Luchevaya Anatomia Musculoskeletal

IMAGING ANATOMY
Musculoskeletal
SECOND EDITION
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR

Emeritus Professor
Department of Radiology
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah
Julia Crim, MD
Chief of Musculoskeletal Radiology
Unversity of Missouri Columbia, Missouri
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
Кости,мышцы,
связки
ПЕРЕВОД ВТОРОГО ИЗДАНИЯ
Б. Дж. Манастер
Джулия Крим
Перевод с английского
П. П. Виноградов (разделы 1–6)

Д. В. Деревянко (разделы 7–12)
Москва, 2017
УДК 611.073 .75
ББК 53.6+54.18
М23
Манастер, Б. Дж. и Крим, Дж.

М23 Лучевая анатомия: кости, мышцы, связки / Б. Дж. Манастер,
Джулия Крим; перев. с англ. – М.: Издательство Панфилова,
2017. – 1152 с.: илл.
ISBN 978-5-91839-087-0
Издание представляет собой всеобъемлющий атлас лучевой
анатомии костно-мышечной системы, в который включены более
2500 высококачественных и тщательно подобранных иллюстраций
(рентгенограммы, томограммы, артрограммы, цветные рисунки и
схемы). Все анатомические области обстоятельно описаны в стан-
дартных и дополнительных проекциях, корональные и аксиальные
изображения правой и левой конечностей приведены на одном
развороте; при описании анатомических структур особое внима-
ние уделено вопросам клинической значимости, вариантам нормы
и особенностям лучевой визуализации.
Книга предназначена для специалистов по лучевой диагности-
ке, травматологов и ортопедов.
УДК 611.073 .75

ББК 53.6+54.18
Предупреждение
Современная медицина находится в процессе непрерывного развития, поэтому все данные, особенно для диагностики и лече-
ния, соответствуют уровню научных знаний лишь на момент выхода книги из печати. Все аспекты диагностических рекоменда-
ций были проработаны максимально тщательно. В свою очередь, читатели не должны пренебрегать прилагаемыми инструк-
циями и информацией в целях контроля, чтобы в сомнительных случаях обратиться за консультацией к специалисту. Читатель
сам несет ответственность за любое диагностическое или терапевтическое применение.
Зарегистрированные торговые знаки (защищенные торговые марки) в данном издании специально не оговаривались. Однако
отсутствие соответствующей ссылки не дает оснований для вывода о свободном торговом наименовании.
Каждый раздел данной книги защищен авторскими правами. Любое ее использование вне положений закона об авторском
праве при отсутствии письменного согласия издательства недопустимо и наказуемо. Ни одна из частей данной книги не может
быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения издательства.
ООО «Издательство Панфилова» This edition of Imaging Anatomy: Musculoskeletal, 2th

(495) 211-15-54 edition by B.J. Manaster MD, PhD, FACR and Julia Crim,
www.pph-books.com MD is published by arrangement with Elsevier Inc.
Это издание Imaging Anatomy: Musculoskeletal, 2th
edition by B.J. Manaster MD, PhD, FACR and Julia Crim,
MD публикуется на русском языке по соглашению
с Elsevier Inc.
Copyright © 2016 by Elsevier. All rights reserved.

ISBN 978-0-323-37756-0
© 2017 Перевод на русский язык, подготовка
оригинал-макета, верстка, оформление
ISBN 978-5-91839-087-0 ООО «Издательство Панфилова»
Соавторы
Catherine C. Roberts, MD
Professor of Radiology
Mayo Clinic
Scottsdale, Arizona
Theodore T. Miller, MD, FACR

Chief, Division of Ultrasound
Hospital for Special Surgery
Weill Medical College of Cornell University
New York, New York
Cheryl Petersilge, MD, MBA

Clinical Professor of Radiology
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio
William B. Morrison, MD
Director, Division of Musculoskeletal Imaging and
Intervention
Thomas Jefferson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Carol L. Andrews, MD
Associate Professor
Division Chief, Musculoskeletal Radiology
University of Pittsburgh Medical Center
Pittsburgh, Pennsylvania
Jeffrey W. Grossman, MD
Owner/Manager
Bonehead Radiology, PLLC
Eagle, Idaho
Zehava Sadka Rosenberg, MD

Professor of Radiology and Orthopedic Surgery
NYU School of Medicine
NYU Langone Medical Center
New York, New York
v
Предисловие
Второе издание атласа «Лучевая анатомия: кости, Обзорные томограммы более крупные, что облегча-
мышцы, связки» сохранило все характерные осо- ет корреляцию. Затем следуют дополнительные гла-
бенности, благодаря которым первое издание стало вы с детальным изложением сложных для понима-
столь широко популярным: все изображения, вклю- ния анатомических или функциональных областей.
чая длинные кости и суставы, обстоятельно описаны Для полноценного изложения комплексной анато-
в трех проекциях; корональные и аксиальные изо- мии бедра, кисти, голеностопа и стопы добавлен
бражения правой и левой конечностей находятся на вспомогательный материал.
одном развороте; при описании структуры особое
внимание уделено вопросам клинической значимо- Во всех случаях мы использовали стандартные
сти. Но что же нового, оправдывающего появление и дополнительные срезы, соответствующие обще-
второго издания? Внесены многочисленные измене- принятым в медицинской визуализации проекци-
ния, которые, по нашему мнению, сделают эту книгу ям, углам и измерениям, что поможет специалистам
более совершенной и простой для изучения. понять связь между методологией и нормальны-
ми значениями. Кроме того, были добавлены гла-
Во втором издании унифицирована организа- вы, описывающие варианты нормы и особенности
ция глав. Каждый раздел, посвященный той или визуализации. И последнее, но не менее важное:
иной анатомической области, начинается обзор- мы обнаружили и устранили некоторые ошибки
ной статьей, дополненной цветными анатомиче- в обозначениях первого издания. Мы надеемся и
скими иллюстрациями. За обзором следуют глава рассчитываем, что читатели — наши коллеги, найдут
с описанием рентгенологических и артрографиче- для себя полезными все изменения, внесенные в это
ских особенностей, а также атлас МР-томограмм. новое издание.

Emeritus Professor
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah
Julia Crim, MD
Chief of Musculoskeletal Radiology
University of Missouri
Columbia, Missouri
vii
Краткое содержание
РАЗДЕЛ 1: ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
РАЗДЕЛ 2: ПЛЕЧО
РАЗДЕЛ 3: ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
РАЗДЕЛ 4: ПРЕДПЛЕЧЬЕ
РАЗДЕЛ 5: ЗАПЯСТЬЕ
РАЗДЕЛ 6: КИСТЬ
РАЗДЕЛ 7: ТАЗ И ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
РАЗДЕЛ 8: БЕДРО
РАЗДЕЛ 9: КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
РАЗДЕЛ 10: ГОЛЕНЬ
РАЗДЕЛ 11: ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
РАЗДЕЛ 12: СТОПА
ix
СОДЕРЖАНИЕ
Связки локтевого сустава 270

РАЗДЕЛ 1: ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Theodore T. Miller,
Плечевой сустав: обзор 4 MD, FACR
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Catherine C. Roberts, MD Особенности строения и визуализации
Рентген- и артрографическая анатомия локтевого сустава 280
плечевого сустава 14 B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Julia Crim, MD Размеры и линии локтевого сустава 292
МРТ атлас плечевого сустава 36 B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Catherine C. Roberts,MD
Отведение и наружная ротация РАЗДЕЛ 4: ПРЕДПЛЕЧЬЕ
в плечевом суставе 86
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Catherine C. Roberts, MD Рентгенанатомия и МРТ атлас предплечья 298
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Theodore T. Miller,
Вращательная манжета и сухожилие MD, FACR
двуглавой мышцы 94
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Catherine C. Roberts, MD
Вращательный интервал 102 РАЗДЕЛ 5: ЗАПЯСТЬЕ
Запястье: обзор 326
Связки плечевого сустава 112 Julia Crim, MD и Carol L. Andrews, MD
Рентген- и артрографическая анатомия
Суставная губа 126 запястья 334
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Catherine C. Roberts, MD Julia Crim, MD
Особенности строения и визуализации МРТ атлас запястья 342
плечевого сустава 138 Julia Crim, MD и Carol L. Andrews, MD
Связки запястья 388
Julia Crim, MD и Carol L. Andrews, MD
РАЗДЕЛ 2: ПЛЕЧО Сухожилия запястья 398
Рентгенанатомия и МРТ атлас плеча 154 Julia Crim, MD и Carol L. Andrews, MD
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Catherine C. Roberts, MD Особенности строения и визуализации
запястья и кисти 418
Julia Crim, MD
РАЗДЕЛ 3: ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Измерения и линии запястья 428
Локтевой сустав: обзор 194 Julia Crim, MD и Carol L. Andrews, MD
MD, FACR
РАЗДЕЛ 6: КИСТЬ
локтевого сустава 200 Кисть: обзор 436
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Julia Crim, MD Julia Crim, MD и Jeffrey W. Grossman, MD
МРТ атлас локтевого сустава 214 Анатомия большого пальца 444
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и Theodore T. Miller, Julia Crim, MD
MD, FACR
Рентгенанатомия кисти 452
Мышцы и сухожилия локтевого сустава 248 Julia Crim, MD и Jeffrey W. Grossman, MD
MD, FACR
x
СОДЕРЖАНИЕ
МРТ атлас кисти 456 Латеральные поддерживающие
Julia Crim, MD и Jeffrey W. Grossman, MD структуры коленного сустава 796
Сгибательный и разгибательный B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
механизмы кисти 472 Особенности строения и визуализации
Julia Crim, MD коленного сустава и голени 812
РАЗДЕЛ 7: ТАЗ И ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Коленный сустав и голень: измерения
и референтные линии 858
Таз: обзор 486 B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Julia Crim, MD и Cheryl A. Petersilge, MD, MBA
МРТ атлас таза 494 РАЗДЕЛ 10: ГОЛЕНЬ
Передние отделы таза 528 Рентгенанатомия и МРТ атлас голени 878
Julia Crim, MD и Cheryl A. Petersilge, MD, MBA B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Тазобедренный сустав: обзор 554
Julia Crim, MD РАЗДЕЛ 11: ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
МР анатомия тазобедренного сустава 558
Голеностопный сустав: обзор 918
Julia Crim, MD и Zehava Sadka Rosenberg, MD
тазобедренного сустава 574
голеностопного сустава 934
Julia Crim, MD
Julia Crim, MD
Особенности строения и визуализации
МРТ атлас голеностопного сустава 946
таза и тазобедренного сустава 590
Julia Crim, MD
Сухожилия области голеностопного сустава 980
Размеры и референтные линии таза
и тазобедренного сустава 598
Julia Crim, MD и Cheryl A. Petersilge, MD, MBA Связки голеностопного сустава 1004
РАЗДЕЛ 8: БЕДРО
РАЗДЕЛ 12: СТОПА
Рентгенанатомия и МРТ атлас бедра 606
Julia Crim, MD и Cheryl A. Petersilge, MD, MBA Стопа: обзор 1034
Julia Crim, MD
Рентген- и артрографическая
РАЗДЕЛ 9: КОЛЕННЫЙ СУСТАВ анатомия стопы 1042
Коленный сустав: обзор 662 Julia Crim, MD
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR МРТ атлас стопы 1054
Рентген- и артрографическая анатомия Julia Crim, MD
коленного сустава 670 Внутренние мышцы стопы 1084
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и William B. Morrison, MD Julia Crim, MD
МРТ атлас коленного сустава 686 Предплюсне-плюсневый сустав 1090
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Julia Crim, MD
Разгибательный механизм Плюснефаланговые суставы 1096
и поддерживающий комплекс 734 Julia Crim, MD
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Особенности визуализации стопы
Мениски 742 и голеностопного сустава 1100
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR Julia Crim, MD и Zehava Sadka Rosenberg, MD
Крестообразные связки/задний отдел капсулы 768 Стопа и голеностопный сустав: измерения
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR и референтные линии 1128
Медиальные поддерживающие Julia Crim, MD
структуры коленного сустава 786
xi
Плечевой сустав: обзор
Плечевой сустав
–– В борозде проходят сухожилие длинной головки двуглавой

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ мышцы и передне-латеральная ветвь передней артерии,
Общие положения огибающей плечевую кость, вместе с одноименной веной
Многоосный шаровидный сустав
zz Лопатка
zz
Полукруглая
zz головка плечевой кости сочленяется с неглубокой Акромиальный отросток
{{
грушевидной суставной ямкой лопатки –– Ориентация акромиального отростка варьирует от горизон-

Сустав окружен соединительнотканной синовиальной капсулой
{{
тальной до наклонной в латеральном направлении
Суставная ямка углублена за счет суставной губы — фиброзно-
{{
–– В зависимости от формы в переднем и заднем отделе клас-
хрящевой ткани, прикрепленной по краю ямки сифицируется на четыре типа:
В центре суставной ямки и по периферии плечевой кости хрящ
{{
–– Тип I: ровный
истончается –– Тип II: изогнутый, параллельный головке плечевой кости
Объем движений: сгибание, разгибание, отведение, приведение,
zz –– Тип III: искривленный кпереди
вращение, ротация кнутри и ротация кнаружи –– Тип IV: выпуклая нижняя поверхность
Сгибание: большая грудная, дельтовидная, клювовидно-
{{ –– При невысоком искривленном книзу в переднем отделе или
плечевая и двуглавая мышцы наклоненном в нижнелатеральном направлении отростке
Разгибание: дельтовидная и большая круглая мышцы
{{ уменьшается расстояние между клювовидным отростком
–– При противодействии также: большая грудная мышца и акромионом
и широчайшая мышца спины Акромиальная кость
{{
Отведение: дельтовидная и надостная мышцы

{{ –– Самостоятельный центр оссификации
–– Подлопаточная, подостная и малая круглая мышцы –– Должен исчезать к 25 годам
обеспечивают движение вниз –– Персистирует в 2–10% случаев
–– Антагонист этих мышц — надостная мышца –– Двусторонняя в 60% случаев
Ротация кнутри: большая грудная, дельтовидная и большая
{{ –– Четыре типа: мезакромион, метакромион, преакромион
круглая мышцы, широчайшая мышца спины и базиакромион
–– Подлопаточная — при руке, прижатой к туловищу Суставная ямка
{{
Ротация кнаружи: подостная, дельтовидная и малая круглая

{{ –– Мелкая овальная ямка
мышцы –– Волокнисто-хрящевая губа увеличивает глубину
Стабилизация сустава
zz Клювовидный отросток
{{
Костно-нестабильный сустав
{{ –– Может располагаться латеральнее плоскости суставной ямки
Сверху удерживается клювовидно-акромиальной дугой
{{ –– В норме расстояние между клювовидным отростком и малой
Спереди фиксируется сухожилием подлопаточной мыш-
{{ бугристостью >11 мм при руке, ротированной кнутри
цы, передним отделом капсулы, синовиальной оболочкой, Ключица
zz
передним отделом губы, а также верхней, средней и нижней Акромиально-ключичный сустав между дистальным отделом
{{
суставно-плечевыми связками ключицы и акромионом
Сзади удерживается сухожилиями подостной и малой круглой
{{ –– Диапазон движений 20°
мышц, задним отделом капсулы, синовиальной оболочкой, Синовиальная суставная капсула сустава
{{
задним отделом губы и нижней суставно-плечевой связкой Концы костей покрыты фиброзным хрящом, имеется
{{
Кровоснабжение
zz центральный суставной диск
Суставные ветви передней и задней артерий, огибающих пле-
{{ Костный мозг
zz
чевую кость, и поперечная артерия лопатки У взрослых преимущественно желтый костный мозг с гемопоэ-
{{
Иннервация
zz тическими островками красного в суставном отростке лопатки
Подмышечный и надлопаточный нервы
{{ и проксимальном метаэпифизе плечевой кости
Распределение в основном неоднородное
{{
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ Суставная полость плечевого сустава

zz
Содержит 1–2 мл синовиальной жидкости
{{
Обзор В норме сообщается с влагалищем двуглавой мышцы
{{
Плечевая кость
zz В норме сообщается с подлопаточным карманом
{{
Восемь
{{ центров оссификации: диафиз, головка, большой Задний отдел капсулы сустава в типичных случаях прикрепля-
{{
угорок, малый бугорок, головка мыщелка, блок, медиальный
б ется к основанию суставной губы
и латеральный надмышелки Передний отдел суставной капсулы имеет различное
{{
Анатомическая шейка — место сращения эпифизарных пласти-
{{ прикрепление
нок и прикрепления суставной капсулы, расположена у основа- Прикрепление переднего отдела суставной капсулы
zz
ния суставной поверхности Тип 1: прикрепление к верхушке или основанию суставной губы
{{
Хирургическая шейка находится на 2 см дистальнее анатоми-
{{ Тип 2: прикрепление к шейке суставного отростка <1 см
{{
ческой шейки, ниже большого и малого бугорков вне капсулы от суставной губы
сустава; типичное место переломов Тип 3: прикрепление к шейке суставного отростка >1 см
{{
Большой бугорок: находится кпереди и латерально от голов-
{{ от суставной губы
ки плечевой кости Подлопаточный карман
zz
–– Место прикрепления сухожилий надостной, подостной Между лопаткой, подлопаточной мышцей и сухожилием
{{
и малой круглой мышц Сообщается с полостью сустава через отверстие Вейтбрехта меж-
{{
Малый бугорок: расположен проксимальнее передней
{{ ду верхней и средней суставно-плечевыми связками
поверхности головки плечевой кости, медиальнее большого Сообщается с полостью сустава через отверстие Рувьере между
{{
бугорка средней и нижней суставно-плечевыми связками
–– Место прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы В норме рентгенонегативен при артрографии
{{
Межбугорковая борозда или борозда двуглавой мышцы:
{{ Вращательная манжета плеча
zz
–– Проходит между большим и малым бугорками Надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы
{{
–– Крышу борозды образует поперечная связка — продолжение Сухожилия переплетаются, образуя общий пучок, прикрепля-
{{
сухожилия подлопаточной мышцы ющийся к плечевой кости
4
Места отхождения мышц
{{ –– Расположена между сухожилием подлопаточной мышцы
–– Надостная: в надостной ямке лопатки и клювовидно-плечевой мышцей/сухожилием короткой
–– Подостная: в подостной ямке лопатки головки двуглавой мышцы
–– Малая круглая: латеральный край лопатки –– Может сообщаться с субакромиально-субдельтовидной
–– Подлопаточная: передняя поверхность лопатки (подлопа- сумкой
точная ямка) –– В норме не сообщается с суставной полостью
Места прикрепления мышц
{{ Подостная сумка
{{
–– Надостная, подостная и малая круглая мышцы прикрепля- –– Расположена между сухожилием подостной мышцы и капсу-
ются к большому бугорку плечевой кости лой сустава
–– Прямые пучки надостной мышцы прикрепляются к передне- –– В редких случаях сообщается с полостью сустава
му отделу бугорка, задние косые пучки прикрепляются под Другие, реже встречающиеся суставные сумки
{{
подостной мышцей к заднему отделу бугорка –– Глубже клювовидно-плечевой мышцы
–– Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку –– Между большой круглой мышцей и длинной головкой трех-
Связки
zz главой мышцы
Клювовидно-акромиальная связка
{{ –– Спереди и сзади от сухожилия широчайшей мышцы спины
–– От передних 2/3 клювовидного отростка к верхушке акро- –– Выше акромиального отростка
миона Вспомогательные мышцы верхнего отдела плеча
zz
Клювовидно-ключичная связка
{{ Дельтовидная, двуглавая, клювовидно-плечевая, трехглавая
{{
–– Стабилизирует акромиально-ключичный сустав Мышцы плечевого сустава
zz
–– Проходит от основания клювовидного отростка к ключице Трапециевидная, широчайшая мышца спины, мышца, поднима-
{{
–– Клиновидный (медиальный) и трапециевидный (латераль- ющая лопатку, большая и малая ромбовидные, передняя зубча-
ный) пучки имеют общее начало на клювовидном отростке, тая, подключичная, лопаточно-подъязычная, большая грудная,
расходясь в направлении ключицы малая грудная мышцы
Клювовидно-плечевая связка
{{
Внутренние структуры
–– От латеральной поверхности клювовидного отростка
к малому и большому бугоркам Четырехстороннее отверстие
zz
–– Соединяется с сухожилием подлопаточной мышцы, сухожи- Верхняя граница: малая круглая мышца
{{
лием надостной мышцы, капсулой сустава и верхней сустав- Нижняя граница: большая круглая мышца
{{
но-плечевой связкой Латеральная граница: плечевая кость

{{
Верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки

{{ Медиальная граница: длинная головка трехглавой мышцы
{{
Верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки

{{ Через
{{ отверстие проходит подмышечный нерв и задняя арте-
–– Верхняя и средняя суставно-плечевые связки проходят рия, огибающая плечевую кость
от верхнего отдела суставной впадины к малому бугорку Клювовидно-акромиальная дуга
zz
–– У 30% средняя суставно-плечевая связка отсутствует или Верхняя граница: акромиальный отросток
{{
недоразвита Задняя граница: головка плечевой кости

{{
–– Нижняя суставно-плечевая связка (передний пучок, задний Передняя граница: клювовидный отросток и клювовидно-
{{
пучок и подмышечное углубление) проходит от нижнего акромиальная связка
отдела суставной губы к анатомической шейке плечевой Содержит субакромиально-субдельтовидную сумку, надостную
{{
кости мышцу/сухожилие и длинную головку двуглавой мышцы
Капсульно-губный комплекс
zz Вращательный интервал
zz
Суставная губа
{{ Трехстороннее отверстие между нижним краем надостной
{{
–– Ободок фиброзно-хрящевой ткани по краю суставной впа- мышцы/сухожилия и верхним краем подлопаточной мышцы/
дины сухожилия
–– Между губой и костью может располагаться гиалиновый С медиальной стороны ограничен клювовидным отростком
{{
хрящ (под суставной губой) С латеральной стороны органичен поперечной связкой плеча
{{
–– Форма, размер и внешний вид варьируют Передняя граница образована клювовидно-плечевой связкой,
{{
–– К вариантам нормального строения (обычно в передне- верхней суставно-плечевой связкой и суставной капсулой.
верхнем отделе) относятся подгубное отверстие и комплекс
Буфорда
Сухожилие двуглавой мышцы
{{
–– Длинная головка начинается от надсуставного бугорка или
верхнего отдела суставной губы
–– Длинная головка может отсутствовать
–– Длинная головка может начинаться от межбугорковой
борозды или капсулы сустава
–– Короткая головка, соединенная с сухожилием клювидно-пле-
чевой мышцы, отходит от клювовидного отростка
–– В редких случаях можно обнаружить дополнительные голов-
ки, отходящие от плечевой мышцы, межбугорковой борозды
или большого бугорка
Суставные сумки
zz
Субакромиально-субдельтовидная сумка
{{
–– В норме содержит минимальное количество жидкости
–– Срастается с нижней поверхностью акромиона
–– Расположена более поверхностно, чем вращательная ман-
жета плеча
Подклювовидная сумка
{{
–– Отделена от подлопаточного кармана сустава
5
КТ, ТРЕХМЕРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ: МЕСТА ОТХОЖДЕНИЯ И ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ
Дельтовидная м. Передняя зубчатая м.
Длинная головка двуглавой м.

Трапециевидная м.
Надостная м. Малая грудная м.
Клювовидно-плечевая м.
и короткая головка двуглавой м. Большая грудная м.
Подлопаточная м. Подлопаточная м.
Большая грудная м.
Широчайшая м. спины Передняя зубчатая м.
Большая круглая м.
Дельтовидная м. Большая грудная м.
Плечевая м.
Дельтовидная м.
Длинная головка двуглавой м. Трапециевидная м.
Надостная м.
Малая грудная м.
и короткая головка двуглавой м.
Подлопаточная м.
Широчайшая м. спины
Дельтовидная м. Большая круглая м.
(Верхний) КТ, трехмерная реконструкция правого плеча, вид спереди. Места отхождения мышц обозначены красным, места прикре-
пления мышц обозначены синим цветом. (Нижний) Плечо в передней косой проекции.
6
КТ, ТРЕХМЕРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ: МЕСТА ОТХОЖДЕНИЯ И ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ
М., поднимающая лопатку

Трапециевидная м.
Надостная м. Дельтовидная м.
Малая ромбовидная м. Надостная м.
Подостная м.
Малая круглая м.
Большая ромбовидная м. Длинная головка трехглавой м.
Латеральная головка
трехглавой м.
Медиальная головка
М., поднимающая лопатку Трапециевидная м.
Надостная м. Дельтовидная м.
Малая ромбовидная м.
Подостная м. Малая круглая м.
Большая ромбовидная м. Длинная головка трехглавой м.
(Верхний) КТ, трехмерная реконструкция правого плеча в задней косой проекции. Места отхождения мышц обозначены красным, ме-
ста прикрепления мышц обозначены синим цветом. (Нижний) Плечо, вид сзади.
7
РИСУНКИ: ПЕРЕДНИЕ И ЗАДНИЕ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
Акромиальный отросток
Задние пучки дельтовидной м.

Клювовидный отросток
Кожно-мышечный н.
Сухожилие надостной м.
Поперечная св. плеча
Передняя а., огибающая
плечевую кость А., огибающая лопатку
Двуглавая м. и сухожилие, Большая круглая м.

длинная головка
Двуглавая м. и сухожилие,
короткая головка
Плечевая а.
Срединный н.
Надостная м. Акромиальный отросток
Передние пучки
дельтовидной м.
Ость лопатки
Сухожилие подостной м.
Сухожилие малой круглой м.
Трехглавая м. и сухожилие,
латеральная головка
(Верхний) Поверхностная плечелопаточная диссекция, вид спереди. (Нижний) Поверхностная плечелопаточная диссекция
с обнажением мышц плечевого сустава, вид сзади.
8
РИСУНКИ: ВРАЩАТЕЛЬНАЯ МАНЖЕТА И СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ
Место прикрепления Подакромиально-

двуглавой м. к суставной поддельтовидная сумка
губе/надсуставной бугорок
Сухожилие подостной м. Клювовидно-плечевая св.
Суставная губа Сухожилие длинной

головки двуглавой м.
Суставная впадина Верхняя суставно-плечевая св.
Сухожилие подлопаточной м.
Средняя суставно-плечевая св.
и сухожилие Нижняя суставно-плечевая
св., передние пучки
Нижняя суставно-плечевая
св., задние пучки Нижняя часть суставной губы
Нижняя суставно-плечевая
св., подмышечный карман
Большая вырезка лопатки

Надостная м. Акромиальный отросток
Поперечная св. лопатки Дельтовидная м.
Надлопаточные а. и н. Сухожилие надостной м.
в вырезке лопатки Сухожилие подостной м.
Надлопаточные а. и н., Капсула сустава
подостные ветви
Задняя а., огибающая
Малая круглая м. плечевую кость
и подмышечный н.
Глубокая плечевая а.
Лучевой н.
Широчайшая м. спины Трехглавая м. и сухожилие,
(Верхний) Рисунок плечевого сустава в сагиттальной плоскости, плечевая кость удалена. (Нижний) Глубокая плечелопаточная
диссекция с обнажением сосудисто-нервных структур.
9
РИСУНКИ: СОСУДЫ
Поперечная а. шеи
Надлопаточная а.
Нижняя щитовидная а.
Дорсальная а. лопатки
Щитошейный ствол
Акромиальная ветвь Позвоночная а.

грудоакромиальной а.
Внутренняя грудная а.
Подмышечная а. Подключичная а.
Ключичная ветвь
грудоакромиальной а. Верхняя грудная а.
Задняя а., огибающая Грудоакромиальная а.

плечевую кость
Грудная ветвь
Передняя а., огибающая грудоакромиальной а.
Дельтовидная ветвь
Восходящая ветвь
глубокой плечевой а.
А., огибающая лопатку
Плечевая а. Латеральная грудная а.
Глубокая плечевая а. Грудоспинная а.
Дорсальная а. лопатки
Надлопаточная а.
Акромиальная ветвь
Акромиальное сплетение
Подостная ветвь
надлопаточной а.
Подмышечная а.
Дорсальная а. лопатки,
Передняя а., огибающая
анастомозирующая
с межреберными аа.

Плечевая а.
Глубокая плечевая а.
(Верхний) Кровоснабжение плеча, вид спереди. Кровоснабжение плеча осуществляется преимущественно передней и задней артери-
ями, огибающими плечевую кость, надлопаточной артерией и артерией, огибающей лопатку. (Нижний) Кровоснабжение плеча, вид
сзади. Обильное коллатеральное кровоснабжение включает анастомозирование с межреберными артериями.
10
РИСУНКИ: НЕРВЫ
Спинномозговой н. С5
Тыльный н. лопатки Спинномозговой н. С6
Надлопаточный н.
Латеральный пучок
Спинномозговой н. Т1
Задний пучок
Верхний ствол
Средний ствол
Подлопаточный н.
Нижний ствол
Медиальный пучок
Длинный грудной н.
Подмышечный н.
Кожно-мышечный н.
Медиальный и латеральный
Лучевой н. грудные нн.
Срединный н. Грудоспинной н.
Межреберно-плечевой н.
Локтевой н. Медиальный
Срединный кожный н. кожный н. плеча
предплечья
Спинномозговой н. С5 Верхний ствол

плечевого сплетения
Тыльный н. лопатки
Задний пучок плечевого

сплетения

Дорсальная а. лопатки Подмышечный н.
Лучевой н.
(Верхний) Плечевое сплетение, вид спереди. (Нижний) Ветви плечевого сплетения, иннервирующие плечо, вид сзади.
11
РИСУНКИ: МАЛАЯ И БОЛЬШАЯ ВЫРЕЗКИ ЛОПАТКИ
в вырезке лопатки Акромиальный отросток
Верхняя поперечная св. лопатки Надлопаточный н.,
подостная ветвь в большой
вырезке лопатки
Суставная капсула
Малая круглая м. Дельтовидная м.
Большая круглая м. Трехглавая м. и сухожилие,

Латеральная
подкожная в. руки
Передние пучки Большая грудная м.
Сухожилие длинной Малая грудная м.
Клювовидно-плечевая м. и
короткая головка двуглавой м.
Подмышечный сосудисто-
нервный пучок
Средние пучки
дельтовидной м. Передняя часть
Головка плечевой кости суставной губы
Надлопаточный н.,
подостная ветвь и сосуды
Задние пучки Подостная м.

(Верхний) Показан ход надлопаточного нерва при глубокой плечелопаточной диссекции. (Нижний) На срезе в аксиальной проекции
непосредственно ниже уровня большой вырезки лопатки показано расположение надлопаточных артерии, нерва и вены.
12
РИСУНОК: ЧЕТЫРЕХСТОРОННЕЕ ОТВЕРСТИЕ
Четырехстороннее
отверстие
Трехстороннее Трехглавая м. и сухожилие,

отверстие латеральная головка
Широчайшая м. спины Трехглавая м. и сухожилие,

Рисунок области плечевого сустава, вид сзади. При поверхностной плечелопаточной диссекции показано расположение четырехсто-
роннего и трехстороннего отверстий (обведены зеленой линией).
13
Рентген- и артрографическая анатомия плечевого сустава
Клювовидно-плечевая связка (КПС)

zz
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ Стабилизирует длинную головку двуглавой мышцы, формируя
{{
Общая информация влагалище для ее сухожилия вместе с ВСПС и сухожилием под-
Плечевой
zz сустав имеет большой объем движений и склонен лопаточной мышцы
к утрате стабильности Предотвращает нижний и задний вывих
{{
{{ Стабилизирован вращательной манжетой плеча Начинается от заднего края клювовидного отростка и прикре-
{{
и суставно-плечевыми связками пляется к большому и малому бугоркам

–– Небольшой вклад вносит суставная губа Широкая тонкая связка, образующая «капсульную складку»
{{
Капсула сустава
zz с латеральным и медиальным утолщениями (пучками)
{{ Проходит от края суставной впадины или шейки суставного Латеральный пучок срастается с капсулой, сухожилием
{{
отростка лопатки к анатомической шейке плечевой кости подлопаточной мышцы, поперечной связкой плеча
{{ При артрографии в норме визуализируются суставные карманы: –– Места прикрепления можно обнаружить на переднем крае
–– Подмышечный, подлопаточный, передний и задний карма- сухожилия подлопаточной мышцы
ны, вращательный интервал, влагалище сухожилия двугла- Медиальный пучок срастается с капсулой сустава, ВСПС,
{{
вой мышцы дистальным отделом сухожилия надостной мышцы

Суставной отросток
zz Вращательный интервал
zz
{{ Направлен кпереди, формирует неглубокую впадину Треугольное пространство между сухожилиями надостной
{{
{{ Центральный дефект хряща — небольшая слабо выраженная и подлопаточной мышц

область, расположение которой варьирует –– Расширяется в медиальном направлении, сужает-
zz
ся — в латеральном, вершина — в месте прикрепления над
{{ Кольцевидное хрящевое образование, окружающее суставную остной и подлопаточной мышц к плечевой кости
впадину –– Крыша образована КПС
{{ Расположена на суставной поверхности, покрывает гиалино- Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
zz
вый хрящ Отходит от верхнего отдела суставной губы и суставного отростка

{{
{{ Углубляет костный отдел суставной ямки, увеличивает конгруэнт- лопатки

ность суставных поверхностей и стабилизирует сустав Проходит в латеральном направлении выше головки плече-
{{
{{ На поперечном срезе может принимать треугольную или окру- вой кости
глую форму Поворачивает и входит в межбугорковую борозду
{{
{{ Передняя часть суставной губы крупнее, чем задняя Влагалище сухожилия двуглавой мышцы
zz
Вращательная манжета: четыре мышцы, начинающиеся

zz Стабилизирует внутрисуставную часть сухожилия двуглавой
{{
от лопатки и прикрепляющиеся к плечевой кости мышцы

{{ Надостная: от надостной ямки лопатки к большому бугорку Образовано сухожилием подлопаточной мышцы, КПС, ВСПС
{{
–– Отводит плечевую кость, опускает головку плечевой кости Поперечная связка плеча
zz
{{ Подостная: от задней поверхности лопатки к большому бугорку Крыша межбугорковой борозды
{{
–– Вращает плечевую кость кнаружи Образована сухожилием подлопаточной мышцы и волокна-

{{
{{ Малая круглая: от латерального края лопатки к большому ми КПС

бугорку Задний вращательный интервал
zz
–– Вращает плечевую кость кнаружи Потенциальное пространство между сухожилиями надостной

{{
{{ Подлопаточная мышца: от передней поверхности лопатки и подостной мышц

к малому бугорку
–– Поверхностные волокна направляются к переднему краю ВИЗУАЛИЗАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР
большого бугорка в составе поперечной связки плеча
Методы и проекции
–– Отводит и вращает кнутри плечевую кость
Суставно-плечевые связки: укрепляют капсулу сустава и имеют
zz Рентгенография
zz
разное строение К стандартным проекциям относятся передне-задняя (ПЗ с рота-
{{
{{ Верхняя суставно-плечевая связка (ВСПС) цией кнутри, ПЗ с ротацией кнаружи и подмышечные проекции
–– Предотвращает нижний подвывих приведенной плечевой –– Часто вместо истинной ПЗ проекции с ротацией кнаружи
кости используется проекция по Грасхай (истинная ПЗ проекция
–– Тонкий горизонтальный пучок у верхней поверхности сустава плечевого сустава)
–– Начинается от суставной губы непосредственно кпереди Лопаточная Y-проекция используется для исследования апер-
{{
от сухожилия двуглавой мышцы туры (места прохождения) надостной мышцы и выявления

–– Прикрепляется к малому бугорку вывихов
–– Срастается с клювовидно-плечевой связкой Проекция Роквуд: ПЗ проекция с поворотом на 30° в каудаль-
{{
{{ Средняя суставно-плечевая связка (ССПС) ном направлении, применяется для исследования акромиона
–– Стабилизирует плечевой сустав при отведении плеча Проекция Занца — ПЗ проекция с поворотом на 10–20° в кра-
{{
ниальном направлении, применяется для исследования акро-
–– Проходит в косом нижнелатеральном направлении от верх-
миально-ключичного сустава
него отдела суставной губы
Косая верхушечная проекция Гарта или подмышечная проекция
{{
–– Начинается кпереди от ВСПС
West-Point для исследования передне-нижнего отдела суставной
–– Срастается с подлопаточной мышцей
впадины
–– Прикрепляется к малому бугорку
–– Проекция Гарта: пациент сидит, руки по бокам, кассету рас-
–– Более крупная при отсутствии передне-верхнего отдела полагают сзади параллельно ости лопатки, пучок центриру-
суставной губы (комплекс Буфорда) ют на плечевом суставе под углом 45° к плоскости грудной
{{ Нижняя суставно-плечевая связка (НСПС) клетки и 45° в каудальном направлении
–– Стабилизирует плечевой сустав при отведении плеча –– Подмышечная проекция West-Point: пациент лежит на живо-
–– Передний пучок: от передне-нижнего отдела суставной губы те, голова повернута к здоровой стороне, кассету располагают
к хирургической шейке плечевой кости напротив верхней поверхности плечевого сустава, пучок цен-
–– Задний пучок: от задненижнего отдела суставной губы трируют на подмышечной впадине под углом 25° книзу от гори-
к хирургической шейке плечевой кости зонтальной плоскости и 25° в медиальном направлении
14
Проекция Страйкер для исследования головки плечевой кости
{{ МР-артрография
{{
и основания клювовидного отростка –– Лучший метод исследования капсульно-губного комплекса
–– Пациент лежит на спине, кассету располагают под поражен- –– Внутрисуставное введение 12 мл раствора гадопентетата
ным плечевым суставом, ладонь кладется на макушку, паль- димеглумина (2 ммоль/л) в сочетании с йодным контрас-
цами в направлении затылка том, маркаина с адреналином, в зависимости от предпочте-
Артрография
zz ний исследователя
Стандартная артрография
{{ –– Позволяет избежать движений в плечевом суставе перед
–– Иглу вводят в плечевой сустав под флюороскопическим кон- проведением исследования и минимизирует истечение
тролем контраста
–– Вводят 10–12 мл контрастного вещества –– При непрямом методе используется в/в введение гадопен-
–– Контраст должен оставаться в полости сустава и не распро- тетата димеглумина с движениями в суставе перед исследо-
страняться в пространство вращательной манжеты плеча или ванием
в субакромиально-субдельтовидную сумку –– Т1-томограммы с жироподавлением в аксиальной, косой
–– В норме происходит заполнение контрастом подлопаточного фронтальной и косой сагиттальной проекциях
кармана и влагалища сухожилия двуглавой мышцы –– По показаниям: снимки в положении отведения и ротации
Выбор положения иглы может зависеть от локализации симпто-
{{ кнаружи
мов или осуществляться с учетом удобства пациента –– Попавшие при инъекции пузырьки воздуха могут имитиро-
Проведение иглы во вращательный интервал; используется наи-
{{ вать свободные тела
более часто –– Высокопольный МР-томограф
–– Рука должна быть повернута кнаружи, пациент в положении –– В обследуемой области устанавливается специальная пле-
лежа на спине чевая катушка
–– Игла проводится выше головки плечевой кости во враща- –– Положение пациента: лежа на спине, плечи — в нейтральном
тельный интервал положении или с небольшой ротацией кнаружи (избегайте
–– При таком доступе минимален риск неправильного введения вращения кнутри), руки по бокам и немного отведены от тела
контраста или частичной экстравазации Особенности визуализации
–– Может привести к экстравазации в компоненты вращатель-
ного интервала и имитировать их разрыв Комплекс
zz Буфорда: отсутствующий передне-верхний отдел
Установка иглы ниже и медиальнее головки плечевой кости
{{
с уставной губы, толстая струноподобная ССПС
–– Плечо повернуто кнаружи, пациент в положении лежа Варианты формы верхнего отдела суставной губы: верхний отдел
zz
на спине суставной губы может быть менископодобным в месте прикрепле-

ния сухожилия двуглавой мышцы и вокруг него
–– Иглу устанавливают ниже и медиальнее головки плечевой
кости Введение контраста в волокна капсулы может имитировать ее раз-
zz
рыв
–– Более высокий риск выпота в сухожилие подлопаточной
мышцы, нижнюю суставно-плечевую связку
–– Избегайте установки иглы на/через суставную губу или про- РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ведения ее слишком медиально 1. Hunt SA et al: The rotator interval: anatomy, pathology, and strategies for
–– Избегайте проведения иглы над центром головки плечевой treatment. J Am Acad Orthop Surg. 15(4):218-27, 2007
кости: при вращении кнаружи капсула в этом месте сдавли- 2. Krief OP: MRI of the rotator interval capsule. AJR Am J Roentgenol.
вается, увеличивая риск экстравазации 184(5):1490-4, 2005
Задний доступ при установке иглы (пациент в положении лежа
{{ 3. Morag Y et al: MR arthrography of rotator interval, long head of the biceps
на спине) brachii, and biceps pulley of the shoulder. Radiology. 235(1):21-30, 2005
–– Может использоваться при локализации поражения в перед- 4. Clark JM et al: Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and
microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am. 74(5):713-25, 1992.
нем отделе, особенно в области вращательного интервала
–– Процедура: плечо поднимают с помощью подкладок/поло-
тенец, руку вращают кнаружи
–– Высокое место введения (выше и медиальнее головки плече-
вой кости) или низкое место введения (у нижнемедиальной
поверхности головки плечевой кости; более высокий риск
экстравазации)
–– Возможная проблема: задний доступ к вращательному
интервалу (потенциальное пространство между сухожи-
лиями надостной и подостной мышц); самопроизвольное
заполнение происходит при введении иглы выше головки
плечевой кости при заднем доступе
Ожидаемое распространение контраста
{{
–– Правильное введение: растекается вокруг хряща в суставе
или заполняет капсулу
–– Внесуставное введение: может свободно растекаться и ими-
тировать заполнение капсулы; тщательно следите за топогра-
фией под контролем флюороскопии
–– Внутрихрящевое или внутрикостное введение: концентрация
контрастного вещества около кончика иглы
–– Введение в ткани капсулы или мышцу: обычно смешанное
введение, когда контраст проникает во внутрисуставное
пространство, а также в мягкие ткани (обращайте внима-
ние на появление «полос» по хожу мышцы или сухожилия);
может имитировать разрыв
КТ-артрография проводится пациентам, имеющим противопо-
{{
казания к выполнению МРТ
15
РЕНТГЕНОГРАММЫ В ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ С РОТАЦИЕЙ КНАРУЖИ И КНУТРИ
Ключица
Акромильный отросток
Клювовидный
отросток лопатки
Большой бугорок
плечевой кости
Задняя суставная губа
Малый бугорок
плечевой кости Суставная впадина
Межбугорковая борозда лопатки
Анатомическая шейка Тело лопатки

Передний край
суставной впадины
Хирургическая шейка
Ключица
Акромиально-
ключичный сустав
Головка плечевой кости,
суставная поверхность
Головка плечевой кости Суставная впадина
(Верхний) Стандартная рентгенограмма плечевого сустава в передне-задней (ПЗ) проекции, ротация кнаружи. На стандартной ПЗ рент-
генограмме плечевой сустав отображается в косой проекции с нормальным наклоном кпереди ~40°. На этом снимке передний край
суставной впадины проецируется медиальнее заднего края. Снимок в ПЗ проекции можно выполнить при нейтральном положении
плечевого сустава или в положении наружной или внутренней ротации. В положении наружной ротации большой бугорок проециру-
ется на латеральную поверхность головки плечевой кости. (Нижний) Стандартная ПЗ рентгенограмма плечевого сустава в положении
ротации кнутри. Малый бугорок проецируется на медиальную поверхность головки плечевой кости. Большой бугорок обращен кпе-
реди, его верхний край образует четкую линию ниже суставной поверхности. Заднелатеральная поверхность головки плечевой кости
проецируется на латеральную сторону.
16
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПО ГРАСХАЙ И ГАРТУ
Ключица
Малый бугорок Суставной отросток лопатки,
плечевой кости задний край
Межбугорковая борозда
Суставной отросток лопатки,
Анатомическая шейка передний край
Тело лопатки
Ключица
Верхнелатеральная
поверхность головки
плечевой кости, задний край Суставная впадина лопатки
Анатомическая шейка
лопатки, накладывающийся
на медиальную поверхность
головки плечевой кости Суставная впадина лопатки,
нижний край
(Верхний) Проекция Грасхай или истинная ПЗ проекция плеча. Истинная ПЗ проекция плеча достигается путем отклонения пучка рент-
геновских лучей в латеральном направлении относительно стандартной ПЗ проекции примерно на 45°. Таким образом можно получить
истинную ПЗ проекцию наклоненного кпереди плечевого сустава. Передний и задний края суставного отростка лопатки на таком снимке
практически накладываются друг на друга. Проекция Грасхай используется для оценки конгруэнтности суставных поверхностей, вы-
явления сужения суставной щели, подвывиха головки плечевой кости. (Нижний) Плечевой сустав в проекции Гарта. Проекция Гарта
достигается путем отклонения пучка рентгеновских лучей на 45° в каудальном направлении относительно стандартной ПЗ проекции.
Хорошо визуализируются нижний край суставного отростка и задний край верхнелатеральной поверхности головки плечевой кости.
Данная проекция позволяет выявить перелом Банкарта нижнего края суставной впадины и деформации Хилла–Сакса головки плече-
вой кости у пациентов с острыми или хроническими передними в ывихами головки плечевой кости.
17
РЕНТГЕНОГРАММЫ В ПОДМЫШЕЧНОЙ, СТРАЙКЕР И WEST-POINT ПРОЕКЦИЯХ
Клювовидный отросток лопатки Малый бугорок плечевой кости
Большой бугорок плечевой кости

Головка плечевой кости
Суставная впадина лопатки

Дистальный отдел ключицы Акромиально-ключичный сустав
Клювовидный отросток лопатки

Передне-нижний край суставного отростка
Акромиально-ключичный сустав
Малый бугорок плечевой кости
Большой бугорок плечевой кости
Ключица
Суставная ямка
Задненижняя поверхность
головки плечевой кости
Шейка лопатки
(Верхний) Визуализация плечевого сустава в подмышечной проекции осуществляется в положении пациента лежа на спине с отведе-
нием руки на 90° при отклонении пучка рентгеновских лучей в медиальном направлении на 15–30°. Эта проекция используется для
выявления вывиха головки плечевой кости и перелома переднего или заднего края суставного отростка. (Средний) Плечевой сустав
в подмышечной проекции West-Point. Получение данной разновидности стандартной подмышечной проекции достигается в положении
пациента лежа на животе с отведенным предплечьем, свисающим с края стола. Пучок рентгеновских лучей отклонен на 25° в медиаль-
ном направлении и кпереди. В проекции West-Point лучше визуализируется передне-нижний отдел суставного отростка лопатки, что
делает ее удобной для выявления переломов Банкарта. (Нижний) Плечевой сустав в проекции Страйкера. Исследование в этой про-
екции выполняется в положении пациента лежа на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Пучок рентгеновских лучей
отклонен на 10° в цефалическом направлении. Хорошо визуализируется заднелатеральная поверхность головки плечевой кости, где
может возникнуть перелом Хилла–Сакса.
18
ПРОЕКЦИЯ SUPRASPINATUS OUTLET, ЛОПАТОЧНАЯ Y-ПРОЕКЦИЯ И ПЗ ПРОЕКЦИЯ ЛОПАТКИ
Ключица
Область прохождения надостной
м. (supraspinatus outlet)
Тело плечевой кости
Латеральный (подмышечный)
край лопатки
Ключица

Суставная впадина
лопатки, передний край
Малый бугорок плечевой кости
Тело плечевой кости Суставная впадина

лопатки, задний край
Акромиальный отросток Ключица

Латеральный (подмышечный)
Медиальный (позвоночный)
Нижний угол лопатки
(Верхний) Проекция supraspinatus outlet плечевого сустава позволяет оценить строение акромиона и выявить подвывих головки пле-
чевой кости. Снимок получают путем расположения передней поверхности поврежденного плечевого сустава напротив рентгеновской
кассеты с поворотом противоположного плеча примерно на 40° в сторону от кассеты с последующим отклонением пучка рентгенов-
ских лучей на 5–10° в каудальном направлении. Акромион и субакромиальное пространство визуализируются в профиль. (Средний)
Лопаточная Y-проекция. Передняя поверхность поврежденного плечевого сустава располагается напротив кассеты с поворотом про-
тивоположного плеча приблизительно на 45–60° в сторону от кассеты. Пучок рентгеновских лучей направлен вдоль ости лопатки, тем
самым можно получить снимок в истинной латеральной проекции, на котором лопатка имеет Y-образную форму, а головка плечевой
кости располагается в центре Y. Головка плечевой кости лежит ниже клювовидного отростка при переднем подвывихе и позади сустав-
ной впадины при заднем подвывихе. (Нижний) Снимок в ПЗ лопаточной проекции получают в положении пациента стоя или лежа
на спине с отведением плеча и супинацией кисти.
19
АНАЛОГОВАЯ АРТРОГРАФИЯ, ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ И СУБДЕЛЬТОВИДНАЯ СУМКА
Ключица
Верхний отдел
Сухожилие длинной суставной губы
Межбугорковая борозда Клювовидный
(борозда двуглавой м.) отросток лопатки
Анатомическая шейка
Контраст в субакромиально- Ключица

субдельтовидной сумке
Игла и заполненный
контрастом удлиннитель
Анатомическая шейка Клювовидный

плечевой кости отросток лопатки

Лопатка
(Верхний) Аналоговая артрограмма плечевого сустава. Введенный в полость сустава контраст очерчивает границы сустава. Контрастное
вещество достигает анатомической шейки плечевой кости, к которой прикрепляется суставная капсула. В норме контраст может
распространяться до влагалища сухожилия двуглавой мышцы и подлопаточного кармана. (Нижний) Инъекция в субакромиально-суб-
дельтовидную сумку. Игла 25G расположена непосредственно ниже акромиального отростка. Введенное контрастное вещество будет
иметь неровные очертания по мере распространения в субакромиально-субдельтовидную сумку. На этом снимке плечевой сустав в по-
ложении ротации кнутри.
20
НОРМАЛЬНАЯ АРТРОГРАММА
Контур сухожилия
надостной м.
Борозда двуглавой м.
очерчивает сухожилие
двуглавой м.
Контраст очерчивает
поверхность хряща
Прикрепление капсулы
сустава к плечевой кости Контур меняется
по ходу ССПС
Подмышечный карман
Контраст очерчивает
гиалиновый хрящ головки
Подлопаточный карман
Подмышечный
карман, вид спереди
(Верхний) Артрография в передне-задней проекции, флюороскопический вид, плечевой сустав в положении ротации кнаружи;
определяется нормальный косой контур прикрепления капсулы к анатомической шейке плечевой кости. Распространение контраста
латеральнее этой линии и/или латеральнее большого бугорка указывает на разрыв вращательной манжеты плеча. Обратите внимание
на нормальное заполнение подмышечного кармана и кармана двуглавой мышцы. (Нижний) На артрограмме в передне-задней про-
екции с ротацией кнутри в плечевом суставе показано заполнение контрастом подлопаточного кармана.
21
РИСУНКИ: ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Клювовидно-
акромиальная св.
Вращательный интервал
Сухожилие короткой
Сухожилие длинной
головки двуглавой м. Подлопаточная м.
Поперечная св., проходящая
над сухожилием двуглавой м.
Капсула сустава
Место прикрепления
длинной головки двуглавой
м. к суставной губе
Верхняя суставно-плечевая св.
Задняя часть
суставной губы
Средняя суставно-плечевая св. Суставная впадина
Центральный дефект хряща

Нижний суставно-плечевой
связочный комплекс,
передний пучок
Подмышечный карман Нижний суставно-

плечевой связочный
комплекс, задний пучок
(Верхний) На рисунке (вид спереди) показано расположение вращательной манжеты плеча относительно вращательного интервала;
трехстороннее отверстие расширяется в медиальном направлении и сужается в латеральном, его верхушка расположена у передне-
го края большого бугорка. (Нижний) На рисунке в сагиттальной проекции показан внутрисуставной отдел плечевого сустава (головка
плечевой кости удалена). Верхняя и средняя суставно-плечевые связки (ВСПС и ССПС) начинаются около сухожилия двуглавой мышцы;
ВСПС проходит горизонтально и образует часть влагалища сухожилия двуглавой мышцы. ССПС проходит косо в нижнелатеральном
направлении и стабилизирует сустав в переднем отделе. Пучки нижней суставно-плечевой связки (НСПС) начинаются около экватора
суставной впадины кпереди и кзади от нее, образуя переднюю и заднюю границы подмышечного кармана.
22
РИСУНОК: ВРАЩАТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ
Клювовидно-плечевая
св. (голубая)
Верхняя суставно-
плечевая св. (зеленая)
Клювовидно-
плечевая св.
Клювовидно-плечевая св.
Рисунок анатомического строения вращательного интервала в норме. Под рисунком расположены схемы поперечных срезов латераль-
ного, среднего и медиального отделов вращательного интервала. Непосредственно проксимальнее входа в межбугорковую борозду
на латеральной поверхности вращательного интервала медиальный пучок клювовидно-плечевой связки (синяя) и верхней сустав-
но-плечевой связки (зеленая) образуют влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В среднем отделе вращательного
интервала клювовидно-плечевая связка покрывает верхнюю поверхность сухожилия двуглавой мышцы, образуя вместе с верхней
суставно-плечевой связкой Т-образное соединение. Около медиального края вращательного интервала располагается верхняя сустав-
но-плечевая связка — круглое образование, лежащее кпереди от сухожилия двуглавой мышцы; обе структуры покрыты U-образной
клювовидно-плечевой связкой (модифицировано из Krief OP, 2005).
23
КОСАЯ ФРОНТАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ОТ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА К ПЕРЕДНЕМУ
Лопатка
Гиалиновый хрящ головки

Прикрепление сухожилия подостной м. плечевой кости
Задний край суставной впадины
Задний пучок нижней

суставно-плечевой св.
Гиалиновый хрящ суставной впадины

Сухожилие длинной Подмышечный карман
Место прикрепления длинной
головки двуглавой м. плеча
к суставной губе
Верхний отдел суставной губы
Гиалиновый хрящ
Сухожилие длинной Передний пучок нижней
головки двуглавой м. суставно-плечевой св.
(Верхний) Первая из шести отобранных Т1-взвешенных МР-артрограмм во фронтальной косой проекции, полученная по оси сухожи-
лия надостной мышцы. Задний пучок нижней суставно-плечевой связки визуализируется как толстый отчетливый тяж у заднего края
подмышечного кармана. (Средний) Позади места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы к суставной губе суставная губа
плотно срастается с гиалиновым хрящом без образования подгубной борозды. Так как у пациента в положении лежа на спине локтевой
сустав располагается позади плечевого, более передний отдел плеча обычно визуализируется в нижней части снимка, а не в верхней.
(Нижний) Двуглавая мышца начинается от верхнего костного края суставной впадины, плотно прикрепляясь к верхнему отделу су-
ставной губы. В этой области иногда прослеживается подгубная борозда, однако в данном случае она отсутствует. Гиалиновый хрящ
с сигналом промежуточной интенсивности располагается позади верхнего отдела суставной губы. Обратите внимание на то, что сухожи-
лие двуглавой мышцы на этом срезе через средний отдел плечевого сустава визуализируется более кпереди вследствие максимальной
ротации кнаружи в плечевом суставе.
24
КОСАЯ ФРОНТАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ОТ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА К ПЕРЕДНЕМУ

Межбугорковая борозда
Передний пучок нижней

Влагалище двуглавой м.

Клювовидно-ключичная св.
Подлопаточный карман
Влагалище сухожилия подлопаточной м.

(Верхний) Непосредственно кпереди от горизонтального отдела сухожилия длинной головки двуглавой мышцы ниже клювовидно-пле-
чевой связки лежит верхняя суставно-плечевая связка. Ее вид на МР-артрограмме варьирует в зависимости от вращения в плечевом
суставе. У этого пациента плечевой сустав в положении ротации кнаружи, поэтому связки расположены во фронтальной плоскости.
(Средний) Дополнительные пучки влагалища двуглавой мышцы, имеющие спиралевидный ход, начинают визуализироваться у пе-
реднего края суставной впадины. (Нижний) На наиболее переднем срезе через сустав визуализируется подлопаточный карман,
расположенный над верхним краем подлопаточной мышцы. Обратите внимание на нормальное взаимное проникновение сухожиль-
ных пучков подлопаточной мышцы и мышечных волокон. Также различим наиболее передний отдел клювовидно-плечевой связки,
срастающейся с латеральными волокнами подлопаточной мышцы.
25
АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: СРЕЗЫ ОТ ВЕРХНИХ К НИЖНИМ
Сухожилие длинной Верхняя суставно-плечевая св.

Верхний отдел суставной губы

Место прикрепления длинной
Сухожилие длинной Место прикрепления длинной

головки двуглавой м. головки двуглавой м.
Сухожилие длинной головки

двуглавой м.

Передний отдел суставной губы
Задний отдел суставной губы
(Верхний) Первая из шести отобранных Т1-взвешенных МР-артрограмм плечевого сустава с направлением срезов от верхних к ниж-
ним. Хорошо различимы место прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к суставной губе и горизонтальная часть длинной головки
двуглавой мышцы, а также отделы клювовидно-плечевой связки. Верхняя суставно-плечевая связка отклонена в медиальном направ-
лении вследствие растяжения капсулы сустава. (Средний) Медиальный пучок клювовидно-плечевой связки образует часть влагалища
сухожилия двуглавой мышцы, латеральный пучок, проходящий вниз над передним краем подлопаточной мышцы, прикрепляется к под-
лопаточной мышце, а также малому и большому бугоркам. Он образует часть поперечной связки. (Нижний) Клювовидно-плечевая
связка образует крышу вращательного интервала, а также часть влагалища сухожилия двуглавой мышцы.
26
АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: СРЕЗЫ ОТ ВЕРХНИХ К НИЖНИМ
Сухожилие длинной головки двуглавой м.
Поперечная св.
Латеральный пучок
Передний отдел суставной губы клювовидно-плечевой св.
Суставной отросток
Задний отдел суставной губы лопатки
Передний отдел суставной губы

Задний отдел суставной губы
Задний суставной карман
Сухожилие длинной головки двуглавой м.

Влагалище сухожилия двуглавой м.
Нижний отдел суставной губы
Корковый слой суставного
Задний пучок нижней отростка лопатки
суставно-плечевой св. Задний суставной карман
(Верхний) Отчетливо визуализируется латеральный пучок клювовидно-плечевой связки, проходящий кпереди от сухожилия
подлопаточной мышцы и образующий вместе с ее поверхностными волокнами поперечную связку плеча. ССПС прилежит к заднему
краю сухожилия подлопаточной мышцы и частично срастается с ней в нижележащем отделе. (Средний) Передний отдел суставной гу-
бы крупнее заднего. Гиалиновый хрящ с сигналом средней интенсивности располагается ниже суставной губы спереди и сзади от нее.
(Нижний) У нижнего края сустава нижний отдел суставной губы расположен поверхностнее гиалинового хряща. Крупный задний су-
ставной карман, прилежащий к суставной губе, присутствует в норме.
27
Таз: обзор
Таз и тазобедренный сустав
Тазовая кость
zz
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Формируется тремя основными центрами
{{
Основные представления об анатомии таза –– Седалищным, подвздошным, лонным
Тазовое кольцо образовано крестцом, копчиком и тазовой костью
zz –– Объединены Y-образным хрящом; формирование заканчи-
Сочленения:
{{ пояснично-крестцовое, крестцово-копчиковое, вается к 15–16 годам
крестцово-подвздошное и лонное Подвздошная кость
zz
Передает вес тела на нижние конечности и поглощает воздействие
zz Крыло подвздошной кости: крупный, уплощенный верхний
{{
со стороны нижних конечностей отдел
Анатомические границы между тазом и нижними конечностями
zz –– Вогнутая внутренняя подвздошная ямка
Наружные поверхности тазовых костей/крестца/копчика, гре-
{{ –– Выпуклая наружная ушковидная поверхность (ягодичная
бень подвздошной кости, паховая связка, лонное сочленение, ямка)
седалищно-лобковые ветви, седалищный бугор, крестцово-бу- Подвздошный гребень представляет собой верхний край кры-
{{
горная связка ла подвздошной кости между передней верхней и задней верх-
Имеет наклон кпереди
zz ней подвздошными остями
Верхняя апертура таза под углом 50° к горизонтальной плоскости
{{ –– Подвздошный бугорок расположен в передне-верхнем
Передняя верхняя подвздошная ость и передне-верхний отдел
{{ отделе гребня
лобковой кости расположены вдоль одной вертикальной оси –– Диск L4–L5 расположен, как правило, на уровне подвздош-
Вертлужная впадина обращена вниз и медиально
zz ного гребня
Вырезка вертлужной впадины открыта книзу
{{ Добавочный центр оссификации подвздошного гребня
{{
Тазовая кость: седалищная кость, подвздошная кость, лобковая

zz –– Сначала появляется у латерального края гребня
кость –– По мере взросления скелета распространяется медиально
Сочленение: шаровидный сустав
{{ –– Оссификация обычно завершается к 14 годам у девочек
Большой (ложный) и малый (истинный) таз
zz и 16 годам — у мальчиков
Большой таз: часть брюшной полости
{{ Передняя верхняя подвздошная ость
{{
Малый таз: между верхней и нижней апертурами таза

{{ –– Представляет собой передний край подвздошного гребня
Верхняя апертура таза: пограничная линия, крестцовый мыс,
{{ –– Место начала портняжной мышцы
боковые части крестца. Пограничная линия (дугообразная Передняя нижняя подвздошная ость
{{
линия подвздошной кости, гребень лобковой кости) –– Имеет округлый контур
Нижняя апертура таза: лобковая дуга, седалищные бугры
{{ –– Место начала передней головки прямой мышцы бедра и под-
и крестцово-бугорные связки и верхушка копчика вздошно-бедренной связки
Запирательное отверстие: выполнено запирательной мембраной
zz Центр оссификации передней нижней подвздошной ости
{{
Границы: ограничено ветвями седалищной и лобковой костей
{{ –– Оссификация начинается к 13–15 годам
Снижает вес таза
{{ –– Оссификация завершается к 20–25 годам
Запирательный канал: пропускает через мембрану запира-
{{ –– Задняя верхняя подвздошная ость
тельные сосуды и нерв –– Задний край подвздошного гребня
–– Место прикрепления дорзальных крестцовых связок и мно-
Кости гораздельной мышцы
Крестец
zz Задняя нижняя подвздошная ость
{{
Треугольный, вогнутый кпереди, выгнутый кзади
{{ –– Задний край большой седалищной вырезки
Состоит из 5–6 сросшихся позвонков
{{ Подвздошная часть вертлужной впадины
{{
–– Часто встречается переходный пояснично-крестцовый позво- –– Задневерхний отдел вертлужной впадины образован под-
нок вздошной костью
–– Первый копчиковый сегмент часто срастается с крестцом –– Составляет примерно 2/5 вертлужной впадины
Имеет четыре поперечные линии и четыре передние (вентраль-
{{ Седалищная кость
zz
ные) невральные отверстия Седалищная ость: задний край седалищной кости
{{
–– Гребни — рудименты межпозвоночных дисков –– Большая седалищная вырезка расположена кзади от седа-
Крестцовые крылья: боковые части
{{ лищной ости
Пластинка срастается сзади, прикрывая позвоночный канал
{{ –– Малая седалищная вырезка расположена кпереди от седа-
до уровня S4 лищной ости
Пояснично-крестцовый угол: 130–160°
{{ Седалищная часть вертлужной впадины
{{
Срединный крестцовый гребень: слияние остистых отростков
{{ –– Формирует заднюю и нижнюю 2/5 вертлужной впадины
S1–S3±S4 Седалищный бугор
{{
Крестцовая щель: дорзальный дефект задней стенки позво-
{{ –– Округлая нижняя часть седалищной кости
ночного канала ниже уровня S3 или S4 –– В положении «сидя» седалищный бугор полностью прини-
–– Используется в качестве точки доступа при выполнении кау- мает на себя вес тела
дальной эпидуральной инъекции Центр оссификации седалищного бугра
{{
Промежуточный крестцовый гребень: слияние суставных
{{ –– Оссификация начинается к 14–16 годам
отростков –– Оссификация завершается к 20–25 годам
Латеральный крестцовый гребень: слияние верхушек
{{
Ветвь седалищной кости
{{
поперечных отростков –– Соединяется с нижней ветвью лобковой кости, формируя
Крестцовый рог: нижняя суставная фасетка S5
{{
седалищно-лонную ветвь
–– Сочленяется с копчиком (сочленение может быть фиброз- Лобковая кость
zz
ным или костным) Состоит из тела и двух ветвей
{{
Латеральная поверхность: крестцово-подвздошный сустав
{{
Ветви сходятся на средней линии в лонном сочленении
{{
Крестцовый мыс: передне-верхний угол S1
{{
Тело лобковой кости
{{
Копчик
zz
–– Латеральный отдел лобковой кости, формирующий 1/5
Имеет треугольную форму, состоит из 3–5 рудиментарных
{{
вертлужной впадины
позвонков Подвздошно-лонное возвышение расположено в месте сое-
{{
Копчиковый рог сочленяется с крестцом
{{
динения с подвздошной костью
486
Таз: обзор

Верхняя ветвь лобковой кости
{{ Запирательная
zz артерия: отходит от передней ветви внутренней
–– Переходит в лонную порцию вертлужной впадины подвздошной артерии
–– Латеральный отдел часто именуют «корнем» ветви Проходит по боковой поверхности таза кнаружи от мочеточни-
{{
Нижняя ветвь продолжается в ветвь седалищной кости
{{ ка, семенного протока, брюшины
Лобковый гребень проходит вдоль передне-верхнего края
{{ Покидает таз через запирательный канал и переходит на вну-
{{
симфиза и тел лобковых костей треннюю поверхность бедра
Лобковый бугорок: латеральная часть лобкового гребня
{{ Вертлужная ветвь проходит через вырезку вертлужной впадины
{{
–– Место прикрепления паховой связки к связке головки бедренной кости
Гребень лобковой кости: латеральный гребень, проходящий
{{ В 20% случаев от нижней надчревной артерии отходит абер-
{{
вдоль верхней ветви от лонного бугорка к дугообразной линии рантная артерия
Вторичный центр оссификации
{{ Запирательная вена сопровождает артерию, впадает во вну-
{{
–– Медиальный край лобковых костей треннюю подвздошную вену
–– Появляется в пубертатном периоде; оссификация заверша- Наружная подвздошная артерия
zz
ется в старшем юношеском возрасте Ветви: нижняя надчревная артерия, глубокая артерия, огибаю-
{{
щая подвздошную кость
Мышечные группы Проходит под паховой связкой, после чего становится бедрен-
{{
Приводящие мышцы бедра
zz ной артерией
Гребенчатая, короткая, длинная и большая приводящие,наруж-
{{
ная запирательная и квадратная мышцы бедра Нервы
Сгибатели бедра
zz Преаксиальные: кпереди от кости
zz
Подвздошно-поясничная мышца, прямая мышца бедра и порт-
{{ Постаксиальные: кзади от кости
zz
няжная мышца Поясничное
zz сплетение: вентральные ветви L1, L2, L3 и частич-
Отводящие мышцы бедра
zz но L4
Средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатель широкой фас-
{{ Формируется вдоль передних отделов поперечных отростков
{{
ции бедра и портняжная мышца в толще большой поясничной мышцы
Наружные ротаторы бедра
zz Ветви: подвздошно-подчревная — L1±T12; подвздошно-па-
{{
Грушевидная и близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра,

{{ ховая — L1; бедренно-половая — L1, L2 (преаксиально); лате-
внутренняя и наружная запирательные мышцы ральная кожная бедра — L2, L3 (постаксиальный); запиратель-
Внутренние ротаторы бедра
zz ная — L2, L3, L4 (преаксиально); добавочная запирательная — L3,
Грушевидная мышца (при согнутом бедре)
{{
L4 (преаксиально); бедренная — L2, L3, L4 (постаксиально)
Разгибатели бедра
zz –– Запирательный и бедренный нервы
Большая ягодичная мышца, длинная головка двуглавой мышцы
{{
Крестцовое сплетение: пояснично-крестцовый ствол (нисхо-
zz
бедра, полуперепончатая и полусухожильная мышцы дящий L4, передняя ветвь L5), S1, S2, S3
Формируется на передней поверхности грушевидной и копчи-
{{
Сосуды ковых мышц
Подвздошная артерия
zz Ветви
{{
Отходит от нижнего сегмента аорты
{{ –– Седалищный нерв делится на большеберцовый нерв: L4, L5,
Уровень L4
{{ S1, S2, S3 (преаксиально); общий малоберцовый нерв: L4,
Делится
{{ на внутреннюю и наружную подвздошные артерии L5, S1, S2 (постаксиально)
на уровне пограничной линии –– Мышечные ветви: к грушевидной мышце — S1, S2; к мышце,
Внутренняя подвздошная артерия: кровоснабжает стенки таза,
zz поднимающей задний проход и к копчиковой мышце — S3,
органы таза, ягодицы и медиальный фасциальный футляр бедра S4; к квадратной мышце бедра и нижней близнецовой мыш-
Длина 3–4 см; делится на передний и задний стволы
{{ це — L4, L5, S1; к внутренней запирательной мышце и верх-
Задние ветви: подвздошно-поясничная, латеральная крестцо-
{{ ней близнецовой мышце — L5, S1, S2
вая и верхняя ягодичная артерии –– Верхний ягодичный нерв: L4, L5, S1; нижний ягодичный
Передние ветви: нижняя ягодичная, внутренняя половая, ниж-
{{ нерв: L5, S1, S2; задний кожный нерв бедра: S1, S2, S3;
няя мочепузырная (или маточная), средняя прямокишечная, прободающий кожный нерв: S2, S3; половой нерв: S3, S4;
влагалищная и пупочная артерии тазовый внутренностный нерв: S2, S3, S4; промежностная
Верхняя ягодичная артерия: продолжение задней ветви внутрен-
zz ветвь S4
ней подвздошной артерии Копчиковое сплетение: S4, S5, копчиковые нервы
zz
Проходит между пояснично-крестцовым стволом и корешком
{{ Иннервирует копчиковые мышцы и мышцу, поднимающую
{{
S1 задний проход
Покидает таз кверху от грушевидной мышцы
{{ Ветвь: заднепроходно-копчиковый нерв.
{{
Разветвляется и кровоснабжает мышцы

{{
–– Поверхностная: большую ягодичную мышцу
–– Глубокая: среднюю и малую ягодичные мышцы и напрягатель
широкой фасции бедра
Верхняя ягодичная вена: сопровождает артерию, впадает
{{
во внутреннюю подвздошную вену
Нижняя ягодичная артерия: большая терминальная ветвь перед-
zz
него ствола внутренней подвздошной артерии
Проходит между корешками S1 и S2 или S2 и S3
{{
Покидает таз через седалищную вырезку книзу от грушевид-
{{
ной мышцы
Проходит кзади и кнутри от седалищного нерва
{{
Кровоснабжает диафрагму таза, грушевидную мышцу, квадрат-
{{
ную мышцу бедра, верхнюю часть мышц задней поверхности
бедра и большую ягодичную мышцу, а также седалищный нерв
Нижняя ягодичная вена: сопровождает артерию, впадает
{{
во внутреннюю подвздошную вену
487
Таз: обзор
РИСУНКИ: КОСТИ И СВЯЗКИ ТАЗА
Подвздошно-поясничная св.
Короткие дорзальные
крестцово-подвздошные св.
Длинная дорзальная
крестцово-подвздошная св.
Крестцово-остистая св.
Крестцово-бугорная св.
Передняя продольная св.
Вентральные крестцово-
подвздошные св.
Большое седалищное
Крестцово-бугорная св. отверстие
Лонное сочленение
Запирательное отверстие
(Верхний) Вид крестцово-подвздошных связок сзади: горизонтальные короткие дорзальные крестцово-подвздошные связки и вер-
тикальная длинная дорзальная крестцово-подвздошная связка. Горизонтальные подвздошно-поясничные связки входят в задний
крестцово-подвздошный связочный комплекс, который играет важную роль в обеспечении стабильности таза. (Нижний) На рисунке
показан вид связок крестцово-подвздошных сочленений и таза спереди. Вентральные связки крестцово-подвздошного сочленения сла-
бые и сформированы, в основном, капсулой сустава.
488
Таз: обзор

РИСУНКИ: НАРУЖНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ТАЗОВОЙ КОСТИ
Подвздошный гребень
Наружная губа
Подвздошный бугорок Передняя ягодичная линия
Задняя ягодичная линия
Задняя верхняя
Передняя верхняя подвздошная ость
подвздошная ость
Задняя нижняя
Нижняя ягодичная линия
Большая седалищная вырезка
Передняя нижняя
подвздошная ость Ямка и вырезка
Суставная поверхность
Седалищная ость
Гребень/верхняя ветвь
лобковой кости Малая седалищная вырезка
Лобковый бугорок
Нижняя ветвь лобковой кости
Седалищный бугор
Ветвь седалищной кости
Внутренняя косая м. Широчайшая м. спины
Наружная косая м.
Напрягатель широкой
фасции бедра Большая ягодичная м.
Паховая св. Средняя ягодичная м.
Портняжная м. Грушевидная м.
Прямая м. бедра Малая ягодичная м.

Квадратная м. бедра
Подвздошно-бедренная св.
Верхняя близнецовая м.
Гребенчатая м. Нижняя близнецовая м.
Длинная приводящая м. Полуперепончатая м.

Длинная головка
Тонкая м.
двуглавой м. бедра
Короткая приводящая м.
Полусухожильная м.
Наружная запирательная м. Большая приводящая м.
(Верхний) Наружная поверхность тазовой кости. Наклон таза кпереди обусловлен прямохождением. Обратите внимание, что передняя
верхняя подвздошная ость и лонное сочленение расположены на одной вертикальной оси. (Нижний) Прикрепление мышц и связок
на наружной поверхности тазовой кости. Обратите внимание на сравнительно небольшую область начала сухожилия длинной приво-
дящей мышцы. Короткая приводящая мышца лежит непосредственно под длинной. Начало тонкой мышцы расположено латеральнее
начала короткой приводящей мышцы. Большая приводящая мышца имеет две головки. Малая головка (малая приводящая или лонно-бе-
дренная порция) берет начало от седалищно-лобковой ветви, а большая головка (седалищно-мыщелковая порция) — от седалищного
бугра.
489
Таз: обзор
РИСУНКИ: ВНУТРЕННЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ТАЗОВОЙ КОСТИ
Подвздошная ямка
Передняя верхняя Задняя верхняя ость
подвздошная ость Ушковидная поверхность
Дугообразная линия
Задняя нижняя
Передняя нижняя
подвздошная ость Большая седалищная вырезка
Запирательная борозда
Подвздошно- Седалищная ость

гребенчатый переход
Верхняя ветвь лобковой кости Малая седалищная вырезка
Тело лобковой кости Запирательное отверстие

Поверхность лонного
сочленения Седалищный бугор
Нижняя ветвь лобковой кости Ветвь седалищной кости
Квадратная м. поясницы
Поперечная м. живота
М., выпрямляющая
позвоночник
Подвздошная м. Межкостные св.
Копчиковая м.
Малая поясничная м.
М., поднимающая
задний проход
Гребенчатая м.
Внутренняя запирательная м.
М., поднимающая
задний проход
М. сфинктер уретры Седалищно-пещеристая м.
(Верхний) Внутренняя поверхность тазовой кости. Обратите внимание на взаиморасположение большой и малой седалищных вы-
резок, разделенных седалищной остью. (Нижний) Прикрепление мышц и связок на внутренней поверхности таза. К мышцам нижней
конечности относятся: подвздошная, поясничная, гребенчатая и внутренняя запирательная мышцы.
490
Таз: обзор

РИСУНКИ: ВНУТРЕННЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ СТЕНКИ ТАЗА
Крыло подвздошной кости
Подвздошная а.
Внутренняя подвздошная а. Крестец
Средняя ягодичная м.
Наружные подвздошные а. и в.
Большое седалищное
отверстие
Подвздошная кость
Седалищная ость
Малое седалищное отверстие

Лобковая кость
Запирательное отверстие
Седалищный бугор
S1
Грушевидная м.
Запирательный н.
Крестцовое сплетение
Внутренняя запирательная м.
Мм., поднимающие
задний проход Крестцово-бугорная св.
(Верхний) Внутренняя поверхность таза: просвет седалищного отверстия. Каждое седалищное отверстие обведено желтой линией.
Вертикально направленная крестцово-бугорная связка превращает большую седалищную вырезку в отверстие. Пересечение крестцо-
во-бугорной и крестцово-остистой связок превращает малую седалищную вырезку в отверстие. (Нижний) Внутренняя запирательная
и грушевидная мышцы, а также крестцовое сплетение здесь прикрывают просвет отверстия. Запирательный нерв не принадлежит кре-
стцовому сплетению, но берет начало от 2–4 поясничных вентральных ветвей. Мышцы, поднимающие задний проход, берут начало
от седалищной кости, фасции внутренней запирательной мышцы и лобковой кости.
491
Таз: обзор
РИСУНКИ: КРЕСТЕЦ
Верхний суставной отросток
Основание крестца
«Крыло» крестца
Мыс крестца
S1 сегмент
S2 сегмент Крестцовая дуга
Рудимент диска
S3 сегмент
Переднее крестцовое
отверстие
S4 сегмент
S5 сегмент
Крестцово-копчиковое
сочленение
Копчик
Верхняя суставная фасетка
Срединный
крестцовый гребень
Боковой крестцовый
гребень
Крестцовая бугристость
Дорзальное
крестцовое отверстие
Промежуточный
крестцовый гребень
Крестцовая щель
Копчик
(Верхний) Крестец спереди. Крестцовый мыс представляет собой верхний отдел сегмента S1. Боковые части крестца представлены его
«крыльями». Обратите внимание на наличие остаточных структур тел позвонков, включая рудименты дисков и невральные отверстия
между сегментами. (Нижний) Крестец сзади. Рудиментарные позвонки здесь не так хорошо различимы, как спереди. Срединный гре-
бень крестца образован сросшимися остистыми отростками, промежуточный гребень — сросшимися суставными отростками, боковой
гребень — сросшимися поперечными отростками. Все гребни различимы. Длинная и короткая дорзальные крестцово-подвздошные
связки прикрепляются к боковым гребням крестца. За счет неполного сращения пластинки в нижнем отделе крестца формируется кре-
стцовая щель. Эта щель используется для дополнительного доступа к эпидуральному пространству.
492
Таз: обзор

РИСУНКИ: ЗАДНИЙ ОТДЕЛ ТАЗА И КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Малая ягодичная м.
Задняя верхняя
Большая ягодичная м.
Верхние ягодичные а., в. и н.
Крестцово-подвздошное
Грушевидная м.
Нижние ягодичные а., в. и н.
Верхняя близнецовая м.
Внутренние половые а. и в.
и половой н. Внутренняя запирательная м.
Нижняя близнецовая м.
Внутренний запирательный н.
Квадратная м. бедра
Седалищный н.
Седалищный бугор Задний кожный н. бедра
Тонкая м.
Большая приводящая м. Длинная головка

Полуперепончатая м. Полусухожильная м.
Корешок L4
Корешок L5
Пояснично-крестцовый ствол
Верхний ягодичный н.
Нижний ягодичный н.
Н. к грушевидной м.
Тазовые внутренностные нн.
Общий малоберцовый н. Задний кожный н. бедра
Седалищный н. Большеберцовый н.
(Верхний) Задние структуры проксимального отдела бедра на уровне таза. Большая ягодичная мышца отсечена для демонстрации на-
ружных ротаторов бедра. Седалищный нерв покидает таз через большое седалищное отверстие и лежит позади наружных ротаторов.
Половой нерв также покидает таз через большое седалищное отверстие, однако входит обратно через малое седалищное отвер-
стие, проникая в половой канал на боковой стенке седалищно-прямокишечной ямки. (Нижний) Крестцовое сплетение лежит кпереди
от грушевидной мышцы. Показаны передние (желтым цветом) и задние (зеленым цветом) ветви соответствующих нервов. Общий ма-
лоберцовый нерв является постаксиальным нервом, а большеберцовый — преаксиальным. Малоберцовый и большеберцовый нервы
проходят совместно в составе седалищного нерва, однако хорошо различимы на аксиальных МР-томограммах.
493
МРТ атлас таза
Здесь располагаются внутренняя запирательная мышца со своим

{{
ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ АНАТОМИИ нервом, а также внутренние половые сосуды и нерв
Рекомендации по визуализации Запирательное кольцо/отверстие
zz
При МРТ необходимо

zz Костное кольцо сформировано телом лобковой кости, ее верх-
{{
Охватывать
{{ пространство от подвздошного гребня до малого ней и нижней ветвями, а также седалищной костью
вертела Большая часть отверстия закрыта запирательной мембраной
{{
Визуализировать все мышцы; обычно не нужно покрывать рас-

{{ Верхнюю часть отверстия запирательная мембрана не покрывает
{{
стояние от кожи до кожи во всех трех плоскостях –– Формирует запирательный канал

Целесообразно исследовать всю область таза, даже если назначе-
zz –– Запирательные артерия, вена и нерв покидают полость таза
но выполнение МРТ только тазобедренного сустава через запирательный канал
Многие центры практикуют скрининг таза во фронтальной пло-
{{ Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутреннего
{{
скости в режиме Т1 с подавлением сигнала от жира края запирательного кольца и запирательной мембраны
–– Боль в области тазобедренного сустава трудно локализовать Наружная запирательная мышца берет начало от наружного
{{
и полная визуализация таза зачастую выявляет неожиданные края запирательного кольца и запирательной мембраны
патологические изменения Паховый канал
zz
Используйте катушку для туловища или для всего тела
{{ Спереди: нижний край внутренней косой мышцы (апоневроз
{{
Аксиальные и продольные томограммы часто получают только
zz наружной косой мышцы живота и внутренняя косая мышца)
на стороне поражения Задняя стенка: поперечная фасция и общее сухожилие
{{
Используйте поверхностную катушку
{{ Крыша: нижний край внутренней косой мышцы
{{
–– В идеальном случае необходимо иметь сканер, где для пол- Дно
{{
ного исследования таза используется туловищная катушка –– Латеральный одел: подвздошно-лобковый тракт
–– Замените катушку для туловища на тазобедренную катушку –– Средний отдел: паховая связка
для исследования на стороне поражения –– Медиальный отдел: лакунарная связка
Позволяет достичь высокого разрешения в зоне наибольшего
{{ Вход: глубокое паховое кольцо
{{
интереса –– Местоположение срединно-паховой связки
Сагиттальная, аксиальная, фронтальная и косая аксиальная
{{ –– Просвет в поперечной фасции
проекции Выход: поверхностное паховое кольцо
{{
–– Расщепление апоневроза наружной косой мышцы кнаружи
Особенности визуализации
от лонного бугорка
Нервы иногда сложно визуализировать
zz
–– Латеральная ножка: прикрепляется к лонному бугорку
Используйте
{{ режим Т1 или срезы, взвешенные по протонной –– Медиальная ножка: прикрепляется к лобковому гребню
плотности для локализации нерва –– Межножковые волокна: лежат поверхностно по отношению
Сопоставляйте данные с последовательностями, чувствитель-
{{
к каналу, проходят от медиальной ножки к латеральной
ными к жидкости Содержимое: подвздошно-паховый нерв, семенной канатик
{{
Режимы Т1 и протонной плотности помогают отличить сосуд,
{{
(у мужчин) или круглая связка (у женщин), сопровождающие
заполненный жидкостью, от нерва их сосуды
Массивные пучки особенно выражены в структуре седалищ-
{{
Подпаховое пространство
zz
ного нерва Расположено под паховой связкой
{{
–– Большеберцовый и малоберцовый нервы различимы Содержимое: бедренные сосуды и нерв, подвздошно-пояснич-
{{
от начала до бифуркации в подколенной ямке ная мышца
Мышцы сложно дифференцировать в одной единственной пло-
zz
Зона расхождения бедренных (каудальнее связки) и наружных
{{
скости подвздошных (краниальнее связки) сосудов
Целесообразно проводить анализ томограмм, полученных
{{
в различных плоскостях
Для точного распознавания необходимо учитывать взаиморас-
{{
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
положение мышц Клиническая значимость
Анатомические пространства таза Таз служит переходом между туловищем и нижними конечностями
zz
Горизонтальное деление на большой и малый таз
zz Патология поясничного отдела позвоночника часто ошибочно рас-
zz
Большой таз: от подвздошного гребня до пограничной линии
zz ценивается как патология таза и наоборот
Является частью брюшной полости
{{ При повторной МРТ таза уделяйте внимание и включайте в иссле-
zz
Малый таз: от пограничной линии до седалищного бугра
zz дование поясничный отдел позвоночника и брюшную стенку
Большая седалищная вырезка
zz Патологические изменения крестцово-подвздошного сочленения
zz
Вогнутость
{{ по нижней границе подвздошной кости между ее могут проявляться болью в спине или бедре
задненижним краем и седалищной остью Артрозу подвержен синовиальный отдел
{{
Крестцово-остистая связка, проходящая по нижней границе

{{ –– В первую очередь нижний отдел сустава
вырезки, трансформирует последнюю в большое седалищное –– Небольшой синовиальный заворот в передне-верхний отдел
отверстие сустава
Большая часть отверстия занята грушевидной мышцей
{{ Крестцово-подвздошное сочленение нестабильно при травма-
{{
Кверху от грушевидной мышцы проходят верхние ягодичные

{{ тическом разрыве
сосуды и нерв –– Часто также наблюдается разрыв подвздошно-поясничной
Книзу от грушевидной мышцы проходят нижние ягодичные
{{ связки
сосуды, внутренние половые сосуды, седалищный нерв, задний Ишиалгия чаще развивается на фоне синдрома грушевидной мыш-
zz
кожный нерв бедра, внутренний запирательный нерв и нерв цы, чем при патологических изменениях межпозвонкового диска
к квадратной мышце бедра Может встречаться аномалия прохождения седалищного нерва
{{
Малая седалищная вырезка
zz через грушевидную мышцу
Небольшая вырезка кпереди от седалищной ости
{{ Грушевидная мышца может иметь удвоенное мышечное брюшко
{{
Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки трансформи-

{{ При синдроме грушевидной мышцы сигнал от нее почти всег-
{{
руют вырезку в малое седалищное отверстие да нормальный.
494

Т1 МРТ В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ, ВЕРХНИЕ ОТДЕЛЫ ТАЗА
Апоневроз наружной
косой м.
Апоневроз внутренней
косой/поперечной м.
Белая линия живота
Прямая м. живота
Внутренняя косая м.
Подвздошные а. и в. Поперечная м. живота
Тело L4 позвонка
Нервный корешок L4
Поясничная м.
позвоночник Дугоотростчатый сустав L4/ L5
Малая поясничная м.
Бедренно-половой н. Наружная косая м.
Подвздошные а. и в. Внутренняя косая м.

Тело L4 позвонка
Большая поясничная м.
позвоночник Дугоотростчатый сустав L4/ L5
Грудо-поясничная фасция
(Верхний) Первая из 34 аксиальных МР-томограмм таза, представленных сверху вниз. Отчетливо различимы три слоя мышц перед-
небоковой стенки живота. Поясничная мышца проходит книзу от своего многокомпонентного места прикрепления к позвоночнику.
Наиболее верхний отдел подвздошного гребня соответствует уровню межпозвонкового диска L4/L5. (Нижний) Сразу ниже бифурка-
ции аорты. Место соединения парной прямой мышцы живота в центре брюшной стенки посредством прочных фиброзных волокон
называется белой линией.
495
Подвздошные а. и в.
Подвздошная м. Тело позвонка L5
Средняя ягодичная м. Подвздошная кость
Запирательный н. Поясничная м.
Средняя ягодичная м. Подвздошная кость
(Верхний) Средняя ягодичная мышца начинается выше других ягодичных мышц. Мышца, выпрямляющая позвоночник, представляет
собой парный продольный мышечный комплекс, расположенный по задней поверхности позвоночника. (Нижний) Подвздошная мыш-
ца начинается широким основанием от глубокой поверхности подвздошной кости. Подвздошные артерия и вена проходят по меди-
альному краю поясничной мышцы, где артерия лежит кпереди от вены. Запирательный нерв на уровне пограничной линии проходит
медиальнее поясничной мышцы.
496

Подвздошная а. Поясничная м.
Подвздошная м.
Дугоотростчатый сустав L5/S1
Гонадный сосуд
Бедренно-половой н.
Левый мочеточник
Подвздошные а. и в. Поясничная м.
Дугоотростчатый сустав L5/S1 Подвздошная кость
(Верхний) Нервный корешок L5 выходит из неврального отверстия. Подвздошные сосуды проходят вдоль медиальной поверхности пояс-
ничной мышцы. Обратите внимание, что подвздошная и поясничная мышцы разделены на большем протяжении своего пути через таз.
(Нижний) Большая ягодичная мышца берет начало от наружной поверхности подвздошной кости позади средней ягодичной мышцы.
497
Бедренный н.
Нервный корешок S1
М., выпрямляющая Крестец
Подвздошная м. Средняя ягодичная м.
Нервный корешок L5 Тело позвонка L5

Дорзальная крестцово-
Нервный корешок S1 подвздошная св.
Большая ягодичная м. Подвздошная кость
(Верхний) Бедренный нерв проходит в подвздошно-поясничной вырезке. Запирательный нерв проходит позади поясничной мышцы.
Поперечная и внутренняя косая мышцы живота имеют общее сухожилие/апоневроз. Наружная косая мышца более структурирована.
(Нижний) Обратите внимание, что нервный корешок L5 проходит по передней поверхности крестца. На этом уровне крестцово-под-
вздошное сочленение представлено связками.
498

Средняя ягодичная м. Поясничная м.
Нервный корешок L5 Крестец

Дорзальная крестцово- Нервный корешок S1
подвздошная св.
Подвздошная в.
Средняя ягодичная м. Поясничная м.
Нервный корешок L5 Крестец

Крестцово-подвздошное Нервный корешок S1
(Верхний) Большая ягодичная мышца проходит книзу и кнаружи. В ее верхнем отделе визуализируется только небольшая мышечная
порция. (Нижний) Комплекс мышцы, выпрямляющей позвоночник, книзу уменьшается в размере.
499
Коленный сустав: обзор
Коленный сустав
края медиального надмыщелка бедренной кости и медиаль-

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ ная межмышечная перегородка
Общие сведения –– Прикрепление: медиальная часть основания и медиальный
Самый крупный и наиболее сложный сустав
zz край надколенника; также формирует медиальную поддер-
Шарнирный сустав с наибольшей амплитудой движений
{{
живающую связку надколенника и медиальную порцию су-
хожилия четырехглавой мышцы бедра
Бедренная
{{ и большеберцовая кости соприкасаются во всех
положениях; контактирующие поверхности широкие –– Действие: разгибание коленного сустава
Во всех положениях надколенник контактирует с бедренной
{{
–– Иннервация: бедренный нерв
костью –– Кровоснабжение: бедренная артерия, глубокая артерия
Кости не блокируются; стабильность обеспечивается за счет свя-
{{
бедра и медиальная верхняя коленная ветвь подколенной
зок, сухожилий, капсулы и менисков артерии
Движения в коленном суставе и взаиморасположение костных
zz
Промежуточная широкая мышца бедра
{{
структур –– Начало: верхние 2/3 передней и латеральной поверхностей

В положении полного сгибания
{{
бедренной кости; также начинается от латеральной межмы-
шечной перегородки бедра
–– Задние поверхности мыщелков бедренной кости соприкаса-
ются с задними отделами мыщелков большеберцовой кости –– Прикрепление: латеральный край надколенника; также фор-
мирует глубокую порцию сухожилия четырехглавой мышцы
–– Латеральная фасетка надколенника контактирует с латераль-
бедра
ным мыщелком бедренной кости
–– Действие: разгибание коленного сустава
–– Поддерживающие связки не натянуты, возможна ротация
голени –– Иннервация: бедренный нерв
При разгибании
{{
–– Кровоснабжение: латеральная артерия, огибающая бедрен-
ную кость
–– Надколенник скользит кверху по бедренной кости, контакти-
руя сначала срединной, а затем нижней фасеткой Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава: сги-
zz
батели
–– Мыщелки бедренной кости перекатываются кпереди по мы-
щелкам большеберцовой кости и менискам Двуглавая мышца бедра
{{
–– Латеральный мыщелок бедренной кости в передне-заднем –– Начало: длинная головка — общим сухожилием с полусухо-
направлении короче, чем медиальный и достигает полного жильной мышцей от верхне-медиального квадранта задней
разгибания раньше отдела седалищного бугра; короткая головка — латеральная
губа шероховатой линии бедра, край латерального надмы-
–– Медиальный мыщелок бедренной кости продолжает сколь-
щелка бедренной кости и латеральная межмышечная пере-
жение, когда латеральный уже остановился и несколько
городка бедра
ротируется кнутри по большеберцовой кости и мениску
(«доворачиваясь» на свое место), натягивает переднюю кре- –– Прикрепление: в основном к головке малоберцовой кости;
стообразную связку (ПКС), коллатеральные связки и задние также к латеральной коллатеральной связке и латеральному
капсуллярные связки, превращая коленный сустав в жесткую мыщелку большеберцовой кости
опору –– Действие: сгибание коленного сустава, ротация голени кна-
Начало сгибания из положения полного разгибания
{{
ружи; длинная головка также участвует в разгибании тазо-
бедренного сустава
–– Требует небольшой внутренней ротации большеберцовой
кости, которая обеспечивается подколенной мышцей –– Иннервация: длинная головка — большеберцовый нерв; ко-
роткая головка — общий малоберцовый нерв
–– «Размыкание» сустава позволяет завершить движение
–– Кровоснабжение: перфорантные ветви глубокой артерии бе-
Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава: разги-
zz
дра, нижняя ягодичная артерия и верхние мышечные ветви
батели (четыре порции четырехглавой мышцы бедра)
подколенной артерии
Прямая мышца бедра
{{
Портняжная мышца
{{
–– Начало передней головки: передняя нижняя подвздошная
–– Начало: передняя верхняя подвздошная ость
ость; начало задней головки: борозда, находящаяся непо-
средственно над вертлужной впадиной –– Прикрепление: передне-медиальный отдел метафиза боль-
шеберцовой кости возле ее бугристости
–– Прикрепление: надколенник и продолжается в связку над-
коленника –– Действие: пересекает тазобедренный и коленный суставы,
выполняет их сгибание, ротирует бедро кнаружи, обеспе-
–– Действие: пересекает тазобедренный и коленный суставы,
чивая возможность сидеть «по-турецки»
сгибает тазобедренный и разгибает коленный сустав
–– Кровоснабжение: мышечные ветви бедренной артерии
–– Кровоснабжение: латеральная артерия, огибающая бедрен-
ную кость Тонкая мышца
{{
Латеральная широкая мышца бедра

{{
–– Начало: нижний край лонного сочленения, нижняя ветвь
лобковой кости и смежная ветвь седалищной кости
–– Начало: верхний отдел межвертельной линии, передняя
и нижняя границы большого вертела, верхний отдел лате- –– Прикрепление: медиальный отдел метафиза большебер-
ральной губы шероховатой линии и латеральный отдел яго- цовой кости непосредственно кзади от портняжной мышцы
дичной бугристости бедренной кости –– Действие: приведение бедра, сгибание коленного сустава
–– Прикрепление: латеральные основание и край надколен- и ротация согнутой голени медиально
ника; также формирует латеральный удерживатель надко- –– Иннервация: передняя ветвь запирательного нерва
ленника и латеральную порцию сухожилия четырехглавой –– Кровоснабжение: запирательная артерия, медиальная арте-
мышцы бедра рия, огибающая бедренную кость, и мышечные ветви глубо-
–– Действие: сгибание коленного сустава кой артерии бедра
–– Иннервация: бедренный нерв Полусухожильная мышца
{{
–– Кровоснабжение: латеральная артерия, огибающая бедрен- –– Начало: единым сухожилием с длинной головкой двуглавой
ную кость мышцы бедра от медиального квадранта заднего отдела се-
Медиальная широкая мышца бедра
{{
далищного бугра
–– Начало: нижний отдел межвертельной линии, спиральная –– Прикрепление: медиальный отдел метафиза большеберцо-
линия, медиальная губа шероховатой линии, верхняя часть вой кости непосредственно кзади от тонкой мышцы
662
–– Действие: пересекает тазобедренный и коленный суставы, –– Амортизация и стабилизация коленного сустава
выполняет разгибание тазобедренного и сгибание колен- Крестообразные связки
{{
ного суставов и внутреннюю ротацию голени в положении –– Основные передне-задние стабилизаторы
сгибания Медиальные поддерживающие структуры
{{
–– Иннервация: большеберцовый нерв –– Три слоя, включая гусиную лапку, медиальную коллатераль-
–– Кровоснабжение: перфорантные ветви глубокой артерии бе- ную связку, слои капсулы и заднюю косую связку
дра, нижняя ягодичная артерия и верхние мышечные ветви Латеральные поддерживающие структуры
{{
подколенной артерии –– Три слоя, включая подвздошно-большеберцовый тракт, дву-
Полуперепончатая мышца
{{ главую мышцу бедра, поддерживающую связку четырехгла-
–– Начало: верхне-латеральный квадрант седалищного бугра вой мышцы бедра, малоберцовую коллатеральную связку,
–– Прикрепление: широко прикрепляется к заднему и медиаль- дугообразную подколенную связку и несколько мелких не-
ному отделам медиального мыщелка большеберцовой кости постоянных заднелатеральных структур
–– Действие: пересекает тазобедренный и коленный суставы, Нервы коленного сустава
zz
выполняет разгибание тазобедренного и сгибание колен- Бедренный нерв отдает
{{
ного суставов и внутреннюю ротацию голени в положении –– Три ветви, по одной к каждой из широких мышц бедра
сгибания и к передне-верхнему отделу сустава
–– Иннервация: большеберцовый нерв –– Наиболее крупным является нерв к медиальной широкой
–– Кровоснабжение: перфорантные ветви глубокой артерии бе- мышце бедра, который сопровождает нисходящую колен-
дра, нижняя ягодичная артерия и верхние мышечные ветви ную артерию
подколенной артерии Общий малоберцовый нерв отдает
{{
Подколенная мышца
{{ –– Латеральный верхний коленный нерв: нисходит в подколен-
–– Начало: передний отдел подколенной борозды на латераль- ную ямку и иннервирует верхне-латеральный отдел сустава,
ной поверхности латерального мыщелка бедренной кости проходя под двуглавой мышцей бедра через латеральную
–– Прикрепление: веерообразно на задней поверхности боль- межмышечную перегородку над мыщелком бедра
шеберцовой кости непосредственно выше подколенной ли- –– Латеральный нижний коленный нерв: небольшой (часто
нии отсутствует); ответвляется вместе с латеральным верхним
–– Действие: сгибание коленного сустава и внутренняя ротация коленным нервом и изгибаясь уходит книзу и кпереди над
голени в начале сгибания латеральной головкой икроножной мышцы, залегая между
–– Иннервация: большеберцовый нерв капсулой и малоберцовой коллатеральной связкой
–– Кровоснабжение: медиальная нижняя коленная ветвь под- –– Возвратный коленный нерв: мелкие ветви достигают перед-
коленной артерии и мышечные ветви задней большеберцо- не-нижнего отдела сустава
вой артерии Большеберцовый нерв отдает
{{
Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава:
zz –– Медиальный верхний коленный нерв: с медиальной стороны
поверхностные сгибатели коленного сустава огибает бедренную кость, проходит поверх надмыщелка под
Икроножная мышца
{{ большой приводящей мышцей, затем через медиальную ши-
–– Начало: медиальная головка — от задней внесуставной по- рокую мышцу бедра к верхне-медиальному отделу сустава
верхности медиального мыщелка бедренной кости; лате- –– Средний коленный нерв: идет кпереди через фиброзную
ральная — от заднего края латерального надмыщелка; голов- капсулу к крестообразным связкам
ки сливаются, образуя единый мышечный массив –– Медиальный нижний коленный нерв: наиболее крупный;
–– Прикрепление: объединяясь с глубоким сухожилием камба- проходит по верхнему краю подколенной мышцы, уходит
ловидной мышцы и формируя ахиллово сухожилие, прикре- кпереди между телом большеберцовой кости и медиальной
пляется в средней трети задней поверхности пяточной кости коллатеральной связкой, изгибается кверху к нижнемеди-
–– Действие: сгибание коленного сустава и подошвенное сги- альному отделу капсулы
бание голеностопного сустава Запирательный нерв: через большую приводящую мышцу
{{
–– Иннервация: большеберцовый нерв отдает коленную ветвь, которая достигнув подколенной арте-
–– Кровоснабжение: икроножная ветвь подколенной артерии рии, идет к заднему отделу сустава
Подошвенная мышца
{{ Сосуды коленного сустава: восемь артерий, формирующих круп-
zz
–– Начало: кверху и кнутри от места начала латеральной головки ные анастомозы
икроножной мышцы, а также от косой подколенной связки Подколенная артерия отдает пять коленных ветвей
{{
–– Прикрепление: средняя треть задней поверхности пяточной Передняя большеберцовая артерия отдает две возвратные
{{
кости непосредственно кнутри от ахиллова сухожилия ветви
–– Действие: сгибание коленного сустава и подошвенное сги- Бедренная артерия отдает нисходящую коленную ветвь
{{
бание голеностопного сустава Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, отдает
{{
–– Иннервация: большеберцовый нерв нисходящую коленную ветвь.
–– Кровоснабжение: икроножные артерии
–– Примечание: отсутствует в 7–10% случаев
Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава: вну-
zz
тренние ротаторы голени
Подколенная, тонкая, портняжная, полусухожильная,
{{
полуперепончатая
Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава:
zz
наружные ротаторы голени
Двуглавая мышца бедра
{{
Разгибательный аппарат
zz
Сухожилие четырехглавой мышцы бедра, сливаясь с поддержи-
{{
вающими связками, формируют связку надколенника
Внутренние структуры
zz
Мениски
{{
663
3D КТ: ОБЛАСТИ НАЧАЛА И ПРИКРЕПЛЕНИЯ
Подошвенная м.
икроножной м.
Латеральная коллатеральная св. Сухожилие

четырехглавой м. бедра
Сухожилие подколенной м.
Фабелло-малоберцовая св. Св. надколенника
Короткая головка
Дугообразная св./фабелло- двуглавой м. бедра
малоберцовая св. Подвздошно-
большеберцовый тракт
Двуглавая м. бедра/
латеральная
коллатеральная св.
Длинный разгибатель пальцев
Св. надколенника
Передняя большеберцовая м.
Длинная малоберцовая м.
икроножной м. Латеральная
поддерживающая св.
Латеральная
надколенника
Задняя крестообразная св.
Передняя крестообразная св.

Подвздошно-
Дугообразная св.
Двуглавая м. бедра/
латеральная
Длинный разгибатель пальцев Св. надколенника
Передняя большеберцовая м.
Длинная малоберцовая м.
(Верхний) Боковой вид коленного сустава, латеральные стабилизирующие структуры. Хорошо видны области начала передних и лате-
ральных мышц голени. (Нижний) Передне-латеральный вид, латеральные стабилизаторы коленного сустава и надколенника. Включают
в себя в основном латеральную коллатеральную и дугообразную связки, связку надколенника, подвздошно-большеберцовый тракт
и двуглавую мышцу бедра. Видны зоны начала мышц голени. Области прикрепления передней большеберцовой мышцы, мышцы
длинного разгибателя пальцев и длинной малоберцовой мышцы простираются на несколько сантиметров дистальнее, чем показано
на рисунке.
664
Большая приводящая м.
Медиальная бедренно-
Медиальная надколенниковая св.
надколенника Медиальная коллатеральная св.
Передняя крестообразная св. Большеберцово-менисковая

(венечная) св.
большеберцовый тракт Полуперепончатая м.
Тонкая м.
Портняжная м. Медиальная коллатеральная

(поверхностная) св.
Медиальная бедренно-
надколенниковая св.
Медиальная
надколенника
Медиальная коллатеральная св.
Большеберцово-менисковая
Передняя крестообразная св. (венечная) св.
Полуперепончатая м.
Нижняя большеберцово-
надколенниковая св. Сухожилие тонкой м.
Св. надколенника Сухожилие полусухожильной м.
Портняжная м. Медиальная коллатеральная св.
(Верхний) Передне-медиальная проекция, медиальные стабилизаторы коленного сустава и надколенника. Обратите внимание, что
показаны только наиболее верхние отделы зон прикрепления компонентов гусиной лапки (портняжная, тонкая и полусухожильная
мышцы), а также поверхностной медиальной коллатеральной связки. Области прикрепления этих структур на большеберцовой кости
продолжаются на несколько сантиметров дистальнее. (Нижний) Передне-медиальная проекция, медиальные стабилизаторы коленно-
го сустава (прежде всего, глубокие и поверхностные волокна медиальной коллатеральной связки, затем — компоненты гусиной лапки),
а также медиальные стабилизаторы надколенника (вверху медиальная бедренно-надколенниковая связка, в середине — медиальная
поддерживающая связка надколенника и внизу — большеберцово-надколенниковая связка).
665
Икроножная м.
Четырехглавая м. бедра,
апоневроз и св. надколенника Медиальная коллатеральная св.
Большеберцово-
менисковая (венечная) св.
Сухожилие тонкой м.
Сухожилие
полусухожильной м.
Портняжная м. Медиальная
Медиальная головка Подошвенная м.

Медиальная бедренно- Передняя крестообразная св.

надколенниковая св.
Большеберцово-менисковая
(венечная) св.

Камбаловидная м.
Подколенная м. Задняя большеберцовая м.,
большеберцовая часть
Задняя большеберцовая м.,

малоберцовая часть
(Верхний) Показаны медиальный отдел коленного сустава и области начала/прикрепления ассоциированных мышц, сухожилий
и связок. (Нижний) Задняя косо-медиальная проекция. Обратите внимание на широкую область прикрепления полуперепончатой
и подколенной мышц на заднемедиальной поверхности большеберцовой кости.
666
Большая приводящая м. Подошвенная м.
икроножной м. Латеральная головка
коллатеральная св. Латеральная коллатеральная св.
Подколенная м.
Подколенная м. Задняя большеберцовая м.
икроножной м. Латеральная головка
Задняя крестообразная св. Латеральная коллатеральная св.

Задняя большеберцовая м.
(Верхний) Прямая задняя проекция: внесуставное прикрепление задней крестообразной связки в центральном отделе задней поверх-
ности большеберцовой кости. (Нижний) Задняя (косая) проекция коленного сустава: области прикрепления задних структур. Обратите
внимание, что малоберцовая часть камбаловидной мышцы начинается проксимальнее большеберцовой.
667
РИСУНКИ: ЗАДНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ И ГЛУБОКИЕ МЫШЦЫ И НЕРВЫ
Двуглавая м. бедра
Задний кожный н. бедра
Седалищный н.
Тонкая м.
Большеберцовый н.
Подкожный н.
Н. к медиальной головке Общий малоберцовый н.
Сухожилие портняжной м.
Большая подкожная в.
Н. к латеральной головке
Подкожный н. икроножной м.
и камбаловидной м.
Малая подкожная в. икроножной м.
Медиальная головка Икроножный н.

Полусухожильная м. Двуглавая м. бедра
Тонкая м.
Сухожилие портняжной м.
Общий малоберцовый н.
Большеберцовый н.
Н. к медиальной головке
Н. к латеральной головке
икроножной Икроножный н.
и камбаловидной мм.
Икроножный н.
Сухожилие подошвенной м.
(Верхний) Поверхностные задние мышцы и нервы. Обратите внимание, что общий малоберцовый нерв является частью системы
глубоких нервов, однако проходит более поверхностно и, сопровождая двуглавую мышцу бедра и ее сухожилие, огибает шейку мало-
берцовой кости. (Нижний) Взаиморасположение общего малоберцового нерва и сухожилия двуглавой мышцы бедра. На рисунке также
представлен большеберцовый нерв и его многочисленные мышечные ветви. Обратите внимание, что подошвенная мышца проходит
поверх подколенной мышцы (и подколенных сосудов, не показаны) и переходит в сухожилие на уровне соединения подколенной и кам-
баловидной мышц. Затем сухожилие подошвенной мышцы идет книзу и немного кнутри между камбаловидной мышцей и медиальной
головкой икроножной мышцы (не показана). Икроножный нерв образуется из ветвей как общего малоберцового, так и большебер-
цового нервов и идет поверхностно вниз до слияния двух головок икроножной мышцы. Большеберцовый нерв лежит более глубоко:
непосредственно позади задних большеберцовых сосудов.
668
РИСУНКИ: СОСУДЫ И СЕТЬ АНАСТОМОЗОВ
Портняжная м.
Медиальная верхняя
коленная а. Латеральная
верхняя коленная а.
Подколенная а.
Латеральная нижняя
Медиальная нижняя коленная а.
коленная а.
Подколенная м. Передняя большеберцовая а.

Задняя большеберцовая а.
Задняя большеберцовая м.
Сухожилие большой
приводящей м.
Медиальная широкая м. бедра
Нисходящая коленная а.
Сухожилие четырехглавой
м. бедра Медиальная верхняя
коленная а.
Сухожилие полуперепончатой м.
Большеберцово-
менисковая (венечная) св.
Медиальная нижняя
Сухожилие портняжной м. коленная а.
(Верхний) Сеть анастомозов вокруг коленного сустава. Подколенная артерия показана на протяжении от сухожильной щели большой
приводящей мышцы проксимально до нижнего края подколенной мышцы дистально. На этом уровне подколенная артерия делится
на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Передняя большеберцовая артерия представляет собой меньшую ветвь, которая
проходит через щель в задней большеберцовой мышце и через межкостную перепонку, по которой идет вниз в переднем отделе го-
лени. Выделяют четыре коленные ветви: латеральную верхнюю и нижнюю и медиальную верхнюю и нижнюю. (Нижний) На рисунке
передне-медиального отдела коленного сустава показана богатая сеть анастомозов, охватывающая коленный сустав. С каждой из сторон
имеются две ветви подколенной артерии (верхняя и нижняя). Кроме того, имеются две дополнительные артерии. Нисходящая коленная
артерия (ветвь бедренной артерии) идет сверху и медиально. Также имеется передняя возвратная ветвь передней большеберцовой
артерии, которая идет книзу и латерально и здесь не показана.
669
Рентген- и артрографическая анатомия коленного сустава
–– Описаны несколько других фасеток, но они не имеют значе-

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ния при визуализации
Общие сведения –– Нижние 25% — внесуставная часть
Лучевая анатомия
zz –– На внесуставной внешней поверхности, в месте, где область
Особенности дистального отдела бедренной кости
{{
прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы сливается
–– Дистальный метафиз бедренной кости расширяется с обра- с началом связки надколенника, может развиваться энтезо-
зованием медиального и латерального надмыщелков патия
–– В заднемедиальном отделе метафиза бедренной кости мо- Внутренние структуры
zz
жет наблюдаться неоднородность, что расценивается как Мениски: амортизация, скольжение и стабилизация коленно-
{{
результат натяжения в области прикрепления приводящей го сустава

мышцы или медиальной головки икроножной мышцы, и па- –– Образованы фиброзным хрящом, имеют треугольное сече-
радоксально именуется кортикальным десмоидом ние
Медиальный мыщелок бедренной кости крупнее латерального
{{ –– Кровоснабжается только периферическая треть
–– Латеральный мыщелок бедренной кости имеет небольшую –– В каждом мениске различают передний рог, тело и задний
выемку на передней нагружаемой поверхности (называемую рог
латеральная бедренная впадина или борозда). Ее нормаль- –– Корни менисков: центральные порции переднего и заднего
ная глубина < 2 мм менисков, прикрепленные к большеберцовой кости
–– Межмыщелковая вырезка и крестообразные связки визуа- –– Между передними рогами лежит поперечная связка
лизируются по линии Блуменсаата (Blumensaat) на боковых –– Медиальный мениск: задний рог крупнее переднего
рентгенограммах –– Мениск прочно спаян с медиальным отделом капсулы; не-
–– Спереди борозда блока прикрыта надколенником и имеет, большой околоменисковый заворот
как правило, V-образную форму –– Латеральный мениск: задний и передний рога одинакового
Вероятные зоны отрывных повреждений бедренной кости
{{ размера
–– Задненаружный отдел межмыщелковой вырезки (начало –– Отсутствие связи с капсулой делает возможными ротацион-
передней крестообразной связки [ПКС]) ные движения; большой околоменисковый заворот
–– Срединно-внутренний отдел межмыщелковой вырезки (на- –– Сухожилие подколенной мышцы проходит мимо тела и за-
чало задней крестообразной связки [ЗКС]) днего рога латерального мениска; от заднего рока к влагали-
–– Медиальный надмыщелок (начало медиальной коллате- щу подколенной мышцы проходят подколенно-менисковые
ральной связки [МКС]) пучки
Особенности проксимального отдела большеберцовой кости
{{ Крестообразные связки
{{
–– Задний наклон поверхности большеберцовой кости под –– Расположены внутри сустава, но экстрасиновиально
углом 10° ПКС препятствует переднему смещению большеберцовой кости
{{
–– Бугристость большеберцовой кости (апофиз, расположен- –– ПКС берет начало в задненаружном отделе межмыщелко-
ный спереди и несколько латерально на метафизе, в несколь- вой вырезки, проходит в передне-внутреннем направлении
ких сантиметрах от дистальной линии сустава) и прикрепляется к межмыщелковому полю и медиальному
Вероятные зоны отрывных повреждений большеберцовой кости
{{ бугорку межмыщелкового возвышения большеберцовой
–– Межмыщелковое возвышение (место прикрепления ПКС) кости
–– Средний отдел задней поверхности большеберцовой кости –– ПКС образована двумя пучками: передне-внутренним и за-
у суставной линии (место прикрепления ЗКС) дненаружным
–– Медиальная суставная линия (место прикрепления венеч- –– ЗКС препятствует заднему смещению большеберцовой кости
ной связки) –– ЗКС берет начало от внутреннего отдела межмыщелковой
–– Латеральная суставная линия (место прикрепления перед- вырезки, проходит в задненаружном направлении и при-
не-боковой связки и капсулы) крепляется вне сустава к заднему кортексу проксимального
–– Бугорок Жерди (Gerdy) (место прикрепления подвздош- отдела большеберцовой кости
но-большеберцового тракта) Мениско-бедренные связки: проходят от заднего рога лате-
{{
–– Апофиз большеберцовой кости (место прикрепления связки рального мениска к медиальному мыщелку бедренной кости,
надколенника, обычно встречается у пациентов с незрелым примыкая к области, где берет свое начало ЗКС в межмыщел-
скелетом) ковой вырезке
Особенности проксимального отдела малоберцовой кости
{{
–– Связка Хамфри (Hamphrey): идет кпереди от ЗКС
–– Задненаружное расположение относительно большеберцо- –– Связка Врисберга (Wrisberg): идет кзади от ЗКС
вой кости Медиальная коллатеральная связка
{{
–– Проксимальная точка обозначается термином «шиловидный –– Поверхностная порция: мощная, соединяет мыщелок бе-
отросток малоберцовой кости» дренной кости с проксимальным отделом большеберцовой
Вероятные зоны отрывных повреждений проксимального отде-
{{
кости
ла малоберцовой кости –– Глубокая порция: мениско-большеберцовая связка
–– Латеральная поверхность головки/шейки малоберцовой ко- –– Препятствует вальгусной нагрузке
сти (место прикрепления общего сухожилия) Латеральный коллатеральный связочный комплекс
{{
–– Шиловидный отросток малоберцовой кости (место прикре- –– Подвздошно-большеберцовый тракт: дистальное продолже-
пления дугообразной, фабелло-малоберцовой и подколен- ние напрягателя широкой фасции, прикрепляется к бугорку
но-малоберцовой связок) Жерди (Gerdy) в передне-наружном отделе большеберцовой
Костные особенности надколенника
{{ кости; передне-боковой стабилизатор
–– Представляет собой треугольную сесамовидную кость –– Латеральная (малоберцовая) коллатеральная связка (ЛКС):
–– Основание сверху шире, чем верхушка снизу соединяет мыщелок бедренной кости с малоберцовой ко-
–– Суставная поверхность разделена вертикальным гребнем стью
на латеральную и медиальную фасетки –– Передне-боковая связка: берет начало непосредственно кпе-
–– Латеральная фасетка вытянута и имеет малый угол сколь- реди от латеральной коллатеральной связки, проходит косо
жения кпереди и прикрепляется к латеральному мыщелку больше-
берцовой кости между бугорком Жерди (Gerdy) и головкой
–– Медиальная фасетка короткая и расположена под большим
малоберцовой кости
углом
670
–– Двуглавая мышца бедра: сложное прикрепление к мало- Исследование при артрозе или для тотального эндопротезиро-
{{
берцовой и большеберцовой костям; в дистальном отделе вания коленного сустава часто включает в себя задние рентге-
часто формирует общее сухожилие с малоберцовой колла- нограммы в положении стоя при сгибании (проекция вырезки)
теральной связкой –– Позволяет оценить хрящевое покрытие в заднем нагружае-
–– Задненаружный угол: ЛКС, двуглавая мышца бедра, под- мом отделе сустава
коленная мышца; фабелло-малоберцовая/дугообразная/ Артрография: положение иглы
zz
подколенно-малоберцовая связки В большинстве случаев не требует флюороскопического или уль-
{{
Разгибательный комплекс
{{ тразвукового контроля
–– Сухожилие четырехглавой мышцы прикрепляется к перед- Пациент лежит на спине, коленные суставы слегка согнуты
{{
не-верхнему краю надколенника на подушке, четырехглавая мышца бедра расслаблена
–– Связка надколенника: продолжение сухожилия четырехгла- Латеральный или медиальный доступ: пальпируйте бедрен-
{{
вой мышцы, соединяет передне-нижний край надколенника но-надколенниковую суставную линию
с бугристостью большеберцовой кости –– Выполните вкол у экватора надколенника или ниже; при бо-
–– Надколенник: медиальная и латеральная суставные фасетки лее высоком положении игла может попасть в предбедрен-
разделены срединным гребнем ное жировое тело с депонированием контрастного вещества
–– Жировое тело Гофа: имеет треугольную форму, представляет –– При использовании иглы 20G обратный ток жидкости обыч-
собой кровоснабжаемую жировую подушку, расположенную но подтверждает внутрисуставное положение иглы
позади сухожилия надколенника –– Максимально аспирируйте экссудат, что обеспечит четкое
Гиалиновые хрящевые поверхности
{{ контрастирование
–– Хрящ надколенника самый толстый хрящ тела и может до- Артрография: наполнение контрастным веществом
zz
стигать 7 мм Контрастное вещество свободно попадает в полость суста-
{{
–– Надколенник сочленяется с вырезкой блока бедренной ко- ва через иглу; часто накапливается в наднадколенниковом
сти, которая имеет клиновидную форму завороте
–– Дольчатый надколенник: добавочный верхне-наружный КТ-артрография: эффективна при наличии противопоказаний
zz
костный фрагмент, интактный хрящ, покрывающий область к МР-артрографии
соединения с надколенником Техника: введите 40 мл контрастного вещества, смешанного
{{
–– В норме толщина хрящевого покрытия в медиальном отделе с бактериостатическим раствором 50/50
бедренно-большеберцового сочленения меньше, чем в ла- Получение субмиллиметровых срезов; преобразование сигнала
{{
теральном МР-артрография
zz
–– Латеральный отдел бедренно-большеберцового сочленения Эффективна для послеоперационной оценки и поиска остео-
{{
имеет тонкое хрящевое покрытие в области латеральной бе- хондральных дефектов при отсутствии выпота
дренной борозды Техника: введите 40 мл гадолиния в разведении 1:200
{{
–– Большеберцовый хрящ постепенно истончается к перифе- Непрямая МР-артрография
zz
рии, кпереди и к межмыщелковому возвышению Эффективна для послеоперационной оценки и поиска остео-
{{
Капсула сустава, завороты
{{ хондральных дефектов при отсутствии выпота
–– Наднадколенниковый заворот: большой заворот, свободно Техника: после внутривенной инъекции выполняются движения
{{
сообщается с полостью сустава в суставе; исследование проводится через 20–30 минут
–– Околоменисковые завороты: латеральный больше меди-
ального Особенности визуализации
–– Влагалище сухожилия подколенной мышцы: сообщается Сложности при выполнении рентгенографии
zz
с суставом Неправильная укладка
{{
–– Капсула может простираться вплоть до места начала меди- –– Передне-задние рентгенограммы: при сгибании перекры-
альной или латеральной головок икроножной мышцы вается суставное пространство
–– Подколенная киста Бейкера: жидкость проникает через сла- –– Аксиальные рентгенограммы надколенника: сгибание > 20°
бое место капсулы между сухожилием полуперепончатой может уменьшать подвывих или наклон
мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы Дольчатый надколенник
{{
–– Складки: остатки тканей между формирующимися отдела- –– Всегда верхний наружный квадрант
ми сустава –– Костные фрагменты могут выглядеть «несовпадающими»,
–– Наднадколенниковая складка: изгибаясь, походит изнутри однако хрящ покрывает зону костного дефекта
кнаружи в наднадколенниковом завороте (патологически Другие костные варианты:дорзальный дефект надколенника,
{{
проявляется редко) оссификат мениска
–– Поднадколенниковая складка: начинается, примыкая к ПКС, Сложные вопросы МР-/КТ-артрографии
zz
и идет параллельно ей к телу Гофа Укладка при получении косых фронтальных или продольных
{{
–– Медиальная надколенниковая складка: расположена верти- МР-срезов
кально в медиальном бедренно-надколенниковом завороте –– При неправильной укладке анатомические ориентиры могут
(может являться причиной появления щелчка при сгибании/ быть скрыты или искажены
разгибании и изнашивания хряща в медиальном отделе бе- Структуры, прикрепляющиеся к менискам, могут имитировать
{{
дренно-надколенникового сочленения) картину разрыва
Внесуставные сумки
zz –– Поперечная связка: прикрепляется к передним рогам обоих
Преднадколенниковая сумка: кпереди от надколенника
{{ менисков
Поднадколенниковая сумка: в теле Гофа, примыкает к бугристо-
{{ –– Мениско-бедренная связка: прикрепляется к заднему рогу
сти большеберцовой кости, под связкой надколенника латерального мениска
Влагалище сухожилия подколенной мышцы может имитировать
{{
ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ АНАТОМИИ разрыв заднего рога латерального мениска
Нормальная васкуляризация мениска у молодых пациентов
{{
Методы визуализации может стать причиной гиперинтенсивного сигнала
Рентгенография
zz Разделение переднего рога латерального мениска в месте его
{{
Стандартные проекции включают в себя передне-задние проек-
{{ прикрепления на пучки может имитировать разрыв.
ции в положении стоя, боковые с небольшим сгибанием и акси-
альные проекции надколенника при сгибании 20°
671
СТАНДАРТНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Приводящий бугорок
Латеральный надмыщелок
Медиальный надмыщелок
Подколенная борозда
Межмыщелковая вырезка
Боковой межмыщелковый Медиальный межмыщелковый
бугорок бугорок
Проксимальный большеберцово-
малоберцовый сустав
Бугристость большеберцовой кости
Предбедренное жировое тело

Сухожилие четырехглавой м. бедра
Наднадколенниковое жировое тело
Наднадколенниковая сумка Приводящий бугорок

(спавшаяся)
Линия Блуменсаата (Blumensaat)

(межмыщелковая вырезка)
Борозда латерального
мыщелка бедренной кости Медиальный мыщелок бедренной кости
Св. надколенника Латеральный мыщелок бедренной кости

Жировое тело Гофа (Hoffa) Проксимальный большеберцово-
Бугристость большеберцовой кости
Латеральная фасетка надколенника Медиальная фасетка надколенника

Вершина латерального мыщелка
бедренной кости
Вершина медиального
мыщелка бедренной кости
Борозда блока
(Верхний) Передне-задняя рентгенограмма коленного сустава: характерная картина, при которой головка малоберцовой кости зани-
мает в некоторой степени задненаружное положение относительно латерального мыщелка большеберцовой кости. (Средний) Боковая
рентгенограмма: межмыщелковая вырезка, которая определяется по линии Блуменсаата (Blumensaat). Медиальный мыщелок бедрен-
ной кости несколько крупнее латерального. Латеральный мыщелок бедренной кости может быть также идентифицирован по наличию
борозды латерального мыщелка в его передней нагружаемой области. Боковую рентгенограмму получают обычно в положении неболь-
шого сгибания. Обратите внимание на задний наклон поверхности большеберцовой кости, который должен составлять примерно 10°.
(Нижний) Аксиальная рентгенограмма: коленный сустав в положении сгибания 20° (состояние максимального подвывиха надколен-
ника). Обратите внимание, что латеральная фасетка надколенника вытянута и имеет менее острый угол, чем медиальная. Описано
множество фасеток надколенника, однако медиальная и латеральная имеют наибольшее клиническое значение.
672
ПОЛОЖЕНИЕ ИГЛЫ ПРИ АРТРОГРАФИИ ИЛИ ИНЪЕКЦИИ
Латеральный доступ
Медиальный доступ
Экватор надколенника
Верхушка иглы из
медиального доступа
(Верхний) Тангенциальная рентгенограмма надколенника: положение иглы при медиальном и латеральном доступе к бедренно-над-
коленниковому суставу. Обратите внимание, что медиальный отдел коленного сустава имеет большее пространство для доступа. При
медиальном доступе игла вводится под более тупым углом, чем при латеральном (Нижний) Фронтальная рентгенограмма коленного
сустава в положении пациента на спине: правильное положение иглы в медиальном отделе бедренно-надколенникового сустава. Об-
ратите внимание, что верхушка иглы располагается ниже экватора надколенника. Если направить иглу краниальнее, можно попасть
в предбедренное жировое тело и депонировать инъецируемое вещество. Установке иглы способствует стабилизация надколенника
свободной рукой.
673
АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА, АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ
Латеральный хрящ
надколенника Патологическое
истончение хряща
у вершины надколенника
Латеральный бедренно-
надколенниковый заворот
Предбедренное
жировое тело
Хрящ задней поверхности

медиального мыщелка
латерального мыщелка
Латеральная фасетка Медиальная фасетка

надколенника надколенника
Срединный гребень
надколенника (вершина)
Предбедренное жировое тело Медиальный бедренно-

Портняжная м.
Общий малоберцовый н.
Большеберцовый н. Сухожилие
полусухожильной м.
(Верхний) Первая из четырех аксиальных КТ-артрограмм, полученных через мыщелки бедренной кости сверху вниз: контрастированный
хрящ. Надколенник находится в положении небольшого подвывиха кнаружи, однако это является нормой при полностью разогнутом
колене. (Нижний) Аксиальная МР-томограмма, взвешенная по протонной плотности с подавлением МР сигнала от жира, полученная
через надколенник: интактный хрящ. При полном разгибании коленного сустава вершина надколенника и суставная поверхность бло-
ка бедренной кости находятся на одном аксиальном уровне. Неровность предбедренного жирового тела над блоком не следует путать
с дефектом хряща.
674
АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА, АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ
Поднадколенниковое
жировое тело
Хрящ медиальной части блока

Хрящ латеральной
части блока
Передняя крестообразная св. Задняя крестообразная св.

(начало)
Малоберцовая
Сухожилия тонкой
Сухожилие подколенной м. и портняжной мм.
Сухожилие
Хрящ задней полуперепончатой м.
поверхности мыщелков
Сухожилие полусухожильной м.
Медиальная и латеральная
головки икроножной м.
ПКС, большеберцовое
Латеральный мениск, прикрепление
передний корень
Медиальный мениск,
передний рог
Латеральный мениск
Медиальный мениск, тело
Малоберцовая коллатеральная св.
Сухожилие задний корень
Задняя крестообразная св. Медиальная головка

(Верхний) Аксиальная МР-артрограграмма, взвешенная по протонной плотности с подавлением МР-сигнала от жира, полученная через
мыщелки бедренной кости: гиалиновый хрящ в области блока (бедренная поверхность бедренно-надколенникового сустава) и задних
поверхностей мыщелков бедренной кости, а также передняя и задняя крестообразные связки в межмыщелковой вырезке. (Нижний)
Аксиальная МР-артрограмма, взвешенная по протонной плотности с подавлением МР-сигнала от жира, полученная через мениски.
Медиальный мениск имеет форму в виде буквы «С», в то время как форма латерального мениска приближается к кругу. Передний
корень латерального мениска делится на тонкие пучки, которые по ошибке могут расцениваться как разрыв на продольных или фрон-
тальных томограммах.
675
РИСУНКИ: АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА, АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ
Надколенник
Поднадколенниковое (Гофа
[Hoffa]) жировое тело
Передняя крестообразная св.
Латеральный мениск, Задняя крестообразная св.

Фиброзное ответвление,
сухожилие двуглавой м. бедра Медиальная
Сухожилие подколенной м. Медиальный мениск, тело
Малоберцовая
коллатеральная св. Медиальный мениск,
Сухожилие двуглавой м. бедра задний корень
Общий малоберцовый н. задний рог
Задний отдел капсулы
Передняя крестообразная св.:

большеберцовое
прикрепление
Поперечная межменисковая св.
Медиальный мениск
Латеральный мениск,
передний и задний корни
Латеральный мениск
Сухожилие подколенной м. Задняя крестообразная

св.: большеберцовое
прикрепление
Малоберцовая кость
(Верхний) Рисунок в аксиальной проекции, соответствующий предыдущей МР-артрограмме: хорошо видны задненаружные
стабилизаторы. (Нижний) На рисунке показана большеберцовая поверхность сустава в задненаружном ракурсе. Хорошо видно взаи-
морасположение сухожилия подколенной мышцы и задненаружного угла латерального мениска.
676
АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ПРОДОЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ, МЕДИАЛЬНАЯ СТОРОНА
Гиалиновый хрящ задней
поверхности мыщелка
Задний отдел капсулы
Медиальный мыщелок
Медиальный мениск, задний рог
Задняя косая св.

мыщелка бедренной кости
Медиальный бедренно-
Медиальный мениск, задний рог

Задний медиальный заворот
Передний заворот Место прикрепления сухожилия

полуперепончатой м.
Наднадколенниковый
заворот (сумка)
Наднадколенниковая складка
Хрящ надколенника
Задний заворот
Хрящ блока
Хрящевое свободное тело
Жировое тело Гофа (Hoffa)
Мениско-бедренная св.
(Хамфри)
(Верхний) Продольный срез на уровне медиального отдела коленного сустава. Задняя косая связка проходит вдоль капсулы, повышая
сопротивляемость сустава к заднему смещению большеберцовой кости. Гиалиновый хрящ достигает самой верхней границы задней
поверхности мыщелков бедренной кости. (Средний) Продольная Т1-взвешенная МР-артрограмма с подавлением сигнала от жира,
полученная через медиальный отдел сустава: накопление контрастного вещества в малых заворотах вокруг медиального мениска.
Гиалиновый хрящ на Т1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жира дает сигнал средней интенсивности. (Нижний)
Продольная Т1-взвешенная МР-артрограмма с подавлением сигнала от жира, полученная через медиальную часть межмыщелковой
вырезки: задняя крестообразная связка с мениско-бедренной связкой в сечении у ее переднего края. Сзади визуализируется свободное
тело. МР-артрография более чувствительна при выявлении свободных тел, чем МРТ без контрастирования.
677
АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ПРОДОЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ, ЛАТЕРАЛЬНАЯ СТОРОНА
Наднадколенниковый заворот (сумка)
Наднадколенниковая складка
Хрящ надколенника Линии Блуменсаата (Blumensaat)

(крыша межмыщелковой вырезки)
Хрящ блока Передняя крестообразная св.
Задний заворот
Св. надколенника Задняя крестообразная св.
Жировое тело Гофа (Hoffa)
Наднадколенниковый заворот
Верхний край хряща бедренной кости
Латеральный мениск, задний рог
Латеральный мениск, передний рог Верхний подколенно-менисковый пучок
Хрящ латерального плато Сухожилие подколенной м.

большеберцовой кости
Контрастное вещество во влагалище
сухожилия подколенной м.
Наднадколенниковый заворот
Предбедренное жировое тело
Предикроножный заворот
Хрящевой дефект надколенника
Хрящевой дефект блока с
подлежащими кистами
Задний рог латерального мениска
Поднадколенниковое Верхний подколенно-менисковый пучок

(Гофа) жировое тело
Передний рог латерального мениска
(Верхний) Продольная Т1-взвешенная МР-артрограмма с подавлением сигнала от жира, полученная через латеральную часть межмы-
щелковой вырезки: передняя крестообразная связка, для которой характерно наличие синовиальных складок с сигналом средней
интенсивности, идущих продольно между ее неплотно соединенных пучков. (Средний) Продольная Т1-взвешенная МР-артрограмма
с подавлением сигнала от жира, полученная через середину латерального отдела сустава: контрастированный латеральный мениск.
Обратите внимание, что влагалище сухожилия подколенной мышцы сообщается с задненаружным отделом сустава и поэтому нака-
пливает контраст. (Нижний) Продольная КТ-артрограмма, полученная через середину латерального отдела сустава. Пациент страдает
остеоартрозом, и в различных областях визуализируются хондральные дефекты. Латеральный мениск очерчен контрастным веществом.
Хорошо виден верхний пучок заднего рога, как и сухожилие подколенной мышцы в своем канале.
678
АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ПРОДОЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ, ЛАТЕРАЛЬНАЯ СТОРОНА
Латеральный мыщелок
Верхний подколенно-
менисковый пучок
Латеральный мениск, передний рог
Канал сухожилия подколенной м.
Латеральный мениск, задний рог Сухожилие подколенной м.
Нижний подколенно-менисковый пучок
Тело латерального мениска
Латеральные завороты сустава

Проксимальный большеберцово-
Латеральная головка икроножной м.
Терминальная борозда, латеральный

мыщелок бедренной кости
Задний отдел капсулы сустава
(латеральный бедренный заворот)
Верхний подколенно-
менисковый пучок
Передний рог латерального мениска
Канал сухожилия подколенной м.
Нижний подколенно-менисковый пучок

(Верхний) Продольная Т1-взвешенная МР-артрограмма с подавлением сигнала от жира, полученная через латеральную часть латераль-
ного отдела сустава: сухожилие подколенной мышцы, проходящее под латеральным мениском. Канал сухожилия подколенной мышцы
представляет собой просвет капсулы, через который проходит сухожилие. Обратите внимание, что вид нижнего подколенно-мени-
скового пучка производит впечатление дефекта, что является нормой в области канала сухожилия подколенной мышцы. (Средний)
Продольная Т1-взвешенная МР-артрограмма с подавлением сигнала от жира, полученная через наиболее латеральную часть лате-
рального отдела сустава: тело латерального мениска и сухожилие подколенной мышцы кзади от него. (Нижний) Рисунок в продольной
проекции: путь сухожилия подколенной мышцы по задненаружному краю сустава. Сухожилие заключено во влагалище, которое сооб-
щается с суставом и соединяется с задним рогом латерального мениска посредством подколенно-менисковых пучков.
679

Luchevaya Anatomia Musculoskeletal

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Luchevaya Anatomia Musculoskeletal

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

IMAGING ANATOMY

B.J. Manaster, MD, PhD, FACR

П. П. Виноградов (разделы 1–6)

Манастер, Б. Дж. и Крим, Дж.

УДК 611.073 .75

ООО «Издательство Панфилова» This edition of Imaging Anatomy: Musculoskeletal, 2th

Copyright © 2016 by Elsevier. All rights reserved.

Theodore T. Miller, MD, FACR

Cheryl Petersilge, MD, MBA

Zehava Sadka Rosenberg, MD

B.J. Manaster, MD, PhD, FACR

РАЗДЕЛ 1: ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

РАЗДЕЛ 3: ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

РАЗДЕЛ 7: ТАЗ И ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

РАЗДЕЛ 9: КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

РАЗДЕЛ 10: ГОЛЕНЬ

РАЗДЕЛ 11: ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

РАЗДЕЛ 12: СТОПА

Связки локтевого сустава 270

–– В борозде проходят сухожилие длинной головки двуглавой

­грушевидной суставной ямкой лопатки –– Ориентация акромиального отростка варьирует от горизон-

Отведение: дельтовидная и надостная мышцы

Ротация кнаружи: подостная, дельтовидная и малая круглая

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ Суставная полость плечевого сустава

но-плечевой связкой Латеральная граница: плечевая кость

Верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки

Верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки

недоразвита Задняя граница: головка плечевой кости

КТ, ТРЕХМЕРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ: МЕСТА ОТХОЖДЕНИЯ И ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ

Дельтовидная м. Передняя зубчатая м.

Длинная головка двуглавой м.

Дельтовидная м. Большая круглая м.

М., поднимающая лопатку

М., поднимающая лопатку Трапециевидная м.

РИСУНКИ: ПЕРЕДНИЕ И ЗАДНИЕ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Задние пучки дельтовидной м.

Двуглавая м. и сухожилие, Большая круглая м.

Надостная м. Акромиальный отросток

Место прикрепления Подакромиально-

Суставная губа Сухожилие длинной

Большая вырезка лопатки

Акромиальная ветвь Позвоночная а.

Задняя а., огибающая Грудоакромиальная а.

Плечевая а. Латеральная грудная а.

Глубокая плечевая а. Грудоспинная а.

Задняя а., огибающая

Спинномозговой н. С5 Верхний ствол

Задний пучок плечевого

Задняя а., огибающая

РИСУНКИ: МАЛАЯ И БОЛЬШАЯ ВЫРЕЗКИ ЛОПАТКИ

Малая круглая м. Дельтовидная м.

Большая круглая м. Трехглавая м. и сухожилие,

Задние пучки Подостная м.

Трехстороннее Трехглавая м. и сухожилие,

Широчайшая м. спины Трехглавая м. и сухожилие,

Клювовидно-плечевая связка (КПС)

и ­суставно-плечевыми связками пляется к большому и малому бугоркам

вой мышцы ­дистальным отделом сухожилия надостной мышцы

{{ Центральный дефект хряща — ​небольшая слабо выраженная и подлопаточной мышц

вый хрящ Отходит от верхнего отдела суставной губы и суставного ­отростка

{{ Углубляет костный отдел суставной ямки, увеличивает конгруэнт- лопатки

Вращательная манжета: четыре мышцы, начинающиеся

от ­лопатки и прикрепляющиеся к плечевой кости мышцы

Связки локтевого сустава 270

грушевидной суставной ямкой лопатки –– Ориентация акромиального отростка варьирует от горизон-

Отведение: дельтовидная и надостная мышцы

Ротация кнаружи: подостная, дельтовидная и малая круглая

Верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки

Верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки

и суставно-плечевыми связками пляется к большому и малому бугоркам

вой мышцы дистальным отделом сухожилия надостной мышцы

{{ Центральный дефект хряща — небольшая слабо выраженная и подлопаточной мышц

вый хрящ Отходит от верхнего отдела суставной губы и суставного отростка

от лопатки и прикрепляющиеся к плечевой кости мышцы

–– Вращает плечевую кость кнаружи Образована сухожилием подлопаточной мышцы и волокна-

{{ Малая круглая: от латерального края лопатки к большому ми КПС

{{ Подлопаточная мышца: от передней поверхности лопатки и подостной мышц

от сухожилия двуглавой мышцы туры (места прохождения) надостной мышцы и выявления

на спине суставной губы может быть менископодобным в месте прикрепле-

Грушевидная и близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра,