Форма 2

(в ред. Приказов Минтруда России

от 20.02.2014 № 103н, от 14.11.2016 № 640н)

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор ООО «Рим»
Ложкин А.А.
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
“ 12 ” марта 20 13 г.

Печать (при наличии печати)

АКТ № 1
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 12.03.13 в 11 час 00 мин

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

Количество полных часов от начала работы – 2 часа
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
Общество с ограниченной ответственностью «Рим».
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
683000 г. Краснодар, ул. Дорожная, д. 2, ОКВЭД 28.52
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения металлообрабатывающий цех

3. Организация, направившая работника нет

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Викторов А.И. – заместитель генерального директора
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
Члены комиссии: Вилкин Б.А. – инженер по ОТ и ТБ; Петрова Т.П. – начальник цеха
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Ерёмин Александр Римович
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 08.01.1991 года
профессиональный статус работник по трудовому договору
профессия (должность) слесарь
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 7 месяцев ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 7 месяцев
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 01 сентября 2012 года
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

20 декабря 2013 года

(число, месяц, год)
Стажировка: с “ ” 200 г. по “ ” 200 г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “ ” 200 г. по “ ” 200 г.

Стажировка не проводилась
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай 25 февраля 2013 года
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Помещение в котором находиться котел №1 и №2. Вероятность травмироваться из-за
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
пожароопасной ситуации — взрыва котла, ожоги от раскалённых поверхностей и открытого
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
пламени, ожоги и травмы от ёмкостей, работающих под высоким давлением.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю водотрубная конструкция
котла.
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по
условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
*
условий труда
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
*
8. Обстоятельства несчастного случая
12 марта 2013 г. в котельной во время осмотра ответственный за обслуживание и эксплуатацию
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
котельной слесарь КИП и А Иванов И. С. обнаружил неисправность прибора для измерения
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
разряжения на котле № 2. В связи с этим было принято решение запустить в работу котел № 1.
установленные в ходе расследования)
После розжига котла слесарь Иванов И. С. пошел в контейнер, где размещалось
вспомогательное
ап оборудование котлов, чтобы отслеживать температуру воды в котле по термометру на щите
автоматики. Через 15-20 мин после розжига в результате скопления пароводяной смеси и
повышения давления произошел взрыв в водотрубной конструкции котла. В этот момент рядом
с местом взрыва, случайно, оказался слесарь Ерёмин А. Р., ударной волной его отбросило на
расстояние около 10 м. На машине «скорой помощи» пострадавший был отправлен в
больницу, где 3 апреля 2013 г. от полученных травм скончался.

8.1. Вид происшествия взрыв в водотрубной конструкции котла

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья повреждение внутренних органов, закрытая травма

*
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в
пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.
живота ( мед. Заключение от 12.03.2013 г.)
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая нет

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая неисправность прибора для измерения разряжения на котле № 2
(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Иванов И. С слесарь КИП и А
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

ООО «Рим» г. Краснодар, ул. Дорожная, д. 2
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Проверка пригодности и исправности котлов, ремонт при необходимости.
Внеплановый инструктаж по технике безопасности на рабочем месте работников предприятия,
срок до 22 марта 2013 года.

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая Викторов Викторов А.И.
(подписи) (фамилии, инициалы)
Вилкин Вилкин Б.А.
Петрова Петрова Т.П

12.03.2013
(дата)