1

Приложение 4
к постановлению Министерства труда и
социальной защиты Украины и
Министерства здравоохранения Украины
26.03.2023 № 51/94

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ
Сергеенко Трофим Викторович (Chief Engeener)
(должность (при ее наличии)

Cергеенко Т.В.
(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.
страхователя (при ее наличии)

____________
(дата)

АКТ №
о несчастном случае на производстве

Борт Судна «MariUna»

(место составления)

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

потерпевшего :Табак Александр Генадиевич
2. Дата и время несчастного случая 25.03.2023 14:37
3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего 3.0
дня 2
(смены) до несчастного случая: 4
_ 4. Полное наименование/фамилия, имя, отчество (если таковое 3.0
имеется) страхователя, у которого работает (работал) потерпевший 3
Олень Виктор Савельевич
 2

4.1. юридический адрес/место жительства (место пребывания) страхователя

Амстердам Квартал Красных фонарей Дом 6 Квартира 8

4.2. республиканский орган государственного управления,

государственная организация, подчиненная Правительству
Украины, вышестоящая организация (местный исполнительный и
распорядительный орган, зарегистрировавший
страхователя)
Министерство охраны труда

5. Наименование и место нахождения организации, на территории

которой произошло травмирование, страхователя: Каспийское море,
Борт судна «MariUna»
5.1. структурное подразделение (цех, участок), место,
где
произошел несчастный случай: масетркая на борту судна «MariUna»
машинное отделение
Сведения о потерпевшем:
5.2. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
5.3. возраст (количество полных лет)
_________________________
5.4. профессия (должность) 2-й механик Цистерна Юрий
Дмитриевич
5.5. разряд (класс)
_________________________________________

6.4. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай (количество
лет, месяцев, дней) 8 месяцев и 3 дня
6.5. вводный инструктаж по охране труда: Был проведен до начала
роботы старшим механиком Бутылка Игорь Никитович 25.03.2023
в 14:20
6.6. обучение по вопросам охраны труда по профессии
(занимаемой должности) или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай:6 месяцев
 3

6.7. проверка знаний по вопросам охраны труда по профессии

(занимаемой должности) или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
Была пройдена 20.03.2023
6.8. инструктаж по охране труда по профессии или виду работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай
Был првоеден 25.03.2023 в 14:00
6.9. стажировка по вопросам охраны труда по профессии
(занимаемой должности) или виду работы: с 15.03.2023 по 20.03.2023
6.10. медицинский осмотр был проведен 25.03.2023 в 15:00
6.11. предсменный (перед началом работы, смены) медицинский
осмотр либо освидетельствование на предмет нахождения в
состоянии алкогольного, наркотического или токсического
опьянения _ был проведен в 13:00
6. Диагноз _____ В состоянии трезвости
7. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного
опьянения, либо в состоянии, вызванном потреблением
наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов,
токсических или других одурманивающих вещест--Отрицательное
8. Обстоятельства несчастного случая: _При работе за станком

_________________________________________________________
9. Вид происшествия В пути на работу или с работы на
транспорте организации.
10. Причины несчастного случая: Не соблюдение ТБ
11. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства,
эксплуатация которых привела к несчастному случаю: Фрезерный
станок
12. Лица, допустившие нарушения актов законодательства о
труде и об охране труда, технических нормативных правовых
актов, локальных нормативных правовых актов: Табак Александр
Генадиевич
13. Степень вины потерпевшего 100%
 4

14. Свидетели несчастного случая: 2-й механик Цистерна Юрий

Дмитриевич
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и
предупреждению подобных происшествий:

Лицо,
Наименование Срок Отметка о
ответственное за
мероприятий выполнения выполнении
выполнение
Hесчастный 2 часа Бутылка И.Н
случай

Уполномоченное должностное лицо организации,

страхователя (страхователь-
физическое лицо) _______________ ________________
(должность (при (инициалы, фамилия)
___________________
наличии), дата, подпись)

Лица, принимавшие участие в

расследовании:

уполномоченный
представитель профсоюза
(иного представительного _______________ Редан В.Г.
органа работников) (дата, подпись) (инициалы, фамилия)
специалист по охране труда
организации, страхователя
(лицо, на которое возложены
 5

обязанности специалиста по
охране труда, руководитель
юридического лица
(индивидуальный
предприниматель),
аккредитованного на оказание
услуг в области охраны труда)
_Судовладелец __Олень.В.С._________
(должность, дата, (инициалы, фамилия)
подпись)
представитель страховщика Цистерна Юрий Дмитриевич
(при участии в расследовании) (должность, дата, (инициалы, фамилия)
подпись)

потерпевший или лицо,

представляющее его интересы
на основании доверенности, _______________ Табак А.Г.
оформленной в установленном (дата, подпись) (инициалы, фамилия)
законодательством порядке,
либо один из близких
родственников погибшего
(при участии в расследовании)

другие лица, принимавшие

участие в расследовании: _______________ Бутылка И.Н._
(должность, дата, (инициалы, фамилия)
подпись)

_______________ ________________
(должность, дата, (инициалы, фамилия)
подпись)

Если проводилось специальное расследование данного несчастного

случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая
запись: «Составлен в соответствии с заключением государственного
инспектора труда»
(фамилия, собственное имя, отчество (если
_____________________________________________________________________________
таковое имеется), должность, наименование структурного подразделения
__________________________________________________________________________
 6

___ Департамента государственной инспекции труда Министерства труда и

социальной
__________________________________________________________________________
___ защиты Республики Беларусь, дата заключения)

Уполномоченное должностное лицо организации, страхователя

(страхователь-физическое лицо) ___________________
_____________
(должность (при (инициалы, фамилия)
___________________ наличии), дата, подпись)
М.П. организации, страхователя
(при ее наличии)»