Линия отрыва

Настоящим подтверждается, что

Фамилия К А З А Р И Н О В А
Имя В И К Т О Р И Я
Отчество (при их наличии)
Гражданство,
подданство У К Р А И Н А

Дата
число 0 9 месяц 0 3 год 1 9 9 6 Пол: мужской женский +
рождения:
Место рождения: У К Р А И Н А , Д Н Е П Р О П Е Т Р О В С К А
государство город
Я О Б Л .
или другой
населенный пункт
Документ, удостоверяющий личность:
вид Н А Ц И О Н А Л Ь Н Ы серия \ № - G A 8 3 5 0 5 2
Дата выдачи: Срок действия до:
число 3 0 месяц 0 7 год 2 0 2 1 число 3 0 месяц 0 7 год 2 0 3 1
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу:
Область, край, М О С К О В С К А Я
республика,
автономный округ
(область)
Район
Город или другой В И Д Н О Е К У П Е Л И Н К А ( Д С А П Р
населенный пункт
Улица К В - Л С Е В Е Р Н Ы Й
Дом 2 1 корпус строение

Квартира 1 3

Заявленный срок пребывания до:

число 1 8 месяц 0 8 год 2 0 2 3

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО

 Линия отрыва

Для принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства в
случае, предусмотренном частью 31 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете

Фамилия К А З А Р И Н О В
Имя А Р Т Е М
Отчество (при их наличии) В Л А Д И М И Р О В И Ч
Наименование
организации
ИНН

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН
Документ подписан электронной подписью
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
Владелец: Казаринов Артем Владимирович
Сертификат: 139661748987334086732384571541488951935
Владелец: КРИЖАНОВСКИЙ ДЕНИС БОРИСОВИЧ
Подпись принимающей стороны либо иностранного Действителен: с 22.11.2022 по 15.02.2024
гражданина или лица без гражданства, в случаях,
предусмотренных частями 31, 32, 4 статьи 22
Федерального закона "О миграционном учете
иностранных граждан и лиц без гражданства в
Российской Федерации" Отметка о подтверждении выполнения
принимающей стороной и иностранным гражданином
или лицом без гражданства действий, необходимых для

Уведомление зарегистрировано
№ 01/500-056/23/901850

Печать организации
(при наличии)

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ