н н ы е с т е н о з ы и сег-
ментарные окклюзии перифе-
рических сосудов. Л у ч ш и й об-
зор достигается посредством
MIP (а), п е р е ф о р м а т и р о в а н и е в
и с к р и в л е н н ы х п л о с к о с т я х луч-
ше всего пригодно для деталь-
ной оценки стенозов, особенно
эксцентрических, и кальцифи
ц и р о в а н н ы х б л я ш е к (б). З а -
метьте суперпозицию кальци
натов на п р о с в е т с о с у д о в в
M I P и з о б р а ж е н и я х , о т которой
можно избавиться посредством
о ц е н к и с C P R (в) . П р о с в е т стен-
т а н е м о ж е т б ы т ь н а д е ж н о оце-
нен п о с р е д с т в о м C P R , д а ж е с
ш и р о к о й у с т а н о в к о й о к н а (г).
Можно ожидать окклюзию
с т е н т а , т а к как и м е е т с я окклю-
зия поверхностной бедренной
а р т е р и и н е п о с р е д с т в е н н о прок
с и м а л ь н е е с т е н т а (г). C P R (б)
созданы после полуавтомати-
ч е с к о г о п р о с л е ж и в а н и я всех
г л а в н ы х с о с у д о в . З а м е т ь т е , что
с э т и м п р о г р а м м н ы м обеспече-
нием ( F l e i s c h m a n n , 2002) о т о б -
р а ж а ю т с я о д н о в р е м е н н о все
сосуды.
Рис. 9 . 8 3 . Б о л ь ш а я а н е в р и з м а п о ч е ч н о й а р т е р и и с о с т е н о з о м э т о й ж е а р т е р и и в месте в ы х о д а е е и з
аневризмы ( 2 / 3 / 1 , S S D ) ( а ) . М н о ж е с т в е н н ы е м и к о т и ч е с к и е а н е в р и з м ы ( 2 / 3 / 1 , V R T ) ( 6 , стрелки). Э т и
поражения о т м е ч а ю т с я во м н о г и х а б д о м и н а л ь н ы х с о с у д а х и р а з в и л и с ь в т е ч е н и е 3 нед. у п а ц и е н т а с
сепсисом, вызванным грибами.
При выявлении аневризм почечных арте- тых аневризм, но в случае сложных анатоми-
рий радиолог должен оценить их отношения с ческих соотношений более ценными являются
внутрипочечными боковыми ветвями и искать ЗD'реконструкции (рис. 9. 83 б) . Селективное
сопровождающие стенозы, которые часто име- устранение аорты из изображаемого объема
ют внутрипочечную локализацию (рис. 9. 83 а) . позволяет провести детальный ЗD'анализ со-
M IP представляет собой отличный способ судов, питающих и дренирующих аневризмы
представления данных для диагностики прос' (см. рис. 2. 32) .
Венозная система
Оценка венозной системы возможна в пор- сегмента нижней полой вены. Если апласти'
тальной венозной фазе или по отсроченным чен печеночный сегмент, печеночная вена дре-
изображениям. При КТ, выполненной по дру- нируется прямо в правое предсердие. Кровь из
гим поводам, часто встречаются случайные на- подвздошных и почечных вен получают не-
ходки. Оптимальному отображению венозной парная и полунепарная вены.
анатомии помогают вторичные срезы. Ретраортальная левая почечная вена отмеча-
ется примерно у 2% популяции как единствен-
ная почечная вена и как дополнительная — до
Анатомические варианты 8%. Левая почечная вена, огибающая аорту,
образует венозный воротник вокруг аорты.
Асимметрия яремных вен представляет собой Строение внутрипеченочных ветвей ворот-
нормальную находку. ной вены подвержено многочисленным вариан-
Персистирующая левая верхняя полая вена там, и тем самым классификация Couinaud обес-
встречается у 0, 3% пациентов. В большинстве печивает только общую ориентировку. Картиро-
случаев при этом имеется также правая верх- вание внутрипеченочной сосудистой анатомии
няя полая вена. В очень редких случаях левая может быть полезным перед частичной резекци-
верхняя легочная вена дренируется в левую ей печени. Врожденные аномалии воротной ве-
верхнюю полую вену. ны включают врожденную агенезию вены или ее
Варианты нижней полой вены обнаружива- главных ветвей, удвоенную воротную вену или
ются более чем у 3% пациентов, обычно в ин' препанкреатическую воротную вену, что часто
фраренальном сегменте. Добавочная или за- сочетается с врожденными мальформациями и
мещающая нижняя полая вена дренируется в обратным расположением органов.
левую почечную вену. Как правило, эти анатомические варианты
Продолжение непарной вены представляет представляют собой случайные находки. Зна-
собой редкий вариант развития (частота < 1%), ние таких вариантов важно, так как они могут
в основе которого находится аплазия одного симулировать патологические лимфатические
узлы. Кроме того, венозные коллатерали при что важно у живых доноров почек. Почечная
аплазии инфраренального сегмента нижней вена, огибающая аорту, образует венозный во-
полой вены могут имитировать патологичес- ротник на уровне ворот почек.
кие образования средостения. КТ позволяет Если имеется продолжение непарной вены,
объяснить такие находки. часть нижней полой вены не визуализируется.
Наиболее часто отсутствует ее печеночный
• КТморфология сегмент (рис. 9. 84 в ) . Брюшная и особенно
Персистирующая левая верхняя полая вена вы- внутригрудная части непарной и полунепар-
глядит при КТ как овоидная структура, которая ной вен заметно расширены, и в некоторых
может усиливаться после контрастирования случаях их диаметр может превышать диаметр
оченьслабо или, наоборот, интенсивно в зависи- аорты. Эта аномалия развития может симули-
мости от места инъекции контрастного средства ровать варикозно'расш иренные вены пище-
и фазы сканирования. Она располагается слева вода. Расширены также околопозвоночное и
от дуги аорты и спереди от главного ствола левой спинномозговое венозные сплетения.
легочной артерии и дренируется в венечный си- К вариантам воротной вены относятся три'
нус. Ее можно отличить от лимфатических уз- фуркация этой вены (рис. 9. 85 а) и правая пе-
лов, прослеживая ход сосуда (рис. 9. 84 а, б) . редняя ветвь, возникающая из левой воротной
В брюшной полости имеется множество ва- вены, или правая задняя ветвь, происходящая
риантов венозной системы, которые можно непосредственно из воротной вены. Послед-
распознать благодаря прослеживанию нижней ние два варианта могут вести к осложнениям
полой вены (или замещающих ее вен) вверх по на о п ерац и и , если происходит ош ибка при
направлению к сердцу и вниз, к тазу. При удво- рассечении ворот.
ении инфраренальной полой вены по обеим сто- Аномалии развития воротной вены нужно
ронам от аорты восходят вены, причем левая дифференцировать от приобретенных измене-
вена заканчивается на уровне ворот почек ний этой вены, обусловленных атрофией до-
(рис. 9. 84 г). Левосторонняя нижняя полая вена лей печени. При приобретенных заболеваниях
также впадает в левую почечную вену. Ретро% обычно имеется маленький остаток воротной
аортальная левая почечная вена (см. рис. 9. 75 в) вены в атрофированном сегменте (рис. 9. 85) , в
может быть изолированной или комбинирует- то время как при врожденных заболеваниях
ся с нормальной левой почечной веной или с соответствующие ветви воротной вены долж-
вариантами нижней полой вены. Во многих ны отсутствовать.
случаях ретроаортальная левая почечная вена
проходит вниз перед тем, как пересечь аорту и
влиться в нижнюю полую вену. На нативных Тромбоз главных вен
срезах ее не нужно путать с лимфатическими
узлами. Часто встречаются множественные Тромбоз вен часто представляет собой слу-
или образующие бифуркацию почечные вены, чайную находку при КТ. Первичная оценка по'
Р и с . 9 . 8 4 . П е р с и с т и р у ю щ а я л е в а я в е р х н я я п о л а я вена ( а , 6 ) . П р о д о л ж е н и е н е п а р н о й в е н ы с е е р а с ш и -
р е н и е м и о т с у т с т в и е м в н у т р и п е ч е н о ч н о й н и ж н е й п о л о й в е н ы ( в , г ) . У д в о е н и е и н ф р а р е н а л ь н о й нижней
п о л о й в е н ы (4x1/ 6 , М П Р в о ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и ) ( г ) .
Рис. 9. 85. В а р и а н т ы в о р о т н о й
вены. Т р и ф у р к а ц и я воротной
в е н ы (а). Г и п о т р о ф и я л е в о й
д о л и печени с маленькой левой
в о р о т н о й в е н о й (б).
средством КТ показана в тех случаях, где УЗИ тенденцию быть более интенсивными в цент-
и венография не дают удовлетворительных ре- ральной части. Может наблюдаться контраст-
зультатов (например, при определении протя- ное усиление венозной стенки (см. рис. 9. 87 г).
женности тромбоза полых вен). КТ и М РТ да- Накопление контрастного средства в дефекте
ют сходные результаты, но М РТ несколько наполнения вены должно вызывать подозре-
лучше для выявления тромбов в малом тазу. ние на опухолевую инфильтрацию или на опу-
холевый тромб.
• КТморфология При более давних тромбах сосуд или ре кана-
С вежие венозные тромбы гиперинтенсивны лизируется, причем может остаться приросший
при нативной КТ и становятся гипоинтенсив' к стенке гиподенсивный тромб, или остается
ными с течением времени в процессе их орга- окклюзированным и начинает уменьшаться в
низации (рис. 9. 86 а) . После введения конт- диаметре, пока не образуется (при длительной
растного средства они выглядят как дефекты окклюзии) фиброзный тяж (рис. 9. 86 б) . Фор-
наполнения, занимающие центр или перифе- мирование коллатералей — показатель более
рию просвета вены (см. рис. 9. 87) . Свежие старого процесса с венозным стенозом. Такие
тромбы имеют тенденцию расширять просвет коллатерали могут образовывать варикозные уз-
вены, пока они не достигают максимального лы или даже венозные аневризмы.
объема, и только в этом случае способны за- Неполное перемешивание контрастирован-
полнять весь просвет. Даже после внутривен- ной и неконтрастированной крови может си-
ного контрастирования свежие тромбы имеют мулировать дефект наполнения, создавая лож'
Р и с . 9 . 86. М о л о д о й п а ц и е н т с х р о н и ч е с к о й о к к л ю з и е й п р а в о й п о д в з д о ш н о й в е н ы , л и х о р а д к о й и б о л ь ю
в п р а в о м н и ж н е м к в а д р а н т е ж и в о т а . О т м е ч а ю т с я с в е ж и е г и п е р д е н с и в н ы е т р о м б ы (стрелка) в р а с ш и -
р е н н ы х в а р и к о з н ы х у з л а х (а). О к к л ю з и р о в а н н а я п о д в з д о ш н а я вена ф и б р о з и р о в а н а и с м о р щ е н а (стрел-
ка) (б). З а м е т ь т е т я ж и с т о с т ь и о т е к (головки стрелок, в) в о к р у г в е н о з н ы х к о л л а т е р а л е й .
3 9 6 9. Сосудистая система
Р и с . 9 . 8 7 . Т р о м б о з в е р х н е й п о л о й в е н ы ( а ) , н и ж н е й п о л о й в е н ы ( 6 ) , с л и я н и я в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й ве-
ны с в о р о т н о й в е н о й ( в ) и о б е и х б е д р е н н ы х в е н ( г ) .
ную картину тромба в просвете вены (см. вен. Однако при достаточном коллатеральном
рис. 7. 3 9 ) . Артефакты псевдотромба обычно оттоке крови может не быть значительного
наблюдаются в супраренальной нижней полой расширения. В редких случаях встречается рас-
вене, проксимальной верхней брыжеечной ве- ширение системы воротной вены без порталь-
не, главном стволе воротной вены и иногда в ной гипертензии. Поэтому нужно всегда про-
общей подвздошной и общей бедренной ве- верять признаки коллатеральной циркуляции
нах. Эта проблема устраняется посредством и сопровождающие находки у пациентов с рас-
достаточной задержки перед началом спираль- ш иренными висцеральными венами и подо-
ного сканирования. зрением на портальную гипертензию.
Тромбофлебит характеризуется теми же са- Коллатерали между висцеральными венами
мыми критериями, что и тромбоз вен, но со- и системой полых вен могут образовываться на
провождается отеком и тяжистостью окружаю- разном уровне. Первую группу коллатералей
щей ткани (см. рис. 9. 86 в ) . В редких случаях у образуют области стыка между защитным и
пациентов, инфицированных газообразующей резорбтивным эпителием в пищеводе и анусе.
флорой, могут быть видны включения газа. Околопупочные коллатерали дренируют кровь
из воротной вены прямо в подкожные вены
пупка. В брюшной полости и забрюшинном
Тромбоз глубоких вен пространстве могут формироваться различные
пути коллатерального оттока крови с участием
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является наи- гонадных вен, коллатерали между брыжейкой
более частой причиной эмболии легочной ар- и поясничными венами или венами абдоми-
терии. КТ'венография играет роль как метод нальной стенки, диафрагмальными венами и
оценки ТГВ только вместе с исследованием даже венами в послеоперационной рубцовой
грудной полости по подозрению на легочную ткани. Н аконец, имеется возможность образо-
эмболию. Интерпретация основана на общих вания естественных шунтов между селезеноч-
критериях, описанных выше (рис. 9. 87 г). Чув- ной или желудочными венами и левой почеч-
ствительность и специфичность сходны с УЗИ ной веной. Такие шунты могут быть достаточ-
(с использованием компрессии). Однако вста- но крупными, чтобы снизить давление в во-
ет вопрос о лучевой нагрузке, особенно у мо- ротной вене почти до нормального, несмотря
лодых мужчин, вследствие прямого облучения на заметное уменьшение кровотока в ворот-
гонад (3—20 мГр в зависимости от методики ной вене в направлении печени. Однако круп-
исследования). ные порто'кавальные шунты могут вести к эн-
цефалопатии или к септицем ии кишечной
микрофлорой.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия часто обусловлива- Прямые морфологические симптомы пор-
ет расширение воротной вены и висцеральных тальной гипетензии — это расширение воротной
Р и с . 9. 88. П о р т а л ь н а я г и п е р т е н з и я . (а) Р а с ш и р е н н а я б р ы ж е е ч н а я вена и с п о н т а н н ы й с е л е з е н о ч н о п о

ч е ч н ы й ш у н т (головки стрелок), на к о т о р ы й у к а з ы в а е т з а м е т н о р а с ш и р е н н а я л е в а я п о ч е ч н а я в е н а . З а -
м е т ь т е о к к л ю з и ю в о р о т н о й в е н ы (стрелка) п е ч е н о ч н о к л е т о ч н ы м р а к о м . (6) M I P о к о л о п у п о ч н ы х к о л л а -
тералей с тонким слэбом ( 4 x 1 / 6 ) . ( в ) О б ъ е м н о е представление коллатералей через желудочносальни
к о в у ю вену у п а ц и е н т а с о к к л ю з и е й с е л е з е н о ч н о й в е н ы р а к о м п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ( 3 / 5 / 2 ) .
вены (>13 мм), селезеночной вены (>10 мм) или картину патологического образования в сре-
верхней брыжеечной вены (рис. 9. 88 а) . достении и формируют варикозные аневриз-
На нативных срезах варикозное расшире- мы. Коллатерали между венами кардии и ди-
ние вен можно спутать с неконтрастирован' афрагмы могут быть относительно небольши-
ными петлями к и ш еч н и к а , увеличенны м и ми (средняя величина <3 мм). Прослеживая
надпочечниками и другими объемными пора- вены пищевода вниз, в брю ш ную полость,
жениями. Варикозные узлы могут иметь диа- можно демонстрировать желудочные коллате-
метр больше, чем аорта. Их можно распознать рали, обычно коронарные вены и короткие
после внутривенного контрастирования, но желудочные вены.
слишком раннее сканирование приводит к не- Аноректальные варикозные узлы образуют
полному заполнению контрастным средством анастомозы между нижней брыжеечной веной
венозной системы внутренностей. и ректальными венами из системы внутренней
Варикозное расширение вен пищевода являет- подвздошной вены. В то время как ректальные
ся наиболее частым осложнением портальной варикозные узлы часто нельзя оценить при КТ,
гипертензии. Эти вены образуют анастомозы параректальные легко обнаруживаются. В ре-
между системой висцеральных вен и системой зультате аноректального шунтирования могут
непарной вены через дно желудка и слизистую быть увеличены нижняя брыжеечная вена или
оболочку пищевода. Передняя ветвь левой же- внутренние подвздошные вены. Коллатерали
лудочной вены дренируется в вены, располо- между нижней брыжеечной веной и внутрен-
женные в стенке пищевода, что ведет к утол- ними подвздошными венами могут образовы-
щ ению последней с заметным накоплением вать варикозные узлы также в толстой кишке,
контрастного средства в центральной части одн ако они встречаются гораздо реже, чем
стенки поблизости от просвета пищевода. Зад- ректальные.
няя ветвь дренируется в непарную вену через Коллатерали вдоль старых путей облитери'
параэзофагеальные вены, которые образуют рованной пупочной вены обусловливают уве-
множественные контрастирующиеся тубуляр' личение одной или нескольких околопупочных
ные структуры в околопищеводной клетчатке. вен. Эти вены выходят из печени как прямое
Они имеют сообщения с венами пищевода че- продолжение проксимальной части левой вет-
рез перфорирующие вены, которые редко вид- ви воротной вены и образуют анастомозы с по-
ны при КТ. Параэзофагеальные варикозные верхностными верхней и нижнией эпигаст'
узлы могут не поддаваться склерозирующей ральными венами (рис. 9. 88 б ) . Коллатерали
терапии и вести к ранним рецидивам варикоз- распространяются на грудную стенку и вниз к
ного расширения вен пищевода. Крупные па- паховым областям, образуя картину головы ме-
раэзофагеальные узлы иногда обусловливают дузы. Околопупочные варикозные узлы видны
у пациентов с внутрипеченочной или постпе- опухолью или прямая опухолевая инфильтрация

ченочной обструкцией портального кровотока вен и интраваскулярное распространение по
(цирроз печени, хронический синдром Бад' ним. Компрессия извне часто выявляется при
да—Киари). Крупные подкожные варикозные лимфомах и метастазах в лимфатические узлы,
узлы встречаются очень часто и могут ослож- при бронхогенном раке, патологических обра-
нять лапаротомию. зованиях печени, опухолях надпочечников и
К коллатералям между висцеральными ве- почек. Прямая инфильтрация полой вены опу-
нами и венами забрюшинного пространства холью часто происходит при бронхогенном ра-
или брюшной стенки относятся анастомозы ке и при больших забрюшинных опухолях. Не-
между капсулой печени и диафрагмой, а также прямое распространение в Н П В часто обус-
находящиеся в селезеночно'почечной связке ловлено почечно'клеточным раком (через по-
или между больш им сальником и венами чечные вены) или печеночно'клеточным ра-
брюшной стенки, поясничными венами и ве- ком (через печеночные вены). Чтобы точно
нами в послеоперационных рубцах. Наблюда- охарактеризовать поражение при КТ, необхо-
ются также паракавальные анастомозы. Опи- дима длительная задержка сканирования по-
саны коллатерали с легочными венами. У жен- сле введения контрастного средства.
щин может сформироваться обходной путь от- Главные пути коллатерального оттока от
тока между брыжеечными и яичниковыми ве- верхней полой вены к нижней полой вене про-
нами. Коллатерали вокруг общего желчного ходят через систему непарной вены, околопоз-
протока могут представлять угрозу для жизни воночное венозное сплетение, вены передней
при эндоскопической холецистэктомии. грудной стен ки, медиастинальные вены, и
Локальная окклюзия висцеральных вен об- только редко в них вовлекаются печеночные
условлена опухолью или тромбозом и ведет к вены или висцеральные вены. Направление
сегментарной портальной гипертензии с ло- кровотока в непарной вене может измениться
кальными коллатералями (рис. 9. 88 в). на обратное при наличии обструкции в месте
Спонтанный сплено%ренальный шунт пред- ее впадения в ВПВ. Коллатерали хорошо отоб-
ставляет собой относительно частую находку ражаются посредством КТ.
при длительной портальной гипертензии. Он
образуется между системой воротной вены и • КТморфология
левой почечной веной или прямо из селезе- Подозрение на лейомиосаркому вен должно
ночной вены или через дифрагмальные, пан- возникать при больших опухолях с необычной
креатические, желудочные вены и вены лево- локализацией по ходу верхней или нижней по-
го надпочечника. Типичной КТ'находкой яв- лой вены. В опухоли часто заметна неопласти-
ляется расширенная левая почечная вена. У ческая васкуляризация с большим количест-
некоторых пациентов обнаруживаются корот- вом мелких и среднего калибра сосудов
кие анастомозы между селезеночной и левой (рис. 9. 89 а). Может отмечаться инфильтрация
почечной венами (рис. 9. 88 а), тогда как у дру- прилежащих органов, как прямая, так и через
гих коллатерали в левом верхнем квадранте дренирующие их вены. Возможны вторичные
живота могут быть настолько извиты, что их признаки обструкции полых вен с развитием
трудно проследить на поперечных срезах. В коллатералей различного типа.
таких случаях помогают дисплей изображе- Компрессия извне обусловливает щелевид'
ний в кинорежиме или использование M IP и ную высокой степени обструкцию полой ве-
VRT. ны. Границы между опухолью и контрастиро'
ванным просветом вены выглядят ровными
(рис. 9. 89 в). Инфильтрация стенки полой вены
Опухоли устанавливается по наличию интракавальных
опухолевых масс или по узловатой и неровной
Лейомиосаркома вен встречается редко, но границе между опухолью и просветом сосуда
все же чаще, чем саркомы артерий. Она возни- (рис. 9. 89 б) , что может быть трудно опреде-
кает преимущественно в области верхней или лить при больших опухолях. Вероятность ин-
нижней полых вен и представляет собой хоро- фильтрации возрастает при обрастании вены
шо кровоснабжаемое патологическое образо- опухолью по всей окружности ее поперечного
вание, которое вызывает обструкцию вен. КТ сечения. При контакте опухоли с веной мень-
позволяет обнаружить опухоль и точно устано- ше, чем на протяжении 90° ее окружности, ин-
вить ее отношение к прилежащим органам. фильтрация невероятна, но при контакте на
Однако чаще отмечается сдавление главных протяжении более 270° эта вероятность стано-
вен извне забрюшинной или медиастинальной вится высокой. В промежутке между этими
Травма 399
Р и с . 9. 89. О п у х о л ь н и ж н е й п о л о й вены ( Н П В ) . (а) С а р к о м а Н П В с б о г а т ы м а р т е р и а л ь н ы м к р о в о с н а б ж е -

н и е м ( а р т е р и а л ь н а я ф а з а , 4x1/6). Ее т р у д н о о т л и ч и т ь от о п у х о л и н а д п о ч е ч н и к а . (6) И н ф и л ь т р а ц и я Н П В
рецидивным почечноклеточным раком (прямая инъекция контрастного средства в бедренную вену),
( в ) В н у т р и п е ч е н о ч н ы е к о л л а т е р а л и ч е р е з д о п о л н и т е л ь н у ю н и ж н ю ю п р а в у ю п е ч е н о ч н у ю вену у п а ц и е н т а
с рецидивом рака надпочечника и компрессией внутрипеченочной Н П В (прямая инъекция контрастного
средства в бедренную вену).
значениями имеется зона неопределенности. грудной стенки, которые дренируются в систе-

Непрямая инфильтрация может происходить, му непарной вены через межреберные вены.
если почечно'клеточный рак инфильтрирует Возникают сообщения с Н П В через диа'
почечные вены или печеночно'клеточный рак фрагмальные вены и почечные вены, которые
инфильтрирует печеночные вены, распростра- анастомозируют с околопозвоночным веноз-
няясь по ним на нижнюю полую вену. Опухо- ным сплетением. Изредка отток происходит
ли могут распространяться на правое предсер- через переднюю грудную стенку к околопу-
дие. О пухолевый тромб можно отличить от ап- почным венам и далее в левую ветвь воротной
позиционного тромба по накоплению им кон- вены. Коллатерали с нижней полой веной про-
трастного средства и гетерогенности. ходят через околопозвоночные вены и систему
Коллатерали при обструкции ВПВ образу- непарной вены. В редких случаях сообщение
ются через непарную вену, вены передней устанавливается через висцеральные вены или
грудной стенки, медиастинальные (перикар' через дополнительны е печеночные вены
дио'диаф рагмальны е) вены и вены задней (рис. 9. 89 в) .
Травма
Легочные сосуды через травмированную грудную стенку. Кроме

того, посредством КТА можно исключить со-
Разрыв центральной легочной артерии с путствующее повреждение аорты.
кровотечением в грудную полость часто за-
канчивается летальным исходом еще до то- • КТморфология
го, как п ац и ен т попадает в больницу. Поэто- К ак и при повреждениях аорты, продол-
му КТ удается использовать только в редких жающ аяся экстравазация контрастного сред-
случаях. М енее тяжелые повреждения круп- ства указы вает на место разрыва. В месте
ных легочных сосудов могут привести к об- ц ен тр ал ьн о го разры ва может образоваться
разован ию псевдоан евризм , что может со- псевдоаневризма. П ериф ерические травма-
провождаться дистальной тр ом боэм болией. тические микроаневризмы размером меньше
Травматическое расслаивание стенки легоч- 1, 5 мм трудно обнаружить при КТА на фоне
ной артерии встречается крайне редко. окружающих контузионных изм енений. Они
КТА показана только у стабильных пациен- могут осложняться образованием гематомы
тов, но она может подтвердить диагноз и уста- легких.
новить лучшее место хирургического доступа
единительной ткани и свернувшейся крови.

Необходимо тщательно исключить поврежде-
Примерно 50% таких псевдоаневризм подвер-
ния грудной аорты и (особенно у детей) по-
гается разрыву в течение суток.
вреждения супрааортальных сосудов.
КТА заменила ангиографию как первичный
метод диагностики у пациентов с подозрением
Аорта на травматический разрыв аорты, возникаю-
щим с учетом механизма травмы или на осно-
О стрые травматические повреждения аор- вании рентгенограммы органов грудной клет-
ты происходят у 3 из 1000 пациентов с тупой ки.
травмой грудной клетки. Около 10—20% паци-
ентов попадают в больницы, но без лечения • КТморфология
90% из них погибают в течение 4 мес. При не- При нативной КТ обнаруживается кровоиз-
отложном лечении процент выживших дости- лияние в средостении. Только у 20% пациен-
гает 60'70% . тов с медиастинальным кровоизлиянием при
Травматические разрывы аорты часто воз- последующих КТ'исследованиях выявляется
никают вследствие внезапного горизонталь- разрыв аорты. У большинства остальных паци-
ного отрицательного ускорения, обычно во ентов гематома является следствием перело-
время дорожно'транспортных происшествий. мов или повреждений мелких артерий и вен.
Более чем в 90% случаев повреждения проис- Показана высокая чувствительность и спе-
ходят на уровне перешейка аорты и артериаль- ц и ф и ч н о с ть КТА при выявлении разрывов
ной связки. Гораздо реже наблюдаются по- аорты. Наиболее часто при этом обнаружива-
вреждения дуги аорты с отрывом брахиоце- ют псевдоаневризму с типичной локализаци-
фальной артерии, повреждения восходящей ей в проксимальной части нисходящей аорты
аорты непосредственно выше аортального и с аневризматическим мешком, расположен-
клапана (см. рис. 9. 54 б) или нисходящей аор- ным спереди или слева (рис. 9. 90 а, см. также
ты. Повреждения брюшной аорты обычно об- рис. 9. 48 а). Однако возможны и другие лока-
условлены прямой прон икаю щ ей травмой лизации — такие, как дуга аорты непосредст-
(рис. 9. 90 в). венно выше аортального клапана или нисхо-
Полный разрыв аорты приводит к гибели дящая аорта. Часто имеется протрузия эле-
пациента от кровопотери, прежде чем его ментов аортальной стенки в просвет аорты в
успевают доставить в больницу. В случае не- виде лоскута (разрыв интимы) у проксималь-
полных разрывов, в которые могут вовлекать- ного или дистального концов повреждения.
ся внутренняя и средняя оболочки аорты, об- П осттравматическое расслаивание стенки
разуются псевдоаневризмы. Стенка последних аорты, распространяющееся на ее дистальную
состоит из адвентиции, периаортальной со- часть, наблюдается очень редко.
Рис. 9. 90. П о в р е ж д е н и е а о р т ы , (а) Т р а в м а т и ч е с к и й р а з р ы в а о р т ы в т и п и ч н о м месте в п р о к с и м а л ь н о й

ч а с т и н и с х о д я щ е й а о р т ы с о б р а з о в а н и е м л о с к у т а и н т и м ы (стрелки), (б) О г н е с т р е л ь н о е п о в р е ж д е н и е
брюшной аорты с образованием псевдоаневризмы и сопутствующее повреждение позвоночника
( 3 / 5 / 2 ) . (в) Р е д к и й с л у ч а й п р о н и к а ю щ е й т р а в м ы н о ж е в о е р а н е н и е н и с х о д я щ е й а о р т ы с м и н и м а л ь -
н ы м к р о в о и з л и я н и е м (стрелка).
Травма 401
Сходные находки могут быть при прямом Тупая травма позвоночных артерий с их
повреждении, обусловленном проникающей растяжением может привести к расслаиванию
травмой, но в этом случае повреждение может с те н к и . Н аиболее часто он о возникает на
происходить в любом месте по ходу аорты уровнях СI—СII, C VI и кранио'цервикального
(рис. 9. 90 б ) . Большинство пациентов с пря- перехода. Пациенты часто бессимптомны, и
мым повреждением грудной аорты не попада- только изредка развиваю тся церебральная
ет на КТ вследствие массивных ничем не сдер- иш емия и инсульт. П овреждения, обуслов-
живаемых кровотечений, но при повреждении ленны е проникаю щ ей травмой, часто явля-
брюшной аорты, которая расположена забрю' ются результатом переломов поперечных от-
ш инно, могут образоваться псевдоаневризмы. ростков или вывихов и подвывихов шейных
Нужно обращать внимание на сопутствующие позвонков. Пациенты часто предстают с по-
повреждения других органов по ходу раневого вреждениями спинного мозга и спинномоз-
канала (рис. 9. 90 в) . говых кореш ков. Если инородное тело не пе-
ресекает путь артерий, их повреждение неве-
роятно.
Сосуды шеи В качестве метода первой очереди при ту-
пой или проникающей травме сонных артерий
Травматические повреждения сосудов мо- может использоваться дуплексное УЗИ с цве-
гут быть при тупой или проникающей травме товым кодированием, однако оно не пригодно
шеи. Наиболее частая причина тупой трав- для исследования зон I и III. Многослойная
мы — это автомобильные аварии. К другим КТА обладает преимуществом отображения
причинам относятся падение, прямой удар сонных и позвоночных артерий на всем протя-
или удушение. Тупая травма может привести к жении их хода. Посредством этого метода
расслаиванию стенки артерий или к тромбозу. можно оценить также повреждения окружаю-
П овреждения сосудов чаше обусловливает щих мягких тканей и переломы позвонков в
проникающая травма, например колотые или ходе одного исследования. Еще одним пре-
огнестрельные ранения. Проникающая травма имуществом МСКТА является отображение
сонных артерий у детей часто происходит, ког- траектории инородных тел.
да ребенок падает, держа во рту инородное те-
ло. В основе классиф икации проникаю щ их • КТморфология
повреждений сонных артерий находится деле- Травматическое расслаивание стенок арте-
ние шеи на три зоны, которые могут быть точ- рий выглядит сходно с нетравматическим (см.
но определены при КТА: 1 зона ниже перстне- выше, с. 379). Псевдоаневризмы имеют раз-
видного хряща, II зона между перстневидным личный вид: отмечаются неровность контуров
хрящом и углом нижней челюсти и III зона вы- сосуда, локальное расширение просвета, воз-
ше угла нижней челюсти. Большинство про- можна окружающая гематома (не обязательна)
никающих повреждений ведет или к окклю- или продолжающаяся экстравазация в гемато-
зии, или образованию псевдоаневризмы, тогда му. Лоскут интимы может вызывать перемежа-
как расслаивание стенки артерии встречается ющиеся нарушения перфузии головного мозга
гораздо реже. (см. рис. 9. 91). В случае окклюзии отсутствует
Значительны е силы ускорения (положи- контрастное усиление просвета сосуда и воз-
тельного или отрицательного) могут вызвать можно его проксимальное сужение из'за со-
расслаивание стенки сонных артерий. Резкое путствующего расслаивания стенки. Решаю-
переразгибание в сочетании с ротацией растя- щее значение для диагностики имеет сравне-
гивает артерию над боковыми отделами СI—СII ние с противоположной стороной.
позвонков, в то время как внезапная гипер-
флексия может сдавить артерию между углом
нижней челюсти и позвоночником. Травмати- Артериальное кровотечение
ческие расслаивания стенки сонных артерий в
50% случаев могут не вызывать клинических Повреждение артерий вне шеи обычно ве-
симптомов непосредственно после травмы и дет к значительному кровотечению на стороне
проявиться только через 12—24 ч. В отличие от повреждения с образованием большой гемато-
нетравматических расслаиваний стенки боль- мы, которая может распространяться на со-
ше частота вовлечения в процесс общих сон- провождающие структуры. Полный перерыв
ных артерий, симптомов ишемии головного или наличие лоскута интимы могут вести к ок-
мозга, наступления полной обструкции про- клюзии поврежденного сосуда. Отдаленным
света и менее эффективна терапия. последствием является образование псевдо'
В отличие от венозного кровотечения гемато-

ма при артериальном кровотечении обычно мас-
сивная и часто имеет выпуклый внешний кон-
тур. Необходимо найти место продолжающейся
экстравазации в области гематомы. Показатель-
но для такого места маленькое пятнышко ярко
контрастированной крови вне просвета сосуда.
Размеры экстравазата показывают тяжесть про-
должающегося кровотечения. Это пятнышко
увеличивается при повторном сканировании в
венозной фазе контрастирования. Изображения
в венозной фазе особенно полезны для исключе-
ния повреждения абдоминальных органов у па-
Р и с . 9 . 91. П о в р е ж д е н и е с о н н о й а р т е р и и п о с л е циентов с тупой травмой живота.
аварии у мотоциклиста. Отмечается локальный
разрыв и травматическое расслаивание стенки ле-
вой сонной артерии. Повреждение осложнилось Травма вен
большим инфарктом в системе средней мозговой
артерии.
Венозное кровотечение становится опас-
ным только в том случае, когда оно происхо-
дит в полость тела или если компрессия по-
аневризм или в случаях одновременной трав- страдавшей вены со стазом крови в ней приво-
мы артерии и вены — артериовенозных шун- дит к ее тромбозу.
тов. Последнее особенно часто наблюдается
после ангиокардиографии в месте артериаль- • КТморфология
ного и венозного доступа в паху. К ровоизлияние, сопровождающее веноз-
КТ способна заменить диагностическую ное кровотечение, обычно менее массивное и
ангиографию, так как позволяет обнаружить часто обусловливает полосовидное уплотне-
гематомы, сопутствующие повреждения ске- ние окружающих тканей. Поврежденная вена
лета и внутренних органов, а также место про- может подвергнуться компрессии и тромбозу.
должающейся экстравазации. Однако у паци- Активное кровотечение практически невоз-
ентов с продолжающейся кровопотерей луч- можно обнаружить посредством КТ, так как
шим методом выбора является ангиография с место такого кровотечения сдавливается воз-
последующей эмболизацией соответствующей никшей гематомой и благодаря этому спон-
артерии. танно закупоривается.
Послеоперационные изменения
КТ представляет собой метод выбора при операции, гематомы полностью разрешаются

оценке многих послеоперационных и постин- к 2—3 мес. Отличить при КТ обычные гемато-
тервенционных ослож нений. Единственным мы от и н ф и ц и р о в ан н ы х часто невозможно,
исключением служит сердце, где предпочти- так как вокруг первых может также образо-
тельными методами являются эхокардиогра- ваться кольцо грануляционной ткани, усили-
ф и я, ангиокардиография и МРТ в зависимос- вающееся после контрастирования.
ти от задачи исследования. Протезирующие материалы, например дак-
рон или горетекс, изо' или гиперденсивны от-
носительно мягких тканей. Тем самым при КТ
Послеоперационная картина в неослож может быть трудно распознать аортальный
ненных случаях протез. Только тефлон, который используют,
чтобы окутать и стабилизировать анастомозы,
Тяжистость в жировой тк а н и , пузырьки легко распознается по его относительно высо-
воздуха, мелкие гематомы и серомы относятся кой КТ'плотности. Сосудистые протезы име-
к обычным изменениям, которые наблюдают- ют теденцию принимать выпрямленное вытя-
ся в раннем послеоперационном периоде. Газ нутое положение в теле. Легкое угловое ис-
должен исчезнуть в течение 3—4 нед. после кривление между двумя сегментами протеза
Послеоперационные изменения 403
Рис. 9. 9 2 . Сосудистые трансплантаты, (а) Замещение восходящей аорты и проксимальной части дуги
аорты с типичным угловым изгибом в месте анастомоза ( 3 / 5 / 2 ) . ( 6 ) Подвздошнопочечное шунтирова-
ние после ятрогенного расслаивания стенки аорты, обусловленного безуспешной попыткой дилатации
левой почечной артерии ( 3 / 5 / 2 ) . Заметьте разницу в калибре между трансплантатом и почечной арте-
рией, (в) С в о б о д н ы й дистальный конец аортального трансплантата в просвете аорты, получивший на-
звание «хобот слона». Этот способ используется, чтобы обеспечить более легкий доступ к проксималь-
ному анастомозу, если возникнет необходимость повторного замещения аорты.
или внутри протеза можно рассматривать как вом является визуализация как катетера, так и
нормальное при условии, что оно не вызывает окружающих тканей. Желательно проследить
значительного сужения просвета (рис. 9. 92 а) . каждый катетер на всем протяжении от по-
Венозные трансплантаты, используемые для верхности тела до его верхушки в глубине тела
шунтирования, как правило, имеют диаметр пациента. С помощью КТ можно распознать и
4—7 мм, и поэтому могут быть видны крутые расположение катетера не в том сосуде, в ко-
изм енения калибра в местах анастомозов с тором нужно, и перфорацию катетера в окру-
более мелкими сосудами (рис. 9. 92 б) . Сход- жаю щ ие ткани, и обусловленное катетером
ный эффект виден при шунтах с использовани- кровоизлияние.
ем синтетических имплантатов, которые при- С истемы венозных катетеров могут прони-
меняют в сосудистой системе внутренностей. кать в различные боковые ответвления, распо-
Лоскутные трансплантаты имеют тенденцию лагаться в артериях или перфорировать в мяг-
подвергаться легкому растяжению. кие ткани шеи или средостения, а также в
Чтобы упростить наложение анастомозов плевральную полость. Нужно искать сопро-
при последующих операциях на аорте (на- вождающий пневмоторакс, гематому или ин'
пример, при расслаивании стенки аорты или фузионную жидкость в плевре и даже в полос-
при м н ож ествен н ы х аневризм ах аорты ), ти перикарда. Важными находками, которые
трансплантат может быть подшит к аорте та- могут усложнить удаление системы катетеров,
ким образом, чтобы его дистальный конец являются сопутствующий тромбоз сосудов, че-
свободно выступал в просвет аорты («хобот рез которые осуществлялся доступ, а также ап-
слона»), в то время как истинный анастомоз п о зи ц и о н н ы й тромбоз у верхушки катетера
наклады вается на н еск о л ьк о сан ти м етр о в или по ходу катетера вокруг него. Центральный
проксимальнее этого уровня. Это позволяет венозный катетер должен заканчиваться в кау'
присоединить другой, более дистальный сег- дальном (дистальном) конце верхней полой ве-
мент протеза, не раскрывая первоначального ны. Положение руки выше головы может вы-
анастомоза (рис. 9. 92 в ) . звать каудальное смещение верхушки катетера,
если он введен через кубитальную вену.
Артериальные катетеры или внутриартери'
Неправильное положение катетеров альные баллонные помпы могут вызвать перфо-
рацию с кровоизлиянием и опасностью стеноза,
Неправильное положение катетеров можно тромбоз, расслаивание стенки артерии или ок-
прямо демонстрировать при КТ. Преимушест' клюзию сосуда, через который введен катетер.
Осложнения со стороны анастомозов Т а б л и ц а 9. 17. Осложнения сосудистых транс-

плантатов и шунтов
Расхождение по линии шва может привести к Острая утечка крови в месте анастомоза
многочисленным ослож нениям (табл. 9. 1 7 ) .
Вследствие ограниченной перфорации может • Псевдоаневризма анастомоза
развиться псесвдоаневризма (рис. 9. 93 а), ко- • Перитрансплантатная перфузия
• Ограниченная перфорация
торая является типичным отдаленным ослож-
нением. Протяженность и место утечки крови • Несостоятельность шва с кровоизлиянием
часто хорошо визуализируется в ЗО'реконст'
рукциях. М П Р предпочтительны, если имеет- Хроническая утечка крови в месте анастомоза
ся сопутствующее тромбирование. • Аневризма (псевдоаневризма) анастомоза

Перитрансплантатная перфузия происходит,
если нативный сосуд обертывают вокруг сосу- Осложнения кровотечений
дистого трансплантата и кровь выходит через де- • Локальная гематома
фекты шва в пространство между транспланта- • З а б р ю ш и н н а я или медиастинальная гематома
том и обертывающей стенкой сосуда (рис. 9. 93 б) . • Тампонада сердца
Обычно перфузируется только малая часть этого • Геморрагический выпот в плевре
пространства, а большая часть его тромбируется. • Гемоперитонеум
Перитрансплантантная перфузия может привес- Инфекция
ти к компрессии трансплантата или осложнить-
• И н ф и ц и р о в а н н ы й протез
ся прикрытой или свободной перфорацией. • Абсцесс
Не ограничиваемая экстравазация приводит • Микотическая аневризма
к образованию локальной гематомы или к ак- • Образование с в и щ а (с трахеей, кишечником)
тивному кровотечению в средостение или в за'
Нарушения перфузии
брюшинное пространство. Тяжелые осложне-
ния могут возникать в результате развития ге- • Р а с с л а и в а н и е с т е н к и а р т е р и и ( с л е д с т в и е каню
моррагического плеврального или перикарди' лирования)
ального (вплоть до тампонады сердца) выпота • Окклюзия сосуда (тромбоз)
или гемоперитонеума. • Стеноз (анастомоз)
• Инфаркт органов (особенно головного мозга,
почек и кишки)
Расслаивание стенки артерий

териографией, канюлированием сосудов при
Ятрогенное расслаивание стенки аорты или операциях на сердце, внутриартериальными
крупных артерий может быть обусловлено ар' баллонными помпами и введением датчиков
Рис. 9 . 9 3 . О с л о ж н е н и я п р о т е з и р о в а н и я а о р т ы , ( а ) Р а с х о ж д е н и е а н а с т о м о з а с р а з в и т и е м п с е в д о а н е в -
ризмы в грудной стенке после протезирования восходящей аорты, ( б ) Перитрансплантатная перфузия
вследствие утечки крови в дистальном анастомозе после протезирования грудной и б р ю ш н о й аорты.
Кровь, проникающая в нативную аорту, которая была обернута на операции вокруг трансплантата, вы-
з в а л а к о м п р е с с и ю п р о с в е т а а о р т ы (3/5/2). (в) И н ф и ц и р о в а н и е т р а н с п л а н т а т а п о с л е з а м е щ е н и я в о с х о -
дящей аорты. Заметьте маленький пузырек воздуха в воспалительном инфильтрате.
Ангиографические интервенционные процедуры. Выбор пациентов и прослеживание 405
для мониторирования или аортальных стентов Инфицированные протезы

(см. рис. 9. 92 б и 9. 98 а) .
Типичные признаки расслаивания видны Вызванный и н ф екц и ей воспалительный
до места обратного выхода, который часто воз- процесс в тканях, окружающих трансплантат,
никает на уровне главных ветвей брюш ной проявляется лихорадкой, ознобами и лейко-
аорты или нисходящей аорты. Вторичные цитозом, а также локальной припухлостью в
проблемы заключаются в недостаточной пер- паху или даже образованием свищей с гной-
фузии, связанной с расслаиванием, а также в ным отделяемым. Фистула между аортой и ки-
возникновении инфарктов вследствие тром- шечником может проявляться острым, хрони-
боза или сдавления просвета артерии. ческим или даже скрытым желудочно'кишеч-
ным кровотечением наряду с сепсисом. В ран-
нем послеоперационном периоде КТ не по-
Стенозы и окклюзии зволяет надежно отличить воспалительный
процесс вокруг протеза, вызванный инфекци-
Стенозы возникают чаще всего в местах анас- ей, от обычных послеоперационных измене-
томозов и могут быть первичными («перезатяну- ний. Однако данные КТ могут подкреплять
тый» шов) или вторичными (фиброз, тромбооб' предположительный диагноз, если интерпре-
разование). Окклюзия сосудов представляет со- тируются в контексте клинической картины.
бой серьезное осложнение, которое в остром пе- Инфекционный воспалительный процесс во-
риоде может обусловить тяжелую недостаточ- круг трансплантата можно предполагать на
ность перфузии в областях, кровоснабжаемых основании контрастного усиления по перифе-
окклюзированными сосудами. Места анастомо- рии скоплений жидкости в этой области, на-
зов предрасположены к окклюзии в случаях, личия пузырьков газа и диффузного контраст-
когда изменяются параметры свертывания кро- ного усиления тканей вокруг трансплантата
ви, нарушается дистальный отток, страдают (см. рис. 9. 93 в). Подозрение на инфекцион-
конкурентные пути притока или замедляется ное воспаление возникает также, если в сроки
кровоток вследствие большего диаметра шунтов более 7 нед. после операции расстояние между
по сравнению с дистальными сосудами. трансплантатом и окутывающей стенкой сосу-
КТА полезна для выявления стенозов или да превышает 5 мм.
окклюзии (см. рис. 9. 98 б) , но не позволяет оце- Скопления газа в необычном месте указы-
нить функциональные параметры, например вают на свищевой ход между трансплантатом и
дистальный отток или конкурентные пути при- кишечником или на бактериальную суперин-
тока. Эти поражения наиболее надежно оцени- фекцию газообразующей флорой. Локальное
ваются на аксиальных срезах или посредством утолщение киш ечной стенки может сопро-
переформатирования в искривленных плоскос- вождать аортокишечную фистулу.
тях, отображающих ход сосуда по его длине.
Ангиографические интервенционные процедуры. Выбор пациентов и прослеживание
КТА стала стандартным методом отбора па- рованием — как эффективная альтернатива в
циентов для эндоваскулярных реконструктив- областях, которые легко доступны для УЗИ.
ных вмешательств на аорте и используется так-
же для планирования других интервенцион-
ных процедур, так как обеспечивает информа- Планирование ангиографических интер-
цию не только о просвете сосудов, но и о сосу- венционных процедур
дистой стенке и о трехмерных соотношениях
(не нарушенных) между различными сосуда- КТА редко выполняется с единственной це-
ми. Она является отличным методом мини- лью планирования ангиографических интер-
мально инвазивного прослеживания после ан- венционных процедур. Главные исключения —
гиографических интервенционных процедур, стентирование аорты (см. ниже) и трехмерная
особенно при установленных аортальных оценка сложных аневризм (см. рис. 2. 32) . КТА,
стентах и при осложнениях после ангиоплас- выполненная с диагностической целью, обес-
тики. МРА должна рассматриваться как аль- печивает также ценную информацию для пла-
тернатива, используемая для многократных нирования ангиопластических процедур, для
отдаленных исследований у более молодых па- выбора между чрескожной транслюминальной
циентов, а допплерография с цветовым коди- ангиопластикой и первичным стентировани'
4 0 6 9. Сосудистая система
ем, для демонстрации нарушенной анатомии жно использоваться или вместо этого лучше
системы воротной вены перед трансъюгуляр' прибегнуть к брахиальному или подмышечно-
ным внутрипеченочным портокавальным му доступу.
шунтированием и для эмболизации опухолей,
сосудистых мальформаций и аневризм.
Н ормальные результаты КТА почти пол- Прослеживание после ангиографических
ностью исключают наличие значимых стено- процедур
зов и аневризм, если техническое качество ис-
следования адекватно (хорошее контрастное Образование гематом, псевдоаневризм или
усиление, отсутствие значительных артефак- артериовенозных шунтов в месте феморально-
тов от дыхания). КТА позволяет отличить не' го доступа можно легко обнаружить посредст-
обызвествленные бляшки от обызвествленных, вом дуплексного УЗИ, и поэтому их диагнос-
при которых баллонная ангиопластика (транс' тика не требует применения КТА. В то же вре-
люминальная дилатация артерий) обычно ме- мя КТА является отличным методом выявле-
нее эф ф ек ти вн а и чаще встречаются такие ния других острых осложнений после ангиогра-
осложнения, как локальное расслаивание или фических процедур, если нет признаков по-
разрыв стенки артерии. Альтернативой при чечной недостаточности. При наличии по-
обызвествленных бляшках может быть пер- следних предпочтительны УЗИ или МРА.
вичное стентирование. П ослеоперационное уменьш ение уровня
Изъязвленные бляшки в месте интервенции гематокрита должно направить исследование
или на пути доступа к нему могут увеличить на поиски внутрибрюшной гематомы, которая
опасность осложнения эмболией. Также и в часто может быть обусловлена кровотечением
этом случае выбором является первичное под паховой связкой в поясничную мышцу, в
стентирование стенозов с изъязвлением (для забрю ш инное пространство или переднюю
сонных артерий — в сочетании с протективны' брюшную стенку (повреждение нижних эпи'
ми устройствами) (см. рис. 9. 69) . гастральных артерий). Кроме того, нужно оце-
Необычные анатомические соотношения мо- нить место интервенции, чтобы исключить
гут приводить к большим затратам времени перфорацию или активное кровотечение. В то
при интервенционных процедурах. КТА де- время как поиск гематомы не требует внутри-
монстрирует уровень отхождения атипичного венного контрастирования, при сосудистых
сосуда (например, добавочной почечной арте- осложнениях — таких, как продолжающаяся
рии, смещения ее начального отдела кпереди, экстравазация, расслаивание стенки артерии,
параллельное отхождение двух почечных арте- стеноз, эмболия или сосудистая окклюзия,
рий на одном и том же уровне) и даже может признаки иш емии органов, — необходима
дать информацию об угле его отхождения от КТА. В случае окклюзии сосудов нужно искать
аорты (см. рис. 9. 77 г). Эта информация ис- признаки ишемии органов. После эмболизации
пользуется при выборе подходящего типа ка- артерий КТ позволяет обнаружить у пациен-
тетера для селективной ангиографии. Доба- тов смещение эндоваскулярных спиралей или
вочные или замещающие печеночные артерии наличие использованного для эмболизации
могут усложнять артериальную эмболизацию липойодола за пределами органа'мишени.
печени. Добавочная левая печеночная арте- КТА можно использовать для оценки поло-
рия, которая возникает из левой желудочной жения и проходимости сосудистых стентов
артерии, может быть пропущена при ангиогра- (рис. 9. 94) . Для точной оценки требуется ска-
ф и и , но ее наличие легко устанавливается в нирование с тонкой коллимацией. Это лучше
артериальной фазе двуфазной КТ печени (см. всего достигается при многослойном сканиро-
рис. 9. 73, 9. 74) . вании. Проходимость стента подтверждается
П итаю щ ие и дренирую щ ие сосуды анев- не прямо, а по наличию обычного контрасти-
ризм, псевдоаневризм или АВМ могут отлично рования сегментов сосудов проксимальнее и
отображаться при КТА перед эмболизацией дистальнее стента. Окклюзия стента обычно
(см. рис. 9. 35) . Для этой цели лучше всего при- ведет к тромбозу сегментов сосуда дистальнее
годны M IP с тонкими слэбами или объемное стента в зависимости от выраженности колла-
представление после устранения проекционно тералей. Стеноз внутри стента лучше всего оце-
накладывающихся сосудов. нивать посредством переформатирования в ис-
КТА позволяет исключить стеноз или чрез- кривленных плоскостях, проходящих через
мерное искривление сосудистого пути досту- центральную линию стентированного сосуда
па и благодаря этому помогает решить вопрос или на срезах, перпендикулярных ходу сосуда.
о том, какое место феморального доступа дол- Сужение сосуда в случаях формирования но'
Ангиографические интервенционные процедуры. Выбор пациентов и прослеживание 407
Рис. 9. 9 4 . Стенты почечной артерии, ( а ) Стент, установленный в левой почечной артерии после рассла-
и в а ю щ е й а н е в р и з м ы а о р т ы , ч т о б ы о б е с п е ч и т ь п е р ф у з и ю и з и с т и н н о г о п р о с в е т а а о р т ы ( 2 / 3 / 1 ) . ( б ) Не-
п р а в и л ь н а я у с т а н о в к а с т е н т а . С т е н т с и л ь н о в д а е т с я в п р о с в е т а о р т ы , и м я г к а я б л я ш к а (головка стрелки)
дистальнее конца стента обусловливает дополнительное сужение просвета почечной артерии ( 2 / 3 / 1 ) .
(в, г) Гиперплазия интимы внутри стента, установленного в почечной артерии (4x1/6). Для оптималь-
ной оценки требуется широкая установка окна.
вой интимы часто концентрическое, но может для минимально инвазивного лечения анев-
быть эксцентрическим, если обусловлено при- ризм грудной и брюшной аорты, пенетрирую'
стеночным тромбозом. Нитиноловые стенты щих изъязвлений аорты и расслаивающих
имеют более низкую КТ'плотность, чем стен- аневризм аорты типа Б. Эти устройства состо-
ты из нержавеющей стали, а поэтому вызыва- ят из эндолюминального стента, покрытого
ют меньше артефактов и эффектов «цветения». синтетической тканью , и устанавливаются,
Эффекты «цветения» наиболее выражены при чтобы исключить из перфузии окружающие их
стентах типов Strecker Tantalum и Passager. В ре- аневризму или ложный просвет при расслаи-
зультате таких эффектов стент выглядит боль- вании стенки аорты и способствовать их тром-
ше своих действительных размеров и наблюда- бозу. В простых случаях достаточно одиночно-
ется артефакт сужения посвета. Как и при му' го протеза в форме трубки, но в более сложных
ральном обызвествлении, широкая установка случаях требуется дополнить стент вторым
окна улучшает оценку просвета стента. протезом или использовать бифуркационный
При КТА могут обнаруживаться хронические трансплантат, чтобы распространить стенти-
осложнения, в том числе образование псевдо- рование на подвздошные артерии.
аневризм, которые возникают обычно в местах КТ играет основую роль в планировании
сосудистого доступа или повреждений сосуда интервенции и при прослеживании после этих
на пути доступа и, наконец, в области мишени процедур. Критерии для грудной и для брюш-
сосудистой интервенции. Кроме того, выявля- ной аорты существенно отличаются.
ются рестенозы и смещ ения металлических
стентов или покрывающих стенты трансплан- • Грудная аорта
татов с рецидивом аневризм. Миграция стента П оказания к стентированию нисходящей
может стать причиной рецидива аневризмы аорты постоянно расширяются. Большинство
или дистального стеноза. После эндоваскуляр' показаний сходны с таковыми к хирургическо-
ных повреждений возможно хроническое рас- му протезированию, но поскольку осложне-
слаивание стенки артерии (см. рис. 9. 98 а) . ния, связанные с процедурой стентирования,
Расслаивание особенно часто наблюдается в встречаются реже и отличаются меньшей тя-
чрезмерно извитых подвздошных сосудах. Оно жестью, ею можно лечить даже пациентов, ко-
может оставаться локальным или распростра- торые не подлежат хирургическому лечению.
няться на брюшную аорту. Наилучшие результаты получены при пенетри'
рующих изъязвлениях аорты и мешковидных
аневризмах, которые могут быть полностью
Планирование эндоваскулярной реконст- исключены из циркуляции. Посредством стен'
рукции (стентирования) аорты тов'трансплантатов можно лечить и аневриз'
матические расширения аорты большей дли-
Эндоваскулярные аортальные протезы — ны, но для этого обычно нужно более одного
стенты'трансплантаты (stent graft) используют трансплантата. Лечение расслаивающих анев'
ризм типа Б проводится посредством помеще- прогрессирующее аневризматическое расши-

ния стента'трансплантата над проксимальным рение или дистальное распространение рассла-
входом. Лечение показано в случае таких ивания. Противопоказаниями служат инфици-
осложнений, как недостаточная перфузия бо- рованные аневризмы или хирургические уста-
ковых ветвей, компрессия истинного просвета, новленные трансплантаты, аневризмы, рас-
пространяющиеся на дугу аорты или на начало
чревного ствола, и расслаивающие аневризмы
Т а б л и ц а 9. 18. Перечень к р и т е р и е в п р о в е р к и д л я
типа А, а также разрыв аорты.
стентовтрансплантатов грудной аорты
Наличие условий для стентирования должно
Планирование перед интервенцией: критерии о т - быть проверено посредством КТА (табл. 9. 18).
бора Для стента'трансплантата должны быть дос-
тупны проксимальная и дистальная опорные
• А н е в р и з м а или расслаивание стенки целиком
зоны длиной не менее 1, 5 см. Диаметр этих зон
располагаются в нисходящей аорте
• В качестве опорных зон можно использовать
должен соответствовать диаметру имплантиру-
сегменты дистальной части дуги аорты и прок- емого стента'трансплантата. Обычно прокси-
симальной части нисходящей аорты длиной > мальная опорная зона располагается дисталь-
10—15 мм нее отхождения левой подключичной артерии,
• Минимальный диаметр аорты меньше но это место может быть перекрыто стентом,
30—35 мм (в зависимости от устройства) если перед стентированием выполнена хирур-
• Не в о в л е ч е н в п р о ц е с с ч р е в н ы й с т в о л гическая транспозиция левой сонной артерии
• Нет и н ф и ц и р о в а н и я и л и а о р т о к и ш е ч н о й ф и с т у - или если имеется достаточная коллатеральная
лы
циркуляция через ретроградный кровоток в ле-
• Нет т я ж е л о г о ( ц и р к у л я р н о г о ) а т е р о с к л е р о з а
вой позвоночной артерии (см. рис. 9. 97 а) . Об-
проксимальной опорной зоны
ратное коническое сужение «нормальных» сег-
• Нет з н а ч и т е л ь н о г о ( > 6 0 ° ) у г л о в о г о и з г и б а а о р -
ты в п р о к с и м а л ь н о й о п о р н о й з о н е ментов сосудов проксимальнее или дистальнее
• И з в и т о й путь д о с т у п а м о ж е т б ы т ь в ы п р я м л е н с аневризмы не должно превышать 0, 3—0, 4 см
помощью специального устройства диаметра на 1 см длины, так как это значитель-
но уменьшает сцепление и может вести к миг-
Сложность процедуры, сопровождающие меры рации трансплантата (рис. 9. 95 а) .
• А н е в р и з м а или расслаивание распространяют- Необходима осторожность у пациентов с
ся вправо до начала левой подключичной арте- большими мешковидными аневризмами аор-
рии ты и с широкой шейкой (дефектом аортальной
• Документирование сохраненной циркуляции в стенки), если они комбинируются с короткой
вертебральных и правой подключичной арте- проксимальной опорной зоной трансплантата.
риях у пациентов с планируемым покрытием
В такой ситуации кровоток может втянуть ла-
стентом начала левой подключичной артерии
теральный боковой скос трансплантата в шей-
• Пристеночные тромбы
ку аневризмы. М инимальное скольжение мо-
• Обызвествления стенок сосудов
жет привести к несостоятельности прокси-
Определение размеров стента мальной ф иксации трансплантата и обусло-
вить подтекание крови проксимального шипа I
• Ш и р и н а стента: диаметр самого узкого сегмен- (см. рис. 9. 99 а) . Сходным механизмом объяс-
та п р о к с и м а л ь н о й и д и с т а л ь н о й нисходящей
няют миграцию трансплантата в нисходящей
аорты (опорные зоны)
аорте в случаях очень больших веретенообраз-
• П р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й диаметры прок-
с и м а л ь н о й и д и с т а л ь н о й опорных зон
ных аневризм.
• Длина проксимальной опорной зоны между с а - Выбор длины стента%трансплантата не иг-
мой дистальной супрааортальной ветвью и рает критической роли, если дистальная треть
проксимальным краем шейки аневризмы аорты выше купола диафрагмы имеет нор-
• Д л и н а стента: общая длина расширяемых сег- мальный (истинный) просвет. Чтобы достиг-
м е н т о в + б о л е е 1 0 1 5 мм в п р о к с и м а л ь н о м и нуть желаемой длины , можно использовать
дистальном направлениях
множественные трансплантаты. Однако долж-
Прослеживание после интервенции на быть устранена установка стыка трансплан-
татов во внеш ню ю кривизну искривленной
• Диаметр аневризмы аневризмы из'за опасности отсоединения мо-
• Имеется ли внутренняя утечка крови? Тип утеч- дуля трансплантата с вторичной внутренней
ки. С н а б ж а ю щ и й сосуд утечкой крови типа III (табл. 9. 19) . При по-
• Состояние п е р ф у з и и боковых ветвей аорты
крытии сегмента нисходящей аорты большей
• Перелом материала стента
длины увеличивается риск параплегии, если
Ангиографическая интервенция. Выбор пациентов и прослеживание 409
Рис. 9 . 9 5 . О б р а т н о е к о н и ч е с к о е
сужение атеросклеротической
аневризмы нисходящей аор-
ты ( а ) . Диаметр аорты быстро
уменьшается непосредственно
выше уровня чревного ствола
(стрелка). С л е д с т в и е м э т о г о я в -
ляется очень короткая дисталь-
ная о п о р н а я з о н а и в ы с о к а я
степень нестабильности. У с т а -
новить стенттрансплантат у
другого пациента не позволяет
значительный угловой перегиб
о с и а о р т ы ( 4 x 2 , 5/15) ( 6 ) .
• Брюшная аорта
из циркуляции исключается передняя спинно-
мозговая артерия. Место отхождения этой ар- Аортальные стенты'трансплантаты впервые
терии пока еще трудно визуализировать при были использованы для лечения аневризм
КТА. Однако в некоторых случаях даже нача- брюшной аорты, и в настоящее время накоп-
ло чревного ствола покрывается стентом без лен обширный клинический опыт проведения
серьезных последствий, хотя вообще такая этой процедуры. КТА является методом выбо-
процедура не рекомендуется. ра при решении вопроса о том, является ли па'
Т а б л и ц а 9 . 19. П е р е ч е н ь к р и т е р и е в с т е н т и р о в а н и я б р ю ш н о й а о р т ы
Планирование перед интервенцией: критерии отбора
• Полностью инфраренальное расположение аневризмы

• Н а л и ч и е с е г м е н т а и н ф р а р е н а л ь н о й а о р т ы с н о р м а л ь н ы м д и а м е т р о м на п р о т я ж е н и и б о л е е 15 мм
(чтобы обеспечить стабильную фиксацию)
• Минимальный диаметр аорты меньше 2 5 3 0 мм (в зависимости от вида устройства)
• Отсутствие поражения б и ф у р к а ц и и подвздошных артерий хотя бы на одной стороне (не абсолютное
требование)
• Отсутствие инфекции или аортокишечной фистулы
• Отсутствие тяжелого циркулярного атеросклероза проксимальной опорной зоны
• Отсутствие значительного углового изгиба аорты ( > б 0 ° ) в проксимальной опорной зоне
• Извитость пути доступа может быть корригирована посредством устройства доступа
Сложность процедуры, сопровождающие меры
• Вовлечение в процесс подвздошных артерий (стенозы или аневризмы)

• Стенозы почечных артерий
• Добавочные почечные артерии
• Стеноз чревного ствола или верхней брыжеечной артерии
• Пристеночные тромбы
• Обызвествления стенок сосудов
• Ш и р и н а стента: диаметр самого узкого сегмента инфраренальной аорты

• Д л и н а с т е н т а : о б щ а я д л и н а р а с ш и р я е м ы х с е г м е н т о в + 15 мм в п р о к с и м а л ь н о м и направ-
лениях
• Ш и р и н а Y о б р а з н ы х продолжений: диаметр о б щ е й и н а р у ж н о й п о д в з д о ш н ы х а р т е р и й на л ю б о й стороне
Прослеживание после интервенции

• Диаметр аневризмы
• Имеется ли внутренняя утечка крови? Тип утечки. С н а б ж а ю щ и й сосуд
• Сужение Yобразных продолжений
• Перелом материала стента
циент подходящим кандидатом на эту проце- оси сосуда (для определения диаметра сосуда)
дуру, а также для определения длины и других и параллельных оси сосуда (для определения
размеров при индивидуальном подборе транс- длины ан евризм ы ). С тандартные измерения
плантата. должны включать расстояния, используемые,
Как необходимые условия для стентирования наприм ер, в стандартной форме оценки из
устанавливают возможность: 1) стабильного многоцентровой Европейской попытки лече-
укрепления проксим ального конца устрой- ния аневризм аорты (EVAR) (рис. 9. 9 6 ) .
ства, не подвергая опасности почечные арте- Нужно отметить, что стенты, помещаемые в
рии, 2) обеспечения адекватного дистального очень крупные перфузируемые аневризмы,
притока крови к нижним конечностям (как имеют тенденцию находиться у задней стенки
правило, должны быть сохранены одна или аневризм ы , если дистальная ф и к сац и я ста-
обе внутренние подвздошные артерии). Для бильна. Таким образом, если измерять требуе-
этого необходимо, чтобы аневризма распола- мую длину устройства в центре аневризмы (по
галась полностью инфраренально, имелся дос- оси сосуда), будут получены слишком боль-
таточно д л и н н ы й (10—15 мм) сегмент ин' шие значения. И наоборот, недостаточная дис-
фраренального сегмента аорты с нормальным тальная фиксация приведет к расположению
диаметром (<25 мм или несколько больше в стента'трансплантата у передней стенки анев-
зависимости от доступного стента) и нормаль- ризмы и тем самым при измерении требуемой
ный калибр в области бифуркации подвздош- длины устройства в центре аневризмы (по оси
ных артерий по крайней мере с одной сторо- сосуда) полученные значения окажутся слиш-
ны. Обратное коническое сужение прокси- ком маленькими.
мальной опорной зоны не должно превышать
0, 3—0, 4 см диаметра на 1 см длины, так как в • Оценка брюшных и подвздошных артерий
противном случае значительно уменьшается Нижняя брыжеечная артерия всегда окклю'
сцепление трансплантата и может произойти зируется стентом. П оэтому сопутствующие
его дистальная миграция и возникнуть реци- стенозы чревного ствола и верхней брыжееч-
див аневризмы. ной артерии могут увеличить риск ишемии ор-
И ндивидуальны й подбор стента'транс- ганов брюшной полости и должны быть ис-
плантата требует определения ширины прок- ключены или подвергнуты предварительному
симального конца стента, длины стента и при лечению перед имплантацией стента. Стенозы
необходимости — ширины и длины его под- почечных артерий могут быть причиной ги-
вздошных продолжений. Эти измерения вы- пертензии, и перед эндоваскулярным восста-
полняют с помощью МПР, ортогональных к новлением просвета аорты их необходимо
Рис. 9 . 9 6 . С т а н д а р т н ы е
и з м е р е н и я перед у с т а -
новкой стентатранс-
плантата б р ю ш н о й аор-
ты (EVAR).
Ангиографическая интервенция. Выбор пациентов и прослеживание
Рис. 9. 9 7 . У с п е ш н а я установка стентатрансплантата при аневризме проксимальной части нисходящей

а о р т ы . П а ц и е н т н е и м е е т с и м п т о м о в , н е с м о т р я н а о к к л ю з и ю л е в о й п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и (стрелка)
с т е н т о м ( 4 x 2 , 5/15) (а) . А н е в р и з м а б р ю ш н о й а о р т ы ч е р е з 3 мес. (б) и ч е р е з 18 мес. (в) п о с л е у с т а н о в к и
стента. Измерение давления с помощью прямой пункции аневризматического мешка у пациента с уве-
л и ч е н и е м р а з м е р о в а н е в р и з м ы , н е с м о т р я на я в н о е о т с у т с т в и е в н у т р е н н е й у т е ч к и (г) .
устранить посредством ангиопластики или меров подвздошных артерий, особенно у худых

стентирования. пациентов (например, из Восточной Азии),
В некоторых центрах наличие «бросающих- чтобы определить требования к размерам сис-
ся в глаза» поясничных или нижней брыжееч- темы доставки. Сильно извитые сосуды досту-
ной артерии рассматривается как показание к па повышают опасность расслаивания стенки
профилактической эмболизации, так как по- или ее перфорации (см. рис. 9. 98 а). Вследствие
сле восстановления абдоминальной аорты на- этого чрезбедренный доступ следует осуществ-
чала этих сосудов становятся труднодоступны- лять с той стороны, где сосуды менее извиты, а
ми. у пациентов с черезмерно извитыми сосудами
При вовлечении в процесс подвздошных следует отказаться от попыток эндоваскуляр-
артерий может потребоваться распространить ной интервенции. Степень извитости можно
стентирование на наружную подвздошную ар- измерить автоматически при помощи некото-
терию и поэтому должны быть определены рых автоматизированных программ прослежи-
размеры наружной и внутренней подвздош- вания сосудов.
ных артерий. Перед тем как покрыть стентом
внутреннюю подвздошную артерию, необхо-
димо исследовать анастомозы с бассейнами Прослеживание после эндоваскулярной
нижней брыжеечной, тазовых и глубокой бед- реконструкции (стентирования) аорты
ренной артерий и исключить стенозы этих ар-
терий. КТА является в настоящее время предпочти-
тельным методом динамического наблюдения
• Сосудистые доступы после эндоваскулярного протезирования аор-
Левая подключичная артерия часто ис- ты. Она точнее, чем дуплексное УЗИ с цвето-
пользуется как доступ для диагностического вым кодированием, при выявлении внутренней
катетера для п р о м ы в ан и я . Следовательно, утечки крови и не так чувствительна, как МРА,
КТА грудной аорты должна представить ин- к артефактам, обусловленным металлическим
формацию о стенозах и окклюзии ее начально- материалом стента. Чтобы обнаружить медлен-
го отдела, что важно для выбора контралате' ную внутреннюю утечку крови, которую можно
рального доступа. пропустить в артериальной фазе контрастиро-
Главными доступами являются бедренные и вания, необходимо отсроченное сканирование.
подвздошные артерии. Поэтому обязательно из- В настоящее время еще не достигнуто оконча-
мерить их диаметр и исключить значительный тельное согласие об интервалах динамического
стеноз. Современные интубаторы имеют диа- наблюдения, но во многих центрах КТА выпол-
метр, позволяющий ввести катетеры 22—24'го няют через 3, 6, 12, 18 и 24 мес. после процеду-
размера (7, 3—8, 0 мм). Важна также оценка раз- ры и затем ежегодно (рис. 9. 97). При этих уело'
Рис. 9. 9 8 . О с л о ж н е н и я после установки стентатрансплантата. ( а ) Расслаивание стенки левой подвздош-

н о й а р т е р и и по х о д у в в е д е н и я и м п л а н т а т а (стрелки), н а и б о л е е ч а с т о п р о и с х о д я щ е е в и з в и т ы х с о с у д а х .
( 6 ) Т р о м б о з п р а в о й н о ж к и т р а н с п л а н т а т а , (в) П е р е д н е е о т к л о н е н и е т р а н с п л а н т а т а в н у т р и г и г а н т с к о й
а н е в р и з м ы б р ю ш н о й а о р т ы (стрелка) м о ж е т в е с т и к в н у т р е н н е й у т е ч к е к р о в и III т и п а и в э т о м с л у ч а е
требует повторного стентирования.
виях МРА с контрастированием препаратами При динамическом наблюдении измеряют

гадолиния может рассматриваться как долго- диаметр аневризмы. Ее размеры не должны
срочная альтернатива КТА. увеличиваться при серийны х измерениях.
После успешного эндоваскулярного проте- Однако важен способ оценки размеров. В ред-
зирования должны исчезнуть сопровождаю- ких случаях уменьшение диаметра аневризмы
щие изменения стенки аневризмы или пери' может сопровождаться увеличением ее разме-
аортальной жировой ткани (например, тяжис' ров и тем самым объема, с повышенной пред-
тость при прикрытой перфорации). Описано расположенностью к разрыву. Аневризмы или
уменьшение периаортальной реакции с тече- расслаивающие аневризмы после успешного
нием времени, даже при воспалительных анев- лечения должны полностью тромбироваться и
ризмах. сморщиваться на протяжении нескольких ме-
Перелом стента лучше всего оценивается сяцев или лет (см. рис. 9. 97 б, в). В случае уве-
посредством обычной рентгенографии облас- личения их размеров нужно искать внутрен-
ти расположения стента, хотя M IP или объем- нюю утечку крови в аневризматический ме-
ное представление по данным многослойной шок, которую можно лечить интервенцион-
КТ также могут демонстрировать это осложне- ными процедурами. Если же, несмотря на уве-
ние. С теноз просвета стентов может произой- личение размеров с течением времени, утечка
ти при аортоподвздош ных трансплантатах, не обнаруживается (эндотензия), следует по-
особенно в местах стыка между различными дозревать скрытую внутреннюю утечку. В та-
его компонентами. Расслаивание стенки сосу- ких ситуациях альтернативой может быть М РА
да, через который осуществляется доступ, во с контрастированием препаратами гадолиния,
время установки имплантата обычно происхо- так как она более чувствительна к маленьким
дит при сильно извитых сосудах (рис. 9. 98 а) . количествам контрастного средства в аневриз'
Наиаболее частой причиной тромбоза просве- матическом мешке.
та стента (рис. 9. 98 б) является механическая Различают 4 типа внутренней утечки крови,
обструкция, обусловленная или самим стен- которые обусловливают остаточную перфузию
том, или смещенным материалом, покрываю- аневризм ы или расслаиваю щ ей аневризмы
щим стент. При очень больших аневризмах (табл. 9. 20; рис. 9. 99) . Ранняя техническая не-
стент'трансплантат может мигрировать в пе- состоятельность или миграция имплантата
реднюю часть просвета аорты (рис. 9. 98 в), вызывают внутреннюю утечку крови I типа в
особенно в случае нестабильной дистальной проксимальной и дистальной опорных зонах.
опорной зоны. Такая миграция может обусло- Нарушение непрерывности в стыках модулей
вить массивную внутренню ю утечку крови имплантата с разъединением двух компонен-
I типа и увеличивает опасность разрыва анев- тов вызывает внутреннюю утечку крови III ти-
ризмы. па (рис. 9. 99 г) . Такая внутренняя утечка может
Ангиографическая интервенция. Выбор пациентов и прослеживание
Р и с . 9 . 9 9 . В н у т р е н н я я у т е ч к а к р о в и п о с л е у с т а н о в к и с т е н т а т р а н с п л а н т а т а в месте д и с т а л ь н о г о с о е д и н е -
н и я (а). В н у т р е н н а я у т е ч к а II т и п а в с л е д с т в и е н е о к к л ю з и р о в а н н о й н и ж н е й б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и у п а ц и -
е н т а с п о д к о в о о б р а з н о й п о ч к о й (б). II т и п в н у т р е н н е й у т е ч к и не о б н а р у ж и в а е т с я п р и К Т А (верхний ри-
сунок), но в ы я в л я е т с я п р и о т с р о ч е н н о м с к а н и р о в а н и и ч е р е з 3 м и н п о с л е о к о н ч а н и я К Т А (в). Ill т и п
в н у т р е н н е й у т е ч к и п о с л е р а з ъ е д и н е н и я д в у х с т е н т о в в и з в и т о й н и с х о д я щ е й г р у д н о й а о р т е (г).
возникнуть в больших мешковидных и верете- тервенции. В этом случае КТА используется

нообразных аневризмах, если имплантат втя- для планирования повторной интервенции,
гивается в аневризму и тем самым отходит от например эмболизации этих боковых ветвей,
места стыка. I и III типы внутренней утечки если внутренняя утечка продолжается дли-
требуют ургентной интервенции. Сосуды, че- тельное время. Легкая остаточная перфузия
рез которые сохраняется отток крови от анев- без явной причины может быть обнаружена
ризмы, являются причиной II типа внутрен- непосредственно после процедуры и относит-
ней утечки (рис. 9. 99 б) . Обычно это пояснич- ся за счет ранней («физиологической») пороз'
ные сосуды, нижняя брыжеечная артерия или ности материала имплантата. Это внутренняя
добавочные почечные артерии, которые не утечка IV типа, которая должна прекратиться в
были окклюзированы во время первичной ин- течение 4 — 6 нед.
Таблица 9. 2 0 . Т и п ы внутренней утечки крови после установки стентаимплантата (на основе данных
Vieth, 2002)
Тип Описание Лечение
1 Утечка в опорных зонах

IA П р о к с и м а л ь н ы й конец имплантата Всегда
IB Д и с т а л ь н ы й конец имплантата
1С Окклюзирующая пломба в подвздошной артерии
II Ретроградная утечка через ветви аорты (не связанная с местом опоры) Часто
НА Простая или типа «тудаобратно» (одна проходимая ветвь)
ПВ Сложная или кровоток через ветвь (2 или более п р о х о д и м ы х ветви)
IIIДефект имплантата Всегда
IIIA Утечка в местах стыка модульного трансплантата или отсоединение модуля
1MB Ф а б р и ч н ы е дефекты (полости внутри имплантата): небольшие (до 2 мм)
и л и к р у п н ы е ( 2 мм и б о л е е )
IV Порозность стенок имплантата (в течение 30 дней после установки) Редко
Эндотензия Увеличение давления в мешке без утечки, визуализируемой
при отсроченной КТ Всегда
Тип А Без у т е ч к и
Тип В С герметичной утечкой
Тип С С 1 и л и III т и п о м в н у т р е н н е й у т е ч к и
Тип D Со II т и п о м в н у т р е н н е й у т е ч к и
М атиас Прокоп, М ихаэль Галански
СПИРАЛЬНАЯ И МНОГОСЛОЙНАЯ
КО М П ЬЮ ТЕРН АЯ ТОМОГРАФИЯ
Учебное пособие
В двух томах
Том 1
Перевод с английского
Под ред. А. В. Зубарева, Ш. Ш. Шотемора
Ответственный редактор: Е. Г. Чернышева

Выпускающий редактор: В. Ю. Кульбакин
Редактор: М. Н. Ланцман
Корректоры: О . А. Эктова, Л. Ю. Шанина
Компьютерный набор и верстка: Д. В. Давыдов
ISBN 5'98322'188'4
ISBN 5'98322'189'2 (т. 1)
Лицензия ИД № 0 4 3 1 7 от 20. 04. 01 г.

Подписано в печать 18. 04. 06. Формат 70x100/16.
Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 26 п. л.
Гарнитура Тайме. Тираж 1500 экз. Заказ № 9 5 3
Издательство «МЕДпресс'информ».
107140, Москва, ул. Краснопрудная, д. 1, стр. 1
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E'mail: office@med'press. ru
www. med'press. ru
Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Ф р. Энгельса, 46
P H I L I P S
р а з у м н о и п р о с т о

Спиральная и многослойная компьютерная томография - Матиас Прокоп - Учебное пособие- том 1

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Спиральная и многослойная компьютерная томография - Матиас Прокоп - Учебное пособие- том 1

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Матиас Прокоп

Под редакцией А.В.Зубарева, Ш.Ш.Шотемора

Рекомендуется Учебнометодическим объединением по

Рецензенты: В . А . С а н д р и к о в — заместитель директора по научной работе Рос. научного

Перевод с английского: Ш.Ш.Шотемор

ISBN 3131164816 (нем.) © 2003 Georg Thieme Verlag,

180° LI алгоритм линейной интерполяции N количество рядов детектора

ДМПП дефект межпредсердной перего' НВКС нефропатия, вызванная контраст-

С появлением спирального сканирования, На этом фоне возникла необходимость в но-

* Оригинальное издание к н и г и о т н о с и т с я к 2003

Несмотря на почти уже 30 лет использова- давно практикующих опытных врачей'рентге-

Многослойная спиральная компьютерная т о м о г р а ф и я (МСКТ) 28

Компьютерная томография (К Т) явилась Т а б л и ц а 1.1. Исторические вехи компьютерной

Таблица 1. 2. Сравнение компьютерных т о м о г р а ф о в разных поколений и типов

Первые два поколения компьютерных то-

до 1024x1024 элементов изображ ения, или данных изображения, а не всю информацию,

• Обработка изображений и анализ

изменения) легко пропускаются. Эта техника коллиматоры, помещаемые непосредственно

• Эффективная толщина среза

изображении. Шум ограничивает разрешение

Спиральная компьютерная томография

В прошлом десятилетии С К Т стала стан- вание. На современных томографах доступна

ту реконструкции изображения. П ослойные ний может быть выполнено на задержке дыха-

Реконструкция изображений прилежащих реальной и виртуальной спира-

Р и с . 1.14. С р а в н е н и е качества и з о б р а ж е н и й , пере-

Как упомянуто выше, сравнение 360° LI и

Поддающиеся изменению параметры ска-

Рис. 1.15. Увеличение питча при п о с т о я н н о й к о л л и м а ц и и с р е з а р а с т я г и в а е т с п и р а л ь (а). Э т о р а с ш и р я е т

который не увеличивает ширину среза (эф- сканировании на задержке дыхания) определя-

Рис. 1.16. При узкой к о л л и м а ц и и питч может быть

жит эффективную толщину среза на возможно Вследствие свойств детекторов в некоторых

Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

Многослойная КТ (синонимы: КТ с мно- Производительность многих этих томогра-

Т а б л и ц а 1.6. Преимущества высокой производи-

пользовании почти изотропных вокселей.

ш Алгоритм реконструкции разрешению при обычной КТ. Однако в сравне-

изотропное разрешение, скорость реконструк- Типы детекторов

Реконструкция изображений • Проблемы, возникающие изза конической

При реконструкции изображений в томо- Вследствие природы пучка рентгеновского

Рис. 1.22. Геометрия к о н и ч е с к о г о п у ч к а . П е р и ф е р и ч е с к и е с т р у к т у р ы о т о б р а ж а ю т с я на р а з н ы х р я д а х детек-

ра находится от изоцентра (оси ротации) и плоскости сканирования (360° ML1 — только

Рис. 1.24. П е р е к р ь л и е в ы б о р к и д а н н ы х п р о и с х о д и т , к о г д а т р а е к т о р и я о д н о г о ряда д е т е к т о р о в н а к л а д ы -

ничение: ширина среза должна быть больше,

артефакты должны создавать варианты 3D об-

рядов N активных детекторов параметры сбора

Параметры сбора данных

Как указано выш е, коллимация срезов

Доступное перемещение стола TF, Доступная ш и р и - Измеренная ширина среза

4x1,25 3,75 7,5 1,25 1,3 1,6

Т а б л и ц а 1.9. Выборы, доступные в Volume Z o o m компании Siemens Sensation 4

FWHM  полная ширина на уровне полумаксимума.

• 4слойные томографы компании Siemens

Таблица 1.10. В ы б о р ы на т о м о г р а ф е Aquillion Multi к о м п а н и и T o s h i b a

Быстрое Объемное изображение

Типичное колво изображений 100300 200400 3001200

Электронно'лучевая КТ (ЭЛК Т) — при- ровать все сердце на одной задержке дыхания.

разрешение составляет RT/2m. На 4'слойном улучшить качество изображения и предусмо-

но колеблется (4'12 мм) в зависимости от ис- или с многослойным сканированием без

КТ'скопия (CT'fluoroscopy) — метод, при чтобы прослеживать такие процедуры, необ-

Рис. 1.32. П р и н ц и п КТ

Просмотр изображений в режиме кино 58

Анализ и документирование изображений

Проекции максимальных (MIP) интенсивностей

Рекомендуется Учебнометодическим объединением по

ISBN 3131164816 (нем.) © 2003 Georg Thieme Verlag,

Реконструкция изображений • Проблемы, возникающие изза конической

FWHM полная ширина на уровне полумаксимума.

• 4слойные томографы компании Siemens

Типичное колво изображений 100300 200400 3001200

Рис. 1.32. П р и н ц и п КТ

КТ представляет собой метод послойного из- Т а б л и ц а 2. 1. Обзор избранных 2D

при КТ картируется трехмерная область тела, но Инструменты 2Dдисплея

Р и с . 2.17. С р а в н е н и е М П Р и MinIP у п а ц и е н т а с д и в е р т и к у л о м т р а х е и (стрелка), м н о ж е с т в е н н ы м и трахе

Контрастные средства для желудочнокишечного тракта 100

нефропатия, большой объем контрастных Таблица 3. 3. Меры по предотвращению нефро