Исх.

от № Руководителю
Управления Росприроднадзора
по Краснодарскому краю и
Республике Адыгея
Молдованову Р.А.

Заявление об установлении нормативов предельно допустимых выбросов

вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

полное и сокращенное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами/

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

организационно-правовая форма юридического лица/

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (вид документа, серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)

место государственной регистрации юридического лица (юридический адрес)/

место регистрации индивидуального предпринимателя

место нахождения (фактический адрес) и почтовый адрес

фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, должность

ОГРН (ОГРНИП) Серия Номер Дата выдачи

свидетельств
а

основной государственный регистрационный номер записи о создании юр. лица (регистрации ИП) и данные
документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

ИНН Серия Номер Дата выдачи

свидетельств
а

индивидуальный номер налогоплательщика и данные о постановке на учет в налоговом органе

Контактный телефон Адрес электронной почты

контактные данные

Информация о фоновом загрязнении атмосферного воздуха, на основании которой

производился расчет концентраций вредных (загрязняющих) веществ в атмосферном воздухе:
__________________________________________________________________________________
(номер справки, дата, кем выдана)
__________________________________________________________________________________

Информация о санитарно-эпидемиологическом заключении территориального органа

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о
соответствии ПДВ санитарным правилам:
__________________________________________________________________________________
(номер, дата заключения, кем выдано)
__________________________________________________________________________________
Настоящее юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) в соответствии с
Постановлением Правительства РФ от 28 августа 2015 г. N 903 "Об утверждении
критериев определения объектов, подлежащих федеральному государственному
экологическому надзору" относится к объектам регионального государственного
экологического надзора.

Сведения о месте нахождения отдельной(ых) производственной(ых) территории(ий), по

которым испрашиваются нормативы предельно допустимых выбросов:
1.
2.
3.

Опись документов, представляемых для утверждения нормативов предельно допустимых

выбросов:
№п/п Наименование документа Количество стр./экз
1. Информация о фоновом загрязнении
атмосферного воздуха, на основании
которой производится расчет
концентраций вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферном воздухе
2. Положительное санитарно-
эпидемиологическое заключение
территориального органа Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека о
соответствии ПДВ санитарным правилам
3. Отчет по инвентаризации выбросов
загрязняющих веществ в атмосферу
4. Проект нормативов ПДВ загрязняющих
веществ в атмосферный воздух

Истинность и полноту информации, предоставленной в заявлении и прилагаемых

документах, подтверждаю

Руководитель
(должность подпись (Ф.И.О.
)

М.П. «___» ______________20_____г.

(дата)