Вы находитесь на странице: 1из 412

Матиас Прокоп

Михаэль Галански

Спиральная и многослойная
компьютерная томография
Учебное п о с о б и е

В двух томах

Том 1

Перевод с английского

Под редакцией А.В.Зубарева, Ш.Ш.Шотемора

Рекомендуется Учебнометодическим объединением по


медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
в качестве учебного пособия для системы послевузовского
образования врачей

фМ
Моосскквваа
«МЕД п р е с с информ»
2006
УДК 616073.756.8
Б Б К 53.6
П78

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена
в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских
прав.

Рецензенты: В . А . С а н д р и к о в — заместитель директора по научной работе Рос. научного


центра хирургии им. Б.В.Петровского РАМН, зав. кафедрой Ф П П О
им. И.М .Сеченова, чл.'корр. РАМН, проф.;
М . Ю . В а л ь к о в — зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии
Северного государственного мед. университета (г. Архангельск), докт. мед.
наук

Перевод с английского: Ш.Ш.Шотемор

Прокоп М.
П 78 Спиральная и многослойная компьютерная томография : Учебн. п о с о б и е : В 2 т. /
Матиас П рокоп, М ихаэль Галански ; Пер. с англ. ; П о д ред. А.В.Зубарева, Ш . Ш . Ш о 
темора. — М. : М Е Д п ресси н ф о рм , 2006. — Т. 1. — 416 с. : ил.
I S B N 5983221884
I S B N 5983221892 (т. 1)

Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КХ), в том числе внедрение спи-
рального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от спе-
циалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных
заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руко-
водство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся
подробные сведения по КТ'анатомии, необходимые для правильной диагностической оцен-
ки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная
КТ и КТ'ангиография.
Для радиологов, занимающихся вопросами КТ'диагностики, а также для врачей'ордина-
торов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной
компьютерной томографии.

УДК 616073.756.8
Б Б К 53.6

ISBN 3131164816 (нем.) © 2003 Georg Thieme Verlag,


ISBN 0865778701 (англ.) Thieme New York
ISBN 5983221884 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на
ISBN 5983221892 (т. 1) русский язык. Оформление, оригиналмакет.
Издательство «МЕДпрессинформ», 2006
Содержание Принципы компьютерной
томографии, спиральной
компьютерной томографии и 11
многослойной спиральной
компьютерной томографии
Обработка изображений
55
и их отображение на дисплее
Подготовка пациента и применение
93
контрастных средств
Оптимизация техники сканирования 119
Доза излучения и качество
143
изображений
Интервенционные процедуры,
сопровождаемые компьютерной 173
томографией
Анализ изображений 201
Сердце 239
Сосудистая система 309
Список сокращений

180° LI алгоритм линейной интерполяции N количество рядов детектора


180° Р питч
180° MLI алгоритм многослойной линей- р. объемный питч
ной интерполяции 180° PACS система архивирования и связи
2D двумерный RAM оперативная память
360° LI алгоритм линейной интерполяции RBF регионарный кровоток
360° RBV регионарный объем крови
360° MLI алгоритм многослойной линей- RFOV поле обзора реконструкции
ной интерполяции 360° RG алгоритм области роста
3D трехмерный RI интервал реконструкции
4D четырехмерный ROI область интереса
CPR переформатирование в искрив- RR интервал между двумя последова-
ленных плоскостях тельными зубцами R электро-
CTDI индекс КТ'дозы кардиограммы
CTDI V0| объемный индекс КТ'дозы RT время ротации трубки
CTDI W взвешенный индекс КТ'дозы SC коллимация среза
CVS объемный индекс коронарного SFOV поле обзора сканирования
кальция SSD дисплей оттененных поверхностей
D задержка начала сканирования SSP профиль чувствительности слоя
после начала инъекции контрас- SW эффективная толщина слоя (ши-
тного средства рина среза)
DAS система сбора данных TF шаг стола за одну полную рота-
DFOV поле обзора дисплея цию трубки
DLP произведение дозы на длину ска- TS скорость стола
нирования (тотальная доза за ТТР время до пика (контрастирова-
сканирование) ния)
DX задержка между достижением за- V объем вводимого контрастного
данного (для запуска сканирова- средства
ния) уровня контрастирования и VOI объем интереса
запуском сканирования VRT (VR) техника представления объема
E эффективная доза (радиационный (объемное представление)
риск) W/L ширина окна/уровень окна
F скорость введения контрастного WS алгоритм водораздела
средства
FOV поле обзора АВМ артерио'венозные мальформации
FWHM полная ширина среза на уровне АГ ангиография
полумаксимума АКВШ аорто'коронарное венозное шун-
FWTA ширина среза на 1/10 площади тирование
GE компания «General Electrics' АХЭ ацетилхолинэстераза
M inIP проекция минимальных интен' ВПВ верхняя полая вена
сивностей ВРКТ компьютерная томография с вы-
M IP проекция максимальных интен' соким разрешением
сивностей ВСА внутренняя сонная артерия
miP проекция минимальных интен' ГЦР гепатоцеллюлярный рак
сивностей дмжп дефект межжелудочковой перего-
MTT среднее время транзита родки
Список сокращений

ДМПП дефект межпредсердной перего' НВКС нефропатия, вызванная контраст-


родки ными средствами
Ед. X единицы Хаунсфилда НПВ нижняя полая вена
ЗНА задняя нисходящая венечная ар' ОАП открытый артериальный проток
терия ОФЭК. Т однофотонная эмиссионная ком-
ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка пьютерная томография
ИБС ишемическая болезнь сердца ПВА правая венечная артерия
ИКК индекс коронарного кальция ПЖ правый желудочек
кВ киловольт ПЖ' предсердно'желудочковый
ККТ кардиальная компьютерная то' ПЖДО правый желудочек с двойным от-
мография током
КМРА MP'ангиография с внутривенным ПЛГ первичная легочная гипертензия
контрастированием препарата' ПОПЖ путь оттока правого желудочка
мигадолиния ПП правое предсердие
КС контрастное средство ПЭТ позитронная эмиссионная томо-
КТ компьютерная томография графия
КТА компьютерно'томографическая СКТ спиральная компьютерная томо-
ангиография графия
КТАП компьютерно'томографическая СПА стеноз почечных артерий
артериопортография ТГВ тромбоз глубоких вен
КТП КТ перфузионная ТИА транзиторная ишемическая атака
ЛВА левая венечная артерия ТИ АБ тонкоигольная игловая аспираци'
ЛЖ левый желудочек онная биопсия
ЛОА левая огибающая венечная арте' ТМ С транспозиция магистральных со-
рич судов
ЛП левое предсердие ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ЛПН левая передняя нисходящая ве' УЗИ ультразвуковое исследование
нечная артерия УЛП ушко левого предсердия
мАс миллиамперсекунды УПП ушко правого предсердия
мГр милли грей ХТЭЛГ хроническая тромбоэмболическая
МПР многоплоскостные реформации легочная гипертензия
(переформатирования) ЦСА цифровая субтракционная анги-
МРА магнитно'резонансная ангиогра- ография
фия ЧСС частота сердечных сокращений
МРТ магнитно'резонансная томография ЭК Г электрокардиография
МСКТ многослойная спиральная ком' ЭЛКТ электронно'лучевая КТ
пьютерная томография
Предисловие

Хотя завершается уже третье десятилетие в Книга Матиаса Прокопа, Михаэля Галан-
истории компьютерной томографии, этот ме- ски, Арта ван дер Молена и Корнелии Ш еф'
тод продолжает динамично развиваться. Бы- фер'Прокоп поможет изучающим диагности-
строе развитие техники КТ потребовало от ра- ческую радиологию ординаторам приобрести
диологов изменить протоколы сканирования, знания в области КТ, достаточные для того,
предназначенны е для различных органов и чтобы заниматься практикой на самом высо-
применяемые при различных заболеваниях, ком уровне. Авторы книги являются специа-
чтобы наиболее полно использовать возмож- листами по КТ, утвердившими свою репута-
ности 4', 8 и 16'слойныхтомографов. Никог- цию, приняв путь технического развития спи-
да еще за эти десятилетия компьютерные то- ральной и многослойной КТ и используя их
мографы, используемые в клинической прак- для совершенствования существующих и соз-
тике, так сильно не отличались по своим воз- дания новых приложений.
можностям. Новые применения компьютер- В этом удобном для изучения, богато ил-
ных том ограф ов, которые стали возможны лю стрированном , исчерпывающем и совре-
вследствие технических усовершенствований менном пособии замечателен баланс между
последних лет, предъявляют дальнейшие тре- техникой КТ и интерпретацией изображений.
бования к радиологам. Среди новейших и наи- Авторы включили в книгу клинически важные
более динамично развивающихся областей в вопросы К Т'ан атом ии, адаптированные к
практике компьютерной томографии находят- анатомии и заболеваниям методики исследо-
ся КТ'ангиография, кардиальная КТ, а также вания при использовании однослойных,
технология послеобработки. 4'слойных и 16'слойных томографов, прояв-
Еще больших усилий, чем внедрение быст- ления заболеваний в КТ'изображении и ин-
ро развивающейся техники и приложений КТ, терпретацию последних и уделили особое вни-
потребовал процесс практического освоения мание новым и передовым приложениям, та-
КТ всего тела врачами, которые проходят об- ким как КТ'ангиография и кардиальная КТ.
учение в ординатуре. Когда я в роли ординато- И те, кто только изучают КТ, и опытные ра-
ра выполнил свою первую КТ в 1990 г., она бы- диологи'практики, которые хотят обновить
ла уже «зрелым методом». Мы выполняли тог- свои знания, получат большую пользу от этого
да сканирование почти всех областей тела с выдающегося руководства.
непрерывными срезами толщиной 10 мм, не-
зависимо от анатомической области или подо- G.D.Rubin,
зреваемого заболевания. Мое обучение было доктор медицины
сконцентрировано на освоении анатомии по- М едицинский факультет
перечных срезов, КТ'симптоматике патологи- Стэнфордского университета
ческих процессов и дифференциальной диаг- Стэнфорд, Калифорния
ностике. И хотя эти вопросы остаются крае-
угольными кам ням и обучения КТ, сегодня
приходится изучать гораздо больше.
Вступление

С появлением спирального сканирования, На этом фоне возникла необходимость в но-


а потом и многослойной КТ стали очевидны- вой книге по КТтела, которая отдавала бы дол-
ми быстрый технический прогресс и растущее жное новым перспективам и требованиям, от-
количество новых применений компьютерной ражала современное состояние техники спи-
томографии. Новые технологии позволили КТ ральной и многослойной КТ, не пренебрегая в
отстоять ведущие позиции среди послойных то же время накопленным в течение десятиле-
методов визуализации как метода выбора во тий опытом анализа изображений. Эта книга
многих клинических ситуациях. В частности, отражает состояние наших знаний к моменту
многослойная техника сканирования преобра- ее издания, включая технику сканирования на
зовала КТ, превратив ее из метода получения 16'слойных томографах*. Большую часть ее за-
аксиальных срезов в метод создания трехмер- нимает изложение технических принципов и
ных изображений. интерпретации изображений. Они являются
Техническое развитие метода обеспечило предпосылкой для использования всех пре-
значительное увеличение диагн остических имуществ этой техники и одновременно пред-
возможностей, улучшило точность и диагнос- отвращают ошибки. Предлагаемые параметры
тическую достоверность КТ. Многие показа- сканирования представляют компромисс меж-
ния к обычной проекционной рентгеногра- ду качеством изображения, диагностическим
фии перешли к компьютерной томографии. выходом и радиационной экспозицией.
Среди них диагностика заболеваний желу- КТ'анатомия сведена к наиболее важным
дочно'кишечного тракта, томография скеле- чертам, необходимым для правильной диаг-
та и большинство внутриартериальных анги' ностической оценки изображ ений. Особый
ографических процедур. Усовершенствован- акцент сделан на выборе методики исследова-
ные возможности трехмерных изображений ния в зависимости от органа и клинических
позволили более эф ф ективно сопровождать показаний, а также на критериях интерпрета-
хирургические и интервенционные процеду- ции и специфических патологических измене-
ры и революционизировали пути исследова- ниях. Освещены новые или улучшенные при-
ния патологических процессов. лож ения КТ, такие как кардиальная КТ и
В то же время исследования стали более КТ'ангиография.
сложными и предъявляют больше требований КТ со времени ее появления стала крае-
к тем, кто их проводит. Выросло количество угольным камнем радиологии. Мы считаем,
регулируемых параметров, и для получения что концепция этого руководства с акцентами
оптимальных результатов исследование каж- на диагностические и технические аспекты от-
дой системы органов должно быть тщательно дает должное будущим проблемам нашей дис-
приспособлено к клинической задаче. Появи- ц и п л и н ы . М ы надеемся, что книга внесет
лись новые виды артефактов. П овы ш енное вклад в лучшее понимание этого мощного ин-
внимание привлекло к себе воздействие иони- теллектуально стимулируемого метода и ста-
зирующего излучения, так как новая техника нет постоянным спутником радиологов в их
несет в себе возможности и снижения дозы, и повседневной работе.
ее значительного повышения. Знание фунда- М. Prokop
ментальных принципов получения изображе- M.Galanski
ний является основой индивидуального под- C.Schaefer' Prokop
хода к каждому пациенту. A.J. van der Molen

* Оригинальное издание к н и г и о т н о с и т с я к 2003


году.  Примеч. ред.
Предисловие к русскому изданию

Несмотря на почти уже 30 лет использова- давно практикующих опытных врачей'рентге-


ния рентгеновской компьютерной томогра- нологов. В данном издании подробно рассмо-
фии в России, современного фундаментально- трены вопросы рентгеновской анатомии всех
го руководства по применению этой чрезвы- областей человеческого тела (за исключением
чайно информативной и важной технологии области головы) с учетом интерпретации объе-
медицинской визуализации на русском языке мных волюметрических изображений. Также
нет. Выходившие в разные годы отдельные подробно описаны все возможные методики
книги по рентгеновской компьютерной томо- исследования, включая технические условия
графии, за исключением, пожалуй, области выполнения процедур на современных 4' и 16'
головы, ориентированы на диагностические срезовых рентгеновских томографах. Вопросы
возможности уже устаревших компьютерных диагностики подробно рассматриваются авто-
технологий и мало соответствуют требованиям рами в отдельных главах, выделенных по
сегодняшнего дня. Вместе с тем переоснаще- органному принципу. Особое внимание уделе-
ние парка КТ'томографов в нашей стране и но таким принципиально новым направле-
появление в медицинских учреждениях новых ниям компьютерной диагностики, как вирту-
спиральных и многодетекторных томографов альная КТ'колонография, КТ'ангиография и
обусловливают совершенно другие требования КТ'коронарография.
к методикам вы полнения диагностических Мы рассчитываем, что в данном руковод-
процедур на современных компью терных стве врачи найдут ответы на самые важные и
томографах и интерпретации полученных дан- наиболее актуальные вопросы современной
ных. В связи с этим и был осуществлен диагностики с помощью многослойной спи-
перевод на русский язык одного из фундамен- ральной компьютерной томографии, а книга
тальных европейских руководств по спираль- окажется необходимым подспорьем в их про-
ной многослойной компью терной томогра- фессиональной деятельности.
фии всего тела. Представленное на суд рос-
сийских врачей руководство является послед- Зав. кафедрой лучевой диагностики
ней редакцией ранее выпускавшейся книги, Учебно%научного медицинского центра
выдержавшей уже два издания и ставшей Управления делами Президента РФ ,
настольной книгой как для врачей'резидентов вице%президент Российской ассоциации
в университетских клиниках, так и для уже радиологов, профессор А.В.Зубарев
1. Принципы компьютерной томографии, спиральной
компьютерной томографии и многослойной спиральной
компьютерной томографии

М. Prokop

Компьютерная т о м о г р а ф и я 12
Принцип сканирования
Реконструкция изображений
Дисплей и документирование изображений
Параметры сканирования

Спиральная компьютерная т о м о г р а ф и я 20
Принцип сканирования
Реконструкция изображений
Параметры сканирования
Просмотр изображений, дисплей и документирование

Многослойная спиральная компьютерная т о м о г р а ф и я (МСКТ) 28


Принципы сканирования
Типы детекторов
Производительность томографов
Реконструкция изображений
Параметры сканирования
Рабочий поток, просмотр, дисплей и документирование изображений

Многослойная КТ сердца 47
Проспективная синхронизация с ЭКГ
Ретроспективная синхронизация с ЭКГ

КТскопия 53
Принцип и реконструкция изображений
Техника
Радиационная безопасность
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

Компьютерная томография (К Т) явилась Т а б л и ц а 1.1. Исторические вехи компьютерной


одним из главных прорывов в диагностичес- томографии
кой радиологии. Первый клинический ком- 1924 Разработка Радоном основополагаю-
пьютерный томограф был создан G .H .H ouns' щих математических принципов
field для исследования головы и установлен в 1963 Реконструкция и з о б р а ж е н и й ( К о р м а к )
1971 г. в больнице Atkinson'Morley в Уимблдо- 1971 Разработка Х а у н с ф и л д о м технологии
не (Англия). Первый томограф для всего тела КТ в л а б о р а т о р и и к о м п а н и и «ЕМ1»
установлен в 1974 г., и к концу 1970'х годов 1971 Компьютерный т о м о г р а ф для головы
техническая эволюция КТ была в основном ( E M I M a r k I)
завершена (табл. 1.1). Технические детали про- 1974 Компьютерный т о м о г р а ф для всего
тела ( A C T A )
должали совершенствоваться и на протяжении
1974 К о м п ь ю т е р н ы й т о м о г р а ф 3  г о поко-
1980'х годов, но КТ'технология оставалась без
ления (Atroniks)
принципиальных изменений до начала 1990'х 1977 Компьютерный т о м о г р а ф 4го поко-
годов, когда появление спирального КТ'ска' ления ( A S & E )
нирования вызвало дальнейшее быстрое раз- 1979 Присуждение Нобелевской премии
витие, привело к расширению диагностичес- Хаунсфилду и Кормаку
ких возможностей, созданию техники 3 D H3 1980е Техническое совершенствование
ображений и КТ'ангиографии. Самое послед- 1983 Д и н а м и ч е с к и й с п и р а л ь н ы й реконст-
нее достижение — появление многослойной руктор
КТ в 1998 г. Эта новая технология существенно 1983 Электроннолучевое КТсканирование
1987 К о м п ь ю т е р н ы й т о м о г р а ф с непре-
расш ирила эксплутационны е качества ком-
рывно вращающейся трубкой
пьютерных томографов: она превратила КТ из
1989 Спиральная компьютерная томогра-
метода получения аксиальных изображений в фия (СКТ)
ЗЭ'метод, который позволяет создать изобра- 1991 Д в у с л о й н а я С К Т ( к о м п а н и я «Elscint»)
ж ения высокого качества в произвольных 1991 КТангиография
плоскостях и образует основу для все расши- 1995 Реконструкция в реальном времени
ряю щ егося ряда З Э 'п р и л о ж е н и й , включая (КТпросвечивание)
виртуальную эндоскопию. Кроме того, эти то- 1998 М н о г о с л о й н а я К Т ( 4 ряда д е т е к т о р о в )
мографы должны революционизировать изоб- 1999 Многослойное изображение сердца
ражения сердца. 2 0 0 1  2 0 0 2 Многослойная КТ ( 6 / 8 / 1 0 / 1 6 рядов
детекторов)
Будущее КТ с к о н и ч е с к и м п у ч к о м и з л у ч е н и я
( > 256 рядов д е т е к т о р о в ) *

Компьютерная томография

Принцип сканирования
КТ — метод рентгеновской томографии, при
котором пучок рентгеновского излучения про-
ходит через тонкий слой тела пациента в разных
направлениях (рис. 1.1). Используется парал-
лельная коллимация, чтобы сформировать пу-
чок лучей в виде тонкого веера, что определяет
толщину сканируемого слоя. Ослабленную ин-
тенсивность излучения на выходе из тела паци-
ента измеряют детекторы. Математическая ре-
конструкция изображений (обратное преобра-
зование Радона) позволяет рассчитать локаль-
ные ослабления излучения в каждой точке сре-
за. Эти коэффициенты локального ослабления
пересчитываются в КТ'числа и, наконец, пре-
образуются в ступени серой шкалы, которые
выводятся на экран, формируя изображение.
При обычном КТ'сканировании объем интере-
са сканируется последовательно, обычно про-
двигаясь на один срез за каждый ш а г . Рис. 1.1. П р и н ц и п К Т  с к а н и р о в а н и я .
Компьютерная томография

Таблица 1. 2. Сравнение компьютерных т о м о г р а ф о в разных поколений и типов

Первые два поколения компьютерных то-


мографов были вытеснены в конце 1970'х гг.
томографами 3'го и 4'го поколений, которые
используются и ныне. В томографах 3'го по-
коления рентгеновская трубка и совокупность
детекторов синхронно вращаются вокруг па-
циента. Массив детекторов покрывает полную
ширину веерообразного пучка излучения. В
томографах 4'го поколения элементы детек-
торов покрывают полный круг, окаймляя от-
верстие томографа, и остаются неподвиж-
ными во время сканирования. Вокруг пациен-
та вращается только рентгеновская трубка
(рис. 1. 2). Однако томографы 3'го поколения
обеспечивают лучшее подавление рассеива-
ния и требуют меньшего количества элемен-
тов детекторов. Этим объясняется, почему на
всех многослойных компьютерных томогра-
фах используют технологию 3'го поколения.
Попытки ускорить процесс изображения Рис. 1. 2. С р а в н е н и е п р и н ц и п о в с к а н и р о в а н и я и
привели к развитию КТ'томографов с множес- реконструкции на К Т  т о м о г р а ф а х 3го ( а , 6) и
твенными трубками, которые получили назва- 4го (в, г) поколений. В т о м о г р а ф а х 4го поколе-
ние динамических реконструкторов простран- ния и с п о л ь з у е т с я н е п о д в и ж н о е к о л ь ц о д е т е к т о -
ства (Mayo Monster был оснащен 28 трубками, ров, и данные, собранные одним детектором,
о б ъ е д и н я ю т с я в п р о е к ц и ю из р а з н ы х п о л о ж е н и й
способными сканировать до 240 срезов толщи-
трубки.
ной I мм каждый за один оборот на 360°), а так-
же электронно'лучевой КТ, спиральной ком-
пьютерной томографии (С К Т) и недавно — неоднородности системы детекторов и кор-
многослойной спиральной компьютерной то- ректировать артефакты, обусловленные
мографии (М СК Т). Из этих технологических повы ш ением жесткости излучения внутри
решений только С К Т и М СКТ получили ши- тела обследуемого. Данные, полученные после
рокое клиническое применение. различных шагов коррекции и преобразова-
ния интенсивности сигнала в значения ослаб-
ления рентгеновских лучей, называют исход-
Реконструкция изображений ными КТ'данными (рис. 1. 3). Массив исход-
ных данных на томографах 3'го и 4'го поколе-
Сигналы, зарегистрированные детекторами ний состоит из профилей ослабления излуче-
вовремя сканирования, подвергаются предва- ния от 500—2300 проекций для каждого оборо-
рительной обработке, чтобы компенсировать та рентгеновской трубки на 360°. Каждую про'
1. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

Рис. 1. 3. Э т а п ы р е к о н с т р у к ц и и К Т  и з о б р а ж е н и й .

а б в г

Рис 1. 4. В л и я н и е кернеля к о н в о л ю ц и и на п р о с т р а н с т в е н н о е р а з р е ш е н и е и ш у м ы в и з о б р а ж е н и и . В п а р е н -
х и м е л е г к и х ( в ы с о к и й е с т е с т в е н н ы й к о н т р а с т ) и с п о л ь з о в а н и е кернеля п о в ы ш е н н о й р е з к о с т и ( 6 ) в м е с т о
с т а н д а р т н о г о кернеля ( а ) у в е л и ч и в а е т резкость и з о б р а ж е н и я . В печени ( н и з к и й е с т е с т в е н н ы й к о н т р а с т )
м я г к и й кернель (в) п р е д п о ч т и т е л е н , так как в п р о т и в н о м с л у ч а е ( к е р н е л ь п о в ы ш е н н о й р е з к о с т и ) (г) у в е -
л и ч и в а ю щ и е с я ш у м ы могут с к р а д ы в а т ь с т р у к т у р ы с н и з к и м к о н т р а с т о м .

екцию, в свою очередь, составляют 500'900 меняться от мягкого, или сглаживающего, до рез-
значений ослабления излучения. Реконструк- кого, или усиливающего контуры (рис. 1. 4 ) .
ция изображения из массива исходных данных Томографы 3'го и 4'го поколений отлича-
создает массив данных изображения. ются способом, которым значения ослаблений
Реконструкция изображений начинается с вы- объединяются в веерообразные проекции. То-
бора желаемого поля обзора. Для реконструкции мографы 3'го поколения используют веер от
используется каждый луч, который проходит че- единственного положения трубки до детекто-
рез это поле обзора от трубки до детектора. Коэф- ра, тогда как томографы 4'го поколения при-
фициент ослабления для каждой точки изображе- нимают данные, собранные единственным де-
ния определяется посредством усреднения значе- тектором для различных положений трубки, и
ний ослабления для всех лучей, которые пересе- объединяют их в проекции (см. рис. 1. 2 ) .
кают эту точку (обратная проекция — back projec-
tion). Однако этот тип неотфильтрованной обрат-
ной проекции создает очень нерезкое изображе- Дисплей и документирование
ние с размытыми контурами, поэтому множество изображений
лучей объединяют в проекцию и полученный
профиль ослабления подвергают математической • Матрица изображения и поле обзора
фильтрации с краевым усилением (конволюции). К Т'изображ ения состоят из квадратной
Тип фильтрации определяется так называемым матрицы изображения величиной от 256x256
кернелем конволюции. После этого обратные
проекции отфильтрованных профилей изображе-
* Л и н е й н а я фильтрация данных изображения осу-
ния создают резкое изображение. Кернель конво-
ществляется посредством математических опера-
люции (алгоритм реконструкции)*, используемый ц и й , которые завершаются конволюцией. П р и к о н 
для отфильтрованных обратных проекций (filtered волюции значения пикселей на выходе вычисляют-
back projection), определяет такие свойства рекон- ся как взвешенная сумма с соседними пикселями.
струированного КТ'среза, как пространственное Матрица таких весов называется кернель конволю
разрешение и шумы в изображении, и может из- ции и известна также как фильтр. — Примеч. перевод.
Компьютерная томография 15

Рис. 1. 5. Пиксели в К Т  м а т 
рице фактически пред-
ставляют элементы о б ъ е -
ма (воксели) в с к а н и р у е -
мой области тела. З а м е т ь -
те, что при стандартной
толщине слоя 10 мм каж-
дый воксель имеет ф о р м у
спички (деревянной ч а с -
ти).

до 1024x1024 элементов изображ ения, или данных изображения, а не всю информацию,


пикселей. Поскольку КТ'срез имеет конечную содержащуюся в массиве исходных данных.
толщину, каждый пиксель представляет в из- Поля обзора реконструкции и дисплея нуж-
ображении маленький элемент объема — вок- но отличать от поля обзора сканирования (Scan
сель. Величина вокселя зависит от величины Field O f View — SFOV), доступного на некоторых
матрицы, выбранного поля обзора (FOV) и томографах. SFOV — уменьшенная локализо-
толщины слоя (рис. 1. 5 ) . При большинстве ванная в центре область, из которой собирают-
КТ'исследований воксель имеет форму дере- ся данные, что может увеличить темп выборки и
вянной части спички: размеры пикселя, изме- тем самым улучшить пространственное разре-
ренные в плоскости ху, в 10—20 раз меньше, шение. Обычно такая техника применяется при
чем толщина слоя, измеренная по оси z. Эта исследованиях конечностей (пяточная кость),
анизотропия вокселя может быть уменьшена позвоночника или области головы и шеи. По-
только путем уменьшения толщ ины слоя. скольку в случае уменьшенного SFOV использу-
Только посредством М СКТ можно получить ется веерообразный пучок с более узким углом,
почти изотропные воксели для большой об- эта техника также уменьшает облучение той
ласти тела (см. также с. 5 6 ) . части тела пациента, которая находится вне
Фактическая матрица изображения (image SFOV. По этой причине оно используется на не-
matrix), которая реконструируется из исходных которых томографах, чтобы уменьшить лучевую
данных, может отличаться от матрицы дисплея нагрузку при М СКТ сердца.
(display matrix), с которой изображения выводятся
на экран или распечатываются на пленке. Хотя • КТчисла
обычно обе матрицы идентичны, можно выбрать Во время реконструкции изображения каж-
матрицу дисплея большей величины (например, дому векселю приписываются числовые зна-
1024x1024 вместо 512x512), чтобы улучшить ка- чения в соответствии со степенью ослабления
чество изображений. излучения в этом вокселе. Чтобы уменьшить
Для реконструкции изображений обычно не зависимость от энергии излучения и получить
обязательно использовать данные от всего по- удобные количественные значения, КТ'числа
перечного среза тела и можно реконструировать определяются по формуле:
поле обзора (Field O f View — FOV) ограниченных К Т = 1 0 0 0 • (ц* ' Цводь, )/Рводь, 
размеров из исходных данных. Это поле обзора Единицы КТ'ослабления** называют еди-
характеризуется или его размерами в миллимет- ницами Хаунсфилда — ед. X (Hounsfield unit —
рах, или фактором зума (zoom factor) — увеличе-
ния относительно максимального поля, доступ-
ного на данном томографе. В зависимости от то- * ц — коэффициент линейного ослабления излуче-
мографа оно может быть округлым или квадрат- н и я , показывающий, насколько ослабляется излуче-
ным. Некоторые производители называют его ние слоем данного вещества определенной толщины
полем обзора реконструкции (Reconstruction Field (зависимость между толщиной слоя и ослаблением
излучения экспоненциальная). — Примеч. перевод.
O f View — RFOV), чтобы отличить его от поля об-
** Хотя к о р р е к т н ы м является термин «ослабле-
зора дисплея (Display Field O f View — DFOV), ко-
ние излучения», к о т о р ы й ш и р о к о используется
торое может быть выбрано из первого поля и авторами к н и г и , в переводе мы часто заменяем его
увеличено для дисплея на мониторе. Обычно та- более п р и в ы ч н ы м для нашего читателя термином
кое увеличенное изображение менее резкое, чем «КТплотность». Соотношения между ослаблением
реконструированное прямо из исходных дан- излучения и плотностью сложные и охарактеризо-
ных, потому что оно использует только часть ваны авторами в главе 7. — Примеч. перевод.
7. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии..

• Обработка изображений и анализ


Программы, используемые в компьютерных
томографах, обеспечивают различные выборы
обработки КТ'срезов и манипуляций с ними.
Наибольшую практическую важность имеют из-
мерения длины и углов и анализ КТ'чисел в вы-
бранной области интереса (Region O f Interest %
ROl). Оператор может интерактивно выбирать
эту область с заранее заданной формой (круг, эл-
липс, прямоугольник) или в виде свободно очер-
ченной области произвольной формы. После
этого компьютерные программы позволяют рас-
считывать средние КТ'числа и стандартные от-
клонения внутри ROI и создавать гистограммы.
Можно также манипулировать объемом ска-
нирования, чтобы переформатировать изобра-
жения в любой вторичной плоскости среза, соз-
давая многоплоскостные переформатирования
Рис. 1.6. Ш к а л а ч и с е л К Т  о с л а б л е н и я з а д а е т с я (многоплоскостные реформации) — МПР, а
з н а ч е н и я м и о с л а б л е н и я д л я в о з д у х а (  1 0 0 0 ед. X ) также получая трехмерные реконструкции раз-
и в о д ы ( 0 ед. X ) . М я г к и е т к а н и з а н и м а ю т у з к у ю личных типов (см. гл. 2. «Обработка изображе-
п о л о с у в о к р у г з н а ч е н и я 5 0 ед. X . ний»).

• Документирование
H U ). Числа заданы по шкале, на которой —1000 КТ'изображения, полученные на обычных
представляет воздух и 0 представляет воду. За- томографах, как правило, распечатывают на
метьте, что шкала не имеет верхнего предела. пленке для их рассматривания. Следует доку-
Доступный диапазон КТ'чисел отличается в ментировать все задания окна, которые важны
зависимости от томографа и доступной вели- для исследованной области тела. Например,
чины бит/пиксель (например, от —1024 до 3071 скан ирован ие грудной полости может быть
для 12 битов или до 64 500 для 16 бит). документировано и с легочной установкой ок-
Шкала чисел КТ'ослаблений показана гра- на, и с мягкотканой установкой. Может быть
фически на рис. 1.6. За исключением жира, добавлена еще и костная установка окна для
жидкостей с низким содержанием белка и све- поиска метастазов. Попытки вывести на экран
жей крови нет типичных значений, которые две неперекрывающиеся установки окна одно-
позволяли бы специфическую характеристику временно (например, средостение и легкие)
мягких тканей по их КТ'числам. оставлены, так как структуры с КТ'числами
между двумя окнами (например, плевральные
• Установки окна
Глаз человека способен различать только
ограниченное количество градаций серой шка-
лы — от 40 до 100 в зависимости от условий рас- Т а б л и ц а 1.3. Установки окна
сматривания. Следовательно, не имеет смысла
Ширина Уровень
приписывать весь диапазон КТ'чисел (пример-
но 4000 ед.) доступному диапазону градаций се- Легкие 1500 650
рой шкалы (от белого до черного), так как не- Эмфизема 800 800
возможно различать структуры с небольшой Мягкие ткани (нативное) 400 40
разницей КТ'чисел. Поэтому лучше вывести на Печень (нативное) 200 40
экран только часть всей КТ'шкалы. Так назы- М я г к и е т к а н и + КС 400 70
ваемое окно определяется шириной, которая П е ч е н ь + КС 300 60100
влияет на контраст изображений, и уровнем Шея + КС 300 50
(центром), который определяет яркость изоб- КТА 500 100200
ражения. Уменьшение ширины окна повышает
Кости 2000 500
контраст изображения, снижение уровня окна
Остеопороз 10001500 300
Пирамиды височной
делает изображение более ярким, а повышение кости 4000 700
уровня — более темным (рис. 1.7). Примеры
установок окна приведены в таблице 1.3. КС  к о н т р а с т н ы е с т р е д с т в а
Компьютерная томография

Рис. 1. 7. Установка о к н а . Д л я о п т и м а л ь н о г о к о н т р а с т а у р о в н и с е р о й ш к а л ы д л я р а с с м а т р и в а н и я и с ъ е м -
к и изображений п р и п и с ы в а ю т с я о п р е д е л е н н ы м ч а с т я м К Т  ш к а л ы . О к н о х а р а к т е р и з у е т с я ш и р и н о й , ко-
торая определяет контраст, и у р о в н е м , к о т о р ы й о п р е д е л я е т я р к о с т ь .

изменения) легко пропускаются. Эта техника коллиматоры, помещаемые непосредственно


двойного окна больше не используется. позади трубки. В некоторых томографах для
В современных СКТ и М СКТ и благодаря дальнейшей оптимизации профиля среза име-
введению в практику архивирования изображе- ются дополнительные коллиматоры, располо-
ний и систем архивирования и связи (Picture женные за пациентом перед детекторами. Не-
Archiving and C ommunication Systems — PACS) все смотря на эти меры, на практике никогда не по-
больше отходят от распечатки КТ'изображе' лучают срезы, ограниченные параллельными
ний, предпочитая ей прямое рассматривание на плоскостями, но в них всегда включены приле-
плоских экранах мониторов и сохранение дан- жащие части объекта. Кроме того, из'за конеч-
ных изображений в цифровых архивах. ных размеров фокуса трубки имеется область за
пределами первичного пучка, на которую пада-
ет излучение меньшей интенсивности. Эта об-
Параметры сканирования ласть называется пенумбра (рис. 1. 8 а).
Влияние этих э ф ф ек то в на срез можно
Наклон гентри описать, используя понятие профиль чувстви-
тельности среза (Section Sensitivity Profile —
Гентри ' это рама, которая вмещает скани- SSP), или профиль слоя (slice profile) (рис. 1. 8 ) ,
рующее устройство и может быть наклонена который показывает, какой вклад в изображе-
вокруг оси х, чтобы выполнить сканирование в ние вносит точка в объекте в зависимости от
наклонной плоскости. Диапазон наклона ген- ее расстоян ия от центра среза. И деальный
три составляет до ±30° в зависимости от типа проф иль среза прямоугольный с ш и р и н о й ,
томографа. Наклоны гентри используют глав- соответствующей заданной толщине среза, и в
ным образом при сканировании головы, шеи и этом случае все точки вне среза не вносят
позвоночника. Они не обязательны для других вклада в измеряемые ослабления, тогда как
применений, и от них все больше отказывают- все точки внутри среза вносят однородный
ся при МСКТ в пользу реконструкции наклон- вклад в КТ'числа. Реальный профиль среза
ных срезов из объемного массива данных. имеет закругленные «края». Это означает, что
прилеж ащ ие области также вносят слабый
вклад в изображение. В то время как профиль
Толщина среза толстого среза (7—10 мм) близко соответству-
ет идеальной прямоугольной форме, тонкие
• Профиль среза срезы больше соответствуют колоколоподоб'
Задание коллимации пучка определяет тол' ной форме (рис. 1. 8 б ) . В клинической прак-
шину слоя. Но, как и в обычной рентгеногра- тике увеличивающиеся «хвосты» тонких сре-
фии, рентгеновская трубка испускает коничес- зов только незначительно влияют на качество
ки расходящийся, а не параллельный пучок лу- изображений, так как более важно уменьше-
чей. Чтобы получить срезы приемлемо одно- ние ширины профиля, что ведет к улучшенно-
родной толщины, необходимо использовать му разрешению по оси z.
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

Рис. 1.8. В с л е д с т в и е о с о б е н н о с т е й г е о м е т р и и п у ч к а и з л у ч е н и я в с к а н и р о в а н и е в к л ю ч а ю т с я о б л а с т и , р а с -
п о л о ж е н н ы е вне в ы б р а н н о й т о л щ и н ы с л о я ( а ) . Э т о п р и в о д и т к з а к р у г л е н н о м у п р о ф и л ю ч у в с т в и т е л ь -
ности слоя, который приближается к идеальной прямолинейной ф о р м е только в случае толстых слоев
( б ) . Э ф ф е к т и в н а я т о л щ и н а с л о я ( и л и ш и р и н а с р е з а S W ) м о ж е т б ы т ь и з м е р е н а как ш и р и н а п р о ф и л я
слоя на уровне половины его максимальной высоты и получила название полной ширины на уровне
п о л у м а к с и м у м а ( F W H M ) и л и как ш и р и н а , з а к л ю ч а ю щ а я 9 0 % п л о щ а д и под г р а ф и к о м , к о т о р у ю н а з ы в а -
ю т п о л н о й ш и р и н о й н а 1/10 п л о щ а д и ( F W T A ) ( в ) .

• Эффективная толщина среза


менты объекта, располож енны е вне среза,
Ш ирина профиля чувствительности среза вносят вклад, составляю щ ий ровно 10%, в
обычно определяется посредством измерения К Т'числа. FW HM и FWTA имеют сходные
ширины графика на уровне 50% его пикового значения при обычной КТ, когда выбираются
значения, что получило название полной шири- толстые слои, но они заметно отличаются при
ны на уровне полумаксимума (Full Width at Half С К Т и в случаях тонкой колимации при обыч-
Maximum — FW HM) (рис. 1.8 в ) . Это значение ной КТ.
также известно как эффективная толщина сре- Еще одно недавно предложенное измере-
за, или ширина среза (Section Width — SW). При ние — индекс качества профиля слоя (Slice
обычной КТ она равна, по определению, кол- Profde Q uality Index — SPQ1). Он описывает
лимации среза (Section C ollimation — SC), или процент площади под профилем чувствитель-
номинальной толщ ине слоя. Однако нужно ности среза, которая заключена внутри иде-
отметить, что эффективная толщина слоя не ального прямоугольного профиля среза той
эквивалентна коллимации среза при СКТ. Это же ш ирины.
наиболее частое измерение для определения
пространственного разреш ения по длинной • Частичный объемный эффект
оси пациента (ось z). КТ'число пикселя определяется ослабле-
Более строгая мера ширины профиля сре- нием рентгеновского излучения, которое про-
за — ширина, заключающая 90% площади под исходит в соответствующем вокселе. Если тка-
графиком, — называется полной шириной на ни с различными свойствами ослабления лу-
1/10 площади (Full Width at Tenth Area ' FWTA). чей занимают один и тот же воксель (напри-
FWTA показывает ширину, на которой эле- мер, кровеносный сосуд и легочная ткань), ре'
Компьютерная томография 19

ty.ii.i ирующее КТ'число будет с хорошим при- 3—5 мм. Тонкая коллимация (1—2 мм) пред-
ближением представлять сумму различных почтительна для легких, где требуется деталь-
значений ослабления (частичный объемный эф- ный анализ структуры при диагностике интер'
фект или частичное объемное усреднение): стициальных поражений. При М С К Т такая
C T = V |x C T |+ v 2 x C T 2 + ... , коллимация стала стандартной.
где сумма элементов частичного объемного
эффекта Vj составляет I.
Учитывая гораздо больший размер вокселя Шаг стола
по оси z, чем в плоскости ху, коллимация сре-
за вносит больший вклад в частичный объем- При обычной КТ объем ткани сканируется
ный эффект, чем поле обзора или размеры слой за слоем. Это достигается перемещением
пикселя (рис. 1.9). стола с пациентом на заданное расстояние
(шаг стола — table increment) между последова-
• Коллимация среза тельными срезами. Как правило, получают не-
Некоторые анатомические структуры (часть прерывные изображения, что означает одина-
аорты, грудной стенки или край печени) ориен' ковые толщину слоя и шаг стола.
тированы параллельно длинной оси тела. Обыч-
ная аксиальная ориентация срезов при КТ озна- • Сканирование с перекрытием
чает, что при сканировании соответствующие Уменьшение шага стола создает перекрыва-
границы между тканями будут срезаться под ющиеся срезы, что увеличивает лучевую на-
прямым углом, что сводит к минимуму частич- грузку на пациентов. В свое время перекрыва-
ный объемный эффект. Поэтому при КТ тела ющиеся срезы рекомендовались, чтобы улуч-
наиболее часто используется коллимация срезов шить ЗЭ'изображение скелета, однако с появ-
7'Ю мм. лением С К Т они вышли из употребления.
Частичный объемный эффект оказывается
особенно неблагоприятным при сканирова- • Прерывистое сканирование
нии с плоскостью среза, которая проходит ко- Когда шаг стола увеличивается, возникают
со или параллельно к границам между тканя- зазоры между срезами. Это можно использо-
ми (диафрагма, верхушки легких, полюса по- вать в избранных случаях, когда необходим
чек), и при оценке мелких структур (мелкие поиск только грубых патологических измене-
сосуды, бронхи, надпочечники). Чтобы оце- ний, имеющих большую протяженность.
нивать структуры, параллельные плоскости
среза (например, поджелудочная железа), или • Респираторные ошибки регистрации
для оценки маленьких органов, таких как над- Такие ошибки появляются, когда структуры,
почечники, может потребоваться коллимация перемещающиеся при дыхательных движениях,
пропускаются вследствие разной глубины вдоха
между срезами. Однако, несмотря на большие
усилия, затраченные, чтобы воспроизвести по-
стоянную глубину вдоха на протяжении 5—20
дыхательных циклов, как правило, возникают
некоторые зазоры по оси z. Чем тоньше колли-
мация и чем мельче очаги поражения, тем выше
вероятность респираторных ошибок регистра-
ции (см. рис. 1.10). Они оказывают только уме-
ренное влияние на выявление поражений пече-
ни или на оценку почек и надпочечников, но
сильно вредят при поиске метастазов в легких.
Чтобы получить сплошное покрытие объема,
нужно избегать коллимации срезов меньше 5 мм
в областях, которые перемещаются при дыха-
Рис. 1.9. Частичный о б ъ е м н ы й э ф ф е к т . В с л е д с т в и е тельных экскурсиях. Это создает конфликтую-
конфигурации вокселя, п о д о б н о й с п и ч к е , на К Т  щие требования при обычной КТ, так как невоз-
числа вокселя влияет не т о л ь к о о б ъ е к т и н т е р е с а можно одновременно свести к минимуму час-
(например, округлый о ч а г п о р а ж е н и я ) , но т а к ж е тичный объемный эффект и устранить респира-
прилежащие структуры ( н а п р и м е р , п а р е н х и м а торные ошибки регистрации при одном и том же
легких). Это создает э ф ф е к т у с р е д н е н и я , к о т о р ы й сканировании.
искажает КТчисла вокселя.
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

изображении. Шум ограничивает разрешение


контраста и тем самым возможность диффе-
ренцировать объекты, ослабление которых мо-
жет очень мало отличаться от ослабления окру-
жающего фона. Высокое разрешение контраста
(contrast resolution) важно для обнаружения оча-
говых поражений паренхиматозных органов,
Рис. 1. 10. Р е с п и р а т о р н ы е о ш и б к и р е г и с т р а ц и и : подобных печени и поджелудочной железе.
разная глубина вдоха при повторных срезах мо- Высокое пространственное разрешение (spatial
жет п р и в е с т и к т о м у , ч т о м а л е н ь к и й о ч а г п о р а ж е - resolution) необходимо для выявления тонких
ния ( н а п р и м е р , узелок в л е г к о м ) окажется пропу- морфологических изменений в легких или кос-
щенным при последовательном (пошаговом) ска- тях. Кернели конволюции высокого разреше-
нировании. ния (ВР%кернель, резкий кернель — HR%kernels,
sharp kernels) улучшают пространственное раз-
решение, но также диспропорционально уве-
личивают шум. Наоборот, мягкие, или сглажи-
вающие, кернели (smooth kernel) ведут к одновре-
менному уменьшению шума и пространствен-
ного разрешения (рис. 1. 11) . С тандартный кер-
нель (standart kernel) означает компромисс меж-
ду хорошим пространственным разрешением и
приемлемым уровнем шумов для большинства
изображений тела.

• Частичное сканирование
Так как ослабление пучка лучей идентич-
но в обоих направлениях (от трубки к детек-
тору и от детектора к трубке), может быть по-
Рис. 1. 11. И с п о л ь з о в а н и е кернеля к о н в о л ю ц и и с б о - лучено достаточно данных для реконструк-
лее в ы с о к и м р а з р е ш е н и е м может у л у ч ш и т ь п р о с - ции при р о тац и и р ен тген о вск о й трубки
т р а н с т в е н н о е р а з р е ш е н и е , но ведет к д и с п р о п о р - меньше чем на 360°. Для этой цели достаточ-
циональному увеличению шумов в изображениях. но данных от 180° плюс угол веера пучка лу-
чей (примерно 60°). Эта реконструкция час-
тичного скан и рован и я или полусканирова-
Алгоритм реконструкции ния может быть использована, чтобы умень-
(кернель конволюции) ш ить продолж ительность с к а н и р о в а н и я на
срез и таким образом — артефакты от движе-
Кернель конволюции (или фильтр), исполь- ний. В частности, она применяется для ска-
зуемый при реконструкции изображений из н ирован ия сердца при электронно'лучевой
исходных данных, определяет отношение меж- томографии или МСКТ, когда особенно важ-
ду пространственным разрешением и шумом в но временное разреш ение.

Спиральная компьютерная томография

В прошлом десятилетии С К Т стала стан- вание. На современных томографах доступна


дартной технологией, используемой при боль- продолжительность сканирования более 100 с.
шинстве клинических показаний к КХ. В противоположность обычной КТ пациент не
сканируется срез за срезом, но перемещается
через плоскость сканирования с постоянной
Принцип сканирования скоростью стола во время сбора исходных дан-
ных (рис. 1. 12) . Метод называется спиральной
Для проведения спиральной КТ требуется КТ (СКТ) вследствие спиральной траектории
томограф с непрерывно ротирующейся рент- сканирования.
геновской трубкой. Это должна быть трубка с КТ'изображения могут быть созданы от лю-
большой теплоемкостью, которая может рабо- бого сегмента внутри сканируемого объема, т. е.
тать непрерывно, пока продолжается сканиро- перемещение стола не имеет отношения к мес'
Спиральная компьютерная томография

ту реконструкции изображения. П ослойные ний может быть выполнено на задержке дыха-


изображения могут быть созданы на произ- ния, а также эффективнее используется интра'
вольном уровне, и отдельные изображения мо- васкулярное контрастирование, обеспечивая
гут перекрываться, когда это необходимо, без или более высокий контраст, или уменьшение
увеличения лучевой нагрузки. Промежутки применяемого количества К С. Изображения в
между реконструированными срезами называ- артериальной фазе стали доступны только с
ют интервалом, шагом или индексом реконструк- появлением спирального сканирования. Эти
ции (reconstruction interval, increment или index). преимущества могут значительно улучшить
Коллимацию срезов (номинальная толщи- выявление поражений печени и поджелудоч-
на среза) и шаг стола при спиральной КТ мож- ной железы по сравнению с обычным скани-
но изменять независимо друг от друга. Питч рованием.
(pitch) определяет отнош ение шага стола за Высокий интраваскулярный контраст — ос-
один оборот гентри к коллимации среза (см. нова КТ'ангиографии (КТА), которая недо-
рис. 1.15). Чем выше питч, тем ниже доза из- ступна при обычной КТ. Объемный сбор дан-
лучения на пациента и тем больше доступный ных и короткое время сканирования использу-
диапазон покрытия за сканирование. ются при этом, чтобы «поймать» фазу артери-
ального усиления и создать изображения сосу-
• Преимущества дов, подобные ангиографическим (см. гл. 9).
Преимущества С К Т определяются непре-
рывным сбором данных и коротким тоталь- • Недостатки
ным временем сканирования. Больш инство недостатков связано с ис-
При обычной КТ маленькие очаговые по- пользованием более старых моделей томогра-
ражения (метастазы в легких и печени) могут фов. На этих томографах непрерывная работа
быть пропущены вследствие респираторных трубки влечет за собой более низкую дозу
ошибок регистрации (см. рис. 1.10). Но при излучения на оборот трубки и может вести к
спиральной КТ возможен непрерывный сбор заметному усилению шума. Современные то-
данных от заданного объема во время одной мографы используют улучшенную технологию
задержки дыхания с устранением дыхатель- трубок, поэтому шум больше не являются
ных движений и зазоров между срезами. Ис- ограничивающим фактором.
пользование интервалов реконструкции с пе- Хотя продолжительность сканирования при
рекрытием позволяет оптимально визуализи- С К Т короче, необходимо обрабатывать боль-
ровать мелкие очаги поражения, устраняя в то ше срезов. Это может увеличивать время, тре-
же время частичные объемные эф ф екты . Ког- бующееся для реконструкции изображений,
да используется тонкая коллимация, можно особенно при использовании перекрываю-
создавать 2Э 'переф орматированны е изобра- щихся срезов. Новые томографы обеспечива-
жения в произвольных плоскостях и 3 D ' p e ' ют быструю реконструкцию , которая часто
конструкции. требует меньше 1 с на изображение. Нужно
Благодаря короткому времени сканирова- рассмотреть, документировать и архивировать
ния большинство спиральных КТ'исследова' увеличенное количество изображ ений, что
опять'таки связано с увеличенными затратами
времени и обходится дороже.
Основной компромисс при С К Т — это ком-
промисс между большим сканируемым объе-
мом и высоким пространственным разреше-
нием по оси z. Короткие диапазоны сканиро-
вания, например, в случае исследования внут-
реннего уха, могут быть покрыты с тонкой
коллимацией, но длинные диапазоны, такие
как при торакоабдоминальном сканировании,
требуют толстой коллимации.
Короткое время ск ан и р о ван и я также
усложняет введение контрастного средства,
причем могут появляться новые типы арте-
фактов. Неправильная техника контрастиро-
вания может привести к неоптимальным ре-
зультатам исследования или к ложным интер-
Рис. 1.12. П р и н ц и п С К Т .
претациям (см. рис. 7.39—7.41).
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

Реконструкция изображений прилежащих реальной и виртуальной спира-


лей, но и применяют вместо этого более слож-
• Алгоритм интерополяции и профиль среза ную функцию взвешивания (продольная филь-
Движение стола во время сканирования соз- трация — longitudinal filtration или z%фильтра%
дает артефакты от движений, если использо- ция — z%filtration) к исходным данным спираль-
вать для реконструкции изображений непо- ной проекции. Эта ф ун кция z'фильтрации
средственно исходные данные, собранные во определяет вклад каждой проекции в оконча-
время ротации на 360°. Это происходит потому, тельное изображение в зависимости от ее рас-
что при первой и последней проекциях в про- стояния от реконструируемого среза. Такие ал-
цессе ротации на 360° собирают разные данные горитмы можно оптимизировать, чтобы полу-
(из'за перемещения стола во время ротации чить более прямоугольные профили срезов це-
трубки). Чтобы устранить эти артефакты, тре- ной более высокого шума (например, 180° LI),
буется интерполяция исходных данных перед или уменьшать шум (и тем самым требования
реконструкцией. Цель интерполяции — полу- к дозе) ценой некоторого расширения профи-
чить полный набор проекций в желаемом по- ля среза (например, HRLF'10, Smart'Helical
ложении по оси z внутри сканируемого объема. компании G E ).
Простейшая линейная интерполяция проекци-
онных данных называется 360° LI (рис. 1.13 а). • Эффективная толщина среза
В каждом угловом положении при ротации на (ширина среза)
360° она интерполирует между двумя проекция- В то время как при обычной КТ ширина
ми в спиральном массиве данных, которые наи- профиля среза равна коллимации среза (номи-
более близки к выбранному положению по оси нальная толщина среза), колоколоподобны й
z. Эта интерполяция данных от 720° приводит к профиль среза при спиральном сканировании
полному набору (360°) проекций для избранно- нужно описы вать, используя эффективную
го положения по оси z. 360° L1 обеспечивает толщину среза (effective section thickness) или ши-
наименьшие шумы в изображении, но значи- рину среза (section width — SW). Эффективная
тельно расширяет профиль среза (рис. 1.13 б). толщина среза зависит от коллимации среза и
При более совершенном алгоритме интерпо- ряда других факторов, включая шаг стола и ал-
ляции используется тот факт, что ослабление горитм интерполяции. Наиболее часто ис-
рентгеновского излучения не зависит от на- пользуемая мера эффективной толщины сре-
правления, т.е. ослабление по ходу луча между за — это полная ширина на уровне полумакси-
рентгеновской трубкой и детектором одинако- мума (FW H M ), т.е. ширина уровне половины
вое в обоих направлениях. Это дает возмож- на середине его пикового значения.
ность рассчитать вторую, виртуальную спираль Для питча, равного 1, ширина среза, данная
(расчетные данные) для значений ослабления как FW HM, идентична коллимации среза при ис-
вдоль луча от детектора к трубке и интерполиро- пользовании 180° LI (см. рис. 1.13 6). При 360° LI
вать проекции при соответствующих углах меж- ширина среза больше на 28%. Ширину среза,
ду реальной и виртуальной спиралями. Этот ал- большую на те же самые 28%, получим при ис-
горитм называется 180° /./(рис. 1.13 а), но в дей- пользовании 180° L1 с питчем 2 (см. рис. 1.15 б).
ствительности использует данные от 360° плюс
угол веера пучка излучения. Получаемый про- • Шум в изображениях
филь среза значительно более узкий (рис. 1.13 в), Интерполяция изображений всегда вклю-
так как расстояние между аналогичными проек- чает проекцию, положение которой точно со-
циями в реальной и виртуальной спиралях ответствует центру среза (рис. 1.13 а). Эта про-
меньше, чем в одной только реальной спирали. екция не интерполируется при описанных ал-
Разница между интерполяциями 360° и 180° луч- горитмах, в то время как противоположная ей
ше всего оценивается при многоплоскостном проекция (на 180°) подвергается максималь-
переформатировании и наиболее выражена, ког- ной интерполяции. Это приводит к расхожде-
да используется питч >1 (рис. 1.14). Однако алго- нию пространственного разрешения и шума,
ритм 180° LI приводит к более выраженному шу- зависящему от положения в плоскости скани-
му в изображении, так как для интерполяции ис- рования, так как области изображения, распо-
пользуется только половина данных по сравне- ложенные ближе к трубке, оказываются не-
нию с 360° LI. Фактически шум при 180° LI та- сколько более резкими вследствие отсутствия
кой же, какой был бы в случае использования интерполяции, тогда как в противоположных
360° LI и половины экспозиционной дозы. областях изображения меньше шум (см.
Алгоритмы интерполяции более высокого рис. 7.48). Новые алгоритмы интерполяции
порядка не просто используют две точки от позволяют корректировать эти расхождения.
Спиральная компьютерная томография 23

Р и с . 1.14. С р а в н е н и е качества и з о б р а ж е н и й , пере-


ф о р м а т и р о в а н н ы х во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и , с
и с п о л ь з о в а н и е м 3 6 0 ° LI (а) и 180° LI (б). И с с л е д о -
вание выполнено с коллимацией 3 мм, шагом
стола 6 мм и и н т е р в а л о м р е к о н с т р у к ц и и 2 мм.

Как упомянуто выше, сравнение 360° LI и


180° LI показывает, что при 360° LI ширина
среза больше на 28% (меньше пространствен-
ное разрешение по оси z), а шум меньше на
28%. Варианты интерполяции, такие как
Smart'Helical компании G E , увеличивают про-
филь среза на 10% по сравнению с 180° LI, но
уменьшают шум только на 8—16% (в зависи-
мости от питча).

Параметры сканирования

Поддающиеся изменению параметры ска-


нирования при С К Т приведены в таблице 1.4.
Пользователь выбирает три основных пара-
метра. На большинстве томографов это колли-
мация среза (SC), перемещение (шаг) стола за
один оборот трубки (TF) и интервал реконст-
рукции (R1). На некоторых томографах пере-
мещение стола заменяется фактором питча.
Все остальные параметры изменяются только
в исключительных случаях. Поэтому основные
параметры сканирования дают хорошее пред-
ставление о том, как выполняется сканирова-
Рис. 1.13. Принцип и н т е р п о л я ц и и и с х о д н ы х д а н - ние при СКТ. В этой книге описывается трип-
ных, (а) Обычная с х е м а , (б) д и а г р а м м а с и с п о л ь - лет чисел (SC/TF/R1) для описания этих ба-
зованием проекционных у г л о в , (в) с р а в н е н и е зисных параметров.
профилей среза при л и н е й н о й и н т е р п о л я ц и и Коллимация среза, шаг стола и питч — наи-
360° и 180°.
более важные параметры сбора данных, тогда
1. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

как интервал реконструкции — наиболее важ- зов (например, свода черепа), однако имеется
ный параметр реконструкции. лиш ь немного показаний, при которых мини-
мальное улучшение качества изображения
оправдывает увеличение э к с п о зи ц и и . Более
Параметры сбора данных того, влияние перекрытия на шум незначи-
тельное или вообще отсутствует и более высо-
• Коллимация среза кая доза излучения остается неутилизирован'
Коллимация среза (SC) определяет простран- ной. Единственное исключение — томографы
ственное разрешение по оси z (в направлении с двойными детекторами (см. с. 30), на кото-
движения стола). SC можно изменять с фикси- рых имеется специальный алгоритм z'фильт'
рованным шагом в зависимости от томографа. рации, способный утилизировать более высо-
Обычно производитель предварительно задает кую дозу, улучшая качество изображения (по-
эти шаги, но на некоторых томографах их мож- лезно, например, при исследованиях межпо-
но изменить при монтаже. Могут быть реко- звоночных дисков).
мендованы следующие значения как хороший Если питч больше, чем 2, объем интереса
компромисс между клиническими требовани- будет недовыбран, что неизбежно ведет к арте-
ями и количеством заданий коллимации. фактам. Это может быть приемлемым в неко-
SC=0,5, 1, 2, 3, 5, 7 и 10 мм. торых случаях, таких как травма, при которой
приоритет отдается быстрой оценке больших
• Шаг стола и питч объемов, а не высокому качеству изображе-
Шаг стола (TF), или приращение положе- ний. Но как общее правило лучше избегать
ния стола — это перемещение стола за один сканирования с питчем больше 2. Единствен-
оборот трубки. При спиральном сканировании ное исключение — сканирование с очень тон-
эта величина может быть выбрана независимо кой коллимацией, при котором даже обычные
от коллимации среза. Питч (Р) определяется КТ'срезы имеют колоколоподобный профиль.
как отнош ение шага стола к коллимации Благодаря расширению профиля среза может
(рис. 1.15). Нужно усвоить следующие правила. быть использован питч 3 без появления серье-
С канирование при питче меньше, чем 1, зных артефактов, если коллимация равна 1 мм
создает перекрывающиеся срезы, увеличивая или меньше (рис. 1.16).
дозу излучения на пациента. Перекрывающи-
еся срезы могут создавать некоторые преиму- • Эффективная толщина среза и питч
щества при ЗЭ'реконструкции контуров, ко- В настоящее время наиболее широко ис-
торые примерно параллельны плоскости сре- пользуется алгоритм интерполяции 180° L1,
Спиральная компьютерная томография

Рис. 1.15. Увеличение питча при п о с т о я н н о й к о л л и м а ц и и с р е з а р а с т я г и в а е т с п и р а л ь (а). Э т о р а с ш и р я е т


профиль среза (б). Р е з у л ь т и р у ю щ и й п р о ф и л ь с 180° LI п р и п и т ч е 2 и д е н т и ч е н п р о ф и л ю с 3 6 0 ° LI п р и пит-
че 1 (ср. рис. 1.13 в). Т а к и м о б р а з о м , и с п о л ь з о в а н и е питча 2 в м е с т о п и т ч а 1 будет с о з д а в а т ь срез с ш и р и -
ной, увеличенной т о л ь к о на 3 0 % , но п о з в о л я е т п о к р ы т ь в 2 р а з а б о л ь ш у ю д л и н у с к а н и р о в а н и я . У в е л и ч е -
ние питча за счет у м е н ь ш е н и я к о л л и м а ц и и с р е з а п о з в о л я е т п о к р ы т ь ту же д л и н у с к а н и р о в а н и я (в). С а л -
горитмом 180° LI это ведет к у м е н ь ш е н и ю ш и р и н ы с р е з а на 3 5 % по с р а в н е н и ю с питчем 1 (г).

который не увеличивает ширину среза (эф- сканировании на задержке дыхания) определя-


фективную толщину среза) относительно кол- ют выбор перемещения стола (см. табл. 1.5). Это
лимации среза, если используется питч 1 не только уменьшает дозу излучения, но и дер'
(рис. 1.15 б ) . Увеличение питча до 2 уменьша-
ет дозу излучения и длину скан ирован ия в
2 раза, но не приводит к пропорциональному
увеличению эффективной толщ ины среза.
Профиль среза, полученный с 180° LI и пит-
чем 2, эквивалентен профилю, полученному с
360° L1 и питчем 1, т.е. длина сканирования
увеличивается в 2 раза, а радиационная экспо-
зиция уменьшается в 2 раза при одинаковом
разрешении по оси z.
В клинической практике длина сканируемо-
го диапазона и доступная продолжительность
сканирования (обычно максимально 30 с при

Рис. 1.16. При узкой к о л л и м а ц и и питч может быть


Увеличение питча может обусловить уве- увеличен до 3 без заметного у х у д ш е н и я качества
личение или уменьш ение ш ирины среза. и з о б р а ж е н и я . Заметьте отличное качество много-
Если коллимация остается постоянной, в то плоскостных п е р е ф о р м а т и р о в а н и й с протоколом
время как перемещение стола увеличивается, S C / T F / R N 1 / 3 / 1 , позволяющее визуализировать эм
ширина среза увеличивается (рис 1.15 а, б). б о л ы в с у б с е г м е н т а р н ы х ветвях л е г о ч н о й а р т е р и и
Наоборот, ширина среза уменьшается, если (стрелка). О б р а т и т е в н и м а н и е также на т о , что х о -
коллимация уменьшается при неизменяю- р о ш о о т о б р а ж а ю т с я з а м ы к а ю щ и е пластинки тел по
щемся перемещении стола (рис. 1.15 в, г). з в о н к о в , несмотря на м и н и м а л ь н ы е г о р и з о н т а л ь -
ные а р т е ф а к т ы интерполяции (головка стрелки).
1. Принципы компьютерной томографии, спиралы компьютерной томографии...

жит эффективную толщину среза на возможно Вследствие свойств детекторов в некоторых


малых значениях. Питч 2 теоретически наибо- томографах количество проекций, доступное
лее предпочтителен, однако при этом повыша- для реконструкции изображений при самом
ется чувствительность к артефактам от движе- коротком времени ротации для этих томогра-
ния и к артефактам спирального сканирования. ф ов, долж но быть уменьш ено. Это ведет к
ухудшению качества изображений (потеря
резкости) в плоскости ск ан и р о ван и я . Если
Питч между 1,5 и 2 — наиболее приемле- время ротации выбирается пользователем
мый компромисс при большинстве клини- (доступно не на всех томографах), предпочти-
ческих исследований. тельно выбрать более длительное время рота-
ции для исследований, которые требуют высо-
кого пространственного разрешения в плос-
• Время ротации кости (н априм ер, исследования легких или
Время ротации трубки (КТ) — продолжи- костей с высоким разрешением).
тельность одного оборота — на большинстве
томографов равно 1 с, но может варьировать • Время сканирования
от 0,42 до 2 с в зависимости от типа томогра- Максимальное время сканирования на спи-
фа. С корость стола (TS), или длину сканиро- ральных томографах зависит от рентгеновской
вания в единицу времени, можно рассчитать трубки. Чем выше требования к дозе, тем ко-
путем деления TF на RT (см. табл. 1.4). TS на роче доступная продолжительность сканиро-
1/3 выше на томографах с ротацией трубки за вания. На старых томографах время сканиро-
0,75 с и на 1/3 ниже на томографах с ротаци- вания ограничивалось 24 с, но на современных
ей трубки 1,5 с, чем на стандартных томогра- оно может достигать 100 с.
фах с временем ротации трубки 1 с. При более В практике время сканирования больше 30 с
коротком времени ротации может быть увели- доступно только для областей тела, которые мож-
чено покрытие по оси z за данное время ска- но исследовать без задержки дыхания — шеи,
нирования. опорно'двигательной системы и в некоторых
случаях таза. Исследования грудной и брюшной
полости обычно требуют задержки дыхания, что-
Все протоколы сканирования (основные
параметры) для СКТ, приведенные в этой бы обеспечить оптимальное качество изображе-
книге, относятся к томографам с периодом ний. В некоторых областях (например, нижняя
оборота трубки 1 с. треть брюшной полости) сканирование может
продолжаться, в то время как пациент делает
медленный выдох после задержки дыхания и
Чтобы достигнуть такого же покрытия на продолжает дышать поверхностно. Это не вызы-
более медленном томографе, время сканиро- вает существенной потери качества и позволяет
вания, необходимое для односекундного то- пользоваться временем сканирования более 30 с.
мографа, нужно умножить на RT. Это доступ-
но только в областях, в которых нет дыхатель-
ных движений (обычно при исследовании ске- Параметры реконструкции
лета). Во всех других случаях более медленные
томографы требуют более широкой коллима- • Интерполяция исходных данных
ции срезов. И наоборот, при более быстрых то- В большинстве современных томографов
мографах можно использовать более узкую используется алгоритм интерполяции исход-
коллимацию. ных данных 180° L I . Однако существуют вари-
анты на разных томографах: Smart'Helical на
томографах компании G E , Slim'2 — на томо-
Т а б л и ц а 1.5. В л и я н и е п и т ч а на р а з р е ш е н и е по графах компании Siemens. На томографах 4'го
оси z поколения (ком п ан и я M arconi/Philips) ис-
пользуется интерполяция (z'фильтрация), при
которой эффективная толщина среза в основ-
ном не зависит от питча (при постоянной кол-
лимации), но шумы в изображениях растут с
увеличением питча. Это отличается от стан-
дартных способов интерполяции, при которых
шумы не зависят от питча при данной колли-
мации.
/. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии.

тью изображения. Радиолог может интерактив- нируемый объем. При сомнительных находках
но управлять скоростью и направлением выво- М П Р может помочь в диагностике, обеспечи-
димой на экран последовательности изображе- вая информацию в дополнительных плоскос-
ний, манипулируя мышью или трэкболом. тях. При наличии тонких срезов могут быть
получены М П Р хорошего качества.
• Обработка изображений Трехмерные изображения скелета или сосу-
Массив данных перекрывающихся аксиаль- дистой системы улучшают анатомическую
ных изображений хорошо пригоден для ориентацию и способны лучше представить
создания многоплоскостных переформатиро- обнаруженные изменения врачам, направляю-
ваний в произвольных плоскостях через ска- щим пациента на исследования.

Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

Многослойная КТ (синонимы: КТ с мно- Производительность многих этих томогра-


жественными рядами детекторов, объемная ф ов дополнительно возрастает вследствие
КТ) представляет собой дальнейший прорыв в дальнейшего сокращения времени ротации. В
технологии КТ. Многослойные компьютерные результате 4'детекторная система с ротацией
томографы обеспечивают огромный выигрыш трубки за 0,5 с имеет в 8 раз более высокую
в производительности, который может быть производительность, чем обычный однодетек'
использован для значительного уменьшения торный томограф со временем ротации 1 с.
времени сканирования, более тонкой колли- М С К Т не всегда предусматривает спираль-
мации срезов или увеличения длины сканиро- ный сбор данных, хотя в этой книге имеется в
вания. Многослойное сканирование преобра- виду именно спиральный сбор данных, если не
зует КТ из трансаксиального метода изображе- сделано оговорок. Доступен также последова-
ния в истинно трехмерный метод. тельный (пошаговый) сбор данных, как при
М СКТ быстро завоевала признание. Отме- обычной КТ, с возможностью слияния изобра-
чается почти экспоненциальны й рост коли- жений, хотя он используется только в неболь-
чества этих томографов в мире: в 1998 г. было шой части случаев, например при ВРКТ лег-
установлено 10 таких томографов, к середине ких или при интервенционных процедурах.
1999 г. ' 100 и к концу 2000 г. ' свыше 1000.
• Преимущества
Производительность многослойной КТ, по
Принципы сканирования крайней мере, в 4 раза, а на современных то-
мографах — в 8—20 раз выше, чем обычных
В отличие от стандартных томографов, в КТ'томографов. Это увеличение производи-
которых имеется одна дуга или одно кольцо тельности можно использовать для укорочения
детекторов, многослойные томографы осна- времени ротации гентри, удлинения диапазона
щены 2 или более параллельными рядами де- сканирования и использования более тонких
текторов и всегда используют технологию 3'го срезов (табл. 1.6). В целом, выигрыш в произ-
поколения с синхронно вращающейся труб- водительности используется, чтобы улучшить
кой и массивом твердотельных детекторов все эти характеристики. В будущем М С К Т пре-
(рис. 1.17). Хотя на самых первых томографах одолеет один из наиболее важных пределов
в 1970'е годы также использовались расщеп- С К Т — обратное соотношение между диапазо-
ленные детекторы, первые томографы с двой- ном сканирования и коллимацией среза.
ными или расщепленными детекторами и не- Более короткая продолжительность скани-
прерывно вращающейся трубкой стали дос- рования уменьшает опасность артефактов от
тупны только в начале 1990'х годов. Томогра- движений, особенно у детей и тяжелобольных
фы с 4 активными рядами детекторов были пациентов. Заметно улучшаются результаты у
внедрены в 1998 г. В настоящее время доступ- пациентов с травмой или одышкой при подо-
ны системы с 6, 8,10 и 16 детекторами*. зрении на эмболию легочной артерии. Сокра-
щение продолжительности сканирования так-
* У ж е после выхода в свет э т о й к н и г и ведущие же позволяет сканировать печень и другие па-
к о м п а н и и мира с т а л и в ы п у с к а т ь т а к ж е 32', 4 0  и ренхиматозные органы в более точно задан-
64слойные томографы. Готовятся к выпуску томо- ную фазу контрастирования, что опять'таки
г р а ф ы с еще б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м рядов д е т е к т о - улучшает обнаружение и характеристику по-
ров.  Примеч. перевод. ражения. Уменьшение длительности сканиро'
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

Т а б л и ц а 1.6. Преимущества высокой производи-


нация лает возможность значительно умень-
тельности при М С К Т или субсекундной С К Т
шить объем контрастного средства, которое
вводится так долго, как это требуется только Более короткая продолжительность сканирования
для артериальной фазы контрастирования.
Более длинный диапазон сканирования осо- Уменьшение артефактов от движений
бенно важен для КТ'ангиографии. Стали воз- • Дети
• Пациенты с травмой
можными исследования, охватывающие брюш-
• Пациенты с острыми заболеваниями
ную аорту и периферические сосуды до стоп.
Улучшенное сканирование паренхиматозных
Альтернативно можно сканировать всю аорту с органов
высоким пространственным разрешением или • Точные заданные ф а з ы контрастирования
сонные артерии от дуги аорты до церебральной Уменьшенный объем контрастного средства
циркуляции. Длинные диапазоны сканирова- Перфузионные изображения
ния, например при торакоабдоминальных ис-
следованиях, больше не являются проблемой, Более длинный диапазон сканирования
даже при показаниях, которые требуют высоко-
Травма
го пространственного разрешения. • Торакоабдоминальная травма и травма позво-
Наконец становятся доступными более тон- ночника
кие срезы и даже изотропное изображение, что КТангиография
создает почти одинаковое пространственное • Аорта и периферические сосуды
разрешение во всех направлениях. Это обеспе- • Грудная и брюшная аорта
чивает возможность почти изотропных много- • Сонные артерии от дуги аорты до интрацереб
плоскостных изображений с пространствен- ральной циркуляции
ным разрешением в любой произвольной
Более тонкие срезы
плоскости, которое равно пространственному
разрешению МРТ или часто превышает по- Почти изотропное изображение
следнее. • Изображение височных костей
• Изображения опорнодвигательной системы
• Недостатки • Произвольная плоскость изображения
• Многоплоскостные переформатирования
Недостатком является значительное воз-
• ЗРпредставление
растание нагрузки данными, особенно при ис'

пользовании почти изотропных вокселей.


Сканирование грудной клетки и брюшной по-
лости (длина 60 см) может быть выполнено с
коллим ацией 4х 1 мм за 50 с и создает до
500—800 изображений в зависимости от степе-
ни перекрытия. Сканирование грудной полос-
ти с той же коллимацией создаст столько же
изображений, если проводить реконструкцию
со сглаживающим кернелем для средостения и
с подчеркивающим контуры кернелем для лег-
ких. При КТА аорты и периферических арте-
рий может быть получено 1000 или больше из-
ображений.
Единственная возможность устранить такое
огромное количество данных — собирать или
реконструировать более толстые срезы. Одна-
ко при этом будут потеряны многие преиму-
щества МСКТ. Современные протоколы ска-
нирования часто представляют собой изме-
ненные версии стандартных протоколов С К Т
с несколько более тонкой коллимацией слоя.
Большинство существующих рабочих станций
Рис. 1.17. Принцип м н о г о с л о й н о г о К Т  с к а н и р о в а  и томографов позволяют легко манипулиро-
ния. Одновременно э к с п о н и р у е т с я б о л е е д в у х р я - вать данными, созданными посредством таких
дов детекторов. протоколов. Однако если используется почти
Спиральная компьютерная томография

ш Алгоритм реконструкции разрешению при обычной КТ. Однако в сравне-


(кернель к о н в о л ю ц и и )
нии с обычной КТ шум при той же дозе скани-
При СКТ не отличается от обычной КТ (см. рования могут быть на 18% ниже (360° LI) или
выше). на 15% выше (180° LI) в зависимости от исполь-
зуемого типа алгоритма интерполяции.
• Интервал реконструкции Спиральная КТ с маленьким интервалом ре-
Одно из главных преимуществ С К Т — не- конструкции создает большое количество изоб-
прерывный сбор данных, что дает возмож- ражений. Например, СКТ брюшной полости со
ность создавать аксиальные срезы ретроспек- временем ротации 1 с, перемещением стола
тивно в произвольном положении по оси z в 8 мм, временем сканирования 30 с и реконст-
пределах сканируемого объема. Интервал ре- рукцией изображений с интервалом 2 мм (как
конструкции (RI) определяет интервалы между при КТА) создает (30 сх8 мм/1 с/2 мм)=120 из-
реконструированными изображениями. ображений. Такое большое количество изобра-
жений неудобно документировать и рассматри-
вать обычными методами.
Интервал реконструкции не имеет отно-
шения к коллимации срезов или к ширине
• Кинорежим и документирование
срезов. Скорее он определяет степень пере-
изображений
крытия между аксиальными срезами.
Как правило, можно документировать на
пленке не все изображения. Одно из реше-
Для выявления мелких структур, например ний — документировать каждое 2'е или каждое
узелков в легких, важно выбрать RI так, чтобы 4'е изображение в зависимости от типа иссле-
создавалось, по крайней мере, 30% перекры- дования. Должны быть адекватно документи-
тия между срезами. Для оптимальных М П Р рованы патологические изменения и подозри-
или ЗЭ'реконструкций RI не должен превы- тельные участки. Поэтому перекрывающиеся
шать половины ширины среза (эффективной срезы и М П Р должны быть также документи-
толщины среза). Это обеспечивает 50% пере- рованы, если это требуется.
крытия срезов и увеличивает более чем в 2 ра- Качество изображения (шум) можно ретро-
за количество КТ'изображений по сравнению спективно улучшить для документирования
с обычным сканированием. Неперекрываю- посредством увеличения толщины среза
щиеся реконструкции утрачивают важное пре- (7—10 мм) вместо использования исходных сре-
имущество СКТ: мелкие очаги пораж ения, зов. На некоторых томографах это может быть
располагающиеся на границе между двумя сделано прямо из исходных данных посред-
срезами, могут быть пропущены вследствие ством слияния проекций от нескольких ротаций
частичного объемного эффекта. Перекрываю- трубки (сходно с М С К Т). Эти более толстые
щиеся реконструкции обеспечивают опти- срезы уменьшают шум, что особенно предпоч-
мальный дисплей поражений. тительно в случае сканирования с низкой дозой
Теоретический оптимум для RI составляет или с тонкой коллимацией. Если этот выбор
даже меньше половины ш ирины среза (см. недоступен, можно получить более толстые
гл. 4), но дополнительная ценность дальней- срезы, усредняя данные от нескольких перекры-
шего уменьшения RI в клинической практике вающихся переформатированных изображений
в целом низкая. (например, используя толстые аксиальные
переформатирования). Это отнимает слишком
много времени при рутинных исследованиях,
Просмотр изображений, дисплей но может быть осуществлено в избранных слу-
и документирование чаях с избыточным шумом. В то же время так
предпочтительнее документировать изображе-
• Аксиальные изображения ния почти при всех приложениях МСКТ.
Изображения, полученные при СКТ, мало Если не все реконструированные изображе-
отличаются по виду от обычных КТ'срезов, по- ния распечатываются, то все доступные изобра-
лученных со сходной радиационной экспози- жения должны быть рассмотрены с интерак-
цией, идентичным кернелем конволюции и с тивным кинодисплеем для точной оценки.
тем же количеством проекций. Это объясняет- В этом режиме последовательно выводятся на
ся тем, что интерполяция исходных данных экран отдельные изображения сканируемого
устраняет артефакты в изображениях и прос- объема, обеспечивая трехмерное впечатление
транственное разрешение срезов в аксиальной от сложных нелинейных структур, которые
плоскости соответствует пространственному имеют множественные пересечения с плоское'
/. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

изотропное разрешение, скорость реконструк- Типы детекторов


ции и манипуляций данными становится огра-
ничивающим фактором для некоторых томо- Системы с двойными детекторами
графов и рабочих станций, что делает эту тех-
нику неудобной для стандартного клиниче- Томографы с двойными или расщепленными
ского использования. Еще нет всестороннего детекторами основаны на массиве детекторов,
опыта с почти изотропными вокселями и не которые в 2 раза шире, чем обычные КТ'детек-
существует стандартных протоколов. В этой торы, и разделены на две половины (рис. 1.18).
книге предлагаются протоколы, оптимизиро- Первой фирмой, использовавшей эту систему
ванные для повседневной клинической рабо- на спиральном компьютерном томографе, была
ты, а также специализированные протоколы «Elscint Twin». Теперь большинство производи-
для более передовых прим ен ен ий и много- телей предлагают такую систему детекторов.
плоскостных изображений.
О бработка данных дополнительно увеличи-
вает время, необходимое для анализа данных Системы с многорядными детекторами
в случае сканирования с полным разрешени-
ем. Еще нет стандартных протоколов, но про- Томографы с истинно многорядными де-
изводители работают над техникой включе- текторами (многослойны е томографы) спо-
ния ЗЭ'данных в стандартный рабочий про- собны к одноврем енному сбору данных по
цесс. меньшей мере от 4 слоев. Для выбора между
Шум в изображениях растет с уменьшением различными коллимациями слоев массив де-
коллимации срезов. Поэтому важно реконст- текторов должен быть разделен на множест-
руировать более толстые срезы ( М П Р или ак- венные ряды. Данные от каждого сканируемо-
сиальные срезы), чтобы держать шум на низ- го слоя регистрируются системой сбора данных
ком уровне. При очень тонкой коллимации (Data Acquisition System — DAS), которая состо-
ухудшается геометрическая э ф ф е к ти в н о с ть ит из одного ряда детекторов или комбинации
детекторов (см. рис. 5.5). Она варьирует у раз- рядов детекторов в зависимости от выбранной
ных производителей и зависит от геометрии коллимации среза (см. рис. 1.19—1.21). Основ-
томограф а, коллим ации пучка и алгоритма ные доступные типы детекторов описаны ни-
интерполяции изображений. На 16'слойных же. Ш ирина каждого ряда детекторов теперь
томографах геометрическая э ф ф е к ти в н о с ть дается не как его действительная ширина, но
достигает уровня однослойной КТ. как ширина соответствующего пучка излуче-
Увеличение дозы излучения на пациента необ- ния в центре сканируемого поля.
ходимо только в том случае, если требуются тон-
кие срезы высокого качества. Во всех других слу- • Матричный детектор
чаях МСКТ требует меньшей дозы, чем обычная Матричный детектор состоит из множест-
КТ, или дозы, близкой к СКТ с питчем 2. венных рядов детекторов одинаковой ширины

Рис. 1.18. С р а в н е н и е о д н о с л о й н о й , д в у с л о й н о й ( р а с щ е п л е н н о й ) и м н о г о с л о й н о й с и с т е м д е т е к т о р о в .
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ) 31

Рис. 1.20. А д а п т и в н о е р а с п р е д е л е н и е д е т е к т о р о в
Рис. 1.19. М а т р и ч н ы й д е т е к т о р с о с т о и т из р я д о в отличается более широкими внешними рядами
детекторов о д и н а к о в о й ш и р и н ы . В д е т е к т о р е GE д е т е к т о р о в по с р а в н е н и ю с в н у т р е н н и м и (а).
HiLight эта ш и р и н а в ы б р а н а т а к , ч т о к а ж д ы й ряд Д е т е к т о р к о м п а н и й Philips и S i e m e n s п о к р ы в а е т
детекторов п о к р ы в а е т срез ш и р и н о й 1,25 мм в о б щ у ю ш и р и н у с р е з а 20 мм и п о з в о л я е т и с п о л ь -
центре с к а н и р у е м о г о поля (а). К о л л и м а ц и я пучка з о в а т ь к о л л и м а ц и ю от 2x0,5 мм до 4 x 5 мм (6).
лучей, или к о м б и н а ц и я с и г н а л о в от п р и л е ж а щ и х Новая конфигурация детекторов выбрана для
рядов д е т е к т о р о в , и л и и т о , и д р у г о е с о з д а ю т р а з - 6  с л о й н о г о т о м о г р а ф а S i e m e n s (в). 16слойные
личную к о л л и м а ц и ю с р е з о в (6). 8  р я д н ы й т о м о - т о м о г р а ф ы обоих этих производителей обеспечи-
граф обеспечивает к о л л и м а ц и ю 8x1,25 и вают к о л л и м а ц и ю 16x0,75 мм и 16x1,5 мм (г). На
8x2,5 мм. 16рядный т о м о г р а ф и с п о л ь з у е т г и б - 6  с л о й н о м т о м о г р а ф е к о м п а н и и Philips и на
ридный детектор с 16x0,63 и 16x1,25 мм (в). 1 0  с л о й н ы х т о м о г р а ф а х о б о и х этих п р о и з в о д и т е -
л е й п р е д л а г а е т с я т о л ь к о часть э т и х д е т е к т о р о в .

(рис. 1.19 а ) . Типичный пример — матричный ментов детектора примерно в 2 раза больше в
детектор компании G E . Он использует парал- зависимости от геометрии томографа и рассто-
лельный массив детекторов шириной 1,25 мм яния от центра сканируемого поля до данного
каждый. детектора.
Нужно заметить, что ш ирина детектора, Посредством экспонирования только 4 самых
упоминаемая в этой книге (как и в большин- внутренних рядов детекторов может быть полу-
стве публикаций), — это не истинная ширина чена коллимация 4x1,25. Для установки более
элементов детектора, а ш ирина коллимации широкого коллиматора должны быть добавлены
пучка для ряда детекторов, измеренная в цен- сигналы от групп из 2 или более прилежащих ря-
тре сканируемого поля. Реальная ширина эле' дов детекторов, чтобы получить коллимацию
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

Р и с . 1.21. Г и б р и д н ы е д е т е к т о р ы
представляют собой матричные
детекторы с более тонкими самы-
м и в н у т р е н н и м и р я д а м и детекто-
ров ( а ) . К о м п а н и я T o s h i b a и с п о л ь -
зует д е т е к т о р ы с п о к р ы т и е м 32
мм, которые позволяют коллима-
ц и ю от 4x0,5 мм до 4 x 8 мм ( б ) .
Новая конфигурация детекторов
для 16рядного т о м о г р а ф а с п о с о б -
на о б е с п е ч и т ь к о л л и м а ц и ю от
16x0,5 мм до 16x2 мм ( в ) .

4x2,5 мм, 4x3,75 мм и 4 x 5 мм (см. рис. 1.19 б ) . (AAD), которые используют один и тот же де-
Покрывая частично 2 самые внутренние детек- тектор в своих томографах.
тора, можно получить также срезы 2x0,625 мм. Посредством коллимации прилежащих по-
Тот же принцип группировки прилежащих ловин двух самых внутренних рядов детекторов
массивов остается в силе для томографа с 8 ря- шириной 1 мм на 4'рядном томографе может
дами детекторов, который позволяет коллима- быть получена коллимация слоя 2x0,5 мм. По-
цию среза 8х 1,25 мм и 8x2,5 мм (см. рис. 1.19 в ) . средством частичного коллимирования следу-
Тотальная коллимация (например, 8x1,25 мм= ющих массивов получают срезы 4х 1 мм. Добав-
10 мм или 8x2,5 м м = 2 0 мм) ограничена общей ление еще двух внутренних рядов детекторов
шириной массива детекторов. создает коллимацию 4x2,5 мм (см. рис. 1.20 б).
Доводы в пользу такого подхода основаны
• Адаптивный массив детекторов на том факте, что пучок излучения падает на
Состоит из рядов детекторов, ш ирина кото- более периферические детекторы под косым
рых увеличивается от центра к периф ерии углом. Любая перпендикулярная септа в пери-
(рис. 1.20 а ) . Эту концепцию приняли компа- ферической части детектора будет задерживать
нии Philips (детектор Asymmetrix) и Siemens некоторую часть косых лучей и тем самым
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

уменьшать эф ф ективн ость детекции. Таким кий пучок, чтобы покрыть большой диапазон
образом, уменьшение количества септ в пери- по оси z. Прототипы различных производите-
ферической области массива детектора долж- лей включают детектор с 256 рядами и плос-
но увеличить геометрическую эффективность кую панель детекторов 1024". Такие томографы
дозы. Действительно, этот детектор имеет эф- могут обеспечить исклю чительно высокое
фективность дозы , которая слегка м еньш е, пространственное разрешение и сбор данных с
чем у однослойного томографа, если исполь- высокой скоростью.
зуется коллимация среза >2,5 мм (более де- Системы с коническим пучком, уже имею-
тальное обсуждение геометрической эффек- щиеся в продаже, предназначены для ротацион-
тивности см. в гл. 5, рис. 5.5). ной ангиографии. В них используют усилитель
Геометрия детектора оптимизирована только изображений или плоскую панель ПЗС*'детек'
для специфического количества активных ря- торов в качестве рецепторов излучения, и требу-
дов детекторов. Необходима новая конфигура- ется несколько секунд для сбора одного масси-
ция детекторов, когда количество рядов увели- ва данных (одна ротация). Современные систе-
чивается от 4 до 16 (см. рис. 1.20 в). При боль- мы способны изображать только высококонт-
шем количестве рядов добавляется больше септ. растные структуры, например сосуды в артери-
альной фазе контрастирования. Причиной это-
• Гибридные детекторы го является большое количество рассеянного
Гибридные детекторы сходны с матричны- излучения, которое не блокируется, сталкиваясь
ми за исключением того, что самые внутрен- с детекторами, в противоположность МСКТ,
ние ряды детекторов более тонкие, чем внеш- при которой благодаря относительно узкому
ние (рис. 1.21 а ) . Эта концепция принята ком- пучку и различным септам между рядами детек-
панией Toshiba (многорядный детектор с вы- торов увеличивается адекватное подавление
бираемой толщиной слоя — SSM D ). рассеянного излучения. Это рассеянное излуче-
Такие детекторы основаны на использова- ние снижает разрешение низких контрастов,
нии массива детекторов с тотальной шириной если нет адекватной техники его уменьшения.
32 мм и рядами детекторов ш ириной 1 мм. Пока не решен этот главный вопрос, истинная
С4'рядным детектором внутренние 2 мм этого КТ с коническим пучком не станет клинически
ряда дополнительно делятся на 4 ряда детекто- доступной.
ров с толщиной 0,5 мм. Эта конфигурация де- Другая серьезная проблема систем с коничес-
текторов дает множество возможных коллима- ким пучком — ширина полосы системы переда-
ции от 4x0,5 до 4 x 8 мм (рис. 1.21 б, табл. 1.7). чи сигнала, которая должна передавать сигналы
На 8' и 16'слойных томографах самые внут- от разных детекторов гентри к компьютеру, ре-
ренние 8 или 16 рядов 32'миллиметрового де- конструирующему изображения. Поток данных
тектора имеют ширину 0,5 мм (см. рис. 1.21 в). в этой системе может стать огромным и вырас-
Компания Toshiba использует разделители тет в 64 раза при 256'рядном детекторе относи-
между различными рядами детекторов, которые тельно 4'рядного. В настоящее время нет систе-
непрозрачны для сцинтилляционного света, мы, которая могла бы передать и обработать со-
продуцируемого каждым элементом детектора бранные данные с достаточной скоростью.
(что устраняет «перекличку» между элементами), Третья и самая большая проблема — это зна-
но прозрачны для падающего рентгеновского из- чительное увеличение шума. Шум для изо-
лучения. Это увеличивает эффективность дозы, тропного разрешения с вокселями размером х'
4
но одновременно делает детектор более воспри- теоретически пропорционален 1/х . Это зна-
4
имчивым к рассеянному излучению. чит, что шум в изображениях вырастет в 2 =16
В 16'слойных томографах всех производи- раз, если размеры изотропного вокселя умень-
3 4
телей (рис. 1.19 в и 1.20 г) также используются шатся от (1 мм) до (0,5 м м ) 'и до 5 = 6 2 5, если
1
более тонкие самые внутренние ряды детекто- размеры вокселя уменьш атся до (0,2 мм) .
ров, и поэтому детекторы на таких томографах Вследствие этого, чтобы создать клинически
должны рассматриваться как гибридные. полезные изображения, окажутся необходи'

* П З С — ( п о л у п р о в о д н и к о в ы е ) п р и б о р ы с зарядо-
Системы с коническим пучком вой с в я з ь ю , с о в о к у п н о с т ь к о т о р ы х может о б р а з о -
(волюметрическая КТ) вать матрицу, с п о с о б н у ю з а п о м и н а т ь распределение
и н т е н с и в н о с т и падающего на них излучения и пре-
Будущие поколения КТ'томографов будут образовывать его в э л е к т р и ч е с к и й с и г н а л . П З С  м а 
основаны на технологии конического пучка т р и ц а ш и р о к о и с п о л ь з у е т с я для с о з д а н и я ц и ф р о в ы х
излучения, при которой используется широ- д и а г н о с т и ч е с к и х и з о б р а ж е н и й . — Примеч. перевод.
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

Реконструкция изображений • Проблемы, возникающие изза конической


ф о р м ы пучка

При реконструкции изображений в томо- Вследствие природы пучка рентгеновского


графах с 2' и 4'рядными детекторами не нуж- излучения, обусловленной маленьким фокус-
на изощренная интерполяция, если использу- ным пятном, любое КТ'сканирование осно-
ется пошаговый режим (срез за срезом), но да- вывается на конической геометрии пучка.
же в этом случае геометрия конического пучка При однослойной КТ эффекты такого пучка
системы ведет к артефактам в области вне цен- едва заметны, но играют большую роль при
тра гентри. При спиральном сканировании си- МСКТ, так как одни и те же структуры могут
туация усложняется, так как траектории раз- отображаться на разных рядах детекторов во
личных рядов детекторов могут перекрываться время одного оборота рентгеновской трубки
и создавать «избыточные» данные, зависящие (рис. 1.22 а ) . Только находящиеся в центре
от используемого питча. Поэтому должны ис- ротации структуры всегда попадают на одни и
пользоваться более сложные схемы интерпо- те же ряды детекторов. Э ф ф ект становится
ляции исходных данных. тем более выраженным, чем дальше структу'

Рис. 1.22. Геометрия к о н и ч е с к о г о п у ч к а . П е р и ф е р и ч е с к и е с т р у к т у р ы о т о б р а ж а ю т с я на р а з н ы х р я д а х детек-


торов во время о д н о й р о т а ц и и т р у б к и ( а ) . П р о с т ы е а л г о р и т м ы и н т е р п о л я ц и и д а н н ы х и с х о д я т из п р е д п о -
ложения, что все п у ч к и п а р а л л е л ь н ы , п о д о б н о о б ы ч н о й С К Т ( б ) . Т а к о й а л г о р и т м несостоятелен в с л у ч а е
более 4 рядов д е т е к т о р о в , т а к как э ф ф е к т к о н у с о в и д н о г о пучка о к а ж е т с я б о л е е в ы р а ж е н н ы м п р и у в е л и ч е -
нии количества рядов д е т е к т о р о в ( в ) . Р а с с т о я н и е A S C , к о т о р о е п р о х о д я т с а м ы е в н е ш н и е л у ч и в поле о б з о -
ра, становится б о л ь ш е , чем к о л л и м а ц и я с р е з а 5С, что в ы з о в е т а р т е ф а к т ы п р и с т а н д а р т н о й р е к о н с т р у к ц и и .
1. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

ра находится от изоцентра (оси ротации) и плоскости сканирования (360° ML1 — только


чем больше используется рядов детекторов реальные траектории, 180° MLI — также и вир-
(см. рис. 1. 2 2 в ) . туальные траектории от детектора к трубке).
Простой алгоритм интерполяции исходных Профили среза при таких алгоритмах колеб-
данных основан на предположении, что все лются между обычными 180° LI и 360° LI в
лучи параллельны (см. рис. 1. 22 б ) . Такой под- СКТ, однако зависимость от фактора питча бо-
ход создает приемлемые результаты до 4 актив- лее сложная вследствие особенностей характе-
ных рядов детекторов, но не срабатывает при ра выборки, описанного ниже.
дальнейш ем увеличении количества рядов. Трудно представить эти эффекты, используя
В то время как для тонких срезов и 8'рядных стандартные диаграммы для однослойной СКТ.
томограф ов еще возможна адаптация, 16' Более пригодна для этой цели диаграмма, кото-
слойные томографы требуют более изощрен- рая воспроизводит ротационный угол рентге-
ных алгоритмов конического пучка при ре- новской трубки в различных положениях по
конструкции изображений. оси z каждого канала DAS (активный ряд детек-
торов) (рис. 1. 23 б, сравнить с рис. 1. 13 а ) .
• Многослойная линейная интерполяция
Алгоритмы для 4'слойных томографов, ко- • Проблемы выборки
торые представляют собой аналоги 180° L1 и В зависимости от фактора питча спиральная
360° L1 в СКТ, называют 180° MLI (многослой- траектория 1'го ряда детекторов на 4'слойном
ная линейная интерполяция) и 360° MLI томографе может перекрываться с траекторией
(рис. 1. 2 3 ) . Для каждого проекционного угла 2'го, 3'го или 4'го ряда при Р * = 1 , 2 и 3 соот-
они используют п р о ек ц и о н н ы е дан н ы е от ветственно (рис. 1. 2 4 ) . При питче 0, 5 даже рас-
2 детекторов, находящихся ближе всего к четные данные от виртуальной спирали пере'

Рис. 1. 2 3 . М н о г о с л о й н а я
линейная интерполяция
для 4  с п о й н о г о т о м о г р а ф а
с п и т ч е м Р = 1 , 5 (объемный
питч Р * = б ) . Обычное
п р е д с т а в л е н и е ( а ) и угло I
вая д и а г р а м м а ( б ) э к в и -
в а л е н т н ы , но у г л о в а я диа-
грамма дает л у ч ш и й
о б з о р . З а м е т ь т е , что име-
е т с я и н т е р в а л м е ж д у тра I
е к т о р и я м и и с х о д н о й спи-
рали рядов детекторов 1 и
4, так как питч>1. В то же I
в р е м я т р а е к т о р и я исход-
н о й с п и р а л и ( р я д детекто-
р о в 4) и р а с ч е т н ы х д а н -
ных (от ряда детекторов 1
до источника излучения)
п е р е к р ы в а ю т с я . Э т о вызы-
вает з н а ч и т е л ь н ы е вариа-
ц и и в р а с с т о я н и и между
некоторыми парами
:
интерполируемых данных
при алгоритме 360° MLI, в
т о в р е м я как р а с с т о я н и е
м е ж д у п а р а м и интерполи-
р у е м ы х д а н н ы х п р и алго-
р и т м е 180° MLI остается
одинаково узким.
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

Рис. 1.24. П е р е к р ь л и е в ы б о р к и д а н н ы х п р о и с х о д и т , к о г д а т р а е к т о р и я о д н о г о ряда д е т е к т о р о в н а к л а д ы -


вается на д р у г о й , н а п р и м е р п р и питче 0,75 ( Р * = 3 ) (а). В и з о ц е н т р е р о т а ц и и д а ж е к о н ъ ю г и р о в а н н ы е
данные о т в и р т у а л ь н о й с п и р а л и п е р е к р ы в а ю т т р а е к т о р и ю р е а л ь н о й с п и р а л и п р и п и т ч е 0,5 ( Р * = 2 ) (б).
Заметьте, о д н а к о , что г е о м е т р и я к о н и ч е с к о г о п у ч к а у л у ч ш а е т этот э ф ф е к т , о с о б е н н о д л я т о ч е к и з о б р а -
жения, р а с п о л о ж е н н ы х д а л е к о от и з о ц е н т р а .

крывают реальную спираль в изоцентре (рис. ции высокого порядка для обычной СКТ. Ис-
1.24 б). Это делает выборку данных особенно пользуются не только 2 проекции от детекто-
неэффективной и позволяет интерполировать ров, которые ближе всего располож ены к
только между выборками данных, отстоящими плоскости сканирования, но также прилежа-
друг от друга на коллимацию одного среза. Из' щие проекции (интерполяция по многим точ-
за этого ширина среза увеличивается, как при кам). Эти проекции взвешиваются в соответ-
интерполяции 360°. Вследствие различной сте- ствии с их расстоянием от плоскости сканиро-
пени перекрытия при изменяющемся факторе вания (см. рис. 1.26). Эта функция фильтрации
питча плотность выборки и, тем самым, шири- может содержать даже негативные части, кото-
на среза варьирует (см. рис. 1.25). рые приводят к краевому усилению по оси z и
В принципе, эта проблема выборки относит- тем самым могут обеспечивать ширину среза,
ся также к 8' и 16'слойным томографам, но эквивалентную коллимации даже при небла-
из'за эффекта конического пучка проекцион- гоприятном факторе питча. Однако это сопря-
ные лучи для перекрывающихся рядов детекто- жено с увеличением шума. И спользование
ров не являются полностью избыточными вне ш ирокой ф ун кц и и фильтрации уменьшает
изоцентра. Кроме того, существуют сочетания шум и увеличивает ширину среза.
факторов, при которых выборка может быть Z'фильтрация контролирует ширину про-
особенно благоприятной или, напротив, небла- филя слоя (ширину среза SW) реконструируе-
гоприятной. В то время как компании Siemens и мых изображений. В то время как большин-
Philips делают их алгоритм интерполяции неза- ство производителей (Philips, Siemens, Toshiba)
висимым от питча, Toshiba и G Е предусматрива- всегда выводят на экран пользователя точные
ют предпочтительные факторы питча, чтобы га- значения ширины среза, на томографах GE на
рантировать наиболее выгодный сбор данных экран выводятся только величины, кратные
для 4', 8' и 16'слойных томографов. Siemens вы- SC , как значения потенциальной ш ирины
брал другой подход, при котором z'фильтрация среза SW. Это корректно для подавляющего
на 4'слойных томографах и реконструкция ко- большинства комбинаций параметров. Одна-
нического пучка на 16'слойных томографах де- ко для самого тонкого среза при питче>1
лают ширину среза, шумы и дозу излучения не- истинная ширина среза на уровне полумакси-
зависимыми от характера выборки с варьирую- мума (FW HM ) примерно на 30% больше, чем
щим питчем (см. рис. 1.25 в, 1.28 в). SC (как для 4' и 8'слойных, так и для 16'слой-
ных томографов) и выводимые на экран значе-
• Интерполяция с z  ф и л ь т р о м ния SW. Такое расш ирение профиля среза
Интерполяция с z'фильтром предназначена имеет место и у других производителей, одна-
для 4' и 8'слойных томографов и использует ко оно точно отражено в выводимых на экран
сходную концепцию с алгоритмом интерполя- значениях ширины среза SW.
38 /. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

ничение: ширина среза должна быть больше,


чем коллимация, или равна коллимации.
Основное отличие производителей заклю-
чается в том, как они трактуют минимально
доступную ширину среза. Если используются
стандартные алгоритмы 180° MLI или 360°
ML1 (или их варианты), ширина срезов варьи-
рует между 100% и 128% коллимации в зависи-
мости от фактора питча.
Минимальная ширина среза в режиме высо-
кой скорости на 4'слойном томографе GE (Р*=6)
примерно на 30% больше, чем коллимация (см.
табл. 1.8). Только в этом режиме и в режимах UF
(Р*=10,8; Р=1,35) и US (Р*=1,34; Р= 1,675) на
8'слойных томографах «толщина реконструиру-
емого среза», показанная на экране пользовате-
ля, равна ширине среза без приближений.
К омпания Philips показывает истинную
ширину среза на экране пользователя. Доступ-
ные минимальные значения варьируют в зави-
симости от питча (от SC до SC+30% ).
Компания Siemens изменяет z'фильтрацию
(интерполяция с адаптивным распределени-
ем) в зависимости от питча таким образом, что
ширина среза, шумы и требования к дозе оста-
ются постоянны ми независимо от питча
(рис. 1.25 в ) . В качестве стандарта она предла-
гает ширину среза, которая примерно на 30%
больше, чем коллимация. Усиливающий кон-
туры z'фильтр также доступен для конфигура-
ции детекторов 4x1 мм, обеспечивая ширину
среза 1 мм независимо от питча. Получаемые
изображения, однако, страдают от значитель-
но более высокого шума (аналогично разнице
между 180° LI и 360° LI при С К Т).
Toshiba использует z'фильтр различной
ширины (алгоритм M USCOT), который обес-
печивает заданную ширину среза независимо
от выбранного фактора питча. Минимальная
ширина среза идентична коллимации и может
увеличиваться с шагом 0,5 мм. Если SW выбра-
на равной SC, значительно увеличивается шум
(так же, как и у всех других производителей).
Рис. 1.25. Э ф ф е к т и в н а я т о л щ и н а с р е з а ( ш и р и н а
с р е з а ) п р е д с т а в л е н а как ф у н к ц и я п и т ч а д л я 180° U • Интерполяция конического пучка
и 3 6 0 ° LI п р и о д н о д е т е к т о р н о й КТ ( а ) в с р а в н е н и и И нтерполяция с z'фильтром основана на
с 180° MLI и 3 6 0 ° M L I на 4  с л о й н о м т о м о г р а - предположении, что лучи в пучке параллельны
фе ( 6 ) . Схемы адаптивной интерполяции (в) дер- (см. рис. 1.22 в ) . Истинная коррекция коничес-
жат ш и р и н у с р е з а н е з а в и с и м о й о т п и т ч а .
кого пучка требует более сложных расчетов. Та-
HQ  р е ж и м в ы с о к о г о к а ч е с т в а , HS  р е ж и м в ы -
кой алгоритм обязателен при 16 или более ря-
сокой скорости на томографах компании GE.
дах детекторов, так как артефакты конусовид-
ного пучка (см. рис. 7.47) больше выражены
при широком распределении детекторов.
В зависимости от производителя доступны Большинство таких алгоритмов еще нахо-
различные комбинации между выбранной кол- дятся в стадии совершенствования и использу-
лимацией среза и реконструируемой шириной ют различные типы компенсации геометрии
среза (см. табл. 1.8—1.10). Единственное огра- конического пучка. Теоретически наименьшие
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

Рис. 1.26. Z  ф и л ь т р а 
ция  м е т о д , к о т о р ы й
взвешивает проекцион-
ные д а н н ы е в с о о т в е т с т -
в и и с р а с с т о я н и е м от
плоскости реконструиру-
емого изображения.

артефакты должны создавать варианты 3D об-


ратных проекций (например, COBRA компа-
нии Philips или Cone View компании Toshiba).
Они основаны на пересортировке проекцион-
ных данных и обратных проекциях по ходу кор-
ректированных углов конуса. Адаптивная ре-
конструкция множественных плоскостей ком-
пании Siemens сдвигает плоскость интерполя-
ции от аксиальной к косым с максимальным уг-
лом, который определяется углом конуса (рис.
1.27). Этим создается в качестве промежуточно- Рис. 1.27. И н т е р п о л я ц и я к о н у с о в и д н о г о п у ч к а по-
го шага набор косых плоскостей, которые роти- с р е д с т в о м и н т е р п о л я ц и и п е р в и ч н ы х д а н н ы х с це-
руются в зависимости от положения по оси z. лью получения множественных наклонных плос-
Затем интерполяция между этими косыми к о с т е й и з о б р а ж е н и я , к о т о р ы е затем и н т е р п о л и р у -
плоскостями создает аксиальные, фронтальные ются в в и д е З Р  о б ъ е м а .
или произвольно ориентированные срезы с лю-
бой желаемой шириной среза без необходимос-
ти реальной реконструкции массива ортого- и Conjugate ray reconstruction. В настоящее вре-
нальных ЗО'данных. Компания GE для реше- мя поведение артефактов при этих различных
ния различных проблем сканирования с кони- алгоритмах еще не изучено.
ческим пучком (уменьшения сопровождающих Интерполяция конического пучка, используе-
его артефактов и сканирования с тонкими сре- мая на 16'слойных томографах компаний
зами и высоким питчем) использует комбина- Siemens, Philips и Toshiba, позволяет применять
цию подходов: Crossbeam correction, Hyperplane произвольный фактор питча до 1,5 и до 2. Одна'
40 I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

ко Toshiba предлагает предпочтительные значе- филь среза всегда примерно на 30% шире, чем
ния питча (в настоящее время Р*=11, 15 и 23; коллимация (как с 360° LI). Поскольку 4'слойная
Р=0,6875,0,9375 и 1,4375). GE обеспечивает фик- КТ позволяет использовать очень тонкую колли-
сированные факторы питча: Р*=9, 15, 22 и 28; мацию (4х 1 мм), такое расширение (до 1,3 мм) не
Р=0,5625, 0,9375 и 1,375 и 1,75 соответственно), имеет существенного практического значения.
для которых специфически оптимизированы ал- На томографах компании Toshiba пользователь
горитмы интерполяции конусовидного пучка. выбирает определенную ширину среза (с шагом
0,5 мм), а томограф сам выбирает соответствую-
• Шум в изображениях щую ширину z'фильтра. Шум значительно уве-
Шум при М С К Т зависит от z'фильтра (или личивается, если используется наименьшая ши-
от алгоритма конического пучка) и выбранной рина среза (идентичная коллимации), но умень-
ширины среза. Чтобы понять эту зависимость, шается с каждой следующей шириной среза.
следует вернуться к СКТ. При выборе еще большей ш ирины среза!
При СКТ шум не зависел от питча, но изме- больше данных включается в реконструкцию и
нялся при разных алгоритмах интерполяции. происходит дальнейшее уменьшение шума.
Фактически он был заметно меньше с алгорит- Поведение шума на 16'слойных томографах
мом 360° LI, чем с алгоритмом 180° LI. Для того еще не описано, но можно ожидать сходства с I
чтобы получить идентичный шум, доза при ал- 4'слойным. Если ширина среза выбрана иден-
горитме 180° LI должна быть удвоена. Алгоритм тичной коллимации среза, шум должен значи-
180° LI имел одинаковые характеристики с тельно увеличиваться, в то же время он должен
360° LI только при питче 2 и двойном значении быстро уменьшаться, если используется, по
мАс (те же профиль среза и шум при идентичной крайней мере, на 30% большая ширина среза.
дозе). Это должно заставить выбирать алгоритм
360° LI при низких факторах питча и использо- • Дополнительные ротации трубки
вать алгоритм 180° LI только с высоким факто- Дополнительные ротации трубки необходи-
ром питча. Рассмотренные эффекты становятся мы для того, чтобы можно было реконструиро-
понятными, если нормализовать данные шума к вать изображения по краям заданного диапазона
одинаковой экспозиции пациента (рис. 1.28), сканирования. Количество таких дополнитель'!
для чего нужно увеличить мАс пропорциональ- ных ротаций при однослойной КТ ограничено
но питчу так, чтобы эффективное значение мАс 0,5 (180° L1) и 1,0 (360° LI) в начале и в конце
(мАс/питч) оставалось постоянным. диапазона сканирования и добавляет лишь не-
М СКТ преодолевает ограничения однослой- много к облучению пациента. Алгоритмы рекон-
ной С К Т вследствие большего количества рядов струкции изображений при МСКТ требуют от|
детектора и, тем самым, более быстрого охвата 1,6 до 2,3 дополнительных ротаций на сканиро-
желаемого объема. На 4'слойных томографах вание в зависимости от питча, коррекции кони-
алгоритм 360° ML1 имеет сходные преимущест- ческого пучка и производителя. Дополнитель-
ва над алгоритмом 180° MLI сточки зрения шу- ная экспонируемая площадь равна, по крайней
ма и требований к дозе, как и при однослойной мере, произведению количества дополнитель-
СКТ. Когда рассматриваются зависимость ши- ных ротаций на шаг стола. Увеличение дозы
рины среза от питча (рис. 1.25) и нормализация излучения на пациента за счет дополнительных
поведения шума к идентичной экспозиции па- ротаций трубки особенно заметно при коротких
циента (рис. 1.28 б), становится понятно, что диапазонах сканирования, широкой тотальной
360° MLI должен быть предпочтительным до коллимации и большом шаге стола.
питча 1 (до Р*=4), а 180° ML1 используется при
питче до 2 (Р* до 8). Так как вариант 180° МЫ
используется на томографах компании GE для Параметры сканирования
режимов HQ (Р*=3) и HS (Р*=6), соотношение
шум/доза выше для режима HQ, чем для HS. Наиболее важные параметры сбора данных
Более сложная z'фильтрация может улучшить при многослойном сканировании, как и при
соотношения между шумом и шириной среза (на- СКТ, — коллимация среза SC, перемещение!
пример, Smart Helical, GE) и уменьшить шум по стола за ротацию трубки TF и питч Р. Наряду с!
сравнению с алгоритмом 180° М Ы . Компания этим интервал реконструкции R1 и эффектив-
Siemens использует адаптивную z'фильтрацию, ная толщина среза или ширина среза SW ре'1
чтобы держать шум и профиль среза независимы- конструированных изображений относятся к
ми от питча при одинаковой экспозиции пациен- наиболее важным параметрам реконструкции.}
та (рис. 1.25 в и 1.28 в ) . При этом алгоритме шум Все прочие параметры изменяют только в ис'|
на 12—15% ниже, чем при обычной КТ, но про- ключительных случаях. Вместе с количеством
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

рядов N активных детекторов параметры сбора


данных могут быть выражены как (N xSC /TF),
а параметры реконструкции — как (SW /RI). Так
как при МСКТ возможен более чем один мас-
сив реконструкций, важно разделять парамет-
ры сбора данных и параметры реконструкции.

Параметры сбора данных

Как указано выш е, коллимация срезов


определяется доступной конфигурацией детек-
торов. В целом, более тонкие срезы (от 4х 1 до
4х 1,25 мм и от 8х 1 до 8х 1,25 мм) используются
для почти изотропного волюмешрического изоб-
ражения с выбором произвольной реконструк-
ции плоскостей среза. Более толстые срезы (от
4x2 до4x2,5 мм и более) используются при быс-
тром спиральном сканировании для рутинных
применений и в случаях, когда сбор данных
должен осуществляться особенно быстро.
На 16'слойных томографах тонкие срезы
становятся стандартными даже при рутинном
быстром спиральном сканировании. Компания
GE предлагает 16x1,25 мм, Siemens и Philips —
16x1,5 мм, Toshiba — 16x1 и 16x2 мм для этой це-
ли. Для изотропного волюметрического изоб-
ражения могут использоваться 16x0,625 ( G E ) ,
16x0,75 (Siemens и Philips) и 16x0,5 мм (Toshiba).
Продолжается дискуссия о том, какой фак-
тор питча использовать — высокий или низкий.
Низкий фактор питча, например режим HQ на
4'слойном томографе G E , позволяет создать
аксиальные изображения с менее выраженны-
ми артефактами конического пучка, но хоро-
шие результаты с близким, а часто и с лучшим
качеством достигают, когда изображения по-
лучают с тонкой коллимацией, а реконструи-
руют с большей ш ириной среза. К тому же
низкие факторы питча требуют более высокой
дозы для достижения идентичного шума. Ис-
пользование тонкой коллимации и большого
фактора питча имеет дополнительное преиму- Рис. 1.28. О т н о с и т е л ь н ы е т р е б о в а н и я к д о з е при
щество в том, что их можно преобразовать об- постоянном шуме в изображениях представлены
ратно в исходные данные и снова реконструи- как ф у н к ц и я п и т ч а . С р а в н е н и е 180° U и 3 6 0 ° LI для
ровать с тонкими срезами. Из такого набора о д н о с л о й н о г о т о м о г р а ф а (а) и 180° MLI д л я
данных можно получить М П Р высокого качес- 4  с л о й н о г о т о м о г р а ф а (б). А д а п т и в н а я и н т е р п о -
тва (см. рис. 2.8). Такой подход особенно поле- л я ц и я д е л а е т ш у м ы м а л о з а в и с я щ и м и от п и т ч а (в).
зен, когда находки на аксиальных срезах неяс-
ны и требуют дальнейшей оценки в другой
плоскости. На 8' и 16'слойных томографах эта требовать использования более высоких экс-
разница менее очевидна, так как доступен позиций. Эти ограничения преодолеваются с
сбор данных только с тонкими срезами. 8' и 16'рядными системами детекторов вслед-
Однако нужно иметь в виду, что геометри- ствие их значительно более высокой геометри-
ческая эффективность на 4'слойных сканерах ческой эффективности.
(см. рис. 5.5) уменьшается в случае тонких сре- Однако существуют ограничения такого ис-
зов, что ведет к возрастанию шума и может по' пользования тонкой коллимации на тех томо'
42 1. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

графах, которые не позволяют произвольно среза 5—8 мм. Только по специальным показа-
увеличивать ширину реконструируемых сре- ниям, таким как изображения скелета, подже-
зов. Это относится, например, к 4'слойным лудочной железы и надпочечников, или для
томографам GE (см. табл. 1.8). Коллимация предоперационного определения стадии опухо-
4 x1 ,2 5 мм не позволяет реконструировать ак- лей печени необходима меньшая ширина среза.
сиальные срезы толщиной 5 мм. Поэтому в Интервал реконструкции (R1) может быть
практике многие не пользуются такой тонкой выбран так же, как при СКТ. Для большинства
коллимацией, но вместо этого переходят на рутинных применений достаточно умеренного
коллимацию 4x2,5 мм или 4x3,75 мм. На 8' и перекрытия примерно на 20% ширины среза.
16'слойных томографах компании GE макси- Для оптимального качества ЗЭ'реконструкций
мальная ширина среза составляет 5 мм даже должно быть выбрано, по крайней мере, 50%
при самой тонкой коллимации. Для 4'слой' перекрытия, пока интервал реконструкции не
ных томографов имеется описанный ниже об- уменьшится до величины пикселя. Это зависит
ходной путь — использование толстых М П Р из от выбранного поля обзора (см. табл. 4.4). Для
перекрывающихся тонких срезов вторичного большинства применений с FOV=30—40 см ве-
массива исходных данных. личина пикселя находится между 0,6 и 0,8 мм.
Таким образом, интервал реконструкции той
же самой величины будет создавать изотроп-
Параметры реконструкции ную решетку точек данных. Однако заметьте,
что это не обязательно совпадает с изотропной
Ширина среза (SW)— эффективная толщина выборкой данных (см. также с. 56).
среза — должна быть больше или равна колли- В главе 4 дан обзор рекомендуемых пара-
мации среза (SC). За исключением этого огра- метров скан и рован и я и реконструкции для
ничения SW может быть выбрана независимо от разных клинических требований и разных
SC на большинстве многослойных томографов. производителей (см. табл. 4.4—4.6).
Доступный выбор ширины среза зависит от
производителя и типа z'фильтрации (см. табл. • Вторичный массив исходных данных
1.8—1.10). Заметьте, что ширина среза, идентич- Когда это только возможно, тонкая колли-
ная коллимации, сопровождается значитель- мация должна быть предпочтительной, так как
ным увеличением шума и поэтому должна быть это позволяет создать массив ЗЭ 'данны х с
оставлена только для приложений с максималь- почти изотропным разрешением. Мы предла-
но возможным разрешением по оси z (напри- гаем называть такой массив перекрывающих-
мер, для изображений легких и скелета). ся аксиальных изображений массивом вторич-
Для большинства рутинных применений из' ных исходных данных, так как он может служить
за шума в изображениях выбирается ширина основой реконструкций изображений в любой

Т а б л и ц а 1.8. В ы б и р а е м ы е о п ц и и в с и с т е м а х GE Light S p e e d

Доступное перемещение стола TF, Доступная ш и р и - Измеренная ширина среза


Конфигурация мм на среза SW (на FWHM', мм
детекторов, мм интерфейсе HQ
2 2
Режим HQ 2 Режим HS 2 томографа), мм Режим HQ Режим HS

4x1,25 3,75 7,5 1,25 1,3 1,6


2,5 2,5 2,5
4x2,5 7,5 15,0 2,5 2,6 3,2
3,75 3,8 3,8
5,0 5,0 5,0
4x3,75 11,25 22,5 3,75 3,9 NA
5,0 5,0 5,0
7,5 7,5 7,5
4x5,0 15,0 30,0 5,0 5,2 6,4
7,5* 7,5 7,5
10,0* 10,0 10,0

' F W H M  полная ширина на уровне полумаксимума; ширина среза SW называется на интерфейсе пользователя
«толщиной реконструируемого слоя» ("reconstruction slice thickness»).
2
HQ  режим высокого качества, HS — режим высокой скорости.
* Доступно только как 2x7,5 мм или 2x10 мм, при специальной технике доступно также 2x0,625 мм.

=
1. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

Т а б л и ц а 1.9. Выборы, доступные в Volume Z o o m компании Siemens Sensation 4


( с р а в н и м ы е д а н н ы е н а т о м о г р а ф е Philips M X 8 0 0 0 )

FWHM  полная ширина на уровне полумаксимума.

• 4слойные томографы компании Siemens


гослойных томографах и применять тем самым
Компания Siemens пользуется адаптивным значительно более высокую дозу излучения.
массивом детекторов и создала оптимизирован- Например, установка 200 мАс при питче 2 на
ный алгоритм реконструкции веерообразного однослойном томографе соответствовало бы
пучка, названный Adaptive Array Interpolation — установке 100 мАс.^ф на многослойном. Сохра-
AAI, или Sure View. Этот алгоритм обеспечивает нение на многослойном томографе установки
постоянную ширину среза SW, выбранную 200 мАс удвоит дозу излучения на пациента.
пользователем, независимо от фактора питча
(рис. 1.25 в ) . Для рутинного употребления дос- • 4  с л о й н ы е т о м о г р а ф ы к о м п а н и и Philips
тупны значения питча слоя Р* между 2 и 8, а для Philips использует те же детекторы, что и
кардиальной КТ ' даже еще меньшие значения Siemens. Алгоритм реконструкции изображений
питча. Доступные комбинации коллимации называется Multislice Interpolation (MSI/MSS1).
среза и ширины среза приведены в таблице 1.9. Однако точное описание деталей этого алгоритма
В практике в большинстве ситуаций будут ис- еще не опубликовано. Определяемые пользовате-
пользоваться факторы питча от 5 до 8. Компа- лем выборы параметров на 4'слойном томографе
ния Siemens дает возможность пользователям очень сходны с выборами на томографах фирмы
предварительно задавать множественные про- Siemens при коллимации 0,5—5 мм, ширине слоя
токолы реконструкции из единственного мас- 5—10 мм и факторе питча до 2 (табл. 1.9). Компа-
сива данных, ускоряя тем самым рабочий про- ния Philips также использует концепцию эффек-
цесс, если требуются одновременно толстые тивного мАс на большинстве своих томографов.
слои для обзора изображений и тонкие слои для
МПР, а также для ЗО'реконструкций. • 4слойные томографы компании Toshiba
Чтобы держать и шум в изображениях, и Toshiba создала алгоритм z'фильтрации вее-
экспозиционную дозу независимыми от пит- рообразного пучка излучения под названием
ча, система автоматически увеличивает уста- Multislice C one Beam Tomography Reconctruction
новки мАс пропорционально фактору питча. (M USCOT). Toshiba предлагает предпочтитель-
Чтобы облегчить работу на интерфейсе поль- ные значения питча Р*: 2,5; 3,0; 3,5; 4,5; 5,0; 5,5
зователя, на консоли томографа выводятся не и 6,0. Эта компания предпочитает не интегри-
ф актические, а эф ф ективн ы е значения мАс рованные значения Р*, чтобы оптимизировать
которые определяются как плотность выборки и сдвинуть положение
mAs en =mAs/P=mAsx N /P *. конъюгированных данных. Однако согласно их
Эффективные значения мАс соответствуют спецификации лучшие изображения получают
установкам, которые были бы в случае обычной с Р*=3,0 и 5,5. Z'фильтрация на томографах
пошаговой томографии. Определение эффек- компании Toshiba представляет собой интерпо-
тивных значений мАс можно применить также ляцию по многим точкам с использованием
к другим томографам, оно действительно даже фильтров различной ширины, которая выбира-
при обычной спиральной КТ. Однако это ется системой в зависимости от ширины среза,
определение таит в себе опасность того, что при заданной пользователем. Ш ирину среза можно
переходе пользователя с однослойного томог- увеличивать с шагом 0,5 мм от минимапьной,
рафа на многослойный и при использовании на совпадающей с коллимацией SC, до макси-
нем тех же установок, как на однослойном, воз- мальной, которая равна 5 SC (табл. 1.10). Как и
можны ошибки. Они возникают, если упустить на томографах остальных производителей, шум
из вида изменения в определении мАс на мно- в изображениях значительно возрастает при
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

Таблица 1.10. В ы б о р ы на т о м о г р а ф е Aquillion Multi к о м п а н и и T o s h i b a

SW=SC. Так же как и на томографах компании с С К Т (см. выше с. 27). Более толстые слои
Siemens, ширина среза не зависит от питча. используются для диагностики (предпочти-
В практике для большинства применений тельно с применением кинодисплея для прос-
будет использоваться ф актор питча Р*=5,5 мотра изображений) и могут быть распечатаны
(при КТА — 6), так как в этом случае имеется на пленке. Такие распечатки можно сравни-
комбинация негрубых артефактов многослой- вать с результатами более ранних КТ'исследо'
ной КТ с большим покрытием в единицу вре- ваний и передавать направившему врачу.
мени. При постоянной установке мА доза на Если остаются проблемы диагностики,
пациента уменьшается, но увеличивается шум можно реконструировать также более тонкие
с возрастанием фактора питча. Поэтому уста- перекрываю щ иеся срезы (при условии, что
новка мА должна увеличиваться пропорцио- сканирование выполнено с тонкими слоями) и
нально увеличению питча (постоянное эффек- произвести дальнейшую обработку в соответ-
тивное значение мАс или CTDI V0 ,). При такой ствии с описываемой ниже процедурой волю-
постоянной дозе на пациента шум становится метрических изображений.
относительно не зависимым от питча.
• Волюметрические изображения
Волюметрические изображения обладают
Рабочий поток, просмотр, дисплей всеми преимуществами трехмерных возмож-
и документирование изображений ностей МСКТ. Реконструкция тонких перекры-
вающихся аксиальных изображений из массива
МСКТ может быть использована как метод вторичных исходных данных дает пользователю
быстрого спирального сканирования, позво- полный контроль над информацией, содержа-
ляющий получать истинно волюметрическое щейся в объеме данных. Однако массив вторич-
изображение (см. также гл. 4). При быстром ных исходных данных состоит из нескольких
спиральном сканировании реконструкция и рас- сотен изображений в зависимости от диапазона,
сматривание более толстых срезов во многом охваченного сканированием, и выбранного ин-
подобны СКТ. При волюметрических изобра- тервала реконструкции. Это накладывает боль-
жениях сначала создается массив вторичных шие ограничения на реконструкцию изображе-
исходных данных в виде тонких перекрываю- ний, обработку и передачу данных, методику
щихся аксиальных срезов. Затем массив этих обзора, архивирования и демонстрации изобра-
данных используется, чтобы реконструировать жений. Рабочий процесс для изображений дол-
адаптированные к анатомическим соотноше- жен быть полностью изменен по сравнению с
ниям толстые аксиальны е срезы, толстые ранее выпускавшимися томографами. В случае
МПР или ЗЭ'изображения различного типа. 4' и 8'слойных томографов большинство этих
Процесс обработки и документирования изоб- процессов еще не оптимизировано вследствие
ражений может значительно изменяться. значительных ограничений как аппаратного,
так и программного обеспечения. В результате
• Быстрое с п и р а л ь н о е с к а н и р о в а н и е режим волюметрического изображения еще
Быстрое спиральное сканирование — это широко не используется. В таблице 1.11 приве-
метод, который хорошо пригоден для задач ру- ден обзор аппаратного и программного обеспе-
тинного изображения. Он обеспечивает ре- чения, необходимого для оптимальных манипу-
зультаты, по крайней мере, одинаковы е с ляций с данными в случае использования волю'
однослойной СКТ, а часто и лучшие, сохраняя метрической техники изображений при МСКТ.
тот же базисный рабочий процесс. Дисплей и Даже субсекундная реконструкция изобра-
документирование могут оставаться сходными жений из исходных данных может отнять мно'
1. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

Т а б л и ц а 1 . 11. А п п а р а т н о е и п р о г р а м м н о е о б е с п е ч е н и е д л я о п т и м а л ь н о г о р а б о ч е г о п р о ц е с с а п р и М С К Т

Быстрое Объемное изображение


спиральное
сканирование Минимум Оптимум

Типичное колво изображений 100300 200400 3001200

Аппаратное обеспечение

Компьютерный томограф
Скорость реконструкции >1/с >2/с >6/с
Объем памяти исходных данных >10 п а ц и е н т о в ' >5 пациентов все п а ц и е н т ы з а д е н ь
Объем памяти изображений2 > б ООО >10 0 0 0 >40 000
Рабочая станция
RAM* 512 М Б 1 ГБ > 4 ГБ
Жесткий диск3 > 4 0 ГБ > 4 0 ГБ > 8 0 ГБ
Ш и н а ускорителя объема   +
Передача данных 100 М б и т / с 100 М б и т / с >1 Г б и т / с

Программное обеспечение

Компьютерный томограф
Предзаданные протоколы сканирования + + +
Предзаданные протоколы обработки   +
МПР с толстыми слоями — + +
MIP — — +
VRT   +
Рабочая станция
М П Р с толстыми слоями в реальном
времени   +
Полуавтоматическая сегментация  +
MIP  •
+
VRT   +

1
В з а в и с и м о с т и от рабочего потока. Исходные данные должны оставаться д о с т у п н ы м и , пока решается
вопрос о том, необходимы ли тонкие срезы.
2
В з а в и с и м о с т и от рабочего потока. Если на т о м о г р а ф е осуществляется д а л ь н е й ш а я о б р а б о т к а ,
необходим значительно больший объем памяти.
3
В з а в и с и м о с т и от рабочего потока. О б р а б о т к а может быть сделана техником на т о м о г р а ф е или на
отдельной рабочей станции.
* R A M ( R a n d o m Access Memory)  полупроводниковая оперативная память компьютера для чтения и
з а п и с и д а н н ы х .  Примеч. перевод.

го времени, если реконструируется 300—400 из- тей; см. гл. 2). Это позволяет значительно эконо-
ображений для грудной полости или 400—500 — мить время там, где рабочие станции не облада-
для брюшной полости. Для обеспечения высо- ют интерактивностью в реальном времени.
кой пропускной способности важна очень быс- Интерактивный просмотр изображений яв-
трая реконструкция (большое количество из- ляется идеальным, если рабочая станция ин-
ображений в секунду). терактивна в реальном времени. Однако боль-
С тандартный просмотр изображений лучше шинство рабочих станций страдает значитель-
выполняется с толстыми аксиальными слоями ными ограничениями, так как они обычно оп-
или МПР, реконструируемыми техником по за- тимизированы только для решения несколь-
данному протоколу, который определяется кли- ких сп ец и ф и чески х задач обработки либо
ническими задачами (см. гл. 4). Техники могут слиш ком сложны или слиш ком медленны,
выполнять также ЗD'реконструкции в соответст- чтобы использоваться в рутинной работе.
вии со специфическими протоколами (перефор- Наиболее важен для интерактивного просмот-
матирование в искривленных плоскостях по хо- ра режим М П Р с толстыми срезами, который
ду панкреатического протока, VR' или МIP'из- осуществляется в истинном, реальном време-
ображения сосудистой системы, экзартикулиро' ни и позволяет быстрее прокручивать массив
ванные ЗD'изображения суставных поверхнос- данны х, а также интерактивно измененять
Многослойная КТ сердца

толщину среза. Большая часть программного Еще одним узким местом стала сеть данных.
обеспечения интерактивна для М П Р толщи- Обязательна быстрая сеть (по крайней мере,
ной в I пиксель, тогда как обновление изобра- 100 Мбит/с, а для 16'слойного томографа еще
жений до желаемой толщины слоя возможно больше). Базы данных вместе с системой архи-
только при одновременном прерывании инте- вирования изображений и связи (Picture archiv-
рактивности. Это может быть достаточным ing and communication systems — PACS) могут
для массивов данных, полученных с высокой оказать существенную помощь в сокращении
радиационной экспозицией и, тем самым, с движения данных из массивов данных МСКТ.
небольшим шумом. Однако такая интерактив- МСКТ'исследования в настоящее время созда-
ность не оптимальна при большинстве стан- ют самые большие массивы данных для переда-
дартных исследований, особенно брю ш ной чи через сети PACS. Передача всех необходи-
полости, где сильно мешает шум, который мых данных (а это может быть более 1000 изоб-
можно уменьшить только посредством тол- ражений, если изображения передаются на раз-
стых МПР. Другой выбор ' интерактивное ные рабочие станции) от многослойного томо-
объемное представление, которое имеет все графа не должна занимать больше времени, чем
возрастающее значение в качестве первичного то, которое отведено для такого пациента на са-
инструмента интерпретации изображ ений. мом томографе. Адекватное планирование пе-
Короткое время загрузки данных, легкость ред установкой многослойного томографа — ос-
манипуляций, адекватные предварительные новное для устранения заторов в сети и неопти-
установки затененности (см. табл. 2. 4) и ис- мального рабочего процесса.
тинная интерактивность в реальном времени Документирование изображений еще требует
важны для эффективного по времени обзора распечатки толстых аксиальных срезов, особен-
изображений и составления заключений. но при переводе пациентов в другое учрежде-
Рабочие станции для обработки изображении ние. Это важно, пока нет общепринятых стан-
должны быть оснащены достаточно мощными дартов обзора изображений вне радиологичес-
компьютерами с большим объемом памяти. Для кого отделения. Многие производители предла-
МСКТ с несколькими сотнями изображений гают теперь программы, раскрывающие изобра-
RAM должна быть больше 1 ГБ. Для интерактив- жения в формате D1COME, которые можно за-
ного объемного представления доступны уско- писать на CD вместе с данными пациента. Име-
ряющие шины, которые обеспечивают интерак- ется дополнительная необходимость докумен-
тивность в реальном времени (несколько кадров тирования критически важных аксиальных,
в секунду). Они отличаются в зависимости от мультипланарных и трехмерных изображений
доступных размеров матрицы для интерактив- на пленке или даже на принтере (цветном, чер-
ности в реальном времени и возможностей пер- но'белом). Отпечатки на бумаге вообще хорошо
спективного представления (важно в виртуаль- воспринимаются направившими врачами, так
ной эндоскопии). как они легче добавляются к заключению.

Многослойная КТ сердца

Электронно'лучевая КТ (ЭЛК Т) — при- ровать все сердце на одной задержке дыхания.


знанный метод неинвазивной диагностики ко- Чтобы «поймать» фазу относительной непо-
ронарной болезни (см. также гл. 8) . Хотя кар- движности сердца, необходима синхронизация с
диальная КТ (ККТ) возможна до некоторой ЭКГ. При ЭЛКТ используется не механическая
степени с однослойными и двуслойными де- ротация пучка излучения со временем сбора
текторами, только появление М С К Т открыло данных между 30 и 100 мс. М СКТ основана на
дорогу кардиальной КТ в клиническую прак- КТ'системах с механической ротацией, время
тику. МСКТ обеспечивает морфологическое ротации которых в настоящее время ограничено
изображение сердца, определение индекса ко- 375—500 мс, но в будущем может достигнуть
ронарного кальция (И К К ) и коронарную КТА. 300 мс. На современных 4'детекторных то-
Фазоселективное изображение сердца допол- мографах с временем ротации 0, 5 с можно дос-
няет выбор функциональных исследований тигнуть временного разрешения 100—250 мс в за-
сердца. висимости от сердечного ритма, питча, времени
Чтобы «заморозить» движения сердца и ротации и возможностей сегментарной реконст-
устранить связанные с ними артефакты, необхо- рукции. Даже эти системы имеют пределы прос-
димо высокое временное разрешение. Чтобы транственного и временного разрешения. Одна-
устранить артефакты от дыхания нужно скани- ко эти проблемы, возможно, будут разрешены на
/. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

16'слойных томографах с более быстрым време- чения. В результате при времени ротации 0,5 с
нем ротации и более узкой коллимацией среза, временное разрешение составит 320—360 мс.
позволяющих достигнуть временного разреше- Некоторые производители предлагают опти-
ния 50—65 мс, сравнимого с ЭКГ. мизированную реконструкцию, которая дости-
гается сведением данных веерообразного пучка
к геометрии параллельного пучка и использо-
Проспективная синхронизация с ЭКГ ванием уменьшенного поля обзора 240 мм или
меньше. В этом случае эф ф ективное время
П роспективная Э К Г 'си н хр о н и зац и я ис- сканирования составляет 50—55% времени ро-
пользуется для последовательного сбора 4 од- тации трубки и временное разрешение стано-
новременных срезов. Временное разрешение вится только немного больше 250 мс. Время
достигается благодаря технике частичного экспонирования должно быть меньше, чем
сканирования. 40% интервала RR, т.е. ЧСС должна быть мень-
Проспективная синхронизация с ЭК Г ос- ше 96 уд./мин для времени экспонирования
нована на запуске скан ирован ия с сигнала 250 мс или меньше 75 уд./мин для времени экс-
ЭКГ, осуществляемом через выбранный поль- понирования 320 мс.
зователем определенный промежуток времени Если сердечный ритм слишком высокий и
после предшествующего зубца R электрокар- нужно продлить диастолу, желательна подготов-
диограммы или перед следующим зубцом R. ка В'блокаторами. Изображения сердца, почти
Эта задержка выбирается так, чтобы сканиро- свободные от артефактов, обусловленных дви-
вание совпало с фазой конечной диастолы и жениями, можно получить до ЧСС=70 уд./мин.
обычно составляет от 40 до 8 0 % интервала RR. Так как все данные используются для рекон-
Из'за ограниченной продолжительности цик- струкции изображений, увеличение дозы ради-
ла сканирования (времени перемещения сто- ации на пациента по сравнению с обычной КТ
ла) для сбора данных используется каждый не обязательно. При идентичном уровне шума
второй сердечный цикл (рис. 1.29). Для того доза сходна с таковой при ЭЛКТ или меньше.
чтобы «поймать» сердце на задержке дыхания, На 16'слойных томографах уменьшенное
на 4'слойных томографах используется колли- время ротации до 0,4—0,42 с уменьшает вре-
мация 4x2— 3 мм в зависимости от доступной менное разрешение обычно до 80—200 мс. Кри-
конфигурации детекторов и длины сканирова- тическое значение сердечного ритма для опти-
ния. Шаг стола должен быть равен тотальной мального временного разрешения сдвигается к
ширине коллимации (10—12 мм) или, в случае более высоким значениям (80—85 уд./мин.),
перекрывающихся срезов, — несколько мень- что важно в клинических условиях.
шим. На 16'слойных томографах коллимацию
уменьшают до 1—2 мм с перемещением стола в
диапазоне 12—32 мм. Ретроспективная синхронизация с ЭКГ
Стандартная техника частичного сканирова-
ния требует сбора данных от половины ротации КТ'данные собирают в процессе непрерыв-
трубки + угол веера пучка рентгеновского излу- ного спирального сканирования с одновре'

Рис. 1.29. П р о с п е к т и в н а я с и н х р о -
н и з а ц и я с Э К Г . С и г н а л о м д л я за-
пуска ч а с т и ч н о г о с к а н и р о в а н и я
служит зубец R электрокардио-
г р а м м ы . И с п о л ь з у ю т с я чередую-
щиеся сердечные удары для ска-
н и р о в а н и я и п е р е м е щ е н и я стола
соответственно.
Многослойная КТ сердца

менной записью ЭКГ. Чтобы получить доста- текторов, которые ближе всего к желаемой
точное количество исходных данных во время плоскости реконструкции. Этот способ лучше
каждой части сердечного цикла, требуется из- всего работает при очень низком факторе пит-
быточная выборка с низким фактором питча ча слоя Р<0, 25, но в зависимости от ЧСС питч
(Р=0, 2—0, 4). Питч адаптируют к Ч С С : чем вы- может быть увеличен до Р= 0, 4 без значитель-
ше последняя, тем выше питч. Избыточная ных артефактов (см. далее).
выборка неизбежно увеличивает облучение М ногослойная кардиальная объемная ре-
пациента. конструкция (MSCV компании Siemens) — ал-
Пользователь может заранее или ретро- горитм, который комбинирует частичную ре-
спективно выбрать «временное окно» в интер- конструкцию скана с многослойным спираль-
вале электрокардиограммы RR, во время кото- ным взвешиванием. Для каждого проекцион-
рого должны поступать данные для реконст- ного угла в многослойном массиве данных вы-
рукции изображений. Синхронизация может полняется линейная интерполяция по 2 точ-
быть выполнена в относительном выражении кам между дан н ы м и , собранными во время
(задержка времени, выраженная как часть сер- выбранной сердечной фазы (рис. 1. 30) .
дечного цикла) или в абсолютном выражении Этот алгоритм создает постоянное отноше-
(фиксированная задержка времени после пика ние средней ширины среза к выбранной кол-
R или перед пиком R). При более усложнен- лимации среза: S W = 1 , 3 SC (+ 0, 2 SC). Также
ных подходах принимают во внимание про- возможно ретроспективное создание более
должительность систолы и диастолы. толстых срезов из того же самого массива дан-
Перекрывающиеся реконструкции допол- ных с S W = 1 , 5, 2 или 3 SC, что позволяет полу-
нительно улучшают качество изображений при чить срезы с более низким шумом и лучшим
МПР и ЗО'реконструкциях. Ретроспективная разрешением низких контрастов ценой умень-
синхронизация уменьшает чувствительность к шенного разрешения по оси z.
аритмии. Многофазовая реконструкция в раз-
ные моменты времени в пределах интервала • Многосекторная реконструкция
RR делает возможным фазоселективное или М ногосекторная реконструкция (напри-
функциональное изображение сердца. мер, Snapshot Burst компании G E , ACV компа-
нии Siemens, Adaptive Multisector Interpolation
• Односекторная р е к о н с т р у к ц и я компании Toshiba) может улучшить временное
При односекторной реконструкции для разрешение обсуждавшегося выше алгоритма
частичной реконструкции используются толь- путем использования данных сканирования
ко данные от заданного диапазона времени в более чем от одного сердечного цикла для
течение одного сердечного цикла. Это создает реконструкции изображений (сегментирован-
временное разрешение 250—320 мс при време- ная реконструкция, рис. 1. 31 а) . Каждый сер-
ни ротации 0, 5 с и 200—270 мс при времени ро- дечный цикл обеспечивает часть («сектор»)
тации 0, 4 мс. данных, которые требуются для реконструк-
Изображения могут быть реконструирова- ции частичного с к а н и р о в а н и я . В случае
ны без использования интерполяции, вклю- использования m секторов и тем самым для m
чая только те данные от различных рядов де- сердечных циклов максимальное временное

Рис. 1. 30. Р е т р о с п е к т и в н а я с и н х р о н и -
з а ц и я с Э К Г путем м н о г о с л о й н о й к а р 
диальной спиральной интерполяции.
Для интерполяции изображений выб-
рано короткое временное окно (здесь
3 0 0 мс, соответствующее частичному
сканированию 220°). Условием явля-
ется избыточная выборка в случае
низкого ф а к т о р а питча. Заметьте, что
представлен диапазон положений по
оси z, которые реконструированы по
данным, собранным во время одного
сердечного удара. Резкий переход к
следующему сердечному удару может
привести к полосовидным артефактам
в ЗРизображениях.
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии..

разрешение составляет RT/2m. На 4'слойном улучшить качество изображения и предусмо-


томографе со временем ротации 0,5 с может треть более высокие факторы питча.
быть достигнуто временное разрешение 125 мс
с 2 секторами и меньше 65 мс с 4 секторами. • Питч
О днако при особенно неблагоприятных Непрерывное покрытие объема при скани-
сердечных ритмах положение трубки относи- ровании с ретроспективной ЭКГ'синхрониза-
тельно сердца одинаковое при каждом после- цией и односекторной реконструкцией требует
довательном сердечном толчке. Многосектор- ограничения питча в зависимости от Ч С С . Для
ные реконструкции могут вести к улучшенно- оптимального спирального взвеш ивания с
му временному разрешению только в случае, двумя партнерами интерполяции для каждой
если сердечный ритм и ротация трубки десин- проекции имеются следующие ограничения:
хронизированы таким образом, что проек- Питч* < ( N ' l ) N xR T/(T R R + R T 0 ), (1)
ционные углы в начальной и конечной точках где RT — время полной ротации (например,
каждого субсегмента совпадают и образуют 500 мс) и R T Q — время частичной ротации
полный сегмент данных частичного сканиро- (250'360 мс).
вания. Для m секторов временное разрешение Если необходимо более быстрое покрытие
варьирует между RT/2 и RT/2m в зависимости объема и 50% проекций создается с интерполя-
от сердечного ритма (рис. 1.31). На томографе цией между ближайшими соседними точками,
со временем ротации 0,5 с высокое временное это ограничение упрощается до P<RT/T RR .
разрешение при двухсекторной реконструк- Сердечный ритм 45—100 уд./мин соответствует
ции достигается при 65+70 ударах в минуту, факторам питча Р= 0,375'0,825 (Р*=1,5'3,3
тогда как ЧСС 80 уд./мин приводит к синхро- для 4'слойного томографа) при времени рота-
низации и поэтому уменьшает временное раз- ции 0,5 с. Временное разрешение при этом по-
решение. Выбирая различное время ротации рядка 250 мс.
трубки, можно сдвигать эти фазы максималь- При многосекторной реконструкции питч
ного и минимального временного разрешения должен быть адаптирован к сердечному ритму
(рис. 1.31 в). Отношение между SW и SC оста- следующим образом:
ется достаточно независимым от сердечного Р < kxRT/(TRxm), (2)
ритма: S W = 1,3 (±0,2) SC. T R R — это максимальный интервал RR , ко'
Сердечный ритм в течение сканирования торый можно ожидать во время сканирования,
обычно изменяется. Это привело к созданию к — константа (близкая к 1), которая зависит от
адаптивных алгоритмов, которые не только разработки, количества рядов активных детек'
изменяю т количество секторов для разных торов N и количества секторов т.
сердечных ритмов (рис. 1.31 б ) , но также При более высокой Ч С С питч может быть
оптим изирую т размеры каждого сектора в увеличен, но необходимо также ступенеоб
зависимости от индивидуального интервала разно увеличить количество секторов т, что
RR (рис. 1.31 в). Однако для оптимального бы сохранить врем енное р азр еш ен и е. Как
временного разрешения время ротации дол- следствие этого доступный диапазон факто
жно быть адаптировано к ожидаемому диапа- ров питча остается ограниченным и обычно
зону сердечных ритмов. Так как время рота- колеблется между Р=0,2 и 0,5. Для более вы'
ции остается фиксированным в процессе ска- сокого временного разрешения (окно сбора
нирования, временное разрешение ухудшает- данных примерно 15% интервала RR) фактор
ся в случае слиш ком больших и зм ен ен и и й питча должен остаться около 0,2—0,25. При
сердечного ритма. Кроме того, будет умень- более быстрой ротации трубки питч можно
шаться и пространственное разрешение, если уменьшить примерно до 0,2—0,25. Преобра'
положение сердца не остается одинаковы м зованное уравнение (2) показывает, что мак
для всех секторов. симальная скорость перемещения стола TS не
На 10' и 16'слойных томографах более тон- зависит от RT:
кая коллимации среза (SC=0,5±0,75 мм) улуч- TS < kx(SCxN)/(T RR xm). (3)
шает пространственное разрешение и умень- Требуемый диапазон сканирования опреде'
шает геометрические артефакты в коронарных ляет, насколько низкой может быть скорость
стентах. М ожно прим енять методы рекон- стола. В практике для сканирования с длиной
струкции, пренебрегающие геометрией кони- 12 см при коллимации 4х 1 мм за время 40 с на
ческого пучка, поскольку сердце расположено томографе со временем ротации трубки 0,5 с
почти центрально и не содержит высококон- требуется скорость стола 1,5 мм/с (Р*=1,5;1
трастных структур. В то же время коррекция Р=0,375). Скорость сканирования увеличива'
конического пучка позволяет дополнительно ется на 16'слойных томографах, но значитель'
Многослойная КТ сердца

Р и с . 1.31. Р е т р о с п е к т и в н а я
синхронизация с Э К Г и
многосекторной интерпо-
ляцией. Чтобы собрать
данные для интерполяции,
используется та же самая
ф а з а нескольких сердеч-
ных ц и к л о в . Т е м с а м ы м
эффективно улучшается
пространственное разре-
шение. Данные от 220°,
к о т о р ы е т р е б у ю т с я в этом
примере, заполняются
д в у м я с е к т о р а м и по 110°,
каждый из которых соот-
ветствует данным от вре-
менного окна приблизи-
т е л ь н о 150 мс (а). Э т о в о з -
м о ж н о т о л ь к о в том слу-
чае, если секторы не пере-
к р ы в а ю т с я п о л н о с т ь ю , т.е.
если данные от каждого
сердечного цикла имеют
различные проекционные
у г л ы . В п р а к т и к е это п р о -
исходит только при осо-
бенно благоприятном сер-
д е ч н о м р и т м е , поэтому
временное разрешения
изменяется в зависимости
от с е р д е ч н о г о р и т м а (б).
При самом последнем
способе адаптивной мно-
госекторной интерполя-
ции автоматически выби-
раются н а и м е н ь ш и е с е к т о -
ры, доступные для каждо-
го п о с л е д о в а т е л ь н о г о
и н т е р в а л а R R , что п о з в о -
ляет дополнительно улуч-
шить временное разреше-
ние. О д н а к о д л я л у ч ш и х
результатов должна быть
также отрегулирована ско-
рость р о т а ц и и т р у б к и , I
чтобы устранить синхро-
н и з а ц и ю между с к о р о с т ь ю
р о т а ц и и и с е р д е ч н ы м рит-
мом (в).
/. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

но колеблется (4'12 мм) в зависимости от ис- или с многослойным сканированием без


пользуемой многосекторной интерполяции и такого запуска.
коррекции конического пучка. В настоящее время производители разрабо-
тали различные методы снижения дозы излуче-
• Синхронизированная с ЭКГ реконструкция ния. Располагая сердце ближе к центру скани-
с расширенным покрытием руемого поля (за счет сдвига пациента вправо на
Н екоторые клинические прим енения не столе томографа), можно уменьшить угол ска-
требуют полного подавления артефактов от нирования и благодаря этому исключить из
движений, но выигрывают от уменьшения эф- сканируемого поля более периферические час-
фектов пульсации. К таким приложениям от- ти грудной полости. Такой метод приводит к по-
носятся изображения шунтов коронарных ар- явлению артефактов по периферии экспониру-
терий, морфологии сердца, а также централь- емого поля (см. рис. 7.45 в ) , однако эти артефак-
ных сосудов. Для таких применений может ты возникают только на самой периферии этой
быть модифицирована синхронизация с ЭКГ, области и могут быть исключены из поля обзо-
чтобы обеспечить более высокую скорость ра дисплея. Если выбрать меньшее поле обзора
сканирования и уменьшение облучения. Это (<24 см), центрированное на сердце, эти арте-
достигается исключением из реконструкции факты становятся невидимы, а доза излучения
только тех фаз сердечного цикла, которые со- на кожу и молочные железы значительно умень-
держат большинство артефактов от движений шается. Сходный результат может быть полу-
(систола или фаза систолической пульсовой чен с помощью специального фильтра, имею-
волны). Исключенное временное окно (ATS) щего форму галстука'бабочки. Такой фильтр,
может варьировать, однако обычно с этой це- помещенный на выходе рентгеновской труб-
лью используют 250 мс. Результирующее вре- ки, уменьшает дозу излучения, падающую на
менное разрешение равно RT/2. Этот подход периферические части тела за пределами об-
не обеспечивает фазового соответствия, но ласти сердца.
создает изображения значительно лучшего ка- Значительным потенциалом для дальней-
чества, чем при реконструкции, не ограничен- шего снижения дозы обладает модулирование
ной временным окном. Стопки реконструиро- мощности дозы излучения на выходе трубки,
ванных изображений должны перекрываться в управляемое с ЭК Г (импульсная ЭКГ'модуля-
направлении z, что приводит к ограничению ция). При этой технике мА значительно (на
питча: 80%) уменьшается во время систолы, которая
P < ( N ' l) / N x R T / ( R T / 2 + A T s ) . (4) обычно не используется при реконструкции
В грудной полости при ДТ 5 =250 мс питч изображений (см. рис. 8 .15). В то же время
Р=0,75 (Р *= 3,0 ) обеспечивает покрытие остается возможность функциональных изоб-
220 мм за 36 с при коллимации 4x1 мм. От- ражений, так как качество изображений еще
личающиеся значения ATS, используемые для достаточно для волюметрической оценки же-
других применений, ведут к другим предпоч- лудочков сердца.
тительным значениям питча. На 16'слойных К другим новым разработкам по снижению
томографах можно покрыть за одно сканиро- дозы относятся фильтрация изображений, со-
вание грудную и брюшную полость с разреше- храняющая контуры, и сканирование со сни-
нием 16х 1,5 мм. женным напряжением на трубке. При фильт-
рации изображений, сохраняющей контуры,
• Лучевая нагрузка специальные фильтры, применяемые в про-
При ретроспективной синхронизации для цессе послеобработки могут уменьшить шум в
реконструкции изображений используется изображении, сохраняя анатомические грани-
только малая часть исходных данных. В ре- цы. Этот метод может использоваться для сни-
зультате значительно увеличивается экспози- жения дозы излучения или улучшенного разре-
ция пациента, необходимая для получения из- шения низких контрастов. Его применяют так-
ображений данного качества. Доза увеличива- же в комбинации с импульсной ЭКГ'модуля-
ется, так как временное окно, используемое цией. Сканирование при напряжении на труб-
для реконструкции (например, 150 с), стано- ке от 80 до 100 кВ улучшает контраст при коро-
вится короче относительно продолжительнос- нарной КТА и при определении коронарного
ти интервала RR (например, 750 мс при ЧСС кальция ценой некоторого увеличения шума.
80 уд./мин). Это увеличение больше при низ- В результате можно уменьшить дозу на 30%
ких факторах питча. Доза обычно возрастает в при сохранении прежнего отношения контрас-
3—7 раз в сравнении с запуском с сигнала ЭКГ та к шуму.
КТскопия

КТскопия

КТ'скопия (CT'fluoroscopy) — метод, при чтобы прослеживать такие процедуры, необ-


котором постоянно обновляются данные ска- ходимы ножной переключатель стола вместе с
нирования и тем самым обеспечивается изобра- монитором, расположенным поблизости от
жение, напоминающее рентгеноскопическое. гентри. Движущийся стол помогает интерак-
тивно найти область интереса или верхушку
иглы. О днако иногда изменять положение
Принципы и реконструкция стола бывает очень неудобно, если игла выхо-
изображений дит из плоскости сканирования, так как не
всегда очевидно, в какую сторону она пере-
Чтобы достигнуть высокого временного местилась относительно этой плоскости.
разрешения, несмотря на гораздо более дли- КТ'скопия, выполняемая на многослойных
тельное время ротации рентгеновской трубки, томографах, позволяет собирать одновремен-
изображения создаются с временным пере- но данные для множественных срезов и уви-
крытием. Для этого используется частичное деть, в каком направлении отклонилась игла от
сканирование. Реконструируются данны е намеченного пути. Некоторые производители
только немногим более чем от половины рота- предлагают выбор слияния двух внутренних
ции трубки (180° + угол веерообразного пуч- срезов (плоскость мишени) и одновременного
ка). Кроме того, полный оборот (360°) подраз- вывода на экран и обновления секций выше и
деляется на секторы и, после того как трубка ниже этой плоскости (см. рис. 6.3). Таким пу-
сканирует новый сектор, предшествующий тем гораздо легче определить, в каком направ-
сектор исключается из изображения, а новый лении нужно перемещать иглу или стол.
вводится в изображение. Для ускорения ре-
конструкции каждый сектор может быть ре-
конструирован отдельно с помощью фильтру- Радиационная безопасность
емых обратных проекций, а окончательное из-
ображение составляется просто посредством Когда идентичные установки мАс использу-
суперпозиции каждого сектора. При этом ме- ются для диагностического сканирования, до-
тоде возможен высокий темп обновления из- за излучения на сканируемый срез значитель-
ображений, до 8 и более в секунду (рис. 1.32) но возрастает. По сравнению с обычным одно'
секундным срезом 10 с КТ'просвечивания об-
условливают в 10 раз более высокую экспози-
Техника ционную дозу. Поэтому при КТ'просвечива-
нии всегда используются низкие установки мА
КТ'скопия используется для мониториро' и, если возможно, низкие установки кВ. Одна-
вания интервенционных процедур. Для того ко слишком низкая экспозиция значительно

Рис. 1.32. П р и н ц и п КТ


скопии. Реконструкция
данных частичного скани-
рования улучшает времен-
ное р а з р е ш е н и е . Ч а с т и ч -
ное с о в м е щ е н и е и з о б р а -
жений во времени обес-
печивает э ф ф е к т просве-
чивания.
7. Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

уменьшает качество изображений и может за- от КТ'скопии, при условии наличия ножной
труднять выявление мишени (самого очага по- педали на столе томографа и монитора в поме-
ражения) или безопасного пути к ней. Поэто- щении сканирования. КТ'скопия должна ис-
му следует адаптировать дозу к размерам паци- пользоваться в трудных случаях, в которых
ента (более высокие установки кВ у полных па- обычные методы менее безопасны или слиш-
циентов) и исследуемой области (более высо- ком медленны (например, при узелках в лег-
кие значения мАс для брюшной, чем для груд- ких, близко расположенных к диафрагме, или
ной полости). Кроме того, доза излучения при трудных доступах в брюшной полости).
КТ'просвечивании значительно выше, чем Должны использоваться защитные перчатки
при обычной биопсии в сопровождении КТ. и специальный инструментарий (например, иг-
Обычная пошаговая КТ может быть сопро- лодержатели), чтобы защитить руки проводя-
вождающей процедурой, мало отличающейся щего исследование специалиста от излучения.
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

М.Ргосор

Объем данных 56

Просмотр изображений в режиме кино 58

Многоплоскостные переформатирования 58
Принцип
Артефакты
Применение

Анализ и документирование изображений

Проекции максимальных (MIP) интенсивностей


и минимальных (MinIP) интенсивностей 63
Принцип
MIP с тонкими слэбами
Проекция минимальных интенсивностей
Артефакты и ошибки
Применения MIP и MinIP
3Dпредставление поверхностей 70
Принцип
Выбор порога и размера представления
Применение

Объемное представление 73
Принцип
Специальные методы
Артефакты и ошибки
Применение

Сегментация 82
Принцип
Автоматизированные техники. Диагностика, опосредуемая компьютером
Применение

Виртуальная эндоскопия 88
Принцип
Альтернативные методы визуализации
Артефакты и ошибки
Применение
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

КТ представляет собой метод послойного из- Т а б л и ц а 2. 1. Обзор избранных 2D


ображения. Даже при обычном сканировании и ЗРпротоколов

при КТ картируется трехмерная область тела, но Инструменты 2Dдисплея


при этом информация по оси пациента (ось z)
доступна только в виде дискретных ступеней. С Кинодисплей
появлением спирального и многослойного ска- Многоплоскостные переформатирования  МПР
нирования КТ превратилась из трансаксиаль- (MPR)
МПР с толстыми срезами
ного в истинно волюметрический метод.
Переформатирование в искривленной плоскос
Основой всех методов двумерной (2D) и
трехмерной (3D) обработки изображений яв- Отслеживание сосудов
ляется массив отдельных аксиальных срезов,
полученных при КТ'сканировании. Эти срезы Инструменты ЗDдисплея
сгруппированы в компьютере в виде «стопки»,
П р о е к ц и я м а к с и м а л ь н ы х и н т е н с и в н о с т е й — MIP
образуя объем данных, которые далее могут Проекция минимальных интенсивностей 
быть подвергнуты различной обработке и ма- minlP/miP
нипуляциям. Дисплей оттененных поверхностей  S S D
С К Т и М СКТ революционизировали сбор Объемное представление  VRT
данных. При адекватном выборе параметров Проекция тканевых переходов  ТТР
сканирования можно создать 2D' и ЗО'изоб' Проекция суммы лучей
ражения отличного качества. Это находится в
Инструменты сегментации
контрасте с относительно худшим качеством
многих 2D ' и ЗО'изображений при обычной Функция вырезания
КТ. При использовании массивов данных Наращивание области
М С К Т становится стандартным почти изо- Дилатация/эрозия
тропное разрешение, но изображения страда- Функция закрытия (удаление полостей)
ют от повыш енного уровня шума. Поэтому Удаление летающих пикселей (floaters)
Алгоритм водораздела
должны быть разработаны новые методы по-
Автоматическое исключение костей
давления шума, чтобы полностью использо-
Автоматический анализ объема
вать преимущества улучшенного пространст-
венного разрешения.
Имеется множество методов 2D' и 3D'o6'
работки, которые суммированы в таблице 2. 1. чтобы визуализировать сложную сосудистую
М ногоплоскостны е переф орм атирования — анатомию и структуры скелета. Объемное
наиболее важный 2D'инструмент, позволяю- представление (VRT) — наиболее гибкий метод
щий создать изображения объема в произволь- отображения, который обеспечивает прозрач-
ных, даже искривленных плоскостях. Проек- ность, а также ЗО'эффекты. Интерактивные
ция максимальных интенсивностей (M IP) за- манипуляции массивом данных становятся все
воевала популярность как метод дисплея мас- более важными по мере увеличения объема
сива ангиографических данных. Дисплей отте- данных, а также усложнения диагностических
ненных поверхностей (SSD) используется, вопросов, которые ставятся перед КТ.

Объем данных

• Модели, о с н о в а н н ы е на векселях ции с моделью массива Зй%данных, основанной на


и решетке векселях, так как воксели больше не имеют резко
При обычной КТ объем данных делится на очерченных верхней и нижней границ (из'за
объемные элементы (воксели), причем попереч- профиля среза) и значительно перекрываются по
ное сечение вокселя (в плоскости ху) равно по- оси z. Тем самым становится более полезной мо-
перечному сечению пикселя, тогда как высота дель, основанная на решетке, в которой центр
вокселя (по оси z) определяется коллимацией каждого вокселя используется для задания трех'1
среза (рис. 2. 1 а ) . При СКТ и в некоторых прото- мерной решетки. При этом интервалы по оси z
колах обычной КТ становится возможным пере- соответствуют интервалу реконструкции, а ин';
крытие срезов. Кроме того, профиль чувстви- тервалы в плоскости ху — размеру пикселя
тельности среза имеет колоколоподобную форму (рис. 2. 1 б). Каждому узлу (пересечению) решет-
и воксель фактически может включать информа- ки приписывается КТ'число соответствующего
цию от соседних вокселей. Это затрудняет опера' пикселя в аксиальном КТ'изображении.
Объем данных 57

Рис. 2.1. П р е д с т а в л е н и е о б ъ е м а З Э  д а н н ы х . М о д е л ь , о с н о в а н н а я на в о к с е л я х , и с х о д и т из п р е д с т а в л е -
ний о вокселях в ф о р м е к о р о б к и , но с т а л к и в а е т с я с п р о б л е м а м и в с л у ч а е р е к о н с т р у к ц и и с п е р е к р ы в а ю -
щимися слоями и н е п р я м о у г о л ь н ы м п р о ф и л е м с р е з а ( а ) . М о д е л ь на о с н о в е р е ш е т к и п р и п и с ы в а е т узел
центру каждого в о к с е л я . К а ж д ы й узел в ы б и р а е т и н ф о р м а ц и ю в д о л ь о с и z (в с о о т в е т с т в и и с п р о ф и л е м
чувствительности с р е з а ) и в п л о с к о с т и с л о я (в с о о т в е т с т в и и с ф у н к ц и е й р а с с е я н и я т о ч к и ) ( б ) .

• Функция З О  в ы б о р к и
кости ху. Эта функция выборки может быть
Информация от замеров КТ'чисел в окру- прямо визуализирована посредством скани-
жающем объеме, соответствующая ф ункции рования маленького свинцового ш арика и
выборки, задается профилем среза в направ- рассматриванием полученного изображения
лении z и функцией рассеяния точки в плос- в плоскостях ху и xz или yz (рис. 2.2) . Как

Рис. 2.2. Ф у н к ц и я в ы б о р к и ( ф у н к ц и я р а с с е я н и я т о ч к и ) . И н ф о р м а ц и я , в ы б р а н н а я о т к а ж д о й т о ч к и ре-


шетки из объема д а н н ы х , м о ж е т б ы т ь в и з у а л и з и р о в а н а п о с р е д с т в о м с к а н и р о в а н и я м а л е н ь к о г о с в и н ц о -
вого шарика. О б р а т и т е в н и м а н и е , ч т о и м е е т с я р а з м ь л о с т ь в п л о с к о с т и с к а н и р о в а н и я ху ( а ) . П р о д о л ь -
ная деформация п о я в л я е т с я в д о л ь о с и z при S C / T F = 3 / 4 ( б ) . П р и S C / T F = 1 / 1 р а з р е ш е н и е и з о т р о п н о е .
Эффекты д е ф о р м а ц и и по о с и z и д е н т и ч н ы т а к о в ы м в п л о с к о с т и ху ( в ) .
58 2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

• Вторичный массив исходных данных


можно видеть, ф ункция выборки представ-
ляет собой не вокселеподобную коробку, но Чем более изотропен массив данных, тем
эллипсоид с короткой осью, определяемой лучше качество 2D ' и ЗО'реконструкций. При
пространственным разрешением в плоскости М С К Т реконструкция массива вторичных ис-
ху, т. е. кернелем к о н в о л ю ц и и , и д л и н н о й ходных данных, состоящего из тонких преры-
осью, которая определяется профилем слоя. вистых срезов, составляет основу почти изо-
Рисунок 2. 2 б показывает, что ф ункция вы- тропного изображения. Однако при очень тон-
борки является сферической при коллима- ких срезах могут возникать проблемы из'за
ции 1 мм, т. е. отсутствует деф орм ация по оси шума. Увеличенный шум может наводить ар-
z и разреш ение при таком протоколе изо- тефакты при различных отображающих прото-
тропное. Однако нужно заметить, что резуль- колах и поэтому шум нужно держать на низ-
таты изменяю тся, если используется другой ком уровне, используя достаточную дозу ради-
кернель к о н в о л ю ц и и , н а п р и м е р алгоритм ации и сглаживающий кернель конволюции
высокого разреш ения. или применяя технику предварительной филь-
трации, уменьшающую шум.

Это отличный метод оценки большого коли- становится главным способом оценки МСКТ
чества срезов, как аксиальных, так и многоплос- с ее очень большим количеством изображе-
костных. Важно, чтобы пользователь мог пол- ний.
ностью управлять направлением и скоростью
кинодисплея. Такое управляемое с помощью • Ошибки
мыши или трэкбола прокручивание дополни- В начальной фазе перехода от чтения пле-
тельно улучшается, если система обеспечивает нок к интерактивному кинопросмотру может
быстрое прокручивание через большие диапазо- возрастать вероятность пропусков патологи-
ны, равно как и прокручивание стойкой регули- ческих изменений. Объяснение заключается
ровкой через несколько срезов интереса. в том, что чтение пленок в большей степени
П оказан о, что интерактивны й кинопро- о сн о ван о на ш аблоне, чем интерактивный
смотр ускоряет оценку больших массивов из- просмотр: любая находка, выходящая за пре-
ображений, позволяет более точно оценивать делы н о р м ы , будет обнаружена опытным
сложные структуры, которые многократно пе- специалистом даже при ее расположении в
ресекают поперечную плоскость (например, необычных местах (н ап ри м ер, метастазы в
сосуды или петли киш ки), улучшает выявле- кожу). При кинопросмотре радиолог должен
ние очагов поражения, например, в легких оценить одновременно каждую систему ор-
или в печени, и увеличивает продуктивность ганов, а это значит, что многие радиологи
архивирования изображений и среды систем должны изменить привычную для них мето-
передачи информации (PACS). Кинопросмотр дику поиска.

Многоплоскостные переформатирования

Принцип вания создаются посредством извлечения и I


дисплея только тех вокселей из объема дан'1
М ногоплоскостные переформатирования, ных, которые расположены друг над другом в I
или многоплоскостные реформации, — М П Р * сагиттальной или ф ронтальной плоскости. I
(Multiplanar Reformations — М PR) — это двумер- П ереформатирования в наклонных или ис1
ные изображения, вторично преобразованные кривленных плоскостях создаются аналогич : 1
в произвольных плоскостях из данных «стоп- ным образом, но при этом данные изображе1
ки» аксиальных изображений (рис. 2. 3). ний должны быть интерполированы междщ
Фронтальные и сагиттальные переформатиро- прилежащими вокселями.

* П о с к о л ь к у в о т е ч е с т в е н н у ю п р а к т и к у вошел т е р м и н «реформация» ( п р и м е н я е м ы й ф а к т и ч е с к и без


перевода), мы ч а с т о пользуемся п р и переводе э т и м т е р м и н о м , х о т я «переформатирование» более т о ч н о . '
Примеч. перевод.
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Рис. 2.5. Е с л и ш у м в и з о б р а ж е н и и в ы с о к и й ( о с о б е н н о в с л у ч а е и з о б р а ж е н и й с т о н к и м и с л о я м и ) , качес-


т в о М П Р м о ж е т б ь л ь у л у ч ш е н о путем у в е л и ч е н и я ш и р и н ы с л о я : ф р о н т а л ь н ы е с л о и , п о л у ч е н н ы е и з дан-
ных М С К Т ш и р и н о й 1 п и к с е л ь ( 0 , 6 м м ) ( а ) , ш и р и н о й 5 п и к с е л е й ( 3 м м ) ( б ) . З а м е т ь т е , ч т о разрешение
н и з к и х к о н т р а с т о в п р и этом у л у ч ш а е т с я и л у ч ш е о т о б р а ж а ю т с я с к л а д к и с л и з и с т о й о б о л о ч к и желудка
(стрелка), в то в р е м я как ч а с т и ч н ы й о б ъ е м н ы й э ф ф е к т в п л о с к о с т и и з о б р а ж е н и я у в е л и ч и в а е т с я и могут
и с ч е з а т ь м е л к и е д е т а л и (головка стрелки).

а 6 в

Р и с . 2.6. Т о л с т а я а к с и а л ь н а я М П Р . Т а к как ш и р и н а с р е з а ( п о о с и z ) о б ы ч н о б о л ь ш е , чем р а з м е р ы пиксе-


л я ( в п л о с к о с т и х у ) , а к с и а л ь н ы е с р е з ы д о л ж н ы б ы т ь т о л щ е , чем ф р о н т а л ь н ы е , ч т о б ы э ф ф е к т и в н о
у м е н ь ш и т ь ш у м в и з о б р а ж е н и и , е с л и н е и с п о л ь з о в а н а о ч е н ь т о н к а я к о л л и м а ц и я . П е р в и ч н ы й аксиаль-
н ы й срез т о л щ и н о й 3 м м и з м а с с и в а д а н н ы х М С К Т с к о л л и м а ц и е й 4 x 2 , 5 м м ( а ) . Ш у м в а к с и а л ь н о й
М П Р т о л щ и н о й 7,5 м м ( б ) и д е н т и ч е н т а к о в о м у в о ф р о н т а л ь н о й М П Р т о л щ и н о й 3 м м ( в ) .

ми пикселями, если для реконструкции ис- вится меньше вследствие того, что корреля-
пользуются не слиш ком маленькие поля об- ция шума по оси z значительно уменьшается]
зора. Таким образом, КТ'числа прилежащих В целом качество изображений при фрон-
пикселей изменяются благодаря вариациям тальных и сагиттальных реформациях (перпен-
шума. Поэтому в МПР, перпендикулярных дикулярных аксиальной плоскости) можа
аксиальной плоскости, шум быстро сглажи- быть значительно улучшено за счет увеличен™
вается, если усредняю тся м н о ж е с тв е н н ы е толщины среза до нескольких миллиметром
пиксели и создаю тся более толстые М П Р Аксиальные реформации с толстыми срезами]
(рис. 2.6 в ) . О днако при тонкой коллимации параллельные плоскости слоя, могут быть реко]
разница между аксиальными и фронтальны- мендованы только в случае сбора КТ'данныха
ми или сагиттальными реф ормациями стано- тонкими срезами. Поэтому такие аксиальны!
I Принципы компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии...

мыми сложнейшие техники подавления шума рое используется большинством производите-


и реконструкции данных. лей для 4'слойных томографов — объемный питч
В силу всех этих причин, пройдет несколько (volume pitch) Р*, который также называют пит-
лет, пока томографы с коническим пучком из- чем слоя (slice pitch) или питчем детектора
лучения войдут в клиническое употребление. (detectorpitch). В то же время Р используют как
определение, согласующееся с международным
и предпочитаемое большинством врачей
Производительность томографов (питч Р), который имеет также название питч
пучка (beam pitch).
Производительность многослойных томо-
графов растет с количеством активных рядов P= TF /(N xSC ) питч
детекторов, скоростью ротации рентгеновской P*= TF/SC объемный питч
трубки и доступным фактором питча. Увели-
чение производительности может быть ис-
пользовано, чтобы уменьшить время сканиро- В то время как Р не зависит от количес ГВА
вания, коллимацию среза или увеличить дли- рядов детектора, Р* увеличивается с роста ЮЧ
ну сканирования (см. табл. 1.6). В то же время последних. Как и при однослойной СКТ, пи ИТЧ
увеличение производительности должно быть Р может быть увеличен до 2 раз независимо) 0 1
сбалансировано с количеством наведенных количества рядов детекторов N. На много-
артефактов и увеличением шума за счет ис- слойных томографах с 4 активными рядами
пользования тонких слоев. детекторов это соответствует Р*=8. Некоторые
производители ограничивают максимальный
• Скорость ротации питч до 1,5 (в случае 4'слойного томографа со'
Часто определяется как время одного обо- ответствует питчу Р*=6).
рота трубки (время ротации). Все многослой-
ные томографы имеют время ротации 0,8 с и • Относительная производительность
меньше. Большинство наиболее совершенных томографа
томографов имеет время ротации 0,5 с. В но- Производительность томографа пропорци-
вейшей генерации томографов доступно время ональна количеству рядов детекторов и увели'1
ротации 0,42 с. чивается при более коротком RT рентгенов-
ской трубки. Эта концепция применима как к
• Питч обычной СКТ, так и к двуслойной и много-
В М СКТ существует два определения факто- слойной СКТ. В таблице 1.7 лап об sop относи-
ра питча в зависимости от того, что выбрано в тельной производительности различных типов
качестве отсчета — коллимация одного среза SC томографов и протоколов сканирования. Нуж-
или тотальная коллимация всего массива детек- но заметить, что качество аксиальных изобра-
торов NxSC. Чтобы отличить их, применяется жений может ухудшаться при выборе самого
звездочка, обозначающая определение, кото- высокого из возможных факторов питча.

Т а б л и ц а 1.7. П р и м е р ы п р о и з в о д и т е л ь н о с т и р а з н ы х т и п о в т о м о г р а ф о в по с р а в н е н и ю с односекундным
о д н о с л о й н ы м с п и р а л ь н ы м компьютерным т о м о г р а ф о м с питчем 2
Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

плоскости и с любой желаемой толщиной слоя покрытия большого объема с тонкими срезами
при использовании функции МПР. и сравним с питчем 2 при однослойной СКТ.
Такой массив вторичных исходных данных Для обоих уровней питча реконструкция изоб-
обычно состоит из изображений толщиной ражений основана на варианте 180° ML1.
0,5'1,5 мм, реконструируемых каждые 0,4—1 мм. На томографах GE пользователь сначала вы-
Можно использовать функцию М П Р на томо- бирает ширину среза SW (толщину реконструи-
графе или на рабочей станции, чтобы создать ак- руемого слоя) в зависимости от клинических
сиальные срезы произвольной толщины и с про- требований. Этот выбор во многом такой же,
извольным интервалом реконструкции. Такой как при однослойной СКТ. Однако доступны
подход может использоваться также на томогра- только выборы, кратные ширине одного ряда
фах, не оснащенных прямой реконструкцией бо- детекторов (1,25 мм) (табл. 1.8). Затем пользова-
лее толстых срезов из доступных исходных дан- тель должен решать, сканировать ли со срезом
ных (например, томографы компании G E). Эти толщиной 1,25 мм или с более широкой колли-
срезы можно также адаптировать к анатомичес- мацией. Изображения могут быть реконструи-
ким соотношениям, чтобы компенсировать не- рованы с произвольными интервалами, как и
правильную укладку пациента. Такая техника при обычной СКТ. Если требуются МПР, мас-
особенно полезна для симметричных структур сив данных может быть реконструирован по-
(внутреннее ухо, шейный отдел позвоночника). вторно с более тонкими срезами. Следователь-
но, качество М П Р будет лучше, если выбрано
сканирование с более тонкими срезами. Име-
Подходы отдельных производителей ются ограничения в отнош ении доступных
комбинаций коллимации среза и ширины сре-
Алгоритмы реконструкции при многослой- за. Например, самая большая ширина среза,
ной КТ отличаются у разных производителей. которую допускает использование конфигура-
Все производители используют 20'алгоритмы ции детекторов 4x1,25 мм, — только 2,5 мм
для веерообразного пучка излучения с z'филь' (табл. 1.8). Поэтому приходится пользоваться
трацией на 4'слойных томографах, которые аксиальными МПР, если нужна реконструкция
пренебрегают эффектами конусовидного пуч- с шириной среза, которая толще максимальной
ширины, доступной на интерфейсе томографа.
ка. Эти варианты z'фильтрации во многом
Для аксиального сканирования («шаг и вы-
определяют, какие параметры может выбрать
стрел») могут быть усреднены исходные данные
пользователь и каким способом.
от множественных детекторов (режимы П, 2i и
4i) перед реконструкцией изображения, чтобы
В следующих параграфах обсуждается под- уменьшить частичный объемный эффект (на-
ход различных производителей к 4'слойному пример, в задней черепной ямке).
сканированию. Подходы к 8' и 16'слойному
сканированию рассматриваются в главе 4 Вследствие низкого питча доза на пациен-
«Оптимизация техники сканирования» (см. та (CTDI vol ) в 2 раза больше в режиме HQ в
табл. 4.6). сравнении с HS, при постоянной установке
мА. Даже если томограф позволяет не изме-
нять значение мА, чтобы обеспечить одинако-
• 4слойные т о м о г р а ф ы к о м п а н и и
вое качество изображения, режим HQ требует
General E l e c t r i c
дозы на 50% большей, чем HS. С помощью
Компания GE отметила, что только при протокола Smart Helical шум для обоих режи-
определенных значениях питча измерения, мов может быть уменьшен по сравнению с
представляемые различными детекторами, от- обы чной СКТ. При переклю чении с одно-
носительно уникальны и дополняют друг друга. слойного сканирования на многослойное до-
Отсюда возникла концепция предпочтительно- за на пациента сильно увеличивается, если
го спирального питча, которая сделала доступ- оставить без изменений значения мАс. При-
ными только 2 фактора питча и соответствую- чина этого — более короткая геометрия томог-
щую им ширину среза. Сканирование с Р*=3 рафа, которая создает более высокую дозу на
называют режимом HQ (High Q uality — высокого одну мАс, и проблемы траектории фокусного
качества), а сканирование с Р*=6 — режимом пятна, которые были решены вскоре после
HS(High Speed — высокой скорости). Режим HQ первого выпуска томографов Light Speed. По-
обеспечивает хорошее разрешение контраста, этому пользователь не должен п ри м ен ять
н и з к и й уровень артефактов (конического пуч- идентичные установки мАс, но задавать более
ка) и соответствует качеству с питчем 1 при од- низкие значения мАс, чтобы получить сход-
нослойной КТ. Режим HS спроектирован для ную CTDlVO | с обеими системами.
Многоплоскостные переформатирования

и н т е р е с а о б ы ч н о п е р е х о д и т и з о д н о г о слоя в с о -
седний. Для отображения тубулярных структур
в н а с т о я щ е е в р е м я д о с т у п н о п р о г р а м м н о е о бе с-
печение, которое позволяет полуавтоматически
п о з и ц и о н и р о в а т ь л и н и ю среза, оставляя эту
л и н и ю ц е н т р и р о в а н н о й на структуре интереса
( р и с . 2. 4). В идеале на с т р у к т у р у интереса
(обычно сосуд) д о л ж н о быть нанесено только
несколько справочных точек и программа дол-
ж н а а в т о м а т и ч е с к и создать ц е н т р и р о в а н н ы й
п у т ь через ф р а г м е н т ы э т о й с т р у к т у р ы .


Толстые М П Р
К а к правило, М П Р имеет т о л щ и н у одного
Рис. 2. 3. П р и н ц и п м н о г о п л о с к о с т н о г о п е р е ф о р м а -
тирования. И з о б р а ж е н и е р е к о н с т р у и р у е т с я из вокселя. Благодаря у с р е д н е н и ю серии точек
«стопки» а к с и а л ь н ы х с р е з о в . прилежащих данных в направлении, перпенди-
кулярном реформируемой плоскости, можно
создавать р е ф о р м а ц и и с б о л ь ш е й т о л щ и н о й с р е -
• Задание плоскости п е р е ф о р м а т и р о в а н и я за (толстые М П Р ) . О н и предпочтительнее, так
изображений
к а к у м е н ь ш а ю т ш у м в и з о б р а ж е н и и , у л у ч ш а я его
П л о с к о с т ь и з о б р а ж е н и я д л я М П Р задается к а ч е с т в о ( с м . р и с . 2 . 5 ) . Э т о э ф ф е к т и в н ы й метод,
интерактивно на рабочей с т а н ц и и с и с п о л ь з о - п о з в о л я ю щ и й держать ш у м на н и з к о м уровне
ванием с о о т в е т с т в у ю щ и х с п р а в о ч н ы х и з о б р а - без п о т е р и п р о с т р а н с т в е н н о г о р а з р е ш е н и я в
жений, к о т о р ы м и могут быть аксиальные и з - п л о с к о с т и среза, о с о б е н н о в случае м а с с и в а д а н -
ображения, другие М П Р и л и З О  и з о б р а ж е  ных М С К Т с т о н к и м и слоями. К а к и при МРТ,
ния, т а к и е к а к M I P и л и S S D . Н а н о с я л и н и ю м о ж н о п о л у ч и т ь с р е з ы в ы с о к о г о качества с п р о -
среза н а с п р а в о ч н о м и з о б р а ж е н и и , р а д и о л о г и з в о л ь н ы м у г л о м н а к л о н а и ш и р и н о й от 1 до 7
задает с р е з , п е р п е н д и к у л я р н ы й к п л о с к о с т и мм в зависимости от к л и н и ч е с к и х показаний.
справочного и з о б р а ж е н и я . Л и н и я среза м о ж е т Эффект у м е н ь ш е н и я ш у м а благодаря соз-
быть п р о в е д е н а в л ю б ы х н а п р а в л е н и я х ( о р т о - д а н и ю т о л с т ы х с р е з о в з а в и с и т о т н а п р а в л е -
гональных, н а к л о н н ы х , и с к р и в л е н н ы х ) . н и я . По о с и z ш у м ы н изображениях высоко
коррелируют. Даже при сильно перекрываю
пшхен рекчиеIрукциях КТчисла прилежа
Переформатирование в искривленной плоскости (Curved$Planar т и х сReformations
р е з о в и з мCеPн Rя )юПредНАЗНАЧЕНО;
т с я о т н о с и т е л ьuim
н оТ ОмГаОл,оЧ, Т О Б Ы О Т О Б Р А Ж А Т Ь СТРУКТ
станция, к о т о р а я п о з в о л я е т п о л ь з о в а т е л ю з а - е с л и и с п о л ь з о в а л а с ь ш и р о к а я к о л л и м а ц и я
дать п л о с к о с т ь р е ф о р м а ц и и н а м н о ж е с т в е с р е з о в . Р е з у л ь т а т о м я в л я е т с я с у б о п т и м а л ь -
справочных и з о б р а ж е н и й , т а к к а к с т р у к т у р а ное подавление шума по оси z, когда р е к о н -
струируются толстые аксиальные М П Р (см.
рис. 2. 6). В а к с и а л ь н о й (ху) п л о с к о с т и ш у м
очень слабо коррелирует между п р и л е ж а щ и 

Рис. 2 . 4 . П р и п р о с л е ж и в а н и и
сосудов используют «затравоч-
ные» т о ч к и , к о т о р ы е н а н о с я т с я
на с о с у д е ( н а п р и м е р , в и з о б -
ражениях М П Р или MIP), что-
б ы н а й т и ц е н т р а л ь н у ю ось с о -
с у д а , к о т о р а я с о е д и н я е т эти
точки ( а ) . Полученное изобра-
жение можно вращать вокруг
э т о й ц е н т р а л ь н о й о с и , что п о -
зволяет детально анализиро-
вать с т е н к и с о с у д а ( б ) .
Многоплоскостные переформатирования

Артефакты

Качество изображений наилучшее, если


плоскость изображения мало отклоняется от
сканируемой плоскости. В то же время разре-
шение по оси z влияет на все срезы, которые
перпендикулярны плоскости сканирования.
Чем меньше ширина среза и чем меньше ин-
тервал реконструкции, тем лучше качество из-
ображений (рис. 2.8).
Пошаговое сканирование и большая толщи-
на среза при обычной КТ, как правило, приводят
к ступенчатым артефактам при реконструкциях,
которые перпендикулярны аксиальной плоскос-
Рис. 2 7 . П р о е к ц и я в в и д е с о л н е ч н ы х л у ч е й ( М П Р ти. СКТ и М СКТ гораздо менее чувствительны
толщиной 8 0 м м ) т о л с т о й к и ш к и , р а з д у т о й у г л е - к таким артефактам вследствие перекрываю-
кислым газом ( К Т  к о л о н о г р а ф и я ) у п а ц и е н т а с щейся реконструкции изображений. Хорошего
болезнью К р о н а . качества М П Р требуют перекрытия 30—50% ши-
рины среза. Тонкая коллимация при сканирова-
нии и небольшая ширина среза при реконструк-
переформатирования используются главным ции данных создают переформатированные из-
образом при МСКТ. Обратите внимание, что ображения высокого качества в любой плоскос-
чрезмерная толщина среза при М П Р ведет к ти среза. Более толстая коллимация ведет к по-
увеличению частичного объемного эффекта. тере резкости по оси z (рис. 2.8).
Для объектов вне центра гентри или для на-
• Проекция с у м м ы л у ч е й клонно ориентированных, но почти параллель-
При проекции суммы лучей (Ray%Sum Projec- ных плоскости среза границ (свод черепа, плато
tion) КТ'числа, встречающиеся в направлении большеберцовой кости или кости в области лу'
рассматривания, усредняются и складываются. чезапястного сустава) ступенчатые артефакты и
Таким образом, простая проекция суммы лучей зубчатость контуров могут возникать также и
идентична М ПР с толстыми или очень толсты- при С К Т и МСКТ, если используется большой
ми срезами. Результат сходен с обычной рентге- питч (см. рис. 2.9). Эти артефакты могут быть
нограммой выбранного изображаемого объема обусловлены процессом интерполяции данных
(рис. 2.7). Если предварительно задан диапазон и недовыборкой данных в z направлении.
порога, усредняются только воксели с КТ'чис'
лами в пределах этого диапазона.
Суммарные проекции изображаемого объе- Применение
ма, из которых исключены костные структу-
ры, создают изображ ения, подобные диги' М ногоплоскостные переформатирования
тальной субтракционной ангиограф ии. Эф- редко имеют ценность при обычной КТ, так как
фект может быть усилен, если используется плохое качество изображений не позволяет по-
значение порога выше мягкотканого диапазо- лучить значительную дополнительную инфор-
на (например, >80—100 ед. X ). мацию. С К Т и М С К Т открывают много новых

Рис. 2.8. И с п о л ь з о в а н и е т о н к о й
коллимации ( н а п р и м е р , 4x1 мм
вместо 4 x 2 , 5 м м ) у л у ч ш а е т к а -
чество п е р е ф о р м а т и р о в а н н ы х
изображений. S W / R I = 3 / 2 , 5 ( а ) ;
SW/RI=1,25/0,7 ( б ) . О б р а т и т е
внимание на у л у ч ш е н н о е и з о б -
ражение стенки х о л е д о х а ( б ) .
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Р и с . 2.9. Л е с т н и ч н ы е и зубчатые
а р т е ф а к т ы в о з н и к а ю т в массиве
д а н н ы х М С К Т на г р а н и ц а х с вы-
с о к и м к о н т р а с т о м , к о с о ориен-
т и р о в а н н ы х к п л о с к о с т и скани-
р о в а н и я , е с л и и с п о л ь з у е т с я вы-
с о к и й ф а к т о р п и т ч а . М П Р луче
запястного сустава с коллима-
ц и е й 2x0,5 мм при питче 1,5 (а)
и при питче 0,8 (6).
а 6

• Решение специальных проблем


возможностей применения МПР. Недооценка
М П Р в прошлом объясняется главным образом М ногоплоскостны е переформатирования
недостаточно дружественными программами. можно использовать как инструмент решения
проблем в тех случаях, когда необходимо про-
• Анатомически откорректированные следить анатомические структуры, проходя-
массивы данных щие через многие срезы, или требуются изоб-
М ногоплоскостные переф орм атирования ражения во второй плоскости. При С К Т они
могут компенсировать неправильную укладку применяю тся постоянно для исследования
и обеспечить симметричные изображения для скелета, часто для КТА и иногда для исследо-
улучшенного сравнения сторон (н априм ер, ваний опухолей почки, печени и органов ниж-
внутреннее ухо, шея, таз, плечевые пояса). него этажа брю ш ной полости (рис. 2.10 а).
Это особенно относится к ф ронтальны м При М С К Т с тонкими срезами роль много-
МПР, которые должны быть расположены па- плоскостных переформатирований значитель-
раллельно большинству важных анатомичес- но возрастает. М П Р важны для определения
ких структур, например задним ребрам или та- отнош ения фокальных поражений легких к
зовым костям, чтобы улучшить анатомичес- плевральным щелям, грудной стенке и меди'
кую ориентацию. Наклонные М П Р могут ока- астинальным структурам, для оценки лимфа-
зать помощь в грудной полости (параллельные тических узлов во всех трех плоскостях, опре-
трахее или грудине) или в брюшной полости деления инвазии опухолью прилежащих
(параллельные брюшной аорте). Подходящий структур, а также оценки кишечника и струк-
наклон обеспечивает продольные срезы через тур малого таза. Реформации в искривленных
важные анатомические детали. В общем могут плоскостях — главное в оценке мягких бляшек
быть использованы плоскости среза, сходные при КТА (см. рис. 2.4 б ) , панкреатического
с таковыми при МРТ. протока в одном изображении (рис. 2.10 б) или

Рис. 2.10. П р и м е р ы п р и м е н е н и я м н о г о п л о с к о с т н о г о п е р е ф о р м а т и р о в а н и я . О т н о ш е н и е р е ц и д и в н о й опу-


холи к мышцам тазового дна лучше видно на фронтальной МПР ( а ) . Отличный обзор панкреатического
протока у пациента с хроническим панкреатитом и стентами в панкреатическом и общем желчном про-
токах ( б ) .
Проекции максимальных (MIP) и минимальных (MinIP) интенсивностей

для дисплея камней мочеточников и диффе- Т а б л и ц а 2.2. Рекомендуемая ширина среза для
а к с и а л ь н ы х , ф р о н т а л ь н ы х и с а г и т т а л ь н ы х пере-
ренцирования их от парауретеральных кальци'
форматирований
фикаций.

• Уменьшение шумов при стандартном


дисплее
Толстые многоплоскостные переформатиро-
вания могут быть использованы в качестве наи-
более важного метода уменьшения шумов, ког-
да применяется тонкая коллимация при сборе
данных (см. рис. 2.5) . Этот метод можно приме-
нить к данным, полученным как при СКТ, так
и при МСКТ. Толстые аксиальные М П Р могут
заменить толстые аксиальные срезы, реконст-
руированные прямо из массива исходных дан-
ных. Толстые М П Р позволяют значительно
улучшить качество изображений при М СКТ с
низкой дозой излучения (см. рис. 5.16—5.18).

Анализ и документирование
изображений

Когда многоплоскостные переформатиро-


вания используются избирательно, чтобы от-
ветить на вопрос, который не может быть ре-
шен по аксиальным срезам, обычно лучше вы-
полнять их интерактивно на рабочей станции.
Следует использовать программы, которые
обеспечивают «мягкий» переход между пере-
форматированными срезами, когда изменяет-
ся плоскость изображения. Крутой переход
может обусловить пропуски поражений.
В ситуациях, когда важно получить изобра-
жения в одной или нескольких дополнитель-
ных плоскостях, наприм ер сагиттальные и
фронтальные изображения пяточной кости, * В з а в и с и м о с т и от р а з м е р о в п а ц и е н т а .
может быть создан стандартный протокол для
обработки и документирования срезов. Чтобы
обеспечить лучшее качество изображ ений,
ширина М П Р должна быть адаптирована к ис-
следуемой области (табл. 2.2) .

Проекции максимальных (MIP) и минимальных (MinIP) интенсивностей

Принцип ется областью интереса. В большинстве труд-


ных случаев в VOI включаются или из него
Проекция максимальных интенсивностей исключаются только выбранные системы ор-
(Maximum Intensity Projection — M IP) и проек- ганов.
ция минимальных интенсивностей (Minimum Изображения получают посредством про-
Intensity Projection — MinIP, или miP) — это ме- екции объема интереса в рассматриваемой
тоды объемного представления, при которых плоскости и вывода на экран максимальных
используются соответствующие техники ре- (для M IP) или минимальных (для M inIP)
дактирования, чтобы определить объем инте- КТ'чисел, которые встречаются в направле-
реса (Volume O f Interest — VOI). При этом мо- нии проекции, получившем название «угол
жет быть использован весь массив данны х обзора» (см. рис. 2.11). Оба метода обеспечи-
КТ'изображений или этот объем ограничива- вают оптимальный контраст между маленьки'
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Р и с . 2.11. П р и н ц и п п р о е к ц и и
максимальных интенсивностей
( M I P ) . П р и этом методе н а эк-
ран в ы в о д я т с я м а к с и м а л ь н ы е
КТчисла, которые встречаются
вдоль проекции угла обзора.
Изображение сосудов требует
редактирования объема дан-
н ы х , ч т о б ы у с т р а н и т ь и з него
костные структуры.

ми высококонтрастными структурами и окру- п р и м е н и м о к другим п р и л о ж ен и я м M IP и


жающими тканями. MinIP.
M IP используют для КТА и специальных
• И н ф о р м а ц и я об ослаблении излучения
и сследован и й легких, тогда как M in I P —
главным образом для визуализации трахеи и В M IP сохраняется информация об ослабле-
центральных бронхов. Последующее обсуж- нии излучения структурами с максимальными
дение и с п о л ьзо в ан и я M I P при КТА также КТ'числами, так что при переднезаднем угле

Рис. 2.12. MIP а б д о м и н а л ь н о й аорты. Когда п р о е ц и р у е м ы й объем охватывает все тело, все сосуды наклады-
ваются д р у г на д р у г а . Х о р о ш о отображается к а л ь ц и ф и к а ц и я , но т р о м б ы прямо не визуализируются. На пе-
р и ф е р и и изображения имеются л и н е й н ы е а р т е ф а к т ы (за счет в а р ь и р о в а н и я ш у м о в , з а в и с я щ е г о от спираль-
ной интерполяции ( а ) . У м е н ь ш е н и е ш и р и н ы V O I ( M I P в искривленном тонком слэбе) улучшает контраст
между мелкими с о с у д а м и и ф о н о м . Н а к л а д ы в а в ш и е с я мезентериальные сосуды устранены, становится ви-
д и м ы м т р о м б , и м о ж н о заметить мелкие д в у с т о р о н н и е а н е в р и з м ы почечных артерий ( б ) .
Проекции максимальных (MIP) и минимальных (MinIP) интенсивностей

обзора в большинстве областей тела будут выве-


дены на экран костные структуры, а не контрас'
тированные сосуды. Таким образом, в отличие
от магнитно'резонансной ангиографии некото-
рые углы обзора при КТА делают необходимым
редактирование — устранение костных структур
из КТ'изображений. Такое редактирование мо-
жет осуществляться мануально, полуавтомати-
чески или автоматически в зависимости от дос-
тупного программного обеспечения рабочей
станции (см. раздел «Сегментация», с. 82).
Главное преимущество M IP — возможность
отличить по разной плотности контрастиро'
ванные сосуды от обызвествлений их стенки
(рис. 2.12 а). Визуализируются даже мелкие
сосуды (диаметром 1 мм или менее) при усло-
вии, что они имеют более высокое КТ'число,
чем окружающие их ткани в VOI.

• Фон изображения
Фон изображения зависит от вокселей с са-
мыми высокими КТ'числами в структурах,
окружающих сосуды.
Если окружение гомогенное, M IP будет вы-
водить на экран воксели с самыми высокими
КТ'числами, основываясь на статистических
флюктуациях, т.е. на шуме в изображениях. В
силу этого увеличение шума в исходном мас- Рис. 2 . 1 3 . Ш у м в M I P  и з о б р а ж е н и я х . А к с и а л ь н ы й
сиве изображений сопровождается повышен- с р е з п о с л е у с т р а н е н и я к о с т е й из о б ъ е м а у очень
ным ослаблением излучения фоном в МIP'из- полного пациента ( а ) . Ш у м в мелких сосудах
ображениях. о с т а е т с я без и з м е н е н и й , но в а о р т е и в ф о н е
Артерии обычно имеют гетерогенное окру- уменьшается в MIPизображениях (толщина слэба
1 с м ) ( б ) . С р а с ш и р е н и е м п р о е ц и р у е м о г о V O I (в
жение, состоящее из жира, неусилившихся мяг-
данном случае 5 см) ослабление излучения ф о -
ких тканей, усилившихся после контрастирова-
н о м в M I P  и з о б р а ж е н и я х у в е л и ч и в а е т с я , а ш у м от
ния органов и вен. Когда КТ'числа окружаю- фона уменьшается (в).
щих структур увеличиваются, возрастает и плот-
ность фона. Поэтому важно, насколько это воз-
можно, исключить контрастированные окружа- контраст, а плотность фона уменьшена, на-
ющие структуры из VOI, чтобы оптимизировать сколько это возможно. Плотность фона мож-
контраст между сосудами и фоном (рис. 2.12). но уменьшить, выбирая тонкий VOI в направ-
лении проекции и устраняя накладывающиеся
• Контраст и з о б р а ж е н и я структуры с высоким ослаблением излучения
Контраст в М IP'изображениях определяет- (контрастированные органы и вены) с помо-
ся как КТ'числами сосудов интереса, так и щью адекватной техники сегментации.
разницей между этими КТ'числами, и ослаб-
лением фона. В соответствии с этим контраст
МIP'изображений увеличивается с повыше- Для оптимального качества изображений при
нием интраваскулярного контраста и умень- МТР или MinIP объем интереса должен быть
шается за счет частичного объемного усредне- возможно более тонким (рис. 2.12 и 2.13).
ния (которое уменьшает плотность мелких со-
судов в плоскости слоя), а также в результате
более высокого ослабления излучения фоном. • Угол обзора

Для оценки мелких кровеносных сосудов, Принимая во внимание различную степень


таких как почечные артерии, должны быть вы- пространственного разреш ения в плоскости
полнены следующие условия: сканирование сканирования и по оси z, изображения луч-
должно проводиться с тонкой коллимацией, шего качества получают при аксиальном угле
достигнут оптимальны й интраваскулярный обзора (т.е. почти параллельном оси z), а не
66 2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

при перпендикулярных углах обзора (передне' выводит на экран пиксели с максимальным


заднем или латеральном). КТ'числами, т.е. пиксели с максимальными
Когда это доступно, предпочтительно пред- отклонениями от реальных КТ'чисел. Вслед
ставлять MIP в краниокаудальном или слегка ствие шума КТ'числа в МIP'изображениях го
косом направлении. При оценке почечных ар- могенной области растут тем больше, чем ши
терий проекция может ограничиваться не- ре эта область (и, соответственно, чем больш
сколькими срезами, которые фактически со- траверсируется пикселей). Колоколообразна
держат сосуды. В косых проекциях можно от- гистограмма КТ'чисел в гомогенной облает
делить аорту от позвоночника и тем самым показывает, что вероятность встретить боле
устранить п р о ек ц и о н н о накладываю щ иеся высокие КТ'числа уменьшается, чем больш
структуры и избежать более сложного процес- они отклоняются от реальных ослаблений. Та'
са сегментации (см. рис. 9.75 а ) . ким образом, чем шире проецируемая гомо
генная область, тем меньше шум в М1Р'изоб'
• Кинопетля ражениях. Если проецируется только малень'
Сама по себе MIP заключает только двумер- кая область, например маленький сосуд, MIP
ную информацию, не кодируя отношений по не оказывает влияния на шум в изображениях
глубине. Следовательно, нельзя дифференциро-
вать передний и задний планы (см. рис. 2.12 а) • Шум в мелких сосудах остается без измене-
и накладывающиеся проекционно структуры ний, но шум от фона уменьшается в МIP'из-
могут перекрывать меньшей плотности (обычно ображениях (рис. 2.13 б).
более мелкие) сосуды. Создание множествен- • Ослабление излучения фоном в М1Р'изоб'
ных изображений с постоянным угловым ин- ражениях увеличивается и фоновый шум
тервалом и рассматривание изображений с раз- уменьшается с расширением проецируемого
ной перспективой в кинопетле может улучшить VOI (рис. 2.13 в ) .
ЗО'ориентацию. • Контраст между мелкими сосудами и фоном
улучшается, если используются тонкие слэ'
• Шум в изображениях
бы (см. рис. 2.12).
Ш ум, имею щ ийся в аксиальном массиве
данных, переходит в М IP'изображения более
сложным образом, чем шум в толстых МПР. Только в случае чрезмерного шума в исход
В гомогенных областях шум ведет к случай- ных изображениях (например, при примене
ным отклонениям КТ'чисел от реальных нии М С К Т с низкой дозой) шум в М1Р'изоб
ослаблений излучения в этих областях. M IP ражениях остается высоким и может скрады'

Рис. 2.14. MIP с у м е н ь ш е н н ы м ш у м о м . В ы с о к а я с т е п е н ь з а ш у м л е н н о с т и ( о б у с л о в л е н н а я ф и л ь т р о м с


к е р н е л е м в ы с о к о г о р а з р е ш е н и я ) в м н о г о п л о с к о с т н о й р е ф о р м а ц и и ( а ) ведет к с у б о п т и м а л ь н о м у качест-
ву MIP с п о т е р е й к о с т н ы х д е т а л е й ( в ) . Р е к о н с т р у к ц и я ф р о н т а л ь н ы х с р е з о в т о л щ и н о й 3 мм ( б ) и
п р и м е н е н и е к ним M I P з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш а е т к а ч е с т в о и з о б р а ж е н и я ( г ) .
Проекции максимальных (MIP) и минимальных (MinIP) интенсивностей

вать диагностически важную информацию. В


таких ситуациях предлагается улучшать качес-
тво изображения, сначала создавая перекрыва-
ющийся набор толстых М П Р (с той же ориен-
тацией, что и окончательная MIP, например,
фронтальные реформации для переднезадней
MIP), а затем реконструируя M IP из этого на-
бора данных с уменьшенными шумами. Такая
методика (M IP с уменьшенными шумами —
noise reduced MIP) отлично оправдывает себя
для крупных сосудов, но может уменьшить
контраст мелких структур (рис. 2.14).

MIP с тонкими слэбами а б

Рис. 2.15. С р а в н е н и е MIP с т о н к и м с л э б о м ( а ) и


Как отмечено выше, тонкий VOI может толстой искривленной многоплоскостной рефор
улучшать качество MIP'изображений. При тех- м а ц и и ( б ) п р и ш и р и н е 10 мм в о б о и х с л у ч а я х .
нике, которая называется МIРс тонким слэбом, З а м е т ь т е л у ч ш и й к о н т р а с т п р и M I P и б о л е е низ-
это достигается делением объема изображения кий шум при МПР.
на множественные более тонкие подобъемы,
называемые «слэбами», которые имеют задан-
ную толщину от нескольких миллиметров до • Контраст изображения, шум и VOI
нескольких сантиметров. Затем выполняется Чем больше разница в ослаблении излуче-
MIP на каждом слэбе. При С К Т предпочтите- ния между воздушными бронхами и окружаю-
лен аксиальный угол обзора вследствие лучше- щими тканями, тем отчетливее могут быть ви-
го пространственного разрешения. При М СКТ зуализированы бронхи. MinIP отчетливо отоб-
становятся доступными MIP с тонкими слэба- ражает бронхи, окруженные структурами мяг'
ми в произвольных плоскостях. котканой плотности (в средостении и в уплот-
Создавая перекрывающиеся M IP с тонкими ненном легком), в то время как этим методом
слэбами и осуществляя интерактивный обзор редко визуализируются бронхи, окруженные
изображений (плавное перемещение по MIP%ui% воздушной легочной паренхимой и эмфизема-
ображениям с тонкими слэбами), можно улуч- тозным легким (см. рис. 2.16 и 2.17).
шить пространственную ориентацию и по- MinIP, созданная поданны м с высоким раз-
крыть весь сканируемый диапазон. решением, будет страдать от увеличенного шу-
Сравнивая проекции M IР с тонкими слэба- ма, что обусловит уменьшение плотности фо-
ми определенной толщ ины с аксиальны м и на (в противоположность увеличению плот-
срезами или с М П Р той же толщ ины, мы отме- ности фона при M IP), и будет скрадывать из-
тили идентичное пространственное разреше- ображения бронхов. Этот эффект увеличится
ние. Мелкие структуры с высоким контрастом при более широком VOI (см. рис. 2.16).
(например, легочные сосуды) становятся ме- Как правило, внутрилегочные бронхи и
нее контрастными с увеличением ширины ак- бронхи, скрадываемые накладывающейся па-
сиальных срезов или М П Р в результате час- ренхимой легкого, отображаются только в слу-
тичного объемного эф ф екта, но контраст в чае уровня плотности, близкого к —1000 ед. X.
MIP'изображениях остается довольно посто- Значения плотности бронхов меньшего калибра
янным независимо от ширины слэба, исполь- увеличиваются вследствие частичного объемно-
зованного для M lР (рис. 2.15). го усреднения. Мелкие и среднего калибра
бронхи, особенно ориентированные параллель-
но плоскости среза, не визуализируются в сре-
Проекция минимальных интенсивностей зах толще 3 мм. Чем тоньше срез, тем лучше ка-
чество изображения.
Характеристики изображений и артефакты
при MinIP аналогичны таковым при MIP. Они • Изображаемый объем и угол обзора
будет обсуждаться для изображений трахеоброн' Основная задача при сегментации MinIP —
хиальной системы. Как правило, с помощью устранить суперпозицию воздуха из изобража-
этой техники может быть оценена только цент- емого объема (это может быть экстракорпо-
ральная часть трахеобронхиальной системы. ральный воздух либо присутствующий в мяг'
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Р и с . 2.16. MinIP. Б л а г о д а р я у з к о м у V O I (1 с м ) у э т о г о п а ц и е н т а с л е г о ч н ы м ф и б р о з о м и ц е н т р и л о б у л я р 
н о й э м ф и з е м о й в ы в е д е н ы н а э к р а н ц е н т р а л ь н ы е б р о н х и и р а с п р е д е л е н и е м е л к и х б у л л . Ф и б р о з н ы е из-
менения не могут быть надежно о б н а р у ж е н ы ( а ) . Увеличение ш и р и н ы V O I до 3 см значительно умень-
шает отчетливость булл и верхнедолевых бронхов ( 6 ) . Использование зашумленного массива данных с
в ы с о к и м р а з р е ш е н и е м д л я MinIP у м е н ь ш а е т п л о т н о с т ь ф о н а и д е л а е т о ц е н к у л е г о ч н о й п а р е н х и м ы
практически невозможной ( в ) .

а 6 в г

Р и с . 2.17. С р а в н е н и е М П Р и MinIP у п а ц и е н т а с д и в е р т и к у л о м т р а х е и (стрелка), м н о ж е с т в е н н ы м и трахе


о б р о н х и а л ь н ы м и п о л и п а м и (головки стрелок), с л и з ь ю в т р а х е е (широкая стрелка) и з а м е т н о й э м ф и з е -
м о й . М П Р т о л щ и н о й 1 п и к с е л ь ( а ) . М П Р т о л щ и н о й 1 0 м м ( 6 ) . MinIP т о л щ и н о й 1 0 м м ( в ) . MinIP т о л щ и -
н о й 3 мм (г). М о ж н о з а м е т и т ь , ч т о п о л и п ы и с л и з ь л е г к о п р о п у с к а ю т с я п р и MinIP и ч т о э м ф и з е м а не
позволяет оценивать периферические бронхи.

ких тканях или обусловленный пневмоторак- гочной ткани в VOI, чтобы она не привела к
сом). В противном случае крайне низкая плот- неприемлемому уменьшению контраста брон-
ность воздуха будет скрадывать бронхи. хов.
При использовании переднезаднего угла При использовании аксиального угла об-
обзора объем изображения должен быть вы- зора может быть выбран более ш ирокий из-
бран так, чтобы была выведена на экран цент- ображ аем ы й объем (2—5 см ). Лю бое еще
ральная часть трахеобронхиальной системы и большее увеличение толщ и н ы VOI ведет к
в то же время VOI был возможно более тонким чрезм ерн ой с у п е р п о зи ц и и бронхиальных
(рис. 2.16 и 2.17). Нужно пытаться включить структур. Латеральный угол обзора использу-
как можно меньше парамедиастинальной ле- ется редко.
Проекции максимальных (MIP) и минимальных (MinIP) интенсивностей 69

Артефакты и ошибки зе MinIP имеется тенденция недооценивать сте-


пень эндобронхиа>1ьных поражений или пропус-
• КТангиография кать маленькие поражения такого рода вследст-
Если выбранный VOI слишком широк или вие скрадывающего эффекта накладывающего-
присутствуют окружающие ткани с более высо- ся эндобронхиального воздуха (рис. 2.17). Сле-
ким ослаблением излучения, мелкие сосуды с довательно, MinIP не является полезнойдля вы-
КТ'числами, меньшими, чем плотность фона, явления опухолей в просветах бронхов.
или равными ей, могут быть пропущены. Это Пульсация сосудов, передающаяся на легоч-
часто является результатом частичного объемно- ную ткань, и артефакты от дыхания могут об-
го эффекта или недостаточного артериального условить участки кажущейся низкой плотно-
контраста. сти в местах ветвления сосудов. Отсюда впе-
Ишправаскулярные поражения, такие как чатление множественных локальных очагов
тромбы или мягкие бляш ки, часто не могут поражения с низкой плотностью в M inlP'из'
быть прямо визуализированы с помощью Ml Р. ображениях, особен н о в ретрокардиальном
Однако частичный объемный эффект между пространстве, что может симулировать эмфи-
мягкими бляшками и контрастированными со- зему легких.
судами может обусловить отчетливое уменьше- Пульсация ретрокардиальных сосудов мо-
ние плотности просвета в области поражения. жет привести к артефакту ' четкообразной де-
Лоскут интимы при расслаивании стенки формации сосудов в легочных MIP%изображе-
артерий может быть обнаружен только в слу- ниях даже при реконструкции с перекрытием.
чае, если он точно параллелен углу обзора М IР При использовании для легочной M IP от-
(рис. 2 . 1 8 а, б ) . Когда истинный и ложный носительно толстых слэбов мелкие структуры
просветы обнаруживают разную степень конт- (узелки) в редких случаях могут скрадываться
растного усиления, ширина просвета с более более крупными (легочными сосудами).
высокой плотностью будет переоценена, если Если выбранный объем изображения слиш-
проекция не параллельна клапану интимы. ком широкий, M inIP может визуализировать
Кальцификаты имеют более высокую плот- только центральную часть трахеобронхиальной
ность и поэтому накладываются на сосуды. системы (рис. 2 . 1 7 г ) . Когда из изображаемого
Они оптимально обнаруживаются в MIP'из- объема не устраняется экстракорпоральный
ображениях. В то же время невозможно опре- воздух, возникают «черные изображения».
делить степень стеноза, обусловленного твер-
дой бляшкой (рис. 2 . 1 8 в, г ) . Для оптимальной
оценки стеноза, обусловленного твердыми П р и м е н е н и я MIP и MinIP
бляшками, необходимы искривленные много-
плоскостные переформатирования. M IP используется главным образом при КТ%
ангиографии. Она лучше всего пригодна для ви-
• Легочная MinIP и MIP зуализации абдоминальных артерий (см. рис.
Неровности контуров можно оценивать 2.12), а также сосудов таза и нижних конечнос-
только тогда, когда они определяются в про- тей. M IP полезна для исследований сосудов
фильной проекции. Таким образом, при анали- грудной полости только в случае относительно

Рис. 2.18. А р т е ф а к т ы п р и
КТангиографии. Л о с к у т и н т и -
мы при р а с с л а и в а н и и а о р т ы
выводится т о л ь к о т о г д а , как он
параллелен н а п р а в л е н и ю п р о -
екции (стрелка) ( а , 6 ) . К а л ь 
цификация м о ж е т н а к л а д ы -
ваться на с о с у д ы и д е л а т ь не-
возможной о ц е н к у с т е н о з а ( в ,
г). Сравните MIP ( в ) и C P R ( г ) .

а б в г
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Рис. 2.19. П р и м е н е н и е M I P с т о н к и м и с л э б а м и д л я в ы я в л е н и я у з е л к о в : а к с и а л ь н ы й срез 1,25 мм ( а ) , ак-


с и а л ь н ы й срез 5 мм ( б ) и M I P т о л щ и н о й 5 мм (в). М о ж н о з а м е т и т ь , что в ы с о к и й к о н т р а с т с р е з а 1,25 мм
с о х р а н я е т с я п р и M I P , т о г д а как д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е с о с у д о в и у з е л к о в у л у ч ш и л о с ь .

простых анатомических отношений в изобра- MinIP используется для оценки центрально-


жаемом объеме. Она не рекомендуется для го трахеобронхиального дерева, а также для лока-
оценки сложных сосудистых мальформаций, лизации экстрабронхиальных скоплений воз-
расслаивания аорты, эмболии центральных духа или патологических изменений бронхов
ветвей легочной артерии и плавающих тромбов. (см. рис. 2.17) и демонстрации их стриктур,
M IP с тонкими слэбами полезна для отоб- концентрических стенозов и расширений. В то
ражения мелких очагов поражения в легких в же время MinIP имеет очень ограниченное при-
случаях использования тонкой коллимации менение при выявлении изменений, связанных
при сборе данных, улучшая обнаружение мел- с опухолями. MinIP является чувствительным
ких узелков (рис. 2.19). Диффузные заболева- инструментом отображения паренхиматозной
ния легких могут быть обнаружены точнее и в плотности, особенно при обструктивной бо-
более ранней стадии, чем другими методами. лезни легких и эмфиземе (см. рис. 2.16).
Такие изображения сочетают в себе высокий M inIP с тонкими слэбами может приме-
контраст тонких срезов с лучшей анатомичес- няться для оценки внутрипеченочных желчных
кой ориентацией толстых слоев. протоков и панкреатического протока.

ЗDпредставление поверхностей

Принцип Трехмерный дисплей поверхности объекта


создается посредством освещения объекта из од-
Дисплей оттененных поверхностей (SSD) — ного или нескольких виртуальных источников
изображение поверхностей, которое обеспе- света, а затем расчета и вывода на экран интен-
чивает реалистически выглядящий трехмер- сивности света, который отражается в плоскость
ный обзор поверхности структур интереса в наблюдения (рис. 2.20). Чтобы создать ЗD'изоб'
пределах собранного объема. ражение поверхностей, в каждую точку плоскос-
При создании SSD вначале необходимо вы- ти наблюдения проецируются точки данных
делить «ЗD'объект интереса» (н априм ер, объекта, который встречается первым в направ-
костный таз или абдоминальную аорту). Этот лении обзора. Расстояние поверхности от источ-
процесс, выделяющий объект из фона, назы- ника света и поверхностный градиент КТ'плот'
вают сегментацией. Он может быть очень ностей используют, чтобы создать эффекты отте'
простым или крайне трудным в зависимости нения и повысить реалистичность ЗD'дисплея.
от контраста объекта. Самый простой спо- Большинство программ позволяет пользо-
соб — задание ЗD'объекта посредством выбо- ваться только одним виртуальным источни-
ра адекватного диапазона КТ'чисел (напри- ком света. Варьируя положение источника
мер, все воксели, ослабление которых превы- света, можно добиться разной освещенности
шает пороговое значение 150 ед. X). деталей поверхности объекта. Некоторые про'
ЗDпредставление поверхностей

Рис. 2.20. Д и с -
плей о т т е н е н н ы х
поверхностей
(SSD). В и р т у а л ь -
ный и с т о ч н и к
света о с в е щ а е т
ЗDобъект, и
программа рас-
считывает и н т е н -
сивность с в е т а ,
который р а с с е и -
вается и о т р а ж а -
ется в н а п р а в л е -
нии н а б л ю д а т е -
ля.

граммы позволяют одновременно выводить на между КТ'числом объекта (например, аорты) и


экран множественные объекты и кодировать КТ'числом его окружения (т.е. окружающих
их разными цветами. жира и мягких тканей). Из практического опы-
Проекция объекта в плоскость наблюдения та известно, что теоретическое значение должно
может быть создана или в виде параллельных быть уменьшено примерно на 10% в зависимос-
линий (ортоградное отображение), или в виде ти от различных параметров изображения.
лучей, расходящихся от виртуального глаза к Однако только структуры, превышающие ши-
объекту (перспективное отображение). В то рину среза, будут отображаться в их истинную
время как ортоградное отображение предо- величину. Чем больше ширина среза, тем боль-
ставляет отличный обзор пространственного ше элементов объекта будет ложно представле-
разрешения структур, перспективное отобра- но на дисплее. Относительно маленькие или
жение с различными углами обзора (обычно тонкие детали, параллельные плоскости среза,
15'90°) позволяет перемещаться через объем будут терять контраст за счет частичного объем-
данных и является условием для такой техни- ного эффекта. Чем мельче объекты, тем они еще
ки, как виртуальная эндоскопия. сильнее уменьшаются в изображении, пока не
Качество SSD зависит от параметров скани- исчезают полностью. Поэтому выбор порога
рования, как и при двумерных переформати- всегда связан с компромиссом (см. табл. 2.3).
рованных изображениях, но вообще их влия- Когда SSD используется при исследованиях
ние менее очевидно вследствие потери значи- скелета, этот эффект уменьшения может вести к
тельного количества информации в процессе костным псевдодефектам или отсутствию визуа-
задания порога. Более важным условием, лизации тонких костных пластинок (например,
определяющим качество SSD 'изображений, дна орбиты). При КТА мелкие сосуды, которые
является сегментация объекта и особенно вы- проходят горизонтально, могут выглядеть сужен-
бор порога сегментации. ными, показывая псевдостенозы и псевдоокклю-
зии, или не визуализироваться (см. рис. 2.21).

Выбор порога и размера представления • Снижение порога


Когда порог снижается, больше вокселей
Оптимальное пороговое значение для сег- вносят вклад в дисплей объекта и увеличива-
ментации — значение, при котором отображает- ются кажущийся диаметр и объем объекта. Это
ся истинная полная величина структуры. Теоре- может в какой'то степени компенсировать
тически это значение находится на середине частичный объемный эффект, обеспечивая бо'
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

внутривенного контрастирования) могут так-


же скрывать структуры интереса. Чтобы избе-
жать этих явлений, нужно или повысить зна-
чение порога, или использовать более изощ-
ренную технику сегментации, отделяя объект
интереса от других структур, которые имеют
КТ'числа выше порога (см. рис. 2.40).

• Повышение порога
При повышении порога в изображение объ-
екта вносят вклад меньше вокселей и кажущий-
ся диаметр и объем объекта уменьшаются. Это
может устранить «летающие пиксели» и на-
кладывающиеся структуры с более низкой
Рис. 2.21. В ы б о р з н а ч е н и я п о р о г а о к а з ы в а е т плотностью, но также увеличивает артефакты,
существенное влияние на вид S S D  и з о б р а ж е н и й . например отмеченные выше псевдостенозы.
У этого пациента с высокой степенью стеноза по- Часто оптимальное пороговое значение в при-
чечной артерии не обнаружено явных патологи- ложениях к скелету совсем низкое, особенно у
ч е с к и х и з м е н е н и й п р и з а д а н и и п о р о г а 120 ед. X пациентов с остеопорозом, но должны быть вы-
( а ) , в то в р е м я к а к п о р о г 2 0 0 ед. X с и м у л и р у е т браны более высокие значения, чтобы устра-
окклюзию сосудов (б).
нить накладывающиеся структуры, несмотря
на то, что в кости появится больше «полостей».

лее реалистическое отображение мелких объ-


ектов. Снижение порога также ведет к про- Применение
дольной деформации более крупных структур
с высоким контрастом. Если продолжать сни- SSD создает впечатляющие изображения,
жать значения порога, КТ'числа единичных которые могут рельефно обрисовать поверх-
пикселей будут превышать порог вследствие ностные структуры и объяснить сложные трех-
шумов в изображении. Это обусловливает по- мерные соотнош ения, например, между кост-
явление «летающих пикселей» (flying pixels) в ными фрагментами или сосудистыми структу-
ЗЭ'дисплее (см. рис. 7.32), и полезные детали рами (см. рис. 9.42). Объекты, отображаемые
изображения будут скрадываться. Шум могут посредством SSD, можно вращать и рассмат-
также вызвать появление сталактитовых арте- ривать под разными углами, и SSD может быть
ф актов на верхних и ниж них поверхностях использован перед операцией, чтобы хирург
структур с низким контрастом. Мягкие ткани получил трехмерное впечатление об области
с КТ'числами выше порога (например, после операции.
Объемное представление

SSD является главным образом инструмен- хов. Представление мягкотканных структур


том представления обнаруженных изменений других типов является трудоемким процессом,
и только иногда используется с целью диаг- который не может быть рекомендован для ру-
ностики в сложных анатомических и патоло- тинных клинических исследований.
гических ситуациях (например, при переломах SSD играет роль при виртуальной эндоско-
вертлужной впадины, сложных сосудистых пии, так как процесс представления намного
взаимоотношениях). В результате, SSD приме- быстрее, чем с VRT. Поэтому SSD хорошо под-
няют главным образом при исследованиях ходит для интерактивной навигации через
скелета и КТА (см. гл. 9 ) . Иногда этот метод массив виртуальных эндоскопических данных
находит применение при исследовании брон- (см. рис. 2. 50).

Объемное представление

Принцип Очень удобный способ создания графиков —


использовать предварительно заданные формы
Простой пример представления объема — графиков и контролировать их точное положе-
проекции максимальных и минимальных ин- ние на шкале КТ'чисел посредством операций
тенсивностей. Изображение создается посред- ширины и уровня окна (см. рис. 2. 22 а, 2. 23;
ством пропускания лучей сквозь объем инте- табл. 2. 4 ) . Альтернативно графики затененнос-
реса (трассирование лучами) и проекции ко- ти могут быть созданы с помощью ряда частич-
личественных значений, которые порождают- но перекрывающихся трапециевидных фигур,
ся данными, находящимися по ходу каждого которые можно изменить по форме, высоте и
луча, в соответствии с предписанными прави- положению на шкале КТ (см. рис 2. 22 б) . Эти
лами (например, максимальных КТ'чисел при трапециоиды можно выбрать так, чтобы они
MIP). представляли диапазон ослабления излучения
Однако, как правило, техника представле- различными тканями, например жиром, други-
ния объема (VRT) — это термин, применяемый ми мягкими тканями, контрастированными
к сложной процедуре, которая обладает боль- кровеносными сосудами и костями. Тогда мож-
шей гибкостью и может сочетать характеристи- но приписать различный цвет каждому из этих
ки представления поверхностей и MI P. VRT трапециоидов, чтобы дифференцировать эти
приписывает диапазон значений затененности ткани в окончательном изображении.
(opacity) КТ'числам и таким образом улучшает VRT может создавать или дисплей пропус-
четкость контуров объекта или создает полу- кания (сходный с суммарной проекцией по
прозрачный дисплей структур (см. рис. 2. 22) . ходу лучей или М1Р), или дисплей поверхнос-
VRT быстро становится признанной стандарт- тей (сходный с SSD) в зависимости от степени
ной техникой представления данных С К Т и градиента оттенения, который используется,
МСКТ. Качество изображения высокое, и поль- чтобы симулировать рефлективность (отраже-
зователь имеет в своем распоряжении полный ние). «Константа рефлективности» может
диапазон эффектов такого представления. быть задана предварительно или путем на-
VRT можно лучше понять, сравнивая ее с стройки ее количественного значения.
SSD. Представление поверхностей — это «би-
нарный» процесс, при котором все КТ'числа, • Кодирование цветом
принадлежащие к ЗD'объекту (внутри выбран- Кодирование цветом может быть выполне-
ного диапазона порогов) имеют максимальную но на основе техники трапециоидов, как опи-
затененность, в то время как все КТ'числа вне сано выше. В идеале различные ткани получа-
этого диапазона имеют нулевую затененность ют разную окраску, что позволяет дифферен-
И не вносят вклад в изображения. Поскольку цировать их визуально. Однако в практике су-
все воксели внутри диапазона КТ имеют мак- ществует значительное перекрытие между раз-
симальную затененность, при SSD отобража- ли ч н ы м и типами ткан ей, например между
ется только поверхность объекта. контрастированными органами и кровенос-
При представлении объема значения зате- ными сосудами, а также между сосудами и
ненности изменяются непрерывно и могут ко- костью, поэтому невозможно их надежное
лебаться от 0 до 100%. Свойства VRT определя- отличительное распознавание (см. рис. 2. 22 б) .
ются графиком затененностей. Этот график мо- Альтернативно цветовая шкала может быть
жет быть создан от руки, однако эта процедура п р и п и с ан а шкале К Т'чисел. Эта цветовая
очень утомительна и плохо воспроизводима. шкала может быть ф иксирована относитель'
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Рис. 2 . 2 2 . П р и н ц и п п р е д с т а в л е н и я о б ъ е м а ( V R T ) . П р и с о з д а н и и и з о б р а ж е н и й с о б ъ е м н ы м представле-
нием г р а ф и к з а т е н е н н о с т и о п р е д е л я е т з а т е н е н н о с т ь р а з л и ч н ы х т к а н е й в з а в и с и м о с т и о т К Т  ч и с е л каж-
д о г о в о к с е л я . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а е т п р о с т о й с п о с о б , о с н о в а н н ы й н а единст-
в е н н о м н а к л о н е г р а ф и к а з а т е н е н н о с т е й о т п о л н о й п р о з р а ч н о с т и д о п о л н о й з а т е н е н н о с т и ( а ) . Э т о т на-
клон может быть установлен сходно с операцией задания ш и р и н ы / у р о в н я окна в обычных КТизобра
ж е н и я х . А л ь т е р н а т и в н о как ф у н к ц и ю з а т е н е н н о с т и м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь м н о ж е с т в е н н ы е т р а п е ц и е в и д -
ные ф и г у р ы с р а з л и ч н ы м и ц в е т а м и , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь п р и п и с а н ы р а з л и ч н ы м К Т  ч и с л а м ( 6 ) . Структу-
ры с н и з к и м и з а т е н е н н о с т я м и ( н а п р и м е р , ж и р ) в ы г л я д я т п о л у п р о з р а ч н ы м и п р и о б о и х с п о с о б а х . В этих
примерах не использовался градиент оттенения ( о т р а ж е н и е = 0 ) .

Рис. 2 . 2 3 . Г р а ф и к з а т е н е н н о с т и и о т р а ж е н и е з а д а ю т и з о б р а ж е н и я с о б ъ е м н ы м п р е д с т а в л е н и е м . Узкий
н а к л о н з а т е н е н н о с т е й ( W / L = 4 0 0 / 4 0 0 ) с о з д а е т о т л и ч н ы й д и с п л е й п о в е р х н о с т е й а б д о м и н а л ь н ы х сосу-
д о в ( а ) . О б р а т и т е в н и м а н и е н а о б ы з в е с т в л е н н ы й ж е л ч н ы й к а м е н ь (стрелка). С д в и г г р а ф и к а з а т е н е н -
н о с т и п о н а п р а в л е н и ю к б о л е е н и з к и м з н а ч е н и я м с о з д а е т п о л у п р о з р а ч н ы й д и с п л е й м я г к и х т к а н е й (б,
W / L = 4 0 0 / 2 0 0 ) . В этих изображениях использован дополнительный градиент оттенения.

но шкалы КТ'чисел, обеспечивая тем самым рекомендуется использовать гибкие соотно-


абсолютный специф ический цвет, зависящ ий шения между цветом и КТ'числами в зависи-
от типа ткани (рис. 2.24) . Эта техника идеаль- мости от фактической установки графика за-
на для дисплея неконтрастированных струк- тененности. Этого можно достигнуть, соот-
тур. Так как контрастное усиление может зна- нося цветовую шкалу с наклоном графика за-
чительно варьировать у разных пациентов, тененности (рис. 2.24 б) .
Объемное представление

Установки затененности могут варьировать в зависимости от контрастного усиления и обеспечения объемного пред-
ставления.
В таблице используется единственный шаг для большинства приложений, что достаточно для большинства задач.
06р. наклон — график с обратным наклоном (полная затененность для более низких КТчисел и нулевая затененность
для высоких КТчисел).
Пик  дельтовидная функция затененности с максимальной затененностью для центра диапазона.
Цветовое кодирование лучше достигается посредством фиксированных цветовых схем, но может потребоваться
использование множественных трапециоидов на некоторых рабочих станциях.

• Пространственное разрешение и величина


матрицы
последних моделей рабочих станций обеспе-
чивает выбор параметров интерактивно, почти
Обычно пользователь сможет быстро в режиме реального времени. При наличии
ориентироваться, уменьшая пространственное специальных шин для объемного представле-
разрешение VRТ'изображений в процессе ма- ния, которые могут быть установлены в стан-
2
нипуляций. Матрица 128 дает только грубую дартных персональных компьютерах, стано-
ориентировку, но матрица 256' уже обеспечи- вится доступным взаимодействие с 8 кадрами
вает достаточно деталей, чтобы найти опти- в секунду.
мальный угол обзора для демонстрации струк- Можно создавать кинопоследовательности,
2
тур интереса. Матрица 512 еще больше улуч- которые позволяют рассматривать данные
шает пространственное разрешение и изоб- VRT автономно, даже если недоступно про-
ражение мелких сосудов или деталей костных граммное обеспечение для интерактивной
поверхностей (рис. 2.25). В некоторых систе- VRT в реальном времени. Если используются
2
мах используется матрица 1024 или 2048% по стандартные цифровые форматы кинодисплея
крайней мере, как промежуточный шаг в про- (например, AVI, M P E G ), эти последователь-
цессе представления объема. Такая большая ности могут быть выведены на экран на любом
матрица особенно помогает, если структуры из персональном компьютере. Альтернативно из-
исходного массива данных должны быть силь- ображения можно переносить на видеоленты
но увеличены (например, из окрестностей це- и просматривать на проигрывателях видеокас-
ребральных аневризм) или нужно вывести на сет. Такие фильмы особенно полезны для по-
экран очень длинные диапазоны (например, каза сложной анатомии направившему врачу.
грудную и брюшную полость или брюшную Они уже используются для отображения
полость и нижние конечности). почечно'клеточного рака перед нефроно'сбе'
регающей операцией, анатомических особен-
• Интерактивное представление  представ- ностей при оценке доноров почки и для пла-
ление в р е ж и м е к и н о нирования операции при аневризмах цере-
Предварительные задания облегчают выбор бральных сосудов.
адекватных установок дисплея. Большинство
2. О бработка изображений и их отображение на дисплее

Р и с . 2.24. Ц в е т о в о е к о д и р о в а н и е . А б с о л ю т н а я ц в е т о в а я ш к а л а п р и п и с ы в а е т ц в е т а р а з л и ч н ы м в и д а м
м я г к и х т к а н е й в з а в и с и м о с т и от их К Т  ч и с е л , но н е з а в и с и м о от у с т а н о в к и з а т е н е н н о с т е й (а). О т н о с и -
т е л ь н а я ц в е т о в а я ш к а л а п р и п и с ы в а е т ц в е т а о к н у з а т е н е н н о с т е й , н о н е ш к а л е К Т  ч и с е л (б). И с п о л ь з о в а н
д о п о л н и т е л ь н о г р а д и е н т о т т е н е н и я (а).

Рис. 2.25. В е л и ч и н а м а т р и ц ы и к а ч е с т в о и з о б р а ж е н и й . V R T с р а з р е ш е н и е м 2 5 6 ' (a). V R T с р а з р е ш е н и е м


51246).
Объемное представление

Рис. 2.26. V R T в о з д у х о с о д е р ж а щ и х с т р у к т у р о к о л о н о с о в ы х п а з у х , г л о т к и и г о р т а н и . Д и с п л е й п о в е р х н о с -
т и (слепок) ( а ) . И з о б р а ж е н и е с т е н к и в о з д у х о н о с н ы х п у т е й с п о м о щ ь ю п р о е к ц и и т к а н е в ы х п е р е х о д о в
стенки ( 6 ) . В и р т у а л ь н а я э н д о с к о п и я г о р т а н и ( в ) .

Специальные методы разреза, радиолог может получать срезы через


объем данных, как при интерактивной МПР,
• Слепки в о з д у х о с о д е р ж а щ и х с т р у к т у р однако с преимуществами информации о глу-
Интерактивные графики затененности, ко- бине, обеспечиваемой этими изображениями
торые обеспечивают высокую затененность (см. рис. 2.27, см. также рис. 2.22 а).
областей с низкой плотностью и низкую зате- В таблице 2.4 (см. выше) приведены пред-
ненность областей с высокой плотностью мо- лагаемые установки затененности в зависи-
гут быть использованы для селективного дис- мости от клинической задачи.
плея слепков трахеобронхиальной системы,
гортани или толстой кишки (рис. 2.26 а; см.
также рис. 2.36 а, 2.50 а). А р т е ф а к т ы и ошибки

• Проекция т к а н е в ы х п е р е х о д о в VRT менее чувствительна к псевдостенозам


Проекция тканевых переходов (tissue transi- или псевдоокклюзиям по сравнению с SSD, хо-
tion projection — ТТР) селективно отображает тя субоптимальные задания затененностей
стенки структур интереса. При VRT это может также ведут к артефактам (см. рис. 2.28).
быть достигнуто использованием графика за- Артефакты венецианских штор зависят от
тененностей, имеющего форму зубца, кото- угла обзора и могут сделать объемное пред-
рый центрирован на КТ'число между двумя ставление ненадежным (см. рис. 2.29 а, б).
структурами интереса (например, 500 ед. X для Шум в изображении может обусловить не-
изображения поверхности между мягкими ровности поверхностей объекта (см. рис. 2.29 в)
тканями и воздухом в толстой кишке или тра- или даже скрыть имеющиеся патологические из-
хее). С помощью этой техники дисплея созда- менения. В зависимости от функции затенен-
ются, например, изображения, симулирующие ности шум может также вызывать вуалеподоб'
двойное контрастирование (рис. 2.26 б, см. ное оттенение структур, которые находятся глу-
также рис. 2.36, 2.50). боко внутри выводимого на экран объема.

• МПРподобное представление
Утверждалось, что при VRT нет потери инфор-
МПР'подобное представление — это техни- мации, поскольку проецируется весь объем
ка, заменяющая традиционную МПР. При данных. Однако при этом не выводится на эк-
VRT такие изображения можно получить, ис- ран вся информация, содержащаяся в объеме
пользуя линейный график затененности с на- данных, но как и при всех прочих техниках
клоном, который покрывает диапазон, сход- ЗD'представления, избирательно выводятся
ный с обычной установкой окна. Для опти- части сканируемого объекта в зависимости от
мальной оценки поверхности разреза не долж- их КТ'плотности и положения относительно
на использоваться рефлективность (отраже- наблюдателя (см. рис. 2.28).
ние). Используя интерактивные плоскости
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Р и с . 2.27. М П Р  п о д о б н о е п р е д с т а в л е н и е о б ъ е м а . Разрез в V R  и з о б р а ж е н и и с з а д а н и е м р е ф л е к т и в н о с -
т и , равной 0, создает картину, подобную М П Р , которая добавляет преимущество объемного представ-
л е н и я ( и н ф о р м а ц и ю о г л у б и н е ) к и н ф о р м а ц и и , с о д е р ж а щ е й с я в с а м о й М П Р ( о ц е н к а п л о с к о с т и разре-
з а ) . Мягкотканная установка окна ( W / L = 4 0 0 / 1 0 0 ) ( а ) , легочная установка ( W / L = 1 5 0 0 /  3 0 0 ) ( б ) .

Рис. 2 . 2 8 . О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е с и с п о л ь з о в а н и е м в с е г о м а с с и в а д а н н ы х д л я с о з д а н и я и з о б р а ж е -
н и я . О д н а к о на э к р а н в ы в о д и т с я т о л ь к о ч а с т ь З Р  д а н н ы х в з а в и с и м о с т и от ф у н к ц и и з а т е н е н н о с т и . С ок-
н о м з а т е н е н н о с т и W / L = 4 0 0 / 2 5 0 ( а ) и м е е т м е с т о с у п е р п о з и ц и я п р а в о й п о ч е ч н о й вены (стрелки). С ок-
н о м з а т е н е н н о с т и W / L = 4 0 0 / 3 0 0 ( б ) п о т е р я н а ч а с т ь д о п о л н и т е л ь н о й п о ч е ч н о й а р т е р и и с л е в а (головки
стрелок), но в и з у а л и з и р у е т с я а р т е р и я н и ж н е г о п о л ю с а с п р а в а (стрелка).

Применение ных цветах, облегчая локализацию кальцифи'


цированных бляшек (рис. 2.30). Цветовое ко-
Объемное представление может использо- дирование также позволяет дифференциро-
ваться для КТА, изображения скелета, трахео' вать артерии от вен и органы с разным конт-
бронхиального дерева, дисплея легких, толстой растным усилением друг от друга (рис. 2.31).
киш ки, абдоминальных органов и даже как После устранения аорты посредством проце-
первичный инструмент анализа изображений. дуры редактирования становится доступным
отличное изображение чревной и мезентери'
• КТангиография альных артерий (рис. 2.32). Чтобы устранить
При КТА объемное представление стало накладывающиеся мягкие ткани и обеспечить
новым стандартом дисплея легочных сосудов, отображение не только просвета сосуда, но и
аорты и абдоминальных сосудов. Кодирован- тромбированной части (например, аневризмы
ная цветом VRT обеспечивает изображение абдоминальной аорты), может использоваться
сосудистого просвета и кальцификатов в раз- сегментация (рис. 2.33).
Объемное представление

Рис. 2 . 2 9 . А р т е ф а к т ы . А р т е ф а к т ы в е н е ц и а н с к и х ш т о р т и п и ч н ы д л я н е к о т о р ы х м я г к о т к а н н ы х п р и м е н е н и й
объемного п р е д с т а в л е н и я ( а ) . О н и о с о б е н н о м е ш а ю т п р и в и р т у а л ь н о й э н д о с к о п и и {верхняя часть из-
ображения) ( б ) . Ш у м с и л ь н о м е ш а е т п р и V R T с г р а д и е н т о м о т т е н е н и я ( р е ф л е к т и в н о с т ь ) и р а з р е ш е н и и
512' (в).

Рис. 2. 3 0 . Д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е м е ж д у о б ы з в е с т в л е н н ы м и б л я ш к а м и и п р о с в е т о м с о с у д о в у п р о щ а е т с я
при цветном д и с п л е е ( а ) по с р а в н е н и ю с ч е р н о  б е л ы м п р е д с т а в л е н и е м ( б ) . У п а ц и е н т а с о к к л ю з и е й
верхней полой вены ц в е т н о й д и с п л е й ( в ) у л у ч ш а е т в и з у а л и з а ц и ю к о л л а т е р а л е й в с р е д о с т е н и и по с р а в -
нению с ч е р н о  б е л ы м д и с п л е е м ( г ) .

• Изображение скелета
дисков, что делает метод идеальным средством
оценки позвоночника (рис. 2. 35).

• Изображение трахеи и бронхов


VRT позволяет получить или слепки прос-
вета, или полупрозрачное изображение стенок
трахеобронхиального дерева (рис. 2. 36) и осо-
бенно помогает при виртуальной бронхоско-
VRT представляет собой отличный метод классификации сложных переломов, например вертлужной впадины, демонстрации прос
пии, так как этим методом удается оценить да-
же сегментарные бронхи, если использовать
данные М С К Т с тонкими срезами.

• Легкие
Объемное представление или представление
поверхностей можно использовать, чтобы создать
80 2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

изображение легочной поверхности (см. рис. 2.47)


и оценить пространственные отношения между
фокальными поражениями легких и грудной
стенкой или средостением (см. рис. 2.37). Можно
создать кодированную цветом карту плотностей,
которая помогает обнаружить и количественно
оценить области с обструктивным вздутием или
изменениями перфузии (см. рис. 2.38)

• Толстая кишка
Для толстой кишки VRT является отличным
методом виртуальной эндоскопии, но также ис-
пользуется для обзора данных с помощью плав-
ного перелистывания тонких слэбов, что комби-
нирует преимущества аксиальной, фронтальной
и сагиттальной МРТ с информацией о глубине,
обеспечиваемой VRT. Становятся доступными
также слепки просвета или полупрозрачный дис-
плей толстой кишки, сходный с изображениями
при обычной бариевой клизме (см. рис. 2.50).
Рис. 2.31. П р и V R T в о з м о ж н о д и ф ф е р е н ц и р о в а -
ние между артериями, венами и контрастирован- • И с п о л ь з о в а н и е V R T как с т а н д а р т н о г о
ными органами, если имеется разница в контраст- метода обзора
ном у с и л е н и и . В грудной и брюшной полости VRT с адек-
ватными установками затененности обеспечи'

Р и с . 2 . 3 2 . И с к л ю ч е н и е аорты
о б е с п е ч и в а е т о т л и ч н ы й дис-
п л е й ч р е в н о й и мезентериаль
н ы х а р т е р и й . У э т о г о пациента
п р о с т р а н с т в е н н ы е взаимоотно-
ш е н и я а н е в р и з м ы с ветвями
м е з е н т е р и а л ь н о й а р т е р и и луч-
ше д е м о н с т р и р у ю т с я в прямой
проекции.

Рис. 2.33. П р и м я г к о т к а н н о й
у с т а н о в к е д л я V R T и устране-
нии н а к л а д ы в а ю щ и х с я мягких
т к а н е й п о с р е д с т в о м сегмента-
ции изображения возможна
п р я м а я д е м о н с т р а ц и я тромба.
Объемное представление

Рис. 2.34. V R T н е т о л ь к о п о з в о л я е т р е к о н с т р у и р о в а т ь с е л е к т и в н о е и з о б р а ж е н и е к о ж и ( а ) и л и кос-


тей ( б ) , но и о б е с п е ч и в а е т п о л у п р о з р а ч н ы й д и с п л е й к о ж и , к о т о р ы й п о з в о л я е т видеть п о д л е ж а щ и е к о с -
т и (в). О б р а т и т е в н и м а н и е н а д в у с т о р о н н ю ю о б с т р у к ц и ю б р а х и о ц е ф а л ь н ы х вен.

вает полупрозрачное или кодированное цве-


том изображение мягких тканей (см. рис.
2.27). Это особенно относится к абдоминаль-
ным изображениям, где VRT обеспечивает от-
личный дисплей печени, портальных сосудов,
кишечника, панкреас и даже надпочечников.
VRT с установками затененности, которые
противоположны обычной КТ, предложена как
первичный метод обзора для диагностики. По
аналогии с мягкотканным окном должна быть
выбрана установка затененности, которая де-
лает жировую ткань прозрачной, но способна
демонстрировать повыш енную плотность в
жире (см. рис. 2.27). Однако для использова-
ния VRT как первичного метода диагностики
Рис. 2 . 3 5 . О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е п о з в о н о ч н и к а
должны быть доступны плоскости разрезов,
п о з в о л я е т д е м о н с т р и р о в а т ь как п о з в о н к и , так и
демонстрирующие поперечные срезы органов, межпозвоночные диски.
которые иначе выглядели бы непрозрачными.
При этом должно осуществляться взаимодей-
ствие в реальном времени, чтобы обеспечить
быстрое перемещение через объем данных. того, что такая процедура надежна и что при
Однако еще нет достаточного подтверждения этом не будут пропущены важные детали.

Рис. 2.36. Т р а х е о б р о н х и а л ь н а я с и с т е м а м о ж е т б ы т ь в и з у а л и з и р о в а н а как « и н т р а л ю м и н а л ь н ы й слепок»


с помощью V R T и л и S S D ( а ) и л и п о с р е д с т в о м п р о е к ц и и т к а н е в ы х п е р е х о д о в ( б ) . С х о д н ы й э ф ф е к т в о з -
можен при п р и м е н е н и и М П Р т о л щ и н о й 2 0 м м п о с л е у д а л е н и я м е д и а с т и н а л ь н ы х т к а н е й с п о м о щ ь ю о б -
ластей роста ( в ) .
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Рис. 2 . 3 8 . К а р т а к о д и р о в а н н о й ц в е т о м п л о т н о с т и
может быть создана при использовании спектра
радуги и центрированного на легкие г р а ф и к а за-
тененностей ( W / L = 5 0 0 / — 7 5 0 ) . Видны клиновид-
Р и с . 2.37. О б ъ е м н о е п р е д с т а в л е н и е д а е т в о з м о ж -
ные д е ф е к т ы п е р ф у з и и (головки стрелок) п р и
ность о т л и ч н о г о и з о б р а ж е н и я ф о к а л ь н ы х п о р а -
многослойной К Т А пациента с хронической эмбо
ж е н и й с их о т н о ш е н и е м к г р у д н о й с т е н к е и л е г о ч -
лией легочной артерии.
ным с о с у д а м . Э т о т м е т а с т а з о б у с л о в л е н о п у х о л е -
вым т р о м б о м , р а с п р о с т р а н и в ш и м с я в п е р и ф е р и -
ческую легочную артерию.

.егментация

Принцип Он более приемлем для вы полнения функ-


ции вырезания на ЗD'слэбах, т.е. на «стопке»
Как З D 'п р е д с тав л е н и е объема (M IP, изображений, которые имеют толщину от не-
VRT), так и ЗЭ'представление поверхностей скольких миллиметров до нескольких санти-
(SSD) требуют процесса сегментации, кото- метров. Это может значительно облегчить ре-
рая задает объем интереса и отделяет его от дактирование и все же отнимает сравнитель-
структур, которые не должны быть представ- но много врем ени, если нужно обработать
лены в ЗD 'изображ ении. Процесс манипули- большие диапазон ы , такие как вся грудная
р о ван и я м ассивом д ан н ы х, контролирую- или вся брюш ная полость.
щ ий, какие структуры включаются в изобра- Наиболее эф ф ективная техника основана
жение и какие из него исключаются, называ- на линиях разреза, которые проводятся на ря-
ется редактированием. Позитивное редакти- де референтных срезов, разделенных неравно-
рование основано на маркировании структур мерными интервалами. Программа затем вы-
интереса, которые будут оставлены в ЗD'из- полняет трехмерную и н те р п о л я ц и ю между
ображении. Негативное редактирование — этими линиям и разреза и таким образом опре-
маркирование нежелательных структур, ко- деляет объем, включаемый в объем интереса,
торые должны быть устранены из изображе- который выбирается для дальнейш ей обра-
н и я . Имеются различия между ф у н к ц и я м и ботки, или исключаемый из него (рис. 2.39).
2D 'редактирования, которое осуществляется Этот метод дает возможность редактирования
срез за срезом, и ф ун кциям и ЗD 'редактиро' изображений легких или сосудов за несколько
в а н и я , которые п р и м е н я ю тс я к массиву минут и пригоден даже для сложные проце-
ЗD'данных как целому. дур, при которых части органов исключают
для лучшей визуализации соседних структур
• Функция вырезания (см. рис. 2.31—2.33).
Ф ункция вырезания может использовать- Вырезание в ЗD'объекте сначала требует
ся на исходном объеме д а н н ы х перед 3 D ' выбора проекции, в которой может быть про-
представлением или на самом ЗD 'объекте. ведена плоскость вырезания. Эта плоскость
Вырезание может быть вы полнено в исход- будет перпендикулярной к данной проекции,
ном объеме данных на основе «срез за сре- и пользователь должен быть уверен в том, что
зом». Этот метод отнимает очень много вре- структуры, подвергающиеся разделению, не
мени и может быть рекомендован только в перекрываются. Ф ун кции вырезания лучше
исключительных и сложных случаях, в кото- всего использовать, чтобы исключить нежела-
рых редактируется небольшой набор срезов. тельные объекты, но они могут служить также
Сегментация 8

для фокусирования на определенную область тем теоретически быстрее происходит сегмен-


и включения структур интереса. тация, однако тем больше риск образования
артефактов — «мостиков» между областями из-
• Метод порога ображения, которые в действительности разъ-
Простой метод, при котором используется единены. Чтобы устранить эти мостики, ис-
пороговое значение или диапазон КТ'чисел, пользуют различные методы (см. рис. 2.40).
чтобы задать объем, который будет подвергнут Часто можно разъединить объекты, просто из-
сегментации (см. табл. 2.3). Этот метод, как меняя диапазон порога. При других методах
правило, используется при SSD. используются проведенные вручную линии
Когда метод порога применяется изолиро- разделения или «морфологические операто-
ванно, изображение часто включает различ- ры», чтобы устранить нежелательные соедине-
ные анатомические структуры, которые жела- ния.
тельно вывести на экран раздельно. Это, на- Хорошо помогают при разделении двух
пример, относится к контрастированным со- структур, соединенных мостиком, алгоритмы
судам и позвонкам или к головке бедренной водораздела (watershed algorithms — WS). Они
кости и вертлужной впадине. Поэтому этот определяют плоскость с самыми низкими КТ'
метод часто комбинируют с другими метода- числами внутри этого мостика и проводят раз-
ми, которые помогают разделить объекты с од- рез на этом уровне. В практике это означает,
ним и тем же пороговым диапазоном. что оператор должен только поместить затра-
вочную точку на структуру, которая должна
• Соединимость быть включена в изображение, и другие такие
Алгоритмы с о еди н и м о с ти используют, точки — на структуры, подлежащие исключе-
чтобы создать непрерывные области изобра- нию, а затем предоставить разъединение алго-
жения, имеющие определенные общие свой- ритму водораздела. Во многих случаях такой
ства. Так, алгоритм области роста (region gro- процедуры окажется достаточно. В некоторых
wing % RG) начинается в точке затравки и об- более сложных случаях возникает необходи-
наруживает все воксели, которые удовлетво- мость повторения этой процедуры на другом
ряют заданным условиям и присоединяются к уровне объема данных.
точке затравки. Обычным условием является
принадлежность вокселей к заданному диа- • Морфологические операторы
пазону КТ'чисел. М орфологические операторы зависят от
Алгоритмы соединимости могут приме- морфологии структуры, а не от значений ее
няться к единственному аксиальному срезу, к плотности. Наиболее простые, но полезные
слэбам, состоящим из множественных срезов, операторы удаляют ряды вокселей с поверх-
или к ЗD'объему в целом. Чем больше объем, ности объекта (эрозия — erosion) и добавляют

а б в

Рис. 2.39. Ф у н к ц и я в ы р е з а н и я с и с п о л ь з о в а н и е м а л г о р и т м а « п л а с т а р е з и н ы » в ы с о к о э ф ф е к т и в н а при


сложных з а д а ч а х р е д а к т и р о в а н и я . Ч е р е з г р у д н у ю п о л о с т ь н а н е с к о л ь к и х у р о в н я х п р о в о д и т с я н е с к о л ь к о
произвольных о б л а с т е й и н т е р е с а  R O I ( а ) . Д и с п л е й о с т а в ш е г о с я о б ъ е м а с п о к а з а н н ы м и у р о в н я м и ROI
(6). Д и с п л е й с о с у д о в в о б ъ е м н о м п р е д с т а в л е н и и ( W / L = 6 0 0 / 2 0 0 ) д е м о н с т р и р у е т м н о ж е с т в е н н ы е а р т е 
риовенозные ш у н т ы в о б о и х л е г к и х .
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

Рис. 2 . 4 0 . С е г м е н т а ц и я . А л г о р и т м ы с о е д и н и м о с т и м о г у т и с п о л ь з о в а т ь с я , ч т о б ы п о м е т и т ь н е п р е р ы в н ы е
области, которые имеют о б щ у ю характеристику. «Мостики», которые сохраняются между структурами
( а ) , можно разъединить  устранить, используя ф у н к ц и ю вырезания ( 6 ) , операторы эрозии (в) или
у в е л и ч и в а я п о р о г ( г ) . М о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н о п о с л е д у ю щ е е р а с ш и р е н и е , ч т о б ы у д а л и т ь о б л а с т и более
высокой плотности, которые остаются вокруг костных структур (д).

ряды вокселей к поверхности объекта (дилата% задач редактирования. Такие инструменты по-
ция — dilation). Операторы эрозии можно ис- зволяют выполнять автоматическую экстрак-
пользовать, чтобы удалить мостики между при- цию легких или исключение костей при КТА
лежащими объектами. После этого можно вы- (рис. 2.43) или автоматизированный анализ со-
полнить дилатацию, чтобы восстановить объ- судов (см. рис. 2.44). Инструменты диагности-
ект примерно до его исходной величины, хотя ки, опосредуемой компьютером, способны ав-
детали поверхности будут утеряны (рис. 2.40). томатически обнаруживать и выделять узелки в
Последовательность, состоящую из эрозии и легких, а также измерять их объем при скри-
следующей за ней дилатации, называют «рас- нинге рака легкого. Сходные инструменты соз-
крытием» («opening»), потому что она раскры- даются для скрининга рака толстой кишки.
вает соединения между структурами. В то же Существуют программы, включающие не-
время комбинацию расширения с последую- которые формы искусственного интеллекта,
щей эрозией называют «закрытием» («closing»), чтобы учесть анатомические варианты. Мно-
так как она удаляет полости внутри объекта. гие из этих инструментов появились на рынке
После успешного обозначения посредством недавно или близки к внедрению.
метода растущей области объекта (например,
кости), подлежащего исключению, рекоменду-
ется выполнить процедуру дилатации на этом Применение
объекте, чтобы включить, а затем устранить так-
же воксели у краев объекта с более высокими Сегментация является предпосылкой КТА с
КТ'числами, чем окружающие структуры. Если МIP Р'изображениями в переднезадней проек-
эти воксели не исключаются, в ЗО'представле' ции. П озитивного редактирования вообще
нии появятся артефакты'миражи (рис. 2.41). достаточно, если имеется четко поставленная
Другие морфологические операторы позво- задача. Например, при определении стеноза
ляют распознать маленькие группы вокселей и почечной артерии наилучшие результаты по-
поэтому могут использоваться для удаления «ле- лучают, если в объем интереса включают тон-
тающих пикселей» из изображения (рис. 2.42). кий искривленный слэб, который точно охва-
тывает почечные артерии от их начала до ин'
траренальных ветвей и исключает почечные
Автоматизированные техники. вены, так же как части передней и задней по-
Диагностика, опосредуемая чечной коры (см. рис. 2.13 б). Негативное ре-
компьютером дактирование с исключением структур скелета
может быть рекомендовано, если требуется об-
Создается все большее количество полнос- зор торакальной, абдоминальной или перифе-
тью автоматизированных или полуавтомати- рической сосудистой системы (см. табл. 2.6).
ческих техник, которые требуют только мини- Сегментация может улучшить визуализа-
мального вмешательства (например, помеще- цию сложной сосудистой анатомии или пато-
ния различных точек затравки) для сложных логии (заднепередние п р о ек ц и и ), если
Сегментация

Рис. 2.41. И с к л ю ч е н и е к о с т и с
помощью о б л а с т и р о с т а . О б -
ласть роста с п о р о г о м в ы ш е 2 0 0
ед. X позволяет о т д е л и т ь к о с т и
от сосудов, но о с т а в л я е т о б л а с -
ти более в ы с о к о й п л о т н о с т и во-
круг костных с т р у к т у р , к о т о р ы е
ведут к а р т е ф а к т а м  м и р а ж а м в
MIPизображениях ( а ) . Т а к и е
артефакты м о г у т п о л н о с т ь ю
скрывать м е л к и е с о с у д ы . Д и л а 
тация кости и у д а л е н и е п о л о с -
тей посредством о п е р а ц и и з а -
крытия с о з д а ю т M I P  и з о б р а ж е 
ния высокого к а ч е с т в а ( б ) .

Рис. 2.42. « Л е т а ю щ и е » п и к с е л и
(«пузырьки»), о б у с л о в л е н н ы е
шумами в и з о б р а ж е н и я х , о с о -
бенно мешают в м а с с и в е д а н -
ных, с о б р а н н ы х с н и з к о й д о з о й
излучения ( а ) , н о м о г у т б ы т ь
удалены с п о м о щ ь ю ф у н к ц и й
фильтрации и л и о б л а с т и р о с т а
структур и н т е р е с а ( б ) .

Рис. 2.43. На н е к о т о р ы х р а б о -
чих станциях т е п е р ь д о с т у п н о
автоматическое и с к л ю ч е н и е
костей. А в т о м а т и ч е с к о е и с к л ю -
чение о с у щ е с т в л я е т с я п о с р е д с т
вом щелчка на с т р у к т у р е , под-
лежащей у д а л е н и ю и л и , как в
этом случае,  н а п р о т и в , с о х р а
нению ( а ) , и я в л я е т с я в п о л н е
эффективным ( б ) . З а м е т ь т е
утечку II т и п а п о с л е у с т а н о в к и
аортального с т е н т а (стрелка).
86 2. Обработка изображений и их. отображение на дисплее

используется SSD или VRT (см. рис. 2.31). Она


может обеспечить селективное изображение
определенных сосудистых территорий, напри-
мер мезентериальных сосудов (см. рис. 2.32).
Для визуализации легочных сосудов с помощью
MIP, SSD или VRT сначала необходимо ис-
ключить грудную стенку (см. рис. 2.39).
Сегментация мягких тканей используется
только при VRT. При этом становится возмож-
ной визуализация сложных анатомических от-
ношений (см. рис. 2.33). В легких сегментацию
можно применить, чтобы селективно вывести
на экран легочную ткань для получения карты
плотностей или изображения легочной повер-
Рис. 2 . 4 4 . А в т о м а т и з и р о в а н н ы й а н а л и з с о с у д о в хности (рис. 2.47). Исключение всех мягко'
основан на их автоматическом прослеживании, тканных структур грудной полости, которые
но добавляет автоматические измерения перпен соединены со средостением (алгоритмы соеди-
дикулярно ходу сосудов. В з а в и с и м о с т и от про- нимости с порогом > —2000 ед. X с последую-
граммы рассчитываются локальная площадь по- щей дилатацией на 2—3 пикселя) будет созда-
перечного сечения, минимальный и максималь- вать обзор воздушного легкого. Толстая МПР
н ы й д и а м е т р ы с о с у д а и н т е р е с а и в ы в о д и т с я его
из такого массива данных создает изображе-
изображение в виде «резиновой ленты».
ния, которые сходны с проекцией тканевых пе-
реходов (М П Р тканевых переходов) (рис. 2.45).

Рис. 2 . 4 5 . М П Р т к а н е в ы х п е р е х о д о в
м о ж е т б ы т ь п о л у ч е н а путем удале-
н и я в с е г о э к с т р а к о р п о р а л ь н о г о воз-
духа и всех мягких тканей (>  2 0 0
ед. X ) с п о с л е д у ю щ е й д и л а т а ц и е й
на 2 п и к с е л я , а затем с и с п о л ь з о в а -
нием т о л с т о й M I P , ч т о б ы в и з у а л и з и -
р о в а т ь г р а н и ц ы с т р у к т у р , заполнен-
н ы х в о з д у х о м . П р о з р а ч н ы м и выгля-
д я т т а к ж е л е г о ч н ы е с о с у д ы ( а ) . Если
р а с ш и р е н и е н е в ы п о л н е н о , полу-
ч е н н о е и з о б р а ж е н и е б у д е т пред-
ставлять собой селективный дис-
плей воздушного легкого ( 6 ) .

Р и с . 2 . 4 6 . К о с т н а я « э к з а р т и к у л я ц и я » м о ж е т быть
и с п о л ь з о в а н а , ч т о б ы с о з д а т ь н е п е р е к р ы т о е изоб
р а ж е н и е с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и ( с л о ж н ы й пере-
лом вертлужной впадины).
Сегментация 87

Таблица 2.5. Процедуры сегментации для различных клинических задач

Применение Цель изображения Метод

Исключение к о с т е й КТА Автоматическое удаление или


Грудная стенка Легочные сосуды вырезание (алгоритм «пласта резины»):
включить все, кроме грудной стенки
Живот Абдоминальные сосу- П о м е т и т ь к о с т и ( R G / W S > 1 8 0 ед. X ) ,
ды д и л а т и р о в а т ь к о с т и (2—3 п и к с е л я ) ,
устранить кости,
вырезание (алгоритм «пласта резины»):
включить все, кроме б р ю ш н о й стенки
Шея Сонные артерии П о м е т и т ь с о н н ы е а р т е р и и ( R G / W S = 1 5 0  4 0 0 ед. X ) ,
используя нижний и верхний пороги;
с о з д а т ь д в а V O I , о р и е н т и р о в о ч н о в к л ю ч а ю щ и е череп и
шею с шейным отделом позвоночника;
п о м е т и т ь к о с т и ( R G / W S > 5 0 0 ед. X д л я ч е р е п а ,
> 1 8 0 ед. X д л я п о з в о н о ч н и к а ) ,
дилатировать кости ( 2  4 пикселя),
исключить кости,
провести центральную линию по оси сонных артерий
(вручную или полуавтоматически),
создать толстый искривленный слэб C P R / M I P / V R T
т о л щ и н о й 3—5 мм
Костная Суставные П о м е т и т ь кость H H T e p e c a ( R G / W S > 1 8 0 ед. X ) ,
экзартикуляция поверхности д и л а т и р о в а т ь эту кость (2—3 п и к с е л я ) ,
пометить кость, которая подлежит удалению ( R G / W S ) ,
д и л а т и р о в а т ь эту кость (2—3 п и к с е л я ) ,
и с к л ю ч и т ь эту кость
Экстракция л е г к и х Измерения объема П о м е т и т ь т р а х е ю и к р у п н ы е б р о н х и ( R G <  9 0 0 ед. X ) ,
Дисплей дилатировать на 2  4 пикселя, экстрагировать каждое
поверхности л е г к о е ( R G <  2 0 0 ед. X )
Экстракция т о л с - Селективный Блокировать илеоцекальный клапан, если необходимо
той кишки дисплей ( л и н и я 0 ед. X ) ,
п о м е т и т ь т о л с т у ю к и ш к у ( R G <  5 0 0 ед. X ) ,
и с п о л ь з о в а т ь м н о ж е с т в е н н ы е т о ч к и з а т р а в к и , е с л и не-
о б х о д и м о ; д и л а т и р о в а т ь на 3 пикселя д л я S S D или V R T
Экстракция т р а  Селективный дисплей Пометить трахеобронхиальное дерево
хеобронхиальной ( R G / W S <  9 0 0 ед. X ) ,
системы у в е л и ч и т ь п о р о г до « п е р е л и в а н и я » в п а р е н х и м у л е г к и х ,
д и л а т и р о в а т ь н а 2  3 п и к с е л я д л я S S D или V R T
МПР тканевых пе- Прозрачная стенка П о м е т и т ь в о з д у х о с о д е р ж а щ и е о р г а н ы ( R G <  2 0 0 ед. X ) ,
реходов воздухосодержа щих дилатировать на 2  3 пикселя,
органов (гортани, удалить остальное
трахеи, кишки)

RG  области роста, WS  алгоритм водораздела. Порог, указанный в скобках, должен быть адаптирован индивиду-
ально. После расширения костных структур может оказаться необходимым заполнение полостей.

Рис. 2.47. К о л и ч е с т в е н н а я о ц е н к а о б ъ е м а л е г к и х
может б ь л ь п о л е з н о й п е р е д т р а н с п л а н т а ц и е й лег-
кого ( о с о б е н н о у д о н о р о в ) , а т а к ж е д л я к о н т р о л я
после о п е р а ц и й . Т о т а л ь н ы й о б ъ е м в о з д у ш н о г о
легкого, в к л ю ч а я т р а х е о б р о н х и а л ь н о е д е р е в о ,
или и з о л и р о в а н н о г о л е г к о г о о п р е д е л я е т с я , и с -
пользуя метод о б л а с т и р о с т а .
2. Обработка изображений и их отображение на дисплее

В костно'суставном аппарате сегментация быть изолирована с помощью адекватной опе-


может быть использована для костной экзар% рации редактирования. Эта процедура может
тикуляции и обеспечивает изолированную быть полностью автоматизированной или тре-
картину одной суставной поверхности, напри- бует значительного вклада пользователя (напри-
мер вертлужной впадины или суставной по- мер, количественная оценка объема печени или
верхности пяточной кости (рис. 2.46) . селезенки). Часто к быстрым результатам при-
Для количественной оценки объема органа или водит комбинация алгоритмов соединимости и
очага поражения сначала эта структура должна функции мануального вырезания (рис. 2.47) .

Виртуальная эндоскопия

Принцип пользованием так называемого алгоритма


«эскиза». Помогают способы проекции сте-
Виртуальная эндоскопия — это метод 3D' нок, а метод «обратного зеркала», изменяю-
представления, который симулирует эндоско- щий направление обзора на противополож-
пический осмотр. Первый шаг — выбор при- ное, является основой некоторых приложе-
годных диапазонов порога (SSD) или установ- ний, например виртуальной колоноскопии.
ки затененности (VRT), которые характеризу- До настоящ его времени маневрирование
ют внутренние поверхности интереса таких через объем данных по'прежнему является
структур, как бронхи, околоносовые пазухи, утомительным и отнимает много времени. По-
кровеносные сосуды или желудочно'кишеч- этому виртуальная эндоскопия используется
ный тракт (табл. 2.6) . Эндоскопический эф- главным образом как инструмент для решения
фект создается перспективным изображением специальных проблем, например для диффе-
по ходу пути внутри массива данных. Это обес- рен цирован ия складок слизистой оболочки
печивает «эндоскопический» осмотр внутрен- толстой киш ки от истинных полипов при
них объектов (рис. 2.48, 2.49) . КТ'колоноскопии.

• Маневрирование через объем данных


Наблюдатель может интерактивно изменять Альтернативные методы визуализации
свое положение и визуальное поле виртуально-
го эндоскопа. Пригодные углы обзора, близкие Слепки просвета полых органов известны из
к реальной эндоскопии, варьируют от 60 до 90°. КТ'ангиографии и представляют стандартный
Ориентация может быть осуществлена по метод отображения сосудов с SSD и VRT. Сход-
М П Р и по самим виртуально'эндоскопичес- ные методы можно использовать для трахеоб'
ким изображ ениям. В некоторых системах ронхиальной системы, создавая древоподобные
оператор может предварительно задать про- структуры. Дистальные ветви лучше всего отоб-
грамму пути пролета (flight path) через систему ражаются, если данные собраны с помощью
органов или определить этот путь интерактив- М С К Т с тонкими срезами. В случае толстой
но. Хорошего первого приближения для пути кишки эти слепки симулируют бариевую клиз-
пролета через трубчатый орган можно достиг- му, однако превосходят последнюю, обеспечи-
нуть путем расчета центральной линии с ис- вая трехмерный дисплей поверхности кишки

Таблица 2.6. Значения порога для виртуальной эндоскопии


Виртуальная эндоскопия

Рис. 2.48. В и р т у а л ь н а я э н д о с к о -
пия создает п е р с п е к т и в н ы е в и -
ды посредством и с п о л ь з о в а н и я
центральной п р о е к ц и и в м е с т о
параллельной, у п о т р е б л я е м о й
при других методах. М о г у т
быть выведены на э к р а н и з о б -
ражения в н у т р е н н и х п о в е р х -
ностей полых о р г а н о в с п о м о -
щью 5SD ( а ) или V R T ( б ) .

Рис. 2.49. В и р т у а л ь н а я э н д о с к о -
пия основана на в ы с о к о м конт-
расте между п р о с в е т о м и о к р у -
жающими т к а н я м и . Б о л ь ш а я
часть п р и л о ж е н и й , т а к и е как
виртуальная ц и с т о с к о п и я ( а ) ,
использует в о з д у х как н е г а т и в -
ное контрастное с р е д с т в о . Д л я
виртуальной а н г и о с к о п и и ( б )
или х о л а н г и о с к о п и и т р е б у е т с я
позитивный к о н т р а с т с т р у к т у р ы
интереса и и н в е р т и р о в а н н ы й
график з а т е н е н н о с т и . З а м е т е н
маленький р а з р ы в у в х о д а
(стрелки).

(см. рис. 2.50 а). Однако таким слепкам свойст- ральной трахеобронхиальной системы (тол-
венен недостаток: они менее чувствительны щина 7'20 мм). Они обеспечивают обзор ана-
при отображении маленьких эндолюминаль' томии и патологических изменений (см.
ных выпячиваний — полипов и плотно связан- рис. 2.36) и облегчают обнаружение фокаль-
ных со стенкой опухолей. Эти поражения вы- ных пораж ений, так как изменяют степень
глядят как небольшие вдавления на поверхнос- плотности сосудов или бронхов.
ти слепка и их можно легко пропустить. Плавно перемещаемые VRT%изображения с
Проекции тканевых переходов отображает тонкими слэбами — метод, сходный с плавно
стенки структуры интереса как затененны е перемешаемыми М IP'изображениями с тон-
или как прозрачные. Она может быть создана кими слэбами, но использующий объемное
с помощью SSD или VRT с узким диапазоном представление вместо MIР. Этот метод можно
КТ'чисел, который соответствует переходной рекомендовать при КТА, для изображений
зоне между содержимым просвета (воздух или трахеобронхиальной системы и КТ'колоно'
контрастное средство) и окружающей тканью. графии (см. рис. 2.50 г). Он обеспечивает хоро-
Эта техника дисплея создает, например, изоб- ший обзор анатомии даже в сложных случаях
ражения, симулирующие бариевую клизму с и в условиях пространственных искажений.
двойным контрастированием (см. рис. 2.50 б). Прицельная (cone down) VRT позволяет де-
В качестве альтернативы могут быть выбраны тально анализировать подобъем интереса и
МПР тканевых переходов, позволяющие дос- помогает оценивать сосуды, а также использу-
тигнуть сходных результатов (см. рис. 2.50 в; ется при КТ'колонографии (см. рис. 2.50 д ) .
рис. 2.36). Виртуальная диссекция (виртуальная макро-
Толстые МПР полезны для изображения морфология) — новый метод КТ'колонографии,
мелких сосудов (толщина 3—5 мм) или цент- который определяет центральную ось толстой
2 О бработка изображений и их отображение на дисплее

Рис. 2.50. А л ь т е р н а т и в н ы е м е т о д ы в и з у а л и з а ц и и м о г у т о б е с п е ч и в а т ь п о л е з н о е д о п о л н е н и е к виртуаль-


н о й э н д о с к о п и и , как п о к а з а н о у э т о г о п а ц и е н т а с л и п о м о й т о л с т о й к и ш к и и м а л е н ь к и м и п о л и п а м и в
проксимальной части поперечной ободочной кишки. Слепок просвета кишки ( а ) . Проекция тканевых
п е р е х о д о в с и с п о л ь з о в а н и е м V R T ( 6 ) . М П Р т к а н е в ы х п е р е х о д о в ( в ) . V R T с т о н к и м с л э б о м ( г ) . Прицель-
ная V R T ( д ) . В и р т у а л ь н а я д и с с е к ц и я т о л с т о й к и ш к и ( е ) . В и р т у а л ь н а я к о л о н о с к о п и я с п а н о р а м н ы м обзо-
ром ( р а з в е р н у т ы й к у б ) ( ж ) . М П Р , п о к а з ы в а ю щ а я ж и р о в у ю п л о т н о с т ь п о р а ж е н и я ( л и п о м а ) ( з ) .
Виртуальная эндоскопия

кишки, выпрямляет ее и выполняет виртуаль- нения, хотя они часто имеют продолговатую
ный продольный разрез, чтобы получить плос- форму и тем самым легко отличимы от по-
костной обзор внутренней поверхности кишки липов.
(рис. 2.50 е). Чтобы избежать пространственных
искажений, на экран выводится только тонкая И змерения диаметров просвета и степени
лента стенки толстой кишки. стеноза сильно зависят от перспективы
Панорамный обзор (рис. 2.50 ж) создает эн- наблюдателя и особенно от выбранного зна-
доскопическую п р о е к ц и ю н н а п р а в л е н и и чения порога.
движения и противоположном направлении,
а также изображения боковых сторон толс-
той кишки. Это обеспечивает почти полную Применение
эндоскопическую оценку поверхности киш-
ки и улучшает выявление полипов, скрытых Виртуальная колоноскопия — наиболее ши-
за крупными складками. И спытывались дру- роко используемая виртуальная эндоскопи-
гие методы в качестве альтернативы вирту- ческая техника. Это компонент КТ'колоно-
альной э н д о с к о п и и , в том числе методы графии, предложенный для скрининга рака
«меркаторовых проекций», обзора «бычьим толстой киш ки, а также для обнаружения со-
глазом» и др., но они не нашли клиническо- путствующих поражений при стенозируюшем
го признания. Н аконец, не следует пренебре- раке толстой киш ки. Однако мало кто исполь-
гать многоплоскостным переформатированием зует ее для исследования всей толстой кишки.
(рис. 2.50 з), потому что оно может обеспе- Вместо этого она применяется главным обра-
чить и н ф о р м ац и ю о К Т ' п л о т н о с т и , конт- зом для дифференцирования складок, напо-
растном усилении, а также помогает оценить минающих полип, от истинных полипов. Од-
трансмуральную расп ростран ен н ость пора- нако с дальнейшим совершенствованием этой
жения. техники виртуальная колоноскопия может
стать методом скрининга всей толстой киш ки,
так как она должна иметь более высокую чув-
Артефакты и ошибки ствительность к маленьким полипам, которые
легко не заметить на одних только попереч-
Методы, осн ован н ы е на выборе порога ных срезах.
(SSD), по своей сути более чувствительны к Виртуальная бронхоскопия. В настоящее вре-
артефактам, чем объемное представление. мя имеется мало клинических показаний к ней,
Даже при выборе оптимального порога так как большинство диагностических решений
SSD'изображения портят псевдоокклюзии и принимается на основе альтернативных мето-
псевдостенозы мелких сосудов при виртуаль- дов дисплея, таких как МПР. Однако вследствие
ной ангиоскопии, псевдодефекты стенок сильного увеличения структур она может играть
бронхов и толстой киш ки при виртуальной роль при многослойной КТ трахеобронхиаль-
бронхоскопии и колоноскопии. Эти эффекты ной системы. Виртуальная бронхоскопия по-
менее выражены при объемном представле- зволяет обнаружить маленькие полиповидные
нии в случае выбора адекватных параметров. выбухания в просветах бронхов и лимфатичес-
Посредством VRT можно оценить даже мелкие кие узлы, которые выпячивают стенку бронхов
сосуды и воздушные пути. на уровне бифуркаций бронхов (признак, рас-
При виртуальной колоноскопии часто труд- цениваемый специалистами в области бронхос-
но отличить интралюминальное «загрязнение» копии как показатель злокачественного заболе-
от полипов. При виртуальной колоноскопии и вания). Сохраняется еще роль этого метода в ка-
гастроскопии остаточная жидкость в просвете честве проводника для фибробронхоскопии,
может скрывать внутреннюю поверхность же- что помогает при биопсии более периферичес-
лудка или кишки, препятствуя их оценке. Важ- ких поражений или при определении наиболее
на оптимальная подготовка. Тонкие стенки безопасного места трансбронхиальной биопсии
кишки, особенно когда две кишечных петли в случае центральной локализации поражения
прилежат друг к другу, или гаустры могут вы- вблизи главных сосудов.
глядеть прозрачными и требовать повторной Виртуальная цистоскопия имеет потенциал
настройки значений порога или затененности. выявления очень маленьких полипозных из-
При виртуальной бронхоскопии дыхание менений мочевого пузыря даже в областях, ко-
и пульсация могут вести к кольцевидным ис- торые трудно оценить реальной цистоскопией.
кажениям бронхиальных стенок. С коплен ия Метод требует заполнения полости пузыря
слизи могут напоминать полипоидные изме- контрастным веществом или воздухом.
2. О бработка изображений и их отображение на дисплее

Виртуальная ангиоскопия почти не дает до- вследствие обызвествленных бляшек (эффект


полнительной инф ормации по сравнению с цветения).
другими методами визуализации. Единствен- Предложены также виртуальные холангио%
ное показание — изображение локализации скопия, гастроскопия и энтероскопия, но и эти
опор аортальных стентов относительно отвер- методы не дают дополнительной информации
стий ответвляющихся сосудов. Главный недо- по сравнению с другими, менее сложными ин-
статок метода — переоценка степени стеноза струментами визуализации.
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

M.Procop, A.J. van der Molen

Подготовка к КТисследованиям 94
Подготовка пациентов с нарушением функции почек
Подготовка пациентов с аллергией к контрастным средствам
Подготовка пациентов с гипертиреозом
Подготовка кишечника
Укладка пациента
Сосудистые доступы
Планирование сканирования

Контрастные средства для желудочнокишечного тракта 100


Типы контрастных средств
Техника введения

Контрастные средства для парентерального введения 102


Типы контрастных средств
Осложнения после инъекции контрастных средств
Лечение побочных реакций
Параметры контрастирования
Внутривенное введение контрастных средств
Основные принципы
Параметры инъекции и контрастное усиление органов
Инъекция контрастных средств
Болюс NaCI (промывание физиологическим раствором)
Концентрация контрастных средств
Задержка сканирования
Индивидуализированное введение контрастных средств
Исследования перфузии
Прямое артериальное, портальное и внутривенное контрастирование
Субарахноидальное контрастирование
Внутриполостное контрастирование
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

Стратегия при КТ'исследованиях опреде- прочие виды мягкотканных исследований вы-


ляется техническими характеристиками то- игрывают от применения парентерального
мографа и клинической задачей. Исследова- контрастирования. Новые методы основаны
ния без контрастирования пригодны только на анализе различных фаз перфузии после
для структур с естественным высоким конт- контрастирования. Для большинства абдоми-
растом (кости, выявление камней, паренхима нальных исследований необходимо контрас-
легких) и для обнаружения гематом. Почти все тирование кишечника.

Подготовка к КТисследованиям

Перед тем как проводить КТ, нужно ре- Т а б л и ц а 3.1. Подготовка пациента
шить, требуется ли специальная подготовка
При планировании исследования необходи-
пациента (табл. 3.1). У пациентов со значи-
мо рассмотреть следующие вопросы:
тельным нарушением функции почек или дру-
гими относительными противопоказаниями к • С о с т о я н и е ф у н к ц и и п о ч е к ( к р е а т и н и н сыворот-
КТ с внутривенным контрастированием сле- к и >130 м к м / л )
дует рассмотреть применение альтернативных • Наличие у пациента аллергии к контрастным
методов исследования (УЗИ, М РТ). Если бу- средствам
дет применяться контрастирование per os, па- • В ы я с н и т ь , не п р о в о д и т с я ли п а ц и е н т у терапия
циент должен прийти заранее. Для КТ верхне- метморфином по поводу сахарного диабета
го этажа брюшной полости пациенты должны • Н а л и ч и е у п а ц и е н т а г и п е р т и р е о з а , а т а к ж е па-
пиллярного или ф о л л и к у л я р н о г о рака щито-
прибыть примерно за 30 мин до начала скани-
видной железы
рования, а если необходимо сканировать всю • Подготовка кишечника (например, для энте
брюшную полость с хорошим контрастирова- роклизмы, виртуальной колоноскопии)
нием кишечника, то за 60—90 мин. • Н е о б х о д и м о с т ь г о л о д а н и я ( д л я КТ ж е л у д к а или
Когда пациент прибывает вден ь исследова- поджелудочной железы)
ния, радиолог должен рассмотреть все проти- • С в я з а т ь с я с а н е с т е з и о л о г о м , е с л и п а ц и е н т из
о т д е л е н и я и н т е н с и в н о й т е р а п и и н а х о д и т с я на
вопоказания к процедуре и инф ормировать
у п р а в л я е м о м д ы х а н и и , и л и с п е д и а т р о м по
пациента о возможных побочных эффектах поводу применения седативных средств у
исследования (введения контрастных средств, маленьких детей
использования спазм олитиков, H I ' или • О п р е д е л и т ь п р о т о к о л с к а н и р о в а н и я , е с л и это
Н2'блокаторов), а также любых интервенци- не сделано раньше
онных вмешательств, сопровождаемых КТ.
Если требуется, пациент принимает per os кон-
трастное средство для желудочно'кишечного Когда пациент прибыл на исследование,
необходимо:
тракта. Задается протокол исследования, если
это не было сделано предварительно. • П о л у ч и т ь и н ф о р м и р о в а н н о е с о г л а с и е пациента
на следующие вмешательства:
 введение контрастного средства,
Подготовка пациентов с нарушением  введение гипотензивных средств (букоспан
функции почек или глюкагон),
 интервенционную процедуру.
• Контрастировать кишечник
Йодсодержащие контрастные средства мо- • Выяснить необходимость гидратации
гут привести к нарушениям функции почек, • Ввести иглу для в н у т р и в е н н о г о контрастирования
оказывая воздействие на почечную гемодина-
мику (сначала вазодилатация, а затем длитель-
ная вазоконстрикция) и вызывая прямое ток- Укладка
сическое повреждение канальцев. У пациентов • Радиационная защита гонад ( ф а р т у к , другие
с факторами риска может развиться нефропа' виды экранирования)
тия, вызванная контрастными средствами • У д о б н о е п о л о ж е н и е п а ц и е н т а ( н а с п и н е , на
(Н ВК С), которая определяется как повышение животе, на боку)
уровня креатинина сыворотки более чем на • П о д к л а д к и под г о л о в у , к о л е н и и л и дистальные
25% или более чем на 45 мкМ/л (0,5 мг%) отно- ч а с т и ног
сительно исходного уровня в течение 48—72 ч. • П о в т о р н о е к о н т р а с т и р о в а н и е в н у т р ь в случае
необходимости
Установленные факторы риска: предшествую-
• Введение букоспана или глюкагона
щая почечная недостаточность, диабетическая
Подготовка к КТисследованиям

нефропатия, большой объем контрастных Таблица 3. 3. Меры по предотвращению нефро


средств и дегидратация. Возможные факторы патии, вызванной применением контрастных
риска: сердечная недостаточность, повторные средств
контрастирования и множественная миеломас
Распознавание пациентов с повышенныг.
дегидратацией.
риском
У пациентов с нормальной функцией почек
(креатинин < 1 , 5 мг% или < 130 мкМ /л) нет
• Определить уровень креатинина у пациентов с
противопоказаний к внутривенному контрас- п о д о з р е в а е м ы м н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и почек,
тированию со стороны почек. У пациентов с сахарным диабетом и другими факторами
факторами риска показателем почечной фун- риска, которым планируется внутривенное
кции является уровень креатинина в сыворот- контрастирование
ке. Клиренс креатинина, который лучше всего • Определить клиренс креатинина и установить
отражает почечную фильтрацию, можно опре- степень риска (см. табл. 3. 2)
делить по формуле Cockroft'Gault:
С О (мл/мин)=(140—возраст)хвес тела(кг)/ Подготовка пациентов с умеренным и
креатинин сыворотки (мкМ/л)*0, 81. высоким риском
У женщин обычно используют коэффици-
ент коррекции 0, 85. На основе этой формулы Если возможно, выбрать альтернативный
обычно можно адекватно разделить пациентов метод визуализации
на категории риска (табл. 3. 2). Когда вводится Прекратить прием нестероидных противово-
спалительных средств и дипиридамола за
большой объем контрастных средств, жела-
4872 ч
тельно сделать его возможно меньшим. Полез-
П р е к р а т и т ь п р и е м диуретиков и ингибиторов
но помнить правило Cigarroa: ацетилхолинэстеразы за 24 ч
Вводится 5 мл контрастного средства на 1 кг П р о в е с т и гидратацию у п а ц и е н т о в с у м е р е н н ы м
веса (максимально 300 мл)/креатинин сыворот- р и с к о м : 0, 9% р а с т в о р N a C l 1—1, 5 м л / к г / ч ( п о
ки (мг%) (1 мг% креатинина=88 мкМ /л). о б ъ е м у ) , н а ч и н а я за 4 ч до и с с л е д о в а н и я и
Для предотвращения НВКС важна гидрата- п р о д о л ж а я в т е ч е н и е 8  1 2 ч п о с л е него
П р о в е с т и гидратацию у п а ц и е н т о в с в ы с о к и м
ция (табл. 3. 3). Стационарных пациентов мож-
р и с к о м : 0 , 9 % р а с т в о р N a C l 11, 5 м л / к г / ч ( п о
но готовить с помощью инфузии 100—150 мл/ч о б ъ е м у ) , н а ч и н а я за 12 ч до и с с л е д о в а н и я и в
0, 45% раствора NaCl на 5% растворе глюкозы, т е ч е н и е 12—24 ч п о с л е него
начиная за 4—12 ч до исследования. У амбула-
торных пациентов можно провести инфузию Исследованиепациентовсумеренным и
1000 мл, начиная ее за 30—60 мин до введения высоким риском

• Использовать неионные контрастные средства


Таблица 3 . 2 . К л а с с и ф и к а ц и я о б у с л о в л е н н о г о • Использовать минимальное количество
контрастными с р е д с т в а м и р и с к а д л я почек у п а - контрастных средств
циентов с н а р у ш е н н о й п о ч е ч н о й ф у н к ц и е й
Мониторирование пациентов с умеренным и
Пациенты с в ы с о к и м р и с к о м высоким риском

•Со с т а б и л ь н ы м к л и р е н с о м к р е а т и н и н а м е н ь ш е
• П р е р в а т ь п р и е м метформина на 48 ч после
25 м л / м и н
и с с л е д о в а н и я и в о з о б н о в и т ь т о л ь к о после нор-
• Со с т а б и л ь н ы м к л и р е н с о м к р е а т и н и н а
мализации уровня креатинина
2550 мл/мин и другими факторами риска*
• С л е д и т ь за д и у р е з о м и у в е л и ч и в а т ь в н у т р и в е н -
ное в в е д е н и е ж и д к о с т е й , ч т о б ы д о б и т ь с я п р е -
Пациенты с у м е р е н н ы м р и с к о м
в ы ш е н и я д и у р е з а над к о л и ч е с т в о м в ы п и т о й
• Со с т а б и л ь н ы м к л и р е н с о м к р е а т и н и н а жидкости. Цель  поддержать положительный
2550 мл/мин в о д н ы й б а л а н с с в ы с о к и м т е м п о м потока мочи
• Со с т а б и л ь н ы м к л и р е н с о м к р е а т и н и н а • Е с л и у п а ц и е н т а у м е н ь ш а е т с я д и у р е з или про-
5075 мл/мин и другими факторами риска* грессивно нарастает уровень креатинина, кон-
сультироваться с нефрологом
'Факторы риска • Проверить остаточный азот мочи и креатинин в
с ы в о р о т к е ч е р е з 24 ч п о с л е и с с л е д о в а н и я . П р и
• Диабетическая н е ф р о п а т и я их п о в ы ш е н и и п р о д о л ж и т ь г и д р а т а ц и ю и
• Сердечная н е д о с т а т о ч н о с т ь н а б л ю д е н и е и п р о в е р я т ь е ж е д н е в н о , пока у р о -
• Недавнее в в е д е н и е к о н т р а с т н ы х с р е д с т в вень к р е а т и н и н а не в е р н е т с я к и с х о д н о м у . В
• Высокий о б ъ е м в в о д и м о г о к о н т р а с т н о г о о т д е л ь н ы х с л у ч а я х это м о ж е т п о н а д о б и т ь с я и у
средства амбулаторных пациентов
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

Таблица 3 . 4 . П о д г о т о в к а п а ц и е н т о в с в ы с о к и м р и с к о м ( д о з у с л е д у е т и з м е н я т ь у д е т е й , х у д ы х или
очень полных пациентов)

Препарат Время введения Категория

4 0  5 0 мг м е т и л п р е д н и з о л о н а ' per o s
или в/в За 12 и 2 ч а с а до и с с л е д о в а н и я Глюкокортикостероиды
Циметидин' 300 мг на 2 0  5 0 мл
физиологического раствора в/в' За 2 ч до и с с л е д о в а н и я Н2антигистамин
Дифенгидрамин 50 мг в/в4 Н е п о с р е д с т в е н н о перед Н1антигистамин
исследованием

' 50 мг метилпреднизолона эквивалентны 250 мг гидрокортизона или 10 мг дексаметазона.


1
Или ранитидин в дозе 50 мг (например, зантак).
' Радиолог решает вопрос о скорости введения (медленная инъекция или быстрая инфузия).
" Или 2 мг клемастина (например, тавегил).

контрастного средства. Внутривенная или зя обойтись без КТ, прием метформина нужно
оральная гидратация должна продолжаться в приостановить за 48 ч до исследования и мож-
течение 12—24 ч после исследования. По воз- но возобновить через 48 ч после него при усло-
можности мониторируется выведение мочи. вии, что почечная функция не ухудшилась.
Использование маннитола или диуретиков не Если необходима и незаменима ургентная КТ.
дает эффекта. При риске НВКС всегда показа- следует прекратить прием метформина, гидра'
ны неионные контрастные средства. Исполь- тировать пациента, как описано выше, и мони'
зование изотонических контрастных средств торировать ф ункцию почек. У пациентов с
не дает дополнительных преимуществ*. предтерминальным поражением почек может
Важно уменьшить другие экзогенные фак- потребоваться индивидуальный режим пре-
торы риска, устранив нефротоксические ле- вентивной гидратации вследствие повышенно-
карственные препараты, например нестероид- го риска почечной недостаточности.
ные противовоспалительные средства, инги- Недавние публикации показывают, что
биторы ацетилхолинэстеразы, диуретики или 2'дневная гидратация в сочетании с ацетил'
антитромбоцитарный агент дипирамидол за цистеином по 600 мг 2 раза в день (один день
48 ч до исследования, если это возможно по перед исследованием и один день после него)
клиническим соображениям. может защитить почки от Н ВК С у пациентовс
Мешформин (глюкофаг) — назначаемый уже сниженной функцией почек. Роль других
внутрь антигипергликемический препарат — средств (теофиллин, простагландин Е1, допа'
создает риск молочнокислого ацидоза мин и новые антагонисты эндотелина) в пред-
(рН <7,25, лактат >5 мМ/л) у пациентов с диа- отвращении НВКС еще не выяснена. У паци-
бетом и нарушенной функцией почек. Соглас- ентов, которые находятся на хроническом ге-
но современным рекомендациям (например, модиализе, можно применять обычную дозу
Европейского общества урорадиологов), если контрастных средств, но исследование должно
исследование эф ф ективно и функция почек быть проведено незадолго до следующего се-
нормальная, прием метформина должен быть анса диализа.
прерван на 48 ч после исследования. Можно во-
зобновить его прием, если почечная функция
(уровень креатинина в крови) остается нор- Подготовка пациентов с аллергией
мальной. При уровне креатинина сыворотки к контрастным средствам
выше 130 мкМ/л должны рассматриваться аль-
тернативные методы визуализации. Если нель' Необходимость подготовки зависит от того,
используются ли повседневно неионные кон-
трастные средства. Не ясно, уменьшает ли ле-
* Э т о с п о р н ы й вопрос. Н е д а в н о в с о л и д н ы х зару-
бежных журналах опубликованы с о о б щ е н и я , в
карственная подготовка риск аллергии в слу'|
которых доказывается уменьшение частоты и тяже- чае использования неионны х контрастных
сти побочных реакций от изоосмолярного кон- средств, но для ионных это доказано. Следует
трастного средства — визипака компании Amer соблюдать две предосторожности:
sham — по с р а в н е н и ю с г и п о о с м о л я р н ы м и , по к р а й - • Профилактические инфузии HI ' (и Н2')
ней мере, при введении б о л ь ш и х доз для к о р о н а р о  антигистаминных средств перед исследо-
г р а ф и и . — Примеч. перевод. ванием;
Подготовка к КТисследованиям

' Профилактическое применение корти' быть введено до 2—3 мг свободного йодида, что
костероидов. соответствует 10—40 минимальным суточным
Если при КТ рутинно используются неион- потребностям в йоде.
ные контрастные средства, премсдикация дол- Кроме того, в теле высвобождается пример-
жна проводиться только у пациентов с дока- но 0,05% связанного йода из молекулы контрас-
занными умеренными или тяжелыми реакци- тного средства в первые 24 часа после исследо-
ями на контрастные средства в анамнезе и при вания (еще больше при контрастных средствах,
условии, что нет альтернативного метода ис- экскретируемых с желчью). При обычной КТ с
следования. Важно, чтобы первая доза корти' внутривенным контрастированием высвобож-
костероидов вводилась за 12 ч до исследова- дается в 25—40 раз больше йода, чем минималь-
ния. Однако они, по'видимому, не влияют на ная суточная потребность в нем (3,5—5,3 мг).
хемотоксические эффекты. Большинство ав- Поэтому очевидный гипертиреоз является абсо-
торов рекомендует комбинировать кортико' лютным противопоказанием к введению йодсо'
стероиды с Н 1'антигистаминными препарата- держащих контрастных средств.
ми. Н2'антигистамины теоретически пред- Тиреотоксикоз, наведенный избытком экзоген-
почтительнее, но польза от них оценивается ного йода, не имеет клинического значения у не-
противоречиво. отобранных групп пациентов или у нормальных
Если неионные контрастные средства ис- людей. Повышенный риск отмечается у паци-
пользуются не у всех пациентов, они должны ентов с болезнью Грейвса и с автономной гипер-
применяться, по крайней мере, у пациентов с секрецией гормона щитовидной железы. В мес-
факторами риска побочных реакций: полиал- тностях с дефицитом йода повышена частота
лергией, бронхиальной астмой, сердечной не- многоузлового зоба с автономной тиреоидной
достаточностью или недавними сердечными секрецией, особенно у пожилых людей. Если та-
приступами, снижением почечной функции и кие пациенты подвергаются избыточной йод-
любыми доказанными побочными реакциями ной нагрузке, может возникать наведенный
ванамнезе. У пациентов с умеренными или тя- йодом гипертиреоз (тиреотоксикоз), который
желыми реакциями в анамнезе нужно дейст- часто трудно лечить. Риск его развития состав-
вовать, как описано выше. Протокол для прак- ляет 0,25—0,35% в местностях с дефицитом йо-
тического применения приведен в таблице 3.4. да и 0,03% там, где такого недостатка нет.
Необходимость проф илактики вызывает
противоречивые оценки, так как ее защитный
Подготовка пациентов с гипертиреозом эф ф ект отличается в областях с дефицитом
йода и отсутствием такого дефицита. В неото-
Йодсодержащие контрастные средства мо- бранных группах пациентов побочные явле-
гут содержать помимо органических соедине- ния премедикации могут сопровождаться
ний йода свободный йодид в концентрации столь же высоким риском, как и риск гиперпа'
35'90 мкг/мл. Во время обычной КТ может ратиреоза, вызванного избытком экзогенного

Таблица 3.5. Возможные методы профилактики у пациентов с заболеваниями щитовидной железы

Пациенты с п о в ы ш е н н ы м р и с к о м

Гипертиреоз, б о л е з н ь Г р е й в с а , л а т е н т н ы й г и п е р т и р е о з у п а ц и е н т о в с а в т о н о м н о й а д е н о м о й
Папиллярный рак щ и т о в и д н о й ж е л е з ы
Фолликулярный р а к щ и т о в и д н о й ж е л е з ы

КТисследования по в ы б о р у

Перхлорат н а т р и я 3 д н е в н ы х д о з ы 3 0 0 мг Н а ч а т ь за 1 д е н ь до КТ и п р о д о л ж а т ь в т е ч е н и е 8  1 4 д н е й
Тиамзол 1 д н е в н а я д о з а 30 мг Н а ч а т ь за 1 д е н ь до КТ и п р о д о л ж а т ь в т е ч е н и е 28 д н е й

Перхлорат н а т р и я 1 д н е в н а я д о з а 8 0 0 мг Н а ч а т ь н е п о с р е д с т в е н н о перед КТ и п р о д о л ж а т ь
по 3 0 0 мг 3 р а з а в д е н ь в т е ч е н и е 8  1 4 д н е й
Тиамзол 1 д н е в н а я д о з а 30 мг Н а ч а т ь н е п о с р е д с т в е н н о перед КТ и п р о д о л ж а т ь
в т е ч е н и е 28 д н е й

Терапия должна контролироваться клинически с измерением Т3 и ТТГ. Для контрастирования кишки следует
использовать 2% сульфат бария.
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

йода. Поэтому премедикация (табл. 3.5), как на приниматься с ужина накануне дня иссле-
правило, не рекомендуется у жителей местнос- дования. Однако можно продолжать прием ле-
тей с достаточной обеспеченностью йодом, но карственных препаратов per os. Это позволяет
может быть полезной в местностях с недостат- достигнуть оптимального растяжения желудка
ком йода. Кроме того, премедикация может и двенадцатиперстной кишки во время иссле-
быть выгодна у пациентов с папиллярным и дования после введения бутискополамина или
фолликулярным раком щитовидной железы. глюкагона в комбинации с негативным конт-
Пациенты, которым планируется сцинтигра' растным средством per os.
фии щитовидных желез или проходящие лече- При специальных исследованиях тонкой
ние радиоактивным йодом, не должны подвер- кишки (энтероклизма) твердая пища не долж-
гаться КТ с внутривенным контрастированием на приниматься в течение 24 ч перед исследо-
без консультации с лечащим врачом. Сцинти' ванием. Простой и эффективный режим под-
графия может быть неинформативной в течение готовки: низкошлаковая диета, обильное пи-
3—6 нед. после внутривенного введения йодсо' тье (3 л в день) и комбинация сульфата магния
держащих контрастных средств. Инъекция кон- с бисакодилом в течение 1 дня (табл. 3.6).
трастных средств без премедикации у пациентов Для КТ%колонографии подготовка такая же,
с папиллярным и фолликулярным раком приве- что и для бариевой клизмы. Используется тот
дет к неэффективности лечения радиоактивным же режим, что и для тонкой киш ки, но в тече-
йодом в течение 2—3 мес. и тем самым может се- ние 2 дней. Доступны патентованные препара-
рьезно повлиять на прогноз заболевания. ты, например Fleet. «Сухая подготовка», при-
нятая для бариевой клизмы, превосходит
«мокрую подготовку» (н априм ер, Golytely),
Подготовка кишечника обычно применяемую при колоноскопии, так
как в кишке остается меньше жидкости и мож-
Содержимое желудочно'кишечного тракта но использовать воздух как негативное конт-
может препятствовать оценке состояния же- растное средство.
лудка, двенадцатиперстной и толстой киш ки
при КТ. Если целью не является исследование
самого желудочно'кишечного тракта, специ- Укладка пациента
альная подготовка не нужна, но можно реко-
мендовать не приним ать твердой пищ и за Включает укладку пациента на стол в удоб-
3—4 ч до исследования. ном симметричном положении и обеспечение
При специальных исследованиях желудка и адекватной радиационной защиты. Для удоб-
поджелудочной железы твердая пища не долж' ства пациента и уменьшения артефактов от
движений следует поместить подкладки под
голову, колени или нижние отделы ног. Нужно
Т а б л и ц а 3.6. Подготовка желудочнокишечного взвесить необходимость защиты высокорадио-
т р а к т а к КТ
чувствительных областей (молочные железы и
Желудок, двенадцатиперстная кишка, гонады) свинцовыми экранами при тех иссле-
поджелудочная железа дованиях, когда эти области находятся вне
сканируемого поля. Для экранирования гонад
Не п р и н и м а т ь т в е р д о й п и щ и в т е ч е н и е 12 ч можно использовать обертывающую свинцо-
Не есть и не пить в т е ч е н и е 6 б ч вую юбку. Применение свинцовых экранов в
местах внутри сканируемой области вызывает
Тонкая кишка (КТэнтероклизма)
грубые артефакты, что заставляет повторно
Не п р и н и м а т ь т в е р д о й п и щ и в т е ч е н и е 24 ч исследовать эту область. Однако сообщалось о
Низкошлаковая диета возможности экранирования молочных желез,
О б и л ь н ы й п р и е м ж и д к о с т и (3 л в д е н ь ) если они находятся внутри сканируемой об-
Мягкое слабительное средство накануне ласти, висмутовыми чехлами, что частично
исследования ослабляет излучение.
Толстая кишка

Не п р и н и м а т ь т в е р д о й п и щ и в т е ч е н и е 2 д н е й , Сосудистые доступы
но обеспечить обильный прием жидкости
Слабительные средства в течение 2 дней • Периферический венозный доступ
(предпочтительна «сухая подготовка»)
М и н и  к л и з м а у т р о м перед
перед исследованием
Внутривенное введение осуществляется
с помощью достаточно большой канюли (но'
Подготовка к КТисследованиям

мер 18'20), введенной предпочтительно в лок- тить, что длина многих обычных венозных ка-
тевую вену. Вена должна быть достаточно нюль для локтевой вены недостаточна для то-
крупной для введения контрастных средств со го, чтобы обеспечить безопасное введение у
скоростью 3—5 мл/с, которая предусматрива- очень полных пациентов. В таких случаях
ется большинством протоколов. Для введения можно использовать маленькую вставку, что-
с более высокой скоростью требуются канюли бы безопасно провести удлиненный катетер
большего диаметра (номер 16—17). через бедренную вену в подвздошную вену (т.е.
использовать технику Сельдингера).
• Центральный в е н о з н ы й д о с т у п Если при КТ брюшной полости требуется
Центральный венозный катетер (с тремя феморальный доступ или контрастное средст-
просветами или с диаметром просвета номер 6 во должно быть введено через вены тыла сто-
пригоден для инъекций контрастных средств пы (особенно у детей), нужно иметь в виду, что
только с относительно низкой скоростью — высококонтрастные полосовидные артефакты
1,5'2,5 мл/с). В зависимости от типа и длины в нижней полой вене могут сохраняться до 10
катетера он может разорваться и сместиться с после окончания инъекции, мешая оценке
при слишком высокой скорости потока вводи- прилежащих структур. Поэтому в таких ситуа-
мого контрастного вещества. При возникаю- циях рекомендуются контрастные средства с
щих сомнениях выполняют вручную пробную низкой концентрацией.
инъекцию физиологического раствора, чтобы
тестировать функцию катетера, и присоединя- Артериальный доступ
ют мощный инъектор к устройству, ограничи- Некоторые исследования, такие как КТ в
вающему давление. ком бинации с артериальной портографией
(КТАП), требуют введения внутриартериаль'
• Доступ ч е р е з б е д р е н н у ю в е н у ного катетера под контролем просвечивания в
Может использоваться для КТА грудной ангиографическим кабинете. Перед введением
аорты, но его следует по возможности избегать контрастного средства на столе томографа
вследствие высокого риска экстравазации при нужно произвести топограмму, чтобы прове-
выполнении на столе томографа. Нужно отме- рить положение катетера.

Таблица 3.7. Рекомендуемые обозначения параметров исследования

Параметры сканирования Примеры

скт SC/TF/RI || 5/8/4 t


мскт
Сбор данных NxSC/TF П 4x1/5,5 Т Сбор данных с тонкими среза-
Реконструкция S W / R I акс/ 5 / 4 а к с , 1,5/3 ми в а к с . п л о с к о с т и  5 м м ,
фронт/саг фронт во ф р о н т , п л о с к о с т и  1,5 мм

SCколлимация среза (мм), TF  шаг стола (мм/ротация), RI  интервал реконструкции (мм),


11  направление сканирования, SW • ширина среза (мм). акс/фронт/саг  направление плоскости среза.

Параметры контрастирования Примеры

Стандарт V/F/D 100/2/100


Разведение к о н т р а с т н ы х с р е д с т в V:N/F/D 60:60/4/30 Р а з в е д е н и е 1:1=150 м г / м л
Болюс NaCI V+N/F/D 100+50/4/20 50 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о
раствора
Запуск с к а н и р о в а н и я с б о л ю с а V/F/DX 120/4/5А Запуск сканирования через 5 с
после достижения порогово-
го з н а ч е н и я в а о р т е
Двухфазная и н ъ е к ц и я V,/F,+V2/F2/D 50/5+50/2/20 Быстрая инъекция с последую-
щ е й б о л е е м е д л е н н о й инъек-
цией
Двухфазное с к а н и р о в а н и е V/F/D,+D2 150/4/20+70 Сканирование в артериальной
и портальной фазах

Vобъем контрастного средства (мл), F  скорость введения (мл/с), D  задержка начала сканирования (с), N
объем разведенного контрастного средства или болюса NaCl (мл), DX — задержка после достижения уровня,
необходимого для запуска сканирования в положении X, концентрация контрастного средства 300 мг йода/мл.
100 3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

Планирование сканирования включена также в комментарии к исследова-


нию, составляемый на томографе, чтобы любая
Планирование должно быть осуществлено возникающая в дальнейшем проблема могла
возможно раньше, чтобы адекватно подгото- быть изучена ретроспективно, что позволит
вить пациента к исследованию и ввести любую найти объяснение неожиданным эффектам
пропущенную информацию перед ним. Необ- при данном конкретном исследовании.
ходимо сформулировать и документировать Чтобы оптимизировать качество изображе-
протокол сканирования, соответствующий ти- ния и свести к минимуму дозу ионизирующего
пу томографа и требованиям, предъявляемым излучения на пациента, можно использовать
к исследованию. В большинстве случаев осу- автоматические программы или определить
ществляется выбор из набора стандартных требуемые установки мАс, основываясь на раз-
протоколов, которые могут быть изменены мерах и весе пациента. Большинство таких по-
применительно к конкретному случаю (на- ходов еще разрабатываются и здесь нельзя дать
пример, у очень худых или очень полных па- общие рекомендации (см. гл. 5). Необходимо
циентов, у пациентов с нарушением функции документировать кВ, мАс, режим сканирова-
почек или плохим венозным доступом). ния, питч и коллимацию среза, чтобы можно
Такие стандартные протоколы должны вклю- было определить индивидуальную экспозици-
чать информацию о подготовке пациента, техни- онную дозу на пациента. Вместо этого, если
ке сбора данных и реконструкции изображений, есть такая возможность, легче использовать
а также о послеобработке и изготовлении фото- объемный индекс КТ'дозы (CTDI vo! ). Этот по-
отпечатков. казатель локальной дозы выводится на консо-
Рекомендуется заполнять индивидуальный ли большинства современных КТ'сканеров
протокол сканирования на форме запроса, ис- для каждого специфического протокола, вы-
пользуя код сокращений, упрощающий адап- бранного пользователем. Однако некоторые
тацию стандартных протоколов. Предлагается производители выводят на экран CTDI V0 | толь-
использовать обозначения, перечисленные в ко по требованию покупателя.
таблице 3. 7. Эта инф орм ация должна быть

Контрастные средства для желудочнокишечного тракта

Контрастирование желудочно'кишечного Типы контрастных средств


тракта необходимо для оценки состояния его
органов и для дифференцирования от других Контрастные средства для желудочно'кишеч-
структур мягкотканой и жидкостной плотности. ного тракта делятся на позитивные и негативные
При хорошем контрастировании желудочно' в зависимости от того, являются ли они гипер'
кишечного тракта можно оценить патологичес- или гиподенсивными относительно стенок орга-
кие изменения стенок органов и их просветов. нов желудочно'кишечного тракта (табл. 3. 8).

Т а б л и ц а 3 . 8. Т и п ы к о н т р а с т н ы х с р е д с т в для ж е л у д о ч н о  к и ш е ч н о г о тракта

Средство Область Применение

Негативные контрастные средства

Вода ( н е г а з и р о в а н н а я ) Желудок, поджелудочная Диагностика опухолей


железа
Препараты метилцеллюлозы Тонкая и толстая кишка КТэнтероклизма
Суспензия парафина, раститель Тонкая и толстая кишка Ректальное применение, плохая
ное м а с л о п е р е н о с и м о с т ь п р и п р и м е н е н и и per os
Воздух Желудок, толстая кишка Только для виртуальной эндоскопии

Позитивные контрастные средства

Барий Желудок + кишка У н и в е р с а л ь н о е п р и м е н е н и е . О б щ е е про


тивопоказание  перфорация
Йодсодержащие Желудок + кишка У н и в е р с а л ь н о е п р и м е н е н и е . О б щ е е про-
тивопоказание  гипертиреоз
Контрастные средства для желудочнокишечного тракта

Вода и метилцеллюлоза — негативные конт- контрастные средства должны быть устранены


растные средства, облегчающие оценку состоя- при гипертиреозе, а также в случаях, когда па-
ния слизистой оболочки после внутривенного циенту предстоит сцинтиграфия или лучевая
контрастирования. Кроме того, накладываясь на терапия с радионуклидом йода "Ч.
абдоминальные сосуды, они не мешают их оцен-
ке и поэтому становятся новым стандартом для
абдоминальной МСКТ. Вода и соки, используе- Техника введения
мые при КТ, не должны содержать карбонатов.
Метилцеллюлоза может вводиться peros с вкусо- Оральные контрастные средства должны
выми добавками и имеет преимущество рутинно использоваться при абдоминальной
благодаря более высокой вязкости (идеальное КТ, но есть несколько исключений. При С КТ
контрастное средство для энтероклизмы и коло' кишечник контрастируют позитивными конт-
нографии). Однако негативные контрастные растными средствами (сульфат бария и йодсо-
средства на основе воды не обеспечивают доста- держащие средства равноценны). Контрастное
точного изображения деталей, если кишка не средство должно быть достаточно разведено
полностью растянута, и могут мешать выявле- (3—4% для телебрикса гастро или гастрографи'
нию кист в женском тазу. Поэтому их часто ис- на и 2% для сульфата бария). Спазмолитики
пользуют в сочетании со спазмолитиками (п'бу' вводят только при необходимости растяжения
тилскополамин, например букоспан) или вводят желудочно'кишечного тракта.
посредством клизмы или помпы. Контрастирование желудка и двенадцати-
Масляные или жировые контрастные сред- перстной кишки йодсодержащими контраст-
ства не рекомендуются для введения peros из' ными средствами улучшается, если последняя
за их неприятного вкуса. Однако описано при- порция имеет более высокую концентрацию
менение цельного молока как полезного кон- (5% , или 10 мл, в 200 мл воды) и вводится уже
трастного средства для верхней половины жи- в процедурной. Этим корректируется повыше-
вота. При введении посредством клизмы (тол- ние желудочной секреции, которое часто про-
стая кишка) или помпы (энтероклизма) эти исходит перед исследованием.
препараты улучшают контраст между кишеч- Для исследования верхнего этажа брюшной
ной стенкой и просветом кишки и облегчают полости нужно контрастировать только прок-
дифференцирование экстраинтестинальной симальные отделы кишки. Пациент принимает
жидкости от киш ки. 500 мл контрастного средства в течение 30 мин
Воздух и углекислый газ (С 0 2) обусловливают перед исследованием. При исследовании всей
очень высокий негативный контраст, который брюшной полости требуется контрастировать
особенно полезен при виртуальной эндоскопии дистальную подвздошную и, возможно, толс-
толстой кишки или желудка. Преимущество тую кишку (для исследования таза), для чего
С02 ' быстрое всасывание и выделение через пациент должен выпить 1 — 1, 5 л контрастного
дыхательную систему. Он также вызывает мень- средства в течение 60—90 мин перед исследова-
ше спастических реакций кишечной стенки и нием. В случае слишком раннего начала скани-
лучше переносится большинством пациентов. рования недостаточно контрастируются дис'
К тому же С 0 2 позволяет растянуть толстую тальные отделы киш ки, тогда как чрезмерно
кишку лучше, чем воздух. Растяжение можно большой интервал между приемом последней
порции контрастного
еще улучшить посредством введения 20—40 мг п'бутилскополамина, напримерсредства и началом
букоспана, ска- первых симптомов (кише
до появления
нирования может создавать проблемы с конт-
растированием проксимальных отделов кишки.
С ульфат бария и йодсодержащие контраст- Оптимальное контрастирование требует точно-
ные средства — позитивные контрастные сред- го соблюдения временных параметров и ин-
ства, имеющие универсальное п р и м ен ен и е. структирования пациента. Отличное контрас-
Кишечные структуры отчетливо распознаются тирование толстой кишки достигается в случае
даже при плохо растянутой киш ке. Недоста- приема контрастного средства вечером накану-
ток ' труднее оценка поверхности слизистой не исследования. Для этого 20 мл контрастного
оболочки после внутривенного контрастиро- средства разводят в 600 мл воды. Этот раствор
вания. Сульфат бария обеспечивает лучшее можно принять с пищей в 2 приема.
контрастирование верхних отделов желудоч- При МС КТ, особенно с тонкими слоями,
но'кишечного тракта. Однако он противопо- становится более важным изображение абдо-
казан при перфорации киш ки, в раннем по- минальных сосудов, что требует применения
слеоперационном периоде и после глубокой негативных контрастных средств. Более высо-
эндоскопической би оп си и . Й одсодержащ ие кое пространственное разреш ение М С К Т
102 3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

Таблица 3. 9. Контрастирование желудочнокишечного тракта

позволяет легче отличать лимфатические узлы лагают комбинацию 500—1000 мл позитивного


и патологические образования от неконтрас' контрастного средства, которое пациент прини-
тированных кишечных петель. мает в течение 30—90 мин перед исследованием,
Для желудка и поджелудочной железы мы ре- а затем 500—1000 негативного контрастного
комендуем препараты метилцеллюлозы вслед- средства в течение последних 15 минут перед
ствие ее повышенной вязкости, тогда как для исследованием. Чтобы избежать смешивания,
общего исследования верхнего этажа брюшной нужен достаточный перерыв между обоими
полости используем воду. Контрастное средство приемами. Но и в этом случае в некоторых час-
(500— 1000 мл) должно быть принято за короткое тях тонкой кишки и даже желудка может сохра-
время, чтобы растянуть желудок и двенадцати- няться одинаковая плотность просвета и стенки
перстную кишку. Для исследования всей брюш- кишки, что лишает возможности оценить изме-
ной полости требуется большое количество нения слизистой оболочки и просвета кишки.
контрастного средства (1 — 1, 5 л), которое паци- Специальные методы, позволяющие дос-
ент должен выпить в течение 30—60 мин перед тигнуть оптимального контрастирования же-
исследованием. Для исследования нижнего эта- лудка, тонкой и толстой киш ки, приведены в
жа брюшной полости некоторые авторы пред- таблице 3. 9.

Контрастные средства для парентерального введения

Интраваскулярное введение контрастных способ введения варьируют в зависимости от ха-


средств необходимо в большинстве случаев ис- рактера исследования. КТ с внутривенным кон-
следований сосудов и паренхиматозных орга- трастированием может преследовать 6 целей:
нов. Объем вводимого контрастного средства и • КТА (оценка сосудов);
Контрастные средства для парентерального введения 103

Таблица 3.10. Риск п а р е н т е р а л ь н о г о в в е д е н и я к о н т р а с т н ы х с р е д с т в ( п о K a t a y a m a , 1 9 9 0 )

Всего побочных
Колво случаев Тяжелые реакции*, %
Группа риска реакций, %
(ионные/неионные)
ионные неионные ионные неионные

Общая п о п у л я ц и я 169 2 8 4 / 168 3 6 3 12,7 3,1 0,22 0,04


Аллергия 12 9 1 3 / 15 0 5 8 23,4 6,9 0,53 0,10
Аллергия на к о н т р а с т н ы е с р е д с т в а 5785/ 9667 44,0 11,2 0,72 0,18

' Тяжелые побочные реакции: тяжелая одышка, падение АД, остановка сердца, потеря сознания.

• Контрастирование сосудов, чтобы диффе- Больш инство контрастных средств для


ренцировать их от лимфатических узлов; внутривенных инъекций представляют собой
• Контрастное усиление паренхиматозных мономерные молекулы. В целом они лучше
органов (обнаружение и характеристика переносятся, чем димеры, несмотря на то, что
их поражений); последние изотоничны*. Димеры имеют зна-
• Интерстициальное усиление (воспале- чительно более высокую вязкость и отличают-
ния, опухоли); ся от мономеров по гидрофильности, их необ-
• Контрастное усиление мочевых путей в ходимо нагревать до температуры тела перед
экскреторной стадии (чашечно'лоханоч' внутривенным введением. Димеры преиму-
ная система); щественно используются для субарахноидаль'
• Анализ перфузии. ного и интраартикулярного введения.

Типы к о н т р а с т н ы х с р е д с т в Осложнения после инъекции


контрастных средств
• Ионные в ы с о к о о с м о л я р н ы е к о н т р а с т н ы е
средства Экстравазация контрастных средств
Ионные контрастные средства характеризу-
ются умеренно хорошей переносимостью в за- Самое частое осложнение интраваскулярного
висимости от скорости внутривенной инъек- введения контрастных средств — экстравазация.
ции (табл. 3.10). Некоторые пациенты испы- Чаще всего объем экстравазации меньше 10 мл,
тывают ощущение тепла, боль или жжение в но большой экстравазат может вызвать серьез-
месте инъекции при скорости введения более ные повреждения кожи и подкожных тканей.
2 мл/с. Поэтому ионные контрастные средст- Установлен ряд факторов риска: неконтакт-
ва не рекомендуются для СКТ. Они еще ис- ные пациенты (дети, пожилые люди), ослаб-
пользуются для внутриполостного введения ленны е пациенты, множественные пункции
(в мочевой пузырь или в полость плевры). Во одной и той же вены, инъекции на тыле кисти
многих странах Западной Европы большинст- и стопы. Рекомендации по лечению приведе-
во рентгенологических отделений перешло на ны в таблице 3.11.
применение неионных контрастных средств
при всех показаниях к интраваскулярному
контрастированию, поэтому на рынке остает- Побочные реакции на контрастные
ся мало ионных контрастных средств. средства

• Неионные н и з к о о с м о л я р н ы е к о н т р а с т н ы е П арентеральное введение контрастных


средства средств может вызвать ряд побочных реакций
Неионные контрастные средства предпоч- (см. табл. 3.12), которые делят на ранние
тительнее ионных в силу их более низкой ос' (в первые 20 минут) и поздние. Реакции могут
молярности и значительно более низкой часто- быть анафилактоидными или развиться вслед-
ты побочных реакций (табл. 3.10). Снижается ствие осмолярности (прямое раздражение
также частота реакций, обусловленных хемо' стенки вены), а также в результате воздействия
или осмотоксичностью во время инъекции, что карбоксильных и гидроксильных боковых це-
делает безопасными быстрые инъекции. Глав- пей (хемотоксичность). Частота побочных ре'
ный недостаток неионных контрастных сред-
ств ' их высокая стоимость. См. примеч. перевод, к с. 96.
104 3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

Т а б л и ц а 3 . 11. Л е ч е н и е э к с т р а в а з а ц и и к о н т р а с т - Т а б л и ц а 3. 13. Ф а к т о р ы р и с к а п о б о ч н ы х реакций I


ных с р е д с т в на контрастные средства

О б щ и е ф а к т о р ы риска

• Активный гипертиреоз (противопоказание)


• Ж е н с к и й пол ( о с о б е н н о о т с р о ч е н н ы е реакции)
• Ионные контрастные средства

Анафилактоидные реакции

• П р е д ш е с т в у ю щ и е р е а к ц и и на к о н т р а с т н ы е
средства
• Бронхиальная астма, требующая лечения
• Полиаллергия, требующая лечения

Хемотоксические реакции

• Сердечнососудистая нестабильность
• С е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь III—IV с т а д и и
• Диабетическая нефропатия
• Автономные узелки в щитовидной железе у

• Болезни печени и почек

Т а б л и ц а 3 . 12. Ранние реакции (до 60 мин после


инъекции)
определения побочных реакций. Можно клас-
сиф ицировать побочные реакции в зависи-
мости от степени их выраженности:
• Мягкие реакции: тошнота, рвота, ощуще-
ние жара в сердце, покраснение, мягкая
крапивница, чиханье;
• Промежуточные: легкая гипотензия, ге-
нерализованная крапивница, легкий
бронхоспазм, диффузная эритема, сосу-
дистый отек, вазовагальные реакции;
• Тяжелые: гипотензия (систолическое давле-
ние меньше 70 мм рт. ст. ), отек легких, отек
надгортанника, тяжелый бронхоспазм, сер-
дечная аритмия, остановка сердца.
Как общее правило, неионные контрастные
средства хорошо переносятся, но в 2—4% отме-
чаются легкие побочные реакции и в 4—309 '
поздние реакции (расхождение в цифрах зави-
сит от определения). По данным Katayama,
большинство ранних реакций мягкие или уме-
ренные (3, 1% случаев) и только в 0, 4% встре-
чаются тяжелые реакции (см. табл. 3. 10). Час-
тота очень тяжелых реакций (критическое со-
стояние и смерть) — 0, 1%. Поздние реакции
нередки, но чаще всего возникают на фоне те-
рапии интерлейкином'2 (10—30%). Часто от-
мечаются неспецифические симптомы: сыпь,
акций зависит от используемого типа контрас- легкая лихорадка, озноб. В большинстве слу-
тного средства (ионное или неионное) и от его чаев в лечении нет необходимости или требу-
специф ического вида. Оказывают влияние ется только поддерживающая терапия.
также концентрация, объем, темп инъекции и
факторы, зависящие от пациента (табл. 3. 13). • Кожные реакции
Опубликованные данные о частоте таких реак- Пациенты с кожными реакциями обычно
ций сильно отличаются в зависимости от контактны. Крапивница представляет собой
Контрастные средства для парентерального введения

анафилактоидную реакцию, выражающуюся в HI% и Н2%антигистамины используют, глав-


появлении очаговых папулезных образований ным образом, чтобы уменьшить кожные реак-
на коже, чаще всего на лице, руках и грудной ции или как средства второй очереди после ад-
клетке. Они сопровождаются зудом и могут реналина при респираторных реакциях.
быть ограниченными или генерализованны- Кортикостероиды не играют существенной
ми. Может развиться диффузная эритема или роли при лечении острых реакций, но эффек-
подкожный (сосудистый) отек. За пациентами тивны для предотвращения отсроченных ре-
с отеком нужно тщательно наблюдать, так как цидивов в течение 48 ч, особенно в случае рес-
к нему могут присоединиться гипотензия и пираторных реакций. Если кортикостероиды
отек воздухоносных путей. все же вводятся, то рекомендуется высокая до-
за: 500—1000 мг гидрокортизона (терапевти-
• Респираторные реакции чески эквивалентна 125—250 мг преднизолона,
Респираторные реакции обычно приводят к 100—200 мг метилпреднизолона или 20—40 мг
возбуждению. Отек воздушных путей и горта- дексаметазона) с последующей постоянной
ни сопровождается чувством стеснения в гор- инфузией 500 мг в 250 мл физиологического
ле, изменениями голоса и даже легким стридо' раствора со скоростью 60 мл/ч. Передозиров-
ром на вдохе. Этому может предшествовать ка в острой фазе не является проблемой.
отек губ и языка. Бронхоспазм может наблю- Адреналин является наиболее важным сред-
даться у астматиков, вызывая одышку со свис- ством. При более мягких реакциях его вводят
тящим дыханием и затрудненным выдохом. У в концентрации 1:1000 (1 мг/мл) подкожно
пациентов с застойными болезнями сердца или внутримышечно, при умеренных и тяже-
возможен отек легких. Симптомы часто разви- лых реакциях — внутривенно в концентрации
ваются медленно, наиболее важный из них — 1:10 000 (0,1 мг/мл). В недавнем докладе Пла-
одышка. Беспокойство может вызвать гипер- нирующей группы Британского комитета по
вентиляцию с чувством стеснения в груди, но реабилитации внутривенное введение адрена-
должны быть исключены другие причины этих лина неопытным персоналом признано неже-
симптомов. лательным и требующим мониторирования.
Вместо этого рекомендуют вводить 0,5 мл ад-
• Сердечнососудистые реакции реналина 1:1000 внутримышечно. Необходима
Это обычно более драматические реакции, осторожность у пациентов, которые лечатся
при которых пациент ищет помощи, хотя мо- В'блокаторами, так как селективная а'адре'
жет стать безучастным. Пациенты с артериаль- нергическая стимуляция, вызывая вазоконст'
ной гипотензией часто жалуются на легкую го- рикцию, может привести к гипертоническому
ловную боль и слабость. Легкие реакции часто кризу (следует использовать вместо адренали-
проходят в результате приема жидкости и при- на изопротеренол).
поднятого положения ног. Вазовагальные реак- Детальный обзор наиболее важных реакций и
ции сопровождаются брадикардией (ЧСС<60) предлагаемого лечения приведен в таблице 3.14.
и чаше встречаются у более молодых мужчин,
тогда как тахикардия подозрительна на анафи'
Т а б л и ц а 3.14. Л е ч е н и е п о б о ч н ы х р е а к ц и й на
лактоидные реакции. Но оба типа реакций
контрастные средства (протоколы должны быть
трудно дифференцировать, если пациент при-
скорректированы в соответствии с местными
нимает В'блокаторы. Если не наступает улуч- инструкциями и доступными медикаментами)
шения после принятых мер или пациент стано-
вится безучастным, следует прибегнуть к мерам Кожные симптомы
неотложной помощи.
Рвота или т о ш н о т а
• Не т р е б у е т л е ч е н и я
Легкая или бессимптомная крапивница
Лечение побочных реакций • Не т р е б у е т л е ч е н и я
Генерализованная или сопровождающаяся
Кислород должен вводиться в высоких дозах симптомами крапивница
(10'12 л/мин) с помощью маски, предпочти- • 5 0 м л д и ф е н г и д р а м и н а п/к, в / м , в / в '
• 50 мг р а м и т и д и н а в 20 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о
тельно с кислородным резервуаром. Это по-
р а с т в о р а м е д л е н н о в/в*1
зволяет вводить 100% кислород. Назальная ка-
Сосудистый отек или д и ф ф у з н а я эритема
нюля не оптимальна для введения столь высо- • 50 мл д и ф е н г и д р а м и н а в / в '
ких доз. Высокие дозы кислорода должны по- • 50 мг р а м и т и д и н а в 20 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о
лучать все пациенты, а не только пациенты с раствора медленно в / в ;
хронической обструктивной болезнью легких.
106 3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

Таблица 3.14. (продолжение) Таблица 3.14. (окончание)

Сосудистый отек с признаками отека гортани Неврологические симптомы


• Д о б а в и т ь 0 , 5 мл а д р е н а л и н а 1:1000 в / м , м о ж н о
п о в т о р и т ь через 5 м и н Реакция тревоги
• Физиологический раствор быстро в/в • Мониторировать жизненно важные признаки и
успокоить
Респираторные симптомы • Бумажный мешок для дыхания в случае
гипервентиляции
Легкий отек гортани • В т я ж е л ы х с л у ч а я х 2,5 мг м и д а з о л а м а и л и 5 мг
• К и с л о р о д 10 л / м и н с п о м о щ ь ю м а с к и диазепама медленно в/в
• А д р е н а л и н 1:1000 0,5 м л , м о ж н о п о в т о р и т ь Судороги
через 5 мин • П о в е р н у т ь на б о к , ч т о б ы и з б е ж а т ь а с п и р а ц и и
Т я ж е л ы й отек г о р т а н и  добавить: • К и с л о р о д 10 л / м и н через м а с к у
• 50 мг р а н и т и д и н а в 20 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о • 2,5 мг м и д а з о л а м а и л и 5 мг д и а з е п а м а
раствора медленно в/в2 медленно в/в
• Вызвать реаниматолога  обсудить
1
необходимость интубации трахеи Альтернатива: 2 мг клемастина.
2
Легкий бронхоспазм Альтернатива: 300 мг циметидина.
Все побочные реакции должны быть адекватно
• К и с л о р о д 10 л / м и н ч е р е з м а с к у
документированы в заключениях, включая вид
• Альбутерол, тербуталин или метапротеренол в
использованного контрастного средства, симптомы,
дозированном ингаляторе — 2  3 глубоких вдоха проводившуюся терапию, исходы и последующее
Т я ж е л ы й б р о н х о с п а з м  добавить: наблюдение.
• А д р е н а л и н 1:1000 0,5 м л , м о ж н о п о в т о р и т ь
через 5 м и н
• 5 0 0  1 0 0 0 мг гидрокортизона в/в или эквива-
ленты (см. текст) Параметры контрастирования
• При отсутствии э ф ф е к т а вызвать реаниматоло-
га  о б с у д и т ь н е о б х о д и м о с т ь и н т у б а ц и и т р а х е и
Наиболее важные параметры внутривен-
Сердечнососудистые симптомы ного введения контрастных средств:
1. Объем контрастного средства V (мл).
Гипотензия с брадикардией (вагусная реакция)
2. Скорость введения F (мл/с).
• Приподнять ноги, освободить живот
• К и с л о р о д 10 л / м и н ч е р е з м а с к у
3. Задержка сканирования D (с).
• Физиологический раствор быстро в/в 4. Объем физиологического раствора N (мл).
• 0 , 6  1 , 0 мг атропина медленно в/в, можно пов- 5. Положение X (область отсчета для вклю-
т о р я т ь к а ж д ы е 5 м и н у т до 3 мг чения сканирования болюса).
Легкая гипотензия с тахикардией 6. Концентрация контрастного средства С
• Приподнять ноги, освободить живот (мг йода/мл).
• К и с л о р о д 10 л / м и н с п о м о щ ь ю м а с к и 7. Осмолярность (осмол/л).
• Физиологический раствор быстро в/в
8. Вязкость (кР).
Генерализованная анафилактическая реак-
Параметры с 1 по 3 — основные при инъек-
ция ( ш о к )  добавить:
• Вызвать реаниматолога
ции контрастных средств, тогда как параметры
• А д р е н а л и н 1:1000 0,5 мл в/м 6—8 специфичны для используемого контраст-
• Лечить сопровождающие легочные и кожные ного средства и не могут быть изменены поль-
р е а к ц и и , как у к а з а н о в ы ш е зователем. Инъецированное контрастное сред-
• Перевести пациента в реанимационное отделение ство более полно утилизируется для контраст-
Отек легких ного усиления, если оно проталкивается впе-
• П о д н я т ь г о л о в н о й конец и л и п о с а д и т ь п а ц и е н т а ред посредством инъекции болюса физиологи-
• К и с л о р о д 10 л / м и н ч е р е з м а с к у ческого расвтора в вену, в которую вводилось
• Ф у р о с е м и д 4 0  8 0 мг в/в медленно
контрастное средство (параметр 4). Если нача-
• 5 0 0  1 0 0 0 мг г и д р о к о р т и з о н а в / в или эквивалент
ло сканирования задается появлением конт-
• Вызвать реаниматологов при отсутствии
растного средства в области X (параметр 5), за-
эффекта
Стенокардия держка сканирования D (параметр 3) обозна-
• 0 , 4 мг н и т р о г л и ц е р и н а под я з ы к чает интервал времени от этого момента до
• К и с л о р о д 10 л / м и н ч е р е з м а с к у достижения заданного уровня усиления в этой
• Вызвать кардиолога и сделать Э К Г области.
Остановка сердца В тех случаях, когда параметры контрасти-
• Начать искусственную вентиляцию легких и
рования имеют важное значение для интер-
массаж сердца (закрытый или открытый)
претации изображений, они должны быть до-
• Немедленно вызвать реаниматологов
кументированы в комментарии к изображени'
Контрастные средства для парентерального введения 107

ям. Мы предлагаем использовать обозначения Т а б л и ц а 3 . 15. В р е м я ( с ) д о с т и ж е н и я контраст-


из таблицы 3. 7. ным средством различных отделов системы
кровообращения после инъекции в правую локте-
вую вену

Внутривенное введение контрастных Правое предсердие 6  12


средств Главная легочная артерия 9  •15
Левое предсердие 1320
В подавляющем большинстве случаев па- Аорта 1522
рентеральное контрастирование осуществля- Сонные артерии 1624
ется внутривенно. Это длительный доступ, ко- Почечные артерии 1827
торый приводит к определенной последова- Бедренные артерии 2233
тельности контрастного усиления сосудов и Я р е м н ы е вены 22 3 0
Почечные вены 22 3 0
органов с различными смешанными процесса-
Супраренальная НПВ 24  3 2
ми на пути к органу'мишени.
Инфраренальная НПВ 120 2 5 0
С е л е з е н о ч н а я вена 30 4 5
М е з е н т е р и а л ь н ы е вены 35 5 0
Основные принципы П е ч е н о ч н ы е вены 50 8 0
Бедренные вены 120 2 5 0
Контрастное средство должно перейти из ве-
ны, в которую оно вводится, в полую вену, вой-
ти в правое предсердие, пройти через малый Поскольку спонтанный кровоток в вене, в
круг и в конце концов достигнуть аорты. На пу- которую производится инъекция, часто мед-
ти к правому предсердию происходит смешива- леннее, чем скорость инъекции, приток конт-
ние с неконтрастированной кровью. В правом растного средства замедляется после заверше-
желудочке такое смешивание должно закон- ния инъекции. Это ведет к преждевременному
читься. Когда контрастированная кровь попа- окончанию аортального плато и неполному ис-
дает в аорту, она усиливает контраст различных пользованию преимуществ внутривенного кон-
капиллярных русел в артериальной фазе, пере- трастирования. Физиологический раствор, ко-
ходит в дренирующие вены, из которых попада- торый вводится с той же скоростью непосред-
ет или в полые вены, или в систему воротной ственно после введения контрастного средства,
вены, прежде чем снова достигнет правого проталкивает контрастированную кровь вперед
предсердия. Когда контрастированная кровь и тем самым продлевает фазу аортального пла-
возвращается к правому сердцу из различных то. Теоретически время от момента появления
органов, происходят эффекты рециркуляции. контрастного средств в аорте до пика контрас-
Типичное время достижения контрастным тирования аорты должно быть примерно рав-
средством различных отделов системы крово- ным времени инъекции (равным V/F), однако у
обращения приведено в таблице 3. 15. пациентов с высоким сердечным выбросом это
Контрастное усиление аорты в идеале дос- время часто меньше и увеличивается у пациен-
тигает фазы плато вскоре после появления в тов с низким сердечным выбросом.
ней контрастного средства. Подъем этого на- Большинство органов имеет исключительно
чального усиления является показателем сер- артериальное кровоснабжение. Двойное кро-
дечного выброса у пациента, но может быть за- воснабжение имеют только печень и легкие.
медлен при обструкции венозного притока к В легких меньше вклад бронхиальных артерий,
сердцу. Если вводится больше контрастного чем легочной артерии, но вклад первых может
средства, плато аортального усиления продол- увеличиваться у пациентов с легочной гипер'
жается дольше вследствие кумулятивного эф- тензией. Кровоснабжение печени осуществля-
фекта, который достигает кульминации, когда ется главным образом через воротную вену
последняя часть контрастированной крови по- (75—90%), а остальная часть — через печеночную
ступает в аорту. Таким образом, плато аорталь- артерию. Если имеются обструкция портально-
ного контрастного усиления фактически пред- го кровотока или гиперваскулярные поражения
ставляет собой не горизонтальную линию , а печени, артериальный кровоток увеличивается.
повышается в ходе сканирования (см. рис. 3. 1). Органы с чисто артериальной перфузией
Пик контрастного усиления аорты наступает в (поджелудочная железа, киш ечник, мочевой
конце этой фазы. Этот пик не должен рассмат- пузырь или надпочечники) лучше всего отоб-
риваться как оптимальное время изображения ражаются во время пика усиления органа, ко-
артерий, но хорошо пригоден для изображения торый отмечается примерно через 5—15 с по-
органов, перфузируемых через аорту. сле пика усиления аорты. Почки представляют
108 3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

собой исклю чение, так как характеристика мого контрастного средства, что важно иметь в
перфузии в них определяется еще и экскреци- виду, если достаточно очень короткого сканиро-
ей контрастного средства, и для их гомогенно- вания, как при 16'слойной КТА. Для такой цели
го усиления требуется сканирование в нефрог' слишком малый объем контрастного средства не
рафической фазе (80—100 с после инъекции). создает достаточного контрастного усиления.
Печень нужно сканировать, по крайней ме- Пик аортального усиления важен для изобра-
ре, в портальной фазе, в которой всегда ком- жения органов и опухолей с артериальной пер-
бинируются артериальное и портальное усиле- фузией, которая также увеличивается с увеличе-
ние. Выявление и характеристика поражений нием скорости введения и концентрации конт-
заметно улучшаются, если наряду с этим вы- растного средства, но еще и, хотя и в меньшей
полняется сканирование в артериальной фазе. степени, с увеличением общего объема введен-
Время для этой фазы должно подбираться так, ного контрастного средства (см. рис. 3. 3 б ) .
чтобы имелось оптимальное усиление опухо- Продолжительность плато аортального кон-
левых капилляров при еще слабом портальном трастирования увеличивается с удлинением
контрастировании. времени инъекции контрастного средства, т. е. с
увеличением объема введенного контрастного
средства и уменьшением скорости введения. В
Параметры инъекции и контрастное практике пользуются компромиссами между
усиление органов уровнем и продолжительностью контрастного
усиления. Чем быстрее томограф (М СКТ) и чем
Начальный уровень плато контрастирования выше скорость введения контрастного средст-
аорты важен для изображения артерий (КТА). ва, тем большая степень усиления может под-
Он увеличивается с увеличением количества йо- держиваться во время сканирования. Однако в
да, инъецируемого в 1 с, т. е. с увеличением ско- то же время становится крайне важным опти-
рости введения и концентрации контрастного мальный выбор времени для сканирования.
средства (см. рис. 3. 4 ) . Если вводится очень ма- П ортальное венозное усиление зависит
ленькое количество контрастного средства главным образом от общего количества вве-
(<50 мл у большинства пациентов с нормальной денного йода. Имеются сообщения, которые
циркуляцией), график контрастного усиления позволяют предполагать, что более быстрое
(зависимости плотности от времени) в аорте по- введение увеличивает раннее портальное уси-
казывает одиночный пик, но не плато (см. ление. При дву' или многофазных исследова''
рис. 3. 3 б ) . Максимальное усиление на таком ниях печени скорость введения (> 4 мл/с)
графике существенно зависит от объема вводи- определяет артериальное усиление, тогда как
Контрастные средства для парентерального введения 109

нагрузка йодом (>2 мл/кг веса при концентра- Т а б л и ц а 3.16. Р е к о м е н д у е м а я з а д е р ж к а начала


ции йода 300 мг/мл) определяет портальное сканирования для разных ф а з контрастирования
усиление (см. рис. 3.5). (при продолжительности введения контрастных
с р е д с т в 35 с)
Паренхиматозное усиление органов, перфу'
зируемых через артерии, например поджелу- Фаза Задержка Включение
дочной железы, зависит главным образом от
пика аортального усиления и общего количес- Артериальная фаза (КТА) — 5 А
тва введенного йода. Артериальная ф а з а для
Наиболее важные факторы, зависящие от печени 20 с 5 А
пациента, — это вес, сердечный выброс и об- Портальная венозная
струкция венозного (или артериального) при- фаза 6080 с 2030 S
Печеночная венозная
тока. Чем больше сердечный выброс, тем
фаза 80 с 
больше эффект разведения и тем ниже уровень
Паренхиматозная фаза
усиления сосудов. У пациента с низким сер- для П Ж 40 с 2025 А
дечным выбросом (см. рис. 3.6) уровень арте- Паренхиматозная фаза
риального усиления может быть очень высо- для кишки 40 с 2030 А
ким, однако сосудистое и паренхиматозное Кортикомедуллярная
усиление могут значительно задерживаться фаза 2530 с 1015 А
(аортальное плато может начинаться через 60 с Нефрографическая фаза 100 с 
после начала инъекции контрастного средст- Экскреторная фаза 515 мин
Системная венозная ф а з а 150 с

20 V
ва). Таким образом, адекватный выбор време-
ни является важным фактором (см. далее). Вес
пациента умеренно влияет на пик аортального Триггерная ROI: А — аорта, S  селезенка,
V  нижняя полая вена.
усиления, но сильно влияет на усиление орга-
нов (поджелудочной железы и печени).

Болюс NaCl (промывание физиологиче-


Инъекция контрастных средств ским раствором)

Для большинства КТ'исследований с вну- Инъекция такого болюса используется толь-


тривенным контрастированием необходима ко при СКТ, требующей изображений в артери-
механически управляемая и н ъ е к ц и я , чтобы альной фазе. Если интерес представляет только
достигнуть оптимального результата с точки поздняя фаза контрастирования, болюс физио-
зрения уровня усиления и утилизации кон- логического раствора обычно не нужен. Все
трастных средств. М ожно управлять пиком инъекции, при которых используется неболь-
контрастного усиления и органов кровенос- шое количество контрастного средства, должны
ных сосудов, а также продолжительностью включать болюс физиологического раствора.
фазы плато благодаря выбору объема кон-
трастных средств и скорости введения. • Обоснование
Учитывая короткое время сканирования при Инъекция болюса физиологического рас-
СКТ и МСКТ, изображения должны быть полу- твора основана на следующих соображениях:
чены в специфической фазе контрастирования когда болюс контрастного средства вводится в
(табл. 3.16), чтобы достигнуть оптимальных ре- вену, скорость потока в вене обычно возвраща-
зультатов. В протоколе сканирования, включа- ется к нормальной после завершения инъек-
ющем две фазы контрастирования, введение ции. Такая нормальная скорость сильно ва-
контрастных средств приспосабливается к ар- рьирует, но в целом меньше, чем скорость инъ-
териальной фазе. Для этого типа исследований екции контрастного средства. В это время кон-
основное — мощный инъектор с использовани- трастное средство накапливается в венах, че-
ем начальной скорости введения 3—5 мл/с. рез которые оно оттекает к сердцу.
Для большинства клинических приложе-
ний достаточно монофазной* инъекции конт-
растных средств с постоянной скоростью вве- * Здесь буквально рядом упоминаются два значе-
дения. Однако показано, что индивидуализи- ния понятия фазы при внутривенном контрастирова-
рованная двуфазная инъекция контрастных
нии. С одной стороны, это фазы контрастного усиле-
ния (артериальная, паренхиматозная и т.д.), а с дру-
средств действительно создает более постоян- гой — фазы инъекции контрастного средства (моно-
ное артериальное плато. Эта техника еще фазное или двуфазное введение), отличающиеся по
слишком сложна для рутинного применения. скорости его введения (см. с. 115). — Примеч. перевод.
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

Инъекция болюса физиологического рас- затем осторожно поворачивается на 180°в


твора непосредственно после болюса конт- положение для инъекции, причем NaCl
растного средства вымывает его из этих вен и остается выше контрастного средства.
должна проталкивать болюс контрастного Этот метод обеспечивает более резкую
средства вперед с постоянной скоростью. Эта границу между растворами, но его труд-
методика успешно используется в течение не- нее выполнить, чем первый метод.
которого времени при внутривенной ДСА и
MP'ангиографии и может быть адаптирована • КТинъекторы с двумя цилиндрами
к КТ'сканированию. и роликовые помпы
Таким образом, болюс физиологического Недавно на рынке появились системы инъ-
раствора может использоваться, чтобы увели- екции для КТ на основе шприца с двумя цилин-
чить продолжительность контрастного усиле- драми. Подобно роликовой помпе с двумя иди
ния, и способен уменьшить количество вводи- более резервуарами, они значительно упрощают
мого контрастного средства или обеспечить бо- технику промывания физиологическим раство-
лее высокую скорость инъекции при такой же ром. После того как введено контрастное сред-
продолжительности контрастирования. Реко- ство, инъектор автоматически подключается к
мендуется, как правило, вводить 40—60 мл физи- отдельному резервуару с физиологическим рас-
ологического раствора. При больших количест- твором или ко второму цилиндру, заполненному
вах почти не заметно дальнейшего улучшения. физиологическим раствором. Такие инъекторы
можно использовать также для того, чтобы ва-
• КТинъектор с одним цилиндром рьировать разведение контрастного средства
При использовании инъектора с одним ци- благодаря одновременной инъекции контраст-
линдром необходим шприц объемом, по мень- ного средства и физиологического раствора.
шей мере, 200 мл. К онтрастное средство и Необходимо сделать поправку на объем
NaCl последовательно набираются в ш приц мертвого пространства (5—30 мл) в системе
посредством техники, которая заставляет NaCl трубок. Это значит, что объем физиологичес-
наслаиваться над более тяжелым контрастным кого раствора должен быть увеличен на коли-
средством. Чтобы выполнить инъекцию, пом- чество, равное объему мертвого пространства,
па должна быть направлена точно вертикально Другая потенциальная трудность заключается в
вниз (это возможно не на всех инъекторах, что том, что после каждой инъекции система тру-
нужно иметь в виду при закупке инъектора). бок заполнена физиологическим раствором
Чтобы заполнить шприц, используют две аль- вместо контрастного средства. Это не создает
тернативные техники: проблем, если постоянно используется триг'
• Вершина инъектора указывает верти- герное включение болюса. В противном случае
кально вниз: сначала набирается физио- должно быть соответственно увеличено время
логический раствор в количестве, при- задержки начала сканирования или трубки
мерно на 10 мл больше, чем планируемый должны промываться контрастным средством.
объем болюса NaCl (предосторожность
против попадания воздуха). Воздух изго-
няется из шприца, и в цилиндр осторож- Концентрация контрастных средств
но набирается выбранный объем конт-
растного средства в самом медленном В больш инстве учреждений используют
темпе. Обычно происходит легкое сме- контрастные средства одной концентрации
шивание контрастного средств и NaCl на как стандартной для большинства КТ'иссле'
границе между ними, однако это не ока- дований. Все соображения по поводу конт-
зывает существенного влияния на конт- растных средств в этой книге приводятся исхо-
растирование. дя из концентрации 300 мг/мл (если не огова-
• Вершина инъектора указывает верти- ривается другая концентрация).
кально вверх: сначала набирается вы- Нужно заметить, что контрастное усиление
бранный объем контрастного средства, при КТ зависит только от локальной концент-
после чего осторожно (в самом медлен- рации йода в сосудистом русле или тканях.
ном темпе) набирается болюс NaCl с до- В сосудах такая концентрация образуется сме-
бавлением лишних 10 мл, чтобы предот- сью введенного контрастного средства с не'
вратить попадание воздуха. Это создает контрастированной кровью. Это зависит от
ровный мениск на границе контрастного скорости инъекции в мг/с. Поэтому не важно,
средства и физиологического раствора. вводится ли 400 мг/мл со скоростью 3 мл/с или
Воздух изгоняется из шприца, который 300 мг/мл со скоростью 4 мл/с.
Контрастные средства для парентерального введения

Более низкие концентрации контрастных


физиологическим раствором продолжитель-
средств имеют преимущества более физиоло-
ность контрастного усиления быстро падает,
гической осмолярности, что приводит к луч-
так как введенное более вязкое контрастное
шей переносимости и меньшему разведению в
средство задерживается в венах, в которые про-
капиллярах, обусловленному обратной диффу-
изводилась инъекция.
зией интерстициальной жидкости. При этом
также менее вероятно появление высококонт-
растных артефактов в венах, в которые вводит- Задержка сканирования
ся контрастное средство (важно при КТ груд-
ной полости). Все это делает контрастные Индивидуальные отличия времени цирку-
средства с более низкой концентрацией теоре- ляции оценить трудно, так как они зависят от
тически предпочтительными. Однако они соз- сердечного ритма, возраста пациента и пере-
дают меньшее контрастное усиление сосудов и несенных заболеваний. Вследствие таких от-
органов по сравнению с более концентриро- личий время задержки сканирования должно
ванными контрастными средствами при введе- быть индивидуализировано так, чтобы полу-
нии с той же самой скоростью. Чтобы достиг- чить изображения в оптимальной фазе конт-
нуть того же уровня контрастного усиления, растирования.
нужно, соответственно, увеличить скорость Это тем более важно, чем быстрее становится
введения. Это значит, что должен быть увели- сбор данных. Современные многослойные то-
чен также объем вводимого контрастного сред- мографы требуют только 6 с для сканирования
ства для сходной продолжительности усиле- печени с коллимацией 4x2, 5 мм, а 16'слойные —
ния. Однако такое увеличение ограничено воз- даже 2—4 с в зависимости от коллимации. Риск
можностями КТ'инъекторов, а кроме того, мо- ошибок в выборе времени исследования при ра-
жет подвергать пациента чрезмерной нагрузке боте с такими томографами увеличивается.
объемом вводимой жидкости. Труднее всего поймать артериальную фазу
Только некоторые производители упаковы- перфузии. На быстрых томографах обязательна
вают контрастные средства с низкой концент- индивидуальная адаптация. Паренхиматозная
рацией во ф лак о н ы адекватного размера. или портальная фаза перфузии менее крити-
Пользователи могут изготавливать нужные им ческая, поэтому при большинстве рутинных
разведения, добавляя физиологический рас- исследований может использоваться стандарт-
твор или пригодную для инъекций воду. Нуж- ное время задержки. Но даже в этих случаях
но отметить, что 0, 9% NaCl вызывает меньше лучших результатов можно добиться, индиви-
изменений в осмолярности раствора, чем дис- дуализируя время задержки (см. табл. 3. 17).
тиллированная вода.
• Тестовый болюс

При чрезмерном разведении контрастного Введение тестового болюса — ориентиро-


средства дистиллированной водой можно по- вочный метод определения индивидуального
лучить гипотонические растворы, что создает времени циркуляции и оптимальной задержки
опасность отека. скан ирован ия. Он заключается в болюсном
внутривенном введении 10—20 мл контрастно-
го средства (предпочтительно с помощью ме-
Контрастные средства с более высокой кон- ханического инъектора и с той же скоростью,
центрацией позволяют вводить то же самое что и при диагностическом сканировании) и в
количество йода с более низкой скоростью, выполнении нескольких пробных срезов в об-
чем при стандартной концентрации. Они осо- ласти интереса с использованием возможно
бенно выгодны для сканирования короткой более низкой дозы излучения. Эти срезы мож-
продолжительности при МСКТ, так как сооб- но получить с интервалами 1—2 с в зависимос-
щалось об улучшенном артериальном усиле- ти от дозы и типа томографа. Даже при этом
нии по сравнению с более низкими концент- пробном сканировании предпочтительно уста-
рациями, даже если инъецировалось одинако- новить задержку 8—12 с от начала инъекции до
вое количествово йода в секунду. первого сканирования. Время задержки зави-
сит от предполагаемого состояния циркуля-
ции, но редко превышает 20 с (за исключени-
Контрастные средства с высокой концентра-
ем пациентов с сердечной недостаточностью
цией (>350 мг/мл ) имеют значительно повы-
или с поражением клапанов сердца).
шенную вязкость и требуют нагревания перед
применением. Без использования промывания Оценка теста заключается в выборе изобра-
жения, в котором обнаруживается максималь'
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

ное контрастное усиление органа'мишени, на- (определяемый визуально или с помощью по-
пример аорты. Измеряется время пика At от рогового КТ'числа — порога включения), стол
начала инъекции до момента времени, в кото- возвращается к начальному уровню и начина-
рый получено такое изображение. Это и есть ется спиральное сканирование.
оптимальное время задержки сканирования. По техническим причинам при этом имеет-
Однако опыт показывает, что лучшие результа- ся задержка от 3 до 9 с между последним отсле-
ты достигаются посредством добавления 2—5 с ж иваю щ им сканом и началом спирального
к расчетному времени задержки (табл. 3.17). сканирования. За это время может быть введе-
но до 50 мл контрастного средства в зависи-
• Использование болюса в качестве пусково- мости от скорости введения.
го механизма для начала сканирования Таким образом, использование болюса в ка-
Тестовый болюс не является предпочти- честве триггера не должно применяться для по-
тельным методом определения задержки ска- лучения чисто артериальных изображений
нирования. Более эффективно использование (КТА), если задержка превышает 5 с и контрас-
болюса в качестве триггера*, при котором для тное средство вводится быстро (>4 мл/с).
запуска сканирования используется сам болюс С другой стороны, задержка менее 4 с не остав-
контрастного средства. Все большее количест- ляет времени для команды задержать дыхание.
во производителей предлагает этот метод, при Мы предлагаем гипервентилировать пациента
котором выполняется отслеживающее скани- непосредственно перед инъекцией контрастно-
рование в определенных положениях стола с го средства и проводить триггерное сканирова-
использованием значительно сниженной дозы ние без задержки дыхания, а при поверхност-
и задается область интереса (триггерная ROI), ном дыхании пациента. Положение триггерно'
в которой отслеживается динамика контраст- го ROI определяется клиническими задачами и
ного усиления (рис. 3.2). Когда достигается временем задержки, необходимым для того,
адекватный уровень контрастного усиления чтобы дать команду задержать дыхание
(табл. 3.17). Вследствие того, что такая задерж-
* Триггер  включение (или переключение) по ка у большинства пациентов составляет не
сигналу извне. В данном случае сигналом служит менее 5 с, можно рекомендовать устанавливать
достижение заданного уровня плотности в заранее ROI выше по кровотоку, например в нисходя-
выбранной области (ROI) в ходе контрастирова- щей аорте при абдоминальном сканировании
ния. — Примеч. перевод. или в восходящей аорте при сканировании
Контрастные средства для парентерального введения

а б в

Рис. 3. 2. Б о л ю с н о е к о н т р а с т и р о в а н и е с т р и г г е р н ы м в к л ю ч е н и е м с к а н и р о в а н и я . Р а с п о л о ж е н и е
триггерной ROI ( а ) . П о с л е д н е е и з о б р а ж е н и е с е р и и т р и г г е р н о г о с к а н и р о в а н и я с н и з к о й д о з о й ( 6 ) . С к а -
нирование б ы л о н а ч а т о ч е р е з 10 с п о с л е н а ч а л а и н ъ е к ц и и к о н т р а с т н о г о с р е д с т в а , с р е з ы п о л у ч а л и каж-
дые 1, 5 с е к у н д ы . Г р а ф и к з а в и с и м о с т и п л о т н о с т и от в р е м е н и ( в ) . С п и р а л ь н о е с к а н и р о в а н и е н а ч а л о с ь ,
как только б ы л п р е в ы ш е н п о р о г в к л ю ч е н и я на 50 ед. X в ы ш е б а з а л ь н о й л и н и и . На б о л ь ш и н с т в е т о м о г -
рафов имеется д о п о л н и т е л ь н а я з а д е р ж к а п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 5—8 с перед ф а к т и ч е с к и м н а ч а л о м с б о -
ра данных.

грудной полости, а также использовать относи- умолчанию. У пациентов с интенсивным кон-


тельно низкий порог включения 50 ед. X, кото- трастным усилением уровень включения дос-
рый был бы выше уровня большинства арте- тигается слишком рано и сканирование начи-
фактов и заметно ниже уровня усиления, дос- нается еще до того, как наступает оптимальное
тигаемого позже во время исследования. Аль- контрастное усиление. Поэтому желательнее
тернативно сканирование можно начать по- располагать триггерную ROI на аорте, приспо-
средством включения вручную, как только кон- сабливая задержку к ожидаемому времени
трастное средство появится в области мишени. адекватного контрастного усиления органа.
Проблемы могут возникать в случае слож-
ного программного обеспечения, которое
удлиняет время процедуры. Если триггерная Индивидуализированное введение
ROI в аорте помещается на уровне диафрагмы, контрастных средств
могут возникать артефакты (респираторные
артефакты). Поэтому нужно избегать помеще- Параметры циркуляции, например, сердеч-
ния ROI на этом уровне. Вместо этого мы ре- ный выброс, размеры пациента и обструкция
комендуем располагать триггерный уровень притока, — оказывают существенное влияние на
или в нисходящей аорте значительно выше ди- контрастное усиление у каждого конкретного па-
афрагмы, или в брю ш ной аорте на уровне циента. Предложено два главных подхода к более
верхней брыжеечной артерии. Расположение индивидуальной инъекции контрастных средств:
триггерного уровня в желудочках сердца мо- математическое моделирование и деконволюция
жет быть ненадежным, так как топограммы Фурье* тестовой болюсной инъекции.
выполняются на вдохе, а отслеживающее ска- Метод тестового болюса (деконволю ция
нирование — при поверхностном дыхании. Хо- Фурье) использует инъекцию пробного болю-
рошие результаты у большинства пациентов са контрастного средства, чтобы определить
дает расположение триггерной ROT примерно функцию индивидуального ответа пациента на
на 4'5 см ниже бифуркации трахеи. такую инъекцию (для аорты). Исходя из пред-
Болюс может использоваться в качестве положения о линейном поведении циркуля'
пускового механизма также при исследовани- торной системы пациента по отнош ению к
ях паренхиматозных органов. Однако выбор контрастным средствам, можно рассчитать,
триггерного ROI в области паренхимы органа
ненадежен. Если желательный для включения * Д е к о н в о л ю ц и я Ф у р ь е  математическая опера-
уровень не достигается, исследование не уда- ция с использованием преобразования Фурье. —
ется или должна использоваться задержка по Примеч. перевод.
Контрастные средства для парентерального введения

как пациент будет отвечать на введение боль- обусловленное заданным протоколом инъек-
ших количеств контрастного средства или на ции контрастных средств. Можно также рас-
более быстрое введение. считать показатели объема и скорости введения
Такой расчет показывает, что аортальное контрастных средств, необходимые, чтобы по-
усиление после инъекции малых объемов кон- лучить заданный уровень усиления в органах'
трастного средства имеет значительно более мишенях. Этот подход показал, что для созда-
короткий пик, чем при больших объемах (см. ния постоянного плато контрастного усиления
рис. 3.3 б). Это позволяет считать, что объемы аорты и различных органов идеально пригодна
контрастного средства не могут быть пропор- экспоненциально уменьшающаяся скорость
ционально уменьш ены, когда уменьшается введения контрастных средств (см. рис. 3.4).
время сканирования при использовании новых Модель показывает, что аортальное усиле-
8' или 16'слойных томографов. При больших ние нарастает при более высокой скорости
объемах отмечается изгиб графика усиления с введения, однако усиление печени остается
более быстрым нарастанием в начальной фазе почти независимым от скорости (см. рис. 3.5).
и уменьшением нарастания при инъекции Она также предсказывает, что максимальное
большего количества контрастного средства. усиление печени может быть повышено толь-
Максимальное контрастное усиление достига- ко благодаря инъекции большего объема кон-
ется ближе к концу этого плато усиления. трастного средства.
И наоборот, можно также предварительно С помощью этой модели можно установить
определить уровень контрастного усиления и также влияние веса тела и сердечного выброса.
продолжительность фазы плато, а затем рас- Контрастное усиление печени растет почти
считать объем контрастного средства и ско- пропорционально введенному количеству йода
рость введения, которые требуются у конкрет- на кг веса пациента. И наоборот, усиление пе-
ного пациента (рис. 3.3). П оказано, что инди- чени при данном количестве контрастного
видуализированные двуфазные инъекции, при средства зависит от веса пациента и уменьша-
которых меньшее количество контрастного ется у более полных пациентов. Влияние веса
средства вводится с более высокой скоростью, на усиление аорты значительно меньше. Одна-
а затем большее количество контрастного ко на максимальное усиление аорты сильно
средства с более медленной скоростью, могут влияет сердечный выброс (см. рис. 3.6 а), не
обеспечить более п остоян н ое контрастное влияя на максимальное усиление печени. В то
усиление, чем монофазные инъекции. Однако же время усиление печени значительно замед-
и до настоящего времени предварительно за- ляется при низком сердечном выбросе (см.
данная высота фазы плато не может быть дос- рис. 3.6 б).
тигнута во всех случаях. Эта система еще остается коммерчески не
Математическое моделирование использует доступной, и на ее точность влияет то обстоя-
специфические для пациента данные, чтобы тельство, что сердечный выброс не может быть
определить индивидуальное усиление органа, определен заранее.
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

Рис. 3 . 4 . М а т е м а т и ч е с к о е м о д е л и р о в а н и е п о к а з ы в а е т , ч т о э к с п о н е н ц и а л ь н о е у м е н ь ш е н и е с к о р о с т и вве-
дения контрастного средства будет создавать постоянное плато контрастного усиления.

Р и с . 3. 5. М а т е м а т и ч е с к о е моделирова-
ние п о з в о л я е т п р е д с к а з а т ь в л и я н и е
у в е л и ч е н и я с к о р о с т и и н ъ е к ц и и конт-
р а с т н о г о с р е д с т в а на у с и л е н и е аорты и
печени. М о ж н о заметить, что макси-
м а л ь н о е у с и л е н и е а о р т ы п р и этом рас-
тет, т о г д а как м а к с и м а л ь н о е усиление
п е ч е н и п р а к т и ч е с к и не з а в и с и т от ско-
рости инъекции.

Рис. 3 . 6 . Э ф ф е к т у м е н ь ш е н н о г о с е р д е ч н о г о в ы б р о с а н а к о н т р а с т н о е у с и л е н и е а о р т ы и п а р е н х и м ы пече-
ни в э к с п е р и м е н т а л ь н о й м о д е л и на с в и н ь е . ( Ц и т . по: В а е , 1 9 9 8 : с и з м е н е н и я м и ) .

Исследования перфузии (4—10 мл/с) можно использовать для изучения


характеристик перфузии в специфической об-
Введение 30—80 мл контрастного средства ласти органа, например при оценке очаговых
посредством быстрой болю сной инъекции поражений печени. В этом случае выполняет'
Контрастные средства для парентерального введения

ся сканирование при неподвижном столе и ечную или селезеночную артерию. Не выяснено,


анализируется динамика контрастирования во какой из этих двух сосудов более пригоден для
время фаз притока, пика и клиренса контраст- данной процедуры. Некоторые авторы рекомен-
ного усиления. Для оптимальных результатов дуют для улучшения результатов одновремен-
рекомендуется использовать мощный инъек' ную катетеризацию обеих артерий. При ангиог-
тор и стандартную скорость введения. рафии должна быть использована минимальная
Существуют две основные концепции ана- доза контрастного средства, чтобы избежать
лиза изображений: одна из них основана на преждевременного усиления очагов в печени.
наклоне графика контрастного усиления (см. Сканирование выполняется во время внут'
рис. 8. 71), другая — на методе деконволюции Фурье. риартериальной инъекции
Оба метода позволяют контрастного
рассчитать различ- сред-
ные параметры циркуляции для каждого пиксе- ства. В литературе рекомендовано большое ко-
ля в изображении. Более простой метод, основан- личество протоколов сканирования.
ный на наклоне графика, является и более гру- Единственный способ прямого контрасти-
бым, однако требует высокой скорости инъекции рования воротной вены — через катетер, вве-
и не обеспечивает абсолютных измерений пото- денный в нее или верхнюю брыжеечную вену
ка. Другой метод может применяться при более во время операции. Это может быть сделано
медленной инъекции и обеспечивает калибро- только во время установки временного артери-
ванные значения, однако более восприимчив к ального катетера для регионарной инфузион'
шумам и нестабильным данным. В то же время ной химиотерапии печени. Принимая во вни-
при обоих методах требуются данные, свободные мание большие размеры опухоли в преоблада-
от дыхательных движений, что затрудняет их ис- ющем числе таких случаев, эта процедура
пользование в большинстве областей тела. очень чувствительна к артефактам и может
быть рекомендована только у пациентов с ма-
ленькими очагами поражения.

Прямое артериальное, портальное


и внутривенное контрастирование Венозное контрастирование

Артериальное контрастирование Имеется несколько ситуаций, в которых


при КТ может быть достигнуто высокоодно-
Прямое внутриартериальное контрастирова- родное контрастное усиление вен. Гомогенное
ние через катетер, введенный, как при ангиогра- контрастирование вен не происходит, пока не
фии, необходимо только в избранных случаях. наступает венозная фаза (примерно через
Наиболее частое применение — КТ'артериогра' 40—100 с после начала внутривенной инъек-
фия для выявления гиперваскулярных пораже- ции контрастного средства в зависимости от
ний. Эта процедура почти полностью вытеснена сосудистой области). Как правило, отмечается
двуфазным сканированием после внутривенно- только умеренная интенсивность контрастно-
го введения контрастного средства и магнитно' го усиления. Смесь контрастированной и не'
резонансной томографией. Другое примене- контрастированной крови в местах слияния
ние ' определение сосудистых бассейнов, кро' вен, обусловленная разницей во времени пер-
воснабжаемых определенной артерией. фузии различных органов, может симулиро-
Поскольку артерия, в которую вводится вать интраваскулярные дефекты наполнения
контрастное средство, почти всегда располага- (артефакты псевдотромбоза; см. рис. 7. 39).
ется в области мишени, концентрация средст- Если сканирование выполняется в процес-
ва должна быть уменьшена до 150 мг/мл, что- се прямого контрастирования, контрастное
бы избежать артефактов. Скорость введения средство должно быть разведено в отношении
должна быть сходной с таковой при ангиогра- 1: 3'1: 5, чтобы устранить артефакты от высоко-
фии данного сосуда. го контраста. Но даже при использовании та-
кой техники еще могут появляться артефакты
вследствие эффектов смешивания. Артефакты
Портальное контрастирование могут быть также результатом расслоения кон-
трастного средства под действием силы тяжес-
Воротная вена, как правило, контрастируется ти в ниже расположенных участках ламинар-
посредством селезеночной или мезентериаль' ного кровотока (например, внутри нижней по-
ной портографии. Эта процедура — КТ'артерио' лой вены). Следовательно, инъекция должна
портография (КТАП) — основана на введении быть выполнена с обеих сторон, если это воз-
ангиографического катетера в верхнюю брыже' можно (в обе руки или в обе ноги), и нижняя
3. Подготовка пациента и применение контрастных средств

КТ предваряется поясничной миелографи'


ей, проводимой по стандартной методике (не-
ионное димерное контрастное средство). Па-
циент остается в положении на спине в тече-
ние 1—2 ч, а затем сканируется в положении на
животе. Такой интервал необходим, чтобы
уменьшить концентрацию контрастного сред-
ства и предотвратить артефакты от высокого I
контраста.

Внутриполостное контрастирование

Контрастные средства, предпочтительно


неионные, могут использоваться для контрас-
тирования анатомических и патологических
полостей. Это наиболее часто выполняется
при исследованиях мочевого тракта (антеград'
ное введение контрастного средства через
нефростомическую трубку или ретроградное
введение через мочепузырный катетер). Мо-
жет также использоваться прямая инъекция
Р и с . 3. 7. В н у т р и б р ю ш и н н о е в в е д е н и е к о н т р а с т н о - контрастного средства для визуализации по-
го средства, разведенного до концентрации йода лостей абсцессов и свищей, что особенно по-
меньше 30 м г / м л , показывает сообщение между лезно в полости таза. В редких случаях при-
асцитическим скоплением жидкости и левосто- меняют внутрибрюшинное или внутриплев'
р о н н и м п л е в р а л ь н ы м в ы п о т о м (стрелка). ральное введение контрастного средства (раз-
ведение 1: 10—30) для изображения осумкован'
ных полостей, демонстрации сообщения меж-
ду полостями (рис. 3. 7) или выявления мелких
полая вена должна изображаться во время пе- метастазов в брюшину.
риода адекватного потока через нее контрас'
тированной крови, чтобы предотвратить сме-
шивание контрастного средства с неконтрас' Артефакты, обусловленные чрезмерно высо-
тированной кровью. ким контрастом, можно предотвратить благо-
даря разведению контрастного средства (от 1: 3
до 1: 5, т. е. до концентрации меньше 100 мг йо-
Субарахноидальное контрастирование да/мл). При необходимости их можно несколь-
ко уменьшить, используя максимально воз-
Полезно для оптимальной КТ'оценки спи' можное напряжение на трубке (обычно
нальных поражений или заболеваний межпо- 140 кВ).
звоночных дисков.
4. Оптимизация техники сканирования

М. Р г о с о р

Стратегия сканирования 120


Топограмма
Планирование последовательности сканирования

Параметры сканирования 123


Общие параметры сканирования
Наклон гентри
Поле обзора при сканировании
Продолжительность сканирования и период ротации
Продолжительность сканирования и фаза дыхания
Длина сканирования
Направление сканирования
Напряжение на трубке
Нагрузка на трубку
Характеристики выхода излучения
Параметры однослойного спирального сбора данных
Коллимация среза
Шаг стола и питч
Параметры многослойного спирального сбора данных
Коллимация среза
Шаг стола и питч
Подходы различных производителей (4слойные томографы)
8 и 16слойные томографы
Параметры реконструкции и дисплея
Ширина среза и интерполяция исходных данных
Интервал реконструкции
Кернель конволюции (алгоритм реконструкции)
Поле обзора
Выбор окна

Обработка изображений 139


20обработка
30обработка

Специальные методы сканирования 141


Количественная КТ
Биоэнергетическая КТ
120 4. Оптимизация техники сканирования

Стратегия сканирования

Топограмма с уже распознанным раком поджелудоч-


ной железы последняя является первич-
Сканограмма, или топограмма, использует- ным органом'мишенью при торакоабдо'
ся, чтобы задать область исследования для КТ. минальном ск ан и р о ван и и , тогда как
Ее получают при неподвижном положении грудная полость, печень и остальная
рентгеновской трубки и перемещении паци- часть брюшной полости представляют со-
ента через плоскость сканирования, что созда- бой вторичные области'мишени.
ет проекционную рентгенограмму, соответст- • Внутривенное контрастирование должно
вующую обычному рентгеновскому снимку. быть рассчитано на первичный орган'ми-
Однако при выполнении сканограммы непре- шень. Если время исследования первич-
рывное сканирование и коллимированные де- ного органа'миш ени не накладывает
текторы сильно уменьшают рассеянное излу- ограничений, определите те вторичные
чение по сравнению с обычными снимками. органы'мишени, для которых временные
Это обусловливает ряд преимуществ, напри- параметры контрастирования наиболее
мер заметное улучшение изображения органов важны. Определите фазу контрастирова-
брюшной полости (важно для определения ния, в которой должны быть получены
длины сканирования). В то же время прос- изображения.
транственное разрешение топограмм относи- • Затем решите, сколько потребуется сре-
тельно плохое, что зависит от толщины слоя зов, и определите последовательность, в
(0,5'2 мм). которой будут сканироваться первичная
Топограмма может вносить существенный и вторичные мишени.
вклад в общее облучение пациента, особенно • Выбор параметров сканирования сильно
при сканировании с низкой дозой. Поэтому в зависит от доступной технологии. При
такой ситуации нужно выбрать возможно бо- М С К Т может быть выбран или протокол
лее низкие установки кВ и мАс (рис. 4.1). волюметрического изображения с почти
изотропным разреш ением , или режим
быстрого спирального сканирования с
Планирование последовательности быстрым сбором данных. При однослой-
сканирования ной С К Т выбор параметров сканирова-
ния определяется длиной сканируемой
При выработке стратегии КТ'исследований области и доступным окном времени.
полезны следующие указания: При КТ уделяется повышенное внимание
• Первичный орган'мишень для сканиро- радиационной безопасности. Уровень ионизи-
вания, а также дополнительные вторич- рующего излучения при КТ во много раз вы-
ные органы'мишени определяются кли- ше, чем при обычной рентгенографии. Это
нической задачей. Например, у пациента обязывает к продуманному выбору параметров

Рис. 4.1. Т о п о г р а м м а , получен-


ная п р и 120 кВ и 100 м А с (стан-
д а р т п р о и з в о д и т е л я ) ( а ) и при
80 кВ и 50 м А с ( с н и ж е н и е дозы
примерно в 5 раз) ( 6 ) .
Стратегия сканирования

изображения, так как даже небольшие измене- • Шея должна сканироваться в последнюю
ния параметров могут привести к заметной аб- очередь (интерстициальная фаза контраст-
солютной разнице в облучении пациента. ного усиления) и, если необходимо, после
Нужно пытаться уменьшить облучение в соот- дополнительной инъекции контрастного
ветствии с размерами пациента и клинической средства.
задачей. • При исследовании шеи и грудной полости
следует учитывать положение рук. Положе-
• Диагностическая точность КТ в целом уве- ние рук вдоль туловища при сканировании
личивается в случае уточненной постановки сильно ухудшает качество изображений
клинической задачи и более ограниченной (рис. 4. 2).
области'мишени. • Параметры сканирования должны быть
• Нативное сканирование с последующим адаптированы к сканируемой области в соот-
внутривенным контрастированием показа- ветствии с размерами области поражения и с
но у пациентов с подозреваемым кровоиз- учетом ограничений, накладываемых томо-
лиянием, поражениями почек или подозре- графом.
ваемыми гиперваскулярными опухолями • При КТА и виртуальной эндоскопии должно
печени. быть выбрано возможно меньшее поле обзо-
• При большинстве исследований с внутри- ра (для лучшего разрешения) и мягкий кер'
венным контрастированием органы верхне- нель конволюции (для уменьшения шумов и
го этажа брюшной полости должны скани- улучшенного ЗО'представления. Простые
роваться после введения контрастного сред- протоколы КТ'исследований приведены в
ства в первую очередь, так как перфузия и таблице 4. 1.
контрастное усиление в этой области оказы-
ваю! решающее влияние на качество иссле-
дования.
• Сканирование грудной полости должно
предшествовать исследовани